sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Utredningens överväganden vad avser administration och genomföran- de av de förslag som förts fram redovisas i kapitel 7. På grund av den korta tid som stått till utredningens förfogande har frågorna inte kunnat penetreras i detalj och förankras hos berörda myndigheter och organi- sationer. Vad som redovisas skall därför ses som tänkbara exempel på lösningar. Utredningen anser att ett tandvårdsföretag eller folktandvården, och inte den enskilda yrkesutövaren, skall vara ekonomiskt och administra- tivt ansvarigt inför eller . Det professio- nella odontologiska ansvaret gentemot patienten har dock den enskilda tandläkaren eller tandhygienisten. Anslutningsbegränsningen till tandvårdsförsäkringen för tandläkare bör tas bort. Möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrensförhållandena mellan offentlig och privat sektor skulle bli jämnare om försäkringsanslutningen och rätten att få ersättning från försäkringen gällde ett tandvårdsföretag i stället för en enskild person. Patienten bör få en tandvårdsräkning där de ersättningsberättigade åtgärderna finns upptagna liksom ersättningens storlek för dessa. Vårdgivarens arvode behöver dock enbart anges för åtgärderna till- sammans. Vid ett tandvårdsabonnemang behöver inte de enskilda be- handlingsåtgärderna beskrivas. De åtgärder som inte berättigar till er- sättning bör också skrivas på tandvårdsräkningen och det totala arvodet för dessa tas upp. Uppgiften om arvodet behöver dock inte meddelas till . Det är viktigt att bl.a. konsekvenserna av den fria prissättningen följs upp. För tandvård vid långvarig sjukdom m.m. skall förhandsprövning göras hos . Prövningen bör avse dels om de medi- cinska förutsättningarna är sådana att ett väsentligt ökat tandvårdsbe- hov föreligger, dels vilka behandlingsåtgärder som är nödvändiga samt det ökade behovet förväntas föreligga. För bastand- vård är det inte befogat med krav på förhandsprövning. Utredningen utgår från att arbetet med att datorisera hanteringen av tandvårdsräkningar vid försäkringskassorna påskyndas. På detta sätt kan stora administrativa vinster göras både för vårdgivare och försäk- ringskassor. För ersättningen till den tandvård som utredningen föreslår skall ligga under landstingens ansvar behöver staten och landstingen sluta ett särskilt avtal. Garantier bör därvid skapas för att medlen används till de ändamål de är avsedda för. Landstingen bör teckna avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare respektive folktandvården om hur den uppsökande verksam- heten skall fungera och vilka ersättningar som skall utbetalas för den efterföljande nödvändiga tandvården. Avtal/överenskommelser behövs också för den tandvård som skall vara ett led i en sjukdomsbehandling . Om utredningens förslag genomförs blir det fråga om väsentliga systemförändringar. Ett omfattande förberedelsearbete behövs. Detta gäller både den författningsmässiga regleringen samt utformningen av nya administrativa rutiner såväl vid försäkringskassorna som inom landstingen. Behovet av information till patienter och vårdgivare är också mycket stort. Vissa informationsinsatser behöver samordnas för att de skall få ett likartat innehåll. För att understryka vikten av för- beredelsearbetet och informationsinsatserna avsätter utredningen av utgiftsramen till dessa ändamål som ett en- gångsbelopp. I direktiven anges att en viktig del av utredningens uppdrag är att lämna förslag till hur det nya ersättningssystemet skall följas upp vad avser ett antal variabler. Behovet av en nationell resurs för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tandvården skall analyseras. I kapitel 8 redovisas utredningens överväganden härvidlag. Det finns flera nationella resurser för uppföljning av hälso- och sjukvården. I mindre utsträckning har dessa även följt upp tandvård. Någon ny resurs för enbart tandvård bör enligt utredningens mening inte