sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Lagstiftningen skulle ta sikte på att ge rättslig grund för att i skyddssyfte låsa den avdelning på en institution där patienten eller den boende vistas. Emellertid bedömde departementschefen att beredningens betänkande och förslag inte utgjorde tillräckligt underlag för att gripa in med lagstiftning på området. I stället borde man falla tillbaka på allmänna regler och principer vid bedömningen av i vilken utsträckning tvång i olika former får förekomma beträffande här aktuella kategorier. Departementschefen pekade också på att det utvecklingsarbete som pågick beträffande vården av senildementa med t.ex. nya boendeformer också berörs av försök att finna olika tekniska arrangemang som ger vårdpersonalen möjligheter att vid behov ingripa med hjälp och stöd utan att använda inlåsning eller liknande förfarande. Slutligen anfördes att i den mån detta förändrings- arbete inte ger tillfredställande resultat får frågan om lagreglering tas Något om behovet av tvång ... upp till fortsatta överväganden. Från flera kommuner har framförts att kommunens vårdpersonal upplever att personer som ansetts medicinskt färdigbehandlade och skrivits ut till kommunen kan ha kvar kraftiga symtom på psykisk störning med hallucinationer och vanföreställningar. De kan uppvisa beteenden och ett sätt att förhålla sig till sin omgivning som gör det mycket svårt för den kommunla personalen inom hemvården att hjälpa patienten i den egna bostaden oavsett om det är ett ordinärt boende eller boende i en gruppbostad för psykiskt störda. Flera av dessa personer har enligt kommunens vårdpersonal så svåra psykiska störningar att det kan finnas behov av att göra vissa begränsningar i den personliga friheten. De insatser som i kommunalt huvudmannaskap ges till personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar är emellertid frivilliga insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd eller service (LSS). I dessa lagar finns inget stöd för begränsningar i den personliga friheten. Några av de problem som personalen i kommunala grupppboenden för psykiskt störda upplever är följande; En boende går ute i tunna kläder trots sträng kyla och riskerar att förfrysa. En person går runt i ett område och tömmer grannars brevlådor eftersom han anser att det är hans post som grannarna får. En person brusar upp ibland och hotar att mörda personalen med sin kökskniv. En god man tar kontakt och är bekymrad för sin klients ekonomi. Klienten slår sönder fönster och andra saker när han mår dåligt och drar på sig dryga kostnader för reparationer. Vid ett av kommitténs studiebesök gavs exempel på vilka svårigheter som personal ställs inför när det gäller människor som är psykiskt störda och som får hjälp och vård genom försorg. Nedan lämnas en kort redogörelse för de fallbeskrivningar som vi fick ta del av vid studiebesöket. Det första fallet gällde en ung man som led av Asbergers syndrom och hade en lätt utvecklingsstörning. Han bodde i en egen bostad och hade hjälp dygnet runt av personliga assistenter. Han var mycket speciell till sin läggning och fick ibland aggressiva utbrott. I samband med dessa utbrott blev assistenterna tvungna att använda våld för att hindra honom från att skada sig själv eller andra. Fysiskt tvång behövde även ibland användas, när övertalning inte hjälpte, för att få honom att kliva upp ur sängen och åka iväg till dagverksamhet m.m. Något om behovet av tvång ... Nästa fall gällde en medelålders kvinna. Hon led av en psykisk störning som ibland tog sig så allvarliga uttryck att förutsättningarna för LPT var uppfyllda. När hon vistades i sin bostad hade hon hjälp från . Hon var emellertid mycket krävande, ställde krav på mer hjälp och anmälde ofta personal för påstådda fel i arbetet. Förhållandena blev ibland så svåra för personalen att hon förvägrades bistånd i form av hemtjänst. Hon överklagade då detta beslut och fick rätt i länsrätten. Hon tillhörde således en kategori som är svår att hantera såväl inom som inom psykiatrin. Det tredje fallet gällde hur man skall undvika att förvirrade gamla lämnar och ålderdomshem utan att kunna ta vara på sig själva. Frågan var här hur man genom låsanordningar eller på annat sätt skulle kunna förhindra att dessa människor lämnade det hem där de vistades. I vissa av de ovan beskrivna situationerna då tvång måste användas kan detta ske med hänvisning till gällande regler om nöd och kanske nödvärnssituationer. I sådana fall är det tillåtet att under vissa förut- sättningar använda våld. Mer problematiskt är det tvång eller fysiska våld som tydligen i vissa fall behöver användas för att förmå en person att göra vissa saker. Här kan det vara fråga om ett tvång som är otillåtet. När det gäller låsanordningar e.d. för senildementa är problemen likartade. I den kommunala verksamheten finns den uppfattningen att man för att ge god och säker vård eller omvårdnad behöver ha möjlighet att införa vissa begränsningar i en persons självbestämmande. Det kan t.ex. gälla att få låsa in vassa köksverktyg i den enskildes bostad när en person i en period av obalans hotar personalen med kniv. saknas anvisningar och regler för hur problem av den art som beskrivits ovan skall hanteras, vilket innebär att personal som arbetar längst ut på fältet i dessa personers närhet måste göra svåra ställningstaganden som kanske inte alltid stämmer överens med gällande lagstiftning. Om inga nya lagregler eller råd utarbetas för hur personalen skall handla i svåra situationer kan det enligt företrädare för personal finnas en risk för att ett informellt okontrollerat tvång utvecklas utan stöd i lag- stiftningen. En översyn av de frågor som kort redovisats i detta kapitel framstår som nödvändig, men eftersom har lämnat ett uppdrag att göra en utredning av här diskuterade frågor finner vi inte anledning att ytterligare beröra frågorna. För utredningsarbetet gäller regeringens direktiv (dir. 1994:23) om att pröva offentliga åtaganden. Enligt dessa direktiv får förslagen inte öka de offentliga utgifterna eller minska statsinkomsterna. Vidare gäller att varje möjlighet att effektivisera den offentliga sektorn bör tas till vara. Kommittén har vissa förslag som leder till ökade kostnader för landstingen och andra förslag som minskar landstingens kostnader för vården av psykiskt störda. Vissa förslag kan komma att öka kommuner- nas kostnader för vissa långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Förslaget kan även beräknas leda till en viss ökning av domstolarnas kostnader. Beräkningarna av de ekonomiska konsekvenserna försvåras dock av att reglerna för ersättningar och avgifter växlar mellan olika landsting och kommuner samt av att det är svårt att mer i detalj kunna förutsäga vilken effekt kommitténs olika förslag kommer att ha. Vi beräknar emellertid att sammantaget kommer de offentliga utgifterna att minska. Vi föreslår att det särskilda farerekvisitet vid konvertering avskaffas, att krav på tvåläkarprövning införs och att domstolsprövning görs av alla konverteringsfall. Eftersom andelen konverteringar vid olika studier efter införandet av LPT inte minskat i någon nämnvärd omfattning i jämförelse med vad som var fallet då den tidigare lagregleringen gällde torde denna förändring inte öka andelen konverteringar särskilt mycket. Däremot kommer naturligtvis länsrätterna att få en viss ökning av mål, då alla konverteringar skall underställas domstolsprövning. Vid undersökning 1992/93 konstaterades att av konverteringsfallen inte blev prövade av länsrätt då tiden för tvångsvård underskred . Om samma förhållande fortsätt- ningsvis skulle gälla betyder det att med vårt förslag kommer ytterligare nära 600 fall underställas länsrätten för prövning även om tiden för tvångsvård blir kort. Kostnaden för ett mål enligt LPT eller LRV beräknas uppgå till . Denna beräkning baserar sig på statistik från (årsredovisning 1995/96). Kostnaden för handläggningen av 600 mål i länsrätt blir . Här har dock inte beaktats kostnader för mål enligt LPT och LRV i överrätt Det kan noteras att överklagandefrekvensen är mellan länsrätt och kammarrätt. Det kan förväntas att överkla- gandefrekvensen ökar något till följd av förslaget att chefsöverläkaren skall ha rätt att överklaga ett mål till högre instans. Kostnaden för ett psykiatrimål i kammarrätten är beräknad till . Prövningen av ansökan om öppen vård med särskilda villkor blir relativt omfattande eftersom även den samordnade vårdplaneringen skall prövas. Vidare tillkommer här rätten för patienten att ha offentligt biträde. Ökningen av antalet mål i länsrätt till följd av ansökan om öppen vård med särskilda villkor kan beräknas till 100 LPT-mål och 200250 LRV-mål . Dessutom tillkommer ett antal ärenden som gäller patienter som återintagits från öppen vård med särskilda villkor och där förnyad sådan öppen vård skall prövas. Totalt kan det således bli fråga om högst 500 nya mål. Detta innebär en kostnadsökning på för handläggning av mål om öppen vård med särskilda villkor. Sammanlagt kan ökningen av länsrätternas kostnader till följd av våra förslag beräknas till ca . Det bör dock påpekas att denna ökning skall spridas på ett stort antal domstolar och att det endast är om ökningen av målantalet medför personalförstärkningar som den beräknande kostnadsökningen slår igenom fullt ut. Påpekas bör dock att skärpningen av kravet på sakkunnigmedverkan bör föranleda vissa kostnadsökningar. avslutas ca 8 500 vårdtillfällen enligt LPT. av tvångsvårdstillfällena är avslutade och på den korta tiden hinner endast enstaka patienter att få en stödperson. Mellan två och fyra veckors vårdtid gäller för av vårdtillfällena. har av patienterna stödperson medan av patienterna uppges ha avböjt att få en stödperson. Om möjligheterna att utse stödperson effektiviseras kan således stödperson behövas i av vårdtillfällena eller vid 700 vårdtillfällen för högst en månad vid varje vårdtillfälle. För de patienter som vårdas än är det mest angeläget med stödperson. Om man utgår ifrån att hälften av dessa patienter skulle acceptera stödperson är det fråga om ytterligare 1 000 fall eftersom ca 500 har stödperson. Eftersom vårdtiderna är olika långa blir summan högst 6 000 stödpersonsmånader. Uppdraget som stödperson skall enligt förslaget även kunna gälla efter avslutat vårdtillfälle, vilket kan kräva mellan 1 500 och 2 500 stödpersonsmåna- der. När det sedan gäller permission kan man konstatera att av vårdtillfällena avslutas med permission över , vilket betyder ca 170 vårdtillfällen. Vidare har vid inventeringen 43 patienter permission . av dem med långa permissioner har stödperson. Enligt vårt förslag skall permission till vårdtiden slut ersättas av öppen vård med särskilda villkor, under vilken flertalet patienter beräknas ha stödperson. Behovet av ökad insats av stödperson för patienter i öppen vård med särskilda villkor kan uppskattas till 1 000 stödpersonsmånader . Sammanfattningsvis skulle för LPT-patienterna således kunna behövas mellan 8 500 och 9 500 ytterligare stödpersonmånader . LRV-patienterna är färre än LPT-patienterna men har betydligt längre vårdtider och större behov av stödpersoner. Vid inventeringen hade 37 patienter av dem som vårdades enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning permission och bara var fjärde patient hade stödperson. Av de 246 patienter på permission under vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning hade stödperson. Om alla dessa patienter skulle ha stödperson under en framtida öppen vård med särskilda villkor, som föreslås ersätta permission till vårdti- dens slut enligt LRV, skulle det behövas omkring 1 800 stödpersonsmå- nader . I ett kommande avsnitt redogörs för effekterna av förslaget om öppen vård med särskilda villkor, som huvudsakligen beräknas påverka LRV- vården. Enligt beräkningarna kan ytterligare 100 patienter få öppen vård med särskilda villkor efter det att denna möjlighet införts, vilket kräver 1 200 stödpersonsmånader . Vid inventeringen vårdades som inneliggande enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning 89 patienter, varav hade vårdats mindre än , och 643 enligt LRV med särskild utskrivningsprövning, av vilka en tredjedel vårdats mindre än och en tredjedel . Vid undersökning 1993 hade av de inneliggande LRV-patienterna stödperson. Om man räknar med att alla LRV-patienter bör ha stödperson behövs det ytterligare 5 800 stödpersonsmånader . Sammanfattningsvis skulle för LRV-patienterna således behövas omkring 8 800 ytterligare stödpersonsmånader . Landstingens förtroendenämnder tillämpar olika ersättningsnormer för stödpersoner. Enligt uppgifter från förtroendenämnden i betalar man i ersättning /månad samt /månad för omkostnader. Därtill utgår bilersättning vid resor som är längre än . Till detta kommer administrationskostnader. Flera landsting tillämpar högre ersättningsnivåer än medan andra landsting har lägre ersättning. Kostnaden för en stödper- sonsmånad kan då beräknas till . Vid maximalt utnyttjande av systemet med stödpersoner kan det utöver nuvarande användning krävas ytterligare högst 17 00018 000 stödpersonsmånader á , vilket gör att kostnaden för stödpersoner som mest kan öka med 11,912,. Öppen vård med särskilda villkor Vi föreslår att permission till vårdtidens slut ersätts av öppen vård med särskilda villkor för patienter som inte längre har behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård på sjukvårdsinrättning. För de LPT- och LRV-patienter som har permission till vårdtidens slut kräver den föreslagna regleringen ett mer omfattande administrativt arbete med den samordnade vårdplanering som föreslås. Som ovan nämnts har även hänsyn tagits till det ökade behovet av stödpersoner under öppen vård med särskilda villkor. Däremot torde inte kostnaderna för landstingens sjukvårdande insatser eller kommu- nernas särskilda åtgärder för dessa patienter bli annorlunda än . bör införandet av de nya reglerna leda till att antalet LPT-patienter, som är under öppen vård med särskilda villkor, minskar i relation till antalet permitterade . När det gäller LRV-patienter kan däremot en viss ökning av antalet under öppen vård med särskilda villkor förväntas. Kostnaderna kommer dock knappast att fördelas på annat sätt än . I fortsättningen bör man kunna räkna med att öppen vård med särskilda villkor kan bli aktuellt för högst 100 LPT- patienter och 200250 LRV-patienter som nya fall . Bland LRV-patienterna finns en grupp med långa vårdtider som med den nya ordningen med öppen vård med särskilda villkor bör kunna beredas andra stödformer än långvarig sjukhusvård. Det är svårt att beräkna hur stor denna grupp är men uppskattningsvis bör hälften av dem med vårdtid kunna överföras till denna form av öppen vård och även en del av dem med kortare vårdtider. 157 patienter hade vid inventeringen vårdats av dem som vårdades enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. Det handlar då om en förändring som säkert tar att genomföra och som får betraktas som en övergångsform i samband med att denna möjlighet öppnas. Man kan därför räkna med att 100 LRV-patienter skulle kunna bli aktuella för öppen vård med särskilda villkor. Eftersom de LRV-patienter som tidigare kunnat få permission till vårdtidens slut i stor utsträckning bor i egen bostad får man utgå ifrån att denna grupp patienter sannolikt behöver mer stöd i sitt boende. Flertalet av dessa patienter beräknas ha låg förtidspension. De har därför i allmänhet rätt till statligt bostadstillägg till pensionärer (), vilket är maximalt av bostadskostnaderna /månad, vilket blir /år. I vissa fall kan dessutom särskilt bostadstillägg utgå. Staten får således ökade kostnader för denna patientgrupp med ca . För att beräkna kommunernas kostnader utgår vi från att 25 av dessa patienter klarar sig med hemtjänst på i genomsnitt , vilket beräknas kosta . De 75 övriga beräknas behöva gruppboende eller annan form av särskilt boende med tillgång till omvårdnadspersonal. Beräkningen utgår från att personal- kostnaden utgör per patient och år, vilket för 75 patienter betyder . Totalt blir den kommunala kostnaden för dessa 100 patienters öppen vård med särskilda villkor . I detta exempel utgår vi från att patienterna har så låga inkomster att de inte behöver betala några vårdkostnader till kommunerna och endast en låg avgift för hemtjänst. Däremot får de betala den hyra som inte täcks av BTP, matkostnader på ca . samt sannolikt ersättning för läkarvård och möjligen även läkemedel upp till högkostnadsskyddet. För landstingen blir det en besparing. Dygnetruntvården kan beräknas kosta för LRV-patienter mellan och per vårddygn. Om man räknar med en så låg dygnskostnad som för dessa 100 patienter så utgör årskostnaden nästan . Från denna besparing får sedan dras de kostnader även i fortsättningen har för denna patientgrupp, nämligen för uppföljning av psykiatrisk specialistpersonal såsom läkare samt för läkemedel. Öppenvårdskontakten beräknas kosta med ett besök samt läkarkontakt ca per patient och år beroende på reseavstånd och restid. Läkemedelskostnaderna inskränker sig till . för vanlig psykofar- makabehandling om man utgår från att patienten slipper betala för läkemedel som han är tvungen att ta. För 100 patienter blir detta sammanlagt . Landstingen sparar således . och därmed blir det även en besparing totalt för den offentliga verksamheten. 18.1Förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård Nuvarande lag om psykiatrisk tvångsvård trädde i kraft . Förslaget bygger i grunden på gällande lag, men vi föreslår ändringar i lagen framför allt när det gäller möjligheten för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Dessa ändringar innebär att enligt förslaget kommer det att finnas två vårdformer vid psykiatrisk tvångsvård, nämligen psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsinrättning och öppen vård med särskilda villkor. Även flera andra väsentliga ändringar föreslås i lagen. De föreslagna förändringarna är så omfattande att vi föreslår en ny lag om psykiatrisk tvångsvård. Det bör påpekas att följdändringar i form av nytt paragrafnummer och hänvisning till lag (1999:000) om psykiatrisk tvångsvård i stället för till nuvarande lag om psykiatrisk tvångsvård måste göras i de författningar som innehåller hänvisningar till nuvarande lag om psykiat- risk tvångsvård. De författningar som är aktuella är följande: lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, lagen (1944:133) om kastrering, kungörelsen (1969:379) om inskrivning och redovisning av värnpliktiga, polisregisterkungörelsen (1969:38), förordningen (1970:517) om rättsväsendets informationssystem, lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, kreditupplysningslagen (1973:1173), datalagen (1973:289), lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., passlagen (1978:302), lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., utlänningslagen (1989:529), förordningen (1990:893) om underrättelse om dom i vissa brottmål, läkemedelslagen (1992:859), lagen (1994:459) om arbetsförmedlingsregister, för- ordningen (1995:238) om totalförsvarsplikt, lagen (1996: 981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård, lagen (1997:724) om avveckling av specialsjukhus och vårdhem. Paragrafen överensstämmer med 1 § i nuvarande lag. I paragrafens första stycke slås fast att tvångsvård enligt lagförslaget skall kunna ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Bestämmelsen innebär att en ny vårdform skall införas som benämns öppen vård med särskilda villkor. Sådan vård skall kunna ges endast av psykiatrisk tvångsvård på sjukvårdsin- rättning. Vad den nya vårdformen innebär kommer att närmare utvecklas i anslutning till de bestämmelser som behandlar öppen vård med särskilda villkor. Andra stycket motsvarar 2 § i nuvarande lag. Den ändring som har gjorts innebär endast att såväl tvångsvård på sjukvårdsinrättning som öppen vård med särskilda villkor syftar till att motivera patienten till att frivilligt ta emot den vård och det stöd som han behöver. Denna ändamålsbestämmelse anger således den inriktning som skall gälla för planering, genomförande och uppföljning av behandlingsåtgärder och andra insatser vid tvångsvård. Bestämmelsen markerar också att arbetet med att motivera patienten skall ägnas särskild uppmärksamhet. Denna paragraf är ny. Syftet med paragrafen är att betona att tvångsåtgärder får användas endast om patienten inte kan förmås att frivilligt medverka till vård och behandling. Det kan visserligen finnas situationer då patientens tillstånd är sådant att tvångsåtgärder snabbt kan behöva tillgripas, men i de flesta fall bör sådana åtgärder anstå till dess att patienten har fått sådan information som han kan ta till sig och fått tillfälle att själv ha synpunk- ter på den behandling som behövs. Detta förutsätter att patienten ges en individuellt anpassad information i frågan. Vad som avses med att informationen skall vara individuellt anpassad har utvecklats av HSU 2000 med anledning av det förslag till ändringar i HSL som man föreslår i betänkandet SOU 1997:154, Patienten har rätt. Enligt HSU 2000 inskärper formuleringen vikten av att informationen inte får ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förut- sättningar och behov. I betänkandet anges vidare följande. Omständig- heter som måste beaktas är patientens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, som också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information Vidare innebär paragrafen att det skall göras en rimlig avvägning mellan den nytta som tvångsåtgärderna kan ha för patienten i förhållande till det ingrepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling. Framför allt bör sådan medicinering om möjligt undvikas som kan ge patienten bestående biverkningar. I tredje stycket föreskrivs att tvånget måste utövas skonsamt och med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bl.a. att stor hänsyn skall tas till vilka biverkningar som patienten får av en viss medicin och att det ibland kan vara lämpligt att välja en medicin med mindre biverkningar även om den skulle ha mindre eller långsammare effekt på patientens sjukdomstillstånd. Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid göras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelserna är tillämpliga inte bara vid den medicinska behandlingen utan även vid fastspänning, avskiljande, samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbe- siktning. Frågan om användning av behandling som ger bestående allvarliga biverkningar t.ex. psykokirurgi, eller behandling som kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande, t.ex. ECT- behandling, har utvecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 10.4.2. Patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård får som huvudre- gel inte ges somatisk vård med stöd av LPT och LRV. Det innebär att behövlig somatisk vård får anstå till dess tvångsvården upphört eller patienten annars kan ta grundad ställning i frågan och vård ges med patientens samtycke. Om patientens psykiska störning relaterar till den somatiska sjukdomen ingår nödvändig somatisk behandling som en del av den vård som ges med stöd av LPT eller LRV. Detta gäller t.ex. patienter med ätstörningar (anorexi och bulemi). I övrigt får somatisk vård mot patientens vilja endast ges i livshotande situationer och i andra akuta situationer när det finns en verkligt överhängande och allvarlig fara för patientens hälsa. Regler om besöksinskränkningar finns numera inte i LPT utan i form av generella restriktioner i lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Användningen av sådana inskränkningar bör ske med beaktande av de allmänna principer som föreslås i denna paragraf. Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning