sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — 3 Utvecklingen av tvångsvården 3.1Inventering av patienter med permission enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) har för kommitténs räkning genomfört en inventering av alla de patienter som hade permission (tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område) i och som var inskrivna enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Inventeringen genomfördes på så sätt att chefsöverläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som denna dag hade permission. På blanketten skulle redovisas ett antal olika uppgifter om patienten. Vidare skulle chefsöverläkarna redovisa antalet övriga inskrivna enligt tvångsvårdslagarna, således också de patienter som denna dag vårdades i sluten vård eller hade permission än . Dessa uppgifter har jämförts med det antal som inrappor- terats till databas () per . Inventering av permissioner enligt LPT Av tabell 1 framgår dels hur många patienter inom varje sjukvårdshu- vudmannaområde som var inneliggande enligt LPT och antalet som hade permission . Vidare redovisas andelen permitterade av alla LPT-patienter samt andelen LPT- patienter totalt per 100 000 invånare. De siffror som anges med fetstil visar tydliga avvikelser från genomsnittet. I , och är en betydligt större andel av LPT-patienterna permitterade jämfört med riket. , , och Väster- botten är de sjukvårdshuvudmän som har lägst andel LPT-vårdade medan i och har en högre andel LPT-vårdade än genomsnittet. De regionala skillnaderna är som vanligt rätt stora. Vid en jämförelse med de uppgifter som inrapporterats i den kvartalsvisa rapporteringen till databas har flertalet sjukvårdshuvudmän nästan samma uppgift vid båda rapporteringstill- 114 Utvecklingen av tvångsvården Endast för 8 av de 26 sjukvårdshuvudmännen finns klara skillnader. Inneliggande enligt LPT , permitterade enligt LPT och procentuell andel permitterade av totalantalet LPT-patienter samt totalantalet per 100 000 invånare efter sjukvårdshuvudman. Ålders- och könsfördelning av permitterade enligt LPT I jämförelse med inventeringen 1994 av inneliggande LPT-patienter så är andelen män något större och medelåldern högre bland de permitte- rade. av de permitterade (138) har en vårdtid inkluderande tiden för permission som är mindre än 4 månader vid inventeringstill- fället. Av dessa har 15 en vårdtid . Vårdtid har 89 och resten har en vårdtid på . Av dessa 111 med lång vårdtid har 21 en vårdtid som påbörjats under den nuvarande lagens tid medan 21 har intagits . Den med den längsta vårdtiden har vårdats . För tre är uppgifterna oklara och de redovisas inte i fortsättningen. I det följande redovisas patienterna uppdelade i följande gruppe- ringar: Vårdtid högst 4 månader I (länsrätten har förlängt vården ) Vårdtid 410 månader II (länsrätten har förlängt vården ) Vårdtid med permission kortare än III (länsrätten har förlängt vården vid åtminstone tre tillfällen) Vårdtid med permission längre än IV (länsrätten har förlängt vården vid åtminstone tre tillfällen) Könsfördelningen är jämn i de två grupperna med vårdtider kortare än 10 månader medan männen är i majoritet bland dem med lång vårdtid och långa permissionstider. Det kan noteras att majoriteten har permission till sitt eget hem och några få till sina anhöriga. Detta gäller också hälften av dem med permission . Många är permitterade till sjukhem, enskilda vårdhem, hem för vård eller boende samt av kommunen anordnade särskilda boendeformer. av dem som har permission är permitterade till sådana institutioner. För majoriteten av de fall 116 Utvecklingen av tvångsvården som vistas på institution utgör denna vistelse ett villkor för permissio- nen. Detta gäller mest uttalat dem med permission . Placering på en institution med villkor att vistas där kan vara en ersättning för fortsatt sluten psykiatrisk vård. Det är då naturligt att dessa permissioner tenderar bli långvariga. av alla permissioner är kortare än en månad. Vanligast är det dock med permissioner mellan en månad och . Patienten har permitterats till följande boendeform, vilken redovisas för de nämnda grupperna. Hem f vård el. Långvarig LPT-vård och långvariga permissioner är vanligare i vissa sjukvårdsområden som framgår av tabell 4. Landstingen i , , och har störst andel LPT-patienter på permission , i något fall . Tolv av dem med permission har haft permission . som föregått det aktuella vårdtillfället har över hälften av patienterna vårdats med tvång i sluten psykiatrisk vård medan en fjärdedel inte alls vårdats i sluten psykiatrisk vård. Flertalet (2/3) har haft tät öppenvårdskontakt före intagningen medan inte alls haft kontakt med psykiatrisk öppen vård som föregått det aktuella vårdtillfället. av patienterna har överförts till vård enligt LPT genom konvertering. av patienterna har stödperson. Av dem med vårdtid kortare än 4 månader är det som har stödperson och av dem med längre vårdtider har stödperson. Sjukvårdshuvudmännen och vårdtider (de fyra grupperna). Uppgift saknas för 3. En fjärdedel av de patienter som har permission har stödperson. När det gäller övriga patienter anges vanligen att patienten tillfrågats men avböjt stödperson. av patienterna har arbete i någon form. har förtidspension och ålderspension. Majoriteten () av patienterna har depåneuroleptikabehandling medan inte alls står på någon neuroleptikabehandling. Av alla har som villkor för permissionen att de ska stå på ordinerad neuroleptikabehandling. Andelen som har depåbehandling och villkor att stå på detta är större för dem med permission . av de permitterade har andra villkor och då gäller det vanligen en skyldighet att hålla kontakt med kontaktmannen eller att regelbundet besöka en mottagning eller avdelning för att få sin medicin. 118 Utvecklingen av tvångsvården Flertalet av patienterna har schizofreni. Detta gäller av männen och av kvinnorna. av alla patienterna har missbruksdiagnos som huvud- eller bidiagnos. Som bilaga visas en sammanställning från några inventeringstillfällen av antalet inneliggande patienter samt antalet permitterade resp. försöksutskrivna. Som staplarna visar har antalet inneliggande enligt LPT (tidigare LSPV exkl. N- och O-fall) minskat till nästan hälften för att sedan återigen öka något. Antalet patienter på permission är också färre än antalet försöksutskrivna . Sammanfattningsvis finner man sålunda att av alla inskrivna för LPT-vård har permission i och att andelen växlar kraftigt mellan de olika landstingen. av alla permissioner är kortare än en månad, 1 månad till och (43 patienter) är längre än och för 12 patienter t.o.m. längre än . Landstingen i och har många patienter med permissioner . Dessa landsting har också en stor andel av de inskrivna LPT-patienterna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utvecklats en annorlunda tradition i användningen av långvariga LPT-permissioner än vad som är vanligt i andra delar av landet. Det bör dock understrykas att studien handlar om en inventering, vilket ger en ögonblicksbild. Av alla 8 0009 000 avslutade vårdtill- fällen får endast en begränsad del överhuvudtaget någon längre permission. Majoriteten av patienterna har permission till sitt eget hem men av dem med permission är placerade på institutioner, på vilka de måste vistas enligt villkoren för permissionen. Flertalet patienter har också villkor om att de ska stå på behandling med depåneuroleptika. En större andel än vad man finner vid inventeringar av alla patienter i sluten psykiatrisk vård har diagnosen schizofreni. Av alla permitterade patienter har stödperson men av dem med permission har stödperson. Antalet patienter med permission är ett par hundra jämfört med att flera tusen var försöksutskrivna vid en inventering 1988 LSPV gällde. Majoriteten av dem som har permission har diagnosen schizofreni och har som villkor att de ska stå på behandling med depåneuroleptikum. De patienter som har permission kommer att studeras närmare. Detta sker i form av en journalgenomgång som senare kommer att redovisas. Inventering av permissioner enligt LRV Vid inventeringen vårdades i sluten psykiatrisk vård 708 LRV-patienter, som var antingen O-fall eller av domstol överlämnade till LRV-vård. 283 LRV-patienter (av alla inskrivna) hade permission . Nästan en tredjedel av alla LRV-patienter vårdas på de rättspsykiat- riska regionvårdsenheterna. Antalet vid inventeringen inneliggande och permitterade patienter visas därför i tabell 5 fördelade på dessa enheter. Resten av patienterna redovisas i tabell 8 fördelade efter den sjukvårds- huvudman som vårdar patienten. Här gäller det både enheter för LRV- vård som organiserats länsvis och vanliga vårdavdelningar i de psykiatriska sektorsklinikerna. Inventering av LRV-patienter. Inneliggande och permitterade som är inskrivna för vård på rättspsykiatriska region- vårdsenheter efter vårdform exklusive dem som vårdas enligt § 1 andra stycket 2. och 3. LRV (anhållna, häktade och i kriminalvård intagna). Relativ andel permitterade av totalantalet inskrivna LRV-patienter. SUP = särskild utskrivningsprövning. O-fall var enligt lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) beteckningen på dem som gjort sig skyldiga till handling riktad mot annans säkerhet, för vilken åtal inte väckts. Skillnaderna i relativt antal permitterade på de olika enheterna kan förklaras av i vilken omfattning patienter överförs till hemortspsykiatrin innan permission blir aktuell. Fyra av de permitterade från regionvårds- enheterna är kvinnor. 120 Utvecklingen av tvångsvården Ålders- och könsfördelning för de patienter som har permis- sion från rättspsykiatriska regionvårdsenheter och övriga enheter. Fördelning av de permitterade patineterna efter vårdtid, kön och vårdform. I vårdtiden ingår även den tid under vilken patienten är permitterad. 1 - 3 år 1991 och tidigare* * Vården har för dessa inletts enligt LSPV. Inventering av LRV-patienter. Permitterade patienter som är inskrivna för vård på länsenheter och sektorskliniker efter vårdform. Relativ andel permitterade av totalantalet inskrivna LRV-patienter. I fortsättningen kommer patienter som vårdas enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning att behandlas för sig. Patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning behandlas i en grupp, till vilken även förs dem som ursprungligen varit s.k. O-fall enligt lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Eftersom kvinnorna är relativt få redovisas båda könen tillsammans. 122 Utvecklingen av tvångsvården Inventering av patienter på permission som är inskrivna enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning (totalt 37) fördelade efter vårdtid och tid för permission. Endast tre av dessa patienter är inskrivna vid rättspsykiatrisk re- gionvårdsenhet. Mer än hälften har en vårdtid som är kortare än och av dessa har flertalet haft permission mer än 3 månader. Majoriteten av patienterna har vårdats även innan den senaste intagningen i sluten psykiatrisk vård och de flesta har haft öppenvårdskontakt före det aktuella vårdtillfället. Endast var fjärde patient har stödperson. För nästan alla planeras att permissionen ska pågå ytterligare och för var fjärde t.o.m. . Hälften har permission till sitt eget hem, 2 till sjukhem, 3 till hem för vård eller boende, 6 till enskilda vårdhem och 6 till av kommunen anordnat särskilt boende. De flesta som har permission till en institution har denna placering som villkor för sin permission. Nästan alla patienter står på neuroleptikabehandling i någon form (33/37) och för två tredjedelar av patienterna är detta en skyldighet. av patienterna har schizofrenidiagnos och har annan psykosdiagnos. av patienterna har även missbruks- problem. Patienterna är överlämnade till LRV-vård på grund av att de gjort sig skyldiga till olika brott: I ett fall våldtäkt, i två fall mordbrand och i 13 fall misshandel medan de övriga är dömda för diverse brott. Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning (totalt 246) fördelade efter vårdtid och tid för permission. 1 - 3 år 1991 och tidigare* Uppgifter saknas för 4. * Vårdtiden påbörjad enligt LSPV. Som tabell 10 visar har en tredjedel av de permitterade patienterna permission . Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och huvuddiagnos. 1 - 3 år dan 1991 el. Missbruk är vanligt oberoende av diagnos. har enligt uppgift alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Bland dem som vårdats ända sedan tiden är schizofreni och annan psykos diagnosen för . Av de övriga har schizofre- nidiagnos, vilket överensstämmer med genomsnittet vid inventeringar av inneliggande patienter. 124 Utvecklingen av tvångsvården Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och det brott som är grunden för vården samt vårdtider för O- fallen. 1 - 3 år dan 1991 el. Nästan tre fjärdedelar av dem som dömts för mord och har en vårdtid . Av 31 patienter med vårdtid är 14 O-fall, vilket betyder att av O-fallen har så lång vårdtid. Den patient som har den längsta vårdtiden har vårdats . Tretton av O-fallen har haft permission , i ett fall . Enligt tabell 13 har majoriteten ( ) av patienterna permission till eget hem. Det är endast av O-fallen som flertalet är permitterade till institutioner. Den vanligaste placeringen när det gäller institutionerna är de enskilda vårdhemmen. Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och det brott som är grunden för vården (O- fallen redovisas även). Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter permissionens längd och det brott som är grunden för vården (O-fallen redovisas även). tid > 1 år < 3 mån. 3 - 6 mån. 6 - 12 mån. av alla O-fallen har haft permission . En tredjedel av dem som är dömda till LRV-vård för mord har haft permission . Inventering av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och permissionens längd. - 6 mån. - 12 mån. Hälften av alla dem som har permission till ett enskilt vårdhem har haft permission . Alla som vistas på enskilda vårdhem är ålagda att vistas där enligt villkoren för permissionen. Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta till. av dessa patienter står på neuroleptikabe- handling. Mer än hälften av alla patienter har behandling med depå- neuroleptika. Flertalet av dem har detta som villkor för permissionen. Tjugo patienter har arbete på den öppna arbetsmarknaden eller i skyddat arbete. Ytterligare 23 beräknas kunna rehabiliteras till visst arbete. Resten är långvarigt sjukskrivna eller har förtidspension. 126 Utvecklingen av tvångsvården av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har stödperson. Resten har erbjudits men inte önskat en sådan. Nära hälften av patienterna uppges inte ha haft kontakt med psykiatrisk vård före det aktuella vårdtillfället. För 15 patienter () anges att den fortsatta tvångsvården helt motiveras av samhällsskyddet. Sammanfattningsvis är 283 LRV-patienter på permission vid in- venteringstillfället och de utgör fler än en fjärdedel av alla inskrivna LRV-patienter. Av dessa 283 är 32 O-fall, vilka utgör en rest från LSPV-tiden, och 37 dömda till LRV-vård utan särskild utskrivningsprövning. 214 är av domstol överlämnade till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning (vilket inkluderar O-fallen) har majoriteten () en vårdtid och nästan hälften av dem med vårdtid har haft permission . Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är O-fall eller dömda för mord. Flertalet av patienterna har permission till sitt eget hem. Endast i gruppen O-fall har majoriteten () permission till institution och då är det vanligen också en placering som utgör ett villkor för permissionen. Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare . För 15 av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning anges samhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården. Det förhållandet att en så stor andel av de permitterade LRV-patienterna är permitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar för att det alltjämt finns svårigheter att få stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter. 3.2Avslutade vårdtillfällen enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) första till sista har för kommitténs räkning genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT . Uppgiftsinsamlingen genomfördes på så sätt att chefs- överläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som skrevs ut från vård enligt LPT, oberoende av om utskrivningen skedde till öppen vård, fortsatt sluten vård enligt HSL eller efter en avslutande permission. SOU 1998:32 Utvecklingen av tvångsvården 127 blanketten redovisades ett antal olika uppgifter om patienten såsom uppgifter om ålder, vårdtid, tvångsåtgärder etc. Rapportering har skett fortlöpande . Blanketterna har vanligen varit noggrant ifyllda men ibland har vissa uppgifter sak- nats. Det har dock inte varit möjligt att ägna tid åt att komplettera blan- ketterna utan bearbetning har fått ske av det material som inkommit. Vissa sektorer har sänt in blanketter efter avslutad data- insamling. Dessa blanketter har inte kunnat medtas i bearbetningen. Totalt rapporterades 3 896 vårdtillfällen. Av dessa gällde 238 () rapporter patienter som vid § 6-prövning inte befanns vara i behov av LPT-vård och 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare till annan vårdinrättning för fortsatt LPT-vård och därför inte ingår i materialet för undersökningen. Återstår således 3 347 vårdtill- fällen som har analyserats. 2 640 av dessa vårdtillfällen gällde intag ning efter § 6-prövning på vårdintyg, i 4 fall skedde en konvertering från LRV-vård, 146 fall förflyttades från en annan vårdinrättning där LPT- vård inletts och 557 () konverterades enligt 11 § LPT. För att få en bild av i vilken utsträckning verksamheterna rapporterat enligt de utsända instruktionerna har i tabell 1 gjorts en jämförelse mellan inrapporterade avslutade vårdtillfällen i denna studie och till databas (= frihetsberövande och tvångsåtgärder) i kvartalsrapporter anmälda antal avslutade vårdtillfällen. 128 Utvecklingen av tvångsvården Antal vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen exkl. de vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till annan vårdinrättning för fortsatt tvångsvård enligt LPT och antal till FOT-systemet inrapporterade avslutade vårdtillfällen enligt LPT och . Procentuell andel vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen av antalet till FOT- systemet inrapporterade vårdtillfällen. * exkl. överflyttade till fortsatt LPT-vård till annan vårdinrättning (dessa ingår troligen i FOT-uppgifterna) Skillnaderna kan till en del förklaras av att till FOT- databas anmäls antalet avslutade vårdtillfällen, såväl i form av utskrivning under pågående vård som efter permission. Även vårdtillfällen som avslutas genom att patienten överförs till annan enhet för fortsatt tvångsvård medräknas. I vår studie har en blankett sänts in för varje avslutat vårdtillfälle. De vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till fortsatt tvångsvård på annan enhet har inte medräknats, eftersom samma vårdtillfälle i så fall skulle räknas dubbelt. Antalet sådana är dock inte så stort att det förklarar differensen mellan vår studie och rapporteringen till FOT. Uppenbarli- gen har man inte alltid sänt in en blankett när ett vårdtillfälle avslutats. Omfattningen av underrapportering skiljer sig dock inte mellan flertalet av landstingen (motsvarande). Rapporteringen är sålunda inte fullständig och svarar mot kanske av de avslutade vårdtillfällena. I synnerhet har en kraftig underrapportering i denna studie. utvärdering av de nya psykiatriska tvångsvårdsla- garna redovisades i Psykiatrisk tvångsvård. Effekter av ny lagstiftning (följer upp och utvärderar 1994:2). Som underlag för denna utvärdering hade bl.a. insamlat uppgifter om avslutade vårdtillfällen enligt LPT på liknande sätt som för perioden – . Även då var redovisningen något ofullstän- dig. Antalet vårdtillfällen var nästan lika stort då som , nämligen 6722 på mot 3347 . Antalet vårdtillfällen där patienten inte uppfyllde kriterierna för LPT-vård vid § 6-prövning var 1992/93 på 461 mot 238 1996/97. I det följande växlar slutsumman i de olika tabellerna eftersom bortfallet varierar för olika uppgifter. Icke i behov av tvångsvård enligt § 6 prövning. Antal vårdtillfällen där patienten inte uppfyller kriterierna för LPT-vård vid prövning enligt § 6 LPT efter ålder och kön. 130 Utvecklingen av tvångsvården Åldersfördelningen bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård skiljer sig inte från åldersfördelningen för dem som blir intagna för LPT-vård. Bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård har tidigare tvångsvårdats mot av dem som blir intagna för LPT-vård och har inte haft någon kontakt med psykiatrisk öppen vård . Antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Avslutade vårdtillfällen enligt LPT till efter ålder och kön. Kvinnliga patienter svarar för av de avslutade vårdtillfällena. Flertalet av vårdtillfällena gäller personer men även många som är . Avslutade vårdtillfällen enligt LPT till efter vårdtid under LPT-vård och kön. av tvångsvårdstillfällena är avslutade . Sådana korta vårdtider är vanligare för manliga än kvinnliga patienter. (Tabell 4) Nästan två tredjedelar av alla vårdtillfällen är kortare än . Eventuell permission ingår i vårdtiden. har som vanligt det högsta antalet tvångsvårdstillfäl- len medan har det lägsta, se tabell 6. Hälften av vårdtillfällena gäller patienter som inte vårdats i sluten psykiatrisk vård före intagningen medan en fjärdedel har tvångsvårdats . I hälften av vårdtillfällena har patienterna gjort tre eller flera öppenvårdsbesök före intagningen medan inte har haft kontakt med psykiatrisk öppen vård . När frågan om intagning för LPT-vård enligt § 6 LPT bedömdes gjordes endast i ett begränsat antal fall () överväganden om alternativa vårdåtgärder enligt rapporterna. I 19 fall övervägdes annan typ av frivillig institutionsvård och i 24 fall sociala tvångsvårdsinsatser. Stöd i öppen psykiatrisk vård var alternativet i 103 fall och socialt stöd i 15 fall. Innan beslutet enligt 6 § LPT fattats har i ett antal tillfällen olika tvångsåtgärder behövt tillgripas. I nio fall har polis biträtt medan enbart fastspänning i bälte använts i 25 fall och i kombination med tvångsinjek- tion med neuroleptika i 9 fall. I ytterligare 16 fall rapporteras att enbart tvångsinjektion givits. Relativt sett oftast har sådana åtgärder anmälts från . 132 Utvecklingen av tvångsvården Antal avslutade vårdtillfällen per 100 000 invånare i de olika landstingsområdena. Procentuell andel konverterade av alla avslutade vårdtillfällen hos sjukvårdshuvudmannen. Andelen konverterade är nästan densamma /97 som 1992/93, nämligen eller 557 vårdtillfällen. Som tabell 6 visar är andelen konverterade större bland unga kvinnor. När det gäller tidigare sluten och öppen psykiatrisk vård finns inga säkra skillnader mellan dem som konverterats och dem som tagits in på vårdintyg. , och har en låg andel kon- verteringar medan , och har en hög andel (tabell 5). Procentuell andel inom varje åldersgrupp som konverterats enligt 11 § LPT. Har tvångsvården minskat i omfattning? Figur I illustrerar hur omfattningen av tvångsvården utvecklats.