tillskapas. I stället bör de befintliga, som Riksförsäkrings- verket, (), Sjuk- och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) och , få i uppdrag att utöka uppföljningen inom tandvårdens område. Information om befintlig och ny metodik, om forsknings- och utvecklingsarbete m.m. bör i ökad utsträckning spridas via internet. Det är viktigt att effekterna av ett nytt ersättningssystem noggrant följs upp vad gäller hälsoutveckling och vårdkvalitet. Även kostna- derna, både för patienterna, staten och landstingen måste följas upp. Utredningen anser att det bör genomföras en undersökning av den vuxna befolkningens tandvårdsvanor och tandtill- stånd. Uppdraget bör ges till . Det pågår ett omfattande effektiviseringsarbete inom tandvården. Resultatet och erfarenheterna sprids inte på ett systematiskt sätt. Kun- skaper och erfarenheter inom Spri bör utnyttjas bättre. Endast ett i landet bör finnas för tandvård vid sällsynta medicinska tillstånd eller vid små eller mindre väl kända odontologiska funktionshinder. Det befintliga Mun-H-Center inom Bo- huslandstinget bör få ställning av nationellt och få statligt bidrag för verksamheten. Utredningen redogör i kapitel 9 för de författningskonsekvenser som följer av förslagen samt de lagändringar som behövs. Det förutsätts att fortsatt beredning av de juridiska delarna sker inom Socialdeparte- mentet inför avlämnande av proposition om det ekonomiska stödet för tandvård. Utredningens förslag om ersättningssystem för vuxna i allmänhet utgår från ett grundalternativ med en åtgärdsförteckning av nuvarande typ. Detta alternativ kan därför grundas på bestämmelser av det slag som redan finns i lagen (1962:381) om allmän försäkring respektive förordningen (1973:638) om tandvårdstaxa. För den fria prissättningen är det enligt utredningen önskvärt med ett uttryckligt lagstöd, innefattande även vissa villkor till patientens skydd. Ett förslag till lagtext lämnas i form av en ändring i 4 § tandvårdslagen (1985:125). Möjligheten till bastandvårdsabonnemang kräver ingen särskild lagstiftning. För den tandvård som utredningen föreslår skall ligga inom landstingens ansvarsområde behöver vissa ändringar göras i tandvårdslagen. De ändrade reglerna för anslutning till försäkringen genom ett nytt vårdgivarbegrepp kräver ändring i lagen om allmän försäkring. På flera av de punkter som utredningen berör har förslag tidigare lämnats i prop. 1995/96:119 2EFORMERAD TANDV¥RDSF¶RS¤KRING. Enligt regeringens direktiv (dir. 1997:86) skall utredningen lämna för- slag om en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen. att med utgångspunkt i förslagen i den avlämnade rappor- ten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING (Ds 1997:16), och med be- aktande av remissutfallet, lämna förslag till ett bättre ekonomiskt stöd för vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Därtill innebär uppdraget att lämna förslag till ett ekonomiskt stöd för övriga vuxna genom en mer tandhälsoin- riktad utformning av tandvårdsförsäkringen än nuvarande. Som allmänna utgångspunkter för utredningens arbete anges i direktiven att förslagen i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING skall utgöra en utgångspunkt för utredningens arbete, även om denna del av stödet – för att kunna kopplas samman med det övriga stödet – kan behöva ändras i vissa avseenden. Det nya stödet skall vara tandhäl- soinriktat och bör stimulera till ett ökat ansvarstagande från patienten vad gäller tandhälsan. Ett mål bör vara att i möjligaste mån underlätta för patienten att få överkomliga tandvårdskostnader över tiden. På lång sikt bör målet vara att åstadkomma en bättre samordning av avgifts- reglerna för öppen sjukvård och tandvård. Det nya ersättningssystemet skall vara så enkelt som möjligt från juridisk och administrativ syn- punkt. Det bör i möjligaste mån ge förutsättningar för ett avskaffande av nuvarande detaljbestämmelser om anslutning av vårdgivare och om arvoden. Konkurrensneutralitet bör så långt det är möjligt råda mellan offentlig och privat tandvård och patienterna skall fritt kunna välja vårdgivare i det nya systemet. Det nya tandhälsoinriktade stödet bör utgå från en enhetlig grundmodell för alla patienter även om graden av ekonomiskt stöd kan variera mellan olika patienter. Stödet bör främja effektivitet inom tandvården, medverka till att utveckla arbetssätt och kompetens och stimulera till investeringar. Frågan om att av miljöskäl avveckla användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial skall beaktas av utredningen. För den tillkommande delen av ersättningssystemet för tandvård som berör övriga vuxna patienter består uppdraget i att lämna förslag om en tandhälsoinriktad grundmodell – eller om så bedöms motiverat – två alternativa grundmodeller. I första hand bör övervägas om subven- tionerna från försäkringen kan lämnas i form av fasta belopp per tidsenhet och behandlad patient. På motsvarande sätt bör patienterna betala fasta avgifter till vårdgivaren som denne fastställer, såvida inte utredningsarbetet leder fram till någon annan bedömning. I utredningsarbetet ingår vidare att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionerna i det ersättningssystem som föreslås. Ut- redningen skall föreslå vilka behandlingsåtgärder som skall omfattas av ett stöd. Bedömningarna och beräkningarna skall grundas på att den totala utgiftsramen för det nya stödet till vuxentandvård uppgår till högst för . Enligt direktiven ingår i utred- ningsuppdraget även att föreslå hur administrationen av det föreslagna ersättningssystemet skall utformas och att göra en beräkning av de ad- ministrativa kostnaderna. En viktig del i utredningsarbetet är enligt direktiven att föreslå hur uppföljningen av det föreslagna ersättningssystemet skall ske. Utred- ningen skall överväga behovet av en nationell resurs för att effektivi- sera tandvården och för att bl.a. utvärdera befintlig och ny odontologisk metodik. De juridiska effekterna av förslagen skall belysas med avseende på behov av lagändringar och eventuell kompletterande lagstiftning lik- som av författningsbehov i övrigt. Utredningen har arbetat under benämningen Utredningen inriktning på tandvårdsförsäkringen. Sex sammanträden, varav ett internatsammanträde, har hållits med dem som av regeringen förordnats som sakkunniga respektive experter. Företrädare för följande organisationer har härvidlag deltagit i arbetet: Handikappförbundens Samarbetsorgan, , Riksför- säkringsverket, , , Kon- sumentråd, , Privattandläkarföre- ning, , och . Den del av utredningsuppdraget som berör uppföljning och kompetenscentra m.m. har bedrivits i en särskild expertgrupp under ledning av medicinalrådet , Social- styrelsen. I gruppen har ingått representanter från , och . Utredningsarbetet inleddes med ett idéseminarium. Syftet med idé- seminariet var att få en överblick över de trender som kan skönjas inom SOU 1998:2 )NLEDNING 23 den svenska tandvården, de problem som finns eller kan förväntas upp- komma och de idéer till utformning av den framtida tandvårdsförsäk- ringen som finns hos olika intressenter. Ett trettiotal organisationer, myndigheter och intresseföreningar inom tandvårdens område deltog. Utredaren och sekreterarna har företagit en studieresa till . Syftet med studieresan var att erhålla en närmare orientering om hur det danska systemet för vuxentandvård är organiserat och finansierat. Utredningen träffade representanter för , Dansk Tandlægeforening och . Synpunkter på ersättningssystemet m.m. har under utredningsarbe- tets gång vid sammanträffanden framförts av , , och . Utredningen har också erhållit skrivel- ser med förslag m.m. från en rad andra intresseorganisationer. I direktiven till denna utredning finns angivet att utredaren skall be- akta direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), pröva offent- liga åtaganden (dir. 1994:23), redovisa jämställdhetspolitiska aspekter (dir. 1994:124) samt om att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). Utredningen har inte funnit att förslagen medför någon påverkan vad avser regionalpolitik, jämställdhet eller brottslighet och brottsförebyggande arbete. Direktiven om obligatorisk prövning av offentliga åtaganden har beaktats av utredningen under arbetets gång. Direktiven innebär att bl.a. att utredaren skall ange de bakomliggande målen för den verk- samhet som utreds och förutsättningslöst pröva om åtagandet bör vara en offentlig angelägenhet. Resultatet av prövningen skall utgöra en ut- gångspunkt för kommitténs fortsatta överväganden, t.ex. om lämpliga medel för att nå målen. Utredaren skall även ange en lämplig nivå för verksamheten, t.ex. statlig eller . Om förslag lämnas som på- verkar den kommunala sektorns verksamhet och ekonomi skall en be- dömning göras om den så kallade finansieringsprincipen är tillämplig. Principen innebär att kommuner och landsting inte skall åläggas nya uppgifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Avslutningsvis bör framhållas att utredningsarbetet bedrivits i den formen att gruppen av sakkunniga och experter tjänstgjort som ett vik- tigt diskussionsforum. De sakkunniga och experterna har medverkat med sin expertis inom respektive område och lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång. Den särskilda utredaren ansvarar emellertid ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. I detta kapitel tecknas en bakgrund till utredningens arbete. Kapitlet innehåller avsnitt som handlar om den nuvarande tandvårdsförsäk- ringens syfte, tillkomst och utveckling och den reviderade tand- vårdstaxan som trädde i kraft . Av regeringen aviserad förändring av försäkringen berörs. Den försöksverksamhet med fastprissystem inom tandvårdsförsäkringen som bedrivits be- En sammanfattning ges av de förslag till stöd åt särskilda patientgrupper som lades fram i rapporten 4ANDV¥RDSF¶R S¤KRING I OMVANDLING. Även remissvaren på denna rapport berörs. Kapitlet innehåller också avsnitt om förutsättningarna för ekono- miskt bistånd till tandvård, frivilliga tandvårdsförsäkringar och en översikt av systemen för ekonomisk ersättning för tandvård i och övriga EU- och EES-länder. 2.1.1Försäkringens syfte, tillkomst och Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes efter förslag års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81). Syftet var att göra nödvändig tandvård ekonomiskt tillgänglig för den breda be- folkningen och att integrera tandvård som en angelägen del av den all- männa sjukförsäkringen. förelåg omfattande otill- fredsställda reparativa tandvårdsbehov hos en stor del av befolkningen. Införandet av en allmän tandvårdsförsäkring innebar bl.a. att en tand- vårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Pa- tientavgiften beräknades som en procentuell andel av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Taxan var uppdelad i skilda avdelningar för tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor samt för tandtekniska ar- beten. tandvårdsutredning hade att utreda bl.a. frågan om en pa- tienttaxa frikopplad från vårdgivarnas arvoden. stora nackdelar med ett sådant system och föreslog att procentmodellen alltjämt borde gälla. En nyhet återfanns i betänkandet, nämligen tanken på ett enhetspris per individ (SOU 1982:50, bilaga 2, ). I öv- rigt föreslog tandvårdsutredning betydande förenklingar och korrigeringar i tandvårdstaxan. Förslagen från utredningen var avsedda att tillämpas . Dock krävdes att () kompletterade och bearbetade förslaget. RFV:s förslag, benämnt Rev-Tax, låg till grund för den reviderade taxa som regeringen fastställde med tillämp- ning fr.o.m. . Antalet åtgärder i tandvårdstaxan för tandläkare och tandtekniker minskades och särskilda taxor infördes för tandhygienister och behöriga tandsköterskor. Reduktionen av tand- läkar- och tandteknikeråtgärderna medförde att fler behandlingsmom- ent än tidigare kom att hänföras till tidsdebiterade åtgärder. Tandvårdstaxans konstruktion har i huvudsak, med undantag för vissa smärre korrigeringar, varit oförändrad mellan och även om höjningar av patientens kostnadsandel genomförts i anslutning till besparingar i statsbudgeten. –1990 erhöll RFV ett par regeringsuppdrag med uppgift att föreslå en alternativ taxeutformning. Det senare av dessa avsåg s.k. bastandvård till fast pris för patienten och med fast er- sättning till vårdgivaren per individ (kapitation). Regeringen bedömde dock att ytterligare underlag borde inhämtas genom försöksverksamhet varför två försöksprojekt initierades. Utgångspunkten för dessa projekt var att ersättningen från tandvårdsförsäkringen skulle beräknas som ett visst fast belopp per patient som omfattades av försöket. Med medgivande utfärdade regeringen bestäm- melser om sådan försöksverksamhet vid en klinik vid folktandvården i , en i och en i . Försöksverksamheten i län avsluta- des vid utgången av , de andra pågår fortfarande. Behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kom emellertid att framstå som allt mer ange- läget. Genom den prestationsrelaterade ersättningen hade incitament skapats för tandläkarna till en maximering av antalet åtgärder per tidsenhet med en hög tandvårdsproduktion och stora utgiftsökningar för staten som följd. hade befolkningens tandhälsa avsevärt för- bättrats. Även den minskade användningen av amalgam och inrikt- ningen mot andra, dyrare material bidrog till kostnadsökningarna. tillsattes inom en sakkunnig med uppgift att se över försäkringen och föreslå alternativa lösningar som byggde på olika former av kombination av åtgärdstaxa och fasta ersätt- ningar från tandvårdsförsäkringen per individ. benämnas Översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF). I rapporten 0REMIETANDV¥RD EN EFFEKTIVARE TANDV¥RDSF¶RS¤KRING (Ds 1993:18) redovisades resultatet av den översynen. Det föreslogs att två parallella system skulle införas, dels ett med fast årlig ersättning per patient från försäkringen till tandläkaren och fri prissättning avse- ende patientavgifter (premietandvård), dels ett med en enhetlig för- enklad åtgärdstaxa. Patienten skulle fritt kunna välja mellan de olika systemen. Förslaget kompletterades på vissa punkter, bl.a. med detaljförslag om ett s.k. särskilt högkostnadsskydd samt om sär- skilt stöd för vissa patientgrupper. uppdrog regeringen åt RFV att utarbeta ett detaljerat för- slag till ny åtgärdstaxa enligt de riktlinjer som föreslogs i nämnda rapport. Det framhölls att åtgärdstaxan behövde förändras och förenk- las i flera avseenden. Härvid angavs behov av nya subventionsnivåer, ny åtgärds- och arvodesstruktur – inklusive inarbetande av ersättning för tandtekniskt arbete och material i arvodesbeloppen, nya principer vad gäller bl.a. styckeprisarvoden, högkostnadsskydd, lägsta effektiva omhändertagandenivå samt lägsta godtagbara standard med koppling till en merkostnadsprincip. RFV överlämnade sitt förslag .Y TAND V¥RDSTAXA (RFV Redovisar 1993:5) till regeringen . överlämnade regeringen till propositionen &¶R¤NDRAT ERS¤TTNINGSSYSTEM F¶R TANDV¥RD (prop. 1993/94:93). Propo- sitionens förslag om riktlinjer för det förändrade ersättningssystemet överensstämde i huvudsak med vad som framkommit i rapporten 0RE MIETANDV¥RD EN EFFEKTIVARE TANDV¥RDSF¶RS¤KRING. godkänna de i propositionen föreslagna riktlinjerna. Regeringen överlämnade därefter till proposition 1993/94:221, vilken innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli utformat. Riksdagsbehandlingen blev omfattande och slutade med att riks- dagen avslog den sistnämnda propositionen och upphävde beslutet om godkännande av riktlinjerna. uttryckte som sin mening bl.a. att den föreslagna formen för premietandvårdsavtal inne- bar en betydande otrygghet för patienten. I riksdagsbeslutet ingick emellertid en anmodan till regeringen att