sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Forskningen har lärt oss mycket om olika faktorer som är orsaker till sjukdom och skada. Det har visat sig att flertalet av dagens sjukdomar har s.k. multifaktoriell etiologi (etiologi=orsaksmönster), dvs. att det inte finns en faktor som är tillräcklig eller nödvändig för att någon in- )NTERNATIONAL #LASSIFICATION OF IMPAIRMENT DISABILITY AND HANDICAP. 1980/1993. 40 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS divid skall bli sjuk, utan många olika faktorer bidrar tillsammans till att ett sjukdomstillfälle skall inträffa. Man brukar tala om att flera BIDRA GANDE orsaker tillsammans utgör en TILLR¤CKLIG orsak. För ett mindre antal åkommor finns det en N¶DV¤NDIG orsak utan vilken ingen blir Det gäller mikroorganismer i samband med infektionssjukdomar och specifika gener för vissa ärftliga sjukdomar. För flertalet häl- soproblem finns dock ingen känd nödvändig orsak, och vi har knappast för någon sjukdom kunskap om alla de bidragande orsaker som bildar en tillräcklig orsak där alla blir sjuka. Trots detta ger vår kunskap om olika bidragande orsaker stora möjligheter att uppskatta effekten på folkhälsan om vi lyckas påverka någon av de bidragande orsakerna. Ett förhållande som gör det hela lite mera komplicerat, men som ändå är viktigt för utformningen av hälsopolitiken, är att olika bidra- gande orsaker kan påverka varandra. Om vi tar ett exempel från arbetslivet har senare års forskning visat att både höga krav i arbetet och bristande möjligheter att påverka arbetssituationen (besluts- och handlingsutrymme) är bidragande orsaker till bl.a. hjärt-kärlsjukdom. 5 är det tydligt att inflytande över arbetssituationen gör det möjligt att påverka kraven som man utsätts för. Den ena riskfaktorn påverkar således sannolikheten för att bli utsatt för den andra. Dessutom har det visat sig att effekten av höga krav är beroende av graden av beslutsutrymme.6 En del individer blir med andra ord endast sjuka om de både har höga krav på sig och små möjligheter att påverka. Man talar då om synergi eller interaktion (samverkan) mellan de två faktorerna därför att effekten av den ena faktorn är beroende av den andra. Man kan även vända på det och säga att om man har goda möj- ligheter att påverka uteblir en del av riskerna som är förbundna med höga krav. Man brukar då tala om påverkansmöjlighet som en skyd- dande faktor eller friskfaktor (jmf. Den växande biomedicinska kunskapen om olika bidragande gene- tiska orsaker till sjukdom är ofta av den karaktären att den pekar ut ärftliga egenskaper som tillsammans med yttre faktorer i vår omgivning ökar risken för sjukdom. Man talar här om att bestämma individers sår- barhet för yttre faktorer, men i grunden är det samma fenomen – att olika bidragande orsaker hos individen och i omgivningen samverkar. Denna växande kunskap om sjukdomars orsaksmekanismer har re- levans för hälsopolitiken. Vissa faktorer som t.ex. ärftlighet är svårare att påverka än andra. Men om t.ex. en genetisk faktor samverkar med 5Karasek R, . (EALTHY 7ORK. 6Hallqvist J, , , , . Is the effect of job strain on muocardial infarction risk due to interaction between high psychological demands and low decision latitude? 3OC 3CI -ED (forthcoming). SOU 1998:43 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 41 komponenter i kosten kan förändrade matvanor minska inte bara kos- tens egen effekt utan även den ärftlighet som är beroende av kostinne- hållet för att utlösa sjukdom. Vi rör oss således med långa kedjor eller snarare ett nätverk av or- saker. Det handlar om nätverk som kan omfatta t.ex. allt från den förda ekonomiska politiken och dess inverkan på arbetsmarknaden, hur ar- betslöshet påverkar människors upplevelse av sammanhang eller socialt stöd till hur de hanterar detta med alkohol eller på andra sätt. Att utnämna något av dessa steg i orsakskedjan till "Orsaken" kan vara praktiskt men bidrar knappast till vår förståelse av viktiga skeen- den i samhället och hälsoutvecklingen. Hälsopolitiken måste spela på en bred klaviatur av åtgärder mot olika nivåer i orsakskedjorna, men med ökad kunskap om hur olika orsaker påverkar varandra kan vi op- timera insatserna. Skall man kategorisera sjukdomsorsaker kan man grovt göra en indelning i följande grupper: ·"IOLOGISKA FAKTORER dvs. ärftliga faktorer, mikroorganismer, blod- fettnivåer och immunitet etc. ·&YSISKA FAKTORER som inkluderar både fysikaliska (strålning, buller och ergonomi etc.) och kemiska komponenter (toxiska ämnen och vissa livsmedel etc.). ·3OCIALA FAKTORER som handlar om människors inbördes sociala rela- tioner direkt eller indirekt i det sociala och ekonomiska systemet (arbetslöshet, ensamhet och segregation är exempel). ·)DEOLOGISKA FAKTORER i betydelsen människors uppfattning om sig själva och sin omvärld. Begrepp som inlärd hjälplöshet och känsla av sammanhang har studerats och visat sig ha betydelse för sjuk- domsrisk framförallt i samverkan med yttre livshändelser. 2.2.4Perspektivval: Individ eller befolkning har vi diskuterat begrepp som på olika sätt beskriver individers hälsoproblem och risker. Men folkhälsan är som tidigare nämnts inte bara summan av individernas ohälsa utan handlar också om ohälsans mönster i befolkningen. års växande skillnader i dödlighet mel- lan olika socioekonomiska grupper i och i många andra länder upplevs av många som ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen. Andra aktuella exempel är HIV-epidemien eller den våg av dödsfall i skador och plötslig hjärtdöd som just nu sveper över . Vi vet mycket om hur och varför individer blir infekterade med HIV-virus men betydligt mindre om varför vissa samhällen drabbats av mycket 42 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS mer omfattande epidemier än andra. 7 På motsvarande sätt kan man notera att fast vi vet ovanligt mycket om orsakerna till att individer blir sjuka i hjärtinfarkt så är det ändå mycket som är oklart i förståelsen av de växande yrkesmässiga skillnaderna avseende denna sjukdom. Om hälsans utveckling och fördelning i befolkningen skall vara fö- remål för målformulering behöver vi verktyg och mått med vilka vi kan beskriva dessa aspekter. Mål för hälsans utveckling har ofta beskrivits i termer av att lägga år till livet (mätt som ökande medellivslängd), att lägga hälsa (mätt som en högre andel friska levnadsår) samt att lägga liv till de sjuka åren (mätt som mindre sociala konsekvenser av sjukdom). Ur ett jämlikhetsperspektiv finns det två typer av jämförelser i rela- tion till hälsa: ·olikheter i sjukdomsrisk som är resultat av olikheter i levnadsvillkor ·olikheter i levnadsvillkor som är resultat av sjukdom. Medan det senare är en kärnfråga i handikappolitiken har mått på olik- heter i sjukdomsrisker mera sällan varit föremål för politiska mål. Vi skall med ett exempel illustrera att det inte är helt okomplicerat att for- mulera mål om hälsans utveckling och fördelning. En förutsättning är ju att man vet hur man vill tolka den hittillsvarande utvecklingen – närmar vi oss målet eller ej? I tabell 2.2 redovisas dödlighet bland män, 45–, i två yrkesgrupper i under 3 perioder; 1966-70, 1976-80 och 1986- 90. Mellan de två första perioderna har vi en i stort sett oförändrad dödlighet totalt men växande skillnader mellan grupperna, vilket av de flesta sammantaget skulle betraktas som en negativ utveckling. Mellan andra och tredje perioden har vi emellertid en minskning av dödlighet totalt sett med en fjärdedel medan den relativa överdödligheten bland industriarbetare ökar från till . Räknat i absoluta tal har skillnaden mellan grupperna dock endast ökat lite. Dessutom har industriarbetarna som grupp minskat i storlek. Även om man kan konstatera att vi inte närmar oss WHO-målet om 25 procents minskning av ojämlikheten i hälsa är det oklart om denna utveckling sammantaget skall betraktas som positiv eller negativ. Här kan behövas mått som på basis av politiska prioriteringar väger ihop utvecklingen för hela befolkningen med fördelningen mellan grupper. Sådana mått har utvecklats för internationella jämförelser. 7 Susser M, Susser E. Choosing a Future for Epidemiology. !M * 0UBL (EALTH 1996;86:668-677. ($EVELOPMENT 2EPORT . %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 43 4ABELL $¶DLIGHETEN BLAND M¤N ¥R I TV¥ YRKESGRUPPER I 3VERIGE !LLA M¤N +¤LLA $IDERICHSEN & (ALLQVIST * 4RENDS IN /CCUPATIONAL -ORTALITY AMONG -IDDLE !GED -EN IN 3WEDEN )NT * %PID För en del men långt ifrån för alla hälsopolitiska insatser kan det finnas en motsättning mellan effektivitet och jämlikhet i utfallet. Hälsoupplys- ning isolerad från andra sociala insatser har ibland hävdats vara effek- tiv men inte nå de mest utsatta och att den därmed tenderar att öka ojämlikheten. 9 Utvecklingen som illustreras i tabell 2.2 kan vara uttryck för just denna motsättning mellan effektivitet och jämlikhet. Den samlade hälsopolitiken i förefaller således effektiv i och med den minskande dödligheten, men mindre jämlik därför att vissa yrkesgrupper släpar efter i utvecklingen. 9 , (red). +AMPEN F¶R &OLKH¤LSAN. 3Folkhälsopolitiken – historia och nuläge 3.1Folkhälsopolitikens historia och framväxt )NNEH¥LLET I KORTHET De första tecknen på en mer medveten folk- hälsopolitik i kan urskiljas . Merkantilis- men, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en vik- tig drivkraft för mer systematiska insatser för att förbättra det som betecknas som folkhälsan. har haft en folkhälsopolitik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organi- serad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen endast ett par effektiva behand- lingar att erbjuda. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjuk- vården dock kommit att spela en viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläggande förhållanden i samhället som t.ex. förekomst av krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har emellertid haft väsentligt större betydelse för hälsoutvecklingen. har haft en kraftig och oav- bruten ökning av medellivslängden. har medellivslängden ungefär fördubblats. har kvinnorna levt längre än männen, men skillnaderna har varierat över tiden. fokuserades de föreb yggande insat- serna till stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Ser man till ohälsopanoramats utveckling har de kroniska sjukdomarna relativt sett ökat kraftigt i betydelse medan in- fektionssjukdomarna minskat markant. har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper. De senaste folkhälsorapporterna visar emellertid tecken på att skillnaderna i ohälsa ökar. 46 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 3.1.1När uppfanns folkhälsopolitiken? När blev hälsan en samhällelig angelägenhet? Sannolikt blev den det när man insåg att hälsan gick att påverka med samhällsinsatser. 1 Det skedde gradvis. Kanske kan man se råd till om att samla föda under de goda åren för att förhindra en senare hungersnöd – för övrigt en uppmaning som kom att få en direkt parallell i – som ett tidigt exempel på hur man försökte förebygga en hälsofara genom organiserade åtgärder. hade en dröm om hur sju magra kor åt upp sju feta och hur sju tunna sädesax uppslukade sju feta ax. uttydde Faraos dröm så att efter sju goda år skulle komma sju hungerår "sådana att man skall för- gäta all den förra ymnigheten i land, och hungersnöden skall förtära landet". råd till blev: "Må ... förordna tillsyningsmän över landet och taga upp femtedelen av avkastningen i land under de sju ymniga åren. Må man under dessa kommande goda år samla in allt som kan tjäna till föda och hopföra säd under Faraos vård i städerna, för att tjäna till föda, och må man sedan förvara den, så att dessa födoämnen finnas att tillgå för landet under de sju hungerår som skola komma över land. Så skall landet icke behöva förgås genom hungersnöden." Man kan för vidkommande knappast påstå att det fanns någon uttalat medveten folkhälsopolitik förrän . 3 Merkan- tilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, var en ideologisk strömning som kom att bli en viktig drivkraft för mer systematiska in- satser då det gäller att förbättra det vi skulle kalla folkhälsan. In- tresset för naturvetenskap och upplysningsfilosofiska tankegångar var andra viktiga förhållanden. Den nära koppling som vi ser mellan folkhälsa och sjukvård har inte alltid funnits där. Folkhälsan påverkas för det mesta inte så mycket av att man tar hand om enskilda, sjuka människor, men har sjukvårdens insatser ändå kommit att betyda mycket för hälsan. Grundläggande förhållanden i samhället som krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har dock spelat en betydligt viktigare roll för folkhälsans utveckling. 1Rosén G.! (ISTORY OF 0UBLIC (EALTH. 3Björkquist E, Flygare I. Den centrala medicinalförvaltningen. I: (red. -EDICINALV¤SENDET I 3VERIGE Nordiska bokhandelns förlag. 1963, sid.7-102. SOU 1998:43 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 47 fick läkarna, utan att deras kunskap förändrades nämnvärt, ett ökat inflytande i samhället. Frihetstiden aktade naturve- tenskapen och även kyrkan tog till sig dess ideal. 4 Det är ingen tillfäl- lighet att provinsialläkarväsendet började byggas ut och att första lasarett, , inrättades då – i första hand inte för att vårda sjuka (till en början fanns bara åtta vårdplatser), utan för att underlätta utbildningen av läkare. Men även andra nymo- digheter, som inrättandet av (en föregångare till nuva- rande ) och krav på utbildade barnmorskor (jordemödrar) i varje socken låg i linje med en optimism om att man med kunskap och rationellt handlande skulle kunna förbättra livet i , och framför allt se till att färre människor dog i späd ålder. instruktion uppmanades provinsialläkarna att uppmärk- samma den allmänna hälsovården, 6 att utöva kontroll över mat och dryck och tillsyn över barnens fysiska fostran. Kyrkoråden ålades häl- sovårdstillsyn och i samband med 1830-talets koleraepidemier tillsatte Sundhetskollegiet, dåtidens motsvarighet till , särskilda sundhetsnämnder i varje stad. första hälsovårds- stadga kom . Smittkoppsvaccinering hade blivit obligato- Man kan med goda argument hävda att vi i haft en FOLKH¤L- SOpolitik betydligt längre än vi haft en SJUKV¥RDSpolitik. mer organiserad form på allvar började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte så mycket av be- handling att erbjuda sina patienter. Så sent som fanns bara två effektiva läkemedel: kinabark mot malaria och digitalis mot hjärtsvikt. I avsaknad av effektiv behandling måste man förebygga sjukdomarna, på samma sätt som vår tids Aids-epidemi, där vi fortfa- rande står utan effektiv terapi och bara har förebyggande insatser att ta till för att försöka hindra att människor dör i sjukdomen. 6¤GEN TILL CENTRALHOSPITALET 4V¥ STUDIER OM DEN ANSTALTSBUNDNA SINNESSJUKV¥RDENS F¶RHISTORIA I 3VERIGE. 4RADITIONERNAS OK $EN SVENSKA H¤LSO OCH SJUKV¥RDENS ORGANISERING I ETT HISTORIESOCIOLOGISKT PERSPEKTIV Studium 6 Man har gjort en åtskillnad mellan allmän hälsovård som innefattar de åtgärder som riktar sig till alla i hälsovårdande syfte (t.ex. rent vatten) och som vanligen varit en primärkommunal angelägenhet, till skillnad från det som enbart kallats hälsovård och som mer varit en angelägenhet för sjukvården. För att tydliggöra skillnaderna har beteckningen allmän hälsovård ersatts med hälsoskydd. 48 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 3.1.2Folkhälsa, folkhälsopolitik och folkhälsoarbete Även om ordet folkhälsa är tämligen nytt i svenskan har fenomenet under andra namn spelat en stor roll . Det all- männa hälsoläget har varit politiskt och ekonomiskt intressant så länge som man ansett det möjligt att påverka. Och att det inte bara var slum- pen som styrde hur epidemierna drabbade oss, när vi dog och varför vi dog började bli klarlagt först i . I begreppet folkhälsopolitik (dvs. en politik med syfte att förbättra folkhälsan) ligger inte bara en strävan att höja den allmänna hälsoni- vån, utan också att utjämna skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i samhället, t.ex. mellan män – kvinnor, stadsbor – landsbygdsbor, fat- tiga – rika, arbetare – tjänstemän, infödda – invandrade, bosatta i söder eller norr. Vissa