sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — När kommunikationsministern uttalade sig om besluts- läget, från det tillfälle då hon kommenterade första rapport med anledning av katastrofen, fram till att regeringen fattade sitt beslut i bärgningsfrågan, gavs vaga antydningar om var i beslutsprocessen reger- ingen befann sig. Anhöriga, som uppfattat stats- ministrarnas initiala uttalanden som löften, tolkade ur uttalanden i medierna en tveksamhet angående huruvida regeringen avsåg att bärga eller ej. Åtskilliga anhöriga har uppgivit för analysgruppen att de tidigt läste mellan raderna i ministerns uttalanden att regeringen nog inte hade för avsikt att bärga , ändå fick de inga besked som bekräftade denna känsla. När , uttalade sig i TV och sa att ...det havet tar det ska havet också behålla... är detta ett exempel på ett uttalande som de anhöriga tolkar i denna riktning. Det är sannolikt anledningen till att så många vände sig med frågor till Kommunikationsdeparte- mentet efter att ministern uttalat sig på detta sätt, som hon mottog där det fram- gick att inga legala hinder fanns, samt att det var tekniskt möjligt, att omhänderta omkomna och bärga . Bristande tydlighet från regeringen Analysgruppen bedömer att för de anhörigas del, och för regeringens, hade mycket varit vunnet om regeringen, lämpligen via statsminister , som var den som ursprungligen uttalat sig i bärgningsfrågan, på ett tydligt sätt i lämpligt sammanhang förklarat att något be- slut i bärgningsfrågan inte var fattat, att frågan bereddes på sedvanligt sätt inom regeringen och att detta skulle ta . I samtal med analysgruppen har framkommit att för regeringen fanns egentligen bara ett huvudalternativ till beslut i frågan om bärgning av Estonia. Hela fartyget skulle bärgas. Beredningen av frågan syftade till att komma fram till beslut i denna fråga. Något annat alterna- tiv, som exempelvis omhändertagande av de kroppar som var möjliga att omhänderta genom dykningar, var aldrig med som ett reellt alternativ för regeringen. Detta borde regeringen tydliggjort för anhöriga och för allmänheten. Det hade också varit lämpligt om regeringen an- givit vilka tidsramar man arbetade efter och vilket under- lag man ämnade basera beslutet på. En viktig fråga var hur stor betydelse man tillmätte anhörigas vilja. R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S Regeringens agerande påverkade enskilda Det finns enligt analysgruppen flera skäl till detta. Ett är att den fråga som regeringen skulle fatta beslut i ytterst påverkade de sörjande och hur de skulle agera kring prak- tiska arrangemang som var förknippade med sorgen. Det normala förfaringssättet i vårt land är att när en person avlider så är det de nära anhöriga som ansvarar för att be- grava den döda, detta regleras i begravningslagen. Ett an- nat skäl är att de anhöriga ägde rätt att få information ef- tersom regeringens planer påverkade dem i sorgen, på ett mänskligt plan på grund av den ovisshet som drabbat dem i deras kris. organisation var inte lämplig för att möta anhörigas behov av information, vilket innebar att man inte identifierade problemet med hur anhöriga bemöttes när de kontaktade . Brister i bemötandet av anhöriga fick konsekvenser dels för de anhöriga dels för personalen inom Rege- ringskansliet som saknade vägledning i den situation som uppstått. Brister i bemötande av anhöriga har bidragit till att många anhöriga fått minskat förtroende för statsmak- ternas förmåga att motsvara de förväntningar som ska- pats. Kontakterna med anhöriga från regeringens och sida var alltför ostrukturerade och baserades inte på kunskap om de anhörigas behov. Kommunikationsministern uttalade vag tveksamhet inför frågor som relaterades till bärgning som frågan bereddes, vilket av anhöriga kom att upp- fattas som att regeringen tvekade. Analysgruppen anser att regeringen, lämpligen genom statsministern, tydligt och i ett lämpligt sammanhang borde förklarat att något beslut i bärgningsfrågan inte var fattat, varken för eller emot en bärgning, att frågan bereddes på sedvanligt sätt och att detta kunde ta . R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S Regeringen initierar viktiga uppdrag I detta kapitel analyseras den fortsatta beredningen innefattande uppdraget åt att genomföra en konsekvensanalys och tillsättandet av ett etiskt råd Om den avgående regeringen kunde ägna mycket tid åt Estoniafrågan, var situationen den motsatta för den tillträdande regeringen. Den nytillträdda kommuni- kationsministern skulle sätta sig in i frågor och hantera problem av en annan art än hon ställt in sig på som politi- ker. Den period då beredningen skedde, , var en intensiv period i det politiska . Ekono- min och behovet av en sanering av statsfinanserna hade stått i fokus under valrörelsen och engagerade nu en stor del av statsministerns tid. Dessutom pågick förberedel- serna inför folkomröstningen om EU-medlem- skap. Kommunikationsminister och stats- minister tillhörde de mest aktivt engage- rade på Ja-sidan inför omröstningen. Båda reste runt i lan- det och deltog i debatter och möten där det framtida EU- medlemskapet diskuterades och ifrågasattes. Bland de frå- gor som den tillträdande regeringen engagerade sig i di- rekt efter regeringsskiftet var Estoniafrågan en av flera viktiga frågor. Viktiga steg i den fortsatta beredningen På tredje arbetsdagen efter regeringsskiftet överlämnades första rapport, där det framgick att det både var möjligt att omhänderta omkomna genom dykningar och att bärga . Trots dessa besked fatta- des inget beslut om att planera och påbörja arbetet med att eftersöka de saknade. kände sig osäker in- för att fatta ett beslut om bärgning av Estonia och hon blev medveten om att andra problem fanns förutom de tek- niska och legala. Det svenska samhället saknade erfarenheter från händel- ser som Estoniakatastrofen. Katastrofen gav upphov till frågeställningar som saknade givna svar och som krävde R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S övervägande som en svensk regering inte tidigare kon- fronterats med. Många personer var direkt drabbade av katastrofen och inför beslutet i bärgningsfrågan behövde regeringen svar på tekniska frågor såväl som frågor av en mänsklig natur. Ett fartyg av Estonias storlek hade inte ti- digare bärgats från det aktuella djupet, de omkomna var många och problem med hur de skulle kunna omhänder- tas och identifieras skulle lösas. Politiska beslut baseras normalt på underlag av rationell karaktär, vilket reger- ingen inte ansåg möjligt att enbart förlita sig till inför be- slutet i bärgningsfrågan. Det saknades i samhället klara utgångspunkter för vad som bör gälla vid omhändertagande av omkomna i sam- band med olyckor, oavsett om olyckan sker på land eller till sjöss, när olycksplatsen med de omkomna är lokalise- rad och tillgänglig. Efter första avrapportering insåg reger- ingen att den inte skulle vara beredd att ansvara för ett beslut i bärgningsfrågan med endast tekniska och legala förutsättningar undersökta. Frågor som uppkom gällde det rimliga i att utsätta personal för följderna av en bärg- ning av Estonia liksom hur omkomnas kroppar skulle han- teras på ett värdigt sätt i en situation då hundratals om- komna måste omhändertas . Dessa frågor hand- lar om hur människor ser på livet och på döden och vad som är mänskligt beteende, inte om beslutsfattande inom ramen för den normala politiska agendan. För att få väg- ledning tillsatte regeringen . Analysgruppen förstår att ett beslut att lyfta fartyget be- hövde ytterligare överväganden. Ett beslut att upphandla kompetens för att påbörja arbetet med omhändertagandet av omkomna genom dykningar var dock möjligt att fatta utifrån det underlag som första rapport tillhandahöll. Ett sådant beslut var brådskande eftersom det krävde viss förberedelsetid, även årstiden bidrog till att det var angeläget att starta arbetet. Eftersom även ett lyft av fartyget med stor sannolikhet borde föregås av ett om- händertagande av de omkomna genom