sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — 5.Tillsynsmyndigheten bör utveckla en aktiv kontroll av tvångsbe- handling på grundval av de skriftliga redogörelserna. Kontrollerna bör även ha karaktären av icke förannonserade inspektioner. 6.Tvångsmedicinering med depåneuroleptika bör utgöra undantag och endast kunna genomföras mot bakgrund av att patienten tidigare är inställd på depåpreparat och en väl dokumenterad erfarenhet av att utebliven depåmedicinering får mycket allvarliga konsekvenser för patientens hälsotillstånd. 7.ECT-behandling får endast ges efter patientens samtycke om det inte är en situation som bedöms som livshotande. Skriftlig redogörelse enligt ovan skall genomföras. Motivet för att särskilt begränsa tvångsbehand- ling med ECT är den stora rädsla och upplevda kränkning som ofta är förknippad med behandlingen och den brist på kontroll som behandling- en innebär (narkos). Psykokirurgiska ingrepp skall inte vara tillåtet, vare sig under tvångsvård eller frivillig vård, eftersom sådan behandling kan medföra irreversibla (obotliga) skador hos patienten. har lagt fram ett förslag om rekommendationer 1235 (1994) som beträffande användning av tvångsåtgärder innebär mer långtgående restriktioner än kommitténs förslag. Förslaget är ännu inte behandlat och godkänt av medlemssta- terna men ger ändå en indikation på att kommittén i sina överväganden tolererat mer användande av tvångsåtgärden än man varit beredda att göra i övriga . Permission-öppenvård med särskilda villkor Öppen vård med särskilda villkor utökar psykiatrins tvångsarsenal Öppenvård med särskilda villkor ger utökade möjligheter till tvångsåt- gärder. Man borde i stället ha valt att strama upp och begränsa användandet av långvariga permissioner, t.ex. genom att i LPT maximera permission . l inventering fanns endast 43 patienter som varit permitterade . Flera av dem borde ha kunnat skrivas ut och de var dessutom koncentrerade till två landsting. Detta talar för att problemet med långa permissioner borde gå att hantera på ett annat sätt än att införa en ny typ av öppenvårdstvång. Många som blivit tvångsmedicinerade menar att det är mer skrämmande än att bli tvångsomhändertagen och inte sällan framkallar det mer ångest än själva sjukdomstillståndet. Därför är det ytterst beklagligt att tvångspsykiatrikommittén nu föreslår att en ny och mer omfattande typ av öppenvårdstvång, öppenvård med särskilda villkor, skall införas. Det vanligaste villkoret kommer att vara att man måste ta sin medicin men det kan även gälla var man skall bo och vara , vilken personal man måste träffa samt förbud mot att använda alkohol eller andra droger. Ett beslut om öppenvård med särskilda villkor skall gälla och kunna förlängas åt gången. Jag finner det djupt olyckligt att den minskning av det psykiatriska tvånget som pågått nu avbryts genom förslaget om att utöka psykiatrins tvångsarsenal. Det är en eftergift för dåligt bemötande och motivationsarbete inom psykiatrin, otillräckligt stöd från kommunerna och kraftiga nedskärning- ar inom psykiatri och socialtjänst. Förslaget innebär att de informella påtryckningsmedel som psykiatrin alltid har haft nu får lagligt stöd. Det blir en utvidgning av psykiatrins traditionella straff- och belöningssystem som försämrar förutsättningarna för ett gott samarbete mellan patient och läkare/vårdpersonal. Att patienten i sitt hem tvingas underkasta sig villkor som begränsar hans möjligheter att ha kontroll och inflytande över sina egna dagliga livsvillkor är ett allvarligt hinder för rehabiliteringen och integreringen i samhället. Tvångsvårdsformen kommer därför att motverka sina egna syften. Det finns stor risk för att öppenvård med särskilda villkor kommer att bli en populär tvångsvårdform, som i likhet med konverteringen (från frivillig vård till tvångsvård), utnyttjas betydligt oftare än vad lagstifta- ren har tänkt sig. Förslaget om öppenvårdstvång har ekonomiska incitament som kommer att vara svåra att motstå när landsting och kommuner jagar be- sparingar. Tvångsmedicinering i hemmet kan jämföras med kriminal- vårdens elektroniska fotbojor med den skillnaden att fotbojorna är tidsbegränsade medan öppenvårdstvånget kan fortgå hur länge som helst. Det finns ytterligare en fara med detta förslag. Det kan bli ett tvång på distans där utövaren av tvånget inte behöver ha särskilt mycket kontakt med den tvångsvårdade patienten och dennes problem, vilket i sin tur kan medföra att medicineringen sätts i främsta rummet och att andra typer av insatser hamnar i skymundan. Jag ser en allvarlig risk för att denna vårdform blir en slutstation där ambitionerna att motivera och rehabilitera är låga, där övermedicinering inte uppmärksammas och patienten förblir drogad, välanpassad, passiv och olycklig. Det är anmärkningsvärt att psykiatrins möjligheter till långvarig tvångsmedicinering föreslås utökas som och i flera rapporter konstaterat att felaktig medicinering och dosering är mycket vanlig bland just de patienter som det nya tvånget inriktas på. När det gäller vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning bör förslaget om öppen vård med särskilda villkor kunna införas med hänsyn till samhällsskyddet. Att patienten skall kunna tvingas iaktta vissa villkor för att återfall i brottslighet av allvarligt slag skall kunna undvikas är rimligt eftersom vården trots allt är en påföljd och patienten tidigare begått våldsbrott eller andra allvarliga brott. Ett annat sätt att skapa ett fungerande socialt och psykologiskt stöd är att patienten har ett personligt ombud. Vidare bör den utveckling av nya vård- och samarbetsformer som initierats genom psykiatrireformen successivt kunna innebära ett allt bättre skyddsnät för patienten. Utvecklandet av kamratstöd, självhjälpsgrupper och brukarbaserade nätverk är andra sätt att skapa en stödjande skyddsnät. Förslaget om öppenvård med villkor är otidsenligt och står i motsats- ställning till den utveckling som pågår inom den psykiatriska vården och servicen. Det är nära nog omöjligt att bli utskriven från LRV-vård med särskild utskrivningsprövning. De som LRV-vårdas får en betydligt längre påföljd än om de hade dömts till fängelse för motsvarande brott. Lagtexten att det inte längre finns risk för att patienten återfaller i brottslighet... borde ha ändrats eftersom det aldrig går att säga att det inte längre finns någon sådan risk. Utredningen har övervägt detta men valt att inte göra någon föränd- ring med hänsyn till den mediadebatt och opinion som i sin okunnighet kräver hårdare krav inom rättspsykiatrin i tron att de som vårdas där slipper lindrigare undan än om de hade dömts till fängelse. Påtaglig risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag är en bra formulering. Nuvarande lagtext gör det omöjligt att bli utskriven. Enligt nuvarande lagstiftning är det tillräckligt att ha en psykisk störning för att hållas kvar i den rättspsykiatriska vården. Psykisk störning drabbar stora delar av svenska folket och är knappast ett godtagbart skäl för att hålla kvar en person i rättspsykiatrisk vård. Formuleringen i LRV, 21 § borde ändras till allvarlig psykisk störning. Både med hänsyn till lagens bokstav och med hänsyn till hur den har tillämpats anser jag att reglerna för upphörande av LRV- vård står i strid med internationella konventioner. Läkaren får en starkare ställning som part i psykiatrimål Kommittén föreslår att läkaren skall få partsställning i psykiatrimål vilket bl.a. innebär att läkaren får en starkare ställning i domstolen och rätt att överklaga domar som går honom emot. Om läkaren överklagar en dom om att tvångsvården skall upphöra kommer patienten att fortsätta tvångsvårdas till domen vunnit laga kraft. Ett överklagande från läkaren kommer alltså att avsevärt förlänga tvångsvårdstiden. Jag anser att denna förändring är mycket olycklig för patienten och att samarbetet mellan patient och läkare riskerar att skadas. Att behålla en god behandlingsallians efter att läkaren överklagat en dom om att tvångsvården skall upphöra kommer att vara mycket svårt eller till och Sådana överklagningssituationer kommer i värsta fall att vara en god jordmån för att framkalla hat, våld och destruktivitet. Läkarens nya roll som part i domstolen leder honom allt längre bort från portalparagrafen i LPT om vårdens syfte. För patienten innebär läkarens nya partsställning en ytterligare försvagning av hans redan mycket svaga situation. Jag tror inte att det finns någon annan rättslig process där den ena parten har en så svag och oskyddad ställning som i psykiatrimål. Min erfarenhet är att det ofta inte finns någon person som vid förhandlingen stödjer patientens intressen. Patienten blir ändå mer utelämnad till sitt okunniga och föga engagerade offentliga biträde. Genom att införa tvåpartsprocess kan också domstolen avlasta sig ansvar för dessa ur rättssäkerhetssyn- punkt ofta parodiska tillställningar. Förslagets negativa konsekvenser för patienten och för relationerna och klimatet inom vården verkar inte alls beaktade i betänkandet. Det verkar mer ha tillkommit på grund av nit att, utan undantag, få tvåpartsprocess i förvaltningsdomstolarna. Förslaget om läkarens partsställning måste givetvis avvisas. Psykiskt störd eller psykiskt sjuk Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. Även kommittén använder detta begrepp genomgående i sitt betänkande. Riks- IFS () har mycket svårt att acceptera detta begrepp, då vi anser att det ger ett intryck av att det skulle röra sig om ett tillfälligt besvär och om en lättare åkomma utan allvarliga konsekvenser för den drabbade. När det gäller schizofreni och andra psykossjukdomar är det inte fråga om en störning, utan om en allvarlig sjukdom som förorsakar en omfattande funktionsnedsättning. Uttrycket ger därmed felaktiga signaler till dem som har ansvaret för vård, service och stöd för denna grupp. Det skall påpekas att särskilt våra medlemmar med egen erfarenhet av psykiska sjukdomar har protesterat mot uttrycket psykiskt störd. Dessa personer anser att begreppet innebär en nedvärde- ring av en svår sjukdom och därmed också en nedvärdering av deras egen situation. Med anledning av detta har Riks-IFS på ett årsmöte beslutat att inte använda termen psykisk störning utan i stället byta ut denna mot den mer adekvata termen psykiskt sjuk. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Såsom nämnts vid ett flertal tillfällen i kommitténs betänkande anser Riks-IFS att det är alltför svårt att få tvångsvård enligt den nuvarande tvångsvårdslagstiftningen. Vår erfarenhet är att många psykiskt sjuka människor inte får den vård som de är i verkligt behov av. En utebliven vård leder ofta till att personens hälsotillstånd försämras ytterligare, vilket i sin tur leder till att risken för att personen skadar både sig själv, anhöriga och andra ökar påtagligt. tillåter man en människa bli alltför sjuk innan denne tas in för tvångsvård. Detta försvårar personens rehabilitering och innebär ett enormt lidande för både den psykiskt sjuke och dennes anhöriga. Tvångsvårdslagstiftningen lägger mycket stor vikt vid patientens integritet och det tycks tyvärr som om man i princip har glömt bort att vi har ett medmänskligt ansvar gentemot människor som hamnat i svårt utsatta situationer. Riks-IFS anser att vi som medmänniskor måste kunna ingripa och avhjälpa en allvarligt psykiskt sjuk persons oundgängliga vårdbehov, då denna person inte själv är i stånd att bedöma sitt eget bästa. finns det endast ett mycket begränsat utrymme att så som medmänniska ta sitt ansvar för dessa personer. Riks-IFS är mycket orolig för hur situationen ser ut . Självklart förespråkar inte Riks- IFS att tvångsvård skall användas i större utsträckning än vad som verkligen kan anses vara nödvändigt. Vår uppfattning är tvärtom att den psykiatriska vården skall ske med patientens samtycke så långt det är möjligt, och att tvångsvård skall komma i fråga endast i undantagsfall då personen har ett uppenbart vårdbehov och det inte går att få till stånd vård på frivillig väg. Riks-IFS skulle även vilja betona att anledningen till att anhöriga anser att den psykiskt sjuka personen skall tas in för tvångsvård oftast inte primärt är att de är rädda för att hotas eller trakasseras av personen i fråga, utan mer på grund av frustration och sorg över att se en kär närstående mår så dåligt och försvinna in i sin sjukdom. Riks-IFS får ofta samtal från förtvivlade anhöriga som kämpar för att få in sina psykiskt sjuka närstående för tvångsvård, men som inte lyckas med detta trots att den psykiskt sjuka personen har ett uppenbart behov av vård men inte själv inser detta. Anhöriga får ofta känslan av att personalen inom psykiatrin inte lyssnar på dem och inte tar deras oro på allvar. Enligt Riks-IFS är det viktigt att personalen lyssnar på anhöriga, speciellt med tanke på att det ofta är de anhöriga som bäst känner den sjuka personen och bäst har lärt sig känna igen de tidiga tecknen på ett återinsjuknande. Även kommittén har fått ta del av ett antal brev, bl.a. från anhöriga, som visar hur svårt det är att få in en allvarligt psykiskt sjuk person för tvångsvård enligt nuvarande lagstiftning. Breven från anhöriga är mycket gripande. Efter att ha läst igenom dessa brev blir man mycket konfunderad över att de sjuka personerna inte har tagits in för tvångs- vård. Det måste anses vara uppenbart att förutsättningarna för tvångs- vård är uppfyllda i dessa skildrade fall. Så har dock inte uppfattats vara fallet! Riks-IFS tror att en stor del av svårigheterna med att få tvångsvård kan hänföras till brister i tillämpningen av lagstiftningen. Även kommittén anser att problemen till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen. Efter att ha konstaterat att lagen tillämpas på ett felaktigt sätt är det viktigt att föreslå åtgärder för att bristerna i tillämpningen skall kunna avhjälpas. Kommittén föreslår att som förutsättning för LPT-vård skall gälla att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Kommittén föreslår vidare att när det gäller patientens inställning till vården så skall tvångsvård endast få ges om patienten motsätter sig vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. Förslagen som kommittén har lagt fram kommer i viss mån förtydliga hur lagen skall tillämpas. Riks-IFS anser dock inte att dessa två förändringar kan anses vara tillräckliga åtgärder för att undanröja de brister som finns i dagens tillämpning av lagstiftningen. Då det finns en uppenbar risk för att den felaktiga tillämpningen av lagen kommer att fortsätta även är Riks-IFS uppfattning att det krävs fler åtgärder för att avhjälpa bristerna i tillämpningen, bl.a. borde Socialsty- relsens råd och anvisningar ses över i detta avseende. Riks-IFS anser dock inte att svårigheterna med att få tvångsvård enbart kan hänföras till brister i tillämpningen av lagstiftningen. Vi tror även att problemen beror på hur lagstiftningen är utformad. Riks-IFS anser därför inte att det är tillräckligt att enbart avhjälpa bristerna i tillämpningen av lagstiftningen, utan vi anser även att lagen behöver ändras för att komma till rätta med problemen som kan hänföras till utformningen av lagstiftningen. Vårt förslag är att öka möjligheten till tvångsvård för personer som har en klar etablerad psykossjukdom och som är kända inom psykiatrin och som man erfarenheter vet hur det går för om patienten inte får vård. En av förutsättningarna för att dessa personer skall kunna tas in för tvångsvård borde vara att patienten kan få sitt hälsotillstånd avsevärt förbättrat om denne får vård eller att tillståndet kan försämras avsevärt om vården uteblir. Anledning- en till att Riks-IFS kan tänka sig en sådan lösning är att det är mycket viktigt att ingripa och behandla psykosen vid ett så tidigt skede som möjligt för att förhindra att kända psykospatienter drabbas av alltför svåra och långvariga återfall. Det är mycket viktigt att försöka undvika att en person som lider av en psykossjukdom drabbas av allvarliga återfall. Ett återfall innebär nämligen risker för personens hälsa och försvårar rehabiliteringen. Varje nytt återinsjuknande tenderar även att ge en längre och svårare sjukdomsperiod. Forskning visar dessutom att prognosen som sådan riskerar att försämras ju fler återinsjuknanden en patient har. Sammanfattningsvis förespråkar Riks-IFS dels att man förtydligar hur lagen skall tillämpas ytterligare, dels att man genom en lagändring ökar möjligheten till tvångsvård för de kända psykospatienter som nämns i stycket ovan. Riks-IFS anser att det är olyckligt att den psykiatriska tvångslagstift- ningen styr utformningen av psykiatrins ledningsorganisation.