sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — I direktiven till utredningen anges bl.a. att konkurrensneutralitet så långt det är möjligt bör råda mellan offentlig och privat tandvård och att effektivitet i tandvården bör främjas, genom bl.a. utveckling av ar- betssätt och kompetens och genom stimulans till investeringar i verk- samheten samt att konkurrensneutralitet så långt det är möjligt bör råda mellan offentlig och privat tandvård. Utredningen har funnit att ett bra sätt att uppfylla flera av dessa önskemål är att avskaffa prisregleringen av vårdgivararvodena. Sedan tandvårdsförsäkringen infördes har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som en vårdgivare fått debitera. Från början fanns även reglerat de högsta arvoden som fick debiteras för 88 &ORMER F¶R ST¶DET har emeller- tid särregleringen av de tandtekniska arvodena avskaffats så att det numera endast fastställs ett högsta arvode per åtgärd inklusive tandtek- niskt arbete. Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utöver de fastställda högsta arvodena. Avskaffandet av prisregleringen på tandtekniska arbeten har lett till en generell prissänkning. Denna prissänkning synes emellertid inte ha kommit patienterna eller försäkringen till del. Utredningen anser att en fri prissättning av vårdgivararvodena bör leda till priskonkurrens och sänkta kostnader för vården. Priskon- kurrens förekommer endast i liten omfattning mellan vårdgivarna. Som tidigare nämnts har försök gjorts med sänkta priser för undersök- ning av unga vuxna. Det främsta syftet har då varit att få in sådana pa- tienter i kallelsesystemet vilka annars inte skulle efterfråga vård och inte att med priserna konkurrera med andra vårdgivare. En taxa med angivna högsta priser blir lätt normerande. Det är också svårt att i en detaljreglerad taxa följa med den tekniska utveck- lingen inom tandvården. Nya behandlingsmetoder och material som ut- vecklas blir inte beaktade i taxan förrän efter omfattande diskussioner och utredningar. I kapitlet Aktuella frågor har redovisats de missnöjesyttringar be- träffande den nuvarande arvodesnivån, som framförts från såväl vård- givarnas företrädare som dentalbranschen i övrigt. Detta skulle kunna tänkas medföra att ett avskaffande av prisregleringen omgående följdes av en generell prishöjning. Utredningen anser emellertid att de krafter, som verkar mot en sådan är ovanligt starka. För det första råder det ett överskott på tandläkare. Konkurrensen är stor, i synnerhet i storstadsområdena. För det andra är det privata kon- sumtionsutrymmet hos många patienter litet och efterfrågan på tandvård har sjunkit. För det tredje kommer folktandvårdens priser att sättas genom politiska beslut och bli allmänt kända och därigenom tjäna som jämförelsepriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Priserna inom folktandvården måste sättas med hänsyn till kon- kurrensen med privattandvården och till patienternas villighet att betala samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte. Utredningen utgår dock från att folktandvårdens priser sätts på en sådan nivå att verksamheten blir självbärande och att subvention från andra verksamheter undviks. I de fall folktandvården har särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, bör dessa täckas i särskild ordning av och inte tas ut genom höjda patientavgifter. Det är viktigt att följderna av en avreglering av priserna noga följs upp. Om avregleringen leder till en oacceptabel prishöjning, bör det på nytt övervägas om begränsningar skall införas. &ORMER F¶R ST¶DET 89 Med en fri prissättning måste tandvårdsersättningen bestämmas till ett krontalsbelopp per åtgärd och inte som en procentuell andel av ett arvode. Detta har den fördelen att det bidrar till att uppfylla ännu ett önskemål i direktiven, nämligen att förenkla administrationen. Sam- tidigt leder det till bättre kostnadskontroll för staten. Årliga uppräk- ningar av tandvårdstaxans arvoden med föregående överläggningar med vårdgivarna behöver inte ske. Ersättningsbeloppen kan vara oför- ändrade till dess att det av andra skäl kan vara befogat göra föränd- ringar. finns i tandvårdstaxan en förteckning över åtgärder som åsatts ett högsta arvode. Efter behandlingens slut räknar vårdgivaren samman de debiterade arvodena och räknar ut tandvårdsersättningen, som utgör en procentuell andel av summan med avdrag för den s.k. självrisken, som är . Vid en fri prissättning bör tandvårdsersättningen i stället anges som ett fastställt krontalsbelopp för varje åtgärd. Detta belopp benämns i fortsättningen GRUNDBELOPP. Utredningen anser att åtgärder, som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1, Förteckning över taxerubriker och åtgärder, bör kunna utgöra underlag för en framtida förteckning över ersättningsberättigade åtgärder. Med hänsyn till den ekonomiska ram som står till förfogande före- slår utredningen att grundbeloppen i ett inledningsskede fastställs till av de arvodesbelopp, som gäller . I bilaga 3 redovisas exempel på åtgärder och grundbelopp. In- förandet av ett nytt ersättningssystem måste noga följas och såväl er- sättningsbeloppens storlek som innehållet i åtgärderna måste fortlöpan- de diskuteras. En särskild fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för åt- gärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. För närva- rande gäller för dessa vårdgivare övergångsbestämmelser till tand- vårdstaxan. Privatpraktiserande tandläkare som har specialistkompe- tens i någon av specialiteterna oral kirurgi, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och som vid utgången av var verksam i enskild tandvård får, när han eller hon ger tandvård inom sin specialitet, beräkna arvode med det högsta av de belopp som anges i avdelning II i bilaga 1 till tandvårdstaxan. Detsamma gäller för specia- list i oral protetik som vid utgången av var verksam i enskild tandvård. Arvodena för de specialister, som uppfyller dessa krav, är i allmänhet högre än de som gäller för 90 &ORMER F¶R ST¶DET privatpraktiserande specialister som inte uppfyller kraven och för spe- cialister inom folktandvården. Utredningen anser att prissättningen skall vara fri även för tand- läkare med specialistkompetens. Av samma skäl som redovisats tidiga- re bedömer inte utredningen att risken är stor för en oskälig prishöj- ning. Det bör inte finnas skilda regler för specialister beroende på när de påbörjade sin specialistverksamhet eller sin utbildning eller var de är verksamma. Från konkurrenssynpunkt är det angeläget med samma regler för alla. Införandet av ett nytt ersättningssystem är inte avsett att leda till några förändrade relationer i samarbetet mellan allmäntandläkare och specialister. Att så inte sker bör granskas vid den fortlöpande uppfölj- ningen av förändringen. När det gäller tandvårdsersättningens storlek för den tandvård som utförs av specialisttandläkare, anser utredningen att den bör vara av de högsta arvodesbelopp som anges i Avdelning II i Bilaga 1 till tandvårdstaxan och som överensstämmer med nivån för taxan för allmäntandvård. Utredningen vill i detta sammanhang påpeka att sär- skilda regler gäller för oralkirurgisk vård som utförs vid sjukhus. För sådan vård som kräver ett sjukhus resurser, betalar patienten endast av- gift som för öppen hälso- och sjukvård. Antalet specialister som debiterar de högre arvodena är omkring 200 i hela landet av totalt om- kring 880 yrkesverksamma inom de ifrågavarande specialiteterna. Det övervägande antalet specialister finns inom folktandvården. I direktiven anges att utredningen vid utformningen av sina förslag skall beakta ställningstagande att av miljöskäl avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial. ställde sig bakom den dåvarande regeringens inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården och inom vuxentandvården senast (prop. 1993/94:163 2IKTLINJER F¶R EN FORTSATT KRETSLOPPSANPASSNING AV SAMH¤LLET ¥TG¤RDER