sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — Enligt apotekens erfarenhet har patienterna stor bered- skap och beredvillighet att ta emot viktig läkemedelsinformation i samband med att läkemedlet hämtas ut på apoteken. Professionell läkemedelskompetens (farmacevtisk, farmakologisk, farmakoterapeutisk) behövs för information till förskrivare och annan sjukvårdspersonal. Denna kompetens behövs också för information till patienter. I denna rapport fokuseras särskilt farmacevterna på grund av att utredningens uppdrag har sin tyngdpunkt i apoteksverksamheten. Bättre läkemedelsinformation till patienter i samband med sjuk- vårdsbesök förutsätter måhända att personalen har tillgång till apotekare som internkonsulter vid kliniker och i primärvården. När det gäller mer komplicerad läkemedelsbehandling bör apotekare i samråd med ansvarig läkare kunna svara för informationen direkt till patienter. I den slutna vården kan apotekare medverka vid information till inlagda patienter t.ex. inför utskrivning, så kallad bedside information. Farmacevter har femårig (apotekare) respektive tvåårig (receptarier) universitetsutbildning. När kostnadsansvaret för läkemedel övergår från staten till landstingen förmodas huvudmännen få ökat behov av farmacevtisk kompetens. I förbereds en specialistutbildning i sjukhusfarmaci. Behovet av farmacevter för läkemedelsinformation har berörts när utbildningen av farmacevter varit aktuell. När gymnasieutbildningen av apotekstekniker slopades till förmån för en 58 22 § i nuvarande läkemedelslagen ( 1992:859) ställer krav på information. Detta återfinns i stort sett i den föreslagna lagen om läkemedelsförsörjning utan att det preciseras mer exakt vilka förutsättningar som skall gälla för krav på information särskilt vid tillhandahållandet, dvs. i , eller om denna informationen skall vara muntlig eller skriftlig )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER 185 enhetlig akademisk grundutbildning var motivet bl.a. det större kravet på informationsgivning till kunder. En högre farmacevtisk examen enligt specifikationer i EU-direktiv59 ska bl.a. ge adekvata kunskaper om att söka och utvärdera vetenskapliga data om läkemedel samt förmåga att förmedla denna information baserad på egen kunskap. I ämnesförteckningen ingår dock inte utbildning i informationsförmedling. Behovet av farmacevter i informationsfunktioner återspelas inte i dagens utbildning. Utbildningen har hög relevans med avseende på läkemedelsinformationens innehåll men saknar moment med inriktning på planläggning av systematisk informationsverksamhet och med- verkan som informatör. Den träning i att kommunicera med och infor- mera andra kategorier inom vårdsektorn och allmänheten som ingår i kursplanen för apotekarprogrammet vid i bör kompletteras med viss teoretisk och praktisk informa- tionsutbildning. Två motiv talar för tydligare överenskommelser mellan sjukvården och apoteken om vem som ska informera patienten. Det ena motivet är att budskapen till patienten inte får vara motstridiga. På några håll i landet har läkare och apotekare utvecklat gemensam grundsyn beträffande läkemedelsbehandling och därmed också för information till patienter. Det andra motivet är att systemet med huvudmän som köpare av apotekstjänster förutsätter att apotekstjänster inklusive informations- tjänster – möjligen undantaget viss basal informationsverksamhet vid apoteken – definieras i avtal. Med utgångspunkt från patientperspektivet och de principer som föreslagits av HSU 2000 skall huvudmannen ha det övergripande ansvaret för läkemedelsinformationen till patienter. Ambitionen bör vara att ge patienter fullständig information i samband med förskriv- ning av läkemedel. Apotekare bör då enligt utredarens mening medverka som konsulter till sjukvårdspersonalen och ibland som råd- givare direkt till patienter. Huvudmannen kan välja mellan att anställa apotekare för dessa funktioner eller att köpa motsvarande insatser från apotek. Apotekarnas informationsverksamhet bör i båda alternativen förläggas till sjukvårdens mottagningar och kliniker. 59 EU´s direktiv (Directive 85/432/EEC) och rekommendationer angående högre farmacevtisk utbildning (XV/E/8341/6/93-EN) 186 )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER Också med väsentligt förbättrad läkemedelsinformation till patienter i samband med förskrivning kommer det att finnas behov av kompletterande rådgivning vid utköp av läkemedel. Det gäller särskilt i samband med iterationsuttag långt efter patienternas kontakter med sjukvården. Sjukvården och apoteken måste därför utveckla gemen- samma informationsplattformar så att rådgivningen till patienterna blir enhetlig. Om apotekare i större utsträckning medverkar i fortbild- ande information till förskrivare och i sjukvårdens information till patienter skapas goda förutsättningar för att utveckla den samsyn som krävs för enhetlig rådgivning. Det återstår då att beräkna omfattningen av den rådgivning vid apotek som huvudmannen ska bekosta. Sådana beräkningar ska grundas på hur huvudmannen organisera rådgivningen till patienterna och måste därför fastställas lokalt i förhandling mellan huvudman och apotek. ·Patienter skall få adekvat information om aktuell läkemedelsterapi i första hand i samband med sjukvårdsbesök och därefter vid behov vid tillhandahållandet av läkemedel. ·Personer med särskilt läkemedelskunnande, särskilt farmacevter och kliniska farmakologer, bör delta i sjukvårdens patientinformation som konsulter till övrig sjukvårdspersonal och i vissa sammanhang som informatörer direkt till patienter. ·Utbildningen av farmacevter bör kompletteras med viss teoretisk och praktisk informationsutbildning. I diskussion om möjligheter att säkerställa intentionerna med läkares ordinationer har man försökt beräkna i vilken utsträckning läkemedel faktiskt används enligt ordination 60. Jämförelser mellan undersökningar av förskrivningsfrekvens och Apoteksbolagets försäljningsstatistik ger vid handen att en inte försumbar del av recepten inte hämtas ut av patienterna. Vad som sedan sker kan bara uppskattas med ledning av sporadiska undersökningar. Man TROR sålunda att bara i storleks- ordningen en tredjedel eller hälften av förskrivna läkemedel används enligt ordination. 60 Frågor om kunskap om läkemedelsanvändning behandlas utförligare i avsnitt 8.4. )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER 187 Inom andra branscher bidrar konkurrerande kommersiella intressen till att konsumtionen följs upp kontinuerligt. Läkemedelskonsumtion- ens omfattning, den betydelse produkterna kan ha för individens hälsa, den offentliga finansieringen och det värde kunskap om användning har för den medicinska utvecklingen talar för att beteendena i slutledet borde ha följts upp också i läkemedelsbranschen. Regeringen framhöll sålunda i samband med att Apoteksbolagets bildades behovet av speciella undersökningar och utredningar rörande läkemedelsanvänd- ning. Den kontinuerliga uppföljning av läkemedelsanvändningen som efterlyses gäller konsumentkollektivet, inte individer. Vad som erford- ras är nationella urvalsundersökningar. Ett flertal företag utför sådana undersökningar med väl beprövade metoder. Det är väsentligt att undersökningar görs kontinuerligt eftersom det främsta värdet av uppföljning i detta sammanhang är vetskap om F¶R¤NDRINGAR i konsumenternas beteenden. Utfallet kan läggas till grund för information till patienter och övriga läkemedelskonsumenter. Det kan också användas för att åstadkomma en mer realistisk förskrivning med beaktande hur olika kategorier patienter använder läkemedel. Ålder, kön, sysselsättning, familje- och bostadsförhållanden och andra faktorer inverkar på läkemedelsvanor. Ett tredje område där erfarenheter från uppföljningen kan få betydelse gäller förpackning av läkemedel. Undersökningarna kan t.ex. påvisa behov av självstyrande dispensering i olika former. Urvalen vid uppföljning av läkemedelsanvändningen görs lämpligen med hela befolkningen som urvalsbas. Resultat från uppföljningen är därmed användbara inom hela sjukvården. För utvärderingen krävs medicinsk kompetens och kompetens inom området konsumtionsvanor och konsumentbeteenden. ·Medborgarnas förbrukning av läkemedel bör systematiskt och kontinuerligt följas upp med hjälp av vedertagen vetenskaplig metodik och omfatta bl.a. såväl kollektiva nationella urvalsstudier som registerstudier och riktade kvalitativa studier. Syftet med detta kapitel är att beskriva ett system med frivilliga läkemedelsprofiler, dvs. att uppgifter om patientens samlade läke- medelsinköp m.m. skall med stöd av automatisk databehandling lagras i ett register i syfte att få ett bättre underlag för rådgiv- ning till patienten om rätt läkemedelsanvändning. 8.2Användning av läkemedel - en bakgrund En studie av hemsjukvården i södra 61 visade att var fjärde hemsjukvårdspatient har läkemedel som kan påverka varandras effekter (s.k. interaktion) på ett sätt som kan leda till utebliven effekt eller läkemedelsbiverkan. För merparten kan detta åtgärdas genom att justera den mängd som konsumeras av respektive läkemedel. av hemsjukvårdspatienterna har emellertid en kombination av läkemedel som kan påverka varandra på ett sätt som inte kan åtgärdas med en justering av den intagna dosen och som därför bör undvikas. av hemsjukvårdspatienterna hade två eller flera läkemedel mot samma sjukdom eller symtom utan att det var normal behandlingspraxis eller där det kunde innebära en uppenbar risk för patienten. Sammantaget ger resultatet en bild av att många av de patienter som vårdas inom hemsjukvården har en problematisk läkemedelsanvänd- ning. Det är vanligt att patienterna har många läkemedel och läkemedel i kombinationer som kan ge upphov till hälsorisker. av hemsjukvårdspatienterna hade läkemedelsproblem som kunde ge negativa effekter, t ex biverkning eller utebliven effekt. 61 Hemsjukvårdspatienternas läkemedelsanvändning i Maria-Högalid, Katarina- och . Stiftelsen Äldre- centrum 1997:5 dokumentationen av läkemedelsanvändningen och informationsöver- föringen mellan olika vårdgivare brister som försvårar upptäckten av läkemedelsproblem. Det är viktigt att uppmärksamma hemsjukvårdens patienter genom att de dels har hög läkemedelskonsumtion, dels ofta har ett stort behov av hjälp med läkemedlen. Men det finns i princip motsvarande sam- ordningsproblem för patienter som anlitar flera läkare och får flera receptbelagda läkemedel. Ett av de viktigare målen för den läkemedelsreform som genom- fördes , var en förbättrad läkemedelsanvändning. I propositionen 1996/96:27, Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörj- ning m.m., poängteras på flera ställen under avsnitt 5.2 Kostnadsansvar för läkemedelsförmånen och för förbrukningsartiklar vid inkontinens, sid 40 ff, att läkemedelsanvändningen måste bli effektivare och att utformningen av läkemedelsförmånen samt kostnadsansvaret för denna bör ske på sådant sätt att detta mål kan nås i allt större utsträckning . En effektiv läkemedelsanvändning skulle enligt statsmakternas beslut kunna nås genom att kostnadsansvaret lades närmare de förskriv- are som främst påverkar läkemedelskostnaderna, alltså hos sjukvårds- huvudmännen. Läkemedelsanvändningen skulle även kunna förbättras genom att rabatteringen av receptförskrivna förmånsberättigade läke- medel i högre utsträckning än tidigare koncentrerades till de grupper som hade den högsta förbrukningen. Själva läkemedelsförmånen skulle också vara så utformad att patienten fick bättre kunskap om vilka kostnader som samhället fick bära som det egna ansvaret för patientavgifterna ökade. Efter det att reformen genomförts och varit i kraft , finns indikationer på att de medel som infördes fått den avsedda effekten. Läkemedelsreformen var självklart inte uttömmande när det gäller medel för att nå bättre läkemedelsanvändning. En internationell utblick ger kunskap om att det finns en mängd medel att ta till för att förbättra läkemedelsanvändningen för patienterna. Att kontinuerligt följa patientens läkemedelsanvändning med stöd av automatisk databehandling av patientens inköp av läkemedel är ett dylikt medel. I den engelskspråkiga litteraturen har denna form av uppföljning av läkemedelsanvändningen många namn såsom patient profiles, drug profiles, drug therapy profiles, patient drug profiles, records, etc. De olika namnen indikerar inte särskilda skillnader i innebörden utan alla har samma uppgift, nämligen att vara ett instrument, som vid receptexpeditionen underlättar för farmacevten att analysera patientens totala läkemedelsanvändning, så att eventuella läkemedelsrelaterade problem upptäcks och medicineringen blir både effektivare och säkrare. I fortsättningen används här beteckningen läkemedelsprofil. 8.3Exempel på tillämpning i andra länder I #ANADA är frågor om läkemedelsförsörjning och läkemedelsförmåner förlagda till provinserna. Endast vissa prisfrågor på läkemedel är ansvarsmässigt lagda på nationell nivå. I provinsen har myndigheterna medvetet strävat efter att apoteken skall följa upp läkemedelsanvändningen. Därför får apoteksinnehavaren ett särskilt bidrag från delstaten för att hålla ett uppföljningssystem i stånd samt för att ge patienten erforderlig information om god läkemedelsan- vändning. Det kanadensiska systemet, som har funnits , bygger på att patienten obligatoriskt eller frivilligt (beroende på bestämmelser från provins till annan) ansluter sig till datasystem för individbaserad läkemedelsuppföljning. Den frivilliga anslutningen går till på så sätt att patienten fyller i en blankett där data om patientens hälsa och pågående läkemedelsanvändning noteras. Även livsförings- frågor som rökning, alkoholkonsumtion, kostvanor, motion etc. kan efter överenskommelse med patienten antecknas. Apotekaren och patienten går tillsammans igenom vad som antecknats och vad som kommer att noteras i fortsättningen. Patienten förklarar sig nöjd med hanteringen av informationen genom att signera blanketten. I fortsätt- ningen kommer att föra in information om denne patients läkemedelsanvändning samt följa upp förskrivningarna med avseende på vad patienten meddelar om sin läkemedelskonsumtion, t.ex. verkan eller biverkan, användningsproblem etc. Den kunskap om patientens läkemedelsanvändning som på detta sätt successivt b ygger upp används självklart även av i erforderliga kontakter med patientens läkare, en eller flera. Om patienten besöker ett annat apotek än det som för den aktuella läkemedelsprofilen är det brukligt med en kontakt med det profilförande för att uppdatera profilen. På de läkemedel som expedieras från – receptordinerade och ibland också egenvårdsläkemedel – görs i datorn en automatisk kontroll av interaktioner, dubbelförskrivningar och eventuella allergi- problem. Det finns emellertid kompletterande programvaror så att även andra väsentliga frågor för en framgångsrik och kostnadseffektiv terapi kan följas, t.ex. doskontroll, ordinerad mängd i förhållande till avsedd terapiperiod, angivande av motsvarande generisk produkt för eventuell substitution etc. Om datorn signalerar problem enligt ovan med förskrivningen eller farmacevten av andra skäl bedömer förskrivningen äventyra den avsedda effekten, skall farmacevten ta kontakt med den förskrivande läkaren. I kallas detta att avger en pharmaceutical opinion. Farmacevten är alltså skyldig att uppmärksamma vissa för- hållanden i medicineringen och kan vid underlåtelse härav dömas både i disciplinnämnd och civil domstol på grund av oprofessionellt hand- lande. Detta förutsätter att patienten har kommit till skada p.g.a. en fel- användning, som skulle ha kunnat undvikas om hade använt läkemedelsprofilen korrekt i sin patientkontakt vid expeditionen. Att föra och använda läkemedelsprofiler i expeditionsarbetet har naturligtvis inverkan på patienten, läkaren, farmacevten och samhället. Erfarenheterna i är i huvudsak följande: ·Patienterna får en bättre och säkrare läkemedelsterapi och en helt individuellt anpassad information om hur de ska använda sina läke- medel. Systemet bygger oftast på ett friv illigt deltagande och lanseras som en speciellt god läkemedelsservice för den intresserade. I undersökningar har det också visat sig att allmän- hetens inställning är mycket positiv. Man upplever det som en särskild omsorg och inte som en utökad kontroll, vilket ju också är helt riktigt. Patienten får genom läkemedelsprofilen kunskap om interaktionen mellan receptfria och receptbelagda läkemedel. Patienten får också en ofta välbehövlig kunskap om den läkemedels- användning som följer av besök hos flera olika läkare. ·Läkarnas inställning har varit blandad. Från början var den starkt ifrågasättande och ibland direkt negativ. Ju mer läkarna har vant sig vid systemet, desto mer har attityden emellertid förändrats till det positiva. Många läkare inser att de har ett stöd från i sin läkemedelsförskrivning – inte minst när de har erhållit ett antal pharmaceutical opinions, som har varit av stort värde för terapin. Ett bevis på att läkarkåren i accepterar läkemedelsprofiler som ett medel för bättre läkemedelsanvändning är ett avtal på nationell nivå mellan läkare och farmacevter om samverkan. ·Farmacevterna har fått ett säkert stöd och ett gott instrument i utövandet av sin farmacevtiska patientomsorg. Deras professionella roll i läkemedelsexpeditionen har blivit mycket mer fokuserad på patientens individuella behov och mindre på den rent distributions- tekniska dispenseringen. Farmacevternas uppslutning till att arbeta med läkemedelsprofiler är total. ·Samhället, slutligen, gör de stora ekonomiska vinsterna. Bättre, och ibland billigare, läkemedelsval i individuellt anpassade mängder, bättre och säkrare läkemedelsanvändning av patienten med bättre följsamhet mot ordinationer och därmed mindre sjukvårdsbelastning p.g.a. felaktig läkemedelsanvändning, en mer aktiv integrering mellan hälso- och sjukvårdens utövare och den farmacevtiska sakkunskapen, är vinster som bidrager till en bättre läkemedels- ekonomi och besparingar för samhället. Dessa fördelar har starkt understrykts i . Det bevisas också genom att staten bidrar ekonomiskt till utvecklingen av läkemedelsprofilsystemet och av att sjukkassan ersätter apoteken för gjorda interventioner av olika slag. Som exempel kan nämnas att en given pharmaceutical opinion betalas med dubbelt så mycket som en expedition av ett läkemedel. I (OLLAND är datoriseringen i apotekens expeditionsarbete starkt utvecklad i syfte att förstärka den farmacevtiska omsorgen om den läkemedelsköpande kunden. Allmänheten är (enligt lag) hänvisad till att välja ett apotek som sitt stamapotek för sina inköp av recept- ordinerade läkemedel. Kundens uppfattning om service har stor betydelse vid valet av apotek. Apoteken har således en konkurrens- faktor att ta hänsyn till, något som präglar och dess personal i det dagliga arbetet. Kundens upplevelse av professionalism, farmacevtens empati för kundens situation, vänligheten och snabbheten i expeditionen m.m. är väsentliga faktorer för bibehållandet respektive nyrekryteringen av kunder. Datoriserade läkemedelsprofiler är obliga- toriskt på alla apotek i och de tjänar som ett gott underlag i den starkt kundorienterade verksamheten. Man lagrar i profilen inte bara de expedierade läkemedlen utan också den information och de råd som farmacevten har gett kunden. Denna dokumentation har visat sig vara av väsentligt värde i senare uppföljningar av kundens I flera andra länder – t.ex. 53! 3TORBRITANNIEN och !USTRALIEN arbetar apoteken i större eller mindre utsträckning också med datoriser- ade läkemedelsprofiler som hjälpinstrument i informationskontakterna med patienterna och deras läkare. Från , där förandet av läke- medelsprofiler är obligatoriskt i vissa delstater, men ej i andra, finns ett stort antal utvärderingsrapporter utifrån patient-, läkar- och farmacevt- synpunkt om de olika funktioner som läkemedelsprofilerna fyller. Rapporterna visar enstämmigt att profilsystemen i hög grad underlättar och kvalitetssäkrar apotekens information och kundernas läkemedels- beteende och att de upplevs positivt av patienterna och oftast också av läkarna. Användning av läkemedel syftar till en direkt effekt, antingen i form av bot, lindring eller förebyggande av sjukdom eller sjukdomssymtom. Indirekta effekter av läkemedelsanvändningen omfattar bl a effekter på livskvalité, samhälls- och privat ekonomi. Läkemedelsanvändnings- processen omfattar flera delmoment där varje delmoment förutsätter att det föregående genomförts. Ett delmoment som genomförts på fel sätt måste, för att ej ge upphov till fel i senare delmoment, kompenseras. Läkemedelsanvändning är t.ex. när en läkare, sjuksköterska, apoteks- personal eller patienten själv beslutar om användning av ett läkemedel, vilket ofta sker i form av ett recept. Att hantera recept, t.ex. att en patient lämnar in ett recept på apotek, är också läkemedelsanvändning. Köp och försäljning av läkemedel samt hantering av läkemedels- förpackningen, t.ex. att öppna förpackningen och ta ut en dos eller att dela läkemedel ur förpackningen till inneliggande patienter är också läkemedelsanvändning. Läkemedelsanvändning är dessutom intag respektive applicering av läkemedel och slutligen läkemedlets påverkan på kroppen, det som leder till en effekt. I alla delar av denna process kan problem uppstå, dels genom att delmomentet inte genomförs, dels genom att det genomförs på fel sätt. Man kan inte alltid utgå från att de läkemedel som förskrivs av läkare, sjuksköterskor, barnmorskor m.fl. i sin helhet kommer till användning på det sätt som förskrivaren avsett. Studier om detta fenomen är i och för sig fåtaliga i . Den fackterm som brukar användas för att beskriva detta problemområde är ordinations- följsamhet, compliance. Man talar alltså om vilken compliance som föreligger för en viss terapi eller för en viss patientgrupp. God compliance betyder att patienterna i stor utsträckning följer läkarens anvisningar. Med dålig compliance menas att läkemedlen av olika anledningar inte tas enligt läkarens ordination. Orsakerna till att människor inte tar sina läkemedel kan vara flera; patienten tror inte på behandlingen, har ej förtroende för läkaren, förstår inte syftet med medicinerna, vill inte använda läkemedel, känner inte av effekter av behandlingen eller tycker att medicinerna är för dyra. Kunskap om läkemedelsanvändning kan hjälpa den patient tillrätta som går hos flera olika läkare, som kanske inte är bekanta med detta förhållande. Vidare kan man via läkemedelsprofiler ge råd till den patient som medicinerar med receptläkemedel och med receptfria enligt sitt eget bedömande. Vid , i , har man62 belagt detta problem och också redovisat vissa siffror angående compliance. Bl.a. hävdas att mellan av patienterna inte kommer hos läkaren, uppåt låter bli att lösa ut sina förskrivna läkemedel samt att mellan av dem som löser ut sina läkemedel dröjer för länge eller helt enkelt utesluter sin läkemedelsanvändning. Läkares ordination av läkemedel har varit föremål för två svenska studier. -95 genomförde Socialstyrel- sen och Apoteksbolaget i samarbete en undersökning av läkemedels- användning på sjukhem 63. Studien genomfördes som en kontrollerad experimentell studie syftande till att analysera effekten av s.k. läkemedelsgenomgångar på sjukhem. Resultatet visar bl.a. att av de boende använde läkemedel som skulle kunna ge upphov till försämrat minne och förvirring och att denna andel minskar signifikant efter det att läkemedelsgenomgångar införts. genomförde landstings Äldrecentrum en under- sökning av läkemedelsanvändningen inom hemsjukvården i södra . Resultatet visar bl.a. att av patienterna inom hemsjukvården har minst ett läkemedelsproblem som skulle kunna leda till utebliven eller negativ effekt. Det saknas systematiskt upplagda svenska studier av de fel som eventuellt görs i själva förskrivningen. Apoteken upptäcker en del, patienterna en annan del, men ett visst mörkertal torde finnas.