sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — Slutligen skall generisk substitution, generisk förskrivning och terapeutisk substitution nämnas som andra styrmedel, vilka alla b ygger på ett aktivt ingripande från apotekens sida för att expediera billigast möjliga läkemedel. Termerna kommer att förklaras mera utförligt nedan. Den senaste svenska reformen på läkemedelsområdet innehöll bestämmelser om ändring av läkemedelsförmånen, att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras på sjukvårdshuvudmännen, att obligatoriska läkemedelskommittéer skall inrättas liksom ett av Apoteksbolaget fört receptregister samt att landstingen skall ha rätt att upphandla läkemedel för den slutna vården direkt från den som innehar partihandelstillstånd. Reformen hade bl.a. till syfte att med tillämpning av flera olika styrmedel begränsa läkemedelskostnaderna utan att minska effektiviteten och kvaliteten i hälso- och sjukvården. Följden har bl.a. blivit att patienternas andel av kostnaderna för läkemedel som utlämnas enligt recept stigit från till . Detta har sannolikt bidragit till att de statliga läkemedelskostnaderna minskat i jämförelse med 1996. Åtgärder för att hålla nere läkemedelskostnaderna är emellertid tveeggade eftersom trycket mot läkemedelsindustrin minskar dess intäkter och möjligheter att finansiera långsiktig och kostsam forskning, vilket i det långa loppet kan inverka menligt på näringslivet och på kvaliteten i hälso- och sjukvården. I EU-dokumentet KOM (93) 718 slutlig, om industripolitik för den farmacevtiska sektorn, vilket får ses som en meningsyttring från kommissionen, framhålls vikten av att den europeiska läkemedelsindustrins utveckling främjas som priskonkurrens bör stimuleras, bl.a. genom ökad användning av generika. Besparingar inom läkemedelssektorn kan också leda till suboptimeringar, t.ex. behov av i sluten vård. Detta avsnitt kommer att behandla frågor om referensprissystem, parallellimport, generisk och annan substitution m.m. för att diskutera om det finns möjligheter till ytterligare besparingar genom t.ex. ökad användning av generika. Först kommer vissa termer att definieras följt av beskrivning av referensprissystemet och receptföreskrifterna. –VRIGA F¶RSLAG 281 Därefter följer beskrivningar av förhållandena i vissa andra länder. Avsnittet avslutas med överväganden och förslag. 'ENERISK SUBSTITUTION innebär att farmacevten byter ut ett förskrivet läkemedel mot ett generiskt läkemedel. Med generiskt läkemedel avses ett läkemedel som har samma beredningsform och innehåller samma mängd aktiv substans som ett godkänt läkemedel med dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet (originalläkemedel). Ett generiskt läkemedel kan förekomma på marknaden först sedan patent- tiden för originalläkemedlet löpt ut. Ett generiskt läkemedel skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedlet och de båda produkterna skall vara bioekvivalenta, vilket i tillämpliga fall visas genom biotillgänglighetsstudier. Två läkemedel anses bioekvivalenta om skillnaderna mellan dem i fråga om den mängd aktiv substans som når fram till platsen för läkemedlens effekt och den tid detta tar inte är större än att det saknar betydelse för den kliniska effekten. 'ENERISK F¶RSKRIVNING innebär att läkaren i stället för produktnamnet skriver det generiska namnet, dvs. namnet på den aktiva substansen, samt mängd, styrka och dosering. Farmacevten väljer därefter det billigaste läkemedlet av de synonymer som finns tillgängliga. 4ERAPEUTISK SUBSTITUTION innebär att farmacevten byter till ett preparat med samma terapeutiska effekt som det läkemedel tillhör som läkaren har förskrivit. Det expedierade preparatet kan då innehålla en annan aktiv substans än det förskrivna och till och med ha en annan verkningsmekanism. Således kan även ett patentskyddat läkemedel bli föremål för utbyte. Med PARALLELLIMPORT AV L¤KEMEDEL menas import till från ett land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) av ett läkemedel som redan har försäljningstillstånd i och i export- landet men importen sköts av någon annan än den av tillverkaren eller innehavaren av försäljningstillståndet anlitade. Det läkemedel som det parallellimporterade läkemedlet jämförs med kallas i Läkemedels- verkets föreskrifter 110 för DIREKTIMPORTERAT L¤KEMEDEL även om detta är svensktillverkat och säljs direkt i . Här kommer det för undvikande av missförstånd att kallas för det URSPRUNGLIGEN GODK¤NDA L¤KEMEDLET, liksom i receptföreskrifter, LVFS Ett parallellimporterat läkemedel är per definition således inte 110 Föreskrifter för godkännande av parallellimporterade läkemedel för försäljning, LVFS 1994:22. 282 –VRIGA F¶RSLAG detsamma som generika utan avser exakt samma läkemedel som det ursprungligen godkända. Produkterna har samma tillverkare men olika innehavare av försäljningstillstånd. En ökad användning av parallell- importerade läkemedel medför lägre kostnader men minskar intäkterna för tillverkarna trots att preparaten är patentskyddade. Enligt lagen och förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läke- medel m.m. ankommer det på RFV att fastställa det högsta rabatt- grundande priset för grupper av generiska preparat, ett s.k. referenspris. Referensprissystemet, som trädde i kraft , omfattar läkemedel för vilka patentskyddet upphört och för vilka det finns en generiskt likvärdig produkt enligt den definition som angetts ovan. informerar RFV om vilka preparat som är utbytbara mot varandra och redovisar dessa på en förteckning. RFV fastställer det högsta rabattgrundande priset till av priset för det billigaste alternativa läkemedlet inom gruppen. Referenspriser fastställs varje kvartal och systemet omfattar f.n. 300 - 400 artiklar. Referenspris fastställs endast om det billigaste alternativa läke- medlet funnits tillgängligt för apotek . Som en ytterligare förutsättning för fastställande av referenspris gäller att prisskillnaden mellan det billigaste och det dyraste alternativet är av det förstnämnda alternativet, en skillnad som motiveras av administrativa skäl. För samtliga de produkter som omfattas av referenspris skall RFV dessutom fastställa de enskilda produkternas utförsäljningspris (AUP). Prissättningen av utförsäljningspriset är dock fri inom referenspris- systemet. Det är således det marknadsförande företaget som bestämmer sitt eget pris för en produkt inom systemet och RFV som fastställer motsvarande AUP. Läkemedelssubventionen ersätter som högst upp till referenspriset. Skulle AUP vara högre än referenspriset får kunden betala mellanskillnaden. Referensprismetoden kan eventuellt utvidgas, vilket behandlas nedan. De nuvarande svenska bestämmelserna återfinns i receptföreskrifter (LVFS 1997:10). Av dessa följer att det som skall förskrivas är läkemedel, vilket i läkemedelslagens mening är en vara som är avsedd att tillföras människor eller djur i visst där närmare –VRIGA F¶RSLAG 283 Det är alltså produkten som skall anges på receptet. Någon generisk förskrivning, dvs. att receptet anger den aktiva substansen i stället för läkemedlets namn, synes alltså inte vara tillåten. När det gäller expediering av ett utfärdat recept avseende läkemedel som godkänts för parallellimport gäller följande. Ett parallellimporterat läkemedel kan ha samma namn som det ursprungligen godkända läke- medlet. Om det inte klart framgår av receptet vilket fabrikat på läkemedlet som förskrivaren avser, t.ex. genom att innehavaren av försäljningstillståndet för det läkemedel som avses inte angivits, kan expediera ett parallellimporterat billigare läkemedel än originalpreparatet. Om inte dessa klara förhållanden är för handen måste ta kontakt med förskrivaren för att klara ut vilket preparat som avses111. 'ENERISK SUBSTITUTION förekommer som huvudregel endast med för- skrivarens samtycke. Förskrivaren kan lämna samtycke till substitution genom att på receptet ange läkemedlet följt av orden eller mot- svarande. Samtycke kan också lämnas genom annan skriftlig överenskommelse. Om samtycke inte har lämnats gäller följande. Om RFV har fastställt ett läkemedel som utbytbara inom systemet med högsta rabattgräns (referensprissystemet) får detta bytas ut på begäran av patienten, om inte annat angetts på receptet. Förskrivarens samtycke bör då inhämtas innan utbyte sker. I undantagsfall – om förskrivaren inte går att nå och ett dröjsmål skulle vara till allvarligt förfång för patienten – kan dock utbyte äga rum. Om utbyte sker skall förskrivaren skriftligen underrättas härom och detta skall ske om utbytet gjorts utan förskrivarens samtycke. I alla övriga fall skall förskrivarens samtycke inhämtas. 10.2.3Substitution i vissa andra länder har generisk substitution tillämpats under . Det är den federala läkemedelsmyndigheten and () som avgör vilka preparat som är synonyma och därför kan substitueras. finns en lag om bioekvivalens för godkännande av generika och krävs att varje tablett förses med en kod för att det skall vara möjligt att identifiera läkemedlet, vilket är betydelsefullt inte minst vid akutfall. I används nämligen inte originalförpackningar i lika hög utsträckning som i och vissa generika har inte något eget namn. 111 Se 23 och 50 §§ LVFS 1997:10. 284 –VRIGA F¶RSLAG Följande beskrivning är, enligt uppgifter från FDA, ett vanligt scenario i . När patentskyddet för ett originalläkemedel upphör brukar tillverkaren höja priset på läkemedlet i syfte att behålla viss lönsamhet. kommer en eller flera kopior ut på marknaden som kostar ca en tredjedel av priset för originalpreparatet. Tillverkaren av originalpreparatet sätter ofta ett eget generiskt läkemedel på marknaden och konkurrerar således med sig själv för att behålla viss lönsamhet. Generikapreparaten kan snabbt ta av marknaden. är det inte lika lönsamt att tillverka och sälja generika i . I pågår en debatt huruvida terapeutisk substitution skall tillåtas. Finansiärerna vill begränsa antalet produkter för behandling av en viss sjukdom. Syftet är givetvis att med hjälp av ett begränsat sortiment och stora volymer hålla nere kostnaderna. Svårigheten är att bestämma kriterierna för ett sådant system. doser skall t.ex. anses vara ekvivalenta? #ANADA har inte haft någon forskande läkemedelsindustri men några av generikaproducenterna där håller på att utveckla sig i den riktningen. En klar majoritet av befolkningen och politikerna vill favorisera generikaanvändningen. av förskrivningarna avser generikapreparat. I vilken utsträckning som farmacevterna får substituera ett förskrivet preparat mot en kopia regleras av respektive delstat. I delstaten skall farmacevten som huvudregel expediera den produkt som förskrivits. Farmacevten får dock expediera ett identiskt preparat om inte förskrivaren skriftligen har motsatt sig substitution. I $ANMARK har införts utökade möjligheter till substitution som innebär att förskrivaren måste aktivt motsätta sig ett utbyte om han inte vill att det skall ske. Detta sker genom avgivande av vissa koder på receptet. Ej S betyder att byte ej får ske. Ej G betyder att byte inte får ske till ett generiskt preparat men väl till ett parallellimporterat. Ej O betyder att byte inte får ske till ett parallellimporterat preparat men väl till ett generiskt. Det finns dessutom ett förslag om att ytterligare öka substitutionsmöjligheterna genom att tillåta viss terapeutisk substitution, vilket där benämns som analog substitution. Om förskrivaren inte vill att så skall ske måste han, enligt förslaget, ange koden Ej A på receptet. Den kritik som förts fram mot det danska systemet, framför allt från läkare, går ut på att patienterna blir förvirrade när de får andra läkemedel än de som förskrivits, att såväl förskrivarnas som apoteks- personalens arbetsbörda ökar, att riskerna för felordination ökar samt att patienternas förtroende för förskrivarna minskar när de erhåller andra preparat än de förskrivna. –VRIGA F¶RSLAG 285 Ett referensprissytem har många fördelar. Läkemedelstillverkarna och patienterna konfronteras med tydliga alternativ. Vid medicinskt likvärdiga produkter spelar valet ingen hälsomässig roll. Skillnaden består endast i priset, vilket medför att patienten får ett ökat inflytande på valet av läkemedel och det kan uppstå en konkurrensliknande situation med prispress som följd. Härigenom frigörs resurser som kan användas till annan sjukvård. Å andra sidan innebär av myndighet fastställda priser alltid en risk för att priserna blir statiska. Systemet kan således ha en viss konserverande effekt på priserna. som referensprissystemet tillämpades gjordes kostnadsbesparingar inom läkemedelsförmånen med , enligt beräkningar av Apoteksbolaget. Studier som RFV gjort visar också att vissa preparat inom systemet som inte varit föremål för prissänkningar för att följa referenspriserna har fått vidkännas minsk- ade försäljningsvolymer. Det nuvarande referensprissystemet täcker in en stor del av de möjliga besparingar som skulle kunna bli fallet med generisk substitution. Referensprissystemet är således ett alternativ till generisk substitution men det är inte lika heltäckande i kostnads- besparande syfte. Bland annat på grund av anslutning till EU kommer utbud- et av läkemedel i att öka. Ett sätt att dra fördelar av detta i kostnadsbesparande syfte kan då vara att hårdare styra valet av läke- medel genom ett utvidgat referensprissystem. I det följande skall några sådana exempel beskrivas. - "¶R PARALLELLIMPORTERADE L¤KEMEDEL INKLUDERAS I REFERENSPRIS SYSTEMET har godkännande och användning av parallellimporterade läkemedel tagit fart. Parallellimport fanns inte 1993 när referenspris- systemet infördes. En utvidgning av referensprissystemet till att omfatta även parallellimporterade läkemedel tillsammans med de ursprungligen godkända kan vid första anblicken framstå som naturligt. Utformningen av receptföreskrifterna skapar visserligen ett visst incitament till ökad användning av parallellimporterade läkemedel. Införandet av ett referenspris skulle emellertid ytterligare kunna pressa priserna eftersom patienterna då får stå för mellanskillnaden för det fall AUP skulle vara högre än referenspriset. 286 –VRIGA F¶RSLAG Det är möjligt att enhetliga priser inom EU kommer att tillämpas framöver, varvid parallellimport skulle bli ointressant. Till dess skulle dock referensprissystemet kunna inkludera även parallellimporten. En sådan utvidgning innebär emellertid, om nuvarande system inte föränd- ras i denna del, att prissättningen av AUP, som är enhetlig i landet, helt bestäms av den som marknadsför läkemedlet. Såvitt känt finns inte några beräkningar av hur nettoutfallet skulle bli. sker en viss substitution på apoteken genom att för- skrivaren kan överlåta åt farmaceuten att välja mellan synonyma (generiska) preparat genom att skriva orden eller motsvarande på receptet. Vidare kan som ovan angivits ett parallellimporterat preparat bytas ut mot originalpreparatet om förskrivaren inte hindrat detta genom att ange ett bestämt fabrikat på receptet. Det finns en bedömning av att ett införande av parellellimporterade läkemedel i referensprissystemet inte skulle få den effekt man avser, eftersom risken finns att ett sådant leder till att det parellellimportade läkemedlets pris höjs till, eller strax ovanför, det angivna referenspriset. Slutsatsen är att det inte finns anledning att här utvidga referensprissystemet till att omfatta även parallellimporterade läkemedel. - "¶R REFERENSPRISSYSTEMET UTG¥ FR¥N L¤KEMEDEL MED SAMMA AKTIVA SUBSTANS Det sätt på vilket kroppen tillförs läkemedlets aktiva substans är ibland extra viktigt och det finns många patent som avser just denna funktion. När patentet för den aktiva substansen löpt ut kan tillverkaren modifiera sättet på vilket läkemedlet upptas i kroppen och på så sätt, ibland genom ett patent, bibehålla läkemedlets ställning på marknaden. Referensprissystemet skulle kunna uppdelas i grupper endast utifrån den aktiva substansen. Produkter med samma aktiva substans hänförs till samma grupp. Referenspriset skulle sedan kunna bestämmas med hänsyn till mängden aktiv substans i läkemedlet och till eventuella forsknings- och utvecklingskostnader. På detta sätt kan konkurrensen och prispressen öka som innovativa produktmodifieringar premieras. Möjligheterna att göra förtjänster på medicinskt icke angelägna produktförändringar minskar. Det är emellertid mycket svårt att på ett rättvist och förutsebart sätt fastställa ett sådant referenspris- system. Det kan också ifrågasättas om inte högre produktions-, lager- och distributionskostnader vid små volymer skall vägas in i bedömningen. –VRIGA F¶RSLAG 287 - "¶R REFERENSPRISSYSTEMET INKLUDERA ME-TOO-PREPARATEN Så länge en tillverkare har skydd i form av patent för ett visst läke- medel (aktiv substans eller processmetod) kan en konkurrerande tillverkare inte sälja ett likadant läkemedel. Det är inte ovanligt att konkurrerande företag utvecklar snarlika kemiska substanser som kan ha likartade medicinska effekter. Dessa godkännanden kan komma kort efter det första godkännandet eller dröja ett till . Dessa läkemedel brukar kallas för me too -preparat och kan vara lika verksamma och på alla sätt lika bra som det ursprungliga. Referensprissystemet skulle kunna utvidgas till att omfatta grupper av me too- och ursprungliga preparat. Detta skulle medföra en hårdnande konkurrens och en ökad prispress. Det gäller att noga överväga vilka preparat som skall omfattas av systemet. Samtliga me too-preparat kanske inte har tillräckligt likartade effekter som de ursprungliga för att de skall omfattas av systemet. Riskerna för felbehandling till följd av ekonomisk styrning av läkemedelsvalet måste minimeras, vilket skulle tala för något eller ett fåtal preparat per grupp, men riskerna måste också vägas mot de fördelar i form av frigjorda resurser som en vidare klassificering kan ge. I vissa fall kan det emellertid vara adekvat att behandla en patient med det ursprungliga preparatet. Det gäller därför att bestämma referenspriset i förhållande till AUP, vilket den som saluför produkten bestämmer inom referensprissystemet, på ett sådant sätt att de enskilda patienterna ekonomiskt klarar skillnader mellan referenspriset och AUP. Som grupp betraktat får ju patienterna fördelar redan genom denna utformning av referensprissystemet. - "¶R REFERENSPRISSYSTEMET UTG¥ FR¥N DEN TERAPEUTISKA EFFEKTEN Slutligen skall här nämnas en ännu längre gående variant av ett förändrat referensprissystem. Läkemedlen i referensprissystemet skulle kunna grupperas efter vilka sjukdomar de skall verka mot. Läkemedels- terapier som bedöms som mycket bra inom gruppen skulle då kunna subventioneras helt eller till stor del medan de som bedöms mindre bra skulle få en lägre subventionsgrad. Detta skulle styra valet av läke- medel till de effektivaste preparaten. Även om kostnaderna för terapin ibland kan bli hög kan det visa sig samhällsekonomiskt lönsamt i ett längre perspektiv. Detta förslag förutsätter utvecklandet av centrala behandlingsrekommendationer eller vårdprogram. finns sådana endast beträffande något enstaka område. Det skulle kunna hävdas att 288 –VRIGA F¶RSLAG de patienter som inte kan behandlas med den bästa terapin inom gruppen dessutom skulle få stå en större andel av kostnaderna själva. 10.2.5Överväganden beträffande substitution på apotek Syftet med generisk substitution, generisk förskrivning och terapeutisk substitution är enbart att försöka minska läkemedelskostnaderna. i första hand statens utgifter för läkemedelssubventionen som minskar genom sådana åtgärder men även de enskilda medborgarnas utgifter. På kort sikt kan vissa besparingar göras. Vilka effekter det kan få på är dock mera svårbedömt. Patienternas behov av tillgång till god medicinsk vård skall balanseras mot skattebetalarnas krav på att skattemedlen används på ett ansvarsfullt sätt. En ökad användning av generiska produkter stimulerar priskonkurrensen och ligger alltså i det avseendet i linje med önskemål. En stor del av de kostnadsbesparingar som skulle kunna åstad- kommas genom någon form av substitution kommer säkerligen att realiseras genom läkemedelskommittéernas framtida arbete. Kommittéernas rekommendationer till förskrivarna kommer säkerligen innebära ökad användning av alternativa läkemedelsterapier. Det är dock inte givet att kommittéernas rekommendationer alltid kommer att uppta det billigaste preparatet. En läkemedelstillverkare kanske kan erbjuda annat än lägsta pris som medför att läkemedelskommittén vill förorda dennes produkt fastän den inte är billigast. Det kan t.ex. gälla god information eller förpackningens utformning, allt för att få en så ändamålsenlig användning som möjligt. Det finns anledning att inta en försiktig hållning till terapeutisk substitution eftersom gränsen mellan läkarens och farmacevtens roller blir oklar. Det överlåts ju vid sådant förhållande på farmacevten att välja aktiv substans och verkningsform och det kan alltså bli fråga om en helt annan läkemedelsterapi än vad förskrivaren hade tänkt sig. En sådan ordning är i och för sig inte otänkbar, och den förekommer i vissa länder i större eller mindre utsträckning, men bör övervägas först efter en grundligare prövning än vad utredningen haft möjligheter att göra. Terapeutisk substitution aktualiserar alltså frågor om ansvar för behandlingen. Om i stället sådana alternativa läkemedelsval styrs genom läkemedelskommittéernas rekommendationer har för- skrivaren ett oförändrat ansvar jämfört med vad som gäller . Övervägandena om de olika utvidgningar av referensprissystemet som angivits ovan har lett till ett förordande av den minst ingripande och tydligaste formen, nämligen generisk substitution. –VRIGA F¶RSLAG 289 Några större gränsdragningsproblem vad gäller ansvarsfrågor före- ligger inte vid valet mellan generiska läkemedel, där det alltid är fråga om att välja mellan helt synonyma preparat, i princip kopior. Emellertid kan det finnas godtagbara bevekelsegrunder för en förskrivare att inte alltid välja det billigaste läkemedlet ens om det gäller val mellan generiska preparat. En patient som tidigare använt ett visst preparat kan känna obehag över att tvingas byta till ett nytt märke på grund av att ett nytt generiskt läkemedel introducerats på marknaden och håller lägsta pris jämfört med andra synonympreparat. Vidare kan enstaka patienters personliga egenskaper i vissa fall ha betydelse, även vid val mellan generiska läkemedel, för hur snabbt ett visst läkemedel upptas i kroppen och får avsedd effekt. De nuvarande receptföreskrifterna tillåter byte till ett synonymt preparat endast inom referensprissystemet och då endast i undan- tagsfall. Det torde alltså finnas möjligheter till ytterligare besparingar genom ökad möjlighet till val av generika. Om generisk substitution skulle prövas i praktiken finns tre varianter att välja mellan. Farmacuten skall alltid expediera den billigaste produkten, farmacevten skall expediera den billigaste produkten om inte förskrivaren aktivt har motsatt sig substitution eller farmacevten skall expediera den billigaste produkten om förskrivaren aktivt har gett sitt godkännande till substitution. Alla b ygger på förutsättningen att patienten vill byta. Det först nämnda alternativet, en obligatorisk generisk substitution, torde vara effektivast när det gäller att minska utgifterna. Några större risker med ett sådant system torde inte finnas och det omöjliggör för förskrivaren att välja preparaten utifrån vem som tillverkat dem. Som anförts ovan kan det dock finnas skäl hänförliga till patienten eller läkemedelskommittén som bör med- föra att förskrivaren inte alltid skall välja det billigaste läkemedlet. Att helt förta förskrivaren denna möjlighet framstår som olämpligt. Ett system där förskrivaren aktivt måste ge sitt godkännande till substitution, t.ex. genom att ange på receptet att detta går för sig, riskerar att inte bli tillräckligt kostnadseffektivt. Det räcker med att förskrivaren av glömska missar att ge sitt godkännande för att samhället eller den enskilde skall åsamkas extra utgifter.