sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — 11Permission Öppen vård med särskilda villkor Vi föreslår att möjligheten att ge patienten tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall finnas kvar men att den nuvarande möjligheten att ge patienten sådant tillstånd för återstoden av vårdtiden avskaffas. Patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men inte längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning (kvalifi- cerad psykiatrisk dygnetruntvård) skall i stället kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Beslut om sådan vård skall fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en nog- grann och dokumenterad utredning. Krav ställs på en samordnad planering och uppföljning av och kommunens insatser. För det ändamålet skall en samordnad vårdplan upprättas. Länsrätten får beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT besluta om öppen vård med särskilda villkor när följande förut- sättningar är uppfyllda. 1)Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2)Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårds- inrättning för kvalificerad dygnetruntvård. 3)Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personli- ga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser. 4)Den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke. Återintagning får ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses utan att han får vård på sjukvårdsinrättning. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings- prövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar. Permission Öppen vård med särskilda villkor 1)Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2)Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårds- inrättning. 3)Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personli- ga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans behov. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar. 1)Patienten lider fortfarande av en psykisk störning. 2)Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjuk- vårdsinrättning och det är inte heller påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag. 3)Särskilda villkor är nödvändiga för att tillgodose samhällsskyddet. Återintagning på sjukvårdsinrättning kan ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningspröv- ning skall återintagning ske när nyssnämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det finns en risk för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott som är av allvarligt slag. att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av även när vistelsen är beledsagad av personal, att skall fatta beslut om frigång för dessa patienter samt att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl. Permission Öppen vård med särskilda villkor Vid utvärdering /93 framkom att av de patienter som en viss dag vårdades enligt LRV hade haft permission . Enligt talade detta för att permission användes som ersättning för försök- sutskrivning vid rättspsykiatrisk vård. En sådan användning av permis- sion saknar lagstöd i LRV och står således inte i överensstämmelse med legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) . Denna problematik nämns inte särskilt i . Vi skall visserligen analysera och utvärdera nuvarande regler om permission och tillämpningen av dessa men endast med avseende på samhällsskyddet. I vårt uppdrag ingår dock att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall särskilt utvärdera om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi har mot denna bakgrund ansett motiverat att särskilt behandla frågan om användningen av permission . För att utvärdera om rättssäkerheten och samhällsskyddet tillgodoses har uppgifter inte bara inhämtats om användningen av permission vid vård enligt LRV utan även vid vård enligt LPT. Uppgifter har inhämtats dels vid inventeringen av patienter som var innelig- gande för tvångsvård, dels vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen . Vid psykiatrisk tvångsvård kan tillstånd för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, ges enligt 25 och 26 §§ LPT. Bestämmelserna gäller enligt 9 § LRV i tillämpliga delar för patienter som ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning. I 10 och 11 §§ LRV ges bestämmelser om permission i de fall patienten genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. Förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiat- risk vård innehåller kompletterande föreskrifter om permission vid vård enligt LPT och LRV. Permission Öppen vård med särskilda villkor 11.2.1Permission vid vård enligt LPT Den som är intagen för psykiatrisk tvångsvård får enligt 25 § LPT ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område en viss del av vårdtiden. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Beslut om permission fattas av chefsöverläkaren. Tillståndet får förenas med särskilda villkor och kan enligt 26 § LPT återkallas, om förhållandena kräver det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten. En patientents möjligheter att vistas utanför vårdinrättningens område bestäms enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 154157) av patientens tillstånd, rutinerna vid inrättning- en och omständigheterna i övrigt. Det framhålls att permission bör ses som en naturlig del av vården och ges efter en överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för vården. Permission för viss del av vårdtiden kan avse t.ex. en del av eller ett visst antal dygn i sträck, eller vissa återkommande tillfällen, t.ex. under vissa . I dessa fall förutsätts att patienten skall åter- vända till vårdinrättningen. Permission kan ges för att förbereda tvångsvårdens upphörande, men även andra skäl kan motivera ett sådant beslut, t.ex. läkarundersökning på annan vårdinrättning. Permission för återstoden av vårdtiden får ges för att underlätta en smidig övergång till fortsatt vård i frivilliga former och därmed uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att vården skall ges i frivilliga former. I specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 265) framhålls att avsikten inte är att denna form av permission skall tillämpas rutin- mässigt. Det anges att den främst bör kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har blivit förlängd vid ett eller flera tillfällen. Det understryks av departementschefen att permission under återstoden av vårdtiden inte skall användas som försöksutskrivning enligt tidigare lagstiftning, LSPV, dvs. i stor omfattning och . Enligt departementschefen var ett förfarande av dittillsvarande modell och tillämpning inte förenligt med de stränga rekvisit för tvångsvård som hon föreslagit. Departementschefen övervägde särskilt frågan om ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vård- tiden kunde anses förenlig med det rekvist som gäller enligt 3 § 2 LPT, där det anges att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiat- risk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Departementschefen anförde följande (prop. 1990/91:58 s. 155156): Permission Öppen vård med särskilda villkor Även om det för psykiatrisk tvångsvård skall krävas bl.a. att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning kan man inte bortse från att indikationerna för tvångsvård i viss mån kan skifta i styrka vid olika tillfällen under det att vården pågår. Jag är medveten om behovet av att utforma lagstiftningen så att den inte i en del fall hindrar en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Enligt min mening bör detta kunna tillgodoses om permissionsregleringen byggs ut så att den ger uttryckligt stöd för att patienten i vissa fall kan få tillstånd att tillbringa resterande tid av tvångsvårdsperioden utanför vårdinrättningen. Det är tydligt att utrymmet för sådan tillstånds- givning blir betydligt mer begränsat än hittillsvarande tillämpning av försöksutskrivning. Ett sådant tillstånd bör emellertid få ges, om det finns skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångs- vården upphör. Lagrådet anförde för sin del (prop. 1990/91:58 s. 402403) att möjligheten att ge tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område inte stred mot förutsättningen enligt 3 § 2 LPT eftersom det rekvisitet gäller en vårdform, som kan bestå även om patienten ges permission från sjukvårdsinrättningen. En patient som har permission under återstoden av vårdtiden är alltjämt att anse som intagen för psykiatrisk tvångsvård. Av 8 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård följer att den ansvarige läkaren på vårdinrättningen har fortsatt skyldighet att aktivt verka för patientens rehabilitering och att kontinuerligt pröva om tvångsvården kan upphöra. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 266) är det viktigt att en patient som givits permis- sion vid behov erbjuds en effektiv uppföljande vård och följs till dess förhållandena stabiliserats. Det anges kunna vara en uppgift för den öppna psykiatriska vården men också för . De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den inte är absolut nödvändig sätter enligt förarbetena till tvångsvårds- lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 155) en yttersta gräns för hur länge en permission skall kunna pågå. I anslutning härtill framhåller departe- mentschefen att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska verksamheten eller . Departementschefen understryker angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med socialtjänst, arbetsmark- nadsmyndigheter m.fl. noga tas till vara för att underlätta att tvångs- vården kan upphöra. Permission Öppen vård med särskilda villkor Det finns inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden när en patient meddelats permission och det finns inte heller något uttryckligt krav på att patienten i ett sådant fall åter skall vistas på vårdinrättningen. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT (prop. 1990/91 s. 266267) är det dock naturligt att en patient som visat sig inte kunna klara vistelsen utanför vårdinrättningen på ett tillfredsställande sätt skall inleda den fortsatta vårdtiden på vårdinrättning innan nytt beslut om permission kan fattas. Som ett led i vården av en patient som givits permission kan återin- tagning ske så länge vårdtiden löper. 1990/91:58 s. 156 betonas att återintagning självfallet inte får tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en patient som brutit mot de villkor som meddelats. För återintagning krävs att patientens psykiska tillstånd i förening med hans levnadsförhållanden i övrigt och hans inställning till vården är sådana att det inte finns någon annan utväg än att vården fortsätter på vårdinrätt- ningen. 11.2.2Permission vid vård enligt LRV Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning Vid rättspsykiatrisk vård som ges efter beslut av domstol får chefs- överläkaren beträffande patienter vårdas utan särskild utskrivnings- prövning enligt 9 § LRV besluta om permission enligt de förutsättningar som gäller vid vård enligt LPT. Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövar länsrätten enligt 10 och 22 §§ LRV frågan om permission efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid prövningen skall länsrätten beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör. Länsrätten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig i tillståndsfrågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Tillståndet får kombineras med särskilda villkor och kan återkallas av chefsöverläkaren, om förhållande- na kräver det. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren och patienten hos kammarrätten. Permission Öppen vård med särskilda villkor Länsrätten får överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om permission. Länsrätten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig i frågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren. Länsrätten kan återta chefsöverläka- rens befogenhet, när det finns skäl för det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten. Chefsöverläkaren är enligt 28 § LRV skyldig att, om målsäganden begär det, underrätta denne om beslut att patienten fått permission. Chefsöverläkaren skall, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att få en sådan under- rättelse. Allmänt gäller även vid permission i dessa fall att möjligheten till vistelse utanför vårdinrättningen bestäms av patientens tillstånd och rutinerna vid inrättningen. De faktorer som länsrätten särskilt skall beakta vid prövningen av en ansökan om permission skall tillgodose att en allsidig prövning görs i dessa fall. Enligt förarbetena till tvångsvårds- lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 307) är det vid denna prövning väsentligt att skyddsbehovet för närstående och omgivningen blir beaktat i tillräcklig utsträckning. Det anges att det dock är angeläget att patienten ges möjligheter att successivt anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen. Vid prövningen bör, framhålls det, utöver de faktorer som anges i bestämmelsen särskilt vägas in i vilka former permissionen är avsedd att ske, t.ex. vilka övervakningsarrangemang som är avsedda att vidtas för patienten under utevistelsen. Möjligheten att vistas återstoden av vårdtiden utanför vårdin- rättningen har särskild betydelse för vårdens upphörande i dessa fall. 1990/91:58 s. 308 kan det förutsättas att det ofta anses nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period för utslussning i samhället, där sjukvården i samarbete med kan ge stöd, eftersom det vid prövningen av om vården skall upphöra är fråga om att bedöma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott. Det framhålls att det i dessa fall i ännu högre grad än beträffande andra tvångsvårdspatienter kan finnas skäl att föreskriva villkor om t.ex. förbud att vistas på en viss plats eller att besöka eller annars ta kontakt med någon viss person och att sådana villkor kan få en funktion liknande besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud. Det framhålls vidare att det i vissa fall kan tänkas att skyddsaspekterna gör sig så starkt gällande att patienten bör få permission bara under förutsättning att en anhörig eller någon annan lämplig person åtar sig att ha personlig tillsyn över patienten. Permission Öppen vård med särskilda villkor Rättspsykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt Frågan om permission för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och ges rättspsykiatrisk vård prövas enligt 11 § LRV av Kriminalvårdsstyrel- sen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren. Tillstånd får ges under viss del av vårdtiden eller under återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillståndet får förenas med särskilda villkor. Det kan inte pågå än den rättspsykiatriska vården. Tillståndet får i dessa fall inte återkallas av chefsöverläkaren. beslut får överklagas av patienten hos kammar- rätten. I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 310) betonas att det är vårdaspekterna som skall vara vägledande för prövning men att man även måste väga in kriminalvårdens intressen. Hänsyn av det slag som skall tas enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt vid olika former av permission och tillstånd till vistelse utanför kriminalvårdsanstalt bör därför få påverka prövningen. Rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade m.fl. För anhållna, häktade och intagna på enheter för rättspsykiatrisk undersökning ges inte någon möjlighet till vistelse utanför sjukvårdsin- rättningens område. En patient som meddelats permission är som ovan nämnts alltjämt att anse som intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård. Det innebär bl.a. att en sådan kontakt måste hållas med patienten från vårdinrättningens sida att ansvarig läkare kan bilda sig en uppfattning om patientens psykiska tillstånd och de åtgärder som eventuellt bör vidtas. Enligt 8 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård är chefsöverläkaren skyldig att se till att sådan kontakt hålls med en patient som fått permission, att frågan om tvångsvårdens eller den rättspsykiatriska vårdens upphörande kan övervägas fortlöpande. Permission Öppen vård med särskilda villkor I 6 § förordningen anges vilka särskilda villkor som får meddelas i samband med beslut om permission. skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller behandling, skyldighet att hålla kontakt med en viss person, skyldighet att vistas på ett hem eller annan eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita , vistelseort, bostad, utbildning eller arbete, förbud att använda berusningsmedel, samt förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person. Enligt 7 § förordningen får chefsöverläkaren och i förekommande fall länsrätten eller ändra villkor eller meddela ett nytt villkor när omständigheterna ger anledning till det. skall enligt 2 § förordningen innehålla uppgift om permission och särskilda villkor i samband därmed samt om återkallelse av ett sådant tillstånd. Uppgift skall också finnas om avslag på en begäran om permission. Det ställs däremot inget krav på att patientjour- nalen skall innehålla uppgift om att chefsöverläkaren enligt 28 § LRV har informerat målsäganden om möjligheten att bli underrättad när patienten ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och att sådan underrättelse har lämnats i visst fall. Regeringsrätten har inte prövat något fall av användningen av permis- sion enligt LPT men däremot några fall av permission enligt LRV beträffande patienter som vårdades med särskild utskrivningsprövning. Regeringsrätten (RÅ 1992 ref. 98) har godtagit att tvångsvården för en patient fortsatte trots att patienten () hade permission eftersom det ansågs nödvändigt att den pågående medicine- ringen inte avbröts. Enligt Regeringsrätten utgjorde den omständigheten att patienten inte företedde några symtom på sin allvarliga psykiska störning inte tillräcklig grund för ett beslut om upphörande av vården. Därutöver har krävts dels en bedömning att patienten kommer att sköta medicineringen om vården skall upphöra, dels en bedömning att det inte på annan grund finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Regeringsrätten (RÅ 1992 not 509) har också prövat frågan om en patient kunde ges tillstånd att tills vidare vistas utanför vårdinrättningens område varje veckoslut eftermiddag till . Regeringsrätten fann att permissioner var erforderliga för patientens återanpassning och även försvarliga och lämpliga i den Permission Öppen vård med särskilda villkor omfattning som kammarrätten medgivit. Enligt Regeringsrätten skulle dock tillståndet vara förenat med förbud att använda alkohol, narkotika och andra berusningsmedel samt att besöka en viss person och ta emot besök från den personen. Enligt Regeringsrätten (RÅ 1993 not 403) måste en permission föregås av noggranna förberedelser. De förberedande åtgärderna måste vara klart dokumenterade och till sin art och omfattning vara sådana att de ger förvaltningsdomstolen underlag för beslut om de villkor som skall gälla för en permission. Med hänvisning till att sådana förberedelser inte hade skett såvitt framgick av handlingarna i målet avslog Regeringsrät- ten ansökan om permission. Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att lagstiftningen i en del fall inte skall hindra en smidig övergång till vård i frivilliga former. Utformningen av de aktuella bestämmelserna i och LRV stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt när det gäller LPT är det, om man utgår från ordalydelsen, svårt att finna att någon form av permission över huvud taget är förenlig med kravet i 3 § 2 LPT att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårds- inrättning för heldygnsvård. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor ut- sträckning. Antalet patienter på permission är dock färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV . Ett par hundra patienter har permission längre än en månad medan flera tusen patienter var försöksutskrivna LSPV gällde. Vid inventeringstillfället hade av 1 297 LPT- patienter (341 patienter) permission . 991 patienter var inskrivna enligt LRV. Av dem hade (283 patienter) permission . Vid en jämförelse med inventering kan konstateras att vid det tillfället var 1357 patienter inskrivna enligt LPT. Av dem hade permission. Av 897 inskrivna LRV-patienterna hade permission vid inventeringen . Andelen permitterade LPT- och LRV-patienter har således ökat något vid en jämförelse mellan invente- ringstillfällena . Permission Öppen vård med särskilda villkor Vid inventeringen har av de permitterade LPT- patienterna permission kortare än en månad. För (43 patienter) av patienterna är permissionen längre än och för 12 patienter t.o.m. längre än .