sou · GMB332d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning efter beslut av domstol prövas frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (10 § LRV). Vid sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten har genomgått. Länsrätten kan efter ansökan av chefs- överläkaren överlämna åt denne att besluta om tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård avgörs frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (11 § LRV). infördes två nya bestämmelser i , nämligen 10 a § och 18 a §. Den nya bestämmelsen i 10 a § reglerar vad som skall gälla vid frigång för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I 18 a § stadgas att ett beslut enligt 10 a § inte är överklagbart. Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område men utanför sin vårdavdel- ning. Chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen har tidigare beslutat om frigång. Enligt den nya bestämmelsen, vilken har införts för att stärka samhällsskyddet i den rättspsykiatriska vården, krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningen att chefsöverlä- karen har fått medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar enligt förarbetena (prop. 1994/95:194) till att garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en patient bör ges möjlighet till frigång. Enligt andra stycket av bestämmel- sen skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens ansökan sär- skilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende en viss patient upphör att gälla om patienten flyttas till en annan sjukvårdsinrättning. Medgi- vandet kan ges tills vidare eller . Ett medgivande kan återkallas. Upphörande av rättspsykiatrisk vård Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall motsvarande förfarande gälla i frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (12 § LRV). Rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § utan särskild ut- skrivningsprövning får pågå räknat från den dag då domstolens beslut blev verkställbart (13 § LRV). Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Har inte en ansökan om medgivande till fortsatt rättspsykiatrisk vård kommit in till länsrätten inom den i 13 § angivna tiden upphör den rättspsykiatriska vården (14 §). Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskriv- ningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (16 § LRV). En fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. När det, beträffande den som är häktad eller på annat sätt är berövad friheten med anledning av brott, inte längre finns förutsättningar att ge rättspsykiatrisk vård, skall genast beslutas att vården skall upphöra. Vården skall upphöra senast när patienten är frihetsberövad i annan ordning, t.ex. när en häktning hävs. I 17 § LRV regleras frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning. I 18 § LRV uppräknas de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan överklaga,nämligen 1.beslut om intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård 2.avslag på en begäran att rättspsykiatrisk vård skall upphöra 3.avslag på en begäran att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område 4.återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område 5.förordnande av förstöring av egendom. Som ovan anförts är ett beslut av länsrätten att lämna chefsöverläkaren medgivande till att besluta om frigång inte överklagbart (18 a §). Enligt 19 § LRV får patienten överklaga beslut om inskränkningar i bl.a. rätten att ta emot eller skicka försändel- ser och tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Allmän åklagare får överklaga beslut av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, beslut av länsrätten att delegera beslutsrätten angående om patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område till chefsöverläkaren samt beslut om att vården skall upphöra (20 § LRV). För att åklagaren skall ha besvärsrätt måste han ha anmält till rätten före beslutet att detta kan komma att överklagas. Har en sådan anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga. I 21 § LRV hänvisas när det gäller handläggningen i domstol till motsvarande regler i LPT. I ett mål som gäller länsrättens medgivande till chefsöverläkaren att besluta om frigång gäller emellertid inte kravet på att målet skall tas upp till avgörande och inte heller kravet att muntlig förhandling skall hållas om det inte är uppenbart I 22 § LRV föreskrivs att åklagaren om det inte är uppenbart obehövligt skall få tillfälle att yttra sig innan rätten beslutar i ett mål avseende permission, frigång eller upphörande av vård. I 23 § LRV finns bestämmelser om chefsöverläkarens delegationsrätt beträffande vissa beslut gentemot annan läkare inom sjukvårdsinrätt- ningen. I 26 § LRV regleras frågor om förtroendenämnd och stöd- person. Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättning- ens område eller att vården skall upphöra (28 § LRV). Om målsäganden önskar en underrättelse skall en sådan ges och innan patienten lämnar vårdinrättningen. Enligt 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd medger det meddela honom hans rätt bl.a. att överklaga vissa beslut, att få tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, att få rättshjälp, och att få hjälp av en stödperson. De förslag som vi lägger fram har i flera avseenden stor betydelse för den enskilde patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Liksom nuvarande lagstiftning ger våra förslag möjlighet att vidta åtgärder som får anses vara ingripande i förhållande till den enskilda människan. I det perspektivet finns det anledning att överväga hur förslagen förhåller sig till de konventioner och andra internationella dokument om mänskliga rättigheter som berör lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. De internationella dokumenten består rättsligt sätt av två typer. Dels konventioner som är folkrättsligt bindande för , dels deklarationer, resolutioner, rekommendationer och andra dokument som inte är bindande på samma sätt, men som bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen. Även om de sist nämnda dokumenten inte är bindande i alla avseenden, kan de innehålla grundläggande principer om mänskliga rättigheter som återfinns i konventioner, t.ex. i den europeiska konventionen d. 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna (). För alla internationella dokument om mänskliga rättigheter gäller att de bör ses i belysning av FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna , där det bl.a. fastslås att ingen må utsättas för omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Vissa av de internationella dokument som redovisas i detta kapitel kommer också att beröras i anslutning till våra överväganden och förslag i de följande kapitlen. Det gäller i synnerhet eftersom den har antagits som svensk lag och i många avseenden är av central betydelse. Artikel 3 i innehåller en bestämmelse som är av stor betydelse för personer som är frihetsberövade eller föremål för annan tvångsåtgärd. Det fastslås att ingen må utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåt- gärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller användas på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten. I artikel 5:1 i fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen må berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Den som är sinnessjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskri- ver. Den som berövas sin frihet har enligt artikel 5:4 rätt att påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas av domstol samt att frigivning sker om åtgärden inte är laglig. har i ett mål (mot , dom , mål nr 119/1996/738/937) prövat frågan om frihetsbe- rövandet av en person som var försöksutskriven från psykiatrisk tvångsvård inneburit en kränkning av artikel 5.1 och 5.4 i Europakon- ventionen. Patienten, som överlämnades till psykiatrisk tvångsvård som straffpåföljd , skrevs ut efter att ha varit försöksutskriven . Han hade då inte lidit av någon psykisk sjukdom och hade inte heller någon psykisk störning. Domstolen fann att det fortsatta frihetsberövandet efter juni 1989 inte var förenligt med artikel 5:1 e) och att det därför skett en kränkning av denna bestämmelse. Domstolen framhöll att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en unsound mind och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art att det är påkallat med tvångsin- tagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsberövande motiveras av att störningen kvarstår. Domstolen betonade att det av ett konstate- rande att det inte längre föreligger en psykisk störning inte automatiskt följer att en patient och utan villkor skall släppas ut i samhället. Det kan behövas en tids observation efter det att symtomen försvunnit för att man skall kunna bekräfta att sjukdomen upphört och det kan krävas att vissa villkor ställs upp till dess det kan konstateras att patienten fungerar i ett liv ute i samhället. Enligt artikel 8:1 i har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer, samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter. (Europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna) har i ett ärende (ERD 45) prövat frågan om försöks- utskrivning från tvångsvård enligt tidigare lag, LSPV, stred mot artikel 8 i . Det förhållandet att patienten hade varit legally under a detention order and only discharged on a provisional basis 1984 innebar enligt kommissionen en kränkning av patientens rätt till skydd för privatlivet. Kommissionen fann dock att beslutet not to discharge the applicant permanently hade stöd i lag och att det avsåg en kränkning som var tillåten enligt artikel 8 punkt 2 eftersom det fattats for the protection of her health. Av artikel 9:1 framgår att var och en som berövas friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Enligt skall det beslutande organet stå fritt i förhållande till såväl den verkställande makten som till parterna i målet. Europa- konventionens krav på domstolsprövning avser inte endast det beslutande organets ställning. Flera uttalanden av pekar på att domstolskaraktären är beroende även av de processuella rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det beslutande organet omges. konvention till förhindrande tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning Konventionen antogs och kompletterar förbudet enligt artikel 3 i . Syftet är att stärka rättssäkerheten för människor som är frihetsberövade, t.ex. dem som intas för psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning. Enligt artikel 1 i konventionen skall det upprättas en kommitté, som i samband med besök i stater som tillträtt konventionen skall undersöka hur personer som är frihetsberövade behandlas och när det är påkallat, förbättra förhållandena för dessa personer och förebygga bruk av tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Kommittén skall genomföra inspektioner av inrättningar där människor hålls frihetsberövade. Konventionsstaterna är skyldiga att ge kommittén obegränsad möjlighet att besöka de aktuella inrättningarna och där kunna ha förtroliga samtal med dem som är berövade friheten. Efter varje besök skall kommittén utarbeta en rapport om besöket och åtgärder som bedöms påkallade. Rapporten skall offentliggöras med eventuella kommentarer från berörd stat. rekommendation för utformningen av regler om psykia- trisk tvångsvård, Recommendation No. R (83) 2, innehåller bestämmel- ser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke. Rekommendationen definierar intagning för psykiatrisk tvångsvård som intagning på en sjukvårdsinrättning av en patient som lider av en psykisk störning utan att patienten själv begär det. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendationen ske a)om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en allvarlig fara för sig själv eller någon annan, eller b)om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd. Enligt artikel 4:1 skall ett beslut om intagning för tvångsvård fattas av domstol eller annat beslutande organ som föreskrivs i lag. Ett sådant beslut skall fattas on advice, dvs. efter hörande av medicinskt sakkunnig. I akuta situationer kan en patient kvarhållas efter beslut av a doctor, som därvid skall underrätta the competent judical or other authority som skall besluta i saken. Patienten skall ha rätt att överklaga beslutet till en domstol. En bärande princip i rekommendation är att en tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommendationen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När rekommendationen antogs av reserverade sig mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder. har antagit och förelagt Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. Rekommendationen innehåller bestämmelser beträffande Admission procedure and conditions, Treament, Problems and absuses in psychiatry samt Situation of detained persons. Beträffande behand- lingen och användningen av tvångsåtgärder anges att lobotomies, dvs. psykokirurgiska ingrepp och electroconvulsive therapy, dvs. ECT- behandling (elchockbehandling) får utföras endast om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit confirmed av a select committee not composed exclusively of psychiatric experts, att användningen av isolation cells skall vara strictly limited, att mechanical restraint, dvs. fastspänning med bälte och liknande anordningar, inte skall användas och att pharmaccu- tical means of restraint, dvs. medicinering som inskränker patientens sjävbestämmande, måste anpassas till vad som krävs (be proportiona- te) för att uppnå syftet med behandlingen. I rekommendation anges att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att överklaga beslutet. har ännu inte slutbehandlat förslaget till ny rekommendation. konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin antog en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. I konventionen (artikel 7) fastslås ett skydd för personer med psykisk störning. Behandling utan samtycke kan ske beträffande personer med allvarlig psykisk störning på närmare angivna förutsättningar. Tvångs- vård får således ges endast om an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health, dvs. en underlåtelse att behandla den psykiska störningen skulle leda till allvarlig skada på patientens hälsa. Av artikel 26 framgår att undantag från konventionens be- stämmelser om skydd för personer med psykiska störningar även får göras for the protection of the rights and freedom of others, t.ex. när det finns en fara för andra personers liv och hälsa. om medborgerliga och politiska rättigheter Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter motsvarar reglerna i . T.ex. innehåller artikel 7 i en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i . I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen må berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall var och en som berövas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av domstol. Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att All persons deprived of their be treated with humanity and with respect for the inherent dignity of the human person. Konventionen antogs och innehåller bestämmelser som skall tillgodose att barn blir behandlade mänskligt och med tanke på vad som bäst tjänar barnet. Barnets privatliv skall respekteras och barnet får skiljas från sina föräldrar endast om det sker på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till barnets intressen (artikel 9). Barn skall åtnjuta bästa möjliga hälsa (artikel 24) och skall inte utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (artikel 37 (a)). Ett beslut om frihetsbe- rövande får inte ske utan stöd av lag. Ett frihetsberövande skall vara sista alternativa åtgärd och skall vara så kortvarigt som möjligt (artikel 37 (b)). Barn som frihetsberövas skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet, och får skiljas från sina föräldrar endast om det är i barnets intresse (artikel 37 (c)). FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård antog (resolution no. 46/199) 25 principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet (public safety, order, health or morals) eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Principerna bör beaktas vid utformningen av den svenska lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Som huvudprincip fastslås att alla personer med psykisk störning skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå. Vården skall innefatta insatser såväl från hälso- och sjukvården som från . Varje psykiskt störd person skall så långt som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt att få behandling och omsorg i den miljö där han lever. Ingen skall diskrimineras på grund av psykisk störning. Diagnostisering av psykiska störningar skall ske i överensstämmelse med internationellt accepterad medicinsk standard, och aldrig på basis av politiskt, ekonomiskt och social status eller av kulturell, rasmässig eller religiös tillhörighet eller av annan orsak som inte är direkt relevant med avseende på psykisk status. Behandlingen av varje patient skall bygga på patientens informerade samtycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Behandling utan samtycke kan dock ges när det från medicinsk synpunkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Såväl behandling som omvårdnad av varje patient skall baseras på en individuellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. Intagning för tvångsvård kan ske när det till följd av patientens psykiska tillstånd finns a serious likelihood of immediate or imminent of harm to that person or to other persons, dvs. det finns med stor sannolikhet en omedelbar eller överhängande fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan. En patient som frivilligt är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård kan kvarhållas för tvångsvård när patienten lider av en svår psykisk störning, patientens rättsliga handlingsförmåga är begränsad, och patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om den vård som kan ges på vårdin- rättningen inte kommer till stånd. FN:s förklaringar om funktionshindrades rättigheter har antagit två förklaringar om funktions- hindrades rättigheter. Förklaringen som gäller psykiskt funktionshindrade och förklaringen som gäller både fysiskt och psykiskt funktionshindrade.