prop · GM0397 · 1999-01-01 00:00:00 — För omsorgen om äldre och funktionshindrade sker uppdelning av kostnaderna i kommunernas räkenskapssammandrag på respektive grupp från och med . För att möjliggöra sammanvägning av uppgifter om prestationer för dessa två grupper används den skattade fördelningen av kommunernas nettoutgifter som redovisas i avsnitt 4 Äldreomsorg respektive avsnitt 5 Handikappomsorg. Nettoutgifterna för , exklusive färdtjänst, uppgår till totalt varav avser äldreomsorg och handikappomsorg. Ovanstående verksamheter motsvarar tillsammans knappt tre fjärdedelar av kommunernas sammanlagda externa bruttokostnader. En betydande del av den kommunala verksamheten är starkt beroende av befolkningens åldersmässiga sammansättning. Även faktorer av social karaktär, t.ex. andelen ensamhushåll, kan påverka behoven och därmed efterfrågan på prestationer och kostnaderna för de prestationer kommunerna utför. De sammanvägda måtten för kostnader och prestationer som beräknats för varje enskild kommun har därför rensats från strukturella behovsskillnader med hjälp av data från motsvarande verksamheter i kostnadsutjämningen i utjämningsystemet. Beräkningarna baseras på underlag från Kommunala utjämningsutredningens betänkande (SOU 1998:151). De delar i kostnadsutjämningen som används för att rensa för strukturella behovsskillnader förutsätts spegla faktorer som påverkar efterfrågan på, samt kostnaderna för, enskilda kommuners tjänster. Resultatet av jämförelserna Nedanstående tabell visar de sammanvägda indextalen för prestationer respektive kostnader i de studerade verksamheterna för olika kommun- grupper . Tabell 2.13 Sammanvägda mått för prestationer och kostnader för skola och omsorg per kommungrupp Per invånare samt med hänsyn till strukturella förhållanden i respektive kommun Kommungrupp Index för prestationer Index för kostnader (per inv.) (struktur) (per inv.) (struktur) Storstad 97 Övrig större kommun 104 Övrig mindre kommun 105 Det är framförallt glesbygdskommunerna som utför många prestationer och har höga kostnader per invånare jämfört med rikets genomsnitt. Omvänt förhållande råder i princip för förortskommunerna. När hänsyn tas till strukturella faktorer minskar en del av de skillnader som finns mellan kommungrupperna. Detta gäller särskilt kostnadsmåtten. Det är i stort sett bara förortskommunerna som har en kostnadsnivå som tydligt avviker från riksgenomsnittet. De skillnader som finns i kostnader per invånare kan således till stor del hänföras till strukturella faktorer. För prestationsmåtten kvarstår dock vissa skillnader mellan kommungrupperna. De ligger fortfarande högt för glesbygdskommuner och lågt för storstäder. Efter rensning för strukturella faktorer är de kvarstående skillnaderna mellan kommungrupperna större för prestationer än för kostnader. Detta kan ha flera orsaker. För det första är, som tidigare nämnts, prestationerna inom äldre- och handikappomsorgen inte helt jämförbara kommunerna emellan, vilket kan förklara en del av skillnaderna. Skillnaderna kan också spegla en skiftande servicenivå bland kommunerna. En annan förklaring kan vara att kostnaderna för att prestera samma tjänst kan variera mellan olika kommuner på grund av skiftande kostnadseffektivitet. Ytterligare intressanta iakttagelser kan göras om prestationsmåtten och kostnadsmåtten ställs i relation till varandra. När såväl kostnads- som prestationsmått rensats för strukturella behovs- respektive kostnadsskillnader är det främst storstäderna och glesbygdskommunerna som avviker från rikets genomsnitt. Storstädernas prestationsmått understiger rikets genomsnitt och kostnadsmåttet överstiger genomsnittet. För glesbygdskommunerna råder det omvända förhållandet. Det kan, som nämnts ovan, finnas flera olika tänkbara orsaker till dessa skillnader. Eftersom andelen äldre är relativt stor i glesbygdskommuner och relativt låg i storstäder, är det vanskligt att dra alltför långtgående slutsatser av underlaget