sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — 7De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Vi föreslår: En förutsättning för LPT-vård skall liksom vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller det rekvisit för LPT-vård som tar sikte på vårdbeho- vet föreslår vi endast en begreppsmässig ändring, nämligen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodo- ses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Vi föreslår vidare att samtyckesrekvisitet skall förändras på så sätt att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. Enligt direktiven skall vi i vår utvärdering av LPT i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall även analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhälls- skyddet. Vidare skall vi uppmärksamma eventuella problem med till- ämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Direktiven uttalar visserligen inte direkt att de allmänna förutsättningar- na för tvångsvård enligt LPT skall ses över, men vid en utvärdering av denna lag bör enligt vår mening även de allmänna förutsättningarna för lagens tillämpning analyseras. Nedan kommer därför att lämnas en redogörelse för samt analyseras några av de tillämpningsproblem som har uppkommit och de synpunkter som har framförts efter att LPT trädde 1992. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT En grundläggande fråga vid utformningen av psykiatrisk tvångsvårdslag- stiftning är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. När LPT och LRV trädde infördes den sammanfattande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsingripande. Den tidigare gällande LSPV byggde på begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställdes psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. Begreppet psykisk störning hade för- ordats redan av den s.k. (jfr SOU 1977:23, Psykiskt störda lagöverträdare) som övergripande beteckning för alla slag av sjukdomar och abnormiteter. Det i LPT använda begreppet allvarlig psykisk störning tillkom efter förslag av Socialberedningen i betänkan- det Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). Beredningen underströk i sitt betänkande att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre skulle få vara grundläggande vid avgörandet av om psykiatrisk vård skulle få ske med tvång. Beredningen uttalade att det var viktigt att slå vakt om en helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar i regel kunde anses återföras på såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, eftersom de ofta samspelade och förstärkte varandra. I förarbetena till LPT och LRV (prop. 1990/91:58) uttalade departementschefen att hon delade beredningens principiella inställning och att hon ansåg det betydelsefullt att anpassa begrepps- bildningen till ett modernt synsätt. Departementschefen anförde att begreppet psykisk störning inte så som sjukdomsbegreppet framhävde den rent medicinska sidan av psykiatrivården, något som kunde vara en fördel när det blev allt vanligare att detta arbete byggde på samverkan mellan olika yrkeskategorier, t.ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiater, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Sammanfattningsvis gjorde departementschefen bedömningen att begreppet allvarlig psykisk störning borde kunna ersätta de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och med psykiskt sjukdom jämställd psykisk abnormitet utan att några risker skulle uppkomma i rättssäkerhetshänseende. De tillstånd som motiverade vård enligt LSPV angavs i 1 § denna lag. Där anknöts frågan om lagens tillämplighet till dels en generalin- dikation som hade avseende på sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt generalindikationen fick den som led av en psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT jämställdes i LSPV psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att det förutom psykopati även innefattade defekter och invalidtillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i personligheten ofta dominerar bilden. För att lagen skulle kunna tillämpas krävdes utöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gällde. Specialindikationerna utgjordes av en medicinsk (a) och fyra sociala (b-e). Som villkor för att a-indikationen skulle gälla angavs att den sjuke saknade sjukdomsinsikt. Rekvisitet var avsett att säkerställa att de som var så psykiskt sjuka att de inte insåg att de var i behov av vård, skulle kunna behandlas mot sin vilja. Med bristande sjukdomsinsikt jämställdes att någon till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen var ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. För att a-indikationen skulle vara uppfylld krävdes därutöver att den sjuke skulle kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt skulle försämras om vården uteblev. I b-indikationen togs upp de fall då någon ansågs farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv. I c-indikationen gavs möjlighet till intagning av den som inte kunde ta vård om sig själv. I d-indikationen var det fråga om omhändertagande av den som hade ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. E-indikationen var speciell så till vida att den fick åberopas endast när domstol överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Indikationen hade som rekvisit att någon var farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddades av lagstiftningen. I proposition 1990/91:58 s. 95 uttalade departementschefen såsom skäl för att gå ifrån LSPV:s system med specialindikationer bl.a. följande. Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till tvångsintagning. Specialindikationerna skall för att kunna tillämpas vara en följd av den psykiska sjukdomen. Socialberedningen har anmärkt att det, trots den precisering som specialindikationerna innebär, som regel utan svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning. Departementschefen anförde att hon anslöt sig till beredningens prin- cipiella ståndpunkt att syftet med tvångsvård skulle inriktas på patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen anförde vidare att det emellertid inte var möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, eftersom det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT ansvarsområde inte kunde utelämnas situationer då psykiatriska störningstillstånd gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Samhällsskyddet fick enligt departementschefen inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvår- den, men det borde inte ges en så självständig ställning som LSPV:s specialindikationer angav. Den lösning som socialministern förordade var en lagbestämmelse med innebörd att det vid bedömningen av om patienten hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom en vistelse på en sjukvårdsinrättning skulle beaktas om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd var farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I 3 § sista stycket LPT har den av socialministern förordade regeln intagits. När det gäller samtycke till vård användes i LSPV uttrycket oberoende av eget samtycke. Socialberedningen föreslog att tvångsvård endast skulle få tillgripas när patienten motsatte sig den vård som var nödvändig. Beredningen ville i princip jämställa patienter med psykiska störningar med patienter som behövde kroppssjukvård och beredningen betonade att det var av största vikt att man behöll HSL:s grundläggande förutsättningar om patientens självbestämmanderätt. Departementschefen ställde sig i den ovan nämnda propositionen positiv till en förändring i den riktning som beredningen förordat men var tveksam till om man till fullo kunde jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Departementschefen anförde i denna fråga bl.a. följande (prop. 1990/91:58 s. 101 f.). Den bedömningsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kropps- skador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida. Mot denna bakgrund förordade departementschefen att det av beredning- en föreslagna villkoret att patienter motsätter sig nödvändig vård skulle tas upp som en dominerande huvudregel men föreslog också att huvudregeln skulle kompletteras med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT De allmänna förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs följande. Tvångsvård får ges endast om 1.patienten lider av en allvarlig psykisk störning, 2.patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och 3.patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I proposition 1990/91:58 s. 86 uttalade departementschefen bl.a. följande om innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitets- värdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron upp- komma. Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör hit föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impuls- genombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig uttryck i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förstånd- sutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångs- vård. Departementschefen uttalade vidare i nämnda proposition att be- dömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som störningen förorsakar. En del störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande betydelse. I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning föreligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för . Enligt vad som uttalas i propositionen är den psykiska störningen av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid. 7.3.3Oundgängligt behov av heldygnsvård på sjukvårdsinrättning Patientens vårdbehov skall enligt förarbetena vara sådant att det framstår som oundgängligt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behov av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt. Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnads- förhållanden och hans relationer till omgivningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens socialtjänst får tvångsvård inte ges. Vid LPT:s tillkomst diskuterades i lagens förarbeten vilket begrepp som skulle användas för att kvalificera patientens vårdbehov. I 5 § HSL benämns sådan hälso- och sjukvård som kräver intagning på en vårdinrättning som sluten vård. Även i LSPV användes begreppet sluten vård. Socialberedningen framhöll i sitt betänkande (SOU 1984:64) att allmänheten ibland har uppfattat begreppet sluten psykiatrisk vård som tvångsvård. Beredningen föreslog därför att uttrycket vård dygnet runt skulle användas i stället för sluten vård. Socialministern instämde i socialberedningens kritik av begreppet sluten vård (prop. 1990/91:58 s. 234) men förordade på lagrådets förslag att kvalificeringen av vårdbeho- vet skulle ske genom skrivningen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Kravet på fortlöpande vård gäller inte helt undantagslöst. Patienten måste sålunda inte under alla omständigheter faktiskt vistas på vårdin- rättningen helt utan avbrott. Patienten har möjlighet till permission enligt 25 § LPT. Lagrådet anmärkte att det torde stå klart att den valda beskrivningen intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård avser en vårdform som består även om permission ges från sjukvårdsin- rättningen. Det sagda innebär att patienten är att anse som intagen även under permission. Den tredje förutsättningen för att tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Enligt uttalande i förarbetena (prop. 1990/91:58 s. 241) blir det i princip inte möjligt att tvångsvårda en patient som samtycker till den vård som är nödvändig och det även om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på ett senare stadium. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten således enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också uttrycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att patienten ger skilda besked om sin inställning och i sådana fall kan det självfallet vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. För en riktig bedömning av patientens vilja och av de övriga förutsättningarna i samband med intagning på en sjukvårdsinrättning kan förutses att viss tidrymd kan krävas under vilken patienten bör kunna hindras att lämna vårdinrättningen. En föreskrift om rätt till kvarhållning under högst har därför tagits in i 6 § LPT. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt att besluta om tvångsvård med stöd av lagen, om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda. Som exempel på situationer då patienten inte kan ge något grundat ställningstagande beträffande vården nämns i propositionen att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. Det anses också som ofrånkomligt att en undantagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring eller när patienten ger skilda besked om sin inställning. 7.4Tillämpningsproblem behov av förändringar Som framgår av vad ovan har sagts skall vi enligt våra direktiv behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om bl.a. användningen av tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Vi har från fått ta del av statistik bl.a. när det gäller ut- vecklingen av antalet vårdtillfällen enligt LPT och vårdtidernas längd. Av den statistik som har redovisat framgår att en kraftig minskning av antalet vårdtillfällen skedde närmast efter att LPT trätt i kraft. Antalet vårdtillfällen gick ned från drygt 10 000 (antalet avser patienter som vårdades enligt LSPV och som inte var överlämnade av domstol och inte heller O-fall) till 7 1993. har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något . var antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 012. förekom 8 429 vårdtillfällen enligt LPT och uppgick De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT vårdtillfällena till 8 771. Det ser emellertid ut som om den uppåtgående trenden brutits , eftersom det anmälts 4 109 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Man kan således konstatera att antalet vårdtillfällen totalt sett har gått ned sedan LPT trädde 1992, men att vårdtillfällena har ökat något (i vart fall t.o.m. ) efter den första stora nedgången. Ett annat sätt att visa att tvångsvården har minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid en inventering var antalet inneliggande patienter enligt LPT drygt 2 000. Efter att LPT trätt i kraft hade antalet innelig- gande patienter gått ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen , och vid den senaste inventeringen var antalet inneliggande patienter enligt LPT ca 930. Enligt våra direktiv är ett av de grundläggande syftena med LPT att antalet tvångsvårdtillfällen skall begränsas. Det har emellertid även framförts meningsyttringar som talar i motsatt riktning, nämligen att kriterierna för att tvångsvård skall få ges är alltför restriktiva. Vi har fått ta del av flera skrivelser från några av landstingens förtroendenämnder som har refererat enskilda fall där psykiskt sjuka personer har visat ett beteende som enligt förtroendenämnderna borde föranleda ett ingripande enligt LPT. Det har varit fråga om fall där den psykiskt sjuka personen har gjort sig skyldig till brottslighet av kanske relativt lindrig art, som dock varit upprepad och som har drabbat och inneburit svåra olägenhe- ter för anhöriga och andra i omgivningen till den psykiskt sjuke. Kontakt har tagits med såväl polismyndigheten som sjukvården, ofta utan att någon åtgärd har vidtagits från myndigheternas sida. Från polisen har man anfört att det varit fråga om så ringa brottslighet att det inte varit aktuellt med åtal och från sjukvårdens sida har man anfört att personen inte varit så sjuk att det varit möjligt att besluta om vård enligt LPT. Även flera anhöriga till psykiskt sjuka personer har skickat in skrivelser till kommittén och till , där man har beskrivit de svårigheter som möter såväl de anhöriga som den sjuke. Svårigheterna uppkommer när den psykiskt sjuke inte går med på frivillig vård och man från sjukvårdens sida inte anser att personen är så sjuk att han uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. Det har framförts att om man väntar för länge med att ge vård kan detta innebära att patientens sjukdom utvecklar sig till ett så allvarligt tillstånd att rehabiliteringstiden blir betydligt längre än om man ingripit i ett tidigare skede. Vi har under vårt arbete hållit en hearing med anhöriga till psykiskt sjuka personer och med psykiskt sjuka personer som har varit eller är patienter inom den psykiatriska vården. Flera anhöriga har omvittnat hur de förgäves har kämpat för att få vård för sina psykiskt sjuka närståen- de. De betonar att deras uppfattning är att vården så långt det är möjligt De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT bör ske på frivillig väg, men om det inte går att få till stånd frivillig vård måste det gå att få ett beslut om tvångsvård. Situationen har ofta varit den att den sjuke inte själv har gått med på frivillig vård och inom sjukvården har man ansett att den sjuke inte varit tillräckligt sjuk för att det skulle vara möjligt med en tvångsintagning. Man har i stället inväntat att en försämring inträffat, varefter det varit möjligt med en tvångsintagning. En anhörig berättar om sin psykiskt sjuke närstående som som man från omgivningen sökte hjälp för hans räkning begick flera handlingar som han sedan ångrade. Även om det senare beslutades om tvångsvård var den sjuke så förtvivlad över vad han under sin sjukdom förorsakat att han efter den senare utskrivningen från tvångsvård begick självmord. De patienter som var närvarande vid hearingen framförde att de anser att den nuvarande lagstiftningen på ett bättre sätt tillgodoser deras rättssäkerhet än tidigare gällande lagstiftning. De anser att dom- stolsprövningen inför länsrätten fyller en viktig funktion.