prop · GM031D14 · 1999-01-01 00:00:00 — Utifrån de bedömningar som gjorts i primärvården eller av specialistläkare skall behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Som ett led i att följa upp överenskommelsen har (den 21 respektive den 6 ) undersökt faktiska väntetider till spe- cialistbesök på sjukhus. deltog 25 sjukhus jämfört med 36 sjukhus i ok- tober. Undersökningarna visade att landstingen hade svårigheter att uppnå de tidsfrister som an- gavs i vårdgarantin. Tendensen var också ökade väntetider i oktoberundersökningen jämfört med den . I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för kom regeringen och att bibehålla vårdgarantin i form av en generell tillgänglighet till primärvården och specialistvår- den. Parterna enades också om att avsätta medel för olika nationella utvecklingsinsatser, däribland projektet "Genombrott". I Genombrottsprojek- tet har fokuserat på köer och väntetider i hälso- och sjukvården. Projektet har bedrivits med stor framgång. Exempelvis har kirurgkliniken vid i , som är en av enheterna som har ingått i projek- tet, kunnat öka antalet operationer från i genom- snitt nio till tolv . gällande vårdgaranti anger inte i motsats till den vårdgaranti som gällde i början av 1990- talet några tidsfrister för hur länge en patient skall behöva vänta på den behandling som läka- ren bedömt att patienten har behov av. Den vårdgaranti som infördes omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa ingrepp. Garantin gav patienter som bedömts av läkare och placerats på väntelista rätt till behand- ling . Den utvärdering av vård- garantin som gjorde visade att vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig. Garantin kritiserades också för att den ansågs leda till felaktiga priori- teringar inom vården. Mot denna bakgrund av- skaffades vårdgarantin i denna form. redovisade beräknade väntetider /98 för insatser som ingått i den tidigare vårdgaran- tin. Redovisningen omfattar väntetider för sjuk- husen i södra och västra sjukvårdsregionerna samt och läns landsting. Av redovisningen framgår att det för flera insatser inte var ovanligt med väntetider som översteg , även om det bakom de genomsnittliga värdena fanns stora variationer mellan sjukhusen. Situationen var genomgående bäst för utredning och behandling av kranskärls- sjukdom, där samtliga redovisade landsting klara- de tremånadersgänsen. Förutom att vården skall vara lätt tillgänglig har ett annat centralt politiskt mål i reforme- ringen av den svenska hälso- och sjukvården un- der varit att stärka patientens ställning. Detta har också varit en av utgångs- punkterna i de ovan nämnda överenskommel- serna mellan staten och landstingen. Historiskt sett har i ett internationellt perspektiv haft en sjukhusdominerad vård- struktur. har landstingen påbörjat ett arbete med att förändra sjukhus- strukturen i mer genomgripande former än tidi- gare. Det är en naturlig konsekvens av den medi- cinska utvecklingen som möjliggör att vården numera i större utsträckning kan ges utanför sjukhusen. har mer än var femte vårdplats försvunnit i akutsjukvården. Det leder till att också organisationen av den kvar- varande slutna vården måste kunna omprövas. Utvecklingen går mot att den nuvarande or- ganisationen med uppdelning i primärvård, läns- delssjukvård, länssjukvård och regionsjukvård börjar bli inaktuell; en ny mer ändamålsenlig sjukvårdstruktur håller på att växa fram. Tenden- sen i den pågående strukturomvandlingen är inte att lägga ned sjukhus utan att ändra deras inne- håll. Det handlar om förändrad fördelning av uppgifter mellan sjukhusen, den öppna specia- listvården utanför sjukhus, primärvården och de särskilda boendeformerna i kommunerna. I för- ändringsarbetet ingår också ett mer flödesorien- terat synsätt utifrån patientens perspektiv med betoning på vårdkedjor och vårdprogram. överlämnade en rapport om primärvården till regeringen (Från slitna honnörsord till praktisk verklighet. Primärvårdens roll i närsjukvården på 2000-ta- let). Primärvårdsprojekt har bl.a. visat på betydande skillnader mellan landstings- områden när det gäller i vilken utsträckning pati- enter överförs från sjukhusvård till primärvård. De rent medicinska behoven bestämmer inte en- samma vilken vårdnivå patienten väljer, utan sjukvårdshuvudmännens organisation av vården är en starkt styrande faktor. För få läkare i primärvården har varit det största hindret för primärvårdens utveckling. visar att det sak- nades drygt 500 läkare i primärvården, innan det av angivna målet när det gäller läkar- täthet en allmänläkare i genomsnitt per 2 000 invånare på nationell nivå är nått. Socialstyrel- sen anser