prop · GM034 · 1999-01-01 00:00:00 — Det förekommer även i landstingen att ledamöterna i förtroendenämnderna förenar upp- drag i förtroendenämnderna med uppdrag i nämnder med ansvar för ärenden som rör hälso- och sjukvård. Skälen för regeringens förslag: Den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroendenämn- derna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner svarar för. Erfarenheterna från bl.a. utvärdering av Ädel- reformen visar att vården inte sällan brister i övergångarna mellan de olika leden i vårdkedjan, t.ex. i samband med utskrivning från sjukhus till den kommunala vården och omsorgen. Ur medborgarnas och patienternas intresse är det en fördel att kunna vända sig till en och samma instans om man är missnöjd med vården, oberoende av om det är kommunen eller som svarar för verk- samheten. Det är därför angeläget att kommuner och landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande. Det bör även i fortsättningen ankomma på landsting och kommuner att själva komma fram till hur man bäst organiserar nämndverksamheten lokalt inom ramen för gällande regler. Regeringen ser det dock som mycket angeläget att kommuner och landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande och att man strävar efter att finna organisa- toriska lösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vård- kedjan. I lagstiftningen ges flera tänkbara möjligheter att organisera verksamheten. Ambitionen bör vara att hitta lösningar som innebär att det finns såväl kommunal- som landstingskompetens bland nämndens förtroendevalda och tjänstemän. Önskemål har framförts från några patientorganisationer att få utse representanter i nämnderna. Mot bakgrund av att det är en uppgift för huvudmännen att i enlighet med kommunallagen inrätta och organisera nämnderna på det sätt som de finner mest lämpligt är dock en sådan ord- ning inte möjlig. Det finns i detta sammanhang skäl att framhålla att nämnderna är regionala och lokala komplement till de olika statliga in- stanser dit patienter har möjlighet att vända sig om de är missnöjda med vården. Nämndernas styrka ligger i möjligheten att föra en dialog med företrädare för vården för att tidigt lösa uppkomna problem. Sjukvårds- huvudmännen bör därför även i fortsättningen ansvara för nämndverk- samheten. Som beskrivits ovan visar undersökningar att det förekommer att sjuk- vårdshuvudmännen valt en organisation av förtroendenämndsverksam- heten som innebär att ledamöterna i förtroendenämnderna förenar detta uppdrag med uppdrag i nämnder som rör hälso- och sjukvården. Det är av stor vikt att en sådan organisation tillskapas att det inte råder någon tvekan om att förtroendenämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården. Nämndernas kompetensområden Gränsen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst i kommunerna kan inte dras på ett enkelt och entydigt sätt. Omvårdnad utgör hälso- och sjukvård inom landstingsvården och förvandlas inte automatiskt till socialtjänst i kommunernas verksamhet. En åtgärd, t.ex. matning av en patient/boende kan vara en hälso- och sjukvårdsåtgärd om en sjukskö- terskas speciella kompetens är nödvändig för att bevaka att en patient med hänsyn till sjukdomsbilden inte sätter maten i halsen så att kväv- ningsrisk uppkommer. För en annan patient/boende kan det räcka att ett vårdbiträde hjälper till med maten, en syssla som då anses vara av socialtjänstkaraktär. För att undvika att fastna i definitionsfrågor av denna typ bör förtroen- denämndernas arbetsuppgifter utvidgas till att gälla även vissa social- tjänstinsatser inom äldreomsorgen. Utvidgningen bör utgå från de be- stämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som anger kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar, och avse allmän omvårdnad som inte anses vara hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämnderna bör inte handlägga sådana biståndsbeslut inom som kan överklagas till domstol. På de områdena finns redan ett starkt skydd för den en- skilde. I sådana fall kan nämnderna dock hänvisa enskilda till den nämnd som handlägger dessa frågor. Önskemål har uttryckts om ett ännu bredare arbetsområde för nämn- derna, så att även ärenden enligt bl.a. lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade (LSS) och rörande psykiskt långtids- sjuka skall ingå i nämndernas kompetensområde. I förarbetena till nuva- rande lag om förtroendenämndsverksamhet diskuterades om nämndernas uppgifter även borde omfatta verksamhet enligt tidigare lag (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen). Man fann att denna uppgift skulle kunna innebära att nämndernas verksamhet blev tung och svårhanterlig. LSS har sedermera ersatt den gamla omsorgslagen. Verksamhet enligt LSS omfattas inte av nämndernas kompetensområde då sådan verksamhet inte utgör hälso- och sjukvård. Det kan även noteras att enligt sär- skild lagstiftning har till uppgift att bevaka frågor som angår funktions- hindrade personers rättigheter och intressen. Regeringen finner därför inte skäl att utvidga nämndernas arbetsområde i detta avseende. Med det förslag som regeringen lämnar omfattas människor med fysiska och psykiska funktionshinder av nämndernas kompetensområde om de bor i en särskild boendeform. Detta gäller dock endast sådana in- satser som rör allmän omvårdnad. Regeringen finner inte skäl att föreslå en utvidgning av nämndernas arbetsområde på så sätt att det skall om- fatta människor med funktionshinder om de inte bor i särskilt boende. Inte heller bör ärenden som inte rör allmän omvårdnad ingå i nämndernas arbete. Det finns en risk att en alltför omfattande utvidgning av nämnder- nas kompetensområde motverkar deras möjligheter att på ett snabbt och enkelt sätt ta sig an och försöka lösa uppkomna problem. Någon ytterli- gare utvidgning föreslås därför inte i detta avseende. Förtroendenämnderna skall enligt gällande lagstiftning handlägga ärenden som rör den hälso- och sjukvård och tandvård som ett landsting eller en kommun svarar för. När det gäller den privat drivna hälso- och sjukvården så ankommer det på huvudmännen att själva besluta om för- troendenämnden skall handha frågor även avseende deras verksamhet. Flera omständigheter talar för att nämndernas utvidgade kompe- tensområde skall omfatta även den privat drivna hälso- och sjukvården med offentlig finansiering. Bl.a. har landstingen och kommunerna, enligt hälso- och sjukvårdslagen, ett totalansvar för planering och utveckling av hälso- och sjukvården inom sitt område. Landstingen och kommunerna har dessutom kvar sitt ansvar för att hälso- och sjukvården bedrivs så att den uppfyller kraven på en god vård även om t.ex. driften av en viss verksamhet lagts ut på en privat vårdgivare genom entreprenad. Nämndernas kompetensområde skall således omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform samt vissa socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen. Genom ett tillägg i 7 kap 4 § sekretesslagen (1980:100) jämställs ärenden om allmän omvårdnad hos nämnderna med socialtjänst. Kommitténs uppdrag har inte omfattat nämndernas kompetensområde beträffande tandvården och kommittén har heller inte lämnat något förslag i den delen. Regeringen är inte beredd att nu utan att frågan utretts ta ställning till en sådan utvidgning. Nämn- dernas kompetensområde beträffande tandvården ändras därför inte med anledning av den nya lagen. Nämndernas arbetsuppgifter uppgifter enligt nuvarande lagstiftning är allmänt hållna och av lagtexten framgår endast att nämnderna har till uppgift att främja kontakterna mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patien- terna samt att förmedla den hjälp åt patienterna som förhållandena krä- ver. Nämnden skall dessutom förordna stödperson åt patienter som inta- gits med tvång i sluten psykiatrisk vård. I förarbetena till lagstiftningen (prop. 1978/79:220 och prop. 1991/92:148) kan dock vissa preciseringar hämtas, bl.a. betonas betydelsen av en återföring av nämndernas erfaren- heter till hälso- och sjukvården. Kommitténs kartläggning av förtroendenämnderna visar att verksam- heten hanteras olika vid de olika nämnderna och att förutsättningarna för verksamheten varierar. För att markera att nämnderna fyller en viktig funktion i sitt arbete med att stärka patientens ställning och för att få ett likartat arbetssätt över landet bör nämndernas uppgifter specificeras i lagen. Således skall förtroendenämnderna: - hjälpa patienter att få den information som behövs för att de skall kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, - främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, - hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, - rapportera iakttagelser och avvikelser till vårdgivare och vårdenheter. (S 1992:02) föreslog i sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) att förtroendenämnderna skall fästa eller kommunstyrelsens och, när det behövs, Social- styrelsens uppmärksamhet på förhållanden inom eller kom- munens hälso- och sjukvård som inte är förenliga med de mål och krav som anges i hälso- och sjukvårdslagen och som inte rättas genom andra åtgärder. Kommittén anser att det bör åligga förtroendenämnderna att återföra erfarenheter till de politiska instanserna i respektive kommu- nen på det sätt som föreslagit. Regeringen delar denna uppfattning och kan konstatera att detta kommer att ske genom nämndernas rapportering till landsting och kommun i deras egenskap av vårdgivare. Kommittén anser vidare att det när det gäller frågan om nämnderna skall vara skyldiga att uppmärksamma på missförhållan- den som inte åtgärdas av huvudmännen finns en risk att nämnderna kan komma att betraktas som ett tillsynsorgan. Detta kan äventyra nämnder- nas möjligheter att agera på det smidiga sätt som bör känneteckna nämn- derna. Regeringen delar även denna uppfattning. Förtroendenämndernas erfarenheter kan emellertid utgöra komplette- rande värdefull information för tillsynsmyndigheten på den regionala nivån. Nämnderna skall därför inkomma till med en redogörelse över verksamheten under föregående år. Nämnderna bör i samarbete med överenskomma om formerna för rapporte- ringen. Nämndernas benämning Trots information om förtroendenämndsverksamheten är den okänd bland många medborgare, och även bland sjukvårdspersonalen. Det är därför väsentligt att en fortsatt och intensifierad information till allmän- heten sker. Särskilt viktigt synes detta vara till enskilda, anhöriga och personal inom den kommunala vården. Det är också viktigt att informa- tionen lämnas på ett sådant sätt och i sådan form att personer med annan språklig bakgrund kan tillgodogöra sig den. Kommittén gör bedömningen att det finns anledning att tro att namnet förtroendenämnd bidragit till informationssvårigheterna då namnet inte säger någonting om nämndernas uppgift, dvs. att patienter och närstående kan vända sig till nämnderna för att få stöd och hjälp om de är missnöjda med vården. Kommittén anser därför att det finns skäl att överväga ett namnbyte så att nämndernas uppdrag framgår tydligare. svarar enligt kommittén bättre mot kravet att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Flera remissinstanser, däribland och flertalet landsting, motsätter sig ett sådant namnbyte. Man anser att namnet för- troendenämnd är inarbetat och att det uttrycker vad nämnderna faktiskt gör, nämligen arbetar för att skapa förtroende mellan patienter och per- sonal. Vidare anförs att då lagen utvidgas till att omfatta även vissa so- cialtjänstfrågor är namnet patientnämnd inte adekvat eftersom beteck- ningen patient inte används på område. har inte haft några invändningar mot namnförslaget. I förarbetena till nuvarande lagstiftning (prop. 1991/92:148) under- stryks att det är angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som motparter till den berörda personalen. Det är dock också viktigt att patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och sjukvårdsorganisationen. Nämnden skall skapa förtroende mellan patienterna och vården och verka som en objektiv instans för kontakt med både patienter och perso- nal. Regeringen anser emellertid att det finns skäl för att byta namn till lag om patientnämndsverksamhet, så att nämndernas uppdrag tydligare framgår och för att markera att nämnderna skall ha en mer uttalad roll som patientföreträdare, eftersom det är patienterna som är i störst behov av förtroendenämndernas stöd och hjälp. Det finns enligt regeringens uppfattning ingen anledning att befara att ett namnbyte påverkar nämn- dernas möjligheter att även i fortsättningen göra objektiva utredningar. Enligt regeringens mening innebär inte heller utvidgningen av nämnder- nas verksamhetsområde till att omfatta vissa socialtjänstinsatser något hinder mot att benämningen patientnämnd införs. Det är trots allt sådana socialtjänstfrågor, allmän omvårdnad m.m., som ligger nära hälso- och sjukvården som skall omfattas av nämndernas arbetsområde. Det måste i sammanhanget också påpekas att den kommunala organisationsfriheten på detta område innebär att det ankommer på kommunerna eller lands- tingen själva att besluta om nämndernas benämning. Regeringen har för avsikt att ta initiativ till en utvärdering av patient- nämndernas verksamhet när de nya reglerna varit i kraft . 