sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem (S 1995:06). Utredningen skall bl.a. definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem, redogöra för samhällets kostnader för vård och stöd, redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem samt föreslå åtgärder som bl.a. syftar till att tydliggöra ansvarsområden och förbättra samarbetet. Utredningen skall vidare överväga och föreslå insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer. Kommittèns arbete skall vara slutfört enligt beslut i regeringen . Kommittén har antagit namnet . En kort- fattad redogörelse för utredningsuppdraget och arbetet med detta betänkande lämnas i inledningen till betänkandet. Direktiven till utred- ningen (dir. 1995:75) redovisas i bilaga 1. förordnades barnhälsovårdsöverläkaren som ordförande i kommittén. Som ledamöter i kommittén förordnades habiliteringsöverläkaren (), professorn (), riksdagsledamoten (), kuratorn (), riksdagsledamoten (), samt landstingsrådet (). entledigades och förordnades riksdagsledamoten (). förordnades som sakkunniga i kommittén ämnessakkunniga , , ämnessak- kunniga , , föreningsmedlemmen , RSMH/RUS, hälso- och sjukvårdssamordnaren , , förbundssekreteraren , samt medicinalrådet Per Swartling, Social- styrelsen. förord- nades departementssekreteraren , Socialdeparte- mentet, entledigades och utredningssekreteraren , , förordnades. ent- ledigades och förordnades intressepolitiska hand- läggaren , RSMH/RUS. entledigades och förordnades som biträde till sakkunnig, förordnades utredaren , RUS/RSMH, som sakkunnig. entledigades och intressepolitiska handläggaren , RUS/RSMH, förordnades som biträde till sakkunnig. entledigades och förordnades departementssekreteraren , Socialdeparte- mentet. Som experter förordnades kuratorn , , chefsöverläkaren , , utredningschefen , , psykologen/psykoterapeuten , , undervisningsrådet , Skol- verket. entledigades och förordna- des undervisningsrådet , . Socialdirektören , Föreningen , förordnades och förordnades revisions- direktören , . Som huvudsekreterare i kommittén anställdes av- delningsdirektören och som sekreterare docenten , fr.o.m. på halvtid och på heltid. anställdes byrådirektören , som sekreterare på halvtid och på heltid. Hon har ansvarat för kommitténs projekt om samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem. Underlaget till avsnittet om misshandel och sexuella övergrepp mot barn och ungdomar har tagits fram av IFO-chefen , som tjänstgjorde som sekreterare i kommittén . Sekretariatet har även haft två akademikerpraktikanter, juristen och fil. Dessa anställdes senare som biträdande sekreterare, från och från . har varit knuten till projektet om samhällets kostnader. Kommitténs assistent på halvtid från och sedan heltid från har varit . Docenten har sammanställt visst underlag till kommittén. Kommittén lämnade sitt delbetänkande Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa (SOU 1997:8). Kommittén får härmed överlämna sitt huvudbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31). Till betänkandet fogas som separat bilaga, Samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, en utförlig redovisning av våra enkätundersökningar till kommuner och landsting. Reservation har lämnats av ledamoten . Särskilda yttranden har lämnats av sakkunniga , Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag. /'UN -0ETTERSSON !NN #HARLOTTE 3MEDLER 0SYKISKA PROBLEM HOS BARN OCH UNGDOMAR I ETT SAMH¤LLSPERS PEKTIV Det hälsobefrämjande perspektivet ................................... Kultur och fritid ................................................................ 2.4Förebyggande mödravård, förlossningsvård och verk- samhet vid barnavårdscentral ............................................ Alkohol- och drogfrågor.................................................... Röster om psykisk hälsa.................................................... Barnet och familjen ........................................................... Familjen och samhället ..................................................... Barn och ungdomar med psykiska problem...................... En symtombaserad definition av psykiska problem.......... Några barn- och ungdomspsykiatriska diagnoser ............. Huvudtyper av problem..................................................... Orsaker till psykiska problem ........................................... Psykosociala förhållanden och risker................................ Stöd och vård..................................................................... Rehabilitering – habilitering ............................................. )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA Ett förebyggande förhållningssätt ..................................... Historik: Prevention på tvärvetenskaplig grund................ Stöd i basverksamheter ..................................................... Mödra- och barnhälsovårdens insatser för att förebygga psykiska problem hos barn................................................ Generella eller riktade insatser? Reducering av biologiska riskfaktorer för psykisk ohäl- sa hos barn......................................................................... 4.2.3Utveckling av den psykologiska kompetensen vid MVC Föräldrautbildning – "Stöd i föräldraskapet" .................... 4.2.5Exempel på en riktad insats: Tidig intervention vid dep- ression hos nyblivna mödrar ............................................. 4.2.6MVC:s, BB:s och BVC:s roll vid svåra psykosociala Barnkompetensen inom BVC............................................ BVC:s roll för tidig upptäckt av psykiska störningar........ Skolplikt och rätten till utbildning .................................... Mobbning – ett skolmiljöproblem................................... Skolans stöd till elever med skolsvårigheter ................... Elevvård – skolhälsovård ................................................ 4.4Hälsobefrämjande insatser för barn och ungdomar med 4.4.1Högre ohälsotal bland barn och ungdomar med invand- 4.4.2Generella hälsobefrämjande insatser för barn och ung- domar med invandrarbakgrund ....................................... Hänsynen till flyktingbarns hälsa och utveckling ........... Förebyggande verksamhet – särskilt utsatta grupper ...... Barn till missbrukande föräldrar ..................................... Barn till psykiskt sjuka/funktionshindrade föräldrar ...... Barn till föräldrar med svår kroppslig sjukdom .............. Barn i familjevåld............................................................ Barn till utvecklingsstörda .............................................. Barnomsorg för barn till arbetslösa................................. Kommunernas ansvar att tillhandahålla barnomsorg ...... Barnomsorg som stöd och stimulans............................... Barnomsorgen knyts närmare utbildning ........................ Tillgången till förskolan .................................................. Begränsad barnomsorg för vissa grupper........................ 4.6.6Förslag från samt Barnomsorg och Sko- -¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA 5.2Förslag till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa .............................. Kostnader och kostnadseffektivitet ................................. Fortsatt utredningsarbete och pilotstudier ....................... /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR SOM HAR PSY KISKA PROBLEM Hjälpsökande – brukare – klient?.................................... Brukarsynpunkter på tidiga insatser................................ 6.1.4Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk 6.1.5Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk 6.1.6RUS undersökning – Synpunkter från unga vuxna med En stärkt ställning för brukare......................................... Barnomsorgen och barn med psykiska problem ............. Barn i behov av särskilt stöd ........................................... Rutiner vid placering, uppföljning och utvärdering ........ 6.2.4Personal anställd inom barnomsorgen för att arbeta med barn i behov av särskilt stöd............................................ Måldokument för barn i behov av särskilt stöd............... 6.2.6Besparingar och effekter av dessa för barn i behov av Organisation och arbetsformer ........................................ Vår enkät till ett urval ungdomsmottagningar ................ 6.4Socialtjänstens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem – individ- och familjeomsorgen i soci- 6.4.4Nya arbetsformer inom barnavårdande Uppföljningsansvar när barn far illa ............................... Barn i familjehem............................................................ I gränslandet mellan tvångslagarna LVU och LPT......... 6.5Barn- och ungdomspsykiatrin – natio- En nationell översyn........................................................ Utdrag ur God psykiatrisk vård på lika villkor? 6.6Barnhabiliteringens arbete med barn och ungdomar med Barnets och familjens perspektiv .................................... Barnpsykiatriska problem inom habiliteringen ............... 6.6.3Exempel på samverkan kring barn och ungdomar med 6.6.4Barnpsykiatrikommitténs enkät om barn- och ungdoms- Aktörer som ingår i sammanställningen.......................... 7.1.2Ett samhällsekonomiskt perspektiv och avgränsning av Verksamheternas omfattning och kostnader ................... Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).............................. Individ- och familjeomsorgen (IFO) ............................... Grund- och gymnasieskolan............................................ Barn- och mödrahälsovården .......................................... 7.4Sammanställning av samhällets direkta kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska pro- 7.5Sammanställning av kostnaden per barn eller insats för de olika instanserna ......................................................... Svårigheter att redovisa nyttan av insatserna .................. Insatser från frivilligorganisationer................................. Röda korsets ungdomsförbunds jourhavande kompis..... (Barnens Rätt I Samhället) .................................... !NALYS AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER Skyldighet att samarbeta ................................................. Samarbete och sekretess.................................................. Allmänt om samarbete .................................................... Förutsättningar för samarbete ......................................... 8.2.2Samarbete mellan barnomsorg, skola, barnpsykiatri och individ- och familjeomsorg..................... Samarbete vid barns och ungdomars behov av skydd..... Den samlade kompetensen kan tas bättre tillvara Organisationens betydelse – några exempel ................... 8.5Samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatri och soci- Principer för samarbete ................................................... &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE Kostnadsansvar mellan kommuner och landsting Samarbetsplanering – några initiativ............................... Vilka samverkansformer är möjliga ? 9.3Utagerande ungdomar med missbruksproblem och psy- 9.3.3Ansvarsfördelning och samarbete mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård................................................... 9.3.5Utagerande ungdomars behov av och tillgång till psyki- atrisk vård och stöd ......................................................... Jämförelse med kriminalvården ...................................... Misshandel och sexuella övergrepp ................................ 9.4.4Resultat av enkäten: Samverkansgruppernas erfaren- 9.4.5Problemfokusering: Analys av vissa delar av samarbetet .361 Kvalitet vid intervention ................................................. Stöd och behandling efter utredning ............................... Nationellt och regionalt ansvar ....................................... 9.5.2Specifika stöd- och behandlingsinsatser för barn och 9.5.4Vilka frågor bör man som professionell ställa sig för att skapa goda förutsättningar för ett möte? 9.5.5På vilket sätt behövs specifik språk- och kulturkompe- tens inom organisationen?............................................... 9.5.6Vilka kunskaper och erfarenheter behöver man ha om migration, om trauma? 9.5.7Hur kan man samverka mellan socialtjänst och BUP/PBU i interkulturellt behandlingsarbete? 9.6Ungdomar – mittemellan psykiatrisk barn- och vuxen- Ungdomars särskilda sårbarhet ....................................... Mittemellan psykiatrisk barn- och vuxenvård................. Bristande kontinuitet i vården ......................................... Ungdomars egna synpunkter........................................... Ätstörningar – ett ungdomsproblem................................ 9.6.6Ett exempel på åldersöverskridande arbete med ätstör- Andra ungdomsgrupper med särskilda vårdbehov.......... 9.6.8Ungdomar med psykiatriska vårdbehov – ingen liten 10.1Kompetens inom verksamheten – och kännedom om Kompetens att möta ungdomar ....................................... Kännedom om varandra .................................................. Grundutbildning, fortbildning och vidareutbildning....... Fortbildning av socionomer ............................................ Utbildningsbehov för elevvårdspersonal......................... Barn- och ungdomspsykiatrins utbildningsbehov ........... Utbildning i flykting- och invandrarkunskap .............. Fortbildning i tidig kommunikation inom BVC.............. Utvecklingsarbete och forskning – några reflexioner ..... 10.3.1 Miljöer för forsknings- och utvecklingsarbete 10.3.2 Behov av behandlingsforskning ...................................... 10.3.3Allmänt behov av mer strukturerade och utvärderings- 10.3.4 Uppföljning av åtgärder inom skolan.............................. 10.4Psykologiska test i barn- och ungdomspsykologiska ut- redningar – behovet, nyttan och finansieringsfrågan 10.4.1 Definition av psykologiska test ....................................... 10.4.2 Test ingår i ett sammanhang ........................................... 10.4.4 Testkonstruktion och utprövning av test ......................... 11.1Beräkning av kostnader för skolans elevvård (avsnitt 11.2Kostnader för ökat BVC-stöd till flyktingbarn (avsnitt 11.3Ekonomiska konsekvenser för våra förslag inom före- byggande verksamhet – särsk ilt utsatta grupper (avsnitt 11.4Ekonomisk konsekvensanalys av förslaget om bibehål- len barnomsorg för barn till arbetslösa föräldrar (avsnitt 11.4.1 Ekonomiska konsekvenser över tiden ............................. 11.5Kostnader för epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa (kapitel 5) ............................. 11.6Ekonomisk konsekvensanalys av förslaget om be- handlingsråd för ungdomar som placeras i HVB (avsnitt Kostnader för psykiatrisk vård och behandling .............. Kostnader för behandlingsråden ..................................... 11.7Kostnader för uppb yggnad av regionala kunskapscentra för frågor angående misshandel och sexuella övergrepp mot barn (avsnitt 9.4) ...................................................... 11.8Stimulansmedel för utvecklingsarbete kring flexibla ål- dersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatrin (avsnitt 11.9Fond för medel till utveckling och kvalitetssäkring av psykologiska test (avsnitt 10.4)....................................... Förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100) ....441 12.2Förslaget till förordning om ändring i grundskoleförord- ningen (1994:1194) ......................................................... 12.3Förslaget till förordning om ändring i gymnasieförord- ningen (1992:394) ........................................................... 12.4Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) ....................................................................... 12.5Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ....................................................................... 12.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården...... 12.7Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjuk- 2ESERVATION OCH S¤RSKILDA YTTRANDEN 5TREDNINGENS S¤RSKILDA UTFR¥GNINGAR OCH EXPERT Attention deficit Disorder. också ADHD, DAMP och MBD nedan. Attention Deficit /Hyperactivity Disorder. syndrom med uppmärksamhetsstörning. (1949:381). Barnens Rätt i Samhället. Barn och ungdomspsykiatri och familjerådgivningsutred- Barn- och ungdomspsykiatri. Barnavårdscentral, bedriver landstingens allmänna hälso- vård för barn i åldrarna . Barnavårdslagen (1960:97). Dysfunktion i avledbarhet, motorik och perception. term som i mycket sammanfaller med ADD/ADHD, men även beaktar motoriken och förmågan att tolka sinnesin- tryck (= perceptionen). Epidimiologiskt centrum vid . Förvaltningslagen (1986:223). Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (S 1992:04). Hem för vård eller boende. Individ- och familjeomsorgen i . Läroplan för de frivilliga skolformerna. Läroplan för det obligatoriska skolväsendet. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av Minimal Brain Dysfunction. en vanlig term för problem med uppmärksamhet, motorik och perception av den typ som oftast benämns ADD/ADHD eller DAMP (se ovan) Mödravårdscentral, bedriver landstingens allmänna mödra- för Sjuka Barns Behov. Psykiska barn- och ungdomsvården i , samt benämningen för den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården i vissa andra län. för Social Hälsa. Sekretesslagen (1980:100) ,ansvarar bl.a. för de särskilda ungdomashemmen för tvångsvård med stöd av LVU, se Socialtjänstlagen (1980:620). samhällsvetare, personalvetare och socionomer. har haft i uppdrag att -definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem. Uti- från denna definition och tidigare kartläggningar skulle problemens omfattning och samhällets kostnader för vård och stöd bedömas. Bedömningen av samhällets kostnader skulle ställas i relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. -redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet mel- lan samhällsinstanserna fungerar. Analysen skulle göras såväl från den hjälpsökandes perspektiv som från samhällsinstansernas pers- - överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs. -överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet mellan hälso- och sjukvården och och även, i före- kommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsin- stanser. Utredningen borde överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. -redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliteringsåtgär- der. 0SYKISKA PROBLEM HOS BARN OCH UNGDOMAR I ETT SAMH¤LLSPERSPEKTIVKAP Utredningen har anlagt ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars psykiska hälsa. En grundläggande funktion för varje samhälle är att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Föräldrarna ansvarar för att barnet får sina behov av omvårdnad, trygghet och god fostran tillgodosedda. Samhällets stöd och vård skall komplettera för- äldrarnas insatser, och ske i samspel med dem. Vi fokuserar två generella verksamheter som har stor betydelse och potential i folkhälsoarbetet: mödra- och barnhälso- vården samt skolans elevvård. -¶DRA OCH BARNH¤LSOV¥RDEN är en medicinsk verksamhet med starka psykosociala inslag. Dess huvuduppgift är att stå för somatisk övervakning av mor och barn, att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd, samt att arbeta med det omedelbara föräldrastödet. Mödra- och barnhälsovården har ett särskilt ansvar för tidig upptäckt och intervention vid utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa. Barnkompetens inom barnhälsovården bör säkras genom att sjuksköterska och läkare får tillfälle att träffa många barn samt har tillgång till fortbildning, konsulter och specialistmottagning att remittera vidare till. Den mest kvalificerade barnkompetensen bör utnyttjas för tjänstgöring i barnrika, socialt sämre gynnade områden med stor omflyttning. Det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården är oklart definierat och det finns behov av ett större inslag av strukturerade metoder. Vi vill understryka hälso- och sjukvårdens samt skolans skyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen att till socialnämnden genast anmäla att ett barn kan behöva skydd, och föreslår att hänvisningar till denna införs i HSL respektive skollagen. 3KOLAN skall vara en bra miljö för alla elever och har ett långt- gående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbild- ning. Vi anser det vara en grundläggande princip att skolrelaterade pro- blem skall hanteras inom skolan, och vi föreslår en förstärkning av elevvårdsresursen. Elevvårdspersonal bör finnas tillgänglig så att elever själva kan ta kontakt. Enligt våra förslag skall elevvårdsteamet besitta specialpedagogisk, psykologisk, medicinsk och social kompetens. Elevvårdsteamet skall komplettera och bistå övrig skolpersonal med konsultation och handledning och i utformandet av åtgärdsprogram. Skolans skyldighet att ge särskilt stöd till elever som har svårigheter i skolarbetet får en tydligare formulering och omfattar även gymnasie- skolan. Då en elev har skolsvårigheter skall elevvårdsteamet vid behov kunna genomföra en allsidig elevutredning, som är inriktad på att ge underlag för åtgärder. Specialpedagogresursen kan ha en avgörande betydelse för elevers utbildningssituation, och vi understryker statens ansvar för att avhjälpa bristen på specialpedagoger. En femtedel av BARN OCH UNGDOMAR HAR INVANDRARBAK grupp har de en något högre förekomst av psykiska och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Hälso- utvecklingen hos dessa barn och ungdomar är ytterst avhängig hur lyckas i sin mångkulturella utveckling. Barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta 24 3AMMANFATTNING SOU 1998:31 parallellt med att de tillägnar sig svenska språket. Goda kunskaper i svenska har en avgörande betydelse för att lyckas i den svenska skolan, och vi anser det väsentligt att tidigt stimulera och utveckla svenskkun- skaperna. Flyktingbarn och -familjer är i behov av riktade hälsobefrämjande insatser. Långa vistelsetider präglade av osäkerhet utgör en uppenbar hälsorisk, särskilt för barnen. Vi anser att handläggare som utreder barns och familjers asylskäl bör ha barnkompetens. I samband med flyktingfamiljers introduktion i kommunerna bör en allsidig hälsoun- dersökning genomföras, som också ser till barnets psykiska hälsa. Vi föreslår att barnhälsovården skall erbjuda flyktingfamiljer med försko- lebarn en serie hälsokontroller med sedvanliga screeningundersök- ningar och vaccinationsprogram, för att familj och BVC i lugn takt skall kunna etablera kontakt. Därmed kan uppkommande hälsoproblem uppmärksammas och tas om hand i ett tidigt skede. Vi föreslår vidare att den nya integrationsmyndighet, som skall inrättas , får i särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att de integrationspolitiska målen förverkligas för barn och ungdomar. De två sista avsnitten i kapitel 4 behandlar riktade insatser. Vi före- slår förebyggande verksamhet för S¤RSKILT UTSATTA GRUPPER AV BARN Av olika skäl kan föräldrar brista i sitt föräldraskap, tillfälligt eller .