sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — De sektormyndighetsfunktioner som skall fördelas på de centrala myndigheterna F¶RESL¥S vara bl.a. följande: -precisering och uppföljning av statens läkemedelspolitiska mål och andra sektormyndighetsfunktioner inom läkemedelsområdet -godkännande och kontroll av läkemedel, läkemedelsnära och medicintekniska produkter -tillståndsgivning och tillsyn av parti- och detaljhandel som en del av distributionskedjan, -tillsyn av läkemedelsdistribution och -användning som en del av hälso- och sjukvården, -statlig prisreglering (i samverkan med sjukvårdshuvudmännen) beträffande produkter i läkemedelsförmånen, -det statliga ansvaret för uppföljning av läkemedelsförmånen, -det centrala huvudansvaret för den statliga läkemedelsinformationen till förskrivarna och konsumenterna, -uppföljning av läkemedelsanvändningens alla delar, inklusive patienternas hantering och konsumtion, samt -den statistikförsörjning och det registeransvar som ligger på Apoteksbolaget. $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 315 Om de myndighetsliknande arbetsuppgifterna hos Apoteksbolaget flyttas till eller är följande alternativ aktuella: och behåller i stort sett sina nuvaran- de uppgifter, bortsett från att den medicinsktekniska sektionen vid föreslås föras över till . Dessutom tillkommer vissa uppgifter från Apoteksbolaget som fördelas i huvudsak till bortsett från vissa registerfunktioner som förs till . !LTERNATIV $ELAT TILLSYNSANSVAR UTIFR¥N PRINCIPEN OM APOTEKEN B¥DE SOM DEL I V¥RDKEDJAN OCH DISTRIBUTIONSKEDJAN Detta alternativ innebär en ökning av tillsynsroll gentemot apoteken genom att dessa likställs med hälso- och sjukvård (som en del i vårdkedjan) och lyder under samma tillsynsregler som sådan, jämsides med den tillsyn ur apotekens roll (som en del i distributionskedjan) som tänks utföra. Detta alternativ innehåller även ett större inslag av gemensamma ansvar för de båda verken. Även i detta alternativ förs den medicintekniska sektionen till . och den delen av som i första hand arbetar med hälso- och sjukvård förs samman till en ny myndighet, . Därmed förenas de två perspektiven, patient- och produktperspektiven. När det gäller den tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonalen, inklusive den farmacevtiska detaljhandelspersonalen, förutsätts i detta alternativ 316 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET att principerna för den arbetsfördelning som etablerats mellan Läke- medelsverket och skall fortsätta att gälla. Det gäller även beslutsfattandet i samband med den legitimering av farmaceuter som föreslås på annan plats i betänkandet, dvs även dessa beslut föreslås fattas av . Den farmacevtiska expertis som kan behövas i samband med dessa beslut bedöms kunna lånas in från . Skälet att i detta alternativ behålla tillsynsansvar när det gäller personalen är att det avses garantera patientens säkerhet på samma sätt som inom sjukvården. Som beskrivits ovan innebär detta alternativ att och ansvar på läkemedelsområdet profileras utifrån det dominerande patient- respektive produktperspektivet. Det innebär att en av de funktioner som ligger på borde föras över till , nämligen ·marknadskontroll och tillsyn av medicintekniska produkter enligt lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Denna verksamhet sysselsätter f.n. 5 personer (2 medicintekniker, 1 jurist, 1 läkare, 1 administratör). Den europeiska organisationsbilden är splittrad i denna fråga – de medicintekniska frågorna handhas av läkemedelsmyndigheten i ett par av de nordiska länderna samt i och , och delvis i , och . har en särskild myndighet för devices. I övriga länder hör dessa frågor till myndigheten eller ministeriet för sjukvården. Frågan om myndighetstillhörigheten av den medicintekniska tillsynen har en komplicerad förhistoria. I den utredning som föregick bildandet av , Ds 1990:15 116, förutsattes produkt- kontrollen av de medicintekniska produkterna (inklusive dental- material) ingå i i likhet med tillsynen av såväl läkemedel som övriga läkemedelsnära produkter. Huvudskälet för att lägga den medicintekniska tillsynen på var uppen- barligen att den hörde hemma tillsammans med den övriga produkt- kontrollen inom läkemedelsområdet, eftersom all produktkontroll 116 Ny myndighet för kontroll av läkemedel, läkemedelsnära produkter, medicintekniska produkter och dentalmaterial. Uppgifter, organisation, finansiering. $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 317 fördes ut ur och in i det nybildade . Myndighetens namn är på engelska products agency vilket illustrerar hur man tänkte. I den proposition i vilken bildandet av föreslogs, behandlades dock inte myndighetstillhörigheten av medicintekniska produkter utan togs upp först i en senare proposition, 1992/93:175, då en annan bedömning gjordes. Argumenten för att nu låta den medicin- tekniska tillsynen ligga kvar i var att kontrollordningen för medicintekniska produkter skiljde sig från läkemedelskontrollen, men framförallt att man borde hålla samman tillsynen över produkterna med tillsynen över användningen av dem, varvid den senare utförs av . Vidare framfördes att det rådde en oklar skiljelinje mellan tillverkaransvar och ansvar för verksamheten inom hälso- och sjukvården i samband med övergången till mer eller mindre privata lösningar. I ett PM från () beskrevs värdet av att till ett verk koncentrera samhällets kontroll av produkter inom sjuk- vården, läkemedel såväl som medicintekniska produkter. Bl.a. framhölls att har tillgång till fast anställd läkar- personal inom av de medicinska specialiteterna, experter inom toxikologi och farmakologi, liksom kemisk, farmacevtisk och bioteknologisk kompetens, samt laboratorier. Vidare framhölls Läke- medelsverkets erfarenhet av europeiskt samarbete inom både läkemedels- och det medicintekniska området. Det bör dock tilläggas att en del av expertbehovet på det medicintekniska området är av helt annat slag än det har, nämligen bl.a. mekanisk och elektrisk expertis. I en samman- ställning från som ställts till utredningens förfogande har några skäl framförts för att inte ändra den medicintekniska sektionens hemvist. Man anger att det är svårt eller omöjligt att bedöma säkerhetsaspekterna på produkterna åtskilt från förutsättningarna för användningen av produkterna i vården. Det framhålls att såväl Social- styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården som den medicintekniska kontrollen har samma utgångspunkt, nämligen kraven på patient- säkerhet och kvalitet samt vikten av en systemsyn på verksamheten. Man pekar på de synergieffekter och effektivitetsvinster som uppnås av att de båda funktionerna hålls samman. Slutligen anses ett aktualiser- ande av en överföring skapa stor osäkerhet och därmed skada arbete på det medicintekniska området med tanke på att man just nu genomför slutfasen av införandet av det andra europeiska direktivet på detta område. Några ytterligare synpunkter i samband med en eventuell förändring kan framhållas. Regelsystemet på det medicintekniska området är 318 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET principiellt annorlunda än på läkemedelsområdet. Det är därför viktigt att den medicintekniska funktionen hålls samman och inte sprids ut på enheter som upprätthåller läkemedelslagstiftningen. Det gäller god- kännandebeslut, tillsyn, information, samarbetsformer inom EU som är annorlunda än motsvarande åtgärder inom läkemedelsområdet. är vidare, jämsides med andra certifierings- organisationer, s.k. anmält organ för bedömning av om medicintekniska produkter uppfyller kraven. utövar f.n. tillsyn över i dess egenskap av anmält organ, vilket innebär problem om den medicintekniska sektionen förs över från Social- styrelsen till . Enligt underhandsbesked till utredaren från kommer verket att avstå från ställningen som anmält organ om den medicintekniska kontrollen och tillsynen flyttas till verket. Slutligen har finansieringsfrågan betydelse. F.n. finansieras sektion- ens verksamhet huvudsakligen via anslag, till skillnad från Läke- medelsverket som är avgiftsfinansierat. Ett överförande ger därför anledning att aktualisera en högre grad av avgiftsfinansiering av denna tillsyn. En annan komplikation är att en del av tillsynen gäller enheter inom sjukvården som tillverkar medicinteknisk utrustning och som faller inom tillsynsområdet. En del av denna tillsyn sker f.n. via regionala enheter. Vid ett överförande får ett sam- arbete upprättas mellan verken i denna fråga. Tillsammans ger alla dessa aspekter en komplicerad bild av för- och nackdelar med en förändring av sektionens hemvist. En utredning bör göras för att mer i detalj klarlägga förutsättningarna för en överföring () fattar beslut om pris på läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen enligt lag (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m. m.. Beslut fattas även om prisreduktion för förskrivna förbrukningsartiklar som behövs vid stomi, vissa typer av livsmedel till barn samt vissa andra typer av läkemedel med särskilda prisregler. Vidare fastställer RFV ett lägre pris för sådana läkemedel som har likvärdiga motsvarigheter på den svenska marknaden, s.k. generiska läkemedel. Prisbesluten förutsätter att en avvägning görs mellan konsumentintressen och den långsiktiga läkemedelsförsörjningen i landet 117 . 117 Ur PM från enheten för läkemedelsfrågor. RFV, 1997. $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 319 Organisationen av prismyndigheten har utretts av kommittén för prisreglering av läkemedel 118 och behandlas därför inte närmare här. De två organisationsalternativen är ·en självständig prismyndighet eller ·en – när det gäller prisbesluten - autonom avdelning i ett framtida läkemedelsverk. Båda alternativen uppfyller EU:s krav på att prisfastställandet inte i beslutsfattandet får blandas samman med produktgodkännandet. Funktionen sysselsätter f.n. 8 personer, varav 1 person utvärderar läkemedelsförmånens ekonomiska effekter. Uppgifterna från Apoteksbolaget, som räknats upp ovan, kan samman- fattas i ·tillsynsuppgifter (etableringsfrågor, rättsliga frågor), motsvarande totalt cirka 30 anställda. .YA UPPGIFTER I SAMBAND MED SEKTOR OCH TILLSYNSMYNDIGHETSROLLEN Enligt bedömningar av krävs, utöver dagens organisation, cirka 12 personer för koncessionsgivning och tillsyn av detaljhandel i dess egenskap av länk i distributionskedjan. $ET NYA ,¤KEMEDELSVERKETS HUVUDUPPGIFTER Den nya myndigheten, t.v. med arbetsnamnet Det nya läkemedels- verket, kan struktureras på följande sätt: -sektormyndighetsroll, inkl precisering och uppföljning av statens läkemedelspolitiska mål, ansvar för läkemedelsförsörjningens effektivitet, ansvar för initiativ och samverkan samt ansvar för konsument- och regionala aspekter (bortsett från de funktioner som tillkommer ), -godkännande och kontroll av läkemedel, 118 Läkemedel i priskonkurrens, SOU 1997:165 320 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET -kontroll av läkemedelsnära och medicintekniska produkter, -tillsyn av läkemedelshandel, inkl register som har med handeln att göra, t.ex. Apotekskortet, beställningssystem, produktdatabas, -prismyndighet (antingen som separat myndighet eller som en sakmässigt självständig avdelning). Den av Apoteksbolagets nuvarande funktioner som föreslås läggas på i detta alternativ är ·registeransvaret för högkostnads- och receptregistren. Delat tillsynsansvar utifrån principen om apoteken i både vård - och distributionskedjan Nedanstående text återger slutsatser dragna vid ett sammanträde mellan företrädare för och Läkemedels- verket om hur gränsdragningen mellan de två verken kan utformas. 1.SoS och LV är överens om att: ansvarar för tillsyn, uppföljning, utvärdering och kunskapsförmedling avseende läkemedel i användning. ansvarar för att läkemedlen är effektiva, säkra och av god kvalitet samt verkar bl a genom information för att de användes och distribueras på ett ändamålsenligt och kostnads- effektivt sätt. 2.Konstaterades att , workshops och monografier fyller ett stort behov när det gäller val av läkemedel i hälso- och sjukvården. SoS state of the art (SOTA) dokument fyller liksom de nationella riktlinjerna på samma sätt ett stort behov när det gäller val av terapi. Läkemedelsterapi är i dokument en av flera terapier. Såväl SOTA som de nationella riktlinjerna bygger bl.a. annat på gjorda rekommenda- tioner i LV:s workshops samt genomgångar från SBU. $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 321 3.Konstaterades att det finns en skillnad mellan nationella riktlinjer och workshoprekommen- dationer i det att riktlinjerna är normerande, medan workshop- rekommendationerna utgör ett kunskapsunderlag. 4.Konstaterades vikten av gemensam planering för att undvika SoS och LV var överens om att inleda ett utvidgat SAMARBETE när det gäller workshops och SOTA. 5.Konstaterades att Svenskt Medicinskt Fönster (SMF) utvecklats mycket positivt. Fönstret utgör nu en stor, kvalitetssäkrad, auktoritativ och lättillgänglig IT-baserad kunskapskälla på internet för såväl förskrivare som allmänhet. 6.SoS och LV var överens om att den GEMENSAMMA arbetsgrupp som finns avseende SMF i vilken också SBU, och ingår, i fortsättningen ska öka sina insatser när det gäller planeringsfrågor. 7.Konstaterades att informationsbehovet kommer att öka och att ansvar när det gäller information omfattar terapier där läkemedel utgör en av flera. ansvar omfattar produktbeskrivningar och rekommendationer om använd- ningen av specifika läkemedel och grupper av läkemedel. 8.Information: Konstaterades att huvudmännen har ansvar för information till hälso- och sjukvården. SoS har ett tillsynsansvar samt ett ansvar för att följa upp och ut- värdera att huvudmännen och läkemedelskommittéerna svarar upp mot sitt informationsansvar. LV har ansvar för information om läkemedel till förskrivare och till apotekspersonal. LV har dessutom ansvar för att förse läkemedels- kommittéerna med underlag och utbildning. 9.Läkemedelsinformation till allmänheten är inte en myndig- hetsuppgift utan sköts av Apoteksbolaget och av industrin. Konstaterades att frågan får ny belysning genom den nya IT- tekniken. SoS och LV är överens om att LV ansvarar för övervakningen av innehållet i den produktorienterade information om läkemedel som 322 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET distribueras till allmänhet och förskrivare med hjälp av IT och andra masskommunikationsmedel. SoS och LV är överens om att SoS ansvarar för tillsyn, uppföljning och utvärdering av information som ges av apotekspersonalen till allmänheten och till förskrivare lokalt. 10.Statistik: SoS och LV är överens om att SoS, förutom det ansvar för förskrivarregistret och hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister som SoS enligt lagen om receptregister har, också bör ansvara för högkostnadsregistret och receptregistret. Dessa senare register kan ge viktig information om läkemedelsanvändningen för vidare bearbetning och som underlag för interventioner från såväl SoS som LV. Alla dessa register emanerar ur samma databas ur vilken också information om den totala försäljningen till och från apotek kan erhållas. Underlag för försäljningsstatistik behöver dock hämtas från olika källor, bl a avseende receptfria läkemedel, vacciner och naturläkemedel vilka ej distribueras via apotek. Vidare skall också försäljning av veterinärläkemedel inräknas i den totala läkemedelsstatistiken. Läkemedelsstatistiken måste tas om hand av en central myndighet. Konstaterades att har ett omfattande registeransvar, varför det är rationellt att SoS har ansvaret för även denna registerhållning. ställer sitt produktregister till förfogande för analyser av läkemedelsstatistiken. ställer läkemedelsstatistiken till förfogande för för de analyser av användningen som verket anser sig behöva i sin och står GEMENSAMT för publiceringen av den nationella försäljningsstatistiken avseende läkemedel. 