sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Välfärdsekonomisk teori har gett utgångspunkter för sådana beräk- ningar 10 11 men kräver ett politiskt ställningstagande till hur man vär- derar ojämlikhet i förhållande till nivån för hela befolkningen 12. När man väl tagit ställning till detta kan man på detta sätt beräkna vad som kan betecknas som "equity sensitive quality adjusted life years" – EQALY:s eller EDALY:s. Med ett mått får man då svar på den fråga som ställdes i kapitel 2 om hur man skall värdera en dödlighetsutveck- ling som den i med sjunkande allmän dödlighet men växande sociala klyftor i överlevnad. On the measurement of inequality. * %CON 4HEORY 1970;2:244– 263. ($EVELOPMENT 2EPORT . 12Lindholm L, , . An epidemiological approach towards measuring the trade-off between equity and efficiency in health policy. (EALTH 0OLICY 1996;35:205–216. 196 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET Prioriteringar i hälsopolitiken sker ofta inte bara i sjukdomstermer utan också i termer av riskfaktorer i miljö eller levnadsvanor. Det finns en epidemiologisk teknik med vilken man kan beräkna hur stor del av sjukligheten i en befolkning som försvinner om man minskar före- komsten av en bidragande orsak (se kapitel 2) från en nivå till en annan, exempelvis om andelen som röker minskar från till 10 procent.13 Många riskfaktorer påverkar många olika sjukdomar och skadetyper och man kan därför behöva addera deras andelar av sjuk- domsbördan för varje sjukdom för att få en samlad bild av betydelsen av olika riskfaktorer. DALY-måttet möjliggör sådana samlade bedöm- ningar av olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i befolk- ningen därför att andelarna uttrycks i samma tidsenhet – förlorade funktionsjusterade år. Detta kan vara av stort praktiskt värde om man vill göra hälsokon- sekvensbedömningar av olika politiska åtgärder. En given åtgärd kan tänkas påverka olika riskfaktorer , ibland med motsatt riktade hälsoeffekter och med effekter på olika sjukdomar. Dessutom kan vissa effekter komma och andra längre fram. De kan också tän- kas påverka olika grupper i befolkningen på olika sätt. Med hjälp av DALY-beräkningar kan man därmed väga ihop olika effekter till en samlad "nettoeffekt" av en given åtgärd. I WHO:s och analys byggdes beräkningar av sjuk- domsbördan ut med beräkningar av kostnader och effekter (i termer av DALY:s) av olika förebyggande och behandlande åtgärder. 14 Inom en given hälso- och sjukvårdsbudget kunde man därav beräkna vilka de prioriterade åtgärderna är som skulle ge den maximala effekten i termer av räddade funktionsjusterade levnadsår. Ett sådant angreppssätt reser flera nya frågor av etisk karaktär. Är exempelvis en insats som räddar ett antal DALY:s bland personer med relativt lindriga symtom lika mycket värda som en insats som räddar lika många DALY:s bland per- soner med svåra handikapp? En viktig aspekt är att man med både DALY:s och undviker att värdera hälsa i monetära termer. Det är också viktigt att betona att dessa verktyg är avsedda att vara ett stöd för beslutsfattandet på politisk nivå när det gäller befolkningar men inte på klinisk nivå i det enskilda fallet. 13 Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Lifetime Learning Publications. Investing in Health. 7ORLD $EVELOPMENT 2EPORT . 8Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål och strategier Kommittén har i det föregående, som en bakgrund till arbetet med nationella hälsomål och strategier, lämnat en ganska ingående be- skrivning när det gäller bl.a. begrepp inom folkhälsoområdet, folk- hälsopolitikens framväxt, folkhälsoarbetets organisation och inrikt- ning samt hälsoläget hos befolkningen. Vår avsikt är att i detta ka- pitel föra en diskussion om och redovisa ett antal utgångspunkter eller principer som vi bedömer är väsentliga inför vårt fortsatta ar- bete. 8.1Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar 6¥R BED¶MNING Folkhälsopolitiken måste beakta alla föränd- ringar och verksamheter som påverkar befolkningens hälsa. Man kan därvid särskilja hälsoeffekter från övergripande ekonomiska, sociala eller miljömässiga förändringar och hälsoeffekter direkt relaterade till olika specifika folkhälsoinsatser. Metoder och for- mer för hälsokonsekvensbedömningar bör vidareutvecklas så att de utgör en integrerad del av såväl politiska som andra be- slut av betydelse för folkhälsan. Vid utformningen av specifika folkhälsoinsatser bör särskilt beaktas de samband som finns mel- lan livsvillkor och levnadsvanor. Årtionde efter årtionde under hela detta århundrade har vi i kunnat konstatera att medellivslängden ökat och de stora folksjuk- domarna minskat. har vi också konstaterat att stora sociala skillnader i hälsa kvarstår bland såväl barn som kvinnor och män. 198 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET Bakom denna utveckling ligger i första hand en ökning av be- folkningens välstånd och hur den varit fördelad mellan olika social- och yrkesgrupper. En del av de förbättringar som skett är ett resultat av en medveten folkhälsopolitik och bättre sjukvård. Hälsoutvecklingen utgör således en integrerad del av samhällsut- vecklingen. Detta samband står sällan i fokus vid traditionella medi- cinskt orienterade analyser av olika sjukdomars orsaker. Perspekti- ven snävas in till enskilda riskfaktorer och markörer på ohälsa. I detta snävare perspektiv är det naturligt att fokusera på insatser mot specifika riskfaktorer. Är man inte medveten om att de är nära rela- terade till individens och familjens livsvillkor i stort finns en uppen- bar risk att insatsen blir mindre effektiv eller helt misslyckas. Det finns också i detta snävare perspektiv en tendens att över- skatta de specifika folkhälsoinsatsernas betydelse för hälsoutveck- lingen och underskatta – eller inte uppmärksamma – de ur ett folk- hälsoperspektiv positiva och negativa förändringar som sker i sam- hället i stort. Mot denna bakgrund finns det goda skäl att särskilja hälsoeffek- ter relaterade till olika typer av samhälls- och miljöförändringar från hälsoeffekter som är ett direkt resultat av specifika folkhälsoinsatser. Hälsokonsekvensbedömningar är ett av de verktyg som kan be- lysa effekterna för folkhälsan eller på riskpanoramat vid olika typer av samhälls- och miljöförändringar. 8.1.1På vilket sätt har politiken hälsokonsekvenser? Ofta tänker vi på hälsokonsekvenser enligt en enkel modell (figur 8.1). Samhällsförändringar och politiska beslut – eller brist på beslut – påverkar en eller flera risker som i sin tur påverkar risken för sjuk- dom och skador. Riskfaktorn kan t.ex. vara arbetslöshet, ekonomiska strategier och arbetsmarknadspolitik. Detta är dock en alldeles för enkel modell för att analysera hälso- konsekvenser av sociala och ekonomiska förhållanden. Det krävs även att man beaktar betydelsen av att människor har olika positio- ner i vårt samhälle t.ex. som företagare, tjänstemän, arbetare, stude- rande eller pensionärer. Vi brukar beteckna detta som socioekono- misk grupp. 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 199 &IGUR (¤LSOKONSEKVENSER EN ENKEL MODELL Vår position i relation till andra bestäms också i hög grad av ålder, kön och etnisk bakgrund. När vi intresserar oss för hälsans jämlik- hetsaspekter handlar det om olikheter i sjukdomsrisk och sjuk- domskonsekvenser mellan grupper definierade på detta sätt (se figur 8.2). Individens sociala position är på många sätt avgörande för vilka levnadsvillkor och levnadsvanor man utsätts för. Risken för att vara utsatt för hälsovådliga risker i arbetslivet, att bo i torftiga bo- stadsområden, att vara utsatt för våld etc. är starkt beroende av social position i betydelserna ovan. Men det är också så att män- niskor är olika sårbara för en och samma hälsorisk. Arbetslöshet eller en viss hög alkoholkonsumtion har exempelvis något olika ef- fekter beroende på ålder, kön och social position/bakgrund. &IGUR(¤LSOKONSEKVENSER EN UTVECKLAD MODELL Sambandet mellan social position och hälsorisk är dock starkt bero- ende av det samhälle vi lever i. I ett rasistiskt samhälle är risken att 200 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET vissa minoriteter skall bli utsatta för våld större än i ett samhälle som är mera tolerant. Graden av jämställdhet mellan män och kvinnor i ett samhälle påverkar styrkan i sambandet mellan genus och levnadsvillkor. Även om det till stor del saknas forskning inom området, finns det mycket som talar för att effekten på individen av olika risker kan vara beroende av skyddande faktorer i samhället. Personliga relatio- ner och nätverk av kontakter förstärker individers sociala kapital som i hög grad förefaller ge förbättrade förutsättningar för ett liv med god hälsa. Människor lever således i ett socialt sammanhang som består av samhällets struktur och kultur och detta påverkar hälsoriskernas om- fattning, fördelning och effekt. Samhällsstrukturen och inte minst kraven i arbetslivet påverkar även de sociala konsekvenserna av att vara långvarigt sjuk eller att ha en funktionsnedsättning. Men även här spelar normer och attityder en viktig roll. Utifrån denna modell öppnar det sig en lång rad möjligheter att påverka hälsoutvecklingen sammantaget och för olika grupper i be- folkningen: ·En avgörande utgångspunkt är att man vet vilka riskfaktorer i vår miljö och livsstil som har olika hälsoeffekter. Det är också önsk- värt att vi kan kvantifiera betydelsen av olika riskfaktorer för sjukdomsbördan i den svenska befolkningen (se kapitel 7). ·Det är ur ett jämlikhetsperspektiv också viktigt att vi vet något om riskfaktorernas förekomst i olika grupper i befolkningen. Hälsopolitikens främsta instrument är att påverka förekomsten av riskfaktorer och det mesta av det svenska samhällets framgångs- rika hälsopolitik – t.ex. i. arbetslivet – har haft till syfte att skydda utsatta grupper mot olika riskfaktorer. ·Men hälsopolitiken kan även påverka människors sårbarhet. Vi vet att en stark känsla av hjälplöshet kan medföra att de psykiska effekterna av arbetslöshet och andra kriser i livet kan bli svårare än annars. Att ge människor ökade möjligheter att påverka och kontrollera sina liv på arbetet och utanför kan minska vår sårbar- het och öka förmågan att bemästra svårigheter. Vi har också vac- ciner och läkemedel med vilka vi kan påverka människors sår- barhet inför vissa biologiska riskfaktorer. ·Politiken kan i hög grad påverka de urvalsmekanismer i samhäl- let som gör att vissa grupper drabbas av flera och svårare hälso- risker än andra. En sådan process är segregationen på bostads- marknaden. Den påverkar exempelvis i hög grad vilka levnads- villkor barn med olika bakgrund i termer av etnisk bakgrund, hudfärg och social klass får och därmed deras livschanser i mera 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 201 Skolan kan också ha en starkt segrege- rande eller integrerande funktion av betydelse. ·Hälsopolitiken påverkar inte enbart risken att bli sjuk utan även konsekvenserna av att vara sjuk. Det gäller dels sjukvårdens in- satser för att påverka sjukdomsförlopp, överlevnad och funk- tionsnedsättning, dels socialförsäkringarnas och handikappoliti- kens möjligheter att påverka de sociala och ekonomiska kon- sekvenserna av att vara sjuk. ·Slutligen är det uppenbart att politiken inte enbart påverkar indi- viders risk för och konsekvenser av att bli sjuk. Politiken har kanske sin långsiktigt främsta roll i att skapa strukturella och kulturella förutsättningar i samhället för att upprätthålla en social sammanhållning och solidaritet utan vilken de många kompo- nenterna i en effektiv och jämlik hälsopolitik varken kan genom- föras på papperet eller upprätthållas ute i den praktiska verksam- heten. I utformningen av den konkreta hälsopolitiken finns – liksom på andra av politikens områden – många målkonflikter. En viss åtgärd kan minska förekomsten av en riskfaktor men öka en annan och en riskfaktor kan ha effekter på en sjukdom medan en annan påverkar en annan sjukdom. Det är också så att vissa åtgärder som är effek- tiva totalt sett inte alltid medför minskad ojämlikhet i ohälsans för- delning. Man kan då behöva instrument med vilka man kan ·kvantifiera effekten av olika riskfaktorer på olika sjukdomar (etiologisk fraktion) ·kvantifiera olika sjukdomars börda på befolkningen i termer av förlorat liv i dödsfall, sjukdom och funktionsnedsättning. (s.k. DALY:s) ·väga ihop effekter av olika riskfaktorer på ohälsans omfattning och fördelning. (s.k. E-DALY:s) En ännu outvecklad men central del av folkhälsopolitiken är mot denna bakgrund att utveckla metoder och arbetsformer som säker- ställer någon form av hälsokonsekvensbedömning såväl innan ett beslut fattas som efter beslutet, då de faktiska effekterna kan registreras och analyseras. Detta framstår som ett av de viktigaste verktygen för att motverka en ohälsosam och främja en hälsosam samhällsutveckling. Erfarenheter från motsvarande typ av kon- sekvensbedömningar inom t.ex. miljöområdet kan därvid vara av stort värde. krävs givetvis en tydlig beslutsprocess där hälsoeffek- ter kan vägas mot andra effekter samt relateras till kostnader för den aktuella verksamheten och samhällsekonomiska bedömningar. 202 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET brett engagemang och möjlighet att påverka beslutsprocessen är där- vid av strategisk betydelse. En uppgift för kommittén är därför att klarlägga såväl möjligheter som begränsningar att utveckla – på samma sätt som inom miljöområdet – ett samlat system för olika typer av hälsokonsekvensbedömningar. Visionen som detta arbete vilar på är givetvis ett hållbart samhälle även ur ett hälsomässigt perspektiv och vad som på engelska ofta betecknas som "healthy public policies". Vi återkommer till frågan om hälsokonsekvensbedömningar i avsnitt 8.7. Det dominerande synsättet i folkhälsosammanhang utgår från olika typer av specifika beslut och program som syftar till att föreb ygga sjukdom och främja hälsa. I detta arbete beaktas alltför sällan olika samhällens och befolkningsgruppers samlade livsvillkor och lev- nadsvanor. Det finns vanligen inte heller någon ingående analys av de intressen som t.ex. ekonomiskt vinner på att inte beakta de nega- tiva hälsoeffekterna av en viss verksamhet, t.ex. tobaksindustrin. En huvudlinje i detta arbete är ofta att påverka enskilda indivi- ders attityder och värderingar så att de själva väljer att leva ett hälsosammare och mindre riskfyllt liv. Det kan t.ex. gälla tobaks-, alkohol- och matvanor samt säker sex. Vid analysen av olika beteenden finns dock goda skäl att försöka särskilja individuellt relativt fritt valda beteenden och s.k. struktu- rellt betingade beteenden. I det förra fallet, som ofta karakteriserar mer privilegierade gruppers livssituation, är möjligheterna ofta goda att genom en väl utformad hälsoupplysning nå fram och därmed skapa en god jordmån för ett hälsosammare val. I det andra fallet finns ett starkt samband mellan livsvillkor och levnadsvanor som gör att folkhälsoarbetet för att bli effektivt måste omfatta både samhälls- och individinriktade insatser. En viktig uppgift för kommitten är att belysa och konkretisera formerna för denna typ av integrerade individ- och samhällsinriktade strategier som syftar till en bättre och jämlikare hälsa. Denna typ av strukturellt och individinriktat föreb yggande insat- ser har utvecklats inom bl.a. arbetsmiljö- och trafiksä- kerhetsarbetet. I fokus står då just samspelet mellan människa och miljö. Man kan inte informera bort farliga arbetsplatser och trafik- miljöer. Här krävs både förändringar i miljön och beteenden för att effektivt förebygga risker och främja hälsan. 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 203 Vilka möjligheter finns då att påverka hälsoutvecklingen med hjälp av hälsokonsekvensbedömningar och ett offensivt folkhälsoar- bete som omfattar såväl individ- som samhällsinriktade insatser? Det finns självklart inget givet svar på denna fråga. Däremot kan man peka på fyra faktorer som spelar stor roll vid bedömningen av i vilken utsträckning olika typer av hälsoproblem eller en viss häl- soutveckling kan påverkas. Vet man inte – som tidigare betonats – vilka risk-, frisk- och skydds- faktorer som leder till resp. förhindrar olika sjukdomar och häl- soproblem saknas förutsättningar för en effektiv folkhälsoinsats. Ser man till de stora folksjukdomarna kan man ofta förklara deras ut- veckling utifrån studier och analyser av bl.a. förändringar i riskpano- ramat till 25–. I vissa fall – som ex.vis lungcancer – vet man att en viss riskfaktor (i detta fall rökning) orsakar av alla lungcancerfall. Detta ökar givetvis möjligheterna till en säker riskfokusering. TG¤RDER SOM P¥VERKAR RISKPANORAMAT Kunskap om att en förändring av en riskfaktor leder till en viss ef- fekt i termer av förändrad sjuklighet och dödlighet är givetvis inte tillräckligt för att bedöma möjligheterna att påverka hälsoutveck- lingen. Den helt avgörande frågan är om man tror sig kunna påverka riskpanoramat eller skapa förutsättningar för att stärka skydds- och friskfaktorer. I många fall är den avgörande frågan om den politiska viljan finns. Hälsopolitiska mål måste ofta vägas mot andra mål. Aktuella exempel är: ·Avvägningen mellan framkomlighet, fart och risken för olyckor när man bestämmer fartgränser i olika typer av trafikmiljöer. ·EU:s jordbrukssubventioner som gynnar viss produktion men ger ur hälsosynpunkt negativa effekter på konsumenternas matvanor (t.ex. subventioner som främjar fettkonsumtion och höjer priset på frukt och grönsaker). På motsvarande sätt finns givetvis målkonflikter i ett rent indivi- duellt perspektiv: ·Det kan vara gott att ta en sup eller ett glas vin till maten och det kan bidra till en festlig stämning men det kan också innebära – om man dricker för mycket – att man "gör bort sig", råkar ut för en "onödig" skada eller drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar. 204 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET ·Utförsåkning är häftigt men farligare än att spela bordtennis. Ändå väljer många pisten före en pingisracket. Våra val kan omöjligen styras enbart av en riskbedömning. Det risk- fria livet är inte bara en utopi utan också urtrist. Vi gör alla avväg- ningar. Det är dessa avvägningar som ibland kan påverkas av häl- soupplysning och ibland av samtidiga strukturella och individinrik- tade insatser. $EMOKRATISK F¶RANKRING OCH EFFEKTIVA METODER Det räcker emellertid inte att man känner till orsakssambanden och har en metod som erfarenhetsmässigt kan reducera risken. Det krävs också en politisk vilja, folklig förankring och en organisation för att besluta om och genomföra insatsen. Genomförandedelen är givetvis helt avgörande. Saknas den politiska viljan som är en förutsättning för vissa stra- tegiska beslut som t.ex. förbud mot all tobaksreklam kan folkhälso- arbetet såväl utifrån ett professionellt perspektiv (läkare mot tobak) som medborgarperspektiv (ungdomsrörelsen en rökfri generation) bidra till att öka det politiska intresset. I andra fall måste den poli- tiska viljan att besluta invänta en rimlig acceptans bland allmänheten av ett förslag, som t.ex. i fråga om obligatorisk cykelhjälm. Det är då olika professionella grupper och folkrörelser tillsammans med politiker, kan arbeta för en inställning som skapar förutsättningar för effektiva åtgärder. Formerna för att fånga och engagera många i folkhälsofrågor är dock mycket outvecklade. Här finns sannolikt mycket att lära från miljörörelsen, t.ex. hur Agenda 21-arbetet som det uttrycktes i Rio- deklarationen, blivit en engagerande fråga för många medbor- gare. Kommitténs processinriktade arbetsformer skapar unika förut- sättningar att analysera och stimulera arbetsformer som kan öka folkhälsoarbetets demokratiska förankring. Sammanfattningsvis kan således konstateras att folkhälsofrågorna inte skiljer sig från andra välfärdspolitiska frågor. Det krävs en kombination av politisk vilja, folklig förankring och professionell kompetens. Även när dessa förutsättningar finns kan det vara svårt att ange hur vissa hälsopolitiska strategier i olika tidsperspektiv på- verkar sjukdomspanoramat och hälsoutvecklingen. Det finns därför alla skäl att fokusera på strategier och olika typer av mål som t.ex. processinriktade mål, etappmål och visionära mål. 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 205 8.2Sverige behöver nationella folkhälsomål 6¥R BED¶MNING: Nationella mål och strategier för en bättre, mer jämlik och mer jämställd hälsa måste formuleras. Ett viktigt syfte med hälsomålen är att synliggöra skillnaderna i hälsa mellan olika grupper och peka på möjliga vägar till att uppnå en lika god hälsa för alla. Av både etiska och demokratiska skäl är skillnaderna i hälsa hos befolkningen ett allvarligt problem. Arbetet med hälsomål och strategier handlar om att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra åt hela kedjan av ett problem, dvs. se till helheten. Ju mer decentraliserat samhället blir, desto mer angeläget blir det att gemensamt sluta upp bakom samma synsätt. Nationella hälsomål bör kompletteras av lokala och regionala mål, utformade efter de lokala förutsättningarna. En del i kommitténs arbete blir att överväga frågor om folkhälsoarbetets organisation, ansvarsfördelning och resursfördelning. Kommitténs uppgift är att formulera mål som skall vara vägledande för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död . Arbetet skall ske med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla och särskild betoning skall läggas på att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. I uppdraget ligger att prioritera vilka mål som är mest angelägna. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser, dvs. de ska också ge un- derlag till vilka strategier som förutses vara mest effektiva. Att på nationell nivå fastställa prioriterade mål för vilka folkhäl- sofrågor som är mest angelägna är ett viktigt uppdrag. sak- nar , till skillnad mot många andra jämförbara länder, sådana mål. Visserligen har tidigare på ett förtjänstfullt sätt ändå kunnat bemästra stora folkhälsoproblem utan att ha samlade natio- nella hälsomål, men är situationen något annorlunda. hängde många av de stora folkhälsoproblemen samman med uppenbara brister i den materiella levnadsstandarden och ut- bildningsnivån. Under välfärdssamhällets uppb yggnadsfas förbättra- des levnadsvillkoren för folkflertalet på ett markant sätt. Grundorsa- kerna till äldre tiders ohälsa minskade. Livslängden ökade, späd- barnsdödligheten sjönk i alla samhällsgrupper och hälsoläget i all- mänhet förbättrades påtagligt för hela befolkningen. Förbättringarna var mest påtagliga för de grupper som tidigare haft stor ohälsa. 206 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET Skillnaderna i ohälsa och livslängd minskade. Under har denna utjämning av hälsotillståndet avstannat och skillnaderna har i vissa avseenden istället ökat. har den allmänna förbättringen av hälsa och livslängd för folkflertalet fort- satt. Det svenska samhället ser radikalt annorlunda ut inför nästa sekel än det gjorde när välfärdsbygget påbörjades. En stor majoritet av befolkningen mår ganska väl, bor bra, har en tillfredsställande eko- nomi och god utbildning. De samhälleliga beslutsfunktionerna har kraftigt decentraliserats. Merparten av de beslut som rör människors vardag fattas regionalt och lokalt. har grunderna för de ekonomiska besluten kraftigt internationaliserats. De ökade skillnaderna i hälsa och livslängd mellan olika befolk- ningsgrupper inger stark oro. När en majoritet av befolkningen mår allt bättre som minoriteten inte förbättrar sin hälsa alls utan t.o.m i vissa avseenden får en försämrad hälsa, måste samhällets hittillsvarande strategier förändras eller kompletteras. Ur ett såväl etiskt som demokratiskt perspektiv är de nuvarande skillnaderna i hälsa hos befolkningen ett allvarligt problem. Alla människors lika värde måste också innebära att alla grupper ska ha samma möjligheter att leva ett långt och friskt liv.