prop · GM03120 · 1999-01-01 00:00:00 — SAF framhåller bl.a. att flexibilitet och gränsöverskridande insatser är en förutsättning för en väl fungerande företagshälsovård. Skälen för regeringens bedömning: Arbetsmiljölagstiftningen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen har ett gemensamt syfte, att förebygga ohälsa. Sjukvårdens roll och omfattning inom företagshälsovården har länge varit omdebatterad. I olika sammanhang, bl.a. i propositionen 1984/85:89 om företagshälsovård och arbetsanpassning, har regeringen framhållit att sjukvården inom företagshälsovården bör hållas tillbaka och att det förebyggande arbetsmiljöarbetet bör utvidgas. Där konstaterades att sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand skall tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. I propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering konstaterades att allmänna sjukvårdande, behandlande uppgifter i princip inte ingår i företagshälsovårdens uppgifter. Regeringen delar arbetsgruppens uppfattning att det inte är möjligt och inte heller lämpligt att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården och att skälet till detta är att företagshälsovårdens verksamhet i sig innebär fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsätter att det finns personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Vidare krävs en viss sjukvård för att bedöma effekterna av företagshälsovårdens åtgärdsarbete. Omfattningen av och karaktären på sjukvården inom företagshälsovården måste emellertid få en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Företagshälsovårdens roll gentemot beställarna, koncentration på generella och individinriktade arbetsförhållanden, måste nu klargöras. Avgränsningen måste göras av företagshälsovården själv genom den professionalism och det expertkunnande som innehas av dess personal. En väl genomarbetad policy, klara riktlinjer och en effektiv styrning och ledning av verksamheten behövs för att förväntningarna på företagshälso- vården skall kunna uppfyllas i praktiken. Avgränsningen måste vidare göras med stöd av respektive landsting i dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjukvårdsfrågor. Landstingen har en stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. Målet är en god hälsa för alla och en vård på lika villkor. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar såväl sjukdomsförebyggande åtgärder som egentlig sjukvård. Det är en fråga om både miljö- och individinriktade åtgärder. Regeringen anser därför att landstingen inom ramen för sina möjligheter bättre bör medverka till att förebygga även den arbetsrelaterade ohälsan. En ökad samverkan mellan företagshälsovården, primärvården och underlättar med stor sannolikhet möjligheterna att renodla företagshälsovårdens verksamhet. Avgränsningen bör också göras genom ändring av det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovården delvis finansieras . 7.3 Ersättning och samverkan Regeringens förslag: Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik ändras så att en läkare eller en sjukgymnast inte kan få ersättning enligt dessa lagar för verksamhet som utförs inom företagshälsovården. Regeringens bedömning: En systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen bör i högre utsträckning än vad som sker ta till vara möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Arbetsgruppens bedömning och förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna är positiva till förslaget om samverkan. Ett fåtal är negativa. Myndigheter, bransch- organ och fackförbunden, och är i huvudsak positiva. och Svenska företagsläkar- föreningen betonar vikten av samverkan på lika villkor. Landstingen är positiva men efterlyser tydliga mål och incitament för samverkan. LandstingshälsanVästernorrland, Föreningen Teknisk Företagshälsovård, och Bohushälsan anser att de ekonomiska förutsättningarna och resurserna inte i tillräcklig grad är tydliggjorda. De flesta av remissinstanserna är också positiva till förslagen om vård- avtal men av dessa har dock flertalet synpunkter på vårdavtalens utformning och innehåll. Branschorgan och myndigheter är i huvudsak positiva till vårdavtal. Från branschhåll påpekas dock att det erfordras att alla företagshälso- vårdsenheter, som uppfyller ställda krav på kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling, har tillgång till samma ersättningsförmåner. I annat fall uppnås inte konkurrensneutralitet. anser att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt den nationella taxan inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. I den mån det kan finnas behov av sjukvårdande verksamhet på de enheter som bedriver företagshälsovård anser i likhet med arbetsgruppen att vårdavtal kan vara en bra form för detta ändamål. har dock i sitt remissyttrande erinrat om att regeringen tillsatt en utredning för att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster och där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman. Även anser att den föreslagna ändringen av lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik är motiverad ur konkurrenssynpunkt. Blandade reaktioner har kommit från parterna avseende vårdavtal. Enligt Akademikers () finns det en uppenbar risk för godtycke och stora skillnader mellan olika landsting i möjligheterna att uppnå sådana avtal. Blandade reaktioner har också kommit från landstingen när det gäller vårdavtalen. och motsätter sig de föreslagna ändringarna i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Bakgrund till regeringens överväganden: RRV presenterade rapporten Den statliga styrningen av företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV:s slutsats var att statsbidragets styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att stimulera till förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslutningen av små och medelstora företag till företagshälsovården. Med anledning av RRV:s rapport och det statsfinansiella läget avvecklades det generella statsbidraget till företagshälsovård fr.o.m. . Regeringen tillkallade i samband med att detta beslut togs en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering företagshälsovårdsutredning (FHU92). menade i sin rapport (SOU 1992:103) att företagens krav på sjukvård är en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i arbetsmiljöarbetet. Utredningen ansåg att arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skall vara det primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövs i detta arbete. Utredningen betonade också vikten av ett förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda vårdgivare. Om företag önskar erbjuda sina anställda sjukvård är det angeläget att detta sker på sådant sätt att det inte inkräktar på eller ersätter arbetet med arbetsmiljön och rehabiliteringen, menade utredningen. Utredningen ansåg också att arbetsgivare som vill anordna sjukvård för sina anställda själva bör finansiera insatsen eller träffa överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen. har landstingen det direkta finansieringsansvaret för all privat vård med offentlig finansiering, dvs. inte bara för privat utförda hälso- och sjukvårdstjänster reglerade genom avtal mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen, utan även för enskilda läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt statligt fastställda taxor, dvs. de tidigare s.k. försäkringskasseanslutna läkarna och sjukgymnasterna. I samband med att sjukvårdshuvudmännen fick det direkta finansieringsansvaret även för läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt statligt fastställda taxor infördes ett nytt statligt reglerat ersättningssystem för läkare och sjukgymnaster. Till följd av det nya ersättningssystemet regleras de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verksamhet med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar (de s.k. nationella taxorna). Det finns dock inget som hindrar att och de privata vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal. Läkare med specialistutbildning inom enbart företagshälsovård omfattas inte av det nya ersättningssystemet. Ett motiv för detta var bland annat att kostnader som ankommer på arbetsgivarna i så fall skulle belasta landstingen. En annan konsekvens skulle bli att samhället får två parallella system för organisationen av den öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga. Sedan avvecklingen av det generella statsbidraget till företagshälsovården skall företagshälsovården finansieras helt av företagen. Till följd av bortfallet av statsbidragen har också en omstrukturering av företagshälsovården skett. Vissa företagshälsovårdsenheter har dock tillgång till landstingsfinansierad hälso- och sjukvård genom att de har anlitat eller har anställt läkare, som har annan enligt lagen om läkarvårdsersättning godkänd specialistkompetens och/eller sjukgymnaster med ersättning enligt de nationella taxorna och som därför kan debitera för den läkarvård alternativt den sjukgymnastiska behandling som de utför. Dessa företagshälsovårdsenheter har en konkurrensfördel gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. De företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna vårdgivare måste, för att kunna erbjuda hälso- och sjukvård, antingen ta ut full ersättning av arbetsgivarna för utförda tjänster eller träffa avtal med sjukvårdshuvudmannen om att bedriva en viss andel sjukvård inom ramen för företagshälsovård. Skälen för regeringens överväganden Läkarvårds- och sjukgymnastikersättning lämnas inte för verksamhet inom företagshälsovården Offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt de nationella taxorna bör inte användas för att subventionera företagshälsovård. gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen som bedrivs inom ramen för företagshälsovården inte berättigar till ersättning från de nationella taxorna. I propositionen Privata vårdgivare (prop. 1996/97:123) ansåg regeringen att det finns ett behov av ett förtydligande av att företagshälsovårdsinsatser inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik vilket också framförts av Utredningen (S 1995:12) om ersättningen till privata vårdgivare. Ett sådant förtydligande skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Förutom denna gränsdragningsproblematik vad avser kostnadsfördelningen var regeringen också uppmärksammad på att vissa företagshälsovårdsenheter har en konkurrensfördel, till följd av att de har tillgång till landstingsfinansiering, gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte kan erbjuda finansierad hälso- och sjukvård. Regeringen ansåg dock att fortsatta åtgärder borde avvaktas, med hänsyn till att frågan om vad som kan göras för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård var under beredning inom . Enligt regeringens mening bör nu ytterligare steg tas mot att försöka renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete samt medverkan i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett steg mot en ökad renodling är enligt regeringens mening att ändra det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovården delvis finansieras . Arbetsgruppen anser att nuvarande ersättningssystem har en direkt avledande inverkan på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom företagshälsovården till förmån för den subventionerade medicinska verksamheten. Nuvarande ordning som tillåter vårdgivare att på ett oreglerat sätt bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård inom företagshälsovården bör därför enligt arbetsgruppen ändras. Arbetsgruppen föreslår därför att ersättning enligt de nationella taxorna inte skall kunna lämnas till läkare respektive sjukgymnaster som är verksamma inom företagshälsovården. En vårdgivare som erhåller ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik skall enligt arbetsgruppens förslag inte tillåtas vara anställd eller på annat sätt knuten till företagshälsovården. Enligt regeringen framstår arbetsgruppens förslag som för långtgående. Förslaget innebär att den läkare eller sjukgymnast som uppfyller kraven för ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle ha möjlighet att utföra uppdrag av något slag inom företagshälsovården. Regeringen anser att det är tillräckligt att föreskriva att läkare och sjukgymnaster inte skall kunna erhålla ersättning enligt de nationella taxorna för den verksamhet som de bedriver inom företagshälsovårdens ram. Avsikten med de föreslagna ändringarna i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik är inte att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebär företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsätter personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Regeringen anser dock inte att det skall finnas möjligheter för vissa företagshälsovårdsenheter att kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal kring detta. Dagens system medför också en konkurrensfördel för de företagshälsovårdsenheter som utan avtal med kring bl.a. omfattningen av hälso och sjukvårdsverksamheten, kan erbjuda landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. Arbetsgruppen har också pekat på andra viktiga konsekvenser av dagens system som stödjer de föreslagna ändringarna i lagen om läkar- vårdsersättning samt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Arbetsgruppen påpekar att dagens system medför svårigheter för nya företagshälsovårdsenheter att komma in på marknaden om de inte har läkare eller sjukgymnaster som har möjlighet att erhålla ersättning från de nationella ersättningssystemen. Detta problem förstärks av att det är möjligt att fritt ansluta sig till de s.k. nationella taxorna. Vidare kan enligt arbetsgruppen yngre och nyetablerade läkare med specialistkompetens inom företagshälsovård inte utan svårighet få anställning inom företagshälsovården, eftersom de inte omfattas av den nationella taxan. Detta kan leda till en utarmning av kompetensen inom branschen. För att göra övergången smidigare för de vårdgivare och företagshälsovårdsenheter som berörs anser regeringen i likhet med arbetsgruppen att det måste finnas vissa övergångsregler. Det är viktigt att berörda parter ges rimlig tid att teckna avtal om olika typer av tjänster och åtaganden eller, om detta inte är möjligt, att anpassa sig till de nya förhållandena. Regeringen återkommer till denna fråga i det följande i samband med övriga frågor om ikraftträdande. Samverkan Regeringen håller med arbetsgruppen om att i de fall sjukvården inom företagshälsovården skall bedrivas med offentlig finansiering bör detta regleras genom avtal mellan och företagshälsovårdsenheten. Enligt regeringens mening finns det många fördelar med att upprätta sådana avtal. Om företagshälsovården ges möjlighet att bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård bör bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket är av vikt i arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företagshälsovården kan under sådana förutsättningar även utgöra en viktig resurs för landstingens läkare, eftersom de då i större utsträckning kan remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller för behandling av arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Företagshälsovårdens fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kommer då även andra patientgrupper till del. Regeringen instämmer också i arbetsgruppens uppfattning att företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa, i samband med rehabilitering, inte kan ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Ett ökat samarbete och en bättre samordning mellan företagshälsovården och primärvården bör även kunna bidra till en tydligare rollfördelning när det gäller sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbetsplatsanknuten hälso- och sjukvård. En annan fördel är att landstingen, som från har kostnadsansvar för läkemedlen, får bättre möjligheter att kontrollera läkemedelsförskrivningen. Ett bra exempel på samverkan, där hälso- och sjukvårdsinsatserna inom företagshälsovården regleras genom avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och företagshälsovården, är den s.k. Värmlandsmodellen. Inom har de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat lokala avtal med respektive företagshälsovårdsenhet. betalar företagshälsovården en begränsad prestationsersättning för utförda hälso- och sjukvårdstjänster. Värmlandsmodellen syftar till att ge företagshälsovården förutsättningar att behålla och utveckla sin kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet som den fortfarande har möjlighet att bedriva viss läkarvård och sjukgymnastisk behandling. En fördel som lyfts fram är bl.a. att företagshälsovården involveras i regelsystem, bl.a. med rätt för företagsläkarna att remittera patienter till specialister, röntgen, laboratorier etc. Enligt uppgifter från representanter för företagshälsovården i ger denna ersättning bättre möjligheter till ett mer renodlat förebyggande arbetsmiljöarbete då priskonkurrens inte behöver ske om hälso- och sjukvårdstjänster. Det finns även andra exempel på samverkan mellan företagshälsovården och den offentliga hälso- och sjukvården. ser betydande problem med den typ av avtal som tecknas inom . anser emellertid att det är rimligt att företagshälsovården i sitt arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård ges möjlighet att på samma sätt som annan hälso- och sjukvård utnyttja medicinsk service som laboratorier av olika slag. har i sitt remissyttrande bl.a. angivit att företagshälsovårdsenheterna inom , under vissa givna förutsättningar, erbjudits att teckna avtal om att kostnadsfritt kunna remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar. Liknande synpunkter har förts fram av Samverkansdelegationen i betänkandet spelregler (SOU 1997:179). Delegationen har därvid anfört att sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal avseende laboratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårdsenheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som besitter specialistkompetens i företagshälsovård. Många remissinstanser har haft synpunkter på vårdavtalens utformning och innehåll. Från branschhåll påpekas att det erfordras att alla företagshälsovårdsenheter, som uppfyller ställda krav på kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling, har tillgång till samma ersättningförmåner. I annat fall anser man inte att konkurrensneutralitet uppnås. menar att ändringen i lagen om läkarvårdsersättning måste vara kopplat till att vårdavtal i stället upprättas. förespråkar även en rikslikare för dessa avtal i form av en minimistandard. Regeringen anser dock att med de föreslagna ändringarna i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning ges företagshälsovårdsenheterna samma förutsättningar att konkurrera om olika uppdrag. Förslaget innebär att möjligheterna tas bort att bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård inom företagshälsovårdens ram som inte reglerats i avtal mellan företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen och som endast kommer vissa företagshälsovårdsenheter till del, dvs. de som har tillgång till taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. Regeringen anser vidare att samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården bör utformas utifrån lokala förutsättningar, tillgängliga resurser och behov inom sjukvårdsområdet. Förutsättningarna för samverkan torde också skilja sig åt inom glesbygds- och storstadsområden. Det är enligt regeringens mening av stor vikt att hitta lösningar som mer effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekonomiska kostnader, inte minst för kommuner och landsting till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. Mot bakgrund av detta och vad som sagts finns det enligt regeringens mening starka skäl för sjukvårdshuvudmännen att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller med bl.a. företagshälsovården. Regeringen anser därför att en systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen bör i större utsträckning än vad som sker ta till vara möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Regeringens har ovan försökt visa på olika sätt att samverka som bl.a. ger företagsläkarna ökade möjligheter att kunna arbeta i huvudsak som specialister i företagshälsovård med alla tre komponenter som är av vikt för detta arbete, nämligen prevention, rehabilitering och arbetsrelaterad sjukvård. Regeringen vill understryka att sjukvårdshuvudmännen i fråga om avtal kring hälso- och sjukvårdstjänster även bör överväga att träffa avtal med företagshälsovårdsenheter om andra typer av tjänster och åtaganden än läkarvård eller sjukgymnastisk behandling. I sammanhanget vill regeringen erinra om att Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling i tilläggsdirektiv, beslutade , bl.a. fått i uppdrag att utreda om lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är tillämplig vid landstings och kommuners köp av tjänster från privata företagshälsovårdsenheter. 7.4 Företagshälsovården och folkhälsan Regeringens bedömning: Företagshälsovården bör vara en resurs i folkhälsoarbetet. har redan uppmärksammat företagshälsovårdens roll i folkhälsoarbetet varför något uppdrag till kommittén inte behöver lämnas. Arbetsgruppens bedömning och förslag: Arbetsgruppen anser att företagshälsovården bör kunna utgöra en resurs i folkhälsoarbetet och bör enligt arbetsgruppen ges i uppdrag att överväga på vilket sätt företagshälsovården kan vara en resurs i folkhälsoarbetet. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är positiva till arbetsgruppens bedömning. Några instanser är negativa till förslaget om ett uppdrag till , t.ex. , , och Verkstadsindustrier. Skälen för regeringens bedömning: Samhället har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälso- samt liv, oavsett social bakgrund, yrkestillhörighet eller ekonomiska förutsättningar. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas påverkar både nuvarande och kommande generationers hälsa. Insatser för att främja en god hälsa är en investering för framtiden, som ger utdelning på flera sätt.