sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — Sålunda har inte tillräckligt beaktats konsekvenserna av utredningens förslag att arbetsgivarens ansvar för rehabiliteringsutredningen ska be- gränsas till arbetslivsinriktad rehabilitering. Att utredningen föreslår att arbetsgivaren inte längre ska utreda den enskilde arbetstagarens rehabiliteringsbehov medicinskt och socialt kan tolkas så att arbetsgivare inte behöver ha tillgång till egna utredningsre- surser i form av företagshälsovård. Förslaget innebär också att försäk- ringskassan får ytterligare svårigheter att fullgöra sitt rehabiliterings- ansvar om inte resurser tillförs. Att kartläggning av möjliga arbetslivs- inriktade insatser ska betonas i arbetsgivarens utredning är riktigt men det bör kunna föreskrivas utan de begränsningar av arbets- givarens utredningsansvar som här föreslås i lagen. Att många arbetsgivare inte genomför rehabiliteringsutredningar vill utredningen således komma tillrätta med genom minskade – och inte ökade – krav på arbetsgivare, vilket är en lösning som kan ifrågasättas. I stället borde tillgång till företagshälsovård som en del av arbetsgivar- ansvaret för rehabilitering ha föreslagits. Inte heller har möjligheterna tillräckligt prövats att genom en rätt för till betal- ningsföreläggande söka förhindra att arbetsgivare underlåter att genom- föra utredningar. Utredningen föreslår vissa möjligheter till avdrag på det ekonomiska stöd som föreslås utgå till arbetsgivare för rehabilite- ringsåtgärder som kompensation för uteblivna rehabiliteringsinsatser från arbetsgivarens sida. Det är en åtgärd som förhoppningsvis kan ge viss effekt, men den preventiva verkan för att förhindra att arbetsgivare ej genomför rehabiliteringsutredningar kan ifrågasättas. Utredningen har vidare föreslagit tidsgränser för rehabiliteringsarbete, vilket kan vara ett sätt att få rehabiliteringsin- satser genomförda tidigare . Uppföljningen ska också göras av rehabiliteringsplanen. Det är tveksamt vad detta kan till- föra om inte socialförsäkringsnämnderna involveras i uppföljningen av rehabiliteringsarbetet, exvis genom att de efter 6 månaders sjukskriv- ning eller rehabilitering behandlar ärendet. Förslaget om uppföljning förutsätter även förstärkning av resurser. Ett annat förslag som utredningen tyvärr inte lägger är en komplet- tering av LAS så att arbetsgivarens ansvar ej enbart ska innebära att omplacera utan också anpassa tillgängliga arbeten innan arbetsbrist kan åberopas. En mycket viktig förändring som utredningen däremot söker bidra till är att minska den enskildes beroende av arbetsgivarens resur- ser och betalningsvilja för rehabiliteringsåtgärder. Här har utredaren lagt ett förslag om att särskilda medel ska utgå från sjukförsäkringen för att bidra till att arbetsgivares kostnadsansvar för rehabilitering un- derlättas vilket inte minst är viktigt för de mindre företagen. Förslaget borde emellertid ha utformats som en särskild rehabiliteringsförsäkring, som i likhet med arbetsskadeförsäkringen också hanteras av försäk- ringskassan. Här är även knytningen till angelägen. Rehabilitering av anställda sammanhänger överhuvudtaget i hög grad med det förebyggande arbetsmiljöarbetet, vilket också kommer till ut- tryck i lagstiftningen. Detta samband måste förstärkas – och inte för- svagas i ev. framtida förändringar av lagstiftning och det praktiska arbetet. Särskilt yttrande av sakkunnige Den svenska ekonomin har försämrats. Arbetslösheten är hög, tillväxten svag. Vårt välstånd har – i förhållande till andra industriländer – försämrats. De ekonomiska bedömarna har olika förklaringar till utvecklingen men är i stort eniga om att en förbättring kräver goda förutsättningar för företagande. Inte minst de mindre företagens villkor har betonats. En del av detta måste vara att 294 Särskilda yttranden SOU 1998:104 en företagare ska få rikta sina krafter på det som är företagets huvudsyssla, att producera varor och tjänster. En förklaring till att reglerna om rehabilitering har svårt att finna fotfäste är att många företag upplever rehabilitering som en främmande verksamhet. Framförallt mindre företag saknar resurser och kompetens för ett sådant arbete. Detta avspeglar sig också i att det inte sällan har varit svårt att få arbetsgivarna att utreda behovet av rehabilitering så som lagen föreskriver. Frågan blir om man på något sätt, eventuellt med sanktioner, ska öka trycket för att driva igenom reglerna eller om man ska anpassa dessa så att de bättre svarar mot vad företagen kan hantera och upplever som rimligt. Jag anser att en anpassning är den rätta vägen. En naturlig utgångs- punkt för en sådan är arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön. Att arbetsgivaren ansvarar för denna är självklart eftersom arbetsmiljön hänger direkt samman med produktionen och dessutom är något som arbetsgivaren kontrollerar. Däremot är det inte lika självklart att arbetsgivaren ska ha ett huvudansvar för de anställdas rehabilitering då detta är kopplat till de anställdas hälsa och därmed ligger utanför arbetsgivarens kontroll. En anpassning av arbetsgivarens ansvar för rehabilitering bör därför gå till så att man knyter ansvaret för rehabilitering till ansvaret för arbetsmiljön. Arbetsgivaren ska vara skyldig att anpassa denna – i rim- lig mån – till arbetstagarnas olika förutsättningar. Men han ska inte vara skyldig att utreda saker som rör den anställdes hälsa eller att vidta åtgärder utanför arbetsplatsen. Arbetsmiljön och därmed arbetsplatsen är de naturliga ramarna. Från den utgångspunkten vill jag kommentera de förslag som har lagts på följande sätt. Det bör vara lika regler för alla arbetsgivare Jag instämmer i att det så långt möjligt bör vara lika regler för alla före- tag, oavsett om de är små eller stora, privata eller offentliga. Alla före- tag bör tävla på lika villkor, detta kräver – i de flesta fall – lika regler. Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar bör gälla först efter en kvalifice - ringsperiod Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar bör inte inträda förrän efter det att den anställde har verkat i företaget. Det är inte rimligt att arbetsgivaren ska bära ett sådant ansvar för någon som har varit an- ställd endast , kanske . Ett sådant omedel- bart ansvar skulle kunna leda till att arbetsgivarna oftare försö- ker täcka ett begränsat behov av arbetskraft på annat sätt än genom anställning, till exempel genom inhyrning av personal eller genom köp av tjänster. Trösklarna för att komma in på arbetsmarknaden bör inte öka. Jag menar därför att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar bör inträda först efter en period av kvalificering som bör vara lika lång som perio- den för rätt till ledighet för studier eller för vård av barn, alltså . bör ha det fulla utredningsansvaret Utredningar som gäller de anställdas hälsa bör hanteras av försäkrings- kassan. Kassan kan skaffa den kompetens som krävs för detta medan de flesta mindre företagen inte har den möjligheten. Som anförs i förslaget talar också de anställdas integritet för att en part utanför anställningen – – ansvarar för utredningen. En annan sak är att arbetsgivaren självklart ska medverka i utred- ningen om kassan anser detta värdefullt. Det förslag som har lagts – arbetsgivaren ska klarlägga behovet av rehabilitering – bidrar dock inte till att skapa klara ramar för ansvaret. Detta bör istället klart och tydligt läggas på . Det bör finnas en gräns i tiden för arbetsgivarens ansvar Rehabiliteringsansvaret bör avgränsas så att det inträder först en period av kvalificering och så att det sedan upphör . En bortre gräns sätter ett tryck för att effektiva åtgärder ska sättas in me- dan den lösning som föreslås – ansvaret ska bestå som anställningen – inte kan förväntas driva på arbetet. Jag förespråkar där- för en ettårsgräns för arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Det bör finnas en gräns i rummet för arbetsgivarens ansvar Enligt vad som sagts ovan bör arbetsgivarens ansvar för rehabilitering knytas nära till ansvaret för arbetsmiljön och därmed också begränsas till arbetsplatsen. Jag instämmer i att framgångsrik rehabilitering förutsätter förtroende mellan de inblandade parterna – arbetsgivaren, arbetstagaren, försäk- ringskassan – och att utrymme för sanktioner därför inte finns. Arbetsgivarens kostnadsansvar ska vara begränsat Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar ska enligt min mening vara be- gränsat till individuella anpassningar av arbetsmiljön. Om det är fråga om större insatser bör dock ansvaret falla på det offentliga. Med en så- dan gräns blir de kostnader som kan drabba arbetsgivaren möjliga att hantera, också för mindre företag, och då finns det inga skäl att införa det komplicerade system för ersättning av arbetsgivarna som föreslås. Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering samt utformningen av försäkringen mot kostnader för sjuklön En särskild utredare tillkallas med uppgift att utreda arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering. Utredaren skall bl.a. föreslå arbetsgivarens ansvar skall inträda och hur långt ansvaret skall sträcka sig. Utredaren skall vidare belysa arbets- givares olika förutsättningar att fullgöra ett rehabiliteringsansvar, bl.a. små och stora arbetsgivares skilda förutsättningar. Förslagen skall även omfatta överväganden om sanktionsmöjligheter mot en arbetsgivare som inte uppfyller sitt rehabiliteringsansvar. Slutligen skall det utredas hur gränsen skall dras mellan det rehabiliteringsansvar som åligger arbetsgivaren och det som ankommer på i första hand försäkrings- kassan men även övriga berörda aktörer. Utredaren skall undersöka huruvida den nuvarande försäkringen mot sjuklönekostnader motsvarar arbetsgivarnas behov av och intresse för denna försäkring. Vidare skall möjliga alternativ till den nuvarande försäkringen presenteras. Dessutom skall en kartläggning av privata försäkringsalternativ genomföras. Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar Rehabilitering, inklusive arbetsanpassning, är ingen tydlig verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika myn- digheters ansvarsområden: , arbetsförmedlingen, Arbets- marknadsinstitiutet, och hälso- och sjukvården. Van- ligtvis behöver en person olika former av rehabilitering. Olika slag av rehabiliterande insatser flyter därför ofta in i varandra och alla delar måste fungera och samspela för ett lyckat resultat. Den allmänna sjukförsäkringen har bl.a. det viktiga syftet att bidra till att få till stånd tidiga, aktiva och samordnade rehabiliteringsåtgär- der. Ett annat syfte är att bidra till att arbetsgivare bedriver ett effektivt förebyggande arbetsmiljöarbete. Arbetsplatserna är därmed en viktig utgångspunkt för sjukförsäkringens verksamhet. Arbetsgivarnas roll och ansvar har betydelse för hur försäkringens syfte kan nås. har många förändringar genomförts inom rehabiliteringsområdet. Den s.k. rehabiliteringsreformen, som trädde i kraft , innebär bl.a. att arbetsgivaren har fått förstahandsansvaret för att uppmärksamma och utreda behov av arbets- livsinriktad rehabilitering hos de anställda, att se till att åtgärderna kommer till stånd och finansiera dem. Ansvaret för finansiering be- gränsas dock till åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten eller för att den anställde skall kunna vara kvar inom verksamheten. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren i fråga om åtgärder får avgöras efter en prövning av omständigheterna i det enskilda fallet där såväl den anställdes som arbetsgivarnas förut- sättningar vägs in. har bl.a. fått ansvar för att sam- ordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Viktiga inslag i rehabiliteringsreformen var att öka arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön och rehabiliteringsinsatser och att ge försäkrings- kassorna en tydligare och mer offensiv roll vid samverkan med arbets- givare och andra aktörer för att finna möjligheter för individen att åter- gå i arbete. Reformen syftade till att arbetslinjen skulle tillämpas också inom socialförsäkringen så att aktiva arbetslivsinriktade rehabiliterings- insatser skulle kunna ersätta passiv sjukskrivning. Arbetsplatsen fick därmed en nyckelroll i rehabiliteringsarbetet. Oklar fördelning av rehabiliteringsansvaret Enligt den kritik som har framförts från flera olika håll har rehabiliteringsformens intentioner fått alltför litet genomslag. Trots att rehabiliteringsarbetet länge inriktats mot att få till stånd rehabili- teringsinsatser , har detta inte skett i praktiken. En bidragande orsak till detta är att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat. Vidare är ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och för- säkringskassa oklar, inte minst i fråga om kostnaderna. Det finns inte någon klar gräns för när en arbetsgivare skall anses ha fullgjort sina skyldigheter. Det har ansetts att så skett när arbetsgivarens resurser be- döms vara uttömda, dvs. när arbetsgivaren inte kan vidta ytterligare åtgärder. Arbetsgivaransvaret, såsom det är formulerat, rymmer således olika tolkningsmöjligheter och tolkas i praktiken också olika. Den oklara ansvarsfördelningen vållar problem och intressekonflik- ter i fråga om hur långt arbetsgivaransvaret skall sträcka sig och vilka resurser som arbetsgivaren rimligen skall ställa till förfogande. Det kan heller inte uteslutas att ett oklart ansvar kan motverka att rehabili- teringsinsatserna kommer till stånd i ett tidigt skede. Olika förutsättningar för stora och små företag Ett annat problem som har uppmärksammats är att arbetsgivare har skilda förutsättningar för att uppfylla ett rehabiliteringsansvar. Gruppen arbetsgivare är stor och heterogen samt verkar under olika förhållan- den. I diskussioner som rör samhällets stöd till eller krav på arbets- givare poängteras ofta stora och små företags olika behov och förut- sättningar att t.ex. uppfylla rehabiliteringsansvaret. De små företagen har i allmänhet sämre förutsättningar, t.ex. när det gäller att bekosta åtgärder på arbetsplatsen, kompetenser att göra rehabiliteringsutred- ningar, kunskaper om sina skyldigheter i olika avseenden, möjligheter att göra omplaceringar och personalekonomiska kunskaper. Ett förtydligande av arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar är en förutsättning för en tidig, aktiv och samordnad rehabilitering även i fortsättningen. Försäkring mot kostnader för sjuklön Lagen (1991:1047) om sjuklön infördes . Syftet med reglerna var att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa och att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom. Dessutom skapades ett mer effektivt sätt att administrera den korta sjukfrånvaron. De uppföljningar som gjorts tyder på att införandet av sjuklöne- perioden har inneburit stora fördelar för såväl den enskilde och arbets- givaren som . Emellertid verkar inte arbetsgivarens ansvar för det förebyggande arbetsmiljöarbetet och rehab iliteringen ha förstärkts på det sätt som var avsett. har, bl.a. i syfte att stärka detta ansvar, beslutat om en förlängning av sjuklöneperioden från 14 (prop. 1995/96:209, bet. 1996/97:SfU4, rskr. 1996/97:22). I samband med införandet av sjuklöneperioden infördes också en försäkring mot kostnader för sjuklön som är avsedd för företag med få anställda. kan företag som har en beräknad lönekostnad (exklusive socialavgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster) som inte överstiger 130 basbelopp , dvs. ca , försäkra sig hos mot kostna- der för sjuklön. Bestämmelserna finns i 17 § lagen om sjuklön. Försäk- ringsvillkoren framgår av förordningen (1991:1395) om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt 17 § lagen om sjuklön. Problem med nuvarande försäkringen Avgiften för försäkringen utgörs av en viss procentandel av arbetsgiva- rens beräknade sammanlagda lönekostnader. –1996 har avgiften varierat mellan . Avgiften för är . Avgiften skall beräknas så att den sammantaget täcker de utgifter försäkringen får och försäkringens administrationskostna- der. Antalet företag som tecknat försäkringen har minskat från ca 13 300 till ca 8 400 . hade antalet minskat ytterligare till 7 465 anslutna företag. Den genomsnittliga lönesumman för de försäkrade arbetsgivarna har sjunkit från ca till ca , dvs. det är de mindre företagen som tecknar försäkringen. Uppgift om den genomsnittliga lönesumman för kan ännu inte erhållas men det kan antas att den sjunkande trenden håller i sig. Avgiften för försäkringen är lika stor för alla företag oavsett vilken nivå sjukfrånvaron normalt ligger på. Försäkringens nuvarande omfatt- ning tyder på att det främst är företag som har en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen och avgiften måste således sättas tämligen högt. Det är möjligt att många företag anser att avgiften är alltför hög. Om trenden fortsätter och antalet anslutna företag kontinuerligt minskar kommer troligtvis endast de företag som har en mycket hög frånvaro att teckna försäkringen. Avgiften måste då successivt höjas vilket kan medföra att än fler företag lämnar försäkringen. utveckling riskerar att leda till att underlaget slutligen är för litet för att det skall vara möjligt att fortsätta att erbjuda försäkringen. En översyn av försäkringen mot kostnader för sjuklön i syfte att förbättra den är därför påkallad. Konsekvenserna av den förlängda sjuklöneperioden för framför allt de mindre företagen bör också bedö- mas i detta sammanhang. En särskild utredare ges i uppdrag att utreda arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering. Utredaren skall därvid bl.a. före- slå när arbetsgivarens ansvar skall inträda och hur långt det skall sträcka sig. Det gäller såväl tidsmässigt som i fråga om åtgärdernas art, inriktning och kostnader. Utredaren skall belysa arbetsgivares förut- sättningar att fullgöra ett rehabiliteringsansvar, bl.a. små och stora arbetsgivares skilda förutsättningar. Utredaren skall även överväga frå- gan om sanktionsmöjligheter mot en arbetsgivare som inte uppfyller sitt rehabiliteringsansvar. Slutligen skall utredas hur gränsen skall dras mellan det rehabiliteringsansvar som åligger arbetsgivaren och det som ankommer på i första hand men även övriga berörda aktörer. Utredaren skall utgå från dels en inriktning på tidig, aktiv och sam- ordnad rehabilitering, dels att den enskilde är försäkrad i det tillstånd som han eller hon befinner sig i. Utredaren skall vidare undersöka huruvida den nuvarande försäk- ringen mot sjuklönekostnader motsvarar arbetsgivarens behov av och intresse för denna försäkring. Vidare skall alternativ till den nuvarande försäkringen presenteras. Konsekvenserna av den förlängda sjuklöne- perioden för framför allt de mindre företagen bör också bedömas i detta sammanhang. Dessutom skall en kartläggning av privata försäkrings- alternativ genomföras. Förslagen skall innehålla sådana åtgärder som anses motiverade. Kostnaderna för dessa åtgärder skall preciseras. Om utredaren finner att nuvarande lagstiftning behöver ändras eller kompletteras skall utredaren lämna sådana förslag. Utredaren skall bedriva sitt arbete i samråd med Utredningen (S 1997:03) om ersättning vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga, Utred– ningen (dir. 1997:91) om översyn av arbetsskadeförsäkringen och Småföretagsdelegationen (N 1996:04). Utredaren skall beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124) och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. Utredarens förslag skall redovisas . I de delar som förslagen avser försäkringen mot kostnader för sjuklön skall utredaren redovisa sitt uppdrag. Rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalen I den internationella litteraturen och i länders lagstiftning och praxis ses tydliga trender inom rehabiliteringsområdet inom fem områden; A En vidgning av rehabiliteringens teoretiska bas utöver den snäva medicinska plattformen. BUtvecklandet av formerna för teamsamarbete från multidisciplinärt till interdisciplinärt. CBrukarperspektivet (klientperspektivet) allt mer uttalat från daglig praxis och ända till WHO-deklarationer. DAlltmer tonvikt på värdet av en speciellt utbildad generalist som samordnare av rehabilitering. EEn ny syn på utvärdering och kvalitetssäkring av rehabilitering. Nedanstående framställning, som bygger på genomgång av litteratur och forskningsrapporter samt personliga kontakter med forskare och metodutvecklare, följer denna indelning. Varje avsnitt avslutas med ett påpekande om utvecklingssatsningar som kan ses som möjliga och angelägna, utifrån ett svenskt perspektiv. 1976 gav WHO officiellt erkännande åt principen med Community Based Rehabilitation (CBR), dvs. att rehabiliteringsresurser skall för- läggas till den naturliga livsmiljön och inte bara till anläggningar och kliniker. Den s.k. (resultatet av en inter- nationell konferens i i Kasachstan kring principerna för häl- sovård) understödde ytterligare CBR-konceptet, vilket haft stor be- tydelse för satsningar i de fattiga delarna av världen (Dolan, , Nyathi 1995). har i sin resolution 48/96 gått ytterligare ett steg på vägen från den kliniska principen att "ändra på individen" genom att slå fast att handikapp uttrycker "mötet mellan personen med funktionshinder och miljön. Termen avser att understryka tonvikten på bristerna hos omgivningen och hos många organiserade aktiviteter i samhället t.ex. information, kommunikation och utbildning som hindrar personer med funktionshinder att deltaga på lika villkor" (UN –94). I FN-resolutionen sägs att termen "rehabilitering" hänför sig till "en process som syftar till att möjliggöra för personer med funktionshinder att uppnå och vidmakthålla sina optimala fysiska, sinnesmässiga, intel- lektuella psykiatriska och/eller sociala funktionsnivåer varigenom de skall få redskap att ändra sina liv i riktning mot större grad av obero- ende". Vidare betonas principen lika möjligheter (equal opportunities), varvid menas "processen varigenom de olika systemen i samhälle och miljö – som service, aktiviteter, information och dokumentation, görs tillgängliga för alla, särskilt för personer med funktionshinder". Total Rehabilitation som utkom i sin första upplaga i 1980 definierar rehabilitering som en stödprocess (facilitativ process) som möjliggör för en person med ett handikapp att bli nyttig och uppnå tillfredsställelse i livet (attain usefulness and satisfaction in life) (–80). Boken har en mycket vid definition av handikapp som något som kan ha orsakats av medfödda skador, sjukdom, arbetsskador eller trafikskador, påfrestningar av krig, arbete eller det dagliga livet. Handikapp kan också vara kulturellt betingat, t.ex. socialt, ekonomiskt eller utbildningsmässigt . Med denna definition täcks även sådana rehabiliteringsärenden som exempelvis den svenska hanterar i stor omfattning i sin dagliga verksamhet och sådana situationer där arbetsgivare i lag har ett rehabiliterings- ansvar. De viktiga principer som slår fast och som på olika sätt för- stärkts i internationella trender under åttio- och nittiotalet är att rehabi- litering är en process , inte ett antal lösryckta åtgärder. Vidare är reha- bilitering individrelaterad i större utsträckning än är diagnosrelaterad . Härigenom skiljer sig rehabilitering från behandlingsarbete, vilket till skillnad från rehabilitering är diagnosberoende och därigenom mera likartat från individ till individ, bland dem som har samma diagnos, än vad rehabilitering är. Rehabilitering är till sin karaktär multidimensio- nell och multidisciplinär , dvs. griper över flera paradigm än det biolo- gisk/medicinska eller det psykiatriska