sou · GMB341 · 1999-01-01 00:00:00 — För att lyfta fram patientens rätt till information samt sjukvårdshuvudmännens och privata vårdgivares ansvar för att organisera verksamheten så att personalen ges möjlighet att uppfylla sin informationsplikt, föreslår HSU 2000 att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i HSL. Det bör framgå av lagen att patienten ska få individuellt anpassad information om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Formuleringen inskärper vikten av att information inte får ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens för- utsättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är patien- 54 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER tens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. Den behandlingsansvariga personalen måste också förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats. Vad HSU framfört i detta sammanhang har i hög grad relevans för den offentliga läkemedelsinformationen. Sjukvårdshuvudmännen har upp- enbarligen ett primärt och överordnat ansvar för läkemedelsinformation till patienter. Mina förslag i det följande överensstämmer med den syn på patientinformation som HSU 2000 redovisat. 4.2Sjukvårdens information till patienter ·Läkemedelsinformation till patienter bör i första hand ges inom sjukvården. ·Huvudmännen bör engagera farmacevter för information på mot- tagningar. Det är en allmän uppfattning att sjukvården i många fall ger sina pati- enter ofullständig information om förskrivna läkemedel och om hur läkemedlen ska användas. Därmed begränsas patientinflytandet över valet av läkemedel och sannolikheten för att patienterna ska använda läkemedlen såsom avsett. Dessa brister i information till patienterna bör åtgärdas där problemet uppstått, dvs. Information vid apoteken kan begränsa problemet. Följande bör vara vägledande i ambitionen att förbättra sjukvårdens information till patienter. Patienten bör få all relevant läkemedelsinformation redan vid sjuk- vårdsbesöket. Om påpekanden angående biverkningar och varningar för felaktigt bruk lämnas först vid utköp av läkemedlet, kan det av pati- enten uppfattas som dubbla budskap med risk för att förskrivarens ordi- nation åsidosätts. Det kan också resultera i att patienten tappar förtro- ende för sin läkare. Läkemedelsinformation ska vara problemorienterad. Rådgivningen ska inriktas på sjukdomens yttringar, på andra medicinska faktorer och därutöver på faktorer som gäller den enskilda patientens levnadsvanor SOU 1998:41 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 55 och livsbetingelser vilka klargörs i kontakterna mellan patient och vårdteam. God sjukvård bygger på en förtrolig relation mellan patient och vårdteam, dvs. i första hand läkare och men också övrig sjukvårdsper- sonal som har direkt kontakt med och kunskap om patienten. I detta sammanhang bör särskilt hypertoni-, diabetes- och andra specialistsjuk- sköterskor liksom distriktssjuksköterskor nämnas. Finns denna förtro- liga relation kan patienten förväntas vara särskilt lyhörd för läkeme- delsråd från vårdteamet. Val av läkemedel och behandling ska grundas på ingående känne- dom om patienten. Det innefattar förutom insikter i aktuella problem också kunskap om tidigare sjukdomar och terapier samt om andra per- sonliga frågor som inte dokumenteras i patientjournaler. Sjukvårdens rådgivning i läkemedelsfrågor kan sålunda grundas på individkunskap och kanske också på läkemedelsprofiler 1. Den bot och lindring som läkemedelsbehandling ska bidra till måste överväga eventuella biverkningsproblem. Patient och rådgivare ska gemensamt kunna bedöma det subjektiva värdet av att tillfriskna eller att bli mer eller mindre symptomfri jämfört med obehag och lidande till följd av biverkningar. Rådgivaren måste därvid ha förutsättningar att empatiskt bedöma hur patienten upplever sin sjukdom respektive kan förväntas uppleva eventuella biverkningar. Ovannämnda förutsättningar för läkemedelsinformation i sjukvår- den är bara delvis för handen. Den förtroliga relationen mellan patien- ten och läkaren kan saknas, kunskapen om patienten kan vara bristfällig och den empatiska förmågan att bistå vid avvägning av verkningar och biverkningar kan vara begränsad. Brister i information med patienter kan också bero på att brister i läkarutbildningen i detta avseende. Det är i så fall problem som huvudmännen måste åtgärda för att förbättra sjukvården, oavsett hur de löser läkemedelsinformationen till patien- terna. Problemen kan delvis bero på tidsbrist i sjukvården som i sin tur kan bero på ansträngd ekonomi. Huvudmännen måste likväl beakta sin in- formationsplikt enligt HSL som i det avseendet eventuellt förstärks enligt förslaget från HSU 2000. Med beaktande av de vårdkostnader som huvudmännen åsamkas på grund av att patienter under-, över- och felförbrukar läkemedel är det sannolikt också en god investering att avsätta resurser för adekvat läkemedelsinformation i samband med sjukvårdsbesök. Det aktualiserar bl.a. frågan om farmacevter bör enga- geras för läkemedelsinformation och andra uppgifter i sjukvården. 1 ,¤KEMEDEL I V¥RD OCH HANDEL (SOU 1998:28), avsnitt 8.6. 56 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER &ARMACEVTER I SJUKV¥RDEN Farmacevternas uppgifter har skiftat från att tidigare främst ha gällt tekniska, produktinriktade tjänster till nu mera patientorienterade in- formations- och behandlingsinriktade tjänster. Utvecklingen mot s.k. PHARMACEUTICAL CARE kan förklaras med utgångspunkt från följande gruppering av tjänster som hämtats från en amerikansk avhandling 2. ter i recept är Apotekarens engagemang i behandlingsfrågor utgår från analyser av hypotetiska läkemedelsproblem. I nästa steg undersöker apotekaren om dessa problem föreligger i de aktuella patientfallen och ger vid behov förslag om åtgärder, t.ex. ändrad behandling eller rådgivning. Problem- inventeringen grundas på samtal med patienterna, konsultation med deras läkare, läkemedelsprofiler, litteratursökning och jämförelser av patientdata med problembanker. De problem som därvid identifieras har ofta samband med över- och underdosering, behandlingars varak- tighet, onödig behandling inklusive dubblering av behandlingar, inter- aktion läkemedel -läkemedel och interaktion läkemedel -sjukdom. Frågeställningarna gäller vanligen ordinerade behandlingar men kan också utgå från symptom som inte föranlett behandling med läkemedel. Kanske det finns anledning att också i svensk sjukvård ta tillvara den farmacevtiska kompetensen i större utsträckning. Apotekare kan vara internkonsulter till läkare och övriga i sjukvårdsteamet samt i viss mån själva svara för information till patienter på mottagningar och till inneliggande patienter bl.a. inför utskrivning. Värdet av närhet, tillgänglighet och personkännedom talar för att anställa apotekare i sjukvården. Apotekare torde bli mer accepterade i det direkta patientarbetet om de ingår i sjukvårdens organisation i stället för att vara externa konsulter. Å andra sidan kan det stöta på motstånd att engagera apotekare i patientarbetet på grund av att ansvar och befogenheter är jämförelsevis strikt fördelat på olika yrkesgrupper Integrationen underlättas om apotekare i större utsträck- ning ses som en profession i sig utan dagens starka förankring till apoteksverksamhet. 2 Pharmacists as agents of change for rational drug therapy, Lipton et al, in Health Care 1995. ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 57 För funktioner som inte ingår i kärnverksamheten är det ofta befogat att utnyttja externa leverantörer med unik kompetens. Läkemedels- information måste dock anses vara en kärnverksamhet i sjukvården vil- ket talar för att anställa apotekare snarare än att anlita dem på konsult- bas. Vidare kan huvudmännen föredra att förlita sig på egen personal för den strategiskt viktiga funktionen läkemedelsinformation. En omständighet som å andra sidan talar för att anlita apotekens farmacevter är att deras unika kompetens delvis sammanhänger med den kunskap om konsumtionsvanor och attityder till läkemedel som utvecklas i apoteksmiljön. Det är möjligt att denna erfarenhet kan ut- vecklas också inom sjukvården i takt med att man i ökad utsträckning diskuterar läkemedelsfrågor med patienterna. När huvudmännen tar över kostnadsansvaret för läkemedelsförmå- nen blir frågan om att anställa apotekare kostnadsmässigt av underord- nad betydelse. Apotekarnas informationsinsatser kommer att belasta huvudmännen antingen som lönekostnad eller som ersättning till apo- tek för utförda tjänster. ·Apotekens rådgivning till kunder bör b ygga på konsensus i läkeme- delsfrågor som apotekare och sjukvårdens företrädare gemensamt utvecklar i läkemedelskommittéerna. ·Utbildningen av farmacevter bör kompletteras med viss teoretisk och praktisk informationsutbildning. )NFORMATION VID APOTEK Apotekspersonalens informationsroll har växlat över tiden. fick personalen inte intervenera i relationen patient-läkare. infördes ordningen att apoteken skulle ta kontakt med läka- ren om man ansåg att en förskrivning var tveksam. ingår det i Apo- teksbolagets policy och kvalitetssystem att personalen ska försäkra sig om att patienten har uppfattat läkarens ordination rätt. Kundernas efter- frågan på information ska stimuleras med öppnande frågor, så kallad aktiv rådgivning. 58 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER I Apoteksbolagets interna skrivelse om konsumenternas informa- tionsbehov3 hänvisas till (LVFS 1990:27). Enligt dessa föreskrifter bör apotekspersonal genom individuellt anpassad information så långt möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. I en fullgod expedition ingår att lämna tillfreds- ställande information om hur läkemedlet ska användas. Informationen får inte komma i konflikt med den information förskrivaren lämnar. Också med väsentligt förbättrad läkemedelsinformation redan vid sjukvårdsbesöket kommer rådgivning i apotek att behövas och efterfrå- gas. Det gäller särskilt i samband med iterationsuttag långt efter pati- enternas kontakter med sjukvården. Apoteken svarar för en om- fattande rådgivning till enskilda kunder och för kollektiv information i form av trycksaker, temaår, m.m. (se bilagan 3.4). Enligt proposition 1996/97:27 förväntas Apoteksbolaget också genomföra in- formationsinsatser riktade till patienter. Det påpekas i propositionen att apotekspersonalen utgör en viktig informationsresurs när det gäller att hjälpa kunderna med preparatjämförelser, personliga råd och tolkning av tillverkarnas bipacksedlar. Omfattningen och arten av apotekens informationsinsatser kommer delvis att styras av huvudmännens efterfrågan. Oberoende av huvudmännen skall apoteken enligt prop. 1996/97:27 svara för basal informationsverksamhet varmed torde avses det informationskrav som enligt 22 § första stycket läkemedelslagen (1992:859) åvilar apoteken: Den som ... lämnar ut läkemedel skall särskilt iaktta kraven på sak- kunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne 4. Det är en tolkningsfråga hur långt det kravet sträcker sig, men påverkas apotekens in- formationsverksamhet också i detta avseende av andra aktörers betal- ningsvilja. För att ytterligare förtydliga vad apoteken ska och, vid be- hov, kan lämna information om har i huvudbetänkandets (SOU 1998:28) förslag till lag om läkemedelsförsörjning lagts till ett stycke utöver ovan citerade mening. Det nya stycket vänder sig särskilt till förskrivare och apotek: Sådan information som har särskild betydelse för att förebygga skada skall lämnas när läkemedel dels förskrivs, dels tillhandahålles patienten. Om det behövs skall dessutom sådan infor- mation som har särskild betydelse för att främja en ändamålsenlig an- vändning av läkemedel lämnas 5. Ett krav på sådan information finns 3 Läkemedelsinformation till apotekskunden – krav, omfattning och kvalitet, 4Denna formulering återfinns även i 8 kap, 2 §, första stycket i den lag om läkemedelsförsörjning som föreslås i huvudbetänkandet SOU 1998:28. 5Den föreslagna lagen om läkemedelsförsörjning, 8 kap, 2 §, andra stycket. ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 59 redan i nuvarande lag, riktat i första hand gentemot tillverkaren, dess- utom innebärande att informationen skall vara skriftlig 6. Så länge Apoteksbolaget har haft ett generellt uppdrag att svara för läkemedelsinformation till patienter och övriga kunder och ersättningen för detta ingått i handelsmarginalen för produkterna, har det inte före- legat behov av att precisera apotekens informationstjänster. Den fram- tida affärsmässiga relationen mellan huvudmän och apotek förutsätter emellertid att parterna träffar avtal i detta avseende. Trots uppenbara svårigheter att precisera informationstjänster av detta slag måste parterna komma överens om i vilken utsträckning apoteken ska förstärka och komplettera sjukvårdens information till patienterna och vilken ersättning detta ska betinga. Omfattningen av apotekens rådgivning sammanhänger med hur respektive huvudman väljer att organisera informationsgivningen vid sjukvårdsbesök. Avtal om apotekens informationstjänster måste därför vara lokala. Som påpekats av Apoteksbolaget får apotekens informationen inte komma i konflikt med den information förskrivaren lämnar. Det fram- hålls att läkaren har det primära ansvaret för den förskrivna behand- lingen. är det apotekspersonalens skyldighet att stoppa fel som sjukvården begår. Det ska emellertid ut med läkaren, inte med patienten. Man bör naturligtvis undvika att budskapen till patienten är eller kan upplevas som motstridiga. När parterna träffar överenskommelser om rådgivningen vid apotek bör de därför också klara ut formerna för att säkra konsensus i informationsfrågorna. är lämpligt forum för att utveckla en sådan samsyn. Kommittéerna är visserligen huvudmännens organ men det bör vara naturligt att också engagera apotekare i kommittéarbetet. I kommittéerna har läkare, sjuk- sköterskor och apotekare möjlighet att utveckla, fastställa och doku- mentera ställningstaganden i läkemedelsfrågor som sammantagna blir en gemensam plattform för enhetlig information och rådgivning till patienter. Också konsumenter av receptfria läkemedel - handköpskunder - efter- frågar information i apoteken. Det bör noteras att handköpskunder kan vara patienter som står på olika receptläkemedel. Vid försäljning av handköpsläkemedel finns ibland anledning att vid råd- givning beakta interaktion med receptläkemedel som tidigare förskri- vits till kunden. 6 Den föreslagna lagen om läkemedelsförsörjning, 5 kap, 4 §. Detta krav är detsamma som ställs i den nu gällande läkemedelslagen, 21 §, första stycket. 60 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER En studie av apotekens information till handköpskunder visade att cirka en fjärdedel av kunderna efterfrågade information på apotek. För att besvara dessa frågorna krävdes nästan genomgående personal med viss produkt- och sjukdomskunskap. Vidare noterades följande. ·Cirka en procent av handköpskunderna rekommenderades att ta kontakt med sjukvården. ·Hälften av de kunder som inte fått information önskade i fortsätt- ningen köpa sina läkemedel på apotek därför att personalen ansågs vara kunnig, utbildad och kompetent. ·En tredjedel önskade köpa sina läkemedel i livsmedelsbutik därför att det ansågs vara enklare och mer tillgängligt. Jag har i huvudbetänkandet föreslagit att apoteksmonopolet ska upp- höra. I det läget blir rådgivning en konkurrensfaktor i detaljhandeln. Apotek med kunniga farmaceuter som har förmågan att förmedla in- formation får ett övertag i konkurrensen. Det kan därför förutsättas att rådgivningen till handköpskunder kommer att vara tillfredsställande också . )NFORMATIONSUTBILDNING AV FARMACEVTER Farmacevter har femårig (apotekare) respektive tvåårig (receptarier) universitetsutbildning. När kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner övergår från staten till landstingen förmodas huvudmännen få ökat be- hov av farmaceutisk kompetens, vilket sannolikt ökar efterfrågan på