sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling -redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå, -analysera och värdera de hälsoproblem som finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver, -bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälso- problem, -väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen, -analysera eventuella målkonflikter, -med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras, -lämna förslag till strategier för att nå målen, -särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer, -lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas. Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i . Befolkningen har blivit friskare och lever . Mer kunskap om folksjukdomars orsaker och utbredning, ökad medvetenhet om samhällsförhållandenas och levnadsvanornas betydelse för hälsan, en allt bättre hälso- och sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt förbättrad folkhälsa. Även om vi nått långt är ytterligare förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå. Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador som är möjliga att förebygga. folkhälsora pport visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, geografiska områden och mellan könen. Strukturellt betingade livsvillkor som exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkoholvanor, kan vara några av förklaringarna till att skillnaderna i ohälsa ökar. Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer (t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälso- och sjukvård) påverkar förekomsten av hälsorisker. Att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå. Statsmakterna har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv, oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas påverkar både vår och kommande generationers hälsa. Insatser för att främja en god hälsa kan därför ses som en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt. För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet. Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I har det pågått en utveckling mot ett ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter. På nationell nivå arbetar ett flertal myndigheter med folkhälsorelaterade frågor. , m.fl. myndigheter har stor betydelse för att främja, följa upp och utvärdera folkhälsoarbetet. och har också på olika sätt ökat sitt engagemang och utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet. Forskning kring folkhälsofrågor finansieras bl.a vid landets universitet och högskolor och genom forskningsråden. På regeringsnivå bildas en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor. Även den svenska miljöpolitiken (luftutsläpp, kemikalier m.m.) är i betydande grad inriktad mot att undanröja hälsorisker. På såväl nationell som lokal nivå är folkrörelsernas verksamhet av stor betydelse för folkhälsan. () spelar en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. WHO:s Europaregion antog en samlad hälsostrategi med 38 mål som i hög grad blivit en förebild för många länders arbete med nationella hälsomål. Med det övergripande målet Hälsa 2000 betonas behovet av att utjämna skillnader i hälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regioner. i hälsa har visat på nya möjligheter att bearbeta och analysera det faktaunderlag som ligger till grund för en prioritering av olika hälsomål. Inom Europeiska unionen (EU) har folkhälsofrågorna fått en högre prioritering med stöd av artikel 129 i . Artikel 129 stadgar bl.a att hälsoskyddskrav skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politikområden. Till vägledning för det svenska arbetet med nationella hälsomål finns, utöver WHO:s hälsa 2000, flera internationella förebilder bl.a i och . Tillvägagångsättet och resultaten av arbetet med att ta fram nationella hälsomål i och skiljer sig åt. Båda tillvägagångssätten har sina förtjänster. I mobiliserades en stor mängd experter och företrädare för forskningen, näringslivet och myndigheterna för att ta fram en heltäckande bild av folkhälsoläget i . Det stora kunskapsunderlag som togs fram utmynnade dock inte i någon prövning och värdering av vilka områden som skulle prioriteras. En styrka med arbetet i har varit att målen även blivit föremål för en politisk värdering och prioritering på övergripande nivå. Inslag i både det engelska och amerikanska tillvägagångssättet samt erfarenheter från arbete med hälsomål i andra länder bör kunna tas till vara i det svenska målarbetet. -OTIV F¶R NATIONELLA FOLKH¤LSOM¥L Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. har begreppet "investera i hälsa" börjat användas för att beteckna samhällets åtgärder. Att investera i hälsa är en fråga om att prioritera. Oavsett de ekonomiska förhållandena bör politiker och andra beslutsfattare ges möjlighet att välja de insatser som med tillgängliga resurser ger de bästa effekterna i ett folkhälsoperspektiv. Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som förutses vara de mest effektiva. finns mycket kunskap om olika folkhälsoproblem och om olika åtgärder för att lösa dem. Komplexiteten och folkhälsoarbetets tvärsektoriella karaktär ställer emellertid krav på överblick och integration av kunskap från flera olika kunskapsområden och vetenskapliga discipliner. På nationell nivå finns folkhälsorapporter som ger en överblick över hälsoläget i . och andra berörda myndigheter arbetar med att, utifrån bla. folkhälsorapporterna, övergripande politiska prioriteringar och egna analyser, ta fram underlag för olika typer av hälsopolitiska strategier och insatser. Arbetet med att ta fram nationella folkhälsomål innebär att den kunskap som finns om hälsoläget, hälsoutvecklingen och de bakomliggande orsakerna kan nyttiggöras och utvecklas ytterligare. Inte minst talar internationella förebilder för att det går att komma längre vad gäller möjligheten att med nya epidemiologiska mått jämföra bördan på befolkningen av olika hälsoproblem och att förutse den framtida utvecklingen. Ett exemepl på detta är den holländska så kallade "Preventmodellen". Att ta fram ett måldokument är angeläget i sig men minst lika viktig är processen som leder dit och som fortsätter efter det att måldokumentet tagits fram. Målen skall tjäna som stöd och inspiration på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer. Nationella folkhälsomål behövs för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Ett arbete med nationella mål för hälsan bör belysa hälsans betydelse för samhällsutvecklingen och hur hälsan påverkas av samhällets villkor. Kunskapen bör kunna omsättas i olika initiativ på nationell, regional och lokal nivå. Kommitténs uppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet. Utgångspunkten i kommitténs arbete bör vara den tillgängliga kunskapen om folkhälsoproblem och hälsoutvecklingen som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes respektive inte uppfylldes. Beslut och förutsättningar inom flertalet samhällssektorer, inklusive medborgarnas möjligheter att aktivt delta, påverkar folkhälsan. Av detta följer att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Som ett underlag till målformuleringsarbetet skall kommittén även redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan haft på nationell, regional och lokal nivå. Detta innefattar bl.a en översiktlig genomgång av arbetet med att ta fram hälsomål regionalt och lokalt, en uppföljning av de svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s mål hälsa 2000 och en uppföljning av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt samt de mål som satts upp i samband med folkhälsoproposition. Även andra mål för hälsan, exempelvis inom alkoholområdet, bör analyseras med avseende på vilken betydelse de haft för folkhälsan. Kommittén skall som en del av sitt underlag redovisa en systematisk genomgång av möjliga mål som kan ha betydelse för uppfyllandet av de övergripande målen att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs slutförslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras tillsammans med de motiv som ligger bakom prioriteringarna. Målen skall primärt underlätta beslut på strategisk nivå. Det betyder att hälsomålen skall ange inriktning och peka ut angelägna områden för insatser snarare än att ange snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser med fastställd budget och tidsplan. I anslutning till de föreslagna målen skall kommittén lämna förslag till strategier för att nå dem. Liksom vad beträffar målens inriktning bör även strategierna vara mer övergripande än operativa. Utgångspunkten för förslagen till mål och strategier är att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Med detta avses att förslagen till mål och strategier bör, där så är möjligt med hänsyn till de kunskaper som finns om kostnader och effekter av olika folkhälsoinsatser, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. I förekommande fall skall även förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen respektive kommunerna redovisas separat för respektive sektor. Kommittén skall även analysera kostnaden respektive nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål. Kommittén skall, i samband med förslagen, även föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. Därvid är det av vikt att även analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta påverkar samhällets och individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen. För varje mål skall olika möjliga tidshorisonter för när målet kan uppnås diskuteras. För att kunna göra en avvägning mellan olika insatsområden behöver eventuella målkonflikter analyseras. Målkonfliker kan t.ex upp-komma då man värderar motiven för ett mål ur olika perspektiv, t.ex ur hela befolkningens, olika utsatta gruppers eller den enskilde medborgarens synvinkel. Kommittén skall dokumentera och redovisa arbetsmetoden som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. I detta ingår att göra en genomgång av förutsättningarna för att utveckla hälsomål. Med detta avses en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa, risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion av de metoder som används av kommittén för att bl.a. mäta hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. I den mån kommittén använder sig av modeller för att prognosticera den framtida hälsoutvecklingen skall dessa också beskrivas. Dokumentationen av arbetsmetoden för att ta fram mål skall kunna vara vägledande för hur en successiv förnyelse av de nationella målen bör ske och för det fortsatta arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål. De nationella hälsomål som tas fram skall vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allteftersom folkhälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur målen skall förverkligas, följas upp och revideras. Häri ingår frågan om vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp. En erfarenhet som gjorts vad gäller andra länders hälsomål är att det i vissa fall saknas tillräcklig koppling mellan målen och de möjligheter som finns att genomföra dem i form av policybeslut, åtgärder, resurser, intresse m.m. Kommittén skall därför ägna särskild uppmärksamhet åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer. Kommittén skall beakta att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför vårt lands gränser. Olika miljörelaterade hälsorisker (t.ex. luftföroreningar), handeln med droger och spridningen av smittsamma sjukdomar som hiv/aids, tbc, difteri är några exempel på problemområden som visar på behovet av att kommittén även uppmärksammar internationella förhållanden som kan ha betydelse för vår hälsa. Det är angeläget att kommittén tillvaratar erfarenheter från regionalt och lokalt arbete med att ta fram mål för hälsan. Kommittén skall vidare beakta de internationella erfarenheter, exempelvis från , , , , , , och , som finns vad gäller framtagandet av hälsomål. Kommittén bör också ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och i rapporten i hälsa . Kommittén skall samråda med (S 1995:68) i de delar som gäller formulering av mål. Kommittén skall vidare beakta de resultat som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (S 1992:04) kommer fram till vad gäller definitionen av folkhälsoarbetet och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun. Kommittén skall fortlöpande samråda med statsrådsgruppen för folkhälsa. Utredningen skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser. För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124). Utredningsarbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet . Tilläggsdirektiv till (S 1995:14) Beslut vid regeringssammanträde . (S 1995:14) får i uppdrag att följa () arbete med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier. skall lämna synpunkter på utformningen av dessa till och, efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer, bidra till att det sprids kännedom om i första hand den europeiska Hälsa-för-alla-strategin till aktörerna inom berörda samhällssektorer. WHO har fattat beslut om att revidera sin strategi "Hälsa-för-alla ". Den nya globala strategin, som rubriceras "Hälsa för alla för det 21:a århundradet", planeras att antas av Världshälsoförsamlingen vid dess möte i . Eventuellt kommer det då även att presenteras en särskild hälsopolitisk deklaration ("charter"). Parallellt pågår arbete med att revidera WHO:s hälsopolitiska mål för . $EN GLOBALA (¤LSA F¶R ALLA STRATEGIN Ett första utkast till den nya globala strategin presenterades för , som begärde att texten skulle arbetas om. Enligt den redovisade planeringen kommer WHO:s sex regionalkommittéer att få tillfälle att diskutera ett omarbetat förslag vid sina årliga möten . WHO:s sekretariat har också påbörjat konsultationer med andra FN-organisationer och frivilliga organisationer. har vidare begärt att medlemsländerna skall ges tillfälle att medverka i utformningen av texterna i en öppen process , då den nya strategin planeras att bli antagen. Formerna för detta är dock ännu oklara. $EN EUROPEISKA (¤LSA F¶R ALLA STRATEGIN WHO:s Europakontor räknar med att sända ett förslag till hälsopolitisk strategi för på remiss. Medlems- länderna skall lämna svar senast . Vid regionalkommitténs möte i kommer det förutom genomgången av den globala strategin också att ges tillfälle till en preliminär diskussion av den europeiska strategin. Denna planeras att kunna bli antagen vid regionalkommitténs möte . Inom WHO finns ambitionen att följa upp den globala strategin regionalt, vilket i sin tur skall ge vägledning för medlemsländernas nationella hälsoprogram. Besluten i WHO är formellt inte bindande för medlemsländerna, men särskilt en europeisk folkhälsostrategi kan komma att få betydelse såväl för samarbetet inom den europeiska , som för enskilda länders övergripande inriktning av folkhälsoarbetet. skall därför, i samarbete med och , följa processen för utarbetandet av WHO:s nya Hälsa-för-alla-strategi och dess anknytning till den globala strategin. De berörda svenska myndigheterna och organisationerna kommer under processen att ges tillfälle att lämna synpunkter till Social- departementet, som har samordningsansvar för relationerna med WHO. Det är särskilt angeläget att lämnar synpunkter till i de olika skeden där medlems- länderna ges tillfälle att påverka utformningen av den nya Hälsa-för- alla-strategin. När WHO:s Hälsa-för-alla-strategier har antagits av med- lemsländerna skall , inom ramen för sitt uppdrag, vidare bidra till att sprida kännedom om dessa bland aktörerna inom de berörda samhällssektorerna. Härvid skall in- formation om WHO:s hälsopolitiska strategi för ges företräde. Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet Syftet med denna bilaga är främst att ge en allmän överblick över ak- tuella lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet. Genomgången inleds med lagstiftningar inom hälso- och sjukvårdsom- rådet och avslutas med trafiksäkerhetsområdet. I vissa fall har lagstift- ningar tagits med som kanske inte direkt brukar förknippas med folk- hälsoarbetet. De har ändå tagits med för att de spelar en stor roll i sam- hällssociala frågor och därmed också är viktiga för frågor om folkhälsan. Någon mera ingående redogörelse för de olika lagstiftningarna görs inte. En sådan redogörelse skulle göra bilagan alltför omfattande. I stället får den intresserade hänvisas till i första hand de olika författ- ningarna i sig. Det finns också förarbeten (betänkanden, propositioner och annat riksdagstryck) och juridisk litteratur att tillgå om de olika lagarna. I bilagan berörs inte de olika regler som finns om skadestånd och straff m.m. för den som gör sig skyldig till ett handlande i strid med åligganden enligt lagstiftningar som redovisas. 2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763/HSL) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som trädde i kraft , inleds med bestämmelser (1–2 d §§) som gäller all hälso- och sjukvård som bedrivs i landet – dvs. i huvudsak hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och kommuner samt privat hälso- och sjuk- vård, företagshälsovård, skolhälsovård och studerandehälsovård (ang. företags-, skol- och studerandehälsovården se avsnitt 4). HSL innehåller sedan ett avsnitt om landstingens hälso- och sjuk- vård (3–16 §§) och ett avsnitt om kommunernas hälso- och sjukvård (1725 §§). I HSL finns fortsättningsvis avsnitt med bl.a. gemensamma regler för landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård och gemensamma regler för all hälso och sjukvård. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av . Detta anges i lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (1 §). Tandvården regleras inte i HSL utan i en särskild lag – tandvårdsla- gen (1985:125), se avsnitt 3. Hälso- och sjukvården är till största delen en angelägenhet för landstingen. Vissa primärkommuner ingår inte i något landsting. Samma ansvar gäller då dessa kommuner. Med landsting avses i det följande även de landstingsfria kommunerna. Den hälso- och sjukvård som alla primärkommuner är skyldiga att erbjuda avser vissa särskilda fall. Kommunerna är bl.a. skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer (18 § HSL). Ansvaret i dessa fall är en följd av Ädelreformen. I 1 § första stycket HSL framhålls att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Detta innebär att hälso- och sjukvården omfattar såväl den egentliga sjukvården som de sjukdomsföreb yggande åtgärderna. insatser som innebär att medicinskt förebygga sjukdomar och skador avses enligt förarbetena (prop. 1981/82:97, s. 110) både MILJ¶INRIKTADE och INDIVIDINRIKTADE ¥TG¤RDER I fråga om de miljöinriktade åtgärderna anförde föredragande stats- rådet bl.a. att de kan innefatta insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på be- folkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälso- tillståndet. Till de individinriktade åtgärderna räknas – framgår det vidare av propositionen – bl.a. all verksamhet som har till syfte att upp- spåra hälsoproblem av skilda slag. Det kan gälla allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barn- hälsovård (s. 111). Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § första stycket en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare före- skrivs i 2 b § att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att föreb ygga sjukdom eller skada. Denna paragraf trädde i kraft . Angående denna paragraf se vidare nedan. I avsnittet i HSL om landstingens hälso- och sjukvård (3–16 §§) framhålls att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom och att även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen (anges i 3 §). Föredragande statsrådet redovisade i propositionen till hälso- och sjukvårdslagen, s. 33 ff, sin uppfattning om den föreb yggande verk- Exempel på förebyggande åtgärder nämndes, ring mot olika sjukdomar och medicinering för människor med högt blodtryck. Det framhölls att det finns möjligheter att förebygga eller i tiden förskjuta de fortfarande relativt vanliga allvarliga komplikatio- nerna av diabetes. Andra exempel på framgångsrika förebyggande åtgärder var mödra- och barnhälsovården, som haft stor betydelse för att begränsa sjuklighet och dödlighet för mödrar och barn i samband med graviditet och förlossning liksom under barnens första levnadsår. Ett ytterligare exempel utgör insatserna inom tandhälsovården med bl.a. fluorbehandling mot tandröta.