sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Av tredje meningen i denna punkt framgår att särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av den gamla lagen vid tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del av vårdtiden skall anses utgöra sådana särskilda villkor som kan meddelas med stöd av den nya lagen. Punkt 7 Enligt denna punkt krävs inte ett nytt beslut avseende en stödperson som har utsetts enligt den gamla lagen. Punkt 8 Som nämnts under punkt 1 skall den nya lagstiftningen med vissa undantag tillämpas fullt ut efter ikraftträdandet. Detta gäller, som framgår av denna punkt, i princip även i ett mål som har handlagts av allmän förvaltningsdomstol enligt den gamla lagen. 18.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård med särskilda villkor skall i undantagsfall kunna beslutas för patienter med särskild problematik, t.ex. personer med allvarlig psykisk störning och missbruk. Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 11.4.3) innefattar vården av personer med sådan sammansatt problematik särskilda svårigheter med hänsyn till att missbruksproblemet ofta dominerar så länge patienten får effektiv medicinering medan den psykiska störningen träder i förgrunden när medicineringen avbryts. Genom den föreslagna ändringen i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) blir det möjligt att överföra en patient för vård enligt LVM på ett sådant hem som avses i 22 § under pågående öppen vård med särskilda villkor som kontinuiteten i den medicinska behandlingen kan tillgodoses genom särskilda villkor som patienten skall vara skyldig att iaktta i den öppna psykiatriska vården. Denna möjlighet bör finnas såväl vid öppen vård som särskilda villkor enligt LPT som enligt LRV. av ledamoten () Kommittén föreslår att möjligheten att bevilja permission under återstoden av vårdtiden skall avskaffas. För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har upphört föreslås en ny form av tvångsvård, nämligen öppen vård med särskilda villkor. För LRV-patienter, särskilt dem med särskild utskrivningsprövning, föreslås detta bli den normala ordningen. För att domstol skall kunna besluta om sådan öppen vård skall krav ställas på en samordnad planering och uppföljning av och kommunens insatser. Dessutom skall en utredning göras för bedömning av återfalls- risken och vilka åtgärder som krävs med avseende på samhällsskyddet. Med den utformning förslaget slutligen har fått, bl.a. med avseende på riskbedömningen och den obligatoriska återintagningen när patienten inte iakttar de gällande villkoren och detta innebär risk för återfall i brott av allvarligt slag, kan jag numera ansluta mig till kommitténs förslag. Den nya påföljden öppen vård med särskilda villkor kan möjligen komma att minska, men inte eliminera, det problem som består i att ett inte obetydligt antal patienter utan något egentligt vårdbehov, liksom patienter som inte är behandlingsbara, kvarhålls inom psykiatrin enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Å ena sidan har framför allt från läkarhåll stark och berättigad kritik riktats mot LRV av innebörd att lagen i vissa avseenden står i direkt konflikt med grundläggande etiska regler för läkare verksamma inom psykiatrin. Bl.a. hävdas att systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte vårdbeho- vet sätts i centrum på ett sätt som flagrant strider mot Hawaii-deklaratio- nen. Å andra sidan har lagen kritiserats från motsatt utgångspunkt, nämligen att läkarnas etiska regler leder till att människor i åtskilliga fall skrivs ut från psykiatrin utan att samhällsskyddet tillräckligt kan beaktas. Den beskrivna intressekonflikten kvarstår olöst även med kommitténs förslag. Inom ramen för vårt utredningsuppdrag har vi emellertid ingen befogenhet att föreslå någon sådan ny påföljd som skulle vara ägnad att lösa detta problem. Tills vidare måste alltså de krav som samhällsskyd- det ställer beträffande psykiskt störda, som begått allvarliga brott och är återfallsbenägna, hjälpligt försöka tillgodoses inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. har i sitt betänkande (SOU 1996:185), Straffansvarets gränser, skissat på en modell där man skiljer vård, straff och samhällsskydd. Bl.a. föreslås att den som begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning, men som anses kunna ta ett straffrättsligt ansvar, skall kunna dömas till straff på samma sätt som andra lagöverträdare, varvid fängelsestraffet skall kunna verkställas genom rättspsykiatrisk vård så länge ett vårdbehov kvarstår. Om det vid tiden för villkorlig frigivning till följd av den psykiska störningen föreligger en påtaglig risk för fortsatt brottslighet skall förvaltningsdom- stol kunna besluta att den dömde antingen skall genomgå rättspsykiatrisk vård med särskilda restriktioner eller, om något vårdbehov inte föreligger, bli föremål för samhällsskyddsåtgärder. Den av framlagda modellen är mycket intressant och tilltalande. Den skulle leda till en renodling av samhällets reaktioner mot dem som lider av psykisk störning och begår allvarliga brott. Den ligger också nära det reaktionssystem som har förespråkat. När det rör sig om personer som har begått allvarliga gärningar som riktat sig mot eller medfört fara för annans personliga säkerhet och där det med beaktande av deras psykiska särart föreligger en påtaglig risk för ett upprepande, har samhället emellertid klarare skäl än annars att tillgodose medborgar- nas krav på samhällsskydd. Dessa skäl är så starka att de motiverar att det bör finnas vissa, låt vara mycket begränsade, möjligheter att ingripa med tvångsåtgärder mot personer i ett brottspreventivt syfte. Det bör därför ankomma på regeringen att tillsätta en parlamentarisk utredning med uppgift att vidareutveckla de förslag till reglering av de psykiskt störda lagöverträdarnas straffrättsliga ansvar och samhällets reaktionssystem mot dem med utgångspunkt i de förslag skissat. Genom landstings förtroendenämnd har kommittén fått ta del av ett antal skrivelser från föräldrar och andra närstående till psykiskt sjuka personer, vari de beskriver de stora, ibland oöverstigliga, svårigheter som råder att få till stånd vård av dem som själva inte har någon sjukdomsinsikt. I de häri beskrivna fallen ges en god belysning av den ångest de anhöriga tvingas leva under, inte sällan , och den tragik som utebliven vård medför för dem och för den sjuke. Dessa brev beskriver väl den verklighet som råder i . På grund av en olycklig kombination av en restriktiv lagstiftning och en ännu mer restriktiv tillämpning därav, inte minst till följd av resursbrist inom psykiatrin, kan det vara lika svårt för en psykiskt sjuk att få psykiatrisk tvångsvård till stånd som för en kamel att komma igenom ett nålsöga. Resultatet blir alltför ofta självmord eller svåra brott mot annans liv eller hälsa. Kommittén har enligt direktiven bl.a. att behandla frågan om det grundläggande syftet med LPT och LRV har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder och konvertering har minskat i avsedd utsträckning. Mot bakgrund av ovanstående hade en mer relevant fråga varit: Är den nya lagstiftningen så utformad, och tillförs psykiatrin sådana resurser, att var och en som lider av allvarlig psykisk störning garanteras den vård som han behöver till gagn för eget eller annans liv eller hälsa? Att på grund av tillfälliga politiska värderingar göra så stora inskränkningar i möjligheten att bereda behövande personer psykiatrisk tvångsvård som skett genom den nya lagstiftningen är ett utslag av miss- riktad humanitet. Det är också den uppfattning som kommer till uttryck i de ovan nämnda breven från anhöriga, vilka kommittén har fått ta del av och som också åtskilliga läkare har givit uttryck för. En mer balanserad syn på möjligheterna att bereda psykiskt sjuka tvångsvård borde därför eftersträvas. Rättssäkerhet är ju, enligt bl.a. Socialstyrel- sen, också en fråga om tredje mans krav på skydd och säkerhet. av ledamoten () De kommittéförslag som läggs innebär, enligt min uppfattning, väl avvägda förändringsförslag i den nuvarande LPT och LRV lagstift- ningen. Jag måste dock tyvärr konstatera att kommittén inte funnit någon lösning avseende den konflikt mellan lagstiftning och den etiska deklaration (Hawaiideklarationen) som funnits i den nuvarande LRV lagstiftningen. Det är, enligt min uppfattning, fortfarande så, att människor som av den medicinska professionen inte längre funnits uppfylla rekvisiten för psykiatrisk tvångsvård ändå, av skyddsskäl fortfarande skall tvångsvårdas inom den psykiatriska vårdorganisationen. Enligt min uppfattning hade det varit lämpligare i den mån legitima samhällskyddsskäl talar för behovet av att dessa personer, förvisso ett fåtal, behöver omhändertas under frihetsberövande former, detta sker inom annan organisation än sjukvårdens. Problemet har, enligt de inventeringar som gjorts, inte till sin numerär, varit särskilt stort medan den etiska konflikten enligt min uppfattning varit uppenbar. De förslag som kommittén nu lägger har förutsättningar att reducera problemet ytterligare. Jag föreslår därför att särskilt ger i uppdrag att följa frågan. av ledamoten () Enligt direktiven skall kommittén utvärdera lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Kommittén skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, om användning av tvångsvård, tvångsåtgär- der och konvertering har minskat i avsedd utsträckning. Jag vill här närmare kommentera frågan om konvertering, dvs. omvandling från frivillig vård till tvångsvård. Av uppgifter från framgår att antalet konverteringar visserligen har minskat men inte alls i den utsträckning som man hade räknat med. Det är anmärkningsvärt mot bakgrund av att konverteringsmöjligheten är tänkt att vara en undantags- företeelse. När LPT-lagen behandlades 1991 reserverade sig mot förslaget att möjliggöra överföring från frivillig vård till tvångsvård. Jag anser att möjligheten att omvandla frivillig vård till tvångsvård patienten är intagen, ofta på en låst avdelning, strider principiellt mot kravet att den enskilda människans integritet, självbestämmande och värdighet skall respekteras. Det är bra att villkoren för konvertering skärps med hjälp av tvåläkarprövning och kravet på att alla konverteringar skall prövas av domstol. Men frågan kvarstår, kommer det att räcka? När LPT-lagen infördes, beräknades att antalet konverteringar skulle minska avsevärt. Så har det inte blivit. Enligt min mening måste det genomföras stora förändringar inom den psykiatriska vården om antalet konverteringar skall minska. Kritiken, och en berättigad sådan, mot innehållet i den psykiatriska vården är hård både från patienterna och deras närstående. Det har framkommit att möjligheten att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienten för att patienten skall ta mediciner och även godta annan behandling som han egentligen motsätter sig. Den psykiatriska vården påverkas mycket av ett biolo- giskt/medicinskt/farmakologiskt synsätt. Det är inte ovanligt att patienten och läkaren är oense om behandlingen. Möjligheten att konvertera möjliggör behandling utan patientens samtycke. En patient beskrev konvertering ''som ett hinder för personalen att använda sin fantasi''. Det fastslås i betänkandet att behandling under tvångsvård skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Men vad har vi för garantier att en typ av behandling sker i enlighet med vetenskap? Enligt många forskare är av det som görs inom hälso- och sjukvården i enlighet med beprövad och accepterad vetenskap. Och den psykiatriska vården är inget undantag. Av rapportering framkommer att många av de konverterade patienterna skrivs ut till frivillig vård . Det är frågan om konverteringen varit nödvändig i dessa fall? Vid internatio- nella jämförelser kan vi konstatera att t.ex. i är inte konvertering- en tillåten. Däremot finns det möjlighet för psykiatrisk observation utan samtycke. I medger lagen observation oberoende av patientens vilja högst . Enligt min mening skulle kommittén grundligare ha övervägt alternativ till konverteringen. Vårdplan, samverkan med patienten och dennes anhöriga samt största möjliga hänsynstagande till patienten, så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet innebär förhoppningsvis att antalet konverteringar minskar. Min förhoppning är att konverteringar skall bli överflödiga. För att förverkliga utredningens förslag krävs ytterligare insatser av såväl psykiatrin och som handikappomsorgen. Dessa insatser innebär bl.a. att nya boendeformer ska utvecklas, personalens kompetens höjas och den tid som läggs ner på planering och uppföljning måste ökas. De kostnadsökningar som förslaget medför bör utredas. I det sammanhanget förutsätts att finansieringen av reformen klarläggs. Tvånget inom psykiatrin förekommer i stor utsträckning därför att kunskaperna om psykiska störningar är dåliga och därför att effektiva behandlingsmetoder alltjämt saknas. Sjukdomsinsikt är inte ett relevant begrepp för att beskriva patientens medvetenhet om sin problematik och inställning till vården och den behandling som erbjuds. Patienten kan ha insikt om att man har ett behov av vård eller någon annan form av hjälp men gör en annan bedömning än läkaren av vilken nytta han har av behandlingen. Det är detta som flertalet motsättningar beträffande det psykiatriska tvånget handlar om. Patienter har oftast förståelse för att tvång ibland behöver användas men är inte sällan kritiska till det sätt på vilket det används. Kränkningar och konflikter i samband med tvångsåtgärden kan undvikas med ett förhållningssätt inriktat på att motivera och göra patienten delaktig och där läkare och vårdpersonal gör allt som står i deras makt för att undvika tvångsåtgärden. Betänkandet innehåller i vissa delar förslag med den inriktningen, t.ex. preciseringen av vad som bör ingå i en vårdplanering eller en allmän bestämmelse om etiska regler för hur tvångsåtgärden skall få användas. Sammantaget innebär dock kommitténs förslag till förändringar av lagstiftningen en utökning av möjligheterna att använda tvångsvård och tvångsåtgärder och en försämring av patientens rättsliga ställning. har reformeringen av den svenska tvångs- vårdslagstiftningen präglats av en tydlig avsikt och strävan. Patientens rättsäkerhet skall stärkas och tvånget begränsas och inriktas på att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv och på att förmå honom att ta emot fortsatt stöd och behandling i frivilliga former. Betänkandet innebär ett avsteg från denna avsikt och strävan. Flera av de lagändringar som föreslås har inte aktualiserats eller motiverats av att man vill förbättra den tvångsvårdade patientens situation utan för att man vill underlätta läkarnas, vårdpersonalens eller domstolarnas situation. Lagrum som varit besvärliga att tillämpa eller som konsekvent har tillämpats felaktigt anpassas nu så att de bättre skall överensstämma med den felaktiga praxis som utvecklats. l situationer där det varit svårt att förutse om tvångsvården skulle komma att god- kännas, justeras och anpassas nu lagen så att en större samstämmighet mellan läkares och domstolars bedömningar skall kunna uppnås. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård Kommittén föreslår att bestämmelser som medger bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning, innan beslut om tvångsintagning har fattats, skall införas i LPT. Om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får även behandling ges före intagningsbeslutet. Man framhåller att stor restriktivitet skall iakttas och att de nya reglerna inte skall innebära någon ökning av möj- ligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande. Min uppfattning är att de föreslagna förändringarna kommer att flytta gränserna för när tvångsåtgärden och tvångsbehandling anses för- svarbara. Med tanke på de tendenser att tänja på bestämmelser och tillämpa lagen felaktigt som framkommit vid utvärderingen av nuvarande lagstiftning förefaller det godtroget att förvänta sig att de nya bestäm- melserna inte skulle medföra en ökning av möjligheterna att använda tvång. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård Enligt nuvarande lagstiftning (LPT 3 §) kan tvångsvård endast ges om patienten motsätter sig tvångsvård eller om det är uppenbart att patienten till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan. Den föreslagna ändringen innebär att även om patienten samtycker till frivillig vård får tvångsvård ges om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan antas att vården inte kommer att kunna ges med hans samtycke. Detta öppnar för godtyckliga ställningstaganden grundade på ytliga bedömningar och prognoser över patientens insikt om sitt hjälpbehov, motivation och samarbetsförmåga. Patientens befinnande har dock ett nära samband med den bemötandekultur och vårdmiljö han möter. Den här typen av bedömningar säger ofta mer om läkarens förhållningssätt och förmåga till samarbete och empati än om patientens ambivalens. Och när domstolarna skall bedöma om patienten som själv vill ha vård är trovärdig handlar deras överväganden också om vilken respekt de vill visa för patientens integritet och vacklande eller spirande autonomi. Att inte bli trodd och respekterad är kränkande och nedbrytande. Övergång från frivillig vård till tvångsvård Möjligheten att konvertera en patient från frivillig vård till tvångsvård bör avskaffas. Detta har ända sedan konverteringen infördes varit ett av de viktigaste kraven från RSMH, . Konverteringen undergräver människors förtroende för den psykiatriska vården. Detta får till följd att människor som är i behov av hjälp och stöd från psykiatrin inte vågar söka denna hjälp. Jag anser att en människa skall kunna söka hjälp utan att riskera att bli tvångsintagen, inlåst och tvångsmedicinerad. konverteringen infördes har den varit mycket ifrågasatt av såväl politiker och myndigheter som av patient- och klientorganisationer. Den kom till för att psykiatrer och vårdpersonal skulle ha möjlighet att hindra en patient, som har för avsikt att allvarligt skada sig själv eller någon annan, från att lämna sjukhuset. Konver- teringen var tänkt som en undantagsföreteelse men ända sedan den infördes har mellan var fjärde eller var femte tvångsvårdad patient blivit konverterad, det vill säga från början sökt vård frivilligt. Inte sällan används konverteringen inom psykiatrin som ett på- tryckningsmedel för att patienten frivilligt skall gå med på en viss behandling. Kommittén har inte riktigt velat tro på sådana beskrivningar men de får också stöd i en undersökning av hur patienter och anhöriga i och upplevt tvångsvård respektive frivillig vård. Så länge psykiatrin har tillgång till möjligheten att konvertera är jag rädd för att de kommer att använda den frikostigt oavsett vilka kriterier som ställs upp. Och så länge denna möjlighet finns kvar kommer den att undergräva förtroendet för, och motverka en positiv utveckling av den psykiatriska vården. Kommittén lägger nu ett förslag som kommer att underlätta över- föringen av patienter från frivillig vård till tvångsvård. Jag anser att man i stället borde ha återgått till de bestämmelser som rådde . Det besvär och det obehag läkare och vårdpersonal hade av att tillkalla polis motiverade dem att i första hand söka andra lösningar. Att komma överens med patienten om en uppföljning i öppen vård eller i någon form av mellanvård. Vid sådana tillfällen då man bedömer att det finns en omedelbar risk för att patienten skall skada sig själv eller någon annan kan man i första hand övertala patienten att tillsammans med personal bege sig till en annan läkare för en vårdintygsbedömning. Endast när man bedömer det som nödvändigt och inte ser någon annan möjlighet skulle man begära handräckning av polis. En invändning har varit att det skulle vara oetiskt att låta patienten skriva ut sig och tillkalla polis som utanför sjukhuset hämtar patienten till ny vårdintygsbedömning. Men patienter som själva har varit utsatta för konvertering har funnit det vara ett större svek, att man genom att fylla i ett formulär har kunnat tvinga dem kvar när de vill gå hem, trots att de frivilligt och på eget initiativ har sökt vård. Kommitténs förslag innebär att man ger upp målsättningen från riksdagsbeslutet att konvertering skall användas undantagsvis och måste minskas. Förslaget innebär i stället en anpassning till felaktigheter som förekommit beträffande en korrekt tillämpning av nuvarande lagstiftning. Förslaget är dåligt genomtänkt och underbyggt. Beträffande stödpersonsverksamheten har flera bra förslag lagts fram. Tyvärr har den viktigaste förändringen uteblivit. RSMH och Socialsty- relsen har varit överens om att tvångsvårdare patienter obligatoriskt bör erbjudas en stödperson men kan tacka nej om man inte vill ha någon. Av hänsyn till förtroendenämndernas negativa reaktion på detta förslag har kommittén valt att inte lägga fram det. Det bör tilläggas att förtroendenämnderna visserligen ansvarar för stödpersonsverksamheten men på intet sätt representerar några patientintressen. Förtroendenämn- dernas motstånd torde handla om rädsla för att få en för hög arbetsbe- lastning om rätten till stödperson innebar ett obligatoriskt erbjudande och inte något man måste begära. Det är beklagligt att den utmärkta idén om att tvångsvårdade patienter skall ha rätt till en stödperson håller på att gå förlorad för att informationen inte fungerar och att patienten sällan får reda på vad stödpersonen kan göra. Jag finner det anmärkningsvärt att kommittén inte på allvar tagit itu med problemet att tvångsmedicinering ligger kvar på en allt för hög nivå eller till och med ökar. Man föreslår att en allmän bestämmelse med etiska regler för tvångsåtgärder skall utformas och uppmanar huvudmännen att internt granska den psykiatriska verksamhet de är ansvariga för. Jag anser att man i stället borde ha uppmärksammat och vidare- utvecklat de förslag som har framförts av RSMH. Tvångsbehandling bör inte vara automatiskt tillåten enbart därför att man blivit tvångsintagen. Ett andra juridiskt steg bör krävas innan tvångsbehandling får ges. Detta juridiska steg bör vara konstruerat så att förnuftiga anhöriga och vänner, tillsynsmyndigheter samt, i efter hand patienten själv, kan se att de vårdansvariga verkligen försökte att respektera patientens vilja, försökte med andra alternativ, försökte motivera patienten till samarbete men till slut inte såg någon annan möjlighet än att tvångsbehandla patienten för hans eget bästa. Jag föreslår att får i uppdrag att utarbeta särskilda tillämpningsföreskrifter som reglerar användandet av tvångsbehandling under tvångsvård enligt följande koncept. 1.En skriftlig redogörelse på särskild blankett skall tillställas till- synsmyndigheten och bifogas journalen innan tvångsbehandling får vidtas. Av redogörelsen skall tydligt framgå vilka alternativa åtgärder som prövats, vad som har gjorts för att motivera patienten att frivilligt medverka i den föreslagna behandlingen, vilka allvarliga konsekvenser det skulle medföra om behandlingen skulle senareläggas eller helt utebli. 2.Ombud, stödperson eller närstående bör om patienten inte motsätter sig detta delta i överläggningar som bör föregå tvångsbehandling. 3.Patienten skall ha rätt att begära en second opinion innan tvångsbe- handling får vidtas. Föreslagen läkare bör om möjligt respekteras liksom hans bedömning. 4.En tvångsvårdsperiod bör alltid utvärderas och patienten bör ges tillfälle att nedteckna önskemål om hur han vill bli bemött och behandlad vid ett eventuellt senare tvångsvårdstillfälle. Ett så kallat psykiatriskt testamente.