sou · GMB341 · 1999-01-01 00:00:00 — , som övervakar att EU-direktiven efterlevs, utgår från mediet vid bedömning av vilken målgrupp som åsyftas. Så t.ex. anser verket att är en facktidning och att annonser i detta medium därmed inte utgör reklam riktad till allmänheten. När det gjorts undantag från förbudet mot konsumentreklam, vilket förekommit t.ex. beträffande vissa vacciner, har haft synpunkter på vilka medier som får användas. Verket har därvid godta- git reklam i tidningar men inte i radio och TV med hänvisning till att reklam i etermedier inte uppfyller krav på utförlighet och saklighet. Denna indelning i fackmedier respektive allmänna medier är svår att precisera och än svårare att tillämpa på nya IT-medier. Läkemedelsin- formation på internet som är avsedd för fackmän är också tillgänglig för allmänheten. Uppluckringen av gränsen mellan fackmedier och medier för allmänheten har för övrigt börjat redan i trycktekniken. Dags- och populärpressen förmedlar information från facktidningar vilka också fått ökad direktspridning bland lekmän. Denna utveckling kan skapa problem när allmänheten missuppfattar larmrapporter och nyheter om undermediciner. Men huvudsakligen är överspridningen av medicinsk information positiv. Den bidrar till medicinsk allmänbildning som underlättar kommunikationen mellan patienter och läkare och som stärker förutsättningarna för egenvård. Mot denna bakgrund kan värdet av att göra åtskillnad mellan reklam riktad till fackmän respektive till lekmän ifrågasättas. När undantag från EU-direktivet medges, bör svenska myndigheter i vart fall inte föreskriva vilka reklammedier som får användas. Myndigheterna har inte kompetens att avgöra vilka medier som lämpar sig för läkemedels- reklam, riktad till allmänheten. Postorderförsäljning av läkemedel kan bidra till ökad till- gänglighet och skärpt priskonkurrens i detaljhandeln. Det förutsätter att detaljhandelsföretag får sprida information om läkemedel i traditionella postorderkataloger, per telefon och via internet. ,¤KEMEDELSINFORMATION TILL KONSUMENTER 65 Enligt min mening bör sådan information inte klassificeras som reklam om den inskränks till uppgifter som förekommer i bipacksedlar och i statlig läkemedelsinformation till förskrivare och konsumenter. Språkligt och formmässigt måste informationen få utformas så att den motsvarar konsumenternas behov och förutsättningar att ta emot infor- mation. ·Konsumenternas användning av läkemedel ska följas upp kontinuer- ligt. ·Uppgifter om konsumenternas vanor ska förmedlas till förskrivarna. ·Uppföljningen ska finansieras inom ramen för den offentliga finan- sieringen av läkemedel. Informationsverksamhet ska grundas på mottagarnas behov av infor- mation vilket delvis kommer till uttryck i deras kunskaper, attityder och beteenden inom det aktuella området. Sålunda bör läkemedelsinforma- tion till patienter bl.a. utgå från vad patienterna vet om läkemedel, deras förhållningssätt till läkemedel och hur de använder sina läkemedel. Den löpande uppföljningen av vad som inom sjukvården anges som läkemedelsanvändning utgörs av Apoteksbolagets receptundersökning om sålda läkemedel fördelade på patienternas kön och ålder, Diagnos- Receptundersökningen av ett urval läkares förskrivningar, Levnads- nivåundersökningen om bl.a. vilka läkemedel människor använder och registrering i patientjournaler av vad som ordinerats per individ. Upp- följningen kan förväntas bli radikalt bättre när receptregistret blir fullt utbyggt. Ett ä nnu säkrare underlag för denna registrering erhålls när praktiskt taget all förskrivning enligt förslag i huvudbetänkandet ska ske via IT senast . Men inte heller denna framtida uppföljning av förskrivning och för- säljning kommer att spegla i vilken utsträckning och hur människor använder läkemedel. Kunskapen om så kallad läkemedelsanvändning gör i stort sett halt på tröskeln till patienternas hem. Dokumenterad kunskap om vad de faktiskt konsumerar och hur konsumtionen överens- stämmer med förskrivarnas ordinationer och tillverkarnas rekommen- dationer begränsas till vad som framkommer i enstaka studier och forskningsprojekt inom området compliance, dvs. 68 5PPF¶LJNING AV L¤KEMEDELSANV¤NDNING Den mycket undanskymda roll som detta område tilldelats i den totala FoU-verksamheten ger intryck av att människan huvudsakligen ses som ett naturvetenskapligt system och att man till stor del bortser från beteendevetenskapliga aspekter. Före läkemedelsreformen stannade utköpen av läkemedel vid av förskrivna läkemedel. Enligt olika mycket osäkra bedömningar konsumeras endast mellan en tredjedel och hälften av förskrivna läkemedel i enlighet med vad som ordinerats. Det skulle tyda på att merparten av förskrivningar inte resulterar i någon behand- ling respektive i över-, under- och felförbrukning. Det finns emellertid flera omständigheter som ska beaktas i detta sammanhang. Att av de förskrivna läkemedlen tidigare hämtats ut av patienterna innebär inte att patienterna avstår från att hämta ut läke- medel som de borde haft. Den tidigare läkemedelsförmånen gav i flera avseenden incitament till att förskriva och att hämta ut fler och mer läkemedel än patienten för stunden behövde. I ovanstående beräkningar ingår också smärre avvikelser från ordination, t.ex. doseringsmisstag av typen att ta tabletter till maten istället för fastande och att glömma en- staka doser. Sådana smärre avvikelser kan minska men inte ta bort effekten av behandlingen. Beräkningen att bara en tredjedel av förskrivna läkemedel konsume- ras enligt ordination ska sålunda ses som ett värsta-scenario i en situation med en läkemedelsförmån som starkt bidragande orsak till dålig följsamhet. Ökad kunskap om läkemedelsanvändningen bidrar till rationell och säker läkemedelsförsörjning. De statliga aktörerna inom detta området har därför anledning att initiera och driva följsamhetsstudier i större utsträckning än man gjort och inte väja för att pröva uppfölj- ningsmetoder som visat sig framkomliga i andra branscher. Denna upp- följning ger underlag för utvärderingar som har betydelse för val av innehåll och form beträffande läkemedelsinformation till allmänheten men också för läkemedelsförsörjningen i ett vidare perspektiv. Inom andra branscher bidrar kommersiella intressen till att konsum- tionen följs upp kontinuerligt. Med hänsyn till läkemedelskonsumtio- nens omfattning, den betydelse produkterna har för hälsan, den offent- liga finansieringen och det värde kunskap om användning har för den medicinska utvecklingen bör denna konsumtion ägnas samma uppmärk- samhet. Redan i samband med att Apoteksbolagets bildades framhöll regeringen1 behovet av speciella undersökningar och utredningar rö- rande läkemedelsanvändning. 5PPF¶LJNING AV L¤KEMEDELSANV¤NDNING 69 Den kontinuerliga uppföljning av läkemedelsanvändningen som efterlyses gäller nationella urvalsundersökningar som fokuseras på konsumentkollektivet, inte individer. Det finns ett flertal företag som erbjuder undersökningar av detta slag och som tillämpar beprövade undersökningsmetoder. Konsumentens svar påverkas av vem som frågar. Med hänsyn till risken för att patienter ger överdrivna uppgifter om följsamhet när läkare och apotekare frågar är det en fördel att un- dersökningar av detta slag genomförs av neutrala intervjupersoner. Av flera skäl är telefonintervjuer ofta en lämplig metod i . Praktiskt taget alla hushåll har telefon. Vidare är svenskar jämförelsevis öppna när det gäller att besvara frågor per telefon också om känsliga personliga förhållanden. Alternativet att uppsökande intervjuer är kost- nadskrävande på grund av att landet är glesbeb yggt och att löneläget är högt. Mätfel är av mindre betydelse om felmarginalen är relativt över tiden i löpande undersökningar. Det är sålunda väsentligt att följ- samheten undersöks kontinuerligt eftersom det främsta värdet av upp- följning i detta sammanhang är vetskap om förändringar i konsumen- ternas beteenden. Utfallet kan läggas till grund för information till patienter och övriga läkemedelskonsumenter. Det kan också användas för att åstadkomma en mer realistisk förskrivning med beaktande hur olika kategorier pati- enter använder läkemedel. Ålder, kön, sysselsättning, familje- och bo- stadsförhållanden och andra faktorer inverkar på läkemedelsvanor. Ett tredje område där erfarenheter från uppföljningen kan få betydelse gäller förpackning av läkemedel. Undersökningarna kan t.ex. påvisa behov av självstyrande dispensering i olika former. Urvalen vid uppföljning av läkemedelsanvändningen görs lämpligen med hela befolkningen som urvalsbas. Resultat från uppföljningen är därmed användbara inom hela sjukvården. Upphandlingen av under- sökningar liksom utvärderingen bör därför göras centralt. Eftersom (se ovan) ska ha kompetens att hantera undersökningar gällande förskrivarnas behov av information bör myndigheten också svara för denna uppföljning av konsumenternas läkemedelsanvändning. För utvärderingen krävs medicinsk kompetens och kompetens inom området konsumtionsvanor och konsumentbeteenden. Det ska i detta sammanhang påpekas att följsamhet till ordinationer enligt nya studier mer är en fråga om patientens beslut och värderingar än en fråga om att inte förstå information. En delförklaring till dålig följsamhet kan vara att innehållet i informationen inte utgår från männi- skors föreställningar och uppfattningar utan mer är ett förmedlande av fakta. Det understryker vikten av att undersöka vilka faktorer som kan 70 5PPF¶LJNING AV L¤KEMEDELSANV¤NDNING förklara bristande följsamhet och att inte lägga ansvaret för informa- tionsverksamheten enbart på personer med naturvetenskaplig bakgrund. 1Information – generella erfarenheter har behandlat den offentliga läke- medelsinformationen från delvis andra utgångspunkter än tidigare ut- redningar. Syftet med följande generella konstateranden om informa- tionsverksamhet är att klargöra dessa utgångspunkter. Ett annat syfte med detta avsnitt är att skapa begreppsmässig klar- het. När läkemedelsinformation avhandlats i utredningar och andra sammanhang har begreppet information använts i flera olika betydelser. har man åsyftat informationens INNEH¥LL, t.ex. fakta om läkeme- dels verkningar och biverkningar. I andra sammanhang har man med information avsett MEDIER, t.ex. workshopserie. I en tredje mening har information stått för olika FUNKTIONER, t.ex. att samla och selektera läkemedelsdata respektive att förmedla fakta till för- skrivare och konsumenter. Informationsverksamhet är vanligen en funktion i ett större system med verksamhetsmål och institutionella förhållanden som bestämmer beho- vet av information. Läkemedelsförsörjningen skall enligt utredningens direktiv betraktas som en del av – dvs. som en funktion inom – hälso- och sjukvårdssystemet. Analogt med detta kan läkemedelsinformatio- nen sägas utgöra en funktion inom läkemedelsförsörjningen. Läkemedelsinformationen ska sålunda anpassas till intentioner och institutionella förhållanden inom hälso- och sjukvården. Med det se- nare avses t.ex. former för introduktion av nya läkemedel, hälso- och sjukvårdens organisation och sjukvårdspersonalens kompetens. Av det följer att ändrade institutionella förhållanden kan påverka behovet av information. Om t.ex. allmänläkarnas rätt att förskriva läke- medel begränsas, minskar deras behov av information om läkemedel som inte omfattas av förskrivningsrätten. Om Apoteksbolagets mono- pol gällande handköpsläkemedel upphör, ökar kanske behovet av skriftlig information till konsumenterna. Eftersom hälso- och sjukvår- 72 "ILAGA )NFORMATION dens institutionella förhållanden förändras (t.ex. som beträf- fande ansvaret för läkemedelsförmånen), är det vanskligt att ange hur stora resurser som framgent bör avsättas för läkemedelsinformation. Analyser av förutsättningarna för information i ett givet sammanhang kan föranleda förändringar på en överordnad systemnivå som minskar eller undanröjer behovet av information. Från offentlig verksamhet finns exempel på att allmänhetens behov av information kunnat mins- kas genom schablonisering av regler för bidrag och andra förmåner. Behovet av tidsödande muntlig information till apotekskunder om högkostnadsskyddet för läkemedel minskar när verifiering av förmåns- berättigade köp sker med !POTEKSKORTET. Ett tredje, hypotetiskt exem- pel: Nya former för dispensering kanske kräver jämförelse- vis mindre instruktion om hur konsumenterna ska hantera sina läkeme- del. Det finns därför anledning att ta ett brett grepp på informations- frågan. Alternativen till ökad och förbättrad information kan vara andra, mindre resurskrävande och mer praktiska lösningar på givna problem. I den första statliga utredningen om samhällsinformation 1 påpekades att myndigheterna bör sträva efter att nedbringa den enskil- des tid för att ta emot meddelanden. Det är inte bara sändarnas kostnader utan också mottagarnas uppoffringar som ska beaktas i detta sammanhang. För mycket information motverkar sitt syfte. Överflöd försvårar för mottagare att ta till sig den del av utbudet som har relevans för dem. Mot den bakgrunden kan informationsbegreppet ges en kvalitativ inne- börd: Information är data som har relevans för mottagarens aktuella problem och som är tillgängliga för honom vid just det tillfället. Den synen på information skärper kraven på sändaren med avseende på dataurval, mediaval, strukturering och timing. Utgångspunkt för denna begreppsanalys är informationens generella syften. I varje informationssituation finns sändare (personer eller insti- tutioner) och mottagare2 (enskilda personer eller grupper). Sändarnas syften är att tillföra mottagarna kunskaper, att påverka deras attityder 1Vidgad samhällsinformation (SOU 1969:48) 2Analogt med mottagare förekommer i denna text ANV¤NDARE – särskilt i situationer med i hög grad aktiva mottagare. Det gäller t.ex. vid informa- tionssökning i IT-baserade system. "ILAGA )NFORMATION och/eller att förändra deras beteenden inom området ifråga. Informa- tionens effektmål är sålunda av karaktären och . Effektmålen ligger sedan till grund för produktions- och processorienterade mål, t.ex. mål för hur många i målgruppen som ska nås 3. Effektmålen ska ha relevans för det berörda området. Så t.ex. är för- utsättningen för förbättrad läkemedelsanvändning kunskapen bland förskrivarna om problemorienterad läkemedelsterapi utifrån patienter- nas situationer ökar: Kunskapsmål. Vidare är det angeläget att förskri- varna i större utsträckning följer läkemedelskommittéernas rekommen- dationer och att konsumenterna är mer följsamma till förskrivarnas ordinationer och producenternas rekommendationer: Beteendemål. Det finns också anledning att påverka inställning till kostnadsfaktorn vid val av läkemedel: Attitydmål. Informationsverksamhetens effekter i mottagarledet ska kunna dokumenteras med objektiva mått eller (i andra hand) sakkunnigt be- dömas. Kunskaps- och beteendeförändringar är praktiskt taget alltid mätbara. Attitydförändringar är svårare att precisera. Informationsverksamhetens effektivitet ska bedömas med avseende på i vilken utsträckning effektmålen uppnåtts och vilka resurser som krävts för att nå målen. Övergången till mål- och resultatstyrning i den offent- liga sektorn har ökat kraven på uppföljning (vilket utfall?) och utvär- dering (varför detta utfall?). Ambitionen att följa upp och utvärdera information begränsas emellertid ofta av förmenta svårigheter att mäta effekter och av kostnader för effektmätning. I öppna miljöer (i motsats till laboratoriemiljöer) är det svårt att entydigt fastställa samband mellan informationsåtgärder och föränd- ringar i mottagarledet. Kunskaper, attityder och beteenden betingas ju också av andra influenser som sändarna inte råder över. Det är dock inget skäl för att avstå från uppföljning och utvärdering. Systematisk informationsverksamhet bygger främst på beteendevetenskaplig gr und. Kravet på statistiskt säkra samband mellan orsak och verkan måste där- för ställas lägre än i bl.a. naturvetenskaplig medicinsk verksamhet. När budgeten är knapp kan det tyckas onödigt att avsätta resurser för uppföljning och utvärdering. Det är ett felslut. 3 Vad som på en nivå är effektmål kan vara produktions- och processmål på en överordnad nivå. Så t.ex. är ovannämnda effektmål förutsättningar för effekt- målet hälsa på den överordnade nivån. 74 "ILAGA )NFORMATION undersökningar är att förbättra den fortsatta informationsverksamheten, inte att skriva historia. Uppföljning och utvärdering ger möjlighet att successivt precisera effektmål och att anpassa informationsåtgärder till rådande förutsättningar. Att avsätta resurser för detta är sålunda att investera för framtiden. Vikten av att förpröva informationsåtgärder och att i efterhand mäta effekter av och utvärdera vidtagna åtgärder framhölls redan av informationsutredning (SOU 1969:48). Med kontaktverksamhet i cita- tet nedan avses informationsverksamhet. Myndigheterna har kritiserats för att de i alltför liten grad utnyttjar förprövningar och effektmätningar som medel att öka precisionen i kontaktverksamheten. De synnerligen begränsade informations- anslagen vill man omsätta i största möjliga volym informationsma- terial. I förhållande till detta konkreta utflöde av kontaktverksam- heten upplevs understundom behovet av undersökningar som mindre angeläget. är detta en allvarlig felsyn som fördyrar kontaktverksamheten. Som en grund för överväganden om förmedling av läkemedelsinfor- mation följer här några allmänna konstateranden om medier. Det är viktigt att göra åtskillnad mellan TEKNISKA MEDIER (trycksaker och AV/IT-medier) och INFORMAT¶RER som står i personlig kontakt med mot- Medier har olika kapacitet att skapa uppmärksamhet, förmedla och dokumentera. Så t.ex. kanske annonsering i fackpress är lämpligt för att i ett givet sammanhang uppmärksamma läkare på nya läkemedel. För- medling av kliniska erfarenheter däremot kan kräva uppsökande verk- samhet med informatörer och för dokumentation av problemorienterade läkemedelsfakta kanske medier av typen work- shopserie är det rätta. På motsvarande sätt kan enkel hälsoupplysning till allmänheten förmedlas t.ex. via annonser i dags- och populärpress medan utförlig information om medicinering kan kräva rådgivning av sjukvårds- och apotekspersonal. Ingående kunskap om egenvård kan behöva doku- menteras i publikationer som behålls längre i hushållen än tidningar. Tillgänglighet, sökmöjlighet och teknisk möjlighet att bearbeta den information som tas emot är viktiga mediekvaliteter i informationspro- cesser som förutsätter aktiva mottagare. IT-medier motsvarar höga krav "ILAGA )NFORMATION i dessa avseenden men förutsätter att mottagarna har tillgång till och kan hantera tekniken. En annan faktor av betydelse för bruk av IT- medier är spridningen av kompatibel teknik inom målgruppen. Täckningsgrad har en avgörande betydelse för valet av medier. Med täckningsgrad avses hur stor del av målgruppen som har tillgång till tidningen, databasen, etc. I kommersiella sammanhang är optimal täck- ningsgrad den där kostnaden för att nå den sista individen är den- samma som förväntad lönsamhet av denna kontakt. I offentlig informa- tion måste ambitionen ibland vara högre. Kravet på för alla medborgare tillgängliga läkemedel torde i princip gälla också tillgång på läkeme- delsinformation. Ifråga om information till förskrivare kan bl.a. kravet på säkerhet motivera en hög ambitionsnivå, dvs. att välja medier som når alla i målgruppen också till jämförelsevis hög kostnad. För förmedling av budskap som är giltiga är det lämpligt att välja produktionsmässigt flexibla medier, dvs. medier som successivt kan uppdateras till rimliga kostnader när nya fakta tillkom- mit. Den snabba utvecklingen i fråga om kliniska erfarenheter av läke- medel ger anledning att relativt ofta förnya informationen till förskri- vare. Det talar för ökad användning av flexibla IT-medier. Talesättet mediet är budskapet 4 understryker mediavalets bety- delse. Benägenheten att acceptera ett budskap beror sålunda inte bara på innehållet utan också på vilket status mediet har för mottagaren. Detta fenomen berör i hög grad läkemedelsinformation på grund av statusmässigt laddade relationerna mellan hälso- och sjukvårdens olika yrkesgrupper och mellan personal och patienter. Mediaval inskränker sig sällan till val av ETT medium. Vanligen krävs kombinationer av flera medier – mediamix – för att nå avsedda effekter: Uppmärksamhet, förmedling, dokumentation, tillgänglighet, möjlighet att söka och bearbeta mottagen information, osv. Så t.ex. är syftet med primära informationsåtgärder ofta att förmedla kunskap om var fördjupad information i ämnet kan sökas. Informationsprocessen kan indelas i olika funktioner till grund för bedömning av vilken kompetens som krävs för informationsverksam- het, fördelning av ansvar för verksamheten och organisering av verk- samheten. Följande indelning skiljer mellan å ena sidan strategiska funktioner som gäller syfte med och innehåll i information och å den 4 The medium is the message postulerades av , kanadensisk kommunikationsteoretiker (1911-1980). 76 "ILAGA )NFORMATION andra operativa funktioner som gäller åtgärder för att säkerställa infor- mationsförmedling. · Samla, värdera, välja ut data Det är inte en informationsfunktion att skapa och utveckla kunskap som kan ligga till grund för information utan att detta är det primära syftet. Produktutveckling, forskning och klinisk prövning inom läke- medelsområdet avhandlas sålunda inte i detta sammanhang. Verksam- heter av det slaget bedrivs generellt för att förbättra hälso- och sjukvår- den men ligger givetvis också till grund för läkemedelsinformation. Kompetenser som är tillämpliga i informationsverksamhet kan beskrivas på en skala från kompetens inom berört fackområde till kompetens inom informationsområdet. Behovet av kompetens har i sin tur bäring på ansvarsfördelning och organisation. Att samla, värdera och välja ut data för information förutsätter kunskap inom berört fackområde. Kravet på fackkunskap ökar ju mer komplext området är. Läkemedelsområdet är extremt krävande i det avseendet. Inhemsk och internationell forskning och produktutveckling genererar ständigt nya kunskaper och erfarenheter. Att samla in och strukturera denna dataström från en mångfald källor är en uppgift för dokumenta- tionsspecialister inom området med tillgång till avancerade nätverk för datafångst. Momenten värdering och urval av data som ska förmedlas inom sjukvården och till konsumenter kräver specialistkompetens inom farmaci, klinisk farmakologi och andra medicinska specialiteter, prak- tikerkunskap om läkemedelsförskrivning och -användning samt kun- skap om läkemedelsanvändning i befolkningen och om hur människor beter sig med sina läkemedel. Informationsbehov ska bedömas mot bakgrund av dels förhållanden i överordnade system, dels kunskaper, attityder och beteenden inom berörda målgrupper. måste därför ha tillgång till kunskap om det specifika överordnade systemet och informations- processer generellt, analytisk och kreativ förmåga att se samband mellan aktuella problem och information samt kompetens att kartlägga kunskaper, attityder och beteenden. Beträffande det sistnämnda, se nedan om outsourcing. Mot bakgrund av behov och resurser preciseras i första hand öns- kade effekter med avseende på kunskaper, attityder och beteenden, i "ILAGA )NFORMATION andra hand operativa mål med avseende på spridning m.m. Att sätta mål kräver insikt om målstyrning och erfarenhet av vad som kan upp- nås med informationsåtgärder av olika slag och med olika resursinsats. Utvärdering innebär att – med utgångspunkt från jämförelser mellan mål och utfall – analysera avvikelser samt dra erfarenheter av genom- förda aktiviteter. Utvärdering lägger en grund för fortsatt informations- verksamhet och åtgärder i överordnade system. Funktionen förutsätter alla typer av kompetens (bortsett från dokumentationsspecialister) som angetts för de tre ovannämnda strategiska funktionerna.