frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Revisorerna har tidigare pekat på att sjukvårdshuvudmännen själva i huvudsak förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukturering (vidareutbildningen av läkare diskuteras i nästa avsnitt). En restriktion är naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur instrumenten kan utnyttjas. För att få till stånd en resursförstärkning är det framför allt i dagens ekonomiska läge nödvändigt med prioriteringar. I regeringens primärvårdsproposition (prop. 1994/95:195) sägs också att det är "nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården". Några konkreta planer eller förslag om hur en sådan överföring skall vara möjlig redovisas inte. Behovet av en sådan omstrukturering kan sägas ha minskat eftersom primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som skett . Det har dock inte skett någon överföring av resurser till primärvården. Resurserna har i princip varit oförändrade mätt i fasta priser, medan det skett neddragningar inom läns- och regionsjukvården. Antalet läkare i läns- och regionsjukvården är dock fortfarande i det närmaste oförändrat, varför nedskärningarna i huvudsak omfattat andra grupper. Detta innebär att det fortfarande bör finnas en potential för överföring av t.ex. läkarresurser. En överföring av läkarresurser är inte okomplicerad eftersom det krävs betydande utbildningsinsatser och det inte är självklart att läkarnas val överensstämmer med huvudmännens eller statens önskemål och behov. Erfarenheterna från husläkarreformen visar emellertid att det är möjligt att föra över läkarresurser till primärvården. I dagens ekonomiska läge synes ett sådant tillskott endast vara möjligt genom att öka redan beslutade neddragningar inom läns- och regionsjukvården. Revisorerna kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överföring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i primärvården skall uppnås . Huruvida en sådan förstärkning kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. I revisorers föregående granskning av sjukvården diskuterades olika former av ekonomiska styrmedel för att få till stånd en omstrukturering. Det kan återigen finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan process. Revisorerna har tidigare pekat på att de ekonomiska styrmöjligheterna rent teoretiskt minskat genom att de specialdestinerade statsbidragen minskat kraftigt i omfattning till förmån för generella statsbidrag. I praktiken går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöjligheterna i någon väsentlig omfattning. Revisorerna anser emellertid att möjligheterna att via ekonomiska styrmedel söka påverka sjukvårdshuvudmännens resursfördelning bör analyseras. Även om det finns anledning att anta att sjukvårdshu vudmännens ekonomi kommer att förbättras , så är det inte uteslutet att eventuella resursförstärkningar återigen blir föremål för diskussion om prioriteringar. Ett alternativ i detta sammanhang är att föra en diskussion om primärvårdens ställning i de återkommande överenskommelserna med sjukvårdshuvudmännen. har primärvården fått en undanskymd roll i dessa överenskommelser. Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse. Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå och verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i princip har de nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utformningen av vissa instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Nivån på högkostnadsskyddet påverkar t.ex. huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna. Utformningen av remisskravet kan påverka huvudmännens möjligheter att styra över patienter till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Den nationella läkarvårdsersättningen kan vidare utgöra ett golv vid förhandlingar, och utformningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även incitamenten att vara verksam i primärvården. Revisorerna har inte underlag för att förespråka någon förändring av dessa instrument, men vill understryka vikten av att regeringen analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primärvårdens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex. pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen. Planeringen av vidareutbildningen av läkare har förändrats ett flertal gånger och gått från ett statligt centralstyrt planeringssystem till ett decentraliserat system. Centralistiska läkarfördelningsprogram har ersatts av system där sjukvårdshuvudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare. Det decentraliserade systemet har ansetts minska antalet vidareutbildningstjänster för läkare. Enligt revisorernas bedömning är det svårt att finna belägg för att vidareutbildningen av läkare har minskat. Det har dock skett en nedgång av antalet utannonserade tjänster, men en relativt stor del av utbildningen tycks, liksom i det föregående systemet, bedrivas i form av vikariat. Revisorerna anser i likhet med flera andra instanser att det är olyckligt att en så stor del av utbildningen bedrivs i form av vikariat, men det var också mycket vanligt i det system som tillämpades . Å andra sidan fanns då inte heller de målbeskrivningar i utbildningen som infördes och som skärpt kraven på en systematiserad utbildning. Enligt revisorernas bedömning är det därför av vikt att sjukvårdshuvudmännen inrättar tjänster som möjliggör en effektiv utbildning. Enligt revisorernas uppfattning är det svårt att frångå intrycket att sjukvårdshuvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt om det nu skett en viss nedgång av vidareutbildningsvolymen. Antalet läkare har i det närmaste tredubblats och har internationellt sett en mycket hög läkartäthet. Pensionsavgångarna under är dessutom relativt begränsade. Enligt de beräkningar som redovisas i kapitel 6 kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700 fram till och med , vilket i huvudsak bör vara tillräckligt för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att huvudmännen anställer dessa). Om detta mål långsiktigt skall kunna upprätthållas måste dock den nuvarande vidareutbildningsvolymen ökas. För att bl.a. säkerställa detta kommer det nuvarande systemet för vidareutbildning att återigen förändras fr.o.m. . Revisorerna har inga invändningar mot förändringarna i stort. För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas och tilldelas rollen som central instans för detta planeringsstöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. Regleringar förutsätter att den ansvariga myndigheten har fullständig information, inte bara om nuläget utan också om framtiden. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på erfarenheterna från det hårt reglerade system som tillämpades . Systemet gav inte någon balanserad läkarförsörjning och det växte fram oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssystemet. Trots att allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvården svagt . Enligt revisorernas bedömning bör det nationella planeringsstödets uppgifter och inriktning utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras. Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvärderingsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den här typen av frågor. Som revisorerna påtalat tidigare saknas ett sådan underlag . Revisorerna utgår från att som central instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med analyser av framtida utbud och efterfrågan på läkare. Revisorerna har i avsnitt 9.2 redovisat att det inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex. komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården. Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora och bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant uppdrag bör även ingå en analys av orsakerna till de stora variationerna mellan huvudmännen som redovisats i kapitel 5. Riksdag och regering angav en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut. pågår det som framgått ovan en omstrukturering av sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Enligt den analys som redovisas i konsultrapporten och som i och för sig är begränsad till fyra landsting finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Enligt revisorernas uppfattning finns det sannolikt en ytterligare effektiviseringspotential, men det finns en risk för att tillgängligheten försämras. Det senare kan resultera i att patienter även fortsättningsvis söker sig till specialistvården. Vi har redan tidigare pekat på att bör få i uppdrag att analysera hur en sådan utveckling kan komma att påverka primärvårdens kvalitet och tillgänglighet. Enligt revisorernas uppfattning är dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och redovisa utvecklingen inför . , A. och , M. (1996), Personalresurser i svensk sjukvård - utvecklingslinjer och internationell jämförelse, IHE Arbetsrapport 1996:9. , G. och , B. (1997), Politik och marknad i framtidens sjukvård, , . (1990), Svensk hälso- och sjukvårdspolitik i internationellt perspektiv, Bilaga 11 till LU90. (1997), Primärvårdens framtid. Ds 1992:46, Statliga bidrag - motiv, kostnader, effekter? Ds 1994:24, Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling . Ds 1994:57, Den framtida efterfrågan på läkare m.m. , V. (1994), i . betänkande 1993/94:FiU20, Den ekonomiska politiken och slutlig budgetreglering för /95. betänkande 1996/97:FiU15, Den kommunala redovisningen. betänkande 1996/97:FiU20, Riktlinjer för den ekonomiska politiken, utgiftstak, ändrade anslag för , m.m. betänkande 1997/98:FiU3, Utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner. (1997), Årsrapport för universitet & högskolor 1995/96. IHE (1993), Prioriteringar i sjukvården, En empirisk studie av sjukvårdspolitikers syn på resursfördelningen, IHE Arbetsrapport 1993:1. IHE (1994), Perspektiv på sjukvård i förändring, Etik och resursfördelning i , IHE Arbetsrapport 1994:6. , bokslutsstatistik i olika årgångar. , Landstingsanställd personal i olika årgångar. (1993a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1991. (1993b), Från sjukrona till avreglering, Landstingen och patientavgifterna. (1994), Värden i vården, Politikers, administratörers och läkares syn på resursfördelning inom hälso- och sjukvården. (1995a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1993. (1995b), Landstingens ekonomi, . (1996a), Landstingens ekonomi, . (1996b), Statistisk årsbok för landsting 1997. (1997a), Landstingens personal . (1997b), vårdgaranti, Årsskiftet 1996/1997. (1997c), Landstingens ekonomi, . (1997d), Statistisk årsbok för landstingen 1998. och (1994), Basårsstatistik 1993, Verksamhet & personal, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök, årsarbetare m.m. och (1995), Basårsstatistik 1994, Verksamhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m. och (1996), Basårsstatistik 1995, Verksamhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m. och (1997), Basårsstatistik 1996, Verksamhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m. (1995), New Directions in Health Care Policy, Health Policy Studies No. (1997), 1997. Regeringens proposition 1981/82:97, Hälso- och sjukvårdslag, m.m. Regeringens proposition 1984/85:181, Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. Regeringens proposition 1988/89:138, Om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. Regeringens proposition 1992/93:160, Om husläkare m.m. Regeringens proposition 1993/94:150, Reviderad finansplan m.m. Regeringens proposition 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m. Regeringens proposition 1996/97:1, Budgetpropositionen för . Regeringens proposition 1996/97:52, Den kommunala redovisningen. Regeringens proposition 1996/97:123, Privata vårdgivare. Regeringens proposition 1996/97:150, ekonomiska vårproposition. Regeringens proposition 1997/98:1, Budgetpropositionen . Regeringens skrivelse 1996/97:66, Redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för . Regeringens skrivelse 1996/97:118, Utvecklingen inom den kommunala sektorn. Regeringens skrivelse 1997/98:51, Redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för . (1995), "Nya former för sjukvårdens finansiering och organisation", i , P. och , C. ), Hälsoekonomiska perspektiv, , . (1997), Turning Hospital Based Health Care Around: Primary Health Care at the Crossroad in , 63rd Meeting, 10-11, 1997, Club , . revisorer (1991), Den svenska hälso- och sjukvården, Rapport 1990/91:4. revisorer (1997), Primärvårdens resurser, Förstudie /97:14. (1997), Välfärdsfakta social - sammanställning av fakta/nyckeltal inom verksamhetsområde . (1987), Primärvård - omfattning och inriktning 1986, PM 166/87. (1990), Primärvårdsuppföljning 1989, Personal i primärvård - Lokala sjukhem - Sjukvård i hemmet, 1990:35. (1993), Primärvårdsuppföljning 1992, Personal vid vårdcentralerna, Statistik 1986-1992 på kommun- och landstingsnivå, 1993:20. (1995), Primärvårdens läkarkår (husläkare) 1994, Meddelandeblad Nr 1/95. (1996a), Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1996. (1996b), Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården, Primärvårdsuppföljningen 1996:4. (1996c), Läkartillgänglighet i primärvården, Primärvårdsuppföljningen 1996:1. (1996d), Dispenserade husläkare, Primärvårdsuppföljningen 1996:3. (1997a), Allmänläkare i primärvården, Meddelandeblad Nr 1/97. (1997b), Öppen mottagning hos läkarna i primärvården, Primärvårdsuppföljningen 1997:1. (1997c), Informationsutbyte och arbetsfördelning mellan primärvård och specialistvård, Primärvårdsuppföljningen 1997:4. (1997d), Redovisning av det statliga stimulansbidraget till sjukvårdshuvudmännen 1993/94, 1994/95 samt 1995/96. (1997e), Besparingar och prioriteringar i hälso- och sjukvården i , och , aktiva uppföljning. betänkande 1989/90:SoU9, Specialiseringstjänstgöring för läkare. betänkande 1994/95:SoU24, Primärvård, privata vårdgivare m.m. betänkande 1996/97:SoU17, Privata vårdgivare. betänkande 1997/98:SoU8, Läkarnas vidareutbildning. SOU 1991:82, Drivkrafter för produktivitet och välstånd, Produktivitetsdelegationens betänkande, Allmänna förlaget, . SOU 1995:5, Vårdens svåra val, Slutbetänkande av , , . SOU 1996:163, Behov och resurser i vården - en analys, Delbetänkande av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), , . SOU 1996:175, Styrning och samverkan, Betänkande av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, , . SOU 1976:179, från kommuner och landsting, Betänkande av Utredningen om statens uppgiftsinsamling från kommuner och landsting, , . SOU 1997:154, Patienten har rätt, Delbetänkande av HSU 2000, , . SOU 1997:179, spelregler - en förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Slutbetänkande av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, , . Spri (1994), Verksamhet och kvalitet i primärvård. Resultat från lokal verksamhetsuppföljning 1990-1992, Spri rapport 368. Spri (1995), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 94/95. Spri (1996), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 96/97. Spri (1997a), Effekter av husläkarreformen - en primärvårdsuppföljning, Spri rapport 454. Spri (1997b), Allmänmedicin i - Vad kan lära?, Spri rapport 447. (1995), Husläkarverksamheten inom , Revisionsrapport nr 3/95. (1988), Rekrytering av distriktsläkare i allmänmedicin, Rapport med förslag till åtgärder. (1996a), Arbetsmarknadssituationen 1996 efter examen respektive legitimation. (1996b), Antal specialister i allmänmedicin, Prognos . (1997), Statistik-Nytt, Aktuell statistik från . (1991), Hur skall sjukvården betalas? - Om alternativa betalningsmodeller, , . betänkande 1996/97:UbU1, Anslag till utbildning och forskning. Jag är tacksam för kommentarer och synpunkter från , , och , , , , samt och , i . Bakgrund och inriktning redovisas mer i detalj i revisorer (1997). Det betyder att andra mål som t.ex. närhet, helhetssyn och kontinuitet inte analyseras. Den regionala indelningen kommer att förändras fr.o.m. . läns landsting bildas genom en sammanläggning av , och landstingsverksamheten i kommun. Västra bildas genom en sammanläggning av , (utom och kommuner), och landstingsverksamheten i . Patientavgifter i den öppna vården svarar för ett par procent av inkomsterna. I denna rapport redovisas ett stort antal studier. Försök att definiera någon form av absolut "behov" är mindre meningsfullt. Begreppet är oändligt tänjbart och att försöka tillgodose varje önskemål skulle snabbt uttömma samhällets samtliga resurser. Där ej annat anges bygger avsnittet på (1994), SOU 1996:163 och (1995). Redan i propositionen om hälso- och sjukvårdslag (prop. 1981/82:97) framhölls att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen. Landstingen delar upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. I huvudsak avser den slutna primärvården olika former av sjukhem och ingår inte i denna rapport som koncentrerats på den öppna primärvården. Den slutna primärvården har till stora delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelreformen, men uppvisar fortfarande en överraskande stor volym i landstingens statistik. Om detta beror på klassificeringsfel eller inte är oklart. Innebörden är dock att i princip all statistik måste tolkas med försiktighet. Det är förvånande att så mycket resurser läggs ned på att arbeta fram och publicera statistik som är så pass inkonsistent och illa anpassad till de olika verksamhetsformerna. Vid kontakter med flertalet organ anges dessutom att statistikens användbarhet är begränsad. Det gäller inte bara personalstatistiken utan även den ekonomiska statistiken. De inrättade befattningar som inte varit tillsatta med specialistkompetenta läkare har i huvudsak upprätthållits av vikarier och läkare under utbildning. Skillnaden mellan antal innevånare per inrättad och bemannad befattning överdrivs därför i tabell 4.2. De beräkningar som utförts av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård går inte att utnyttja för analyser av bristen på allmänläkare uppgifter saknas om tjänstgöringsgrad. Antas samma tjänstgöringsgrad som i analyser uppgår antalet innevånare per allmänläkare till 2 210 och till 2 110 . Enligt denna beräkning skulle bristen uppgå till ca 420 heltidsarbetande allmänläkare och till ca 230 . Sjukhus med korttidsvård. Statistiken avser operationer på patienter som skrivits ut från sluten vård. Operationerna kan ha skett under utskrivningsåren eller tidigare. Högst 6 olika operationer registreras vid varje vårdtillfälle. Operationer inom den öppna vården ingår ej. har många operationer börjat utföras i öppen vård (dagkirurgi) i stället för i sluten vård. Dessa operationer registreras oftast som ett vanligt läkarbesök trots att kostnaderna för operationerna är betydligt högre. Uppgifter om dagmedicinsk verksamhet redovisas ofta inte alls i den centrala statistiken. Kostnaderna är dessutom enbart relaterade till läkare. Inom framför allt primärvården görs ett stort antal besök hos andra personalgrupper än läkare, varför den totala kostnaden per besök blir lägre. Resultaten har sammanställts av Spri (1997b). De nordiska länderna samt , , och utgör länder där det finns tidsbokningssystem vid en stor andel av mottagningarna. I detta avsnitt används ett något annorlunda kostnadsbegrepp än i kapitel 4. Detta för att kunna få jämförbarhet mellan landstingen. Syftet är enbart att peka på variationer mellan landstingen och inte att jämföra enskilda landsting. Korrelationsmåttet är endast ett mått på styrkan i sambandet mellan de studerade variablerna. Det säger ingenting om det finns något orsakssamband mellan variablerna. Avsnittet bygger på konsultrapporten. De privatpraktiserande läkare som var verksamma som husläkare i samband med husläkarreformens avskaffande kunde välja att få ersättning enligt den nationella taxan om överenskommelse om vårdavtal inte kunde slutas. Spri har påbörjat en litteraturstudie om patientavgifternas betydelse för sjukvårdsefterfrågan. Resultaten förväntas dock föreligga först . I och för sig kan avgifter också utnyttjas för att begränsa vårdkonsumtionen i både primärvården och läns- och regionsjukvården. (1997). beställde denna typ av målanalys som sedan permanentats. Det bedrivs också hälsoekonomisk forskning och undervisning vid t.ex. i . (), som finansieras av , är ett annat exempel. I samband med infördes en kompetensnivå för allmänpraktiserande läkare () som ligger mellan legitimations- och specialistkompetensnivåerna. För denna kompetens krävs nio månaders handledd tjänstgöring som läkare efter legitimation. Kompetensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt finansierade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis enligt vissa kriterier. Med de rutiner som tillämpas är det endast möjligt att få uppgifter fr.o.m . För enkla uppgifter som antal utfärdade bevis finns inga sammanställningar och anger att väntetiden för sådant material är drygt . Den som är i behov av sådant material hänvisas till att besöka arkiv för egna bearbetningar. Dessa typer av mekanismer diskuteras utförligt i (1990). Olika typer av regleringar diskuteras bl.a. i SOU 1991:82. (1997e). revisorers förslag angående primärvården