sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Sammanfattningsvis fann att diskrepansen mellan vad som föreskrivs i lagen att en behandlingsplan skall innehålla och vad den visat sig innehålla var oacceptabelt stor och att det endast i ett fåtal fall framkom om patienten medverkat vid planens upprättande. Socialstyrel- sen konstaterade att behandlingsplaner borde ha insänts för samtliga tvångsvårdade patienter och att många av de insända behandlingsplaner- na var upprättade just kring inventeringsdatumet även om patienten hade en lång vårdtid bakom sig. Det fanns därför anledning att förmoda att någon behandlingsplan inte varit upprättad . De uppgifter som framkommer ger en annan bild i fråga om behandlingsplaneringen vid psykiarisk tvångsvård än den som chefsöver- läkarna förmedlade vid utvärdering /93. Då framkom att kravet på behandlingsplan i mindre grad medfört någon förändring i förhållande till tidgare. av chefsöverläkarna uppgav att en systematisk behandlingsplan för tvångsvårdade redan användes före tillkomsten av den nya lagstiftningen. Nio av tio chefsöverläkare ansåg att dessa behandlingsplaner fungerar som ett användbart instrument i vården. Vid utvärdering /93 framkom att andelen vårdtillfällen där tvångsåtgärder använts hade ökat för patienter som vårdades enligt LPT jämfört med patienter i motsvarande kategori som vårdades enligt LSPV . Någon form av tvångsåtgärd hade förekommit vid av alla vårdtillfällen enligt LPT /. Som tänkbara orsaker till detta anförde att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i den nya lagstiftningen, i förening med den införda skyldigheten att anmäla dessa till , kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder syntes ha ökat kunde enligt vara att andelen tvångsvårdade hade minskat , vilket innebär att de som tvångsvårdas enligt den nya lagstiftningen kan ha svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för tvångsåtgärder. utvärdering visade att såväl tvångsmedicinering som fastspänning och isolering var vanligare för patienter med av-slutade vårdtillfällen /93 än . Tvångsmedicinering före-kom i av LPT-fallen och av LRV-fallen. Bland LPT- patienterna var det i synnerhet enstaka injektioner som användes mycket oftare än . I denna grupp inkluderades även fall av peroral tvångsmedicinering. Depåinjektioner gavs också i ökad utsträckning men uppgiften var osäker beroende på att depåinjektioner mot patientens vilja kunde ges under försöksutskrivning enligt LSPV och därvid inte noterades som tvångsmedicinering under vårdtillfället. Bland LRV- patienterna var det betydligt mindre vanligt med enstaka injektioner. Den ökade användningen av bälte gällde speciellt kortvarig fastspänning med bälte. Fastspänning var vanligare bland yngre manliga patienter och förekom i de fallen vid ett enstaka tillfälle i början av vårdtiden. Med ökad vårdtid var det allt vanligare att patienten hade varit fastspänd med bälte. Ett liknande mönster fann man även vårdtillfällen. Isolering i någon form förekom i av vårdtillfällena men var mycket ovanligt enligt undersökning. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av tvångsåt- gärder visar att andelen vårdtillfällen där tvångsåtgärder i form av tvångsmedicinering och fastspänning använts har ökat vid en jämförelse med uppföljningen /93. Vid uppföljningen av avslutade vårdtill- fällen enligt LPT /97 framkommer att någon form av tvångsåt- gärd använts i av fallen. Tvångsmedicinering förekommer i av fallen och då vanligen i form av enstaka injektioner i början av vårdtiden. Upprepade depåinjektioner ges framför allt i fall med lång vårdtid. Fastspänning med bälte har förekommit i av fallen. Av de 320 inrapporterade fallen där bälte använts avsåg 251 fall fastspänning (163 fall) eller flera tillfällen (88 fall). används vanligen i början av vårdtiden. Fastspänning med bälte är fortfarande vanligare bland yngre manliga patienter men skillnaden mellan kvinnor och män är inte längre lika stor. Isolering i någon form förekom i av fallen. Användningen av isolering har således minskat något vid en jämförelse med uppföljningen /93. har i den ovan nämnda utredningen om innehåll och kvalitet i vården av psykiskt störda lagöverträdare också studerat användningen av tvångsåtgärder vid vård enligt LRV. Vid utredningen genomfördes en kartläggning av samtliga tvångsåtgärder som vidtogs på . Av kartläggningen framkom att av patienterna hade utsatts för någon form av tvångsåtgärder. Vanligast var fastspänning följt av avskiljande (isolering) och tvångsin- jektion av läkemedel. Det framkom vidare att risken att bli utsatt för tvång inte var kopplad till ålder, vårdtid, typ av brott eller missbruk som 272 Behandlingen under tvångsvård Däremot var risken signifikant ökad vid organiskt psykossyndrom som klinisk huvuddiagnos och för kvinnor. En dryg tredjedel av alla kvinnor som vårdades på blev utsatta för någon form av tvångsåtgärd. Chefsöverläkaren skall enligt 19 och 20 §§ LPT och 8 § LRV utan dröjsmål underrätta om beslut att hålla en patient fast- spänd eller avskild . Underrättelseskyldigheten gäller fastspänning längre än och avskiljande längre än . För att få en bild av dessa åtgärder har vi tagit del av avident- ifierade rapporter som insänts till . Rapporterna är viktiga instrument för att tillsynsmyndigheten skall kunna följa