sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — häv- dar att motivationsarbete ofta är bortkastat då familjer med låg motiva- tion till förändring inte är beredda att vänta eller kanske t.o.m. månader på att få för första besök hos BUP. för utredning väljer ibland i stället att placera barnet eller hela familjen i utredningshem. står då för kostnaderna för hela utredningen. Det aktualiserar frågan om vem BUP skall vara till för (bl.a. Rönnols 1996). Från BUP hävdas att de långa väntetiderna beror på att man måste prioritera ärenden som är akuta. Hit hör psykotiska barn, barn med ätstörningar samt barn med suicidrisk, oftast tonåringar. I socialtjänstlagen har fr.o.m. införts nya bestäm- melser gällande utredning av barn och ungdomar inom . Bland annat har utredningstiden begränsats , 4 månader med möj- ligheter till viss tids förlängning, vilket ytterligare aktualiserar proble- met med väntetider. Tidsbegränsningen väcker bl.a. frågan om barn- psykiatrins roll i sociala utredningar samt vem som i förekommande fall skall utreda barnets psykiska status och behov av vård och stöd. Det finns en konflikt mellan och när det gäller an- svaret för vissa utredningar. Det gäller t.ex. utredningar av ungdomar med sammansatt problematik. Bristande resurser inom BUP för att ut- reda svårt utagerande ungdomar med psykiska problem leder i prakti- ken till att ungdomarna placeras för utredning, ibland inom enskilda HVB som knutit till sig privatpraktiserande psykolog eller psykiater, ibland i ett särskilt ungdomshem enligt 12 § LVU. I båda fallen är det som betalar utredningskostnaderna. Flera av de särskilda ungdomshemmen rapporterar att de samarbetar med BUP inom områ- det men eftersom ungdomarna kommer från andra landsting gäller vis- telselandstingets ansvar enbart akutvård och alltså inte utredning av vårdbehov. Även de särskilda ungdomshemmen anlitar därför ibland privatpraktiserande psykolog eller läkare. Problemen kring ansvaret för utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem behandlas i avsnitt 9.3 nedan. 312 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE "50 TAR BETALT F¶R UTREDNING SOM SOCIALTJ¤NSTEN BEG¤R På flera håll i landet har BUP börjat ta betalt för att delta i utredningar av barn och ungdomar som begär. Det finns även här en osäkerhet mellan kommun och landsting om vilken huvudman som skall stå för vad. Frågan gäller bl.a. vilken typ av utredning det är frå- gan om samt huruvida intyg till skall anses vara en medi- cinsk insats. Enligt har BUP rätt att ta betalt för vissa intyg m.m. Kommunerna skall svara för kostnader som är förbundna med social- tjänstlagen och andra lagar inom socialtjänstområdet. Det ankommer på kommunerna bl.a. att svara för de utredningar som erfordras för att kunna ta ställning till olika insatser inom . Det gäller även när det behövs ett ställningstagande av medicinskt skolad personal för att utlåtandet skall få den kvalitet som är nödvändig för att socialtjäns- ten skall kunna ta ställning i ett konkret fall. I vilka fall läkare är skyl- dig att utföra undersökningar och avge utlåtanden framgår dels av 4 § förordningen (1996:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, dels av det s.k. läkarlöneavtalet. Beställaren av en tjänst har att ersätta den som utför tjänsten eller i förekommande fall dennes arbetsgivare om inget annat är överenskommet eller kostnadsfrågan är särskilt reglerad. Som beställare av olika undersökningar med medi- cinska inslag intar inte kommunerna någon särställning (1997, dnr 20-7788/96). Ovanstående gäller för bedömning av insatser inom . När utredningens syfte inom hälso- och sjukvården är att bedöma vård- behov inom barnpsykiatrin eller övrig hälso- och sjukvård faller kost- nadsansvaret på hälso- och sjukvården. Det kan dock uppstå "gräns- strider" när vill att BUP skall bedöma behovet av psy- kiatrisk hjälp. "EHANDLINGSANSVAR F¶R BARN OCH UNGDOMAR MED SAMMANSATT PROBLEMATIK Den institutionsbehandling det kan bli frågan om för barn och ungdo- mar, förutom slutenvård/klinikvård inom BUP, ges antingen inom ra- men för landstingens behandlingshem, kommunala eller enskilda hem för vård eller boende (HVB) samt av de särskilda ungdomshemmen som drivs av (§ 12-hem). För att enskilda eller sammanslutningar skall kunna inrätta hem för vård eller boende krävs tillstånd av . Hemmet står sedan under &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 313 tillsyn (69 § SoL). Det finns ett mycket varierat utbud av enskilda HVB. Behandlingen av barn och framför allt ungdomar med sammansatt och svår problematik och där omhändertagandegraden måste vara hög är ekonomiskt kostsam. Det rör sig om en dygnskostnad på beroende på omhändertagandegraden och behand- lingsbehovet. I en liten kommun kan kostnaderna för en ungdom som behöver sådan behandling innebära att kommunen får stänga en dag- hemsavdelning. Gränsdragningen mellan kommunernas och landsting- ens ansvar just för behandling är därför en viktig fråga. Vi har i vårt utredningsarbete fått många uppgifter om och beskrivningar av fall där man inte kunnat komma överens. När man inte kan enas är det kom- munen som ytterst ansvarar för att behövlig vård kommer till stånd (3 § SoL). Vi har i vår undersökning om kostnader m.m. för stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem, försökt få en bild av före- komsten av vårdplatser inom landstingens egna behandlingshem och förändringarna . Den visar för det första att det ser mycket olika ut i landet, allt från 0-43 behandlingshemsplatser i tillfrågade landsting. har angivit flest vårdplatser, vilket delvis kan förklaras med att man även driver barn- och ungdomsinstitutioner på entrepenad för kommunens, räkning. Vårdplatser/vård- dagar säljs och köps mellan landstingen och mellan olika huvudmän, dvs. man säljer när man har överkapacitet eller när man har behand- lingshemsplatser för speciella målgrupper respektive köper utomläns- behandling eller behandling av annan huvudman vid behov. Det förekommer ofta uppgifter om att landstingen minskat antalet egna vårdplatser . Vi har inte i vår undersökning funnit belägg för minskningar . Vi har jämfört våra en- kätuppgifter med undersökning som avser för- hållanden (1994). Av de 23 landsting som deltagit i vår undersökning har två landsting minskat antalet vårdplatser sedan undersökning, medan två har ökat antal vårdplatser och övriga har angivit samma antal. Nio landsting har angi- vit oförändrade . Resultaten bör tolkas med viss försiktighet bl.a. mot bakgrund av att frågorna i undersökningarna kan ha ställts på olika sätt och därmed gett olika svar samt att definitionerna av behand- lingshem varierat. Den stora skillnaden i antalet vårdplatser mellan olika landsting är dock anmärkningsvärd och kan inte förklaras med skillnader i hälsotillståndet. Kommunerna placerar ofta barn och ungdomar i enskilda hem för vård eller boende, HVB. har ansvar för barn och ungdo- mar som enligt socialtjänstlagen eller LVU placeras för vård eller bo- 314 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE ende utanför det egna hemmet. När ungdomar med svåra psykiska problem placeras inom HVB väljer socialsekreteraren ett behandlings- hem som har förutsättningar att ge vård och stöd och behandling till den unge, vilket t.ex. innebär att vården innefattar kontakt med läkare, psykolog eller psykoterapeut. Kostnaderna för dessa läggs på vårdkost- naden som kommunen betalar. I vissa fall har HVB-hem ett bra samarbete med det lokala BUP, vilket innebär att BUP kan stå för konsultation och handledning. I yt- terligare andra fall tar BUP-läkaren betalt för konsultation och hand- ledning och även för den direkta kontakten med ungdomar som kan förekomma. Resultaten från vår undersökning tyder på att av de svarande köper vårdplatser där kostnader för psykiatrisk, psykolo- gisk och psykoterapeutisk kompetens ingår i vårdkostnaden. Det har inte varit möjligt att utreda hur mycket av dessa kostnader som avser direkt klient-patientkontakt, konsultation i ärenden eller handledning av personal. Även de särskilda ungdomshemmen, § 12-hemmen, upphand- lar i vissa fall privata läkar- eller psykolog-, psykoterapeutkonsulter. Vi återkommer i avsnitt 9.3 med en närmare analys och förslag till åtgärder gällande utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem. Barn och ungdomar som är i behov av vård, men där vården inte behöver ges på klinik, skrivs ut av läkaren och ansvaret för den unge överförs ofta helt till kommunen. Inte sällan skrivs den unge ut med instruktioner från läkaren till om den fortsatta vården. Kommunerna är kritiska mot detta förfarande och menar att landstingen borde ha fortsatt kostnadsansvar eftersom den unge har psykiska pro- blem. Landstingen hänvisar ibland till kommunernas kostnadsansvar enligt betalningsansvarslagen när patienten är s.k. medicinskt färdigbe- handlad. I andra sammanhang hävdar man att den unges problem i första hand är sociala och bör avhjälpas inom . De konkreta exempel som kommit oss till känna har i många fall gällt ungdomar med mycket svåra psykiska problem som behövt fort- satt behandling, även om det inte varit nödvändigt med slutenvård på klinik. Samarbetet mellan och hälso- och sjukvården hal- tar betänkligt i dessa fall och det kan ifrågasättas om ungdomar får den hjälp och det stöd de har rätt till. "ETALNINGSANSVAR VID UTOML¤NSV¥RD För att en effektiv samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård skall komma till stånd måste bl.a. frågorna om hur samverkan skall ge- nomföras, hur betalning av utförda tjänster skall beräknas samt hur er- &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 315 sättning skall utgå till vårdgivande landsting besvaras. Svaren ges inte i HSL utan sjukvårdshuvudmännen har successivt löst frågorna genom att teckna regionavtal inom sjukvårdsregionerna, samarbetsavtal mellan landstingen samt riksavtal. gäller då verksamhet om utom- länsvård inte regleras genom region- eller mellanlänsavtal. förutsätter att vården lämnas av landsting eller av vårdgivare med of- fentlig (landsting) finansiering. För en mer detaljerad redovisning av gällande regler hänvisas till avsnitt 9.3 nedan. När barnet/den unge inte behöver klinikvård och det saknas vård- platser inom behandlingshem i det egna blir det antingen frågan om placering i enskilt HVB eller utomlänsvård, dvs. vård inom ett annat landsting. I det senare fallet uppstår ofta konflikt mellan landsting och kommun om betalningsansvar. Konflikten löses på olika sätt. tar hela kostnaden för vården i annat landsting, ibland betalar kommunen för vården och i vissa fall delar man på kost- naden för den unge. Det händer att man inte kan lösa konflikten utan barnet/den unge får vistas på utredningshem onödigt . Det finns skräckexempel på hur barn och ungdomar kommer i kläm mellan olika huvudmän. De olika lösningar som väljs handlar mindre om gränsdragningar enligt de regler som finns i lagstiftning och mer om hur utbyggt samarbetet mellan hu- vudmännen är och hur man lyckats sätta patientens behov i centrum på det lokala planet. Kommuner och landsting har ett gemensamt ansvar när det gäller vård och stöd till barn och ungdomar med en sammansatt problematik. Be- stämmelserna om ansvaret för vård och stöd finns i huvudsak i tre lag- stiftningar, socialtjänstlagen (1980:620, SoL), hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763, HSL) och lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade (LSS). Reglerna i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) utvecklas närmare i avsnitt 9.3 nedan. Kommunerna har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommu- nen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän (3 §). Den enskildes rätt till bistånd regleras i 6 § socialtjänstlagen. 316 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE Biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett självständigt liv (6 a §). I en särskild bestämmelse i socialtjänstlagen regleras en allmän skyldighet att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av sär- skilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket be- höver ett sådant boende (21 §). (¤LSO OCH SJUKV¥RDSLAGEN Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt föreb ygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 §). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen (2 § första stycket). I ett nytt andra stycke i 2 § sägs att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den en- skilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (SFS 1997:142). Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där be- höver omedelbar hälso- och sjukvård, skall erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i annat landsting, om landstingen kommer överens om det (4 §). I planering och utveckling av hälso- och sjukvården skall lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgi- vare (8 §). Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Myndighetsutövning får dock inte överlämnas till bolag, förening, sam- fällighet, stiftelse eller enskild individ (3 §). Motsvarande bestämmelse finns i 4 § SoL. ,AGEN OM KOMMUNERNAS BETALNINGSANSVAR F¶R VISS H¤LSO OCH SJUKV¥RD Kommunerna har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalifi- &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 317 cerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan om en patient är färdigbe- handlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri (6 §). Bestämmelsen i lagen tar sikte på vuxna personer. be- slut i enlighet med proposition 1993/94:218, om psykiskt stördas vill- kor, gav kommunerna ett utökat ansvar för boende, service, omvårdnad och daglig sysselsättning för personer med allvarliga psykiska funk- tionshinder. Frågan om barn och ungdomar hänsköts till särskild utred- ning. har inte heller i sina föreskrifter, SOSFS 1996:32 om informationsöverföring och samordnad vårdplanering, meddelat föreskrifter kring barn och ungdomar. Lagstiftaren har dock inte ute- slutit barn och ungdomar i lagen och den kan därför sägas omfatta även dessa, trots att intentionerna hos lagstiftaren uppenbarligen var att lagen skulle gälla enbart vuxna. ,AGEN OM ST¶D OCH SERVICE TILL VISSA FUNKTIONSHINDRADE,33 I lagen med stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ges till dem som tillhör lagens personkrets rätt till olika insatser. Till person- kretsen hör personer: 1.med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 2.med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3.med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som up- penbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsa- kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service (1 §). I tredje punkten inbegrips barn, ungdomar och vuxna med långvariga habiliterings- och rehabiliteringsbehov, dvs. barn och ungdomar med långvariga psykiska störningar/psykisk sjukdom där symtomen leder till nedsättningar i de psykiska och sociala funktionerna. Samtliga rek- visit i punkt 3 måste vara uppfyllda för att personen skall omfattas. De insatser som kan komma i fråga för barn är: 1) rådgivning och annat personligt stöd, 2) biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans, 3) ledsagarservice, 4) kontaktperson, 5) avlösar- service, 6) korttidsvistelse utanför hemmet, 7) korttidstillsyn för ung- domar , 8) boende i familjehem eller bostad med särskild service (för barn och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahem- met). 318 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE I allmänmotiveringen till lagen uttalas att psykiskt störda personer bör kunna ingå i lagens personkrets, men att specifika insatser som psykiskt störda personer kan behöva i form av t.ex. behandlingsalter- nativ emellertid inte bör tillgodoses inom ramen för denna lag (prop. 1992/93:159). Kommunen är huvudman för samtliga former av stöd och service med undantag för rådgivning och annat personligt stöd, vilket är en uppgift för . Lagen ger dock möjlighet att genom avtal mel- lan huvudmännen flytta över ansvaret mellan myndigheterna. När handikappreformen trädde i kraft fick Social- styrelsen regeringens uppdrag att utvärdera reformen. I uppdraget in- gick särskilt att kartlägga hur psykiskt funktionshindrade personer har fått insatser enligt LSS. Drygt 7 000 personer ingår i personkrets 3, varav 1 700 är . Cirka 1 300 personer i personkrets 3 har psykiska funk- tionshinder, och ytterligare 600 personer har sådana hinder i kombina- tion med andra funktionshinder (kartläggningen anger inte hur många av dessa som är barn och ungdomar). uttalar att: "Anmärkningsvärt få personer med psykiska funktionshinder har insatser enligt LSS". De psykiskt funktionshindrade utgör av samtliga personer som har insatser enligt LSS. anger att det helt saknas beslut om LSS-insatser för personer med psy- kiska funktionshinder i hälften av landets kommuner. Anledningen till det låga antalet LSS-insatser för gruppen antas sammantaget bl.a. vara att många personer med psykiska funktionshinder, som skulle kunna söka LSS-insatser, har insatser enligt SoL. "Handläggare inom social- tjänsten kan bedöma att detta fungerar och att det inte finns någon anledning att ompröva SoL-insatserna. Eftersom detta inte alls behöver vara fallet döljs en faktisk efterfrågan av LSS-insatser" (1997:4). Observeras bör att situationen för psykiskt funktionshindrade barn och ungdomar inte särskilt betonas i denna del av rapporten. 9.1.3Samarbetsplanering – några initiativ Den kritik som i olika sammanhang förts fram mot barnpsykiatrin när det gäller ansvar för utredning och behandling av svårt störda ungdo- mar har på många håll i landet lett till försök att klargöra huvudmän- &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 319 nens mandat och villkoren för samarbetet. Det finns också här en all- män strävan att förskjuta fokus från att se barn och ungdomar med sammansatt problematik som konfliktområde till att ta ansvar för ett gemensamt utvecklingsområde. Gemensamma arbetsgrupper har tillsatts på flera håll i landet med uppdrag att förtydliga ansvaret för var och en och ta fram skriftliga riktlinjer. i har i samarbete med utrett hur en samordnad insats för barns och ung- domars behov av kvalificerad hjälp tillgodoses inom länet. I arbetet har bl.a. ingått en omfattande enkätundersökning till alla vårdgivare och till basverksamheter som skola och barnomsorg för att få en bättre upp- fattning av vilka barn och ungdomar som är svåra att hjälpa. Man vill också få en bild av samarbetet runt dessa barn och ungdomar och vi- sioner av hur arbetet/samarbetet skulle kunna fungera. Målsättningen är att i ett nästa steg hitta bra samarbetsmodeller och klargöra ansvaret mellan olika verksamheter (Molberg 1998, personlig kommunikation, Rönnols 1996). Frågan är på vilket sätt man i praktiken kan tydliggöra mandatet och villkoren för samarbetet. Ett exempel är riktlinjerna mellan landsting och kommuner i län där en arbetsgrupp har formulerat övergri- pande strategier för samarbetet kring barn och ungdomar med samman- satt problematik: -att utgå ifrån ett gemensamt ansvar, -att definiera vad som är social respektive psykiatrisk problematik, -att göra klart vilken part som äger specialistkunskap inom respek- tive område, -att söka konsensus mellan parterna kring det enskilda ärendet på verksamhetsnivå (och 1997). I proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen deklarerar rege- ringen att grundtankarna bakom socialtjänstlag fortfarande står sig. Vidare uttalas det i propositionen att det är viktigt att social- tjänsten i ökad utsträckning får stöd av och samverkar med andra sam- hälleliga verksamheter, t.ex. psykiatrin och den öppna sjukvården. Be- hovet av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose människors behov av stödåtgärder är stort. Re- geringen uttalar att "ett synsätt där individens problem och behov be- traktas snävt utifrån endast den egna myndighetens perspektiv har allt- 320 &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE för länge präglat en stor del av den offentliga sektorn. Detta synsätt måste ändras" (prop. 1996/97:124). Vi bör ställa höga krav på att befintliga resurser används ef- fektivt och att samspel och samverkan mellan myndigheter och även organisationer utvecklas, eftersom man i högre grad än arbetar mot gemensamma målgrupper i samhället. Vi ser det därför som ytterst viktigt att kommuner och landsting tillsammans tar ansvar för att hitta former för samarbetet både principiellt och med och kring enskilda fa- miljer. Ett användar-/brukarperspektiv kan tjäna som en god utgångs- punkt i arbetet. I utredningsärenden är huvudregeln när det gäller kostnadsansvar att var och en svarar för sina kostnader. Det innebär att BUP har möjlighet att ta betalt för utredningar som behöver för att bedöma sina insatser. När utredningens syfte är att bedöma vårdbehov inom barnpsykiatrin eller övrig hälso- och sjukvård faller kostnadsansvaret på hälso- och sjukvården. Det kan dock uppstå "gränsstrider" när soci- altjänsten vill att BUP skall bedöma behovet av psykiatrisk hjälp. Hur man i praktiken löser konflikterna beror sannolikt i hög grad på samar- betsklimatet och möjligheterna till gemensamma prioriteringar. Utred- ning och behandling är nära förknippade med varandra på så sätt att en bra utredning förlorar i värde om adekvata behandlingsinsatser saknas eller inte kan genomföras enligt vad utredningen kommit fram till. Det gäller både inom öppen- och slutenvården. I de fall en patient av BUP/vuxenpsykiatrin bedöms vara medicinskt färdigbehandlad – enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård – lämnas denne över till kom- munen för fortsatta vård- och stödinsatser. I hur stor omfattning detta gäller barn och ungdomar är oklart. Vanligtvis lämnar inte BUP över barnet/den unge med en uttrycklig hänvisning till bestämmelsen i 6 § betalningsansvarslagen – vi återkommer till detta nedan – utan i stället skrivs patienten ut med hänvisning till att den fortsatta vården lämp- ligast kan ges genom försorg. Även barn och ungdomar som utreds inom BUP överlämnas ofta till vård inom . Överlämnandet är kopplat till olika krav på/förslag gäl- lande den fortsatta vården, som alltså kommunen/skall stå för. Vi har kunnat konstatera att ansvaret för många av de aktuella ung- domarna uppfattas som oklart och att samverkan inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. En grundläggande problemställning ligger i att &¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE 321 vårdkostnaderna i varje enskilt fall ofta är utomordentligt höga och att antalet ungdomar med dessa behov är litet i ett lokalt perspektiv. Frå- gorna om kostnadsansvaret blir därmed ur budgetsynpunkt mycket be- tydelsefulla, sett ur ett lokalt perspektiv. Denna problematik har själv- fallet accentuerats av de snäva ekonomiska ramarna för socialtjänst och hälso- och sjukvård. Problematiken är störst i små kommuner/kommundelar och när barnpsykiatrin bedrivs decentraliserat med eget budgetansvar. I och med att problematiken är sammansatt ger lagstiftningen ingen entydig vägledning om hur ansvaret bäst skall fördelas.