prop · GM033 · 1999-01-01 00:00:00 — Eftersom 8 § lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård hänvisar till bestämmelserna i lagen om psykiatrisk tvångsvård föranleder regeringens förslag inte någon uttrycklig ändring i denna lag. ifrågasätter om det är nödvändigt att i LVM, LVU samt lagen om psykiatrisk tvångsvård ha ett förbud mot innehav av dopningsmedel och narkotika mot bakgrund av att det redan enligt dopningslagen och narkotikastrafflagen är förbjudet att inneha sådana medel. Regeringen finner dock, med hänsyn till bestämmelsernas konstruktion, att det är lämpligast att införa ett uttryckligt förbud mot innehav av dopningsmedel, som i sin tur medför att bestämmelserna om förverkande i dessa lagar kan göras tillämpliga även på dopningsmedel. Skälen för regeringens bedömning Frågan om begränsning av läkares förskrivningsrätt vad gäller anabola steroider och andra dopningsmedel Enligt 9 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) föreligger möjlighet att i vissa fall begränsa en läkares förskrivningsrätt när det gäller narkotiska läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit om läkaren missbrukar sin behörighet att skriva ut dessa medel. I samband med att lagen tillkom (prop. 1993/94:149 s. 105 f.) diskuterades om begränsningen av förskrivningsrätten även skulle avse anabola steroider. Med hänsyn till att förskrivningen av sådana medel var synnerligen blygsam i och till att anabola steroider i olika avseenden inte kunde jämställas med narkotika och alkohol förelåg enligt departementschefen inte anledning att särskilt lagstifta om en begränsning av förskrivningsrätten beträffande anabola steroider. Vid riksdagsbehandlingen av lagförslaget ansåg (bet. 1993/94:SoU26 s. 25 f.) att förskrivningsrätten även borde kunna begränsas när det gällde anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel samt att regeringen borde återkomma till med förslag till ändringar. Utskottet hemställde att vad som anförts skulle ges regeringen till känna. beslutade i enlighet med utskottets hemställan. När det gäller rättsregler som ger grund för ingripanden eller sanktioner mot enskilda yrkesutövare måste utgångspunkten vara att sådana regler endast införs om det föreligger ett verkligt behov därav. I detta sammanhang bör nämnas att ett nytt förslag med ytterligare sanktionsmöjligheter mot bl.a. läkare presenterades i betänkandet (SOU 1995:147) Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Detta förslag innebar dock inte några ytterligare möjligheter att begränsa läkares förskrivningsrätt. Disciplinpåföljdslagen och ett antal andra lagar har förts samman i en ny lag; lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1997/98:109, bet. 1997/98:SoU22, rskr. 1997/98:290). Den nya lagen kommer att träda i kraft . I den nya lagens 5 kap. 11 § införs bestämmelserna i 9 § disciplinpåföljdslagen oförändrad. En utvidgning av den särreglering som gäller förskrivningsrätten bör endast övervägas i den mån detta skulle fylla någon praktisk funktion. Regeringen konstaterar att den legala receptförskrivningen av anabola steroider och andra dopningsmedel är marginell. De dopningsmedel som finns på den illegala marknaden har huvudsakligen smugglats in i landet. Detta talar mot att en ny regel om begränsning av förskrivningsrätten av hithörande läkemedel skulle få någon praktisk betydelse. Enligt uppgifter från och regionala tillsynsenheter framgår bl.a. att de fall där förskrivningen av dopningsmedel på något sätt framstått som tveksam varit ytterst sällsynt förekommande. I de fall där missbruk av förskrivningsrätten har uppdagats har det i allmänhet varit frågan om ett förskrivningsmissbruk som även rört andra medel, eller om en allmän misskötsamhet av den förskrivande läkaren, varför det varit aktuellt att överväga andra påföljder än en viss begränsning av förskrivningsrätten. Utrymmet för att en läkare t.ex. av oaktsamhet skriver ut läkemedel som anabola steroider och andra dopningsmedel utan att det föreligger medicinska indikationer torde vara litet. Om en läkare genom förskrivning underhåller annans missbruk av dopningsmedel kan det därför antas att det är fråga om ett medvetet behörighetsmissbruk och även en medveten medicinsk felbehandling som kan innebära hälsofaror för patienten. I sådana fall framstår det knappast som en tillräcklig åtgärd att endast begränsa denna del av förskrivningsrätten. Det kan i själva verket starkt sättas i fråga om inte en sådan läkare bör anses vara olämplig att utöva sitt yrke och att grund därför föreligger för en återkallelse av legitimationen i dess helhet. Regeringen föreslår mot denna bakgrund inte några ytterligare ändringar av de möjligheter till påföljder som finns att tillgå enligt disciplinpåföljdslagen. Om ytterligare möjligheter till begränsningar av läkares förskrivningsrätt anses behövliga bör dessa frågor utredas i ett bredare perspektiv som omfattar alla typer av läkemedel. Möjligheterna till provtagning i samband med utredning om brott utvidgas inte Regeringens förslag om kriminalisering av bruket av dopningsmedel ger möjlighet att använda de tvångsmedel som finns angivna i . Om skälig misstanke om bruk av dopningsmedel föreligger har förundersökningsledaren möjlighet att besluta om t.ex. urinprovstagning. Förslaget innebär emellertid inte att det ges ökade möjligheter till provtagning vid utredningar om våldsbrott utom i de fall där det föreligger skälig misstanke om bruk av dopningsmedel. Provtagning som sker enligt regler om tvångsmedel får endast göras för brottsutredande ändamål. Det är sålunda behovet av bevisning i det enskilda fallet som avgör i vad mån det finns skäl för t.ex. kroppsbesiktning i form av urinprovstagning. Bestämmelserna ger inte någon allmän möjlighet till provtagningar mot den misstänktes vilja för andra ändamål. Under remissbehandlingen har ett par instanser, bl.a. , tagit upp frågan om provtagning för forskningsändamål. anser att sådana provtagningar är av stor vikt för forskningen kring sambandet mellan intag av anabola steroider och våldsbrott. Regeringen anser dock, i likhet med utredningen, att frågan om påtvingad medverkan till forskning har viktiga principiella aspekter av såväl rättslig som etisk natur och måste behandlas i ett vidare perspektiv än enbart i förhållande till dopningsmedel. Regeringen finner inte skäl att nu lägga fram några förslag om utökade möjligheter till provtagning i samband med utredning av brott för att upptäcka förekomst av dopningsmedel. Vissa bestämmelser om skyldighet att lämna blodprov m.m. Vid villkorlig frigivning kan enligt bestämmelserna i 26 kap. 15 § den frigivne åläggas skyldighet att lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av att han eller hon inte är påverkad av beroendeframkallande medel. En förutsättning är dock att den frigivne skall undergå vård eller behandling. På motsvarande sätt kan föreskrifter om drogkontroll ges då straffet bestäms till skyddstillsyn, om denna förenas med föreskrifter om särskild vård eller behandling (28 kap. 6 § , som bl.a. hänvisar till 26 kap. 15 §). De dopningsmedel som regleras i dopningslagen torde inte omfattas av begreppet beroendeframkallande medel . Som närmare framgår av avsnitt 11 finns inte någon organiserad vård eller sammanhängande strategi för behandlingen av missbrukare av dopningsmedel, även om det pågår försök att utveckla behandlingsmetoder på detta område. I avvaktan på att behandlingsmetoder utarbetas avser regeringen inte att nu lägga fram något förslag om att dopningsmedel skall föras in i de aktuella bestämmelserna. I detta sammanhang kan nämnas att vissa ändringar i lagen om kriminalvård i anstalt träder i kraft (prop. 1997/98:95, bet. 1997/98:JuU19, rskr. 1997/98:208). I 11 och 14 §§, som innehåller bestämmelser om en intagens vistelse utanför anstalten, införs bestämmelser om att sådan vistelse inte får medges bl.a. om det kan befaras att den misstänkte kommer att missbruka dopningsmedel som avses i dopningslagen. Genom en ändring i 34 § blir det möjligt att i samband med vård och behandling utanför anstalten föreskriva att den intagne skall vara skyldig att lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av att han inte är påverkad av något sådant dopningsmedel som avses i dopningslagen. 11 Vård och behandling Regeringens förslag: ansvar för åtgärder mot missbruk av dopningsmedel bland barn och ungdomar förtydligas genom en ändring i socialtjänstlagen (1980:620). Regeringens bedömning: Behovet av vård och behandling för dem som missbrukar dopningsmedel bör kartläggas och rekommendationer för behandlingen av missbrukarna utarbetas. Det saknas anledning att i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) införa någon särskild regel om tvångsvård av underåriga vid missbruk av dopningsmedel. När det gäller vuxna missbrukare finns det inte anledning att utvidga möjligheterna till tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Utredningens förslag och bedömning: Överensstämmer med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: Majoriteten av det fåtal remissinstanser som har synpunkter på utredningens bedömning i fråga om vård och behandling delar utredningens uppfattning. avstyrker dock den föreslagna ändringen i socialtjänstlagen. JO är tveksam till om enbart missbruk av dopningsmedel kan utgöra grund för vård enligt LVU. Bakgrunden till regeringens förslag och bedömning Det finns inte någon organiserad vård eller sammanhängande strategi för behandlingen av missbrukare av dopningsmedel. Mer systematiska behandlingsförsök av missbrukare av anabola steroider har i bedrivits av , , och ungdomsmottagning i . De ungdomar (endast pojkar) som besökt ungdomsmottagning fick vanligen kontakt med mottagningen då personer i omgivningen antingen tyckt att pojken genomgått hastiga kroppsliga eller psykiska förändringar eller då man stött på tabletter och injektionsutrustning. Nästan alla hade missbrukat även andra droger. Vid ungdomsmottagning anser man att en sedvanlig behandling av psykiska symptom hos dem med bättre social kontroll fungerar lika bra som hos andra patienter. För dem som har en sämre social situation är behandlingsmöjligheterna sämre. pågår ett treårigt projekt vid , för dopingfrågor, som finansieras av . Syftet med projekt är att det skall ske en kunskapsinsamling som skall leda fram till ett behandlingsprogram för missbrukare av dopningsmedel. De som behandlas vid har i regel hänvisats dit efter kontakt med Dopingjouren. Patienterna får bl.a. genomgå psykiatriska bedömningar och blodprovstagning. De hänvisas sedan till specialister och följs upp . Utredningen om dopning genomförde en enkät bland 210 psykiatriska enheter. Många av enheterna var mycket små och verksamheten på en del av klinikerna berördes inte av frågeställningen. Enkäten besvarades av 88 enheter. Av dessa svarade 62 ja på frågan: Anses det vid din klinik att dopingmissbruk är ett medicinskt/psykiatriskt problem som kräver behandling? På frågan: Behandlas några dopingmissbrukare hos er svarade 19 ja. Orsakerna till behandlingen angavs vara missbrukets beteendemässiga konsekvenser (14 av klinikerna), missbrukets medicinska konsekvenser (7 kliniker), depression efter avslutad kur (8 kliniker) samt missbrukets beroendemässiga komponenter (7 kliniker). Ett flertal kliniker har uppgivit att misstankar om missbruk av AAS och andra dopningsmedel har uppkommit beträffande vissa patienter men att man sällan lyckats bekräfta dessa misstankar. I de fall missbruket har bekräftats har det främst varit fråga om personer med blandmissbruk. Åtgärder enligt socialtjänstlagen Enligt 11 § socialtjänstlagen (1980:620) skall arbeta för att motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel samt aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han behöver för att komma ifrån missbruket. bör därvid rikta särskild uppmärksamhet på insatser för barn och ungdom när det gäller sådana missbruksfrågor. Eftersom syntetiska anabola steroider och övriga medel som omfattas av dopningslagen inte anses vara beroendeframkallande kan emellertid vårdinsatser inte utan vidare grundas på nu angivna bestämmelser i socialtjänstlagen. Enligt 12 § skall dock socialnämnden bl.a. verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden, hos barn och ungdom främja en gynnsam fysisk och social utveckling, följa utvecklingen hos barn och ungdom som visat tecken på ogynnsam utveckling med särskild uppmärksamhet samt sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det stöd och den möjlighet till vård som kan behövas. Insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från den enskildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser vilka redovisas nedan. Möjligheter till tvångsvård av unga I 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) anges att insatser inom för barn och ungdom skall göras i samförstånd med den unge och hans vårdnadshavare enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. Den som är skall dock beredas vård enligt LVU om förutsättningarna enligt 2 eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom och, när den unge fyllt , av honom själv. Av 2 § framgår att vård av nu ifrågavarande slag kan ges då den unges hälsa eller utveckling är utsatt för påtaglig risk för skada till följd av missförhållanden i hemmet. Enligt 3 § skall vård också beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller annat socialt nedbrytande beteende. JO ifrågasätter i sitt remissvar om enbart missbruket av dopningsmedel kan utgöra grund för vård enligt LVU. Möjligheter till tvångsvård av vuxna missbrukare I lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) föreskrivs i 2 § att vård inom ges missbrukare i samförstånd enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen men att missbrukare skall beredas vård oberoende av eget samtycke (tvångsvård) under de förutsättningar som anges i LVM. Enligt 4 § kan tvångsvård beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt. I LVM förutsätts vidare att missbrukaren till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Skälen för regeringens förslag och bedömning Vård och behandling av dem som missbrukar dopningsmedel Situationen på vårdområdet är otillfredsställande. Någon samlad eller systematiserad vård av missbrukare av dopningsmedel finns ännu inte. Det saknas genomtänkta behandlingsprogram liknande dem som finns för alkohol- eller narkotikamissbruk. Bland vårdpersonalen råder en betydande osäkerhet vad gäller frågor om bemötande och behandling av vårdsökande med dopningsmissbruk. Det är vidare osäkert vilken vård missbrukare av t.ex. anabola steroider erfordrar. Sannolikt betraktar sig många missbrukare som friska och anser sig sakna behov av vård. Många tycks vända sig till sjukvården för enstaka fysiska besvär eller t.ex. för depression. För dessa vårdsökande kan det tänkas att det är tillräckligt med den medicinska behandlingen för dessa besvär. Den vetenskapliga dokumentationen av behandling är i stort sett obefintlig. Det finns ett fåtal mindre fall-serierapporter samt ett antal arbeten i vilka olika möjliga behandlingsstrategier diskuteras. Undersökningar tyder på kroppsfixering som en vanlig bakomliggande orsak till missbruket. Skillnader föreligger därför jämfört med t.ex. missbruk av narkotika där missbrukaren, i vart fall inledningsvis, eftersträvar den euforiska effekt dessa medel har. De narkotiska medlens beroendeframkallande effekt ställer även särskilda krav på behandlingen för sådant missbruk. Det är därför inte självklart att de behandlingsmetoder som används för narkotikamissbruk är effektiva vid behandling av ett mer renodlat missbruk av dopningsmedel. Motsvarande torde gälla även beträffande de behandlingsmetoder som används vid alkoholmissbruk. Kopplingen till kroppsfixering medför att missbruk av dopningsmedel kan ha beröringspunkter med de problem som föreligger vid anorexia nervosa, varför det kan finnas skäl att i större utsträckning beakta erfarenheterna från sådan behandling. Regeringen anser att det är av stor vikt att de missbrukare som söker hjälp vid vårdinstitutioner kan erbjudas en adekvat vård och behandling. Personalen måste ha kompetens att kunna upptäcka missbruk och motivera den enskilde missbrukaren till att upphöra med detta. En förbättring av vårdsituationen måste grundas på en kompetensökning hos personalen, en fråga som regeringen behandlar i avsnitt 12, men även på medvetna strategier för bemötande av missbrukarna inom vården. Det är viktigt att en kartläggning av behovet av behandling görs och att rekommendationer för behandlingen av missbrukarna därefter utarbetas. Sociala insatser Undersökningar som utförts av CAN och visar att missbruk av anabola steroider främst förekommer bland unga män. De äldre missbrukarna synes således utgöra en liten krets. Ingenting tyder på att de har mer uttalade sociala problem. De flesta tycks också kunna sluta med missbruket på eget initiativ. Mot denna bakgrund finns det inte behov av några särskilda insatser från sida när det gäller denna grupp, utöver vad som följer av det allmänna ansvaret enligt socialtjänstlagen. Åtgärder med inriktning på barn och ungdomar ligger inom ansvar med hänsyn till att ansvaret enligt 12 § socialtjänstlagen omfattar barns och ungdoms utveckling i stort. Det är viktigt att både engagerar sig i det förebyggande arbetet mot missbruk av dopningsmedel och på ett individuellt plan uppmärksammar de ungdomar som befinner sig i riskzonen för ett sådant missbruk. Åtgärder bör därför sättas in på ett tidigt stadium och sedan bli föremål för noggrann uppföljning för att förhindra att missbruket fortsätter. Det bör också finnas en beredskap för mer omfattande hjälp och stöd åt de unga som trots de vidtagna åtgärderna fortsätter med missbruket. Regeringen vill framhålla betydelsen av att olika myndigheter samverkar med varandra i arbetet mot missbruk av dopningsmedel. Möjligheterna att upptäcka och följa upp missbrukare är i stor utsträckning beroende av i vad mån olika myndigheter samverkar. har enligt 9 § skyldighet att vid behov samverka med bl.a. andra samhällsorgan vid utformandet och genomförandet av insatser för den enskilde. Samverkan mellan olika myndigheter måste självfallet ske med beaktande av gällande sekretessbestämmelser. Som tidigare anförts torde åtgärder mot missbruk av dopningsmedel bland barn och ungdomar redan nu kunna grundas på bestämmelserna i 12 §. Med hänsyn till den vikt som bör läggas vid olika former av åtgärder för barn och ungdom bör emellertid detta ansvar förtydligas i lagtexten. Ansvaret för missbruksfrågor är intimt förknippat med ansvaret för barns och ungdomars sociala och personliga utveckling i övrigt. Det är därför lämpligt att samla nu aktuella föreskrifter i ett lagrum. Regeringen föreslår att ett tillägg görs i 12 § socialtjänstlagen så att det där framgår att särskilt bör arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av dopningsmedel likaväl som alkohol och andra beroendeframkallande medel. Tillägget medför även att en följdändring bör göras i 11 §. I remissbehandlingen av utredningens betänkande avstyrkte detta förslag, eftersom man menade att nuvarande lagstiftning är tillräcklig. Regeringen bedömer dock att det har ett värde att socialnämndernas ansvar understryks och att dopningsmedel uttryckligen nämns i socialtjänstlagen genom den föreslagna ändringen. Tvångsvård LVU och LVM är avsedda att användas endast som en sista lösning när andra åtgärder inte är tillräckliga. Stor återhållsamhet bör därför iakttas när det gäller utvidgning av tvångslagarnas tillämpningsområde. Tvångsvård enligt LVU kan anordnas om den unges hälsa eller utveckling på vissa kvalificerade sätt är utsatt för påtaglig risk för skada. Så kan vara fallet om den unge missbrukar beroendeframkallande medel. Dopningsmedel kan dock inte anses ingå bland dessa beroendeframkallande medel. medger emellertid också att tvångsvård beslutas vid vad som definieras som socialt nedbrytande beteende. Om en underårig missbrukar dopningsmedel på ett sådant sätt att det kan anses utgöra ett kvalificerat socialt nedbrytande beteende bör möjligheter kunna föreligga för tvångsvård även om det inte föreligger missbruk av andra medel. Det synes också sannolikt att ett sådant omfattande missbruk av dopningsmedel är kopplat till andra problem hos den unge. LVU torde visserligen inte ha använts enbart på grund av missbruk av dopningsmedel. Något formellt hinder för detta synes dock inte föreligga om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda. Missbruk av dopningsmedel kan inte i sig utgöra grund för tvångsvård enligt LVM eftersom lagens bestämmelser är tillämpliga på fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. 12 Utbildning och forskning Regeringens bedömning: Det är viktigt att yrkeskategorier som kommer i kontakt med dopningsmedel och missbrukare av dopningsmedel har goda kunskaper inom området. Vad gäller berörda grundutbildningar ligger ansvaret för utbildningarnas innehåll på universiteten och högskolorna. Frågorna bör få utökat utrymme i fortbildningen av de redan yrkesverksamma. Fortsatt forskning på området bör främjas. Det gäller såväl rent medicinska frågor som frågor om de psykosociala faktorerna bakom missbruket. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som har synpunkter i denna del delar utredningens syn på behovet av utbildning och forskning i dopningsfrågor. anser dock att möjligheterna till provtagning bör utökas för att fortsatta studier på området skall kunna genomföras. Skälen för regeringens bedömning Utbildning För de yrkeskategorier som kommer i kontakt med dopningsmedel och med missbrukare av dopningsmedel är det av grundläggande betydelse att ha goda kunskaper inom området. I det förebyggande arbetet är det av stor betydelse med trovärdighet och att på ett korrekt sätt kunna bemöta frågor och påståenden om bl.a. dopningsmedlens verkningar. Grundläggande kunskaper är också en förutsättning för ett effektivt bemötande av de missbrukare som söker hjälp för sitt missbruk. Ökade kunskaper har sannolikt också en stimulerande inverkan på engagemanget i detta arbete. Vidare förutsätter en effektiv rättslig bekämpning av spridningen av dopningsmedel att kunskaper finns hos personal inom rättsväsendet. Frågor om dopningsmedel och missbruket av dessa medel tas i utbildningen av olika yrkesgrupper upp i mycket varierande mån. När det gäller grundutbildningarna för sjuksköterskor, socionomer och lärare (idrottslärare undantagna) synes dessa frågor endast beröras vid enstaka utbildningsinstitutioner. Dopningsmedel och missbruket därav synes däremot i större utsträckning behandlas under påbyggnadsutbildningarna för distrikts- och psykiatrisjuksköterskor. Inom läkarutbildningarna synes frågor om dopningsmedel tas upp i varierande grad, allt i från någon enstaka föreläsning till återkommande moment inom flera delkurser. Dopningsmedel behandlas även inom de grundutbildningar som hålls för polis- och tullpersonal. Till de yrkesgrupper som behöver goda kunskaper hör hälso- och sjukvårdspersonal, lärare, socionomer samt personal inom tull- och polismyndigheterna. Som framhållit i sitt remissyttrande utgör även apotekspersonalen en sådan grupp.