sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — har i samarbete med , och genomfört en inter- vjuundersökning av levnadsförhållanden i fyra invandrargrupper med speciell tonvikt på etableringen i samt hälsotillstånd. Invandrarnas hälsotillstånd i . 3OCIALMEDICINSK TIDSKRIFT 1997;5:252-7. 24Med arbetslivsfaktorer avses bl.a. arbetets kvalifikationsnivå och psykiska )NVANDRARES H¤LSA OCH SOCIALA F¶RH¥LLANDEN 1995:5. 26Procenttalen för svenskar kan variera något (max + ) beroende av vilken invandrargrupp de jämförs med. (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 183 Studien genomfördes av parallellt med un- dersökningen av levnadsförhållanden (). De fyra invandrar- grupperna som ingick i undersökningen är representativa för perso- ner födda i , , och som har invandrat till –89 (invandrare från – 1989). Populationen avgränsades till att omfatta invandrare som var 20–vid invandringstillfället. av de 3 000 utvalda intervjupersonerna deltog i undersökningen. I det följande redovisas preliminära resultat beträffande indika- torer på hälsotillstånd hos de fyra invandrargrupperna i åldrarna 27– jämfört med personer födda i i motsvarande åldrar (tabell 6.2 och 6.3). Det bör påpekas att olikheter i socioekonomisk tillhörighet inte har beaktats. 4ABELL &¶REKOMST AV OLIKA H¤LSOINDIKATORER HOS INVANDRARE J¤MF¶RT MED PERSONER F¶DDA I 3VERIGE +VINNOR I ¥LDRARNA ¥R R stånd är mycket gott ängslan, oro, ångest Svår värk i skuldror, 27 Procenttalen för svenskar kan variera något (max + ) beroende av vilken invandrargrupp de jämförs med. 184 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE Resultaten tyder på uppseendeväckande skillnader i självrappor- terat hälsotillstånd mellan de fyra undersökta invandrargrupperna och svenskarna. Hälften av svenskarna bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott. Bland invandrade män anser endast en tredjedel detsamma. Skillnaderna i upplevd hälsa är ännu mer uttalade vid en jämförelse mellan kvinnogrupperna. Knappt en femtedel av turkiska och iranska kvinnor bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott. Symptom på psykisk ohälsa förekommer betydligt oftare hos de undersökta invandrarna än hos svenskar. Sömnbesvär, huvudvärk samt svåra besvär av ängslan, oro och ångest tycks vara en mycket vanlig företeelse bland invandrare i samtliga grupper. Anmärknings- värt höga andelar med psykiska symptom finns i denna undersök- ning bland kvinnor från , och . Drygt var fjärde kvinna i dessa grupper har besvär med sömnen och rapporterar huvudvärk. Förekomst av svåra besvär av ängslan, oro och ångest är också vanligt. Svår värk i skuldror, nacke, axlar och rygg ra pporteras mellan två till fyra gånger oftare av invandrare än av svenskar. Andelen med svår värk i axlar är t.ex. bland turkiska kvinnor och bland svenskorna. Dessa symptom är ofta relaterade till monotont och ensidigt arbete som är vanligare bland kvinnor med invandrarbakgrund än bland svenskor. Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män (56 pro- cent) och relativt låg bland iranska kvinnor (). Andelen som inte motionerar28 alls är högst bland turkiska män () och turkiska kvinnor (). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar är resp. . Sammantaget tyder resultaten på anmärkningsvärt stora skillna- der i hälsa och livsstil mellan de undersökta invandrargrupperna och svenskarna. Även om de redovisade procenttalen inte är helt jämför- bara mellan invandrargrupperna på grund av att skillnader i ålders- strukturen kan förekomma, antyder dessa ändå att det finns stora skillnader mellan invandrargrupperna. Det finns således skäl för att i befolkningsstudier om hälsa och levnadsförhållanden i vid bemär- kelse klargöra begreppet invandrare och uppmärksamma den etniska tillhörighetens betydelse som skillnaderna ifråga om t.ex. utbildning, socioekonomisk bakgrund, yrke, religion och skäl för invandring mellan de olika invandrargrupperna tydligare beaktas. 