sou · GMB341 · 1999-01-01 00:00:00 — Systemet beräknas vara fullt utbyggd året därpå. Spris IT-tjänst 3PRI4ERM är kopplat till journalsystem och . I tjänsten förmedlas bl.a. sammanfattningar av vär- derade läkemedelsinformation inklusive workshops samt biverknings- signaler. SpriTerm läggs ut på lokala nät. Utgångspunkten för den medicinska faktadatabasen -!23 med som ansvarig utgivare är ett regeringsuppdrag att med- verka till utjämning av regionala skillnader i tillgänglighet och kapacitet inom sjukvården, effektivt resursutnyttjande vid produce- rande enheter, utveckling av mått och mätmetoder samt utvärdering och 100 "ILAGA /FFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION uppföljning på lokal och central nivå. Registerbaserad information från nationella databaser, kvalitetsregister och SOTA-dokument utgör underlag för MARS som uppdateras löpande. Den kunskap som för- medlas ska stödja kliniker och basenheter, utgöra en bas för patient- information och ge underlag för rapportering till statsmakterna om förhållanden i sjukvården. Informationens kvalitet garanteras genom medverkan av medicinska expertgrupper, vetenskapliga råd, kvalitets- registeransvariga samt Svenska sektioner och före- ningar. Projektet drivs i samarbete med . Huvud- männen kan följa, ta ställning till och påverka arbetet inför ställnings- tagande till framtida finansiering och organisation av MARS. Under namnet 3VENSKT MEDICINSKT F¶NSTER har , , , och öppnat en gemensam hemsida på internet för publicering av medicinsk infor- mation. Fönstret hänvisar till respektive aktörers egna hemsidor och fungerar därmed som teknisk knutpunkt för aktörernas information. Någon övergripande systematisering, värdering, sovring eller annan redaktionell bearbetning av innehållet sker dock inte. har framhållit att internet kan få strategisk betydelse för läkarnas fortbildning 17. Sällskapets hemsida ska byggas ut med bl.a. kursregister, kursmaterial och mötessammandrag. Några landsting och centrala institutioner har tagit initiativ till IT- projektet . Projektets två utgångspunkter är allmänhetens behov av information om hälso- och sjukvård samt möjligheten att samordna flera sändares information i ett nationellt informations- system. Samordningen innebär för mottagarna att de kan söka informa- tion från en stor datamängd som framstår som ett informationssystem. För sändarna medför samordning lägre kostnader jämfört med om de var för sig ska svara för denna informationsservice. Gemensam infor- mation produceras centralt eller decentralt beroende på var den bästa medicinska sakkunskapen och teknisk produktionskompetensen kan erbjudas. infoMedica finns i testversion på ett intranet. Avsikten är att infoMedica - delvis måhända - ska finnas tillgängligt på internet. Projektet ägs av ett konsortium och i styrelsen ingår representanter för landsting, , och Apoteksbolaget. Kostnaderna för infoMedicas etapp 1 beräknades till . I denna etapp finansieras verksamheten av deltagarna i konsortiet. "ILAGA /FFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION 101 3.10Studier av offentlig läkemedelsinformation Tidigare studier visade att förskrivare började använda nya läkemedel sedan de först uppmärksammats på preparatens existens genom företa- gens marknadsföring, därefter samrått med kolleger och slutligen prö- vat de nya medlen på några patienter. undersökningar har pre- senterat en mångfald hypoteser om hur valet av läkemedel sker, men det finns få svenska studier inom området. Genomslagskraften i muntlig problemorienterad läkemedelsinfor- mation till förskrivare finns belyst i två svenska studier 18. En av dessa gällde effekten av återkommande informationsverksamhet till en primärvårdsgrupp. I studien som innefattade en interventionsgrupp och en kontrollgrupp noterades i förstnämnda grupp en markant förändring i önskad riktning vid förskrivning av lipidsänkande läkemedel. Liknande resultat konstaterades i en vetenskaplig studie19 där 340 primärvårdsläkare fick muntlig läkemedelsinformation av lokalt verk- samma apotekare som specialutbildats för uppgiften som informatörer. Med hänsyn till de pedagogiska teorier angående vuxna personers lärande som låg till grund för studien är begreppen information och informatörer i detta sammanhang synonyma med stöd respektive stödjare för lärande. Följsamheten bland dessa läkare till läkemedels- rekommendationer och till riktlinjer angående behandling ökade signi- fikant jämfört med följsamheten bland läkare som enbart fått skriftlig I projektet –GAT P¥ L¤KEMEDLET som pågått vid ett 30-tal vårdcentraler i har cirka 150 allmänläkare informerats om läkemedel och läkemedelsbehandling dels i kortfattade bulletiner som utkommit med 6-8 nummer , dels muntligen på arbetsplatserna av en informatörsgrupp i vilken ingått allmänläkare och apotekare samt klinisk farmakolog. Ungefär fyra läkare av fem har deltagit i dessa informationsmöten. Av deltagarna ansåg tre av fyra att läkemedelsinformation i denna form var värdefull för deras dagliga verksamhet. Jämfört med en kontrollgrupp har läkarna vid de berörda vårdcentralerna visat större följsamhet till givna behandlingsrekom- mendationer. Kostnaderna för denna form av läkemedelsinformation uppgick till per läkare, vilket motsvarar 18Samhälle, Individ, Hälsa, och , 1988 samt J Clin Epidem 1995, 48:705-11 19Bridging the gap between guidelines and clinical practice, akademisk av- handling, , 1997. 20Eur J. Clin Pharmacol 1997, 52:167-172 102 "ILAGA /FFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION SOU 1998:41 av årskostnaden för de läkemedel som en allmän- läkare genomsnittligt förskriver. Allmänläkare, pedagoger, statistiker, epidemiologer och apotekare samarbetar i projektet +LINISK BED¶MNINGSANALYS I PRIM¤RV¥RDEN i syfte att utveckla, pröva och utvärdera en ny form av interaktiv fortbildning kring kvalitetssäkring av läkemedelsanvändning i primärvården. Projektet genomförs vid avdelningen för Internationell Hälso- och Sjukvårdsforskning (IHCAR) vid och ingår i ett internationellt projekt tillsammans med fyra andra länder. Informa- tionsinsatserna (utbildningsintervention) som genomfördes av ett team allmänläkare-apotekare bestod i gruppdiskussioner angående de delta- gande läkarnas bedömningar av fiktiva patientfall och deras förskriv- ningar. Nio deltagare av tio ansåg att teamet hade adekvata kunskaper för sin uppgift. Efter dessa insatser var det fler läkare i försöks- grupperna än i kontrollgrupperna som följde rekommendationerna beträffande läkemedelsbehandling inom de aktuella områdena (astma och urinvägsinfektioner). Patienter på sjukhem och motsvarande är en kategori med särskilt stora problemen ifråga om läkemedelsanvändning. I och Apoteksbolagets projekt ,¤KEMEDEL P¥ SJUKHEM utvecklades och testades en modell för läkemedelsrevision. Mer än hälften av patien- terna hade läkemedelsproblem varav många kunde åtgärdas genom gruppöverläggningar i en experimentgrupp. Resultaten i denna grupp var väsentligt bättre än i en kontrollgrupp 21. Också temaårskampanjerna har utvärderats. Cirka en tredjedel av befolkningen hade uppmärksammat enligt en enkät- undersökning när året var över. Användningen av blodsockertester nästan fördubblades . Användningen av antidiabetika föränd- rades däremot inte 22. Behandlingen av astma23, hudsjukdomar24 senil demens25 förbättrades under respektive kampanjår. Det finns också exempel på information till allmänheten, som Den information om smärtstillande medel som gavs ut i sam- band med att ibuprofens blev receptfritt hade ingen större effekt på allmänhetens val av preparat 26. 21Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:1. 