prop · GM03136 · 1999-01-01 00:00:00 — Under givna förutsättningar blir alltså den ökade risken att dö . 2.3 Gällande rätt 2.3.1 Hälso- och sjukvårdsområdet När genetisk diagnostik görs på begäran av en enskild eller i samband med en allmän hälsoundersökning är patientjournallagen (1985:562) till- lämplig. Detta innebär att uppgifter om en genetisk undersökning förs in i den enskildes patientjournal. Det är således via den enskilde själv eller via hälso- och sjukvårdens handlingar som försäkringsbolag eller arbets- givare kan få tillgång till uppgifter om huruvida en enskild person har genomgått någon genetisk undersökning och om utfallet av en sådan un- dersökning. Uppgifter i journaler inom den allmänna hälso- och sjukvården om- fattas av sekretesslagens (1980:100) bestämmelser. Det är framför allt 7 kap. 1 § samt 14 kap. 4 § som är aktuella i detta sammanhang. Enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet. Av 14 kap. 4 § sekretesslagen följer att sekretess till skydd för enskild inte gäller i förhållande till den enskilde själv och kan i övrigt helt eller delvis efterges av honom. Detta gäller dock inte om annat följer av bestämmelse i sekretesslagen (jfr. 7 kap 3 § sekretesslagen). Det är viktigt att understryka att för det fall tredje man skall få del av innehållet i en patientjournal på begäran av eller efter samtycke av den som journalen rör, får endast uppgifter om denne lämnas ut. I en pa- tientjournal kan det finnas uppgifter om andra än den som journalen rör. För att sådana uppgifter skall kunna lämnas ut krävs motsvarande sam- tycke av den personen. Bestämmelser om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal inom den enskilda hälso- och sjukvården vad gäller en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden finns i 2 kap. 8 9 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Be- stämmelserna är utformade så att ifrågavarande tystnadsplikt i princip motsvarar de bestämmelser i sekretesslagen som avser sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården. Patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård är inte allmän hand- ling. Enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) har bland annat de som enligt 3 kap. lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke skyl- dighet att föra patientjournal. Den som för journalen skall enligt 10 § på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Av 16 § följer att en jour- nalhandling inom enskild hälso- och sjukvård på begäran av patienten skall tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av bestämmelserna i 2 kap. 8 eller 9 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Frågor om sådant utlämnande av journalhandling prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandlingen eller någon del därav inte bör lämnas ut, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till för prövning. beslut överklagas i en- lighet med bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen. För att en pa- tientjournal inom enskild hälso- och sjukvård skall kunna lämnas ut till annan än den enskilde patienten krävs uttryckliga bestämmelser härom i lag eller förordning. Frågan om ett samtycke, som lämnas av den enskilde vid tecknande av försäkring om rätt för försäkringsgivare att ta del av journaluppgifter rö- rande honom, även innebär en rätt för försäkringsgivaren att få tillgång till all dokumentation som kan komma att föras om den enskilde i fram- tida kontakter med sjukvården är något som torde behöva klargöras när- mare. Enligt lagen (1991:114) om användning av viss genteknik vid all- männa hälsoundersökningar fordras särskilt tillstånd för att undersöka människors arvsmassa med utnyttjande av DNA-teknik om undersök- ningen utgör eller ingår som ett led i en allmän hälsoundersökning. Till- stånd får endast lämnas om undersökningen är inriktad på att söka kun- skap om sjukdomsförhållanden som är av allvarlig art eller annars av särskild betydelse för hälso- och sjukvården. Vid allmänna hälsounder- sökningar skall journal föras för varje individ. I förarbetena till lagen (prop. 1990/91:52) uttalas, när det gäller gendiagnostik av en enskild person, att sådan diagnostik främst bör användas för att kartlägga gene- tiska faktorer som är möjliga att påverka genom t.ex. förändringar i livs- föring eller genom medicinsk behandling. 