6 Kostnadseffekter m.m. I avsnitt 4 Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ föreslår regeringen att informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område lyfts fram och förtydligas. Regeringens förslag innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen föreskriver , vilket skulle kunna tala för att det inte medför några kostnadsökningar. Kommittén redovisar också att det finns studier som pekar på att god information påverkar vården positivt. Man har funnit effekter som kortare vårdtider, mindre eller färre behandlingar, större patienttillfredställelse och bättre medicinskt resultat. Även om inga omedelbara resultat noteras kan ändå den ofrånkomliga tidsåtgången och övriga insatser för information motiveras som en investering. Långsiktigt kan det medföra stora fördelar med kompetenta patienter som i ökad utsträckning vågar lita till de egna krafterna och förmår utföra en del av de uppgifter som tidigare krävt sjukvårdsresurser. Tidsåtgången för information varierar mellan olika patientgrupper och är störst i fråga om äldre patienter och vid svåra sjukdomar. Förslaget torde emellertid inte medföra några kostnadsökningar för hälso- och sjukvården totalt sett. mellan behandlingsalternativ Vidare föreslås i avsnittet att en ny bestämmelse införs i hälso- och sjuk- vårdslagen, av vilken framgår att patientens val skall vara avgörande när det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för pa- tienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behandling på annat håll om kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alter- nativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller henne formulerade behandlings- alternativ som kan erbjudas patienten. Enligt regeringen är det svårt att beräkna de ekonomiska konsekven- serna av förslaget. Kommittén redovisar att flera studier har visat att välinformerade patienter ofta väljer billigare alternativ än vad den be- handlande läkaren skulle ha valt eller avstår från behandling alternativt väntar och ser. Exempel finns också på det motsatta förhållandet. De em- piriska underlagen är emellertid mycket osäkra. Några entydiga slutsatser om de ekonomiska effekterna kan därför inte dras. Bestämmelsen har emellertid utformats så att patienternas valmöjligheter begränsas. Till bilden hör också att en tydlig trend i dagens hälso- och sjukvård är en strävan att sammanställa och genom synteser göra vetenskaplig kun- skap tillgänglig som skall ligga till grund för beslut om bästa möjliga vård (kunskapsbaserad hälso- och sjukvård). Motivet är bl.a. den stora variationen i medicinsk praxis som betraktas som otillfredsställande både mot bakgrund av målet att tillhandahålla god vård på lika villkor och in- tresset att vården skall bedrivas kostnadseffektivt. De medel som an- vänds är bl.a. state-of-the-art dokument, kliniska riktlinjer, nationella riktlinjer samt syntesstudier och rekommendationer. Också läkeme- delskommittéerna skall ses som ett uttryck för denna strävan. Kommit- téernas uppgift är bl.a. att medverka till en tillförlitlig och rationell läke- medelsanvändning i landstingen, baserad på vetenskap och beprövad er- farenhet. Framväxten av regionala och lokala vårdprogram, som baseras på bästa tillgängliga kunskap liksom arbetet med vårdkedjor är andra inslag i den utvecklingen. En konsekvens av detta arbete kan bli att såväl patienternas valmöjlig- heter som vårdpersonalens kliniska frihet begränsas i viss utsträckning. måste det framhållas att utvecklingen är till gagn för patien- terna genom att metoder som inte är i samklang med aktuell kunskap ut- mönstras och att samordningen av vården förbättras. Förnyad medicinsk bedömning Vidare föreslår regeringen att hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att disku- tera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Denna skyldighet gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor be- tydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsättning är att det saknas entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en förnyad bedöm- ning var som helst i landet. Med den utformning förslaget fått torde det inte leda till annat än marginella merkostnader för hälso- och sjukvården. Krav på dokumentation Regeringen föreslår också att det i patientjournallagen skall införas ett stadgande om att lämnad information skall dokumenteras i journalen. I jämförelse med kommitténs förslag har regeringen valt att inte ställa allt- för detaljerade krav på dokumentation. I takt med att IT-stödet till orga- nisationen byggs ut bör journalföringen som helhet kunna ske effekti- vare. Förslaget bör då vara möjligt att uppfylla utan att det skall ta extra resurser i anspråk. Vad gäller samtliga förslag i detta avsnitt hör också till bilden att rege- ringen och i överenskommelsen om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. gemen- samt gjort bedömningen att åtgärder för att stärka patientens ställning ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården. Det handlar enligt överenskommelsen om att stimulera till ett aktivt utveck- lingsarbete för att långsiktigt stärka patientens ställning. Mot den bak- grunden har inom ramen för överenskommelsen avsatts särskilda medel för att underlätta den pågående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat arbetssätt. Regeringen gör således efter kontakter med be- dömningen att förslagen i avsnittet medför ökade kostnader på kort sikt för hälso- och sjukvården för att klara det omställningsarbete som erford- ras för att stärka patientens ställning. Det är också bakgrunden till att medel för detta arbete har avsatts inom ramen för den särskilda överens- kommelsen för . Vidare är regeringen och att förslagen inte bedöms leda till någon sammanta- gen kostnadsökning. I enlighet med finansieringsprincipen erfordras där- för ingen ekonomisk reglering mellan staten och landstingen med anled- ning av förslagen. Förslagen stärker patientens ställning på några strate- giska områden. De empiriska underlag som finns tyder på att god infor- mation och kommunikation bidrar till att såväl medicinska resultat som kostnadseffektivitet påverkas positivt. Patientnämnder I avsnitt 5 Patientnämnder föreslår regeringen att en ny lag om patient- nämndsverksamhet m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas ar- betsområde utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen Förslaget kan medföra vissa men mycket marginella kostnadsökningar för kanslierna i de kommuner och landsting som lågprioriterat verksamheten. Kostnadsökningarna dämpas å andra sidan av regeringens förslag om frivilliga organisatoriska samverkanslösningar mellan kom- muner och landsting. Därtill kommer att sjukvårdskostnaderna begränsas om missnöjda patienter i tidiga skeden får stöd och hjälp i sina kontakter med sjukvården. 7 Rättelse i lagen om homosexuella sambor Regeringens förslag: Ett förbiseende vid en tidigare ändring i lagen om homosexuella sambor skall rättas till. Skälen för regeringens förslag: I prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken föreslog regeringen bl.a. en ändring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor. Av förbiseende kom därvid ändringen inte att göras i lagens då senaste lydelse (SFS 1997:1133) utan i den näst senaste (SFS 1997:775). Lagändringen är , efter riksdagsbeslut, utfärdad (SFS 1998:858). Ändringen träder i kraft . Förbiseendet bör rättas till. 8 Författningskommentarer 8.1 Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m. Den nya lagen bygger i väsentliga delar på bestämmelserna i lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. (den gamla lagen). Nämndernas arbetsuppgifter har preciserats och arbetsområdet utvidgats till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. I tillämpliga delar hänvisas till den proposition som ligger till grund för den gamla lagen (prop. 1991/92:148). Lagens rubrik syftar till att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Det ankommer dock på eller kommunen att besluta om nämndernas namn. 1 § I paragrafen regleras skyldigheten för landsting och kommuner att ålägga en eller flera nämnder att fullgöra de uppgifter som anges i bestämmel- sen. I organisatoriskt hänseende föreligger ingen ändring jämfört med den gamla lagen. Det är en uppgift för huvudmännen att i enlighet med kommunallagens (1991:900) regler inrätta och organisera nämnderna på det sätt de finner mest lämpligt. I första punkten anges att nämndernas ansvarsområde omfattar den hälso- och sjukvård som ett landsting ansvarar för enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) samt sådan privat verksamhet som är kopplad till genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande. Enligt bestämmelserna i andra punkten omfattar nämndernas an- svarsområde den hälso- och sjukvård som en kommun ansvarar för samt sådan privat verksamhet som är kopplad till kommunen genom entrepre- nadavtal eller motsvarande. Genom den nya lagen utvidgas nämndernas ansvarsområde till att gälla även frågor om allmän omvårdnad med koppling till den kommunala hälso- och sjukvården. vårdnad avses sådana arbetsuppgifter som är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling och därför kan utföras av personal inom social- tjänsten. Det rör sig således om åtgärder i den dagliga skötseln av de boende som inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal.