sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — har den psykiskt sjukes anhöriga försökt att få till stånd vård för den sjuke men de läkare de varit i kontakt med har menat att förutsättningarna för tvångsvård inte har varit uppfyllda. När skrivelsen med fallbeskrivningen kom in till kommittén var den psykiskt sjuke försvunnen. 5Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen utgångspunkter för förändringar Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet samt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening. I detta kapitel skall kommittén översiktligt behandla framför allt frågor om utvecklingen av tvångsvården i stort, om patientens rättssäkerhet och om samhällsskyddet samt något beröra frågor om vårdens kvalitet och innehåll. I de följande kapitlen behandlas olika tillämpningsproblem mera utförligt. Eftersom rättssäkerhetsbegreppet har fått en så central betydelse i direktiven och då enligt vår mening patientens rättssäkerhet måste vara av grundläggande betydelse vid utformningen av psykiatrisk tvångslag- stiftning, kan det inledningsvis finnas anledning att något analysera vad detta begrepp innebär. Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbetena (prop. 1990/91:58) men där betonas att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. Mycket av den diskussion om rättssäkerhetsfrågor som propositionen innehåller gäller den rättsliga prövningen av olika beslut i domstol som den nuvarande lagstiftningen innehåller. Där sägs emellertid också att lagstiftningens utformning visserligen är viktig, men av än större vikt är Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen vårdens praktiska utformning, dess kompetens, arbetsmetoder, organisa- tion och resurser. I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäker- hetsbegreppet anses omfatta ett förutsebarhetskrav. Så sker bl.a. i bok rätt? Peczenik, som är professor i allmän rättslära betonar att rättskipning och myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsebar med stöd av rättsreglerna och att förutsebarhetskravet är grundläggande för den formella rättssäkerhe- ten. Peczenik talar också om materiell rättssäkerhet och avser därmed att rättskipning och myndighetsutövning baserar sig på en förnuftig avvägning mellan hänsynen till den på rättsnormerna baserade förutse- barheten och andra etiska värden. För att uppnå materiell rättssäkerhet krävs enligt Peczenik att beslut som innebär rättskipning eller myndig- hetsutövning är i hög grad förutsebara på grund av rättsnormerna och i hög grad etiskt godtagbara. Hovrättspresidenten har i Domareför- bunds tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande sätt: legalitetsprincipen (ingripande endast med stöd av klar och tydlig lag) fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag (maktdelning) rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m. ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer förbud mot retroaktiv lag krav på full bevisning. advokatsamfunds rättssäkerhetsprogram innehåller ett försök att precisera rättssäkerhetsbegreppet enligt följande: Rättssäkerhet föreligger när vissa livsvärden livet, kroppslig integritet, personlig rörelsefrihet, yttrandefrihet, förenings- och församlingsfrihet, egendom m.m. skyddas mot statsmaktens ingripanden genom regler som har karaktären av lag och som garanterar förutsebarhet för medborgarna. Filosofiprofessorn konstaterar i sin bok ''Tvång i vården'' att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner. Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör vara utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas av konsekvens, att den skall ha en enhetlig utformning och att den skall göra det förutsägbart om i ett konkret fall tvångsåtgärder kan komma i fråga. Tännsjö anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en opartisk domstol av tvångsbeslut, och prövningen skall komma till stånd utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen till allt beslutsunderlag, som rätten har att ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn medger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn. anför i sin utvärdering av den psykiatriska tvångsvår- den (1994:2) bl.a. följande: När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras även frågor som rör rättssäkerheten beträffande den enskildes anspråk på skydd, trygghet och effektiv vård och behand- ling enligt den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättssä- kerheten avser även tredje mans krav på skydd och trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk vård under admini- strativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den offentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om rätten att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan. För att kunna bedöma om patientens rättssäkerhet har stärkts har vi i vår utvärdering att ta ställning till om de i lagen angivna förutsättningarna för när tvångsvård och tvångsåtgärder får tillgripas är utformade på ett sådant sätt att rättssäkerheten i största möjliga utsträckning tillgodoses. Vidare bör vi undersöka om den rättsliga kontrollen fungerar på ett tillfredsställande sätt. Det gäller både de regler som styr intagningen för tvångsvård och reglerna om domstolsprövning. Det är då viktigt att ta ställning till om patienten får den hjälp, såväl av juridisk som personlig karaktär, som han eller hon behöver. Det finns också anledning att undersöka om den rättsliga kontrollen har fått en rimlig omfattning, om det finns skäl att antingen utöka kontrollen eller, om denna blivit så omfattande att den mera uppfattas som byråkratisk än som en rättssäker- hetsgaranti, minska den. Frågan om lagstiftningen tillämpas på ett enhetligt sätt är också mycket viktigt att undersöka i den utsträckning detta är möjligt att göra. Av stor vikt är vidare att den tillsynsfunktion som har fungerar på ett effektivt sätt. När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det rent juridiska. Till rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte alltid ligger i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte vara så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar sjukdomsinsikt att få Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen den vård och behandling som patienten behöver. Det kan också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar som kan skada både honom själv, anhöriga eller andra. Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbes- tämmande och integritet respekteras. Vi har vid de kontakter vi haft bl.a. med patienter fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Vi återkommer i det följande i flera olika sammanhang till frågor som har betydelse för patienternas rättssäkerhet. 5.3Allmänt om användningen av tvångsvård enligt LPT Som framgår av kapitel 3 skedde det en kraftig minskning av tvångsvår- den närmast efter det att LPT trätt i kraft. Därefter har det skett en viss ökning av antalet avslutade vårdtillfällen. Utveck- lingen av tvångsvården kan dock inte mätas enbart utifrån antalet avslutade vårdtillfällen. Ser man till antalet inneliggande patienter som en viss dag vårdas med stöd av LPT har det också skett en kraftig minskning om man jämför de inventeringar som gjorde åren 1988 resp. 1993. Vid den senaste inventeringen, , hade antalet inneliggande patienter minskat ytterligare. Detta visar att vårdtiderna blivit kortare. Det är således svårt att mera exakt uttala sig om i vilken utsträckning som tvångsvården har minskat. Ännu svårare är det att ta ställning till den i direktiven ställda frågan, nämligen om användningen av tvångs- vård har minskat i avsedd utsträckning. Det har nämligen inte i lagens förarbeten ställts upp något mer konkret krav på hur mycket tvångsvår- den bör minska enligt den nya lagstiftningen. Departementschefen refererar dock till att den psykiatriska vården redan före tillkomsten av den nya lagstiftningen genomgått betydande förändringar och att även tvångsvården hade minskat i betydande omfattning. Departementschefen uttalade vidare att dessa positiva förändringar måste fortsätta och att den nya lagstiftningen skall medge och stimulera till fortsatt utveckling. Vid de kontakter som vi har haft med patienter, anhöriga, förtroende- nämnder m.m. har vi inte fått några signaler om att tvångsvård generellt används i oacceptabelt stor omfattning, även om det finns exempel på att tvångsvård ibland hade kunnat undvikas. Framför allt från anhörighåll har däremot framförts åsikten att det ibland kan vara alltför svårt att få till stånd psykiatrisk vård beträffande en person som inte själv inser behovet därav och att förutsättningarna för tvångsvård då uppfattats som Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen De synpunkter som vi fått ta del av ger exempel på de tragiska följder som utebliven vård i vissa fall kan få och det är självfallet mycket otillfredsställande om en människa inte får den vård hon behöver. Det är dock inte givet att svårigheter att få vård beror på hur lagstiftningen är utformad utan det ligger närmare till hands att anse att det är fråga om hur lagen tillämpas. Vi är också medvetna om att det ibland kan föreligga en konflikt mellan patienten och anhöriga, grannar m.fl. De senare blir kanske störda av patientens beteende eller känner sig rent av hotade och rädda. Denna konflikt är dock ofta skenbar, eftersom det även för patientens del i det långa loppet är bäst om man får till stånd sjukhusvård, om så behövs med tvång, och därigenom kan förhindra att patienten skadar sig själv eller andra. Det finns dock anledning att betona att patientens sjävbestämmande och integritet givetvis måste beaktas i största möjliga utsträckning och att denna inte får glömmas bort när anhöriga eller andra ställer krav på sjukvården eller på rättsvårdande myndigheter. Sammanfattningsvis är det vår uppfattning att tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft har minskat i den utsträckning som är lämplig och möjlig. Det får självfallet inte bli ett självända- mål att tvångsvården skall minska i en viss bestämd utsträckning utan frågan om vilken omfattning tvångsvården skall ha måste bedömas utifrån en avvägning mellan framför allt patientens vårdbehov och hans krav på självbestämmande och integritet samt, när det gäller LRV, kravet på samhällsskydd. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att vården av personer med allvarliga psykiska störningar prioriteras och att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT behandlas närmare i kapitel 7 och frågan om samarbete mellan olika vårdgivare bl.a. i kapitel 11. De patienter som vårdas enligt LRV har ofta betydligt längre vårdtider än LPT-patienter. Man får därför en bättre uppfattning om utvecklingen av tvångsvården genom att studera de inventeringar av inneliggande patienter en viss dag som har gjort än genom att bedöma avslutade vårdtillfällen. Även när det gäller LRV-patienter har det skett en smärre minskning av antalet inneliggande patienter, om man jämför inventeringarna . Därefter har det emellertid skett en viss ökning av antalet inneliggande patienter. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen fanns 770 inneliggande patienter. Detta visar att vårdtider- na har blivit längre eftersom det antal som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård har varit förhållandevis . Ett uttalat syfte bakom reglerna om särskild utskrivningsprövning enligt LRV var att man ville förstärka samhällsskyddet. De funktioner som allmän åklagare getts vid domstolsprövningen hade samma syfte. Bakgrunden till detta synes bl.a. ha varit att det riktats kritik mot att patienter som begått svåra brott alltför tidigt skrivits ut från den psykiatriska vården och i en del fall begått nya brott. Vi har inte kunnat göra någon undersökning av i vad mån patienter med särskild utskrivningsprövning har återfallit i brottslighet i mindre utsträckning än tidigare eller klarat sig bättre när de väl skrivits ut från tvångsvården. Det får emellertid förutsättas att de längre vårdtiderna har haft en positiv effekt vad gäller samhällsskyddet och i flertalet fall också beträffande patientens egna behov. Den särskilda utskrivningsprövningen har dock utsatts för skarp kritik från framför allt läkarhåll. Man menar att det inom den rättspsykiatriska vården finns patienter som inte är behandlingsbara eller är medicinskt färdigbehandlade och som hålls kvar enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Många ifrågasätter också om det över huvud taget är möjligt att göra en bedömning av den risk för återfall som är en av förutsättningarna för att den rättspsykiatriska vården skall kvarstå. Det har också ifrågasatts om patienternas rättssäkerhet tillgodoses på bästa möjliga sätt. Avvägningen mellan kravet på samhällsskydd å ena sidan och patienternas krav på rättssäkerhet och en adekvat vård å den andra hör till de svåraste frågorna inom den psykiatriska tvångsvården. Vi återkommer till detta i kapitel 12. 5.5Situationer då effekten blivit liten trots lagändring Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skulle få ske. Trots detta har antalet konverteringar inte minskat nämnvärt. Således sker fortfarande av alla intagningar enligt LPT genom konvertering. Lika lite som när det gäller omfattning- en av tvångsvården i stort får det dock bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska i en viss, bestämd utsträckning. Avgörande för om konverteringsmöjligheten kan av-skaffas eller bör finnas kvar och, om vi kommer fram till att så skall vara fallet, hur reglerna skall utformas bör vara att patienterna i godtagbara former skall få den vård som är nödvändig för att tillgodose deras behov. Det har också framkommit att en stor andel av konverteringarna aldrig blir prövade av Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen länsrätt därför att patienten skrivs ut till frivillig vård innan fyradagars- fristen löper ut. Vi återkommer till frågan om konvertering i kapitel 8. I samband med tillkomsten av LPT och LRV avskaffades möjligheten till försöksutskrivning. Möjligheten till permission finns dock kvar. En ny form av permission infördes, nämligen permission till vårdtidens slut. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission visar att permission till vårdtidens slut förekommer i stor utsträckning. Särskilt LRV-patienter men också i viss utsträckning LPT-patienter har permission , ibland . Detta stämmer dåligt med de förutsättningar som gäller för tvångsvård och innebär att permission till vårdtidens slut i vissa fall har kommit att användas som ett slags försöksutskrivning. Vi kommer närmare att behandla denna fråga i kapitel 11. 5.6Förhållandet psykiatri socialtjänst rättsvårdande myndigheter Genom att såväl den psykiatriska tvångsvården som sjukhusbaserad vård av psykiskt funktionshindrade i övrigt har minskat har antalet personer med psykiska störningar som finns ute i samhället ökat. Genom psykiatrireform, den s.k. psykädelreformen, har också kommunerna fått ett större ansvar för att samordna och planera insatser för psykiskt funktionshindrade. Det bör betonas att en förutsättning för att tvångsvår- den skall kunna behållas på nuvarande nivå eller ännu hellre minska är att kommunerna får resurser samt prioriterar och tar sitt ansvar för de patienter som ofta behöver ett omfattande stöd när det gäller boende, sysselsättning m.m. Det ökade antalet psykiskt störda som finns i eget boende eller i gruppbostäder m.m. ute i kommunerna har emellertid också medfört att det ställs krav på att vissa tvångsåtgärder skall få vidtas mot dessa patienter för att vården över huvud taget skall kunna fungera. Detta ligger utanför kommitténs uppdrag men vi kommer att närmare beskriva problemet i kapitel 16. Som framgår av redovisningen i kapitel 4 har vi fått flera exempel på att psykiskt störda människor som bor hemma trakasserar sin omgivning och kanske också begår vissa smärre brott mot t.ex. grannar. Här uppstår frågan om det är polis, åklagare och domstolar som skall ingripa och se till att dessa människor blir dömda för de brott som de har begått eller om de skall vårdas inom psykiatrin för sin psykiska störning. Bl.a. aktualiseras frågan om och i vilken utsträckning som åtal bör väckas mot psykiskt störda som begår brott eller om åtalseftergift bör medges i sådana situationer då den störde får vård inom psykiatrin. Om åtal inte väcks och ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård således inte blir Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen aktuellt, aktualiseras frågan om och hur kravet på samhällsskydd kan tillgodoses inom ramen för LPT. Det bör observeras att den som begått ett brott men fått åtalseftergift och sedan vårdas enligt LPT inte underkastas de strängare regler i fråga om permission och utskrivning som föreskrivs i LRV. Detta är en följd av att det numera inte finns någon s.k. O-fallsrubricering som förekom på LSPV:s tid och som innebar att man kunde tillämpa strängare regler i fråga om utskrivning m.m. även i sådana fall då åtal inte hade väckts och något överlämnande av domstol till sluten psykiatrisk vård således inte hade skett. Vid de kontakter som vi har haft med åklagare har vi fått uppfattningen att åtal alltid väcks när en psykiskt störd begår ett grovt brott, framför allt om det är ett våldsbrott. Däremot meddelas ofta åtalseftergift när det bara är fråga om bötesbrott. I sådana fall kan det ju ändå inte ske något överlämnande till rättspsykiatrisk vård, eftersom ett sådant överlämnande förutsätter att påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter. Vad som tycks vara ett problem är psykiskt störda som begår upprepade smärre brott, t.ex. ofredande, olaga hot m.m. Från åklagarhåll nämndes särskilt personer som har en tendens att anlägga eld på platser där spridningsrisk inte förekommer och där man därför inte kan åtala för mordbrand utan på sin höjd för skadegörelse. Frågan om i vilken utsträckning kravet på samhällsskydd borde kunna tillgodoses inom ramen för den vanliga psykiatriska vården dis- kuterades i samband med tillkomsten av den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen. Departementschefen betonade att kravet på samhällsskydd inte fick bli någon självständig uppgift för psykiatrin men att det dock inte var möjligt att kräva en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsområde kan enligt departementschefen inte utelämnas situationer då psykiska störningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgiv- ningen. Det torde framför allt vara personer som begår upprepade bötesbrott och smärre brott mot familjemedlemmar som kan komma att bli aktuella för LPT-vård. Det är således fråga om brott som inte bedöms som särskilt allvarliga men som kan vara mycket påfrestande för den som drabbas. När det gäller brott mot familjemedlemmar kan det också vara känsligt att göra polisanmälan. Detsamma kan för övrigt gälla i grannförhållanden. En fråga som man också måste ställa är om det inte kan vara mer humant gentemot den psykiskt störde att få psykiatrisk vård och det även om vården genomförs med tvång än att bli polisanmäld och dömd. Det bör i detta sammanhang beaktas att det vid bedömningen av vårdbehovet enligt LPT enligt gällande lagstiftning skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen bestämmelse som inte får glömmas bort vare sig vid bedömningen av om åtal skall väckas när mindre allvarliga brott begås eller vid prövningen av förutsättningarna för vård enligt LPT. Flera av de problem som finns beror således sannolikt mer på hur nuvarande lagstiftning tillämpas än på utformningen av lagstift- ningen och det är därför tveksamt om någon lagändring behövs. Vi diskuterar närmare denna fråga i kapitel 7. 5.7Allmänna utgångspunkter för översynen En översyn av en tvångslagstiftning bör lämpligen ha som en av sina utgångspunkter att undersöka om lagstiftningen är förenlig med regeringsformens bestämmelser och med internationella åtaganden, främst , vad gäller skyddet för de grundläggade fri- och rättigheterna. Vi har vid vår översyn inte funnit att de psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV skulle strida mot nu nämnda bestämmelser. Däremot anser vi att det kan ifrågasättas om tillämpningen av permissionsreglerna står i överensstämmelse med legalitetskravet i 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1e) i . Som redan nämnts måste givetvis patientens rättssäkerhet vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslag- stiftningen. Det är emellertid också viktigt att en psykiatrisk tvångslag- stiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Dessa regler kan komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och en lämplig avvägning måste därför göras. Det är emellertid, som också nämnts tidigare, inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Innehållet i vården och det bemötande som patienten får är av mycket stor betydelse. Vi har fått höra berättelser från patienter och anhöriga om det dåliga bemötande som de fått vid tidigare tvångsvårdstillfällen. Ett dåligt bemötande gör att patienter i onödan kan bli negativt inställda till tvångsvård. I HSL har det införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vi vill understryka att detta självfallet även gäller inom tvångsvården. Den domstolsprövning som sker av olika beslut har enligt vår mening inneburit att rättssäkerheten för patienterna har ökat. Vi är dock medvetna om att den rättsliga proceduren i många fall kan uppfattas som svårförståelig och att de muntliga förhandlingarna ibland kan upplevas som besvärande för patienten.