sou · GMB343 · 1999-01-01 00:00:00 — Eftersom viktiga folkhälsoproblem har sin grund dels i levnads- vanor i allmänhet och i hur arbetslivet och samhället i stort ser ut, dels i stora sociala skillnader mellan befolkningsgrupper krävs en nationell och samlad strategi. Ju mer decentraliserat samhället är, desto mer angeläget blir det att i en process där alla berörda sektorer ingår, komma fram till gemensamma mål och strategier för att före- bygga vissa folksjukdomar och förbättra hälsan för dem som mår sämst. I det sammanhanget är det viktigt att uppmärksamma både det civila samhällets och den offentliga sektorns möjligheter och engagemang att verka förebyggande. En vision om en bättre, mer jämlik och mer jämställd hälsa måste formuleras. Det är viktigt med en tydlig vision som synliggör de rå- dande skillnaderna i ohälsa mellan medborgarna och som kan peka på en möjlig utveckling. En vision som man kan nå nationell upp- slutning omkring kommer att tydliggöra för alla samhällssektorer vad som är viktigt att sträva efter. En nationell vision gör det också lättare för regionala och lokala nivåer att formulera sina mål och strategier. Om nationella mål och strategier, som också står i samklang med WHO:s mål, kan fastställas i brett samförstånd med alla aktörer på statlig, regional och lokal nivå, så finns också förutsättningar för att alla parter verkar i samma riktning. har olika instanser haft 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 207 olika mål och olika bedömningar av vad som är viktigast, vilket också innebär att de samlade insatserna från samhällets sida blir splittrade och att de delvis motverkar varandra. Ett exempel kan belysa detta. Befolkningen har på olika sätt upplysts om vikten av en förändring av matvanorna, genom mindre fett och mer grönsaker och fibrer. saknas en koppling till priserna på nyttiga produkter. Dagens jordbrukspolitik motverkar främjandet av en bättre matkultur. I många av våra skolor främjas inte goda matvanor hos barnen. Vissa äldre inom äldreomsorgen får inte heller den mat de skulle behöva. Att som individ kunna ta till sig goda kostråd blir därför lättare för den som har god ekonomi och utbildning och svårare för den med dålig ekonomi, ont om tid, som är beroende av andras hjälp eller har dålig utbildning. Att ta fram nationella hälsomål handlar om att göra en priorite- ring av vilka folkhälsoproblem som är viktigast att åtgärda. Det handlar också om att välja politiska strategier, dvs. att föreslå vilka åtgärder som skall vidtas för att de uppställda målen skall nås. In- riktningen måste då vara att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra åt hela kedjan. Arbetet med nationella mål och stra- tegier gör det dessutom möjligt att överväga frågor om folkhälsoar- betets organisation, om ansvarsfördelningen mellan olika aktörer och om resursfördelningen inom området. Nationella hälsomål bör sedan kompletteras med regionala och lokala mål. De nationella målen kan inte binda upp lokala försam- lingar, men kan ge en tydlig vägledning genom en gemensamt framtagen vision. Det är lokalt man kan vidta många av de konkreta åtgärderna, som är baserade på de lokala förutsättningarna. Framtagandet av nationella mål och strategier och formulerandet av en vision kring en bättre hälsa som är mer jämlik och jämställd än , bör leda till en politisk diskussion för att synliggöra att många folkhälsoproblem bara kan förebyggas genom insatser inom breda samhällsområden. 208 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 8.3Avgränsningen av vårt uppdrag 6¥R BED¶MNING Kommittén skall ha ett brett angreppssätt i arbetet med hälsomålen. Alla de samhällssektorer som är av väsentlig betydelse för hälsan skall beaktas i arbetet. Hälso- och sjukvården är en av flera sektorer av stor betydelse för hälsan. När det gäller hälso- och sjukvården skall de verksamheter som är av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande karaktär sättas i fokus i målarbetet. Mot bakgrund av bredden i uppdraget kan ambitionen inte vara att "över hela fältet" lägga fram detaljerade förslag. I en del fall är kommitténs roll att peka på samband, i andra att ange en önskvärd utveckling. Inom vissa områden kan mer konkreta åtgärdsförslag läggas fram. En fråga som vi anser viktig att diskutera inför det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier gäller avgränsningen av kommitténs uppdrag. Med avgränsning menas här vilka politikom- råden eller samhällssektorer som skall anses ingå i vårt uppdrag, dvs. områden som skall vara utgångspunkten när hälsomålen och strategierna skall formuleras. I direktiven till kommittén framhålls att beslut och förutsättningar inom flertalet sektorer påverkar folkhälsan. Det konstateras att kommittén mot den bakgrunden bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. I direktiven sägs vidare att sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer påverkar förekomsten av hälsorisker. Som exempel på sådana samhällssektorer nämns arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Det faktum att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort utgör enligt direktiven ett viktigt skäl för hälsomotiverade initiativ inom flertalet samhälls- sektorer och på alla samhällsnivåer. En av kommitténs viktigare uppgifter är att uppmärksamma skill- nader i hälsoläget mellan olika socioekonomiska grupper, mellan män och kvinnor, mellan etniska grupper samt mellan olika regioner. Enligt direktiven kan strukturellt betingade livsvillkor som t.ex. för- sämrad ekonomi och krympande offentliga välfärdssystem i kombi- nation med levnadsvanor vara några av förklaringarna till att skill- naderna i hälsa ökar. 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 209 I direktiven påpekas dessutom att folkhälsan i allt större utsträck- ning påverkas av förhållanden utanför gränser. Enligt direktiven finns det ett behov av att kommittén även uppmärksam- mar internationella förhållanden som kan ha betydelse för hälsan i vårt land. Som exempel nämns olika miljörelaterade hälsorisker, handeln med droger och spridningen av vissa smittsamma sjukdo- mar. Ytterligare en aspekt som bör vägas in i en diskussion beträf- fande avgränsningen av uppdraget gäller det krav på vetenskaplig grund för bedömningar och förslag som finns i direktiven. Enligt dessa bör utgångspunkten för kommitténs arbete vara den tillgäng- liga kunskap om hälsoproblem och hälsoutveckling som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål som kommittén föreslår skall grundas på ett vetenskapligt underlag som bl.a. belyser sjuk- domarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Sammanfattningsvis kan man konstatera att direktiven ger tydliga signaler om att kommittén skall ha ett brett angreppssätt i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Förhållanden inom de allra flesta samhällssektorer anses påverka hälsan, strukturella aspekter skall belysas och internationella förhållanden beaktas. En rimlig tolkning av direktiven är att det inte är möjligt att på detta stadium utesluta någon samhällssektor eller något politikområde. Det avgö- rande för om en viss sektor skall ingå i underlaget för formulerande av mål och strategier är att det finns ett tydligt samband mellan sek- torn/området i fråga och hälsan hos befolkningen. En annan förut- sättning är att den verksamhet som bedrivs inom sektorn/området skall vara av väsentlig betydelse för folkhälsan. Det kartläggnings- och analysarbete som kommittén har att genomföra får ge svar på frågan om vilka områden/sektorer som är av sådan betydelse för folkhälsan att de skall ingå i arbetet med nationella hälsomål och strategier. (¤LSO OCH SJUKV¥RDEN Hälso- och sjukvården är en av flera samhällssektorer som är av stor betydelse för befolkningens hälsa. Tyngdpunkten inom hälso- och sjukvården ligger i diagnostik, vård och behandling samt rehabilite- ring. Inom hälso- och sjukvården bedrivs också olika former av verksamheter som mer uttalat syftar till att föreb ygga ohälsa och främja hälsa. Kommitténs uppfattning är att det är det sjukdoms- förebyggande och hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvår- 210 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET den som skall sättas i fokus i vårt fortsatta arbete med nationella hälsomål och strategier. Hälso- och sjukvårdens roll för att förebygga ohälsa och främja hälsa har diskuterats i flera olika sammanhang. HSU 2000 har nyli- gen i betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folk- hälsoarbetet (SOU 1997:119) behandlat området och lagt fram vissa förslag. Betänkandet är föremål för remissbehand- ling. Frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet be- handlades också inom ramen för Folkhälsogruppens arbete liksom i direktiven till det folkhälsoprogram som bedrivs av Landstingsför- bundet och i samverkan. I direktiven till programmet, som antogs , sammanfattas hälso- och sjukvår- dens roll i det förebyggande arbetet i följande fem punkter: ·kartläggning och identifiering av hälsorisker ·kunskapsförmedling beträffande hälsoläge, hälsorisker, riskgrup- per och hälsofrämjande faktorer ·initiering och genomförande av föreb yggande insatser internt och externt ·dokumentation och utvärdering av folkhälsoinsatser. Syftet med det nu sagda är inte att här söka definiera hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet, utan snarare att ge en bild av vad inom hälso- och sjukvården som vi anser bör uppmärksammas sär- skilt i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Vår avsikt är således att längre fram i arbetet återkomma till frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. I det sammanhanget utgör natur- ligtvis HSU:s betänkande och de synpunkter som inkommit på detta ett viktigt bakgrundsmaterial. $ETALJERINGSGRAD I BED¶MNINGAR OCH F¶RSLAG En fråga som är nära kopplad till avgränsningen av uppdraget, men som främst kanske gäller angreppssättet för vårt arbete, är på vilken detaljeringsnivå kommittén kommer att kunna behandla och ta ställ- ning till olika sakfrågor/områden. Frågan är viktig att ställa, inte minst mot bakgrund av att vårt uppdrag är så brett. De överväganden som skall göras kommer sannolikt att omfatta de flesta samhälls- sektorer. Inom flera sektorer finns eventuellt förväntningar om att kommittén skall kunna tränga ned djupt och lägga fram konkreta förslag om förändringar i system och resurser etc. Man måste emellertid fråga sig om ett sådant angreppssätt är realistiskt eller ens önskvärt. Vi anser att det är angeläget att redan i inledningsskedet av 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 211 vårt utredningsarbete föra en diskussion kring detta, bl.a. för att undvika att det skall ställas helt orealistiska förväntningar på kom- mitténs arbete. Frågan om detaljeringsgraden i bedömningar och förslag kommer främst att aktualiseras i arbetet med att formulera strategier och före- slå åtgärder, som skall kopplas till de nationella hälsomålen. Det finns flera omständigheter som gör att kommittén vare sig bör eller kan ha ambitionen att "över hela fältet" lägga fram detaljerade för- slag. En omständighet är att kommittén, av naturliga skäl, inte har förankring inom alla de sektorer som kommer att aktualiseras under arbetets gång. Ett annat förhållande är att det parallellt med arbetet i pågår ett kontinuerligt utvecklings- och förändringsarbete i andra fora, som på olika sätt påverkar förut- sättningarna för folkhälsan. I en genomgång som kommittén gjort har vi t.ex. funnit att det arbetar ett drygt tjugotal olika statliga utredningar med uppdrag som är av stor betydelse från folkhälsosynpunkt. I sammanhanget bör också påpekas att förslagen till strategier, enligt vad som framhålls i direktiven till kommittén, skall vara mer övergripande än operativa. Vår bedömning är att detaljeringsgraden och graden av konkre- tion kommer att skifta beroende på vilket samhällsområde eller för- hållande som behandlas. Ett angreppssätt är att peka på samband mellan ett visst område eller ett förhållande och hälsans utveckling. Kommitténs roll här kan vara att sprida kunskap om att sambandet i fråga finns, att lyfta fram det och understryka vikten av att detta samband beaktas när politi- ken inom det aktuella området formuleras. Ett dylikt angreppssätt kan vara lämpligt bl.a. när det gäller stora strukturella förhållanden och dess inverkan på hälsan, t.ex. arbetslöshetens inverkan på hälsan eller hälsoeffekter av fördelningspolitiken. Däremot kan kommittén inte se som sin uppgift att ge sig in i och föreslå konkreta föränd- ringar inom exempelvis närings- och arbetsmarknadspolitiken eller i skattepolitiken. Ett annat angreppssätt, som kan sägas ha en högre grad av för- djupning och konkretion, är att kommittén beskriver en önskvärd utveckling och på ett mer övergripande plan gör bedömningar om behovet av förändringar för att nå dit. Det kan t.ex. gälla bedöm- ningar av följande slag; "system och resurser bör i högre grad inrik- tas mot x", "ökade resurser bör satsas på att uppnå målet y", "x- insatser inom området bör prioriteras framför z-insatser". Ett an- greppssätt av detta slag kan vara lämpligt när det gäller politikområ- den och samhällssektorer som visserligen är helt centrala för hälsoläget och hälsans utveckling, men där det till följd av kommit- 212 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET téns mandat och sammansättning inte bedöms möjligt att gå in i en- skildheter. Det nu beskrivna angreppssättet bygger på att de kon- kreta åtgärderna – som givetvis skall ligga i linje med den utveckling som kommittén förespråkar – skall vidtas inom respektive berörd samhällssektor. En tredje tänkbar nivå är att kommittén mer i detalj går in och lägger fram förslag om konkreta åtgärder för att uppnå en viss ut- veckling. Det kan gälla förslag om ändringar i en viss lagstiftning, om förändringar i ansvarsfördelningen mellan olika huvudmän, om resurstillskott eller neddragningar inom en viss verksamhet etc. Det är naturligt att ett sådant angreppssätt kan komma i fråga när det gäller system och verksamheter som är av väsentlig betydelse för befolkningens hälsa och som ligger inom eller nära de områden där kommittén genom sin sammansättning har kompetens och förank- ring. Kommitténs bedömning är att ett slutligt förslag om nationella hälsomål och strategier kommer att bestå av en kombination av de tre ovan beskrivna angreppssätten. 