28 Motion definieras som simning, skidåkning, lätt terränglöpning, raska promenader, cykling eller liknande. 7Att sammanväga sjuklighet och dödlighet )NNEH¥LLET I KORTHET För att kunna göra prioriteringar inom hälso- politiken behövs underlag som b ygger på jämförelser mellan olika sjukdomar och som tar hänsyn till bl.a. sjukdomarnas svårighets- grad, om de är dödliga eller inte dödliga samt hur de drabbar unga resp. äldre människor. Genom s.k. QALY:s och DALY:s kan sammanvägningar av sjuklighet och dödlighet göras. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsättningsvikter. Båda metoderna bygger på att olika sjukdomstillstånd ges olika vikt och att dessa vikter är adderbara, dvs. att många sjukdomsfall med en låg vikt kan anses vara lika allvarliga som ett sjukdomsfall med en hög vikt. pågår arbete med att utarbeta en svensk DALY- kalkyl. Vidare sker arbete med att värdera ojämlikhet i hälsa i för- hållande till hälsonivån för hela befolkningen, dvs. att utveckla jäm- likhets-DALY:s. Även utvecklingsarbete om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i en befolkning pågår. Sådan kunskap bedöms vara av stort värde för hälsokonsekvensbedömningar av olika politiskt beslutade åtgärder. Föregående kapitel gav ett flertal exempel på förekomsten av olika sjukdomar i befolkningen. Genom statistiska beräkningar kan de siff- rorna göras jämförbara mellan olika landsändar, befolkningsgrupper och . För den som skall prioritera kvarstår dock problemen att jämföra olika sorters sjukdomar och skador. Hur skall man egentligen väga ihop och skaffa sig en samlad bild av sjuklighet som drabbar ung resp. gammal, som kan vara svårare eller lättare, dödlig eller icke död- lig? Det handlar med andra ord om att väga sjukdomstillstånd mot sjukdomstillstånd, sjuklighet mot död, sjuklighet och död bland unga mot sjuklighet och död bland äldre, samt sjuklighet och död nu mot . Formuleringen av mål och prioriteringar för hälsopolitiken är en process där sådana avvägningar görs, vare sig de är resultatet av med- 186 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET vetna val eller inte. Vilken roll spelar det vetenskapliga underlaget och vilken roll spelar personliga erfarenheter, mediauppmärksamhet, intres- seorganisationer, kostnadsaspekter, preventions- och behandlingsmöj- ligheter m.m. i dessa prioriteringssituationer? Den politiska processen blir mera tydlig om det är möjligt att skilja ut vad som är faktaunderlag med alla de brister och ofullkomligheter som finns när det gäller att beskriva befolkningens hälsoförhållanden och vad som är etiskt och politiskt grundade värderingar. Vi skall i detta kapitel redovisa ett par nya tekniker – s.k. DALY:s och – vars syfte är att ge en samlad bild av sjuklighet och dödlighet, för att möjliggöra jämförelser mellan olika sjukdomstill- stånd. Skälet för att kommittén valt att lyfta fram och beskriva tekni- kerna är att dessa blivit allt mer uppmärksammade i folkhälsopolitiska sammanhang. Det skall redan nu framhållas att teknikerna förutsätter att en rad svåra och kontroversiella värdeantaganden måste göras. Vår redovisning i det följande skall inte uppfattas som att kommittén tagit ställning för de båda teknikerna. Om räknandet av antalet sjuka är relativt värderingsfritt (bortsett från de icke triviala problemen att definiera vad som är en sjukdom och vem som har den) så är sammanvägningen av sjukligheten till en och samma dimension ingen värdeneutral verksamhet. Hur skall t.ex. en sjukdom värderas mot en annan? Alla kan nog hålla med om att multipel skleros (MS) är en allvarligare sjukdom än hösnuva. Men hur mycket allvarligare? Och hur skall MS jämföras med kärlkramp? Fördelningen av medel till såväl forskning som åtgärder på preventiv, kurativ och rehabiliterande nivå uttrycker implicit sådana graderingar. Hur skall potentiellt dödliga sjukdomar som cancer jämfö- ras med icke-dödliga som förslitna höfter? Visst är dödliga sjukdomar värre, men hur mycket värre? Det faktum att inte alla medel går till cancerprevention och vård utan också till