sou · GMB32 · 1999-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag om en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen. förordnades undertecknad, riksdagsledamoten , som särskild utredare. Som sekreterare förordnades förre tandvårdsdirektören i och anställdes byråsekreteraren , . Konsulten har också varit knuten till sekretariatet. En grupp av sakkunniga förordnades att ingå i utredningen. Den har bestått av ekonomen , , avdelningschefen , Riksförsäk- ringsverket, utredningssekreteraren , , kanslirådet , , cheftand- läkaren , , utredaren , Konsumentråd, förbundsordföranden , , utredaren , Handi- kappförbundens Samarbetsorgan, tandläkaren , , tandvårdschefen , , medicinalrådet , , leg. tandhygienisten , och kanslirådet , . Som expert förordnades enhetschefen , . Den del av utredningsuppdraget som avser uppföljning m.m. har bedrivits i en mindre expertgrupp under medicinalrådet ledning. för- ordnades tandvårdsdirektören , och leg. tandläkaren , , som experter i denna grupp. Jag överlämnar härmed betänkandet 4¤NDER HELA LIVET NYTT ERS¤TT NINGSSYSTEM F¶R VUXENTANDV¥RD. Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång. Särskilda yttranden har lämnats av sakkunniga S. , B. Almström, S. A. , A. Funseth, K. Utredningsarbetet är härmed slutfört. Den nuvarande tandvårdsförsäkringen.............................. Försäkringens syfte, tillkomst och utveckling................... Den reviderade åtgärdstaxan ............................................. Aviserad förändring av försäkringen ................................ 2.1.4Försöksverksamhet med fastprissystem inom tandvårds- Förslaget till stöd åt särskilda patientgrupper ................... 2.2.1Förslagen i rapporten i Ekonomiskt bistånd till tandvård ...................................... Tandvård i och övriga EU- och EES-länder......... Tandhälsa/Tandtillstånd .................................................... Tandhälsan hos barn och ungdomar.................................. Kostnaderna för barn- och ungdomstandvården ............... Tandhälsan hos vuxna ....................................................... Tandvårdsefterfrågan hos vuxna ....................................... 3.3Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa Målet för tandvården ......................................................... Tillgången på tandvårdspersonal ...................................... Osäkerhet om framtiden .................................................... -¥L OCH PRINCIPER............................................................................. 4.1Samverkan mellan staten, landstingen och kommunerna .71 Principer inom WHO ........................................................ Ett tandhälsoinriktat stöd .................................................. Tandvård vid särskilda behov ........................................... Bastandvård åt alla vuxna ................................................. Ekonomiskt stöd vid en ökad budgetram .......................... Stöd vid höga behandlingskostnader................................. Infektions- och inflammationsbehandling......................... Utökat stöd till bastandvård .............................................. &ORMER F¶R ST¶DET.............................................................................. Bastandvård åt alla vuxna ................................................. Ersättning för ett åtagande ................................................ Tandvård vid särskilda behov ........................................... Tandvård åt boende på sjukhem m.m................................ 5.2.2Tandvård som ett led i en kortvarig Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder .... Eventuellt stöd vid höga behandlingskostnader .............. Tandvård inom sjukvårdens ersättningssystem............... Utökat stöd för bastandvården ........................................ +OSTNADER OCH ERS¤TTNINGSNIV¥ER.................................................... Bastandvård åt alla .......................................................... Utökad stöd till tandvård vid väsentligt ökade vårdbehov till följd av sjukdom 6.2.3Kommentarer till beräkningarna i rapporten försäkring i omvandling .................................................. 6.2.4Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till boende på sjukhem m.m.................................................. 6.2.5Tandvård som ingår som ett led i en sjukdoms- Bidrag till informationsinsatser och genomförande ........ !DMINISTRATION OCH GENOMF¶RANDE ................................................. Vårdgivaren – ett tandvårdsföretag ................................. Tandvård vid långvarig sjukdom m.m. ........................... Resurser från staten till landstingen ................................ Tandvård åt boende på sjukhem m.m.............................. 5PPF¶LJNING M M ............................................................................ Behovet av en ny nationell resurs ................................... Uppföljning av ett nytt ersättningssystem....................... Effektivisering av tandvården ......................................... Utvärdering av odontologisk metodik............................. Finansiering av uppföljningen ........................................ &¶RFATTNINGSKONSEKVENSER OCH LAGF¶RSLAG ...................................... Översikt av författningsfrågorna ..................................... Fri prissättning för vårdgivaren och återbäring Tandvård inom ansvarsområde ................... Förslag till lagändringar .................................................. Ändring i 4 § tandvårdslagen (1985:125) ....................... Ändring i 8 § samt ny 8a § i tandvårdslagen................... Ändring av 15a § tandvårdslagen.................................... Ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring ...... Tandvård i och övriga EU- och EES-länder ...... Exempel på ersättningsbelopp ....................................... Utredningen har enligt sina direktiv haft till uppgift att lämna förslag om en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen. Uppdraget innebär att dels med utgångspunkt i vad som föreslogs i rapporten 4ANDV¥RDS F¶RS¤KRING I OMVANDLING (Ds 1997:16) lämna förslag till ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktions- hinder har särskilda tandvårdsbehov, dels lämna förslag till ett ekono- miskt stöd för övriga vuxna genom en mer tandhälsoinriktad utform- ning av stödet än det nuvarande. Det anges i direktiven att förslagen i 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OM VANDLING skall vara en utgångspunkt för arbetet, även om förslagen i denna del kan behöva ändras och anpassas till den tillkommande delen av stödet som avser övriga vuxna. Det nya stödet skall enligt direktiven vara tandhälsoinriktat och stimulera till ett ökat ansvarstagande för patienten. Det bör vara juridiskt och administrativt enkelt. Konkurrens- neutralitet skall så långt det är möjligt råda mellan offentlig och privat tandvård. I utredningsarbetet ingår att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionerna i den föreslagna modellen. Budgetramen uppgår till högst för . Utredningen skall också analysera behovet av en nationell resurs för uppföljning m.m. av tandvården. De juridiska effekterna av förslagen skall belysas. Föreliggande utredning har letts av den särskilda utredaren riks- dagsledamoten . För utredningens förslag och andra ställningstaganden svarar den särskilda utredaren ensam. Sekretariatet har bestått av f.d. tandvårdsdirektören i , byråsekreteraren vid RFV och konsulten . Till utredningen har varit knuten en grupp av sakkunniga och experter med representanter från Handikapp- förbundens Samarbetsorgan, , Riksförsäkrings- verket, , , Konsumentråd, , , , och Den del av utredningsuppdraget som berör uppföljning m.m. har bedrivits i en särskild expertgrupp under ledning av medicinalrådet , . Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes . Det främsta syftet var att göra nödvändig tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. för tandvårdsförsäkringens införande fanns hos många omfattande och otillfredsställda tandvårdsbehov. fram genomfördes flera utredningar med förslag om förändringar av tandvårdsförsäkringen och dess principiella uppbyggnad. Dessa utredningar var framför allt föranledda av behovet att ändra inriktningen på statens stöd till vuxentandvård, eftersom ut- gifterna ökat väsentligt som befolkningens tandhälsa avsevärt förbättrats. Bortsett från flera ändringar av ersättningsgränser och - nivåer, såsom införandet av en självrisk , kom emellertid ingen större förändring av tandvårdsförsäkringens uppb yggnad till stånd . infördes en reviderad åt- gärdstaxa. Antalet debiteringsbara åtgärder minskades liksom möj- ligheterna till tidsdebitering. De särskilda taxorna för tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniskt arbete och material togs bort. Regeringen aviserade ekonomiska vårproposition en om- strukturering av tandvårdsförsäkringen . Samtliga sub- ventioner skulle avskaffas med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa särskilda patientgrupper som till följd av sjukdom eller funk- tionshinder har ett ökat tandvårdsbehov. En arbetsgrupp inom Social- departementet under ledning av riksdagsledamoten redo- visade förslag till utformning av stödet i rapporten 4AND V¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING. aviserade regeringen att en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, som även omfattade övriga vuxna, skulle gälla . Med anled- ning härav tillkallades som särskild utredare nämnda . Det är resultatet av denna utredning som redovisas i detta betänkande. Regeringen har –1997 medgivit en försöks- verksamhet med fastprissystem inom tandvårdsförsäkringen. Verksam- heten bedrivs f.n. () vid två folktandvårdskliniker i och i . T.o.m. pågick för- söksverksamhet också vid en folktandvårdsklinik i i . &¶RSLAGET TILL ST¶D ¥T S¤RSKILDA PATIENTGRUPPER I rapporten 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING lämnades flera förslag om ekonomiskt stöd till personer som på grund av sjukdom eller funk- tionshinder har särskilda tandvårdsbehov. 