sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Vi skall i det följande mer översiktligt redovisa kommitténs uppdrag så som det formulerats i direktiven av regeringen. Vi kommer längre fram att redogöra för hur vi tolkar olika inslag i direktiven samt redo- visa hur vi rent praktiskt avser att lösa olika uppgifter. Direktiven i sin helhet finns redovisade i bilaga 1. Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen i samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med målarbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som kan vara effektivast. I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och som skall fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete på natio- nell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångs- punkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla ni- våer. Allmänt sett har hälsan i utvecklats positivt, men enligt vad som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt upp- märksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekono- 28 .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG miska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män. I den beskrivning av direktiven som görs i det följande har de olika uppgifterna som kommittén har att utföra strukturerats i sju huvud- punkter. +OMMITT©N SKALL REDOVISA OCH ANALYSERA DE ERFARENHETER SOM FINNS VAD G¤LLER M¥L F¶R H¤LSOUTVECKLINGEN INTERNATIONELLT SAMT P¥ NATIO LOKAL NIV¥ Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft på olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgifter: ·en översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram re- gionala och lokala hälsomål, ·en uppföljning skall göras av Folkhälsogruppens riktlinjer och stra- tegiprojekt, ·en uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med folkhälsoproposition, ·en uppföljning skall göras av svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av Hälsa-för-alla , ·även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall analyseras. Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och i rapporten i hälsa. Regeringen beslutade om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kom- mittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-alla- strategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s med- lemsländer skall bidra till att det sprids kännedom om dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden. +OMMITT©N SKALL ANALYSERA OCH V¤RDERA DE H¤LSOPROBLEM SOM F¶R N¤RVARANDE FINNS OCH V¤NTAS F¥ STOR BETYDELSE F¶R H¤LSOUTVECKLINGEN FRAM¶VER Utgångspunkten skall vara den tillgängliga kunskapen om häl- soproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva efter en bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG 29 väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminvente- ringen och formuleringen av mål. Varje mål skall grundas på ett veten- skapligt underlag som belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av om målen uppfylls resp. inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall be- aktas att folkhälsan i allt högre grad påverkas av förhållanden utanför gränser genom t.ex. luftföroreningar, handel med droger och smittsamma sjukdomar. Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta förutsätter enligt direktiven en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa och risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion om de metoder som används av kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för en successiv förnyelse av de nationella hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål. +OMMITT©N SKALL BED¶MA M¶JLIGHETERNA ATT MED OLIKA INSATSER MINSKA H¤LSOPROBLEM +ONFLIKTER MELLAN OLIKA M¥L SKALL ANALYSERAS Enligt direktiven skall göra en sys- tematisk genomgång av möjliga mål av betydelse för att främja folkhäl- san, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs för- slag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och mo- tiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshori- sonter diskuteras. +OMMITT©N SKALL V¤GA KOSTNADEN MOT NYTTAN AV ATT GENOMF¶RA OLIKA FOLKH¤LSOINSATSER Utgångspunkten för förslag om mål och strategier är enligt direktiven att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta sam- hällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att sam- hällsekonomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Förslagens ekonomiska ef- fekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redo- visas. Kostnaden resp. nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål skall analyseras. 30 .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen. Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven om att pröva offent- liga åtaganden (dir. 1994:23) gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra en bedömning av det nuvarande offent- liga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagan- det samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka ef- fektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgifter eller minskade inkomster skall finansieras. Be- sparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det poli- tikområde inom vilket förslag lämnas. +OMMITT©N SKALL L¤MNA F¶RSLAG TILL FRAM¥TSYFTANDE M¥L F¶R H¤LSOUT VECKLINGEN OCH F¶RESL¥ VILKA AV DESSA SOM SKALL PRIORITERAS Kommittén skall på basis av de ovan nämnda analyserna lägga fram förslag om framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall enligt direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser. +OMMITT©N SKALL F¶RESL¥ STRATEGIER F¶R ATT N¥ M¥LEN I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategierna skall vara mer övergripande än operativa. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer. +OMMITT©N SKALL L¤MNA F¶RSLAG OM HUR M¥LEN KAN F¶LJAS UPP OCH UTV¤RDERAS De nationella hälsomål som tas fram skall enligt direktiven vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt efter- som hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkli- gas, följas upp och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp. .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG 31 Som redan nämnts påpekas i direktiven att själva processen i anslutning till utarbetande av nationella folkhälsomål är minst lika viktig som må- len i sig. Målarbetet skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. Enligt direktiven skall kommittén sträva efter att ha en så bred sam- verkan som möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag om nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser. 2 En inledande begreppsanalys )NNEH¥LLET I KORTHET Begreppet folkhälsa omfattar inte bara sum- man av individernas hälsa utan även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolk- ningen. Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för sam- hället. För formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik behövs en avvägning mellan många aspekter. T.ex. behövs svar på frågor om hur en jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur eventuella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hanteras. Det finns skäl att skilja på begreppen sjukdom och hälsa där sjukdom betecknar en avvikelse från en normal kroppsfunktion me- dan hälsa avser en upplevelse av välbefinnande och förmåga till handling. Sjukdomars sociala konsekvenser gör att det blir viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp. De flesta av dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Or- sakerna kan också påverka varandra. Orsakerna kan vidare finnas på olika nivåer, alltifrån makronivån – t.ex. den förda ekonomiska politiken – till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken måste därmed inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedjorna. För att kunna forma den nationella hälsopolitiken behövs praktiska verktyg i form av begrepp och mått med vilka man kan beskriva och analysera befolkningens hälsoförhållanden, dess orsaker och konse- kvenser samt möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen. Tonvikten i det följande är lagd på de frågor där den hälsopolitiska diskussionen kräver ett samspel mellan vetenskapliga och politiska överväganden. Begreppsanalysen i det följande har en teoretisk ansats. Syftet är att lyfta fram och tydliggöra olika aspekter som kan bli aktuella att göra överväganden kring i en process där folkhälsomål och strategier skall formuleras. Kommittén vill dock betona att det i det praktiska arbetet 34 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS med att formulera och besluta om hälsomålen kan vara svårt att fullt ut beakta alla dessa aspekter. 2.1Målens syfte – att synliggöra och möjliggöra Att formulera mål för folkhälsan är inget självändamål utan syftar till att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen. Målen kan – oavsett om de är mera visionära eller konkreta och operativa – fylla denna funktion genom ·att SYNLIGG¶RA viktiga förhållanden i befolkningens hälsoutveckling och de risk- och friskfaktorer i samhället som är avgörande ·att PRIORITERA de förhållanden som uppfattas som särskilt önskade ·att TYDLIGG¶RA vilka möjligheter som finns att med dagens kunskap och resurser P¥VERKA utvecklingen I någon mening handlar det om att beskriva tre scenarier: 1) den nuvarande och därmed den sannolika utvecklingen, 2) den önsk- värda utvecklingen och 3) den möjliga utvecklingen. Medan den första frågan i huvudsak är teknisk–vetenskaplig är den andra och i någon mån den tredje politisk och därmed blir hela målformuleringsprocessen en dialog mellan vetenskap och politik. Mot denna bakgrund är det viktigt att diskutera med vilka begrepp och mått vi kan få en så korrekt och fullständig bild av verkligheten som möjligt. Det omfattar olika dimensioner av hälsa och ohälsa, be- skrivning av hur olika sjukdomar och skador påverkar befolkningen och samhället och hur betydelsen av olika orsaker till dessa häl- soproblem kan uppskattas. Vidare behövs instrument med vilka man kan prioritera mellan olika hälsoproblem och deras orsaker. För detta syfte måste olika häl- soproblem och sjukdomsorsaker kunna göras jämförbara och man måste kunna hantera olika typer av målkonflikter. Vi skall längre fram i betänkandet (kapitel 7) dessutom redovisa nya tekniker (bl.a. så kallade DALY:s) som syftar till att få en samlad bild av sjuklighet och dödlig- het och som möjliggör jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd. Dessutom måste folkhälsoarbetets verktyg, dvs. hälsopolitikens in- satser från olika samhällssektorer, kunna beskrivas och deras effekter och kostnader mätas. Även detta måste kunna göras i jämförbara ter- mer. %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 35 Samhällets ansvar för frågor som rör hälsa och sjukdom har flera as- pekter. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har formulerat målet för hälso- och sjukvården som "en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen". Det innebär ett ansvar inte enbart för att upprätt- hålla en hälso- och SJUKV¥RDSVERKSAMHET som är tillgänglig på lika vill- kor för dem som behöver vård, utan också ett ansvar för hela befolk- ningens hälsa – ett FOLKH¤LSOANSVAR. Det finns således två perspektiv som bör hållas i sär: -ansvaret för INDIVIDERS H¤LSA (dvs. individers risker för sjukdom och ohälsa samt deras sjukdomsförlopp). -ansvaret för en avgränsad befolknings hälsa (dvs. FOLKH¤LSA) i bety- delsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen. Folkhälsa är således inte bara summan av individernas hälsa utan om- fattar även det mönster som råder mellan befolkningens olika grupper med större eller mindre olikheter i sjukdomsrisker och sjukdomskon- sekvenser samt de förändringar som sker gradvis eller i form av t.ex. epidemier. Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället, po- litiska församlingar och dess myndigheter. En del av befolkningens sjuklighet drabbar slumpmässigt men en del uppträder i tydliga möns- ter. En del av dessa mönster är biologiskt betingade (ålder, kön och ärftlighet etc.), medan andra är ett resultat av vår kultur och samhälls- struktur (könsroller, arbetsliv, normer och levnadsvanor, välfärdspolitik etc.). Samhällsstrukturen som vi alla är en del av skapar välstånd och hälsa för flertalet men utslagning och sjukdom för några. Samhällets hälsopolitik handlar därför om att stödja och hjälpa de individer som drabbas men också om ett gemensamt ansvar för att så vitt möjligt fö- rebygga eller kompensera de av samhället skapade negativa hälsoef- fekterna. Hälsoupplysningen har i ett historiskt perspektiv ofta handlat om att övertala eller tvinga människor att hålla sig friska, medan det oftare handlar om att skapa förutsättningar och valmöjligheter för män- niskor att leva ett hälsosamt liv. Diskussionen är inte ny. Redan i 1930- talets befolkningspolitiska debatt ställdes två frågor ofta mot varandra: Hur skall vi få familjerna att föda fler barn? eller: Hur ser det samhälle ut som gör att människor vill sätta flera barn till världen? Bilden är dock komplex. För vissa infektionssjukdomar är en indi- vids beteende viktigt för övriga samhället beroende på smittspridning. 36 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS På alkoholområdet kan det hävdas att den restriktivitet som samhället upprätthåller, trots inskränkningar i den personliga friheten, är motive- rad med hänsyn till effekterna på missbrukarnas anhöriga och av hän- syn till före detta missbrukare och andra med hög risk för att utveckla beroende. Våra matvanor påverkas i hög grad av den prisbild som ska- pas av europeisk och nationell jordbrukspolitik och är endast inom vissa gränser ett fritt val. Andra delar av sjukdomsmönstret är betingat av arbetslivets utformning vilket sällan kan hävdas vara ett individuellt ansvar för den som drabbas. Mot bakgrund av dessa perspektiv kan man redan nu ana att en diskus- sion om prioriterade mål kräver en komplicerad avvägning mellan många olika aspekter. Nedanstående lista antyder några områden som sannolikt kan bli viktiga att beakta i arbetet med att formulera hälsomål. ·Målen skall peka ut en väg som ger så stora önskvärda effekter som möjligt på folkhälsan. Det ställer oss för det första inför frågan hur vi kan uppskatta den relativa storleken på olika folkhälsoproblem. För det andra måste vi kunna kvantifiera betydelsen av olika orsaker till sjukdom och skada som kan påverkas. Vi bör kunna bedöma kostnader och effekter av möjliga åtgärder. ·Målen skall också anvisa en väg som skapar en så jämlik fördelning som möjligt. Detta ställer oss inför frågan om att värdera vad som är mera eller mindre jämlika fördelningsmönster i befolkningen och hur olika sjukdomsorsaker och åtgärder påverkar olika gruppers hälsa. ·Målen måste formuleras utifrån en insikt om vad som redan görs och vilka effekter det har, vad man skulle kunna göra, och dessutom kunskap om kostnadseffektiviteten hos det som redan görs resp. det som skulle kunna göras. ·Målen måste hantera potentiella konflikter mellan individ och sam- hälle och mellan olika samhällsintressen. Individens frihet kontra hänsynen till andra är EN typ av målkonflikt, men det kan finnas många andra inkl. sådana som gäller andra mål i samhället som inte är folkhälsomål. Många hälsopolitiska insatser innebär potentiella intressekonflikter mellan olika aktörer och gruppintressen. ·Målen måste hantera resurskonflikter mellan olika hälsopolitiska insatser och olika sektorers intressen, även om många hälsopolitiska insatser inte behöver vara särskilt kostsamma. %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 37 ·Många i och för sig både effektiva och rättvisa åtgärder saknar legi- timitet och acceptans i vårt samhälle, vilket måste vägas in i valet av mål. 2.2Begrepp och mått för att beskriva folkhälsan 2.2.1Förebygga sjukdom och främja hälsa Vad menas då med individers och befolkningars H¤LSA Det har i Folk- hälsogruppens arbete 1 betonats att det inte finns någon entydig, allmänt accepterad definition på hälsa, men att det i det praktiska folkhäl- soarbetet snarare är definitionens brukbarhet än entydighet som be- stämmer dess värde. Ett hälsobegrepp blir användbart i det hälsofräm- jande arbetet om det skapar förståelse för hälsans betingelser och möj- ligheterna att förbättra hälsan. Det bör också göra det möjligt att mäta hälsotillståndet hos individer och befolkningar och hur detta förändras . Ett hälsofrämjande arbete behöver inte begränsas av att man inte kan enas om en mätbar definition av hälsa. Folkhälsoarbetet brukar beskrivas i termer av två olika komponenter – att F¶REBYGGA SJUKDOM och att FR¤MJA H¤LSA. Rent empiriskt är det också mycket som talar för att man inte bör betrakta sjukdom och hälsa som två ytterligheter på samma skala utan som två olika dimensioner: icke-sjukdom/sjukdom samt hälsa/ohälsa. Om 100 människor tillfrågas om sitt hälsotillstånd uppger 29 att de har en eller flera långvariga sjuk- domar som påverkar deras dagliga funktionsförmåga. Av dessa uppger var tredje (10 utav 29) att de ändå är vid god hälsa (se tabell 2.1). Av 25 som uppger sig ha nedsatt hälsa är det 6 personer som inte rapporte- rar någon långvarig sjukdom. Utan att gå in på den omfattande diskussionen om hur man kan de- finiera begrepp som sjukdom och hälsa, kan man som 2 sammanfatta diskussionen med att två synsätt har varit rådande – ett biostatistiskt och ett holistiskt. En individs SJUKDOM har oftast definierats biostatistiskt som en avvi- kelse från normal funktion avseende kropp och/eller själ. I klinisk praxis omfattar begreppet såväl medicinskt definierade tillstånd (eng.: 1Hallqvist J, . Vad är Folkhälsa? &OLKH¤LSANS VILLKOR.Rapport nr 9. Om hälsofrämjandets etik. I: , (red). +AMPEN F¶R FOLKH¤LSAN Naturoch Kultur. 38 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS disease) och av individen upplevda symtom och besvär (eng.: illness), som en av samhället definierad sjukdomsroll (eng.: sickness). 4ABELL !NDEL SOM UPPGER SIG HA L¥NGVARIG SJUKDOM MED NEDSATT ARBETSF¶RM¥GA OCH NEDSATT H¤LSOTILLST¥ND +¤LLA 3#" S UNDERS¶KNING AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 3VERIGE De flesta analyser av begreppet H¤LSA har betonat dels en upplevelse av välbefinnande (hälsa som mål), dels förmåga till handling (hälsa som medel). Nordenfelt3 betonar att brist på välbefinnande (lidande) leder till nedsatt handlingsförmåga, och han definierar således hälsa som förmågan att realisera för individen vitala mål. Hälsa blir enligt detta synsätt inte ett mål, utan ett viktigt medel för att uppnå det goda livet. Det blir också tydligt att hälsofrämjande arbete kan gälla såväl friska människor som dem som har olika sjukdomar. 2.2.2Att definiera och mäta hälsa och sjukdom Det blir härmed tydligt att hälsa enligt detta synsätt inte är den positiva ytterligheten av samma skala där olika grader av sjukdom befinner sig – utan tillhör en annan dimension. Hälsa eller brist på hälsa är inte hel- ler liktydigt med individens sjukdomsupplevelse. Ett problem med ovannämnda måhända teoretiskt konsistenta innebörd av ordet hälsa är att det inte utan vidare ansluter sig till vad människor i allmänhet lägger i ordet. Man kan således inte utgå ifrån att svaret på frågan i tabell 2.1 om hur man bedömer sitt hälsotillstånd är liktydigt med den innebörd som begreppet givits ovan. Analysen av sjukdomars förekomst och orsaker i befolkningen (s.k. epidemiologiska analyser) handlar till stor del om förekomst av sjukdom och dödsfall. Större delen av våra källor härrör från sjukvår- 3 . a. a. %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 39 dens verksamhet och det är därmed i hög grad sjukdom i den medi- cinska betydelsen som dominerar bilden. blir det allt mera tydligt att en beskrivning av hälsout- vecklingen i termer av antalet sjukdomsfall och dödsfall är för snäv. I dagens förändras de sociala och ekonomiska konsekvenserna av att vara sjuk. Människor med även lindriga sjukdomar och besvär får allt svårare att klara sig på arbetsmarknaden, när kraven på arbets- platserna ökar och konkurrensen om arbetstillfällen hårdnar. De eko- nomiska kostnaderna som är förknippade med att vara sjuk och behöva vård förändras också. För att kunna beskriva bördan som olika häl- soproblem lägger på befolkningen blir det viktigt att beskriva sjukdo- mars konsekvenser i termer av funktionsnedsättning, förmåga att klara vardagens krav och de konsekvenser som sjukdomar därigenom får för levnadsnivå och hälsa i ett föränderligt samhälle. En fullständig analys av individers och befolkningars hälsoförhål- landen kan därför med fördel inkorporera WHO:s definitioner av vissa sjukdomskonsekvenser – avvikelse IMPAIRMENT , funktionsnedsättning DISABILITY och handikapp HANDICAP 4 -Avvikelse är då närmast att likställas med ovannämda biostatistiska sjukdomsbegrepp i betydelsen avvikelse från normal funktion på organ eller systemnivå. -Funktionsnedsättning innebär att individen har en viss nedsättning av normala funktioner, av kroppslig eller psykisk karaktär (rörelseförmåga, syn, hörsel och intellektuella funktioner etc.). -Handikapp innebär att den avvikelse/funktionsnedsättning som indi- viden har under rådande samhällsförhållanden skapar svårigheter att uppfylla normala roller i arbetsliv och familjeliv etc. Arbetslivets krav och konkurrensen om arbetstillfällen påverkar exempelvis fö- rekomst av handikapp i en befolkning utöver förekomst av funk- tionsnedsättning. 2.2.3Att definiera och mäta ohälsans orsaker och hälsans förutsättningar