sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Åtgärderna skall framför allt ges till personer med allvarliga och långvariga psykiska störningar samt till missbrukare med svåra psykiska störningar. I de flesta fallen medverkar patienten helt till att åtgärderna kan genomföras. Kommunala insatser enligt SoL eller LSS behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård. Beträffande patienter som vårdas enligt LPT men är i behov av psykia- trisk vård på sjukvårdsinrättning anser vi att det i vissa fall bör finnas Permission Öppen vård med särskilda villkor möjlighet att kunna överföra patienten till öppen vård med särskilda villkor när den vård och det stöd som patienten behöver inte kan genomföras med hans samtycke och det finns skäl anta att villkoren är nödvändiga för att upprätthålla patientens grundläggande funktioner eller hindra honom att återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. Villkor bör också kunna fastställas, om det bedöms nödvändigt med hänsyn till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. De villkor som föreskrivs i den öppna vården bör möjliggöra att patienten integreras i samhället och att hans tillvaro normaliseras. Syftet bör vara att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och omgivningsskyddet skall kunna tillgodoses utan särskilda villkor. I varje enskilt fall bör noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och de hälso- och livskvalitetsrelaterade effekter som bedöms kunna uppnås genom att den sjukhusbaserade vården ersätts med samhällsbaserad vård. Användningen av öppen vård med särskilda villkor skall således enligt vår mening vara begränsad till patienter med särskild problematik. Frågan om en patient kan överföras till sådan öppen vård förutsätter då att närmare överväganden görs för att rättssäkerheten skall kunna tillgodoses. Beslut om öppen vård med särskilda villkor bör därför fattas av länsrätten även beträffande de patienter som vårdas enligt LPT. För att bedöma vilka LPT-patienter som bör kunna komma i fråga för öppen vård med särskilda villkor har vi gjort en granskning av journaler beträffande patienter som enligt nu gällande regler ges långtidspermission, dvs. permission längre än . Mot bakgrund av journalgranskningen menar vi att öppen vård med särskilda villkor bör kunna komma i fråga för nedanstående patientgrupper. Personer med allvarlig psykisk störning och missbruk som behöver vistas på ett behandlingshem eller i någon form av särskilt boende som kan tillgodose patientens behov av vård, behandling och socialt rehabiliterande insatser. En sådan patient bör även kunna åläggas andra villkor, t.ex. skyldighet att iaktta viss behandling, för att motverka att patienten återfaller i missbruk och tidigare socialt mönster. Personer med allvarlig och långvarig psykisk störning som vid upprepade tillfällen varit intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt kunnat sköta sin behandling på ett tillfredsställande sätt och därför bedömts kunna klara sig i det egna hemmet endast under förutsättning att de är skyldiga att iaktta vissa villkor. dels personer som behöver kontinuerlig medicinering eller annan behandling för att inte återfalla i självdestruktivitet eller hotfullt beteende och riskera att allvarligt skada sig själv eller någon annan, Permission Öppen vård med särskilda villkor dels personer som på grund av varaktigt funktionshinder behöver vistas i någon form av särskilt boende och iaktta viss behandling för att upprätthålla sina grundläggande funktioner och inte allvarligt försämras i sin sjukdom. Öppen vård med särskilda villkor bör i dessa fall få beslutas under förutsättning att chefsöverläkaren i samverkan med den öppna psykia- triska vården, primärvården, och i förekommande fall kommunens hälso- och sjukvård dels har gjort en noggrann utredning av patientens behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser, dels har upprättat en samordnad vårdplan för hur dessa behov skall tillgodoses . De planerade åtgärderna skall möjliggöra att patientens grundläggande funktioner kan upprätthållas eller att patienten inte återfaller i missbruk och tidigare socialt mönster eller att patienten inte allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Av vårdplanen bör också framgå vilka insatser som bedöms nödvändiga för att kunna möjliggöra en integrering av patienten i samhället och en normalisering av hans tillvaro. I vårdplanen skall vidare anges formerna för uppföljning av insatserna i den öppna vården och för utvärdering och revidering av vårdplanen. En utgångspunkt för ett beslut om öppen vård med särskilda villkor är att det med hänsyn till patientens ambivalenta inställning till be- handlingen eller hans missbruksproblematik alltjämt kan antas att den vård och det stöd som han behöver inte kan genomföras med hans samtycke. En förutsättning för den samordnade vårdplaneringen är dock att samråd så långt det är möjligt sker med patienten i fråga om hans behov av vård och behandling, boende, sysselsättning, stöd och service eller andra insatser. Vid planeringen av de insatser som anses nödvändi- ga för att tillgodose patientens behov är det med hänsyn till syftet med vården av avgörande betydelse att patienten är delaktig och tillförsäkras inflytande i största möjliga utsträckning. Detta gäller särskilt beträffande kommunala insatser som förutsätter att patienten medverkar aktivt och söker bistånd enligt SoL eller stöd och service enligt LSS. Alla ansträngningar skall därför göras för att ge patienten en individuellt anpassad information som tillgodoser patientens delaktighet. Om det inte är olämpligt, bör samråd också ske med patientens närstående. Vården av personer med allvarlig psykisk störning och missbruk innefattar särskilda svårigheter med hänsyn till att missbruksproblemet ofta dominerar så länge patienten får effektiv medicinering medan den psykiska störningen träder i förgrunden när medicineringen avbryts. Svårigheter kan uppstå vid öppen vård med särskilda villkor av dessa patienter beroende på att vård enligt LPT och enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) inte får ges parallellt . Av 4 § LVM framgår tvärtom att vård enligt LPT endast får ges för att detta inte skall utgöra hinder för ett beslut om Permission Öppen vård med särskilda villkor tvångsvård enligt LVM. Den psykiatriska tvångsvård som här åsyftas avser således akuta vårdinsatser som ges på sjukvårdsinrättning (jfr prop. 1990/91:58 s. 93). För att syftet med tvångsvården skall uppnås för patienter med sådan sammansatt problematik bör enligt vår mening LVM ändras så att patienten kan vårdas enligt LVM på ett sådant hem som avses i 22 § LVM under pågående öppen vård med särskilda villkor. En sådan möjlighet bör finnas även vid rättspsykiatrisk vård. De överväganden och förslag som vi redovisat beträffande LRV rörande domstolsprövning, patientens överklaganderätt, uppföljning av den öppna vården, möjlighet till återintagning för tvångsvård m.m. bör även avse vård enligt LPT, dock med undantag för vad som där sägs om åklagarens möjlighet att yttra sig i sådana mål, överklaga beslut och begära återintagning. Även när det gäller återintagning från öppen vård med särskilda villkor bör dock finnas vissa skillnader mellan LPT och LRV. För att återintagning vid vård enligt LPT skall kunna ske måste samtliga förut- sättningar för vård enligt 3 § vara uppfyllda, dvs. förutom allvarlig psykisk störning och bristande samtycke, även kravet på att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. En annan viktig skillnad är att omgivningsskyddet inte har samma framträdande plats vid vård enligt LPT som samhällsskydd har vid rättspsykiatrisk vård. Om patienten inte rättar sig efter de föreskrivna villkoren måste en bedömning göras av vilken effekt detta får för patientens vårdbehov. Lika lite som när det gäller LRV-patienter får givetvis en återintagning inte ske enbart som en sanktion för att ett villkor inte följs. Om en patient t.ex. skall iaktta en föreskrift om behandling med depåneuro- leptika men vägrar att genomgå sådan behandling, måste chefsöverläka- ren först bedöma om sådan behandling är oundgängligen nödvändig eller eventuellt kan ske i annan form. I vart fall bör återintagning inte ske förrän patienten behöver sådan kvalificerad vård som ges på sjukvårds- inrättning. När det gäller patienter med missbruksproblem kan det ofta finnas skäl att ingripa på ett tidigt stadium eftersom vårdbehovet då ofta snabbt blir akut. Ett enstaka återfall behöver dock inte alltid leda till återintagning. Även när det gäller patienter som kan antas komma att bete sig aggressivt eller störande utan medicinering kan det finnas anledning att med hänsyn till t.ex. anhöriga överväga återintag- ning på ett tidigare stadium än som annars bör vara fallet. Detta beror på att det vid bedömning av vårdbehovet enligt 3 § tredje stycket skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. En viktig förutsättning för återintagning för tvångsvård på sjuk- vårdsinrättning bör genomgående vara att patienten inte kan övertalas till Permission Öppen vård med särskilda villkor att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver. En intagning för tvångsvård bör därför endast kunna komma i fråga om alternativa möjligheter till vård först har utretts och om patientens vårdbehov inte kan tillgodoses genom ändringar i villkoren för den öppna vården. För att rättssäkerheten skall tillgodoses vid återintagning bör chefs- överläkaren skyndsamt och senast ansöka hos länsrätten om medgivande att vården på sjukvårdsinrättningen får fortsätta. Om rätten i ett sådant fall bifaller ansökan, bör vården få pågå räknat för chefsöverläkarens beslut. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård på sjukvårdsinrättningen bör hinder inte föreligga för att återföra patienten till öppen vård med särskilda villkor utan att frågan om sådan vård skall behöva tas upp till ny prövning. Patienten bör dock liksom vid rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning alltid kunna få en sakprövning av chefsöverläkarens beslut och skall därför ha rätt att överklaga beslutet till länsrätten. Vidare bör chefsöverläkaren i överensstämmelse med vad som annars gäller vid vård enligt LPT fortlöpande överväga frågan om vården kan upphöra och, när det inte längre finns förutsättningar för öppen vård med särskilda villkor, genast besluta att vården skall upphöra. Det innebär att tvångsvården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om vården av och stödet till patienten kan genomföras med hans samtycke eller om det är nödvän- digt att han iakttar särskilda villkor i öppen vård. Den tvångsvård som ges som öppen vård med särskilda villkor bör liksom vid vård enligt LRV omfattas av chefsöverläkarens rapporteringsskyldighet till Social- styrelsen för att användningen av sådan vård fortlöpande skall kunna följas upp. Även vid vård enligt LPT bör användningen av återintagning uppmärksammas. Det bör vidare uppmärksammas i vilken omfattning denna form av tvångsvård används och om användningen begränsas till patienter med särskild problematik. Enligt 10 § tredje stycket LRV får länsrätten efter ansökan av chefs- överläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsin- rättningens område. Bestämmelsen gäller den som genomgår rättspsy- kiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § om särskild utskrivningsprövning. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Permission Öppen vård med särskilda villkor Enligt direktiven skall vi göra en översyn av den närmare innebörden av länsrättens delegation av permissionsrätten till chefsöverläkaren och behovet av att reglera förfarandet när sådan delegation återtas. Det har diskuterats om delegation från länsrätten till chefsöverläkaren att besluta om permission kan tidsbegränsas. Vid ett av anordnat seminarium behandlades frågan. En övervägande majoritet av deltagarna vid seminariet var av den uppfattningen att det inte finns några hinder mot en detaljerad begränsning av chefsöverläkarens befogenhet att besluta om permission. Det uppgavs förekomma att det till chefsöverläkaren överlämnas befogenheten att t.ex. besluta om permission av . Även om en möjlighet att på ovan angivet sätt begränsa en delegation medför att det kan förekomma fall där chefsöverläkaren har beslutande- rätten för en viss permissionsansökan och länsrätten för en annan permissionsansökan beträffande samma patient talar övervägande skäl för att det bör vara möjligt att tidsbegränsa eller på annat sätt begränsa den rätt att besluta om permission som delegeras till chefsöverläkaren. Det finns inte anledning att göra någon ändring i lagtexten. Länsrättens möjligheter att kontrollera hur delegationsrätten används har också diskuterats. I förarbetena uttalas att ett ärende om återtagande av läkares befogenhet att besluta om permission kan initieras av åklagare. Några regler om förfaringssättet finns dock inte intagna i LRV. Man kan tänka sig ett tillvägagångssätt som innebär att det, i den mån det av t.ex. polisen uppmärksammas att det förekommer problem i samband med att en LRV-patient är på permission, bör vara polisens sak att göra åklagaren uppmärksam på detta förhållande om man inte från sjukhusets sida vidtar några åtgärder. Det får sedan bli upp till åklagarens bedömning om det är motiverat att ansöka till länsrätten om ändring av delegationsbefogenheten till chefsöverläkaren. Vi föreslår i kapitel 11 att en åklagare skall ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om att öppen vård med särskilda villkor skall kunna upphöra och övergå till vård på sjukvårdsinrättning beträffande patienter som genomgår rätt- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I konsekvens härmed bör det i LRV också tas in en bestämmelse om att åklagare skall ha rätt att hos länsrätten ansöka om att chefsöverläkarens rätt att besluta om permission beträffande en viss patient skall återtas. 11.6Frigång och permission för intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas enligt LRV Den som som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård kan ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden Permission Öppen vård med särskilda villkor vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (11 § LRV). En fråga om sådant tillstånd avgörs av efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas av chefsöverläkaren. har pekat på ett gränsdragningsproblem när det gäller tillämpningen av 11 § LRV. Styrelsen har framfört följande. Inom kriminalvården gäller att begreppet permission avser bl.a. sådana situationer när en intagen vistas utanför anstalten och är beledsagad av personal. Av kommentarerna till 10 § LRV (prop. 1990/91:58 sid 308), avseende den patientkategori som dömts för brott och som överlämnats till rättspsykiatrisk vård som brottspå- följd, framgår att tillstånd inte behöver inhämtas när patienten vid vistelsen utanför sjukhuset ledsagas av personal. Vid tillämpningen av 11 § LRV kan risk därför föreligga att vårdinrättningen inte underställer frågan om vistelse utanför sjukhuset relsens prövning i situationer när utevistelsen är avsedd att komma till stånd under beledsagning av personal. Någon skyldighet förelig- ger inte heller för vårdinrättningen att underställa fråga om frigång (vistelse utanför vårdavdelningen men inom vårdinrättningens område) Krimininalvårdsstyrelsens prövning. För vårdöverlämnade patienter med särskild utskrivningsprövning gäller genom ändrade bestämmelser i lagstiftningen i 10 a § LRV att chefsöverläkaren har att inhämta länsrättens medgivande för att kunna ge tillstånd till frigång för en patient. anför att formerna för en vistelse utanför en enhet inom kriminalvården kan vara helt väsensskilda från dem som gäller inom sjukvården. Exempelvis kan en intagen som är dömd till livstids fängelse och utvisning inte komma ifråga för vistelse utanför anstalten i annan form än s.k. lufthålspermission. En intagen informeras inte i förväg om när en sådan permission kan äga rum och under permissionen står den intagne under bevakning av personal som i vissa fall kan uppgå till ett stort antal. För att förebygga risken för att missförstånd uppkom- mer i vårdsamarbetet på grund av de olika förutsättningarna som gäller för vistelser utanför respektive huvudmäns inrättningar bör det enligt styrelsens mening av lagstiftningen klart framgå att Kriminal- vårdsstyrelsens tillstånd skall inhämtas oavsett i vilken form en utevistelse sker. Sådant tillstånd skall således inhämtas även när situationen är sådan att patienten vistas utanför vårdinrättningen beledsagad av personal. På motsvarande sätt som gäller för patienter enligt 10 a § LRV bör vidare ett tillägg enligt styrelsens mening göras till 11 § LRV av innebörd att tillstånd skall inhämtas för att en patient skall kunna ges frigång. Permission Öppen vård med särskilda villkor De konsekvenser av nu gällande regelsystem när det gäller tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård som har framförts av utgör tillräckliga skäl för att konstatera att en ändring av dessa regler bör ske. Det måste vara riktigt att det är som beviljar tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningen för denna patientkategori även när det är fråga om utevistelse som är beledsagad av personal. Med hänsyn till det anförda bör en ändring av 11 § LRV med denna innebörd ske. På de skäl som har anfört bör även en lagändring göras med innebörd att skall besluta om när frigång skall meddelas för den här diskuterade patientkategorin. JO har i beslut (Dnr 1329-1996) tagit upp ett ärende rörande tillstånd för en patient att vistas utanför sjukvårdsin- rättningens område (permission). Omständigheterna var följande. X dömdes för misshandel och tingsrätten förordnade att X skulle överläm- nas till rättspsykiatrisk vård. X, som var häktad, och åklagaren medgav att den rättspsykiatriska vården kunde påbörjas trots att domen inte hade vunnit laga kraft. X överflyttades därefter till Karlberga sjukhus. I en anmälan mot Kriminalvårdsanstalten m.fl. uppgavs bl.a. att X hade beviljats permission från sjukhuset innan domen i ansvarsdelen hade vunnit laga kraft. I det ovan refererade JO-beslutet anförs bl.a. följande. Om den som dömts till rättspsykiatrisk vård är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker (7 § andra stycket LRV). Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård. Bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård innefattar inte några möjligheter för den som är häktad att få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Av 7 § LRV och förarbetena till bestämmel- sen följer således att den som är häktad och är föremål för LRV-vård inte kan ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område så länge häktningsbeslutet gäller. Beslutet att bevilja X permission medan beslutet om häktning fortfarande gällde var således inte korrekt. Enligt JO:s mening är bestämmelsen i 7 § LRV inte helt lättillgänglig. Tillämpning- en av lagrummet förutsätter en jämförelse med andra bestämmelser samt ett konstaterande att regler rörande permission saknas för en patient som är häktad. Enligt JO borde det vara möjligt att istället uttryckligen slå fast att permission inte kan förekomma för den som är häktad . När det gäller frågan om den som är häktad och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall ha möjlighet att få permission beviljad kan jämförelser göras med vad som föreskrivs i 13 § lagen (1976:371) om Permission Öppen vård med särskilda villkor behandlingen av häktade och anhållna m.fl. I denna bestämmelse sägs att, om missbruk ej kan befaras, kan häktad medges att besöka närståen- de som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall, då synnerliga skäl föreligger, lämna förvaringslokalen . Under vistelsen utom förvaringslokalen skall den häktade vara ställd under bevakning, om ej sådan tillsyn av särskilda skäl kan antagas vara obehövlig. Av ovan redovisade utlåtande från JO framgår att när det gäller häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård ger lagstiftningen ingen möjlighet till tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. JO har ansett att lagstiftningen är svårtillgänglig i detta avseende och menar att reglerna bör förtydligas. På samma sätt som gäller för häktade och anhållna som inte är föremål för rättspsykiatrisk vård bör huvudregeln också när det gäller de som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk vård vara att de i princip inte skall kunna få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Man kan emellertid överväga om det inte bör införas en möjlig- het till permission i mycket speciella situationer. Som ovan har anförts har häktade och anhållna som inte genomgår rättspsykiatrisk vård vissa möjligheter att få permission om det föreligger synnerliga skäl. Skäl finns för att införa samma restriktiva möjlighet till permission för de som är häktade och anhållna och som genomgår rättspsykiatrisk vård. En ny bestämmelse med denna innebörd bör därför intagas i LRV. Denna bestämmelse kan utformas med bestämmelsen i 13 § lagen om behandlade av häktade och anhållna som förebild. Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad skall kunna medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall då synnerliga skäl föreligger få tillstånd att lämna för- varingslokalen . Varje vårdgivare skall bedriva hälso- och sjukvården så att den uppfyller de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Av bestämmel- sen framgår bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Vidare anges att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det fastslås att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt urformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedöming av sitt hälsotillstånd. Patienten skall ges upplysningar om detta tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om uplys- ningar inte kan lämnas till patienten skall de i den mån hinder inte föreligger från sekretessynpunkt i stället lämnas till en närstående till patienten. De krav som anges för hälso- och sjukvården i HSL innebär således att vården som huvdregel skall ges med patientens informerade samtycke samt att vården skall ges i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgodose hög patientsäkerhet. Permission Öppen vård med särskilda villkor 12 Upphörande av LRV-vård Vi föreslår inga lagändringar men för ett resonemang bl.a. om vilken effekt förslaget om öppen vård med särskilda villkor får beträffande kommunernas betalningsansvar för patienter med öppen vård samt hur bedömningen av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag skall göras beträffande patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Enligt våra direktiv skall vi analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång.