sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — 9.5.5På vilket sätt behövs specifik språk- och kulturkompetens inom organisationen? Svaren på denna och föregående fråga hänger samman med varandra, såtillvida att de svarande understryker att det allmänna förhållnings- sättet är lika väsentligt som den specifika språk- och kulturkompeten- sen. Rent praktiskt är det en omöjlighet att inom den egna arbetsgrup- pen ha tillgång till all den specifika kompetens som man potentiellt be- höver. Det finns däremot ett stort värde i att ha flera språk och kulturer representerade i arbetsgruppen, eftersom det breddar den kulturella för- ståelsen, ökar kultursensitiviteten och motverkar ett alltför snävt, svenskt synsätt. Man utvecklar en självklar medvetenhet om att olika kulturer har olika syn på normalitet och förväntat beteende. Den specifika kulturkompetensen tillgodoses i första hand genom öppenhet i mötet och genom att använda den hjälpsökande som infor- mant. Man kan behöva komplettera med information som man får via litteratur, konsultation, handledning och fortbildning. För den allmänna beredskapen kan man se till att man inom verksamheten har kontakt med invandrarföreningar och andra "bollplank". Individ- och familje- omsorgen i stadsdelen i rekommenderar att man aktivt söker kontakt i olika befolkningsgrupper. Ett intressant komple- ment i arbetsgruppen kan utgöras av "bicultural co-workers", det vill säga individer med specifik kulturkompetens som fungerar som medar- betare till den vanliga behandlingspersonalen (och Interkulturell Kommunikation). &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 383 Det är fortfarande inte helt ovanligt med psykiatriska mottagningar som tar emot invandrare som klienter men med enbart svenska be- handlare. Den blandade arbetsgruppen är dock nödvändig, anser man överlag. Däremot varnar våra svarande för att låta de icke-svenska medarbetarna bli "invandrarspecialister", dvs. arbeta nästan enbart med klinter med invandrarbakgrund. Det finns då en risk att behandlare med invandrarbakgrund marginaliseras i arbetsgruppen, i likhet med de hjälpsökande invandrare som de möter. Dessutom förekommer det inte så sällan att den hjälpsökande från en annan kultur hellre vill träffa en "icke-landsman" och i stället ha tolk vid behov, påpekar man från Rin- keby stadsdelsförvaltning. Skälen till detta kan växla, men kan handla om att inte vilja bli "utlämnad" inför en landsman. Bäst utnyttjas de icke-svenska medarbetarna om de deltar i arbetet i sin helhet och då deras speciella kunskaper och erfarenheter används för att utveckla hela arbetsgruppens kulturmedvetande och interkulturella kompetens. Några svarande påpekar att etnicitet inte är den enda kulturella variabeln att beakta. Klasstillhörighet, utbildning och genus är lika väsentliga. De kulturella barriärerna inom en nation kan vara mera svårforcerade än språk- och nationsgränser. En akademiskt utbildad medelklass är i de flesta fall relativt kosmopolitisk, och finner inte sällan större gemenskap med motsvarande befolkningsgrupper i andra länder än med landsmän som lever i traditionella samhällen. Detta är för övrigt något att hålla i minnet också i mötet med svenska barn och familjer, påpekar någon svarande. Professionella inom såväl socialtjänst som barn- och ungdomspsykiatrin möter inte sällan svenska barn och familjer som har andra samhälleliga och kulturella erfaren- heter än de själva. "RISTER I UTBILDNINGARNA Ett flertal svarande påpekar att invandrarkunskap och interkulturell kommunikation lyser nära nog med sin frånvaro inom de högskoleut- bildningar som leder till yrken inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola. Detta innebär att blivande socionomer, psykologer, läkare m.fl. kan antas vara tämligen oförberedda inför en stor andel av de pro- fessionella möten som väntar dem. I vissa verksamheter och geogra- fiska områden har majoriteten av de hjälpsökande en icke-svensk bak- grund, och för en stor andel av dem kan kulturkompetent personal antas vara förutsättningen för att de skall få adekvat stöd. 384 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE )NVANDRARES KOMPETENS UNDERUTNYTTJAD Välutbildade flyktingar och andra invandrare hamnar i endast liten grad på tjänster där deras fulla kompetens tas i anspråk. Värderingen av ut- ländska meriter är överlag inte särskilt generös, och håller en restriktiv linje då det gäller ansökningar om legitimation på basis av utländska examina. Det finns många tvåspråkiga och dubbel- kulturella behandlare med goda kvalifikationer och erfarenheter men med svårigheter att få anställning inom sitt yrke. – Detta påpekar ett par svarande, och menar att det finns potential för socialtjänst, hälso- och sjukvård, skola m.fl. att stärka sin kulturkompetens genom en breddad rekrytering. Flertalet svarande nämner tolkning som ett oundgängligt inslag i arbetet med hjälpsökande barn och familjer. Tolk är en viktig förutsättning för att kunna möta familjer och barn som inte behärskar svenska, och något som myndigheten i sådana fall "bör" anlita (enligt 8 § förvaltningslagen). Att vara tolk är ett krävande uppdrag, där fullgod tvåspråkighet bara är en grundläggande förutsättning. Tolken måste klara av att översätta, utan att sammanfatta och omtolka utsagan. Detta innebär att man förmår att förhålla sig neutral, ofta i relation till samtal och berättelser som kan vara starkt gripande och upprörande. För att klara sitt uppdrag behöver tolken arbeta utifrån tydliga överenskommelser. Att arbeta med tolk innebär speciella villkor för det psykiatriska el- ler psykoterapeutiska samtalet. Det är viktigt att gripa sig an denna ut- maning och inte negligera eller undvika tolkbehovet för att det är be- svärligt. Det uppstår en slags triad mellan behandlare, tolk och familj, och det är behandlarens ansvar att se till att kommunikationen fungerar smidigt för att den terapeutiska processen skall bli gynnsam. Både fa- milj och behandlare måste ha förtroende för den tolk som man samar- betar med. Behovet av tolk underskattas ofta, inte minst då det gäller barn. I ut- redning och behandling av barn använder man sig alltid mycket av icke-språklig kommunikation, det vill säga barnets uttryck i exempelvis lek och bildskapande. Likväl är språket viktigt även för barn, som alltså på samma sätt som vuxna kan vara betjänta av tolkhjälp. Tolken måste då specialinvigas i barntolkning, vilket enligt erfarenheter från BUP i innebär att undvika "jag-form" – som kan förvirra barnet – och i övrigt tolka ordagrannt utan att "hjälpa" barnet. &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 385 Inom psykiatrin finns det ett motstånd mot tolkanvändning, som dels beror på kostnaderna men även på tolkanvändarna. Då man frågar familjen ni tolk?" kan det ligga nära till hands för familjen att tacka nej. Man vill inte framstå som krävande och beroende, även om man i själva verket har mycket svårt med svenskan. Det är alltså viktigt att erbjuda tolk på ett positivt sätt. Hälso- och sjukvårdsenheter med hög andel patienter med invandrar-/flyktingbakgrund bör tilldelas extra resurser för tolkkostnader och större tidsåtgång, föreslår och ungdomshälsa. 0RAKTISK TR¤NING I ATT ARBETA MED TOLK Utredande och behandlande personal inom såväl som barn- och ungdomspsykiatrin behöver få lära sig att arbeta tillsammans med tolk, framhåller man från bl.a. i och BUP i . Man behöver få tillfälle till praktisk träning och kunskap om vad man har rätt att ställa för krav på en tolk – och vad man inte har rätt att kräva. Det kan också vara bra att få tillfälle att diskutera och träna sig i att formulera ett tolkkontrakt. Tolken är en medarbetare som bör bemötas som en jämställd specialist, erbjudas ett eget rum att vänta i och välkomnas i personalrummet. Det är viktigt att tolken på detta sätt får stöd i en professionell hållning, också i förhållande till klienten. Då det låter sig göras måste tolken förberedas inför svåra budskap i det förestående samtalet, t.ex. avslag på asylbegäran eller inträffade sexuella övergrepp. Tolken kan också behöva få möjlighet till "debriefing" och, mera långsiktigt, fortbildning i de frågor han eller hon möter i sina uppdrag. 