sou · GMB341 · 1999-01-01 00:00:00 — I det ingår att begränsa de offentliga kostnaderna för sjukvård och sjukdom. En effektiv läkemedelsinformation antas ge stora ekonomiska vinster. Det ska bl.a. ses mot bakgrund av att många patienter nu återkommer till sjukvården på grund av fel läkemedelsan- vändning. Investeringar i läkemedelsinformation torde därför återbetala sig jämförelsevis snabbt. Det löser dock inte problemet med att finansiera verksamheten i ett utvecklingsskede. Huvudmännen belastas med informationskostnader som inte fram- går av deras löpande ekonomiska redovisning. Enligt nu gällande avtal mellan och (se bi- lagan avsnitt 2) ska huvudmännen bekosta löner, resor och uppehälle när personalen deltar i industrins arrangemang. Med tillämpning av detta avtal skulle huvudmännens kostnader för förskrivarnas deltagande i läkemedelsföretagens kurser enligt en osäker och hypotetisk beräkning ha uppgått till 11. Då har inte tid för deltagande i företagens information vid enskilda möten, klinikmöten och motsvarande inräknats. De facto torde företagen och tidigare ha svarat för en viss del av ovanstående kostnader vilket i fortsättningen inte är möjligt utan huvudmannens medgivande. Dessa kostnader bör kunna minskas om huvudmännen genomför merparten av fortbildningen i egen regi på hemmaplan i anslutning till den kliniska vardagen och med ett mer behovsinriktat urval av del- tagare. Den stora vinsten ligger emellertid i att fortbildningen kan an- passas bättre till verksamheten när den styrs inifrån. Apotekens medverkan i läkemedelsinformation till sjukvården, s.k. extern information, omfattar 100-150 apotekare som avsätter /år vilket motsvarar en lönekostnad på . Enligt en annan uppgift har Apoteksbolaget12 för budgeterat /år motsvarande 11Under beräknas medlemsföretagen i ha genomfört knappt 2.000 kurser varav cirka en tiondel utanför landets gränser. Antalet deltagare beräknas till 40 000 (somliga dubbelräknade pga deltagande i flera kurser , ett fåtal privatpraktiker.) Genomsnittlig frånvaro från ordinarie arbete (exklusive ej avlönad tid och jourkompensation) per kurs beräknas och resultera i motsvarande lönekostnader. Reskostnader beräknas till /deltagare. Traktaments- och logikostnader beräknas till /deltagare och kurs. Dessa beräkningar har gjorts med hjälp av LIF. 12Apoteksbolaget har ändrat sitt bolagsnamn till . I detta betänkande används genomgående för tydlighets skull. !NALYS OCH ¶VERV¤GANDEN 31 för extern information. Dessa kostnader finansieras till största delen med medel som sjukvårdshuvudmännen förfogar över och vilka ännu inte är bundna av avtal med detaljhandeln. Den tid som apoteken avsätter för information över disk om recept- läkemedel beräknas motsvara en personalkostnad av 85 -170 miljoner kronor13. Också ska apoteken svara för information till patienter och andra kunder, men omfattningen av denna informations- verksamhet blir delvis en förhandlingsfråga mellan sjukvårdshuvud- männen och apoteken. Det innebär att om huvudmännen övertar en del av detta informationsansvar så frigörs medel för informationsverk- samhet i motsvarande utsträckning. Kostnader för nuvarande statlig läkemedelsinformation bör kunna minskas genom koncentration av resurser som finns spridda på flera statliga aktörer inklusive Apoteksbolaget. De bör också kunna utnyttjas effektivare genom överföring till mer effektiva former för information bl.a. med bättre avgränsning av målgrupper och ökad användning av modern informationsteknik, IT. När det gäller vissa statliga informa- tionsåtgärder som riktas till sjukvården kan det på bli aktu- ellt att avgiftsfinansiera sådana tjänster. I proposition 1996/97:27 påpekades att producentobunden läkemedels- information kompletterar den till omfattning dominerande informatio- nen från läkemedelsindustrin. Den offentliga läkemedelsinformationen är dock inte enbart komplement till industrins information. Behovet av att utveckla den offentliga informationen måste dock bedömas mot bakgrund av den samlade informationen till förskrivare och konsu- menter. Det framhålls ibland som en brist att industrins information vanli- gen inte är jämförande och problemorienterad. Men denna brist under- lättar snarare tolkningen av företagens information och bidrar till klar- het. Det ligger i mottagarnas intresse att företagen har en tydlig roll som förespråkare för sina produkter. Förment objektiv marknadsföring skulle sprida osäkerhet. Marknadsföring är ett naturligt inslag i ett marknadsstyrt system. Genom det partsammansatta samrådsorganet har huvudmännen vid be- hov möjlighet att påfordra återhållsamhet när så kan vara befogat. Man bör därvid uppmärksamma bl.a. följande. 13 Se bilagan avsnitt 3, fotnot 12. 32 !NALYS OCH ¶VERV¤GANDEN Det kan finnas skäl att i några avseenden ifrågasätta den praxis på vilken granskningen av industrins marknadsföringsåtgärder grundas. Ett exempel på tveksam praxis är att effekter ibland anges i form av relativ procentuell förändring istället för absolut procenttalsförändring (jmf minskning med en minskning från ). Ett annan tveksamhet är avsaknaden av distinktion mellan EFFEKT AV BE HANDLING och EFFEKTIV BEHANDLING, t.ex. att herpessalva uppges vara effektiv när sjukdomsdurationen minskar från 5,5 vid korrekt applikation. Sådana tveksamheter bör kunna undanröjas genom en mer aktiv debatt mellan sjukvården och industrin. Diskussionen om vad som är tillbörligt i samband med företagens sammankomster för läkare har bäring på besticknings-, mut- och skatte- lagarna och berör känsliga frågor om integritetskrav på läkare som patienternas förtroendemän och (beträffande flertalet) offentligt an- ställda tjänstemän. Om den medicinska ledningen ökar kravet på deltagare i industrins sammankomster att förmedla nyvunna erfarenheter till kolleger och övrig sjukvårdspersonal, ökar sannolikt också deltagarnas engagemang i och yrkesmässiga utbyte av dessa sammankomster. beroendet av industrins arrangemang om huvudmännen i enlighet med mina förslag tar större ansvar för personalens fortbildning. Föreställningen att industrins informationsövertag beror på stora ekonomiska resurser speglar en statisk syn på information som en funktion vilken finansieras med överskott från övrig verksamhet. Tvärtom är information en dynamisk faktor som ska generera ett posi- tivt bidrag – ekonomiskt eller av annat slag. Det finns inget som talar för att en minskning av informationsflödet från företagen skulle förbättra läkemedelsanvändningen. Med direkt tillgång till kunskapskällorna och möjlighet att avsätta stora resurser är läkemedelsföretagen naturliga sändare av renodlad produktinformation. Slutsatsen av detta är att ytterligare författningsmässiga begränsningar av industrins informationsspridning inte är motiverade. Det etablerade samarbetet mellan och Läkemedelsindustriföre- ningen ger förutsättningar för att vid behov ompröva praxis beträffande företagens marknadsföring. Det är svårt att se att problemet med industrins informationsdomi- nans skulle vara obalansen i sig. Det verkliga problemet är bristen på offentlig läkemedelsinformation som motsvarar andra behov än de som läkemedelsföretagen tillgodoser. Det ligger nära tillhands att ställa frågan om nuvarande begränsade resurser för offentlig läkemedelsin- formation är förenliga med målen för sjukvården och med samhällets ekonomiska intresse. !NALYS OCH ¶VERV¤GANDEN 33 För övrigt är utvecklingen av offentlig läkemedelsinformation inte enbart en fråga om resurser. Den kompetens som industrin b yggt upp till stöd för sin informationsverksamhet saknas till stor del i sjuk- vården. För att kunna i någon mening konkurrera med industrins infor- mation måste den offentliga informationsverksamheten bedrivas mer systematiskt och professionellt. Förskrivarnas behov av läkemedelsinformation kan vara akut eller mer framåtsyftande vilket påverkar förutsättningarna för informationsverk- samheten. Det är därför lämpligt att skilja på information