mot · GN02So274 · 1999-10-05 00:00:00 — De viktigaste av dessa system är ekonomiska ersättningar tillsjukvårdshuvudmännen (i huvudsak landstingen),sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och landstingsskatten.Systemen har införts eller förändrats delvis eller helt oberoende avvarandra och de diskuteras sällan i ett sammanhang.Sammantaget tar det offentliga ut /år per hushåll i skattoch avgifter för att finansiera dessa system. Till detta kommer de avgiftersom medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster systemen äravsedda att täcka. Det gäller i första hand patientavgifter inom sjukvården.Det torde vara uppenbart för de flesta att det går att åstadkomma väldigtmycket mer och bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationelltoch kostnadseffektivt sätt.Vi förespråkar mot denna bakgrund att det införs en allmän obligatoriskhälsoförsäkring. Den obligatoriska hälsoförsäkringen bör omfatta all hälso-och sjukvård som sjukvårdshuvudmännen egentligen skulle ha klarat av.De ekonomiska medel som tillförs hälsoförsäkringen bör omfatta den del avlandstingsskatten som går till sjukvård, ersättningen till sjukvårds-huvudmännen, ersättningen för läkemedel samt den del av sjuk-penningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering, totaltca /år om man utgår från de resurser som åtgick 1997.6.1 Försäkringsavgifter och försäkringskassorHälsoförsäkringen skall omfatta alla medborgare, oavsettbetalningsförmåga, hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall varaanslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skalladministrera försäkringen. Ingen får avvisas. Varken offentliga ellerprivata försäkringskassor skall få "plocka russinen ur kakan" genom attvälja bort särskilt resurskrävande patienter.Försäkringsavgiften skall bero på inkomsten (precis som landstingsskatten)och fastställs av . Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessaavgifter. Försäkringsmodellen innebär alltså att sjukvårdens pengaröronmärks. går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som juinte bara omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalasin helt och hållet till sjukvård.Riksdagen fastställer också vilka typer av behandling och omvårdnad somskall finansieras av hälsoförsäkringen. Den bedömningen kommer fort-löpande att förändras, bland annat med den medicinsk-tekniska utvecklingen.I detta avseende skiljer sig inte försäkringsmodellen väsentligt från vad somgäller i dagens system.Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandlingav alla medborgare som är anslutna till kassan. fastställer enminiminivå för den ersättningen. Det står och - inte minstviktigt - de enskilda vårdgivarna fritt att erbjuda vård därutöver. Konkur-rensen kommer att öka både kvalitet och utbud, eftersom det finns fördelarmed att erbjuda medborgarna ett både bättre och rikare utbud av vård.Utbudet kan inkludera även till exempel viss tandvård, trots att detta inteingår i minimiåtagandet.Avgifter vid patientbesök m.m. skall vara tillåtna men det skall finnas etthögkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsattapatientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas som enavtrappningsmodell där patienten alltid betalar ett mindre belopp för ettsjukvårdsbesök, även om det beloppet kan vara mycket lågt.Inom ramen för lagstiftning om en hälsoförsäkring skall frihet finnas förolika försäkringskassor att etablera sig och erbjuda medborgarna sinatjänster. Den enskilde skall få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassaskall få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna skall däremotkonkurrera med varandra när det gäller kvalitet, administration ochorganisation.Vi bedömer att det i praktiken inte är realistiskt med mer än ett begränsatantal olika försäkringskassor i ett land med folkmängd. Det viktigaär att konkurrens uppstår och att en möjlighet finns även för privataförsäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven.6.2 Konkurrens mellan olika vårdgivareEn försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringenoch beställningen. Det ger konkurrens och skapar större flexibilitet ihälso- och sjukvården som helhet.Förutsatt att vårdgivaren är ackrediterad och uppfyller kvalitetskraven ärden fristående vårdgivaren garanterad ersättning på den miniminivå somriksdagen fastställer. Genom att ingå ett avtal med en eller fleraförsäkringskassor kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall,och även andra förmåner. I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivareatt kunna välja på att vara fristående eller att ingå avtal medförsäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihet för privatavårdgivare.Landstingen kan fortsätta att driva vård. Däremot kommer de inte att fåbedriva försäkringskasseverksamhet. En stor poäng med försäkringsmodellenär att skilja produktionen från finansieringen. Det naturliga blir attlandstingen avskaffas.Sjukhusen blir självständiga enheter och deras framtid avgörs inte avpolitiker, utan av patienternas och val. Staten har dock ettövergripande ansvar för tillgången till vård över hela landet och för denhögspecialiserade vården. Därutöver har också försäkringskassorna ettansvar för tillgängligheten. I övrigt formas sjukvårdsstrukturen avpatienterna och försäkringskassorna.Erfarenheten visar att det blir en mängd olika vårdgivare inom ramen förvår modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Dettakommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst iglesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med störresamordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall attersätta eller komplettera den vård som erbjuds av mer konventionellasjukhus.6.3 En förstärkt oberoende tillsynsverksamhetI budgetpropositionen anger regeringen att inom ramenför sin uppföljnings- och tillsynsroll bör spela en mera aktiv, pådrivandeoch utåtriktad roll vad beträffar genomförande av och uppbyggnad avkompetens för bl a effektivitets- och kvalitetsbedömningar. Påmotsvarande sätt bör man förstärka verksamheten vad beträffaruppföljning av reformer, system för uppföljning och analys av vård ochomsorg samt för samhällsekonomiska studier.Inte minst mot denna bakgrund framstår det som tydligt att en begränsningav verksamhetsområde är nödvändig. Dessa nya uppgiftersom läggs på medför enligt vår mening att det blir ännu meraangeläget att bryta ut tillsynsdel och göra den till ensjälvständig oberoende verksamhet.En statlig medicinalstyrelse bör därför ansvara för godkännande ochkvalitetskontroll på sjukvårdens område. Medicinalstyrelsen skall godkännavårdgivare och legitimera sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring ochregelbunden medicinsk revision, utgöra en instans dit allmänheten kan vändasig med klagomål samt svara för den övergripande tillsynen.Medicinalstyrelsen skall utnyttja resurser som finns i dagens socialstyrelse.Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård samten regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning.Kraven skall vara lika för alla som bedriver sjukvård, och även offentligvård måste kontrolleras.6.4 Bättre samordning och resursutnyttjandeNär försäkringskassorna får överblick över hela vårdkedjan ges möjlighetatt sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom bland annatförebyggande vård, rehabiliteringsinsatser och utvärdering avvårdinsatserna. Dessutom utnyttjas de samlade resurserna mera effektivt,eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningar minskas när köernaförsvinner och alla får tillgång till vård i tid.Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen avläkemedel samt delar av sjukpenning och förtidspension, kan de offentligaresurserna utnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan rehabilitering,vård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektivoch i ett sammanhang.