sou · GMB332d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom beslut bemyndigade regeringen dåvarande chefen för att tillkalla en parlamenta- risk kommitté med uppdrag att utvärdera lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I kommitténs uppdrag ingick att beskriva och analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att betala patientav- gift vid rättspsykiatrisk vård samt att behandla frågan om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande. Med stöd av bemyndigandet utsågs kammarrätts- lagmannen till ordförande. Till övriga ledamöter utsågs riksdagsledamöterna () och (), vårdläraren (), riksdagsledamöterna (), () och () (samtliga fr.o.m. ). Dessutom utsågs till ledamot i kommittén biträdande överläkaren () fr.o.m. . Till sakkunniga förordnades fr.o.m. professorn , kammarrättsassessorn , departements- sekreteraren , medicinalrådet , numera biträdande chefsjuristen samt numera rådmannen . entledigades från sitt uppdrag. förordnades departementssekreteraren som sakkunnig. entledigades från sitt uppdrag och förordnades departe- mentssekreteraren som sakkunnig. Till experter förordnades fr.o.m. tidigare socialdirektören och verkställande direktören , socialpolitiske sekretera- ren , numera chefsåklagaren , pro- fessorn , förbundsjuristen , juristen , hovrättsrådet , byrådirektören samt fr.o.m. polisintendenten . entledigades från sitt uppdrag. förordnades förbundsjuristen som expert. Till sekreterare förordnades fr.o.m. , kammar- rättsassessorn och, fr.o.m. , stabs- Kommitténs sakkunnige har medverkat vid utformningen av avsnitten 3.1 och 3.2. i betänkandet. Kommittén, som har antagit namnet , har tidigare avgett delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141). Härmed överlämnas kommitténs slutbetänkande Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32). Till betänkandet fogas särskilda yttranden av ledamöterna samt av experterna . Uppdraget är härigenom slutfört. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.1 Utredningsuppdraget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1.2 Inriktningen av utredningsarbetet . 2 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.1 Allmänt om den nya lagstiftningen . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2.1.1 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård . . . . 83 2.1.2Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård . 2.2 Internationella jämförelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.2.1 Konventioner m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.2.2 Nordiska länder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 2.2.3 Andra europeiska länder . 2.3 Konventioner Etiska regler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Utvecklingen av tvångsvården . 3.1Inventering av patienter med permission enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) . 3.2Avslutade vårdtillfällen enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) första till sista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 3.3 Handläggning av psykiatrimål i länsrätterna . . . . . . . . . 146 3.3.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 3.3.2Förekomsten av olika sakfrågor m.m. . . . . . . . . 147 3.3.3 Offentligt biträde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 3.3.4 Stödperson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 3.3.5 Sakkunnig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 3.3.6 Åklagarnas roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 3.3.7 Utgång i målet . 3.3.8Allmänna synpunkter från länsrätterna beträffande tillämpningen av LPT och LRV . . . . 176 3.3.9Några avslutande och sammanfattande 4 Synpunkter på tvångsvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 4.1 Synpunkter från patienter och anhöriga vid hearing . . . . . 179 4.1.1 Synpunkter från patienter . . . . . . . . . . . . . . . . 179 4.1.2 Synpunkter från anhöriga . . . . . . . . . . . . . . . . 181 4.2 Enkät till polismyndigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 4.2.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 4.2.2 Verkställande av handräckning . . . . . . . . . . . . . 183 4.2.3 Omfattningen av handräckning . . . . . . . . . . . . . 183 4.2.4 Tillfälligt omhändertagande . 4.2.5Övriga synpunkter när det gäller biträde av 4.2.6Tiden som polisen kvarstannar på sjukvårds- 4.2.7 Övriga synpunkter . 4.3Synpunkter från förtroendenämnder m.fl. . . . . . . . . . . . 187 5 Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen utgångspunkter för förändringar . . . . . . . . . . . . . . . 193 5.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 5.2 Patientens rättssäkerhet . 5.3Allmänt om användningen av tvångsvård enligt LPT . . . . 196 LRV och samhällsskyddet . Situationer då effekten blivit liten trots lagändring 5.6Förhållandet psykiatri ) socialtjänst ) rättsvårdande myndigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 5.7 Allmänna utgångspunkter för översynen . . . . . . . . . . . . 201 5.8 Något om patientens rättigheter och vårdens innehåll . . . . 203 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård . . . . . . . Intagning enligt LPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intagning enligt LRV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Ingripande och biträde av polis . 6.3.1Förekomsten av tvångsåtgärder före 6.3.2 Ingripande och biträde av polis . 6.3.3Privat verksamma läkare och kommunala 6.4 Överväganden och förslag . 6.4.1Särskild reglering av tvångsåtgärder som får användas innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts . 6.4.2Rätt för privat verksamma läkare att få biträde De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt Något om bakgrunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allvarlig psykisk störning . 7.3.3Oundgängligt behov av heldygnsvård på Samtycke till vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tillämpningsproblem behov av förändringar . . . . . . . Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allvarlig psykisk störning . 7.5.3 Begreppet heldygnsvård på sjukvårds- Samtycke till vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övergång från frivillig vård till tvångsvård . 8.4Förekomsten av konverteringar efter LPT:s tillkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 8.5 Överväganden och förslag . 9 Stödpersoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 9.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 9.2 Gällande bestämmelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 9.3 Resultatet av olika utvärderingar . . . . . . . . . . . . . . . . 257 9.4Redovisning av synpunkter från bl.a. patienter och 9.5Redovisning av enkät till samtliga förtroendenämnder . 9.6 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 9.7 Särskilt om information till stödpersoner . . . . . . . . . . . 271 9.8 Stödperson behövs inte vid LVU-vård . 10 Behandlingen under tvångsvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 10.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.2 Gällande rätt m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.2.1 HSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 10.2.2 LPT och LRV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10.2.3 Vissa bestämmelser i LRV . . . . . . . . . . . . . . . 284 10.2.4 Häkteslagen . 10.3 Förekomsten av behandlingsplanering och tvångs- åtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 10.3.1 Behandlingsplanering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 10.3.2 Tvångsåtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 10.4 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 10.4.1 Behandlingsplanering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 10.4.2 Tvångsåtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 11 Permission öppen vård med särskilda villkor . . . . . . . 309 11.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 11.2 Gällande rätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 11.2.1 Permission vid vård enligt LPT . . . . . . . . . . . . 312 11.2.2 Permission vid vård enligt LRV . . . . . . . . . . . . 314 11.2.3 Gemensamma bestämmelser . . . . . . . . . . . . . . 316 11.2.4 Rättspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 11.3 Behov av förändringar . 11.4 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 11.4.1 Allmänt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 11.4.2 Förslag avseende vård enligt LRV . . . . . . . . . . 329 11.4.3 Förslag avseende vård enligt LPT . . . . . . . . . . . 336 11.5 Särskilt om delegationsreglerna . 11.6 Frigång och permission för intagna i kriminalvårds- anstalt som vårdas enligt LRV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 12 Upphörande av LRV-vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 12.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 12.2 Gällande rätt m.m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 12.2.1 Den straffrättsliga regleringen . . . . . . . . . . . . . 348 12.2.2 Reglerna om upphörande av vård i LRV . . . . . . 349 12.2.3 Rättspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 12.3 Straffansvarsutredningens förslag . . . . . . . . . . . . . . . . 352 12.4 Samhällsskydd och vårdbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 12.4.1 Några utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 12.4.2 Statistiska uppgifter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 12.4.3 Kommunernas roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 12.5 Överväganden och förslag . Effekterna av lagändringen m.m. . . . . . . . . . . . 365 Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas enligt LRV med särskild utskrivnings- Vissa bestämmelser i utlänningslagen m.m. . . . . 370 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domstolens sammansättning i psykiatrimål samt användning och behov av sakkunniga . 15.1.3 Resultatet av målundersökningar i länsrätterna Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . Partsställningen i psykiatrimål . De nya reglerna om tvåpartsprocess i de Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . . . Övriga processuella frågor . 15.4.1 Åklagarens anmälningsskyldighet i kammarrätt enligt 20 § andra stycket LRV . . . . . . . . . . . . . 15.4.2 Utgångspunkt för beräkning av frister m.m. . . . . . 15.4.3 Underrättelse till polismyndighet beträffande 15.4.4 Underrättelse till målsäganden i vissa fall . Något om behovet av tvång beträffande psykiskt störda som inte omfattas av LPT eller LRV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 18.1 Förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård . . . . . . . . 411 18.2 Förslaget till ny lag om rättspsykiatrisk vård . . . . . . . . . 430 18.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall . Särskilda yttranden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Bilaga: Kommittédirektiv 1995:140 . . . . . . . . . . . . . . . . . . förvaltningsprocesslagen (1979:291) hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk undersökning lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- Patienter som gjort mot annans säkerhet riktad handling, för vilken åtal inte väckts eftersom vård kommit till stånd Vid införandet av LRV överfördes O-fallen till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. rättshjälpslagen (1972:429) socialtjänstlagen (1980:620) Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vidare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening, utreda hur informa- tionslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten. Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. . Vidare har för kommit- téns räkning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT , dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV . Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har minskat från 12 1993 till 11 1996. Det är endast LPT- målen som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Mål- undersökningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka sakfrågor som behandlats, förekomsten av offentligt biträde och sakkunnig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll. När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrel- sens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt som LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 en viss dag , 1 114 en viss dag och 931 en viss dag . vårdtillfällen enligt LPT minskade kraftigt , nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett en viss ökning. var således antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under de första två kvartalen tycks dock en viss minskning ha inträtt. Även när det gäller LRV-patienter skedde en viss minskning av antalet inneliggande patienter , nämligen från 817 till 736. Därefter har dock en ökning skett och vid en inventering fanns 770 inneliggande LRV-patienter. Effekter av den nya lagstiftningen utgångspunkter för översynen Enligt vår uppfattning har tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft minskat i den utsträckning som är lämplig och möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsätt- ning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket att man ganska allmänt anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Patientens rättssäkerhet måste givetvis vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens prövning av permissioner och utskrivning när det gäller domstolsöver- lämnade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår mening lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall tillgodose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs. Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäker- heten som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det bemötande som patienten får är också av mycket stor betydelse. I HSL har det införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Över huvud taget har man inom hälso- och sjukvården alltmer betonat patientens rättssäkerhet och patientens ställning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter givetvis gäller även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid utformningen av kvalitetssystem och vårdprogram i psykiatrisk verksamhet. Dessa patienters situation bör även uppmärk- sammas särskilt i tillsynsverksamhet. I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvångsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas om intagning för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till bestämmelser om ansvarsfrihet när en handling som normalt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra patienten att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas. Någon reglering av vilka åtgärder som personalen får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdin- rättningen finns emellertid inte. Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att sådana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till bestämmelser om ansvarsfrihet vid brott. Vi anser därför att det i LPT bör införas bestämmelser som medger att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför att de regler om bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande patienter som kvarhålls i avvaktan på att beslut om intagning fattas och att beslut då får fattas av tjänstgörande läkare. Självfallet måste stor restriktivitet iakttas. Vi föreslår också att om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet. Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som gäller . Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åtgärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vård- inrättningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel av innebörd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säker- heten i vården. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidg-ning av möjligheterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande. Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen. Det är ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får inte överlåtas till privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomföras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en undersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsställande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall få besluta om omhänder-tagande för undersökning för vårdintyg och begära biträde av polis. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras uppfattning ligger ribban för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse som gör det möjligt att besluta om tvångsvård. Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Någon anledning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte. När det gäller begreppet intagen på en sjukvårdsinrättning för hel- dygnsvård kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård används i lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp om samma förhållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT. Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställnings- tagande i frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat ställningstagande som vållar problem och då främst i sådana fall då patienten har en ambivalent inställning till vården. Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om patienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att samtyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan ges med hans samtycke. Övergång från frivillig vård till tvångsvård Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) har varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således krävs för konvertering utöver övriga förutsättningar för tvångsvård att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Något vårdintyg utfärdas inte vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångsvård. Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa. Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten som sådan som mot den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär.