sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — Att växa upp i ett bostadsområde med stora sociala problem innebär psykiska hälso- risker, det vill säga man vet att en mer än genomsnittligt stor andel barn och ungdomar kommer utveckla psykiska problem. 76 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA saksmekanismerna är därmed inte kända. Utifrån ett enkelt statistiskt samband vet man inte exakt vilka egenskaper inom barnet, hos familjen och den vidare sociala miljön som har varit avgörande, och hur de har samspelat för uppkomsten av det psykiska hälsoläget. Sambanden kan likväl vara tydliga nog för att vi skall ha goda skäl att rikta förstärkta stödåtgärder till barn i utsatta områden. Att så tydligt som möjligt identifiera riskfaktorer är en utgångspunkt för det förebyggande arbetet. Det kan visa vilka faktorer man skall för- söka undanröja helt eller minimera konsekvenserna av, antingen inom ramen för generella åtgärder eller genom riktad prevention. Riskfak- torerna kan finnas på alla nivåer, de preventiva insatserna likaså. De sistnämnda kan exempelvis vara utformade för att skydda fostrets hjärna, eller inriktade på att förebygga brottslighet i utsatta områden. På motsvarande sätt kan man diskutera skydds- eller "friskfaktorer". Sådant som visat sig ha ett starkt statistiskt samband med goda hälsoutfall kan om möjligt tillföras och utgöra positiva inslag i det förebyggande arbetet. – Med utgångs punkt i riskfaktorer och skyddsfaktorer kan man i bästa fall också spåra de egentliga orsaksmekanismerna. Professionell intervention och behandling bygger på en förståelse för dessa mekanismer. 4.1.1Historik: Prevention på tvärvetenskaplig grund I början av detta sekel växte det i fram idéer och visioner om att förbättra samhället med barnens bästa för ögonen. Två förgrunds- gestalter i dåtidens intellektuella debatt om barnens utveckling och hälsa och om uppfostringsfrågor var , som ville göra nitton- hundratalet till "Barnets århundrade", och barnläkaren professor . och framåt kom samhällets omsorg om barnen att utvecklas på basis av fyra viktiga grundprinciper. Genom pedago- giska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser skulle psykisk ohälsa och "vanart" förebyggas (i SOU 1997:8). Ansatsen innehöll starka förebyggande inslag, med såväl generella som riktat förebyggande insatser. Så mycket som möjligt skulle av genom tidiga insatser. Skolans inre arbete utvecklades så att pedago- giska principer skulle kombineras med psykisk hälsovård. Barn med svårigheter med inlärning och skolanpassning skulle bli hjälpta genom pedagogiska tekniker, anpassade efter barnens förutsättningar. Barn- hälsovården byggdes upp, med specialutbildade läkare och sjuksköter- skor, som stod för den medicinska omsorgen under småbarns- och för- skoleåren. En särskild social barn- och ungdomsvård initierades, efter )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 77 införandet av barnavårdslag. I kompletterades den sociala barn- och ungdomsvården med en psykisk barn- och ungdoms- vård (PBU), med början . Enligt riksdagsbeslut utvecklades en rikstäckande barn- och ungdomspsykiatrisk vård med barnpsykiatriska mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus samt behandlingshem. Barn- och ungdomspsykiatrin fanns utbyggd först . Då man väl hade byggt ut verksamheterna i enlighet med visionen att omsorgen om barnen skulle vila på pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser, var emellertid dessa principer redan satta i fråga. Skolan hade börjat förändras i riktning mot en skola där alla barn möter samma krav. Den sociala barn- och ungdomsvården var och framåt föremål för kritik, och den särskilda barnavårdslagen ansågs av många i själva verket för- hindra ett framgångsrikt behandlingsarbete med familjen. Barn- och ungdomspsykiatrin avstannade i sin tvärvetenskapliga utveckling till förmån för ett psykodynamiskt synsätt, detta som en reaktion på de en- sidigt biologiska förklaringsmodeller som varit förhärskande vid sek- lets mitt. Med socialtjänstlag försvann barnavårdsnämnderna och även i någon mån de kunskaper om barn som funnits samlade inom den gamla organisationen. Från och med slutet av kom barn- hälsovårdens barnkompetens att tunnas ut, i och med att den specia- liserade personalen i allt större omfattning kom att ersättas av allmänläkare och distriktssköterskor (i SOU 1997:8). Sammanfattningsvis kan sägas att de förebyggande insatserna och den tvärvetenskapligt grundade specialiserade barnkompetensen var ledstjärnor för utvecklingen fram till och med 1960-talet. har utvecklingen tagit en delvis annan vändning, mot en mer uttalad generalistprofil inom hälsovård och socialtjänst, mot en skola som för att undvika stämpling inte tillräckligt beaktat elevers olikartade förut- sättningar, mot en barn- och ungdomspsykiatri som tappat en del av sin tvärvetenskapliga barnkompetens (i SOU 1997:8). Det är en utveckling som har haft en hel del positiva förtecken. Ge- neraliststrävandena har varit uttryck för att man inom socialtjänst och primärvård har velat se barnet och familjen som en helhet. I skolan och inom barn- och ungdomspsykiatrin har man undvikit att etikettera bar- nets svårigheter, och i stället utgått från barnets potential för utveck- ling. På minuskontot måste dock räknas att den specialiserade barnkun- skapen och metodiken blivit mindre tydlig. Detta får kännbara konsek- venser då resurserna, som , dragits ned så att de or- dinarie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att till- godose enskilda barns behov. Den verkliga utmaningen är nu att möta 78 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA barns olika behov och rikta särskilt stöd till dem som behöver det, utan att detta leder till segregering och negativa stämplar. Riktade förebyggande insatser bygger på tidig identifikation av de barn som löper risk att utveckla psykisk ohälsa. Tidig identifikation kräver kunskap och erfarenhet hos dem som möter barnet och familjen, inom mödra- och barnhälsovård, barnomsorg, skola, primärvård etc. Utöver kunskap krävs en beredskap att tolka det man ser och anförtros, i många fall också stöd i att artikulera detta. Arbetet med att tidigt nå de barn som behöver extra stöd och vård måste självklart ske med respekt för familjers och individers integritet. Tidig identifikation och ett riktat förebyggande arbete bygger i många fall på ett samarbete mellan olika verksamheter. Här skall endast ges ett par exempel. Barn och även ungdomar uttrycker ofta sina psykiska problem med kroppsliga symtom och ett nära samarbete mellan barnhälsovård/barnklinik å den ena sidan och barn- och ungdomspsykiatri alternativt socialtjänst å den andra är inte sällan en förutsättning för upptäckt och adekvata insatser. Mödrahälsovården har kontakt med nära nog alla gravida kvinnor, och man har ofta god kompetens att identifiera psykosociala riskfaktorer hos de enskilda mödrarna, men behöver ha upparbetade kanaler till exempelvis socialtjänst och vuxenpsykiatri för insatser i samverkan eller för vidare remittering. Basverksamheterna har en viktig roll för tidig identifikation av risk- faktorer och stödbehov och en fungerande vardag b ygger på att barnet eller den unge har möjlighet att få stöd i sin vanliga miljö, inom ramen för exempelvis barnomsorg och skola. Hög kvalitet på basverksam- heterna har särskild betydelse för de barn och ungdomar som är sår- bara. Barnomsorgen spelar en mycket viktig roll för barn i särskilda be- hov, inte minst för dem som lever i familjer med stora sociala svårig- heter. För dessa barn kan en god barnomsorg utgöra en tr ygg punkt i en tillvaro som annars är svårberäknelig, och kan därigenom även befräm- ja barnets utveckling och hälsa. Förutsättningen för detta är att barnom- sorgen erbjuder kontinuitet i barnets relationer både med vuxna och andra barn och kan möta barnets individuella behov. )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 79 Skolan är en viktig del av de lite äldre barnens dagliga liv. De bru- karorganisationer som vi har haft kontakt med har framhållit att skolans förmåga att möta och stödja barnet är helt avgörande för hur vardagen ter sig och hur utvecklingen blir. Det handlar bl.a. om att skolan har tillgång till adekvat information om problemens innebörd samt till råd- givning om anpassning av krav, bemötande och pedagogik. Många skolbarn med neuropsykiatriska problem, framförallt de som har upp- märksamhetsstörningar eller är hyperaktiva, behöver få hjälp med en tydlig struktur i vardagen och då inte minst i skolan. Även andra barn med psykosocial problematik riskerar att inte få den uppmärksamhet och det stöd de behöver, särskilt i de fall då problemen är inåtvända och inte märks så tydligt i skolresultaten. Tyvärr råder det brist på specialpedagoger och andra specialister. Det är därför tveksamt om skolan besitter den kompetens som krävs för att skapa en optimal skolsituation för barn och ungdomar med psykiska problem. Känslan av sammanhang och att ha någon vuxen att ty sig till och att lita på anses vara avgörande "friskfaktorer" för barn och ungdomar. En välfungerande familj är självklart väsentligast av allt. När familjen sviktar eller om barnet av andra skäl har särskilda stödbehov är det ex- tra viktigt att samhällets basverksamheter håller hög kvalitet och att där finns pålitliga vuxna att tillgå. I vårt uppdrag ingår att "överväga och föreslå olika insatser för att fö- rebygga uppkomsten av psykiska problem och för att föreb ygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs". I ett tidigt skede av utredningen tog vi ställning för att låta ett förebyggande förhållningssätt och preventiva insatser få relativt hög prioritet i våra analyser och förslag. Detta ställningstagande har förstärkts un- der arbetets gång, i synnerhet då vi kunnat konstatera att föreb yggande och tidiga insatser betingar förhållandevis låga kostnader. Vi anser att basverksamheter som barnhälsovård, barnomsorg och skola skall ha beredskap att möta och hantera barns och ungdomars psykiska pro- blem. Specialistresurser behövs för att komplettera basverksamheterna, för diagnostik, behandling och konsultation. En historisk tillbakablick visar att var de före- byggande insatserna och den tvärvetenskapligt gr undade barnkompe- ledstjärnor för utvecklingen av samhällets omsorg om barnen. Vi konstaterar att utvecklingen nu tagit en delvis annan vändning, från en specialiserad barnkompetens mot en generalistprofil inom primär- vård och socialtjänst och med huvudsakligen generella insatser i det 80 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA De riktade förebyggande insatserna för barn i särskilda behov har inte utvecklats i takt med de generella insatserna. Detta har blivit kännbart , då resurserna dragits ned så att de ordi- narie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att till- godose enskilda barns behov. I de närmast följande avsnitten, 4.2 och 4.3, redogör vi för två verk- samheter vars huvuduppdrag är att främja barns utveckling och hälsa, nämligen mödra- och barnhälsovården och skolan. Även barnomsorgen har ett huvuduppdrag att främja utveckling och hälsa (se avsnitt 6.2). I de tre följande avsnitten, 4.4-4.6, uppmärksammar vi tre grupper av barn och ungdomar som bör vara föremål för riktade preventiva insat- ser, nämligen barn och ungdomar med invandrarbakgrund, barn och ungdomar vars föräldrar på grund av egen sjukdom, psykiskt funk- tionshinder eller missbruk sviktar i sitt föräldraskap, samt barn i famil- jer som drabbas av arbetslöshet. De förslag vi lägger har som gemensam nämnare att barnets och den unges individuella behov skall synliggöras, att basverksamheterna skall besitta god barnkompetens och att metoder för riktat föreb yggande in- satser skall utvecklas. 