som FORTBILD NING1 och information som F¶RSKRIVARST¶D. Vad som här sägs om läke- medelsinformation till förskrivare gäller i tillämpliga delar också övrig sjukvårdspersonal inklusive apotekspersonal. Fortbildande läkemedelsinformation är information för framtida bruk som förskrivaren har användning för i sin fortsatta verksamhet. Förskrivarstöd är information som underlag för val av preparat och be- handling i den löpande mottagningsverksamheten. Det finns ingen skarp gräns mellan fortbildning och förskrivarstöd med avseende på syften och innehåll, men de praktiska förutsättningarna för informa- tionsverksamheten är delvis olika. I modern pedagogik är lärande en process där de som ska ta emot kunskap är i hög grad aktiva jämfört med mottagare som får informa- tion. Processen karaktäriseras av att de lärande (t.ex. läkare) får feed- back (återföring, reaktioner) på sina beteenden (t.ex. sina förskriv- ningar). Återföringen ligger till grund för reflexioner kring nya erfa- renheter, vilket resulterar i omvärdering av tidigare kunskaper och attityder. Syftet med professionellt lärande är sålunda inte främst att direkt överföra information utan att skapa förutsättningar för omvärde- ring. Fortbildande läkemedelsinformation har till stor del karaktären av erfarenhetsutbyte mellan förskrivare/mottagare och informatörer/sänd- are. Sändarna tar vanligen initiativ till fortbildningen. I fråga om läke- medelsinformation som förskrivarstöd är mottagaren den initiativtag- ande parten. Förskrivaren S¶KER information vilket kan påverka valet av medier m.m. 1 5PPF¶LJNING OCH UTV¤RDERING AV L¤KEMEDELSKOMMITT©ERNAS ORGANISATION OCH FUNKTION, projektrapport från . 36 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE ·Huvudmännen bör ha övergripande ansvar för förskrivarnas fort- bildning. ·Fortbildande läkemedelsinformation bör i första hand förmedlas av läkare och apotekare i direkt kontakt med förskrivare. ·Läkemedelskommittéerna bör ha operativt ansvar för information till förskrivare. Ansvaret bör lagfästas. ·Kommittéernas läkemedelslistor och rekommendationer bör regel- bundet sammanställas i en nationell översikt. Fortbildande läkemedelsinformation inom sjukvården är i första hand en lokal och regional angelägenhet. Vårdgivare (huvudmännen) och verksamhetschefer har ansvar för att personalen har den kompetens som erfordras för hantering av läkemedel. Enligt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården är det också en angelägenhet och ett ansvar för den enskilde att underhålla sin yrkes- mässiga kompetens. Denna skyldighet fullgörs till största delen genom att läkare och övrig sjukvårdspersonal deltar i vardagligt, mer eller mindre spontant erfarenhetsutbyte. Vidare tar man på eget initiativ del av läkemedelsinformation i facklitteratur och i material från läkeme- delsföretag och myndigheter. Därutöver krävs också en mer systematisk fortbildning i läkeme- delsfrågor. Alltför många patienter tas in på sjukhus p.g.a. läkemedels- relaterade problem, i alltför stor utsträckning avviker förskrivningar från sakkunniga rekommendationer och kostnader för läkemedel har skjutit i höjden alltför snabbt för att dagens fortbildning ska kunna an- ses vara tillfredsställande. Det bör dock påpekas att kostnadsökningen delvis sammanhänger med tillkomsten av dyrare men också i flera fall effektivare preparat. &ORTBILDNING AV L¤KARE Läkarnas beslut i den löpande verksamheten får stort genomslag på sjukvårdskostnaderna, inte minst på kostnaderna för läkemedel. Trots detta har huvudmännen förhållit sig relativt passiva med avseende på fortbildning i läkemedelsfrågor. Därmed har de medverkat till att indu- ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE 37 strin och delvis Apoteksbolaget i stor utsträckning svarat för denna viktiga funktion. Den fortbildning i läkemedelsfrågor som initieras inom sjukvården har tidigare huvudsakligen bedrivits vid specialist- och klinikmöten. I växande utsträckning engageras nu också allmänläkare i primärvården som svarar för den övervägande delen av läkemedelsförskrivningen i denna fortbildning. Det finns cirka 250 grupper med 5-10 allmän- läkare som deltar i fortbildning kring läkemedelsfrågor. Där det bedrivs systematisk fortbildning inom primärvården är erfarenheterna positiva. Det gäller särskilt när primärvårdens fortbildning är samordnad med fortbildning inom sjukhuskliniker. Verksamheten uppmuntras dock inte alltid av huvudmännen och har inte resulterat i ett allmänt ge- nombrott för fortbildning av allmänläkare. Det avtal som gäller mellan och ger huvudmännen möjlighet att avgöra i vilken ut- sträckning företagens erbjudanden om information ska accepteras, vilka frågor som ska behandlas, när och var information ska förmedlas och vilken personal som ska delta2. Sålunda tar kliniker och vårdcent- raler vanligen ställning till skriftliga erbjudanden om muntlig informa- tion. Det torde dock höra till undantagen att denna information är in- tegrerad i och styrd av verksamhetsbetingade individuella fortbild- ningsplaner. Enligt författning 3 om kvalitetsystem i hälso- och sjukvården är huvudmännen skyldiga att upprätta planer för löpande fortbildning av personalen. Verksamhetens utveckling ska säkras genom fortbildning grundad på konstaterade utbildningsbehov. ska i sin verksamhetstillsyn bevaka att kvalitetsarbetet bedrivs enligt författ- ningen. Det kan ifrågasättas om huvudmännen lever upp till författ- ningens bestämmelser om fortbildning inom läkemedelsområdet. Huvudmännen bör sålunda ta ett större ansvar för fortbildande läke- medelsinformation och spela en mer aktiv roll när det gäller att bedriva sådan informationsverksamhet. Det innebär inte att man helt kan avstå från industrins insatser i fortbildningen. Offentlig läkemedelsinformation är beroende av den sakkunskap som utvecklas hos och förmedlas från producenterna. Det är sålunda befogat att också framgent engagera företagen i fortbildning av läkare men då på huvud- männens initiativ och villkor. 2Regler för läkemedelsinformation samt Avtal om information och utbildning mellan och , bilagan 2.3. 38 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE Sjukvårdens kultur och traditioner, den närmast obegränsade förskriv- ningsrätten och avsaknaden av sanktioner begränsar möjligheterna att få gehör för läkemedelskommittéernas rekommendationer. Eftersom information därmed är enda medlet för att åstadkomma följsamhet bör denna verksamhet ges bästa möjliga förutsättningar. Fortbildande läke- medelsinformation måste få kosta. Personliga informatörer är en sådan förutsättning. Personlig rådgiv- ning av sakkunniga är mer effektivt än enbart information via publika- tioner och andra tekniska medier. Behovet av informatörer samman- hänger också med att ämnesområdet är komplicerat. Professionella grupper är vanligen mer lyhörda för budskap från kolleger än från informatörer som inte tillhör kåren. Jämförande, be- handlingsinriktad och problemorienterad läkemedelsinformation kräver informatörer med medicinsk kompetens. Det talar för att i ökad ut- sträckning engagera läkare som informatörer till kollegerna. Informa- tionsuppgifter bör i sådana fall ingå i tjänsten och inte vara en sekundär uppgift när intresse föreligger och övriga uppgifter så tillåter. Uppgiften för dessa informatörer är att förmedla information och diskutera terapi med utgångspunkt från mottagarnas behov och intresse och läkemedelskommitténs ställningstaganden. Det förutsätts att dessa informatörer vanligen hämtas från de egna leden inom . Med ovanstående avses sålunda inte en ny kategori läkare, inte heller till- resande läkare som fungerar som externa informationskonsulter. I un- dantagsfall kan läkemedelskommittén dock ha anledning att anlita t.ex. en klinisk farmakolog eller en specialist inom en läkemedelsintensiv specialitet utifrån. Enligt uppdraget ska jag särskilt belysa de kliniska farmakologernas informationsroll. Därför bör det framhållas