prop · GM0387 · 1999-01-01 00:00:00 — Ofta torde också intresset för andra ersätt- ningsberättigade än försäkringstagarna, t.ex. förmånstagarna, inte nämn- värt skilja sig från en försäkringstagares intresse i de delar som rörelse- reglerna skall skydda. Den förordade regleringen med ändringar i enskilda paragrafer har dock åtskilliga fördelar från tillämparsynpunkt. En sådan reglering bör dock föregås av en närmare genomgång av hur olika bestämmelser har tolkats och tillämpats i praxis. Vissa av , som endast nämner försäkringstagaren, torde för övrigt kunna tolkas vitt till förmån för andra kategorier av ersättningsberättigade. Frågan om en utvecklad definition av FRL:s försäkringstagarbegrepp bör alltså beredas vidare inom ramen för den tekniska översyn av FRL som inledningsvis aviserats (se avsnitt 3). Hänsyn bör också tas till den kommande regle- ringen på avtalsområdet. I flera av de bestämmelser som föreslås är det emellertid nödvändigt att ta ställning i gränsdragningsfrågor. 6 Skälighets- och sundhetskravet 6.1 Skälighetsprincipen i försäkringsrörelse Regeringens förslag: Nuvarande skälighetsprincip skall inte läggas till grund för försäkringslagens rörelseregler eller tillsyn. De rörelseregler som ger uttryck för denna princip ändras. och Försäkringsrörelsepromemorians för- slag överensstämmer med regeringens förslag (se betänkandet s. 119 135 och promemorian s. 114-127). Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, bl.a. Hovrätten för , , och Aktuarie- organisationerna, har tillstyrkt förslag. Ett par remissinstanser, och , har avvisat förslaget så som det redovisats i betänkande. Några remissinstanser har ansett att skälighetskravet borde behållas i vissa delar (en närmare redogörelse för remissutfallet finns i försäkringsrörelsepromemorian s. 114 och 115). Remissinstanserna har i stort godtagit försäkringsrörelsepromemorians förslag. /KO och LO har framhållit vikten av att ett starkt konsumentskydd tillgodoses genom andra regler. Konsument- verket/KO har ansett att den nya sundhetsregeln bör utformas så att det även finns en möjlighet att ingripa mot oskäliga och kostnader men också för att tillse att basbehovet av försäkringar täcks. Kammar- rätten i har ansett att bl.a. avskaffandet av skälighetsprincipen ställer större krav på tillgodoseende av konsumentskyddet genom kon- sumentombudsmannen. Flera remissinstanser har ifrågasatt varför skä- lighetskravet inte utmönstras för den obligatoriska trafikförsäkringen. Skälighetskravets tre olika delar Skälighetsprincipen är den allmänna princip som jämte soliditetsprin- cipen ligger till grund för försäkringsrörelselagstiftningen. Den inrymmer skälighetsaspekter i tre olika delar: ett krav på skälighet i och kostnader (premie- och kostnadsskälighet), ett krav på skäliga villkor utöver (villkorsskälighet) och ett krav på skälighet i skaderegle- ringen (skaderegleringsskälighet). Skälighetsprincipen har fått betydelse även för utformningen av flera av som inte direkt berör försäkringsrörelsen. Så omfattas t.ex. inte delägare i ömsesidiga bolag av den bolagsrättsliga generalklausulen i 8 kap. 15 § till följd av kontroll av och villkor med hänsyn till skälighetsprincipen (se vidare avsnitt 9.3). När skälighetsprincipen infördes innebar den ett krav på premie- och kostnadsskälighet, dvs. att kostnaden för försäkringen skall vara skälig i förhållande till de tjänster som försäkringen innebär för försäkringstag- aren. Den kan således beskrivas som en form av prisreglering. Premie- och kostnadsskäligheten har ansetts innebära att premien skall vara rim- lig i förhållande till den risk som försäkringsbolaget tar emot och att kostnaderna skall fördelas på ett rimligt sätt mellan försäkringstagarna. Vidare skall verksamheten bedrivas ekonomiskt effektivt och admini- strationskostnaderna hållas nere. Dessutom skall en rimlig fördelning av överskott ske, dels mellan olika generationer av försäkringstagare, dels mellan ägare och försäkringstagare i sådana försäkringsbolag där vinstutdelning är möjlig. Premie- och kostnadsskäligheten kommer till uttryck i FRL såväl för livförsäkring som för skadeförsäkring. Beträffande livförsäkring är kra- vet formulerat på så sätt att grunderna för verksamheten skall ta sikte på att försäkringar meddelas till en kostnad som är skälig med hänsyn till försäkringens art (7 kap. 4 §). Med kostnad avses premien med avdrag för eventuell återbäring. Det ansågs angeläget att premierna varken var oskäligt höga eller för låga. Här betonades all- mänhetens svårigheter att bedöma dessa frågor och försäkringens stora sociala betydelse. Reglerna ansågs som ett nödvändigt komplement till de säkerhetssynpunkter som föranleder försiktiga antaganden vid premieberäkningen (SOU 1946:34 s. 33 ff och prop. 1948:50 s. 147 och 248). För skadeförsäkring är skälighetskravet så formulerat att premiesätt- ningen skall vara skäligt avvägd med hänsyn till den risk som försäk- ringen är avsedd att täcka, nödvändiga driftskostnader för försäkringen samt omständigheterna i övrigt (19 kap. 5 §). Enbart konkurrensen ansågs inte garantera att kostnaden för försäkringen blev skälig (prop. 1950:220 s. 49). Ifrågavarande bestämmelse har an- setts tillämplig också på livförsäkringar som meddelas utan grunder, även om direkt lagstöd saknas. För den obligatoriska trafikförsäkringen föreskrivs i stället att premien inte får bestämmas till högre belopp än som med erforderlig säkerhet kan anses svara mot den risk som försäk- ringen är avsedd att täcka med tillägg för nödvändiga omkostnader och att premien inte får belastas med anskaffningskostnader som föranleds av konkurrensskäl (2 § trafikförsäkringsförordningen). Detta krav slogs fast . Det ansågs viktigt att försäkringstagarna inte belastades med onödiga utgifter när det var fråga om en obligatorisk försäkring (NJA II 1929 s. 308 ff). Premie- och kostnadsskäligheten har flera sidor. En sida rör bolagets kostnadseffektivitet. En annan sida rör förhållandet mellan försäkrings- tagarna och bolaget (och dess aktieägare). En ytterligare aspekt rör för- hållandet mellan olika försäkringstagargrupper. Lagen innehåller visser- ligen inte några särskilda bestämmelser om skälighetsbedömningen. I äldre lagförarbeten har dock vissa uttalanden gjorts. När det gäller kostnadseffektiviteten innebär skäligheten ett krav på att hålla kostnaderna på låg nivå. Driftskostnaderna skall vara sakligt moti- verade och väl avvägda. Är kostnaderna oskäligt höga skall bolaget rationalisera. Bolaget måste underkastas en allsidig granskning av ekono- misk effektivitet, bl.a. skall organisationen vara lämplig. Tillsynsmyn- digheten skall emellertid inte ingripa dirigerande i bolagets interna sköt- sel. Kravet tar inte heller sikte på bolagets lönepolitik. Någon entydig tolkning föreligger inte om kravet även tar sikte på att bolaget också skall åstadkomma en så hög avkastning på inbetalda som möjligt (se prop. 1950:94 s. 40 ff, prop. 1965:48 s. 43 och SOU 1986:8 s. 253 f). När det gäller förhållandet mellan försäkringstagarna och bolaget in- nebär kravet att premierna skall vara rimliga i förhållande till det skydd som ges. I livförsäkring skall även hänsyn tas till den återbäring på pre- mier som försäkringstagaren erhåller. En konsekvens av denna sida av skälighetskravet är att allt överskott skall återgå till försäkringstagarna i form av återbäring (prop. 1948:50 s. 253 och 256). På grund av kravet på prissättning med säkerhetsmarginal anses överskott på livförsäkrings- rörelse inte som vinst i vanlig bemärkelse. Genom att de försäkringstek- niska antagandena om driftskostnader måste göras med betryggande marginal blir premieuttaget med nödvändighet för stort . Det uppkom- mer således systematiskt ett överskott i försäkringar som sträcker sig . Även på skadeförsäkringens område anses skälighetsprincipen med- föra en väsentlig begränsning i möjligheterna att dela ut vinst till aktie- ägarna (se prop. 1950:220 s. 52). När det gäller relationen mellan olika försäkringstagare innebär skä- lighetskravet att enskilda försäkringstagare och enskilda försäkrings- tagargrupper skall behandlas på ett rättvist sätt i förhållande till sin prestation. Detta har ansetts innebära bl.a. att bolaget skall tillämpa en riskindelning efter skäliga grunder och åtföljande premiedifferentiering (se prop. 1950:220 s. 49). Vid livförsäkring skall hänsyn bl.a. tas till för- säkringstagarens hälsotillstånd. Varje riskutjämning måste dock vara så stor att en tillfredsställande riskutjämning sker och av solidaritetshänsyn anses att differentieringen inte får vara alltför långtgående (se SOU 1986:8 s. 215 f). Länge ansågs att klarlagda skillnader mellan kvinnors och mäns dödlighet alltid skulle beaktas (se SOU 1960:11 s. 260). Un- dantag godtogs dock för kollektivavtalsgrundad försäkring. upprätthålls inte heller kravet på könsberoende för individuella livförsäkringar. Även driftskostnaderna måste fördelas på ett skäligt sätt mellan för- säkringstagarna. En avvägning mellan olika försäkringstagares intressen måste också göras när återbäringen bestäms. I största möjliga utsträck- ning bör dock fördelningen av återbäringen grundas på de enskilda för- säkringstagarnas bidrag till bolagets samlade överskott. Varje verksam- hetsgren skall bedömas för sig och fördelningen mellan olika grupper och generationer skall vara rättvis (se prop. 1948:50 s. 253 f). Ett överskott i en försäkringsgren får inte systematiskt användas för subventionering av en annan inte bärkraftig gren. Varje försäkringsgren skall vara självbä- rande och eventuellt ansamlade vinster får inte användas för att i dump- ningssyfte tillfälligt pressa priserna inom en viss försäkringsgren (se prop. 1950:220 s. 49). Premierna får alltså varken vara för låga eller för höga. När det gäller överskottsfördelningen i skadeförsäkring fanns tidigare särskilda föreskrifter i BFFS 1988:30 om principerna för återbäring. En- ligt dessa skall eventuella överskott i en viss verksamhetsgren eller viss riskgrupp återbetalas till den som har varit försäkringstagare inom grenen eller gruppen överskottet uppkommit. Alltså skall även för- säkringstagare som inte förnyar sitt försäkringsskydd komma i åtnjutande av premieåterbäring. Återbäring skall däremot inte komma nytecknade försäkringar till del. Kravet på villkorsskälighet innebär att även andra villkor än premievill- koren skall vara skäliga. Kravet kommer både för liv- och skadeförsäk- ring till uttryck i FRL genom regeln att villkoren skall vara skäliga med hänsyn till det skydd försäkringen är avsedd att ge och omständigheterna i övrigt (19 kap. 6 §). Kravet lagfästes först i samband med att konsumentförsäkringslagen trädde i kraft men ansågs följa redan av bestämmelserna om kostnadsskälighet, eftersom en bedömning av om kostnaden för en försäkring är skälig knappast kan göras utan att villkoren i övrigt uppmärksammas (se prop. 1961:171 s. 306 och 309). Med hänsyn till den betydelse som villkorsgranskningen skulle få som komplement till den civilrättsliga lagstiftningen ansågs det mindre tillfredsställande om villkorsgranskningen endast indirekt kunde utläsas av lag. Villkorsskäligheten tar i första hand sikte på villkor i ämnen som be- handlas i konsumentförsäkringslagen. Även villkor som inte berörs i den lagen omfattas dock, t.ex. villkor om försäkringens objekt, om de händel- ser vid vilka försäkringsersättning skall utgå och om självrisk. Också villkor för andra försäkringar än de som regleras i konsumentförsäk- ringslagen omfattas av kravet. I fråga om livförsäkring har en granskning av villkoren som inte gäller premierna ansetts mindre angelägen (prop. 1979/80:9 s. 90 ff). Försäkringsvillkoren får inte strida mot tvingande regler i konsument- försäkringslagen. De får inte heller utgöra ett otillåtet kringgående av dessa regler. Vidare förbjuds bolagen att på ett sätt som inte är godtag- bart utnyttja den avtalsfrihet och det utrymme för skälighetsprövning som de tvingande bestämmelserna ger. Skälighetskravet går dock längre än att villkoren inte får vara oskäliga i avtalslagstiftningens mening. Det riktar sig även mot villkor som inte kan betraktas som oskäliga men som i sitt sammanhang ändå framstår som olämpliga. Det anses att själva produktutformningen bör lämnas utanför skälighetsgranskningen, men att ett myndighetsingripande kan påkallas av den tekniska soliditets- och skälighetsgranskning som skall ske enligt FRL. Det anses att inspektionens granskning av villkor bör ske i nära sam- arbete med och med utnyttjande av de erfarenheter som verket har ifråga om villkorskontroll på konsumentområdet i övrigt (se prop. 1979/80:9 s. 91 f och 176 ff). Kravet på skaderegleringsskälighet anses innefatta krav på skäliga villkor och skälig hantering vid skaderegleringen. Kravet framgår inte direkt av FRL men tillämpas med stöd av ett uttalande av Lagrådet. Den avfattning som skälighetsbestämmelserna hade fått ansågs innebära även en be- fogenhet för inspektionen att ingripa mot försäkringsbolag beträffande skaderegleringen. En verklig kontroll om kostnaden för försäkringen var skälig ansågs inte kunna ske utan en kontroll över hur behandlingen av försäkringsfall var anordnad (prop. 1961:171 s. 306 och 309). Kontroll av skälighetsprincipens tillämpning Kontrollen av att skälighetsprincipen upprätthålls ligger i första hand på försäkringsbolagets ledning. Om grunderna inte längre fyller det avsedda ändamålet skall styrelsen och verkställande direktören se till att de ändras (7 kap. 4 §). Styrelsen och verkställande direktören skall också övervaka att och andra villkor är skäliga (19 kap. 5 och 6 §§). Övervak- ningen av premiesättning skall ske med hjälp av fortlöpande statistik. Styrelsen och verkställande direktören skall dessutom till Finansinspek- tionen sända in en redogörelse för den metod som har använts för över- vakningen och för erfarenheterna av den. De skall vidare lämna Finans- inspektionen alla upplysningar som behövs för att granska att tillämpade villkor är skäliga. kontroll av premie- och kostnadsskäligheten skall kontrollera att skälighetsprincipen efterlevs. Vid granskningen av andra försäkringsvillkor än premien bör särskild uppmärksamhet ägnas åt försäkringar som konsumenter tecknat huvud- sakligen för enskilt bruk (19 kap. 6 §). Finns anledning till anmärkning får inspektionen meddela erinringar eller förelägga bolaget att vidta rät- telse (19 kap. 11 §). Inspektionen avgör däremot inte tvister mellan en- skilda försäkringstagare och försäkringsbolag, utan granskningen syftar till en bedömning av villkoren i stort. Tillsynen brukar beskrivas som mer kontrollerande än aktivt ledande. skälighetskontroll får skilda karaktärer beroende på vilket slag av försäkringsrörelse det gäller. I livförsäkringsverksamhet granskas försäkringarnas återbäring. Kontrollen görs genom en prövning av grundernas antaganden och utfallet inom varje område där antaganden gjorts. Genom kontrollen skall det tillses att försäkringstagarens slutliga kostnad för försäkringen blir skälig. Vid skadeförsäkring är det fråga om en allmän kontroll över premie- nivån som främst får betydelse för nya försäkringar eller då gamla för- säkringar förnyas. Därigenom kontrolleras dels att inte någon försäk- ringsgren under en följd av år subventioneras av andra grenar eller att kapitalavkastningen ensidigt används för att stödja premierna för denna gren, dels att en gren inte lämnar oförsvarligt stora överskott. Särskild uppmärksamhet torde ha ägnats åt trafikförsäkringspremier medan skälighetskontrollen för andra varit mer översiktlig (se SOU 1986:8 s. 96 ff). De tillämpningssvårigheter som uppstått vid granskningen har innebu- rit att tillsynsmyndigheten endast i undantagsfall ansett sig ha möjlig- heter att reagera på bolagets premiesättning; nämligen då har höjts på ett särskilt markant sätt eller påtagligt omotiverat skiljer sig från motsvarande i andra bolag. I övrigt anses inspektionen kunna ingripa när en försäkringsgren gått med mycket stor förlust eller när driftskostnaderna varit påtagligt höga i förhållande till drifts- kostnaderna i jämförbara bolag. På grund av dessa tillämpningsproblem och kraf- tiga inriktning på soliditetsaspekter har endast ett fåtal fall angående skälighetsprincipen blivit föremål för myndighetsåtgärder . Ett exempel är ingripandet mot försäljningen av vissa kapitalförsäk- ringar som resulterade i ett allmänt råd om att försäkringstiden skall vara . Bakgrunden var att nyteckningen av engångsbetalda kapital- försäkringar med kort försäkringstid hade ökat markant när en hög återbäringsränta tillämpades. Om nyteckningen skedde när återbäringsräntan översteg marknadsräntan innebar detta enligt inspektionen att nytecknade försäkringar på ett icke godtagbart sätt fick del av medel som hörde till äldre bestånd (se BFFS 1989:14 och 16). Dessa allmänna råd har dock upphävts varvid det uttalades att frågorna i stället borde granskas inom ramen för den operativa tillsynen. I ett annat fall konstaterade inspektionen att ett större bolag genomfört premiesänkningar avseende vissa objektgrupper, bl.a. hem och villa, inom ett län. Inspektionen fann att bolaget uppenbarligen av konkurrensskäl genomfört premiesänkningarna utan att kunna visa att kostnaderna för försäkringsskyddet var lägre än inom andra verksam- hetsområden. Bolaget ansågs ha handlat i strid mot skälighetsprincipen och förelades att vidta sådana åtgärder vid premiesättningen att lagens skälighetskrav efterlevdes. Skälighetsprincipen har enligt uppgifter även åberopats av inspek- tionen i informella kontakter med försäkringsbolagen i syfte att få bo- lagen att sänka sina kostnader. , och dess föregångare , villkorsgranskning har skett med tyngdpunkt på villkor inom kon- sumentförsäkringsområdet. Särskild uppmärksamhet har riktats mot vill- kor om nedsättning av försäkringsersättning. påbörjades ett mer systematiskt gransk- ningsarbete som i första hand gjordes på konsumentförsäkringsområdet. Syftet var att få bort oskäliga villkor och få oklara villkor att bli tydli- gare, bl.a. granskades villkoren för hemförsäkringar och reseförsäkringar. därefter har en betydelsefull del av arbete bestått i en aktiv och löpande dialog med försäkringsbolagen. Det ansågs då som ett naturligt inslag att bolagen på eget initiativ informerade inspektionen om förändringar i verksamheten. I dessa sam- manhang diskuterades villkorsutformning och inspektionen kunde verka för ändringar av olämpliga eller otydliga avtalsvillkor. Vid sidan av så- dana informationsmöten kunde inspektionen begära ingående redogörel- ser för affärsverksamheten, vilket möjliggjorde en mer djupgående vill- korskontroll. Enligt (s. 118) kunde inspektionen på så sätt motverka en spridning av olämpliga produkter och avtalsvillkor på marknaden. har det inte varit brukligt att bolagen kontaktar Finans- inspektionen vid verksamhetsförändringar. efter- frågar inte heller sådan information. Genom sin konsumenträttsenhet granskar försäk- ringsbolagens rutiner för att reglera ersättningsfrågorna när en skada in- träffat. Det anses inte ankomma på myndigheten att överpröva frågor om försäkringsfall föreligger eller ersättningens storlek. Kontrollen gäller endast sättet att genomföra skaderegleringen. har tidigare genomfört undersökningar av skade- akter. Vid sådana inspektioner inhämtades även information om bolagens skadeorganisation, kompetens hos skadehandläggare, bevaknings- och informationsrutiner, i vad mån externa utredare anlitades, rutiner när försök till försäkringsbedrägeri uppkommit och datarutiner. Vid gransk- ningen av enskilda ärenden undersöktes även handläggningstiden; när bolaget tagit inledande kontakter med den skadelidande, när utbetalning av skadeersättning skedde, om ärendet överlämnades till , om handläggningen bedrivits effektivt, om eventuella för- skottsbetalningar skett och om eventuell ränta utgått. Myndigheten undersökte också om den skadelidande fått tillräcklig och tydlig information om försäkringens omfattning, om risk för pre- skription samt om beslutsmotivering lämnats och besked om möjligheter till överprövning. kontrollerades särskilt om bolagens tillämpning av försäk- ringsvillkoren överensstämde med praxis. I sammanhanget kontrollerades även om nedsättningsbeslutet var tillräckligt tydligt. I fråga om personskador ansågs det mest angeläget att granska regle- ringen av svårare personskador. Det uppmärksammades om bolaget tagit personlig kontakt, om informationsbroschyrer lämnats, om bolaget talat om vilken utredning som behövts och besvarat eventuella frågor, om bo- laget erbjudit förskott och om ärendet prövats i eller i annat prövningsorgan. har inte någon direkt undersökning av skadeakter före- kommit. Däremot undersöks bolagens rutiner för och organisation av skadereglering samt den interna kontrollen därutöver. Inspektionen kon- trollerar inte heller regelmässigt om bolagets tillämpning av avtalsvillkor överensstämmer med praxis. Det undersöks inte om skaderegleringsbesluten i de enskilda fallen är tydliga. har på uppdrag av regeringen undersökt försäkringsbolagens rutiner för reglering av personskador på trafikför- säkringsområdet (se , Försäkringsbolagen och de trafikskadade). Undantag från skälighetsprincipens tillämpningsområde Skälighetsprincipen omfattar inte all försäkringsverksamhet. För skade- försäkring har undantag gjorts från premie- och villkorskäligheten för verksamhet som bedrivs i utlandet. Undantaget har motiverats med att premiesättningen är starkt påverkad av de utländska marknadernas skif- tande förhållanden och att ett genomförande av skälighetsprincipen kan försvåra svenska bolags konkurrensmöjligheter där (prop. 1950:220 s. 51). För transport- och sjökaskoförsäkringar gäller premie- och villkors- skäligheten endast reseförsäkringar och båtförsäkringar tecknade av kon- sumenter huvudsakligen för enskilt bruk (se 19 kap. 6 §). Det har moti- verats med att försäkringarna i andra fall riktar sig till affärslivet och att erfarenheterna visat att försäkringstagarna här själva bevakar sina intres- sen. Kollektivavtalsgrundade försäkringar har i praktiken lämnats utanför skälighetskontrollen. För sådana försäkringar tillämpas i betydande ut- sträckning en solidarisk premiesättning i form av enhetspremier. Man har här godtagit den bedömning som kollektivavtalsparterna gjort i skälig- hetshänseende. Den utjämning av premierna som ofta sker inom grupp- försäkring har också ansetts förenlig med skälighetsprincipen. Motivet för detta torde vara att denna teknik väsentligt minskar administrations- kostnaderna (SOU 1985:34 s. 92 och 113 f). Skälighetsprincipen är inte heller lagfäst för utländska försäkrings- givare som bedriver verksamhet i . Detta följer av att skäligheten av de i tillämpade premierna inte enbart kan bedömas med led- ning av skaderesultat och omkostnader här i landet (prop. 1950:94 s. 40 ff). anses ändå kunna kontrollera och andra villkor samt skadereglering med stöd av allmänna tillsynsregler (se SOU 1986:8 s. 254). De särskilda bestämmelserna om skälighet i trafikförsäkringsrörelse gäller dock även utländska försäkringsgivare. Skälen för regeringens förslag Skälighetsprincipen har präglat rörelsereglerna för svenska försäkringsbolag. Principen har fått stor betydelse för bolagens hantering av försäkringstekniska frågor. För tillsynsmyndigheten har principen varit svår att tillämpa, framförallt i fråga om premie- och kostnadsskä- lighetskraven. Det kan inte uteslutas att skälighetskravet i vissa fall lett till lägre pre- mier och bättre villkor än vad som annars varit fallet. Skälighetsprincipen uppställer emellertid rent faktiskt också begränsningar för bolagets möjligheter att konkurrera med andra bolag genom en mer differentierad produktutformning och premiesättning. Det kan därför antas att premie- och kostnadsskälighetsprincipen i flera fall lett till högre än vad som annars skulle ha gällt.