prop · GM034 · 1999-01-01 00:00:00 — Det handlar om arbetsuppgifter som till det yttre lika gärna skulle kunna vara hälso- och sjukvårdsuppgifter men som i det speciella fallet inte kräver sådan kom- petens. Genom att lagen omfattar frågor om allmän omvårdnad kan nämnderna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med vården och omsorgen utan att behöva strikt iaktta gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Nämnderna ges därmed möjlighet att behandla frågor inom de områden där den kommunala hälso- och sjukvården är integrerad med insatser av socialtjänstkaraktär (se 18 § första och andra stycket hälso- och sjukvårdslagen). I tredje punkten anges att nämndernas ansvarsområde omfattar den tandvård som landstingen ansvarar för enligt tandvårdslagen (1985:125). 2 § I paragrafen görs en uppräkning av nämndernas huvudsakliga arbetsupp- gifter. Vissa uppgifter är direkt kopplade till patienterna i den aktuella vårdsituationen medan andra uppgifter berör patienterna indirekt genom att återföringen av erfarenheter kan komma att påverka den framtida vår- den. Nämndernas arbete skall utgöra ett komplement till de insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna patientens ställning i hälso- och sjukvården. Uppgiften enligt första punkten att hjälpa patienter att få den informa- tion de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjuk- vården korresponderar med den nya lydelsen av 2 b § hälso- och sjuk- vårdslagen och med 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Visar det sig att den patient som vänt sig till nämnden inte fått tillräcklig information skall nämnden bistå patien- ten i det avseendet. Det kan innebära att patienten ges upplysningar om vad han eller hon kan kräva av vården eller att nämndens tjänstemän tar informella kontakter med berörd personal. Som en grundprincip gäller att nämndernas tjänstemän skall arbeta så nära den vårdande verksamheten som möjligt. I andra punkten anges den övergripande uppgiften att främja kontak- terna mellan patienter och vårdpersonal. Med vårdpersonal avses både hälso- och sjukvårdspersonal och personal inom som med- verkar i allmän omvårdnad. För det fall att nämnden finner att patientens egentliga ärende är att göra en anmälan eller kontakta någon annan myndighet såsom Socialsty- relsen, eller skall nämnden enligt tredje punkten hjälpa patienten om denne så önskar att vända sig till rätt myndighet. Nämnderna kan också själva uppmärk- samma t.ex. på ett visst förhållande om patienten önskar det men själv inte vill eller förmår ta en sådan kontakt. Serviceskyldig- heten innebär självfallet inte att nämnderna skall föra patientens talan i ärenden vid dessa instanser. De erfarenheter nämnderna gör utifrån patienternas synpunkter skall enligt fjärde punkten återföras som ett stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet genom rapportering till vårdgivare eller vårdenheter av iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna. Vårdgivarna görs därmed upp- märksamma på eventuella missförhållanden som kan kräva att de vidtar skyndsamma åtgärder. Vidare ges vårdgivaren en möjlighet att bedöma om dessa händelser bör tillföras den lokala avvikelsehanteringen eller föranleda en anmälan till tillsynsmyndigheten.Vad gäller nämndernas skyldighet att hålla styrelse och fullmäktige informerade om sin löpande verksamhet hänvisas till kommunallagens bestämmelser. 3 § Bestämmelsen motsvarar 2 § den gamla lagen. 4 § Den årliga rapporteringen till , i första hand dess regionala tillsynsenheter, skall på en övergripande nivå förmedla de erfarenheter nämnderna gjort under föregående år. Rapporteringen kan t.ex. avspegla inom vilka verksamheter patienter framfört klagomål, vilka typer av ärenden som handlagts, de åtgärder nämnderna och vårdgivarna vidtagit samt om nämnderna identifierat områden där utvecklingen framstår som oroande från patientsäkerhetssynpunkt. Rapporteringen bör bygga på en för nämnderna gemensam struktur. Nämnderna och bör samarbeta i frågan hur denna rap- portering skall utformas. 5 § Bestämmelsens första stycke motsvarar 3 § första stycket i den gamla lagen. 8.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 7 kap. 1 § Sekretessen inom hälso- och sjukvården gäller för ledamöter och tjäns- temän i nämnder med uppgift att bedriva förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården (se bl.a. JO 1986/87 s. 206 och 1990/91 s. 373). Förslaget till lag om patientnämndsverksamhet m.m. innebär inte någon ändring i denna del. På Lagrådets inrådan har emellertid ett för- tydligande om detta gjorts i förevarande paragraf. 