apotekare7. I förbereds en specialistutbildning i sjukhus- farmaci. Behovet av farmacevter för läkemedelsinformation har berörts när utbildningen av farmacevter varit aktuell. När gym- nasieutbildningen av apotekstekniker slopades till förmån för en enhet- lig akademisk grundutbildning var motivet bl.a. det större kravet på informationsgivning till kunder. En högre farmaceutisk examen enligt specifikationer i EG-direktiv8 ska bl.a. ge adekvata kunskaper om att söka och utvärdera vetenskapliga data om läkemedel samt förmåga att förmedla denna information baserad på egen kunskap. I ämnesförteck- ningen ingår dock inte utbildning i informationsförmedling. Behovet av farmacevter i informationsfunktioner återspeglas inte i dagens utbildning. Utbildningen har hög relevans med avseende på läkemedelsinformationens innehåll men saknar moment med inriktning 7Proposition 1996/97:27. 8Rådets direktiv /432/EEC samt rekommendationer angående högre farmaceutisk utbildning (XV/E/8341/6/93-EN) ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 61 på planläggning av systematisk informationsverksamhet och medver- kan som informatör. Den träning i att kommunicera med och infor- mera andra kategorier inom vårdsektorn och allmänheten som ingår i kursplanen för apotekarprogrammet vid i bör kompletteras med viss teoretisk och praktisk informa- tionsutbildning. I en sådan utbildning bör man särskilt ta fasta på de förutsättningar för vuxet lärande som behandlats ovan. 4.4Statlig läkemedelsinformation till allmänheten ·Läkemedelsverket bör ha samma ansvar ifråga om statlig läkeme- delsinformation till allmänheten som tidigare föreslagits (3.3) be- träffande information till förskrivare. Också i detta fall krävs en kartläggning i samråd med och . ·Staten bör inte föreskriva vilka medier som får användas för läke- medelsreklam. ·Läkemedelsinformation i samband med postorderförsäljning bör inte klassificeras som reklam om informationen begränsas till sak- uppgifter som förekommer på bipacksedlar och i statlig läkeme- delsinformation. Utöver den läkemedelsinformation som riktas till enskilda patienter i sjukvården och till kunder vid apoteken finns behov av massdistribue- rad läkemedelsinformation. Personlig information från läkare, sjuk- sköterskor och framacevter kan behöva kompletteras med trycksaker om läkemedel och läkemedelsbehandling. Vidare kan information via publikationer, internet och andra medier ha betydelse för den enskildes vilja och förmåga att själv hantera sina hälsoproblem, dvs. att bedriva egenvård. Enligt mitt förslag i huvudbetänkandet bör Apoteksbolagets nuva- rande myndighetsliknande uppgifter överföras till en eller flera myn- digheter och detta oavsett om bolagets detaljhandelsmonopol ska upp- höra eller inte. Apoteksbolagets och apotekens nuvarande läkeme- delsinformation till allmänheten faller delvis inom ramen för detaljist- funktionen men är också till dels en myndighetsliknande uppgift som sålunda ska överföras till annan institution. 62 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER Muntlig information till kunder ingår naturligt i all detaljhandel. Rådgivning till apotekskunder i större utsträckning än som är förenat med apotekens kommersiella intresse förutsätts i fortsättning bli regle- rat i avtal med sjukvårdshuvudmännen som beskrivits i föregående avsnitt. Också massdistribuerad kundinformation kan ingå i detaljhandels- verksamhet, dock knappast i den omfattning som Apoteksbolaget hit- tills svarat för och som redovisats i bilagan 3.4. Den generella, riks- täckande läkemedels- och hälsoinformation som Apoteksbolaget riktat till allmänheten kan till stor del hänföras till kategorin myndig- hetsliknande uppgifter. I enlighet med förslag i huvudbetänkandet om myndighetssstruktur på läkemedelsområdet kan eller komma ifråga som ansvarig myndighet för den massdistribuerade information till allmänheten som Apoteksbolaget nu svarar för. I före- gående kapitel föreslog jag att man bör eftersträva ett samlat informa- tionsansvar för informationen till förskrivare och att ligger närmast för en sådan roll med dagens rådande ansvarsfördelning mellan de två myndigheterna. Det är då naturligt att denna myndighet får samma ansvar när det gäller läkemedelsinformation till allmänhet- en. Det bör dock åter igen påpekas att det innebär ett avsteg från synen på läkemedelsfrågor som integrerade i sjukvården att lägga ansvaret för läkemedelsinformation på en produktkontrollmyndighet. Liksom när det gäller informationen till förskrivare behöver en genomgång göras av de praktiska konsekvenserna av ett samordnat informationsansvar. ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL ALLM¤NHETEN P¥ )4 kommer större delen av den yngre och medel- ålders befolkningen att använda de nya IT-medierna i hemmen eller vid offentliga institutioner som t.ex. sjukhus och bibliotek. Det kommer då också att finnas ett stort utbud av läkemedelsinformation på internet – information från många olika sändare med olika syften och olika förut- sättningar att leverera information med kvalitet. När tillgången på alle- handa läkemedelsinformation därmed ökar och blir tillgänglig för allt- fler, ökar behovet av kommersiellt obunden information. I mängden av delvis motsägande uppgifter på informationsmarknaden behöver all- mänheten en tillförlitlig stödjepunkt för värdering av budskap från andra källor. Den statliga läkemedelsinformationen i Svenskt Medicinskt Fönster (se ovan) och Apoteksbolagets internettjänst kan vara utgångspunkter ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 63 för en vidareutvecklad statlig IT-tjänst riktad till allmänheten. Också eventuell statliga läkemedelsinformationen som distribueras via intra- net enbart för professionellt bruk bör med begränsade insatser kunna bearbetas för allmänt bruk på internet. Med bearbetning avses sovring av innehållet, redigering som ytterligare fokuserar på problem snarare än på produkter, utmönstring av fackuttryck, komplettering med förtyd- ligande bilder och grafer samt viss begränsning av bildmaterial med hänsyn till barn och känsliga personer. Projektet (se bilagan 3.9) som initierats av några lands- ting och centrala institutioner kan vara av intresse i detta sammanhang. Det kan finnas möjlighet att integrera eller på annat sätt samordna INFO-EDICA med ett nationellt IT-projekt på läkemedelsområdet. Andra delvis redan existerande IT-kanaler för läkemedelsinforma- tion som bör utvecklas är en allmänhetens brevlåda med möjlighet till dialog (interaktivitet). IT-medier är effektiva för informationsspridning till mottagare som aktivt söker information. En förutsättning för information på IT är att målgrupperna inte bara vet var och hur de ska söka information utan också vilka frågor de ska ställa. För det krävs viss insikt om brister i den egna kunskapen. Läkemedelsinformation till allmänheten på IT kan sålunda tillgodose konsumenter som är jämförelsevis upplysta inom området. För att nå fram till alla konsumenter måste IT-informationen kompletteras med tryckt läkemedelsinformation. Inom ramen för avtalet med staten svarar Apoteksbolaget för en om- fattande publicering av läkemedelsinformation till allmänheten. !POTEKET och tidningen /- H¤LSA OCH LIVSKVALITET till företag och anställda med upplagor på 525 000 respektive 25 000 exempel samt foldern $OPINGMEDEL med upplaga på 62 000 exempel är exempel på Apoteksbolagets informationsinsatser. som enligt mitt förslag ska överta Apoteksbolaget informationsansvar i dessa av- seenden bör ompröva behovet av denna publicering och överväga vilken publicering som i övrigt är motiverad med hänsyn till allmän- hetens behov av läkemedelsinformation i tryckt form. 64 ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER Enligt EU-direktiv råder i princip förbud mot reklam som gäller recept- läkemedel och som är riktad till allmänheten (se bilagan 2.3). Tillämp- ningen av detta direktiv kräver bedömningar av vad som är konsu- mentreklam och av vad som överhuvud taget ska definieras som reklam.