sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Som nämnts besträffande tvångsmedicinering anser vi att det i allmänna bestämmelser bör fastslås vissa riktlinjer för användningen av tvångsåtgärder. Det innebär patienten kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning endast om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och det annars inte är möjligt att tillgodose säkerheten i verksamheten. Vid 1996/uppföljning har användningen av isolering minskat något vid en jämförelse med uppföljningen /93. Isolering används således endast i av vårdtillfällena. Detta talar enligt vår mening för att regleringen i LPT och LRV väl tillgodoser även det krav som anger i Recom- mendation (1235) 1994, där det anges att användning av isolation cells skall vara strictly limited. Isolering bör liksom fastspänning vara en tvångsåtgärd som tillgrips i första hand när en patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter. Som ovan nämnts fastslår FN:s principer att isolering får användas endast om det inte på annat sätt är möjligt att förhindra att patienten skadar sig själv eller någon annan. De allmänna bestämmelser som vi anser bör införas för användningen av tvångsåtgärder avses omfatta även isolering. Allmänna bestämmelser Riktlinjer för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder pågår ett omfattande förändringsarbete på hälso- och sjukvårdens område i syfte att öka kvaliteten på vården och att stärka patientens ställning och tillgång till en likvärdig, kunskapsbaserad vård som kostnadseffektiviteten skall förbättras. När LPT och LRV infördes hade detta förändringsarbete knappt inletts. har därefter beslutat om ändringar i HSL som också berör den psykiatriska tvångsvården. Det gäller bl.a. det i 2 § HSL införda kravet på att den enskilda människans värdighet skall respekteras i vården. Enligt vår mening understryker det införda kravet vikten av att hänsyn skall tas till patientens upplevelser och att tvångsåtgärder skall användas i minsta möjliga utsträckning. Det gäller också den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Denna skyldighet ställer enligt vår mening krav på att tvångsvården och användningen av tvångsåtgärder vid sådan vård beaktas särskilt vid utformningen av det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Staten och sjukvårdshuvudmännen har inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser om ersättningar m.m. till landstingen för att förbättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. I enlighet med Dagmaravtalen har ett utvecklingsarbete inletts med att utarbeta nationella riktlinjer och lokala vårdprogram för behandlingen av vissa kroniska sjukdomar i syfte att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård, stärka patientens ställning och tillvarata resurser- na bättre. Detta arbete omfattar bl.a. patienter med långvariga och allvarliga psykiska störningar. Den kommitté som tillkallats för att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , HSU 2000, har även haft i uppdrag att redovisa förslag för att stärka patientens ställning. HSU 2000 har i betänkandet (SOU 1997:154) Patienten har rätt lagt fram förslag till förbättringar i fråga om informationen till patienter och om patienters delaktighet och valmöjligheter. Enligt HSU 2000 är det angeläget att skapa utrymme för ett individualiserat omhänder-tagande av patienterna inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor. HSU 2000 anser att det finns skäl att ut-veckla vårdgarantin i syfte att stärka patienternas ställning. Kommittén framhåller att det är särskilt angeläget att så långt som möjligt mot-verka att socioekonomiska faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att utöva inflytande över valet av vårdgivare och behandling. 282 Behandlingen under tvångsvård Det är enligt vår mening av särskild betydelse att den utveckling mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett inom hälso- och sjukvården också genomförs vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Som tidigare redovisats framkommer vid den uppföljning av tvångsvården som vi har genomfört att användningen av tvångsåtgärder i allmänhet inte har minskat i den utsträckning som är önskvärd. Vi anser mot den bakgrun- den att sjukvårdshuvudmännen internt bör genomföra revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångs- vård och minska användning av tvångsåtgärder. Vi vill särskilt under- stryka att sjukvårdshuvudmannen bör se till att ledningsorganisationen för berörda verksamheter tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, att berörda verksamheter har den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges, att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses, samt att chefsöverläkarna har sådana rutiner att de fortlöpande kan följa utvecklingen inom tvångsvården och upprätthålla kvalitet, rätts- säkerhet och samhällsskydd. Sjukvårdshuvudmännens interna revisioner bör säkerställa att vården av de allvarligt psykiskt störda ges högsta prioritet enligt de riktlinjer som fastlagts i propositionen (prop. 1996/97:60) Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och att tvångsåtgärder inte används som ersättning för personalinsatser på grund av besparingar eller omfördelning av resurser i verksamhet. Det finns också anledning att överväga om organisationen och formerna för statens tillsyn över den psykiatriska tvångsvården är optimal. De upplysningar som vi har inhämtat tyder på att behovet av central samordning och målstyrning av regionala tillsyn bör uppmärksammas. En angelägen uppgift för bör vara att utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar till grund för lokala vårdprogram. bör också aktivt verka för att det införs kvalitetssystem för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård. I syfte att minska användningen av tvångsåtgärder och stärka patien- tens rättstrygghet anser vi vidare att LPT och LRV bör kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestämmelser bör utformas med beaktande av FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård samt Europarå- dets rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård. Av de allmänna bestämmelserna bör framgå att tvång endast får användas om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka i vården och behandlingen. Här- igenom markeras att alla ansträngningar skall göras för att ge patienten en information som tillgodoser patientens delaktighet. Det innebär att patienten skall ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds och att informationen skall förklaras för patienten på ett sätt och med ett språk som patienten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats. Vidare bör de allmänna bestämmelserna tillgodose att tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassas till vad som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka i vården och behandlingen. De riktlinjer för tvångsbehandling som behandlas i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning skall således komma till uttryck i lagbestämmelser som gäller användningen av alla former av tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård. I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser vi därför att det i allmänna bestämmelser bör fastslås bl.a. att användning- en av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga. Vårt förslag innebär att de proportionalitetsregler som finns intagna i bestämmelser om behandlingen under tvångsvård och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av patienter som tvångsvår- das inte längre kommer att ha någon självständig betydelse och därför kan utmönstras. Däremot bör de särskilda förutsättningar som gäller för fastspänning och isolering av patienter som tvångsvårdas finnas kvar eftersom de anger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver vad som framgår av de allmänna bestämmelser som vi föreslår. Vi anser således att det i allmänna bestämmelser bör fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individu- ellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, 284 Behandlingen under tvångsvård att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka till vården och behandlingen, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga, samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten, dvs. så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet och värdighet. Särskilda regler om vissa behandlingsåtgärder Frågan om lagreglering av vissa behandlingsformer eller behandling med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av patienten uppfattas som särskilt påfrestande övervägdes särskilt vid beredningen av den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. I propositionen (prop. 1990/91:58) konstaterade departementschefen att en lagregel som ger möjlighet att förbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling som kan ge bestående allvarliga biverkningar skulle vara otillräckligt underbyggd eftersom en sådan regel endast skulle få avseende på psykokirugiska ingrepp, vilka inte görs under tvångsvård. Departementschefen fann heller inte lämpligt att i lagstiftningen förbjuda användningen av ECT-behandling (electrocon- vulsive therapy), dvs. elchockbehandling, eller andra behandlingar som inte anses ge bestående skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Departementschefen konstaterade att vad som upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande är individuellt betingat och knappast ägnat att läggas till grund för en generell bedömning. Mot att införa förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande kunde enligt departementschefen även anföras att tvångsvårdade patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården. Departementschefen fann detta inte tillfredsställan- de, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsform att tillgå. Departementschefen ansåg också att man i lagstiftningen inte borde närmare reglera behandlingen med läkemedel i depåform under tvångsvård. Inte heller i övrigt ansåg departementschefen lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten och omfattningen av den läkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i särskilda vårdsituationer. Enligt departementschefen bör bevakningen av behandlingsfrågor ges en mycket hög prioritet i tillsyns- och uppföljningsarbete i fråga om läkemedelsanvändningen under tvångsvård. Vi anser inte heller att det finns anledning att införa särskilda be- stämmelser om den medicinska behandlingen under tvångsvård. För be- handlingen under tvångsvård skall liksom gälla att den skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som framhålls i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning begränsar det utrymmet för de medicinska behandlingsåtgärder som får vidtas. Vi vill särskilt framhålla att det bl.a. innebär att den medicinska be- handlingen under tvångsvård också skall ske med användning av godkända läkemedel i rekommenderad dosering och med minsta möjliga biverkningar. De riktlinjer för tvångsbehandling som vi anser bör införas innebär att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och genomförande av vård och behandling. När det finns flera behand- lingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till hans psykiska störning, bör därför patientens val vara avgörande. Vidare skall särskild hänsyn tas till patientens upplevelser av viss behandling. Vi har särskilt övervägt om psykokirurgiska ingrepp och ECT- behandling bör få utföras under psykiatrisk tvångsvård. I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård (princip 11:14) fastslås att psykokirurgiska ingrepp och andra ingripande åtgärder som ger bestående biverkningar aldrig skall få tillgripas beträffande patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård. Sådana åtgärder får användas endast vid frivillig vård och med patientens informerade samtycke. Ett hälso- och sjukvården fristående organ skall i sådant fall pröva om det föreligger ett äkta informerat samtycke och att behandlingen är den mest adekvata åtgärden med hänsyn till patientens vårdbehov. har i nämnda Recommen- dation (1235) 1994 föreslagit att psykokirurgiska ingrepp och ECT- behandling endast skall få användas om det finns ett skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit confirmed av a select committee not composed exclusively of psychiatric experts. Förslaget innefattar således inget förbud mot att utföra psykokirurgiska ingrepp eller att ge ECT-behandling under tvångsvård. Enligt vår mening bör psykokirurgiska ingrepp med hänsyn till risken för bestående skador inte utföras under tvångsvård utan anstå tills tvångsvården upphört och patienten själv kan ta grundad ställning i frågan. Detta är också en uppfattning som delas såväl av professionen som av patient- och anhörigorganisationer. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehandling och 286 Behandlingen under tvångsvård andra tvångsåtgärder under psykiatrisk tvångsvård utesluts att sådana ingrepp utförs under tvångsvård. Användningen av annan tvångsbehandling som kan ge bestående eller därmed jämförbara allvarliga biverkningar eller skador skall i största möjliga utsträckning undvikas och bör därför noga övervägas enligt de föreslagna riktlinjerna för tvångsbehandling under tvångsvård. ECT-behandling har bevisad god effekt vid depressioner och anses inte ge bestående skador. Det finns därför inte anledning att som anges i FN:s ovan nämnda principer undanhålla tvångsvårdade patienter sådan behandling när det finns medicinsk indikation. ECT- behandling kan dock av patienter upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall göras en bedömning huruvida behandlingen är mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till syftet med åtgärden och till alternativa behandlingsåtgärder. Det innebär att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga. Enligt vår uppfattning bör ett krav på skriftligt informerat samtycke av patienten som föreslås av i Recommendation (1235) 1994 dock inte införas. Ett krav på samtycke som förutsättning för att ge ECT-behandling under psykiatrisk tvångs- vård kan enligt vår mening svårligen förenas med de förutsättningar som gäller för psykiatrisk vård som ges patienter vilka är lagligen frihetsbe- rövade. Om samtycket anses garantera att patienten kan ges nödvändig behandling finns det inte längre förutsättning för fortsatt tvångsvård. Det kan också ifrågasättas om ett sådant samtycke som ges under förhållan- den där patientens självbestämmande i övrigt är inskränkt kan anses vara frivilligt. Med hänsyn till ECT-behandlingens speciella karaktär bör av journa- len framgå att patienten informerats om behandlingen, patientens inställning till behandlingen och om patienten förstått vad behandlingen innebär och vilka effekter den får. Den information som ges skall således vara individuellt anpassad. I journalen bör därför noga antecknas vilken information som lämnats om behandlingen och eventuella alternativ till denna, vem som informerat patienten samt när och hur in- formationen lämnats. Särskilda regler om andra tvångsåtgärder LPT och LRV ger till skillnad mot vad som tidigare gällde enligt LSPV inte någon generell befogenhet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera, om det anses nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Frågan övervägdes vid beredningen av nu gällande lagstiftning. Det ansågs då inte finnas skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om någon särskild inskränkning i utnyttjandet av telefon eller om telefonav- lyssning. Restriktioner med avseende på telefonsamtal och försändelser från patienten kan med nuvarande lagstiftning endast beslutas vid rättspsy- kiatrisk vård enligt 8 § andra och tredje styckena LRV. Kriminal- vårdsstyrelsen får således beträffande patienter som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt i särskilda fall besluta om telefonförbud och vissa andra inskränkningar, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Beträffande vissa patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får regeringen besluta om sådana inskränkningar. Det finns däremot ingen generell laglig befogenhet för chefsöverläkaren att vägra telefonsamtal som kan medföra fara från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. (beslut ; dnr 1090-1995) har uppmärksammat denna problematik med anledning av ett ärende som gällde en patient som vårdades enligt LRV och hade meddelats besöksförbud enligt lagen (1988:688) om besöksförbud på grund av hot mot målsäganden. Patienten var därmed inte bara förbjuden att besöka målsäganden utan även att ta kontakt med denna på annat sätt t.ex. per telefon eller brev. Sjukhusets åtgärder hade fått till följd att vad som skulle kunna vara en brottslig handling hade förhindrats genom att man inskränkt patientens möjligheter att kontakta målsäganden per telefon och omhändertagit vissa brev. konstaterade att sjukhuset saknat stöd i LRV för de vidtagna åtgärderna. Vid en samlad bedömning av den inskränk- ning som skett i patientens möjligheter att telefonera fann Justitieombud- mannen dock att sjukhuset inte hade handlat fel och beaktade då att begränsningen inte avsett möjligheten att telefonledes kontakta utomstå- ende i allmänhet, utan endast den målsäganden till vars förmån besöksförbudet gällde. I bedömningen utgick från att inskränkningarna var en engångsföreteelse och att patienten, som upplysts, kunde fritt telefonera än kontorstid. Beträffande de brev som omhändertagits konstaterade att ansvarig personal vid sjukhuset hade handlat fel genom att förfara med 288 Behandlingen under tvångsvård breven på sätt som skett. lät emellertid bero vid den uttalade kritiken, eftersom han ansåg att den nuvarande lagstiftning- en inom den psykiatriska tvångsvården företer en brist i det avseendet att det i ett fall som det förevarande inte lämnas utrymme för ingripande som kanske framstår som fullt motiverade och t.o.m. angelägna och som dessutom under vissa förutsättningar skulle kunna grundas på bestäm- melser i RB. Med anledning av kritik har vi särskilt övervägt om LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläkaren ges en laglig generell befogenhet att kunna inskränka patientens rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera via telenätet. Enligt vår mening måste då beaktas att en inskränkning av rätten att telefonera får till följd att patientens möjligheter att kontakta personer utanför sjukvårdsinrättningen begränsas på ett drastiskt sätt och kan därför innebära en avsevärd kränkning av dennes grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Vi anser att det inte finns tillräckliga skäl att från be- handlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd kan därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden innebär för den enskilda människan. Detta gäller också möjligheten att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet eller på annat sätt. Det bör således inte införas någon generell befogen- het för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera. Det skulle också strida mot hälso- och sjukvårdens primära mål att behandla patienter lika, om chefsöverläkaren skulle ges en laglig befogenhet att beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård i vissa fall kunna vägra telefonsamtal som kan medföra fara från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Omständigheterna i det av Justieom- budsmannen granskade ärendet visar enligt vår mening inte att det från ordnings- eller säkerhetssynpunkt finns anledning att införa särskilda regler för den rättspsykiatriska vården motsvarande de som gäller inom kriminalvården enligt 30 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Den fråga som tas upp i vårt uppdrag gäller svårigheter som tillgången på telefon kan ge upphov till för maniska patienter som ingår ofördelaktiga ekonomiska överenskommelser på grund av sin psykiska störning och kan befaras komma att tillfoga sig själv eller någon annan allvarlig ekonomisk skada. Vi anser att dessa svårigheter bör lösas genom anordnande av godmanskap eller förvaltarskap enligt föräldrabal- ken (FB). ger möjlighet att anordna godman- och förvaltarskap när en patient är ur stånd att vårda sig själv eller sin egendom. Tingsrätten förordnar god man och förvaltare efter ansökan av överförmyndaren och kan i prekära lägen anordna interimistiskt godman- eller förvaltarskap mycket skyndsamt efter överförmyndarens ansökan. Förvaltare får dock inte förordnas när det är tillräckligt med förordnande av god man eller om den enskilde på något annat mindre ingripande sätt kan få hjälp. Förvaltaren har inom ramen för förvalta- ruppdraget ensam rådighet över den enskildes egendom och företräder denne i alla angelägenheter som omfattas av uppdraget. Förvaltaruppdra- get kan begränsas till att omfatta förvaltning av viss egendom. Det bör betonas att chefsöverläkaren enligt förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården har ansvar för att överför- myndare kopplas in för ställningstagande till behov av god man eller för- valtare. Patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångs- vården, t.ex. med egen mobiltelefon, bestäms i övrigt av de interna regler som gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler kan vara nödvändiga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Av ordnings- och säkerhetsskäl kan en vårdin- rättning således styra tillgången på telefoner och säkerställa patienternas tillgång till en gemensam patienttelefon. Beträffande besökstider finns särskilda bestämmelser i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård.