sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — anser man att det ligger en stor outnyttjad potential i att medverka till att deras försäkrade blir friskare, något som alla har att vinna på – sam- hället, näringslivet och varje enskild individ och dennes närmaste krets av anhöriga. Inom SPP:s Affärsområde har man inlett projektverksamheter för att på olika sätt utveckla kunskap om hur man kan stödja företag och arbetsgivare i rehabilitering av anställda och föreb yggande av ohälsa. I utvecklingsarbetet ingår bl.a. en utvärdering av de olika typer av rehabilitering som erbjuds. För att kvalitetssäkra verksamheten kart- läggs 90 rehabiliteringscenter. Bedömningen sker utifrån en helhetssyn Rehabiliteringsarbete i praktiken 187 och rehabiliteringscentren kommer ingå i ett register som ska utnyttjas i SPP:s rådgivning till företag och försäkringskassor när upphandling av rehabilitering blir aktuell. Även individuellt inriktat arbete ingår som ett led i kunskapsupp- byggnaden. I samarbete med arbetsgivare, försäkringsk assan och den enskilde har individuella rehabiliteringsprogram tagits fram. Fyra diag- nosgrupper är prioriterade: r ygg och nacke, hjärt och kärlsjukdomar, astma och allergi, utbrändhet och depression. 100 personer har erbju- dits att delta i sådana rehabiliteringsprogram. SPP anser sig ha starka ekonomiska incitament för att arbeta före- byggande. Detta illustreras med ett exempel; – med en må- nadslön på – kostar som förtidspensionär försäk- ringskassan och SPP drygt 1,3 miljonor kronor. SPP har erfarit att ju tidigare rehabiliteringsinsatserna kommer in desto mer är att vinna hälsomässigt och ekonomiskt. En svårighet för SPP är att man kommer in först efter 90 dagars sjukdom, dvs. då för- säkringen börjar gälla. Svårigheten att fånga upp tidig sjukdom ligger till grund för att man nu satsar aktivt för att utveckla hela sjukförsäk- ringsrörelsen. SPP har totalt 600 000 försäkrade, varav cirka 30 000 är registrerade som sjuka eller har förtidspension. En studie av dem som hade någon form av förändring av sin sjukskrivning visar att av dem fått förtidspension. SPP anser att bland dessa fanns sannolikt många som med tidig och rätt rehabilitering hade kunnat återgå i sitt arbete. Många förändringar har skett inom socialförsäkringssystemet som ställer stora krav på arbetsgivarna bl.a. vad avser rehabilitering av an- ställda som blir sjuka. Detta tillsammans med att personer med kompli- cerade och diffusa symptom ökar. Neddragningar inom sjukvården har medfört att eftervård, rehabilitering och föreb yggande hälsovård kom- mer i kläm till följd av krympande resurser. har fått neddragna resurser som man fått helt nya arbetsuppgifter. SPP menar att detta måste sammantaget beaktas och att de har mycket att vinna på att medverka till att de resurser som finns utnyttjas på bästa sätt. Privat försäkring är ett komplement till det skydd som erbjuds av det offentliga välfärdssystemet. Försäkringsbolagen har påtagligt ökat sitt engagemang i rehabiliteringsfrågor. I sjukfall som pågår än träder vanligtvis avtalsförsäkringar och privata försäkringar in och täcker kostnader som uppstår till följd av att den försäkrade inte kunnat återgå i arbete. De kostnader som uppkommer till följd av att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen misslyckats är avsevärda. Dessa kostnader uppskattas till sammanlagt . 188 Rehabiliteringsarbete i praktiken Försäkringsbolagens intresse av att rehabilitera de skadade har en direkt koppling till den ersättning för inkomstförlust som bolagen har att utge. Om ansvaret och kostnaderna ligger på samma part är deras bedömning att kostnaderna torde bli lägre . Ett samlat ansvar ger lägre och sänkt kostnad för samhället i stort menar . Förbundets utgångspunkt är att konkurrensut- satta system har bättre förutsättningar att aktivera förebyggande insat- ser. Kostnadsmedvetenheten är stor till följd av strikt tillämpade krav på kostnadstäckning. Vanligt är att man gör jämförelser till trafik- skadeområdet och de försäkringskonstruktioner som finns inom detta. /anser sig ha särskilt goda förutsättningar att hjälpa företag, inte minst då de små företagen och arbetsgivarna, ge- nom sin regionala förankring och framväxt. inledde Läns- försäkringar ett samarbete med Resurs rörande en ny försäk- ringsprodukt som, likt SPP:s ambitioner, handlar om att hjälpa företa- gare att lösa frågor runt sjukfrånvaro och rehabilitering. Försäkrings- paket inkluderar rådgivning och rehabiliteringsutredningar, att ge ökad service och erbjuda helhetslösningar till sina företagskunder. Samman- taget anser sig försäkringsbranschen ha god kompetens att ta ett större ansvar på rehabiliteringsområdet. Företagsförsäkringar som innehåller försäkringsskydd för kostnader för rehabiliteringsutredningar och rehabiliteringsåtgärder har inte mött något större gensvar från marknaden. En dylik försäkring inom t.ex. har tecknats av totalt cirka 100 företag. Företagen anser att de inte behöver någon försäkring utan klarar rehabiliteringsarbetet tillsam- mans med . I det följande redogör vi närmare för de medel som försäkringskassorna m.fl. disponerar för arbetshjälpmedel för att därefter – utifrån den be- gränsade tid vi har haft att disponera – närmare granska hur bidraget används i praktiken. I RFV:s budgetunderlag för framkommer att begärda medel för försäkringskassorna avseende posten arbetshjälpmedel stadigt har ökat. uppgick de budgeterade medlen till och för ökade medelstilldelningen till . Vid efter- hörande med RFV visar det sig att försäkringskassornas använda medel Rehabiliteringsarbete i praktiken 189 uppgick till ca 128 miljoner för /96 och för till 75 miljoner. Det framgår att disponeras av RFV för projekt inom området. RFV uppskattar kostnader för bl.a. arbetshjälpmedel för till och för budgetår 2000 till . Observera att fr.o.m. särredovisas inte längre arbetstekniska arbetshjälpmedel, utan medlen som ställs till försäk- ringskassornas förfogande har sammanlagts med posterna arbetslivsin- riktade rehabiliteringstjänster, läkarutlåtanden, läkarundersökningar, särskilt bidrag och resor till och från arbetet i stället för sjukpenning. Regeringen har angett att avsikten med sammanläggningen är att för- säkringskassorna nu ges möjlighet att inom ramen för dessa medel be- driva olika projekt, bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. Enligt inhämtade uppgifter från RFV fattade be- slut i totalt 3 565 ärenden . Försäkringskassorna beviljade i 3 185 fall bidrag för arbetshjälpmedel, medan 380 ansökningar om hjälpmedel avslogs. RFV disponerar särskilda medel för att tillsammans med utveckla angelägna projekt inom arbets- hjälpmedelsområdet. För disponerar RFV för ändamålet. För AMS del förfogar man över 10 miljoner kro- nor . Medlen ska användas för att utveckla hjälpmedel inom om- råden där det saknas fungerande lösningar och det är bl.a. viktigt att utvecklingen sker inom områden som har stor generalitet så att den kan komma att användas av många handikappade. Kan utvecklingen leda till att handikappade kommer in på ett helt nytt yrkesområde bedöms det som särskilt intressant. Vanligtvis sker utvecklingsarbetet på lokal nivå, vid behov upphandlas tekniska konsulter. har medlen främst använts till att framställa IT-baserad teknik av olika slag för att ge funktionshindrade stöd i sin arbetssituation. Som exempel på intressanta projekt och samprojekt som är på gång kan nämnas följande, -– utveckling av robotsystem för anpassning till elektrisk rullstol och stationär drift, -Flera dyslexiprojekt med kompensatorisk teknik på arbetsplatsen. -Fjärrtolkning för döva, som bl.a. innehåller snabb åtkomst av tecken- tolkning direkt på arbetsplatsen, -Projektet innefattar framtagandet av utrustning för hörsel- skadade som deltar i konferenser med upp till 200 deltagare och -(videokommunikation för döva personer i arbetslivet). 190 Rehabiliteringsarbete i praktiken 6.3.2Samverkansavtal mellan och – omfattas även arbets- hjälpmedlen? Arbetarskyddsstyrelsen beslutade att initiera ett centralt samordnat projekt för arbetsgivarens organisation av arbetsan- passning och rehabilitering tillsammans med nio yrkesinspektions- distrikt. Samarbetet m.m. redovisas närmare i avsnitt 6.2.2. Här anges endast kortfattat att inriktningen och målsättningen med projektet var dels att undersöka hur arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabilitering fungerade, dels att finna bra samverkansmetoder med . har ett flertal samverkansavtal kommit till stånd mellan respektive försäkringskassa och yrkesinspektion inom distriktet. Avtalen innehåller t.ex. mål och motiv för samverkan, olika samver- kansformer beträffande möjligheten att få fram erforderlig statistik, och frågor beträffande tillsynen av arbetsgivarens anpassnings- och rehabi- literingsansvar enligt AFL respektive AML. är samverkansavtalen i princip rikstäckande. I Arbetarskyddsstyrelsens rapport 1997:8, Arbetsanpassning och rehabilitering redovisas och utvärderas effekterna av projektet. I rap- portens bilaga 5 finns samarbetsavtalen medtagna. Vi vill särskilt lyfta fram avtalet mellan allmänna försäkringskassa och i distrikt samt i avtalet mellan läns allmänna försäkringskassa och i dist- rikt. I dessa finns uttryckliga riktlinjer som berör arbetshjälpmed- len. I avtalen anges att i de fall behöver hjälp med att bedöma arbetsgivarens skyldigheter enligt gällande lagstiftning att anskaffa arbetshjälpmedel och eller anpassa arbetsplatsen till en anställd kan yttrande inhämtas från . Denna möjlighet bör, enligt vad som anges, dock tillgripas i sista hand, efter att andra förekommande lämpliga expertorgan har utnyttjats såsom länsarbetsnämnden, företagshälsovård m.m. 6.3.3Hur hanterar försäkringskassorna ärenden som rör arbetshjälpmedel? I en undersökning efterhörde RFV hur försäkringskassorna hanterade bidragsformen. RFV har i en sammanställning konstaterat bl.a. följande. Rehabiliteringsarbete i praktiken 191 Ansökan initierades i av fallen av , i av den försäkrade själv (anställda och företagare), i av arbetsgivaren och av fallen av annan. I av fal- len avsåg beslutet arbetshjälpmedel för personligt bruk och i kunde det klassificeras som anordning. I mer än hälften av ärendena uppbar den anställde/företagaren inte någon socialförsäkringsförmån vid ansökningstillfället. Flertalet sökande fanns inom kontorsområdet () och inom lantbruk/skogsbruket (). Typiska funktionshinder utgjorde diskbråck och ryggvärkssyndrom samt övriga sjukdomar i rörelseorganen. Därefter utgjorde hörselskada och synskada huvudsak- liga anledningen till ansökan om bidrag. I de flesta fall beviljades bi- draget för specialmöbler, hörselhjälpmedel samt som ADB-stöd för synskadade och som tillbehör till fordon. Vi har i utredningen varit i kontakt med ett antal försäkringskassor angående handläggningen av ärendeslaget. I övrigt har vi inhämtat lo- kala uppföljningar från två försäkringskassor. Vid efterhörande med ett antal försäkringskassor framkommer att RFV redovisade resultat fortfarande kan sägas gälla i allt väsentligt. I det följande redovi- sas vad som framkommit i kontakterna med försäkringskassorna och vad som kan utläsas ur kassornas uppföljningar. Försäkringskassorna bekräftar att i de flesta fall lämnar den anställ- de/företagaren själv eller med hjälp av någon in ansökan om bidrag till arbetshjälpmedel. föranleds ansökan inte av någon sjukskriv- ning, utan den som söker är i arbete. Troligen får den anställde/ företagaren kännedom om bidragsformen genom läkare, handikapp- organisationer, i kontakt med företagshälsovården eller från kommunen i samband med annan information om social service m.m. Närmare uppgifter om informationsvägarna kan inte försäkringskassorna ange. I de fall den anställde blir sjuk lämnar många försäkringskassor som ru- tin information om bidragsmöjligheten. Arbetshjälpmedlen finns också medtagna i försäkringskassornas informationsbroschyr "Rehabilitering" och i en särskild broschyr. Hur får arbetsgivaren då kännedom om bidragsmöjligheten? Försäk- ringskassorna har inte som rutin att sända ut information till arbets- givarna integrerat med annan information eller särskilt rörande möjlig- heten till bidrag för arbetshjälpmedel. I många får arbetsgivaren troli- gen del av information genom kontakter med företagshälsovården. En del kassor tror att sådant som arbetsgivaren upplever som positivt är lättare att ta till sig och vara intresserad av. Informationen kan även tas emot på mer okonventionellt sätt, kanske i kontakt med andra företag. Samtliga tillfrågade försäkringskassor är överens om att det inte finns några klara regler för vad som kan betraktas som arbetshjälp- medel. I mer tveksamma fall vänder sig många försäkringskassorna till 192 Rehabiliteringsarbete i praktiken för bedömning vad som kan anses ligga inom arbetsgivarens ansvarsområde enligt AML. Långt i från alla försäk- ringskassor har emellertid upparbetade samarbetsavtal som också om- fattar arbetshjälpmedlen eller närmare kontakter avseende detta med och resultatet av detta utmynnar i att försäkrings- kassorna löser mer tveksamma ärenden direkt vid diskussioner alter- nativt förhandlingar med arbetsgivaren. Övervägande antalet tillfrågade kassor anger att de även inhämtar yttrande från andra expertmyn- digheter t.ex. av lantbruksenheten vid för att utröna jord- brukares rätt till utrustning i sin verksamhet. AML reglerar visserligen vad arbetsgivaren ska tillhandahålla, men riskerar den funktionshind- rade anställde att bli arbetslös anger flera kassor att de lämnar bidrag till den enskilde ändå och oavsett att arbetsgivaren egentligen skulle stå för kostnaden. I de flesta fall gäller det då ofta personliga hjälpmedel och arbetsgivaren är en organisationer, föreningar eller mycket små företag med knappa resurser. I många fall anger försäkringskassorna att de vänder sig till t.ex. företagshälsovården för att klarlägga den anställdes behov av särskilt arbetshjälpmedel. Några kassor köper utredningen av arbetslivstjänster med vilka de ändå har ett tecknat allmänt avtal om köp av tjänst. Endast i ett fåtal fall gör försäkringskassorna arbetsplatsbesök med under handläggningens gång. En del försäkringskassor har påpekat att de ser det som allt svårare att förutse och beräkna kommande behov av arbetshjälp- medel. I bland har man höga kostnader för fram- för allt avancerad och dyr datautrustning, vilket har fört med sig att de budgeterade medlen inte räcker till . De samverkansformer av finansiell natur som vi kommer att redogöra för i det följande är de riksomfattande modellerna , FIN- och . Generellt kan anges att försöksverksamheterna FINSAM och SOCSAM ställer högre krav på gemensamma beslut och därmed organiserad samverkan än den s.k. DAGMAR-modellen. Efter att försöksverksamheterna har varit i gång har rege- ringen nu gett klartecken till större regionala försöksverksamheter, fyr- partssamverkan och mer frivillig samverkan mellan myndigheterna uti- från lokala förutsättningar och behov. Tanken är att samverkan ska för- djupas och bli ett permanent inslag i verksamheterna. Rehabiliteringsarbete i praktiken 193 att en fördjupad samverkan underlättar uppnåendet av samsyn i vissa frågor som är nödvändiga i och med det nya synsättet med renodling av trygghetssystemen. kom och innebär att staten och landstingsför- bundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmarmedel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlings- och reha- biliteringsinsatser. Målet är att sänka socialförsäkringens kostnader i åtminstone samma omfattning som de specialdestinerade medlen. Medlen härrör från sjukvården men betalas inte ut från försäkrings- kassan förrän en överenskommelse träffats