sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som anses bör uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet. 260 Behandlingen under tvångsvård Regleringen av den psykiatriska tvångsvården i LPT och LRV syftar till att minska användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder, stärka samhällsskyddet och öka rättssäkerheten. I LPT och LRV har därför införts särskilda regler som anger vilka tvångs- och kontrollåtgärder som får användas i samband med tvångsvården. Krav ställs på att en behandlingsplan skall upprättas för behandlingen av patienter som tvångsvårdas. fann vid sin utvärdering /93 att syftet med tvångsvårdslagstiftningen i stor utsträckning hade uppnåtts. Detta gällde dock inte användningen av tvångsåtgärder vid tvångsvård. I rapporten till regeringen framhöll emellertid att den tid som stått till buds för utvärderingen inte hade givit underlag för att kunna bedöma lagstiftningens effekter fullt ut. skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts. Hit hör att utvärdera om användningen av tvångsåtgärder har minskat i avsedd utsträckning. Vi skall uppmärksamma eventuella problem med till- ämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. I vårt uppdrag ingår att särskilt överväga hur behandlingsplaneringen kan göras tydligare och stärkas i lag samt vilka krav som bör ställas på behandlingsplaneringen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Vi skall utreda och analysera behovet av andra tvångsåtgärder än dem som regleras i LPT och LRV. I direktiven anges att det gäller frågan om att kunna använda andra åtgärder än medicinering, fastspän- ning och isolering av mycket aggressiva patienter. Det anges att vi i detta sammanhang skall analysera de svårigheter som tillgången till telefon kan ge upphov till när det gäller maniska patienter. I HSL regleras landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården. Föreskrifter ges om landstingens och kommunernas vårdskyldighet samt om deras planeringsansvar och skyldighet att samverka i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det fastslås att planeringen skall ske med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att samverkan skall ske bl.a. med andra samhällsorgan. I 2 §, 2 a2 d §§ samt 27-31 §§ HSL ges allmänna bestämmelser om mål för och krav på hälso- och sjukvården. Bestämmelserna är gemensamma för all hälso- och sjukvård och skall tillgodose att den som bedriver hälso- och sjukvård (vårdgivaren) erbjuder en lätt tillgänglig, kvalitativt god och säker vård och att vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans självbestämman- de, integritet och värdighet. Krav ställs bl.a. på att det skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges (2 d §), att ledningen skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsä- kerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §), att det skall finnas någon som svarar för verksamheten (29 §), samt att kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 §). I 1 § LPT erinras om att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk vård. LPT och LRV innehåller kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I 1624 §§ LPT ges bestämmelser om behandlingsplaneringen, den medicinska behandlingen och de tvångs- och kontrollåtgärder som får användas under tvångsvård. Bestämmelserna gäller enligt 8 § LRV i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård. Enligt 16 § LPT skall en behandlingsplan upprättas efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Så långt det är möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd från . I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 255256) kommenteras ändamålet med behandlingsplanen och vilka krav som bör ställas på en sådan plan. Det anges att behandlingsplanen syftar till att säkerställa att tvångsvården bedrivs med sikte på att patienten så snart det går skall kunna ta ansvar för sig själv, vid behov med stöd i frivilliga former från den psykiatriska verksamheten eller exempelvis . Av planen bör därför framgå patientens behandlingsbehov och personliga förhållanden. Planen bör också så långt 262 Behandlingen under tvångsvård det är möjligt belysa patientens behov av arbete, utbildning eller annan sysselsättning samt behov av bostad. Planen skall kunna anpassas efter de förändringar som kan inträffa patienten vårdas på inrättningen. Det framhålls att det är viktigt att patienten i den mån hans psykiska tillstånd medger deltar i planeringen av vården och att samråd sker med anhöriga och andra personer som står patienten nära i den mån sekretessen inte hindrar en sådan kontakt. Det uttalas att man bör planera för det stöd och den behandling som patienten kan behöva efter vistelsen på vårdinrättningen. I samråd med patienten skall därför klarläggas om denne har behov av stöd från . I vissa fall kan det också finnas behov av att andra myndigheter eller organ kontaktas, t.ex. arbetsförmedling eller omsorgsnämnd. En kontakt med eller andra myndigheter eller organ förutsätter att patienten är införstådd med detta. Enligt 2 § 6 förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall journalen för en patient som vårdas med stöd av LPT eller LRV innehålla behandlingsplanen. Den medicinska behandlingen under tvångsvården skall ges efter samma principer som gäller för frivillig psykiatrisk vård. En tvångsintagen patient skall få vård och behandling under samma etiska och vetenskapli- ga