F¶R ATT MINSKA RISKERNA F¶R KEMIKALIEHANTERING, bet. att om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd, bör förbud övervägas. Av RFV:s uppföljning av tandvårdsförsäkringen (RFV redovisar 1996:17) framgår att andelen amalgamfyllningar på vuxna patienter har &ORMER F¶R ST¶DET 91 minskat /91 med . Fyllningarna utförs i stället av andra material som kompositer, porslin eller guld. vidhöll i betänkandet 4ANDV¥RDSFR¥GOR (1996/97:SoU11) att amalgamanvändningen inom tandvården skulle av- vecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta ar- bete. Utskottet framhöll på nytt vikten av att patienter som har besvär av amalgam oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan fastställas, måste behandlas med respekt. Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på ett antal faktorer som påverkar avvecklingstakten. Nya och befintliga alternativa material behöver utvecklas ytterligare och arbetsmiljön på tandklinikerna behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. Även mindre kostnadskrävande alternativ behöver utvecklas. En ytter- ligare faktor som lyfts fram är att inte har rätt att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps ut på marknaden. finns åtminstone två amalgambaserade produkter som erhållit CE-märkning, vilket inne- bär att de är tillåtna i hela EES-området. Beträffande utbyte av amalgamfyllningar vill utredningen framhålla, att det redan i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skulle tillämpas under förutsättning att utbytet av fyllningarna sker som ett led i en ut- rednings- och behandlingsplan under ledning av läkare med erforderlig kompetens. Utredningen för på nytt fram detta förslag. När det gäller att ytterligare minska användningen av amalgam vill utredningen peka på en möjlighet som står till buds, nämligen att inte i bastandvården betala tandvårdsersättning för fyllningar av amalgam utan enbart av andra material. Om patienten likväl vill ha en amalgam- fyllning, skulle tandvårdsersättning inte lämnas. Åtgärderna 052, Fler- ytsfyllning med amalgam, och 053, Amalgamkrona, skulle då inte finnas med i förteckningen över ersättningsberättigade åtgärder (se Bilaga 3). Ur åtgärden 051 skulle enytsfyllning med amalgam tas bort. 5.1.1Ersättning för ett åtagande I direktiven anges i fråga om stöd till övriga vuxna som en förutsätt- ning att ett sådant stöd blir mer hälsoinriktat än det nuvarande med er- sättning per utförd åtgärd enligt en prestationstaxa. Härvid skall utred- ningen i första hand överväga möjligheten till ett system med fasta be- lopp till vårdgivaren från försäkringen per behandlad patient och år 92 &ORMER F¶R ST¶DET Patienten bör enligt direktiven betala en fast avgift till vårdgivaren med belopp som denne bestämmer. Utredningens arbete har emellertid visat, att det inte nu är möjligt att föreslå ett fastprissystem som grundmodell för tandvårdsförsäk- ringen, även om en sådan modell varit önskvärd. De många turerna kring förslaget om premietandvård har gjort det nödvändigt att b ygga försäkringen på ett system med betalning och ersättning per utförd åt- gärd. Utredningen anser också att den stora förändring som avses ske i olika hänseenden bör ha en fast bas att stå på. Också av den an- ledningen är en traditionell grundmodell med ersättning per åtgärd den lämpligaste lösningen. Utredningen har å andra sidan funnit det angeläget att söka finna en möjlighet där vårdgivare och patient kan få ekonomiskt stöd av försäk- ringen för ett samarbete av mer planmässig och långsiktig natur än genom tandvård som betalas åtgärdsvis. För utveckling av tandvården kan det också vara ändamålsenligt att inte vara ekonomiskt beroendet av utförande av enskilda i förväg fastställda och i detalj beskrivna be- handlingsåtgärder. En fastprismodell bör vara så väldefinierad att det ekonomiska risk- tagandet för vårdgivare och patient minimeras. Ett annat önskemål – som också framgår av direktiven – är att lösningar utanför