prop · GM0389 · 1999-01-01 00:00:00 — Regeringen bedömer att det knappast är sannolikt att kommuner gör avkall på målet om hög sysselsättning för att kortsiktigt få ett obetydligt högre bidrag i utjämningssystemet. Genom de föreslagna förändringarna ökar omfördelningen från ca 450 till ca 7.2.6 Hälso- och sjukvård Regeringens bedömning: Nuvarande beräkningsmodell för hälso- och sjukvård ersätts med en ny modell. Kostnadsutjämningen beräknas utifrån dels genomsnittlig vårdkostnad för personer i vårdtunga grupper, dels genomsnittlig vårdkostnad för övriga befolkningen uppdelad efter kön, ålder, civilstånd, sysselsättning, inkomst och boendeform. Merkostnader på grund av gles bebyggelsestruktur beräknas för sjukhusvård, primärvård, ambulansverksamhet och sjukresor efter bosättningsmönster och befolkningsunderlag. Landsting med färre än 200 000 invånare får ett särskilt tillägg. Frågan om merkostnader för hälso- och sjukvård i storstadsregioner och i glesbygd kommer att analyseras ytterligare. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Flertalet landsting anser att förslaget är acceptabelt och framhåller dess fördelar jämfört med nuvarande utjämning. Ett landsting anser att modellen måste vidareutvecklas innan den kan ligga till grund för en utjämning. anser att enkelhet, robusthet och långsiktighet nedprioriteras genom förslaget för att öka rättvisan och att man bör avvakta med genomgripande förändringar tills bättre kostnads- och verksamhetsdata föreligger. stödjer förslaget, men anser att kostnadsunderlaget successivt måste breddas, att vissa storstadsproblem måste utredas närmare och att kompensationen för gles bebyggelsestruktur måste ses över. Den senare frågan har även tagits upp av flera landsting i skogslänen och av . Skälen för regeringens bedömning: Nuvarande kostnadsutjämning för hälso- och sjukvård baseras på åldersfördelningen, medellivslängden och andelen ej samboende. De genomsnittliga vårdkostnader som ligger till grund för utjämningen avser . I kostnadsutjämningen beaktas också merkostnader för gles bebyggelsestruktur och för landsting med liten folkmängd. Modellen konstruerades ursprungligen utifrån data om samband mellan vårdkostnader och sociodemografiska faktorer som kunde påvisas på kommunnivå inom . Modellen ger ett stabilt utfall över åren, vilket dock i huvudsak beror på att de använda faktorerna förändras mycket lite mellan åren. Redan när förslaget till nuvarande modell presenterades framfördes kritik mot såväl underlaget som valet av förklaringsfaktorer. Den uppföljning som utredningen gjort visar på flera allvarliga problem med nuvararande modell. Faktorn medellivslängd uppfyller inte de statistiska villkoren för att kunna ingå i en utjämningsmodell med aktuellare kostnadsdata. En bidragande orsak till detta är att de kostnader för olika åldersgrupper som ligger till grund för nuvarande modell inte helt kunnat rensas från sådana kostnader som reglerades vid Ädel- reformen vilken genomfördes . Den tyngst vägande faktorn, ej samboende, förändras inte alls eftersom den hämtats från FoB 1990. På grund av bortfall i FoB 1990 redovisas dessutom en något för hög andel ej samboende för främst som därmed får en överskattning av vårdkostnaderna i modellen. Utredningens uppföljning visar således att nuvarande modell inte är hållbar över tiden och att den dessutom är alltför beroende av en enskild faktor som inte är möjlig att uppdatera . Utredningen föreslår därför att nuvarande modell för kostnadsutjämning för hälso- och sjukvård ersätts med en modell som bygger på registrerade vårdbehov eller vårdkonsumtion för olika grupper av befolkningen. Regeringen delar utredningens slutsatser att nuvarande hälso- och sjukvårdsmodell bör ersättas med en modell som på ett bättre sätt återspeglar skillnaderna i hälso- och sjukvårdsbehov och dessutom bygger på ett aktuellare underlag än den nuvarande modellen. Några remissinstanser, bl.a. , anser att man bör avvakta med genomgripande förändringar tills bättre kostnads- och verksamhetsdata föreligger. Mot bakgrund av de redovisade problemen med nuvarande modell anser regeringen emellertid att det vore orimligt att inte nu genomföra några förändringar. Regeringen ansluter sig därför till utredningens förslag men vill framhålla vikten av att modellen blir föremål för en fortsatt uppföljning, utvärdering och utveckling. Bland annat bör storstädernas och glesbygdens speciella förhållanden uppmärksammas. Genom de införanderegler som regeringen föreslår för landsting blir de årliga förändringarna begränsade och fullt genomslag av en ny hälso- och sjukvårdsmodell sker först på . Ny hälso- och sjukvårdsmodell Den modell som utredningen utvecklat består av två delar, dels en som avser behov och kostnader som kan hänföras till s.k. vårdtunga grupper, dels en som avser behov och kostnader för övriga av befolkningen. Kostnadsunderlagen i modellerna utgörs av faktiska vårdkostnader per individ i . I dessa kostnader ingår såväl sluten som öppen sjukhusansluten vård samt primärvård. Privat sjukhusvård har mycket liten omfattning i . För att förekomsten av privat vård inte skall medföra att vårdkostnaderna blir underskattade har de två kommuner där primärvård av mer betydande omfattning sker vid privata husläkare/vårdcentraler, exkluderats vid beräkningar av genomsnittskostnader. Detta innebär att genomsnittskostnaden i modellen innefattar en genomsnittlig nivå av privat vård. Vårdtunga grupper Utredningen har valt ut åtta sjukdomsgrupper ur sluten- vårdsregister. Till dessa har lagts gruppen personer med hiv för vilken helt separata beräkningar har gjorts. De stora grupperna personer med diabetes och astma vårdas i stor utsträckning i den öppna vården och primärvården och ingår inte i . Det har därför inte varit möjligt att få en heltäckande och korrekt redovisning av dessa patientgrupper, varför de inte heller omfattas av modellen. Detta har vissa remissinstanser framfört som en brist. Antalet personer som vid bearbetningen av kom att hänföras till en eller flera av de angivna vårdtunga grupperna uppgick till av befolkningen. I , för vilket det finns heltäckande kostnadsdata, svarar dessa av befolkningen för av den totala sjukvårdskostnaden. Det finns samband mellan personers socioekonomiska förhållanden t.ex. utbildning och yrkesbakgrund och risken för att de drabbas av någon av de sjukdomar som hänförs till de vårdtunga grupperna. När sjukdomen väl är ett faktum är emellertid skillnaderna i genomsnittlig vårdkostnad mycket liten mellan olika socioekonomiska grupper. Det är därför tillräckligt att endast fördela de vårdtunga grupperna efter kön och ålder. Hiv-patienter är en liten grupp, som antalsmässigt inte kan beräknas utifrån . Gruppen har genomsnittligt höga vårdkostnader och en mycket ojämn fördelning i landet. En särskild modell har därför utvecklats för att inkludera patientgruppen bland de vårdtunga grupperna. Den genomsnittliga vårdkostnaden för personer i någon av de vårdtunga grupperna uppgår, oavsett ålder, kön och grupp till . Övrig befolkning Eftersom en stor del av de personer som ges den mest kostnadskrävande vården har hänförts till någon av de vårdtunga grupperna, blir genomsnittskostnaden för de övriga av befolkningen endast per invånare och år. Totalt svarar gruppen för av de sammanlagda vårdkostnaderna. Sambanden mellan vårdkostnad och socioekonomiska bakgrundsfaktorer blir också mindre tydliga när man exkluderar de vårdtunga grupperna. Bland dem som inte tillhör någon vårdtung grupp har män en genomsnittligt högre vårdkostnad än kvinnor. Undantag gäller dock i de åldrar då kvinnor föder barn. Ogifta och tidigare gifta män har betydligt högre vårdkostnader än gifta män. Motsatsen gäller för unga kvinnor, där de gifta har en högre andel som föder barn och därmed får högre vårdkostnader. I de flesta åldersgrupper har låginkomsttagare högre vårdkostnader än genomsnittet. Detta gäller dock inte ungdomar, eftersom många av dessa