sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — av kommunerna använder de rekommen- derade normbeloppen. I studien presenteras resultat som visar att fler- talet undersökta kommuner har sänkt sina normbelopp . Den förändring som, av de undersökta kommunerna, bedöms ha på- verkat den enskilde klienten mest är borttagandet av tand- och läkar- vård, medicin samt möbler och husgeråd från bidragsnormen. Antalet klienter som söker socialbidrag utöver har ökat som en effekt av förändringarna av socialbidragen. Läkar- och tandvård samt medicin är den post som mest frekvent är föremål för ansökningar över . Även de som beviljas socialbidrag över norm har ökat. Samtliga av de undersökta kommunerna ger socialbidrag till en del av tandvårdskost- naderna efter det att en särskilt anlitad tandläkare har bedömt behovet hos den enskilde. Det vanligaste är nu att bidrag beviljas till akuta åt- gärder. I studiens intervjuavsnitt uppger av de tillfrågade hushållen att de avstått från tandvård av ekonomiska skäl. Intervjuerna visar, enligt rapporten, att en stor andel av hushållen har problem med sina tänder och att de har problem med att få ersättning för tandvård. träder en ny socialtjänstlag i kraft, med en riksnorm för socialbidrag. Antalet poster för vilka en klient har absolut rätt till bistånd begränsas. Den schabloniserade riksnormen skall täcka hushållets normala kostnader för livsmedel, kläder och skor, lek och fritid, hälsa och hygien, förbrukningsvaror samt dagstidning, telefon och TV-licens. Rätten till bistånd omfattar dessutom skäliga kostnader för boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäkring, läkarvård, akut tandvård, glasögon samt medlemskap i fackförening och arbetslös- hetskassa, under förutsättning att dessa kostnader kan styrkas. Den en- skildes rätt att överklaga beslut avser riksnormen samt de ytterligare uppräknade posterna. Biståndsansökningar som avser behov utöver dessa poster kan inte överklagas. Det står dock kommunen fritt att ge bidrag till sådana behov även efter . Som exempel på ändamål för bistånd nämns i förarbetena till ändringen även mer om- fattande tandvård (prop. 1996/97:124). De nya reglerna innebär en snävare tolkning av rätten till ekono- miskt bistånd. För tandvårdens del har det tidigare utvecklats en praxis som har inneburit att begreppet skälig levnadsnivå i princip inneburit rätt till nödvändig tandvård. Med begreppet nödvändig tandvård har kunnat avses även större saneringar av bettet, även om kommunerna blivit mer restriktiva i sina bedömningar. Med de nya regler som gäller från är kommunerna endast skyldiga att lämna bistånd för akut tandvård. Huruvida en klient kom- mer att kunna erhålla bidrag till en mer omfattande tandvård blir bero- ende av den enskilda kommunens bestämmelser. I takt med att subventionerna inom tandvårdsförsäkringen minskat har det införts frivilliga, enskilda tandvårdsförsäkringar. Flera försäkrings- bolag har i samarbete med olika vårdgivarorganisationer tagit fram nya försäkringslösningar. Både inom privattandvården och inom folktand- vården i vissa landsting har patienter erbjudits att teckna privata försäk- ringar som komplement till den allmänna tandvårdsförsäkringen. De frivilliga försäkringarna har inte varit så efterfrågade. Detta torde bero på de villkor i fråga om en god tandhälsa som från början ställs på den enskilde för att få teckna en sådan försäkring och på de förhållandevis höga som måste betalas om inte självrisken skall bli för hög. () erbjuder två försäk- ringsbolag privata tandvårdsförsäkringar. Det har tidigare funnits flera men dessa är nedlagda på grund av bristande lönsamhet. Enligt uppgift till utredningen är fler nedläggningar att vänta . Eftersom sannolikheten för att den händelse som utlöser försäkringen skall inträffa i stor utsträckning är känd från början blir det svårt att konstruera en försäkring som inte utnyttjas felaktigt. När en privat tandvårdsförsäkring väl är tecknad har varken patienten eller den be- handlande tandläkaren några direkta incitament att hålla tillbaka be- handlingskostnaderna. Något försäkringsbolag är därför inne på tanken att bygga ut t.ex. gruppförsäkringar eller hemförsäkringar med en tand- vårdsdel. Flera vårdgivarorganisationer erbjuder i samarbete med banker eller finansbolag också patienter lån och avbetalningsplaner för att fördela tillfälligt höga tandvårdskostnader över en längre tidsperiod. 2.5Tandvård i och övriga EU- och EES-länder En sammanställning av hur tandvården fungerar i EU- och EES-länder- na har gjorts i rapporten %5 -ANUAL OF $ENTAL 0RACTICE , publice- rad av in the EU. I det följande ges en över- sikt. En närmare beskrivning med redovisning per land återfinns i bi- laga 2 till detta betänkande. Även om variationerna är stora mellan olika länder vad avser hur systemen för tandvård är utformade, finns det ändå vissa gemensamma drag. Kännetecknande för flertalet västeuropeiska länder är att andelen privatpraktiserande tandläkare är hög i förhållande till tandläkare verksamma i offentligt bedriven tandvård. Andelen varierar från privatpraktiker i , och till i , i och i . Tandläkartätheten, mätt som antalet invånare per tandläkare, varierar mellan 2 688 i och 908 i . Den svenska tandläkartät- heten, 1 011 invånare per tandläkare, är en av de högre i de undersökta länderna. I de länder där den offentliga tandvården har någon omfattning är den ofta inriktad på att ge vård till speciella, definierade grupper som t.ex. barn och handikappade samt personer med socioekonomiska pro- blem. I samtliga undersökta länder är tandvård, i avsevärt större utsträck- ning än annan hälso- och sjukvård, finansierad via direkta patientav- gifter. Varje land har emellertid också ett eller flera system där in- vånarna via specialdestinerade försäkringsinbetalningar eller allmänna skatter bidrar till tandvårdens finansiering. Finansiering via allmänna skatter är den mindre vanliga varianten och förekommer främst i , och . I de länder där den offentliga sektorn antingen erbjuder ekonomiskt stöd till tandvård eller i egen regi producerar vård, i regel för vissa de- finierade patientgrupper, är det vanligen en begränsad bastandvård som utförs. I regel ingår undersökning, viss föreb yggande behandling och fyllningsterapi, medan dyrare behandlingar såsom kronor och broar undantas. Barn är den grupp som oftast har tillgång till fri eller sub- SOU 1998:2 "AKGRUND 43 Andra grupper som kommer i fråga är t.ex. pati- enter inneliggande på sjukhus, krigsveteraner, studenter och funktions- hindrade. Den dominerande formen för ersättning till tandläkaren är betalning per utförd behandlingsåtgärd, oavsett om ett offentligt organ, en sjuk- kassa, ett privat försäkringsbolag eller patienten själv betalar. I den ut- sträckning en tredje part såsom staten eller en sjukkassa är medfinan- siär, finns vanligen någon form av centralt fastställd förteckning (taxa) som anger vilka belopp som får tas ut för olika typer av åtgärder. Be- loppen är i bland flexibla beroende på t.ex. åtgärdens svårighetsgrad. Det är också vanligt med någon form av förhandsprövning, framför allt vid dyrare protetiska behandlingar och tandreglering. I nästan alla länder gäller att om patienten betalar hela behandlingskostnaden själv, utan inblandning från tredje part, är prissättningen helt fri. I flertalet länder är det endast det fåtal tandläkare som arbetar vid sjukhus, odontologiska fakulteter eller inom den offentligt ordnade tandvården som är anställda och avlönade. I övrigt är tandläkarna egna företagare. Av andra yrkeskategorier än tandläkare är tandtekniker och tand- hygienister vanligen formellt erkända. Krav på formell utbildning, i vilken utsträckning andra yrkesutövare än tandläkare får arbeta i munnen på patienten samt hur ansvarsutkrävandet ser ut, varierar i viss utsträckning mellan olika länder. I ett fåtal länder finns regleringar som påverkar vårdgivarnas möj- ligheter att upprätta en tandläkarmottagning, detta i syfte att garantera en viss geografisk spridning. Tandhälsan blir allt bättre hos både barn, ungdomar och vuxna. av 19-åringarna är helt kariesfria på tändernas sidoytor. Bland de vuxna har åldersgruppen omfattande lagningar i tänderna. De äldsta har allt fler tänder i behåll. Total tandlöshet blir alltmer sällsynt. Tandhälsan är beroende av sociala och ekonomiska faktorer. Sjuka och funktionshindrade har ofta sämre tandhälsa än övriga. Med hjälp av epidemiologi kan t.ex. fördelningen av hälsa och sjukdom i en bestämd grupp studeras. "ESKRIVANDE EPIDEMIOLOGI är betydelsefull Med epidemiologiska undersökningar kan FREKVEN SEN, dvs. förekomsten av en sjukdom vid ett givet tillfälle beskrivas. En frekvenssudie är vanligen av s.k. tvärsnittstyp och beskriver sjukdomen hos en grupp individer vid ett visst tillfälle. Sådana studier är värde- fulla då tandhälsan hos olika grupper skall jämföras. hos en sjukdom kan beskrivas genom epidemiologiska studier. den mängd sjukdom som utvecklas . I s.k. studeras effekten av olika åtgärder på en sjukdom. Så har t.ex. effekten av olika förebyggande åtgärder mot karies utvär- derats med analytisk epidemiologi. Genom epidemiologiska undersökningar mäts och studeras således sjukdomsförekomst och sjukdomsutveckling i tänder och omgivande vävnader. Men i dagligt tal används begreppet tandhälsa eller munhälsa när resultaten presenteras och diskuteras. Även förekomsten av fyll- ningar och andra tandersättningar samt skador på dessa restaureringar mäts i epidemiologiska undersökningar. Tand- eller munhälsa är egent- ligen motsatsen till sjukdom. Begreppet tand- eller muntillstånd an- vänds därför ibland för att mera neutralt beskriva både hälsa och sjuk- dom. I detta betänkande används emellertid oftast det traditionella be- greppet tandhälsa. 3.1.1Tandhälsan hos barn och ungdomar har följt utvecklingen hos barn och ung- domar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvud- männen. Följande uppgifter om tandhälsan hos barn och ungdomar har hämtats från meddelandeblad nr 13/97. Andelen barn som inte har någon karies i det primära bettet (mjölktänderna) har ökat för 3- och 6-åringar . Bland 6-åringarna har också den andel som inte har några karies- skador ökat . Förskolebarnen drabbas numera inte av kariesskador i någon större utsträckning. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebarnen mellan de olika landstingen. Inom storstadsområdena är tandhälsan mindre god, vilket kan förklaras av att sociala problem är vanligare där och av den större invandringen dit. Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt . Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder har minskat. På riksnivå uppgick detta medel- värde till 1,2 tänder. Målet enligt () är högst 2,0 kariesskadade och fyllda tänder . har alltså redan uppnått detta internationella mål. Uppgifterna om 19-åringarna är speciellt intressanta eftersom de vi- sar resultatet av landstingens organiserade vård för barn och ungdomar och tillståndet som behandlingen är avgiftsfri. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder minskade med närmare fyra tänder . Andelen individer som är helt kariesfria på tändernas sidoytor (approximalytorna) har ökat med . var av de undersökta 19-åringarna helt kariesfria approximalt. Även andelen individer med många approximala kariesskador har minskat. De approximala skadorna är de som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov. Många fyllningar behöver göras om på grund av att nya kariesskador uppkommer i kanten på fyllningarna eller på grund av att fyllningarna går sönder. Det måste framhållas att vad som i dessa undersökningar anges som karies är s.k. manifest karies, som inte enbart är begränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet (dentinet) och i allmänhet kräver att en fyllning behöver göras. Primärkaries, som är en ytligare form, har inte registrerats. Även primärkaries kräver behandling. Ett synbart exempel på hur tandhälsan förbättrats hos skolbarnen är den s.k. Stockholmskurvan i följande figur över antalet nya fyllningar per skolbarn och år. !NTALET NYA FYLLNINGAR PER SKOLBARN OCH ¥R I 3TOCKHOLMSOMR¥DET UNDER PERIODEN +¤LLA 4ANDV¥RDSSTABEN 3TOCKHOLMS L¤NS LANDSTING Kurvans utseende torde vara representativt för hela landet även om siffervärdena är olika. Ökningen av antalet fyllningar i slutet på 1940- talet är en följd av att ransoneringarna upphörde och sockerkonsumtio- nen ökade. Nedgången efter beror på den samlade effekten av utbyggnaden av folktandvården, förbättrade kunskaper om orsaker till karies och hur sjukdomen föreb yggs samt kanske allra mest fluor- sköljningarna och det ökade bruket av fluortandkräm. En ytterligare effekt har även de ändrade kriterierna för när en kariesskada i tanden anses kräva åtgärd med fyllning haft. behandlas ytligare kariesskador oftast med fluorpreparat i stället för med fyll- ningar. Förbättringen av tandtillståndet hos barn och ungdomar förväntas fortsätta att om än i långsammare takt än . 3.1.2Kostnaderna för barn- och ungdomstandvården Barn- och ungdomstandvården finansieras helt av landstingen. utgick statsbidrag för verksamheten, men detta är bort- taget. Det är svårt att få en rikstäckande uppgift om kostnaderna för barn- och ungdomstandvården på grund av att redovisningssystemen är olika inom huvudmannaområdena. har emellertid en detaljerad kostnadsredovisning för olika verksamheter inom tand- vården. Med utgångspunkt från denna kan kostnaderna för hela riket uppskattas. Av redovisningen för framgår, att kostnaderna för barn- och ungdomstandvården under detta år upp- gick till per inom länet bosatt person till och med . Beloppet är enligt uppgift från för landet som helhet. Motsvarande uppgifter från alla saknas. Med utgångspunkt från beloppet för kan totalkostnaderna per person översiktligt beräknas för hela barn- och ungdomsperioden genom att multiplicera beloppet med 20, dvs. det antal år som barn- och ungdomstandvården omfattat. Den sammanlagda kostnaden blir då , räknat penningvärde. Genom besparingar och rationaliseringar har kostnaderna inom alla landsting successivt minskat något . Det beräknade totalbeloppet torde därför vara lågt uppskattat. I beloppet ingår både allmäntandvård och specialisttand- vård. De största kostnaderna för specialisttandvård avser tandreglering. Kostnaden för denna kan uppskattas till per individ. har således satsats på att i huvudsak förebygga och behandla kari essjukdomen hos en genomsnittlig 19-åring. Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsan och tandhälsoutveck- lingen hos vuxna än hos barn och ungdomar. Dels är det inte lika klart vilka mått eller index som är lämpliga, dels finns det få aktuella upp- gifter på riksnivå. Ett mått på hälsa – eller snarare ohälsa – är andelen totalt tandlösa personer i befolkningen. De båda stora tandsjukdomarna karies och tandlossning (parodontit) leder till tandförluster om de inte behandlas och på rätt sätt. Det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder i olika åldrar är också ett mått på tandhälsan, även om det sedan är en annan fråga i vilket skick dessa tänder befinner sig. Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos 35–39-åringar 26 av Visdomständerna medräknades inte. Siffrorna härhör från en undersökning av ( 4ANDV¥RDSVANOR OCH TANDSTATUS BLAND VUXNA I 3VERIGE *¤MF¶RANDE TV¤RSNITTS OCH LONGITUDINELLA UNDERS¶KNINGAR). Det finns inga skäl att anta att per- sonerna i den aktuella åldersgruppen, som är 47–, mer än undantagsvis har förlorat någon tand . Gruppen 55–60-åringar hade i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Inte heller i den gruppen är det troligt att några stora tandför- luster uppstått . När det gäller hur stor andel av tänderna som är försedda med fyll- ningar eller kronor, visar studie procenttal enligt följande tabell. 