om bl.a. kostnadseffektivitet. Även inom kommungrupperna finns variationer. Nedanstående diagram visar spridningen inom olika kommungrupper när det gäller prestations- respektive kostnadsmått då hänsyn tagits till kommunernas strukturella förhållanden. Diagram 2.8 Sammanvägda mått för prestationer och kostnader per kommun för kommungrupp 1-9 Anm: De enskilda kommunerna har först sorterats i kommungruppsordning, därefter i stigande ordning avseende det sammanvägda måttet för prestationer. I diagrammet framkommer tydligt hur glesbygdskommunerna avviker när det gäller mängden prestationer. I denna grupp återfinns såväl det högsta som det lägsta indextalet för prestationer. Dessutom kan stora skillnader mellan indextalet för prestationer och det för kostnader för enskilda kommuner iakttas. De skillnader mellan måttet för prestationer och det för kostnader som kan utläsas i diagrammet är således skillnader som inte kan förklaras av de enskilda kommunernas strukturella förhållanden. I grupperna glesbygdskommuner och förortskommuner finns störst andel kommuner vars prestationsmått överstiger motsvarande kostnadsmått. Analys av kostnader, prestationer och ekonomiskt resultat Den kommunala verksamheten består, som nämnts ovan, till knappt tre fjärdedelar av verksamheterna barnomsorg, skola, vuxenutbildning, äldre- och handikappomsorg samt individ- och familjeomsorg. Den kommunala ekonomin är således starkt beroende av hur framförallt kostnaderna inom dessa verksamheter utvecklas. Det är därför intressant att genomföra analyser av sambandet mellan kostnaderna per invånare för de aktuella verksamheterna och olika former av ekonomiskt resultat. Den första resultatnivån i resultaträkningen för är verksamhetens nettokostnader, som består av verksamhetens intäkter minus dess kostnader. Det är föga förvånande att det statistiska (linjära) sambandet mellan indextalet för kostnader per invånare och detta resultatbegrepp är starkt. (Detta framgår av att den s.k. korrelationskoefficienten är ca 0,84 och förklaringsgraden ). Däremot finns inget statistiskt samband för mellan å ena sidan nivån på kostnaderna per invånare och å andra sidan resultat efter skatteintäkter och finansnetto. Detta gäller även för förhållandet mellan kostnaderna och årets resultat (exkl. extraordinära poster). Utfallet är i stort detsamma också om enskilda kommungrupper studeras, dvs. statistiskt samband saknas. Detta visar bl.a. att en relativt omfattande utjämning sker av redovisade kostnadsskillnader mellan enskilda kommuner. När liknande analyser utförs på indextalen för prestationer samt indextalen för kostnader som rensats från strukturell påverkan, visar det sig att inga samband finns med någon av nivåerna i resultaträkningen. Detta kan förklaras med att det naturligtvis finns flera andra faktorer, som t.ex. kostnader för övriga verksamheter, skattesats, generella statsbidrag och utjämning, som har betydelse för det ekonomiska resultatet i de enskilda kommunerna. 3 Hälso- och sjukvård Sammanfattande slutsatser Sjukvården har en central roll i det svenska välfärdssamhället. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Generellt sett är tillståndet i den svenska hälso- och sjukvården bra även om det finns vissa brister. Utvecklingen avseende befolkningens hälsosituation är positiv. finns bestående sociala skillnader i ohälsa, både vad gäller sjuklighet och dödlighet. Skillnaderna är större bland män än bland kvinnor. har uppnått, eller kommer troligen att uppnå mer än hälften av de mål som , , angivit i Hälsa 2000. har kostnaderna och antalet prestationer (antal läkarbesök, intagningar, vårddagar per invånare etc.) i hälso- och sjukvården minskat i ungefär samma takt. Denna utveckling innebär att produktiviteten har varit oförändrad åren 1996 1997. Enligt en ur- valsundersökning hade av patienterna med remiss från primärvården en väntetid . Primärvårdens andel av läkarbesöken har ökat, vilket står i överensstämmelse med krav att göra primärvården till basen i sjukvården. Det pågår en utveckling för att säkra och utveckla hälso- och sjukvårdens kvalitet. utgör ett viktigt stöd för den medicinska kvalitetsutvecklingen. Antalet inkomna ärenden till , som kan ses som en indikator på kvaliteten, har fördubblats . Trots denna ökning har antalet ärenden som lett till påföljd varit nästan oförändrat , vilket tyder på att det är anmälningsbenägenheten och inte antalet fel som ökat. Läkemedelskostnaderna har ökat kraftigt . Kostnadsökningen beror främst på att ett stort antal nya, och allt dyrare läkemedel introducerats. Nationella mål Det övergripande målet för hälso- och sjukvården i är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. har även anslutit sig till de mål som () angivit för hälsoutvecklingen i programmet Hälsa 2000. ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är att erbjuda en god hälso- och sjukvård som skall: - vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, - vara lätt tillgänglig, - bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, - främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (3 §). En parlamentarisk kommitté (S 1995:14) har tillsatts och skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla bl.a. lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras. Särskild betoning skall läggas på att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kommittén har avlämnat ett delbetänkande (SOU 1998:43). Ett andra delbetänkande skall avlämnas , och utredningsarbetet skall vara slutfört . Måluppfyllelse och kvalitet De hälsomål som WHO angivits, följs upp genom olika indikatorer. En utvärdering genomförd 1997 (Ds. 1997:62) visade att för mer än hälften av de av WHO utsatta målen gällde att de redan var uppnådda eller troligen kommer att uppnås fram . Det fanns dock två viktiga mål minskning av skillnader i hälsotillståndet mellan olika socioekonomiska grupper och att alla människor skall ha möjlighet att utveckla och använda sin egen hälsopotential som sannolikt inte kommer att uppnås fram . Ett sätt att följa upp om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls är att analysera utvecklingen av vårdens kvalitet, resultat och tillgänglighet samt befolkningens hälsosituation. Hälsotillståndet i befolkningen redovisas bland annat i återkommande folkhälsorapporter. Den senaste rapporten presenterades av . Nästa folkhälsorapport skall avrapporteras . hör till de främsta nationerna i världen när det gäller hälsotillstånd och sociala förhållanden. Det finns dock stora sociala skillnader i ohälsa oavsett om man mäter sjuklighet eller dödlighet. Å andra sidan finns det ingen tydlig utveckling mot att de sociala skillnaderna ökar. Generellt sett är de sociala skillnaderna i hälsa större bland män än bland kvinnor. Dessutom är de sociala skillnaderna större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. har medellivslängden i ökat med för män och för kvinnor. Män lever och kvinnor enligt () preliminära uppgifter för . Den återstående medellivslängden för 50-åringar har under 1990- talet ökat med för män och för kvinnor. Det främsta skälet, som förklarar nästan hela ökningen av medellivslängden, är nedgången av insjuknande och dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar. Denna förklaras till stor del av förändringar i levnadsvillkor och i levnadsvanor, som t.ex. rökvanor. De som drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar har dessutom växt upp under bättre levnadsförhållanden än gårdagens hjärt- och kärlsjuka. Det är emellertid viktigt att notera att minskningen i dödlighet varit kraftigare än minskningen i nyinsjuknande. Detta tyder på att den medicinska utvecklingen inom hjärt-kärlvården har haft betydelse för att överlevnaden förbättrats. Samhällstrenden mot att allt fler slutar att röka samt mödrahälsovårdens stöd till blivande mammor har lett till att rökning bland gravida har minskat betydligt mer än bland kvinnor i allmänhet. Detta är en mycket positiv utveckling eftersom rökning försämrar fosterutvecklingen och nyfödda barns hälsa. Som en indikator på ohälsa i samhället används ofta det s.k. ohälsotalet . Det partiella ohälsotalet för riket som helhet har med mindre variationer uppåt och nedåt legat på . Variationerna mellan olika landsting (eller de allmänna försäkringskassorna för olika län) är dock stora. med 30,8 och med 31,5 hade de lägsta partiella ohälsotalen. med 50,2 och med 47,2 hade de högsta partiella ohälsotalen . Dessa skillnader har varit i stort sett oförändrade . Hälso- och sjukvård för äldre I rapporteringen från arbete med regeringens uppdrag att följa utvecklingen inom äldreomsorgen framhåller man att landstingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar för den äldre befolkningen. betonar också att brister i vårdkedjan mellan länssjukvård och vård är det största kvarvarande problemet i genomförandet av Ädelreformen. I varje utvärdering av de särskilda kommunala boendeformerna är det bristen på organiserad, systematisk läkarmedverkan som efterlyses. Det gäller både behandlingen av enskilda patienter, läkemedelsfrågorna och det regelbundna stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbetet. Regelverket hindrar kommunerna från att åta sig uppgifter som enligt lag åligger någon annan, i det här fallet landstingen, som landstingen anser att kommunerna fått det övergripande ansvaret för äldrevården. Det är uppenbart att en förbättring av samverkan mellan huvudmännen behövs för att Ädelreformen skall kunna fullföljas. Även med tillskott av kompetens och resurser behöver den kommunala hälso- och sjukvården utvecklas. Ett stort problem är svårigheterna att prestera verksamhetsbeskrivningar som kan ligga till grund för kvalitetsutveckling och uppföljning. Avsaknaden av tradition motsvarande länssjukvårdens patientregister och liknande databaser, innebär att få om ens några kommuner lever upp till krav på ett systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete. Psykiatri har på regeringens uppdrag ansvaret för att följa upp och utvärdera effekterna av psykiatrireformen. Inom ramen för denna reform har bl.a. försöksverksamheten med personliga ombud utvärderats. Resultaten visar att effekterna av försöksverksamheten varit mycket positiva. I rapporten psykiatrisk vård på lika villkor? (SoS 1997:8) gör bedömningen att de psykiskt sjukas ställning i samhället är svag. De får ofta vård alltför sent som en följd av deras egen och den närmaste omgivningens förhållande till psykisk sjukdom. Människor som lämnat det akuta skedet av sin sjukdom bakom sig, möts av fördomar som utgör ett allvarligt hinder för deras rehabilitering. Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö. Vid inventeringen vårdades 6 000 personer i sluten psykiatrisk vård (se tabell 3.3). Den fortsatta nedåtgående trenden orsakas både av psykiatrireformen och den medicinskt motiverade inriktningen mot öppna vårdformer, liksom av de resursminskningar som genomförts inom hälso- och sjukvården. Liksom i all medicinsk verksamhet innebär detta att den genomsnittliga vårdtyngden ökar eftersom det är de sjukaste patienterna som erbjuds slutenvård. Antalet öppenvårdsbesök befinner sig på samma nivå som . Vid uppföljningen hade andelen tvångsvårdade minskat med en tredjedel . Vårdtiderna vid tvångsvård hade också minskat. ökade vårdtiderna för patienter som vårdades inom rättspsykiatrisk vård. bekräftade de tidigare fynden samt konstaterade att tvångsåtgärderna ökat (SOU 1998:32). Många personer med psykisk störning har fortfarande svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Till bristerna hör också att patienter, anhöriga och andra intressenter har svårigheter att i rimlig omfattning påverka vården. och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem () konstaterar att även med en försiktig beräkning lider av alla barn och ungdomar av psykiska problem eller störningar. För att komma till rätta med detta problem måste man enligt kommittén arbeta både genom direkta vårdinsatser, men även genom förbättrat förebyggande arbete i basverksamheterna såsom skola och barnomsorg. Kvalitet En indikator som belyser förekomsten och karaktären av brister och problem inom hälso- och sjukvården är antalet anmälningar till (). Antalet ärenden som inkommit till har fördubblats . uppgick antal inkomna ärenden till ca 3 000 av dessa var det ca 400 som ledde till påföljd. Antalet ärenden som lett till påföljd har dock inte blivit fler , vilket tyder på att det kan vara anmälningsbenägenheten snarare än antalet fel som ökat. De vanligaste typerna av fel avser behandling, diagnos samt operationer. har arbetet med kvalitetssäkringen inom hälso- och sjukvården förstärkts. Underlag för bedömning av vårdens kvalitet kan hämtas från olika håll och på olika sätt. gjorde en kartläggning av i vilken utsträckning verksamhetschefer i hälso- och sjukvården kände till föreskrifter om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården samt om de tillämpades. De intervjuade uppgav att det fanns rutiner för hur anmälan enligt skall göras vid av enheterna. av de intervjuade uppgav också att deras enhet har rutiner för att säkerställa att personalen har och underhåller den utbildning, erfarenhet och kompetens som behövs. av de tillfrågade uppgav att det fanns rutiner för hur klagomål och förslag från patienter och anhöriga skall tas om hand och beaktas. Endast hälften uppgav att det fanns dokumenterade rutiner för hur patienter skall visas omtanke och respekt. Minst utvecklade var rutinerna för hur nya metoder för diagnostik, vård och omhändertagande skulle introduceras. Undersökningen visade också att cirka hälften av enheterna genomför egenkontroll minst en gång varje halvår, och att de övriga gör det mera sällan eller aldrig. Endast en fjärdedel av enheterna gör en utvärdering av patienternas åsikter minst en gång per halvår. av de tillfrågade ansåg att de i mycket eller ganska stor utsträckning arbetar med kvalitetssäkring. Sammanfattningsvis kan sägas att av vårdenheterna uppger att de tillämpar krav på kvalitetssystem i någon del av verksamheten. Det går däremot inte att fastställa om enheterna har ändamålsenliga kvalitetssystem för hela eller delar av verksamheten enbart på grundval av denna undersökning. Ett viktigt material för kvalitetsbedömningar utgörs av de s.k. kvalitetsregister som finns inom hälso- och sjukvården. Totalt finns det ett fyrtiotal olika i varierande grad av uppbyggnad. Syftet med kvalitetsregistren är dels att underlätta värdering av nya metoder, dels att belysa variationer mellan kliniker med avseende på behandlingsmetoder, kvalitet och vårdutnyttjande. Ett exempel är det för bråckkirurgi, som bl.a. innehåller uppgifter om de som är opererade, operationsmetod, de opererade som fått återfall osv. bråckregistreringen pågått har det skett en sänkning av den efterföljande risken för omoperation . Det är rimligt att förvänta sig att behovet av omoperation inom svensk bråckkirurgi kommer att fortsätta att minska . Det , som startade , är ett annat exempel. Registreringen har visat att väntetiden till operation har ökat . Operationsfrekvensen varierar mycket mellan landstingen liksom vilken synskärpa man genomsnittligt har vid tiden för operation. Utfallsregistreringen har visat på goda resultat av kirurgin. har nyttoregistreringen inneburit utveckling av en ny teknik. Register av den typ som det och slutenvårdsregistret saknas för primärvården. anser att de system som används för att följa upp primärvårdens innehåll och kvalitet på lokal nivå är otillräckliga och behöver utvecklas och anpassas till ett mer preciserat uppdrag. Speciell uppmärksamhet bör ägnas utvecklingen av mått och mätmetoder för verksamheter utöver konsultationer på mottagningarna. I synnerhet gäller detta äldrevård, hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering och sekundärprevention. Vidare behöver uppföljning på lokal och regional nivå samordnas med uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Ett viktigt komplement i kvalitetsarbetet är att studera kvaliteten ur patientens perspektiv. SCB genomförde en undersökning som riktade sig till 50 000 patienter i . Resultaten visar att på en indexskala, NPI (NPI=Nöjd Patient ) från 1 till 100 får sjukhusens slutenvård betyget 79, medan primärvården och sjukhusvårdens öppna verksamhet får betyget 75. Undersökningen visar också att äldre patienter samt patienter med sämre hälsa är mer nöjda med vården än yngre patienter och patienter med god hälsa. Män och kvinnor gav i huvudsak samma betyg på vården. Vårdköer Dagmaröverenskommelsen mellan staten och för ingicks en ny vårdgaranti som tog sikte på att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården för alla patienter. I överenskommelsen mellan staten och om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. enades staten och landstingen om att bibehålla vårdgarantin, och att 1999 koncentrera insatserna för att förbättra tillgängligheten i vården. har på regeringens uppdrag utrett frågan om hur en behandlingsgaranti förhåller sig till besluten om prioriteringar i hälso- och sjukvården, och dragit slutsatsen att köproblemen i vården inte löses med en behandlingsgaranti. I rapporten behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården förutsättningar och konsekvenser betonas att väntetidsgarantier kan leda till att vårdinsatser för redan diagnostiserade patienter och patienter under långtidsbehandling trängs undan. uppskattades att mer än 100 000 patienter fanns på väntelista för operation och annan icke akut behandling. Som en led i att följa upp Dagmaröverenskommelsen vad gäller patientens väntetid med remiss från primärvården till specialist på sjukhus har genomfört en uppföljning av väntetiderna vid ett 25 tal sjukhus i hela landet . Oktoberundersökningen visar att drygt hälften av patienterna med oklar diagnos fick träffa en specialist inom en månad vilket är i stort sett oförändrat jämfört med året innan. av patienterna med en fastställd diagnos fick träffa en specialist inom vårdgarantins vilket kan jämföras . Av samtliga patienter hade en väntetid . Jämfört med undersökningen har andelen patienter med klar diagnos som väntat mer än ökat, från till . Andelen som fått komma till specialist inom en månad har minskat från till . Prestationer och kostnader Prestationer Det totala antalet läkarbesök uppgick till 24,7 miljoner, vilket är en minskning jämfört med föregående år. Historiskt sett har i ett internationellt perspektiv haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Primärvården har på flera håll inte varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. 1996 har läkartillgången i primärvården ökat så att antalet invånare per distriktsläkare (per heltidstjänst, vakanssituationen ej inräknad) sjunkit från 3 109 till 2 370. Detta har dock inte varit tillräckligt för att förbättra bottenläge i när det gäller läkartäthet i primärvården. De senaste årens huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas ökade ansvar för äldrevård och vård av de psykiskt långtidssjuka, satsningar på primärvård och utbyggandet av hemsjukvård, innebär dock en klar förskjutning mot en ökad andel öppen vård. Som framgår av tabell 3.1 har det totala antalet läkarbesök per invånare inom allmänmedicin ökat starkt . Eftersom det totala antalet läkarbesök per invånare varit i stort sett oförändrat innebär detta att fördelningen av läkarbesöken på sjukhus respektive vårdcentraler successivt förskjutits i riktning mot vårdcentralerna. Sålunda sjönk andelen läkarbesök på sjukhus (av samtliga läkarbesök) från . Denna utveckling är i linje med krav på att primärvården skall utgöra basen i sjukvården. Förändringsarbetet i primärvården är inriktat på att utveckla insatserna inom hemsjukvården samt att öka läkartillgängligheten och kontinuiteten för patienterna.