är studerande. Samma förhållande gäller när den del av befolkningen som inte tillhör någon vårdtung grupp delas upp med hänsyn till förvärvsarbete. Det är små skillnader i vårdkonsumtion mellan förvärvsarbetande och ej förvärvsarbetande ungdomar, medan de ej förvärvsarbetande i åldrarna har nära så hög genomsnittskostnad som de förvärvsarbetande i motsvarande åldrar. De samband som finns mellan olika bakgrundsfaktorer och vårdkonsumtionen är komplexa men av stor betydelse. De måste därför beaktas även om det innebär att dataunderlaget blir omfattande och modellen komplicerad. Utredningen har valt att bygga på sex faktorer, nämligen kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp. Dessa faktorer är var och en indelade i två eller flera klasser. Utifrån denna uppdelning fördelas befolkningen i i 890 delgrupper för vilka en genomsnittlig vårdkostnad beräknas. För varje landsting räknas antalet personer per delgrupp fram och multipliceras med den beräknade genomsnittskostnaden för respektive delgrupp. Den sammanlagda kostnaden för alla delgrupperna beräknas och divideras sedan med det antal personer i som ej hänförts till någon vårdtung grupp. Studier som utredningen låtit göra visar att vissa grupper av invandrare har sämre hälsa och därmed större vårdbehov än genomsnittet. Studier av vårdkonsumtionen visar emellertid inte att den faktiska vårdkonsumtionen för dessa grupper är högre. Utredningen har därför valt att inte beakta faktorn etnicitet i hälso- och sjukvårdsmodellen. Jämställdhetsaspekterna bör analyseras vidare. Sjukvård i gles bebyggelsestruktur Beräkningen av merkostnader för hälso- och sjukvård i glesbygd baseras i nuvarande kostnadsutjämning på befolkningens avstånd till . Huvuddelen av sjukhusvården i glesbygdsregionerna bedrivs emellertid på en nivå som motsvarar länsdelssjukhus. Förutsättningarna för primärvården och länsdelssjukhusen beaktas endast indirekt. Den metod som används för att räkna upp fågelvägsavståndet till att motsvara vägavstånd som används i inland ger i vissa fall betydande överskattningar av faktiskt avstånd och därmed också för högt beräknade merkostnader. Regeringen anser att merkostnader för gles bebyggelsestruktur skall kompenseras i sjukvårdsmodellen. Den nuvarande metoden behöver emellertid utvecklas. Beräkningarna av landstingens merkostnader för att bedriva hälso- och sjukvård i mindre orter och glesbygd bör delas upp i fyra huvudkomponenter, nämligen sjukhusansluten vård, primärvård, ambulansverksamhet och ersättningar för sjukresor. För den sjukhusanslutna vården utgår beräkningarna från kostnaderna för att driva ett akutsjukhus med jourkedjor inom kirurgi, medicin, anestesi och röntgen samt, där avstånden är långa till alternativa sjukhus, även kostnader för BB. För att beakta strukturella förutsättningar i form av bebyggelsestruktur och befolkningsunderlag har en fiktiv lokalisering av sjukhus gjorts. Merkostnader har sedan beräknats för de sjukhus som får ett summerat befolkningsunderlag mellan 25 000 och 75 000 personer. För primärvården har merkostnader för gles bebyggelsestruktur beräknats uppkomma där befolkningsunderlaget (färre än 5 600 personer) är otillräckligt för en vårdcentral med tre läkare. Merkostnader för ambulansverksamhet beräknas uppkomma då ambulansstationer måste drivas med ett befolkningsunderlag på mindre än 10 000 personer. Beräkningarna av merkostnader för reseersättningar i gles bebyggelse baseras på ett underlag rörande resekostnader som har tagit fram. De föreslagna förändringarna i kostnadsutjämningen rörande vårdbehov och gles bebyggelsestruktur fångar inte upp de merkostnader för hälso- och sjukvård som bedöms föreligga i de befolkningsmässigt minsta landstingen. Mot denna bakgrund anser regeringen att nuvarande kompensation för landsting med en befolkning under 200 000 invånare bör bibehållas. Genom de föreslagna förändringarna minskar omfördelningen från ca 2,8 till ca . 7.2.7 Kollektivtrafik Regeringens bedömning: Nuvarande beräkningsmodell för kollektivtrafik ersätts. Kostnadsutjämningen beräknas länsvis utifrån faktorerna gleshet, arbetspendling och tätortsstruktur. De beräknade standardkostnaderna reduceras och fördelas till kommunerna och till inom respektive län. Fördelningen mellan kommunerna inom länen sker efter den faktiska kostnadsfördelningen för kollektivtrafik. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Flertalet landsting anser att den föreslagna kollektivtrafikmodellen är acceptabel. Ett stort antal kommuner har synpunkter på denna del av kostnadsutjämningen. Många kommuner och landsting utanför storstadsregionerna ifrågasätter om kostnaden för kollektivtrafik över huvud taget skall betraktas som en strukturell kostnad och menar att den borde utgå ur kostnadsutjämningen eller kompenseras på en lägre nivå. I storstadsregionerna anser de flesta kommuner och landsting att kostnaderna bör kompenseras fullt ut. och vissa andra remissinstanser anser vidare att fördelningen mellan och kommunerna i respektive län skall ske efter den faktiska kostnadsfördelningen. Skälen för regeringens bedömning: Kommuner och landsting delar på finansieringsansvaret för kollektivtrafiken och den ingår i nuvarande kostnadsutjämning eftersom den tillgodoser ett regionalt behov av framför allt arbetsresor. Behovet av kollektivtrafik beaktas därför för både kommunerna och för landstingen i en gemensam modell. Kostnadsutjämningen beräknas per län utifrån de fyra faktorerna gleshet, täthet, en-/flerkärnighet samt förekomst av skärgård. De ingående faktorernas vikter fastställdes utifrån kommunernas och landstingens sammanlagda kostnader för kollektivtrafik per län enligt dåvarande länsindelning. De beräknade standardkostnaderna per län reduceras därefter för att inte skillnader i servicenivå skall påverka utjämningen. Inom länen fördelas utjämningsbidraget eller utjämnings-avgiften lika mellan och kommunkollektivet. Fördelningen mellan kommunerna beräknas efter respektive kommuns andel av de faktiska kostnaderna 1992. En årlig uppräkning av de beräknade standardkostnaderna har gjorts med nettoprisindex (NPI). Den nuvarande utjämningsmodellen för kollektivtrafik gav ursprungligen en förhållandevis hög förklaringsgrad till de kostnadsskillnader som fanns mellan länen . För vissa län var dock skillnaden mellan faktisk och i modellen beräknad kostnad redan inledningsvis relativt stor. Kollektivtrafikmodellens utfall har legat förhållandevis stabilt mellan åren eftersom de ursprungliga beräkningarna endast räknats om med hänsyn till förändringen av NPI. efter 1992 har emellertid kommunernas och landstingens faktiska nettokostnader för kollektivtrafik sjunkit på riksnivå i såväl fasta som löpande priser, främst till följd av effektiviseringar genom ökad upphandling och ökade biljettintäkter. Kostnadsutjämningen har därigenom fått en större omsättning än vad som motiveras av de faktiska kostnadsskillnaderna för kollektivtrafiken. Nya beräkningar utifrån senare års kostnadsdata på länsnivå visar också att modellens förklaringsgrad sjunkit och att en del av de ingående faktorerna inte längre uppfyller de statistiska kraven. De nuvarande faktorerna uppfyller heller inte de statistiska kraven när modellen testats nya länsindelning. I olika sammanhang, bl.a. i remissvaren på utredningen, har kritik riktats mot att man valt faktorer som förklarar faktiska kostnadsskillnader, utan att ifrågasätta om dessa beror på struktur eller servicenivå. Många synpunkter har framförts på vilken kompensationsgrad i kostnadsutjämningen som är lämplig med hänsyn till skillnader i servicenivå och strukturkostnader. Vissa remissinstanser har också framfört att kollektivtrafiken inte bör ingå i kostnadsutjämningen. Frågan om fördelningen av bidrag/avgift mellan kommuner och landsting inom respektive län har också tagits upp, bl.a. av . Regeringen anser att kollektivtrafikkostnader i stor utsträckning är att betrakta som strukturellt betingade och att den nuvarande lösningen, att i ett första steg beräkna kostnadsutjämningen på länsnivå, bör bibehållas. Den modell som används för att beräkna standardkostnaderna på länsnivå behöver dock utvecklas som den måste anpassas till den nya länsindelningen i och . Enligt regeringens bedömning bör standardkostnaderna beräknas utifrån faktorerna gleshet, andelen av länets befolkning som arbetspendlar över kommungränser samt andelen av länets befolkning som bor i tätorter med minst 20 000 invånare. Gleshetsmåttet är identiskt med det som ingår i den nuvarande utjämningsmodellen, men har uppdaterats med aktuellare data. De nya faktorerna avser att spegla behovet av arbetsresor och behovet av kollektivtrafik i större tätorter. För att åstadkomma en bättre anpassning av kostnadsutjämningen till de faktiska kostnadsskillnaderna bör kostnadsnivån i utjämningen stämmas av mot de faktiska kostnaderna för kollektivtrafik i landet. Utbudet av kollektivtrafik varierar mellan olika delar av landet. Förutsättningarna att bedriva kollektivtrafik och möjligheterna att t.ex. utnyttja kollektivtrafiken för dagliga arbetsresor skiljer sig åt mellan storstadsregioner och andra delar av landet. Utredningen har emellertid inte funnit något användbart underlag för att bedöma hur stor del av kostnadsskillnaderna som beror på skillnader i servicenivå. Regeringen anser att de beräknade standardkostnaderna därför bör reduceras även i fortsättningen. Den nuvarande principen att fördela utjämningsbidraget/-avgiften med hälften vardera mellan kommunerna och inom respektive län utgår från den genomsnittliga huvudmannaskapsfördelningen för kollektivtrafiken i landet. Fördelningen i flertalet län avviker emellertid från den genomsnittliga. Den största avvikelsen finns i , där svarar för hela finansieringen. Regeringen anser inte att det har framkommit tillräckligt starka skäl för att nu föreslå en generell förändring av hur bidraget/avgiften i utjämningen skall fördelas mellan huvudmännen. Detta är en fråga som bör avgöras inom respektive län med den faktiska kostnadsfördelningen som en väsentlig utgångspunkt. Även principerna för fördelningen mellan kommunerna inom länen, dvs. efter den faktiska kostnadsfördelningen för kollektivtrafik, bör bibehållas. Genom de föreslagna förändringarna minskar omfördelningen mellan kommunerna från ca 800 till ca . Omfördelningen mellan landstingen minskar från ca 650 till ca . 7.3 Verksamheter och kostnadsslag där uppdateringar görs Regeringens bedömning: Uppdateringar av delar av underlaget för kostnadsutjämningen görs för följande verksamheter: barnomsorg, grundskola, svagt befolkningsunderlag, byggkostnader och högskoleutbildning. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser anser att utredningens förslag är acceptabla. Skälen för regeringens bedömning: Barnomsorg I nuvarande utjämning beaktas andelen barn i och behovet av barnomsorg. Barnomsorgsbehovet beräknas med hjälp av föräldrarnas förvärvsfrekvenser, kommunens skattekraft, begränsad uppåt till av medelskattekraften och ett täthetsmått. Alla faktorer utom täthetsmåttet uppdateras . Faktorernas vikter baseras förhållanden och har inte ändrats. Barnomsorgsbehovet, som det mäts i nuvarande utjämningsmodell, avser att beakta såväl skillnader i barnens vistelsetider som kostnadsskillnader mellan olika barnomsorgsformer. har både andelen inskrivna barn i barnomsorgen och barnens vistelsetider ökat. Ökningarna har varit genomsnittligt större i kommuner som hade ett relativt litet utbud av barnomsorg. Denna förändring kan bl.a. vara en effekt av den barnomsorgslag som infördes , vilken ger barn till förvärsarbetande, studerande och barn med särskilda behov lagstadgad rätt till barnomsorg från och med . Utredningens uppföljning pekar på att utfallet av nuvarande utjämningsmodell avviker från det faktiska barnomsorgsbehovet. Behoven i kommuner med hög skattekraft och täthet överskattas medan behoven i främst kommuner med låg skattekraft och låga värden på den använda täthetsfaktorn underskattas. En jämförelse mellan redovisade kostnader och i utjämningen beräknade standardkostnader visar motsvarande mönster. Modellen, som den utformades , har enligt utredningens bedömning inte helt speglat förändringarna av det faktiska barnomsorgsbehovet. Själva metoden att beräkna barnomsorgsbehovet bedöms emellertid på ett tillfredsställande sätt återspegla variationerna i barnomsorgsbehov mellan kommunerna. Faktorerna förvärvsfrekvens, skattekraft och täthet förklarar på ett tillfredsställande sätt skillnaderna i uppmätt barnomsorgsbehov. Faktorerna skattekraft och täthet har kritiserats i olika sammanhang, bl.a. i remissvaren på tidigare utredningsförslag. Utredningen har dock funnit att båda faktorerna bidrar starkt till att förklara variationerna i barnomsorgsbehovet mellan kommuner och att ingen av faktorerna kan uteslutas utan att förklaringsgraden sjunker betydligt. Sambandet med barnomsorgsbehovet är emellertid svagt vid mycket låga och mycket höga nivåer på skattekraft och täthet. Modellens precision kan förbättras om skattekraften begränsas uppåt till, som i nuvarande modell, av medelskattekraften men även nedåt till . Även genomslaget av det använda täthetsmåttet bör begränsas både uppåt och nedåt. Effekten av begränsningarna blir att barnomsorgsbehovet som helhet skattas bättre och att behovet särskilt i kommuner med lägst skattekraft och täthet skattas bättre än i nuvarande modell. Bland andra anser att de föreslagna förändringarna när det gäller skattekraftens och täthetens betydelse är väl motiverade, dels mot bakgrund av den kritik som riktats mot dessa faktorer, dels mot bakgrund av att modellens träffsäkerhet förbättras av en sådan justering. Den övervägande andelen kommuner anser att utredningens förslag är acceptabelt. Några kommuner anser att etnicitet, social struktur, arbetslöshet och glesbygd borde beaktas i modellen. Regeringen delar utredningens uppfattning att nuvarande utjämningsmodell för barnomsorgen bör bibehållas, men att de av utredningen förordade förändringarna genomförs. Det innebär att de olika faktorernas vikter fastställs med utgångspunkt från ett aktuellare underlag när det gäller kommunernas faktiska barnomsorgsbehov, förvärvsfrekvenser, skattekraft och täthet. Data om förvärvsfrekvenser kommer fortsättningsvis att inhämtas från SCB:s registerbaserade arbetsmarknadsstatistik eftersom de använda barnomsorgsundersökningarna inte längre görs. En uppdatering med aktuellare kostnadsdata för olika åldrar görs liksom en uppdatering av kostnadsvikterna för olika omsorgsformer. Genom de föreslagna förändringarna minskar omfördelningen från ca 2,6 till ca . Merkostnader för barn med utländsk bakgrund avses bli kompenserade i den särskilda kostnadsutjämning för barn och ungdom med utländsk bakgrund som regeringen föreslår (se avsnitt 7.1.1). De i skollagen införda förskoleklasserna bör beaktas i kostnadsutjämningen när dataunderlag finns tillgängligt. Beslut om ändrade regler för förskolan och skolbarnsomsorgen kan föranleda förändringar i utjämningssystemet. Byggkostnader I nuvarande kostnadsutjämning beaktas skillnader i byggkostnader mellan olika regioner i landet. Differentieringen mellan olika regioner baseras på faktiska byggkostnader för gruppbyggda småhus . Utredningen har föreslagit att skillnader i byggkostnader inte bör ingå i kostnadsutjämningen . och m.fl. anser, till skillnad från utredningen, att byggkostnader bör finnas kvar i kostnadsutjämningen,och att dessa bör uppdateras med aktuellare uppgifter om byggkostnader. Regeringen har tidigare (se avsnitt 6.3) redovisat sin bedömning att skillnaderna i byggkostnader mellan olika delar av landet kan betraktas som strukturella i den meningen att de är opåverkbara för den enskilda kommunen och således bör kompenseras i utjämningssystemet. Underlaget för utjämningen behöver emellertid aktualiseras och baseras på motsvarande underlag för olika regioner .