sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — att klienten görs mer maktlös genom att "köras över" och inte få behålla rätten att be- stämma över sitt eget liv. Det tredje är självbestämmandeprincipen . Klienten måste ges till- räcklig information för att kunna fatta egna beslut. Det är bättre att beslut fattas av klienten än av en tjänsteman. En tjänsteman måste alltid ha ett uttalat samtycke från klienten före alla åtgärder som kan vara det minsta tveksamma med tanke på självbestämmandeprincipen. Det fjärde är rättviseprincipen . Den säger att motiven för priorite- ringar och val måste följa gängse principer för vad som är "juste". Det är rättvist att en person med handikapp får samma möjligheter till skol- gång och arbete som andra. Det är rättvist att den sjukaste tas in med förtur trots att kanske någon annan måste vänta lite längre då. Det är rättvist att en ordentlig bedömning föregår ett beslut om viss förmån eller service. Det är rättvist att regler för remittering och väntelistor gäller lika för alla så att man inte får förmåner för att man har status eller rätt förbindelser. Den femte principen är ärlighet . Ordentliga avtal eller tydliga över- enskommelser skall göras, så att ingen behöver känna sig lurad. En tjänsteman skall aldrig "trixa" eller manipulera in en klient i en viss behandling eller åtgärd. Klienten har rätt till full information. Klienten har rätt att få vissa uppgifter sekretessbelagda, även sådant som inte direkt faller under sekretesslagen, ifall han anser det vara viktigt. En tjänsteman måste kunna förvalta känslig information så att den inte läcker ut. Om det är det allra minsta tveksamt vad som skall föras vi- dare måste klienten tillfrågas. Klienten måste veta vilken information som förs vidare och inte. Klienten måste kunna lita på att erbjuden ser- vice verkligen blir av. Klienten måste kunna lita på att en erbjuden ser- vice stämmer med utfästelserna och ges på ett professionellt sätt och med hög kvalitet. En etisk fråga på en annan och politisk/filosofisk nivå är hur mycket information om medborgare som myndigheter bör samla in. , när databaser lätt kan samköras finns en risk att medborgarna börjar bli rädda för att överhuvudtaget ha att göra med myndigheter. (–77) har varnat för att den information om medborgare som myndigheter samlar in i bästa välmening kan komma att bli ett slags snärjande nätverk, ett "storebrorssamhälle". Speciellt när det gäller att bevilja in- och utträde ur livsavgörande servicesystem som akutsjuk- vård, ekonomiskt bistånd etc. kan medborgarna hamna i ett "fängelse" där de upplever sig maktlöst utlämnade åt känslokalla byråkraters god- tycke. Om sådana känslor blir spridda, kan de hota tilltron till välfärds- samhället. (–95) betonar att insamlade av alltför mycket data om män- niskor kan vara oetiskt. Det är viktigt att klienten förstår varför uppgif- ter insamlas och att insamlandet är till klientens bästa. Om det finns nackdelar med att lämna vissa uppgifter (eller kan tänkas bli det ) måste klienten tydligt informeras om detta. En klient skall aldrig kunna tvingas till undersökningar som kan vara skadliga eller kränkande . Detta kan skapa moraliska konflikter hos vissa personalgrupper, i det att det också är en etisk princip att myndigheters beslut måste grundas på seriösa bedömningar. Det får inte inträffa att åtgärder förespråkas på en höft eller slentrianmässigt. Normalitetsprincipen brukar ofta hävdas i samband med rehabili- tering, särskilt när det gäller personer med svåra och långvariga handi- kapp. åsyftar man då att alla skall kunna leva ett så "normalt" liv som möjligt, exempelvis genom tillgång till färdmedel och tillgång till sociala aktiviteter. (–95) påpekar att det inte är så enkelt som att en person med en skada eller ett handikapp skall bli "normal" utan att principen också innebär en uppfordran till samhället, "kollektivet", att skriva under på principen att det är normalt att vissa medborgare har handikapp och skador. Ett elitsamhälle med övertro på styrka och hälsa kan aldrig leva upp till normaliseringsprincipen. Även om detta kan sä- gas vara en etisk fråga på politisk nivå, berör det även enskilda tjänste- män i utövning av rehabiliteringsuppdrag. I (–80) återges tolv rehabili- teringsprinciper, som formulerats av B 1959 och omarbetats 1969 av DiMichael (i översättningen har de i några fall ytterligare förkor- tats): 1Varje människa har ett värde som inte kan fråntas henne, och hon är värd respekt för sin egen skull. 2Varje person ingår i samhället och rehabilitering skall befordra ett helhjärtat accepterande. 3Personens möjligheter skall lyftas fram, stödjas och utvecklas. 4Kännedom om faktiska förhållanden skall vara grunden för åtgär- der som hjälper personen till att hantera sin situation. 5Allsidighet i åtgärderna och att "se hela människan" behövs, efter- som livets olika områden är sammanflätade. 6Flexibilitet och mångfald i behandlingserbjudandena är viktigt för att de skall kunna skräddarsys åt den enskilda personen. 7Varje person skall ha så mycket inflytande och initiativ som möjligt i fråga om upplägg och genomförande av sin rehabilitering. 8Samhället skall garantera handikappade personer alla slags offent- lig och privat service. 9Rehabiliteringsprogram måste engagera olika yrkeskompetenser och organ med olika specialisering. 10Rehabilitering är en kontinuerlig process som fortsätter att vara ak- tuell så länge stödbehovet finns. 11Psykologiska och personlighetsanknutna faktorer är ständigt närva- rande och ofta avgörande. 12Rehabiliteringsprocessen är komplex och måste ständigt omprövas, på individnivå och programnivå. (Övers JÅ). Dessa grundprinciper utgör fundamentet för all rehabilitering. Sedan är det fråga om att dra upp riktlinjerna för det praktiska arbetet och då finns enligt (–80) ett antal regler som genom att de är mera konkreta ligger närmare den vardag som handläggarna arbetar i: 1Klientens aktiva medverkan är nödvändig och måste säkerställas innan adekvata rehabiliteringsåtgärder kan vidtagas. 2Åtgärder måste bygga på adekvata bedömningar och korrekt och realistisk värdering av den information som inhämtas. 3Varje klient i rehabilitering måste ges service på basis av en genom- tänkt plan, uppgjord tillsammans med handläggaren. 4Varje erbjudande måste ha valts med omsorg och levereras på ett korrekt och välplanerat sätt. 5Fortlöpande samtalskontakt med klienten och att följa och övervaka serviceåtgärderna är nödvändigt under hela processen. 6Varje fas i rehabiliteringsuppläggningen är individualiserad (utifrån unika behov och resurser) och dynamisk (så att man kan göra stra- tegiska omprövningar av mål och åtgärder på basis av fortlöpande utvärdering). Utvecklingsmöjligheter: Ge en kvalificerad grupp av forskare och praktiker i uppdrag att utarbeta etiska regler, så formu- lerade att de harmoniserar med modernt rehabiliteringstän- kande, respekt för individers särart, rätt till självbestämmande och integritet och så utformade att de kan tillämpas av alla personalkategorier. Att återfå full funktion och fullt välbefinnande, utifrån de aktuella förut- sättningarna hos individen och miljön, är rehabiliteringens mål. Många aktörer, sådana som drar ett strå till stacken i den enskilda rehabili- teringsprocessen, kan inte vara med från start till mål i processen. Det är endast den aktuella individen själv som med säkerhet är det. Det gör den personen speciellt lämpad att vara samordnare av rehabiliterings- resurserna, att göra prioriteringarna och bestämma tidsföljden i resurs- mobiliseringen. För att klara detta behöver personen något slags upp- backning, olika omfattande från fall till fall. En socialt kompetent per- son kanske bara behöver viss information om hur olika serviceorgan fungerar. En annan kan behöva hjälp med det mesta från språkför- ståelsle till att hålla hoppet uppe . Ur internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis kan vi lära oss att man kan vinna effektivitet och spara kostnader genom att göra samarbetet mellan rehabiliteringsaktörer mer syste- matiskt under samordning av en generalist. En generalist, exempelvis en handläggare vid försäkringskassa, ett kommunalt vårdbiträde eller någon i en specialiserad rehabiliteringsorganisation eller företagshälso- vård, behöver enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabili- teringsprocessens riktning och fart. Till de etiska principer som bör gälla hör att aldrig "köra över" klienten, utan att konsekvent bland tänkbara rehabiliteringsåtgärder prioritera sådana som den aktuella klienten är motiverad för. Det fordrar av en rehabiliteringssamordnare en förmåga till individualisering, kommunikation, inlevelse och hel- hetssyn. I ett allt mer mångkulturellt samhälle är det viktigt att observera att olika värderingssystem kan finnas mellan en klient och professionella aktörer. Stora diskrepanser kan leda till att en rehabiliteringsprocess bromsas upp. Fenomenet har belysts i samband med sjukvård, och i rehabiliteringssammanhang av bl.a. Banja (–96). Insikt om värdegrun- dens betydelse och nödvändigheten att inte konfrontera klienters kultu- rella värderingar i onödan är en viktig del av rehabiliterings- generalistens skolning. Synen på sjukt och friskt håller på att ändras i det att intresset för sjukdomar håller på att övergå i ett intresse för hälsa och vad som ska- par friskhet. ligger långt framme i detta tänkande tack vare för- grundsgestalter som , Aaron Antonowsky, och . Så gott som samtliga komponenter som behövs för hälsa, exem- pelvis känslan av eget värde, känslan att vara nyttig, upplevelsen av ett socialt sammanhang etc. går att återfinna på en bra arbetsplats (– 95). En begynnande insikt bland arbetsgivare om att klimatet på arbetsplatsen inte bara påverkar sjukskrivning och personalomsättning utan även ger direkt ekonomisk utdelning (så höggradig att man kan kosta på sig viss extra generositet mot enstaka "svårrehabiliterade" personer för den sammanlagda vinsten) har gjort arbetsgivarna till en intressant rehabiliteringsresurs. Att få in dem på ett optimalt sätt i samordningen av rehabiliteringsresurser i det enskilda fallet är en uppgift som lämpar sig för en rehabiliteringsgeneralist och för metodutveckling. Som framgått av ovanstående rapport finns plats för utvecklings- satsningar inom flera områden av rehabiliteringsfältet; -Utveckla generalistrollen, i befintliga organisationer och i nyska- pade projekt. -Utveckla utvärderingsinstrument som bygger på ett holistiskt tänkande, inte ett snävt diagnostänkande. -Låt brukarperspektivet befrukta servicemyndigheternas rutiner så att risken minimeras att slentrinmässiga diagnosrelaterade åtgär- der ersätter individuellt utformade rehabiliteringsuppläggningar. -Se över de etiska principer som styr rehabiliteringsaktörer, så att ingen klient skall behöva känna att han hon "prackats på" något som för just honom/henne kan ha skadeverkningar, vare sig av fysisk, psykisk eller social natur. , , : Psychiatric rehabilitation. , Barnett V: Ethical considerationsin the management of individuals with severe neuromuscular disorders. An J Phys Med Rehabil 1994:73 293-295 Bakheit : Effective teamwork in rehabilitation. Int J Rehabilitation research 1996:19 301-306 , , : The error of using Returns-to- work to measure the outcomes of health care. Am J Industrial Med 1996:29 632-641 Banja JD: Ethics, values and world culture: the impact on rehabilitation. Disability and rehabilitation 1996 vol 18, no 6 279-284 Barolin GS: Rehabilitation braucht die Ganzheitlichkeit besonders. 53 Heft 3 1996 : Disability, difference and the politics of definition. BergnerM, Bobbit RA, , Gilson BS: The Sickness Impact Profile; development and final revision of a health status measure. Med Care 1981:19: 787-805 Biefang S, : Assessment methods for rehabilitation. International J 1995;18(3): 201-213 Branson J, : Normalisation, community care and the politics of difference. Coeling HV: Understanding work group culture on rehabilitation units: The key to facilitating group innovation and promoting integration. Rehabil Nursing 1996: Vol 21 No 1 7-12 , : Analysis of Stage-Sequential Change in . Am J Phys Rehab 1995:74: 163-170 De Loach CR, Wilkins R, : Indipendent Living - Philosophy, Process and Services. University Press, 1983 deLateur BJ: Quality of Life: A patient-centered outcome. Rehabil vol 78 1997:237-239 Dembe A: "när arbetsgivarna (i ) övergår till att betala för de första 28 dagarnas sjukskrivning, i stället för 14, kan det uppstå ett ökat tryck på arbetstagare att gå tillbaka till jobbet snabbare och på doktorer att godkänna återgång tidigare. Om detta inte analyseras på rätt sätt, kan utvecklingen förefalla ge förbättrat hälsoläge, när det i själva verket kan inträffa att hälsoläget och försörjningsmöjligheten för arbetstagarna faktiskt försämrats " (Brev till Metodenhet Rehab i efter konferens. Översättn JÅ). DiMichael S: New directions and expectations in rehabilitation counseling. J Rehabil 1967, 33 (1) 38-39 Dolan C, , Nyathi E: Community rehabilitation workers: do they offer hope to disabled people in South rural areas? Int J 1995: 18 (3) 187-200 Dougherty CJ: Quality-adjusted life years and the ethical values of health care. Am J Phys Med Rehabil 1994:73:61-65 Dougherty CJ: Values in rehabilitation: happiness, freedom and fairness. J Rehabil 1991:57 7-12 , Connis RT, , Haselkorn JK: Multidiciplinary rehabilitation versus care: a meta-analysis. Soc Sci Med : vol 40 No 12 1699-1706 : Dicipline and Punishment. , Spitz P,Kraaines RG, , HR: Measurment of patient outcome in arthritis. Arthritis and Rheumatism 1980: 23: 137-145 Fuhrer MJ: Subjective well-being: Implications for rehabilitation outcomes and models of disablement. Am J Phys Med & Rehabil 1994: Vol 73 No 5 358-364 Garraway WM, , , Prescott RJ: The use of health and social services in management of stroke in the community: results from a controlled trial. 1981; 10: 95-104 , Jäckel WH: Indikatoren des Reha-Status (). Ein Patientfragebogen zur Beurteilung v Rehabilitationsbedurftigkeit und - erfolg. De Rehabilitation 31 (1992) 73-79. Gokhale SD: Changing horizon of rehabilitation. Indian J Lepr Vol 66(3) 1994 Granger CV, Brownscheidle CM: Outcome measurment in rehabilitation. Int J Technology Assessment in Health Care 11:2 (1995): 262-268 Himmelstein J, Pransy G: Measuring and improving the quality of workers compensation care. workers compensation monitor nov/4-9 Hunt : Measuring Health Status. Indredavik B, , R: Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. : Rehabilitation counseling: Scope and services. , , Moskowitz RW, , Jaffe MW: Studies of illness in the aged; a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963: 185: 914-19 Kilsbury R, Benshoff JJ, : The interaction of legislation, public attitudes and access to opportunities for people with disabilities. J Rehabil 1992:58 (4) 66-9 : Intervju i videon på jobbet (-96, Distr Media- Alternativ förlag) , Radcliffe DF: Potential for use of a House of Quality matrix technique in rehabilitation . IEEE transactions on rehabil vol 5 No 1 1997 Lysack C, Kaufert J: Comparing the origins and ideologies of the independent living movement and communiy based rehabilitation. International J 1994;17:231-240 Lysack C, Krefting L: rehabilitation cadres: their motivation for volunteerism. Internation J 1993;16: 133-41 Magrun WM, Tigges.k.n: A transdiciplinary mobile intervention program for rural areas. Mahoney FI, : Functional evaluation: the . 1965: 14: 61-65 Materson R: Rehabilitation Care and Outcomes from the Patient´s Perspective. Care Vol 35 Nr 6 (1997) JS 64-67 Meenan RF, Gertman PM, : Measuring health status in arthritis. Arthritis and Rheumatism 1980: 23: 146-152 : Habilitation and Rehabilitation in . : Community care or independent living? Critical Social Policy 1994:14 (1) 24-44 Moskowitz E, : Classification of disability in the chronically ill and ageing. J Chron Diseases 1957:5: 342-346 ): Research Plan for . Publication No 93-3509. : Disability and dependece: A creation of industrial societies? I (red) Disability and Dependency : Farmer , : Health status and health policy: allocating resources to health care. Rand-Hendriksen S (Sunnaas sjuhus, ): Personligt meddelande 1997 , , , Vaughn B: Ethical Practices in Rehabilitation. Schut HA, Stam HJ: Goals in rehabilitation teamwork. Disability and rehabilitation 1994: Vol 16 No 4 223-226 Snekkevik H (Sunnaas sjuhus, ): Personligt meddelande 1997 Spilker B (ed. ): Quality of life assessment in clinical trials. Stanghelle J (Sunnaas sjuhus, ): Personligt meddelande 1997 Steinke B: 25 für Soziale Sicherheit (IVSS) in . Rehabilitation 35 (1996): 129-131 Stineman MG: Measuring casemix severity, and complexity in geriatric patients undergoing rehabilitation. Care 1997: vol 35, nr 6 JS90-105 Strasser DC, Falconer JA, Martino-Saltzmann D: The rehabilitaion team: Staff perceptions of the hospital environment, the interdiciplinary team environment, and interprofessional relations. Rehabil 1994: vol 75 177-182 United Nations (General ) Resolution 48/96. Unsworth C: Team decision-making in rehabilitation. Am J Phys Med & Rehabil 1996:1996: vol 75 No 6 483-486 (WW Norton&Co) 1990 , Hochberger JM: Assessing the functional level of rehabilitation teams and facilitating team development. Rehabil Nursing 1996: Vol 21 No2 75-81 Whiteneck GG: Measuring what matters: rehabilitation outcomes. Rehabil 1994 Vol 75 1073-1076 Whyte J: Toward a methodology for rehabilitation resarch. Am J Phys Med och rehabil vol 76 No 6 1994: 428-435 : Total Rehabilitation. : Myndigheten som överlevde nedskärningar. Analys av data ur och Sahlgrenska undersökning Rygg och nacke för 1 undersökning Rygg och nacke 2.1Vad karakteriserar de sjukskrivna och deras möjligheter till återgång i arbete? 2.2.1Arbetsgivarens åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete 2.2.2Försäkringskassans rehabiliteringsansvar i arbetet med arbets givaren bedriver i samarbete med Sahlgrenska universi- tetssjukhuset en undersökning för att kartlägga vad som görs för att hjälpa människor med rygg- och nackbesvär tillbaka till arbetslivet och för att förbättra kunskapen om vad som kan göras för att hjälpa dem. Undersökningens främsta syfte är att utvärdera effekten av de åtgärder som vidtas för att återgång i arbete ska bli möjligt efter en tids sjuk- skrivning. Den är således åtgärdsinriktad och inte aktörsinriktad. Stu- dien baseras på en kohort av 2 001 personer som har varit sjukskrivna på heltid. Kohorten har följts . har analyserat undersökningens datamaterial för räkning, speciellt vad gäller arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser och arbete med arbetsgiva- ren. Analyserna baseras på material från och enkäter till sjukskrivna med rygg- och nackbesvär. Här följer en kort samman- fattning av de viktigaste resultaten. När det gäller undersökningens urval, det vill säga de som var sjuk- skrivna längre än , är majoriteten – – kvinnor. Kvinnorna är sjukskrivna längre än männen. En fjärdedel av det totala antalet personer som deltog i undersökningen arbetade på arbetsplatser med färre än tio anställda. De sjukskrivna fördelas annars jämt mellan tillverkningssektorn, servicesektorn och offentlig förvaltning, med kommunen som främsta arbetsgivaren. När det gäller friskskrivning blir av de försäkrade helt friskskrivna , och . Äldre friskskrivs senare än yng- re och friskskrivning är vanligast på de största arbetsplatserna. Snab- bast tillfrisknar anställda i kommunerna samt i tillverknings- och ser- vicesektorn. Arbetsgivarens åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete Vad gäller arbetsgivarens agerande vid sjukfall anser av de sjukskrivna att arbetsgivaren visar bristande engagemang. Knappt var femte sjukskriven anger att arbetsgivaren initierade den första kontak- ten mellan arbetsgivare och anställd. Så många som var tionde anger att arbetsgivaren uttrycker misstanke om att de sjukskrivna inte är sjuka. Till arbetsgivarens fördel anses dock att de, när åtgärd väl vidtas, age- rar snabbare än . Bland de första åtgärder som arbetsgivaren vidtar i ett sjukfall är att göra en rehabiliteringsutredning. Mediantiden för en av arbetsgivaren utförd utredning är . Enligt de tillfrågade försäkrade genom- förs dock rehabiliteringsutredning endast i hälften av sjukfallen. På ba- sis av den information som är tillgänglig finns ingen möjlighet att bedöma om det är obehövligt att göra en utredning i de övriga sjukfallen. Enligt är bilden än mer negativ. I av sjukfallen görs det en utredning. När en utredning väl utförs genomförs den i av fallen av arbetsgivaren, i av fallen av . I drygt en fjärdedel av arbets- givarens utredningar måste dock påminna arbets- givaren eller be om komplettering. I de sjukfall där ansvaret för rehabiliteringsutredningen åvilar arbetsgivaren gör denne av utredningarna. I resterande av sjukfallen utför försäkrings- kassan arbetsgivarens åligganden. Enligt är andelen kvinnor som behöver en rehabi- literingsutredning och blir föremål för en utredning större än andelen män. Det saknas rehabiliteringsutredningar i lika många fall för kvinnor som för män. Rehabiliteringsutredning är aktuell i ungefär lika stor utsträckning i alla åldersgrupper. I de sjukfall där arbetsgivaren bör göra en rehabiliteringsutredning utför arbetsgivaren den minsta andelen utredningar för personer . Förklaringen kan vara att dessa oftare har tillfälliga anställningar än äldre. Störst andel rehabiliteringsutredningar sker vid arbetsplatser av mellanstorlek, med 10–49 anställda, där hälften av de sjukskrivna erhåller en rehabili- teringsutredning. Detta kan jämföras med de större arbetsplatserna där endast en tredjedel av de sjukskrivna blir föremål för en rehabili- teringsutredning. På de större arbetsplatserna genomförs en mindre andel rehabiliteringsutredningar trots ett troligt behov, än på små eller medelstora arbetsplatser. tar av rehabiliteringsutredningarna på arbetsplatser med färre än tio anställda. Detta kan jämföras med av de större arbetsplatsernas utredningar. Största andelen av de utredningar som får ta över kommer från servicesektorn. Störst andel arbetsgivare som uppfyller sitt utredningsansvar finns inom landstingen och i den kommunala sektorn. Trots att troligt behov föreligger har kommunerna däremot den högsta andelen icke utförda rehabiliteringsutredningar. En femtedel av de sjukskrivna med rygg- och nackbesvär erhåller en rehabiliteringsåtgärd från arbetsgivaren. Fler kvinnor än män anger att arbetsgivaren bör sätta in åtgärder. Trots denna skillnad i behov får ungefär lika stor andel män och kvinnor åtgärd vilket innebär att kvin- nor får sina rehabiliteringsbehov tillfredsställda i lägre grad av arbetsgivaren än män. När en rehabiliteringsåtgärd väl kommer till stånd blir män oftast omplacerade eller får sina arbetsuppgifter förändrade. I andra hand blir arbetsplatsen anpassad. För kvinnor sker det omvända: arbetsplatsen anpassas oftast och omplacering eller förändring av arbetsuppgifter kommer i andra hand. Arbetsträning och arbetsprövning är vanligare för kvinnor än för män. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet eftersom relativt få personer har blivit föremål för arbetsgivarens åtgärder. Av de åtgärder som arbetsgivaren vidtar för att underlätta återgång i arbete sker anpassning av arbetsplatsen efter sjukskrivningens början i genomsnitt. Arbetsprövning eller arbetsträning vidtas något se- nare, . När det gäller ålder och rehabiliteringsåtgärd ver- kar arbetsgivarna behandla alla åldersgrupper relativt lika. Sjukskrivna under anser sig dock mer missgynnade eftersom nära en tredjedel av dem, dubbelt så många som i de övriga åldersgrupperna, anger att behöver rehabiliteringsåtgärder av arbetsgivaren men inte får några. Förklaringen kan vara, liksom för rehabiliteringsutredningar, att yngre oftare har tillfälliga anställningar än äldre. Som väntat förekommer åtgärder i större utsträckning på större arbetsplatser än mindre, trots att behovet är lika stort.