försäkringen skall kunna kombineras med den av försäkringen stödda delen. En modell av typen fastprissystem bör enligt utredningens mening vara helt frivillig för både vårdgivare och patient och ses som en möj- lighet, dels för de vårdgivare som vill pröva nya former, dels för de pa- tienter som vill ha en större visshet om sin tandvård och sina tand- vårdskostnader över en längre tidsperiod. Utredningen har granskat vilka modeller till fastprissystem som kan komma i fråga. Den som först faller i tanken är det system, den s.k. Frisktandvården, som på försök tillämpas vid ett par mottagningar inom och . De erfarenheter därifrån som kommit fram pekar på att modellen fungerar väl. Den tjänade också som förebild till premietandvården. Utredningen har å andra sidan inte för egen del haft möjlighet skapa sig en helhetsbild av försöksverksamhetens resultat. Utredningen har också övervägt den s.k. Bromöllamodellen, dvs. den försöksverksamhet som t.o.m. har bedrivits vid en klinik inom i nuvarande län. Den modellen är emellertid begränsad så till vida att systemet med fast försäkringser- sättning endast gäller i relationen försäkringskassa – vårdgivare. Pati- enten betalar för utförda åtgärder enligt den vanliga taxan. Utredningen ser det som angeläget att få en modell som engagerar också patienten i ett fastpristänkande. &ORMER F¶R ST¶DET 93 Utredningen anser som framgått av tidigare avsnitt att bastandvård är den del av tandvården som i första hand bör komma i åtnjutande av ett ekonomiskt stöd för övriga vuxna. Ett särskild skydd mot höga kostnader har inte bedömts kunna bli inrymt i ramen . Ett fastprissystem bör enligt utredningens uppfattning ligga i linje med dessa övergripande prioriteringar. Utredningen föreslår därför att ett system med fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter bör inriktas på att omfatta enbart bastandvård, på det sätt denna avgränsats tidigare i utredningens förslag. Systemet bör utformas så att största möjliga ekonomiska säkerhet skapas för vårdgivare och patient. Också av den anledningen erbjuder bastandvård ett lämpligt omfång. Sett ur patientens synvinkel blir det här fråga om att teckna ett abonnemang för undersökning, före- byggande vård och sådant underhåll i övrigt inom ramen för bastand- vården som kan bli aktuellt . Vidare bör systemet vara enkelt och kunna regleras inom försäk- ringsbestämmelsernas ram. Ett abonnemang innebär i och för sig att ett avtal ingås, men härför behövs enligt utredningens uppfattning ingen särskild lag. Om erforderliga regler för vårdgivarens och patientens åtaganden och säkerhet är enkla och kan ges inom samma ram som övriga försäkringsbestämmelser, behövs ingen särskild lagstiftning. Utredningen anser att ett abonnemang på bastandvård innebär en lösning där patientskyddet är jämförbart med vad som gäller för övriga tandvårdsåtgärder. Vårdgivaren behöver inte göra svåra riskprognoser och inte riskera obehagliga överrask- ningar i form av oväntade kostnader för att utföra dyrbara protetiska åtgärder inom ramen för abonnemanget. Utredningen föreslår att det i en ny förordning om tandvårdsersätt- ning tas upp en särskild åtgärd 10 benämnd "ASTANDV¥RD ABONNE Följande bör gälla för denna åtgärd: BVårdgivare och patient kan i ett enskilt fall komma överens om att tillämpa abonnemangsmodellen för bastandvård i stället för enskilda åtgärder enligt taxans åtgärdsgrupper 1–5 samt 9 och delar av 8. BAbonnemanget omfattar ett för individen anpassat behov av under- sökning och förebyggande behandling jämte den ytterligare bas- tandvård som kan bli aktuell . BAbonnemanget bör avse i taget. BVårdgivaren sätter pris för abonnemanget i det individuella fallet. BPatienten blir berättigad till ett i tandvårdstaxan angivet återbärings- belopp från försäkringen. Detta beräknas med ledning av den för respektive åtgärd gällande försäkringsersättningen och fastställs 94 &ORMER F¶R ST¶DET som ett totalbelopp som motsvarar en bedömd normalinsats av bas- tandvård . I analogi med utredningens förslag om subventionering bör det för bastandvårdsabonnemanget finnas tre olika ersättningsbelopp, ett för 20–29-åringar (för vilka även undersökningsåtgärderna subventioneras), ett för dem som är , samt ett förhöjt belopp för dem som oavsett ålder är be- rättigade till särskilt stöd på grund av långvarig sjukdom och funk- tionshinder. Beloppen bör också sättas så att neutralitet så långt möjligt skapas mellan abonnemanget och systemet i övrigt. Administrativt bör systemet kunna fungera på följande sätt: BVårdgivaren lämnar till en anmälan som visar att ett abonnemang på bastandvård för en angiven tid teck- nats av en namngiven patient. Vårdgivarens pris anges som upplys- ning. BAnmälan fungerar som rekvisition av ersättningsbeloppet, som av kassan utbetalas till vårdgivaren. BPatienten får en handling av vårdgivaren där överenskommet antal undersökningar och eventuellt antalet föreb yggande behandlingar noteras. Även patientens ansvar för tandhälsan bör markeras genom att det anges vilken förebyggande egenvård som bör utföras. Utredningen anser vidare att ett av försäkringen subventionerat bas- tandvårdsabonnemang bör kunna kompletteras med ett tilläggs- abonnemang på sådan tandvård som i grundförslaget inte omfattas av försäkringen, t.ex. protetiska arbeten. Härigenom skulle ett system skapas där de äldre grupper som har sådana behov, ändå kan få en fast och förutsägbar kostnad där även det vanliga underhållet ingår och är subventionerat. Vårdgivaren antas i sin prissättning utgå från totalite- ten. I det av utredningen skisserade högre ersättning alternativet skulle ersättning utges även för tilläggsabonnemang på protetisk behandling. Detta bör dock vara en valmöjlighet i sig och inte obligatoriskt kopplas till ett abonnemang på bastandvård, eftersom förutsägbarheten är mindre i fråga om protetikbehov. Såvitt avser försäkringsersättning bör inte implantat ingå i ett abonnemangspaket, inte heller behandling av tandskada som förorsakats av olycksfall. Dessa får ersättas per åtgärd i vanlig ordning. &ORMER F¶R ST¶DET 95 5.2Tandvård vid särskilda behov "OENDE P¥ SJUKHEM M M. är den sammanfattande benämningen som utredningen använder för boende i särskilda boendeformer för ser- vice och omvårdnad m.fl. Boende på sjukhem m.m. skall utan avgift erbjudas bedömning av sitt muntillstånd m.m. och få den nödvän- diga tandvården utförd med avgifter som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården. Tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling skall också betalas med avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvår- den. Vid ett långvarigt väsentligt ökat behov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder skall patienten få ersättning för all tandvård. Ersättningen bör uppgå till av dagens tand- läkararvode. 5.2.1Tandvård åt boende på sjukhem m.m. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs att personer inom äldre- och handikappomsorgen samt , som behövde ett särskild stöd, genom en uppsökande verksamhet skulle erbjudas vissa tandvårdsåtgärder. Dessa skulle vara följande: BEn munvårdsbedömning, dvs. en undersökning av behovet av daglig munvård. BEn individuell rådgivning och instruktion om den dagliga munvår- den. BEtt tandvårdserbjudande, dvs. en fråga om personen vill ha en full- ständig undersökning av sitt tandtillstånd och eventuellt erforderlig behandling. BHandledning av vård- och omsorgspersonal så att denna kan hjälpa dem som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården. Landstingen skulle i samråd med kommunerna ansvara för verksamhe- ten. Såväl folktandvården som privata vårdgivare avsågs kunna delta. Den uppsökande verksamheten skulle vara avgiftsfri för patienterna och kommunerna. Landstingen skulle svara för finansieringen och få ersättning från staten för detta. Remissinstanserna var nästan utan undantag positiva till förslaget men flera framhöll att de personer som vid munhälsobedömningen an- 96 &ORMER F¶R ST¶DET setts vara i behov av tandvård, borde få ett ekonomiskt stöd även för denna. Ett stort problem är att i synnerhet de patienter som har omfattande omsorg har små möjligheter att betala de kostnader, som tandvården för med sig. De avböjer därför ofta hjälp med att komma i kontakt med en tandvårdsmottagning. Kommunerna tar ut stora avgifter för boendet och tillsynen. Inom de flesta kommunerna är modellen för att beräkna avgifterna för boendet sådan, att i praktiken alla inkomster med undantag av ett s.k. förbehållsbelopp går till att betala avgifterna. Förbehållsbeloppet skall täcka kostnader för läkarvård, medicin, tandvård, fotvård, resor (inklusive sjukresor), hygien, kläder, tidning, telefon, radio/TV, extra mat och dryck, tobak, presenter, trygghetslarm m.m. Medianvärdet bland kommunerna uppgår till . Det högsta förbehållsbeloppet är , det lägsta . I flera landsting har påbörjats försök med uppsökande verksamhet till boende vid sjukhem m.m. och till personer som har hemsjukvård eller av annan anledning har stort behov av hjälp från den sociala hem- tjänsten. Utredningen har tagit del av dessa erfarenheter och fått be- kräftat att oväntat många av ekonomiska skäl tackar nej till erbjudandet om undersökning och erforderlig vård. Patienterna är ofta i så dålig kondition att de själva har svårt att inse betydelsen av tandvård för att de skall kunna äta utan smärtor och för det allmänna välbefinnandet. måste släktingar eller gode män övertygas om det angelägna i att patienterna får nödvändig tandvård. Som tidigare framförts i kapitlet Mål och principer anser utred- ningen att den uppsökande verksamheten är angelägen och bör ges hög prioritet. Den uppsökande verksamheten bör vara avgiftsfri för kom- munerna och patienterna och finansieras genom statsbidrag till sjuk- vårdshuvudmännen. Utredningen anser dessutom att det inte bör finnas några ekonomiska hinder för patienten att få den tandvård utförd, som vid munhälsobedömningarna ansetts nödvändig. Målgruppen är personer som bor på sjukhem, ålderdomshem, i ser- vicehus eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av dygnet. Till målgruppen hör även personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att boendet kan likställas med boende på sjukhem e.d. Det väsentliga för att avgöra om en person skall få ett särskilt stöd för sin tandvård är emellertid inte boendeformen eller omfattningen av det personliga stödet. Avgörande är det individuella vårdbehovet. I första hand skall göras en bedömning av detta med hänsyn till perso- nens allmäntillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en väsentlig förbättring av livskvaliteten och förmågan att tillgodogöra sig &ORMER F¶R ST¶DET 97 Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande behandling, skall tandvården i första hand söka hålla patienten fri från sådana sjuk- liga förändringar i munnen som kan förorsaka smärta eller obehag. I vissa fall kan det vara lämpligt att utföra tandvården i patientens bostad med mobil tandvårdsutrustning. Med utgångspunkten att det individuella behovet av personligt stöd skall vara avgörande för rätten till ett särskilt ekonomiskt stöd för tand- vård har utredningen funnit att följande grupper av personer är aktuella, nämligen de som Bär somatiskt eller psykiskt långtidssjuka eller Bär äldre och behöver särskild service och omvårdnad, liksom sådana yngre med funktionshinder som har motsvarande behov, eller Bomfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, eller Bi övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta inom målgruppen har sådana boendeformer som kommunerna enligt Ädelreformen är skyldiga att inrätta. Det gäller bland annat från landstingen övertagna sjukhem samt ålderdomshem, och gruppbostäder. Även personer som har dagverksamhet enligt 10 § socialtjänstlagen bör omfattas. Härigenom uppnås likställighet med det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård.