sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Vi föreslår följande åtgärder för att öka möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en stödperson utsedd: Genom försorg skall informationen till chefs- överläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras. Genom Landstingsförbundets försorg skall förtroendenämnderna informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obliga- toriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Den obligatoriska anmälningsskyldigheten skall utökas till att även gälla då chefsöverläkaren ansöker om att vården på sjukvårdsinrätt- ningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor, om anmälan inte har skett . skall efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller dennes kontakt- man för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan. Chefsöverläkaren skall åläggas att i journalen föra in uppgift om patientens inställning till att få en stödperson. Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå efter vårdtidens avslutande, varefter förtroendenämnden, under förut- sättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet gentemot . får därefter i samråd med den f.d. patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt SoL. Vi föreslår vidare att en bestämmelse skall införas i LRV med in- nebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga upp- lysningar om patienten till stödpersonen eller förtroendenämnden, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet. Enligt våra direktiv skall vi se över bestämmelserna i och LRV om stödperson. Vi skall överväga om det i lagstiftningen kan markeras att patienter skall erbjudas en stödperson efter det att tvångsvården har inletts. Vi skall även utreda hur förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt skall kunna informera stödpersonerna på ett bättre sätt som underlättar för stödpersonerna i deras kontakter med patienten. Vidare skall vi överväga om möjligheten att erbjudas en stödperson efter att tvångsvård har inletts kan införas även i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga i de fall den unge lider av en psykisk störning. Patienter som är intagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt be- stämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd, praktiskt och psykologiskt. LSPV innehöll inte några bestämmelser om stödperson. Det var emellertid vanligt vid vård enligt denna lag, på samma sätt som det är enligt nuvarande lagstiftning, att en särskild kontaktman för patienten utsågs bland vårdpersonalen. Bestämmelserna om stödperson finns i 30, 31 och 48 §§ LPT samt i 26 och 30 §§ LRV. Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har intagits en föreskrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patienten ges tvångsvård. Avsikten är således inte att stödpersonen skall ha någon självständig ställning. En sådan nämnd som avses i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen och har enligt vad som föreskrivs i 37 § LPT rätt att närvara vid muntlig förhandling inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen. Stödpersonen får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patientens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekretesslagen (1980:100) inte lämnas ut från hälso- och sjukvården, om inte patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan röjas utan att patienten eller hans närstående lider men. I 48 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd medger det upplyses om sin rätt att få hjälp av en stödperson. Enligt 31 § LPT åligger det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas att anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Sådana skäl föreligger naturligtvis så snart patienten ger till känna att han önskar bistånd av en stödperson. Det kan också finnas skäl att anmäla till nämnden att stödperson behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga att begära hjälp av en stödperson. Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens begäran att tvångsvården skall upphöra. När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson har utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren möjligt underrätta förtroendenämnden om detta. När det gäller val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse. I 26 § LRV föreskrivs att förtroendenämnden skall underrättas när rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 (dvs. rättspykiatrisk vård för domstolsöverlämnade patienter) har påbörjats eller upphört. Nämnden skall i fall som avses i 4 § LRV (rättspsykiatrisk vård för patienter som är häktade, anhållna eller är intagna för rättspsykiatrisk undersökning samt för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt) underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 2 LRV har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagande har upphört. I 26 § LRV föreskrivs vidare att föreskrifterna om stödperson i 30 § LPT tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning. 9.3Resultatet av olika utvärderingar har i samarbete med kommittén genomfört en under- sökning av alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT , dvs. Vidare har en inventering av antalet patienter som vårdades enligt LPT eller LRV och som var på permission en viss dag genom- förts. Antalet avslutade vårdtillfällen enligt LPT som har rapporterats uppgår till 3 896. Efter avräkning för patienter som efter intagnings- prövning inte befanns i behov av LPT-vård samt för de vårdtillfällen som avsåg patienter som överflyttades till en annan vårdinrättning återstår 3 347 vårdtillfällen. Av undersökningen framgår att stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. av patienterna vid samtliga vårdtillfällen har haft stödperson, men andelen är betydligt större för dem med en vårdtid , nämligen . Av de LPT-patienter som var på permission hade stödperson och av dem som hade haft permission hade stödperson. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade stödperson. Resten hade erbjudits stödperson men avböjt erbjudandet. Vad avser LPT-patienter hänger den låga förekomsten av stödperson till viss del samman med de ofta korta vårdtiderna. Nedanstående tabell visar att stödperson i vissa fall inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nästan två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson. Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid Som skäl till att stödperson inte erbjudits har åberopats att patienten haft gott stöd av anhöriga eller någon av vårdpersonalen. I vissa fall anges som skäl till att stödperson inte har utsetts att det föreligger kommunika- tionssvårigheter såsom att patienten varit förvirrad eller endast talat ett utländskt språk. I den tidigare av genomförda utvärderingen (Psykia- trisk tvångsvård Effekter av ny lagstiftning, 1994:2) redovisas att av alla patienter som under ett visst år vårdats enligt LPT har haft stödperson. Under hade av dem som vårdats enligt LPT inte erbjudits stödperson. framhåller att orsaken till att patienterna inte har erbjudits denna rättighet kan tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Vid inventering av vårdade i samband med den nu nämnda utvärderingen hade stödperson utsetts för av LPT-patienterna och av LRV-patienterna. Anledningen till att siffrorna blir högre vid en inventering är att de långa vårdtiderna slår igenom. förtroendenämnder har rapporterat till att vissa chefs- överläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter. Socialsty- relsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med stödpersons- verksamheten. Resultatet från rapporteringen av avslutade vårdtillfällen /1997 visar att förekomsten av stödpersoner vid LPT-vård är mycket låg. Värt att notera är emellertid att andelen patienter som inte har erbjudits stödperson har minskat betydligt från vid den tidigare av genomförda undersökningen till vid den senaste utvärderingen. anser i sin utvärdering att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obligatoriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare anser att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras. 9.4Redovisning av synpunkter från bl.a. patienter och stödpersoner Vi har i samband med en hearing med anhöriga och patienter i , vid studiebesök på i , genom kontakter med förtroendenämnder i olika landsting samt genom en enkät till samtliga förtroendenämnder tagit del av synpunkter angående stödpersoner från patienter, anhöriga, stöd- personer och vårdpersonal. Det har framkommit att uppfattningen över- vägande är positiv till att förordna stödperson för tvångsintagna patienter. Många patienter har intygat att det har stor betydelse att få en stödperson. Stödpersonen kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och de kan tillsammans delta i olika fritidsaktiviteter. Stödpersonen kan hjälpa till med tillvaron i stort. Stödpersonen kan även hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och närvara vid länsrättsförhandlingar. Från patienthåll har framhållits att det bör vara obligatoriskt att förordna stödperson vid tvångsvårdens inledande men att patienten skall ha rätt att tacka nej till att få en stödperson utsedd. Från anhörighåll har framförts att informationen om rätt till stödperson inte fungerar. En anhörig uppger att när hans son var tvångsintagen gick inte någon sådan information ut trots att det i det läget hade varit värdefullt för sonen med en stödperson. Från patient- och anhörigorganisationerna har framförts att stöd- personsinstitutet har fungerat väl i många fall. Det kan dock emellanåt bli för många personer kring en patient. Det gäller allmänt att det kan vara svårt för patienten om det finns många personer kring honom eller henne. Det idealiska vore att det förordnades en person som har alla stödfunktioner för patienten. Det handlar om organisationsförmåga hos vårdapparaten, förtroendenämnderna och . Synpunkten att stödet för patienten bör fortgå även efter vårdens avslutande framförs från flera olika håll. Enligt nu gällande lagstiftning skall uppdraget som stödperson avslutas i samband med vårdtidens slut. Det är emellertid ofta vid vårdtidens slut när patienten skall flytta hem till sin lägenhet som han eller hon är i extra stort behov av stöd och hjälp. Från vårdpersonal på en rättspsykiatrisk avdelning framförs att man anser att stödpersonsverksamheten fungerar bra. Särskilda problem kan dock förekomma när det är fråga om en aggressiv patient som kanske kan utgöra en fara för stödpersonen. I sådana fall får stödpersonen och patienten träffas i besöksrummet med personal närvarande eller i närheten. I en uppsats från av m.fl., Perspektiv på stödpersonsverksamheten, har synpunkter av patienter, stödpersoner och kontaktpersoner redovisats. Av de fjorton tillfrågade patienterna är nio mycket positiva till stödpersonsverk- samheten. En av de tillfrågade patienterna är negativ till stödperson och fyra har ingen uppfattning i frågan. Samtliga tillfrågade stödpersoner tycker att lagstiftningen, som ger tvångsintagna patienter rätt att få en stödperson, är bra och viktig. Flera uttrycker att det är bra att stöd- personer ej har någon koppling till vårdinrättningen. Det är lättare för patienten att acceptera stödet då. Flertalet säger sig ha en uppgift att fylla som medmänniska till tvångsvårdade personer. De hjälper till att bryta isoleringen. Några stödpersoner är osäkra på vad de betyder för patienterna. De saknar någon form av respons. En stödperson är rädd för patientens aggressivitet. Kontakten med kontaktpersonerna på vårdavdelningen är i de flesta fall god. Stödpersonerna blir respekterade som stödpersoner. De informeras om förändringar som kan påverka relationen mellan dem och patienten. En del stödpersoner känner sig emellertid inte välkomna till vårdavdelningen. De känner allmänt motstånd från personalen och får ingen information. Tio av femton kontaktpersoner anser att stödpersonsverksamheten har fungerat bra. Två har inte kunnat ta ställning på grund av kort tjänstgöringstid. Vissa tveksamheter har funnits hos de andra kontaktpersonerna. Flera kontakt- personer betonar vikten av att patient och stödperson passar ihop. 9.5Redovisning av enkät till samtliga förtroendenämnder För att utreda hur förtroendenämnderna arbetar vid utseendet av stödpersoner och vilka problem som förekommer inom verksamheten har kommittén bett samtliga förtroendenämnder att svara på en enkät. Den första frågan som ställs i enkäten är vilka åtgärder man enligt förtroendenämnderna kan vidta för att öka förekomsten av stödpersoner vid psykiatrisk tvångsvård. Förtroendenämnderna har också ombetts att svara på hur de ställer sig till förslaget att det i princip skall vara obligatoriskt med stödperson, om patienten inte uttryckligen säger nej härtill. Några förtroendenämnder uppger att de anser att det vore bra om förordnandet av stödperson vid tvångsvård blev obligatoriskt, men flertalet av förtroendenämnderna uppger att de inte kan ansluta sig till det av framförda förslaget att det skall vara obligatoriskt med stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Det framförs att eftersom tvångsvården i sig innebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på patientens villkor och att patienten således har att själv bestämma i denna fråga. Från en förtroendenämnd framförs att man har erfarenhet av att förordna stödperson i fall där det varit tveksamt om patienten önskat detta stöd. Det har då visat sig vara en negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig ovälkommen, och för patienten som inte har bett om något stöd. bygger enligt för- troendenämnderna på att det från båda sidor, dvs. från såväl patientens som stödpersonens sida, upplevs som något positivt. Utan denna in- ställning blir stödpersonens roll förfelad och från en förtroendenämnd framförs att ett system med ett obligatorium skulle innebära att det skulle uppstå problem med att rekrytera stödpersoner, eftersom de då inte skulle kunna vara säkra på att de var efterfrågade. En stödpersons arbete är mycket svårt och en förutsättning för att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull. Skälet till att stödperson förordnas i en så pass liten andel av tvångsvårdstillfällena är enligt flera förtroendenämnder att det ofta brister i den information som enligt lag alltid skall lämnas till en tvångsvårdad patient om hans rätt att få en stödperson. En annan orsak är att vårdtiderna i flertalet fall är mycket korta. Detta gör att patienter- na kanske inte anser att det behövs någon stödperson eller att det helt enkelt inte går att praktiskt ordna ett arrangemang med stödperson. I enkäten ställdes också frågan om det finns några problem när det gäller rekryteringen av stödpersoner. der svarar att rekryteringen inte möter några svårigheter annat än i några enstaka fall. När det gäller korttidsintagna patienter kan det dock förekomma svårigheter att få tag på en stödperson. Vad beträffar ersättning till stödpersonerna är denna olika i de olika förtroendenämn- derna. Vissa förtroendenämnder utger förutom omkostnadsersättning en fast ersättning eller månad medan andra förtroendenämnder utger ersättning för omkostnader, en mindre fast summa samt ett belopp som är relaterat till antal besök som stödpersonen gör. Som exempel kan nämnas att en förtroendenämnd utger ersättning med , vartill kommer ersättning för bilkostnader och telefonkost- nader. En annan förtroendenämnd utger en fast ersättning med samt per besök och dessutom ersättning för bilkost- nader. På frågan om det är förtroendenämnden eller chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd svarar förtroendenämnderna att det är chefsöverläkaren som informerar patienten om hans rätt att få en stödperson och man anser att detta förhållande bör bestå. Man menar att det är chefsöverläkaren som har kontroll över när en tvångsintagning av en patient sker och det är därför lämpligast att informationsskyldigheten ligger på chefsöverläkaren. Det framförs även att det ligger närmast till hands att det är vårdpersonal som bedömer när en kanske svårt sjuk patient kan informeras om sina rättigheter. I enkäten ställdes vidare frågan hur förtroendenämnden förfar när en anmälan om stödperson kommer in till nämnden dels i de fall där patienten har framfört en önskan om att en stödperson utses och när chefsöverläkaren även i andra fall anser att det kan finnas skäl att utse en stödperson, dels i de fall där chefsöverläkaren har en