2.3.2 Arbetslivsområdet Bestämmelser av en annorlunda karaktär finns i arbetsmiljölagstift- ningen. Arbetsmiljölagen (1977:1160) innehåller inte några bestämmel- ser som uttryckligen tar sikte på genetiska undersökningar. Däremot framgår av arbetsmiljölagstiftningen att arbetsgivaren har ett allmänt an- svar för att hälsoövervakning och medicinska kontroller av de anställda kommer till stånd i den omfattning som behövs och att Arbetarskydds- styrelsen kan meddela föreskrifter som innebär en skyldighet för arbets- givare att föranstalta om läkarundersökningar av arbetstagare i vissa fall. Sådana undersökningar har ett uttalat skyddssyfte att förebygga ohälsa och olycksfall och tar inte sin utgångspunkt i frågor om sekretess och den enskildes personliga integritet på det sätt som de övriga lagar som nämns i detta avsnitt. Arbetsmiljölagen anger inte vilken sorts läkarundersökningar en ar- betsgivare kan låta genomföra bland de anställda. Såvitt känt har det dock inte förekommit i att arbetsgivare tagit initiativ till att ge- netisk diagnostik ställts på arbetstagare. De föreskrifter som Arbetarskyddsstyrelsen utfärdat med stöd av ar- betsmiljölagstiftningen är typiskt sett inriktade på behovet av läkarunder- sökningar bland dem som arbetar på farliga områden , t.ex. med asbest eller dykeriarbeten. Arbetarskyddsstyrelsen har inte utfärdat några före- skrifter som handlar om genetisk diagnostik av arbetstagare. I princip skulle dock detta kunna ske med stöd av arbetsmiljölagstiftningens be- myndigandebestämmelser. Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter kan avse undersökningar innan en arbetsuppgift påbörjas eller under arbetets gång. Föreskrifterna kan dock endast avse dem som redan är anställda. Det förekommer att bestämmelser om medicinska kontroller finns i kollektivavtal. Såvitt känt finns det dock inte några avtal som tar upp frågan om genetisk diagnostik. När det sedan gäller arbetsgivarens rätt att själv ta initiativ till kon- trollåtgärder av de anställda är detta typiskt sett en arbetsledningsfråga. Att arbetsgivaren kan besluta om vissa kontrollåtgärder av de anställda brukar anses följa av arbetsgivarens arbetsledningsrätt och det ansvar som arbetsgivaren har för ordning och säkerhet på arbetsplatsen. Kon- flikten mellan arbetsgivarens intresse av att ha en bild av eventuella pro- blem på arbetsplatsen och arbetstagarens skydd för den personliga in- tegriteten, aktualiseras från tid till annan i Arbetsdomstolens praxis och i den allmänna debatten. har fokus riktats särskilt på integri- teten vid drogtester (alkohol och narkotika). Här finns en klar parallell till frågan om genetisk integritet, även om det också finns skillnader mellan de olika tänkbara test- eller kontrollåtgärderna. Arbetsgivaren har inte en ensidig fri beslutanderätt om valet av åtgär- der och deras omfattning, utan åtgärderna måste överensstämma med god sed på arbetsmarknaden. Allmänt sett torde kontrollåtgärder på arbets- givares enskilda initiativ inte stå i överenstämmelse med god sed på ar- betsmarknaden om inte intrånget i de anställdas integritet står i rimlig proportion till det intresse arbetsgivaren vill tillgodose med åtgärden. Här kan också nämnas en bestämmelse om periodiska hälsoundersök- ningar i lagen (1994:260) om offentlig anställning. Dess 30 § anger att en arbetstagare som har arbetsuppgifter där brister i arbetstagarens hälsotill- stånd medför risk för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa eller för betydande skador på miljö eller egendom, är efter en särskild upp- maning av arbetsgivaren skyldig att regelbundet genomgå hälsounder- sökningar som är nödvändiga för bedömning av huruvida arbetstagaren har sådana brister i sitt hälsotillstånd. Detta gäller bara för arbetstagare som enligt kollektivavtal eller föreskrifter av regeringen är skyldiga att genomgå hälsoundersökningarna. Föreskrifterna får bara avse arbets- tagare hos myndigheterna under regeringen. 2.3.3 Försäkringsområdet Försäkringsbolagens verksamhet regleras i första hand i försäkringsrörel- selagen (1982:713; FRL) medan formerna för själva avtalet mellan för- säkringsbolaget och försäkringstagaren, såvitt gäller livförsäkring och annan personförsäkring, följer av lagen (1927:77) om försäkringsavtal (FAL). Nedan redogörs för denna lagstiftning. Försäkringsavtalslagen En privat försäkring uppkommer genom ett avtal mellan två parter, dvs. försäkringsgivaren och försäkringstagaren. Det är vidare vanligt före- kommande att försäkringstagaren ingår avtalet för annan, exempelvis en grupp anställda (gruppförsäkring). Avtalsrätten bygger på principerna om rätten för var och en att fritt ingå avtal och förpliktelsen för avtals- parterna att infria avtalet. Huvudregeln är att rättssubjekten själva skall kunna bestämma om de över huvud taget vill avtala, med vem avtalet skall ingås och om innehållet. I lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögen- hetsrättens område (avtalslagen) finns allmänna bestämmelser om avtals ingående och när avtal är ogiltiga. I FAL finns ytterligare bestämmelser om träffande av försäkringsavtal. Både vissa av de allmänna bestämmel- serna om avtals ogiltighet i avtalslagen och vissa bestämmelser i innebär att en avtalspart har skyldighet att ge sin motpart upplysningar vid ingående av avtal (upplysningsplikt). Utgångspunkten är att parter skall ha möjlighet att kunna bedöma risker och fördelar med att ingå ett visst avtal. Vid försäkringsavtal anses det särskilt viktigt att det lämnas riktiga och fullständiga uppgifter vid avtalets ingående. Det är därvid väsentligt att försäkringstagaren lämnar uppgifter av betydelse för den försäkrade ris- ken. För att förstå anledningen till detta bör några ord sägas om försäk- ringsavtalets särskilda karaktär. För en försäkringstagare är huvudsyftet med försäkringsavtalet att skapa ekonomisk trygghet mot oväntade förluster. För att skapa sådan säkerhet är det i de allra flesta fall bäst med en organiserad samverkan mellan ett större antal personer som hotas av en risk. bygger på en sådan gemenskap av personer som hotas av likartade risker. Även försäkringsgivaren kan ses som representant för denna gemenskap. Med ledning av bl.a. uppgifter om den försäkrade egendomen eller per- sonen kan försäkringsbolagen statistiskt räkna ut hur stor sannolikheten är för en viss skada. Det gäller därför för en försäkringsgivare att se till att alla försäk- ringstagare får just det skydd som motsvarar betald premie. Ersättning skall således inte betalas ut för skador som faller utanför skyddet även om förhållandena är ömmande. I vissa fall kan det vara så att många mot- sättningar mellan försäkringsbolag och allmänhet bottnar i att försäk- ringstekniska överväganden är komplicerade. Dessutom är det så att en försäkringsgivare sällan kan påverka det händelseförlopp som utlöser ansvaret, dvs. att det inträffar ett försäkringsfall. Det är en väsentlig skillnad i förhållande till exempelvis en säljare som kan kontrollera de varor som levereras. Försäkringsgivarens intressen måste tillgodoses genom att den premie han tar ut noga motsvarar den prestation denne åtar sig. Av dessa skäl är det alltså av väsentlig betydelse för hela försäk- ringssystemet att en försäkringsgivare redan vid avtalsslutet får en riktig uppfattning om motpartens förhållanden. Ofta får försäkringstagaren besvara ett formulär med frågor om för- hållanden som är av intresse för riskbedömningen. Detta får särskild praktisk betydelse vid livförsäkringar. I dessa fall får försäkringstagaren ofta besvara frågor som rör hälsan. Den som önskar en privat livförsäk- ring får därför av naturliga skäl inte sällan besvara frågor som är av in- tegritetskänslig natur. En fråga som regelmässigt ställs vid tecknande av livförsäkring är om försäkringstagaren genomgått en HIV-test och vad som var resultatet av denna undersökning. Andra frågor gäller huruvida försäkringstagaren varit sjukskriven , har behandlats av läkare för sjukdom eller äter medicin av något slag. Det är mot denna bakgrund man skall se de särskilda regler om försäk- ringstagarens upplysningsplikt som finns i 4 10 §§ FAL. Dessa regler är i huvudsak tvingande och avser personförsäkring men också skadeför- säkring, såvitt den senare inte regleras av konsumentförsäkringslagen (1980:38). Regleringen är uppbyggd på huvudsakligen följande sätt. Försäkringstagarens upplysningsplikt är begränsad på flera sätt. Upp- lysningsplikten avser inte förhållanden som försäkringsgivaren känt till eller bort känna till. Upplysningsplikten gäller dessutom endast för- hållanden som är av betydelse för försäkringsgivaren (9 § FAL). Om försäkringstagaren vid avtalets ingående svikligen uppgivit eller förtigit något som kan antas vara av betydelse är avtalet enligt 4 § FAL ogiltigt. Samma sak gäller om försäkringstagaren uppgivit eller förtigit något under sådana omständigheter att det skulle strida mot tro och heder att åberopa avtalet. Bestämmelsen motsvarar de allmänna ogiltighetsreg- lerna i 30 och 33 §§ avtalslagen. Om försäkringstagaren lämnar felaktiga uppgifter utan att han varken insett eller bort inse att de var oriktiga på- verkar felet inte försäkringsgivarens ansvarighet (5 § FAL). Om försäkringstagaren lämnar oriktiga uppgifter, som han inser är fel- aktiga, dock utan att det är fråga om svek eller liknande enligt 4 §, eller som han borde inse är felaktiga, kan försäkringsbolaget enligt 6 § FAL under vissa omständigheter gå fri från ansvar. Så är fallet om det kan antas att försäkringsavtal aldrig skulle ha träffats om det verkliga för- hållandet varit känt. Det vanliga är dock att försäkring visserligen skulle ha meddelats men mot andra villkor. Det finns då två möjliga regler att tillämpa. Det ena alternativet är den s.k. prorataregeln som innebär att försäkringsgivarens ansvar jämkas till vad det hade blivit om riktiga upplysningar lämnats. Det andra alternativet är den s.k. kausalitetsregeln. Det avgörande blir här om försäkringstagaren kan styrka att det oriktigt uppgivna förhållandet saknat betydelse för försäkringsfallets inträffande eller skadans omfattning. Det första alternativet är tillämpligt vid person- försäkring. Om försäkringstagaren förtiger en känd uppgift och om han insett eller borde ha insett dess betydelse kan försäkringsgivaren vara fri från ansvar. Förutsättningen är att förtigandet är vårdslöst. Försäkringsavtalsrätten genomgår en reformering. Några principiella ändringar vad gäller de generella reglerna om försäk- ringstagarens upplysningsplikt är dock inte aktuella. Försäkringsrörelselagen I FRL regleras de offentligrättsliga och associationsrättsliga sidorna av försäkringsbolagens verksamhet. Skälighetsprincipen, som närmare be- handlas nedan i avsnitt 6.1, kommer till uttryck i 7 kap. 4 § och 19 kap. 5 6 §§ FRL. Regeringen har i prop. 1998/99:87 föreslagit att skälighets- principen skall tas bort från . Den kommer dock fort- farande att gälla för de äldre försäkringsavtalen. I propositionen föreslås en bestämmelse i 7 kap. 4 § som innebär att för bl.a. livförsäk- ringar skall grundas på antaganden om dödlighet och andra riskmått, räntesats samt driftskostnader som var för sig är betryggande. En av- vikelse får ske om den är försvarlig med hänsyn till bolagets ekonomiska situation. I författningskommentaren sägs bl.a. att premierna inte får be- stämmas på ett sådant sätt att det systematiskt och varaktigt måste till- föras bidrag från andra medel än premierna och dess avkastning. En mot- svarande bestämmelse återfinns i artikel 19 i tredje livförsäkringsdirek- tivet (dvs. rådets direktiv /96/EEG av om sam- ordning av lagar och andra författningar som avser direkt livförsäkring och om ändring av direktiven /267/EEG och 90/619/EEG). 3 Internationella förhållanden Det har pågått ett arbete avseende frågan om användning av resultat från genetiska undersökningar i många länder och även i flera internationella organisationer. Flera europeiska länder har infört förbud för arbetsgivare och försäkringsbolag att använda resultat från prediktiva genetiska undersökningar. antog en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. har un- dertecknat konventionen men ännu inte ratificerat densamma. Konven- tionen träder i kraft när fem stater, varav minst fyra medlemmar av Euro- parådet, ratificerat den. Så har ännu inte skett. Enligt artikel 11 i konventionen är varje form av diskriminering till följd av en persons genetiska arv förbjuden. Bestämmelsen hindrar inte positiv särbehandling. I artikel 12 föreskrivs att prediktiva gentester i syfte att identifiera den undersökte som bärare av genetiskt betingad sjukdom eller att fastställa genetisk predisposition eller mottaglighet för sjukdom får genomföras endast av hälsoskäl eller för forskning med anknytning till hälsovård. Bestämmelsen medför att prediktiv testning för andra syften inte är tillåten även om den potentiellt undersökte ger sitt samtycke därtill. Det föreskrivs i artikel 23 att de fördragsslutande parterna skall svara för att det finns ett lämpligt rättsligt skydd för att förebygga eller hindra otillåtna inskränkningar av de rättigheter och principer som anges i konventionen. Frågan om skadestånd i händelse av kränkning av rättigheter enligt konventionen behandlas i artikel 24 och enligt artikel 25 skall de fördragsslutande parterna tillse att det införs lämpliga sanktioner mot kränkningar av vad som föreskrivs i konventionen. Vad som föreskrivs i konventionen får enligt artikel 26.1 inskränkas i nationell lag för att tillgodose vissa närmare angivna syften. Möjligheten till sådan inskränkning gäller dock enligt artikel 26.2 bl.a. inte vad som föreskrivs i artikel 11. Det framgår vidare av artikel 36 att en part i samband med ratificering av konventionen kan reservera sig mot stadgande i konventionen i den utsträckning gällande rätt inom partens territorium inte är förenlig med det aktuella stadgandet. slogs i en rekommendation från (No. R(92)3) fast att försäkringsbolag inte skall ha rätt att kräva genetisk un- dersökning eller att fråga efter resultat av tidigare utförda test, som förut- sättning för försäkring. Inom pågår också arbete med en rekom- mendation avseende skydd för personuppgifter för försäkringsändamål. Det diskuteras härvid möjligheterna att ta hänsyn till försäkringsbolags önskemål om att kunna ta del av resultatet av genetiska undersökningar bl.a. vid höga försäkringsbelopp. En deklaration om det mänskliga genomet och mänskliga rättigheter antogs av . Enligt artikel 6 i deklarationen skall ingen få utsättas för sådan diskriminering på grundval av genetiska karakteristika som kan kränka mänskliga rättig- heter, grundläggande frihet och människovärde. () har i ett uttalande rekom- menderat att uppgifter som framkommit vid prediktiv genetisk diagnostik underkastas strängast möjliga sekretess utom i fall när resultatet skulle kunna utgöra en fara för andra människor. I antogs (nr. 56) lagen om medicinskt bruk av bioteknologi. Enligt § 6 1 denna lag förstås med genetiska undersök- ningar genetisk undersökning för att ställa sjukdomsdiagnos, genetiska presymtomatiska undersökningar, genetiska prediktiva undersökningar och genetiska undersökningar för att påvisa eller utesluta anlagsbärare för ärftliga sjukdomar som visar sig först i senare generationer. Enligt § 6 2 samma lag får genetiska undersökningar endast göras för medicinska ändamål med diagnostisk eller behandlingsmässig avsikt. Det är enligt § 6 7 förbjudet att efterfråga, mottaga, besitta eller använda upplysningar om annan som framkommit vid genetisk undersökning som inte är diagnostisk. Det är också förbjudet att fråga om genetisk under- sökning, även diagnostisk, har utförts. Den som uppsåtligen överträder bestämmelse i ifrågavarande lag, eller bestämmelse som meddelats med stöd av lagen, straffas, enligt § 8 5, med böter eller fängelse . I genomfördes en ändring av lagen om försäkrings- avtal (lov om forsikringsaftaler) och i lagen om pensionskassor (lov om tillsyn med firmapensionskasser). Av förstnämnda lags § 3 a följer att försäkringsbolag i samband med eller efter ingående av avtal inte får fråga efter, inhämta eller mottaga och använda information som kan be- lysa en persons arvsanlag och risk för att utveckla sjukdom liksom att bolaget inte heller får kräva att någon skall undergå genetisk undersök- ning. Bestämmelsen gäller dock inte information om personens eller andra personers nuvarande eller tidigare hälsotillstånd. Enligt § 134 samma lag straffas överträdelse av bestämmelsen med böter. Juridiska personer kan också åläggas straffrättsligt ansvar enligt särskilda regler. Motsvarande bestämmelser har införts i lagen om pensionskassor. Användningen av resultat från genetiska undersökningar i anställnings- sammanhang regleras genom en särskild lag (lov om brug af helbresoplysninger m.v. på arbejdsmarkedet). Lagen syftar till att stävja missbruk av hälsoupplysningar på arbetslivets område och i dess § 2 föreskrivs att en arbetsgivare i samband med anställning eller under anställningsförhållande inte får kräva att en arbetssökande eller anställd genomgår genetisk undersökning, ej heller inhämta, motta eller använda resultatet av en sådan undersökning. Untantag från denna bestämmelse finns i § 3 och avser det fall då undersökning är motiverad av arbets- miljöskäl. I § 12 finns bestämmelser om skadestånd och i § 13 stadgas att den som överträder § 2 straffas med böter. Juridiska personer kan även i detta avseende åläggas straffrättsligt ansvar enligt särskilda regler. I har regeringen föreslagit en lag om integritetsskydd i arbets- livet och vissa följdändringar i andra lagar (RP 121/1998). Förslaget innefattar bland annat en bestämmelse enligt vilken genetisk undersök- ning vid anställning eller under ett arbetsförhållande inte får utföras, om det inte finns ett särskilt tillstånd därtill. har förkastat lagförslagen och därvid uttalat att det förutsätts att regeringen i samråd med arbetsmarknadsorganisationerna bereder en ny proposition. Även utanför arbetslivsområdet pågår i arbete för att genom- föra konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. I trädde en lag 1994 enligt vilken det är förbjudet att använda resultat från genetiska test annat än för medicinska ändamål eller för forskningsändamål. Annan användning är straffbar. har i en lag om användning av genteknik, som trädde i kraft , infört förbud för arbetsgivare och försäkringsbolag att ta emot, fråga efter eller på annat vis använda sig av resultat från genetiska analyser av individer. I är det enligt lag förbjudet att vidarebefordra ge- netisk information till försäkringsbolag. Ett par länder har någon form av moratorium eller överenskommelse kring användning av resultat från genetiska undersökningar. I har en femårig överenskommelse mellan försäkrings- bolagen och den nederländska regeringen om att inte använda resultat från genetisk undersökning vid ansökan om försäkring under ett visst belopp (300 000 NLG; motsvarande ) förlängts . I har en överenskommelse mellan försäkringsbolagen och regeringen ingåtts. Av överenskommelsen följer att försäkringsbo- lagen inte får kräva att en försäkringstagare eller den som söker teckna liv- eller sjukförsäkring skall genomgå genetisk undersökning.