frsrdg · GM04JO1 · 1999-01-01 00:00:00 — I en anmälan till JO anförde i huvudsak följande. För att sam-ordna sin verksamhet bildade i och ett i norra och norra - kallat "NU-sjukvården". Bildandet av kommunalförbundet hade skett under stor brådska och berörda kommuner och intresseorganisationer hade inte beretts skälig tid att besvara remissen, utsänd med svarsfrist . Den korta remisstiden hade uppenbarligen ett syfte, att berörda instanser inte skulle kunna avge genomtänkta yttranden så att genomförandet kunde ske ostört. Vidare hade den nye chefen, sjukhusdirektören , lagt munkavle på personalen. I ett diskussionsunderlag ställt till samtliga chefer och arbetsledare skrev bl.a. att "resursdiskussioner hör inte hemma i informationen till enskilda patienter när det gäller ställningstaganden till olika behandlingsalter-nativ" och beträffande nedskärningar att "detta får under inga omständigheter leda till en attityd där man i dialog med patienten hänvisar till besparingar som orsak till än det ena, än det andra". - önskade JO:s utredning och ingri-pande mot NU-sjukvården för att skälig tid inte erhållits och mot för innehållet i dennes brev. Anmälan remitterades till arbetsutskottet för NU-sjukvården (i och ). I ett remissvar anförde arbetsutskottet följande: Behandlades förslag till yttrande till ombudsmän () på grund av anmälan från mot och sjuk-hus-direktör . har gjort gällande att kommunalförbundet, alternativt , inte givit berörda kommuner och intresseorganisationer skä-lig tid för avgivande av remissyttrande och att lagt munkavle på kommunalförbundets anställda genom att dessa ej skulle få prata om försäm-rade resurser i vården. I förslaget till yttrande framhålles beträffande påståendet om ej skälig tid bl a att kommunalförbundets remiss var väl förberedd genom muntlig infor-mation och dialog på bred front och att förbundet därmed i alla delar väl fullgjort de krav som reglerna om samverkansskyldighet och brukarsamråd uppställer. Beträffande påståendet om munkavle framhålles att är lösryckt från sitt sammanhang och att genom innehållet i avsnittet, Etik i vårdarbetet, inte inskränkt yttrandefriheten utan endast framhållit vik-ten av ett etiskt förhållningssätt och väl övervägd information till patienten i vårdsituationen. att avge yttrande enligt förslag. I förslaget till yttrande, upprättat av chefsjuristen , anfördes följande. har gjort gällande att kommunal-förbundet, alternativt , inte givit berörda kommuner och intresseor-ganisationer skälig tid för avgi-vande av remissyttrande över "Diskussionsunderlag Projekt " inför kommunalförbundets direktions beslut i ärendet . har också på-stått att lagt munkavle på kommunal-förbundets anställda genom att dessa ej skulle få prata om försämrade resur-ser inom vården. an-mälan se bilaga 1 (här utelämnad). föreslås besluta avge följande yttrande. Påståendet om ej skälig tid skall enligt 8 § hälso- och sjukvårdslagen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med bl a samhällsor-gan och organisationer. I kommunallagen 6 kap 8 § sägs vidare att kommu-nal nämnd skall verka för att samråd sker med dem som utnyttjar deras tjänster. Sistnämnda paragraf är inte angiven i kommunalförbundslagen men bör enligt arbetsutskottet ändå vara vägledande. har inte påstått att kommunalförbundet skulle ha underlåtit att samverka eller ha samråd med berörda intressenter. Det får ändå anses ligga i sakens natur att samverkansskyldighet och brukarsamråd förutsätter skälig tidsfrist, vilket gör att ovannämnda bestämmelser skall tillämpas. remiss var väl förberedd genom muntlig information och dialog på bred front /1996 och efterkommande vår och försommar gentemot kommuner, patient- och pensionärsorganisationer, politiska grupperingar i kommunalförbundets medlemmar, primärvårdsor-ganisationer etc. Sjukhusdirektören har själv varit föredragande på flertalet träffar. och beslut samt informations- och kommunikationstillfällen anges i bilaga 2 (här utelämnad). har i sin anmälan påstått bl a att knappast några kommunala nämnder har sammanträden och att det blev omöjligt för kommunerna att penetrera materialet. konstaterar att kommunerna , , , , , , , , , , , , och Ale inkom med remissvar. Vissa kommuner begärde och fick anstånd för sina svar. Endast och kommuner avstod från möjligheten att yttra sig skriftligt. anser att förbundet genom ovan beskrivna åtgärder i alla delar väl uppfyllt de krav som åligger kommunalförbundet enligt gällande regler om samverkansskyldighet och brukarsamråd. påstående om remisstiden och syften i övrigt är av den beskaf-fenhet att arbetsutskottet endast framhåller, att det naturligtvis inte förhåller sig så som påstått. Visserligen är tempot högt och kraven på alla inblandade stora. Detta är en följd av de omfattande sparbeting som ålagts kommunalförbundet och som resulterat i strukturarbete. Detta varken får in-nebära eller har inneburit att kommunalförbundet eftersätter sina skyldighe-ter. För JOs helhetsbedömning av nu berörd fråga hänvisar arbetsutskottet slut-ligen till Länsrättens i dom 1997.04.24 nr 4233-96 i vilken länsrätten prövat ett beslut från kommunalförbundet överklagat av . Se bilaga 3 (här utelämnad). Ifrågavarande nyhetsbrev som är ställt till chefer och arbetsledare, alltså inte till sjukvårdens anställda, innehåller ett avsnitt med rubrik Etik i vårdarbetet. är lösryckt från sitt sammanhang. Därför återges här hela avsnittet. "Arbetet i sjukvården går i stor utsträckning ut på att lindra, trösta och bota i nu nämnd ordning. Det är inte alltid vi förmår leva upp till våra patienters förväntningar eller förhoppningar. Dock måste vi alltid ge en sann och be-griplig information. Våra politiker blir ibland kontaktade av patienter som berättar att de nekats remiss eller annan åtgärd med hänvisning till resursbrist och besparingar i NU-sjukvården. Det är naturligtvis så att ingen patient nekas behövlig vård när det föreligger klara indikationer. Resursdiskussioner hör inte hemma i informationen till enskilda patienter när det gäller ställningstaganden till olika handlingsalternativ. Jag har full förståelse för att många medarbetare i förändrings- och ned-skärningstider kan känna sig pressade men detta får under inga omständig-he-ter leda till den attityd där man i dialog med patienten hänvisar till bespa-ringar som orsak till än det ena, än det andra. Det är vårt ansvar som chefer och arbetsledare i vården att erbjuda våra patienter trygghet och bästa möj-liga vård utifrån förutsättningarna och också sprida detta förhåll-ningssätt till våra medarbetare." har här tagit upp en angelägen diskussion om hur man i vården både skall kunna leva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav på information och samråd med patienten och undvika att skapa obefogad oro hos pa-tienten. Patienten är i en uppenbar beroendeställning i relation till vårdpersonalen. Det är därför av största betydelse att den oro inför kommande förändringar, som många medarbetare känner, inte i vårdsituationen mer eller mindre omedvetet överförs på patienten. Att reflektera över sitt förhållningssätt i detta avseende strider enligt arbetsutskottets och mening på intet sätt mot yttrandefriheten. Självklart skall patienter få korrekt information om orsaken till operationsköer etc. avsikt med ifrågavarande avsnitt har varit att skapa en angelägen, kontinuerlig etisk debatt om hur vi på bästa sätt ger patienten inte bara god medicinsk vård utan också trygghet i vid mening. har anfört att han väl känner till reglerna om yttrandefrihet och att han aldrig ens tänkt tanken att försöka inskränka denna frihet. Det är arbetsutskottets mening att genom innehållet i avsnittet, Etik i vårdarbetet, inte inskränkt yttrandefriheten utan endast framhållit vikten av ett etiskt förhållningssätt och väl övervägd information till patienten i vårdsituationen. har kommenterat remissvaret och inkommit med ytterligare hand-lingar. I beslut anförde stf JO följande. I 8 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) föreskrivs att landsting (sjukvårdshuvudman) skall samverka med samhällsorgan, organisatio-ner och pri-vata vårdgivare. I förarbetena till det aktuella lagrummet, proposition 1981/82:97 s. 124 anförs bl.a. följande beträffande innebörden av uttrycket sam-verkan. Ordet samverkan avser markera att samarbetet alltid skall vara fråga om ett ömsesidigt givande och tagande. Samråd har ofta använts i en snävare bety-delse. Det är således inte endast fråga om att bereda någon tillfälle att ta del av ett visst förslag till utbyggnad, utan avsikten är att denne skall ges möj-lighet att påverka utformningen av förslaget genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter. Jag har i ett tidigare ärende (JO 1997/98:361) prövat frågan om samråd mellan ett landsting och Handikappföreningarnas samarbetsorgan i . Jag fann då i beslut anledning att rikta kritik mot lands-ting för underlåtenhet att bereda samarbetsorganet tillfälle till samråd innan beslut fattats i ärendet. I detta ärende har remissen rörande samverkan skickats ut innan beslut i saken har fattats. Den remisstid som satts ut har omfattat . HSL innehåller ingen bestämmelse om frister utan det får bedömas från fall till fall om remissti-den får anses vara till fyllest. Remisstiden här har förlagts till en tidsperiod när det är allmän semestertid i . Vid bestämmande av remisstid anser jag att detta är en faktor som måste beaktas. Jag anser därför att det kan ifrågasättas om remissinstanserna fått till-räckligt rådrum för att kunna påverka utformningen av det aktuella förslaget på sätt som förutsätts i hälso- och sjukvårdslagen och motiv-ut--talandena till lagen. Jag delar således arbetsutskottets uppfattning att ifråga-varande regler bör vara vägle-dande för kommunalförbund. har i sitt remissvar till JO framhållit att remissen var väl förberedd genom information till och dialog med kommunerna och andra särskilt berörda. Jag vill till detta framhålla följande: Givetvis är den för-be-redande informationen betydelsefull och ägnad att underlätta remiss-in-stan-sernas slutliga ställningsta-gande. Tyngdpunkten i arbetet med ett remiss-yttrande ligger emellertid i att sam-manväga de skilda argument som regel-mässigt framförs under beredning av ären-det. Den förberedande informa-tionen har enligt min erfarenhet endast en marginell påver-kan på tids-åt-gången för ett genomarbetat remissvar. Utöver det påpekande som ligger i det sagda föranleder ärendet i denna del inte någon ytterligare kommentar från min sida. I 2 kap. 1 § 1 regeringsformen (RF) sägs att varje medborgare gentemot det all-männa är tillförsäkrad yttrandefrihet, varmed avses frihet att i tal, skrift eller bild eller på annat sätt meddela upplysningar samt uttrycka tankar, åsikter och känslor. I tryckfrihetsförordningen (TF) anges att var och en har rätt att, då ej annat särskilt anges i förordningen, i vad ämne som helst meddela upp-gifter och underrättelser för offentliggörande i tryckt skrift (1 kap. 1 § tredje stycket TF). Myndighet eller annat allmänt organ får enligt huvudregeln inte efterforska den som lämnat sådant meddelande. En reglering motsvarande den i tryckfrihets-förordningen finns för lämnande av uppgifter till radio och television i yttrandefri-hetsgrundlagen (YGL). Genom lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som trädde i kraft , har blivit gällande som svensk lag. I konven-tionens artikel 10 punkt 1 anges att var och en har rätt till yttrandefrihet och att denna rätt innefattar åsiktsfrihet samt frihet att ta emot och sprida uppgifter och tankar utan offentlig myndighets inblandning och oberoende av territoriella grän-ser. Lagregleringen ger offentligt anställda samma skydd som andra med-borgare. En offentligt anställd kan således som alla andra ge uttryck för sin uppfattning även rörande den egna myndighetens verksamhet. I sekretess-lagen finns regler som begränsar de offentligt anställdas rätt att yttra sig om vad de fått veta i sam-band med sin tjänst. Det skydd för yttrandefriheten som regeringsformen anger är ett skydd gentemot "det allmänna". Det allmänna innefattar t.ex. kommunernas valda församlingar och förvaltningsorgan. Skyddet innebär att en myndighet inte får ingripa vare sig formellt eller informellt mot en tjänsteman hos myndigheten för att han eller hon använt sig av sin grundlagsskyddade rätt att yttra sig i massmedier eller på annat sätt gett uttryck för sin uppfattning. En myndighet får inte heller försöka motarbeta att den anställde använder sig av sina rättigheter. En arbetsgivare kan således inte genom generella uttalanden eller genom kritik i enskilda fall söka påverka arbets-tagaren i fråga om det sätt på vilket friheten använts. Undantag gäller bara för det fall att ingripandet har stöd i lag. s.k. nyhetsbrev syftar såvitt framgår av den valda ordalydelsen i första hand till att motsäga påståendena om att patienter nekats olika behand-lingsåtgärder under hänvisning till resursbrist. "Det är naturligtvis så att ingen patient nekas behörig vård när det fö-religger klara indikationer." "Det är vårt ansvar som chefer och arbetsledare i vården att erbjuda våra patienter trygghet och bästa möjliga vård utifrån förutsättningarna och också sprida detta förhållningssätt till våra medarbe-tare." Med hänsyn till formuleringarna i citaten kan enligt min mening uppmaningen till återhållsamhet när det gäller diskussioner om resursbrist knappast ses som annat än en erinran om vikten av att inte i onödan skrämma patienter. Detta är självfallet en viktig uppgift för sjukhusledningen. Så snart man tangerar yttrandefrihetsfrågan rör man sig emellertid på ett känsligt område. Det är viktigt att i sådana samman-hang formulera sig så att inga missförstånd uppstår. Enklast sker detta genom att man i klartext talar om att man inte avser att kränka yttrandefriheten. Så har inte gjorts här. Det är därför inte förvånansvärt om brevet kunnat uppfattas som en yttrande-frihets-inskränkning. En noggrann genomläsning av brevet bör emellertid knappast leda till en sådan slutsats. Jag beaktar därvid särskilt att adressaterna var chefer och arbetsledare. Med det anförda finner jag inte skäl till kritik mot formuleringarna i nyhetsbrev. Med dessa besked är ärendet för min del avslutat. För-säk-rings-kas-sas hantering av inkomna handlingar (läkarintyg) (Dnr 2821-1996) I en anmälan till JO klagade . på allmänna försäkringskassas handläggning av hans avlidna hustrus, G.B., sjukpenningärende. Han anförde bl.a. att , trots att hon vid upprepade tillfällen lämnade in läkarintyg med sjukskrivning, inte fattade några beslut rörande hennes sjukpenning. Sedan akt granskats hos JO anmodades att yttra sig över bl.a. frågan om handläggningen av de läkarintyg med sjukskrivning som G.B. lämnade in till . I sitt remissvar anförde genom tf direktören följande. - - - Till lokalkontoret hade inkommit ett intyg gällande hel sjukskrivning för tiden 18 december 1993-19 mars 1994 p g a lumbago - ischias sinister och diskdegeneration. inkom ytterligare läkarintyg gällande fortsatt hel sjukskrivning för tiden 1994 p g a spondylosis deformans L III - L IV och ischias. Det första intyget hade lagts som bilaga till G.B:s pensionsansökan och det andra hade lagts till det sjukdomsfall som avslutats genom sjukpenningindragning . Inget av intygen hade föranlett någon dokumenterad åtgärd. I samband med utredning i anledning av JO-anmälan har J.B. till lokalkontoret ingivit ytterligare läkarintyg gällande resterande tid av 1994. Av stämplingar på dessa intyg framgår att de tidigare inkommit till lokalkontoret, varifrån man uppenbarligen inte företagit sig annat än att återsända dem till G.B. Redan vid tiden för de här aktuella omständigheterna gällde inom Malmöhuskassan den rutinen att ingivna läkarintyg efter beslut i sjukpenningärenden skulle hanteras som nya sjukförsäkringsärenden, vari skriftliga beslut skulle meddelas. Sedan JO-beslut , sedermera intaget i Ämbetsberättelsen /96 s. 341, blev känt för kassan har denna rutin ytterligare befästs. Det märkes i detta sammanhang att Länsrättens avgörande i mål Ö 5436-94 visserligen lämnar G.B:s överklagande utan bifall, men på annan grund än den varpå det överklagade beslutet vilat. Rätten fann, till skillnad således mot , att den för pensionsförmån erforderliga varaktigheten av nedsatt arbetsförmåga inte visats föreligga. Enbart denna omständighet hade bort föranleda ställningstagande till sjukpenningrätt i anledning av de ingivna läkarintygen. Mot bakgrund av ovanstående har det i nu aktuellt ärende förekommit en uppenbar handläggningsbrist. Då det är centralkontorets uppfattning att rutinen fungerar väl framstår den brist som konstaterats i detta ärende som svårförklarlig och särskilt som inaktivitet fortgått sedan rubricerat JO-beslut blev känt. De bakomliggande omständigheterna låter sig emellertid nu inte närmare utredas. Centralkontoret finner det inträffade emellertid föranleda att rutinen vid ingivande av nya läkarintyg tages upp på temadagar i rehabilitering och förvaltningsrätt. Ytterligare skall G.B:s rätt till sjukpenning i anledning av de förebragta intygen nu bli föremål för lokalkontorets prövning och beslut i sak. I sitt meddelade beslut anförde JO Pennlöv följande i fråga om handläggningen av läkarintygen. Av utredningen framgår att G.B. när de i ärendet aktuella läkarintygen lämnades in till inte uppbar sjukpenning. Hon hade också fått avslag på sin ansökan om pension. När läkarintygen rörande de nya sjukskrivningsperioderna lämnades in till för-anledde de inte någon åtgärd eller beslut angående hennes rätt till sjuk-pen-ning från sida. De ingivna läkarintygen borde, som har anfört i remissvaret, ha uppfattats som nya sjuk-anmäl-ningar, och kassan skulle ha tagit ställning till G.B:s rätt till sjukpenning i anledning av intygen. underlåtenhet att fatta beslut har medfört att G.B. därigenom fråntogs möjligheten att få sjukpenningrätten överprövad. Jag finner vidare hantering av de ingivna läkarintygen anmärkningsvärd. Ett läkarintyg lades som bilaga till G.B:s pensionsansökan, ett annat lades som bilaga till ett avslutat sjukfall. Andra läkarintyg återsände till G.B. Utformningen av en anteckning i för-säk-rings-kas-sas journal (Dnr 3454-1996) Med anledning av en anmälan mot läns allmänna försäkringskassa meddelade JO Pennlöv ett beslut med detta innehåll. har klagat på hur utformat en journalanteckning rörande honom. Till anmälan har fogats en kopia av handläggnings-journal. I en anteckning står följande. "- - - Då inte alltid håller sig till sanningen, bedömer fk och af att det är viktigt att ha ett flerpartssamtal där de berörda finns med. - - - ." Anmälan har remitterats till för yttrande. har beträffande handläggningen av ärendet hänvisat till ett yttrande av chefen för kassans lokalkontor , som anfört följande (nämnd bilaga ej medtagen här). I samband med utredningen av arbetsskadan har M.K. fått del av journalanteckningarna från rehabiliteringshandläggningen. Han reagerade då starkt på en notering citat: "Då inte alltid håller sig till sanningen .". Tjänstemannen lovade honom ett samtal med berörd tjänsteman dvs. P.g.a. hennes tjänstledighet och semester träffades M.K., och undertecknad först . Vid denna träff förklarade bakgrunden till noteringen dvs: Fr.o.m. mitten av maj -94 t.o.m. juni månad -94 deltog i en arbetsvägledning via Arbets-livs-tjänster, se bilaga. Han fick i uppgift att under semestermånaden bestämma sig för vilket yrke han skulle satsa på och att försöka hitta en lämplig prövningsplats. p.g.a. att han sökt och kommit in på Komvux:s omvårdnadsprogram. hade sökt denna utbild-ning helt utan samråd med och troligen redan innan rehabiliteringsplaneringen gjordes för köp av arbetsvägledning. Olyckligtvis var ordinarie rehab. handläggare semesterledig, varför beslut om rehab-ersättning fattades utifrån de uppgifter M.K. lämnade och vad som framkom i redovisningen från Arbetslivstjänster. Dessa turer i rehabiliteringshandläggningen fanns med hos när hon träffade M.K. Vid telefonkontakt med , Arbetsförmedlingen, får uppfattningen att M.K. gjort gällande att det var på uppmaning/rekommendation från som han sökt och genomfört omvårdnadsutbildningen. Då det bedömdes föreligga oklarheter kom man överens om ett flerpartssamtal med M.K., (AF) och . Vid vår träff med M.K., yrkade han att journalanteckningen skulle tas bort eller skrivas om. Jag förklarade att vi inte kan skriva om våra journalanteckningar, men att vi kan göra en dagsnotering och på så sätt justera/förklara. betonade vi starkt att den gjorda noteringen inte haft någon avgörande betydelse i handläggningen av arbetsskadan. ville att vi skulle avvakta med detta tills han varit hos arbetsförmedlingen och sett deras noteringar. När han återkom med AF:s journalutdrag frågade jag om vi skulle göra någon dagsnotering från vårt samtal men fick svaret citat "det behövs inte". Vi beklagar ordvalet i den gjorda noteringen och är medvetna om hur viktigt det är att inte i våra journaler göra noteringar som kan utpeka, stämpla eller kränka personer. har därutöver i remissvaret anfört följande. Lokalkontoret i har haft kontakt med M.K. Den aktuella journalanteckningen får ses mot bakgrund av de kontakter kassan tidigare haft med M.K. Ordvalet i journal-anteckningen har dock varit olyckligt, vilket lokalkontoret också påpekat. strävar efter att i journalanteckningar vara saklig, objek-tiv och undvika värderingar om personer. Detta ingår som ett led i utbild-ningen om dokumentation. har kommenterat remissvaret. har i remissvaret medgivit att den aktuella journalanteckningen formulerats på ett olyckligt sätt. Jag delar helt denna uppfattning. Vad som bör dokumenteras i ett ärende är uppgifter som av olika anledningar är relevanta för ärendets handläggning. Dit hör knappast en tjänstemans subjektiva värdering av den försäkrades karaktär. förtjänar därför kritik för det sätt på vilket journalanteckningen utformades. Innehållet i en försäkringskassas akt samt fråga om kommunicering (Dnr 2236-1996) I en anmälan mot läns allmänna för-säk-rings-kas-sa klagade . på handläggning av ett ärende om sjukbidrag/för-tidspension. Bl.a. var hon missnöjd med att viktiga handlingar saknades i för-säk-rings-kas-sans akt sedan den överlämnats till länsrätten med anledning av att hon överklagat för-säk-rings-kas-sans beslut. Detta upptäckte hon vid ett besök på länsrätten . Sedan hon kontaktat och påtalat detta hade kassan, utan hennes tillstånd, gått igenom akten hos länsrätten och därvid tillfört akten handlingar som tidigare saknats. Vid ett besök hos lagmannen vid länsrätten uttalade denne att eftersom akten var har den rätt att ha tillgång till densamma. Hon hade dessutom funnit att handläggaren och dåvarande försäkringsläkaren gjort anteckningar på handlingar i akten. Hon ifrågasatte om det är korrekt av försäkringsläkaren att göra anteckningar med personliga åsikter, som går emot den behandlande läkarens, på dennes utlåtande i ärendet. Vidare ifrågasatte hon om inte den försäkrade borde beredas tillfälle att bemöta sådana kommentarer. hade i ett svar till skrivit att han kommer att visa hennes ärende för kontorschefen , så att denne kunde sprida det till sektionschefer och rådgivare. Hon ifrågasatte om kassan, utan hennes medgivande, hade rätt att låta dessa personer ta del av hennes ärende. yttrade sig efter remiss. Som remissvar hänvisade kassan - direktören - till ett yttrande från kassans lokalkontor i , vari anförde bl.a. följande. Saknas handlingar på länsrätten? Akten överlämnades till länsrätten . Innan en akt överlämnas till länsrätten gör vi en noggrann genomgång av ordningen bland akthandlingarna. Vi ser till att bilagorna ligger i rätt ordning. Akten var, enligt vår uppfattning, komplett när den lämnade . Den åberopade journalen från rehabiliteringskliniken fanns i dubbel uppsättning. Dels som bilaga 14 (inkom till , avsändare I.S. ), och dels som bilaga 16 där journalen är en bilaga till läkarutlåtande av .