frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. skall primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mellan läns- och regionsjukvård och primärvård. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt HSL skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Revisorerna kan inte inom ramen för denna granskning ta ställning till om dessa målsättningar uppfyllts. De stora variationerna mellan landstingen väcker dock frågan om hur stora skillnader som kan accepteras inom ramen för en till stora delar skattefinansierad verksamhet. Variationerna mellan landstingen kan också ses om ett uttryck för en potential för effektivitetsförbättringar. Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Revisorernas förslag är i korthet följande (förslagen redovisas i detalj i kapitel 9). är departementets viktigaste styrinstrument och bör kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- sjukvården i . Resursfördelningsfrågor har haft en begränsad omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Enligt revisorernas bedömning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av departementet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex. . Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. Enligt revisorernas bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktären att en sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målanalyser får en större omfattning i resultatbedömningen. Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjukvården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare och målet om tillgänglighet i primärvården. Något uppföljningsprogram är inte fastställt för vårdgarantin, och det finns brister i uppföljningen av målet om läkartäthet. Enligt revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här typen löpande följs upp. När det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på de uppföljningar som görs av . Enligt revisorernas mening är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objektivitetsskäl. Enligt revisorernas bedömning bör initiera studier som gör det möjligt att löpande följa om kvantitativa mål uppfylls. Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering av överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via s.k. självvärdering där de i projektet inblandade själva följer upp och värderar måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decentralisering, men får det inte innebära att arbetet med en objektiv analys av måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt revisorernas mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvärderingar. Enligt revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i samband med den kommande överenskommelsen för . arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten. Uppföljningen omfattar bl.a. hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som ett led i detta arbete överlämnade regeringen en skrivelse till om utvecklingen inom den kommunala sektorn. Skrivelsen behandlar dock inte alls och regeringens intentioner om primärvården och innehåller endast en begränsad diskussion om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. Revisorerna anser det angeläget att analyser av primärvårdens ställning ingår i skrivelser till där hälso- och sjukvårdens utveckling redovisas. Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande målen i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom leder till att målanalysen utvecklas. Revisorerna kan allmänt konstatera att uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan de egna initiativen är av mindre omfattning. Primärvården och olika former av resursfördelningsfrågor har en något undanskymd roll i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. Enligt revisorernas bedömning är uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser under granskningen. Det är inte möjligt att ge någon entydig förklaring till landstingens prioritering av primärvården. Den kan ha skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Även kommer det emellertid att ställas krav på prioriteringar. Ett exempel på detta är att antalet pensionsavgångar kommer att öka starkt som den nuvarande vidareutbildningsvolymen för allmänläkare är otillräcklig för att täcka detta behov. Det bör fortfarande finnas en potential för överföring av läkarresurser. Antalet läkare i läns- och regionsjukvården är t.ex. fortfarande i det närmaste oförändrat trots de relativt kraftiga nedskärningarna. Revisorerna kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överföring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i primärvården skall uppnås . Huruvida en sådan förstärkning kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. Det kan finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan process. Revisorerna anser att möjligheterna att via ekonomiska styrmedel söka påverka sjukvårdshuvudmännens resursfördelning bör analyseras. Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse. Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå, och verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i princip har de nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utformningen av vissa instrument beslutas emellertid av statsmakterna och kan påverka huvudmännens möjligheter att styra till olika vårdnivåer. Revisorerna har inte underlag för att förespråka någon förändring av dessa instrument, men vill understryka vikten av att regeringen analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primärvårdens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex. pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen. Det nuvarande systemet för vidareutbildning kommer att förändras fr.o.m. . Revisorerna har inga invändningar mot förändringarna i stort. För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas och tilldelas rollen som central instans för detta planeringsstöd. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. Erfarenheterna från det hårt reglerade system som tillämpades är inte goda. Enligt revisorernas bedömning bör det nationella planeringsstödets uppgifter och inriktning utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvärderingsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den här typen av frågor. Enligt revisorernas bedömning saknas ett sådant underlag . Revisorerna utgår från att som central instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med analyser av framtida utbud och efterfrågan på läkare. Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex. komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården. Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora, och bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant uppdrag bör även ingå en analys av de stora variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen. Riksdag och regering angav en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut. Av skäl som utvecklats ovan i avsnittet om "Patientströmmar och kvalitet" kan huvudmännens omstruktureringsarbete komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och redovisa utvecklingen inför . 1 Granskningens bakgrund och inriktning revisorer genomförde /91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen inriktades mot följande frågor: Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården. Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet. Helhetssyn inom hälso- och sjukvården. Läkarresurserna i hälso- och sjukvården. Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördelning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer. Revisorernas beslut att ånyo genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i en framställan från socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Regering och riksdag har framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. I samband med regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) betonades detta återigen. I propositionen angavs också en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Enligt propositionen bör en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1994/95:SoU24). Innebörden i begreppet primärvård har förändrats över tiden, vilket gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Begreppet primärvård betecknar numera en vårdnivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård (prop. 1994/95:195). Primärvård som vårdnivå innefattar därmed även hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmän medicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Granskningen har avgränsats till den del som bedrivs och finansieras av landstingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. Kostnaderna för vård och omsorg av äldre definieras numera som social omsorg. Landstingen delar vidare upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. Granskningen har avgränsats till vad som betecknas som öppen primärvård. Den slutna primärvården avser i huvudsak olika former av sjukhem och har till stora delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelreformen. Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning. Även läkarutbildningens dimensionering har studerats, liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som bedrivs. En viktig del av granskningsarbetet har varit att studera vilka principer som styr landstingens fördelning av resurser till primärvården. I detta syfte har revisorernas kansli besökt fem landsting. Professor och ek. , i , har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvården. Studien avser en analys av fyra av de ovan nämnda fem landstingen. Rapporten är disponerad enligt följande. Inledningsvis i kapitel 2 ges en kort översikt över hälso- och sjukvårdens mål och organisation. I kapitel 3 redovisas hälso- och sjukvårdens resurser och finansiering. Kapitel 4 innehåller en genomgång av och regeringens intentioner vad gäller primärvården och en analys av hur primärvårdens resurser utvecklats. I kapitel 5 analyseras variationer mellan huvudmännen och hur resursfördelningen fungerar i fyra utvalda landsting. I kapitel 6 förs en diskussion om landstingens styrinstrument och hur dessa kan tänkas påverka utbudet av läkare och patientströmmar. I kapitel 7 redovisas statliga styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som bedrivs. Kapitel 8 innehåller en genomgång av läkarutbildningen och de planeringssystem som tillämpas. Avslutningsvis redovisas revisorernas överväganden i kapitel 9. 2 Hälso- och sjukvårdens mål och organisation I kapitlet ges en översiktlig bild av målen, strukturen och organisationen för hälso- och sjukvården. I avsnitt 2.1 redovisas hälso- och sjukvårdens mål och struktur, med viss betoning på primärvården. Avsnitt 2.2 innehåller en översiktlig bild av organisationen. 2.1 Mål och struktur Den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken kommer framför allt till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Av HSL framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att den särskilt skall: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Av HSL framgår att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Det innebär inte att landstingen själva behöver producera vården. Ett landsting får sluta avtal med någon annan att utföra de uppgifter som skall ansvara för enligt HSL. I HSL definieras och anges betydelsen av olika sjukvårdsbegrepp. Där anges att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Av speciellt intresse i detta sammanhang är den öppna vården. saknades i lagstiftningen en precisering av begreppet primärvård. Den ingick som en del av den öppna vården. antog en ändring av hälso- och sjukvårdslagen som anger uppgifterna för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvård. Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att primärvården enbart består av landstingens hälso- och sjukvårdspersonal. Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. I primärvården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primärvårdens uppgifter. Enligt regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) bör begreppet primärvård beteckna en vårdnivå (observera att en snävare avgränsning görs i rapporten, se kapitel 1). ett vidare begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll bör delas upp i: primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp och övrig öppenvård som med grund i den specialiserade sjukvården utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specialister i allmän medicin såväl inom offentlig verksamhet som i privata driftformer. Övrig öppenvård hör därmed till den sekundära vårdnivån. I HSL anges primärvårdens uppgifter. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I primärvården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Hur organisationen närmare skall se ut och hur valet av fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är sak att avgöra dessa frågor. Ansvaret för att medborgarna får en god hälso- och sjukvård åvilar landstingen och de landstingsfria kommunerna (sjukvårdshuvudmännen). Huvuddelen av den svenska hälso- och sjukvården bedrivs också i offentlig regi av landsting eller landstingsfria kommuner. Den privata hälso- och sjukvården är av begränsad omfattning och består till övervägande del av verksamhet som utförs på entreprenad för landstingen eller på annat sätt är finansierad av dessa. Landstingen har som regel hela länet som verksamhetsområde. Tre kommuner, , och , svarar själva för den verksamhet som annars lyder under landstingen. Vissa medicinska specialiteter kräver större patientunderlag än ett enda län. För vården inom sådana specialiteter är riket indelat i sex hälso- och sjukvårdsregioner. Vården bedrivs i form av olika vårdtyper och vid olika anläggningar. Rikssjukvård avser flerregional hälso- och sjukvård i samverkan för den högspecialiserade vård som inte kan eller bör bedrivas inom hälso- och sjukvårdsregionerna. Regionsjukvård bedrivs vid högt specialiserade regionsjukhus (totalt 9 st) som har resurser för läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Den avser hälso- och sjukvård i samverkan inom en sjukvårdsregion för speciellt svårbemästrade och/eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som kräver hög specialisering och/eller särskild utrustning. Länssjukvård avser specialistvård, såväl öppen som sluten vård, inom ett sjukvårdsområde som kräver kvalificerat omhändertagande. Vården bedrivs vid länssjukhus (svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård, totalt 26 st) och länsdelssjukhus (svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets behov av viss länssjukvård, totalt 56 st). Där bedrivs somatisk sjukvård dels på vårdavdelningar (sluten vård), dels på mottagningar (öppen vård) inom de flesta specialiteter. Till länssjukvården hör också den psykiatriska vården. Primärvården avser den icke specialiserade och ej sjukhusanslutna vården. Till primärvården hör läkarstationer/vårdcentraler, hemsjukvård i särskilt boende, sjukvård i hemmet, distriktssköterskemottagningar samt mödra- och barnavårdscentraler. Några data om primärvården redovisas nedan. Tablå 2.1 Några grundläggande uppgifter om primärvården Primärvården utgör en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården skall svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvårdens huvuduppgifter kan sägas vara diagnos och behandling, hemsjukvård, vård i särskilt boende (enbart läkarinsatser), rehabilitering och förebyggande arbete. Primärvården har vidare ansvar för att föra patienten rätt i sjukvårdssystemet. De huvudprinciper som skall vägleda primärvården kan sägas vara: skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Verksamheten bedrivs vid vårdcentraler (motsvarande), distriktssköterskemottagningar och mödra- och barnavårdscentraler. fanns ca 900 vårdcentraler i offentlig regi och ca 270 i privat regi, dvs. totalt ca 1 170 vårdcentraler. Primärvården skall erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar. Någon exakt uppgift över antalet anställda i den öppna primärvården finns dock inte. Inom landstingen (exklusive de landstingsfria kommunerna och privat verksamhet) uppgick antalet anställda (årsarbetare) till drygt 24 000 personer . De största personalgrupperna framgår nedan. Totalt görs drygt 10 miljoner läkarbesök i primärvården. Dessutom görs ett stort antal besök hos andra personalkategorier, främst distriktssköterskor, sjukgymnaster samt verksamma inom mödra- och barnhälsovård. Kostnaderna för den öppna primärvården uppgick till . 3 Sjukvårdens resurser och finansiering Primärvården är en del av den samlade hälso- och sjukvården och dess utveckling är i hög grad beroende av vilka resurser som står och har stått till främst sjukvårdshuvudmännens förfogande. Det kan därför vara befogat att inför de kommande kapitlen redovisa utvecklingen av sjukvårdens resurser. Möjligheten och förmågan att prioritera är naturligtvis av minst lika stor betydelse, men detta diskuteras mer i detalj i kapitel 4 och 5. I kapitlet redovisas relativt översiktligt vissa uppgifter om hälso- och sjukvårdens kostnader, personal och finansiering. I möjligaste mån görs internationella jämförelser. Det bör påpekas att det är svårt att få en enhetlig bild av t.ex. kostnader och personalresurser. Detta beror bl.a. på att det finns olika statistikkällor och att avgränsningarna av t.ex. vilka kostnader som ingår varierar. Det förekommer dessutom olika begrepp i redovisningarna. I avsnitt 3.1 redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader. I avsnitt 3.2 analyseras personalutvecklingen. Avsnitt 3.3 innehåller en kort genomgång av landstingens ekonomi. I avsnitt 3.4 redovisas en översiktlig beskrivning av finansieringssystemet. Avsnitt 3.5 innehåller en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 3.5. Totalt uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvården till , vilket motsvarar av BNP.