sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Var tredje ålderspen- sionär med låga inkomster har inte besökt tandvården . En majoritet av befolkningen besöker tandvården regelbundet. Social- styrelsen konstaterar i rapporten %FTERFR¥GAN P¥ TANDV¥RD INOM VUXEN TANDV¥RDEN UNDER PERIODEN att några stora förändringar i tandvårdskonsumtionen inte ägt rum –1994. Enligt rapporten finns det dock tendenser till att arbetslöshet och knappa eko- nomiska resurser fått en allt större betydelse för om tandvårdsbesök sker eller inte. antyds ett trendbrott. fin- ner att konsumtionsmönstret ändrats under detta år vad avser såväl an- tal patienter som mängden efterfrågad tandvård och typ av tandvård. Arbetslöshet och knappa ekonomiska resurser har fått till följd att människor, framför allt i de yngre åldersgrupperna, i minskande om- fattning söker tandvård. Många patienter skjuter upp de regelbundna kontrollerna och angelägen vård avböjs eller ersätts med billigare alter- nativ. I vilken utsträckning det föreligger ett samband mellan ökade patientavgifter i tandvårdsförsäkringen under framför allt och de påvisade förändringarna av tandvårdskonsumtionen, anser sig inte fått något entydigt belägg för. För övrigt konstate- ras att stora förändringar har skett i samhället innebärande bl.a. ökande egenavgifter för läkarvård och läkemedel och att detta givetvis också påverkar konsumtionen av tandvård. I följande tabell från SCB:s ULF-undersökningar visas hur stor an- del av befolkningen som fått tandvård . Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. 0ROCENTUELL ANDEL AV BEFOLKNINGEN MED TANDV¥RD UNDER DE SENASTE TV¥ ¥REN+¤LLA 3#" S 5,& UNDERS¶KNINGAR 1990 och visar det sig att en mycket hög andel, , av de vuxna uppgett att de besökt tandvården . En liten ökning noteras mellan de båda åren i total- materialet. Det tycks dock ha skett en minskning i besöksfrekvensen i de yngre åldrarna. Skillnaderna mellan de båda åren är dock små. Ar- betslösa män och personer med små ekonomiska resurser uppger i större utsträckning än andra att de inte besökt tandvården . Arbetslöshetens konsekvenser har studerats i ett forskningsprojekt vid och i . Drygt 1 200 arbetslösa svarade på frågor om bland annat tandtillstånd och tandvårdsvanor. ansåg sig ha sämre tandhälsa än andra jämnåriga. sade sig ha avstått från tandläkarbesök en eller på grund av att de inte haft råd med besöken. Personer hade i dubbelt så hög grad som de äldre avstått från tand- SOU 1998:2 !KTUELLA FR¥GOR 55 läkarbesök av detta skäl. Däremot skilde sig inte 20–29-åringarna från 30–49-åringarna. har tillsammans med Dentallaborato- riernas och Föreningen i samarbete med låtit genomföra en undersökning om svenska folkets attityder till tandvården (Attityder till tandvård bland befolkning 1997. En liknande studie genomfördes . 1 000 slumpmässigt utvalda personer in- tervjuades. Studien visade att kontrollerade sina tänder regelbundet och att de skulle fortsätta att göra detta även om statens subventioner till tandvården försämras. En förändring iakttogs dock hos låginkomsttagare och unga vuxna upp till . Denna grupp visade sig i större utsträckning än tidigare och mer än andra grupper ha minskat prioriteringen av ner tandläkarbesöken. Personerna i gruppen uppgav att de i än mindre utsträckning skulle besöka tandvården om Mot bakgrund av det i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING föreslagna stödet till kontrollbesök för personer , tillfråga- des även personerna upp till om hur ett sådant stöd skulle påverka dem. En majoritet uppger att de skulle fortsätta att gå till tandläkaren lika ofta som förut, oberoende av bidrag. uppgav att de skulle gå på kontroll endast om de fick bidrag. Andelen vuxna personer som går till tandläkaren för kontroll en gång eller mer har sjunkit något , även om en stor majoritet varken skjutit upp eller helt avstått från behandling av kost- nadsskäl. I studien konstateras att även om de allra flesta regelbundet besöker tandvården, har frekvensen för dessa regelbundna besök minskat en aning , dvs. revisionsintervallen har förlängts. Bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl skjuta upp behandling eller avstå är inkomsten en tydlig sådan. I de tre lägsta inkomstgrupperna, i årlig inkomst per hushåll, har andelen som avstått eller skjutit upp behandling ökat från år . I den allra lägsta gruppen med inkomst har skjutit upp be- handling och helt avstått av kostnadsskäl. Åldern är en an- nan påverkansfaktor. I åldersgruppen 20–uppger att de skjutit upp behandling av kostnadsskäl. Medelålders och äldre har i mindre utsträckning skjutit upp besöken. De genomsnittliga årliga utgifterna för tandvård har ökat något och ligger nu enligt studien i intervallet 501–. Stiftelsen har i sin rapport 3TUDIE AV SITUATIONEN F¶R ¥LDERSPENSION¤RER MED L¥GA INKOMSTER (1997:9) även Uppgifterna kommer från en specialbe- arbetning av ULF-undersökningarna åren 1990–1995. Enligt rapporten finns det inget som tyder på att pensionärer med låga inkomster – som genomsnittligt har något sämre hälsa än den med högre inkomster – skulle ha tätare läkarkontakter. Vad som däremot skiljer sig markant beroende på inkomst är tand- vårdskonsumtionen. Det finns enligt rapporten en uppenbar risk att tandhygienen eftersätts bland låginkomsttagare. Var tredje ålderspen- sionär med låga inkomster hade inte besökt tandläkare . Motsvarande andel bland pensionärer med inkomster var . I den högsta inkomstgruppen var det bara som inte hade besökt tandläkare . har tillsammans med folktandvårdsorganisationerna i , , och gett SCB i uppdrag att genomföra en intervjuundersökning om tandhälsa, tand- vårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillighet för tandvård. Målgruppen var personer i åldrarna 20–bosatta i de deltagande landstingen. Urvalets storlek var 2 000 individer, 500 i varje landsting. Svarsfrek- uppgick till . Av de intervjuade uppgav att de var arbetslösa. Inom den gruppen hade erhållit socialbidrag och av dessa hade fått bidrag för tandvård. På en fråga om senaste besöket hos tandläkare svarade att de besökt tandläkare för mindre än . angav att besöket skett för mellan ett och . Detta innebär att hade besökt tandläkare. Räknat på besök fanns det ingen skillnad mellan åldersgrupperna 20–och 30–. Däremot var andelen med be- sök klart lägre bland dem som uppgett att de var arbetslösa respektive att de hade erhållit socialbidrag. Likaså var an- delen som hade gjort tandläkarbesök lägre bland dem som uppgett den lägsta hushållsinkomsten jämfört med dem som uppgett en hög hushållsinkomst om eller mer. Av de intervjuade uppgav att de besökt tandhygienist . hade aldrig besökt en tandhygienist. Andelen med hygienistbesök var högst i åldrarna . I fråga om tandstatus hade enbart egna tänder. De flesta () var nöjda med utseendet på sina tänder och ansåg sig kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. hade av de intervjuade inte haft någon kostnad för tandvård. Av dem som uppgav sig ha haft sådan kostnad hade betalt högst . av de personer som haft kostnad för tandvård under de senaste 12 måna- derna hade betalt . I åldrarna var tand- vårdskostnaderna något högre jämfört med övriga åldrar. Några större skillnader i tandvårdskostnaderna kunde inte urskiljas i förhållande till hushållsinkomsten. Närmare en fjärdedel av de intervjuade ansåg sig inte ha råd med den tandvård de själva tyckte sig behöva. Denna grupp hade högre tandvårdsutgifter än den grupp som ansåg sig ha råd med den tandvård de själva tyckte sig behöva. De som inte ansåg sig ha råd hade färre tandläkarbesök och var i större utsträckning missnöjda med utseendet på sina tänder jämfört med gruppen som ansåg sig ha råd. av de intervjuade tyckte att tandvård är dyrt jämfört med andra utgifter. Utgifterna specificerades dock inte. Ett antal frågor ställdes om de intervjuades betalningsvillighet för olika tandbehandlingar. Den första frågan gällde årlig undersökning in- klusive diverse förebyggande åtgärder. av de tillfrågade var beredda att betala medan ville betala . En uppdelning efter ålder visade att personer i åldrarna 20–i större utsträckning () än i andra åldersgrupper inte var beredda att betala för en undersökning. I förhållande till hushålls- inkomst visade det sig att de med den lägsta inkomsten i högre ut- sträckning än andra inte var beredda att betala den angivna kostnaden för undersökning. En annan fråga som ställdes till intervjuade i åldrarna 20–var hur mycket man var beredd att betala för en fyllning i en framtand. var beredda att betala eller mer medan svarade att man inte ville betala detta belopp. i den grupp som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de an- såg sig behöva ville betala . En högre andel mindre betalningsvilliga personer återfanns i gruppen med de lägsta hushållsinkomsterna jämfört med gruppen med de högsta hushållsin- komsterna. Till personer i åldrarna 36–ställdes en fråga om man var villig att betala för behandling med tandbr ygga för att täcka en synlig lucka i tandraden. ansåg sig beredda att betala eller mer, men inte var beredda att betala så mycket. En klart högre andel nej-svar återfanns i gruppen som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de behövde () liksom i gruppen med den lägsta hushållsinkomsten (). Den sista frågan om betalningsvilligheten riktades till personer i åldrarna 51–. Den gällde fyra timmars behandling av tandhygie- nist för tandlossning med risk att annars tappa en eller flera tänder. Kostnaden beräknades till . Denna kostnad var beredda att betala medan svarade nej. Andelen nej-svar blev högre i gruppen som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de be- hövde () liksom i gruppen med den lägsta hushållsinkomsten (). 3.3Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan Det är svårt att se tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan. Tandvårdsförsäkringen har dock möjliggjort en tandvård med hög teknisk standard i . Det är heller inte entydigt att de försämrade villkoren i tandvårdsförsäk- ringen orsakat den minskade efterfrågan på tandvård. En berättigad fråga är i vilken utsträckning tandvårdsförsäkringen bi- dragit till den allmänt sett goda tandhälsan hos de vuxna och till att be- folkningen så regelbundet besöker tandvården. Det finns inte någon svensk forskning inom området, som kan ge svar på frågan. I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING gör pro- fessorn i samhällsodontologi vid , , en jämförelse mellan och när det gäller tandhälsa och efter- frågan på tandvård. har inte som haft en allmän tand- vårdsförsäkring. konstaterar att det tycks vara liten skillnad i tandhälsan mellan de båda länderna, uttryckt i de grova mått som tandlöshet och antal kvarvarande tänder utgör. Inte heller när det gäller besök hos tandvården tycks det vara några stora skillnader mellan länderna. Av den norska vuxna befolkningen anger att de besökt tandvården . hänvisar också till en norsk undersökning som visar vilka samband som finns mellan den totala konsumtionen och utgifter- na för tandvård. Undersökningen pekar på förklaringsfaktorer till dessa samband såsom antal tänder, ålder, familjestorlek, kön, restid till tand- läkaren och hushållens inkomst. Äldre personer har högre utgifter för tandvård. Detta har sin naturliga förklaring i att reparationsbehovet ökar med stigande ålder. När man väl gått till tandläkaren syns inte hushållens inkomst ha någon betydelse för hur mycket pengar man lägger på tandvård. I varje fall finns det inga skillnader som kommer till uttryck i undersökningar som omfattar ett slumpmässigt urval ur be- folkningen. Det antal personer som får en mycket kostsam behandling är så litet att det inte fångas upp i en urvalsundersökning. konstaterar att inkomstskillnaderna mellan hushållen varit re- lativt små i jämfört med andra västländer. Hon anser att från en välfärdsteoretisk synpunkt är resultatet av undersökningarna över tand- vårdskonsumtionen uppmuntrande. En politik med huvudvikten lagd på att utjämna inkomstskillnaderna i