sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — efter katastrofen saknades fortfa- rande 69 kroppar, men företrädare för myndigheter som träffat de anhöriga försäkrade att det var första prioritet att hitta och identifiera de omkomna. Identifieringsarbetet var mycket besvärligt eftersom de kvarlevor som kom till det tillfälliga bårhuset på stranden var fragmenterade och svårt brända. I ett tidigt skede räknade man 160 säckar som förts iland, vilket inte betydde att lika många kroppar omhändertagits. Att ta hjälp av anhöriga i identifieringsar- P R O C E S S E N betet var en omöjlighet. På grund av trycket från de anhö- riga att få hem sina döda kom utredningen kring haveri- orsaken att något försenas. Enligt , bered- skapsplanerare på SAS bärgades samtliga döda och av flygplansvraket togs upp. Över 1 000 personer var syssel- satta i räddningsarbetet. En av dykarna, som deltog sade .. seeing personal effects, such as passports or wallets with family photos, affected us more than the remains themselves. Swissairs var på väg från till när det efter halvan- nan timme kraschade i havet utanför . 215 passagerare och besättningen på 14 personer omkom. En av räddningsarbetarna berättar att de bland vrakspillrorna hittat leksaker, plånböcker, ryggsäckar, nappflaskor och sade Man måste koppla bort hjärnan för att orka. provisoriskt bårhus hade iordningställts i en hangar. Där togs ett antal lemlästade kroppar omhand. Mot bakgrund av erfarenheterna från TWA olyckan blev omsorgen om de anhöriga satt i fokus. Ett kriscentrum upprättades och speciella telefonnummer för de anhöriga installerades för att tillgodose informa- tionsbehovet. Anhöriga anvisades till speciella rum, där präster och psykologer tog emot dem. I meddelade en representant för Swissair att man ställt ett plan till de anhörigas förfogande för transport till . De anhö- riga erbjöds också som en första utbetalning för att täcka akuta kostnader. Inför resan till upp- manades de ta med de omkomnas tandkort och medicin- journal för att underlätta identifieringen. an- lände anhöriga från och under veckoslutet hölls minnesgudstjänster tillsammans med de sörjande. konfronterades de anhöriga med offrens per- sonliga tillhörigheter som bärgats från olycksplatsen. 1I ett senare kapitel i detta avsnitt redovisas omständigheterna kring närmare. saknade och omkomna från Estonia, vilka var an- ställda i A N A L Y S E N A V S N I T T 4 E N P R E S E N T A T I O N A V A N A L Y S G R U P P E N S S L U T S A T S E R R Ö R A N D E H Ä N D E L S E R N A I T I D E N E F T E R A N A L Y S E N förlisning och händelserna därefter har väckt många allvarliga frågor om samhällets beredskap för att hantera sådana ka- tastrofer. Analysgruppen för granskning av Estonia- katastrofen har fått regeringens uppdrag att granska hur vårt svenska samhälle har påverkats av händelsen. Olika aktörers agerande med anledning av katastrofen skall be- lysas, bland annat myndigheter, inklusive regeringens och , kommuner och landsting. Därutöver skall även andra offentliga organ, massmedier och enskil- das insatser belysas; och andra trossam- fund, olika frivilligorganisationer samt organisationer för anhöriga och överlevande. I direktiven till analysgruppen framgår att det övergri- pande syftet med analysgruppens arbete är att bidra till att den offentliga behandlingen av Estoniahaveriet och dess konsekvenser kan slutföras på ett sätt som innebär att all- mänhetens förtroende återställs, som ett led i detta arbete skall analysgruppen belysa de långsiktiga återverkning- arna för vårt samhälle av ett händelseförlopp av detta slag. Särskild uppmärksamhet skall ägnas de anhöriga och överlevande och de långsiktiga konsekvenser som följ- derna av Estoniakatastrofen inneburit för deras livssitua- tion. Avgränsning av analysgruppens uppdrag Analysgruppens uppdrag är att granska och analysera de händelser som inträffat efter det att haveriet var ett faktum. Den internationella haveriutredningens uppdrag och ar- bete omfattas inte. Inte heller omfattar uppdraget frågan om vem eller vilka som bär skuld för haveriet. Avgränsning i denna rapport I denna första rapport har tonvikt lagts på att granska och analysera myndigheters, inklusive regeringen och , agerande efter Estoniakatastrofen. A N A L Y S E N Enligt direktiven till analysgruppen skall även lands- tingen, kommunerna och andra offentliga organs och an- dras insatser belysas. Exempel på sådana är och andra trossamfund, frivilligorganisationer, massmedi- erna och organisationer för anhöriga till omkomna och överlevande. I denna rapport kommer att ges en övergripande be- skrivning av landstingens och kommunernas agerande samt en övergripande belysning av bland andra och massmediernas agerande i anledning av kata- strofen. En fördjupad presentation och granskning av dessa organs arbete kommer att ske i en senare rapport, som innehåller analysgruppens slutsatser av samhällets kris- och katastrofberedskap, och även innehåller förslag som kan bidra till att stärka denna . Presentation av analys och slutsatser Analysgruppen har i avsnittet Beskrivningen, beskrivit händelser som ägt rum till följd av Estoniakatastrofen . I avsnittet Processen har gruppen presenterat en översikt av det mycket omfattande material som samlats in genom intervjuer med aktörer och exper- ter, genom föredrag och seminarier, diskussion och läs- ning av tidigare utredningar, mediamaterial med mera. Där har även redogjorts för analygruppens möten och samtal med anhöriga och överlevande. Mot bakgrund av innehållet i dessa båda avsnitt skall analysgruppen här spegla ett antal principiella frågeställ- ningar som fått stor betydelse för händelserna kring Esto- nia. I centrum för dessa står de båda statsministrarnas ti- diga uttalanden om bärgning och omhändertagande av de omkomna samt det senare fattade beslutet om att låta Estonia vila kvar på havets botten och att låta övertäcka vraket. Kring dessa centrala händelser står frågor som: är statsmakterna skyldiga att vidtaga åtgärder då en olycka inträffat utanför gränser? Har det allmänna före- träde framför enskilda att bestämma över avlidnas krop- par? Har kommunikationen mellan statsmakterna och den enskilde i denna katastrofhantering fungerat? Granskningen följer i stort det kronologiska händelse- förloppet och kan indelas i tre skeden: åtgärder vidtagna i det initiala skedet av den avgående regeringen, den tillträ- dande regeringens beredningsprocess inför ett beslut om Estonias öde samt avslutningsvis följderna av regerings- beslutet att ej bärga fartyget eller de omkomna. I varje kapitel sammanfattas analysgruppens slutsatser mot bakgrund av Estoniafrågans långsiktiga återverkning- ar för vårt samhälle. Särskild uppmärksamhet ägnas livs- situationen för de överlevande och de omkomnas anhö- riga. D E T I N I T I A L A S K E D E T Den avgående regeringens inledande åtgärder I detta kapitel analyseras orsakerna till att räddningsarbetet inte övergick i ett omhändertagande av omkomna efter förlisning, statsminister uttalande samt uppdraget till Intresse av och ansvar för ett omhändertagande Estonia ägdes vid förlisningen av ett cypriotiskt företag. Ägarintressen fanns i och . Fartyget bar estnisk flagg. Ägaren av ett fartyg har inget ansvar för att omhän- derta omkomna efter en förlisning. På grund av detta sak- nas försäkringar som täcker kostnader för ett omhänderta- gande. Ett omhändertagande av omkomna från Estonia skulle kräva mycket stora resurser. Förmodligen har en- dast stater både förmåga och intresse att genomföra ett sådant arbete, i vart fall om många skall kunna omhänder- tas. De stater som skulle kunna ha ett sådant intresse vad gäller Estonia, är framför allt de som hade medborgare med ombord. Det förhållande att de flesta omkomna kom från eller gör att dessa länder kan förvän- tas ha störst intresse av ett omhändertagande av om- komna. Här skall endast agerande granskas. finns det en gemensam rätt för sta- ter att utnyttja havet. Folkrätten ger dock kuststater be- stämmanderätt till det havsområde närmast kusten som hör till dess territorium och i varierande mån i olika zoner som sträcker sig ännu längre från kusten. Utanför dessa områden finns det fria havet. På det fria havet har alla stater rätt att utöva de s.k. fria havsrättigheterna. En av dessa rättigheter är rätten till fri sjöfart. Estonia sjönk ute på det fria havet. Det finns inga internationella överenskommelser om omhändertagande av omkomna på det fria havet. Inte hel- ler finns det någon svensk lagstiftning som reglerar detta. Svenska myndigheter som berörs Det är som svarar för svensk sjöräddnings- tjänst1. D E T I N I T I A L A S K E D E T räddning av människor som är eller kan befaras vara i sjö- nöd. På har kuststaterna ansvar för inom olika regioner i enlighet med avtal som har träffats mellan staterna. Estonia förliste inom finsk sjöräddnings- region. får när olyckor inträffar på annan stats område bistå denna stats myndigheter vid räddning- sinsatser2. Den räddningscentral som samordnar sjö- räddningen bör normalt vara ansvarig för att arbetet upp- hör3. I fallet Estonia var det MRCC i Åbo som var räddningscentral. Eftersökning bör upphöra först när det inte längre finns något rimligt hopp om att rädda överle- vande4. Ansvariga inom den finska räddningstjänsten har uppgivit att räddningsinsatserna efter förlisning avbröts när liv inte längre fanns att rädda. Uppgifterna inom räddningstjänsten syftar till att rädda levande människor. Att omhänderta omkomna in- går inte i dessa uppgifter. Vid efter förlisning omhändertogs de omkomna som fanns tillgäng- liga för ytbärgare. I tas omkomna som påträffas efter olyckor normalt om hand av räddningspersonal. Detta görs även om någon direkt skyldighet i detta avse- ende inte åligger svenska myndigheter som fullgör räddningstjänstuppgifter. Det fanns således ingen skyldighet för den svenska sjö- räddningen att omhänderta omkomna från Estonia ome- delbart efter olyckan. Resurser för ett agerande saknades För att kunna omhänderta omkomna inne i Estonia hade dykningar behövt ske ned till ett sådant djup att mättnads- dykning hade krävts. Detta hade inte kunnat påbörjas eftersom i inte har sådana resurser. En upphandling av kommersiella dykare hade erfordrats. Ett omhändertagande av omkomna utan- för Estonia men under ytan hade krävt avsökning av områ- det och sedan dykning med hjälp av ROV5. Inte heller ett sådant arbete kunde ha påbörjats i direkt anslutning till räddningsarbetet, med hänsyn till tillgängliga resurser. Statsminister uttalar sig för ett omhändertagande av omkomna resa till , där han sammanträffade med sina estniska och finska statsministerkollegor mitt , resulterade bland annat i den presskon- där han uttalade att mycket stora ansträngningar skulle göras för att omhändertaga de omkomna. Hur arbe- tet skulle inledas hade , enligt sitt uttalande dis- kuterat med de övriga ländernas statsministrar. Genom de erfarenheter som gjorts efter ansåg statsministern att det var angeläget att ett omhänder- tagande av omkomna skulle ske samt att arbetet kom igång . Uttalandet nådde svenska anhöriga via TV redan kväl- len efter olyckan, då endast motsägelsefulla passagerar- listor fanns att tillgå och det saknades tillförlitliga uppgif- ter om antalet överlevande eller vart de förts. Det får anses självklart att den avgående statsminis- tern, som främste företrädare för regeringsmakten, ut- tryckte sorg och deltagande med de sörjande. Det måste också anses naturligt att han erbjöd insats av statens resur- ser för att mildra konsekvenserna av en olycka av sådan väldighet, där flera hundra svenskar befarades ha mist livet och tusentals var direkt drabbade genom att deras närstå- ende saknades och befarades omkomna. Uttalandet ledde ej till omedelbara åtgärder Statsministerns uttalande innebar inte att räddningsin- satsen, som leddes av finsk räddningstjänst, övergick i ett omhändertagande av de omkomna. Uttalandet ledde inte heller till