sou · GMB331 · 1999-01-01 00:00:00 — I vårt delbetänkande (SOU 1997:8) har vi redovisat vår syn på riskfaktorer, skyddsfaktorer och orsaksmekanismer relaterade till psykisk ohälsa hos barn och ung- domar. Sammanfattningsvis har vi ställt oss kritiska till enkla orsak- verkan-modeller. Aktuella forskningsrön pekar mot förekomsten av komplexa händelsekedjor och ett under barn- och ungdomsåren dyna- miskt samspel mellan faktorer på individ-, familje- och samhällsnivå. Även med mycket strikta och snäva definitioner uppgår förekoms- ten av psykiska problem och störningar till av barn- och ungdomspopulationen. De psykiska problemen vållar stort lidande hos de drabbade och deras familjer och kostnaderna för samhället är avsevärda – den egentliga barnpsykiatriska vården kostar (se kapitel 7). Denna vårdkostnad utgör bara av samhällets beräkningsbara kostnader för barns och ungdomars psykiska problem. Därtill kommer kostnader som är latenta och svåra att beräkna, t.ex. att en individ aldrig kunnat utbilda sig på den nivå han/hon kanske har kapacitet för. För den enskilde individen kan en period av allvarliga psykiska problem tveklöst ge livslånga konsekvenser, både socialt, utbildningsmässigt och ekono- miskt. Utvecklingen mot ett utpräglat kunskaps- och informations- samhälle samt kraven på sociala samspel i arbetslivet innebär att även måttliga psykiska problem kan få karaktären av allvarliga funktions- hinder. Psykiska problem kan också kosta barn och ungdomar livet. Psyko- sociala faktorer är inblandade i de flesta dödsfall som drabbar ton- 52 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland pojkar och unga män i åldern , vanligare än död i trafikolyckor. Bland flickor och unga kvinnor i motsvarande åldrar är det mindre vanligt, men även för dem utgör självmord en av de vanligaste dödsorsakerna (Hulthén & 1995). Psykiska problem hos barn och ungdomar är vanligare hos familjer som på olika sätt är socialt utsatta eller underprivilegierade. En sam- manställning av utfall från 4-årings-kontrollen i visade att avvikelser var betydligt vanligare i det socioekonomiskt minst gynnade området jämfört med det mest gynnade (Bremberg m.fl 1996). En omfattande longitudinell studie i gav motsvarande resultat (m.fl. 1994). Det finns ett moraliskt ansvar för samhället att genom politiska åtgärder göra det som går för att alla barn skall få en så likvärdig start som möjligt. Vår utredning berör frågor som kan ha implikationer för hela det social- och familjepolitiska fältet. Förslaget om periodisk mätning av psykisk hälsa hos svenska barn (se kapitel 5), har bäring på dessa samhällsfrågor. Det hälsobefrämjande perspektivet är av särskilt stor vikt. Forsknings- rön visar att barns, ungdomars och föräldrars känsla av sammanhang i tillvaron, dvs. att tillvaron uppfattas som begriplig, hanterbar och me- ningsfull tycks vara en grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande (Antonovsky 1991). Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en stark känsla av sammanhang gör det möjligt att finna konstruktiva sätt att möta verkligheten. Det är en viktig uppgift för samhället och dess organ att identifiera och söka eliminera avgörande risk- och skadefaktorer. Lika viktigt kan det vara att skapa förutsättningar som gör barn och föräldrar mer kapabla att handskas med krissituationer och stressfaktorer. Bildligt talat skulle man kunna säga att drunkningsolyckor inte förhindras bara av att man håller barn borta från vatten och bygger stängsel vid fl odbrinkar, utan även genom ökad simkunnighet och användning av flytvästar i risk- situationer. I det följande skall några för den psykiska hälsan strategiskt viktiga samhällsområden kommenteras kortfattat. Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 53 Familjesociala problem har en relativt stark koppling till psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Folkhälsoperspektivet på psykisk ohälsa moti- verar en familjepolitik som, i så stor utsträckning som möjligt, ger stöd lever uppskattningsvis drygt en kvarts miljon barn med en ensamförälder. Många barn har bristfällig kontakt med den andra föräldern, oftast fadern, trots att barnet behöver bägge föräld- rarnas engagemang och stöd. Problemen är, från barnsynpunkt, så stora att det är väl motiverat med särskilda preventiva program som har till syfte att förhindra att någon av föräldrarna bara får en marginell roll i barnens liv. Samhällets stöd till barnfamiljerna bör utformas så att man tar hän- syn till att flera samtidiga stressfaktorer i en familj ökar risken mång- faldigt för att barnen skall tappa den psykiska balansen. En kombina- tion av t.ex. äktenskapliga misshälligheter, täta flyttningar, dålig eko- nomi och missbruk hos förälder/föräldrar ökar risken för störningar hos barnet. Riskfaktorer av ovan nämnda slag växelverkar med varandra på ett förstärkande sätt. Barn och ungdomar behöver tillgång till kultur och aktiviteter som kan ge perspektiv på egen och andras verklighet. Kvalitetsmässigt goda verksamheter som stödjer nyfikenhet, kreativitet, koncentration och en- gagemang föder mening och sammanhang och utgör därför grundläg- gande förutsättningar för utveckling. Samhället måste vara berett att satsa medel på ett kvalitativt gott kulturutbud som riktar sig till barn och ungdomar och som utgör en motvikt till det rent kommersiella ut- budet. Vi vill peka på att vuxenvärlden – föräldrar, lärare, beslutsfattare och andra – kan göra mycket för barns psykiska hälsa genom att upp- muntra och stödja barn och ungdomar att hitta något eget – om det så är fotboll, dans, ridning, schack – som kan ge kraft, riktning och gemen- skap. Koncentration och engagemang är en viktig jordmån för all psy- kisk utveckling. Genom att stödja folkrörelser och frivilligorganisationer kan kom- muner bidra till att resurser tillvaratas för barn och ungdomar. Det är särskilt viktigt att stödja verksamheter som engagerar unga och vuxna tillsammans. Kommunerna bör fördjupa sin samverkan med folkrörel- serna i syfte att söka upp och engagera barn och ungdomar som befin- 54 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv ner sig i riskzonen för sociala och/eller psykosociala problem. Socialt utsatta områden behöver genomtänkta kommunala program som kan stimulera föreningslivet utifrån lokala förutsättningar. 2.4Förebyggande mödravård, förlossningsvård och verksamhet vid barnavårdscentral Vårdkedjan har en viktig uppgift att ge stöd i föräldra- skapet och befrämja det tidiga samspelet föräldrar-barn. En god för- äldra-barn-relation , särskilt späd- barnsåret, är av stor vikt för att man senare i livet skall kunna b ygga upp trygga och förtroendefulla kontakter och tåla påfrestningar. Risken för brister i samspelet och otrygg anknytning föräldrar-barn ökar väsentligt om familjen lever under stress relaterad till t.ex. dålig eko- nomi, sjukdom, missbruk och bristande familjegemenskap. Vi utvecklar i avsnitt 4.2 vår syn på mödra- och barnhälsovårdens roll och funktion. Integrationen mellan förskola, skola och fritidshem skapar förutsätt- ningar för utveckling av en samsyn av barns behov, utveckling och lä- rande. Barnomsorgens arbetssätt syftar till att stimulera barnets käns- lomässiga, sociala, motoriska och intellektuella utveckling. Öppna förskolan spelar en positiv roll för många familjer, genom att skapa kontaktytor för både barn och föräldrar och vara en plats för stimu- lerande sysselsättning. Vi anser att det är viktigt att barnomsorgens förhållningssätt när det gäller helhetssyn på barns utveckling och för- äldrasamarbete får genomslag i skolan. Barnomsorg av god kvalitet minskar sociala klyftor mellan barn i fråga om utveckling och minskar risken för senare psykiska och sociala problem (1989). Omfattande studier från visar att barn från socialt missgynnade och utsatta grupper kan åtminstone delvis kompenseras genom förskoleverksamhet. Förskoleprogrammen sti- mulerar barnens intellektuella utveckling och motivation. I en långtids- uppföljning hade de som fått förskoleträning som barn, bättre utbildning och högre inkomster och förekom mindre ofta i social- och brottsregister jämfört med kontrollbarn (Schweinhart 1996). Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 55 Barnomsorgens arbete med barn i särskilda behov analyseras i av- snitt 6.2. I avsnitt 4.6 redovisar vi vår syn på och våra förslag gällande behovet av förskola i relation till föräldrars förvärvssituation. Barn tillbringar en stor del av sin vakna tid i skolan. Det innebär att skolan är, eller åtminstone borde vara, den viktigaste arenan för sam- hällets strävan att bevara och främja barns psykiska hälsa. Den basala förutsättningen för att skolan skall bidra till psykisk folkhälsa är att barnen trivs i skolan, kan växa i självkänsla i skolmiljön och att de inte behöver uppleva sig som misslyckade, utstötta eller mobbade. Inlärningssvårigheter, skolmisslyckanden och dåliga relationer till kamrater och lärare är tunga riskfaktorer för senare psykiska och sociala problem. Skolans samarbetsklimat och professionella kompe- tens spelar en roll för hur det kommer att gå för barn och ungdomar . Barn med nedsatt psykisk hälsa fungerar ofta dåligt i skolan, i många fall så uttryckligt att utbildningsinsatserna mer eller mindre är bortkastade. Det pedagogiska uppdraget kan därför ej skiljas från upp- draget att uppmärksamma och vaka över skolbarnens välbefinnande, sociala anpassning, kamratrelationer etc. Sannolikt går det inte att nämnvärt förbättra den psykiska hälsan hos svenska barn utan att sko- lan fungerar som en trygg och stimulerande arbetsplats för den över- väldigande majoriteten av alla barn. I ett särskilt avsnitt redovisar vi vår syn på elevvårdens roll i skolan (avsnitt 4.3). Alkohol- och drogmissbruk är en utomordentligt stark riskfaktor för psykisk, psykosomatisk och social ohälsa. Det är svårt att veta vilken effekt traditionella insatser av typen antidrogkampanjer har. Vissa upp- följningar tyder dock på att effekten är liten eller måttlig. Av ovanstå- ende skäl är utvecklingen av effektiva preventionsprogram av utomor- dentlig vikt, och utveckling och utvärdering av sådana bör ges hög prioritet. "Hälsan tiger still", säger ett talesätt. Sanningshalten i talesättet fram- träder tydligt, då man försöker definiera hälsa i allmänhet och psykisk hälsa i synnerhet. Man hamnar lätt i negationer, det vill säga i diskus- sioner om ohälsa och sjuklighet. De flesta är dock överens om att hälsa är någonting annat än enbart frånvaro av ohälsa. Ett försök att definiera psykisk hälsa i positiva termer har gjorts av den amerikanska forskaren , som studerat barns och ungas psykiska hälsoutveckling. Hon vill se förmågan att älska, att ar- beta, att leka och att förvänta sig gott som uttryck för psykisk hälsa (1992). Andra forskare har fokuserat förmågan att hantera stress och utma- ningar som viktiga förutsättningar och uttryck för psykisk hälsa. I detta ligger att kunna möta omgivningens krav på ett flexibelt och anpassat sätt, och att ha en erfarenhetsbaserad tilltro till den egna förmågan (Masten & Coatsworth 1995, Block & Block 1980). Antonovsky (1991) har i sina resonemang om psykisk hälsa utgått ifrån att vi ställs inför utmaningar och påfrestningar. Hur vi kan hantera dessa hänger samman med om stressfaktorerna ter sig begripliga och förut- sägbara, om vi upplever att vi har resurser att möta dem och om de krav vi ställs inför framstår som meningsfulla utmaningar som är värda vårt engagemang. Känslan av sammanhang, som Antonovsky vill se som ett uttryck för psykisk hälsa, utvecklas ur erfarenheten att tillvaron är begriplig, hanterbar och meningsfullt sammanhängande. 3.1.1Röster om psykisk hälsa I vårt delbetänkande (SOU 1997:8), Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa, förde vi en relativt ingående diskussion kring vad som orsakar psykisk hälsa respektive ohälsa. Vi knöt an till den helhetssyn på barns utveckling som vuxit sig allt starkare i vetenskap- liga sammanhang. Denna helhetssyn innebär att man ser barnet som en växande individ vars känslor, reaktioner och beteenden måste förstås i sitt psykologiska och sociala sammanhang, med beaktande av barnets biologiska mognad och funktioner. Med den moderna forskningens hjälp vet vi alltmer om vad som utgör kritiska faktorer i barns utveck- ling, vad som leder framåt, skyddar eller utgör risker för den psykiska hälsan. Olika synsätt och kunskapsområden har väsentliga bidrag att ge, och i delbetänkandet sammanfattade vi några viktiga perspektiv. En fördjupad teoretisk analys av begreppet psykisk hälsa har gjorts av fil. , på uppdrag av Barn- och ungdomsdelegatio- nen (Barns och ungdomars psykiska hälsa. Några aktuella ansatser till ett helhetsperspektiv, 1997). Rapporten utgör ett allmänt kunskapsunderlag och är ett bidrag till det förbere- dande arbetet inför en epidemiologisk bevakning av barns och ung- domars psykiska hälsa (se kapitel 5). Begreppet psykisk hälsa får enligt vår bedömning en ordentlig ge- nomlysning i de ovan nämnda arbetena. Vi hänvisar i allt väsentligt till dessa, och väljer att här endast lyfta fram familjens roll och ansvar för barns och ungdomars psykiska hälsa. Människobarnet är vid födseln helt värnlöst. är barnet beroende av ständig omsorg och skydd för sin överlevnad. Spädbarnet söker själv aktivt kontakt med omgivningen. Det tar aktivt in sinnesin- tryck, och är särskilt intresserat av sådant som innebär social kontakt. Barnet är alltså, sitt beroende av omvårdnad till trots, inte en passiv mottagare. Redan från början finns en ömsesidighet i samspelet mellan barn och förälder, och föräldern anpassar sig i allmänhet intuitivt till barnets rytm och stimulansbehov. Den tidiga anknytningen mellan barn och förälder har visat sig ha stor betydelse för den fortsatta utveck- lingen, liksom för den psykiska hälsan. Detta, som kanske inte är i alla delar överraskande, har varit föremål för ingående studier under de se- naste decennierna. Inom barnpsykologin har man länge framhållit de tidiga upplevel- sernas betydelse för utveckling och psykisk hälsa. Hos lite äldre barn ser man att förmågan att skapa varaktiga och ömsesidiga relationer är förenade med motståndskraft mot psykiska påfrestningar. Familjen är barnets viktigaste miljö. I en familj påverkar man var- andra ömsesidigt, man utgör ett system av individer med inbördes rela- tioner. Barnet behöver uppleva att omgivningen är förutsägbar och att det finns en trygg bas från vilket barnet sedan kan utforska världen i sin egen takt. Från den ursprungliga relationen till vanligtvis mamman vid- gar barnet sin intressesfär mot båda föräldrarna och omgivningen. För- äldrarnas känslomässiga närvaro och lyhördhet för barnets behov är av central betydelse. utvecklar barnet så en medvetenhet om att vara en egen person, en individ i relation till andra individer, inklusive eventuella syskon. En familj som är någorlunda stabil och som ser och bekräftar barnet som egen person är en grund- läggande förutsättning för psykisk hälsa. Då barnet blir äldre blir kontakter utanför familjen allt viktigare. Barn behöver andra barn, för lek och samvaro, för att spegla sig själva och för att definiera sig som en individ också utanför familjen. Goda kamratrelationer är inte bara ett behov utan också ett hälsotecken. Även relationer till andra vuxna än föräldrarna – till släktingar, förskoleper- sonal, grannar, lärare och kamraters föräldrar – kommer att öka i betydelse. Om barndomen före puberteten ändå i hög grad präglas av relationen till föräldrarna, innebär tonårstiden en frigörelse från dessa relationer. Det är inte en obetingad frigörelse, utan en period då föräldrars tillgänglighet är livsviktig. En god lösning på tonåringens självständighetssträvan förutsätter att föräldern finns kvar som en bas och ett skyddsnät. Föräldrars juridiska ansvar regleras i (1949:381). Barn har rätt till omvårdnad, tr ygghet och en god fostran, och det är förälderns (vårdnadshavarens) ansvar att se till att dessa behov blir till- godosedda (se avsnitt 6.4). En grundläggande funktion för varje samhälle är att se till att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Det primära an- svaret för omvårdnad och fostran ligger hos föräldrarna, men samhället måste ge föräldrar förutsättningar att utöva ett gott föräldraskap. Bar- nens hälsa och utveckling är hela samhällets ansvar och angelägenhet. I vårt land har centrala delar av detta sekels välfärdspolitik därför varit inriktade på att stödja barnfamiljerna. Samhälleliga aspekter på barns och ungdomars psykiska hälsa sammanfattas i föregående kapitel 2. I föreliggande betänkande beskriver vi olika samhällsinstansers stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Vi gör så med full vetskap om att föräldrarna är barnets viktigaste stöd. Samhällets vård och stöd skall komplettera föräldrarnas insatser, och ske i samspel med dem. 3.2Barn och ungdomar med psykiska problem 6¥R BED¶MNING Vi väljer att i första hand definiera psykiska pro- blem utifrån de symtom barnet eller den unge har. Symtom kan vara subjektiva, det vill säga något individen själv upplever och besväras av. Det finns också objektiva symtom, det vill säga uttryck och beteenden som noteras av omgivningen. De subjektiva och objektiva symtomen är båda uttryck för de psykiska problemen. Barn och ungdomar som har symtom som är varaktiga och som hindrar dem att fungera och utvecklas optimalt har psykiska problem som kräver stöd och vård. Vissa förhållanden innebär särskilda risker för barnets psykiska hälsa och utveckling. Barn och ungdomar som befinner sig i utsatta situationer och miljöer bör få stöd och vård, även om de inte har tydliga symtom. Psykiska problem skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Symtomen är signaler, men för att förstå deras innebörd, måste man sätta sig in i barnets totala situation, och åtgärder skall planeras med hänsyn till denna. I våra direktiv står som första punkt att "utredningen skall definiera gruppen barn och ungdom med psykiska problem". Definitionsfrågan är grundläggande för hela uppdraget. En bedömning av problemens omfattning liksom av samhällets kostnader måste utgå från en gemen- sam definition av vad man avser med psykiska problem hos barn och ungdomar. Då utredningen beskriver samhällets insatser, såväl be- handlande som preventiva, måste också dessa vara entydigt relaterade till en sådan definition. Detsamma kan sägas om ansvarsfördelningen mellan olika samhällsinstanser; en meningsfull diskussion härom måste självklart utgå från att man definierat problemen. Det är en uppenbar förenkling att tala om EN definition, liksom att, som i kommittédirektiven, tala i singularis om "gruppen barn och ung- dom med psykiska problem". I själva verket är detta en mycket hetero- gen grupp. Det rör sig om spädbarn, småbarn, skolbarn likaväl som tonåringar. Då vi här i allmänna termer talar om "barn", avser vi hela åldersintervallet. Barnets problem är i varierande grad sammanvävda med föräldrarnas och den övriga familjens psykiska välbefinnande och sociala funktionsförmåga. Barns psykiska problem kan ha olika varak- tighet, och vara mer eller mindre framträdande, eller ta sig skilda ut- tryck i olika utvecklingsskeden. Den omgivande sociala och kulturella miljön kan vara av betydelse för hur problemen uttrycks och uppfattas. Problemen kan innebära ett stort lidande för barnet självt ( SUBJEKTIVA SYMTOM), men kan också vara av en karaktär som kanske framförallt noteras av omgivningen (OBJEKTIVA SYMTOM). I flertalet fall finns såväl subjektiva som objektiva symtom, men de kan vara mer eller mindre uttalade. Ett nedstämt och ängsligt barn signalerar sina svårigheter på ett mindre tydligt sätt, det vill säga de objektiva symtomen är mindre iögonenfallande, än vad som är fallet för ett utagerande och aggressivt barn. Förutom denna heterogenitet i kvalitet och art, finns en mycket stor variation i de psykiska problemens svårighetsgrad. Inget barn kan leva och växa upp helt förskonat från psykiskt obehag. Perioder av obalans och lättare psykiska besvär hör till livsvillkoren. I dynamiska utveck- lingsskeden är barnet ofta extra känsligt och labilt, och man talar om normala utvecklingskriser eller vad man populärt skulle kunna kalla "psykisk växtvärk". Omvälvande och svåra händelser i barnets och fa- miljens liv kan ge upphov till psykisk smärta, utan att denna har en ka- raktär och varaktighet som motiverar professionella vård- och stödin- satser. Om sådana behövs eller ej beror i hög grad på vilka resurser som finns i barnets normala omgivning, om det finns ytterligare belas- tande, eller omvänt, skyddande faktorer, och också på barnets konstitu- sårbarhet. Om problemen är sådana att barnets personliga till- växt och mognad hindras, behövs särskilda insatser för stöd och vård. Vi rör oss alltså i ett komplext fält då vi talar om psykiska problem hos barn och ungdomar. Detta leder lätt till begreppsförvirring. talar man relativt svepande om barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, medan man andra gånger avser specifika barnpsykiatriska syn- drom. utgår man från en beskrivning av barnets känslomässiga svårigheter, till exempel svårigheter att kontrollera den egna aggres- siviteten. Andra gånger talar man framförallt om problemens sociala konsekvenser, såsom exempelvis kriminalitet. Inte sällan definieras problemen utifrån kända riskfaktorer eller orsaker, exempelvis barn som utsatts för särskilt svåra upplevelser. Det kan röra sig om brister i föräldrarnas omsorg och vård, eller om traumatiska erfarenheter. Sexu- ella övergrepp utgör ett tydligt exempel på det sistnämnda. För att undvika begreppsförvirring, bör man tydligt definiera huruvida man, då man talar om barn och ungdomar med psykiska problem, i för- stone definierar gruppen utifrån: a.subjektiva – barnets egna upplevelser b.objektiva – observerbara beteenden a.medfödd sårbarhet hos barnet c.traumatiska erfarenheter (t.ex. övergrepp, våld, tidiga separa- tioner) d.påtagliga brister i omhändertagande och omsorg f.psykosociala stressorer (t.ex. arbetslöshet, missbruk i familjen, flyktingskap, kulturkrockar) g.organiska skador (medfödda eller förvärvade hjärnskador, vissa allvarliga kroppsliga sjukdomar) a.särskilt stöd i förskola och skola d.vård enligt SoL, LVU För en helhetssyn på barnets behov av vård och stöd behöver man självklart beakta såväl symtom, tänkbara orsaker och deras relativa be- tydelse, som möjliga åtgärder. Samtliga perspektiv är relevanta, och man kan inte bortse från komplexiteten. Däremot kan man vinnlägga sig om att tydligt definiera perspektiv. Talar vi om en grupp barn och ungdomar med en viss typ av symtom, eller om en grupp vars livserfa- renheter och konstitution utgör riskfaktorer, eller talar vi om en grupp som har det gemensamt, att de varit föremål för en viss typ av åtgärd eller behandling? Man kan välja att i sin definition av psykiska problem konsekvent utgå från endera av de tre ovannämnda huvudperspektiven. 3.2.2En symtombaserad definition av psykiska problem har det pågått en internationell utveckling mot att i för- stone utgå från en beskrivning av symtomen. Denna utveckling visar sig på flera sätt. I vårt eget land speglas den i den inhemska psykiat- riska facklitteraturen (1995, 1990), som innehåller en alltmer konsekvent och preciserad symtombeskrivning. Detta är helt i samklang med den internationella arenan och de där allmänt använda diagnostiska systemen (International Classification of Diseases, ICD-10, och Disorders, Fourth edition, DSM-IV). Det bör understrykas att en barnpsykiatrisk diagnos aldrig skall ba- seras på enstaka symtom. Ett genomgående diagnostiskt kriterium är att barnets förmåga att fungera personligt och i samspel med andra skall vara påverkad i negativ riktning. Detta förutsätter oftast att symtomen har en viss varaktighet, och att de utgör en påtaglig belastning.