sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — meddelar att förundersökning pågår i och att förhör hålls med överlevande. Enligt Bir- gitta Cronier hörs samtliga utom möjligen en passagerare. Chefsåklagaren övertar utredningen . Förutom de förhör som hölls efter olyckan, med överlevande i , och Est- land, har även andra personer förhörts, t.ex. företrädare för och anställda på , företrädare för och tjänstemän på . T I D E N F R Å N D E N 2 1 J U N I 1 9 9 6 O C H F R A M Å T personer har hörts , både före och efter den internationella . Antalet hörda personer uppgår till drygt 150. Vidare har det då och då förekommit kontakter med den svenska och finska delen av och även med finsk polis. inriktar utredningen på om någon eller några personer har begått straffbar oaktsam handling som orsakat människors död. Han finner ingen anledning misstänka att någon med avsikt skulle ha orsakat katastro- fen. Orsaksfrågan och ansvarsfrågan hänger intimt ihop efter- som det finns ett samband mellan varför en olycka sker och vem som är ansvarig. bedömer att det inte finns något behov av att genomföra ytterligare dykningar för att undersöka Estonia. Han uppger för analysgruppen att om så vore fallet hade han tagit kontakt med , men tillägger också att det vore möjligt för att själv besluta om sådana undersökningar. Någon begränsning för ett så- dant beslut känner han inte till. har under förundersökningen träffat anhöriga och deras advokater för att diskutera både proce- dur frågor och tekniska frågor. Han har satt sig in i de tek- niska frågorna mer än vad som är normalt bl.a. genom det tyska varvets rapport. Han har haft ovanligt mycket kon- takt med journalister som ringt och ställt frågor. Kontak- terna med anhöriga har varit mycket intensiva. De anhöriga som hört av sig vill att rättvisa skall skipas, dvs. att någon t.ex. företrädare för skall åtalas. Att utreda hur befälhavaren agerat, vilket vore av särskilt intresse, är omöjligt eftersom han tillhör de om- komna. presenteras haveriutredningen och en utredning på uppdrag av Meyervarvet presenterar en tysk expertgrupp en ut- redning om olyckan. Deras uppdrag kom från det tyska Meyervarvet som byggde Estonia. kommer den internationella rap- port. Dessa båda utredningar används som underlag i prövning. Vidare beaktas en uppsats av och en bok av och . De rykten som förekommit beträffande tänkbara olycksorsaker har inte utretts. Olika förklaringar till olycksorsak De två utredningarna om haveriorsaken pekar på två olika förklaringar till varför olyckan inträffade. Besättningens agerande har enligt båda utredningarna bidragit till kata- strofen. Det går dock, enligt , inte att utreda hur besättningen har agerat och vilken betydelse detta har haft. Det är även svårt att beräkna vilka påfrestningar ma- terialet i Estonia utsatts för och vilka dolda fel som eventu- ellt fanns. För att någon skall kunna anses vara misstänkt för brott, måste orsaken till olyckan klarläggas bortom rimligt tvivel och detta kan vare sig haveriutredningens rapport eller den tyska utredningen sägas uppfylla. Båda utred- ningarna ger, enligt , en sannolik och god bild av respektive förklaring till haveriet. Men långt- ifrån varje länk i händelseförloppet är bevisad bortom rim- ligt tvivel. Konstaterandet att ingendera av utredningarna kan av- färdas, till förmån för den andra och bedömningen att vare sig en ny utredning eller nya dykningar vid Estonia, kom- mer att kunna leda till ett otvetydigt klarläggande av olycksorsaken, leder till att lägger ner förundersökningen. Brott kan inte styrkas. Efter beslutet begärs överprövning av flera anhöriga. beslutar över- åklagaren vid i , , att det inte finns skäl att ändra tidigare fattat beslut om att lägga ned förundersökningen. N O T E R Alla tidsangivelser är i svensk tid. , , Per , och Nödsignalen vid radiotelefoni utgörs av ordet mayday. Ordet kommer från det franska uttrycket m´aidez som betyder hjälp mig men stavningen har anpassats Under avsnittet Processen, där analysgruppens arbetsprocess presenteras, be- skrivs omständigheterna kring färjan utförligare. Uppgiften är hämtad från 1995:8. Informationen är hämtad ur 1997:15. på ringde hon till LKC och Vid detta sammanträde var följande statsråd närvarande: Försvarsministern berättade om olyckan, som de då inte kände till. ders , civilministern , justitieministern , CAK står för Centrala avdelningen för Ambulanssjukvård och Katastrofmedicinsk sjukvårdsministern , biträdande justitieministern , kommunikationsministern , ordf., biståndsministern samt Uppgifterna om larmgången inom är hämtade ur Ut- Följande tjänstemän deltar: Stats- värdering av sjukvårdens katastrofmedicinska arbete i sekreteraren , expeditionschefen och presschefen med anledning av olyckan med färjan .. Verksamheten i krisgrupp finns beskriven utförligt i Statssekreteraren , rättschefen och publikation: roll i krisstödsarbetet efter . rapport från fyra kommuner. Rapport /95. chefen och departementsrådet från Kommuni- KKL står för Krissamverkan Kommun Landsting och är en grupp som knyter sam- man arbetet i landstingens PKL-grupper med kommunens lokala krisgrupper. En beskrivning av omständigheterna kring lämnas i betet i har beskrivits i Rapport /95, ett senare avsnitt som rubricerats Processen. roll i Krisstödsarbetet efter . Följande personer närvarar: , , , , , Per , , I kommun efter förlisning är kris- son , och . arbetet i beskrivet. Sjösäkerhetsdirektören befinner sig på . VHF-bandets kanal 16 (156.8 Mhz) är den internationella kanalen för nödanrop. Debriefing är en metod att hjälpa andra att bearbeta tankar och känslor efter en Det finns flera svagheter med denna kanal: känslomässigt påfrestande upplevelse. Debriefingsamtal kan ske enskilt eller i Flera kan tala på kanalen , vilket kan medföra att de olika rösterna Därför ska kanalen endast användas för nödmeddelanden samt för att komma Se för mer information bl.a. , roll i krisstöds- överens om vilken kanal man ska fortsätta att använda om en långvarig kommu- arbetet efter , en rapport från fyra kommuner. nikation mellan två enheter behövs. tjänst R61-113/95. 1995:8, Estoniastudien. 2.Kanal 16 har endast s.k. optisk räckvidd, vilket innebär att den bara når till Allmänna råd från 1991:2, sid 34. Allmänna råd från 1991:2 sid 10. Av den anledningen innehåller instruktioner om nödmeddelanden till sjöss en I gruppen ingår även: , chef för församlingsutvecklingsenheten, Mag- anvisning om att morsetelegrafi (500 kHz) och s.k. gränsvåg (2182 kHz) ska an- nus , biskopens adjunkt, , jourprästschemaläggare samt Gö- vändas för att öka räckvidden. (SPF; 168-1, s.18f) VHF är en förkortning för ran , beredskapsplanläggare och gruppens samordnare. stifts insatser har beskrivits utförligt i rapporten: Enligt haverirapporten anger klockslaget till 00.52 medan och Estonia-katastrofen, författad av . Vid sammanträdet deltar: statsminister och SPF rapport 168-1, sid 27. statsråden , , , , I SPF:s rapport 168-1 dras slutsatsen att dessa praktiska problem och kontaktsvå- , ordförande, samt . righeter beror dels på tekniska kommunikationsproblem, dels på språkproblem. och från Statsrådsberedningen. De svenska insatserna under räddningsarbetet har beskrivits utförligt i följande , och från Justitiedepartemen- rapporter: Den internationella report on the capsizing on in the Baltic Sea of the Ro-Ro passenger , Per och från Kommunikations- , Estoniastudien 1995:8 och Det ser verkligen illa ut...SPF En fjärrstyrd miniubåt försedd med fjärrstyrd videokamera. leder längs på uppdrag av Sjö- En kortfattad redogörelse för begreppet tung dykning återfinns under kapitel Uppdraget inkluderar området från havet söder om upp till finska gränsen, samt . I sjöräddningssammanhang används benämningen mortem = före döden. Vid sammanträdet deltar: , , och Vid regeringsammanträdet deltar statsminister , ordförande, statsråden Närvarande tjänstemän är , , , , , , , , , Per , , och , , , , , , N O T E R 35Det som inte kunde ske, , Estoniakatastrofen, 1995. 36Vid sammanträdet deltar: , , , och . Närvarande tjänstemän är , , , , , Per , , , och . 37Enligt 25 kap. 1 § kan ansökan om dödförklaring ske tidigast då förflutit sedan personen senast befann sig i livet, förutsatt att det är utrett att han då befann sig i livsfara. 38Se närmare om förslagen i Rapport avseende sjösäkerhetsarbetet inom Sjöfarts- inspektionen, . 39Närvarande från regeringen är , , Bo Kön- berg och . Följande tjänstemän deltar, , , , , Per , och . 40Remote Operated Vehicle eller fjärrstyrda farkoster. Har skickats ner till Estonia för att bland annat undersöka fartygets utsida. 41Ingvar uppger vid intervjuer med analysgruppen att det är här som han uttalar sig om att man ska göra allt för att Estonia ska bärgas. Han säger att frågan ställs och hans omedelbara känslomässiga reaktion är att så bör ske. 42En övergripande presentation av Statsrådsberedningens organisation och personer som särskilt involveras i arbetet med Estonia: Statsminister . Statsråd: samt . Chefstjänstemän: Statsse- kreterare samt , Rättschef och . : Politisk sakkunnig . Pressinformation: Pressekreterare . 43Övergripande presentation av organisation och de personer som uppdras att arbeta med Estoniafrågan. Departementschef , assistent . Chefstjänstemän: Statssekreterare , Rättschef . Information: Pressekreterare . Politiska sekretariatet: Politisk sakkunniga och (från ). Departementets ansvarsområden fördelas på följande sakenheter: Kommunikationsenheten, Affärsverksenheten, Infrastrukturenheten, Vägtrafik- enheten. Utöver detta finns ett Sekretariat som indelas i tre enheter för adminis- tration, samordning samt rättsfrågor. Beredningsarbetet för Estonia sker på Affärsverksenheten som ansvarar för frågor om luftfart, sjöfart, järnväg och myndigheter såsom och Sjöfarts- verket. Departementsråd är och departementssekreterare samt . 44Vid dykning på mer än krävs så kallad mättnadsdykning, även kallad tung dykning. Det innebär att dykaren placeras i en tryckkammare och därefter i en dykarklocka. Dykarnas inandningsluft är en blandning av syre och helium. När dykarna arbetar kan de inte röra sig fritt eftersom de får sin andningsluft genom en navelsträng. Genom den får de också värme och kan kommunicera med dykledaren. Dykarna vistas, när de inte arbetar, i tryck- kammaren som är placerad i fartyget eller på plattformen. Där sker även dekompressionen. Dykarna får inte vistas under tryck längre än enligt brittiska bestämmelser, enligt norska bestämmelser ej längre än . Tiden för ned- och uppfart i dykarklockan, är endast beroende av vinschens kapacitet. Det kan ta 5–från havsytan till dykdjup. Dekompressionen efter avslu- tat dykarbete tar omkring . 45I , av , hänvisas till rapporten gällande tekniska och legala förutsättningar för att åter- finna och omhänderta omkomna från Estonia. Under rubriken kan man läsa följande: I rapporten, som gavs in till Regeringen, var utgångspunkten den för naturliga; de förutsättningar, som redovisas var, förutom de legala, också de dykeri-, bärgnings- och skeppstekniska. konstateras att ett omhändertagande av omkomna, särskilt om omhändertagan- det skulle ske genom ett lyft av fartyget, skulle få betydande praktiska och även etiska konsekvenser. Belysningen av detta låg utanför uppdraget. De nu beskrivna förhållandena anmäldes för Regeringen vid redovisningen av uppdraget från 1994-09-29. 46 Partiledaröverläggningen leds av och övriga deltagare är: , , , , , , , , , och . 47Partiledaröverläggningar är ett informellt förfarande då regeringen samråder med övriga partiledare. Några protokoll från mötena förs inte. Analysgruppens uppgifter kring dessa bygger på vad som framkommit vid intervjuer med delta- gare. 48Peter Nobels redogörelse för sitt arbete finns i Efter Estonia, SOU 1996:189. 49Under bildas ett antal föreningar för anhöriga till omkomna från Estonia, liksom för överlevande efter olyckan. Dessa föreningar presenteras utför- ligare under kapitel 33. 50Analysgruppen har samtalat med samtliga av rådets ledamöter om arbetssättet i , hur de personligen såg på sin roll uppdraget pågick och hur de kom fram till sina individuella ståndpunkter. Den beskrivning som följer här är en sammanställning av vad som sagts vid dessa samtal. 51Den gjorde Stiftelsen och Anhöriga en genomgång av alla skrivelser från anhöriga som inkommit och registrerats på 940928–941231. Enligt och Anhöriga önskade av de anhöriga som skrivit ett omhän- dertagande av de omkomna. genomfördes samma undersökning av Statsrådsberedningens diarium med liknande resultat. 52Memento är en estnisk förening för anhöriga till omkomna passagerare. En systerförening, kallad Memento Estonia, finns och i denna är medlemmarna an- höriga till personal ombord på . 53Analysgruppen har vid samtal med fått uppgift att följande partile- dare respektive partiledarrepresentanter deltog: , , , , , , samt represen- tanter från och . Utöver dessa deltog . var vid tillfället för överläggningen på ett i . 54Enligt uppgift från deltar troligen samma personer vid de båda över- läggningarna. utökas dock gruppen med statsminister . 55Ingvar och tal i återges i sin helhet i bilaga till denna rapport. 56Enligt Internationella överenskommelser SÖ 1995:36 trädde överens- kommelsen om gravfrid m.m. mellan , och i kraft . Lagen om gravfrid trädde i kraft . dyk- försök genomfördes . 57I hovrätten fick 97 svenska och 38 utländska medborgare delta i rättegången som intervenienter. 58Se målet m.fl. mot i , MR/ER 66/ 1998. 59Den avvisade kommissionen liknande klagomål från två anhö- riga, se målet Bendréus mot MR 68/1996. 60Bureau är ett franskt klassificeringssällskap. ut- vecklar regler och ser till att dessa är uppfyllda genom periodisk inspektion av fartyg. Vanligtvis följer sällskapet ett fartyg från ritbordet och genom hela farty- gets liv. 61Det tyska företaget L. byggde Estonia 1980. , , , , , , , , och . , , , , N O T E R , , , och . 64Närvarande vid överläggningarna var bl.a. , , , , , , , , och . 65Ersta sjukhus tillhör diakonisällskap, som är en ideell förening i nära anslut- ning till . 66Citatet är hämtat ur tal vid invigningen. P R O C E S S E N A V S N I T T 3 E N R E D O V I S N I N G F R Å N S E P T E M B E R 1 9 9 7 A V A N A L Y S G R U P P E N S A R B E T E T I L L N O V E M B E R 1 9 9 8 P R O C E S S E N Idet föregående avsnittet i denna rapport presentera- des resultatet av analysgruppens granskning av de händel- ser som inträffade efter förlisning. Här följer nu en redovisning av de arbetsmetoder som använts samt en presentation av de kunskaper och erfarenheter som sam- lats i möten med expertis inom viktiga områden. De områden som behandlas i denna rapport är de tek- niska förutsättningarna för en bärgning av fartyget, de tek- niska och psykologiska förutsättningarna för ett arbete med omhändertagande och identifiering av de omkomna. Redovisningen omfattar såväl uppgifter som ingick i underlagen vid tiden för regeringens beredning av beslu- tet , som nya fakta om den dags- aktuella situationen rörande Estonia. Utöver detta presenteras inhämtade fakta som syftar till att belysa de långsiktiga konsekvenserna av olika myn- digheters, inklusive regeringens och , och andra offentliga organs agerande till följd av katastro- fen. Detta redovisas framför allt ur anhöriga och överle- vandes perspektiv. Analysgruppens intryck av kontakter med anhöriga och överlevande beskrivs. Här redovisas även analysgruppens kontakter med myndigheter med flera organ i och , samt intryck av möten med anhöriga och överlevande i dessa länder. Slutligen belyses även, som en jämförelse, hanteringen av ett antal större internationella olyckor . Samarbete med referensgrupp av anhöriga och överlevande I enlighet med direktiven har analysgruppen knutit till sig en referensgrupp. Denna har varit sammansatt av en före- trädare för varje , som varit verksam –98. Medverkan har inte varit personlig utan representativ och de åtta föreningarna har själva utsett sina representanter, från gång till gång. Grup- pen har regelbundet sammanträffat med analysgruppen och diskuterat olika frågor i uppläggningen av arbetet och analysen. Syftet har varit att ta till vara de kunskaper och erfarenheter som finns bland anhöriga och överlevande samt att erbjuda dessa särskild insyn i analysgruppens ar- bete. , exempelvis vid de expertseminarier som analysgruppen anordnat, har förutom referens- gruppen, ytterligare ett antal representanter från anhörig- och överlevandeföreningarna deltagit. När analysgruppens arbete inleddes deltog åtta för- eningar i referensgruppen, men valde Den Internationella Stödgruppen, , att ställa sig utanför ar- betet, sedan analysgruppen inte bejakat deras krav om att analysgruppen skulle initiera dykningar vid Estonias vrak. P R O C E S S E N Analysgruppen uppgift har varit att granska regeringens och olika myndigheters agerande, samt belysa andra organs agerande med anledning av katastrofen. Det har därför varit en naturlig utgångspunkt att ta del av de rap- porter, utredningar, utvärderingar, mötesprotokoll, minnesanteckningar, promemorior och regeringsbeslut som föranletts av olyckan. Genom dessa källor har analys- gruppen erhållit kunskap om myndigheters agerande, hur beslut fattats, på vilka underlag det skett och vilka de cen- trala aktörerna har varit. I syfte att inhämta kunskap och analysera bland annat vad som ledde regeringen fram till beslutet har analysgruppen genomfört ett stort antal djup- intervjuer. De aktörer som deltagit i beslutsprocessen och de som bidragit till att ta fram underlag för besluten har intervjuats. Drygt ett hundratal intervjuer har genomförts och re- dovisas i källförteckningen. Intervjuerna har utgått från öppna frågor och omfattat omkring två timmars samtal. Från början deltog två personer från analysgruppen och sekretariatet vid varje intervju och minnesanteckningar skrevs ner. På grund av det stora antalet intervjuer, över- gick analysgruppen till att banda intervjuerna, som leddes av en person. Några av de mest centrala aktö- rerna har analysgruppen haft anledning att samtala med , som framgår av förteckningen i bilagedelen. De frågor som ställts har dels syftat till att kartlägga förloppet och beslutsordningen efter olyckan och dels till att klarlägga vilket underlag man hade för att fatta beslu- ten. De intervjuade personerna är politiker och tjänste- P R O C E S S E N män med knytning till såväl den regering som avgick strax efter olyckan 1994 som den regering som därefter till- trädde. Inom de myndigheter som direkt berördes av Estoniafrågans hantering och den beslutsprocess som följde har också intervjupersoner återfunnits. Andra aktö- rer som analysgruppen samtalet med, som inte direkt del- tagit i beslutsprocessen, men vars arbete och insatser på- verkat anhörigas och överlevandes livssituation, är repre- sentanter för anhörigföreningar, den med flera. För att ytterligare fördjupa kunskaperna om de underlag som legat till grund för viktiga beslut, har analysgruppen arrangerat seminarier och expertmöten. Till dessa har in- bjudits dels personer som varit delaktiga i Estoniafrågan, dels andra utan denna tidigare erfarenhet men med viktig sakkunskap inom särskilda områden. I följande kapitel presenteras innehåll och deltagare vid dessa möten och seminarier samt analysgruppens slutsatser av dessa. P R O C E S S E N tekniska förutsättningar och praktiska frågor rörande bärgning av Estonia och omhändertagande av omkomna rapporter har utgjort ett viktigt un- derlag för regeringens beslut , att varken bärga den förlista färjan eller omhänderta de om- komna. Analysgruppen har därför ansett det viktigt att in- hämta kunskap om dykteknik, fysiska och psykiska risker för inblandad personal, hur ett omhändertagande av om- komna skulle organiseras samt vilka möjligheter som före- ligger att identifiera de omkomna. Kort sagt vilka förut- sättningar som låg till grund för det beslut, som reger- ingen fattade . Mot bakgrund av detta in- bjöd analysgruppen till ett expertseminarium . Förutom experter på områdena dykteknik (fysiska och psykiska aspekter), rättsmedicin (identifiering) och orga- nisation (hur planerades organisationen för en eventuell bärgning) inbjöds även sakkunniga med egen erfarenhet inom olika områden. Efter inledningsanförande vidtog panelsamtal där flera experter deltog. organisationer deltog med två representanter från vardera organisation. En deltagarförteckning bifogas i förteck- ningen i bilagedelen. Seminariet inleddes med frågor som rörde dykteknik. Hur såg förutsättningarna ut för en bärgning av fartyget och omhändertagande av de omkomna för regeringsbeslutet? Vilka tekniska analyser beaktades? Vilka fysiska och psykiska risker skulle dykare komma att utsättas för. Hur ser situationen ut ? Det dykföretag, , som hade genomfört dykningar ned till Estonia representera- des av projektledaren och arbetsledaren . Den senare deltog i arbetet vid Estonia när dykningarna ägde rum. Honour och Cawson beskrev den dykteknik som använts och redogjorde för hur dykning- arna genomförts och vilka svårigheter de mött. P R O C E S S E N läkare, , redogjorde för vilka fysiska och psy- kiska risker dykare utsätts för och hur de mentalt kan för- beredas för uppgifter som en bärgning av Estonia innebär. Analysgruppens slutsatser är att det för regeringens beslut var möjligt att gå ner till Estonia och omhänderta åtminstone ett 125-tal av de omkomna. Ett uppdrag, som beräknades ta . För att omhän- derta flera omkomna skulle det vara nödvändigt att lyfta ut inredning ur fartyget, vilket skulle vara ett mer tidskrä- vande arbete. Dykarna skulle då utsättas för fysiska risker, men det framhölls att det är dykföretagets ansvar att sörja för dykarnas säkerhet. Den psykiska belastning dykarna skulle ha utsatts för, genom att komma i kontakt med döda, skulle ha kunnat förebyggas. Även om inget fartyg av Estonias storlek och befintligt på detta djup har bärgats är analysgruppens slutsats av detta seminarium att fartyget skulle ha kunnat bärgas. Expertredovisningen från seminariet gör troligt att det som var möjligt 1994 är sannolikt även möjligt att göra . Vilka möjligheter fanns vid tiden för regeringsbeslutet att identifiera de omkomna. Hur planerades arbetet och vilka är möjligheterna ? Rättsläkaren och rättsodontologen , som båda ingår i den svenska samt rättsodontologen redogjorde för hur arbetet med identifiering av de omkomna förberetts och vilka problem som kunde tänkas uppstå. Ett omfattande förberedelsearbete gjordes, vilket resulterat i ett gediget underlag för en identifiering s.k. jämförelsematerial av svenska medborgare. Analysgruppens slutsats efter vad som framkommit är att samtliga svenska medborgare som omhändertas efter Estoniakatastrofen sannolikt kan identifieras. På grund av att jämförelsematerialet avseende omkomna från och andra länder är begränsat kommer det att vara svårare att identifiera samtliga, men troligen kommer de flesta att kunna identifieras. Om man lyckas omhänderta samtliga ombord kan förmodligen några av kropparna bli svåra att identifiera. För att klara en sådan omfattande uppgift skulle man bli tvungen att vända sig till grannländerna för att rekrytera vissa personalkategorier, exempelvis rättslä- kare. Hur planerades arbetet för en eventuell bärgning av farty- get och ett omhändertagande av omkomna? Har förut- sättningarna förändrats ? Vilka erfarenheter finns från liknande operationer? Från den svenska deltog polisöverintendenten , chefen för kriminal- teknikerna i den norska , kriminalkommissarien och i panelen f.d. chefen för marinkommando samt sjösäkerhetsdirektören . , och redo- gjorde för hur en organisationplan utarbetats för att ge- nomföra en bärgning av Estonia. Med erfarenheter från katastrofarbete i talade som organise- rat flera stora räddningsinsatser. redo- gjorde för sitt arbete med rapporter till re- geringen. Analysgruppens slutsats från redovisningarna är att en planering fanns för att omhänderta omkomna efter en bärgning av Estonia.