mot · GN02So322 · 1999-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen1999/2000:So322av , ()Ny frihetstid i svensk vårdInledningVi behöver en ny frihetstid. På vårdområdet betyder det attpatienten ska ha frihet att välja läkare, läkaren ska ha störresvängrum att driva egen praktik, sjuksköterskan ska ha flerarbetsgivare att välja mellan. Frihet är att kunna bestämmasjälv över sin tid, såväl i arbetslivet som på fritiden.Både patienter och personal missgynnas i de stora hierarkiska monopol-systemen i vården. Läkare, sjuksköterskor, medicintekniker, undersköterskoroch alla andra som arbetar i sjukvården är specialister på sina respektive om-råden och har stor kännedom om hur verksamheten bedrivs. De bör i störreutsträckning få påverka sin dagliga arbetssituation. Det är nu angeläget att taytterligare resoluta steg mot moderna verksamhetsformer. Vårdyrkenasstatus måste höjas och en avgörande faktor är att lönen och arbetsformer blirattraktiva jämfört med andra sektorer på arbetsmarknaden.I de regioner och landsting där liberalerna fått väljarnas för-troende att leda utvecklingen prövas nu nya spännande idéer om hurpatienternas valfrihet kan öka, hur personalens vardag kan bli mer menings-full genom kortare beslutsvägar och hur privatiseringar och entreprenaderkan renodla politikerrollen. Det var på löften om en sådan förnyelse som vikom till makten.Visst kan gå i täten i vårdsektorn. Vårdköerna kan kapas igen.Patienterna kan känna sig mera lyssnade på. Personalen kan känna störreglädje i sitt arbete. Och kan få en ny stor exportsuccé. Det är möjligtatt förändra. Denna förnyelse kräver i huvudsak två saker: För det förstabehöver vi vända på vårdpyramiden och flytta makt från vårdbyråkratinstopp till personal och patienter. För det andra måste sjukvårdspolitiker bejakanya idéer, decentralisering och en mångfald av vårdgivare.Folkpartiet vill bana väg för en ny frihetstid även i vården. Det är viktigtav flera skäl:- De vårdanställda måste få bli mer än "en prick i schemat". Det ärdags att höja statusen och självförtroendet hos de vårdanställda. Maktenmåste decentraliseras och möjligheterna att knoppa av och öppna egetmåste vara goda. Detta är inte minst viktigt ur ett jämtälldhetsperspektiv,eftersom vården fortfarande domineras av kvinnor.- Patientens inflytande ökar om det finns fler vårdgivare att väljaemellan. Som patienter har vi mycket att vinna på att service, lyhördhetoch god vårdkvalitet uppmuntras. Det ska finnas en stor valfrihet inomvården.- Fler idéer och fler vårdgivare ger skattebetalarna större valuta förskattepengarna. Undersökningar visar samstämmigt att ökad konkurrensleder till höjd kvalitet för samma antal skattekronor. Det är viktigt även närbudgetutrymmet är något större. Vi har inte råd att slösa.- Ger vi de svenska vårdföretagen chansen lägger vi grunden för en nysvensk exportsuccé. Servicesektorn blir allt viktigare. Efterfrågan på godvård är naturligtvis inte något unikt svenskt. Men har fortfarandeen sjukvård med mycket kompetens och stort kunnande. Hindrar visvenska vårdföretag från att växa i hindrar vi också våra egnavårdföretag från att kunna bli stora internationellt.Liberala framgångarFolkpartiet liberalerna vill anvisa en helt annan väg försvensk vårdpolitik än den som socialminister inne på. Vi knyter an, dels till Samverkansdelegationen,dels till den anda av samförstånd som rådde på en viktigkonferens som hölls i . Därträffades politiker, beslutsfattare, läkare,sjuksköterskor, patientföreträdare och entreprenörer.Konferensen visade att det åtminstone på gräsrotsnivå finnsett önskemål att tänka bortom de politiska blockeringarna påcentral nivå. Det är talande att initiativet till Ystaddagarna -det kanske mest spännande som hänt iVårdsverige - i allra högsta grad har kommit "underifrån" ivårdpyramiden.Under den borgerliga regeringsperioden bedrevs ett stort reformarbeteinom den svenska hälso- och sjukvården. Vi liberaler var pådrivande i dettaarbete. Några exempel på de reformer som genomfördes:- En vårdgaranti för angelägna operationer infördes.- Husläkarlagen gav alla rätt att välja läkare.- Privata specialister och sjukgymnaster fick fri etableringsrätt.- Psykiatrireformen för de psykiskt funktionshindrade beslöts.En rad intressanta försök i många borgerligt styrda landstinggjorde att även andra yrkeskategorier än läkare ochsjukgymnaster fick möjlighet till ett mer självständigt arbete,som exempelvis fristående barnmorskemottagningar.Hot mot förnyelsenSocialdemokratin har motarbetat mångfald ivården. Det är med bestörtning vi noterat de angrepp påförnyelsepolitiken som kommit från den socialdemokratiskaregeringen. Både statsministern och socialministern hardeltagit i kampanjen och ifrågasatt borgerliga majoritetersrätt att fullfölja sin politik. Det har bland annat gälltstatsbidrag och planer på att sälja sjukhus (ochSkåne) och privatisera vårdcentraler ().I den regeringsförklaring som statsminister läste upp heter det:"...svenska sjukhus ska inte drivas utifrån privata vinstintressen. "En proposition för att uppnå detta mål har aviserats.När socialminister presenterade regeringens sjukvårds-satsning gav han uttryck för uppfattningen att privata vinstintressen inomsjukhusvården måste stoppas. ska en lagändring föras in, troligen ihälso- och sjukvårdslagen, om att sjukhus inte får drivas med vinstintresse.Vad detta innebär för exempelvis i är oklart.Där har träffat ett avtal med företaget omövertagande. besked till var: "de får väl nu fundera översituationen" (nr 36/99).Alla som något följt den debatt om alternativa driftformer i offentligasektorn, som pågått , vet att detta är ett återfall i engammal, ideologiskt betingad socialdemokratisk dogmatism. Även omverkligheten tvingat socialdemokraterna på reträtt har ändå uttalanden avdenna typ kraftigt hämmat utvecklingen av enskilda alternativ. Uttalandenaär nämligen skadliga i sig. För tänkbara entreprenörer ökar de den politiskarisken att starta eget. Det är patienterna, personalen och skattebetalarna somkommer att få betala det högsta priset för denna politik.Vi avvisar regeringens förslag om ytterligare hinder för privat verksamhetav dessa skäl:- Det finns inget problem som motiverar denna "lösning". Ingentingtyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården försämratdet totala vårdutbudet - tvärtom.- Förslaget drabbar först och främst patienterna. Det är patienternasom får sämre valfrihet och mindre vårdutbud. Det som är viktigt för attgarantera patienterna rättvis behandling i vården är den gemensammafinansieringen - som bland andra slår vakt om. Det är den somär nyckelfaktorn när det gäller att undvika segregation i vården. Om det ärlandstinget som betalar, som inspekterar och patienternasom väljer, är enda möjligheten för en entreprenör att gå med vinst, attvara effektivare och bättre än landstingsvården. Den som klarar det fårmed vårt synsätt gärna göra en vinst, för det är i så fall patienterna ochskattebetalarna som gör de stora vinsterna.- Förslaget kommer att hämma tillkomsten av nya alternativ. Även omuttalandet i regeringsförklaringen begränsas till "sjukhus" kommer det attväcka frågor om i vilka delar av vården vinst är acceptabelt. Det finns i daghundratals landstingsägda sjukhus och bara några enstaka privata. Vi troratt det vore bra för helheten om antalet privata sjukhus blev större.Bolagsformen är en bra och "genomskinlig" form för ekonomiskverksamhet. Självklart måste entreprenörer som tar ekonomiska riskerkunna få avkastning på sitt kapital.- Förslaget kommer att vara juridiskt-tekniskt svårt att genomföra.Om detta socialistiska hugskott fullföljs kommer det att leda till en mängdegendomliga följdregleringar. Vad är egentligen ett sjukhus? Får en privatägare ta ut hög lön? Får en privat ägare, som inte kunnat ta ut vinst utanistället plöjt ner vinsten i bolaget, sälja och därmed få ut en ackumuleradvinst? Om ett sjukhus eller en sjukhusliknande vårdcentral ingår i någonform av koncern; hur undviker man då att vinsten med hjälp avinterndebiteringar hamnar i moderbolaget?- Förslaget kommer att drabba personalen. De privata inslagen i vårdenhar lett till högre löner och givit de anställda valfrihet.- Förslaget saknar demokratisk legitimitet. Det framfördes inte avdåvarande socialministern, vallokomotivet () ellernågon annan i valrörelsen 1998.- Förslaget minskar den kommunala självstyrelsen. Det är landstingensom svarar för sjukvården. Det ankommer inte på staten att lägga sig i huruppgiften utförs, så länge inte patienter drabbas negativt.Det har gått Samverkansdelegationenpresenterade en rapport om villkoren för privata vårdgivare iSverige. Delegationens slutrapport - spelregler (SOU1997:179) - var tänkt som en väckarklocka. medsocialdemokratiskt styre visade delegationen - som tillsattsav den socialdemokratiska regeringen och leddes av ensocialdemokrat - att antalet privata vårdgivare hade minskatkraftigt. försvann exempelvis var fjärde privatallmänläkare i . Det var resultatet av några inslag iden så kallade återställarpolitiken.I spelregler fanns en rad förslag för att vända trenden. Utarmningenav den privata vården hade gått för långt, enligt utredningen. Delegationenpresenterade därför en lista på konkreta åtgärder för att vända utvecklingen.Men dessa förslag föll inte i god jord hos dem som bestämmer densocialdemokratiska vårdpolitiken. stoppade betänkandet ipapperskorgen. , och inte plockat upp det.En stor del av den borgerliga regeringens förbättringar av svensk sjukvårdraserades efter maktskiftet 1994. Många steg bakåt har tagits. Social-demokraterna avskaffade husläkarlagen och vårdgarantin tillätsförfalla för att sedan avskaffas. står många patienter utan egenhusläkare som vårdköerna är ett stort problem - precis som det varinnan vårdgarantin infördes. Den socialdemokratiska regeringen haravskaffat den fria etableringsrätten för privata specialister och sjukgymnastersamt låtit landstingen ensamma besluta vilka som ska få etablera sig somprivata vårdgivare.Flera orsaker för en ny kursi vårdpolitikenPatientinflytandet bör ökaSjukvården och omsorgen ska vara gemensamt finansierade.Det är inte plånbokens storlek som ska avgöra vilken vårdeller omsorg en medborgare ska ha rätt till. Vård på likavillkor och efter medicinska behov är grundläggande för allliberal sjukvårds- och omsorgspolitik. Alla människor skabehandlas med samma hänsyn och respekt. Det är ju ocksådenna vår grundsyn som leder oss till slutsatsen att det är felatt stöpa all vård i samma form. Tvärtom är det viktigt attstärka patientens inflytande genom att öka den enskildemedborgarens valfrihet. En vårdgaranti stärker ocksåpatientens inflytande.Vårdyrkenas status måste höjasSverige kommer att få en skriande brist på vårdpersonal omingenting görs. På grund av att vi lever allt längre och att 40-talisterna utgör en befolkningspuckel kommer vård- ochomsorgsbehoven att öka. Därför behövervårdsektorn bli mer attraktiv för att fler ska söka sig dit.Viktiga faktorer för att attraktionskraften ska bli stark är attlönerna blir konkurrenskraftiga och att arbetsvillkorenförbättras.När det gäller hälso- och sjukvården har regeringen inrättat en kommissioninom för att närmare kartlägga framtida utbildningsbehovsamt föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal till dennasektor. Kommissionen skall också överväga en långsiktig lösning avdimensioneringsfrågan för högre utbildning inom vård- och omsorgssektorn.I den utredningen bör man se hur karriärvägarna inom vårdyrkena kanutvecklas. Man bör också ta fram förslag om hur man skall kunna stimuleradem som lämnat yrket att återvända. Vidare bör man underlätta för personermed utländsk bakgrund och som har vårdyrkesutbildning att arbeta inomvårdyrkena. Ett problem här är utformningen av språkproven, där man fästerstor vikt vid förmågan till rättstavning.Till detta bör läggas att personalbristen också kommer att bli stor inomapoteksverksamheten. har