prot · GM0990 · 1999-05-04 00:00:00 — Det är dock ettföretag inblandat i forskningen.Överläggningen var härmed avslutad.12 § Svar på interpellation 1998/99:245 ompatientens ställningAnf. 53 Socialminister ():Fru talman! har frågat om jagavser att vidta några åtgärder för att stärka patienter-nas egna val när det gäller andra vårdgivare än läkarei primärvården.Ett motiv till den lagändring som genomfördes ijanuari på förslag från kommittén om hälso- ochsjukvårdens finansiering och organisation -HSU 2000 - var att lagstiftningen tidigare var oklarnär det gällde patientens rätt att välja en fast läkar-kontakt i primärvården. Av den tidigare lagstiftningenframgick inte om patienten hade rätt att välja mellant.ex. två läkare på den närmaste vårdcentralen ellerbland samtliga primärvårdsläkare inom det egnalandstinget. HSU påvisade också att tillämpningen avlagstiftningen skilde sig över landet och att det inteheller var ovanligt att patienternas val praktiskt be-gränsades på ett sätt som inte överensstämde med depolitiskt fattade besluten i landstinget.Möjligheten att välja en fast läkarkontakt i pri-märvården är av stor betydelse för många människor.I början av 1990-talet var det - som bekant - inteovanligt att patienterna fick träffa olika läkare varjegång de besökte primärvården. Uppföljningar harvisat att den kontinuitet som en fast läkarkontaktinnebär är särskilt viktig för äldre patienter liksom förandra patientgrupper med återkommande kontaktermed sjukvården. Möjligheten att välja läkare är ocksåen grundläggande förutsättning för förtroendet förprimärvården och därmed också möjligheterna attverka för att befolkningen skall acceptera primärvår-den som ett förstahandsval vid basala sjukvårdsbe-hov.Det fanns således tungt vägande skäl för regering-ens förslag i propositionen Patientens ställning (prop.1997/98:189) om att förtydliga lagstiftningen när detgäller patientens rätt att välja en fast läkarkontakt iprimärvården.I vårt decentraliserade hälso- och sjukvårdssystemhar landsting och kommuner ansvar för att organiseraoch bedriva hälso- och sjukvård efter medborgarnasbehov. Det är därför viktigt att göra en avvägningmellan den statliga styrningen bl.a. i form av lagstift-ning och den kommunala självstyrelsen. Problemmed bristande kontinuitet i kontakterna med andravårdgivare inom primärvården än läkare torde enligtmin bedömning inte vara så stora att det motiverar enlagreglering.Jag anser emellertid att det är av stor vikt att pati-enternas önskemål om vem man vill bli behandlad avi största möjliga utsträckning respekteras. Sjukvårds-huvudmännen har också generellt sett en positiv in-ställning till patienternas önskemål om att kunna väljavårdgivare.Mot den bakgrunden har patientens möjlighet attvälja vårdgivare särskilt uppmärksammats i åretsDagmaröverenskommelse. I det principdokumentsom är en del av överenskommelsen konstateras attpatienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivaredär det av skilda skäl passar dem bäst. Landstingenskall därför ha och tillämpa valmöjligheter efter prin-cipen att det är vården som skall stå för anpassningenoch flexibiliteten.Enligt överenskommelsen skall landstingen vidarese till att varje patient erhåller tydlig information omsina möjligheter att välja vårdgivare, i det egnalandstinget och på annat håll. Landstingsförbundetskall medverka till ökad tydlighet både när det gällervad som är möjligt att välja och de restriktioner somfinns.Fru talman! Jag är mot denna bakgrund inte be-redd att nu vidta några åtgärder i den riktning somKerstin önskar.Anf. 54 ():Fru talman! Jag ber att få tacka socialministern försvaret på min interpellation. Jag håller med socialmi-nistern om att det var viktigt att man återställde denreella möjligheten att få välja husläkare. Det betyddei och för sig att man gick tillbaka till den lydelse ihusläkarlagen som gällde tidigare.Anledningen till min interpellation är att det i dagråder en del skillnader mellan landstingen när detgäller möjligheten att välja vårdgivare då det intehandlar om primärvårdsläkare. Det gäller i förstahand valet av sjukgymnast. I färre än hälften avlandstingen finns inte något remisstvång. I res-ten av landstingen krävs remiss. Reglerna kan dockvara olika beroende på om kostnaden för sjukgym-nastiken betalas centralt av eller om lä-karna själva betalar den genom sin egen budget. Detär möjligt att det är just detta, vem som betalar, somspelar roll när det gäller patienternas möjligheter attfå välja.Sjukgymnastik är inte något enhetligt. Mångasjukgymnaster specialiserar sig på olika områden,även om de har en enhetlig utbildning. Det finnssjukgymnaster som är experter på att behandla reu-matiker. Det finns de som är duktiga på att behandlaryggpatienter och har speciell utrustning för det. Där-för är det viktigt att en patient skall kunna välja densjukgymnast som han eller hon tycker är bäst, kansket.o.m. med vägledning från sin läkare.I alla sammanhang inom vården är det viktigt attpatienterna känner förtroende för vårdgivaren. Förkroniker som reumatiker kan det vara helt avgörandeatt få komma till en sjukgymnast som är specielltkunnig på det området. Det är också speciellt viktigtför människor med långvariga och återkommandebehandlingsbehov att få komma till samma sjukgym-nast.Fru talman! Jag noterar att socialministern i sittsvar säger att han anser att det är av stor vikt att pati-enternas önskemål om vem man vill bli behandlad avi största möjliga utsträckning respekteras och att dettaspeciellt har uppmärksammats i årets Dagmaröver-enskommelse. Speciellt bra är det som sägs om attlandstingen skall tillämpa valmöjlighet efter princi-pen att det är vården som skall stå för anpassningenoch flexibiliteten.Tyvärr stämmer detta inte med verkligheten. Imitt eget landsting fattar man faktisktbeslut som försvårar för patienterna när det gäller attvälja t.ex. sjukgymnast och uppmanar i stället pati-enterna att byta läkare och leta reda på en läkare somär beredd att skriva remiss till den sjukgymnast pati-enten vill gå till.Jag vill avslutningsvis fråga socialministern omhan har för avsikt att följa upp Dagmaröverenskom-melsen och se i vilken grad den kommer att efterlevasav de enskilda landstingen och kanske efter det, bero-ende på resultatet, återkomma med förslag till åtgär-der för att stärka patientens ställning och ge patientenstörre möjligheter att välja vårdgivare.Anf. 55 Socialminister ():Fru talman! hänvisar till situ-ationen i . Jag har blivit informerad omatt man i överväger att skärpa kraven pådet sättet att ersättning bara skall utgå i den mån pati-enten har godkänt familjeläkarens rekommendationnär det gäller sjukgymnast. Makten skulle då flyttastill patienten i större utsträckning än vad som harvarit fallet . Det tycker jag är ett steg i rättriktning, om man nu kommer till ett sådant beslut.Problemställningen är av mer principiell art, näm-ligen hur mycket vi skall reglera sjukvårdshuvud-männens arbetsmetoder. Att något eller några lands-ting valt att organisera sin verksamhet så att det defacto begränsar valet av andra vårdgivare än läkaremotiverar inte nödvändigtvis en lagstiftning. Vi börmåna om att landstingen och - när det gäller en del avövrig sjukvård - kommunerna behåller sin rätt attbestämma hur de vill lägga upp sjukvården.Visst skall vi följa utvecklingen och återkommatill frågan om det visar sig att det finns anledning att iframtiden pröva möjligheten av ett statligt ingripande.Men som situationen ser ut nu tycker jag inte att detfinns anledning att göra det.Anf. 56 ():Fru talman! Jag är inte så säker på att det är ettsteg i rätt riktning som man tar i , men vikan se vad som händer där.Jag håller med om att vi inte skall ha en lagstift-ning som reglerar allting som sker ute i landstingen.Det är viktigt att man kan anpassa sig till de lokalaförhållandena på många sätt.Som ministern hänvisar till i svaret sker det en heldel överenskommelser, bl.a. i Dagmaröverläggning-arna. De kanske inte har följts upp så noggrant tidiga-re. Jag tycker att det finns anledning att verkligen tittapå att det som man kommer överens om i Dagma-röverläggningarna också sker ute i landstingen.För mig är just frågan om att stärka patientensställning viktig. Det är ändå de som har att fatta avgö-randen, även om de ibland får vägledning från vår-dens personal som kan vara riktig. Jag tycker somsagt att det är vården som skall stå för anpassningenoch flexibiliteten, som det står i svaret, och inte pati-enterna. Det hoppas jag att ministern vill verka för,även om det inte blir en lagstiftning på området.Överläggningen var härmed avslutad.13 § Svar på interpellation 1998/99:259 omreformerat högkostnadsskyddAnf. 57 Socialminister ():Fru talman! har frågat om vilkaåtgärder jag avser att vidta för att ersätta det nuvaran-de högkostnadsskyddet. har vidarefrågat om vilka initiativ jag avser att vidta för attregeringen inte skall upprepa alla de allvarliga fel-grepp som enligt hennes mening kännetecknat rege-ringens läkemedelspolitik.Regeringen avlämnade i samband med den eko-nomiska vårpropositionen även propositionen Vissaändringar i läkemedelsförmånen m.m. (1998/99:106).Regeringen redogör där för sin politik på de områdensom berörs i interpellationen. Propositionen kommerinom kort att behandlas i denna kammare.Anf. 58 ():Fru talman! Regeringens läkemedelspolitik harfaktiskt havererat. Det bekräftas omman läser gamla propositioner och utredningar ochgör budgetuppföljningar. Det har faktiskt LarsEngqvist själv bekräftat dels i tidningsuttalanden iAftonbladet, dels genom att i vårpropositionen läggafram ett förslag om tillfälliga åtgärder gällande hög-kostnadsskydd och pensionstillskott. Tillfällig lag-stiftning är någonting som skall undvikas.Jag vill bara peka på att pensionstillskottet ledertill krav på förändringar inom RFV:s datasystem somär utomordentligt störande , med tanke på2000-talsskiftet. Det ger dessutom väldigt konstigafördelningseffekter.Åtgärderna i propositionen skall alltså vara tillfäl-liga. skall ett nytt högkostnadsskyddgälla. Det betyder att utredare, departement och stats-rådet själv egentligen måste veta vad man skall göraredan nu. Ni har inte ett rådrum utanpå betydligt kortare tid.Den tidigare läkemedelspolitiken har skapat ökadeekonomiska problem för enskilda, men även förstatsbudgeten. Den har gett ökade administrativakostnader och dessutom ganska kostsammahamstringar, som har lett till att man har haft svårt attplanera.Interpellationer är ett led i kontroll-makt. Jag frågade faktiskt om och ville ha fram vadsom blir den långsiktiga politiken och inte om vadsom står i propositionen. fick jag ett svar somegentligen inte var ett svar. Det betyder att dettaegentligen kan vara det sista inlägget för mig i dag.Jag tycker inte att vi har mycket att diskutera nu.Jag måste säga att jag hoppas att tillbaks i denna väldigt väsentliga fråga.Därför tar jag mig friheten att överlämna min bokDen rätta medicinen, som handlar bl.a. om läkeme-delsfrågan och i och för sig också om Apoteksbola-get, som vi tycker olika om.Det heter, fru talman, att man inte skall titta givenhäst i munnen. Men jag tycker att man skall titta i dengivna hästens mun. Här finns säkert olika värdering-ar. Det kan finnas felslut. Det kan finnas inkonsek-venser. Låt oss diskutera det och hitta en tredje ochfjärde väg, så att vi får ett stabilt system. Det är oer-hört viktigt.Jag vill säga att de åtgärder som vidtas är väldigtallvarliga för och för försäk-ringskassorna, som redan nu är väldigt belastade av2000-talsskiftet och den nya pensionsreformen.Anf. 59 ():Fru talman! Jag kommer att koncentrera mig påhögkostnadsskyddet och läkemedelsnotan. Målet förläkemedelsbehandlingen är ju att patienten skall fårätt läkemedel för rätt sjukdom på rätt indikation i rättdos och till en rimlig kostnad. Kostnaderna för läke-medelsnotan är någonting som ansvariga politiker harhaft ögonen på . Dethar varit en väldigt tydlig post i statsbudgeten. Påsluttampen, när det har varit bråttom inför framläg-gandet av