sou · GMB350 · 1999-01-01 00:00:00 — 232 /BUNDEN L¤KEMEDELSINFORMATION SOU 1998:50 läkemedelsinformationscentraler, därför vara anställda av landstingen (1,3,4,5). Information som syftar till kostnadsbegränsningar för läke- medel bör förmedlas av den som står för kostnaden och INTE ENBART vila på information från tillverkare och distributör. I förutsättningarna för den framtida läkemedelsförsörjningen ingår en plan för besparingar på sammanlagt c:a under 1997-1999. Till övervägande del skall dessa pengar sparas in genom att medborgarna själva tar ett större ansvar för läkemedelsutgifterna. medelskostnaderna var c:a 17 miljarder . och Apoteksbolaget gör bedömningen att om inte landstingens ansvar för läkemedelskostnaderna leder till en helt ny utveckling för den svenska läkemedelsmarknaden kommer att ha en läke- medelskostnad som ligger i närheten av /år (6). Vårdcentralernas kostnader för läkemedel kan då komma att uppgå till av deras budget, vilket utgör en tänkvärd kontrast till nämnda besparingsplan. Förutom de ökade resurserna måste den obundna informationen troligen också innebära ett MERV¤RDE för förskrivarna för att vara konkurrenskraftig i det intensiva kommersiella informationsutbudet. En introduktion av informationsläkare med helhetsgrepp på behandlings- strategier i arbetet med läkemedelsinformation skulle vara ETT sätt att ge den offentliga läkemedelsinformationen ett sådant mervärde för för- skrivarna som saknas i kommersiell, konsulentförmedlad och övrig produktorienterad information. En aktuell undersökning ger stöd för att förskrivarna önskar att behandlingsorienterad läkemedelsinformation förmedlas av apotekare och läkare och inte, som sker, enbart av farmaceuter (3,7). Informationsläkare inom läkemedelsintensiva specialiteter och in- formationsapotekare skulle med fördel kunna samarbeta med att lokalt förankra och till förskrivarna muntligt föra ut information om t.ex. Rekrytering av informationsläkare kan ske huvudsakligen ur två grupper: dels kliniska farmakologer som kan stå för en mera farmako- logiskt inriktad information, dels läkare ur andra kliniska specialiteter. De senare kommer att utgöra merparten. Informationsläkare av den senare kategorin bör ha en fast klinisk förankring, dels för att ha hög trovärdighet gentemot förskrivare/kolleger och för att kunna sätta in farmakoterapin i ett totalt behandlingsperspektiv. Det senare är inte minst viktigt ur hälsoekonomisk synvinkel. För att garantera att verksamheten blir vetenskapligt förankrad bör båda dessa grupper av informationsläkare ha anknytning till en akade- misk institution med professionell läkemedelskunskap och litteratur- databasresurser. /BUNDEN L¤KEMEDELSINFORMATION 233 () har tagit upp behovet av INFORMATIONSL¤KARE. Denna myndighet har i sam- arbete med i norra sjukvårdsregionen inlett uppbyggnaden av en organisation med informationsläkare, kallade medicinska ambassadörer, som reser runt i regionen för att föra fram vetenskapligt baserade resultat (evidence-based medicine) i aktuella sjukvårdsfrågor och information om SBU-rapporterna. Man skall också ta upp användningen av och kostnader för läkemedel. Informations- läkarna skall inte konkurrera med läkemedelsindustrin, snarare komp- lettera industrins information. Det handlar inte bara om läkemedelsval (även om fördelarna med rätt val av läkemedel är lättast att visa) utan också om valet mellan andra behandlingsmetoder, inköp av medicinsk teknik etc. SBU har noterat ett stort intresse för denna satsning på informationsläkare och i planerar nu i samarbete med SBU ett program som liknar det i norr (8,9,10). För ett optimalt utnyttjande av SBU:s nya resurser på informations- området bör informationsläkarna i någon form knytas till befintliga regionala som därigenom skulle kunna förstärka sin terapioriente- rade information till förskrivarna. Omvänt kan fungera som en resurs till dessa läkare (se nedan). För att kunna föra ut sitt budskap på ett trovärdigt sätt bör de kliniker som arbetar med läkemedelsinformation ha en god förankring i sina respektive specialitetsföreningar. En möjlighet är att de fungerar som specialitetsföreningarnas kontaktpersoner i läkemedelsfrågor gentemot exempelvis . För de specialiteter som har begränsat läkemedelsintresse kan den vetenskapliga sekreteraren fylla denna funktion. är ju just och specialitetsföre- ningarna de viktigaste aktörerna med full nationell täckning beträffande läkemedelsfrågor. Via specialitetsföreningarna kan man också uppnå konsensus på nationell nivå i olika läkemedelspolicyfrågor och undvika alltför stora lokala variationer. Läkemedelsinformation har i stor utsträckning handlat om att informera om nya läkemedel. Uppföljning och utvärdering av existe- rande terapier har varit eftersatt men blir nu viktig. Flera specia- litetsföreningar b ygger f n upp kvalitets/uppföljningsregister för olika diagnoser, exempelvis reumatoid artrit och diabetes. De ovannämnda informationsläkarna kan bli en utmärkt resurs för att bearbeta och föra ut information som kan tas fram genom dessa register. 234 /BUNDEN L¤KEMEDELSINFORMATION medverka vid utarbetande av vårdstrategier och föra ut information om dessa. Särskild information beträffande behandling av mer sällsynta och/eller specialistvårdskrävande sjukdomar kan med fördel hållas samman på nationell nivå av och specialistförening- arna. I tidigare utredningar saknas en analys av specialitetsföreningarnas roll för informationsarbetet. Behovet av informationsläkare har tidigare knappast heller analyserats trots att alla berörda instanser synes vara överens om att den offentliga läkemedelsinformationen måste bli mer behandlingsorienterad än den är för att få större genomslag. är verksamhetsidén för läkemedelsinformationscentralerna () att ge ut utvärderad problemorienterad information om läkemedel till sjukvården och apoteken. Informationscentralerna är en unik instans som ägnar sig åt att lösa läkemedelsrelaterade bedside-problem. Verksamheten drivs i samarbete mellan kliniska farmakologer och apotekare och startade på . Den finns vid samtliga universitetskliniker, drivs i samarbete mellan kliniska farmakologer och apotekare och är mycket uppskattad. De regionala är ett ovanligt exempel inom den offentliga sjukvården där man drar nytta av samarbetet mellan läkare från olika specialiteter, framför allt klinisk farmakologi, OCH farmaceuter. Genom att utnyttja dessa yrkesgruppers kompletterande kunskaper om läkeme- del ur olika perspektiv, ges en unik möjlighet till samordningsfördelar. De regionala samarbetar nationellt, bl.a. genom databasen , där värderade och specialistbedömda svar på kliniska läkemedels- frågeställningar lagras kontinuerligt. Detta samarbete har även utvid- gats utanför landet med kontakter i bl.a. , och . byggs runt om i landet upp olika enheter för att hantera information kring läkemedel. Genom att en översikt över detta arbete saknas finns det risk för att parallella organisationer skapas med dubbelarbete som följd. Brist på koordinering finns såväl mellan de olika nivåer (nationellt – regionalt – landsting) som arbetar med frå- gorna som geografiskt inom samma nivå. Ett sätt att minska denna risk för ineffektivitet är att utnyttja befintliga organisationer som är inarbe- tade. De regionala är en sådan organisation med regional profil och ett etablerat samarbete på riksnivå. Vid sidan av och finns på nationell nivå också bl.a. Social- styrelsen, , SBU (av medicinsk metodik) samt naturligtvis olika patientorganisationer. /BUNDEN L¤KEMEDELSINFORMATION 235 landstingsnivå finns ett visst samarbete mellan läkemedels- kommittéer och de regionala . De regionala är också nära knutna till avdelningarna för klinisk farmakologi samt sjukhusapotek. regionala biverkningsenheter, som byggts upp vid landets avdelningar för klinisk farmakologi, samarbetar också med LIC. Bakgrunden till den nära kopplingen mellan läkemedels- informationscentralerna och klinisk farmakologi är att informations- centralerna, som