sou · GMB332d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångs- vård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Å andra sidan är det av humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en frivilligt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förutsättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befaras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inlednings- skedet i stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg. Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig. Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än . Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och skärper kravet på domstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast skall underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för fortsatt tvångsvård föreligger skall han ansöka härom hos länsrätten. Genom att beslutet skall underställas länsrättens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol. De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontaktnät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson. Resultatet av senaste uppföljning av avslutade vårdtillfällen visar att fortfarande erhåller endast en begränsad andel av de personer som vårdas med tvång en stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen av . är det dock mycket få patienter som får stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Detta kan visserligen till en del bero på att många patienter vårdas att de inte anser det vara meningsfullt med en stödperson eller att man inte hinner förordna en sådan . Enligt det material som finns tillgängligt är det emellertid så få tvångsvårdade patienter som får stödperson att det finns anledning anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson inte får denna möjlighet. Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras genom försorg. Vi har vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att förtroendenämnderna genom försorg skall informeras om vikten av att samordna sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens inställning skall även antecknas i journalen. Om patientens inställning inte har kunnat anges i anmälan till förtroendenämnden skall nämnden kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra patientens inställning. Vi föreslår också att uppdraget som stödperson skall kunna fortsätta efter vårdtidens slut, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet till . skall därefter i samråd med patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas att vara kontaktperson. Stödpersonen skall ha kvar sitt uppdrag även sedan vården på sjukvårdsinrättning övergått till sådan öppen vård med särskilda villkor, som vi föreslår i kap. 11. Vi föreslår vidare att det i LRV skall införas en bestämmelse av innebörd att chefsöverläkaren om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens personliga säkerhet skall lämna ut nödvändiga upplysningar till stödpersonen eller förtroendenämnden. Olika uppföljningar som gjorts visar på brister i behandlingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Vidare framkommer stora brister såväl i kvaliteten som i dokumentationen av behandlingsplaneringen. Det som kallas behandlingsplan bör enligt vår mening innehålla inte bara rent medicinska behandlingsåtgärder utan också åtgärder som även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från . Vi föreslår därför att uttrycket vårdplan används i stället för behand- lingsplan. Mot bakgrund av de brister som finns föreslår vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behand- lingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande. ställas på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Enligt vår mening bör lagen innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla. Däremot är preciserade krav inte av den karaktären att de lämpligen bör regleras i lag. Därför bör en reglering av preciserade krav i stället ske i förordning eller myndighetsföreskrif- ter. uppföljning av avslutade vårdtillfällen /97 visar att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i en större andel av vårdtillfällena. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder eller om ökningen beror på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedicinering. Ökningen kan också förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder men mycket talar också för att resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälso- och sjukvården i allmänhet har betydelse. Vi anser inte att det finns skäl att i lag föreslå totalförbud mot någon speciell behandlingsform. Det är också svårt att i lagen ytterligare precisera när olika tvångsåtgärder får användas. Däremot anser vi att det i en allmän bestämmelse bör fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individu- ellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet. Vi anser också att det finns anledning för sjukvårdshuvudmännen att genomföra interna revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångsvård och minska användningen av tvångsåtgärder. Sjukvårdshuvudmännen bör tillse bl.a. att berörda verksamheter har den personal som behövs för att god vård skall kunna ges samt att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses. Vidare anser vi att sjukvårdshuvudmännen bör tillse att vården av personer med allvarlig psykisk störning ges med högsta prioritet. bör utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar och aktivt verka för att det införs kvalitetssystem i den psykiatriska vården för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård. Permission öppen vård med särskilda villkor Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att åstadkomma en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Bestämmelsen om permission till vårdtidens slut stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt gäller detta LPT där ett av kraven för tvångsvård är att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsin- rättning för heldygnsvård. Uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträck- ning. Antalet patienter på permission är dock färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV . Vid inventeringen kunde dock noteras att (43 patienter) av de LPT- patienter som var på permission hade permission längre än och att tolv patienter hade permission längre än . Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning som var på permission hade (84 patienter) permission . Permission enligt LPT och LRV har således kommit att användas i större utsträckning eller än som borde vara fallet och har därigenom också kommit att avse andra ändamål än att fungera som en förberedelse för övergång till frivillig vård. anser vi det nödvändigt att lagen ger möjlighet till en kortare eller längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har avslutats, framför allt när det gäller LRV-patienter. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelserna om permission. Vi föreslår därför att möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- eller sjukvård, dvs. permission bör ges för visst tillfälle och . För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har upphört bör enligt vår mening införas en ny form av tvångsvård, nämligen öppen vård med särskilda villkor. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna hemmet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT förutsätter vi att öppen vård med särskilda villkor kommer att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gäller även LRV-patienter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning. När det gäller LRV-patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning bör det däremot normalt vara så att den sjukhusbaserade vården ersätts med en tids öppen vård med särskilda villkor. LRV-patienter som inte av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas inte av reglerna om öppen vård. De villkor som kan komma i fråga bör gälla vård och behandling, boende, sysselsättning, förbud att använda berusningsmedel o.d. Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas under öppen vård, förutsätter införandet av en möjlighet till sådan vård noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. För att tillgodose patientens rättssäkerhet bör därför beslut om öppen vård med särskilda villkor fattas av domstol. För att den öppna vården skall bli meningsfull krävs det en noggrann planering och utredning om vilka insatser som patienten behöver i öppen vård och vilka villkor som måste ställas. Detta förutsätter att kommuner- na medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Krav skall ställas på en samordnad planering och uppföljning av och kommunens insatser. För det ändamålet skall berörda verksamheter upprätta en samordnad vårdplan. En särskild utredning skall göras för bedömning av risken för återfall i brott och vilka insatser som krävs med avseende på samhällsskyddet. Vi föreslår att länsrätten får besluta om öppen vård med särskilda villkor beträffande LPT-patienter när följande förutsättningar är uppfyllda. 1.Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning 2.Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo- ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser samt 3.den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke. Beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får länsrätten när vården ges utan särskild utskrivningsprövning besluta om öppen vård med särskilda villkor under samma förutsättning- ar som gäller beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT. Någon särskild bedömning av om samtycke föreligger behövs dock givetvis inte beträffande patienter som är straffrättsligt frihetsberövade. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste med hänsyn till samhällsskyddet delvis andra förutsättningar gälla. Det räcker i dessa fall att patienten fortfaran- de lider av en psykisk störning. Man måste också beakta om patienten måste vara intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Endast om så inte är fallet bör beslut om öppen vård kunna fattas. När det gäller patientens vårdbehov skall samma regler gälla som beträffande övriga LRV-patienter. Särskilda villkor skall även kunna föreskrivas för att tillgodose samhällsskyddet. Det är viktigt att patientens brottsbenägenhet beaktas under den utredning som skall göras innan öppen vård med särskilda villkor kan beslutas. Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor skall gälla räknat från prövningstillfället. Om förutsättningarna för öppen vård är uppfyllda bör den öppna vården kunna förlängas åt gången. Särskilda krav skall ställas på ansökan om förlängning av vården. När det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor skall vården upphöra. Dessa bestäm- melser skall gälla öppen vård enligt både LPT och LRV. En återintagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses i öppen vård. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT skall återintagning kunna ske om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att förutsättningar- na för vård på sjukvårdsinrättning föreligger. Chefsöverläkaren får då besluta om återintagning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas men chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast från beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings- prövning får återintas på sjukvårdsinrättning när patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses utanför sjukvårds- inrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskriv- ningsprövning skall återintagning ske när ovannämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall emellertid också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätting. Samma förfaranderegler skall gälla som beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT. Åklagare skall dock ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om återintagning beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning. Vi föreslår också vissa förändringar beträffande frigång och permis- sion för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. som vårdas enligt LRV. Således föreslår vi att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av , även när vistelsen är beledsagad av personal. Vi föreslår vidare att skall fatta beslut om frigång för desssa patienter. Vi föreslår också att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl. Vi har i vårt arbete erfarit att viss kritik riktas mot reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna kritik går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna om utskrivning i dessa fall leder till att patienter utan något egentligt vårdbehov kvarhålls inom psykiatrin. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfarande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett beslutet om särskild utskrivnings- prövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Vissa kommuner har i dessa fall med hänvisning till ett uttalande i förarbetena till betalningsansvarslagen hävdat att de inte har något ansvar för insatser enligt SoL och LSS så länge patienten genomgår rättspsykiatrisk vård. Genom att vi föreslår öppen vård med särskilda villkor där det ställs krav på en genomtänkt och samordnad vårdplanering mellan landsting och kommuner räknar vi med att en del av de problem som finns elimineras. När en patient har överförts till öppen vård med särskilda villkor och således inte längre vårdas på sjukvårdsinrättning har kommunerna enligt vår mening betalningsansvar för de insatser som krävs under den öppna vården. Kommunernas betalningsansvar gäller även om patienten trots beslut om öppen vård med särskilda villkor skulle bli kvar på sjukvårdsinrättningen. Den samordnade vårdplanering- en kräver också att kommunerna kopplas in under förberedelsearbetet inför överförande till öppen vård. För att en patient som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall kunna kvarhållas inom vården krävs inte att han skall ha en allvarlig psykisk störning utan endast att en psykisk störning föreligger. Vi har övervägt om reglerna angående upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle kunna ändras så att vården skall upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning men kommit fram till att förutsättningar för en sådan ändring inte föreligger. De patienter som kan kvarhållas med stöd av gällande regler i LRV men som enligt kritikerna borde skrivas ut är oftast patienter med person- lighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk störning. Någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa patienter finns inte. Kravet på att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses medför därför att någon ändring inte kan ske . Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats. Det bör enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfalls- risk som helst kan innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsin- rättning . Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspyskiatriska vården. Vi har därför övervägt om man på något sätt skulle kunna kvalificera den risk som bör krävas men har stannat för att inte föreslå någon lagändring på denna punkt, bl.a. därför att man i regler om när någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk. Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, näm- ligen dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med sär- skilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfalls- risken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, miss- bruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården. Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning I nuvarande lagstiftning föreskrivs att om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LRV skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Det är således chefsöverläkaren och inte länsrätten som beslutar att vården skall upphöra i dessa fall. Vi har diskuterat om nuvarande handläggningsordning bör ändras men kommit fram till att så inte bör ske. Vi föreslår dock att lagtexten förtydligas så att det klart framgår att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisningen har verkställts. Vidare föreslår vi att det skall införas en skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att patienten kommer att utvisas till sitt hemland. Vi föreslår inte någon ändring beträffande länsrätternas sammansättning i psykiatrimål men anser att kravet på medverkan av sakkunnig bör skärpas. Enligt vår mening skall sakkkunnig förordnas om det inte är obehövligt. Det innebär att det till skillnad mot vad som gäller i lagen införs en presumtion för att sakkunnig skall förordnas. infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de allmänna förvaltningsdomstolarna. Undantag härifrån förekommer dock när det gäller LPT och LRV på det sättet att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Vi anser att det är motiverat att chefsöverläkaren inte skall ha rätt att överklaga domstolens beslut. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvän- digt.