sou · GMB3137d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Produktinformationen från skulle ha prövats med större omsorg genom att beställare och entreprenör skulle ha skaffat sig en egen uppfattning om konsekvenserna av medlet med hjälp av expertis inom eller utanför den egna organisationen. Vårt intryck är att tekniska frågor, i förening med tidspress och ekonomiska krav, getts prioritet på bekostnad av åtgärder som skulle behövts för att säkra ett miljöanpassat resultat. Kvantitet har gått före kvalitet. Vår slutsats blir att bra miljöledningssystem hos både beställare och entreprenör kan minska riskerna för att händelser motsvarande den på inträffar. För att miljöledningssystemen skall leda till förbättringar behövs ett engagemang från ledningens sida som gör att ny kunskap inhämtas och tillmäts betydelse. Miljötänkandet måste nå ut och förankras i organisationen där många beslut i praktiken fattas. Behovet av dialog och kunskap Engagemang förutsätter kunskap. Ökad kunskap och bredare kompetens inom byggbranschen är något som genomgående efterlyses. Dessutom är det så, att när problem uppstår måste beställare och entreprenör föra en dialog för att finna rätt lösning. Här är det alltså nödvändigt att parterna går utanför sina traditionella roller och tar ett gemensamt ansvar. Från kvalitetssynpunkt är det särskilt viktigt att offentliga beställare inom sin sektor tar ansvar för kompetensutveckling på miljöområdet. Vi föreslår därför att trafikverken får i uppdrag att sätta igång, leda och finansiera utvecklingsprogram för att höja miljökompetensen inom anläggningssektorn, alltså även på entreprenörssidan. I ett sådant utvecklingsprogram bör enligt vår mening ingå fortbildning av berörd personal och återföring av erfarenheter från fältet. Arbetet bör lämpligen drivas i samarbete med tekniska högskolor, universitet och . 110 Orsakerna till det inträffade Miljöanpassade EG-regler för upphandling Enligt vår mening är det också av grundläggande betydelse att kunna säkerställa tillräckligt hög miljömässig kvalitet när varor eller tjänster upphandlas. Som framgått är det tveksamt i vilken utsträckning EG- rätten ger möjlighet att ställa särskilda krav på miljöhänsyn i sam- band med upphandling av varor och tjänster. I detta avseende framstår EG-rätten som otidsenlig, särskilt i ljuset av att miljöpolitik fått höjd rättslig status i och med Amsterdam-fördraget. kan en beställare således inte utesluta en anbudsgivare vid upphandlingen enbart på grund av att hans verksamhet inte uppfyller vissa miljökrav. I praktiken kan dock kraven ofta genomdrivas i efterföljande förhandlingar. Vi förordar initiativ för att åstadkomma en bättre miljöanpassning av EG-rätten när det gäller upphandling. Vi inser att det kan vara svårt att formulera tillräckligt klara kriterier för mjuka värden men vill betona att miljökvalitet måste anses vara en del av den tekniska kvaliteten. Målet är att låta upphand- lingen ha en styrande roll för miljöhänsynen. Särskilda insatser kan dock behövas för att även mindre företag skall kunna miljöanpassa sin verksamhet. En av kommissionens uppgifter är att utvärdera hur arbetsmiljöarbetet har organiserats och bedrivits samt hur samverkan har skett med arbetstagarna och deras representanter. I delrapporten har vi redogjort för relevant lagstiftning på området och i stort hur frågorna har hanterats under tunnelbygget. har på vårt uppdrag utvärderat arbetsmiljöarbetet på . Utvärderingen bygger på intervjuer, studiebesök och kontakter med olika berörda parter. Institutet har analyserat händelse- förloppet utifrån ett systemperspektiv. För att kunna dra lärdomar för framtiden har arbetet fokuserats inte bara på omständigheter som sannolikt haft betydelse på , utan också på sådant som kan vara av mera allmänt intresse för både byggbranschen och arbetslivet i övrigt. finns i sin helhet i bilaga 6. I detta kapitel gör vi en sammanfattande värdering av hur arbets- miljöarbetet bedrevs utifrån . Utgångs- punkten är hur Rhoca kom att användas. Vi redovisar också slut- satser och förslag som till stor del bygger på rapporten. I avsnitt 2.1 finns en uppföljning av hälsoeffekterna för tunnelarbetarna. 4.2Sammanfattande värdering av arbetsmiljöarbetet i är resultatet av försummelser, misstag och felaktig information. Olyckan kan inte skyllas enbart på organi- sationsbrister eller bristande samarbete. Det fanns en arbetsmiljöplan som reglerade arbetsmiljöarbetet. Dessutom samarbetade och i olika grupper för att lösa tätningsproblemen, som fanns redan när tillträdde som entreprenör. Som byggherre hade det ursprungliga ansvaret för att planera och sätta igång byggarbetet. att dra upp riktlinjerna för hur arbetsmiljöaspekter skulle beaktas under projektets gång. Enligt arbetsmiljölagen åligger det byggherren att se till att arbetsmiljösynpunkterna beaktas redan vid projekteringen. Vid storskalig kemikaliehantering är arbetsgivaren skyldig att utföra en riskanalys. Det innebär bl.a. att risker för större olyckor skall identifie- ras och bedömas. Personalen skall utbildas i den omfattning som behövs. Arbetsgivaren skall också ha god kännedom om farliga ämnen som förekommer på arbetsplatsen och vid behov ändra eller komplettera varuinformationsblad. När det hade kommit på tal att använda Rhoca gav i uppdrag åt Cement och att undersöka produktens långtidsstabilitet. Av de rapporter som lämnades av institutet framgår det att injekteringsmedel som innehåller akrylamid är giftiga. Trots det skaffade varken eller någon ytterligare utredning om Rhoca giftighet. Det har framkommit att leverantörens representant gjorde ett så tillförlitligt intryck att man utgick ifrån att hon visste vad hon talade om. Och eftersom produkten enligt henne skulle lämpa sig väl för förhållandena i beslutades det snabbt att den skulle provas. Mycket tyder på att den information som lämnades av leverantören gick ut på att det var produkten i oblandat skick som var giftig, medan Rhoca i färdigblandat skick skulle vara tämligen ofarligt. Dessutom var varuinformationen felaktig och undermålig. Dessa förhållanden ändrar dock inte det faktum att det av informationen tydligt framgick att Rhoca är en giftig produkt som måste hanteras med stor varsamhet. Temperaturen i det rum där komponenterna blandas är t.ex. viktig. Kunskapen om kemikalier var bristfällig hos och . Med de varningssignaler som fanns är det anmärkningsvärt att varken eller lät kontrollera produkten genom utomstående expertis. Utan tillräcklig kunskap fanns det inte heller förutsättningar att göra en ordentlig riskanalys. Varuinformationen från var felaktig bl.a. beträffande gällande gränsvärde och koncentrationen av akrylamid. Det fanns ingen upplysning om risken för nervskador. Dessutom gjorde företaget i sin information jämförelser mellan giftigheten hos akrylamid, koksalt, N- metylolakrylamid och färdigblandad Rhoca som var både irrelevanta för arbetsmiljön och vilseledande. Informationen drog uppmärksamheten från akrylamidens nervskadande och cancerframkallande egenskaper genom att fokusera på dödliga doser i djurförsök. Akrylamidens toxiska egenskaper är dock så väl dokumenterade att det utan problem hade gått att skaffa sig kunskap härom för att kunna värdera den information som gavs av . hade samordningsansvaret för arbetsmiljön. Företaget skulle ha tagit reda på om arbetarna hade tillräckliga kunskaper om riskerna med arbetet och annars ge dem det. Med brist på kompetens fungerar emellertid inte internkontrollen. Arbetarskyddsstyrelsen arbetar på en föreskrift som skall precisera vilka krav som skall ställas på entreprenörer. Det är tänkbart att de många risker som byggarbete i sig medför leder till en vana vid och viss nonchalans inför de faror som kan finnas. Byggbranschens parter borde därför uppmärk- samma vikten av förebyggande tänkande. Företagshälsovårdens () medverkan i har skett uteslutande efter anrop från arbetsgivaren. Insatserna har gällt läkarundersökningar eller mätningar som beställt. I övrigt har företagshälsovården enligt egen uppgift inte kunnat följa projektet eller självständigt bedöma riskerna på arbetsplatsen. Såvitt man vet var det, i detta avseende, först som man fick kontakt med arbets- platsen genom att skyddsingenjör ville ha mätningar utförda av halten akrylamid i luften på arbetsplatsen. Det är högst sannolikt att företagshälsovården, om denna hade med- verkat på ett tidigare stadium, kunnat skaffa bättre upplysningar om Rhoca giftighet. Det hade kunnat ske om företagshälsovården t.ex. ombetts delta i skyddskommitténs sammanträden. Emellertid har före- tagshälsovården varit utsatt för stora neddragningar. I en potentiellt riskfylld verksamhet som den i byggbranschen förefaller det ändå rimligt att företagshälsovården deltar aktivt. i hade tillsynsansvaret för tunnelbygget. Trots arbetsplatsens storlek och arbetets karaktär gjordes ingen större inspektion. Den förklaring som lämnats till detta är att resurserna inte räcker till i en region där det finns många större arbetsplatser. Under sådana förhållanden blir prioriteringar nödvändiga. Utan att känna till vilka avvägningar som gjorts kan vi bara konstatera att en system- inspektion hade varit värdefull. Stridigheter om kollektivavtalsrätten mellan och tycks ha bidragit till det bristande engagemanget i arbetsmiljöfrågorna. Om tunnelarbetarna på ett bättre sätt hade varit fackligt representerade på arbetsplatsen, är det möjligt att de på ett tidi- gare stadium hade påtalat hälsoproblem eller andra betänkligheter. Genom att avtalsrätten och medlemmarna inte fanns i samma förbund, och skyddsombuden därför hade utsetts av arbetarna själva i stället för av facket, var skyddsorganisationen svag. Redan detta tyder på att facket inte har spelat den aktiva roll som förutsätts. Enligt uppgift pågår det förhandlingar mellan de fackliga organisationerna för att undvika fler olämpliga uppdelningar. En kedja av misstag Kring arbetstagarna på en arbetsplats finns ett skyddsnät uppbyggt när det gäller arbetsmiljön. Tunnelbygget är ett exempel på att regelverket i sig inte är någon garanti för att arbetsmiljöaspekter beaktas på ett till- fredsställande sätt. Den korta utredningstiden har inte medgett att vi ger några konkreta förslag på vilka förändringar som kan behövas, men det har ändå varit möjligt att belysa de brister som förekommit. Problemen med användningen av Rhoca är resultatet av en kedja av misstag. Ingen tillräcklig riskanalys gjordes. Relevant kompetens saknades. Informationen från leverantören var felaktig och fick passera okontrollerad. , företagshälsovård och fackliga företrädare engagerades inte tillräckligt. Om riskerna med projektet hade värderats i förväg och följts upp under projektets gång hade problemen kunnat undvikas. Inför gjordes ingen grundlig riskanalys. Det bör vara ett krav att så sker vid planering av större projekt och att tänkbara arbetsmiljöproblem tas upp. Expertis bör tillfrågas redan vid planeringen, i synnerhet om verksamheten kommer att medföra storskalig kemikaliehantering eller andra förhållanden med stora risker. Med tanke på de brister som uppdagats vid tunnelbygget finns det anledning att pröva om gällande regelverk är tillräckligt. I avsnitt 3.4.2 har vi påtalat behovet av höjd kompetens hos entreprenörer och byggherrar för att kunna bedöma bl.a. kemiska risker. En sådan kompetenshöjning får betydelse för både yttre miljö och arbetsmiljö. Mycket tyder på att det arbete som därvidlag påbörjats inom anläggningsbranschen är en direkt effekt av de brister som uppdagats vid tunnelbygget. Leverantörer av kemiska produkter är skyldiga att ge korrekt och uttömmande varuinformation. Erfarenheterna från visar dock att informationen kan vara bristfällig och vilseledande och att dess tillförlitlighet måste kunna kontrolleras av köpare/användare. pekar på en rad frågor som bör undersökas närmare i detta sammanhang. Vi delar institutets uppfattning och vill särskilt betona näringslivets ansvar. Enligt direktiven skall kommissionen beskriva, analysera och dra slut- satser av uppgifts- och informationshanteringen hos myndigheter och andra berörda. Därvid skall vi bedöma om beredskapsorganisationen har fungerat tillfredsställande, vilket inkluderar hur informationen till allmänheten har fungerat. Dessutom skall vi undersöka behovet av en särskild beredskapsplan för centrala myndigheter. I vår tidigare rapport har vi i korthet beskrivit de flesta av de bered- skaps- och informationsåtgärder vi kommer att behandla i detta kapitel. Här tar vi också kortfattat upp massmedias rapportering kring situa- tionen. I den frågan har vi haft tillgång till bl.a. fyra rapporter, som sociologiska institutionen vid har utarbetat (Miljöhot och medborgaroro, Hallandsåstunneln som tvistefråga, kris och förtro- endeproblem, Mediernas bevakning av händelserna vid samt Åsjäveln biter tillbaka, samtliga ). På lokal och regional myndighetsnivå var det i första hand och i som berördes. På central nivå handlar det framför allt om Kemikalieinspektionen, och . Även när onormala händelser inträffar förväntas samhällets olika funktioner upprätthållas. När det stod klart att en giftolycka förelåg på – med påverkan på såväl vatten, kreatur som grödor – behövdes snabb information till allmänheten. Situationen karaktärisera- des av ett antal förhållanden som tillsammans utgjorde en svår påfrestning på samhället. Detta gällde i vart fall i det mer akuta skedet. Vid svåra påfrestningar krävs samordning och koordinering mellan berörda myndigheter på olika nivåer och inom skilda sektorer. Ändå saknas riktlinjer för hur myndigheterna skall agera vid en svår påfrestning i fred. Vissa lagar reglerar visserligen vad som gäller i extraordinära lägen, men det rör sig då om krig, höjd beredskap, kata- strofer eller större olyckor då räddningstjänsten kopplas in. 116 Beredskap och informationshantering typer av svåra påfrestningar saknas riktlinjer. För kommunernas del har räddningstjänstlagen traditionellt styrt mycket av tankegångarna kring kommunens beredskap oavsett om det gällt situationer som enga- gerar räddningstjänsten eller ej. skall överta ansvaret om det krävs omfattande räddningsinsatser av . Men vid en svår påfrestning som inte medför räddningstjänst, som i Hallandsåsfallet, kan oklarheter uppstå. Denna oklarhet är dock uppmärksammad. En arbetsgrupp inom Försvarsdepartementet har t.ex. i en rapport belyst saken och föreslagit en författningsreglering av den s.k. ledningskedjans (regeringen, civilbefälhavaren, länsstyrelserna, landstingen och kommunerna) uppgifter. Vad man vill uppnå är bl.a. snabba informa- tionsåtgärder av statliga och kommunala myndigheter och samordning och koordinering i tillräcklig utsträckning. För detta krävs dels åtgärder i förväg för att minimera och begränsa konsekvenserna om något inträffar, dels åtgärder för att kunna hantera händelser som faktiskt inträffar. Arbetsgruppen har föreslagit en sektorsvis genomgång för att klara ut vilket ansvar och vilka roller de olika aktörerna skall ha. Förslagen omfattar myndigheternas skyldighet att ha en beredskap för att, inom sitt område, kunna lämna underlag till och biträda andra myndigheter, kommuner m.fl. Arbetsgruppen menar vidare att varje sektorsansvarig myndighet skall vara beredd att stödja och ge underlag till regering, länsstyrelser och kommuner även i informationsverk- samheten och att det därvid är mycket viktigt att den sektorsvisa och områdesvisa informationen från regering, länsstyrelse/landsting och kommun samordnas. Finansieringen av förebyggande åtgärder och åtgärder vid en svår påfrestning föreslås lösas på samma sätt som enligt räddningstjänstlagen, d.v.s. att varje kommun svarar för kostnaden upp till en viss nivå och att staten ersätter kostnaderna däröver. kom i detta fall att stå i fokus för stor uppmärksamhet. Kommunen hade uppgiften att i en ovan och på många sätt svår situation fatta en rad mer eller mindre känsliga avgöranden. Upprörda känslor rådde dessutom på sina