användningen av långvariga tvångsåtgärder och ingripa i enskilda fall, men lämpar sig inte så bra för statistiska sammanställ- ningar. Det är dock påfallande att många rapporter kommer från vissa vårdenheter medan andra enheter inte rapporterar ett enda tillfälle av fastspänning eller avskiljning . Efter införandet av LPT och LRV har kravet på behandlingsplanering inom hälso- och sjukvården allmänt förstärkts genom den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Användningen av behandlingsplaner utgör en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som skall bedrivas enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Den uppföljning som vi gjort /97 visar på brister i behand- lingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Behandlingsplan förekommer framför allt i fall med lång vårdtid. Samråd sker inte alltid med patienten. Vid den nationella uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin som gjort på regeringens uppdrag framkommer också att stora brister finns i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplaneringen. I den utsträckning behand- lingsplaner upprättas uppfyller planerna sällan de krav som anges i lagförarbetena till LPT och LRV. Av behandlingsplanerna framgår endast i begränsad utsträckning om samråd skett med patienten. De brister som framkommit vid de nu genomförda utredningarna är inte godtagbara med hänsyn till syftet med behandlingsplanen. Enligt vår mening tyder bristerna såväl i användningen av behand- lingsplaner som i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplane- ringen på att informations- och utbildningsinsatserna inte har varit till- räckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har sett till att rutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för verksamhetens kvalitetssystem. Vi vill understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftning implementeras i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. De har som vårdgivare således ansvar för att ge direktiv och säkerställa att det inom psykiatrisk verksamhet där patienter ges tvångsvård finns ett ändamål- senligt kvalitetssystem inom vilket kravet på behandlingsplanering beaktas. Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medicinsk behandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det bör därför ersättas av det vidare begreppet vårdplan. Enligt vår mening är det angeläget att vårdplaneringen inom den psykiatriska tvångsvården utvecklas för att säkerställa att kvaliteten och säkerheten i patientens vård och omhändertagande tillgodoses, att samhällsskyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med tvångsvården uppnås på kortast möjliga tid och med minsta möjliga användning av tvångsåtgärder. Vårdplaneringen bör också utvecklas för att säkerställa att patienten informeras om sina rättigheter enligt LPT och LRV samt att förslag och klagomål från patienten kan tas om hand och beaktas. En sådan utveckling har stöd i FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård. Enligt princip 9:2 skall vården av varje patient baseras på en individuellt anpassad vårdplan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan om patientens delaktighet och valmöjligheter har också tagits upp i de årliga överenskommelser om ersättningar till landstingen m.m. som staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen i syfte att förbättra patienternas tillgång till och val av en likvärdig, kunskapsbaserad vård. Vårdplanen skall möjliggöra att tvångsvården kan styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vård- planen skall framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör vårdplanen upprättas i samråd med och den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan samordnad vårdplan bör klargöra behovet av och formerna för samarbe- 274 Behandlingen under tvångsvård te och samverkan mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring vård och omsorg. Chefsöverläkaren bör därför liksom vara skyldig att klarlägga om patienten har behov av stöd från . En sådan utredning bör dock till skillnad från vad som är fallet genomföras även om den inte kan ske i samråd med patienten. Alla ansträngningar bör självklart göras för att ge patienten en individuellt anpassad information som tillgodoser patientens delaktighet. Ytterst bör dock uppgifter om en patient liksom enligt den sekretessbrytande bestämmelse som gäller vid psykiatrisk tvångsvård kunna lämnas ut utan hinder av sekretessen inom , om det behövs för att chefs- överläkaren skall kunna fullgöra sitt ansvar. Om det inte är olämpligt bör samråd också ske med patientens närstående. Vid rättspsykiatrisk vård bör vårdplanen särskilt klargöra behovet av insatser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för att kunna göra kvalificerade bedömningar av risken för återfall i allvarlig brottslighet. Vårdplanen bör också klargöra behovet av eftervårdsinsatser och formerna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insatser. Mot denna bakgrund anser vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga under och efter vistelsen på vårdinrättningen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Krav bör också ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Vårdplanen skall vid ansökan om fortsatt vård och anmälan till länsrätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning ge rätten underlag för beslut om förlängning av vårdtiden. Enligt vår uppfattning är det nödvändigt att en vårdplan för att utgöra ett användbart instrument i vården alltid innehåller uppgifter om vissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för att tvångsvården skall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vårdplanen bör således följande framgå: Läkare som ansvarar för vårdplanen Tidpunkt för upprättande av vårdplanen Information till och samråd med patienten Information till och samråd med anhörig Fast läkarkontakt i primärvården Förvaltare/God man Medicinska problem och behov av åtgärder Medicinska mål och delmål Psykologiska problem och behov av åtgärder Psykologiska mål och delmål Sociala problem (boende, utbildning, sysselsättning m.m.) och behov av åtgärder Sociala mål och delmål Missbruksproblem och behov av åtgärder Omvårdnadsproblem och behov av åtgärder Beslutade och genomförda insatser Farlighet och behov av åtgärder Tidpunkter för utvärdering av vårdplanen Utskrivning och behov av eftervårdsinsatser Uppföljning av vård, behandling och andra insatser Preciserade krav är enligt vår uppfattning dock inte av den karaktär att de lämpligen bör regleras i lag. Kraven på hur en vårdplan skall vara 276 Behandlingen under tvångsvård utformad bör kunna anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvår- den. Lagen bör av den anledningen endast innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla, en reglering av preciserade krav bör däremot inte ske i lagen utan i förordning eller myndighetsföre- skrifter. Av LPT och LRV bör då framgå att vårdplaner skall innehålla uppgifter som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, fastställer. Det finns också anledning att överväga om det tydligare bör anges i lagen när en vårdplan skall upprättas. Vårdplanen skall enligt gällande bestämmelser upprättas efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Enligt vår uppfattning är det inte lämpligt att ställa krav på att vårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Här måste beaktas att det krävs för nödvändiga utredningsåtgärder innan en vårdplan kan upprättas. Det gäller i synnerhet när vårdplanen avser en patient som inte är känd . Eftersom vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av vården, bör dock en preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till ett beslut om intagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen skall ligga till grund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen för tvångsvård och ange huvud- dragen i planeringen av den fortsatta vården. Den preliminärt upprättade vårdplanen skall därför revideras så snart som det finns underlag för att fastställa den vårdplan som skall ligga till grund för det fortsatta vård- och behandlingsarbetet. I fall av konvertering bör vårdplanen fastläggas senast efter beslutet eftersom den skall kunna ges in till länsrätten vid ansökan om fortsatt vård. Vi vill understryka att den person som upprättar vårdplanen bör ha sådan kompetens och erfarenhet från psykiatrisk verksamhet att kravet på att vårdplanen skall utgöra ett användbart instrument för vård- och behandlingsarbetet kan tillgodoses. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Uttrycket kroppsligt ingrepp avser främst våld mot människokroppen men också läkarunder- sökningar, mindre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt liknande åtgärder som faller under begreppet kroppsbesiktning (jfr prop. 1975/76:209 s. 147). I 6 § stadgas också skydd mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning av telefonsamtal. Skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp m.m. får enligt 2 kap. 12 § första stycket regeringsformen begränsas enbart genom lag eller annan författning, som utfärdats efter bemyndigande i lag. Av andra stycket i samma paragraf följer att en sådan begränsning får göras endast för att tillgodose ett ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får vidare aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Bestämmelsen i 2 kap. 12 § andra stycket kan sägas vara ett uttryck för den ändamålsprincip som anses vedertagen i svensk rätt och som innebär att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av den tillämpade bestämmelsen. Enligt artikel 5:1 i har envar rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Av artikel 5:1 e) följer att den som är sinnessjuk kan berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskri- ver. Enligt artikel 8:1 i har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångs- medicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter. De särskilda regler som har införts i LPT och LRV skall säkerställa att patienter som tvångsvårdas endast utsätts för frihetsberövande åtgärder och påtvingat kroppsligt ingrepp i den utsträckning som det finns lagligt stöd. Tillämpningen av LPT och LRV får således inte gå utöver det ändamål som anges för de föreskrifter som har intagits i lagarna. Reglerna i LPT och LRV om tvångsåtgärder har utformats med beaktande av Recommendation No. R (83) 2. Efter införandet av LPT och LRV har antagit Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (83) 2. Rekommendationen innehåller förslag till ändrade rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, bl.a. beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder. har diskuterat Recommendation (1235) 1994 men har ännu inte slutbehandlat förslaget. 278 Behandlingen under tvångsvård Även om den föreslagna rekommendationen ännu inte har antagits av finns det enligt vår mening skäl att beakta de föreslagna reglerna och överväga om ändringar av det slag som föreslås bör göras i LPT och LRV. Det finns också skäl att beakta de principer som antog (resolution no. 46/199) för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård. En redogörelse för FN:s principer och rekommen- dationer finns i kapitel 2. De behandlas närmare i anslutning till våra överväganden och förslag i detta kapitel. Regleringen i LPT och LRV syftar bl.a. till att minska användningen av tvångsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård. Vården skall ges efter samma grunder och krav som gäller för frivillig psykiatrisk vård. HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämman- de, integritet och värdighet gäller således också som princip för den vård som sker med tvång. Patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvångsvården. Den uppföljning som vi gjort /97 tyder på att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsme- dicinering som används i betydligt större andel av vårdtillfällena. uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin tyder också på att användningen av tvångsåtgärder kan ha ökat något vid vård enligt LRV. Uppgiften är dock osäker eftersom den endast avser förhållandena vid . Uppföljningen bekräftar dock att tvångsåtgärder inte används i samma utsträckning vid rättspsykiatrisk vård. Införandet av LPT och LRV syftade bl.a. till att minska användning- en av tvångsåtgärder. Detta syfte har således alltjämt inte uppnåtts att döma av de uppgifter som lämnats vid uppföljningen. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder. Ökningen kan bero på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedi- cinering. Det har upplysts att i anvisningarna för rapporteringen till databasen anger att alla injektioner under tvångsvård skall rapporteras som tvångsinjektioner med hänsyn till att injektionen givits under vård som är förenad med frihetsberövande. Vid uppföljningen finns det dock inte exempel på att någon av de vårdenheter som medverkat vid vår undersökning av avslutade vård- tillfällen skulle ha rapporterat all användning av injektioner. Tvärtom uppges tvångsinjektion inte ha förekommit i av vårdtillfäl- lena. Det talar för att tvångsinjektion endast har rapporterats i fall där patienten har motsatt sig behandlingen och att således en faktisk ökning av tvångsmedicinering föreligger. Vid 1996/uppföljning ligger antalet avslutade vårdtillfällen på samma nivå som vid uppföljningen /93. Den ökade tvångsan- vändningen kan därför inte som vid det tillfället förklaras av att andelen tvångsvårdade har minskat och att de som tvångsvårdas har svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Ökningen kan förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder (jfr ovannämnda granskning av rapporter till om fastspänning och avskiljning ) men mycket talar också för att resursanvändningen, organisa- toriska och andra förhållanden inom hälso- och sjukvården i allmänhet har betydelse. Som vi närmare kommer att utveckla i det följande anser vi att det i allmänna bestämmelser bör fastslås vissa riktlinjer för användningen av tvångsåtgärder i syfte att tydliggöra att tvång skall användas endast i begränsad utsträckning och stärka patientens rättssä- kerhet. Vid 1996/uppföljning framkommer att användningen av bälte under tvångsvård inte har minskat. Patienter som vårdas enligt LPT blir tvärtom fastspända med bälte i något större utsträckning vid en jämförelse med uppföljningen /93. Andelen vårdtillfällen där fastspänning används tycks nu ha stabiliserats på . Enligt vår mening är det förenat med stora svårigheter att bedöma om detta är en rimlig nivå eller om den är orimligt hög. I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård (princip 11:11) fastslås bl.a. att fastspän- ning (physical restraint) och avskiljning (involuntary seclusion) endast får användas om det på annat sätt inte är möjligt att förhindra omedelbar och överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. 280 Behandlingen under tvångsvård En patient får inte hållas fastspänd eller avskild än vad som är absolut nödvändigt med hänsyn till ändamålet med åtgärden. Patienten skall stå under vård och fortlöpande uppsikt av kvalificerad vårdpersonal. Om en patient har någon ställföreträdare, skall denne underrättas om varje åtgärd av det slaget. har i nämnda Recommen- dation (1235) 1994 föreslagit att mechanical restraint, dvs. fastspän- ning med bälte eller liknande anordning, inte skall få användas vid psykiatrisk tvångsvård. Enligt vår uppfattning bör en förbudsregel av det slaget inte införas med hänsyn till att särskild reglering i LPT och LRV är att föredra framför att fastspänning sker med stöd av bestämmelser- na om nödvärn eller nöd i 24 kap. . Fastspänning bör dock endast användas i situationer när insatser av personalen ytterst med bruk av fysiskt tvång inte är tillräckliga för att hindra att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och medicinering inte bedöms vara en adekvat åtgärd.