sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — Privatläkarna vill att följande mål skall prioriteras lägre : ·möjligheter att styra kostnaderna för läkemedel inklusive ekonomisk uppföljning av förskrivning. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 173 Frågor om Apoteksbolagets ställning och konkurrensutsättning har ställts på olika sätt. En fråga har varit: Bör alla apotek ha samma ägare? Flertalet grupper uppvisar en 50-procentig majoritet eller mer för ja på denna fråga. Bland de svarande borgerliga landstingspolitiker, läkemedelsindustriföretag och privatläkare svarar en minoritet ja. Inställningen till Apoteksbolagets ensamrätt har undersökts. De svarande har fyra olika alternativ. I valet mellan de positiva alternativen Ensamrätten är en förutsättning för att uppfylla läkemedelsförsörjningens krav och Ensamrätten är i stort sett en tillgång föredrar alla grupper den senare, svagare formuleringen. Undantagen är de kommunala sjuksköterskorna samt huvuddelen av personal, vilka i stor utsträckning (t.o.m. en klar majoritet av receptarier, tekniker m.fl. inom Apoteksbolaget) anser att ensamrätten är en förutsättning för att uppfylla läkemedelsförsörjningens krav. Omkring hälften inom personalgrupper anser även att ensamrätten är i stort sett en tillgång (man kan svara med flera alternativ). Det kan observeras att av apotekarna anser att ensamrätten är en förutsättning etc, medan en mycket större grupp, , instämmer med det svagare påståendet i stort sett en tillgång. Bara i tre grupper, borgerliga landstingspolitiker, läkemedelsindustrin och privatläkarna, är andelen som anser Ensamrätten är i stort sett en belastning eller mer. En annan fråga går ut på att den svarande skall ange ett eller ägaralternativ. Ett alternativ som får eller fler svar i flertalet grupper är Staten via ett statligt bolag (som ). Undantagen är borgerliga politiker och privatläkare. Det därnäst populäraste alterna- tivet är Landstingen (sjukvårdshuvudmän) via ett gemensamt risktäck- ande bolag som får eller fler svar bland flertalet grupper utom tekniker i personal, läkemedelsindustri- företagen och privatläkarna. Ett populärt alternativ är även Apotekar- en själv (i form av bolag). av apotekarna kan tänka sig apotekarägda apotek. Detta svar ges även av eller fler bland flertalet grupper utom administratörsgruppen i läkemedelskommittéer- na, landstingspolitiker från (s) och (v) samt receptarier och tekniker i Apoteksbolaget. Konkurrerande privata aktiebolag uppvisar lägre svarsfrekvens men framförs av av de svarande inom läkemedelskommittéerna (i genomsnitt), av läkemedels- industriföretagen, av borgerliga politiker, av socialistiska politiker, av privatläkarna, av apotekarna i Apoteksbolaget och betydligt lägre för andra grupper. 174 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Enkäten innehåller avslutningsvis tre sammanfattande frågor om de svarande är nöjda med ·stat och landstings reglering av denna samt ·förutsättningarna för den professionella uppgiften på läkemedels- området. Vad gäller distributionens organisation ligger nästan alla grupper mellan positionerna nöjd och fattas en del. Bara Apoteksbolagets grupper är genomsnittligt helt nöjda. Stats och landstings reglering bedöms av samtliga i ett mellanläge mellan nöjd och fattas en del. Mest missnöjda är borgerliga landstingsråd, privatläkare och läke- medelsindustri. Att förutsättningarna för den professionella uppgiften behöver förändras för att kunna utföras på ett ännu bättre sätt anses av av alla grupperna i läkemedelskommittéerna samt receptarierna och läkemedelsindustrin, medan fler än hälften av apotekstekniker och övriga inom Apoteksbolaget inte anser att förut- sättningarna behöver ändras. Det finns en spänning mellan svaren på flertalet frågor som anger att man för det mesta är nöjd med det mesta å ena sidan, och å andra sidan den önskan att förändra situationen som flertalet professionella grupper visar. Av det 30-tal mål som finns formulerade i propositioner och liknande dokument prioriterades framförallt följande av de ovan refererade enkätsvaren: ·utbyggd läkemedelsinformation, obunden av producentintressen, ·uppföljning av läkemedelsanvändningen, ·effektiv användning av de samlade resurserna för hälso- och sjuk- vård och för läkemedel, ·begränsning av läkemedelskostnaden, ·riktiga avvägningar mellan läkemedelsbehandling och andra sjuk- vårdande insatser, ·underlätta en utökad egenvård, ·skapa förutsättningar för patientens aktiva deltagande vid val av läkemedelsterapi, bl a för att öka patientens behandlingsföljsamhet, -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 175 ·nära samarbete med huvudmännen för hälso- och sjukvården inklusive äldreomsorgen. Detta tyder på att mål som handlar om information, användning, effektivitet i resursanvändning, egenvård och samverkan med sjuk- vårdshuvudmännen är prioriterade och bör finnas i en målkatalog. Läkemedelsförsörjningen är, vilket framgått ovan, ett system som är föremål för en ingående styrning. Nio olika typer av styrningsområden har identifierats. I och med sjukvårdshuvudmännens övertagande av kostnadsansvaret har begränsningen av den totala läkemedelskostnaden förts upp på sjukvårdshuvudmännens politiska dagordning. De nya styrformer som detta kräver bör inte bara läggas till de gamla utan att något slag av avreglering bör göras i någon del av systemet för att inte göra det överkontrollerat. Formerna för styrningen tillhör dock inte de övergripande målen utan bör betraktas som medel. Genomgången av de ekonomiska aspekterna på prisförhandlingarna, distributionsformerna, förskrivningen och den verkliga läke- medelsanvändningen, visar att väsentliga kostnadsminskningar för huvudmän och patienter förmodligen kan hämtas in på samtliga områden. Detta betyder i sin tur att det är viktigt att hitta former för en riktig avvägning mellan prestation och kvalitet å ena sidan, och kostnaderna å den andra. Denna fråga prioriteras även av många i den ovannämnda enkäten. Målkatalogen bör ge uttryck för att avvägningen mellan hälso- och sjukvårdspolitiska och samhällsekonomiska bedöm- ningar skall vara styrande även för läkemedelspolitiken. Detta kan ske genom den formulering som används som det första målet för hela hälso- och sjukvården (citeras nedan ur budgetprop ). Ett moment i denna avvägning, som har särskild relevans för läke- medelsdistributionen och som framgår av namnet på detta betänkande, är att läkemedelsförsörjningen handlar både om vård och handel. Marknadsinstrumentets betydelse som ett redskap för effektivitet, inom de ramar som hälso- och sjukvårdspolitiken sätter, bör därför markeras. Läkemedelsförsörjningen som en del av vårdkedjan har analyserats utifrån triaden förskrivaren-farmacevten-patienten. Eftersom staten både utbildar och legitimerar förskrivare, bör statens ansvar framgå av målkatalogen. Samtliga i denna triad har ett informationsbehov som uppfylls genom olika kanaler, avpassade efter vars och ens förutsätt- ningar. Informationsfrågan är en central läkemedelspolitisk fråga genom att de ekonomiska resurserna är ojämnt fördelade mellan industrin och de offentliga instanserna. De statliga myndigheterna på området har ett särskilt statligt ansvar för läkemedelsinformationen till förskrivare och allmänhet. Den professionella gränsdragningen mellan förskrivare och farmacevt som alltför stel för att möjliggöra ett bättre 176 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER utnyttjande av farmacevtens kompetens, framför allt inom hälso- och sjukvården. Detta får dock betraktas som en metod för bättre resursutnyttjande och åvilar framförallt sjukvårdshuvudmännen. En viktig problematik gäller konsumenternas faktiska läkemedels- användning, som i stor utsträckning är ett okänt kapitel. Frågan om prisförhandlingar innehåller en särskild komplikation genom sin närings- och forskningspolitiska betydelse, som väsentligen ligger på ett annat politikområde än hälso- och sjukvårdsområdet. Dess betydelse bör dock framgå av en läkemedelspolitisk målkatalog. Läkemedelsförmånens utformning har inte särskilt behandlats i detta betänkande. Med tanke på dess omfattning och effekter bör dess mål ingå i målkatalogen. Förmånen ändrades i syfte att framförallt subventionera kostnaden för personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade läkemedelsköp själva får göra en större egeninsats. Det övergripande målet även efter reformen är, enligt exempelvis socialutskottet (1996/97:SoU5), att alla måste ha tillgång till läkemedel så att inte hälsan och vården blir eftersatt. Förmånen kombinerar ett fördelningspolitiskt syfte, riktat mot personer med stora läkemedelsbehov, och av en större egeninsats för övriga. Omfördelningen gäller oavsett personernas inkomstnivå. Även här finns ett dubbelt krav, både på subventionering för dem med stora behov och på, så långt möjligt, genomslag av marknadsmässiga priser för att tillgodose kostnadseffektiviteten. Detta illustreras i dagens hög- kostnadsskydd med att en stor grupp konsumenter med små läkemedelsbehov, betalar läkemedlets verkliga kostnad, eller så nära verkligheten som RFV:s beslutade pris ligger. 5TG¥NGSPUNKTER vid formuleringen av målen bör enligt min mening vara: -uttalandet i 2 § i Hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, -övergripande hälsopolitiska och samhällsekonomiska bedömningar som grund för läkemedelsområdets utveckling, -behovet av ökad kunskap om läkemedlens användning, särskilt den fysiska förbrukningen av läkemedel i öppen vård, och deras kostnader. Jag föreslår följande ¶VERGRIPANDE M¥L för läkemedelsförsörjningen: -en tryggad tillgång till säkra och effektiva läkemedel, -en ändamålsenlig användning av läkemedel, -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 177 - till så låga samhällsekonomiska kostnader som möjligt. Följande MEDEL och mål för dessa, beskriver viktiga strategier för att de övergripande målen inom läkemedelsförsörjningen skall kunna nås: -Distributionen av läkemedel skall vara flexibel, effektiv och säker, -Godkännande av läkemedel skall ge tillgång till säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet. -Kontroll och tillsyn skall effektivt tillse att tillverkning, distribution, hantering och konsumtion sker säkert och med hög kvalitet, -Det skall finnas tillgång till relevant, rätt uppfattad och accepterad information om läkemedel, såväl hos förskrivare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som hos medborgaren, -Målet är att medborgarens användning av läkemedel skall ge önskad effekt. -Läkemedelsförmånen skall bidra till att tr ygga den enskildes hälsa och stödja den enskildes ekonomin i samband med omfattande läke- medelsbehandling, uppfylla de sjukvårdspolitiska kraven och så långt möjligt ge genomslag för läkemedlets verkliga kostnad. Målen för läkemedelsområdet är i stora stycken även giltiga för Därutöver kan dessa ha egna mål för sina ansvarsområden. 3TATENS ANSVAR INOM L¤KEMEDELSF¶RS¶RJNINGEN gäller härvidlag framför allt att tillse ·att patienternas tillförsäkras säkra, effektiva och lätt tillgängliga läkemedel till rimliga priser, ·att säkerhet och kvalitet är hög i samtliga försörjningsled, dvs. såväl tillverkning, distribution som förskrivning, hantering och konsumtion, ·att läkemedelssubventionen används effektivt och medverkar till att de hälso- och sjukvårdspolitiska målen förverkligas, ·att marknads- och konkurrenstänkande tillämpas för att tillgodose effektiviteten inom försörjningssystemet, som de hälso- och sjukvårdspolitiska målen tillgodoses, ·att ansvarsfördelningen mellan de olika instanserna är ändamåls- enlig. 7Information till förskrivare och konsumenter55 7.1Information som redskap i läkemedelsförsörjningen Läkemedelsinformationen bör bedömas som ett medel att åstadkomma en säker och effektiv läkemedelsförsörjning. En sådan måste bygga på effektiv information kring produkterna och deras användning. Läke- medelsinformationens effektivitet ska sålunda bedömas med avseende på i vilken utsträckning informationen bidrar till förskrivning och konsumtion av läkemedel i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet samt till begränsning av kostnader för hälso- och I betänkandet 0ATIENTEN HAR R¤TT (SOU 1997:154) har och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) behandlat frågor om information till patienten. HSU 2000 påpekade att tillgång till information är avgörande för patientens möjlighet att utöva självbestämmande i vården. konstaterade man att brister i kommunikation och information var en av de vanlig- aste anledningarna till klagomål på vården. Ett återkommande problem, enligt HSU 2000, var att information inte anpassas till mottagarens behov och förutsättningar och att vårdpersonalen inte förvissade sig om att informationen har uppfattats korrekt. Syftet med denna utredning är att se informationen som ett redskap bland flera utifrån läkemedelsförsörjningens perspektiv, alltså ett något snävare syfte än HSU 2000 hade. Läkemedelsinformation samverkar med många andra faktorer som påverkar förskrivning, konsumtion och kostnader. Det är därför svårt att isolerat studera informationens effek- ter över tiden. Men det finns några indikationer på informationens 55 Detta kapitel bygger på utredningens rapport om informationsfrågor, som kommer att publiceras särskilt. De förslag som presenteras nedan är av en mer övergripande läkemedelspolitisk innebörd. För utförligare motiveringar av dessa hänvisas till rapporten, som också innehåller mer organisatoriska och informationstekniska aspekter och förslag som inte upprepas här. 180 )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER En sådan är förskrivarnas följsamhet till läkemedels- kommittéernas rekommendationer. Dessa kan anses ge uttryck för vetenskap och beprövad erfarenhet inom läkemedelsområdet. Lagstadgade läkemedelskommittéer inrättades först men det har funnits läkemedelskommittéer . Följsamheten till kommittéernas rekommendationer skiftar mellan landsting och mellan grupper av läkemedel. En slutsats som kan dras av de studier som gjorts är att följsamheten till kommittéernas auktoritativa bedömningar av preparat och terapier borde kunna förbättras. En annan indikator på läkemedelsinformationens effektivitet – eller snarare motsatsen – är antalet sjukdomsfall som beror på felaktig användning av läkemedel. Det läkemedelsrelaterade behovet av sluten vård har i sin tur samband med en tredje indikator på effekten av läkemedelsinformation, nämligen konsumenternas följsamhet till förskrivarnas ordinationer och läkemedelsproducenternas rekommendationer. Kunskapen om vilka läkemedel som faktiskt konsumeras i hemmen och hur de används är Forskningen inom området begränsas till enstaka följsamhetsstudier ( COMPLIANCE STUDIES). Enligt ytterst osäkra bedöm- ningar konsumeras bara i storleksordningen en tredjedel eller hälften av alla förskriva läkemedel i enlighet med vad som ordinerats och rekommenderats. En slutsats av ovanstående är att den samlade läkemedelsinforma- tionen inte är tillfredsställande effektiv. En annan slutsats är att för- bättrad läkemedelsinformation kan ge välfärds- och ekonomiska vinster för den enskilde och besparingar för samhället. Omfattningen av potentiella besparingar kan dock inte på något mer precist sätt beräknas med ledning av tillgängligt underlag. Förslagen nedan syftar till att förtydliga myndigheternas inbördes fördelning av ansvaret för informationen såväl till förskrivare som till konsumenter. Vidare föreslås kontinuerliga uppföljningar av konsumenternas verkliga läkemedelsförbrukning. Fortbildande läkemedelsinformation inom sjukvården är i första hand en lokal och regional angelägenhet. Vårdgivare (huvudmännen) och verksamhetschefer har ansvar för att personalen har den kompetens som erfordras för hantering av läkemedel. Enligt lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården är det också en angelägenhet och ett ansvar för den enskilde att underhålla sin yrkesmässiga kompetens. Denna skyldighet fullgörs till största delen genom att )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER 181 läkare och övrig sjukvårdspersonal deltar i vardagligt, mer eller mindre spontant erfarenhetsutbyte. Vidare tar man på eget initiativ del av läke- medelsinformation i facklitteratur och i material från läkemedelsföretag och myndigheter. Därutöver krävs emellertid en mer systematisk fortbildning i läkemedelsfrågor. Nedan behandlas särskilt farmacevternas roll i informationssprid- ningen. Här skall även nämnas den roll som kliniska farmakologer på universitetssjukhusen har i utveckling och spridning av läkemedels- information. Specialiteten innefattar läkemedels verkningsmekanismer och omsättning i kroppen, läkemedelsvärdering, läkemedels- epidemiologi och beroendelära. När de första läkemedelskommittéerna inrättades vid akademiska sjukhus ingick i dessa kommittéer kliniska farmakologer med huvuduppgift att bedöma läkemedlens farmakolog- iska egenskaper och resultaten från kontrollerade, randomiserade kliniska prövningar. I landsting där det saknas kliniska farmakologer har huvudmännen möjlighet att knyta sådana till sina läkemedels- kommittéer med ställning som konsulter. Läkemedelskommittéernas huvuduppgift är att utfärda rekommen- dationer om läkemedelsanvändning. Rekommendationerna ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kommittéerna finner brister i läkemedelsanvändningen ska de vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Detta är en defensiv och negativ informationsuppgift. Mot bakgrund av lagtexten kan förskrivare uppfatta ett erbjudande om utbildning som en reprimand från läkemedelskommittén. Läkemedelsinformation i fort- bildningssyfte bör emellertid främst ses som en föreb yggande åtgärd och som ett medel att förbättra redan acceptabla förskrivningsvanor. I förarbetet till lagen fanns förslag att kommittéernas uppgift bl.a. ska vara att medverka till att sjukvårdspersonalen fortlöpande utbildas i läkemedelsfrågor 56. HSU 2000 påpekar vidare att kommitténs uppföljning av följsamheten till rekommendationerna – och de fortbildningsaktiviteter som kommittéerna initierar – är också centrala i sammanhanget. Huvudmännens ansvar för fortbildning av förskrivare måste förankras operativt i organisationen och då självklart i läkemedels- kommittéerna. Kommittéernas uppgift stannar därmed inte vid att utarbeta rekommendationer om läkemedelsanvändning utan omfattar också ansvar för att rekommendationerna når fram till förskrivarna, vanligen förmedlade vid direkt kontakt med dessa. Detta innebär inte att läkemedelskommittéerna själva måste utföra informationsarbetet, 56 2EFORM P¥ RECEPT (SOU 1995:122), HSU 2000 182 )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER utan ansvaret innebär att kommittéerna ansvarar för att informationen är tillräcklig och att den når ut. Med denna vidare uppgift för läkemedelskommittéerna blir det mer tvingande för huvudmännen att avsätta erforderliga resurser för deras verksamhet. Kommittéerna bör ha egna budgetar och deras ansvar för information bör fastställas genom komplettering av lagen om läke- medelskommittéer. Fortbildning har ofta formen av erfarenhetsutbyte. Detta gäller också formerna för läkemedelskommittéernas arbete. Enligt förarbete till lagen bör läkemedelskommittéer för sin egen kompetensbefordran samverka med andra läkemedelskommittéer, forskning och närmast berörda statliga myndigheter. har samarbetet vanligen begräns- ats till kontakter mellan kommittéer i angränsande landsting. I syfte att utvidga samarbetet att omfatta hela landet bör kommittéernas läkemedelslistor och rekommendationer sammanställas centralt och återföras till sjukvården. Sammanställningen blir en dokumentation av minsta gemensamma nämnare och av spridningen i uppfattningar om läkemedel och farmakoterapier. Kommittéernas rekommendationer ska enligt lagen vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sammanställningen kommer därmed att visa latituderna för tolkning av den måttstock som tillämpas bl.a. i ansvarsärenden. Vidare ger sammanställningen kommittéerna möjlighet att jämföra sina bedömningar med övriga kommittéers vilket ibland kan leda till omprövningar. Förfarandet liknar den så kallade Delphi- metoden för expertbedömning. Det har också sin motsvarighet i enskilda läkares möjlighet att jämföra sina personliga förskrivnings- profiler med kollegernas genomsnittliga förskrivningsmönster. sammanställningar av läkemedelskommittéernas listor och rekommendationer i togs bort eftersom de inte ansågs fylla någon informativ uppgift. Med tillkomsten av regionala lagstadgade läkemedelskommittéer blir situationen dock en annan. Den auktoritet som dessa kommittéer har bör ha skapat ökat intresse för kommittéernas bedömningar. ·Läkemedelskommittéerna bör ha ansvar för läkemedelsinformation till hälso- och sjukvårdspersonalen inom ansvarsområdet. Ansvaret bör lagfästas. ·Kommittéernas läkemedelslistor och rekommendationer bör sammanställas i en nationell översikt. )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER 183 )NFORMATION VID APOTEK Apotekspersonalens informationsroll har växlat över tiden. fick personalen inte intervenera i relationen patient-läkare. infördes ordningen att apoteken skulle ta kontakt med läkaren om man ansåg att en förskrivning var tveksam. ingår det i Apoteksbolagets policy och kvalitetssystem att personalen ska försäkra sig om att patienten har uppfattat läkarens ordination rätt. Kundernas efterfrågar på information ska stimuleras med öppnande frågor, så kallad aktiv rådgivning. Den tid som avsätts för information över disk beräknas motsvara cirka 550 årsarbetande till en kostnad av cirka 170 miljoner kronor57. Regeringen påpekar i prop. 1996/97:27 (Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.) att apoteksbolagets personal utgör en viktig informationsresurs. Det framhålls att information i apoteken behövs som komplement såväl till den information som ges i sjukvård- en som till producenternas produktinformation. Personalen ska hjälpa kunderna med preparatjämförelser, personliga råd och tolkning av till- verkarnas bipacksedlar. Patienten behöver problemorienterad och individanpassad läkemedels- information. Det måste antas att i första hand vården har kompetens att ge sådan. Patienten bör så långt möjligt få all relevant läkemedels- information i samband med besöket hos vårdgivande förskrivare. Denna information skall även innehålla påpekanden om biverkningar och erforderliga varningar för vad felaktigt bruk i värsta fall kan åstadkomma. Förskrivaren skall vinnlägga sig om att patienten följer den information om rätt användning av läkemedlet som ges. De nödvändiga förutsättningarna för en framgångsrik läkemedels- information i sjukvården är ofta bara delvis för handen. Den förtroliga relationen mellan patient och läkare kan saknas, patientens förmåga att ta emot komplicerad information i samband med en undersökning kan 57 Genomsnittstiden för expediering av per recipe varav för information cirka en minut. expedierades 53 000 000 recipen. Tids- åtgång för information 88 /år. Genomsnittlig årsarbetstid för farmacevt- personal exklusive chefer och specialister och exklusive genomsnittlig frånvaro uppgick . Genomsnittlig årslönekostnad inkl lönebikostnad för denna personalgrupp uppgick till . 184 )NFORMATION TILL F¶RSKRIVARE OCH KONSUMENTER vara begränsad, kunskapen om patienten kan vara bristfällig. Problem- en kan delvis bero på tidsbrist i sjukvården som i sin tur beror på begränsade ekonomiska resurser. Mot bakgrund av de vårdkostnader som huvudmännen åsamkas på grund av att patienter under-, över- och felförbrukar läkemedel, kan det vara en god investering för sjukvårds- huvudmännen att avsätta resurser för adekvat läkemedelsinformation såväl i samband med sjukvårdsbesök som apoteksbesök. Apotekens läkemedelsinformation 58 bör stå i samklang med och förstärka den information som patienten fått i sjukvården. Den skall förstärka förskrivarens avsikt med den rekommenderade terapin, inte motverka den.