prot · GM0964 · 1999-03-05 00:00:00 — snabbprotokollProtokoll 1998/99:64Fredagen den 5 marsKl. 9.00 - 10.15Det justerade protokollet beräknas utkomma ----------------------------------------------------------1 § Ledighet, m.m.Andre vice talmannen meddelade att () ansökt om ledighet den 8 mars-14 juni1999.Kammaren biföll denna ansökan.Andre vice talmannen anmälde att ()skulle tjänstgöra som ersättare för § Svar på interpellation 1998/99:156 omkostnader för in vitro-fertiliseringAnf. 1 Socialminister ():Fru talman! har frågat migvilka åtgärder regeringen avser att vidta för att undan-röja de orättvisor som finns när det gäller den enskil-des kostnader för IVF-behandlingar.Att hälso- och sjukvårdslagens ramparagraf sägeratt målet för hälso- och sjukvården skall vara en godhälsa och vård på lika villkor betyder inte att det intekan finnas skillnader i hur vården organiseras och hurresurserna prioriteras på olika håll i landet.Som mycket väl känner till ärdet sjukvårdshuvudmännen själva som, utifrån ansva-ret att ge invånarna en god vård, självständigt finansi-erar och beslutar hur de organiserar och bedrivervården inom sitt område. Den enskilde sjukvårdshu-vudmannen bestämmer således hur mycket resursersom skall avsättas för behandling av ofrivillig barn-löshet.Riksdagen ställde sig bakom det förslagtill riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuk-vården som lagts fram i proposition 1996/97:60 omprioriteringar inom hälso- och sjukvården, ett beslutsom själv var delaktig i.I propositionen konstaterades att det hos flertaletofrivilligt barnlösa par finns en påvisbar biologiskrubbning såsom resttillstånd efter tidigare sjukdomeller en pågående kronisk sjukdom och därmed ettklart hälsorelaterat behov. Enligt riktlinjerna börbehandling av ofrivillig barnlöshet höra till priorite-ringsgrupp III, dvs. den näst lägsta prioriteringsgrup-pen. Hit hör vård av mindre svåra akuta och kroniskasjukdomar. Den utredning som föregick propositio-nen föreslog att behandling av ofrivillig barnlöshetskulle prioriteras lägre och placeras i något som ut-redningen kallade "gränsfall".Som jag påpekade inledningsvis beslutar sjuk-vårdshuvudmännen självständigt hur resurserna skallfördelas inom . De riktlinjer riksdagenställt sig bakom kan därför inte vara annat än rådgi-vande.De landsting som beslutat att inte finansiera IVF-behandling eller som beslutat att endast finansiera ettvisst antal behandlingar per par har i flera fall gjortdet efter moget övervägande av vilka prioriteringar deanser bör göras eller som de anser krävs i det egnalandstinget. I några fall har frågan tagits upp till för-nyad prövning bl.a. mot bakgrund av nya medicinskarön som medför större säkerhet och bättre resultat.Således har omprövat sitt tidi-gare beslut så att IVF-behandling i fortsättningenkommer att ligga inom det offentliga åtagandet igen.Västerbottens läns landsting, som under en periodinte heller finansierat IVF-behandling, har tagit uppfrågan till förnyad diskussion. På flera håll har ocksåsamverkan på regional nivå kommit till stånd.Jag vill också framhålla att behandling av ofrivil-lig barnlöshet på intet sätt är den enda fråga där vari-ationer i policy förekommer mellan landstingen. Medsjälvständiga landsting ligger det i sakens natur attvissa variationer förekommer. Men det är naturligtvisviktigt att skillnaderna inte är för stora. Det är därförglädjande att kunna konstatera att samverkan på regi-onal nivå i flera fall lett till att likartade kriterier an-vänds vid ställningstagande till behandling av ofrivil-lig barnlöshet.Slutligen vill jag också poängtera att det är viktigtmed en öppen, levande debatt kring prioriteringsfrå-gorna. För att understödja detta har regeringen inrättaten särskild delegation, Prioriteringsdelegationen, meduppgift att bl.a. sprida kunskap om riktlinjerna förprioriteringar. Att värdera effekterna av de riktlinjerriksdagen beslutat om är en annan central uppgift fördelegationen. Hit hör bl.a. att bedöma om vissa grup-per drabbas på bekostnad av andra.Anf. 2 ():Fru talman! Jag får först tacka socialministern försvaret. Upprinnelsen till den här interpellationen omkostnader för in vitro-fertilisering var ju den fråga jagställde till socialministern under den allmänna fråge-stunden . Då hade socialmi-nistern inget svar att komma med utan föreslog att jagskulle återkomma med en interpellation. Det är därförvi står här nu.Nu har jag fått svar, och dem vill jag kommenterapunkt för punkt.Jag är väl medveten om att sjukvårdshuvudmän-nen har rätt att organisera vården på det sätt de finnerlämpligt och att det kopplas till resursanvändningen.Men jag som var med när hälso- och sjukvårdslagenförbereddes och antogs - jag var i då- är lika medveten om att den här portalparagrafenom vård på lika villkor innebar att det inte skulle varanågra väsentliga medicinska skillnader över landet.Det kan finnas olika sätt att behandla för att nåsamma mål. Ett exempel på det är ju läkemedelsbe-handling av högt blodtryck som varierar över landet.Man kan uppnå samma effekt till väldigt olika kost-nader. För hela landet kan det röra sig om besparingarpå 300 miljoner om man använder den billigastebehandlingen som ger bästa resultat.I förslaget till hälso- och sjukvårdslag skriver manockså att vårdsökande bör erbjudas en till behovetindividuellt anpassad vård och behandling. Vårdfor-men bör garantera så kvalificerade resurser som pro-blemen kräver. De skall baseras på vetenskap ochbeprövad erfarenhet och andra kvalitetsnormer.När hälso- och sjukvårdslagen antogs handladedet ju just om detta att ge landstingen frihet att orga-nisera vården på det sätt som de fann bäst, men manfick inte ge avkall på de medicinska kraven.När kom var det trångtom resurser och man gjorde upp de olika kategorier-na. Vi ställde oss bakom de grundläggande tanke-gångarna där. Jag tycker att det är viktigt att fram-hålla att socialutskottet i sitt betänkande uttryckligtsade att vårdbehovet i varje enskilt fall måste bedö-mas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Vårdenav en och samma sjukdom kan därför enligt utskottetsuppfattning under olika stadier hamna i olika priorite-ringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det ärfråga om är inte det viktiga.Med andra ord varnar det här riksdagsbeslutet föratt man alltför slaviskt följer de här reglerna. Det enafallet är ju inte det andra likt inom hälso- och sjuk-vården. Jag tycker att det synsätt vi hade i riksdagenoch i socialutskottet har kommit bort i debatten närman har kommit till så olika principer när det gällerin vitro-fertiliseringen och kostnaderna för den.En annan prioriteringsgrad som man har inommedicinen är ju om det är bråttom eller inte, om det ärett svårt fall eller inte. När det gäller in vitro-fertilisering kan det vara bråttom. Man blir för gam-mal. Då finns det kanske inte tid att bunkra upp allade pengar som man behöver.Jag vill gärna lyssna på socialministerns kom-mentarer till det som jag har sagt här. Sedan har jaglite annat att komma med också.Anf. 3 Socialminister ():Fru talman! Den grundläggande problemställ-ningen handlar ju om hur vi hanterar huvudmanna-skapet för sjukvården. Jag tror att det är viktigt att slåfast den decentralisering som gäller för svensk hälso-och sjukvård. Det är gott för sjukvårdens utvecklingatt ansvaret i allt väsentligt ligger på landstingen, menockså numera på kommunerna när det gäller en vissdel av vården.Därmed får vi också acceptera att det finns skill-nader. Det är viktigt, som jag har påpekat, att dessaskillnader inte får vara för stora och att de skall varaacceptabla ur hälso- och sjukvårdssynpunkt.På just det här området kan man alltså konstateraatt landstingen har valt olika modeller. Det är interiktigt så som säger att de medi-cinska indikationerna är desamma. Det visar sig isjälva verket när har gjort sin översynatt de medicinska indikationerna inte är desamma ilandstingen, dvs. man har olika bedömningar. Detbetyder alltså att de olika landstingen och de olikasjukvårdshuvudmännen skiljer sig i sina ställningsta-ganden också när det gäller bedömningen av indika-tionerna.Därmed blir frågeställningen snarare i vilken månvi kan tro att landstingen är beredda att ta sitt ansvar idialog med medborgarna och mellan de politiskapartierna.Jag tycker att det är ganska glädjande att det nusker en omprövning, som jag har påpekat, i fleralandsting. I , där jag själv bor, har man nuändrat sitt ställningstagande. Jag har fullt förtroendeför att landstingen kan göra en bedömning, och jaganser inte att det är vår sak att ange hur man skallhantera den här problemställningen. Detta är sjuk-vårdshuvudmännens sak, och det är sjukvårdshuvud-männens ansvar att se till att medborgarna blir korrektbehandlade i det här fallet.Anf. 4 ():Fru talman! I lägesbeskrivningom provrörsbefruktning i framgår det väldigttydligt att det från den medicinska sidan inte finnsnågra diskrepanser när det gäller bedömning av närman skall erbjuda hjälp med provrörsbefruktning. Detkan gälla kvinnor med förstörda äggledare, det kangälla män som har icke fullt fungerande testiklar osv.På den punkten föreligger alltså inga geografiskaskillnader. Behandlande läkare är överens. Det ärlandstingen som utgår från andra grunder. Utgångs-punkten där är om människor har rätt att föda egnabarn eller inte. Det är där det finns olika politiskauppfattningar. Det är väl också det som har gjort kommer fram till de här olika ståndpunkterna.Konsekvenserna som det här har är att par somhar släktingar med pengar eller egen ekonomi kanbetala. Det finns de som lånar. Jag mötte ett par somsade: Vi flyttar till moster, för moster bor i ett lands-ting där man kan få det på vårdavgift.Det här blir ju väldigt stötande i ett land som justhävdar att människor skall ha samma möjligheter.Plånboken styr i det här fallet.Det som jag tycker är glädjande i sammanhangetär ändå att landstingen rör sig mot att finansieringskall ske genom patientavgifter. Det är då att hoppasatt den grupp som socialministern tar upp, vad den nuhette, också utvärderar diskrepanserna ordentligt ochgör det i samråd med av medicinsk teknologi. Det är ju den grupp somsitter inne med den samlade kunskapen om olikabehandlingsformer.Är det nu så att det är ont om pengar för den härverksamheten kan jag se t.ex. läkemedelsområdetsom ett alldeles utmärkt område där vi kan sparapengar. Jag nämnde behandling för högt blodtryck.300 miljoner lägre kostnader skulle vi kunna få ge-nom att välja effektiva läkemedel till lägre kostnad.Vi kan göra andra saker också. Vi kommer in pårökningen om , och där kan vi sparamiljardbelopp i vården.Min förhoppning är att den här gruppen nu tar uppfrågan med prioritet. Det handlar om unga människoreller människor som närmar sig medelåldern sompsykiskt mår dåligt av situationen och som känner sigkränkta för att man inte får det stöd man tycker borde ha rätt till, eftersom de medicinska värde-ringarna av möjligheterna att få barn genom prov-rörsbehandling är så entydiga.Anf. 5 Socialminister ():Fru talman! Jag utgår från att Prioriteringsdelega-tionen kommer att göra en utvärdering av hur riksda-gens riktlinjer följs upp i landstingen. Därmed får viockså ett bättre underlag för att diskutera i vilken månsjukvårdshuvudmännens beslut och hantering avbehandlingarna faktiskt leder till att vissa grupperdrabbas på bekostnad av andra.Till sist rör vi vid den centrala frågeställningen,nämligen vem som har ansvaret. Jag skulle önska migatt de som är kritiska till hur de egna landstingenhanterar de här frågorna för en debatt i sina landsting,ställer frågor till ansvariga landstingspolitiker och berdem att göra en annan prioritering.Jag tror inte att bedömning av IVF-behandlingaregentligen är en resursfråga. Jag tror inte att det ärlandstingens resurser som hindrar, utan man gör heltenkelt olika bedömningar och ser på behandlingarmed olika angelägenhetsgrad. Därför blir det fråga om politiska bedömningar, och jag hoppasatt våra partivänner gemensamt skall kunna agera ilandstingen.Anf. 6 ():Fru talman! Jag tror att vi båda är överens om attdet är bra att landstingen har ett ansvar. Har manansvar och ansvaret ligger för högt upp i pyramidentror jag att man känner mindre för de beslut somfattas än om man fattar decentraliserade beslut.De här besluten kräver kunskap och inlevelse. Jagskulle önska att man när man tar ansvar i landstingoch kommuner verkligen läste igenom både förarbe-ten till betänkanden, propositioner, utskottsbetänkan-dena här i huset och även debatterna. Det ger bak-grunden till att lagparagraferna ser ut som de gör.Tyvärr är det så att lagparagraferna ibland läses förstelbent. Det var ju det som vi var rädda för när vihäromåret i fattade beslut om prioriteringaroch därför hade både hängslen, livrem och säker-hetsnålar i texterna. Men det känns ändå som om maninte har tagit texterna till sig. Men Prioriteringsdele-gationen har förhoppningsvis gjort det, och jag kanförsäkra att mitt parti kommer att föra ut den härdebatten i landstingen framöver.Överläggningen var härmed avslutad.3 § Svar på interpellation 1998/99:171 om åt-gärder mot nikotinbrukAnf. 7 Socialminister ():Fru talman! har frågat vilkaåtgärder regeringen avser att vidta för att åstadkommalångsiktiga insatser för att förebygga att ungdomarbörjar använda snus och andra nikotinhaltiga pro-dukter.Nikotinet är enligt WHO:s kriterier en beroende-framkallande drog och har en hög beroendeframkal-lande potential. De farmakologiska effekterna avnikotinet i tobaken är helt avgörande för både driv-kraften att fortsätta använda tobak och för svårighe-terna att sluta. En mycket stor del av dem som regel-bundet använder tobak, är också nikotinberoende.Beroendet sätter delvis individens egen vilja ur speloch gör det omöjligt att betrakta tobaksbruket somenbart en fråga om "fritt personligt val". Den snabbatillvänjningen gör det också extra angeläget att för-hindra att barn och ungdomar börjar använda tobakoch fastnar i ett nikotinberoende, innan de ännu kanfullt ut bedöma hälsoriskernas storlek och de framtidasvårigheterna att sluta med tobak. Erfarenheten visaratt många ungdomar tror att de har full kontroll överdet egna tobaksbruket och att de lätt kan sluta om debara vill. Först senare i livet inser de att detta varit enillusion, och att beroendet gör det yt-terst svårt att sluta med tobak.Nikotinberoende i sig har i allmänhet inte betrak-tats som ett hälsoproblem, utan intresset har koncent-rerats till de skador som orsakats av andra bestånds-delar i tobak eller tobaksrök. Därför har ansträng-ningarna att minska dessa skador i ökande utsträck-ning medfört en beredvillighet att acceptera nikotin-bruk i andra former än rökning. Användningen avsnus har ökat som attityden till snusningblivit alltmer tillåtande. Läkemedelsindustrins mark-nadsföring av nikotinläkemedel har också ökat. Ävenom syftet med dessa läkemedel är en långsam ned-trappning mot ett totalt avbrott av nikotintillförsel, såkan användningen av vissa av dessa produkter iblandleda till långvarigt fortsatt bruk.Arbetet mot tobakens skadeverkningar måste ge-nomföras på bred front. Information och upplysningär en del i arbetet. Att förhindra tobakens tillgänglig-het för de unga, och då särskilt för unga kvinnor, ären annan viktig del för att förhindra tobakens skade-verkningar. I detta sammanhang är lagen om ålders-gräns vid för inköp av tobak grundläggande.Den 25 juni 1998 beslutade regeringen att 10miljoner kronor skallfördelas av till projekt som syftartill att påverka inställningen till tobak hos barn ochungdomar. De beviljade projekten innehåller ett stortmått av innovativa tankar, där nytänkandet står i fo-kus: Teaterverksamhet av unga för yngre, en general-satsning på tobaksfri miljö för landets största fritids-verksamhet för flickor, nämligen ridsporten. Andraprojekt är t.ex. att Idrottsförbundtillsammans med arbetar för tobaksfria idrottsare-nor och tobaksfri idrottsverksamhet.Den 7 januari 1999 beslutade regeringen att geStatens skolverk i uppdrag att genomföra en nationellgranskning av skolans arbete bl.a. avseende undervis-ning om tobak, alkohol och andra droger. Gransk-ningen skall innehålla en kvalitativ bedömning sominkluderar eventuella skillnader i undervisningenmellan de olika skolformerna. Den skall också värde-ra hur drogundervisningen på skolorna har förändratsoch utvecklats och vilken effekt detta haft påelevernas bruk av och attityder till tobak, alkohol ochandra droger samt kunskaper om riskerna med droger.Granskningen skall redovisas år2000.Regeringen arbetar också aktivt med frågor somberör tobaksprevention inom EU. Direktivet98/43/EG om ett förbud mot indirekt och direkt to-baksreklam antogs av ministerrådet sommaren 1998.Genomförandet av direktivet bereds iRegeringskansliet.Under 1998 har ett särskilt handlingsprogram föratt minska bruket av tobak utarbetats av Folkhälsoin-stitutet. Handlingsplanen överlämnades till regering-en och bereds även denna i Regerings-kansliet.Det är enligt min uppfattning viktigt att åstad-komma långsiktiga insatser för att förebygga att ung-domar börjar använda nikotinhaltiga produkter. Rege-ringen har som inriktning att kunna lägga fram enproposition innehållande dels ett genomförande avEU-direktivet, dels förslag i den av Folkhälsoinstitu-tet utarbetade nationella handlingsplanen mot tobak.Slutligen vill jag nämna att även avser att utarbeta en långsiktig natio-nell handlingsplan mot tobak med speciellt fokus påbarn och ungdomar.Anf. 8 ():Fru talman! Skälet till att jag tog upp den här de-batten var den snusdebatt som ochsocialministern förde i kammaren ,då jag tyvärr var på annat håll och inte kunde delta.Den handlade om varningstexten "orsakar cancer" påsnusförpackningar.Även om socialministern uttryckte sig försiktigt,gav debatten som helhet ett intryck av att cancerfarankanske inte är så stor när det gäller snuset. Det kan isin tur leda till ett allmänt intryck att snus är ofarliga-re än cigaretter och att man därför gärna kan byta tillsnus. Då blir jag oroad.Det första skälet till oro är att de studier där snu-sets cancerrisker studerats inte utesluter att använd-ningen är förenad just med sådana risker. Snus inne-håller nitrosaminer, som är bland de mest cancer-framkallande ämnen som vi känner.Jag har själv arbetat på ett laboratorium där mananvände de här substanserna för att framkalla tumörerpå råttor. Dessa behandlades sedan med läkemedelsom man avsåg att använda i cancervård. Alla somhar sett en sådan råtta full av tumörer känner nog enviss aversion mot att använda de här preparaten på sigsjälva.Att vi inte har några bra data beror på attsnusets användning var ganska begränsad fram till60-talet, då den minskade ytterligare. Det var då mestäldre män som använde snus, och de hann väl inteutveckla cancer som de brukade sittsnus. Men ökar användningen. Observationstider-na sedan ökningen började är dock för korta för attkunna avslöja om här föreligger risk t.ex. för cancer imatstrupen, där nitrosaminerna kommer att passera, iblåsan eller i njurarna.Varningstexten kan möjligtvis ändras från"orsakar cancer" till att redovisa att snus innehållercancerframkallande ämnen, för det är sant.Mitt andra skäl till oro är att den som snusar ut-sätts för betydligt större mängder nikotin under längretid än vanerökare och att beroenderisken därmed blirstörre. Det ger ju en fortlöpande nikotintillförsel. Mankan likna den vid intravenös tillförsel av läkemedeleller något annat. Man får en lagom plasmanivå försitt beroende, och toleransen blir därför låg för absti-nensbesvär. När man försöker sluta blir det värreabstinenssymtom än när man slutar med cigarettbruk.Det är därför så viktigt att förebygga snusande sominkörsport till nikotinbruk.Socialministern tar upp de 10 miljoner kronornaper år , och det är bra att vi ute i landet fårprojekt som på olika sätt försöker skapa en inställningatt man inte skall börja röka och att rökarna bör slutaröka. Men det här måste också kopplas till basresurser. Jag har som ledamot i styrel-sen sett en upp- och nedgång i resurstillskottet som ärbekymmersam när det gäller långsiktig planering avinsatserna, som ju är navet i den här verksamheten.Jag undrar därför hur socialministern ställer sigtill en hälsoavgift på tobak för att kanske på den vä-gen få in mer pengar till den här verksamheten.Anf. 9 Socialminister ():Fru talman! Möjligtvis kan man uppleva debattenom vad som skall stå på snusförpackningarna som ensidodiskussion eller känna att den skulle sakna bety-delse för vår hållning till tobaksproblemet. Jag menaremellertid att om man skall tvinga en offentlig myn-dighet att skriva under en information, skall den varaalldeles korrekt. Det finns inget tydligt sambandmellan snus och cancer på det sätt som människorkan tro, om de får läsa texten "orsakar cancer".Däremot är det till att börja med alldeles rätt attall tobaksanvändning skadar hälsan. Det är ocksåalldeles sant att snus innehåller cancerogena ämnen,även om man inte kunnat visa att det just när detgäller svenskt snus - som ju skiljer sig från ameri-kanskt och annat snus - finns ett direkt sambandmellan cancer och snusanvändning.Jag anser att den text som skall finnas på paketenskall vara alldeles vetenskapligt korrekt. Därför trorjag att det är viktigt att vi verkar för att få ett annatdirektiv, som endera säger det som är alldeles oveder-sägligt, nämligen att snus innehåller cancerogenaämnen, eller alternativt att användande av snus all-varligt skadar hälsan, för det är sant.Mina synpunkter på detta handlar således snarastom omsorgen om den statliga myndighetskulturen.Den information som vi tvingar myndigheter att sättasitt namn under skall vi vara alldeles säkra på.Jag vill sedan inte alls stödja föreställningarna omatt det på något sätt skulle vara nyttigt eller ofarligtför hälsan att använda snus. Även om jag faktisktsjälv gör det, är jag snarare ett bevis på hur svårt detär för det första att sluta att röka och för det andra attefter det sluta att använda snus. Det är alldeles riktigtatt snusberoendet faktiskt kan bli mer påtagligt ochatt det är svårare att sluta att använda snus än att slutaröka.Däremot är jag alldeles övertygad om att det är ensmula bättre att snusa än att röka, men bådadera är ettotyg.Anf. 10 ():Fru talman! Jag tror att vår socialminister kan an-vända denna erfarenhet på ett väldigt bra och före-byggande sätt för andra.Men jag tog upp frågan om pengarna. 10 miljonergånger tre, den resurs som finns ute i landstingen ochden som finns på räcker inte. Där-för har vi under motionerat om en hälso-avgift på några öre per cigarett för att få in mer peng-ar till hälsoupplysning. Det är också något som an-vänds på några håll i världen och drar in ganskamycket pengar. har vi i varit negativa tillsådana här specialdestinerade skatter, men frågan ärom det inte är dags . Tobaksskadorna kostar ju enhel del pengar.Jag gjorde en extrapolering från engelska datasom är publicerade i deras on SmokingKills. Vad har svensk hälso- och sjukvård, inte minstslutenvården, för kostnader som orsakas av tobaksre-laterade sjukdomar? Man hamnar någonstans runt , och det är antagligen lågt räknat.Så det är ju stora belopp det handlar om. Och ärfrågan om man inte kunde ha en sådan här hälsoav-gift, inte för att bekosta vård utan just för förebyg-gande insatser.Socialministern tog upp att skall ge-nomföra en nationell granskning av skolans arbetemed avseende på undervisning om tobak, alkohol ochandra droger. Då vill jag faktiskt skryta lite grannmed vad utbildningsutskottets kansli har gjort. Förrasommaren gjorde man en sådan här kartläggning.Man utnyttjar nämligen sommarmånaderna, när detinte är så mycket att göra i utskottsarbetet, till att görasådana här uppföljningar. Det beror på att det harvarit så många motioner i om ANT-undervisningen i skolan. Den här utredningen visar påklara skillnader, som måste studeras närmare. Berordet på trängsel i schemat, lärarnas motivation, kom-munala politikers intresse eller ointresse osv.? Menjag hoppas att använder utbildningsut-skottets kanslis rapport som en utgångspunkt.