obligatorisk anmälningsskyldighet gentemot förtroendenämnden. När det gäller de fall där patienten anmäler att han önskar en stödperson går man till väga på ungefär samma sätt på de olika förtroendenämnderna. Man tar ofta kontakt med vårdavdelningen för att få veta om det finns något särskilt att beakta när det gäller utseende av stödperson och därefter utses en stödperson. I de fall där det föreligger en obligatorisk anmälningsskyl- dighet för chefsöverläkaren, bl.a. vid ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, förekommer skiftande handlägg- ningsrutiner hos de olika förtroendenämnderna. Några förtroende- nämnder uppger att anmälningsskyldigheten från chefsöverläkarna fungerar väl. Man har ofta utarbetat en blankett för fullgörandet av underrättelseskyldigheten vari finns möjlighet för chefsöverläkaren att ange om det är fråga om en anmälan enligt 30 § LPT (enligt patientens begäran), en anmälan till följd av 31 § andra stycket LPT( obligatorisk anmälan) eller en anmälan enligt 26 § LRV. Vid den obligatoriska anmälan framgår i vissa fall vilken inställning patienten har i frågan. patienten då önskar stödperson utses en sådan. I de fall patientens önskan inte framgår av anmälan går en del för- troendenämnder vidare och tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att efterhöra dennes inställning, medan några för- troendenämnder inte vidtar några åtgärder i ett sådant fall. En förtroendenämnd uppger att om patientens inställning inte framgår vid en obligatorisk anmälan skickar man en broschyr och en ansöknings- blankett till patienten. Vad som är anmärkningsvärt är att det från flera förtroendenämnder uppges att man över huvud taget inte får in någon anmälan enligt 31 § andra stycket LPT från chefsöverläkarna, om patienten inte har en direkt önskan om att få en stödperson utsedd. Förtroendenämnderna tillfrågas även om de har erfarenhet från situationer då det kan finnas behov av att ge stödpersonerna ökade möjligheter att få information från hälso- och sjukvården om för- hållanden som rör patienten än vad som är möjligt till följd av gällande sekretessregler. Några förtroendenämnder uppger att det i vissa situationer när patienten har gjort sig skyldig till grova våldsbrott kan finnas behov av att kunna ge ökad information till stödpersonen, men det framförs också att förhållandet mellan stödpersonen och patienten bygger på förtroende och att det därför finns skäl som talar för att stöd- personen endast skall få kunskap om det som patienten själv vill lämna ut. Övriga synpunkter som framförs från förtroendenämnderna är att det vore önskvärt med en möjlighet att förlänga uppdraget som stödperson så att detta fortgår efter tvångsvårdens avslutande. En förutsätt- ning härför är självklart att detta är i enlighet med såväl patientens som stödpersonens önskemål. Ett beslut om tvångsintagning av en person för psykiatrisk vård innebär att ett frihetsberövande sker, vilket är ett mycket allvarligt ingripande i den enskildes integritet och rörelsefrihet. I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med en allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Det är inte ovanligt att patienten vid en tvångsintagning står mycket ensam utan ett socialt kontaktnät. Det kan ha varit på det sättet att anhöriga till patienten har tagit initiativ till tvångsintagningen och detta kan i många fall leda till att kontakten mellan dem och patienten bryts. Även i de fall där patienten har begått ett allvarligt brott kan detta leda till att kontakten med anhöriga och vänner bryts. Att stå alldeles ensam gör en tvångsintagning ännu svårare Det är därför angeläget att ingripandet är förenat med största möjliga rättssäkerhetsgarantier. Patienten har dessutom ofta ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av tvångsförut- sättningarna. Att en stödperson spelar en mycket viktig roll för den tvångsintagne patienten har vitsordats vid bl.a. hearing med anhöriga och patienter. Det är därför viktigt att alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stödperson verkligen erbjuds denna möjlighet. Resultatet av utvärdering av rapporteringen från avslutade vårdtillfällen den 1 oktober 1996den visar att fortfarande endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång erhåller stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av . är det emellertid endast en liten andel av de tvångsvårdade patienterna som får stödper- son. Det kan naturligtvis förhålla sig på det sättet att det nuvarande systemet i stort sett fungerar bra så till vida att den som verkligen vill ha en stödperson också får en sådan utsedd och att de som inte vill ha något stöd inte heller känner sig tvingade till detta. Det är självklart mycket viktigt att en stödperson inte tvingas på en patient. Man måste också beakta att många patienter vårdas att de kanske inte anser det vara meningsfullt med en stödperson. Det kan också finnas praktiska svårigheter med att få tag på en stödperson . Enligt vad som har framkommit är det emellertid så få patienter som får stödperson att det finns anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson utsedd inte får denna möjlighet. I proposition 1994/95:194 uttalade regeringen att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en stödperson utsedd. Det är inte helt klart om det är innehållet i bestämmelserna om stödperson eller om det är tillämpningen av dessa bestämmelser som är orsaken till att stödperson förekommer endast i begränsad utsträckning.