prop · GM0376 · 1999-01-01 00:00:00 — Av utvecklingsarbetet kan nämnas att genomfördes en uppföljning av försäkrings- medicinska utredningar i samverkan med läns allmänna för- säkringskassa. Vidare har initiativ tagits från sjukhusen att kvalitetssäkra och certifiera de olika verksamhetsinriktningarna. Överviktsrehabilite- ringen vid sjukhuset i kvalitetssäkrades genom certifiering enligt ISO 9000-systemet. Därutöver pågår det kontinuerligt en insamling av olika data inom de olika verksamhetsområdena vid sjukhusen. Det finns därmed en stor bank med uppgifter som grund för framtida vetenskapliga studier inom bl.a. försäkringsmedicin. Forskning och utveckling inom det försäkringsmedicinska området bör ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet. Ett program som underlag för framtida satsningar bör utarbetas. Finansieringskällorna till insatser bör kunna vara av flera olika slag. Anslag till olika forskningsfinansie- ringsinstitut, t.ex. , samt anslag för att stödja forsk- ning bör kunna bli aktuella som stöd vid olika forskningsprojekt. Forskningen inom det försäkringsmedicinska området bör anlägga ett s.k. genderperspektiv, dvs. verka för att forskningen till alla delar tar hänsyn till effekterna för både kvinnor och män. har ett speciellt ansvar och medel för att stödja forskningen inom området vilket har skett mot bakgrund av att behovet av ökad forskning inom socialförsäkringens område bedömts som omfattande. Ett samarbete bör också utvecklas med etablerade universitetsinstitutioner inom området, t.ex. , eller i . Dessa institutioner har inslag av forskning riktad mot socialförsäkringen. Det bör eventuellt också övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering skall ges ökad prioritet. Medel för utveckling bör inräknas i pris- sättningen av utredningstjänsterna för att verksamheten skall vara kon- kurrensneutral. 5.3 Vissa regeländringar Regeringens förslag: De allmänna försäkringskassornas kompetens utvidgas till att omfatta även produktion av försäkringsmedicinska ut- redningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering, med rätt för regeringen att bestämma vilken eller vilka försäkringskassor som skall anförtros denna uppgift. Bestämmelsen om utredning i 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring ges en ändrad lydelse med anledning av att dagens verk- samhet med försäkringsmedicinska utredningar m.m. vid Riksförsäk- ringsverkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus. Utredarens förslag: Det bör införas regler om tystnadsplikt och om uppgiftsskyldighet gentemot för organisationer som tecknat avtal om utredningstjänster med de allmänna försäkringskas- sorna. Vidare bör det införas en regel om rätt för försäkringskassorna att lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad till sådana organisationer som har sagts. Remissinstanserna: Kammarrätten i anser att det bör klar- läggas om hälso- och sjukvårdslagen, tillsynslagen och åliggandelagen är tillämpliga på verksamheten i dess förändrade form samt ifrågasätter be- hovet av ändringsförslaget om sekretess. Länsrätten i län påpe- kar att möjligheten att tillämpa utredningsregeln i 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring såvitt gäller utredning vid sjukhus bygger på att verksamheten drivs under beteckningen sjukhus. föreslår ett förtydligande av det lagstöd som reglerar verksamheten. Skälen för regeringens förslag: I 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) finns det bestämmelser om de allmänna försäk- ringskassornas uppgifter. Där anges bl.a. att den allmänna försäkrings- kassan skall utreda och besluta i ärenden som enligt AFL eller annan för- fattning skall skötas av . Vidare får inte kassan utöva annan verksamhet än den som anges i paragrafen. Förslaget om att ge en av de allmänna försäkringskassorna i uppgift att tillhandahålla försäk- ringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad reha- bilitering kan inte fullt ut anses rymmas inom uttrycket utreda i den nu- varande lydelsen. Detta avser i första hand utredande av administrativ och viss samordnande karaktär, såsom att ordna och bedöma ett antal olika intyg som sjukvårdspersonal har utfärdat eller att föranstalta om in- hämtande av ytterligare beslutsunderlag. Den utredningsverksamhet som en av försäkringskassorna nu föreslås bli huvudman för är av en annan, mer konkret karaktär. Utredningar av detta slag kräver stora inslag av aktiviteter från andra personer än enbart en tjänsteman vid . Medverkan av bl.a. läkare, sjukgymnaster, arbets- terapeuter och psykologer utgör en förutsättning. Förslaget innebär att den utsedda skall bedriva en verksamhet som finan- sieras av avgifter för de tjänster som tillhandahålls. Denna uppgift skiljer sig från övriga uppgifter och kan därför inte anses inrymmas i det som de allmänna försäkringskassorna får göra. Förslaget kräver därför en lagändring som ger den berörda kassan rätt att bedriva den avsedda verksamheten. Lagändringen anger att uppgifter utvidgas och klargör därmed att kassan skall kunna producera försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering. I och med det nämnda förbudet för försäkringskassorna att utöva annan verksamhet än den som uttryckligen anges i 18 kap. 2 § AFL står det även klart att verksamheten vid de blivande försäkringsmedicinska cent- ren skall vara begränsad till just de nämnda uppgifterna. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som har ersatt bl.a. tillsynslagen och åliggandelagen kommer i princip att omfatta verk- samheten vid de föreslagna försäkringsmedicinska centren och perso- nalen där i samma mån som dessa lagar gäller för motsvarande verk- samhet och personal vid sjukhus . Den nu föreslagna organisatoriska förändringen leder alltså inte i sig till något behov av nya lagregler på detta område. Privata aktörer som kan komma att producera motsvarande utredningstjänster omfattas också de av de nämnda lagarnas bestämmelser om bl.a. tystnadsplikt. Under bered- ningen har det emellertid framkommit att det kan finnas en viss oklarhet i fråga om rättsläget när det gäller lagarnas tillämplighet på delar av verksamheten sådan den ser ut . Regeringen avser därför att under- söka den frågan, och vid behov återkomma till med förslag till lagändringar. Utredaren har också föreslagit att de privata aktörerna genom ett tillägg i AFL skall åläggas en särskild uppgiftsskyldighet gentemot för- säkringskassan. Detta torde då avse uppgifter angående den person som har varit föremål för utredning och resultatet av denna utredning. Dessa uppgifter kommer dock att lämnas till på grundval av den försäkrades samtycke, antingen därför att den försäkrade själv aktivt önskar att uppgifterna skall lämnas eller därför att någon av är tillämplig. Regler om att den försäkrade är skyldig att underkasta sig undersökning i samband med beslut om t.ex. sjukpenning eller förtidspension innebär ju nämligen självfallet också att den försäkrade är skyldig att se till att får kännedom om resultatet av undersökningen. Regeringen föreslår därför inte att någon särskild i lag reglerad uppgiftsskyldighet införs för dessa fall. Att försäkringskassorna har rätt att lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad när remittering för försäkringsmedicinsk utredning sker torde följa av bestämmelsen i 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Bestämmelsen i 16 kap. 2 § AFL om vissa undersökningar som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning har den lydel- sen att som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning får föreskrivas att den försäkrade skall under vara in- tagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare. Bestämmelsen bör få en ändrad lydelse med anledning av att dagens verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar vid Riksförsäkrings- verkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus. 6 Ikraftträdande, genomförande och ekonomiska konsekvenser Regeringens förslag: Regeringen ges bemyndigande att vidta de åt- gärder som krävs för att genomföra omstrukturering och utveckling av verksamheten vid sjukhus. Om så erfordras skall kostnader som uppstår när den nya verksam- heten med försäkringsmedicinska center bildas finansieras via folk- pensioneringsfonden. Skälen för regeringens förslag: Förslagen som presenterats i tidigare avsnitt om förändring och inriktning av verksamheten vid Riksförsäk- ringsverkets sjukhus förutsätter speciella organisatoriska lösningar för genomförandet. Verksamhetsförändringen vid sjukhus bör formellt genomföras i samband med början av . Vissa delar av omstruktureringen kan däremot behöva för att genomföras fullt ut. Det är dock angeläget att verksamhetsansvaret inte skall behöva drivas under dubbelt huvudmannaskap och därför be- döms det som rimligt att ansvaret flyttas över till en av de allmänna för- säkringskassorna fr.o.m. . För att klara genomförandet har regeringen för avsikt att dela upp an- svaret så att införandet av den nya organisationen genomförs av en orga- nisationskommitté, medan avveckling av nuvarande bolag m.m. uppdras åt den nuvarande förvaltaren . I organisations- kommittén bör även ingå företrädare för den aktuella allmänna försäk- ringskassa som blir verksamhetsansvarig. skall vidta de åtgärder som behövs för att organisationen skall vara genomförd vid ett bestämt tillfälle. I detta uppdrag ingår bl.a. att dimensionera och bemanna den nya organisatio- nen, att initiera eventuella utvecklingsinsatser av de olika utredningarna som skall bedrivas vid försäkringsmedicinska center, att informera de olika försäkringskassorna om den nya verksamheten, att upprätta förslag till mål för verksamheten och att upprätta hyresavtal angående lokaler. Kommittén skall vidare klargöra de ekonomiska villkoren för verk- samheten vid de nybildade försäkringsmedicinska center, bl.a. att verksamheten kan fungera inom en egen resultatenhet inom den aktuella allmänna . Kommittén skall också redovisa eventuellt behov av ekonomiskt stöd under det inledande skedet. Kommittén bör även se över och redovisa förslag till former för utveckling avseende forskning och utveckling. Den allmänna försäkringskassa som blir verksamhetsansvarig för de nybildade försäkringsmedicinska center skall inte belastas med kostnader som hänför sig till avvecklingskostnader som uppstår i anledning av uppdrag. Den nuvarande förvaltaren av bolagen, , bör i likhet med vad som normalt åvilar ägaren vid en bolagsavveckling, ges i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att bolagen skall kunna av- vecklas. I detta ingår också att avveckla fastighetsinnehavet och ansvara för genomförandet av eventuell personalavveckling. Förslaget att den medicinska rehabiliteringen skall avvecklas i samband med att huvud- mannaskapet förändras ger behov av att avveckla personal vid de nuva- rande sjukhusen. Personalavveckling skall göras med beaktande av det arbetsrättsliga regelverket och innehålla aktiva åtgärder för de berörda under ledning av professionellt stöd. bör i sin roll som förvaltare av bolagen bl.a. arbeta för att sjukvårdshuvudmännen får del av den kompetens som finns hos personalen som kan komma att bli övertalig vid de nuvarande sjukhusen. skall också ges i uppdrag att redovisa de engångsvisa merkostnader avvecklings- arbetet medför. Folkpensioneringsfonden bildades i samband med lag om allmän pensionsförsäkring och regeringen beslutade att fonden skulle avvecklas. Fonden finns emellertid kvar och tillgångarna är till en del placerade i de bolag som driver sjukhus och till resterande del i obligationer. Regeringen har efter godkännande av avvecklat de fonder som förvaltat om dessa inte fyllt något praktiskt syfte (prop. 1997/98:41, bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:53). roll som förvaltare av fonder har i samband med detta upphört fr.o.m. , då Kammarkollegiet tog över denna uppgift. Folkpensioneringsfonden har kvarstått i avvaktan på ställningstagande angående förslag. Om bolagen i enlighet med för- slaget avvecklas, varigenom bl.a. fastighetsbeståndet övergår till annan ägare, fyller inte fonden längre något syfte och kommer därför att av- vecklas, i enlighet med godkännande, då genom- förandet är avslutat. Om så erfordras bör kostnader som uppstår när den nya verksamheten med försäkringsmedicinska center bildas, även kunna finansieras via folkpensioneringsfonden. Angående övriga behov och anslagskonse- kvenser med anledning av ändrad verksamhetsinriktning avser rege- ringen att återkomma i samband med budgetpropositionen för . 7 Författningskommentar 7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 16 kap. 2 § Lydelsen i denna bestämmelse om medicinsk utredning justeras med an- ledning av att den försäkringsmedicinska utredningsverksamhet som bedrivs vid sjukhus inte längre kommer att be- drivas vid enheter med beteckningen sjukhus. Möjligheten att remittera försäkrade till andra sjukhus än sjukhus bibehålls dock. 18 kap. 2 § Paragrafen innehåller lagregleringen av vad som är försäkringskassornas arbetsuppgifter. Första stycket punkt 1 omfattar utredning i ärenden som har att besluta i. Den verksamhet avseende produktion av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivs- inriktad rehabilitering som föreslås överflyttad till försäkringskas- sorna har en annan karaktär än det utredande som åsyftas i denna punkt, och förändringen föranleder därför ett tillägg. Tillägget har placerats i tredje stycket. Det anger både den nya uppgiften och det förhållandet att denna skall enligt regeringens bestämmande handhas av en eller flera för- säkringskassor för också de övriga kassornas behov. Sammanfattning av betänkande från Nytra- utredningen, Försäkringsmedicinskt centrum En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169) uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkrings- verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom social- försäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finan- siering och konkurrensneutralitet. Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven samt hur utredningsarbetet har bedrivits. I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riksför- säkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhu- set i vilket i sin tur äger AB Kuranstalt. AB Kuranstalt äger dessutom det s.k. som är ett friskvårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbedömda patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin upp- gift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara. I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkringskas- sornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den all- männa hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om sjuk- hus (RRV 1996:31) har inhämtat försäkringskas- sornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört se- minarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjuk- vårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjukvårds- huvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belast- ning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och svårbedömd problematik. Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper, framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns inte ut- vecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte kunna tillgodoses. I kapitel 4 redovisas erfarenheter från , och beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen. I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och ut- vecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genomfördes av professor vid , ingick också att under- söka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som be- drivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samar- betskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forsk- ningscentra. Professor anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar att det mest iögonfallande är att redo- visningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker. konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att resultatredovisningen av genomförda projekt i fortfarande var begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avan- cerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjuk- husens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedömningen att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning och saknar strategi. I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inled- ningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkommit under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. me- dicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den verksamhet som anges i utredninges förslag. Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medi- cinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möj- liggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna be- döma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, för- säkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutred- ning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in be- handling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den inne- håller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbets- livsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäs- hamn och fr.o.m. skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under . Utredningen anser att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår därför att aktiebolaget skall benämnas . Centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till . Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäs- hamn och kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya fö- retagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska ut- redningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodut- veckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och ex- perter, t.ex. företrädare för näringslivet. Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utred- ningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent- rum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i även fortsättningsvis bör bedrivas i . Dess- utom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra . Målgruppen för verksamheten vid skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda be- svär/funktionshinder. Utredningen anser också att i är en kvarleva från den ursprungliga verksamhet som bedrevs i innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp . Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall bedriva och föreslår därför att försäljs eller utarrenderas. För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra produ- center föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid skall vara intäktsfinansierad. Det innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för ar- betslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras genom anslag. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgo- doser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinrik- tad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av i deras egenskap av kassornas intresseorganisation. Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sam- mansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en krav- specifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig. Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivsin- riktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkrings- verket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kva- litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl upphandling, uppföljning som utvärdering. Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompetens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forsk- ningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område.