sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom lägenhet. Ofta kvarstår patientens problem efter utskrivningen. Det måste ske någon form av professionellt avlämnande av patienterna vid utskrivningen så att vårdpersonalen lämnar över ansvaret för patienten till kommunernas socialtjänst. Från patienthåll uppges också att det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp på frivillig väg när symtomen på sjukdomen börjar göra sig gällande så att en tvångsintagning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten går ner sig vid en tvångsintagning och det är därför av största vikt med så få vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet är nödvändigt att tillsynsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister. Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall ske på frivillig väg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till tvångsintagning. Flera anhöriga till psykiskt sjuka personer framför emellertid att det ofta kan var svårt att få vård . Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till att våld mot anhöriga ökar och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Det är inte acceptabelt att sjuka personer skall få utsätta personer i sin omgivning för våld. Det s.k. farlighetskriteriet som kunde ligga till grund för vård enligt den tidigare gällande LSPV borde återinföras. Det händer att anhöriga vänder sig till polisen, om de blir utsatta för våld av den psykiskt sjuke personen. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psykiskt sjuk person. Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga insjuknat har det dröjt så till dess att ett beslut om tvångsvård fattats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt att det var svårt att få dem återställda igen. I några fall blev utgången mycket tragisk och slutade med självmord. En anhörig berättar att först sedan hennes sjuke anhörige begått ett allvarligt brott kom vård till stånd och då i form av rättspsykiatrisk vård. De anhöriga är kritiska till vårdens innehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på de flesta platser i . Vården består enbart i medicinering och kanske även deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel inte. framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patienterna har ofta inget inflytande när det gäller deras medicinering. Även de anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll. Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av förtroendeläka- re. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas. En anhörig uppger att han efterfrågat vårdplan efter en och en halv månads vårdtid, men någon sådan fanns då inte upprättad. De anhöriga anför att det finns stor anledning för att utöva sin tillsynsfunktion över vårdens kvalitet. Från anhörighåll uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhöriga är dålig. Så länge man som anhörig är positiv och 176 Synpunkter på tvångsvården kravlös blir man bemött på ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder personalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är bristen på empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför avvisande. Detta märker ofta patienterna och det har till följd att patienterna sluter sig. Det borde vara en självklarhet att personalen tar sig tid att lyssna på patienterna, men så är inte fallet. Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt till stöd- person inte alltid fungerar. Flera anhöriga anför att patienterna är i behov av stöd efter att tvångsvården har upphört. De anför att det bör finnas något samarbete mellan vårdavdelningen, förtroendenämnden och så att de olika stödinsatserna samordnas. Flera anhöriga framför att det finns stora brister när det gäller patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfälligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en tom lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan medverka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd och hjälp i samband med utskrivning. I 47 § första stycket LPT finns bestämmelser om polisens rätt att tillfälligt omhänderta en person, om det kan antas att han lider av en allvarlig psykisk störning och han är i behov av omedelbar hjälp, i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. I andra stycket i nyssnämnda paragraf föreskrivs att polismyndigheten i särskilt angivna situationer, bl.a. för att föra en patient till en sju- kvårdsinrättning efter att vårdintyg har utfärdats, är skyldig att lämna biträde på begäran av läkare eller chefsöverläkare. För att utreda vilka problem som 47 § LPT kan innebära och i vilken omfattning eventuella problem förekommer har en enkät sänts ut till polismyndigheter med frågor med anknytning till denna bestämmelse. De polismyndigheter som enkäten sänts till är polismyndigheterna i , Östergöt- lands län, , , län, , och i . Nedan följer en redovisning av resultatet av enkäten. Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräck- ning bör vara skriftlig. I brådskande fall kan även en muntlig begäran godtas. Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden ryms inom den aktuella bestämmelsen (47 § LPT) och om sökanden har befogenhet att ansöka om handräckning. En polismyndighet uppger dock att läkarens behörighet kontrolleras enbart i det fall det finns anledning att ifrågasätta behörigheten. Som regel är det vakthavande befäl eller chef för spaningsrotel som fattar beslut om handräckning. En polismyndighet uppger att beslut vid fattas av kommissarie men att inom andra avdel- ningar inom polismyndigheten kan dessa beslut fattas av inspektör. Många ärenden kräver dock beslut om husrannsakan enligt 20 § polislagen, vilket innebär att lägst polissekreterare beslutar i ärendet. Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt bär civil klädsel vid genomförandet av handräckningen. Vid personalbrist förekommer emellertid att personalen bär uniform. Det är mycket ovanligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet av handräckningen. I enkäten ställs frågan i vilken omfattning de olika polismyndigheterna har fått lämna biträde enligt de olika punkter som räknas upp i 47 § andra stycket LPT . i har utfört sammanlagt 2 025 polishandräckningar med hänvisning till 47 § andra stycket LPT. Av dessa handräckningar uppger polismyndigheten att man beträffande 771 handräckningar inte har uppgifter som gör att man kan hänföra dem till en viss punkt i 47 § andra stycket LPT. Det bör därför påpekas att i har genomfört fler handräckningar enligt de olika punkterna i 47 § andra stycket LPT än vad som framgår av nedan redovisade resultat. När det gäller biträde på begäran av läkare för att genomföra en undersökning för vårdintyg (47 § andra stycket 1) utgör detta en av de former av biträde av polismyndigheter som är vanligast. Som exempel kan nämnas att i redovisar 392 handräckningar enligt denna punkt, i redovisar 71 fall medan i redovisar 92 handräckningar av denna kategori. 178 Synpunkter på tvångsvården Biträde på begäran av en läkare eller en chefsöverläkare för att föra patienten till en vårdinrättning sedan vårdintyg har utfärdats (47 § andra stycket 2 LPT) förekommer också i stor utsträckning. Som exempel kan nämnas att i har verkställt 426 handräckningar som hör till denna kategori, i redovisar 101 handräckningar av denna kategori och i redovisar 83 sådana fall. Biträde på begäran av chefsöverläkare för att återföra en patient som har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd (47 § andra stycket 3 LPT) förekommer vid i i 282 fall. i redovisar 44 fall enligt denna punkt och i redovisar 101 handräckningar. När det gäller biträde på begäran av en chefsöverläkare för att återföra en patient till sjukvårdsinrättningen för att patienten inte har återvänt från en permission (47 § andra stycket 4) redovisar Polismyn- digheten i 154 handräckningar, i 33 handräckningar medan i Malmö- hus län redovisar 93 fall. I enkäten efterfrågas även i vilken omfattning det förekommer att polismyndigheten tillfälligt omhändertar personer som kan antas vara psykiskt störda och som behöver omedelbar hjälp enligt 47 § första stycket LPT. Polismyndigheterna ombeds att ange antal tillfälliga omhändertaganden på initiativ av a) sjukvårdspersonal, b) personal i , c) anhörig eller närstående, d) polispersonal eller i anslutning till ett ingripande initierat av allmänheten. i uppger att man inte exakt kan ange hur många personer som har omhändertagits , men myndigheten uppskattar antalet till ca 350. Myndigheten har den uppfattningen att initiativ till ett omhändertagande till övervägande del kommer från anhöriga, närstående eller polispersonal. Av svaren från övriga polismyndigheter framgår att det ofta är fråga om ingripande av polispersonal antingen på eget initiativ eller i anslutning till ett ingripan- de som är initierat av allmänheten. Ingripande som är direkt initierat av allmänheten eller anhörig förekommer också relativt ofta. Vidare redovisas från vissa polismyndigheter att det sker ingripanden som är initierade av sjukvårdspersonal medan några polismyndigheter redovisar att det är sällan förekommande att sjukvårdspersonal tar initiativ till ingripande. Endast i några enstaka fall hos vissa polismyndigheter redovisas att det sker ingripanden som är initierade av personal från . 4.2.5Övriga synpunkter när det gäller biträde av polismyndigheter I enkäten ställs frågan om det är vanligt förekommande att sjukvårds- personal begär biträde av polisen utan att polisens biträde framstår som nödvändigt. De flesta av polismyndigheterna anger att det är sällan förekomman- de att biträde av polisen begärs utan att det framstår som nödvändigt. i har dock en annan erfarenhet och refererar till förarbetena till 47 § andra stycket LPT där det i prop. 1990/91:58 s. 286 anförs bl.a. följande: Det ligger i sakens natur att polishandräckning skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Bestämmelsen har tillkommit främst för att göra det möjligt för den läkare som skall utföra undersökningen att få tillträde till den bostad eller det utrymme där den enskilde befinner sig. Polismyn- digheten i anför vidare att det framgår av förarbetena att polishandräckning för en transport till en läkarmottagning inte bör komma i fråga såvida inte starka skäl föreligger. Detta tillämpas emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket stor omfattning begärs hämtning av personer för transport till sjukhus. anför att man har svårt att frigöra sig från känslan att begäran om handräckning styrs av ekonomiska bevekelse- grunder från sjukhusens sida. I enkäten ställs även frågan om det förekommer att polisens biträde lämnas för transporter som inte omfattas av polisens skyldighet enligt 47 § LPT. Samtliga polismyndigheter svarar att detta inte förekommer eller att det endast förekommit någon enstaka gång. 4.2.6Tiden som polisen kvarstannar på sjukvårdsenheten En fråga som ställs i enkäten är om polisen kvarstannar på sjukvårds- enheten till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgö- rande läkare. Det framkommer av svaren från polismyndigheterna att polisen kvarstannar om ansvarig läkare begär att de skall göra det. Tidsut- dräkten kan i flera fall vara väsentlig vilket kan vara svårt för polisen, eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan vara svårt att ställa resurser 180 Synpunkter på tvångsvården i anför att polisväsen- det är utsatt för stora besparingskrav och att detta är något som sjukvården måste göras medveten om. Ofta utgår man ifrån att polisen alltid har personal till hands för handräckning och att verkställighet skall kunna ske utan dröjsmål. i uppger att man har beslutat om vissa rutiner när polisen överlämnar personer till sjukvårdspersonal. Bakgrunden till beslutet anförs vara att det uppges ha varit vanligt att poliser som kört psykiskt störda personer till sjukvårdsenheter för vårdintygsundersökning, efter avlämnandet lämnat sjukhuset. Det har alltför ofta inneburit att sjukhuspersonal måste spänna fast patienten med bälte med åberopande av nödvärns- eller nödrätt eftersom sjukhuspersonal inte får utöva tvång mot patienten före intagningsbeslu- tet. Tvångsåtgärder får rättsligt sett bara utövas av polis. Polismyndig- heten i har med anledning av det anförda fattat ett beslut med följande innehåll: Poliser som kör en person till en sjukvårdsenhet för vårdintygsundersökning skall samråda med ansvarig läkare om behovet av att de stannar kvar och biträder sjukvårdspersonalen. Polisen är enligt 47 § LPT skyldig att lämna sådant biträde. Det kan bli nödvändigt att någon polis måste stanna kvar på vårdinrättningen åtminstone till dess att läkaren som eventuellt utfärdar vårdintyget beslutar att patienten skall omhändertas/kvarhållas med stöd av 4 § andra stycket LPT. Om patienten beter sig aggressivt och hotfullt eller uppträder våldsamt kan i undantagsfall polisen behöva kvarstanna till chefsöverläkare eventuellt fattat intagningsbeslut enligt 6 § LPT. i redogör för att man har varit med om att ansvarig läkare bett polis att omhänderta en redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att sedan lämna av patienten vid akutmottagningen på baksidan av samma fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdelningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas. Såväl läkare som polispersonal är överens om att detta inte kan vara lagstiftarens mening. i uppger att JO har givit uttryck för uppfattningen att polisen inte oftare än vad som är ound- gängligen nödvändigt skall tas i anspråk i vårdsammanhang. Mot denna uppfattning är det enligt polismyndighetens uppfattning olyckligt för den enskilde om sjukvården (psykiatrin) begär biträde av polis när det inte är oundgängligen nödvändigt, särskilt med hänsyn till den inverkan som polis, tvång och eventuell våldsanvändning kan ha på en patient. 4.3Synpunkter från förtroendenämnder m.fl. Vi har från förtroendenämnder och anhöriga fått del av skrivelser angående den psykiatriska vården. Nedan följer utdrag ur några fallbeskrivningar. Fallbeskrivningar från en förtroendenämnd Fallet gäller en ung kvinna som har bott tillsammans med sin lilla dotter i ett flerfamiljshus i en storstadsförort. Kvinnan har vänt sig till med kritik över att psykiatriska mottagningen i området inte har omhändertagit en psykiskt sjuk granne, en kvinna, som har hotat den unga kvinnan, skurit sönder hennes cykel, slagit ner hennes mamma samt mer eller mindre tvingat den unga kvinnan att söka en ny bostad. Upprinnelsen till historien var att den unga kvinnan och hennes mamma, som befann sig på tillfälligt besök hos sin dotter, stötte samman med den psykiskt sjuka kvinnan i porten. Den sjuka kvinnan tog illa vid sig över att paret inte hälsade på henne. Utanför porten utdelade den sjuka kvinnan ett slag mot modern så att hon föll till marken. Hon sparkade även på henne medan hon låg på marken. skrek den psykiskt sjuka kvinnan till den unga kvinnan att hon skulle döda henne. När mor och dotter väl hade tagit sig tillbaka till sin lägenhet ringde telefonen och den sjuka kvinnan meddelade att det var inte din mamma jag ville åt, det var dig. Den unga kvinnan och hennes mor ringde till polisen samt till den psykiatriska mottagningen. När polisen talade med den sjuka kvinnan var hon ordnad och hade en god minnesbild av vad som hade hänt. Polisen tog upp en anmälan från den unga kvinnan men ansåg sig inte kunna göra något ingripande. Den sjuka kvinnan fick även besök av biträdande överläkare och även annan personal från den psykiatriska mottagningen. Dessa ansåg sig inte heller kunna göra något för stunden, men bestämde tid för ett besök på mottagningen och lät nöja sig med detta. En tid efter nämnda händelse kom den unga kvinnan, som bor ensam med sin dotter, tillbaka till hemmet efter att ha lämnat sin dotter på dagis. I porten stod den sjuka kvinnan och väntade på henne. Den unga kvinnan blev rädd och ringde därför på hos en annan granne. Grannen öppnade och släppte in henne. Medan de stod och diskuterade fick de höra oljud från gatan varför de gick ut på balkongen. 182 Synpunkter på tvångsvården stod den sjuka kvinnan och högg sönder den unga kvinnans cykel med kniv. Polis och personal från psykiatriska mottagningen tillkallades. När såväl polis som sjukvårdspersonal fick kontakt med den psykiskt sjuka kvinnan var hon lugn och sansad och ingen av dem ansåg sig kunna göra något åt saken för tillfället. Den unga kvinnan var rädd för sitt liv. Hon vågade inte släppa ut den sexåriga dottern och hon vågade inte gå ut ensam. Hon kände sig nödsakad att skaffa sig ny lägenhet, nytt arbete och fick också hjälp av polisen till en hemlig identitet så att hon inte skulle kunna bli spårad. Efter den andra incidenten kontaktade den unga kvinnan och klagade över den psykiatriska mottagningens passivitet. inhämtade ett yttrande från den psykiatriska mottagningen. Psykiatriska mottagningen kom in med yttrande där man slog fast att kvinnans psykiska sjukdom ej var av den arten att det motiverade ett omhändertagande enligt LPT och hänvisade bl.a. till att polisen gjort samma bedömning. Man karakteriserade kvinnans agerande som en borderlinestörning med vissa impulsgenombrott eftersom några psykotiska symtom ej har påvisats. Kvinnan fick en stödkontakt på mottagningen som hon besökte . Hon fick medicin som ordinerats på mottagningen. konstate- rade att det har funnits möjlighet till två handlingslinjer i denna händelseutveckling. Dels har polis tillkallats, dels har psykiatriska mottagningen blivit ombedd att komma. Ingen av dessa parter har reagerat med någon annan åtgärd än att psykiatriska mottagningen har haft stödkontakter med kvinnan i den öppna vården. Viss medicinering har också förekommit. I en skrivelse ställd till bl.a. har två makar anmält att de själva och deras barn trakasserats och förföljts av en psykiskt sjuk granne. Detta har yttrat sig på så sätt att mannen i fråga försökt att med sin bil köra över flera av familjemedlemmarna, hotat dem med slägga och kofot och även uttalat mordhot mot familjen. kastades en stor sten in genom familjens vardagsrumsfönster. Gravlyktor har placerats i deras trädgård och husfasaden har sprejats med hakkors m.m. Grannen har även köpt en motorcykel med vilken han förföljer familjens barn. Den yngsta dottern kan inte på egen hand gå utanför huset och hennes vänner måste ha eskort för att besöka henne. Anmälarna har för att få hjälp kontaktat olika