sou · GMB328 · 1999-01-01 00:00:00 — på papper kan göras om patienten önskar. Farmacevtisk kompetens finns tillgänglig, vid behov, både nära 37 Framtidsbilden skall inte uppfattas som konkreta förslag utan som en metod att exemplifiera hur läkemedelshanteringen kan komma att utvecklas. 138 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER patienten och vid övergripande planering. De stora sjukhusapoteken används för att uppnå stordriftsfördelar, för att upprätthålla special- kompetens och för att handha läkemedel som är ovanliga eller kräver särskilda rutiner. Övrig dispensering sker genom mindre enheter med lägre farmacevtisk kompetens. Patienten är informerad om var han/hon kan välja att hämta läkemedlen. Kontaktytorna mellan triadens olika delar ökar och farmacevtens kompetens är mer tillgänglig i vården. I det följande exemplifieras visionen i några typiska vårdsituationer: ·) DEN SLUTNA V¥RDEN kan dispensering i vissa fall skötas av en farmacevt i samarbete med sjuksköterskor. Det måste påpekas att även sjuksköterskorna, inte minst på grund av deras frekventa patientkontakter, har en nyckelroll i läkemedelshanteringen, både och framtida visioner. Sjuksköterskor har även i viss utsträck- ning förskrivaransvar. Farmacevten är tillgänglig för diskussioner i det dagliga arbetet. Rutiner finns så att läkemedel vid behov kan levereras dygnet runt överallt. Översyn och genomgång av patient- ernas läkemedelslistor utförs regelbundet av farmacevt. Alla ordina- tioner kontrolleras av farmacevt innan beställning av läkemedel sker från sjukhusapotek. ·För patienter som är långvarigt sjuka och har flera läkemedel finns särskilda rutiner, oavsett boende, för ordinationer, dispensering, uppföljning av effekter och betalning. Alla involverade aktörer (primärvård, geriatrik, sjukhus, socialtjänst, apotek m fl) medverkar, vid behov på plats. ·) AVANCERAD HEMSJUKV¥RD som engagerar många personer från flera vårdgivare vilka inte alltid har givna gemensamma rutiner sker dispensering av läkemedel med särskilt stora krav på säkerhet, t ex genom endosförfarande. ·För patienter med långvariga sjukdomar och/eller många läkemedel har en farmacevt regelbundna genomgångar av patientens läke- medelssituation tillsammans med berörda personer, särskilt förskrivare. Detta gäller oavsett boendeform, men har sin största omfattning på kommunens sjukhem. En sammanställning görs på datamedium och på papper. När nya recept behövs skrivs dessa ut automatiskt, förskrivaren bedömer och skriver under. När en sådan patient flyttas över från en vårdenhet till en annan eller till hemmet följer ordinationshandlingarna med, även mellan berörda apotek. ·Nya kanaler för leverans av läkemedel används, t ex postverket med sina kontor och lantbrevbärare eller annan postorderhandel. När det gäller DEN ¶PPNA V¥RDEN pågår en diskussion om egen- vård. Olika riktningar kommer till olika slutsatser om egenvårdens -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 139 Några menar att detta är en stark tendens av stor betydelse, innebärande alltmer välinformerade konsumenter som kan ta ett stort eget ansvar för bedömningar av bl a läkemedel. En annan riktning varnar för att detta kan leda till överkonsumtion eller felkonsumtion på annat sätt och att systemet måste innehålla stora inslag av mer eller mindre påtvungen rådgivning från professionella. relevans för utformningen av försörjningssystemet. Bristen på KUNSKAP OM PATIENTERNAS ANV¤NDNING, dvs det slutliga intaget och inte enbart köpet, av läkemedel utgör ett särskilt problem i den öppna vården. När Apoteksbolaget bildades framhöll departe- mentschefen (prop 1970:74) särskilt behovet av speciella undersök- ningar och utredningar rörande läkemedelsanvändning. Man har börjat utföra sådana studier men de är inte tillräckliga för att få en god bild av den verkliga läkemedelsanvändningen. När förskrivaren fattat ett beslut om förskrivning, är det i normal- fallet patienten själv som avgör om medlet skall hämtas ut från och om det används. Läkemedel som inte används kostar det allmänna stora summor . De undersökningar som finns beträffande återlämnade läkemedel pekar på att av de läkemedel som förskrivits och köpts på apotek, inte konsumeras utan lämnas åter till . Att därmed dra slutsatsen att alla dessa läkemedel förskrivits i onödan är felaktigt. För några kan de medicinska förutsättningar som gällde i förskrivningsögonblicket ändrats radikalt. För att få kunskap om den verkliga förbrukningen i öppenvård krävs andra metoder än de som används när man samlar in uppgifter om försäljningsstatistik. Detta kan vara ett skäl till att kunskaperna om verklig förbrukning är så ofullständiga och utgör en av utmaningarna i det framtida försörjningssystemet. Det är en förhoppning att framtidens bild av patienternas läkemedelsanvändning är betydligt klarare . 6.2Läkemedelsförsörjningen som en styrd process 6.2.1Nio krav på försörjningsprocessen Dagens läkemedelsförsörjning bygger på ett samhällsåtagande att till- handahålla läkemedel. För att kunna genomföra detta erfordras en rad aktiviteter från olika intressenter. I fokus står medborgarnas behov av säkra och effektiva läkemedel vilka har förskrivits eller kan inköpas receptfritt. 140 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Läkemedelsförsörjningens olika delar kan åskådliggöras med ett processorienterat synsätt. Processerna att tillhandahålla läkemedel be- skrivs och analyseras ur ett kundperspektiv, varvid begreppet kund här används i en mycket generell betydelse och avse de personer som förväntas ställa krav på läkemedelsförsörjningen. Medborgaren eller patienten är mottagare av läkemedel på olika platser inom landet, inom vården m m. Staten är kravställare ur två synvinklar; dels genom att företräda medborgarnas behov av en säker och effektiv läkemedelsförsörjning, dels som delägare till Apoteks- bolaget med huvuduppgift att ombesörja läkemedelsförsörjningen i detaljistledet. I detta kapitel åskådliggörs och analyseras några av de olika processer som innefattas i läkemedelsförsörjningen. Samhällets krav på läkemedelsdistributionen kan sammanfattas i ett antal kravområden. Genom olika former av myndighetsansvar och kontroller säkras de olika kravområdena i läkemedelsförsörjningen. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 141 +RAV P¥ L¤KEMEDELS DISTRIBUTIONEN 1.Tillgängliga läkemedel är godkända och kontrolleras fortlöpande. 2.Läkemedel förskrivs av kompetent personal. 3.Läkemedel finns att tillgå över hela landet. Särskilt i glesbygd finns en vidgad distributionsservice respektive läkemedelsservice. 4.Socialt acceptabel prissättning. 6.Begränsning av individens läkemedelskostnad. 7.Uppföljning av ny kunskap samt förmedling av kunskap om användning av läkemedel. 8.Spårbarhet säkras av alla läkemedel. 9.Krav på fullt sortiment, som är tillgängligt inom x timmar godkänner såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. har som central förvaltningsmyndighet kontroll och tillsyn av läkemedelsdistributionen. Kvalifikationskrav finns angivna för de personer som får förskriva läkemedel och expediera läkemedel. Tillgång till läkemedel genom avtal med Apoteksbolaget. Enhetlig prissättning över hela landet. fastställer prisnivå för de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen. Apoteksbolaget som enligt avtal skall ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel. Subventionering och högkostnadsskydd. Detta ansvar delas mellan industrin, myndigheter och Apoteksbolaget. Spårbarhet garanteras med hjälp av tillverkningsnormer. Tillgång till läkemedel genom avtal med Apoteksbolaget. 