frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — De viktigaste är patientavgifter och remissförfarandet. Inom den öppna hälso- och sjukvården betalar patienten patientavgifter vid besök och avgifter för läkemedel. Dessa avgifter är förknippade med ett s.k. högkostnadsskydd. har det tidigare gemensamma högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel delats upp på två separata högkostnadsskydd. är egenkostnadstaket för patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling i den öppna sjukvården fastställt till högst (tidigare ). Högkostnadstaket regleras av staten, men avgör själv avgiftsnivåer och den närmare utformningen av skyddet. För läkemedel beror kostnaden på hur stora samlade läkemedelsinköp konsumenten gör . Den del av kostnaden konsumenten betalar sjunker successivt med ökade läkemedelsinköp och är begränsad till högst . Patientavgiften kan sägas ha två huvudfunktioner. För det första utgör den en finansieringskälla för huvudmännen. Patientavgifterna spelar dock en relativt blygsam roll för huvudmännens ekonomi. För det andra utgör avgiften en möjlighet att styra sjukvårdskonsumtionen. Avgiften innebär att efterfrågan stäms av mot andra konsumtionsmöjligheter och avgiftsskillnader kan styra valet av vårdnivå. Sjukvårdshuvudmännen har som framgått ovan själva möjlighet att bestämma nivån på patientavgiften och t.ex. differentiera den efter olika vårdnivåer. Denna möjlighet infördes och motiven för avregleringen var just att den skulle leda till en avgiftsdifferentiering som skulle medge ett effektivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens organisation och resurser (, 1993b). Successivt har denna möjlighet i stor utsträckning utnyttjats för differentiering mellan primärvård och länssjukvård och tillämpas numera av samtliga huvudmän utom två. Patientavgiften för läkarbesök inom primärvården varierade . För besök hos specialistläkare varierade avgiften . Den största differentieringen förelåg i och där ett primärvårdsbesök kostade och ett specialistbesök . I kostade däremot bägge typerna av besök (, 1997). I (1991) redovisas ett antal internationella studier över hur patientavgifter påverkar efterfrågan. Ett genomgående drag tycks vara att patientavgifter har en efterfrågedämpande effekt. När det gäller efterfrågan på primärvård, läkemedel och tandvård pekar resultaten på att konsumtionen ungefär fördubblas vid 0-taxa jämfört med att patienten själv betalar hela kostnaden. I den slutna vården är priseffekten svagare. Några studier om hur differentierade avgifter mellan primärvård och övrig öppen vård påverkar efterfrågan redovisas däremot inte. Det finns emellertid ett flertal lokala analyser av effekter av differentierade patientavgifter i . Resultaten tyder på att avgiftsdifferentiering kan påverka patientens val av vårdnivå, men studierna är inte av den kvaliteten att det är möjligt att isolera differentieringens verkan från andra faktorer som kan påverka vårdsökandet. Möjligheterna att differentiera avgifterna är dessutom inte så stora i praktiken. En restriktion för huvudmännens manöverutrymme är taket på högkostnadsskyddet som i princip sätter gränser för hur många besök som en differentierad avgift kan omfatta. Har väl egenkostnadstaket uppnåtts har differentieringen spelat ut sin roll som är aktuellt. Ju lägre taket sätts, desto snabbare går denna process (förutom att styrningsmomentet bortfaller, ökar sannolikt också sjukvårdskonsumtionen). Möjligheterna att påverka patientströmmarna via avgifter kommer att reduceras ytterligare genom att patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. avskaffas fr.o.m. . Det kan också nämnas att det fanns andra inslag av incitament inbyggda i avgifterna. infördes en av staten fastställd vårdavgift (den s.k. sjukronorsreformen) och sjukhusläkarna fick reglerad arbetstid och fast inkomst. Offentligt anställda läkarnas rätt att i tjänsten ta särskild ersättning från patienterna avskaffades därmed, dvs. inslagen av prestationsersättning eliminerades. Remisser kan sägas utgöra ett instrument för att styra patienter till t.ex. rätt specialist och klinik, men även till den vårdnivå som anses effektivast. Sjukvårdshuvudmännen beslutar själva om remissförfarande i den egna organisationen. Enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning gäller dock att om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom , gäller det kravet även för läkare i privat verksamhet med samma specialiteter. gäller dock inte det sistnämnda kravet privat läkarvård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri (prop. 1996/97:123, bet. 1996/97:SoU17). Detta innebär att även om huvudmännen kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården så kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. Remissförfarandet i har i huvudsak använts i samband med att patienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att styra till rätt specialist och klinik. Det har i mindre utsträckning använts för att försöka styra vårdsökandet, dvs. att försöka styra patienten till rätt vårdnivå eller lägsta effektiva nivå för omhändertagande. Patientströmmarna har man som framgått ovan i stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. Merparten av huvudmännen har inte formellt sett krav på remiss för besök i den öppna vården vid sjukhusen och därmed inte heller hos privata specialister. Enligt ett delbetänkande från delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård hade fem sjukvårdshuvudmän infört remisskrav för specialistvård (barnsjukvård, psykiatri och gynekologi var oftast undantagna). Ytterligare tre huvudmän hade beslutat att införa krav på remiss fr.o.m. (SOU 1996:175). Effekterna av remisser är omdebatterade och några säkra empiriska belägg för eventuella styreffekter finns inte. I ett par av de landsting som revisorernas kansli besökt har remisskrav införts med bl.a. det uttryckliga syftet att styra patientströmmarna. De analyser som genomförts är dock inte av den karaktären att det är möjligt att isolera remisskravet från andra variabler som kan tänkas påverka patientströmmarna. I något landsting konstateras att volymen läkarbesök vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar har minskat i större utsträckning än läkarbesöken i primärvården (dock med hänvisning till att också andra faktorer kan ha påverkat resultatet). Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård genomförde en enkätundersökning för att analysera effekterna av de remisskrav som införts (SOU 1996:175). Även om undersökningen är av begränsad karaktär är en generell slutsats att kravet på remiss i sig styr till den offentliga vårdproduktionen. Andelen patienter inom primärvården som remitterades till specialistläkare skilde sig inte nämnvärt i landsting med eller utan remisskrav; . Någon förändring av väntetiderna till läkare kunde generellt sett inte noteras med undantag för de privata läkare där remisskrav införts. För denna grupp ökade väntetiderna. Privata läkare verksamma i landsting med remisskrav tog emot och behandlade färre patienter , vilket också var ett uttalat syfte med att införa remisskrav. En allmän bedömning av verksamma i landsting med remisskrav var att andelen vårdkrävande patienter ökat i primärvården sedan remisskravet införts. En undersökning av (1997c) pekar på att remissen endast i begränsad utsträckning styr det faktiska flödet av patienter från primärvård till specialistvård. Återkopplingen av information till primärvården genom remissvar etc. fungerar mindre väl. Det finns också en bristande samsyn inom och mellan grupperna allmänläkare och specialistläkare när det gäller bedömning av lämplig vårdnivå och indikation för utfärdande av remiss. Detta behöver dock inte innebära att det nödvändigtvis är fel på själva remissfunktionen i sig utan problemen kan lika gärna orsakas av bristande kommunikation mellan olika vårdnivåer. hävdas bl.a. i ett delbetänkande från HSU 2000 att det formella remisskravet delvis saknar betydelse. Av betänkandet framgår att även landsting utan formella krav på remiss i praktiken har krav på remiss för att patienten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar (SOU 1997:154). Sjukhusmottagningarna har ett tryck på sig att så långt möjligt begränsa antalet besök i öppen vård totalt sett och därför vara restriktiva också med nybesök och i huvudsak ta emot patienter endast på remiss. I praktiken är det i det närmaste omöjligt för patienter som inte har remiss att få komma på nybesök på en sådan mottagning. Det är däremot mycket vanligt att specialistmottagningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan remiss. Skillnaderna mellan landsting med och utan remisskrav skulle således inte vara så stora. Skillnaden består i huvudsak i att det krävs remiss för nybesök hos de icke-sjukhusanslutna specialistmottagningarna i de landsting som har remisskrav (se ovan). HSU 2000 ställer sig av två skäl mycket skeptisk till generella remisskrav i hälso- och sjukvården. För det första på grund av att generella remisskrav saknar legitimitet hos befolkning För det andra på grund av att det saknas belägg för att sådana system är kostnadseffektiva (dock utan att ange någon referens i det senare fallet). HSU 2000 vill av olika skäl inte förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård, utan föreslår att landstingen ges lagstöd för att kunna ställa krav på remisser för specialistvård på sjukhusanknutna mottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen (Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård ansluter sig till samma uppfattning i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179)). Enligt HSU 2000 skall detta ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottagningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträckning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Som framgått ovan förhindrar de nuvarande remissreglerna en sådan inriktning. Remissförfarandet är förknippat med både för- och nackdelar. Till fördelarna räknas förutom styrning av vårdsökandet att remissen ger medicinsk information från utfärdare till mottagare och är underlag för prioritering av väntetid. Nackdelar kan vara att antalet läkarbesök ökar och att väntetiden förlängs med eventuell fördröjd behandling som följd. Undersökningar tyder dessutom på att en majoritet av befolkningen i de län som infört remisskrav skulle ha gått direkt till sin specialistläkare om landstingen inte infört remisskrav (sannolikt är många också motståndare till differentierade avgifter, varför den typen av undersökningar är av mindre värde). En uppenbar brist i sammanhanget är dock att det finns så få analyser av effekterna av remisskrav. Avslutningsvis är det uppenbart att remisskrav och differentierade patient-avgifter i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombineras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare instrumentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvaktsfunktion förekommer inte patientavgifter i primärvården. Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare. 6.3 Andra former av styrinstrument Det finns även ett flertal andra instrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården ur olika aspekter. Det kan t.ex. vara fråga om information och hur vården organiseras. Informationsinsatser, sjukvårdsupplysning m.m. är ett medel som kan förbättra och underlätta patientens val av vårdnivå. Ökad valfrihet i vården och vårdgarantin är exempel på förändringar som gör information allt viktigare. finns det fortfarande exempel på informationsinsatser som inte tycks vara anpassade till den typ av "marknadsanpassning" som i någon mening börjat prägla sjukvården. Även sättet att organisera vården kan ha betydelse. pågår ett arbete med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en likvärdig och kunskapsbaserad vård. Bland huvudmännen pågår även en utveckling mot ett mer systematiskt kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata resurserna bättre som patientperspektivet skall stärkas. Samordnade och strukturerade vårdkedjor har stor betydelse för att säkra tillgången till sjukvård av god kvalitet på rätt vårdnivå vid rätt tillfälle. Vårdprogram och särskilda vårdöverenskommelser mellan allmänmedicin och andra specialiteter kan medverka till fungerande vårdkedjor mellan primärvården och länssjukvården. Exempel på sådana överenskommelser förekommer i de landsting som revisorernas kansli besökt. Även om det är tidskrävande att utarbeta program eller göra överenskommelser samt nå ut med information till alla berörda vårdgivare är dessa viktiga för arbetsfördelningen mellan allmänmedicin och övriga specialiteter och bör kunna stärka primärvårdens ställning. Det stärker och stimulerar dessutom de anställda i primärvården genom att kontakterna med andra vårdnivåer ökar. Det förekommer också inom vissa landsting att specialister inom länssjukvården utför arbetsuppgifter på t.ex. vårdcentraler så att patienter med lång resväg kan få behandling på orten. Förutom att underlätta för patienten, ger det också ökad tillfredsställelse för primärvårdsläkaren genom de ökade kontakterna med andra specialister. Det finns således ett flertal möjligheter att stärka primärvårdens ställning och öka intresset för denna vårdform. Framför allt är möjligheterna stora att öka arbetstillfredsställelsen för de anställda i primärvården. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Sjukvårdshuvudmännen har stora möjligheter att utforma ersättnings- och taxesystemen för att stärka och prioritera primärvården. Denna möjlighet förefaller utnyttjas i relativt liten utsträckning. Även om antalet vårdavtal ökat är ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser relativt vanligt. Kritik har riktats mot den nationella taxan för att den styr mot fel vårdnivå. Taxekonstruktionen stimulerar till enklare insatser, som kan av primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens särskilda kompetens (en översyn har dock gjorts för ). Lönebildningen utnyttjas i obetydlig utsträckning för att påverka fördelningen av läkarresurserna. Relativlönerna för olika kategorier av läkare har varit i det närmaste oförändrade under en följd av år. Differentierade patientavgifter är ett vanligt instrument för att styra patientströmmar till primärvården. Det finns studier som pekar på att avgiftsdifferentiering kan påverka patientens val av vårdnivå. Bristen på genuina effektanalyser är dock påtaglig. har huvudmännen små möjligheter att genomföra en effektiv avgiftsdifferentiering på grund av högkostnadsskyddet. Överenskommelsen om att slopa patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. minskar utrymmet ytterligare. Remisskrav utnyttjas av sju huvudmän för att styra patientströmmar till primärvården. Flertalet av dessa huvudmän tillämpar även differentierade patientavgifter för att styra vårdsökandet till primärvården. Differentieringen har i dessa fall förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då ses mer som en finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvaktsfunktion förekommer inte avgifter i primärvården. Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare. Huvudmännen har även ett flertal andra styrinstrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården. Det kan t.ex. vara fråga om information och utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor. 7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården i . Staten har också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika former av finansiella styrinstrument (utbildningen av läkare redovisas i kapitel 8). Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styrningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styrmekanismer. Graden av effektivitet eller påverkan varierar sannolikt högst väsentligt mellan de olika medlen och senare års utveckling och/eller beslut har medfört att vissa av instrumenten förlorat i betydelse och mer eller mindre kan ses som obsoleta ur styrningssynpunkt. Det kan därför vara av intresse att redovisa de olika instrumenten och diskutera graden av styrning. Det primära är att analysera hur medlen kan tänkas påverka sjukvårdens struktur eller landstingens drivkrafter och beteende, varför redovisningen är kortfattad och översiktlig när det gäller medlens regelsystem och övriga funktioner. Det bör betonas att olika former av tillsyn faller utanför ramen av denna rapport. I avsnitt 7.1 redovisas olika medel att styra verksamheten. Det är t.ex. fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer och ekonomiska styrmedel. Avsnitt 7.2 innehåller en genomgång av uppföljningsverksamheten. Det gäller verksamheten i , i och i några andra myndigheter. Fokuseringen ligger i hög grad på primärvården. I avsnitt 7.3 redovisas förslag från några aktuella utredningar som kan vara av intresse i detta sammanhang. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 7.4. 7.1 Medel att styra verksamheten Den svenska hälso- och sjukvården har präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt överförts till regionala organ. Staten styr numera hälso- och sjukvården genom lagstiftning som huvudsakligen är av ramkaraktär. Den viktigaste lagstiftningen är som tidigare nämnts hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). HSL är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. Sjukvårdshuvudmännen är därför i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården. Huvudmännen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommunala självstyrelsen. Utgångspunkten för HSL är kraven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av medicinska bedömningar och patientens behov. HSL har emellertid, i huvudsak i kombination med annan lagstiftning, använts för att mer i detalj reglera huvudmännens verksamhet. Ett exempel på detta är husläkarreformen. I samband med denna reform infördes en bestämmelse i HSL om att alla som var bosatta inom skulle få tillgång till och kunna välja en husläkare. De närmare förutsättningarna angavs i lagen (1993:588) om husläkare som bl.a. innehöll en rad bestämmelser som relativt detaljerat reglerade verksamheten. Det gällde t.ex. husläkarens uppgifter, listningsförfarande och ersättningens utformning. Det skedde också ett antal förändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning som är ett detaljerat regelsystem för privat verksamma läkare. Lagen innehåller bl.a. regler om etablering, taxor, arvoden, ålder och verksamhet. Husläkarreformen innebar t.ex. att etableringsfrihet infördes. Lagstiftning har vidare utnyttjats för att påverka läkarresurserna i primärvården. I samband med husläkarreformen gavs möjlighet att medge dispens från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. Drygt 450 läkare erhöll i huvudsak ett sådant tillstånd. /var knappt hälften av dessa verksamma som husläkare eller motsvarande (, 1996d). Det finns utöver dessa exempel ett flertal förändringar av lagstiftning som i varierande grad fått effekter på vårdens inriktning och sammansättning. Här kan t.ex. kort nämnas rätten för distriktssköterskor att förskriva vissa läkemedel, de relativt frekventa förändringarna av förutsättningarna att bedriva privat läkarverksamhet och de förändringar av läkarnas vidareutbildning som redovisas i kapitel 8. Förutom den lagstiftning som refererats ovan finns det en mängd författningar som mer eller mindre detaljerat reglerar separata områden inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara regler för enskilda yrkesutövare, tillsyn, utbildning, läkemedel och medicintekniska produkter. En annan form av styrinstrument är de allmänna riktlinjer och uttalanden som kommer till uttryck vid bl.a. behandling av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. När det gäller primärvården har dessa intentioner redovisats utförligt i kapitel 4 och de utgör ett centralt inslag i denna granskning. Rent generellt torde en utvecklad utvärderings- och uppföljningsverksamhet vara en förutsättning för att mer allmänna riktlinjer och uttalanden långsiktigt skall kunna få avsedda effekter. Statsbidragen utgör statens viktigaste ekonomiska instrument för att påverka/styra huvudmännens prioriteringar och utformning av verksamheten. Utvecklingen har emellertid medfört att styrmöjligheterna rent teoretiskt minskat påtagligt. De generella statsbidragen, som fördelas i relation till landstingens innevånarantal, har fått allt större betydelse, medan de specialdestinerade bidragen minskat kraftigt i omfattning. beräknas de generella statsbidragen till landstingen uppgå till ca 15 miljarder kronor och de specialdestinerade bidragen till endast . I praktiken är det dock inte helt uppenbart att denna utveckling lett till att styrmöjligheterna minskat. Analyser av Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () tyder på att de långsiktiga styreffekterna av specialdestinerade statsbidrag är små och att de kan leda till en ineffektiv resursfördelning. En slutsats är att de specifika bidragsformerna bör reserveras för ändamål och verksamheter som bedöms som särskilt angelägna (Ds 1992:46). De generella statsbidragen (eller mer exakt den resursförstärkning som redovisats i kapitel 3) är dock numera förenade med vissa krav eller mål. Av vårpropositionen (prop. 1996/97:150) framgår att tillskottet av resurser skall användas för personalförstärkningar och kvalitetsförbättringar. Inriktningen bör vara att resurstillskottet leder till att landstingen vidtar åtgärder så att t.ex. väntetiderna i sjukvården blir kortare och att vården i livets slutskede förbättras. Regeringen avser att följa upp effekterna vad gäller sysselsättningen och kvaliteten i verksamheten. Av propositionen framgår för övrigt att en utvecklad uppföljning är en förutsättning för generella statsbidrag.