bl.a. att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens uppdrag tydligare än specificeras med utgångspunkt i be- slut om primärvården som bas i sjukvårdsorgani- sationen. Resurser och kompetens skall därefter anpassas lokalt i enlighet med primärvårdens uppdrag och i takt med att uppdraget växer. Sär- skilt skall enligt behovet av pri- märvårdens insatser inom hemsjukvård, äldre- sjukvård och omhändertagande av psykiskt sjuka beaktas, och samarbetsformer med specialist- sjukvården utvecklas. har vidare i sin uppföljning av Ädelreformen konstaterat att kommunerna har stora svårigheter att leva upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar. konstateras brister vad avser landstingens insatser och då inte minst när det gäller läkarnas medverkan i vården av personer i särskilt boende. Situationen på arbetsmarknaden för vård- och omsorgspersonal har förändrats markant . Antalet arbetstillfällen har blivit färre till följd av rationaliseringar inom offentlig sektor och en omfattande strukturomvandling i vård- och omsorgssektorn. Enligt och är behovet av både sjuksköterskor och underskö- terskor emellertid större än det antal som nyutexamineras. Som ett viktigt skäl för de ökade behoven anges ökade pensionsavgångar och demografiska föränd- ringar. Den medicinska utvecklingen ger nya möjlig- heter att förebygga och behandla sjukdomar. I många fall, framför allt när det gäller åtgärder i livets början och slut, har svåra etiska frågor ak- tualiserats. Dessa frågor kräver särskild prövning och eftertanke. har flera områ- den blivit föremål för lagstiftning eller reglering av annat slag. De viktigaste statliga insatserna samt deras effekter Vårdens tillgänglighet Genom ökningen av statsbidragen till kommu- ner och landsting som innebär att nivån på stats- bidragen totalt kommer att bli 20 miljarder kro- nor högre , i förhållande , förbättras landstingens möjligheter att vidta åtgärder så att väntetiderna i sjukvården förkor- tas. Samtliga landsting har också beslutat eller av- ser att besluta om åtgärder för att korta vänte- tiderna. Det handlar både om tillfälliga kapaci- tetsökningar, t.ex. köp av operationer av privata vårdgivare, och om permanent förstärkning. Samtliga landsting har också enats om att införa ett fritt vårdval som gör att patienten kan vända sig till andra landsting om väntetiden överstiger i det egna . I överenskommelsen mellan staten och lands- tingen om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. enades staten och landstingen om att dels bibehålla vårdgarantin, dels att koncentrera insatserna för att förbättra tillgäng- ligheten i vården. Landstingen har i överens- kommelsen åtagit sig att påtagligt minska vänte- tiderna både för besök och behandling. Enligt överenskommelsen skall patienterna överlag finna väntetiderna inom vården rimliga. Det är enligt regeringen angeläget med en bred uppföljning av tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Det gäller att kunna redovisa hur tillgängligheten utvecklas både i den planerade och i den akuta vården. Det är en allvarlig brist att det inte finns några tillförlitliga system för att följa tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Mot den bakgrunden enades par- terna i överenskommelsen om vikten av att ut- veckla system för uppföljning som gör det möj- ligt att på ett över hela landet jämförbart sätt kunna redovisa hur antalet besök och behand- lingar utvecklas, liksom köer och faktiska vänte- tider för besök och behandling. Landstingsför- bundet ansvarar för att utveckla system för att redovisa hur tillgängligheten inom hälso- och sjukvården utvecklas. Särskilda medel för detta ändamål avsattes också inom ramen för överenskommelsen. Parterna kom vidare överens om att närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och praktiska förutsättningarna för en behandlings- garanti. I det sammanhanget påtalades också att det måste utrönas hur en sådan garanti förhåller sig till de av fastställda riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Även landstingens resurssituation är av avgörande be- tydelse. Regeringen har mot denna bakgrund uppdra- git åt att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för arbetet skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. Uppdraget skall redovisas till regeringen före utgången av . Patientens ställning Regeringen överlämnade respektive sep- tember 1998 propositionerna Patientens ställning (prop. 1997/98:189) och Stärkt patientinflytande (prop. 1998/99:4) till . I propositio- nerna föreslås ändringar i hälso- och sjukvårds- lagstiftningen i syfte att stärka patientens ställ- ning i hälso- och sjukvården. Förslagen