dykningar borde sådana dock ha inletts så snart det var möjligt. Detta fram- gick dock inte av . som regeringen beslutade att ett etiskt råd skulle inrättas uppdrog man åt att genom- föra en konsekvensanalys. När den nya regeringen tillträdde kom fokus i frågan att förskjutas från att primärt inriktas på ett omhänder- tagande av omkomna till att handla om ett omhänder- tagande genom bärgning av hela fartyget. Estoniakatastrofen gav upphov till frågeställningar av en art som politikerna inte tidigare ställts inför och som krävde överväganden som en svensk regering dit- tills inte konfronterats med i denna form och i denna skala. Analysgruppen förstår att ett beslut att lyfta fartyget behövde ytterligare överväganden. Ett beslut att upp- handla kompetens för att påbörja arbetet med omhändertagandet av omkomna genom dykningar tycks dock ha varit möjligt att fatta på det underlag som fanns efter första rapport. R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S fick ett nytt uppdrag. skulle verket genomföra en konse- kvensanalys avseende ett omhändertagande av de om- komna. Anledningen till uppdraget var att vid redovisningen av deras första uppdrag till regeringen sade att ett omhändertagande skulle få betydande prak- tiska och etiska konsekvenser. Dessa förhållanden låg ut- anför det första uppdraget och hade således inte utretts. Även det andra uppdraget till fick utreda ensam. Han skulle nu genomföra en för- djupad analys av hur ett omhändertagande och en bärg- ning av Estonia skulle gå till. Samma kritik som tidigare kan riktas mot verksledningen. Även om analysgruppen kan förstå att , med de kunskaper han nu fått, skulle ha en central roll i utredningsarbetet, var upp- draget för omfattande för att vila på enda person. Därtill kom att det andra uppdraget tog upp frågor som låg långt utanför det normala kompetensområdet för en jurist på . I uppdraget låg bl.a. att bedöma psykiska risker för olika personalkategorier. anlitade experter från och . Statens ge- neraldirektör kontaktades för att diskutera om lyft av Estonia behövdes för haveriutredningen och i detaljfrågor kontaktades även andra myndigheter, organi- sationer och företag. Beträffande utredningen om de psy- kiska riskerna för inblandad personal togs hjälp av den norske professorn och docenten . Analysgruppen kan i det stora hela inte rikta någon kritik mot konsekvensanalysen med hänsyn till att den gjordes under en . Analysgruppen anser att rapporten dock innehåller flera svagheter: 1.Sjöfartsverket bortsåg ifrån de långsiktiga konsekven- serna som skulle kunna drabba de anhöriga och överle- vande vid olika alternativ. För dessa de närmast be- R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S rörda skulle ett omhändertagande eller ett beslut att inte omhänderta de omkomna självklart få mycket stora konsekvenser. En jämförelse med erfarenheterna efter hade därför varit värdefull. 2.Trots att en djupare teknisk utredning gjordes och re- dovisades saknas detaljerad beskrivning av en vrak- röjningsoperation i denna rapport. Det nämns att ett lyft kan genomföras enligt beprövade metoder, men tillvägagångssättet preciseras inte. Det sägs i rapporten att ett så stort fartyg som Estonia aldrig lyfts från ett så stort djup. 3.Det nämns inte i rapporten att ytterligare dykningar inuti fartyget skulle ha kunnat ske efter att Estonia rätats upp på havsbotten. 4.En slutsats i rapporten är att stor vikt måste läggas på den professionella personalens motivation. bevis måste finnas för att dessa grupper upplever uppdraget som absolut nödvändigt för att de psykiskt ska klara uppgiften. Analysgruppen saknar i rapporten uppgif- ter om huruvida personal tillfrågats om sin inställning till att arbeta med en bärgning eller ett omhänderta- gande av omkomna. Var dykningarna inne i Estonia nödvändiga för konsekvensanalysen? Till skillnad från i den första rapporten slås det i konsekvensanalysen fast att ett lyft av Estonia måste före- gås av omhändertagande av så många omkomna som möj- ligt genom dykningar. Under arbetet kom fram till att det var nödvändigt att genomföra dykningar inne i Estonia för att kunna belysa möjligheterna att om- händerta omkomna. På ansåg man att så- dana dykningar låg inom ramen för uppdraget varför man vände sig till regeringen för att få pengar att genomföra dykningarna. Dykarna skulle bl.a. se efter hur förhållandena var inne i Estonia, i syfte att ta reda på möjligheterna för omhän- dertagande och identifiering av de omkomna, räkna anta- let omkomna som skulle kunna omhändertas av dykare och se efter hur kropparnas tillstånd var samt ge ett säkrare underlag för att bedöma konsekvenserna av ett lyft av Estonia. Erfarenheter från dykoperationer i andra fartygsvrak skulle ha kunnat ge en bild av hur det i allmänhet ser ut i sjunkna vrak. Färjan hade vid sin förlisning hamnat upp och ned. Därifrån fanns 200 timmars dykningsarbeten dokumenterade. Genom detta och liknande material borde en tillräckligt säker bedöm- ning kunnat göras över hur det såg ut inne i Estonia. Det var dessutom inte nödvändigt att räkna antalet kroppar innan en dykoperation inleddes med syfte att omhänderta omkomna. Genom de överlevandes vittnesmål kunde med stor sannolikhet konstateras att många fanns kvar inuti Estonia och även var många av de omkomna fanns i fartyget. Att få kännedom om kropparnas tillstånd var inte avgörande för möjligheten att identifiera om- komna. Varken regeringen eller synes ha haft betänkligheter mot att skicka ned dykare för att titta på de omkomna, trots att dykarnas fysiska och psykiska risker var ett av skälen till att göra en konsekvensanalys. Enligt analysgruppens bedömning blir de psykiska riskerna på- tagliga för dykaren också när denne får lämna kvar de om- komna som påträffas. Inte heller talades det i samman- hanget om respekt för gravfriden trots att en minnesgudtjänst till havs hållits någon vecka dessförin- nan, en gudstjänst som den estniske ärkebiskopen karakte- riserar som en begravning. I konsekvensanalysen påstås att ett utdraget dykarbete skulle ha kunnat leda till att de verksamma dykarnas arbete hade blivit slentrianmässigt . För analysgruppen är denna tanke främmande med tanke på de risker dykarna utsätts för. Vidare bör dykarnas arbete bli mer och mer säkert med tanke på att de under arbetets gång lär sig far- tygets inre. Analysgruppen har i sitt arbete erfarit att det inte är den enskilde dykaren som avgör när dykarbetet är för riskfyllt för att utföras. Detta avgörande ligger på dyk- ledaren, vilket inte framgår av . R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S rapporten ifrågasätts vem det är som skall sätta stopp för dykningarna; dykaren, eller annan myndig- het. Analysgruppen anser att dykarnas uppdrag inte var nödvändigt att genomföra. Ett dykuppdrag borde ha innefattat ett omhändertagande av de omkomna som på- träffades och som var möjliga att omhänderta. Ett sådant omhändertagande skulle inte ha inneburit några särskilda psykiska risker för andra personalkategorier, t.ex. identifieringspersonal. Identifieringsarbetet skulle ha kunnat anpassas efter personalresurserna. föredrog den första rapporten bl.a. för kommunikationsministern och andra i regeringen, repre- sentanter för riksdagspartier och . Den andra rapporten föredrog han för bl.a. , representan- ter för regeringen och riksdagspartierna. De personer som analysgruppen har intervjuat har berättat att föredragningar var sakliga och korrekta. Flera personer har omvittnat att föredragningarna gjorde ett starkt känslomässigt intryck. Utredningsansvaret borde inte ha lagts på en enda per- son. Konsekvensanalysen har vissa brister, t.ex. vad gäller beskrivning av bärgning av Estonia. Dykningarna inuti Estonia borde innefattat ett upp- drag att omhänderta de omkomna som påträffades. Det förhållandet att var ensam utre- dare, fick till följd att han fick stort inflytande över hur utredningen presenterades. R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S I detta kapitel analyseras Etiska rådets sammansättning, arbetssätt och slutsatser Analysgruppen har förståelse för att regeringen fann det motiverat att tillsätta i syfte att vidga beslutsunderlaget. Det uppdrag som lämnades till enligt regeringsbeslutet skilde sig dock från hur upp- draget preciserades av vid rådets första sammanträde. Hon sa då att hon behövde hjälp för att kunna fatta beslut i bärgningsfrågan. Regeringen tillsatte ett etiskt råd för att få etiska fråge- ställningar genomlysta. I ett brev till anhöriga den 24 no- vember 1994 skrev att de etiska frågeställ- ningarna som var aktuella att ta ställning till var: respek- ten för de anhörigas olika uppfattningar, respekten för de omkomnas kroppar och respekten för de människor som ska arbeta med omhändertagandet. Några ytterligare etiska frågeställningar formulerades inte som utgångs- punkt för arbetet. Istället valde regeringen att i Etiska rå- det samla personer som ansågs ha kunskap och erfarenhet om etik och låta dem definiera vilka de etiska spörsmålen var. Arbetet i kom efter precise- rade föredragning vid rådets första sammankomst att in- riktas på att lämna ett ställningstagande i bärgningsfrågan. Med hänsyn till att detta var ett skäl till att man tillsatte rådet, anser analysgruppen att det var olämpligt att till två av ledamöterna utse personer som tidigare uttalat en åsikt i bärgningsfrågan i medierna. Inte minst är detta en brist med hänsyn till att anhöriga kommit att ifrågasätta syftet med uppdraget och integriteten hos ledamöterna. Etiska rådets arbete rekonstruerat Dokumentation från Etiska rådets arbete saknas, vilket innebär att enda möjligheten för analysgruppen att rekon- struera rådets arbete och tillvägagångssätt har varit genom de samtal analysgruppen fört med var och en av ledamö- terna. Analysgruppen anser att dokumentation, till exem- pel i form av mötesprotokoll och förteckning över under- lag som rådet baserat sitt ställningstagande på, borde ha R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S lämnats i den akt på som finns efter Etiska rådets arbete. Två av rådets ledamöter var präster, två var läkare, två var före detta politiker med inriktning på humanitära frågor, en var journalist, en uppfattade att hennes roll var att vara en vanlig människa och en var ordförande i . Ledamöterna hade gjort sig kända som allmänt kloka personer med stor integritet som åtnjöt ett stort för- troende hos allmänheten. Ledamöterna representerade sig själva och sina egna åsikter, inte de organisationer de arbetade i. De ledamöter som så önskade, formulerade vid rådets andra sammanträde de etiska utgångspunkter som de per- sonligen utgick från. Det framgår endast mellan raderna i ställningstagandet som överlämnades till regeringen när arbetet avslutats, vilka dessa etiska utgångspunkter var, vil- ket får anses vara en brist. Innebörden i begreppet etik definierades alltså inte. Det kom därför att få en oklar be- tydelse i sammanhanget. Etik förefaller i detta samman- hang närmast som en samlingsbenämning på frågor och frågeställningar som normalt ligger utanför det politiska beslutsfattandet men som utgjorde ett viktigt underlag och måste vägas in. Den tid som stod till Etiska rådets förfogande var kort. Det hade visserligen gått från det att de första ledamöterna tillfrågades om de ville ingå i ett etiskt råd, tills dess att första sammanträdet i gruppen ägde rum. Men när arbetet väl startat gavs en knapp månad, och fyra sammanträden, för rådet att komma med ett ställningsta- gande. formulerade vid det första mötet, att regeringen ansåg att det var viktigt för de anhörigas del, att ett beslut i bärgningsfrågan kom . Praktiska förutsättningar för en bärgning var givna Till första sammanträffandet var och en expertgrupp inbjudna. Då föredrogs i detalj de givna prak- tiska förutsättningar som enligt pågående utredning skulle bli en nödvändighet om regeringen valde att bärga . De förutsättningar som gavs innebar att fartyget skulle lyftas, forslas på en pråm till ett avspärrat område i den svenska skärgården där det skulle tömmas på kringkastade föremål och lösryckt inredning från fartygets inre. I sam- band med detta skulle de omkomnas kroppar omhänder- tas och identifieras. Arbetet skulle ske i sommarvärmen och inkludera en rad svårigheter. Etiska rådets ledamöter hade varken tid, kompetens eller resurser att ifrågasätta detta underlag eller ta fram andra alternativa tillvägagångssätt, utan förlitade sig på att regeringen valt ut landets främsta experter inom området. Det var inte Etiska rådets uppgift att ta fram tekniskt be- slutsunderlag utan att bedöma etiska konsekvenser av det tillvägagångssätt som presenterades. En fråga man kan ställa sig är hur Etiska rådets arbete hade formats om man inte haft denna utgångspunkt. Den föredragning rådet fick vid den första sammankomsten, tillsammans med uttryck för den villrådig- het regeringen upplevde inför att fatta ett beslut i frågan, gjorde att ledamöterna kastades direkt in i frågan om att bärga eller inte bärga . Flera av dem har uppgivit för analysgruppen att de under arbetets gång mer och mer insåg vilken viktig roll deras ställningstagande skulle få in- för regeringens beslut. Videofilmer från dykningar i Estonia Vid föredragningen fick de veta att plane- rade att genomföra dykningar inuti Estonia i syfte att få underlag för den pågående konsekvensanalysen. Ingen av ledamöterna i bad att få se på filmerna från dykningarna. Analysgruppen anser att det är en brist att inte någon i såg dessa filmer. Hade så skett hade ledamöterna fått se hur det såg ut inuti fartyget och var i fartyget många av de omkomnas kroppar fanns. Då hade de på ett annat sätt kunnat ta ställning till det möjliga eller omöjliga i uppdraget med att omhänderta de döda. Analysgruppen finner det vara en brist att , lik- som för övrigt regeringen, förlitade sig till andrahands- information om situationen inuti fartyget. R E G E R I N G E N S B E R E D N I N G S P R O C E S S Ytterligare underlag för sitt ställningstagande som hade var en rapport från , som innehöll en genomgång av de psykiska riskerna för personalen i samband en bärgning. fick denna av eftersom den också utgjorde en del av Sjöfarts- verkets underlag. Den del av rapporten som diskuterar de anhörigas psykiska lidande vid olika beslut i bärgnings- frågan fick de dock inte del av. Genom rapport fick kän- nedom om bärgningen av den norska oljeplattformen . Från beslutsfattarnas sida uppfattades bärgningen som ett misslyckande, vilket redovisades i Weisæths rapport. Vad inte fick veta, genom att de bara tog del av en del av det underlag som tagit fram, var att från de anhörigas sida ansågs bärgningen av plattformen som en lyckad avslutning på en flerårig organiserad kamp, där de anhörigas krav till slut vann gehör hos makthavarna. Begränsat underlag om anhörigas uppfattning valde att inte basera sitt ställningstagande på de anhörigas uppfattning i frågan och arbetade således inte för att få fram ett heltäckande underlag om detta. En stor del av informationen om de anhörigas inställning fick de förmedlade via mötessekreteraren, som också arbetade med anhörigkontakter inom Kommunikationsdeparte- mentet. Hon berättade om en del av de telefonsamtal och brev hon tog emot på departementet. Analysgruppen be- dömer att Etiska rådets underlag beträffande de anhörigas uppfattning var mycket begränsat. kunde genom sina kontakter med anhö- riga och deras representanter inte i tillräcklig omfattning bilda sig en uppfattning om hur de klarade sitt sorgear- bete. Eftersom kontakterna var ostrukturerade kunde rå- det inte bilda sig en uppfattning vare sig om hur de anhö- riga befann sig och hur de förmådde hantera sorgearbetet eller hur de ställde sig inför regeringens förestående be- slut. Man drog slutsatsen att de var splittrade och formule- rade sitt ställningstagande utifrån denna uppfattning. Rå- det bedömde att det viktigaste för de anhörigas del var att man kom till ett snabbt beslut, vilket rådet antog skulle leda till ett avslut.