sou · GMB332d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Huvudprincipen i bägge förklaringarna är att funktionshindrade skall ha samma rättigheter och möjligheter som andra medborgare samt skyddas bl.a. mot diskriminering. De funktions- hindrade skall vidare ha rätt till medicinsk behandling och nödvändig omsorg. WHO:s huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård WHO antog tio huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård. Principerna bygger på FN:s ovannämnda principer och är i allt väsentligt överensstämmande med dessa. Det läggs särskild vikt vid patientens värdighet och självbestämmanderätt och att det bör ges möjlighet till behandling lokalt i patientens hemkommun. WHO:s deklaration om patienträttigheter i Denna deklaration antogs på en . Deklara- tionen lägger särskild vikt vid respekten för patientens integritet och värdighet och slår fast att behandlingen av patienter skall som huvudre- gel baseras på patientens självbestämmanderätt och informerat samtycke. I pågår ett arbete med att förbättra vårdmiljön inom psykiatrin. Omfattande ekonomiska medel har avsatts för att SOU 1998:32 Bakgrund 101 avhjälpa de brister som framkommit vid utvärderingar av dessa förhållanden. När det gäller den rättsliga regleringen är det lagen om frihetsbe- rövande och annat tvång i psykiatrin (lag nr 331 ) som innefattar bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård. En av de inledande bestämmelserna ( 3§) föreskriver att intagning, vistelse och behandling på psykiatriskt sjukhus så långt det är möjligt skall ske med patientens samtycke. Läkaren skall informera patienten om anledningen till intagningen, behandlingen och hur behandlingen skall genomföras. Överläkaren skall upprätta en behandlingsplan för varje patient. I 4 § nämnda lag ges allmänna bestämmelser om att användningen av tvång skall begränsas så långt det är möjligt. I bestämmelsen föreskrivs följande. Tvång får inte användas förrän man har gjort vad som är möjligt för att uppnå patientens frivilliga medverkan. När omständig- heterna medger det skall patienten ha en avvägd betänketid innan tvång används. Användningen av tvång skall stå i rimlig proportion till det som man vill uppnå. Är en mindre ingripande åtgärd tillräcklig skall denna användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvång får inte användas i vidare omfattning än vad som är nödvändigt. Förutsättningarna för tvångsvård anges i 5 § nämnda lag. I denna be- stämmelse föreskrivs att tvångsintagning endast får ske om patienten är sinnessjuk eller befinner sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnes- sjukdom. Därutöver gäller som rekvisit att det är oförsvarligt att inte frihetsberöva vederbörande för behandling beroende av antingen att 1)utsikterna till tillfrisknande eller en betydlig förbättring av tillståndet annars kommer att försvåras, eller 2)personen innebär en väsentlig fara för sig själv eller annan. Beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård sker genom en tvåläkarprövning. Sedan en läkare efter läkarundersökning funnit att förutsättningarna enligt 5 § för tvångsintagning är uppfyllda utfärdar han ett läkarintyg (en laegeerklaering). Detta intyg får inte vara utfärdat av en läkare som arbetar på den psykiatriska klinik där prövning av frågan om intagning senare skall ske. Överläkaren på en psykiatrisk klinik beslutar sedan om intagning skall ske. Vid tvångsintagning skall den första läkarundersökningen ha genomförts om det är patientens farlighet som utgör grunden för intagning. Om intagningsgrunden förutom sjukdomen utgörs av förbättringsrekvisitet får läkarintyget vara högst när prövning av frågan om intagning skall ske. Det skall utses en patientrådgivare för varje patient som blir tvångsintagen för psykiatrisk vård (24 §). Patientrådgivaren skall vägleda och rådgiva patienten och bistå patienten om han vill överklaga intagningen, tvångsbehandling m.m. Konvertering från frivillig vård till tvångsvård kan ske om de allmänna kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och patienten motsätter sig att bli överförd till en låst avdelning. Vården ges på en låst avdelning. Enbart korta permissioner får före- komma. De tvångsåtgärder som får användas är tvångsmedicinering, tvångsfixering och användning av fysisk makt. Det finns inga tidsramar för hur länge en tvångsåtgärd får pågå. En tvångsåtgärd skall antecknas i det s.k. tvångsprotokollet. Överläkaren skall fortlöpande pröva om förutsättningarna för tvångsvård fortfarande består. Resultatet av denna prövning skall antecknas i tvångsprotokollet var 3:e, 10:e, 20:e och efter att