mot · GN02Sf254 · 1999-10-05 00:00:00 — Motion till riksdagen1999/2000:Sf254av , ()Socialförsäkringen1 BakgrundEn av de grundläggande uppgifterna inom socialförsäkringssystemen harvarit att ge skydd mot inkomstbortfall vid sjukdom samt vid nedsattarbetsförmåga vid skada, sjukdom och funktionshinder.Nu gällande socialförsäkringssystem bygger på skilda självständiga försäk-ringsformer, sjukpenningförsäkring, arbetsskadeförsäkring samt förtids-pension. Uppdelningen i olika försäkringsformer har skapat gränsdragnings-problem och också olikheter i ersättningsnivåer. Tillämpningen kan därförlätt bli inkonsekvent och t.o.m. ge upphov till orättvisor. Det senastedecenniets förslag till mer långsiktig reformering av socialförsäkringarna harockså haft ambitionen att skapa en sammanhållen socialförsäkring för grund-läggande skydd vid inkomstbortfall.Det kortsiktiga förändringsarbetet har däremot haft en snävare inriktning.Det har gällt att främja arbetslinjen och att begränsa kostnaderna i social-försäkringssystemen. Paradoxalt nog har problemen att begränsa kostnads-ökningar varit lika påtagliga och angelägna under hög- som lågkonjunktur.Under 1980-talets högkonjunktur steg t.ex. sjukfrånvaron påtagligt. An-talet sjukpenningfall som varade längre än ökade med 125 000 på tio åreller med . höll sig de långafallen på en stabil jämn nivå på drygt 450 000. Kostnaderna för sjukpenning,arbetsskadeersättning samt förtidspension/sjukbidrag nådde en toppnivå1990 på ca för att falla till 1995. Desenaste åren har kostnaderna återigen ökat snabbt och ligger nu på en myckethög nivå, särskilt om den införda arbetsgivareperioden beaktas. IRFV:s () skrivelse till regeringen 1999-7-29 kon-staterades också att utgiftsområde 10, A 1 Sjukpenning och rehabiliteringm.m. beräknas överskrida tillgängliga medel med 8,8 miljarder kronor.Inflödet av medellånga och långa sjukfall har fortsatt. I samma skrivelse åter-finns prognoser för utvecklingen . Ökningen angavsenligt prognoserna till mellan 1999 och 2002.Dessutom framhölls att prognoserna kan underskatta denna utveckling.RFV hade inga fullständiga förklaringar till den nu beskrivna utvecklingenoch regeringen fastställde direktiv till enenmansutredning(särskild utredare) att analysera utvecklingen och föreslå åtgärder senast den31 . Enligt proposition 1999/2000:1 utgiftsområde 10 skall dess-utom ett delbetänkande avlämnas . Den särskildautredaren är fortfarande inte utnämnd. Fördröjningen är allvarlig, eftersomnödvändiga åtgärder försenas på ett oacceptabelt sätt.2 Några olika förklaringar till utvecklingen påsjukförsäkringsområdetRFV och regeringen har, när de försökt förklara utvecklingen med denökande sjukfrånvaron, försökt betona andra samband än dem mellanändrade ersättningsnivåer och ändrade sjuktal.Att antalet sjukdagar ökar när fler människor har arbete är självklart. Jufler som har jobb, desto fler kan också bli sjuka. ökar intäkternafrån försäkringsavgifterna.Förändringen av antalet sjukdagar i en ändrad arbetsmarknadssituationsäger således litet om eventuella problem. Det är förändrade sjuktal, dvs. omde som arbetar är mer sjuka per individ, som utgör varningstecken. Enförklaring till ökade sjuktal när arbetslösheten sjunker, kan vara ökadsysselsättning av arbetskraft med genomsnittligt större hälsoproblem än desom redan funnits i arbete. Hypotesen kan delvis vara riktig men det finnsfaktorer som motsäger den. Minskad arbetslöshet gynnar den yngrearbetskraften som har svårt att under dåliga tider komma in på arbets-marknaden. Generellt sett bör denna grupp ha mindre hälsoproblem än äldrearbetskraft, vilket borde påverka sjuktalen positivt, allra helst som kort-tidsfrånvaron på grund av arbetsgivarperioden inte påverkar socialförsäk-ringens kostnader och sjuktal.En annan orsak till de växande sjuktalen, inte minst bland tjänstemän inomprivat och offentlig sektor, anses vara starkt nedbantade organisationer ochfrekventa omorganisationer . SPP har noterat en fördubblingav antalet långtidssjukskrivna för psykiska problem i samband medomorganisationer. Förändringar av det här slaget tycks påverka arbetskraftennegativt.Hur har då sjuktalen utvecklats ? De minskade fram till ochmed 1997. De högsta sjuktalen noterades under högkonjunkturen 1988 för attsedan falla kraftigt. 