sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — Nämnas kan att både Länsrätten i och Länsrätten i förordnar om sakkunnig i LPT-mål i stor utsträckning (i respektive i av målen). Däremot förordnar Länsrätten i sakkunnig i mycket låg utsträckning i LPT-mål, nämligen i av LPT-målen. När det gäller LRV-mål förekommer, såsom framgår av vad ovan har redovisats, sakkunnig i lägre utsträckning än i LPT-mål. Liksom be- träffande LPT-mål förekommer sakkunnig i hög utsträckning i Länsrät- ten i (i av målen). I Länsrätten i förekommer sakkunnig i av målen. Länsrätten i och län har inte förordnat om sakkunnig i något av de avgjorda LRV-målen. Nämnas kan även att den länsrätt som haft flest LRV-mål (nämligen 81 mål att jämföras med t.ex. länsrätt som avgjorde 25 mål) endast har förordnat om sakkunnig i ett fall. 156 Utvecklingen av tvångsvården Förekomsten av sakkunnig varierar även beroende på vilken sakfråga som behandlas i målet. När det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtiden enligt 7 § och 9 § LPT samt vid konvertering förekommer sakkunnig i mellan av målen. 158 Utvecklingen av tvångsvården tens överklagande avseende frågan om intagning förekommer sakkunnig i av målen. I tabellerna 11 och 12 redovisas i vilken utsträckning sakkunnig före- kommer i de olika måltyperna. förlängning av vårdtid 7 § förlängning av vårdtid 9 § förlängning av vårdtid 12 § (konverte- intagning (6 §) konvertering (11 §) övergång till tvångsvård (14 §) att tvångsvården skall upphöra försäljning och förstörande av egendom (24 §) permission (25 §) villkor i samband med permission (25 §) återkallelse av tillstånd till permission (26 §) permission (10 §) delegation (10 §) förlängning av vårdtid vid rätts- psykiatrisk vård utan SUP (13 §) medgivande angående frigång enl. 10 a § (tills vidare) medgivande angående frigång enligt 10 a § () Chefsöverläkarens anmälan om upphö- rande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §) Intagning för rättspsykiatrisk vård (5 §) tillstånd till permission vid rättspsykia- trisk vård med SUP (10 §) upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §) I LRV-målen kan urskiljas en tendens att sakkunnig används i högre utsträckning i mål som är anhängiggjorda av chefsöverläkaren än i mål som är anhängiggjorda av patienten, jämför tabell 12. I målundersökningen ställdes även frågan i vilken utsträckning den sakkunniges uppfattning överensstämde med chefsöverläkarens inställning i målet. Av de 111 LPT-mål där sakkunnig varit förordnad överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 110 mål, dvs. I målundersökningen frågades även om utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med chefsö- verläkarens inställning eller den sakkunniges inställning i de fall där den sakkunnige och chefsöverläkaren har skilda uppfattningar. Det mål där den sakkunnige var av annan uppfattning än chefsöverläkaren var en konvertering. Beträffande detta mål anges att utgången i målet huvudsa- kligen överensstämmer med den sakkunniges uppfattning. 160 Utvecklingen av tvångsvården I de 68 LRV-mål där sakkunnig förekom överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 62 mål, dvs. i av målen. Beträffande de 6 mål där den sakkunnige hade en annan uppfattning i målet än chefsöverläkaren överensstämde utgången i målen huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning. Förekomsten av sakkunnig varierar i hög grad mellan olika länsrätter. Mellan de tre största länsrätterna förekommer också skillnaderna så till vida att Länsrätten i och Länsrätten i förordnade sakkunnig i hög utsträckning (respektive ) i LPT-mål medan Länsrätten i förordnade sakkunnig i av antalet LPT-mål. Även när det gäller LRV-mål låg högt () medan Länsrätten i förordnade sakkunnig i av målen och Länsrätten i inte förordnade sakkunnig i något LRV-mål. Även andra olikheter mellan de olika länsrätterna förekom- mer ( jfr t.ex. tabellerna 9 och 10). I målundersökningen ställdes frågan i hur många fall som chefs- överläkaren och den sakkunnige hade olika uppfattning i sakfrågan. Svaret på denna fråga var att chefsöverläkarens uppfattning över- ensstämde med den sakkunniges uppfattning i 110 av 111 LPT-mål och i 62 av 68 LRV-mål. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall rätten, om det inte är uppenbart obehövligt, i vissa fall ge åklagaren tillfälle att yttra sig (22 § andra stycket LRV). Så skall ske innan beslut meddelas om tillstånd till permission, om delegation av beslutanderätten beträffande permission och frigång och när det är fråga om upphörande av vården. I LRV-målen ställdes frågan om åklagaren hade beretts tillfälle att yttra sig i målen. Utfallet av denna fråga var att åklagare hade beretts tillfälle att yttra sig och avgett yttrande i av målen. I av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig eftersom det bedömdes som uppenbart obehövligt. I av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig, eftersom det inte var sådana mål där åklagaren enligt bestämmelserna i skall beredas tillfälle att yttra sig. I av målen (1 mål) har åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig på grund av tidsskäl och i av målen (1 mål) har åklagare beretts tillfälle att yttra sig utan att yttrande avgetts. Svar avgavs inte på frågan i 7 mål. 1993 bereddes åklagare tillfälle att yttra sig och inkom med yttrande i av målen. Åklagaren yttrade sig således i högre utsträckning än . I de mål där åklagaren har beretts tillfälle att yttra sig och där yttran- de har inkommit överensstämmer åklagarens uppfattning med chefs- överläkarens uppfattning i av målen. Om åklagaren och chefsöverläkaren har haft skilda uppfattningar har utgången i målet överensstämt med åklagarens uppfattning i av målen och med chefsöverläkarens uppfattning i av målen. I av målen har länsrätterna angett att utgången i målet inte överensstämmer med varken chefsöverläkarens uppfattning eller åklagarens uppfattning. Av tabell 13 framgår i vilka sakfrågor där länsrättens utgång i målet huvudsakligen överensstämt med chefsöverläkarens uppfattning respektive åklagarens uppfattning. 162 Utvecklingen av tvångsvården permission (10 §) delegation (10 §) 10 a § (tills vidare) 10 a § () om upphörande av rättspsy- kiatrisk vård med SUP (16 §) tillstånd till permission vid SUP (10 §) upphörande av vård vid SUP (16 §) Målundersökningen visar på att chefsöverläkarens och åklagarens upp- fattning överensstämmer i hög grad () av fallen. I tabell 13 redovisas vilken uppfattning som länsrätten har dömt på när åklagaren och chefsöverläkaren har haft olika uppfattningar i frågan. Det måste dock påpekas att det är fråga om så få fall att resultatet måste tolkas med försiktighet. Resultatet tyder på att när det gäller permission och delegation dömer länsrätten i de flesta fall i enlighet med åklagarens uppfattning. I målundersökningen ställdes även frågan vilken utgången varit i målen. I LPT-målen angavs att i av målen var utgången i målen bifall/helt eller delvis ändring och i av målen var utgången ej bifall/ej heller ändring. I av LPT-målen angavs att det i målen var flera sakfrågor prövade med olika utgång. I av LPT-målen hade inget svar angetts på frågan vilken utgången varit i målet. När det gäller LRV-målen anges att i av målen var utgången bifall /helt eller delvis ändring och i av målen var utgången ej bifall/ej heller ändring. I av målen anges att i målet prövats flera sakfrågor med olika utgång. I några procent av målen angavs inte utgång i målet. Det förekommer beaktansvärda skillnader mellan i vilken utsträck- ning som de olika sakfrågorna var för sig har bifallits eller helt eller delvis ändrats respektive ej bifallits eller där det varit fråga om flera sakfrågor med olika utgång. Nämnas kan t.ex. att när det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid enligt 7 §, 9 § eller 12 § LPT bifalls målen i mellan av målen. När det däremot gäller patientens överklagande av intagningsbeslutet bifalls av målen. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit i de olika sakfrågorna framgår av tabell 14. 164 Utvecklingen av tvångsvården förlängning av vårdtid 7 § 12 § (konvertering) förlängning av vårdtid efter (14 §) intagning (6 §) konvertering (11 §) (14 §) att tvångsvården skall upp- av egendom (24 §) permission (25 §) villkor i samband med permission (25 §) återkallelse av tillstånd till permisson (26 §) Vad beträffar utgången i LRV-mål kan nämnas att chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas respektive att vården skall upphöra enligt 16 § bifalls i av målen medan patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivnings- prövning skall upphöra bifalls i av fallen. Påpekas bör emellertid att vad gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV, kan denna avse såväl en ansökan om att vården skall upphöra som den obligatoriska anmälan om förlängning av vården som skall ske efter varje period av sex månaders vårdtid. Den relativt höga förekomsten av utfallet flera sakfrågor med olika utgång kan, när det gäller permis- sion ha sin orsak i att permissionsansökan bifallits beträffande , men avslagits beträffande en annan tidsperiod. Den närmare fördelningen av hur utgången har varit vid de olika sakfrågorna framgår av tabell 15. 166 Utvecklingen av tvångsvården permission (10 §) delegation (10 §) förlängning av vårdtid vid rättspsykiatrisk vård utan SUP (13 §) enl. 10 a § (tills vidare) enl. 10 a § () om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §) tillstånd till permission vid rättspsykiatrisk vård med SUP (10 §) upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §) I de LRV-mål där sakkunnig varit inblandad har utgången i målet varit bifall eller delvis ändring i av målen och bifall/ej heller ändring i av målen. I av målen var flera sakfrågor prövade med olika utgång. Av tabell 16 framgår i vilken utsträckning olika sakfrågor har bifallits när sakkunnig varit förordnad i målet. Motsvarande resultat för LPT presenteras i tabell 17. permission (10 §) delegation (10 §) förlängning av vårdtid vid SUP (13 §) enl. 10 a § (tills vidare) enl. 10 a § () om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP (16 §) tillstånd till permission vid SUP (10 §) upphörande av vård vid SUP (16 §) 168 Utvecklingen av tvångsvården förlängning av vårdtid 7 § förlängning av vårdtid 9 § förlängning av vårdtid 12 § förlängning av vårdtid efter risk vård till psykiatrisk tvångsvård (14 §) intagning (6 §) konvertering (11 §) (14 §) att tvångsvården skall upp- av egendom (24 §) permission (25 §) villkor i samband med per- mission (25 §) återkallelse av tillstånd till permisson (26 §) Vid en jämförelse mellan de tabeller som avser utgång i målet utan sakkunnig respektive med sakkunnig (tabell 14 och 16) framkommer en del skillnader. Vad gäller LPT-mål kan utläsas en tendens att patienten i högre grad får bifall i mål där sakkunnig varit förordnad. Vid besvär över intagningsbeslut får patienten bifall till sin talan i av fallen om sakkunnig inte varit förordnad. Motsvarande resultat när sakkunnig varit förordnad är . Även vad gäller övriga sakfrågor har den enskilde patienten fått bifall till sin talan i högre utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet. Vid andra sakfrågor (där patienten anhängiggjort målet) än överklagande av intagningsbeslut är dock antalet mål så lågt att det inte går att dra några slutsatser. När det gäller de mål där chefsöverläkaren har anhängiggjort målet framkommer att när det gäller förlängning av vårdtid enligt 9 §, dvs. efter fyra månaders vårdtid, bifalls målen i större utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet. Även när det gäller LRV-mål förekommer skillnader när det gäller mål som bifalls när sakkunnig medverkat och mål där sakkunnig inte förekommit. När det gäller patientens ansökan om permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bifalls denna i högre utsträckning () när sakkunnig inte medverkat än när sakkunnig har medverkat (). När det gäller patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls emellertid målen i högre utsträckning när sakkunnig medverkat () än när så inte varit fallet (). Skälen till att bifallsprocenten i mål där sakkunnig medverkat är en annan än där sakkunnig inte förekommit är säkert flera. En faktor som kan spela in är att sakkunnig förordnas i de mål som är tveksamma och där utgången är osäker. En annan orsak kan naturligtvis vara att den sakkunnige belyser målet på ett sätt som har inverkan på målets utgång. Den sakkunniges roll är bl.a. att vara en garanti för högt ställda rättssäkerhetskrav. Utvärderingen bör leda till en analys av frågan om kravet på sakkunnigs medverkan i länsrätterna bör skärpas. 3.3.8Allmänna synpunkter från länsrätterna beträffande tillämpningen av LPT och LRV Som har nämnts i inledningen ombads länsrätterna att i samband med målundersökningen även lämna allmänna synpunkter på tillämpningen och handläggningen av LPT- och LRV-mål. Nedan redovisas de synpunkter som inkommit. Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande innebär patientens 170 Utvecklingen av tvångsvården medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem av länsrättsdomarna och anges som ett skäl till att samtyckesreglerna bör ses över av kommittén. En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård som uppställer kravet att patientens vårdbehov inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Eftersom patienten under pågående LPT-vård kan ha permission och därigenom vistas utanför sjukvårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med ordalydelsen i 3 § LPT. Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permissionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till vårdtidens slut. Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrätts- domare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses ha förelegat. Enligt 16 § LRV skall frågan om upphörande av vård prövas av rätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren skall anmäla om vården skall förlängas inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Från länsrättshåll har framförts att det är oklart om tidsfristen skall räknas från rättens beslut även i de fall patienten har anhängiggjort målet eller om fristen skall räknas från rättens prövning enbart då det är fråga om en prövning efter anmälan av chefsöverläkaren. Enligt 35 § LPT och 21 § LRV skall ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande från det att ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i utvärdering var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den nu föreliggande målundersök- ningen är denna regel den som det från flera länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande. Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i länsrätterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt. Skrivningen i bestäm- melsen innebär att muntlig förhandling i princip alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas om kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa mål t.ex.när det är fråga om överklagande av beslut som återkommer efter en tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En annan typ av beslut där muntlig förhandling kan ifrågasättas är prövning av intagningsbeslut efter att patienten har skrivits ut. Även i ett sådant fall uppställer lagen krav på muntlig förhandling. Detta kan i vissa fall ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få tag på patienten efter att utskrivning har skett. Från länsrättshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara motpart och ha rätt att överklaga beslut. 3.3.9Några avslutande och sammanfattande synpunkter Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan ut- värdering . Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot antalet LRV-mål har ökat. När det gäller bifallsfrekvensen är denna hög i de mål som anhängig- görs av chefsöverläkaren men relativt låg i de mål som anhängiggörs av patienterna. Motsvarande förhållande rådde vid tidigare nämnda utvärdering. I den rapport som utfärdades i samband härmed anfördes att det inte kan betraktas som något anmärkningsvärt att bifallsfrekvensen är mycket högre när chefsöverläkaren anhängiggör talan än när patienten för talan i länsrätten. Det hade tvärtom varit oroväckande och ett tecken på bristande rättssäkerhet om förhållandena varit omvända. anmärkte vidare att en låg bifalls- frekvens för chefsöverläkarna skulle antyda att patienter hålls tvångsvår- dade utan att lagliga förutsättningar för det föreligger. Förekomsten av offentliga biträden har ökat i LPT-mål medan antalet offentliga biträden i LRV-mål är i stort detsamma under utvärderingen som . I LPT-mål förordnas offentligt biträde i så hög utsträckning som i av målen och så många som 17 av de 24 länsrätterna har förordnat offentligt biträde i alla avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter har förordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter har haft få mål. När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i betydligt lägre utsträckning än i LPT-mål. Skillnaden gentemot LPT-mål hänger sannolikt samman med att LRV är uppbyggd på ett sådant sätt att patienterna i större utsträckning kommer igen till länsrätten. Det finns dock även när det gäller LRV-mål skillnader mellan de olika läns- rätterna. Precis som vad gäller LPT-mål har de länsrätter som förordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan vara svårt att dra slutsatser av några få fall. Utvärderingen har även visat att det är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde för samtliga patienter under en förhandlingsdag. 172 Utvecklingen av tvångsvården tillvägagångssätt är inte helt invändningsfritt men om det tillämpas på det sättet att utrymme finns för den enskilde patienten att själv välja offentligt biträde blir tveksamheten mindre. När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekommer stora skillnader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar i princip alltid sakkunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnar sakkunnig. Utvärderingen visar att den sakkunniges inställning i målet i hög grad överensstämmer med chefsöverläkarens inställning. Åklagarna yttrar sig i LRV-målen i högre utsträckning än . Överenstämmelsen mellan åklagarnas inställning i målen och chefsöverläkarnas inställning i målen är relativt stor. Som framkommer av de allmänna synpunkterna från länsrätterna är det dock ett problem att få ett fylligt yttrande av åklagarna i LRV-mål på grund av den korta tidsfristen i målen. 4 Synpunkter på tvångsvården 4.1Synpunkter från patienter och anhöriga vid hearing Vi har under vårt arbete hållit en hearing med patienter och anhöriga för att få del av deras synpunkter på tvångsvården. De patienter och anhöriga som deltog i hearingen har valts ut av de företrädare för resp. Riks-IFS som ingått som experter i kommittén. Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Kränkningen sker på olika sätt, t.ex. genom att personalen tar hand om patientens personliga tillhörigheter. Patienterna anser inte att de möts av någon empati från personalens sida vid intagningsförfarandet. Det enda man som patient får veta vid in- tagningen är praktiska detaljer, som t.ex. var rökrummet ligger. Man inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatris- ka vården. Klimatet är mycket hårt. En patient anför att man kan märka på ny personal att de till en början är lyhörda men att de allteftersom tiden går blir passiviserade. Bemötandet inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfaren- heter vid ett tidigare vårdtillfälle kan leda till att patienter som insjuknar inte söker vård . Många av patienterna är mycket kritiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdel- ningarna ofta är stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstill- ståndet förvärras. Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida. Personalen noterar besök och kontakter av anhöriga men är ointresserade av vad kontakterna innebär. Patienterna upplever ointresset från personalens sida som kränkande. Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls sällan. 174 Synpunkter på tvångsvården Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en positiv utveckling, men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin. Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patienterna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den enskilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informa- tionen till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från tvångsvård till frivillig vård. Vid hearingen framfördes även att det förekommer att tvångsvård har en positiv betydelse för den enskilde patienten. En patient berättade att han konverterades till tvångsvård. fick han medicin mot sin vilja. Medicinen hjälpte honom och han har alltsedan dess hållit sig frisk . Från patienternas sida anser man att nu gällande permissionsbe- stämmelser är ett bättre system än det tidigare systemet med för- söksutskrivningar. Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och vara närvarande vid domstolsförhandlingen. Patienterna känner att de har större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft och de tycker det är bra att få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna. En patient framför att såväl domare som åklagare och advokater har bristande kunskaper i psykiatri och bör få utbildning i detta ämne. När det gäller inslaget av sakkunnig i länsrättsprocessen förekommer brister så till vida att behandlande läkare och sakkunnig läkare ofta känner varandra och därför inte är helt fristående från varandra. Detta framgår också av att i uppskattningsvis av fallen har behandlande läkare och sakkunnig läkare samma uppfattning.