sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Ett forskningsprogram kring ohälsans sociala etiologi har initierats liksom extra forskningsmedel för att studera hälsokonsekvenserna av ekono- miska problem och ökad social marginalisering. Den finska folkhälsostrategin beskriver även hur tvärsektoriella samverkansformer växt fram både på nationell och lokal nivå. De ge- mensamma hälsopolitiska målen – som varit föremål för behandling i den finska – har bidragit till en ökad samverkan mellan olika samhällssektorer. De har också stimulerat det systematiska utveck- lingsarbete som bedrivits av Social- och hälsoministeriet tillsammans med berörda kommuner för att vidareutveckla lokala och regionala samverkansformer för folkhälsoarbetet. "The health of the Nation" är namnet på den engelska folkhälsostrategi som togs fram och som stimulerade till en bred och konstruktiv debatt. En ny folkhälsostrategi håller nu på att tas fram med speciell fokus på insatser som främjar en positiv hälsoutveckling bland dem som löper störst risk att drabbas av ohälsa och förtida död. Den tidigare strategin har därför minskat i betydelse varför den endast mycket kortfattat belyses nedan. Karakteristiskt för "The health of the Nation" som den presenterades var att den nära nog helt utgick från ett sjukdomsperspektiv med fokus på kranskärlssjukdomar och slaganfall, cancer, psykisk ohälsa, hiv/aids och sexuell hälsa samt skador. De hälsopolitiska målen formulerades ofta i termer av procentuella minskningar av dödlighet och sjuklighet . SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 123 Strategierna för att förverkliga dessa mål fokuserade på förändringar när det gäller dominerande riskfaktorer som rökning men utan att när- mare analysera hur dessa förändringar skulle kunna genomföras. Huvudstrategin för de folkhälsoinsatser som aktualiseras är olika for- mer av hälsoupplysning. Hälso- och sjukvården ges en viktig roll för att i samverkan med andra organ och frivilliga organisationer genomföra denna hälsopoli- tiska strategi. Mot denna bakgrund anges bl.a. att de regionala hälso- och sjukvårdsorganisationerna () skall ut- veckla lokala hälso- och servicemål, utveckla investeringsplaner för att uppnå de angivna målen, intensifiera sina hälsoupplysningsinsatser samt utveckla samarbetsformer med andra organ och frivilliga organi- sationer. Speciell uppmärksamhet ägnas möjligheterna att utifrån ett patient-, medborgar- resp. professionellt medicinskt perspektiv utveckla resultat- redovisningar från hälso- och sjukvården som kan relateras till verk- samhetens mål, dvs. uttryckas i termer av bättre hälsa och vårdkvalitet etc. Den holländska folkhälsopolitiken baseras bl.a. på en folkhälsorapport (Public Health – Status and Forecasts) som omfattar såväl ett historiskt som ett framtidsperspektiv. Genom att folkhälsorapporten även omfat- tar framtidsinriktade epidemiologiska analyser ger den ett bra underlag för att bedöma olika möjligheter att påverka hälsoutvecklingen. Den holländska regeringens hälsopolitik har redovisats i ett speciellt policydokument ("Healthy and Sound – Framework for Health Policy 1995 – 1998") som omfattar både multisektoriella folkhälsoinsatser och riktlinjer för att säkerställa en god sjukvård på lika villkor för hela be- folkningen. De övergripande målen för denna hälsopolitiska strategi uttrycks i termer av att lägga friska år till livet, förhindra tidiga dödsfall samt att förbättra livskvaliteten för dem som lever med olika funktionshinder och långvariga sjukdomar. De hälsopolitiska jämlikhetsfrågorna ges hög prioritet t.ex. genom insatser för att förbättra hälsans villkor för vissa socialt utsatta invandrargrupper och de hemlösa. Sjukdomsspecifika hälsopolitiska handlingsprogram redovisas för skador och kroniska sjukdomar. Inom ramen för de skadeförebyggande insatserna betonas speciellt olycksfall bland barn och äldre liksom in- satser för ökad säkerhet "på gator och torg". I strategin redovisas även 124 