sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — Om det i stället hade funnits en ordning som gjorde företagshälsovård eller motsvarande resurs obligatorisk för alla arbetsgivare, hade såväl arbetsgivaren som haft en kompetent samarbetspartner vid utredning, bedömning och åtgärdande av rehabiliteringsfallet i fråga. Arbetsgivarnas möjlighet att uppbåda rehabiliteringskompetens lig- ger i att antingen ha en väl utbyggd personalvård, underställd personal- avdelning och/eller egen företagshälsovård eller att köpa de aktuella tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller specialiserad rehabiliteringsaktör. Begränsningarna i dagens företagshälsovård är att den av tradition lägger för stor del av initiativet hos specialister med sjukvårdsbakgrund och är underbemannad beträffande kvalificerade generalister. De specialiserade rehabiliteringsaktörer som finns att tillgå på mark- naden representerar en stor spännvidd beträffande personalkompetens, metodik och kvalitet. Vissa aktörer har b yggt sitt erbjudande kring en speciell teknik, exempelvis vid ryggbehandling. Andra företräder ett holistiskt synsätt, med stor plats för psykologiska och sociala bedöm- ningar/åtgärder. finns påtagliga svårigheter för försäkringskassor och arbetsgivare att välja rätt ur skaran av privata rehabiliteringsorgan. Lösningen torde ligga i att utveckla bättre metoder för kvalitetsdekla- ration, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering. Detta borde vara ett åliggande för de aktörer som har för avsikt att bli kvar på mark- naden. Med den relativt stora efterfrågan som finns , kan möjligen tillräckliga incitament saknas, varför myndigheter bör gå i spetsen för att kräva kvalitetsdeklarationer och seriösa utvärderingar som villkor för att utnyttja rehabiliteringsaktörer. Rehabiliteringsarbete i praktiken 207 har genom det utvecklingsarbete som bedrivs, ökat såväl sitt intresse som sina kunskaper om anpassnings- och rehabili- teringsfrågorna. Om man ska döma utifrån yrkesinspektörernas egna bedömningar saknas dock fortfarande mycket kompetens inom detta ansvarsområde. har inte heller, oavsett kompetens- frågorna, resurser att utöva tillsyn i samtliga individärenden i fråga om anpassning av arbetssituationen. Samarbetet med är under utveckling och det är viktigt att det utvecklas ytterligare för att rehabiliterings- och anpassningsärenden ska kanaliseras till YI. Ett stöd för detta kan vara att i AFL reglera en skyldighet för att anmäla missförhållanden som kommer till kassans kännedom. I våra kontakter med försäkringskassorna framkommer att det finns gränsdragningsproblem och oklarheter i förordningen om arbetshjälp- medel. Det finns också en påtaglig risk för att hjälpmedlen inte utnytt- jas i tillräcklig utsträckning. Det framgår av kontakter som vi har haft med RFV, YI, m.fl. Problem, som vi ser det, är att hjälp- medlen lever ett ganska undanskymt liv och att de borde lyftas fram av , både i det tidiga rehabiliteringsarbetet och i rehabiliteringen av den försäkrade. En anledning till det kan vara att arbetshjälpmedlen ses mer som ett handikappstöd och har getts en allt för snäv inriktning. Ett annan förklaring kan vara att bidragsmöjlig- heten lagts i en egen förordning vid sidan om rehabiliteringsreglerna och att andra tjänstemän vid kassorna än rehabiliteringshandläggare ofta sköter handläggningen. 6.5.6Behov av forskning och utveckling Av genomförd forskning och utvecklingsverksamhet på rehabiliterings- området framkommer vikten av att utifrån en helhetssyn skärskåda stra- tegier och programupplägg rörande rehabilitering. Ett sådant synsätt ställer krav på bl.a. specialutbildade forskare som kan arbeta inter- diciplinärt för att systematiskt söka tillvarata människors sammantagna möjligheter och inte enbart reducera deras svårigheter i ett visst speci- ellt avseende. Mycket talar för att även andra, exempelvis rehabilite- ringshandläggare inom och andra rehabiliterings- aktörer, har mycket att vinna på att öka sin kunskap i detta avseende. 