sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — I de fall där chefsöverläkaren ansökt om fortsatt LRV- vård biföll länsrätten hans ansökan i så gott som samtliga fall. I 25 mål ansökte chefsöverläkaren om vårdens upphörande. Åklagaren motsatte sig detta i elva mål och länsrätten avslog ansökan i fem fall. Av de nämnda 25 fallen ansåg chefsöverläkaren att det i 3 fall aldrig hade förelegat någon allvarlig psykisk störning, att 6 fall var drogutlösta, övergående tillstånd, att 1 fall var en reaktiv psykos samt att 14 fall var välbehandlade med rådande stabilt tillstånd. Den sociala situationen var ordnad i alla fall utom i två. Av intresse när det gäller tillämpningen av 16 § LRV är också att studera hur antalet tvångsvårdade har förändrats. Vid den inventering som gjordes och som framför allt tog sikte på antalet permissioner var det totala antalet inskrivna LRV-patienter 991. Av dessa hade permission . Vid invente- ringen var däremot antalet inskrivna LRV-patienter endast 897, varav hade permission. var antalet inneliggande avseende motsvarande patientgrupper (N + 0-fall) 746. Det året var 432 personer försöksutskrivna. Den ökning av antalet inneliggande LRV- patienter som skett kan knappast förklaras på annat sätt än att vårdtiderna blivit längre, i all synnerhet som antalet dömda till rättspsykiatrisk vård varit i stort sett . dock att den äldre lagstiftningen ibland kritiserades för att vårdtiderna var för korta, i vart fall vid grövre brottslighet. Det kan också vara av ett visst intresse att se hur vårdtiderna inom den rättspsykiatriska vården förhåller sig till fängelsetiderna för motsvarande brott. Docenten har gjort en undersökning av 251 personer som dömdes till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (se 1996 s. 717 ff.). Utgångspopulationen utgjordes av alla rättspsykiatriskt undersökta , nämligen 527 personer. Av dessa dömdes 451 till rättspsykiatrisk vård eller fängelse. Vissa sorterades bort, bl.a. de 102 personer som dömts för mord eller dråp, eftersom vårdtiderna i dessa fall kunde förväntas vara så långa att de flesta fortfarande skulle vara frihetsberö- vade för uppföljning . Av undersöknings- gruppen om 251 personer överlämnades 122 till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning medan 129 dömdes till fängelse. Undersökningen visar att skillnaden i frihetsförlust är särskilt påtaglig beträffande dem som dömts för misshandel och olaga hot. Där är frihetsförlusterna drygt längre inom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården, trots den stora andel som fortfarande finns kvar inom den rättspsykiatriska vården. Uppdelat på brott var frihetsberövandet följande. 0 (-) 0 (-) 0 (-) Redogörelsen i föregående avsnitt visar att länsrätternas vägran att bifalla chefsöverläkarens ansökan oftare beror på att kommunerna 338 Upphörande av LRV-vård vägrar bistånd till t.ex. särskilt boende än på att åklagaren motsätter sig ansökan beroende på risk för fortsatt brottslig verksamhet. Detta gäller framför allt ansökan om permission till vårdtidens slut. Denna fråga har belysts i avsnitt 11.3 men skall ytterligare något beröras här. Enligt 6 § lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälso- och sjukvård har en kommun betalningsansvar för medicinskt färdigbe- handlade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är enligt samma paragraf en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. I författningskommentaren till denna paragraf i den s.k. psykädel- propositionen (prop. 1993/94:218 s. 108) sägs bl.a. följande: Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare med specialist- kompetens i psykiatri. Beträffande den som genomgår rättspsykiat- risk vård enligt 31 kap. 3 § med särskild utskrivnings- prövning, stadgas i 16 § LRV att frågan om vårdens upphörande skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en sådan patient skall kunna komma att omfattas av det kommunala betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner att förutsättningarna för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en läkare bedömer patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som avses i denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild utskrivningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer under domstols prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av det kommunala betalningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångs- vård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall domstolen genom en lagakraftvunnen dom funnit att förutsättningar för sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet medicinskt färdigbehandlad och av de särskilda förutsätt- ningar som gäller för vård enligt LPT eller LRV och har inte ansetts nödvändigt att ange särskilt i lagtexten. Sistnämnda förarbetsuttalande synes vara anledningen till att kommu- nernas socialnämnder ofta vägrar bistånd till patienter som har permis- sion från LRV-vård. Vi har från uppmärksammats på en dom från Kammarrätten i som behandlar denna fråga och där Regeringsrätten vägrat prövningstillstånd. Målet gällde ansökan om bistånd till vistelse på ett psykiatriskt behand- lingshem under återstoden av vårdtiden för en patient som vårdades enligt LRV. Kammarrätten anförde följande i sina domskäl: Som länsrätten angett är NN föremål för vård enligt LRV. Något hinder mot att inom ramen för sådan vård ge en patient tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) föreligger inte. Ett sådant beslut innebär emellertid inte att LRV-vården är avslutad. För inträde av det kommunala betalningsansvaret krävs att LRV-vården är avslutad. Frågan om upphörande av LRV-vård i ett fall som det förevarande med särskild utskrivningsprövning avgörs av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. Något sådant beslut av rätten föreligger inte. På grund härav och på de skäl i övrigt som länsrätten angett kan kommunen inte förpliktas att svara för det sökta biståndet. I kapitel 11 föreslår vi att det inte längre skall vara möjligt att besluta om permission till vårdtidens slut. I stället föreslås att rätten skall kunna besluta om öppen vård med särskilda villkor. När ett sådant beslut fattas upphör således vården på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård och övergår i öppen vård. Det är här fråga om en patient som kan få sitt vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård ) för att använda ett uttryck som förekommer i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Behovet av förändringar av de regler som gäller upphörande av rättspsykatrisk vård skall således ses mot denna bakgrund. Kritiken mot upphörandereglerna i 16 § går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna dessutom strider mot Hawaiideklarationen. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfarande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Kritiken från läkarkåren har dock ofta gått ut på att det inte är tillfredsställande att den psykiska störningen inte måste vara allvarlig för att en patient skall kunna kvarhållas med tvång. I vissa fall har den behandlande läkaren ansett att någon allvarlig psykisk störning över huvud taget inte har förelegat och således hävdat en annan uppfattning än den läkare som 340 Upphörande av LRV-vård gjort den rättspsykiatriska undersökningen. I dessa fall har anmälan enligt 16 § LRV angående vårdens upphörande ofta gjorts efter det att vården påbörjats och det även om patienten gjort sig skyldig till mycket allvarlig brottslighet. Det nu sagda illustrerar de stora problem som finns när det gäller påföljden för och behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare. Det är svårt att hitta en rimlig avvägning mellan behandlingsaspekten och kravet på samhällsskydd. I de fall då stora krav måste ställas på samhällsskyddet uppkommer frågan i vilken utsträckning detta skall tillgodoses inom den rättspsykiatriska vården. nämnda frågor har diskuterats åtskilligt och någon lösning som fullt ut tillgodoser alla intressen torde vara svår att uppnå. Våra ställnings- taganden försvåras dessutom av att vi har att utgå från nuvarande påföljdssystem. Frågan är då om det är möjligt att inom ramen för detta göra en annan avvägning än mellan de rent medicinska förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård och de starka samhällsskyddsintressen som kan göra sig gällande. Det är framför allt i tre avseenden som man kan diskutera föränd- ringar i reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsin- rättning. Dels kan man diskutera om det fortsättningsvis skall krävas att patienten lider av en allvarlig psykisk störning för att kunna kvarhållas på sjukvårdsinrättning, dels kan man fundera över om man bör skärpa kravet på den risk som skall finnas för att patienten återfaller i brottslig- het av allvarligt slag och slutligen kan man diskutera om kommunernas ansvar på något sätt behöver skärpas. Vi har genom de kontakter vi haft med sjukvårdspersonal, genom de enkäter som vi gjort och genom studier av domstolsavgöranden kunnat konstatera att det finns ett antal patienter som hålls kvar inom den rättspsykiatriska vården i stort sett enbart på grund av kravet på samhällsskydd. Antalet är inte stort men situationen måste ändå anses vara otillfredsställande. Om reglerna ändrades så att den rättspsykiat- riska vården skulle upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning skulle sannolikt en del av dessa patienter inte längre kunna kvarhållas med tvång. Det torde framför allt gälla patienter med personlighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk störning. Några samhällsskyddsåtgär- der av det slag som föreslår eller någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa personer finns inte. Vi anser oss därför nu inte kunna föreslå någon ändring när det gäller graden av psykisk störning för att vård enligt 16 § LRV skall upphöra men är inte främmande för att så bör ske om påföljdssystemet ändras. Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats. När det i lagstiftning av olika slag förutsätts att det skall göras en riskbedömning för att ett ingripande skall få ske krävs det ofta att risken på något sätt är kvalificerad. Man använder uttryck som påtaglig risk, risk som inte är ringa o.d. För att barn skall kunna omhändertas med tvång enligt LVU krävs det t.ex. att det föreligger en påtaglig risk för att barnets hälsa och utveckling skall skadas. Det finns dock också i lagstiftningen exempel på att det skall göras en riskbedömning utan att den risk som skall föreligga kvalificeras. Så är fallet när det gäller reglerna om häktning, där det endast krävs risk för t.ex. fortsatt brottslig verksamhet. Det måste enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk som helst skall innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning . Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. Det är för övrigt svårt om inte omöjligt att kunna konstatera att någon sådan risk över huvud taget inte finns. får givetvis inte heller en sådan risk negligeras, särskilt inte när det gäller personer, som begått upprepade allvarliga brott. Beträffande en sådan person krävs ofta en lång behandling på sjukvårds- inrättning. Vi är medvetna om att en riskbedömning av det slag som det här är fråga om är mycket svår att göra och att den aldrig kan bli hundraprocentigt riktig. Forskning pågår dock för att förbättra de metoder som finns när det gäller farlighetsbedömningar. Med hänsyn till samhällsskyddsaspekten kan man vidare knappast klara sig utan sådana bedömningar, som stor hänsyn måste tas till patientens rättssäkerhet. Ofta krävs en lång observationstid, under vilken patienten får ökade förmåner i form av frigång och permissioner innan tvångsvår- den kan upphöra helt eller övergå i öppen vård med särskilda villkor. Vi anser att en riskbedömning måste finnas kvar. Det bör dock betonas att det inte får vara fråga om vilken obetydlig risk som helst. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspsykiatriska vården. Vi har därför övervägt om man skulle kunna markera detta genom att använda uttryck som beaktansvärd risk eller påtaglig risk. Uttrycket påtaglig risk är vanligt förekommande när man i lagtext vill kvalificera en viss risk. Detta talar för att sistnämnda uttryck bör användas även i LRV. Emellertid har uttrycket, framför allt i senare års regeringsrättspraxis i LVU-mål, tolkats så att den konkreta skaderisken måste vara betydande. Att införa detta begrepp i LRV skulle därför kunna innebära att 342 Upphörande av LRV-vård samhällsskyddsaspekten inte beaktades i tillräcklig utsträckning. Uttrycket beaktansvärd risk skulle å andra sidan inte innebära någon större förändring i förhållande till vad som gäller. Därtill kommer att man i regler om när någon skall överlämnas till rättspsyki- atrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk. Det är lämpligt att samma krav ställs på riskbedömningen både vid överlämnandet till sådan vård som nämnts som vid bedömningen av när vården kan upphöra. I förarbetena till bestämmelser om särskild utskrivningsprövning (prop. 1990/91:58 s. 465) används för övrigt uttrycket beaktansvärd risk. Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården. När det sedan gäller kravet i 16 § 2 LRV att tvångsvården skall upphöra först när det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat med sådan vård kommer man in på den roll som kommunernas socialtjänst har. Både för patientens fortsatta rehabilitering och med hänsyn till samhällsskyddsa- spekten är det oerhört viktigt att patientens personliga och sociala förhållanden är ordnade på ett acceptabelt sätt innan han skrivs ut från sjukvårdsinrättningen. Någon anledning att mildra de krav som uppställs i 16 § 2 LRV finns därför inte. Vad det gäller att förhindra är däremot att patienten hamnar mellan två stolar, därför att olika myndigheter tvistar om betalningsan- svaret. Med tanke på vad som sägs i kommentaren till 6 § betalningsan- svarslagen är det dock svårt att ur rättslig synpunkt rikta någon anmärkning mot kommunernas agerande eller den tolkning av lagen som domstolarna gjort. Läget är dock mycket otillfredsställande. Enligt vår mening bör kommunernas betalningsansvar inträda när vård enligt LRV (och för övrigt även enligt LPT) på en sjukvårdsin- rättning upphör. Kommunerna bör således ha betalningsansvar när beslut om öppen vård med särskilda villkor har fattats. Det innebär att bistånd enligt SoL bör ges till t.ex. särskilt boende, hjälp i hemmet eller till försörjningen om patienten saknar eller inte har tillräckliga egna medel. Även de stödformer som finns enligt LSS bör kunna komma i fråga om patienten tillhör personkretsen enligt LSS. Att kommunerna skall ha betalningsansvar när beslut fattats om öppen vård med särskilda villkor måste anses klart även med beaktande av det tidigare nämnda uttalandet i den s.k. psykädelpropositionen. Beaktas bör därvid att medicinskt färdigbehandlad enligt 6 § betalnings- ansvarslagen är den som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Genom att vi nu föreslår två former av psykiatrisk tvångsvård, nämligen vård på sjukvårdsinrättning och öppen vård med särskilda villkor, bör det stå klart var gränsen för kommunernas betalningsansvar går även utan att någon ändring görs i betalningsansvarslagen. Därtill kommer att vi i avsnitt 7.5.3 föreslår att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetrunt- vård skall användas i LPT som förutsättning för att tvångsvården skall kunna äga rum på sjukvårdsinrättning. Det är mycket viktigt att chefsöverläkaren före utskrivning- en kontaktar i patientens hemkommun så att en samordnad vårdplanering kan ske. kan det kanske bli nödvändigt att kräva en ansvarsförbindelse från kommunens sida, t.ex. om det är aktuellt med vård på behandlingshem. Normalt måste man dock utgå från att kommunerna tar sitt ansvar, sedan det klarlagts var gränsen för deras betalningsansvar går. Nämnas kan att det enligt en ny bestämmelse i SoL (72 a §), som trätt i kraft , är det den kommun där den enskilde är folkbokförd som har ansvar för bistånd, stöd och sociala tjänster under vård på sjukhus eller i annan sjukvårdsinrättning på initiativ av någon annan än en kommun. Principen om vistelsekom- munens ansvar gäller således inte dessa fall. Det samarbete som måste etableras mellan chefsöverläkaren, den öppna psykiatriska vården och har närmare behandlats i kapitel 11. Frågan om ekonomisk kompensation till kommunerna för den kostnadsökning som vårt förslag kan komma att medföra får tas upp under den fortsatta beredningen av ärendet. tillkom en ny bestämmelse i LRV, nämligen 10 a §, vilken innebär att chefsöverläkaren skall ansöka hos länsrätten om medgivande för att kunna ge tillstånd till frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Bakgrunden var att det före lagändringen inträffat ett antal upp- märksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Det gällde bl.a. personer som genomgick rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning och som hade haft permission eller möjlighet till frigång. konstaterade i en rapport att det var förhållandevis få avvikningar som skedde vid permission och frigång men att de avvik- ningar som förekom främst skedde vid frigång. Regeringen anförde i den proposition som låg till grund för lagändringen (prop. 1994/95:194) att åtgärder behövde vidtas för att öka säkerheten vid bedömningar av vilka patienter som borde ha möjlighet till frigång. Regeln om att chefsöverläkaren skall inhämta länsrättens medgivande vid beviljande av frigång infördes därför. Enligt våra direktiv skall vi om så bedöms möjligt göra en första bedömning av effekterna av de ändringar i LRV som trädde i kraft . 13.2Effekterna av lagändringen m.m. Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Mål- undersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m . avgjordes 29 mål i länsrätterna som avsåg frigång, vilket utgjorde av det totala antalet avgjorda LRV-mål . Möjligheten att inhämta yttrande från sakkunnig utnyttjades i ett fall. Medgivande angående frigång enligt 10 a § LRV kan lämnas antingen tills vidare eller . När det gäller målen som avsåg medgivande tills vidare bifölls chefsöverläkarens ansökan i av målen och alla mål som avsåg frigång bifölls. I en studie avseende 158 patienter som vårdades på (studie av docent , överläkare på Karsud- dens sjukhus) har framkommit att länsrätten beviljade frigång med åklagarens tillstyrkande i av de mål som förekom. I av målen beviljade länsrätten frigång trots att åklagaren hade avstyrkt ansökan om frigång. Endast i av målen avslogs ansökan om frigång. Vid en uppföljning av de frigångar som skedde på , har framkommit att av de frigångar som beviljades trots att åklagaren avstyrkte frigång, har endast en avvikning skett. Vi har från inhämtat material avseende antalet avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter i början av 1990- talet (tabell 1990 resp. ) och den 1 oktober 1994den (tabell 2) samt (tabell 3) och (tabell 4), se nedan. Avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter 1994-10-011995-09-30 Kvot per vpl. ej uppdelat på manlig och kvinnlig avdelning Avvikkningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter Kvot per vpl. Avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter Kvot per vpl. Av tabellerna framgår att antalet avvikningar har sjunkit ganska kraftigt men varit tämligen oförändrat . Lagändringen avseende frigång trädde, som ovant nämnts, i kraft . Tabell 2 avser således huvudsakligen tiden före lagändringen, medan tabellerna 3 och 4 avser tiden efter lagändringen. Av tabellerna framgår att några märkbara förändringar av antalet avvikningar vid frigång inte har skett efter lagändringen. Det är emellertid svårt att efter den korta tid som har gått efter lagändringen göra en bedömning av effekterna av lagstiftningen. Vi anser att det inte finns anledning att göra några ändringar i bestämmelserna om frigång. 14Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivnings- prövning Vi föreslår att det i tvångsvårdslagstiftningen skall föreskrivas att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisning, avvisning eller ut- lämning har verkställts. Vi föreslår vidare att det i förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall tas in en bestämmelse om att chefs- överläkaren är skyldig att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat att utvisning till hemlandet kommer att verkställas och att den rättspsykiatriska vården kommer att upphöra. Vi skall enligt direktiven behandla problematiken kring verkställighet av utvisningsbeslut för de personer som skall utvisas men som vårdas med stöd av LRV med särskild utskrivningsprövning. Enligt 17 § LRV gäller bestämmelserna i 29 § första stycket LPT i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning. I sistnämnda bestämmelse föreskrivs att, om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LPT (gäller genom hänvisningen i 17 § LRV även vid vård enligt LRV), skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet om avvisning, utvisning eller utlämning verkställs. Det är således chefsöverläkaren som avgör om vården skall upphöra i dessa fall. Detta är ett undantag från regeln i 16 § LRV, där det föreskrivs att länsrätten beslutar om när rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § (av domstol beslutad rättspsykiatrisk vård) med särskild utskrivningsprövning skall upphöra. Verkställighet av utvisningsbeslut ... 14.2.1Vissa bestämmelser i utlänningslagen m.m.