håll redan innan giftolyckan blev känd - många kommuninvånare hade ju märkt av en minskad vattentillgång och Beredskap och informationshantering 117 en del hade redan från byggstart eller senare blivit negativt inställda både till tunnelprojektet och kommunens engagemang i detta. i kommunstyrelsen valde att sätta sin beredskapsplan i kraft. Genom beredskapsläget kom ledningsgruppen att ersätta den normala beslutsgången. Kommunstyrelsen har i och för sig rätt att besluta om att sätta beredskapsplanen i kraft, eftersom en sådan åtgärd är delegerad från kommunfullmäktige till kommunstyrelsen. uppstod dock problem då situationen, som varken var ett höjt beredskaps- eller räddningstjänstläge, inte omfattades av beredskapsplanen. Egentligen skulle därför den ordinarie beslutsgången ha gällt. Kommunen uppmärksammade frågan om ledningsgruppens legalitet och hade önskat en tydligare utformning av lagen både i fråga om befogenheter och kostnadsersättning. Ledningsgruppens mandat minskades när läget stabiliserades och avvecklades den. Under krisen hade kommunen en omfattande samverkan med andra myndigheter och arbetade hårt för att uppfylla de stora krav på information som uppkom såväl internt som externt. Efter miljöolyckan har reviderat sin bered- skapsplan så att en särskild beredskapsnämnd skall handlägga olyckor och påfrestningar i fred när det inte rör sig om räddningstjänst. För när- varande pågår också diskussioner mellan skap och om att se över de kommunala bered- skapsplanerna och i vilken utsträckning dessa frågor har delegerats till kommunstyrelsen. Kommunen lyckades engagera den samlade kompetensen inom kommunen i ledningsgruppens arbete. En vattenvårdsexpert från läns- styrelsen och en professor från Yrkes- och Miljömedicinska kliniken i adjungerades till gruppen, medan man upprättade förbindelser med representanter vid Kemikalieinspektionen och SGU. uppfattning att det var kommunen som skulle ha ledningsansvaret och att så långt möjligt skulle stödja kommunen efter de önskemål som framfördes därifrån, var väl förankrad hos kommunen. Den enda negativa kritik som framförs beträffande arrangemanget med vattenvårdsexpert i har gällt att denne kom att bli alltmer involverad i ledningsgruppens arbete och att det i något fall blev oklart huruvida han representerade eller kommunen. Detta kan ha berott på att personen ifråga ställdes till kommunens för- fogande och under det akuta skedet fanns på plats i . () har genomfört en studie av kommuns krisledning med anledning av giftutsläppet. FOA har inte funnit anledning till någon kritik av det sätt på vilket kommunen hanterade situationen. Tvärtom kan man av FOA:s rapport dra slut- satsen att kommunen bemästrade det hela på ett tillfredsställande sätt. 118 Beredskap och informationshantering Inte heller har vi funnit något som tyder på annat. Man kan däremot tänka sig att legalitetsfrågan hade kunnat bli ett reellt problem om ledningsgruppen fungerat eller handlagt frågor som hade varit politiskt känsliga inom kommunen. 5.2.2Bistånd till kommunen från andra myndigheter I Hallandsåsfallet har det framkommit att stödet från centrala myndig- heter, med undantag för Kemikalieinspektionen, inledningsvis inte fungerade tillfredsställande. Kommunen hade ett behov av att etablera kontakt med framför allt för att få råd i fråga om vattnet. Först efter att landshövdingen i skrivit till berörda myndigheter och hemställt att samverkanspersoner skulle avdelas till ledningsgruppen blev detta gjort. Detta leder oss till slutsatsen att varje centralt verk som kan bli berört av händelser motsvarande måste utse kontaktpersoner mot kommuner, länsstyrelser och andra operativt ansvariga myndigheter. Skyldigheten att utse kontaktperson bör regleras tydligt för respektive myndighet. Det är naturligt, inte minst i en liten kommun, att det i ett sådant här läge uppstår ett tillfälligt behov av olika slags specialistkunskap som av bl.a. resursskäl inte kan finnas permanent tillgängliga. Centrala verk