sou · GMB340 · 1999-01-01 00:00:00 — I detta mål prövades också endast frågan om kränkningsersättning. Klagande var nio målsägande som varit utsatta för våld och hot vid ett bankrån som genomfördes med synnerlig hänsynslöshet och råhet. De klagande yrkade högre ersättning än vad hovrätten hade tilldömt dem och motparterna, rånarna, bestred yrkandena. Några av de klagande fick i HD höjd ersättning med yrkat belopp. Övriga fick också höjd ersättning men med lägre belopp än vad som yrkats, vissa betydligt lägre. I fråga om rättegångskostnaderna uttalade HD endast: Med hänsyn till målets karaktär bör (motparterna) förpliktas att solidariskt utge hela kostnaden för målsägandebiträdena i till staten. Ett av justitieråden har i ett tillägg hänvisat till ett tiotal rättsfall om rättegångskostnader och gjort den kommentaren att det är oklart hur har resonerat i dessa rättsfall. Han menar vidare att omständigheterna vid bedömningen av storleken på kränkningsersättning är sådana att målsäganden normalt bör erhålla ersättning för rättegångs- kostnader även om hans yrkande om skadestånd enligt 1 kap. 3 § skadeståndslagen mot den som dömts för det aktuella brottet sätts ned. Tillägget avslutas med följande uttalande. Med en sådan rättstillämp- ning undviks också att målsägande, som utsatts för kränkning genom brott, åläggs att svara för rättegångskostnad, något som i de flesta fall skulle framstå som stötande. Med hänsyn till det nu redovisade rättsfallet är det möjligt att frågan om målsägandens ansvar för motpartens rättegångskostnad i ett tvistemål kan lösas tillfredsställande i praxis (eller är löst). Det bör dock påpekas att det nu nämnda rättsfallet kom innan dömde i det fall som fick en, som det synes, annan utgång i rättegångskostnadsdelen. I det här sammanhanget bör man också överväga vilken betydelse det bör ha att målsäganden kan skydda sig mot de ekonomiska konsekvenserna genom en försäkring, rättsskydd ingår ju i hem- och villahemförsäkringarna liksom i vissa företagsför- säkringar m.m. Att ändra regler om rättegångskostnadernas fördelning i tvistemål fordrar noggranna överväganden och framför allt ett ingående studium av praxis. Enligt utredningens uppfattning bör denna fråga studeras. Detta kan dock inte utföras inom ramen för utredningens uppdrag utan får ske i ett annat sammanhang. 5Hälso- och sjukvården samt Enligt offerundersökning avseende åren 19921993 utsattes av de tillfrågade för våld som ledde till synliga märken eller kroppsskada. Detta motsvarar cirka 140 000 personer av befolkningen i åldrarna . Vidare visar undersökningen att av dessa uppsökte cirka 45 000 personer läkare, tandläkare eller sjuksköterska för behandling. Personalen inom hälso- och sjukvården träffar således relativt ofta i sitt arbete personer som har utsatts för framför allt våldsbrott av olika slag. Det är därför viktigt att personalen har kunskap om brottsoffers behov och reaktioner. Utredningen kan inte inom ramen för uppdraget ge någon fullständig redogörelse eller analys av hälso- och sjukvårdens betydelse för och olika funktioner i förhållande till brottsoffer. Det finns emellertid en del frågor som utredningen vill framhålla. Detta avsnitt innehåller en redogörelse för publicerade rapport om våld Medicinska aspekter på våldet och dess konsekvenser. Redogörelsen begränsas till de delar av rapporten som gäller omhändertagandet av våldsoffer samt forskning och utbildning. Vidare redovisas Rikskvinnocentrums verksamhet samt brottsofferrehabiliteringen vid Fogdaröd Vård- och Diakonicentrum. Avsnittet innehåller även en redogörelse för de författningar som reglerar utfärdandet av rättsintyg liksom för de allmänna råd om rättsintyg som har utfärdat. Regeringen överlämnade propositionen Kvinnofrid (prop. 1997/98:55) till . Vissa överväganden och förslag som görs i propositionen och som rör hälso- och sjukvården redovisas i avsnittet som avslutas med ut- redningens överväganden och förslag. Hälso- och sjukvården samt 5.1.2Läkarförbundets