mot · GN02So322 · 1999-10-05 00:00:00 — Slutsats: Fler privata husläkare ärinte kostnadsdrivande.Kvalitetstävla - konkurrensutsätt allöppenvårdFör att pluralismen ska bli märkbar för den enskildepatienten och för att pressa ned kostnaderna är detnödvändigt att den konkurrensutsatta andelen av vården blirstörre än . Vi vill dock inte, till skillnad från vadSamverkansdelegationen skrev i sitt slutbetänkande, låsa fasten viss andel, som att just av all öppenvård skabedrivas privat. Det är bättre att besluta att all öppenvård skakonkurrensutsättas. En bestämmelse om det bör införas i lag.Hur stor andel som hamnar i landstingsregi och i privat regiblir då beroende av anbuden och patienternas egna val.Uppnå kvalitet genom att garanteradenKvalitetskraven måste vara höga på alla vårdgivare. Sådanakrav är till exempel att det finns möjlighet till offentlig insyni verksamheten, att det finns en medicinsk behandlingsplanoch en omvårdnadsplan m m. Detta kallar vi för enkvalitetsgaranti.Ett sätt att uppnå detta kan vara att förlägga all kontroll av verksamheten -inte bara för privata vårdgivare - till och att beställarenhetenär skyldig att leva upp till kravlista för att upphandlingen skabli verklighet. I alla vårdavtal bör inskrivas hur kvalitetssäkringen ska gåtilloch att ska kunna gå in med medicinska revisioner.Underlätta samverkan genom ettslopat remisstvångEtt viktigt konstaterande i Samverkansdelegationensslutbetänkande är att remisskravet måste slopas: "Samverkansnarare försvåras än underlättas genom krav på remiss. "delar denna uppfattning. Remisstvånget fylleringen stor funktion men verkar hindrande för den privatavården. Det finns flera exempel där socialdemokratisktstyrda landsting har använt remisskravet i motverkande syfteför de privata vårdgivarna. Det bör därför avskaffas.Inför etableringsfrihet och nationellersättningstaxa på fler områdenFör att öka vårdpersonalens och patienternas valfrihet ävenpå andra områden än primärvården vill vi utökaetableringsfriheten också till andra specialiteter. Den ska iförsta hand omfatta läkare inom specialiteterna barnmedicin,geriatrik och gynekologi, samt sjukgymnaster ochbarnmorskor, men bör alla specialistläkare gesetableringsfrihet.De som omfattas av etableringsfriheten ska ha rätt till ersättning enligt ennationell ersättningstaxa. Det innebär att de har rätt till ersättning frånlandstinget enligt de lagar som reglerar etableringsfriheten om de bedriververksamheten på heltid, inte har fyllt samt att de inte har anställning inågot landstings hälso- och sjukvård.Det finns skäl för att en fullständig etableringsfrihet bör införas successivt,inte . För att den ska fungera - och inte minst för att Folkpartietsmålsättningar om medborgarnas valfrihet och en effektiv användning avskattebetalarnas pengar ska uppnås - krävs att gemensamma riktlinjer ochbestämmelser för verksamheten utformas. Sådana regler ska garantera att enoönskad kostnadsutveckling undviks och att den vård som konkurrensutsättsär av god kvalitet.Den nationella taxan kan utformas på så sätt att den innehåller trearvodesgrupper med utgångspunkt i normalarvode. För varje specialarvodesätts ett tak för arvodet. Taket för arvodet fungerar kostnadsdämpande.Arvodesgrupperna kan utformas i kostnadskontrollerande riktning.Återge privatläkare rätten attöverlåta sin praktikFör att främja tillväxten av privatpraktiserande läkare även iframtiden är det viktigt att det finns möjlighet förprivatpraktiserande läkare med specialistkompetens attöverlåta sin praktik till en annan läkare med samma ellerlikartad specialistkompetens. Denna rätt fanns tidigare, menavskaffades av den nuvarande regeringen. Vi vill återinföradenna möjlighet för de privata specialistläkarna.Låt läkare arbeta efter 65-årsdagenErfarna och drivna läkare måste få rätt att arbeta även eftersin 65-årsdag om de så önskar. Vi lever allt längre medbibehållen hälsa och har länge arbetat för enflexibel pensionsålder och för rätten att arbeta efter 65 år.65-årsgränsen, som sätter stopp för att arbeta vidare, harkraftigt bidragit till att antalet privata vårdgivare minskat.Först avskaffade den dåvarande socialministern den friaetableringsrätten, sedan upphävde lagen omhusläkare. Därpå infördes 65-årsregeln. Vi vill upphäva 65-årsgränsen för läkare och tandläkare, dels för att gemänniskor större valmöjlighet i sitt arbetsliv, dels för attbehövda och kompetenta privatläkare ska kunna arbetalängre.Stärk beställarkompetensenAlldeles för ofta visar det sig att beställarkompetensen hoskommunen eller är otillräcklig. Alltför mångaavtal har tecknats som har för dåliga kvalitetsaspekter.Beställarkompetensen måste stärkas. Det ska ske genom attdet vid upphandling av vård- och omsorgstjänster blirobligatoriskt att ha med läkare och sjuksköterskor ibeställarstaben som är delaktiga i bedömandet avlämpligheten i olika anbud på den konkurrensutsattaverksamheten. Det är även väsentligt att beställarfunktionensärskils från sjukvårdshuvudmannen. Det kan inte vara så attsamma person som värderar och upphandlar externa anbudsamtidigt producerar sjukvårdshuvudmannens egen vård ochomsorg.Folkpartiet välkomnar ett flertal av de slutsatser som dras iSamverkansdelegationens slutbetänkande. Där konstateras bl a att det för attuppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet "inte är tillräckligt att detutformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att väljaetablering som enskilda vårdgivare. Det krävs också att sjukvårdshuvud-männen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården. "Det ska även krävas kvalitetscertifikat för all den verksamhet somupphandlas efter konkurrensutsättning. Utan detta kvalitetscertifikat - ingenupphandling.Upprätta nationella vårdprogramSocialstyrelsen skall, tillsammans med den medicinskaprofessionen, intensifiera arbetet med att utveckla ochgenomdriva rikstäckande vårdprogram för olikadiagnosgrupper. Det stärker den enskilde patientens rätt tillvård på lika villkor.Valfrihet inom mödravårdenPå några ställen i landet har skrivit avtal medprivata barnmorskor för att öka patienternas valfrihet inommödrahälsovården. I de landsting som har slutit avtalbegränsas dock ofta valfriheten genom olyckligaavtalskonstruktioner. Orsaken är främst tak för antaletinskrivna . Det innebär, att de som blir gravida i slutetav året inte kan vara säkra på att de kan erbjudas envalmöjlighet. Detta är naturligtvis inte rättvist. Blivandeföräldrar ska i alla landsting kunna välja vilken barnmorskade vill gå till.Vi anser att kostnaden för mödrahälsovård bör följa föräldrarna, som enmödravårdspeng. De mottagningar som har vårdavtal med bör fåersättning för de föräldrapar som valt dem. Eftersom det inte finns flerersättningar att betala ut än antalet föräldrapar bör det inte bli något problemmed totalkostnadskontrollen.Valfrihet också i barnhälsovårdenDe allra flesta föräldrar vill ha sin barnhälsovård i singeografiska närhet. Barnavårdscentralerna och motsvarandebarnmottagningar hos vissa distriktssköterskor i landstingetsregi ger en mycket god barnhälsovård med hög kvalitet.Även kommer huvuddelen av familjerna att sökasig till denna vårdform.En del föräldrar vill dock få sin barnhälsovård hos någon annan. Vi villdärför införa en form av barnhälsovårdspeng, så att föräldrarna själva kanvälja barnhälsovårdsmottagning. Samma kvalitetskrav ska gälla för denprivata verksamheten som inom verksamhet.PsykiatrinUnder senare år har det skett stora förändringar inom denpsykiatriska vården. Alltfler psykiskt sjuka personer, somförr tillbringade större delen av sina liv på mentalsjukhuseller vårdhem, bor numera utanför institutionerna och får sinvård på hemorten. För att detta skall fungera väl måstevården och servicen samordnas mellan de olika vårdgivarnaoch anpassas till patientens behov.De psykiskt störda är utsatta människor. Som regel har de betydligt sämrelevnadsförhållanden än andra. fastslog att de problemsom gällde bl a inom äldreomsorgen med det dubbla huvudmannaskapet ilika stor utsträckning gällde de psykiskt långtidssjuka. I utredningen före-slogs också att det borde införas nya styrformer med syfte att gekommunerna incitament att prioritera alternativ till den dåvarande vården.Den borgerliga regeringen lade 1994 fram en psykiatriproposition somantogs av och började gälla . Den byggde i storutsträckning på Psykiatriutredningen.Den innebar att ansvaret för service och vård till personal med långvarigaoch allvarliga psykiska störningar skall preciseras, och att de också skallomfattas av ett kommunalt betalningsansvar, på samma sätt som gäller föräldre personer och personer med funktionshinder. Kommunerna fick alltsåett obligatoriskt betalningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka.Kommunerna skall tillgodose behovet av service, sysselsättning, stöd ochvård men inte nödvändigtvis själv producera dessa insatser. De skall också setill att den psykiskt störde får ett ombud som kan tillvarata dennesrättigheter.Socialstyrelsens slutrapport avseende uppföljningen av psykiatrireformenöverlämnades till regeringen . I rapporten konstateras bland annatatt reformen fått en god start, men att den ännu inte "satt sig". Vidare sägsattreformens styrmedel i form av lagstiftning och statligt stimulansbidragbidragit till att de psykiskt funktionshindrades situation har uppmärksammatsmer. Det påpekas också att intresseorganisationerna är positiva och överlaganger att den inslagna vägen är den rätta.För unga människor som drabbas av psykoser är det viktigt attpsykosförloppet stoppas och hävs så fort som möjligt för att undvika ettlivslångt lidande. En förutsättning för att detta skall kunna ske är att vårdenär lättillgänglig för såväl patienter som anhöriga. Vård i hemmet fungerar omdenna lättillgänglighet till akuta vårdinsatser finns. Vi föreslår att enutredning tillsätts som ser över patientens behov av rätt diagnostik på etttidigt stadium. Denna utredning skulle också kunna se över behovet av enrättighetslagstiftning liknande den för människor med funktionshinder, LSSoch , även för vissa kategorier av människor med psykiska sjukdomar.Ett annat relativt nytillkommet problemområde är invandrare medpsykiska problem. Det är viktigt att vårdpersonalen inom psykiatrin är välförtrogen med de psykiska problem som olika invandrargrupper kan företemot bakgrund av vad de tidigare upplevt i livet. Kunskap om följdverkningarav tortyr bör också förekomma.Bort med vårdköernaDe växande vårdköerna är en skandal. Vi har vid fleratillfällen kritiserat regeringens handfallenhet. Det har skett iriksdagens arbete i form av frågor, interpellationer, motionerm m. Det har även skett i rapporter. Vid ett flertal tillfällenunder de gångna åren har försökt uppskattavårdköernas utveckling genom egna undersökningar.Slutsatsen är glasklar: vårdköerna har för de flesta diagnoserökat . Den socialdemokratiska regeringen hartvärtemot dess uttalade ambitioner och löften misslyckatsmed att korta köerna.Folkpartiförslag om vårdgarantikapade vårdköernaFolkpartiet uppmärksammade tidigt köproblemet ochföreslog i en partimotion från /91 att enhundradagarsregel skulle införas. Den innebar att allapatienter som sökte vård för vissa sjukdomstyper skulle"erhålla behandling efter det att diagnosställts eller erhålla ekonomisk ersättning frånsjukvårdshuvudmannen för behandling eller av annanvårdgivare".1990 medverkade till att genomföra den s k ädelreformen. Deninnebar bl a att kommunerna fick överta ansvaret för medicinskt färdig-behandlade patienter från landstingen. Ädelreformen innebar att resurserfrigjordes inom sjukvården när antalet färdigbehandlade patienter överfördestill kommunerna. En del av dessa resurser kunde satsas på att kortavårdköerna.Riksdagen beslöt att stödja motion med krav på enhundradagarsregel. Efter maktskiftet kallade BoKönberg, dåvarande sjukvårdsminister, till en överlägg-ning som resulterade i att staten och tecknade ett avtalom en vårdgaranti som började gälla den 1 januari 1992.Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantin och fick därmed ta del avdet engångsstöd på som avsattes . Motbakgrund av att bl a köerna inom vårdgarantiområdena minskade under 1992kom regeringen och i de s k Dagmarförhandlingarna för1993 överens om att rekommendera landstingen att förlänga garantinytterligare . Några centrala medel utgick dock inte . Några landstingbeslutade att utvidga garantin till andra områden än de centralt beslutade.Effekterna av vårdgarantin visade sig mycket snabbt. Vid vårdgarantinsstart stod omkring 52 000 människor i kö till de behandlingar som om-fattades av vårdgarantin. med vårdgarantin hade antalet patientersom stod i kö till behandlingar som täcktes av garantin minskat kraftigt. Deallra flesta kliniker kunde leva upp till vårdgarantins målsättning att alla somköade skulle få behandling inom tre månader.Vårdgarantin innebär att alla parter får incitament att koncentrera sig på attkapa vårdköerna. Det mest konkreta uttrycket för detta är de ekonomiskakonsekvenserna av olika prioriteringar. Med traditionell budgetstyrning verksamhet som uppvisar störst problem, t ex långa patientköer, lätt attfå större anslag. Detta ger naturligtvis en felaktig signal. Med vårdgarantinbröts detta olyckliga mönster. Istället uppmuntrades de verksamheter somnådde goda resultat. Utan vårdgaranti blir det viktigare för kliniker att visapålånga köer (för att få resurstillskott) istället för att förkorta köerna.I mätningar konstaterades följaktligen att köernaminskade drastiskt redan efter beslutet om att införa en vård-garanti. Själva vetskapen om att en vårdgaranti skulle komma att träda i kraftden blev alltså ett kraftfullt incitament för sjukvårdsdistriktenoch klinikerna att redan på detta stadium börja korta köerna. Det visar hureffektivt tydliga mål kan uppnås med rätt instrument. Men monteras dessainstrument ned och ges felaktiga incitament blir naturligtvis också mål-uppfyllelsen därefter, d v s sämre.Den socialdemokratiska regeringen fattade beslut om attavskaffa vårdgarantin. Istället införde man en annan sämre variant avvårdgarantin, en behandlingsgaranti, med den stora nackdelen att den integav patienterna någon garanterad rätt att bli behandlade inom tre månader.Därmed försvann också ett viktigt incitament för vårdgivarna att pressa nedkötiden.I "Patienten har rätt", ett delbetänkande av HSU 2000,kritiserade en enig utredning den nya urvattnade vårdgarantin. Mankonstaterar: "Den uppfattas emellertid inte som lika tydlig som den tidigarevårdgarantin eftersom den inte anger när patienten har rätt att kräva att fåbehandling. Enligt kommittén är det en uppenbar svaghet att dagensvårdgaranti är otydlig på denna punkt. "Den socialdemokratiska regeringen har också försvårat för de privatavårdgivare som utgör ett viktigt komplement till den offentligt utfördavården.Resultatet av denna politik kan avläsas svart på vitt i köstatistiken. Med detsocialdemokratiska maktövertagandet är problemet medlånga väntetider i vården tillbaka.Inför en heltäckande vårdgarantiFolkpartiet anser att en nationell vårdgaranti omfattande alladiagnoser och behandlingar ska införas. Enligt vår meningska patienten om han eller hon inte kan påräkna behandlinginom ha rätt att söka annan vårdgivare, privateller offentlig, på hemlandstingets bekostnad. Det är enallvarlig brist att detta inte ingår i statens överenskommelsemed Landstingsförbundet.Det faktum att patienterna inte ges rätten att välja en privat vårdgivareriskerar att göra även det förslag om garanti som sägs förberedas tandlöst.Pressen på landstingen att klara av de tidsgränser som stipuleras i garantinblir helt enkelt inte tillräckligt stor om inte möjligheten att söka icke-landstingsdriven vård finns som ett reellt alternativ.HSU 2000-kommittén föreslog därför att den misslyckade besöksgarantinskulle kompletteras med en utvidgning av den gamla vårdgarantin.Kommittén föreslog att en sådan vidgad garanti skulle ingå i Dagmar-överenskommelsen för . Istället för att vidta åtgärder för att göra dettamöjligt valde regeringen drygt senare att ge iuppdrag att "beskriva och analysera förutsättningarna och konsekvenserna"av en sådan garanti.I konstateras bl a att 1992 årsvårdgaranti hade effekt, att vissa försämringar kunde konstateras 94/95 och att detta fortsatt därefter. väljer tyvärr-till skillnad från HSU 2000 - att avvisa ett återinförande och vidgande avvårdgarantin. Den socialdemokratiska regeringen har tacksamt tagit emotdetta. Och tiotusentals patienter får nu vänta avsevärt längre än vad somgällde för dem som behövde motsvarande operationer och behandlingarunder . Samma gamla socialdemokratiska köer är tillbaka.I redovisas egentligen inga nya argument. Det ärsamma den obotfärdiges förhinder som använts av dem som äremot att förstärka patienternas rättigheter på det här området. Man redovisardock att den egna rapporten om erfarenheterna av vårdgarantinvisade att huvudargumentet mot den - undanträngningsargumentet - haftbegränsad giltighet och enbart kunde beskrivas som att omprioriteringar"sannolikt förekom".HSU 2000-kommittén kallade sitt delbetänkande "Patienten har rätt". Vadgäller vårdköerna kan vi nu tyvärr konstatera att patienten inte fick rätt.Folkpartiet anser att de växande köerna är ett samhällsproblem som fordraren snabb lösning. Det är därför inte acceptabelt att dra införandet av en nyvårdgaranti i politisk långbänk. Vi anser att förhandlingar mellan staten ochLandstingsförbundet ska inledas så att den nya vårdgarantin kanbörja gälla senast . I det första steget skall denursprungliga vårdgarantin med vissa kompletteringar införas för att därefterskyndsamt utvidgas till att omfatta i princip alla medicinskt motiveradebehandlingar och diagnoser. Vi menar också att patienter, när de fårklartecken till en viss behandling, ska få reda på hur länge de ska behövavänta på sin behandling. Det är en stor välfärdsförlust att ett stort antalmänniskor i vårdköer lever i ovisshet om hur de ska planera sina liv.Tillåtsjukförsäkringspengar tillvården (Finsam)Tanken att det finns vinster både mänskliga och ekonomiskaatt göra på att använda sjukförsäkringspengar för att opererabort vårdköer (och därmed korta tiden då sjukpenningbehöver betalas ut) är inte ny.Redan i mitten av 1980-talet föreslog att det skulle fåanvända delar av pengar för att korta operationsköer.Landstinget hävdade att detta till och med skulle minska de totalasamhällsutgifterna för försäkring och vård. Detta initiativ frånBohuslandstingets sida gjorde att man inledningsvis talade om denna typ avsamverkan som "Bohusmodellen".Folkpartiet anslöt sig tidigt till idén. Under andra hälften av 1980-taletdrev på hårt, både i och i , för attden s k Bohusmodellen skulle få prövas. Tre socialdemokratiska social-ministrar sade nej. Det skulle dröja till 1991 innan det blev ett genombrottför tanken att försäkringspengar skall få användas i vården. Genombrottetkom med införandet av de s k DAGMAR-pengarna till sjukvården, omkring400 till per år.Våren 1992 presenterade det folkpartistiskt styrda ettförslag om lokal försöksverksamhet med en långtgående finansiellsamordning mellan socialförsäkring och sjukvård (Finsam). Försöken inne-bar en avsevärd utvidgning av det som kunde åstadkommas med DAGMAR-pengarna.Finsam pågick som ett försöksprojekt med finansiell samordning mellansjukförsäkring och hälso- och sjukvård . Inom fem försöks-områden hade man haft gemensamt ansvar för kostnaden för sjukpenningoch rehabiliteringsersättning och möjlighet att disponera delar av dessa tillolika åtgärder.Riksförsäkringsverkets och gemensamma utvärdering frånvåren 1997 visade då en besparing på i socialförsäk-ringen (1993-95). Detta ekonomiska resultat är alltsåskillnaden mellan de faktiska kostnaderna för sjukpenning och rehabili-teringsersättning i försöksområdena och de beräknade kostnaderna somskulle ha uppstått om försöket inte bedrivits. Effekten beräknades för dettredje motsvara en besparing på av dessakostnader. var besparingen och var den - förde fyra områden som fortsatte - 16 procent.Utvärderingen visade att det s k ohälsotalet minskat med 2,5 procentmellan 1992 och 1995. ökade ohälsotalet i riket somhelhet . Ohälsotalet beräknas som summan av antalet ersattadagar med sjukpenning, rehabiliteringspenning, förebyggande sjukpenning,sjukbidrag och förtidspension jämfört med antalet försäkrade.Finsam-försöken ledde till en minskning med perperson och och 1996 - en minskning och 26procent jämfört med kontrollkommunerna. Det fanns före försöken ingasignifikanta skillnader mellan dessa och Finsam-områdena. I försöks-områdena har det också kunnat konstateras en större minskning av antaletnybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag än i riketsom helhet.I och utvärdering från sommaren1998 av försöken med finansiell samverkan (Finsam) mellan försäkrings-kassor och landsting visas att genomsnittet för de län som fortsatte attbedriva Finsam-verksamhet är en kraftig kostnads-minskning för sjukförsäkringen. I två län sparades ett par procent. I de övrigatvå - och - sparades 17,4 respektive 27,5 procentjämfört med hur mycket kostnaden hade blivit om försöken inte hade gjorts.Återigen visar med andra ord en utvärdering att en ekonomisk samverkanmellan sjukförsäkring och sjukvård ger stora mänskliga och ekonomiskavinster. Ändå fortsätter regeringen att säga nej till att använda försäkrings-pengar till att korta de växande köerna i vården. Det är obegripligt. Inte minstmot bakgrund av att de senaste siffrorna tyder på att tidigare beräkningar ommöjliga resursförstärkningar till vården på är i underkant.Resultatsammanställningarna visar också, vilket vi anser har visats redantidigare, att ett vanligt motargument mot finansiell samverkan, risken förundanträngningseffekter, är felaktigt. generaldirektörKerstin konstaterar med anledning av rapporten att vården harbedrivits utan att någon grupp trängts undan.I en debattartikel i tidskriften (nr 7/97) redovisadegeneraldirektören och en försäkringsläkare vid i Värmlandeffekterna av ett beslut som sjukhuset i hade fattat för . Beslutet gällde ett inställande av alla planerade operationer.Utöver det mänskliga lidandet beräknas kostnaden för detta vara ca 10 000kronor per person och månad. Vid en kö på 250 patienter kostardetta i m å n a d e n.Det socialdemokratiska motståndet mot en effektiv samordning av sjuk-försäkringens och sjukvårdens resurser är glädjande nog inte utan sprickor. Isjälva verket förefaller det vara koncentrerat till riksnivå.Det socialdemokratiskt styrda har i enighetbeslutat att uppvakta regeringen för att regionala överenskommelser omanvändning av FINSAM-metoden skall tillåtas. Samma uppfattning i sak-frågan har det likaså socialdemokratiskt styrda . nya har den borgerliga ledningen fått med sigäven den socialdemokratiska oppositionen på att gemensamt vända sig tillregeringen för att få använda Finsam-metoden i sin region.Om dessa och andra aktiviteter för att få socialdemokraterna i regering ochriksdag att ändra sig kommer att ge resultat är osäkert. Vad vi vet är atttiotusentals patienter i onödan tvingas vänta med angelägna behandlingar ochoperationer och att värdefull rehabilitering skjuts upp eller inte alls blir av.Allt medan och utvärdering och deövriga resultaten från Finsam-försöken 1993-98 samlar damm i social-ministerns byrålåda.Regeringen har uttryckligen sagt nej till att tillåtaFinsami hela landet. Trots den positiva utvärderingen av de fem försöken i förfjolvåras föreslog regeringen därefter i två propositioner att avvisatanken på att då tillåta Finsam-reglerna i hela riket. Regeringen sade sig viljaavvakta tills att utvärderingen av en annan försöksverksamhet som den förraregeringen öppnat för (SOCSAM) förelåg. Detta väntades ske någon gångunder .