sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — Kunden vet i vissa fall sitt behov, i vissa fall inte, och kan ställas inför avgöranden, om hur detta behov skall till- 150 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER fredsställas, som är svåra för en lekman. Insikten om behovet kan komma i efterhand, t.ex. som en följd av en felaktig läkemedels- användning på grund av att man inte ville betala för information eller genomgång av sin läkemedelssituation. +RAV OCH F¶RUTS¤TTNINGAR INF¶R KONKURRENSUTS¤TTNING Speciellt för distribution av läkemedel gäller f.n.: ·Krav på lika pris för alla konsumenter (rättvisekrav). ·Krav på tillgänglighet. Fullt sortiment i alla apotek och service även i glesbygd (rättvisekrav). Krav på kompetent personal, framförallt farmacevter, (säkerhet- skrav). ·Krav på god information om produkten (från tillverkaren). ·Vid läkemedelsförsäljningen skall möjlighet till kompetent rådgiv- ning finnas (apoteken en del av vårdkedjan). Dessa krav måste ses i ett historiskt perspektiv. tillverkade apoteken en stor del av produkterna själva, recepten var handskrivna och kunde feltolkas, annan distribution i glesbygd än ett lokalt apotek var inte möjlig och apotekens rådgivande roll vid köp av receptfria läkemedel var stor. säljs läkemedel i standardiserade förpackningar. av alla läkemedel köps på recept, där apoteken inte kan påverka mycket. Förutsättningarna borde vara goda för datoriserade säkerhets- kontroller, datorbaserad konsumentinformation finns och kan vid behov göras mer tillgänglig, det finns alternativa distributionsformer som fungerar även i glesbygd. Möjligheter har öppnats för att formulera rättvise- och säkerhets- kraven på ett nytt sätt. Så som de speciella kraven formulerades ovan blir de en låsning i ett alternativtänkande. Alternativet till nuvarande situation är att öppna för konkurrens. Vad är förutsättningarna för detta? Vilka alternativ finns? Vad kan man vinna? Vad kan förloras? För att ett konkurrenssystem skall fungera måste det för de enskilda apoteksföretagen finnas marknader att vinna med olika konkurrensmedel, pris och service. Samhället kan ställa vissa minimikrav på alla apotek när det gäller kompetent expediering, tillgång till kompetent rådgivning och fullt sortiment. Om man däremot också kräver lika pris, högkostnadsskydd, geografisk täckning, fri förskrivningsrätt sätter man stora del av konkurrensmekanismen i distributionsledet ur spel, vilket beroende på vilken aspekt som betonas kan vara befogat eller inte. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 151 medlen i den här sortens distribution är att kunna erbjuda billigare varor eller dyrare fast då med ett annat serviceinnehåll t.ex. hemsänd- ning eller kombinationer som inte finns . En grundförutsättning för konkurrensalternativ är att alla myndig- hetsuppgifter som ligger på monopolföretaget (statistikinsamling etc) förs över till en särskild tillsynsmyndighet. I ett konkurrenssystem aktualiseras också behovet av oberoende kontroll av att koncessions- åtagandena på säkerhet, kompetens och rådgivningsresurser uppfylls. I ett monopol kan detta delvis hanteras internt. Det finns stora fördelar med en extern kontroll. Man får precision i vad åtagandet gäller och man öppnar för en dialog om att kunna hantera dessa krav på annat sätt och med mindre resurser. En andra förutsättning är att priserna gentemot kund () inte regleras. Ett alternativ är att man reglerar priset till apoteken (AIP) och att detta görs lika för alla apotek. Ett ytterligare alternativ är att man reglerar priset till apoteken (AIP) och att ett pristak anges. Ytterligare ett alternativ är att enbart sätta pristak på AUP. Prisskillnaderna i konsumentledet måste också få slå igenom i konsumenternas egna plånböcker. Det är ju först då det uppkommer incitament att välja ett billigare distributionsalternativ. En tredje grundförutsättning är att nya etableringar med speciella affärsideer kan ske snabbt och direkt utan att alltför hårt tyngas med speciella krav på geografisk spridning etc. En konkurrensutsättning behöver inte stå i konflikt med grund- läggande krav när det gäller säkerhet, information eller rättvisa, med undantag för att det kan bli svårt att få ett effektivt konkurrensystem att fungera utan möjlighet till prisdifferentiering gentemot kunden. Denna orättvisa blir inte så stor 43. Det handlar om möjliga skillnader i apotekens handelsmarginaler. Det skall också vägas in att effektivi- seringen ger resursbesparingar som kan användas riktat och nya distributionsformer kan utformas som passar glesbygd. Ett monopol ger möjlighet till planerad service, utbyggd service i glesbygd och fasta priser lika för alla. Å andra sidan uppkommer nackdelar i form av risk för tröghet, bristande effektivitet och dålig anpassning till kundens önskemål. 43 I kapitel 9 utreds detta närmare. 152 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER +ONKURRENS ¶PPNAS F¶R ANDRA F¶RETAG KEDJEF¶RETAG S¥V¤L SOM ENSTAKA APOTEK Ett sådant alternativ skulle öka effektiviteten. Sannolikt skulle ett begränsat antal kedjor (inklusive Apoteksbolaget) komma att dominera marknaden. skulle ett antal mindre företag med ett eller ett fåtal apotek utgöra en motvikt mot ett eventuellt oligopolistiskt beteende hos de större kedjeföretagen. Ett sådant beteende känne- tecknas av att de större företagen är försiktiga med att genomföra konkurrensåtgärder som är lätta att kopiera, t.ex. prisändringar. Erfarenheterna pekar dock på att förbättringar av produkter, inklusive nya distributionsformer har lättare att slå igenom på marknader av denna typ. Förbättringarna initieras ofta av de mindre företagen på marknaden. Etableringshindren för att starta apotek och att införa nya service- ideér antas vara små (förutom kompetenskraven). Man kan antaga att en kedja av reaktioner och motreaktioner från olika företag kommer att uppträda. Följande förutsättningar antages gälla i detta resonemang : ·Hela kostnaden för distributionen betalas av kunden, dvs. ett möjligt alternativ är att den delen av kundens kostnad som täcker distributionskostnaden inte ersätts av läkemedelssubventionen 44. ·Fri etablering för alla som uppfyller kraven på säkerhet, kompetens och rådgivningsresurser. ·Lika kontroll av alla distributionsformer och -enheter. AIP med pristak för alla distributörer. Marknaden för läkemedel antas komma att utvecklas i ungefär samma takt som eller något saktare, alltså en relativt begränsad ökning av volymen medan värdetillväxten är jämförelsevis stor till följd av nya dyrare läkemedel och en viss prisökning på befintliga läke- medel. Ökningen kan komma att begränsas av en större andel generikaläkemedel och av landstingens förstärkta kostnadsansvar. Övergången till en prestationsbaserad ersättning i detaljhandelsledet torde också medverka till att läkemedelsmarknaden ökar något saktare än . Kunderna har blivit alltmer prismedvetna. Konkurrensen om kunderna kan mot denna bakgrund komma att bli intensiv. Apoteks- bolaget har vissa konkurrensfördelar genom sina redan etablerade 44 Denna förutsättning återkommer sedan inte som utredningens förslag, se kapitel 10. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 153 butikslägen i centrala affärscentra och i mindre orter som inte med lön- samhet orkar bära ytterligare ett apotek. Man skulle få följande utveckling: ·Nyetablering av apotek vid konsumtionscentra, dels centralt belägna, dels perifert för de bilburna. ·Apoteksbolaget skulle anpassa sig med prisdifferentiering, lägre i centralorter, högre på små orter. ·Några mindre Apoteksbolagsägda apotek skulle tvingas läggas ner. ·För servicen i glesbygd skulle man söka nya samverkansformer med postorderföretag, lanthandel och annan service. ·Nya serviceformer med bud till bostaden (postorder, internet- beställningar) är tänkbara såväl i tätort som glesbygd. ·Apoteksbolaget känner konkurrenstrycket över hela linjen. Man tvingas få upp effektiviteten. Åtgärder som kan ha varit svåra att genomföra i en monopolsituation blir nu nödvändiga. ·Ju snabbare Apoteksbolaget anpassar sig desto mindre utrymme finns för andra att etablera sig. Det potentiella etableringshotet är ett effektivt verkande konkurrensmedel. ·Helt oreglerat är det tänkbart att vissa glesbygder får oacceptabel servicenivå. Man vet dock inte säkert – uppfinningsförmågan, om den släpps fri, kan vara stor. Om det blir problem kan respektive sjukvårdshuvudman (landsting) förhandla och rätta till detta utan att det behöver störa bilden i stort. Staten kan stödja de mest utsatta landstingen. ·Det är mycket troligt att man söker ersätta dagens informations- och kontrollsystem med datorbaserade informations- och säkerhetssystem som uppfyller de krav samhället ställer upp. (UR STOR KAN PRISS¤NKNINGEN BLI Apoteksbolaget har en bruttomarginal på i genomsnitt . Det finns en skillnad mellan olika apoteksenheter beroende på storlek, effektivitet och strukturen på inköpen. Om man plockar russinen i helheten, dvs. urskiljer de mest lönsamma apoteken och lägger dem i ett särskilt bolag, skulle man, uppskattningsvis, på relativt kort sikt kunna ha lägre priser , men ändå klara av Apoteksbolagets genomsnittliga lönsamhet. Om de krav man ställer på läkemedelsdistributionen ungefär motsvarar dem som gäller för dagens apotek, är 3-4 procents prissänkning ungefär det man skulle kunna få i välbelägna apotek vid en konkurrenssituation. Effekten på kan bli större. 154 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER SOU 1998:28 En konkurrenssituation öppnar för alternativ som man har svårt att fullt kostnadsberäkna. Läkemedelsdistribution är ett område inom vilket datorisering skulle kunna åstadkomma stora förändringar. kommer säkert dataförbindelse mellan läkare och apotek att finnas. Det handlar om ett begränsat, väl definierat sortiment som inte är tungt, skrymmande eller på annat sätt svårhanterat. En dator- styrd läkemedelsdistribution ligger nära i tiden. Mycket talar för att en konkurrensutsättning kan stimulera fram en sådan utveckling. Det är svårt att säga vilka nya former som kan utvecklas, hur långt verksamheten kan effektiviseras och på vilken sikt dessa förändringar kan inträffa. Allt talar för att dessa kan bli betydande. Det är svårt att säga hur stora bruttomarginalsänkningar sådana alternativ kan ge. I har enligt uppgift den läkemedelsdistribution som sker via postorder en bruttomarginal på . Om man genomsnittligt och till en början hamnar på 17-18 procents marginal vid en konkurrensutsättning blir kostnadsbesparingen av Apoteksbolagets nuvarande kostnader. Det motsvarar , dvs ungefär det sparbeting som regeringen beslutat genomföra i dagens organisation. På bör en konkurrens- utsättning kunna leda till ännu lägre kostnader. Om man i stället utgår från apotekens kostnader (3,3 mdkr för receptbelagda läkemedel) och gör en erfarenhetsmässig skattning, av vilka kostnadssänkningar som inledningsvis är rimliga som en följd av konkurrensutsättning 45, så hamnar man även i detta fall på nivåer , dvs . I konkreta fall och på kan utfallet bli annorlunda. För att ge en uppfattning hur resonemanget kan föras kan man jämföra Apoteksbolagets utveckling , cirka 25 procents produktivitetsutveckling, med andra företag. En stor detalj- handelskedja har under de första hårda åren genomgått en 40-procentig produktivitetshöjning 46. Apoteksbolaget har med hjälp av den kraftiga läkemedelssubventioneringen i kombinationen med ensamrätten skyddats från konjunktureffekter av detta slag och haft en stabilare efterfrågan än konkurrensutsatta detalj- 45I kapitel 9 som handlar om konkurrensutsättning nämns ett antal studier som pekar på kostnadsreduceringar på inom olika sociala och tekniska kommunala verksamheter. Till detta kan läggas : Ägarstyrning (Ekerlids förlag, 1997) som skattar kostnadsfördelar av olika exempel konkurrensutsättning inom olika delar av den svenska vårdsektorn och omsorgssektorn (vård, lab, städning. Skattningarna ligger inom intervallet . 46Även i kapitel 9 förs en diskussion om jämförelser med detaljhandels- branschen. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 155 Resultatet kan därmed också ha blivit att man skaffat sig en stor överrock. Hur stor denna överrock blivit, i form av icke konkurrensmässiga kostnader, är dock svårt att bedöma. Ett siffer- underlag som kan ge en viss uppfattning är utvecklingen av brutto- marginalen (försäljningspris minus inköpskostnaden) i dagligvaru- handeln jämförd med apotekens läkemedelsförsäljning till allmänheten. Om man sätter 1990 som startår (= 100) har dagligvaruhandeln ökat sin bruttomarginal till 1995 med medan motsvarande ökning för Apoteksbolaget är 47. I fasta priser är skillnaden ännu tydligare, genom att dagligvaruhandeln har fått vid- kännas en sänkning medan Apoteksbolagets brutto- marginal ökat med . För att få en exakt bild av vad denna utveckling innebär bör man egentligen bedöma hur läkemedelskonsumtionen utvecklats i förhåll- ande till konsumtionen av dagligvaruprodukter och därigenom få en bild av volymtillväxten i distributionsarbetet. Detta har dock inte varit möjligt. Det är svårt att jämföra de två sektorernas värdeutveckling eftersom läkemedlens genomsnittliga prisnivå, på grund av nya, dyra läkemedel, har ökat kraftigare än dagligvarorna. Genom den använda påslagsmetoden, som gör att ersättningen till apotekens distributions- arbete påverkas av läkemedlens värdeökning, har bruttomarginalen lättare kunnat ökas utöver volymtillväxten i jämförelse med vad som är möjligt i en konkurrensutsatt verksamhet. Den möjliga kostnads- reduceringen i apoteksverksamheten är därför troligen större än 15 procent, i synnerhet . De RECEPTFRIA ICKE SUBVENTIONERADE L¤KEMEDLEN säljs endast på apotek. Blir de receptbelagda läkemedlen konkurrensutsatta blir recept- fria det också automatiskt. Frågan är om vissa av dessa läkemedel också kan ges en vidare distribution, dvs. säljas i öppen handel. En utförlig konsumentinformation är en nödvändig förutsättning, liksom bedömning av läkemedlets eventuella skadeverk- ningar i en friare användning. Lösningen är att definiera vad tillräcklig information innebär och vilka skaderisker som är acceptabla. konkurrens kan ge viss prispress men det är svårt att säga hur mycket. ,¤KEMEDELSINK¶PEN TILL SLUTENV¥RDEN påverkas inte direkt av valet av alternativ. Stora köpare kan få rabatter med utgångspunkt ifrån AIP. Så kommer det även att bli även med fler distributörer. Om AIP blir lägre får man bättre priser även här. 47 Källor: Bearbetning av statistik från Apoteksbolaget och . Uppgifterna bygger på bruttomarginal i mkr, löpande priser. 156 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER All receptförskrivning är förenad med viss osäkerhet. Människor är olika. Sjukdomar drabbar olika. Läkemedlens effekter är inte helt kart- lagda. Läkaren kan inte allt. Adekvat förskrivning av läkemedel (exakt bäst för en patient) är en teoretisk konstruktion. I denna osäkra värld gäller det att hitta system som ger bra vård, acceptabel säkerhet och inte blir orimligt dyra. Om man med beprövad praxis menar förskrivning av läkemedel på ett sätt som medicinsk expertis är överens om är effektiv och ekonom- iskt vettigt, är detta en god grund att stå på. I formell mening finns inte beprövad praxis definierad och avgränsad, men den erfarenhetskart- läggning som sker inom sjukvården, , handläggning och den epidemiologiskt inriktade forskningen syftar till att skapa en sådan bas. Utanför detta beprövade fält ligger ·Användning av nya (ofta dyra) mediciner på patienter där man vet att de gamla medicinerna har nackdelar och det är troligt att de nya är bättre. ·Användning av nya (ofta dyra) mediciner på patienter där det är osäkert om det är bättre än beprövad praxis . Det är den senare typen man vill påverka vid en styrning av läke- medelsanvändningen. är systemet mycket fritt. Förskrivarna är utsatta för tryck både från läkemedelsindustrin och patienterna. Det är ingen enkel sak att genomföra en styrning inom ett system där läkarna har näst intill obegränsad frihet. Landstingen sätter stort hopp till läkemedels- kommittéernas förmåga att kunna styra genom framtagning av rekommendationslistor på de läkemedel som skall användas i första fall. Ett alternativ är att använda ekonomiska styrmedel, med beprövad praxis som bas och där merkostnaden för alla avvikelser med dyrare läkemedel helt eller delvis betalas av patienten. Man kan dock även se nackdelar med detta alternativ sammanhängande med att man i så fall bryter mot en hälso- och sjukvårdspolitisk princip om att även mycket dyra läkemedel i princip skall vara tillgängliga utan hänsyn till patientens betalningsförmåga. Den totala besparingspotentialen är svår att uppskatta Den är också beroende av hur långt man går. Exempel visar på en del drastiska kostnadsskillnader men dessa gäller begränsade områden. Här finns stor expertoenighet. Beroende på hur långt man vill gå kan kostnads- besparingarna ligga inom intervallet – . -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 157 6.3.4Effektivare förbrukning och mindre spill Mycket av de läkemedel som hämtas ut används aldrig. Studier antyder att det rör sig om av de totala inköpen. På en total summa subventionerade läkemedelsinköp av 16 mdkr utgör detta nästan 5 mdkr. Subventionsandelen är 4 mdkr. Man kan aldrig få ner spillet till noll men här kan finnas en betydande besparingspotential. Kostnadsmedvetenheten är mycket låg hos patienten. Subventions- nivån är hög och det kostar patienten inte särskilt mycket om ens något att ta ut en del extra för säkerhets skull. Skall man spara vid oföränd- rad subventionsnivå måste någon slags kontroll och restriktivitet införas i apoteksledet. Mindre förpackningar leder till fler apoteks- besök, vilket i sig är ogynnsamt för kunden, men kan ändå vara motiverade för de dyrare läkemedlen. Kort med patientprofil där alla läkemedlen registreras och där patientens återstående lager av läkemedel kan beräknas med utgångspunkt från läkarens ordination är ett alternativ som prövats utomlands med framgång. Ett alternativ kan vara att större förpackningar med dyrare läkemedel endast lämnas ut till personer med läkemedelsprofilkort, alternativt att frikort och läke- medelsprofilkort följs åt. Detta kan dock strida mot ett önskemål om frivillighet för patienten att utnyttja tillgänglig information om läkemedelsprofilen. En konkurrensutsättning av apoteken medför att man måste lyfta ut de uppgifter (statistik och dylikt) av myndighetskaraktär som ligger på Apoteksbolaget. Vidare måste myndighetsresurser tillskapas som utformar kriterier för säkerhets- och informationsvillkoren vid apoteken samt också kontrollerar att dessa följs. Kostnader för en ny myndig- hetsfunktion kan antas vara begränsad i jämförelse med konkurrens- utsättningens fördelar 48. Man vet att felanvändningen av läkemedel till största delen beror på att patienterna inte har tagit till sig och följt de föreskrifter läkaren givit eller som följer med läkemedlet. Bättre styrning av läkemedelsanvänd- ningen och minskning av spillet i hemmen kräver att man ökar informationen om läkemedelsanvändningen till patienterna och att man eventuellt också skapar ett informations- och kontrollsystem knutet till apoteken Existensberättigandet för sådana nya system är att de kan leda till kostnadsbesparingar. Såväl kostnader för dessa system som deras effekter beror på hur långtgående man gör dem. Det har inte varit möjligt att mer i detalj beräkna de kvantitativa effekterna. Det kan dock konstateras att en besparing på en tredjedel av svinnet motsvarar 1,3 mdkr. 48 Detta behandlas utförligare i kapitel 9. 158 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 6.3.5Kommentarer till den ekonomiska analysen Ovan har kvantitativa skattningar gjorts för att illustrera storleksord- ningen av tänkta effekter. Det har dock inte varit möjligt att i detalj beräkna kostnader och intäkter, främst därför att detta förutsätter att förslagen till förändringar har utformats tillräckligt stringent, vilket inte varit möjligt inom utredningens ram. De fyra områden som bedömts är: 1lägre inköpspris på läkemedel, Med hänsyn till all osäkerhet i bedömningarna kan en gissning vara att de fyra effekterna kommer att ligga i ungefär samma storleksordning, dvs. med ett par hundra miljoners tänkbar variation upp och ned49. Effekten bedöms till en början vara minst på distributionen, där konkurrensutsättningen inledningsvis minskar kostnaderna med , men detta bedöms kunna ökas på något . Skattningarna av besparingseffekterna har gjorts på olika sätt och med olika säkerhet. Endast på vissa punkter finns färdigutvecklade förslag som underlag för skattningarna. Möjligheterna till lägre inköpspriser, som här får den mest gynnsamma noteringen, är kanske den mest osäkra skattningen, åtminstone i denna storleksnivå, i synnerhet som ett nytt förhandlingssystem snart kommer att etableras. Sjukvårdshuvudmännen väntar sig mycket av styrningen av läkemedelsanvändningen genom läkemedelskommittéerna, vilket talar för att den förmodligen kommer att ligga i övre kanten av intervallet. Vilken enskild åtgärd eller kombination av åtgärder som bör prioriteras kan diskuteras. Överföringen av kostnadsansvaret och sjuk- vårdshuvudmännens förhandlingsmedverkan leder till effekter på den första och tredje metoden, detta betänkande kanske bidrar till effekter i första hand på den andra raden. Vad som återstår är åtgärder för effektivare fysisk användning. Var tyngdpunkten bör läggas, kan styras av vilka övergripande värderingar statsmakter och sjukvårdshuvudmän har. 49 Hänsyn har tagits till att det kan bli dubbelräkning mellan de fyra posterna med tanke på att tillverkningspriserna i punkt 1 antas vara lägre . -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 159 I prop 1995/96 Aktiv förvaltning av statens företagsägande framhålls att regeringen syftar till att åstadkomma en effektivare förvaltning av de kommersiella och konkurrensutsatta företag staten äger genom att i vissa avseenden skapa förutsättningar som bättre överensstämmer med dem som råder i näringslivet. Mot denna bakgrund föreslogs bl.a. i propositionen att Apoteksbolaget skulle bli helägt av staten, dvs. staten skulle överta den tredjedel av aktierna som hade och som innehafts av en pensionsstiftelse. Skälet till övertagandet var att statens styrning av Apoteksbolaget skulle vara klar och tydlig och potentiella intressekonflikter mellan olika ägare undvikas. Statens engagemang i företag som gäller infrastruktur, produktion eller distribution av tobak, alkohol och läkemedel m.m. har ofta förenats med särskilda sektorpolitiska mål och restriktioner, ofta under monopol eller begränsad konkurrens. För flertalet av företagen har verksamhetsförutsättningarna förändrats starkt främst som följd av avreglerings- och omregleringsåtgärder. Detta gäller framförallt verksamheterna inom kommunikationsområdet. Förändringarna har i många fall inneburit att företag som staten tidigare ägt och drivit för att tillgodose sektorpolitiska målsättningar omvandlats till enskilda aktörer på konkurrensutsatta marknader. har generella lagstiftnings-, reglerings- och tillsyns- åtgärder i allmänhet införts för att tillgodose de sektorpolitiska målen. (/96:141). (UR MOTIVERAS OCH STYRS DE STATLIGA MONOPOLEN Antalet statliga aktiebolag som har en lagreglerad monopolställning är f.n. litet. En avlämnad rapport från revisorer om statens ägarroll 50 räknar upp fyra lagstadgade monopol, utöver Apoteksbolaget, nämligen AB , AB , samt . Ett skäl för monopol är att ett s.k. naturligt monopol föreligger, t.ex. på grund av stordriftsfördelar. Apoteksbolaget betraktas i revisorers rapport inte som ett naturligt monopol. 50 Statens roll som ägare av bolag. Rapport 1997/98:2. 160 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Andra skäl till monopol som nämns i rapporten är förekomsten av kollektiva nyttigheter, lång tidshorisont, externa effekter, bristande information hos köpare eller säljare samt behovet av omfördelningar, t.ex. mellan tätort och glesbygd.