sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Inom två landsting och har många patienter permission längre än . Dessa landsting har också en stor andel av de inskrivna LPT-patienterna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utvecklats en tradition i användningen av permission för LPT-patienter som är annorlunda än vad som är vanligt i andra delar av landet. De 283 LRV-patienter som har permission vid inventeringstillfället utgör fler än en fjärdedel av de inskrivna LRV-patienterna. 246 av de permitterade patienterna vårdas med särskild utskrivningsprövning och 37 utan sådant prövningskrav. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har (84 patienter) permission . Nästan hälften (62 patienter) av dem med vårdtid har haft permission . Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är dömda för mord eller vårdade redan enligt tidigare lagstiftning och då bedömda som s.k. O-fall. Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare . I de fall permissionstiden är längre än har domstolen prövat frågan om fortsatt vård . En sådan användning av permission har inte uttryckligt lagstöd i någon bestämmelse i LPT eller LRV utan endast i förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58. Det kan därför ifrågasättas om utformningen av de bestämmelser som reglerar användningen av permission i dessa fall uppfyller legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) i . Det kan också ifrågasättas om tillämpningen av de aktuella bestäm- melserna innebär ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5:1 e) . Av bestämmelserna framgår att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av regleringen på området (ända- målsprincipen). Enligt vår bedömning finns det skäl anta att permission primärt inte alltid används för att förbereda att tvångsvår- den upphör. Den omfattande användningen av permission tyder tvärtom på att permission i en hel del fall inte används i överens- stämmelse med ändamålet med bestämmelserna i och LRV. 1990/91:58 s. 154157 framgår att avsikten inte är att permission under återstoden av vårdtiden vid vård enligt LPT skall användas på samma sätt som försöksutskrivning enligt LSPV utan för att möjliggöra en smidig övergång till vård i frivilliga former. Enligt specialmotive- ringen till 25 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 265) skall permission under återstoden av vårdtiden inte användas rutinmässigt utan skall utnyttjas Permission Öppen vård med särskilda villkor främst i vissa fall då tvångsvården ofta har pågått . Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste permis- sion under återstoden av vårdtiden i de flesta fall användas för att vid prövningen av när vården skall upphöra kunna bedöma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott. Det anges (prop. 1990/91:58 s. 308) att det därför kan förutsättas att det ofta anses nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period av utslussning i samhället. Den relativt omfattande användningen av permission enligt LPT mer än en månad tyder på att permission inte används undantagsvis som varit avsikten enligt beslut. Beträffande patienter med längre permission än har permission både enligt LPT och LRV uppenbarligen kommit att användas på samma sätt som försöksutskrivning. Detta stämmer också väl överens med vad chefsöverläkarna uppgav vid utvärdering /93. En majoritet av chefs- överläkarna () uppgav att permission används som en ersättning för försöksutskrivning, men som en sämre form där möjligheten till preventiva insatser gått förlorad. Här bör beaktas att LPT och LRV tillkom i ett övergångsskede där mentalsjukhusvården hade avvecklats men kommunaliserad vård av psykiskt störda ännu inte hade beslutats. När LPT och LRV infördes tog landstingen fortfarande stort ansvar för boende, sysselsättning och socialt rehabiliterande insatser till personer med psykisk störning. Genom psykiatrireform (prop. 1993/94:218, bet. 1993/94:SoU28, rskr. 1993/94:396) har landstingens resurser i det avseendet till övervägande delen överförts till kommunerna, som fått huvudansvaret för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade. Detta möjliggör att vård ute i samhället i allt större utsträckning kan ersätta sjukhusbaserad vård av personer med allvarlig psykisk störning genom insatser från hälso- och sjukvården och i samverkan. Mot bakgrund av den organisatoriska förändringen av den psykiat- riska vården kan det ifrågasättas om tvångsvårdade patienter som är i behov av kommunala insatser i form av boende, socialt stöd eller social rehabilitering bör kvarbli i tvångsvård på permission . I lagförarbetena (prop. 1990/91:58 s. 155) framhålls beträffande LPT att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska vården eller . Psykiatrireformen, liksom handikappreform, omfattar även tvångsvårdade patienter. Det finns inte några bestämmelser i eller LSS, som innebär att patienter som vårdas enligt LPT eller LRV är undantagna från det författningsreglerade kommunala ansvaret. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård Permission Öppen vård med särskilda villkor enligt LPT och LRV talar för att kommuner brister i det hänseendet. T.ex. får en stor andel LRV-patienter alltjämt inte stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter. Brister av det slaget i kommunernas insatser till psykiskt funktionshindrade bekräftas vid uppföljning av psykiatrireformen. Enligt årsrapporten (Socialsty- relsen följer upp och utvärderar 1997:6) gäller det i synnerhet utveck- lingen av särskilda boendeformer och flexibiliteten i den vård och omsorg som ges inom boendets ram. Personer med psykiska funktions- hinder står också i princip utanför LSS. Enligt över uppföljningen av handikappreformen (följer upp och utvärderar 1997:4) har psykiskt funktionshindrade fått insatser enligt LSS i betydligt mindre utsträckning än vad som förvänta- des med hänsyn till gruppens omfattning och stora stödbehov enligt gjorda levnadsnivåundersökningar och de inventeringar som gjorts av bl.a. . Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsättning (dagverksamhet), socialt stöd och social rehabilitering behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i samband med permission för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är sådana insatser en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövningen enligt 16 § LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande (prop. 1990/91:58 s. 306308, jfr RÅ 1993 not 403). Med nu gällande regler kan det obligatoriska kommunala betalningsansvaret enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i dessa fall göras gällande först när länsrätten har beslutat om tvångsvårdens upphörande (prop. 1993/94:218 s. 108). Mot den bakgrunden har i rättspraxis fastslagits att rätt till bistånd enligt 6 § SoL för vistelse på ett behandlingshem inte föreligger för den som är intagen för tvångsvård. Det innebär att det inte finns något ekonomiskt incitament för kommunerna att fullgöra sitt ansvar enligt SoL och därmed inte heller enligt LSS. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning får detta enligt vår bedömning till följd att patienter kvarblir i tvångsvård längre än vad som annars skulle ha varit motiverat från samhällsskyddssynpunkt. För att belysa denna problematik har vi gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i uppföljning av psykiatrireformen. Av de inkomna svaren (17 av 26 landsting och 15 av 25 kommunförbund) framkommer följande om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter. För åtta landsting ges en positiv beskrivning av samarbetet med kommunerna kring LRV-patienter. Endast i enstaka fall har patienter inte kunnat få permission på grund av bristande insatser från kommunens sida. För nio landsting lämnas en negativ beskrivning Permission Öppen vård med särskilda villkor Problem uppges ha uppstått i ett flertal fall både i fråga om insatser enligt SoL och LSS. Patienterna har i dessa fall blivit kvar i tvångsvård på sjukvårdsinrättning. T.ex. uppges det beträffande ett fall att patienten har väntat på ett gruppboende och av den anledning- en ännu inte har kunnat få permission. Av kommunförbunden ger fem en positiv beskrivning av samarbetet med psykiatrin men man redovisar också vissa problem med hänvisning till att LRV-patienterna, särskilt de med missbruksproblematik, kräver insatser som kommunerna inte alltid kan tillgodose. De tio övriga kommunförbund som har svarat på förfrågan ifrågasätter om kommunerna har någon skyldighet att samverka med psykiatrin om boendeinsatser och andra insatser enligt SoL till dessa patienter under pågående rättspsykiatrisk vård. Man hänvisar till att LRV-vården är ansvar och att kommunen inte har något betalningsansvar för permitterade patienter eftersom de inte är medicinskt färdigbehandlade. Flera kommunförbund anser att det även gäller stöd och service enligt LSS och hänvisar t.ex. till att LSS inte är naturligt för denna grupp. Ett kommunförbund ifrågasätter om LSS gäller för kriminellt belastade personer. Enligt vår mening är det inte godtagbart att psykiskt funktionshindra- de till skillnad från andra grupper som tillhör personkretsen enligt 1 § 3 LSS inte erhåller stöd och service som de har rätt till utan, som konstaterar i slutrapporten från uppföljningen av handikappreformen, i princip står utanför LSS. Det är också mycket otillfredsställande att patienter blir kvar i tvångsvård på grund av brister i kommunala insatser, t.ex. på grund av att särskilda boendeformer inte utvecklas och att dagverksamheter inte finns att tillgå. Efter införandet av LPT och LRV har frågan om prioriteringar inom hälso- och sjukvården övervägts av den s.k. . Förslagen (SOU 1995:5) har lett till ändringar i HSL. gäller enligt 2 § HSL vissa grundläggande etiska principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringsregeln gäller således bl.a. i landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Av de allmänna riktlinjer som fastslås i propositionen (prop. 1996/97:60 s. 3139) följer att personer med allvarliga psykiska störningar tillhör prioriteringsgrupp I. Det innebär att vården av dessa patienter, särskilt när vården ges enligt LPT eller LRV, går före dem med lindrigare störning eller funktionshinder även om vården av de svårare kostar väsentligt mycket mer. Detta ställer således krav på att landstingen i sin planering beaktar att den psykiatriska organisationen skall kunna tillgodose de behov av kvalificerad dygnetruntvård som finns hos befolkningen och att kommunerna i sin planering särskilt beaktar behovet av insatser enligt HSL till personer med allvarliga psykiska störningar som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksam- heter. Permission Öppen vård med särskilda villkor Prioriteringsregeln i HSL omfattar dock inte kommunala insatser enligt SoL och LSS i samband med hälso- och sjukvård. Eftersom lagstiftningen på område inte innehåller någon motsva- rande prioriteringsregel kan enligt vår mening denna brist på över- ensstämmelse med lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område få till följd att landstingen inte alltid kan leva upp till de krav på en god och prioriterad vård som fastlagts i HSL. Detta inträffar t.ex. när insatser enligt SoL eller LSS är nödvändiga för att tvångsvården skall kunna upphöra men inte kommer till stånd. Den kommunaliserade psykiatriska vården och kommunernas ansvar enligt SoL och LSS avhandlas ytterligare i anslutning till frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård i kap.12. Rättssäkerheten vid psykiatrisk tvångsvård avser en grundlagsskyddad trygghet för varje medborgare att inte utsättas för frihetsberövande och påtvingat kroppsligt ingrepp av myndighet eller enskild annat än med stöd av lag. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall vara förenlig med de principer för skydd av de grundläggande fri- och rättig- heterna som anges i 2 kap. 6, 8 och 12 §§ regeringsformen och i artikel 5:1 e) och 8 punkt 2 . LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk tvångsvård under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose framför allt tre grundläggande krav som ställs på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning (lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som skall tillgodose dessa rättssäker- hetskrav. Utformningen av de bestämmelser i och LRV som reglerar användningen av permission under återstoden av vårdtiden har emeller- tid fått till följd att permission kommit att användas i större utsträckning eller än som borde vara fallet och att tillämpningen kommit att avse andra ändamål än de som anges i lagförarbetena. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelser- na om permission så att tillämpningen kan tillgodose legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e) i Europakonventio- nen. Översynen bör tillgodose att LPT och LRV inte tillämpas för andra ändamål eller andra patienter än vad som framgår av där intagna bestämmelser. Av LPT och LRV bör därför tydligt framgå under vilka Permission Öppen vård med särskilda villkor förutsättningar och för vilka ändamål permission får medges. Översynen bör göras med beaktande av den organisatoriska förändring som skett genom psykiatrireformen och de grundläggande principer för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården som införts i HSL. Enligt vår bedömning kan insatser som är angelägna för att tvångsvården skall kunna upphöra genomföras även om möjlighet till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Det innebär att permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- och sjukvård. Permission bör således kunna ges dels för visst tillfälle och (timmar, dagar eller veckor), dels för åter- kommande tillfällen och , t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, natt- respektive veckovård (jfr RÅ 1992 not 509). Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården skall kunna upphöra, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende. På detta sätt kan hospitalisering motverkas. Vidare bör permission kunna medges för att patienten successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möjliggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället. Detta gäller i synnerhet vid vård enligt LRV och när vård enligt LPT pågått . En placering på behandlingshem som omfattas av kommunens ansvar enligt SoL bör däremot inte kunna ske i samband med permission. En sådan placering bör, som närmare kommer att utvecklas i det följande, endast kunna ske när psykisk tvångsvård ges som öppen vård med särskilda villkor. Patienter som enligt gällande lagstiftning har permission kan inte längre anses vara i behov av sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som ges på en sjukvårdsinrättning. De har tills vidare bedömts kunna vistas utanför vårdinrättningen under förutsättning att de är skyldiga att iaktta särskilda villkor som är nödvändiga för att tillgodose patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov eller för att säkerställa samhällsskyddet. Om möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas, bör dessa patienters behov även fortsättningsvis kunna tillgodoses utanför vårdinrättningen. Vi anser att detta bör ske genom att det införs ett lagligt stöd som möjliggör att patienter som inte längre behöver vårdas på sjukvårdsinrättning kan överföras till öppen vård enligt LPT eller LRV när tvångsvården ännu inte kan upphöra och att de skall vara skyldiga att iaktta vissa villkor i den öppna vården. Tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder enligt LPT och LRV skall inte få användas i samband med sådan vård. Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas förutsätter införandet av en möjlighet till öppen vård med särskilda villkor noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren Permission Öppen vård med särskilda villkor innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Särskilda avvägningar måste därför göras för att tillgodose rättssäkerheten. Sålunda bör som kommer att utvecklas i följande avsnitt domstolspröv- ning ske beträffande frågan om öppen vård med särskilda villkor. Särskilda förutsättningar bör gälla för att en patient skall kunna överföras till sådan vård. Det finns annars risk för att vården kan komma att användas för andra ändamål eller för andra patienter än de som avses och att intagning enligt LPT och LRV sker med avsikt att patienten skall kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Särskilda överväganden måste också göras med hänsyn till att patienter kan bli underkastade villkor , framför allt vissa LRV- patienter, och komma att uppleva en sådan villkorad tillvaro som en allvarlig kränkning av självbestämmande, integritet och värdighet. Det bör betonas att öppen vård med särskilda villkor inte skall användas av besparings- eller rationaliseringsskäl. Vård på sjukvårdsinrättning skall således kunna ges så länge patienten har behov av kvalificerad dygne- truntvård. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Den kränkning av självbe- stämmande, integritet och värdighet som villkoren i öppen vård kan innebära för patienten måste då vägas mot de positiva effekter som bedöms uppstå för patientens hälsa och livskvalitet genom att han eller hon överförs från sjukhusbaserad vård till vård ute i samhället. Det goda som kan uppnås är integrering av den psykiskt störde i samhället och normalisering av hans eller hennes tillvaro. Utvecklingen av hospitalise- ring kan då motverkas och samhällsskyddet stärkas genom att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov kan tillgodoses på ett tillfreds- ställande sätt. Om en optimal avvägning skall uppnås mellan dessa för patienten positiva och negativa effekter måste den nya vårdformen således tillföra vårdkomponenter som den sjukhusbaserade vården inte kan ge: att ta till vara den utvecklande roll som ett liv utanför sjukhuset kan ge varje medborgare. Detta förutsätter att kommunen medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Det bör betonas att många av de aktuella patienterna behöver ett särskilt boende eller stöd och service för att klara eget boende. För en stor del av patienterna är frånvaron av meningsfull daglig sysselsättning i någon form ett stort problem som måste uppmärk- sammas vid planeringen av insatserna i öppen vård. Det bör vidare betonas att vården av allvarligt psykiskt störda även skall ges högsta prioritet i den hälso- och sjukvård som omfattas av kommunernas ansvar enligt HSL. Detta förutsätter samordning och planering mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring varje enskild patient i syfte att utreda patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och hur dessa Permission Öppen vård med särskilda villkor Beträffande LRV-patienter måste också utredas hur samhällsskyddet kan tillgodoses. Den samordnade vårdplaneringen förutsätter vidare att samråd sker med patienten i fråga om hans behov och att patientens valmöjligheter tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Detta ökar förutsättningarna för att insatserna från hälso- och sjukvård och socialtjänst skall kunna få optimal effekt och att syftet med tvångsvården skall kunna uppnås. Om det inte är olämpligt bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närståen- de. Den genomförda vårdplaneringen bör dokumenteras i en samordnad vårdplan som klarlägger hälso- och sjukvårdens och ansvar för vården och omsorgen av patienten. Den samordnade vårdplanen skall ligga till grund för prövningen av frågan om vården på sjukvårdsinrättningen kan övergå till öppen vård med särskilda villkor och skall således ges in till domstolen. I avsaknad av en sådan vårdplan skall domstolen inte kunna ta upp en fråga om öppen vård med särskilda villkor till prövning. Beslutar en domstol att tvångsvården skall ges som öppen vård med särskilda villkor men blir patienten kvar på sjukvårdsinrättningen på grund av att kommunen inte medverkar med insatser enligt SoL eller LSS enligt den samordnade vårdplanen, t.ex. genom att patientes behov av särskilt boende inte tillgodoses, skall det obligatoriska kommunala betalningsansvaret enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård kunna göras gällande. Vårt förslag innebär således att psykiatrisk tvångsvård skall kunna ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor. Öppen vård med särskilda villkor bör endast kunna komma i fråga om det är nödvändigt med hänsyn till patientens hälsa eller till skyddet av andra människors fri- och rättigheter. Syftet bör vara att patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet skall kunna tillgodoses utan särskilda villkor. Med en sådan avgränsning bör beslut om öppen vård med särskilda villkor kunna avse LRV-patienter som domstol överlämnat till rättspsykiatrisk vård och s.k. O-fall som överförts till sådan vård enligt övergångsbestämmelserna till nuvarande tvångsvårdslagstiftning. Beträffande dem som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall en särskild bedömning göras av hur samhällsskyddet skall kunna tillgodoses innan tvångsvården helt kan upphöra. I de flesta fall bör tvångsvården därför kunna upphöra först efter en period av öppen vård med särskilda villkor. Vid rättspsykiatrisk vård som ges utan särskild utskrivningsprövning är det från samhällsskyddssynpunkt inte på samma sätt påkallat att tvångsvården upphör efter en period av öppen vård med särskilda villkor. Beslut om öppen vård med särskilda villkor bör i de fallen Permission Öppen vård med särskilda villkor endast kunna avse patienter med särskild problematik som innebär att det med hänsyn till patientens hälsa och livskvalitet eller annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att vissa villkor föreskrivs till dess det kan konstateras att patienten fungerar uti i samhället (jfr dom i målet mot ). Med beaktande av praxis bör öppen vård med särskilda villkor i undantagsfall också kunna beslutas för LPT-patienter med sådan särskild problematik. Intagna i kriminal- vårdsanstalt bör inte omfattas av denna vårdform, eftersom dessa patienters behov tillgodoses genom insatser inom kriminalvården. Vid den genomförda inventeringen av patienter med permission har vi inhämtat vissa uppgifter som bör beaktas vid bedömningen av vilka villkor som bör kunna komma i fråga när tvångsvård ges som öppen vård. Av inventeringen framkommer att majoriteten av LPT-patienterna har permission till sitt eget hem. Av dem med permission är placerade på institutioner där de måste vistas enligt villkoren för permissionen. Flertalet LPT-patienter har också behandling med depåneuroleptika som villkor för permissionen. Majoriteten av dem som har permission mer än en månad har diagnosen schizofreni och har behandling med depåneuroleptikum som villkor för permissionen. av LPT-patienterna har andra villkor för permissionen. Det gäller vanligen skyldighet att hålla kontakt med kontaktmannen eller att regelbundet besöka en mottagning eller avdelning för att få sin medicin. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har flertalet () permission till sitt eget hem.