sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Endast i gruppen tidigare O-fall har majoriteten () permission till institution och då utgör placeringen där vanligen också villkor för permissionen. Bland LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning är missbruk vanligt oberoende av diagnos. Mer än hälften av de permitterade LRV-patienterna har behandling med depåneuroleptika. Flertalet har detta som villkor för permissionen. I de följande avsnitten lämnas förslag till hur regleringen av öppen vård med särskilda villkor kan tänkas bli utformad beträffande LRV- respektive LPT-patienter samt hur dessa frågor skall hanteras. Som närmare utvecklats i avsnitt 9.6 föreslår vi att patienten skall ha rätt till stödperson även när tvångsvården ges som öppen vård med särskilda villkor. Det bör framhållas att vårt förslag inte innebär att tidigare system med försöksutskrivning återinförs vid vård enligt LPT och LRV. Till skillnad från vad som gällde enligt dåvarande lagstiftning, LSPV, skall öppen vård med särskilda villkor utgöra en särskild vårdform vid tvångsvård med krav på samordnad planering och uppföljning av hälso- och sjukvårdens och insatser samt på domstolsprövning. Vidare föreligger den skillnaden att tvångsvård i form av öppen vård bara skall kunna komma i fråga när det är nödvändigt att patienten Permission Öppen vård med särskilda villkor iakttar särskilda villkor i öppen vård innan tvångsvården upphör samt att beslut om sådan vård och återintagning för vård på sjukvårdsinrättning endast skall få fattas om vissa förutsättningar är uppfyllda. Det är från tillsynssynpunkt angeläget att användningen av tvångs- vård i form av öppen vård med särskilda villkor blir föremål för en fortlöpande uppföljning av . Denna form av tvångsvård bör därför omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till regionala tillsynsenheter. En nationell uppföljning och utvärdering av effekterna på rättssäkerhet och samhällsskydd bör genomföras så snart det är lämpligt. 11.4.2Förslag avseende vård enligt LRV Öppen vård med särskilda villkor bör införas för domstolsöverlämnade patienter och tidigare O-fall som inte längre behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning för att deras vårdbehov skall kunna tillgodoses men behöver iaktta villkor för att den sjukhusbaserade rättspsykiatriska vården (kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård) skall kunna ersättas med vård ute i samhället. En förutsättning bör därför vara att det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa skall vara påkallat att patienten iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans hälso- och livskvalitetsrelaterade behov eller för att tillgodose samhällsskyddet. När den rättspsykiatriska vården ges utan särskild utskrivningsprövning bör en överföring till öppen vård med särskilda villkor således kunna ske om patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. När den rättspsykiatriska vården ges med särskild utskrivningsprövning bör en överföring till öppen vård kunna ske om patienten fortfarande lider av en psykisk störning och har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det inte heller är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i allvarlig brottslighet. Den återfallsrisk som alltjämt kan föreligga får således inte vara större än att samhällsskyddet kan tillgodoses genom de villkor som patienten skall iaktta i den öppna vården och de samordnade insatser som hälso- och sjukvården och skall genomföra. Som vi framhåller i avsnitt 10.4.1 bör behovet av konsultinsatser för bedömningar av återfallrisken övervägas Permission Öppen vård med särskilda villkor redan i den vårdplan som skall upprättas när patienten tas in för tvångsvård. De villkor som skall kunna komma i fråga bör som tidigare nämnts kunna avse förutom medicinering eller andra sjukvårdsinsatser även boende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt SoL och LSS men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte skall återinsjukna och återfalla i ett socialt mönster som innebär risk för att patienten kommer att begå brott av allvarligt slag. I varje enskilt fall bör därför noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och de effekter på patientens hälsa och livskvalitet samt samhällsskyddet som bedöms kunna uppnås genom att den sjukhusbase- rade vården ersätts med vård ute i samhället. Mot denna bakgrund bör öppen vård med särskilda villkor få beslutas endast när patientens farlighet, brottsbenägenhet och anpassningsför- måga i samhället kan bedömas efter noggranna och dokumenterade förberedande åtgärder i samband med permissioner (jfr RÅ 1993 not 403). De förberedande åtgärderna bör till sin art och omfattning ge underlag för beslut om de villkor som skall gälla i öppen vård. Detta förutsätter att en noggrann utredning har gjorts av patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och hur de kan tillgodoses . Öppen vård med särskilda villkor bör därför endast få beslutas om chefsöverläkaren i samverkan med den psykiatriska öppna vården, primärvården och samt i förekommande fall kommunens hälso- och sjukvård har genomfört en samordnad vårdplanering och överenskommit om lämpliga åtgärder som innebär att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet kan tillgodoses. Av vårdplanen bör framgå vilka insatser som bedöms nödvändiga för att kunna uppnå en integrering av patienten i samhället och en normalise- ring av hans tillvaro. I vårdplanen skall anges formerna för uppföljning av insatserna i den öppna vården och för utvärdering och revidering av vårdplanen. Den samordnade vårdplaneringen förutsätter att samråd sker med patienten i fråga om hans behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser. Vid planeringen av de insatser som anses nödvändiga för att tillgodose patientens behov är det med hänsyn till syftet med vården av avgörande betydelse att patienten är delaktig och tillförsäkras inflytande i största möjliga utsträckning. Patientens valmöjligheter bör således tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Detta gäller särskilt beträffande kommunala insatser som förutsätter att patienten aktivt söker bistånd enligt SoL eller stöd och service enligt LSS. Permission Öppen vård med särskilda villkor Samrådet med patienten är enligt vår mening en viktig förutsättning för att insatserna i den öppna vården skall möjliggöra att patienten integreras i samhället och att hans tillvaro kan normaliseras. I frågor som gäller samhällsskyddet är det dock med hänsyn till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa inte möjligt att på samma sätt ta hänsyn till patienten. Om det inte är olämpligt bör samråd också ske med patientens närstående. En förutsättning för öppen vård med särskilda villkor bör vara att beslut om sådan vård fattas efter domstolsprövning. Länsrätten bör pröva en sådan fråga inte bara vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. För att tillgodose rättssäkerheten bör frågan om öppen vård prövas av länsrätten även i de fall rättspsykiatrisk vård ges utan sådant prövningskrav. En sådan fråga bör anhängiggöras av chefsöverläkaren vid den vårdenhet där patienten är intagen enligt LRV. Chefsöverläkaren skall fortlöpande överväga om vården på sjukvårdsin- rättningen kan upphöra och bör mot den bakgrunden ansöka om öppen vård med särskilda villkor så snart sådan vård är motiverad. Domstolens prövning av en fråga om öppen vård förutsätter en allsidig redovisning för de omständigheter som utgör grunden för öppen vård med särskilda villkor. En ansökan om öppen vård bör därför uppfylla särskilda krav i det avseendet. Ett formellt krav bör vara att det har upprättats en samordnad vårdplan och att den inges med ansökan. Till ansökan bör fogas en redogörelse dels för den utredning som gjorts rörande patientens behov av vård och behandling, boende, sysselsätt- ning, stöd och service eller andra insatser, dels för de insatser som planeras för att tillgodose patientens kortsiktiga och långsiktiga behov, dels för vilka villkor som bör gälla i den öppna vården med hänsyn till dessa behov, dels för vilken uppföljning som kommer att göras av insatserna. Till ansökan bör fogas en särskild redogörelse för vilken utredning som gjorts med avseende på samhällsskyddet och för vilka åtgärder som skall genomföras för att motverka att patienten återfaller i tidigare socialt mönster och brottslighet. Om förutsättningarna för öppen vård med särskilda villkor inte är uppfyllda, t.ex. om patientens vårdbehov inte bedöms kunna tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen, får länsrätten inte medge att patienten överförs till sådan öppen vård. Om en samordnad vårdplan med ovannämnda redogörelse inte har bifogats ansökan eller givits in därefter, föreligger hinder för länsrätten att ta upp ansökan till prövning i sak. Om chefsöverläkaren trots föreläggande av länsrätten inte avhjälper bristen, skall rätten avvisa ansökan. Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor bör gälla räknat från prövningstillfället. Giltighetstiden bör anpassas efter de tider som gäller för vård enligt LRV. Med hänsyn till den föreslagna Permission Öppen vård med särskilda villkor kvalificerade utredning som skall föregå ett beslut om sådan vård bör vården kunna pågå . Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den vårdenhet där patienten var intagen för rättspsykiatrisk vård bör länsrätten få medge att den öppna vården med särskilda villkor får fortgå utöver den längsta tiden. Medgivande bör få lämnas åt gången. Denna tid bör således utgöra en maximitid. Den kränkning av patientens självbe- stämmande, integritet och värdighet som ett sådant beslut kan innebära måste särskilt beaktas i förlängningsfallen. När förlängning medges bör rätten därför alltid pröva om det är nödvändigt att vården pågår eller om bör medges. Vårt förslag innebär således att det inte finns någon yttersta tidsgräns för öppen vård med särskilda villkor. För att tillgodose rättssäkerheten bör därför särskilda krav ställas även på en ansökan om fortsatt öppen vård. Till ansökan bör fogas en redogörelse för vilken uppföljning och revidering som gjorts av den samordnade vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård. Av ansökan bör framgå vilka insatser som genomförts för att tillgodoses patientens hälso- och livskvalitetsrelatera- de behov och vilka effekter insatserna haft på patientens hälsa och livskvalitet samt på samhällsskyddet. I ansökan bör redovisas vilka ytterligare insatser som bedöms nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren i den öppna vården av den anledningen bör ändras. Vid öppen vård med särskilda villkor måste således en väl fungeran- de uppföljning kunna ske från sjukvårdsinrättningens sida. Chefsöver- läkaren har ansvar för att eftervården organiseras och följs upp på sådant sätt att kraven på god vård och hög patientsäkerhet tillgodoses inom ramen för det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten. En förutsättning för detta är enligt vår mening att patientansvarig läkare har sådan kontakt med berörda instanser inom den öppna hälso- och sjukvården och med att frågan om vårdinsatserna och upphörande av vården kan prövas fortlöpande. Vårt förslag innebär att samhällsskyddet måste kunna tillgodoses i den öppna vården med beaktande av den återfallsrisk som alltjämt kan finnas. Till skillnad från vad som gäller enligt nuvarande bestämmelser om permission enligt LRV innehåller förslaget om öppen vård med särskilda villkor föreskrifter om krav på samordnad planering och uppföljning av sjukvårdens och insatser. Öppen vård med särskilda villkor får enligt förslaget över huvud taget inte komma till stånd om inte en samordnad vårdplan har upprättats som bl.a. säkerstäl- ler, så långt det är möjligt, att samhällsskyddet kan tillgodoses i den öppna vården. En särskild utredning skall göras för bedömning av återfallsrisken och vilka insatser som specifikt krävs med avseende på Permission Öppen vård med särskilda villkor Mot denna bakgrund anser vi att vårt förslag innebär att samhällsskyddet stärks. För att tillgodose samhällsskyddet bör åklagaren i mål som gäller öppen vård med särskilda villkor för patienter vilka vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning kunna intervenera och belysa risken för att patienten till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brott. Länsrätten bör därför i överensstämmelse med vad som gäller i andra mål enligt LRV ge åklagaren tillfälle att yttra sig även i denna fråga innan beslut meddelas om öppen vård med särskilda villkor. Åklagaren bör också ges rätt att överklaga beslut om öppen vård med särskilda villkor. Vidare bör åklagaren kunna begära att den öppna vården skall upphöra och övergå i vård på sjukvårdsinrättning. I fall där åklagaren finner anledning att ifrågasätta den öppna vården med hänsyn till samhällsskyddet bör åklagaren dock i första hand kontakta den chefsöverläkare som ansvarar för uppföljningen av den öppna vården. Chefsöverläkaren kan då vidta nödvändiga åtgärder och eventuellt besluta om omedelbar återintagning av patienten för vård på sjukvårdsinrättning. En intagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses i öppen vård. Vi har av den anledningen särskilt övervägt frågan om vilka förutsättningar som bör gälla för återintagning med hänsyn till patientens rättssäkerhet och till samhällsskyddet. Det är vid öppen vård med särskilda villkor, till skillnad från vad som är fallet vid permission, fråga om överföring från en vårdform till en annan. De förutsättningar som bör gälla för återintagning bör därför preciseras på ett tydligare sätt såväl med hänsyn till patientens rättssäkerhet som till samhällsskyddet än som gäller vid återintagning från permisison. Anledningen till att en patient kan föras över till öppen vård med särskilda villkor är ju att patienten bedöms kunna klara ett liv utanför sjukvårdsinrättningen med stöd av de villkor som föreskrivits och att detta tillgodoser såväl hans vårdbehov som samhällsskyddet. Om då patienten inte rättar sig efter de villkor som gäller som en förutsättning för den öppna vården, ligger det nära till hands att anse att den rättspsykiatriska vården kan ges i öppna former. Det är emellertid inte så att patienten alltid måste återintas i dessa fall. Om en återintagning behöver ske måste naturligtvis bedömas från fall till fall och är beroende av vilka villkor som föreskrivits, patientens sjukdoms- bild och vilka brott som patienten begått. Frågan om patienten har dömts till rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning är givetvis också av stor betydelse. Med hänsyn till den uppkomna situationen bör det alltid övervägas om villkoren är ändamålsenliga. Det bör betonas att återintagning inte får ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits, utan det måste vara så att underlåtenheten Permission Öppen vård med särskilda villkor att följa föreskrivna villkor skall innebära risker för patientens psykiska tillstånd eller innebära att risken för återfall i brottslighet ökar. Återintagning skall t.ex. inte kunna ske bara därför att patienten kommer på återbesök för sent men väl om patienten över huvud taget vägrar att infinna sig för behandling och patientansvarig läkare vet att detta kan få allvarliga konsekvenser för patientens hälsa och för hans sätt att agera i förhållande till andra människor. Om en patient inte kommer på återbesök på sjukvårdsinrättningen i enlighet med de villkor som gäller, är det självklart att ha en kontakt med patienten. Om patienten inte går att nå eller om det visar sig att patientens psykiska tillstånd eller sociala förhållanden har förändrats, bör chefsöverläkaren ha möjlighet att begära polishandräckning för att inställa honom på vårdinrättningen. Detsamma gäller om det är förenat med villkoren att patienten måste acceptera att ta emot hembesök av eller kommunens personal och vägrar att släppa in persona- len i bostaden. Om chefsöverläkaren av t.ex. anhöriga eller socialtjän- sten får veta att patienten har börjat missbruka droger eller på något annat sätt har återfallit i tidigare socialt mönster, kan detta också vara en anledning till återintagning. Detsamma gäller om patienten lämnat ett särskilt boende eller ett behandlingshem där han skall vistas enligt de villkor som gäller. I de fall då patienten har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör chefsöverläkaren vara skyldig att besluta om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning, om patientens underlåtenhet att följa föreskrivna villkor innebär att risken för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag har ökat. De bestämmelser i och LPT som innehåller regler för överfö- ring av patienter från en vårdform till en annan ger möjlighet att överföra patienter utan att vårdintyg har utfärdats men endast om patienten redan är intagen på en sjukvårdsinrättning, t.ex. överföring till rättspsykiatrisk vård enligt 5 § tredje stycket LRV av häktad som vårdas frivilligt på en av regeringen godkänd sjukvårdsinrättning. Detta talar enligt vår mening mot att införa ett sådant förfarande för återintagning av patienter som är föremål för öppen vård med särskilda villkor. För ett sådant beslut skulle således i överensstämmelse med vad som annars gäller enligt LRV krävas att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Eftersom patienten är föremål för vård enligt LRV, bör det dock inte krävas ett vårdintyg för att kunna återinta patienten för vård på sjukvårdsinrättning. Enligt vår uppfattning bör rättssäkerheten i stället kunna tillgodoses genom att chefsöverläkaren beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningspröv- ning skyndsamt och senast för beslutet skall ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt vård. Visar det sig att vård på sjukvårdsinrättning inte är nödvändig skall Permission Öppen vård med särskilda villkor givetvis ansökan om fortsatt vård inte ges in till länsrätten. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör länsrätten i överensstämmelse med vad som annars gäller vid sådan vård pröva frågan om fortsatt vård på sjukvårdsinrättningen efter anmälan av chefsöverläkaren. I dessa fall bör frågor om fortsatt vård alltid bli föremål för länsrättens prövning. Om rätten finner att förutsättningarna för vård på sjukvårdsinrättning är uppfyllda, bör vården få pågå räknat för beslutet om intagning. Vi anser således inte att beslut om återintagning obligatoriskt skall underställas länsrättens prövning. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kommer länsrätten dock alltid att pröva frågan om vården på sjukvårdsinrättningen skall fortsätta eller inte. En patient som är missnöjd med chefsöverläkarens beslut om återintagning bör dock kunna få en sakprövning av detta även när vården ges utan särskild utskrivningsprövning och patienten återgår till öppen vård med särskilda villkor (jfr Regeringsrättens beslut ; mål nr 3682-1997). Frågan om den öppna vårdens upphörande skall beträffande den som överförts från rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren bör i överensstämmelse med vad som annars gäller vid vård enligt LRV genast göra anmälan när han finner att vården kan upphöra. Den öppna vården skall upphöra, om det inte längre till följd av patientens psykiska störning finns risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Beträf- fande den som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningspröv- ning skall chefsöverläkaren fortlöpande pröva frågan om den öppna vårdens upphörande. Chefsöverläkaren bör genast besluta att den öppna vården skall upphöra, när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. I dessa fall skall den öppna vården således upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Vid rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall den öppna vården vidare upphöra, om inte ansökan om medgivande till fortsatt vård görs hos länsrätten innan vårdtiden går ut. Den öppna vården bör vidare som regel upphöra att gälla när beslut fattas som föranleder att patienten tas in för vård på sjukvårdsinrättning. Om patienten frivilligt söker vård på grund av tillfällig försämring, bör vården dock kortvarigt kunna ges utan avbrott i den öppna vården. Beslutar chefsöverläkaren i annat fall att patienten skall återintas för vård på sjukvårdsinrättningen bör beslutet om den öppna vården fortsätta Permission Öppen vård med särskilda villkor att gälla till dess domstol slutligt avgjort frågan om fortsatt vård på sjukvårdsinrätttning. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård bör patienten i fall då den rättspsykiatrisk vården ges utan särskild utskrivningsprövning kunna återgå till öppen vård med särskilda villkor utan att den frågan måste tas upp till ny prövning. När den rättspsyki- atriska vården ges med särskild utskrivningsprövning skall länsrätten alltid pröva frågan. I de fall länsrätten beslutar att patienten skall ges fortsatt vård på sjukvårdsinrättning måste således frågan om öppen vård med särskilda villkor tas upp till ny prövning efter anmälan av chefs- överläkaren när förhållandena åter är sådana att vård på sjukvårdsin- rättning inte längre behövs. Det kan då finnas skäl att överväga om villkoren behöver ändras. Den tvångsvård som ges som öppen vård med särskilda villkor bör omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till Socialstyrel- sen för att användningen av sådan vård fortlöpande skall kunna följas upp. Mot bakgrund av att chefsöverläkarens beslut om återintagning för vård på sjukvårdsinrättning inte skall underställas länsrättens prövning bör användningen av återintagning uppmärksammas vid uppföljningen. 11.4.3Förslag avseende vård enligt LPT Patienter som vårdas enligt LPT kan i de flesta fall skrivas ut efter kort tids vård. Många kan skrivas ut direkt till eget boende och återgå till sin normala tillvaro. Deras fortsatta psykiatriska vårdbehov kan vanligtvis tillgodoses via den öppna psykiatriska vården. Bland de LPT-vårdade patienterna finns det personer med missbruksproblematik och personer som utvecklat psykiska funktionshinder som behöver insatser enligt SoL eller LSS för att inte återfalla i tidigare socialt mönster eller för att klara sin dagliga livsföring. Dessa patienter omfattas av det kommunala huvudansvaret för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade. Genom psykiatrireform har detta ansvar förtydligats. Reformen innefattar olika åtgärder för att ge ett mer effektivt och samordnat samhällsstöd i form av lämpligt stöd, service, boende och sysselsättning. Genom dessa åtgärder skall de psykiskt stördas livssituation förbättras och deras möjligheter till gemenskap och delaktighet ökas.