sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — På de övriga behandlingsåtgärderna som utförs och som inte berät- tigar till ersättning, skall patienten få en separat tandvårdsräkning. Kopia av denna behöver inte sändas till . 7.2.2Tandvård vid långvarig sjukdom m.m. Utredningens förslag innebär att en högre tandvårdsersättning skall ut- betalas till de patienter som på grund av kronisk sjukdom eller funk- tionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård. För att avgöra om en patient är berättigad till den högre ersättningen bör en förhandsprövning göras av . Prövningen bör avse dels om de medicinska förutsättningarna är sådana, att ett väsent- ligt ökat tandvårdsbehov föreligger, dels vilka tandvårdsåtgärder som 122 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE är nödvändiga samt det ökade vårdbehovet förväntas föreligga. Underlag för prövningen bör inte vara en enkel blankett med an- givande av diagnoser och ett behandlingsförslag eventuellt understött av ett rutinmässigt utfärdat läkarintyg. I stället bör det – liksom det föreslogs i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING – som under- lag finnas en behandlingsplan som visar vilken tandvård patienten be- höver . Behandlingsplanen bör om möjligt grundas på ett allmänt accepterat vårdprogram där sjukvård, tandvård och reha- bilitering samverkar. Ett lämpligt underlag för förhandsprövningen är tandläkarens jour- nal som skall upprättas för varje patient. Journalen skall innehålla de uppgifter om förhistoria, aktuell status, diagnoser och behandlingsplan m.m. som behöver för sin prövning. Genom att en kopia av journalen eller ett utdrag ur denna kan användas som underlag för förhandsprövningen minimeras tandläkarens arbete med att utforma ett särskilt beslutsunderlag till . Den totala omfattningen av den föreslagna behandlingen skall framgå av planen liksom det totala arvode som vårdgivaren begär och den patientavgift som kan beräknas under förutsättning att försäkrings- kassan medger tandvårdsersättning enligt förslaget. Planen bör i många fall kunna omfatta . Om förutsättningarna ändras , bör ny förhandsprövning kunna göras. Före ställningstagande kan behövas medverkan av såväl tandläkare som läkare med kompetens inom det område som rör sambandet mellan sjukdom/funktionshinder och tandvård. Inför den tidpunkt när behandlingsplanens period löper ut bör en ny prövning ske och ett nytt beslut om rätten till förhöjd tandvårdsersätt- ning fattas av . Hur omfattande den nya prövningen behöver vara kan variera beroende på sjukdomens eller funktionshind- rets art. När behandlingsåtgärderna är utförda, insänds tandvårdsräkning till på samma sätt som när det gäller bastandvården. All ersättningsberättigad tandvård tas upp på tandvårdsräkningen och det totala arvodet för alla åtgärderna redovisas till patient och försäkrings- kassa. Efter avstämning mot beslutet vid förhandsprövningen betalar tandvårdsersättning till vårdgivaren. !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 123 Staten och landstingen föreslås sluta särskilt avtal om statsbidraget för den tandvård som skall ligga under landstingens ansvar samt om hur uppföljningen skall ske. Landstingen bör teckna avtal eller överenskommelser med pri- vata vårdgivare respektive folktandvården om hur den uppsökande verksamheten skall bedrivas och vilka ersättningar som skall utbe- talas för den efterföljande nödvändiga tandvården. Avtal/överens- kommelser behövs också för den tandvård som skall vara ett led i en sjukdomsbehandling . 7.3.1Resurser från staten till landstingen Med de förslag utredningen lagt fram angående uppsökande verksam- het vid sjukhem m.m., tandvård åt dem som på detta sätt blir uppsökta samt tandvård som ett led i sjukdomsbehandling upp- står frågan på vilket sätt statliga medel kan överföras till landstingen och på vilket sätt garantier kan skapas för att medlen används för de ändamål de är avsedda för. får landstingen medel från staten till hälso- och sjukvård på i princip följande tre sätt: 1.Som ett allmänt finansiellt stöd till kommuners och landstings SAMT , inklusive hälso- och sjukvård, lämnar staten ett gene- rellt statsbidrag i storleksordningen . 2.Genom de s.k. Dagmar-överenskommelserna ges mindre BIDRAG TILL S¤RSKILDA VERKSAMHETER. Dels gäller det vissa smärre statsbidrag till hälso- och sjukvård i stimulanssyfte eller vissa särskilda ersätt- ningar, dels gäller det medel från sjukförsäkringen för viss medi- cinsk behandlings- och rehabiliteringsverksamhet och för ersättning till . Flertalet poster minskar eller upphör suc- cessivt eller avses få annan finansiering . om- fattar Dagmar-systemets ekonomiska del ett belopp om , med fördelning på ett femtontal poster. Dagmar- systemet, som ursprungligen innehöll även den allmänna ersätt- ningen för hälso- och sjukvård, som mest , har således reducerats i omfattning. 3.Genom att överenskommelse träffas om ett S¤RSKILT STATSBIDRAG. Ett exempel härpå är överenskommelsen om särskilt statsbidrag till landstingen för deras kostnader för den nya läkemedelsförmånen 124 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE Överenskommelsen är kortsiktig i fråga om form och belopp och man förutsätter att en ny modell senare skall utar- betas. Vidare finns klausuler om reglering av bidraget mot faktiskt utfall och om viss uppföljning. Att för tandvården direkt lämna över pengar till landstingen som en del i det stora generella statsbidraget bedöms inte vara lämpligt, eftersom man då inte får någon uppfattning om hur förändringen verkar och inte vet hur mycket av de avsedda resurserna som kommer tandvården till godo. , när erfarenheter vunnits av förändringen och lands- tingens redovisning av denna medger en tillfredsställande uppföljning, bör dock en sådan sammanläggning av bidraget till tandvård med det övriga bidraget komma till stånd om man vill ha samma ordning som för övrig hälso- och sjukvård. Det vore i och för sig fullt möjligt att ta upp tandvården som en post i Dagmar-systemet. Men eftersom det systemet i huvudsak består av små stimulansposter som minskar eller upphör, förefaller det mindre lämpligt att föra in tandvården i detta. Arbetsformer och tidsförhållan- den i Dagmar-systemet kan också vara besvärande för hantering av en så stor enskild fråga som tandvården. Vidare bör märkas att Dagmar- överenskommelserna ofta avser endast i taget. Utredningen anser att det bästa sättet för att reglera överföringen av medel från staten till landstingen är att staten sluter ett särskilt avtal om ersättning till tandvårdshuvudmännen för viss tandvård. För den in- ledande bidragsperioden kan det vara praktiskt att det är medel ur den allmänna försäkringen som ställs till landstingens förfogande. Först sedan en mer slutlig lösning skapats bör man ta ställning till en annan finansiering eller bidragsform. Vid utformningen av ett sådant avtal bör följande beaktas: BBestämmelser måste finnas som definierar de grupper eller tand- vårdsbehov som medlen avser. BÖverenskommelsen bör omfatta det antal år som bedöms erforder- liga för att reformen skall få tillräckligt genomslag. BUppföljning, avstämning mot utfall och utvärdering måste säker- ställas. BNyckel för fördelning på landsting måste skapas, t.ex. baserad på antalet bosatta i vissa åldersgrupper. BÖverenskommelse bör finnas om tidpunkt när överläggningar om slutlig reglering skall upptas samt hur avvikelser mellan utfall och reglerat årligt belopp skall hanteras. !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 125 Redan i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs att staten skulle ersätta landstingen för de ökade och preciserade uppgifter som ålades dessa när det gällde att söka upp de boende på sjukhem m.m. och erbjuda patienterna munvårdsbedömning, individuell rådgiv- ning, kontakt med tandvårdsmottagning vid behov samt ge handledning till personalen om föreb yggande munvård. Inga avgifter skulle betalas av patienter eller kommuner. Såväl folktandvården som privata vård- givare skulle kunna delta i verksamheten. Utredningen har förutsatt att landstingen skall ha ett nära samarbete med kommunerna när det gäller att identifiera de personer som skall få erbjudande om munhälsobedömning m.m. Två grupper av personer kan särskiljas. Dels personer som bor på sjukhem m.m., dels personer som bor individuellt och har ett omfattande behov av social hemtjänst, hem- sjukvård eller liknande och inte själva kan söka tandvård. bör teckna avtal eller överenskommelser med vård- givarna om den uppsökande verksamheten. Avtal är en juridiskt bind- ande handling som endast kan tecknas mellan och ett ex- ternt företag och som inte ensidigt kan ändras. När ett landsting gör en överenskommelse med en i egen regi driven verksamhet som t.ex. folktandvården, blir denna inte på samma sätt bindande. En sådan överenskommelse kan ändras genom ett politiskt beslut. Av- talet/överenskommelsen med en vårdgivare kan avse en eller flera bo- endeenheter, hemtjänstområden eller liknande. Avtalet/överenskommelsen med vårdgivaren om vilken ersättning denne skall erhålla för den uppsökande verksamheten bör också träffas av det enskilda . Detta bör kunna gå till så att be- räknar kostnaden för att driva verksamheten i egen regi och erbjuder samtliga privata vårdgivare, som uppfyller kraven på kompetens m.m., att på samma villkor utföra tjänsterna till . Eftersom ett gott samarbete mellan kommunens personal och vårdgivaren är en förut- sättning för att verksamheten skall fungera på avsett sätt, kan det vara lämpligt att ge kommunen stort inflytande när det gäller att utse den vårdgivare skall teckna avtal med. Det är viktigt att före- skrifterna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling och kon- kurrenslagen (1993:20) följs noga. Vilket organ inom som skall fatta beslutet och administ- rera verksamheten kan variera mellan landstingen beroende på hur är organiserat. En möjlighet är att låta den instans som ad- ministrerar systemet inom sjukvården ombesörja även administrationen av tandvården. Sakkunskap om tandvårdens speciella problem måste då tillföras. Inte minst behövs sådan när det gäller informationen till och 126 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE kontakterna med privattandvården. I de fall har en be- ställarenhet, som av folktandvården och eventuella externa vårdgivare beställer den tandvård som skall svara för, kan det vara lämpligt att låta den enheten administrera även den uppsökande verk- samheten. För att det skall råda konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare anser utredningen att det inte vore lämpligt om folktandvården administrerade systemet. 7.3.3Tandvård åt boende på sjukhem m.m. Utredningen föreslår att den nödvändiga tandvård som behövs för de boende på sjukhem m.m. som blir uppsökta samt den tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling, skall betalas med patientav- gifter enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Liksom för den uppsökande verksamheten bör det för den tandvård skall ges åt de uppsökta och för den tandvård som är ett led i en sjuk- domsbehandling finnas avtal mellan och vårdgivarna. Utredningen anser det skall finnas ett avtal mellan och en bestämd vårdgivare både för den uppsökande verksamheten och för den nödvändiga tandvården för patienterna inom en boendeenhet, ett hemtjänstområde eller liknande. Det är viktigt att vårdgivaren känner ett totalansvar för patienterna och kan organisera den uppsökande verk- samheten och den nödvändiga vården på ett rationellt sätt. Utredningen har föreslagit att den tandvård som utförs av det tand- vårdsföretag som svarar för den uppsökande verksamheten vid bo- endeenheten, hemtjänstområdet eller motsvarande skall betalas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens system. Om patienten vill vända sig till annan vårdgivare, får de allmänna reglerna för stöd till tandvården tillämpas. Utredningen är medveten om att detta i viss mån innebär en inskränkning i den enskilde patientens valfrihet men anser att fördelar- na med att en och samma vårdgivare svarar både för den uppsökande verksamheten och den erforderliga tandvården överväger. Utredningen har dock framfört att det i det fortsatta beredningsarbetet bör övervägas om valfriheten i detta avseende bör öka. När det gäller att avgöra vilken vårdgivare som skall svara för den tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling är det emel- lertid angelägnare att betona patientens frihet att välja den vårdgivare han eller hon vill. Om det finns en etablerad kontakt mellan patienten och vårdgivaren bör denna inte i onödan brytas för den tillfälliga vårdinsats det här är fråga om. Det kan dock uppkomma situationer när den ordinarie vårdgivarens kompetens inte omfattar den behandling SOU 1998:2 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 127 som skall ges. måste naturligtvis en annan vårdgivare tillfälligt ta över behandlingen. För den tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling kan det vara lämpligt att fastställer en ersättning för olika tandvårdsåtgärder och erbjuder folktandvården och de privata vård- givare som så önskar att meddela tandvård enligt de fastställda villko- ren. Det är viktigt att ersättningen har en sådan nivå att den motsvarar folktandvårdens kostnader. För att det skall råda konkurrensneutralitet får då inte landstingen därutöver subventionera tandvården i egen regi. Landstingen bör kunna utfärda sådana föreskrifter att det i de flesta fall inte blir nödvändigt att förhandspröva den enskilde patientens rätt till tandvård enligt sjukvårdens avgiftssystem eller omfattningen av den tandvård som skall utföras. Endast i de fall då vården blir mera om- fattande och t.ex. omfattar protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Vårdgivaren bör i normalsituationen själv kunna av- göra om tandvården skall ges enligt sjukvårdens system. måste fastställa den patientavgift som skall betalas lik- som de administrativa rutiner som skall tillämpas både för betalningen av patientavgifterna och för utbetalningen av ersättningen till vård- givarna. Ett omfattande förberedelsearbete behövs inför omläggningen av er- sättningssystemet. Detta gäller både den författningsmässiga regle- ringen samt utformningen av nya administrativa rutiner både hos RFV, försäkringskassorna och inom landstingen. Behovet av infor- mation till både patienter och vårdgivare är stort. Enligt direktiven till utredningen skall ett förändrat ersättningssystem kunna gälla . En första förutsättning härför torde vara att kan besluta i frågan . En proposition måste därför avlämnas senast . Om utredningens förslag genomförs blir det fråga om väsentliga systemförändringar, således ändringar av mer ingripande natur än t.ex. ändringar av arvoden eller självriskbelopp i en befintlig taxa. De förberedelser som behövs för själva genomförandet kan hänföras till främst följande områden: 128 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE Binformation till och utbildning av berörda personalgrupper Bslutande av vissa avtal &¶RFATTNINGSARBETET består i att med utgångspunkt i de föreslagna lag- ändringarna och principerna i övrigt för ersättningssystemet omarbeta dels den nuvarande förordningen med tandvårdstaxa, dels RFV:s före- skrifter för verkställighet av förordningen, liksom allmänna råd inom försäkringens område. Härtill kan komma behov av helt nya före- skrifter och allmänna råd som riktar sig till sjukvårdshuvudmännen för att säkerställa den likformighet som behövs i tillämpningen av de nya stödformerna. bör enligt utredningens uppfattning svara )NFORMATION TILL ALLM¤NHETEN behövs på flera nivåer, dels allmänt om förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till olika grupper efter ålder och tandvårdsbehov. Särskild information behöver också ges till befintliga patienter inom tandvården. I vissa fall behövs också in- formation till patienternas anhöriga. Givetvis behöver också utarbetas INFORMATION TILL V¥RDGIVARNA och andra berörda organ, liksom till BER¶RDA PERSONALGRUPPER inom tand- vården och omsorgsverksamheten, men också till den personal som skall administrera de nya stödformerna. I många fall lämnas information i flera led och genom olika myn- digheters och organisationers försorg. Vid en så stor systemomläggning som avses ske är det emellertid viktigt att informationen vad gäller avsikterna med förändringen och de nya formerna har ett gemensamt innehåll i tillräcklig omfattning. Viss kännedom om de nya stöd- formerna behöver vara gemensam för såväl vårdgivare, tandvårdsper- sonal och patienter som för administrativ personal och sådan personal som vårdar patienterna utanför tandvården, t.ex. personal inom äldre- omsorgen. Det är också viktigt att information lämnas vid lämpliga tid- punkter i förhållande till systemförändringarnas genomförande. Infor- mationsaktiviteterna bör därför samordnas i vissa grundläggande avse- enden. En folkhälsoinriktad upplysningskampanj om tandhälsa och tandvård vore också önskvärd, även om en sådan skulle kunna vara fri- stående från själva reformförberedelserna. I fråga om den tandvård som enligt förslagen skall ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem behövs vissa AVTAL ¶VERENSKOM Utredningen har föreslagit att staten och landstingen träffar överenskommelse om finansieringen m.m. beträffande denna vård. !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 129 Landstingen skall i sin tur kontraktera producenter av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård vid vissa institutioner m.m. Landstingen skall också träffa avtal med kommunerna om samverkan inom dessa områden. Också i fråga om särskilda tandvårdsinsatser vid sjukdomsbehandling kan avtal behöva träffas med kommuner, som till vissa delar övertagit ansvar. En rad ADMINISTRATIVA F¶RBEREDELSER, t.ex. för utformning av rutiner, behövs också. Detta är uppgifter för såväl försäkringsadministrationen och landstingen som för vårdgivarna. Kostnader för genomförandet och informationen uppstår hos fram- för allt försäkringskassorna och landstingen. En stor del av kostnaderna hänför sig till utformning av ADB-baserade rutiner. För att stimulera utvecklingen och för att genomföra en samordnad information föreslår utredningen att ett belopp i storleksordningen av- sätts som en engångsåtgärd. De åtgärder som skisserats ovan tar olika och kan förbere- das och genomföras inför ett fastställt ikraft- trädandedatum med en ändamålsenlig planering. Under förutsättning av ett beslut av bör det enligt utredningens mening vara möjligt att införa det förändrade stödet för tandvård för vuxna vid den i direktiven angivna tidpunkten, dvs. Med hänsyn till de olika förslag som lagts fram framstår det nu som särskilt viktigt att frågan om tandvårdens ersätt- ningssystem får en lösning utan ytterligare dröjsmål. I direktiven anges att en viktig del i utredningens uppdrag är att föreslå hur effektiviteten i det nya ersättningssystemet skall följas upp vad gäller hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnader, inklusive nivån på patientavgifterna. Utredningen skall i anslutning till detta överväga behovet av en na- tionell resurs för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tandvården. En av uppgifterna för en sådan skall vara att utvärdera be- fintlig och ny odontologisk metodik samt att ange vilka åtgärder som behöver genomföras för att denna kunskap skall komma till använd- ning. En annan viktig uppgift kan vara att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivarna kan hämta exempel på framgångsrika verksamhets- former. Ytterligare en uppgift skulle kunna vara att göra jämförande studier över kostnadseffektiviteten hos olika vårdgivare. Utredningen skall pröva var det ur ett statsfinansiellt, verksamhetsmässigt och resul- tatmässigt perspektiv är lämpligast att förlägga ovan nämnda verksam- heter. Utredningen skall vidare pröva möjligheten till ett gemensamt finansieringsansvar för staten och landstingen för de nya verksamheter utredningen finner relevanta att utföra. Det finns flera nationella resurser för uppföljning av hälso- och sjukvården. I mindre utsträckning har dessa även följt upp tandvård. Någon ny resurs för enbart tandvård bör inte till- skapas. I stället bör de befintliga få i uppdrag att utöka uppfölj- ningen inom tandvårdens område. Utredningen har kartlagt vilka nationella resurser som redan finns inom de berörda områdena och som kan vara tänkbara att utnyttja för de syften som anges i direktiven. 132 5PPF¶LJNING M M RFV följer tandvårdsförsäkringen på flera sätt. Via en PATIENTSTATISTIK följs privattandvården . rande bearbetas tandvårdsräkningar avseende maj månad från var tionde privattandläkare. I bearbetningen kommer endast räkningar på totala arvoden överstigande för en behandlingsperiod med eftersom det inte längre fanns någon skyldighet för privattand- läkarna att till sända in tandvårdsräkningar på lägre belopp. Patientstatistiken kommer att innehålla bland annat uppgifter på utförd behandling, debiterade arvoden, patientavgifter och försäk- ringsersättningar. Det finns möjlighet att redovisa uppgifterna med uppdelning på patienternas ålder. &OLKTANDV¥RDENS VUXENTANDV¥RD redovisas per huvudman avseende det totala debiterade arvodet och patientavgifterna. Försäkringskassorna rapporterar månatligen till RFV inkomna F¶R HANDSPR¶VNINGAR från folktandvården och privattandvården. gör underlag för ett register som bland annat innehåller uppgifter om patientens personnummer, anledning till förhandsprövningen samt planerad protetisk behandling. 3TATENS BEREDNING F¶R MEDICINSK UTV¤RDERING () har till uppgift att för hela landet utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, socialt och etiskt perspektiv. Beredningen skall samman- ställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt som gör det möjligt för vårdgivare och andra berörda att tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall dokumentera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU skall verka för ett rationellt utnyttjande av givna resurser inom hälso- och sjukvården genom att ut- värdera befintlig och ny metodik. Bland avslutade och pågående projekt kan som exempel nämnas mätning av bentäthet, värdet av primär prevention, behandling av astma, betydelsen av patient/läkarrelationen och utvärdering av miss- bruksvård. SBU har sedan sin tillkomst 1987 endast haft ett projekt inom tand- vårdens område "ENF¶RANKRADE IMPLANTAT INOM HUVUD OCH HALSREGIO Inom detta område anordnade SBU en State of the Art–konfe- rens . 5PPF¶LJNING M M 133 Sjuk- och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) är ett fristående institut som arbetar för att förbättra hälso- och sjukvår- den så att patienterna får bästa möjliga vård. Spri finansieras av staten och sjukvårdshuvudmännen. Den nuvarande verksamheten omfattar följande områden: BKvalitetsutveckling, t.ex. system för kvalitetsutveckling och kvali- tetssäkring. BHälsoekonomi, t.ex. utveckling av metoder för att mäta sjukvårdens prestationer, effekter och kostnader. BVårdinformatik, t.ex. datorstödd vårddokumentation. BBibliotek och utredningsbank, t.ex. systematisering och lagring av den stora informationsmängden – databasproduktion. BInformation och förlag, t.ex. nya kommunikationsmetoder i hälso- och sjukvården. Spri hade tidigare många projekt inom tandvården men har endast ett fåtal som är aktuella. Projekten "ESKRIVNING OCH ANALYS AV BEFOLK NINGENS SJUKV¥RDSBEHOV samt 3JUKV¥RDENS PRODUKTIVITET OCH EFFEKTIVITET är tänkta att omfatta även tandvården. I det s.k. 4ERMDATAPROJEKTET in- går även tandvården. I Spri:s utredningsbank finns många lokala tand- vårdsprojekt. Inom finns två verksamheter som berör de områden som i detta sammanhang tas upp i direktiven, N¤MLIGEN %PIDEMIO LOGISKT #ENTRUM %P# och -EDICAL !CCESS 2ESULT 3YSTEM -!23 EpC har som övergripande mål att fortlöpande följa, analysera och rapportera om utbredning och utveckling av hälsa och sociala för- hållanden samt deras riskfaktorer i olika befolkningsgrupper i . Målet kan indelas i tre delmål, nämligen Batt analysera och rapportera om hälsa och sociala förhållanden, Batt utveckla statistik och register med hög relevans, kvalitet och ak- tualitet samt