rapport om våld Medicinska aspekter på våldet och dess konsekvenser 1997 beslöt att sammankalla en arbetsgrupp för att ur medicinsk synvinkel diskutera våldet i samhället. Målsättningen har varit att lämna den medicinska professionens bidrag till debatten dels genom att söka belysa våldet ur medicinsk synvinkel, dels föreslå åtgärder som kan förhindra våldsbrott, rehabilitera våldsverkare och förhindra återfall samt ge offer för våldsbrott och deras anhöriga en god vård, såväl somatiskt som psykiskt. Efter att slutrapporten överlämnats och remissbehandlats beslöt centralstyrelsen att fastställa den som vägledande för fortsatta arbete i frågor rörande våldet i samhället. I rapporten behandlas bl.a. omhändertagandet av våldsoffer. Enligt rapporten måste stödinsatserna genomföras i tre steg. Inledningsvis måste tryggheten återskapas för offret genom att skydda personen från fortsatt hot och att hjälpa personen att återta kontrollen över sina egna reaktioner (inre hot). Det andra steget består av att rekonstruera våldshändelsen och hjälpa offret att förstå sina reaktioner. Steg tre innebär en återanpassning till ett normalt socialt liv, dvs. en återgång från isolering till social gemenskap. Det är viktigt att de tre stegen genomförs i nämnd ordning. Enligt rapporten ser de akuta stödinsatserna olika ut beroende på vad det är för händelse och vilka personer som har drabbats. Enligt en grov indelning kan de drabbade delas in i följande fyra kategorier. 1.Enskilda personer för vilka förövaren är okänd. 2.Flera personer som har utsatts för samma våldshändelse. 3.Personer utsatta för bekantskapsvåld. 4.En eller flera personer som har utsatts för arbetsrelaterat våld. Det anges i rapporten att det stora flertalet våldsoffer som hälso- och sjukvården kommer i kontakt med är personer som har utsatts för bekantskapsvåld. I rapporten anges beträffande det medicinska omhändertagandet att det inte sällan sker på ett opsykologiskt sätt och att detta kan påverka offrets psykiska reaktioner i negativ riktning såväl . Återupprättandet av tryggheten för offret börjar med det omedelbara omhändertagandet. Det är självklart att våldsoffer skall erbjudas kvalificerad somatisk vård. I en akutsituation ökar känsligheten och sårbarheten hos offret som därför har större behov än vanligt att få respekt för det som hänt. Händelsen eller offrets oro får inte bagatellise- ras. Offret kan befinna sig i ett chocktillstånd och personalen måste ta sig och om möjligt informera om vilka undersökningar som skall Hälso- och sjukvården samt göras och varför. En förutsättning för ett psykologiskt gott medicinskt omhändertagande är att personalen förstår innebörden av den traumatis- ka händelsen. Enligt rapporten är det vid många sjukhus rutin att alkoholpåverkade personer som har utsatts för misshandel läggs in även om den fysiska skadan i sig inte motiverar inläggning. Detta sker för att man sedan alkoholpåverkan har upphört skall kunna analysera patientens problem och vidta lämpliga åtgärder. Som exempel nämns att det vid kvinno- misshandel ofta tas kontakt med kvinnojourerna så att kvinnan kan få akut socialhjälp och skydd mot fortsatt misshandel. Vidare anges att vid storstadssjukhusen har särskilda grupper och handlingsprogram skapats för omhändertagande av misshandlade kvinnor. I rapporten anförs att även för personer som är till synes oskadade är det av stor vikt att de också undersöks medicinskt och att den kroppsliga undersökningen av flera skäl är betydelsefull. Under- sökningen är ett led i omhändertagandet och utgör för offret ett bevis för att man ser allvarligt på det inträffade. Vidare kan kroppskontakt ha en lugnande inverkan på en chockad och uppriven person. Undersökningen skall också kunna ligga till grund för ett rättsmedicinskt utlåtande som behövs av rättsliga och försäkringstekniska skäl. All personal som möter våldsoffer måste enligt rapporten ge dem ett medmänskligt gott bemötande (krishjälp). Offret måste ges möjlighet att i egen takt få prata om det inträffade. Vidare behöver offret få lugnande förklaringar till de reaktioner som han eller hon känner liksom om såväl de kroppsliga som psykiska reaktioner som kan förväntas . Skriftlig information om förväntade reaktioner kan vara till god hjälp för offret och dennes anhöriga. Om möjligt bör det fortsatta stödet i så stor utsträckning som möjligt komma från offrets närmiljö. Det huvudsakliga stödet bör komma från familjen eller vänkretsen, arbetskollegor, företagshälsovård och primärvård i nämnd ordning. I rapporten rekommenderas kontakt med brottsoffer- och/eller kvinnojour. Om dessa stödinsatser är tillräckliga eller om professionell hjälp bör sättas in beror på traumats svårhetsgrad, offrets egna resurser samt tillgången till ett välfungerande socialt nätverk. Vid vissa typer av våld, t.ex. sexuella övergrepp mot kvinnor och barn och familjevåld, bör alltid professionell bedömning och behandling erbjudas. Det finns enligt rapporten flera riskfaktorer för posttraumatisk stresstörning. Utöver själva allvaret i händelsen anges i rapporten att mycket starka reaktioner eller inga reaktioner alls i anslutning till händelsen är observanda. Personrelaterade riskfaktorer är offrets ålder, stresstolerans och bemästringsförmåga, eventuella tidigare obearbetade traumatiska upplevelser samt psykisk skörhet av andra skäl. Omgiv- ningens reaktioner spelar också en stor roll. Ett okänsligt och oförståen- de bemötande eller utebliven krishjälp kan förvärra reaktionerna, Hälso- och sjukvården samt försvåra läkningsprocessen och leda till att den drabbade personen inte förmår resa sig på egen hand eller s.k. sekundär traumatisering. Det finns risk för att personer som i anslutning till händelsen förefaller samlade och inte anser sig i behov av fortsatt stöd inte själva söker hjälp. Enligt rapporten är det därför viktigt att den drabbade personen alltid får en återbesökstid för uppföljning. Detta kan också möjliggöra tidigare upptäckt av allvarligare psykiatrisk problematik. Enligt rapporten räcker det vid hot- och våldsituationer i allmänhet inte med enbart krishjälp utan det krävs ytterligare insatser. Syftet är att den drabbade personen skall övergå från att vara offer och drabbad till att se sig själv som en överlevande. Kontakten behöver pågå åtminstone två efter händelsen. Utbildningsbehoven är enligt rapporten stora inom hälso- och sjukvården när det gäller omhän- dertagandet av människor som har varit utsatta för extrema händelser. Föreligger risk för posttraumatisk stresstörning eller om ett sådant eller annat psykiatriskt tillstånd redan har utvecklats skall den drabbade enligt rapporten erbjudas psykoterapeutisk och/eller psykiatrisk hjälp. Det bör finnas kompetens på psykiatriska öppenvårdsmottagningar att behandla människor med posttraumatisk stresstörning. Det behövs vidare enligt rapporten specialinriktade utbildningar för terapeuter som skall arbeta med långsiktig psykoterapeutisk behandling av svårt traumatiserade människor. Rapporten tar i avsnittet om omhändertagande av våldsoffer även upp hälso- och sjukvårdens beredskap inför våld som drabbar flera personer samt arbetsrelaterat våld. I avsnittet om utbildning och forskning anges i rapporten att forskningen rörande brottsoffer bör ske inom flera områden såsom kriminologi, sociologi, juridik och framför allt inom medicin och psykologi. Det anges vidare att forskning rörande såväl det somatiska som psykologiska omhändertagandet av brottsoffer och deras anhöriga är mycket angelägen. Det är även viktigt att de kort- och långsiktiga konsekvenserna av våldet för brottsoffren, särskilt beträffande barn, undersöks. Det föreligger vidare ett stort behov av forskning rörande effekter av olika preventiva insatser och olika behandlingsstrategier såväl för barn som vuxna. För brottsoffer med medicinska skador är ofta hälso- och sjukvården den första instans de kommer i kontakt med. Enligt rapporten är ökad kunskap om traumatisk stress och därmed nödvändiga hjälpinsatser en förutsättning för ett förbättrat omhändertagande av våldsoffer. Det konstateras att på mottagningar och avdelningar där människor som har utsatts för våld söker hjälp måste personalen ha särskild utbildning i omhändertagandet av våldsoffer. Rapporten avslutas med en rad förslag till åtgärder. anser bl.a. att personal på större akutmottagningar bör få utbildning i Hälso- och sjukvården samt stödjande åtgärder för våldsoffer och deras anhöriga. Enligt rapporten har i undersökningar från sjukhus visats att upp till en tredjedel av de patienter som läggs in för olycksfall har skadats genom våld. Det är viktigt att dessa patienter förutom god vård för sina skador också får ett psykologiskt stöd och lugnande förklaringar till sina reaktioner. Skriftlig information kan vara ett värdefullt komplement. På större akutmottag- ningar behöver personella resurser tillföras för att tillgodose kraven på adekvat omhändertagande och uppföljning. Samverkan mellan akut- mottagningar och andra instanser såväl på sjukhuset som utanför behöver etableras och intensifieras. Personal på akutmottagningar bör också ges utbildning i det s.k. familjevåldets mekanismer och om vikten av att urskilja misshandel i hemmet vid skador hos kvinnor och barn. Vidare anser bl.a. att de kort- och långsiktiga effekterna för våldsoffren behöver kartläggas och att forskningen om olika behandlings- och stödåtgärder bör ges ökade resurser. beslutade regeringen att inrätta ett specialiserat centrum inom hälso- och sjukvården för kvinnor som har utsatts för våldtäkt och misshandel. Till grund för beslutet låg delbetänkande Ett centrum för kvinnor som har våldtagits och misshand- lats (SOU 1994:56). Detta Rikskvinnocentrum har inrättats vid Kvinnokliniken, i . Rikskvinnocentrum har tre huvuduppgifter; att skapa goda rutiner i vården för kvinnor som har utsatts för sexualiserat våld, att bedriva medicinsk och samhällsvetenskaplig forskning samt att vara en rådgivande resurs för andra sjukvårdsenheter i samhället och som opinionsbildare öka allmänhetens kunskap om sexualiserat våld och dess effekter. Syftet är att verksamheten vid Rikskvinnocentrum skall stå modell för sådan verksamhet i andra delar av landet. Verksamheten har pågått under . En erfarenhet som har gjorts vid Rikskvinnocentrum är att det krävs samverkan, legitimitet och stöd från ledningen för att det skall bli ett bra resultat. Enligt uppgift har det blivit en attitydförändring beträffande kvinnomisshandel på sjukhuset och läkare på olika kliniker kontaktar centrumet för att få hjälp. För ett gott resultat krävs vidare samverkan även med andra samhällsinstitutioner och frivilligorganisationer. Vad gäller patientverksamheten har man telefonrådgivning . Man har också akutmottagning dygnet runt. Som huvudregel försöker man hitta en lämplig placering för kvinnan . Hälso- och sjukvården samt Vid centrumet finns fyra vårdplatser där även barn kan vara. Vidare har man en kvinnlig jourläkarlinje. Centrumet har också tidsbeställd mottagning hos läkare, kurator och barnmorska. Förutom det samarbete som sker med olika enheter inom sjukvården samarbetar Rikskvinnocentrum också med bl.a. polisen, och olika ideella organisationer. Man menar vid centrumet att ett välfungerande samarbete är nödvändigt för att nå ett bra resultat. Enligt Rikskvinnocentrum fungerar samarbetet med polisen bra. Man samarbetar i huvudsak med polisens familjevåldsenhet som har fått utbildning i frågor om kvinnomisshandel. Vid centrumet har man blivit positivt överraskad av polisens hantering av kvinnovåldsärenden. Rikskvinnocentrums samarbete med gäller främst frågor om bostäder, barn och ekonomi. Enligt centrumet har det här varit något svårare att få samarbetet att fungera väl. Centrumet har hållit en kurs om en termin för 21 kommunanställda om kvinnovåld. Enligt centrumet krävs det mer utbildning av och information till de anställda inom . Centrumet skall ta hand om kvinnan främst . Det är därför viktigt att omhändertagande fungerar. Centrumet bedriver utbildning för olika kategorier bl.a. har man anordnat ett seminarium för och skall ha en kurs som skall ingå i Universitets juristutbildning. Man har också haft kurser för vårdpersonal. Vid kvinnokliniken sker vidare en kontinuerlig utbildning. Rikskvinnocentrum får många förfrågningar från bl.a. andra landsting och studiebesök förekommer i stor omfattning. Personal på centrumet är även ute och informerar om centrumets verksamhet och erfarenheter. Den rikstäckande delen av centrumets verksamhet består av utbildning, information och forskning. Forskning är av stor betydelse för Rikskvinnocentrums verksamhet. Vid centrumet har man samlat in en stor mängd data som skall bearbe- tas. Det är enligt Rikskvinnocentrum viktigt att forskningen ligger på riksnivå. Man anser det vara ett problem att många verksamheter och projekt som gäller frågor om kvinnovåld aldrig utvärderas. Detta kan medföra att många bra verksamheter förblir okända eller att vissa typer av verksamhet startar mer eller mindre i onödan. kan det hos t.ex. myndigheter finnas handlingsprogram om kvinnovåld som inte är förankrade i verkligheten. Rikskvinnocentrum har gett ut en skrift om hur rättsintyg bör vara utformade. Ett rättsintyg bör enligt Rikskvinnocentrum skrivas av specialister på det område skadan eller skadorna avser. kan det vara bra att samarbeta t.ex. med en rättsmedicinare. Att skriva rättsintyg bör enligt centrumet prioriteras i större omfattning. Personal på centrumet undervisar på läkarlinjen i att skriva rättsintyg. Hälso- och sjukvården samt I den tidigare nämnda propositionen Kvinnofrid (s. 45) anges att regeringen avser att lämna ett ekonomiskt bidrag i form av ett engångs- belopp om för att ge Rikskvinnocentrum förutsättningar att befästa sin verksamhet och sprida erfarenheter från verksamheten samt för att finansiera vissa rikstäckande uppgifter. 5.1.4Fogdaröd Vård- och Diakonicentrums behandlingsprogram för brottsoffer Det finns få behandlingar som särskilt är inriktade på människor som på olika sätt mår dåligt efter att ha utsatts för ett brott. har vid Fogdaröd Vård- och Diakonicentrum i ett sådant behand- lingsprogram utvecklats i samarbete med Brottsofferjourernas riks- förbund. Brottsofferrehabiliteringen i Fogdaröd är inriktad på brottsoffer som eller efter brottet fortfarande visar tecken på efterreaktioner. Den personen ges brottsofferrehabilitering tillsammans med andra i internat, dvs. en icke-akut efterhjälp. Målgrup- perna är personer som har varit utsatta för rån av olika slag, oprovocerat våld, dock ej kvinnomisshandel eller annat familje- eller relationsrelate- rat våld, inbrott och mordbrand samt väskryckning. Brottet skall vara en avgränsad händelse. De som har deltagit i behandlingsprogrammet har varit i arbetsför ålder, dvs. Behandlingen sker i tre steg. Det första steget är anmälningsför- farandet. Den drabbade personen skall fylla i en detaljerad anmäl- ningsblankett där han eller hon bl.a. med egna ord skall beskriva upplevelsen av brottet. Steg två är behandling vid centrumet. Den behandlingen består av en intensiv krisbearbetning enskilt och i grupp med andra som har utsatts för liknande brott. Det tredje steget är ett dygns uppföljning fyra efter steg två. Behandlingen har fyra hörnstenar; empati, aktivt lyssnande, respektfullt bemötande och avslappning. Syftet är att den brottsdrabbade efter krisbearbetningen skall orka med arbete, familj, vänner och fritid i betydligt högre grad. Målsättningen är att personen skall lämna sin offerroll för att kunna gå vidare i livet med kraft och lust att själv ta tag i sin situation. I behandlingen deltar en beteendevetare, en dietist, en jurist och en präst. Vidare deltar en sjukgymnast som lär ut avslappningsövningar och ger träning i kroppskännedom m.m. Någon från brottsofferjouren medverkar också. Det läggs stor vikt vid kunskap om vad extrem stress, kriser och kristillstånd är. Vanligen betalar den brottsdrabbades arbetsgivare kostnaderna för behandlingen. Posten, banker och butiker som har varit utsatta för rån Hälso- och sjukvården samt är de arbetsgivare som är vanligast förekommande. Vissa försäkringar innehåller en möjlighet till ersättning för behandlingen. AMF-för- säkringarna täcker dock inte. Det är ovanligt att bekostar behandlingen men det förekommer. Fogdaröd Vård- och Diakonicentrum har fått bidrag från brottsofferfonden med sammantaget . Ett rättsintyg kan ha flera funktioner. Det kan utgöra en del av förunder- sökningen och ligga till grund för åtal. Intyget kan också åberopas av part som bevis i rättegång eller inhämtas av rätten för att belysa viss fråga. Enligt 4 § förordningen (1994:1290) om åliggande för personal inom hälso- och sjukvården är läkare och tandläkare inom den offentliga vården skyldiga att utföra undersökningar och avge utlåtande över dessa på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet eller polis- myndighet. Enligt gällande rätt måste en målsägande samtycka till under- sökningen och de moment den innefattar. En målsägande kan alltså inte tvingas till att genomgå en undersökning som skall ligga till grund för ett rättsintyg. Det kan nämnas att i sitt slutbetän- kande Tvångsmedel (SOU 1995:47) har föreslagit att det skall införas en bestämmelse om kroppsbesiktning även av annan än den som är skäligen misstänkt vilket skulle innebära att målsäganden i vissa fall skulle kunna tvingas till en undersökning. Betänkandet bereds inom . har utfärdat allmänna råd (SOSFS 1997:5 [M]) Rättsintyg vid utredning av vålds- och sexualbrott. Råden har utfärdats i samråd med , Riksåklagaren och Rättsmedi- cinalverket samt efter hörande av . De riktar sig till läkare och tandläkare som utfärdar rättsintyg vid utredning av vålds- och sexualbrott. De allmänna råden beskriver bl.a. rättsintygets funktion, skyldig- heten att avge rättsintyg, vilken kompetens som krävs för att avge ett intyg, sekretess- och tystnadsplikt, utformningen av intygen samt undersökningar i vissa speciella fall, t.ex. vid sexuella övergrepp. I det följande kommer sammanfattningsvis redovisas vad som anges i de allmänna råden i vissa frågor. I de allmänna råden anges att det av rättssäkerhetsskäl är viktigt att den som utfärdar ett rättsintyg som grundar sig på en undersökning har erforderlig kompetens för uppgiften. Vid misstanke om särskilt allvar- liga brott liksom vid svårbedömda ärenden kan det enligt råden vara Hälso- och sjukvården samt lämpligt att undersökningen utförs och rättsintyget utfärdas av en rätts- läkare eller rättsodontolog eller att en sådan läkare eller odontolog i vart fall konsulteras. När ett rättsintyg grundas på journaluppgifter avseende en tidigare utförd undersökning bör intyget i första hand enligt de allmänna råden utfärdas av den läkare som har utfört undersökningen. Om denne inte har legitimation som läkare eller sådan reell kompetens som krävs för att utfärda rättsintyg bör vid behov en erfaren specialist konsulteras. Det ställs stora krav på dokumentationen i patientjournalen för att den skall kunna användas vid utfärdandet av rättsintyg. Uppgifterna lämpar sig sällan som underlag för rättsintyg eftersom skadebeskrivningen eller motsvarande beskrivning i regel inte är ett tillräckligt underlag. Det är viktigt att läkaren i rättsintyget anger eventuella brister i det underlag som hämtas ur en patientjournal. Det är möjligt att både utföra en ny undersökning och lägga tidigare undersökningar till grund för intyget. understryker att ett rättsintyg är avsett att läsas av andra än läkare och då inte bara av poliser, åklagare, advokater och domare utan även av den som misstänks för eller har utsatts för brott. Det anges i de allmänna råden att eftersom uttalandena i ett rättsintyg bör göra det möjligt för dessa olika mottagare att själva bilda sig en uppfattning om förhållandena är det viktigt att intyget utformas på lättbegriplig svenska och att medicinska termer undviks.