sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — 4V¥ NYA UTREDNINGAR TILLKALLAS I den förut omnämnda propositionen 1996/97:27 om läkemedels- förmåner och läkemedelsförsörjning m.m. meddelades att regeringen ansåg behov föreligga för att tillkalla två nya utredningar rörande läkemedelsområdet. Beslut om att tillkalla dessa utredningar fattades . Det ena beslutet avser . Det andra utredningsbehovet angick fastställande av förmånsgrund- ande priser på läkemedelsområdet vid överföring av kostnadsansvaret till landstingen. Den utredning som erfordrades för detta ändamål skulle ha till uppgift att klarlägga om , annan 126 (ISTORIK OCH TIDIGARE UTREDNINGAR statlig myndighet eller en ny statlig myndighet skulle svara för att fastställa priser på förmånsgrundande läkemedel och ersättning till Apoteksbolaget då kostnadsansvaret förs över från staten till lands- tingen. Utgångspunkten för denna översyn skulle vara att läkemedels- förmånen är statligt reglerad som sjukvårdshuvudmännens berättigade krav på att kunna påverka kostnaderna inom förmånen måste beaktas. Utredningen har bedrivits under benämningen av läkemedel avlämnade betänkandet Läkemedel i priskonkurrens (SOU 1997:165) . Kommittén föreslog ett system innebärande att en oberoende, statlig myndighet också i fortsättningen självständigt fastställer de enhetliga utförsäljnings- priserna från apotek (AUP). Denna reglering kompletteras med en möjlighet för industrin och sjukvårdshuvudmännen att genom direkta förhandlingar efter myndighetens avslutade handläggning träffa individuella överenskommelser om lägre inköpspriser till apotek. Differensen tillfaller det förhandlande som en vinst eller besparing. Enligt förslaget skall endast sådana apotekstjänster som har ett naturligt och nödvändigt samband med produkterna inom läkemedelsförmånen, s.k. grundläggande apotekstjänster, ersättas ur förmånen. Övriga apotekstjänster, s.k. tilläggstjänster, får erbjudas sjukvården och andra intressenter i konkurrens med övriga aktörer på marknaden och mot ersättning utanför förmånen. Kommittén föreslår att prisregleringen skall handhas av en nyinrättad statlig myndighet, samlokaliserad med i . 5 Andra områden som omreglerats publicerade en rapport om konkurrensen på avreglerade marknader 33. De branscher som beskrivs i verkets rapport är taxi, tele, post, flyg, tåg och el. Denna rapport används här som huvudsaklig källa för att beskriva avregleringarna på post- tele- och flygområdena 34. Omregleringarna kommenteras med avseende på vilka erfarenheter som kan vara av intresse för läkemedelsområdet 35. har många avregleringar genom- förts i . Skälen till detta är flera. Ett viktigt skäl är att insikten om konkurrensens betydelse för den ekonomiska tillväxten ökade . Andra skäl är den ökade internationaliseringen och den allt snabbare tekniska utvecklingen som inneburit att många tidigare regleringar spelat ut sin roll. är på många marknader bland de första länderna i världen att genomföra avregleringar. Det gäller särskilt på marknader inom transport- och kommunikationsområdet. 5.1Erfarenheter av särskilt intresse för läkemedelsområdet Som tidigare monopolföretag på delar av postmarknaden och med en klart dominerande ställning på många delmarknader, har Posten för- delar som utgör stora hinder för nya aktörer. De fördelar som Posten har är, förutom den marknadsdominerande ställningen, bl.a. samdrifts- fördelar mellan olika verksamheter, kontroll över den postala 33 Konkurrens på avreglerade marknader. 34Även i kapitel 6 diskuteras behandlas kommunikationsverkens omstrukture- ring, varur kan dras i detta sammanhang intressanta slutsatser särskilt när det gäller myndighetsfunktionen. 35Observera att termen omreglering i flertalet fall på ett bättre sätt beskriver de förändringar som gjorts - man har bytt regleringsmetod snarare än minskat regleringen. 128 !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS infrastrukturen och möjligheten att utnyttja investeringar som gjorts . Det finns risk för att Posten på ett långtgående sätt använder dessa fördelar för att motarbeta konkurrens t.ex. genom att korssubventionera mellan monopoltjänster och konkurrensutsatta tjänster eller genom att ta ut höga priser av andra aktörer för tillgången till den postala infrastrukturen, t.ex. postboxsystemet. En viktig aspekt är att det med nuvarande marknadssituation finns skäl att inte privatisera kärnverksamheten inom Posten. Genom att kvarstå som ägare till Posten har staten kvar möjligheten att utöva ett ägande som dels underlättar uppfyllandet av de övergripande mål- sättningarna i postlagen dels förbättrar förutsättningarna för framväxt av en fungerande konkurrens, i ett läge där konkurrenssituationen ännu inte är tillfredsställande. presenterades rapporten på post- och betaltjänstområdet (Ds 1997:58). I rapporten framhålls att den tekniska utvecklingen, rationaliseringar, kundernas beteende m.m. har förändrat förutsättningarna på postmarknaden och betalmarknaden vilket är av största betydelse i utvärderingen av regleringen och säkerställandet av de samhällsomfattande tjänsterna. I rapporten föreslås att postoperatörer via en avgift skall bidra till att finansiera den samhällsomfattande posttjänsten. Denna skall säkerställas genom tillståndsvillkor. Nuvarande prisreglering för brevporto slopas men regeringen föreslås i stället få ett bemyndigande att meddela föreskrifter om ett pristak för befordran av brev. ges möjlighet att förena tillstånd med individuella villkor. ges möjlighet att sätta ett enhetligt kostnadsbaserat lokalporto. En översyn av postlagen pågår i . Likheten med läkemedelsområdet är kanske främst att båda branscherna har ansetts kräva särskilda avtal med staten för att vissa grundläggande servicenivåer skall kunna uppnås över hela landet. Det utredningsarbete som genomförts och genomförs för att definiera och beräkna kostnaderna för dessa grundläggande tjänster kan vara av intresse vid ett eventuellt fastställande av motsvarande tjänster på läke- medelsområdet. En erfarenhet från avregleringen på postområdet är att det är viktigt att förutsättningar skapas så att risken för konkurrenssnedvridning genom korssubventionering undvikes. Detta kan ske genom att det innan en eventuell avreglering klargörs vilka verksamheter det dominerande företaget, , bör få bedriva vid sidan om kärnverksamheten och att bolaget utvecklar en fullständig särredovis- ning avseende olika produktgrupper. Liksom beträffande Posten torde det finnas skäl som talar mot en fullständig privatisering av Apoteks- !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS 129 bolaget innan en fungerande konkurrens på marknaden för distribution av läkemedel har uppnåtts. Konkurrensen inom olika delar av telemarknaden har ökat sedan avregleringen. På marknaden för fast telefoni har priserna fallit påtagligt för utlands- och fjärrsamtal medan priset fördubblats för närsamtal, dock från en relativt låg nivå. Med rådande prisnivåer och samtrafikavgifter föreligger fortfarande inte möjligheter att konkurrera inom tjänstekategorin närsamtal avgränsat. På marknaden för mobila teletjänster kan konkurrensen i vissa delar sägas ha varit intensiv, vilket bl.a. tagit sig uttryck i omfattande subventioner av GSM-telefoner. Men även om konkurrensen har ökat inom olika delar av telemark- naden sedan avregleringen 1993 kan konstateras att fortfarande har en stark ställning på den svenska telemarknaden. Exempelvis har mött konkurrens endast från Tele2 på marknaden för nationell telefoni från fast anslutningspunkt för både hushåll och företag. Telias kontroll över infrastruktur, bl.a. accessnätet, och dess möjlig- heter att genom prissättningen på olika teletjänster söka styra utveck- lingen, bl.a. genom att söka göra det dyrare för sina egna kunder att ringa till kunder i andra fastnätsoperatörers nät, talar för att Telias starka ställning kan komma att bestå . Till skillnad från läkemedelsområdet har det på teleområdet inte funnits något rättsligt skyddat monopol för eller licenstvång för anläggning av telenät eller för att erbjuda teletjänster i men har sedan långt tid haft ett de facto-monopol inom stora delar av telemarknaden. Telemarknaden kännetecknas av en snabb teknisk utveckling med ändrade marknadsförutsättningar som följd. Den internationella anknytningen är betydande och EG-direktiv har haft stor betydelse för utvecklingen i . I likhet med läkemedels- området har tillgången över hela landet på vissa efterfrågade tjänster givits ett rättsligt stöd. Nettokostnaden för denna tjänst har dock bedömts vara av så begränsad omfattning att någon särskild ersättning för att tillhandahålla dessa tjänster inte har ansetts motiverad. 130 !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS Beträffande avregleringen av inrikesflyget är det sammanfattande omdömet enligt 36 att avregleringen varit lyckad i den meningen att marknaden fungerar bättre än vad den skulle ha gjort om den fortfarande varit reglerad. Graden av konkurrens har ökat, vilket har tvingat fram en kostnadspress. På de konkurrensutsatta linjerna har antalet avgångar ökat, och priserna har fallit, åtminstone för vissa resenärer och under vissa perioder. Däremot har de positiva effekterna långt ifrån motsvarat de högt ställda förväntningar som fanns vid tiden för avregleringen. Framför allt har priserna fallit i mindre utsträckning än vad man hade hoppats. Flygmarknaden har vissa likheter med läkemedelsmarknaden främst genom att den ställer särskilda krav på operatörerna till skydd för människornas liv och säkerhet. Av säkerhetsskäl krävs det tillstånd för att bedriva linjetrafik. Sådant tillstånd beviljas av regeringen. Grund- regeln är att alla företag som uppfyller de fastställda kraven skall beviljas tillstånd. Någon behovsprövning görs således inte och någon företrädesrätt för visst företag tillämpas ej heller. Farhågor beträffande en försämrad passagerarsäkerhet inom flyget till följd av avregleringen har inte besannats varken i eller i andra länder, t.ex. . I är ansvarig för övervakningen av säkerheten i flygtrafiken. 5.2Generella erfarenheter av omregleringar %FFEKTER P¥ F¶RETAGENS EFFEKTIVITET Frånvaron av ett faktiskt eller potentiellt konkurrenstryck riskerar leda till att företagens interna effektivitet minskar och att innovationskraften på en marknad hämmas. Det finns många exempel på hur avskaffandet av t.ex. handels- eller etableringshinder, med ett stärkt konkurrenstryck som resultat, på ett dramatiskt sätt ökat trycket på företagen att minska sina kostnader. Ett viktigt skäl till de avregleringar som genomförts på monopol- marknader är att man genom att etablera ett konkurrenstryck velat öka effektiviteten i företagen. På flertalet marknader synes även högt ställda förväntningar om sådana effekter ha uppfyllts. Nyetableringen av företag har dessutom medfört att nya produkter och tjänster utvecklats och nått ut på marknaden. Ett illustrativt exempel är den 36 Avregleringen av inrikesflyget. !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS 131 utveckling som skett på marknaden för telefonapparater efter det att förlorade sin ensamrätt till att ansluta telefoner till det allmänna telenätet. %N NY TYP AV KONKURRENSPROBLEM På hårt reglerade marknader finns ofta allvarliga konkurrensproblem i form av t.ex. lagstadgade hinder mot nyetableringar eller pris- konkurrens. Som regel är inte konkurrenslagen möjlig att använda mot denna typ av konkurrensbegränsningar. När en marknad avregleras aktualiseras emellertid ofta en ny typ av problem. En del av dessa kan hanteras inom ramen för speciallagstiftningar. visar erfarenheten att konkurrenslagen är ett viktigt medel för att motverka och undanröja konkurrensbegränsningar på avreglerade marknader. Konkurrenslagen, konkurrensmyndigheten och de domstolar som hanterar konkurrenslagsärenden har därför ofta en betydelsefull roll för marknadsutvecklingen. Den vanligaste typen av ärenden är föranledda av att den dominerande aktören på marknaden anklagats för missbruk av sin dominerande ställning. På flera marknader har det dominerande företaget anklagats för bl.a. underprissättning, dvs. för att sätta så låga priser att kostnaderna inte täcks, med resultat att konkurrenter riskerar att slås ut från marknaden. I några fall har funnit att de dominerande företagen genom underprissättning överträtt konkurrenslagens förbud mot missbruk av dominerande ställning. En annan viktig fråga, som har aktualiserats , är den om villkoren för tillträde till s.k. nödvändiga faciliteter (t.ex. det allmänna telenätet). Särskilda strukturgrepp kan behöva genomföras inför en avreglering, t.ex. att den nödvändiga faciliteten särskiljs och läggs i ett separat bolag. Vidare har den dominerande aktörens användande av olika trohets- skapande förfaranden föranlett flera ingripanden från Konkurrens- verket. På reglerade marknader subventioneras ofta vissa kundgrupper på bekostnad av andra. Detta sker t.ex. genom att den dominerande aktören för över resurser mellan olika verksamheter. På telemarknaden användes vinster från riks- och utlandssamtal till att subventionera lokalsamtal. Inom inrikesflyget subventionerades regionalflyget med 132 !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS stora belopp på bekostnad av resenärer på linjer med bättre passagerar- underlag. Ofta var denna typ av subventionering en följd av en politisk vilja att vissa kundgrupper skulle gynnas i förhållande till andra. När en avreglering genomförs minskar emellertid såväl statens möjligheter att styra företagens beteende och prissättning som företagens möjligheter att föra över resurser mellan olika verksamheter. Utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv är det oftast en fördel att respektive kundgrupp får bära sina egna kostnader. I de fall det finns ett samhällsintresse av att stödja vissa grupper av konsumenter bör detta ske genom ett politiskt beslut. Ett sådant beslut skulle t.ex. kunna innebära att statliga subventioner skall utgå till vissa flyglinjer. För att man skall kunna ta ställning till behovet av och formen för kompensation till vissa grupper, är det viktigt att en avreglerings fördelningsmässiga effekter diskuteras och om möjligt tydliggörs innan avregleringen genomförs. Utformningen av de spelregler som påverkar en marknad är av mycket stor betydelse för marknadens funktionssätt. Väl utformade spelregler skall fungera som underlag för de beslut som fattas på en marknad och påverka besluten så att de blir effektiva. är att klara spelregler är särskilt viktiga för att små och medelstora företag skall kunna konkurrera med stora företag på olika marknader. På vissa marknader kan särskilda s.k. watch-dog-myndigheter fylla en viktig funktion, åtminstone . Ett viktigt regelverk är konkurrenslagen. Som beskrivs ovan har denna lag haft en viktig roll för utvecklingen på avreglerade marknader. Ett problem är dock att faktorer som frågornas komplexitet, bristen på praxis och den gällande ordningen med möjlighet att överklaga till två instanser ofta innebär att det tar innan ett slutligt avgörande kommer till stånd. Detta kan, förutom höga kostnad- er för rättsprocessen, innebära en betydande osäkerhet om villkoren för konkurrens, vilket i första hand torde drabba de mindre företagen på marknaden. !NDRA OMR¥DEN SOM OMREGLERATS 133 ·En övergripande slutsats är att de avregleringar som har skett i fler- talet fall får betraktas som framgångsrika. På vissa marknader har krävts korrigeringar i regelverket men erfarenheterna tyder på att marknaderna i det stora hela fungerar bättre än vad de hade gjort om de fortfarande hade varit reglerade. ·En avreglering bör uppenbarligen planeras mycket noggrant för att undvika initiala oönskade effekter. På många områden är strukturell separering av vissa verksamheter det bästa sättet att åstadkomma förutsättningar för en effektiv konkurrens, t.ex. i syfte att skilja ut myndighetsfunktioner från operativa verksamheter på en marknad. ·En avreglering verkar få oförutsedda effekter, t.ex. beroende på omvärldsförändringar som varit svåra att förutse. En viktig slutsats är därför att avregleringar måste följas upp och att det måste finnas beredskap för att justera det nya regelverket. En metod för att säkerställa detta är att redan vid avregleringen fastställa en eller flera kontrolltidpunkter när effekterna av avregleringen skall utvärderas. ·De förväntningar som byggs upp inför en avreglering är ofta orealistiska. Om så är fallet kan en avreglering framstå som misslyckad trots att regelförändringen skapat en bättre fungerande marknad än vad som varit fallet om den inte genomförts. En utveckling som kan noteras är att resursstarka kund- och företagar- grupper bättre än andra förmår att utnyttja den nya situationen och dra fördel av avregleringen. ·Vid avregleringar av marknader som har dominerats av en aktör bör det införas speciella regler för att ge nytillträdande företag goda möjligheter att etablera sig på marknaden. Erfaren- heten visar att nya aktörer kan behöva ett extra skydd för att långsiktigt kunna bidra till ett skärpt konkurrens- tryck på marknaden. Denna typ av asymmetriska regler finns redan i konkurrenslagen, exempelvis genom att strängare krav ställs på dominerande företag. ·Många avreglerade marknader domineras av ett statligt ägt företag. Det kan innebära vissa problem, t.ex. vad avser styrning av verk- samheten, men ger staten möjlighet att använda ägarrollen för att förbättra förutsättningarna för konkurrens. 6Mål, visioner, kostnader, styrningsformer För att beskriva läkemedelsförsörjningen ur ett helhetsperspektiv används följande infallsvinklar på läkemedelsförsörjningen: ·som en del av hälso- och sjukvården, ·som en distributionskedja från tillverkare till kund eller patient., ·från en stats- och landstingsekonomisk utgångspunkt, samt slutligen ·från en statlig ägarsynpunkt. De två prioriterade perspektiven är människan i centrum och den samhällsekonomiska aspekten. De olika perspektiven kombineras avslutningsvis i en presentation av dagens målformuleringar på stats- maktsnivå och ett förslag till kompletteringar av dessa. 6.1Läkemedelsförsörjningen som en del av vårdkedjan I anses relationen mellan PATIENTEN OCH L¤KAREN vara suverän. En ömsesidigt förtroendefull relation mellan läkare och patient är en förutsättning för god läkemedelsanvändning. Läkaren samtalar med patienten och ställer diagnos, samt ordinerar i samförstånd med patienten erforderliga läkemedel. Läkaren för också en dialog med patienten angående andra åtgärder av t.ex. livsstilskaraktär, som bedöms vara lämpliga för återfående eller upprätthållande av god hälsa. Ett centralt moment i en rationell förskrivning av läkemedel är förskrivarens kunskap om läkemedel, vilket i sin tur är en följd av, bland annat, den information som förmedlats från statlig läkemedels- information, tillverkare, facklitteratur, kollegiala grupper och andra sakkunniga. Dessutom baseras läkarens kunnande avseende läke- medelsförskrivning på den egna praktiska yrkeserfarenheten. 136 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Förskrivaren har en viktig roll som informationsförmedlare i samtalet Den FARMACEVTISKA rådgivningen är ett komplement. Mångårig erfar- enhet talar för att patientens frågor i samband med apoteksbesöket är av annat slag än de som ställdes till förskrivaren. Så snart frågor kommer upp som mer handlar om medicinska spörsmål än farmacevtiska skall apotekspersonalen hänvisa patienten till sin läkare, eventuellt genom att ringa förskrivaren och förmedla relevanta frågor. Farmacevten, som den tredje delen av triaden har en bred läkemedelskompetens, vilken utnyttjas framförallt som en förmedlande länk i distributionssystemet. Kompetensen tycks, enligt utredningens intervjuer, i i alltför liten grad ha utnyttjats av hälso- och sjukvården. I triaden läkare-patient-farmacevt läggs tyngdpunkten på kompetens och funktion. Själva lokalerna – sjukhus, mottagningar, apotek – blir allt mindre viktiga genom bättre kommunikationer, t ex IT, och den ökade satsningen på vård i öppna och uppsökande former samt i patienternas hem. Nuvarande rutiner är inte anpassade till denna lättrörlighet. Inte heller regelverket är anpassat till detta. I vissa fall finns noggranna regler t ex att sjuksköterskan skall signera varje dos av ett läkemedel hon ger på en institution, t ex ett sjukhus, men inte när vården ges under öppna former. Samverkan mellan sjukhusapotek, lokala apotek, sjukhusavdelningar, mottagningar och den enskilda patienten med anhöriga utåt är ofta bristfällig. Den information som samlas in blir ofta alldeles för sen och i för ringa omfattning tillgänglig i efterföljande delar av vårdkedjan. Informa- tionen är inte heller tillgänglig dygnet runt som den borde vara. Dialogen förskrivare-farmacevt är ojämn och beskrivs av parterna på delvis olika sätt, alltifrån att dialogen mest sker via receptblocket med sparsamma personliga kontakter till ett frekvent personligt kontaktmönster, framförallt vid vårdcentralsapotek. Datoriseringsgrad- en, särskilt i vården, är ännu blygsam, om än stigande. Dialogen patient-farmacevt sker vid överlämnande av recept och läkemedel. Härvid får patienten en skriftlig och muntlig information av delvis standardiserat slag. Detta sker vid disken och brister i informationsmiljön begränsar ibland möjligheterna för patienten att föra längre diskussioner. För farmacevten är det känsligt att ta upp frågor som av hävd tillhör läkar-patient kontakten. Äldre patienter i egna eller särskilda boenden har ofta särskilda behov. Det är inte ovanligt att äldre personer kan ha många olika läkemedel, ibland utskrivna av olika läkare. Följsamhet till dylika ordinationer är ofta dålig och effekterna svåra att överblicka. Förskrivarnas underlag för bedömning av terapins effekter blir svagt. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 137 situation är många och komplexa. En viktig del beror på dagens ansträngda resurser inom sjukvården. Vi vill särskilt fokusera på behovet av en ökad läkemedelskunskap inom vården. Det finns därför många anledningar att diskutera frågan om hur man bättre kan tillgodogöra sig speciell läkemedelskompetens. Hur kan den göras mer tillgänglig i vårdkedjan för att komma till rätta med dessa problem? Eftersom vårdtiderna blir allt kortare hinner man, hävdas exempel- vis från läkarhåll, inte alltid informera en patient tillräckligt om insatta behandlingar med t ex läkemedel. När en patient kommit hem dyker ofta nya frågor upp. Det är därför viktigt att informationen ses som en process som pågår både i öppen och sluten vård. 6.1.2Idéer om farmacevtens kommande roll I detta betänkande behandlas särskilt Apoteksbolagets ställning och i samband härmed även farmaceuternas framtida ställning eftersom den kan förändras vid en förändring av Apoteksbolaget. Denna fokusering på farmaceuternas roll i vården innebär inget ställningstagande till de andra yrkesgrupper inom vården som har många beröringspunkter med och särskild kunskap om läkemedel och deras användning, t.ex. kliniska farmakologer och sjuksköterskor. Vilken roll kan farmacevterna spela i hälso- och sjukvården? Två schematiska och oförenliga bilder kan ställas mot varandra. Den ena utgår från en läkarroll med krav på total kontroll över diagnos, behand- ling och dialog med patienten, den andra beskriver en förändrad apotekarroll där apotekaren väljer läkemedel efter det att läkaren har ställt diagnos. Verkligheten är dock mer sammansatt. En framtidsbild37 kan formuleras på följande vis: Det finns en an- passad organisation, effektiva kontakter, flexibel och sammanhållen distribution av läkemedel samt speciell läkemedelskompetens där sådan behövs. Nya vägar har skapats för specifik information och utbildning till olika målgrupper, t ex patienter med vissa sjukdomar. Här används kvalificerad kompetens – sådan som finns bl a hos läkemedels- industrin. Informationsförmedlingen b ygger på känd kunskap om vuxenlärande. Beställning och ordination av läkemedel sker huvudsak- ligen genom datamedia t ex elektroniskt överförda recept eller patientens egen beställning via internet (särskilt när det gäller receptfria apoteksvaror).