sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — Det är därför viktigt att patienten behandlas med respekt och att förhandlingarna leds på ett sådant sätt att patienten upplever att han får komma till tals på ett adekvat sätt. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen vikt är också att lämpliga personer utses till offentliga biträden och att dessa tar sin uppgift på allvar. Det har vidare i den allmänna debatten påtalats att känsliga uppgifter om patienterna tas in i domstolarnas domar och att vem som helst kan få ta del av dessa uppgifter, eftersom domarna är offentlig handling. Vi är medvetna om detta problem och vill understryka att givetvis bör känsliga uppgifter om patienten inte i onödan tas in i domarna. Å andra sidan är det enligt vår mening mycket viktigt att det av domen framgår varför domstolen har dömt på ett visst sätt. Det innebär t.ex. att uppgifter om vilken diagnos som har ställts eller vilken bedömning som har gjorts bör framgå av domen, eftersom det av domen bl.a. skall gå att utläsa varför domstolen anser att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vi kommer i kapitel 15 att ta upp vissa processuella frågor. De patienter som finns inom den psykiatriska tvångsvården har en mycket utsatt ställning och kan åtminstone i ett inledande skede av vården ha svårt att tillgodogöra sig och ta ställning till den information som ges. Det är därför också mycket viktigt att tvångsvårdade patienter inte bara får juridisk hjälp i samband med den rättsliga proceduren utan också får personligt stöd såväl under vistelsen på sjukvårdsinrättningen som närmast därefter. Möjligheterna att få en stödperson fyller här en viktig funktion. I kapitel 9 behandlar vi närmare hur möjligheterna att få stödperson bäst skall kunna tillvaratas. Vi har fått intrycket att många patienters negativa inställning till tvångsvård ofta inte beror på tvångsvården som sådan utan på den behandling som man fått under tvångsvård. Det är därför av största vikt att den behandling som tvångsvårdade patienter får är av högsta kvalitet och att en genomtänkt behandlingsplanering sker. Vidare är det angeläget att behandling mot patientens vilja sker först om patienten inte genom en individuellt anpassad information kunnat förmås att frivilligt medverka. Innan en behandlingsåtgärd vidtas mot patientens vilja måste vidare en avvägning ske mellan den kränkning som sker av patientens integritet och värdighet och den nytta som behandlingen väntas ha för patientens hälsa. Det går givetvis inte att i detalj lagstifta om när tvångsbehandling får vidtas men vi anser att det i LPT och LRV bör införas ett principstadgande om när behandling med tvång får ges. Dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10. Vi anser också att det i en allmän, principiell bestämmelse bör regleras i vilken utsträckning tvångsåtgärder får användas. Även här bör en avvägning ske mellan den kränkning av patientens integritet och värdighet som tvånget innebär och vad som krävs för att upprätthålla ordningen eller tillgodose säkerheten i vården eller hindra patienten från att lämna vårdinrättningen. Givetvis skall våld eller annat tvång få användas endast om andra åtgärder inte är tillräckliga. Även dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen 5.8Något om patientens rättigheter och vårdens innehåll Inom hälso- och sjukvården har man alltmer betonat patientens rättigheter och patientens ställning i vården samt behovet av att vårdens innehåll och kvalitet förbättras. De förbättringar som föreslås beträffande hälso- och sjukvården i allmänhet bör givetvis även gälla patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Synpunkter av detta slag har bl.a. framförts i de senare årens Dagmar-överenskommelser. Sålunda innehåller den Dagmar-överens- kommelse som träffades bl.a. en vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Överenskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels på ett system av nationella riktlinjer samt regionala och lokala vårdprogram för vissa kroniska sjukdomar. Vidare har HSU 2000 i sitt betänkande SOU 1997:154 behandlat frågan om patienternas ställning och rättigheter. En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården. Kommittén konstate- rar att det brister i utformningen av lagstiftningen vad gäller patienternas rättigheter, bl.a. beträffande frågan om informationspliktens omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. En utgångspunkt för en ny lagstiftning bör därför enligt HSU 2000 vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. Regeringen gav i uppdrag att göra en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Detta omfattande uppdrag avslutades med en rapport till regeringen, God psykiatrisk vård på lika villkor? I rapporten lyfts fram vikten av att stärka ställningen för patienter och anhöriga, att satsa på breda och djupa insatser för att utveckla kompetensen i vården, att förbättra samverkan och samordning för att bygga upp effektiva vårdkedjor och att utveckla den psykiatriska vårdorganisationen. Det påpekas i rapporten att människor med allvarlig psykisk störning och i synnerhet de som är tvångsvårdade hör till den högst prioriterade gruppen enligt den av antagna propositionen om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Samhället har ett särskilt ansvar för vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. De allvarligt psykiskt störda har ofta en nedsatt autonomi och nedsatt förmåga att delta i ett samråd om vård och behandling. Då de har svårt att hävda sitt männis- kovärde och sin rätt ligger det ett stort ansvar på vårdpersonalen att Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen tillse att de får en god vård. En kvalitativt god vård måste vara en rättighet för dem som måste tvångsvårdas och bidrar till en begränsad användning av tvångsåtgärder och tvångsvård. Vidare betonas att en hög kompetens hos personalen och en god kunskap om olika behandlingsalternativ är en förutsättning för en kvalitativt god vård. Landstingen har här ett ansvar att säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och lämpliga rutiner för egenkontroll för att garantera vårdens innehåll och kvalitet. menar också att den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvården bör differentieras. Stora allvårdsavdelningar med en blandning av kroniskt sjuka patienter unga psykotiska patienter bör undvikas. Den öppna vården bör utvecklas och bli mer flexibel så att det blir möjligt att behandla patienten i dennes egen miljö. Patienter med risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Genom en tidig intervention till människor som riskerar insjukna i en psykos kan en allvarlig sjukdomsutveckling i vissa fall undvikas. I andra fall kan ett tidigt ingripande göra att behövlig vård kommer till stånd utan tvång. Ökat brukarinflytande genom välinformerade och delaktiga patienter och anhöriga är enligt en viktig utveckling. Patienter som är engagerade i sin egen behandling och motiverade för den uppnår bättre behandlingsresultat. En ökad delaktighet av anhöriga och patienter i planeringen av vården minskar sannolikt även behovet av tvångsvård. Gemensam vårdplanering och ökad samverkan med kommunen och primärvården behövs för att bygga upp effektiva vårdkedjor i synnerhet för de psykiskt långtidssjuka. I utslussningen av de patienter som har vårdats enligt LPT eller LRV är en sådan samordning nödvändig för att stödja de psykiskt störda även efter tiden i dygnetruntvård. Vi ställer oss bakom de förslag som framfört i sin rapport och vill särskilt understryka vikten av att förbättringar inom den psykiatriska vården kommer även de tvångsvårdade patienterna till del. 6Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård Vi föreslår: Närmare regler skall införas beträffande det fysiska tvång som får brukas för att kvarhålla patienter och upprätthålla ordningen vid frihetsberövanden enligt LPT och LRV. Av före- skrifterna skall framgå vilka tvångsåtgärder som i övrigt får vidtas när en patient kvarhålls för prövning av intagningsfrågan. Före- skrifterna bör säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåt- gärder används restriktivt. Vi föreslår vidare att legitimerade läkare som enligt avtal med ett landsting skall utföra undersökningar för vårdintyg skall få besluta om omhändertagande och ha rätt till biträde av polis. Däremot bör privat verksamma läkare i allmänhet inte ges befogenhet att omhän- derta personer som inte samtycker till att undersökas för vårdintyg. De bör inte heller ges rätt att få biträde av polis för att kunna genomföra en undersökning. Användningen av tvångsåtgärder innan beslut fattas om intagning för psykiatrisk tvångsvård har uppmärksammats som ett problem, eftersom det inte finns ett uttryckligt lagstöd för åtgärderna i LPT och LRV. Tvångsutövningen sker i stället med hänvisning till att åtgärden företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarlig enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelser som ges i 24 kap. . Vid utvärdering /93 belystes vissa för- hållanden vid intagningen för tvångsvård som också är av betydelse för