återkomma med ett nytt för- slag. Efter fortsatt beredning inom överlämnade regeringen till propositionen 2EFORMERAD TANDV¥RDSF¶RS¤KRING (prop. 1995/96:119). åter att ett system med dels s.k. premietandvård, dels tandvård enligt åtgärdstaxa skulle införas. innehöll propositionen även ett lagförslag om premietandvård vilket behandlats av lagrådet. skillnad var att valfrihet mellan premietandvård och åtgärdstaxa skulle gälla även för vårdgivarna. Propositionen återkallades sedan det visat sig att den sannolikt inte skulle få stöd av en riks- dagsmajoritet. Regeringen redovisade därefter ekonomiska vårproposi- tion (prop.1995/96:150) sin avsikt i fråga om tandvårdsförsäkringens framtida utveckling genom att föreslå en väsentlig begränsning och omstrukturering av denna . Regeringen bedömde det nöd- vändigt att bl.a. av besparingsskäl fullfölja det i prop. 1995/96:119 aviserade förändringsarbetet angående tandvårdstaxan. an- gavs att en reviderad tandvårdstaxa för allmäntandvård och specialist- tandvård skulle införas . RFV fick rege- ringens uppdrag att utarbeta ett förslag till en sådan reviderad taxa. Den av regeringen slutligt fastställda tandvårdstaxan (1996:919) trädde i kraft . Den åtgärdstaxa som infördes skiljer sig avsevärt från de tidigare genom att den utgår från de principer som ursprungligen föreslogs i rapporten 0REMIETANDV¥RD EN EFFEKTIVARE TANDV¥RDSF¶RS¤K RING och som därefter ingått i de beskrivningar som lämnats i proposi- tioner m.m. Förändringen innebar i princip att den åtgärdsförteckningen om- formades genom att vissa åtgärder sammanfördes och att samtliga be- handlingsmoment, inklusive tandtekniskt arbete och kostnaden för tandtekniskt material för en viss behandlingsåtgärd, samlades under en åtgärdsrubrik med ett arvode. På detta sätt begränsades antalet åtgärder kraftigt, från ca 140 till omkring 40. Möjligheten till tidsdebitering minskades. Med den nya taxan infördes principen om lägsta godtagbara standard i förening med en s.k. merkostnadsprincip enligt vilken patienten själv får svara för kostnaden för vård utöver lägsta godtag- bara standard. Även principen om lägsta effektiva omhändertagande- nivå infördes. Den innebär att arvode för en behandlingsåtgärd inte skall beräknas för högre kompetens än vad som normalt erfordras för att utföra åtgärden. Försäkringens budgetram har successivt sänkts från till ca 1,8 miljarder för för den reviderade taxan. Sänkningarna har främst åstadkommits genom införandet av en s.k. självrisk och en minskning av subventionsnivåerna. Hänsyn har också tagits till en viss nedgång i efterfrågan. Efter införandet av den reviderade taxan betalar pati- enten hela arvodet för behandlingen, inklusive kostnad för tandtekniskt arbete och material, upp till och med ett självriskbelopp, då , för en behandlingsperiod . För behandlingskostnader däröver lämnas försäkringsersättning och för behandlingskostnader över sistnämnda belopp. I arvodena ingår inte kostnaden för ädla metaller eller för dentala gjut- metaller vid fast protetik. Dessa kostnader betalas i sin helhet av pati- enten. 2.1.3Aviserad förändring av försäkringen Regeringen aviserade ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) en begränsning och omstrukturering av tandvårdsförsäk- ringen . Samtliga subventioner i försäkringen skulle av- skaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa s.k. särskilda patientgrupper. Härmed avsågs grupper som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. För ändamålet avsattes i budgetpropositionen för en årlig kostnadsram om högst för och en arbetsgrupp under ledning av en sakkunnig tillsattes inom för att utarbeta förslag med den nämnda inriktningen. Den sakkunniga redovisade sitt uppdrag då rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING (Ds 1997:16) överlämnades. ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) avise- rade regeringen en ändrad inriktning på tandvårdsförsäkringen .