att denna specialitet har medverkat i utvecklingen inom området problemorienterad läkeme- delsinformation och tagit initiativ till regionala läkemedelsinforma- tionscentraler (se bilagan 3.7). Klinisk farmakologi har ett fortlöpande samarbete med övriga specialiteter i farmakoterapi. Ett hundratal läkare inom olika specialiteter har fått sin vetenskapliga skolning vid institu- tionerna i klinisk farmakologi. Kliniska farmakologer samarbetar peda- gogiskt och vetenskapligt med såväl som industrin. En betydande del av det basmaterial som utarbetas inom den offentliga läkemedelsinformationen emanerar från dessa avdelningar. Också apotekare behövs som informatörer till förskrivare och övrig sjukvårdspersonal samt som medverkande i läkemedelskommittéer. Förutom att apotekare har värdefull kunskap om läkemedelsprodukter SOU 1998:41 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE 39 kan de också förmedla erfarenheter från apoteken om allmänhetens konsumtionsvanor och attityder till läkemedel. Apoteksbolagets insatser med information till sjukvården redovisas i bilagan 3.4. Enligt uppgift från Apoteksbolaget besökte apotekare hälften av vårdcentralerna och en fjärdedel 1 -2 Övriga vårdcentraler besöktes inte. studie svarade drygt 800 distriktsläkare på frågor om apotekarnas Träffarna fick i genomsnitt betyget 75 på en skala I en studie av information för primärvårdsläkare av läkarna att bli informerade av apotekare. Läkare som fick besök av apotekare ändrade sina behandlingsrutiner så att de mer överensstämde med aktuella riktlinjer. I en studie 6 av apotekare som förmedlare av läkemedelskommitténs rekommendationer sjönk kostna- den för preparaten ifråga . I en studie7 av läkare och apotekare som informatörspar skiftade förskriv- ningarna från dyrare till billigare preparat och från icke rekommende- rade till rekommenderade preparat. Enligt proposition 1996/97:27 ska huvudmännen kunna köpa sådana informationstjänster av apoteken som Apoteksbolaget levererar inom ramen för avtalet med staten. Alternativt kan huvudmännen köpa tjänster från annat håll eller bedriva verksamheten med egen personal. Tillämpningen av moderna pedagogiska metoder för vuxet lärande krä- ver informatörer med förmåga att stödja lärprocessen. Informatörerna ska bistå med feedback på förskrivarnas praxis och ta initiativ till re- flexioner kring val av läkemedel och behandling. Dessa metoder har framgångsrikt prövats i några av de studier som refererades i bilagan 3.10. Urvalet av informatörer bör därför inte bara grundas på sakkun- skap inom läkemedelsområdet utan också på pedagogisk förmåga och de bör ges viss metodutbildning för uppgiften. I enlighet med förslag att läkemedelskommittéerna ska ha operativt ansvar för läkemedelsinformationen bör kommittéerna också svara för rekrytering av informatörer bland läkare och apotekare som är verk- samma i regionen. Inom läkarkåren bör man i första hand rekrytera kli- 5"RIDGING THE GAP BETWEEN GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE, akademisk avhandling, , 1997. 6 0RESCRIBING PATTERNS AND DRUG COSTS %FFECTS OF FORMULARY RECOMMENDATIONS AND COMMUNITY PHARMACISTS INFORMATION CAMPAIGNS, et al, Int. J Pharm Pract 1994;2:1954-8 7 $RUG PRESCRIPTIONS ATTITUDES AND BEHAVIOUR OF GENERAL PRACITITIONERS, et al., Eur J Clin Pharmacol 1995;47:381-387 40 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE niska farmakologer om specialiteten finns företrädd i regionen och lä- kare som är kliniskt verksamma inom läkemedelsintensiva specialiteter. Läkare av den senare kategorin torde vanligen ha hög trovärdighet gentemot förskrivare/kollegor och förmåga att sätta in farmakoterapin i ett totalt behandlingsperspektiv. Om informatörer har anknytning till akademiska institutioner med professionell läkemedelskunskap och litteraturdatabasresurser bidrar det till informationens vetenskapliga förankring. Vidare bidrar det till trovärdighet om informatörerna är väl förankrade i sina respektive specialitetsföreningar. Genom att verka för konsensus på nationell nivå begränsar specialistföreningarna förekomsten av lokala variationer i läkemedelsfrågor. Den samsyn som eftersträvas i frågor om behandling med läkemedel och annan sjukvårdande behandling bör fokuseras på sjukdomsgrupper, inte på förvaltningsenheter (landsting, kommuner). Läkemedelsinformation har i stor utsträckning handlat om nya läkemedel medan information om existerande terapier varit efter- satt. Flera specialitetsföreningar b ygger nu upp diagnosvisa, nationella register för uppföljning och utvärdering t.ex. gällande behandling av diabetes och reumatoid artrit. Informatörerna kan bli en effektiv kanal för förmedling av läkemedelsinformation som genereras från sådana register. Vidare bör informatörerna förmedla – muntligen och genom distribution – centralt framställd läkemedelsinformation. Läkemedelsinformationscentralerna (, se bilagan 3.7), knutna till klinisk farmakologiska avdelningar vid akademiska sjukhus och med ett etablerat samarbete på riksnivå, är en annan viktig källa för informatörer på landstingsnivå. har bl.a. till uppgift att värdera publicerad vetenskap inom läkemedelsområdet. Det finns ett visst samarbete mellan läkemedelskommittéer och . Muntlig information måste b ygga på samsyn mellan sändare och informatörer vilket främjas av att informatörerna har visst inflytande över budskapen. Läkare och apotekare som ska delta i fortbildningen av förskrivare bör därför knytas till läkemedelskommittéerna också i den verksamhet som avser utveckling av rekommendationer. ska det enligt lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer finnas en eller flera läkemedelskommittéer i varje lands- ting. Förväntningar på tidigare läkemedelskommittéers möjligheter att styra informationsflöden och förmedla kunskaper hade inte infriats. I proposition 1996/97:27 framhålls därför vikten av att de lagreglerade kommittéernas råd och rekommendationer når ut till kliniker, specia- ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL F¶RSKRIVARE 41 listmottagningar och primärvårdsenheter. Vidare påpekas att kom- mittéer och förskrivare tillsammans bör identifiera behovet av infor- mations- och utbildningsinsatser. Läkemedelskommittéernas huvuduppgift är att utfärda rekommen- dationer om läkemedelsanvändning. Rekommendationerna ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kommittéerna finner brister i läkemedelsanvändningen ska de enligt lagen vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Detta är en defensiv och negativ informationsuppgift. Mot bakgrund av lagtexten skulle en förskrivare t.o.m. kunna uppfatta ett erbjudande om utbildning som en reprimand från läkemedelskommittén. Enligt min mening bör information ses som en strategisk möjlighet att styra förskrivningsmönstret, inte som en åtgärd att ta till på före- kommen anledning. I förarbete till lagen föreslogs att kommittéernas uppgift bl.a. skulle vara att medverka till att sjukvårdspersonalen fortlöpande utbildas i läkemedelsfrågor 8. HSU 2000 påpekade också att kommittéerna borde initiera fortbildningsaktiviteter för förskrivarna och följa upp deras följsamhet till rekommendationerna. Kommittéernas uppgift bör inte stanna vid att utarbeta rekommen- dationer om läkemedel utan de bör också ges ett ansvar för att rekom- mendationerna når fram till förskrivarna. Det kan för övrigt knappast vara en huvuduppgift att utveckla särskilda, till det enskilda bundna rekommendationer i läkemedelsfrågor. I första hand bör kom- mittéerna för ut och följa upp nationellt erkända behandlingsråd och läkemedelsrekommendationer. Mellan läkemedelskommittéer som arbetar aktivt med information på fältet och förskrivare skapas kontakter som torde öka förskrivar- nas förståelse för kommittéernas ställningstaganden men också ge dem ökade möjligheter att påverka rekommendationerna. Mina förslag i detta avseende överensstämmer med vad Socialsty- relsen anför i sin projektrapport 9.