frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — I övrigt görs ett begränsat antal uppföljningar och sammanställningar som i varierande omfattning berör primärvården, t.ex. uppgifter från över hälso- och sjukvårdspersonal och sammanställningar av privatläkarvården. Andra myndigheter och organ Det finns ett flertal myndigheter och andra centrala organ som handlägger hälso- och sjukvårdsfrågor. Vissa av dessa har uppgifter som mer eller mindre kan anses som perifera i detta sammanhang. Redovisningen nedan har därför avgränsats till några viktiga exempel på organ som har uppgifter av uppföljnings- och/eller utvärderingskaraktär. av medicinsk metodik (SBU) skall bidra till att uppfylla målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att verka för ett rationellt utnyttjande av givna resurser genom att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik. Utvärderingarna skall vila på vetenskaplig grund och göras utifrån ekonomiska, sociala, etiska och medicinska utgångspunkter. Kostnaderna uppgår till . Myndigheten bedriver ett flertal projekt och ansatsen är att resultaten snabbt skall spridas och översättas i praktisk tillämpning. På grund av projektens karaktär är det inte möjligt att på något enkelt sätt isolera eventuella resultat som kan tänkas påverka primärvården. - Spri är en allmännyttig ideell förening som har bildats av staten och . Spri har ca 100 anställda och omsätter ca . Spri skall bidra till att uppfylla målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att bedriva ett långsiktigt och kvalificerat utvecklingsarbete inriktat mot aktuella problemområden. Tyngdpunkten skall ligga inom områdena hälsoekonomi, kvalitetsutveckling, informationsteknik och informationsförsörjning. Nuvarande finansieringsavtal avser och anger att utgångspunkten för allt projekt-arbete skall vara att patientens ställning stärks, att projekt som bedöms ge de största effekterna när det gäller bättre hushållning med resurser skall prioriteras och att Spri inom sina verksamhetsområden i möjligaste mån skall delta i EU-projekt. Spri har publicerat ett flertal utredningar som direkt berör primärvården och som i möjligaste mån refererats i tidigare kapitel. Dessa studier berör dock inte i någon större utsträckning resursfördelningsfrågor mellan sjukvårdens olika delar. och högskolor finns även ett begränsat antal hälsoekonomiska institutioner. I huvudsak är denna verksamhet koncentrerad till universiteten i och . 7.3 Publicerade och pågående utredningar Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård lämnade sitt slutbetänkande "spelregler - en förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård" (SOU 1997). Delegationens uppdrag var bl.a. att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppen vård i förhållande till de behov och resurser som finns. Den skulle vidare verka för att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer och följa de lokala samverkansorganens utveckling och funktion. Delegationens förslag är relativt omfattande och avser bl.a. en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal och att en viss andel av den öppna vården () bör bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling. När det gäller primärvården föreslår delegationen att: De allmänläkare som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation. Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänläkarna vad gäller olika åtaganden inom primärvården bör vara lika. bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val. I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal innevånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorganisation är uppfyllda. Delegationen konstaterar vidare att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäller statistiska redovisningar, på grund av att landstingen själva kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Myndigheter och organisationer på nationell nivå har ofta inte heller kunnat enas om gemensamma definitioner. Enligt delegationen är såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän beroende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och för sig önskvärd decentralisering har lett till ökade svårigheter att på nationell nivå få fram jämförbart material. Även en önskvärd flexibilitet för att kunna fånga upp vad som är intressant ett visst år medför att definitioner och frågeställningar varierar år . Därmed försvåras högst avsevärt historiska jämförelser. , är