frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Enligt HSU 2000 gäller det också sjukhusens öppna vård. Med förbättrade samarbetsrutiner, gemensamma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör en betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över till primärvården som får ett delvis nytt innehåll med mer av specialistkonsultationer och specialistledd Primärvården kan också komma att få ytterligare uppgifter vad gäller rehabilitering och förebyggande arbete. har det framgått av kapitel 3 att landstingens ekonomi är mycket ansträngd och kan förväntas förbli så under . Innebörden av detta är att tillkommande uppgifter sannolikt måste lösas genom ökad produktivitet och/eller genom omprioriteringar av resurser från andra delar av sjukvården. Av kapitel 3 och 4 har också framgått att personalsammansättningen förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal. Enligt Lands-tingsförbundets framskrivningar kommer de fortsatta neddragningarna förmodligen att avse mindre kvalificerad personal, medan antalet läkare och sjuksköterskor förblir oförändrat, åtminstone för sjukvården som helhet. Det talar för att eventuella resursförstärkningar kommer att avse läkare och annan högutbildad personal. Det är av naturliga skäl inte enkelt att översätta den övergripande diskussion som förts ovan till några konkreta eller entydiga effekter för primärvården. Av avsnitt 8.2 har emellertid framgått att det sannolikt kommer att ske en relativt stark ökning av antalet specialister i allmänmedicin fram . Ökningen är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare . Därefter behövs en utökad vidareutbildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. Huruvida resurser i den storleksordning som här diskuterats är tillräckliga eller ej är inte möjligt att besvara. Däremot är det inte otänkbart att utvecklingen leder fram till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Vidareutbildningen av läkare har gått från ett statligt centralstyrt planeringssystem till ett decentraliserat system. Centralistiska läkarfördelningsprogram har ersatts av system där sjukvårdshuvudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare. Övergången till ett nytt system har ansetts minska antalet vidareutbildningstjänster för läkare. Analyser av befintlig statistik tyder på att det kan vara svårt att finna klara belägg för en sådan nedgång. Om det skett en viss neddragning av vidareutbildningsvolymen är det svårt att frångå intrycket att sjukvårdshuvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt. Antalet läkare har tredubblats och pensionsavgångarna under är relativt begränsade. En relativt stor del av utbildningen sker dock i form av vikariat, vilket kan påverka kvaliteten i negativ riktning. Fram till och med kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700. Förutsatt att sjukvårdshuvudmännen anställer dessa bör detta i huvudsak vara tillräckligt för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare. Om målet långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs dock att nuvarande vidareutbildningsvolym ökas. För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet är oklar, kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. När en viss verksamhet regleras, ändras de ekonomiska aktörernas drivkrafter. Beteenden påverkas ofta i helt oväntad riktning. Regleringar förutsätter vidare att den ansvariga myndigheten eller liknande har fullständig information, inte bara om nuläget utan också om framtiden. De analyser som gjorts av det regleringssystem som tillämpades visar att det inte gav någon balanserad läkarförsörjning och att det växte fram oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssy-stemet. Trots att allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvården svagt . har däremot ökningen av allmänläkare varit markant. Förändrade planeringsförutsättningar förklarar dock inte denna ökning, utan den förklaras i huvudsak av husläkarreformen, neddragningen av företagshälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare. Alternativ till regleringar kan vara bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. Om regleringar av olika skäl anses nödvändiga bör de utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. Det är inte möjligt att med någon säkerhet försöka bedöma det framtida behovet av allmänläkare. Den ökning av antalet specialister i allmänmedicin som kan förutses är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att dessa anställs). Därefter behövs en utökad vidareutbildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. tillförs primärvården allt fler uppgifter och det är inte otänkbart att utvecklingen leder fram till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas. revisorer genomförde /91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördelning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer. I granskningen konstaterades bl.a. att primärvården inte alls fått den ställning i vården som statsmakterna uttalat sig för. Enligt rapporten återspeglades primärvårdens svåra situation framför allt i en besvärande brist på kvalificerad personal, främst distriktsläkare. De förslag som lämnades till var relativt långtgående och innebar att läkarresurser skulle överföras från läns- och regionsjukvården till primärvården samt vissa frågor rörande huvudmannaskap, primärvårdens budgetansvar, ansvarsprinciper, personalstrukturen i den öppna primärvården, alternativa driftsformer och valfrihet i vården. Förslaget föranledde inget uttalande från . Enligt socialutskottets mening kunde det förväntas att de frågor som revisorerna tog upp skulle komma att övervägas av den nya regeringen, och borde inte föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet (bet. 1991/92:SoU6). revisorers nuvarande granskning av primärvården är inte av lika omfattande karaktär utan har koncentrerats till resursfördelnings- och styrningsfrågor samt uppföljning och utvärdering. finns det skäl att klargöra de begränsningar som föreligger vid en granskning av en verksamhet som till stor del är av karaktär. revisorer kan granska hur nationella mål implementeras på nivå. Revisorerna kan däremot inte lägga förslag som rör enskilda primärkommuner eller landsting. En annan restriktion är hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. När det gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att huvudmännen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisation saknas därför i HSL. Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvudmännen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommunala självstyrelsen. har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styrning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandlingen av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är därför att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i praktiken. De begränsningar som redovisats ovan gör emellertid att de förslag som redovisas har avgränsats till statliga myndigheter. Riksdag och regering har framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast har det skett i samband med regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195). Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resurserna enbart tycks ha ökat marginellt . Propositionen anger vidare att trots de satsningar som gjorts under för att utveckla primärvården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården. För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare. En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare skall enligt propositionen vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre som lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering anges i en proposition. Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i i ett internationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i bland världens högsta och även när det gäller sjuksköterskor ligger på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn. En viktig slutsats i revisorernas föregående granskning av hälso- och sjukvården var som framgått ovan att primärvården var underdimensionerad och att det rådde en besvärande brist på främst distriktsläkare. Granskning utfördes i en situation med ett annat ekonomiskt läge och i en situation där huvudmännens resurser vuxit. har huvudmännens ekonomi försämrats relativt kraftigt och det anses inte ha funnits utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar. revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av övrig vård. Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt . Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 1996. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande läkare , eller . Osäkra beräkningar för pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu väsentligt mindre och kan uppgå till 200-300 allmänläkare, eller . och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De regionala variationerna är dock fortfarande betydande (dessa variationer diskuteras mer i detalj nedan). Det är inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av primärvården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Huvudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvudmännen är dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett begränsat inflytande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av allmänläkare. En sådan bidragande faktor kan vara husläkarreformen med dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestations-ersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med reformen. En annan faktor kan vara neddragningen av företagshälsovården som medförde att läkare övergick till primärvården. En tredje faktor kan vara det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare som kan ha inneburit att det blivit mer attraktivt än tidigare att bli allmänläkare. Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande inte mer än av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i internationellt sett mycket lågt (kapitel 4, s 59). I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i primärvården mycket lågt i . Detta gäller även antalet mottagningsbesök per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten vara låg i , dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare (kapitel 4, s 55 och 63). pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patientströmmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. revisorers huvuduppgift är som framgått ovan att granska den statliga verksamheten. Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstingskommunal angelägenhet där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och verkställande. Det innebär att revisorerna i praktiken är förhindrade att lägga konkreta förslag om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det hindrar emellertid inte att revisorerna redovisar iakttagelser och reflektioner som gjorts under granskningen. Det övergripande intrycket är emellertid som framgått ovan att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som gjorts. Revisorerna vill inledningsvis framhålla att det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvården eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. och landstingens statistik. Det kan således finnas anledning att ställa sig tveksam till nivån på vissa av de mått som visar primärvårdens ställning och som redovisats ovan. Exempelvis redovisar statistik en relativt kraftig personal-ökning i primärvården trots att kostnaderna mätt i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. Ett annat exempel rör resursandelen. De beräkningar som redovisas i rapporten tyder på att primärvården skulle vara mer kapitalintensiv än läns- och regionsjukvården. I och för sig kan en del av skillnaden förklaras av att delar av primärvården upphandlas, men det finns mycket som tyder på att statistiken över personal och kostnader inte är konsistent (kapitel 4, s 47). I revisorernas föregående granskning av hälso- och sjukvården konstaterades att det förelåg svårigheter att hitta elementära basfakta som belyser hälso- och sjukvårdens utveckling. Statistiken har förbättrats i vissa avseenden, men är fortfarande bristfällig. I huvudsak beror detta på definitionsförändringar, osäker fördelning på olika verksamhetsformer och att landstingen kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Den typen av brister försvårar jämförelser på nationell och regional nivå och leder framför allt till att historiska jämförelser försvåras högst väsentligt och i vissa fall blir mindre meningsfulla. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktigt bedöma vilken genomslagskraft och regeringens intentioner haft, utan analysen måste begränsas till . Enligt revisorernas bedömning är historiska jämförelser av utomordentligt stor betydelse när det gäller att bedöma resursfördelningsfrågor. Revisorerna har förståelse för de problem som ställs inför i samband med produktionen av statistik. Sjukvårdshuvudmännen tillämpar varierande redovisningsprinciper och det har skett ett antal större huvudmannaskapsförändringar. utgör emellertid statistiken till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbudet och sannolikt också till förbundets olika och relativt frekventa rekommendationer. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa sammanhang. Revisorerna vill vidare peka på de begränsningar som är förknippade med statistik. Statistiken omfattar i vissa fall enbart landstingen och inte de landstingsfria kommunerna. Redovisningen av den privata vårdens omfattning är vidare relativt begränsad. För ett förbund som har ambitionen att påverka vårdutbudet och vårdens sammansättning förefaller den typen av bredare underlag vara av vikt. Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett flertal initiativ för att förbättra statistiken. Ett utvecklingsarbete inom förbättra och utveckla statistiken har avslutats. Fullt genomfört kan förändringarna komma att väsentligt förbättra möjligheterna till analys av svensk sjukvård. Det pågår vidare ett samarbete mellan tio landsting för att ta fram nyckeltal för hälso- och sjukvårdens verksamhet och kostnader. Inriktningen är bl.a. att förbättra kvaliteten på det basmaterial som ligger till grund för nyckeltalen och att öka jämförbarheten mellan olika landsting. Detta utgör i sig en indikation på att t.o.m. sjukvårdshuvudmännen själva upplever statistiken som bristfällig. har gått in i detta samarbete som delvis tidigare finansierats via Dagmarmedel. En viktig uppgift för huvudmännen är att fördela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. Dessa uppgifter kräver ett utvecklat uppföljnings- och utvärderingssystem för att man skall kunna analysera att intentionerna uppnås. Den omstruktureringsverksamhet som påbörjats inom sjukvården och de olika former av budget och styrsystem som införts gör det än viktigare att kunna följa verksamhetens innehåll och dess medicinska resultat. Kraven på ekonomisk balans i landstingen gör också att den ekonomiska redovisningen måste utvecklas och göras mer regelbundet. Analysen av de fyra landsting som redovisas i konsultrapporten tyder på att rapportering och uppföljning i stor utsträckning är fokuserad på den ekonomiska redovisningen. Rapportering och uppföljning av ekonomiska parametrar förekommer relativt frekvent över året. En slutsats är dock att det är svårt att bedöma om den typen av uppföljning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna att påverka kostnadskontroll. I en analys av av verksamheten i tre landsting pekas på att bristen på precision i kostnadsuppföljningen kan undergräva förutsättningarna för planering och budgetarbete. Uppföljningen i övrigt är i hög grad fokuserad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning och analys av olika kvalitetsmått som t.ex. patientupplevelse och väntetider. Uppföljning av produktivitet förekommer också i viss omfattning, men med relativt enkla metoder och ansatser. Analyser av verksamhetens effektivitet är sällsynta, men det förekommer försök att dokumentera medicinska resultat. Orsaken till detta är att de nuvarande redovisningssystemen inte möjliggör uppföljningar av sådana frågeställningar, men det finns ett stort intresse för att kunna följa upp verksamhetens effektivitet. Ett allmänt intryck är, enligt revisorerna, att huvudmännens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verksamheten. Inom det senare området finns ett formaliserat system för uppföljning, utvärdering och styrning, vilket generellt sett inte byggts upp på samma utpräglade sätt inom landstingen. Trots att det pågår en omstrukturering av verksamheten har det vid revisorernas kanslis besök i landstingen t.ex. varit svårt att få fram uppgifter som belyser kostnadsutvecklingen för olika verksamhetsformer som primärvård och läns- och regionsjukvård. Detta ger en antydan om att sådana enkla men viktiga parametrar inte följs löpande. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis dessutom vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är naturligtvis mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsatserna utförs på rätt vårdnivå. Revisorerna vill vidare peka på de styrmekanismer som utnyttjas av sjukvårdshuvudmännen. Huvudmännen har betydande möjligheter att påverka inriktningen av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för planeringen och verkställandet av sjukvården. resulterade detta i en stark betoning av sluten sjukhusvård, främst akutsjukvård, medan den öppna vården utvecklades svagt. Som framgått ovan förefaller primärvården ha klarat sig relativt väl , trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. har dock inte målet om en läkare per 2 000 innevånare till fullo uppnåtts. Vid en internationell jämförelse avsätts också förhållandevis små resurser till primärvården. Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen uttalat sig för att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården. Revisorerna vill betona att huvudmännen själva i huvudsak förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukturering. Det viktigaste instrumentet är budgeten och de politiska avvägningar som där görs mot andra områden. Huvudmännen har också möjlighet att påverka primärvårdens attraktionskraft genom utformningen av vårdavtal och olika taxekonstruktioner samt lönebildningen. Vidare kan patientströmmarna påverkas genom utformningen av patientavgifter och remisskrav. Huvudmännen kan således själva i relativt hög grad påverka resursfördelning, primärvårdens attraktionskraft och patientströmmarna. En restriktion är naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur instrumenten kan utnyttjas. var dock dessa restriktioner uppenbarligen av mindre betydelse, men någon avsevärd utbyggnad av primärvården kom ändå inte till stånd. Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombineras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare instrumentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. Även staten har ett inflytande över flera av dessa instrument. Detta diskuteras i avsnitt 9.3.