mot · GN02So274 · 1999-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen1999/2000:So274av , Bo (m)Vård på patientens villkor1 SammanfattningDen svenska sjukvården klarar inte längre av sin mest elementära uppgift- att ge människor vård . 100 000 människor står i kö för nödvändigoperation eller behandling. För många är lidandet outhärdligt. Särskiltsvårt är det för barn och gamla. Många individer och familjer far oerhörtilla i kampen för att försöka få den vård som de trodde skulle finnas därnär de behövde den. En del hinner inte ens komma fram i kön innan detär för sent.Trots att många tror och också upplever att resurserna till sjukvården helatiden minskar så är de ungefär lika stora som de var . Även om utvecklingen har gjort det möjligt att göra mer visarbristerna i tillgänglighet att dagens sjukvårdsorganisation inte förmår att tatillvara på de resurser som finns på bästa sätt. Misshushållning genombyråkrati och ineffektivitet är ett allvarligt problem i svensk sjukvård. Dettaär ett problem som kommer att bli allt mer besvärande då behovet av vårdökar genom att de vårdkrävande mycket gamla blir fler och fler.Också personalen far illa. I frustrationen över att ha ansvar men intebefogenheter att utnyttja sina kunskaper tilltar utbrändheten. Man vill alltoftare ha en annan arbetsgivare än och många har under detsenaste året allvarligt funderat på att sluta. Allt färre ungdomar vill jobbainom den offentliga vården, vilket gör att landstingen får det allt svårare attrekrytera ny personal.Att få god vård och vård borde vara en självklarhet. Så är det inteidag. Vi har ett vårdmonopol som både finansierar och producerar vård ochdär den politiska styrningen rycker undan grunden för en professionellledning. Vårdköerna är ett tydligt tecken på att systemet inte fungerar.Konsekvenserna av detta misslyckande drabbar såväl patienter som personaloch samhällsekonomi.Internationellt sett går trenden mot att allt fler länder inför obligatoriskasjukvårdsförsäkringar. Såväl länder med skattefinansierad sjukvård somländer med privatfinansierad sjukvård byter till obligatoriska sjukvårds-försäkringar.Vi menar att detta är en lösning som passar även för . Vårhälsoförsäkring skulle omfatta alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotill-stånd. Inom ramen för en sjukvårdsförsäkring skulle det nuvarandelandstingsmonopolet brytas upp till förmån för en mångfald av vårdgivare.Genom en vårdgaranti säkras den enskilde individens rätt att få god vårdinom rimlig tid. Hög kvalitet i sjukvården främjas dessutom genom att enoberoende statlig medicinalstyrelse inrättas.2 Erfarenheter av planekonomi i sjukvårdenMarknadsekonomins genombrott ledde till ensnabb välståndsutveckling. Levnadsstandarden ökade i en historiskt settrasande takt. började också sjukvården i modernmening utvecklas. Naturligt nog frågade man sig hur den skulle blitillgänglig för alla som behövde sjukvård.I utkämpades den första stora striden om densociala tryggheten. Den inkluderade också frågan om hur sjukvården skullefinansieras. Det var de tyska konservativa under som introduceradesocialförsäkringarna, som på sjukvårdens område blev sjukkassor. Mot dettastod de tyska socialdemokraternas krav på att samhället skulle omvandlas isocialistisk riktning för att kunna ge trygghet åt den enskilde. De sågsocialismen som en förutsättning för att kunna ge ett socialt värdigt samhälle.Deras tankar kom sedermera att prövas praktiskt i Östeuropa.Länderna i hade ett renodlat socialistiskt systemockså på sjukvårdens område. Privat sjukvård var förbjuden och all sjukvårdfinansierades via det offentliga. Trots att den offentliga retoriken påstodmotsatsen, satsade socialistländerna relativt sett lite resurser på sjukvård. Ikombination med deras allmänna fattigdom ledde det till en sjukvård somhade mycket begränsade resurser.Detta var avsiktligt. Sjukvården inriktades på breda allmänna åtgärder,t.ex. vaccinationer och mer basal sjukvård, för att tillgodose behovet av atthålla arbetskraften för femårsplanerna frisk. Svårt sjuka personer och sjukapensionärer lämnades i stor utsträckning därhän. Dessa människor sågs somen belastning för samhällsekonomin och gjorde sitt land den största tjänstengenom att dö . Medellivslängden i de socialistiska länderna var kortare än i väst.På åtskilliga arbetsplatser var hälsosituationen så undermålig att deanställda normalt dog före pensionsåldern. Det gällde särskilt kemisk industrimen även inom andra områden var förhållandena lika svåra.Sjukhusen saknade elementära resurser. Vad gäller apparatur, utrustningoch instrument låg man oerhört långt efter västvärlden. Med västliga ögonbetraktades det som direkt farligt att bli intagen på sjukhus i vid västliga ambassader i rekommenderades vid olyckoroch sjukdom som krävde vård att bege sig västerut, normalt tillHelsingfors.Efter hand blev det allt vanligare att smuggla in verksamma läkemedel ochmedicinska tidskrifter från väst, för att nödtorftigt bidra till attupprätthållakunskapsnivån. I många av socialistländerna utvecklades också ett alltmeromfattande mutsystem. Man fick betala för sig om man skulle få tillgång tillnågon mer dräglig sjukvård. Sådan fanns men i mycket begränsad omfattningoch var bara avsedd för nomenklaturan och vissa värdefulla specialister.Det är viktigt att observera lärdomarna från socialistiska system. Genomatt göra detta tydliggörs nämligen problemen med centraldirigerade system.De kan i det korta loppet kanske fungera men vartefter tiden går blir dehopplöst ineffektiva och ålderdomliga.I utvecklade marknadsekonomier går det att ge alla som behöver enkvalificerad vård ; detta är inte möjligt i socialistiska samhällen ellersocialistiska system. Erfarenheten ger vid handen att socialismen är enomöjlig idé om man vill förverkliga goda levnadsförhållanden för en helbefolkning. Det går inte att organisera ett helt samhälle, eller ens sjukvården,efter socialistiska principer. Tvärtom måste sjukvården organiseras i friareformer, så att patienten kan välja sjukvård som har god kvalitet och somförmår följa med i den snabba globala kunskapsutvecklingen på detmedicinska området.3 De stora problemen i svensk sjukvårdMisshushållning är det ord som kanske bättre än något annat beskriverden sjukvårdspolitik som förts, och som fortfarande förs på sina ställen iSverige. Misshushållning med mänskliga resurser genom att låtamänniskor stå i kö, misshushållning med personalresurserna genom attinte tillräckligt tillvarata personalens kompetens, misshushållning genomatt inte använda resurserna rätt.3.1 Patienter i köVårdköerna utgör en av de mest påtagliga revorna i välfärden och de ärmycket intimt förknippade med socialdemokratiskt styre på alla nivåer.Hösten 1998 uppskattade antalet personer som stod i köför operation och behandling till över 100 000. att 31 500 patienter med grå starr väntade på operation i slutet av1998. Från beslut om behandling till operation var den genomsnittligaväntetiden , och endast en klinik klarade av attoperera merparten av sina patienter . Närsocialdemokraterna förra gången hade makten, växte vårdköerna också.Under den borgerliga regeringstiden infördes en vårdgaranti. Då försvanni stort sett köerna. 1995 avskaffade socialdemokraterna garantin. Köernabörjade återigen växa i snabb takt.Väntan innebär i många fall mycket lidande och oro. Den kan ocksåinnebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling ochrehabilitering försvåras och fördyras. Det är bra att regeringen ibudgetpropositionen särskilt uppmärksammar problemet med bristfälligköstatistik. Det är angeläget att patienten ges möjlighet till överblick avkötider på olika sjukhus kopplat till rätten att välja vårdgivare över helalandet. Som lösning på problemet med vårdköer är dock förbättrad statistikhelt otillräckligt.Det är inte kostnaderna för vården som är problemet; problemet ärkostnaderna för ickevården. Det är dyrare att låta människor vänta på vård änatt ge vård. i beräknade att ett tillfälligt stoppför planerade operationer vid i medförde enextra kostnad för socialförsäkringen på per dygn.Att snabbt och effektivt bota ohälsa är inte bara humant utan ocksåsamhällsekonomiskt fördelaktigt. Det viktigaste är naturligtvis den alltförtidiga död, det lidande och de besvär som snabb och bra vård undanröjer. Tilldetta kommer även förtidspensionering, sjukpenning, sociala vård- ochstödinsatser som kan onödiggöras. Så t.ex. kostar en gråstarrsoperation cirka6.000-7.000 kronor. Tvingas patienten stå i kö kan kosta14.000-15.000 kronor i väntan på operation.Förutom att kostnaderna för själva vårdinsatsen kan bli högre på grund avförvärrade sjukdomstillstånd till följd av lång väntan, finns det också andrakostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om produktions-bortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra socialastödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva ellerefter en mindre framgångsrik behandling.Spri, , har beräknat degenomsnittliga samhällsekonomiska kostnaderna för att låta människor stå ikö till . 100 000 personer i kö innebär således enonödig kostnad på upp mot förutom detlidande och den oro som väntan medför. Som framgår av nedanstående tabellutgör de indirekta kostnaderna merparten av samhällets totala kostnader förohälsa.Direkta och indirekta samhällskostnader för ohälsa i , 1994 Källa:Dick , CMT, 1: (Kostnader mdkr % )Genom att inte ge vård inom rimlig tid undandras resurser från samhälletsom kunde kommit de svagaste till del. Dessutom hotar man ettsolidariskt finansierat systems trovärdighet om de som genom årenbetalat skatt inte får vård när de har behov av den. Att dagens system intefungerar står klart, och konsekvenserna av detta misslyckande drabbarsåväl patienter som personal och samhällsekonomi.3.2 Missnöjd personal som hindras i sin utvecklingEn kunnig, kompetent och engagerad personal är vårdens största tillgång.När arbetsmiljön försämras genom att med ansvar inte följer befogenhet,möjligheten att påverka sin arbetssituation är liten,utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då devalveras dennatillgång. När det bristfälliga systemet leder till svårförståeliga irrationellaneddragningar och uppsägningar, sprider sig utbrändhet ochförändringsovilja. När nya arbetsmetoder hindras av en stel organisationhotas vårdkvaliteten.Alla vårdyrken har sjunkit i popularitet bland de unga. Allt fler som arbetari vården vill förtidspensionera sig och många lämnar den svenska vården föratt jobba utomlands. Inte för att de vill öka sina kunskaper och se andramiljöer och därefter återvända till med värdefulla erfarenheter utandärför att de kan finna arbetsglädje i den svenska sjukvården.Trots att den ena undersökningen efter den andra visar att personal på allanivåer trivs bättre i privat vård, och att mångfalden alltså är väsentlig förvårdens funktion, förvägrar socialdemokraterna personalen en friare arbets-marknad.Man har hindrat privata etableringar inom alla områden så att högkvalitativoch resurssnål verksamhet hindrats. Som monopolarbetsgivare har man förten politik som motverkat personalens inflytande över sitt arbete ochcementerat låga löner. När Landstingsvärlden genomförde en enkät våren1999 uppgav 14 av 20 ekonomidirektörer att de var positiva till privati-seringar bland annat eftersom sådana frigör kreativitet och främjar dynamik.När medborgarna får välja så väljer de privat vård. På en skala 0-100 får denprivata 76 poäng medan den offentliga hamnar på 69. Enligt SCB somgenomfört mätningen är detta en markant skillnad.Landstingen får dåliga betyg som arbetsgivare av både blivande läkare ochyngre verksamma läkare. av läkarstudenterna och de nyut-examinerade anser att landstingen är dåliga arbetsgivare. Av dem som arbetatnågra år och fått erfarenhet av landstingen anser att lands-tingen är dåliga arbetsgivare. av dem räknar med att ha lämnatSverige , och kan tänka sig att arbeta privat.Enligt Kommunalarbetareförbundets egen undersökning tycker derasmedlemmar att det är bättre att jobba privat. Som skäl anger man att detprivata överträffar det offentliga när det gäller att tänka nytt, effektivtutnyttja resurser, sköta ansvar och delaktighet, möjligheter att påverka och taegna initiativ, kortare beslutsvägar och mindre administration.4 Sjukvårdens finansieringDet kan vara intressant att göra en genomgång av hur övriga västvärldenhar löst sjukvårdens finansiering. De nordiska länderna, desydeuropeiska länderna och de , utom , har iallt väsentligt en skattefinansierad sjukvård. Det kontinentala Västeuropaoch finansierar sjukvården genom obligatoriskasjukvårdsförsäkringar. har frivilliga sjukvårdsförsäkringar somkompletteras med offentliga insatser till låginkomsttagare, handikappadeoch pensionärer samt krigsveteraner.I beräknas av befolkningen sakna en tillräckligtomfattande sjukvårdsförsäkring. Tills hade även frivilligasjukvårdsförsäkringar; praktiskt taget hela befolkningen var försäkrad, menman har valt att övergå till en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I harman länge diskuterat att införa en obligatorisk försäkring, men dennadiskussion verkar nu ha kommit av sig trots att dagens system har uppenbarabrister.Ser vi till den samlade befolkningen i västvärlden har skatte-finansierad sjukvård medan får den finansierad via obligatoriskasjukvårdsförsäkringar. De frivilliga försäkringarna omfattar . Detkan grovt sägas att en tredjedel av västvärldens befolkning finns i respektivefinansieringssystem.Tendensen har varit att länder med skattefinansierade system söker sig motlösningar i form av obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Det är också denfinansieringsform som de nya industriländerna, till exempel ochTaiwan, väljer. Det ger en mer flexibel finansiering och större utrymme förden enskildes önskemål och prioriteringar. De offentliga skattefinansieradesystemen uppfattas alltmer som ett slags ransoneringssystem med rötter i engången tids knapphetssamhälle. De offentliga budgetarna hålls i schack medvårdköer, långa väntetider och med låga löner inom sjukvården, precis som iSverige.Vår politik för en bättre sjukvård utgår från den humana människosynen.Vi vill att alla ska kunna få en god sjukvård på lika villkor, oavsett inkomsteller förmögenhet. Behovet av vård ska styra, inte förmågan att kunna köpasig förbi vårdmonopolet och dess köer och ransoneringssystem.Att få vård av god kvalitet, när man behöver den, är en fundamentalrättighet i ett välfärdssamhälle. Det bästa sättet att uppnå detta är att göravarje individ till bärare av en rätt till god vård. är den enskildeutlämnadtill landstingspolitikers och byråkraters förmåga att organisera vården. FörSveriges del vore det naturligt att nu gå mot en obligatorisk hälsoförsäkring,och bort från den mera renodlade skattefinansieringen. Det har ocksåfördelen att man får en tydligare koppling mellan vad som betalas tillsjukvården och vad man får. Det ställer därmed större krav på sjukvården.Det är därför vi föreslår att alla medborgare ska omfattas av en allmänobligatorisk hälsoförsäkring. Försäkringar används på andra samhälls-områden när kostnaderna drabbar mycket olika och ofta utan egen förskyllan.Somliga behöver mycket vård, andra ingen alls.Det finns dock tre grundläggande problem som man i samband medutformningen av en hälsoförsäkring måste ta hänsyn till:Det ena är det faktum att risken för ohälsa är mycket ojämnt fördelad.Skulle premien betalas efter risk så skulle en liten men viktig minoritet medmedfödda medicinska problem eller handikapp inte kunna få sin försäkring.Det krävs alltså att försäkringsavgiften inte är relaterad till risk.Det andra är att sjukvårdsbehovet är så olika över tiden. Över hälften avsjukvårdskonsumtionen gäller pensionärer. Under stora delar av livet skulledet innebära att försäkringspremien skulle kunna vara mycket låg medan dendäremot skulle vara oöverstigligt hög i senare delen av pensionsåldern. Detfordras därför en utjämning över livscykeln.Det finns också ett tredje problem, nämligen personer som av olika skälinte har inkomster nog för att klara en sjukvårdsförsäkring. Det behövs heltenkelt ett system som omfördelar från dem som har inkomster till dem sominte har tillräckligt, eller ingen inkomst alls. Även den som inte har någoninkomst skall fullt ut ha ett försäkringsskydd. Det är inte en särskilt stor delav sjukvårdskostnaderna, men en självklarhet i ett humant samhälle.Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår nedan är det system som bästlever upp till den eftersträvade helhetssynen och där fokus sätts på patienten.Försäkringen omfattar alla medborgare, oavsett betalningsförmåga ochhälsotillstånd. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa,som skall administrera försäkringen. Ingen får avvisas. En stor fördel med ensådan hälsoförsäkring är att pengarna följer patienterna. Då kan maktenverkligen förskjutas från politiker till patienter, och vi får en vård medpatienten i centrum.5 Monopol eller mångfald av vårdgivare?En knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där sjukvårdeni dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare. Det ärNorden, och samt som har sådanasystem. Det är samma länder där skatten är den dominerandefinansieringskällan för sjukvården, som framgår av nedanstående tabell.Tabell 2: (Dominerande betalningssätt Offentliga vårdgivare dominerarBlandat offentligt-privata vårdgivare vårdgivare dominerar )I det kontinentala , liksom i och , ärvarken de offentliga eller de privata vårdgivarna dominerande. Vårdenges istället av en blandning av privata och offentliga vårdgivare. Deprivata kan både vara stiftelser eller andra icke-vinstdrivande ideellaorganisationer och mer kommersiella företag. Tendensen är dock att denprivata sidan blir allt viktigare. I , och liksom iSchweiz och är den privata vården dominerande.Finansieringen varierar men vården utförs till helt dominerande del inomden privata sektorn.Utvecklingen går mot en ökad andel privat vård. Det hänger delvissamman med en vilja att öka mångfalden inom sjukvården. Dessutom fårstora - ofta offentligt ägda - sjukhus allt mindre betydelse inom sjukvården.Antalet vårdplatser minskas, bland annat som en logisk följd av effektivarebehandlingsmetoder. Det blir allt viktigare med kvaliteten och kunskaps-innehållet på den enskilda kliniken. Specialiserade kliniker som ofta ärprivata kan i stor utsträckning ligga fristående och ändock samarbeta medandra kliniker. De stora offentliga institutionerna minskar i betydelse.I många länder pågår en medveten privatisering. Det handlar om attanpassa sig till patienten och ge sjukvårdspersonalen större inflytande översjukvården. Den byråkratiska styrningen med kommande års budget baseradpå föregående års fungerar allt sämre för att möta människors behov ochönskemål. Pengarna nyttjas inte optimalt till vård.Ett vårdsystem med mångfald och konkurrens ökar förutsättningarna föratt vården utförs på "bästa sätt" vilket även svenska studier som redovisas itabellen nedan visar.Uppskattad potential om vården utförs på bästa sätt ("best practice") Källa:Ägarstyrning, , 3: (Best practice Kostnadsfördel Kostnader totalt i Totalfördel genom "best practice" )En ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte baragenom bättre tillgänglighet och ökad kvalitet utan också därför attresurser frigörs genom ett bättre resursutnyttjande. Som framgår avtabellen kan konkurrens på vårdgivarsidan ge mer och bättre vårdmotsvarande ytterligare en till av BNP. De frigjorda medelsom konkurrensen ger skall i första hand användas för att direkt genödvändig vård till dem som behöver, i andra hand förkvalitetsförbättringar t ex genom mer rimliga löner i vården.Att som regeringen skjuta till mera pengar utan att åtgärda degrundläggande strukturproblemen kommer bara att ge en tillfällig lindring.Detta är fel väg om man vill rätta till de befintliga bristerna i vården. Mantarbort det förändringstryck som skulle kunna driva fram nödvändigareformer. permanentas skattetrycket på en hög nivå, vilket hämmarden tillväxt som är en absolut förutsättning för att en god vård skall kunnaerbjudas.Internationell statistik visar att länder som har en hög BNP satsar en störreandel av denna på hälso- och sjukvård. Flera länder med ett mycket lågtskattetryck, till exempel , och , satsar mest påsjukvården. Åtskilliga länder med högt skattetryck, till exempel Danmarkoch , satsar relativt lite. För del är det särskiltanmärkningsvärt att vi satsar relativt lite på hälso- och sjukvård trots attallatalar om att prioritera den. Det höga skattetrycket ger bara nackdelar sett frånsjukvårdens synpunkt.Alternativ till de offentliga vårdmonopolen är inte viktiga bara för att fåresurserna att räcka längre eller för att klara de nya krav som ställs påsjukvårdens organisation. De är också viktiga för att säkra valfrihet åtpatienterna. Valfriheten blir ju illusorisk om den enbart innefattar rätten tillatt uppsöka ortens största, bästa och enda sjukhus. En förutsättning förmångfald är etableringsfrihet.Kombinationen av en mångfald av privata vårdgivare och kraftfulla systemför kvalitetskontroll kommer att bli allt viktigare. Om en landstingsklinikeller vårdcentral inte erbjuder vård som är av tillräckligt hög kvalitet ellerefterfrågad av patienter finns inga argument för att den skall finnas kvar.Patienten måste kunna välja sin sjukvård. Patienternas möjligheter att ställakrav samt jämföra olika sjukhus och vårdgivare kommer dessutom successivtatt förbättras, inte minst genom IT-utvecklingen, vilket ytterligare ökarbetydelsen av den enskildes valfrihet.Särskilt viktigt är att kunna välja bort dålig sjukvård. Dålig vård ochmindre väl fungerande kliniker och andra sjukvårdsenheter kommer då attfasas ut. Hälsoförsäkringen leder till kvalitetskonkurrens mellan olikaalternativ. De budgetstyrda systemen innebär kostnadskonkurrens som intesällan går ut över kvaliteten. Sjukvårdsköer och låga löner till personalen blirkonsekvenserna av statsmakternas strävan att hålla nere de offentligautgifterna.Inom sjukvården som på många andra samhällsområden liggerinnovationerna ofta i att det startas nya företag som utvecklar spännandeidéer. Viss äldre etablerad verksamhet mönstras ut. Med dominerandeoffentliga vårdgivare är det svårt att få till stånd den nyetablering av vårdsom är nödvändig för en förnyelse av sjukvården.Ofta bär sjukvårdsanställda på idéer om hur mer framgångsrik vård skallorganiseras och bedrivas. Ett sätt att förverkliga idéerna är att starta eget.Detförsvåras om det finns starka offentliga institutioner som gör anspråk påmonopolställning. Sjukvårdspersonal måste ha chansen att starta eget. Nyakliniker och mottagningar kan förverkliga nya idéer och föra utvecklingenframåt.Förutom rena privatiseringar bör fler bolagiseringar genomföras. Detstärker professionens ansvar för produktionen av sjukvård. Det finns tydligabelägg för att resursutnyttjandet förbättras och att personalinflytande, ochdärmed trivsel, ökar. Bolagisering är ett verksamt sätt att förbättra denoffentliga vården. Det visar inte minst erfarenheterna från sjukhusi Stockholm.Genom bolagsformen och med professionell styrelse och VD kunde S:tGörans sjukhus bli effektivare än övriga sjukhus i landsting. har strävat efter en platt organisation, vilketfrämjarett effektivt och obyråkratiskt arbetssätt. Sjukhuset har låtit göra ett antalexterna kvalitetsmätningar som visar att i detta avseende ligger itäten.Landstingskontoret har även gjort en rapport som undersöker om den högaproduktiviteten vid eventuellt skulle bero på att sjukhusethar några speciella konkurrensfördelar gentemot andra sjukhus. Man kan viden mycket systematisk genomgång av patientsammansättning, verksamhets-inriktning och eventuell avlastning från andra verksamheter inte finna någratecken på att skulle vara speciellt gynnat i något avseende.6 Vårt förslag om en hälsoförsäkringStatsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda tillfällen infört ochgenomfört förändringar i system som alla har med medborgarnas hälsaatt göra.