sou · GMB350 · 1999-01-01 00:00:00 — Ett annat exempel avser be- handling med s.k. tiaziddiuretika, där man i rekommenderade och förskrev mycket högre doser än vad som nyttjades i övriga nor- diska länder. Läkemedelsindustrin har en intensiv, framgångsrik metod för att infor- mera om nya läkemedel och om ny kunskap om gamla läkemedel. Samhället har endast i begränsad omfattning engagerat sig i läkares fortbildning, fr.a. har arbetsgivaren gjort det i mindre utsträckning än man kunnat förvänta sig. Industrins intresse är att öka användningen av sina produkter. Om denna strävan inte balanseras av en professionell diskussion om vad som är bästa möjliga terapi lyckas marknadsförings- åtgärderna. En förutsättning för förskrivning av läkemedel är att det sker en kontakt mellan förskrivare och patient. Större tillgång till läkare leder till fler läkarkontakter och fler recept. Läkemedel är avsedda att lindra eller bota sjukdom eller sjukdoms- symtom. Det är därför viktigt med utvärdering och uppföljning av insatt behandling för att få en optimal läkemedelsanvändning. Inom slutenvården sker kontinuerlig uppföljning av insatt behandling. Här har man också kontroll över att läkemedlen intas som ordinerat. Möjlighet finns också att följa och utvärdera användningen genom kontroll av läkemedelskoncentrationen i blodet. För personer boende i hemmet följer ansvarig läkare upp läkeme- delsanvändning och effekter vid uppföljande läkarbesök i dialog med patienten. Även här förekommer för vissa läkemedel kontroll av läke- medelskoncentrationen i blodet som hjälp för utvärdering av effekten. Personer i kommunala boendeformer jämställs med personer boende i hemmet och omfattas av samma grundprinciper för utvärdering av läkemedelsbehandlingen. har antalet vårdplatser inom den slutna vården minskat dramatiskt. De totala resurserna inom kommunernas äldrevård har varit i stort sett oförändrade. Detta trots att antalet äldre fortsätter att öka. Antal personer i åldern beräknas öka och antalet fram . förväntas en fördubbling av antal personer . Äldre använder mycket läkemedel. 1996 var av befolkning- en och till dessa ordinerades av alla läkemedel. var av befolkningen och till dessa ordinera- des av alla läkemedel. av alla läkemedel förbrukas av boende i kommunala boendeformer. De personer som bor på sjukhem och ålderdomshem/är mer vårdtunga . Bland annat har antalet dementa på ålderdomshem och sjukhem ökat kraftigt. Se tabell 1. +¤LLA: och 1993. Dessa personer kan ofta inte tala för sig, är komplicerade att läkeme- delsbehandla och har ett varierande behov av läkemedel över tiden. Det finns därför ett stort behov av samarbete mellan olika kompetenser för att ge behandlande läkare ett bra underlag för beslut om läkemedels- behandlingen. Det finns också ett stort behov av att utvärdera läkeme- delsanvändningen på ett mera organiserat och strukturerat sätt . För att utvärdera en systematisk arbetsmodell för uppföljning av läke- medelsanvändningen inom kommunala boendeformer, genomfördes en studie på 33 sjukhem runt om i av och (1). Arbetsmodellen innebär att ansvarig läkare, apotekare, ansvarig sköterska och omvårdnadspersonal gemensamt regelbundet går igenom och diskuterar varje enskild boendes läkeme- delsanvändning. Resultat av gjorda läkemedelsförändringar utvärderas vid kontinuerliga uppföljningar. ·En systematiserad uppföljning, utvärdering och återrapportering av läkemedelsanvändningen. ·Löpande kvalitetssäkring av läkemedelsanvändningen enligt Social- styrelsens rekommendationer. ·Statistiköversikt över läkemedelsanvändningen kontinuerligt. ·Tillgång till apotekares specialistkunskaper om läkemedel och läke- medelsanvändning till äldre. Resultat av gjorda försök Studien på sjukhem runt om i under 1994-1995 omfattade 2000 personer och gav följande resultat: ·Minskning av antalet läkemedel som ej rekommenderas till äldre personer (Expertrekommendationer 1994. ·Minskning av neuroleptikaanvändningen (Ej rek. ·Läkare, sköterskor och övrig vårdpersonal var mycket positiva till arbetsmodellen och apotekarens medverkan. Som resultat av detta rekommenderar att användningen av läkemedel inom kommunala boendeformer regelbundet bör kart- läggas av person med hög farmakologisk kompetens. 