sou · GMB3132d1 · 1999-01-01 00:00:00 — Det är vidare analysgruppens slutsats att rätt myndighet har agerat i relevanta frågor och att ingen myndighet har underlåtit att agera. Det finns mot den bakgrunden enligt analysgruppens mening inte skäl att principiellt och generellt utdöma agerandet hos svenska myndigheter och andra organ, som inadekvat, olämpligt eller inkompetent. I det mycket stora material som analysgruppen samlat finns åtskilliga exempel på förvirring, rådlöshet, bristande fantasi och även bristande förmåga att visa inlevelse och deltagande både hos myndigheter och enskilda ansvariga, men det finns också talrika exempel på motsatsen. Analysgruppen har mött många exempel på initiativ- förmåga, uppfinningsrikedom, självuppoffrande enskilda insatser, rådighet och förmåga att visa och förmedla mänsklig värme. Endast i mycket få fall har det verkligen brustit i god vilja och strävan att göra det bästa i en mycket svår och för många helt ovan situation. En del av de ansva- riga som var överraskade och oerfarna handlade på ett sätt som ibland var mindre genomtänkt eller mindre lämpligt. Uttalanden om omhändertagande och bärgning Analysgruppen har såväl i den beskrivande som i den ana- lyserande delen av rapporten återgivit de uttalanden som gjordes av och , avgående res- pektive tillträdande statsminister, efter olyckan. Uttalandena var olika i sak, men bidrog ändå till intrycket att det rådde politisk enighet om att göra allt för att få hem de omkomna. Båda uttalandena utgick från djup förståelse för de anhörigas livssituation och från att det inte skulle resas några ekonomiska hinder för att vidta nödvändiga åtgärder. uttalande om att alla ansträngningar måste göras för att få upp fartyget fick avgörande bety- delse för regeringens och myndigheternas beredning av bärgningsfrågan. I praktiken kom beredningen helt att inriktas på att bärga fartyget. Andra möjligheter att omhänderta de om- komna kom i skymundan. Det gäller omhändertagande såväl i nära anslutning till olyckan som i ett senare skede. Uttalandet var väsentligt för många anhöriga och över- levande. Det uppfattades som en utfästelse, ett löfte. Det blev av överordnad vikt att anhöriga skulle få be- sked – motivet var sannolikt att julen skulle ge en- skilda möjlighet att få frid i sitt sorgearbete. Det är analysgruppens intryck att sorgearbetet för många enskilda vävdes samman med förhoppningen att man skulle få hem de omkomna. Beslutet om att inte bärga fartyget och att inte omhänderta de omkomna väckte stor besvikelse och till och med bitterhet. Det kom att uppfattas av många som ett löftesbrott präglat av bris- tande lyhördhet för de anhörigas livssituation. uppriktiga beklagande och uttryck för förståelse av att regeringsbeslutet, som tillkännagavs från talarstol , för många anhöriga skulle väcka besvikelse nådde uppenbarligen ald- rig fram. Hos stora grupper fick beslutet inte heller accep- tans. Analysgruppen vill återigen understryka att de uttalan- den som gjordes i samband med olyckan var rimliga. Av- sikten var att ge tröst och även att tjäna till vägledning för den fortsatta behandlingen av olyckans konsekvenser. R E K O M M E N D A T I O N E N terhand framstår det emellertid som uppenbart att utta- landena och den fortsatta beredningsprocessen borde präglats av större tydlighet när det gällde att inriktningen var att pröva och utreda möjligheterna av en bärgning och att redovisa svårigheterna med att genomföra den. Regeringens hållning förtydligades aldrig av reger- ingschefen – agerandet kom istället av många anhöriga att uppfattas som att regeringen sviktade i sin övertygelse utan att vilja stå för det. Omhändertagande av omkomna i direkt samband med olyckan Analysgruppen har ingående diskuterat frågan om varför räddningsarbetet inte direkt övergick i ett omhänderta- gande av de omkomna. Det har konstaterats att ägare av fartyg inte har något ansvar. Det ingår inte i räddningstjänstens uppgifter att omhänderta omkomna. Det finns