sju kgymnastik och höft- ledsproteser innebär rimligen att vi gör någon sorts avvägning. Om man vill göra en mer systematisk gradering av olika sjukdomar, vem skall då göra det? Skall det vara professionella som har sett patienter med många olika sjukdomar och som därför kan jämföra eller skall det vara lekmän? Om det skall vara lekmän kan man fråga sig om det bör vara de som själva har sjukdomen och som därför vet hur det är, eller om det skall vara företrädare för allmänheten – politiker eller andra. Många av de levnadsår som förloras eller vinns inträffar långt fram i tiden. Hur skall då t.ex. hälsovinster och (som exempelvis !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 187 förbättrad funktionsförmåga på grund av kranskärlsoperationer) vägas mot framtida hälsovinster som kanske visar sig först , t.ex. minskad hjärt-kärl-sjuklighet genom ökad motion och minskad rökning bland unga? När det gäller rent ekonomiska överväganden hanteras dessa frågor om näraliggande och mer avlägsna vinster genom en tek- nik som kallas diskontering. De flesta väljer nog en hundralapp hellre än en , även om den är inflationsjusterad. Med diskonterade värden uttrycker man nuvärdet av framtida kostnader eller intäkter. Uttryckt i siffror kan man lägga fast en diskonteringsränta. Om man t.ex. anser att en (inflationsjusterad) hundralapp är lika mycket värd som så görs en diskontering med en diskonteringsränta på . Frågan är om man kan föra motsvarande resonemang för framtida hälsovinster? Det är inte svårt att finna exempel på argument både för och emot diskontering av framtida hälsovinster. Ta ett rökavvänjningsmöte där stora hälsovinster kommer att göras genom den medicinskt kunnige föreläsarens försorg. En samtidig hjärtinfarkt utanför dörren kommer dock med största sannolikhet att leda till att mötet avbryts för att föreläsaren skall ta hand om den sjuke, dvs. en näraliggande hälso- vinst prioriteras före större framtida hälsovinster. Här sker således en diskontering. Ett annat exempel – vaccinationer av barn – illustrerar en situation där det inte sker någon diskontering. Vaccinationerna görs trots ome- delbara besvär med smärta och ibland feber, eftersom de framtida häl- sovinsterna bedöms värdefulla. Även när det gäller dödsfall innebär jämförelser värderingar. Ta t.ex. ett dödsfall som drabbar en 17-årig flicka. Det innebär att 64 lev- nadsår går förlorade därför att den återstående medellivslängden för 17-åriga flickor i är och flickan antagligen skulle ha levt ytterligare . Ett dödsfall hos en 80-årig kvinna betyder på motsvarande sätt åtta förlorade år (eftersom den återstående förväntade livslängden för en 80-årig kvinna är ). Skall dödsfallet för flickan av detta skäl räknas som lika allvarligt som åtta dödsfall bland 80- åringar eller innebär de två dödsfallen en lika stor förlust? Man kan också överväga hur målet om minskade klyftor i ohälsan mellan olika grupper skall påverka bedömningen. Män har betydligt högre dödlighet än kvinnor i samma ålder. Skall därför förlorade lev- nadsår i dödsorsaker som särskilt bidrar till denna överdödlighet väga tyngre än förlorade levnadsår i andra dödsorsaker? Ovanstående frågor belyser värdeval som ofta görs, medvetet eller omedvetet. Ett försök att sammanväga sjuklighet i ett gemensamt mått som underlag för en prioriteringsdiskussion bl.a. i det föreb yggande arbetet skulle, om det är möjligt, synliggöra dessa val. 188 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET tekniska lösningar som söker svara mot bl.a. dessa behov. Mest kända är QALY:s och DALY:s. Kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years, QALY) medger, givet vissa värdeantaganden, jämförelser mellan sjukdomar och mellan levnadsår förlorade i för tidig död och i sjuklighet. 1 QALY:s används främst som utvärderingsmått för olika behandlingar av enskilda patienter, t.ex. i fallet cellgiftsbehandling av cancer. Med vilken livskvalitet förlängs livet för patienten? Hur förhåller sig läke- medel A med färre biverkningar men sämre effekt på överlevnad till läkemedel B som har bättre överlevnadseffekt men till priset av allvar- ligare biverkningar? I en sådan situation är det vanligtvis de enskilda patienterna själva som får väga betydelsen av olika tillstånd som kan vara förknippade med sjukdomen och behandlingen. På så sätt kan man komma fram till att ett visst antal år med behandlingen A:s färre bi- verkningar är lika mycket värda som ett visst större antal år med be- handlingen B till priset av mer biverkningar. Vid kostnads-nytto-analyser med QALY-måttet på nytta brukar man oftast diskontera så att såväl framtida kostnader för behandlingen som framtida hälsovinster diskonteras med samma ränta. 2 Med tanke på att diskontering i första hand har varit aktuellt när det gäller ekonomiska investeringar och deras framtida avkastningar så kan man undra om man på samma sätt kan tala om investering i hälsa. Även om det givetvis inte är möjligt att avstå ett levnadsår nu för att i gengäld ha kvar det senare, kan man mycket väl tala om att avstå från en viss njut- ning nu för att i stället få flera friska år . Vid QALY-beräkningar har det vanligtvis inte gjorts någon ål- dersviktning så att för personer är mer värt än för barn och äldre. Man brukar inte heller ta hänsyn till fördelningsaspekter i den betydelsen att år som räddas för grupper med högre dödlighet är mer värda än för grupper med lägre dödsrisk. 1Kaplan RM, Bush JW. Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. (EALTH 0SYCHOLOGY 1982;1:61–80. 2Drummond MF, O´Brian B, Stoddart GL, Torrance GW. -ETHODS FOR THE %CONOMIC %VALUATION OF (EALTH #ARE 0ROGRAMMES . !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 189 Kostnads-nytto-kalkyler med hjälp av QALY:s har i första hand an- vänts för att jämföra olika behandlingar av samma sjukdom men även för att jämföra olika åtgärder för olika sjukdomar och då med tyngd- punkt på sjukvårdsinsatser. Som instrument för att göra mer övergri- pande hälsopolitiska prioriteringar för hela befolkningar har tekniken inte använts. Här har det i stället på basis av QALY:s utvecklats ett nytt mått som skiljer sig på vissa väsentliga punkter. Funktionsjusterade levnadsår (Disability Adjusted Life Years, ) används för att mäta sjukdomsbördan i en befolkning eller befolkningsgrupp . () och utvecklade och använde detta mått för att mäta sjukdomsbördan i de olika världsdelarna. Resultatet publicerades bl.a. i 1993 – Investing in Health 3 och används som namnet antyder som underlag för beslut om hälsopolitiska prioriteringar. Måttet har utvecklats något och funnit bred användning i stora delar av världen. Som underlag för att förstå måttets konstruktion kan man tänka sig ett önskvärt livsförlopp som nedan (figur 7.1). &IGUR )LLUSTRATION AV T¤NKT LIVSF¶RLOPP D¤R MAN LEVER ¥R MED FULL H¤LSA OCH FUNKTIONSF¶RM¥GA OCH SEDAN D¶R Investing in Health. 4HE 'LOBAL "URDEN OF $ISEASE. 190 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET Figuren uttrycker alltså det önskvärda i att få leva sitt liv med full hälsa ända tills man dör. Man kan också se det som att varje människa har en biologisk potential vid födseln för ett långt och friskt liv. Vi drabbas emellertid av olika sjukdomar och ett schematiserat livs- förlopp ser kanske i själva verket ut som nedan (figur 7.2–7.3): &IGUR %TT SCHEMATISERAT LIVSF¶RLOPP MED EN SJUKDOMSPERIOD I ¥RS ¥LDERN OCH SEDAN N¥GRA ¥R MED CANCER F¶RE D¶DSFALLET VID ¥R Efter en frisk start drabbas personen av en knäskada som följd av en motorcykelolycka (se figur 7.2). Denna skada sätter ner funktionsförmågan under tills en knäoperation återställer full funktion. För det framtida livet ser vi två scenarier: Antingen en cancer som snabbt leder till döden vid (figur 7.2). Alternativt klarar sig personen från cancern och får i stället demens vilken nedsätter funktionförmågan till en låg nivå före döden (figur 7.3). Jämfört med sin potential för friskt liv förlorar alltså individen den friska livstid som faller utanför kurvan (det skuggade området). !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 191 &IGUR %TT SCHEMATISERAT LIVSF¶RLOPP MED EN SJUKDOMSPERIOD SOM UNG OCH SEDAN M¥NGA ¥RS L¥G OCH SJUNKANDE FUNKTIONSF¶RM¥GA P¥ F¶RE D¶DSFALLET VID ¥RS ¥LDER På befolkningsnivå visas motsvarande i figur 7.4. &IGUR3CHEMATISERAD BILD AV EN GENERATION P¥ BARN SOM MED STI GANDE ¥LDER DRABBAS AV D¶D OCH SJUKDOM MED S¤NKT FUNKTIONSF¶RM¥GA Av 1000 levande födda dör några redan i barnaåldern. Mellan världens länder varierar dödligheten före mellan ca 5 och 200 av dessa 1000 barn. Andra dör senare och är nästan alla döda. Den övre kurvan exemplifierar detta. Andra drabbas av funk- 192 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET En missad poliovaccination kan t.ex. innebära en för- lamning redan i barnaåldern. Med stigande ålder blir fler och fler sjuka och får nedsättning av funktion eller livskvalitet (den nedre kurvan). Förlusten av friskt liv har alltså två komponenter: förlusten genom för tidig död (det övre skuggade området) och förlusten genom sjuklighet (området mellan kurvorna) &IGUR (¤LSO OCH SJUKV¥RDSPOLITIKENS M¥L ¤R ATT MINIMERA D¶D OCH SJUKLIGHET DVS ATT FLYTTA UT KURVORNA I H¶RNET Som figuren antyder mäter alltså DALY-måttet förlusten av friskt liv, dels som år förlorade i för tidig död och dels som år förlorade på grund av nedsatt funktionsförmåga. Antalet DALY:s är en addition av antalet år förlorade genom för tidig död och antalet motsvarande år förlorade genom förlorad funktionsförmåga. Medan DALY:s således beskriver de år som förloras i sjukdom och död är QALY:s som nämnts tvärtom ett mått på levda år justerat för livskvalitet. Så medan DALY:s skall minimeras skall QALY:s maximeras. Båda måtten använder vikter för att kunna jämföra sjukdomstillstånd. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsätt- ningsvikter (disability weights). Användandet av vikter av denna sort är !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 193 en av grundpelarna inom hälsoekonomin. Förenklat kan man tänka sig en linje med ändpunkterna 0 och 1. Ändpunkterna på linjen definieras som ingen resp. full funktionsnedsättning och sägs motsvara tillstånden fullt frisk resp. död. Uppgiften blir sedan att inplacera alla sjukdomstillstånd på denna skala. Frågan blir då vem som skall göra denna värdering och hur man skall gå till väga. Det pågår en diskussion, både i och interna- tionellt, om vem som skall göra dessa värderingar och vilka aspekter som skall beaktas i detta värderingsarbete. 5 Olika skolor finns som antingen frågar patienter, allmänhet, politiker eller friska människor med insikt om vad sjukdomstillstånden innebär. Aspekter som beaktas är bl.a. smärta, funktionsnedsättning, arbetsförmåga och oro. Olika tek- niker finns dessutom utprovade för att vikterna skall bli så rättvisande som möjligt. Den mest använda i DALY-sammanhang kallas för "person trade off" 6 7 och ligger i sin konstruktion ganska nära den politiska prioriteringsprocessen där en ändlig budget för en given be- folkning skall fördelas mellan olika sjukdomstyper. Forskningsresultat från bl.a. , , och tycks även tyda på att denna metod bäst uttrycker den prioritet människor i allmänhet vill ge till föreb yggande av död och botande av allvarliga sjukdomar jämfört med lindrigare tillstånd. Med "person trade off" teknik genomförde WHO en kartläggning av de större sjukdomstillståndens funktionsvikter med hjälp av en interna- tionell grupp friska människor med kännedom om sjukdomars ytt- ringar.9 Man bestämde i detta sammanhang att ta hänsyn till funktions- nedsättning (disability) men inte handikapp då detta är specifikt för 5 Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. -ETHODS FOR THE %CONOMIC %VALUATION OF (EALTH #ARE 0ROGRAMMES . 6Murray CJL, . a. a. 7Nord E. Methods for quality adjustment of life years. 3OC 3CI -ED 1992;34:559– (EALTH STATUS INDEX MODELS FOR USE IN RESOURCE ALLOCATION DECISIONS ! CRITICAL REVIEW IN THE LIGHT OF OBSERVED PREFERENCES FOR SOCIAL CHOICE )NTERNATIONAL *OURNAL OF 4ECHNOLOGY !SSESSMENT IN (EALTH #ARE. 1996;12:1:31–44. 9Murray CJL, . 194 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET olika samhällen och kulturer. Merparten av tillstånd hamnar då mycket nära 0. Förkylning hamnar någonstans på 0,01 medan förslitna höfter med ständig värk hamnar runt 0,2 och allvarligare tillstånd som t.ex. demens kring 0,8. Ett viktigt antagande bakom denna metod är att häl- soförluster är adderbara. Med andra ord förutsätter tekniken att man kan acceptera tanken på att 20 sjukdomsfall med vikten 0,02 är lika allvarligt som 1 fall med vikten 0,40. är nu med i ett europeiskt samarbetsprojekt för att ta fram nationella tillståndsvikter. "ER¤KNANDET AV F¶RLORADE FRISKA LEVNADS¥R $!,9 S Med hjälp av epidemiologisk kunskap om förekomsten av sjukdoms- tillstånd i befolkningen samt dessa tillståndsvikter kan antalet motsva- rande friska år förlorade i sjukdom beräknas. Enklast illustreras detta som ett tänkt livsförlopp. Antag att en man drabbas av en trafikolycka . Han får omfattande benbrott och svårt att gå för resten av livet, ett tillstånd som kan sägas ha funktionsvikten 0,1. dör han i hjärt- infarkt. Han kommer alltså att leva med en trafikskada i 60–35=25 år samt förlora genom för tidig död därför att den återstående me- dellivslängden beräknas till . Antalet DALY:s som förloras på grund av trafikolyckan blir då an- talet år multiplicerat med funktionsvikten: 25 * 0,1=2,5 DALY:s. Per- sonen förlorar alltså motsvarande 2,5 friska levnadsår på grund av sin skada och dessa sätts upp på "trafikolycksfallskontot". Han förlorar också * 1 (total funktionsförlust) genom att dö tidigt i hjärtinfarkt och dessa 22 DALY:s sätts upp på "hjärtinfarktkontot". Genom att på detta sätt gå igenom alla sjukdomar och dödsorsaker och sätta upp det motsvarande antalet friska levnadsår som förloras (antalet DALY:s) på resp. sjukdomskonto får man en möjlighet att jäm- föra den relativa storleken på sjukdomar vare sig de är mer eller mindre allvarliga, dödliga eller ej och oavsett vilken åldersgrupp de drabbar. Även om man kan få fram nödvändiga epidemiologiska data för att göra dessa kalkyler återstår att ta ställning i de värderingsfrågor som berörts inledningsvis. En första fråga är om man vid beräkning av antalet förlorade år skall beräkna den återstående medellivslängd som råder i den befolkning som studien gäller såsom är brukligt vid QALY-beräkningar. Om man med befolkning t.ex. menar en viss kommun betyder det att ett räddat dödsfall räknas som mer värt i en kommun med längre medellivslängd än i en kommun med kortare medellivslängd, vilket brukar vara kom- muner med sämre levnadsförhållanden. Det förefaller knappast rimligt !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 195 och många vill hävda att man i stället skall använda dödligheten i som norm om det är inom hela landet prioriteringar skall göras. WHO och avsåg att göra globala prioriteringar och valde därför dödligheten i en tänkt befolkning med mycket låg dödlighet där medellivslängden är för män och för kvinnor som fick gälla för beräkningar i alla delar av världen oavsett den lokala medel- livslängden. WHO och bestämde dessutom i sin kalkyl att både diskontera och åldersvikta. Diskontering av värdet av framtida hälso- vinster skedde och ålderviktningen på så sätt att år levda i åldern har värdet 0,5 ökande till ett maximum på 1,5 i åldern och sedan gradvis sjunkande till vikten 0,5 i åldern . Det är osäkert om dessa antaganden skulle vara i samklang med svenska värderingar. En svensk DALY-kalkyl tas fram av in- stitutet i samarbete med och . Eftersom orsakerna till skillnader i sjukdomsbörda mellan olika grup- per är en viktig hälsopolitisk fråga, är det angeläget att kunna uppskatta olika sjukdomars del av skillnaderna. Det faktum, exempelvis, att dep- ressioner och rörelseorganens sjukdomar inte endast är allmänt ut- bredda hälsoproblem utan även utgör en särskilt stor del av lågutbil- dade kvinnors översjuklighet kan vara skäl att väga in beräkningarna.