sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — Arbetsgivaren måste avsätta fortbildningsresurser, anser SSR. Möjligheten till specialisering kom- 414 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING mer att innebära en kvalitetshöjning och att erfarna, duktiga sociono- mer blir mer benägna att stanna kvar i verksamheten. Vi vill under- stryka kommunernas och då även de förtroendevaldas ansvar för att detta kommer till stånd (se avsnitt 6.4). För att kvalificerade vidare- utbildningar skall komma till stånd krävs ett engagemang av landets högskoleinstitutioner för socialt arbete. Våra förslag i avsnitt 4.3, Skolans elevvård, ställer krav på förhållande- vis hög kompetens. Man kan inte utgå från att alla kommuner har tillgång härtill. Skolläkaren är inte sällan allmänläkare utan specialise- rad barnerfarenhet, förutom den han fått genom skolhälsovårdskon- trollerna. Vi anser att arbetsgivaren bör ställa krav på skolläkare, lik- nande dem vi vill ställa på läkare som tjänstgör vid barnavårdscentra- lerna. Omfattningen av skolläkarens tjänstgöring inom skolan eller an- nan hälso- och sjukvård inriktad mot barn och ungdomar bör vara tillräckligt stor för att läkaren skall kunna vidmakthålla en vidgad erfa- renhet av barn och ungdomar. Kuratorn bör ha en stark socionom- identitet med god kännedom om . Psykologen bör ha kompetens i pedagogisk psykologi, såväl vad gäller utrednings- som åtgärdssidan. På psykologsidan måste man i många fall räkna med fort- bildnings- och vidareutbildningsbehov. Specialpedagogisk kompetens behövs också i teamet. I avsnitt 4.3 pekar vi på behovet av specialpedagoger inom framför- allt skola och särskola. De utgör en mycket viktig resurs för en stor an- del barn och ungdomar med psykiska problem. Vi står inför en snar och akut brist på specialpedagoger. Vi vill understryka statsmaktens ansvar för specialpedagogutbildningarnas utformning och dimensionering, och välkomnar att (dir. 1997:54) har i uppdrag att se över behovet av specialpedagogisk kompetens. 10.2.4Barn- och ungdomspsykiatrins utbildningsbehov I rörande barn och ungdomspsykiat- rin lyfts behoven av att samordna vidareutbildningar fram (Socialsty- relsen 1997:8, underlagsrapport). Expertgruppen bakom rapporten fram- håller att barn- och ungdomspsykiatrin behöver vara öppen inför olika typer av behandling, inklusive nya metoder, och att det finns ett stort behov av att följa kunskapsutvecklingen. Det totala antalet anställda i +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 415 landet är begränsat, omkring 3 000 personer. Vidareutbildningar skulle kunna samordnas, särskilt när det gäller utbildning i diagnostik och behandling av barn med ovanliga symtom, eller utbildningar med specialinriktning såsom föräldrabehandling, korttidsterapi med barn, unga och deras familjer. 10.2.5Utbildning i "flykting- och invandrarkunskap" I högskoleutbildningarna för blivande socionomer, psykologer och lä- kare m.fl. ingår i stort sett ingen kunskap om migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation. Det är motiverat att det i dessa grundutbildningar blir en skyldighet att införa ett sådant inslag. Det viktigaste utbildningsmålet skulle vara att höja den kulturella medve- tenheten hos kursdeltagarna. Förutom ren information bör inslaget ge tillfälle till känslomässig inlärning och till kritisk granskning av kultu- rellt betingade värderingar, förhållningssätt och synen på kunskap. Ett sådant inslag bör kunna bidra till att utveckla det kritiska tänkande som är ett överordnat utbildningsmål. Det utgör ett gott argument för att man inom grundutbildningarna skall "lämna utrymme" för ett sådant inslag. För de näraliggande behoven krävs fortbildning i migration, flyk- tingskap och interkulturell kommunikation. Fortbildning ges prioritet efter de behov och utmaningar som man ställs inför i verksamheten. Av vår egen kartläggning om vilka kunskaper som behövs för att arbeta interkulturellt med barn, ungdomar och familjer framgår att det finns ett stort behov av fortbildning i att arbeta med tolk. Detta tycks vara ett fortbildningsbehov som inte uppmärksammats i tillräcklig grad. startar Tema Etnicitet, formellt tillhörigt och förlagt till Campus . Skälet till lokalise- ringen är att man vill ha kontaktytor mot och den nyinrättade integrationsmyndigheten. Tillsättning av två professorer Man kan förmoda att denna förstärkning på forsknings- och utbildningssidan kommer att förbättra möjligheterna till vidareut- bildning inom området migration, flyktingskap och interkulturell kom- munikation. 416 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 10.2.6Fortbildning i tidig kommunikation inom BVC har kunskapen om spädbarns utveckling växt lavinartat. Från flera håll har man påpekat att denna nya kunskap behö- ver föras ut på basnivå. Utredningen om föräldrautbildning, som för- ordar att alla föräldrar skall erbjudas stöd i föräldraskapet också , understryker att BVC-sköterskorna behöver få tillgång till fortbildning (SOU 1997:161). , som tagit fram ett kunskapsunderlag om barnafödande och psykisk hälsa för kommitténs räkning (1997, se avsnitt 4.2), anser att föräldra- utbildningen under graviditet och spädbarnsår måste uppdateras med innehåll som står i nivå med forsknings- och kunskapsläget. I Väster- bottens län har man framgångsrikt arbetat för tidig identifikation av autism via BVC-sköterskorna. Man har dragit lärdomen att sköterskor- na behöver kontinuerlig fortbildning i tidig kommunikation om man skall lyckas – men också att relativt begränsade utbildningsinsatser ger resultat (Växa på egna villkor 1998). 10.3Utvecklingsarbete och forskning – några reflexioner 6¥R BED¶MNING För att stimulera till nya arbetssätt och kompe- tensutveckling behövs FoU-miljöer där forskare och praktiker möts och ges möjlighet att tillsammans formulera frågor och dokumentera erfarenheter. Kunskapsutvecklingen främjas av att det finns forsk- ningskunniga praktiker i ledande position. Det finns ett allmänt behov av att i det psykosociala arbetet öka inslaget av strukturerade metoder som går att utvärdera. Åtgärder behöver följas upp mer än vad som görs . Det gäller även sam- verkansformer. En nationell samordning av statistik för socialtjänst, BUP m.fl. verksamheter, skapar möjlighet till förbättrad överblick och kommunikation. En epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan förväntas ge viktiga bidrag till kunskapsutvecklingen. Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt, vilket måste ägnas ökad uppmärksamhet i forskning och utveckling. Behandlingsforsk- ningen är eftersatt och här finns stora utvecklingsbehov. +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 417 6¥RT F¶RSLAG Den nu arbetande forskningspolitiska kommittén ges i uppdrag att särskilt utreda behovet och samhällsnyttan av forskning rörande barns och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, inklu- sive forskning kring förebyggande och behandlade insatser. 10.3.1Miljöer för forsknings- och utvecklingsarbete Det psykosociala kunskapsområdet, inklusive merparten av barnpsyki- atrin, är vad man populärt kallar "mjukt". Socialt arbete, psykolog- insatser och barnpsykiatriska insatser vilar mer på beprövad erfarenhet än på hård vetenskap. Forskningsaktiviteten är relativt låg, och skälen härtill är sammansatta. Den mångskiftande och rörliga verklighet som praktikerna orienterar sig i låter sig inte självklart inordnas i de krav som den tradi- empiriska vetenskapen ställer. Man har olika syn på vad som är värdefull kunskap. Den universitetsanknutna forskningen arbetar endast i begränsad utsträckning med frågor som praktikerna anser angelägna. Rent geografiskt rör sig forskaren och praktikern oftast i skilda miljöer. De metoder som forskaren är förtrogen med är inte utvecklade för att ge svar på frågor av den typ som praktikern ställer. Praktikerns sätt att sammanfatta sin kunskap svarar inte mot vetenskapssamhällets krav. Syntesen mellan vetenskap och beprövad erfarenhet är således mycket svårare att uppnå inom det psykosociala kunskapsområdet än inom medicinen. För att stimulera vidare utveckling behövs miljöer där forskare och praktiker möts och har möjlighet att formulera gemensamma frågor och mål. Sådana utvecklas på många håll. 3OCIALSTYRELSEN SATSAR P¥ FORSKNING OCH PRAKTIK INOM SOCIALTJ¤NSTEN programområde "Forskning – Praktik" har som mål- sättning att medverka till etablering och utveckling av FoU-miljöer i åtminstone hälften av landets län. Det långsiktiga målet är att i varje kommun skall ha tillgång till relevant FoU-kompetens. Formerna för detta och hur samspelet mellan forsk- ning och praktik utvecklas kommer att variera utifrån lokala förhållan- den och lokala önskemål (, S/UU 1997). satsning vilar på tre ben: 1) stöd till lokala/regio- nala kunskapscentra (FoU-enheter), 2) stöd till nätverk för verksam- hetsutveckling med forskarmedverkan och 3) bidrag till utveckling av 418 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING kunskap kring samspelet mellan forskning och praktik (, S/UU 1997). Det finns många exempel på lokalt förankrad och praktiknära kun- skapsutveckling där forskare och praktiker tillsammans dokumenterar erfarenheter och samlar kunskap. Syftet är att utvärdera och utveckla det praktiska arbetet. Genom att praktiker deltar i forskningen, inte som objekt utan i arbetet, blir möjligheterna att använda resultaten sannolikt större än vid traditionell uppdragsutbildning. Universitetens/högsko- lornas roll i sammanhanget skiftar över landet. De olika FoU-enheterna är allt i från fullständigt oberoende från universitet och högskolor till helt integrerade i en högskola (1997). Behoven av forsknings- och utvecklingsinsatser är mest omfattande då det gäller behandling och andra åtgärder. Om man exempelvis ser till barn med svåra koncentrationsstörningar, med en DAMP- eller ADHD- diagnos, finns det ett rikt utbud av rapporter om problemens förekomst och hur de yttrar sig. Söker man däremot efter rapporter där man tydligt beskrivit och systematiskt prövat åtgärdsprogram för barn med DAMP blir utdelningen i stället tunn. Denna obalans till behandlingsforskning- ens nackdel gäller inte bara ADHD/DAMP utan är typisk för flertalet psykiska problembilder. I nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården nämns fyra grupper barn och ungdomar för vilka man saknar adekvata behandlingsmetoder: ungdomar med en kombination av allvarlig psykiatrisk och social problematik, aggressiva och utagerande pojkar, förövare av våld och sexuella övergrepp och självdestruktiva flickor. Dessa gruppers hjälpbehov är omfattande och de behandlingsmetoder som finns är otillräckliga. Behandlingsforskningen kring utagerande barns och ungdomars problematik befinner sig i ett inledande skede. Aktuell forskning tyder på att metoder som innefattar ungdomarnas föräldrar på olika sätt, t.ex. familjeterapi, föräldrautbildning, föräldraträning och föräldrasamver- kan har positiva effekter. Stöd finns också för att ungdomarna drar nytta av kognitivt beteendeinriktade metoder, t.ex. social färdighetsträ- ning (1996, 1996). Det är också viktigt att uppmärksamma skillnader mellan könen. Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt i många hänseenden, och de flesta ungdomsstudier handlar mest om pojkar. +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 419 10.3.3Allmänt behov av mer strukturerade och utvärderinsgbara metoder För att behandlingsforskning skall komma till stånd krävs att man be- mödar sig om att tydliggöra och dokumentera sitt arbetssätt. Allmänt gäller att strukturerad metodik är mer möjlig att utvärdera och studera än mindre strukturerade arbetssätt. Detta är ett gott skäl att eftersträva ett ökat inslag av strukturerade metoder, men utgör inget kategoriskt argument mot flexibla arbetssätt. Att studera dynamiska processer med komplexa utfall är dock en mer krävande och långsiktig forsknings- uppgift. Detta är ett av skälen till att det finns så lite behandlingsforsk- ning. För sammansatt problematik som kräver insatser från flera verk- samheter i samverkan behöver även samverkansformerna i sig bli före- mål för systematisk metodutveckling och forskning (se vårt förslag om regionala kunskapscentra, avsnitt 9.4). 10.3.4Uppföljning av åtgärder inom skolan I avsnitt 4.3 konstaterade vi att verksamhetsuppföljningen i kommuner- nas skolor är alltför dålig. Vi refererade till , som alltså fun- nit sådana brister. Det finns behov av att utveckla arbetssätt där expli- cita mål och utvärderingskriterier utgör naturliga inslag i arbetet. Sko- lan är inte på något sätt ensam om att brista på denna punkt. Det finns stora potentiella vinster med en nationell samordning av sta- tistik om de verksamheter som har ett tydligt ansvar för vård och stöd till barn och undgomar med psykiska problem. För att underlätta kom- munikation och överblick bör verksamhetsredovisningar, ekonomisk statistik och målgruppsrelaterad statistik innehålla gemensamma bas- data. Inom ramen för projektet statistikstruktur har ett omfattande ar- bete bedrivits med att utveckla och förändra den officiella socialtjänst- statistiken. Arbetet har kommit så långt att en förändrad uppgiftsin- samling kommer att påbörjas fr.o.m. 1998-års statistik. Syftet med om- läggningen är att anpassa statistikens innehåll till dagens struktur och arbetssätt inom , för att bättre kunna beskriva läge och utveckling av verksamheten. Den nya statistiken skall oberoende av hur verksamheten är organiserad i kommunen belysa verksamhetens struk- 420 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING tur, prestationer och personer som får insatser samt kvalitet och resul- tat. Uppgifter om verksamhetens struktur kommer i huvudsak att in- samlas och från alla kommuner. Enkla basfakta om ut- förda prestationer och om antalet personer som får del av insatserna kommer att samlas in från samtliga kommuner, medan uppgif- ter om verksamhetens kvalitet och personal är tänkta att samlas in på urvalsbasis via den s.k. kommunpanelen. I arbetet med statistikomlägg- ningen ingår att öka tillgängligheten, bl.a. genom att lägga in resultat i Internet (ÅR 1997). uttalar i sin nationella översyn av psykiatrin att det finns behov av att bättre samordna barn- och ungdomspsykiatrins sta- tistik och verksamhetsredovisningar (1997:8). Redovis- ningarna bör innehålla gemensamma basdata som är enhetligt definie- rade. Därutöver kan uppläggningen styras fritt, utifrån lokala önskemål och behov. Vi har fört relativt ingående diskussioner och har utarbetat ett förslag på en sådan "minsta gemensamma BUP-statistik", som vi anser skulle vara ändamålsenlig för att fortlöpande ge basfakta om ak- tuella problembilder och behandlingsinsatser. Vi har valt att överlämna vårt förslag direkt till och . Forskning som bedöms ha relevans för det praktiska arbetet stimulerar utveckling. Vi delar bedömning att det är angeläget att det finns forskningskunniga praktiker i ledande positioner. Då forsk- nings- och utvecklingsarbete är en del av verksamheten sker en naturlig inskolning för personalen i att söka information och upprätta kanaler för utbyte. Enligt direktiven till svenska forskningspolitiken (dir. 1997:67) bör de offentliga resursinsatserna prioriteras "till områ- den där enskilda företag inte skulle utföra forskningen". Enligt nu gäl- lande riktlinjer för forskningspolitiken (prop. 1996/97:5) betonas forsk- ningens relevans för samhället och forskningens nyttiggörande. Vi an- ser att forskning om barns och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, om förebyggande insatser och om behandlingsmetoder bör vara ett prioriterat område, och att detta ligger i linje med nu gällande forskningspolitiska beslut. Tvärvetenskapliga ansatser bör i detta sam- manhang uppmuntras. Det är angeläget att forskningsråden och andra finansiärer satsar även på stora och långsiktiga projekt. En epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa vid EpC har goda förutsättningar att utgöra ett +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 421 dynamiskt inslag i den totala kunskapsutvecklingen (se vårt förslag i kapitel 5). 10.4Psykologiska test i barn- och ungdomspsykologiska utredningar – behovet, nyttan och finansieringsfrågan 6¥R BED¶MNING Psykologiska test som är väl utprövade och till- förlitliga har ett stort praktiskt värde. De kan bidra till kvalitet och kostnadseffektivitet i de verksamheter som möter barn och ungdo- mar med psykiska problem. Finansiering av testutveckling är ett all- varligt problem som måste finna en lösning. Detta är en metodut- vecklingsfråga som behöver lösas på en övergripande nivå. 6¥RT F¶RSLAG Regeringen initierar en fond för detta ändamål, att förvaltas av med stöd av en nämnd som ansvarar för vetenskaplig och praktisk värdering av inkomna ansökningar. Inom de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem finns det ett allt större intresse för individuella utredningar och diagnostik. Sådana utredningar kan vara aktuella inom barn- och ungdomspsykiatrin, i anslutning till LVU-placeringar inom , inom skolan vid inlärnings- och koncentrationssvårigheter, vid utvecklingsbedömningar inom barn- och ungdomshabiliteringen, vid behandlingsuppföljning av svårt och kroniskt sjuka barnmedicinska patienter, samt då det inom barnhälsovården eller förskolan finns frågor kring barnets utveckling och eventuella behov av särskilt stöd. Vid individuella utredningar används ofta psykologiska test. 10.4.1Definition av psykologiska test Psykologiska test kan definieras som standardiserade metoder som mäter människans psykiska och psykofysiologiska funktioner. Det kan röra sig om varierande funktioner, allt från avgränsade sensoriska och motoriska funktioner till mer komplexa processer som minne, person- lighetsegenskaper, omedvetna föreställningar, intelligens, kreativitet, emotioner och psykisk ohälsa. Bakom olika psykologiska test ligger olika psykologiska teorier och tillämpningar. Vid testning av barn och ungdomar är UTVECKLINGSASPEKTEN av intresse. 422 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING gälla barnets utveckling i någon av de ovannämnda funktionerna, eller man kan via ett bredare test vilja få ett mått på barnets allmänna ut- veckling och mognad. 10.4.2Test ingår i ett sammanhang Test är endast ett hjälpmedel i en utredning och kan aldrig utgöra enda grund för avgöranden. I utredningen ingår också samtal, observation och andra undersökningsmetoder samt en sammanvägning och tolkning av all information. Test måste bedömas efter den kvalitet som instrumenten har i för- hållande till den konkreta användningssituationen och med beaktande av den användande psykologens kompetens. Testresultat blir menings- fulla först då de tolkas. Uttolkaren, psykologen, är den som dels har kunskap om instrumenten och om hur de skall utvärderas, dels har fackkunskaper om de psykiska processer som instrumenten speglar. God psykologkompetens är således en förutsättning för meningsfull testanvändning. För att utredningarna skall vara meningsfulla och kostnadseffektiva måste de vara av god kvalitet. Detta förutsätter en allmän professionell kompetens och tillgång till goda metoder. För att möta rimliga kvali- tetskrav måste psykologiska test ha varit föremål för en grundlig ut- prövning på barn och/eller ungdomar i . Detta är en omfattande procedur, vilket framgår av nedanstående redogörelse. En särskild ut- maning är att vi lever i ett mångkulturellt samhälle, och att detta kan kräva särskilda hänsyn vid såväl utprövningen av testmetoder som vid tolkningen av enskilda utredningsresultat (Brunåker m.fl. 1996). 10.4.4Testkonstruktion och utprövning av test Att ett test är STANDARDISERAT innebär att det alltid ges på samma sätt och under likartade betingelser och att svaren utvärderas enligt på förhand givna kriterier. Testresultatet måste sedan kunna jämföras med hur andra personer i samma ålder och liknande kulturell bakgrund löser samma uppgifter. Detta förutsätter att testet har NORMERATS, det vill säga utprövats på ett stort antal individer så att man vet hur svaren kan vari- era. Testet måste också vara tillförlitligt (eller med en teknisk term +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING 423 RELIABELT), det vill säga en persons testresultat varierar inte helt slump- mässigt utan skulle bli ungefär detsamma om han eller hon upprepade testningen vid ett annat tillfälle. Givet en god tillförlitlighet står och faller nyttan med att testet är ett giltigt mått på den psykiska egenskap som man avsåg mäta (eller med en teknisk term att det har VALIDITET). Det är en särdeles stor utmaning att på ett tillfredsställande sätt ut- pröva och normera ett barntest. Man måste ta utvecklingspsykologiska hänsyn i utformandet av det konkreta testmaterialet, så att det förutom att det är standardiserat också är motiverande och möjligt att praktiskt arbeta med. Testet behöver prövas med ett ansenligt antal barn inom alla de åldersintervall som man har för avsikt att täcka, för att man skall kunna bedöma tillförlitligheten och giltigheten för olika åldrar. Den slutliga normeringen, som ger oss upplysning om hur svaren varierar inom ett visst åldersintervall, kräver en omfattande datainsamling. Ju bredare åldersintervall desto fler barn behöver man testa, för att få en säker grund att stå på i den praktiska tillämpningen. Det ligger således ett omfattande arbete bakom ett psykologiskt test av god kvalitet. Det gäller uppenbart de test som har utvecklats från grunden i , men också de instrument som ursprungligen är framtagna i andra länder. För dem krävs anpassning till vår språkliga och kulturella miljö och en förnyad utprövning. Psykologiska instru- ment skiljer sig således från medicinsk apparatur och metodik som kan användas direkt över nationsgränserna. Fördelen med de internationellt utvecklade testen är att användning av dem gynnar utbytet och kun- skapsutvecklingen över gränserna. För att de inhemska likaväl som de internationella testen skall hålla den kvalitet som krävs för att de skall fungera effektivt måste man alltså räkna med att satsa rejält med FoU- medel. En ytterligare faktor är att även väl utprövade test måste upp- dateras och utsättas för förnyad utprövning med några tiotal års mellan- rum. Finansieringen av testutveckling utgör ett stort problem. En kart- läggning som tidigare genomförts av , har visat att forskare och andra professionella aktörer likaväl som kommuner och landsting är överens om att frågan är viktig. Lika samfällt anser de att finansieringsansvaret måste ligga hos någon annan än dem själva (1995). Forskningsråden lågprioriterar testutveckling, efter- som man ser det som metodutveckling snarare än ren forskning. De verksamheter som är beroende av att ha tillgång till kvalitetsmässigt 424 +OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING goda test anser att testutveckling är för kostsamt för att rymmas inom FoU-ansvaret. Trots dessa svårigheter finns det test av god kvalitet, även om utbu- det är otillräckligt och åldras snabbt. Utvecklingen av dem har bekos- tats genom ett varierande lapptäcke av bidrag. Forskarsidan står ofta för en första utveckling av testmetoder, och också för att relativt färdiga test prövas i nya sammanhang. Forskningsfinansiärerna bidrar därmed till vissa delar av hela utvecklingspaketet. Exempel på fonder som bidragit till utvecklingen av barntest är , , , . Verksamheter som använder sig av test kan bidra med viss psykologarbetstid för den praktiska utprövningen. Detta senare inslag har dock blivit alltmer sparsmakat, i takt med att kraven på omedelbar resultatredovisning ökat. Psykologstuderande har i ganska många fall deltagit i insamlingen av testdata, inom ramen för praktiska moment och/eller uppsatsarbeten. I viss mån har FoU-medel från kommuner och landsting skjutits till. och det numer privatägda , som är den största förläggaren av test i vårt land, har bidragit med mindre summor. har inom ramen för stimulansbidragen för habilitering och rehabilitering finansierat större delen av ett par projekt för utveckling av barntest. I ett av dessa projekt bidrog också med en engångsinsats. satsning har varit unik och lett till resultat men den innebär inte en långsiktig lösning på finansierings- frågan.