sou · GMB350 · 1999-01-01 00:00:00 — Djurhälso- vården har ingen önskan att veterinärerna skall bli ambulerande apotek, utan förordar att samma regler skall gälla, som gäller när läkemedel lämnas ut till människor. Även från sida efterlyses bättre följsamhet till lagar och föreskrifter när veterinär lämnar ut läkemedel till djurägare. 11.5Inte läkemedelslager i bilen Företrädare för anser att det vore synnerligen väl- kommet om veterinärerna slapp ha större läkemedelslager än nöd- vändigt i bilen. Det finns dålig dokumentation över de läkemedel som veterinärerna själva lämnar ut till djurägarna. Det är under dessa om- (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 315 ständigheter svårt att bedriva en rimlig tillsyn över veterinärernas be- handling av djuren. 11.6Registrera läkemedelsförbrukningen på gårdsnivå LRF har speciellt framfört önskemål och krav på en fortsatt hård kontroll och restriktiv användning av läkemedel till djur. I sitt remissvar till departementspromemorian om komplettering av EG:s förordningar om livsmedel, m.m. har LRF stött förslaget att i prov- tagningslagen införa en skyldighet att föra register över behandling med veterinärmedicinska läkemedel och att bevara behandlingsjourna- ler. LRF anser också att det är viktigt att läkemedelsförbrukningen registreras för att det skall vara möjligt att följa utvecklingen vad gäller resistens- och djurhälsoläge i landet. Registrering bör kunna göras på gårdsnivå via distriktsveterinärjournalerna samt på nationell och regional nivå (det som Apoteksbolaget gör ). Dessutom anser LRF att någon form av registrering av läkemedelsförskrivning bör göras. (Det bör gälla såväl veterinärer som läkare.) Hanteringen av och handeln med läkemedel till djur fungerar i stort sett bra. Vissa avarter och missförhållanden måste dock redas ut, i syfte att få en kvalitetssäkrad läkemedelshantering från jord till bord. Läkemedel skall verka så som förskrivaren har avsett. För att detta skall vara möjligt är läkemedlens beskaffenhet och kvalitet vid utläm- nandet (efter förvaring och hantering) av största betydelse tillsammans med den information som lämnas tillsammans med läkemedlet. Det innebär, för att alla kriterier skall vara uppfyllda, att rätt läkemedel lämnas ut, i rätt skick, i rätt dos, för rätt djur, för rätt åkomma, i rätt tid och med rätt information. Det skall råda samma krav på läkemedels hantering, säkerhet, kvalitet och effektivitet för djur som för männi- skor. 316 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 12.1Utlämning av läkemedel från veterinär I många fall hävdar såväl djurägare som veterinärer, att det av tidsskäl är mer praktiskt att veterinären säljer de läkemedel som behövs, direkt till djurägaren vid sjukbesöket än att skriva eller ringa in ett recept till , som sedan levererar läkemedlen till djurägaren. Vad som här- vid är viktigt att tänka på är att läkemedel som lämnas ut, måste ha förvarats och i övrigt hanterats på ett sådant sätt att deras verkan inte har gått förlorad. Läkemedel får t.ex. inte förvaras för varmt eller för kallt eller ha passerat hållbarhetsdatum, krav som veterinären kan ha svårt att uppfylla vid förvaring av läkemedel i bilen. I samband med att veterinärer lämnar ut läkemedel till djurägare, föreligger en viss risk att veterinären för tillfället har slut på det läke- medel som skulle vara mest lämpligt i det aktuella fallet och i stället nödgas att använda ett preparat som finns tillgängligt. kanske man frestas att bortse från föreskrifter (LVFS 1995:25) och lämna ut läkemedelsprover vilket inte är tillåtet. Informationen till djurägare är viktig Delegerad behandling, där djurägaren efter tidigare instruktion av veterinär själv initierar läkemedelsbehandlingen, fungerar i de flesta fall utmärkt. Det finns emellertid enligt uppgift en del brister. Det inträffar att djurägare får bristfällig information om den behandling han förväntas genomföra, och påbörjad behandling senare inte följs upp av veterinären. Det förtjänar även att påpekas att en del veterinärer som lämnar ut läkemedel direkt till djurägare i samband med behandling, behöver förbättra sin information om läkemedelsanvändningen. En otillräcklig information kan lätt resultera i att djurägaren hanterar läkemedlen felaktigt, inte följer karenstider, injektionsteknik osv. Det skulle vara av stort värde om det under punkt 8.5 omnämnda policydokumentet från SVS/SVF kunde få en officiell status. Där regle- ras kraven på hur en delegerad behandling lämpligen utförs av djur- ägare. Motsvarande dokument bör tas fram för delegering till tekniker. Enligt uppgifter från djurägare, apotek och myndigheter förekommer det emellanåt, att man på veterinärkliniker och djursjukhus delar upp flytande läkemedel, tabletter, tablettburkar, tablettkartor osv. (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 317 enheter och säljer till djurägare. Det är ett avsteg från författningen, som skulle kunna innebära risk att läkemedelsbehandlingen inte får avsedd effekt. När flytande läkemedel fylls över i annat kärl, riskerar man att läkemedlet inte håller sig verksamt eller i värsta fall till och med blir skadligt vid användning. Man riskerar också brister i informationen till djurägare, eftersom märkningen vid dispensering ofta blir bristfällig. ifrågasätter om det verkligen är förbjudet att lämna ut en obruten flaska med t.ex. penicllin bara för att veterinären har köpt in en förpackning som innehåller flera flaskor. framhåller att det detta sammanhang är angeläget att ta upp de problem som uppstår då mindre djur skall behandlas med läkemedel. Vid behandling av t.ex. en mus eller en mindre fågel, åtgår det ofta endast några ml av ett läkemedel där minsta förpacknings- storlek kanske ligger på . Veterinären har då att välja mellan att förskriva en betydligt större mängd än vad som går åt för behandlingen, och därmed riskera att återstoden av läkemedlet används för icke avsett bruk eller att, i strid med gällande bestämmelser, lämna ut den mängd som behövs för att behandla det djur som undersökts. Eftersom det är målsättning att minska antibiotikaförbrukningen till djur, anser verket att det sistnämnda alternativet är mest tilltalande. Detta under förutsättning att läkemedlet tillhandahålls i lämplig för- packning som märkts på ett korrekt sätt. Verket anser att man bör undersöka, om det är möjligt att legalisera ett sådant förfarande, när det är fråga om behandling av ett enskilt djur som undersökts och behandlats av den veterinär som lämnar ut läkemedlet i fråga. Verket anser vidare att en eventuell ändring dock inte får innebära att det blir tillåtet att bryta läkemedelsförpackningar för att sälja läkemedel i mindre doser i kommersiellt syfte. Enligt Läkemedelslagen (1992:859) lyder ompackning (omfyllning) av läkemedel under samma krav som tillverkning (15 §), vilket kräver tillstånd. Lagen anger också att läkemedel skall vara fullständigt deklarerat och försett med tydlig märkning, (4 §). Av säkerhetsskäl och omtanke om konsumenten skall alltså vissa krav (hygien bl.a.) uppfyllas, när läkemedel hälls över i ett annat kärl än det som tillverkaren tillhandahållit läkemedlet i. Märkningen såväl beträffande innehållsämnen, läkemedels dosering, effekt karenstider m.m. är viktig, så att djurägaren kan använda läkemedlet på rätt sätt Det bör utredas vad som kan göras, praktiskt och författnings- mässigt inom detta område. Det är då väsentligt att, vid omskrivning av lagar, förordningar och anvisningar, bemöda sig om att finna praktiska lösningar för den hantering som förekommer. Det bör därvid övervägas 318 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR om, med aktiv information, tillhandahållande av etiketter, hygien- och hållbarhetsaspekter m.m., viss dispensering skall kunna tillåtas. Farhågor om veterinär skulle sälja läkemedel Om läkemedel skulle säljas av veterinären skulle det kunna finnas risk för intressekonflikt hos denne, adekvat behandling kontra vinst- intressen. Det finns farhågor att det troligen skulle vara svårare för djurägare att känna förtroende för en behandlande veterinär, om man visste att han själv har vinstintresse i de läkemedel han säljer. Dessutom skulle det kunna innebära en misstanke om att veterinärens motivation att i första hand arbeta med förebyggande djurhälsovård skulle minska. 12.2Utlämning av läkemedel från apotek säljs läkemedel till djur huvudsakligen på apotek. Erfarenheten från de båda djurapoteken är mycket god. Inom Apoteksbolaget under- söks möjligheten att välja ut flera apotek med särskilda resurser inom detta ämnesområde. Dessa apotek borde marknadsföra sin särskilda kompetens t.ex. i telefonkatalogen, dekal på dörren, anslag på veteri- närmottagningar och djursjukhus. Djurägare har i vissa fall starka önskemål om ett bredare lager och ökat öppethållande på apoteken. Man önskar bl.a. att det skall finnas jour- personal som skall kunna ge service dygnet runt. Djurägare och intresseorganisationer betonar som önskemålen framställs, att ökad service inte får innebära högre kostnader för djurägarna. Veterinärer kan köpa vacciner direkt av SVA. En av fördelarna med att anlita SVA är möjligheten för veterinären att där också kunna konsultera experter. (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 319 12.4Ett välskött lager kräver stor kunskap och omsorg. Läkemedel som ligger för länge i lager eller förvaras felaktigt blir oanvändbara. Vissa läkemedel kan vid användning resultera i oönskade effekter eller ingen effekt alls. I syfte att förbättra lagerskötseln på veterinärmottagningar, kan inte nog betonas rekommendationen i Lant- bruksstyrelsens allmänna råd om läkemedelshantering inom veterinär- medicinsk verksamhet, 1986:4 (D 42). I allmänna rådet rekommenderas ett regelbundet samarbete mellan den för läkemedelshanteringen ansvarige och det levererande samt årlig tillsyn av farmaceut. 12.5Krav på kompetens hos den personal som lämnar ut läkemedel Det är ett berättigat krav att den som säljer läkemedel skall hantera dem rätt så att de är fullständigt verksamma när djurägaren får dem i sin hand, så att effekten av läkemedlet blir den avsedda. Kvaliteten på läkemedlet måste vara sådan att avsikten med behandlingen inte äventyras. Farmaceuten är veterinärens skyddsnät Djursjukvården blir alltmer kvalificerad och läkemedlen alltmer avancerade. Personal som expedierar och lämnar ut läkemedel till djur måste ha kompetens att kunna kontrollera att det ordinerade läkemedlet i den ordinerade dosen är rätt till djurslaget i fråga. Den som expedierar och kontrollerar receptet är skyldig att vara veterinärens skyddsnät och uppmärksamma varje avvikelse från det normala och rätta till eventuella felaktigheter på receptet efter kontakt med veterinären. Detta skyddsnät finns inte i de situationer veterinären själv lämnar ut läkemedlen. Framför allt från myndigheter och intresseorganisationer har det framförts krav på att den som lämnar ut läkemedel skall ha tillräcklig kompetens beträffande såväl läkemedlens farmakologiska effekter som karenstider, förvaringsbetingelser, tekniska anvisningar, författningar som rör försäljning och utlämnande m.m. Den utbildning som närmast motsvarar dessa krav är den farmaceutiska. Vid apotek som har fre- kventa och omfattande leveranser av läkemedel till djur är det en fördel 320 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR att någon person har fördjupade kunskaper om läkemedel och andra varor som används till djur. För att kunna hantera lager och utlämning av läkemedel krävs specialkunskaper om läkemedlens hållbarhet, karenstider, förvaring (kallt, i skydd för ljus m.m.), utgallring av utgångna preparat och vid synbar förändring av läkemedlet. Det är också nödvändigt att känna till hur läkemedel och deras egenskaper förändras, när man bryter för- packningar och häller över läkemedel från originalförpackningen till andra kärl. En annan nödvändig kunskap är att känna till hur läkemedel i en öppnad injektionsbehållare reagerar, när tiden efter öppnandet överskrider den rekommenderade, liksom ansvarsfrågor i olika situa- tioner. 12.6Samstämmig uppfattning – läkemedel skall säljas på apotek Bland de tillfrågade myndigheterna och intresseorganisationerna råder det en samstämmig uppfattning om att läkemedel skall säljas på apotek. Däremot finns det inga synpunkter på i vems regi apoteken bör drivas. anser dock att det, av praktiska skäl, skall vara möjligt för veterinären, att till självkostnadspris lämna ut jourdos eller läkemedel för en kortare behandling av ett enskilt djur. De övriga myn- digheterna och organisationerna instämmer. Statistik är ett betydelsefullt och nödvändigt verktyg för att kunna mäta och utvärdera samhällsnyttan av användningen av läkemedel. Kontrol- len av förskrivningar är viktig och särskilt i den politiska antibiotika- debatten. För att kunna presentera tillförlitlig statistik över läkemedels- förbrukningen, poängteras vikten av att effektiva rutiner byggs upp för inrapportering av läkemedelsanvändningen inom animalie- produktionen. kommer Apoteksbolaget kunna erbjuda en kvalificerad djurslagsindelad statistik över försäljningen av läkemedel till djur. Begreppet djurslagsindelad innebär, att man kan ange vilka läkemedel som på recept förskrivits till t.ex. nöt, svin, fjäderfä, hund och katt. För varje djurslag anges läkemedel och mängd. Med ledning av dessa uppgifter beräknas antal kg aktiv substans, vilket är det enda begrepp som ger möjligheter att göra jämförelser. (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 321 Statistiken kan brytas ned på önskvärd geografisk nivå t.ex. län. Genom samarbete med länsveterinärer och experter kan man på så sätt få en mycket god bild av sjukdomsläge och läkemedelsförskrivning inom varje län. I ett senare skede kan en modell införas (förskrivar- profil), som kan ge uppgift om förskrivningsmönstret för enskilda veterinärer, på samma sätt som den redan befintliga förskrivnings- statistiken för läkarkåren. Tillsammans kan den statistik SHS utför, som tas in genom veterinärers behandlingsjornaler, och Apoteksbolagets, som tas in via utfärdade recept, komma att ge en god täckning över förbrukningen av läkemedel till djur i . 12.8Jordbruksverket ser över författningen pågående revidering av bestämmelserna om förskriv- ning och utlämnande av läkemedel (C 15) kommer att bli ett viktigt stöd för veterinärerna i sin verksamhet. Såväl den reviderade författ- ningen som den förväntade förbättrade statistiken över läkemedel till djur, kan också förmodas bli ett viktigt hjälpmedel för i sin tillsynsverksamhet. Stora ekonomiska intressen är förknippade med läkemedel till djur. En behandling av en stor djurbesättning kan uppgå till . Om inte djurägaren får snabb tillgång till läkemedel kan det innebära att djuren försämras eller i värsta fall dör, vilket för med sig stor förlust för djurägaren. som djurägare och deras intresseorganisationer önskar höja graden av tillgängligheten av läkemedel, betonas det att en ökning av tillgängligheten inte får innebära ökade kostnader för djurägarna. Djurägarnas krav på ökad tillgänglighet utan för dem ökade kostnader måste balanseras mot kostnaderna i distributionsledet. På en del apotek har observerats att enstaka veterinärer rekvirerar mycket antibiotika i sin verksamhet. I de fall inga recept utfärdats till enskilda djur utan veterinären lämnar ut läkemedlen själv till djuräga- ren, kan dessa ordinationer inte avläsas i någon djurslagsspecifik receptstatistik från apoteken. Om någon veterinär är alltför frikostig 322 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR med förskrivningen av antibiotika eller andra läkemedel anser Jord- bruksverket att han eller hon bör anmälas till Veterinära ansvars- nämnden. ser mycket allvarligt på förseelser av denna typ. Om en djurägare har antibiotika hemma och har löfte att själv få injicera ett visst djur (delegerad behandling, sid punkt 8.5), finns viss risk att frestelsen blir stor att på felaktiga grunder även spruta djuret intill, som veterinären inte diagnostiserat. Antibiotikaresistens – risk för folkhälsan I alla europeiska länder utom används antibiotika regelbundet som fodertillsats till friska livsmedelsproducerande djur, enbart i till- växtbefrämjande syfte, medan vi i har en helt motsatt uppfatt- ning och helt har förbjudit denna användning. I är antibiotika- behandling enbart tillåten vid behandling av sjuka djur och människor. En restriktiv och kontrollerad användning av läkemedel, framför allt antibiotika inom djurhållningen kommer även humanmedicinen till godo. Risken för en mer utbredd resistens hos bakterier ökar med en ökad användning av antibiotika. Enligt forskare är det en icke försum- bar risk, att gener (arvsanlag) som kodar för antibiotikaresistens kan överföras från djur till människa. Denna risk ökar således i takt med en ökad användning av antibiotika. För stor användning av antibiotika till livsmedelsproducerande djur kan innebära risker för folkhälsan och få konsekvenser i ett ekologiskt perspektiv. Därför har man också lagstiftat om att antibiotika endast får ges till sjuka djur. Av lagen (1985:295, M 30) om foder framgår att antibiotika får tillsättas foder endast för att föreb ygga, lindra eller bota sjukdom eller sjukdomssymtom (4 §). Detta innebär att antibiotika inte får användas i tillväxtbefrämjande syfte utan enbart i de situationer som paragrafen anger. Endast sjuka djur får behandlas med antibiotika och aldrig för att dölja dålig djurskötsel. Ju större omfattning antibiotika används i desto större är risken att antibiotikaresistenta bakteriestammar utvecklas. Genom konsumtion av animalieprodukter som innehåller sådana resistenta stammar, kan dessa föras över till människa. LRF betonar att resistensläget i inte får försämras utan bör om möjligt förbättras. Därför bör restriktivitet känneteckna all hante- ring av antibiotika. LRF befarar att om dessa läkemedel skulle få säljas genom olika ekonomiska konkurrerande organisationer, skulle det kunna innebära en större risk för överförskrivning av antibiotika. LRF tror heller inte att försäljning från djuraffärer o.dyl. skulle medverka (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 323 till en förbättrad antibiotikasituation, på grund av otillräcklig kunskap hos personal i djuraffärer. Vidare skulle den kontrollerande funktionen försvinna och möjligheten att registrera försäljningen försvåras. För att belysa konsekvenserna av användning av antibiotika till livs- medelsproducerande djur, har regeringen gett SVAs generaldirektör i uppdrag att sammanställa fakta om vetenskapliga bedömningar om antibiotika i djurfoder. restriktiva ståndpunkt i antibiotika- frågan skall läggas fram i . Rapporten, som har presenterats på en antibiotikakonferens inom EU , skall ligga till grund för arbete inom EU inom detta område. 13 Slutsatser och förslag Ingen av de tillfrågade myndigheterna och organisationerna förordar att veterinärer skall få sälja läkemedel. Som generell regel bör gälla att veterinären ställer diagnos, kan ge den första inledande behandlingen, ofta en intramuskulär injektion och utfärdar ett recept på läkemedel för fortsatt behandling. Djurägaren köper läkemedlet på . Det anses också lämpligt att veterinären lämnar någon eller några ytter- ligare doser (jourdos), så att djurägaren kan fortsätta behandlingen utan avbrott, även om det skulle vara helg eller av andra skäl svårt att snabbt nå . I brådskande fall kan veterinären ringa eller faxa recept till . Om djurägaren har långt till , finns det ofta möjlig- heter att få läkemedlen sända från t.ex. till ett apoteksombud som ligger närmare djurägaren eller med lantbrevbäraren. När det gäller korta kurer på , kan efter den inledande behandlingen, möjligen den återstående mängden läkemedel som behövs lämnas direkt till djurägaren. Läkemedlen bör lämnas ut i till- verkarens originalförpackning och tillräcklig information lämnas såväl skriftligt som muntligt. Detta innebär en viss skärpning av rådande praxis, som i stora delar fungerar väl och är kostnadseffektiv. Om detta förfarande skulle innebära att veterinärservicen måste utökas, bör 324 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR möjligheter undersökas för att, inom författningens och säkerhetens ramar, lösa problemet smidigt. Det är rimligt att den utlämnande veterinären får täckning för sina utlägg för utlämnade läkemedel. Eftersom det råder delade meningar om vad som ingår i begreppet självkostnad bör det utredas. Inköp via Internet och djurägares egen införsel av läkemedel bör om möjligt följas. -ED LEDNING AV SYNPUNKTER FR¥N TILLFR¥GADE MYNDIGHETER OCH INTRESSEORGANISATIONER F¶RESL¥S ATT L¤KEMEDEL I F¶RSTA HAND SKALL S¤LJAS P¥ APOTEK. Apoteken synes från säkerhets- och kvalitets- synpunkt vara lämpliga försäljningsställen. Under tid som apotek eller annat försäljningsställe inte kan nås, bör veterinären i normal- fallet lämna ut jourdos som skall täcka behovet tills läkemedlet kan köpas på apotek. SVA är ett bra komplement till apoteken vid försäljning till veterinärer i synnerhet genom lagerhållning och expedition av landets veterinära licensvacciner. För lager och expedition ansvarar en farmaceut. /M det skulle bli tillåtet att sälja läkemedel på veterinärkliniker, bör en farmaceut ansvara för lager, hantering och utlämnande. De fall veterinär lämnar ut läkemedel (till självkostnadspris) direkt till djurägare bör begränsas till jourdos eller korta kurer på . Vad som kan anses vara självkostnadspris bör utredas så att samstämmighet uppnås. /AVSETT VAR L¤KEMEDEL L¤MNAS UT B¶R DEN PERSONAL SOM ANSVARAR F¶R HANTERING OCH UTL¤MNANDE AV L¤KEMEDEL TILL DJUR HA FARMACEUTISK KOMPETENS F¶R ATT KUNNA UPPR¤TTH¥LLA R¤TT S¤KERHET OCH KVALITET P¥ UTL¤MNADE L¤KEMEDEL Farmaceutisk utbildning är den som närmast svarar mot kravet på rätt kompetens vid utlämnande. Det är en fördel att det vid apotek som har omfattande och frekventa expeditioner av läkemedel till djur finns någon farmaceut som har fördjupade kunskaper om läkemedel till djur. (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR 325 På grund av mycket goda erfarenheter av verksamheten vid de båda djurapoteken, föreslås att fler apotek med inriktning på denna typ av verksamhet, t.ex. i anslutning till stora veterinärkliniker och djur- sjukhus inrättas. Såväl djurägare som veterinärer ställer krav på snabbhet och service vid utlämnande av läkemedel. Önskemålen är att försäljningsställen skall finnas i närheten av veterinärkliniker, ha ett lager som är anpassat till veterinärernas förskrivning och ha öppet på samma tider som klinikerna, dvs. när djurägarna har besökt veterinär. Många anser också att det skulle vara lämpligt att sådana försäljningsställen förutom läkemedel även saluförde olika typer av förband och andra artiklar som kan behövas i samband med vård av sjuka djur. Djurägare accepterar inte ökade kostnader i samband med ökad tillgänglighet. Överläggningar bör startas mellan veterinärer, intresseorganisationer och apotek för att tillsammans komma fram till en kostnadseffektiv tillgänglighet, såväl beträffande öppethållande som lager. 13.5Utlämning från veterinärer och djursjukhus Vid behandling av små djur går det ofta åt mycket mindre mängder läkemedel än de minsta godkända standardförpackningarna. Om djur- ägare köper större mängd läkemedel än vad som beräknas gå åt , riskeras att den överblivna mängden används utan veterinär konsultation eller kasseras med risk för miljön. Att veterinärer själva dispenserar flytande läkemedel i egna mindre kärl eller lämnar ut tabletter utan fullständig märkning bör inte tillåtas. 326 (ANDEL MED L¤KEMEDEL TILL DJUR För att en djurägare inte skall behöva köpa större mängd läkemedel än nödvändigt, föreslås att veterinärer och djurägarorganisationer tillsammans med och utreder hur frågan skall lösas. För att förbättra skötseln av sina läkemedelslager föreslås veterinär- mottagningar att i större omfattning kontakta sitt apotek för rådgiv- ning, helt i enlighet med D 42. Det bör poängteras att effektiva rutiner bör byggas upp för in- rapportering av läkemedelsanvändningen inom animalieproduktionen, för att tillförlitlig statistik över läkemedelsförbrukningen skall kunna presenteras.