3TORA BEHOV AV METODUTVECKLING De metoder för utredning och behandling som man normalt använder sig av inom socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri kan inte nöd- vändigtvis tillämpas interkulturellt. Kulturell medvetenhet innebär bland annat att man är ständigt uppmärksam på det kulturspecifika i de egna förväntningarna och metoderna. De sistnämnda behöver ofta mo- difieras till sitt innehåll och sina tolkningsramar. Då det gäller barnpsykologisk diagnostik har problemet uppmärk- sammats en hel del , exempelvis inom vandrarpsykologer som bildat ett nätverk för erfarenhetsutbyte och ut- vecklingsarbete. 386 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE Behovet av metodutveckling kan knappast överskattas. Vid exem- pelvis utvecklingsbedömningar står barnpsykologen inför en minst sagt svår uppgift med bristfälligt anpassade metoder i sin hand. En synbar utvecklingsförsening kan ha sin grund i understimulans i miljön, post- traumatisk stress, depression, hjärnskada, neurologisk omognad, primär utvecklingsstörning m.fl. Det krävs särskild kompetens för att göra den här sortens utvecklingsbedömningar även av svenska barn. Då fråge- ställningen rör ett barn från en annan språk- och kulturkrets och då detta barn till yttermera visso relativt kommit till , blir uppgiften extra vansklig. Eventuella språksvårigheter och kulturella förhållningssätt som uppmuntrar barnets beroende gör det ytterligare problematiskt att bedöma barnets utvecklingsnivå. För att stödja barnet och familjen på rätt sätt, och för optimal resursanvändning, kan det likväl vara angeläget att göra en utvecklingsbedömning. Flertalet av våra svarande tar uttryckligen upp behovet av metodut- vecklingsprojekt. stadsdelsförvaltning varnar dock för att per- manenta projekt som riktar sig enbart till en viss kulturgrupp, eftersom det kan bidra till att gruppen sluter sig mot omvärlden och förstärker skillnaderna i stället för att betona likheterna. Invandrarenheten vid () är kritisk till den starka sektorisering och fragmentering som man tycker präglar dagens projektsatsningar. Stöd behövs till metodutveckling inom de praktiska verksamheterna, där personalen får formulera frågeställningarna och ges tillfälle att samarbeta med externa forskare. Det bör ingå i den nya integrationsmyndighetens uppdrag att följa upp och samordna FoU-ar- betet inom det mångkulturella området, anser man från IPM, som också efterlyser metoder för att synliggöra de goda exemplen (se också Lika möjligheter SOU 1997:82, dir. 1997:117, prop. 1997/98:16). 9.5.6Vilka kunskaper och erfarenheter behöver man ha om migration, om trauma? Migration och trauma utgör de två huvudsakliga problemområdena i arbetet med flyktingar och deras familjer, påpekar våra svarande. Man är således överens om att kunskaper härom är helt oundgängliga i mötet med flyktingar. Några påpekar att det är graden av traumatisering, sna- rare än invandrarskapet, som är avgörande för hjälpbehovens omfatt- ning och karaktär. Flera nämner att det är en tillgång att ha professio- nella medarbetare som själva är flyktingar/invandrare eller tillhör andra generationen, eftersom de tillför en djupgående kännedom om vad flyk- ting-/invandrarskap innebär för formandet av identiteten. &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 387 Det finns en omfattande speciallitteratur om migration, trauma och flyktingskap. Litteraturen täcker ett brett spektrum, från teoretiska för- klaringsmodeller till diagnostik och behandlingsmetoder. Det kan vara svårt att specificera vilka kunskaper som behövs då området är så om- fattande, och nedan ges endast en skiss över centrala kunskapsområden. Listan utgör en mycket komprimerad sammanställning av initierade synpunkter från framförallt FlyktingCenter, BUP , IPM, individ- och familjeomsorgen i , respektive samt ungdomars hälsa. Förlust av den utvidgade familjen och övrigt nätverk, förlust av sammanhang och mening. Separationers betydelse i olika kulturer. &AMILJEDYNAMISKA F¶R¤NDRINGAR vid migration. Förändrade roller i familjen. Kvinnans roll som vårdare/fostrare av barnen stärks medan mannens roll reduceras, balansen mellan makarna förändras. Barnen lär sig språket och får en annan typ av förankring i det svenska samhället +ULTURCHOCK OCH KULTURKROCK. Exiltillvaron och eventuella drömmar om att återvända. Barnen/ungdomarna och föräldrarna lever i skilda världar, "assymetrisk ackulturation". Risk för rotlöshet, främlingskap, social underordning och rasism. 0OST TRAUMATISKA SYMTOMBILDER hos barn i olika åldrar; mardömmar, "flashbacks" och andra återupplevelser, undvikande, nedstämdhet, lustlöshet, koncentrationssvårigheter, sömnstörningar, aggressionsut- brott m.m. – Barns utsatthet för våld, svårig- heter i sorgeprocessen. "Tystnadens strategi", akuta krisre- "EHANDLINGSMETODER för traumatiserade barn respektive traumatise- rade familjer. Att få berätta sin historia (se nedan). Det är viktigt att skilja på migrations- eller flyktingkrisen och den familjekris som har sitt ursprung i t.ex. trauma eller psykiska stör- ningar. 388 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE !TT F¥ BER¤TTA SIN HISTORIA Alla som har migrerat under mer eller mindre uppslitande omständig- heter har en personlig historia som kan kräva att få bli berättad. Att för- neka och tiga om det onda som hänt är ett vanligt förhållningssätt, på- pekar man bland annat från Flyktingmottagningen i . Ofta skyddar barn och föräldrar ömsesidigt varandra från påminnelser om det smärtsamma. I den akuta krissituationen, under dramatiska skeen- den som man ändå inte har möjlighet påverka, kan förnekande vara en rimlig anpassningsstrategi. Forskning visar att stressymtom efter krigs- upplevelserna då kan vara mindre än om man fokuserat på de onda händelserna (ref. FlyktingCenter i ). Det som är adaptivt i det akuta skedet riskerar bli skadligt . De vuxna vill inte åter- uppleva det smärtsamma, som kanske också är förenat med sorg och saknad över det man tvingats lämna. De kan också hysa en förhoppning om att barnen inte skall ha tagit intryck och att de i själva verket skyd- dar dem genom att inte tala om det som hänt. Barnets minnen riskerar då bli ointegrerade och de gör sig påminda i påträngande bilder, i form av mardömmar, "flashbacks" och andra känsloladdade återupplevelser. Att uppmuntra berättandet handlar om att skapa utrymme för en bear- betning. Vi har i avsnitt 4.4 lyft fram att det finns goda skäl att uppmuntra barn och ungdomar med flyktingbakgrund att uttrycka sig i ord och bild och att forma sin berättelse, och att personal i basverksamheterna skall kunna vara mottagare av barnets budskap. Vissa barn behöver beredas möjlighet till en mer djupgående bearbetning genom att få berätta sin historia inom ramen för en behandlingskontakt. 9.5.7Hur kan man samverka mellan socialtjänst och BUP/PBU i interkulturellt behandlingsarbete? Interkulturellt arbete handlar mycket om att våga lämna de invanda mönstren. Arbetet med flyktingar tvingar fram nytänkande och sam- verkan över verksamhetsgränserna. Detta är självfallet ingen lätt upp- gift. Då man tvingas till arbete utanför gängse rutiner, kanske också utanför den normala arbetsplatsen, blir skavankerna hos individ och organisation plötsligt synliga för alla inblandande, påpekar man från . I konkret samarbete, men också i gemensamma utbildningar och seminarier, har man emellertid möjlighet att få kun- skap om och tilltro till varandras kompetens och om hur man kan komplettera varandra. Det måste finnas en vilja att ge varandra ut- rymme för delvis olika arbetssätt. &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 389 Våra svarande har lämnat en rad synpunkter och exempel på samar- betsmodeller som huvudsakligen rör arbetet med flyktingfamiljer och deras barn. Flyktingfamiljernas speciella situation och det faktum att kommunerna har ett särskilt åtagande att introducera familjen i det svenska samhället har tvingat fram nya arbetssätt. Innan vi fördjupar oss i dessa exempel skall något mera allmänt om samarbetet kring in- vandrarbarn- och familjer sägas. Från PBU påpekar man att arbetet med familjer med brist- fällig social förankring i det svenska samhället kräver att man har utvecklade samarbetsformer i myndighetsnätverket. De hjälpsökande som är dåligt insatta i den svenska vårdapparatens regelsystem måste erbjudas hjälp att tolka olika myndigheters funktioner. För att detta skall fungera smidigt måste och barn- och ungdomspsy- kiatrin, helst också vuxenpsykiatrin och barnomsorg/skola, ha god kän- nedom om varandra och upparbetade kanaler för remittering och sam- verkan. Från sida uttrycker man missnöje med barn- och ungdomspsykiatrins tillgänglighet. De barn som behöver socialtjänst och barnpsykiatriska insatser skall möta en verksamhet som är anpas- sad till dessa behov, anser man. "ARNFLYKTINGMOTTAGNINGEN I 5ME¥ I har man b yggt upp ett fruktbart samarbete mellan BUP, Barnkliniken och Invandrarbyrån, genom Barnflykting- mottagningen (BFM). BUP har inom ramen för denna utvecklat en ak- tivt uppsökande verksamhet för att komma i kontakt med riskbarn med flyktingbakgrund. Alla kommunplacerade familjer får ett erbjudande att frivilligt och utan kostnad låta sina barn genomgå en "hälsokontroll för kropp och själ" på BFM. BFM är förlagd till Barnkliniken, dit barnpsykolog/barnpsykiater från BUP och familjens socialsekreterare från Invandrarbyrån infinner sig. BFM:s placering på Barnkliniken har många fördelar. Alla föräldrar är intresserade av sina barns fysiska hälsa och något av barnläkarens självklara status "smittar av sig" till BUP, som här får ett ansikte. In- vandrarbyråns socialsekreterare får en fördjupad inblick i intervjun och är den självklara samarbetspartnern när det krävs psykosociala insatser. Socialsekreterarna får på detta sätt en naturlig fortbildning i familjedia- gnostik och BUP får bättre kännedom om Invandrarbyråns organisation och insatser. av BFM:s familjer går vidare till be- handling på BUP. 390 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE I arbetet med de mest problemtyngda familjerna får BUP i ofta rollen som samordnande instans för ett professionellt nätverksar- bete mellan t.ex. Invandrarbyrån, , vuxenpsykiatrin, sko- lan/SFI (svenska för invandrare) och polisen. Denna roll har varit möj- lig eftersom BUP:s flyktingteam har utvecklat en hög interkulturell kompetens och professionalitet. Arbetssättet vid BFM lyfts fram som ett "gott exempel" av exempelvis . Också på andra håll i landet samverkar socialtjänst och BUP i någon form av introduktionssamtal för flyktingfamiljer med barn. Det organiseras på lite olika sätt, men huvudtanken är densamma. Familjen skall få en första kontakt med BUP på ett icke-stigmatise- rande sätt, och barnets och familjens eventuella behov av barnpsykiat- riskt stöd eller behandling skall identifieras . Erfarenheten visar att den nyanlända familjens behov av social information och psykologisk vägledning är stor. Det är viktigt att familjen erbjuds sådan inom ramen för det generella mottagandet, eftersom flyktingfamiljer sällan söker BUP frivilligt, annat än om de är asylsökande/gömda och önskar få ett intyg på barnets psykiska status. Liksom i konstaterar man även på andra håll att fast samver- kan mellan socialtjänst och BUP i flyktingmottagandet har flera posi- tiva effekter. Aktiv samverkan i det konkreta arbetet innebär att man får kontakt och förtroende över verksamhetsgränserna och att man skapar nya kanaler och möjligheter också i andra ärenden. Man lär av varandra vilket bidrar till kompetensutvecklingen inom respektive organisationer. "EHOV AV SAMVERKANSGRUPPER På grund av den minskade flyktinginvandringen avvecklas de kommunala flyktingmottagningarna i snabb takt. Mottagningar stängs, de totala resurserna för flyktingfamiljerna krymper och i normalkom- munen övertar den ordinarie kontakten med flykting- invandrare. upparbetade samarbetsformer faller därmed sam- man och i de flesta kommuner och landsting måste man finna nya sätt att samverka. – I storstäderna, där stora grupper av flyktingar/invandra- re bosatt sig inom enskilda stadsdelar, kan man dock räkna med att det finns underlag så att man kan behålla fungerande samverkan. &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 391 FlyktingCenter anser att det finns starka skäl att värna om ett närmre samarbete mellan BUP och när det gäller barn som far illa i flykting-/invandrarfamiljer. har stora svårigheter att utreda och intervenera i dessa speciella fall. Samverkansgrupper på länsnivå, av liknande modell som utvecklats på många håll i landet kring sexuella övergrepp på barn (se avsnitt 9.4), skulle kunna svara för stöd i handläggningen och att ett utvecklingsarbete kommer till stånd. Det krävs sannolikt att vissa behandlare inom BUP har specialiserad kompetens, på samma sätt som socialsekreterarna. Flera svarande understryker att man måste bejaka föräldrakompeten- sen. Föräldrar med psykiska problem måste få den hjälp de behöver, också för att kunna fungera i sin föräldraroll. Därför är det viktigt för socialtjänst och BUP att samarbeta även med vuxenpsykiatrin. Från påpekar man att invandrade föräldrar som inte kommit hit som flyktingar eller som varit här får otillräckligt stöd i att orientera sig i det svenska samhället. Man förordar föräldrautbildning som riktar sig också till dem och som har till syfte att introducera hur det är att vara barn i och hur det är att som förälder ha barn på svenskt dagis, i svensk skola osv. Kunskap om svensk kultur och tradition är viktig för föräldrar som överlämnar sina barn till dagis och skola i ett främmande samhälle. Vad möter barnet, vad har man som förälder för ansvar för barnet på dagis eller i skolan och för skolgången, och vad är skolans ansvar? Det är också viktigt att känna till vilka lagar och regler som gäller och hur olika myndigheter samarbetar i . Utbildningen bör återkomma regelbundet under barnets uppväxt och ordnas i samarbete mellan BVC, PBU, barnomsorg, skola, socialtjänst och polis, gärna också i samarbete med invandrarföreningar och församling. I verkade en speciell samarbetsgrupp, Flyktingar inom vården (FIV) med representanter från BVC, barnklini- ken, BUP, vuxenpsykiatrin, vårdcentralerna och Invandrarbyrån. Under några terminer samarbetade FIV också med SFI och erbjöd då ett un- dervisningspaket för alla som gick sista årskursen och förstod svenska. Undervisningen syftade till att öka flyktingarnas kunskap om bland annat svenskt familjeliv, barnuppfostran i och svensk sjukvård, det vill säga hade ett liknande innehåll som det man föreslår från Bot- kyrka. 392 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE En femtedel av barn och ungdomar har invandrarbakgrund. Merparten av dem är välanpassade och vid god hälsa, men som grupp har de en något högre förekomst av psykiska och sociala problem än sina jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Detta ställer särskilda krav på verksamheter som har till uppgift att ge stöd och vård. Utlandsfödda adoptivbarn utgör en särskild grupp. De lever i förhållan- devis stabila familjer, och goda förebyggande insatser görs av social- tjänst och adoptionsorganisationer. Ändå är de något överrepresente- rade bland de barn och ungdomar som behöver stöd och vård för psy- kiska problem. Skälen härtill kan vara tidiga separationer, exposition för hälsorisker under fosterstadiet och i nyföddhetsperioden, upplevel- ser av både av att vara avvisad och utvald och svårigheter med identi- tetssökandet i tonåren. Anknytningsproblem och känslighet för separa- tioner och svek är problem som tycks förhållandevis vanliga, och som enligt erfarna professionella bör förstås i ljuset av adoptionserfarenhe- ten. För detta krävs specialkunskap hos dem som möter barnet eller den unge, inom individ- och familjeomsorg, familjerådgivning, familjerätt, i hem för vård eller boende, eller inom barn- och ungdomspsykiatrin. Då sådan kompetens inte finns att tillgå inom verksamheten, bör den tillföras genom konsultation och handledning.