sou · GMB332d4 · 1999-01-01 00:00:00 — Vi skall vidare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. I direktiven nämns vidare att har till uppgift att överväga om det straffrättsliga regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser bedömningen av gärningar som någon begått under påverkan av allvarlig psykisk störning och att därför dessa frågor inte ligger inom det uppdrag som vi har. har överlämnat betänkandet (SOU 1996:185) Straffansvarets gränser. Betänkandet innehåller bl.a. en modell för en ny lagstiftning avseende psykiskt störda lagöverträdares straffrättsliga ansvar som dock enligt utredningen kräver en fortsatt beredning med parlamentarisk medverkan innan något fullständigt lagförslag kan läggas fram. Utredningens förslag har ännu inte lett till lagstiftning och betänkandet har i den del som gäller psykiskt störda lagöverträdare inte ens skickats ut på remiss. Vi har därför vid våra överväganden att utgå från nuvarande straffrättsliga reglering vad gäller psykiskt störda lagöverträdare. 328 Upphörande av LRV-vård Till skillnad från flertalet andra länders strafflagstiftning bygger inte den svenska regler på den s.k. tillräknelighetsläran. Någon möjlighet till straffrihetsförklaring finns således inte. Även en person som vid gärningen var allvarligt psykiskt störd kan ådömas ett straffrätt- sligt ansvar. Däremot gäller särskilda begränsningar vid påföljdsvalet. Enligt 30 kap. 6 § BrB är det således förbjudet att välja fängelse som påföljd, om gärningsmannen har begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Om rätten i ett sådant fall finner att inte heller någon annan påföljd bör ådömas, skall gärningsmannen enligt samma paragraf vara fri från påföljd. I 29 kap. 3 § första stycket 2 BrB anges vidare att som en förmildrande omständighet vid bedömningen av straffvärdet skall särskilt beaktas om den tilltalade till följd av psykisk störning, sinnesrörelse eller annan orsak haft starkt nedsatt förmåga att kontrollera sitt handlande. Om det är påkallat med hänsyn till brottets straffvärde får rätten i dessa fall döma till ett lindrigare straff än vad som är föreskrivet för brottet. De regler som är särskilt intressanta ur vår synpunkt finns i 31 kap. 3 § BrB, där förutsättningarna för överlämnande till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd finns. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård får ske, för det fall påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, om gärnings- mannen vid domstillfället lider av en allvarlig psykisk störning och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I 31 kap. 3 § andra stycket BrB regleras den särskilda utskrivnings- prövningen. Beslut om sådan utskrivningsprövning kan rätten meddela, om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och det till följd av den psykiska störningen finns risk för att den tilltalade återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. 1990/91:58 s. 465 f. anges som motivering för reglerna om särskild utskrivningsprövning att det är angeläget att det för vissa fall finns en ordning som särskilt skall syfta till att behovet av samhällsskydd blir tillgodosett. Det anges att skyddsaspekterna måste noga beaktas i de fall där det finns en beaktansvärd risk för att patienten på nytt gör sig skyldig till brott. Det konstateras vidare att bedömningar av detta slag är vanskliga att göra och att det därför är väsentligt att det här sker en grannlaga prövning efter noggranna kriterier. När det gäller frågan vid vilka brott särskild utskrivningsprövning bör få ske anges att skyddsa- spekterna i allmänhet är särskilt framträdande vid risk för våldsbrott. Även när riskbedömningen avser annan allvarlig brottslighet kan dock enligt departementschefen särskild utskrivningsprövning vara befogad. 12.2.2Reglerna om upphörande av vård i LRV Reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård beträffande den som genomgår sådan vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning finns i 12 § LRV. Beträffande en sådan patient skall chefsöverläkaren genast besluta att vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I dessa fall är det således chefsöverläkaren som, liksom när det gäller LPT-patienter, skall besluta om vårdens upphörande. Även beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 4 § LRV, dvs. häktade m.fl., är det chefsöverläkaren som beslutar. Beslut om upphörande av vård skall i dessa fall fattas när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. I dessa fall upphör självfallet inte patientens frihetsberövande genom att vården upphör, utan patienten skall i stället återföras till häktet eller anstalten. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning föreskrivs i 16 § LRV att vården skall upphöra när 1.det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2.det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. När det gäller patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är det länsrätten som beslutar efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Ansökan skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast efter att domstolens beslut blivit verkställbart och därefter var sjätte månad. Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga som gäller upphörande av vården. I specialmotiveringen till 16 § LRV (prop 1990/91:58, s. 316) hänvisas till förutsättningarna enligt 31 kap. 3 § BrB för beslutet i 330 Upphörande av LRV-vård brottmålet att överlämna patienten till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Därutöver sägs bl.a. följande: Vad som är avgörande vid utskrivningsprövningen är att patienten fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett beslutet om utskrivningsprövning och att det till följd av denna finns en återfalls- risk av det aktuella slaget. Något uttryckligt krav på att störningen fortfarande skall bedömas som allvarlig har däremot inte föreskrivits. I praktiken torde emellertid den psykiska störningen regelmässigt vara att anse som allvarlig, om det till följd av denna föreligger en sådan återfallsrisk som förutsätts för fortsatt vård. Det bör påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Om återfallsrisk enligt punkt 1 inte bedöms föreligga och patienten inte heller längre lider av en allvarlig psykisk störning, saknas det emellertid i allmänhet skäl för att patienten skall vara intagen på vårdinrättningen för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Frågan om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning har bedömts av Regeringsrätten endast vid ett fåtal tillfällen. Två fall skall redovisas här. Det ena, RÅ 1992 ref. 98, har nämnts redan i kapitel 11 som exempel på att Regeringsrätten godtagit förlängning av den rättspsykiatriska vården, trots att patienten inte vistats på sjukvårdsinrättning. Målet gällde en man som av dömts för våldtäkt . Brotten hade begåtts . Han hade före den nämnda domen vid fem tillfällen dömts för våldtäkt. Han hade också dömts för bl.a. misshandel, våldförande, frihetskränkande otukt och olaga tvång. Enligt det rättspsykiatriska utlåtandet led mannen av en manisk ) depressiv sjukdom med mycket sällan förekommande depressiva skov men desto mera ofta maniska skov. Han hade också haft alkoholp- roblem samt stundom missbrukat benzodiazepiner. När Regeringsrätten meddelade sin dom hade mannen varit försöksutskriven resp. haft permission . Enligt chefsöverläkarens yttrande till Regeringsrätten skötte mannen sin behandling med Litium och hade insikt i att han behövde mediciner. Det fanns inga öppna psykotiska tecken eller några tecken på pågående missbruk. rätten fastställde kammarrättens dom som innebar att mannen skulle beredas fortsatt vård enligt LRV. Sammanfattningsvis konstaterade att mannen alltjämt lider av en allvarlig psykisk störning men att symtomen på denna störning i det närmaste har upphört tack vare den medicinering m.m. som han erhållit. Mot bakgrund främst av vad som redovisats om mannens brottslighet samt arten och långvarighe- ten av hans psykiska störning ansåg Regeringsrätten att det alltjämt fick anses föreligga en risk att han ) exempelvis på grund av misskötsel av medicineringen eller på grund av återfall i missbruk av alkohol och mediciner ) återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Även i ett senare rättsfall, (RÅ 1994 ref. 95) har Regeringsrätten ansett att den rättspsykiatriska vården inte kan upphöra. Det målet gällde en person som överlämnades till sluten psykiatrisk vård efter att ha fällts till ansvar för försök till mord. Under en permission begick han nya brott och dömdes för bl.a. misshandel och grovt narkotikabrott till fängelse . Av en då företagen rättspsykiatrisk undersökning framgick att han inte begått de åtalade gärningarna under påverkan av allvarlig psykisk störning och att medicinska förutsättningar för rättspsykiatrisk vård inte förelåg. Regeringsrätten inhämtade yttrande från Riksåklagaren, och . Riksåklagaren ansåg att den rättspsykiatris- ka vården tills vidare borde bestå, medan tillstyrkte att vården upphörde. ansåg att det fanns förutsättningar för fortsatt vård, eftersom det fanns en väl dokumenterad risk för återfall i allvarlig brottslighet till följd av den psykiska störning som föranledde överlämnande till sådan vård men ansåg att det inte låg inom kompetensområde att avgöra om samhällsskyddsa- spekten var tillräckligt tillgodosedd genom verkställighet av det relativt långa fängelsestraff som utdömts. Regeringsrätten konstaterade följande i sina domskäl: Utredningen i målet ger vid handen att NN fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett att han underkastats rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det får vidare anses klarlagt att den allvarliga brottslighet som NN gjort sig skyldig till, bl.a. flera våldsbrott mot kvinnor, hängt samman med denna psykiska störning. Mot denna bakgrund finner Regeringsrätten att risk föreligger att NN till följd av den psykiska störningen återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den omständigheten att NN avtjänar ett fängelsestraff föranleder inte annan bedömning. 332 Upphörande av LRV-vård föreslår en modell för en ny lagstiftning om psykiskt störda lagöverträdares straffrättsliga ansvar. Utredningen menar att en allvarlig brist i den svenska regleringen är att den inte tar hänsyn till att det finns fall där man helt bör fria från straffrättsligt ansvar och inte bara föreskriva inskränkningar i påföljdsvalet. Enligt utredningen bör något straffrättsligt ansvar inte åläggas, om gärningsmannen inte har haft förmåga att rätta sig efter lagen. Utredningen anser därför att en gärning inte skall anses utgöra brott om den begås under påverkan av en allvarlig psykisk störning eller en tillfällig sinnesförvirring, om gärningsmannen inte själv vållat tillståndet och han till följd av detta har saknat omdömesförmåga eller förmåga att kontrollera sitt handlande. Det förhållandet att någon inte hålls straffrättsligt ansvarig för sina gärningar hindrar dock inte att samhället kan ingripa med reaktioner som grundas på gärningsmannens behov av vård eller på behovet av samhällsskydd. Den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning och är i behov av vård men är fri från straffrättsligt ansvar till följd av bristande ansvarsförmåga skall därför på talan av åklagare kunna dömas till rättspsykiatrisk vård som särreaktion. Beslutet skall fattas av brottmålsdomstolen och skall kunna förenas med särskilda restriktioner vad gäller permissioner och frigång, om detta behövs för att behovet av samhällsskydd skall kunna tillgodo- ses. Ingen skall emellertid kunna hållas kvar i rättspsykiatrisk vård som inte längre har ett medicinskt vårdbehov som påkallar sluten vård. Utskrivningsprövningen i dess nuvarande form föreslås därför försvinna. I en del fall, där samhällsskyddet gör sig särskilt starkt gällande, skall förvaltningsdomstol i stället under vissa begränsade förutsättningar kunna besluta om s.k. samhällsskyddsåtgärder. Dessa åtgärder skall kunna äga rum såväl i slutna former som genom kontrollåtgärder när gärningsmannen befinner sig ute i samhället. De är i princip tidsobes- tämda, men skall omprövas kontinuerligt av domstol. Den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning, men som anses kunna ta ett straffrättsligt ansvar, skall fällas till ansvar för brott. I princip bör han därför kunna dömas till straff eller andra påföjder på samma sätt som andra lagöverträdare. Av olika skäl bör det emellertid alltjämt ske en särbehandling inom ramen för påföljdsbestämningen, dock med andra utgångspunkter än enligt dagens system. Behovet av vård måste nämligen kunna tillgodoses inom ramen för verkställigheten. Det skall således vara möjligt att, så länge ett vårdbehov kvarstår, verkställa ett fängelsestraff genom rättspsykiatrisk vård. Om det, när någon har dömts till ett fängelsestraff, för villkorlig frigivning alltjämt föreligger behov av vård och det dessutom till följd av den psykiska störningen föreligger en påtaglig risk för fortsatt brottslighet skall förvaltningsdomstol, under vissa begränsade förutsättningar, kunna besluta att den dömde direkt efter den villkorliga frigivningen skall genomgå rättspsykiatrisk vård med särskilda restrik- tioner. Föreligger inget behov av vård men är det särskilt påkallat med hänsyn till behovet av samhällsskydd, skall förvaltningsdomstol, under i övrigt samma begränsade förutsättningar, i stället kunna besluta om samhällsskyddsåtgärder. Enligt utredningen skall således en förvaltningsdomstol kunna döma till samhällsskyddsåtgärder både när någon förklarats fri från straffrätt- sligt ansvar och dömts till rättspsykiatrisk vård som särreaktion och då någon dömts till fängelsestraff. Utredningen menar nämligen att det inte är logiskt att i farlighetshänseende dra en så skarp gräns som i det nuvarande systemet mellan den som har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning och den som har begått gärningen under påverkan av en psykisk störning som inte är att anse som allvarlig men där det erfarenhetsmässigt föreligger en påtaglig risk för återfall i allvarlig brottslighet. Tvärtom, anser utredningen, finns det med hänsyn till behovet av samhällsskydd i stället större anledning att fokusera på vissa personlighetsstörda lagöverträdare. Utredningen menar att ett genomförande av den föreslagna modellen kräver att den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten utvidgas. Bl.a. föreslår utredningen att det skall införas en ny typ av utredning, som man kallar särskild rättspsykiatrisk utredning. Denna skall för såväl brottmålsdomstolen som förvaltningsdomstolen utgöra underlag för bedömningen av återfallsrisken. Som nämndes inledningsvis har vi att utgå ifrån nuvarande straffrättsliga reglering vad gäller psykiskt störda lagöverträdare. Det innebär att lagstiftningen om rättspsykiatrisk vård även fortsättningsvis måste ha bestämmelser som gäller patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård såväl med som utan särskild utskrivningsprövning. Det innebär också att särskild hänsyn måste tas till samhällsskyddet vid bedömningen av om vården skall upphöra beträffande patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I detta sammanhang finns det anledning att påpeka att det för att någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning krävs att den psykiska störningen är allvarlig medan det för att kvarhålla en patient inom den rättspsykiatriska vården endast krävs en psykisk 334 Upphörande av LRV-vård Den fortsatta framställningen kommer uteslutande att behandla rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Ett uttalat syfte bakom den nuvarande lagstiftningen om rättspsykiat- risk vård var att stärka samhällsskyddet vid prövningen av vårdens upphörande beträffande psykiskt störda som begått allvarliga brott och var återfallsbenägna. Enligt våra direktiv skall vi visserligen i första hand behandla frågan om patientens rättssäkerhet har stärkts. Det sägs emellertid också att vi skall analysera och utvärdera reglerna i LRV vid bl.a. utskrivning med avseende på samhällsskyddet. Några särskilda samhällsskyddsåtgärder i enlighet med förslag finns inte och vi har ingen befogenhet att inom ramen för vårt utred- ningsuppdrag föreslå några nya påföljder. De krav som samhällsskyddet ställer beträffande här avsedd patientkategori måste därför tillgodoses inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. Vad vi måste ta ställning till är om den avvägning som sker mellan kravet på samhällsskydd och patientens vårdbehov är rimlig och riktig samt om patientens rättssäkerhet tillgodoses. Från framför allt läkarhåll har stark kritik riktats mot vissa bestäm- melser i LRV som går ut på att lagen i vissa avseenden kommer i direkt konflikt med de mest grundläggande etiska koder som gäller för läkare verksamma inom psykiatrin. Kritiken har framför allt gått ut på att det nya systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte vårdbehovet sätts i centrum på ett sätt som strider flagrant mot Hawaii-deklarationen. I denna etiska kodex sägs bl.a. att så snart de medicinska förutsättningarna för tvångsmässig vård är uppfyllda måste patienten skrivas ut såvida inte denne samtycker till fortsatt frivillig vård. Kritik har bl.a. framförts i flera artiklar i . Sålunda har bl.a. två överläkare framfört krav på att utskrivningsreglerna i LRV måste ses över, eftersom vissa patienter kvarhålls inom psykiatrin trots att det inte föreligger ett psykiatriskt vårdbehov (se och : Dagens rättstillämp- ning hot mot rättssäkerheten. Rättspsykiatrisk vård får inte bli interne- ring. 50/95). I en annan artikel i (se 46/96) redovisas en undersökning enligt vilken drygt hälften av de läkare som ofta kommer i kontakt med patienter som vårdas enligt LRV har erfarenhet av att en förvaltningsdomstol dömt till fortsatt rättspsykiatrisk vård, trots att läkaren bedömt att medicinska förutsättningar för detta saknas. Det finns anledning att påpeka att patienten i de båda Regerings- rättsavgöranden som tidigare redovisats inte längre vårdades på sjukvårdsinrättning. I det första fallet hade han permission och i det senare var han intagen på kriminalvårdsanstalt. Vi har tidigare föreslagit att möjligheten att ge permission till vårdtidens slut skall avskaffas och att det i stället skall införas en möjlighet att besluta om öppen vård med särskilda villkor. Detta måste givetvis beaktas vid utformningen av reglerna om upphörande av rättspsykiatrisk vård. Den undersökning av länsrätternas handläggning av psykiatrimål som närmare redovisats i avsnitt 3.3 visar inte att länsrätterna i någon större utsträckning skulle gå emot chefsöverläkarens uppfattning om upphöran- de av vård enligt 16 § LRV. Chefsöverläkarens uppfattning delas nämligen av länsrätten i av målen. Undersökningen visar också att åklagarens och chefsöverläkarens uppfattning överensstämmer i av målen. Det skall dock påpekas att denna siffra gäller såväl permission som upphörande av vård och i upphörandefallen även de mål där patienten har begärt att vården skall upphöra. Resultatet tyder vidare på att länsrätten är mera benägen att följa åklagarens uppfattning när det gäller permission och delegation av permissionsrätten än när det gäller upphörande av vården. För att få en uppfattning om i vilken utsträckning länsrätten motsätter sig permission till vårdtidens slut resp. upphörande av vården trots att chefsöverläkaren är positiv har sänt ut en förfrågan till chefsöverläkarna för de rättspykiatriska regionvårdsenheterna och vissa enheter för särskilt vårdkrävande. Av svaren framgår att det på de tillfrågade enheterna fanns 387 inneliggande patienter som vårdades enligt LRV med särskild utskrivningsprövning. Av svaren framgår att 26 patienter eller inte fick permission därför att kommunen var negativ till att svara för boende, stöd och hjälp till patienten innan tvångsvården upphört. Sex patienter eller fick inte permission därför att åklagaren motsatte sig detta. Endast tre patienter eller av de intagna kunde inte skrivas ut trots att chefsöverläkaren ansåg att så borde ske. Till flera av svaren hade fogats skrivelser, där chefsöverlä- karna talar om ett moment 22 som innebär att länsrätten kräver ett ordnat boende för att permission till vårdtidens slut skall beviljas medan kommunen vägrar stöd därför att patienten fortfarande vårdas enligt LRV. För att ytterligare belysa detta problem har vi begärt in samtliga LRV-domar för maj månad 1997 från länsrätterna i och , dvs. länsrätter som inom sin domkrets har stora rättspykia- triska regionvårdsenheter. Från Länsrätten i har 94 domar kommit in och från Länsrätten i 46 domar. Endast i ett fall har utskrivning enligt 16 § LRV vägrats trots att chefsöverläka- ren ansåg att patienten borde skrivas ut. Med anledning av uppdrag att göra en nationell översyn av psykiatrins innehåll och kvalitet inventerades de patienter 336 Upphörande av LRV-vård som vårdades enligt LRV . Det var 977 patienter såväl inneliggande som på permission vid inventeringstillfället. Chefs- överläkarna fick i samband med inventeringen frågan om de bedömde att tvångsvården motiveras av ett psykiatriskt om- vårdnads- och behandlingsbehov eller av samhällsskydd (farlighets- rekvisitet). I ett 50-tal fall ansåg chefsöverläkaren att vården motivera- des helt av samhällsskydd. Om så skulle vara fallet strider det uppenbar- ligen mot Hawaii-deklarationen. Emellertid har en arbetsgrupp från och av fått i uppdrag att granska journalerna för de misstänkta Hawaiifallen. Endast sju fall bedömdes av åtminstone en i gruppen som klara Hawaiifall medan ett fall bedömdes som tveksamt. Enligt arbetsgruppen betingas de olika bedömningarna dels av något skilda uppfattningar beträffande psykisk störning och vårdbehov, dels och framför allt av att några i gruppen tyckte att man kan se utskrivningen från rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning som en process med viss utsträckning i tiden. Framför allt ansåg gruppen att risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är en svår bedömning, mera grundad på beprövad erfarenhet än på vetenskap och där olika intressenter (den vårdansvarige läkaren, åklagaren och patienten) har olika intressen. Nämnas kan också en undersökning som överläkaren har gjort beträffande 158 patienter som vårdades på .