sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — sou 1998 132 d1 S O U 1 9 9 8 : 1 3 2 beslutade regeringen att tillsätta en analysgrupp med upp- gift att granska samhällets agerande i anledning av Estoniakatastrofen. förordnades generalsekreteraren i Svenska Röda Korset som ordförande och förutvarande förbundsordföranden i , förutvarande chefredaktören gäst- professorn i journalistik , professorn i allmänpsykiatri hov- predikanten samt förutvarande rektorn vid pro- fessor emeritus som ledamöter i Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder. entledigades med verkan fr.o.m från sitt uppdrag och förordnades i stället verkställande direktören för Spri som ledamot i analys- gruppen. I Analysgruppens för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder sekreta- riat ingår som huvudsekreterare, som press- och informationsansvarig, som utredningssekreterare och som projektledare. Analysgruppen överlämnar härmed en första rapport av granskningen av Esto- niakatastrofen och dess följder. F Ö R K O R T N I N G A R Centrala avdelningen för Ambulanssjukvård och Katastrofmedicinsk Akut- och katastrofmedicinskt centrum vid saknade och omkomna från Estonia, vilka var Joint Rescue Coordination Center Länskommunikationscentralen vid polismyndigheten i Beredskapsgrupp för psykiskt och socialt omhändertagande Psykologiska uppföljningsgruppen vid lasarettet i Remote Opereated Vehicle eller fjärrstyrda farkoster Styrelsen för psykologiskt försvar I N N E H Å L L A V S N I T T 1 – I N T R O D U K T I O N Sammanfattning av analysgruppens uppdrag samt hur det tolkats och utförts ............................................................................... A V S N I T T 2 – B E S K R I V N I N G E N Färjan befaras ha sjunkit. Beskedet når ut i .......................................................................................... Regeringens arbete och ................ De centrala myndigheternas agerande ........................................ Krisarbetet påbörjas runt om i .................................................................... blir nationell sorgedag ...................................................... Den svenska bistår den finska ...................................... Arbetet går vidare på centrala myndigheter ............................................................. Regeringens press- och informationsarbete från Massmediernas bevakning under den ................................................. Den nya regeringen tillträder ............................................. Registrering, identifiering och passagerarlistor ........................................................ för samtal om etiska frågor ............................................................. Arbetet med att identifiera omhändertagna omkomna ............................................ Den första partiledaröverläggningen ....................................................................... kontakter med anhöriga ...................................... I N N E H Å L L Den omdiskuterade minnesgudstjänsten till havs .................................................... En del av underlagen för konsekvensanalys presenteras ................... inleder sitt arbete ................................................................................. Anhörigas kamp för ett beslut om bärgning ............................................................. Föreningar för anhöriga och överlevande bildas ...................................................... Ytterligare underlag för konsekvensanalys ....................................... får en detaljerad beskrivning av hur en bärgning av Estonia kommer att gå till .................................................................................................... lämnar sin konsekvensanalys ............................................................. Etiska rådets ställningstagande ................................................................................. Partiledaröverläggningar inför beslut i bärgningsfrågan .......................................... Beslut i frågan om bärgning av fartyg och omkomna närmar sig ............................. fattar regeringen beslut om att Estonia inte ska bärgas ............... Överenskommelse med försäkringsbolaget om skadestånd till anhöriga och överlevande ........................................................................................ Det fortsatta arbetet med övertäckning och gravfrid ............................................... Överenskommelse om gravfrid mellan , och ...................... Regeringen uppdrar åt att utforma en minnesvård ....................... Regeringens kontakter med anhöriga ...................................................................... Anhöriga reagerar mot övertäckningen ................................................................... Massmediernas rapportering av Estoniahändelser leder till åtgärder på Statsminister går in i Estoniafrågan ................................................. Juristgrupp utreder rättsfrågor ................................................................................. Regeringens fortsatta kontakter med anhöriga ........................................................ Partiledaröverläggning om hur Estoniafrågan ska utredas ....................................... föreslår radarövervakning för att garantera gravfriden vid Estonia .... arbete med anhöriga .......................................................................... Minnesvården på invigs ........................................................................ A V S N I T T 3 – P R O C E S S E N Seminarium om tekniska förutsättningar och praktiska frågor rörande bärgning av Estonia ch omhändertagande av omkomna .................. Seminarium den 16–om frågor rörande individuella och samhälleliga konsekvenser av Estoniahaveriet .......................................................... I N N E H Å L L Analysgruppens kontakter med anhöriga och överlevande ...................................... Filmer från dykningar ned till Estonia ..................................................................... Internationella jämförelser av andra olyckor ............................................................ A V S N I T T 4 – A N A L Y S E N Den avgående regeringens inledande åtgärder ........................................................ Internationell och svensk förundersökning ................................ Svenska statens möjligheter att agera i frågan om omhändertagande av omkomna Betydelsen av statsministrarnas uttalanden .............................................................. Regeringsskiftets betydelse för hanteringen av bärgningsfrågan .............................. Regeringen initierar viktiga uppdrag ....................................................................... Etiska rådets arbete .................................................................................................. Regeringens förankring av beslutet .......................................................................... Följderna av regeringens beslut för anhöriga och överlevande ................................................................................... Rättsliga och tekniska följder av beslutet .................................................................. Den principiella innebörden av regeringens agerande ............................................. Prövningarna i orsaks- och ansvarsfrågorna ............................................................. A V S N I T T 4 – R E K O M M E N D A T I O N E N Bakgrund till rekommendationen ............................................................................ Att leva med Estonia ................................................................................................ Bilaga 1 Kommittédirektiv ........................................................................................... Bilaga 2 Anhörigföreningar .......................................................................................... Bilaga 3 Anföranden i .............................................. Bilaga 4 Förteckning över möten, seminarier och intervjuer ........................................ I N T R O D U K T I O N E N A V S N I T T 1 E N S A M M A N F A T T N I N G A V A N A L Y S G R U P P E N S U P P D R A G S A M T H U R D E T T O L K A T S O C H U T F Ö R T S I N T R O D U K T I O N E N Sammanfattning av analysgruppens uppdrag samt hur det tolkats och utförts Det har gått förliste, utanför finska Utö i . 852 människor från 17 länder förlorade livet. 137 människor överlevde. påverkas vårt samhälle av händelsen. Far- tyget ligger kvar på botten av , som en följd av regeringens beslut att inte bärga , att inte vidta åtgärder för att ta upp de omkomna och att låta övertäcka vraket. Ett beslut som var avsett att sätta punkt för frågan om . En grupp människor som fortfarande påverkas av kata- strofen och dess följder är de som överlevde katastrofen och de som är anhöriga och vänner till dem som följde med fartyget till botten. Men det stannar inte vid det; olyckans väldighet har fört med sig att många frågor har rests i vårt svenska samhälle. Frågor om värderingar, etik och lag. Frågor om ansvarstagande och engagemang. Om rättigheter och skyldigheter. Frågor om vårt förtroende för samhällets förmåga att hantera katastrofer av detta slag och dimension. Följderna av regeringens beslut att inte bärga och att inte omhänderta omkomna En avgående och en tillträdande statsminister uttalar båda en vilja att omhänderta de omkomna ombord på fartyget. Uttalanden som kom att uppfattas som utfästelser av stora grupper av anhöriga, överlevande och svensk allmänhet. Beslutet att inte bärga fartyget leder till olika reaktioner hos anhöriga och överlevande. Hos många anhöriga inleds en period av växande besvikelse, hos andra ett accepte- rande av det fattade beslutet. Av de 137 människor som överlever olyckan är 54 svenska medborgare. Dessa människor har varit med om en hän- delse som påverkar dem för återstoden av deras liv. Ingen av dem kommer någonsin att glömma natten mot . Men trots att de har exceptionella erfa- renheter av en olycka som påverkat det svenska samhället, I N T R O D U K T I O N E N och lett till en rad konsekvenser upplever många av dem att deras erfarenheter inte tillmätts något värde. Många känner sig bortglömda, osynliggjorda, otillfredsställda för att de berövats möjligheten att komma till tals och bidra till samhällets lärdomar för framtiden. Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder har fått regeringens uppdrag att granska hur vårt svenska samhälle har påverkats av händelserna sedan katastrofen. Beslutet att tillsätta analysgruppen kom i sep- tember 1997 efter gemensamma partiöverläggningar och möten med företrädare för anhöriga och överlevande. I regeringens direktiv till analysgruppen betonas att granskningen är särskilt viktig för att stärka allmänhetens förtroende för statsmakternas och det offentliga agerande i samband med händelser av katastrofkaraktär. Särskild hänsyn skall tas till effekterna av olyckan på för de överlevande och de omkomnas anhöriga. Analysgruppens tolkning av uppdraget Analysgruppen har tolkat uppdraget så att det övergri- pande målet är att bidra till att den offentliga behand- lingen av Estoniahaveriet och dess konsekvenser kan slut- föras på ett sätt som innebär att allmänhetens förtroende för det offentliga förmåga att hantera katastrof- situationer återställs och att de anhörigas sorgearbete, samt de överlevandes livssituation kan underlättas. I an- slutning till denna målsättning skall analysgruppen bidra till att samhällets framtida katastrofberedskap kan stärkas. För att detta mål skall kunna uppnås bör några viktiga förutsättningar infrias. Granskning av följderna efter En första förutsättning är att analysgruppens granskning kan ge en tydlig bild av vad som faktiskt har skett efter olyckan. Analysgruppen ägnar i denna rapport stort ut- rymme åt att beskriva de händelser som inträffat fram . Be- skrivningen omfattar myndigheters, inklusive regeringens och , agerande. Särskilt viktigt har varit att granska om rätt myndighet har agerat i olika samman- hang samt att granska vilka underlag som legat till grund för de olika beslut som fattats. Även andra offentliga organs agerande belyses, kyrkliga samfund och massmedi- erna kan nämnas som exempel. Utöver detta tillkommer att analysgruppen beskriver den roll som organisationerna för överlevande och anhöriga spelat och vilka dessas insat- ser varit. Denna granskning bygger på ett mycket omfat- tande och unikt material, som till stor del är nyinsamlat, och presenteras i rapporten under avsnittet Beskrivningen. Utöver detta redogörs i rapporten för de kunskaper och erfarenheter analysgruppen samlat i möten med ex- pertis inom viktiga områden som står att härleda till de frågor som analysgruppen prövat inför utformandet av slutliga rekommendationer. Exempel på sådana områden är: bärgning, omhändertagande och identifiering av om- komna från Estonia samt psykologisk påverkan på perso- nal inblandad i en sådan åtgärd, övertäckning av vraket, de långsiktiga konsekvenserna av hanteringen av Estonia- frågan för anhöriga och överlevandes livssituation. Utöver detta beskrivs även analysgruppens intryck av kontakter med anhöriga och överlevande, genom direkta möten och via telefon och brev. I detta avsnitt, som är rubricerat Pro- cessen, belyses även, som en jämförelse, hanteringen av ett antal större internationella olyckor . En andra förutsättning för att den övergripande målsätt- ningen, att återställa förtroendet för det offentliga , skall kunna infrias är att granskningen skall bidra till att misstag medges där de förekommit. Med innehållet i de två avsnitten, Beskrivningen och Processen, som grund speglar analysgruppen ett antal prin- cipiella frågeställningar som fick stor betydelse för händel- serna kring Estonia. Analysgruppens förhållningssätt är kritiskt men präglas också av insikt om det exceptionella i olyckans väldighet. Bland händelser som analyseras kan här nämnas de uttalanden som gjordes av och , rörande bärgning av fartyget och om- händertagande av omkomna, regeringsskiftets betydelse, I N T R O D U K T I O N E N tillsättandet av ett etiskt råd, myndigheternas informa- tionsarbete, utredningar med flera händel- ser. I avsnittet, som rubriceras Analysen, redogörs även för juridiska aspekter kring dessa principiella frågor. Ovissheten kring Estonia måste skingras En tredje förutsättning för att analysgruppens målsättning skall kunna infrias, är att beslut fattas som skingrar oviss- heten och, om möjligt, sätter en definitiv punkt för Esto- nia. Regeringsbeslutet av har av stora grupper anhöriga och överlevande aldrig accepte- rats. Det faktum att regeringen också beslutade om att uppskjuta den planerade övertäckningen av fartyget, har bidragit till att det för många människor framstår som om frågan om Estonia är lika öppen, som . För många av dem analysgruppen mött under sitt arbete inne- bär detta en smärtsam ovisshet och en påverkan på den egna livssituationen. I avsnittet Rekommendationen presenteras analys- gruppens förslag till åtgärder för att bringa Estoniafrågan till, vad gruppen hoppas kommer att innebära, en slut- punkt. Förbättrad beredskap inför framtida katastrofer En fjärde förutsättning är att framtida katastrof- beredskap förbättras. En stor olycka kan aldrig vändas till något gott för den enskilde som drabbats, men vi har en skyldighet som samhälle att lära för framtiden. En viktig del i analysgruppens arbete inriktas på att formulera dessa lärdomar. Till detta återkommer analysgruppen i en sepa- rat rapport som presenteras . Presentation av Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen samt dess sekretariat Analysgruppen består av följande ledamöter: , ordförande, generalsekreterare i . , verkställande direktör för . , förutvarande chefredaktör, gäst- professor i journalistik. , professor i allmänpsykiatri vid Linkö- pings universitet. , förutvarande rektor vid univer- sitet, professor emeritus. I sekretariatet ingår: , huvud- sekreterare, , press- och informations- ansvarig, , utredningssekreterare och , projektledare. Analysarbetet har ställt särskilda krav på att hela sekre- tariatet varit engagerat i utredningsarbetet. Det har varit nödvändigt mot bakgrund dels av den omfattande informationsinsamlingen och de krav som ställts på att analysera materialet, dels av kravet på öppenhet och det stora intresset från anhöriga och överlevande, massme- dier, samt en bred allmänhet. Analysgruppen vill inledningsvis framhålla samarbetet med referensgruppen, bestående av företrädare för de an- hörigas och överlevandes organisationer, som har bidragit med värdefulla kunskaper och erfarenheter. Ett särskilt tack riktas till de anhöriga och överlevande som analysgruppen mött under hearings i landet och till dem som hört av sig genom brev och telefonsamtal. De har fördjupat analysgruppens förståelse för Estonia- olyckans följder för enskilda människor och för vårt sam- hälle i stort. Företrädare för regeringen, de politiska partierna och myndigheterna har i intervjuer medverkat till att ge en så tydlig bild av den efterföljande processen som det varit möjligt att få, med tanke som förflutit. Analysgruppen vill även rikta ett tack till de experter på olika ämnesområden, som i samband med intervjuer och seminarier bidragit till att ge sakkunskap. Avslutningsvis vill analysgruppen tacka alla de som i övrigt bidragit på olika sätt under arbetets gång. Analysgruppens arbete avslutas med en slutredovisning. B E S K R I V N I N G E N A V S N I T T 2 E N B E S K R I V N I N G A V H Ä N D E L S E R F R Å N O L Y C K S N A T T E N 1 9 9 4 T I L L A V L Ä M N A N D E T A V A N A L Y S G R U P P E N S R A P P O R T I N O V E M B E R 1 9 9 8 B E S K R I V N I N G E N förlisning innebar att drabbades av en katastrof som saknar motsvarighet i vår moderna historia. Ännu är det svårt att förstå katastrofens vidd. Den sorg och det lidande som drabbade anhöriga och överlevande berör oss alla. Katastrofen innebar också att det svenska samhället ställdes inför en prövning av väldiga dimensioner. Komplexa frågor och problem har krävt svar och lös- ningar. De beslut som fattades och det arbete som utför- des av myndigheter, inklusive regeringen, hade föregåtts av svåra överväganden. I flera fall har besluten i efterhand kritiserats. Många anhöriga och överlevande beskriver att kontakterna med beslutsfattarna har haft brister, att de omyndigförklarats, och fråntagits sina möjligheter att bli hörda och påverka besluten. Detta har resulterat i ett minskat förtroende för myndigheterna. Utöver detta har det diskuterats om den svenska för- valtningen har beredskap och uppbyggnad för att hantera katastrofer av den aktuella dimensionen. Det är ett faktum att myndigheterna har huvudansvaret inom sina respek- tive områden, men att regering och riksdag i extraordinära situationer tvingas agera. Mot bakgrund av detta tillsattes analysgruppen för att granska hur myndigheter, inklusive och regeringen samt olika enskilda organ agerat från förlisningen och framåt. Bakom detta beslut står samtliga riksdagspartier. Beskrivningen är en redovisning av händelseförloppet från förlisningen och . Analysgruppen för granskning av Estoniakatastrofen och dess följder har ägnat en stor del av sitt arbete åt att belysa de händelser som inträffat efter förlisningen. Gransk- ningen har inneburit att gruppen träffat och samtalat med ett stort antal personer som på något sätt varit involverade i eller berörda av katstrofen och beredningsprocessen. Från regering, , andra myndigheter och offentliga organ till anhöriga och överlevande. Utöver detta har analysgruppen tagit del av tidigare utredningar, B E S K R I V N I N G E N mediamaterial med mera, vilket framgår av källförteck- ningen i avsnittet Bilagorna. I det följande avsnittet presenteras en beskrivning av vad som framkommit genom detta arbete. I detta sam- manhang bör det påpekas att analysgruppen inte har nå- gon kontroll- eller tillsynsfunktion av det slag som t.ex. , JO eller JK utövar. Detta innebär exempelvis att redovisningar av samtal med olika personer bygger på den intervjuades egna uppgifter. Avslutningsvis vill analysgruppen tillägga att denna presentation inte gör anspråk på att vara en heltäckande beskrivning av alla de händelser som ägt rum sedan förlisning. kan inte sammanfattas i ett enda sammanhang. Beskrivningen är indelad i fyra delar som motsvarar fyra viktiga faser med centrala händelser i förloppet kring Estoniafrågan. Den inledande perioden med åtgärder vidtagna av den avgående regeringen, under ledning av statsministern , i omedelbar anslutning till förlisningen Beredningsarbetet i den tillträdande regeringen, un- der ledning av statsministern , inför ett beslut om slutliga åtgärder med Estonia Beslutet om att inte låta bärga och omhänder- ta de omkomna samt att låta övertäcka fartyget Perioden efter detta beslut, som bland annat innefattar ett regeringsbeslut att stoppa övertäckningen, och Med anledning av att många centrala aktörer återkommer ofta i beskrivningen över händelserna kan påpekas att en fullständig förteckning över aktuella personer, med återgi- vande av titlar med mera, återfinns i det avslutande avsnit- tet Bilagorna. Fotnoter återfinns i slutet av detta avsnitt. T I D E N E F T E R F Ö R L I S N I N G E N M E D Å T G Ä R D E R V I D T A G N A A V D E N A V G Å E N D E R E G E R I N G E N Färjan befaras ha sjunkit. nödanrop når närliggande fartyg och finsk kustradio. Finsk sjöräddning inleder räddningsaktiviteter och genom TT och andra nyhetsbyråer sprids information om fartygets öde. Natten mot är passagerar- färjan på väg från till . Ombord finns 989 passagerare. Vädret är hårt. Det blåser en sydvästlig vind som tilltar under resan, omkring mid- natt når vindarna kulingstyrka, har vin- den ökat ytterligare och når nu en maxstyrka på omkring . Klockan 00.231 sänder Estonia ett mayday2-anrop. svarar det nödställda farty- get. Endast de närliggande fartygen och kustradio- stationerna i uppfattar larmet. efter mayday-anropet har sin sista kontakt med Estonia. Finsk sjöräddning som har ansvar för räddnings- tjänsten i området där Estonia befinner sig, uppfattar nödanropet och initierar omedelbara åtgärder. går TT ut med ett brådskande nyhets- telegram: Färjan befaras ha sjunkit. Från ovisshet till skrämmande visshet går en TT-flash ut; Estonia sjunken!. Minuten därefter kan nattvakna svenskar höra nyheten i P3 och P4, när sänder nyheten om Estonias öde. Det som kallas för TT-flash är TT:s högst prioriterade telegram. En flash innehåller nyheter med stor verkan och mycket högt allmänintresse och åtföljs alltid av ett brådskande telegram. Denna tjänst erbjuds TT:s nyhetskunder och bland dessa återfinns bl.a. nyhetsredaktioner i landet, pressansvariga inom offentlig förvaltning och företag m.fl. En signal till kundernas personsökare talar om att det finns en nyhet från TT att läsa. T I D E N F R Å N D E N 2 8 S E P T E M B E R 1 9 9 4 T I L L D E N 6 O K T O B E R 1 9 9 4 intervjuas , räddningsledare vid den svenska . Nyhetssändningarna därefter sker med s.k. öppen sluttid vilket innebär att sändningarna får ta den tid de behöver, istället för att rymmas inom de som är normaltid för Ekosändningar. Det är genom i Åbo som TT får infor- mation om vad som hänt med Estonia. Informationen lig- ger till grund för TT-flashar . På detta sätt får centrala nyhetsredaktioner snabbt meddelandet om Estonias öde. Flashen går även till nyhetsbyrån , vilket innebär att nyheten därmed når ut till hela världen. Med det samlande uttrycket sjöräddning avses följande enheter: MRCC = Rescue Coordination Center samt MRSC = Rescue Sub Center. I fanns MRCC vid tillfället för Estoniahaveriet i , och Åbo medan MRSC fanns på ett antal platser längs kusten med mindre sjö- områden att bevaka. De bistår MRCC med larm och informationsinsamling.