4.2Mödra- och barnhälsovårdens insatser för att förebygga psykiska problem hos barn 6¥R BED¶MNING Mödra- och barnhälsovården har i sin egenskap av generell resurs en viktig roll i folkhälsoarbetet. MVC/BVC är en medicinsk verksamhet med starka psykosociala inslag. Mödra- och barnhälsovårdens huvuduppgift är: -att stå för somatisk övervakning av mor och barn -att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd -att arbeta med det omedelbara föräldrastödet. I detta arbete måste man inom MVC/BVC göra avvägningar mellan generella och riktade insatser. Vi anser det motiverat att i högre grad än tidigare rikta insatserna mot särskilt sårbara grupper och vid be- hov även indvidualisera hälsovården. Ur folkhälsosynpunkt är det emellertid väsentligt att även bibehålla och vidareutveckla ett gott generellt stöd. )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 81 Det psykosociala arbetet inom hälsovården är ofta oklart definie- rat. Här finns behov av att utveckla fler strukturerade metoder, som skapar möjlighet för tydlig dokumentation och kunskapsöverföring. Då personalen har tillgång till strukturerade metoder samt förmåga att lyssna till föräldern och att se barnet har mödra- och barnhälso- vården utmärkta möjligheter för tidig upptäckt och intervention vid psykiska hälsorisker. – Att tillse att utvecklingsavvikelser och ohälsa identifieras tidigt tillhör kvalitetssäkringen av barnhälsovården. Vik- tiga förutsättningar för detta är att personalen vid BVC får erfaren- het av ett tillräckligt stort antal barn, och att man har tillgång till fortlöpande vidareutbildning och regelbunden konsultation av psy- kolog och barnläkare. Vi anser att MVC/BVC bör erbjuda alla föräldrar att delta i för- äldrautbildning under graviditeten och spädbarnsåret och att föräld- rastödet bör rikta sig till båda föräldrarna. -Distriktssköterskan vid BVC, som har en central roll i att upp- fånga psykiska problem, bör tjänstgöra minst halvtid med barn- hälsovård och bör ha tillgång till barnpsykologisk konsult. -Allmänläkare vid bör ha tillräckligt stor verksamhet riktad mot barn för att kunna vidmakthålla en vidgad erfarenhet av barnhälsovård. Goda möjligheter till konsultation hos barnläkare måste finnas. -Barnläkare utnyttjas företrädesvis för tjänstgöring i barnrika, so- cialt sämre gynnade områden, med förhållandevis stor omflytt- ning. -En hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och i hälso- och sjukvårdslagen, för att tydliggöra ansvaret för att an- mäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd. Mödra- och barnhälsovården når nära nog alla barn och för- äldrar i ett avgörande skede i livet. Genom att man har kontakt med så gott som alla blivande mödrar och familjer med barn i förskoleåldern och nått en hög acceptans i alla socialgrupper, har mödra- och barnhäl- sovården blivit en "resurs för alla" som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. Upprepade studier visar att MVC och BVC används vid både små och stora problem – även av grupper som annars kan vara svåra att nå och som riskerar att komma utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla. En viktig förklaring kan vara att som gravid eller nybliven förälder blir man inom vårdkedjan i första hand sedd som just förälder. Med eller utan egna speciella pro- 82 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA blem deltar man i en verksamhet som av tradition vänder sig till hela befolkningen och som har gott renommé. I en internationell jämförelse är anslutningen till vården inom MVC och BVC, , näst intill unik. Det är i stort sett bara i Skandi- navien man finner sådana välfungerande lösningar som nyttjas av i stort sett hela befolkningen. Det vanliga i flertalet västländer är i stället att de som har hög social och ekonomisk status utnyttjar exklusiv privat vård, medan de som har det besvärligast socialt och ekonomiskt under- utnyttjar offentlig vård. Denna offentliga vård präglas då inte sällan av brist på resurser, torftig vårdmiljö samt medicinska och psykologiska kvalitetsbrister. Allmänt hög kvalitet inom vårdkedjan vad gäller kompetens, utrustning, bemötande och miljö är nödvändig för att verksamheterna skall kunna fortsätta fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet. (35 OM M¶DRA OCH BARNH¤LSOV¥RDEN Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, uppmärksammade folkhälsofrågorna i ett särskilt delbetän- kande (SOU 1997:119) och uttalar sig i detta också om mödra- och barnhälsovården. HSU 2000 påpekar att mödra- och barnhälsovården intar en särställning eftersom den har möjlighet att möta alla barn och föräldrar i ett avgörande skede, nämligen tiden runt barna- födandet. Mot bakgrund av dels de möjligheter till tidiga föreb yggande insatser som därigenom skapas, dels oroande tecken på försämringar när det gäller barns och ungdomars hälsa, anser HSU 2000 att det är mycket viktigt att värna och vidareutveckla mödra- och barnhälsovår- den. Man påpekar vidare att detta innebär att verksamheten måste kunna anpassas till nya behov, vare sig det handlar om indivi- duella önskemål eller om kunskap om nya metoder i arbetet. står man inför delvis nya uppgifter, då uppmärksamheten förskju- tits från rena och traditionellt medicinska till mer psykosociala pro- blembilder. stod det klart att förändringar av sjukdomspanoramat medfört att psykosociala familjeproblem, uppfost- ringsfrågor, beteendeproblem och barnolycksfall krävde klart ökad uppmärksamhet i det preventiva arbetet (m.fl. 1977). Denna för- ändring av barnhälsovårdens uppdrag finns formulerat som verksamhetsmål i allmänna råd. )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 83 målen är således att "MVC och BVC skall söka minska skadliga påfrestningar för föräldrar och barn", med delmålet: "att uppmärksam- ma och förebygga hälsorisker i närmiljö och samhälle" (1981:4). Det framgår av principprogram för Mödra- och Barnhälsovård (redovisar 1979:4) att mål- formuleringarna ovan tillkommit just för att man uppmärksammat be- hoven av prevention inom det psykosociala området. Även av senare skrifter från gällande kvalitetssäkring framgår att sty- relsen anser att målmedvetna förebyggande insatser i syfte att reducera tidiga psykiska skador ingår i MVC/BVC:s uppdrag (1994:19). 4.2.1Generella eller riktade insatser? Det folkhälsoforskning ger klara belägg för att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre utbyte än stora insatser riktade till små högriskgrupper. Denna insikt hindrar inte att det finns goda skäl att dosera insatserna, dvs. i praktiken att fördela resurser med hänsyn till lokala sociala be- hov, t.ex. på bostadsområdesnivå, barnomsorgsdistriktsnivå, MVC/BVC- upptagningsområdesnivå, skoldistriktsnivå. Sannolikt är en sådan stra- tegi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psy- kosociala brister. Det som krävs av MVC och BVC är i själva verket en väl avvägd kombination av: -generella insatser som når alla -riktade förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och gruppnivå -individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt stor risk att drabbas av psykisk ohälsa eller redan indikerar att den psykiska hälsan är nedsatt. På mer övergripande nivå handlar denna diskussion om samhällets strategier för att nå utsatta grupper, där avvägningen mellan generella och riktade insatser i folkhälsoarbetet utgör en kärnfråga. I likhet med HSU 2000 (SOU 1997:119) anser vi att denna principiella fråga bör behandlas vidare av . I förhållande till mödra- och barnhälsovården vill vi dock ge en närmare beskrivning av de omedelbara utmaningar man står inför och vilka strategier och metoder som är under utveckling. 84 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 4.2.2Reducering av biologiska riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn I enlighet med vårt uppdrag avser vi att i första hand klargöra och pre- cisera MVC:s och BVC:s roll när det gäller att minska barns expone- ring för psykologiska och sociala riskfaktorer. Det bör dock understry- kas att det finns viktiga biologiska mekanismer som har koppling till psykisk ohälsa. Insatser riktade mot dessa och andra biologiska faktorer som hotar barnets hälsa är en del av verksamheternas kärnuppdrag och tillhör det man absolut måste svara för inom vårdkedjan . Allt som kan göras för att skydda fostrets och barnets hjärna från skadefaktorer och ge optimala förutsättningar för centrala nervsystemet att differentieras och mogna bör göras. Det innebär att MVC-anknutna preventiva program mot bruk av alkohol och droger under graviditet är väsentliga, liksom optimalt näringstillstånd hos den gravida kvinnan. Beträffande rökning är det oklart om det finns någon koppling till psy- kiska hälsobrister hos barn. Det vi vet är att barn till mödrar som rökt under graviditeten har lägre födelsevikt än andra barn och att nikotinet hos modern passerar över till fostret och dess nervsystem. Vid svår långvarig psykosocial stress bör risker för sekundära biologiska stör- ningar av graviditetsförloppet uppmärksammas, t.ex. psykosomatisk smärta, förhöjt blodtryck. I nya riktlinjer för mödrahälsovården, Hälsovård före, under och efter graviditet, föreslås att antalet besök hos barn- morska som erbjuds alla gravida minskas från nuvarande 12-13 besök till 8-9 besök (1996:7). Förslaget innebär en omfördel- ning av mödrahälsovårdens resurser till förmån för de gravida kvinnor som har särskilda medicinska behov och därför kräver extra uppmärk- samhet. Besöksprogrammens medicinska effekter har utvärderats med betryggande resultat (1995). Det tål dock påpe- kas att den psykosociala delen i graviditetsövervakningen inte har utvärderats och att riktlinjer för det psykologiskt föreb yggande hälso- vårdsarbetet så gott som helt saknas (1997). God kompetens skall finnas inom förlossningsvården för akut behandling av nyfödda barn med sviktande livsfunktioner (Social- styrelsen 1997:10). Hjärninflammationer och hjärnhinneinflammationer i nyföddhetsperioden bör reduceras till ett minimum genom god profylax mot smitta och snabba och effektiva behandlingsrutiner. Näringstillståndet hos det späda barnet skall vara så optimalt som möjligt och företrädesvis grundas på amning. Vaccinationer som föreb ygger hjärnhinneinflammation är av vikt, liksom reducering av riskfaktorer som har samband med svårare SOU 1998:31 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 85 hjärnskakning och/eller svårare skallskador. Allt som kan skada hjärnan kan ju också leda till psykisk ohälsa. Under det har det "friska och normala" i att föda barn, pappans deltagande, samt den tidiga kontakten med barnet betonats, vilket lett till stora förändringar inom förlossnings- och BB- vården. På flera håll i landet införs nu allt kortare vårdtider för nyför- lösta kvinnor. I exempelvis beräknas av alla nyförlösta mammor lämna sjukhuset efter förlossningen (jämfört med tidigare ). Effekterna för kvinnans och barnets psykiska hälsa är emellertid okända (1997). I fråga om biologiska faktorers betydelse för den psykiska hälsan bör också sägas att effektiv prevention mot kroppsliga sjukdomar, av- vikelser och dysfunktioner också ger psykologiska vinster. En medfödd höftledsskada som uppmärksammas tidigt, behöver inte opereras och ger ingen framtida hälta. Vinsten för barnet är även psykologisk genom minskad risk för smärta, traumatisering och funktionsstörning. – Ett barn med primär nattväta som närmar sig skolåldern (av alla barn) har ett godartat tillstånd som i allt väsentligt har sin grund i bio- logiskt sen mognad och/eller dysfunktion. Det står klart att dessa barn har ett lidande och flera studier visar att självkänslan påverkas negativt. Den primära nattvätan kan med relativt enkel behandling botas hos av barnen vilket resulterar i ökad livskvalitet och självkänsla. Syftet med dessa två olikartade exempel är att peka på att hög kvalitet och kompetens inom det traditionellt "medicinska" området också har betydelse för psykisk hälsa och välbefinnande. Här skall slutligen nämnas den lilla grupp barn som vårdas ofta och länge på sjukhus. Det är viktigt att barnsjukvården inte åstadkommer onödiga psykiska skador genom att inte ta tillräcklig hänsyn till barns psykiska behov.