patientens integritet och värdighet. Det gällde frågan om polisens medverkan i samband med undersökning för vårdintyg och intagning på sjukvårdsinrättning samt frågan om polisen bör vara skyldig att lämna biträde för att privat verksamma läkare skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. Frågan om polisens skyldighet att lämna biträde har också prövats av . I uppdrag ingår att allmänt uppmärksam- ma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå åtgärder. Vi skall särskilt uppmärksamma om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi har mot den bakgrunden ansett det vara Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård motiverat att närmare granska tillämpningen av de bestämmelser som reglerar intagningsförfarandet och polisens medverkan i syfte att överväga om de kan anses tillgodose patientens rättssäkerhet och hans eller hennes integritet och värdighet. LPT innehåller bestämmelser som reglerar förfarandet vid intagningen för tvångsvård och ger lagligt stöd för att utföra undersökningar för utfärdande av vårdintyg och i det syftet omhänderta den som skall undersökas samt föra den undersökte till sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats och där kvarhålla patienten tills frågan om intagning prövats av behörig läkare. LRV innehåller särbestämmelser med hänsyn till att tvångsvården ges till patienter som redan är frihets- berövade eller skall genomgå rättspsykiatrisk vård som straffpåföljd. I LPT och LRV ges också bestämmelser om polisens skyldighet att medverka till att undersökning och intagning kan genomföras. Bestäm- melser om intagningsförfarandet ges i 4, 5, 6, 11, 14 och 47 §§ LPT samt i 5, 6 och 27 §§ LRV. Med stöd av LPT och LRV får tvångsmedicinering och andra tvångsåtgärder inte vidtas innan beslut har fattats om intagning för tvångsvård. I 24 kap. finns bestämmelser om allmänna grunder för ansvarsfrihet bl.a. vid nödvärn (1 §), laga befogenhet (2 §), nöd (4 §) och excess (6 §). Bestämmelserna kan i vissa faresituationer vara tillämpliga när fråga om intagning för psykiatrisk tvångsvård har aktualiserats men tvångsåtgärder ännu inte kan vidtas enligt LPT eller LRV. Innebörden av bestämmelserna finns redovisad i regeringens proposition (prop. 1993/94:130) Ändringar i m.m. (ansvarsfrihetsgrunder m.m.). Förarbetena till den nuvarande psykiatris- ka tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58) innehåller över- väganden om tillämpningen av bestämmelserna i samband med psykia- trisk tvångsvård. I dessa förarbeten hänvisas också till lagstiftningsären- de (prop. 1983/84:148) om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt m.m. Psykiatrisk tvångsvård kan enligt huvudregeln endast ges efter prövning av två av varandra oberoende läkare. Ett beslut om intagning för vård enligt LPT får därför inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Ett vårdintyg skall grundas på en särskild läkarundersökning utförd av legitimerad läkare i omedelbar anslutning till att intyget utfärdas. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård sådan undersökning får utföras endast om det finns skälig anledning till det. Vårdintyg utfärdas av läkare verksamma inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård. Den läkare som utfärdar vårdintyg skall se till att det kommer till den vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas. Läkare i allmän tjänst får besluta att den som skall undersökas för vårdintyg skall omhändertas för undersökningen, om den inte kan utföras med dennes samtycke. Polisen är skyldig att lämna biträde för att en läkare i allmän tjänst skall kunna genomföra undersökningen. Privat verksamma läkare får således inte besluta om omhändertagande och har inte rätt att få biträde av polis. Detta gäller även när läkare utför sådan undersökning enligt avtal med ett landsting. Det finns inget lagligt stöd enligt LPT för att bruka våld eller att tvångsbehandla eller vidta andra tvångsåtgärder vid undersökningar för vårdintyg. I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom föreligger dock rätt till nödvärn, t.ex. när den som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara nöd- situationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling som är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller somatiska tillstånd och att tillgripa andra tvångsåtgärder. Situationen måste då vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för att patienten skadar sig själv. När en patient har kommit till en vårdinrättning med vårdintyg eller när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPT kvarhållas i högst räknat från ankomsten för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Beslut om kvarhållning fattas av tjänstgörande läkare vid vårdinrättningen. får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de som är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt lagförarbetena innebär det att patienten får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han vistas genom inlåsning eller på annat sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal (prop. 1990/91:58 s. 259). Personalen har enligt 24 kap. 2 § laga befogenhet att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård kommentaren (II sjätte upplagan s. 678) anges bl.a. följande om den våldsutövning som är tillåten enligt denna bestämmelse: Våld får dock användas endast när andra medel är otillräckliga och det behövs för att uppnå avsett resultat. Under hela händelseförloppet får aldrig mera våld användas än som är rimligt i förhållande till vad som uppnås genom våldsanvändningen. Onödig kraftutveckling skall undvikas. Slag mot ömtåliga delar av kroppen, sparkar, struptag, grepp i håret och liknande anses som regel otillåtna. Vid en prövning i efterhand av situationen i sin helhet kan dock våldsanvändning av sådant slag ändock anses försvarlig. Enligt specialmotiveringen till 18 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 259) är det inte tillåtet att begränsa patientens rörelsefrihet genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas, utan inlåsningen får enbart avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dörrar mellan vårdenheter. Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling med stöd av kvarhållningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas. Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får dock endast ges i en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patientens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjukdomens art och den typ av åtgärd det gäller (prop. 1990/91:58 s. 258). Det kan t.ex. gälla patienter med livshotande tillstånd vid delirium tremens och patienter som allvarligt skadar sig själv. Eftersom nödbestämmelsen endast är tillämplig i en nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder i hälso- och sjukvården eller för ett mera långvarigt tvångsutövande mot patienter. Tvärtom måste åtgärder med stöd av nödbestämmelsen normalt vara av rent tillfällig art. Den psykiatriska vården kan således inte påbörjas med hänvisning till att det föreligger en nödsituation. När intagningsbeslut har fattats får tvångs- och kontrollåtgärder beslutas enligt LPT och lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Det finns enligt 24 kap. 2 § laga befogenhet att bruka våld för att kvarhålla patienten och för att upprätthålla ordningen. När fråga om konvertering till psykiatrisk tvångsvård av en frivilligt Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård vårdad patient aktualiseras kan situationen vara sådan att tvångsbehand- ling, fastspänning och andra tvångsåtgärder är tillåtna enligt nödrätten i avvaktan på att ansvarig läkare beslutat om tvångsvård och regelsyste- met i LPT tar över. Personal som vidtar en sådan tvångsåtgärd skall tillse att denna fråga omgående underställs läkaren för prövning (jfr , beslut ; dnr 2233-1994). I fall där patienten utsätter personal, medpatienter eller annan person eller egendom för brottsligt angrepp eller om ett sådan angrepp är överhän- gande föreligger rätt till nödvärn. Ett beslut om intagning för vård enligt LRV avseende den som är anhållen, häktad, intagen på en rättspsykiatrisk undersökningsenhet eller intagen i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till en sådan anstalt, får som huvudregel inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Bestämmelserna i om förutsättningar för att utfärda vårdintyg, undersökningsförfarandet och utformningen av vårdintyg gäller i dessa fall även vid vård enligt LRV. Bestämmelserna om polisens skyldighet att lämna biträde för genomförande av undersökning för vårdintyg och transport till sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar. Med hänsyn till att den som skall undersökas för vårdintyg är frihetsberövad enligt lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., häkteslagen, eller lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, KvaL, har någon regel om omhändertagande för undersökningen inte införts i LRV. Av den anledningen har någon regel om hur länge patienten får hållas kvar på sjukvårdsinrättningen till dess intagningsfrågan har avgjorts inte heller ansetts behöva införas (prop. 1990/91:58 s. 298). I vissa situationer krävs det inte vårdintyg för beslut om rättspsykiat- risk vård. Det gäller bl.a. när den som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning har tagits in på undersökningsenheten. Vårdintyg krävs inte heller för anhållna, häktade eller de som är intagna i kriminalvårds- anstalt eller skall förpassas till sådan anstalt och som förts över för frivillig psykiatrisk vård till en vårdinrättning som regeringen godkänt för rättspsykiatrisk vård. Vid frivillig psykiatrisk vård av senare nämnda patienter är bestäm- melserna om kvarhållning, fastspännning, avskiljande och kontroller m.m. i 1824 §§ LPT tilllämpliga när vården ges på en av regeringen godkänd vårdinrättning. Bestämmelser om detta ges i 19 § häkteslagen och i 37 § KvaL. Patienten får således hindras att lämna vårdinrättning- en. Personalen får bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att upprätthålla ordningen eller hindra patienten från att rymma (se 24 kap. 2 § ). Patienten får dock inte Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling. Om det finns behov av omedelbar behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning enligt LRV innan behandlingsåtgärder vidtas. I klara nödsituationer är det möjligt att insätta behövlig medicinsk behandling (se 24 kap. 4 § ). Här kan noteras att enligt 8 § tredje stycket lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, LRU, jämförd med 19 § häkteslagen är bestämmelserna i 1824 §§ LPT och i 8 § andra stycket LRV tillämpli- ga även vid rättspsykiatrisk undersökning av häktade som har förts över till en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. Föreskrifterna i 1824 §§ LPT är också tillämpliga vid rättspsykiatrisk undersökning av personer som har intagits på en undersökningsenhet med stöd av 10 § LRU. I dessa fall får således tvångs- och kontrollåtgärder m.m. enligt LPT och LRV användas vid genomförande av den rättspsykiatriska undersökningen. Den som har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning skall, om han är häktad och i behov av psykiatrisk tvångsvård, föras över till enhet inom hälso- och sjukvården för vård. Har rättspsykiatrisk vård inletts i samband med den rättspsykiatriska undersökningen kan chefsöverläkaren besluta om intagning utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. Undersökt som varit intagen med stöd av 10 § LRU kan, när denne inte längre får kvarhållas på undersökningsenheten, överföras till vård enligt LPT. Chefsöverläkaren kan även i dessa fall besluta om intagning utan att det krävs ett vårdintyg. Rättspsykiatrisk vård efter domstols beslut skall påbörjas utan dröjsmål när beslutet vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. I ett sådant fall skall bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård av häktade tillämpas så länge beslutet om häktning gäller. Detta innebär bl.a. att patienten skall tas in för vård på en av regeringen godkänd vårdinrättning. 6.2.3Ingripande och biträde av polis LPT och LRV innehåller särskilda bestämmelser om polismyndighetens befogenhet att omhänderta personer och skyldighet att lämna biträde på begäran av läkare. I 47 § LPT och 27 § LRV finns föreskrifter som ger polisen befogenhet att tillfälligt omhänderta allvarligt psykiskt störda personer under vissa förutsättningar. Föreskrifter ges också som reglerar i vilka situationer polisen har skyldighet att lämna läkare biträde och vilka läkare som får begära biträde. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård Polisen är inte skyldig att ta initiativ till en läkarundersökning för vårdintyg utan får utan föregående undersökning tillfälligt omhänderta och föra en person till en sjukvårdsenhet, om det finns skälig anledning anta att denne lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp. Den omhändertagne får kvarhållas tillfälligt i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge sådan hjälp. Polisen har rätt att bruka våld enligt polislagen (1984:387) och 24 kap. 2 § . Polisen skall på begäran av läkare i allmän tjänst lämna biträde för att läkaren skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. På läkarens begäran är polisen också skyldig att lämna biträde för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats. En sådan begäran kan även göras av chefsöverläkaren på den sjukvårdsin- rättning där frågan om intagning skall prövas. Däremot är polisen inte skyldig att kvarstanna på sjukvårdsinrättningen tills tjänstgörande läkare har beslutat om kvarhållning av patienten.