vi en brist på 300 personer och under denärmaste fem åren kommer 397 personer med receptarieutbildning att avgåmed pension. Med tanke på de förändringar som denna verksamhet står införmed elektroniska recept, distansfarmaci m m kommer rekryteringsbehovet attvara stort. är rekryteringsläget bekymmersamt med i många fallinga sökande till utannonserade receptariebefattningar. Detta personalbehovbehöver snabbutredas så att antalet utbildningsplatser kan dimensionerasdärefter.Fler vårdutbildade borde fåförverkliga sina visionerUnder årtionden har vårdens viktigaste resurs, devårdanställda, fått allt mindre att säga till om. Inflytandetöver den egna arbetssituationen har minskat sompolitiska beslut urholkat de vårdanställdas professionellayrkesstolthet. De allra flesta vårdanställda har därtill för-menats möjligheten att gå över till andra arbetsgivare ellerrent av testa om vingarna bär på egen hand. Ty i praktikenhar vården bedrivits i monopolform.Förbättra jämställdheten mellankönenI praktiken råder det en monopolsituation inom stora delar avden offentligt finansierade sektorn. Det resulterar i attlönerna hålls nere och i ett slags näringsförbud i de sektorerdär kvinnor av tradition har erfarenhet och kompetens. Det ärett gigantiskt resursslöseri med kvinnlig skaparkraft. Skalönerna bli rättvisa krävs att anställda i vård och skola får tadel av den dynamik som ligger i att de får fler arbetsgivareatt välja mellan. Låga löner förklaras alltså inte bara avattityden på arbetsmarknaden gentemot kvinnor, utan påarbetsmarknadens funktionsätt.Detta är inget teoretiskt tankeexperiment, utan kan illustreras medsjuksköterskornas situation. Lönerna för privatanställdamedlemmar är högre än för dem som är anställda av kommuner och lands-ting. Vid en jämförelse - oavsett ålder och befattning - är medellönen 4procent högre för dem som arbetade i privat sektor 1996. Lönespridningen ärockså större bland de privatanställda. Kvinnor måste ges möjligheten attsjälva kunna välja arbetsgivare och själva kunna bestämma arbetsformerna.Och sist - men inte minst viktigt - kunna konkurrera på en marknad för attnå upp till männens lönenivåer.En kommunalanställd tandsköterska tjänar i snitt mindre imånaden än en privatanställd kollega. Kanske ser vi ett embryo till enliknande effekt nu när bristen på sjuksköterskor i kombination medsjuksköterskeflykt till och framväxten av privata sjuksköterskepoolerpressar upp sjuksköterskelönerna. I sade till exempel etttrettiotal sjuksköterskor upp sig i protest och är anställda av uthyr-ningsföretag. Resultatet är att de nu arbetar på sin gamla arbetsplats medflera mer i månadslön. Det finns en stor sprängkraft i att öppnaupp för småskalighet inom offentlig sektor.Vi måste få mer valuta förskattepengarnaVi vet att privata vårdgivare bidrar till att medvetenheten omvad saker kostar inom vården ökar. Denna ökadekostnadsmedvetenhet är givetvis bra eftersom den i sin turbidrar till att de resurser som vården har kan användasklokare och mer effektivt. Det ger en bättre vård för de högaskatter som alla medborgare betalar.Vården skulle kunna bli en ny svenskexportsuccéSvensk sjukvård har en stor potential att bli en viktigexportprodukt bara den ges rätt förutsättningar. Svensktvårdkunnande, läkemedels- och medicinteknikbolag kanmycket väl bli framtidens viktigaste industrigren.Redan i dag är svensk läkemedelsindustri oerhört framgångsrik. Mengenom att se vård, apotek, medicinteknik och läkemedelsbolag som ettindustriellt block som hänger samman inser man att här samlar enoerhört attraktivt kompetens. Ett samlat "hälsokunnande" som borde kunnatas till vara bättre.Primärvården ska varabasen i svensk sjukvårdSverige har i jämförelse med de flesta länder av vår typ enmycket svagt utvecklad primärvård. Andelen allmänläkareav alla läkare var 1992 i medan det i deövriga nordiska länderna låg på . För attnå målsättningen, som antagit, om en läkare per 2000 invånare behövs ytterligare 500 läkare i primärvården(1997). För att nå en läkare på 1 500 invånare som iDanmark behövs ytterligare 1 500. Därtill ska läggas bristenpå specialistsjuksköterskor. Trots behoven av fler läkare iprimärvården har regeringen valt att föra en politik somreducerar antalet privata läkare.Enligt Husläkardelegationens betänkande fanns detdå 1 allmänläkare per 2000 invånare. Antalet allmänläkare i landet var i fjolbara 60 fler än 1994; det ökade från 4 191 till 4 251. ökadefolkmängden med drygt 100 000, varför antalet allmänläkare per invånareenligt "praktiskt taget" stod still. "Detta trots att trycket påprimärvården ökat - och av allt att döma kommer att öka ytterligare iframtiden", som överdirektör uttryckt det. I denna brist-situation har en dramatisk nedgång skett i antaletutbildningstjänster för blivande allmänläkare.Enligt är av läkarkåren . Dennaåldersstruktur i läkarkåren är tillsammans med bristen på läkare ett stortproblem som kräver fler insatser för att tillgodose läkarbehovet. Att avskaffabristen på läkare i primärvården var en av tankarna bakom husläkarreformen,vid sidan av att öka patientens valfrihet och att ge en nära och god vård medhög kvalitet.Det behövs också åtgärder för att få igång ett fungerande vidareutbild-ningssystem som är kompetenshöjande för personalen i vården. Social-styrelsens undersökningar av distriktsköterskornas arbetssituation har visatatt deras arbete förskjutits alltmer mot sjukvård på bekostnadav förebyggande arbete. Med de nya uppgifter som ålagts primärvården -mer hemvård, patienter med större vårdtyngd o s v - krävs en förändring avdistriktssköterskornas grundutbildning samt fortbildning. Ytterst handlar detom att tillgodose en god patientsäkerhet. Med en bättre fortbildning skulledistriktsköterskorna kunna ta ett bättre ansvar för patienter med folksjuk-domar som diabetes, astma, högt blodtryck m m.I görs omkring 25 miljoner öppenvårdsbesök hos läkare varavungefär hälften sker i primärvården. Besöksfrekvensen har långsamt ökatinom primärvården. Under primärvårdens uppbyggnad hardet funnits en brist på läkare medan personalgrupperna runt läkarnahar växt kontinuerligt. Läkarbristen har gjort att primärvården haft svårt attfullt ut leva upp till sin uppgift som basen i vården.Mångfald och valfrihetEtt problem i svensk sjukvård och omsorg är att mycket ärstöpt i samma form. Det är vårdens innehåll, den personligaomvårdnaden, den medicinska insatsen,behandlingsresultatet i sig som är intressant, inte hur ellervar behandlingen äger rum. vill ha en mångfaldpå utbudssidan av vård, dels för att personalen ska få bättrearbetsvillkor och möjlighet att förverkliga idéer, dels för attöka effektiviteten. Den andra sidan av samma mynt är attpatienterna får större valfrihet att välja vårdgivare efter egettycke och smak.Fler husläkare - etableringsfrihetGrunden för en liberalisering av sjukvården är rätten att väljahusläkare. Det ger medborgarna möjlighet att välja och få enfortlöpande kontakt med sin läkare. ger etthusläkarsystem vårdpersonal möjlighet att starta och drivaegna praktiker efter egna önskemål. Ett väl utvecklathusläkarsystem innebär att primärvården blir grunden isjukvården, vilket är eftersträvansvärt. Husläkaren börnämligen utgöra en första och viktig länk i vårdkedjangenom att smidigt lotsa patienten vidare till annan vård omdet behövs. Vi anser att svensk lagstiftning ska garanteramångfald och valfrihet för patienterna. Husläkarlagen ochdess regler om rättvis konkurrens måste återinföras. Vi villockså fortsätta att utveckla husläkarsystemet och ävenfortsättningsvis uppmuntra det aktiva valet av husläkare.För att särskilda driftsformer inom primärvården ska bidra till att öka denenskilde medborgarens valfrihet och därmed möjlighet att själv påverka valetav läkare, och kontinuiteten i denna kontakt, krävs det konkurrensneutralavillkor mellan offentligt anställda och privata allmänläkare. Samverkans-delegationen har visat att så inte alltid är fallet . Exempelvis så harprivata läkare som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen inteområdesansvar utom i vissa undantagsfall som viss barnhälsovård ochmödravård. Vi menar att konkurrensneutrala villkor ska gälla.Folkpartiet föreslog husläkare och drev frågan i valet motett hårt socialdemokratiskt motstånd. Som ett resultat av den borgerligavalsegern 1991 beslöts husläkarreformen 1993. Socialdemokraterna av-skaffade husläkarlagen efter maktskiftet. med lagenavskaffades också den fria etableringsrätten för allmänläkare och sjuk-gymnaster.Husläkarreformen innebär en nära sjukvård med allmänläkare ochdistriktssköterskor, en laglig rätt att välja och knyta en fast läkarkontakt,etableringsfrihet för alla specialister i allmänmedicin och konkurrens på likavillkor mellan privata och offentliga vårdgivare. Målet skall vara enhusläkare per 1 500 invånare.Flera landsting har behållit husläkarsystemet, eller bara gjort mindreförändringar. återinförs exempelvis husläkare i . Då kanden skåning som så önskar välja en egen läkare. I landstingtillkommer 300 husläkare under de närmaste 3 till 4 åren, vilket kommer attleda till en läkartäthet på 1 per 1 500 invånare. I socialdemokratiskt styrdalandsting finns dock en betydande risk för att möjligheterna försämras för deprivata husläkarna att driva sin verksamhet, i takt med att avtalen med deprivata husläkarna ska förnyas. Många av de redan gjorda förändringarnahar, enligt Samverkansdelegationen, lett till en kraftig minskning av antaletprivata husläkare.Folkpartiet har dock med intresse noterat den omsvängning som tycks varapå gång inom Socialdemokraterna i synen på husläkare. av förtal ochmotstånd tycks Socialdemokraterna beredda att ansluta sig till huvuddragen idet förslag som drivit i . Det är bra även om det ärtroligt att det är den akuta bristen på personal i allmänvården som tvingatfram denna omsvängning.En viktig ingrediens i den nationella handlingsplan för vården somregeringen tänker lägga fram är införandet av "familjeläkare". LarsEngqvist konstaterar att antalet allmänläkare är för litet i . Denlösning han anvisar är att göra som i - där det finns mångaprivata entreprenörer - och införa en modell med allmänläkare. Enligt LarsEngqvist har man där lyckats utplåna köerna i vården. Engqvistsfamiljeläkarsystem påminner om husläkarsystemet med den enda skillnadenatt det inte råder fri etableringsrätt. , reporter på tidningenDagens Medicin, kommenterar omsvängning påföljande sätt:Införandet av ett familjeläkarsystem innebär attsocialdemokraterna nu överger sitt gamla motstånd mothusläkarsystemet, även om vill markeraskillnaden: att man inte tänker återinföra fri etableringsrättför alla specialister. Men det hela blir mest en lek med ord:"ökad etableringsfrihet" ersätter de borgerligas "frietableringsrätt" och "familjeläkarsystem" ersätter"husläkarsystem.Det är bra att regeringen tar detta steg. Men ännu bättre voredet om förnyelseprocessen inte tog årtionden.Bakgrunden till det stora antalet husläkare i kan i det härsammanhanget vara viktig att känna till. då husläkarlageninfördes var missnöjet med som arbetsgivare mycket utbrettbland landstingsanställda. Många tog därför chansen att starta eget. NärSocialdemokraterna avskaffade lagen hade därför av allmän-läkarna i vårdavtal. Det blev mot den bakgrunden omöjligt förden socialdemokratiska ledningen att säga upp avtalen och återgå till dentidigare ordningen. Däremot har man inte tvekat att försöka lägga hinder ivägen för exempelvis de privata sjukgymnasterna.Samverkansdelegationen konstaterade vidare att de två kommuner iVästmanland, som uteslutande har privata familjeläkare, har lägre antalvårdtillfällen i slutenvård än de som också har offentliga familjeläkare. Dettakan enligt delegationen inte förklaras av någon annorlunda befolknings-sammansättning i dessa två kommuner. Kommunerna med högre andeloffentliga familjeläkare har också fler konsumerade läkarbesök i primär-vården än områden med privat verksamhet.