myndigheter och även den psykiatriska mottagning, där mannen är känd. Polisen och den lokala psykiatrin har under de svårare perioderna hjälpt familjen, men mannen har alltid släppts ut vid de tillfällen han varit omhändertagen och kunnat fortsätta sina trakasserier. Nämnden har utrett ärendet genom att bl.a. ta telefonkontakter med de myndigheter, som anmälarna tillskrivit. Vid samtal med meddelas att man redan svarat anmälarna och att man anser att problemet är en polisiär angelägenhet. Enligt styrelsen borde inte polis- och åklagarmyndighet i förekommande fall bara hänvisa till att mannen är intagen för vård utan försöka göra en ordentlig gärningsbeskrivning. Inom vederbörande socialdistrikt uppger man att man inte känner till saken. Man framhåller vidare att det hela är en fråga för polisen men att lagstiftningen inte håller. Vederbörande polismyndighet känner väl till familjen, som man besökt, och vad den varit utsatt för. Man har också hållit flera förhör med den trakasserande mannen, som anser att det är han själv som blir förföljd. Polisen kommer på nytt att överlämna en utredning till åklagaren, men denne har tidigare lagt ned två utredningar med hänvisning till att mannen är sjuk. Den åklagare som varit inkopplad på fallet bekräftar polisens uppgifter och omtalar att åklagarmyndigheten bett polisen att på nytt ta mannen i förhör, varefter man får ta ställning till eventuellt vidare åtgärder. Nämnden har slutligen inhämtat skriftligt yttrande från den psykiatriska sektorn. Vissa inskränkningar i informationen därifrån har måst iakttas med hänsyn till sekretesslagen, men det framgår av yttrandet att mannen temporärt varit intagen för tvångsvård. Vidare omtalas att man vid sektorn har planerat att ha ett s.k. nätverksmöte tillsammans med personer med närmare anknytning till mannen i fråga inkl. grannarna och polisen samt mannen själv. Vid en uppföljning av ärendet framkommer att mötet ägt rum och att man då resonerat igenom mannens beteende och hans skäl härför. Överenskommelse om hans medicinering i form av depåmedel har träffats med honom. För den händelse han inte skulle infinna sig för erforderlig fortsatt behandling vid den psykiatriska mottagningen kommer man att därifrån ta kontakt med honom. Sammanfattningsvis menar att man här har att göra med ett ärende där gränserna mellan olika myndigheters verksam- hetsområden inbördes samt gentemot sjukvården är oklara på grund av de rättsregler som gäller, vilket leder till att den enskilde kommer på mellanhand. I detta fall har det närmast varit en fråga om i vad mån polis- respektive åklagarmyndigheten eller den psykiatriska sektorn haft att ta ansvar för att erforderliga åtgärder vidtas. 184 Synpunkter på tvångsvården En anhörig har vänt sig till angående en kvinna som är . Den anhörige anser att kvinnan är i behov av psykiatrisk tvångsvård. Kvinnan uppfyller inte kriterierna för tvångsvård. Hon inser inte själv att hon är sjuk och behöver behandling. Hon har varit intagen för tvångsvård och den medicinering som hon då har tvingats till har hjälpt henne på ett utmärkt sätt, men den har också medfört vissa biverkningar som bidragit till att hon förtränger sin medvetenhet om sjukdomen och därmed vägrar hon att fortsätta med medicineringen. Anmälaren anser att LPT hindrar läkarna från att ingripa och det innebär att en psykiskt sjuk person som inte uppfyller lagens kriterier för tvångsvård aldrig kan få hjälp om hon inte själv begär det. Anmälaren anser vidare att man vid utvärdering av lagen har försummat att ta reda på hur många personer som är i behov av vård men som har gått miste om den. Från anhöriga har vi fått del av fallbeskrivningar som ger exempel på att det är mycket svårt att få till stånd tvångsvård. Vi har fått fall beskrivna som har fått en mycket tragisk utgång. Det har varit fråga om situationer när de psykiskt sjuka inte har kunnat motiveras till frivillig vård och när ansvarig läkare inte har ansett att förutsättningarna för tvångsvård har varit uppfyllda. I ett fall har man gjort upprepade försök från de anhörigas sida att få in den sjuke för tvångsvård. Från vården anförde man att förutsättning- arna för tvångsvård inte var uppfyllda. Fallet slutade med att den psykiskt sjuke begick självmord. Ett annat fall avser en berättelse om en anhörig till en psykiskt sjuk person som till följd av sin psykiska störning har agerat så hela hans sociala situation slagits i spillror. Han slutade sitt arbete och sa upp sin lägenhet. Efter att ha blivit bostadslös fick han bo på ett hem för bostadslösa, där han fick flytta ifrån på grund av störande levnadssätt.