sou · GMB350 · 1999-01-01 00:00:00 — Apoteksbolaget har investerat i nya system för apoteken som grad- vis byggs ut med interna beställningssystem, k opplingar till läkare och övrig sjukvård för recepthantering. Detta har varit framgångsrikt och skapat en enhetlig och effektiv hantering av beställning av varor från patient till distributör. Även inom hälso- och sjukvården ger Internet-tekniken fantastiska möjligheter att på ett enkelt sätt nå ut till den enskilda användaren längst ut i sjukvården med information och möjlighet att beställa olika typer av varor och tjänster. Ett kvarstående problem, här liksom på många andra ställen, är säkerhets- och integritetsfrågan. Se även kapitel 6 och 7 för ytterligare information. Kapitlet beskriver kort några av de generella logistik- och IT-trender, kopplat till läkemedelsdistribution, som identifierats i tre stycken ton- givande länder. Läkemedelsomsättningen i uppgår till ca 90 miljarder US$, vilket utgör en tredjedel av världens samlade läkemedelsmarknad. En konsolidering av antal grossister har skett , vilket medfört att de fem största företagen nu svarar för av marknaden. De utgörs bland annat av McKesson (), Bergen Brunswig () och Cardinal (). Inom branschen studerar man noggrant konceptet EHCR (Efficient Healthcare Consumer Response) vilket i stort följer de tankar man haft inom dagligvarubranschen och som översatts till hälso- och sjukvårdens förhållanden. En studie, genom- förd av olika intressenter från branschens samtliga led, har visat att be- sparingspotentialen genom en effektivare varuförsörjningskedja för 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK 139 hälso- och sjukvårdsprodukter i kan uppgå till mer än 11 miljar- der US$! Målet med EHCR är: TO THE THE THE MOST COST EFFECTIVE EFFICIENTLY THE HEALTHCARE NEEDS OF THE END CUSTOMER Idén är att integrera de olika handelsleden från tillverkare till slutkund i ett effektivare varuflöde. Målet ska uppnås genom tre effektivitets- höjande åtgärder: ·FYSISKT VARUFL¶DE (transporter, lagerhantering och påfyllnadsfunk- tioner) ·ORDERHANTERING (inklusive avtal- och prishantering samt betalning) ·¶PPEN HANTERING AV INFORMATION i samtliga led (elektronisk produkt- information, point-of-sales-data, elektronisk kundinformation) Konceptet medför stora förändringar av branschen, i form av vertikal integration av försörjningskedjan, öppna gränssnitt mellan de olika le- den och nya konkurrensförhållanden. Det viktigaste hjälpmedlet för att uppnå en effektiv varuförsörjningskedja är att bättre utnyttja tillgänglig INFORMATIONSTEKNOLOGI. Studien hyser stor förhoppning kring elektro- nisk affärskommunikation mellan leden och även effektivisering genom tekniska hjälpmedel som streckkoder etc. För mer information om stu- dien, se Bilaga. I är POSTORDERVERKSAMHETEN kring läkemedel väl utvecklad och snabbt växande. Man räknar med att mellan av alla läkemedel förmedlas på detta sätt. Postorderföretagen hämtar automatiskt recep- ten direkt från förskrivande läkare. Leverans sker normalt med posten dagen efter läkarbesöket (över hela ). Möjlighet till internationella leveranser utlovas av flera företag. Företagen håller också reda på när medicinen normalt borde vara slut och kontaktar då patienten. Man håller också med 24-timmars service med farmaceutisk personal för frågor och information. Den tyska läkemedelsförsäljningen uppgår till ca 20 miljarder US$ år- ligen, vilket motsvarar av totala budget för hälso- och sjukvård. I finns 1.200 läkemedelsföretag som tillsam- mans marknadsför över 100.000 olika produkter. 140 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK av 16 företag med drygt 100 olika distributionslager, vilka distribuerar varor i ett flerkanalsystem. Partihandelns ersättning för distribution till apotek uppgår i snitt till ca 13,av apotekens inköpspris. Apoteken, vilka är privatägda, är ca 21.000 stycken. Kraven på kostnadsreduktion har lett till att parti- handeln koncentreras till ett färre antal aktörer. Partihandeln domineras därför nu av fyra grupperingar: , GEHE , Sanacorp och Anzag av marknaden. Samtliga är verksamma på flera marknader runt om i . av alla läkemedel i distribueras via partihandeln till de fristående apoteken. distribueras direkt från tillverkare till apo- tek och övriga levereras direkt till sjukhus och kliniker från till- verkare. Trenden inom partihandeln är en utveckling av distributionen avse- ende logistik, ekonomi, marknadsföring och information, för att kunna uppnå en högre kundorientering. Det finns dock en svårighet i att av- göra om läkemedelsindustrin eller apoteksvärlden är primärkunden. Logistikutvecklingen går mot kortare ledtider och större lagertill- gänglighet samt mer frekventa leveranser. Logistiklösningarna måste också medge möjlighet att enklare kunna hantera specifika kundkrav. Vad gäller informationshantering arbetar man huvudsakligen med att utveckla integrerade lösningar för att knyta ihop flödet från tillver- kare till apotek och läkare. Detta görs bland annat genom effektivare beställningssystem för apotek, koordinering av heltäckande försälj- ningsdata, momentant datautbyte (online-kopplingar) i hela varukedjan samt elektroniska beställnings- och kommunikationssystem mellan industri och partihandel. Andra möjligheter till utveckling man diskuterar i är en mer utbredd distribution av läkemedel via postorder, men också en större andel DIREKTDISTRIBUTION från tillverkare till slutkund för vissa sortiment eller större kvantiteter. Även läkemedelsdistribution via sjuk- husapotek diskuteras. I säljs läkemedel för ca 8 miljarder US$. Förut- sättningarna för läkemedelsdistribution i har, som på många andra marknader, förändrats kraftigt . Drivkraf- ter för förändringarna har dels varit politiska dels marknadsmässiga. Minskade anslag har skurit i marginalerna för samtliga led i handels- kedjan och konkurrensen bland aktörer inom partihandel och detalj- 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK 141 handel har ökat, bland annat i och med att dagligvaruhandeln utökat sin verksamhet till att även omfatta läkemedelsförsäljning. Inom partihandelsledet har en koncentration skett till ett mindre an- tal företag. finns 21 grossister med tillsammans 63 lager runt om i . Störst är Unichem och GEHE/AAH med vardera av marknaden. Partihandelns snittmarginal för läkemedelsdistri- bution uppgår till ca 12,. För att säkra marknadsandelar äger flera av de större partihandelsföretagen egna, rikstäckande apotekskedjor. Strategin är att diversifiera partihandelsverksamheten och utveckla en bredare apoteksbas för att stärka relationerna till läkemedelsindustrin, patienter och läkare. Distribution av läkemedel till sjukvården, som svarar för av läkemedelsanvändningen, sker i lika delar via partihandeln som genom direktdistribution från tillverkare till slutkund. Läkemedelsföretaget (marknadsandel i och landets största läkemedelsföretag) har genomfört en drastisk för- ändring kring distributionen av företagets produkter. Istället för att an- vända grossister på ett traditionellt sätt (köpa och sälja vidare) ser man grossisterna som AGENTER. Agenten hanterar order, plock, distribution och fakturering på uppdrag av , i utbyte mot en ersättning för utförda tjänster. Varorna är i hela kedjan ut till apotek i Glaxos ägo. kan på detta sätt hantera priser till apotek på ett flexibelt sätt. Största vinsten ligger dock i att momentant kan följa försälj- ningsdata och ordermönster från varje enskilt apotek. Ett projekt med elektronisk receptöverföring mellan läkare och apotek har i slagit väl ut och drivit utvecklingen inom detta område framåt. En automatiserad hantering minskar administra- tion och telefonsamtal. Man försöker även väva in prissättande myn- digheter liksom försäkringssystem i denna kommunikation. Utvecklingen går mycket fort inom IT-området. Framför allt på kom- munikationssidan där information kan överföras mellan datorer allt snabbare och billigare. Som exempel kan nämnas att de modem och kommunikationslösningar som användes för bara ett tiotal år sedan un- der samma tidsenhet kunde överföra en normal A4-sida som dagens tekniklösningar behöver för att överföra information motsvarande ett mindre bibliotek! Även maskinvaruutvecklingen går mycket snabbt, 142 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK och trenden mot MINDRE SNABBARE OCH BILLIGARE DATORER har bara på- börjats. Den viktigaste utvecklingstrenden torde ändå vara att IT-tekniken nu blivit var mans egendom och vardag, vilket naturligtvis öppnar enorma möjligheter. IT präglas numera av enkelhet och självinstrue- rande lösningar. Utbildningsnivån kring IT och dess användning bland dagens unga är hög, och vi har fått en ny typ av datoranvändare. använder en fjärdedel av alla svenskar dator i jobbet och en femtedel av alla hushåll har en PC i hemmet! Drivkrafter från dagens spel- och underhållningsindustri bidrar naturligtvis till den snabba utvecklingen. IT skrivs numera i många fall som 4)-%, där M:t står för Multimedia och för Entertainment. Gränserna mellan dessa områden suddas ut. I skolorna har användandet av datorer i undervisningen tagit fart. finns en dator på de flesta daghem och fritidshem. I skolan an- vänds och Internet allt mer som informationskällor. Skolbib- lioteken får en annan roll och utformning. I högskolan är PC/naturliga hjälpmedel för allt arbete. Detta innebär naturligtvis att IT på ett helt annat sätt än kan integreras som en naturlig del i det dag- liga arbetet och i hemmiljön. Datoriseringen gäller inte bara arbetsplatser och skolan utan i allra högsta grad också hushållen. Privatpersoner kommer att hemifrån själva kunna söka efterfrågad information liksom kommuni- cera elektroniskt med omvärlden. Utvecklingen går tydligt mot öppna standards och öppna nätverk. Det bästa exemplet är naturligtvis den lavinartade utvecklingen kring Internet. ser man dock trenden att bygga upp egna, slutna nätverk och användarsystem (exempelvis inom företag) baserat på tek- niken kring Internet. Dessa så kallade )NTRANETS ger snabb, enkel och billig kommunikation inom nätverket, som omvärlden kan utestängas. Kommunikationslösningar MELLAN olika Intranets upprättas för extern kommunikation. Den ledande IT-industrin arbetar i olika standardiseringsprojekt, men det finns en klar tendens till maktkamp mellan olika block. ser vi Microsoft med samarbetspartners i ena ringhörnan och olika grupperingar av hårdvaruleverantörer, databas- och programvaruleve- rantörer i den andra ringhörnan. En avslutad diskussion för gemensam standard mellan Microsoft Explorer och Netscape Navigator är ett exempel och Sun tillsammans med Oracles strävan mot NC (Net Computers) som motvikt till Microsofts PC är en annan. Risken finns att olika standards utvecklas och inte blir kompatibla och kan därför inte kommunicera med varandra. Säkerheten i det nya IT-samhället är tydligt ifrågasatt. Exempelvis visade en genomförd undersökning att vart åttonde svenskt 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK 143 företag varit utsatt för databrott, främst intrång i företagets interna nät. Att hantera pengar över Internet är ännu långt ifrån verklig- het. Den ökade elektroniska kommunikationen i olika former ställer stora krav på rutiner kring och etablerade branschstandards. Olika verksamheter har olika behov av information som ska överföras mellan aktörerna, och branschgrupperingar formas för att fastställa standards. Elektronisk handel fokuseras och blir ett vedertaget begrepp. Utvecklingen mot lätta smådatorer, kopplat till utvecklingen inom mobiltelefoni, ger möjligheter till ökad tillgänglighet där alltfler kan arbeta och kommunicera på en geografiskt valfri plats. Andelen distansarbetare ökar. Personliga digitala assistenter () är knappt större än en räknedosa med möjligheter till tal-, fax- och datakommu- nikation. Detta ger helt nya möjligheter för mobil datakraft i det dag- liga arbetet för människor i olika serviceyrken t.ex. hemsjukvården. I takt med att säkerhet och rutiner för betalningar över Internet ut- vecklas kommer handeln över Internet att kraftigt öka. Varor kan enkelt beställas över landsgränser. Privatpersoner ser homeshopping via Internet/PC som en möjlighet till att få tid över till annat. Automater och infokiosker av olika slag kommer bli allt vanligare i takt med att vi vänjer oss vid att betjäna oss själva. Här kombineras kunskap från data- baser, och sensorer etc. Förmågan att kommunicera med datorer i tal och skrift ökar. Listan över IT-trender kan göras lång! Hur kommer läkemedelsdist- ributionen liksom hälso- och sjukvården i stort att påverkas av utveck- lingen? Den största utmaningen ligger i att helt nya kommunika- tionsvägar upprättas mellan köpare och säljare i handelsleden. I en debattartikel i finns följande rubrik på debattsidan Vad händer när IT slår ut mellanhänder. För- fattaren, , menar att med Internet som driv- kraft kommer dagens mellanhänder i form av grossister att slås ut. Istället kommer IT och transportföretag att ta över när varuströmmarna kommer från avlägsna lager där hanteringen kan drivas billigare än i centrala butiker i städerna. Utvecklingen jagar oss men ger utrymme för nya möjligheter. 144 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK 7Ett framtidsscenarion för logistik och IT inom hälso- och sjukvården kommer varor och information att delvis ta nya vägar base- rat på produktens krav på tillgänglighet, pris och fysisk beskaffenhet. En vara med högt pris som kräver låg tillgänglighet och som har litet format kan få ett helt annat logistikupplägg än en lågprisvara som krä- ver stor tillgänglighet och som har stor volym. Logistiken styrs också av möjlighet att kunna beställa varan i tillgängliga informationssystem. Tredjepartslogistik i form av distributörer är en viktig del i kost- nadsbesparingen både för industrin och för hälso- och sjukvården. Lo- gistik är ett eget kompetensområde som dessutom kräver stora volymer för att kunna vara kostnadseffektivt. Utvecklingen skapar nya former av distribution för läkemedel där vi går från dagens produkt-EKD mot lösningar som baserar sig på relatio- nerna produkt – kund – leveransmönster (t.ex. geografiskt område eller frekvens) och där produktens förmåga att bära logistik-kostnaden är av avgörande betydelse. Leveranser av hela pallar kan gå direkt från fabrik eller från distributörens centrallager till storkonsumenter. Distributören hanterar nerbrytning till olika förpackningar, från transportkartong till del av konsumentförpackning (ompackning) mot mindre enheter (t.ex. direkt klinik eller hem till patient) i sina distributionslager. Hela informationsflödet kan kanaliseras via distributören (kunden får en kontakt) men varorna kan gå olika vägar och samordnas inom sjukvårdens internlogistik. Internlogistiken inom ett sjukvårdsområde kan drivas av sjukvården själva eller på entreprenad av ett tredjepartslogistikföretag. I kedjan mellan industri och hälso- och sjukvård är distributörens roll transparent (jämför beskrivning av ECHR i kapitel 5.1) och är inget extra handelsled utan enbart en LOGISTISK V¤XEL med olika typer av kom- pletterande tjänster för administration, informationshantering, faktu- rering och förpackningshantering. (T.ex. kombiförpackning av olika tillverkares produkter). Det innebär att både industrin och hälso- och sjukvården kan vara dist- ributörens uppdragsgivare för att lösa logistiken i de olika modeller som växer fram. 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK 145 Industrin har behov av en regional partner som tar ansvar för att rätt produkt finns tillgänglig och når köparen i rätt tid, i rätt kondition och med rätt information. Olika typer av kringtjänster kan tillhandahållas t.ex. administrativa tjänster (fakturering, tullhantering, myndighets- redovisningm.m.) och förpackningsförändringar (bulkvara till blister- förpackningar, endos, bipacksedlar, multiplar, kombinera läkemedel med MTP t.ex. en spruta m.m.) för att passa lokala krav. Industrins logistikväxel levererar till apotek och övrig sjukvård (inklusive hem till patient), till detaljhandel/grossister i samt till grossister i Nor- den. För vissa produkter kan direktleverans ske till slutkund i hela . Sjukvården har behov av en lokal partner, logistikväxel, som kan hantera olika lösningar för distribution inom ett sjukvårdsområde för t.ex. direktleverans av klinikpackade varor och hemdistribution. Logis- tikväxeln är anpassad efter den internlogistik som finns inom ett sjuk- vårdsområde. Följande modell kan användas som beskrivning av de huvudsakliga intressenterna och flödena (främst för Rx-läkemedel men även andra typer av produkter). Tillstånd/Re gistrering Marknadsförin g/produktinfo. Prisförhandlin g/upphandling 146 4RENDER OCH UTVECKLING INOM )4 OCH ,OGISTIK Läkemedelsföretagen får sina produkter registrerade och godkända via eller den centrala myndigheten i . Marknadsföringen sker mellan marknadsbolaget och de som hanterar upphandling och inköp inom hälso- och sjukvården. För läkemedel som är subventionerade av stat/landsting bestäms priserna av någon pris- myndighet och i direkta upphandlingar. För övriga produkter sker pris- sättningen av marknadsbolaget i upphandling/-förhandling. Distributö- rens roll är att administrera de priser som marknadens aktörer fattar beslut om. I tillägg till varans pris kan olika logistikkostnader adderas på beroende på volym, frekvens, ledtid, betalningsvillkor m.m.. Upphandlingsmodeller för läkemedel kommer att utvecklas av Landstingen. I de flesta andra länder sker upphandlingen med till- verkarens lokala marknadsbolag. För distributörens del är den vikti- gaste förutsättningen hur upphandlingen görs avseende logistiken dvs. hur varan till slut hamnar hos köparens avnämare (apotek, klinik, hem till patient m.m). En modell som tillämpas i är att sjukvården handlar upp varan fritt levererat till ett lager och gör sedan en upp- handling av distributionstjänsten hos de olika distributörerna. Denna modell kommer vissa Landsting att välja för upphandlingen av kost- nadsfria hjälpmedel för hemdistribution, där upphandlingen är delad på PRODUKT LOGISTIK samt INFORMATIONSHANTERING (t.ex. orderhantering och statistik) Det kommer allt mer att sätta fokus på rationell hantering i hela logistikkedjan och varje lagerpunkt och distributionskoncept kommer att omprövas. ITs roll i ovanstående scenario är naturligtvis inte bara stor utan av avgörande betydelse! Utbyggnaden av gemensamma nätverk för infor- mationshantering, standardisering av informationsmeddelanden, hög säkerhet och integritet i kombination med den tekniska utvecklingen med möjlighet till datakraft i var mans hand samt inte minst förändrad attityd och ökad kompetens i IT-användning av alla inblandade kom- mer att förändra förutsättningarna och skapa nya lösningar. Läkemedel i – om distribution, prisbildning och förmåner 2 Några förutsättningar för läkemedelsförsörjning ........................... 3 System för läkemedelsanskaffning .................................................... Läkemedelsförsäljning direkt från producent till slutlig förbrukare eller apotek .................................................. Läkemedelsförsäljning från producent till grossist m.m. och därefter till slutlig förbrukare eller apotek ........................ Läkemedelsförsäljning från apotek till sjukhus respektive s.k. nursing homes .................................................................... Läkemedelsförsäljning via s.k. buying groups och Läkemedelsförsäljning via partihandel till apotek, enkanaldistribution ................................................... 4 System för apoteksverksamhet .......................................................... Allmänt om EG-reglerna .......................................................... Reglering m.m. angående partihandel ...................................... Detaljhandel med läkemedel .................................................... 5 System för prisbildning ...................................................................... Allmänt om prisbildning (inkl Bangemannrundan).................. Något om EG:s Transparensdirektiv..................................... Exempel på prisreglering av läkemedel i öppen vård i några europeiska länder............................................................ Exempel på prisbildning på läkemedel i sluten vård i några europeiska länder............................................................ System för läkemedelsval ................................................................... Priset som styrande medel ........................................................ Förskrivningen som styrande medel......................................... Generisk substitution som styrande medel ............................... Läkemedelsbudgetar som styrande medel................................ System för läkemedelsförmån ........................................................... Allmänt om läkemedelsförmåner ............................................. Exempel på läkemedelsförmåner i några valda 9 Avslutande kommentar ...................................................................... Detta häfte är ägnat att ge läsaren översiktlig bild av hur läkemedels- försörjningen genomförs i , inom och i några fall utom den Europeiska Unionen. Den syftar också till att redovisa vilka principi- ella åtgärder som olika europeiska stater valt för att påverka läkeme- delspriser och läkemedelskostnader som man ger medborgar- na en rimlig läkemedelsförsörjning. Framställningen betonar land för land de olika strukturer och system som valts för läkemedelsförsörjning framför detaljer och procentsatser. Det senare framgår i ett tabellverk i slutet av rapporten. De länder som valts som studieobjekt ger möjlighet att beakta såväl nordisk kultur och tradition på området som mellan- och sydeuropeisk. Som framgår av källförteckningen är grunddata inhämtad från en rad olika källor. Det gör att vissa brister när det gäller att kunna jämföra fakta ett bestämt år måste tolereras. Till övervägande utsträckning b ygger emellertid redovisningarna på egna litteraturstudier, infordrande av grunddata från berörd myndighet i respektive land samt på en mängd studiebesök hos myndigheter och företag som verkar inom läkemedelsförsörjningsområdet. 2Några förutsättningar för läkemedelsförsörjning De västeuropeiska länderna har utvecklat en hälso- och sjukvård för medborgarna som i sin grund b ygger på relativt likartade värderingar. Målet att sörja för en god sjukvård för alla människor kan tydligt observeras, medlen att finansiera och organisera verksamheten skiljer. De nordiska länderna och karaktä- riseras av skattefinansiering medan t.ex. , och Frank- rike finansierar sjukvård och läkemedel med mer eller mindre obliga- toriska försäkringsavgifter. I normalfallet finns härvid bestämmelser om under vilka förutsättningar medborgarna kan utträda ur offentliga försäkringssystem för att ansluta sig till privata. Det gäller läkemedel såväl som övrig hälso- och sjukvård. 152 ,¤KEMEDEL I %UROPA Hälso- och sjukvårdskostnaderna har under kommit att ta en allt större del av ekonomiska resurser i anspråk. Några faktorer som ligger bakom denna utveckling är: 1.En befolkning vars genomsnittliga ålder blir allt högre. Som exem- pel kan nämnas, att var 13,av befolkningen inom EU- området . förväntas motsvarande andel vara 17,. 2.Ny medicinsk teknik, nya läkemedel, nya vårdformer och nya finansieringar. bidrar till att effektivare men ibland också dyrare behandlingsmetoder erbjuds. I syfte att bromsa kostnadsutvecklingen har staterna vidtagit bespa- ringsåtgärder, som har påverkat vårdens olika sektorer mer eller mindre hårt. Generellt tillhör läkemedelsområdet det hårdast drabbade, närmast beroende på att det är väldefinierat, besparingskrav är lätta att formul- era, och resultaten visar sig relativt snabbt. Att besparingar inom läke- medelssektorn kan leda till suboptimeringar, till exempel behov av i sluten vård, tycks inte alltid beaktas.