grupperingar brukar vi dock undanta. Vi accepterar att hälsan inte kan vara lika god hos gamla som hos unga. Skillnaderna ses som ett utslag av förhållanden som undandrar sig rimlig mänsklig på- verkan. Att kvinnor lever än män har också av somliga betraktats som biologiskt givet; Kvinnor har antagligen av naturen givits en potential till ett längre liv än män. Det faktum att kvinnlig överdödlighet inte förekommer i något industrialiserat land – och inte förekommit i – ger stöd åt biologiska faktorer. Skillnaderna i medellivslängd mellan män och kvinnor varierar dock så pass kraftigt och mellan länder att det, förutom biologiska grundförutsättningar, också måste finnas mänskligt styrda förhållanden, t.ex. livsvillkor, livsstil och beteenden, som påverkar förhållandet. Även om sjukvårdande insatser påverkar folkhälsan så har begrep- pet FOLKH¤LSOARBETE i huvudsak reserverats för arbete utanför den tradi- sjukvården; arbete som vänder sig till grupper av människor i stället för individen och som väljer insatser av icke-medicinsk karaktär. Mycket kort kan man säga att karakteristiskt för folkhälsoarbetet är att det fokuseras på: ·att mer se till "vanlighet" än "farlighet" $ET M¤TBARA SAMH¤LLET . Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden. Hypoteser om könsskillnader i dödlighet. I: , m.fl. (red). +¶N OCH OH¤LSA %N ANTOLOGI OM K¶NSSKILLNADER UR ETT FOLKH¤LSOPERSPEKTIV , 1996. &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 49 Att så här i efterhand skaffa sig en god bild över hälsans utveckling i är inte helt lätt. Vi har blivit allt mer sofistikerade vad gäller att diagnostisera avvikelser i häl- san (ohälsa, sjukdom) och delvis har vi också en mer utförlig doku- mentation. Ett grovt mått, som dock har sin styrka i att det finns tillgängligt med relativt god kvalitet , är dödligheten. Figur 3.1 visar medellivslängden i från perioden fram till våra dagar. &IGUR -EDELLIVSL¤NGDEN I 3VERIGE ¥REN +¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N -EDELLIVSL¤NGD I 3VERIGE OLIKA ¥RG¥NGAR Kurvan visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden . Vi ser att under har medellivs- längden ungefär fördubblats. lever kvinnorna längre än männen, men skillnaderna mellan könen varierar. Den streckade linjen i figuren (som till skillnad för medellivslängdskurvorna skall avläsas mot den högra vertikala axeln) redovisar just denna skillnad (kvinnornas medellivslängd minus männens) tydligare. Fram till unge- fär mitten av ökar könsskillnaderna till kvinnans förmån, för att därefter sjunka i stort sett oavbrutet . ökar återigen skillnaden, särskilt raskt och framåt. har dock denna ökning jämfört med männen mattats, ja rent av vänt tillbaka. 50 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE Vad som varit de stora folkhälsofarorna har under tidens gång varie- rat (figur 3.2). &IGUR $¶DLIGHETENS F¶RDELNING P¥ ELVA STORA INFEKTIONSSJUKDOMAR TRE KRONISKA SJUKDOMAR HJ¤RTSJUKDOM CANCER OCH SLAGANFALL SKADOR OCH ALLA ¶VRIGA DIAGNOSER UNDER PERIODEN Total dödlighet i procent +¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N $¶DSORSAKER OLIKA ¥RG¥NGAR Sjukdomspanoramats utveckling karakteriseras fram- för allt av de kroniska (eller icke smittsamma) sjukdomarnas relativa ökning, på bekostnad av framför allt infektionssjukdomarna. Ofta be- tecknas den här gruppen kroniska sjukdomar som välfärdssjukdomar. Då vi talar om välfärdssjukdomar måste vi konstatera att de trots namnet i första hand drabbar de grupper som har minst välfärd i vårt samhälle. Hjärtinfarkt är inte längre någon "direktörssjukdom", vilket det var . Många cancerformer är vanligare i de socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupperna.9 Välfärds- sjukdomar visar sig alltså vid en närmare analys vara ofärdssjukdomar i välfärdssamhället. 9 Vågerö D. Klass och dödlighet. I: , , , Hogstedt C (red.). +LASS OCH OH¤LSA EN ANTOLOGI OM ORSAKER TILL DEN OJ¤MLIKA H¤LSAN 1991, sid 19-31. &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 51 3.1.4Vad bestämmer folkhälsan? Då man försöker identifiera de förhållanden som spelar den största rollen för folkhälsan uppkommer flera svårigheter: dels varierar för- hållandena , dels är inte alla bestämningsfaktorer kända. Men en faktor kan också spela olika stor roll beroende på vilka andra fakto- rer som finns med. Ett sådant exempel är tuberkulosens historia. Många människor var smittade av tuberkulos, men av dessa utvecklade bara ett mindre antal sjukdomen tuberkulos. En rad omständigheter, t.ex. eko- nomi och sociala förhållanden underlättade resp. försvårade för sjuk- domen att bryta ut. Från praktisk synpunkt kan man göra åtskillnad mellan orsaker in- neboende i individen och förhållanden i miljön. Vanligtvis koncentrerar man sig på förhållanden som man på något sätt kan förändra. Ser vi på hur man i historien valt att sortera folkhälsofarorna kan några centrala områden identifieras: 10 ·barnens uppfostran och utbildning (läroprocessen) ·föda, vatten och avlopp ·arbetslivet (arbetstidsreglering, arbetsmiljö och semester osv. Till detta kommer områden, som utan att vara medvetet knutna till folkhälsan ändå har stor betydelse: den ekonomiska utvecklingen, lö- nerna och arbetslösheten etc. Tobaken finns inte med här. Den betrak- tades visserligen av många som osedlig, men det vetenskapliga under- laget för att tobaksrökning förorsakar såväl lungcancer som ökad risk för hjärt-kärlsjukdom kom först . 3.1.5Ett försnävat medicinskt perspektiv Om regeln "Kan man inte bota måste man förebygga" möjligen kan karakterisera det sena 1800-talets och det tidiga 1900-talets medicinska principer, så kom närmast regeln "När man kan bota behöver man inte förebygga" att gälla under den medicinska expansionen från mitten av 10 , Myrgård A. Hälsovården och socialmedicinen i det moderna samhället. I: (red). a.a., sid. 281-328. 52 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE vårt nuvarande sekel. Den medicinska teknologins framgångar var stora och de ekonomiska resurserna goda. Staten lämnade successivt över ansvaret för så gott som all sjukvård till landstingen, som skött kroppssjukvården. Provinsialläkarna blev distriktsläkare, dist- riktssköterskorna blev landstingsanställda. Hälsovårdsnämnderna be- hövde inte längre lita till provinsialläkaren som medicinsk expertis. Sjukvården blev allt mer sjukvård och kopplingen mellan övrig verk- samhet i samhället och sjukvården blev sämre. kan vi se en annan trend – hur hälsan kommer att uppfat- tas som en allt mer central fråga hos befolkningen. 11 För många män- niskor har god hälsa kommit att bli det viktigaste målet i livet. I detta läge väcks, genom den tidigare hälso- och sjukvårdsutred- ningen, frågan om inte hälsovården bör ingå som en självklar och lagstadgad del i sjukvårdshuvudmannens arbete. 12 Sjukvårdslagen döps om till hälso- och sjukvårdslag och landstingen åläggs – genom att också få ett ansvar för befolkningens hälsa – att engagera sig även i det förebyggande arbetet. 3.1.6Traditionellt folkhälsoarbete inom och utom hälso- och sjukvårdssektorn (¤LSO OCH SJUKV¥RD Fram omfattade således den lagstadgade sjukvården enbart behandlande åtgärder. I den mån förebyggande insatser förekom var dessa frivilliga – en frivillighet som i vissa frågor i praktiken närmast hade blivit en plikt (t.ex. vad gäller mödra- och barnhälsovård). Namn- ändringen från sjukvård till hälso- och sjukvård hade dock mer teore- tisk och ideologisk än praktisk betydelse. De förebyggande insatserna inom sjukvårdens ram hade tidigare huvudsakligen legat på de statliga provinsialläkarna. Särskilt hade den förste provinsialläkaren som fanns i varje län (omdöpt till länsläkare när provinsialläkarna blev landstingsanställda distriktsläkare) ett ansvar för hälsovårdsfrågor. Ett förslag i en utredning att utveckla de små provin- sialläkarmottagningarna till hälsocentraler, med betydligt större upp- 11 , Uddenberg N (red). (¤LSA SOM LIVSMENING Natur och kultur. 12 SOU 1979:78. -¥L OCH MEDEL F¶R H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN Betänkande av Hälso- och sjukvårdsutredningen.