1995-1996 genomfördes 2 försök med läkemedelsgenomgångar på initiativ av det lokala i (3) och i (4). ·Minskning av totalantalet läkemedel (beroende på typ av boendeform). ·Minskning av mängden använda neuroleptika . ·Minskning av mängden använda opioidanalgetika . ·Minskning av mängden mindre lämpliga bensodiazepiner . En studie över läkemedelsgenomgångar genomfördes - i , , och Väst- manlands läns kommuner (5). ·440 läkemedelsanknutna problem diskuterades hos totalt 225 patien- ter. 342 av dessa åtgärdades under studien. ·Även i denna studie minskade antalet läkemedel totalt och antalet läkemedel som inte rekommenderas till äldre. Vad uppnår man? ·så få läkemedel som möjligt ·rätt beredningsform och därmed lättare intag ·över- och underanvändning kan åtgärdas ·minskad risk för biverkningar och olämpliga läkemedelskombina- tioner ·i vissa fall ökad livskvalitet ·aktuell information om patientens läkemedelsbehandling ·möjlighet att minska vårdbehov som beror på olämplig läkemedels- behandling ·ökad kompetens hos vårdpersonalen inom läkemedelsområdet ·ökat intresse för återrapportering Betalaren: landsting, användare · en mer kostnadseffektiv användning Sammanfattningsvis tyder resultaten på att läkemedelsgenom- gångarna är en fungerande modell för att följa och utvärdera lä- kemedelsanvändningen för den stora grupp av patienter (ca 150.000 som behandlas med totalt av alla läkemedel), som finns i kommunala boendeformer. 1.Läkemedel på Sjukhem. 2.Behandling med neuroleptika 1 och 2. 3.Rätt medicin – Bättre livskvalitet. Ett samarbetsprojekt i Katrine- holms kommun. 4.Projekt för förbättrad läkemedelsanvändning i . 5.Läkemedelsgenomgångar – Projekt i före detta region öst Apoteks- bolaget. Rätt medicin – Bättre livskvalitet Ett samarbetsprojekt för de boende i "¤TTRE LIVSKVALITET 273 Totalt antal använda läkemedel har minskat signifikant för alla i försöket ingående personer och också för delgruppen gruppboende. Användningen av Neuroleptika har minskat signifikant för hela gruppen. Procentandelen som använder lugnande medel av typen Stesolid/Valium har också minskat statistiskt signifikant. Använd- ningen av läkemedel som anser bör undvikas (1äkemedel som kan framkalla förvirring försämring i intellektuella funktioner) lista 1 har också minskat signifikant. Försöket med regelbundna läkemedelsgenomgångar på boende- former i har uppfattats mycket positivt eller positivt av de allra flesta () och ingen är helt negativ. En stor majoritet, , vill fortsätta samarbetet. De som deltagit har fått en ökad kunskap om förståelse för läkemedel och läkemedelsbehandling i allmänhet, vilka läkemedel som är lämpade till dementa personer och vanliga biverkningar hos de läkemedel som används. Resultatmässigt har vi uppnått de reviderade mål vi satte upp för försöket. Vi i projektgruppen är överens om att regelbundna läkemedels- genomgångar innebär en kvalitetssäkring av läkemedelsanvändningen på kommunala boendeformer. Resultatet blir en användning av mer lämpade läkemedel och att de läkemedel som ej längre behövs tas bort. Eftersom detta är våra sköraste, känsligaste patientgrupper anser vi att denna arbetsmodell bör användas inom kommunala boendeformer. Problem och svårigheter som dykt upp under arbetets gång Ett bra samarbete i gruppen under genomgångarna är förutsättningen för att ge ansvarig läkare ett bra beslutsunderlag. I några grupper har det tagit tid att uppnå förtroende mellan i gruppen ingående personer och därmed fungerande genomgångar. Alla personalgrupper har en pressad arbetssituation, och detta gäller speciellt distriktsläkarna för vilka arbetsbelastningen ökat mycket . Detta projektet har genomförts med hjälp av ÄDEL-utvärderingspengar. Eftersom arbetsmodellen innebär stora fördelar för personal balanseras tids- åtgången av resultat som bättre läkemedelsbehandling, ett förbättrat arbetsinnehåll och en förbättrad arbetsmiljö för personalen. Även är en ganska har vi ej hunnit genomföra så stora förbättringar som vi tror är möjligt att uppnå. Fortsatt arbete enligt denna modell är nödvändigt för att komma vidare. Flera patientansvariga läkare på varje boendeform orsakat av hus- läkarreformen försvårade initialt försöket. Projektet har visat att det underlättar om man kan ha en ansvarig läkare för alla personer på en boendeform. Ett annat problem var att om inte genomgångarna återkom med jämna mellanrum fanns vis risk för att vissa läkemedel återinsattes som tagits bort. Detta är ännu ett starkt argument för denna arbetsmodell. Under beslutade att i ett pro- jekt under försöka kartlägga personer med demens inom kommunen. En projektgrupp bestående av äldreomsorgsansvarig, primärvårdschef, överläkare på geriatriska kliniken och apotekschefen på sjukhusapoteket bildades för att koordinera projektet. Läkemedelsbehandlingen av personer inom kommunala boende- former (spec. sjukhem) har diskuterats under en följd av år. Flera undersökningar pekar på brister när det gäller att sätta ut läkemedel som ej längre behövs. En överbehandling med neuroleptika av institu- tionsboende förekommer (3). Antalet dementa inom kommunala boendeformer har ökat drastiskt , se tabell 1. +¤LLA: och 1993. har majoriteten av boende inom kommunens särskilda boende- former ett mycket stort omvårdnadsbehov. Äldre och dementa använder mycket läkemedel för såväl kroppsliga och mentala sjukdomar. av befolkningen är och till dessa förskrivs av antalet läkemedel på recept. Generellt sett är äldre personer bland annat på grund av minskad nedbrytning av läkemedel i kroppen känsligare för läkemedel än yngre (9). Vid medicinering med psykotropa läkemedel är intellektuell nedsättning och konfusion vanliga biverkningar. Eftersom dementa personer har sänkta intellektuella och "¤TTRE LIVSKVALITET 275 kognitiva funktioner är dessa personer mycket känsliga för läkemedel som dämpar centrala nervsystemet (9). anordnade i ett expertmöte om Behandling av psykiska problem hos patienter med demens- sjukdom. Rekommendationerna från mötet betonar framför allt vikten av att undvika läkemedel med antikolinerga effekter till dementa och äldre på grund av risken för förvirring och försämrat minne. Flera studier visar att utsättning av vissa grupper av läkemedel med anti- kolinerg effekt ex. neuroleptika, ej leder till ökade beteendestörningar (2,5). Äldre och speciellt dementa klarar ofta inte att själva redogöra för sjukdomssymtom och effekter av en läkemedelsbehandling. Detta med- för att behovet av samverkan mellan olika personalkategorier är särskilt viktigt för denna patientgrupp. Eftersom dementa personer är mycket känsliga för läkemedel och behovet av läkemedel varierar under demenssjukdomen är kontinuerlig omvärdering av dessa patienters medicinering nödvändig. Projektgruppen bestämde sig därför att i ett separat projekt under försöka förbättra denna mycket utsatta patientgrupps medicine- ring genom regelbunden omvärdering av behandlingen. Syftet med projektet var att vi skulle följa upp medicineringen , men detta visade sig vara för omfattande för kunna genomföras. Vi planerade också att på samma sätt följa upp hemboendes medicinering och genom en enkät efter, ta del av anhörigas erfarenheter – detta visade sig på grund av integritetsskäl ej genomförbart. Genom att öka personalens kunskaper om läkemedelsbehandling av dementa och äldre svara upp mot rätt omvårdnadsbehov. Vi planerade att följa fallolyckor och tillbud under försöket – det visade sig omfattande och ej genomförbart. Att genom ökad läkarkontinuitet kontinuerligt minst omvärdera de boendes medicinering och försöka uppnå optimal läke- medelsbehandling och därmed ge möjlighet till ökad livskvalitet. ·Att bevara så mycket som möjligt av personligheten . ·Att informera personal om de läkemedel som medför risk för de boende med demenssjukdom genom kontinuerlig information om förväntade effekter och bieffekter av insatta läkemedel. ·Att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen inom kommunens boende- former. ·Att undersöka om läkemedelsbehandlingen av de boende påverkas av boendeform, personaltäthet eller gruppstorlek. Ca 30 boende valdes från vardera sjukhem, ålderdomshem och grupp- boende. Läkemedelsbehandlingen för dessa ca 90 boende omvärde- rades vid läkemedelsgenomgångar ca . Apotekare, läkare, sköterska och övrig vårdpersonal deltog vid genomgångarna. Ca 30 st dementa hemboendes läkemedelslistor diskuterades igenom med ansva- riga läkare. Förändring i läkemedelsbehandlingen av de boende följdes kontinuer- ligt under försöket. Genom en enkät till deltagande personal utvärde- rades vad de tyckte om arbetsmodellen. Totalantalet läkemedel i respektive grupp och totalt för hela gruppen dokumenterades före och efter försöket. l tabell 2 redovisas antal läkemedel per boende och dessutom personaltätheten för respektive boendeform. (I dessa personaltäthetssiffror ingår undersköterskor och vårdbiträden.) "¤TTRE LIVSKVALITET 277 Resultatet varierar mellan grupperna. Antalet läkemedel per boende på sjukhemsavdelningarna var före försöket 7,77 jämförbart med antalet på 33 sjukhem i Sjukhemsundersökningen . (1). Efter genom- gångarna hade antalet minskat, dock ej signifikant, till drygt 7 läkeme- del per person. 15 av de boende på sjukhemmet var personer med en psykiatrisk diagnos i botten ex. schizofreni e.d. (= psykoger.platser). De var tyngre medicinerade och utrymmet för läkemedelsförbättringar var därför mindre hos denna boendegrupp. De ålderdomshemsboende hade både före och efter en förhållan- devis låg läkemedelsbehandling. Orsaker till detta tror vi är att de i mindre utsträckning hade multipla sjukdomar och att färre var dementa. Personer på gruppboende hade en förhållandevis hög läkemedels- behandling före genomgångarna och denna sjönk signifikant med ca 1,5 per person. Troliga orsaker till detta är kontinuitet i och omvärde- ring av läkemedelsbehandlingen. För de hemboende har medicin- eringen ökat. Med tanke att vårdtyngden för de boende ökade under de 1,5 åren genomgångarna pågick måste den statistiskt signifikanta minskningen med drygt 0,5 läkemedel per person ses som ett positivt resultat. Detta förutsätter förstås att de boendes livskvalitet ej försämrats mer än sjukdomsutvecklingen orsakat. Att mäta livskvalitet hos dessa boende är mycket komplicerat så vi valde i vår undersökning att låta närmast vårdande personal bedöma detta kontinuerligt vid varje möte. En bedömning av dessa observationer visar en förbättring för ett mindre antal boende och ganska förändrad status för övriga boende oaktat försämringen orsakad av sjukdomsutvecklingen. I en jämförande undersökning på 33 svenska sjukhem publicerad (1) ökade antal 1äkemedel per person något även på ställen där läke- medelsgenomgångar pågick. Om man jämför läkemedelsanvändningen och personaltätheten på respektive boendeform finns det inget som tyder på att lägre personal- täthet ger upphov till ökad läkemedelsbehandling. Detta har också visat i en undersökning (7 ). I tabell 3 redovisas de 15 läkemedelsgrupper som ordinerades till flest boende före respektive efter genomgångarna. Tabell 3 Andel boende med de 15 största läkemedelsgrupperna före (n=86) (1.0 = ingen "¤TTRE LIVSKVALITET 279 Gruppen laxantia (A06A) visar för de boende (n=86) en ökning från till . Orsak till detta är att många boende innan genom- gångarna behandlades vid behov med laxermedel av typen Laxoberal, Klyx och Microlax och dessa var ej införda på medicinlistorna. Under projektet ändrades behandlingen till mera mjukt insättande laxermedel ex. Importal, Laktulos och fördes upp på medicinlistorna. Andel patienter (n=86) i boendeformerna behandlade med neuro- leptika (N05A) ex.Haldol, Buronal, Nozinan m.fl. minskade från innan försöket till efter – en statistiskt signifikant minskning. För gruppen opioider (N02A) ex. Ketogan, Distalgesic, Doloxene m.fl. minskade användningen från till – ej signifikant. Andel boende (n=84) som behandlades med lugnande medel var totalt ganska oförändrat. Inom gruppen skedde dock stora förändringar. Användningen av diazepam minskade (= statistiskt signifikant) från till medan oxazepamanvändningen ökade från . En statistiskt signifikant ökning ses av användningen av anti- depressiva läkemedel av typen SSRI till . Prevalensen av depressioner bland boende på sjukhem och ålderdomshem har rappor- terats vara (och 1992) och en under- behandling är mycket vanlig. Denna ökning är alltså en positiv effekt av genomgångarna. Övriga läkemedelsgrupper visar ej signifikanta förändringar i användningen. En orsak kan vara att patientmaterialet är för litet. I tabell 4 redovisas förändringarna för läkemedel enligt lista 1 (se. 1) och lista 2 (se bil. 2) (läkemedel som kan orsaka förvirring och försämrat minne hos känsliga äldre och dementa). Tabell 4 Förändring i användningen av läkemedel som kan framkalla försämrat minne och förvirring före (n=86) efter (n=86) Lista 1 (bil. Lista 2 (bil. Användningen av läkemedel enligt Lista 1 visar en minskning från före genomgångarna till efter (signifkant minskning). Användning- en av lista 2 läkemedel förändrades ej nämnvärt. Sammanfattningsvis är vi i projektgruppen och i försöket deltagande personer (se redovisningen av enkäten) överens om att vi med regel- bundna läkemedelsgenomgångar uppnått följande: ·Användningen av mindre lämpliga läkemedel (enligt Läkemedels- verkets rekommendationer) har minskat. ·Ökad kvalitetsäkring av läkemedelsbehandlingen . ·Information till direkt vårdande personal om insatta/använda läke- medels förväntade effekter/bieffekter har kraftigt förbättrats. ·Att utvärdera ökad livskvalitet hos denna patientgrupp är mycket svårt men subjektiva omdömen från vårdande personal tyder på att vissa patienter uppnått/fått en ökad livskvalitet. ·Det finns inte något som tyder på att personaltäthet, gruppstorlek eller boendeform nämnvärt påverkar läkemedelsbehandlingen. Sammantaget medförde arbetssättet en regelbunden omvärdering av de boendes medicinering och utsättning av läkemedel som ej längre behövs. Läkaren fick genom arbetsmodellen ett bättre beslutsunderlag för att nå rätt läkemedelsbehandling genom att direkt vårdande perso- nal och sjuksköterskor deltog vid mötena. Information om förväntade effekter och ev biverkningar kunde också ges . En förut- sättning för att arbetsmodellen skall fungera optimalt är att läkarna kan avsätta tillräckligt med tid för detta. En annan förutsättning för att höja kvaliteten i läkemedelsgenomgångarna är medverkan av farmaceutisk kunnig person. För att utvärdera hur läkare, sjuksköterskor och övrig vårdande perso- nal har uppfattat arbetsmodellen med regelbundna läkemedelsgenom- gångar på sjukhem, ålderdomshem och gruppboende inom Katrine- holms kommun har de utfrågats i en enkät. Enkäten har bearbetats anonymt. Totalt besvarades 67 enkäter fördelade på 32 personal som deltagit och 35 personal som ej deltagit i läkemedelsgenomgångarna. I resultaten nedan redovisas endast de enkäter som besvarats av personal som deltagit. Personal som deltagit i genomgångarna: "¤TTRE LIVSKVALITET 281 Personal som besvarat enkäten men ej deltagit. Hur har arbetsmodellen med regelbundna läkemedelsgenomgångar till- sammans med apotekaren påverkat läkemedelsbehandlingen? Varken positivt eller negativt De flesta anser att läkemedelsbehandlingen påverkats positivt eller mycket positivt (= ). Resultat visar hur stort behovet är av samarbete mellan olika personalkategorier i regelbundna läkemedels. Med tanke på den förhållandevis korta tid som varje enskild deltagare varit med i genomgångarna är den förbättrade kunskapen som enkät- svaren visar ett bra resultat. Har läkemedelsgenomgångarna tagit för mycket tid? Önskar deltagarna lägga mer tid på läkemedelsfrågor? Att en övervägande andel önskar lägga mer tid på läkemedels- frågor tyder på att dessa är viktiga för personalens arbetsinnehåll, arbetstillfredsställelse och arbetsmiljö samt att utrymme finns för ytter- ligare förbättringar. Samarbete i fortsättningen? Ja, som nu Ja,andra former Har läkare och vårdpersonal noterat några förbättringar hos de boende efter läkemedelsförändringarna? Förbättringarna har beskrivits som: något lugnare, mer harmonisk, tar nu kontakt , orkade tidigare inte äta vill nu plantera "¤TTRE LIVSKVALITET 283 blommor, mindre smärta m.m. De som svarat nej anger: de boende försämras ju . Att anser att en del av de boende förbättrats får anses vara ett mycket bra resultat med tanke på att detta är svårt sjuka personer som försämras . Hur har läkares, sjuksköterskors och övrig vårdpersonals kunskap om läkemedel förändrats under försöket? I enkätsvaren för dessa frågor har personalen fått ringa in en siffra på en sjugradig skala där 1 betyder inte förändrats alls och 7 förbättrats avsevärt. Kunskap om läkemedel i allmänhet. Kunskaper om lämpliga läkemedel till dementa. De som angivit andra former har framför allt tryckt på behovet att all personal skall vara med vid genomgångarna och dessutom önskat fler tillfällen med ren information. Sammanfattningsvis kan sägas att vid alla förändringar/nya sätt att arbeta finns det i regel som är negativa. De resultat som vi fick, där ofta var indifferenta eller negativa, är alltså mycket bra och tyder på att detta sätt att arbeta ger personalen ett bättre arbetsinnehåll, en bättre arbetsförståelse och ett bättre arbetsresultat i form av en förbättrad läkemedelsbehandling av de boende. Totalt sett har kostnaderna för projektet blivit lägre än kalkylen. anhåller om att få behålla resterande medel för att kunna fortsätta med läkemedelsgenomgångar på alla särskilda boendeformer inom kommunen . har primärvården budgeterat ytterligare en läkartjänst för att alla verksamheter inom kommunens äldreomsorg ska få en områdes- anknuten läkare. Läkarna planeras medverka i vårdplaneringar samt fortsätta med läkemedelsgenomgångar. 1.Behandling av psykiska problem hos patienter med demenssjukdom. 2.Avorn et al A randomized trial of a program to reduce the use of psychoactive drugs in nursing homes. The consultant pharmacist 1993;8:4-7. Demens og etik; Fra psykofarmaka til livstestamente. medicin 1993;108:26-88. 4.Markgren K, . Modell för läkemedelsrevision av äldres medicinering. Sv Farm Tidskr 1993;97:3-3 5.Ray et al. Reducing antipsychotic drug use in nursing homes. A controlled trial of provider education. 1993; 153:713-21. 6.Rovaer BW et al. The impact of antipsychotic drug regulations on psychotic priscribing practices in nursing homes. Am.J.Psyciatry 1992;149:139-2. Use of four of psychoactive drugs in long- term care facilities.The consultant 1993;8:1377-81. 8.Sandman PO, of dementia and workload imposed on staff in geriatric care. (Submitted; for public). 9.Starr JM et al. dru induced demutentia. 1987;11:31-7. Management ef behavioral manifestations of dementia. 1995;155:25-60. Handel med läkemedel till djur Förklaring av ord och begrepp .......................................................... Försäljning av läkemedel ................................................................... 5 Handel med läkemedel ....................................................................... Försäljning inom EU och via Internet ...................................... I många andra länder säljer veterinärer läkemedel ................... Läkemedelshantering på djursjukhus och veterinärkliniker..... Behandling av olika djurslag ............................................................. Författningar som styr utlämnande av läkemedel till djur ............ Förskrivning och utlämnande ................................................... Förvaring av läkemedel ............................................................ Instruktioner till djurägare ........................................................ 8 Praxis vid behandling av olika djurslag ...........................................