sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Sedan tandvårdsförsäkringen infördes har ersättningsreglerna förändrats tio gånger, . Alla ändringar har rört sänkningar av subventionerna. Den näst senaste, som skedde , innebar dessutom en kraftig förändring av åtgärds- taxans konstruktion så att antalet debiterbara behandlingsåtgärder i taxan minskades från ca 140 till omkring 40. Den särskilda taxan för tandtekniska arbeten togs bort. Arvodet för tandtekniskt arbete och material inarbetades i tandläkararvodet. Det arvode tandläkaren skall betala för det tandtekniska arbetet blir resultatet av en prisförhandling mellan tandläkare och tandtekniker. Arvodena konstruerades också så, att de ersatte arbetet enligt principen om lägsta effektiva omhänder- tagandenivå. Flera olika utredningar har genomförts och propositioner med bety- dande förändringsförslag har förelagts . Detta har dock inte lett till några förändringar när det gäller tandvårdsförsäkringens princi- uppbyggnad. De ständiga förändringarna av ersättningsreglerna och de många förslagen om att förändra tandvårdsförsäkringen har emellertid skapat en stor osäkerhet både hos patienterna och inom tand- vårdsbranschen när det gäller framtiden. Osäkerheten leder bl.a. till att patienterna inte kan förutse kostnaderna för att tillgodose sitt tand- vårdsbehov och att förändrings- och utvecklingsbenägenheten inom branschen blir liten. Inte minst inom tandteknikerbranschen har detta blivit tydligt och påverkat investeringsviljan och kompetensutvecklingen. Dentallabora- toriernas har redovisat att omsättningen hos laborato- rierna successivt har sjunkit något –1996. Mellan enstaka år är emellertid variationerna stora – sjönk t.ex. omsättningen med . Det finns också en överetablering inom branschen. Det förbättrade tandtillståndet hos befolkningen har också lett till ett minskat behov av protetiska ar- beten som kräver tandteknikermedverkan. Även , som har omkring hälften av de yrkesverk- samma privattandläkarna anställda, redovisar en mycket låg investe- ringstakt och anger som orsak de minskande försäkringssubventionerna till tandvården och osäkerheten om framtiden. uppger sig nu ha den lägsta investeringstakten i när det enligt bolaget föreligger ett stort behov av omstrukturering i tandvår- den. Föreningen , som är en branschorganisation för de företag som är leverantörer av utrustning och material till svensk tandvård, påpekar att de ständiga förändringarna av ersättningsreglerna leder till komplicerade anpassningsproblem för tandvården med ansen- liga kostnader för varje omställning. Vad branschen sägs behöva är långsiktigt hållbara och tydliga spelregler så att långtidsplanering kan kombineras med den alltid nödvändiga förmågan att kunna korttids- parera. Tandvårdstaxans arvodesnivå påstås inte ha utvecklats i takt med kostnadsökningarna inom branschen. Detta sägs ha lett till minskade investeringar i lokaler, utrustning och personalutveckling. Någon priskonkurrens, som ger en bild av de verkliga kostnaderna för att bedriva tandvård, har emellertid inte funnits. är tandvårdstaxans timarvode för tandläkare . Arvodet skall täcka fasta och rörliga kostnader, bland annat för personal, samt tandläkarens lön. emellertid endast för ett fåtal åtgärder som arvodering efter tidsåtgång tillämpas. Vanligtvis anges arvodet som ett högsta krontalsbelopp, som får debiteras för en viss åtgärd. Dessa belopp fastställdes ursprungligen utifrån en timkostnad och en beräknad genomsnittlig tidsåtgång för respektive åtgärd. Kostnaderna för tandtekniskt arbete tillkom. Det eftersträvades att vårdgivaren skulle få samma genomsnittliga ersätt- ning oavsett vilken behandlingsåtgärd som utfördes. Taxan skulle vara neutral och inte vårdstyrande. I dagens tandvårdstaxa, där även kostnaderna för tandtekniskt arbete ingår i arvodesbeloppen och där det finns en spännvidd i fråga om detaljer i åtgärdernas innehåll, är sambandet mellan timkostnad och arvode inte lika klart som . som har i många sammanhang framfört att arvodesnivån är för låg och att den inte speglar de faktiska kostnaderna i verksamheten. RFV, som föreslår regeringen hur tandvårdstaxan skall utformas, tillämpar en kal- kylmodell för kostnadsberäkningar som ursprungligen grundas på en omkostnadsundersökning . Kritik mot kalkylmodellen har framförts. RFV har också aviserat sin avsikt att se över modellen. Vilka konsekvenserna har blivit av den tillämpade arvodesnivån går inte helt att klarlägga. Vissa faktiska siffror kan läggas fram men i övrigt får sannolika konsekvenser beskrivas. Minskade investeringar, ökad arbetsintensitet med psykisk press på personalen och minskade satsningar på fortbildning och kompetensutveckling har angetts vara följder av den otillräckliga lönsamheten inom tandvården. Vidare redo- visar flera folktandvårdsorganisationer öppet ett underskott i den all- männa vuxentandvården. Detta har inte kunnat kompenseras med ökad vårdproduktion, eftersom man tillämpar som verksamhetsidé att mini- mera vårdkonsumtionen och därigenom minska de enskilda patienter- nas och tandvårdsförsäkringens kostnader. Kostnaderna för verksam- heten har inte heller kunnat minskas så mycket som skulle ha varit nödvändigt för att svara mot intäkterna enligt tandvårdstaxan. Som jämförelse med tandvårdstaxans arvodesnivå för tandläkare på kan nämnas nivåerna i två andra statligt regle- rade taxor. Lantmäteritaxan (1971:1101) anger en tidersättning för an- litande av tjänsteman med en månadslön (t.ex. en lantmätare) på . För hantlangning är ersättningen lägst . När stereofotogrammetiskt instrument eller annan särskilt dyrbar utrustning används, skall särskild ersättning be- talas. För ersättning till offentlig försvarare i domstolar fastställer rege- ringen en taxa som är baserad på en timkostnadsnorm. Särskild er- sättning kan utgå för onormalt stora kostnader för telefon, kopiering Även detta belopp är således större än vad regeringen fastställt för tandläkares timersättning. De verkliga kostnaderna för att bedriva tandvård kommer emellertid inte fram genom omkostnadsundersökningar eller liknande. Först i en konkurrenssituation där priserna är ett konkurrensmedel ges en riktig bild av vårdgivarnas kostnader. Villkoren för privat och offentligt driven tandvård är delvis olika. Detta skapar ojämna konkurrensförhållanden. En principiell utgångspunkt är enligt att de fördelar som konkurrens- och marknadslösningar kan medföra i form av bl.a. ökad valfrihet och effektivare resursutnyttjande så långt som möjligt bör tas till vara även på sådana områden som det allmänna funnit an- ledning att reglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer än vad som är nödvändigt för att skydda de intressen som motiverar regleringen. har belyst de speciella problemen inom tandvården i rapporten +ONKURRENS I TAND V¥RDEN. De ekonomiska villkor som gäller för den som offentlig förvaltning drivna folktandvården och de privata tandvårdsföretagen är delvis olika. Flera av dessa skillnader beror på statliga regler. Folktandvården har fördel av t.ex. mervärdesskattereglerna samt skall ha bidrag från landstingen för specialisttandvård. Folktandvården kan också få bidrag från landstingen för att följa en verksamhetsidé, som inte är den före- tagsekonomiskt mest lönsamma. Folktandvården har dock andra krav på sig t.ex. när det gäller lokalisering av mottagningar i glesbygd och skyldighet att ta hand om alla som söker vård. Privata tandvårdsföretag har i vissa fall fördel av lägre arbetsgivaravgift och av att ha mindre offentlig insyn i verksamheten. Flertalet landsting låter den i egen regi drivna folktandvården utföra all den barn- och ungdomstandvård som landstingen har ansvar för. Detta medför att när patienten blir och uppsökande ansvar upphör, blir det naturligt för många av de unga vuxna att fort- sätta att söka vård hos folktandvården. Härigenom får privattandvården svårare att rekrytera unga patienter och därmed också svårt att ersätta de äldre patienter som går ur tiden. En ändring 1992 gav dock landstingen möjlighet att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tand- vård landstingen har ansvar för. Även inom tandvårdsförsäkringen har förändringar genomförts i syfte att utjämna konkurrens- förhållandena. Reglerna för utfärdande av tandvårdsräkningar, för ut- betalning av försäkringsersättning och för förhandsprövningar har blivit mera lika. I direktiven till utredningen anges också att försäk- ringen så långt det är möjligt bör ge konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. har anmält svenska staten till Europeiska Gemenskapernas Kommission och begärt att kommissionen uttalar sig om villkoren för att bedriva vuxentand- vård i . anser att konkurrensen med folktandvården är snedvriden och att anslutningsreglerna till tandvårds- försäkringen hindrar fritt tillträde till tandvårdsmarknaden. pekar särskilt på den subventionering av folk-tand- vårdens vuxentandvård, som man på olika sätt anser sker inom lands- tingen. Möjligheterna för en patient att överklaga beslut om ekonomisk er- sättning är större för vård inom den allmänna försäkringen än när det gäller vård som ges inom den öppna hälso- och sjukvårdens er- sättningssystem. Möjligheterna att klaga på beslut om förmåner är olika inom lands- tingens hälso- och sjukvård inklusive tandvård och tandvårdsförsäk- ringen. Redan med dagens regler erhåller vissa patienter ersättning för sin tandvård inom ramen för hälso- och sjukvårdens ersättningssystem. Detta gäller såväl inneliggande patienter som vissa patienter i den öppna hälso- och sjukvården. Det gäller även oralkirurgisk behandling m.m. som ges vid specialisttandpoliklinik eller motsvarande inom folk- tandvården eller vid odontologisk fakultet. Kommunallagens regler om besvär begränsar möjligheterna att klaga på beslut inom hälso- och sjukvården. Däremot har Socialstyrel- sen tillsyn över hälso- och sjukvården och bevakar att patienternas säkerhet och rättigheter tas till vara. Patienterna kan vända sig till regionala enheter med klagomål bland annat på vår- dens genomförande och utformning. Landstingen och kommunerna har också förtroendenämnder som kan informera om patientens rättigheter och hjälpa till att föra klagomål vidare till ansvariga inom vården. patienskadelag (1996:799) ger rätt till patientskadeersättning och ålägger alla vårdgivare, offentliga såväl som privata, att ha en försäk- ring som täcker sådan ersättning. En patient som är missnöjd med beslut om er- sättning för tandvård, kan enligt lagen om allmän försäkring begära att kassan omprövar beslutet. Är patienten ändå inte nöjd kan beslutet överklagas till länsrätten. Kammarrätten kan sedan under vissa förut- sättningar pröva underrättens avgörande i sak. Målet kan sedan föras vidare till regeringsrätten. Allmänt sett har den enskilde patienten en starkare ställning inom den allmänna försäkringen än inom hälso- och sjukvården. ger olika förutsättningar för relationen mellan parterna. Försäkringen ger en R¤TTIGHET TILL EKONOMISK ERS¤TTNING. Någon absolut R¤TTIGHET ATT F¥ V¥RD finns dock inte. I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen anges detta särskilt. Vårdansvaret är inte absolut i den meningen att huvudmannen i varje särskilt fall skall vara skyldig att svara för all den tandvård en patient kan önska. Vårdansvarets omfatt- ning beror på de vårdresurser som kan ställas till förfogande och vad som är rimligt bl.a. med hänsyn till utvecklingen på området i landet. Den tandvård, som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdssystemet, är av förhållandevis liten omfattning och avser huvudsakligen oral kirurgi. I direktiven till utredningen anges emellertid att avgiftsreglerna inom tandvården och sjukvården bör samordnas på . 4 Mål och principer 4.1Samverkan mellan staten, landstingen och kommunerna Flera författningar påverkar tandvården. Både statliga bestämmelser och beslut i landstingen och kommunerna påverkar människors möjligheter att få den tandvård de behöver. Det är viktigt att staten, landstingen och kommunerna samverkar så att samhällets stöd till tandvård blir så effektivt som möjligt. Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna är inget själv- ändamål utan är ett av flera medel för att uppnå det övergripande målet Detta mål är som tidigare nämnts uttryckt i tandvårds- lagen (1985:125) på följande sätt: -¥LET F¶R TANDV¥RDEN ¤R EN GOD TANDH¤LSA OCH EN TANDV¥RD P¥ LIKA VILLKOR F¶R HELA BEFOLKNINGEN I be- greppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. patienter som inte har initiativförmåga eller förmåga att formulera sina behov skall stödjas med uppsökande verksamhet. I proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m. sägs att det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver dagssituationen utan ett önskvärt framtida tillstånd. Vägen till målet anges inte i propositio- nen. Det framgår således inte vilken organisation som skall väljas eller vilka resurser som måste satsas för att målet skall nås. Vid dessa be- dömningar får man beakta de olika förhållanden som kan råda beträf- fande ekonomiska förutsättningar, skiftande förhållanden inom landet eller . Det som allmänt kallas tandvårdsförsäkringen är inte en genom en särskild lag reglerad förmån utan den ingår som en del i sjukförsäk- ringen. Den regleras i 3 § 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäk- ring. I 2 § 9 kap. samma lag finns även en begränsad möjlighet till en annan ersättning för tandvård, nämligen en form av handikappersätt- ning. Handikappersättning är en folkpensionsförmån som kan ges till en försäkrad som för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsatt så att han eller hon t.ex. behöver vidkännas betydande merutgifter. 72 -¥L OCH PRINCIPER Merutgifter av engångskaraktär vägs inte in i bedömningen. Utgifter för tandvård intar ingen särställning i förhållande till andra slag av merutgifter. En annan viktig lag är socialtjänstlagen (1980:620). ändras enligt denna förutsättningarna för medborgarna att få eko- nomiskt stöd för bl.a. tandvård. Det ekonomiska stöd som kan ges en- ligt denna lag delas då upp i en schabloniserad del, som skall täcka kostnaderna för livsmedel, kläder m.m. och i en del som avser skälig kostnad för ett antal andra behov. I den schabloniserade delen skall inte längre ingå kostnader för tandvård. Däremot kan i förekommande fall i den andra delen ingå kostnader för akut tandvård. Utöver detta får kommunerna rätt att ge bistånd som ett komplement till försörjnings- stödet. Förändringarna i socialtjänstlagen innebär troligen att det blir svårare att få ekonomiskt stöd till tandvård. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387) har som mål att den enskilde får möjlighet att leva som andra. I förarbetena framhölls att kommunerna har ett ansvar för att de personer som omfattas av lagen samt psykiskt sjuka och äldre i sär- skilda boendeformer får den tandvård de behöver. Kommunerna har dock inte ansvaret för själva tandvården, till skillnad för övrig hälso- och sjukvård, där de efter Ädelreformen har ansvaret under läkarnivån för de berörda grupperna, liksom för hemsjukvård om denna har över- tagits från landstingen. Däremot har kommunerna ett ansvar för om- vårdnaden av de personer som behöver hjälp med att sköta t.ex. den dagliga munhygienen. Den dagliga rengöringen av munnen och tänder- na är en del av omvårdnaden. I många lagar inom det socialpolitiska området, t.ex. socialtjänst- lagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen betonas helhetssynen. Kommu- nerna, landstingen och staten måste samverka för att nå de mål som sätts upp inom de olika verksamhetsområdena. Tandvårdsförsäkringen ensam kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet. Stödet till tandvården måste därför ha flera olika former och kanalise- ras genom flera organ. Staten, landstingen och kommunerna måste samverka för att effektiviteten skall bli så stor som möjligt. Även statens beslut om tandvårdsutbildningarnas innehåll och dimensione- ring påverkar möjligheterna att nå det övergripande målet för tand- vården. -¥L OCH PRINCIPER 73 rekommenderar satsningar på före- byggande vård och identifiering av gr upper i befolkningen som har en stor risk för sjukdomar i munnen () publicerades dokumentet Oral health for the 21st Century , som var Year of oral health. I dokumentet anges bl.a. riktlinjer för planering av den framtida tandvården. Dessa principer för planering av tandvård är i första hand avsedda att utgöra grund när ett lands tandvårdssystem skall b yggas upp från grunden. Bland de rekommendationer som ges, är några ändå relevanta för planeringen av den svenska tandvården. BFörebyggande vård är att föredra framför behandling. BIndividerna skall bli motiverade att göra så mycket som möjligt själva för att förvärva och upprätthålla oral hälsa. I dokumentet konstateras att det inom den industrialiserade världen ses en ökad prioritering av tandvården för äldre, på några ställen har detta resulterat i omfattande program för äldre personer som bor på institu- tioner. Ökad uppmärksamhet riktas på föreb yggande vård och på att identifiera grupper i befolkningen som har en stor risk för att utveckla sjukdomar i munnen. Rekommendationerna inom WHO tar inte speciellt sikte på de pro- blem som förekommer i ett land som , som har den kanske bäst utvecklade tandvården i världen. En stor del av den vuxna befolkningen har redan skadade bett som kräver ett omfattande underhåll med repa- rativa åtgärder. 74 -¥L OCH PRINCIPER för vuxnas tandvård bör ha till främsta syfte att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att tandvårdsbehovet minskar och kostnaderna därigenom också minskar både för de enskilda personerna och för samhället. Tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder är ett pri- oriterat område. Ett stöd för hälsobevarande tandvård för alla medborgare sätts före ett stöd vid behandling av omfattande redan uppkomna skador. lämnades tandvårdsersättning utan någon självrisk för patien- terna, vilket innebar att alla medborgare som fick tandvård också erhöll försäkringsersättning för denna. Ersättningsreglerna var generösa, t.ex. subventionerades förebyggande åtgärder och helprot eser extra mycket. Kostnaden för ädla metaller ersattes helt av försäkringen. fog säga, att tandvårdsförsäkringen då bidrog till att göra tandvården TILLG¤NGLIG F¶R ALLA TILL EN ¶VERKOMLIG KOSTNAD. Med minskande ekonomiska resurser och med en allt större befolk- ning har förutsättningarna blivit allt mindre för att på ett meningsfullt sätt subventionera all tandvård för alla patienter. Som angetts har tandvårdsförsäkringen allt mer kommit att inriktas på att enbart ge stöd för den dyrbarare tandvården till en liten del av befolkningen. Vid försäkringens införande lämnades även ett stöd för den regelbundna, basala tandvården till alla. Efter väntas av de patienter som be- söker tandvården få ekonomiskt stöd för sin tandvård från tandvårds- försäkringen. I och för sig kan ett s.k. högkostnadsskydd sägas vara det traditio- nella ändamålet med en försäkring – den skall inte täcka normala, åter- kommande kostnader utan vara en ekonomisk hjälp för den händelse en stor kostnad skulle uppkomma vid något enstaka tillfälle. Frågan är emellertid om ett samhälleligt stöd till tandvården enbart bör ha karak- tären av en traditionell riskförsäkring eller också ha ett vidare syfte, t.ex. att inrikta sig på grupper som har en ökad risk för försämrad tand- hälsa eller på att åstadkomma sådana vanor hos hela befolkningen att riskerna minskar för tandsjukdomar och höga vårdkostnader i fram- tiden. De allmänna socialförsäkringarna är inte riskförsäkringar i samma mening som privata försäkringar. Förändringarna av tandvårdsförsäkringens ersättningsregler med inriktning mot ett renodlat högkostnadsskydd har inte varit resultatet av några hälsopolitiska diskussioner. -¥L OCH PRINCIPER 75 som lagts fram för att förändra tandvårdsförsäkringens principiella uppbyggnad har inte kunnat genomföras. I stället har enklare tekniska lösningar såsom införandet av en självrisk och sänkningar av subven- tionsgraderna fått ske för att uppfylla de sparkrav, som ställts i det statliga budgetarbetet. Utredningen har , när utgiftsramen för tandvårdsförsäkringen ut- ökats, getts möjlighet att föreslå en ny inriktning på det statliga stödet till de vuxnas tandvård. Det är då viktigt att utnyttja tillfället att över- väga om nya principer och prioriteringar bör införas. Dessa bör då bygga på erfarenheter av det nuvarande stödet, aktuella studier över tandtillståndet och tandvårdsefterfrågan hos olika grupper inom be- folkningen samt en uppfattning om vilka effekter för framtiden, som man vill uppnå med hjälp av det ekonomiska stödet. Utredningen är medveten om att det inte finns några undersökningar som klart visar vilka effekter en tandvårdsförsäkring kan åstadkomma. Som redovisats i föregående kapitel är erfarenheterna från och andra länder delvis motsägelsefulla. Förhållandena i måste emellertid bedömas utifrån den tradition som finns här. har det funnits en tandvårdsförsäkring som från början gav stöd till all tandvård åt alla medborgare men som kommit att omfatta en allt mindre andel av befolkningen. De försämrade villkoren har ofta påtalats i den allmänna debatten och det finns en spridd upp- fattning att tandvård i är dyr för den enskilde. Utredningen an- ser därför att det finns fog för ett antagande att utformningen av tand- vårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård och att detta har betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. Utredningen anser att ett förslag till ny inriktning på tandvårdsför- säkringen bör vara utformat så att det utifrån medvetna prioriteringar kan byggas ut när samhällsekonomin tillåter ett utökat ekonomiskt stöd för tandvård. Enligt utredningens mening bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård ha till främsta syfte ATT BIDRA TILL ETT F¶RB¤TTRAT TANDTILLST¥ND HOS HELA BEFOLKNINGEN S¥ ATT TANDV¥RDSBEHOVET P¥ SIKT MINSKAR OCH KOSTNADERNA D¤RIGENOM OCKS¥ MINSKAR B¥DE F¶R DE ENSKILDA PERSONER NA OCH F¶R SAMH¤LLET. Utöver detta bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. För olika grupper av patienter skiftar behovet. Följande syften kan anges för de mest angelägna behovsgrupperna. Ordningsföljden visar utredningens prioriteringar. Alla dessa syften kan emellertid inte upp- nås inom den ekonomiska ram på som anges i direktiven. 76 -¥L OCH PRINCIPER BAtt gamla, sjuka och funktionshindrade som får omsorg blir uppsökta och får bedömning av sin tandhälsa och instruktioner för den dagliga munvården samt att dessa vid behov utan ekono- miska hinder får nödvändig tandvård. BAtt personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbe- handling skall få denna tandvård enligt sam- ma avgiftsregler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. BAtt personer som till följd av kronisk sjukdom eller funktionshinder behöver mera tandvård än den övriga befolkningen, inte skall ha ökade kostnader för denna tandvård. BAtt alla vuxna får möjlighet till regelbundna undersökningar, före- byggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss in- fektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad. BAtt personer med stora tandvårdsbehov får ett ekonomiskt stöd för de högsta behandlingskostnaderna. Jämfört med förslagen i rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING innebär detta att ambitionerna utökats något för vissa sjuka och funk- tionshindrade. Boende på sjukhem m.m. eller personer som har en om- fattande hemtjänst föreslogs i rapporten bli uppsöka och vid behov få erbjudande om tandvård. anges syftet med stödet även vara att dessa personer skall få ett ekonomiskt stöd för den tandvård som visar sig vara nödvändig.