5PPS¶KANDE VERKSAMHET Utredningen föreslog att landstingen i samråd med kommunerna skulle se till att patienter inom äldre och handikappomsorgen som behöver särskilt stöd erbjuds tandvård genom uppsökande verksamhet i form av munvårdsbedömning, erbjudande om kontakt med tandvård vid behov m.m. 3¤RSKILDA TANDV¥RDSINSATSER SOM ETT LED I EN SJUKDOMSBEHANDLING UNDER EN BEGR¤NSAD TID Utredningen föreslog att för särskilda tand- vårdsinsatser som behövs som ett nödvändigt led i en sjukdomsbe- handling skulle bestämmelserna om avgifter i den öppna hälso- och sjukvården gälla. Stödet skulle vara grundat på den enskilde patientens behov. )NSATSER VID L¥NGVARIGA OCH V¤SENTLIGT ¶KADE TANDV¥RDSBEHOV TILL F¶LJD AV SJUKDOM ELLER FUNKTIONSHINDER Dessa patienter skulle enligt ut- redningens förslag erhålla ett särskilt ekonomiskt stöd för sin tandvård. Mot en självrisk på skulle all nödvändig tandvård erhållas, dock inte protetisk behandling. För protetik avsågs subventio- nen bli av arvodet. Stödet föreslogs bli administrerat av för- Sådana hjälpmedel som är av central betydelse för den långsiktiga tandvården för funktionshindrade personer föreslogs bli omfattade av tandvårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser eller er- sättas av landstingen. +OMPETENSCENTRA Utredningen föreslog att kunskap om tandvårds- behov i samband med bl.a. sällsynta medicinska tillstånd skulle samlas vid särskilda kompetenscentra. 4ANDH¤LSOUNDERS¶KNINGAR F¶R ¥RINGAR I utredningen före- slogs att personer i åldrarna 21, 23 och skulle erhålla ett särskilt, riktat ekonomiskt stöd till undersökning och vissa föreb yggande in- satser. Syftet med detta stöd var förhindra att det blir ett avbrott i de regelbundna tandvårdsbesöken hos de unga vuxna när de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. /föreslog att endast sådana oralkirur- giska åtgärder som kräver ett sjukhus resurser skall omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Ett sextiotal myndigheter, organisationer och enskilda lämnade via remissvar synpunkter på förslagen i 4ANDV¥RDSF¶RS¤KRING I OMVANDLING. träder en ny socialtjänstlag i kraft. Med de nya reglerna torde det bli svårare att erhålla ekonomiskt bistånd till tand- vård. har det införts flera frivilliga, privata tandvårdsför- säkringar. Dessa har emellertid inte blivit tillräckligt lönsamma för för- säkringsbolagen varför de flesta numera har upphört. Utredningen redogör i kapitel 3 för aktuella frågor inom tandvården. Utredningen konstaterar att flera undersökningar visar att tandhäl- san blir allt bättre, både hos barn, ungdomar och vuxna. Av de vuxna har många omfattande lagningar i tänderna. De äldsta har allt fler tänder i behåll och total tandlöshet blir allt mer sällsynt. Olika undersökningar visar att tandhälsan är beroende av sociala och ekono- miska faktorer. Sjuka och funktionshindrade löper större risk än andra att få sämre tandhälsa. Besöksfrekvensen hos tandvården är relativt hög. Detta visas i flera studier. av de vuxna har besökt tandvården . har dock allt fler patienter skjutit upp de regelbundna kontrollerna och angelägen vård har avböjts eller ersatts med billigare alternativ. Detta gäller framför allt för unga vuxna och för låginkomsttagare. Var tredje ålderspensio- när med låga inkomster har inte besökt tandvården . Det är svårt att se tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan. Tandvårdsförsäkringen har dock möj- liggjort en hög teknisk standard inom svensk tandvård. Det är heller inte entydigt att de försämrade villkoren i tandvårdsförsäkringen or- sakat den minskade efterfrågan på tandvård. Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen då den infördes var att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla behandlingar. Den utformades så att den subventionerade tandvården åt alla från den första debiterade kronan i tandläkararvodet. Statsfinansiella skäl har medfört att de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats . Efter beräknas endast av de som behandlas få stöd från försäkringen. Alla typer av ersättningssystem påverkar på ett eller annat sätt om- fattningen av och inriktningen på den tandvård som utförs. Ett system som ger vårdgivaren betalt per utförd åtgärd stimulerar till utförandet av många åtgärder och till en hög produktivitet. Men målet bör också vara att ersättningssystemet skall ge goda hälsoeffekter, dvs. ha en hög effektivitet. fanns det omkring 8 900 yrkesverksamma tandläkare och omkring 2 100 tandhygienister i landet. kommer det att finnas ca 2 000 färre yrkesverksamma tandläkare än . Antalet räcker under vissa förutsättningar till för framtidens vårdbehov. En viktig sådan är att tandläkarna koncentrerar sin verksamhet till sådant som enbart de kan utföra, och att tandhygienister och tandsköterskor utför det som deras kompetens medger. Både tandläkarresurserna och kost- naden för tandvårdsförsäkringen varierar mellan storstadsområdena och landet i övrigt. Ett problem i svensk tandvård är osäkerheten om framtiden. Tand- vårdsförsäkringens ersättningsregler har ändrats tio gånger . Många förslag till större principiella förändringar har tagits fram men förslagen har inte fått parlamentariskt stöd. Osäkerheten skapar stag- nation i branschen och patienternas möjligheter att överblicka kostna- derna för sin tandvård försvåras. Tandvårdstaxans arvodesnivå anses av vissa inte ha utvecklats i takt med kostnadsökningarna inom branschen. Detta sägs ha lett till minska- de investeringar i lokaler, utrustning och personalutveckling. Någon priskonkurrens som ger en bild av de verkliga kostnaderna för att driva tandvård har emellertid inte funnits. De ekonomiska villkor som gäller för den som offentlig förvaltning drivna folktandvården och de privata tandvårdsföretagen är delvis olika. Detta skapar olika konkurrensförhållanden. Vissa administrativa förändringar har genomförts i syfte att utjämna dessa. Skillnader kvarstår dock. Möjligheterna för en patient att överklaga beslut om ekonomisk er- sättning är större för vård inom den allmänna försäkringen än när det gäller vård som ges enligt de regler som gäller för öppen hälso- och sjukvård. I kapitel 4 behandlas mål och principer för statens ekonomiska stöd till tandvård. Flera författningar påverkar tandvården. Både statliga bestämmelser och beslut i landsting och kommuner påverkar människors möjligheter att få den tandvård de behöver. Det är viktigt att staten, landstingen och kommunerna samverkar så att samhällets stöd till tandvård blir så effektivt som möjligt. Enligt är förebyggande vård att föredra framför behandling. Individerna skall motiveras att göra så mycket som möjligt själva för att förvärva och upprätthålla oral hälsa. Enligt direktiven skall utredningen föreslå en ersättningsmodell som är mer hälsoinriktad än nuvarande. Tandvårdsförsäkringen har allt mer kommit att inriktas på att enbart ge stöd till den dyrbarare tandvården för en liten del av befolkningen. Utredningen har funnit att stödet bör ha till främsta syfte att bidra till en förbättrad tandhälsa hos hela befolkningen så att tandvårdsbehovet minskar och kostnaderna därmed också minskar både för enskilda och för samhället. Tandvård som har samband med sjukdom och funktionshinder är ett prioriterat område. Ett stöd till hälsobevarande tandvård för alla medborgare sätts före ett stöd vid behandling av omfattande redan uppkomna skador. Stödet bör vara utformat så att det utifrån medvetna prioriteringar kan byggas ut när samhällsekonomin så tillåter. Utredningen föreslår att de som bor på sjukhem m.m. skall bli upp- sökta och erbjudna bedömning av sitt tandtillstånd och få individuell De skall också få ett ekonomiskt stöd till den nöd- vändiga tandvården. "OENDE P¥ SJUKHEM M M. är den sammanfattande benämningen som utredningen använder för den målgrupp som avses komma i fråga för denna stödform. Den består av personer som bor på sjukhem, ålderdomshem, i eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av dygnet. Till målgruppen hör även personer i eget boende som har så stora behov av vård och/eller omsorg att boendet kan likställas med boende på sjukhem e.d. Det väsentliga för att avgöra om en person skall få ett särskilt stöd för sin tandvård är emellertid inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Vidare föreslår utredningen att alla vuxna skall få ett ekonomiskt stöd till den vardagliga, hälsobefrämjande tandvården. En särskild sats- ning skall göras på vuxna 20–som i högre grad än övriga vuxna skjutit upp sina tandvårdsbesök av kostnadsskäl. Utred- ningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård tycks ha minskat. Om den ekonomiska ramen för statens stöd till tandvård kan utökas utöver pekar utredningen på några angelägna om- råden för ytterligare stöd. De är ett högkostnadsskydd vid behandling av helt tandlösa käkar, ett högkostnadsskydd vid all protetisk be- handling, införande av patientavgifter som inom den öppna sjukvården vid behandling av infektioner och inflammationer i munnen, ersättning för undersökningar inom bastandvården även för dem som är samt högre fasta ersättningsbelopp inom bastandvården. En närmare beskrivning av formerna för det ekonomiska stöd till tand- vård som utredningen föreslår finns i kapitel 5. Alla vuxna föreslås få ett ekonomiskt stöd till bastandvård. Bastand- vården omfattar all tandvård utom undersökningar, protetiska åtgärder och tandreglering. 