sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Från läkarhåll, framför allt från läkare inom den rättspsykiatriska organisationen, har påpekats att risk föreligger för att psykiskt sjuka personer som inte får vård begår brott på grund av sitt sjukdomstill- stånd. Vi har fått ta del av statistik som visar att en stor del av de som blir dömda till rättspsykiatrisk vård har sökt hjälp inom allmänpsykiatrin. De har inte fått den hjälp de sökt, vilket ofta inneburit att sjukdomstillståndet har försämrats och att de sedan har begått ett brott till följd av den psykiska störningen. Detta måste emellertid sättas i relation till alla de patienter som blir hjälpta av den psykiatriska vård och annat stöd som de får och bl.a. därigenom klarar att leva ett välordnat liv. I en artikel i nr 35/97 framför doktor synpunkter på vad utebliven LPT-vård kan få för konse- kvenser. Han anför att man bör överväga att återinföra försöksutskriv- ningsinstitutet enligt tidigare gällande LSPV. I artikeln sägs vidare bl.a. följande. Det finns patienter som dåligt klarar av att sköta sin behandling. De faller ut, missköter sig och skapar problem för sig själv och andra. Den snällhet lagen om psykiatrisk tvångsvård erbjuder straffar sig sedan ofta i form av rättspsykiatrisk vård. Det tvång man så hett ville förhindra återkommer sedan i så mycket strängare form. måste ändras med hänsyn till psykiatrisk erfarenhet. Denna allvarliga svaghet i lagen i fråga skapar lidande för brottsoffren, skada för samhället och innebär en växande börda för psykiatrin. Det är inte bara lagen om rättspsykiatrisk vård utan även lagen om psykiatrisk tvångsvård som behöver gås igenom och fås att stämma bättre, eftersom de uppenbarligen fungerar som De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT I den av publicerade rapporten , sjuklighet och dödlighet hos mentalsjukhuspatienter (1996:1) har 1 056 mentalsjukhuspatienter från följts upp efter utskrivning med avseende på kriminalitet, dödlighet och utnyttjande av sluten psykiatrisk vård. Resultatet är att det föreligger en överrepresentation av såväl dödlighet som kriminalitet i undersöknings- gruppen. Kriminaliteten är högre än i normalpopulationen och består i hälften av fallen av våldsbrott. De flesta brotten är förhållande- vis lindriga till sin karaktär, även om grova våldsbrott förekommer. LPT:s reglering av samtyckesrekvisitet har ibland kritiserats såväl av teoretiker som av dem som tillämpar lagen. Sålunda ansåg docenten vid ett seminarium som kommittén ordnade att det var ologiskt att en patient ansågs kompetent att acceptera erbjuden vård men inkompetent att vägra samma vård. Han tycktes föredra uttrycket vård oberoende av samtycke. kollega, professorn , kritiserar lagen bl.a. därför att den lägger vikt vid om patienten är kapabel att ge uttryck för ett beslut och inte om patienten är be- slutskapabel eller ej. Tännsjö anser att man bör presumera patientens samtycke i sådana fall då patienten inte kan fatta beslut på samma sätt som man gör inom somatisk sjukvård. I utvärdering av den nya psykiatriska tvångslagstift- ningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, eftersom vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande. Även i kommitténs enkät till länsrätterna har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagan- de, innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångs- vård inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekommer att man tänjer på begreppet uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i situationer då patientens samtycke till vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en patient som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställningstagande är också omdiskuterat i praxis. De tillämpningsproblem som förekommer när det gäller begreppet oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård behandlas i kapitel 11 om permissioner. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Enligt direktiven var ett av de grundläggande syftena med LPT att an- vändningen av tvångsvård skulle minska. Den ovan redovisade statistiken från visar att även om antalet tvångsvårdtillfäl- len totalt sett har gått ned efter lagens tillkomst har antalet vårdtillfällen ökat något . visar emellertid inventeringar att antalet inneliggande patienter har halverats och därefter gått ned ytterligare, vilket framgår av den senaste inventeringen . En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat , medan antalet inneliggan- de patienter har minskat, kan vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle. När det gäller bedömningen om tvångsvården har minskat i avsedd utsträckning bör man även beakta att merparten av den kritik som har framförts till kommittén och riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångsvård skall få ske är alltför restriktiva. Anhöriga till psykiskt sjuka personer och flera av landstingens förtroendenämnder har framfört att enligt deras uppfattning ligger ribban för att det skall vara möjligt med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt. Man måste dock i detta sammanhang också komma ihåg att de psykiskt sjuka själva har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s tillkomst. Vidare bör man betänka att gruppen psykiskt sjuka inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter. Vad som har framkommit ger upphov till frågeställningen om man bör ge ökade möjligheter att ingripa med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i t.ex. hot och trakasserier av anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I 3 § sista stycket LPT föreskrivs emellertid att vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det finns således redan en lagbestämmelse som väger in farligheten som en viktig faktor vid bedömning av vårdbehovet. Man kan då överväga om detta kriterium behöver skärpas. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstift- ningen. I de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier av anhöriga eller andra och när det föreligger en allvarlig psykisk störning finns det således redan en möjlighet till ingripande. Vi anser således inte att det behövs någon skärpning i lagstiftningen när det gäller patientens farlighet som grund för att det föreligger ett vårdbehov enligt LPT. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT När det gäller de situationer då det har framförts att ribban för tvångsvård av en patient ligger för högt med avseende på patientens tillstånd, utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstående avsnitt, är bedömningen om tvångsingripande skall ske en avvägning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av vård. Man måste betänka att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd för att bereda en sjuk person vård. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att öka möjligheten till tvångsvård för den här typen av patienter. Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. När det gäller LPT har det inte framkommit några direkta tillämpnings- problem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att så efter LPT:s tillkomst ändra begreppet eller införa ett nytt sjukdoms- begrepp som förutsättning för vård enligt LPT. För att få en uppfattning om vad som mot bakgrund av de senaste årens forskning och erfarenhe- ter bör omfattas av begreppet allvarlig psykisk störning har vi bett vetenskapliga råd professorn att ge sin syn på begreppet allvarlig psykisk störning. har därvid anfört följande. Vad behöver vi begreppet allvarlig psykisk störning till, om det nu är den bästa beteckningen för det vi vill uttrycka? Allvarlig psykisk sjukdom, psykos eller sjukdomstillstånd av motsvarande svårighetsgrad skulle kunna vara alternativa benämningar. Men allvarlig psykisk störning är väl en fullt acceptabel benämning, när man nu hunnit vänja sig vid den. Lite egendomligt kan det väl te sig att psykisk störning låter som en beskedligare term än psykisk sjukdom, men är det ju lättare att i ordet störning, också inkludera sådant som inte i strikt mening skulle kunna kallas sjukdom. Inom allmänpsykiatrin behöver vi begreppet för att avgöra vilka patienter vi kan vårda enligt LPT, även om de alltså själva motsätter sig psykiatrisk vård. Inom rättspsykiatrin handlar det om orsakssam- band mellan patientens tillstånd och den brottsliga gärningen. En ytterligare svårighet är att patientens tillstånd vid gärningen och undersökningstillfället inte alltid är detsamma. Därtill kommer, vill jag mena, behandlingsmöjligheterna. Är det förnuftigt att döma en patient till sluten psykiatrisk vård om det inte finns några som helst terapeutiska möjligheter att erbjuda? Om det är fråga om farlighet så finns det ju fängelser. Och så borde det kanske etableras utökade 226 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT SOU 1998:32 vårdmöjligheter med flera psykiatriska vårdavdelningar inom kriminalvårdens regi. Vilka tillstånd kan då betecknas som allvarliga psykiska störning- ar? Låt oss börja med de tveklösa, där det inte heller rimligen föreligger några skillnader mellan allmänpsykiatrin och rättspsykia- trin. 1/ Schizofreni och andra syndrom. 2/ Förstämningssyndrom av psykosvalör borde inte behöva bereda några större problem. 3/ Uppenbar suicidrisk hos en person med en djup depression gör det motiverat att anse att ett sådant sjukdomstillstånd har psykosvalör. 4/ Personlighetsstörningar är en definitionsmässigt betydligt svårare grupp att ta ställning till. Personlighetsstörningar av kluster A-typ (paranoid, schizoid och schizotyp) torde ha den största psykosnärhe- ten. Även borderlinestörningar med paranoid reaktionsbenägenhet torde ibland kunna betraktas som en allvarlig psykisk störning, särskilt om de också dokumenterat dålig social funktion. Övriga personlighetsstörningar torde mycket sällan kunna rubriceras som lidande av allvarlig psykisk störning, särskilt de fobiska, tvångs- mässiga och osjälvständiga, åtminstone i rättspsykiatriska samman- hang. Givetvis bör också en grav psykisk utvecklingsstörning betraktas som en allvarlig psykisk störning. 5/ Beträffande demenstillstånd ter det sig rimligt att grava tillstånd där det är uppenbart att höggradiga kognitiva defekter och allmän av- trubbning medfört social desorientering bör betraktas som allvarlig psykisk störning. Detta bör gälla oavsett etiologi Alzheimertyp, vaskulär demens, demens orsakad av somatisk sjukdom/skada, substansbetingad varaktig demens, demens med multipel etiologi eller demens UNS, för att följa DSM-IV. Besvärligare blir det när man skall ta ställning till olika 6/ Konfusionstillstånd Ett delirium tremens torde förvisso uppfylla kriterierna för en allvarlig psykisk störning medan det pågår. Detta bör också gälla konfusionstillstånd under pågående drogpåverkan (kortvarig toxisk psykos). Jag kan inte se att etiologin bör spela någon roll i sammanhanget, åtminstone inte inom allmänpsykiatrin. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 7/ Tvångsmässiga störningar bör enligt min mening ha en mycket stark svårighetsgrad för att motivera kategoriseringen allvarlig psykisk störning. Obsessiva symtom hos patienter som begått brott torde ytterst sällan ha en sådan dimension. Däremot är vissa brottsbeteenden som kleptomani och pyromani och kanske även vissa sexuella perversioner understundom av en sådan intensitet att beteckningen allvarlig psykisk störning är helt motiverad. 8/ Beträffande alkoholism typ II anser jag förutsättningarna helt olikartade ovannämnda tvångsmässiga beteenden. I sådana fall blir bedömningen mycket mera komplex och man hamnar genast i svåra tolkningssituationer beträffande olika etiologiska komponenter. Sådana fall får väl bedömas från fall till fall enligt gängse kriterier så som ovan diskuterats. 9/ har man alltmer uppmärksammat att en del genomgripande störningar i utvecklingen som tidigare betraktats som barnpsykiatriska problem även förekommer hos vuxna individer. Det gäller framför allt autistiska syndrom, Aspergers syndrom, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD) och Tourettes syndrom. Av dessa syndrom är det enligt min uppfattning endast det autistiska syndromet som påverkar individens tillstånd i sådan omfattning att man kan tala om en allvarlig psykisk störning. Beträffande övriga syndrom är symtomatologin så pass måttlig att detta inte är aktuellt. När det gäller t.ex. ADHD är symtomen ofta så diskreta att det kan råda avsevärda åsiktsskillnader mellan olika läkare om huruvida tillståndet föreligger eller ej. Det bör påpekas att när det gäller de fall där patientens störning enbart utgör en utvecklingsstörning får tvångsvård inte ges till följd av bestämmelsen i 3 § andra stycket första meningen LPT. Det finns ingen anledning att föreslå någon ändring i detta hänseende. 7.5.3Begreppet heldygnsvård på sjukvårdsinrättning Kriteriet att vården av en patient endast kan tillgodoses genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har kritiserats för att vara missvisande när det är fråga om patienter som har permission. Denna fråga har nära samband med frågan om hur per- bör vara utformat och i detta hänseende hänvisas därför till kapitel 11 som behandlar permissioner m.m. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT När det gäller begreppet intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen kvalifi- cerad psykiatrisk dygnetruntvård används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. I den senaste lydelsen av 6 § denna lag, som trädde i kraft , anges att en kommun har betalningsansvaret för medi- cinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. I avsnittet 7.3.3 har nämnts att det vid LPT:s tillkomst var omdebatterat vilket begrepp som skulle användas för att ange patientens vårdbehov, men att man beslutade sig för begreppet intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är emellertid av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp. Vi anser att övervägan- de skäl talar för att den bestämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utformas så att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt skall ha ett ound- gängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon saklig förändring av det kriterium som gäller beträffande patientens vårdbehov. Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller om patienten uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande i frågan har som tidigare nämnts visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställning- stagande som vållar problem. Det kan vara av intresse att göra jämförelser med hur reglerna om samtycke är utformade i andra tvångslagar. I 2 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) anges inledningsvis att vård inom ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (1980:620). En missbrukare får dock enligt samma paragraf beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM. Här har man således behållit uttrycket vård oberoende av eget samtycke. I 4 § LVM anges dock att tvångsvård under vissa förutsättningar skall beslutas, om vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt. I 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT (LVU) anges att den som är under vissa förutsättningar kan beredas vård enligt lagen, om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt , av honom själv. Särskilt när det gäller vård av unga har innebörden av samtyckesregeln diskuterats. I förarbetena, bl.a. i betänkande SoU 1979/80:44, betonas att den omständigheten att man tror att samtycket inte är allvarligt menat inte gör samtycket ogiltigt men att lagen ger utrymme för att lösa detta problem utan att värdet av ett lämnat samtycke sätts i fråga. Den unge skall nämligen kunna garanteras behövlig vård, vilket innebär att hela den av socialnämnden planerade vården skall kunna genomföras. När man i praxis har haft att ta ställning till om ett lämnat samtycke kan godtas, har man ofta ställt sig frågan om behövlig vård kan garanteras. Reglerna om samtycke är således utformade på olika sätt i de olika tvångslagar som finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning får givetvis inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom av betydelse i vilken utsträckning lagen medger konvertering. Om lagen ger stora möjligheter att bortse från ett lämnat samtycke minskar behovet av att kunna konvertera eftersom det då finns möjlighet att för säkerhets skull besluta om tvångsintagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i kapitel 8. Det uttryck som användes i LSPV, nämligen oberoende av samtycke, leder tankarna till att man helt skulle kunna bortse från patientens vilja. Så är naturligtvis inte fallet, utan en samtyckesregel som är utformad på detta sätt bör i och för sig kunna kompletteras med bestämmelser som närmare reglerar när man får bortse från ett samtycke. Trots detta bör enligt kommitténs mening en återgång inte ske till den reglering som tidigare fanns. Kravet på att patienten skall motsätta sig nödvändig vård för att ett beslut om tvångsvård skall fattas bör därför kvarstå. En sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möjliggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena till LPT gäller fortfarande. Fråga är dock om undan- tagsbestämmelsen bör utformas på ett annat sätt än . Den nuvarande bestämmelsen knyter an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Ett konstaterande att patienten inte kan ge ett grundat ställningstagande kan tolkas så att patienten hänförs till en särskild De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT kategori av patienter, vilkas samtycke inte kan godtas. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. Det kan därför diskuteras om inte den nuvarande regeln kan ersättas med en regel som knyter an till vårdbehovet. En tänkbar utformning av samtyckesregeln skulle därför vara att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vård eller lämnar ett samtycke som inte garanterar nödvändig vård. En sådan ändring av bestämmelsen skulle inte medföra någon nämnvärd saklig förändring. Det skulle dock bli lättare att underkänna ett samtycke av en patient, om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att patientens samtycke inte är allvarligt menat och att därför nödvändig vård sannolikt inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom bör naturligt- vis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ge ett samtycke som bedöms kunna garantera nödvändig vård. Det kan naturligtvis diskuteras om kravet vid intagningen eller senare bör vara att nödvändig vård eller endast behövlig vård kan garanteras. I LVU och LVM talar man om behövlig vård resp. behov av vård. Vad som är behövlig vård kan det råda delade meningar om. Det kan säkert också diskuteras vad som är nödvändig vård men detta begrepp får dock anses vara mera precist. Det är också mest förenligt med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nödvändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Framför allt för att så långt som möjligt ta till vara patientens möjlighet att ta ställning till sitt eget vårdbehov föreslår vi därför att patientens samtycke får ifrågasättas endast om det på grund av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter som till följd av sin psykiska störning inte kan uttala någon uppfattning i frågan. 8Övergång från frivillig vård till tvångsvård Vi föreslår: Det särskilda farerekvisitet vid konvertering skall av- skaffas och förutsättningarna för konvertering skall således vara desamma som vid annan tvångsvård. Vi föreslår också att beslut om konvertering skall fattas av chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare (tvåläkar- prövning) samt att kravet på domstolsprövning skärps. Med konvertering menas att en patient som är intagen på en sjukvårds- inrättning för psykiatrisk vård i frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Enligt våra direktiv skall vi i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall överväga om bestämmelserna om att överföra en patient från frivillig vård till tvångsvård helt kan tas bort eller om konvertering kan ske under ökad kontroll eller med högre psykiatrisk kompetens. Någon reglering av frågan om konvertering fanns inte i LSPV i dess ursprungliga lydelse. Departementschefen gick mot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. Departementschefen motiverade sitt ställningsta- gande på följande sätt: Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, på samma sätt som f.n. vid intagning utan ansök- ningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt sjuk människa kan söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli Övergång från frivillig vård till tvångsvård kvarhållen mot sin vilja.