samtliga stora producenter av statistiskt material, men den samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. Delegationen ser allvarligt på de redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensionering av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegationen anser därför att och företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen bör inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå (ett sådant arbete har inletts, se kapitel 9). tillsattes Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Enligt direktiven skall kommittén bl.a. överväga: Åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning. Hälso- och sjukvårdens resursbehov fram . Formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som kan behöva göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relation till de nationella hälso- och sjukvårdspolitiska målen. Erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen. Kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård. Läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öppenvård och läkemedel. Hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner. Ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. Kommittén har lämnat ett flertal delbetänkanden och dessa har refererats i rapporten i den mån de har berört primärvården. Ett slutbetänkande förväntas . Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Staten har tillgång till ett flertal instrument som kan påverka sjukvårdens struktur och landstingens drivkrafter och beteende. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, olika former av finansiella styrinstrument och utformning av taxe- och avgiftssystem. Merparten av dessa instrument har i varierande utsträckning utnyttjats för att påverka eller reglera landstingens verksamhet. Lagstiftning har t.ex. utnyttjats i samband med husläkarreformen och för att påverka läkarresurserna i primärvården. Allmänna uttalanden om primärvårdens ställning har varit relativt frekventa. Ekonomiska styrmedel har , men i begränsad omfattning, använts för att stärka primärvården. Statsbidragen, som utgör statens viktigaste ekonomiska styrinstrument, har ändrat karaktär. De generella statsbidragen har fått allt större betydelse, medan de specialdestinerade bidragen minskat kraftigt i omfattning. Detta har medfört att styrmöjligheterna rent teoretiskt minskat. I praktiken går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöjligheterna i någon påtaglig omfattning. Staten har även ett avgörande inflytande över högkostnadsskydd, bestämmelser om remisskrav och konstruktionen av läkarvårdsersättningen. Utformningen av dessa system kan påverka landstingens möjligheter att styra vårdens struktur. Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styrningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styrmekanismer. Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av . utgör det viktigaste styrinstrumentet inom ramen för resultatstyrningen. Resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstrument. Den låga prioriteringen motiveras med att resurserna är begränsade och med att arbetet i hög grad varit fokuserat på att förstärka tillsynsfrågor och patientens ställning i vården. Uppföljnings- och utvärderingsarbete tycks även i övrigt vara av låg omfattning. förstärks den analytiska kompetensen något vid departementet. arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa Som ett led i detta arbete överlämnade regeringen en skrivelse till om utvecklingen inom den kommunala sektorn. och regeringens intentioner om primärvården berördes inte och målanalysen i stort var relativt outvecklad. En viktig uppgift för är uppföljnings- och utvärderingsfrågor. Styrelsen är också ansvarig för officiell statistik. Verksamheten är i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i regleringsbrevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. Analyser som berör t.ex. resursfördelningsfrågor har låg prioritet. Ett flertal studier har en inriktning som inte gör det möjligt att dra några slutsatser på nationell nivå eller få en bred jämförelse mellan landstingen. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård konstaterar i sitt slutbetänkande att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå på grund av brister i bl.a. statistiken. Delegationen ser allvarligt på bristerna eftersom uppgifterna bl.a. utgör underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbudet. 8 Planeringen av läkarutbildningen En ytterligare förklaring till den låga dimensioneringen av primärvården kan vara utbildningssystemet för läkare och de prioriteringar som där görs. Eftersom en läkarutbildning tar mycket får beslut som fattas konsekvenser . Exempelvis kan en hög åldersstruktur i kombination med neddragningar i utbildningsvolymen påverka möjligheterna till rekryteringar och därmed även och regeringens intentioner för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera utbildningen. I huvudsak rör detta utbildningens planering och ej dess innehåll. I avsnitt 8.1 redovisas vissa grundläggande uppgifter om utbildningen, dess dimensionering och de planeringsförutsättningar som tillämpas. Tonvikten ligger på läkarnas vidareutbildning. I avsnitt 8.2 diskuteras några framtida konsekvenser av dagens utbildningsvolym. Avsnitt 8.3 innehåller en redovisning av beslutade förändringar av läkarnas vidareutbildning och det planeringssystem som kommer att tillämpas. I avsnitt 8.4 förs en diskussion om för- och nackdelar med olika planeringssystem. I avsnitt 8.5 diskuteras kort och översiktligt några komponenter som kan påverka den framtida efterfrågan. Avslutningsvis i avsnitt 8.6 sammanfattas kapitlet. 8.1 Utbildningen av läkare Grundutbildning för läkare bedrivs vid , , , och samt vid . Den grundläggande utbildningen omfattar och leder fram till läkarexamen. Därefter vidtar s.k. allmäntjänstgöring (AT) och . Allmäntjänstgöring fullgörs på läkartjänst för allmäntjänstgöring (blockförordnande) under handledning inom kirurgi, medicin, allmänmedicin (vardera ) och psykiatri (). AT är således en avlönad läkartjänst i underordnad ställning med eget professionellt medicinskt ansvar, men arbetet utförs under handledning. AT skall enligt huvudregeln fullgöras som ett sammanhängande s.k. block, så att de fyra tjänstgöringsavsnitten fullgörs i en följd , det s.k. blocktvånget. Ansvariga chefsöverläkare intygar att tjänstgöringen fullgjorts på ett tillfredsställande sätt. Allmäntjänstgöringen skall avslutas med ett kunskapsprov som högskolan ansvarar för. Fullgjord AT utgör ett villkor för legitimation. Den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall genomgå vidareutbildning under för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompetensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser (SK-kurser). Innehav av läkartjänst i självständig ställning förutsätter specialistkompetens. Den sammanlagda utbildningstiden för en sådan tjänst uppgår således till och . Allmäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST) Antalet antagna till läkarutbildning har varierat mellan ca 850 och 1 000 . Det är framför allt som antagningsvolymerna varierat mer påtagligt. De volymförändringar som genomförts i läkarutbildningen kan dock inte på något påtagligt sätt ha påverkat det nuvarande utbudet av läkare. Därtill är de alldeles för och har gjorts så pass sent att de inte fått något större genomslag . Däremot har systemet, eller snarare planeringsförutsättningarna, för allmäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST) varit föremål för förändringar som kan antas påverka utbudet av färdiga läkare. I anslutning till den reformering av läkarnas utbildning som genomfördes träffades en informell överenskommelse mellan staten och som innebar att landstingen skulle svara för att utbildningstjänster för examinerade läkare (och FV) skulle tillhandahållas i en utsträckning som fastställdes genom det planeringssystem som infördes. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på olika verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsiktiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt (prop. 1997/98:5). I praktiken var läkarfördelningsprogrammen ett ransonerings- och fördelningssystem som skulle säkra en jämn läkarförsörjning över riket och en lämplig fördelning av läkare på olika specialiteter i enlighet med statens hälso- och sjukvårdspolitik. tilldelades ansvaret för att göra läkarfördelningsprogram. På förslag av tilldelades sjukvårdshuvudmännen AT-block och block för fortsatt vidareutbildning (FV, numera ST). Tjänsterna tidsbegränsades så att genomströmningen på tjänsterna skulle bli så snabb som möjlig och landstingen hindras från att behålla underläkare som arbetskraft längre än nödvändigt. skulle tidigare också pröva inrättandet av nya läkartjänster för vidareutbildade läkare. I samband med att sjukvårdshuvudmännen gavs full frihet att inrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de önskade kom läkarfördelningsprogrammens ransoneringsdel att få en ändrad inriktning. Programmen blev successivt alltmer inriktade på planeringsdelen, att ge förslag till fördelning av AT- och FV-block. Någon lagstadgad skyldighet för huvudmännen att följa fördelningsprogrammen fanns inte. Systemet med läkarfördelningsprogram visade sig fungera mindre tillfredsställande vad gäller intentionerna om en geografiskt och verksamhetsmässigt balanserad läkarfördelning. Tillräcklig kännedom om lokala förhållanden saknades ofta och prognoserna beträffande nettotillskottet av vidareutbildade läkare slog ofta fel. Landstingens ekonomi började dessutom att försämras och det uppstod vidare tendenser till en viss mättnad på läkare. De centralt upprättade och fastställda läkarfördelningsprogrammen avvecklades därför och ersattes av ett system där sjukvårdshuvudmännen fick ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare, dvs. för att inrätta AT-block och ST-tjänster (specialiseringsperiodens namn ändrades från fortsatt vidareutbildning (FV) till specialiseringstjänstgöring (ST)). Detaljregleringen av specialistutbildningen avskaffades och ersattes med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Underläkare skulle anställas på tillsvidareförordnande under specialistutbildningen (prop. 1988/89:138, bet. 1989/90:SoU9). Inom det gamla systemet tilldelade huvudmännen ca 1 000 FV-block och ungefär 950 AT-block. Åren efter 1991 har vidareutbildningen minskat, både vad gäller i termer av AT-block och ST-tjänster. Antalet AT-block som ledigförklarats har minskat från 1991 till 1996. förväntas antalet lediga AT-block understiga 800. Utvecklingen av antalet utannonserade ST-tjänster är mer drastisk. Som framgår av figur 8.1 har antalet utannonserade tjänster halverats . Antalet ST-tjänster inom allmänmedicin förefaller ha minskat starkt, både antalsmässigt och relativt sett. uppgick andelen ST-tjänster inom allmänmedicin till cirka en tredjedel av samtliga utannonserade tjänster. Andelen har därefter sjunkit till och antalsmässigt uppgår de nu till ca 100 . Figur 8.1 Utannonserade ST-anställningar 1991-1996 Anm.: avser anställningar som utannonserats i . avser uppgifterna och . Källor: (1997) och (1997). Det föreligger en viss osäkerhet i uppgifterna om vidareutbildningsvolymer som kan försvåra en jämförelse före och . I det gamla systemet är det oklart hur många av de tilldelade blocken som verkligen tillsattes. I det nya systemet kan tjänster tillsättas utan att de ledigförklaras. Analyser av (1996a) tyder på att nedgången i viss mån är reell, åtminstone vad gäller ST-tjänster. För att studera nylegitimerade läkares arbetsmarknad har förbundet genomfört enkätundersökningar som riktar sig till läkare som erhållit svensk legitimation. Undersökningarna avser arbetsmarknadssituationen efter legitimation. Resultaten visar att av dem som erhöll legitimation , dvs. i samband med övergången till det nya systemet, hade ST-anställning (eller motsvarande) och vikariat som läkare (tabell 8.1). har andelen med ST-anställning sjunkit till och andelen med vikariat ökat till . En viss nedgång således, men inte så kraftig som statistiken över utannonserade ST-anställningar antyder. Vikariatsförordnanden förefaller också ha varit vanliga i det gamla systemet. (1996a) har även studerat hur länge läkarna måste vara vikariatsanställda innan de erhåller ST-anställning. De som i tabell 8.1 angav att de hade ett vikariat följdes upp . Av dessa angav att de hade en ST-anställning, hade fortfarande vikariat och sysslade med annan verksamhet. Sammantaget innebär detta att efter legitimation hade en ST-anställning och var fortfarande anställda på vikariat. Tabell 8.1 Arbetsmarknadssituationen efter legitimation 1992 1993 1994 1995 1996 Innehar ST-anställning 13,9 28,4 26,0 30,7 28,9 Innehar FV-block 22,6 2,3 0,4 - - Innehar vikariat som läkare 52,1 56,7 57,2 53,2 57,3 Forskar på heltid/deltid 0,6 1,2 1,8 2,5 2,2 Annat läkararbete 3,9 3,5 3,3 3,3 2,5 Olika former av ledighet etc. 4,9 4,6 8,0 7,1 6,5 Annat yrkesval 0,1 - 0,2 0,3 0,2 Arbetslös 1,8 3,3 3,1 2,8 2,4 Källa: (1996a). (1996a) har även på ett liknande sätt analyserat arbetsmarknadssituationen efter läkarexamen. Resultaten visar att andelen som innehar AT-block har stigit från till . Andelen som innehar vikariat som läkare har fallit från . Nedgången i antalet ledigförklarade förefaller således inte ha lett till en faktisk minskning av antalet AT-tjänster. I det system som tillämpades var bilden den motsatta. Antalet ledigförklarade var högt, medan antalet faktiska tjänster var lägre. revisorers (1991) föregående granskning av hälso- och sjukvården visar att av de 990 block som fördelades hade 927 inrättats och 869 besatts. Endast omkring var tredje huvudman hade inrättat och lyckats tillsätta AT-block enligt anvisningar. Ett annat sätt att studera utvecklingen är att analysera personalstatistik. En sådan ansats har redovisats i kapitel 4 (tabell 4.3). Där framgår att antalet (årsarbetare) ST-läkare och AT-läkare inom landstingen (exkl. de landstingsfria kommunerna) ökade från ca 5 1980 till ca 6 1990. Därefter har antalet sjunkit till ca 5 1996. Mer finfördelat visar statistiken att antalet ST-läkare ökade mellan , från 3 935 till 4 034. sjönk antalet AT-läkare från 2 251 till 1 789. Det har således inte skett några drastiska förändringar av antalet sysselsatta läkare under vidareutbildning inom landstingen. Personalstatistiken antyder snarare att volymerna legat på en relativt nivå, vilket också grundutbildningen gjort . Av den tillgängliga statistiken framgår dock inte hur många som har tillsvidareanställning respektive vikariat. Statistik över utfärdade legitimationer tyder inte heller på några markanta förändringar. har antalet nya legitimationer legat på ca 1 000 och de årliga variationerna har varit relativt små (tabell 8.2). När det gäller antalet utfärdade specialistbevis går det inte på grund av bristande statistik att ge någon klar bild. ges läkarförbund (1988) tyder på att antalet utfärdade specialistbevis i allmänmedicin uppgick till i genomsnitt ca 260 . Skillnaden gentemot skulle således inte vara så stor. Tabell 8.2 Utfärdade legitimationer och specialistbevis 1980-1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Legitimationer 1030 1145 1106 1013 1145 995 1004 Specialistbevis - - - 1507 1357 1286 969 8471 - därav allmänmedicin - - - 396 351 287 187 1Avser t.o.m. . 1996 hade 750 bevis utfärdats. Uppgifter som pekar i en något annorlunda riktning är att arbetslösheten bland läkarna ökat. Det är inte möjligt att ge någon helt entydig förklaring till den sannolikt rätt nedgången av ST-tjänster eller motsvarande. Ett skäl kan naturligtvis vara besparingskraven och de omstruktureringar som skett inom sjukvården. En annan bidragande orsak kan vara att det är tillåtet med tidsbegränsade förordnanden vid universitetssjukhusen. Tillsvidareanställningar kan vidare vara svåra att förena med intresset av genomströmning i systemet, eftersom inget rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med att ST-läkaren uppnår specialistkompetens. Ett visst antal ST-anställningar kan även ha varit svåra att tillsätta på grund av geografiskt läge och/eller att specialiteten är mindre attraktiv. Nylegitimerade läkare kan i ett sådant läge välja att stanna kvar på studieorten och försöka gå vidare via vikariat. En annan sak är däremot att en hög andel vikariat kan anses som otillfredsställande. Till detta återkommer vi i kapitel 9. Oberoende av hur utvecklingen skall tolkas förefaller sjukvårdshuvudmännen i vart fall under en följd av år ha dragit ned på antalet utannonserade eller ledigförklarade tjänster. Detta är en utveckling som tycks fortsätta. Tidningen (1997) tillfrågade samtliga sjukvårdshuvudmän om de vidtagit några åtgärder för att öka antalet ST-tjänster. Endast sju huvudmän svarade att de har ökat/är på väg att öka antalet tjänster. I flertalet fall var det fråga om marginella ökningar. Svaren överensstämmer relativt väl med den faktiska utvecklingen . har de landsting som revisorernas kansli besökt varit medvetna om betydelsen av en väl fungerande vidareutbildning för läkare. Det är svårt att frångå intrycket att sjukvårdshuvudmännen åtminstone på kort sikt handlat relativt rationellt om det skett en viss neddragning av vida Som tidigare framgått har antalet läkare i det närmaste tredubblats och har internationellt sett en mycket hög läkartäthet. är behovet av läkare relativt lågt och befintliga tjänster i huvudsak tillsatta. Läkarkåren har också en relativt sned åldersfördelning. Den speglar läkarutbildningens kapacitet längre tillbaka i tiden och även den höjning av medelåldern för antagna till läkarutbildningen som skedde . Fram är det förhållandevis få läkare som uppnår pensionsåldern, ca 300 till 400 . ökar pensionsavgångarna successivt till ca 1 200 omkring .