sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — Förslaget innebär bland annat ändring av arbetsmiljölagen (1977:1160), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Förslaget till ändringen i 3 kap 2 § AML innebär att arbetsgivaren ska anordna den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållan- dena. Detta innebär en skärpning av kraven. Företagshälsovård ska inte endast anordnas när det förekommer speciellt farliga arbetsuppgifter på arbetsplatsen. Skyldighet att anordna företagshälsovård föreslås före- ligga även till följd av andra omständigheter som påverkar de anställdas hälsa på arbetsplatsen och som framkommer under internkontrollarbetet. Ytterligare en förändring av 2 § förslås genom att det införs en defi- nition av begreppet företagshälsovård. Med företagshälsovård avses, enligt arbetsgruppens förslag, en expertresurs som verkar inom områ- dena arbetsmiljö och rehabilitering, med kompetens att föreb ygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatsen. Företagshälsovården ska vara professionell med kompetens att identifiera och beskriva samband mel- lan arbetsmiljö, organsiation, produktivitet och hälsa. Detta ställer krav på kompetens inom områden som beteendevetenskap, arbetsorganisa- tion, teknik, ergonomi samt medicin och rehabilitering. 168 Rehabiliteringsarbete i praktiken vården ska vara en oberoende resurs för sina uppdragsgivare och kunna lämna förslag till åtgärder och aktivt medverka till att förslagen genomförs. De ändringar som föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att sådan ersättning inte ska lämnas till läkare respektive sju kgymnast som är verksam inom före- tagshälsovården. Tanken bakom förslaget är inte att helt avskilja sjuk- vård från företagshälsovården. Ett visst inslag av sjukvård anses vara nödvändigt att behålla för att företagshälsovården ska kunna fullgöra sin uppgift inom området arbetsrelaterad ohälsa och tidig rehabilite- ring. Dagens ersättning för sjukvård kan endast erhållas av privatprak- tiserande läkare med annan specialistkompetens än företagshälsovård. Specialistutbildning inom företagshälsovård omfattas inte av ersätt- ningssystemet eftersom kostnader som ankommer på arbetsgivarna inte ska belasta landstingen. Detta medför bristande konkurrensneutralitet mellan företagshälsovårdsenheter som har, respektive inte har, läkare med annan specialistutbildning än företagshälsovård. Arbetsgruppen anser därtill att sjukvård inom företagshälsovården måste få en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Ett lämpligt sätt att göra denna avgränsning är, enligt arbetsgruppen, att sjukvårdshuvudmännen tar till vara möjligheten att sluta vårdavtal med företagshälsovårdsenheterna. Avtalen kan omfatta även andra tjänster än sjukvård. Sådana avtal möjliggör för företagshälsovården att utöva viss sjukvård och därigenom bibehålla full kompetens inom området förebyggande arbetsmiljöarbete, rehab ilitering och arbetsrelaterad sjuk- vård. Arbetsgruppen framhåller även värdet av en systematisk samver- kan mellan den offentliga sjukvården, företagshälsovården och försäk- ringskassan. Båda dessa komponenter – systematisk samverkan och sjukvård inom ramen för företagshälsovård – återfinns i den så kallade Värmlandsmodellen som beskrivits ovan. Samtliga lagändringar föreslås träda i kraft . Som framgått ovan är tillgången till företagshälsovård väsentligt mindre när arbetsgivaren driver en mindre verksamhet. Det är så att det inom små verksamheter, generellt sett, finns bristande kun- skaper om arbetsgivarens ansvar i fråga om arbetsmiljö och rehabilite- ring. Ofta saknas insikt om nyttan av en god arbetsmiljö. Även på ar- betsplatser där man insett värdet av en bra arbetsmiljö kan steget mel- lan tanke och handling vara långt. De mindre företagen har ofta dålig kännedom om vad företagshälsovården kan hjälpa till med. Brister i marknadsföringen är en faktor som påtalas av de små företagen (se Strategier för arbetsmiljöarbete, rapport från ). Små företag upplever att de är ställda på undantag i fråga om in- tresse och service från företagshälsovården jämfört med stora företag. Rehabiliteringsarbete i praktiken 169 Problemet förstärks i glesbygd där det ofta är långa avstånd mellan arbetsplats och företagshälsovård. Företagshälsovården har små, för att inte säga obefintliga möjligheter att få ett ekonomiskt överskott genom anslutningen av små företag till sin verksamhet. Såvitt framkommit ne- kas dock inte de små företagen avtal med företagshälsovården. Arbets- gruppen inom anser att företagshälso- vården måste anpassa sitt arbetssätt för att bättre passa de små före- tagen. Företagshälsovården måste underlätta för småföretagare att bilda nätverk. Vidare anser arbetsgruppen att de yrkesmedicinska klinikerna bör stödja företagshälsovården aktivt i arbetet med de små företagen. Departementspromemorian innehåller även förslag om att ska ges i uppdrag att ansvara för att grundutbildning och fortbildning av företagshälsovårdens personal organiseras, anordnas och bedrivs. Förslag ges också om att det ska inrättas en särskild dele- gation som ska arbeta med utveckling och konsolidering av företags- hälsovården. Som framkommit tidigare utgör anpassning av arbetssituationen en väsentlig del av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Det kan därför finnas anledning att något beröra hur och Arbetar- skyddsstyrelsen arbetar med anpassningsfrågorna. Den del av arbets- givarens rehabiliteringsansvar som kan bli föremål för tillsyn från sida är dels anpassning av arbetssituationen, dels organiserandet av anpassningsverksamheten och rehabiliteringsverk- samheten. I fråga om anpassning utövas tillsyn i individärenden. När det gäller rehabilitering utövas tillsynen endast avseende organise- randet av lämpliga rutiner. I verksamhetsprogram 1997–99 framhålls vikten av ett effektivt samarbete med andra myndigheter. Som ett vik- tigt exempel anges samarbete med försäkringskassorna i rehabilite- ringsfrågor. I regleringsbrevet anges att ASS aktivt ska sam- verka med AMS, SoS och RFV så att en effektivare användning av tillgängliga resurser uppnås inom rehabiliteringsområdet. 170 Rehabiliteringsarbete i praktiken Samverkansavtal mellan yrkesinspektionen och pågick ett projekt angående arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabilitering. Projektet var centralt samordnat av ASS som drev det tillsammans med nio yrkesinspektionsdistrikt. Vi kommer i den fort- satta framställningen att redogöra för utvärderingen av projektet. En av utgångspunkterna var att öka samverkan med och att utarbeta bra samverkansavtal mellan yrkesinspektionen och försäk- ringskassan. Sådana avtal finns nu inom de flesta yrkesinspektions- distrikt. Avtalen behandlar mål och motiv för samverkan, olika sam- verkansformer i fråga om möjlighet att få tillgång till erforderlig statistik och frågor om tillsyn av arbetsgivarnas anpassnings- och rehabiliteringsansvar. Någon heltäckande utredning om hur samverkansavtalen fungerar i praktiken har vi inte haft möjlighet att göra. Vad vi kan säga är att utvecklingen av samverkan har hunnit mycket långt inom vissa yrkes- inspektionsdistrikt, medan andra distrikt brottas med betydande prob- lem. Ett samverkansavtal som förefaller ha stor betydelse för ett väl fungerande samarbete mellan yrkesinspektionen och är avtalet mellan respektive i . Båda parter är mycket nöjda med samarbetet och satsar, så långt resurserna tillåter, på vidareutveckling. i har liknande avtal med i och på . Även där fungerar samverkan väl. Överenskommelsen mellan san i sluts i taget. Därefter utvärderas samarbetet och en ny plan för samverkan upprättas. Utfallet av samverkan rappor- teras till ledningen för respektive myndighet. Syftet med samverkan är att få arbetsgivarna att bedriva sitt arbete med arbetsanpassning och rehabilitering på ett effektivt sätt, för att så långt möjligt förhindra att anställda slås ut från arbetslivet. Från sida har man tydligt från centralkontoret angivit för lokalkontoren att samverkan ska genomföras enligt överenskommelsen. Men såväl inom försäkringskas- san som yrkesinspektionen har man varit noga med att införa samver- kansmodellen successivt och lagt ner stor möda på det interna förank- ringsarbetet. Målet för samverkan 1998 är att den konkreta samverkan ska fort- sätta genom gemensamma arbetsplatsbesök och att minst tre arbets- platsbesök genomförs inom varje lokalkontorsområde. De förutsätt- ningar som anges i överenskommelsen är att samverkan ska ske med bibehållna myndighetsroller, att samverkansmodellen har acceptans in- om de båda myndigheterna, att samverkan bygger på dialog mellan och Rehabiliteringsarbete i praktiken 171 respekt för deras respektive verksamhets- och ansvarsområden och att alla rehabiliteringshandläggare och yrkesinspektörer har kunskap om samverkansmodellen. genomförs gemensamma besök/inspektioner mars–november. Det totala antalet besök för länet ska uppgå till 48 stycken . Före besöken ges information till handläggarna och yrkesinspektörerna om respektive samverkansparts myndighet. Be- söken avser problemarbetsställen respektive riskarbetsställen. Besöken ska huvudsakligen ske utifrån förslag från . Ansvarig inspektör för föreslaget arbetsställe bedömer om det är lämpligt att göra inspektion. Före arbetsplatsbesöket träffas yrkesinspektören och rehabiliteringshandläggaren och går igenom roller och arbetsuppgifter. Under arbetsplatsbesöket leder yrkesinspektören inspektionen och påtalar eventuella brister. När brister konstateras erbjuder rehabilite- ringshandläggaren från råd och stöd till arbetsgiva- ren och informerar om de olika lösningar som står till buds. På så sätt kompletterar de två myndigheterna varandra genom att dels tydliggöra problemen för arbetsgivaren, dels erbjuda arbetsgivaren handledning vid lösandet av problemet. Ordningen med gemensamma arbetsplats- besök har utvärderas genom en enkät till berörda arbetsgivare. 83 pro- cent av arbetsgivarna uppfattade de gemensamma besöken som klart positivt. För arbetsgivare som erhållit kontaktperson hos försäkrings- kassan har förändringsarbetet löpt väsentligt bättre än hos andra arbets- givare. Förutom gemensamma arbetsplatsbesök omfattar samverkansavtalet mellan och yrkesinspektionen rådgivning, medver- kan vid utbildning, medverkan vid information till företag och utbyte av skriftlig information om till exempel uppgifter om sjukfrånvaro eller arbetsskadestatistik för företag. Liknande samverkansavtal som det som finns i finns även i andra regioner och samarbetet fungerar i huvudsak bra. Det före- kommer dock vissa problem. Av de uppgifter som framkommit vid samtal med några yrkesinspektörer kan man dra den slutsatsen att det är viktigt att ledningen för berörda myndigheter tydligt anger att samver- kan ska prioriteras och att berörda handläggare ges det stöd som krävs för att upprätthålla en tydlig inriktning i rehabiliteringsfrågorna gent- emot arbetsgivarna. Som tidigare nämnts startade ASS 1994 ett centralt samordnat projekt angående arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabili- 172 Rehabiliteringsarbete i praktiken Projektet finns redovisat i Arbetarskyddsstyrelsens rapport 1997:8, Arbetsanpassning och rehabilitering. projekt pågick i . Under den tiden genomfördes 960 inspektioner som ledde till att 781 olika krav ställdes på arbetsgivarna i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering. Kraven avser en tidsperiod om cir- ka . Inspektionsbesöken var av tre slag; inspektion enligt ordinarie urval, inspektion på grund av anmälan och inspektion i samverkan med . Arbetsgivare i de flesta branscher besöktes, såväl privat som offentlig sektor. Besöken gjordes hos både stora och små företag, men som regel besöktes inget företag med mindre än tio an- ställda. 218 av inspektionerna planerades och genomfördes tillsammans med försäkringskassorna. Samtliga yrkesinspektionsdistrikt ansåg att sam- verkan med var en positiv erfarenhet. Ett värdefullt inslag i samverkan var att de båda myndigheterna kunde komplettera varandras roller i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet. Yrkes- inspektionen kan för att kunna fullgöra sin tillsynsuppgift även gene- rellt behöva inhämta underlag från , till exempel i frå- ga om sjukfrånvaron hos en viss arbetsgivare. Det finns dock ett hinder för ett bra informationsutbyte. sorterar ofta sina ärenden efter de försäkrades födelsedatum medan sorterar efter arbetsställe. Detta försvårar avsevärt tillgång till snabb information om arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser inför en inspektion. De vanligast förekommande bristerna hos arbetsgivarna var avsak- nad av erforderliga rutiner för arbetsanpassning och rehabilitering, bris- ter i fråga om fördelning av befogenheter, resurser, kunskap och kom- petens för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten samt av- saknad av handlingsprogram för missbrukssituationer. Krav på anpass- ning av arbetssituationen utgjorde av det totala antalet krav riktade mot arbetsgivarna. Kraven med anledning av brister har inte alltid redovisats på ett likartat sätt. Detta har medfört att krav be- träffande anpassning och rehabilitering i en del distrikt redovisats som internkontrollkrav varför mängden anpassningskrav i Yrkesinspektio- nens redovisning blir något missvisande. av inspektörerna uppger att ASS föreskrifter om anpassning och rehabilitering sällan finns tillgängliga på arbetsställena. Projektet medförde att yrkesinspektörernas kunskap i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering förbättrades. En ökning av uppmärk- samheten att påtala brister vid inspektioner inom detta område kunde också noteras. Utvärderingen av projektet visade att av inspektörerna tycker att arbetsanpassning och rehabilitering är viktigt i det totala Rehabiliteringsarbete i praktiken 173 av inspektörerna uppmärksammar och påta- lar ofta eller mycket ofta de brister i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering som framkommer vid inspektioner. Manliga inspektörer uppmärksammar i mindre utsträckning problem relaterade till anpass- ning och rehabilitering. Av männen är det som sällan eller aldrig aktivt uppmärksammar och påtalar brister i detta avseende. Bland kvinnor är det som sällan eller aldrig påtalar brister i fråga om anpassning och rehabilitering. av inspektörerna tycker att arbetsanpassnings- och rehabiliteringsfrågorna har fått för stort utrymme i förhållande till andra arbetsmiljöfaktorer. Detta är en ökning jämfört med . Majoriteten av yrkesinspektörer – – anser att de endast i någon mån har tillräcklig kunskap och utbildning för tillsynsarbete in- om området arbetsanpassning och rehabilitering. anser att han eller hon har kunskap och utbildning som i hög grad räcker till för tillsynsarbetet. anser att de knappast har tillräcklig kunskap. Den andel av inspektörerna som har tagit kontakt med försäkrings- kassan i många ärenden under tillsynsarbetet uppgår till . Denna grupp har ökat från att tidigare utgjort . Majo- riteten – – har tagit kontakt med i några tillsynsärenden. Det är inte så vanligt att inspektörerna tar kontakt med ett arbetsställe med anledning av förfrågan om arbetsanpassning och rehabilitering från . har gjort det , har gjort det medan aldrig har tagit kontakt på grund av förfrågan. Dock har av inspektörerna aldrig fått någon förfrågan från . På initiativ av genomfördes /97 en un- dersökning av funktionshindrades sysselsättningsförhållanden. Av alla arbetstagare med funktionshinder och med behov av arbetshjälpmedel eller annan anpassning, har inte fått sådan hjälp på initiativ av berörd arbetsgivare. har studerat Yrkes- inspektionens arbete med anpassningsfrågor. Enligt Handikappombuds- mannen genomförde totalt 38 546 besök på arbetsställena och vid 2 538 besök togs frågor om rehabilitering och anpassning upp. begärde att få in förelägganden, förbud och inspektionsmeddelanden som utfärdats med stöd av reglerna om arbetsanpassning. Samtliga yrkesinspektionsdistrikt hörsammade begä- 174 Rehabiliteringsarbete i praktiken ran, men endast 16 ärenden rapporterades till Handikappombuds- mannen. En rad omständigheter angavs av inspektörerna som förklaring till den låga andel ärenden angående individuell arbetsanpassning. De orsaker som här redovisas är inte graderade inbördes efter betydelse. Den huvudorsak som angivits varierar mellan yrkesinspektionerna. Några yrkesinspektörer anger att arbetsgivaren i många fall löser arbetsmiljöproblem på egen hand utan inblandning av yrkesinspek- tionen. Det är svårt att vid en inspektion se brister i fråga om indivi- duell anpassning, om man inte på förhand har kännedom om vilka an- ställda som har en funktionsnedsättning. uppges ha en tradition att rikta in sig på verksamheten som sådan och inte på indi- viduella fall. Organisatoriska frågor prioriteras till exempel hur arbets- givaren lever upp till kraven på internkontroll. De anställda vid yrkes- inspektionen har i många fall en professionell bakgrund inom teknik- området och prioriterar därför andra områden än de funktionshindrades arbetsmiljö. Ytterligare orsaker som lyftes fram är att en del av arbetsanpass- ningen sker med stöd av andra föreskrifter än de som handlar om indi- viduell arbetsanpassning. Vidare tycker en del att det är svårt att skilja mellan individuell arbetsanpassning och individuell rehabilitering, och i fråga om individuell rehabilitering har yrkesinspektionen inte något tillsynsansvar. En del inspektörer tycker att de inte kan agera i frågor om individuell arbetsanpassning innan de fått en signal från försäk- ringskassan om missförhållanden. Slutligen anges att den svåra situa- tionen på arbetsmarknaden medfört att allt färre vågar anmäla arbets- miljöproblem. Av de 16 inspektionsmeddelanden som skickades till Handikapp- ombudsmannen härrörde alla utom ett –1997 trots att någon begränsning inte angivits av . Inspektionsmeddelandena rörde krav inom olika områden bland annat krav på arbetsorganisatoriska åtgärder till exempel lämpliga arbetsupp- gifter eller arbetsuppgifter i tillräckligt hög omfattning, anskaffning av teknisk utrustning och annan anpassning av arbetslokalerna. Flera av yrkesinspektionsdistrikten har dock inte redovisat några ärenden alls. Rehabiliteringsarbete i praktiken 175 6.2.3Arbetsgivarringar och andra former av arbetsgivarsamverkan Det primära ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av anställda åligger arbetsgivarna. Arbetsplatsen har viktiga egenskaper i rehabiliteringshänseende som de flesta andra andra miljöer saknar. Genom arbetet får vi status och social identitet, vi ingår i en social gemenskap och skaffar oss erfaren- heter som delas av andra, arbetet ger oss en tidsstruktur och vi kan överblicka konsekvenserna av våra handlingar. Arbetet kan också till skillnad från de flesta andra miljöer på ett systematiskt sätt anpassas till individens förutsättningar. På arbetsplatsen förväntas man vara aktiv och produktiv. Som sjukskriven är risken för passivisering överhäng- ande genom att man går in i en sjukroll och blir patienten som över- lämnar sig till experter. Individens roll som subjekt och initiativtagare är mycket viktig för en framgångsrik rehabilitering och för att han/hon ska kunna fatta rätt beslut om sin livsplanering och om sitt eget hjälp- behov.1 I utvärderingar av rehabiliteringsinsatser i företag framkommer van- ligtvis följande brister; 2 otydlighet från ledningen och låg kompetens hos arbetsledarna, dåliga rutiner och verktyg för kontroll och uppfölj- ning, inga samverkansrutiner med berörda myndigheter, dyra professio- nella insatser i ett för tidigt skede och utan tillräcklig urskiljning samt brist på omplaceringsmöjligheter. Behovet av särskilda insatser och metoder för de mindre företagen betonas. Vid en genomgång av fram- gångsrika projekt sammanfattades följande faktorer som bidrar till en lyckad rehabilitering (m.fl. 1996); företagsledningens och arbetsledarnas engagemang, projektledarens trovärdighet, delegerat ansvarstagande, tidiga och behovsrelaterade insatser och organisatorisk helhetssyn. Den i särklass viktigaste faktorn för ett lyckat resultat var företags- och arbetsledningens engagemang. Bristerna i både och arbetsgivarnas insatser för de långtidssjuka låg till grund för den ansvarslagstiftning rörande reha- bilitering som trädde i kraft . Inte sällan var de långtidssjuka mer eller mindre helt bortglömda av arbetsgivarna och myndigheternas 1Åberg, 1992, , 1994, m.fl., 1994, Rantakyrö, 1997. 2Scandinavian Medicare, 1994, , m.fl., 1996, , 1997. 176 Rehabiliteringsarbete i praktiken åtgärder, när de ofta med stor fördröjning sattes in, var onödigt dyra och medicinskt avancerade. Det förelåg en risk för en omotiverad pro- fessionalisering och medikalisering av verksamheter som syftade till att återföra de långtidssjuka i arbete, medan de närliggande och viktiga lekmannainsatserna från arbetsledning och kamrater kom i bakgrun- den3. Genom förändringar i arbetsmiljölagen och lagen om allmän för- säkring förtydligades arbetsgivarnas ansvar för rehabilitering av an- ställda och roll som samordnare av rehabiliterings- insatser. Arbetsgivarens ökade rehabiliteringsansvar tillsammans med före- komsten av utvecklingsresurser via Arbetslivsfonden medverkade till försöksverksamheter med arbetsgivarringar. Genom att ge ekonomiskt stöd till företag och offentlig förvaltning för utveckling av arbetsmiljö, organisation och rehabilitering skulle fonden medverka till att minska sjukskrivning och förtidspensionering (se avsnitt 5.7). I genomförda utvärderingar av fondens verksamhet dokumenteras många goda exem- pel på hur arbetsgivare medverkat till positiva resultat i rehabiliterings- hänseende. Till följd av ökad konkurrens på marknaden och besparingar i den offentliga sektorn, skärps kraven på att arbetskraften ska vara till nytta för organisationen (se kap. 4). Risken finns att detta leder till att arbetsgivare i första hand satsar på den friska delen av arbetsstyrkan och söker möjligheter att via samhällets sociala skyddsnät avveckla personal med nedsatt arbetsförmåga. Att avhända sig problemet genom att låta staten eller någon annan ta över ansvaret kan ses som ett uttryck för "fripassagerar (free rider) -syndromet". Risker förknippade med "fripassagerar-syndromet" är särskilt uttala- de i en arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet och höjda presta- tions- och kompetenskrav. "Fripassagerar-syndromet", som innebär att någon åker snålskjuts på andras bekostnad, tar sig olika uttryck på arbetsmarknaden. Problemet är aktuellt i rehabiliteringssammanhang. En arbetsgivare kan avstå från att utbilda den personal han behöver i förvissning om att andra företag kommer att göra det och han kan värva personal från dem. Ett annat exempel är att man inte bär de fulla kost- naderna av sina beslut utan överför en del av dem på andra som tvingas vara med och betala för något de är oskyldiga till. Arbetsgivarringar kan bidra till att risken för "fripassagerar-syndromet" minskar. "Rehabilitering i samarbete – en analys av en arbetsgivarring i ", C. , M. , 1997. , 1995, , 1997, Rantakyrö, 1998. Rehabiliteringsarbete i praktiken 177 En modell för frivilligt samarbete i rehabiliteringsfrågor Arbetsgivarringar utgör ett samarbete mellan flera arbetsgivare i reha- biliteringsfrågor. ingår vanligtvis som aktiv part i ringen och är inte sällan även initiativtagare till samverkansorganisa- tionen. Det är heller inte ovanligt att också arbetsförmedlingen, arbets- livstjänsten och företagshälsovården deltar i samarbetet. Vanligtvis är arbetsgivarna i arbetsgivarringen verksamma inom olika branscher och arbetsmarknadssektorer- offentliga såväl som pri- vata. De arbetsgivarringar som finns arbetar på olika sätt. Arbetsgivar- ringar som har initierats och byggts upp av har i vissa fall valt att lämna kassan när de övergått från försöksverksamhet till mer permanent verksamhet. Ett sådant exempel är arbetsgivarringen i , som drivs som aktiebolag.