måste vid behov kunna bistå med det expertstöd som behövs. På så sätt hålls också verken informerade om händelseförloppet. Som vi nämnde ovan har frågan om myndigheternas ansvar vid påfrestningar i fredstid tagits upp inom Försvarsdepartementet och lett till vissa förslag. Vi instämmer i behovet av den översyn som föreslås. Denna bör kunna klargöra vad som gäller i fråga om befogenheter och likaså leda till en författningsreglering av hur nödvändigt bistånd, t.ex. expertstöd, skall lämnas. Beträffande roll har det visat sig att kontakterna mellan representant i och länsledningen fungerade utmärkt, men att förankringen i myndigheten i övrigt inte fungerade fullt ut. Länsveterinären och miljöenheten uppdaterades inte med löpande information från , vilket ledde till att länsveterinären utifrån sina utgångspunkter bestämde ett riskområde som till sin avgränsning skiljde sig från det som bestämdes av ledningsgruppen i . Den allsidigt sammansatta grupp som tillsattes för att bistå landshövdingen och representanten fick inte heller fullständig information om händelse- utvecklingen och avvecklades . Beredskap och informationshantering 119 Frågan om kommunernas behov av expertstöd gäller inte bara underlag inför olika beslut utan också uppgiften att vidarebefordra information. Kommunerna spelar en central roll vid svåra påfrestningar, dels genom den kommunala räddningstjänsten, dels genom att flertalet av de kommunala nämnderna och förvaltningarna har ansvar för åtgärder som blir aktuella. Den lokala förankringen ger också förutsättningar för en snabb och bred informationsverksamhet. När något inträffar som oroar skall inte kommuninvånarna vara hänvisade till att själva söka kontakt med myndigheter och tjänstemän på annat håll. Det är dock viktigt att uppmärksamma att det beträffande var så, att allmänhetens förtroende för kommunen var något rubbat när giftolyckan blev känd. Detta hade att göra med att kommunen varit en av initiativtagarna till tunnelprojektet och med kommunledningens agerande i samband med mellanpåslaget. Folk upplevde att politikerna till viss del var allierade med och (se Miljöhot och medborgaroro). Händelsen skiljer sig på så sätt från traditionella olyckor. Många såg kommunen som medskyldig till det som inträffat. Men även i en sådan situation står kommunen invånarna närmast. Det finns därför ingen anledning att tro att allmänhetens förtroende för en central myndighet skulle vara större, framför allt inte i ett fall som detta, där det är staten själv, genom , som i mångas ögon har orsakat olyckan. Vår uppfattning är därför att det är kommunen som måste ha huvud- ansvaret för informationen till sina invånare vid kriser av detta slag. 5.2.3Samordning mellan centrala verk Att på rätt sätt nå ut med information i ett krisläge är svårt i sig, och det blir inte lättare om förtroendet för den som skall informera inte är det bästa. För försvårades situationen i några fall av rekommendationer från framför allt och Livsmedels- verket. När olyckan inträffade varnade kommunen allmänheten för att dricka vatten från egen brunn inom ett preliminärt bedömt riskområde. gav därefter den första rekommenda- tionen från centralt håll, som gällde vatten från kommunala vattentäkter och privata brunnar. Enligt denna borde inte vatten inom riskområdet konsumeras som inte analyserats och visat sig vara fritt från akrylamid. Bedömningen gjordes utan samråd med , trots att även denna myndighet har ansvar för dricksvattenfrågor; har enligt hälsoskyddslagen ansvar för enskilda vattentäkter, vilket det i stor utsträckning var fråga om på , 120 Beredskap och informationshantering medan är central myndighet för dricksvatten från allmänna anläggningar. gav en rekommendation om hur man inom riskområdet skulle använda vatten för hushållsändamål. Rekommendationen väckte oro eftersom den innebar att vatten inom riskområdet inte borde användas för andra hushållsändamål än maskin- disk och -tvätt. Därigenom skiljde den sig från vad rekommenderat.