sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade om direktiv till en kom- mitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets in- satser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse leda- möter, sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde som fordras för att utföra uppdraget. beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom () inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strate- gin. Med stöd av ovan nämnda bemyndigande beslutades den 9 decem- ber 1996 att utse förbundsordförande att vara ordfö- rande i kommittén. förordnades följande personer att som ledamöter ingå i kommittén: trafiktekniker , riksdagsledamot , utredningssekreterare , bitr. överläkare , distriktsläkare , lands- tingsråd och riksdagsledamot . Som sakkunniga förordnades följande personer: programsekreterare , generaldirektör , utredningssekreterare , departementsråd och generaldirektör . Som experter utsågs professor , ombudsman , utredningskonsulent , f.d. riksdagsledamot , utredare och utre- dare samt ombudsman . förordnades som experter i kommittén därut- över professor , undervisningsråd , pro- fessor och trafiksäkerhetsdirektör samt folkhälsodirektör och professor . Huvudsekreterare i kommittén har varit departementsråd . Övriga sekreterare har varit socionom samt dr i medicinsk vetenskap . har folkhälsoråd varit knuten till kommittén såsom rådgivare. Assistent i kommittén har varit . Kommittén hade sitt första sammanträde och beslutade då att anta namnet . Med anledning av det nämnda tilläggsdirektivet avlämnade kommittén till ett yttrande över det förslag till ny Hälsa-för-alla-strategi för Europaregionen som utar- betats inom WHO. överlämnar härmed betänkandet SOU 1998:43. Betänkandet utgör det första steget i den process som skall resultera i förslag till nationella folkhälsomål och strategier. I betänkandet redovisas vissa utgångspunkter och principer som kommittén bedömer bör vara vägledande i det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier. Avsikten är att betänkandet, genom kommitténs försorg, skall remitteras till olika berörda organ inom folkhälsoområdet. De synpunkter som på detta sätt inhämtas kommer att utgöra ett viktigt underlag i kommitténs fortsatta arbete med nationella folkhälsomål. I arbetet med detta betänkande har även medverkat docent (Folkhälsopolitikens historia och framväxt, avsnitt 3.1) samt t.f. enhetschef (Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet, bilaga 2). Experten Finn har medverkat med texter till kapitlen 2 och 7. Betänkandet har även framställts i kassettversion samt i lättläst form. /(¥KAN #EDER "ERNT ,UNDGREN Målens syfte – att synliggöra och möjliggöra ................... Avvägningar vid målformuleringar................................... Begrepp och mått för att beskriva folkhälsan ................... Förebygga sjukdom och främja hälsa................................ Att definiera och mäta hälsa och sjukdom ........................ 2.2.3Att definiera och mäta ohälsans orsaker och hälsans Perspektivval: Individ eller befolkning ............................. &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE Folkhälsopolitikens historia och framväxt ........................ När uppfanns folkhälsopolitiken? Folkhälsa, folkhälsopolitik och folkhälsoarbete ............... Vad bestämmer folkhälsan? Ett försnävat medicinskt perspektiv .................................. 3.1.6Traditionellt folkhälsoarbete inom och utom hälso- och Några särskilda hälsopolitiska områden............................ Mål och inriktning för dagens folkhälsopolitik................. års proposition slår fast alla sektorers ansvar .......... års proposition betonar ökad jämlikhet .................... års skrivelse – folkhälsoarbete en investering.......... !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET Många kommunala verksamheter påverkar folkhälsan..... Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar ............... Samverkan blir allt viktigare ............................................. Kommunernas intresse ökar .............................................. Landstingens samhällsmedicinska verksamhet................. Landstingens hälso- och utvecklingsplanering ................. Staten har flera roller inom folkhälsoområdet .................. Folkhälsoaspekter ingår i många myndigheters arbete ... 4.4.3Samverkan ökar effektiviteten och kvaliteten i 4.4.4Organisationer och nationella nätverk stimulerar utvecklingen på alla nivåer.............................................. (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL WHO:s hälsopolitiska strategi för ...................... Nationella folkhälsomål och strategier i några länder .... (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE EN BESKRIVNING Välfärdens och livsvillkorens utveckling........................ Arbetsliv och vardagsliv ................................................. Fysisk aktivitet och övervikt ........................................... Folkhälsans utveckling och fördelning ........................... Hälsans utveckling i i ett internationellt De stora etablerade folksjukdomarna .......................... Hälsa i ett åldersperspektiv och den ojämlika hälsan ..... Hälsa i olika åldrar .......................................................... Den ojämlika hälsan ........................................................ !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET MED NATIONELLA FOLKH¤LSOM¥L OCH STRATEGIER Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar.............. På vilket sätt har politiken hälsokonsekvenser?.............. behöver nationella folkhälsomål ........................ Avgränsningen av vårt uppdrag ...................................... Några synpunkter på frågan om etik och ekonomi.......... Principiella etiska synsätt ................................................ Ett samhällsekonomiskt synsätt ...................................... Expertgrupp för ekonomiska analyser............................. Perspektiv i folkhälsoarbetet ........................................... Frisk- och skyddsperspektivet ......................................... Olika perspektiv kompletterar varandra.......................... 8.6Kriterier vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och hälsoproblem......................................... Kriterier för val av risk-, frisk- och skyddsfaktorer Kriterier för val av målgrupp .......................................... Kriterier för val av hälsoproblem .................................... Några synpunkter om samverkan och kunskapsunderlag Samverkan på lokal och regional nivå ............................ Samordning på nationell nivå.......................................... Modeller för hälsokonsekvensbedömningar ................... Kunskap om yrkesuppgifter för forskning ...................... (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL SOM UNDER LAG F¶R EN ID©DEBATT Tobak och alkohol........................................................... Boendet och närmiljön .................................................... Barn och ungdomar ......................................................... Arbetet skall ske i tre steg ............................................... De utåtriktade arbetet ...................................................... Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................ Lagstiftningar med nära anknytning till uppdrag (kap. 1) huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet i . I uppdraget ligger dels att formulera mål för hur hälsan bör utvecklas , dels att föreslå strategier för folkhälsoarbetet. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Arbetet med nationella hälsomål skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. Kommittén skall sträva efter en bred samverkan med skilda aktörer inom området och fortlöpande pröva förslag om nationella hälsomål i en dialog med berörda instanser. En inledande begreppsanalys (kap. 2) Att forma hälsopolitiska mål för nationen innebär en dialog mellan vetenskapliga och politiska överväganden. Därför behövs en begrepps- analys som möjliggör en dialog och tydliggör innebörden av viktiga begrepp inom folkhälsoområdet. Det är viktigt att skilja på å ena sidan ansvaret för individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjuk- domars förlopp, och å andra sidan ansvaret för en befolknings hälsa, dvs. Det senare omfattar inte bara summan av individernas hälsa utan även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolkningen. Medan ansvaret för indivi- ders hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället. För att kunna formulera hälsopolitiska mål behövs svar på ett stort antal frågor som gäller hälsoproblemen i olika befolkningsgrupper, de viktigaste orsakerna till problemen, vilka olika åtgärder som kan sättas in och vad effekterna blir av dessa. Andra frågor gäller t.ex. hur en jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur eventu- ella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hante- Formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik blir därmed en komplex avvägning mellan många aspekter. Medan sjukdom oftast definieras biostatistiskt som en avvikelse från en normal kroppsfunktion har de flesta analyser av begreppet hälsa betonat detta dels som en upplevelse av välbefinnande och dels som förmåga till handling. Hälsa blir enligt det senare synsättet inte ett mål i sig utan ett medel för att uppnå det goda livet. Det finns således skäl att skilja på begreppen hälsa och sjukdom, inte som två ytterligheter på samma skala, utan som två olika dimensioner. När det gäller att mäta hälsoutvecklingen och klargöra orsaker till denna dominerar användningen av sjukdomsbegreppet. Vanligtvis an- vänds sjukdom och dödsfall som mått. På grund av sjukdomars sociala konsekvenser är det viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp. De flesta av dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Ett viktigt förhållande för hälsopolitiken är att olika bidragande orsaker kan påverka varandra. Negativa hälsoeffekter av höga krav i arbetslivet i kombination med bristande möjligheter att påverka arbetsförhållan- dena kan t.ex. påverkas om vidgade inflytandemöjligheter ger möjlig- het till förändring av de krav som ställs i arbetet. Mellan två bidragande orsaker kan också finnas en interaktion så att effekten av den ena fak- torn är beroende av den andra faktorn. Effekten av höga krav i arbetsli- vet kan t.ex. vara beroende av graden av beslutsutrymme. Ökar detta utrymme kan hälsoeffekten av höga krav minska drastiskt även om kraven i sig inte ändras. Orsaksfaktorerna till ohälsa kan finnas på olika nivåer, alltifrån t.ex. den förda ekonomiska politiken på makronivå till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken måste mot den bakgrunden inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedjorna. Folkhälsopolitiken – historia och nuläge (kap. 3) Kapitel 3 inleds med en redovisning av folkhälsopolitikens historia och framväxt. Man kan för del knappast påstå att det fanns någon mer medveten folkhälsopolitik förrän . Merkantilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en viktig driv- kraft för mer systematiska insatser för att förbättra det vi brukar kalla folkhälsan. Man kan med goda argument hävda att haft en folkhälsopo- litik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer orga- niserad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte så mycket av behandling att er- bjuda. Så sent som fanns bara ett par effektiva läkemedel. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjukvården dock kommit att spela en viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläg- gande förhållanden i samhället som t.ex. förekomst av krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har emellertid varit av väsentligt större bety- delse för hälsoutvecklingen. har haft en kraftig och oavbruten ökning av medellivslängden. har medellivs- längden ungefär fördubblats. har kvinnorna levt längre än männen, men skillnaderna har varierat över tiden. fokuserades de föreb yggande insatserna till stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. var dödligheten dock mycket stor. Av 1 000 födda barn dog omkring 200 redan . Ser man till ohälsopanoramats utveckling har de kroniska sjukdomarna ökat kraftigt relativt sett medan infektionssjukdomarna minskat markant. Statistiken över antalet dödsfall och skador inom arbetslivet visar en mycket kraftig minskning . Bakom denna påtagliga hälsovinst ligger ett långvarigt och systematiskt arbete direkt riktat mot förbättringar av arbetsmiljön. Folkrörelserna – t.ex. , , arbetarrörelsen, konsumentkooperationen, den tidiga kvinnorörelsen och idrottsrörelsen – har spelat en viktig roll för hälsoutvecklingen i . Detta gäller trots att få av folkrörelserna haft en förbättrad folkhälsa som ett uttalat mål för sin verksamhet. har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper. De senaste folkhälso- rapporterna visar emellertid vissa tecken på att skillnaderna i ohälsa ökar. Detta är viktigt att notera inför framtida val av område och metod för folkhälsoarbetet. I kapitlet (avsnitt 3.2) redovisas vidare några tillfällen då regeringen och mer samlat behandlat folkhäl- sofrågor. folkhälsoproposition (prop. 1984/85:181) talas om en samlad folkhälsopolitik. betonas vikten av ett aktivt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete. Det föreb yggande arbetet är en uppgift för hela samhället. Arbetet måste engagera medborgarna, folkrörelser och andra ideella organisationer samt myndigheter som på olika sätt kan medverka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor. I propositionen konstateras att befolkningen i stort har ett gott hälsoläge, men att det finns betydande skillnader mellan olika so- cial- och yrkesgrupper i hälsoläget. Det föreb yggande arbetet måste, mot den bakgrunden, ägna särskild uppmärksamhet åt de grupper som är mest utsatta för hälsorisker. Genom folkhälsoproposition (prop. 1990/91:175) sätts skillnaderna i hälsa mellan olika grupper ytterligare i fokus. Enligt pro- positionen har folkhälsopolitiken präglats av stor ef- fektivitet i den meningen att folkhälsan har förbättrats avsevärt, men finns flera tecken som tyder på att den sociala ojämlikheten i hälsan har ökat. Mot den bakgrunden skall ökad jämlikhet vara det överordnade målet för folkhälsopolitiken. proposition beto- nas vidare att det lokala deltagandet och engagemanget i folkhälsoar- betet måste vidareutvecklas. Basen för folkhälsoarbetet måste i allt högre grad läggas på lokal nivå, där program bör tas fram och insatser göras. I propositionen understryks vikten av att hälsoaspekter beaktas när beslut tas inom olika områden. Ett långsiktigt utvecklingsarbete är av stor betydelse för att säkerställa att hälsomässiga konsekvenser av olika beslut kan belysas. Som en följd av folkhälsoproposition beslutades att inrätta . Det senaste tillfället då regering och riksdag mer samlat behandlat folkhälsofrågorna är i en regeringsskrivelse (skr. 1993/94:247). I skrivelsen uppmärksammas ånyo hälsoskillnaderna i samhället. Den allmänna hälsoutvecklingen i är positiv, men för vissa grupper är den ogynnsam. Mot den bakgrunden framhålls att metoder behöver utvecklas för att i det hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande arbetet nå de mest utsatta. I skrivelsen betonas att folk- hälsoarbetet skall ha ett långsiktigt perspektiv och att det kan betraktas som en investering. Aktörer och roller i folkhälsoarbetet (kap. 4) Folkhälsopolitikens åtgärder berör många sektorer och omfattar både lokala, regionala och nationella nivåer. På den LOKALA NIV¥N har kom- munala verksamheter stor betydelse för folkhälsan. Kommunerna an- svarar för hälsoskydd, miljöskydd, livsmedelskontroll, kemikaliehante- ring, avfallsfrågor, djurskydd och smittskydd. De har också ansvar för planläggning av mark och vatten och beslutar om bygglov i samband med ny- och ombyggnad. Byggnader som uppförs eller ändras skall uppfylla krav i fråga om bl. a. brandsäkerhet, skydd med hänsyn till hygien samt hälsa och miljö. Kommunerna ansvarar vidare för insatser som gäller trafiksäkerhet. Skolan har viktiga uppgifter inom folkhälsoområdet. Verksamma inom skolan skall främja jämställdhet mellan könen och aktivt mot- verka alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasis- Skolhälsovården har ansvar för att följa elevernas ut- veckling och bl.a. verka för goda levnadsvanor hos dem. Skolan ansva- rar för förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg fr.o.m. . Kommunerna skall verka för att äldre människor bl.a. får möjlighet att leva och bo självständigt under tr ygga förhållanden samt att funk- tionshindrade personer som möter stora svårigheter i sin livsföring bl.a. får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunerna har även ansvar för att förebygga och motverka miss- bruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Särskilda insatser skall göras för barn och ungdom. Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar. I landstingens uppgift ingår att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyggande insatser är miljö- resp. individinrik- tade. Till miljöinriktade insatser hör bl.a. att fastställa hur kemiska och biologiska m.fl. faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Indi- vidinriktade insatser är bl.a. att uppspåra hälsoproblem av skilda slag och att svara för vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barn- hälsovård. Landstingen utför ett lokalt förebyggande arbete genom primärvår- den och folktandvården. Primärvårdens roll i det förebyggande arbetet tydliggjordes genom riksdagsbeslut . Det betonades att primär- vården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ha ett över- gripande ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet. Verksamheten skall utgå från såväl ett befolknings- som ett individperspektiv och innefatta bl.a. redovisning av lokala hälsobeskrivningar, medverkan i samhälls- planeringen, uppsökande verksamhet bland s.k. svaga grupper, ansvar för hälsoupplysning, hälsokontroller samt hälsovård till mödrar och barn. Utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet har stötts aktivt av landstingen. Undersökningar visar att lokal tvärsekto- riell samverkan mellan kommuner, landsting och andra aktörer blir allt vanligare och att kommunernas engagemang för folkhälsofrågorna växer. En kartläggning av kommunernas folkhälsoarbete gjordes hösten i samverkan mellan och . Av kommunerna uppgav en majoritet att de har tvärsektoriella hälsoråd med representanter från egna verksamheter och från bl.a. landsting, försäkringskassa och frivilliga organisationer. Hälsoråden fungerar vanligen som rådgivande organ och lyder oftast under kommunstyrelsen. En mindre del av kommunerna har enligt undersökningen en över- gripande handlingsplan för hela folkhälsoarbetet. kommunerna har planer för särskilda programområden, t.ex. för droger, allergi, miljö och Agenda 21-verksamhet samt tobak och alkohol. och gjorde en un- dersökning om samverkan i folkhälsofrågor mellan kommuner och landsting. Undersökningen visar att en stor majoritet av både landsting och kommuner är positiva till ett samarbete i folkhälsofrågor, varav flera är mycket positiva. Både landsting och kommuner poängte- rar vikten av att ha politiker med i folkhälsoarbetet. När det gäller den REGIONALA NIV¥N har nästan alla landsting sam- hällsmedicinska enheter eller motsvarande och ett omfattande samar- bete med universitet och högskolor. En majoritet av landstingen lägger ned ett stort arbete på befolkningsenkäter och folkhälsorapportering och nästan alla landsting har särskilda handlingsprogram. När det gäller uppgiften att vara bl.a. kunskapskälla och en part som stödjer och sti- mulerar folkhälsoarbetet på lokal nivå saknas fortfarande kompetens i viss omfattning. Landstingen har i flertalet fall tagit fram hälsopoli- tiska mål och program som utgör en god grund för hälso- och sjukvår- dens förebyggande arbete både i egen regi och i samverkan med kom- muner och organisationer. Viktiga primärpreventiva insatser har defini- erats t.ex. beträffande HIV/AIDS, skador inkl. misshandel av barn och kvinnor, självmord, allergier, diabetes, alkohol- och narkotikamissbruk, rökning, kost- och motionsvanor etc. Politiskt har måldokumenten för- ankrats genom politiska beslut och genom tillsättning av bl.a. särskilda folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott. Landstingen bedömer i ökande grad att folkhälsofrågorna är viktiga ur ett regionalt utvecklingsperspektiv. Detta gäller inte minst i de pågå- ende försöksverksamheterna med regionalt utvecklingsansvar i län och län. är bl.a. tillsynsmyndighet enligt miljölagen, hälso- skyddslagen, lagen om kemiska produkter, , alko- hollagen och socialtjänstlagen. Inom alkoholområdet ger råd och stöd till kommunerna. har vidare till uppgift att samordna det regionala arbetet med alkohol- och drogföreb yggande insatser. Länsstyrelserna har haft ansvar för fördelning av projektmedel för utveckling av den öppna vården för missbrukare. Utbildningen i folkhälsovetenskap håller på att byggas ut i landet och kan förutses successivt bli ett allt viktigare instrument i den regio- nala och lokala utvecklingen av folkhälsoarbetet. Staten har på den NATIONELLA NIV¥N flera roller i folkhälsopolitiken. En av dessa är att utforma en hälsopolitik som syftar till att skapa förut- sättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har vidare till uppgift att understödja kvalitetsutvecklingen genom FoU-insatser, upp- byggnad och drift av nationella register samt att lämna bidrag till finan- siering av olika försöksverksamheter etc. En annan uppgift är att via lagstiftning stödja folkhälsoarbetet. Ytterligare en uppgift är att utöva tillsyn av folkhälsoarbetet. På den nationella nivån har vidare ett stort antal myndigheter upp- gifter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller myndigheter som har ansvar för bl.a. tillsyn och forskning med anknyt- ning till arbetsmiljö och arbetsmarknad, boende, miljösektorn, tran- sportsektorn, livsmedelssektorn, utbildningssektorn och den sociala sektorn. Bland myndigheterna finns som har i upp- drag att dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner, landsting och organisationer, dels främja samarbete på nationell nivå. På den nationella nivån finns ett stort antal organisationer och folkrö- relser som gör viktiga insatser inom folkhälsoområdet. Organisatio- nerna och deras medlemmar är i verklig mening sakkunniga inom sina resp. områden. Detta gagnar folkhälsofrågorna och möjligheterna att åstadkomma förändringar som är positiva. Kommittén skall arbeta öppet och utåtriktat och ha en bred samverkan med olika aktörer inom folkhälsoområdet. I det sammanhanget intar organisationerna en central roll. Hälsopolitiska mål och strategier – några internationella exempel (kap. 5) De hälsopolitiska mål och strategier som tagits fram inom WHO, EU och länder som , , och präglas av stora skillnader såväl när det gäller mål som åtgärder. EU:s och hälsomål utgår nära nog helt från ett sjukdomsinriktat perspektiv. De saknar hälsopolitiska jämlikhetsmål och har en stark inriktning mot häl- soupplysning i ett individ/beteendeperspektiv.