frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — HSL är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen därför ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården i . Vad gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att landstingen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisation saknas därför i HSL. har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styrning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandlingen av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i praktiken. För att en sådan ansats skall bli meningsfull bör också utvecklingen relateras till de ekonomiska restriktioner som föreligger. Vi har redan sett av kapitel 3 att landstingens kostnadsvolym minskat realt sett och att det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har således inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvudmännens verksamhet. För att få någon form av ytterligare jämförelsenorm redovisas därför i möjligaste mån utvecklingen inom läns- och regionsjukvården eller alternativt den slutna vården. Det finns dock en bristande enhetlighet mellan huvudmännen om vad som räknas till primärvård och hur data över kostnader skall tolkas. Detta gör det svårt att följa och jämföra kostnader, personal och prestationer över tiden, liksom mellan olika huvudmän och organisationsformer. Inledningsvis ges i avsnitt 4.1 en kort beskrivning av de väsentligaste förändringarna av primärvården . I avsnitt 4.2 redovisas och regeringens nuvarande intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Avsnitt 4.3 innehåller en analys av personalutvecklingen. I avsnitt 4.4 görs en motsvarande analys av utvecklingen av kostnaderna. Avsnitt 4.5 innehåller en genomgång av några verksamhets- och prestationsmått samt även en diskussion om vårdgarantin eftersom den rör tillgängligheten och också innehåller målformuleringar för primärvården. I avsnitt 4.6 redovisas en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis i avsnitt 4.7 sammanfattas kapitlet. Statsmakterna har prioriterat primärvården. Grunderna för primärvårdens mål och organisation lades fast i ett antal utredningar, propositioner och riksdagsbeslut . Det viktigaste av dessa policydokument var propositionen 1984/85:81 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. Där betonades att primärvården var basen i hälso- och sjukvårdssystemet och en fortsatt utbyggnad bedömdes som mycket angelägen. I de riktlinjer som preciserades i propositionen angavs att "Primärvården har ett förstahandsansvar för befolkningens behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun eller en kommundel. Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård och skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov". Grundtanken var att behovet av primärvård skulle tillgodoses genom att vårdcentralerna fick ett helhets- och samordningsansvar för befolkningen inom ett geografiskt område. Målsättningen med prioriteringen av primärvården var bl.a. att förbättra närhet, tillgänglighet, kontinuitet och samordning och öka inslagen av preventiva insatser. Den organisatoriska grunden för primärvården (även sjukhusen) innebar oftast att ett avgränsat geografiskt område angavs som vårdcentralens upptagningsområde. Patienter hade därmed begränsade möjligheter att välja någon annan vårdcentral. Successivt kom emellertid diskussioner om ett mer rättighetsorienterat system att dominera debatten. Utgångspunkten var den enskildes möjligheter att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare (vilka borde konkurrera inbördes för att ge denna service). Ett steg i denna riktning var rekommendation där det bl.a. framgick att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård" (gällde även annan hälso- och sjukvård). Rekommendationen fick ett kraftigt genomslag och olika former av regionala och lokala organisatoriska system genomfördes. I samband med dessa reformer i riktning mot inslag av större befolkningsansvar genomfördes också vissa förändringar i huvudmannaskap. genomfördes den s.k. Ädelreformen som innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för hela äldreomsorgen. Ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamhet överfördes från landstingen till primärkommunerna. Dessutom fick kommunerna överta ett sjukvårdsansvar upp till läkarnivå i de särskilda boendeformerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Kommunerna fick också ansvar för att tillgodose behoven av vissa hjälpme Slutligen gavs kommunerna möjligheten att avtala med landstingen om ett övertagande av hemsjukvården, vilket skett i cirka hälften av kommunerna. Ädelreformen medförde att sammanlagt nära 3 500 befattningar anknutna till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna (prop. 1994/95:195). Sammantaget innebar Ädelreformen att mer än 70 000 anställda fördes över från landstingen till kommunerna. På försök övertog sju kommuner ansvaret för hela primärvården . bedrivs försöksverksamheten i tre kommuner. Försöksperioden löper ut /1999. På ytterligare ett antal orter i landet bedrivs försöksverksamhet med finansiell samordning mellan och hälso- och sjukvården. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare förstärktes via lagstiftning då det s.k. husläkarsystemet infördes (prop. 1992/93:160). I korthet innebar systemet att alla fick möjlighet att själva välja en husläkare. Husläkaren fick ett tydligt och preciserat ansvar för de personer som valt honom till sin husläkare och antalet anslutna patienter borde vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare. Patienten hade rätt att byta husläkare. Huvuddelen av ersättningen för verksamheten utgjordes av en fast ersättning per individ medan en mindre del var prestationsrelaterad. Husläkaren fick själv rätt att välja lämplig driftform för verksamheten. avskaffades etableringshindren för privatpraktiserande läkare inom primärvården, vilket gav privata vårdgivare möjligheter att etablera sig var de själva önskade och ändå få del av offentlig finansiering. Husläkarlagen upphävdes liksom lagstiftningen om etableringsfrihet (prop. 1994/95:195). Även läkarvårdsersättningen har förändrats. Den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården behölls emellertid. I övrigt gjordes vissa preciseringar om primärvårdens roll och uppgifter. Dessa framgår av kapitel 2 där primärvårdens nuvarande uppgifter redovisas. 4.2 och regeringens intentioner Även om det skett stora organisatoriska förändringar i primärvården så har regering och riksdag framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Motiven till detta är att varje enskild innevånare skall kunna få del av en hälso- och sjukvård som enligt HSL:s mål skall innebära en god vård på lika villkor. Senast har denna prioritering framhållits i samband med regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195). I propositionen anges att hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har regering och riksdag enligt propositionen sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicin. Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resur serna enbart tycks ha ökat marginellt . Trots de satsningar som gjorts under för att utveckla primärvården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården. För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare. En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare bör enligt propositionen vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad gäller bl.a. vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering anges i en proposition. ställde sig bakom regeringens bedömning om primärvårdens betydelse och inriktning och delade också regeringens bedömning att ett genomsnittligt riktvärde för landet som helhet bör vara en läkare per 2 000 innevånare (bet. 1994/95:SoU24). Utskottet konstaterade vidare att det i förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verksamheten finns brist på läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (utskottets uttalanden om läkarbrist diskuteras mer i detalj i kapitel 6). I regeringens överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för anges vissa ytterligare målsättningar med primärvården. Den s.k. vårdgarantin förändras och inriktas på att förbättra tillgängligheten för alla patienter. Innebörden är att den enskilde skall kunna komma i kontakt med primärvården som han söker en sådan kontakt. Om patienten behöver träffa en läkare skall för detta erbjudas (när patientens problem inte kan lösas inom primärvården utan han eller hon behöver remitteras vidare, skall tid för en sådan specialistkonsultation erbjudas - i vissa fall inom en månad). Utvecklingen av primärvårdens personalresurser är ett centralt mått för att bedöma primärvårdens faktiska ställning och prioritet i hälso- och sjukvården. Det är också inom detta område som riksdag och regering varit som mest tydliga i sina målformuleringar. Primärvården har ett flertal uppgifter som kräver olika former av personal. Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Mer konkret kan uppgifterna t.ex. vara diagnos och behandling, hemsjukvård, vård i särskilt boende (enbart läkarinsatser), rehabilitering och förebyggande arbete. Bredden i utbudet av tjänster innebär att olika yrkeskategorier måste samverka. Det kan vara allmänläkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, barnsjuksköterskor, biomedicinska analytiker, psykologer, kuratorer, dietister, undersköterskor, läkarsekreterare m.fl. Tillsammans medverkar alla dessa på olika sätt i diagnos, vård och behandling vid landets vårdcentraler eller motsvarande. Det är inte möjligt att redovisa någon klar bild av personalresurserna i primärvården. gör inga sammanställningar och den enda källan är statistik över antalet anställda. Förbundets statistik över personalsammansättningen är dock i olika avseenden bristfällig. Den avser enbart landstingen och inte de landstingsfria kommunerna eller de som är verksamma privat. Det är inte heller möjligt att redovisa någon längre tidsserie på grund av Ädelreformen och definitionsförändringar. Fördelningen på olika verksamhetsformer är dessutom osäker. Med reservation för dessa begränsningar redovisas personalresurserna i landstingskommunerna i tabell 4.1 (således exklusive landstingsfria kommuner och privat anställda, dvs. en underskattning av det totala antalet anställda). Materialet har fördelats på öppen primärvård och läns- och regionsjukvård. Totalt sett fanns drygt 24 000 årsarbetare inom primärvården 1996, vilket motsvarar av antalet årsarbetare i läns- och regionsjukvården och av det totala antalet årsarbetare inom hälso- och sjukvården i landstingskommunerna. Mellan ökade personalen i primärvården med , medan antalet verksamma i läns- och regionsjukvården sjönk med . Det finns anledning att ställa sig skeptisk till den relativt kraftiga personalökningen i den öppna primärvården. Först var det möjligt att särskilja öppen primärvård i personalstatistik. Granskas statistiken närmare förefaller den åtminstone inledningsvis vara förknippad med klassificeringsfel. Ökningen är således sannolikt överskattad. Statistiken ger dessutom inte en helt klar bild av personalresurserna på grund av att en viss del av primärvården upphandlas och att vissa delar av läns- och regionsjukvården bolagiserats, t.ex. . Antalsmässigt var det främst personalgrupper som läkare (avser även läkare under utbildning), sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor som berördes av ökningen i primärvården. Nedgången i läns- och regionsjukvården avsåg främst sjukvårdsbiträden, skötare, undersköterskor och övrig personal. Förändringar som i huvudsak tyder på en förstärkning av högre utbildade i primärvården och en neddragning av personal med lägre utbildning i läns- och regionsjukvården. En bild som relativt väl överensstämmer med de förändringar i personalsammansättningen som redovisats i kapitel 3. Tabell 4.1 Antal anställda inom hälso- och sjukvård i landstingskommuner (exklusive sluten primärvård) Öppen primärvård Läns- och regionsjukvård 1994 1995 1996 1994 1995 1996 Läkare 3 007 3 632 3 912 14 460 14 892 14 308 Arbetsterapeut 535 650 640 1 855 1 919 1 928 Psykolog 106 118 142 1 350 1 460 1 557 Sjukgymnast 1 Sjuksköterska 7 075 8 421 8 713 44 427 46 449 44 195 Sjukvårdsbiträde 358 321 270 5 747 3 984 2 560 Skötare 43 411 433 11 134 9 939 9 647 Undersköterska 3 287 3 335 3 739 26 643 26 736 24 473 Övrig personal 4 000 5 Summa 19 448 23 291 24 328 148 801 147 158 136 233 Källa: Bearbetning av . En personalgrupp som inte berörts mer än marginellt av Ädelreformen är läkarna och för denna grupp är det möjligt att redovisa utvecklingen över en något längre tidsperiod. Det är också för denna grupp som riksdag och regering formulerat en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Som tidigare framgått bör en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. skulle detta innebära ett behov av ca 4 420 heltidsanställda allmänläkare. För att vara verksam som läkare i primärvården krävs normalt specialistkompetens i allmänmedicin. Det finns dessutom ett mindre antal andra specialister och ett antal läkare under utbildning som kan vara verksamma som vikarier (den senare gruppen utgör ett väsentligt arbetskraftstillskott). Verksamhetsformerna kan variera, liksom ersättningsformerna. I huvudsak är följande alternativ möjliga. Specialist anställd av landstingskommun. Specialist anställd av landstingsfri kommun. Privat verksam med vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Privat verksam med ersättning enligt läkarvårdstaxa. Vikarier och läkare under utbildning. Ett problem i detta sammanhang är att det inte finns någon samordnad och heltäckande statistik som täcker in dessa begrepp och definitioner. Det finns ett antal olika serier över läkarutvecklingen. Respektive serie är dock oftast avgränsad till t.ex. någon specifik anställningsform eller sektor där han/hon är anställd. Samma statistikproducent kan dessutom redovisa ett antal olika begrepp och definitioner som sinsemellan ofta är inkonsistenta. Detta medför bl.a. att jämförbarheten mellan serierna i de flesta fall är låg och det är inte heller möjligt att på något enkelt sätt summera de olika serierna. Resultaten måste därför tolkas med försiktighet. I tabell 4.2 redovisas uppföljningar av primärvården. Uppföljningarna har skett i form av enkäter till vårdcentraler etc. och får anses vara den statistik som är mest heltäckande och någorlunda tillförlitlig. har ett s.k. allmänläkarregister inrättats vid . Det bygger ursprungligen på namn- och adresslistor från sjukvårdshuvudmännen och uppdateras genom att alla mottagningar i registret erhåller utdrag ur registret för korrigeringar. erhölls svar från av mottagningarna. Den resterande delen antogs finnas kvar inom primärvårdsorganisationen. Registret utgör således i flera avseenden enbart en skattning av antalet läkare. De olika uppföljningarna är inte helt jämförbara, men en övergripande slutsats är att antalet läkare och läkartätheten inom primärvården långsiktigt har ökat. Antalet inrättade befattningar steg med och antalet inrättade befattningar per innevånare med (efter 1992 upphörde denna fråga i de uppföljningar som då tillämpades). Av större intresse är naturligtvis utvecklingen av antalet bemannade befattningar med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Utvecklingen här är än mer positiv och antalet verksamma allmänläkare i primärvården ökade med . Detta medförde att antalet innevånare per allmänläkare sjönk från 4 180 till 2 370. En viss del av den kraftiga ökningen av läkare förklaras av att privat verksamma allmänläkare inte ingick i uppföljningarna . Expansionen var i huvudsak koncentrerad . skedde dock en viss minskning av både antalet läkare och läkartätheten. Nedgången avsåg i huvudsak husläkare i privat regi. Enligt (1997a) har framför allt två faktorer inverkat. För det första fanns kravet enligt husläkarlagen att husläkaren senast skulle ha nått upp till 1 000 patienter på listan, annars förelåg rätt för sjukvårdshuvudmannen att säga upp avtalet. För det andra fanns möjligheten för privata husläkare, som inte nådde förlängt avtal med huvudmannen, att anmäla och ha rätt till övergång till arbete i privat verksamhet med ersättning enligt läkarvårdstaxan (taxan beskrivs i kapitel 7). Tabell 4.2 Inrättade allmänläkarbefattningar och bemannade allmänläkarbefattningar i primärvården 1986 (april) 1989 1991 1992 (april) 1994 (april-sep) 1996 () Inrättade allmänläkarbefattningar (omräknat till heltidsbefattningar) 2 682 2 9461 3 2263 3 367 - - Antal innevånare per inrättad befattning 3 109 2 8701 2 6283 2 529 - - Bemannade befattningar med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (korrigerat för tjänstgöringsgrad) - 2 0232 2 4504 - 3 8805 (4 188) 3 729 (4 025) Antal innevånare per bemannad befattning - 4 1802 3 4594 - 2 2545 2 370 1Avser . 5För saknas uppgifter om tjänstgöringsgrad. Tjänstgöringsgraden har därför antagits vara densamma som för (inom parentes anges antalet faktiskt verksamma allmänläkare inom primärvården). Källor: (1987), (1990), (1993), (1995) och (1997a). Det finns även privat verksamma allmänläkare som erhåller medel enligt lagen om läkarvårdsersättning som bör inkluderas i de totala läkarresurserna på primärvårdsnivå. Enligt (1997a) motsvarar dessa ca 200 heltidsarbetande allmänläkare (271 personer), vilket medför att antalet innevånare per allmänläkare sjunker ytterligare och kan uppskattas till 2 248 för . Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, som haft till uppgift att bl.a. analysera det privata vårdutbudet, har i sitt slutbetänkande redovisat vissa beräkningar av antalet allmänläkare (1997:179). Beräkningarna bygger på två enkätundersökningar till sjukvårdshuvudmännen som genomfördes hösten . Resultaten visar att antalet allmänläkare enligt denna undersökning uppgick till 4 385 , dvs. ca 90 fler än i uppföljning som genomfördes . Skillnaden förklaras helt av att de bägge undersökningarna redovisar skilda uppgifter vad gäller antalet privata allmänläkare som är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. tionen uppskattar att antalet allmänläkare ökat till 4 588 . Ökningen avser i huvudsak offentligt anställda allmänläkare. En annan källa över läkarutvecklingen är personalredovisning. Förbundet inhämtar individuella uppgifter från landstingen om varje anställd. Antalet anställda läkare fördelas på olika anställningsformer. Statistiken är bristfällig vad gäller fördelningen på olika verksamhetsformer. Den avser dessutom endast landstingen (ej de landstingsfria kommunerna och privat verksamma). Bortsett från dessa begränsningar är huvudintrycket detsamma som i uppföljningar, dvs. det tycks ha skett en utbyggnad av läkarresurserna i primärvården i landstingskommunerna, framför allt (tabell 4.3). De relativa förskjutningarna har dock varit små. Distriktsläkarnas andel av specialisterna inom landstingen sjönk fram för att sedan öka något. I huvudsak tycks andelen varit ungefär densamma . Tabell 4.3 Anställda läkare i landstingen (exklusive de landstingsfria kommunerna) 19801 19851 19902 19932 19942 19952 1996 Distriktsläkare 1626 2151 2171 2537 2809 3017 3173 - andel av vidareutbildade läkare (procent) 25,2 23,1 21,0 18,6 20,5 21,7 22,5 - andel av samtliga läkare (procent) 13,5 13,3 14,8 13,0 14,4 15,2 15,9 Övriga vidareutbildade läkare 4835 7152 10360 11077 10916 10907 10913 ST-läkare och AT-läkare 5566 6810 6186 5871 5723 5881 5823 Summa läkare 12027 16113 18717 19485 19448 19805 19909 1Avser . Anm.: Ledningsansvariga läkare har inte fördelats på primärvård och övrig vård utan redovisats under övriga specialister. Det innebär att antalet läkare i primärvården är underskattade och övriga vidareutbildade läkare överskattade. Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar. Tabell 4.3 ger inte en fullständig bild av läkarresursernas fördelning inom landstingen. Det finns t.ex. ledningsansvariga läkare i primärvården som av redovisningstekniska skäl har klassificerats eller hänförts till övriga specialister i tabell 4.3. Ett antal distriktsläkare är vidare verksamma inom sluten primärvård och läns- och regionsjukvården. är det möjligt att fördela olika kategorier av läkare på öppen primärvård och läns- och regionsjukvård. En sådan mer korrekt fördelning redovisas i tabell 4.4 och avviker inte speciellt mycket från tabell 4.3. Antalet specialistkompetenta läkare har ökat i den öppna primärvården och legat relativt i läns- och regionsjuk Ökningen av antalet läkare i primärvården förfaller dock väl kraftig . Resultaten från bearbetningen av statistik (liksom tabell 4.3) avviker också relativt kraftigt från uppföljningar. Enligt var antalet allmänläkare i offentlig regi i primärvården ca 3 260 (årsarbetare) både 1994 och 1996. Det är svårt att förklara skillnaderna, men en tänkbar orsak kan vara klassificeringsförändringar i landstingens statistik. var t.ex. ca 700 distriktsläkare klassificerade som anställda inom läns- och regionsjukvård och sluten primärvård. hade denna siffra sjunkit till ca 300.