'ENOMSNITTLIG ANDEL T¤NDER MED FYLLNING ELLER KRONA %FTER (¥KANSSON 20–24 år 35–39 år 55–60 år Tabellen visar att andelen fyllda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen 20–som studien omfattar. Viss minskning föreligger även inom åldersgruppen 35–medan en klar ökning skett inom åldersgruppen 55–. Detta kan till en del för- av att skadade tänder behållits och kommit att ingå i broarbeten i stället för att som tidigare oftare ha tagits bort och ersatts med avtag- bara proteser. av tänderna hos de äldre patienterna är försedda med fyllningar eller kronor. I stor utsträckning kan dessa tänder sitta kvar och fungera livet ut. Men de kräver en omfattande och ofta dyrbar behandling i form av reparationer, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Omfattande protetiska arbeten behöver oftast göras om efter 10–. Tänder med fyllningar och kronor kräver också daglig egenvård med munhygieniska åtgärder och fluortillförsel för att inte karies och parodontit skall accelerera och leda till smärtor och tandförluster. För äldre och kroniskt sjuka patienter med nedsatt initiativförmåga och minskad egen förmåga att sköta den dagliga munhygienen ökar risken för skador kraftigt. Detta problem har belysts utförligt i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING. () gör regelbundna undersökningar om levnadsförhållandena (). I mäts tandhälsan . Som mått på tandhälsa används i avsaknad av egna tänder (tand- löshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat. 1996:6 har och redovisat en jämfö- relse över tandhälsans utveckling –1989. Åren 1988–1989 saknade av befolkningen egna tänder, vilket är en halvering . Trots den kraftiga förbättringen av tandhälsan hos befolkningen i sin helhet så kvarstår de socioekono- miska skillnaderna så gott som oförändrade med något enstaka undan- tag. Avseende tandlöshet förefaller skillnaderna till och med ha ökat. I gruppen Ej facklärda arbetare minskade andelen tandlösa från 23 pro- cent till , dvs. en minskning till nära hälften. I gruppen Tjänstemän på mellan- och högre nivå minska- des andelen tandlösa till mindre än hälften, från . Vid en regional jämförelse framgår att tandlösheten i storstadsområde- na minskat mer än i övriga regioner. När det däremot gäller förekomsten av enbart egna tänder har arbe- tarna haft en mer positiv utveckling än tjänstemannagrupperna. Men även om uppgifterna tyder på en betydande utjämning när det gäller detta mått på tandhälsa, är det fortfarande betydande skillnader även mellan icke facklärda arbetare och tjänstemän på mellan- och högre nivå. Det har även skett en regional utjämning och särskilt kraftig var förbättringen i regionen glesbygden. Nedsatt tuggförmåga definieras som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. hade av befolkningen nedsatt tuggförmåga. Åren 1988–1989 var andelen . Den största förbättringen hade skett bland 45-64-åringarna. I har m.fl. gjort tvärsnittsstudier av tandhälsan hos personer 3–bosatta i . Antalet tandlösa personer minskade med hälften och uppgick då till inom åldersgruppen 40–. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och var samtliga individer i stort sett fullständigt betandade. Antalet kariesan- grepp och fyllningar minskade . En ökning av an- talet fyllda tandytor registrerades efter . Den parodontala hälsan förbättrades . Tandfästet i käkbenet, mätt mellan tänderna hos 40-åringar var i nivå med den hos 20- åringar . I har och kartlagt mun- och tandhälsosituationen hos vuxna. De konstaterar att i ett tioårigt perspektiv visar resultat mycket stora förbätt- ringar i en storleksordning som torde sakna motsvarighet inom övrig hälso- och sjukvård. Tandvården når också ut bland befolkningen på ett sätt som svarar mot samhällets krav på tillgänglighet. Servicenivån upp- fattas som mycket hög av tandvårdens kunder. Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget för de tre undersökta åldersgrupperna 35, 50 och på följande sätt. B¥RINGEN har så gott som samtliga tänder i behåll. Flertalet fram- tänder är helt olagade. Helt tandlösa personer i denna ålder är ex- tremt sällsynta. Fyllningar förekommer framför allt i sidotänder, har inga diagnosticerade kariesskador. Enstaka personer har utbredda kariesskador, en procent har grav tandlossning. B¥RINGEN har nästan alla framtänderna i behåll och de flesta av kindtänderna. är helt tandlösa. De tandförsedda har i medeltal 25 tänder kvar. har inga diagnosticerade kariesskador. Ett relativt fåtal personer har utbredda kariesskador. Fyllningsterapi är vanligt förekommande i hela bettet men framför allt i sidopartierna. har omfattande förlust av tand- fäste. B¥RINGEN har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder förlorats i bettets sidopartier. De tandförsedda har i medeltal 20 tänder. är helt tandlösa och partiella, avtagbara proteser finns hos . Omfattande fyllningsterapi förekommer hos de flesta. har inga diagnosticerade kariesskador. Karies på blottlagda rotytor förekommer om än i låg frekvens. Hos förekommer grava förluster av tändernas stödjevävnad. och redovisade en studie över 50- åringars mun och tandhälsa i och . Syftet med studien var att för 50-åringar belysa mun- och tandstatus, tandvårdsvanor, synen på den egna munhälsan, attityder till tandvård och kostnaden för tandvård. Av resultaten framkom bl.a. att Bmajoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga Btandlöshet var mycket sällsynt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder Bman upplevde sig ha tillgång till god och närbelägen tandvård och var nöjda med den tandvård de fått Bvar sjunde individ hade haft tandvärk Bbefintliga tänder var kraftigt upplagade med olika typer av fyll- ningsmaterial Bmedan hälften av individerna var kariesfria vid senaste tandvårdsbe- söket hade var femte individ minst tre tänder som behövde lagas Bfyra av tio hade minst en tand med tandlossning och var åttonde in- divid hade drabbats av mera omfattande tandlossning B50-åringarna går till tandläkaren minst av individerna hade fått amalgamfyllningar Bca hade betalt för sin tandvård Btandvårdskostnader var mer än 1,5 gång så van- ligt bland rökare som icke-rökare av männen rökte och snusade. Bland kvinnorna var motsvarande siffror respektive . Undersökarna konstaterade sammanfattningsvis också att tandvärk fort- farande var ett hälsoproblem och att tandhälsotillståndet och upplevel- sen av tandhälsan var ojämnt fördelad i befolkningen. Den var sämre för individer med låg utbildning/socialgrupp, ensamstående, invand- rare, rökare och dem med nedsatt allmän hälsa. Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade är mindre väl beskriven genom stora urvalsundersökningar. Detta beror på att gruppen är hete- rogen och att det är svårt att få till stånd de nödvändiga kontakterna och samarbete för att genomföra undersökningarna. Det är därför inte möj- ligt att ge en bild av tandhälsan med historisk återblick för denna spo- radiskt dokumenterade patientgrupp. Något exempel kan dock lämnas. redovisar från en konsensuskonferens om tandhälsotillståndet hos olika be- folkningsgrupper i att andelen tandlösa inom en geriatriskt in- stitutionsbunden patientgrupp var (Consensus – Tandhälsotillståndet hos olika befolkningsgrupper i , Invest- Odont 1991). Uppgifter från visar liknande andelar. Även inom denna grupp patienter måste man – liksom bland den övriga be- folkningen – räkna med att andelen tandlösa har minskat och att denna minskning fortsätter. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING konstaterades att risken för att en i övrigt fullt frisk person snabbt skall få försämrad tandhälsa är liten. Däremot kan tänderna snabbt och oväntat komma till skada när man blir sjuk eller får ett funktionshinder. Sjukdomarna i sig kan förorsaka skador i munnen. De indirekta följderna kan också vara betydande. Förvirring i ålderdomen minskar förmågan att sköta mun- hygienen. Sjukdomsbehandling med t.ex. strålning mot huvud- och halsregionen samt medicinering mot oro och depression innebär också stora risker för försämrad tandhälsa. av de vuxna har besökt tandvården . har unga vuxna och låginkomsttagare minskat besöksfrekvensen.