frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Spri ställer sig bakom rapportens uppfattning att värdet ökar i en nationell uppföljning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri ser det som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medverkan i internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra underlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå. menar att det över hela landet har kommit signaler att de anställda inom primärvården arbetar under en ständigt ökande arbetsbelastning. anser att ädelreformen och husläkarreformen upptog mycket kraft och energi att införa och sedan att avveckla. Detta medförde att organisationen hamnade i en organisationströtthet. ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen rapporten gör vilken ger vid handen att primärvården är underdimensionerad och att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet anser att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och även över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer att göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i än i många andra länder. anser att nuvarande primärvårdsorganisation bör kompletteras med specialistutbildade psykiatriker som på ett odramatiskt sätt kan erbjuda personer med psykiatriska problem hjälp i deras närmiljö. 4 Uppföljning och utvärdering anser att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Departementet kommer att i ökad omfattning ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter för en utförlig resultatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare styrning av departementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultatstyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även användningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa på ett ändamålsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departementet delar också rapportens uppfattning att uppföljning och utvärdering är ett viktigt inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (). I Dagmaröverenskommelsen för anges att uppföljning och utvärdering skall prioriteras. I överenskommelsen har rappor tens synpunkter beaktats genom att ytterligare medel avsätts för oberoende uppföljning. instämmer i rapportens uppfattning att analysen i departementets skrivelse 1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och sjukvården är alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. menar dock att årets skrivelse 1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att utveckla målanalysen samt uppföljningen av produktivitet och effektivitet inom den kommunala verksamheten. Vidare påtalar man att regeringen kommer att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig statistik förbättra underlaget för statens samlade uppföljning av verksamhet i kommuner och landsting, dels lämna förslag till åtgärder för att på åstadkomma en väl fungerande uppföljning av måluppfyllelse och resursanvändning. delar uppfattningen att och landstingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motiverar att slutsatser dras med försiktighet. anser det anmärkningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primärvården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utvecklingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvärdering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. anser att en förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har motsvarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar grund för arbetet. menar man att dessa förutsättningar i stor utsträckning saknats. Vidare förstår man inte kritiken mot verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning ty syftet med detta projekt har enligt aldrig varit att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser utan i stället att belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och relevanta för de enskilda landstingen. pågår en utvärdering av Aktiv uppföljning. Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvårdens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. delar rapportens uppfattning att uppföljning och utvärdering av primärvårdsarbetet bör förbättras. I detta landsting pågår ett projekt för att ta fram en verksamhetsbeskrivning och ett arbete med att förbättra och utveckla formerna för den löpande verksamhetsuppföljningen, nyckeltal m.m. I samband med den föreslagna översynen av uppföljnings- och utvärderingsarbete understryker man vikten av att ett sådant utvecklingsarbete sker i nära samråd med huvudmännen för att undvika dubbelarbete när det gäller registrering och dokumentation. delar uppfattningen att en förbättrad uppföljning av kostnader, kvalitet och effekter är angelägen. Särskilt angeläget uppfattar det vara att belysa effekterna av t.ex. en primärvårdsutbyggnad. Man anser att t.ex. bör ha ett särskilt ansvar för att bistå huvudmännen med att utveckla relevanta, accepterade och jämförbara effektmått. anser att det är ett allvarligt problem att det finns brister i statistiken och det på så sätt blir problematiskt att utföra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå. Uppföljningarna skall som bekant utgöra underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbudet. För har uppgifterna emellertid varit kända . delar rapportens kritik av den offentliga statistiken inom vård- och omsorgsområdet samt uppfattningen att staten bör ange tydliga och uppföljningsbara mål. Dessa bör i huvudsak vara resultatmål. Förbundet delar rapportens uppfattning att staten i högre grad borde rikta sitt intresse mot strukturella frågor, resursanvändning samt resultat av vård och omsorg. understryker att utvecklingsarbetet vad gäller effektmätning bör intensifieras. Vidare har förbundet inget att erinra mot de synpunkter rapporten framlägger beträffande och arbetssätt. Även delar rapportens uppfattning att tillgänglig statistik på nationell nivå avseende svensk primärvård inte ger ett tillförlitligt underlag för analys och bedömningar av primärvårdens utveckling i . Tillsammans med några landsting bedriver ett utvecklingsarbete i syfte att ta fram en modell som gör det möjligt att göra rättvisande kostnads- och prestationsjämförelser samt att beskriva produktivitetsutvecklingen. I ett senare skede är avsikten att pröva hur systemeffektiviteten kan beskrivas. och delar rapportens uppfattning att det är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas. anser att metoder och instrument för uppföljning och utvärdering bör finnas på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Kraven på verksamhetsredovisning och beskrivning av innehållet i arbetet kommer att öka. Förbundet anser att detta kräver engagemang i att definiera ändamålsenliga verksamhetsmått och redovisa resultaten av verksamheten. 5 Måluppfyllelse och styrmekanismer är negativt till den av rapporten föreslagna analysen huruvida ekonomiska styrmedel skulle öka statens möjligheter att få en önskvärd utveckling. En detaljreglering minskar möjligheterna att hantera utvecklingen på lokal nivå på ett sätt som har legitimitet hos befolkningen. Aktuella ställningstaganden måste göras av den politiska instans som har det direkta ansvaret. instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstrument som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. Vidare instämmer man i att det bör finnas en potential för överföring av t.ex. läkarresurser. anser i likhet med rapporten att för att kunna uppfylla intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka, både för de patienter som söker vård och för den personal som skall arbeta inom primärvården. understryker angelägenheten i rapportens uppfattning att läkare verksamma inom läns- och regionsjukvården i ökad utsträckning borde stimuleras att söka sig till primärvården. Arbete i primärvården behöver göras mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas så att de understödjer verksamhetsmålen och anpassningen av personalstrukturen inom läns- och regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent. anser att framtidens primärvård måste anpassas till befolkningens aktiva läkarval. De ekonomiska ersättningssystemen måste utformas på så sätt att pengarna i större utsträckning följer patienten. Förbundet delar rapportens uppfattning att instrument som lönebildning och taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning. Förbundet instämmer också i att olika former av remisstvång inte gagnar verksamheten. Vidare menar man att primärvården skall ha ett tydligt uppdrag som beskriver vad som skall utföras och vilken resurs som står till förfogande. Hur uppdraget skall genomföras bör dock primärvården själv avgöra. delar rapportens uppfattning att allmänmedicinens ställning inom forskningen måste stärkas. Det är av stor vikt att allmänläkarkåren ges betydligt större möjligheter att bedriva forskning och hålla sig á jour med den medicinska utvecklingen. 6 Vidareutbildning av läkare påtalar att fått i uppdrag att redovisa hur ett nationellt planeringsstöd bör utformas för att kunna underlätta lokal och regional planering av den framtida tillgången på läkare med specialistkompetens m.m. Departementet anser att det vore fördelaktigt om planeringen börjar i de enskilda sjukvårdsområdena och utmynnar i en central analys. Man bör också ta hänsyn till strukturförändringar inom hälso- och sjukvården och förväntade medicinska landvinningar. instämmer i rapportens uppfattning att det nationella planeringsstödets uppgifter och inriktning bör utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. anser i likhet med rapporten att den svenska primärvården i internationell jämförelse är underdimensionerad och att nuvarande vidareutbildningsvolym av allmänläkare är otillräcklig. Man anser att ökningen bör ske såväl genom ett ökat antal ST-tjänster i allmänmedicin som genom omskolning av andra specialister. Vad gäller kritiken att styrelsen inte följt utvecklingen av vidareutbildade läkare påtalar att den beslöt att avstå från fortsatt uppföljning av personalutvecklingen, då landstingen ej visat något intresse för denna redovisning. Regeringen och informerades om detta beslut varför inte anser kritiken berättigad. instämmer dock i att analyser över det framtida behovet av läkare är viktiga att göra. I läns landsting inleddes ett kartläggnings- och utredningsarbete när det gäller det framtida behovet av läkare. Arbetet innebär bl.a. ett uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden att vidareutveckla den specialitetsvisa planeringen av läkarförsörjningen med hänsyn till bl.a. strukturförändringar och krav på effektiviseringar samt en planering för de stora pensionsavgångarna som inleds . anser att på grund av det faktum att ett allt större antal läkare går tidigare i pension och det skett en ökning av antalet "utbrända" och sjukskrivna specialister i allmänmedicin torde det verkliga behovet vara större än den kalkylerade ökningen på ca 700 specialister i allmänmedicin. Detta om det skall finnas en rimlig chans att ta emot den patientström som enligt intentioner styrs från sjukhusvården till primärvården. anser att staten har en viktig uppgift att ta fram planeringsunderlag och verka för att styrningen genom utbildning och forskning ligger i linje med de inriktningsbeslut som lagt fast dvs. att primärvården skall förstärkas och utgöra basen i hälso- och sjukvården. anser att mot bakgrund av debatten om tillgången på sjuksköterskor som blivit allt mer intensiv och att dessa tillsammans med barnmorskor sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter hade det varit en fördel om revisorerna granskat även deras utbildning. 7 Patientströmmar och kvalitet Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, tillkommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akutsjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att de ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effekterna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstruktureringar behöver klargöras. menar att stora ansträngningar har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och uppgifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig. anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens uppdrag tydligare än specificeras med utgångspunkt i beslut om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompetens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och i takt med att uppdraget växer. Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande . finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med rapporten att tillgängligheten i många fall är låg. Spri har gjort en uppföljning av klagomål till landets förtroendenämnder där bl.a. långa väntetider är ett stort problem. anser att primärvården fått göra ett allt större åtagande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarresurserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som angivit uppfylls. understryker vikten av en omprövning av målsättningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500 innevånare dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin. Rapport 1997/98:5 revisorer ( 100 12 ( TEL ( fax revisorer presenterar härmed sin revisionsrapport om primärvårdens resurser. Beslut om rapporten har fattats av revisorerna i plenum . Rapporten sänds nu på remiss. Revisorernas slutliga ställningstaganden och förslag kommer därefter att utformas i en skrivelse till . Revisorernas beslut att genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i ett förslag från socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Granskningen inleddes /och har utförts av revisorernas första avdelning. I första avdelningen ingår riksdagsledamöterna (), ordförande, (), vice ordförande, (), (), (), (), () och (). Inom revisorernas kansli har revisionsdirektör varit ansvarig för utredningsarbetet. Kanslichef och utredningschef har även deltagit i arbetet. Professor och ek. , i , har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvården. Riksdag och regering har framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. finns också en konkret målformulering om att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare. Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning. Även läkarutbildningen har studerats, liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som bedrivs. Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i i ett internationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i bland världens högsta, och även när det gäller sjuksköterskor ligger på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn. Sjukvårdshuvudmännens ekonomi har försämrats relativt kraftigt, och det anses inte ha funnits utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar. revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig relativt väl . har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av övrig vård. Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt . Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 1996. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande läkare , eller . Osäkra beräkningar för pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu väsentligt mindre och kan uppgå till 200-300 allmänläkare, eller . och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De regionala variationerna är dock fortfarande betydande. Det är dock inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av primärvården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Sjukvårdshuvudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvudmännen är dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett be gränsat inflytande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av allmänläkare, t.ex. husläkarreformen, neddragningen av företagshälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare. Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande inte mer än av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i internationellt sett mycket lågt. I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i primärvården mycket lågt i . Detta gäller även antalet mottagningsbesök per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten vara låg i , dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patientströmmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. revisorer är i praktiken förhindrade att lägga konkreta förslag om hur sjukvårdshuvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det hindrar emellertid inte att revisorerna redovisar iakttagelser och reflektioner som gjorts under granskningen. Det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvården eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. och landstingens statistik. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktig bedöma vilken genomslagskraft och regeringens intentioner haft. Denna statistik utgör till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen och inriktningen av vårdutbudet. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa sammanhang. Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett flertal initiativ för att förbättra statistiken. Ett allmänt intryck är enligt revisorerna att sjukvårdshuvudmännens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verksamheten där det finns ett formaliserat system för resultatanalys. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsatserna utförs på rätt vårdnivå. Revisorerna vill betona att sjukvårdshuvudmännen själva i huvudsak förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukturering. Huvudmännen kan själva i relativt hög grad påverka resursfördelning, primärvårdens attraktionskraft och patientströmmarna. En restriktion är naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur instrumenten kan utnyttjas. var dock uppenbarligen dessa restriktioner av mindre betydelse, men någon avsevärd utbyggnad av primärvården kom ändå inte till stånd. Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. Andra instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombineras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare instrumentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssystemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd riktning. I bilagan till rapporten ges exempel på system som styr patienter och resurser till fel vårdnivå. Andra exempel rör ersättningen till offentliga vårdcentraler etc. Offentligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön, men det är inte ovanligt att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obefintlig. Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. I konsultrapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns uttalade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och regionsjukvården.