innebär bl.a. att patientens rätt till information preciseras och lyfts fram i lagstiftningen. Patienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Regeringens förslag innebär vidare att patien- ten skall få ökat inflytande över sin egen be- handling samt att patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden i vissa situationer skall få en lagstadgad rätt till en förnyad medi- cinsk bedömning (s.k. second opinion). I propo- sitionen föreslås dessutom att de förtroende- nämnder som finns i kommuner och landsting som stöd till patienten skall förstärkas. Regeringen aviserar vidare att en utredning skall tillsättas för att göra en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av pa- tientens ställning. Regeringens inriktning är att senare besluta om direktiv till en sådan utred- ning. beslutade att anta två nya lagar, dels lagen (1998:543) om hälsodatare- gister och lagen (1998:544) om vårdregister. Lagarna syftar till att öka enhetligen i regleringen vad gäller automatiserad behandling av personuppgifter som skyddet för den enskildes integritet förstärks. Hälso- och sjukvård för äldre I propositionen Nationell handlingsplan för äld- repolitiken (prop. 1997/98:113) understryker re- geringen kommunernas och landstingens ansvar för att se till att samverkan kommer till stånd så att önskvärda förbättringar av vården och om- sorgen kan ske. Regeringen konstaterar vidare att man förutsätter att de beslutade resurstillskotten till landsting och kommuner 2000 bör kunna öka den medicinska kompeten- sen och tillgången på läkare. Insatserna bör sär- skilt omfatta en systematisk uppsökande verk- samhet gentemot dem som finns i den institutionella äldreomsorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande även under jourtid från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga för direkta insatser un- der jourtid för att undvika att svårt sjuka patien- ter flyttas från äldreboendet till akutmottagning på sjukhus. Lokala överenskommelser mellan landsting och kommuner kan vara ett bra medel för att få i gång ett bättre samarbete. kom- mer i regleringsbrevet för att ges i upp- drag att redovisa vilka åtgärder kommuner och landsting vidtagit för att förbättra sin samverkan för att öka läkarmedverkan inom äldreomsorgen. I överenskommelsen mellan staten och lands- tingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. konstateras att en prioritering av insatser till äldre i hela vårdkedjan kan skapa utrymme för bättre till- gänglighet för alla och att landstingen därför kommer att ta särskilda initiativ för att ytterli- gare förstärka samverkan med kommunerna. Landstingen utlovar också en utökad satsning på att lösa de problem som finns med bris- tande läkartillgång inom äldreomsorgen. Vårdens struktur I syfte att underlätta samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård och söka undan- röja eventuella hinder för en sådan samverkan beslutade regeringen att inrätta en sär- skild delgation, den s.k. Samverkansdelegationen (S 1995:10). Samverkansdelegationen över- lämnade sitt slutbetänkande spelregler en förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (SOU 1997:179). I sitt slutbetänkande föreslår Samverkansdele- gationen bl.a. att nuvarande lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster, dvs. la- gen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respek- tive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. En sådan lag skulle enligt delegationen underlätta även för andra legitime- rade vårdgivargrupper än läkare och sjukgym- naster att bedriva verksamhet som enskilda vård- givare med finansiering av . Sam- verkansdelegationen förutsätter att lagen (1992:1528) om offentlig upphandling inte är tillämplig för vårdgivare som skall vara verk- samma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör dock enligt delegationen utredas ytterligare. Be- tänkandet har remissbehandlats och det bereds inom regerings- kansliet. tillkallades en särskild utredare med uppgift att analysera tillämpningen av lagen om offentlig upphandling på hälso- och sjuk- vårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig fi- nansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. Utredningen har antagit namnet (S 1998:01). Utredaren skall redovisa sitt upp- drag till regeringen . Inom kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) pågår arbetet med kom- mitténs slutbetänkande. De frågor som kommer att behandlas i betänkandet rör former för sta- tens styrning inom hälso- och sjukvården, erfa- renheter av nya former av styrning och organisa- tion som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen samt ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering och former av stöd till vårdforskningen. Kom- mitténs arbete skall vara avslutat . Tillgången på personal Mot bakgrund av den hotande bristen på vård- och omsorgspersonal som redovisats i det före- gående har regeringen inrättat en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i vård- och omsorgssektorn, samt föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal till nämnda sektor. Se under utgiftsområde 14 Ar- betsmarknad och arbetsliv, anslaget Arbets- marknadspolitiska åtgärder. Inom Socialdeparte- mentet har dessutom bildats en arbetsgrupp med uppgift att kartlägga personalförsörjningen och utbildningsbehoven inom äldreomsorgen (S 1998:D). gäller enligt hälso- och sjukvårdslagen att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i en omfattning som medger att alla läkare som avlagt läkarexamen och vissa läkare med utländsk utildning kan fullgöra praktisk tjänstgöring för att erhålla läkarlegitimation. Vidare gäller att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställ- ning för läkares specialistutbildning (ST) i en omfattning som tillgodoser det beräknade fram- tida behovet av specialistkompetenta läkare i kli- nisk verksamhet (prop. 1997/98:5, bet. 1997/98:SoU8, rskr. 1997/98:53). med de ovan nämnda ändringarna vad avser möjligheterna till tjänstgöring för all- mänläkare och för specialkompetenta läkare gjorde regeringen den bedömningen att ett na- tionellt planeringsstöd skulle införas för att underlätta den långsiktiga bedömningen av den framtida läkarförsörjningen m.m. har fått i uppdrag att närmare överväga hur ett centralt planeringsstöd bör utformas. Uppdraget har redovisats till regeringen. Frågan om in- rättande av ett centralt planeringsstöd behandlas vidare under anslaget C1. Behörighets- och tillsynsfrågor Behörighetsregleringen bör främst användas för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Avregle- ringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisationsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt medlemsskap i EU, har sammantaget ökat behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering. har behovet av att i behörighetsregleringen skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal minskat i betydelse. antog regeringens för- slag till en ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1997/98:109, bet. 1997/98:SoU22, rskr. 1997/98:290). De nya be- stämmelserna innebär att fyra nya yrkesgrupper skall omfattas av bestämmelserna om legitima- tion, nämligen apotekare, receptarier, arbetstera- peuter och sjukhusfysiker. Denna förändring beräknas medföra ett bortfall av momsintäkter om ca . Som ett komplement till legitimationen införs även att de yrkesgrup- per som kan erhålla legitimation också i samband härmed som huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Bland de yrken som inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig inne- bär risker från patientsynpunkt och där yrkes- utövaren har en relativt självständig yrkesroll. De nya bestämmelserna innebär även att audiono- mer, biomedicinska analytiker, dietister och or- topedingenjörer skall omfattas av en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar. Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legiti- mationen utan till ett visst examensbesvis eller kompetensbevis. Yrkesutövare som använder en skyddad yrkestitel vid verksamhet inom hälso- och sjukvården ställs därigenom under samhäl- lets tillsyn. har distriktssköterskor, med viss utbildning i farmakologi och sjukdoms- lära, rätt att skriva ut vissa läkemedel. Social- styrelsens utvärdering av reformen (Social- styrelsens rapport för- skrivningsrätt) visar att den på olika sätt bidragit till en enklare och effektivare behandling. Efter- som erfarenheterna varit så positiva anser rege- ringen att man bör överväga att ytterligare ut- vidga förskrivningsrätten. har därför getts i uppdrag att, i samråd med Läkeme- delsverket, göra en översyn av vilka läkemedel som skall kunna förskrivas av dist- riktssköterskor. I uppdraget, som skall redovisas , ingår även att över- väga möjligheten att utvidga förskrivningsrätten för andra sjuksköterskekategorier, exempelvis de som arbetar i äldreomsorgen. Den nya lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område innebär bl.a. att () skall ges möjlighet att föreskriva en treårig prövotid för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En möjlighet till interimistisk återkallelse av legiti- mationen införs vid fall av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet. Den absoluta preskrip- tionstiden för åläggande av disciplinpåföljd för- längs till och ordförandens möjlighet att ensam fatta beslut i ärenden hos utvidgas. Slutligen skall beslut kunna överprövas av länsrätt. Habilitering och rehabilitering Inom ramen för den s.k. handikappreformen be- slutade om ett tidsbegränsat statligt stimulansbidrag för habilitering och rehabilite- ring (1994 1997). har haft regeringens uppdrag att fördela bidraget samt fortlöpande följa upp bidragets användning samt effekter i fråga om utvecklingen av ha- biliterings- och rehabiliteringsverksamheterna. överlämnade slutrap- porten Stimulansbidrag för habilitering och reha- bilitering till regeringen. I rapporten redovisas uppnådda resultat av stimulansbidraget. Sammanlagt har 1 881 projekt igångsatts. Social- styrelsen bedömer att stimulansbidraget bl.a. har inneburit att en ökad medverkan av patienter och närstående i habiliterings- och rehabilite- ringsarbetet har vuxit fram. Områdena för habili- tering och rehabilitering har vidgats och nya metoder och arbetsformer har utvecklats. Ett ökat antal yrkesgrupper har blivit engagerade i habilitering och rehabilitering, bl.a. i form av multidisciplinära team. bedömer vidare att bidraget lett till ökad livskvalitet för många enskilda brukare bl.a. genom att det sti- mulerat till tidigt insatta åtgärder. Vidare har sti- mulansbidraget till viss del minskat ojämlikheter över landet och mellan olika grupper genom att intresset för habilitering och rehabilitering ökat och stimulerat till utveckling. Stimulansbidraget har också genom ett 120-tal projekt ökat stödet till små och mindre kända handikappgrupper. I viss utsträckning har målet om långsiktighet uppnåtts genom att två tredjedelar av de avslu- tade projekten helt eller delvis har övergått i or- dinarie verksamhet. anser att det fortfarande finns många som inte tillräckligt väl får sina habilite- rings- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda. Många habiliterings-/rehabiliteringsområden be- höver därför utvecklas ytterligare. anser vidare att det fortfarande finns stora brister när det gäller tillämpningen av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen beträffande individu- ella habiliterings- och rehabiliteringsplaner. In- formationen om lokala, regionala och nationella behandlingsmöjligheter behöver systematiseras och breddas samt kopplas till ökade valmöjlig- heter för den enskilde och anhöriga. Den enskil- des möjlighet att få tillgång till den högspecialise- rade vården/habiliteringen/rehabiliteringen be- höver stärkas. Ett ökat utnyttjande av nationella och regionala kompetenscentrer/verksamheter innebär fortsatt kvalitetsutveckling. I slutrap- porten nämner en rad åtgärder som sjukvårdshuvudmännen bör vidta samt så- dana som styrelsen själv avser att genomföra. Vissa medicinsk-etiska frågor Som nämndes inledningsvis har flera medicinsk-etiska frågor blivit föremål för lagstiftning eller reglering av annat slag. Den se- nast aktuella frågan gäller frysförvaring av be- fruktade ägg. fattade således beslut i enlighet med förslag i proposition om frysförvaring av befruktade ägg (prop. 1997/98:110, bet. 1997/98:SoU21, rskr. 1997/98:224). Tiden för förvaring i fryst tillstånd av befruktade ägg från människa är . En annan fråga som bereds inom regerings- kansliet är den om genetisk integritet, dvs. vem eller vilka som skall ha rätt att ta del av resultat från genetiska tester av enskilda individer. Ett omfattade utredningsarbete pågår också inom området. Här kan följande utredningar nämnas. Utredningen om vård i livets slutskede (dir. 1997:147) påbörjade sitt arbete . Ut- redningen skall bl.a. överväga och lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten för dem som är svårt sjuka och döende, deras familjer och närstående. Kommittén skall bl.a. kartlägga och analysera hur människors liv gestaltar sig i slut- skedet; var de tillbringar sin sista tid i livet och vilken vård de får. Utredningen om överföring av organ från djur till människa (dir. 1997:44) påbörjade sitt arbete . Utredningen skall bedöma etiska, juridiska och djurskyddsmässiga aspekter av överföring av organ och vävnad från djur till människa. Risken för spridning av smitta från djur till människa är en av de viktiga frågor ut- redningen har att ta ställning till. (dir. 1997:100) har bl.a. i uppdrag att göra en kartläggning av hur många personer som steriliserades med stöd av tidigare gällande lagar. Utredningen skall också lämna förslag om ersättning till dem som då mot sin vilja eller på någon annans initiativ sterilisera- des. Avsikten är att ett delbetänkande skall läm- nas . Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (dir. 1997:135) påbörjade sitt arbete .