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL SOU 1998:43 bedömningar av resursbehov för att genomföra dessa handlingspro- gram. Riskperspektivet utgör en viktig del av den holländska hälsostrate- gin genom att ange en rad konkreta åtgärder för att bl.a. minska tobaks- bruket och förbättra kost-och dryckesvanor framför allt genom häl- soupplysning och förbättrad information till konsumenterna om olika produkters innehåll. Finansiella resurser för dessa insatser anges i stra- tegin. Folkhälsoarbetets struktur och organisation redovisas även i strate- gin där hälsoministern bl.a. betonar att statliga och kommunala organ har ett ansvar att finansiera befolkningsinriktade hälsofrämjande och förebyggande insatser. Vidare framhålls att allmänläkare, förutom häl- soupplysning i samband med patientkontakten, har ett ansvar att med- verka i samlade preventiva program. Nationella hälsomål har presenterats och följts upp inom ramen för det s.k. Healthy people-programmet. Dessa mål baseras i hög grad på vetenskapliga bedömningar av olika möjliga förändringar av hälso- resp. riskpanoramat. Tusentals experter har medverkat för att ta fram underlaget till dessa mål. Uppföljningarna håller också en mycket hög epidemiologisk standard. Den politiska för- ankringen av målen är dock inte helt klar och inte heller förutsättning- arna för att i praktiken förverkliga strategins intentioner. Det övergripande målet för denna folkhälsostrategi är att bidra till en god och jämlikare hälsoutveckling. Mot denna bakgrund anges må- len i termer av såväl förbättringar för befolkningen som helhet som i termer av minskade sociala skillnader i ohälsa och lika tillgång till fö- rebyggande och hälsofrämjande insatser för alla. Detta jämlikhetsper- spektiv konkretiseras genom att strategin genomgående anger mål för olika befolkningsgrupper. Healthy people-strategin utgår både från ett sjukdoms- och ett risk- perspektiv. Sjukdomsspecifika mål anges bl.a. för hjärt-kärlsjukdomar och slaganfall, cancer, diabetes, hiv, skador samt för sjukdomar relate- rade till olika orsaksfaktorer som arbetsrelaterade sjukdomar, miljöre- laterade sjukdomar och livsmedelsrelaterad ohälsa. För varje sjuk- domsgrupp redovisas relativt ingående omfattning, utvecklingstrender, orsaker, fördelning, kvantifierade mål och åtgärdsförslag. I ett risk- resp. friskfaktorsperspektiv fokuseras bl.a. på de positiva hälsoeffekterna av fysisk aktivitet, hälsosamma kostvanor, minskat to- baksbruk och riskerna med alkohol och droger. Även i detta perspektiv SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 125 anges målen i kvantitativa termer för olika befolkningsgrupper, t.ex. hur andelen rökare bland akademiker, arbetare, olika etniska grupper och olika speciella högriskgrupper (t.ex. gravida kvinnor) skall föränd- ras under en 10–. Den amerikanska strategin utgår i hög grad från ett individ- och fa- miljeinriktat perspektiv när det gäller förverkligandet av målen. Häl- soupplysning blir därmed en helt central del i detta arbete med dess inriktning mot beteendeförändringar. Lokala folkhälsoprogram där ak- törerna i första hand är frivilliga organisationer, skolan, massmedia, företag och olika typer av självhjälpsgrupper utgör en annan viktig del i denna folkhälsostrategi. Hälso- och sjukvårdssektorn beskrivs som en av de viktigaste driv- krafterna i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet både när det gäller hälsoupplysning och andra preventiva insatser. Ett nära samarbete förordas mellan medicinskt utbildad personal, lärare, social- arbetare, administratörer och andra yrkesgrupper som i sin verksamhet kan integrera hälsoupplysning till medborgarna. Detta kräver förbättrad pedagogisk utbildning av sjukvårdspersonalen liksom ökat teamarbete. Statens roll beskrivs i denna strategi framför allt i termer av att stifta lagar som t.ex. påverkar sjukvården, miljön, jordbruket och utbild- ningssystemet. Federala, delstatliga och lokala organ har också en vik- tig roll som initiativtagare och samordnare när det gäller olika typer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Vidare betonas statens ansvar för forskning och utvecklingsarbete när det gäller att identifiera effektiva insatser och program. Det är även ett offentligt an- svar att följa och analysera hälso- och riskutvecklingen samt svara för uppföljning och utvärdering av hälsopolitiska mål och strategier. Skillnaderna är stora när det gäller inriktning och grad av konkretise- ring i de nationella hälsomål och strategier som redovisats ovan. Vissa strategier, som den holländska, finländska och amerikanska, har en re- lativt bred ansats som omfattar såväl ett risk- och frisk- som ett sjuk- domsperspektiv. Den engelska strategin utgår initialt helt från ett sjuk- domsperspektiv. Flertalet strategier fokuserar på hälsopolitiska jämlik- hetsfrågor och behovet av att förbättra hälsans villkor för socialt och ekonomiskt utsatta grupper. I andra strategier är detta ett marginellt eller icke aktualiserat problem. Det finns även stora skillnader vad avser valet av medel för att uppnå de angivna målen. Vissa strategier (EU, , ) utgår i hög grad från att folkhälsoarbetet primärt bör inriktas mot att förändra 126 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL levnadsvanor och beteenden och att man därför bör ge hög prioritet åt olika former av hälsoupplysning. Andra strategier (WHO-Hfa, , ) betonar snarare betydelsen av samhällsinriktade insatser, kompletterade med hälsoupplysning. Dessa skillnader illustreras i ta- bellerna 5.1 och 5.2. 4ABELL -¥LPERSPEKTIV I OLIKA STRATEGIDOKUMENT XXX = Helt dominerande målperspektiv XX = Vanlig men inte helt dominerande målperspektiv X = Enstaka mål formulerade i detta målperspektiv – = Inga mål med denna fokusering 4ABELL TG¤RDSINRIKTNING I OLIKA STRATEGIDOKUMENT Individ (beteende, XXX = Helt dominerande åtgärdsinriktning XX = Vanlig men inte helt dominerande åtgärdsinriktning X = Enstaka åtgärder med denna inriktning – = Nära nog inga eller inga åtgärder av denna typ SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 127 Tabellerna försöker ge en nulägesbild på basis av de olika internatio- nella och nationella stategier som redovisats ovan. Det finns dock starka skäl att betona att denna bild förändras över tiden. Den nya WHO-strategin kommer sannolikt att i högre grad än den nuvarande inriktas mot hälsans bestämningsfaktorer som åtgärds- perspektivet blir mer samhällsinriktat. En än större förändring kommer sannolikt att ske när det gäller den engelska folkhälsostrategin med en mycket stark markering av jämlikhetsmålen och samhällsinriktade in- satser. 6Hur står det till med folkhälsan i ? )NNEH¥LLET I KORTHET har inneburit ett trendbrott i många avseenden i fråga om befolkningens välfärdsutveckling. saknade 685 000 fler personer sysselsättning än . Hushållens disponibla inkomster har minskat. De grupper som redan hade det besvärligt har fått det ännu be- svärligare, framför allt ungdomar, ensamstående föräldrar, lång- varigt sjuka och vissa invandrargrupper. Andelen fattiga har mer än fördubblats . Levnadsvanor är ofta relaterade till individers livsvillkor. Vid en internationell jämförelse tillhör länder med låg andel rökare och narkotikamissbrukare och låg alkoholkonsumtion. Andelen rökare minskar stadigt i bland båda könen, dock snabbare bland männen. Rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare som bland tjänstemän. ökade andelen ungdomar med narkotikaerfarenheter. Jämfört med 1980- talet äter vi mer grönsaker och rotfrukter. Konsumtionen av matfett minskar. Kvinnor har bättre kostvanor än män och barn. Ungdomar har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna. har medellivslängden ökat kraftigt för fram- för allt män. Nästan hela ökningen förklaras av nedgången av dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Under en lång följd av år har dödligheten sjunkit också i skador och alkoholrelaterade sjukdo- mar. har den självrapporterade psykiska hälsan försämrats kraftigt i befolkningen. Försämringen av det psykiska välbefinnandet gäller barn och vuxna från alla socioekonomiska grupper, men framför allt personer med arbetarbakgrund. An- delen överviktiga ökar stadigt både bland barn, ungdomar och vuxna. Övervikt är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Allergier är ett annat folkhälsoproblem som blir allt vanligare. Drygt en tredjedel av den vuxna befolkningen uppger att de har någon form av allergi eller överkänslighet. 130 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE Genomgående, oberoende av hur hälsa, sjuklighet och dödlig- het mäts, kvarstår stora skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper i . Dessa skillnader varierar mellan män och kvinnor, mellan olika åldersgrupper, sjukdomsgrupper och mellan regioner. Vidare ansamlas riskfaktorer för sjukdomar oftare hos arbetare än hos tjänstemän. De sociala skillnaderna är generellt större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Sk illnader i hälsa och livsstil mellan vissa invandrargrupper och svenskar är anmärkningsvärt stora. Beskrivning och analys av förhållanden i befolkningens hälsout- veckling, dess orsaker och konsekvenser samt hur viktiga riskfakto- rer för ohälsa förändras över tiden i olika befolkningsgrupper är av stor betydelse som underlag för utformningen av hälsopolitiska mål och strategier. Sådana beskrivningar och analyser redovisas regelbundet i natio- nella rapporter om folkhälsa (Folkhälsorapport) samt om sociala förhållanden (Social rapport). Folkhälsorapporten och Sociala rap- porten kompletterar varandra genom att dessa tillsammans belyser villkoren för och utvecklingen av befolkningens hälsa och sociala situation. I detta kapitel redogörs kortfattat för de viktigaste fynden i fram- för allt &OLKH¤LSORAPPORT och 3OCIALA RAPPORT samt om 6¤LF¤RD OCH OJ¤MLIK HET I ¥RSPERSPEKTIV . I redovisningen tas även med viktiga resultat från andra källor 1 och undersökningar om speciella frågeställningar, t.ex. undersökningar om specifika invandrargrup- pers hälsa. Redovisningen fokuseras framför allt på en beskrivning av de viktigaste tendenserna vad gäller förändringar i befolkningens välfärd och livsvillkor, levnadsvanor och hälsotillstånd. Hälsout- vecklingen och riskpanoramat beskrivs för barn, ungdomar, yrkes- aktiva och äldre. Avslutningsvis redogörs för ojämlikhet i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, män och kvinnor, regioner och etniska grupper. En allsidig beskrivning av befolkningens hälsotillstånd och häl- soutveckling bör inkludera samtliga dessa perspektiv för att kunna 1 Källor, andra än och Social rapport samt Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995, redovisas i fotnoter. (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 131 synliggöra dels individers hälsoproblem och risker, dels ohälsans mönster i befolkningen. Hälsopolitiska mål och strategier utformas olika beroende på valet av perspektiv. Samtliga perspektiv har både för- och nackdelar som måste vägas samman för att det skall vara möjligt att göra adekvata val för målformuleringar och strategier (se vidare avsnitt 8.5). 6.2Välfärdens och livsvillkorens utveckling Samhällets organisation och funktionssätt påverkar vilka hälsorisker vi utsätts för och har därmed stor betydelse för befolkningens hälsa. Historien har visat vilken stor betydelse den ekonomiska och sociala utvecklingen samt fördelningen av välfärden har haft för folkhälsan. Så har exempelvis bättre hygien och kost, förbättrade livsvillkor och arbetsmiljöer, förbättrad utbildningsnivå, bättre boendestandard samt medicinskt förebyggande insatser varit avgörande för en bättre folkhälsa generellt sett. är det också uppenbart, att de individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar att ha sämst hälsa. De starka sambanden mellan befolkningens sociala förhållanden, livsvillkor och hälsa är väl dokumenterade i den vetenskapliga litte- raturen. Orsakskedjorna verkar oftast i båda riktningarna. För det första kan sociala förhållanden leda till ohälsa. T.ex. kan dålig arbetsmiljö resultera i belastningssjukdomar. Vidare kan arbetslöshet leda till ökad stress samt hälsofarliga beteenden. För det andra kan ohälsa leda till sociala problem. Psykisk ohälsa kan t.ex. resultera i att man ställs utanför arbetslivet med sämre inkomster och försämrat socialt nätverk som följd. Att följa förändringar i befolkningens levnadsförhållanden och livsvillkor är minst lika viktigt i det hälsopolitiska arbetet som att följa förändringar i befolkningens hälsoutveckling. Signaler om för- sämrade livsvillkor för vissa befolkningsgrupper kan ofta förutsäga framtida hälsoförsämringar i dessa grupper. Man brukar ofta påpeka att dagens ohälsa återspeglar gårdagens risker. Då är det rimligt att vända på detta och säga att dagens risker ger signaler om morgonda- gens hälsoproblem. För att kunna bedriva en framgångsrik folkhäl- sopolitik bör vår uppmärksamhet därför även riktas till förändringar i befolkningens livsvillkor. I det följande redovisas de viktigaste tendenserna vad gäller för- ändringar i befolkningens livsvillkor relaterade till MATERIELL V¤LF¤RD 132 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE (inkomstutveckling, utbredning av fattigdom och ekonomiska pro- blem, utvecklingen av den materiella levnadsstandarden samt för- delningen av inkomster och materiell standard mellan olika grup- per), UTBILDNING (utbildningsnivå och studiedeltagande), ARBETSLIV OCH VARDAGSLIV (sysselsättning och arbetslöshet, arbetsmiljö, fritid) samt SOCIALA RELATIONER (familjeförhållanden och socialt nätverk, trygghet och säkerhet samt po litiska resurser). Alla dessa kompo- nenter, som ger en bild av människors levnadsnivå samt levnadsför- hållanden, utgör de ramar och strukturer som påverkar individers förutsättningar för ett hälsosamt liv. Redovisningen nedan baseras på Sociala rapport samt en analys av välfärdsutvecklingen – 1995 som () publicerat. SCB:s analys baseras framförallt på uppgifter hämtade från SCB:s årliga intervjuundersökningar av levnadsförhållanden. Den materiella standarden har givetvis en central ställning i alla väl- färdsanalyser. Inkomst är ett viktigt mått på välfärd, även om sam- bandet mellan hög inkomst och god livskvalitét inte är självklart. Inkomstnivån samvarierar dock ofta med t.ex. materiell konsumtion, boendestandard, förmåga att arbeta, utbildning, god hälsa och möj- ligheter att betala för rekreation. De disponibla hushållsinkomsterna (inkomst efter skatt och trans- fereringar) har ökat med sedan mitten av 1970- talet. har den positiva utvecklingen vänt. I sam- band med den kraftigt ökande arbetslösheten och minskade sys- selsättningen minskade de disponibla inkomsterna med 8 pro- centenheter . De reala arbetsinkomsterna för heltidsarbetande har bara ökat marginellt (+ i fast penningvärde). Jämte ungdomar har många ensamstående med barn haft den sämsta inkomstutvecklingen . Även pensionärs- grupper har haft en ogynnsam inkomstutveckling . Ojämlikheten i inkomstfördelningen minskade , men har ökat igen. (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 133 det framförallt höginkomsttagarna som ökade sina inkomster mer än andra. halkade låginkomsttagarna efter ännu mer och andelen fattiga ökade. Med fattiga menas personer som lever i hushåll där den disponibla hushållsinkomsten efter skatt och transfereringar understiger socialbidragsnorm gällande fram . Ett markant trendbrott med ökande fattigdomskvot inträffade ungefär (från år ). Alla socioekonomiska skikt har drabbats mer eller mindre på 90- talet, men arbetare och förtidspensionärer mest. De regionala skillnaderna är i stort sett oförändrade. Den ökande fattigdomen drabbade framför allt barn- familjerna, särskilt ensamstående föräldrar, mångbarnsföräldrar och unga småbarnsföräldrar. Bland kvinnor och män i åldern 20–ökade fattigdomskvoten påtagligt (fattiga resp. ) och generationsklyftorna har därmed vidgats avsevärt. Vid en internationell jämförelse hade däremot och de andra nordiska länderna fortfarande relativt låga fattigdomskvo- ter . Hushållens ekonomiska problem mätt som likviditet, aktuella betalningsproblem, svårigheter att klara matkontot och hyran samt extremt billiga kostvanor, har ökat kraftigt . 2 hade av hushållen svårigheter att klara av löpande utgifter. Särskilt invandrare, ensamföräldrar, ungdomar samt grupper med låga inkomster har avsevärt större ekonomiska problem än befolkningen som helhet. Ojämlikheten i dessa avse- enden mellan olika socioekonomiska grupper har ökat påtagligt . Den materiella standarden (kapitalvaror, bilar och fritidshus) har ökat markant . Det har emeller- tid inträffat en tydlig stagnation av ökningstakten , och föreligger det i vissa avseenden en reell minskning. Det gäller andelen som har tillgång till bil, tvättma- 2 Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (). 134 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE skin, fritidsbåt, husvagn och dagstidning. Standardskillnaderna mellan olika generationer har ökat till ungdomarnas nackdel. Bostadsstandarden i har i vissa avseenden minskat på 90- talet jämfört med . Trångboddheten ökade och småhusboendet minskade för befolkningen i sin helhet, mest på- tagligt bland ungdomar, barnfamiljer och låginkomstgrupper. Bland samboende i medelåldern har däremot utrymmesstandar- den höjts. Den materiella ojämlikheten 3 mellan arbetare och tjänstemän på mellan- och hög nivå har stagnerat . Ge- nerationsskillnaderna har ökat , men fördjupades . De regionala skillnaderna i materiell standard är i stort sett oförändrade . Utbildning är det viktigaste medlet för individen i konkurrensen om olika positioner i arbetslivet. Kopplingen mellan utbildning och väl- färd går i första hand över arbetsmarknaden och arbetslivet. Fördel- ningen av inkomster mellan de anställda beror i stor utsträckning på den position man har inom arbetslivet. Vid sidan av en ekonomisk nyttoaspekt på individens utbildning betonas även den oegennyttiga bildningsaspekten som bl. a. ökar möjligheten att ta del av det kultu- rella livet och ger kvalitativt innehåll i olika vardagsaktiviteter. av befolkningen som föddes (folkskolegenerationen) har enbart obligatorisk utbildning, dvs. 5–folkskola. I grundskolegenerationen – födda – har någon skolmässig utbildning efter den obligatoriska skolgången, dvs. I både folkskolegenerationen och grundskolegenerationen har 5– av dem som växt upp på landsbygden resp. 15–17 pro- cent bland dem som växt upp i storstad akademisk utbildning. 3 Den materiella ojämlikheten mäts med ett särskilt sammanfattande ojämlikhetsindex som bygger på olika indikatorer på bostadsstandard och kapitalvaror. (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 135 Social snedrekrytering i skolan, dvs. att barn med vissa sociala ursprung oftare än andra uppnår en högre utbildningsnivå, är påfallande. Vart fjärde barn från högre tjänstemannahem går vidare till universitet, medan detta är fallet för var tionde från lägre medelklass och var tjugofemte från arbetarhem. under seklet fick män i alla samhällsklasser i genomsnitt mer utbildning än kvinnor. fortsätter kvinnor något of- tare än män till teoretiska gymnasiestudier och högskolestudier, medan män fortfarande i högre grad fortsätter till de längsta uni- versitetsutbildningarna. Ändå är sambandet mellan socialt ursprung och utbildning i stort sett detsamma för båda könen. Lönearbete spelar en stor roll i våra liv. Genom yrkeslivet erhåller vi inkomster för vår försörjning, blir delaktiga i samhällets aktiviteter, kan utveckla och lära oss nya saker och får kontakt med andra män- niskor. Arbetet ger oss identitet och social status. Arbete kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa. Många studier har visat att dödligheten är betydligt lägre bland förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande i motsvarande åldersgrupp. Hälsoselektionen till arbetsmarknaden, dvs. rekrytering av friska individer, har inte helt kunnat förklara dessa skillnader i dödlighet.