22Drug Inform J 1995, 29:609-16 23Ann Pharmacotherap 1996, 30:455-60 24J Clin Pharm Therap 1995, 20:327-34 25The Consultant 1996, 11:1026-36 26Sv Farm Tidsk 1992, 96:14-7 "ILAGA /FFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION 103 Rådfrågningsverksamheten vid på har värde- rats i en akademisk avhandling27. Kostnaden per fråga uppgick till . Användarna värderade svaren (mätt som betal- ningsvilja) till genomsnittligt . Servicen ansågs vara användbar för att lösa aktuella läkemedelsproblem, ge en säkrare känsla vid beslutsfattandet och ha ett informationsvärde för framtida bruk. Författaren påpekar att också merkostnaden för onödiga under- sökningar för dem som icke utnyttjar bör beaktas eftersom dessa kostnader ofta är mycket höga. Konklusionen är att LIC-servicen är effektiv, i vissa fall kanske den mest effektiva formen för konsultation. Författaren uppmärksammar också kvaliteten och värdet av den sam- lade kunskapen i databasen , som enligt hennes mening borde utnyttjas mer av sjukvården. En aktuell granskning av några läkemedelskommittéers rekommen- dationslistor har påvisat brister med avseende på målsättningen med listorna28. Man efterlyser en mer systematisk fokusering på val av terapigrupper, indikationsglidningar och läkemedlens roll inom vård- program utöver det traditionella valet mellan generika samt snabbare ställningstaganden till nya läkemedel. Det finns ett flertal exempel på skriftlig offentlig läkemedelsinfor- mation som givit utslag i Apoteksbolagets försälj- ningsstatistik. Hit hör en om hyperlipidemi samt Läkeme- delsverkets terapiöversikter om trombolysbehandling av hjärtinfarkt och användningen av bensodiazepiner vid sömnbesvär och ångest. information om återhållsam användning av ACE- hämmare vid hypertoni och större förskrivning av dessa medel vid hjärtsvikt har dock inte resulterat i ändrade förskrivningsvanor. undersöktes hur läkare använde och värderade olika källor för läkemedelsinformation: , Apoteksbolagets och industrins informationsmedier, utländska facktidskrifter, läkemedels- kommittéer, akademiska konferenser samt kolleger . Av drygt 900 tillfrågade läkare – huvudsakligen distriktsläkare och internmedicinare – svarade cirka 600. Två läkare av tre uppgav att de läste eller tog del av )NFORMATION FR¥N ,¤KEMEDELSVERKET och lika stor andel vände sig till kollegor för att få läkemedelsinformation. Endast en läkare av fyra uppgav läkemedelskommittéer och workshopserien som sina informa- tionskällor. Den senare distribueras dock inte till alla läkare. 27Problemorienterad läkemedelsinformation – En möjlighet att förbättra sjukvårdens kvalitet, , 1994 28Läkartidningen 1997, 94:596-8 29Läkemedelsverket – läsvärdesundersökning av , IMU-Testologen 1995 104 "ILAGA /FFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION värderade källorna var )NFORMATION FR¥N ,¤KEMEDELSVERKET, kolleger och ,¤KEMEDELSBOKEN. De lägst värderade källorna var läkemedels- kommittéer, Apoteksbolaget, workshopserien och läkemedelsindustrin. Man efterfrågade väsentligt mer muntlig läkemedelsinformation, företrädelsevis i samband med konferenser anordnade av medicinska organisationer. Analyser av läkemedelsinformationen gäller huvudsakligen dess betydelse för läkarna och deras val av mediciner. Det är få institutioner som funnit anledning att analysera informationens betydelse för pati- enternas hälsa 30. I en experimentell studie31 av läkare och apotekare i rollen som läkemedelsinformatörer till patienter med högt blodtryck ifrågasatte somliga patienter apotekarnas kunskaper om läkemedelsbehandling. Dock ansåg flertalet att apotekare var lika kunniga som läkarna i detta ämne. Som informatörer ansågs läkarna vara akademiska till skillnad från de mer vanliga apotekarna. Å andra sidan tyckte sig patienterna ha närmre, mer personliga relationer till sina läkare än till apotekare. Patienterna trodde att huvudmotivet för information vid apotek var att avlasta läkarna som inte hade tid att informera. Situationen med dubbla informatörer uppfattades som en möjlighet att kontrollera läkarna. I enstaka fall tyckte patienterna att apotekare gått över sina befogenheter genom att föreslå andra mediciner än de som förskrivits. 30Läkartidningen 1997, 94:733-9 31Att beskriva högt blodtryck, och , 1991. Under har flera statliga utredningar och motsvarande behandlat frågor om offentlig producentobunden läkemedelsinforma- tion. Till skillnad från har tidigare utredningar inte haft läkemedelsinformation som uttalad utrednings- uppgift. I följande sammanställning refereras enbart vad dessa utred- ningar anfört om information. 4.1Läkemedel och hälsa (SOU 1987:20) I betänkandet förordades en vidareutveckling av den producentobundna läkemedelsinformationen. Bland de centrala organ som planerade, initierade och genomförde läkemedelsinformation ansågs , 1 och Apoteksbolaget inta en särställning. Landstingen ansvarade för fortbildning av vårdpersonal, Socialstyrel- sen och Apoteksbolaget för fortlöpande information till vårdpersonal och till allmänheten. 4.2Den statliga läkemedelskontrollen (RRV 871016) ansåg att borde ge utvidgad aktuell information om nya läkemedel och om stra- tegier för läkemedelsanvändning. SLA borde ha huvudansvar för pro- ducentobunden läkemedelsinformation till förskrivare och läkemedels- kommittéer. 1 Detta avser tiden före . Motsvarande uppgifter låg tidigare främst på läkemedels- avdelning, SLA. 106 "ILAGA 4IDIGARE UTREDNINGAR 4.3Ny myndighet för kontroll av läkemedel m.m. (Ds 1990:15) En arbetsgrupp inom gav föreslag om uppgifter, organisation och finansiering. Med hän- visning till ansvar för licenser, kliniska prövningar, värdering av dokument, utvärdering av läkemedel och kontroll av marknadsförda läkemedel borde produktrelaterad information vara en av myndighetens huvuduppgifter. Myndigheten skulle svara för infor- mation till läkare, apotekspersonal och läkemedelskommittéer. Infor- mationen skulle gälla bl.a. produktegenskaper, nytta respektive risk i förhållande till andra produkter (jämförande läkemedelsinformation) och monografier om nyregistrerade läkemedel. Arbetsgruppen ansåg att och borde samverka ifråga om workshops inklusive dokumentation (se ovan). skulle vara initiativtagare och arrangör. Myn- digheterna skulle gemensamt svara för val av ämnesområden, behand- lingsrekommendationer och publicering av dessa rekommendationer. Med hänsyn till ansvar för användning av läkemedel i vården borde det yttersta ansvaret för rekommendationerna, liksom ifråga om andra behandlingsrekommendationer, ligga hos Socialsty- relsen. Arbetsgruppen tog också ställning till ansvarsfördelningen mellan och Apoteksbolaget. Den rollfördelning som gällt mellan SLA och Apoteksbolaget i framtagande och förmedling av information om läkemedel till läkare och allmänheten borde bestå när bildats. Det skulle innebära följande: Apoteksbolaget skulle ha ansvar för muntlig och skriftlig produkt- orienterad information till patienter och allmänheten. Behandlings- anvisningar och annat informationsmaterial borde produceras av Apo- teksbolaget och lämnas ut på apoteken. Informationen borde utgå från patientens situation med läkemedlen insatta i sina sammanhang. Infor- mationen skulle grundas på fakta som godkänts av . Inom ramen för sin tillsynsroll skulle myndigheten vid behov kontrol- lera att informationen överensstämde med angivna förutsättningar. Beträffande information till läkarkåren borde Apoteksbolaget främst verka lokalt och regionalt bl.a. genom stöd till och medverkan i läke- medelskommittéer. Apoteksbolagets samarbete med regionala avdel- ningar för klinisk farmakologi, medverkan i uppb yggnad av regionala läkemedelsinformationscentraler () och stöd till utbildningsaktivi- teter till primärvårdens läkare angavs som särskilt viktigt. "ILAGA 4IDIGARE UTREDNINGAR 107 Apoteksbolagets informationsroll förutsatte att man i informations- verksamheten tog tillvara stordriftsfördelar ifråga om kunskapsupp- byggnad, utveckling och utvärdering. 4.4Läkemedel och kompetens (SOU 1993:106) I ett delbetänkande behandlade (LFU 92) bl.a. läkemedelsinformation i perspektivet av egenvård, dvs. behandling och förebyggande av sjukdom med läkemedel, huskurer, vila, m.m. utan att medicinsk expertis konsulteras. I betänkandet på- pekades att adekvat och vederhäftig information om läkemedel är en förutsättning för utvidgning av egenvårdssortimentet i apotek och egenvårdsapotek. Vid försäljning av handköpsläkemedel borde det finnas farmacevtiskt utbildad personal som kan besvara kundernas frågor. Vad gäller allmänna läkemedel skulle det räcka med informa- tion i och på förpackningen. Betydelsen av information och rådgivning i detaljhandel och där- med ökade krav på informationsgivning från apotekspersonalens sida hade av Apoteksbolaget anförts som ett av flera motiv för en förändring av den grundläggande receptarieutbildningen. Farmacevter inom apoteksväsendet borde ges större möjligheter att fördjupa sig bl.a. i ämnesområdet kommunikation. Också LFU ansåg att det borde ut- arbetas ett utbildningsprogram för att höja receptariernas kompetens och kunskaper vad gäller läkemedelsrådgivning. 4.5Omsorg och konkurrens (SOU 1994:110) I sitt slutbetänkande återkom LFU till frågan om producentobunden Betänkandet förordade begreppet OFFENTLIG L¤KEMEDELSINFORMATION med hänsyn till att ingen information inom detta område kan vara oberoende av data från producenternas forskning och produktutveckling. Ansvaret för offentlig läkemedelsinformation borde principiellt ligga på myndigheter, inte på bolag såsom Apoteksbolaget. LFU före- slog att skulle ha det övergripande ansvaret för offentlig läkemedelsinformation. Informationen skulle finansieras med en apoteksavgift. 108 "ILAGA 4IDIGARE UTREDNINGAR Vidare föreslogs att en organisationskommitté skulle tillsättas för att utforma den framtida offentliga läkemedelsinformationen med följande inriktning: ·Problemorienterad läkemedelsinformation anpassad till utveckling- en i övrigt inom medicinsk grund- och vidareutbildning. ·Informatörer med mer omfattande medicinsk skolning. ·Informationssamverkan mellan , sjukvården och apoteksväsendet. ·Förstärkta regionala läkemedelskommittéer och avdelningar för kli- nisk farmakologi. ·Informationsapotekare och informationsfarmakologer på regional nivå. Liksom tidigare utredningar påpekade också LFU att sjukvården själv inte förfogar över resurser för läkemedelsinformation. Trots förslag i den riktningen hade sjukvårdens egna organ, dvs. läkemedelskommit- téer och kliniska farmakologiska avdelningar inte tillförts resurser för läkemedelsinformation. Representanter för läkarkåren hade anfört detta som en förklaring till att den farmakoterapeutiska fortbildningen är otillräcklig för att upprätthålla en modern och rationell terapi. LFU ville tillföra sjukvården resurser för läkemedelsinformation genom ett avgiftsuttag i detaljistledet på av läkemedels- försäljningen. Dessa medel skulle användas för att stärka läkemedels- kommittéernas verksamhet och bidra till läkarnas fortbildning i farma- kologi. Medlen skulle fördelas av respektive av läkarkårens företrädare. 4.6Apoteksbolagets framtida roll (Ds 1995:82) En arbetsgrupp inom indelade läkemedelsinfor- mation i tre olika kategorier: PRODUKTINFORMATION KOMPLETTERANDE PATIENT OCH KONSUMENTINFORMATION och PROFESSIONELL INFORMATION till huvudmän och vårdpersonal. Arbetsgruppen konstaterade att produktinformationen helt domine- ras av producenterna och att den till form och omfattning styrs av producentintresset att vinna avsättning för produkter samt av läkeme- delslagen, produktansvarslagen och branschnormer. Gruppen ansåg att konsumenternas behov av information om enskilda produkter därmed var väl tillgodosett. "ILAGA 4IDIGARE UTREDNINGAR 109 Därutöver behöver konsumenterna kompletterande, jämförande och problemorienterad information: produkt- och områdesöversikter, all- män information om behandling av symptom, prisjämförelser, m.m. Gruppen framhöll att Apoteksbolaget härvidlag har en stor uppgift med , , och läkemedels- industrin som andra viktiga aktörer. Beträffande professionell information framhöll arbetsgruppen att också denna informationskategori domineras av industrin. Också här behövs kompletterande, jämförande och problemorienterad informa- tion. Den enskilde förskrivaren förutsätts inhämta den kunskap som krävs för rationell förskrivning. Ovannämnda instanser verkar för att ge förskrivare förutsättningar att inhämta nödvändig kunskap. Här nämn- des också universiteten, sjukvårdshuvudmännen 2 genom sina läkeme- delskommittéer, och Nätverket för läke- medelsepidemiologi, NEPI. Företrädare för olika intressen inom läkemedelsområdet gav uttryck för ett behov av att stärka informationsaktiviteterna centralt och på fältet. , och Apoteksbolaget ansågs ha möjlighet att i samverkan ta fram ytterligare central information, främst som stöd för förskrivarna. Dessa och andra som arbetar i vården och som har klinisk erfarenhet borde ges större möjligheter att påverka inom vilka områden problemorienterad information ska tas fram och spridas. Det är endast genom fungerande dialog mellan de olika aktö- rerna som en adekvat information kan utvecklas. Arbetsgruppen koncentrerade sig i övrigt till frågan om Apoteksbola- gets roll inom informationsområdet. Apoteksbolagets uppgift med avseende på produktinformation bor- de enligt arbetsgruppen inskränkas till att förmedla tillverkarnas och försäljarnas information, dvs. den som medföljer produkterna i sam- band med försäljning. Bl.a. ur produktansvarssynpunkt är det av bety- delse att tillverkarens information inte ändras eller tonas ner. Denna relativt passiva roll är enligt gruppens mening förenlig med en aktiv roll som vägledare till apotekskunder i behov av komplette- rande information. Genom samtal med kunderna bör apotekspersonalen försäkra sig om att de som får läkemedel också har kunskaper för att använde dem på ett adekvat sätt. För att tillgodose behovet av jämförande information framställer Apoteksbolaget problemorienterade broschyrer som redovisar indika- tioner och lämpligt självvalssortiment. Bolaget ägnar sig också åt all- 2 När denna arbetsgrupp verkade begränsades fortfarande huvudmännens an- svar för läkemedelsförsörjning till den slutna vårdens behov av läkemedel. 110 "ILAGA 4IDIGARE UTREDNINGAR mänt kunskapshöjande informationsverksamhet. Som exempel nämn- des temaår och särskilt informationsmaterial för invandrare, skolor och studiecirklar. Arbetsgruppen ansåg att denna information är av värde för aktiv egenvård och rationell läkemedelsanvändning. Apoteksbola- gets verksamhet på detta område bör vidareutvecklas. Eftersom det gäller att jämföra olika läkemedel och terapier kan det inte krävas att bolaget härvidlag ska upprätthålla strikt konkurrensneutralitet. Rekom- mendationerna ska grundas på saklig analys av effekter och kostnader. Arbetsgruppen konstaterade att Apoteksbolaget till stor del också finansierar professionell information. Som exempel angavs finansiering av sekretariatsfunktioner inom läkemedelskommittéer, kliniska farma- kologer, informationsapotekare, informationsblad till distriktsläkare, verksamhet vid läkemedelsinformationscentraler och Läkemedels- boken. Apoteksbolaget bör också fortsättningsvis engagera sig inom dessa områden men enbart om det specificeras i bolagets avtal med staten respektive om sjukvårdshuvudmännen väljer att upphandla bola- gets informationstjänster. Fördelarna med en mer affärsmässig relation mellan Apoteksbolaget och huvudmännen ifråga om denna informationsverksamhet angavs vara att regionala och lokala informationsbehov skulle komma att styra bolagets insatser. Informationen skulle därmed i större utsträckning avspegla kraven från förskrivare och annan vårdpersonal. Kunder som ställer krav skulle vitalisera bolagets informationsverksamhet. 4.7Reform på recept (SOU 1995:122) och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) föreslog att det enligt lag ska finnas en eller flera läkeme- delskommittéer i varje landsting med uppgift att lämna rekommenda- tioner och att på annat sätt verka för tillförlitlig och rationell läkeme- delsanvändning. Landstingen skulle ha ansvar för finansiering av läke- medelskommittéernas verksamhet. Staten, dvs. de centrala myndighe- terna skulle tillhandahålla ett nationellt kunskapsunderlag, däribland aktuella terapirekommendationer och värderingar av hälsoekonomiska studier.