prop · GM034 · 1999-01-01 00:00:00 — Kommitténs överväganden om avvägningen mellan kostnad och nytta måste enligt merparten av instanserna bli tydligare och göras lättare att tillämpa. En del landsting poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patien- ten. Några patient- och handikapporganisationer framhåller att patientens vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. En del andra instanser framhåller att denna begränsning tar udden av förslaget. En annan svår fråga är gränsdragningen mellan begreppen allvarlig sjukdom, mindre allvarlig sjukdom och bagatellartad sjukdom. Ett flertal remissinstanser, däribland , Kammarrätten i , och , efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de begränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för missförstånd och klargör förslagets innebörd. anser bl.a. att det bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som av- gör om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten. Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för landstingen att tillämpa lagstiftningen. menar t.ex. att det är olämpligt lagfästa patientens rätt på detta sätt om man inte på ett tydligare sätt ger ledning för beslutsfattarna i vården. En del landsting berör kostnadseffekterna av förslaget, alternativt är kritiska mot kommitténs kostnadsberäkningar. Några landsting menar att förslaget riskerar att blir kostnadsdrivande. De förutsätter därför att stat- liga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. är tveksamt till förslaget eftersom det kan komma att leda till kostnadsökningar för landstingens hälso- och sjukvård som begränsar utrymmet för nödvändiga kvalitetsförbättringar och utbyggna- der inom den kommunala hälso- och sjukvården. konstaterar att det finns stor risk att den utvidgande rätten blir kostnads- drivande när den blir allmänt känd och därmed att den kan komma i kon- flikt med behovs- och solidaritetsprincipen. 14.3 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av remissinstanserna. Flera remissinstanser konstaterar att det innebär en tydlig förbättring att patien- ter med svåra sjukdomar och skador har rätt att få en förnyad bedömning. och flera landsting påpekar att detta är frågor som ställer stora krav på ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten och den behandlande läkaren. Ett par patient- och handikapporganisa- tioner ifrågasätter om inte att rätten till förnyad medicinsk bedömning bör vara utkrävbar. Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som kan komma i frågan för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras av flera remissinstanser. anser exempelvis att det behövs en bättre precisering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser. Flera landsting betonar vikten av kommitténs uppfattning att alternativen måste stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. Enligt flera landsting bör det klart framgå av lagförslaget att den förnyade bedömningen skall ske inom landet och att denna företrädesvis bör ske inom alternativt sjukvårdsregionen. Flera patient- och handikapporganisationer och yrkesförbund menar däremot att avgränsningen av de sjukdomstillstånd då en rätt till förnyad bedömning skall föreligga har gjorts alldeles för snäv. Handikappförbun- dens samarbetsorgan anser att rätt till en förnyad bedömning måste tillkomma patienter som har varaktiga tillstånd eller långvarig behandling och där kunskapen av olika skäl inte leder fram till förbättring och i såda- na fall där nya behandlingsmetoder kan leda till omprövning av gällande behandlingsmetoder. menar att inskränkningen i rätten till förnyad medicinsk bedömning till en mycket liten grupp patien- ter inte är acceptabel. Sannolikt skulle några avstå helt från operation eller behandling efter ny bedömning och andra skulle kunna få en behandling som de är mer nöjda med än den som ursprungligen planera- des. konstaterar att en mer generös skrivning sannolikt skulle löna sig genom att den förbättrar vårdens kvalitet. Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs förslag. konstaterar att det är nödvändigt att förtyd- liga frågor som rör sekretessen. Flera landsting konstaterar att frågor som behöver klargöras bl.a. gäller remisser, betalningsansvar för medicinska bedömningar, vård och behandling utanför patientens hemlandsting och därmed sammanhängande resor. Ett par instanser anser att det är viktigt att begrepp som t.ex. allvarlig skada eller sjukdom så långt möjligt klarläggs. påpekar att kommittén inte har redovisat sin uppfattning i fråga om det nya åliggandet för den vårdansvariga skall omfattas av det disciplinära ansvaret enligt lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. 14.4 Krav på dokumentation Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget. Flera remissinstanser på- talar emellertid att de utökade kraven på dokumentation kommer att inne- bära merarbete och ta extra resurser i anspråk. Några av dem befarar att kraven på lagreglerad dokumentation av informationen inte kommer att stå i rimlig relation till nyttan för patienten. Det är viktigt att informationsmängden hålls rimlig så att tiden för det direkta patientar- betet inte inskränks. Riktlinjer för vilken information som skall registre- ras i patientjournalen efterlyses av några instanser för att bestämmelsen skall kunna hanteras på ett praktiskt sätt. 14.5 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker förslaget att frågan behandlas i överläggningarna mellan staten och inför nästa Dagmaröverenskommelse eftersom frågan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patient- och handikapporganisationer som kommenterat frågan anser däremot att rätten att få remiss bör lagfästas. Handikappförbundens samarbetsorgan anser bl.a. att rätten att få remiss bör lagstiftas och att staten genom statsbidragssystemet borde ta ett större ansvar för att denna rätt blir reell. 15 Patientnämnder En klar majoritet av instanserna tillstyrker kommitténs förslag om att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Merparten instäm- mer även i att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i lagstiftningen samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. tycker t.ex. att det är bra att rollerna i sjukvården görs klarare och välkomnar mot den bakgrunden en lag som leder till en tydligare patientföreträdare. konstaterar att det är viktigt att gränsdragningen är klar och entydig när flera aktörer är verksamma inom samma område. Det är därför bra att man i föreslagen lagtext preciserar nämndens arbetsuppgifter. Väster- bottens läns landsting anser att det visserligen kan finnas risker med en alltför detaljerad uppräkning av arbetsuppgifter, men att riskerna uppvägs av fördelarna med att i varje fall de viktigaste insatserna betonas. Norr- bottens läns landsting anser att det är viktigt att lagförslaget framhåller en dubbel uppgift att hjälpa och stödja patienter och bidra till kvalitets- utvecklingen. anser att det är angeläget att förändra förtroendenämndernas verksamhet för att skapa möjlighet för allmänhe- ten att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och driftsform. Några instanser framför invändningar mot enstaka punkter i lagtexten. Några instanser vill se ett ännu bredare arbetsområde för nämnderna. anser t.ex. att all vård och omsorg till äldre skall ingå. anser att omsorgen om psykiskt långtidssjuka skall ingå i arbetsområdet. anser utöver kommitténs förslag att nämndernas uppgifter bör utvidgas till att omfatta vissa socialtjänstuppgifter inom kommunernas samtliga vård- och omsorgsverksamheter. efterlyser en klarare avgränsning av nämndernas arbetsuppgifter i förhållande till lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Kommitténs förslag att nämnderna bör benämnas lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda, får uttryckligt stöd av några instanser. anser att det är bra att förtroendenämnden döps om till patientnämnd då det mer sätter fokus på just patientens situation. och anser att ett byte till patient- nämnd kommer att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda utan att de för den skull skall agera som juridiskt ombud. Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig dock ett namnbyte till patientnämnder. , Bohuslands- tinget, , i och anser t.ex. med hänvisning till kommitténs förslag om samver- kan mellan landsting och kommuner i dessa frågor att namnet förtroende- nämnd bör bibehållas. kommun anser att beteckningen patient- nämnd är mindre välbetänkt då verksamheten även kommer att omfatta vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. i län konstaterar att en stor del av förtroendenämndens verksamhet i praktiken handlar om att skapa förutsättningar till samtal mellan vårdgivare och patient när patienten upplever att hon ej blivit riktigt behandlad. De flesta remissinstanser stöder förslaget att inte genomföra några förändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. anser att möjligheterna att lokalt bestämma om den organisatoriska formen för nämnden är bra. under- stryker att det är angeläget att finna lokala organisatoriska lösningar som ger allmänheten möjlighet att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och driftsform. läns- och anser att frågan om en gemensam och kommuner även fortsättningsvis bör bygga på överens- kommelser och avtal. Några patient- och handikapporganisationer föreslår att även patient- och handikapporganisationerna skall ingå i nämnderna. anser t.ex. att patient- och handikapporganisa- tionernas medverkan i patientnämnderna är en förutsättning för att dessa skall fungera enligt förslaget. Flertalet instanser instämmer i att det är direkt olämpligt att ledamöter i förtroendenämnderna fullgör uppdrag i sådana kommunala nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. anser t.ex. att politikerna i de framtida patientnämnderna måste bli tyd- liga som patientföreträdare och därför inte bör ha andra uppdrag inom hälso- och sjukvården som kan medföra svårigheter att ställa upp som patientföreträdare. anser att det är av stort värde att kommittén påpekar att uppdraget som ledamot i en patientnämnd inte får kombineras med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och sjukvård. Några instanser önskar emellertid att nämndernas självständighet markeras ytterligare eller att de måste vara helt självständiga i förhållan- de till sjukvårdshuvudmännen. avstyrker t.ex. förslaget eftersom de vill se en oberoende instans. förordar en bestämmelse som uttryckligen förbjuder förtroendevalda att sitta i exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnden och förtroendenämnden , alternativt att förtroendenämnderna lyfts ut och placeras under en central . Förslagen att det skall åligga patientnämnderna att återföra erfarenhe- ter till och kommunstyrelsen samt att skall informeras om patientnämndernas arbete får stöd av flertalet instanser. anser att förtroendenämndsverksamheten skall vara ett viktigt instrument i landstingens respektive kommunernas interna kvalitetsutvecklingsarbete. anser att det är bra att nämnderna skall medverka till att kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården fortlöpande utvecklas genom att rapportera iakttagelser och avvikelser till vårdgivare och vårdenheter samt verka för att vårdgivaren i förekommande fall beaktar sin anmälningsskyldighet. 16 Ekonomiska konsekvenser Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting och yrkesförbund, bedömer att genomförande av förslagen i många stycken kommer att kräva resurstillskott jämfört med vad som förutsätts i betänkandet. Flera av dem förutsätter därför att statliga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. befarar t.ex. att kommitténs förslag till en starkare ställning för patienterna inom landstingens hälso- och sjukvård kan leda till kostnadsökningar som begränsar utrymmet för kommunerna att erbjuda bra kvalitet i sin vård och omsorg. påpekar att om förslagen leder till ökade kostnader för måste dessa kompenseras av staten. I dagens läge är det inte möjligt för att finansiera ett utökat åtagande inom tillgängliga resurser. bedömer att kostnaderna för genomförande av förslagen i många delar inte kommer att vara små eller obefintliga som anges i betänkandet. Speciellt gäller det val av dyrare behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom. anser att kommittén underskattat de ekonomiska konsekvenserna då det gäller ökade kostnader och även tidsåtgång för t.ex. information och journal- dokumentation. Merparten av patient- och handikapporganisationerna instämmer inte i kommitténs diskussion om att en stark ställning för patienten skulle med- föra ökade kostnader. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar t.ex. att betänkandet ger en känsla av att inflytandet vore ekonomiskt villkorat skulle det kosta pengar bör hälso- och sjukvården överväga hur pass långtgående detta inflytande får bli. Flera av patient- och handikapporganisationerna påpekar att ett större inflytande både för patienter och för deras organisationer alltid är kostnadseffektivt. Om hälso- och sjukvården på ett mer systematiskt sätt tog tillvara patienter- nas erfarenhet av ineffektiva organisationslösningar och dåligt fungeran- de vårdkedjor, skulle man uppnå både en starkare ställning för patienter- na och en större effektivitet i organisationen. av medicinsk metodik delar kommit- téns uppfattning att det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekven- serna av förslagen. SBU hävdar dock att om reformförslagen rörande fritt val och ökat inflytande för patienterna tillåts få stort genomslag borde det innebära kraftiga omfördelningar av resurserna. 17 Övriga synpunkter Några remissinstanser betonar att särskilt utsatta gruppers behov måste beaktas i det fortsatta arbetet både med en förstärkt lagstiftning och i utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Bland andra anser att möjligheterna att få tillgång till patientinformation för personer med olika former av hinder och svårigheter måste uppmärk- sammas särskilt. Handikappförbundens samarbetsorgan pekar på det förhållandet att många patienter, p.g.a. sin sjukdom eller sitt funktions- hinder, inte själva har möjlighet att föra sin talan i behandlingssituationen eller utöva inflytande över sin vård. Flera landsting, fackförbund och patient- och handikapporganisationer betonar att en förutsättning för större patientinflytande är förändrade attityder från personal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. läns landsting poängterar att det största ansvaret för att patienten får kännedom om allt väsentligt för att kunna utöva ett reellt inflytande ligger hos personalen. Dialogen mellan patient och personal måste föras i ett öppet klimat och med respekt så att patienten vågar ställa berättigade krav. anser att det är en allvar- lig brist att hälso- och sjukvårdspersonalens roll, engagemang och utbild- ning i samband med genomförandet av kommitténs förslag överhuvudta- get inte är omnämnda i betänkandet, eftersom förslagen i stor utsträck- ning bygger på information och kommunikation mellan patient och företrädare för hälso- och sjukvården. framhåller att förslagen innebär att kravet på tillgång till ständig fortbildning och kompetensutveckling blir än mer angeläget, inte bara inom sakområdet utan också i syfte att utveckla olika pedagogiska metoder och tekniker. Några remissinstanser, däribland av medicinsk metodik, och kommunal- tjänstemannaförbund, efterlyser konkreta förslag på uppföljning och utvärdering av kommitténs åtgärdsförslag. anser att regeringen skyndsamt bör lägga fram förslag till lagändringar som möjliggör gemensamt ansvarstagande för vård och omsorg mellan kommuner och landsting. Lagrådsremissens lagförslag Regeringen har följande förslag till lagtext. Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m. Härigenom föreskrivs följande. 1 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting. För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). 2 § Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att 1. hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2. främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3. hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. 3 § En kommun som ingår i ett landsting får överlåta uppgifterna enligt 1 § till , om kommunen och har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till som motiveras av överenskommelsen. 4 § Nämnderna skall till lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år. 5 § Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223), nämligen 14 § om muntlig handläggning, 15 § om anteckning av uppgifter, 16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter, 20 § om motivering av beslut, 21 § om underrättelse av beslut, 26 § om rättelse av skrivfel och liknande, samt 27 § om omprövning av beslut. Denna lag träder i kraft då lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. upphör att gälla. Förslag till lag om ändring i lagen (1998: ) om ändring i sekretesslagen (1980:100) Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 7 kap. 4 § Sekretess gäller inom för uppgift om enskildas personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen gäller dock inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild som uppnått myndig ålder om förhållanden av betydelse för att denne skall få vetskap om vilka hans biologiska föräldrar är. Inom familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med rådgivningen. Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd eller av . Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet hos invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar, ärenden om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar, ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade samt verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd eller av . Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet hos invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar, ärenden om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar, ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade, ärenden om allmän omvårdnad hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet samt verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av person- akt enligt 70 c § socialtjänstlagen (1980:620) för uppgift om enskilds personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till socialnämnd om uppgiften behövs för handläggning av ärende eller genomförande av beslut om stödinsatser, vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas. I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst . Sekretess enligt första stycket gäller inte 1. beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvård, eller 2. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av personakt. Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvård gäller sekretess om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs. Denna lag träder i kraft . Förslag till lag om ändring i lagen (1998: ) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i paragrafens lydelse enligt lagen (1998: ) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Patienten skall ges upplysningar om detta tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998: ) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Denna lag träder i kraft . Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) dels att nuvarande 2 b 2 d §§ skall betecknas 2 c 2 e §§, dels att nuvarande 3 a 3 c §§ skall betecknas 3 b 3 d §§, dels att nuvarande 18 a och 18 b §§ skall betecknas 18 b respektive 18 c §, dels att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 2 b, 3 a och 18 a §§, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse