prop · GM034 · 1999-01-01 00:00:00 — Stödpersonen skall bistå patien- ten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård. Stödperso- nen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han får inte obe- hörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller per- sonliga förhållanden i övrigt. Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1998:000) om patientnämnds- verksamhet m.m. Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvalt- ningslagen (1986:223), nämligen - 14 § om muntlig handläggning, - 15 § om anteckning av uppgif- ter, - 16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter, - 20 § om motivering av beslut, - 21 § om underrättelse om be- slut, - 26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och - 27 § om omprövning av beslut. Denna lag träder i kraft . 2.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Härigenom föreskrivs att 26 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 § När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har påbörjats eller upphört, skall chefsöverläkaren under- rätta vederbörande nämnd enligt lagen (1992:563) om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 4 § underrättas när patien- ten enligt 18 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av chefsöver- läkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört. När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har på- börjats eller upphört, skall chefs- överläkaren underrätta vederbörande nämnd enligt lagen (1998:000) om patientnämnds- verksamhet m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 4 § underrättas när patien- ten enligt 18 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av chefs- överläkaren att den rättspsykiat- riska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter över- klagandet har upphört. Föreskrifterna om stödperson i 30 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårds- inrättning. Föreskriften i andra stycket andra meningen nämnda paragraf om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i 8 § tredje stycket denna lag eller 16 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. om möjlighet att besluta om inskränk- ningar i patientens rätt att ta emot besök. Denna lag träder i kraft . 2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:858) om ändring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor Härigenom föreskrivs att lagen (1998:858) om ändring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Om två personer bor tillsammans i ett homosexuellt förhållande, skall vad som gäller i fråga om sambor enligt följande lagar och bestämmelser tillämpas även på de homosexuella samborna: 1. lagen (1987:232) om sambors gemensamma hem, 2. , 3. jordabalken, 4. 10 kap. 9 § , 5. 4 kap. 19 § första stycket utsökningsbalken, 6. 19 § första stycket, punkt 1 nionde stycket och punkt 3 sjunde stycket av anvisningarna till 31 § samt punkterna 3 a, 3 b och 4 av anvisningarna till 33 § kommunalskattelagen (1928:370), 7. lagen (1941:416) om arvsskatt och gåvoskatt, 8. bostadsrättslagen (1991:614), 9. lagen (1981:131) om kallelse på okända borgenärer, 10. 5 kap. 18 § tredje stycket fastighetsbildningslagen (1970:988), 11. 10 § insiderlagen (1990:1342), 12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket och 8 § tredje stycket vallagen (1997:157), 13. 36 § första stycket lagen (1972:704) om kyrkofullmäktigeval, m.m., 14. 4 § lagen (1997:159) om brevröstning i vissa fall, 15. lagen (1993:1469) om uppskovsavdrag vid byte av bostad, 16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och 16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt 16 kap. 7 och 9 §§ , 17. säkerhetsskyddslagen (1996:627), 18. lagen (1996:1231) om skattereduktion för fastighetsskatt i vissa fall vid taxeringar, 19. lagen (1993:737) om bo- stadsbidrag, 19. 35 § andra stycket social- tjänstlagen (1980:620), samt 20. 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). 35 § andra stycket social- tjänstlagen (1980:620), samt 21. 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). Förutsätter dessa lagar eller bestämmelser att samborna skall vara ogifta, gäller det också de homosexuella samborna. 3 Ärendet och dess beredning Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för departementet en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan- siering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). fick kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att kommitténs övervägan- den och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kom- muner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. I de nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommittén lade fram delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). I detta betänkande redovisar kommittén de delar av uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommit- téns sammanfattning av innehållet i betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 2 finns en förteckning över remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av remissyttran- dena. En mer omfattande sammanställning av remissyttrandena har upp- rättats och finns tillgänglig i (dnr S 97/7612/S). I detta ärende tar regeringen upp vissa frågor som behandlats i betän- kandet Patienten har rätt. Regeringen har överlämnat pro- positionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189) till . I den propositionen behandlas övriga frågor som behandlats av kommittén i betänkandet Patienten har rätt. Riksdagsbehandlingen av propositionen om patientens ställning och föreliggande proposition om stärkt patientinflytande torde kunna samordnas. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över lagför- slagen finns i bilaga 4. Regeringen har följt Lagrådets förslag. 4 Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ 4.1 Ett förändrat arbetsätt Det sker en snabb utveckling i hälso- och sjukvården i syfte att ge pa- tienterna ett ökat inflytande över vård och behandling. Inte minst patien- terna själva ställer i ökad utsträckning sådana krav. Handikapp- och pa- tientorganisationer är starkt pådrivande både genom att aktivt följa den medicinska utvecklingen inom sina respektive områden och genom att utbilda och informera sina medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika behandling förutsätter vidare att möjligheterna till inflytande och delak- tighet inte enbart skall vara förbehållet de välutbildade och resursstarka patienterna utan också komma de svagare grupperna till del. Det finns en bred politisk uppslutning bakom utvecklingen mot en mer patientfokuserad hälso- och sjukvård. Dagens och morgondagens patien- ter ställer inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och kommer att ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och medicinsk information. Det finns därför anledning att anta att kultur- krockarna mellan den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det moderna informationssamhällets medborgare kommer att öka i omfatt- ning. Såväl den teknologiska utvecklingen som krav från enskilda, handikapp- och patientorganisationer samt politiker ställer således hälso- och sjukvården inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa för- utsättningar. Modern sjukvård kräver i sin tur en ökad medverkan från patienten när det gäller behandlingsbeslut och resultatmätning. Vilken behandling som är den bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vård- personal och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkun- skapen och patienten får möjlighet att göra en egen värdering och be- dömning av de behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i sig men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjlighet att utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och sjukvården och en förutsättning för goda vårdresultat. Det pågår också ett intensivt arbete för att förverkliga en hälso- och sjukvård som utgår från patienterna. Regeringen och Landstingsförbun- det har i överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersätt- ningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. enats om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård. I ett separat övergripande måldokument utvecklas närmare hur detta skall gå till. Överenskommelsen redovisas i bilaga till propositionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189). Regeringens förslag i detta avsnitt syftar till att understödja ett föränd- rat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patientens ställning stärks genom förbättrade möjligheter till information och delaktighet. Förslagen handlar bl.a. om patientens rätt till information och möjlighet att välja behandlingsalternativ samt om rätten till second opinion, dvs. att i vissa situationer få en förnyad bedömning. I överenskommelsen för har regeringen och gemensamt gjort bedömningen att åtgärder för att stärka patientens ställning ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården. Det handlar enligt överens- kommelsen om att stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete för att lång- siktigt stärka patientens ställning. Mot den bakgrunden har inom ramen för överenskommelsen avsatts särskilda medel för att underlätta den på- gående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat arbets- sätt. Regeringen gör således efter kontakter med be- dömningen att förslagen i avsnittet medför ökade kostnader på kort sikt för hälso- och sjukvården för att klara det omställningsarbete som erford- ras för att stärka patientens ställning. Det är också bakgrunden till att medel för detta arbete har avsatts inom ramen för den särskilda överens- kommelsen för . Vidare är regeringen och att förslagen inte bedöms leda till någon sammanta- gen kostnadsökning. I enlighet med finansieringsprincipen erfordras där- för ingen ekonomisk reglering mellan staten och landstingen med anled- ning av förslagen. Förslagen stärker patientens ställning på några strate- giska områden. De empiriska underlag som finns tyder på att god infor- mation och kommunikation bidrar till att såväl medicinska resultat som kostnadseffektivitet påverkas positivt. 4.2 Informationsskyldighetens utformning Regeringens förslag: Informationsskyldigheten i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten skall få indivi- duellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta till vara sina intressen. Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: En bred majoritet av remissinstanserna, däribland , , , fler- talet landsting, , Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd, och Handikappförbundens sam- arbetsorgan, tillstyrker förslaget att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations- plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. kommenterar den lagtekniska konstruktionen. invänder mot att kommittén varken i den allmänna motiveringen eller i författningskommentaren genom exempel har konkretiserat den centrala frågan om informationsskyldighetens innehåll och omfattning. Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta tillvara sina intressen. föreslår att bestämmel- serna förtydligas så att det framgår att informationen skall göras tillgänglig för personer med funktionshinder. Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet mellan patient och vårdgivare uppmärksammas. Skälen för regeringens förslag: Rätten till information är av avgö- rande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör därför genomsyra hela hälso- och sjukvår- den. Mot den bakgrunden är det otillfredsställande att olika studier och attitydundersökningar visar att många patienter inte tycker sig få tillräck- lig information. Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården konstaterar i sitt huvudbetänkande Jämställd vård olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) att patienterna bedömer kvaliteten på vården som lägst när det gäller information om behand- lingsalternativ och inflytande över behandling. Det är i detta avseende ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter. Erfarenheter från (), och landstingens förtroendenämnder visar också att brister i kommunikation och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till klagomål på vården. Detta är enligt regeringen ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga informationsskyldigheten i lagstiftningen. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård. Informationsplikten regleras kortfattat i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (fr.o.m. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att patienten skall ges upplysningar om sitt häl- sotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. I åliggan- delagen finns en motsvarande bestämmelse. Beskrivningarna av infor- mationsskyldigheten i lagförarbetena är emellertid utförliga och har fort- farande aktualitet. Regeringens förslag innebär att informationsskyldig- heten regleras i en egen bestämmelse (ny 2 b §) och utformas så att pa- tienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Regeringens förslag innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen föreskriver och inskärper därutöver kravet på att kommunikation och information bör lämnas i former som stärker patien- tens möjligheter till delaktighet och självbestämmande. Informationen får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patien- tens förutsättningar och behov. Den information patienten har rätt att få och personalen skyldighet att lämna bör avse förutom patientens hälso- tillstånd de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, vilket bl.a. inkluderar åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. Därmed kommer det att framgå av lagtexten att varje medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar för att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande bedömer behöver vidtas. Det finns självfallet olika vägar att gå när det gäller att precisera in- formationspliktens omfattning i lagstiftningen. och har anfört att informationsplikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Det finns emellertid enligt regeringen en fara i att i lagstiftningen alltför detaljerat ange vad informationen skall innehålla. Det kan då föreligga en risk för att lagstiftningen uppfattas som en "checklista". Enligt regeringen är det viktigt att komma ihåg att någon fullständig uppräkning av alla ingående delmoment aldrig kan åstadkommas och inte heller bör eftersträvas. Informationen skall alltid vara anpassad till den enskilda patientens individuella behov och måste därför med nödvändighet ges varierande innehåll och utformning. 4.3 mellan behandlingsalternativ Regeringens förslag: Patientens val skall vara avgörande när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få be- handling på annat håll om kan erbjuda ett eller flera be- handlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller henne formulerade behandlingsalternativ som kan erbju- das patienten. Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser, bl.a. , merparten av landstingen, Handikappom- budsmannen och Handikappförbundens samarbetsorgan. anser att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens möj- lighet att påverka vården. Flera landsting, däribland läns-, läns-, läns- och , understryker att patienter inte skall kunna kräva att få tillgång till vård på annat håll om kan er- bjuda ett eller flera alternativ för den aktuella sjukdomen eller skadan. av medicinsk metodik konstaterar att kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan den enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att en svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt un- derlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvården. Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Några landsting, bl.a. läns-, läns- och , poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora kostnads- ökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patienten. En del handikapporganisationer framhåller att patientens vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. Flera remissinstanser, däribland , Kammarrätten i , och efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de be- gränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för miss- förstånd och klargör förslagets innebörd. anser t.ex. att det bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som avgör om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten. Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa lagstiftningen. Skälen för regeringens förslag: Det finns flera motiv för ett ökat patientinflytande. Ett motiv är att många patienter önskar ett större mått av deltagande i den kliniska beslutsprocessen. Flera svenska studier visar att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst när det gäller informa- tion om behandlingsalternativ och inflytande över behandling. Ett annat motiv för att ge patienten ett ökat inflytande över vården och behandlingen är att kraven på information och delaktighet i det kliniska beslutsfattandet ökar till följd av den snabba medicinska utvecklingen. Antalet behandlingsalternativ vid olika sjukdomstillstånd har blivit fler. Många behandlingsbeslut föregås dessutom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot små men inte obetydliga risker för patienten. Hänsyn måste också tas till att patienter ofta gör vitt skilda bedömningar av riskerna och nyttan med olika behandlingsalternativ. Till bilden hör vidare att en allt större del av vårdinsatserna syftar till att för- bättra patienternas livskvalitet. Bedömning av livskvalitet varierar också mellan individer. I dessa frågor är patienten expert och rimligen i de flesta fall bäst skickad att bedöma effekterna av de behandlingsalternativ som finns om patienten får tillgång till information. Ytterligare ett skäl för ökat inflytande är den pågående struktur- omvandlingen inom hälso- och sjukvården med kortare vårdtider och en ökad andel sjukvård i hemmet som bl.a. förutsätter en ökad andel egen- vård och insatser från anhöriga. Det ligger i sakens natur att patienter och anhöriga som förväntas ta ett större ansvar för vården och behandlingen måste ges rimliga förutsättningar att ta detta ansvar. Det finns således starka motiv för att öka patientens inflytande över vården och behandlingen. Enligt gällande lagstiftning skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, men det finns ingen formell skyldighet att låta en patient bestämma vilken vård som skall ges. Patienten har rätt att avstå från en behandling, men kan inte kräva att få en annan behandling i stället. Pa- tienternas inflytande över olika behandlingsalternativ är således begrän- sat. Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs förslag att det skall införas en uttrycklig lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till pa- tienternas val i situationer där två eller flera behandlingsalternativ är möjliga. Uppfattningen delas också av flertalet remissinstanser. Rege- ringen önskar på detta vis inskärpa betydelsen av att göra patienten del- aktig i den kliniska beslutsprocessen. Förutsättningar för patientens valmöjligheter En lagreglering som förstärker patientens inflytande över vården och be- handlingen måste emellertid preciseras i olika avseenden. Patientens medverkan kan eller får aldrig innebära att kraven på medicinsk veten- skap och beprövad erfarenhet eftersätts. Patienten skall således inte kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan är medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här från individens utgångspunkt och innefattar såväl hälsa som livskvalitet. Mot bakgrund av sjukvårdshuvudmännens lagstadgade planerings- ansvar för hälso- och sjukvård kan patienten inte heller kräva att få till- gång till behandling utanför det egna /sjukvårdsregionen eller den egna kommunen om eller kommunen kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ för den aktuella sjukdomen eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna begräns- ning överensstämmer med vad som gäller. Kostnad nytta Enligt regeringen är det självklart att patienten aldrig får nekas den goda vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga är däremot vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hän- syn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är väsentligt dyrare än det andra. Kommitténs överväganden med avseende på sådana kostnadsskillnader mellan olika behandlingsalternativ framstår som väl avvägda. Regeringen ansluter sig mot den bakgrunden till det som kommittén anfört. Patienten måste ha rätt att välja ett visst behandlingsalternativ även om det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att behandla en sjukdom eller skada. Annars skulle rätten att välja behandling i praktiken vara skenbar i många situationer.