sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — Fem arbetsgivare återfanns inom offentlig förvaltning. Nio av arbetsgivarna drev verksamhet i glesbygd. Efter intervjuerna har undersökarna klassificerat arbetsgivarna i fem olika grupper. De olika arbetsgivargrupperna representerade allt från stor okunskap och ointresse i fråga om rehabiliterings- och arbetsmiljö- ansvaret till synsättet att gällande regler för arbetsmiljö och rehabili- tering är en tillgång i verksamheten. Rapporten försöker ge en helhets- orienterad bild av de framgångar och tillkortakommanden som intervju- arna tyckte sig se i respektive arbetsgivargrupp. Några generella slutsatser som redovisas i rapporten är att arbets- givarna alltmer har insett betydelsen av rehabilitering, men variationen är stor när det gäller att axla arbetsgivaransvaret. I valet mellan ekono- mi och rehabilitering väljer arbetsgivarna ekonomi trots att många uppger att rehabilitering är lönsamt. Arbetsgivarens rehabiliteringsan- svar i kombination med effektivisering riskerar att bidra till att vissa grupper slås ut från arbetsmarknaden. Det finns tendenser att arbets- givare gör sig av med eller undviker att rekrytera personer med låg utbildning och ohälsoproblem. Personalens möjligheter till såväl vertikal som horisontell rörlighet på arbetsplatsen har stor strukturell betydelse för en fungerande rehabi- literingsprocess. Sjuktal och långtidssjukskrivningar har inget entydigt samband med arbetsgivartyp. Hos vissa av arbetsgivarna har förbätt- ringar i arbetsmiljö och rehabilitering lett till minskad långtidssjuk- skrivning. Hos andra beror den minskade sjukfrånvaron på utstötning och extremt selektivt urval vid anställning. Arbetsgivare som ser arbetstagarna som en resurs som man har an- ledning att vårda klarar sig bra, inte bara i rehabiliteringsprocessen utan även företagsekonomiskt. De framgångsrika arbetsgivarna ser rehabilitering som en process och samordnar föreb yggande insatser i arbetsmiljön med direkta rehabiliteringsinsatser för dem som redan är sjuka. Dessa arbetsgivare ser lagstiftningen – främst AML – som ett användbart instrument. betraktas som en service- funktion som man på bästa sätt försöker använda sig av. De väl funge- rande arbetsgivarna verkar ha effektiva kontakter med försäkrings- kassan. Detta kan bero på att prioriterar dessa arbets- givare. Rehabiliteringsprocessen har oftast visat sig fungera väl hos de arbetsgivare som har en särskild kontaktperson vid . Det finns en tendens att de mest aktiva och flexibla arbetsgivarna ligger i större regioner och har många anställda. Rehabiliteringsarbete i praktiken 159 De arbetsgivare som är mindre framgångsrika sett ur rehabiliterings- synpunkt är de som har svårigheter att bryta igenom det skrå- och revir- tänkande som personalen uttrycker. De mindre framgångsrika arbetsgi- varna fokuserar arbetsmiljöarbetet på förbättringar i den fysiska miljön och tar liten hänsyn till utvecklings- och påverkansmöjligheter för de anställda. Dessa arbetsgivare är inte intresserade av att samverka med övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen och flyr sin del av ansvaret. De mindre väl fungerande arbetsgivarna ser lagstiftningen som alltför krävande och betonar den anställdes ansvar för arbetsmiljö och hälsa. Vi har i det inledande avsnittet till detta kapitel konstaterat att det näs- tan helt saknas övergripande studier som mer ingående redogör för för- säkringskassans handläggningsarbete i rehabiliteringen och kassans arbete i förhållande till arbetsgivaren. I de övergripande nationella studier som finns saknas i de flesta fall en mer detaljerad information om det arbetslivsinriktade rehabili- teringsarbetets innehåll. Vanligtvis har klassificeringen gjorts i mer grova kategorier. Detsamma gäller de aktiviteter som ska utföra i rehabiliteringsprocessen. I många fall saknas det kontroll- grupper eller andra jämförelsematerial. Det föreligger även problem att ta ställning till om resultaten är allmängiltiga eller om de är specifika för gruppen som granskas. Det finns många studier som inte kan sägas redovisa allmängiltiga ställningstaganden utan mer är specifika för den grupp som granskas. Här finns en del studier som tar sikte på att behandla arbetsgivarens och ansvar och kontakter. Många studier har en mer regional/lokal prägel eller använder sig av olika resultatmått, vilket gör det svårt att dra generella slutsatser. Tilläggas bör att studiernas syfte ofta är att användas som stöd i den aktuella verksamheten. Vi har ändå funnit anledning att närmare redogöra för några mer övergripande studier som rör rehabiliteringsarbetet och som i huvudsak genomförts av RFV, men även en rapport som genomförts av Statskon- toret på uppdrag av regeringen. Vi redovisar även resultatet från det framtagna materialet ur RFV:s undersökning om arbetsoförmåga på grund av nacke- eller ryggbesvär i de delar som rör försäkringsk assans kontakter med arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet. 160 Rehabiliteringsarbete i praktiken Bland övergripande studier inom rehabiliteringsområdet kan särskilt nämnas (långvariga sjukskrivningar) som RFV har bedri- vit i syfte att öka kunskaperna om vad som leder till långvariga sjuk- skrivningar och förtidspension samt samhällets åtgärder för att rehabili- tera långvarigt sjukskrivna till arbetslivet. Projektet har bedrivits och har resulterat i flera rapporter. I RFV:s , rehabilitering och förtidspension – En systemanalys (RFV redovisar 1989:12) gjordes en omfattande översikt över rehabiliteringsverksamheten . Förutom en omfattande beskrivning av samhällets organisation kring rehabiliteringen gjordes en analys av åtgärder i sjukskrivningarna och i rehabiliteringen av den försäkrade. slutsatser som drogs var att rehabiliteringsverksamheten inte hade utvecklats trots att man försök ge den en högre prioritet. aktivitet var generellt sett låg under sjukskrivning, relativt få blev rehabiliterade och de åtgärder som sattes in sattes in sent under sjukskrivningen. uppföljningar av RFV har visat att först förändrade sin aktivitetsnivå på ett avgö- rande sätt (se RFV redovisar 1994:5, En studie av rehabiliteringsarbetet på , och RFV redovisar 1995:20, RIKS-LS - En un- dersökning om långvarig sjukskrivning och rehabilitering). Kontakter togs nu i betydligt större utsträckning och snabbare . Fler blev också föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser och åtgärderna sattes in . I RFV:s tidigare nämnda tillsynsrapport (RFV anser 1998:4) redo- visas försäkringskassornas handläggning av bl.a. rehabiliteringsfallen. Verket har granskat samtliga 25 försäkrings- kassor i landet och hur de arbetat med de försäkringar som rör ohälsa. Urvalet har gjorts slumpmässigt och när det rör rehabiliteringsersätt- ning har försäkringskassorna granskat 700 ärenden och RFV ca 250 ärenden. För att få en uppfattning om kvaliteten i beslutsunderlaget har man granskat ett mindre antal ärenden. Rapporten har sina begränsningar. Den är av avvikelsekaraktär och omfattar endast de brister i ärendehanteringen och tillämpningen som RFV har uppmärksammat. Tonvikten har legat på försäkringskassornas "inre" arbete", på frågor kring ärendehantering och tilllämpning av gäl- ande regelverk utifrån förvaltningsrättsliga aspekter. Till övervägande del tar RFV upp förvaltningsrättsliga problem, oklarheter i hur kassan uppfattar sitt uppdrag och samordningsfrågor. Tillsynen har inte rört Rehabiliteringsarbete i praktiken 161 effekterna eller utfallet av försäkringarna för de försäkrade eller samhället i stort och inte heller de delar som fungerar väl. Vi har trots rapportens begränsningar funnit anledning att beröra några av de slutsatser som RFV drar. I de delar som rör rehabiliteringsarbetet konstaterar RFV att det sak- nas utredningar i högre utsträckning (av fallen) i de ärenden som man har granskat när sjukskrivningen har pågått i 90 da- gar. I ungefär hälften av fallen som RFV granskat fanns det inte någon rehabiliteringsutredning gjord trots att arbetslivsinriktad rehabilitering hade startat. RFV:s samlade intryck i rapporten är vidare att arbets- givarna generellt sett inte gör rehabiliteringsutredningar enligt de regler som gäller och att försäkringskassorna inte heller påminner arbetsgi- varna. Det framkommer att kassorna emellanåt själva kontaktar arbets- givaren och skriver ned de uppgifter som arbetsgivaren då lämnar. I och med att kassan på så sätt tar initiativ och hämtar in uppgifterna övertar de också den utredningsskyldighet som åligger arbetsgivaren. Av rapporten framgår även att försäkringskassorna inte anmäler till be- rörd /YI vid arbetsgivarens försummelser enligt AML. Däremot förekommer samarbete med YI vid s.k. systemtillsyn hos vissa arbetsgivare och i det sammanhanget kan t.ex. frågor om rehabili- teringsutredningar tas upp. RFV konstaterar också att det ofta saknas uppgifter om den försäkrades arbetsförhållanden och sociala förhållan- den i de rehabiliteringsutredningar som görs. Rapporten har fört med sig att RFV och försäkringskassorna kommer att vidta en rad åtgärder för att förbättra tillämpningen och hanteringen i rehabiliteringsarbetet. RFV anger även att konsensus bör eftersträvas inom socalförsäkringsadministrationen när det gäller rehabiliteringsuppdragets innebörd. Av rapporten framkommer att i stort sett samtliga kassor åtagit sig att få fram bättre beslutsunderlag och tydligare ställningstagande. Många kassor kommer också att fortsätta att arbeta med kvaliteten i beslutsunderlagen. I stort sett samtliga kassor har också angett att de kommer att se över arbetsmoment med rehabiliteringsplanering. Statskontoret har i sin rapport, Perspektiv på rehabilitering, (1997:27) utifrån en grov teoretisk modell försökt skapa sig en bild av rehabiliteringsprocessen, som den kan framstå från perspektiv (vi går inte närmare in på modellen i detta sammanhang). Statskontoret drar den slutsatsen att rehabiliteringsprocessen är kompli- cerad och för att arbetet ska fungera krävs det en aktiv uppföljning av varje fall och alla led. De kritiska momenten i arbetet anser Statskon- toret bl.a. vara att arbetsgivaren måste vara väl informerad om de möj- ligheter som rehabiliteringen erbjuder, om sina skyldigheter och om möjligheterna att få hjälp av olika myndigheter. 162 Rehabiliteringsarbete i praktiken håller också vikten av att rehabiliteringsutredningen kommer i gång snabbt. Den enskildes motivation är helt avgörande för en lyckad reha- bilitering samt att det hålls en aktiv kontakt med arbetsgivaren under hela rehabiliteringen. Vidare understryker Statskontoret att kvaliteten i rehabiliteringsutredningarna är mycket viktig. RFV:s undersökning om arbetsoförmåga på grund av rygg- eller nackbesvär har även genomfört en utredning om arbetsoför- måga och rehabiliteringsinsatser för sjukskrivna med r ygg- och nack- besvär, byggd på material från försäkringsk assan och enkäter till sjuk- skrivna. (Se avsnitt 6.1) Här ges en kort beskrivning av undersökning- ens resultat med avseende på rehabiliteringsarbete. För att se materialet i sin helhet, inklusive en översikt av genomsnitts- tider för de olika delarna i rehabiliteringsprocessen, se bilaga 3. Vid sjukfall tar i högre grad kontakt med kvinnor än med män. Skillnaden är markant kontaktade kvinnor mot män. Majoriteten av samtliga kon- takter är med den försäkrade. av kontakterna är mellan och arbetsgivare. har minst kontakt med arbetsgivare när det gäller personer i åldern 18–och flest kontakter när det gäller personer i åldern 30–. Försäk- ringskassan har flest kontakter med de mellanstora arbetsplatserna med mellan 10 och 49 anställda. kontaktar av de stora, respektive av de mellanstora arbetsgivarna. Ande- len kontakter mellan försäkringskassa och mellanstora arbetsgivare är fler än kassans kontakter med arbetsplatser med under 10 anställda. Andelen där första kontakt med arbetsgivaren följdes av ett flerpartssamtal var . Efter kontakt med den försäkrade ledde till ett flerpartssamtal. Kontakter mellan och arbetsgivaren som leder till flerpartssamtal är i stort sett lika vanliga i alla åldersgrupper. Flerparts- samtal är dock något ovanligare när det gäller personer i den yngsta åldersgruppen. Efter inledande kontakt mellan försäkringskassa och ar- betsgivare är flerpartssamtal vanligare ju större arbetsplatsen är. Under- sökningsmaterialet visar ingen större skillnad mellan olika branscher/ sektorer i samhället när det gäller kontakter som leder till flerparts- samtal. Om den försäkrade behöver en rehabiliteringsåtgärd som kan ge rätt till rehabiliteringsersättning ska upprätta en rehabili- Rehabiliteringsarbete i praktiken 163 teringsplan med bland annat en tidsplan för rehabiliteringen. Andelen individer med rygg- och/eller nackbesvär där rehab iliteringen påbörjas före fastställd rehabiliteringsplan var . Det upprättas en stör- re andel rehabiliteringsplaner för kvinnor än för män. Andelen där ingen plan upprättas, trots troligt behov, uppgår för både kvinnor och män till . Åldern ser däremot inte ut att ha någon större betydelse för om en rehabiliteringsplan upprättas eller ej. Alternativet att ingen rehabiliteringsplan är aktuell är naturligt nog som störst för den äldsta åldersgruppen, dvs. är den sysselsättningssektor där upprättandet av en rehabiliteringsplan är vanligast. I av sjukfallen görs en rehabiliteringsplan, vilket kan jämföras i den statliga sektorn. Det kan slut- ligen konstateras att i genomsnitt fastställs rehabiliteringsplanen först efter att den försäkrade har insjuknat. Enligt 3 kap 2 § arbetsmiljölagen är arbetsgivaren skyldig att tillhanda- hålla företagshälsovård om arbetsförhållandena påkallar det, och i den omfattning verksamheten kräver. Regeln tar sikte på arbetsmiljöer där arbetsuppgifterna är förenade med sådana påfrestningar att tillgång till företagshälsovård är en absolut nödvändighet för att föreb ygga ohälsa och olycksfall. Skyldighet att tillhandahålla företagshälsovård kan också följa av kollektivavtal. En sådan avtalsenlig skyldighet föreligger på några arbetsmarknadssektorer. Det finns ingen definition av begreppet företagshälsovård i arbetsmiljölagen. Begreppet ges dock ett innehåll i förarbetena till kommunalskattelagen. Med ledning av AML, AFL och dess förarbeten beskrivs företagshälsovård på följande sätt i prop. 1994/95:182, Beskattning av hälso- och sjukvård samt vissa andra förmåner. Med företagshälsovård avses en professionell och oberoende rådgivare för såväl arbetsgivare som arbetstagare. Företagshälsovården har till upp- gift att arbeta på ett sådant sätt att ändamålet med arbetsmiljölagen uppfylls. Företagshälsovården arbetar med föreb yggande arbetsmiljö- arbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Företagshälsovårdens verk- samhet är baserad på en bred kompetens inom ämnesområden som medicin, teknik, beteendevetenskap, arbetsorganisation och rehabilite- ringsmetodik. Företagshälsovården identifierar och beskriver samband 164 Rehabiliteringsarbete i praktiken mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Företags- hälsovårdens uppgift är att lämna förslag till åtgärder och aktivt verka för att dessa genomförs. Denna beskrivning av företagshälsovårds- begreppet strider inte mot de beskrivningar av företagshälsovård som förekommer i kollektivavtal. Nuvarande verksamhet och finansiering En bärande idé inom företagshälsovården är att arbeta mångdisciplinärt och tvärvetenskapligt. Verksamheten är uppb yggd av olika professioner som utifrån en helhetssyn arbetar tillsammans med kundernas problem. Dock har de försämrade ekonomiska villkoren medfört att samarbetet mellan yrkesgrupperna minskat jämfört med tidigare och att man allt oftare arbetar ensam gentemot de anslutna arbetsplatserna. Kundernas efterfrågan på tjänster styr i högre grad än tidigare företagshälsovårdens utbud. Fördelen med detta är att företags- hälsovården bättre kan anpassas efter kundens behov, men nackdelen är att en åtstramad ekonomi kan utarma företagshälsovårdens innehåll. Ett sådant exempel är att