1998 steg de återigen markant.En av förklaringarna till detta är av ren statistisk natur. Sjukfall ingår inte i statistiken. Ändringen måste, allt annat lika, medförahögre redovisade sjuktal. med den förändrade arbetsgivarperiodenvidtogs också en annan åtgärd, nämligen att ersättningsnivån höjdes från 75till och med i ersättning frånavtalsförsäkringarna från den 15:e till 90:e sjukdagen. Här ligger antagligenden tyngsta förklaringen till att sjuktalen är högre nu än 1994, 1995 och1996, då arbetsgivarperioden var precis som i dag.De höjda ersättningsnivåerna får två typer av effekter: För det första ökarkostnaderna automatiskt om ersättningen per tidsenhet höjs. För det andraminskar gapet mellan den ersättning som erhålls vid inkomstbortfallet ochden som skulle erhållits utan inkomstbortfall.Med de återställda ersättningsnivåerna - från socialförsäk-ringen jämte från avtalsförsäkringen - blir skillnaden i ersättningpå grund av sjukfallet obetydlig, särskilt om man beaktar individensbortfallande kostnader i samband med arbetsresor, utlägg för måltider utan-för hemmet etc. Detta innebär en ökad benägenhet bland patienter att ställasig positiva eller t.o.m. aktivt kräva att behandlande läkare skall utnyttjasjukskrivning som en del i "terapin".Nyligen redovisades en undersökning gjord av , distrikts-läkare i , som visar att patienternas önskemål om sjukskrivning vägertungt, när sjukskrivning verkligen görs. 720 slumpmässigt utvaldaallmänläkare, psykiater och ortopedkirurger fick ta ställning till medicinsktidentiskt lika fall, där den enda variabeln var patienternas önskemål omsjukskrivning. Av allmänläkarna var det bara en av fyra som inte skrev utsjukintyg till patient med ryggont som ville bli sjukskriven, medan patientermed samma symtom men som inte bad om intyg, sjukskrevs i betydligtmindre utsträckning. Ortopedspecialisterna var betydligt mer restriktiva närdet gällde att sjukskriva för ryggont, vilket säkerligen hänger samman medandra kunskaper, erfarenheter och även attityder.Det finns en klassisk princip, som om möjligt bör tillämpas vid alltbeslutsfattande: Den som har bäst information om en åtgärd och behovet avåtgärden och som dessutom får bära ansvaret eller kostnaderna för detta ärden lämpligaste beslutsfattaren.Englunds undersökning visar att den enskilde läkaren har mycket svårt attobjektivt avgöra om sjukskrivning är nödvändig eller ej. Detta beror på attt.ex. smärta, trötthet och bristande rörlighet ofta upplevs mycket olika hosskilda patienter. Det finns således inga absoluta gränser för vilka tillståndsom kräver sjukskrivning eller inte. Till detta kommer att läkaren skall varapatientens talesman och inte i första hand en statstjänsteman, som skallbegränsa det allmännas kostnader.I regeringens direktiv till den särskilda utredare som skall utreda utveck-lingen inom sjukförsäkringen, tycks det finnas viss sympati för att hårdarestyra behandlande läkares beslut vad gäller sjukskrivning. Detta kan skapabåde etiska problem för läkaren och vissa rättssäkerhetsproblem.Vems intresse skall läkaren först och främst tillgodose, patientens ellerstatens? Hur skall patientens rätt tillgodoses i förhållande till försäkringen?Det är således viktigt att åtgärder vidtages för att förbättra träffsäkerhetenvad gäller sjukskrivningen. Dessa åtgärder blir först effektiva, om det finnsen tillräcklig skillnad mellan ersättningen vid sjukdom respektive arbete.2.1 En återgång till sänkt ersättningsnivåEn nödvändig men också snabb åtgärd för att dämpa och minska de högaoch växande sjuktalen är att återgå till de lägre ersättningsnivåerna.Regeringen erkänner också detta förhållande i propositionen. På sidan 14utgiftsområde 10 konstateras:"Det är bland de anställda som antalet sjukfall ökar. Bidragande orsakerär troligen de regeländringar som har genomförts , t.ex. en höjdersättningsnivå. "Insikten följs dessvärre inte av handling.Att sänka ersättningsnivån kräver inga utredningar. Ändringen går snabbtatt genomföra och är effektiv. Det senare visar erfarenheterna.En sänkt ersättningsnivå innebär inte enbart att fler arbetar heltid. En stordel av effekterna visar sig genom en ökad andel sjukskrivning på halvtid istället för på heltid.En ökning av partiell sjukskrivning på bekostnad av hel sjukskrivningutgör ett av regeringens uppsatta mål, som inte infriats. Detta är allvarligtinte enbart från finansiell synpunkt. Hel sjukskrivning ledernämligen lätt till passivisering och försvårar för många patienter att återvinnahälsan.Ytterligare ett sätt att göra sjukförsäkringen mer robust är att beräkna densjukpenninggrundande inkomsten på de senaste 24 månadernas inkomst.Andra åtgärder med likartat syfte är att samordna havandeskapspenningenmed sjukförsäkringen och att räkna upp den sjukpenninggrundandeinkomsten med basbeloppsutvecklingen som grund. Ytterligare en karensdagbör också införas.Innebär inte den tidigare ersättningsnivån på att de som drabbasav långvariga sjukdomar far ekonomiskt illa?Det beror helt och hållet på hur förändringen genomförs. Vårt förslag tillåtergång till den tidigare ersättningsnivån är i första hand inte en spar-åtgärd, dvs. att statskassan skall få mer inkomster att disponera. Vårt motivär att åtgärden skall ge en minskad beskattning, bl.a. inkomstbeskattning.Detta leder till att sjukersättningen i kronor räknat efter skatt hålls relativtkonstant som skillnaden mellan inkomst från arbete och vidsjukdom vidgas. Patienten som i praktiken i hög grad själv avgör sjuk-skrivningen får bättre underlag för att väga kostnaderna för att vara sjuk-skriven eller att arbeta helt eller delvis. "Kostar det inget" att varasjukskriven väljer antagligen många av oss denna utväg fastän den t.o.m. ivissa fall kan skada våra möjligheter att återvinna hälsa och arbetsförmåga.Vårt förslag om sänkt ersättningsnivå skall således ses som en åtgärd för attgöra sjukförsäkringen på som olika, oftaintegritetskränkande kontrollåtgärder, kan reduceras. Skulle däremot denutveckling som började inom sjukförsäkringen fortsätta, kan vi endastse fram mot ett successivt försämrat skydd som dessutom kräver stigandeavgifter, fler kontrollåtgärder och i förlängningen att alltfler människorkommer att förtidspensioneras.2.2 FörsäkringsläkarorganisationenEn kompletterande och mer långsiktig åtgärd som syftar till att görasjukförsäkringssystemet robustare både i goda och dåliga tider är attskapa ett bättre system för granskning och godkännande av längresjukskrivningar, sjukbidrag och förtidspensioner.RFV och försäkringskassorna har granskats ochkritiserats av både revisorer, . Inte minst JO harframfört tung kritik gällande återkommande fel i handläggningen av olikaärenden och brister i likabehandling av lika fall. Ett av problemen återfinnsvid bedömningen av långa sjukskrivningar, sjukbidrag och förtidspensioner.Redan i 1994:81 påtalades brister i förtroendeläkar-funktionen. Dessa har inte avhjälpts utan snarareförvärrats. Detta framkommer både vid kontakter med patienter och läkare.I framfördes följande förslag, nämligen att en självständigförsäkringsläkarorganisation skulle inrättas med kvalitetsansvar för desjukintyg och de beslutsunderlag som kommer försäkringskassorna till delfrån läkarkåren.Sjukintyg skall normalt skrivas av behandlande läkare under yrkesmässigtansvar och i enlighet med de riktlinjer som försäkringsläkarorganisationenutformat.Om kassorna gör kritiska iakttagelser och har betänkligheter inför enskildaläkares intygsskrivanden bör frågor och kritik kanaliseras via försäkrings-läkarorganisationen.Försäkringskassornas handläggare skall således inte på egen hand kunnaifrågasätta en enskild läkares intyg, men skall däremot ha rätt att hosförsäkringsläkarorganisationen kräva överprövning.Försäkringsläkarorganisationen skulle bl.a. ha som uppgift att ta fram enpolicy när det gäller intyg m.m. Det kan gälla sjukskrivningsperiodernaslängd, snabbare återbesök, större användning av partiell sjukskrivning etc.Försäkringsläkarorganisationen skall sedan arbeta tillsammans medläkarkåren för en utveckling av en god praxis i de nu nämnda hänseendena.När det gäller intyg för förtidspensioner och sjukbidrag påpekades det iESO-utredningen att situationen är av annan natur än vid intyg inom sjuk-försäkringen. Vid förtidspensionering kan man tala om ett skadereglerings-beslut. Att den behandlande läkaren i dessa fall bör ha en helt annan funktionän vid vanliga sjukskrivningar säger sig självt. Här skall den behandlandeläkaren mer vara sin patients advokat och rådgivare, medan försäkrings-läkarorganisationen i dessa fall måste ikläda sig en tyngre professionelltgranskande roll.Det bör övervägas om en stark självständig försäkringsläkarorganisationmed hög professionell medicinsk och juridisk kompetens bör vara riks-täckande. Att försäkringsläkarnas självständighet och professionella ansvarmåste stärkas borde det inte råda oenighet om. Den juridiska kompetensenmotiveras av att verksamheten gäller väsentliga frågor av myndighets-karaktär, som kan ha stor ekonomisk betydelse för den enskilde. De nuberörda förändringarna kan i sin tur generera ytterligare behov av framtidareformer i socialförsäkringssystemens administration.Den lokala anknytningen med fristående kassor och socialförsäkrings-nämnder med lekmannainflytande skall utgöra ett yttersta skydd för denenskildes rättssäkerhet. Regeringen har dock i årets budgetpropositionpåpekat att de stora regionala kassorna knappast längre kan tillhandahålladen lokala anknytningen. Därför måste bland annat nya administrativaverktyg utvecklas för att skyddet för medborgarnas likabehandling ochrättstrygghet skall upprätthållas. Ett led i detta är utvecklingen av försäk-ringsläkarfunktionen.Moderata samlingspartiet anser att den av regeringen tillsatta utredningenom åtgärder i sjukförsäkringen bör ges tilläggsdirektiv vad gäller olikafrågeställningar vid sjukskrivning och sambanden mellan försäkrings-ersättningens nivå och de behandlande läkarnas och försäkringsläkarnasskilda roller. För- och nackdelar med att skapa en försäkringsläkar-organisation i enlighet med förslagen ovan bör belysas på ett allsidigt sätt.Även andra problem som skapats av ändrade samhällsförhållanden etc. börbelysas. I direktiven bör också frågor som försäkringsläkarnas ansvar förutformande av policy betonas, när det gäller bedömning av sjukintyg etc.Organisationen bör utformas så att likställighet och rättssäkerhet förmedborgarna garanteras för hela riket. I tilläggsdirektiven bör poängterasvikten av att olika förändringar också bidrar till att stärka den enskildesrättssäkerhet.Den utmätta utredningstiden är knapp, vilket sannolikt leder till kortsiktigaförslag för att lösa de mer akuta problemen inom sjukförsäkringen. Regeringen bör därför relativt snart tillsätta en parlamentariskutredning för att penetrera problem på medellång sikt av den art som berörtsovan.3 Frågor gällande prevention och rehabiliteringAtt förhindra att människor behöver sjukskrivas är ett högtprioriterat mål. har dessvärre intresset i försthand ägnats rehabilitering och åtgärder som kan återställa funktions-förmågan, medan preventiva åtgärder delvis kommit i skymundan. Dockbör påpekas att detta i stor utsträckning inte gäller den fysiskaarbetsmiljön. Förhållandena vad gäller den fysiska miljön tycks hautvecklats tillfredsställande. Detta framkommer indirekt t.ex. av vid KarolinskaInstitutet. I det s.k. "Nacke/ryggprojektet" anges att en "typisk"ryggbesvärsdrabbad individ "har en bra arbetsmiljö både ergonomisktoch psykosocialt".HUR-projektets studier visar att långtidssjukskrivning och rehabilitering imånga fall hänger samman med för sent insatta åtgärder, dvs. långa vänte-tider inom sjukvården, felaktiga diagnoser och mindre adekvat behandlingsom i hög grad bidrar till behov av rehabilitering. Denna hade således varitonödig om åtgärder satts in tidigare. De senaste årens ökade köer inomsvensk sjukvård kan säkerligen förklara en del av de ökade sjuktalen.Patienten måste ofta sjukskrivas i väntan på diagnos och behandling. Julängre väntetider, desto längre sjukskrivning och sjuktal. Vidare ökarriskerna för att patienter som utsatts för långa väntetider får ökade problematt återvinna hälsa och arbetsförmåga. Den partimotion som Moderatasamlingspartiet lagt fram gällande en allmän sjukvårdsförsäkring böravsevärt minska de nu påtalade problemen.3.1 Samverkan inom rehabiliteringenI rehabiliteringslagstiftningen har man utgått ifrån att det finns en klarskillnad mellan arbetslivsrehabilitering och medicinsk rehabilitering samtatt den medicinska rehabiliteringen föregår den arbetslivsinriktade. Så ärdet givetvis också i en rad klara fall. En polio- eller trafikskadad krävert.ex. efter den medicinska rehabiliteringen ofta både omskolningoch/eller anpassade arbetsplatser.En stor grupp av dagens rehabiliteringsfall uppvisar emellertid inte dennaklara, entydiga problembild. Här går åtgärder av medicinsk ocharbetslivsrehabiliterande natur ofta in i varandra. Att man i lagstiftningengjort uppdelningen mellan olika former av rehabilitering hänger sannoliktsamman med att sjukpenningförsäkringen är en statlig angelägenhet, medansjukvården är landstingskommunal. Den finansiella rågången mellan de tvåoffentliga huvudmännen har således gett upphov till att man skiljer mellan deolika rehabiliteringsområdena. Det är således en byråkratiskt riktigdistinktion, men den är i hög grad olycklig för det resultat som skall uppnås.Det s.k. skulle genom en organisatorisk samordningmellan de olika huvudmännen inom försäkringen och sjukvården, men ocksåmellan kommuner och arbetsförmedlingar, undanröja de värsta gräns-problemen inom rehabiliteringen.Att samråd och samarbete i förhållande till dagsläget måste ge positivaeffekter säger sig självt. Den utredning som presenterades 1997 visade ocksåpå minskade kostnader på ca för försäkringen inomförsöksområdena. Regeringen ville dock inte tillåta att samrådsmodellenutnyttjades fullt ut utan förordade endast fortsatt försöksverksamhet. Dettabeslut följs upp i årets proposition. Försöken skall fortsätta. Regeringenföreslår vissa ändringar i lagstiftningen för att ge stadga åt den s.k.beställar-organisationen som ingår i försöken.Vi anser att samordning och samråd mellan de nu nämnda huvudmännenoch enligt den lagstiftning som regeringen förslår skall kunna utsträckas överhela landet. Utvärderingen av de tidigare försöken kan dock genomförasenligt de planer som lagts fram.Den nu nämnda typ av förhållandevis arbetskrävande och tidskrävandesamrådsförfarande minskar väsentligt om sjukvårdens finansiering förändrasi enlighet med Moderata samlingspartiets förslag om en sjukvårdsförsäkring ipartimotion 1999/2000:So274. Förändringen innebär att både sjukpenningoch finansieringen av sjukvården följer patienten, vilket ökar flexibilitetenoch möjligheterna att snabbare sätta in medicinsk diagnos och behandlingutan långa passiviserande sjukskrivningsperioder, som i hög grad både ökardet medicinska och det arbetslivsinriktade rehabiliteringsbehovet samtidigtsom resultaten inte varit tillfredsställande. Detta gäller framför allt vissa avde stora diagnosområdena smärtbesvär från rörelseorganen, kranskärls-sjukdomar och astma. Här bör de modeller som bl.a. utvecklats inom vidareutvecklas.Vi föreslår att skall utsträckas över hela landet. På längresikt bör förbättrade försäkringslösningar inom sjukvården och sjukpenning-försäkringen, där pengarna följer patienten, leda till effektivare och snabbarebehandlingar för att öka prevention och rehabilitering.De nu nämnda förslagen innebär att sjuktalen kan reduceras, sjuk-skrivningsinstrumentet kan får en mer preciserad användning, preventivaåtgärder för att förhindra utslagning från arbetslivet kan sättas in snabbareoch behovet av sjukbidrag och förtidspensioneringar kan reduceras. I dettasammanhang bör också åtgärder som ligger utanför själva sjukförsäkringenobserveras.3.2 En ändrad näringsstrukturAMF och SPP har gett ett antal varningssignaler gällande utvecklingenav ökad sjukskrivning, inte minst på tjänstemannasidan i samband medstora omorganisationer och fusioner av företag. Diagnoserna har handlatom ökad stress - "utbrändhet" - och psykiska problem av olika slag.Den svenska arbetsmarknaden med sin stora koncentration på service-sektorn till de offentliga sjuk- och omsorgsmonopolen gör att arbetstagarnahar små valmöjligheter att välja arbetsgivare. När arbetsgivaren föreslår storaoch dessvärre frekventa och för många mycket impopulära omorganisationer,finns det inte alternativ. Med en struktur av mångfald hade arbetstagarnakunnat söka sig en annan anställning eller starta en egen verksamhet. Deförslag Moderata samlingspartiet har lagt fram för att bryta den offentligasektorns dominans inom sjukvård och omsorg skulle minska ångest-reaktioner och sjukdomssymtom på grund av bristande alternativ somnuvarande struktur tycks skapa.Även den privata sektorn i domineras på ett - i internationellbelysning extremt sätt - av stora internationella företag. Medelstora företaghar haft svårt att överleva som självständiga enheter och detta har ocksåbeskurit mindre växande företags utvecklingsförmåga. Högt skattetryck ochskattesystemets utformning har i hög grad skapat denna struktur. Med denhöga fusionsaktiviteten internationellt blir med sin speciellanäringsstruktur i hög grad påverkat och effekterna blir för de anställda merkännbara på grund av vår företagskoncentration. Moderata samlingspartiethar förespråkat en annan närings- och skattepolitik än den somdominerats av socialdemokratiska ambitioner och socialdemokratiskttänkande. Det är en rad "osynliga" positiva effekter, som en ändring avföretagsbeskattning m.m. skulle komma att få. Några av dessa kommer ocksåatt göra sig gällande på sjukförsäkrings- och socialförsäkringsområdet. Fleralternativ i ett mer mångfacetterat näringsliv påverkar arbetstagarnassjälvständighet och minskar rädslan för företagssammanslagningar ochomorganisationer. Den utveckling som AMF och SPP under senare tiduppmärksammat med långa sjukskrivningar och förtidspensioner på grund avsvåra stressituationer skulle kunna brytas.Moderata samlingspartiets förslag på skatteområdet, på näringslivsområdetoch inom socialförsäkringssektorn bör således sammantaget leda till enpositiv utveckling, när det gäller utveckling av sjuktal, sjukförsäkrings-kostnader, behov av rehabiliteringsåtgärder och förtidspensioneringar. För attutvecklingen åter skall komma in i en god cirkel krävs att åtgärderna inomolika sektorer stärker varandra - att de skapar synergieffekter.I årets proposition hänvisar regeringen när det gäller rehabiliteringen till enutredning som skall avlämna sitt betänkande . Utredare ärtillsatt.Direktiven visar att vår problemformulering är korrekt. Regeringen vågardäremot inte dra några slutsatser och ge några förslag till vilka åtgärder sombör vidtas. Resultatet blir förseningar och mer akuta problem längre fram.Dessvärre glömmer regeringen bort "att tid är pengar".Vi föreslår bl.a. följande åtgärder för att öka preventionen och minskarehabiliteringsbehovet vad gäller långa sjukskrivningar och förtidspensioner.På kort sikt att tillämpas över hela landet, men attutvärderingen av resultatet endast gäller nu startade försök. På ,när vårdpenningen också följer patienten och sjukvården uppvisar mervarierade former av vård, förbättras både preventionen och rehabiliteringen.Snabbt insatt diagnos och terapi ökar sannolikheten för att behovet avarbetslivsrehabiliterande åtgärder minskar, eftersom kontakten med arbets-platsen kan upprätthållas på ett naturligare sätt.