sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Jag har därför efter noggrant övervägande stannat för att psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Skulle det inträffa att en patient som tagits in enligt den fria intag- ningsformen vid utskrivningstillfället bedöms vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, bör underrättelse härom omedel- bart lämnas till polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan om intagning enligt lagen om beredande av sluten psykia- trisk vård i vissa fall, så att sådan intagning genast kan komma till stånd. Det får som framgår av vad jag sagt inte förekomma att handlingar anskaffas medan patienten är kvar på sjukhuset och att han överförs till att bli intagen med kvarhållningsrätt medan han ännu befinner sig på sjukhuset. ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades. Från denna tidpunkt blev det möjligt för en läkare vid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdades där frivilligt enligt i fortsättningen skulle vara intagen enligt LSPV. Om vårdintyg utfärdades av klinikens egen läkare, skulle beslut i fråga om vård fattas av utskrivningsnämnden. I förarbetena till lagändringen (prop. 1981/82:72 s.32) uttalades att konvertering kunde vara motiverad bl.a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det. Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80:1). I nämnda proposition anförde föredragande statsrådet bl.a. följande. Det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering leder till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har enligt LSPV-gruppen i sin tur bl.a. fått till följd att vården inleds med stöd av , även när det inte är alldeles nödvändigt. I Socialberedningens betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64) föreslogs att det inte skulle vara tillåtet med konverte- ring. Frågan behandlades utförligt i propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. I nämnda proposition anförde socialministern att hon inte var beredd att gå så långt som Socialbe- redningen gjort och föreslå att konvertering slopades generellt. Socialministern anförde bl.a. följande: Övergång från frivillig vård till tvångsvård Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Beredningen har uppmärksammat de svåra situatio- ner då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, som han avser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisar bered- ningen till nödfallsregler för att hindra självdestruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att situationen kan med stöd av t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal från . Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas. Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konverte- ring innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som nödvändigt att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte kan undvaras. Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt som jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kommit utanför sjukhusets grindar. Vid riksdagsbehandlingen tillstyrkte socialutskottet propositionsförslaget och beslöt i enlighet med detta. Övergång från frivillig vård till tvångsvård Förutsättningarna för konvertering anges i 11 § LPT. I denna be- stämmelse föreskrivs att om en patient är intagen på en sjukvårdsin- rättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när 1.förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § föreligger och 2.patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. I andra stycket anges att regleringen i 6 § LPT om intagning för tvångsvård inte gäller i konverteringsfallen. Detta innebär att bestäm- melserna om vårdintyg och kvarhållningsrätt inte tillämpas liksom att någon tvåläkarprövning inte skall ske i dessa fall. Kravet enligt första stycket att en patient skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård medför att bestämmelserna om konvertering inte tillämpas på patienter som får enbart somatisk sjukhus- vård eller på patienter som erhåller öppen vård. Om psykiatrisk tvångsvård skulle bli aktuell för sådana patienter, kan beslut om det fattas på grundval av vårdintyg i den ordning som anges i 46 §§ LPT. För ett konverteringsbeslut krävs enligt punkt 1 att förutsättningarna för tvångsvård i 3 § föreligger. Detta innebär att patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning samt på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Vidare skall patienten motsätta sig den behövliga vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Konvertering kan med hänsyn till den sistnämnda förutsättningen aktualiseras främst när en patient som är intagen för vård i frivillig form enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om tvångsvård skall beslutas. Utan konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvårdsinrättningen. I punkt 2 anges som ytterligare en förutsättning för ett konverterings- beslut att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Förutsättningarna i punkterna 1 och 2 skall vara uppfyllda . Farebedömningen i konverteringsfall skall avse risken för allvarlig skada. Som typexempel kan nämnas risk för självmord eller risk för våldsbrott mot annan. Risken skall föreligga till följd av en allvarlig psykisk störning hos patienten. Med skada avses främst fysisk skada, men också psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan utsättas för genom SOU 1998:32 Övergång från frivillig vård till tvångsvård 235 t.ex hot eller trakasserier omfattas. Däremot avses inte skada på egendom eller annan ekonomisk skada. Det har tidigare inte varit klarlagt om farerekvisitet skall vara uppfyllt eller bara för konverteringsbeslutet. I ett beslut av Regeringsrätten , RÅ 1996 ref. 62, slås emellertid fast att farerekvisitet behöver vara uppfyllt endast för konverteringsbeslutet och att det vid domstolspröv- ningen är tillräckligt att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT är för handen. I 12 § LPT föreskrivs att när beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast från beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Eftersom många patienter som konverterats skrivs ut till frivillig vård , kommer en stor del av konverteringarna aldrig att prövas av länsrätten. Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § LPT fortsätter, får den enligt 13 § LPT pågå , räknat för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT. 8.4Förekomsten av konverteringar efter LPT:s tillkomst Genom de skärpta reglerna för konvertering som infördes vid LPT:s tillkomst beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt genom att farerekvisitet infördes och att konverteringar då skulle koncentreras till särskilt angelägna fall. Av uppgifter från framgår att antalet konverteringar visserligen har minskat men inte alls i den utsträckning som man hade räknat med. uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket utgjorde av alla intagningstillfällen och även uppgick konverteringarna till . /93, dvs. efter att LPT trätt i kraft, var antalet konverteringar 1 194. Omräknat i procent förekom konvertering i så hög grad som vid av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT /93 och även uppgick konverteringarna till Statistik från rapporter över avslutade vårdtillfällen enligt LPT visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konverte- ringar, vilket utgör av antalet vårdtillfällen. Av tvångsvård Effekter av ny lagstiftning (1994:2) framkommer att blev av Övergång från frivillig vård till tvångsvård samtliga konverteringar aldrig prövade av länsrätt på grund av att chefsöverläkaren inte ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 § LPT. På många håll uppfattades bestämmelsen på det sättet att skyldigheten föreligger endast om vårdtiden beräknas överstiga . Förekomsten av s.k. seriekonverteringar, dvs. att en patient skrivs ut från tvångsvård varefter han på nytt konverteras , studerades av i den ovan nämnda rapporten. granskade journaler för dem som hade konverterats mer än en gång , varvid särskilt avseende fästes vid tvångsvårdstidens längd och tidsintervall till nästa konvertering. Enligt denna granskning var de konverteringar som hade vidtagits berättigade. Inte i något fall skedde en ny konvertering i anslutning till att den föregående hade upphört. Vid granskning av journaler där konvertering hade förekommit framkom att det sällan framgår klart av journalen om patien- ten på grund av sin allvarliga psykiska störning kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Faran har inte alltid förelegat vid konverteringstillfället utan har kanske varit aktuell i något tidigare sammanhang eller har man bedömt att patienten kan bli farlig, om han inte får vård. Farligheten har i de flesta fall bestått i aggressivitet som har yttrat sig i att patienten har kastat saker omkring sig, knuffat till personal eller medpatienter, smällt i dörrar eller varit högljudd och stökig. I ett fall har patienten hotat med kniv och i ett annat fall har patienten tagit strypgrepp. I några fall har farligheten bestått i att patienten medicin- eller matvägrat eller har suicidrisken ansetts vara så förhöjd att konvertering varit indicerad. Desorientering, oro och delirium har angetts som orsak i enstaka fall liksom eldsanläggelse. 8.5 Överväganden och förslag Även om antalet konverteringar successivt minskat något har inte minskningen av konverteringar varit så stor som kunde förväntas efter att LPT trätt i kraft. Såsom framgår av vad som ovan anförts har konverteringar förekommit i så hög grad som vid av alla avslutade vårdtillfällen. De ändrade förutsättningarna för användning av konvertering i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar. framstår det som om man har tänjt på farerekvisitet eller låtit tidigare dokumenterad farlighet eller bedömning av framtida farlighet vara en indikation för konvertering. Man kan fundera över vad orsaken är till att antalet konverteringar är tämligen oförändrat trots lagändringar. En förklaring kan vara att Övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt LPT kan tvångsvård beslutas endast om patienten motsätter sig vård. Detta gäller i princip även om patienten har visat att hans inställning till vården är ambivalent. Om patienten efter vårdens inledande ändrar inställning och vill lämna vårdinrättningen fastän han är mycket sjuk, kan det bli aktuellt med konvertering. När LSPV tillämpades kunde patienten tvångsvårdas oberoende av eget samtycke. Det fanns då större möjligheter att tillämpa tvångsintagning, om patienten hade en ambivalent inställning till vården och det blev i sådana fall inte aktuellt med konvertering. Det kan även förhålla sig på det viset att man inom den psykiatriska vården ställs inför så svåra situationer att man känner att det är nödvändigt att kunna kvarhålla en patient på vårdavdelningen och att man försöker att hitta en möjlighet att konverte- ra den frivilliga vården till tvångsvård. Om det förhåller sig på det sättet är frågan var felet ligger, dvs. om det är lagstiftningen som bör ändras eller om det är i tillämpningen av lagen som det brister. Det får emellertid inte bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska. Det avgörande för vilka regler som skall gälla bör vara att de patienter som är i behov av vård bereds sådan vård som är nödvändig. Frågan om konvertering skall vara tillåten och i så fall under vilka former har, såsom framgår av vad ovan har sagts, diskuterats , bl.a. i förarbetena till såväl nuvarande lagstiftning som till tidigare lagstiftning. Till att börja med måste ställning tas till om det över huvud taget skall vara möjligt att låta frivillig psykiatrisk vård övergå till psykiatrisk tvångsvård. Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångs- vård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att lämna vårdinrättningen. Det har framförts att vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Detta argument har dock avfärdats från läkarhåll och man menar att en person som är sjuk och behöver hjälp söker denna hjälp för att han måste utan att fundera över om detta leder till några oönskade konsekvenser. Man kan dock befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket naturligtvis är olyckligt. Det sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är av största vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiatrisk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom också minska risken Övergång från frivillig vård till tvångsvård för att patienter undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli konverterade. Från patienthåll, vilket framförs av bl.a. RSMH, ställer man sig negativ till att det skall finnas en möjlighet att konvertera frivillig vård till tvångsvård. Man har bl.a. framfört att möjligheten till att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienterna för att patienterna skall ta mediciner och även godta annan behandling som de egentligen motsätter sig. Om det förhåller sig på detta sätt är det allvarligt. Frågan om samtycke har nära samband med frågan om konvertering. Möjligheten till konvertering har antagits kunna underlätta hand- läggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering har det i sådana fall befarats att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inled- ningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg. Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk men inte uppfyller farerekvisitet beslutar sig för att lämna vårdinrättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Om en faresituation inte föreligger måste patienten således skrivas ut. Detta kan få allvarliga följder för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs något som förekom innan det fanns någon möjlighet till konvertering. Att detta tillvägagångssätt fortfarande förekommer har dock bekräftats från bl.a. en polismyndighet. Det har framförts att det förekommer att sedan en patient har skrivits ut från den psykiatriska vårdinrättningen omhändertas han direkt av polisen och körs till en akutavdelning där det sedan utfärdas vårdintyg. Detta förfaringssätt är mycket kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt vård av patienten. Vi anser att vid en avvägning av de skäl som anförts för och mot konvertering talar övervägande skäl för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har dock visat sig ha brister. Det kan ha fått till följd att svårt psykiskt sjuka personer fått lämna sjukhuset kanske utan att ha någonstans att ta vägen. Den granskning av journaler som har kommenterats i avsnitt 8.4 tyder på att det har förekommit att man har tänjt på reglerna och konverterat trots Övergång från frivillig vård till tvångsvård att det varit tveksamt om farerekvisitet har varit uppfyllt. En annan omständighet som också bör beaktas är att farerekvisitet kan upplevas som negativt av patienterna genom att de kan uppleva det som kränkande att bli "stämplade" som farliga. Det har hänt att patienter efter en kon- vertering har anfört att de är medvetna om att de varit sjuka men att det inte är riktigt att de varit farliga. Man kan alltså konstatera att nuvarande farerekvisit inte fungerar bra och att en ändring av gällande regler är nödvändig. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens vårdbehov och rättssäker- het bäst tillgodoses. Av det ovan anförda framgår att den kritik som har riktats mot konverteringsbestämmelsen har olika infallsvinklar. Å ena sidan går kritiken ut på att frivilligt vårdade men mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Å andra sidan har det framförts att en möjlighet till kon- vertering kan innebära ett påtryckningsmedel inom den psykiatriska vården på så sätt att patienter som inte frivilligt vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens ordination frivilligt kommer de att konverteras till tvångsvård. Även om vårdpersonalen ställs inför svårigheter i vården av en patient när patienten vägrar att ta emot den vård ofta i form av medicinering, som kan göra patienten bättre, får enligt vår mening konverteringsmöjligheten självklart inte användas som ett påtryckningmedel. Det måste vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när det är helt nödvändigt. Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om kon- vertering är således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrättningen. De situationer som kan vara aktuella är förutom de faresituationer som uppställs som rekvisit i nuvarande bestämmelse även situationer där patienten har visat ett farligt beteende, t.ex. när patienten även är missbrukare eller riskerar att av andra skäl hamna i total social misär om han skrivs ut i sitt sjuka tillstånd. Vad som bör undvikas är att en frivilligt vårdad patient tvingas att gå med på behandling och medicinering under hot om konvertering. Man skulle därför kunna tänka sig att föreskriva att konvertering enbart får ske i situationer då det föreligger fara på det sättet att patienten avser att lämna vårdinrättningen. Då inställer sig problemet hur man inom vården skall förhålla sig till en patient som vägrar att gå med på den behandling som skall ges. Till att börja med måste man från vårdens sida resonera och försöka övertala patienten och om detta inte går blir konsekvensen med nuvarande regelsystem att patienten måste skrivas ut från avdel- ningen. Med utgångspunkten att det skall gå att konvertera i fler fall än då det föreligger en risk för allvarlig skada för patienten eller annan men att Övergång från frivillig vård till tvångsvård det inte skall gå att konvertera enbart för att förmå patienten att gå med på en behandling är nästa fråga hur en bestämmelse som tillgodoser dessa krav skall utformas. Man kan tänka sig att man i stället för att sätta upp ett krav på risk för allvarlig skada föreskriver ett krav på risk för skada samt som ett ytterligare rekvisit att konvertering endast kan ske i den situationen att patienten begär att få lämna vårdavdelningen. Detta skulle då innebära att konvertering blir möjlig även i de situationer då patienten vid en utskrivning riskerar att hamna i social misär, hemfalla i allvarligt missbruk eller liknande situationer. En förändring av reglerna om konvertering i enlighet med vad som skisserats i föregående stycke innebär dock att dessa regler inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård. Ett annat sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än . Det kan ske genom att det införs en tvåläkarprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning skärps. Övervägande skäl talar för en sådan lösning. Vi föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialistkompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast underställs länsrätten, som skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Därmed undviker man att domstolsprövning inte kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård , vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att beslutet inte kommer under länsrättens prövning. Anser chefs- överläkaren att vården skall fortsätta skall han senast från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om att vården skall fortsätta. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård upphör beslutet om tvångsvård att gälla senast när fyradagarsfristen löpt ut.