frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Merparten, eller , avsåg offentligt finansierad konsumtion, privat konsumtion hos läkare och tandläkare, läkemedelssubventioner till apoteken och subventioner till privatpraktiserande läkare och tandläkare samt investeringar. Tabell 3.1 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader Miljarder kr Procent Privat konsumtion 21,2 17,2 Offentlig konsumtion 75,3 61,2 Subventioner 17,0 13,8 Vårdavtal med privata vårdgivare 3,8 3,1 Investeringar 5,8 4,7 Summa 123,1 100,0 Källa: , Nationalräkenskaperna. ökade sjukvårdens resurser i reala termer med ett par procent och i fasta priser steg de totala utgifterna med . uppvisar däremot en stagnerande utgiftsutveckling, och under något enstaka år har utgifterna till och med minskat (tabell 3.2). Nedgången beror dock främst på statistikomläggningar. Genom den s.k. Ädelreformen överfördes ansvaret för sjukhemmen från landstingen till primärkommunerna. Detta motsvarar av BNP, eller ca i fasta priser. tas till denna förändring har de totala sjukvårdskostnaderna i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. var sjukvårdskostnaderna (exklusive Ädelreformen) t.o.m. något högre än . Tabell 3.2 Sjukvårdskostnadernas utveckling 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Löpande priser, mdr 122 109 111 118 125 Fasta priser, mdr 118 100 99 104 108 Köpkraftspariteter, mdr 12,2 11,3 11,3 11,9 12,1 Andel av BNP, procent 8,6 8,4 7,6 7,71 7,7 7,61 1BNP-andelar har justerats något mot bakgrund av att nationalräkenskaperna har reviderats. Källa: och (1997). Kostnadsredovisningen i tabell 3.2 pekar på en svag uppgång av sjukvårdskostnaderna nedgång och på en i princip återställd kostnadsnivå. Denna samlade kostnadsbild, dvs. kostnader för tandvård, läkemedel, sjukhus etc., visar inte om det skett omfördelningar mellan olika delar av hälso- och sjukvården. Det är inte möjligt att ge någon exakt bild av hur olika delar av sjukvården utvecklats, men eftersom huvuddelen av sjukvården bedrivs av landstingen och de landstingsfria kommunerna är det möjligt att få ett grepp om hur de renodlade sjukvårdskostnaderna utvecklats (exklusive tandvård och läkemedel). Som framgår av tabell 3.3 uppvisar sjukvårdskostnaderna efter Ädelreformen en svag ökning i löpande priser. Mätt i fasta priser har däremot kostnaderna minskat (Ädelreformen genomfördes något senare för vissa huvudmän, varför tabellen inte ger en exakt bild av kostnadsminskningen). I princip är neddragningarna koncentrerade till driftkostnaderna. Investeringarna ligger på en relativt stabil nivå. Tabell 3.3 Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) priser, miljarder kronor 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Löpande priser Driftkostnader 98,8 103,4 90,2 86,2 91,0 92,5 94,1 Investeringar 4,1 3,6 3,9 3,8 3,9 4,2 4,3 Summa 102,9 107,0 94,1 90,0 94,9 96,7 98,4 Fasta priser Driftkostnader 125,4 123,8 104,8 99,1 100,9 97,3 94,1 Investeringar 5,2 4,3 4,5 4,3 4,3 4,4 4,3 Summa 130,6 128,1 109,3 103,4 105,2 101,7 98,4 Källor: bokslutsstatistik och egna beräkningar. som de mer renodlade sjukvårdskostnaderna minskat har läkemedelskostnaderna stigit kraftigt. Enligt SCB:s nationalräkenskaper steg kostnaderna i löpande priser från ca till ca . I fasta priser innebär detta en ökning med . Detta motsvarar ungefär nedgången i de renodlade sjukvårdskostnaderna och förklarar till stor del varför de totala sjukvårdskostnaderna i det närmaste varit oförändrade realt sett. Neddragningarna inom sjukvården har balanserat ökningen av bl.a. läkemedelskostnaderna. Det finns flera orsaker till den kraftiga kostnadsökningen för läkemedel. och (1997) pekar på att en viktig förklaring till att läkemedelskostnaderna ökat är att det introducerats ett stort antal nya läkemedel, både inom nya behandlingsmetoder och som ersättning till äldre läkemedel. har aktiviteten i sjukvården ökat till följd av incitamenten till produktivitetsökningar, vilket också drivit på läkemedelsanvändningen. I budgetpropositionen för (prop. 1997/98:1) pekas bl.a. på den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor samt att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård till följd av vårdens strukturförändringar. Landstingen bedriver även ett flertal andra verksamheter än sjukvård och kostnaderna för dessa verksamheter uppgick till . Det kan t.ex. vara fråga om tandvård, kollektivtrafik och utbildning. På grund av olika huvudmannaskapsförändringar är det svårt att få en klar bild över kostnadsutvecklingen, men rent generellt verkar besparingarna ligga på en högre nivå än inom sjukvården. Det förefaller främst vara inom områdena social verksamhet, central förvaltning och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda som de mest markanta neddragningarna gjorts. Den mycket kraftiga nedgången av omsorger om psykiskt utvecklingsstörda förklaras dock av att huvuddelen av verksamheten har överförts till primärkommunerna . Tabell 3.4 Kostnader för landstingens övriga verksamheter priser, miljarder kronor 1992 1993 1994 1995 1996 Tandvård 6,1 6,2 5,9 5,9 5,8 Social verksamhet 1,9 1,5 1,5 0,8 0,7 Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda 13,7 13,4 13,3 8,4 0,9 Utbildning och kultur 7,2 6,7 6,8 6,8 6,5 Diverse verksamheter 10,7 10,3 9,6 9,0 9,7 Central förvaltning 3,6 4,3 4,0 2,7 2,5 Summa 43,2 42,4 41,1 33,6 26,1 Källor: bokslutsstatistik och egna beräkningar. Antalet anställda inom hälso- och sjukvården i landstingen och de landstingsfria kommunerna uppgick till drygt 250 000 personer . Till detta kommer över 10 000 anställda hos privata vårdgivare och ca 50 000-60 000 personer med hälso- och sjukvårdsuppgifter i primärkommunerna. Totalt fanns ca 27 000 läkare, 95 000 sjuksköterskor och ca 150 000 övrig sjukvårdspersonal. Den senare gruppen består av undersköterskor, biträden, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och annan personal med direkt patientkontakt. Dessutom tillkommer personal som inte har direkt patientkontakt. Utvecklingen och sammansättningen av hälso- och sjukvårdens samlade personalresurser har förändrats i betydligt högre grad än kostnaderna. Antalet läkare har ökat kraftigt och i det närmaste tredubblats . fanns ca 10 000 läkare och ca 27 000. Antalet sjuksköterskor har utvecklats på liknande sätt med en ökning från ca 35 1970 till 95 1995. Övrig vårdpersonal ökade i samma takt som läkare och sjuksköterskor , för att därefter mattas av och börja minska . uppgick denna grupp till 103 000 personer, till 196 000 och till 150 000. Figur 3.1 Utvecklingen av läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal 1970-1995 (inklusive äldrevård och privat vård) Index (basår = 1970) Källa: och (1996). De senaste årens besparingsprogram har således avsett övrig personal och inte minskat antalet läkare och sjuksköterskor. Minskningen av övrig personal kan inte tillskrivas Ädelreformen eftersom sjukvårdspersonal i primärkommunerna ingår i figuren. Arbetsinsatsen har förmodligen inte reducerats lika mycket som personalminskningen. Sjukfrånvaron hos personalen har t.ex. minskat kraftigt. Personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal, vilket till stor del förklaras av förändringar i vårdstrukturen. Delar av vården har flyttats från slutna till öppna vårdformer och läkemedelskonsumtionen har ökat. Antalet vårdplatser och vårddagar har minskat, vilket lett till att medelvårdtiderna har sjunkit (förändringarna redovisas mer i detalj i kapitel 4). Ökad kostnadspress och teknologisk utveckling är också bidragande faktorer. I figuren ovan ingår även sjukvårdspersonal i primärkommunal äldrevård, vilken inte omfattas av denna rapport. Det kan därför också vara av intresse att redovisa utvecklingen av anställda i landstingen (statistik omfattar inte de landstingsfria kommunerna). Totalt minskade antalet anställda i landstingen med ca 188 000 . Av denna minskning beror 119 000 på verksamhetsöverföringar till andra organ och en mindre del, eller 69 000, på den strukturomvandling som genomförts i samband med landstingens besparingar (, 1997a). Antalet anställda inom landstingens hälso- och sjukvård ökade kontinuerligt fram . sjönk antalet anställda från 370 000 till 217 000, dvs. med 153 000 personer. En relativt stor del av denna nedgång beror på verksamhetsöverföringar till primärkommunerna. Exempelvis innebar Ädelreformen att antalet anställda minskade med 70 000. Den renodlade sjukvårdspersonalen har minskat med ca 75 000 personer (från 274 000 till 177 000). Nedgången blir betydligt lägre om Ädelreformen exkluderas. Rensat från Ädelreformen är bilden av personalstrukturen ungefär densamma som i figur 3.1. Nedgången berör övrig personal, medan antalet läkare och sjuksköterskor inte har minskat. Tabell 3.5 Anställda inom landstingen 1990 1995 1996 Landstingen totalt 434 500 273 200 247 000 Verksamhetsområdet hälso- och sjukvård 370 500 229 400 216 600 Sjukvårdspersonal 274 000 177 000 - Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar samt och (1996). Det är sannolikt att denna utveckling fortsätter. I de framskrivningar av personalstrukturen som gjorts av (1996a) pekas på att de fortsatta neddragningarna förmodligen kommer att omfatta övriga anställda, medan antalet läkare och sjuksköterskor förblir oförändrat. Nedgången i antalet anställda inom landstingen har varit betydligt större än minskningen av kostnaderna. Detta kan delvis förklaras av den förändrade personalsammansättningen. De grupper av anställda som har minskat sina andelar har i genomsnitt haft lägre lön och lägre medelarbetstid än övriga grupper. Närvaron har vidare ökat. En annan bidragande orsak är att effekterna av personalneddragningarna inte blir omedelbara utan kommer med en Det är t.ex. relativt vanligt att landstingen erbjuder anställda att pensioneras tidigare. Landstingen har haft en svag ekonomisk utveckling och sektorns finansiella situation har försämrats kraftigt. Trots att landstingens kostnadsvolym minskade med realt (rensat för huvudmannaskapsförändringar) redovisade de flesta landsting ett underskott . För landstingen totalt uppgick underskotten till 5,3, 2,7 och . Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i ett delbetänkande (SOU 1996:163) analyserat de framtida behoven och resurserna inom hälso- och sjukvården. Analyserna tar sin utgångspunkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens framtida utgifter för vård motsvara de krav på resurser som följer av den demografiska utvecklingen fram . Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det reala utrymmet för landstingen kan komma att utvecklas fram . Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten och kravet på en ekonomi i balans . Det sistnämnda innebär att landstingen behöver minska sin kostnadsvolym med realt (efter den tidpunkten finns ett visst utrymme att åter öka konsumtionen). En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar fram . Ställs de demografiskt betingade kraven på resurser mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion uppstår successivt ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst omkring - eller . beräknas gapet sjunka med . Det bör påpekas att kalkylerna är osäkra och känsliga för förändringar i olika antaganden. Exempelvis kan andra antaganden om tillväxt och resursbehov påverka utfallet högst väsentligt. Kommittén gör den bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan behov och resurser skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting. Utvecklingen bestäms i hög grad av den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Kalkylerna och bedömningarna är i viss mån inaktuella eftersom landstingen numera tillförts mer resurser. höjdes statsbidragen med och tillförs landstingen ytterligare i statsbidrag (prop. 1996/97:150). I budgetpropositionen aviseras ytterligare förstärkningar av statsbidragen (prop. 1997/98:1). Statsbidragen föreslås ökas med 1,6 miljarder och med ytterligare . Rimligtvis bör detta leda till att besparingskraven i landstingen minskar väsentligt och att möjligheterna att uppnå ekonomisk balans förbättras. Ekonomisk balans i budgeten är för övrigt ett lagstadgat krav som gäller för landstingen (prop. 1996/97:52, bet. 1996/97:FiU15). Innebörden är bl.a. att landstingen skall upprätta budgeten så att intäkterna överstiger kostnaderna, dvs. att resultatet är positivt. Om ett negativt resultat uppstår skall detta regleras i budgeten senast det negativa resultatet uppkom. Endast om synnerliga skäl föreligger kan undantag från regleringskravet göras. Det är dock självt som bestämmer om skälen för att inte följa lagens balanskrav väger tillräckligt tungt. Sammanfattningsvis har landstingen genomlevt en period där ekonomin utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta besparingskrav. Enligt Landstingsförbundets (1997c) senaste prognos behöver landstingen minska kostnaderna i nuvarande pris- och löneläge , eller totalt med (ca 2 miljarder priser) för att uppnå balans 2000. Enligt en schablonmässig kalkyl beräknas minskningen av antalet anställda uppgå till ca 7 000 . Det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är således begränsat och eventuella förstärkningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprioriteringar. kan också neddragningarna relateras till produktivitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Studier av Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () pekar på att produktiviteten inom hälso- och sjukvårdssektorn sjönk för att öka något 1991 och 1992 (Ds 1994:24). Enligt beräkningar av (1995) ökade produktiviteten 1992 och 1993. En särskild analys av produktivitetsutvecklingen inom läns- och regionsjukvården pekar på en produktivitetsökning . Några senare beräkningar föreligger inte, men resultaten ger en antydan om att resursneddragningarna inte lett till motsvarande minskning i sjukvårdsproduktionen, dvs. vi har fått mer vård för varje insatt krona. Det bör dock poängteras att relativt enkla produktivitetsmått inte säger något om effektiviteten inom sjukvården. För att detta skall vara möjligt krävs mer sofistikerade mått (detta diskuteras något mer utförligt i kapitel 5). Hälso- och sjukvården i finansieras i huvudsak inom den offentliga sektorn. av verksamheten är offentligt finansierad. Landstingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan och svarar för ungefär tre fjärdedelar av finansieringen av de offentliga kostnaderna. Resterande delar av de offentliga kostnaderna finansieras av staten genom generella statsbidrag, specialdestinerade statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen för t.ex. läkemedel. Statens bidrag till den kommunala sektorn har förändrats . De specialdestinerade statsbidragen har minskats kraftigt och det har skett en övergång till mer generella statsbidrag. Detta innebär också att de medel som omfattas av den s.k. Dagmaröverenskommelsen (se kapitel 8), som genomfördes första gången , successivt har reducerats och inordnats i det generella statsbidraget till landstingen. Internationellt sett förefaller avsätta mindre resurser till hälso- och sjukvård än andra länder. uppgick sjukvårdskostnaderna till av BNP och det var endast ett fåtal länder inom OECD-området som uppvisade lägre BNP-andelar (tabell 3.6). I merparten av länderna uppgick sjukvårdskostnaderna till 7,av BNP. Att uppvisar så höga sjukvårdskostnader är i hög grad en fråga om höga relativpriser, dvs. hög prisnivå på sjukvårdstjänster. Tabell 3.6 Totala sjukvårdskostnader som andel av BNP, urval av 1980 1985 1990 1995 9,1 10,7 12,7 14,2 8,1 8,5 8,2 10,4 7,6 8,5 8,9 9,9 7,3 8,1 8,4 9,8 7,3 8,4 9,2 9,7 7,9 7,9 8,3 8,8 7,3 7,7 8,2 8,6 6,2 7,3 8,0 8,2 5,8 6,3 6,5 8,2 6,6 7,4 7,6 8,0 7,0 6,6 7,8 8,0 7,9 6,7 7,1 7,9 6,5 7,3 8,0 7,7 7,0 7,1 8,1 7,7 5,7 5,7 6,9 7,6 9,4 9,0 8,8 7,51 6,4 6,7 6,0 7,2 6,0 5,3 7,0 7,1 6,2 6,1 6,6 7,0 5,6 5,9 6,0 6,9 6,8 6,3 6,5 6,4 8,8 7,8 6,6 6,4 3,6 4,0 4,2 5,8 1 BNP-andeln har justerats på grund av att BNP har reviderats. Källa: (1997). internationellt sett låga nivå har en högst naturlig eller begriplig förklaring. Flera studier visar att sjukvårdsutgifterna per person är mycket starkt relaterade till bruttonationalprodukten per person (och , 1997; , 1995 ). Nivån på sjukvårdskostnaderna blir då den som kan förväntas med hänsyn till bruttonationalprodukten. Eftersom flertalet västländer numera har en högre BNP-nivå än avspeglas detta också i sjukvårdskostnaderna. Detta innebär naturligtvis inte att "behovet" av sjukvård minskar om BNP faller. Som redan antytts ovan är det snarare så att inkomstelasticiteten för tjänster av typen sjukvård enligt flertalet studier är positiv och relativt hög (denna form av elasticitet mäter inkomstförändringens effekt på konsumtionen). Är inkomstelasticiteten positiv så ökar konsumtionen vid en inkomstökning. I det motsatta fallet, dvs. vid en inkomstsänkning, faller konsumtionen. Långsiktigt förefaller sjukvårdskostnaderna ha ökat som andel av BNP i flertalet . utgör ett av de få länder som uppvisar en sjunkande BNP-andel. Så sent som hade den högsta BNP-andelen och var det enbart som satsade mer resurser. Som framgått tidigare i avsnittet så förklaras dock en stor del av den svenska nedgången av huvudmannaskapsförändringar, främst Ädelreformen (detta är således inte beaktat i statistik). En jämförelse mellan länderna försvåras också av att det föreligger osäkerhet om vilka verksamheter som omfattas i det mått på sjukvårdskostnaderna som redovisas. Mått som BNP-andelar kan ge en skev bild av sjukvårdens faktiska resurser. Olika mått på reala resurser kan vara bättre indikatorer på sjukvårdens ställning. Sjukvårdens personalresurser är ett sådant användbart mått. En jämförelse av personalresurserna mellan olika länder kan ge en uppfattning om huruvida de stora skillnaderna i BNP-andelar har en real bakgrund eller om de också är resultatet av t.ex. skillnader i relativpriser. Den internationella statistiken är dock relativt bristfällig i vissa avseenden. Ett betydande problem är att definitioner och statistik kan skilja sig mellan olika länder. Med reservation för sådana begränsningar visar statistik som sammanställts av (1997) att i jämförelse med andra länder förefaller ha relativt gott om personalresurser i sjukvården. Framför allt gäller det läkare. var läkartätheten i lägre än i flertalet . har läkarresurserna successivt ökat och läkarkåren i princip tredubblats (tabell 3.7). Läkartätheten i är bland världens högsta (i länder som t.ex. och är antalet sjuksköterskor per innevånare betydligt lägre än i , vilket bör beaktas vid en jämförelse). Tabell 3.7 Antal läkare per 10 000 innevånare, urval av 1960 1970 1980 1990 1995 11,6 13,4 23,1 38,2 - 12,9 - 23,1 34,4 - 12,5 16,2 24,3 34,0 - 14,3 16,4 22,6 30,9 33,6 9,5 13,1 22,0 28,7 30,7 8,4 9,7 19,7 28,4 29,9 13,6 14,4 23,6 29,8 - 9,6 12,6 19,7 26,5 29,4 11,6 14,2 21,4 28,5 - 11,9 13,8 19,7 31,2 28,0 12,1 14,0 21,7 27,8 - 5,7 9,4 17,4 24,2 27,7 14,0 13,6 16,4 22,2 26,6 11,2 12,5 19,1 25,1 - 13,7 15,5 19,9 23,7 - 10,1 11,3 17,1 20,1 22,3 - 14,6 18,0 21,4 21,5 10,8 - 15,5 18,8 21,1 - - 13,1 15,5 17,2 10,3 10,9 12,7 16,5 - 5,3 7,8 12,0 15,4 - - - 12,8 14,8 - Källa: (1997). Även när det gäller sjuksköterskor ligger på en mycket hög nivå (, 1997). Inom OECD-området är det endast , , och som uppvisar högre nivåer. fanns det ca 100 sjuksköterskor per 10 000 innevånare i , vilket kan jämföras med ca 85 i , ca 70 i , ca 70 i , ca 55 i och ca 50 i (uppgifterna om sjuksköterskor måste tolkas med försiktighet eftersom definitionerna kan variera mellan länderna). När det gäller övriga personalgrupper i sjukvården är statistiken mycket bristfällig. Ett alternativt mått kan vara den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn. Även om den i vissa fall omfattar omsorgs- och andra verksamheter som normalt inte ingår i sjukvården visar statistiken att har gott om personalresurser. Av är det endast som uppvisar ett högre antal sysselsatta per 10 000 innevånare, ca 450 jämfört med ca 390 i . I uppgår motsvarande tal till ca 385, i till ca 300, i till ca 285, i till ca 240, i till drygt 210 och i till ca 200. Sammanfattningsvis förefaller tillgången på vårdpersonal vid en internationell jämförelse vara relativt god i , åtminstone torde detta gälla kvalificerad personal. Trots de ekonomiska neddragningarna tycks det finnas relativt omfattande personalresurser i sjukvården. Analysen av personalresurserna ger således en något annorlunda bild än rangordningen av BNP-andelar. Tänkbara förklaringar till detta är att personalresurserna endast utgör en del av totalkostnaderna och att de anställdas löner (relativpriserna) skiljer sig mellan länderna. Den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården i har sjunkit från till 1995 (tabell 3.8). Internationellt sett har emellertid fortfarande en hög andel offentligt finansierad sjukvård och ligger över genomsnittet för . Tabell 3.8 Offentlig andel av totala sjukvårdskostnader 1980-1995 1980 1985 1990 1994 1995 92,8 89,2 98,5 - - 98,4 96,5 94,5 94,5 - 83,4 81,8 88,9 87,9 87,8 89,4 85,8 84,1 84,1 - 88,2 87,0 86,8 84,0 84,1 92,5 90,2 89,7 83,4 - 85,2 84,4 82,3 83,0 - 71,3 70,7 77,1 79,1 - 78,8 76,9 74,5 78,4 78,4 79,9 81,1 78,7 78,6 78,2 74,7 75,1 72,4 77,6 77,5 83,6 86,3 82,2 76,9 - 82,2 77,4 74,7 76,0 - 82,2 81,0 84,2 - - 79,0 78,6 80,9 75,2 - 75,0 73,6 71,8 73,5 73,5 75,1 75,1 74,6 71,8 - 67,5 66,1 68,4 71,8 - 80,4 77,1 78,1 70,6 70,0 62,9 71,7 68,1 68,5 - 68,8 66,7 66,1 63,4 - 27,3 50,2 35,6 58,1 - 64,3 54,6 54,6 55,8 56,0 USA1 42,4 40,7 40,8 44,3 48,4 78,4 77,5 77,1 76,22 - totalt 76,1 75,7 75,3 74,4 - 1Värdena för är underskattade. 2Ovägt medeltal, exklusive och . Källa: och (1997). Kapitlet har huvudsakligen behandlat sjukvårdens och landstingens resurser. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Landstingen har genomlevt en period där ekonomin utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta besparingskrav. Det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat och eventuella förstärkningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprioriteringar. Trots landstingens försämrade ekonomi har de totala sjukvårdskostnaderna närmast varit oförändrade realt sett. Detta förklaras av en förändrad sammansättning av kostnaderna. De renodlade sjukvårdskostnaderna har minskat mätt i fasta priser. Nedgången uppvägs dock av en motsvarande ökning av läkemedelskostnaderna. Internationellt sett avsätter en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder. I huvudsak förklaras den minskande BNP-andelen av huvudmannaskapsförändringar, t.ex. den överföring av äldreomsorgen till primärkommunerna som skedde i samband med Ädelreformen. Nivån på de svenska sjukvårdskostnaderna är den som kan förväntas med hänsyn till bruttonationalprodukten. De senaste årens besparingsprogram i landstingen har inte avsett läkare och sjuksköterskor utan övriga personalgrupper. Detta har medfört att personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal. förefaller trots neddragningarna ha gott om personalresurser i sjukvården jämfört med andra länder. Läkartätheten i är bland världens högsta och även när det gäller sjuksköterskor ligger på en mycket hög nivå. Produktiviteten inom hälso- och sjukvården sjönk . Beräkningar tyder på att produktiviteten ökat . Resursneddragningarna har således inte lett till motsvarande minskning i sjukvårdsproduktionen. säger dock produktivitetsmåttet inte något om utvecklingen av effektiviteten inom sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) utgör som tidigare framgått av kapitel 2 den centrala lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdssystemet.