sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — Här borde ett samarbete med individ- och familjeom- sorg ge större möjligheter att konfrontera föräldrarna med allvaret i barnets situation och hjälpa till med adekvata insatser. 8.4Organisationens betydelse – några exempel Enligt flera undersökningar anser personal att samarbetet underlättas om man har regelbundna träffar eller om verksamheterna ligger nära varandra så att man lätt når varandra och lär känna varandra. BVC-per- sonal har t.ex. uttalat att man känner sig mindre ensam i svåra ärenden om man har regelbunden tillgång till socialsekreterare. Klarare riktlin- jer för samarbetet efterlyses också ofta för att förbättra och underlätta samarbetet (bl.a. 1996). I flyktingmottagandet har man i många fall utvecklat flexibla och fruktbara samverkansformer mellan socialtjänst, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri m.fl. Behovet av stöd från flera in- stanser är tydligt för alla, och de olika verksamheterna är medvetna om sin egen otillräcklighet. I stället för att slussas mellan instanser, vars relation till varandra man som nyanländ inte har möjlighet att över- blicka, får flyktingfamiljen träffa ett team som representerar både kom- munala och landstingsbaserade verksamheter. Se vidare avsnitt 9.5. 300 !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER Familjecentret i i är ett av många exempel på okon- ventionellt samarbete mellan individ- och familjeomsorg och mödra- och barnhälsovården, som tjänat som modell för andra liknande samverkansformer i landet. Ett sådant exempel är i i där man också, utan ändring i huvudmannaskap, har en gemensam styrning/samordning av verksamheterna. I dessa båda fall försöker man underlätta samarbetet genom samlokalisering av olika verksamheter. Bakgrunden till samarbetet har i dessa fall varit ett syfte att dels minska dubbelarbete, dels förhindra att barn och ungdomar "ramlar mellan stolarna". Målsättningen är också att nå familjer med tidiga in- satser i förebyggande syfte. Genom tillgänglighet till de samlade resur- serna räknar man med att stödinsatser och hjälp skall kunna sättas in tidigt och skräddarsys i nära dialog med familjerna. Även möjligheten till kontinuitet och uppföljning underlättas av närheten till varandra. I vår kartläggning av barnhabiliteringens stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem mötte vi många exempel på fruktbart samarbete, dels mellan olika landstingsbaserade verksamheter som ha- bilitering, barnhälsovård, barnmedicin och barnpsykiatri, dels mellan habilitering och kommunala verksamheter som förskola och skola. I habiliteringens uppgift ingår att planera sammansatta åtgärder som all- sidigt främjar utveckling. Man kan därmed säga att habiliteringen mer än andra verksamheter har ett uttryckligt uppdrag att samarbeta. Barnhabiliteringens arbete beskrivs mer utförligt i avsnitt 6.6 där även exempel på samarbete får en något mer detaljerad belysning. Här skall endast lyftas några erfarenheter av principiellt intresse. Barnhabilitering och barnpsykiatri har på många håll gemensamma team runt barn med specifika funktionshinder, som autism och DAMP. I de flesta fall är teamet organisatoriskt tillhörigt en verksamhet, exem- pelvis barnhabiliteringen. Barnmedicinsk klinik och barn- och ung- domspsykiatri samverkar genom att skjuta till tjänsteresurser, exempel- vis ett visst antal veckotimmar med barnläkare, barnpsykiater eller BUP-psykolog. Tjänstgöring inom en annan verksamhet, men i vad som ses som ett gemensamt team, har i dessa fall kunnat prioriteras då det för alla är tydligt att arbetet är inriktat på för verksamheterna "gemensamma barn". – En sådan fast samverkansform innebär att verk- !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER 301 samheterna generellt får bättre kännedom om varandra, vilket stimule- rar även annat samarbete och utveckling av kompetens. Det finns också exempel på samverkan genom tjänstgöring över verksamhetesgränserna som inte är begränsad till gemensamma team. Från flera håll har vi erfarit att samverkan genom tjänstgöring enligt fasta överenskommelser, exempelvis av BUP-klinikanställd psykiater inom barnhabiliteringen, är långt mera kraftfullt än att motsvarande kompetens tillförs på konsultativ basis. – De här nämnda exemplen gäller i samtliga fall verksamheter som alla haft som huvud- man, något som rimligen gjort det lättare att träffa överenskommelser. 6ERKSAMHETS¶VERGRIPANDE TEAM RUNT BARNET OCH FAMILJEN Samarbete mellan olika verksamheter kan också utgå ifrån s.k. indivi- duella serviceprogram (ISP), som kommit till användning inom habili- teringen. Med denna arbetsmodell, som beskrivs närmre i avsnitt 6.6, sätts barnet och familjen i centrum. De bildar utgångspunkten, inte personal eller verksamheter, och runt dem skapas ett individuellt an- passat nätverk av professionellt stöd. Det principiella arbetssättet torde kunna ha förutsättningar att vara framgångsrikt i många fall av sammansatta hjälpbehov. Modellen upp- muntrar till tydlighet i mål, arbetssätt och prioriteringar, med utgångs- punkt i barnets och familjens uttryckliga behov och önskemål. Genom att så uttryckligt sätta familjen i centrum kan man eliminera eller i vart fall minska problem med oklar motivation hos familjen och ineffektivt dubbelarbete verksamheterna emellan. Erfarenheten visar annars att personal inom olika verksamheter tenderar falla in i en allmän och dif- fus hjälparroll då de möter barn och familjer med sammansatta behov. 8.5Samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatri och socialtjänst I vår undersökning om kostnader m.m. för samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem har av IFO-enheterna svarat att de anser sig ha ett organiserat regelmässigt samarbete med BUP, och vill ha ett utökat samarbete. Motsvarande siffror från BUP är att anser sig ha ett organiserat samarbete, medan vill utöka samarbetet med IFO (se figurer ovan i avsnitt 8.2). Vår tolkning här är att man inkluderar samarbetsinsatser kring enskilda barn. 302 !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER När det gäller behovet av utökat samarbete stämmer resultaten väl överens med andra utredningar och uttalanden om samarbetet mellan och barnpsykiatrin. konstaterar t.ex. att landstingen i många fall har minskat sina resurser medan den allt tyngre problematiken och den ökade komplexiteten i ärendena gör att har ett ökat behov av samarbete. De problem som uppstår rör i första hand gränsdragningar mellan ansvarsområdena, kostnadsansvar för insatser, väntetider för undersökningar och intyg m.m. (, NT 1997). tidigare studier om samarbetet mellan barnpsykiat- rin och i fem län visar att det primärt är barnpsykiatrin som bestämmer villkoren för samarbetets omfattning och inriktning och att individ- och familjeomsorg får rätta sig därefter (, AU 1993). En reell svårighet i samarbetet är att barn- och ungdomspsykiatrin är en förhållandevis liten resurs. I ett medelstort landsting, med en befolkning på 280 000 invånare varav 70 000 är , finns en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik som har 2-3 behandlingsenheter för avdelningsvård. Dessutom finns 4-5 öppenvårdsmottagningar spridda över landstingsområdet. I detta medelstora landsting med cirka 100 personer anställda inom barn- och ungdomspsykiatrin finns föl- jande möjliga samverkanspartners: 15 socialförvaltningar uppdelade i ännu fler socialdistrikt, 150 skolor och fritidshem, 40-50 rektorsom- råden med 150-200 skolor och också skoldaghem, 20-30 primärvårds- enheter, 1 barnmedicinsk klinik, andra kliniker som behandlar barn, 1-5 vuxenpsykiatriska kliniker, 1-3 barnhabiliteringsenheter, 1-5 hem för vård eller boende varav något § 12-hem. Även domstolar och polis- väsendet tillhör barn- och ungdomspsykiatrins potentiella samarbets- partners. Det är lätt att instämma i den slutsats som drar i sin nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården: "Barn- och ungdomspsykiatrin är en liten resurs till vilken stora förväntningar knyts" (1997:8). Gränsdragningar mellan verksamhetsområden och frågor om kost- nadsansvar mellan verksamheter, liksom frågor om prioriteringar inom och mellan verksamheter hänger nära samman med organisation av och huvudmannaskap för verksamheter. Som sagts har viss kritik alltid funnits över att barnfrågorna är splittrade mellan olika huvudmän i samhället. !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER 303 I förarbetena till socialtjänstlagen underströks behovet av ökat samar- bete mellan socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri (SOU 1974:40, SOU 1977:41). I yttranden över socialutredningens principbetänkande ansåg flera remissinstanser att det fanns skäl för en närmare anknytning mellan och den psykiatriska barn- och ungdomsvården. var dock inte beredd att föreslå ändringar i huvud- mannaskapet bl.a. med motiveringen att det inte skulle vara möjligt för mindre kommuner att bygga upp egna specialistresurser. I propositionen (1979/80:1) konstaterades att det vore möjligt att sammanföra BUP/PBU, familjerådgivningen och samt att det i så fall skulle vara naturligt att kommunen var huvudman för verk- samheten. Som motivering till detta angavs bl.a. att det fanns grund- läggande likheter mellan de olika verksamheterna. Det gäller såväl inriktning och arbetsmetoder som de problem som förorsakar behov av behandling och stöd hos barn, ungdomar och familjer. Om man sam- manför de olika verksamheterna under en huvudman kan man räkna med att den kvalitativa nivån på insatser kommer att höjas. Man kan också räkna med att en samordning gör det möjligt att bättre utnyttja resurserna (prop. 1979/80:1). Sammantaget kom man i diskussionerna kring huvudmannaskaps- frågan fram till att den ännu inte var tillräckligt utredd men att det finns ett nära samband mellan de båda verksamheterna BUP/PBU och soci- altjänsten, att har stort behov av de kvalificerade resurser som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och att BUP/PBU har stort behov av de resurser som förfogar över (familje- hem, behandlingshem, barnomsorg m.m.) (prop 1979/80:1). uppdrog regeringen åt BFU-81 (Barn- och ungdoms- psykiatri- samt familjerådgivningsutredningen ) att bl.a. undersöka barn- och ungdomspsykiatrins utformning samt att analysera behovet av samarbete mellan olika verksamheter. Kommitténs analyser och ställningstaganden presenterades i slutbetänkandet Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten (SOU 1985:14). Kommitténs slut- sats var att barn- och ungdomspsykiatrin är hälso- och sjukvård och därmed ett ansvar för landstingen. Man tog klart ställning (med undan- tag för organisationen i ) för att den öppna och slutna barn- psykiatrin skulle finnas inom samma organisation. Vi återkommer i nästa kapitel till frågan om ökade möjligheter att utveckla nya samverkansformer mellan kommuner och landsting. 304 !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER 6ISSA GRUPPER AV BARN OCH UNGDOMAR KR¤VER SAMVERKAN MELLAN "50 OCH )&/ Behovet av konkreta former för samverkan är särskilt uttalade för vissa grupper av barn och ungdomar. Barn till föräldrar som missbrukar al- kohol eller narkotika, barn till föräldrar som lider av psykisk sjukdom eller har svåra psykiska problem samt barn till föräldrar som på grund av förståndshandikapp har svåra brister i förmågan att ta omsorg om barn torde vara de viktigaste och vanligaste "samarbetsärendena". och barnpsykiatrin och i förekommande fall andra verk- samheter bör i dessa fall ses som ett, i samhället, gemensamt vård- system där utredning och insatser planeras tillsammans. Annars riskerar barnen att utsättas för dåliga eller utdragna utredningar och alltför sena insatser. Till de barn och ungdomar som har svårt att få adekvat hjälp hör de tysta barnen vars svårigheter inte syns och hörs så tydligt, samt de starkt utåtagerande och aggressiva barnen och ungdomarna. Framförallt handlar det om barn i familjer med svåra sociala problem, s.k. multiproblemfamiljer som saknar tillräcklig motivation för att vilja arbeta för en förändring och som dessutom ofta inte vill ha insyn (bl. Rönnols 1996). Ungdomar med sammansatt problematik, dvs. där de sociala proble- men hänger ihop med den unges psykiska problem, eller vice versa, är en annan grupp där det krävs planerat samarbete. Det är också den målgrupp där konflikterna kring ansvaret mellan myndigheterna är störst främst beroende på de höga behandlingskostnader det kan bli frågan om, men också på grund av svårighetsgraden av problemen och avsaknaden av bra arbets- och behandlingsmetoder. Den kritik anfört mot BUP har tidigare ofta handlat om att BUP enbart åtar sig att hjälpa familjer som i princip sökt själv, att BUP inte deltagit i motivationsarbete och att man på detta sätt priorite- rat en grupp som visserligen varit i behov av hjälp men som inte tillhör svåraste klientel. I de svåraste ärendena har socialtjäns- ten därmed ansett sig stå ensam. BUP:s kritik gentemot har i regel handlat om att vill ha uttalanden och bedöm- ningar gällande tvångsvård av barn, vilket BUP inte har kompetens att uttala sig om, samt att inte vågar stå upp för sin egen kompetens. !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER 305 I en artikel om det äkta samarbetets karaktär och förutsättningar har beskrivit samarbete som "arbete", "samma arbete", "samvetssamarbete" eller "äkta samarbete" (1990). Som typexempel på arbete tar en utredning om ett misstänkt sexuellt övergrepp. hoppas med sin begäran om hjälp i utredningen få belyst om det kan ligga något i misstankarna, medan barnpsykiatrin i stället ser som sin uppgift att bedöma barnets psykologiska utveckling och behov av psykoterapeutiska insatser. De olika verksamheternas uppdrag och ansvarsfördelningen dem emellan blir aldrig klarlagd, och trots flera samrådsträffar avslutas ärendet i ömsesidig besvikelse. Ett annat sätt att arbeta tillsammans är enligt att man gör samma sak. Vissa utredningsmoment kan av bägge parter anses som nödvändiga för den egna utredningen, exempelvis en beskrivning av pappans förhållanden eller en mer omfattande bakgrundsbeskrivning i sin utredning. Båda parterna upplever att den andre inte gjort sitt bästa eller att den andre gör ett amatörmässigt försök att efterlikna ens egen metod. Samarbetet är tidsödande och oklart och klienten kan tvingas till flera snarlika utredningskontakter. Den tredje formen för samarbete, "samvetssamarbete", bottnar i att den ene parten, medvetet eller omedvetet, uppfattar sig som otillräcklig för en viss uppgift. I stället för att tydliggöra vad han själv kan klara och vad han behöver hjälp med, söker han lösa problemet genom att få den andre parten att ta över. Som exempel härpå tar ett ärende där misstänker att ett barn far illa, men där är låst i ett flerårigt samarbete med föräldrarna och saknar kraft att om- formulera frågorna. Man väljer att konsultera ett barnpsykiatriskt team, som erbjuder sig att ta över ärendet i familjebehandling. Vad som från början var en utredningsfråga har gjorts om till en fråga om behandling. Inte sällan saknas också en överenskommelse om återföring av ärendet från barnpsykiatrin till , om behandlingen avslutas eller inte alls kommer till stånd. Äkta samarbete mellan barnpsykiatrin och kräver en- ligt att det finns intresse och respekt för samt kunskap om den andre parten. Det är vidare viktigt att det finns en ömsesidig tydlighet med vad man väntar sig av varandra. Det bör finnas en formell tydlig- het myndigheterna emellan men också en enkel, lättfattlig beskrivning av vad man egentligen vill veta och vad man kan ge. Vars och ens mandat skall avgöra vem som gör vad när man har olika uppfattning. Då begär en utredning skall barnpsykiatrin försöka be- svara just den preciserade frågeställningen, och därmed hjälpa social- sekreteraren att göra en bra utredning utifrån sina definierade ramar (1990). 306 !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER Personal i basverksamheter som skola och barnomsorg och i vissa fall även inom barnhälsovården utgör en ovärderlig resurs då det gäller att tidigt uppfatta barns utsatthet och motivera föräldrarna att söka adekvat hjälp. Det är enligt vår mening möjligt att utveckla metoder i samarbe- tet så att kompetensen i basverksamheter bättre tas tillvara för barnen. I synnerhet gäller detta vid barns behov av skydd. Anmälningsskyl- digheten enligt 71 § socialtjänstlagen efterlevs dåligt inom skola, barn- omsorg och barnhälsovård, vilket sätter funktion som yttersta skyddsnät ur spel. Att man inte följer lagen anses bero på otill- räckliga kunskaper om anmälningsskyldigheten men också på inställ- ningen till och bristande kunskaper om det utbud av in- satser som kan erbjuda familjer. Denna bedömning av varför anmälningsskyldigheten inte följs återkommer i all forskning och uppföljning av frågan. Vi vill därför för tydlighetens skull poäng- tera att varken bristande kunskaper om insatser som kan erbjuda eller inställningen till utgör godtagbara skäl till att låta bli att anmäla. När det gäller personalens bristande kunskaper om själva lagstiftningen så åligger det arbetsledningen att informera sin personal. Därutöver är det vår uppfattning att en närmare kontakt mel- lan olika verksamheter behövs för att öka kännedomen om varandra och respekten för varandra samt att /socialsekreterarna har ett stort ansvar, både att informera om sin verksamhet och stödja personal i andra verksamheter att våga ta sitt ansvar när barn far illa. Ett nära samarbete mellan och samt i viss mån även BVC är nödvändigt för att minska dubbelarbete och förhindra att barn och ungdomar "ramlar mellan stolarna". Vi menar att samarbetet, om det skall fungera väl, kräver engage- mang på alla nivåer, från fältnivå till hög beslutande nivå. Samarbetet bör utgå ifrån gemensamma mål och varje verksamhet skall bidra med medel och arbetsformer för de målgrupper som man har gemensamt. Vi menar därtill att en samordnad politisk, administrativ ledning och finansiering bör eftersträvas. Organisationens och den geografiska placeringens betydelse är där- vid inte oväsentlig. Det gäller att öka tillgängligheten mellan olika personalgrupper för att underlätta kontakter. Genom tillgänglighet till de samlade resurserna kan man vidare räkna med att stödinsatser och hjälp skall kunna sättas in tidigt och skräddarsys i nära dialog med familjerna. Även möjligheten till kontinuitet och uppföljning under- lättas av närheten till varandra. Barn- och ungdomspsykiatrin är en resurs till vilken stora förvänt- ningar knyts. Det visar inte minst enkätsvaren i vår undersökning, se !NALYSER AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER 307 figur 8.2 i avsnitt 8.2.2 där önskemål om ökad kontakt med BUP framgår. är BUP en förhållandevis liten verksamhet som omöjligt kan uppfylla alla önskemål. Detta understryker ytterligare vik- ten av att de olika verksamheterna ses som en gemensam vårdapparat där gemensamma mål anger hur resurserna skall användas. Ytterst inne- bär detta någon form av samordnad politisk och administrativ ledning och finansiering. Vissa barn och ungdomar kommer i kläm och har svårt att få adekvat hjälp på grund av oklara regler och brist på samverkan. Vi har ägnat särskild uppmärksamhet åt dessa barn och ungdomar. Hit hör utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska störningar, vissa flykting- och invandrargrupper, barn med funktionshinder och psykiska problem samt barn och ungdomar som utsatts för misshandel och/eller sexuella övergrepp. Vi återkommer i nästa kapitel med kon- kreta förslag gällande dessa grupper. Vi återkommer också med närma- re granskning av organisationens betydelse och kostnadsansvar för vissa barn och ungdomar som behöver vård och behandling. 9 Förslag om förbättrat samarbete 9.1Kostnadsansvar mellan kommuner och landsting 6¥R BED¶MNING Olika myndigheter och organisationer arbetar i högre grad än tidigare mot gemensamma målgrupper i sam- hället. Vi bör därför också ställa högre krav på att befintliga resurser används effektivt och att samspel och samverkan mellan myndig- heter och även organisationer utvecklas. Bristande samarbete mellan olika verksamheter och mellan kommuner och landsting fördyrar samhällets vårdkostnader. Det är vår bedömning att det genom ändringar i lagstiftningen är svårt att komma åt problem i an- svarsfördelning och prioritering – med mindre än att man åstadkom- mer gemensam administration, politisk styrning och finansiering (se vidare 9.2). Vi ser därför mycket positivt på de initiativ som tagits på flera håll i landet, att gemensamt huvudmän emellan, dra upp riktlinjer för ansvar och mandat och finna regionala arbetsordningar som förankras på chefs- och politikernivå. Den anmärkningsvärt ojämna fördelningen av landstingsanknut- na behandlingshem i landet går inte att förklara med olikheter i hälsotillståndet bland barn och ungdomar. Utvecklingen i olika delar av landet har andra orsaker som det är svårt att få en klar bild av. I vissa fall finns dock en reell brist på lämpliga vårdplatser. Ett sam- arbete krävs mellan landstingen och kommunerna vid bedömningen av behovet av vårdplatser. Anmärkningsvärt få personer med psykiska funktionshinder har insatser med stöd av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Barn och ungdomar med psykiska funktionshinder tillhör denna grupp. Även om insatser till barn och ungdomar i stället ges enligt socialtjänstlagen anser vi att insatser enligt LSS bör prövas i högre grad än vad som är fallet . 6¥RT F¶RSLAG I ett avseende anser vi det motiverat att lämna förslag. Det gäller lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård som ibland har kommit att omfatta även 310 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE barn och ungdomar trots att detta uppenbarligen inte varit lagstif- tarens intention. Barn och ungdomar, oberoende av arten och svå- righetsgraden av deras psykiska problem, befinner sig i utveckling. Vår bedömning är att lagen som den är skriven inte svarar upp mot barns och ungdomars särskilda behov. Eftersom barn och ungdomar kommer i kläm föreslår vi att lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skyndsamt ses över. Full klarhet måste nås om vem som skall betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiat- risk vård men ej kan vistas i det egna hemmet. Frågor som rör avgränsningar mellan myndigheter hör nära samman med frågor om samarbete. Vi har i kapitel 8 diskuterat samarbetets all- männa förutsättningar och analyserat samarbetet mellan olika myndig- heter. Nedan i avsnitt 9.2 återkommer vi till utvidgade möjligheter att organisatoriskt samordna verksamheter mellan landsting och kommu- ner. I detta avsnitt behandlas frågor om ekonomiskt ansvar för utred- ning och behandling av barn och ungdomar. Vi har fått flera uppvaktningar gällande frågan om var gränsen går mellan kommunens och ansvar, dvs. mellan sociala och sjukvårdande insatser. Det finns i många fall en stor osäkerhet kring hur olika lagar och regler skall tolkas i praktiken. I flera fall riskerar enskilda personer att inte få den vård eller det omhändertagande som personen behöver och har rätt till därför att huvudmännen inte kommer överens om vem som skall ta kostnaden. I olika delar av landet tillsätts arbetsgrupper mellan landsting och kommuner för att söka gemensamma lösningar över huvudmanna- skapsgränserna med syftet att minimera gränsstriderna och optimera kvalitet och kostnadseffektivitet. Samarbetets yttersta syfte är att garantera en service och vård som är korrekt, säker och av god kvalitet. Samverkan är alltså inte ett mål i sig utan ett medel att nå vissa mål. Vi gör nedan en analys av vanliga pro- blemområden i samarbetet och i gränsdragningen mellan myndigheter ur ett kostnadsansvarsperspektiv. &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 311 Från många håll rapporteras att väntetiderna till BUP blir allt längre, på sina håll upp till för barn och ungdomar som utreds inom social- tjänsten och där begär hjälp av BUP.