budgetpropositionen, har det varit läkeme-delsområdet som blivit föremål för besparingar, ochdet är där man sänkt notan.Det man gjorde till en början var att slå på enfemma på receptet. Det gav en del pengar. Själv blevjag när jag var i uppringd . Jagfick på mig att spara 150 miljoner kronor.Då blev det naturligtvis en slant till på varje recept,och så undantog vi vitaminer och hostmedel frånrabatteringen. Det är ett typiskt exempel på snabba,inte så väldigt väl genomtänkta förslag.Då lärde jag mig att det fanns en bättre väg att gå.Det var en skotsk klinisk farmakolog och professor imedicin vid , han hette blev faktiskt kvällen innan han dog adlad till sirJames. Han var inte för inte . Han sade att detinte är de här administrativa greppen som behövs. Detman skall försöka komma åt är ju läkarens indikation,läkarens förskrivningsvanor och om det finns vinsteratt hämta där.Han introducerade ett system som med framgånghar prövats också i , nämligen att man tillläkarna återför deras egna förskrivningsmönster medkostnader jämfört med genomsnittet för kåren i övrigt- eller dem som arbetar inom samma specialitet. Dethär leder ofelbart till en kollegial debatt: Varför gördu på det här sättet? Varför drar mina kostnader i vägeller varför kan jag hålla den här låga notan?I det sydvästra sjukvårdsområdet prövade vi dethär utan inblandning av någontillsynsmyndighet. Det sköttes av läkarna själva. Dåsjönk notan och patienterna fick en bättrebehandling. Jag tror att det är den vägen som manskall gå. Den finns anvisad i HSU 2000, men den harinte prövats med full effekt. Det är också ett sympa-tiskt system. Patienterna sitter inte i kläm med höjdaläkemedelskostnader. De får också ut mer av skatte-medlen, och det här sker inom förskrivargruppensjälv.Jag skulle vilja höra socialministerns syn på dennaväg eftersom det här nu skall utredas och prövasnärmare.Anf. 60 Socialminister ():Fru talman! Vi skall, om jag förstår det rätt, dis-kutera regeringens förslag när det gäller högkostnads-skyddet . Då får vi möjlighet till ennoggrannare diskussion omkring motiven för försla-get. Låt mig bara säga att man måste skilja på det här.Å ena sidan har vi det som faktiskt är ett sjukvårds-politiskt resursproblem, dvs. risken att läkemedels-subventionerna tränger ut annan vård. Å andra sidanhar vi det som vi kan kalla för det hälsopolitiska pro-blemet med ständigt stigande läkemedelskostnadersom i hög grad också är en följd av en ökad läkeme-delskonsumtion.Jag vill bara berätta att fatta-de det danska beslut om hur de skullehantera detta. Man införde ett slags högkostnads-skydd på , dvs. Dock var det egentligen inte något riktigtskydd, för patienterna skulle även efter detta betala15 % av läkemedelskostnaderna. Man kan, enligtdetta förslag som träder i kraft nästa årmen beslutades , ansöka om attfå slippa betala dessa om man har vissa sjuk-domar. Det finns ett antal indikationer redovisade.Dock skall man alltid betala de i måna-den.I blev det inte riktigt samma diskussionsom det har blivit här i , men problemställ-ningen är densamma. Vi måste svara på frågan vad vitycker är en rimlig fördelning när det gäller samhäl-lets kostnader för läkemedelssubventioner å ena sidanoch vårdkostnader och personalkostnader å den and-ra. Det vi på det här sättet sparar motsvarar jufaktiskt nästan 4 000 tjänster om vi skulle kunnaväxla ut det till tjänster i vården i stället.Anf. 61 ():Fru talman! Jag är den första att understryka att vimåste göra rätt prioriteringar med de pengar som vihar tillgängliga i vården. Men det som är frustrerandeför mig är att jag ser att det finns metoder som integår ut över patienterna och som ger besparingar somär väl så stora som dem som man försöker åstad-komma med det här högkostnadsskyddet - om läkar-na i högre utsträckning, och det är ju min egen kår,skrev ut provförpackningar, om man följde SBU:srekommendationer om behandling av högt blodtryck,om man hade den här möjligheten till självkritiskgranskning av de egna förskrivningarna. Det bordeockså finnas läkemedelskommitéer som bistår läkarnai det här arbetet. Jag skulle vilja kalla läkemedel-skommittéerna för terapikommittéer också, så att deinte bara koncentrerade sig på läkemedelsfrågan utanvägde annan behandling mot läkemedelsterapi.Jag skulle också vilja se att man var lite mer kri-tisk till de nya läkemedel som kommer ut på markna-den. Några innebär terapeutiska vinster, men långtifrån alla. Jag tror att man i fråga om en del patientergör väldigt klokt i att hålla sig till de gamla medlenvilkas biverkningar man också känner till bättre än denyas. Man bör vara lite avvaktande när de här nymo-digheterna kommer. Det är ju de som har gjort attläkemedelsnotan har farit i väg som den har.Överläggningen var härmed avslutad.14 § Svar på interpellation 1998/99:265 ompreimplantatorisk genetisk diagnostikAnf. 62 Socialminister ():Fru talman! har frågat mig vilkaåtgärder regeringen avser vidta för att säkerställa attriksdagens beslut och intentioner om preimplantato-risk diagnostik följs. har också frå-gat vilka åtgärder regeringen avser vidta för att säker-ställa att människovärdesprincipen ligger till grundför alla diagnostiska och terapeutiska insatser frånlivets början till dess slut.När det gäller frågan om preimplantatorisk dia-gnostik är det så som säger att rege-ringen i en proposition föreslog attpreimplantatorisk diagnostik endast skall få användasvid diagnostik av allvarliga, progressiva, ärftligasjukdomar som leder till tidig död och där ingen boteller behandling finns. ställde sig senarebakom de förslag till riktlinjer som regeringen före-slagit.Skälen till att regeringen föreslog att preimplan-tatorisk diagnostik endast skulle få användas med storrestriktivitet var att metoden ännu var på forsknings-stadiet. Sedan beslutet togs har passerat.Metoden får dock fortfarande betraktas vara på forsk-nings- och försöksstadiet. Det finns därför inte skälatt frångå det tidigare ställningstagandet.Socialstyrelsen arbetar med enkunskapsöversikt om användning av genteknik påmänniska. Jag har erfarit att för närva-rande arbetar med att färdigställa rapporten och att deslutliga formuleringarna när det gäller preimplantato-risk diagnostik därför ännu inte är klara.När det gäller frågan om att säkerställa att männi-skovärdesprincipen läggs till grund för frågor somgäller livets början och slut vill jag peka på att rege-ringen , bl.a. på begäran, inrättadeett råd för medicinsk-etiska frågor. Rådet har bl.a. iuppgift att bevaka sådan medicinsk forskning ochbehandling som kan anses känslig för den mänskligaintegriteten eller påverka respekten för människovär-det.Chatrine är själv ledamot i rådet och vetmycket väl hur rådet arbetar och att regeringen i allaväsentliga frågor har följt rådets ställningstagandentill sådant som rör människovärdet.Jag har stor tilltro till rådets arbete i olika frågoroch förutsätter att även fort-sättningsvis följer frågan om tillämpningen avpreimplantatorisk diagnostik och informerar mig omtillämpningen avviker från tidigare ställningstagande.Anf. 63 ():Fru talman! Jag vill börja med att tacka socialmi-nistern för svaret. Jag är medveten om att det här ärutomordentligt svåra frågor, men det får inte hindraoss som politiker från att diskutera dem och se till attvi på alla sätt vet vad som händer.Jag vill gärna göra en tillbakablick. Jag var självmed när vi mycket minutiöst arbetade i socialutskot-tet, där också var med, för attverkligen sätta oss ned och sakligt, utan prestige,försöka att komma fram tillsammans och få enigabeslut som skulle kunna ligga som förslag till riksda-gen. Det lyckades vi också med. Då tyckte vi att detvar så viktigt att gav ut riktlinjer om-kring den här verksamheten, för det kan inte vi politi-ker. Det går in på andra områden, där man behöverprofessionella medarbetare. Vi sätter ramarna.Nu ser jag att det har gått . Det är riktigt attSocialstyrelsens rapport i hälso- och sjukvår-den, med underrubriken kunskapsöversikt och väg-ledning vid etiska bedömningar nu är på väg att fär-digställas. Då har man kommit en bit på väg.Det är då jag blir lite tveksam. harinte bedömt att det behövs några allmänna råd efterregeringens och beslut. Uteblivna allmän-na råd från och den i praktiken tillå-tande attityd som det lätt kan bli kan leda till en an-nan utveckling än vad hade tänkt sig.Jag vill ställa en fråga till socialministern. Detmåste vara en demokratifråga att de beslut vi fattarhär i följs upp vare sig det är på det enaeller det andra sättet. Jag kan inte interpellera Social-styrelsen, utan jag måste interpellera socialministern.Jag vill fråga om socialministern delar min uppfatt-ning att det är synd att man inte följer beslutet.Den andra frågan jag undrar över är följande. En-ligt mina uppgifter och enligt min minnesbild står det:Med hänsyn till metodens karaktär anser vi att denbör användas med stor restriktivitet. När jag läsersocialministerns svar står det: "Skälen till att rege-ringen föreslog att preimplantatorisk diagnostik en-dast skulle få användas med stor restriktivitet var attmetoden ännu var på forskningsstadiet". Det kanskevar regeringens tanke, men det var inte riksdagenstanke. hade en djupare etisk argumenta-tion.De politiska partierna var överens om att det varväldigt viktigt att vi såg till att balansera det så rätt vikunde. Jag vill gärna ha svar på frågorna. Det är inteså att jag vill misstänkliggöra på något sätt. Men detär ärligt och det är bra att vi vågar ta upp sådana frå-gor. Jag har hört socialministern vid något tillfällesäga sig vilja ha en starkt förankrad etisk grundsyn idessa frågor. Det var därför jag ställde interpellatio-nen.Anf. 64 ():Fru talman! Av framgåratt ungefär 200 barn är födda i världen efterpreimplantatorisk diagnostik och några få i Sverige.Den diagnos som har varit aktuell är Duchen-nes/muskeldystrofi och vissa strukturellakromosomavvikelser.Det finns faktiskt en grupp som diskuterarden här frågan intensivt. Det är en rådgivande etiskreferensgrupp. Det är avdelningarna för klinisk gene-tik och reproduktiv medicin i , avdelningenför klinisk genetik vid för reproduktionsmedicin vid Huddingesjukhus som har bildat ett råd. I rådet ingår ocksåföreträdare för handikapprörelsen och företrädare förallmänheten.I rådet, som bildades ochsom har haft tre sammanträden, förs diskussionerkring användning av preimplantatorisk diagnostik.Man utgår från aktuella fall. Jag råkar vara en allmänrepresentant i rådet. Det har tillkommit med Social-styrelsens goda minne även om det inte är knutet tillSocialstyrelsen. Vi diskuterar i rådet utifrån enskildafall. Om man skall försöka att formulera en lagstift-ning utifrån detta blir det väldigt svårt.Jag skulle kunna tänka mig en lagparagraf om attden här typen av frågeställningar skall behandlas i ettetiskt forum som stöd för ställningstaganden både avföräldrarna och av de läkare och forskare som ärkopplade till fallet. Det finns med en för detaljeradlagstiftning en stor risk att man kommer att gå en delmänniskor emot eller att den kommer i konflikt medvärderingar som finns ute i samhället.Utifrån min erfarenhet anser jag att det är hemsktviktigt att fråga dem det gäller, det föräldrapar dethandlar om. De kanske redan har ett skadat barn ellerskadade släktingar. Det är en komplicerad fråga. Närman gör diagnostiken kan man också få informationom andra anförvanter. Hur hanterar man den infor-mationen? Vem skall få ta del av den?Det är viktigt att det finns en grupp med forskare,kliniker och allmänföreträdare som diskuterar dessafrågor. Det skall vara en öppen diskussion. Efteranonymisering av fallen kan man presentera dem förett bredare forum och få en diskussion kring det hela.Det blir rätt för föräldraparet och bra för alla parter.Jag ser en fara i att gå för långt i lagstiftningstek-niken. Jag har erfarenhet från när vifick i uppdrag att försöka göra en lista över missbild-ningar som skulle föranleda abort. En sådan lista gårinte att göra. Inget fall är det andra likt.Anf. 65 Socialminister ():Fru talman!