sou · GMB332d2 · 1999-01-01 00:00:00 — Om vårdintyg skall utfärdas på den vårdinrättning till vilken patienten förts, är polisen dock skyldig att kvarstanna om intygsutfärdande läkare begär det för att kunna genomföra undersökningen (prop. 1990/91:58 s. 286). De föreskrifter i LPT och LRV som reglerar polisens skyldighet att lämna biträde vid undersökning för vårdintyg och intagning för psykiat- risk tvångsvård syftar således till att göra det möjligt att genomföra undersökning och transport. Däremot innefattar föreskrifterna inte någon skyldighet att biträda vid transporter mellan vårdenheter av patienter som är intagna för tvångsvård. För polisens skyldighet att lämna biträde saknar det dock betydelse var den som har undersökts för vårdintyg vistas. T.ex. är polisen skyldig att biträda vid transport av en patient från somatisk vårdavdel- ning eller psykiatrisk akutmottagning till vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas (jfr , beslut ; dnr 2799-1992). Förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 285287) innehåller vissa förtydliganden om innebörden av polisens skyldighet att lämna biträde och uppträdande i det sammanhanget. Det anges att undersökningen med hänsyn till den personliga integriteten normalt skall ske i bostaden eller där den som skall undersökas annars befinner sig. Biträde av polis skall begäras endast när det av om- ständigheterna framgår att den som skall undersökas håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Polisens skyldighet avser därför främst att göra det möjligt för läkaren att få tillträde till det utrymme där den enskilde vistas. Undantagsvis kan läkaren få polisbiträde för att föra den enskilde till en mottagning för att där genomföra undersökningen. Detta förutsätter att det är omöjligt eller uppenbart olämpligt att genomföra undersök- Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård ningen där den enskilde vistas. Om den som skall undersökas går med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polisbiträde för transport till en läkarmottagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för detta. Vidare framhålls vikten av att polisen uppträder hänsynsfullt. Om undersökningen genomförs i patientens bostad bör polisen uppträda på ett så diskret sätt som möjligt så att åtgärden inte väcker uppseende bland grannar och andra. Uniformerad personal bör undvikas så långt det är möjligt. Polisen är inte skyldig att svara för transporter av patienter som är intagna för tvångsvård. Hälso- och sjukvården skall enligt 6 § hälso- och sjukvårdslagen ha en fungerande organisation för transporter och skall normalt själv ordna med förflyttningar av patienter mellan vårdenheter. Detta gäller även vid transporter av patienter som är intagna enligt LPT eller LRV. I vissa fall kan det dock av säkerhetsskäl finnas anledning att kontakta polisen eller åklagaren i frågan om polismedverkan. 6.3.1Förekomsten av tvångsåtgärder före intagningsbeslut Vid vår uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT /97 framkommer att av 3 347 avslutade vårdtillfällen har någon form av tvångsåtgärd använts i 50 fall innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. har använts i 25 fall och tvångsinjektion i 16 fall innan beslutet om intagning för tvångsvård. Både bälte och tvångsinjek- tion förekommer i 9 fall. I är användningen något högre än i övriga landsting. har i några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbestämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Det har i bl.a. gällt fastspänning av patienter i situationer när polisen inte har kvarstannat på den akutmottagning till vilken patienten förts och personalen inte kunnat vidta tvångsåtgärder med stöd av LPT. Vad som tidigare uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer numera inte i de verksamheter som har granskats av . Polischefen i det aktuella länet har efter sammanträffande med Socialsty- relsen beslutat om vissa rutiner för biträde av polis när personer överlämnas till sjukvårdspersonal. har också granskat användningen av tvångsmedici- nering och fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård i avvaktan på att frågan om intagning avgjorts. Granskningen har gjorts mot bakgrund av att det inte framgår av den aktuella bestämmelsen i LPT och inte heller av bestämmelsen i 24 kap. 2 § om hjälpmedel får användas för att kvarhålla en patient, t.ex. om patienten får fastspännas med bälte eller liknande anordning. Frågan behandlas inte närmare i lagförarbetena (prop. 1990/91:58) utan där framhålls endast att patientens rörelsefrihet inte får begränsas genom inlåsning i ett rum där patienten vistas. Granskningen visar enligt att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande av de förutsätt- ningar som gäller inom psykiatrisk verksamhet och att tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att det finns uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan anses försvarligt. 