frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Mot denna bakgrund är det inte svårt att förstå huvudmännens handlande. Om neddragningen endast är tillfällig och anpassad till åldersstrukturen behöver konsekvenserna inte bli så betydande. Om den däremot är permanent kommer läkarkåren att minska . Koncentrerar vi oss på vidareutbildningen i allmänmedicin blir bilden ungefär den som framträder i tabell 8.3. finns ungefär 4 000 specialister i allmänmedicin i primärvården. går ca 120 av dessa i pension som det tillkommer ca 870 nya specialister i allmänmedicin (beräkningen baseras på antalet utannonserade ST-tjänster under 1991-1995, se figur 8.1). Fram till och med kommer således antalet specialister att öka med drygt 700, vilket i huvudsak bör vara tillräckligt för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att samtliga fullföljer utbildningen och får arbete samt naturligtvis att sjukvårdshuvudmännen anställer dessa). , framför allt , ökar antalet pensionsavgångar starkt och nuvarande volym ST-anställningar i allmänmedicin på ca 100 blir då otillräcklig. Som framgår av tabell 8.3 krävs mellan 170 och 280 anställningar för att kompensera för pensionsavgångar. Tabell 8.3 ST-anställningar och pensionsavgångar Behov av ST-anställningar Pensionsavgångar (sammantaget för respektive ) Per år Totalt 1996-2000 60 300 2001-2005 170 850 300 2006-2010 280 1400 850 2011-2015 190 950 1400 2016-2020 950 Källa: (1996b). För att allmänläkarkåren långsiktigt skall vara intakt och inte eroderas krävs i genomsnitt ca 140 ST-anställningar (tabell 8.4). Om målet om en läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs ca 180 ST-anställningar i allmänmedicin , dvs. nästan dubbelt så hög volym som . Tabell 8.4 Effekter på antalet specialister i allmänmedicin vid några alternativa antaganden om ST-anställningar Alternativa årliga tillsättningar av ST-anställningar Effekter på antalet specialister 2020 140 +/-0 180 +800 240 +2000 Källa: (1996b) och egna beräkningar. Det krävs naturligtvis också att sjukvårdshuvudmännen planerar och analyserar behovet av andra personalgrupper. Några specifika uppgifter över ålderssammansättningen inom primärvården föreligger inte. av de anställda inom landstingen är , vilket innebär att ca 25 000 personer kommer att pensioneras inom den närmaste tioårsperioden. Till detta kommer avgångar av andra skäl. är behovet av planering som störst för gruppen läkare. Som tidigare framgått är utbildningstiden och , dvs. ungefär fyra gånger så lång som för en sjuksköterska. Riksdag och regering har uppmärksammat utvecklingen av läkarnas vidareutbildning och därmed läkarförsörjningen. efterlyste socialutskottet en samlad redovisning från regeringens sida om synen på problemen med läkarförsörjningen (bet. 1989/90:SoU9). I samband med behandlingen av regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) konstaterade socialutskottet att det i förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verksamheten finns brist på läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (bet. 1994/95:SoU24). "Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har reducerats . Det är angeläget att detta förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs. Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan behövas." Regeringen tillsatte en arbetsgrupp med uppgift att bedöma den framtida efterfrågan på läkare vid några olika antaganden. Arbetet resulterade i departementspromemorian "Den framtida efterfrågan på läkare m.m.". Utifrån bl.a. denna promemoria lade regeringen en proposition om läkarnas vidareutbildning (prop. 1997/98:5). ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1997/98:SoU8). Förändringarna träder i kraft och är i huvudsak följande. En ny bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares all mäntjänstgöring (AT) i sådan omfattning att alla läkare med läkarexamen och vissa läkare med utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring som grund för legitimation. I landstingen skall också finnas möjligheter till anställning för läkares specialisttjänstgöring (ST) i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet (ej lagstiftning). Landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten förtydligas. Utbildningen blir mer målstyrd och dess innehåll förändras något. Regeringen kommer att ta initiativ till en översyn och särskilt utreda specialistkompetenskursernas innehåll, finansiering och huvudmannaskap. Ett huvudmotiv till dessa förändringar är enligt propositionen att den överenskommelse mellan staten och som gällt (se ovan) är en ändamålsenlig reglering av landstingens åtagande i fråga om tillräckligt tjänsteutrymme för AT och ST. Det framgår att det tidigare systemet visserligen har fungerat i stort sett tillfredsställande under en lång följd av år men den utveckling som kan iakttas ställer krav på en mer formell reglering av landstingens skyldigheter på detta område (dvs. den nedgång av vidareutbildningstjänster som beskrivits i avsnitt 8.1). Vidare anges att det i andra sammanhang uppmärksammats att avtal mellan staten och inte nödvändigtvis innebär att landstingen ikläder sig några förpliktelser i rättslig mening. Enligt propositionen bör därför landstingens ansvar för den framtida läkarförsörjningen regleras i författning. Av propositionen framgår att landstingens skyldigheter i fråga om AT låter sig definieras relativt entydigt, medan frågan om specialisttjänstgöring är mer komplicerad och måste innefatta hälso- och sjukvårdens beräknade behov av specialister i klinisk verksamhet i ett långsiktigt perspektiv. Detta perspektiv måste innehålla ett nationellt element och det måste även beaktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör hanteras på central nivå. Av propositionen framgår att den centrala planering som tillämpades inte gav avsett resultat, men även att den decentraliserade modell som tillämpats senare kan ha lett till minskad överblick och helhetssyn samt att det nationella perspektivet övergetts. Den vikande tjänsteutvecklingen på ST-nivå anses som ett allvarligt problem och det är också svårt för huvudmännen att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska omfattning. Regeringen finner det vidare otillfredsställande att en förhållandevis stor andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden utan strukturerad utbildning och handledning. För att underlätta den långsiktiga bedömningen inrättas ett nationellt planeringsstöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör enligt propositionen innebära bedömning av det framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmäntjänstgöring. I propositionen hänvisas till den planeringsmodell som förordades i samband med övergången till decentraliserat beslutsfattande , men som av olika skäl aldrig kom att tillämpas. Enligt modellen skulle varje sjukvårdshuvudman analysera och sammanställa tillgång och eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos respektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom varje region skulle sedan en sammanvägning göras i avsikt att pröva lösningar beträffande bemanningsproblemen inom den egna regionen vid såväl brist som överskott. Efter den primära analysen skulle resultaten tillställas . På den nationella nivån föreslogs svara för analys av de regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a. de nationellt fastlagda sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfarande skulle därefter gå ut med en redovisning till sjukvårdshuvudmännen om hur huvudmännens egen planering stämde överens med de nationella kraven m.m. I propositionen diskuterades ekonomiska sanktioner om det föreslagna systemet inte fick tillräcklig effekt. Denna modell bör enligt propositionen kunna tjäna som en lämplig utgångspunkt för närmare överväganden och tilldelas rollen som central instans för detta planeringsstöd. Regeringen kommer att uppdra åt att närmare överväga hur detta planeringsstöd bör utformas i nära samråd med berörda intressenter, främst , och läkarnas organisationer. Uppdraget bör redovisas och tanken är att verksamheten skall påbörjas . 8.4 Effekter av regleringar En vanlig utgångspunkt i studier av ekonomiska regleringar eller ekonomisk verksamhet i offentlig regi är att regleringen eller verksamheten motiveras av ett behov att korrigera marknadsimperfektioner eller marknadsmisslyckanden. Inom hälso- och sjukvårdsområdet är det i huvudsak två problem som medför att marknadsmekanismerna inte åstadkommer en acceptabel lösning utan kompletterande ingrepp. För det första är problem med hälsan i hög grad oförutsägbara varför ett effektivt fungerande system måste tillhandahålla någon form av försäkring. För det andra existerar en hög grad av informationsasymmetri mellan läkare och patient som kan bidra till att göra den fria marknaden till en olämplig mekanism för tillhandahållande av läkartjänster. Hur system i t.ex. den offentliga sektorns regi bäst bör utformas för att hantera dessa problem ligger emellertid utanför ramen av denna rapport. Däremot kan utbildningssystemet vara av intresse och det finns också flera skäl för en statlig inblandning i utbildningssystemet. Utan att närmare gå in på dessa kan det dock finnas anledning att peka på några omständigheter när det gäller fördelningen av ansvaret mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Den nuvarande ansvarsfördelningen innebär att staten svarar för grundutbildningen (och vissa teoretiska vidareutbildningskurser) medan landstingen enligt den ovan nämnda överenskommelsen svarar för utbildningstjänster för examinerade och legitimerade läkare (och ST). Det är säkert i grova drag en rationell fördelning och den har inte heller varit starkt ifrågasatt. Det är inte heller orimligt att personer som avslutat grundläggande läkarutbildning och erhållit läkarexamen bör få en reell möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring som grund för legitimation. Det som kan diskuteras är emellertid graden av reglering och hur inslagen av styrning fungerar. I grund och botten en fråga om hur detaljrik planeringen bör vara och om regleringar kan förväntas leda till ett önskvärt beteende. Som framgått ovan har utvecklingen gått från ett statligt centralstyrt planeringssystem till ett decentraliserat system (dock fortfarande centraliserat i den meningen att lokala monopol fattar besluten). Annorlunda uttryckt har centralistiska läkarfördelningsprogram ersatts av system där sjukvårdshuvudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare. Konsekvenserna av detta systembyte har ansetts otillfredsställande och en återgång till mer centralistiska planeringsinslag har aviserats. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet är oklar kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar. Det finns huvudsakligen tre typer av motiv för att införa regleringar. Att öka säkerheten för medborgarna, att höja effektiviteten eller att gynna någon särskild intressegrupp. I princip kan alla tre motiven vara aktuella i detta fall, men i första hand torde skyddsintresset vara aktuellt. Även om regleringar ofta har ett vällovligt syfte är det ett välkänt faktum att de kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. När en viss verksamhet regleras, ändras de ekonomiska aktörernas drivkrafter. Beteendet påverkas ofta i helt oväntad riktning. är således effekterna oväntade och svåra att påvisa på förhand. Några andra förväntade konsekvenser kan vara följande: Regleringar är förknippade med hanteringskostnader, dvs. i detta fall kostnader för både staten och landstingen att administrera och åtgärda regleringarna. Dessutom kan olika former av övervakningskostnader tillkomma. Det uppstår även indirekta hanteringskostnader genom de samhällsekonomiska förluster som uppstår till följd av finansieringen av dessa tjänster. Det finns en inneboende tröghet mot att ta bort regleringar. Detta medför växande dynamiska hanteringskostnader och innebörden är att de negativa konsekvenserna av en reglering tenderar att stiga över tiden. Många intressegrupper har ett egenintresse av att reglera marknaden. Sådana faktorer gör det normalt också svårt att avskaffa en reglering, hur ineffektiv den än är. Regleringar föreskriver ett visst beteende, ofta till en relativt låg kostnad för den som utfärdar regleringen. Ansvaret för konsekvenserna i termer av kända och okända kostnader hamnar däremot hos aktörer som omfattas av regleringen, i detta fall landstingen och i slutändan medborgarna. Stora resurser kan också läggas ned på att kringgå regleringar och försöka uppnå olika former av fördelar eller undantag (rent seeking). Den kanske största invändningen mot regleringar är att de förutsätter att den ansvariga myndigheten eller liknande har fullständig information. Det gäller inte bara information om nuläget utan också om framtiden i form av prognoser. I själva verket är ju en vanlig orsak till delegering att lokala beslutsfattare som regel är bättre informerade. Ofullständig information innebär ofta att det är väldigt svårt att bedöma kostnaden för den som drabbas. Dessutom är det vanligtvis omöjligt att ta hänsyn till enskilda omständigheter. I stället måste en enhetlig reglering tillämpas på en bred grupp . Det finns också invändningar mot just regleringen av vidareutbildningen av läkare som är mer av empirisk karaktär. I sin föregående granskning av hälso- och sjukvården pekade revisorer på att systemet med fördelning av FV-block (nuvarande ST) inte bidragit till en balanserad läkarförsörjning. prioriterade i och för sig allmänmedicin i sina förslag till FV-block, men sjukvårdshuvudmännen reagerade inte enligt intentionerna (detta gällde också den geografiska fördelningen). Inom block där var restriktiv i tilldelningen ökade antalet specialister avsevärt mer än motsvarande blocktilldelning. Skälet var att det fanns stora utbildningsvolymer utanför blocksystemet. Detta är ett närmast klassiskt exempel på hur regleringar påverkar beteenden. (1996) har på ett liknande sätt pekat på att det reglerade systemet ledde till att block i glesbygden och i mindre attraktiva specialiteter inte fick några innehavare, som det fanns ett betydande vikariatsutrymme (s.k. gråblock) i tätorter och populära medicinska verksamhetsområden. Den enkla sammanställning som redovisats i avsnitt 8.1 tyder också på att det fanns och finns en stor vikariatsmarknad utanför systemet med utannonserade tjänster och att verkligheten är mer komplicerad än vad den officiella statistiken förespeglar. Av den proposition (prop. 1988/89:138) som avvecklade det centrala planeringssystemet framgår vidare att tillräcklig kännedom om lokala förhållanden ofta saknades och att prognoserna beträffande nettotillskottet av vidareutbildade läkare ofta slog fel. Även om regleringssystemet varit mer framgångsrikt måste också den enskilde individens val inkluderas i analysen. Läkares val av inriktning på vidareutbildningen behöver inte nödvändigtvis överensstämma med samhällets önskemål och behov. Analyser av (1988) visar att specialistutbildningen i allmänmedicin i dessa avseenden fungerade dåligt . Av de FV-block (1 100) som rekommenderade 1979-1981 blev inrättade och tillsatta. vidareutbildningen hoppade av. Resultatet blev 850 nya specialister i allmänmedicin. hade av dessa övergått till annan verksamhet och hade för avsikt att övergå till annan verksamhet. Inkluderas den senare gruppen resulterade endast av de FV-block som rekommenderade 1979-1981 i distriktsläkare i allmänmedicin . En liknande undersökning av dem som blev specialister i allmänmedicin visar på ett större bortfall i ett längre tidsperspektiv. av de rekommenderade blocken resulterade i en distriktsläkare . De främsta anledningarna till avhopp angavs vara arbetsbelastning, arbetsmiljö samt central detaljstyrning av verksamheten. Det kanske mest övertygande belägget för att det hårt reglerade system som tillämpades inte fungerade (åtminstone inte vad gäller allmänmedicin) är den statistik över antal läkare som redovisats i kapitel 4. Av den framgår att volymen av läkare inom primärvården utvecklades mycket svagt . har däremot ökningen varit markant. Det innebär dock inte att det är övergången till ett decentraliserat vidareutbildningssystem som förklarar denna utveckling utan det är andra faktorer. I huvudsak rör det sig om följande tre faktorer: Husläkarreformen med dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestationsersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med reformen (inriktningen har redovisats i kapitel 6 och 7). Neddragningen av företagshälsovården. Det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare. En slutsats är att regleringar har möjligheter att påverka eller åstadkomma ett visst beteende, men de leder till oväntade och/eller oönskade beteenden och det finns en klar tendens till att det skapas marknader som ligger utanför systemet. De hittillsvarande erfarenheterna pekar bl.a. på att det lätt uppstår överskottstendenser på utbildningsorterna när man vill tillgodose läkarefterfrågan i områden som ligger långt från dessa. Det stora antalet specialiteter (62 stycken) medför vidare att de olika delarbetsmarknaderna knappast kommer att hamna i jämvikt. Åtminstone inte i avsaknad av olika marknadsmekanismer. Samtidiga efterfråge- och utbudsöverskott är snarare något som karakteriserat arbetsmarknaden för läkare. Regleringars totala kostnader förblir ofta osäkra och de önskade effekterna nås ofta inte på det för samhället billigaste sättet. Alternativ som kan diskuteras i stället för regleringar är bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. I revisorers tidigare granskning av sjukvården pekades t.ex. på att statsmakterna med ekonomiska incitament skulle kunna bidra till att få till stånd den nödvändiga strukturomvandlingen inom sjukvården. Det statliga stödet skulle enligt rapporten kunna villkoras till vissa motprestationer. Om regleringar av olika skäl ändå anses nödvändiga bör de utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. Det kan också tyckas naturligt att frågor av denna art i första hand borde utgöra ett normalt inslag i uppföljningsverksamhet. Avslutningsvis i kapitlet kan det finnas anledning att kort beröra den framtida efterfrågan på sjukvård och därmed även i någon mån läkarresurserna. Det är inte möjligt att göra några precisa bedömningar, men det kan vara befogat att beröra några faktorer som kan påverka efterfrågan. Sjukvårdskostnaderna eller behovet av resurser till sjukvården påverkas av ett komplext samband mellan olika faktorer. Det kan t.ex. vara inkomstutveckling, befolkningens sammansättning, hälsoläget, vårdens tillgänglighet och organisation, medicinsk praxis, teknisk utveckling, produktivitet och ambitionsnivå. Det är svårt att identifiera alla faktorer och deras betydelse med någon större grad av precision. I en brett upplagd studie av har emellertid olika faktorers bidrag till sjukvårdskostnadernas storlek och utveckling analyserats (, 1995; och , 1997). Resultaten från denna studie visar att BNP per capita, dvs. den ekonomiska utvecklingen, förklarar merparten av kostnadsutvecklingen. Bakgrundsvariabler som alkoholkonsumtion, kvinnlig förvärvsverksamhet eller arbetslöshet förklarar inte skillnader i vårdkostnader. Länder med en större andel rökare har däremot högre kostnader. I studien analyseras också hur kostnadsutvecklingen beror av sjukvårdens organisation och finansiering i olika länder. Resultaten är svårtolkade och det är vanskligt att dra några generella slutsatser. Sjukvårdssystem med primärvårdsläkare som "grindvakter" och en lägre andel sluten vård förefaller ha lägre kostnader. Däremot har inte sjukvårdssystem med hög läkartäthet och som betalar läkarna och sjukhusen med prestationsrelaterade ersättningar högre kostnader och inte heller sjukvårdssystem med högre andel offentlig finansiering. Befolkningens ålderssammansättning har ofta diskuterats i samband med sjukvårdskostnaderna. Ett ökat antal äldre i befolkningen har anförts som ett argument för ytterligare resurser till sjukvården. Ett genomgående resultat i OECD-studierna tycks dock vara att åldersfaktorn har liten betydelse för att förklara tillväxten i kostnaderna. För att förstå på vilket sätt ålderssammansättningen och sjukvårdskostnaderna utvecklas är det viktigt att analysera sambandet mellan dödlighet och sjukvårdskonsumtion. Sjukvårdskostnaderna det sista levnadsåret är mycket högre än kostnaderna under tidigare levnadsår (och , 1997). Detta framgår mer i detalj av tabell 8.5 och först och främst av sjukvårdskostnaderna per capita. Kostnaderna ökar med stigande ålder (bortsett från de yngsta åldersgrupperna), men ökningstakten är inte så stark som det ibland har gjorts gällande. För den äldsta åldersgruppen är kostnaden inte mer än drygt dubbelt så hög som för genomsnittet. Eftersom gruppen som t.ex. är eller äldre uppgår till av befolkningen, betyder en antalsmässig ökning relativt lite för totalkostnaderna. Tabell 8.5 Hälso- och sjukvårdskonsumtionen i olika åldersgrupper (landstingens kostnader) Ålder 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85- Totalt Ej av-lidna 9880 3990 7000 9330 15700 21800 22470 9220 Sista lev-nads-året 410500 133000 186000 174800 140800 92700 60860 105560 Källa: SOU 1996:163. Av tabellen framgår också sjukvårdskostnaderna för sista levnadsåret. Kostnaderna för det sista levnadsåret är betydligt högre än för de jämnåriga som inte avlider . Det framgår också att kostnaden för det sista levnadsåret sjunker med stigande ålder från och med . Genom att dödligheten ökar med stigande ålder kommer kostnaderna att få en relativt större betydelse. Detta balanseras dock av att kostnaderna sjunker. När dödligheten omfördelas över åldrarna påverkas således sjukvårdskostnaderna, men sambandet är komplext och alltför förenklade beräkningar kan leda till felaktiga slutsatser. Åldersförändringarnas begränsade betydelse framgår också av beräkningar av HSU 2000. HSU 2000 räknar med att åldersförskjutningar i befolkningen kommer att öka totalkostnaderna , dvs. med mindre än en halv procent fram . En slutsats av detta är att även om vi kan räkna med ökade kostnader för de äldre kommer belastningen på sjukvården främst att bero på den ekonomiska utvecklingen och till en del på befolkningsutvecklingen i övrigt. Effekter av åldersförskjutningar är således i praktiken relativt små och innebär inte några större krav på ökade sjukvårdsresurser. Däremot kan de, som framgått ovan, innebära krav på förändringar i sjukvårdens innehåll. De kan också innebära förändringar i sjukvårdens sammansättning. Rent konkret kan t.ex. de särskilda boendeformerna i kommunerna komma att innebära ökade krav på läkarinsatser från primärvården och även ställa krav på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård som alternativ till sluten sjukhusvård. Förutom åldersförändringar finns det också andra faktorer som kan komma att påverka sjukvårdens sammansättning och därmed i förlängningen primärvården. Enligt HSU 2000 bedöms vårdtiderna på sjukhus fortsätta att minska (se avsnitt 4.5). Patienter som sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boendeformerna i kommunerna.