Även statens subventioner av läkemedel bör ingå i sjukvårdsförsäkringen.Ett antal samordningsfördelar skulle därmed kunna uppnås, inte minst vidintroduktionen av nya läkemedel som ju initialt ofta har en högre kostnadmen som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett.7 Ny vårdpolitik i borgerliga landstingHälften av invånare bor i borgerligt styrda landsting medmoderat ledning. I de tre storstadslandstingen, , och , lämnade tidigare socialistiska styren efter sig envanskött sjukvård, med långa och växande köer, en misslyckadpersonalpolitik med utbrändhet och personalflykt från vården ochekonomiska underskott på totalt 3,7 miljarder kronor.De nya borgerliga majoriteterna möter enorma utmaningar. Ettframåtsyftande förändrings- och förbättringsarbete har också inletts. Detförsta och viktigaste inslaget i detta är en koncentration av landstingetsuppgifter till kärnverksamheten, sjukvården. Satsningarna på vården följertre huvudspår: Garanterad vård och valfrihet för patienterna, större frihet ochinflytande för personalen och en effektivare och mindre byråkratiskorganisation.Patientens rättigheter skall förstärkas genom införandet av en heltäckandevårdgaranti. I ett första steg skall ingen behöva vänta mer än påmedicinskt motiverad behandling. Människor skall också garanterasvalfrihet, bland annat genom en mer positiv inställning till privata vårdgivarefrån landstingens sida.Primärvården byggs ut för att bli en första trygg vårdkontakt för allamänniskor. Fler husläkare och distriktssköterskor innebär en bättre sjukvårdför äldre och kroniskt sjuka, fler hembesök och förbättrad jourverksamhet.En allt större andel av primärvården kommer att bedrivas i privat regi.Mödra- och barnavårdspeng innebär att blivande mammor ochsmåbarnsföräldrar själva kan välja mödra- eller barnavårdscentral.Remisstvång till sjukgymnast och specialistläkare slopas. Föräldrar ges rättatt välja privattandläkare åt sina barn.Att kunna rekrytera personal till vården - och behålla den - är den kanskestörsta framtidsutmaningen. Sjukvården är en kunskapsbransch och det måsteåterspeglas i arbetets organisation, innehåll och lönesystem. I de borgerligalandstingen inleds ett omfattande arbete för att på ett bättre sätt ta vara pådenna den viktigaste av alla resurser i vården.Det sker genom en decentralisering av ansvar och befogenheter inomvården. Gamla hierarkiska och politiskt detaljstyrda strukturer måste bytas utmot sådana som stimulerar alla anställda till kompetensutveckling och störreansvarstagande. visas en stor öppenhet gentemot anställda som vill"knoppa av" från och driva verksamhet i privat regi.För att förändringsarbetet skall bli framgångsrikt krävs en slimmadbyråkrati och en effektivare organisation. Politikernas detaljstyrning avvården skall avvecklas. I stället sker en koncentration till beställarrollen ochkvalitetsuppföljningen. Vårdenheter, som sjukhus, ges en självständigareställning, till exempel genom bolagisering. Privata vårdgivare ges möjlighetatt konkurrera med vård på lika villkor. Service- ochsupportfunktioner konkurrensutsätts och upphandlas.8 Staten som hämsko eller vårdgarant?Sjukvården är med nuvarande system i första hand ett ansvar förlandstingen. Vi föreslår en obligatorisk försäkringslösning som skulleavlasta landstingen detta ansvarsområde. Den socialdemokratiskaregeringen väljer att slå vakt om det befintliga landstingsstyrda ochlandstingsdrivna monopolet inom sjukvården. har det dockblivit allt mera uppenbart att regeringen - även inom ramen för detnuvarande landstingsmonopolet - gärna vill ingripa för att hindraenskilda landsting från att förbättra vården.I början på september 1999 presenterade socialministern tillsammans medLandstingsförbundets socialdemokratiske ordförande en s k "nationellhandlingsplan för sjukvården". Staten skall satsa påutveckling av svensk sjukvård. Detta skall ske inom ramen förutvecklingsavtal med , och enskildalandsting. Den slutliga utformningen av förslaget kan antas komma att liggaväl i linje med andra regeringsinitiativ för att genom statliga bidrag förstärkaekonomin i kommunsektorn, framförallt då i kommuner som driversocialdemokratisk politik.I utspelet om "nationell handlingsplan" utlovades även ökadetableringsfrihet i primärvården. Vad detta innebär i konkreta termer återståratt se, men om man håller löftet så är det något vi moderater arbetat längeför. Regeringens vändning i denna fråga framstår emellertid mest som enomvändelse under galgen. Man vill fortfarande sätta gränser för hur vårdenskall bedrivas och den principiella grundlinjen - planstyrt vårdmonopol istället för ökad frihet - har inte ändrats. Socialdemokraternas vägval iklartext är att låta det största hindret för en bättre hälso- och sjukvårdbestå,nämligen den politiska styrningen.I sin regeringsförklaring slog statsministern fast attsvenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen. Regeringenlåser fast sig i frågan om organisationsformer i stället för att medverka tillensituation där sjukvården kan få utvecklas och förbättras på bästa sätt.Vi menar att privata inslag och alternativ är en absolut förutsättning för attutveckla och förbättra vården. En öppenhet för privata alternativ förbättrarockså möjligheterna att långsiktigt säkra rekryteringen till vårdsektorn. Enopinionsundersökning bland svenska folket, som SKOP gjort på vårtuppdrag, visar att en förkrossande majoritet tror att med fler privataalternativ skulle fler vilja arbeta inom vården och de som arbetar där få bättremöjligheter att utvecklas.Sjukvårdens problem kan lösas genom att, alla goda krafter tas tillvara. Detinbegriper inte minst de privata alternativen. Det är nödvändigt att släppafram deras idéer, engagemang och kompetens.Förslaget om en nationell handlingsplan för sjukvården - innefattandeutvecklingsavtal med och -andas en närmast obegriplig tilltro till effektiviteten ochflexibiliteten hos de planekonomiska planeringsinstrumenten. Enligt vårmening har de gångna decenniernas utveckling tydligt visat på dessainstruments ineffektivitet och hindrande effekt på utvecklingen av en modernsjukvård.Sjukvårdens utveckling kan inte styras i den mening som regeringenförutsätter. Utvecklingen sker snabbt och ofta oväntat. All forskning och allanya rön växer fram i en global miljö där nationella planer har föga betydelse.Planerna kommer att erhålla karaktär av bromsande drivankare.Istället krävs öppenhet och flexibilitet så att nya impulser snabbt kanomsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvårdens verklighet. En sådan snabbomsättning underlättas med en mångfald av oberoende aktörer inom vården.Ett minimikrav på statens agerande borde enligt vår uppfattning vara åtminstone inte försöker sätta krokben för de positiva reformer somgenomförs ute i landstingen. Förutom att vara direkt olämpliga ochkontraproduktiva i sak, visar socialministerns förslag på en flagrant bristanderespekt för den lokala demokratin och för landstingens rätt att sköta sinaegna angelägenheter i enlighet med det uppdrag de fått från sina väljare.9 Stärkt ställning för patientenVi vill införa en nationell vårdgaranti som innebär att ingenskall behöva vänta på operation eller behandling.Klarar inte det egna av det skall man kunna få vården utfördhos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Det är något varjepatient skall ha rätt till, och det handlar i grunden om att det offentligaskall uppfylla sin del av samhällskontraktet.Det finns till och med ett EG-direktiv som säger att EG-medborgare harrätt att få vård i andra om inte det egna landet kan ge vård inomden tid som krävs. Enligt uppgifter i iår vägrar dock svenska staten konsekvent alla ansökningar om att få vårdutomlands ersatt av , medan regelmässigt beviljarersättning till 20-25 personer . Vårdgarantin kan här bidra till attsudda ut den rigida gränsdragning som upprätthålls mellan svensk ochutländsk sjukvård.En gränslös sjukvård är en bra och naturlig utveckling med en vårdgaranti.Men framförallt kan vårdgarantin bidra till att ta bort gränser mellanlandstingen och mellan olika sjukhus på ett sätt som förbättrarresursutnyttjandet. Med vårdgarantin synliggör man för landstingen - och förde enskilda sjukhusen - en del av de kostnader som köerna i vården för medsig. Genom att inte ta emot patienter går sjukhusen miste om intäkter ochuppmuntras därmed att förändra verksamheten så att köer inte uppstår.Att patienterna kan ta med sig resurserna till en annan vårdgivare gör attvårdgarantin kan ses som ett första steg mot en allmän obligatoriskhälsoförsäkring eftersom pengarna följer patienten till den vårdgivare honväljer.Patienten måste få en starkare ställning i sjukvården. är hennesrättigheter enbart politiska, indirekta och kollektiva. Eftersom landstingen istor utsträckning fungerar som myndigheter hamnar patienten i enberoendesituation i vilken hon varken kan påverka eller ställa krav. De beslutsom fattas kan inte överklagas. Istället får vi som patienter stå med mössan ihand.Den "svenska modellen" ger alltså inte patienten några egentligarättigheter. Patientens ställning avgörs av landstingens vilja och förmåga attfullfölja sina förpliktelser gentemot den enskilde patienten. Det är därför somvi vill införa utkrävbara patienträttigheter. Patienten är stark först i denstundhon styr resurserna och har möjlighet att aktivt välja god vård och välja bortdålig vård. Enligt vår uppfattning bör rättigheterna omfatta 1) fritt val avdistriktssköterska, läkare, sjukgymnast och barnmorska, 2) fritt val avvårdcentral, sjukhus eller motsvarande, 3) rätt till "second opinion", d.v.s. enny och oberoende bedömning, gjord av en annan läkare.Våra förslag är sammanhängande. En patient som får välja den läkare honhar förtroende för har sällan skäl att bli besviken och missnöjd. Behovet aven "second opinion" kommer då att vara litet och på så sett användsresurserna optimalt. När man inte får välja själv ökar risken förförtroendekris och därmed behovet av att få en andra bedömning. I de flestafall, när såväl huvudmän som berörda läkare agerar med patientperspektivetför ögonen, torde "second opinion" inte innebära någon svårighet.Det är när patienten råkar ut för det sällsynta att man inte vill tillmötesgåhennes önskan, när en verklig förtroendekris uppstår, som lagstödet behövsoch är betydelsefullt även vid sjukdomstillstånd och situationer som inte kanräknas till mycket svåra. Med en sådan rätt som vi föreslår föreligger ingaavgränsningssvårigheter. Sådana uppkommer ofrånkomligen med en tillvissa tillstånd begränsad rätt enligt nu gällande lag. Patienten är då alltiddensvagare parten och riskerar därmed att oftast bli den förlorande vidbedömningen av om tillståndet berättigar till "second opinion" oavsett hurviktig patienten själv upplever en sådan bedömning vara. En sådan rättinnebär också att rätten till fritt vårdsökande i hela landet tydliggörs.Inom ramen för nuvarande system för finansiering av privat sjukvård finnsanledning att slå vakt om de ytterst begränsade möjligheter till etablering ochdrift av privat verksamhet som - efter de av sittande regering företagnaändringarna - fortfarande kvarstår. Etableringsmöjligheterna samt rätten attdriva verksamhet bör i övrigt återställas i linje med vad som gällde vidutgången av år 1994.Den övre åldersgränsen för rätten att erhålla sjukvårdsersättning, utanhuvudmännens beslut, bör avskaffas. Förbudet innebär att väletableradeläkarkontakter bryts, antalet alternativ minskar och kompetens går till spillo.Rätten att överlämna sin praktik till yngre krafter garanterar alternativensfortlevnad och kontinuiteten. Den garanterar också att verksamheten bedrivspå en modern och kvalificerad nivå ända fram till överlåtelsetillfället.Många hälsoproblem kan med fördel ombesörjas av andra än läkare. Detfinns ett starkt intresse från distriktssköterskor att etablera privatavårdalternativ vid sidan av husläkare eller distriktsläkare. Barnmorskorbedriver redan i viss utsträckning mödrahälsovård i egen regi. Det finnsintresse för att göra detta i större utsträckning och vidga verksamheten tillpreventivmedelsrådgivning och gynekologiska hälsokontroller samt drivaegna förlossningskliniker.10 Mer eller mindre sjukvård?Utvecklingen på det medicinska området driver fram flera och delvismotstridiga trender. Å ena sidan kan många behandlingar nu göras på ettenklare sätt, med mindre påfrestningar och obehag för patienten. Imycket av det nya kunnande som bryter fram går att finna både billigareoch effektivare behandlingsmetoder. Å andra sidan öppnar denmedicinska utvecklingen många nya möjligheter att hjälpa individer medproblem som vi tidigare inte haft lösningar på. Detta kan medförastegrade krav på resurser till sjukvården. De s.k. komfortläkemedlen ärbara ett exempel på detta. har vi sett tendenser tillsjunkande sjukvårdskostnader i västvärlden.Forskningsframsteg inom den medicinska vetenskapen ställer oss därmedinför nya och bitvis svåra etiska överväganden. Förmågan att förlänga liv ochatt öka den individuella välfärdskänslan förstärks på olika sätt. Det leder tillfrågor kring vad som skall vara allmänt garanterat och vad som individernasjälva i större utsträckning bör få ansvara för. Det bör också leda till engenomgripande diskussion om hur vården skall vara organiserad.Vi menar att allt detta förstärker våra krav på en mera fri och till nya behovoch behandlingsmetoder bättre anpassningsbar sjukvård. Om vi skall klara avde ökade krav som utvecklingen kan komma att ställa på sjukvården, måstevi reformera de stela ineffektiva system som skapar köer och hindrarsjukvårdspersonalen i dess utveckling.De totala sjukvårdskostnaderna som andel av BNP varierar kraftigt mellanolika länder. Sjukvårdskostnaderna tar minst andel av ländernas ekonomi iländer med skattefinansierade system (t ex ,) medan de är högre i länder med sjukvårds-försäkring (t ex , ) och högst vaddet gäller frivilliga försäkringar ().Jämfört med andra västländer kan man alltså säga att vi i satsarförhållandevis lite pengar på sjukvård. Olika former av sjukvårdsförsäkringarger patienten större valfrihet vilket leder till högre kvalitet och bättreservice.De kan medföra högre kostnad, men det verkar medborgarna ofta tycka ärmotiverat. I skattefinansierade system innebär högre skatt inte mer pengar tillsjukvården, snarare tvärtom.Att vi totalt sett satsar lite pengar på sjukvård i framhålls iblandsom ett argument för att vårt sjukvårdssystem skulle vara effektivt. Dåbortser man från att många människor inte får adekvat vård . Man bortserockså från det låga löneläge som utmärker svensk sjukvård. Mångamänniskor är beredda att av egen fri vilja satsa både tid och pengar på attförbättra sin hälsa och välfärd. Det framgår tydligt inte minst om manbetänker all möda som människor lägger ned på att bevara sin hälsa genommotion, kosttillskott, idrott, sjukgymnastik o.s.v.Det förebyggande hälsoarbetet är av stor betydelse och avlastar iförlängningen sjukvården många behandlingar. Det förebyggande arbetetillustrerar dessutom att den lämpliga omfattningen av våra sjuk-vårdssatsningar inte kan vara given på förhand. Nya behandlingsmetoder kanmedföra ökade krav på satsningar, som bättre behandlingsmetoderverkar i motsatt riktning. Vilken nettoeffekten blir - mer eller mindre pengartill sjukvården - vet vi helt enkelt inte idag.Man måste fråga sig varför människors satsningar på t.ex. motion ochhälsokost allmänt sett betraktas som positiva, medan satsningar på sjukvårdoch läkemedel ständigt framhålls som ett problem. Mycket tyder på attsvensk sjukvård i själva verket skulle kunna bli en sektor som växer ochskapar nya arbetstillfällen - om den befriades från de fjättror som detbefintliga landstingsmonopolet innebär.Det kan aldrig vara ett mål att hälso- och sjukvård skall omfatta någonbestämd andel av BNP. I en fri ekonomi är det människans behov ochönskemål som bestämmer.11 En sjukvård utan gränserSjukvårdens kvalitet avgörs av dess förmåga till förnyelse. Det går inteatt erbjuda en god hälso- och sjukvård utan att snabbt ta till sig demedicinska forskningsrön som finns i världen.