6.3.2Ingripande och biträde av polis I avsnitt 4.2 lämnar vi en redogörelse för en enkät angående tillämp- ningen av 47 § LPT som vi tillställt sju polismyndigheter för att belysa frågan om polisens medverkan vid intagning för tvångsvård. Enkät- undersökningen redovisar bl.a. i vilken omfattning polisen lämnar biträde och beslutar om omhändertagande enligt LPT samt i vilka situationer och på vilket sätt polisen lämnar biträde. Av enkätundersökningen framkommer att berörda polismyndigheter som regel kräver att läkaren skriftligen skall begära polisbiträde och att de gör en formell prövning, varvid man kontrollerar läkarens behörighet att begära biträde samt när polisen skall medverka och formerna för genomförandet. När det gäller formerna för genomförandet framkommer att polisen inte alltid använder civilklädd personal för dessa uppdrag utan beroende på ärendets karaktär och tillgången på personal verkställs uppdragen även med uniformerad personal. Samtliga polismyndigheter uppger att det är mycket ovanligt att sjukvårdens personal följer med vid transport. Om det är nödvändigt kvarstannar polisen på den vårdinrättning till vilken patienten förts till dess beslut om kvarhållning av patienten fattats av tjänstgörande läkare. Polisen i storstäderna tycks iaktta ett mer restriktivt förhållningssätt i frågan. Samtliga polismyndigheter uppger att det innebär problem för polisen att kvarstanna, eftersom det åtgår mycket tid och tar resurser från annan verksamhet. Det förekommer slentrian och mindre välgrundade anledningar till att polisen skall stanna kvar. Enkätundersökningen bekräftar vad som framkom vid Socialstyrel- sens utvärdering /93. gjorde då en enkät- undersökning bland fjorton polismyndigheter. Undersökningen redovisas i till regeringen . Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård Med anledning av den då gjorda undersökningen framhöll Rikspoliss- tyrelsen att polisen generellt sett bara bör få anlitas för biträde när alla andra möjligheter är uttömda. ansåg att ett tillägg av sådan innebörd borde införas i 47 § LPT för att förhindra att polisen blir en kostnadsfri och lättillgänglig transportorganisation. ansåg att polisens skyldighet att lämna biträde var väl avvägd och föreslog därför ingen ändring av bestämmelsen. Såväl i hälso- och sjukvården som i polisens verksamhet har tillämpningen av de bestämmelser i och LRV som reglerar rätten för läkare att få biträde av polis ansetts innebära vissa problem. och har haft att pröva ärenden där polisen riktat klagomål mot läkare eller vice versa. har för sin del framhållit bl.a. att organisatoriska förhållanden inom psykiatrisk verksamhet inte utgör grund för polistransport och att omdispositioner därför kan behöva göras i planerad verksamhet för att en läkare skall kunna uppsöka den enskilde och ta ställning till om det finns skälig anledning till en undersökning för vårdintyg. har också framhållit att frågan om polisen skall kvarstanna tills dess tjänstgörande läkare har fattat kvarhållningsbeslut bör regleras i överenkommelser lokalt med polismyndigheten som anger förut- sättningarna för polisens medverkan i samband med intagningsför- farandet. 6.3.3Privat verksamma läkare och kommunala vårdavtal Ett beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg och en begäran om biträde av polis för att undersökningen skall kunna utföras innebär myndighetsutövning. Läkarens beslut får således till följd att undersökningen genomförs utan patientens samtycke och att polisen kan komma att bruka våld för att läkaren skall kunna undersöka patienten. Eftersom patientens självbestämmande, integritet och värdighet kränks, har det ansetts att endast läkare i allmän tjänst skall ha rätt att besluta om omhändertagande av patienten och få biträde av polisen. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får enligt 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen inte överlämnas till enskilda rättssubjekt utan stöd av lag. Varken LPT, LRV eller HSL ger emellertid lagligt stöd för att de nu aktuella befogenheterna kan överlämnas till enskilda vårdgivare eller yrkesutövare. Av 3 § HSL framgår tvärtom att landstingen inte får överlämna uppgifter som innefattar myndighetsutöv- ning till enskilda rättssubjekt. Det finns således inte rättsligt stöd för ett landsting att efter överenskommelse med en privat vårdgivare lägga ut uppgifter som svarar för enligt LPT och LRV. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård En sådan överenskommelse skulle, eftersom lagstöd saknas, innebära ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5 e) . Av bestämmelserna följer att LPT och LRV inte får användas i någon annan ordning eller i något annat syfte än det som framgår av lagstiftningen. Frågan om privat verksamma läkare borde ges rätt att få biträde av polis vid undersökningar för vårdintyg övervägdes års husläkarreform. I departementspromemorian (Ds 1992:41) Husläkare för kontinuitet och trygghet i vården redovisades ett första förslag till lag om husläkare. Ett behov av översyn av några regelsystem bedömdes finnas med ett ökat inslag av privatpraktiker i primärvården. Som exempel på detta nämndes läkarnas möjlighet att begära hjälp av polismyndigheten i samband med utfärdande av vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård. I propositionen om husläkare m.m. (prop. 1992/93:160) övervägdes frågan inte ytterligare. uppmärksammade denna fråga i utredningsrapporten till regeringen och ansåg att det fanns skäl att överväga en översyn av regleringen som specifikt beaktar behov som uppstått på grund av den organisatoriska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Enligt skulle läkare anställda hos en privat vårdgivare som på sjukvårdshuvudmannens uppdrag svarar för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en husläkarmottagning, också kunna få besluta om omhändertagande och begära hjälp av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg. Vid en förfrågan som har gjort hos sjukvårdshu- vudmännen framkommer att 9 landsting har träffat överenkommelser med privata vårdgivare som bl.a. innefattar åtagande att utfärda vårdintyg. I samtliga landsting är man medveten om att läkare hos de aktuella vårdgivarna inte har rätt att få biträde av polis för att genomföra undersökningar för vårdintyg. 17 landsting anser att privat verksamma läkare som enligt vårdavtal med ett landsting svarar för att befolkningen inom ett upptagningsområde erbjuds hälso- och sjukvård bör ha sådan rätt till biträde av polisen. Dessa landsting anser också att polisen bör lämna biträde på begäran av läkare i privat jourläkarverksamhet som anlitas av ett landsting. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 6.4.1Särskild reglering av tvångsåtgärder som får användas innan frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts LPT och LRV ger inte lagligt stöd för att tvångsbehandla eller använda andra tvångsåtgärder innan beslut om intagning för tvångsvård. När beslut om kvarhållning har fattats enligt 6 § LPT har personalen dock möjlighet att ingripa för att hindra patienter att lämna sjukvårdsinrätt- ningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas genom inlåsning eller på annat sätt. Den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt kan hållas kvar med stöd av häkteslagen respektive KvaL. Enligt 24 kap. 2 § har personalen rätt att bruka våld för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. Däremot ger kvarhållningsrätten inte laga befogenhet att tvångsmedicinera patienten eller på annat sätt tvinga patienten att genomgå viss behandling. Inte heller andra tvångsåtgärder än som följer av kvarhållningsrätten får vidtas. Tvångsbehandling och andra tvångsåt- gärder kan således tillgripas endast om åtgärden vidtas i nödvärn eller i klara nödsituationer enligt bestämmelserna om ansvarsfrihet vid brott i 24 kap. . Det är enligt vår uppfattning otillfredsställande att LPT och LRV inte innehåller positiva föreskrifter som påbjuder att patienten t.ex. får ges behandling eller spännas fast när akuta faresituationer uppstår innan beslut har fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdspersonalen i stället tillgriper tvångsåtgärder med hänvisning till nödvärns- eller nöd- rätten. Med beaktande av de höga rättssäkerhetskrav som bör tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser vi att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder bör få vidtas med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder bör dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Bestämmelsen i 6 § LPT syftar till att patienten skall kunna kvarhål- las i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Frågan om intagning skall avgöras timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om kvarhållning skall också säkerställa att behörig läkare kan undersöka patienten. För att kunna kvarhålla patienter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsåtgärder behöva användas när personal tillgriper tvång med stöd av bestämmelsen om laga befogenhet i 24 kap. 2 § . Det gäller t.ex. patienter som är farliga för sig själva eller någon annan på Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård grund av att de är mycket aggressiva. Tillämpningen av denna bestäm- melse innefattar uppenbara svårigheter, eftersom den endast anger allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet. Av bestämmelserna framgår inte om befogenheten att bruka våld mot den som med laga rätt är berövad friheten även ger rätt att använda hjälpmedel i det sammanhanget, t.ex. fastspänning med bälte. Vid en jämförelse med polisens verksamhet kan konstateras att befogenheten för polismän och viss annan personal att bruka våld enligt 24 kap. 2 § gäller utöver de föreskrifter som finns i polislagen (1984:387). har för polisens verksamhet utfärdat föreskrifter om särskilda hjälpmedel som får användas när personellt våld måste tillgripas med stöd av 10 § polislagen, t.ex användning av handfängsel. Föreskrifterna har meddelats för att säkerställa att dessa hjälpmedel används med utomordentlig restriktivitet. Av de granskningar som JO och har gjort av psykiatrisk verksamhet framkommer enligt vår mening att tillämpningen av bestämmelsen om kvarhållningsrätten i 6 § LPT innefattar en uppenbar risk för att patienter utsätts för kränkning av de grund- lagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara uppfyllda. Vi anser därför frågan om befogenheten att använda tvång för att kvarhålla patienter och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör ange förutsättningar inte bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen av andra tvångsåtgärder. En reglering av särskilda tvångsåtgärder, t.ex. tvångsbe- handling och fastspänning med bälte eller liknande anordning, som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också ske i en sådan bestämmelse. I kapitel 8 redovisar vi förslag om vissa ändringar i de bestämmelser som reglerar möjligheten att överföra patienter som är intagna för frivillig vård till tvångsvård, s.k. konvertering. Vårt förslag innebär att endast chefsöverläkaren eller annan läkare med specialistkompetens i psykiatri skall få besluta om konvertering. Detta förutsätter att patienter kan kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. När en konvertering blir aktuell under jourtid bör patienten således efter beslut av tjänstgörande läkare kunna hindras att lämna vårdinrättningen i avvaktan på att bakjouren kan kontaktas och beslut fattas i frågan. De ändringar vi föreslår i de bestämmelser som reglerar rätten att kvarhålla patienter bör tillgodose att frågan om intagning för tvångsvård kan prövas på ett tillfredsställande sätt och att patientens rättssäkerhet stärks. Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård Vi vill betona att hälso- och sjukvården bör vara organiserad på sådant sätt och ha sådana rutiner att kvarhållningsbeslut kan fattas efter det att patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Beslut kan fattas av tjänstgörande läkare vid den mottagning till vilken patienten har förts med vårdintyg eller där vårdintyg senare har utfärdats, vilken nödvändigtvis inte behöver vara den sjukvårdsinrättning där intagning skall ske. Hälso- och sjukvården förutsätts också ha en sådan jourorganisation att bakjouren kan infinna sig med kort varsel för undersökning av patienten och prövning av frågan om intagning för tvångsvård. De krav som enligt 2 § och 2 a § HSL ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall respekteras i vården gäller även vid genomförande av undersökningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vid ett frihetsberövande enligt LPT ställs det enligt vår mening höga krav på formerna för intagningsförfarandet. Det innebär bl.a. att alla nödvändiga åtgärder bör vidtas för att undersökningen skall kunna genomföras med minsta möjliga kränkning av den enskilde. Av lagförarbetena framgår att en undersökning för vårdintyg i första hand skall utföras i patientens bostad eller där patienten annars vistas och att patienten får föras till en sjukvårdsinrättning för undersökning endast om det finns särskilda skäl. Hälso- och sjukvården kan således behöva göra sådana omdispositioner i planerad verksamhet att tjänstgörande läkare kan besöka en patient i bostaden eller där han vistas för att pröva frågan om utfärdande av vårdintyg. Vi vill också betona att hälso- och sjukvården och lokal polismyndighet bör diskutera formerna för polisens medverkan, t.ex. beträffande förutsättningarna för att polisen skall kvarstanna på vårdenheten tills tjänstgörande läkare har avgjort frågan om patienten skall kvarhållas. 6.4.2Rätt för privat verksamma läkare att få biträde av polis En läkarundersökning för vårdintyg bör så långt som möjligt genomföras i samråd med patienten och utan användning av våld. Läkare som är privat verksamma får utföra en sådan undersökning endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har befogenhet att omhänderta patienten och rätt att få biträde av polis, om patienten inte samtycker till undersökningen. Läkaren har dock inte själv rätt att bruka våld för att genomföra undersökningen. Bedömningen om våld skall tillgripas är uteslutande en fråga för polisen. Det kan därför ifrågasättas om rätten att få biträde av polis vid läkarundersökning för vårdintyg kan anses vara en åtgärd som innebär sådan myndighetsutövning att polisen skall vara skyldig att Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård lämna biträde endast på begäran av läkare i allmän tjänst. Enligt vår uppfattning består myndighetsutövningen i dessa fall primärt av läkarens beslut att genomföra undersökningen för vårdintyg utan patientens samtycke. Vi anser inte att det finns tillräckliga skäl för att privat verksamma läkare i allmänhet skall få utföra sådana undersök- ningar i fall där patienten inte samtycker till att bli undersökt. Vid kommunala entreprenader inom hälso- och sjukvården är det inte tillåtet att överlämna uppgifter som innebär myndighetsutövning. Detta måste särskilt beaktas när t.ex. verksamheten vid en vårdcentral läggs ut på en privat vårdgivare. En överenskommelse mellan ett landsting och en privat vårdgivare kan således inte avse undersökningar för vårdintyg som skall genomföras utan patientens samtycke och med biträde av polis. För att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras i fall där patienten inte samtycker till undersökningen måste därför läkare anlitas. Problemet är enligt vår mening inte negligerbart, särskilt inte när det gäller de tätbefolkade områdena. Av den förfrågan som Landstingsför- bundet gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer också att de aktuella bestämmelserna i och LRV anses innebära problem när vårdavtal skall träffas med privata vårdgivare. Vi anser därför att beslut om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg även bör få fattas av legitimerad läkare som enligt avtal mellan ett landsting och en privat vårdgivare skall utföra undersökningar för vårdintyg. En sådan läkare skall också ha rätt att få biträde av polis för att genomföra en sådan undersökning. Vårt förslag innebär bl.a. att legitimerade läkare anställda hos en privat vårdgivare som enligt avtal med ett landsting svarar för driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmot- tagning får möjlighet att besluta om omhändertagande och rätt till biträde av polis när det är aktuellt att utfärda vårdintyg, om det ingår i avtalet att utföra undersökningar för vårdintyg. Av 3 § tredje stycket HSL följer att ett landsting bör kunna träffa sådana överenskommelser inte bara med bolag och andra juridiska personer som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet utan även med enskilda läkare som är privat verksamma.