sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Den föreslagna patientavgiften om skulle täcka kostnaden för undersök- ning, förebyggande vård, erforderliga fyllningar m.m., dvs. sådan vård som nuvarande utredning föreslår skall ingå i bastandvårdsmodellen. Statens årliga kostnad uppskattades till 400–. I det beräkningsunderlag som utredningen använt för bastandvårds- modellen ingår kostnaden för all utförd tandvård . Detta in- nebär att delar av kostnaderna för de kroniskt sjukas och funktions- hindrades tandvård, dvs. sådan vård som är att hänföra till åtgärds- grupperna 1–5, 8 och 9 i nuvarande tandvårdstaxa, samt viss specia- listtandvård, finns med. Utöver detta behöver medel avsättas till det ut- ökade stöd, som föreslås för denna grupp. Utredningen föreslår att det utökade stödet utformas så att de kroniskt sjuka och funktionshindrade dels erhåller en högre ersättning per utförd åtgärd i bastandvårds- modellen än övriga vuxna, dels erhåller stöd för fler åtgärder enligt nedan. BUndersökning, diagnostik, rådgivning, inklusive odon- tologisk radiologi, (oavsett ålder) BProtetiska behandlingsåtgärder och bettfysiologi Ersättningen för samtliga åtgärder bör enligt utredningens mening vara av de styckeprisarvoden som gäller (). Försäkringsersättningen bör i författningstext ut- tryckas i krontal, eftersom utredningen föreslår att arvodessättningen skall bli fri. En patientavgift om – som föreslogs i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING – motsvarar, med utredningens för- slag till subvention (av gällande styckeprisarvode), en total vårdkostnad om . Utredningen finner det inte troligt att den genomsnittliga vårdkostnaden för de kroniskt sjuka och funk- tionshindrade, vad avser sådana behandlingsåtgärder som ingår i bas- +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER 111 tandvårdsmodellen, skulle vara högre än så. Därtill föreslås att för de ytterligare behandlingsåtgärder som avses bli subventionerade för denna grupp, såsom bettfysiologi, protetik och tandreglering, skall sub- ventionen motsvara av gällande styckeprisarvode. I 4AND V¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslogs ersättningen bli för För det utökade stöd som utredningen föreslår till de kroniskt sjuka och funktionshindrade beräknas den genomsnittliga försäkringsersätt- ningen bli per patient och år. Detta motsvarar, med en subvention beräknad som av nu gällande arvode, en total vårdkostnad om ca . Utredningen bedömer, med hänsyn till vad som sagts i det föregå- ende, att statens merkostnad för de kroniskt sjukas och de funktions- hindrades tandvård, med de föreslagna subventionerna, uppgår till . Det i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVAND uppskattade beloppet har korrigerats med hänsyn till att i beräk- ningsunderlaget för bastandvårdsmodellen ingår all utförd tandvård . Det förekommer således en viss överlappning. Utred- ningen vill emellertid betona svårigheterna att bedöma storleken på denna överlappning. Det är viktigt att i uppföljningen av det förändrade stödet noga beakta kostnaderna för de kroniskt sjuka och funktions- hindrade. 6.2.3Kommentarer till beräkningarna i rapporten i omvandling I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING pekas på de beräknings- problem som följer av att flera av förslagen innebär att rätten till stöd inte bygger på medicinska diagnoser utan på följder av sjukdom och funktionshinder. Någon statistik som är uppb yggd efter vårdbehov finns inte. Det konstateras att antalet personer som kan bli berörda samt deras tandvårdsbehov och tandvårdskostnader har fått härledas från re- dovisningar som inte direkt motsvarar det informationsbehov som ut- redningen hade. Tandvårdskostnaderna för personer vilkas antal och vårdbehov bygger på härledningar och skattningar har därför beräknats inom vida intervaller. Beräkningarna var också isolerade. Något eko- nomiskt stöd för övriga vuxna avsågs inte finnas. Risken för dubbel- räkning och överlappning mellan de olika ersättningsformerna var liten. Enligt nämnda rapport var förutsättningen att tandvård utan sam- band med sjukdom eller funktionshinder i princip inte skulle ges något ekonomiskt stöd. Med en bastandvårdsmodell enligt utredningens för- slag blir förutsättningarna för kostnadsberäkningarna förändrade. 112 +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER främsta förändringen rör det faktum att alla vuxna försäkrade, även de grupper som definierades i rapporten, ingår i det beräkningsunderlag som utredningen använt. Detta medför att försäkringens kostnader för tandvård som ingår i sjukdomsbehandling respektive tandvård vid väsentligt ökade vårdbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder behöver preciseras på ett nytt sätt. Där- till innebär utredningens förslag om att de som uppsöks också skall ha rätt att erhålla nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjuk- vårdens avgiftsregler, att en viss överlappning sker. 6.2.4Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till boende på sjukhem m.m. Utredningen uppskattar, i likhet med föregående utredning, att omkring 200 000 personer per kan komma i fråga för denna stödform. Kostna- den för den uppsökande verksamheten, vilken skall vara avgiftsfri för patienten, beräknas till per patient och år. Den to- tala kostnaden blir således . Vårdkostnaden för den nödvändiga tandvård, som skall erbjudas de uppsökta om behov finns, beräknas uppgå till i medeltal per person och år. Kostnaden blir därmed . Utred- ningen förutsätter att landstingen tillämpar mycket låga patientavgifter i dessa fall. Utredningen har därför avstått från att beräkna någon intäkt Totalkostnaden kan emellertid mot denna bakgrund förväntas bli något lägre än de här upptagna . Utredningen bedömer att ungefär hälften av den tandvård, som här föreslås ingå i sjukvårdens avgiftssystem, utförs i dagens system inom de åtgärdsgrupper som avses ersättas inom ramen för bastandvårds- modellen. Hälften uppskattas vara sådan tillkommande tandvård, som av olika skäl inte blir utförd , samt protetisk behandling. Med hänsyn till detta gör utredningen bedömningen att hälften av kost- naden för den nödvändiga tandvården åt de uppsökta, dvs. , kan borträknas från den totala kostnad för bastandvård, som re- dovisats i det tidigare avsnittet 6.2.1. Den sammanlagda kostnaden för uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. blir enligt utredningens beräkningar . +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER 113 6.2.5Tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING beräknades kostnaden för sådan tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling uppgå till 250–. Inga särskilda medel avsattes till den nödvändiga tandvård, som i många fall kommer att bli följden av den uppsökande verksamheten. De personer som, efter att ha blivit uppsökta, visade sig ha behov av tandvård förut- sattes emellertid i viss utsträckning ha sådana problem att de skulle kunna erhålla sin tandvård enligt de regler som skulle gälla för tand- vård som led i sjukdomsbehandling . Utredningen föreslår, enligt vad som sagts i det föregående, att de personer som blir uppsökta vid behov skall kunna erhålla nödvändig tandvård inom ramen för den öppna hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Eftersom medel avsätts för detta ändamål, kommer en viss överlappning att ske mellan kostnaden för denna verksamhet och den i 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING uppskattade kostnaden för tandvård som led i sjukdomsbehandling . Med detta som bakgrund bedömer utredningen att statens kostnad för den sistnämnda verksamheten minskar till . Inte heller här har in- täkter av patientavgifter beräknats. Patienternas avgifter för öppen hälso- och sjukvård beräknas, tand- vårdsavgifterna förutan, uppgå till per tolvmånadersperiod. Detta är det högsta avgiftsbelopp som skall betalas. Till sjukvårdens avgiftssystem avses föras bl.a. behandling av gruppen extremt tandvårdsrädda samt de byten av fyllningsmaterial som i nuvarande system görs i rehabiliteringssyfte under ledning av läkare inom ramen för 6 och 7 § tandvårdstaxan. Sådan behandling finns med i beräkningsunderlaget för bastandvårdsmodellen och också här sker en överlappning vad avser kostnaderna för försäkringen. Överföringen av kostnaden för dessa behandlingar till hälso- och sjuk- vårdens avgiftssystem innebär enligt utredningens bedömning att de beräknade kostnaderna för bastandvård, enligt vad som redovisats i avsnittet 6.2.1, kan minskas med till . 114 +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER 6.2.6Bidrag till informationsinsatser och genomförandekostnader Om utredningens förslag genomförs blir det fråga om väsentliga systemförändringar. Ett omfattande förberedelsearbete behövs. Detta gäller både den författningsmässiga regleringen samt utformningen av nya administrativa rutiner såväl vid försäkringskassorna som inom landstingen. Behovet av information till patienter och vårdgivare är också mycket stort. Vissa informationsinsatser behöver samordnas för att de skall få ett likartat innehåll. För att understryka vikten av för- beredelsearbetet och informationsinsatserna avsätter utredningen av utgiftsramen till dessa ändamål som ett engångsbe- lopp. +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER 115 7 Administration och genomförande Frågorna om administrationen och genomförandet av de förslag som utredningen för fram om ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård har på grund av den korta tid som stått till buds inte kunnat penetreras i detalj och förankras hos berörda myndigheter och organisationer. Vad som i detta kapitel därför redovisas skall därför ses som tänkbara exempel på hur de administrativa frågorna kan lösas och förändringen genomföras. 7.1Vårdgivaren – ett tandvårdsföretag Ett tandvårdsföretag eller folktandvården skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarigt inför eller , inte den enskilde yrkesutövaren. Det odontologiska ansvaret gente- mot patienten har dock den enskilde tandläkaren eller tandhygienis- ten inom ramen för sin legitimation. Anslutningsbegränsningen till tandvårdsförsäkringen föreslås upphöra och ersättas med en anmälan till för re- gistrering av vårdgivaren. Tandvårdsförsäkringen omfattar vård som utförs vid folktandvårds- klinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller av tandläkare som är uppförd på en förteckning hos försäkrings- kassan. Det sistnämnda gäller privatpraktiserande tandläkare. Dit hör emellertid även sådana tandläkare inom folktandvården som vid sidan av tjänsten på sin fritid bedriver privat tandvård. Hos skall finnas uppgift om dels folktandvårdens olika kliniker, dels de till försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkarna. Tandhygienisterna, tandteknikerna och tandsköterskorna är inte an- slutna till försäkringen. De åtgärder dessa utför måste tas upp på en tandläkares tandvårdsräkning för att ersättning skall betalas trots att de legitimerade tandhygienisterna har rätt att på eget ansvar behandla pa- tienter. Kostnader för tandtekniskt arbete och material är innefattade i tandläkarararvodet. 116 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE Uppförandet av en tandläkare på förteckningen och den därmed sammanhängande anslutningen till försäkringen kallas vanligen etablering. De begränsningar som finns i rätten att bli uppförd på förteckningen har till syfte att begränsa statens kostnader för försäk- ringen och till att fördela tandläkarna jämnare över landet. Det bör dock understrykas att rätten att utöva tandläkaryrket är knuten till legi- timationen och inte till anslutningen till försäkringen. Det är rätten att arbeta inom försäkringen och att utföra tandvård som är berättigad till försäkringsersättning, som är begränsad. Endast ett fåtal tandläkare är emellertid verksamma utanför försäkringen. Utredningen har i sina förslag använt begreppet vårdgivare som be- nämning på den som har det ekonomiska ansvaret gentemot patienter, försäkringskassa och landsting. Det professionella ansvaret åvilar emellertid de enskilda yrkesutövarna. Med vårdgivare avses i detta sammanhang ett företag som bedriver tandvård. Företaget kan vara ett aktiebolag, ett handelsbolag eller en enskild firma. En sådan vårdgivare har i allmänhet ett s.k. F-skattebevis som visar att företaget själv betalar skatter och arbetsgivaravgifter för sina anställda. Den vårdgivare som inte har F-skattebevis får en lägre ersättning och eller betalar in skatterna och avgifterna. Det professionella ansvaret har de legitimerade yrkesutövarna – tandläkarna och tandhygienisterna. Detta är en kvalitetsäkring. För varje tandvårdsmottagning (klinik) som ett tandvårdsföretag har, skall det finnas en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som har ansvaret för att verksamheten vid mottagningen uppfyller gällande odontologiska kvalitetskrav, att rutiner för kvalitetsäkring och egen- kontroll finns och tillämpas och att vården ges på de villkor som för- säkringskassa och landsting föreskriver. Detta är inte någon minskning av det individuella ansvar som tandvårdspersonalen har enligt de be- stämmelser som gäller för hälso- och sjukvård och tandvård. Detta an- svar kan inte överföras på någon annan person eller något företag. har i flera sammanhang påtalat det angelägna i att anslutningsbegränsningen slopas. Med det system utredningen före- slagit för tandvårdsstödet , blir det svårt att upprätthålla sär- skilda regler för att begränsa anslutningen till tandvårdsförsäkringen. Utredningen anser heller inte att detta är nödvändigt. Antalet tandläka- re minskar nu successivt. Risken för att tandvårdsförsäkringens kostna- !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 117 der skulle öka genom att utbudet av tandvård blir större om alla tand- läkare får arbeta inom försäkringen minskar därigenom. Möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och kon- kurrensförhållandena mellan offentlig och privat sektor skulle bli mera lika om försäkringsanslutningen och därmed rätten att få ersättning från försäkringen gällde ett tandvårdsföretag i stället för en enskild person. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att den nuvarande anslut- ningsbegränsningen slopas och ersätts med en anmälan från vårdgivar- företaget till att bli uppförd på en förteckning. Om en vårdgivare avser att ge tandvård i enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den försäkringskassa, inom vars område verksamheten skall bedrivas, får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på en förteckning över vårdgivare. Kassans prövning bör i huvudsak vara av formell karaktär och främst avse kontroll av att vårdgivaren har en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som har ansvaret för verksamheten vid varje mottagning. En sådan tandläkare eller tand- hygienist skall inte ha fyllt . I kontrollen skall också ingå att för- vissa sig om att företaget har F-skattesedel. För att en förteckning över vårdgivare skall vara aktuell bör det fin- nas en bestämmelse om att en vårdgivare skall underrätta försäkrings- kassan senast före det att företaget avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område. För- ändringar när det gäller den ansvariga tandläkaren eller tandhygienisten bör anmälas omgående. 118 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE Patienten skall få en tandvårdsräkning där de ersättningsberättigade åtgärderna finns upptagna liksom ersättningens storlek för dessa. Vårdgivarens arvode behöver dock enbart anges för åtgärderna till- sammans. Vid ett tandvårdsabonnemang behöver inte de enskilda vårdåtgärderna beskrivas. Sådana åtgärder som inte berättigar till ersättning skall beskrivas på tandvårdsräkningen och det totala arvodet för dessa skall tas upp. Uppgiften om arvodet behöver dock inte meddelas till försäkrings- kassan. För tandvård vid kronisk sjukdom och funktionshinder skall för- handsprövning göras hos . RFV och försäkringskassorna skall administrera stödet för bas- tandvården och för den tandvård som sammanhänger med ett lång- varigt ökat behov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Administrationen av bastandvården har stora likheter med den nuva- rande administrationen av tandvårdsförsäkringen. för att skall kunna betala ut tandvårdsersättning är en av vårdgivaren upprättad TANDV¥RDSR¤KNING. Tandvårdsräkningen bör kunna ha ungefär samma utformning som med ett angivande av de behandlingsåtgärder som utförts och vilken tandvårdsersättning som skall utbetalas. Den stora skillnaden är att vårdgivarens arvodesbelopp per åtgärd inte behöver anges därför att ersättningen inte är baserad på detta. I stället skall för varje åtgärd an- ges det ersättningsbelopp, som svarar mot åtgärden. Ersättning utbe- talas för varje åtgärd utan avdrag för någon s.k. självrisk. Utredningen anser också att vårdgivarens totala arvode för DE ER S¤TTNINGSBER¤TTIGADE ¥TG¤RDERNA skall anges på tandvårdsräkningen. För att effekterna av omläggningen av stödet till tandvården skall kunna följas upp är det viktigt att information om behandlingspanora- mat inom bastandvården och patienternas kostnader för denna i olika åldersgrupper kan följas upp av . !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 119 detta när det är fråga om att följa upp konsekvenserna av den fria pris- sättningen. Det blir dock inte möjligt att på detta underlag följa prisut- vecklingen för enskilda behandlingsåtgärder. Från konsumentsynpunkt är det viktigt att patienten i ett och samma dokument får upplysning om all tandvård som utförts och för vilka åt- gärder som ersättning erhållits och hur stor denna ersättning är. Därför bör även S¥DANA BEHANDLINGS¥TG¤RDER SOM INTE ¤R ERS¤TTNINGSBER¤T TIGADE förtecknas på tandvårdsräkningen. åtgärder behöver däremot inte anges. För att tandvårdsräkningen till patienten ändå skall uppta DET TOTALA ARVODESBELOPPET, bör blankettsetet utformas så att informationen om detta endast finns med på patientens exemplar av tandvårdsräkningen. Behandlingsperioden behöver inte anges eftersom ersättningen inte beräknas på ett ackumulerat arvodesbelopp. Där- med bortfaller också dagens problem med att beräkna ersättningen när flera vårdgivare behandlar patienten inom en och samma behandlings- period. Inte heller behöver det göras förhandsprövningar inom systemet med bastandvård. De åtgärder som finns i bastandvården är till sin na- tur sådana att det är inte är befogat med en bedömning i förväg om er- sättning skall utbetalas. Kopior av tandvårdsräkningarna från privattandvården insänds som bilagor till de månatliga samlingsräkningarna till försäkrings- kassorna. Folktandvården och de odontologiska fakulteterna behöver endast sända in samlingsräkningar. Däremot skall även dessa vård- givare upprätta specificerade tandvårdsräkningar till patienterna. I och med att självrisken höjts till har antalet kopior av tandvårdsräkningar från privattandvården minskat betydligt. Endast för av de patienter som behandlas inom privattandvården förväntas kopior av tand- vårdsräkningar bli insända. Utredningens förslag innebär att all den information om bastand- vården som finns på tandvårdsräkningarna för samtliga patienter skall delges försäkringskassorna. I ett inledningsskede förefaller det ound- vikligt att detta för privattandvårdens del måste fortsätta att ske genom kopior på tandvårdsräkningarna. För att konkurrensvillkoren skall vara så lika som möjligt mellan privat och offentlig tandvård borde egent- ligen samma regler gälla för folktandvården och även denna sända in kopior på tandvårdsräkningarna till . Detta skulle emellertid medföra en väsentligt ökad administration. Arbetet bör i stället inriktas på att minska administrationen för privattandvården och försäkringskassorna på så sätt att informationen på tandvårdsräkningarna inte behöver insändas med hjälp av pappers- 120 !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE RFV uppger att försöken med en ADB-baserad överföring av den information som finns på tandvårdsräkningarna har kommit långt. Vid ett par försäkringskassor finns ett system framtaget och ytterligare ett antal kassor har påbörjat förberedelser för att installera systemet. Systemet bygger på att de vårdgivare som v ill utnyttja systemet får en programfil, som möjliggör överföringen, att installera i sina datorer. Bland vårdgivarna torde hela folktandvården och hälften av de tand- läkare som är anslutna till liksom en stor andel av övriga tandläkare ha datorsystem som kan användas för automatisk överföring av information till kassorna. Utredningen utgår ifrån att ar- betet med att genomföra datoriseringen vid försäkringskassorna på- skyndas, så att de vårdgivare som vill, kan utnyttja rationaliserings- möjligheterna . Även för försäkringskassorna torde det vara an- geläget att hanteringen av tandvårdsräkningarna förenklas i detta avse- ende. I de fall patienten och vårdgivaren kommer överens om ett fast pris för all nödvändig tandvård omfattande åtgärder- na i bastandvården, behövs andra administrativa rutiner. En stor skillnad består i att ersättningen betalas ut INNAN den erfor- derliga tandvården är utförd. Som grund för utbetalningen skall då i stället finnas en överenskommelse mellan patienten och vårdgivaren. I denna överenskommelse skall vårdgivaren mot ett fast arvode åta sig att utföra all bastandvård som är nödvändig och som inte är en följd av olycksfall eller arbetsskada. Inte heller sådan tandvård som ersätts enligt den öppna hälso- och sjukvårdens system skall om- fattas av åtagandet om bastandvård. Samma formulär för tandvårdsräkning som för övrig bastandvård bör kunna användas. På räkningen anges, förutom åtgärden "ASTAND V¥RD aBONNEMANG ersättningsbeloppet och den tidsperiod som åtagandet omfattar samt det arvode, som vårdgivaren de- biterat. Patienten skall få en handling av vårdgivaren där tandtillståndet finns beskrivet liksom överenskommet antal undersökningar och eventuellt det planerade antalet föreb yggande behandlingar under pe- rioden. Även patientens ansvar för tandhälsan markeras genom att det anges vilken förebyggande egenvård som bör utföras. Det måste av handlingen klart framgå vilken tandvård som omfattas av åtagandet liksom vad som inte innefattas. Försäk- ringskassorna bör tillhandahålla formulär för detta där det obligatoriska !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE 121 åtagandet finns beskrivet och där plats finns för ytterligare överens- kommelser som kan ha gjorts. Om vårdgivaren inte själv kan utföra akuttandvården, skall patienten i handlingen få uppgift på vart han eller hon skall vända sig inom landet för att få sådan vård. Det är t.ex. naturligt att om folktandvården i ett landsting står som vårdgivare, skall patienten vända sig till en an- nan folktandvårdsmottagning inom eller utom för akutvård. Patienten skall då utan avgift ha rätt till sådan akuttandvård som obli- gatoriskt ingår i åtagandet. En förutsättning skall vara att patienten kan visa upp handlingen där det framgår vilken vårdgivare som gjort åtagandet och som därmed skall debiteras för den akuttandvård som patienten får. Utredningen utgår från att de etiska regler som finns inom tandläkarkåren medför att oskäliga debiteringar inte sker mellan olika vårdgivare. Om patienten väljer någon annan än den anvisade vårdgivaren för att få akuttandvård, får patienten betala det arvode vårdgivaren begär. Om vården utförs inom landet utbetalas tandvårds- ersättning i sådant fall. Det måste också av den handling patienten får av vårdgivaren framgå vilken tandvård som inte omfattas av åtagandet, t.ex. protetiska åtgärder och följderna av olycksfall samt sådan akuttandvård som ut- förs av annan än anvisad tandläkare. Eftersom tandvårdsräkningen vid tandvårdsabonnemang upprättas innan vården utförs, finns inga förutsättningar för att på räkningen ta upp andra behandlingsåtgärder än den som avser abonnemanget. Det finns heller inga förutsättningar för att på patientens exemplar av tand- vårdsräkningen ange det totala arvodet för all tandvård under tvåårs- perioden. Däremot skall – på samma sätt som när det gäller bastand- vården i grundmodellen – arvodet för abonnemanget uppges på tand- vårdsräkningen och också delges .