8.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:614) om ändring i sekretesslagen (1980:100) 7 kap. 4 § Sekretessen inom hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 1 § denna lag gäller för ledamöter och tjänstemän i nämnder med uppgift att bedriva förtro- endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Genom förslaget till lag om patientnämndsverksamhet m.m. kommer dessa nämnder även att hantera uppgifter av socialtjänstkaraktär. Förevarande paragraf komplet- teras därför med en bestämmelse med innebörd att sekretessen inom även gäller för ärenden hos dessa nämnder som rör allmän omvårdnad med koppling till den kommunala hälso- och sjukvården. 8.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:533) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 a § Paragrafen är ändrad endast på så sätt att den del av tredje stycket som rör informationsskyldigheten i förhållande till patienten och i vissa fall dennes närstående om patientens hälsotillstånd och de behandlingsmeto- der som står till buds har tagits bort. Informationsskyldigheten regleras fortsättningsvis i en egen paragraf, 2 b § hälso- och sjukvårdslagen. 8.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) 2 b § Denna paragraf är ny. Innehållet motsvarar dock i huvudsak 2 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen i dess nuvarande lydelse. Bestämmel- sen reglerar patientens rätt till information (jfr prop. 1978/79:220 s. 44 och 1981/82:97 s. 119). Vikten av att patienten blir informerad framhålls genom att informationsskyldigheten nu regleras i en egen paragraf. I första stycket regleras den grundläggande informationsskyldigheten i hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar all information som för- medlas till patienter i hälso- och sjukvården oavsett vilken typ av insatser det är fråga om eller vilken personalkategori som förmedlar informatio- nen. Det ankommer på vårdgivarna att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Bestämmelsen har sin motsvarighet i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Den bestämmelsen anger hälso- och sjukvårdspersonalens informationsskyldighet gentemot patienterna. I författningskommentaren till den paragrafen beskrivs när- mare bl.a. vad som menas med individuellt anpassad information och vad informationen bör innehålla. Informationsskyldigheten har även behand- lats i avsnitt 4.2. Bestämmelsen i andra stycket om information till närstående och om sekretess har ändrats endast på så sätt att ordet "upplysningar" har ersatts med "information". Någon ändring i sak är inte avsedd. 3 a § Denna paragraf är ny. I bestämmelsens första stycke regleras möjligheten för en patient att välja behandlingsalternativ. Med behandlingsalternativ avses åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yr- kesutövare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedelsbe- handling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalter- nativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet. har att organisera hälso- och sjukvården så att innehållet i denna paragraf kan tillgodoses. De behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär att endast alternativ som är medi- cinskt motiverade och som bedöms vara till nytta för patienten med hän- syn till den aktuella sjukdomen eller skadan kan komma i fråga. Den närmare innebörden av begreppet "nytta" kommenteras i avsnitt 4.3. Patientens val av behandlingsmetod skall tillgodoses om sjukvårds- huvudmannen finner att valet framstår som befogat. Bedömningen inne- fattar inte någon rätt för sjukvårdshuvudmannen att neka en patient en nödvändig behandling med hänvisning till kostnaderna. Vid valet mellan olika behandlingsalternativ måste emellertid en bedömning göras om patientens nytta av en viss behandling berättigar den kostnadsökning be- handlingen kan medföra jämfört med en annan metod. Detta innebär att om det finns två behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hänsyn till patientens sjukdom eller skada, och det ena alternativet är väsentligt dyrare än det andra, skall en avvägning göras mellan kost- naderna och den förväntade nyttan av behandlingen för patienten. Om den medicinskt ansvarige bedömer att den förväntade nyttan är ringa eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalterna- tiv kan medföra, kan patientens val av alternativ komma att begränsas. Toleransen för kostnadsökningar bör vara större vid allvarlig sjukdom eller skada än vid mindre allvarliga tillstånd. I andra stycket anges att patienten inte har rätt till behandling utanför det egna om detta kan erbjuda en behandling för den aktuella sjukdomen eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten har således att välja mellan de alternativ tillhandahåller inom det egna området eller inom ramen för regional samverkan. Stycket är utformat enligt Lagrådets förslag. I tredje stycket regleras möjligheten att få en förnyad medicinsk be- dömning, ibland kallad second opinion. Av bestämmelsen framgår att i vissa situationer är skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom eller skada samt behandling med ytterligare en läkare. Bestämmelsen tar sikte på de fall då patienten öns- kar en sådan bedömning. En helt annan fråga är att hälso- och sjukvårds- personalen i vissa situationer självmant bör inhämta ytterligare upplys- ningar t.ex. från annan hälso- och sjukvårdspersonal för att kunna göra en riktig bedömning utifrån kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren bör i samråd med patienten diskutera de möjligheter som finns. Ytterst ankommer det dock på läkaren att fastställa om förutsätt- ningarna för en förnyad bedömning föreligger. Enligt bestämmelsen skall fyra grundläggande förutsättningar vara uppfyllda för att en patient skall komma i fråga för en förnyad medicinsk bedömning. En första förutsättning är att patienten uttrycker en önskan att få en förnyad bedömning. Vidare skall den aktuella sjukdomen eller skadan vara livshotande eller av särskilt allvarlig art. För det tredje skall det saknas en klar och entydig vägledning för det medicinska ställnings- tagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Slutligen skall de åtgärder som föreslås innebära särskilda risker för patienten eller kunna få stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvar- liga får avgöras från fall till fall. Med livshotande avses situationer i ett kortare perspektiv, således inte det förhållandet att t.ex. vissa sjukdomar på kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller . Fall där bedömning och behandling entydigt kan relateras till vetenskap och beprövad erfarenhet kan inte komma i fråga för en förnyad bedömning. Detta innebär att bl.a. de flesta former och kombinationer av cancerbehandlingar inte omfattas av bestämmelsen. Möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning är vidare begränsad till situationer där patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller där valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Patientens syn på vad som är livskvalitet för just honom eller henne bör ha en avgörande betydelse när olika behandlingsalternativ diskuteras (jfr. 1996/97:60 s. 16 f.). I de fall då det är möjligt att objektivt bedöma att livskvaliteten inte påverkas nämnvärt behöver en förnyad bedömning inte medges. En förnyad medicinsk bedömning kan göras av annan läkare vid samma vårdenhet eller vårdinrättning där den första bedömningen skett. förväntas dock en förnyad bedömning ske vid en annan vårdenhet eller vårdinrättning. Vidare bör det i speciella fall också vara möjligt att gå utanför de behandlingsalternativ som finns inom och låta patienten få en förnyad bedömning i ett annat landsting. I enlighet med Lagrådets förslag framgår denna möjlighet av lagtexten. Berörda lands- ting har själva att komma överens om hur det ekonomiska mellanhavan- det dem emellan bör regleras. Utgångspunkten bör dock vara att det landsting där patienten är bosatt skall ersätta kostnaden för den förnyade bedömningen. Blir resultatet av den förnyade bedömningen att en annan behandling föreslås skall patienten erbjudas det alternativet. De krav som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen i detta avseende framgår av kommentaren till 2 kap. 2 a § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 18 a § Paragrafen är ny och reglerar rätten att välja behandlingsalternativ inom den kommunala hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar således den specifika omvårdnad som t.ex. utförs av sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen. Den närmare innebörden framgår av kom- mentaren till 3 a § första och andra styckena denna lag som reglerar landstingens motsvarande skyldighet att tillgodose patienternas val av behandlingsmetod. Andra stycket har formulerats i enlighet med Lag- rådets förslag. 8.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 kap. 2 § Paragrafen utgör en motsvarighet till 2 b § hälso- och sjukvårdslagen. Medan hälso- och sjukvårdslagen anger kraven på vårdgivarna riktar sig bestämmelserna i denna lag till hälso- och sjukvårdspersonalen och anger dess skyldigheter. Skyldigheten att informera patienten enligt första stycket är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation informationen avser. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs i pa- ragrafen. Kravet på att informationen skall vara individuellt avpassad innebär att läkaren, eller annan hälso- och sjukvårdspersonal, aktivt måste sätta sig in i den enskilda patientens situation så att information och dialog kan ske utifrån just den patientens förutsättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är patientens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den behand- lingsansvariga personalen, som också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats. En patient kan till följd av sin sjukdom eller skada ha försämrade för- utsättningar att redogöra för sitt tillstånd och att motta information. Ut- gångspunkten bör emellertid vara att patienten oberoende av eget delta- gande önskar så innehållsrik information som möjligt. En klart uttalad ovilja att motta information måste dock i allmänhet respekteras om inte annat sägs i annan lagstiftning (jfr. t.ex. 10 § lagen (1995:831) om trans- plantation m.m.). Informationsskyldigheten har till syfte att göra det möjligt för patien- ten att ta tillvara sina intressen. Detta innebär att patienten skall göras medveten om de möjligheter hälso- och sjukvården har att hjälpa just honom eller henne. Att patienten skall informeras om de metoder för vård, undersökning och behandling som "finns" innebär inte någon änd- ring i sak jämfört med det tidigare använda begreppet "står till buds". Patienten skall kunna utgå ifrån att informationen även ges ur ett mer allmänt perspektiv, t.ex. om de behandlingsmetoder som hör ihop med vissa sjukdomstillstånd innan ett ställningstagande skett till om alla dessa metoder kan komma i fråga i den konkreta vårdsituationen. Information skall lämnas om samtliga de alternativ som kan komma i fråga och som finns, även om något eller några av dem skulle medföra betydligt högre kostnader än andra. Vad informationen konkret skall innehålla får bedömas från fall till fall. Detta innebär att det inte blir möjligt att lämna informationen rutin- mässigt eller enligt mall. Exempel på förhållanden som patienten normalt bör få information om är förebyggande åtgärder, olika undersöknings- metoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder. Någon skyldighet att informera patienten om behandlingsmetoder som inte bygger på veten- skap och beprövad erfarenhet föreligger dock inte. Bestämmelsen i andra stycket om information till närstående och om sekretess har ändrats endast på så sätt att ordet "upplysningar" har ersatts med "information". Någon ändring i sak är inte avsedd. 2 kap. 2 a § Paragrafen utgör en motsvarighet till 3 a § hälso- och sjukvårdslagen. Möjligheten till val av behandlingsalternativ eller en förnyad medicinsk bedömning beskrivs närmare i författningskommentaren till den bestäm- melsen. Medan hälso- och sjukvårdslagen anger kraven på vårdgivarna riktar sig bestämmelserna i denna lag till hälso- och sjukvårdspersonalen och anger dess skyldigheter. Bestämmelsen innebär att den som ansvarar för hälso- och sjukvården av en patient skall säkerställa att patienten blir medveten om dessa möj- ligheter. Det är dock viktigt att all personal är lyhörd för att dessa situa- tioner kan uppkomma i vården så att patienten, om han eller hon så öns- kar, kan utnyttja de angivna möjligheterna. Paragrafens första stycke innebär att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skall tala om för patienten vilka behand- lingsalternativ som finns och medverka till att patientens val tillgodoses om detta bedöms vara befogat. I andra stycket föreskrivs att den som har ansvaret för hälso- och sjuk- vården av en patient skall medverka till att patienten i vissa situationer får möjlighet att diskutera sin sjukdom eller skada samt behandling med ytterligare en läkare. Av tredje stycket framgår att bestämmelserna i paragrafen inte gäller i verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125). 2 kap. 11 § Ändringen är en konsekvens av de nya bestämmelserna om taxiförarlegi- timation i yrkestrafiklagen (1998:490). (Se prop. 1997/98:63 s. 138 f.). 5 kap. 3 § Den som ansvarar för hälso- och sjukvården av en patient skall enligt 2 kap. 2 a § denna lag medverka till att patienten ges möjlighet att välja behandlingsalternativ eller att få en förnyad medicinsk bedömning enligt de förutsättningar som gäller för sjukvårdshuvudmännens ansvar i dessa avseenden enligt 3 a och 18 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. Om den medicinskt ansvarige inte fullgör dessa sina skyldigheter kan disciplin- påföljd komma i fråga. 8.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) 3 § I första stycket har en ny bestämmelse införts genom punkt fem. Doku- mentationen i patientjournallagen är den enda redovisning som finns om den vård som lämnats och vilka överväganden som skett i samband där- med. Bestämmelsen syftar till att inskärpa vikten av att patienten får en så fullödig information som möjligt om sitt hälsotillstånd, om de ställ- ningstaganden som skett angående val av behandlingsalternativ och om eventuella överväganden angående en förnyad bedömning. Bakgrunden till regleringen beskrivs närmare i avsnitt 4.5. 8.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 30 § Paragrafens tredje stycke har justerats med anledning av att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande lagen om förtro- endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. Andra stycket motsvarar 3 § andra stycket lagen om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. Efter påpekande från Lagrådet har bestämmelsen införts i denna lag i stället för i lagen om patientnämndsverksamhet. 8.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård 26 § Paragrafens andra stycke har justerats med anledning av att lagen om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande lagen om förtro- endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) Uppdraget I direktiven konstateras bl.a att möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig men inte lika upp- märksammad aspekt är möjligheten att själv medverka i valet av behand- ling när det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patienten med balanserad information om sjukdomen och att medverka i valet av behandling.Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta sär- skilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också pröva hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården och rehabiliteringen. Allmänt sett gäller för kommitténs uppdrag i fråga om patientens ställ- ning att överväga vilka avvägningar som bör göras mellan statliga åtgär- der i form av t.ex. lagstiftning och tillsyn och sådana åtgärder som sjuk- vårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta. Allmänna utgångspunkter En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situa- tion i kontakterna med hälso- och sjukvården. Yngre patienter liksom de mer välutbildade ställer högre krav på delaktighet och inflytande. Kom- mande äldre generationer som är mer välutbildade än dagens kommer troligen att ställa betydligt större krav på inflytande. Dagens och mor- gondagens patienter kommer också att ha tillgång till olika kanaler där de själva kan söka ny kunskap och information. Enligt kommittén är det av avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens legitimitet hos stora grupper i befolkningen att den kan möta de krav på inflytande och del- aktighet som det moderna informationssamhällets medborgare kommer att ställa. En annan viktig utgångspunkt för kommitténs överväganden och för- slag är hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård på lika villkor som kräver att även de svagare grupperna tillförsäkras rätten till valfrihet, in- flytande och delaktighet i vården. Vikten av att hälso- och sjukvården förmår leva upp till kravet på lika behandling stärks också av att de allra flesta patienter ger uttryck för önskemål om inflytande och delaktighet. Det är således angeläget att så långt möjligt motverka att socioekono- miska faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att ut- öva inflytande över valet av vårdgivare och behandling. I direktiven anges vidare i de allmänna utgångspunkterna för våra olika uppdrag att kommitténs överväganden och förslag "skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhanda- hållare av hälso- och sjukvård".