sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Batt stödja och stimulera användningen av epidemiologiska register för planering, uppföljning, utvärdering och forskning. 134 5PPF¶LJNING M M Några direkta tandvårdsprojekt bedrivs inte vid EpC men enheten har medverkat vid bearbetning och analys av de tand- vårdsuppgifter som finns i undersökning om levnadsförhållanden (). Uppgifter om tandhälsa finns med i de folkhälsorapporter som EpC ger ut liksom i databasen (3VERIGE EpC ger också ut en särskild rapport för tandvården om inter- Den medicinska faktadatabasen syftar till Batt förse sjukhus, sjukvårdande enheter, beställare av hälso- och sjukvård och övriga avnämare med användbar medicinsk informa- tion, Batt öka den medicinska professionens tillgång till aktuell kunskap, Batt genom nationella riktlinjer åstadkomma underlag till regionala vårdprogram och att bidra till jämnare spridning av kliniska erfa- renheter samt Batt tillgodose patientens krav på information. En stor del av MARS består av State of the Art-dokument. I dessa åter- finns aktuellt forskningsläge (utvecklingsstadium) och aktuell kun- skapsnivå (teknologisk nivå) för olika sjukdomar. Faktadatabasen kommer att bli tillgänglig på internet via -EDICINSKT F¶NSTER som utges i samarbete mellan , , , och . MARS har ännu inte någon aktivitet inom odontologins område. 8.1.2Behovet av en ny nationell resurs Utredningen har diskuterat behovet av en ny, för tandvården specifik, nationell resurs för att lösa någon eller några av de uppgifter som anges i direktiven. En möjlighet skulle därvid vara att inrätta en motsvarighet till SBU enbart för tandvården. Utredningen finner emellertid inte tillräckliga skäl för att föreslå in- rättande av en ny nationell resurs enbart för tandvården. I stället bör de befintliga nationella resurserna för hälso- och sjukvård utnyttjas på ett bättre sätt även för tandvården. 5PPF¶LJNING M M 135 8.2Uppföljning av ett nytt ersättningssystem Effekterna av ett nytt ersättningssystem måste noggrant följas upp vad gäller hälsoutveckling och vårdkvalitet. Även kostnaderna – både för patienterna, staten och landstingen – måste följas upp. Be- fintliga nationella resurser kan utnyttjas. I kapitlet Aktuella frågor har svårigheterna att definiera begreppet tandhälsa diskuterats. Som ett alternativ har använts tandtillstånd, dvs. antal tänder, förekomst av protetiska ersättningar, antal karies- skadade tänder och antal tänder med svår tandlossning. Resultatet av ett antal undersökningar har också redovisats. I det följande ges en sammanställning av de senaste årens undersökningar. På landstingsnivå har flera epidemiologiska studier utförts. har dessa upprepats för att utvecklingen av tandtillståndet skall kunna följas. Exempel på detta är de s.k. Jönköpingsundersökningarna och Epi-Wux i . Försök att sam- manställa olika lokala undersökningar för att på så sätt få en bild av situationen i hela har försvårats genom att dessa studier har en mycket varierande uppläggning. De senaste undersökningarna på riksnivå om tandstatus hos vuxna genomfördes av . Resultatet torde inte vara helt aktuellt . Dessutom omfattar studien endast personer i åld- rarna 20–. undersökningar om levnadsförhållanden i () innehåller frågor om tandvårdsbesök och vissa år även enkla frågor om tandtillståndet. Dessa studiers begränsning är att de enbart är intervjuundersökningar. Styrkan i materialet är att det är så stort att det kan brytas ner på mindre grupper, t.ex. funktionshindrade, hjälpberoende eller institutionsboende. EpC vid har genomfört vissa analyser vad avser tandvårdsbesök i förhållande till arbetslöshet och låg inkomst. Utredningen anser att det finns stora svårigheter att bedöma i vilken omfattning som framtida förändringar av tandtillstånd eller tandhälsa kan kopplas till utformningen av ersättningssystemet för tandvård. Det borde dock vara fundamentalt att ha kunskap om den vuxna befolk- ningens tandtillstånd vid införandet av ett nytt ersättningssystem. 136 5PPF¶LJNING M M Sådan kunskap bör baseras på kliniska undersökningar och inte en- bart på intervjufrågor som i ULF-studierna. Detta är nödvändigt för att man skall kunna göra en uppföljning efter det att ett nytt er- sättningssystem börjat tillämpas. Kunskapen böra vara så detaljerad att det går att utläsa tandtillståndet hos bland annat äldre, dvs. personer , funktionshindrade och institutionsboende. Uppgifterna om tandtillstånd bör kopplas till uppgifter om tandvårdsbesök och tand- vårdsvanor, såsom skett i några av de tidigare studierna. bör det tas fram uppgifter om tandvårdskostnaderna även för sådan tand- vård som inte ersätts av tandvårdsförsäkringen eller av landstingen. Utredningen anser att det bör genomföras en undersökning av den vuxna befolkningens tandvårdsvanor och tandtill- stånd. Uppdraget att genomföra denna bör ges till EpC vid Socialsty- relsen. EpC bör vidare ges i uppdrag att analysera de uppgifter om tandvårdsbesök och tandtillstånd som finns i databas från ULF-studierna. Vårdkvalitet är ett mångfacetterat begrepp. Detta framgår bland annat av föreskrift om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård (SOSFS 1996:24). Enligt 16 § tandvårdslagen (1985:125) skall kvali- teten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. föreskrift anger att det i varje verksamhet skall finnas ett kvalitetssystem. Grundläggande för kvalitetssystem är att patientens värdighet, integritet, delaktighet och säkerhet beaktas. Kvalitets- systemen skall vidare innehålla rutiner bl.a. för systematisk resultat- uppföljning av verksamheten. gäller lagen om tillsyn över hälso- och sjukvård (1996:786). Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . har enligt lagen rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn. Detta sker genom de sex regionala tillsynsenheterna.Tillkomsten av tillsynslagen gör att fått nya befogenheter. Utredningen anser att ett ekonomiskt ersättningssystem kan påverka kvaliteten inom tandvården såväl positivt som negativt. Det torde dock vara mycket svårt att i efterhand utreda om god eller dålig kvalitet har haft något samband med ersättningssystemet. Det viktigaste är att sys- tem för kvalitetsutveckling införs och att egenkontrollen utvecklas. Det pågår ett omfattande kvalitetsarbete inom såväl offentlig som Många landsting använder sys- tem 1VALITET 5TVECKLING ,EDARSKAP (15, för sin kvalitetsuppfölj- 5PPF¶LJNING M M 137 strävar efter att kvalitetsdiplomera alla sina tandvårdsmottagningar. I båda systemen ingår patientenkäter som ett sätt att följa kvaliteten ur patientens synvinkel. regio- nala enheter arbetar redan nu med uppföljning av vårdkvaliteten inom bägge vårdsektorerna och denna verksamhet skall byggas ut i fram- tiden. Utredningen anser inte att någon ny särskild aktivitet skall startas för att följa vårdkvaliteten i förhållande till ett nytt ersättningssystem. Uppföljning av vårdkvaliteten är en uppgift för Socialstyrel- sen och dess regionala enheter. Styrelsen bör dock samman- ställa erfarenheterna av tillsynen. På basis av sådana rapporter kan sedan en diskussion ske inom RFV:s tandvårdsdelegation om eventu- ella brister i tandvårdskvaliteten har något samband med ersättnings- systemet. I tandvårdsdelegationen ingår represenranter för , , , och . Någon företrädare för patienterna finns dock inte. Det bör övervägas om inte delegationen bör kompletteras i detta avseende. Såväl de enskilda patienternas som statens och landstingens kostnader för tandvården med ett nytt ersättningssystem måste följas upp noga. När det gäller statens kostnader för den del av det ekonomiska stödet som enligt utredningens förslag skall ligga inom den allmänna försäkringen, blir det på samma sätt som en uppgift för RFV. På samma sätt bör patienternas kostnader för bastandvården inklusive stödet till kroniskt sjuka och funktionshindrade följas upp. Som tidiga- re nämnts bör också EpC vid göra intervjuundersök- ningar där frågor om patienternas kostnader för tandvård bör finnas med. Vad gäller de resurser, som staten enligt utredningens förslag skall överföra till landstingen för uppsökande verksamhet och viss tandvård, förutsätts att avtal upprättas mellan parterna. Utredningen har föreslagit att ett sådant avtal skall omfatta uppföljning, avstämning mot det ekonomiska utfallet och en utvärdering. 138 5PPF¶LJNING M M Det pågår ett omfattande effektiviseringsarbete inom tandvården. Resultatet och erfarenheterna sprids emellertid inte på ett systema- tiskt sätt. Kunskaper och erfarenheter inom Spri bör utnyttjas bättre. Spri bör även ges i uppdrag att göra jämförande studier över kost- nadseffektiviteten hos olika vårdgivare inom offentlig och privat sektor. Att effektivisera är att öka graden av måluppfyllelse. kapitlet Mål och principer formulerat målet för statens ekonomiska stöd till tandvård på följande sätt: ATT BIDRA TILL ETT F¶RB¤TTRAT TANDTILL ST¥ND HOS HELA BEFOLKNINGEN S¥ ATT TANDV¥RDSBEHOVET P¥ SIKT MINSKAR OCH KOSTNADERNA D¤RIGENOM OCKS¥ MINSKAR B¥DE F¶R DE ENSKILDA PERSO NERNA OCH F¶R SAMH¤LLET. Det pågår ett omfattande arbete i de olika landstingen för att effek- tivisera tandvården i riktning mot det mål som utredningen satt upp. Detta visar bland annat s.k. Det handlar t.ex. om projekt för att finna bättre samarbetsformer mellan tandläkare och tandhygienister respektive tandsköterskor och för att finna bättre former för samarbetet mellan allmän- och specialisttand- vård. Resultaten från många av dessa projekt sprids dock på ett osyste- matiskt sätt mellan landstingen. Även inom den privata vårdsektorn pågår ett effektiviseringsarbete. har bedrivit ett utvecklingsprojekt för sina mottagningar som benämns 1UO VADIS? (Vart går du?) öppnas även för andra privattandläkarmottagningar. Utredningen har studerat Spri:s nuvarande verksamhet inom de om- råden som kan beröra effektivisering av tandvård. Följande program- områden är därvid aktuella: BEffektivisering av vårdprocessen. BUtveckling av metoder för att mäta sjukvårdens prestationer, effek- ter och kostnader. BBeskrivning och analys av befolkningens sjukvårdsbehov samt sjukvårdens produktivitet och effektivitet. BEkonomisk utvärdering av medicinska metoder och vårdorganisato- riska förändringar. BMöjligheter för och konsekvenser av informationsteknologi (IT) i hälso- och sjukvården. 5PPF¶LJNING M M 139 Inga av dessa program innefattar tandvård. Det borde dock vara en stor fördel att utnyttja Spri:s kunskaper och erfarenheter, inte minst inom området hälsoekonomi, för motsvarande projekt inom tand- vårdens område. Utredningen föreslår att Spri ges i uppdrag att även beskriva effek- tiviseringsprojekt riktade mot tandvården. I första hand bör Spri kart- lägga de projekt som pågår inom offentlig och privat tandvård. Ett vik- tigt inslag i detta är att göra jämförande studier över kostnadseffektivi- teten hos olika vårdgivare och att utvärdera system och arbetsformer för olika verksamheter. Därefter bör Spri utforma ett eller flera projekt med hälsoekonomisk inriktning. 8.4Utvärdering av odontologisk metodik Befintliga nationella resurser bör få i uppdrag att utvärdera befintlig och ny odontologisk metodik på samma sätt som sker inom medici- nen. Information om befintlig och ny metodik, om forsknings- och ut- vecklingsarbete m.m. bör i ökad utsträckning spridas genom inter- net. Utredningen har försökt analysera vilken utvärdering av befintlig och ny odontologisk metodik som sker inom tandvården. I första hand sker sådan vid de fyra odontologiska faklulteterna. Men även inom flertalet landstings folktandvårdsorganisationer bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete. Mera övergripande sker utvärdering inom för Odontologisk Materialprovning (NIOM) i när det gäller tandvårdsmaterial. De flesta inom tandvården torde dock känna sig osäkra på hur väl befintlig och ny odontologisk teknik är utvärderad. Som en följd av detta har den ideella föreningen bildats för att bidra till ett nytt och utökat samarbete mellan odontologins olika aktö- rer inom såväl offentlig som privat tandvård, forskare, dentalindustrin samt andra organisationer och myndigheter. Föreningen skall vidare arbeta för ökad klinisk prövning och utvärdering av material och me- toder. i detta kapitel har delvis beskrivits verk- samhet att granska nya medicinska metoder och att försöka uppnå en gemensam syn på det aktuella kunskapsläget. har till- sammans med och i nära samarbete med Spri, SBU, , , univer- 140 5PPF¶LJNING M M sitetssjukhusen och sjukvårdsregionernas samverkansnämnder utveck- lat och praktiskt prövat en modell för granskning av olika metoders betydelse för vårdkvalitet, ekonomi och vårdstruktur. Till detta kommer utarbetande av State of The Art-dokument med hjälp av bl.a. särskilda expertgrupper. Motsvarande verksamhet borde också kunna b yggas upp för tandvårdens del. Utredningen föreslår att får i uppdrag att i samarbete med SBU utvärdera befintlig och ny odontologisk metodik såsom skett med nya medicinska metoder inom . 3PRIDNING AV NYA KUNSKAPER Det är viktigt att resultaten av utvärderingar av befintlig och ny meto- dik sprids så snabbt som möjligt bland tandvårdspersonalen oavsett var denna är verksam. Utredningen anser att modern datateknik bör an- vändas i så stor utsträckning som möjligt. Offentliga institutioner – i detta fall i första hand – bör göra informationen till- gänglig på internet såsom redan sker vad avser . utvidgning av detta sker som tidigare nämnts genom tillskapandet av -EDICINSKT F¶NSTER. För att ytterligare sprida kunskapen om nya forskningsresultat från de odontologiska fakulteterna bör väl utformade hemsidor på internet komma till användning. Exempel på sådana finns redan från några fakulteter. Det kan också nämnas att föreningen planerar att ge ut en egen hemsida för att sprida kunskap om de utvärderingar av framför allt material, som den avser att genomföra. Även om den datorbaserade informationsöverföringen kommer att få en allt större betydelse , kommer det ändå att finnas ett behov av skriftlig information. Odontologiska tidskrifter har också en stor roll att spela även . Översiktliga informationsblad från utvärderingar av befintlig och ny metodik bör använ- das för tandvården på samma sätt som sker för medicinsk metodik. Utredningen vill även peka på att traditionell kursverksamhet även kommer att ha stor betydelse för att lära ut både befintlig och ny metodik. Ett nytt inslag i denna kursverksamhet bör vara att lära ut hur informationssökning går till via internet eller i olika databaser. I direktiven till utredningen anges att en viktig uppgift kan vara att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivare kan hämta exempel på framgångsrika verksamhetsformer. Utredningen anser att de förslag som lags fram när det gäller att öka de befintliga nationella resursernas engagemang för tandvårdens frågor och att sprida kunskap om resulta- 5PPF¶LJNING M M 141 ten är tillräckliga . Någon särskild nationell kunskaps- bank för tandvården bör därför tills vidare inte inrättas. Spridning av kunskap om befintliga och nya metoder hör inte direkt samman med utformningen av ett nytt ersättningssystem för tandvård. Det är emellertid angeläget att ett sådant system inte utformas så att det försvårar informationsspridningen. Utredningen anser inte att de för- slag till ekonomiska stödformer som presenteras på något sätt mot- verkar detta intresse. Eftersom utredningen föreslagit att uppföljningen m.m. skall ske vid redan befintliga nationella institutioner, behövs ingen särskild finan- siering för projekt inom tandvårdens område. Om regeringen önskar lyfta fram någon särskild akti- vitet finns möjlighet att finansiera denna inom ramen för Dagmar- överenskommelserna. I direktiven anges att möjligheten till ett gemensamt finansierings- ansvar för staten och landstingen skall prövas för de nya verksamheter som föreslås. Utredningen har föreslagit en rad nya aktiviteter vad av- ser uppföljning och effektivisering av tandvården. Gemensamt för dessa aktiviteter är att de skall ingå i verksamheterna för redan befint- liga nationella resurser, nämligen RFV, SBU, och Spri. Dessa är redan finansierade med statliga medel eller av landstingen. De framtida aktiviteter som utredningen föreslår bedrivs på olika sätt inom dessa institutioner i fråga om övrig hälso- och sjukvård utan någon sär- skild finansiering. Utredningen kan därför inte finna skäl att föreslå en finansiering av projekt vid dessa institutioner via medel från tandvårdsförsäkringen. Om regeringen önskar lyfta fram någon aktivitet och göra den mer omfattande än vad som framgår av utredningens förslag, finns möjligheten till särskild finansiering via de s.k. Dagmar-överenskom- melserna. När det gäller och har regeringen dess- utom en möjlighet att styra verksamheterna via regleringsbreven. 142 5PPF¶LJNING M M Endast ett i landet bör finnas för tandvård vid sällsynta medicinska tillstånd eller vid små eller mindre väl kända odontologiska funktionshinder. Det befintliga Mun-H-Center inom bör få ställning av nationellt och få statligt bidrag för verksamheten. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs inrättande av kompetenscentra i landet för att där samla kunskap om tandvården för personer med sällsynta medicinska tillstånd eller med små eller mindre kända funktionshinder. I rapporten föreslogs att skulle tillföras medel för att bidra till verksamheten. Det statliga bidraget be- räknades till . I rapporten beskrevs verksamheten vid Mun-H-Center i Bohus- . Detta center startade och fick stimulansbidrag från på och . Utredningen har för sina över- väganden använt Mun-H-Center som utgångspunkt. Tillståndet i och omkring munnen är mycket viktigt för många per- soner med små och mindre kända funktionshinder eftersom tand- och bettmissbildningar är vanliga i samband med flera av dessa. De kan leda till allvarliga talstörningar och svårigheter att äta. Eftersom det handlar om ett begränsat antal personer – omkring 10 000 i hela landet – men med en stor spridning på 300-400 olika diagnoser, är kunskaper- na om diagnostik och behandling ofta dåliga bland hälso- och sjuk- vårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen. Mun-H-Center har som sin viktigaste uppgift att vara ett kunskaps- centrum kring odontologiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder. Denna uppgift fullgörs genom insamling, dokumentation och spridning av kunskap. Patientbehandling vid Mun- H-Center sker i första hand av patienter boende i . Behandlingarna måste oftast skötas av ett team med olika medicinska och odontologiska specialiteter För övriga erbjuds konsultation och handledning oberoende av var i landet de är bosatta. Insamlandet och spridningen av kunskap sker till stor del genom ett nätverk som omfattar omkring 170 tandläkare i landet. Mycket kunskap inhämtas via ett frågeformulär till föräldrar och vård- personal om tandvård, matsituation och dregling. Tandläkarna följer sedan ett särskilt observationsschema. har i databasen införts uppgifter från omkring 550 frågeformulär och 450 observations- scheman. Mun-H-Center får kontakt med patienter från hela landet 5PPF¶LJNING M M 143 genom ett samarbete med , ett familjecenter i . Hit kommer familjer från hela för att träffa andra barn och familjer med samma funktionshinder. En nytillkommen del av verksamheten är att vara ett resurscenter för s.k. orofaciala hjälpmedel. Funktionshindren hos de olika patient- grupperna medför ofta stora svårigheter att äta och att själv sköta munhygienen. Resurscentret arbetar med att kartlägga, utvärdera och utveckla munvårdshjälpmedel, tränings- och behandlingshjälpmedel för oral motorik, måltidshjälpmedel samt hjälpmedel vid tandvård för funktionshindrade. En annan viktig del av verksamheten vid Mun-H-Center är forsk- nings- och utvecklingsarbete. Möjligheterna till forskning torde komma att öka då det finns planer på att flytta verksamheten till i . Utredningen anser att det för del endast behövs ett natio- nellt . Det är inte rationellt att sprida kunskaperna och erfarenheterna kring små och mindre kända funktionshinder på flera enheter. Detsamma gäller för konsultationsverksamheten och ut- vecklandet av orofaciala hjälpmedel. Det är egentligen inte utredningens uppgift att föreslå var ett sådant skall vara beläget. Det förefaller dock rimligt med tanke på vad som med hjälp av statliga medel redan b yggts upp vid Mun-H-Center, att denna verksamhet får ett fortsatt statligt stöd för den del av verksamheten som har nationell betydelse. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING har chefen för beräknat att kostnaden för det nationella centret uppgår till . Utredningen har granskat budgeten för då svarar för hela kostnaden och har också funnit att kostnaderna för den nationella verksamheten uppgår till detta belopp. Utredningen förelår att ett statligt bidrag till den na- delen i Mun-H-Center lämnas i särskild ordning, t.ex. i en Dagmar-överenskommelse. 144 5PPF¶LJNING M M Utredningen gör i detta avsnitt en inventering av författningskon- sekvenserna av förslagen enligt de föregående kapitlen. I anslutning härtill lämnas förslag till de huvudsakliga ändringar i tandvårdslagen och lagen om allmän försäkring som följer av utredningsförslaget. Fortsatt beredning av de juridiska delarna förutsätts ske inom Social- departementet inför avlämnande av proposition om ett nytt ersättnings- system för vuxentandvård. Utredningens förslag om ekonomiskt stöd för vuxna i allmänhet ut- går från ett grundalternativ med en åtgärdstaxa av nuvarande typ. Detta alternativ kan därför grundas på bestämmelser av det slag som redan finns i lagen (1962:381) om allmän försäkring respektive förordningen (1973:638) om tandvårdstaxa. Emellertid tillkommer den fria prissätt- ningen (se avsnitt 9.2) samt möjligheten till abonnemang inom bas- tandvården (se avsnitt 9.3). I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING framfördes att de i prop. 1995/96:119 2EFORMERAD TANDV¥RDSF¶RS¤KRING lämnade lagför- slagen om uppsökande verksamhet respektive särskilda tandvårdsinsat- ser som ett led i en sjukdomsbehandling i och för sig torde vara tillräckliga men att de, eller kommentarerna till dem, borde ses över. Utredningen har föreslagit ytterligare ett stöd inom landstingens ansvarsområde, nämligen för nödvändig tandvård åt dem som uppsökts. Frågan om författningsreglering av landstingens ansvar behandlas i avsnitt 9.4. Utredningens förslag medför också behov av förändringar av reg- lerna för anslutning till tandvårdsförsäkringen (avsnitt 9.5). Förslagen överensstämmer här helt med motsvarande förslag i prop. 1995/96:119. De uppgifter för m.fl. rörande uppföljning, som föreslagits i kapitel 8, Uppföljning m.m., kan föranleda ändringar i in- struktioner och regleringsbrev. Utredningen ser inget behov av att nu utveckla detta närmare än vad som redan framgått av förslaget. 146 &¶RFATTNINGSKONSEKVENSER OCH LAGF¶RSLAG 9.2Fri prissättning för vårdgivaren och återbäring till patienten &RI PRISS¤TTNING skall enligt utredningens förslag gälla inom försäk- ringens ersättningssystem, dvs. för sådan tandvård som ersätts med GRUNDBELOPP respektive F¶RH¶JT BELOPP. Nuvarande reglering av ar- voden följer av förordningen om tandvårdstaxa. Någon bestämmelse om högsta arvoden finns inte i AFL. I och för sig kommer således den fria prissättningen till uttryck genom en omarbetning av tandvårdstaxan till en ny förordning om tandvårdsersättning. Detsamma gäller patient- avgiftens ändrade karaktär och form. Om uttryckligt lagstöd anses önskvärt för den fria prissättningen i vad gäller försäkringen får AFL kompletteras. Om man emellertid för tydlighetens skull vill involvera all tandvård, får det i stället göras i tandvårdslagen (1985:125), genom en komplettering av antingen nuva- rande 4 § eller 15a §. Utredningen föredrar därvid att ändringen görs i 4 §, eftersom upplysningsskyldigheten gentemot patienten i fråga om kostnader återfinns där och dessutom bör ses över. Ett ändringsförslag lämnas i avsnitt 9.6.1