sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Här återfinns de, som utredningen mycket riktigt påpekar, HAR OMFATTANDE PROTETISKA REKONSTRUKTIONER och där ...&UNKTIONSTIDEN HOS TANDV¥RDSARBETEN ¤R BEGR¤NSAD OCH DE BIOLOGISKA F¶RUTS¤TTNINGARNA I MUNH¥LAN ¤NDRAS S¥ ATT DET EFTER ETT TIO TAL ¥R KAN UPPKOMMA BEHOV AV ATT G¶RA OM TIDIGARE UTF¶RDA ARBETEN I befolkningsgruppen återfinns också de som har många och stora amalgamfyllningar. Denna del av befolkningen lämnas, enligt grundförslaget, helt utan försäkringsskydd när tidigare protetik görs om, eller när ny protetik behövs då de egna tänderna med stora fyll- ningar inte håller längre. Dessa förslitningar och förändringar på grund av ålder kan inte förebyggas med en aldrig så god profylax och egen- vård. Utredningens grundförslag innebär på denna punkt en avsevärd kostnadsökning för patienterna jämfört med dagens system. Konsek- är att dessa kan komma att drabbas av mycket höga tandvårds- kostnader. De grupper som har svag ekonomi kommer inte att kunna ha råd med denna tandvård och det kommer att synas på tänderna vilken samhällsklass de tillhör. Många kan således av ekonomiska skäl tvingas avstå från protetik och avancerad tandvård. Konsumentråd anser att detta är oac- ceptabelt. En allmän tandvårdsförsäkring måste innehålla ett fullgott försäkringsskydd vid stora behandlingsbehov och höga vårdkostnader. %KONOMISKT ST¶D TILL ¥LDERSGRUPPEN ¥R För att stimulera åldersgruppen 20–till att besöka tandvården ges till denna grupp ett ekonomisk stöd även för undersökning, diagnostik och rådgivning. Med den ekonomiska ram som står till förfogande är det inte försvarbart att ge ett större ekonomiskt stöd till denna grupp med bra tandhälsa, då grupper med stora behandlingsbehov inte får något stöd för höga vårdkostnader. Behöver åldersgruppen 20–stimuleras till regelbundna tand- vårdsbesök är det istället sannolikt mer effektivt att satsa på en profes- sionellt utformad riktad information. Utredningen lägger ett förslag som ger möjlighet till s.k. abonne- mangstandvård. Enligt grundförslaget skall abonnemang kunna tecknas för bastandvård och vid en utökad kostnadsram även för protetik. Konsumentråd ställer sig tveksamt till abonnemangstandvård som idé, eftersom konsumenten är i ett underläge. Det är mycket svårt att se vad som är attraktivt för konsumenten med denna möjlighet. Däremot finns det många frågetecken vad som gäller konsumentens trygghet. Detta gäller inte minst vid s.k. tilläggs- abonnemang för protetik. De konsumenträttsliga aspekterna har inte belysts tillräckligt. Vad händer om vårdgivaren inte följer vårdåtagandet? Vilka spelregler gäller om man vill byta vårdgivare ? Vad händer vid avtalstvister? Vad innebär systemet för den konsument som t.ex. har abonnemang om bastandvård och be- höver tandvård som ett led i kortvarig sjukdomsbehandling, dvs. byter från ett system till ett annat? Det finns också enligt min bedömning risker för undervård med denna modell. Förslaget innebär att prisregleringen avskaffas. Frågan är hur detta på- verkar prisutvecklingen. Det finns, vilket också utredningen beskriver, krafter som påverkar priserna både uppåt och nedåt. Underlaget för att bedöma konsekvenserna av fri prissättning är begränsat. En absolut förutsättning för att kunna garantera en tr ygghet för konsumenterna är en aktiv uppföljning av prisutveckling, prisbildning och konkurrensför- hållanden. Försäkringsförslaget innebär att ersättningsnivåer i fasta krontal fastställs. Utredningen menar att ... ERS¤TTINGSBELOPPEN KAN VARA OF¶R ¤NDRADE TILL DESS ATT DET AV ANDRA SK¤L KAN VARA BEFOGAT ATT G¶RA F¶R ¤NDRINGAR . Jag anser att det skall ske en årlig översyn av ersättnings- nivåerna bl.a. av det skälet att inte beloppen urholkas. Vid denna över- syn skall konsumentföreträdare vara representerade. Sammanfattningsvis anser jag att utredningen skall omarbetas i dessa stycken, för att kunna föras vidare till proposition och riksdagsbeslut. Av utredningens direktiv framgår klart att förslagen i rapporten 4AND V¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING om ett bättre ekonomiskt stöd till perso- ner som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tand- vårdsbehov skall vara utgångspunkt för utredningens arbete. I 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING har en princip slagits fast som innebär att merkostnader för långvariga och väsentligt ökade tand- vårdsbehov som följer av sjukdom eller funktionshinder inte skall bäras av den enskilde utan istället solidariskt och belasta tandvårdsförsäk- ringen. Dessa personers egna tandvårdskostnader skall högst motsvara vad den övriga vuxna befolkningen i genomsnitt behöver betala för sin tandvård. Utredningens förslag i denna del innebar att personer som har långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder skulle få rätt till undersökningar, föreb yggande vård, fyllningar m.m. mot en avgift på högst under en tolv- månadersperiod. För protetiska arbeten skulle halva arvodet subven- tioneras. Utredningen har föreslagit en modell där det utökade stödet till tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder blir inordnat i tandvårdsförsäkringens bastandvård, men med högre kompensation och fler åtgärder som kompenseras. Jag instämmer i modellens grundprin- ciper. föreslås emellertid att prisregleringen avskaffas och att fri prissättning för tandvårdsbehandling i fortsättningen skall gälla. Som en följd härav kommer den framtida subventionen att konstrueras som ett fastprissystem. Trots att långvarigt sjuka och funktionshindrade föreslås få en högre subvention i utredningens förslag inger förslagen stark oro om inte de särskilda merkostnaderna som följer av sjukdom eller funktionshinder på något sätt begränsas för den enskilde. Kostnaderna kan annars dra iväg orimligt. T.ex. kan Crohns sjukdom eller långvarig psykisk sjuk- dom ge oväntade och relativt hastigt uppkomna stora tandvårdskostna- der, momentant eller återkommande, som på intet sätt kan jämföras med den genomsnittliga kostnaden som uppstår för en regelrätt, åter- kommande tandvård för en frisk person. Principen om att personer med långvariga sjukdomar eller funk- tionshinder inte skall ha högre kostnader för sin tandvård än genom- snittet av den vuxna befolkningen måste bibehållas. Sammanfattningsvis instämmer jag sålunda i den grundläggande principen i förslaget till bastandvård, men anser att den nya konstruk- tionen av tandvårdsförsäkringen måste kompletteras med ett kost- nadstak för de grupper som har väsentligt ökade kostnader till följd av tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktions- hinder. () har i sitt remissvar på utred- ningen 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING argumenterat för att det framtida ekonomiska stödet till tandvården kanaliseras genom en all- män, enhetlig och producentneutral tandvårdsförsäkring inriktad på högkostnadsskydd och administrerad av försäkringskassorna. SPF var också kritisk till den förra utredningens förslag att överföra nya upp- gifter till landstingen finansierade med särskilda statsbidrag. Enligt vår bedömning skulle utredningens förslag medföra en ytterligare sned- vridning av konkurrensförhållandena inom tandvården. Den nya utredningen har bedrivits . Under ut- redningsarbetet har jag som sakkunnig efterlyst närmare analys av samhällskostnaderna för tandvården – både dess totala storlek och utveckling, dvs. inte bara statens utan även landstingens subventioner till tandvården genomlysning av förutsättningarna för privata försäkringslös- ningar för den händelse högkostnadsskyddet i nuvarande tandvårds- försäkringen slopas eller begränsas diskussion om lämpliga kriterier för en odontologisk prioritering av det ekonomiska stödet till tandvården vårdmässig och ekonomisk utvärdering av den sjuåriga försöks- verksamheten med s.k. frisktandvård; av särskilt intresse är själv- fallet hur tandhälsan påverkats och kostnadsutfallet för staten Bpå vilka sätt staten kan åstadkomma konkurrens på lika villkor mellan offentliga och privata vårdgivare Bkonsekvensanalyser beträffande de långsiktiga effekterna på befolk- ningens tandhälsa, vårdkvalitet och tandvårdssystemets effektivitet Bgenomgång av problemen kring själva övergången till ett nytt sys- tem (hamstringseffekter m.m.) Det är bara att konstatera att det inte varit möjligt att belysa dessa frågor beroende både på den begränsade tidsramen och tillgången till relevant information. Den nya utredningen bygger alltså i allt väsentligt på den föregå- ende. Jag är kritisk till utredningens förslag på följande punkter, näm- ligen utredningens prioritering av bastandvård och s.k. abonnemangs- tandvård framför ett generellt högkostnadsskydd, konkurrensaspekterna och konsekvenserna i form av ökad administration för både vårdgivare och försäkringskassor. Utredningens huvudförslag om införande av bas- och abonne- mangstandvård innebär att huvuddelen av svenska folket förlorar skydd mot höga tandvårdskostnader. Visserligen kommer några patient- grupper särbehandlas men förslaget om bastandvård har framtvingat en sänkning av kostnadsramen både för omsorgstandvården och s.k. LSF- patienter jämfört med den förra utredningen. Utredningen motiverar sitt förslag om bastandvård med att det är bättre att ge ekonomiskt stöd för att förhindra uppkomsten av skador än för att åtgärda redan uppkomna skador. Jag delar inte den uppfattningen av flera skäl. Redan det förhållan- det att stora grupper av befolkningen fått ekonomiskt stöd till reparativ vård tidigare – det gäller särskilt befolkningen – skapar ett moraliskt problem om man skulle dra undan ett fortsatt stöd. Dessutom anser jag det svårt att prioritera ett ekonomiskt stöd i stor- leksordningen till åldersgruppen 20–, som ge- nerellt sett har mycket god tandhälsa, om det sker till priset av ett borttagande av högkostnadsskyddet vid stora och oförutsedda vårdbe- hov hos dem som inte tillhör de särskilda patientgrupperna enligt ut- redningens förslag. Från konkurrenssynpunkt innebär den nya utredningen – i likhet med den förra – att landstingen tillförs nya uppgifter, som finansieras med riktade statsbidrag, utan att utredningen på något sätt klarar ut hur konkurrensneutraliteten och patienternas rätt att själv välja vårdgivare skall säkerställas. Av detta skäl anser jag att ansvaret för omsorgstand- vården skall läggas på primärkommunerna, vilket också öppnar möjlig- het att införa avgiftssystem som tar hänsyn till patienternas betalnings- förmåga. Jag anser att utredningen inte tillräckligt uppmärksammat att ett antal studier visar att arbetslösa, de som uppbär socialbidrag och lågin- komsttagare får avstå från regelbunden tandvård p.g.a. ekonomiska skäl. En förhöjd ersättning (t.ex. ) bör utgå till de som varit arbetslösa respektive uppburit socialbidrag . Finansiering av detta förslag kan ske genom att bidrag till undersökning inte utgår för personer i åldern . Jag anser nämligen att det inte finns skäl till att införa denna specialregel för nämnda åldersgrupp. Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen. Regeringen har ekono- miska vårproposition (prop. 1996/97:150) aviserat en ändrad inriktning av tandvårdsförsäkringen . Det gäller dels att med ut- gångspunkt i förslagen i den avlämnade rapporten försäkring i omvandling (Ds 1997:16) införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna ett ekonomiskt stöd genom en mer tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen än nuvarande. Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip C bortsett från ett betydande antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna C gällt . Den tillkom i med stora tandvårdsbehov och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för de flesta människor att få tandvård. En tandvårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel av det utifrån en taxa sammanlagda arvodet för behandlingen. Efter hand som tandhälsosituationen har förbättrats för flertalet vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå som allt mer angeläget. tillsattes inom en arbetsgrupp för översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF). 1993 i principförslag om två parallella system, dels en åtgärdstaxa, dels ett system med s.k. premietandvård med fri prissättning för vårdgiva- ren. Patienten skulle ha fritt val mellan dessa system. En proposition med förslag om riktlinjer för ett förändrat ersättningssystem, i stort en- ligt ÖTF:s förslag, avlämnades (prop. 1993/94:93) till som godkände förslagen. Ännu en proposition med förslag till lagändringar m.m. (prop. 1993/94:119) avlämnades . Efter en omfattande riksdagsbehandling avslogs propositionen och det tidigare beslutet om riktlinjer återtogs. I beslutet ingick emellertid att regeringen skulle återkomma med nytt förslag. Ett sådant förslag avgavs till . Förslaget (prop. 1995/96:119) utgick från samma principiella parallellösning som tidigare, men kunde även vårdgivarna välja mellan åtgärdstaxa och premietandvård. I förslaget ingick även ett av lagrådet behandlat för- slag till lag om premietandvård vilket tillkommit för att minska den otrygghet för patienten i ett premietandvårdsavtal som tidiga- re pekat på. Då det visade sig att att förslaget i den del som avsåg pre- mietandvård sannolikt inte skulle godtas av en majoritet i , återkallade regeringen propositionen. Regeringen redovisade ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) att man avsåg att väsentligt begränsa och omstrukturera tandvårdsförsäkringen . Detta innebar att man avsåg att slopa samtliga subventioner i försäkringen med undantag för ett eko- nomiskt stöd för vissa s.k. särskilda patientgrupper i samhället. För det ändamålet avsattes en kostnadsram för på högst . Regeringen beslutade att det inom Socialdeparte- mentet skulle tillsättas en arbetsgrupp för att utarbeta förslag med den nämnda inriktningen. Arbetsgruppen avslutade sitt arbete då rapporten i omvandling (Ds 1997:16) överläm- nades. Rapporten har remissbehandlats och arbetet med att samman- ställa remissvaren pågår. ekonomiska vårproposition redovisade regeringen även sin avsikt att fr.o.m. införa en reviderad åtgärdstaxa. utarbetade på regeringens uppdrag ett förslag till taxa och en reviderad taxa trädde i kraft . ekonomiska vårproposition ändrade regeringen sina planer vad gäller slopandet av subventionerna i tandvårdsförsäkringen till flertalet patienter . Regeringens avsikt är nu att dels betydligt begränsa den aviserade besparingen, dels göra tandvårdsförsäkringen mer tandhälsoinriktad. Som grund för förslag till ny inriktning skall ligga arbetsgruppens rapport om ett bättre ekono- miskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. När det gäller det mer tandhälsoinriktade stödet framhåller regeringen att denna fråga behöver utredas närmare innan ett förslag kan läggs fram för . Förslagen i rapporten i omvandling om ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktions- hinder har särskilda tandvårdsbehov skall vara utgångspunkt för den nya inriktningen på tandvårdsförsäkringen, även om denna del av stö- det C för att kunna kopplas samman med det övriga stödet C kan be- höva ändras i vissa avseenden. Det nya tandhälsoinriktade ekonomiska stödet skall utformas så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patienternas sida vad gäller tandhälsan och att tillkommande disponibla medel används på ett sätt så att denna riktning främjas. Som ett mål för den nya inriktningen bör gälla att i möjligaste mån underlätta för pati- enten att få överkomliga tandvårdskostnader sett över tiden och på lång sikt bör målet vara att åstadkomma en bättre samordning av avgifts- reglerna för öppen sjukvård och tandvård. Det nya ersättningssystemet bör inte grundas på en åtgärdstaxa av nuvarande slag. Det skall vara så enkelt som möjligt från juridisk och administrativ synpunkt. Det bör i möjligaste mån ge förutsättningar för ett avskaffande av nuvarande detaljbestämmelser, t.ex. i fråga om an- slutning av vårdgivare och om arvoden. Patienterna skall fritt kunna välja vårdgivare i det nya systemet. Konkurrensneutralitet bör så långt det är möjligt råda mellan offenlig och privat tandvård. Det nya tand- hälsoinriktade ersättningssystemet bör utgå från en enhetlig grund- modell för alla patienter även om graden av ekonomiskt stöd kan komma att variera mellan olika patienter. Det är också angeläget att ut- redningsförslagen utformas så att de främjar effektivitet i tandvården, genom bl.a. utveckling av arbetssätt och kompetens och genom stimu- lans till investeringar i verksamheten. Utredaren skall vid utformningen av sina förslag beakta ställningstagande i fråga om att av miljöskäl avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial. En särskild utredare skall lämna förslag om en tandvårdsförsäkring med ny inriktning. Utredaren skall med utgångspunkt i rapporten i omvandling (Ds 1997:16) och med beaktande av remissutfallet lämna förslag om ett ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårds- behov. Utredaren skall lämna förslag om ekonomiskt stöd för övriga vuxna patienter. En förutsättning är att ett sådant stöd blir mer tandhälsoinriktat än det nuvarande med ersättning per utförd åtgärd en- ligt en prestationstaxa. Uppdraget kan således sägas bestå av två delar, varav den ena redan är utredd men behöver ses över och på lämpligt sätt samordnas med den tillkommande delen av det nya ersättningssystemet. Utredningsuppdraget i den senare delen består i att lämna förslag om en tandhälsoinriktad grundmodell C eller om så bedöms motiverat C två alternativa grundmodeller. Utredaren skall i första hand överväga möjligheten att utforma subventionerna från försäkringen i form av fasta belopp vilka kan lämnas eller med annat intervall till vårdgivaren per behandlad patient. På motsvarande sätt bör patienterna betala fasta avgifter till vårdgivaren som denne fastställer, såvida inte utredningsarbetet leder fram till någon annan bedömning. Avgifterna bör ligga på en nivå som utgår dels från patientens tandhälsosituation, dels från ett kostnadseffektivt resursutnyttjande inom tand-vården. Vidare ingår i utredningsarbetet att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionerna i det ersättningssystem som föreslås. Ut- redaren skall ange vilka tandvårdsinsatser som skall omfattas av dessa subventioner, förutom den undersökning och de föreb yggande insatser som förutsätts ingå. Det bör prövas om och i så fall i vilken utsträck- ning t.ex. behandling av infektioner och inflammationer i munhålan bör vara subventionerad. Ytterligare tandvårdsinsatser kan eventuellt om- fattas av subventionering beroende på det ekonomiska utrymmet i de alternativ utredaren lägger fram. Utredaren skall också ta ställning till om subventionerna bör diffe- rentieras med hänsyn till patientens ålder eller på annat lämpligt sätt samt lämna förslag till vilka tidsintervaller som bör tillämpas mellan subventionerade besök. Bedömningarna och beräkningarna skall grundas på att den totala utgiftsramen för den nya tandvårdsförsäkringen uppgår till högst för . Vidare ingår i uppdraget att bedöma om och i så fall på vilket sätt det föreslagna ersättningssystemet kan kompletteras med regler om er- sättning för ytterligare behandlingsinsatser som patienter och vård- givare kommer överens om, insatser som således inte täcks av subven- tionerna i den föreslagna grundmodellen. För att skydda patienterna mot oskäligt höga avgifter är det angeläget att utredaren tar ställning till och redovisar om även ett vårdåtagande utöver den subventionerade grundmodellen bör kunna betalas av patienten genom ett system med fasta årliga avgifter som varierar beroende på vilken eller vilka kom- pletterande vårdinsatser som avses. I utredningsuppdraget ingår också att föreslå hur administrationen av det föreslagna ersättningssystemet skall utformas och göra en beräk- ning av de administrativa kostnaderna jämfört med nuvarande för- hållanden. En viktig del i uppdraget C som måste beaktas i samband med utformningen av systemet C är hur effektiviteten i det nya ersätt- ningssystemet skall följas upp vad gäller hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnader, inkl. nivån på patientavgifterna. Utredaren skall i anslutning till detta överväga behovet av en natio- nell resurs för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tand- vården. En av uppgifterna för en sådan skall vara att utvärdera befintlig och ny odontologisk metodik samt ange vilka åtgärder som behöver ge- nomföras för att denna kunskap skall komma till användning. En annan viktig uppgift kan vara att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivarna kan hämta exempel på framgångsrika verksamhetsformer. Ytterligare en uppgift skulle kunna vara att göra jämförande studier över kostnads- effektiviteten hos olika vårdgivare. Utredaren skall pröva var det från ett statsfinansiellt, verksamhetsmässigt och resultatmässigt perspektiv är lämpligast att förlägga ovan nämnda verksamheter. Utredaren skall vidare pröva möjligheten till ett gemensamt finansieringsansvar för staten och landstingen för de nya verksamheter utredaren finner rele- vanta att utföra. Avslutningsvis är det angeläget att de juridiska effekterna av redo- visade förslag belyses med avseende på behov av lagändringar och eventuell kompletterande lagstiftning liksom av författningsbehov i övrigt. Utredaren skall beakta direktiven till samtliga kommittéer och sär- skilda utredare att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (1992:50), pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), redovisa jämställdhetspoli- tiska aspekter (dir. 1994:124) samt att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). Utredningsarbetet skall vara avslutat . Tandvård i och övriga EU- och Flera västeuropeiska länder har system för subventionering av tand- vård. Följande redovisning koncentreras till medlemsländerna i EU och EES: , , , , , , , , , , , , , , och . I finns 273 primärkommuner och 14 sekundärkommuner (Amter). Den danska hälso- och sjukvården finansieras via allmänna skatter. Personer erhåller avgiftsfri tandvård, oftast i sin skola. Barn- och ungdomstandvården organiseras av kommunerna och tand- vården utförs oftast av tandläkare anställda hos kommunen. Det före- kommer även, framför allt på landsbygden, att kommuner kontrakterar privatpraktiserande tandläkare för att utföra tandvård åt barn och ung- domar. Systemet för vuxentandvård administreras av Amterna som via samarbetar med Dansk Tandlaegeforening. Vuxna personer erhåller sin tandvård huvudsakligen hos privatpraktiker och de flesta vanliga behandlingar berättigar till ersättning. I genomsnitt beta- lar patienten av behandlingskostnaden och Amterna reste- rande del. Subventionsnivåerna varierar dock mellan olika typer av behandlingar. Nödvändig bastandvård och förebyggande åtgärder åt- njuter en högre ersättning än t.ex. oral kirurgi. Personer erhåller en högre subvention än övriga vuxna. Ersättnings- systemet omfattar undersökning och diagnostik, föreb yggande vård, fyllningsterapi, oral kirurgi, tandlossningsbehandling och rotbehand- ling. Tandreglering, kron- och broterapi samt avtagbar protetisk be- handling står utanför systemet och hela behandlingskostnaden för 1 Framställningen bygger i huvudsak på rapporten %5 -ANUAL OF $ENTAL 0RACTICE , publicerad av in the EU. denna typ av vård betalas av patienten själv. För ersättningsberättigad vård finns en taxa som fastställs i förhandlingar mellan Amtsrådsföre- ningen och Dansk Tandlægeforening. Tandvård som utförs på sjukhus är avgiftsfri för patienten.