frihetsberövandet skedde och därefter minst så länge tvångsvården består. Patientrådgivaren skall underrättas om beslutet. Överläkaren skall tillse att frihetsberövandet, tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder inte sker i större omfattning än vad som är nödvändigt. Överläkaren beslutar om när utskrivning skall ske. Patienten kan emellertid inför domstol begära att utskrivning skall ske. Tvångsintag- ning prövas av domstol efter anmodan av patienten. Det är sjukhus- myndigheten som efter anmodan av patienten eller patientrådgivaren för saken till domstol. Vid domstolsprövning har patienten rätt till rättsligt biträde. Behandlingen under tvångsvård och även tvångsåtgärder kan överklagas till . För att över- klagande av intagningsbeslut och ansökan om utskrivning skall prövas i samma prövningsnämnd som när det gäller klagomål över behandling- en har det kommit ett lagförslag som innebär att prövningen i första instans, även när det gäller intagning och ansökan om utskrivning, skall ske i , dvs. den danska motva- righeten till . Klagomål över personalens behandling och omvårdnad förs till sjukhusmyndigheten. Det finns ett lagförslag som innebär att överläkaren vid tvångsvår- dens upphörande alltid skall tillse att ett s.k. utskrivningsavtal träffas mellan patienten och den psykiatriska avdelningen samt myndigheter och privatpraktiserande personal om behandlingsmässiga och sociala erbjudanden till patienterna. Ett sådant avtal skall träffas även om patienten inte vill ingå en överenskommelse. Den psykiatriska avdel- ningen kan lämna ut upplysningar (även sekretessbelagda uppgifter) om patienten till andra myndigheter m.fl. om det anses nödvändigt. Förslaget är emellertid ännu inte antaget av den danska . Det är delade meningar om förslaget bör genomföras. Tanken är att avtal skall träffas för en grupp patienter på 5001 000 och det är i första hand avsett för patienter som visat sig vara farliga för omgivningen. Särskilda regler för placering av extraordinärt farliga personer Enligt 40 § lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin kan justitieministern bestämma att en person som är sinnessjuk och som utsätter annans liv eller hälsa för allvarlig och överhängande fara skall placeras i s.k. sikringsanstalt. Kort om psykiskt störda lagöverträdare har tillräknelighet som förutsättning för att någon skall kunna dömas till straffrättsligt ansvar. Som straffria anses de lagöverträdare som vid gärningstillfället var sinnessjuka, gravt psykiskt utvecklingsstör- da eller som befann sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjuk- dom. En ytterligare förutsättning är dock att domstolen finner att de av dessa skäl är otillräkneliga (straffelov 16 §, DSL). Det förhållandet att någon bedöms som otillräknelig och därför inte kan fällas till ansvar innebär dock inte att han undgår varje form av reaktion på lagöverträdelsen. Tvärtom är det snarare regel än undantag att han blir föremål för vad som i dansk rätt betecknas som saerforanstaltningar (särreaktioner). Man skiljer mellan mindre och mer ingripande särreaktioner. Lagens uppräknande av särreaktioner är inte uttömmande. Som exempel på mindre ingripande särreaktioner omnämns bl.a. övervakning (68 § DSL). Som mer ingripande åtgärd kan särreaktionen förvaring (forvaring) tillgripas för otillräkneliga lagöverträdare som har begått mycket allvarliga brott. gällande norska lag om psykiatrisk vård är lagen om psykisk helsevern . I lagens kapitel II finns de viktigaste bestämmelserna om intagning och utskrivning. I 3 § nämnda kapitel finns bestämmelser om psykiatrisk observation på sjukhus. Observation utan samtycke av patienten kan pågå . Patienten kan överklaga intagning för observa- tion hos en s.k. kontrollkommission. I kapitel II 5 § anges förutsättningarna för tvångsvård. Intagning för psykiatrisk tvångsvård kan ske om patienten har en allvarlig sinnslidel- se samt sjukhusets överläkare finner att intagning är nödvändig med hänsyn till den sjukes sinnestillstånd för att hindra att sjukdomstillståndet försämras eller att utsikterna till tillfrisknande eller väsentlig förbättring blir sämre, eller för att den sjuke utgör en väsentlig fara för sig själv eller annan. Det krävs dessutom att offentlig myndighet eller den sjukes närmaste begär att intagning sker. Patienten kan klaga över intagningen till kontrollkommissionen. Överläkaren beslutar om utskrivning. Patienten kan begära hos överläkaren att bli utskriven. Om överläkaren avslår patientens ansökan kan patienten få frågan överprövad av kontrollkommissionen. I kapitel III finns bestämmelser om tillsyn, kontroll och över- prövning. Det finns, som framgår av vad ovan har sagts, kontrollkom- missioner som träffar avgörande över klagomål och som även har tillsyn över verksamheten. Besvär över kontrollkommissionens beslut kan föras till domstol. Kapitel IV behandlar vård av patienter utanför sjukhus. Patienter kan överföras från vård på sjukhus till andra institutioner och vårdin- rättningar. I detta kapitel finns även bestämmelser om eftervård som är frivillig eller sker med tvång. Konvertering är inte tillåten enligt norsk lagstiftning. har varit föremål för översyn . En offentlig utredning lämnade ett betänkande (NOU 1988:8) med förslag till lag om psykiatrisk vård utan samtycke. Förslaget har emellertid ännu inte lett till lagstiftning men det har legat till grund för fortsatt utredning om lagstiftning på detta område. Efter fortsatt departementsutredning framlades ett nytt lagförslag Lov om rettssikkerhet och saerlige tiltak för mennesker under psykisk helsevern. Nedan följer en kortfattad genomgång av lagförslaget . I 1 § lagförslaget föreskrivs att ändamålet med lagen är att säkra att etablering och genomförande av psykiatrisk vård sker på ett försvarligt och betryggande sätt och med utgångspunkt av patientens behov och människovärde. I § 14 föreskrivs att det är överläkaren som har ansvaret för vårdens genomförande. Lagförslaget innehåller särskilda regler om psykiatrisk vård (även tvångsvård) av barn och ungdom. Reglerna innebär bl.a. att en ungdom kan samtycka till psykiatrisk vård fr.o.m. att han eller hon har fyllt . I 3 kap. lagförslaget finns bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård (tvunget psykiskt helsevern). I 3 kap. 1 § föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård kan ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som vård utanför sjukvårdsinrättning. Psykiatrisk tvångsvård kan således enligt förslaget även ske som öppen vård. Förutsättningarna härför är att detta framstår som ett bättre alternativ för patienten och att han ges tillsyn, vård och behandling på eller i närheten av sin bostad. Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård kan innebära att det bestäms villkor för patienten innebärande t.ex. att han skall inställa sig för behandling. Patienten kan även hämtas med tvång till sjukvårdsinrättningen. Vidare innefattar psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård skyldighet för patienten att ta emot behandlings- eller tillsynspersonal i sin bostad. Det är inte möjligt att använda sig av fysisk makt från personalens sida för att behandla en patient som ges öppen vård. I 3 kap. 3 § lagförslaget anges förutsättningarna för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningarna är att psykiatrisk tvångsvård kan ges för person som har en allvarlig sinnslidelse och när det är nödvändigt att personen på grund av sin sinnslidelse får psykiatrisk tvångsvård för att undvika att han eller hon a)kommer att lida overlast (bli allvarligt försämrad) , eller att b)möjligheterna till tillfrisknande eller väsentlig bättring i betydlig omfattning förminskas eller att patienten blir betydligt försämrad, eller att c)patienten till följd av sitt tillstånd innebär en allvarlig fara för sig själv eller annan. I andra stycket av bestämmelsen föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård endast kan ges om det inte går att få behandling till stånd på frivillig grund. Vidare sägs att även om förutsättningarna för tvångsvård är för handen skall psykiatrisk tvångsvård endast ges om det vid en helhets- bedömning framstår som den bästa lösningen för patienten, med undantag för de situationer när patienten befaras vara farlig för sig själv eller annan. Samma förutsättningar gäller för psykiatrisk tvångsvård vid sjukvårdsinrättning som för psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård. Det är patientens närmaste eller offentlig myndighet som kan begära att en person skall beredas psykiatrisk tvångsvård. En allmänläkare utfärdar ett intyg motsvarande vårdintyg. Därefter är det överläkaren som skall besluta om intagning. Patienten eller dennes närmaste kan när de vill begära att vården skall upphöra. Om överläkaren då beslutar att vården skall fortsätta kan detta beslut överklagas till kontrollkommissionen. Enligt lagförslaget skall det ske en automatisk efterprövning av beslutet om psykiatrisk tvångsvård. Denna efterprövning skall ske av Även om patienten inte har klagat över beslutet om tvångsvård och inte heller begärt utskrivning skall kontrollkommis- sionen efterpröva beslutet om psykiatrisk tvångsvård efter beslutet om tvångsvård. I 3 kap. 12 § lagförslaget finns ett förbud mot överförande från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Detta är ingen nyhet utan ett sådant förbud finns redan enligt gällande lagstiftning. I 4 kap. lagförslaget finns bestämmelser om vårdens genomförande. Det skall upprättas en behandlingsplan för varje patient. De tvångsmedel som får användas vid vård på sjukvårdsinrättning är isolering, fastspän- ning och medicinering. ECT-behandling är inte tillåten mot patientens vilja. I 6 kap. lagförslaget finns bestämmelser om kontrollkommissioner. Kort om psykiskt störda lagöverträdare Tillräknelighet utgör en straffbarhetsförutsättning i norsk rätt. En psykiskt störd lagöverträdare kan emellertid dömas till en särreaktion. Enligt 39 § norska strafflagen kan den som var sinnsyk eller bevistlös vid brottet dömas till sikring. Sikring är en särreaktion som syftar till att skydda samhället. Som förutsättning för att sikring skall få tillgripas är att det bedöms finnas risk för återfall i ny brottslighet. har varit utsatt för skarp kritik i . För att intagning vid psykiatrisk sjukhus skall kunna ske vid sikring krävs att den tilltalade är psykiskt sjuk och uppfyller förutsättningarna enligt lagen om psykiskt helsevern. Det finns ett lagförslag som innebär att särreaktionen sikring skall utgå och att domstol i stället skall kunna döma till tvunget psykiskt helsevern. Helsevernet får en skyldighet att verkställa domen. Frågan om utskrivning skall prövas av domstol. För tillräkneliga lagöverträdare föreslås en särreaktion som betecknas som förvaring. har ingen speciallagstiftning om psykiatrisk tvångsvård. Man tillämpar i stället myndighetslagen nr 68/1984, vars kap. III innehåller regler om tvångsintagning i sjukhus. Enligt myndighetslagen kan en person inte intas på psykiatriskt eller somatiskt sjukhus utan samtycke. Av artikel 13 andra stycket i myndighetslagen framgår att en person som är allvarligt psykiskt störd kan tvångsintas utan samtycke av justitiministeriet. Om justitieministeriet ger sitt samtycke och en läkare intygar att intagning på sjukhus är nödvändig kan en person tvångsintas enligt förfarandet i artikel 1417 i myndighetslagen. Det skall då finnas en begäran från patientens närstående eller från legal ställföreträdare med dokumentation som styrker att tvångsintagning är nödvändig. Saken skall behandlas och justitieministeriet skall skyndsamt fatta beslut. Detta skall vara skriftligt och ställas till den som begärt tvångsintagning och sjukhusets överläkare. Den som har tvångsintagits kan enligt artikel 18 få saken prövad av domstol. Tvångsintagning skall enligt artikel 19 inte vara längre än vad som är nödvändigt. När överläkaren finner att det inte längre finns behov av tvångsintagning skall den upphöra. Tvångsintagningen kan vara längst , om domstolen inte finner att det är nödvändigt med tvångsin- tagning . Finsk sjukvårdsadministration har genomgått betydande förändringar . En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft , som ersatte sinnessjuklag. Mentalvårdslagens kapitel 2 behandlar frågor om vård oberoende av patientens vilja. Ett beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja kan meddelas endast om 1)det konstateras att patienten är mentalt sjuk, 2)patienten på grund av mentalsjukdom har sådant behov av vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3)inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga eller otillräckliga. För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja kan patienten intas för observation . En sådan intagning får ske under förutsättning att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en undersökning utförd senast . Efter observationstiden skall ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångs- vården får pågå högst . Om tvångsvården skall fortsätta därefter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfarande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patienten vårdas högst . Ytterligare förlängning kan beslutas endast efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ansvarig psykiatrisk överläkare vid sjukhuset. Ett beslut om fortsatt vård skall genast underställas länsrätten. Tysk förvaltningsrätt kännetecknas av ett starkt självstyre på delstats- nivå. Lagstiftningen på förbundsstatsnivå anger att tvång som huvud- regel inte får användas. I lagstiftningen på delstatsnivå görs undantag från denna princip. Ett exempel på tysk delstatslagstiftning är lag om hjälp- och skyddsåtgärder vid psykiska sjukdomar. (Hamburgisches Gesetz über Hilfen und Schutzmassnahmen bei psychischen Krankheiten HmbPsychKG) från . Denna kompletteras av lagen om vård och säkerhet under vistelse på psykiatriska vårdin- rättningar (Gesetz über den und Sicherung in einem psychiatrischen oder einer Entzie- hungsanstalt, Hamburgisches Massregelvollzugsgesetz HmbMVollzG). Huvudförutsättningen för tvångsintagning enligt 10 § HmbPsychKG är att patienten har en psykisk störning och att det till följd av det sjukliga beteendet finns en förestående fara för allmän säkerhet eller ordning. Därutöver kan tvångsintagning ske om patienten är självmordsbenägen eller allvarligt skadar sig själv. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av das Amtsgericht, dvs. Speciellt för HmbMVollzG är att den i tillägg till bestämmelser om tvångsåtgärder och restriktioner under sjukhusvården också innehåller en regel om behandlingsplan. efter intagningen skall det utarbetas en behandlingsplan för tvångsvården i samråd med patienten. Den brittiska psykiatrilagen (Mental Health Act) är och är indelad i tio kapitel och 149 sektioner. Lagen innehåller regler om patienträttigheter och ansvarsregler. En patient kan kvarhållas på vårdinrättning för bedömning och eventuell behandling . Intagning för behandling därutöver kan endera ske frivilligt (informal) eller efter tvångsintagning. De förutsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning är att patienten skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas tvångsintagen . skall ansvarig läkare undersöka patienten och pröva om förutsättningarna för fortsatt tvångsintagning är uppfyllda. Tvångs- intagningen kan förlängas och därefter med åt gången. har en ny mentalvårdslag. Enligt neder- länsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under förutsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Patienten måste vara äldre än och ge uttryck för att han inte samtycker till intagningen. Den nederländska mentalvårdslagen innehåller regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvården, bl.a. regler om rörelse- och korrespondensfrihet och möjligheter att använda mekaniska tvångsåt- gärder. Det skall utarbetas en vårdplan för varje patient som anger kvaliteten på den vård som skall ges och patientens rättsliga status. Vidare innehåller lagen regler om att patienten kan begära att få bli överförd till ett annat sjukhus. Patienten kan få en betrodd person utsedd som bevakar patientens intressen under tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt mentalvårdslagen. Den franska psykiatrilagstiftningen är och intagen i avdelning IV i code de la santé publique, lag nr 90-527. Enligt fransk lag kan beslut om tvångsintagning fattas endast på begäran av tredje man om det till följd av den psykiska störningen inte är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nödvändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus. En begäran om tvångsintagning får göras av patientens närstående eller av legal ställföreträdare. Tvångsintagning får beslutas under förutsättning att patienten har en psykisk störning som utgör en fara för offentlig ro och ordning eller andra personers säkerhet. Behovet av tvångsintagning skall efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patientens psykiska tillstånd. Statsadvokaten skall underrättas om intagningen . innan efter intagningen skall patienten undersökas av en psykiater vid mottagningen. kan ligga till grund för tvångsintagning i högst en månad. för den första intagningsperioden kan chefen för länsstyrel- sen efter utlåtande av en psykiater besluta om fortsatt tvångsintagning . Därutöver kan patienten hållas tvångsintagen åt gången efter beslut av chefen för . I varje departement skall det upprättas en kommission för intagningar på psykiatrisk vårdinrättning, bestående bl.a. av en domare och psykiater. Kommissionen har till uppgift att granska förhållandena för personer som är intagna för psykiatrisk vård i syfte att pröva om deras individuella frihet upprätthålls och om deras värdighet respekteras. Kommissionen skall utöva kontroll och tillsyn över vårdinrättningar och patienter samt behandla klagomål. Den som är tvångsintagen kan få sin sak prövad av domstol. Domstolen kan också ta upp saken på eget initiativ. Den franska psykiatrilagen innehåller också flera bestämmelser om rättigheter under tvångsvård, bl.a. en särskild regel om att den som är intagen på vårdinrättning utan samtycke har rätt att behålla den bostad som han hade vid tiden för intagningen. Italiensk psykiatri har genomgått betydande förändringar . Den italienska psykiatrireformen bygger på lag 189/1978 om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar. Vidare finns det bestämmelser om tvångsbehandling av personer med psykisk störning i 3334 §§ i lag 833/1978.