bl.a. har till uppgift att värdera publicerad vetenskap inom läkemedelsområdet, bör ha en anknytning till en vetenskapligt inriktad enhet med universitetsanknytning. Ett exempel på hur kan utnyttjas för att förstärka och samordna andra informationsaktiviteter är det arbete som SBU påbörjat med s.k. informationsläkare (se ovan). Bakgrunden till detta är det väl kända faktumet att lokal förankring och förmedling av muntlig och skriftlig information till förskrivarna är den svagaste länken i den offentliga lä- kemedelsinformationen . En sådan informationsläkare behöver bl.a. tillgång till biblioteksresurser, datorutrustning, dokumentalist och vid behov sekreterarhjälp, något som enkelt kan samordnas via . uppnås fördelen av direkt kontakt med såväl den regionala läkemedelsinformationen som de länsvisa läkemedelskommittéernas aktiviteter. Såväl som de regionala biverkningsenheterna och läke- medelskommittéerna skulle kunna dra nytta av dessa synergifördelar. Om verksamheten vid kan kombineras med läkemedelskom- mittéernas arbete, som inriktning och mål för arbetet definie- ras i samråd med förskrivare (t.ex. för allmänmedicin, olika specialitetsföreningar samt företrädare för distriktssköterskor och barnmorskor), utnyttjas en redan befintlig verksamhet och onödiga samordningsproblem kan undvikas. Specialistläkare (kliniska farmakologer) och informationsapotekare samarbetar på ett gynnsamt sätt vid de befintliga regionala och en knytning av informationsläkare till dessa centraler skulle ytterli- gare främja samverkan och kunskapsutbyte mellan läkare och farma- cevter, vilket i sin tur skulle leda till en kvalitetshöjning av verksamhe- ten. De regionala bör således utgöra navet i arbetet med en mer behandlingsorienterad läkemedelsinformation. De har stora förutsättningar att få genomslag hos förskrivarna. Att bygga upp nya informationsorgan knutna till läkemedelskommittéerna förefaller var- ken rationellt eller kostnadseffektivt. Befintliga regionala bör i 236 /BUNDEN L¤KEMEDELSINFORMATION själva verket vara de viktigaste service- eller stödorganen då det gäller att tillhandahålla och förmedla utvärderad läkemedelsinformation åt läkemedelskommittéerna i respektive sjukvårdsregion, men även åt och . 1.Hallqvist : Vem väljer patientens läkemedel ? Obunden information måste stärkas, 93 (1996) 1403-1405 2.Hallqvist : Delbetänkande HSU 2000 (Reform på recept), SO1995:122, 321-322 3.Nilsson JLG: Läkare och apotekare bör samarbeta mera! Det gagnar obunden läkemedelsinformation, 93 (1996) 1507- 1508 4.Hallqvist : Ge informationsstödet till obundna instanser! 93 (1996) 1508 5.Hallqvist : Landstingsägda apotek skulle sänka kostnader, 93 (1996) 2403-2404 6.Nilsson JLG, : Läkemedelsmarknadens utveckling, 97/98, 957-961 7.Lööf G, Stjerna A: Hur föra ut information till allmänläkare om workshop-samarbete apotekare-specialistläkare en bra modell? Poster, Läkemedelskongressen, 1993 8.Jensen S E: Staten ökar information om läkemedel, Läkemedels- världen, 101 (1997) 12 9.Björklund J: Resande läkare sprider obunden information. Land- stingsvärlden nr 4 (1997) 6 10.Örn P Egna ambassadörer anpassar informationen till lokala behov, 94 (1997) 1020 1 Definitioner – sätt att mäta ................................................................ 2 Användningen av läkemedel .............................................................. Regionala skillnader inom , , andra länder....... Ej använda läkemedel............................................................... 3 Faktorer som påverkar läkemedelsanvändningen .......................... Samhällets ekonomiska ställning.............................................. Ålder – kön ............................................................................... Användning av läkemedel är ett begrepp som kan betyda olika saker. Läkemedelsanvändning omfattar ordination och förskrivning av läke- medel, köp av läkemedel både med och utan recept, hantering t.ex. fördelning av läkemedel som patienten ska inta i dosbehållare, samt patientens intag (eller applicering i de fall läkemedlet ska användas utvärtes) av läkemedel. I idealfallet är de läkemedel som patienten intar också de som ordinerats. I verkligheten brukar det finnas en skillnad mellan vad som ordinerats och vad som patienten intar. Patienter tar ibland mer och ibland mindre än vad som ordinerats av ett enskilt läkemedel, man använder läkemedel som finns kvar hemma trots att läkaren inte längre ordinerar dem, man köper läkemedel utan recept och använder kanske till och med läkemedel som är förskrivna till någon annan person. 1 Definitioner – sätt att mäta Läkemedelsanvändningen kan mätas och redovisas på många olika sätt. Vanligast är redovisningar av försäljning, receptförskrivning särskilt inom ramen för olika förmånssystem och intervjuer med patienter eller sammanställningar från patienters läkemedelslistor i olika former av institutionaliserad vård. Den bild man får av läkemedelsanvändningen är beroende av vilka måttenheter man använder när man redovisar, av vilken typ av informationskälla man använder när man mäter och av om man mäter hos producenten, grosshandeln, förskrivaren, eller hos kunden/patienten samt slutligen av mättidens längd och av hur man i redovisningen väljer att gruppera läkemedlen. Vid redovisning av läkemedelsanvändningen kan olika måttenheter användas. Som exempel kan nämnas antal kronor (som läkemedel för- skrivits, sålts, hanterats eller intagits för), antal förpackningar (som förskrivits, sålts, hanterats eller intagits), antal läkemedelsposter (som förskrivits, sålts, hanterats eller intagits), antalet förmodade genom- snittsdoser (Definierade Dygns Doser) (som förskrivits, sålts, hanterats eller intagits), mängd verksam beståndsdel och antal patienter som läkemedel förskrivits eller sålts till eller som konsumerat läkemedel. Det enklaste är i allmänhet att redovisa kostnaden i form av kronor för de läkemedel som köpts in till från grosshandeln eller som sålts från apotek till kunder och patienter. Uppgiften kan användas för att göra bedömningar av kostnaden för läkemedel i ett visst land jämfört med andra terapevtiska åtgärder, eller om man vill värdera kostnaden mot den vinst (t.ex. i form av ökad livskvalitet) be- handlingen kan medföra. Mätning av kostnaderna för läkemedel i olika led i försäljningskedjan kan också ge underlag för jämförelser mellan länder eller av handelsmarginalen i de olika leden. Uppgifter om vad läkemedel i sig kostar är, utan indexering, inte användbara för jämförelser eller mellan länder eftersom priser förändras över tiden och läkemedelspriserna dessutom är olika i olika länder. Antal förpackningar är ett mått som liksom antal recept och antal läkemedelsposter, lämpar sig bäst att använda då man vill studera hanteringen av läkemedel och eventuellt den arbetsinsats som är för- knippad med hanteringen. Problemet med att använda antal förpack- ningar, antal recept eller antal läkemedelsposter som måttenhet är att ett recept liksom en förpackning kan innehålla olika mycket läkemedel. Mängd verksam beståndsdel ger i och för sig jämförbarhet, men endast för preparat med samma verksamma beståndsdelar. Preparat med likartad verkan som används vid samma indikationer kan ha sin effekt i mycket olika stora doser och då försvåras jämförelserna. Som exempel kan nämnas de båda sömnmedlen nitrazepam och flunitrazepam som ger upphov till samma effekt efter respektive och av den verksamma substansen. För att göra det möjligt att jämföra alla sömnmedel med varandra, alla blodtryckssänkande medel med varandra osv har man skapat jäm- förbara doser, så kallade definierade dagliga doser (DDD). DDD är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Ett mått på hur många i befolk- ningen som är möjliga läkemedelsanvändare kan man få genom att relatera antalet förskrivna, sålda eller konsumerade dygnsdoser till ett visst antal individer i befolkningen, t.ex. antalet DDD per (1000) invånare per dag. För läkemedel som används kontinuerligt t.ex. hjärtglykosider, stämmer dessa uppgifter ganska väl överens med vad man får fram genom individbaserade studier. För läkemedel med oregelbunden eller kort tids användning, t.ex. smärt- stillande medel och antibiotika ger uppgifterna inte samma möjlighet att beräkna antalet individer som behandlas, men ger fortfarande en uppfattning om hur många individer som kan inta en dygnsdos. Antalet DDD/1000 invånare /dag är det vanligaste måttet vid internationella jämförelser liksom vid jämförelser . Genom att använda det måttet får man också korrigeringar för ändringar i befolk- ningens storlek och möjlighet att jämföra länder med olika stora befolkningar. Att mäta antalet individer som fått läkemedel förskrivna, som köpt läkemedel eller som konsumerat läkemedel är ytterligare ett sätt att mäta läkemedelsanvändningen. Vanligen redovisas detta som andelen individer i en större grupp t.ex. personer som är , som eller använt ett visst läke- medel. Som informationskällor i sammanställningar av läkemedelsanvänd- ningen tjänar dels underlag som används i olika faktureringssystem, dels dokumentationssystem vilka har sin grund i olika författningar t.ex. journallagen. Till detta kommer den information som samlas in för speciella ändamål t.ex. för att studera vilka läkemedel patienter kon- sumerar. I sådana fall är oftast patienten själv eller någon patienten närstående person informationskälla. De enskilda apotekens inköp av läkemedel från partihandeln redo- visas i Apoteksbolagets inleveransstatistik. De varor som returneras dras av från inköpen och uppgifterna motsvarar därför den totala försäljningen från partihandel till apotek. Uppgifterna om inleveranser- na till enskilt apotek kan summeras till önskad gruppering, t.ex. kommun, sjukvårdsområde, landsting och hela riket. Apoteksbolaget registrerar läkemedelsförsäljningen från apotek till den slutna vården i Apoteksbolagets sjukhusfaktureringssystem. Sammanställningar av information ur sjukhusfaktureringssystemet kan göras på sjukhus-, klinik- och avdelningsnivå. Den totala försäljningen i öppen vård kan räknas fram genom att man från totalförsäljningen drar försäljningen till sjukhus. Apoteksbolaget registrerar också försäljningen mot recept i Apoteksbolagets ekonomisystem vilket utgör bolagets underlag för faktureringen till Rfv. Försäljningen av läkemedel utan recept regist- reras i Apoteksbolagets OTC-statistik. räknas försäljningen fram genom att försäljningen mot recept och till sjukhus subtraheras från totalförsäljningen. Slutligen kan informationskällor hos förskrivaren, hos distrikts- sköterskan eller hemma hos individen användas. Bilden av antalet använda läkemedel per patient eller andelen patienter som använder ett visst läkemedel i en population varierade mellan olika typer av infor- mationskällor bl.a. beroende på om informationskällan inkluderar patienter som inte använder läkemedel eller ej. De dokument som bara föreligger om patienten har läkemedel (recept, , medicin- lista från datoriserade journalsystem, manuellt fört läkemedelskort eller ) kan jämföras med varandra och övriga system t.ex. journalanteckningar från datoriserade eller manuellt förda journaler, omvårdnadsjournaler, behandlingsmeddelanden från den slutna vården och personliga meddelanden med varandra. Mätningar av patienters faktiska konsumtion av läkemedel kan gö- ras genom att t.ex. elektroniskt mäta uttaget av läkemedel ur förpack- ningen, eller genom att helt enkelt fråga patienten själv. Det finns nu- mera intervjuinstrument med vars hjälp man på ett tillförlitligt sätt kan kartlägga patientens faktiska intag av läkemedel. Vid intervjuer kan också information om patientens syn på läkemedelsbehandling och uppgifter om användarens totala situation, t.ex. avseende sociala och ekonomiska förhållanden, arbete osv. 1.3Kontinuerliga sammanställningar av läkemedelsanvändningen I Apoteksbolagets receptundersökning redovisas den del av läke- medelsförsäljningen som sker mot recept utanför den slutna vården. Receptundersökningen löper kontinuerligt . byggde statistikuppgifterna på en uppräkning från ett stickprov, som 1995 omfattade 1/25-del av recepten. b ygger receptundersökningen på en totalinsamling av alla recept expedierade på apotek. Förutom uppgifter om sålda läkemedel innefattar statistiken uppgift om patientens kön och ålder. Receptundersökningen är inte individbaserad utan har läkemedlet som utgångspunkt. av information om läkemedelsförsäljningen sker också inom ramen för Tierpsundersökningen och Jämtlands- undersökningen som innehåller information om vad som sålts mot recept till enskilda individer. Dessa undersökningar omfattar tillsam- mans cirka 40.000 individer vilkas läkemedelsutköp registrerats . Informationen som samlas in i samband med att läkemedel köps mot recept på apotek, är individbaserad och det går alltså att ur redovisningar från t.ex. Jämtlandsundersökningen utläsa hur stor andel av befolkningen som köpt läkemedel mot recept. Förskrivningen av läkemedel i öppen vård följs genom Diagnos-Receptundersökningen. Ett löpande statistiskt urval läkare kompletterar kopior av sina recept bl.a. med upp- gifter om den diagnos eller det symtom som föranlett förskrivningen. Undersökningen ger bland annat kännedom om läkemedlens diagnos- profil och diagnosernas läkemedelsprofil. Uppgifter om vilka läke- medel som människor i använder samlas också med jämna mellanrum in genom intervjuer i Levnadsnivåundersökningen. Att mäta läkemedelsanvändningen genom att använda sig av den information som registreras i samband med köp/försäljning kräver ingen extra arbetsinsats. Kvaliteten på uppgifter som samlas i samband med ekonomiska transaktioner blir i allmänhet hög, eftersom både köpare och säljare har intresse av att uppgifterna är korrekta. Hitintills har den information som registrerats, med undantag för Tierps- och Jämtlandsundersökningarna, inte varit individbaserad utan haft läke- medlet som bas. Detta har medfört att informationen blivit ytlig efter- som de endast innehåller information om vilket läkemedel som försålts i vilken mängd, till vilket kön eller till vilken åldersgrupp. När man registrerar patientens läkemedelsutköp på individnivå, genom att använda unika löpnummer t.ex. personnummer, kan man sammanföra uppgifter om läkemedelsanvändning med andra uppgifter om sjukvårdsutnyttjande och utfall av behandling som finns registrera- de t.ex. i dödsorsaksregister, cancerregister eller slutenvårdsregister. Detta senare brukar benämnas record linkage. Genom beslut i riks- dagen kommer ett frivilligt individbaserat register över läkemedelsutköp (Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister) att byggas upp vid . Redovisningar kommer att kunna göras avseende t.ex. hur stor andel av befolkning som köpt ut läkemedel på recept. I och registreras läkemedelsutköp på individnivå inom ramen för de nationella läkemedelsförmånssystemen. I har man i årets budgetförslag tagit upp införande av motsvarande registrering. I de flesta amerikanska sjukförsäkringssystem finns uppgifter om patienter- na registrerade på individnivå, likaså i flera kanadensiska offentliga försäkringar. Även och har individbaserade register över läkemedelsutköp. De nordamerikanska systemen har byggts upp som en del av upp- följningen av försäkringssystemet som sådant ur ekonomisk synpunkt, men också för kvalitetskontroll. Som en biprodukt får man också möjligheten att göra långtidsuppföljningar av läkemedelseffekter, både positiva och negativa. Det är framför allt mindre vanliga effekter som behöver studeras i mycket stora patientmaterial, för att det skall vara möjligt att identifiera dem. Detta är än mer angeläget när läkeme- delsanvändning påbörjas på unga eller medelålders personer och skall fortsätta under hela den återstående livslängden. Exempel på studier, som genomförts antingen i generella individbaserade material eller i särskilt uppb yggda databaser handlar om långtidseffekter av P-piller