frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — revisorer anmäler härmed sin granskning av primärvården. revisorer har granskat primärvården. Granskningen har genomförts på förslag av socialutskott. Resultaten av granskningen har redovisats i rapporten /98:5 Primärvårdens resurser. Yttranden har inhämtats över rapporten. Rapporten och en sammanfattning av remissyttrandena bifogas denna skrivelse. I skrivelsen behandlas frågor om granskningens avgränsning, primärvårdens ställning, uppföljning och utvärdering, styrmekanismer, patientströmmar och kvalitet samt målformulering. Ett antal av remissinstanserna har framfört allmänna synpunkter. anser att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjligheter som finns inom primärvården. Spri delar de iakttagelser och bedömningar som redovisas i rapporten. anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verklighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen. framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskapssammanställning över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen. anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landstingens verksamhet. instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utvecklingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården. delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården. 2.1 Avgränsning av granskningen I rapporten analyseras utvecklingen inom primärvården. Rapporten har avgränsats till den del av primärvården som bedrivs och finansieras av landstingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. En ytterligare avgränsning har gjorts genom att tonvikten har lagts på att analysera resursutveckling och principer för resursfördelning. pekar på att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I landstingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården. saknar även en beskrivning av och samverkan med olika specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variationer i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. anser sammantaget att materialet i rapporten enligt gällande definition är ofullständigt när det gäller primärvården. framhåller att ansvaret att fullgöra primärvårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare. Rapporten har valt att enbart belysa ansvar för primärvården. beklagar detta och menar att avgränsningen minskar värdet av analysen. noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjukvårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemeffektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att bedöma genomslaget i intentioner. Förbundet pekar på att det pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvårdens utveckling, men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur systemeffektiviteten kan beskrivas. anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna. Revisorerna är medvetna om att innebörden i begreppet primärvård har förändrats över tiden och redovisar i rapporten utförligt de förändringar som skett . Det finns flera motiv till att revisorerna avgränsat rapporten till den del som rör landstingens verksamhet. Ett första motiv är att de stora förändringarna i sig gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Breddningen av begreppet primärvård genomfördes så pass sent som , och en analys av utvecklingen under ett eller hade knappast varit meningsfull. Revisorerna valde därför att anknyta till den tidigare definitionen av primärvård som i huvudsak omfattade landstingen. Ett andra motiv är att kostnaderna för vård och omsorg av äldre numera i olika statistiska sammanhang definieras som social verksamhet, inte som hälso- och sjukvård. Detta förhållande hade framför allt försvårat en internationell jämförelse. Ett tredje motiv är att landstingen är den dominerande aktören inom hälso- och sjukvården. Revisorerna vill vidare peka på att det saknas bredare genomgångar som kunnat utgöra underlag för en helhetsbedömning av primärvården. har t.ex. i sitt primärvårdsprojekt inriktat sig på landstingsdelen av primärvården. Revisorerna kan emellertid instämma i att en bredare genomgång varit värdefull. I den förstudie som utgjorde underlag för granskningen sägs också att granskningen kan generera ytterligare studier från revisorer avseende t.ex. äldreomsorgen. Vad gäller avgränsningen till resursutvecklingen inom primärvården har revisorerna svårt att förstå de invändningar som framförs av ett par av remissinstanserna. I rapporten analyseras t.ex. även frågor som rör tillgänglighet, prestationer, styrinstrument och utbildning. Begrepp som t.ex. samverkan mellan olika vårdnivåer och primärvårdens effektivitet hade dock inte varit möjliga att analysera eftersom det statistiska underlaget i det närmaste är obefintligt. Det framgår också med all tydlighet av remissvar. Förbundet saknar å ena sidan en analys av primärvårdens betydelse för systemeffektiviteten i hälso- och sjukvården, men pekar å andra sidan på att det utvecklingsarbete som pågår först i ett senare skede kommer att ta upp frågor om systemeffektiviteten. Mot denna bakgrund valde revisorerna att lägga tonvikten på resursfrågor, vilka också poängterats av riksdag och regering. Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen uttalat sig om att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården, men pekat på att förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och övrig vård. I t.ex. regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) konstateras att för att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården. Revisorerna vill vidare peka på att det endast finns ett fåtal kvantitativa mål för primärvården och att de i huvudsak rör resursutvecklingen. Riksdag och regering har framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. finns även en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. En läkare per 2 000 innevånare bör vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. I rapporten analyseras bl.a. genomslaget av dessa intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. I rapporten konstateras att primärvården klarat sig relativt väl . har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt , och och regeringens mål om läkartäthet är i det närmaste uppfyllt. Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvårdens andel av de renodlade sjukvårdskostnaderna är låg och trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i internationellt sett mycket lågt. I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i primärvården mycket lågt i . Det gäller även antalet mottagningsbesök per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten vara låg i , dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primärvården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen framhåller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter beträffande hälso- och sjukvård framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården skall organiseras och resurser fördelas för att leva stiftade ramlagar såsom HSL. menar att hänvisningen till uttalanden i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad saknar lagligt stöd. Det är först ändring i HSL som det anges att primärvården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är bosatta i skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare. Normtalet en läkare per 2 000 innevånare är enligt enbart en rekommendation och har aldrig beslutats av . konstaterar att det fram saknats konstitutionellt underlag för och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin internationella jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utformningen av olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande ekonomiska incitament som är inbyggda i organisationerna. ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen i rapporten som ger vid handen att primärvården är underdimensionerad och att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet anser att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och även över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer att göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i än i många andra länder. Spri ställer sig bakom uppfattningen att värdet ökar i en nationell uppföljning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri ser det som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medverkan i internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra underlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå. revisorer noterar med viss förvåning uppfattning att och dess revisorer fram saknat konstitutionellt underlag att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser till primärvården. Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstingskommunal angelägenhet där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och verkställande. Med all tydlighet framgår av rapporten att innebörden av detta är att revisorerna i praktiken är förhindrade att lägga fram konkreta förslag om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. De förslag som lades fram i rapporten avgränsades därför till statliga myndigheter. Däremot ansåg sig revisorerna oförhindrade att redovisa iakttagelser och reflexioner som gjorts under granskningen. I samband med detta konstaterades bl.a. att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som gjorts. Av remissvaren framgår också att varken eller de landsting som ingick som remissinstanser framfört någon kritik mot revisorernas förfarande. revisorer vill för det andra peka på att revisorerna både kan och bör granska hur nationella mål implementeras på nivå. I rapporten hänvisas t.o.m. till uttalanden från finansutskottet om vikten av styrning och uppföljning av verksamhet (1997/98:FiU3). anför bl.a.: "Det är enligt utskottets mening viktigt med en tydlig ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommunala nivån. En statlig styrning av de kommunala verksamheterna genom lagfästa mål accentuerar behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de nationella målen uppfylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning av berörda statliga myndigheter". Utskottet anser vidare sammanfattningsvis "att ett fortsatt utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell nivå av kunskaper om verksamhetens kostnader, kvalitet och effekter i förhållande till de nationella målen är mycket angeläget". Av rapporten framgår att den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken framför allt kommer till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I HSL anges de övergripande nationella målen för hälso- och sjukvården. Det konstateras emellertid att explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning saknas i HSL. HSL ger således inget stöd när det gäller primärvårdens dimensionering. Riksdag och regering har i stället via allmänna uttalanden och riktlinjer i propositioner och utskottsbetänkanden redovisat sin syn på resursfördelningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som framgått ovan är innebörden av dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare. Revisorerna är av den uppfattningen att har ett ansvar för övergripande reglering och styrning av sjukvården och att detta inte nödvändigtvis behöver komma till uttryck genom lagstiftning. I samband med behandlingen av t.ex. propositioner utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Dessa uttalanden etc. kan ses som målformuleringar som är underordnade de nationella målen i HSL, men som av naturliga skäl samspelar med dessa. Enligt revisorernas bedömning är det både naturligt och viktigt att följa upp den här typen av mål. I själva verket bör sådana målanalyser vara en viktig del i resultatanalysen (arbete med resultatanalys berörs i avsnitt 2.3). Revisorernas synsätt kommer också till uttryck i socialutskottets förslag till granskning av primärvården. Där föreslås att revisorerna bör granska genomslaget av regeringens och intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. tycks i vissa andra sammanhang även anse att uttalanden i propositioner och betänkanden har karaktären av mål. I primärvårdsprojekt konstateras t.ex. att det saknas drygt 500 läkare i primärvården innan det av angivna målet när det gäller läkartäthet är nått. Revisorerna vill också peka på att och regeringens intentioner förefaller få genomslag bland sjukvårdshuvudmännen. I de fem landsting som revisorerna besökt under granskningen har intentionerna funnits återgivna i olika måldokument. Den faktiska utvecklingen visar vidare att primärvården klarat sig relativt väl , trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Revisorerna vill även beröra de synpunkter som och riktar mot delar av den internationella jämförelsen. I likhet med Spri anser revisorerna att internationella jämförelser är av stort värde när det gäller att analysera nationell verksamhet. Det är dock i detta fall, liksom inom många andra områden, uppenbart att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder, och i rapporten redovisas också översiktligt några karakteristika över primärvården i ett antal länder. Det nämns också att det endast är möjligt att göra grova fördelningar och att statistiken är förenad med brister. Huvuddelen av uppgifterna kommer dock från , vilket för ett visst mått av kvalitet. Revisorerna är vidare medvetna om att utformningen av sjukvårdsorganisationen, t.ex. vad gäller ekonomiska incitament, påverkar besöksfrekvens, tillgänglighet etc. I rapporten redovisas därför också att skillnader i lönestruktur, remissystem, patientavgifter etc. kan förklara internationella variationer i t.ex. läkarbesök och läkartillgänglighet. Det poängteras vidare att det i görs ett stort antal besök hos distriktssköterskor, vilket till en del motsvaras av läkarbesök i andra länder. 2.3 Uppföljning och utvärdering I rapporten analyseras uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom , och . Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av , och regleringsbrevet är dess viktigaste styrinstrument. framgår att resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i regleringsbrev för . Frågor om tillsyn och patientens ställning har haft en betydligt högre prioritet. Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. I rapporten konstateras vidare att uppföljningen av olika kvantitativa mål är av en relativt låg omfattning och att departementet i vissa fall måste förlita sig på analyser där inblandade i olika projekt själva följer upp och värderar måluppfyllelse. arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Av rapporten framgår att departementet återkommande överlämnar skrivelser till som bl.a. syftar till att utgöra ett underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsansvar och där kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det gäller skrivelsernas analys av hälso- och sjukvården konstateras i rapporten att och regeringens intentioner om primärvården inte behandlas. Av rapporten framgår vidare att endast ett antal övergripande och enkla variabler redovisas i syfte att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och måluppfyllelse inom hälso- och sjukvården. är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som bl.a. rör hälso- och sjukvård. Uppföljnings- och utvärderingsverksamhet bedrivs i huvudsak inom verksamhetsgrenarna Nationell uppföljning och utvärdering samt Aktiv uppföljning. Av rapporten framgår att verksamheten inom den dominerande verksamhetsgrenen för uppföljning och utvärdering -Nationell uppföljning och utvärdering - i huvudsak är inriktad på de uppgifter som anges i regleringsbrevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. Ekonomiska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården har enligt rapporten inte någon hög prioritet inom styrelsen. Ett liknande förhållande föreligger enligt rapporten för verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning där två till tre län åt gången analyseras och ett fastställt tema bildar underlag för genomgången. Endast ett mycket begränsat antal länsvisa studier som berör resursfördelnings- och målstyrningsfrågor har genomförts. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv uppföljning varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon systematisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga landsting görs inte. instämmer i att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Departementet pekar på att det i ökad omfattning kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter för en utförlig resultatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare styrning av departementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultatstyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även användningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa på ett ändamålsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departementet delar också uppfattningen att uppföljning och utvärdering är ett viktigt inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (Dagmaröverenskommelserna). Departementet framhåller att revisorers synpunkter i överenskommelsen för har beaktats genom att ytterligare medel avsätts för oberoende uppföljning. instämmer i att analysen i departementets skrivelse 1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och sjukvården är alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. menar dock att årets skrivelse 1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att utveckla målanalysen samt uppföljningen av produktivitet och effektivitet inom den kommunala verksamheten. Vidare påtalar departementet att regeringen kommer att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig statistik förbättra underlaget för statens samlade uppföljning av verksamhet i kommuner och landsting, dels lämna förslag till åtgärder för att på åstadkomma en väl fungerande uppföljning av måluppfyllelse och resursanvändning. delar uppfattningen att och landstingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motiverar att slutsatser dras med försiktighet. anser det anmärkningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primärvården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utvecklingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvärdering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. anser att en förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har motsvarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar grund för arbetet. menar styrelsen att dessa förutsättningar i stor utsträckning saknats. Vidare förstår styrelsen inte kritiken mot verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning, ty syftet med detta projekt har enligt aldrig varit att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser utan i stället att belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och relevanta för de enskilda landstingen. pågår en utvärdering av Aktiv uppföljning. Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvårdens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. , , , , , och delar den uppfattning som framförs i rapporten om att det är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas. Revisorerna finner det tillfredsställande att i princip samtliga remissinstanser förespråkar ytterligare utvärderingar av hälso- och sjukvården och i synnerhet primärvården. Den genomgång som redovisas i rapporten visar på ett stort behov av uppföljningar och utvärderingar. I många fall är det fråga om relativt enkla analyser av måluppfyllelse. I andra fall är det fråga om mer kvalificerade effektanalyser. En faktor som förstärker behovet av uppföljningar och utvärderingar är den successiva övergång till mål- och resultatstyrning som skett . Målstyrningsprocessen förstärker vikten av att metoder och system utvecklas för att följa upp och utvärdera verksamheten och därmed få en bättre grund för omprövning, styrning och utveckling av insatserna. Enligt revisorernas bedömning är kunskapsläget i flera fall otillfredsställande och revisorernas synpunkter på uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom , och redovisas nedan. Revisorerna finner det tillfredsställande att kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning. Av remissvaret framgår att avser att ta hänsyn till i princip samtliga synpunkter som lades fram i rapporten när det gäller uppföljning och utvärdering.