sou · GMB3104 · 1999-01-01 00:00:00 — Uppgifter och beslut som direkt berörde en- skilda, bl.a. innefattande myndighetsutövning, skulle ligga kvar hos respektive huvudman. Antalet försöksverksamheter skulle begränsas till tio stycken. Ären- den om medgivande till försöksverksamhet kunde beredas under med- verkan av och , som även skulle svara för övrig central administration av verksamheten. Resurserna res- pektive part tillfördes fastställdes av parterna efter samråd med Social- styrelsen och . Detsamma gällde fördelning av Rehabiliteringsarbete i praktiken 197 över- och underskott. andel av över- och underskott föreslogs fördelas mellan staten och . Reglerna för försöksverksamheten samt bestämmelser om bildande av beställarförbund och hur det ska arbeta m.m. har förts in i lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (Socsam- lagen), som trädde i kraft fr.o.m. och gäller efter för- längning t.o.m. utgången av . Regeringen har i proposition 1997/98:41 föreslagit att det inom försöksverksamhetens ram även borde ges utrymme för en större regio- nal försöksverksamhet, där inte endast befolkningsunderlaget och rela- tivt lokala förhållanden var av intresse utan även i stor utsträckning de geografiska förutsättningarna. Det borde därför finnas möjlighet för en försäkringskassa och ett landsting, att tillsammans med flera kommuner inom samma landsting bedriva en gemensam försöksverksamhet. Försla- get antogs av och fr.o.m. har införts i lagen att en försäkringskassa och ett landsting tillsammans med flera kommuner inom samma landsting får bedriva en gemensam försöksverksamhet. Regeringen har beslutat att medge i igångsättande av för- söksverksamhet för Socsam för sex kommuner. Ytterligare ett antal an- sökningar är under beredning. 6.4.6Rapporter och utvärderingar av Finsam och Socsam och har lämnat flera lägesrappor- ter för FINSAM (RFV redovisar 1994:7 och 1995:1). En utvärdering av FINSAM med inriktning pre- senteras i rapporten – en slutrapport, och , finansiell samordning, 1997:1. I rapporten anges bl.a. att den finansiella samordningen mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården har lett till vissa besparingar i försöksområdena för perioden –1995, samt att ohälsotalet minskade med i försöksområdena jämfört med rikssiffran som ökade med . Samarbetet mellan parterna har också utvecklats och förbättrats inom ramen för försöken. Viktiga insatser har även kunnat göras i försöket att skapa insikt och medvetenhet om vilka fördelar som kan utvinnas för den enskilde av gemensamma insatser. och har i en lägesrapport lämnat en översikt och analys av de utvärderingar som utförts för SOCSAM inom försöksområdet (Finansiell samordning 1997:2). 198 Rehabiliteringsarbete i praktiken 6.4.7Fortsatt utveckling av samverkansformer I betänkande 1994/95:SfU17 tog socialförsäkringsutskottet bl.a. upp frågan om fyrpartssamverkan. Utskottet fann att var dags för att ta ytterligare ett steg i utvidgningen av försöksverksamheten med finan- siell samordning mellan , och hälso- och sjukvården och inlemma även arbetsmarknadsmyndigheterna i för- söken. Regeringen beredde frågan och lämnade ett förslag till riksda- gen, som följde förslaget. En arbetsmarknadspolitisk försöksverksam- het håller nu på att byggas upp i ett stort antal kommuner. Syftet är att finna former för lokal samverkan inom det arbetsmarknadspolitiska området mellan staten – i form av arbetsförmedlingar – och kommuner för att effektivisera användningen av offentliga medel. I propositionen 1996/97:63, Samverkan, socialförsäkringens nivåer och administration m.m., framhöll regeringen att det fanns stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av stödåtgärder. Rege- ringen konstaterade att det fanns skäl att vidareutveckla bra och ända- målsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar för reha- biliteringsarbetet. Det var nu dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i be- hov av särskilda insatser. Den samverkan som bedrevs i form av pro- jekt på många håll borde övergå och utvidgas till att ingå i den ordi- narie verksamheten i hela landet. Tvärsektoriell samverkan ansågs nöd- vändig för att effektivare få personer med mer komplexa problem till egen försörjning. Framtida lokala samverkansprojekt skulle inte behöva något särskilt godkännande av regeringen eller . I propositio- nen föreslogs vidare vissa riktlinjer för samverkan inom rehabiliteringsområdet. I budgetpropositionen (prop. 1997/98:1) återkom rege- ringen med en rad förslag som möjliggör frivillig samverkan mellan myndigheter. Förslagen innebär att ska få träffa över- enskommelser med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Vidare ska kommuner och landsting få sluta avtal med varandra samt med och länsarbetsnämn- den om att, inom ramen för respektive hälso- och sjuk- vårdens områden, delta i och bidra till finansieringen av gemensamma projekt. En förutsättning för denna form av samverkan är att kommuner och landsting som medverkar i projektet också bidrar till finansiering- en. Medlen bör stå i proportion till de inblandade parternas ansvar för åtgärder för den grupp som samverkansprojektet riktar sig till. Det bör däremot inte vara nödvändigt att alla parter bidrar med lika stora ande- Rehabiliteringsarbete i praktiken 199 En effektivare användning av respektive parts tillgängliga medel bör kunna uppnås . Det är tänkt att ska ha att granska verksamheten som bedrivs i samverkan mellan för- säkringskassorna, arbetsmarknadsmyndigheterna samt med kommun och landsting. ska även ha rätt att ta del av kommunens redovisning avseende sådan verksamhet som bedrivs och delvis finan- sieras i samverkan med och länsarbetsnämnden. I betänkandet 1997/98 SfU:1 till propositionen anger socialförsäk- ringsutskottet bl.a. följande som är av särskilt intresse. ", Arbetarskyddsstyrelsen, Riksförsäkrings- verket och har initierat ett arbete tillsammans med kommunförbundet och i syfte att stimulera de lokala och regionala aktörerna till fördjupad samverkan utifrån en helhetssyn på människan. Arbetet med att formulera gemensamma mål, verksamhets- och handlingsplaner liksom program för utbild- ning har påbörjats. Fyra regionala konferenser har genomförts /med de berörda länscheferna och företrä- dare för den nationella nivån med inriktning att klargöra förvänt- ningar och underlätta den fortsatta planeringen på lokal nivå. Ge- nom regeringens förslag utvidgas möjligheterna till en fördjupad samverkan till att omfatta fyra parter. Det finns dock inget som hindrar att samverkan bedrivs mellan två eller tre parter. En samver- kan mellan t.ex. kommunens socialtjänst och arbetsförmedlingen i syfte att hjälpa personer till arbete är således fullt tänkbar. En för- djupad samverkan gör det möjligt att utnyttja de samlade resurserna bättre, både kvalitativt och kvantitativt. Det är angeläget att de redo- visade insikterna om förbättrad metodutveckling och effektivare ad- ministration från FINSAM-försöken tas till vara och får genomslag i det utvecklade samverkansarbetet. Genom en fördjupad samverkan mellan flera parter skapas möjligheter som tar hänsyn till helheten i individens situation. kan enskilda besparas olägenheter med att i onödan slussas från den ena myndigheten till den andra och problem för individen minskas som annars kan uppstår vid övergång från en myndighet till en annan. Därmed kan man undvika att det uppstår svårigheter för en person att försörja sig av det skälet att handläggningen av ärendet drar ut eller att han eller hon förlorar motivationen att återvända till ett aktivt liv på grund av långa väntetider för att få t.ex. en rehabiliteringsåtgärd. En fördju- pad samverkan kommer att underlätta för individen att komma till- baka till ett aktivt liv. Från myndighetsperspektiv kommer – bortsett från effektivitetsvinsterna – en fördjupad samverkan att underlätta uppnåendet av en sådan samsyn i vissa frågor som är nödvändiga i 200 Rehabiliteringsarbete i praktiken och med det nya synsättet med en renodling av trygghetssystemen, som bl.a. kommit till uttryck i de nya reglerna för bedömning av när en person ska anses som arbetsför. Vissa personer har en så komp- licerad situation, medicinskt, socialt och arbetsmarknadsmässigt, att det är helt nödvändigt med samverkan mellan flera myndigheter ". Mot den bakgrunden, fortsätter utskottet, är det angeläget att det gene- rellt införs en möjlighet till samverkan mellan berörda parter utifrån lo- kala förutsättningar och behov. Denna samverkan, som inte ska vara begränsad till en specifik sektor, kommer därmed att bli ett permanent inslag i verksamheterna. Det är viktigt att det fastställs ett gemensamt mål om samverkan för de berörda myndigheterna. För att slå fast att det handlar om en permanent och långsiktig verksamhet anser utskottet att regeringens föreslagna lagtexter bör justeras så att detta klart framgår. Det är även nödvändigt att vissa medel kan disponeras av de samver- kande parterna i syfte att få i gång en fungerande verksamhet. Rege- ringen har föreslagit att för särskilda medel ska ställas till försäkringskassornas förfogande genom en sammanslagning av vis- sa rehabiliteringsmedel i syfte att uppnå samverkansvinster. Utskottet anser i enlighet med sitt yttrande till finansutskottet (1997/98:SfU1y) att ytterligare av medlen för rehabilitering ska få användas på angivet sätt för att samverkansåtgärderna ska få en snabb effekt. De särskilda medlen kommer därmed att uppgå till 814 miljoner, varav får användas för admi- nistration. Regeringens förslag med de av utskottet föreslagna ändringarna har antagits av och fr.o.m. har AFL komplette- rats med en bestämmelse som ger möjlighet att träffa överenskommelse med kommunen, landsting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser (fr.o.m. i 18 kap. 2 § andra stycket AFL). För kommunens och medverkan i gemensamma projekt av det här slaget har socialtjänstlagen (1980:620) och hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) kompletterats med likartade bestämmelser som innebär att kommunen och inom ramen för respektive hälso- och sjukvårdsområdet får träffa överenskommelser med varandra, den allmänna och länsarbetsnämnden om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av till- gängliga resurser. Rehabiliteringsarbete i praktiken 201 6.4.8Regeringens regleringsbrev för myndigheterna I regeringens regleringsbrev för för Riksförsäkrings- verket/RFV, /SoS, Arbetarskyddsstyrelsen/ASS och Ar- betsmarknadsverket/AMV anges både myndighetsspecifika och myn- dighetsgemensamma mål, uppdrag och redovisningskrav. Av regle- ringsbreven framgår även att myndigheternas resultatuppföljning bör ske gemensamt. I regleringsbreven för nämnda myndigheter anges att myndigheterna ska ha som gemensamt mål att samverka så att en effektiv användning av tillgängliga resurser uppnås inom rehabiliteringsområdet. Syftet är att varje individs arbetsförmåga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig genom eget arbete. Myndigheterna ska i samverkan utveckla program för gemensamma utbildningsinsatser så- vitt gäller samverkan inom rehabiliteringsområdet. Programmen ska redovisas . I regleringsbrevet för SoS anges särskilt att myndigheten i samver- kan med AMS, ASS och RFV ska utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet. Redovisningen ska ske av i vilka former samverkan har bedrivits. Redovisning ska vidare ske av syfte, mål- grupp, vilka aktörer som ingått i samverkan och deras respektive andel av kostnaden samt hur stor del av medlen som har använts för utvärde- ring/kvalitetssäkring. I den slutliga redovisningen ska en utvärdering göras av resultaten av genomförda insatser. Resultaten ska löpande redovisas varje halvår, med början och att slutlig redo- visning ska göras . I regleringsbrevet för RFV anges att försäkringskassorna för budget- tillförs som särskilda medel. I summan inberäknas även för RFV:s utveckling av arbetshjälp- medel. Av den totala summan utgör administra- tionskostnader. ska inom ramen för de särskilda medlen bedriva olika projekt bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. Villkoren för användning av de särskilda medlen anges närmare i regle- ringsbrevet; bl.a. ska även övriga parter som deltar i ett samverkans- projekt bidra till projektets finansiering. 202 Rehabiliteringsarbete i praktiken De undersökningar som gjorts visar att kunskaper om rehabiliterings- ansvaret och dess innehåll inte har fått allmän spridning bland arbets- givarna. Allt fler människor är anställda inom små företag där kunska- per om annat än rena verksamhetsfrågor stundom saknas helt. Inom stora arbetsplatser delegeras personalansvaret till en nivå där det inte alltid är självklart att man upparbetar eller bibehåller kompetens i per- sonalvårdsfrågor. Djupintervjuer med ett urval av arbetsgivare visar att även sådana arbetsgivare som anser att rehabilitering är lönsamt i ett längre perspektiv ändock väljer de kortsiktigt lönsamma alternativen. Av de undersökningar som gjorts går det inte att dra några generella slutsatser om arbetsgivarna i hög eller låg grad genomfört rehabilite- ringsutredningar i sådana fall behov av utredning funnits. De undersök- ningar som gjorts ger dock indikationer om att det finns problem. RFV:s undersökning, R ygg och Nacke, visar att arbetsgivarna i av sjukfallen underlåtit att göra en rehabiliteringsutredning. När utred- ningar väl utförs är genomförda av arbetsgivarna. I de fall utredning faktiskt görs är många utredningar så ofullständiga att de inte kan ligga till grund för bedömningar av rehabiliteringsbehov. Inte ens sådana uppgifter som är lätt tillgängliga för arbetsgivaren finns alltid med i utredningarna. I drygt en fjärdedel av de fall där arbetsgivaren gjort utredningen har, enligt Rygg och Nackeundersökningen, försäk- ringskassan varit tvungen att påminna arbetsgivaren eller be om komp- letteringar. Utvecklingen har gått mot att det finns allt mindre utrymme för om- placering eller möjligheter att på annat sätt erbjuda mindre belastande arbetsuppgifter för arbetstagare med behov av detta. Detta problem på- talas av arbetsgivare oavsett storlek på verksamheten. I många verk- samheter finns därutöver inte sällan övertaliga personer. Erfarenheter från företagssamverkan inom bl a b yggbranschen påvi- sar att det är väsentligt att till arbetsledare sprida kunskap och informa- tion rörande rehabilitering och förebyggande arbetsmiljöarbete. Arbetsgivarringar är ett experiment med nya roller och samarbets- former för företag och förvaltning rörande i första hand rehabiliterings- frågor. Det positiva med arbetsgivarringar är att man etablerat ett nät- verk mellan företag som är villiga att "poola" sina rehabiliteringsprob- lem och sina resurser. Erfarenheterna visar att även sådana ställer krav på ansvar, rutiner och resurser. Arbetsgivarringar kan ha olika struktur, men oftast finns en ledaraktör som spindeln i nätet. Rehabiliteringsarbete i praktiken 203 behov av en samordnande och initiativtagande resurs även inom en arbetsgivarring. Mycket talar för att huvudfrågan rörande arbetsgivarnas rehabili- teringsinsatser inte är den direkta personalekonomiska kostnadseffek- tiviteten. Snarare är man orolig för allt som kan leda till komplikationer och konflikter mellan anställda, mellan företaget och facket etc. Inte minst värnar företag och arbetsgivare om ledningens uppmärksamhets- fokus. Företagsledningen måste kunna ägna maximal tid och kraft åt att utveckla kärnverksamheten och affärerna. Allt som innebär en distrak- tion i förhållande till detta är indirekt en betydligt högre kostnad än vad en snäv personalekonomisk eller annan kostnads-intäktskalkyl kan visa. En viktig fråga är därför att information rörande rehabiliteringsansvaret kommuniceras ut till arbetsgivarna. Enkel information behövs således som klargör vad arbetsgivarens rehabiliteringsansvar innebär och hur de kan samverka med . Efter vad som har framkommit utvecklades inte försäkringskassornas rehabiliteringsverksamhet trots att man försökte ge den en högre prioritet. aktivitet var generellt sett låg un- der sjukskrivning, relativt få blev rehabiliterade och de åtgärder som sattes in sattes in sent under sjukskrivningen. Först förändrade sin aktivitetsnivå på ett avgö- rande sätt. Kontakter togs nu i betydligt större utsträckning och snab- bare . Fler blev också föremål för arbetslivsinriktade rehabi- literingsinsatser och åtgärderna sattes in . Vad har då hänt med rehabiliteringsverksamheten ? har regeringen genom olika försöksverk- samheter verkat för ökad finansiell samverkan mellan områden som socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (, Finsam, Socsam). Syftet med verksamheterna är att se om rehabiliteringen för- bättras och samhällets totala kostnader minskas genom ett gemensamt kostnadsansvar. Efter att försöksverksamheterna har varit i gång har regeringen nu ansett att tiden är mogen för större regionala försöks- verksamheter, fyrpartssamverkan (även arbetsmarknadsmyndigheterna ska kunna ingå i samverkansformen), och mer frivillig samverkan mel- lan myndigheter utifrån lokala förutsättningar och behov. Tanken är att samverkan ska fördjupas och bli ett permanent inslag i verksamheterna. En fördjupad samverkan underlättar att man når samsyn i vissa frågor 204 Rehabiliteringsarbete i praktiken som är nödvändiga i och med det nya synsättet med renodling av trygghetssystemen. Det kan konstateras att många försäkringskassor hittat mer eller mindre egna lösningar för att utvecklat rehabiliteringsarbetet. Det kan i sig – som RFV också anger i tillsynsrapporten – ha medfört att reha- biliteringsarbetet kommit att hanteras olika i landets försäkringskassor. Det har saknats ett samlat grepp om verksamheten. RFV har i sin tillsynsrapport angett att konsensus bör eftersträvas inom social- försäkringsadministrationen när det gäller rehabiliteringsuppdragets innebörd. Det finns även andra aspekter, t.ex. den enskildes rätts- säkerhet, som talar för en likformig tillämpning i hanteringen av ären- den om rehabilitering. Tillsynsrapporten har fört med sig att RFV och försäkringskassorna kommer att vidta en rad åtgärder för att förbättra bl.a. ärendehanteringen. Även om RFV:s tillsynrapport har sin begränsningar genom att den främst syftar till att undersöka brister i ärendehantering och tillämp- ningen har den ändå en del att tillföra när det gäller att i viss mån visa på vad som inte fungerar i rehabiliteringsarbetet. Det framkommer bl.a. att det saknas rehabiliteringsutredningar i hög utsträckning (av fallen) i de ärenden som man har granskat när sjukskrivningen har pågått . I ungefär hälften av fallen som RFV granskat fanns det inte någon rehabiliteringsutredning gjord trots att den försäkrade hade startat en arbetslivsinriktad rehabili- tering. Generellt sett gör inte arbetsgivarna rehabiliteringsutredningar enligt de regler som gäller och försäkringskassorna påminner inte heller arbetsgivarna i den utsträckning som behövs. Försäkringskassorna anmäler inte till berörd /YI vid arbetsgivarens försummelser enligt AML. Däremot förekommer det ett samarbete med YI vid s.k. systemtillsyn hos vissa arbetsgivare och i det sammanhanget kan t.ex. frågor om rehabiliteringsutredningar tas upp. Det sagda stämmer med vad RFV har konstaterat i det material från rygg- och nackundersökningen som tagits fram på vår begäran. Av materialet framgår även att har flest kontakter med de medelstora företagen, överlag relativt få flerpartssamtal och att rehabiliteringsplanen fastställs efter att den försäkrade har påbörjat sin sjukskrivning. Det kan konstateras att försäkringskassorna ännu inte har funnit en tillräckligt bra form för sitt rehabiliteringsarbete. De undersökningar som har gjorts av RFV och Statskontoret visar att det finns stora brister i verksamheten. Även för kassorna behövs det tydligare regler som kan bidra till större enhetlighet och kanske också ett mer aktivt arbete på rehabiliteringsområdet. Rehabiliteringsarbete i praktiken 205 Det finns inga generella lösningar för att få framgång i rehabili- teringsprocesser. Väsentligt är emellertid att hänsyn tas till de motiv och förutsättningar som vägleder centrala aktörer i processen. I den arbets- livsinriktade rehabiliteringen har arbetsgivarna, vid sidan av individen, en nyckelroll. För att nå framgång i den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen måste, förutom hänsynstagande till individens förutsättningar och motivation, beaktas under vilka villkor företagen och organisatio- nerna arbetar. behöver investera i utbildning och kompetens- utveckling för att på ett bra sätt klara av sitt samordningsansvar. Särskilt väsentligt är härvid att rehabiliteringshandläggarna får kunskap om de villkor och förutsättningar arbetsgivarna arbetar under, där ingår även behov av ökad omvärldskunskap. bör mot bakgrund av erfarenheter från arbetsgivarringars verksamhet även prövas om rehabi- literinghandläggarna på kan utveckla sitt arbete med arbetsgivare inom ett geografiskt avgränsat område och söka dra nytta av kontakter för att få till stånd resurser och engagemang där de finns. En annan del i handläggarnas roll och kompetensutveckling avser hur de ska kunna hantera de ofta motstridiga krav som ställs på dem. personal har fått utvidgade arbetsuppgifter samti- digt som deras resurser skurits ned. som man ska upprätthålla arbetslinjen, vilket avser att ta fasta på det som är friskt hos människan (avmedikalisering) ska man arbeta med rehabilitering grundad på medi- cinska bedömningar (medikalisering), se Linqvist 1995, RFV, AGRA, kap.7. Man samarbetar med arbetsgivaren som man ska företräda individen och ta tillvara individens intressen av skydd och rättvisa. 6.5.3Företagshälsovården och specialiserade rehabiliteringsaktörer Företagshälsovård är en funktion som är frivillig för arbetsgivaren, så länge arbetsgivarens verksamhet inte är förenad med sådana påfrest- ningar att tillgång till företagshälsovård är en absolut nödvändighet för att förebygga ohälsa och olycksfall. T illgången till företagshälsovård varierar kraftigt och är minst för anställda inom små verksamheter. Som redan nämnts är det också inom de mindre verksamheterna som arbetsgivarens egen kompetens inte alltid når upp till den nivå som kan krävas i lite mer komplicerade rehabiliteringsärenden. Den lag – AML – som ställer krav på företagshälsovård i den nu beskrivna situationen an- ger inte vad begreppet företagshälsovård består av. De ändringar som föreslås i Ds 1998:17 bidrar i någon mån till att skapa en stabilare ord- 206 Rehabiliteringsarbete i praktiken ning för företagshälsovård. Bland annat föreslås att en definition av be- greppet ska föras in i AML, vilket skulle kunna bidra till en mer full- ständig kompetens hos den framtida företagshälsovården. Vidare föreslås en viss skärpning av kraven i fråga om när en arbetsgivare ska anses skyldig att ha företagshälsovård. Förslaget inne- bär dock inte att arbetsgivaren i alla lägen kommer att ha en företags- hälsovård att tillgå vid genomförandet av rehabiliteringsutredningar eller anpassning av arbetsförhållandena. Om arbetsgivaren under internkontrollarbetet inte kan identifiera omständigheter som påverkar de anställdas hälsa på arbetsplatsen men en arbetstagare ändock drab- bas av nedsatt arbetsförmåga, kan den situationen uppstå att arbetsgi- varen har ett ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering, utan att för den skull ha tillgång till företagshälsovård.