inte några internationella överenskommelser om omhändertagande på det fria havet, där Estonia ligger. Inte heller finns det någon svensk lagstiftning som regle- rar detta. Det finns således ingen skyldighet för vare sig den eler någon myndighet att omhänderta omkomna. Mot detta kan vägas statsmakternas möjlighet att agera i ett extraordinärt läge som förlisning. Vid en granskning av förhållandena finner analysgruppen att det i den akuta situationen saknades resurser för efterforskning och omhändertagande genom och mättnads- dykning. Det fanns således ingen praktisk möjlighet att inleda ett omhändertagande . Det framstår dock i efterhand som rimligt att reger- ingen mer ingående skulle ha låtit pröva frågan om ett omhändertagande av omkomna inuti och utanför fartyget genom mättnadsdykning. Dykningar skulle ha kunnat ske , utan att för den skull störa beredningsprocessen rörande bärgning av fartyget. Analysgruppen har tidigare konstaterat att denna möjlig- het inte heller prövades i samband med dykningarna i de- cember 1994. Beslutet om att inte bärga föregicks av en beredningsprocess på central myndighetsnivå i enlighet med svensk förvaltningstradition. Analysgruppen finner inga skäl att rikta mot de framtagna utredning- arna, även om enskildheter i materialet kan kritiseras. Att varje åtgärd måste föregås av grundlig utredning var själv- klart. Det finns dock inslag i beredningsprocessen, som för- tjänar principiell kritik. Orimlig börda för utredaren I efterhand kan konstateras att internt han- terade sitt uppdrag så att en person, jurist, fick en orimlig arbetsbörda. I praktiken kom han att på egen hand utföra verkets utredningar, som fick avgörande betydelse för regeringens beslut. Det hade varit rimligt att ledning givit uppdraget till en grupp av ex- perter. Anhöriga och överlevande utestängdes Anhöriga och överlevande ger en samstämmig bild av att de genom regeringens val av utredningsform utestängdes från beredningsprocessen. Deras uppfattningar avfärda- des. Inga ansträngningar gjordes för att inhämta deras synpunkter. Det är analysgruppens uppfattning att anhö- riga och överlevande inte blev bemötta på det sätt som si- tuationen krävde. Kommunikationen med anhöriga och överlevande led av avsevärda brister. upprättades aldrig någon organisation för att möta brev och samtal från anhöriga och överlevande. Bristen på systematik innebar att de berördas erfarenheter ej togs tillvara. Denna brist ledde även till att det skapades ett utomor- dentligt tryck på enskilda befattningshavare. Först gavs ett särskilt uppdrag till Styrelsen för psykolo- giskt försvar. Analysgruppen vill vidare uttrycka tveksamhet till det Etiska rådets roll och uppdrag. R E K O M M E N D A T I O N E N Som rådet tolkade uppdraget blev uppgiften och tidsplanen inte rimlig. Det är inte möjligt att genom samlad dokumentation följa hur dess ställningstaganden växte fram. Det är en brist som är uppenbar eftersom ställ- ningstagandet utgjorde ett väsentligt underlag i regering- ens beslut. Filmerna från dykningarna 1994 Analysgruppen vill också uttrycka förvåning över att ingen beslutsfattare såg filmerna från dykningarna . Istället valde man att förlita sig på de skildringar av förhållandena i fartygets inre som gavs vid föredragningar av . Det är analysgruppens intryck att dessa skildringar i hög grad påverkade såväl det etiska rådets ställningstaganden som regeringens beslut. Analysgruppen har som tidigare beskrivits sett delar av filmerna från dykningarna. Ett huvudintryck är att de många kroppar av omkomna som filmades var relativt välbehållna och för dykningen möjliga att identifiera. Det framstår i efterhand som anmärkningsvärt att dykarnas uppdrag inte omfattade åtminstone ett om- händertagande av de omkomna som på ett relativt enkelt sätt kunnat föras upp till ytan. Regeringens beslut i bärgningsfrågan Regeringens beslutsunderlag visade att det var tekniskt och juridiskt möjligt att bärga fartyget. Motiven till att re- geringen trots detta frångick innebörden av statsministerns tidigare uttalande är andra. Det är analys- gruppens intryck att komplexiteten av en bärgningsope- ration var den främsta orsaken till regeringens beslut att inte bärga fartyget. Flera faktorer bidrog till detta: det stora antalet omkomna, de fysiska och psykiska riskerna för personalen, de praktiska svårigheterna att hinna med att identifiera alla omkomna, mediernas förmodade när- gångna bevakning av operationen. Analysgruppen har inte sett det som sin uppgift att för- söka överpröva regeringens beslut. Motiven för att inte bärga fartyget ter sig rimliga och förståeliga också i efter- hand. Regeringen kunde inte förutse de långsiktiga konse- kvenserna av de samlade besluten i Estoniafrågan, att Estonia ännu kan beskrivas som ett sår i det svenska samhället. Besluten om att inte bärga utan istället övertäcka fartyget med en konstruktion av betong vann aldrig den acceptans, framförallt hos många av de närstå- ende, som var en nödvändig förutsättning för att Estonia- olyckan skulle kunna läggas bakom oss. R E K O M M E N D A T I O N E N Det är analysgruppens uppfattning att många, förmodli- gen en majoritet, av de anhöriga har haft mycket svårt att acceptera beslutet att inte bärga fartyget eller omhänderta de omkomna. Hos många av dem som analysgruppen mött finns fortsatt sorg och starka känslor av att ha ställts utanför. Uttalandena om bärgning av fartyget alternativt om- händertagande av de omkomna uppfattades som ett löfte. Detta bröts utan att de anhöriga fick komma till tals. Många av dem beskriver det som att de blev omyndig- förklarade. Analysgruppen har också mött anhöriga som ger en annan bild av sin livssituation. De menar att de har kunnat gå vidare i sitt sorgearbete, att de har fått frid med de be- slut som fattats. För dem är havet en värdig grav. Analysgruppen har djup respekt för båda förhållnings- sätten. Frågan om övertäckning har ofta återkommit i analys- gruppens kontakter med anhöriga och allmänheten. In- trycket är entydigt. Beslutet om att täcka över Estonia med en konstruktion av betong har aldrig accepterats av anhöriga och avvisas oavsett vilken inställning man har i bärgningsfrågan. Anhörigas rätt att besluta om begravning Enligt svensk rätt har det allmänna inte företräde framför enskilda rättsägare att fatta och genomföra beslut om till- varatagande av avlidnas kroppar och föranstalta om be- gravning. Även om det i fallet med Estonia kan ha ansetts prak- tiskt omöjligt för anhöriga att omhänderta de omkomna följer inte att statsmakterna kan bortse från enskild rätt. I Estoniafallet tillkommer att det från regeringens högsta ledning uttalats att alla resurser skulle sättas in för att hjälpa de berörda i den uppgift de annars skulle ha stått inför på egen hand. kom den offentliga insatsen att i praktiken inne- R E K O M M E N D A T I O N E N bära ett hinder för de enskilda att fullgöra vad de i flera fall uppfattade som sin rättighet och skyldighet. Statsmak- terna har bland annat genom den till sitt syfte i och för sig legitima åtgärden att fridlysa området kring vrak faktiskt förhindrat dem som enligt gällande regler ansva- rar för begravning att ens försöka att fullgöra vad som nor- malt kommer an på dem. Analysgruppen har studerat ett antal större internationella olyckor som ägt rum och funnit att paral- leller kan dras mellan vissa av dessa och . Vid en jämförelse visar det sig exempelvis att omständig- heterna kring olyckshändelsen med den norska oljeplattformen och den polska färjan är sådana att värdefulla kunskaper kunde ha inhämtats genom erfarenheterna av den politiska hante- ringen i båda dessa fall. I det ena fallet, , gjordes uttalanden av regeringschefen liknande dem som gjordes av de svenska regeringscheferna, vilket användes av anhö- riga i kampen om att få oljeriggen bärgad och de om- komna omhändertagna, vilket också skedde efter olyckan. I det andra fallet, , tog den initiativ till en propå om bärgning, som framfördes till den polska regeringen, med uppgivande av anhörigas livssituation som främsta orsak till denna önskan. Även efter denna olycka utlöstes starka reaktioner bland anhöriga och påtryckningar utöva- des för att få till stånd ett omhändertagande, vilket dock inte skedde. Oljeplattformen välte i . 123 personer omkom och 89 räddades. Direkt efter olyckan uttalade den norske regeringschefen att rig- gen och de omkomna skulle bärgas. De anhöriga tyckte emellertid efter olyckan att regeringen före- föll passiv. Ett misslyckat försök att vända riggen gjordes . Efter regeringsskiftet redovisade regeringen att man hade för avsikt att sänka plattformen och således inte omhänderta de omkomna. Efter starka påtryckningar från anhöriga bärgades oljeriggen . Sex omkomna omhändertogs, men 30 personer saknas fortfarande. De som fick hem sina anhöriga uttryckte att de därmed fick ro. De som inte fick hem sin anförvant menade att de nu var förvissade om att allt hade gjorts som kunde göras och att inga tekniska eller ekonomiska hinder fått stå i vägen för insatser. De uttryckte att de tack vare denna förviss- ning slutligen kunde betrakta havet som en grav. Den polska bil- och båtfärjan sjönk på väg från Swinoujscie till . Färjekatastrofen inträffade inom tyskt räddningsområde och räddningsaktionen koordinerades från . Om- bord fanns 63 personer av vilka nio räddades. Sju svenskar fanns med på färjan. Ingen av dem överlevde. Fyra av dem har omhändertagits. Den framförde efter katastrofen till den polska regeringen att det fanns mycket starka intressen i för att bärga färjan. Denna stånd- punkt framfördes till den polska regeringen. En promemoria upprättades på Utrikesdepar- tementet där skälen för en bärgning redovisades. För det första var det ett anständighetskrav mot de anhöriga. För det andra var det angeläget att klarlägga orsaken till kata- strofen. För det tredje utgjorde det faktum att färjan ligger i farleden, , ett skäl till att den bör flyttas. För det fjärde förelåg risk för oljeläckage. förklarade rederiet att det inte tänkte bärga färjan och avsade sig äganderätten till fartyget efter det att försäkringsbolaget sagt nej till att bekosta bärgning. beslutade den att avslå en begäran från anhöriga om medel för en bärgningsope- ration. Motiveringen var att om regelmässigt skulle finansiera bärgning av svenska och utländska fartyg med svenskar ombord skulle det innebära mycket stora kostnader. I båda dessa fall har anhörigas kamp för att få hem de R E K O M M E N D A T I O N E N omkomna utgjort en viktig del av de åtgärder som vidtogs av berörda regeringar. En viktig slutsats som kan dras är att efterlevandes engagemang kring frågan om de om- komnas öde efter inte är någon isolerad företeelse. Det utgör snarare ett tecken på en tydlig ut- veckling i samhällen i olika länder, möjligen påverkad av jämförelsen med tillvägagångssättet vid motsvarande ty- per av flygolyckor. Tilläggas bör att den debatt som hade varit kring stillnade efter att försök gjorts att omhänderta de omkomna, trots att endast ett få- tal av det totala antalet saknade återfanns. Analysgruppen har i sitt arbete letts till att formulera ett grundläggande förhållningssätt när det gäller räddning av människor och omhändertagande av omkomna vid olyckor – en uppfattning som enligt analysgruppens iakt- tagelser och erfarenheter från talrika möten och intervjuer har mycket starkt stöd i samhället. Vid en olycka måste allt göras för att rädda så många människor som möjligt. Detta i vetskap om att de som ut- för räddningsarbetet kommer att utsättas för risker. Arbe- tet bör avslutas först när räddningsansvariga bedömer att det inte längre finns någon möjlighet att finna drabbade vid liv. Stora insatser bör göras i anslutning till olyckor för att lokalisera och omhänderta omkomna. Det bör gälla såväl till lands som till sjöss. Även detta i vetskap om att det medför risker för dem som utför arbetet. Uppgiften att omhänderta omkomna avbryts när det är möj- ligt att utföra uppgifterna utan att det innebär alltför stora fysiska och psykiska risker för personalen eller uppställer olösliga tekniska problem. Uppgiften får aldrig reduceras till en fråga om att städa upp på en olycksplats. I ett samhälle byggt på hu- manistiska värderingar måste viljan att omhänderta om- komna utgå från respekten för den döde och de efterle- vande. Det är ett uttryck för den efterlevandes rätt att få bestämma om begravningen av den anhörige, att det är en fundamental del av en människas sorgearbete. Det är också ett uttryck för principen att respekten för männis- kan sträcker sig bortom hennes levnad, en princip som av- speglas i vår och andra kulturers sätt att omhänderta sina döda. Det finns fall inte minst till havs när omständigheterna gör det omöjligt att finna omkomna. Så har det varit , så kommer det att vara också även om teknikens utveckling ökar möjligheterna att göra det som förr var omöjligt. Havet måste också betraktas som en grav när det är möjligt att gå vidare i omhändertagandet av omkomna. Omhändertagande, identifiering samt legala möjligheter Analysgruppens arbete visar att det inte finns någonting som tyder på att de tekniska möjligheterna och problemen med att bärga fartyget eller att omhänderta omkomna skall ha väsentligt förändrats, i förhållande till vad som konstaterades i utredningar . Vidare framgår att det sannolikt är möjligt att identifiera en majoritet av de om- komna. Detta gäller framförallt de svenska medborgarna. En del av de utländska medborgarna kommer att vara svå- rare att identifiera. De legala möjligheterna att vidta åtgärder har dock förändrats genom lagstiftning och framförallt genom folk- rättsligt bindande avtal med och . Varje åtgärd vid fartyget kräver därför överläggningar med de båda grannländerna och att man gemensamt överenskom- mer att avtalen är gällande. En ändring i, alter- nativt upphävande av, lagen om gravfrid krävs även. R E K O M M E N D A T I O N E N Analysgruppens främsta mål är som tidigare formulerats att bidra till att återställa ett grundläggande förtroende i samhället, som riskerar att skadas genom långsiktiga konsekvenser främst för anhöriga och överle- vande. I det följande formuleras en rekommendation som trots att den inte innebär någon för alla berörda tillfreds- ställande lösning dock enligt gruppens mening borde kunna skapa förutsättningar för att så skall kunna ske. Enligt analysgruppens grundsyn borde dykningar i syfte att omhänderta omkomna inuti och utanför fartyget ha genomförts så snart resurser och praktiska möjligheter medgav. Den åtgärden prövades dock aldrig , vare sig i samband med förlisningen eller senare i samband med dykningarna i de- cember . Beredningsprocessen inriktades på en bärgning av hela fartyget. ledde detta fram till beslutet om att inte bärga , utan att istället låta täcka över farty- get med en konstruktion av betong – ett beslut som inne- bar att regeringen istället för att underlätta för anhöriga att få hem de omkomna skapade hinder för detta. Den principiella innebörden av regeringens agerande Principiellt avgörande är att regering och riksdag genom sitt handlande kan sägas ha i ett väsenligt avseende satt sig i de närståendes ställe. Det måste framhållas att det dikte- rats av en strävan att finna en humanitärt, socialt och prak- tiskt god lösning i en utomordentligt svår situation. Som den europeiska kommissionen för de mänskliga rättighe- terna framhåller, är det också riktigt att regeringen i en svår avvägning av detta slag har en viss bedömningsfrihet. Svensk rätt känner dock veterligen inte några regler som ger det allmänna företräde framför enskilda rättsägare att fatta och genomföra beslut om tillvaratagande av avlidnas kroppar och föranstalta om begravning. Beslutet att inte bärga fartyget fick negativa konse- R E K O M M E N D A T I O N E N kvenser för många anhörigas livssituation. Det är analys- gruppens uppfattning att detta har bidragit till att de inte kunnat gå vidare i sitt sorgearbete. De fattade besluten har inte vunnit acceptans, främst hos en stor grupp efterle- vande – det bidrar till att Estonias öde för år framöver kommer att väcka uppslitande debatt och ifrågasättande. Till detta bidrar beslutet om den valda metoden för över- täckning som enligt analysgruppens entydiga intryck ter sig orimlig för en majoritet av de anhöriga och som möter oförstående också hos en bred allmänhet. Beaktande av tidigare erfarenheter Internationella jämförelser, framförallt när det gäller , visar att försök till omhän- dertagande av omkomna skapar möjlighet till försoning för anhöriga. Man accepterar att alla inte kan återfinnas, men först efter det att försök har genomförts. lever anhöriga uppenbarligen med en ständig känsla av att alla ansträngningar inte gjordes. I fallet Estonia har beslutet om övertäckning inte fullföljts. Det förlista fartyget har inte skadats ytterligare. Det är tekniskt möjligt att genom så kallade mättnadsdykningar genomföra ett omhändertagande av omkomna som finns inuti eller utanför fartyget. Enligt identifieringsexperter är det sannolikt möjligt att identifiera en majoritet av de om- komna. Analysgruppen vill mot denna bakgrund rekommendera följande inriktning: Ansträngningar bör göras för att omhänderta och identifiera omkomna som finns inuti eller utanför Estonia. Målet bör vara att de döda under värdiga for- mer skall kunna omhändertas och begravas på det sätt anhöriga finner lämpligt. För omkomna som ej kan identifieras bör särskilda åtgärder vidtas som exem- pelvis gravsättning på gemensam minnesplats i en- dera eller . Analysgruppen vill understryka att varje åtgärd vid far- tyget kräver förhandlingar med och i syfte att genomföra nödvändiga förändringar i ingångna mel- lanstatliga avtal. Vidare krävs förändringar i sådan natio- nell lagstiftning som kriminaliserar åtgärder i syfte att omhänderta omkomna från Estonia. Analysgruppens direktiv innebär att gruppen skall ge den underlag för ett ställningstagande till hur skall agera i Estoniafrågan. Frågan om ett omhändertagande av omkomna från Estonia är inte en- bart en angelägenhet för . Många av de omkomna kom från , som drabbades utomordentligt hårt av förlisning. Även blev särskilt berört av olyckans följder. Om regeringen väljer att agera för ett ge- nomförande av analysgruppens rekommendation får detta juridiska, politiska och andra följder av internationell ka- raktär. Innebörden av dessa har analysgruppen inte haft att bedöma eftersom det inte ingår i gruppens uppgift att be- reda rekommenderade åtgärder i dessa hänseenden. Analysgruppen är emellertid medveten om att dessa inter- nationella konsekvenser kan få avgörande betydelse för möjligheterna att genomföra analysgruppens rekommen- dation. Analysgruppen är medveten om att flera i sista hand olös- liga värderingskonflikter utlöses av denna rekommenda- tion. Det är viktigt att påminna om att detta är en del av frågans stora komplexitet. Det finns inget självklart svar på frågan om vad som är rätt eller fel. Analysgruppen är väl medveten om att alla kroppar inte kommer att kunna återfinnas och omhändertas. Det finns en uppenbar risk för att en familjemedlem kan om- händertas medan en annan blir kvar i havet. Det finns li- kaså en risk för att inte alla omhändertagna kan identifie- ras. Analysgruppen har vid avgivandet av sina rekommen- dationer noga övervägt det faktum att det finns en uppen- bar risk för att anhöriga som lyckats försona sig med hän- delsen och gå vidare kommer att utsättas för nya påfrest- ningar genom att de omkomna tas omhand. Inte heller kan man bortse från risken för att allmänhe- R E K O M M E N D A T I O N E N ten upprörs av skildringar och bilder från arbetet vid Esto- nia och att påträngande mediebevakning förekommer. Analysgruppens slutsats är trots detta att ett arbete som syftar till omhändertagande bör inledas. Beaktandet av de nämnda riskerna leder till att arbetet måste ske steg- vis, med stor varsamhet och under värdiga former.