8.4Några synpunkter på frågan om etik och ekonomi 6¥R BED¶MNING Från principiella etiska utgångspunkter är åt- gärder som främjar hälsoutvecklingen och motverkar död i för tidig ålder och onödigt lidande självklart positiva oberoende av om detta eventuellt innebär ökade kostnader för t.ex. vård och omsorg längre fram i tiden. Folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt. Detta förhållande måste få slå igenom när det gäller finansiering av konkreta förslag till åtgärder. Det innebär t.ex. att ökade kostna- der för åtgärder inom en samhällssektor skall kunna betraktas som finansierade genom minskade kostnader i motsvarande grad inom en annan samhällssektor. För kommitténs arbete gäller direktiv med konkreta restriktioner i fråga om kostnader för förslag som kommittén lägger fram. Ett så- dant direktiv är att kommittén skall visa hur förslag skall finansieras om de innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar. Ett annat är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras, som det uttrycks i kommittédirektiven, utan att samhällsekonomin belastas ytterligare. Under utredningstidens inledning har mot den bakgrun- 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 213 den frågan ställts till kommittén om åtgärder kan föreslås som t.ex. motverkar död i för tidig ålder om detta kan innebära ökade kostnader för t.ex. vård och omsorg. Kommittén menar att denna fråga har en sådan principiell innebörd att den bör belysas med utgångspunkt från följande etiska resone- mang. I avsnittet behandlas därför först denna fråga och sedan de ekonomiska direktiv som gäller beträffande finansiering av konkreta förslag. Enligt kommitténs mening bör två etiska utgångspunkter sättas i fokus när det gäller arbetet med folkhälsofrågorna. Den ena är vad benämner människovärdesprincipen. 1 Denna princip innebär att alla människor har ett värde i sig, ett egenvärde, som är oberoende av den enskildes egenskaper i övrigt och under vilka yttre förutsättningar hon lever. Den andra är den utvecklingstanke som är ett arv från upplysningstiden och som inne- bär att teknologiska och andra framsteg i samhällsutvecklingen skall komma människor till godo i form av förbättrade levnadsvillkor. Denna utvecklingstanke är etablerad i den allmänna välfärdspoliti- ken som ett åtagande från det allmännas sida att främja människors välfärd. Att finna åtgärder som förhindrar död i för tidig ålder och förbättrar människors hälsa är ett helt grundläggande mål som inte behöver motiveras med några andra argument än de nämnda. Värderingen att det är eftersträvansvärt att främja hälsa och förebygga sjukdom hos enskilda och befolkningen i sin helhet kan inte heller kullkastas med utgångspunkt i ekonomiska argument. Kostnader till följd av längre liv och högre livskvalitet är inte ett argument för att avstå från folkhälsoinsatser, lika lite som ett sådant argument är ett skäl för att avstå från t.ex. livräddande behandling av patienter inom sjukvården. Ett etiskt synsätt med detta innehåll är en grundläggande och självklar del av den humanism som vår kultur vilar på. På ett principiellt och övergripande plan kan därmed frågan om kommittén kan föreslå åtgärder som leder till längre liv, om detta eventuellt medför t.ex. ökade vård- och omsorgskostnader etc., besvaras med ett otvetydigt ja. 1 SOU 1995:5, 6¥RDENS SV¥RA av Prioriterings- utredningen. 214 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi eko- nomiska krav framgår av direktiven. I dessa anges att kommittén skall föra en diskussion med utgångspunkt från samhällsekonomiska perspektiv samt att dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller. Direktiv 1994:23 innebär följande: Om förslag medför utgiftsök- ningar eller inkomstminskningar skall kommittén visa hur förslagen skall finansieras. Alternativa finansieringsmöjligheter som anges är effektiviseringar eller omprövningar som medför besparingar eller omprioriteringar inom i första hand samma politikområde. På så sätt skall utgiftsökningar eller inkomstminskningar kunna genomföras med totalt sett oförändrade eller minskade resurser. Om förslag på- verkar den kommunala sektorns verksamhet eller ekonomi skall kommunalekonomiska effekter bedömas och en prövning ske om den s.k. finansieringsprincipen är tillämplig. Med finansieringsprin- cipen menas att kommuner och landsting inte skall åläggas nya upp- gifter utan att de får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Folkhälsoarbetet är långsiktigt och tvärsektoriellt. mot den bakgrunden klart att direktivet kan innebära problem om det tolkas snävt så att nya åtaganden skall finansieras SAMTIDIGT som en ny kostnad uppstår och inom samma samhällssektor. Åtgärder som innebär att kostnader uppstår i en sektor och intäkter i en annan eller att kostnader föregår intäkter i tiden inom en och samma sektor kan då inte genomföras. Kommittén vill mot den bakgrunden betona att långsiktighet och flersektoriell verksamhet ¤R grundläggande förutsättningar för folk- hälsoarbetet och att dessa grundläggande kännetecken måste få slå igenom i samband med att förslag av kommittén kostnadsberäknas. Det måste således vara tillåtet för kommittén att föreslå åtgärder (för t.ex. förbättrad prevention) som leder till ökade kostnader inom en sektor, om det går att visa att åtgärden i fråga leder till minskade kostnader i minst motsvarande grad inom en annan sam- hällssektor. På samma sätt vill kommittén hävda att kostnaden för en viss åtgärd i princip skall betraktas som finansierad om åtgärden i fråga leder till minskade kostnader – inom samma eller någon annan samhällssektor – även om kostnadsminskningen uppstår något eller . Naturligtvis skall det krävas att kommittén i dessa situationer på ett godtagbart sätt kan visa att en viss föreslagen åt- gärd leder till minskade kostnader inom en annan sektor alternativt att det uppstår minskade kostnader längre fram i tiden. 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 215 Den samhällsekonomiska utgångspunkten som markeras i direktiven är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras utan att samhällsekonomin belastas ytterligare. Med detta menas att försla- gen skall grundas i en samhällsekonomisk analys som visar att sam- hällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Om för- slag leder till ekonomiska effekter för staten, näringslivet, lands- tingen eller kommunerna skall effekterna redovisas separat för var och en av sektorerna. Av sammanhanget framgår att med samhälls- ekonomin menas ekonomin i hela samhället, inte enbart den offent- liga sektorns inkomster och utgifter. Ett axiom vid en samhällsekonomisk analys är att förslag som in- nebär större fördelar i samhället än uppoffringar bör övervägas att genomföras. Vid en sådan kalkyl mäts uppoffringar och fördelar med samma monetära mått, t.ex. kronor, och anges som kostnader och intäkter. Tidsperspektivet varierar med den tid som förslaget medför kostnader resp. intäkter, dvs. den ekonomiska livslängden. Alla kostnader och intäkter mäts i nuvärde. Kostnader och intäkter som uppstår långt fram i den ekonomiska livscykeln har ofta lägre nuvärde än motsvarande som ligger nära . Nivån på nedtrapp- ningen av dessa värden följer av den diskonteringsränta som tilläm- pas. Att folkhälsoarbete är långsiktigt och tvärsektoriellt innebär inte något principiellt problem vid en samhällsekonomisk kalkyl. Lång- siktigheten är inbyggd i kalkylen liksom effekterna inom alla sam- hällets sektorer. Problemet ligger mer på det praktiska planet med att värdera när och var effekter uppstår, översätta effekterna till mone- tära mått och bestämma diskonteringsräntan samt slutligen beräkna nettoresultatet. Om en kalkyl kan genomföras och fördelarna visar sig överstiga kostnaderna kan förslaget, enligt kommitténs mening, föras fram som ett seriöst alternativ i beslutsprocessen även om kostnaderna infaller och fördelarna beräk- nas uppstå först om fem, tio eller . En argumentering med utgångspunkt från samhällsekonomiska principer är alltså en lösning som kommittén anser står till buds när förslag genererar kostnader i ett kort tidsperspektiv och fördelar i ett längre perspektiv. 216 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 8.4.4Expertgrupp för ekonomiska analyser Kommittén har inrättat en expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. I expertgruppen ingår företrädare för , , den statliga sektorn samt forskningen i epidemiologi och hälsoekonomi. Från forskarvärlden deltar representanter från och folkhälsovetenskap i , (EpC) vid i , av medicinsk metodik (SBU) i , i , och i / i . Den statliga sektorn representeras av , och Statskontoret. företräds genom EpC. Avsikten med expertgruppen är att den skall biträda kommittén i arbetet med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella ana- lyser av folkhälsoinsatser. och inriktar sig gruppen på att försöka belysa bl.a. ·vad ohälsan kostar, ·vilka samhällsekonomiska analysmetoder som finns och hur dessa kan användas för studier av hälsofrämjande och förebyg- gande insatser, ·kostnader resp. intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyg- gande insatser som kan betecknas som framgångsrika, ·hur ekonomiska analyser kan göras som del av hälsokonsekvens- bedömningar av politiska beslut.