20–29-åringar skall även få stöd som täcker under- Stödet skall utbetalas som ett fastställt krontalsbelopp (GRUNDBELOPP) per utförd åtgärd och motsvara av dagens tandläkararvode (). Som ett alternativ till det åtgärdsbaserade ersättningssystemet skall finnas en möjlighet för patient och vårdgivare att avtala om ett tand- vårdsabonnemang. Patienten betalar då en fast avgift till vårdgivaren för all bastandvård som behövs . Vårdgivaren får ett fast ersättningsbelopp för åtagandet från . Be- loppet skall motsvara en bedömd genomsnittlig normalinsats av bas- tandvård . Utredningen föreslår att prisregleringen av vårdgivararvodena av- skaffas. Genom detta ökar konkurrensen inom tandvården och skillna- derna mellan offentlig och privat sektor minskar. Beträffande amalgam pekar utredningen på en möjlighet att minska användningen, nämligen att inte betala tandvårdsersättning för fyll- ningar av amalgam. Vissa grupper har särskilda tandvårdsbehov. Utredningen föreslår att boende på sjukhem m.m. skall erbjudas en avgiftsfri bedömning av sitt muntillstånd m.m. och få den nödvändiga tandvården utförd mot avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården. Avgifterna skall medräknas i det tak på f.n. per tolvmånadersperiod som be- slutas av . Tandvård som är ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling skall också betalas med avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården. Vid ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder skall patienten få ersättning för all er- forderlig tandvård inklusive protetik. Ersättningen, som benämns F¶R H¶JT BELOPP, skall uppgå till av dagens tandläkararvode. s.k. tränings- och behandlingshjälpmedel som behövs för den lång- siktiga tandvården för personer med ett långvarigt ökat behov av tand- vård p.g.a. sjukdom eller funktionshinder, bör ersättning lämnas. Om den ekonomiska ramen blir större än kan det föreslagna ersättningssystemet byggas ut så att stöd även ges för implantat och andra protetiska ersättningar. Ett stöd vid höga behand- lingskostnader kan utformas så att tandvårdsersättning även lämnas för protetiska åtgärder m.m.. Av utgiftsmässiga skäl bör stödet inte inträda förrän den protetiska behandlingen nått en viss omfattning. I kapitel 6 redovisar utredningen de beräkningar som har genomförts. Enligt utredningens direktiv skall bedömningarna och beräkningar- na grundas på att den totala utgiftsramen för det statliga stödet till vuxentandvården uppgår till högst för . De beräkningar som gjorts visar att de stödmodeller som utredningen före- slagit bedöms rymmas inom den angivna utgiftsramen. En förutsättning för att stödet skall rymmas inom denna är att ersättningsnivåerna inom bastandvården (grundbeloppen) motsvarar av nuvarande arvode enligt förordningen om tandvårdstaxa. För de som har ett lång- varigt och väsentligt ökat behov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder bedömer utredningen att de förhöjda ersättnings- beloppen bör motsvara av gällande arvode. I författningstext måste försäkringsersättningen uttryckas som ett fastställt krontals- belopp per åtgärd, eftersom utredningen föreslår att arvodessättningen skall bli fri. I och med att detta krontalsbelopp fastställts är det i fort- sättningen frikopplat från vårdgivararvodena. Det bör ankomma på RFV att föreslå framtida förändringar av ersättningsbeloppen. På RFV bör också ankomma att fastställa det ersättningsbelopp som skall gälla för bastandvårdsabonnemanget. Detta belopp måste beräknas med led- ning av den för respektive åtgärd gällande subventionen och fastställas som ett totalbelopp som motsvarar en bedömd genomsnittlig insats av bastandvård . Utredningen understryker att det föreligger stora svårigheter att med tillfredsställande säkerhet uttala sig om framtida kostnader. Ett stort problem är den bristande tillgången på heltäckande statistiskt underlag. Ett annat problem är att det beräkningsunderlag som utredningen an- vänt för bastandvårdsmodellen avser all utförd tandvård . Detta förhållande medför överlappningar när kostnaderna för tand- vården åt de särskilda grupperna skall uppskattas. Det är svårt att med precision bestämma storleken på dessa överlappningar.