sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — Det finns inte grund för att ställa en diagnos om symtomen vare sig är varaktiga eller personligt och socialt besvärande. Vid sidan av de kompletta diagnossystemen ses en ökad användning av strukturerade intervjuer och så kallade checklistor, där barn, föräld- rar och/eller lärare får uttala sig om det enskilda barnets eventuella symtom (Achenbach 1991, 1990, 1995, Rutter , 1996). Checklistorna räknar upp och beskriver olika beteenden och svårigheter, och den svarande tar ställning till vad som gäller för det enskilda barnet. Exempelvis kan man ange om barnet är avvaktande, utagerande, hämmat, distanslöst eller om det har sömnsvårigheter, nervös huvudvärk eller ätstörningar. Äldre barn och tonåringar besvarar i allmänhet checklistan själva. Så- dana instrument kan användas i screeningsyfte, för att identifiera vilka barn som har problem, eller som ett led i en mer ingående diagnostisk bedömning (t.ex. Achenbach 1991). Gemensamt för sentida diagnossystem och checklistor är alltså att man utgår från en beskrivning av barns beteenden och symtom. Med hjälp av standardiserade formuleringar försöker man så precist som möjligt besvara frågan "hur?". Hur gör barnet, hur tänker barnet, hur relaterar barnet till andra? I detta skede är då frågan "varför?" av un- derordnad betydelse. Varför barnet har svårt att sova, visar tecken på nedstämdhet, eller bråkar i barngruppen kan besvaras först om man också ser till bakgrundsfaktorer och barnets totala situation. (SOU 1992:73) konstaterade att "psykiatrins diagnosbegrepp är ett trubbigt instrument för att beskriva störningens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken på den grupp psykiskt störda som är psykiatriutredningens huvudsakliga målgrupp". Utredningens målgrupp var de psykiskt långtidssjuka och psykiskt funktionshindrade vuxna. konstaterade att de psy- kiska problemens varaktighet, samt den sjukes ålder, personhistoria och psykosociala ställning är väl så viktiga som diagnos, för att bedöma behovet av vård och stöd. Detta kan alltså variera avsevärt för samma diagnos. Detsamma gäller för barnpsykiatrin. har det funnits en strävan att utveckla diag- nossystemen i riktning mot ett bredare perspektiv. Man ser inte enbart till de kliniska symtomen, utan gör också en bedömning av eventuella utvecklingsavvikelser, medicinska problem samt de psykosociala förhållandena. Man talar om en MULTIAXIAL KLASSIFIKATION av de psykiska Utvecklingen är i sin början, men man har kommit en bit på väg inte minst då det gäller den psykosociala klassifikationsaxeln. Det klassifikationssystem som används mest är det revide- rade DSM-IV (1994), eftersom det bättre än ICD-10 differentierar mellan olika barnpsykiatriska symtombilder. Trots fortlöpande förbätt- ringar är det ändå så att DSM-IV utgör ett grovt och långt ifrån helt tillförlitligt diagnostiskt instrument. DSM-IV omfattar alla åldrar, och är ofullständigt anpassat till barna- och ungdomsåren. Symtombilderna vid de olika diagnoserna är delvis överlappande. Detta gäller inte minst för de diagnoser som oftast är aktuella för barn och ungdomar. Barns psykiska problem kan ta sig ganska diffusa uttryck som exempelvis rastlöshet, oro, koncentrationssvårigheter och humörsvängningar. Detta är allmänna signaler att barnet inte mår bra, och följdriktigt återfinns besläktade symtombeskrivningar inom flera diagnoser, eller med en annan term, kliniska syndrom. Det kan då ibland bli avhängigt delvis subjektiva bedömningar vilken den huvudsakliga diagnosen blir. I många fall är det vare sig relevant eller möjligt att ställa en preciserad diagnos, eftersom barnets problembild inte motsvarar ett kliniskt syndrom. I DSM-IV systemet klassificeras de mindre distinkta pro- blembilderna under huvudrubriken "andra tillstånd som kan vara i fo- kus för klinisk utredning och behandling", och kan sammanfattas som exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska problem (s.k. V-ko- der). Då man talar om symtom är subjektiva upplevelser lika viktiga som objektivt iakttagbara beteenden. Att enbart utgå från yttre tecken är olyckligt av två skäl. För det första är de subjektiva symtomen oftast en mycket viktig del av problembilden, och utgör grunden för att man överhuvudtaget skall vara motiverad att söka hjälp. För det andra riske- rar ett ensidigt fokus på de objektiva symtomen leda till ett mer eller mindre distanserat bemötande gentemot den hjälpsökande. Barns sätt att förmedla sig med omgivningen varierar dock med ål- dern. Riktigt små barn kommunicerar via beteende och kroppsliga ut- tryck. Det något äldre och/eller mognare barnet kan även uttrycka sina upplevelser mer direkt, via det talade språket och symbollek. Så långt möjligt och på det sätt det låter sig göras, bör man eftersträva att förstå barnets egna upplevelser. Trots brister finns det mycket som talar för att konsekvent utgå från symtombeskrivningar, då man talar om psykiska problem. Det finns ett värde i konsekvensen som sådan. Har man valt att i förstone utgå från symtom i sin definition av psykiska problem, eftersträvar man tydliga formuleringar för beskrivning av dessa. En tydlighet i beskrivningen är en förutsättning för dokumentation, uppföljning och utvecklingsarbete. En återkommande revidering av diagnostiska system är då att räkna med, så som också skett med DSM-systemet. 3.2.3Några barn- och ungdomspsykiatriska diagnoser Hur många barn och ungdomar har psykiska problem? Olika studier pekar på ett egentligt hjälpbehov . Psykiska pro- blem som innebär ett subjektivt lidande, som kan fångas upp med själv- skattningar eller intervjuer tycks ligga . En del problem försvinner utan behandling. En försiktig skattning pekar på att andelen barn och ungdomar, som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under sin uppväxt , är . Man räknar med att 2/3 av dem uppvisar kliniska syndrom, personlighetsstörningar eller mental retardation, det vill säga kan ges en tydlig diagnos baserad på symtom- bild. Övriga har kontakt med barnpsykiatrin på grund av mindre dis- tinkta tillstånd, exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska pro- blem (V-koder enligt DSM-IV systemet). Vissa av de diagnoser som används är specifika för barn, exempel- vis infantil autism, medan andra kan gälla en vuxen likaväl som ett barn eller en ungdom, exempelvis anorexi. För somliga diagnoser är symtombilden oftast något annorlunda för barn än för vuxna, vilket är fallet för depression. I nedanstående tabell sammanfattas förekomsten av några kliniska syndrom. 4ABELL 5PPSKATTAD PREVALENS AV N¥GRA PSYKIATRISKA SYNDROM HOS BARN OCH UNGDOMAR MED ANGIVANDE AV VILKET ¥LDERSINTERVALL SOM AVSES SAMT ANDELEN POJKAR FLICKOR 0,5? MBD/DAMP svår MBD/DAMP lättare 0,5-0,7 Källor: 1990, m.fl. 1987. Utöver specifika diagnosgrupper, som exemplifieras ovan, brukar man tala om två huvudtyper av problem hos barn och ungdomar (Achenbach 1991, 1996). - )N¥TRIKTADE problem ängslan, oro, nedstämdhet, tillbakadragenhet, dålig självkontroll, aggressivitet, normbrytande beteende Ett tredje allmänt problem är KONCENTRATIONSST¶RNINGAR, som alltså kan förekomma vid ett flertal specifika diagnoser. Dessa tre huvudtyper av problem har framträtt i ett antal större studier, där man använt sig av symtomlistor (Achenbach 1991, 1990, Rutter ). De stäm- mer också väl med "beprövad erfarenhet". Slutligen kan nämnas att symtomlistor används allt oftare i klinisk praxis och forskning också i vårt land. Det är att vänta att en sådan an- vändning kommer att öka kunskapen om hur olika symtom kan relate- ras till varandra och till bakomliggande orsaker. 3.2.5Orsaker till psykiska problem Det går i allmänhet inte att dra raka linjer mellan de manifesta psy- kiska problemen, det vill säga symtomen, och bakomliggande orsaker. Som ovan sagts tenderar symtombilder att flyta i varandra, och ett och samma symtom kan ha helt olika bakgrund för olika barn (Rutter m.fl. 1993, 1993). Omvänt kan liknande bakgrunder, såväl psyko- sociala som somatiska, leda till delvis olika symtombilder. Det finns också barn som blomstrar "mot alla odds", det vill säga är vid god psykisk hälsa, trots att deras situation innehåller idel kända riskfaktorer (1992). Dessa "maskrosbarn" visar på hur komplexa orsakssambanden är, och kan också lära oss något om skyddsfaktorer, det vill säga vad som kan bidra till god psykisk hälsa. För att säga vad som orsakar ett visst barns psykiska problem, måste man förutom symtomen beakta just det barnets hela situation och per- sonhistoria. Detta kan i en del fall kräva utredningsinsatser på barnpsy- kiatrisk specialistnivå. Andra gånger kan problemen förstås tillräckligt väl för att man skall kunna ge adekvat stöd inom förskola/skola, pri- märvården eller , även utan barnpsykiatrisk specialistut- redning. Det förutsätter dock att tillräcklig kompetens och personella resurser finns i den kommunala verksamheten och primärvården. Många problem kan hanteras genom att man ger stöd och handledning till föräldrarna. Vissa orsaksfaktorer till psykiska problem kräver uppmärksamhet, vare sig barnet eller den unge företer symtom eller ej. Det gäller faktorer som a.innebär särskilda psykiska hälsorisker, i synnerhet om de också b.är påverkbara, det vill säga går att behandla, lindra eller undanröja. 3.2.6Psykosociala förhållanden och risker Samhället har således ett särskilt ansvar för de barn och ungdomar som befinner sig i situationer och miljöer som uppenbart äventyrar deras psykiska hälsa. Det är barnets utsatthet eller särskilda sårbarhet som föranleder stöd och vård, inte i första hand eventuella symtom. Exem- pel på sådana situationer är: -gravt missbruk hos föräldern -allvarliga brister i omvårdnad och stimulans. För barn i ovannämnda situationer har ett lagstadgat ansvar. Det finns dock andra risksituationer, där det samhälleliga åtagandet är mindre tydligt: -psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning hos föräldern -traumatiska separationer och förluster I dessa fall är skyddsnätet tämligen glest, och det är ofta först då barnet företer symtom som vård- och stödinsatser blir aktuella. De psykiska problemen skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Att uppmärksamma ett barns symtom och/eller situation är första steget mot att ge henne eller honom adekvat stöd och vård. För planering av åtgärder måste hänsyn tas lika mycket till den totala situationen och särskilda orsaksfaktorer, som till symtombilden. Åtgärderna skall vara anpassade till barnets behov och främja en gynnsam långsiktig utveck- ling (se FN:s konvention om barnets rättigheter). De skall kräva kontakt med minsta möjliga antal vårdgivare. Att ett barn har en psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV, innebär inte nödvändigtvis att det är barn- och ungdomspsykiatrin som skall stå för vård och stöd. 6¥R BED¶MNING Barn och ungdomar med psykiska problem behöver få tillgång till olika typer av hjälpande insatser. Stöd, vård, behandling, habilitering och/eller rehabilitering är samtliga insatser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således ges inom olika verksamheter. Insatserna förhåller sig till varandra på ett delvis överlappande sätt. Vi har valt följande definitioner: -Stöd ger barn och föräldrar förutsättningar att fungera så väl som möjligt utifrån de inre och yttre förutsättningar som råder. -Vård innebär ett omhändertagande inslag, med avsikt att ge bättre möjlighet för växt och hälsa. -Behandling syftar till förändring, genom tillämpning av metodik som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. -Habilitering avser sammansatta åtgärder som syftar till att all- sidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. -Rehabilitering avser sammansatta åtgärder som syftar till att den enskilde skall