11.!POTEKEN Konstaterades att: Apoteken och deras verksamhet bör vara en del av hälso- och sjukvården. Apotekspersonalen är hälso- och sjukvårdspersonal och lyder som sådan under åliggandelagen (1994:953). Apotekschefen är apotekens motsvarighet till den verksamhetschef som finns inom den övriga hälso- och sjukvården. De regler som finns för tillsyn och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården gäller således också inom apoteksverksamheten liksom att läkemedelslagen och av LV utfärdade föreskrifter tillämpas. LV har tillsynen över apoteken i deras roll som distributörer av läkemedel samt i förekommande fall, som tillverkare av läkemedel (lager, ex tempore, tillverkning vid sjukhusapotek). $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 323 SoS och LV var överens om att LV och SoS framgent GEMENSAMT skall följa upp och utvärdera apotekens interna kvalitetssystem () samt samverka i tillsynsarbete. 12.Tillstånd att driva apoteksverksamhet kan ges i form av koncession eller annan liknande åtgärd. Konstaterades att apoteksverksamhet består av två delar. 1) att bedriva handel med och tillverka läkemedel. 2) att bedriva hälso- och sjukvård i form av apoteks- verksamhet. Att få driva handel med och tillverkning av läkemedel, ligger LV:s ansvar och kompetens nära varför det är rationellt att LV svarar för koncessionsgivningen. Koncessionen omfattar då rätten att bedriva detaljhandel med läkemedel. Härvid upprätthåller LV systemtillsyn över läkemedelsförsörjningen dvs. från tillverkning, partihandel till distribution. Den andra delen, att få bedriva hälso- och sjukvård i form av apoteksverksamhet, ligger inom ramen för SoS ansvar och prövas inte i samband med koncessionsgivningen. 13.SoS och LV är överens om att bilda en GEMENSAM grupp för långsiktig planering av gemensamma intresseområden. 5TREDARENS KOMMENTARER TILL PROTOKOLLET -Lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (1996:786) föreslås utvidgas i förhållande till dagsläget och även omfatta apotek. Apoteken skulle därmed ligga under tillsyn när det gäller deras roll som enheter inom hälso- och sjukvården. Läke- medelsverket beviljar tillstånd och utövar tillsyn utifrån apotekens roll som led i läkemedelsdistributionen. Förslaget innebär att två myndigheter parallellt utövar tillsyn över apoteken men från olika utgångspunkter, ungefär på samma sätt som både och Arbetarskyddsstyrelsen utövar tillsyn över livsmedelshandeln. Att tillsynsansvar i detta alternativ föreslås formaliserat genom att apotek likställes med hälso- och sjukvård, illustrerar för övrigt vikten av den myndighetsroll som i praktiken utförts av Apoteksbolaget. 119 Protokolltexten har vid vår redigering kompletterats med markeringar i fetstil av ord som anger samarbete och gemensamt ansvar. 324 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET -I Alternativ 1 föreslogs att av personal som arbetar med myndighetsliknande funktioner skulle föras över till och återstoden till . Enligt Alternativ 2 blir fördelningen jämnare, kanske till vardera, därför att enbart etableringsfrågorna, apoteksregistret (för spårning i samband med indragning av läkemedel m.m.) samt försvarsförberedelserna i huvudsak förs till medan övriga funktioner delas mellan verken eller förs till . -När det gäller ansvar för uppföljningen av användningen används i protokollet olika formuleringar som anger ansvarsfördelningen: ansvarar för tillsyn, uppföljning, utvärdering och kunskapsförmedling avseende läkemedel i användning. ansvarar för att läkemedlen är effektiva, säkra och av god kvalitet samt verkar bl.a. genom information för att de användes och distribueras på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. De två verken föreslås gemensamt ansvara för uppföljningen av användningen. En grundligare tolkning är att det finns nyansskillnader mellan verken, innebärande att dels ger förutsätt- ningar för användningen (bl.a. genom information om rätt användning), dels följer upp läkemedlets användning (bl.a. genom biverknings- rapportering), medan i alla andra tänkbara avseenden ansvarar för att följa användningen. Ansvar exempelvis för att de kollektiva förbrukarstudier genomförs som föreslagits i kapitel 7 om information, skall enligt denna tolkning ligga på (men kan utföras på annat håll). Ett brett grepp på den statliga myndighetsorganisationen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Bakgrunden till detta alternativ är behovet att integrera tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynen över läkemedlen. Ett exempel på de starka sambanden mellan läkemedelsfrågorna och hälso- och sjukvården, även på den nationella nivån, är att läkemedelskostnadens andel av de totala sjukvårdskostnaderna har stigit $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET 325 kraftigt som en konsekvens både av övergång till dyrare läkemedel och av att de nya medicinerna onödiggör viss sjukvård. Analyser av detta samband är ännu ofullständiga på en övergripande nivå. Detta resonemang illustrerar behovet av att få klarhet i sambandet mellan läkemedel och sjukvård, ett samband som försvåras om den centrala myndighetsorganisationen även i fortsättningen delas upp på läke- medelsfrågor och sjukvårdsfrågor. En annan fråga som går tvärs över gränserna är användningen av läkemedel från ett patientperspektiv. Läkemedelslagen fokuserar produkten, inte patienten. Användningen är en fråga för både Läke- medelsverket (nämns bland verkets övergripande mål) och Social- styrelsen (i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen), liksom det har varit för Apoteksbolaget (enligt avtalet). Men patienterna som individuella användare har ändå kommit i skymundan. I Apoteks- bolagets interna tillsyn finns regler om att man bör kontrollera hur den faktiska informationen går till, rutiner för samarbetet med vården, rutiner för att tillgodose patienternas och kundernas behov av information m.m.. Uppföljningen av den faktiska användningen har dock varit otillräcklig, trots att dessa tre instanser haft var sin del av ansvaret. Ansvaret för informationen till förskrivare och konsumenter är delat mellan de centrala organen och kan inte delas upp på ett tydligt sätt. Svårigheten att hitta en självklar organisatorisk hemvist för den medicintekniska kontrollen och tillsynen illustrerar även svårigheterna med en uppdelning. Syftet med detta alternativ är att föra fram en princip som innebär att man uppnår en integration mellan produkt- och patientaspekterna på den centrala myndighetsnivån, en integration som sjukvårdshuvud- männen måste förverkliga i praktisk verksamhet på grund av sitt nya samlade kostnadsansvar. Syftet med integreringen skulle vara att slippa den komplicerade gränsdragningen mellan de två verken i läkemedelsfrågor. Dessvärre kan detta medföra att andra, minst lika besvärliga gränser måste dras istället. Om man prioriterar en sammanhållen tillsyn över hälso- och sjukvården, inklusive läkemedlen men inte vill acceptera en så stor myndighet som detta skulle leda till, har man två vägar att gå. Den ena vägen innebär att man skiljer ut de delar av som är direkt kopplade till godkännande och tillsyn av läkemedelsprodukter, varefter den återstående delen integreras med , dvs bl.a. tillsynen över handeln. En sådan uppdelning anses dock mycket svår att göra därför att läkemedelsexpertisen vid behövs även i de delar som då skulle föras in i . 326 $EN NATIONELLA MYNDIGHETSSTRUKTUREN P¥ L¤KEMEDELSOMR¥DET Den andra vägen är att dela upp , innebärande att man skiljer ut de delar av nuvarande som har särskild medicinsk tyngd och lägger samman dessa med nuvarande till . Det stora problemet med detta alternativ är att det helt strider mot det som varit den ledande idén sedan den nuvarande bildades , nämligen helhetssynen på patienter i hälso- och sjukvården och klienter Ett tydligt exempel är äldreomsorgen som en social och medicinsk fråga i kombination, men även andra exempel finns. Hur denna uppdelning skall göras har inte utretts. Ett problem i sammanhanget är att betydande delar av är gemen- samma för den sociala och medicinska sidan. Att den organisatoriska frågan inte är helt okomplicerad framgår även av den europeiska bilden.