kundföretagen visar ett begränsat intresse av att betala för återföring av resultatet från de insatser som företagshälso- vården genomfört. En ökning av efterfrågan har skett inom de psyko- sociala och arbetsorganisatoriska områdena. Den kompetens som är vanlig inom företagshälsovården bärs upp av beteendevetare, ergonomer/sjukgymnaster, läkare, sjuksköterskor och skydds- eller arbetsmiljöingenjörer. Beteendevetarna arbetar med psy- kologiska och sociala frågor såsom psykosociala arbetsplats- och orga- nisationsanalyser, kris- och konflikthantering och stress- och utbränd- hetsproblem. Ergonomer/sjukgymnaster arbetar med arbetsplatsutform- ning, produktrådgivning, arbetsteknik och avspänning, behandling samt rehabiliteringsutredningar. Arbetet är inriktat på såväl individer som grupper och kan vara föreb yggande, akut eller efterhjälpande. Läkarna arbetar medicinskt med sjukdomar kring arbetet, oftast i relation till individer. Läkarna arbetar med rehabiliteringsfall, sjukvård och hälso- undersökningar. Sköterskorna arbetar med provtagning, hälsoundersök- ningar och vaccinationer. arbetar sköterskorna också med reha- biliteringsfrågor, stressproblematik, alkoholfrågor och krissamtal. Skö- terskorna har ofta en samordnande roll inom företagshälsovården. Skydds- eller arbetsmiljöingenjörerna arbetar med utredningar kring inomhusklimat och ventilation, bullerproblem, koldioxidmätningar, kemiska frågor, elöverkänslighet och ritningsgranskning. För samtliga kategorier av anställda kan förekomma inslag av utbildning och infor- Rehabiliteringsarbete i praktiken 165 mationsverksamhet riktade till de arbetsplatser som är anslutna till företagshälsovården. En modell för kvalitetssäkring av företagshälsovård har tagits fram och används . Modellen b ygger i stort på den ovan angivna beskrivningen av begreppet företagshälsovård. Kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess som innebär att man systematiskt och kontinuerligt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i verksamheten i relation till de mål som är fastställda. Processen är avsedd att leda till certifiering en- ligt ISO 9000. Av cirka 700 företagshälsovårdsenheter är 3 certifierade . Kvalitetssäkringen har inriktning mot att uppnå likformighet inom de olika yrkeskategorierna i fråga om hur olika arbetsprocesser utförs. Fram till utbetalades generellt statsbidrag till företagshälsovården. Bidragssystemet hade genom ändring 1986 fått inriktningen att stimulera förebyggande arbetsmiljöarbete på bekostnad av andelen sjukvård i verksamheten. När statsbidraget till företags- hälsovården togs bort utgjorde det av den totala kost- naden för verksamheten. har den traditionella företagshälso- vården minskat i omfattning. Personalen har minskat och kundunderlaget . Såväl centrala arbetsmiljöavtal som anställda som omfattades av företagshälsovård har sagts upp. Vis- serligen har nya arbetsmiljöavtal slutits, men de innebär sällan en för- pliktelse för arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. En ökad tendens att köpa stycketjänster har noterats och en koncentration mot allt större företagshälsovårdsenheter pågår. Borttagandet av stats- bidragen är inte enbart negativt. Företagshälsovård utan statsbidrag för med sig en ökad kostnadsmedvetenhet och högre förväntningar i fråga om de tjänster som erbjuds. finansieras företagshälsovården i huvudsak genom avgifter från de arbetsgivare som slutit avtal med berörd företagshälsovårdscentral. Detta gör att verksamheten är känsligare för förändringar i kundunder- laget. Prissättningen av företagshälsovårdens tjänster har anpassats till variationer i kundefterfrågan. Systemet för avgifter har utvecklats från en ordning med totalutbud till fast avgift, över en ordning med basut- bud med möjlighet till tilläggstjänster, till ett fritt val av stycketjänster. Stycketjänstförsäljningen medför dock att den professionella kompe- utarmas och en rimlig planering av verksamheten i hög grad för- svåras, varför ordningen för avgifter nu utvecklas mot modulsystem. I viss mån finansieras företagshälsovårdens verksamhet genom att läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning enligt lagen om läkarvårds- ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ersättningen ut- ges för den sjukvård som läkaren respektive sjukgymnasten ger till en- skild. En arbetsgrupp inom har i en 166 Rehabiliteringsarbete i praktiken utredning om företagshälsovården bland annat analyserat konsekven- serna av detta sätt att delfinansiera företagshälsovård. I departements- promemorian Företagshälsovård – En resurs i samhället (Ds 1998:17) förslås att denna finansieringsmöjlighet ska tas bort eftersom de nuvarande reglerna snedvrider konkurrensen mellan företagshälso- vårdsenheterna. Ett sätt att ändå till viss del finansiera företagshälso- vård med allmänna medel är att landstingen sluter vårdavtal med före- tagshälsovården. har tecknat avtal med företags- hälsovårdsenheterna inom hela länet. Bakgrunden till detta var att man ville öka kunnandet inom områdena arbetsmedicin och föreb yggande arbetsmiljöarbete. Avtalet bygger på lokal samverkan mellan primär- vården, företagshälsovården och . Syftet med det lo- kala samarbetet är att ge företagshälsovården förutsättningar att behålla och utveckla sin kompetens inom arbetsmedicin och arbetslivsinriktad rehabilitering. De lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknar avtal med respektive företagshälsovårdsenhet. betalar en begrän- sad ersättning till företagshälsovården för hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättningen utgör cirka 10–av företagshälsovårdens totala omsättning. Alla företagshälsovårdsenheter har rätt att teckna avtal efter granskning och godkännande av en kvalitetsutvecklingsgrupp. I denna grupp ingår representanter för de tre berörda verksamheterna. Företagshälsovården ges rätt att bedriva sjukvård i viss omfattning och får remittera till specialister, laboratorier och röntgen. Primärvår- den kan remittera patienter som saknar tillgång till egen företagshälso- vård till en avtalstecknande företagshälsovårdsenhet för arbetsmedi- cinska bedömningar och åtgärder. Detta medför att personer som an- nars inte har tillgång till den expertis som finns inom företagshälso- vården ändå kan komma i åtnjutande av denna typ av tjänster. av de individer som företagshälsovården i arbetar med har en anställning. Samarbetet i innehåller även ett samarbete mellan före- tagshälsovården och . Handläggare vid försäkrings- kassan genomför ibland arbetsplatsbesök gemensamt med företags- hälsovården. köper även tjänster av företagshälso- vården i fråga om intyg gällande utredning och behandling av före- tagshälsovårdens patienter. /98 pågick överläggningar inom ytterligare några landsting om avtal med företagshälsovården. Rehabiliteringsarbete i praktiken 167 Tillgången till företagshälsovård varierar beroende på vilken typ av verksamhet arbetsgivaren bedriver och arbetsplatsens storlek. Enligt en undersökning om förhållandena (Statskontoret 1997:2) hade av alla anställda tillgång till företagshälsovård. da en verksamhet hade, ju lägre var tillgången till företagshälsovård. För verksamheter med högst 4 anställda var tillgången . För verksamheter med 500 eller fler anställda var tillgången . Inom vissa områden har alla anställda tillgång till företagshälsovård oavsett storleken på arbetsgivarens verksamhet. Ett sådant exempel är den statliga sektorn där varje myndighet oavsett antal anställda har av- tal med företagshälsovården. Tillgången till företagshälsovård är, enligt Statskontorets rapport, störst inom sektorerna tillverkning och utvin- ning, finansiell verksamhet, utbildning, vård och omsorg samt offentlig förvaltning. Det kan dock inom varje sektor finnas stora skillnader. Förslag enligt Ds 1998:17 Departementspromemorian Ds 1998:17 innehåller dels förslag om änd- ringar av de regler som direkt eller indirekt styr företagshälsovårdens verksamhet, dels förslag om ändring av arbetssätt och arbetsuppgifter.