prop · GM0376 · 1999-01-01 00:00:00 — Regeringens proposition 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen föreslås att godkänner regeringens förslag till förändringar av verksamheten vid sjukhus. Verk- samhetsansvaret avseende vissa försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar föreslås överföras till en av de allmänna försäkringskassorna, som skall driva verksamheten som en egen resultatenhet försäkringsmedicinskt centrum. Patienter inom den medicinska rehabiliteringen som bedrivs vid sjukhus skall i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjuk- vården. De bolag som förvaltar sjukhusen avvecklas. Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 3 2 Lagtext 3 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 3 3 Ärendet och dess beredning 5 4 Bakgrund 5 5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m. 8 5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk rehabilitering och kvalitetskrav 8 5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning 14 5.3 Vissa regeländringar 21 6 Ikraftträdande, genomförande och ekonomiska konsekvenser 23 7 Författningskommentar 24 7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 24 Bilaga 1 Sammanfattning av betänkande från Nytra-utred- ningen, Försäkringsmedicinskt centrum En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169) 26 Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna avseende betänkande från , Försäkrings- medicinskt centrum En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169) 31 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 32 Rättsdatablad 33 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att 1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. godkänner vad regeringen föreslår om riktlinjer för omstrukturering och utveckling av verksamheten vid sjukhus (avsnitt 5), 3. bemyndigar regeringen att vidta de åtgärder som krävs för att ge- nomföra omstruktureringen och utvecklingen av verksamheten vid sjukhus (avsnitt 6), och 4. godkänner att en del av behållningen i folkpensioneringsfonden får, om så erfordras, användas för att täcka kostnader i samband med bil- dandet av försäkringsmedicinska center. 2 Lagtext 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs att 16 kap. 2 § och 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 16 kap. 2 § Som villkor för rätt till förtids- pension eller handikappersättning får föreskrivas att den försäkrade skall under vara intagen på visst sjukhus eller un- derkasta sig undersökning av viss läkare. Motsvarande gäller i fråga om rätt till vårdbidrag och, såvitt gäller efterlevande, särskild efter- levandepension. För kostnader som uppstår med anledning av en sådan föreskrift skall ersättning lämnas i enlighet med vad rege- ringen förordnar. Som villkor för rätt till förtids- pension eller handikappersättning får föreskrivas att den försäkrade skall under vara intagen på visst sjukhus, vistas på vårdinrättning för försäkrings- medicinsk utredning eller under- kasta sig undersökning av viss läkare. Motsvarande gäller i fråga om rätt till vårdbidrag och, såvitt gäller efterlevande, särskild efter- levandepension. För kostnader som uppstår med anledning av en sådan föreskrift skall ersättning lämnas i enlighet med vad rege- ringen förordnar. I fråga om rätt till förtidspension gäller även vissa bestämmelser om utredning i 7 kap. 3 b §. 18 kap. 2 § Den allmänna skall 1. utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan för- fattning skall skötas av , 2. svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas lik- formigt och rättvist, 3. vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad som närmare anges i 22 kap., 4. lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad rege- ringen bestämmer, samt 5. lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshetsförsäk- ringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §. får träffa överenskommelse med kommun, lands- ting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effekti- vare användning av tillgängliga resurser. får inte utöva någon annan verksamhet än som avses i första och andra styckena. Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, får dock föreskriva att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas ge- mensamma enheter för alla försäk- ringskassor för vissa ärenden eller frågor. får inte utöva någon annan verksamhet än som avses i första och andra styckena. Den eller de försäkringskassor som regeringen bestämmer får dock genomföra försäkringsmedi- cinska utredningar och utred- ningar om arbetslivsinriktad reha- bilitering för alla försäkrings- kassor. Regeringen, eller den myn- dighet regeringen bestämmer, får också föreskriva att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas gemensamma enheter för alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frågor. Denna lag träder i kraft . 3 Ärendet och dess beredning gjorde i samband med behandlingen av budgetpropositionen avseende /96 ett tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan om den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av sjukhus (bet. 1994/95:SfU10, rskr. 1994/95:343). Regeringen uppdrog efter tillkännagivande åt Riks- revisionsverket att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansie- ringsform och konkurrenssituation. redovisade upp- draget i rapport 1996:31. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare () med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäk- ringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet (dir. 1997:51). Ut- redaren skulle också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. Utredaren överlämnade sitt förslag , Försäkringsmedi- cinskt centrum En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169). Sammanfattningen av utredningsbetänkandet finns i bilaga 1. Betänkande har remissbehandlats. Remissvaren och en sam- manställning av svaren finns tillgängliga på (S97/8445/F). En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2. 4 Bakgrund Den tidigare motsvarigheten till , Kungliga Pen- sionsstyrelsen, startade viss sjukvårdsverksamhet på vissa orter i sam- band med att införde allmän folkpension. Sjukhusen skulle bl.a. bidra med medicinska underlag i bedömningen inför beslut om motsva- righeten till dagens förtidspension. Inom loppet av förvärvades egna anstalter vid olika platser i landet (1916), (1918) och Åre (1923). Vid kuranstalterna i , och Åre skulle enbart sådana patienter tas emot som troligen inte skulle kunna få vård på annat sätt. Platsantalet vid sjukhusen visade sig snart vara för litet och särskilda vårdavdelningar inrättades vid flera lasarett. Lasarettsavdelningarna bil- dades med hjälp av lån från Folkpensioneringsfonden men ägdes av re- spektive landsting och förvaltades som delar av lasarettet. Avdelningarna tog endast emot patienter som remitterades från Kungliga Pensions- styrelsen. Styrelsen betalade för varje patient en avgift som täckte drifts- kostnader samt kostnader för landstingens lån från folkpensionerings- fonden. När lagen om allmän försäkring infördes flyttades Riksförsäk- ringsverkets beslutsfattande angående remisserna över till de allmänna försäkringskassorna. Verksamheten finansierades dock även i fortsätt- ningen via det centrala förtidspensionsanslaget. övertogs sjuk- huset i av . 1997 drev sjukhuset i en filial i i inland. /96 finansieras verksamheten huvudsakligen via anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering under utgiftsområde 10. Den kvarvarande sjukhusverksamheten i och be- drivs i bolagsform. Bolaget i , AB Kurortsverksamhet, med dotterbolaget ägs till av staten genom Riks- försäkringsverket. De två bolagen leds av samma styrelse och VD. Riks- försäkringsverket utser styrelsen delvis direkt och delvis genom bolags- stämman. Därutöver finns fackliga företrädare i styrelsen. Vid vardera sjukhus finns en chefsöverläkare med såväl medicinskt som administra- tivt ledningsansvar. Bolaget i äger dessutom i som har ca 80 gästplatser. Gästerna är privatbetalande men hotellet erbjuder också kon- valecentvård åt landsting och kommuner. I anslutning till finns en konferensanläggning för upp till 200 personer. Verksamheten vid sjukhusen har två huvudinriktningar, dels ut- redningar som skall ge underlag till beslut om rehabi- litering, förtidspension och rätt till sjukpenning, dels rehabiliteringspro- gram med olika inriktning. Därtill kommer viss forskningsverksamhet, metodutveckling och kunskapsspridning till anställda och förtroende- valda inom socialförsäkringens administration. Sjukhuset i har 205 vårdplatser och ca 182 årsanställda. Motsvarande för är 175 vårdplatser och ca 182 årsanställda, varav ca 150 vid sjukhuset. Huvuddelen av de anställda är kvinnor. Försäkringskassorna betalar /dygn för varje patient. Dessa medel betalas under anslaget A 1 Sjukvårdsförmåner m.m. under utgiftsområde 9. Resterande del av vård- avgiften betalas via anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. under utgiftsområde 10. De totala kostnaderna får maximalt uppgå till enligt regleringsbrevet till Riksförsäk- ringsverket. beslut med anledning av budgetpropositionen avseende /96 var föranlett av att regeringen föreslagit en förändrad finansieringsform av verksamheten vid sjukhusen. finansierades utgifterna via samma anslag som utgifterna för förtidspensioner men för- des genom förslaget i budgetpropositionen över till det nuvarande ansla- get under utgiftsområde 10 A 1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Fr.o.m. i samband med att lagen (1996:1959) om stats- budgeten trädde i kraft förändrades också villkoren för verksamheten vid sjukhus genom att medel anvisades under ram- anslag i stället för som tidigare under förslagsanslag. sjukhusverksamhet har därutöver behandlats i flera sammanhang . I Rehabiliterings- beredningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäk- ringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slut- sats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid Riks- försäkringsverket sjukhus kunde ifrågasättas i takt med att de medicinska rehabiliteringsklinikerna byggdes ut inom landstingen. genomförde en revision av verksam- heten på sjukhuset i . framförde härvid kritik mot sättet på vilket verksamheten bedrevs i ett antal avseenden. Revisionen har lett till ett arbete med kvalitetsutveckling vid båda sjukhusen. Sjuk- och arbetsskadekommittén berörde i sitt slutbetänkande En all- män och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering (SOU 1996:113) sjukhus. Kommittén bedömde att försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av den typ som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och sjukvården. Tillgången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom sjukhus eller i annan form. Regeringen uppdrog, som tidigare nämnts, efter tillkänna- givande åt att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvud- mannaskap, finansieringsform och konkurrenssituation. I Riksrevisions- verkets redovisning anförs (rapport 1996:31) bl.a. att Riksförsäkrings- verkets sjukhusverksamhet har en otydlig inriktning, att Riksförsäkrings- verket inte har preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete med rehabilitering, att finansieringsformen inte skapar krav på effektivt utnyttjande av sjukhusens resurser och bidrar till en otydlig ansvars- fördelning mellan sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården samt att sjukhusen inte är ett konkurrensneutralt alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdragstagare. I det följande lägger regeringen fram förslag till omstrukturering och utveckling av verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar vid sjukhus. Förslagen bygger i huvudsak på betänkande, men mot bakgrund av att remissbehandlingen av utredningen inte gav ett entydigt stöd för utredningens förslag har regeringen i samband med be- redningen funnit det angeläget att på vissa punkter föreslå andra lös- ningar, bl.a. avseende frågan om huvudmannaskapet. Utgångspunkten för regeringens arbete har dock främst varit en strävan att garantera de för- säkrade försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade reha- biliteringsutredningar av hög och jämn kvalitet. För själva genomför- andet av förändringarna vid sjukhus avser rege- ringen att dels tillsätta en organisationskommitté, dels ge Riksförsäk- ringsverket vissa uppdrag. 5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m. 5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk rehabilitering och kvalitetskrav Regeringens förslag: - De allmänna försäkringskassorna bör få fortsatt tillgång till enhet- liga och väl definierade försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär bör prioriteras. - De försäkringsmedicinska utredningarna och de arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna bör uppfylla ett antal fastställda krav avseende kvalitet. - Patienter inom den medicinska rehabiliteringen som bedrivs vid sjukhus skall i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, med undantag för att vissa delar av den medicinska rehabilite- ringen föreslogs finnas kvar inom verksamheten och finansieras via an- slag. Målgrupp och verksamhetsinriktning Förslaget att verksamheten med försäkringsmedicinska center skall avse försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabilite- ringsutredningar samt att målgruppen för verksamheten bör vara försäk- rade med sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder till- styrks av flera remissinstanser som yttrat sig bl.a. , och Legitimerade Sjukgymnasters Riksför- bund. Kammarrätten i framhåller betydelsen av att kassorna får tillräckliga medel för köp av dessa utredningstjänster. Länsrätten i påtalar behovet av alternativa utredningsmöjligheter. Statskonto- ret anför att de bara kan tillstyrka förslaget om inte behoven kan tillgodo- ses på annat sätt. anser att ett alternativ för försäkrings- kassorna kan vara att avveckla nuvarande verksamhet och köpa tjänster av sjukvårdshuvudmännen eller privata vårdgivare. anser att förslaget innebär att strukturer vidmakthålls som hindrar sam- verkan mellan socialförsäkringens administration och sjukvården. poängterar att utredningarna av rättssäkerhetsskäl bör ha karaktären av statligt anslagsfinansierad verk- samhet. Akademikers och läkar- förbund framför att den prioriterade målgruppen också kan utredas på hemorten. Medicinsk rehabilitering Utredarens förslag om att den medicinska rehabiliteringen inom försäk- ringsmedicinska center skall finansieras via anslag får inget enhetligt stöd från remissinstanserna. Flera instanser bl.a. Kammarrätten i , Länsrätten i län, , , , , och påpekar att ansvaret för medicinsk rehabilitering, och därmed sammanhängande forskning och metodutveckling, bör åvila den allmänna hälso- och sjukvården även . Försäkringskasseför- bundet anför att behandlingen av överviktiga enbart på grund av resurs- brist bör åvila centret. anför att sjukvårdshuvud- männen inom den medicinska rehabiliteringen bör ges möjlighet att fullt ut kunna ta sitt ansvar även för grupper med sammansatta problembilder. Kvalitetskrav Förslaget om att utredningarna bör uppfylla godkända krav avseende kvalitet, och att upphandlingen av tjänster bör kunna ske samordnat, till- styrks av flertalet som yttrat sig i denna del. som instämmer, tillägger att hur upphandlingen skall organiseras bör be- stämmas av försäkringskassorna under medverkan av förbundet. Konkur- rensverket poängterar vikten av att kassornas inköpsvolymer inte utnytt- jas för att slå ihop volymer så att endast ett litet antal före- tag/organisationer kommer att ha möjlighet att lämna bud. anser att ett ramavtal knappast förväntas ge till- räckligt stöd för önskvärda strävanden mot ökad konkurrens. understryker att endast genom förbättrade och enhetliga utredningar kan rättssäkerheten garanteras. Skälen för regeringens förslag: Målgrupp och verksamhetsinriktning De allmänna försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvud- sakligen inriktat på att dels utreda och besluta om rätt ersättning från den allmänna försäkringen avseende rehabiliteringspenning, sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension, dels bedöma behovet av och samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. För att kunna fullfölja dessa arbetsuppgifter är behovet av information om de försäkrades situation ofta likartat. Det kan avse information om diagnos, förmåga att utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen uppfattning om sin situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan eller möjlighet till rehabilitering. Enligt bedömning av förväntas kassornas behov av kvalificerade utredningar öka . Utredningen bygger sina slutsatser på en kartläggning av försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt på den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. rapporten 1996:31 från om sjukhus har Riks- försäkringsverket i en enkät inhämtat försäkringskassornas syn på verk- samheten vid sjukhusen. Enkäten ingår också som en del i Nytra- utredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har därutöver inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassor- nas behov av denna typ av utredningar. konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjuk- vårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose försäkringskassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och svårbedömd hälsosituation. Det framgår att det ofta är svårt att dra en skarp gräns mellan olika typer av medicinska-, försäkringsmedicinska- och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De utredningar köper från privata producenter av sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilite- ring betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En sådan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medi- cinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvårdens medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska center också inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbets- livsinriktad rehabilitering. Detta pekar på behovet av tydliga definitioner av de olika benämningarna som används avseende de olika utredning- arna. De utredningar som genomförs vid sjukhus är av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för kassornas bedömning av rätten till ersättning från socialförsäkringen, dels arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar med kartläggning av de försäkrades arbetsförmåga och möjlighet till arbetslivsinriktad rehabi- litering. Det kan vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller utredningarna inslag av dessa båda utredningar. För att skall kunna besluta att den enskilde får rätt ersättning och adekvat rehabilitering behöver kassan ha ett beslutsunder- lag av god kvalitet, präglat av en helhetssyn på den försäkrades situation. I diskuterades tre olika typer av utredningar. Följande kan därvid framhållas. Medicinsk utredning Med medicinsk utredning avses en medicinsk undersökning och utred- ning för att fastställa en medicinsk diagnos. Diagnosen ger möjlighet att sätta in adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär. Försäkringsmedicinsk utredning Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som är kopplad till socialförsäkringens regler. Kopplingen sker för att bedöma om en försäkrad på grund av nedsatt arbetsförmåga har rätt till ersättning, t.ex. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkrings- medicinsk utredning avser ofta försäkrade som har en mångfacetterad livssituation där inte bara sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för bedömningen. Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning En arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna kan till- varatas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör sättas utifrån ända- målet med remissen. Om avsikten med en remiss är att kartlägga diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning, även om den innehåller inslag av bedömning om den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Behöver underlag för att bedöma den försäkrades rätt till ersättning är detta en försäkrings- medicinsk utredning. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbets- förmåga som föreligger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. bör utredningen betraktas som ett led i en arbetslivsinriktad rehabi- litering. Utgångspunkten är att den allmänna hälso- och sjukvården har ansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de medicinska utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. De allmänna försäkringskassornas behov av dessa insatser tillgodoses i huvudsak av den allmänna hälso- och sjuk- vården. Försäkringskassorna har därutöver behov av helhetsbedömningar som avser försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation genom att bl.a. vara sjukskrivna under långa perioder och där inte enbart sjuk- dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. Nedsatt arbetsförmåga orsakas i många fall av en blandning av medi- cinska, psykologiska och sociala problem. Patienter med psykosociala problem uppvisar ofta en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem vilka ofta uttrycks genom en diffus symtombild. Dessa patienters besvär klassificeras ofta i form av s.k. symtomdiagnoser, dvs. att symtomen är avgörande för behand- lingsinsatser m.m. utan att den egentliga orsaken till besvären hittas. Detta kan vidare medföra att orsaken till besvären inte uppmärksammas i erforderlig omfattning av patient och läkare. Patienter med denna typ av problem betraktas inte heller som svårt sjuka av hälso- och sjukvården, vilket ytterligare komplicerar problemlösningen.