mot · GN02So372 · 1999-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen1999/2000:So372av , ()Trygghet för äldre genom ökad valfrihet1 InledningDet fanns drygt 1,5 miljoner människor i vårt land somvar eller äldre. Runt 400.000 var eller äldre, en ökning med40 % sedan 1983.Fram beräknas antalet äldre öka med ytterligare40 %. Det innebär att antalet äldre i behov av vård och omsorg kommer attväxa. Men det innebär också att det kommer att finnas en växande grupp avfriska äldre som både har förmågan och viljan att delta fullt ut i samhällslivetsamt att ta beslut och ansvar för sig själva och delar av omgivningen. Underförutsättning att de ges möjlighet till detta.Gruppen "friska pensionärer" kan beskrivas som personer med ålders-pension som inte behöver vård eller omsorg. De är pensionärer som klararsig själva. motsvarade gruppen av alla pensionärermellan 65 och och mer än hälften av alla pensionärer över 80 år.För många är tiden efter pensioneringen en lycklig tid. Många reser,studerar och lever ett aktivt liv. Dagens pensionärer har blivit allt vitalaretillkropp och själ och har därför goda medicinska och biologiska förutsättningarför att leva ett bra liv långt upp i åren.Dagens samhälle såväl som morgondagens måste låta den stora resurs somde äldre utgör få fritt spelrum. Att ta tillvara äldres kunskap, erfarenhet ochkompetens är centralt för ett samhälle som värnar individens rätt inom ramenför det gemensamma ansvaret. Vi har heller inte råd att avstå från att ta delav de erfarenheter som de äldre besitter. Äldres delaktighet i samhälls- ocharbetslivet måste underlättas och uppmuntras.Så sker inte i det socialdemokratiska . Vid tiden för pensioneringsätts individen på undantag och fråntas många av de möjligheter till påverkansom tidigare ansågs självklara. Äldre räknas in i en kollektivistisk grupp-gemenskap.Alla äldre har emellertid inte förmånen att vara friska. Det är om dem denhär motionen handlar. Den kollektivistiska mentaliteten är särskilt påtaglignär äldre behöver samhällets stöd i olika former och de omnämns då oftasom "våra äldre". Denna förmyndarmentalitet vänder vi oss mot. Vi föreslår istället förändrade villkor även för äldre, så att beslut flyttas från politikertillindivider. Det gör det möjligt för alla - även de som behöver vård ochomsorg - att forma sina liv efter egna önskemål.2 Brister i omvårdnad av de äldreÅlderspensionärerna utgör en femtedel av befolkningen men tar i anspråktvå tredjedelar av antalet vårddagar i sjukvården. Ökningen av antaletäldre i de högsta åldersgrupperna ställer extra stora krav på såvälsjukvården som på äldreomsorgen. Det finns också stora skillnader i hurbra man har lyckats möta denna utmaning på olika håll i landet. Vissaproblem är emellertid generella. T.ex. är avsaknaden av kontinuerligtillgång på läkare i de särskilda boendeformerna ett utbrett problem.Detta medför ofta brister i den medicinska omvårdnaden.Vi kan aldrig acceptera sådana brister inom vården. Ett exempel på hurviktigt det är med kontinuerliga läkarresurser utgör t.ex. demenssjuk-domarna. Demenssjukdomar blir en allt viktigare fråga i takt med att det blirfler äldre i de högre åldersgrupperna. Det finns ett flertal olika demenssjuk-domar som var och en fordrar sin behandling. Många av de som tror siglida av demens, lider i stället av s.k. falsk demens eller depression. Det ärviktigt med läkare som är specialistutbildade för att diagnostisera åldrandetssjukdomar. Annars finns en uppenbar risk att dessa personer inte får enadekvat medicinsk behandling.I och med ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för äldreomsorgen,med undantag för den sjukvårdande verksamheten. Många äldre far illamedan kommun och landsting diskuterar vem som har ansvaret. Det ärnödvändigt att riva revirgränserna inom vården så att äldres behov ochmedbestämmande sätts i centrum. Ädelreformen löste aldrig de grund-läggande organisatoriska problem som uppkom som en följd av deförändringar som vidtogs. Detta påtalade Moderata samlingspartiet myckettidigt.Ädelreformen innebar nya kommunala beslut om avgifternas utformninginom äldreomsorgen. Dessa avgifter har kommit att bli av detrent konfiskatoriska slaget och många äldre har fått se sina hopsparadeslantar beslagtagna utifrån regler som varit direkt inhumana. Dessutom harsituationen för den hemmavarande maken/makan blivitohållbar. Det finns de som fått lämna sin bostad för att kunna finansieraavgifterna. Vi anser att det måste löna sig att spara till sin ålderdom och inte skall löpa risk att straffas för detta genom orimligt höga avgifter.Kvaliteten i dagens äldreomsorg och äldrevård är trots stora påfrestningarbättre än . Äldre bemöts med större respekt, deras själv-bestämmande värnas bättre och personalen arbetar inte lika rutinstyrt somtidigare. Flera har eget rum eller egen bostad. Inte minst stimulans frånprivata alternativ har drivit fram en positiv utveckling av både privata ochoffentliga alternativ.Det finns också många kvarvarande brister, flera i media uppmärksamma-de fall från såväl privat som offentlig sektor visar detta. Bortsett från renttekniska brister finns andra mindre påtagliga men ändå högst reella problem.Många äldre tycker helt enkelt inte att personalen har tillräckligt mycket tidför dem. Precis som i sjukvården är det de mjuka faktorerna som först fårstryka på foten i ett system där politikernas inflytande sätts före brukarnas.3 Bristande valfrihet i äldreomsorgenRiksdagen har angivit mål för äldreomsorgen inför 1990-talet. Vadbeträffar valfrihet betonade att sådan skulle gälla såväl densom trots stora vårdbehov ville bo kvar i den egna bostaden, som för densom ville flytta till någon särskild boendeform. Den nationellainriktningen har alltså - på papperet - varit att människor skall kunna bokvar i ordinärt boende även med omfattande funktionshinder. Den somvill och behöver skall dock kunna beredas plats i särskild boendeform.I praktiken finns - trots det fagra tal om valfrihet som länge har varit legio- fortfarande betydande begränsningar i de äldres praktiska möjligheter attvälja sin äldreomsorg. Det är - kanske med hänsyn till vanans makt - intealltid man tänker på dessa begränsningar. Vi skall här försöka göra demtydliga.Äldres valfrihet är en sorglig följetong. Äldreomsorgen präglas fortfarandeav grupptänkande och alltför lite hänsyn tas till enskildas önskemål. Äldrehänvisas t.ex. ofta till den boendeform eller den vård och omsorg som detoffentliga - d.v.s kommunen - visar på. Det påpekas t ex i den s.k. äldre-beredningens slutrapport, som lades fram på . Sammanfattningsvis anser äldreberedningen att äldre sombehöver vård och omsorg måste få bättre möjligheter att själva välja hur devill leva och få sin omsorg, och att denna valfrihet kräver ett ökat utbud avhemtjänster.Att framföra åsikter och kunna påverka sin situation blir inte mindreviktigt . Det är tvärtom så att behovet av mångfald och alternativalösningar ökar när fysiska begränsningar sätter in. Det är ytterst olyckligt omkommunen i det läget sätter upp gränser som i praktiken medför att val-friheten bara omfattar möjligheten att tacka ja eller nej till den service somerbjuds.4 Möjligheterna att starta nya omsorgsverksamheterLåt oss börja i den offentliga sektorns verksamheter. Inte minst frånsocialdemokratiskt håll finns en tendens att i luddiga formuleringar - ochutan att backa upp det med tillräckligt lagstöd - utlova att valfrihet skallfinnas mellan olika kommunalt drivna alternativ. är detta bara enlek med ord. Möjligheten att välja blir ju bara illusorisk så länge det intefinns en fri möjlighet för nya alternativ att etablera sig.Detta problem var länge uppenbart t ex på skolområdet. Innan denmoderatledda regeringen införde den s.k. skolpengen, fylldes de få populäraskolorna snabbt upp med så många elever de kunde ta emot. I praktiken togman vanligen in de elever som bodde närmast, d.v.s. de elever som hade gåttdär även om de inte fått välja. Det är socialdemokratisk valfrihet i ettnötskal.Med skolpengen fick inte bara eleverna en rätt att välja, utan också nyaskolor en rätt att etablera sig. Det banade väg för en mycket snabb utveck-lingsprocess, där nya skolor startades av lärare, föräldrar, föreningar m.m.Valfriheten blev reell och påtaglig, inte bara en lek med ord. I svensk äldre-omsorg är valfriheten fortfarande en lek med ord. Långa väntetider för atterhålla en plats gör att alternativet - att vänta på något bättre - inteframstårsom särskilt attraktivt, när man väl har erbjudits en plats, oavsett vilken.Verklig valfrihet och verklig förnyelse kräver alltså att nya alternativa ut-förare får vara med och erbjuda sina tjänster. Det gäller oavsett om de ärkooperativ, privata företag eller bara enskilda individer med en bra idé, ochdet är lika viktigt i äldreomsorgen som i skolan och barnomsorgen.5 Brist på alternativ inom äldreomsorgenÄldreomsorgen har öppnats allt mer för privata alternativ.Det har tillfört många nya idéer, utvecklat kvaliteten och bidragit till attäldre har kunnat få del av bra vård och omsorg. Personalen har också fåtten förstärkt ställning genom att det nu finns flera olika arbetsgivare attvälja på.Det finns också saker som borde ha hänt inom äldreomsorgen, men somännu inte hänt. finns t ex en stor konformitet. Skillnadernamellan hur verksamheten läggs upp i olika kommuner och på olika äldre-boenden är fortfarande liten. Den kommunala sektorn har helt enkelt inte haftutrymme varken för brukare med individuella önskemål eller för personalmed en egen idé om hur verksamheten kan förbättras.Inte heller de nya privata alternativen har kunnat råda bot på den utbreddakonformiteten inom äldreomsorgen. Den främsta orsaken är att kommunernainte vågar släppa greppet om entreprenörerna. Det utrymme som lämnas förentreprenörer på detta område begränsar sig i huvudsak till att bedriva endetaljreglerad verksamhet lite bättre och/eller lite billigare än den offentligasektorn. Mera övergripande strukturgrepp eller brukaranpassningar har varitsvåra att få genomföra.Hur har det då blivit så här? Som så ofta annars är syftet i grund och bottengott. I den lovvärda ambitionen att garantera kvaliteten reglerar man oftaverksamheten så hårt att allt utrymme för nytänkande beskärs. Man definie-rar god kvalitet utifrån hur den nuvarande verksamheten ser ut, i stället föratt utgå från varje brukares önskemål och behov. Men den enda kvalitet somdärmed garanteras är exakt samma kvalitet som i den offentliga verksam-heten. Kvaliteten kan inte öka och det blir heller inte utrymme för attutveckla nya aspekter på kvalitet.6 Hinder mot okonventionella omsorgslösningarDe negativa effekterna av konformitet i äldreomsorgen blir särskilttydliga när man betänker alla de möjligheter som inte går att realiserainom ramen för densamma. kan någon vilja ha helt andra formerav hjälp, som istället medför att omsorgsbehovet bortfaller. Det kan t.ex.handla om att betala en extra slant till affären så att de kör hem tungamatvaror som man annars behövt hjälp med att bära hem, det kan handlaom att anpassa bostaden till de rörelsehinder eller liknande som man hareller om att flytta till en kanske dyrare lägenhet som ligger mindreotillgängligt belägen.Allt detta är åtgärder som minskar behovet av äldreomsorg men som inormalfallet inte går att finansiera via de pengar som går till äldreomsorgen.I vissa fall kan de gå att få betalda med offentliga medel på annat sätt, mendet är ofta en besvärlig process. Många handikappade har t.ex. fått väntalånga tider på anpassade bilar, eftersom avsatta offentliga medel helt enkeltvar för små och tagit slut mitt !Det måste för många äldre framstå som en märklig situation att detoffentliga hellre fortsätter betala för äldreomsorg, även om andra och kansket.o.m. billigare lösningar vore att föredra. Som enskild har man emellertidmycket begränsade rättigheter i en sådan situation; man har rätt till äldre-omsorg från kommunen men vill man ha något annat får man stå medmössan i hand hos någon annan instans. Detta trots att det är kommunen somsparar pengar genom den alternativa lösningen. Bristen på flexibilitet ianvändningen av kommunens medel för vård och omsorg är uppenbar.7 Brister i integritet och självbestämmandeInte minst saknas i nuvarande äldreomsorg en reell möjlighet för denäldre att sätta en personlig prägel på sin omgivning och skapa sig enmera utvecklad personlig sfär. De flesta av oss är vana vid att man självväljer vem man delar lägenhet eller hus med. På kommunalaäldreboenden anses det däremot helt naturligt att kommunen placerarihop en mängd människor som inte känner varandra, i en miljö där manändå lever väldigt nära inpå varandra. Hur många skulleacceptera en sådan behandling, annat än tillfälligt när vi t.ex. är inlagdapå sjukhus ?Möjligheten att välja vem man bor ihop med är en central del av denpersonliga integriteten och kan inte vara ett privilegium som uteslutandetillkommer de unga och friska. Det anses naturligt att man väljer skola åtbarnen med hänsyn till sociala skäl, men varför talas det aldrig på liknandesätt om äldreboenden?Även inom har vi motsvarande problem; man förväntas somäldre vara nöjd och glad oavsett vem kommunen skickar hem. Många skullenog föredra en situation där de själva gavs ett större inflytande över vem somhjälper dem med personliga angelägenheter i hemmet. På handikappområdethar redan genomförts sådana reformer och det är svårförståeligt varför defortfarande är så ovanliga inom äldreomsorgen.8 Hinder för äldre att flytta inom landetInte ens rätten att flytta till en annan kommun har alltid varit självklar förvåra äldre. Rätt till äldreomsorg har man nämligen som huvudregel bara iden kommun man bor. Andra kommuner har därför inte - annat ängenom en genomförd lagändring - haft någon formell skyldighetatt erbjuda plats åt de äldre som vill flytta dit. Kommunernas intresse föratt öka antalet omsorgsbehövande i kommunen har dessutom ofta varitminst sagt svalt. Detta trots att en flytt i många fall har kunnat innebäralägre kostnader för kommuner totalt sett, genom att anhörigakunnat ta ett ökat ansvar med de äldre boende i närheten.Många omsorgsbehövande har genom dessa regler försatts i en moment22-situation av stora mått. Man kan inte få äldreboende i kommun X om maninte redan bor där, och man kan heller inte flytta dit om man inte fåräldreboende! Även för personer med hemtjänst har det naturligtvis ofta käntsotryggt att lämna en kommun för en annan. Någon garanti har ju t ex intefunnits för att hemhjälp kommer att erbjudas i lika stor utsträckning i den nyakommunen. Varje kommun gör ju en egen s.k. biståndsbedömning.Möjligheten att välja äldreboende i annan kommun har slagits fast i lag,men kan ännu inte sägas gälla i praktiken. En uppföljning av Socialstyrelsenvisar att antalet ansökningar om flyttning till annan kommun i och för sig harökat, liksom antalet bifallna ansökningar. Trots detta har dock inte andelenpersoner som erhåller plats förändrats nämnvärt. Anledningen är att det imånga kommuner finns en brist på platser vilket gör att väntetiden i mångafall blir lång.Statistiken visar också att äldre personer flyttar förhållandevis lite.Andelen personer som flyttar inom landet är enligtriksdagens utredningstjänst . Inom är motsvarande andel . En förklaring kan säkert vara attäldre människor inte har samma intresse eller behov av att flytta som yngremänniskor. Men det motiverar knappast att man ställer upp sådana artificiellahinder för flyttning som finns i dagsläget.9 Hinder för äldre att flytta till utlandetInom EU finns en rätt att ta med sig vissa sociala förmånernär man flyttar. Denna rätt gäller bl a pensioner. Förmånerna betalas dåäven fortsättningsvis ut från hemlandet, där de har tjänats ihop. Rätten attta med sig sociala förmåner när man flyttar gäller dock inte för deoffentliga medel som finansierar äldreomsorgen. Respektive EU-land harvar för sig utvecklat ekonomiska och organisatoriska system för atterbjuda hälso- och socialtjänster till äldre människor.För utländska medborgare som flyttar till gäller att dessaautomatiskt får rätt till svensk äldreomsorg, oavsett var de tillbringat sittyrkesverksamma liv. Vi kan emellertid inte utgå från att reglerna - varkenformellt sett eller i praktiken - ser ut på detta sätt i andra länder. Och ävenom de gör det på många håll så kommer en ökad internationell flyttbenägen-het att utsätta dessa system för betydande påfrestningar. Trycket kan bli hårtpå äldreomsorgen i vissa länder där det är populärt att pensionera sig.Det kan med fog ifrågasättas att endast personer som klarar sig utan olikaformer av äldreomsorg - eller som har egna ekonomiska resurser att finansi-era äldreomsorgen med - skall ha möjlighet att flytta utomlands.I åldersgruppen var det som varje årflyttade till ett annat land. I var motsvarande siffra0,. Även vad beträffar utlandsflyttar var alltså pensionärernakraftigt underrepresenterade. Det kan finnas flera skäl till varför pensionärerflyttar förhållandevis lite. Det kan som redan påpekats vara så att de heltenkelt inte vill flytta. Men det kan också vara onödiga hinder som står ivägen.10 Storskalig offentlig styrning av äldreomsorgenUtifrån ovanstående diskussion kan konstateras att det i stor utsträckninginte är de berörda äldre som styr äldreomsorgens utveckling. Men dåuppkommer frågan om vem det egentligen är som styr och enligt vilkaprinciper?I hög grad är det naturligtvis kommunerna som har styrt äldreomsorgensutveckling. Men de professionella gruppernas och statens inflytande skallinte heller underskattas. Socialhögskolorna har länge utgjort en av de främstarekryteringsbaserna till verksamhet, och ger en erfarenhets-och värdegemenskap åt de administrativa och ledande grupperna där.Homogeniteten i utbildningsbakgrund inom svensk socialtjänst är slående.Det har även vuxit fram en betydande mängd forskning på området präglatav denna homogena tankevärld. De som arbetar med socialtjänstfrågor, inomcentral förvaltning, inom kommunförbunden samt inom universitetsvärldenhar ofta samma utbildningsbakgrund och korsbefruktar därmed inte varandramed idéer och tankar i den utsträckning som vore önskvärt. Dessutomutestängs personer med andra erfarenheter som kan ha en mer öppen attitydtill hur verksamheter kan bedrivas. Professionaliseringen medför såledesbåde förtjänster och risker.Vid sidan av kommunernas och de professionella gruppernas inflytande påområdet har även staten spelat en betydelsefull roll. Staten har t.ex. genomolika former av statsbidrag till kommunerna påverkat utvecklingen aväldreomsorgen. Genom specialdestinerade statsbidrag har t.ex. staten stimu-lerat vård och omsorg i ordinärt boende, d.v.s. i hemmen. Vad beträffar sär-skilda boendeformer har man på olika sätt stimulerat ny- och ombyggnad avsådana.Vi har bett sammanställa en tidsserie överutvecklingen av antalet äldre med hjälp i hemmen respektive antal äldre isärskilda boendeformer. Med särskilt boende menas sjukhem, ålderdoms-hem, gruppboende eller . Med ordinärt boende avses, förutomhemtjänst, alla insatser som stödjer möjligheten att bo kvar hemma, t exväxelvård, dagverksamhet och s.k. korttidsplatser.Utredningstjänstens sammanställning visar att antalet äldre med hemhjälp iordinärt boende har minskat från 204.000 till 160.000 (den period för vilken utredningstjänsten redovisar jämförbar statistik).Under samma period har antalet äldre i särskilda boendeformer ökat från85.000 till 131.000.Om denna utveckling har varit positiv eller negativ är svårt att uttala sigalltför kategoriskt om. Utvecklingen kan säkert förklaras på olika sätt, t.ex.som att man har fokuserat hjälpen till de mest vårdkrävande. Man kan ocksåtänka sig att varje omsorgstagare i ordinärt boende får mera hemhjälp äntidigare, även om antalet vårdtagare har minskat. Även det skulle kunna varai linje med en koncentration av insatserna.Att utvecklingen går att förklara är emellertid inte huvudpoängen. Huvud-poängen är att det ändå är en storskalig kommunalt beslutad och styrdutveckling, där de berörda brukarna inte har haft något direkt inflytande. Dethar skett omfattande förändringar i äldreomsorgens struktur, men eftersomde inte drivits fram av brukarna så vet vi inte om de är bra eller dåliga.Kommunförbundet har låtit undersöka kommunernas kostnader i 8kommuner. Undersökningen ger vid handen att över 2/3 av kommunernasutgifter för äldreomsorgen går till särskilda boendeformer och mindre än 1/3till stöd i ordinärt boende.En kommunalt styrd och driven utveckling kunde möjligen accepteras omnågot tydde på att det bakom låg välinformerade överväganden i olika frågor.I detta fall kan dock uteslutas att utvecklingen skulle vara uttryck för någonegentlig plan för att få värde för de pengar som satsas på äldreomsorgen.Kommunerna vet nämligen inte så mycket om hur skillnaden i kostnadmellan särskilt och ordinärt boende ser ut!I en studie har Svenska Kommunförbundets äldreberedning försöktbedöma om kostnaderna för att tillfredsställa ett givet vårdbehov blir högreeller lägre p.g.a. valet mellan särskilt respektive ordinärt boende. Studienbegränsar sig till kommunerna . De slutsatsersom kunde dras var dock högst begränsade och gick inte utöver det rentsjälvklara; att vård i ordinärt boende var billigare för kommunen vid ett lägrevårdbehov, och tvärtom vid ett högt vårdbehov. Framförallt kostnaderna förförflyttning samt möjligheten att lägga upp arbetet mera rationellt i särskildaboendeformer förklarar detta.Sammantaget var det dock svårt att säga något om den totalasamhällsekonomiska kostnaden för kommun, stat och den enskilde. För denenskilde var den kommunala avgiften vanligen högre i särskilda boende-former. Även individens boendekostnad blev vanligen högre i särskiltboende - många äldreboenden är nyproducerade, vilket ger höga hyror. Dehöga hyrorna motsvarades i hög grad av ökade statliga bidrag; det s.k.bostadstillägget ökar med boendekostnaden. Man kan anta att ävenkostnaderna för statliga räntebidrag är högre i särskilda boendeformer.Trots de höga bostadssubventioner som lämnas i särskilda boendeformerhade kommunerna ändå svårt att få fastigheterna att gå runt ekonomiskt.Nyproduktion av särskilda boendeformer kostar enligt uppgift mellan 600-850 tkr per plats i investeringskostnad. Kommunernas möjligheter att fåtäckning för dessa kostnader är emellertid små då många äldre saknar ellerhar låg ATP. Det gör det nödvändigt att sätta ned avgiften i många fall.Även en annan undersökning gjord av visar attkommunerna har dåligt begrepp om sina kostnader inom äldreomsorgen -inte en enda av åtta kommuner i en undersökning hade tidigare beräknatsubventionen i den renodlade fastighetsdriften. Redovisningen av boende-kostnader varierar kraftigt mellan olika kommuner.Redovisningen ovan visar att det sammantaget - utöver de problem somföljer av att kommunerna har dålig information om sina egna kostnader - ärnästan omöjligt att bedöma de samhällsekonomiska kostnaderna av olikaboendealternativ. Vi kan därmed slå fast att det alternativ - kommunalstyrning - som i har valts i stället för valfrihet åt den enskilde, intekan göra anspråk på att vara särskilt väl övertänkt ens från ett ekonomisktperspektiv. Det handlar om rent politiskt tyckande som genom kommunernasmonopolorganisationer för äldreomsorg har givits ett storskaligt genomslag ilandet.11 Reformer för ökad valfrihet och flera alternativ iäldreomsorgenSom vi redan har konstaterat finns det mycket som är bra i svenskäldreomsorg allmänt sett och det finns många äldreboenden som är bra.De reformer som genomförs, kanske framförallt i moderatleddakommuner, bådar gott och är på god väg att öppna och förnya en sektorsom länge har varit alltför stängd för impulser utifrån.Upphandlingar har i flertalet fall förstärkt kvalitetsfokus och möjliggjortatt man klarar av de påfrestningar som systemen utsätts för med ett ökandeantal äldre. Genom äldrepeng ges individer möjligheter till ett störreinflytande över vem som hjälper dem i hemmet och med vad de får hjälp.En kommun som länge har arbetat på detta sätt är . Där infördes ettpengsystem .