betingelser som andra sjuka personer. I förarbetena till tvångsvårds- lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 75) övervägde departementschefen frågan om lagreglering av behandlingen under tvångsvård. Departement- schefen framhöll att hon i första hand vill förorda en nära anknytning till HSL och anförde vidare: Syftet med att låta en ny tvångsvårdslagstiftning knyta nära an till HSL bör vara att HSL:s grunder för och krav på en god hälso- och sjukvård får ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understryka att en föreskrift av tvångskaraktär inte sätter ur spel. En tvångsföreskrift kan ge stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinciper blir på visst sätt begränsad. Den skall emellertid inte innebära att man därutöver frångår vad HSL ger uttryck för. Vården av tvångsintagna bör inte kunna be- drivas med bortseende från kraven på samråd så långt det är möj-ligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet. För behandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. Detta innebär i sig en begränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas. Departementschefen underströk att ett beslut om intagning för psykiat- risk tvångsvård inte får medföra att patienten med någon slags auto- matik också skall behandlas mot sin vilja (prop. 1990/91:58 s. 134). Vidare framhöll hon att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patientens upplevelser av en viss behand- ling och använder så lite tvång som möjligt (prop. 1990/91:58 s. 135). HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller således också som princip för den vård som sker med tvång. Patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Hans utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. När det är lämpligt skall samråd också ske med patientens närstående. Vid tvångsvård är samrådskravet dock inte ovillkorligt. Enligt 17 § LPT ställs krav på samråd med patienten när det kan ske. Patientens psykiska tillstånd avgör när ett samrådsförfarande får underlåtas. I fall då patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av chefs- överläkaren eller en annan erfaren psykiater. I 17 § LPT anges vidare att behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvår- den. Innebörden av bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotive- ringen till 17 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 257): Kravet på att anpassning skall ske till tvångsvårdens beskrivna syfte gäller såväl arten som omfattningen och varaktigheten av behand- lingsåtgärderna. I det enskilda fallet får således en behandlingsåtgärd inte vara mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till det i lagen angivna ändamålet med tvångsvården, nämligen att tillgodose patientens oundgängliga behov av sådan vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning och göra det möjligt för patienten att medverka till vidare behandling på frivillig grund. Enligt 18 § LPT får en patient hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas. Kvarhållningsrätten innebär att patienten kan hindras att lämna vårdinrättningen genom inlåsning eller på annat sätt, t. ex. med hjälp av vårdpersonal. Av förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 141) framgår att avsikten inte är att låsningsmöjligheten skall utnyttjas kontinuerligt utan endast i den utsträckning som det är nödvändigt för att hindra patienten från att avvika. Enligt departe- mentschefen har erfarenheten visat att vården av tvångsintagna patienter 264 Behandlingen under tvångsvård i många fall kan bedrivas utan att dörrarna och fönstren kontinuerligt hålls låsta. Innebörden av bestämmelsen kommenteras vidare i special- motiveringen till 18 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 259): Möjligheten att låsa om en patient tar sikte på den vårdavdelning eller motsvarande där han vårdas eller själva vårdinrättningens område. Patientens rörelsefrihet får däremot enligt denna bestämmel- se inte begränsas genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas. Det föreligger självfallet inget hinder mot att patienten ges möjlighet att låsa om sig själv, t.ex. . I så fall kan det vara fråga om lås som vårdpersonalen vid behov kan öppna utifrån. Vid utövande av kvarhållningsrätten har hälso- och sjukvårdspersonalen enligt 24 kap. 2 § rätt att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att hindra en tvångs- vårdad patient att avvika. Med stöd av bestämmelsen kan personalen också bruka våld för att upprätthålla ordningen om patienten sätter sig med våld eller hot om våld till motvärn eller på annat sätt gör motstånd. I 19 § LPT ges bestämmelser om fastspänning med bälte eller liknande anordning. En patient får spännas fast kortvarigt om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Om det finns synnerliga skäl får patienten hållas fastspänd . Chefsöverläkaren skall då utan dröjsmål underrätta om detta. Enligt föreskrifter (SOSFS 1995:13) Underrättelse- och uppgiftsskyldighet vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall sådan underrättelse lämnas om chefsöverläka- rens beslut innebär fastspänning än . Vårdpersonal skall vara närvarande patienten hålls fastspänd. 1990/91:58 s. 141142 berörs frågan om vad som avses med fastspänning med bälte eller liknande mekanisk anordning: Det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar. Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det kan vara den egna sängen eller sängen i ett särskilt rum. Såväl låsbara som inte låsbara anordningar förekommer. Ett alternativ till bälte är ett bord som fixeras i stolen och som omöjlig- gör för den sittande att resa sig upp. Bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 19 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 260). Det anges att fastspänning av en patient skall i princip alltid vara en kortvarig åtgärd, som bör ersättas med andra insatser och att otillräckliga personalresurser inte får medföra att patienten hålls fastspänd än som absolut är nödvändigt med hänsyn till faresituationen. Enligt specialmotiveringen bör bälte inte användas än någon eller högst . Vidare understryks det att fastspänning självfallet aldrig får tillgripas i bestraffningssyfte. I 20 § LPT ges bestämmelser om möjligheterna att hålla en patient avskild från andra patienter, s. k. isolering. En patient får isoleras endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienter- na. Ett beslut om isolering gäller högst . Tiden får förlängas med högst genom nytt beslut av chefsöverläkaren. Om det finns synnerliga skäl, får isoleringen avse en bestämd tid som överstiger . Chefsöverläkaren skall utan dröjsmål underrätta Socialsty- relsen om en patient hålls isolerad . Patienten skall stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal han hålls isolerad. Med isolering avses enligt uttalande i förarbetena till tvångsvårds- lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 142) att en patient hålls instängd på ett rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Departementschefen framhåller att man naturligtvis alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser. I specialmotiveringen till 20 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 261) anges att avsikten är att avskiljande skall komma till användning endast i rena undantagssituationer och då främst i skyddssyf- te. Det understryks att det inte är tillåtet med rutinmässig isolering, t.ex. , och att avskiljande naturligtvis heller aldrig får tillgripas i bestraffningssyfte. ges bestämmelser om besöksförbud i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Lagen omfattar besöksinskränkningar på vårdinstitutioner och sjukvårdsin- rättningar såväl i form av generella besökstider som besöksrestriktioner i särskilda fall. Lagen gäller även vid psykiatrisk tvångsvård och har ersatt bestämmelsen i 18 § andra stycket LPT, som således har upphört 266 Behandlingen under tvångsvård Beträffande dem som genomgår rättspsykiatrisk vård och är anhållna, häktade eller intagna i eller skall förpassas till kriminalvårds- anstalt fattas beslut om besöksinskränkningar av enligt bestämmelserna i 8 § andra stycket LRV. Ändringen i LPT innebär att chefsöverläkaren inte längre får besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienten. Sådana restriktioner beslutas numera av huvudmannen för sjukvårdsinrättningen. Beslut får fattas om det är nödvändigt med hänsyn till vårdens bedrivande, risken för överförande av smitta eller skyddet av enskilda vårdtagares personliga integritet. Beslutet kan vara generellt eller avse besök av en viss eller vissa personer. Enligt lagen får huvudmannen också besluta om allmänna och utvidgade besökstider. Beslut om besöksinskränkningar och utvidgade besökstider får överklagas hos allmän förvaltningsdom- stol. Förbud att inneha viss egendom m.m. I LPT ges också bestämmelser om förbud att inneha egendom som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen, däribland narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel (21 § första stycket LPT), om kontroll att försändelser till en patient inte innehåller egendom som patienten inte får inneha (22 § första stycket LPT), om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för kontroll att patienten inte bär på sig sådan egendom (23 § LPT) samt om rätt att omhändertaga och förstöra viss sådan egendom som det är förbjudet att inneha (21 § andra stycket, 22 § andra stycket och 24 § LPT). Enligt 22 § LPT är det tillåtet att öppna alla brev och paket som kommer till en patient för att kontrollera om försändelsen innehåller narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel. Det är också tillåtet att kontrollera om en försändelse till patienten innehåller vapen eller annat som kan användas för att skada patienten själv eller andra eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Däremot är det inte tillåtet att granska det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Det är inte heller tillåtet att granska försändelser från en patient. I prop 1990/91:58 s. 147 framhålls att reglerna om kontroll och kvarhållande av försändelser är utformade enbart med inriktning på att skydda patienternas hälsa och nå framgång med behandlingen och att kontrollen, främst med hänsyn till patientens integritet, inte får avse försändelser från patienten. Departementschefen framhåller att denna ståndpunkt stämmer överens med vad som förordas i Rekommendation No. R (83) 2. Om en patient genom att skicka en försändelse begår en brottslig handling får detta, framhålls det vidare, bedömas enligt de regler som gäller beträffande en sådan handling och vidtas därefter. I anslutning till frågan om kontroll av försändelser tar departements- chefen upp frågan om inskränkningar i patientens rätt att telefonera. Enligt departementschefen bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och av behandlingshänsyn torde det inte föreligga skäl att göra undantag beträffande telefonering. Någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte vara tillåten. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning Enligt 23 § LPT får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbe- siktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, om det är påkallat för kontroll av att han inte bär på sig narkotika eller annan skadlig egendom som det är förbjudet att inneha. En patient får också kontrolle- ras under vistelsen på vårdinrättningen, om misstanke uppkommer att skadlig egendom skall påträffas hos patienten. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara. I specialmotiveringen till 23 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 263) beskrivs vad som avses med kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Det framhålls att avsikten med sådana åtgärder inte är att de skall vidtas rutinmässigt, utan i det särskilda fallet måste alltid en bedömning göras av om åtgärden är befogad och om den kan begränsas till vissa moment. Vidare framhålls det att kravet på att kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning skall genomföras hänsynsfullt innebär bl.a. att åtgärder som rör en kvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare eller sjuksköterska. Bestämmelser motsvarande 24 § LPT finns även i lagstiftningen på det sociala området beträffande tvångsvård av missbrukare (32 § LVM) och unga (17 § LVU). Vid regeringens beredning av propositionen om psykiatrisk tvångsvård m.m. övervägdes frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbe- 268 Behandlingen under tvångsvård siktning (prop. 1990/91:58 s. 149). Departementschefen ansåg att befogenheten att göra kroppsundersökningar vid psykiatrisk tvångsvård borde begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning. Departementschefen hänvisade till att på regeringens uppdrag hade kartlagt vilka typer av undersökningar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att frågan skulle beredas ytterligare inom . Regeringen har därefter inte återkommit i frågan. Det kan noteras att i slutbetänkandet (SOU 1995:47) Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen har föreslagit vissa ändringar i legaldefinitioner av begreppen kroppsvisitation och kroppsbesiktning. Utredningens förslag innebär att det sker en viss överlappning av åtgärder som faller inom begreppet ytlig kroppsbesiktning i LPT och övriga vårdlagar. Detta får till följd att vissa åtgärder som är att hänföra till ytlig kroppsbesiktning enligt vårdlagstiftningen kommer att omfattas av begreppet kroppsvisi- tation enligt utredningens förslag. får enligt 8 § andra stycket LRV beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminal- vårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtal i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Regeringen får enligt 8 § tredje stycket LRV beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att patienten under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften. I fall där patienten misstänks använda telefon för brottslig verksamhet under pågående vård får undersökningsledaren eller åklagaren, om patienten är anhållen eller häktad, besluta om särskilda restriktioner. Det innebär enligt 16 § häkteslagen att patienten kan vägras telefonsamtal och telefonsamtal avlyssnas, om det finns fara för att bevis undanröjs eller brottsutredningen försvåras. 10.3Förekomsten av behandlingsplanering och tvångsåtgärder Vid den uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT som vi har genomfört framkommer att vården i av fallen (447 fall) givits utan att någon behandlingsplan har upprättats. I av fallen (434 fall) har behandlingsplan upprättats utan samråd med patienten. Övriga behandlingsplaner har i hälften av fallen upprättats efter samråd med såväl patient som närstående eller stödperson. Med ökad vårdtid är det allt vanligare att behandlingsplan har upprättats. Bland de som vårdats (1 174 fall) har behandlingsplan upprättats endast i enstaka fall (29 fall). För dem med vårdtid längre än (2 065 fall) förekommer behandlingsplan i av fallen (1 877 fall). Behandlingsplaneringen vid vård enligt LRV har belysts i samband med att på regeringens uppdrag gjort en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin. Uppdraget har slutredovisats i rapporten psykiatrisk vård på lika villkor? (följer upp och utvärderar 1997:8.) I en underlagsrapport om innehåll och kvalitet i den rättspsykiatriska vården (Psykiatriuppföljningen 1997:13) har bl.a. behandlat frågan om kvaliteten av behandlingsplaneringen. I det syftet har vid en inventering av slutenvårdade patienter efterfrågat behandlingsplaner för dem som var intagna för tvångsvård. 1 521 patienter vårdades inventeringsdagen enligt LPT och LRV. 1 322 av dessa uppgavs ha behandlingsplan. Till inkom 1033 behandlingsplaner som har granskats och bedömts. Enligt uppfyllde 249 behandlingsplaner kraven enligt LPT och LRV. 547 behandlingsplaner uppfyllde inte kraven, men bedömdes ändå ha visst informationsvärde. Behandlingsplanen utgjordes i dessa fall av: omvårdnadsjournal (ibland behandlingskonferensreferat) 270 Behandlingen under tvångsvård 325, korta daganteckningar 112, omvårdnadsjournal och journalanteck- ningar 73, epikris 6, länsrättshandlingar 24, utskrivningsplanering 2. Fem var inskrivna, varför informationen om dem var sparsam. fann att 237 av de insända behandlingsplanerna var oacceptabla.