prop · GM0376 · 1999-01-01 00:00:00 — Det kan också förefalla rimligt att behandlande läkare och andra inom sjukvården inte alltid kan vara motiverade att göra en ingående kartläggning av patienten om det inte behövs ur medicinsk synpunkt utan beror på be- hov av beslutsunderlag. Gruppen kännetecknas således ofta av att de har en omfattande sjukskrivningshistorik och av att de har genomgått ett stort antal undersökningar utan att man kommit till rätta med deras problem. Mindre komplicerade och flertalet utredningsfall normalt av be- handlande läkare med eventuellt stöd av en specialist. Försäkrings- kassans beslutsunderlag blir dock ofullständigt i fall den försäkrade har en problembild som visar sig vara komplicerad. I den situationen finns inte alltid tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie hälso- och sjukvården dit kassorna kan remittera de försäkrade. Med hjälp av s.k. Dagmarmedel eller via medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite- ringstjänster har vissa kassor fått delar av sina behov av beslutsunderlag tillgodosedda. För ca 2 700 försäkrade tillhandahöll Riksförsäk- ringsverkets sjukhus de försäkringsmedicinska utredningar och arbets- livsinriktade rehabiliteringsutredningar som försäkringskassorna be- hövde. Mot bakgrund av att nämnda sjukhus medverkar till att tillgodose be- hovet av kvalificerade bedömningsunderlag för vissa försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär bedömer regeringen att det även framöver finns ett behov av att behålla dessa insatser. Ställningstagandet innebär inte någon ändring av sjukvårdshuvudmännens ansvar att till- handahålla de beslutsunderlag som efterfrågar. Tvärtom bör sjukvårdshuvudmännen öka och utveckla insatserna inom området. Att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och arbets- livsinriktade rehabiliteringsutredningar bör kvarstå och utvecklas innebär att de försäkrade med sammansatt och komplicerad sjukdomsbild även framöver kommer att kunna få del av de nödvändiga utredningar som kan medverka till att skapa en ökad klarhet om deras framtida levnadsför- hållanden. Förslaget om att fastställa vissa bestämda kvalitetskrav bör medföra att de nödvändiga utredningarna får en hög och jämn kvalitet. Hanteringen vid blir också mer enhetlig och rätts- säkerheten i besluten bör öka, vilket gagnar de försäkrade. Medicinsk rehabilitering Vid sjukhus utgörs av verksamheten av medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringen består främst av behandling av gravt överviktiga och hjärtrehabilitering. Det senare finns enbart vid sjukhuset i . De olika behandlingsformerna har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna. Sjukhusledningen har godtagit att det skall bedrivas medicinsk rehabilitering i viss omfattning med hänvisning till att det finns vissa behov som inte kunnat tillgodoses på annat sätt. Ambitionen från sjukhusledningens sida är att när en behandlingsmetodik framgångsrikt har införts, och när behovet minskar, skall den medicinska rehabili- teringen föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. anser, liksom flertalet remissinstanser, att medi- cinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. Utredningen konstaterar dock att det för vissa patientgrupper inte finns utvecklade metoder för framgångsrik rehabilitering. De försäkrade som vid sjukhus får del av hjärtrehabilitering kommer till mycket stor del från sjukhusets närom- råde, dvs. Samma förhållande råder avseende de för- säkrade som får del av sjukhusens överviktsbehandling, dvs. det är till betydande del ofta försäkrade som bor inom närområdet som får del av behandlingarna. Till sjukhuset i kommer också en del patienter från norra och , vilket delvis kan förklaras av att sjukhuset i fram bedrev en filial för överviktsbehandling i i inland. Detta innebär att försäkrade i de områden där sjukhusen är lokaliserade har en bättre tillgång till den medicinska rehabiliteringen än försäkrade från övriga landet. Regeringen delar utredningens uppfattning att medicinsk rehabilitering är ett ansvar för den allmänna hälso- och sjukvården. Detta ansvar omfattar också den medicinska rehabilitering som ges vid sjukhus. föreslog också att delar av den medicinska rehabiliteringen skulle avvecklas vid sjukhusen, nämligen hjärtrehabiliteringsverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har, som tidigare konstaterats, på olika sätt svårt att ta hand om och utreda den patientgrupp som kännetecknas av sammansatta och svårbedömda besvär. Den medicinska rehabilitering som ges vid Riksförsäkrings- verkets sjukhus ges emellertid till betydande del till patientgrupper med tydliga diagnoser. Här avses behandling av överviktiga och hjärtrehabi- litering. Mot bakgrund till att det föreslås att enbart försäkrade med sammansatta och svårbedömda besvär skall prioriteras vid de föreslagna försäkringsmedicinska center, anser regeringen att medicinsk rehabilite- ring inte bör utgöra ett inslag i den ombildade verksamheten. Inom den ombildade verksamheten bör i stället insatserna koncentreras i syfte att ge socialförsäkringen utredningar av hög och jämn kvalitet för den prio- riterade gruppen av försäkrade. Sjukvårdshuvudmännen bör därför i sam- band med sin verksamhetsplanering beakta de behov som kan uppkomma av insatser i samband med ombildningen av sjukhusen. Patienter vid den medicinska rehabiliteringen vid sjukhus bör så- ledes i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården. Kvalitetskrav Det är angeläget att det finns fastställda och väl dokumenterade krav som skall ställas på de kvalificerade utredningar som de allmänna försäk- ringskassorna har behov av för att bl.a. bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. Det kräver en hög och bred kompetens att göra de bedömningar som besluten inom socialförsäkringen i vissa fall förutsätter. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgodoser adekvata krav på kvalitet bör kraven specificeras och fast- ställas avseende försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. De specificerade kraven på dessa utred- ningar bör avse den grupp av försäkrade som har sammansatta och svår- bedömda besvär. Fastställda kvalitetskrav möjliggör en mer likartad be- dömning oberoende av vilken försäkringskassa som är aktuell. De fast- ställda kraven innebär att alla producenter av sådana utredningar kommer att underkastas samma minimivillkor. Regeringen har för avsikt att ge ett uppdrag att i samverkan med bl.a. försäkrings- kassorna och utarbeta förslag till vilka krav som skall ställas på försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. Inom de allmänna försäkringskassorna bedrivs gemensamma aktiviteter för att utarbeta kvalitetssystem av nämnda slag och bör i sitt kommande arbete ta del av de erfarenheter och kunskaper som framkommit i samband med detta. Avseende utredningens förslag om att upphandlingen av utredningar bör ske samordnat anser regeringen att detta är en fråga som försäkringskassorna själva bör avgöra och därför finns inget skäl till att ange formerna för hur upphandlingen skall organiseras. 5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning Regeringens förslag: - Verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäk- ringsverkets sjukhus förs över till en av de allmänna försäkringskas- sorna och drivs där som en egen resultatenhet. De bolag som driver sjukhusen avvecklas. - Medel från det nuvarande anslaget för verksamheten vid Riks- försäkringsverkets sjukhus omvandlas till medel för köp av försäk- ringsmedicinska utredningar för den prioriterade målgruppen och tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. - Forsknings- och utvecklingsverksamheten vid de nybildade försäk- ringsmedicinska centren ges förutsättningar för utveckling. Utredningens förslag: Verksamheten vid sjukhus i och överförs till ett av staten helägt aktie- bolag under med ledningsfunktionerna lokaliserade till . En basresurs för forskning lokaliseras till som finan- sieras via avkastningen från folkpensioneringsfonden. I övrigt är utre- darens förslag i överensstämmelse med regeringens. Remissinstanserna: Huvudmannaskapet Utredningens förslag om att verksamheten vid sjukhus skall föras över till ett statligt bolag under stöds av några remissinstanser, bl.a. av Kammarrätten i , Läns- rätten i län, , , de två berörda kommunerna , och . Flera instanser är dock tveksamma eller avstyrker förslaget däribland Akademikers , , , Föreningen Svensk Företagshälsovård, och vård- och omsorgsföretag. Om sjukhusen även i fram- tiden skall vara statligt ägda är positivt till att de läggs som bolag direkt under . framhåller bl.a. att verket ej bör vara ägare med hänsyn till rollen som tillsynsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna. anser att argumenten för att överföra verksamheten till ett bolag inte har redovisats på ett övertygande sätt och att bolagsformen ur patientperspektiv inte medför några fördelar. Statskontoret anser att för- slaget om ett ombildat bolag ytterligare bör prövas. hävdar att skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen och privata vård- givare mot ersättning bör kunna tillhandahålla de insatser som krävs. anser att även om bolaget kan vara nödvändigt , då en fungerande marknad utvecklas, kan det ifråga- sättas om staten även på bör engagera sig i verksamheten. Fördelning av medel Förslaget om att de nuvarande medlen skall omvandlas till medel för köp av utredningar och tillförs medlen för köp av arbetsslivsinriktad rehabi- litering tillstyrks av flertalet remissinstanser som yttrat sig i frågan. Kam- marrätten i påtalar vikten av att försäkringskassorna får till- räckliga medel för köp av utredningstjänster. pekar på svårigheten att dra en gräns mellan försäkringsmedicinska utredningar som försäkringskassorna enligt förslaget skall betala för och de som faller inom sjukvårdens ansvar. anser att finansieringen ger en ogynnsam incitamentstruktur som kan medföra risk för att vårdtiderna förlängs och att besluten kan påverkas eller ifrågasättas ge- nom att utredningarna ersätts styckevis. Forskning och utveckling Angående utredningens förslag om forskning och utveckling tillstyrks förslaget i sin helhet bara av ett fåtal av remissinstanser och de som in- vänder mot förslaget anser att det i första hand är ett ansvar som skall finnas i anslutning till den allmänna hälso- och sjukvården. betonar vikten av att forsknings- och utvecklingsverk- samheten anknyter till centrets målgrupp och uppgifter. Flertalet in- stanser som uttalat sig i frågan anser att forskningen och utvecklingen inom området måste öka. Flera instanser bl.a. , So- cialstyrelsen, , Akademikers Central- organisation, Föreningen Svensk företagshälsovård, , och pekar på angelägenheten av att verksamheten knyts till och utvecklas vid den befintliga allmänna forskningsorganisationen. anför att forsknings- och utvecklingsarbetet bör förläggas till sjukhuset i mot bak- grund till att det finns flera universitet och högskolor i regionen. Skälen för regeringens förslag: Huvudmannaskap I samband med behandlingen av prop. 1997/98:41 Socialförsäkringens administration beslutade om lagändringar med syfte att tydlig- göra de allmänna försäkringskassornas och roller inom socialförsäkringen (bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153). I propo- sitionen anfördes att socialförsäkringen även bör vara nationell och enhetlig samt att organisationsstrukturen därav måste till- godose kraven på en likformig och rättssäker tillämpning av socialförsäk- ringen. De allmänna försäkringskassorna som är självständiga offent- ligrättsliga organ styrs av bestämmelserna i 18 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Enligt bestämmelserna skall det vid var och en av de 21 allmänna försäkringskassorna finnas en styrelse som har ansvar för att leda, organisera och utveckla verksamheten inom givna ramar. har i förhållande till försäkringskassorna ansvar inom ett antal väl definierade områden, varav ett är att utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassorna. I detta ligger bl.a. att bevaka att stats- makternas beslut och intentioner uppfylls och att ersättningsreglerna tillämpas likformigt och rättvist. Om finner brister vid tillämpningen av socialförsäkringens ersättningsregler kan det inte uteslutas att detta kan avse försäkrade som har varit föremål för utredning vid något av egna sjukhus. Ett sådant förhållande medför att de mål och riktlinjer som godkänt om en tydlig rollfördelning inom socialförsäkringen inte fullt ut kan förverk- ligas. I egenskap av tillsynsmyndighet över försäkringskassorna bör ansvar för sjukhusen därför upphöra och verk- samhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och arbets- livsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid sjukhus föras över till en av de allmänna försäkringskassorna och där drivas som en egen resultatenhet. Detta innebär att inte längre kommer att vara ansvarig för verksamheten. Ansvaret för verksamheten föreslås således flyttas över till en annan aktör inom socialförsäkringens administration, dvs. inom den administration som sammantaget består av ett antal självständiga offentligrättsliga organ nämligen 21 allmänna försäkringskassor, och . Den ombildade verksamheten kommer att avse enbart försäkrings- medicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabili- tering. Beteckningen sjukhus framstår därför inte som naturlig i samman- hanget. Enheterna föreslås få namnet försäkringsmedicinskt centrum. bör, förutom att medverka till att utarbeta de kvalitetskrav som skall ställas på de utredningar som försäkringskassorna behöver för att kunna tillämpa regelsystemet på ett riktigt sätt, även i sin tillsynsroll följa upp att dessa kvalitetskrav uppfylls. När det gäller tillsyn kan påpekas att den tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdspersonalen som regleras i 6 kap. lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område utövas av . tillsyn omfattar därför verksamheten med undan- tag för det som hör under tillsyn. Verksamheten med försäkringsmedicinska center bör inte drivas i bo- lagsform. Detta mot bakgrund av de ställningstaganden regeringen, efter det att presenterat sitt förslag, har gjort i samband med propositionen En statlig förvaltning i medborgarnas tjänst (prop. 1997/98:136, bet. 1997/98:KU31, rskr. 1997/98:294). Propositio- nen klargör regeringens strävan beträffande omdaningen och renodlingen av statlig verksamhet. I propositionen uttalas att statlig verksamhet nor- malt skall bedrivas i myndighetsform. kan det dock vara motiverat att låta en statlig uppgift utföras i en privaträttslig verksamhetsform. Detta kan vara aktuellt när staten och en annan part, t.ex. från närings- livet, engagerar sig i anslagsberoende verksamhet och bidrar till finansie- ringen. Försäkringskassorna är i stort sett de enda som efterfrågar de aktuella utredningarna vilket också bör motivera att verksamheten inte längre drivs i bolagsform. Försäkringskassorna kan i detta sammanhang ses som jämförbara med statliga myndigheter, eftersom kassorna helt finansieras med offentliga medel och till stora delar följer det statliga ekonomiadministrativa regelverket. Verksamheten med försäkringsme- dicinska center skall finansieras via intäkter, genom att försäkrings- kassorna köper de utredningstjänster de behöver. Medel för detta får kas- sorna via statsbudgeten. I den aktuella propositionen förs vidare resonemang om att verksamhet bör drivas i myndighetsform om konkurrensen är otillräcklig eller där behovet av offentlig insyn och kontroll är särskild stor. Om en myndighet bedriver affärsverksamhet bör denna skiljas ut genom en tydlig uppdel- ning inom myndigheten. Avseende verksamheten vid Riksförsäkrings- verkets sjukhus är konkurrensen begränsad. Motsvarande verksamhet erbjuds till viss begränsad del av sjukvårdshuvudmännen och ett fåtal privata intressenter. Den begränsade konkurrensen har sin för- dels i att försäkringskassorna i princip är de enda som efterfrågar utredningar från , dels i att kassorna med nuvarande finansieringsform får del av dessa tjänster utan att deras egen budget belastas. Finansieringsansvaret är med andra ord skilt från be- ställaransvaret. Verksamheten är således en fri nyttighet för kassorna, förutom de de betalar för de patienter de har remitterat. Om däremot skulle vända sig till en privat producent skulle de få betala den verkliga kostnaden för utredningen. Försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabili- teringsutredningar är, som tidigare nämnts, ett område som bör utvecklas och underställas ett antal fastställda krav. Dessa krav bör vara möjliga att följa upp. Resultatet av utredningarna utgör en del av beslutsunderlaget avseende olika typer av socialförsäkringsförmåner. Sammantaget kan dessa förhållanden motivera den insyn som blir möjlig om verksamheten drivs som en självständig enhet hos en av de allmänna försäkringskassorna. Regeringen föreslår således att verksamhetsansvaret för de försäk- ringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliteringsut- redningarna vid sjukhus förs över till en av de allmänna försäkringskassorna. I samband med detta avvecklas bolagen. Verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar m.m. bör organi- seras som en egen resultatenhet vid kassan med uppgift att till samtliga försäkringskassor i landet erbjuda försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar som svarar mot de kvali- tetskrav som kommer att fastställas i särskild ordning. Verksamheten föreslås i ekonomiskt hänseende vara väl skild från den övriga delen av kassans verksamhet och inte ha någon ekonomisk påverkan på denna. I detta ligger bl. a. att verksamheten vid försäkringsmedicinska center till omfattningen skall anpassas till den efterfrågan som finns av de aktuella utredningsinsatserna. En egen resultatenhet kännetecknas bl.a. av att den är intäktsfinansie- rad och har det ekonomiska ansvaret för uppdragen. Samtliga kostnader för verksamheten skall synliggöras, en tydlig prissättning skall utformas och den ekonomiska redovisningen skall läggas upp med hänsynstagande till detta. En egen resultatenhet skapar också förutsättningar för jämförelser med omvärlden, vilket i sin tur innebär att konkurrenslik- nande situationer skapas som förbättrar möjligheterna att bedriva en kost- nadseffektiv verksamhet. Den aktuella blir också ansvarig arbetsgivare för berörd personal vid resultatenheten. För att på olika sätt stödja den fortsatta utvecklingen av den ombildade verksam- heten kan ett råd eller en stödstyrelse inrättas vid den aktuella försäk- ringskassan. Även andra aktörer skall ges möjlighet att erbjuda försäkringskassorna försäkringsmedicinska utredningar, om dessa har en kvalitet som svarar upp mot nämnda krav. Försäkringskassorna har möjlighet att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar från andra produ- centren. Prissättningen av utredningarna vid de försäkringsmedicinska centren bör därför vara konkurrensneutral. Avvecklingen av de bolag som äger och förvaltar sjuk- husen innebär att såväl fastigheterna som badhotellverksamheten kom- mer att säljas, vilket är i linje med förslag. De lokaler som behövs för att bedriva verksamhet med försäkringsmedicinska ut- redningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar bör försäk- ringskassan hyra till ett marknadsmässigt pris. Regeringen konstaterar, liksom , att finns kvar som en del av den ursprungliga kurortsverksamhet som bedrevs i innan sjukhuset etablerades där. bör i samband med de föreslagna föränd- ringarna inte tas över av utan drivas i annan regi. Regeringen avser att återkomma i samband med budgetpropositionen för med förslag som tar hänsyn till de anslagskonsekvenser som den ändrade verksamhetsinriktningen innebär. , liksom flera av remissinstanserna, anser att det är viktigt att utredningsverksamheten lokaliseras till flera orter i landet. Utredningen har bl.a. erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhuset. Rege- ringen anser att en sådan framtida utveckling bör kunna vara möjlig och eftersträvas. Den allmänna försäkringskassa som får i upp- drag att vara huvudman för verksamheten bör vid planeringen av verk- samheten arbeta för en ökad regionalisering i fall de bedömer detta vara en utvecklingsinriktning som främjar och förbättrar verksamheten. Fördelning av medel Om en försäkringskassa behöver underlag för att ta ställning till om en försäkrad har behov av eller möjlighet till rehabilitering kan kassan köpa denna utredning. Detta kan avse såväl kortare utredningar på hemorten som längre utredningar utanför hemorten. Försäkringskassorna har vidare rätt att för en viss summa varje budgetår köpa arbetstekniska hjälpmedel, läkarutlåtanden och läkarundersökningar, samt utge särskilt bidrag inom rehabiliteringsområdet och bekosta resor till och från arbetet. Medlen kan också användas till olika former av samverkan bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. För utgör dessa medel , exklusive medel för administration och arbetshjälpmedel. Medlen har fördelats ut på de allmänna försäkringskassorna i enlighet med en speciell fördelningsnyckel efter beslut av . Vidare förfogar försäkringskassorna över medel för särskild ersättning till sjuk- vårdshuvudmännen för medicinska rehabiliterings- och behandlings- insatser. Dessa medel uppgår till . medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite- ringsåtgärder kan inte användas för att finansiera utredningar och medi- cinska rehabiliteringsinsatser vid sjukhus. För finansiering av verksamheten vid sjukhusen anges i reglerings- brev inom Utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabi- litering den maximala nivån för bidraget. Beloppet för är fast- ställt till . Detta innebär att verksamheten på förhand har ett fastställt tak som inte får överskridas. Även om försäk- ringskassorna skulle öka sin efterfrågan av utredningstjänster från sjuk- husen är detta inte möjligt. Det är också svårt att bedöma den verkliga efterfrågan på sjukhusets tjänster eftersom kassorna inte förfogar över medlen. I samband med en renodling av verksamheten bör finan- sieringsformerna för verksamheten vid de försäkringsmedicinska center förändras i riktning mot vad som gäller för försäkringskassornas köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar bör tillföras med- len för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering inom utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering. De medel som tillförs bör prioriteras för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivs- inriktade rehabiliteringsutredningar för försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär. Kassorna får då möjlighet att upphandla dessa utredningar, antingen vid de ombildade försäkringsmedicinska centren eller hos annan offentlig eller privat institution. Forskning och utveckling I återges en kartläggning av forsknings- och utveck- lingsverksamheten . Av denna framgår att sjukhusen bedrev eller planerade forskning och utveckling inom ett antal områden. Vid sjukhusen finns inga personresurser avsatta för forskningsända- mål. Finansiering av forskning- och utveckling sker via vårddygnsav- giften. Aktuella uppgifter från sjukhusen pekar på att forsknings- och ut- vecklingsverksamheten haft en något mindre inten- sitet, bl.a. med hänvisning till att ledningen för avvaktat slutbehandlingen av förslag. Ett annat skäl som uppges är bristen på resurser för forskning och utveckling. Verksamheten vid sjukhusen har dock kännetecknats av internt utvecklingsarbete, vilket främst utgjorts av organisations- och kvalitetsutveckling samt övergång till patienthotellboende. Utgångs- punkterna för dessa initiativ har varit förslag och synpunkter och förslag som framfördes av i samband med en granskning av sjukhuset i .