frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssy-stemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd riktning. I konsultrapporten ges exempel på system där husläkare i princip haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare. Ett annat exempel rör ersättningen till offentliga vårdcentraler etc. Offentligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön, men det är inte ovanligt att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obefintlig. Patientströmmar, tillgänglighet och resursfördelning Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. Befintlig statistik visar att läkarbesöken i primärvården ökade fram t.o.m. . har det dock skett en relativt kraftig nedgång av läkarbesöken i primärvården och nedgången är relativt sett starkare än den i läns- och regionsjukvården. Förändringarna är dock relativt små . Detta skulle kunna tolkas som att det inte skett någon större överföring av patienter och arbetsuppgifter till primärvården. En orsak kan vara utformningen av de ersättningssystem som tillämpas och som diskuterats ovan. En annan orsak kan vara tillgängligheten till primärvården, vilket också anknyter till den nuvarande vårdgarantin. Innebörden är att den enskilde skall kunna komma i kontakt med primärvården som han söker en sådan kontakt. Om patienten behöver träffa en läkare skall för detta erbjudas . De internationella jämförelser som redovisas i rapporten tyder på att läkartillgängligheten är låg i , dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Antalet mottagningsbesök per allmänläkare i är också mycket lågt i jämförelse med andra länder, liksom över huvud taget antalet besök som görs i primärvården. Revisorerna vill i detta sammanhang betona att en överföring av patienter från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården förutsätter en god tillgänglighet i primärvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsättningsvis söker sig till specialistvården. En näraliggande fråga i detta sammanhang är resursfördelningen. I konsultrapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns uttalade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. skall primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mellan läns- och regionsjukvård och primärvård. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Två alternativa förlopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens dimensionering av primärvården eller om resurserna inte utnyttjas optimalt, behöver inte de utökade åtagandena innebära försämringar för patienterna. Föreligger ett sådant förlopp är det ett rationellt agerande att föra över mer uppgifter till primärvården utan att tillföra mer resurser och i stället möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare) arbetar med fullt kapacitetsutnyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande är möjliga utan resurstillskott. Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. Mätt som andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård) varierar primärvårdens resurser mellan . Kostnaderna per innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt . Även när det gäller antalet innevånare per allmänläkare är variationerna stora, eller från 1 913 till 2 940. Revisorerna är medvetna om att skillnaderna mellan olika huvudmän berör grundläggande principer om lokalt självstyrelse och om ansvarsfördelningen mellan nationell och regional eller lokal nivå samt den kommunala självbestämmanderättens omfattning och inriktning. I regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) anges t.ex. också att målsättningen om en läkare per 2 000 innevånare är ett riktvärde där lokala variationer kan vara motiverade. fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Enligt HSL skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Revisorerna kan inte inom ramen för denna rapport ta ställning till om dessa målsättningar uppfyllts. De stora variationerna mellan huvudmännen väcker dock frågan om hur stora skillnader som kan accepteras inom ramen för en till stora delar skattefinansierad verksamhet. Variationerna mellan landstingen kan också ses som ett uttryck för en potential för effektivitetsförbättringar. Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Nedan redovisas revisorernas förslag. Ett viktigt led i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är att följa upp mål och analysera om dessa uppnåtts på ett kostnadseffektivt sätt. De väsentligaste nationella målen för sjukvården anges i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som är den viktigaste lagstiftningen inom sjukvårdsområdet. HSL är en ramlag som huvudsakligen innehåller övergripande mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Utgångspunkten för HSL är kraven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av medicinska bedömningar och patientens behov. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning saknas därför i HSL. Som tidigare framgått är landstingen i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården. HSL ger således inget stöd när det gäller primärvårdens dimensionering. Riksdag och regering har i stället via allmänna uttalanden och riktlinjer i propositioner och utskottsbetänkanden redovisat sin syn på resursfördelningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som tidigare framgått är innebörden i dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare. Rent generellt torde, enligt revisorernas bedömning, en utvecklad uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vara en förutsättning för att mer allmänna riktlinjer och uttalanden långsiktigt skall kunna få avsedda effekter. När det gäller primärvården har dessa uttalanden och riktlinjer i och för sig överförts till huvudmännens måldokument, men åtminstone inte tidigare fått avsedd effekt. tycks emellertid riktlinjerna i högre utsträckning överföras i praktisk tillämpning, men orsakerna till detta kan som framgått ovan vara flera. Ökad utvärderingsverksamhet är dock knappast en sådan förklaringsvariabel. Andra orsaker, förutom bristande utvärderingsverksamhet, till att allmänna uttalanden förefaller få en lägre genomslagskraft kan vara att mål som anges i lagstiftning kan vara lättare att lokalisera och identifiera och att de i högre grad uppmärksammas av allmänheten. De kan också i högre grad vara förknippade med sanktionsmöjligheter. Det kan vidare ske en slentrianmässig fokusering på mål som anges i lagstiftning som gör att mål som redovisas i andra sammanhang uppmärksammas mindre. Detta innebär inte att revisorerna argumenterar för att målen för primärvården skall konkretiseras i lagstiftning, utan snarare på att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten behöver skärpas. har i samband med behandlingen av förslagen i budgetpropositionen till anslag för inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner uttalat sig om vikten av styrning och uppföljning av verksamhet (1997/98:FiU3). "Det är enligt utskottets mening viktigt med en tydlig ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommunala nivån. En statlig styrning av de kommunala verksamheterna genom lagfästa mål accentuerar behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de nationella målen uppfylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning av berörda statliga myndigheter. Det är därför önskvärt att de nationella målen är så utformade att de är operationella och uppföljningsbara. I den nationella uppföljningen bör också ingå en samordnad insamling från kommuner och landsting av ekonomiska uppgifter. Utskottet vill vidare peka på att det nuvarande styrsystemet förutsätter en väl fungerande statlig tillsyn och kontroll samt att statsmakterna vid behov vidtar åtgärder om berörda verksamheter inte utvecklas i enlighet med de av i lagstiftning fastlagda nationella målen." Utskottet anser vidare sammanfattningsvis "att ett fortsatt utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell nivå av kunskaper om verksamheternas kostnader, kvalitet och effekter i förhållande till de nationella målen är mycket angeläget". hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av . är departementets viktigaste styrinstrument och bör kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- och sjukvården i . inriktning avspeglar också de prioriteringar som görs inom departementet. Den genomgång av regleringsbreven som redovisats i kapitel 7 visar att resursfördelningsfrågor har haft en begränsad omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Frågor om tillsyn och patientens ställning har haft betydligt högre prioritet. Enligt revisorernas uppfattning är de senare uppgifterna viktiga frågor, men resurs- och strukturfrågor har betonats i olika propositioner under . Enligt revisorernas bedömning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av departementet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex. . Revisorerna har annars svårt att förstå vilken bedömningsgrund som allmänna uttalanden om vårdens struktur kan komma att vila på. Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktären att en sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målanalyser får en större omfattning i resultatbedömningen. Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjukvården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare och målet om tillgänglighet i primärvården. Som framgått tidigare i kapitel 8 är något uppföljningsprogram inte fastställt för vårdgarantin och vi kommer nedan att peka på brister i uppföljningen av målet om läkartäthet. Enligt revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här typen löpande följs upp. Revisorerna har svårt att förstå poängen med detaljerade och kvantifierade mål om det inte sker en löpande uppföljning. När det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på de uppföljningar som görs av . Enligt revisorernas mening är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objektivitetsskäl. Det är därför viktigt att uppföljningar och utvärderingar utförs på olika håll och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Enligt revisorernas bedömning bör initiera studier som gör det möjligt att löpande följa om kvantitativa mål uppfylls. De bör också vara av en sådan kvalitet att det någorlunda säkert går att uttala sig om måluppfyllelsen och inte ytterligare späda på den mer eller mindre statistiska oreda som tycks råda och som redovisats i kapitel 4. Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering av överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via s.k. självvärdering där de i projektet inblandade själva följer upp och värderar måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decentralisering, men får det inte innebära att arbetet med en objektiv analys av måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt revisorernas mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvärderingar. Enligt revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i samband med den kommande överenskommelsen för . arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten. hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som framgått av kapitel 7 överlämnade regeringen som ett led i detta arbete en skrivelse till om utvecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118). Skrivelsen, som är ett återkommande inslag, syftade bl.a. till att utgöra ett underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsansvar och där kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. Skrivelsen innehåller en redovisning av utvecklingen av hälso- och sjukvården ur några olika aspekter som mynnar ut i en diskussion om målen i hälso- och sjukvårdslagen. Den behandlar dock inte alls och regeringens intentioner om primärvården. revisorer är medvetna om att och regeringens intentioner om primärvården kanske inte kan räknas som ett nationellt mål av den dignitet som anges i HSL, men har primärvårdens ställning betonats i propositioner och utskottsbetänkanden och får därmed anses som ett mål av stor vikt. Revisorerna anser det därför angeläget att den typen av målanalyser ingår i skrivelser till där hälso- och sjukvården analyseras. Om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom utvecklas i riktning mot revisorernas förslag, bör en sådan analys vara relativt enkel att ta fram. Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande målen i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom leder till att målanalysen utvecklas. Revisorerna finner det tillfredsställande att det pågår ett utvecklingsarbete inom departementet för att förbättra den kommunala statistiken. Redovisningen i bl.a. kapitel 4 visar på behovet av en sådan översyn, och revisorerna utgår från att arbetet bedrivs skyndsamt. Enligt regleringsbrevet skall verka för en god hälsa och en social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. skall bidra till detta övergripande mål genom att bedriva tillsyn, uppföljning, utvärdering och kunskapsförmedling inom bl.a. hälso- och sjukvården. När det gäller uppföljnings- och utvärderingsfrågor skall följa och utvärdera verksamheterna, följa forsknings- och utvecklingsarbete och verka för att sådant arbete kommer till stånd samt ansvara för officiell statistik. Revisorerna kan allmänt konstatera att uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan de egna initiativen är av mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksammat att på uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdsprojekt. Det är dock revisorernas bedömning att primärvården har en något undanskymd roll i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. En orsak till att t.ex. resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt blygsam omfattning inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet kan vara att dessa frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven. är dock inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet som bör ha ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom svensk hälso- och sjukvård. Enligt revisorernas bedömning är uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser som redovisas nedan. Enligt revisorernas bedömning visar genomgången i kapitel 7 att ekonomiska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården inte har någon hög prioritet inom styrelsen. Studier där t.ex. resursfördelningsfrågor mellan sjukvårdens olika verksamhetsformer analyseras är ovanliga och den typen av frågor tycks inte följas löpande. Revisorerna finner detta märkligt mot bakgrund av att sådana frågor betonats i propositioner och utskottsbetänkanden . Det är naturligtvis möjligt att i detta avseende hänvisa till de begränsade uppgifter som redovisas i Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok och som ges ut av , men då överlåts själva analysen till andra intressenter och kan mot bakgrund av materialets karaktär ej heller bli heltäckande. Enligt revisorernas uppfattning är det av stor vikt att löpande följer den här typen av frågor. Detta anknyter också till de brister i statistiken som revisorerna pekat på i avsnitt 9.2. I sin föregående granskning av sjukvården uttryckte revisorer sin förvåning över att bl.a. inte hade reagerat mot de uppenbara bristerna i hälso- och sjukvårdsstatistiken, eftersom väsentliga underlag därmed måste ha saknats för återrapporteringen till bl.a. regeringen. Vi har ovan pekat på regeringens roll i detta sammanhang, men vill också betona att har en viktig uppgift att ta initiativ till att förbättra den löpande statistik som på olika sätt beskriver hälso- och sjukvårdens utveckling. Enligt instruktionen för skall styrelsen ansvara för officiell statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. Revisorerna har emellertid noterat att diskussioner har inletts mellan och om ett utvecklat samarbete i statistik- och informationsfrågor. Inom verksamhetsgrenen "Aktiv uppföljning" analyseras två till tre län åt gången och ett fastställt tema bildar underlag för genomgången. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården och övriga verksamhetsformer varierar mot bakgrund av vilket tema som väljs. Någon systematisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga huvudmän görs således inte. Det är därför inte heller möjligt att dra några slutsatser på nationell nivå eller få en bred jämförelse mellan huvudmännen. Enligt revisorernas bedömning är det värdefullt att analyserar enskilda huvudmän, men inriktningen på varierande teman är delvis olycklig eftersom den inte möjliggör någon systematisk jämförelse. Revisorerna har viss förståelse för att vill analysera olika teman. Andra myndigheter utför emellertid liknande analyser, men med en delvis annan inriktning som skulle kunna komplettera och förbättra styrelsens uppföljningar. Ett exempel är AMS s.k. länsgenomgångar som innehåller en analys av ett stort antal variabler och som möjliggör en jämförelse mellan länen. Det uppstår vidare en relativt stor tidsfördröj ning på grund av att enbart 2-3 landsting analyseras . Möjligheterna att få till stånd en kontinuerlig och aktuell jämförelse kan också diskuteras mot bakgrund av detta. har inrättat ett s.k. allmänläkarregister som möjliggör löpande uppföljningar av antalet läkare i primärvården. Åter tvingas dock revisorerna konstatera att resursfördelnings- och prioriteringsfrågor inte får någon belysning i den typen av begränsade uppföljningar. Det är, enligt revisorernas uppfattning, av stor vikt att även belysa utvecklingen av andra kategorier av läkare, t.ex. anställda inom läns- och regionsjukvården, för att få ett underlag eller bilda sig en uppfattning om hur sjukvårdshuvudmännen prioriterar. Revisorerna har noterat att numera ger ut Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok som kan beskrivas som ett tabellverk med huvudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållandena inom hälso- och sjukvården. Enligt revisorernas uppfattning är det värdefullt att tagit initiativ till denna typ av årsbok. Uppgifterna om primärvården är dock relativt begränsade och tidsserierna är mycket korta. Tidsfördröjningen är vidare rent allmänt kraftig. Enligt revisorernas bedömning bör genomföra en analys av årsbokens framtida inriktning och innehåll och därvid också beakta tidsaspekterna. Det förefaller inte rimligt att en årsbok som publiceras i relativt betydande omfattning innehåller uppgifter som enbart sträcker sig fram t.o.m. . utför inga analyser över det framtida behovet av läkare. Det finns inte ens något korrekt underlag för att bedöma den historiska utvecklingen. Det finns än mindre underlag för att bedöma den framtida utvecklingen. Det är med viss förvåning som revisorerna måste konstatera att dessa viktiga frågor inte har följts av genom analyser av vidareutbildningsvolymer, pensionsavgångar etc. är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis till läkare efter vissa kriterier. sammanställer dock ingen statistik över utfärdade specialistbevis för perioden . Det är därmed inte heller möjligt att på ett korrekt sätt analysera hur vidareutbildningen för läkare har utvecklats. revisorer har tidigare i kapitlet konstaterat att målet om en läkare per 2 000 innevånare i det närmaste är uppfyllt och att primärvården klarat sig relativt bra i samband med de senaste årens neddragningar inom landstingen. Som tidigare framgått är det inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av primärvården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Huvudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Revisorerna har även pekat på att landstingen endast haft ett begränsat inflytande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av allmänläkare. Mot bakgrund av detta är det svårt att bedöma landstingens framtida agerande och det långsiktiga utbudet av allmänläkare. Som framgått av kapitel 8 kommer dock antalet pensionsavgångar att öka starkt , framför allt . Den nuvarande vidareutbildningsvolymen i allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov. Om målet om en läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs en nästan dubbelt så hög vidareutbildningsvolym som .