prop · GM034 · 1999-01-01 00:00:00 — Vidare framgår att de systemlösningar som kommittén överväger skall vara förenliga med sjukvårdshuvud- männens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveck- ling. Kommitténs överväganden och förslag skall således ha sin utgångs- punkt i att det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården till stor del utövas av kommunala politiska församlingar med beskattnings- rätt och en betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag och statliga myndigheter. Kommitténs strävan har varit att försöka finna en rimlig avvägning mellan statliga åtgärder och sådana åtgärder som sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta. Det är enligt kommittén av avgörande be- tydelse för den lokala demokratin och grundvalen för det svenska sjuk- vårdssystemet att det finns ett betydande utrymme får politisk styrning av hälso- och sjukvården i landsting och kommuner. Arbetet med att stärka patientens ställning måste därför ha sin främsta bas i de politiska försam- lingarna där. En viktig utgångspunkt har vidare varit att de förslag som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds- huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. Ekonomiska restriktioner Det finns således en ekonomisk dimension på frågan om ökat patientin- flytande i hälso- och sjukvården. HSU skall enligt sina direktiv beakta de beslut som fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för offentlig verksamhet. Kommittén gjorde i ett tidigare delbetänkande Be- hov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163) bedömningen att vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgäng- liga resurser. Kommuner och landsting tillförs bl.a. mot den bakgrunden ytterligare resurser genom höjningar av statsbidragen 2000. Sammantaget innebär redan fattade och aviserade beslut att stats- bidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med 16 mil- jarder kronor jämfört med . Avsikten är att resurserna skall tillföras vården, omsorgen och skolan. Regering och riksdag har därmed angett ramarna för statsbidragens ut- veckling och därmed också de ekonomiska restriktionerna för kommitténs överväganden och förslag. Den ekono- miska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt ansträngd. Insikten om detta präglar kommitténs förslag i detta betän- kande. Kommittén har i enlighet med sina direktiv lagt förslag som stär- ker patientens ställning inom några strategiska områden. Ambitionen har varit att utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och sjuk- vården begränsas. Etiska principer för prioriereringar En annan utgångspunkt är att kommitténs förslag skall stå i överens- stämmelse med de allmänna riktlinjer för prioriteringar som har lagt fast med anledning av propositionen (1996/97:60) Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Kommitténs direktiv bygger bl.a. på förutsättningen att den enskilde patientens inflytande över den egna vården skall stärkas. Utgångspunk- ten måste emellertid vara att de förslag som läggs i det syftet balanseras mot intresset av att kunna tillgodose andra angelägna behov. Annars ris- kerar man att konsekvenserna blir att individen stärks på bekostnad av patientkollektivet som helhet och att andra och högre prioriterade behov inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som hälso- och sjukvår- den förfogar över. Tydliga regelverk och ett tydligt ledarskap Ett genomgående drag i kommitténs överväganden och förslag är att de regelverk som anger vilken rätt patienterna har skall vara tydliga. Kommittén framhåller också att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för att de nationella och lokala regelverken implementeras i sjukvårds- organisationen liksom för uppföljningen av att reglerna tillämpas på av- sett sätt. Detta ställer krav såväl på den politiska styrningen av hälso- och sjukvården som på hälso- och sjukvårdens tjänstemannaledning. Led- ningen måste visa sitt intresse i konkret handling, ställa krav och stimu- lera till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka patienten ställning. Det handlar således om ledarskap i bred mening som banar väg för ett arbetssätt i hälso- och sjukvården i vilket patienterna görs delaktiga och ses som en resurs. Det handlar också om att ta initiativ och skapa förutsättningar för personalen så att de värderingar och synsätt som bör genomsyra arbetet med att stärka patientens ställning slår rot i organisationen. En patientfokuserad lagstiftning Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är uppbyggd kring sjukvårds- huvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1992:763) och lagen (1994:953) om ålig- ganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Vad en patient kan förvänta sig av vården kan indirekt utläsas ur dessa be- stämmelser. Kommittén har övervägt om det finns anledning att frångå det systemet till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer så att patienten kan få sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin rätt. Svårigheterna att införa rättigheter som kan överprövas av domstol på hälso- och sjukvårdsområdet är emellertid betydande. Till dessa hör framför allt möjligheterna att precisera förmånens innehåll och att göra den rättsligt utkrävbar. Kommittén ser mot den bakgrunden stora princi- svårigheter med att införa legala patienträttigheter inom de områ- den som baseras på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vård- personal. Därtill kommer att den rättsliga prövningen av mål av detta slag skulle kräva expertmedverkan eftersom det oftast handlar om komplice- rade medicinska bedömningar. Den rättsliga prövningen skulle därför bli både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet som för hälso- och sjukvården och ta i anspråk resurser som drabbar den sjukvår- dande verksamheten. En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är emellertid att lagstift- ningen är tydlig och överskådlig. Lagstiftningen har brister i detta avseende. Den tar inte sin ut- gångspunkt i patientens perspektiv. Därtill kommer att de bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i vården är utspridda i ett antal olika lagar, vilket gör regleringen otillgänglig och svåröverskådlig för såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Vissa av lagbestäm- melserna är dessutom oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra det svårt för de berörda parterna att förstå vad som egentligen avses. Detta gäller bl.a. informationspliktens omfattning och patientens lagstad- gade valmöjligheter. Patientens möjligheter att utöva ett reellt inflytande över valet av behandling är också begränsade. Patientens ställning kan således göras både klarare och starkare på ett flertal punkter genom för- ändringar i lagstiftningen. Enligt kommittén finns det ett behov av en översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. En utgångspunkt för den översynen bör vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. En sådan förändring innebär emellertid inte att personalens och sjuk- vårdshuvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste fortfarande framgå av lagstiftningen. En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har be- tydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att be- stämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område. Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt. Ett alternativ är att de bestämmelser som reglerar patientens ställning samlas i en patientlag; ett annat att de samlas i ett eget kapitel i en hälso- och sjukvårdsbalk. Oav- sett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska komplika- tioner som faller utanför kommitténs uppdrag. Det slutgiltiga ställnings- tagandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig måste göras utifrån en grundlig lagstiftningsteknisk analys av för- och nackdelar med olika lösningar. Kommittén föreslår att regeringen tar initiativ till en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skynd- samt åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. De förändringar av lagstiftningen som kommittén föreslår i detta betänkande kan föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angrän- sande lagstiftning för att sedan arbetas in i den nya lagen när den före- slagna översynen genomförts. Vårdens tillgänglighet Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns bl.a. andra utmärkande drag av vården skall vara lätt tillgänglig. Enligt lagens förarbeten skall patienten ges tillgång till god vård inom rimlig tid. Det sägs emellertid inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. och har inom ramen för Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser för att för- bättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. Den Dagmaröverenskommelse som träffades innehåller bl.a. en vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Över- enskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vård- program för vissa kroniska sjukdomar. Vårdprogramsarbetet Kommittén konstaterar att det utvecklingsarbete som har inletts med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen på- går, vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom ut- arbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata resurserna bättre som patientperspektivet skall stärkas. Detta torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde patienten att få god vård inom rimlig tid. Patienten får också lättare att bedöma vilka krav hon kan ställa på hälso- och sjukvården. Kommittén lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. Det är angeläget att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienterna inom ramen för natio- nella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i pro- gramarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering och ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där patien- ten/vårdtagaren sätts i fokus. Patienterna och deras organisationer bör involveras i programarbetet, vilket kräver förändringsvilja såväl från patienter och deras organisatio- ner som sjukvårdssystemet. Arbetet måste ses som en process där inblan- dade parter ges möjlighet att vara delaktiga och växa med uppgiften. Arbetet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor inriktas framför allt på kroniska eller långvariga sjukdomar. Kommittén har där- för haft anledning att överväga hur vårdens tillgänglighet skall säkras för patienter som inte omfattas av det pågående utvecklingsarbetet. En utvecklad vårdgaranti Tillgången till vård kan regleras på två olika sätt; antingen kan man bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och landstingen eller så kan man välja att reglera tillgången till vård i lag. Enligt kommittén finns det starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. Ett sådant system skulle bli oflexibelt och osmidigt eftersom tidsfristerna måste läggas fast av . Därtill kommer att det torde vara svårt att skapa legitimitet för en ordning som innebär att staten ensidigt lägger fast tids- frister för tillgången till vård om staten inte är beredd att skjuta till ytterligare medel om det krävs resurstillskott för att vården skall kunna leva upp till lagens stadganden. I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmar- överenskommelserna. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på nationell och lokal nivå. Enligt kommittén finns det däremot skäl att utveckla vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning. gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård, men som inte anger när patienten skall få behandling kan uppfattas som otydlig. En generell behandlingsgaranti som inte enbart omfattar ope- rationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur och som tillför- säkrar patienterna behandling har ett tydligt signal- värde och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården. Kommittén föreslår mot den bakgrunden att arbetet inriktas på att en ut- vidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för . Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas . Av Dagmaröverenskommelsen bör framgå vilka underlag som skall tas fram och hur reformen skall följas upp. Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför Dagmaröverenskommelsen för i syfte att få fram uppgifter av hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i form av väntetider. En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnos- grupper förutsätter vidare att man vet på vilka grunder som patienter sätts upp på väntelistan för en viss åtgärd. bör därför få i upp- drag att med hjälp av expertgrupper utarbeta allmänna råd om indi- kationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör främst inriktas på sjukdomsgrupper som berör många och/eller är allmänt resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande revideras med hän- syn till utvecklingen inom vården. skall därvid utgå från de ställningstaganden som gjort om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör fastställas i Dagmaröver- enskommelsen . Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genom- förandet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att de eko- nomiska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. Vissa landsting kan mot den bakgrunden ha sämre förutsättningar än andra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör , genom kompletterande under- lag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens om de initiativ som krävs för att den föreslagna vårdgarantin skall kunna träda i kraft . Val av vårdgivare Val av läkare i primärvården gäller enligt HSL att alla som är bosatta i skall ges rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Det framgår emellertid inte av lag eller förarbeten om man skall få välja bland samtliga läkare eller ur en mera begränsad grupp. Kommittén kan konstatera att det förekommer att patienternas val inte respekteras om patienten väljer en läkare utanför den "egna" vårdcentralens/husläkarmottagningens upptagningsområde. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inte stöd av de formella politiska beslut som landstingen fattat. Enligt kommittén har ett system för val av fast läkarkontakt i primär- vården som innebär att man blir tilldelad en viss läkare och en viss vårdcentral med hänsyn till primärvårdens områdesansvar inte acceptans hos befolkningen. Det måste finns en möjlighet för de patienter som öns- kar det att välja en läkare på en mottagning nära arbetsplatsen eller be- hålla sin läkare när man flyttar till ett annat område. Detta är enligt kommittén grundläggande förutsättningar för förtroendet för primärvår- den och därmed också för möjligheterna att verka för att befolkningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjuk- vårdsbehov. Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte bara att skall organisera primärvården så att alla som är bo- satta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskil- des val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom lands- tinget. De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels vilka krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som sjukvårds- huvudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska sjukdomar bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att välja en läkare på en primärvårdsenhet utanför det egna landstingsområdet. För att till- godose sådana önskemål bör landstingen liksom var fallet när hus- läkarlagen var i kraft träffa överenskommelser som tillåter val av läkare över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen med större kraft än som varit fallet verka för att rätten att välja läkare i primärvården implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att reglerna till- lämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få bättre information både om rätten att välja och hur man gör när man vill utnyttja sin rätt. Val av sjukhus och specialistmottagning finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottag- ning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att välja vårdgivare både inom det egna och i angränsande landsting i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja sjuk- hus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av i en rekommendation till landstingen. Där- för har kommittén som anser att rätten att välja sjukhus och specialist- mottagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso- och sjuk- vården stannat för att det inte finns något behov av att rätten att välja sjukhus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd. Kommittén framhåller vidare att det är en avgörande trovärdighets- fråga för landstingen att det inte är diskrepans mellan formella och reella valmöjligheter. är de remissregler som tillämpas ofta otydliga och de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån patienten att utnyttja sina valmöligheter. Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns inga formella beslut om remisskrav till sådan vård. även i dessa landsting tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar. En sådan tillämpning av re- missförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det blir också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller. HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets specialiserade resurser och hushålla med knappa resurser. Remisskrav för vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara. Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottag- ningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträck- ning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. De nuvarande remissreglerna bör därför ändras i syfte att öppna en möjlighet för lands- tingen att ställa krav på remisser till sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Därmed kan patienterna tillförsäkras rätt att välja specialist- vård utanför sjukhusen utan krav på remiss vilket ökar tillgången till specialistvård liksom möjligheterna att välja mellan offentliga och pri- vata mottagningar. Kommittén framhåller vidare att det inte är acceptabelt att tillämpa system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av sjukhus och annan specialistvård skall gälla och tillämpar styr- och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika vårdgivare; information om vårdprogram och vårdinnehåll för olika diagnoser bör utvecklas och göras tillgänglig. Valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso- och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av boende- form liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den kommunala hälso- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och habiliterande verksamhet bör tillgodoses. Enligt kommittén finns det skäl att värna rätten att välja läkare i primärvården för vårdtagarna i de särskilda boen- deformerna i kommunerna. Kommittén framhåller emellertid att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra särskilda boendeformer förut- sätter att det finns en läkare som kan ta ett övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal som arbetar där. Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den en- skildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om allvar- liga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede. Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ Motiv för ökat patientinflytande Frågan om patientens rätt till information och möjlighet att välja behand- lingsalternativ är av grundläggande betydelse om målet är att stärka pa- tientens ställning i hälso- och sjukvården. Tillgången till information är en avgörande förutsättning för patientens möjligheter att utöva själv- bestämmande i vården. Patienten behöver information och måste ha möj- lighet att diskutera de tänkbara behandlingsalternativen och få sina syn- punkter och önskemål respekterade. Detta är också krav som hälso- och sjukvårdslagstiftningen ställer upp: information, samråd och respekt. visar olika studier och attitydundersökningar samt anmäl- ningar och klagomål till , och landstingens förtro- endenämnder att patienter och anhöriga inte sällan är kritiska till det be- mötande de upplever i hälso- och sjukvården. Brister i kommunikation och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till klagomål på vården. Värt att notera är också att många patienter upplever att de inte har något inflytande över vården.