att den fattade beslut om ett omhändertagande. Analysgruppen konstate- rar att detta hade flera bidragande orsaker. En direkt orsak var först och främst, som redan på- pekats, att det inte var praktiskt möjligt att påbörja ett omhändertagande. Det hårda vädret, det fak- tum att fartygets läge och position på havsbotten inte var kända samt bristande tillgång till lämplig utrustning gjorde det omöjligt att igångsätta en konkret verksamhet i detta syfte. I regeringens krisgrupp denna D E T I N I T I A L A S K E D E T dag konstaterades i en promemoria från Försvarsdeparte- mentet att en insats inte var möjlig på grund av vädret. Under gynnsamma förhållanden beräknades att det skulle bli möjligt att genomföra dykningar på platsen tidigast efter olyckan då våghöjden avtagit till mindre än . Det måste vidare erinras om att frågan inte är en intern svensk angelägenhet. Regeringens uppdrag till Sjöfarts- verket att skyndsamt undersöka och redovisa de tekniska och legala förutsättningarna för ett omhändertagande innefattade ett åläggande för verket att ta kontakt med be- hörig myndighet i och . Från finsk sida beslöts att all identifiering av de omkomna skulle ske i . Detta var uppenbarligen något som den inte rådde över. En annan omständighet som påverkade regeringens age- rande var det faktum att olyckan inträffade i samband med ett regeringsskifte. Ett beslut om ett omhändertagande av de omkomna från Estonia skulle få konsekvenser för den tillträdande regeringen eftersom beslutet till stor del skulle genomföras efter det att regeringen avgått. I samband med krisgruppens möte diskuterades vilken den avgående regeringens roll skulle vara i det uppkomna läget. Av minnesanteckningarna från mötet framgår att regeringens roll i relation till händelse- förloppet skulle vara främst bevakande. Analysgruppen konstaterar att regeringen utifrån denna tolkning av sitt uppdrag inte utan att samråda med den tillträdande reger- ingen kunde fatta beslut om ett omhändertagande av om- komna. Analysgruppen har inte funnit att något samråd förekommit mellan den avgående regeringen och den till- trädande beträffande uttalande och vad som skulle kunna bli de direkta följderna av detta. Det första uppdraget till Regeringen gav dagen efter olyckan i upp- drag att skyndsamt undersöka och till regeringen redo- visa de tekniska och legala förutsättningarna för att åter- finna och omhänderta omkomna från färjan . Bakgrunden var uttalande att mycket stora ansträngningar skulle göras för att omhändertaga de om- komna. När uppdraget gavs till var den av- gående regeringen inte beredd att fatta något beslut om att omhänderta omkomna. Den ville förbe- reda ett beslutsunderlag för den tillträdande regeringen. Tanken var att skulle redovisa uppdraget , det vill säga på den nya regeringens första arbetsdag efter regeringsskiftet. uppfattade inte heller uppdraget så att det skulle avrapportera före den utsatta tiden. Under den fanns i svenska medier upp- gifter om möjligheter att använda ett fartyg från ett stort dykeriföretag, Stolt Comex Seaways, som befann sig i när- heten av olycksplatsen. Fartyget hade dykutrustning för att söka omkomna utanför fartyget. Det fanns ingen skyldighet och inte heller någon prak- tisk möjlighet för den eller någon svensk myndighet att i omedelbar anslutning till olyckan inleda ett omhändertagande av omkomna. Analysgruppen finner att det får anses självklart av den avgående statsministern, som främste företrädare för regeringsmakten att uttrycka sorg och deltagande med de sörjande. Det måste också anses naturligt att han erbjöd insats av statens resurser för att mildra konse- kvenserna av en olycka av Estoniakatastrofens väldig- het. Analysgruppen kan inte finna att den avgående reger- ingen låtit någon tid gå förlorad. Såväl utredning som internationell överenskommelse och tillförsel av resur- ser var oundgängliga förutsättningar för fortsatt om- händertagande. Detta hindrar inte att det i efterhand kan synas föreligga en motsägelse mellan stats- ministerns uttalande och det faktum att regeringen av- stod från att pröva möjligheten av att omhänderta om- komna utanför och inuti fartyget i omedelbar anslut- ning till olyckan. D E T I N I T I A L A S K E D E T Analysgruppen har inte funnit att det förekom sam- ordning mellan den avgående statsministern, hans re- gering och den tillträdande statsministern, avseende det uttalande som gjorde. Mot bakgrund av olyckans stora omfattning skulle det enligt analys- gruppen varit naturligt att en sådan kontakt ägt rum. Analysgruppen anser att uppdraget till borde ha utformats så att först skulle ha undersökt och avrapporterat om några omedelbara åt- gärder kunde och borde ha vidtagits för att omhän- derta omkomna, särskilt de som kunde finnas utanför Estonia. Detta hade stått i bättre överensstämmelse med statsministerns uttalande om omhändertagande av de omkomna. D E T I N I T I A L A S K E D E T Internationell och svensk förundersökning I detta kapitel analyseras den internationella sammansättning och åklagarmyndighetens initiala agerande Efter en olycka är det alltid angeläget att fastställa olycksförloppet och orsaken av flera skäl: dels för att för- söka förhindra att en olycka av samma slag inträffar igen, dels för att eventuellt finna någon ansvarig. förlisning ger anledning att granska varför en internationell skulle utreda Estonias haveri. Svenska regler om utredning av sjöolyckor Det finns två svenska lagar som gäller för utredning av or- saker till sjöolyckor, dels reglerna om sjöförklaring i Sjö- lagen, dels reglerna i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Reglerna om sjöförklaring gäller endast för olyckor som inträffat med svenska fartyg. Sjöförklaring behöver inte äga rum när skall under- söka händelsen enligt lagen om undersökning av olyckor6. Enligt lagen om undersökning av olyckor ska undersöka allvarliga sjöolyckor7 för att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet, orsa- kerna till händelsen och skador och andra följder av olyckan. Dessa regler gäller olyckor som har inträffat i eller som har ägt rum utomlands men berör svenskt fartyg, om inte annat följer av en internationell överenskommelse som har biträtts av . Estonia var inte ett svenskt fartyg och olyckan inträf- fade på det fria havet. Ingen av ovan nämnda lagar var såle- des tillämpliga. Internationella regler om utredning av sjöolyckor Enligt den internationella konventionen Safety of life at sea (SOLAS), om säkerheten för människoliv till sjöss, åtar sig flaggstaten att utreda olycksfall som inträffar med dess fartyg8. D E T I N I T I A L A S K E D E T När enligt svensk lag har skyldighet att utreda en sjöolycka skall myndigheten sam- arbeta med andra berörda staters myndigheter enligt en resolution från IMO9. I resolutionen rekommenderas att samråd skall ske med flaggstaten eller andra stater för att avgöra vilken stat eller vilka stater som skall utföra haveri- utredningen och hur samarbetet skall organiseras10. Ut- redningen bör anordnas så att en stat som har ett bety- dande intresse inbjuds som observatör under utredningen. En stat kan ha betydande intresse i en sjöolycka om med- borgare har omkommit eller skadats i olyckan. Om en stat skall anses ha betydande intresse i en olycka av detta skäl skall avgöras av den stat som utför haveriutredningen.11 I FN:s havsrättskonvention12 artikel 94(7) fastslås att varje stat skall se till att en utredning hålls efter en sjöo- lycka på det fria havet där statens fartyg har orsakat att någon annan stats medborgare omkommit eller allvarligt skadats. Flaggstaten och den andra staten skall samarbeta vid utredningar som hålls av den andra staten. Havsrättskonventionen rör förhållanden mellan stater. I den redovisade artikeln slås flaggstatens skyldigheter fast. En flaggstat är bl.a. skyldig att samarbeta med den stat som utreder en sjöolycka som rör flaggstatens fartyg. Detta har betydelse till exempel vad gäller fartyg som går under s.k. bekvämlighetsflagg. Dessa stater har inte alltid kapacitet att utreda fartygsolyckor. I sådana fall kan en an- nan särskilt berörd stat inleda haveriutredningen och flaggstaten är då skyldig att samarbeta. Enligt internatio- nella regler var det dock i första hand flaggstatens, Est- lands, ansvar att se till att en haveriutredning kom till stånd. Det har från vissa håll ifrågasatts varför haveri- utredningen inte utfördes av nationer som inte var be- rörda av olyckan och därmed skulle kunna göra en obero- ende utredning. Om en sådan ordning har använts i andra sammanhang är inte känt för analysgruppen. De interna- överenskommelserna på området fastslår att det är de direkt berörda staterna som har ansvar för och möjlig- het att delta i en haveriutredning. Det är ju också naturligt att det i första hand är de stater som är inblandande som har intresse av att utreda orsakerna till en olycka. Lämpligheten av att hade åtagit sig att utreda haveriet I finns en myndighet som har till uppgift att ut- reda bl.a. sjöolyckor, . blev egen nation . Vid ti- den för Estoniakatastrofen fanns i ingen myn- dighet som hade ansvar för undersökning av olyckor. När den svenske kommunikationsministern under olycksnatten ringde till den estniske transportministern , sade denne att han själv tänkte ingå i den estniska . sade till , generaldirektör på haverikom- mission, att han trodde att utredningen av Estoniahaveriet skulle vara klar efter två veckors arbete. Det var enligt analysgruppens mening positivt att Sve- riges intresse att delta i en haveriutredning mycket snabbt anmäldes av regeringen till . Eftersom så vitt kunnat utrönas saknade erfarenhet och organisation för ett sådant förfarande kunde det härutöver ansetts lämpligt att tagit huvudansvaret för utredningen. Det är emellertid enligt analysgruppens mening uppen- bart att det fanns stora politiska svårigheter med att ge- nomdriva ett sådant krav. var en nation som vunnit sitt obero- ende och som hade starkt behov av att visa sin självständig- het. å sin sida försökte skapa goda relationer både politiskt och ekonomiskt med . Det var därför självklart och viktigt att visa respekt för den estniska natio- nens självständighet. Frågan om huvudansvaret för utred- ningen blev på grund av detta en svår fråga för den . Dåvarande kommunikationsministern har till analysgruppen uppgivit att det av hänsyn till esterna, inte var möjligt att kräva att skulle ta led- ningen i den internationella i stället för . Analysgruppen har inga ingående kunskaper om relationerna mellan länderna, varför frågan om lämp- ligheten inte kan besvaras. En överenskommelse mellan regeringscheferna i , och om en gemensam utredning nåddes som olyckan inträffade. Efter- som det land som skulle leda haveriutredningen, , D E T I N I T I A L A S K E D E T tydligen saknade föreskrifter om förfarandet kunde det ha varit lämpligt att följa de internationella rekommendatio- nerna att överenskomma om hur samarbetet skulle orga- niseras, så att det från början hade stått klart för dem som skulle ingå i den internationella utredningen vilka regler som skulle tillämpas vid utredningsarbetet. Lämpligheten av att åklagarmyndigheten i ett tidigt skede inledde en förundersökning När det finns skäl att anta att det har begåtts ett brott skall polis eller åklagare inleda en förundersökning för att ut- reda vem som kan misstänkas för brottet och om det finns tillräckliga skäl för att väcka åtal mot denne i domstol. I fallet med förlisning finns det anledning att studera vad som gäller när ett brott har begåtts utanför gränser. I vissa fall kan svensk domstol vara behö- rig och döma efter svensk lag även för brott som begås utom riket. Så är förhållandet t.ex. om brottet har begåtts inom ett område som inte tillhör någon stat och förövats mot svensk medborgare. Åtal för brott som begåtts utom riket får dock, med vissa undantag, inte väckas utan för- ordnande av regeringen13. Estonia sjönk på det fria havet. En förundersökning kunde därför inledas.