sou · GMB350 · 1999-01-01 00:00:00 — och av östrogen liksom risk för skador på blodbilden vid långvarig användning av smärtstillande medel. Förutom de ovan nämnda sammanställningarna erbjuder Apoteksbo- laget enskilda läkare eller grupp av läkare att följa sin läke- medelsförskrivning (eller rättare sagt försäljningen mot recept av det som förskrivits) genom en speciell receptstudie – lokal auditing. Apo- teket registrerar då läkare, läkemedel samt patientens kön och ålder i samband med receptexpeditionen. Statistiken samlas endast prospektivt och endast efter önskemål från läkare. Materialet/resultatet delges endast beställaren. 2 Användningen av läkemedel Redovisningen av läkemedelsförsäljningen i världen toppas alltid av preparat som fortfarande har patentskydd och har hunnit bli väl känt på marknaden. Det som gör dessa preparat till världsledande är en kombi- nation av stor försäljningsvolym och ett förhållandesvis högt pris, efter- som medlet fortfarande har patentskydd. När användningen redovisas i antal behandlade patienter eller antalet förskrivna recept får man helt andra preparat som världsledande. Kostnaden för läkemedel är mycket ojämnt fördelade i befolk- ningen. Grovt kan man säga att av befolkningen över huvud taget inte får något läkemedel förskrivet , under det att av befolkningen står för halva läkemedelskostnaden. Bland dessa storkonsumenter finns patienter med långvariga sjukdomar som kräver dyrbara läkemedel. Ett typiskt exempel är den lilla gruppen patienter som har blödarsjuka och som behöver livslång terapi med dyrbara blodfaktorkoncentrat. Andra patientgrupper med hög individu- ell läkemedelskostnad är patienter som länge har haft diabetes och därför också behöver behandlas för följdsjukdomar, patienter med intensiv cytostatikaterapi osv. Tabellen nedan redovisar läkemedelsförsäljningens fördelning på olika läkemedelsgrupper 1996. Informationen är hämtad ut Apoteksbolagets inleveransstatistik. sålde Apoteksbolaget läkemedel till männi- skor för totalt vilket är mer än försälj- ningen 1995. Urin och könsorgan samt Tumörer och rubbningar i +¤LLA: Svensk läkemedelsstatistik 96, sid 15, Apoteksbolaget 1997 Den värdemässigt största gruppen (av totalförsäljningen) är läkemedel för behandling av sjukdomar i centrala nervsystemet, dvs. smärtlindrande medel och medel vid psykiska sjukdomar. De nya anti- depressiva läkemedlen har bidragit till att denna läkemedelsgrupp nu blivit så stor. Ur Jämtlandsundersökningen kan utläsas att av de jämtländska männen och av de jämtländska kvinnor- na hämtat ut minst ett recept på läkemedel mot depression . ligger lägre i användning räknat som DDD/1000 inv/dag än riket. Den näst största gruppen (av totalförsäljningen) är medel vid sjukdomar i matsmältningsorgan och ämnesomsättning. Här har medel mot magsår en stor betydelse. Ur Jämtlandsundersökningen kan utläsas att av de jämtländska männen och av de jämtländska kvinnorna hämtat ut minst ett recept på magsårsmedel ligger lägre i användning räknat som DDD/1000 inv/dag än riket. Medel vid behandling av hjärt-kärlsjukdomar och medel för behand- ling av sjukdomar i andningsorganen (vardera av totalförsäljningen) är exempel på läkemedelsgrupper med helt olika ut- vecklingstendenser . Volymen och även kostnaderna för hjärt-kärlläkemedlen har minskat, under det att volymen och kostnader- na för läkemedel mot sjukdomar i andningsvägarna ökat. Hjärt-kärl- sjukligheten i befolkningen har inte minskat, den vanligaste döds- orsaken i många åldersgrupper är fortfarande sjukdomar i hjärt-kärl- systemet, men behandlingsrekommendationer har omprövats och några stora läkemedelsgenombrott har inte kommit . Ur Jämtlandsundersökningen kan utläsas att av de jämt- ländska männen och av de jämtländska kvinnorna hämtade ut minst ett recept på hjärt-kärlmedel . har högre användning av hjärtkärlmedel räknat som DDD/1000 inv/dag än riket. Astma som är en av de mest betydelsefulla sjukdomarna i andnings- vägarna har ökat kraftigt som nya läkemedel och intensivare behandling lett till större användning per patient. av de jämtländska männen och av de jämtländska kvinnorna hämtade ut minst ett recept på astmaläkemedel . Användningen är högre räknat som DDD/1000 inv/dag i än i riket. Läkemedelsanvändningen på sjukhem har i en individbaserad studie kartlagts av och Apoteksbolaget. Läkemedelsanvänd- ningen är i studien definierad som läkemedel som, enligt uppgift i journalen, ordinerats till personer som bor på sjukhem. Resultatet fram- går av tabellen nedan. De 15 läkemedelsgrupper som användes av flest sjuk- hemspatienter 1994. Andel av boende på Vit B-12, folsyra +¤LLA Läkemedel på sjukhem. Den typ av läkemedel som användes av flest personer var laxantia som användes av av de boende på sjukhemmen. av alla laxantia användes kontinuerligt. Totalt hade av alla boende något psykofarmakon, dvs. något lugnande medel, sömnmedel, neuroleptika eller medel mot depression. av alla neuroleptika och av alla sömnmedel användes kontinuerligt. Lugnande medel användes däremot ofta vid behov. av de boende använde ett eller flera läkemedel mot sjuk- domar i hjärta och kretslopp. Loopdiuretika (ATC grupp C03C ), som var det vanligaste vattendrivande medlet, ordinerades till av alla patienter på sjukhem. Lätta analgetika (ATC grupp N02B) ordinerades till och opioider (ATC grupp N02A) till av de boende. Resultaten visade vidare att av de boende använde läke- medel som kan framkalla försämrat minne och förvirring p.g.a. sina antikolinerga egenskaper, och att använde läkemedel som kan framkalla förvirring genom andra mekanismer. använde psykofarmaka som inte rekommenderas för behandling av psykiska symptom hos personer med demenssjukdom som mycket tyder på att av alla boende på sjukhem är dementa. En studie av hemsjukvården i södra visade att de van- ligaste läkemedlen inom hemsjukvården är de som används för behand- ling av sjukdomar i centrala nervsystemet och medel som används mot sjukdomar i hjärt-kärl systemet. Dessa svarar vardera för ungefär en fjärdedel av alla använda läkemedlen inom hemsjukvården. Därefter kommer läkemedel mot sjukdomar i matsmältningsorganen och ämnes- omsättningen som svarar för och läkemedel mot sjukdomar i blod och blodbildande organ som svarar för av alla använda läkemedel. Av tabellen nedan framgår vilka läkemedel mot specifika sjukdomar och symtom som användes av flest patienter inom hemsjukvården. Läkemedelsanvändning är i denna studie definierad som de läkemedel som hemsjukvårdspatienterna, enligt den distriktssköterska som är an- svarig för respektive patients läkemedelshantering, konsumerar. Tabell Användning av läkemedel inom hemsjukvården. De 15 läkemedelsgrupper som används av flest hemsjukvårdspatienter. Sömnmedel och lugnande medel Lätta analgetika och antipyretika Lugnande medel, ataraktika +¤LLA: Hemsjukvårdspatienternas läkemedelsanvändning i Maria-Högalid, och . De vanligaste läkemedlen var medel mot sjukdomar i hjärta och krets- lopp, medel mot värk och medel mot psykiska sjukdomar och symptom. av hemsjukvårdspatienterna använde något urindrivande läkemedel. Det läkemedel som var vanligast var loop- diuretika t.ex. furosemid, som användes av totalt av alla hemsjukvårdspatienter. Det näst vanligaste läkemedlet var medel som förebygger bl odpropp (antikoagulantia) som användes av av alla hemsjukvårdspatienter. Det läkemedel som användes var acetyl- salicylsyra i låga doser t.ex. Trombyl ® . Medel mot värk användes av totalt av alla hemsjuk- vårdspatienter. Opioider t.ex. Doloxene ® eller Distalgesic® användes av , lätta analgetika t.ex. Treo ® eller Alvedon® av och medel mot migrän av . Dämpande psykofarmaka (sömnmedel, lugnande medel eller neuro- leptika (medel mot psykotiska sjukdomar t.ex. schizofreni)) användes av totalt av hemsjukvårdspatienterna. Sömnmedel användes av totalt , lugnande medel av 17 och neuroleptika av av hemsjukvårdspatienterna. Medel mot depression användes av av hemsjukvårds- patienterna. De flesta psykofarmaka och de starkare värkmedicinerna (opioider- na) ger förstoppning. Det är troligen en anledning till den stora förbrukningen av laxermedel, vilket användes av totalt av hemsjukvårdspatienterna. av de som använde opioider använde också laxermedel. Mellan av de som använde psykofarmaka använde också laxermedel. En annan orsak kan vara att hemsjukvårdspatienter inte rör sig så mycket som andra människor. Läkemedel som används för att åtgärda symtom (symtomläkemedel) är sådana läkemedel som distriktssköterskan kan förväntas påverka användningen av genom att vara patientens språkrör. I denna grupp ingår exempelvis sömnmedel, laxermedel, opioider, lätta analgetika, lugnande medel, medel mot depression, neuroleptika, slemlösande hos- tmedel (expektorantia), magsårsmedel, NSAIDs (medel mot reumatiska sjukdomar i lederna), utvärtes glukokortikoider (t.ex. kortisonsalva) och antihistaminer (medel mot allergiska besvär). Totalt använde, enligt vad som rapporterades av distriktssköterskorna, av alla hemsjukvårdspatienter minst ett av dessa läkemedel. Var fjärde hemsjukvårdspatient har läkemedel som påverkar varand- ras effekter på ett sätt som kan leda till utebliven effekt eller läkeme- delsbiverkan. För merparten kan detta åtgärdas genom att justera den mängd som konsumeras av respektive läkemedel. av hemsjukvårdspatienterna har emellertid en kombination av läkemedel som påverkar varandra på ett sätt som inte kan åtgärdas med en justering av den intagna dosen och som därför bör undvikas. Resultatet visar vidare att nästan var 10:e hemsjukvårdspatient som använde minst tre läkemedel, använde tre eller fler läkemedel mot psykiska sjukdomar och symtom. av hemsjukvårdspatienterna hade två eller fler läkemedel mot samma sjukdom eller symtom utan att det är normal behandlings- praxis eller där det kunde innebära en uppenbar risk för patienten. Läkemedel som kan ge försämrat minne och/eller förvirring bör inte användas av personer med demenssjukdom. Resultaten från denna studie visar att användningen av sådana läkemedel är vanlig bland hem- sjukvårdspatienterna. Huruvida det är de patienter som har en demens- sjukdom som använder de läkemedel som kan ge försämrat minne och/eller förvirring är oklart eftersom flertalet inte är diagnostiserade med avseende på demens. Andelen som har någon demenssjukdom ökar med stigande ålder. Av resultatet framgår att läkemedel som kan ge försämrat minne och förvirring används av av de hemsjukvårdspatienter som är , men endast av av dem som är eller äldre. Sammantaget ger resultatet en bild av att många av de patienter som vårdas inom hemsjukvården har en problematisk läkemedelsanvänd- ning. Det är vanligt att hemsjukvårdspatienterna patienterna har många läkemedel och läkemedel i kombinationer som kan ge upphov till en säkerhetsrisk. av hemsjukvårdspatienterna hade läkemedelsproblem som kan ge negativa effekter t.ex. biverkningar eller utebliven effekt. Dessutom hade dokumentationen av läkemedels- användningen och informationsöverföringen mellan olika vårdgivare brister som försvårar upptäckten av läkemedelsproblem. Den historiska utvecklingen av läkemedelsanvändningen följer de medicinska upptäckterna på läkemedelsområdet. Före andra världs- kriget fanns bara ett fåtal läkemedel som med moderna mått mätt hade dokumenterad effekt. Det var framför allt de smärtstillande medlen, både de narkotiska och acetylsalicylsyra. Då fanns också hjärtglykosi- derna, fr.a. digitalis, samt insulin, som när det utvecklades på tjugotalet radikalt förändrade livsbetingelserna för de diabetessjuka. Under utvecklades antibiotika och blev försälj- ningsledande. Nästa storsäljare var sömn- och rogivande medel av bensodiazepintyp. som innehöll det först använda godkända bensodiazepinet, världens mest försålda läkemedel. Nästa stora genomslag kom för hjärt-kärlläke- medel, där betareceptorblockerande medel blev de mest försålda. Därefter kom upptäckten som möjliggjorde medikamentell behandling av magsår. Vidareutveckling av kunskaperna från de första medlen för behandling av magsår har lett till produkter som är världsledande, just nu det svenska preparatet Losec. kommer en ny våg av medel mot fr.a. depressioner och har fått en synnerligen stark försälj- ningsutveckling. En annan faktor som påverkat läkemedelsanvändningen över tiden är att till följd av att det kommit fram nya läkemedel ökar i vissa fall den grupp individer som kan få behandling. Ett mycket tydligt exempel på det är patienter med insulinkrävande diabetes, som innan insulinbe- handling blev möjlig hade mycket kort genomsnittlig livslängd, under det att patienter med diabetes har ungefär samma livslängd som befolkningen i allmänhet, men till följd av seneffekterna av sin sjukdom har de en större sjukvårds- och läkemedelskonsumtion än genomsnittsbefolkningen. Den ekonomiska konsekvensen av utvecklingen av nya läkemedel är en ständigt ökande kostnad. I tabellen nedan redovisas försäljnings- utvecklingen . Uppgifterna redovisas i löpande belopp, vilket innebär att hänsyn inte tagits till inflationen. I redovisningen finns all läkemedelsanvändning, både i sluten vård, utköp mot recept och utköp av läkemedel utan recept. +¤LLA: Svensk läkemedelsstatistik 96, sid 48. utgjorde försäljningen till sjukhus av totalförsälj- ningen, försäljningen mot recept och utan recept . Den andel av läkemedlen som används i sluten vård har sjunkit från 1985. Anledningen härtill är dels att kommunerna övertagit sjukhemmen och läkemedelsanvändningen på sjukhemmen därmed sker inom ramen för läkemedelsförmånen, dels att vårdtiden på sjukhus blivit allt kortare. Det medför att antalet vårddygn minskar, som läkemedelskostnaden per vårddygn ökar, eftersom patienterna får mera intensiv behandling. Det är väl dokumenterat att den dominerande delen av kostnads- ökningen beror på att nya, dyrare läkemedel ersätter äldre, billigare. Den kraftiga ökningen hörde samman med omfattande hamstring inför ändrad utformning av läkemedelsförmånen. 1997 inträdde en motsvarande nedgång i läkemedelsut- köpen. 2.3Regionala skillnader inom , , andra länder Tabellen nedan visar hur läkemedelsanvändningen inom läkemedels- förmånen ser ut i län, redovisat som kostnad per invånare. Redovisningen sker inte på sjukvårdshuvudmannanivå utan på läns- nivå, eftersom särredovisning av de landstingsfria städerna (, ) inte kan göras så länge det är apotekens försäljning som redo- visas. Kostnad per invånare, kronor Uppgifterna för , och inkluderar kostnader för antihemofilifaktorkoncentrat som används av blödarsjuka utanför dessa geografiska områden. Uppgifterna, som bygger på all r eceptexpedition, blir i viss mån missvisande. Patienter som besöker specialistmottagningar vid sjukhus eller skrivs ut från sluten vård tenderar att göra sina läkemedelsutköp på sjukhusapoteket, vilket leder till att fr.a. län med universitetssjukhus får en större per kapita-försäljning än vad som motsvarar den egna befolkningens användning. På motsvarande sätt kan användningen redovisas för olika läkeme- delsgrupper och uttryckt i antal DDD/1000inv/dag. Exempel ges i tabellen nedan. Skillnaderna är stora och bestående över tiden. De stora olikheterna inom en och samma befolkning med i princip samma tillgång till sjukvård (hälso- och sjukvårdslagen), samma finansiering av läkemedelsanvändningen och läkare med i princip samma utbildning är i viss mån förbryllande. Skillnaderna inom är i allmänhet större än de skillnader man finna mellan länder. Förhållandena är de samma i övriga nordiska länder. Tabell Länsvis fördelning – vissa läkemedelsgrupper-antal DDD/1000 inv/dag penicillin V m fl +¤LLA: Svensk läkemedelsstatistik 96, sid 77, 86, 96, 142, 165. Geografiska skillnader kan bero på: ·Olika förekomst av en sjukdom. I en studie av användningen av diabetesläkemedel i de nordiska länderna – studien initierades av att och hade mycket högre användning av diabetes- läkemedel än de övriga länderna – fann man både en högre före- komst och en allvarligare grad av sjukdomen i och än i de övriga länderna. ·Olika upptäcktsgrad – I har det varit mycket vanligt att mäta patientens blodtryck i samband med läkarbesök. Då finner man också praktiskt taget alla patienter som har blodtrycksförhöjning även om det inte var orsaken till läkarbesöket. ·Olika tradition för när behandling skall sättas in – Terapirekommen- dationerna skiljer t.ex. mellan och om vid vilken blodtrycksförhöjning medikamentell behandling skall inledas. Efter- som det är stora befolkningsgrupper som har måttligt förhöjt blod- tryck får det stor betydelse för läkemedelsanvändningen, vilken gräns för behandling som används i sjukvården. ·Olika val av läkemedel. För att återigen jämföra och och blodtrycksbehandling, så har man i visserligen en högre blodtrycksnivå när behandling sätts in, men man har i gengäld i all- mänhet då en intensivare behandling. ·Olika val av dosering och behandlingstid. De identifierade olikheterna i läkemedelsanvändning kan föranleda olika typer av åtgärder. Olikheter i terapival för väldefinierade sjuk- domar eller sjukdomstillstånd kan och bör föranleda studier av behand- lingsutfallet för patienterna. Om en terapi leder till bättre resultat finns det anledning att förespråka detta terapival. Om två olika terapival leder till samma behandlingsutfall finns det anledning att förespråka den terapi som är minst kostnadskrävande. Utöver de olikheter som nämnts ovan kan man också finna att nya läkemedel accepteras olika snabbt i olika geografiska områden. Det förefaller som om denna tidiga acceptans påverkas av om t.ex. kliniska prövningar genomförts i området eller marknadsföringsåtgärder varit mera intensiva. Att kliniska prövningar kan leda till ett snabbt accepte- rande av ett nytt läkemedel sammanhänger med att man i samband med den kliniska prövningen bygger upp en erfarenhet av att patienter som behandlats med det nya medlet har fått ett bra behandlingsresultat. Det är då berättigat att fortsätta behandlingen när medlet blir tillgängligt för allmän förskrivning. Skillnaderna mellan olika områden uppstår tidigt i ett läkemedels livscykel och förblir i allmänhet bestående. Läkemedel som inte används kostar troligen staten stora summor . De undersökningar som finns beträffande återlämnade läkemedel pekar på att av de läkemedel som förskrivits och köpts på apotek, inte konsumeras utan lämnas åter till . Att därmed dra slutsatsen att alla dessa läkemedel förskrivits i onödan är felaktigt. En genomförd undersökning visar att av de som lämnade tillbaka sina läkemedel ansåg att dessa skrivits ut i onödan. För resten hade de medicinska förutsättningar som gällde i förskrivningsögonblicket ändrats radikalt. Det finns å andra sidan anledning att anta att endast en del av befolkningen lämnar tillbaka sina icke konsumerade läkemedel till . Det finns många studier som visar att läkemedel som förskrivits och köpts ut, inte alltid konsumeras. En grov skattning är att av alla läkemedel inte används på avsett sätt. Omfattning varierar bl.a. beroende på läkemedel, ålder och kön hos patienten. Läkemedel som inte används orsakar troligen i sig kostnader som vida överstiger kostnaderna för själva läkemedlet. Undersökningar i visar att av alla inlägg- ningar på medicinkliniker orsakas av läkemedel. En undersökning visar att av alla patienter på hud- och infektionsklinikerna har haft minst en läkemedelsbiverkan som orsakat minst ett ytterligare vårddygn. Studier från andra länder visar att av alla inläggningar på sjukhus orsakas av läke- medel. 3Faktorer som påverkar läkemedelsanvändningen 3.1Samhällets ekonomiska ställning. Användningen av läkemedel är mycket ojämn i världen. Den helt dominerande användningen sker i i-länderna. En mycket liten andel av världens befolkning svarar för den största delen av användningen. Läkemedelskostnaden per kapita var i under det att motsvarande belopp för en invånare i de fattigaste länderna endast är några ören. I har och haft den största användningen. Orsaken härtill är säkerligen i första hand ekonomisk, i länder med god ekonomi, utb yggd infrastruktur och västerländsk sjukvårdssyn har befolkningen tillgång till moderna läkemedel; i tredje världens länder har man dels av ekonomiska skäl inte tillgång till dessa medel, men även andra synsätt på hälso- och sjukvård påverkar användningen. Utöver landets generella ekonomiska nivå har också samhällets subvention av patienternas läkemedelskostnader betydelse för använd- ningsnivån. Det förefaller emellertid som om den allmänna ekonomiska nivån betyder mer för den totala användningen än vad subventions- system gör. Däremot påverkar subventionssystemets utformning valet av läkemedel, dvs. den nationella terapitraditionen och behand- lingstiderna. Om man däremot studerar olika befolkningsgrupper inom en befolkning finner man att subventionssystemen har betydelse. I har användningen varit mera jämlik i befolkningen än t.ex. i . En av de tydligaste och mest välkända skillnaderna i läkemedelsan- vändning är den som betingas av befolkningens ålder och kön. Figuren nedan visar hur många recipe (läkemedelsposter) som expedierats per invånare i olika ålders och könsgrupper. I praktiskt taget alla populationer och för de allra flesta läkemedelsgrupper ökar läkemedelsanvändningen med åldern och kvinnor har högre använd- ning än vad män har. Undantag är t.ex. antibiotika, som fr.a. i väst- världen är den helt dominerande läkemedelsgruppen bland barn. !NTAL RECIPE ¥LDER OCH K¶N Eftersom befolkningen i olika länder har mycket olika åldersstruktur kan en del av olikheterna i användning förklaras av åldersskillnaderna. När man åldersstandardiserar får man en mindre olikhet i använd- ningen, men helt försvinner inte olikheterna. Orsakerna till att använd- ningen av läkemedel ökar med stigande ålder är uppenbara. Med högre ålder ökar sjukligheten och allvarlighetsgraden i sjukdomarna. Orsakerna till att kvinnor och män har olika intensitet i läkemedels- användning är något annorlunda. För de flesta läkemedel står olikhe- terna i läkemedelsanvändningen i proportion till olikheterna i kontakt- frekvens med vården. Kvinnor besöker oftare läkare, och får följakt- ligen oftare behandling. I ungdomsåren beror skillnaderna huvudsak- ligen på användningen av P-piller och användning i samband med graviditet. Om skillnaderna senare i livet beror på olika förekomst av sjukdom, större beredskap att söka vård eller annan syn på hälsa/ohälsa studeras numera inte bara av epidemiologer utan också bl.a. i medi- cinsk antropologisk forskning. En annan olikhet mellan könen som är svår att förklara är att kvinnor behandlas med äldre läkemedel än vad män gör. Detta har t.ex. belagts för hjärt-kärlmedel. En möjlig orsak är att de flesta läkemedel som kommer ut på marknaden huvudsakli- gen prövats ut på män och det därför är mindre givet att erfarenheterna av medlet är tillämpbara för kvinnor. På denna punkt kommer det att ske en förändring eftersom det amerikanska FDA kräver att kvinnor skall ingå i försöksgrupperna i relevant omfattning och att resultaten av studierna också skall analyseras genderspecifikt. Andra länders kontrollmyndigheter kan förväntas följa efter i detta krav. Användningen av läkemedel skiljer sig inte bara till följd av olikheter i sjukdomsförekomst eller ekonomiska förutsättningar. Begreppet terapi- tradition innebär vilka behandlingskriterier som byggts upp. Terapitra- ditionen är resultatet av förskrivares och patienters erfarenheter, i all- mänhet . Den medför viss tröghet i förändringar. Man har t.ex. ofta funnit att en ny behandlingsrekommendation endast gradvis slår igenom. Det har antagits bero på att patienter som har kontinuerlig behandling och som mår bra sällan får sin förskrivning ändrad. Vad som styr terapitraditionen är inte helt klarlagt. En hypotes är att ton- givande läkare, t.ex. vid universitetssjukhus har påverkat generationer av förskrivare. Ett exempel är valet av digitalisglykosider för behand- ling av hjärtsvikt. I och dominerade digitoxin under det att övriga använde digoxin.