142 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Distributionens omfattning påverkas av det behov av läkemedel som finns vad gäller total förbrukning, sortimentsbredd samt geografisk spridning. Statens ersättning utgår från värdet av sålda läkemedel. Statens krav på läkemedelsdistributionen har fram till formaliserats genom avtalet med . har frågan om kostnadseffektiviteten lyfts fram. När man gjort ekonomiska uppföljningar av läkemedelsdistributionen har resultatet ofta angetts i procentuella tal och hur dessa har ändrats över tiden. Kostnaderna i löpande priser har ökat markant. Aktörerna i distributionen är läkemedelsindustri, partihandel, apotek, apoteksombud och sjukhusapotek. Läkemedelsindustrin tillhandahåller godkända läkemedel och information om dessa. Inköp görs av Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen. Beställning görs av respektive apotek eller ombud. Partihandelsledet ombesörjer uttag av läkemedel ur lager och distribuerar dessa ut till aktuell distributionsnod eller detaljist. Kontroller genomförs för att säkra hanteringen av läkemedel samt att rätt läkemedel erhålls. finns två stora partihandelsföretag och . De är renodlade distributörer utan del i marknads- föring, prisförhandlingar eller sortimentsbeslut. Förutom rena logistik- tjänster tillhandahålls härutöver också andra tjänster. Det kan gälla olika typer av information, t.ex. statistik, ompackning, ometikettering, byte av bipacksedel m.m.. Fri etableringsrätt (under förutsättning av partihandelstillstånd) råder i detta led. av distributionen sker av leverantörer eller via transport- och speditionsföretag. Distribunaler finns i: Leverans till apotek sker en gång per dag efter erhållen order. Ofta sker leverans snabbare i närheten av distributionsorterna. Apoteken beställer varorna elektroniskt. distribuerade 3500 godkända läke- medel med 6900 förpackningsvarianter, vilka i sin tur tillhandahålls av ca 200 tillverkare. De 20 största leverantörerna svarar för av -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 143 den svenska marknaden38. Partihandeln levererar även det övriga sortiment som tillhandahålles av apoteken, dvs råvaror och beredning- ar, sjukvårdsprodukter och fria handelsvaror, vilka i apotekens omsätt- ning svarar för 39. 6.2.3Från behov till förbrukning Tre huvudkategorier av läkemedelskunder är: öppenvårdspatienter, slutenvårdspatienter samt kunder med behov av receptfria läkemedel. Beroende på vilken kategori kunden tillhör, kommer distributions- kedjan att se olika ut. Aktörer för att tillfredsställa öppenvårdspatientens behov är först och främst patienten själv med sitt behov, en förskrivare, vanligen läkare, som efter diagnos förskriver läkemedel eller annan terapi, samt patienten som väljer att gå eller inte gå till apotek. Om läkemedlet inte finns på beställs det och kan normalt tillhandahållas . Läkemedlet lämnas ut och patienten använder läkemedlet (eller inte). I sluten vård har en inneliggande patient ett behov, som läkaren konstaterar genom diagnos samt förskriver läkemedel eller annan terapi. Läkemedlet distribueras av sjukhusapoteket, dvs från det interna förråd av läkemedel som sjukhuset har och som regleras särskilt. Genom att växla från patient- till konsumentbegreppet markerar vi skillnaden mellan förskrivna, dvs. receptbelagda, och receptfria läkemedel. Konsumenten har behov som tillgodoses med ett receptfritt läkemedel eller annan handelsvara på . kan här ge stöd genom sin specialutbildade personal. Detta stöd kan resultera i inköp eller inte, eventuellt hänvisning till läkare. Distributionen av läkemedel har säkrats utifrån kvalitativa krav genom ett antal kontroll- punkter, den främsta av dessa är det godkännande som Läkemedels- verket lämnat att produkten får saluföras som läkemedel. I Apoteksbolagets distributionstjänst ingår förutom apoteken cirka 1050 apoteksombud. Det är enskilda näringsidkare som mot provision förmedlar paket med receptbelagda läkemedel eller säljer vissa receptfria läkemedel från ett lager av läkemedel som finns hos ombuden. Lagren ägs av apoteksbolaget. Ombudens huvuduppgift är att svara för läkemedelsservice företrädesvis i glesbygd. Bl.a. posten anlitas av apoteken för distribution av läkemedel. 144 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER Sammanfattningsvis tillfredsställs patient- och kundbehov genom att tillgängligheten, produktsäkerheten och användningen (dvs. hantering och förbrukning) kontrolleras och regleras på olika sätt. Kontrollpunkterna är produkter, aktörer (deras kompetens och beteende) och rutiner. Apoteksbolaget erbjuder dosexpedition av läkemedel. Det är förskriv- ande läkare som ordinerar dosexpedition till: ·Personer i kommunens särskilda boendeformer. ·Psykiskt sjuka och personer med funktionshinder. ·Övriga som behöver hjälp med sin medicinering. Dosexpediering innebär uppdelning av läkemedel i doser och leverans till närmaste apotek. I regel sker doseringen för en två veckors period men även enstaka dosförpackningar kan erbjudas för användning i vården i anslutning till att en patient går hem efter behandling. Vid dosexpediering ersätts recepten med ett ordinationskort. Dos- expediering av läkemedel ingår i Apoteksbolagets handelsmarginal, dvs. betalas inte extra. omfattade dosexpedieringen, 93000 patienter. 1996 fick omkring 80 000 personer hjälp med dosexpedier- ade läkemedel.. Kvalitetssäkringen går till på samma sätt som för receptbelagda läkemedel med den skillnaden att en ytterligare sortering skett, maskinellt och kontrollerat av personal. 6.2.4Ett nytt läge med sjukvårdshuvudmännens kostnadsansvar Läkemedelsförsörjningen är ett system som är föremål för en ingående styrning. Nio styrningsområden har identifierats. Geografisk tillgäng- lighet, säkerhet i hanteringen, informationsförmedling, spårbarhet och tillhandahållandet av fullt sortiment är exempel på vad Apoteksbolaget fått ansvar för medan produktkontroll, kvalifikationskontroll av för- skrivarna, socialt acceptabel prissättning och begränsning av individens läkemedelskostnad vilar på andra organ. Ovanstående beskrivning utgår från dagens läge. I och med att sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret förs frågor om den totala läkemedelskostnaden upp på sjukvårdshuvudmännens politiska -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 145 Deras instrument för att styra kostnadsutvecklingen är ännu under utveckling – påverkan på förskrivarna genom läkemedels- kommittéerna har inletts, prisförhandlingar med tillverkarna har just utretts av en annan statlig utredning40 och formerna för sjukvårds- huvudmännens befattning med distributionen behandlas här. De nya styrformerna bör inte bara läggas ovanpå de gamla. Risken är då att läkemedelsområdet blir överstyrt. Strävan måste vara att så långt möjligt förenkla styrnings- och kontrollsystemet i sin helhet. 6.3Ett stats- och landstingsekonomiskt perspektiv Utredningen skall enligt direktiven utgå från att behoven skall tillgodo- ses till lägsta möjliga samhällskostnad. Dessvärre har någon fullständig samhällsekonomisk analys inte kunnat göras i den meningen att även konsumenternas kostnad och nytta kunnat kvantifieras. Kvantitativa bedömningar har gjorts av huvudmännens kostnader medan övriga kostnader bedömts mer allmänt, liksom nyttor. Frågan om Apoteksbolagets ställning har så starka samband med en mängd andra sidor av läkemedelsförsörjningen att ett brett grepp varit nödvändigt. Kostnaderna har spelat en underordnad roll i resonemanget. Det är nu dags att beakta dessa, eftersom kostnaderna är en stor fråga, inte minst för sjukvårdshuvudmännen. Nedan nämns ett antal tänkbara insatser inom olika delar av läkemedelsförsörjningen. Dessa skall inte ses som förslag från utredaren utan i första hand som möjligheter och som ett sätt att belysa effekterna av en konkurrens- utsättning och de andra förslag som presenteras inom olika delområden. I det följande analyseras översiktligt några ekonomiska, i första hand stats- och landstingsekonomiska, konsekvenser av en förändrad hantering av läkemedelsförsörjningen. Det finns inget problemfritt och perfekt sätt att organisera läkemedelsdistributionen. Den rymmer målkonflikter. Effekten av olika förändringar är osäker. Att se olika alternativ, där även ekonomiska faktorer vägs in, jämförda med varandra kan då vara vägledande. Några enkla huvudalternativ är skisserade. Endast de komponenter som har väsentlig ekonomisk betydelse är medtagna. Resonemangen blir då tydligare. Värdet av en konsekvensanalys ligger i första hand i att man identifierar vilka faktorer som påverkas och att man får en uppfattning 146 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER om storleksordningen på dessa faktorer. Med en bild av storleks- ordningen av förändringarnas ekonomiska konsekvenser kan man skilja stort från smått och få ett verktyg att väga för och nackdelar mot varandra. Någon preciserad prognos på utfallet finns däremot inte underlag för. Därtill är de ingående delkomponenterna alltför osäkra. Det är framför allt förändringar på fyra områden som kan ge större kostnadsbesparingar för samhället: ·lägre inköpspris på läkemedel, ·effektivare distribution av läkemedel, ·effektivare läkemedelsförbrukning (mindre spill). Förändringarna som leder fram till dessa kostnadsbesparingar är i en del fall förknippade med kostnader. Dessa måste också redovisas. Av speciell betydelse är den förstärkta information som behövs för att effektivisera läkemedelsanvändningen och minska spillet. Dessa kostnader har sitt existensberättigande genom de besparingar man kan uppnå. 6.3.1Lägre inköpspris på läkemedel Inom EES-området är handeln med läkemedel i princip fri, under förutsättning att produkten är godkänd för försäljning både i export- och importlandet. Prisnivån för läkemedel skiljer sig åt ganska mycket. priser ligger i den övre hälften om man jämför med 12 europeiska länder (se kap. 2). De tre som har lägst priser, , och , låg lägre eller mer. Prissprid- ningen har varit större förr, vi är nu inne i en process av konvergerande priser. Man kan spekulera över orsaken till de lägre priserna i vissa länder. De vanligaste förklaringarna förefaller vara priskontroll eller förekomst av en forskande läkemedelsindustri inom landet. Den totala inköpssumman i för de läkemedlen som säljs till allmänheten enligt recept är 16 mdkr. Av detta betalar samhället 13 mdkr (1996). Om vi hade haft samma nivå som lågprisländerna skulle inköpssumman varit 2,4 mdkr lägre och subventionen 2,0 mdkr lägre. Därtill kommer de 2 mdkr som går till läkemedel i den slutna vården, varvid en 15-procentig minskning skull ge en besparing på . Det finns två vägar att nå därhän: -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 147 Dessa vägar är länkade till varandra. I finns ingen beredskap eller tradition att säga helt nej till utnyttjande av effektiva läkemedel även om de är mycket dyra, i jämförelse med annan effektiv terapi. En riktigt hård prisförhandling är därför inte möjlig. Förhandlingen sker med utgångspunkt ifrån de krafter som råder på marknaden. Möjligen kan hårdheten öka i och med de nya förutsättningarna för sjukvårds- huvudmännens deltagande i förhandlingarna. Men framförallt är hårdare konkurrens en viktig förutsättning för bättre prisförhandling. tillbaka sker s.k. parallellimport av vissa läkemedel från länder med lägre priser, vilket återspeglar att EU ännu inte är en sammanhängande marknad. Det finns ett antal hinder för fungerande priskonkurrens i övrigt: ·grossisterna i lågprisländer är inte alltid beredda att sälja till utländsk köpare, ·kostnader och tid för godkännande skapar trösklar, ·aktörerna inom parallellimportbranschen är få och relativt ny- etablerade, ·alla förväntar att det kommer en prisutjämning i EES -området ; parallellimport är därför en verksamhet som kan ha begränsad livslängd. Resultatet av marknadsbristerna är, ironiskt nog, att myndigheter kan behöva gripa in ännu aktivare, för att stimulera priskonkurrens. En hårdare prispolitik bedöms inte i första hand få en så stark effekt på läkemedelsindustrins utvecklingsmöjligheter att någon djupare närings- politisk analys har ansetts behövlig inom utredningens ram. Framförallt bedöms inte effekterna på de hälso- och sjukvårdspolitiska målens förverkligande bli påtagligt negativa, eftersom lägre priser också är ett sjukvårdspolitiskt intresse. Läkemedelsföretagen är alla mycket exportinriktade och de näringspolitiska aspekterna förutsätts hanteras i samband med frågor om patent-, utbildnings- och forskningssam- verkan. Många förändringar kan tänkas i prissystemet, om än med olika grad av genomförbarhet. Vi har ett referensprissystem som för närvar- ande endast omfattar av läkemedel totalt. Marknaden är starkt uppsplittrad. Läkemedel med samma kemiska substanser säljs inom olika delmarknader med olika priser beroende på beredningsform. Olika åtgärder kan tänkas för att öka konkurrensen mellan likartade 148 -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER eller likadana läkemedel 41. Att vid apoteken införa obligatorisk generisk substitution är förmodligen det förslag som är enklast att genomföra. Att öka antalet aktörer när det gäller parallellimport, och att öppna försäljningskanalerna i lågprisländerna kan ta tid och i vissa fall kräva internationella förhandlingar. kommer generisk substitution och parallellimport att leda till att läkemedelsföretagen omprövar sin prisdifferentieringsstrategi och att vi får utjämnade priser i . Men innan vi är där finns mycket att hämta ur egna konkurrenshöjande åtgärder. Hur mycket av den ovan diskuterade kostnadsdifferensen på 2,4 mdkr är då möjlig att realisera vid en kombination av hårdare förhand- ling och bättre utnyttjande av substitutionsmöjligheterna? Säkert en ganska stor del. Utländska exempel från och tyder på att det går att genomföra besparingar med snabbt genomslag 42. Det ska understrykas att internationella jämförelser är vanskliga eftersom varje land har sina förutsättningar. En kombination av olika åtgärder (där prispåverkan genom generisk substitution var en faktor) gav en besparing på i , vilket i skulle innebära 3,2 mdkr (av 16 mdkr). I gav ett utvidgat referensprissystem stora besparingar. Varje skattning av besparingspotentialen blir godtycklig om man inte preciserar vilka åtgärder man avser, men med tanke på de svårigheter som metoden mött i kan ett övre tak kanske sättas vid hälften av den danska effekten, kring , som ger 1,6 mdkr. 41Detta behandlas utförligare i kapitel 10. 42Uppgifterna har hämtats ur : Konsumtion och distribution av läkemedel. vid , rapport 1996:1. Vad gäller nämns en minskning på , enligt uppgift i DI 21/6 1994; många receptbelagda produkter anses ha minskat försäljningen . Parallellimport i uppges, enligt DI 4/7 1995, ha lett till 20 procents minskning. -¥L VISIONER KOSTNADER STYRNINGSFORMER 149 6.3.2Effektivare distribution av läkemedel Läkemedelsdistributionen består av tre delar ·Subventionerade läkemedel som säljs via apotek på recept. Detta är den stora, ekonomiskt tunga delen av läkemedelsdistributionen. ·Receptfria icke-subventionerade läkemedel som också säljs på apotek. Nedan refereras först allmänna argument mot och för monopol, av läroboksmässig och generell karaktär. !LLM¤NNA ARGUMENT MOT MONOPOL ·Ett monopol innebär, generellt sett, risk för stelhet och förändrings- obenägenhet. I avsaknad av yttre tryck finns det risk att organisa- tionen inte tillvaratar möjliga resursbesparingar. ·Monopol innebär också risk för brist på förnyelse och anpassning till kundernas önskningar. ·Monopol som har flera mål, inte bara effektiv distribution av varor, utan som också skall upprätthålla andra funktioner som rådgivning och service i glesbygd (samhällsansvar) löper särskilt stor risk att ikläda sig för stor kostym. Tappar man kundunderlag prioriteras de andra målen upp. ·Konkurrensutsatt verksamhet jagar kostnadsbesparingar och nya servicevägar. ·Konkurrensutsatt verksamhet där man utöver vinstkravet har andra krav, t.ex. på kvalificerad rådgivning, tenderar att precisera och effektivisera dessa, eftersom alla verksamheter måste betalas av någon och utföras så effektivt som möjligt. !LLM¤NNA ARGUMENT MOT KONKURRENS ·Konkurrensutsatt verksamhet tenderar att etablera sig kraftfullt i konsumtionscentra och erbjuda sämre service i glesbygd. Priserna blir differentierade med lägre priser i centra och högre i glesbygd. ·Konkurrens innebär generellt att ett större ansvar läggs på patienten i köpögonblicket.