frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — För att sådana uppföljningar skall kunna göras löpande krävs relevanta mått som belyser vårdens effekter. Det är också önskvärt att kostnaderna skall kunna följas patientvis för att kunna följa upp och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. 5.3 Resursfördelningssystem och andra styrinstrument För att det skall vara möjligt att prioritera krävs också tillgång till olika former av styrinstrument eller ersättningssystem. Effekterna av dessa varierar och kan antas påverka både möjligheten att prioritera och incitamentsstrukturen. I den svenska sjukvården har budgetbaserad ersättning varit det traditionella sättet att fördela resurser inom landstingen. Fastställande av mål och planeringsarbete har också varit nära knutet till budgetarbetet i landstingen. Detta innebär att (utfallet av) budgetprocessen av naturliga skäl är central för vilka resurser som primärvården kommer att ha till förfogande. Även om en stram ekonomi inte tillåter ökade anslag till alla verksamheter så finns det ändå förutsättningar för beslutsfattare på central nivå att påverka primärvårdens resurser genom prioritering. Då den svenska sjukvården i stor utsträckning är en offentligt finansierad och politiskt styrd verksamhet innebär det t.ex. att det inom respektive landsting - åtminstone principiellt - finns stora möjligheter att påverka storleken på resurstilldelningen till olika delar av sjukvården. Detta torde gälla speciellt då traditionell anslagsfinansiering, eller budgettilldelning, tillämpas både centralt och ner till t.ex. vårdcentralsnivå. I realiteten är det dock inte självklart i vilken utsträckning politikerna har en reell makt att bestämma fördelningen av resurser mellan olika verksamheter. Som framgått av avsnitt 5.2 så har även administratörer, verksamhetschefer etc. ett mer eller mindre stort inflytande över fördelningsprocessen. Detta hänger också samman med att ansvaret för resursfördelningen har decentraliserats alltmer. Att budgetstyrning i sig gör det möjligt för t.ex. politiker på central nivå att omfördela mellan olika verksamheter innebär förstås inte att det är enkelt att göra sådana omfördelningar i praktiken. Då fördelningsprocessen ofta utgår från föregående års budget, som försök att omfördela med befintliga resurser kan möta stort motstånd från olika parter, kan makten över resursfördelningen i praktiken vara liten. Vad som ändå verkar rimligt är att graden av komplexitet i resursfördelningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omfördelningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resurser be står av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagsersättningar, så blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma resursnivån för en viss verksamhet. har sättet att fördela resurser - såväl som ansvar - blivit mer mångfasetterat då landstingens organisation har decentraliserats och nya former av ersättningar (t.ex. prestationsbaserad ersättning) har tillämpats, t.ex. i samband med införandet av beställar- och utförarmodeller i vissa landsting. Förutom anslags- eller budgetersättning finns således ett antal olika former för fördelning av resurser inom ett landsting, t.ex. kapitation (eller populationsbaserad budget) och olika former av prestationsersättning. Införandet av husläkarsystem har inneburit att alternativa ersättningsformer som kapitation och ersättning per besök har tillämpats även inom primärvården. Vid en strikt prestationsbaserad ersättning blir möjligheterna att påverka storleken på den totala resurstilldelningen för enskilda delar av sjukvården (t.ex. länssjukvård, primärvård etc.) mindre eftersom sjukhusens och vårdcentralernas intäkter (eller resurser) bestäms av hur mycket vårdtjänster som produceras. I sådant fall måste prioriteringar komma till uttryck genom prissättningen av olika verksamheters vårdtjänster. Valet av ersättningssystem påverkar dock inte bara möjligheterna att göra prioriteringar mellan olika vårdnivåer eller vårdområden. Utformningen av ersättningssystem påverkar också incitamenten för vårdgivarna såväl som kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att "beställa" vårdtjänsterna. Exempelvis framhålls ofta att anslagsfinansiering (eller budgetallokering) har den fördelen att den underlättar kostnadskontroll, dock till priset av att incitamenten för en hög produktivitet blir svaga. För prestations-ersättning gäller då i princip det omvända, dvs. att incitamenten till att utföra en stor volym prestationer med givna resurser blir starka som beställaren, eller köparen av vården, kan få svårt att kontrollera totalkostnaderna. Incitamentseffekten är rimligtvis starkast då den når långt ned i organisationen, t.ex. om den enskilde läkarens (eller övrig personals) ekonomi påverkas. I den offentligt producerade vården har dock införandet av alternativa ersättningssystem inte påverkat ersättningen till den enskilde läkaren som vanligtvis har en fast månadslön. Av konsultrapporten framgår att alla fyra landstingen använder någon form av befolkningsbaserad resursfördelningsmodell som grund för att allokera resurser till primärvården. Efter upphävandet av husläkarsystemet förefaller landstingen i större utsträckning att fokusera på olika modeller med befolkningsansvar och budgetar som ersättningsform. Detta anses som ett försök att eftersträva en så stor rättvisa som möjligt i resursfördelningen mellan olika sjukvårdsområden så att detta avspeglar det förväntade vårdbehovet. Fördelningen av resurser mellan primärvård och annan vård förefaller däremot inte att vara föremål för konkreta prioriteringsdiskussioner. Det finns vissa skillnader i vilka kostnader som systemen skall täcka. I vissa fall är fortfarande vissa delar av karaktären "fria nyttigheter", t.ex. lokalkostnader och medicinsk service. Utvecklingen går emellertid mot att i princip alla kostnader skall täckas med de direkta ersättningar som primärvården erhåller. Det förekommer i begränsad omfattning olika former av stimulansersättningar som är kopplade till hur resurserna fördelas. I ett landsting får av eventuella överskott behållas i respektive personalutveckling om verksamheten bedrivits i sådan omfattning som budgeten avsett. gäller att av eventuella underskott skall balanseras över till nästkommande år. I ett annat landsting kan av primärvårdsbudgeten utnyttjas för vissa ändamål om de angivna målen uppfylls. I konsultrapporten ges exempel på ersättningssystem som kan ha påverkat primärvårdens omfattning. Exemplet avser ett system där husläkare i princip har haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Primärvårdens resurser varierar relativt kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen. Det gäller både kostnader och läkartäthet. Något entydigt mönster som kan förklara dessa skillnader är svårt att finna. Sambandet mellan t.ex. läkartäthet och resurstillgång är måttligt. Höga primärvårdskostnader kan således också förklaras av t.ex. en satsning på andra personalgrupper än läkare eller höga lokalkostnader. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader för primärvården vara koncentrerade till läkare. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvården har olika resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivitet. I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förklaringar. En möjlig förklaring till variationer i resurser kan vara att behoven eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områden. En annan kan vara att utbudet av alternativ till primärvården (t.ex. privata specialister) skiljer sig åt mellan huvudmännen. Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen sannolikt också förklaras av att olika redovisningsprinciper tillämpas och att hemsjukvården i vissa län förts över till primärkommunerna. En annan förklaring kan vara att viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvudmän och olika beslutsfattare. Analysen av de fyra landstingen tyder inte på några skillnader vad gäller viljan att prioritera. Målformuleringarna i de fyra analyserade landstingen överensstämmer med dem som anges i HSL, propositioner och utskottsbetänkanden. Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården. som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot "tyngre" sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård. Dessa utökade uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott. Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer således inte så mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överföringar av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården. Studier av beslutsfattare inom sjukvården tyder på att primärvården är relativt högt prioriterad, men det finns ett antal områden som har högre prioritet. Det tycks också föreligga skillnader vad gäller primärvårdens prioritering mellan det begränsade antal sjukvårdshuvudmän som ingår i dessa studier. Studierna pekar på att politiker har störst inflytande över resursfördelningen men även att centrala administratörer har en mycket stark position. Beslutsfattarna förefaller dock överens om att politiker borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde ha ett mindre inflytande. De beslutsunderlag som ligger till grund för prioriteringar är mindre sofistikerade. Rapportering och uppföljning är i stor utsträckning fokuserade på den ekonomiska redovisningen. Det är dock svårt att bedöma om den här typen av uppföljning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll. Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning inriktad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer också uppföljning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet och väntetider. Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta. Det finns också anledning att anta att utformningen av olika styrmekanismer eller ersättningssystem kan påverka möjligheterna att prioritera mellan olika verksamhetsformer. Graden av komplexitet i resursfördelningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omfördelningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resurser består av av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagsersättningar, så blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma resursnivån för en viss verksamhet. Valet av ersättningssy-stem påverkar dock inte enbart möjligheterna att göra prioriteringar, utan också incitamenten för vårdgivarna och kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att "beställa" vårdtjänsterna. 6 Några styrinstrument i landstingen Det finns som framgått av tidigare kapitel förmodligen ett flertal orsaker till att läkarresurserna i primärvården ständigt varit underdimensionerade och att en förhållandevis låg andel av sjukvårdsbudgetarna satsats på primärvård. Det kan t.ex. vara en allmän ovilja att bygga ut primärvården, en oförmåga att prioritera inom ramen för befintliga resurser (och tidigare ständigt växande resurser) samt de ekonomiska restriktioner som förelegat under . En annan orsak kan vara perversa styrinstrument och små inslag av ekonomiska incitament. Om vi tills vidare bortser från statliga styrinstrument (behandlas mer i detalj i kapitel 7) så har sjukvårdshuvudmännen betydande möjligheter att påverka inriktningen eftersom de är ansvariga för planeringen och verkställandet av sjukvården. I kapitel 5 har ersättningssystemens påverkan på möjligheterna att göra prioriteringar diskuterats. Dessa system och andra instrument kan också i varierande grad påverka incitamentsstrukturen och på marginalen få icke obetydliga effekter. Inslag av mer eller mindre marknadsanpassade instrument kan t.ex. påverka utbudet av läkare och patientströmmarna mellan primärvård och andra grenar av sjukvården. Det kan därför vara av intresse att diskutera styrinstrumenten i termer av sådana effekter. I kapitlet förs en diskussion om hur olika styrinstrument påverkat och kan tänkas påverka utbud och efterfrågan av primärvård. Här bortses således från att styrinstrumenten kan påverka möjligheterna att prioritera. Detta har redan diskuterats i kapitel 5. Inledningsvis i avsnitt 6.1 redovisas några instrument som kan tänkas påverka utbudet av läkare. Det är olika former av ersättningssystem och lönebildning. I avsnitt 6.2 diskuteras instrument som kan antas påverka patientflödena. I huvudsak rör det remisser och patientavgifter. Avsnitt 6.3 innehåller en översiktlig diskussion om några andra styrinstrument. Avslutningsvis i avsnitt 6.4 sammanfattas kapitlet. 6.1 Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare Det finns antagligen ett flertal olika faktorer som kan påverka utbudet av läkare och inriktningen av deras specialisering. Staten förfogar över betydelsefulla instrument som t.ex. utbildningssystemet (redovisas i kapitel 8). Landstingen har emellertid andra typer av variabler till sitt förfogande som i viss utsträckning kan antas styra inriktning och val. Det är främst fråga om lönebildning och ersättningssystem. Ersättningen till läkare kan utgå efter ett flertal olika principer. I huvudsak går det att urskilja fyra olika former (flera av dessa är dessutom möjliga att kombinera): Fast ersättning, t.ex. månadslön. Kapitation (per ansluten individ). Speciellt förhandlad ersättning. Normalt kan man anta att läkarnas beteenden påverkas av ersättnings- och/eller taxekonstruktionen, både i önskvärd och icke önskvärd riktning. Exempelvis kan en renodlad prestationsersättning leda till en produktivitetsökning, men också till försämrad vårdkvalitet och överkonsumtion av vård. Ersättning efter budget (t.ex. månadslön) ger goda förutsättningar för t.ex. kostnadskontroll, men små incitament att höja produktiviteten. Det finns också anledning att anta att ersättningssystemens utformning kan påverka utbudet av läkare. Åtminstone skulle detta kunna gälla valet av specialistinriktning efter legitimation och/eller byte av specialistinriktning i ett senare skede. Husläkarreformen och dess ekonomiska ersättningssystem är ett exempel på att så kan vara fallet. Reformens ersättningssystem bestod av två delar. Den första och dominerande delen var en fast ersättning per individ som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för. Den andra delen utgick i form av ersättning per besök. Tillsammans med olika utbildningsinsatser och införandet av etableringsfrihet finns det mycket som tyder på att ersättningens utformning ökade intresset för att arbeta i primärvården eller motsvarande. Systemet med primärvård som bedrevs i egen regi i den offentliga sektorn blev dock någon form av hybrid. Läkarna var fortfarande anställda med månadslön, men ersättningen till vårdcentralen eller motsvarande utgick i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren var således låg eller obefintlig. Detta är dock fortfarande en vanlig ersättningsform till vårdcentralerna (fördelen är väl närmast att konstruktionen inte snedvrider konkurrensen mellan privata och offentliga vårdgivare). I tillämpas numera i huvudsak månadslön för offentligt anställda läkare och olika former av prestationsersättningar för privat verksamma läkare (det finns också inslag av kapitationsersättning för privata husläkare). Om vi fortsättningsvis koncentrerar oss på den senare gruppen, regleras privatpraktiserande läkares möjligheter att etablera sig och bedriva verksamhet med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning). Det finns två typer av möjliga avtal: samverkansavtal och vårdavtal. Samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer överens med huvudmannen att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdavtal innebär att parterna själva kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden etc. Etableringsfrihet råder dock inte, utan om det inte anses föreligga ett behov av den privata vårdgivarens insatser kan vägra teckna samverkansavtal eller vårdavtal. Ersättningssystemet i den nationella taxan är prestationsrelaterat och relativt komplicerat. I grova drag kan vårdgivaren debitera huvudmannen utifrån tre arvodesnivåer. Enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. Det finns även s.k. ersättningstak för vårdgivarna som anger hur mycket läkarvårdsersättning som utbetalas under ett kalenderår. varen når upp till ersättningstaket lämnas därefter reducerade belopp upp till nästa tak. När även detta tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återstoden av besöken . Kritik har riktats mot att specialistläkartaxan styr mot fel vårdnivå. Enligt Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård stimulerar dagens taxekonstruktion till enklare insatser, som kan av primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens särskilda kompetens (SOU 1996:175). Det särskilda arvodet anses för lågt och alltför få kvalificerade åtgärder är prissatta, medan de enklare åtgärderna ger en för generös ersättning. har även de särskilda åtgärderna förts in under taket i taxan, och detta anses ytterligare förstärka den snedvridande profilen (inför fastställandet av taxan för har man gjort en översyn av den relativa värderingen av de särskilda åtgärderna och dessa åtgärder har justerats). har huvudmännen möjlighet att förbättra incitamentsstrukturen genom att frångå den nationella taxan och sluta vårdavtal med vårdgivaren. Enligt Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård finns exempel på vårdavtal där man löst problemen på ett framgångsrikt sätt. Det var dock fråga om endast ett par fall (SOU 1996:175). Enligt propositionen (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m. skall den ersättning som lämnas till privatpraktiserande läkare inom primärvården regleras i vårdavtal. Det finns dock ingen information om hur vårdavtalen generellt sett är konstruerade. Några olika lösningar har presenterats vid kansliets besök i landstingen. Huruvida dessa ökar attraktionskraften till primärvården är svårt att bedöma. Ett inslag är olika typer av kapitationsersättningar. Därmed fås kostnadskontroll och vissa inslag av ekonomiska incitament. Oberoende av detta har landstingen själva en stor möjlighet att göra det mer eller mindre attraktivt för privat verksamma läkare att arbeta i primärvården. Det kan vara mer problematiskt att kombinera eller införa olika ersättningssystem inom huvudmännens egen verksamhet som domineras av gruppen fast anställda. En alternativ möjlighet rör därför lönebildningen för huvudmännens anställda. En väl fungerande lönebildning skall fullgöra flera olika funktioner, som i sig kan vara motstridiga. Exempel som ofta diskuteras är att lönerna skall främja en hög sysselsättningsnivå, upplevas som rättvisa, ge en jämn inkomstfördelning, påverka allokeringen av arbetskraft och påverka utbildningsval. Någon lönestruktur som på ett tillfredsställande sätt klarar alla dessa uppgifter finns inte. En uppgift förtjänas dock att lyftas fram i detta samman Det är att lönerna har en mycket viktig uppgift för att ge impulser till omfördelning av arbetskraften. Löneskillnaderna skapar incitament för människor att frivilligt söka sig till ett yrke eller välja en utbildning där efterfrågan är hög. Relativlönerna är således viktiga, och lönerna kan sägas utgöra ett instrument som kan utnyttjas för att påverka resursfördelningen. Tillåts inte lönerna anpassa sig till marknadsförhållandena uppkommer obalanser i form av arbetslöshet eller arbetskraftsbrist. Olika former av regleringssystem har inte några påtagliga möjligheter att ersätta lönebildningen i detta avseende. Som framgått ovan förekommer olika former av incitament i lönebildningen eller snarare sagt ersättningssystemen för läkare. Dessa avser dock i huvudsak privat verksamma läkare. Merparten av läkarna, dvs. de offentligt anställda, har och hade även månadslön. Lönebildningen i landstingen har genomgått stora förändringar . Löneplanerna har slopats och individuell och differentierad lönesättning har införts för tjänstemannagrupperna. Landstingen har därmed fått ökade möjligheter att premiera t.ex. individuell skicklighet, kompetensutveckling och ansvarstagande. Möjligheterna att premiera vissa yrkesgrupper bör rimligtvis också ha ökat. I praktiken förhandlar fram en lägsta ram med . I den förekommer inga prioriteringar av läkare med olika specialistinriktningar (sådana prioriteringar gjordes dock när primärvården byggdes upp och lönerna var löneplansbaserade). De reella förhandlingarna genomförs sedan lokalt mellan respektive landsting och de lokala fackföreningarna. På denna nivå kan det rent teoretiskt bli tal om eventuella riktade insatser mot vissa yrkesgrupper. Några sådana förekommer inte i praktiken, åtminstone inte vad gäller läkare. Vid den senaste avtalsrörelsen för och fick landstingen möjlighet att anpassa lönerna till den lokala/regionala arbetsmarknaden. En halv procent av lönesumman avsattes till ett utrymme som arbetsgivaren ensidigt kunde förfoga över. Någon speciell satsning på t.ex. allmänläkare förekom inte. lönestatistik pekar också på att det inte skett några förändringar av relativlönerna. Som framgår av figur 6.1 har relativlönerna för olika kategorier av läkare i det närmaste varit oförändrade. En distriktsläkares lönerelation till andra kategorier av läkare var i princip densamma som . Det bör dock betonas att distriktsläkare relativt snabbt når en sluttjänst och därmed snabbt får en relativt hög län. Läkare inom läns- och regionsjukvård måste göra karriär och det tar därmed till slutlön. Slutsatsen är dock att lönebildningen generellt sett inte tycks utnyttjas för att påverka allokeringen av läkarresurser. Figur 6.1 Löneutveckling för distriktsläkare i förhållande till några andra kategorier av läkare (medellöner) Källor: lönestatistik och egna beräkningar. Det har emellertid funnits lokala inslag av relativlöneförskjutningar där lönen utnyttjats som rekryteringsinstrument. Detta har enbart avsett begränsade geografiska områden och inte skett för att påverka kåren av allmänläkare i stort. I försökte man stimulera primärvårdsläkare att söka sig till utpräglade glesbygdskommuner. För sådana tjänster utgick ett lönepåslag på (denna skillnad försökte man bibehålla vid senare löneförhandlingar och individen fick dessutom behålla denna relativlöneförmån vid byte av tjänst). Totalt rekryterades 3-4 läkare. Detta innebar att ca 10 000 personer fick tillgång till allmänläkare, vilket på marginalen inte kan ha varit oväsentligt i ett län av befolkningsmässiga storlek. tillämpas en något lägre grad av lönedifferentiering. Läkare som söker sig till enläkarstationer i glesbygd erbjuds ett lönepåslag på . Systemet upplevs numera som mer framgångsrikt än . En orsak kan vara att allmänläkarkåren har ökat i omfattning och att arbetslösheten bland läkare stigit. 6.2 Styrinstrument som kan påverka patientströmmar Sjukvårdshuvudmännen har även ett flertal olika instrument till sitt förfogande när det gäller att styra patientströmmar till vad som anses vara en lämplig vårdnivå.