sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — För dem som på grund av sjukdom eller funktions- hinder har ett väsentligt och långvarigt ökat behov av tandvård är am- bitionen oförändrad – de skall inte ha högre kostnader för sin tandvård än övriga medborgare. Med de angivna syftena inriktar sig stödet för tandvård på GRUPPER av personer med särskilda tandvårdsbehov. Stödet inriktar sig inte på ENSKILDA INDIVIDER vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga livsföringen och därigenom inte har utrymme för kostnader för tandvård. Tandvårdsförsäkringen är inte ett lämpligt medel för att ge ett riktat ekonomiskt stöd för tandvård till enskilda personer med svag ekonomi. Försäkringen skulle då få delvis samma syfte som den ändrade socialtjänstlagen när det gäller stöd för tandvård och administrationen skulle öka. De individuella bedöm- ningarna av rätten till försäkringsersättning skulle då inte som kunna begränsas till om vården är nödvändig utan måste även omfatta en be- dömning av den enskilda patientens ekonomiska situation. I och för sig skulle rätten till ett ekonomiskt stöd för tandvård automatiskt kunna kopplas till de ekonomiska bedömningar som eller för- säkringskassan gör för andra bidragsändamål. Men då kan det ifråga- sättas om en särskild tandvårdsförsäkring är berättigad. -¥L OCH PRINCIPER 77 Utredningen anser att det extra stöd till tandvårdskostnaderna som de ekonomiskt svagaste medborgarna behöver, måste lösas inom ramen för insatser. Genom att utredningen föreslår ett stöd för förebyggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård till alla medborgare, bör dock behovet av extra stöd inom minska något. Regeringen har beslutat tillkalla en särskild utredare för en översyn av vissa frågor rörande socialtjänstlagen och uppgifter (dir. 1997:109). Bakgrunden är bl.a. att behovet av social- tjänstens insatser har ökat påtagligt , särskilt när det gäller behovet av ekonomiskt bistånd till försörjningen. Den domi- nerande orsaken är den förändrade arbetsmarknaden med en hög ar- betslöshet. Även andra former av stöd- och vårdinsatser efterfrågas i allt högre grad. Den särskilda utredaren skall främst belysa sambandet mellan förändringar i socialförsäkringssystemen och kostnaderna för socialbidrag och dessutom diskutera uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Utredaren skall vidare samråda med bl.a. berörda myndigheter och organisationer, statliga kommittéer och utredare som arbetar med frågor som anknyter till utredningsarbetet. 4.4Tandvård vid särskilda behov De som bor på sjukhem m.m. skall bli uppsökta och erbjudna bedöm- ning av sitt tandtillstånd och få individuell rådgivning om föreb yggan- de åtgärder. De skall också få ett ekonomiskt stöd till den nödvändiga tandvården. De som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av sjukdom eller funktionshinder skall inte ha högre kostnader för tandvården än övriga medborgare. I det trängda budgetläge som rådde /96 och som föranledde en minskning av ramen för det statliga stödet till tandvården till högst , var det nödvändigt att utarbeta förslag om den bästa användningen av de knappare resurserna. I rapporten 4AND V¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING gjordes också sådana prioriteringar. Inriktningen på det förslag som lämnades, var att det ekonomiska stödet i första hand skulle lämnas för Buppsökande verksamhet m.m. åt boende på sjukhem m.m. Bsådan tandvård, som ingick som ett led i en kortvarig sjukdomsbe- handling 78 -¥L OCH PRINCIPER Bsådan tandvård som var en följd av ett långvarigt väsentligt ökat vårdbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. I rapporten föreslogs även att tränings- och behandlingshjälpmedel som är av central betydelse för den långsiktiga vården skall omfattas av stödet. Enklare munhygieniska hjälpmedel skall dock alltid bekostas av patienten. Enligt direktiven till denna utredning skall förslagen i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING utgöra utgångspunkt för förslagen inom den vidare kostnadsramen på . Utredningen anser att denna prioritering är riktig och bör bibehållas även i ett framtida, utvidgat ekonomiskt stöd för tandvård. I första hand bör sjuka och funktionshindrade, vilka har ett tandvårdsbehov som har samband med sjukdomen eller funktionshindret, få ett ekonomiskt stöd för detta. Utredningen anser, utöver vad som föreslogs i den tidigare rapporten, att de patienter vid sjukhem m.m. som blivit uppsöka och erbjudits bedömning av sitt tandtillstånd och individuell rådgivning om förebyggande åtgärder, också skall få ett ek onomiskt stöd till den nödvändiga tandvården. Erfarenheter från de landsting som på försök påbörjat den uppsökande verksamheten visar att patienterna ofta av ekonomiska skäl tackar nej till erbjudande om tandvård trots att vård- behovet är påtagligt och nödvändigt för att förbättra tuggfunktion och välbefinnande. För definition av begreppet sjukhem m.m. hänvisas till avsnitt 5.2.1 Tandvård åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser också att de personer som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt ökat behov av tand- vård, inte skall ha högre kostnader för sin tandvård än andra med- borgare. De tidigare föreslagna formerna för stödet behöver dock änd- ras med hänsyn till de ändrade förutsättningar som gäller för det ut- ökade stödet för bastandvård. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING pekades på de pro- blem, som finns för en förhållandevis liten grupp patienter med en långt gången tandlossningssjukdom där orsaken ofta är ärfligt betingad eller har sin grund i en allmän sjukdom. Tandförluster och behov av protetisk behandling är ofta omfattande för denna grupp. De samman- lagda kostnaderna för den tandvård som är nödvändig för att i dessa fall undvika total tandlöshet och avtagbara proteser, blir oftast mycket höga. I enstaka fall kan behandlingskostnaden uppgå till . Många remissinstanser lyfte fram de problem dessa patienter har och förordade bibehållandet av ett s.k. högkostnadsskydd. Utred- ningen anser att denna typ av tandlossningssjukdom bör berättiga till samma ekonomiska stöd som andra långvariga sjukdomar eller funk- tionshinder som medför ett väsentligt ökat behov av tandvård. -¥L OCH PRINCIPER 79 4.5Bastandvård åt alla vuxna Alla vuxna skall få ett ekonomiskt stöd för den vardagliga, hälsobe- främjande tandvården. En särskild satsning skall göras på unga vuxna som i högre grad än övriga vuxna skjutit upp sina regelbundna tandvårdsbesök av kostnadsskäl. Genom att utgiftsramen ökats, finns förutsättningar för att också skapa ett starkare ekonomiskt stöd för tandvård till de vuxna som inte har sär- skilda behov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Valet står då mellan två strategier. Den ena är att fortsätta på den tidigare inslagna vägen och förbättra stödet för den dyrare tandvård som behövs för att åtgärda redan uppkomna skador hos en mindre an- del av befolkningen. Den andra är att ge stödet en ny inriktning så att sådana åtgärder, som bidrar till att hindra att större skador uppkommer , gynnas inom hela befolkningen. Nära hälften av den vuxna befolkningen, dvs. den del som nått upp till 40–50-årsåldern, har i allmänhet ett gott tandtillstånd. Detta har uppnåtts genom utb yggnaden av den organiserade barn- och ungdoms- tandvården, tandvårdsförsäkringen, den goda tillgången på tandvårds- personal, de ökade kunskaperna om tandsjukdomarnas orsaker och förebyggande samt den ökade anvä ndningen av fluor. Den äldre gene- rationen, som vuxit upp under andra förutsättningar, har haft en sämre tandhälsa. Även om det nu finns goda förutsättningar för att i allmänhet hindra ytterligare sjukdomsutveckling, kvarstår för framtiden ett stort vårdbehov genom att redan utförda tandvårdsarbeten måste underhållas och eventuellt också göras om. Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård under sena- re år tycks ha minskat. I kapitlet !KTUELLA FR¥GOR har beskrivits flera studier som visar detta. minskade besöksfrekvensen hos tandvården bland yngre vuxna. Arbetslösa och personer med låg kon- tantmarginal uppger i större utsträckning än andra att de inte har besökt tandvården . Låginkomsttagare och unga vuxna har i större utsträckning än tidigare prioriterat ner tandläkarbesöken. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster har inte besökt tand- läkare . Avsevärda investeringar, både med allmänna och enskilda medel, har gjorts för att förbättra tandhälsan hos befolkningen. Om tandhälsan nu försämras genom att de regelbundna kontrollerna och de förebyggande insatserna inom tandvården minskar och genom att uppkomna skador inte åtgärdas medan de ännu är små och för- 80 -¥L OCH PRINCIPER hållandevis billiga att åtgärda, blir kostnaderna för samhället högre . Risken för att detta skall ske är särskilt stor för de yngre ålders- grupperna bland de vuxna, dvs. de som är i 20–29-årsåldern. Utred- ningen vill emellertid påpeka att den inte funnit några undersökningar som visar att tandtillståndet generellt sett försämras hos unga vuxna som inte undersöks och får tandvård lika ofta som . Däremot finns det enligt vad som angetts i föregående kapitel under- sökningar som visar att unga vuxna i större utsträckning än äldre skjutit upp behandling på grund av kostnadsskäl. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶R S¤KRING I OMVANDLING föreslogs också – utan stöd i direktiven – att eftersom tillräckliga resurser fanns inom den angivna ramen på , borde ett särskilt stöd också inrättas för i första hand 20–25-åringar. Genom detta stöd förväntades de unga vuxna söka tand- vård för hälsokontroller och nödvändiga åtgärder på ett mera regel- bundet sätt än vad som annars kunde förväntas. I direktiven till denna utredning anges att det ekonomiska stödet bör ges en tandhälsoinriktning. Utredningen delar denna upp- fattning. I valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan uppkomna skador hos en liten del av befolkningen och att ge stöd för att förhindra uppkomsten av skador hos hela befolkningen, bör det senare alternativet sättas främst. På detta sätt underlättas be- folkningens möjligheter att få regelbunden vanlig tandvård, s.k. bas- tandvård, och därigenom bibehålla tandtillståndet. I detta val mellan två alternativa modeller för stöd – ett inriktat på bastandvård åt hela befolkningen och ett annat inriktat på stöd vid stora, uppkomna tandvårdsbehov hos en mindre andel – har nästan alla europeiska länder valt att stödja bastandvården. Så är t.ex. fallet i och . har dock valt en annan väg, nämligen att i princip inte ge vuxna något stöd alls till tandvård som inte har samband med sjukdom och funktionshinder. Utredningen är medveten om att denna prioritering innebär att det inom den anvisade ekonomiska ramen på inte kommer att finnas resurser för att även ge ett ekonomiskt stöd för t.ex. protetiska arbeten till vuxna med normala tandvårdsbehov utan sam- band med sjukdom eller funktionshinder. Utan att närmare ha analyse- rat förutsättningarna för enskilda försäkringar vill utredningen ändå peka på den frivilliga försäkring som finns i och som om- fattar bland annat medicin, operationer, tandvård, glasögon och kon- taktlinser. I tandvården ingår protetisk behandling. av den vuxna befolkningen i är anslutna till denna försäkring. Den stora skillnaden mot de numera nedlagda svenska frivilliga tand- vårdsförsäkringarna är att tandvården i den danska försäkringen endast ingår som en del i ett större försäkringsområde. I har inom för- -¥L OCH PRINCIPER 81 säkringsbranschen diskuterats möjligheten att innefatta tandvård i olika slag av gruppförsäkringar. 4.6Ekonomiskt stöd vid en ökad budgetram Vid en eventuell utökning av den ekonomiska ramen på pekar utredningen på några angelägna områden för ytterligare stöd. BEtt högkostnadsskydd vid behandling av helt tandlösa käkar BEtt högkostnadsskydd vid all protetisk behandling BPatientavgifter som inom den öppna sjukvården vid behandling av infektioner och inflammationer BErsättning för undersökningar inom bastandvården även till dem som är . BUtökad ersättning inom bastandvården De prioriteringar som utredningen gjort har satt stöd till tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder och till nödvändig bas- tandvård åt alla vuxna i första respektive andra rummet vid en kost- nadsram på . I bastandvården ingår behandling av infektioner och inflammationer. Om den ekonomiska ramen kan ökas, vill utredningen peka på några av de möjligheter som finns för att ge stöd för ytterligare tandvård. Ut- redningen prioriterar stöd vid behandling av helt tandlösa käkar och vid övrig protetisk behandling. 4.6.1Stöd vid höga behandlingskostnader I vissa fall blir behandlingskostnaderna mycket höga, främst då prote- tiska åtgärder måste utföras. I synnerhet är detta fallet då behandling med implantat behövs. Utredningen har i första hand diskuterat ett hög- kostnadsskydd vid behandling av helt tandlösa käkar. Tandlösheten är ofta en följd av antingen en tandlossningssjukdom, som inte kunnat hejdas, eller av brist på resurser . Resursbristen kan då ha bestått i att det inte fanns tillräckligt med tandläkare att tillgå för att kunna utföra den vård som behövdes för att tänderna skulle kunna be- hållas. Orsaken kan också ha varit att patienten inte haft ekonomiska möjligheter att låta utföra den nödvändiga tandvården för att kunna be- hålla tänderna. RFV har redovisat regionala skillnader när det gäller 82 -¥L OCH PRINCIPER behandling vid tandlöshet. Tandlöshet är vanligare i än i övriga landet. Höga kostnader drabbar ofta den grupp patienter, som tidigare med hjälp av den då generösare tandvårdsförsäkringen kunnat få omfattande protetiska rekonstruktioner utförda. Funktionstiden hos tandvårds- arbeten är begränsad och de biologiska förutsättningarna i munhålan ändras så att det efter ett tiotal år kan uppkomma ett behov av att göra om tidigare utförda arbeten. Kostnaderna blir då minst lika höga som när den ursprungliga behandlingen gjordes. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs att den tand- vård som ingick som ett led i en sjukdomsbehandling skulle betalas med patientavgifter inom den öppna hälso- och sjuk- vårdens avgiftssystem. Det förslogs också att sådana oralkirurgiska be- handlingar som kräver ett sjukhus resurser, liksom fallet är , skulle följa samma regler. I denna utredning framförs dessa förslag på nytt. I direktiven till utredningen finns angivet att målet på lång sikt bör vara att åstadkomma en närmare samordning av avgiftsreglerna för öppen sjukvård och tandvård. Behandling av infektioner och inflammationer utanför munhålan och tänderna sker med ett för patienterna starkt ekonomiskt stöd inom sjukvården. Tandvårdsförsäkringens regler tillämpas emellertid för be- handling av infektioner och inflammationer i munhålan och tänderna. Det förefaller ologiskt att på detta sätt negativt särbehandla tand- och munsjukdomarna. Detta är inget unikt för – reglerna i de flesta länder är desamma. Förhållandet kan ha en historisk förklaring. De stora tandsjukdomarna karies och parodontit, som båda är orsakade av bakterieinfektioner, har varit förhållandevis enkla att bota eller att radi- kalt åtgärda. Genom att ta bort de angripna tänderna kan man i allmän- het få inflammationen och smärtan att upphöra. Bibehållna tänder är ingen förutsättning för att födan skall kunna tillgodogöras och livet uppehållas. Frågor om utseende och livskvalitet tillmättes förr mindre betydelse. Ett annat skäl till att inte ge samma ekonomiska stöd för behandling av tänder och munhåla som av kroppen i övrigt torde vara kostnaderna. Ett totalt inlemmande av tandvården i den öppna sjukvårdens avgifts- system skulle, med bibehållen standard på tandvården, öka kostnaderna för öppenvården med 8–. Detta belopp motsvarar de totala kostnaderna för vuxentandvården . Visserligen skulle en del patientavgifter komma att betalas men vårdkonsumtionen torde också -¥L OCH PRINCIPER 83 öka eftersom många människors privatekonomi då knappast skulle ut- göra något hinder. Utredningen delar den principiella uppfattningen att behandling av infektioner och inflammationer bör ske på för patienterna samma eko- nomiska villkor, oavsett vilken del av kroppen som drabbas. Utred- ningen har därför övervägt möjligheterna att inrymma åtminstone en ytterligare del av tandvården i den öppna sjukvårdens betalningssys- tem. Närmast till hands ligger då behandlingen av kroniska vävnads- nedbrytande infektioner och inflammationer i och kring tänderna. Exempel på sådana sjukdomar är infektioner/inflammationer i tand- pulpan, kring rotspetsarna och i tandsäckarna vid tändernas genombrott samt i tändernas stödjevävnader vid tandlossning. Även behandlingen av sjukliga förändringar i munslemhinnan skulle höra hit. Med utredningens förslag till stöd för tandvård åt boende på sjuk- hem m.m., för bastandvård, för tandvård vid kortvarig sjukdomsbe- handling och till vissa kroniskt sjuka och funktionshindrade, kommer viss ersättning att ges inom dessa ersättningssystem även för behand- ling till följd av infektioner och inflammationer. Om det skulle visa sig möjligt att ytterligare öka det ekonomiska stödet för tandvård, anser utredningen att det bör över- vägas om inte behandlingen av kroniska, vävnadsnedbrytande infektio- ner/inflammationer skulle överföras till hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Från folkhälsosynpunkt skulle detta vara värdefullt. har sambandet mellan infektionssjukdomar i tänderna och om- givande vävnader och vissa allmänsjukdomar, t.ex. hjärt- och kärlsjuk- domar tillmätts större betydelse. 4.6.3Utökat stöd till bastandvård Utredningens förslag till bastandvård innebär att ersättning för under- sökningar endast ges till 20–29-åringar. Anledningen till att inte alla åldersgrupper föreslås få del av detta stödet är uteslutande ekonomisk. Från folkhälsosynpunkt vore det angeläget att kunna ge ett stöd för undersökningar även till dem som är . 84 -¥L OCH PRINCIPER 5 Former för stödet I det föregående kapitlet har utredningen redovisat ett förslag till prio- riteringar av stöd för den framtida tandvården. I detta kapitel lämnas förslag till utformningen av de olika stöden i första hand inom den an- visade årliga ramen på . Utredningen redovisar även hur stödet till tandvården skulle kunna utformas inom en vidare ram på i första hand . Av tidskäl har utredningen inte kunnat redovisa ett i detalj genom- arbetat förslag. Det som framförs skall därför ses som ett principför- slag. I det fortsatta arbetet måste detaljerna utvecklas närmare. 5.1Bastandvård åt alla vuxna Alla vuxna föreslås bli omfattade av ett ekonomiskt stöd för all tandvård utom undersökningar och protetiska åtgärder. 20–29- åringar får ett stöd även för undersökningar. Stödet skall utbetalas som ett fast krontalsbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 pro- cent av dagens tandläkararvode. Som ett alternativ till det åtgärdsbaserade ersättningssystemet skall finnas en möjlighet för patient och vårdgivare att komma över- ens om ett tandvårdsabonnemang. Patienten betalar då en fast avgift per tvåårsperiod för all bastandvård som behövs och vårdgivaren får ett fast ersättningsbelopp för åtagandet. Prisregleringen av vårdgivararvodena avskaffas i syfte att öka konkurrensen inom tandvården och minska skillnaderna mellan den privata och den offentliga sektorn. Utgångspunkten är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tand- hälsa och för att hindra att större skador uppkommer . Åt- gärder för att restaurera ett bett med protetiska konstruktioner ingår inte i bastandvården. De åtgärder som för alla vuxna föreslås ingå i den stödberättigade, nödvändiga bastandvården är de åtgärder som återfinns inom åt- 86 &ORMER F¶R ST¶DET gärdsgrupperna 2–5 samt 9 och delar av 8 i tandvårdstaxans (1973:638) bilaga 1, Förteckning över taxerubriker och arvoden, Avdelning I, Allmäntandvårdens åtgärder. För 20–29-åringar föreslås även åtgärds- gruppen 1 ingå. 1.Undersökning, diagnostik, rådgivning Anledningen till att stöd inte föreslås för åtgärdsgrupp 1, 5NDERS¶K NING DIAGNOSTIK OCH R¥DGIVNING för alla åldrar är att kostnaderna då skulle bli för höga och stödet inte rymmas inom den tillgängliga ramen på . Utredningen har tagit fasta på att det i första hand är de unga vuxna, som tycks ha avstått från att besöka tandvården. Därför är det tillfredsställande att ändå kunna inrymma ett stöd för undersökning, diagnostik och rådgivning till gruppen 20–. Ett förslag om särskilt stöd åt unga vuxna fanns redan i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING, även om det då var begränsat till åldersgruppen 20–. Syftet med det utökade stödet till de unga vuxna är att det skall bi- dra till att regelbunden tandvård efterfrågas i större utsträckning än i Det har emellertid från flera håll vid remissbehandlingen av rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING framförts tvivel på att det är ekonomiska skäl som gör att unga vuxna avstår från tandvård. Många vårdgivare erbjuder undersökningar till reducerat pris för unga vuxna för att få in dem som patienter i sina kallelsesystem. Resultatet av erbjudandena har blivit sämre än väntat och det har framförts upp- fattningen att det är annat än den enskildes ekonomi som styr efter- frågan på tandvård. Flertalet unga vuxna har under de sena tonåren vid de regelbundna tandhälsokontrollerna i den organiserade barn- och ungdomstandvården varit fullt friska och bedömer därför risken för skador som obefintlig. Andra utgiftsområden än tandvård blir därför prioriterade. Det är nödvändigt att utnyttjandet av det riktade stödet för under- sökning, diagnostik och rådgivning till de unga vuxna följs upp. Visar det sig att 20–29-åringarna inte utnyttjar stödet och ökar sin tandvårds- efterfrågan, bör stödet omprövas. Det behöver då inte innebära att det skall tas bort. I stället bör det kanske ökas eller ges till helt andra verk- &ORMER F¶R ST¶DET 87 samheter som t.ex. informationskampanjer. Uppföljningen bör ge underlag till sådana överväganden. Tandvårdsersättning föreslås inte bli lämnad för vård inom åtgärds- grupperna 6 och 7, Behandling med fast respektive avtagbar protes. Anledningen till detta är att stöd för dessa åtgärder inte inryms inom den tillgängliga ramen. Som redovisats i kapitlet Mål och principer an- ser utredningen att det är angelägnare att förhindra att skador upp- kommer och – om detta inte lyckas – åtgärda skadorna medan de är för- hållandevis små, än att ge stöd till protetiska rekonstruktioner. Sam- tidigt är naturligtvis ett sådant stöd i sig angeläget, varför utredningen i sitt högre kostnadsalternativ tagit med subventionering av protetik som det högst prioriterade vid en utvidgning av stödet. För specialisttandvård förslås tandvårdsersättning bli lämnad för vård inom specialiteterna tandlossningssjukdomar, oral kirurgi och rot- behandling. Däremot föreslås inget stöd för vård inom specialiteterna odontologisk radiologi, bettfysiologi, oral protetik och tandreglering. Stödet till bastandvård föreslås i en huvudmodell bestå av en tand- vårdsersättning för sådana åtgärder som är nödvändiga för att uppnå ett odontologiskt, funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Patienten betalar resterande del av arvodet med en patientavgift. Som ett alternativ till huvudmodellen föreslås ett system där tandvårdser- sättning utbetalas för ett åtagande av vårdgivaren om att ge erforderlig behandling till ett fast pris. Detta alternativ beskrivs . Försäkringsersättningen i grundmodellen kan antingen bestå av en procentuell andel av ett fastställt högsta arvode per åtgärd eller av ett i kronor angivet belopp per åtgärd. Tandvårdsersättningen beräknas som en andel av ett högsta arvode.