mellan kassan och sjuk- vårdshuvudmannen om hur medlen ska användas. Respektive landsting får sin andel av det totala beloppet. Sjukvårdshuvudmannen är redovis- ningsskyldig till med avseende på medelsförbruk- ning, resultat m.m. Beslut om medel enligt fattas i samband med överlägg- ningar mellan staten och som företrädare för sjuk- vårdshuvudmannen. Särskilda medel inom ramen för ersättningarna från sjukförsäk- ringen har avsatts för rehabiliterings- och behandlingsinsat- ser inom hälso- och sjukvården. Första året, , avsattes som fördelades till de olika landstingsom- rådena. avsattes och avsattes . kunde man definiera 1 073 olika satsningar med stöd av Dagmarmedel, rörde det sig om 1 176 och om 1054. Det övergripande målet med de särskilda medlen har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. I den överenskommelse som träffats mellan och staten påtalades att medlen i större omfattning skulle inriktas mot rehabilitering av människor med psykiska störningar samt, med hänvis- ning till önskemålet om allmänt förbättrade rehabiliteringsinsatser för de äldre, att en jämnare fördelning av projektmedlen skulle ske mot olika åldersgrupper. Även könsperspektivet skulle uppmärksammas. Uppföljningen på riksnivå av hur de särskilda medlen använts avse- ende inriktning m.m. görs . Den senaste uppföljningen gäller och har publicerats i RFV redovisar 1998:3. Uppföljningen visar att en högre andel av särskilda medel har avsatts till projekt som vänder sig till hela befolkningen; i jämförelse . En oförändrad andel, , av medlen har av- 194 Rehabiliteringsarbete i praktiken satts till projekt med inriktning att förbättra den psykiska ohälsan. Pro- jekt med målet att förbättra hälsan/livskvaliteten har ökat sin andel från till . har i RFV:s Årsredovisning för socialförsäk- ringen s. 36 bl.a. dragit den slutsatsen att försäkrings- kassan i alltför ringa grad har utnyttjat möjligheten som Dagmarmedlen ger att stödja socialförsäkringens behov av projekt och insatser. FINSAM och SOCSAM bygger på att delar av försäkringsanslaget får användas till insatser inom hälso- och sjukvården i syfte att sänka för- säkringskostnaderna. De ingående parterna får ett gemensamt ansvar för det disponibla beloppet för socialförsäkringen samt för det av hälso- och sjukvården respektive budgeterade beloppet för hälso- och sjukvård samt socialtjänst. I motsats till Dagmar- modellen tillförs inga medel "utifrån". Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan social- försäkringen och hälso- och sjukvården, FINSAM-projekt har bedrivits i tolv kommuner (fem län) –1997. på- går även en liknande försöksverksamhet SOCSAM, där även social- tjänsten ingår som en part. och svarar gemensamt för utvärdering på nationell nivå. inbjöd samtliga sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet och . Tanken var att om man sammanförde resurser från de båda områdena skulle det skapas incitament för samordnade bedöm- ningar och åtgärder som skulle bidra till förbättrad hälsa och minskad belastning på samhällsekonomin. Intresset för den aviserade försöks- verksamheten visade sig vara stort. förde företrä- dare för fördjupade diskussioner med vissa huvud- män som bedömdes vara intressanta. Efter bearbetning fann social- departementet skäl att förorda en enhetlig grundmodell med vissa gene- rella regler som måste följas för att försöksverksamhet skulle kunna medges. Rehabiliteringsarbete i praktiken 195 I proposition 1991/92:105 föreslogs ökade möjligheter att genom- föra lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvården. De lokala försöken skulle bygga på vissa gemensamma förutsättningar. Utifrån dessa skulle berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet skulle bedrivas, hur var och en skulle utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare for- merna för ett gemensamt beslutsfattande. Försöksverksamheten skulle regleras i en särskild lag. Försöken skulle innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för hälso- och sjukvård gavs ett delansvar för utgifter för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring m.m. Förutsättningar skulle skapas för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder i syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering och begrän- sa socialförsäkringskostnaderna genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställdes till förfogande. För att möjliggöra för försöksparter som så önskade att inrätta en lo- kal inom ett försöksområde föreslogs att avsteg var möjliga från kommunallagens bestämmelser om propor- val. Försöksverksamheten föreslogs efter regeringens tillstånd få bedri- vas –1995 i högst tio områden i landet. En förutsätt- ning för försöken var att uppföljning och utvärdering genomfördes på lokal och nationell nivå. Sådan uppföljning och utvärdering av för- söken skulle handhas gemensamt av och Social- styrelsen. Regeringens förslag antogs av och lagen (1992:863) om lokala försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialför- säkring och hälso- och sjukvård trädde i kraft med tidsbegränsning till (Finsamlagen). Lagen har där- efter getts fortsatt giltighet i flera omgångar och gällde till utgången av 1997. startade med regeringens medgivande lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjuk- vård. Under arbetets gång med den utformningen aktualiserades även förutsättningar för en utvidgad samverkan, i vilken också ingick kom- munens socialtjänst. Under beredningen av propositionen till Finsam inbjöds även samtliga sjukvårdshuvudmän, kommuner och försäkrings- kassor att anmäla intresse av att delta i en försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården, och socialförsäkringssystemet. Syftet var att inventera 196 Rehabiliteringsarbete i praktiken alternativ och idéer för att åstadkomma en finansiell samordning mellan de tre sektorerna, men också att undersöka i vilken utsträckning det fanns intresse hos berörda huvudmän att bedriva en sådan försöksverksamhet. Intresset för försöksverksamheten visade sig vara stort. En arbetsgrupp inom arbetade sedan vidare med de idéer som framkom under arbetets gång och övervägde hur ett regel- system för lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan de tre berörda samhällssektorerna skulle kunna utformas. Arbetsgrup- pens förslag har redovisats i rapporten tre blir ett – finansiell sam- ordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (Ds 1994:15). I propositionen 1993/94:205 lade regeringen fram förslag till lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt förslaget skulle en allmän försäkringskassa, ett landsting och en kommun kunna komma överens om att föra samman ekonomiska resurser för berörda sektorers verk- samhet till en gemensam s.k. finansiell ram. Den som ansvarade för försöksverksamheten ansvarade också för kostnaderna för de delar av berörda sektorer som skulle ingå i försöksverksamheten. Vilka områ- den som skulle ingå i försöksverksamheten föreslogs parterna själva få komma överens om inom en angiven ram. Enligt regeringen skulle försöksverksamheten i första hand handhas av en från parterna fristående organisation. Denna kunde vara ett av och kommunen bildat kommunalförbund som träffar avtal om samverkan med den i alla i försöket ingående parter gemensamt fristående ledningsorgan, en ny organisation kallad beställarförbund. Under vissa förutsättningar föreslogs den kommun som deltog i för- söksverksamheten få handha ledningen av verksamheten. Lednings- organet skulle, inom ramen för gällande lagstiftning och utifrån ett befolkningsansvar, ha den övergripande uppgiften att besluta om mål och riktlinjer för de i försöket ingående verksamheterna samt planera, prioritera, upphandla och finansiera dessa. Ledningsorganet föreslogs däremot inte ha uppgifter som i s.k. beställarutförandemodeller brukar beskrivas som utförande.