sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Den nya inriktningen innebär dels att i enlighet med den tidigare avsiktsförklaringen införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels ge övriga vuxna ett ekonomiskt stöd genom en mer tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen än den nu- varande. Med anledning härav beslutade regeringen tillkalla en särskild utredare och fastställde direktiv för utredningsarbetet (dir. 1997:86). Det är resultatet av det arbetet som redovisas i denna rapport. Efter medgivande inledde regeringen en försöks- verksamhet med alternativa ersättningssystem inom vuxentandvården. Verksamheten reglerades genom en särskild förordning (1991:1234). Syftet med försöksverksamheten var att få underlag för en reformering av tandvårdstaxan med inriktningen att försäkringsersättningen skulle beräknas i form av ett visst belopp per patient (kapitationsersättning). Försöksverksamhet bedrivs () vid två kliniker, i () och i (), under namnet Frisktandvården. T.o.m. pågick försöksverksamhet också inom , det s.k. . I det följande ges en översiktlig beskrivning av för- söken. pågår i vid en klinik i och en i försök med premiebaserad s.k. frisktandvård. Cirka 3 500 patienter omfattas av verksamheten. Frisktandvården och den vanliga allmäntandvården ingår som integrerade delar i den tandvård som bedrivs vid de aktuella klinikerna inom folktandvården. Huvud- männen har ansökt hos regeringen om att få fortsätta sin verksamhet med frisktandvård som alternativ till dagens taxebundna tandvård inom respektive kommun och landstingsområde. Frisktandvårdens vårdideologi bygger på en hälsobevarande modell för vård. Målet med projektet är att pröva om väsentliga vinster kan göras, vad avser tandhälsa och tandvårdskostnader, om en alternativ er- sättningsmodell tillämpas. Den traditionella ersättningsmodellen inne- bär att vårdgivaren erhåller tandvårdsersättning från per utförd åtgärd. Inom frisktandvården tillämpas ett kapitationssystem där ersättningen betalas som ett fast belopp per patient. Beloppet är () för patienter och för patienter som är . Från gäller lägre ersättningsbelopp, för patienter och för de som är . Sänkningen innebär en anpassning till de minskade subventionerna inom tandvårdsförsäk- ringen i övrigt. Då försöket startade kunde patienter som hade sammanlagt minst 16 egna tänder och som inte hade någon obehandlad tandsjukdom ansluta sig till frisktandvården. Denna begränsning gäller numera inte. /95 /97 medgavs ingen anslutning av nya patienter. är det åter möjligt att ansluta sig till frisktandvården. En patient i frisktandvården betalar en årspremie som täcker det normala tandvårdsbehovet. Om en patient erhåller protetisk behandling betalar denne hälften av kostnaden för tandtekniskt arbete och material. metaller och vid fast protetik gjutmetaller betalas i sin helhet av patienten. Premien är beroende av i vilken vårdgrupp/riskgrupp patienten pla- ceras i. frisktandvården funnits har premierna höjts . 300/650//år (3 grupper) 330/675//år (3 grupper) 390/590/840/990/1380//år (6 grupper) Inplacering i riskgrupp sker efter en undersökning och riskbedömning som omfattar bl.a. en bedömning av anamnes, karies- och parodontit- risk samt förekomst av restaurationer. Därefter tillgodoses eventuella föreliggande behandlingsbehov mot ersättning och patientavgift enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning. av patienterna placeras i de lägsta riskgrupperna, i mellanriskgrupperna och i de högsta grupperna. När en patient bestämt sig för att gå med i frisktandvården utformas gemensamt med denne ett program för egenvård. En förutsättning för att frisktandvårdens försäk- ringsmoment skall gälla är att patienten följer egenvårdsprogrammet. Akuttandvård ingår även i det fall den utförs av annan tandläkare än den som arbetar inom projektet. I de fall detta inte är möjligt ersätter frisktandvården nödvändiga och skäliga kostnader för behandling av annan vårdgivare. För tandskada till följd av olycksfall gäller reglerna inom den allmänna tandvårdsförsäkringen. Den s.k. frisktandvårdens ansvarsnämnd, med representanter för de lokala försäkringskassorna samt folktandvården i re- spektive i , inrättades för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. () har inga tvister uppkommit. Både patienter, personal och administratörer uppger att resultaten från frisktandvårdsprojektet har varit positiva. Klinikernas pati- enter visar en utveckling mot en god tandhälsa och de anslutna patien- ternas sjukdomsutveckling är låg. Behovet av sådan reparativ tandvård, som är en följd av att tidigare utförda reparationer måste göras om, har dock inte minskat. Uppföljningen sker löpande och utvecklingen i fråga om tandhälsa och kostnader jämförs med utvecklingen inom två andra kliniker med liknande patientunderlag inom respektive . Resultaten visar att både tand- hälsoutveckling och kostnadsutveckling är något gynnsammare vid för- En slutlig utvärdering skall göras när försöksverksam- heten har avslutats. I ett projekt, som bedrevs vid folktandvårdskliniken i –1996, prövades en modell med fast årlig ersättning från per färdigbehandlad patient. Syftet med försöket var att utreda om en ersättningsmodell med fast ersättning per individ kunde medverka till att dämpa kostnaderna för tandvård och bibehålla en hög vårdkvalitet och uppnå tandhälsoförbättringar. Ersätt- ningen var oberoende av hur omfattande behandlingen varit. –1995 var ersättningen per patient och år. sänktes ersättningen till . Sänkningen var en följd av att de beräknade verkliga kostnaderna för försäkringen sjunkit påtagligt. Ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad försäkringsersättning, dvs. den ersättning som skulle ha betalats om tandvårdstaxan hade tillämpats, minskade som försöket pågick. Alla klinikens vuxna revisionspatienter om- fattades av försöket. Patienterna erhöll ett s.k. tandhälsokort med information om t.ex. antal tänder, antal lagade tänder, antal fördjupade tandköttsfickor och antal hål som lagats under den senaste behandlingsperioden. För resultatuppföljningen till klinikens ledning och till personalen utar- betades en s.k. klinikprofil där kliniken jämförde sina resultat dels med egna tidigare resultat, dels med övriga klinikers inom . En jämförelse med övriga kliniker visade att Bromöllakliniken hade flest antal färdigbehandlade vuxna patienter per tandläkare. En undersökning som gjordes visade att samtliga patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det bemötande de fått. Alla patienter utom en ansåg att de fått all den vård de önskat. Ytterligare en undersökning gjordes . Även i denna fick Bromöllakliniken ett gott resultat jämfört med andra medelstora kliniker i landstingsområdet. För att belysa frågan om kapitationsersättning leder till underbe- handling genomfördes en studie där ett antal slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken undersöktes av oberoende och opartiska tandläkare. Man fann inget som tydde på att den prövade er- sättningsmodellen påverkade tandhälsan negativt eller att underbe- handling förekom. Enligt slutrapporten har syftena med försöksverksamheten uppnåtts. Klinikens ekonomiska utfall uppges också ha varit positivt under för- söksperioden. Försöket uppges vidare ha stimulerat till tandhälsoin- riktad vård och fler patienter har kunnat få behandling med mindre tandläkarinsatser. Patienten betalade själv avgift enligt gällande tandvårdstaxa. 2.2Förslaget till stöd åt särskilda patientgrupper Regeringen aviserade, som nämnts tidigare, vårproposition (prop. 1995/96:150) en begränsning och omstrukturering av tandvårds- försäkringen , innebärande att samtliga subventioner skulle avskaffas med undantag av ett stöd till vissa s.k. särskilda pati- entgrupper. Härmed avsågs grupper som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. I syfte att närmare ut- reda och analysera det nya stödet tillsattes en ar- betsgrupp inom under ledning av riksdagsleda- moten . I gruppen ingick representanter för Handikapp- förbundens Samarbetsorgan, , för handikapptandvård, , , , , Utredningens förslag och andra ställningstaganden redovisades i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING (Ds 1997:16). I direktiven till denna utredning anges att förslagen om stöd till sär- skilda patientgrupper som presenterades i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤K RING I OMVANDLING skall vara utgångspunkt för den nya inriktningen på tandvårdsförsäkringen, även om denna del av stödet – för att kunna kopplas samman med det övriga stödet – kan behöva ändras i vissa av- seenden. I det följande lämnas en sammanfattning av förslagen och remissvaren. 2.2.1Förslagen i rapporten i omvandling I utredningen konstaterades att vissa vuxna på grund av sjukdom eller funktionshinder saknar initiativförmåga till kontakt med tandvården. Tandhälsan är generellt sett sämre hos dessa personer än hos befolk- ningen i övrigt och för att tänderna skall kunna behållas krävs att den dagliga munvården fungerar väl och att tandhälsokontroller görs regel- bundet. Därför föreslogs att landstingen, i samråd med kommunerna och andra berörda huvudmän och vårdgivare, skulle se till att patienter inom äldre- och handikappomsorgen som behöver särskilt stöd erbjuds tandvård genom uppsökande verksamhet, i regel en gång . I verk- samheten avsågs ingå munvårdsbedömning, ett erbjudande om hjälp att vid behov komma till tandvården samt handledning av vård- och om- sorgspersonal, så att denna kan hjälpa personer som behöver och vill ha hjälp med den dagliga munvården. Den uppsökande verksamheten föreslogs bli avgiftsfri för de upp- sökta personerna och för kommunerna, och landstingen skulle erhålla kompensation från staten – via tandvårdsförsäkringen – för att kunna finansiera verksamheten. Om en person dessutom skulle erhålla be- handling såsom lagningar eller proteser, avsågs vården inte bli avgifts- fri. Den uppsökande verksamheten skulle få bedrivas både av folktand- vården och av privata vårdgivare. 3¤RSKILDA TANDV¥RDSINSATSER SOM ETT LED I EN SJUKDOMSBEHANDLING UNDER EN BEGR¤NSAD TID För vissa patienter är behandling inom tandvården ett nödvändigt led i en total sjukdomsbehandling och insatserna medicinskt motiverade. I nuvarande tandvårdsförsäkring är sådan vård som omfattas av 9 § tandvårdstaxan (1973:638) avgiftsfri för patienten och försäkrings- kassan betalar i dessa fall hela behandlingskostnaden. Detta gäller för vård som utförs till följd av medfödd missbildning, defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, avvikande reaktion mot dentala material, tandskada som uppkommit vid epileptiskt anfall eller mun- torrhet på grund av strålbehandling eller syndrom. För be- handlingar som har samband med andra sjukdomar än de uppräknade gäller tandvårdsförsäkringens vanliga ersättningsregler, med undantag för viss oralkirurgisk behandling där patienten betalar avgifter som i den öppna hälso- och sjukvården. I 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs, att för särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett nödvändigt led i en sjukdoms- behandling , skall bestämmelserna om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen gälla. Huruvida en patient kan hänföras till denna kategori borde avgöras av behandlings- behovet och inte som enligt fastställda diagnoskriterier. Exempel på tandvårdsinsatser som avsågs kunna komma i fråga var i princip all behandling, som kan hänföras till 9 § tandvårdstaxan, utom muntorrhet som föreslogs ingå i stödet för långvarigt sjuka. Även gruppen extremt tandvårdsrädda, där rädslan är så stor att patienterna inte förmår uppsöka tandvården förrän en akut situation uppstår, skulle enligt förslaget föras till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssys- tem. Detsamma gällde för de patienter som erhåller utbyten av tandfyll- ningar som ett led i en medicinsk rehabilitering, förutsatt att utbytet sker som ett led i en utrednings- eller behandlingsplan under ledning av läkare med erforderlig kompetens. Utredningen poängterade att även andra behandlingsinsatser än de ovan nämnda kunde komma i fråga för denna form av stöd. Patienten skulle ha frihet att välja vårdgivare inom den offentliga eller den privata tandvården. )NSATSER VID L¥NGVARIGA OCH V¤SENTLIGT ¶KADE TANDV¥RDSBEHOV TILL F¶LJD AV SJUKDOM ELLER FUNKTIONSHINDER Utredningen konstaterade att en långvarig sjukdom eller ett bestående funktionshinder kan medföra stora risker för tandhälsan. Sjukdomen, funktionsnedsättningen, medicineringen m.m. kan innebära att mot- ståndskraften mot karies och andra tandsjukdomar minskar. Därför föreslogs att personer, som på grund långvarig sjukdom eller funk- tionshinder har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov, skulle ges rätt till ett särskilt ekonomiskt stöd. Deras tandvårdskostnader skulle motsvara vad övriga personer i genomsnitt betalar för sin tandvård. Ett tak för patienternas avgifter, en slags självriskmodell där patienten betalar hela kostnaden för utförd tandvård, exklusive protetik, per tolvmånadersperiod borde enligt utredningen införas. För protetiska arbeten skulle patienten betala halva kostnaden. Stödet avsågs admi- nistreras av försäkringskassorna och RFV. Utredningen preciserade inte några närmare definitioner på situatio- ner där denna stödform borde gälla utan ansåg att detta skulle ske i ett senare beredningsarbete inom och tillsammans med och . Då rätten till denna stödform inte, enligt förslaget, skulle b ygga på medicinska diagnoser utan baseras på följder av sjukdom och funk- tionshinder, var utredningens uppfattning att sambandet mellan sjuk- dom respektive funktionshinder och tandvårdsbehov måste bedömas i varje enskilt fall. Behovet av tandvård och inte patientens tillhörighet till en bestämd diagnosgrupp borde vara den väsentliga bedömnings- Även när det gällde de långvariga tandvårdsbehoven skulle patienten kunna välja mellan offentlig tandvård och privat. Utredningen fann det rimligt att sådana hjälpmedel, som är av central betydelse för den långsiktiga tandvården för funktionshindrade perso- ner, borde omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser eller bekostas av landstingen. Kunskap om tandvårdsbehov hos personer med sällsynta medicinska tillstånd eller med små eller mindre kända funktionshinder borde enligt förslaget samlas på särskilda kompetenscentra på några olika platser i landet. avsågs för detta ändamål erhålla statliga medel i syfte att bidra till kunskapsinsamling, kunskapsspridning och metodutveckling. Utredningen innehöll ett förslag om att personer i åldrarna 21, 23 och skulle erhålla en särskild stimulans att uppsöka tandvården. Inne- börden av detta förslag var att personer i dessa åldrar skulle få sig till- sända information om betydelsen av regelbundna tandkontroller till- sammans med ett erbjudande om att för en fast, låg avgift erhålla en undersökning inklusive föreb yggande insatser, information samt terapiförslag med kostnadsberäkning. Patientavgiften borde enligt för- slaget vara och vårdgivaren avsågs få resterande del av arvodet ersatt från via tandvårdsförsäkringen. Som skäl till förslaget anfördes att erfarenheter visar att det ofta blir ett avbrott i de regelbundna tandvårdsbesöken hos de unga vuxna. I dessa åldrar har man och oftast med en god tandstatus lämnat den fria ungdomstandvården som de ekonomiska förutsätt- ningarna på grund av t.ex. studier och arbetslöshet ofta är begränsade, varför andra utgifter än tandvård prioriteras. Om de unga vuxna i ökad utsträckning avstår från tandvårdsbesök riskeras att deras vanligen goda tandstatus snabbt försämras med stora framtida behandlingsbehov som följd. Såväl samhällsekonomiska som individuella vinster kan en- ligt utredningen uppnås om tandhälsan regelbundet kontrolleras och förebyggande åtgärder sätts in på ett tidigt stadium. Utredningen konstaterade att oralkirurgiska åtgärder i dagens system ersätts på tre olika sätt. För åtgärder som utförs av allmänpraktiserande tandläkare, privatpraktiserande specialister utan rätt till förhöjt arvode samt av folktandvårdens specialister gäller den arvodesnivå som över- ensstämmer med taxan för allmäntandvård. För specialister med rätt till förhöjt arvode gäller en särskild, högre arvodesnivå. Slutligen finns i bilaga 2 till tandvårdstaxan en förteckning över oralkirurgiska be- handlingar som, om de ges vid specialisttandpoliklinik eller motsva- rande inom folktandvården eller vid odontologisk fakultet, faller under bestämmelserna om avgifter vid besök i den öppna hälso- och sjuk- vården. Gällande regler innebär att patientens kostnad för oralkirurgisk behandling blir olika beroende av vilken vårdgivare som uppsöks. Utredningen ansåg att endast sådana oralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser skulle omfattas av den öppna hälso- och sjuk- vårdens avgiftsregler. Som exempel nämndes behandling av käkfrak- turer, käkledskirurgi, rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi. Annan oral kirurgi borde enligt förslaget administreras och betalas som övrig tandvård. Rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING remissbehandlades . Sextio myndigheter, organisationer och enskilda lämnade synpunkter. Många av remissinstanserna framförde synpunkter inte bara på för- slagen i utredningens rapport, synpunkter som redovisas i det följande, utan även på utformningen av ekonomiskt stöd till tandvården i ett vidare perspektiv. RFV hade uppfattningen att det faktiska tandvårdsbehovet skall vara styrande för rätten till ersättning vilket enligt verkets mening innebär att den allmänna tandvårdsförsäkringen med ett allmänt högkostnads- skydd skall behållas. bedömde att utredningens förslag medför mycket stora förändringar som kommer att få konsekvenser för hela den vuxna befolkningen. Styrelsen ansåg att utredningens verklig- hetsbild i flera avseenden var felaktig och onyanserad, och förordade en fördjupad analys av situationen inom tandvårdsområdet. Ett överfö- rande av ekonomiska medel till landstingen avvisades generellt av bl.a. och , som ansåg att stödet till tandvården även i fortsättningen skulle administreras av för- Den motsatta uppfattningen innehades av bl.a. och flera landsting. Flertalet remissinstanser ställde sig i princip positiva till utredning- ens förslag om uppsökande verksamhet, som innebar att landstingen i samråd med kommunerna skulle se till att patienter inom äldre- och handikappomsorgen som behöver särskilt stöd erbjuds ett sådant. och delade dock inte denna uppfattning utan pekade på risken för att privata vårdgivare i praktiken inte kommer att få möjlighet att utföra denna typ av tandvård. Utredningens förslag angående särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling , där bestämmelserna om av- gifter i den öppna hälso- och sjukvården avsågs gälla och där lands- tingen skulle svara för administrationen av stödet, stöddes av de flesta remissinstanserna. Det avvisades dock av , som kritiserade förhållandet att ansvaret för dessa patienter avsågs flyttas till landstingen och ersättning för vården lämnas till landstingen som ett icke specialdestinerat statsbidrag. ansåg att stödet till ifrågavarande patientgrupper mycket väl kan inordnas i en försäkringslösning som administreras av försäkrings- kassan. Även och Praktiker- tjänst AB var avvisande till att landstingen skulle ges ansvaret för huvuddelen av de berörda grupperna. RFV framhöll att de patienter som enligt utredningens förslag skulle få sin rätt till tandvård prövad inom sjukvårdens ram, inte omfattas den besvärsordning som gäller för den allmänna försäkringen. Flertalet av remissinstanserna stödde också förslaget om insatser vid långvariga och väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Förslaget innebar att patienterna mot en avgift på ca per tolvmånadersperiod skulle få rätt till all tandvård med undantag för protetik, som avsågs bli subventionerad till . Stödet skulle administreras av RFV och försäkringskassorna. Verket ansåg att förslaget var mindre bra då det riskerar medföra en omfattande administration och därmed bli kostsamt. Flera landsting framförde tillsammans med åsikten att lands- tingen bör få administrera även detta stöd. ansåg att principen att det ekonomiska stödet inte skulle baseras på diagnoser utan på följder av sjukdom eller funktionshinder var bra, men att till- lämpningen kan bli besvärlig varför det krävs väl utformade anvis- ningar för försäkringskassorna för att rättssäkerheten skall kunna upp- rätthållas. Mot denna stödform vände sig Privattandläkarföre- ning som i stället förordade ett enhetligt högkostnadsskydd. Beträffande förslaget om hjälpmedel till funktionshindrade var det endast ett mindre antal remissinstanser som yttrade sig och nästan samtliga tillstyrkte utredningens förslag att hjälpmedel som är av cen- tral betydelse för den långsiktiga vården skall omfattas av det ekono- miska stödet. RFV ansåg emellertid att den som ordinerar hjälpmedel också bör bära kostnaden för dessa. Med undantag för var alla som yttrade sig över utredningens förslag att inrätta några s.k. kompetenscentra i landet, och att för detta ändamål skulle tillföras medel, i princip positiva. Flertalet remissinstanser var positiva till förslaget om subventione- rade tandvårdsundersökningar för 20-25-åringar. RFV ansåg att syste- met, i syfte att stimulera till konkurrens, borde utformas så att försäk- ringsersättningen är oberoende av patientavgiften. var också positivt till förslaget och ansåg att det vore önskvärt att stödet kunde utvidgas till ytterligare riskgrupper. Några remissinstanser var tveksamma, däribland som angav att det inte finns några studier som visar att tandhälsan i dessa åldrar kraftigt försämras på grund av uteblivna tandvårdsbesök. an- såg inte att denna satsning är nödvändig, en uppfattning som delades av bl.a. och . Nästan samtliga remissinstanser som yttrade sig om förslaget angå- ende oral kirurgi, som innebar att endast sådana insatser som kräver sjukhusresurser skulle omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler, var positiva. Dock framfördes i flera remissvar att reg- lerna måste bli tydliga så att gränsdragningsproblem undviks. avlämnade inget remissvar angående rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING. Verket har emellertid till nuva- rande utredning framfört som sin uppfattning att det är angeläget att förutsättningar skapas för en konkurrens på lika villkor mellan folk- tandvård och privattandvård och att anslutningsbegränsningen inom tandvårdsförsäkringen tas bort. 2.3Ekonomiskt bistånd till tandvård I samband med tillkomsten av socialtjänstlagen (SoL, 1980:620) utar- betades rekommendationer om vilka bidragsnivåer som kommunerna borde tillämpa. Den av rekommenderade bruttonormen upptog tio poster som avsåg att täcka behovet av försörjning. Beloppen utgick från kostnadsberäkningar för hushållsut- gifter. Nödvändig tandvård ingick som en post. Begreppet nödvändig tandvård kunde, i förekommande fall, innebära även större bettsane- ringar. ändrade sina rekommendationer till kommunerna angående socialbidragen. (SOSFS 1996:22(S)). Föränd- ringarna innebar dels att färre poster nu ingår i , dels att norm- beloppen sänktes. Behovet av de poster som lagts utanför vari- erar starkt mellan olika individer och över tiden. har därför bedömt att dessa poster inte bör schabloniseras på riksnivå. De poster som lyfts ur socialbidragsnormen avser kostnader för läkar- och tandvård, medicin samt möbler, husgeråd, radio och TV. I rekommen- dationerna betonas att den enskilde alltid har rätt att få en ansökan om bistånd till kostnader utanför prövad, och att prövningen skall ske utifrån en helhetsbedömning av den enskildes situation och behov. har i , och genomfört ett projekt i syfte att studera effekterna av de förändrade Resultatet av studien presenteras i rapporten 3OCIALBIDRAG P¥ ¤NDRADE VILLKOR (, .) undersökta kommunerna är det som använder rekommenderade normkonstruktion för socialbi- dragen.