befolkningen kan vara en viktig orsak till att sambanden mellan inkomster och efterfrågan/konsumtion av tandvård är så svaga. anser att det finns grund att anta att den svenska tandvårdsför- säkringen har gett tandvårdspersonalen anledning att erbjuda patien- terna en reparativ tandbehandling med en hög teknisk standard och att befolkningen också satt värde på behandlingen. Hon konstaterar emellertid att den fråga som återstår att besvara är om samhällets kost- nader för tandvårdsförsäkringen svarar mot nyttan och de uppnådda hälsoresultaten. Professorn i samhällsodontologi vid i , , har i en intervju i 4ANDL¤KARTIDNINGEN nr 13:1997 ut- talat sig om den internationella och den svenska tandvården efter en studieresa i de nordiska länderna. Han konstaterar att tandhälsan har förbättrats kraftigt , men anser att det bara till en del är tandvårdens förtjänst. Den främsta faktorn bakom den förbättrade tandhälsan är enligt Sheiham att fluortandkrämen blivit allmänt spridd. Sheiham ser tandhälsan som en del av den allmänna hälsan. Han hävdar att förändringar i samhället såsom ökad jämlikhet, ökad andel kvinnor i arbetskraften och ökad utbildningsnivå hos kvinnor har spelat den största rollen för att förbättra hälsan. Ett av de viktigaste bidragen till förbättrad hälsa i är den politik som förts för att minska in- komstspridningen. Sheiham refererar till en studie han själv deltagit i som gällde varför förekomsten av karies minskat. Forskarna jämförde kariesförekomsten hos de av befolkningen som tjänade mest respektive minst. I var skillnaden mellan de båda grupperna liten i jämförelse med andra länder. Den minskade efterfrågan på tandvård som redovisats i Tandläkar- förbundets med fleras Eureka-undersökning och med fleras undersökning om bl.a. efterfrågan och betalningsvillighet, torde till en del kunna förklaras av de höjningar av egenavgifterna i tand- vårdsförsäkringen, som successivt gjorts. De allmänna försämringarna av privatekonomin som många medborgare fått kännas vid under de torde också ha bidragit till att efterfrågan på tandvård minskat. För grupper som redan tidigare hade svag ekonomi, har på- frestningarna blivit allt större, vilket bl.a. lett till att nödvändig tand- vård skjutits upp. Handikapporganisationerna framhåller i olika sam- manhang att långvarigt sjuka och funktionshindrade ofta generellt sett har en svag ekonomi och att de minskade subventionerna inom tand- vården därför blivit särskilt kännbara. Då betydelsen av en god munsta- tus ofta är extra stor för de berörda grupperna, blir effekterna av ute- bliven tandvård än större. Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen då den infördes var att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla slags behand- lingar. Alla fick då också ersättning från försäkringen vid tandvård. beräknas endast av dem som besöker tandvården få stöd från försäk- ringen. Målet för tandvården anges i 2 § tandvårdslagen (1985:125) och är en GOD TANDH¤LSA OCH EN TANDV¥RD P¥ LIKA VILLKOR F¶R HELA BEFOLKNINGEN Målet för den nuvarande tandvårdsförsäkringen formulerades redan i direktiven till utredning om tandvårdsförsäkring. Där angavs syftet vara att GENOM F¶RS¤KRINGEN G¶RA EN GOD TANDV¥RD TILLG¤NGLIG F¶R ALLA TILL EN F¶R ALLA MEDBORGARE ¶VERKOMLIG KOSTNAD. 1973:45 med förslag till en allmän tandvårdsförsäkring anförde depar- tementschefen följande: 5TG¥NGSPUNKTEN F¶R F¶RS¤KRINGSREFORMEN B¶R VARA ATT TANDV¥RDSF¶RS¤KRINGEN SKALL G¤LLA ALLA VUXNA OCH OMFATTA ALLA SLAGS BEHANDLINGAR i detta kapitel har det redovisats att grupper av medborgare med svag ekonomi avstår från tandläkarbesök eller från rekommen- derade behandlingar på grund av de förväntade kostnaderna. De tidiga- re uppsatta målen tycks inte längre gå att uppfylla. Det har därför ifrågasatts om inte tandvårdsförsäkringen bör ändras så att den bättre överensstämmer med det ursprungligen angivna syftet eller om syftet inte bör ändras så att det bättre överensstämmer med de ekonomiska resurser, som kan beräknas stå till förfogande för tandvårdsförsäk- Med utgångspunkt från förslag i betänkandet !LLM¤N TANDV¥RDSF¶R S¤KRING (SOU 1972:81) utformades försäkringen från början så att den subventionerade tandvården åt alla medborgare från den första debite- rade kronan i tandläkararvodet. Någon självrisk fanns inte. Högkost- nadsskyddet trädde in redan på en låg nivå och vissa åtgärder såsom förebyggande vård och behandling med helprotes hade en förhöjd sub- vention. Statsfinansiella skäl har gjort att beloppsgränserna när försäk- ringsersättningen träder in har höjts och subventionsnivåerna har sänkts . En självrisk för patienterna infördes i tandvårdsförsäk- ringen . höjdes självrisken till . RFV uppskattar att på grund härav kommer av patienterna som behandlas inte att få någon tandvårds- ersättning från försäkringen, utan de får helt och hållet själva bekosta sin tandvård. En allt mindre andel av befolkningen har fått ekonomiskt stöd för sin tandvård genom försäkringen och stödet har blivit allt mindre. Ett system som ger vårdgivaren betalt per utförd åtgärd stimulerar till utförandet av många åtgärder till låg kostnad, dvs till en hög produktivitet. Men målet bör också vara att ersättningssystemet skall ge goda hälsoeffekter, dvs. ha en hög effektivitet Alla ersättningssystem påverkar på ett eller annat sätt omfattningen och inriktningen på den tandvård som blir utförd. Direktiven till denna ut- redning anger inte tydligt vilka mål det skall finnas för ett ersättnings- system. Det anges dock att det nuvarande systemet med ersättning efter utförda åtgärder tillkom i med stora tandvårdsbehov. Ersättning efter åtgärd fungerar i stor utsträckning som ett ackord – ju fler åtgär- der som utförs, desto större blir intäkten för vårdgivaren. Detta stimule- rar till en ökad PRODUKTIVITET genom att personal, lokaler och utrustning kan utnyttjas bättre. Vid fastställandet av en åtgärdstaxa sätts priserna för de olika åtgär- derna efter en uppskattning av arbetsinsatser och övriga kostnader. Även om avsikten är att åstadkomma en neutral taxa som inte är vård- styrande, dvs. lönsamheten för vårdgivaren skall vara densamma vid ut- förandet av de olika åtgärderna, är det i praktiken inte möjligt att fullt ut nå detta syfte. Vissa åtgärder kommer att betala sig bättre än andra att utföra och inget säger att just de åtgärder som ekonomiskt favorise- ras leder till bättre hälsa för patienten. En utgångspunkt är antagandet att vårdgivaren har som mål att maximera sin vinst. Detta är emellertid inte den enda utgångspunkten. Etiska regler hos vårdgivarna gör t.ex. att patientens intressen bör sättas i första rummet. I vilken utsträckning de ekonomiska incitamenten och de etiska reglerna styr den behandling som blir utförd, går inte att med säkerhet fastställa. I grunden leder emellertid ett system som bygger på ersättning per åtgärd till ökad produktion av åtgärder och därigenom även till minskad möjlighet för finansiären, dvs. staten, att ha kontroll över kostnaderna. Ett ersättningssystem skall inte enbart stimulera till att vården ges med hög produktivitet. Den bör också bidra till att vården ges på ett ändamålsenligt sätt och ge goda hälsoeffekter för patienten. Ett ersätt- ningssystem bör alltså även leda till hög EFFEKTIVITET dvs. en hög grad av Nackdelar av annat slag är att en åtgärdstaxa kräver detaljerade be- stämmelser med tolkningssvårigheter eller felaktig användning som följd. Detta föder i sin tur ett behov av detaljadministration och detalj- kontroll. Slutligen är en sådan taxa till sin natur konserverande och mindre ägnad att främja utveckling av verksamheten. kommer det att finnas nära 2 000 färre yrkesverksamma tandläkare än . Antalet är under vissa förutsättningar tillräck- ligt. En viktig förutsättning är att tandläkarna koncentrerar sin verk- samhet till sådant som enbart de kan utföra och att tandhygienister och tandsköterskor utför det som deras respektive kompetens med- ger. fanns det omkring 8 900 yrkesverksamma tandläkare och om- kring 2 100 tandhygienister i landet enligt uppgift i rapporten 4AND HYGIENISTERNAS FRAMTIDA UPPGIFTER OCH KOMPETENS (, Antalet tandsköterskor uppgår till omkring 13 000 enligt uppgift från . Antalet yrkesverksamma tandläkare har minskat med omkring 150 och antalet tandhygienister har ökat med 40–50 . anser att denna utveckling torde komma att bestå med utgångspunkt i åldersfördelningen inom yrkesgrupperna och den utbildningskapacitet som gäller för utbildningen av tandläkare och tandhygienister. Re- geringen har i budgetpropositionen för bedömt att antalet år- ligen examinerade inom tandläkarutbildningen bör minska med 20. förväntas antalet yrkesverksamma tandläkare ha minskat till omkring 7 000. Tandläkarresurserna är ojämnt fördelade över landet. Storstadsom- rådena , samt dåvarande hade omkring en yrkesverksam tandläkare per 810 invånare. I övriga landet var antalet invånare ungefär 1 030 per yrkesverksam tandläkare. Siffrorna är ungefärliga beroende på att underlagen från och inte är helt likformiga. Kostnaden för tandvårdsförsäkringen för den vuxna befolkningen varierar också mellan storstadsområdena och landet i övrigt. Kostnaden för tandvårdsförsäkringen var i storstadsområdena per invånare , medan motsvarande belopp för landet i övrigt var . För var beloppet . Flera förklaringar har angetts till skillnaderna i försäkringskostna- der. Tandläkarna har en tendens att efter utbildningen bosätta sig på ut- bildningsorterna. Befolkningen i storstadsområdena anses ha högre för- väntningar och krav och på utseende och komfort när det gäller tänder och protetiska ersättningar. Den har också bättre ekonomiska möjlig- heter att tillgodose sina önskemål. Detta leder till större EFTERFR¥GAN på En annan förklaring kan vara att den större tillgången på tandläkare medför ett större UTBUD av tandvård. Genom att antalet pa- tienter per tandläkare då blir mindre får tandläkaren ett skäl att söka ut- föra mera vård. Dyrare tekniska lösningar kan väljas i stället för bil- ligare. Även om patienterna blir allt mer medvetna och ifrågasättande är deras möjligheter att själva bedöma sitt behov av tandvård för- hållandevis små, om man undantar den vård som behövs för att åtgärda synliga skador och smärta. Det finns också skillnader i TANDTILLST¥NDET Andelen personer som saknar egna tänder är större i . En bidragande orsak till att tandläkare hellre utför en reparativ åt- gärd än avvaktar skadeutvecklingen är att tandläkarutbildningen – åt- minstone tidigare, då flertalet av dagens yrkesverksamma tandläkare fick sin utbildning – var inriktad på att uppnå ett perfekt resultat i be- handlingen av alla patienter. Det kan också finnas en rädsla för att och skall kriti- sera tandläkaren om inte all behandling som går att utföra också blir ut- förd eller åtminstone erbjuds patienten. De flesta bedömare är överens om att det minskade antalet tand- läkare räcker till för att tillgodose behovet av tandvård i under förutsättning att Btandhälsan fortsätter att förbättras Bbehovet och utbudet av tandvård minskar Btandläkarna är geografiskt fördelade över landet i förhållande till Btandhygienisternas och tandsköterskornas kompetens utnyttjas Btandvårdslokalerna är ändamålsenliga så att teamarbete underlättas. I anförs beträffande tandvårdsförsäkringens ut- formning att den inte direkt stimulerat patienterna till att besöka tandhygienister för regelbunden tandvård. Orsaken härtill anges vara att det inte framgår av patientversionen av tandvårdstaxan att kostna- den för besök hos och behandling av tandhygienist är betydligt lägre än vad motsvarande behandling kostar hos tandläkare. Vidare framhålls att tandhygienisterna inte är anslutna till tandvårdsförsäkringen vilket försvårar deras möjlighet att öppna egen mottagning. Tandvårdsförsäkringens ersättningsregler har ändrats tio gånger . Många förslag till större principiella förändringar i ersättningssystemet har tagits fram men i har inte beslutat i enlighet med förslagen. Osäkerheten om framtiden har skapat stag- nation i tandvårdsbranschen.