sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Chefsåklagare och överåklagare har för analysgruppen uppgett att beslut om huruvida förundersökning skall inledas eller ej, nor- malt fattas först efter det att har kommit med en preliminär rapport. Åklagarna har som jämförelse nämnt att åklagaren oftast avvaktar Socialsty- relsens utredning i fall som avser misstanke om felbehand- ling inom vården. Beslutet att inleda förundersökning i ett tidigt skede i detta fall var enligt åklagaren betingat av katastrofens vidd och det faktum att de överlevande passa- gerarna skulle skingras åt olika håll efter olyckan. skulle enligt folkrätten ha kunnat inleda en ha- veriutredning rörande förlisning. Det finns starka skäl att hävda, att det varit lämpligt att tagit huvudansvaret för haveriutredningen med tanke på att såvitt kunnat utrönas saknade lagstiftning och erfarenhet gällande haveri- utredningar, men analysgruppen kan å andra sidan inte bedöma de eventuella negativa politiska konsekven- serna av ett sådant initiativ. Analysgruppen anser att det var riktigt att inleda en förundersökning i syfte att säkra bevisning. D E T I N I T I A L A S K E D E T Svenska statens möjligheter att agera i frågan om omhändertagande av omkomna vid sjöolyckor I detta kapitel analyseras den svenska statens möjlighet och eventuella skyldighet att agera i frågan om omhändertagande av omkomna från Estonia En av de frågor som analysgruppen enligt direkti- ven skall ta ställning till är om det är rätt myndighet som har agerat. I detta avsnitt följer en genomgång av ett antal verksamhetsområden inom vilka ett omhändertagande närmast kunde tänkas bli aktuellt. Genomgången, som in- leds med en belysning av ägarens roll, behandlar även bärgning eftersom sådan kan användas som metod att omhänderta omkomna ombord på förlista fartyg. Om ägaren avsäger sig äganderätten kan vem som helst tillägna sig fartyget. Det försäkringsbolag som utgav kaskoersättning till Estonias ägare har skriftligen avstått från alla anspråk på fartyget. Ägaren uttalade att det stod de svenska och estniska regeringarna fritt att utöva de rättigheter i förhållande till vraket som bola- get har som ägare. Efter en förlisning råder ägaren fortfarande över fartyget. Sedan ett försäkringsbolag vid en totalförlust har utbetalat ersättning enligt en s.k. kaskoförsäkring är det försäk- ringsbolaget som har äganderätt till fartyget. Ägaren lär bara ha intresse av att bärga fartyget av ekonomiska skäl. Ägaren till ett förlist fartyg kan i vissa fall åläggas av myn- dighet att utföra en bärgning. Om någon annan bärgar fartyget kan ägaren bli skyldig att utge bärgarlön. I uppgifter ingår att ha tillsyn över sjö- säkerheten, att svara för farledshållning och att se till att sjöfartens påverkan på miljön minimeras14. kan förelägga ägaren till ett förlist fartyg att bärga det om det ligger i vägen för trafiken eller utgör en miljöfara. Ef- tersom befogenheter i dessa avseenden är begränsade till fanns det ingen möjlighet för Sjö- fartsverket att förordna om bärgning av Estonia. D E T I N I T I A L A S K E D E T När utreder en allvarlig olycka enligt lagen om undersökning av olyckor kan myndighe- ten föranstalta om bärgning av ett förlist fartyg om åtgär- den bedöms vara nödvändig för att myndigheten skall kunna klarlägga händelseförloppet och orsaken till olyckan. Eftersom Estonia inte förliste på svenskt vatten hade ingen uppgift enligt svensk lag. Till följd av regeringens överenskommelse med och regeringar fick regeringens uppdrag att biträda i den internationella arbete. Den internationella haveri- kommissionen kunde ha tagit initiativ till en bärgnings- operation, men bedömde att en sådan åtgärd inte var nöd- vändig för att fastställa olycksorsaken. räddningstjänstuppgifter har avhandlats i ett tidigare avsnitt. Svensk polis har i uppgift att söka efter försvunna män- niskor både enligt polislagen och räddningstjänstlagen. All efterforskning av försvunna personer som inte är ett led i spaningsarbete i samband med en förundersökning på grund av misstanke om brott skall betraktas som rädd- ningstjänst15. Med räddningstjänst menas de räddningsin- satser som staten och kommuner skall svara för vid olycks- händelser i syfte att hindra och begränsa skador på män- niskor m.m.16 Polisen uppgifter inom räddningstjänsten avser efter- forskning personer som har försvunnit under sådana om- ständigheter att fara för deras liv kan föreligga17. I dessa uppgifter ingår således inte att söka efter och omhänderta omkomna. Att omhändertagande av omkomna ändå förekommer inom ramen för räddningstjänsten beror på att det är hos räddningstjänsten som den ofta nödvändiga utrustningen och kunnandet finns. När polisen i enlighet med sina upp- gifter inom räddningstjänsten söker efter en försvunnen person, fortsätter sökandet ofta även efter det att experter på området gjort bedömningen att personen måste vara död. Hur långt myndigheterna inom rädd- ningstjänsten går i sina ansträngningar att efterforska och omhänderta omkomna får i förlängningen avgöras med hänsyn till risker för personalen och resurstillgången. I en brottsutredning kan det vara aktuellt att söka efter en död människa för att få klarhet i vad som hänt personen i fråga. Vid misstanke om svåra brott leds för- undersökningen av åklagare. Så var fallet efter förlisning. Det kan tänkas att åklagarmyndigheten inom ramen för en förundersökning föranstaltar om omhändertagande av omkomna, om det behövs för att bekräfta eller veder- lägga en misstanke om brott. För att utreda misstankarna om brott i samband med förlisning erfordrades dock inte att de omkomna omhändertogs. Det var i stället orsakerna till haveriet som var av intresse. Att utreda händelseförloppet vid en förlisning åligger dock ofta andra myndigheter. I fallet Estonia var det den internationella som hade detta upp- drag och där gjordes bedömningen att bärgning av farty- get inte var nödvändig för att utreda orsaksförloppet. Att få orsaken till olyckan klarlagd bortom allt rimligt tvivel var en förutsättning för att åklagarnas ansvarsutredning skulle kunna leda till åtal mot någon. Åklagarna har gjort bedömningen att det genom internationella haveri- utredningens rapport inte går att bevisa att något brott begåtts i samband med förlisning och att en ny underökning inte skulle bidra till att en för ansvarsfrågan erforderlig klarhet nås om orsakerna till haveriet. Det fanns därför inte skäl enligt åklagarna, att försöka initiera en bärgning av Estonia. Registrering och identifiering av omkomna Polisen har också i uppgift att registrera och identifiera omkomna efter en olycka. För registreringen av om- komna krävs inte något omhändertagande. När en större olyckshändelse eller naturkatastrof har inträffat skall vid behov en särskild expertgrupp bestående av rättsläkare, rättsodontologer och kriminaltekniker hjälpa till vid D E T I N I T I A L A S K E D E T Expertgruppen benämns vanligen svenska . När en större olycka inträffat utomlands beslutar i samråd med och om skall sändas ut. Identifie- skall hjälpa till, eller som det uttryck- tes före , biträda, vid identifieringen av omkomna. I denna uppgift kan inte anses ha ingått efter- forskning och omhändertagande av omkomna. Efter förlisning beslutade Utrikesdeparte- mentet att personer ur den svenska identifierings- kommissionen skulle åka till för att bistå vid identifieringen av de omkomna som påträffats och om- händertagits. Hälso- och sjukvårdens ansvar för en människa upphör inte när hon dör utan först sedan ett dödsbevis har utfär- dats och den omkomne efter en eventuell obduktion har lämnats ut för bisättning och begravning. Sjukvården skall inom ha samma ansvar oavsett var dödsfallet in- träffar18. Hälso- och sjukvården skall utföra sina uppgifter med respekt för den avlidne19. Stoftet skall tas om hand på ett värdigt sätt och hälso- och sjukvården skall visa respekt för den avlidnes vilja i fråga om vad som skall iakttas efter dödsfallet. Hälso- och sjukvården skall också visa de efter- levande hänsyn och omtanke20. Deras önskemål skall om möjligt respekteras om de inte strider mot gällande författningar och om det inte finns något som talar för att önskemålen skulle strida mot den avlidnes vilja21. Hälso- och sjukvårdens uppgifter kan inte anses innefatta det praktiska sökandet efter och omhändertagande av om- komna efter en olycka. Statens ansvar i övrigt Frågan om staten har skyldighet att omhänderta om- komna från Estonia har prövats i domstol. Det var ett an- tal anhöriga som stämde staten och begärde att domstolen skulle ålägga staten skyldighet att efterforska och om- händerta de omkomna efter förlisning eller att bistå de efterlevande i försök att finna och bärga de om- komna för att på så sätt möjliggöra för de anhöriga att låta de omkomna bli begravda på det sätt som de önskat. Både tingsrätten och hovrätten fann att staten inte hade någon sådan skyldighet, vare sig enligt sedvanerätt eller på grundval av den europeiska konventionen för de mänsk- liga rättigheterna och de grundläggande friheterna.22 Den högsta statsledningen hade alltså inte skyldighet att agera för ett omhändertagande av omkomna. Det för- hållandet att Estonia sjönk på det fria havet medförde att regeringen var den enda svenska myndighet som kunde agera i denna fråga. Analysgruppen menar att landets högsta ledning bör agera för ett omhändertagande av hundratals omkomna medborgare. Det var därför enligt analysgruppens me- ning riktigt att regeringen tog initiativ i denna fråga. Analysgruppen konstaterar att det fanns ingen skyldig- het för vare sig den eller någon svensk myndighet att omhänderta omkomna från Estonia. Det var dock enligt analysgruppen rätt att re- geringen ändå agerade i frågan om ett omhänderta- gande av omkomna från fartyget. D E T I N I T I A L A S K E D E T Betydelsen av statsministrarnas uttalanden I detta kapitel analyseras vilken roll statsministrarnas uttalanden spelade för regeringens beredningsarbete, rimligheten av dessa uttalanden samt hur de uppfattades av och påverkade anhöriga och överlevande uttalande i samma anda som Den tillträdande statsministern , som vid den aktuella tidpunkten dock inte hade tillträtt ämbetet, uttalade i TV att mycket stora ansträng- ningar skulle göras för att bärga . För allmänheten och de anhöriga förmedlade uttalandet föreställningen att den tillträdande regeringen hyste samma intention att agera som den avgående. I den allmänna brist på informa- tion som rådde, gavs vad som uppfattades som tydliga och raka besked från den svenska statsledningen. Den svenska statens högsta ledning hade ingripit på ett för alla synligt sätt. Anhöriga fick på detta sätt en utgångspunkt för sin uppfattning om vad som var att förvänta, och många ställde därmed in sig på att återfå och kunna begrava sina nära. Såvitt analysgruppen har kunnat utröna skedde ingen samordning mellan och med avseende på deras respektive uttalanden. Det är utrett att Bildt medvetet undvek termen bärgning, medan detta ord användes av . Genom att både den avgående och den tillträdande statsministern uttalat sig i frågan om omhändertagande av de omkomna tydliggjordes emeller- tid för de anhöriga och för allmänheten från regeringshåll att i detta ärende rådde i princip ingen oenighet eller poli- tiska skiljelinjer. Det har tidigare konstaterats att det var naturligt för statsledningen att ställa statens resurser till förfogande vid en olycka av dessa proportioner. Detta gäller inte minst med tanke på olyckans art och de många svenska döds- offren. I och med att den högsta statsledningen tidigt han- terade frågan blev det också rimligt, för såväl anhöriga som för den svenska allmänheten, att antaga att utfästel- serna skulle komma att verkställas. Det finns heller ingen anledning att betvivla att de båda statsministrarna menade allvar med sina respektive uttalanden. D E T I N I T I A L A S K E D E T Beredningen inriktades mot bärgning av Estonia I och med uttalande redovisade den till- trädande regeringen vilka riktlinjer som skulle styra han- teringen efter regeringsskiftet. När den nya regeringen tillträdde kom beredningen att i det närmaste helt inriktas på en bärgning av hela fartyget. Syftet med denna opera- tion var att de omkomnas kroppar skulle kunna omhän- dertas. När överlämnade verkets första rap- port till regering , redovi- sades såväl de tekniska förutsättningarna för ett om- händertagande genom dykning som förutsättningarna ef- ter ett lyft av fartyget. Rimligheten av statsministrarnas uttalanden De båda statsministrarnas uttalanden fick långtgående konsekvenser som ingendera av dem tycks ha varit med- vetna om i den stund de gjordes. Med hänsyn till hur många människor som var drabbade av olyckan och enga- gerade i dess följder anser analysgruppen att det inte kan anses olämpligt av de båda statsministrarna, i egenskap av ledande politiker, att svara på de direkta frågor de fick från medierna och därmed uttala sina uppfattningar. Analysgruppen ställer sig emellertid kritisk till att ingen av de två regeringscheferna lade in någon form av reservation i sina uttalanden och hänvisade till att de en- dast hade ett bräckligt underlag som grund. Konsekven- serna för de många närstående till de saknade blev att de i ett tidigt skede efter olyckan skapade sig förhoppningar om hur regeringen ämnade agera. Otydlighet i regeringens beslutsgång , när lämnade sin första ut- redning till regeringen, fanns ämbetsverkets underlag om förutsättningarna för att omhänderta omkomna, dels ge- nom dykningar i fartyget och dels genom ett lyft av hela fartyget. Enligt uppfattning skulle det vara möjligt att med beprövad teknik lyfta Estonia, men utred- ningen var endast översiktlig beträffande tillvägagångssät- tet vid en bärgning. Utifrån detta underlag ansåg inte regeringen att det var möjligt att starta bärgningsarbetet, varför en ytterli- gare utredning, konsekvensanalysen, lades ut på Sjöfarts- verket . som förflöt hade det funnits möjligheter för regeringen att tydligt redogöra för beslutsläget, det vill säga att ett beslut inte var fattat och att regeringen skulle kunna besluta att inte bärga eller omhänderta de omkomnas kroppar. Det hade också varit möjligt att åtminstone försöka skaffa sig en bild av ståndpunkter och önskemål hos dem som enligt gällande regler i första hand hade ansvar för omhän- dertagandet av de döda, det vill säga de anhöriga. Uttalandena uppfattades av de anhöriga som utfästelser Medan regeringen beredde ärendet inför beslutet i bärgningsfrågan hörde åtskilliga anhöriga av sig, via brev och telefon, till . Det var framför allt till många vände sig. De sökte information om vilka åtgärder regeringen planerade och framförde sina synpunkter. Samtalen och breven bör- jade komma till direkt efter olyckan och fortsatte att komma i stora mängder som följde. Trots att samtal och brev inte sammanställdes systema- tiskt inom , uppfattade många av tjäns- temännen, enligt vad som framkommit i samtal med analysgruppen, att den vanligaste frågan som anhöriga önskade besked om, var hur och när en bärgning av Esto- nia och ett omhändertagande av de omkomna skulle ske. Enskilda tjänstemän, som svarade på brev och telefonsam- tal, såg som sin uppgift att försöka lugna dem som ringde och hänvisade till att det pågick utredningar innan något beslut skulle fattas. Många av de anhöriga som hörde av sig uppfattade å sin sida att statsministrarna uttalat vad som skulle göras, nu skulle det utredas hur det skulle gö- ras. måste det ha stått klart att många anhöriga uppfattade statsministrarnas uttalanden som klara försäkringar om att regeringen ämnade sätta in alla tänkbara resurser för att de omkomna skulle kunna föras hem och kunna begravas. Ändå gjordes inga samlade uttalanden från regeringens sida för att förtydliga håll- D E T I N I T I A L A S K E D E T Statsministern såväl som kommunikations- ministern hade som redan framhållits haft möjlighet att tydligt deklarera vad utredningen kunde leda till och att beslut ännu inte fattats om huruvida Estonia skulle bärgas eller ej. Regeringen kunde ha kontaktat de anhöriga brev- ledes eller via medierna tydliggjort beslutsgången och de tvivel som rådde inom regeringen. Anhöriga har vid mö- ten med analysgruppen uppgivit att ju gick, , desto mer fick många av dem känslan av att det som de uppfattade som ett bindande löfte, kan- ske ändå inte var det. Uttalandena påverkade anhörigas sorgearbete Konsekvenserna av statsministrarnas uttalanden kom att bli negativa för många anhöriga. Uttalandena gjordes då många sörjande befann sig i en chockfas eller en tidig reaktionsfas och inte hade tillgång till infor- mation om olyckan och vad som hänt deras nära. Stats- ministrarna ville otvivelaktigt bidraga till att lindra sorgen för de drabbade och reagerade med att erbjuda den hjälp som staten förfogade över. De överblickade emellertid inte alla svårigheter som var förknippade med att verkli- gen genomföra det som de uttalat sig om. Statsministrarnas utfästelser och regeringens agerande därefter fick till följd att de anhörigas praktiska bestyr runt en begravning eller annan form av minnesceremoni i många fall sköts upp. Analysgruppen har genom samtal med många av de anhöriga funnit att även den mentala sorgeprocessen lades åt sidan i väntan på att den begrav- ning som man ställt in sig på skulle bli möjlig att genom- föra. De ceremonier som ändå hölls upplevdes i många fall som innehållslösa av de sörjande mot bakgrund av den uppfattning om att det skulle bli möjligt att genomföra begravning på vanligt sätt, som skapats genom statsministrarnas uttalanden. I normala fall kan de sörjande lokalisera sin sorg till praktiska bestyr kring begravningens anordnande och till kistan med den dödes stoft och sedermera graven. Symbo- ler som gravstenen, blommorna och begravnings- ceremonien erbjuder stöd och en väg mot tröst. Även i de situationer då den dödes kropp inte kan återfinnas kan en minnessten för många vara ett viktigt led i sorg- bearbetningen och bli till en viktig plats och en stödje- punkt för sorgens närvaro. Det är analysgruppens uppfattning att sorge- hanteringen, så som ofta sker, födde vrede och bitterhet hos många anhöriga. Möjligen hade de som tog sig genom den första perioden, och lyckades ställa in sig på att politi- kernas uttalanden skulle bli svåra att uppfylla eller att deras anhöriga ändå inte skulle kunna återfinnas, lättare för att bearbeta sorgen. Det var sannolikt inte möjligt för anhö- riga att på egen hand omhänderta de döda ur Estonia eller bärga fartyget. Analysgruppen finner ingen anledning att ifrågasätta det självklara i att såväl den avgående som den tillträ- dande statsministern uttalade sig och uttryckte sorg och deltagande efter olyckan. Det får anses naturligt att statsministern, som främste företrädare för reger- ingsmakten, erbjuder insats av statens resurser för att mildra olyckans konsekvenser för de många drabbade i en situation som denna. Analysgruppen anser inte att det kan betraktas som olämpligt av de båda statsministrarna, i egenskap av le- dande politiker, att svara på de direkta frågor de fick från medierna och därmed uttala sina uppfattningar. Analysgruppen anser att regeringen under den föl- jande beredningsprocessen borde ha ägnat större upp- märksamhet åt betydelsen av de två statsministrarnas uttalanden och åt den innebörd som allmänheten kunde lägga i dessa. Många anhöriga och allmänheten uppfattade statsministrarnas uttalanden som klara försäkringar om att regeringen ämnade sätta in alla tänkbara resur- ser för att de omkomna skulle kunna föras hem och kunna begravas. Analysgruppen anser att såväl den avgående som den tillträdande regeringen till följd av statsministrarnas uttalanden sammantaget förmedlade en otydlig bild av de åtgärder som regeringen ämnade vidta för att om- händerta de omkomna. D E T I N I T I A L A S K E D E T I detta kapitel analyseras inledande utredningsarbete samt verkets första rapport Analysgruppen har att granska om rätt myndig- het har agerat, hur myndigheten agerat och på vilket un- derlag detta har skett. Granskningen skall avse tiden efter Estoniakatastrofen. Efter olyckan blev arbete gran- skat av regeringen genom en särskild utredare, . Granskningen avsåg tiden före olyckan och vilka åtgärder som skulle vidtas med anledning av olyckan. Analysgruppen har avgränsat sitt uppdrag till att inte om- fatta en granskning av dessa frågor. arbete, med anledning av de uppdrag som regeringen lämnade till verket om omhändertagande av omkomna, har granskats. är den myndighet som har hand om frågor som rör sjöfarten inom svenska farvatten23. Verkets hu- vuduppgifter är bl.a. att utöva tillsyn över sjösäkerheten, svara för farledshållning, sjöräddning och isbrytning. Verksamheten skall inriktas huvudsakligen på handelssjö- fart. I sitt arbete får överlägga med andra länders sjöfartsmyndigheter. är en enhet inom . ansvarar för verksamheten. Under styrelsen ansvarar generaldirektören för den lö- pande verksamheten enligt de riktlinjer och direktiv sty- relsen beslutar. erhöll inga speciella riktlin- jer eller direktiv med anledning av Estoniaärendet. Ären- det handlades inom den löpande verksamheten. är en myndighet underställd regeringen och verket har därigenom att utföra de uppgifter som åläggs myndigheten. fick i uppdrag att undersöka de tekniska och legala förutsättningarna för att D E T I N I T I A L A S K E D E T återfinna och omhänderta omkomna från Estonia. Sjö- fartsverket agerade således direkt på regeringens uppdrag. Genom att förlisning hade skett på internatio- nellt vatten och inom finskt sjöräddningsområde var det nödvändigt med ett uppdrag från regeringen för att Sjö- fartsverket skulle agera. generaldirektör beslutade att uppdra åt chefsjuristen att ensam ansvara för utredningens genomförande. Uppdraget skulle ge- nomföras skyndsamt och preliminärt vara klart . fick följaktligen på sig att genomföra utredningen. Utredaren kontaktade experter på skilda områden för sin utredning, bland annat kontaktades ett bärgnings- företag och två dykeriföretag. hade före arbetets början ingen djupare praktiskt orienterad kun- skap om bärgning av fartyg eller omhändertagande av omkomna i förlista passagerarfärjor. Genom de experter han anlitade fick han kunskaper om vad som var möjligt att göra och vilka problem som kunde tänkas uppstå. utförde den svåra och omfattande utredningen ensam. I rapporten redogörs för hur ett omhändertagande av kroppar på botten utanför Estonia skulle kunna genom- föras. Där redovisas också att det inte går att säga var krop- par kan finnas på grund av strömmar i vattnet. Analys- gruppen saknar i denna del uppgifter om när ett sådant arbete lämpligen borde ha genomförts och om det var brådskande, med tanke på strömmarna. Två alternativa förslag till hur ett omhändertagande av omkomna som fortfarande fanns kvar inuti Estonia skulle gå till förs fram i rapporten. I sammanfattningen står det att Eftersökning och omhändertagande av omkomna i fartyget kan ske genom dykare/eller lyft av fartyget. Inte på något ställe framgår att lösningarna kan kombine- ras, att ett lyft bör föregås av omhändertagande med hjälp av dykare. Således nämns inte heller att nya dykningar ef- ter ett lyft, skulle kunna genomföras inuti fartyget på grundare vatten. I rapporten saknas även uppgifter om när det skulle vara möjligt att inleda arbetet med att omhän- dertaga omkomna genom dykare. Uppdraget var omfattande och skulle utföras skynd- samt. Analysgruppen finner att det var mindre lämpligt av att lägga hela ansvaret på en enda person som han gjorde. Om flera personer hade delat på uppdraget kunde ett bredare underlag ha presenteras. Teoretiska ex- perter borde ha kontaktats och rådfrågats, t.ex. för att be- kräfta de upplysningar som inhämtades från företagen. Olika alternativa tekniska lösningar borde ha undersökts och redovisats. Detta gäller t.ex. hur lyftet av Estonia skulle kunna utföras. Statens skyldighet att omhänderta omkomna