återvinna bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Då man talar om insatser för barn och ungdomar med psykiska problem använder man sig av termer som vård, stöd, behandling m.fl. I våra di- rektiv talas dessutom ganska utförligt om "rehabilitering". Vi har funnit anledning att söka bringa reda i dessa termer. Inte minst viktigt blir det att avgöra vilka skillnader i arbetssätt som de olika termerna avspeglar, och att specificera vilka typer av insatser en viss verksamhet sysslar med i första hand. Stöd är en allmän term, som i sig inte säger något om graden av profes- sionalitet. Man kan tala om stöd som något som vi ger till varandra, närstående emellan. Att stödja sitt barn är en central uppgift för varje förälder. Stöd kan emellertid också vara något som man ger utifrån en Stöd är avsett att hjälpa individen/familjen att FUNGERA S¥ V¤L SOM M¶JLIGT UTIFR¥N DE YTTRE OCH INRE F¶RUTS¤TTNINGAR SOM R¥DER Detta gäller både för det stöd som ges privat och det som ges professionellt. siktar alltså inte i första hand till förändring; däremot kan en gynnsam förändringsprocess ta sin början om man får tillräckligt stöd för att klara av en svår situation eller period. Följande citat kan tjäna som ex- empel på just detta: "Flyktingföräldrar är ofta i grunden människor med stora resurser där små stödinsatser i en kritisk livssituation kan ha för- vånansvärt stora effekter" (Hjern & 1996). I våra direktiv används termen "stöd" flitigt. Barnhälsovården är ett ST¶D för alla familjer men har en särskild roll när det gäller barn med behov av S¤RSKILT ST¶D. individ- och familjeomsorg föl- jer, utreder och ST¶DJER barn och ungdomar med psykiska problem. analysen av samarbetet skall utredningen särskilt undersöka ST¶DET från de olika instanserna till de grupper som ofta sägs vara svåra att hantera inom psykiatrin och , exempelvis utagerande tonåringar med missbruksproblem, barn och ungdomar med invandrarbakgrund och barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp. I det sist- nämnda sammanhanget används alltså begreppet "stöd" som ett slags minsta gemensamma nämnare för alla olika insatser. Att "stöd" är en allmän term innebär inte att stöd är något ospeci- fikt. Vid svåra problem kan det tvärtom krävas en hög grad av med- vetenhet från den professionelles sida, för att inte hamna i en situation av att ta över ansvar och förstärka problematiken. Här krävs tydlighet vad gäller den egna rollen och insatsen, så att man verkligen stödjer den hjälpsökande i att klara sin livssituation på ett sätt som för framåt. Är problematiken svår och djupgående kan detta stöd vara en uppgift för specialistinstansen barn- och ungdomspsykiatrin. Ofta kan dock ett gott och avpassat stöd ges i basverksamheter som barnhälsovård, barn- omsorg och skola, inom ramen för de generella insatser som kommer alla barn till del. Det kan också vara så att ger stöd- insatser, som kan vara omfattande men vanligtvis är av mer praktisk och kurativ art. Frivilligorganisationerna har en viktig stödfunktion genom att man samlas kring gemensamma intressen och erfarenheter. Inom organisa- tionen kan man få tillfälle att samtala och att få egna upplevelser be- kräftade. Exempel på viktiga stödinsatser som görs för barn och ung- domar med psykiska problem inom frivilligorganisationerna är Riks- IFS gruppverksamhet för barn till psykiskt sjuka och det kamratstöd som RUS kan ge i sina lokalföreningar. I det utåtriktade arbetet bidrar frivilligorganisationerna till medvetenheten och stödet i samhället i stort, ett arbete som har politiska implikationer men som på det person- liga planet också kan bidra till en positiv självkänsla. "Vård" är i viss mening en lika allmän term som "stöd". Skillnaden lig- ger närmast i att "vård" innebär EN H¶GRE GRAD AV OMH¤NDERTAGANDE Man vårdar det som är, för att ge bästa möjlighet för växt och hälsa. Sjukvård är endast en del av det som vi kallar vård. Hälso- och frisk- vård är andra. Elevvård kan beskrivas som alla de insatser man gör för att elever skall må bra och kunna tillgodogöra sig utbildning. Inom so- cialtjänsten talar man i viss utsträckning om sina olika ansvarsområden och insatser som olika typer av "vård" – barnavård, samhällsvård, fa- miljehemsvård för att nämna några. Inom barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs öppen och sluten vård. Den sistnämnda innebär att barnet, ibland hela familjen, läggs in för utredning eller behandling vid en BUP-klinik. Vård ges även och i hög grad inom den privatpersonliga sfären. Man vårdar sitt sjuka barn, sin åldrande förälder. I äldre språk- bruk ligger vård och fostran varandra nära, vårdar vi våra relatio- ner. Vårt ursprungliga namn, och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, antyder att vårt ansvarsområde i första hand rör V¥RD VID OH¤LSOTILLST¥ND. Med den begränsningen, plus den redan nämnda att vård innebär ETT AKTIVT OMH¤NDERTAGANDE, blir fo- kus för "vård" snävare än för "stöd". Egentlig vård av barn och ung- domar med psykiska problem bedrivs av barn- och ungdomspsykiatrin, och barn- och ungdomshabiliteringen. Den förebyggande barnhälsovården och elevvården v ill vi i detta sammanhang se som just förebyggande. Behandling är mer specifikt än såväl stöd som vård, även om gränsen mellan vård och behandling på inget sätt är klar. "EHANDLING SYFTAR TILL F¶R¤NDRING. Man tillämpar en viss metodik som är avsedd att leda till en förändring i tillståndet. Behandling av psykiska problem är en central del av barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag. I rapporten och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiat- riska vården (underlag till 1997:8) ges en översikt över de behandlingsmetoder som man använder sig av: familjeterapi, indivi- dualpsykoterapi, gruppbehandling, miljöterapi, nätverksarbete, föräld- rabehandling med fokus på föräldrarollen samt medicinering. Det som karakteriserar samtliga dessa insatser är att de syftar till F¶R¤NDRING eller, med de ord som används av (1993), till BOT OCH LINDRING I våra direktiv står att "när det gäller behandling behöver social- tjänsten samarbeta med barn- och ungdomspsykiatrin". Vi vill i delvis polemik med denna formulering påstå att ansvaret för "behandling" är avhängigt vad som skall behandlas. Även kan sägas ha ett behandlingsuppdrag, som då gäller vissa sociala problem. Inom so- cialtjänsten talar man hellre om förändringsarbete eller stöd och be- handling för att förändra. är behandlande insatser för psykiska respektive sociala problem svåra att skilja åt, eftersom sociala problem kan ge upphov till psykiska problem och vice versa. Viss mil- jöbehandling bygger på denna insikt. Enligt 3 § SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att den en- skilde får det stöd och den hjälp som han behöver – vilket dock inte in- nebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på annan huvudman. Detta yttersta ansvar gör att uppdrag är mer svåröver- skådligt än exempelvis barn- och ungdomspsykiatrins, och att resul- taten av socialtjänstinsatserna kan vara svåra att mäta och framstår som diffusa. har för övrigt inte heller samma tradition att tydligt beskriva och utvärdera sin metodik. Likväl bör en "hemma- hosare" ses som en behandlingsinsats eftersom den inte syftar till en- bart stöd utan också till förändring. Det gäller för en hel del av det som man kallar "stöd" inom . I våra direktiv används termen "rehabilitering" betydligt flitigare än vad som är fallet ute i de verksamheter som arbetar med barn och ungdomar. Termen är hämtad från vuxenområdet och stämmer bättre in där, eftersom rehabilitering implicerar att man får hjälp att återta en funktionsnivå eller kapacitet som man tidigare haft. Barn och även ungdomar befinner sig i dynamisk utveckling och det är mera sällan tillräckligt att enbart återta tidigare positioner. Då det gäller utvecklingsbefrämjande åtgärder är "habilitering" en mer gångbar term. 1992/93:159, som ligger till grund för 3 a § samt 18 a § HSL och som utgör en komplettering till den beslutade LSS, för- rehabilitering på följande sätt: "Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främ- ja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande". I samma text sägs att "med HABILI TERING avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefin- nande". Det förefaller som om direktiven med rehabilitering avser sådana insatser som syftar till att förhindra att psykiska problem fördjupas och befästs. Medicinska, psykologiska, sociala och arbetslivsinriktade in- satser nämns uttryckligen som något som kan behövas för att ge barn och ungdomar med psykiska problem bästa möjliga förutsättningar för att kunna leva ett normalt liv. Rehabilitering kan, i likhet med habi- litering, alltså kräva insatser från flera olika instanser, i samverkan. Vårdande, stödjande och behandlande insatser kan utgöra inslag i rehabiliteringen/habiliteringen. För de barn och ungdomar som har djupgående och långvariga psy- kiska problem är det väsentligt att tänka i termer av habilitering och/eller rehabilitering. Man bör planera för långsiktiga insatser, vilket vi diskuterar i avsnitten 6.5 och 9.5. Ungdomar med långvariga psy- kiska problem hamnar i fokus då man talar om rehabilitering, medan habilitering betonar utvecklingsaspekten och är en mer allmän term som är giltig även för de yngre barnen. Det finns inga vattentäta skott mellan stöd, vård, behandling, habili- tering och rehabilitering. kan de sägas förhålla sig till varandra på ett delvis överlappande sätt, såsom nedanstående bild illustrerar: Stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering är samtliga insat- ser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således ges inom olika verksamheter. En behandlande insats kan göras av , barn- och ungdomshabiliteringen eller av barn- och ungdomspsykiatrin. Vem som har ansvaret beror på problemets art, det vill säga vad det är som skall behandlas. En schematisk bild av vilken typ av insats som kan vara aktuell inom olika verksamheter ges i nedanstående tabell. 4ABELL )NSATSER INOM OLIKA VERKSAMHETER 8 MARKERAR ATT INSATSEN OFTA F¶REKOMMER 8 ATT DEN F¶REKOMMER UNDER VISSA BETINGELSER 4Insatser för att förebygga psykisk ohälsa 6¥R BED¶MNING Insatser för att förebygga psykiska problem hos barn och ungdomar bör prioriteras. var de före- byggande insatserna och den tvärvetenskapligt gr undade barnkom- petensen ledstjärnor för utvecklingen av samhällets omsorg om barnen. Utvecklingen har tagit en delvis annan vändning, från en specialiserad barnkompetens mot en generalistprofil inom primär- vård och socialtjänst. I det förebyggande arbetet har man huvud- sakligen satsat på generella insatser, medan utvecklingen av riktade preventiva insatser släpat efter. För effektiva förebyggande insatser krävs att basverksamheterna besitter en god barnkompetens, att barnets och den unges individu- ella behov kan synliggöras i ett tidigt skede och att metoder för riktat förebyggande insatser utvecklas. Vi har tidigare, i kapitel 3 och i vårt delbetänkande (SOU 1997:8), kon- staterat att psykisk hälsa och ohälsa sammanhänger med barnets ut- veckling i sin helhet. Ärftliga och konstitutionella faktorer, hjärnans utveckling, den tidiga känslomässiga anknytningen, andra tidiga erfa- renheter och fortlöpande inlärning, samspelet inom familjen, relationen till kamrater och andra i omgivningen, den omgivande psykosociala miljön, kultur och samhällsklimat – alla dessa faktorer samspelar i bar- nets utveckling och kan ha inflytande på det psykiska hälsotillståndet. Vid förebyggande insatser, prevention på fackspråk, försöker man påverka eller undanröja sådana faktorer som man vet innebär hälso- risker. En riskfaktor är en egenskap hos individen eller omgivningen som är statistiskt förknippad med ett sämre hälsoutfall.