208 Rehabiliteringsarbete i praktiken Inte minst ansvar för samordning av rehabiliterings- insatserna ställer krav på ökad generalistkompetens. Ur internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis kan vi lära oss att man kan vinna effektivitet och spara kostnader genom att göra samar- betet mellan rehabiliteringsaktörer mer systematiskt under samordning av en generalist. En utveckling av enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabi- literingsprocessens riktning och fart behövs, bl.a. utifrån kriterier som yrkesmässig situation, livsföring/livskvalitet, socialt nätverk, grad av "självgående" och välbefinnande. Till följd av de strukturella förändringar som sker på arbetsmark- naden och i anställningsvillkor och anställningsformer ökar även beho- vet av samordning mellan arbetsmiljö- och allmänt hälso- och livskvali- tetsförbättrade insatser. De inom området föreliggande forskningsbehoven har bl.a. redo- visats i Forskning och forskningsbehov inom socialförsäkringsområdet (RFV, SFR, 1997). Se även kap. 5, 6 och 7. 7Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalet De trender som man kan se inom rehabiliteringsområdet är till stor del beroende av historiska, sociala och ekonomiska förhållanden. I är rehabilitering kostsam för individen, eftersom samhället inte ger ekono- miskt stöd av det slag som är regel i . Däremot stöder samhället forskning och metodutveckling inom rehabiliteringsområdet, vilket re- sulterat i en ständig utveckling av rehabiliteringens teori och praktik. Forsknings- och utvecklingsarbete från har haft stort infly- tande på hela världens rehabiliteringssatsningar. har stark ställ- ning inom internationella organ som WHO och FN, vilka gett spridning åt rehabiliteringsprinciper som härrör från amerikanska universitet och amerikanska klientorganisationer. Vid en internationell jämförelse är klientorganisationerna i mycket starka, dels som följd av att man tidigt hade organisationer av välorganiserade krigsveteraner, dels som följd av de politiska strömningar i som följde Civil Rights-rörelse för medborgerliga rättigheter. Denna kamp fortsatte ge- nom allt flera och allt bättre organiserade grupper av underpriviligiera- de. Inom den epokgörande Independent Living-rörelsen , drevs rätten till delaktighet i samhället i stället för institutions vård. De teoretiska och principiella överväganden som följer ur rehabili- tering av personer med långvariga handikapp gäller i princip också för personer i mer vardagliga rehabiliteringssituationer som tillfrisknande- processer efter sjukskrivningsperioder. Detta har i de europeiska län- derna bl.a. tagit sig uttryck i att samhällena garanterar rehabiliterings- ersättningar genom organ som det tyska "Rentenversicherung", den finska "Folkpensionsanstalten" och den svenska "Allmänna Försäk- ringskassan". "Total Rehabilitation" som utkom i sin första upp- laga i 1980 definierar rehabilitering som en stödprocess som möj- liggör för en person med ett handikapp att bli nyttig och uppnå tillfredsställelse i livet (–80). Boken har en mycket vid defini- tion av handikapp som något som kan ha orsakats av medfödda skador, 210 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... sjukdom, arbetsskador eller trafikskador, påfrestningar av krig, arbete eller det dagliga livet. Handikapp kan också vara kulturellt betingat, t.ex. socialt, ekonomiskt eller utbildningsmässigt. Med denna definition täcks även sådana rehabiliteringsärenden som exempelvis den svenska hanterar i stor omfattning i sin dagliga verksamhet och sådana situationer där arbetsgivare i lag har ett rehabiliterings- ansvar. Medicine doktor tar sin utgångspunkt i detta standard- verk i den till utredningen bilagda genomgången av teorier och rehabi- literingsprinciper som varit vägledande under åttio- och nittiotalet. framhåller sammanfattningsvis betydelsen av ett vidgat synsätt i rehabiliteringsarbetet, att samarbetet mellan olika yrkesgrupper utveck- las till ett teamarbete som har en interdisciplinär arbetsform och av att en kvalitetssäkring sker av rehabiliteringsarbetet. Vidare framhålls betydelsen av delaktighet – att individen, den försäkrade, mer än vad som är fallet blir subjekt i processen och att samordningen av rehabiliteringsarbetet handhas av en person med generalistkompetens. Detta kapitel utgör en sammanfattning av den till utredningen bi- lagda teoriöversikten. 7.1Vägledande principer och modeller för rehabiliteringsarbetet De rehabiliteringsprinciper som fastslår i standardverket "Total Rehabilitation" har på olika sätt förstärkts i internationella trender un- der åttio- och nittiotalet. Rehabilitering är en process, inte ett antal lös- ryckta åtgärder. Rehabilitering verkar över tiden där klienten, den för- säkrade, så långt det är möjligt bör möta samma handläggare. Proces- sen bör utvärderas och kvalitetssäkras utifrån ett antal olika kriterier. Rehabilitering, som till sin karaktär är multidimensionell, bör baseras på interdisciplinärt teamarbete. Generalistkompetens och generalistrol- len som sammanhållande resurs i rehabiliteringsprocessen behöver ut- vecklas. Rätten till delaktighet och likvärdighet är centrala begrepp i rehabiliteringsarbetet och är frågor som klientorganisationer runt om i världen och deras paraplyorgan drivit . De har utvecklats till att omfatta rätten till delaktighet i det sociala livet och tillträde till yrkeslivet. Synen på sjukt och friskt håller på att ändas som en del i denna utveckling. Intresset för sjukdomar håller på att övergå i ett intresse för hälsa och vad som skapar friskhet. ligger långt framme i detta Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... 211 tänkande tack vare förgrundsgestalter som , Aaron Antonowsky, och . Så gott som samtliga komponenter som behövs för hälsa, exempelvis känslan av eget värde, känslan av att vara nyttig, upplevelsen av ett so- cialt sammanhang etc. går att återfinna på en bra arbetsplats (–95). En begynnande insikt bland arbetsgivare om att klimatet på arbetsplat- sen inte bara påverkar sjukskrivning och personalomsättning utan även ger direkt ekonomisk utdelning har gjort arbetsgivarna till en intressant rehabiliteringsresurs. Satsningar på att ha arbete som rehabiliteringsmål och att arbeta för att släppa in funktionshindrade personer på arbetsmarknaden är trender som är tydliga i såväl de fattiga länderna som , och . Dessa trender har inte fått samma genomslag i , trots att sådana ambitioner funnits här och stötts av lagstiftning och politiska principdeklarationer. klientorganisationer har inte haft tillnärmelsevis den förändringskraft som deras motsvarigheter i haft och har. Följaktligen har rehabilitering i kvar mycket av den traditionella uppläggning som den haft under större delen av innevarande sekel, där utgör ett tydligt sådant exempel. De europeiska länderna intar i rehabiliteringshänseende en särskild ställning genom att de har en stor del av rehabiliteringsansvaret knutet till primärkommunerna. Tillgången på stora sjukhus inom bekväm räckvidd för de flesta medborgare är globalt sett tämligen unikt för . Detta faktum liksom det förhållandet att sjukvård och rehabili- tering är starkt skattefinansierat i har gjort att den kliniska reha- biliteringen har behållit sin framträdande ställning. Den mesta forsk- ningen kring rehabilitering i har bedrivits i anslutning till kli- niker. Den kliniska modellen är i stor utsträckning diagnosrelaterad och inriktad på mätning av funktioner hos individen, vilket innebär ett beto- nande av de fysiska aspekterna, skadan och funktionshindret. Modellen har kritiserats, framför allt från klienthåll, där man påpekat att den ger klienten en roll som passiv mottagare av behandlingsinsatser. Den internationella trenden med helhetssyn på rehabiliteringspro- cessen och ökad fokusering på livskvalitetsaspekten, självbestäm- mandeaspekten och rätten att bli fullt respekterad utan att vara hög- presterande har emellertid fått ett ökat inflytande på rehabiliteringsarbetet i . En del i denna utveckling är att filosofiska och värderingsmässiga frågor lyfts fram som viktiga, och att man förutom att mäta funktionshinder måste mäta livskvalitet och allmänt hälsoläge. Ett sådant synsätt skapar behov av bl.a. specialutbildade forskare som kan arbeta interdisciplinärt och som systematiskt kan söka tillvarata människors möjligheter och inte bara reducera deras 212 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... Den sociala funktionen och det subjektiva välbefinnandet går inte att på ett enkelt sätt härleda ur vare sig skadan/sjukdomen eller det definierade funktionshindret eftersom det avgörande är vilka kompensatoriska mekanismer som finns och hur individens och omgivningens starka sidor kan tas i anspråk. Hur bra det går för en person med nedsatt syn beror bl.a. på hur övriga sinnen fungerar. Förmågan att gå i en trappa påverkas inte bara av muskelfunktion utan även av balans och sinnesfunktioner samt motivation. Betydelsen av samordning och kontinuitet betonas. Angelägenheten av att utbilda särskilda rehabiliteringskonsulenter som kan verka som generalister framhölls . Syftet var att konsulenten skulle arbeta som "patientombudsman" eller "case-manager" utifrån ett klart definierat mål – att ge klienten sådan uppbackning att han/hon kommer i yrkesverksamhet. En över tiden fungerande relation mellan "handledare/handläggare" och klient gör att framgång i arbetsmark- nadsledet betydligt lättare uppnås. på har genomgripande förändrat handläggarnas yrkesroll 1992 och därvid starkt betonat deras generalistroll genom att bl.a. genomföra det som de kallar "one-to-one-relation" dvs. att kunden alltid ska möta samma handläggare. 7.2Behov av utvärdering, kvalitetssäkring och etiska riktlinjer Kvalitetsaspekterna i rehabilitering har tacklats på olika sätt. och har provat att använda kvalitetssäkring av ISO-typ. Kvalitetssäkring som avser rehabilitering och rehabiliteringsproces- sen är till vissa delar av annan natur än vid traditionell kommersiell varu- och tjänsteproduktion. "", rehabiliteringsinsatsen, kan inte "tillverkas" enligt en standardiserad process, vari man kan kontrollera moment för moment på det sätt som kvalitetsmätningarna inom bl.a. tillverkningsindustrier förutsätter. Själva det individuella upplägget av varje rehabilitering är i sig ett kvalitetskriterium, vilket framgått av studier över "kund"/klient-önskemål i samband med rehabilitering (Materson -97). har helhetssynen fått ett ökat genomslag i utveck- lingen av utvärderingsinstrument och utvärderingsmetoder inom reha- biliteringsområdet. rehabiliteringsmodeller "utgick från upp- fattningen att det finns lineära samband mellan sjukdom och funktions- hinder och fokuserade i fråga om mål på att uppehålla och förbättra individens funktionella status" under det att "senare modeller tenderar Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... 213 att utgå från ett angreppssätt som bygger på komplexa samspel mellan orsaker och effekter av funktionshinder, vilket också tar hänsyn till livscykeln. Rehabilitering ses som en process med syftet att öka livskvaliteten för den funktionshindrade personen" (Biefang –95). En tydlig trend i rehabiliteringsutvärdering är att bl.a. större vikt tillmäts aspekter som livskvalitet och delaktighet i sam- hället. Åttiotalets framsteg för klientrörelsernas krav har medfört kvali- tetstänkande även kring sådant som ligger långt från själva behand- lingsområdet, t.ex. återinträde i samhälle och yrkesliv. Det som för en person medverkar till delaktighet och livskvalitet gör det kanske inte för en annan person, vilket gör det svårt att använda tekniskt processre- laterade instrument som ISO 9000. Det går däremot att med sådana instrument konstatera kvalitetskriterier som personalens yrkesmässiga kompetens, ianspråkstagande av rätt träningsredskap, hjälpmedel och behandlingar samt kriterier i fråga om den fysiska miljön. Betydelsen av att fastlägga etiska principer för det teoretiska och praktiska rehabiliteringsarbetet har i uppmärksammats många länder. Fem etiska principer bör enligt (–92) vara vägledande för rehabi- literingsåtgärder. De ska vara till nytta för patienten, ska inte göra ska- da, vägledas av självbestämmande, rättvisa och ärlighet. tilläm- par inte samma enhetliga etiska regler vid rehabilitering som vid sjuk- vård, bl.a. beroende på att olika rehabiliteringsaktörer arbetar under olika yrkesetiska regler och sekretesskrav. I standardverket "Total Rehabilitation" formuleras tolv rehabilite- ringsprinciper (B 1959), vilka senare omarbetats av DiMichael (1969). Riktlinjer för det praktiska arbetet inkluderande etiska principer har sammanförts i ett antal regler som genom att de är mera konkreta ligger närmare den vardag som handläggarna arbetar i (–80). Av internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis kan vi lära oss att man kan vinna effektivitet och spara kostnader ge- nom att göra samarbetet mellan rehabiliteringsaktörer mer systematiskt under samordning av en generalist. En generalist, exempelvis en hand- läggare vid försäkringskassa, ett kommunalt vårdbiträde eller någon i en specialiserad rehabiliteringsorganisation eller företagshälsovård, be- höver enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabiliteringsproces- sens riktning och fart. Detta kan lämpligen ske utifrån bl.a. följande fem kriterier; yrkesmässig situation, livsföring/livskvalitet, socialt nät- verk, grad av "självgående" och välbefinnande. Till de etiska principer 214 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... som bör gälla hör att aldrig "köra över" klienten, utan att konsekvent bland tänkbara rehabiliteringsåtgärder prioritera sådana som den aktu- ella klienten är motiverad för. Det fordrar av en rehabiliteringssamord- nare en förmåga till individualisering, kommunikation, inlevelse och helhetssyn. I ett allt mer mångkulturellt samhälle är det viktigt att observera att olika värderingssystem kan finnas mellan en klient och professionella aktörer. Stora diskrepanser kan leda till att en rehabiliteringsprocess bromsas upp. Fenomenet har belysts i samband med sjukvård, och i rehabiliteringssammanhang av bl.a. Banja (–96). Insikt om värdegrun- dens betydelse och nödvändigheten att inte konfrontera klienters kul- turella värderingar i onödan är en viktig del av rehabiliteringsgenera- listens skolning. Av teoretiska överväganden utifrån befintlig facklitteratur och prak- tiska erfarenheter från bl.a. följer att en rehabiliteringssamord- nare bör vara en generalist och inte en specialist. Detta gör att högt specialiserad vårdpersonal som läkare och sjuksköterskor är mindre intressanta i rollen än exempelvis en försäkringskassehandläggare, en arbetsterapeut eller en personalkonsulent. Rehabiliteringssamordnaren skulle kunna återfinnas inom , hos en arbetsgivare, företagshälsovården eller hos en specialiserad rehabiliteringsenhet, pri- vat eller offentlig, som åtar sig uppdrag för eller en arbetsgivares del. Var och en av dessa lösningar har fördelar och begränsningar. Arbetsgivarnas möjlighet att uppbåda rehabiliteringsgeneralister lig- ger i att antingen ha en väl utbyggd personalvård, underställd personal- avdelning och/eller egen företagshälsovård eller att köpa de aktuella tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller en speciali- serad rehabiliteringsorganisation. Begränsningarna i dagens företagshälsovård är att den av tradition lägger för stor del av initiativet hos specialister med sjukvårdsbakgrund och är underbemannad beträffande kvalificerade generalister. Man skulle behöva utbilda exempelvis kuratorer, beteendevetare, ergonomer och arbetsterapeuter inom företagshälsovården till att kvalificeras för ett seriöst "case managementuppdrag". Detta skulle flytta fram arbets- givarnas positioner som rehabiliteringsaktörer och säkerligen öka des- sas motivation och känsla av att ha en verklig betydelse i rehabilitering, inte bara ett antal formella förpliktelser. Beträffande specialiserade rehabiliteringsaktörer måste observeras den stora spännvidden som föreligger avseende personalkompe- tens, metodik och kvalitet överhuvudtaget. Vissa aktörer har b yggt sina rehabiliteringstjänster och produkter kring en speciell teknik, exempel- vis vid ryggbehandling. Andra har ett holistiskt synsätt, med stor plats Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... 215 för psykologiska och sociala bedömningar/åtgärder. finns påtag- liga svårigheter för försäkringskassor och arbetsgivare att välja rätt ur skaran av privata rehabiliteringsorgan. Lösningen torde ligga i att ut- veckla bättre metoder för kvalitetsdeklaration, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering. Detta borde vara ett åliggande för de aktörer som har för avsikt att bli kvar på marknaden. Med den relativt stora efterfrågan som finns , kan möjligen tillräckliga incitament saknas, varför myndigheter bör gå i spetsen för att kräva kvalitetsdeklarationer och seriösa utvärderingar som villkor för att utnyttja rehabiliteringsaktörer. Aktuell forskning (Himmelstein & Pransky, ) visar på risken av att forcera en återgång i arbete och ger sam- tidigt en fingervisning om de vinster som skulle kunna uppnås av att låta rehabiliteringshandläggare, vid exempelvis vår försäkringskassa, stå kvar i kontakt med en klient efter återgången i arbete. Detta skulle dels kunna föreb ygga förnyad sjukskrivning, dels skulle det kunna möjliggöra att klienten vid förnyat stödbehov är garanterad att få tillbaks samma handläggare (ett ofta framfört kundkrav i de län- der där detta studerats). Vidare skulle handläggarna få fördjupade erfa- renheter av hur klienter klarar sig efter rehabiliteringsinsater och vad som eventuellt skulle behöva justeras i handläggningen. Se vidare bilaga 2: "Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalet" inkl litteraturreferenser. Förslag om rehabiliteringsansvaret 219 Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterade i sitt slutbetänkande (SOU 1996:113) En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och reha- bilitering att rehabiliteringsreformens intentioner hade fått alltför litet genomslag. Kommittén framhöll bl.a. att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat, att den ekonomiska ansvarsfördelningen mellan arbetsgivaren och är oklar och att det råder oklarhe- ter i regelverket när det gäller ansvaret för rehabiliteringsutredningarna. Åläggandet att göra en rehabiliteringsutredning upplevs inte som meningsfullt av arbetsgivaren, eftersom denne inte tycker sig ha nytta av utredningen. Trots skärpta krav, effektivare tillsyn och intensifierat partssamarbete har man enligt kommittén inte lyckats att få ett tillräck- ligt genomslag för ett integrerat arbetsmiljö- och rehabiliterings- tänkande på arbetsplatserna. Genomgående tema är vidare att små och stora företag har skilda förutsättningar att uppfylla rehabiliterings- ansvaret. Kommittén underströk emellertid att det av kartläggning och probleminventering framgår att dagens problem bara till en mindre del har sin grund i ett behov av regeländringar. Det huvudsakliga prob- lemet tycks enligt kommittén vara att det saknas en mera konsekvent genomförd metodik i rehabiliteringsarbetet. Kommittén presenterade härefter olika förslag som bl.a. rörde arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar samt roll och ansvar. Vid remissbehandlingen av kommitténs betänkande instämde fler- talet av remissinstanserna i att arbetsgivarens ansvar måste förtydligas men ansåg att kommitténs förslag inte bidrog till att undanröja nuva- rande gränsdragningsproblematik. Regeringen framhöll i proposition 1996/97:63 att den kunde instäm- ma i flertalet av kommitténs slutsatser när det gäller problematiken med nuvarande regelverk. Kommitténs förslag bidrog emellertid enligt 220 Förslag om rehabiliteringsansvaret regeringens mening inte till att undanröja nuvarande oklarheter i fråga om bl.a. gränsdragningsproblematiken mellan arbetsgivare och försäk- ringskassa.