sou · GMB332d3 · 1999-01-01 00:00:00 — Nuvarande system bygger på att informationen om rätten till stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläkaren en skyldighet att informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till förtroendenämnden. Efter chefsöverläkarens anmälan är det förtroendenämndens sak att utse stödpersonen. I de fall där det finns en uttrycklig begäran av patienten att få en stödperson, utses också en stödperson. När det gäller de fall där chefsöverläkaren alltid skall göra en anmälan till förtroende- nämnden oavsett om patienten har uttryckt en önskan om att få en stödperson, t.ex när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, har det framkommit att handlägg- ningen inte är enhetlig hos de olika förtroendenämnderna. En förtroendenämnd har anfört att nämnden i ett sådant fall kontaktar patienten eller vårdavdelningen, för att efterhöra patientens vilja, endast om chefsöverläkaren har angett att han anser att det finns skäl att förordna en stödperson. Om inte chefsöverläkaren har anfört att sådant skäl finns, skickar förtroendenämnden en ansökningsblankett till den enskilde patienten. Patienten har möjlighet att ansöka om stödperson genom att själv fylla i denna ansökan. Det har dock visat sig att patienterna ofta inte skickar tillbaka ansökningsblanketterna. En annan förtroendenämnd har anfört att, i de fall en anmälan kommer in från chefsöverläkaren till följd av den obligatoriska anmälningsskyldigheten, tar nämnden alltid kontakt med patienten eller vårdavdelningen såvida inte chefsöverläkaren i sin anmälan uppger att patienten sagt nej till att få en stödperson utsedd. Praktiskt sker detta genom att chefsöverläkaren kryssar för ett särskilt alternativ i den förtryckta anmälningsblankett som utarbetats. På denna blankett skall chefsöverläkaren fylla i om patienten har uttryckt att han vill ha en stödperson utsedd eller om det är svårt att bedöma vad patientens önskan är. I de fall där det har angetts att det är svårt att avgöra vad patienten vill tar förtroendenämnden alltid kontakt med den enskilde patienten eller vårdavdelningen för att försöka ta reda på om patienten vill ha en stödperson. Av de patienter som nämnden på detta sätt kontaktar vill uppskattningsvis en tredjedel ha en stödperson. Vad som är särskilt anmärkningsvärt när det gäller chefsöverläkarens obligatoriska anmälningsskyldighet om stödperson vid bl.a. ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård är att resultatet av den tidigare presenterade enkäten till förtroendenämnderna visar att det förekommer att chefsöverläkaren inte gör någon anmälan i dessa fall, om patienten inte uttrycker en vilja att han önskar att stödperson utses. Av det anförda följer att det som kan ha stor betydelse för om stödperson utses är om chefsöverläkaren fullföljer sin informationsskyl- dighet gentemot patienten men även hur förtroendenämnderna helt praktiskt hanterar en anmälan av chefsöverläkaren om stödperson i de fall då det är obligatoriskt att en sådan anmälan skall göras. Situationen skulle säkert kunna förbättras väsentligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser på området. En åtgärd i denna riktning är att in- tensifiera informationen till chefsöverläkare om patientens rätt till stöd- person och om de skyldigheter som chefsöverläkaren har enligt 48 § LPT och 30 § LRV. I utvärdering har det framkommit att vissa chefsöverläkare har avböjt att stödpersoner förordnas med hänsyn till att patienten i stället fått en kontaktperson utsedd. Detta ligger knappast i linje med de krav bestämmelserna i och LRV uppställer. Det är också viktigt att förtroendenämnderna hanterar anmälningarna från chefsöverläkaren på ett enhetligt och bra sätt. Ett sätt är att man verkar för en gemensam rutin som innebär att det alltid av chefs- överläkarens anmälan förutom chefsöverläkarens inställning skall framgå vilken inställning patienten har till att få en stödperson eller om det är svårt att bedöma vilken inställning patienten har. I de fall där för- troendenämnderna får beskedet att det är svårt att bedöma vilken upp- fattning patienten har eller om det föreligger några andra oklarheter bör förtroendenämnden ta en direktkontakt med patienten eller dennes kontaktperson på avdelningen för att försöka ta reda på vilken uppfatt- ning patienten har i frågan. Frågan är emellertid om det är tillräckligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser eller om det bör ske en ändring av gällande regler för att ytterligare stärka patientens möjligheter till att få en stödperson utsedd. Enligt nu gällande regler i 48 § LPT och 30 § LRV skall chefs- överläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd. En första fråga att ta ställning till är om det är riktigast att det är chefsöverläkaren som har informa- tionsskyldigheten gentemot patienten eller om förtroendenämnden, som senare skall utse stödpersonen, bör åläggas denna informationsskyldig- het. Det har framförts till kommittén att det vore lämpligare om in- formationsskyldigheten låg hos förtroendenämnderna. Som skäl härför har anförts att det då tydligare framgår för patienten att systemet med stödperson är fristående från vården. Från förtroendenämndshåll har man dock framfört att rådande system, där det är chefsöverläkaren som skall informera patienten, bör gälla även fortsättningsvis. Det kan finnas skäl för att förtroendenämnden skall åläggas informationsskyldighet, men när det gäller att närma sig en svårt sjuk patient och bedöma när det är meningsfullt att lämna viktig information till denne måste detta vara en uppgift som är mest lämpad för vårdpersonal. Informationsskyldighe- ten bör därför ligga kvar hos chefsöverläkaren. När det gäller hur man skall förbättra möjligheten för en psykiskt störd person att få en stödperson utsedd är en utgångspunkt att man på något sätt skärper upp informationsskyldigheten för chefsöverläkaren gentemot patienten beträffande patientens rätt till stödperson. Man kan tänka sig att det sätts en tidsfrist inom vilken chefsöverläkaren har skyldighet att informera patienten om hans rätt till stödperson. Enligt nuvarande bestämmelser skall sådan information ske så snart patientens tillstånd tillåter detta. Man skulle kunna föreskriva att sådan information skall ske inom från intagningstillfället. Det förekommer emellertid säkert att patientens tillstånd ej gör det meningsfullt att lämna sådan information inom en viss tidsfrist. Nu- varande regel om att information skall ske till patienten så snart hans tillstånd tillåter detta bör därför kvarstå. Man kan även tänka sig att föreskriva att chefsöverläkaren i samband med att information om stöd- person ges skall ha en skyldighet att följa upp informationen och försöka få ett besked av patienten om han önskar en stödperson. Så sker säkert ofta men det kan finnas en risk för att information ges utan att patienten ställs inför en direkt fråga om han vill ha en stödperson. Ett annat sätt att skapa förutsättningar för att förbättra möjligheten att få stödperson är att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten uttryckligen avböjer att få en stödperson utsedd. Som skäl till ett sådant system kan anföras att ett beslut om tvångsintagning för psykiatrisk vård är så ingripande att alla tänkbara rättssäkerhetsgarantier måste vara uppfyllda. En sådan rättssäkerhetsgaranti är då att en stödperson utses efter vårdens inledande. Ett sådant förslag skulle kunna konstrueras på det sättet att i samband med att patienten blir tvångsinta- gen förordnas en stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det. Om patientens tillstånd är så dåligt att det inte är meningsfullt att framställa ett sådant erbjudande, får man vänta till tillståndet förbättrats så att frågan kan framställas. har framfört att för att patientens rätt till stödperson skall tillgodoses bör stödperson vara obligatoriskt vid tvångsvård. Flertalet av förtroendenämnderna har emellertid framfört att de är tveksamma till att införa ett obligatorium. Man menar att förutsättningen för att stödpersonen skall vara den resurs som den är avsedd att vara är att såväl patienten som stödpersonen är positivt inställda till varandra. Vidare är en förutsättning för att det skall gå att rekrytera stödpersoner att de känner sig efterfrågade. Mot ett obligatoriskt förordnande av stödperson talar även att patienter i allmänhet har hjälp med sina angelägenheter av ytterligare personer. Som har nämnts är det en ganska vanlig företeelse att en kontaktperson, som skall hjälpa patienten med personliga och praktiska angelägenheter, utses för patienten bland vårdpersonalen. När det gäller rättsliga angelägenheter har patienten möjlighet att få rättshjälp genom ett offentligt biträde. pågår även försöksverksamhet med personligt ombud för psykiskt störda, som skall ha till uppgift att bevaka att den psykiskt störde personens behov uppmärksammas och för att de olika samhällsin- satserna samordnas. Såsom framgår av vad ovan har sagts finns det beaktansvärda skäl både för och emot att i princip göra det obligatoriskt att förordna en stödperson vid tvångsintagning för psykiatrisk vård. Även om en stödperson säkert är viktig även vid korta vårdtider måste det trots allt främst vara vid längre vårdtider som en stödperson har en betydelsefull roll, inte minst för att man måste räkna med att det tar för patienten och stödpersonen att etablera en kontakt. Vid långa vårdtider framstår det därför som särskilt viktigt att förordna en stöd- person om patienten inte uttryckligen avböjer det, eftersom behovet av stöd och hjälp i många fall ökar ju som går när patienten inte har möjlighet att leva ett vanligt liv ute i samhället. Vi kommer i kap. 11 att föreslå att när patienten fortfarande har ett psykiatriskt vårdbehov till följd av sin allvarliga psykiska störning, men detta behov kan tillgodoses utan kvalificerad dygnetruntvård, skall länsrätten på chefsöverläkarens ansökan kunna förordna om öppen vård med särskilda villkor. Särskilda villkor skall bestämmas om det behövs bl.a. med hänsyn till patientens psykiska och fysiska hälsa eller annans personliga säkerhet. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. När länsrätten förordnar om öppen vård med särskilda villkor kan en stödperson fylla en viktig funktion för patienten. Det är därför viktigt att skapa förutsätt- ningar för att en redan förordnad stödperson kan fortsätta sin verksam- het när den sjukhusbaserade vården övergår i öppen vård och att en stödperson kan förordnas vid övergång till öppen vård, om så inte redan har skett. Det har genom enkäterna till förtroendenämnderna framkommit att den obligatoriska informationsskyldigheten inte alltid fullgörs och att förtroendenämndernas handläggning av anmälan är olika efter det att en sådan kommit in till nämnden. Med hänsyn till det anförda är det viktigt att chefsöverläkarna informeras om sin skyldighet enligt bestämmelserna i 31 § andra stycket LPT och 26 § LRV. Detta bör ske genom försorg. Vi föreslår att det i lagen skall föreskrivas att chefsöverläkaren i sin anmälan till förtroendenämnden även skall ange patientens inställning till om han vill ha en stödperson. Vi föreslår vidare att förtroendenämnden, om patientens inställning inte klart framgår av chefsöverläkarens anmälan, skall vara skyldig att kontakta patienten eller vårdavdelningen för att efterhöra om patienten vill ha en stödperson. Genom detta förfaringssätt garanteras att patienten alltid i nämnda situationer ställs inför ett erbjudande om stödperson som han aktivt får ta ställning till. Enligt 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall chefsöverläkaren svara för att en särskild förteckning förs över de patienter som avses i LPT och LRV. Chefs- överläkaren skall också se till att journalen för en sådan patient, utöver vad som följer av patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter som är meddelade till följd av den lagen, innehåller bl.a. uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 48 § första stycket LPT eller 30 § första stycket LRV, dvs. bl.a. när information om stödperson med- delades. Vi föreslår att nämnda bestämmelser i förordningen ändras på så sätt att chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken inställning patienten har i frågan om stödperson. En fråga som har tagits upp av patienter, anhöriga, vårdpersonal och stödpersoner är längden på uppdraget som stödperson. Enligt nuvarande regler pågår uppdraget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig vård enligt HSL innebär det således att stödpersonen skall entledigas från sitt uppdrag. Detta kan självklart vara olyckligt för patienten. Patientens behov av hjälp och stöd kan inte endast anses vara styrt av om han vårdas med tvång eller frivilligt. Likaså när patienten flyttar hem till eget boende efter en tvångsvårdspe- riod kan det vara olyckligt att en väl fungerande kontakt med en stödperson bryts. Vid hemflyttningen möts patienten av nya problem och är då i många fall beroende av hjälp. Det har framkommit att det inte är helt ovanligt att patienten och stödpersonen håller kontakten på frivillig väg även efter det att tvångsvården har upphört. Det har emellertid från flera håll framförts att det bör finnas en laglig möjlighet till att låta uppdraget som stödperson fortgå efter vårdens avslutande. I de fall länsrätten har beslutat om öppen vård med särskilda villkor upp- kommer inte detta problem, eftersom uppdraget som stödperson skall bestå under denna vårdform, som är en del av tvångsvården. Enligt 10 § SoL kan utse en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde i personliga angelägenheter, om den enskilde begär det eller samtycker till det. Det förekommer att en stödperson för en patient efter vårdens avslutande förordnas att vara en kontaktperson för patienten. Det har också framförts till kommittén att man bör skapa ett system där samordning av de olika insatserna för den enskilde patienten förbättras. Det är givetvis av stor vikt att det stöd som ges en person med psykiska problem präglas av kontinuitet och trygghet. Det finns därför skäl som talar för att en slags stöd/kontaktperson skall kunna förordnas för att hjälpa patienten såväl under tvångsvården som därefter. En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om en sådan stöd/- kontaktperson bör förordnas av en och samma myndighet. Som ovan har sagts är det förtroendenämnder som förordnar stödper- soner och kommunernas socialnämnder som förordnar kontaktpersoner. Ett förslag är att kommunernas socialnämnder tar över hela verksamheten och förordnar en person som har till uppgift att hjälpa och stödja en psykiskt sjuk person på vårdinrättningen och dennes tillvaro därefter. Mot detta kan anföras att förtroendenämnderna alltsedan LPT:s och LRV:s tillkomst har byggt upp en välfungerande verksamhet med stödpersoner och det är därför tveksamt att efter så ändra detta system. Ett annat sätt att lösa det diskuterade problemet är att föreskriva att en stödpersons uppdrag pågår , förslagsvis efter tvångsvårdens avslutande och att förtroendenämnden i samband med uppdragets avslutande, under förutsättning att patienten medger det, skall underrätta socialnämnden om att ett stödpersons- uppdrag håller på att avslutas. får därefter i uppdrag att ta ställning till om uppdraget bör övergå till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt socialtjänstlagen. En förutsättning för förslaget är att den tänkte stödpersonen redan när han åtar sig sitt uppdrag som stödperson är villig att även ställa upp som kontaktperson om inget oförutsett inträffar. Vi föreslår att nuvarande lag ändras på det sättet att om patienten och stödpersonen samtycker, skall stödpersonsuppdraget fortgå efter tvångsvårdens avslutande. Vi föreslår vidare att, om patienten och stödpersonen samtycker, förtroendenämnden skall underrätta om att uppdraget som stödperson håller på att avslutas och att det finns ett önskemål om att uppdraget skall överföras till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt SoL. Om så sker, bör det innebära att kostnadsansvaret för åtgärden övergår från landstingen till kommunernas socialtjänst. 9.7Särskilt om information till stödpersoner JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid avvikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet lämnat synpunkter på den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. JO gör följande bedöm- ning (JO 3220-1993). Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att tillhandagå patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet kan avse olika rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångsvården och kontakter med sociala myndigheter men även rent praktiska åtgärder som att följa patienten i dennes bostad. Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtaganden att biträda patienten inom olika, känsliga områden. Det får därför förutses att det till stödperson främst utses personer med erfarenhet från arbete inom den psykiatriska vården eller . Lagen utgår från att en stödperson under uppdraget får viss information om patientens hälsotillstånd. Därför föreskrivs en tystnadsplikt för stödperson om patientens hälsotill- stånd. Däremot finns det ingen regel som medger sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan har inte heller berörts under förarbetena till lagstiftningen. Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stödpersonen erhåller en förhållandevis ingående information om patienten. I dessa fall kan det dessutom krävas att informationen lämnas av en läkare. Ofta kan frågan antagligen lösas genom att patienten ger samtycke till uppgiftslämnandet. Naturligtvis bör i så fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om honom lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson utsedd. bygger på en ömsesidig förtroendefull kontakt mellan patienten och stödpersonen. Såsom anges i JO:s beslut kan frågan om nödvändig information till stödpersonen ofta lösas genom att patienten ger tillstånd till uppgiftslämnandet. Det förekommer emellertid att patienter inte vill att stödpersonen skall ha vetskap om deras bakgrund. Detta kan vara aktuellt kanske framför allt när det gäller LRV-patienter som har gjort sig skyldiga till ett grovt brott. Även om patientens behov av integritet måste väga tungt vid avvägningen om information skall få lämnas ut mot patientens vilja kan det finnas fall då det bör finnas en möjlighet för ansvarig läkare att lämna ut sekretessbelagd information till stödpersonen. De synpunkter som har framförts till kommittén av förtroendenämnder och vårdperso- nal tyder inte på att avsaknaden av möjligheten att lämna känslig information om patienten till stödpersonen är ett stort problem inom vården. Om en patient bedöms som aggressiv, har personalen situationen under uppsikt vid patientens kontakter med stödpersonen. Detta hindrar inte att det kan finnas fall vid vård enligt LRV då det bör finnas en möjlighet att lämna ut sekretessbelagd information om patienten till stödpersonen. Det gäller fall då det är viktigt att patienten får en stöd- person men då det för stödpersonens säkerhet är nödvändigt att viss information om patienten lämnas ut. Stödpersonens säkerhet måste då anses väga tyngre än patientens integritet. Patienten får vid avvägningen om han vill ha en stödperson ta med i beräkningen att stödpersonen kan få del av sekretessbelagda uppgifter om honom. Lagtekniskt kan vad som här förordas komma till uttryck genom att det i anknytning till be- stämmelserna om stödperson föreskrivs en uppgiftsskyldighet (jfr. 14 kap. 1 § sekretesslagen) för behandlande läkare att lämna ut sekretess- belagda uppgifter om patienten i den utsträckning som kan anses påkallat för att stödpersonen skall kunna fullgöra sitt uppdrag. Vi föreslår att det införs en bestämmelse i LRV med innebörden att chefsöverläkaren får lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten, om det med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet bedöms nödvändigt. 9.8Stödperson behövs inte vid LVU-vård Såsom ovan har sagts skall kommittén överväga om det i LVU skall införas en möjlighet för den unge att få stödperson i de fall den unge lider av en psykisk störning. Enligt 1 § andra stycket LVU skall den som är beredas vård enligt denna lag, om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge har fyllt , av honom själv. I tredje stycket nyssnämnda be- stämmelse föreskrivs att vård med stöd av 3 § även får beredas den som har fyllt men inte , om sådan vård med hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Enligt 2 § LVU skall vård beslutas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Enligt 3 § nyssnämnda lag skall vård beslutas, om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. När det gäller att bedöma om det bör införas en möjlighet till att få en stödperson vid vård enligt LVU bör beaktas att det redan finns möjlighet till hjälp för den unge med gällande regler. Vid rättsliga angelägenheter har den unge rätt till hjälp av ett offentligt biträde. Vidare finns en möjlighet enligt 10 § SoL att få utsedd en kontaktperson, som har till uppgift att hjälpa den enskilde med personliga angelägen- heter. Om den unge vistas på ett behandlingshem eller annan institution, finns det där personer som kan bistå den unge. Den möjlighet till stöd som således redan finns utgör, tillsammans med att det torde vara relativt sällsynt att den unge har en psykiatrisk diagnos när det blir aktuellt med vård enligt LVU, att övervägande skäl talar för att inte införa en möjlighet till stödperson vid vård enligt denna lag. Tilläggas kan att de barn och ungdomar som bereds vård enligt LVU i allmänhet har problem av något slag och att det knappast kan anses motiverat att utse en stödperson enbart för dem som har en psykiatrisk diagnos. 10 Behandlingen under tvångsvård Vi föreslår: Begreppet vårdplan skall användas i stället för be- handlingsplan eftersom planeringen av vården enligt LPT och LRV inte bara omfattar rent medicinska behandlingsåtgärder utan också omvårdnadsåtgärder samt i många fall insatser från . Vi föreslår vidare att ändamålet med vårdplanen skall tydliggöras i LPT och LRV. Krav skall ställas på att vårdplanen skall redovisa de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande, att vårdplanen skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs, samt att patientens behov av insatser från och den kommuna- la hälso- och sjukvården skall klarläggas. Vi föreslår också att det i en allmän bestämmelse skall anges riktlinjer för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder vid vård enligt LPT och LRV. I denna allmänna bestämmelse skall fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka,