sou · GMB3137d1 · 1999-01-01 00:00:00 — ·The functions and allocation of responsibilities of the management chain of command (the Government, the Director of the Regional Civil Defence Area, county administrative boards, county councils and municipalities) should be reviewed and clarified as regards severe stresses in a peacetime situation. Principles for the in which central government bodies provide expert support and other assistance need to be established. This also applies to way in which these bodies are to achieve the necessary degree of preparedness for such situations as a result of training exercises. ·Central government authorities should appoint specific individuals for contacts with municipalities, county administrative boards and public authorities with operational responsibilities. This obligation should be stipulated, for example in the official directives for the authority concerned. ·The possibilities of obtaining laboratory analyses and accreditation in emergency situations should be investigated more fully. This issue should also be reviewed in the light of requirements in more normal circumstances. 1 Uppdraget och dess genomförande Kommissionens uppdrag är enligt regeringens direktiv från (dir 1997:124, se bilaga 1) att göra en bred genomgång av det som inträffat vid tunnelbygget genom . Kommissionens uppgifter har sammanfattningsvis varit att ·redovisa de kemikalie-, vatten-, och övriga miljöfrågor inklusive hushållningsfrågor samt frågor om livsmedel och arbetsmiljö som har samband med tunnelbygget genom , ·utvärdera orsaken till de skador på och olägenheter för miljön som uppkommit och i det sammanhanget analysera besluten, inklusive beslutsprocessen, och dess bakgrund samt myndigheternas roll, ·utvärdera hur arbetsmiljöarbetet har organiserats och bedrivits och hur samverkan har skett med arbetstagarna och deras representanter, ·beskriva, analysera och dra slutsatser av uppgifts- och informations- hanteringen hos myndigheter och andra berörda, ·lämna förslag till de åtgärder som enligt kommissionen behöver vidtas för att liknande händelser skall kunna undvikas . Kommissionen skall också undersöka och vid behov lämna förslag i frågan om en särskild beredskapsplan för centrala myndigheter behöver utarbetas. En sådan plan skulle innehålla bl.a. krav på inbördes samråd mellan myndigheterna innan sådana beslut fattas som kan ha väsentlig betydelse för enskilda. I direktiven sägs att arbetet skall bedrivas på ett sådant sätt att pågående förundersökning och annat parallellt utrednings- och tillsyns- arbete inte försvåras. Vidare anges att kommissionen inte skall uttala sig ifråga om ansvar och ersättning som kan komma under domstols pröv- ning. Frågan huruvida tunnelbygget bör fortsättas eller ej tas inte upp i direktiven. 44 Uppdraget och dess genomförande överlämnade vi en delrapport som i huvudsak redovisade dels effekter som det påbörjade tunnelbygget hade fått i vissa viktiga hälso- och miljöhänseenden, dels de beslut och andra faktiska händelser som lett fram till effekterna och hur det kritiska läget hanterades. Delrapporten innehöll också två undersökningar som kommissionen låtit göra. Den ena var gjord av och redovisade en övergripande riskbedömning av akrylamid/N-metylolakrylamid samt redogjorde för resultaten av genomförda hälsoundersökningar av tunnelarbetare och boende. Den andra, som gjorts av Geologiska Undersökning, sammanfattade de geologiska förhållandena på och den omgivningspåverkan grundvattensänkningen medfört. Under den avslutande delen av arbetet har vi analyserat och värderat de beslut och mekanismer som lett fram till det inträffade. För att bredda underlaget för vår bedömning har vi låtit forskare vid universiteten i , och studera vad som inträffat. Författarna svarar själva för sina synpunkter och slutsatser, som kort presenteras i avsnitt 3.1 och återfinns i bilaga 3–5. Även för andra delar av vårt uppdrag har vi engagerat externa utredare. har utvärderat hur arbetsmiljöarbetet bedrevs (bilaga 6). Lybrand har gjort en analys av vissa kostnader för tunnelbygget (bilaga 2). har gjort en utredning om miljöledningssystem i entreprenadföretag och deltagit i en hearing med byggbranschen som kommissionen anordnade. Dessutom har vi utnyttjat fyra rapporter om myndigheternas agerande, mediernas bevakning och allmänhetens reaktioner som gjorts av sociologiska institutionen vid på uppdrag av Styrelsen för psykologiskt försvar. Rapporterna kommer att publiceras av institutionen. Förutom den undersökning av Geologiska Undersökning som ingår i vår delrapport har oberoende av vårt arbete tre andra modellberäkningar gjorts i bl.a. samma syfte. Beräkningarna har gett delvis andra resultat. Med hjälp av docenten vid hydrolo- giska institutionen vid redovisar vi i slutrapporten anledningen till skillnaderna. För att få grepp om vad som ledde fram till miljöolyckan har vi gått igenom ett omfattande material i form av riksdagsbeslut, myndighets- beslut, domar, tekniska utredningar och promemorior. Kommissionen har sammanträffat med företrädare för Arbetarskyddsstyrelsen, i , , Kemikalieinspektionen, Riks- revisionsverket, , , , Uppdraget och dess genomförande 45 , Styrelsen för psykologiskt försvar och . Därutöver har ordföranden och/eller sekretariatet haft kontakter med ett stort antal företrädare för myndigheter, experter och organisationer. Bland dessa kan nämnas , , länsstyrelser, vattendomstol, skydd, , Byggentreprenörerna, Delegationen för ekologiskt hållbar upphandling, Kommittén om utbildning inför ikraft- trädandet av , vid och inom . Vi har också haft viss kontakt med polis- respektive åklagarmyndigheten i för att vårt arbete inte skall försvåra pågående förundersökning. har kommissionen besökt och vid det ena av dessa sammanträffat med ledningen för . Ordföranden och sekretariatet har därutöver haft ett möte med ett antal företrädare för berörda hushåll på och invid . Ordföranden och sekretariatet har besökt Samferdseldepartementet i , och den nederländska kommissionen för granskning av miljökonsekvensbeskrivningar. Därigenom har vi dels fått en inblick i hur vatten- och giftproblem i samband med tunnelbygget i har hanterats, dels blivit orienterade i visst pågående arbete i EU- kommissionen och om hur en ordning för utredning kring miljökonsekvensbeskrivningar kan se ut. Sekretariatet har deltagit i ett antal seminarier, anordnade av bl.a. Väg och vattenbyggnad på och . Kommissionen har som remissinstans beretts tillfälle att yttra sig över ärenden som har samband med tunnelbygget. Direktivens krav på samråd med har till- godosetts genom kontakt mellan kommissionens sekretariat och utred- ningens ordförande. Genom kommissionens hemsida på Internet, samt de skrivelser och telefonsamtal från organisationer och enskilda som vi tagit del av och besvarat, har allmänheten kunnat få insyn i vårt arbete. För vårt arbete gäller regeringens generella direktiv att redovisa regionalpolitiska konsekvenser, pröva offentliga åtaganden, redovisa jämställdhetsaspekter samt redovisa konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet. Våra överväganden och förslag har inga förväntade effekter i dessa avseenden. har till kommissionen framfört synpunkter på hur vissa förhållanden redovisats i vår delrapport. Synpunkterna rör väsentligen det kontraktuella förhållandet mellan och och föranleder inte någon kommentar från kommissionens sida. 46 Uppdraget och dess genomförande Denna slutrapport redovisar huvudsakligen vår analys och värdering av de beslut och mekanismer som orsakat det som inträffat. Till viss del utgör den också en uppföljning av den redovisning av händelser som gjordes i delrapporten och sådant som vi därefter erfarit. I kapitel 2 följer vi upp effekterna med avseende på grundvattnet och Rhoca . Vi redovisar också vilka aktiviteter som förekommit i fråga om tunnelbygget och hur långt vissa andra utredningar kommit. Dessutom gör vi en analys av vissa samhällsekonomiska kostnader i samband med tunnelbygget. Kapitel 3 är vår analys och utvärdering av orsakerna till de skador och olägenheter som uppkommit. Det innefattar såväl bakgrunden, genom den tillstånds- och tillåtlighetsprövning som gjorts, som projektets utförande. Kapitlet upptar också en genomgång av agerandet på olika myndighetsnivåer och vilken betydelse detta haft. Vår utvärdering av hur arbetsmiljöarbetet har organiserats och bedrivits finns i kapitel 4. Slutligen, i kapitel 5, analyserar vi uppgifts- och informationshante- ringen hos myndigheter och andra berörda. Våra slutsatser och förslag framgår av kapitel 3–5. Förslagen finns dessutom samlade i slutet av den inledande sammanfattningen. 2 Effekter och konsekvenser I vårt delbetänkande beskrivs resultaten av de undersökningar som och och deras medarbetare då hade utfört på arbetare och boende på vilka exponerats för Rhoca . Dessutom finns en beskrivning av kända hälsorisker vid exponering för akrylamid och N-metylolakrylamid samt en övergripande riskbedömning av situationen som den tedde sig . I detta avsnitt sammanfattas de viktigaste slutsatserna i vårt delbetänkande och redo- görs i korthet för de fortsatta exponerings- och hälsoundersökningar som skett . Akrylamid är ett giftigt ämne som kan ge skador på nervsystemet, cancer och ärftliga genetiska effekter samt påverka fortplantningen. Skador på nervsystemet är väl belagda i både djurförsök och i fall där människor exponerats, medan kännedom om övriga skador huvud- sakligen hänför sig till försök med råttor och möss. Symptom från nervsystemet tycks vara de effekter som uppkommer vid lägst dos. N- metylolakrylamid ger upphov till liknande effekter som akrylamid, men först vid högre doser. Sammanlagt 223 arbetare läkarundersöktes direkt efter stoppet av tunnelbygget . Femtio av dem genomgick dessutom särskild neurofysiologisk undersökning. Bland dessa fanns det ett klart samband mellan skattad exponering för Rhoca och symptom från perifera nervsystemet. De vanligaste symptomen var stickningar och domningar i händer, fötter och underben. Bland de 45 högst exponerade arbetarna hade tecken på perifer nervpåverkan. I samband med läkarundersökningen togs också blodprov för mätning av s.k. hämoglobinaddukter, dvs. produkter av akrylamid/metylolakrylamid som förefanns bundna till det röda blodfärgämnet. Genom denna metod erhålls ett mått på den ackumulerade dos som arbetarna varit utsatta för . för vår delrapport hade 77 blodprover analyserats, varav 47 kom från sannolikt högexponerade individer. I denna senare grupp var medianvärdet för hämoglobin- addukter tiofaldigt förhöjt (0,44 nmol/g globin) jämfört med en 48 Effekter och konsekvenser kontrollgrupp av för Rhoca icke-exponerade individer (0,04 nmol/g). Medianvärdet för hela gruppen av 77 arbetare var 0,24 nmol/g globin, vilket beräknades motsvara ett genomsnittligt dagligt upptag på ca /kg kroppsvikt. I en tidigare studie på kinesiska arbetare, har man kommit fram till att lätta neurologiska symptom kan uppträda efter några månaders exponering för akrylamid i doser som leder till addukt- halter av storleksordningen 0,3-1 nmol/g globin. Många av arbetarna vid hade högre addukthalter än så. Akrylamid är cancerframkallande i djurförsök och kvantitativa cancerriskuppskattningar för människa har gjorts med användande av olika modeller. Medianupptaget för tunnelarbetarna har som nämnts uppskattats till ca /kg kroppsvikt och dag. Beräknad med olika modeller, och med hänsyn tagen till att tunnelarbetet med Rhoca pågick under endast ca , skulle den normala livstids- cancerrisken på teoretiskt öka med 0,001–0,till följd av akrylamidexponeringen, vilket måste anses vara en försumbar ökning. Akrylamid ger ärftliga genetiska skador samt påverkan på fortplant- ningen i djurförsök, men risken för sådana effekter har också bedömts vara försumbar för tunnelarbetarna (beräknat antal ärftliga genetiska skador 0,05–3,2 per miljon barn till akrylamidexponerade fäder vid en exponering på /kg och dag). Sedan vår delrapport utkom har en uppföljande undersökning av arbetarnas hälsoläge presenterats (m.fl: Uppföljningsunder- sökning av tunnelarbetare efter exponeringsstopp för akrylamid. Som ovan nämnts genomgick 50 arbetare med misstänkt akrylamidorsakad nervpåverkan neurofysiolo- gisk undersökning avseende bl.a. nervledningshastighet i armar och ben samt bestämning av temperatur- och vibrationströsklar . Majoriteten av dessa, samt ytterligare en person som senare visat sig ha ett mycket förhöjt hämoglobinadduktvärde, har följts upp med läkarundersökning vid Yrkes- och miljömedicinska kliniken i samt förnyad undersökning vid Neurofysiologiska kliniken i och . I rapporten görs individuella sambandsbedömningar – enligt lagen om arbetsskadeförsäkring – av arbetsskada till följd av den yrkesmässiga exponering för Rhoca som arbetare vid tunnelprojektet genom utsattes 1997. Enligt lagen skall skadlig inverkan föreligga och sådan exponering har i rapporten bedömts förevara vid adduktnivåer > 0,3 nmol/g globin. För individer med addukthalter över 0,3 nmol/g globin, vilka därmed får betraktas ha utsatts för skadlig inverkan, har man därefter prövat om, i det individuella fallet, övervägande skäl talar för ett samband med exponeringen för Rhoca . Trettio av de 51 arbetarna hade addukthalter över 0,3 nmol/g globin. För 20 av dem, som Effekter och konsekvenser 49 även hade haft tecken eller symptom på perifer nervpåverkan, bedömdes ett samband föreligga mellan exponering för Rhoca och nervpåverkan. För alla utom två av dessa hade symptomen minskat eller försvunnit , och 14 av dem hade också fått förbättrade neurofysiologiska värden vid sexmånaderskontrollen jämfört med undersökningen . En mer detaljerad utvärdering av de neurofysiologiska undersökningsresultaten kommer att presenteras . Nio av de arbetsskadade patienterna hade kvarstående besvär vid undersökningstillfället , vilket gör att de följs upp med en ny hälsoundersökning –. Totalt har blodprov från 223 arbetare analyserats med avseende på hämoglobinaddukter vid . Det finns ett tydligt samband mellan adduktnivå och frekvensen av symptom från perifera nervsystemet rapporterade i samband med den första läkar- undersökningen (L.Hagmar, personligt meddelande). Av samtliga undersökta personer hade så många som 76 ett adduktvärde > 0,3 nmol/g globin, alltså betydligt fler än de som hade symptom som för- anledde neurofysiologisk undersökning. På grund av sin höga vattenlöslighet har akrylamid och N-metylol- akrylamid kunnat spridas via yt- och grundvatten från tunnelbygget på . För de omkringboende är det framför allt förorenat vatten som varit den viktigaste orsaken till exponering. Förutom riskerna med att dricka sådant vatten har även risker förknippade med bad eller annan hudkontakt med vattnet beaktats, eftersom akrylamid lätt tas upp genom huden. Då användningen av brunnsvatten inom två avgränsade riskområden stoppades när akrylamid påvisats i vissa brunnar , har förorenat brunnsvatten inte använts . Sedan användningen av Rhoca stoppades, och rening av tunnelvattnet påbörjades, har halterna av akrylamid och N- metylolakrylamid sjunkit till under det angivna riktvärdet (0,/l) och restriktionerna för användning av brunnsvatten upphävdes . Som redovisats i vår delrapport, gjorde Yrkes- och miljömedicinska kliniken vid i hälsoundersökningar av sammanlagt 196 personer från 75 hushåll, vilka misstänkt att de utsatts för utsläppet av akrylamid. Inget samband kunde emellertid påvisas mellan skattad exponering för akrylamid/N-metylolakrylamid och nytillkomna besvär från nervsystemet. Hämoglobinadduktnivån var något förhöjd i den grupp av 20 boende på , som bedömdes ha varit mest exponerad (blodprov från ytterligare 3 personer har senare analyserats). Denna förhöjning var dock obetydlig och bedömdes endast kunna medföra en försumbart liten ökning av eventuell cancerrisk 50 Effekter och konsekvenser liksom av andra fysiska hälsorisker. Inga nya data har tillkommit som ändrar denna bedömning. I sin sammanfattande bedömning (redovisad i bilaga 4 till vår del- rapport) anger att användningen av de stora kvantiteterna av tätningsmedlet vid tunnelbygget i varit oacceptabel ur yrkes- och miljömedicinsk synpunkt. Att de faktiska hälsoeffekterna ändå blivit begränsade beror på att utsläppen upptäcktes i så god tid att exponeringen endast ägde rum . Denna bedömning är fortfarande giltig och delas av kommissionen. I vår delrapport redovisades en utredning om grundvattenförhållanden i som Geologiska Undersökning (SGU) hade gjort. Grundvattenförhållandena vid en tänkt färdigbyggd tunnel med det inläckage som tillåtits av hade studerats liksom effekterna av en fullständig tätning av utförda tunneldelar. Om tunneln utförs enligt vattendomen, dvs. med ett maximalt inläckage av 33 l/s, sker en successiv dränering av bergmassan till dess ett jämviktstillstånd uppnåtts. Detta skulle enligt SGU kunna ta . Den bestående grundvattensänkningen förväntades i detta fall överstiga 10 m inom ett ca 25 km2 stort område. I direkt anslutning till tunneln kunde sänkningen överstiga 20 m. Vid en fullständig tätning skulle grundvattennivåerna däremot enligt SGU:s beräkningar återhämta sig inom 2–. Oberoende av kommissionens arbete har, bl.a. för att bedöma dessa frågor, tre andra modellberäkningar gjorts: VBB Viaks förstudie (1991), Miljögranskningsgruppen (1998) och VBB Viaks miljöanalys (1998). Dessa beräkningar har givit delvis andra resultat, med en betydligt mindre förväntad grundvattensänkning än vad SGU kommit fram till, i det fall tunneln utförs i enlighet med tillstånd. I detta avsnitt ges därför en kort bakgrund till denna typ av modellberäkningar i försök att förklara varför olika beräkningar kan ge olika resultat. Avsikten är inte att värdera de olika beräkningarna utan att peka på osäkra punkter. Avsnittet har utformats av docent , vid . I avsnittets slutkommentar framhålls att även den mest detaljerade modell gör en mycket förenklad beskrivning av verkligheten och att alla modeller är mer eller mindre osäkra. Det leder oss till slutsatsen att det inför stora projekt kan vara befogat att låta flera experter bedöma de förväntade effekterna av projektet. Framför allt är det viktigt att beräkningsresultaten anges i form av intervall för möjlig påverkan, Effekter och konsekvenser 51 snarare än som vissa bestämda värden. Vidare bör det modelleringsarbete som gjorts följas upp och kalibreras kontinuerligt under arbetets gång allt eftersom nya data inkommer. Syftet med de modellberäkningar som gjorts för grundvatten är att uppskatta hur stor grundvattennivåns avsänkning blir på olika avstånd från tunneln vid olika tänkta vattenläckage till tunneln. Beräkningarna gäller dels hur grundvattennivån förändras i tiden på grund av dräneringen till tunneln, dels hur grundvattennivån kommer att se ut vid de jämviktstillstånd som uppkommer. Vatten i jord och berg Vatten finns på alla nivåer i jorden. I den ytligare zonen, markvattenzonen eller den omättade zonen, finns både vatten och luft i porerna. Med ökande djup når man grundvattenzonen, eller den mättade zonen, i vilken alla porer är vattenfyllda. Grundvattenytan utgör gränsen mellan dessa zoner. Det är den nivå vattnet ställer sig i om man gräver en grop i jorden eller borrar ett hål i berggrunden. I markvattenzonen strömmar vattnet i huvudsak vertikalt, nedåt vid våta förhållanden och i vissa fall uppåt i ytligare lager . I grundvattenzonen strömmar vattnet främst i sidled, mot områden med lägre grundvattenyta. Grundvatten bildas av nederbörd. I vårt klimat tränger praktiskt taget all nederbörd som når markytan in i jorden. I den ytligaste delen av markvattenzonen, där växterna har sina rötter, avgörs om det infiltrerade vattnet ska avdunsta till atmosfären via växternas rotupptag och transpiration eller om det ska sippra vidare ned och bilda grundvatten. över motsvarar nybildningen av grundvatten skillnaden mellan nederbörd och avdunstning. I ligger grundvattenytan vanligen nära markytan, vilket gör att grundvattenytan i stort sett följer markytans topografi. Eftersom grundvatten strömmar mot områden med lägre grundvattenyta kommer grundvattnet i huvudsak att strömma längs markytans lutning. Höjder och sluttningars övre delar är inströmningsområden för grundvatten. Det är där grundvatten bildas av nederbörden. I vissa svackor och dalar, i utströmningsområden, når grundvattenytan upp till markytan och grundvatten strömmar ut till våtmarker och vattendrag. Vanligen är större delen av landskapet inströmningsområde. Grundvatten kan inte bildas i utströmningområden, eftersom grundvattenytan där når upp till markytan och vatten strömmar ut ur jorden. Om grundvattenytan sänks, t.ex. genom stora uttag ur brunnar, minskar utströmningsområdenas storlek. 52 Effekter och konsekvenser motsvarande grad, vilket gör att den sammanlagda grundvatten- bildningen inom det område som påverkas av vattenuttaget ökar. Ovanstående ger en generellt tecknad bild av grundvattnets bildning och strömning i landskapet. Så har t.ex. ingen åtskillnad gjorts mellan grundvatten i lösa jordlager och i underliggande berggrund. I diskus- sionen om grundvattenförhållandena i är, å andra sidan, en av nyckelfrågorna just kontakten mellan jordlagrens och berggrundens grundvatten. Berget är täckt av ett jordlager av varierande tjocklek och genomsläpplighet. De djupare jordlagren är på vissa platser för- hållandevis täta jämfört med berggrunden, vilket medför att bergets grundvattennivå (vattennivån i en bergborrad brunn) kan skilja sig från jordgrundvattnets (vattennivån i en jordbrunn). Effekten av en stor sänkning av berggrundvattennivån, t.ex. på grund av tunnelbygget, kommer att vara olika på olika platser inom det påverkade området. Ju mer genomsläppligt jordlagret är, desto mer kommer jordgrund- vattenytan att sänkas och desto mer kommer utströmningen till våtmarker och vattendrag att minska. I motsvarande grad ökar grund- vattenbildningen till berggrunden vilket bidrar till att hålla uppe berggrundvattennivån. En avgörande fråga vid modellberäkningarna är hur stor denna ökning av berggrundvattenbildningen är. Det finns helt enkelt ett visst vattenflöde sedan avdunstningen har tagit sitt ur jordlagrens rotzon. Frågan är hur detta flöde fördelas mellan utströmning till vattendrag och bildning av berggrundvatten (med efterföljande utströmning i tunneln eller i landskapets lägre delar). Principer för beräkning av grundvattenströmning och grundvattennivåer Vid beräkning av grundvattenströmning utnyttjas två grundläggande samband. Det ena, Darcys lag, säger att grundvattenflödets storlek är proportionell mot grundvattenytans lutning. Proportionalitetsfaktorn kallas hydraulisk konduktivitet. Den hydrauliska konduktiviten är ett mått på jordens eller berggrundens genomsläpplighet för vatten och den varierar inom ett mycket stort intervall beroende på hur stora de vattenförande porerna eller sprickorna är. Ett nästan synonymt begrepp är transmissivitet, som uttrycker hela grundvattenzonens förmåga att leda vatten. Transmissiviteten beror inte bara på hur bra jorden eller berget leder vatten utan också på hur tjock grundvattenzonen är. Det andra grundsambandet vid beräkningarna är ett så kallat kontinuitetsvillkor. För varje beräkning inom en delyta, liksom för hela beräkningsområdet, måste gälla att inflöde av vatten är lika med summan av utflöde och lagring. Lagringen av grundvatten, som kan Effekter och konsekvenser 53 vara positiv eller negativ, avspeglas i en höjning eller sänkning av grundvattennivån. Sambandet mellan lagring och ändring av grund- vattennivån uttrycks av magasinskoefficienten. För att beräkna hur fort grundvattennivån sänks vid ett visst uttag, eller hur fort grundvattennivån återhämtar sig när uttaget upphör, måste man känna magasinskoefficienten. Däremot inverkar inte magasins- koefficienten på grundvattennivåerna vid jämvikt, vilka bestäms av transmissiviteten, grundvattenbildningens storlek och uttagets storlek.