frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — De specialdestinerade bidragen baseras till vissa delar på överenskommelser mellan staten och . Överenskommelserna har sin grund i den s.k. Dagmarreformen som genomfördes . Av överenskommelsen för framgår att statens bidrag huvudsakligen har betydelse som signal- och stimulansmedel gentemot sjukvårdshuvudmännen (skr. 1997/98:51). Överenskommelsens syfte är att ge en plattform för en nationellt önskvärd riktning för de kommande årens utveckling. Vidare är syftet att genom statligt stöd stimulera vissa utvecklingsaktiviteter och att finansiera delar av hälso- och sjukvårdens stödfunktioner som medicinska kvalitetsregister och visst uppföljnings- och utvärderingsarbete. omfattar överenskommelsen och avser förutom vårdgarantin (se avsnitt 4.5) ändamål som kunskapsbaserad hälso- och sjukvård (581,), verksamhetsutveckling (), informationsförsörjning (), rehabiliterings- och behandlingsinsatser (), uppföljning och utvärdering (1,), (), vissa särskilda ersättningar () och ersättning till anhöriga till hivsmittade (). En nyhet i överenskommelsen för är att arbete med uppföljning och utvärdering av överenskommelsen i sig skall prioriteras. Särskilt då det gäller medel som fördelas regionalt till kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling och informationsförsörjning skall uppföljningen utvecklas och intensifieras. Uppföljningen skall inte enbart innehålla en redovisning över vilka aktiviteter som genomförts utan det skall även ingå en analys av de resultat man ser av satsningarna. Samtliga mottagare av ekonomisk ersättning skall följa upp och redovisa användning och resultat av de tilldelade medlen efterföljande år. Det anges att en del av uppföljningen kan genomföras via s.k. självvärdering där de i projektet inblandade själva följer upp och värderar insatser och måluppfyllelse. För andra delar är en oberoende utvärdering mera lämplig och för detta ändamål anslås . I övrigt förekommer inslag av tidsbegränsade statsbidrag som kan påverka verksamhetens inriktning. Ett exempel är de statsbidrag som infördes i samband med husläkarreformen. Som stöd för reformens genomförande erhöll sjukvårdshuvudmännen . utgick i form av ett stimulansbidrag för att utveckla hälso- och sjukvården, i första hand primärvården. Medlen fördelades av efter befolkningskriterier. Kraven på redovisning var relativt låga och huvudmännens redovisningar av mycket skiftande kvalitet. Totalt redovisades ca . av medlen användes för ADB-utveckling, för utbildning, för information etc. och för utvecklingsprojekt. utnyttjades för att öka tillgängligheten (, 1997d). revisorer genomförde och två informationsbesök angående primärvårdsbidraget. Slutsatsen var att frågan hanterats på ett mindre tillfredsställande sätt. Enligt revisorerna saknades det skäl att utforma särskilda avtal och inleda förhandlingar mellan departementet och eftersom bidraget helt betalades av statliga medel. uppföljning blev dessutom meningslös när kriterier för uppföljning saknades och informationen från landstingen i praktiken var frivillig. Andra former av interventioner rör beskattningsrätten. infördes t.ex. ett kommunalt skattestopp. gäller regler som syftar till att motverka fortsatta kommunala skattehöjningar. Om en kommun eller ett landsting höjer skatten så sänks det generella statsbidraget till kommunen eller med hälften av den inkomstökning som följer av höjningen av den kommunala skattesatsen. Det finns vidare regelsystem som i hög grad är styrande för landstingens budgetar. För att förbättra kontrollen över de offentliga utgifterna har ett lagstadgat balanskrav införts för landstingen. Utformningen av detta krav har redovisats i kapitel 3. Staten har även kontroll över ett flertal andra instrument som i varierande utsträckning kan påverka huvudmännens möjligheter att styra vårdens struktur. Det kan t.ex. gälla: Nivån på högkostnadsskyddet som i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmarna (jfr kapitel 6). Utformningen av remisskravet som innebär att om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom , gäller det kravet med vissa undantag även för läkare i privat verksamhet med samma specialitet (jfr kapitel 6). Innebörden är att landsting med remisskrav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare, vilket är det ersättningssystem som många huvudmän utnyttjar. Utformningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även incitamenten att vara verksam i primärvården (jfr kapitel 6). Staten kan också på olika sätt påverka primärvårdens attraktionskraft, vilket kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till primärvården. I samband med revisorernas kanslis besök i landstingen har primärvårdens attraktionskraft lyfts fram som ett problem. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivationshöjande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller behålla läkare. Ett exempel på ett område som kan påverka både primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen, som måste anses som svag. Allmänmedicin är den i särklass största bland de olika medicinska specialiteterna. fanns 5 600 utfärdade specialistbevis i allmänmedicin, vilket motsvarar av det totala antalet utfärdade specialistbevis. Denna starka ställning i läkarkåren motsvaras dock inte av någon stark position bland forskningsverksamma vid universitet och högskolor. Under /96 fanns 569 professurer vid de medicinska fakulteterna, varav 6 avsåg allmänmedicin. Det motsvarar av professurerna. Enligt uppgift från uppgick antalet forskarstuderanden i medicin till ca 3 100. Drygt 70 av dessa forskade i allmänmedicin och merparten var fritidsforskare utan studiefinansiering. Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av . Departementet har varit föremål för en omorganisation som trädde i kraft . Antalet enheter minskades därmed och bl.a. de resurser som tidigare fanns på sekretariatet för långsiktigt analysarbete fördes ut på de nuvarande enheterna. och sjukvård har tidigare i huvudsak arbetat med beredning av propositioner, löpande ärenden m.m. och i princip saknat utredningskapacitet. Sekretariatet för långsiktigt analysarbete har främst varit koncentrerat på andra frågor än sjukvård. Vissa frågor vad gäller sjukvårdens kostnader har dock belysts. utgör det viktigaste styrinstrumentet gentemot myndigheterna inom ramen för resultatstyrningen (varje myndighet får ett regleringsbrev). Om vi koncentrerar oss på regleringsbrevet för och den del som kan betraktas som uppföljnings- och utvärderingsverksamhet anges ett antal mål och uppgifter för . När det gäller verksamhetsgrenen Nationell uppföljning och utvärdering är målen och uppgifterna följande: skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärderingsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och socialtjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt sjuka och rehabilitering. analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i landsting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlitlighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt värdera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna. Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper utvecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn genomförs med respekt för barnets bästa. När det gäller återrapportering skall vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa: Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård. De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.). Inom verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning skall genomföra länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. När det gäller återrapportering skall i sina s.k. ministudier redovisa vilka åtgärder som vidtagits med anledning av Aktiv uppföljning samt i övrigt beskriva hur verksamheten i hälso- och sjukvård och socialtjänst har påverkats med anledning av de genomförda åtgärderna. skall ha utfört Aktiv uppföljning i två län. Vidare anges ett antal uppdrag som rör vårdgivarregister, verksamhetstillsyn och läkemedelsanvändningen. Det kan för övrigt nämnas att det i regleringsbrevet för (gäller även för ) angavs detaljerat hur verksamhetens resultat skall redovisas i årsredovisningen. Inom området hälso- och sjukvård skall verksamhetens resultat verbalt sammanfattas för primärvård samt öppen och sluten hälso- och sjukvård. har inte den typen av krav på särredovisning funnits och några sådana redovisningar ej heller skett i årsredovisningen. bör poängteras att fördelningen i årsredovisningen avser verksamhet och inte hälso- och sjukvården i stort. Resultatdialogen mellan och sker enligt uppgift regelmässigt och relativt systematiskt. Dialogen sker i huvudsak på enhetsnivå. Den politiska ledningen träffar regelbundet ledning. Resultatdialogen är som mest intensiv när styrelsen lämnar sin årsredovisning och i samband med utformning av budgetproposition och regleringsbrev. En slutsats av genomgången av regleringsbrevet för är att resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstrument. Detta gäller även . Denna bild bekräftas också av . Den låga prioriteringen motiveras med att resurserna är begränsade och med att arbetet i hög grad varit fokuserat på att förstärka tillsynsfrågor och patientens ställning i vården. Över huvud taget tycks frågor om hälso- och sjukvård vara av mindre omfattning än frågor om socialtjänst i regleringsbrevet. Denna inriktning återspeglar sig i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård (prop. 1997/98:1, utgiftsområde 9). I och för sig redovisas områden som "Hälso- och sjukvårdens resurser", "Vårdens struktur" och "Verksamhetsutveckling inom vården", men redovisningen är av en mycket övergripande karaktär och har stora inslag av viljeinriktning. Det är utifrån denna redovisning svårt att bilda sig en klar uppfattning om hur hälso- och sjukvården utvecklats i . Vissa uttalanden kan dock förtjäna att lyftas fram. När det gäller t.ex. resursfördelning nämns: "Historiskt sett har i en internationell jämförelse haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Primärvården har på flera håll inte varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. De senaste årens huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas ökade ansvar för äldrevård och vård av psykiskt långtidssjuka, satsningarna på primärvård (vår kursivering) och utbyggnaden av hemsjukvård, innebär dock en klar förskjutning mot en ökad andel öppen vård." Det nämns också att det finns ett generellt behov av att förbättra uppföljningen och redovisningen av vissa centrala frågor inom hälso- och sjukvården. Härmed avses bl.a. tillgängligheten i form av väntetider, kvaliteten i form av behandlingsresultat och patienternas upplevelse av vården. Det nämns att det pågående arbetet med denna inriktning bör intensifieras. Förutom de uppgifter som anges i regleringsbrevet läggs också uppdrag ut till t.ex. Spri och och det förekommer också uppföljnings- och utvärderingsverksamhet i samband med de insatser som beslutas vid Dagmaröverenskommelserna (se avsnitt 7.1). För den senare delen är dock uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inte fastställd, men ett beslut kommer . För flera centrala mål som anges i bl.a. budgetpropositionen är uppföljningsverksamheten inte fastställd eller oklar. När det gäller t.ex. den del av vårdgarantin som avser primärvården är något uppföljningsprogram inte fastställt. Däremot pågår ett arbete inom . Förbundet har i hög utsträckning också analyserat tidigare och övriga delar av vårdgarantin. Ett annat exempel rör den ökning av statsbidragen som redovisats i kapitel 3. Tillskottet av resurser skulle utnyttjas för personalförstärkningar och kvalitetsförbättringar. Inom landstingen skulle tillskottet leda till att t.ex. väntetiderna blev kortare och att vården i livets slutskede förbättrades. Inom detta område har enbart personalförstärkningarna analyserats i form av en enkätundersökning till kommuner och landsting. Någon konkret bedömning om hur övriga frågor skall hanteras finns inte. Statistikfrågor rörande den kommunala sektorn hanteras numera i huvudsak av (se nedan). är representerat i det utvecklingsarbete som pågår. Det bör påpekas att den omorganisation som nämndes inledningsvis kan komma att påverka inslagen av uppföljning och utvärdering. Bland annat tillförs varje sakenhet en analytiker. arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden (detta sker i kombination med de sektorsanalyser som görs i fackdepartementen). Ett led i detta arbete är att förbättra kvalitet och jämförbarhet i insamlade ekonomiska eller ekonomiskt relaterade uppgifter från kommuner och landsting. ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) anges att "det är angeläget att kommuner och landsting deltar i det arbete som staten inlett för att få en allmänt förbättrad uppföljning av verksamhet och ekonomi. En utvecklad uppföljning är en förutsättning för generella statsbidrag." Frågan bereds i och det pågår ett utvecklingsarbete som bl.a. baseras på betänkandet från kommuner och landsting (SOU 1996:179). Betänkandet avsåg främst uppgiftsinsamling i primärkommunerna. Detta motiverades med att det inom pågick en utredning om förbundets statistik (utredningen färdigställdes ). I huvudsak har det hittillsvarande arbetet i därför koncentrerats till primärkommunerna. Regeringen överlämnade en skrivelse till om utvecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118). Skrivelsen, som är ett återkommande inslag och som enligt uppgift kommer att utvecklas, syftar bl.a. till att utgöra ett underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsansvar och där kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det gäller utvecklingen av hälso- och sjukvården diskuteras i huvudsak målen i hälso- och sjukvårdslagen. Ett antal övergripande och enkla variabler redovisas i syfte att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och måluppfyllelse. och regeringens intentioner om primärvårdens ställning berörs inte. beslöt att lägga regeringens skrivelse till handlingarna eftersom regeringen inte begärde något ställningstagande från sida (1996/97:FiU20). Enligt utskottets bedömning hade redogörelsen utvecklats innehållsligt, men också successivt blivit alltmer omfattande. Utskottet utgick från att regeringen i det fortsatta arbetet borde överväga hur uppgifter om främst olika kommunala verksamheter bäst skall presenteras för att undvika att i onödan tyngs av detaljuppgifter och dubbelredovisningar som ambitionen att utforma en sammanhållen och kontinuerlig uppföljningsverksamhet upprätthålls. är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. I regleringsbrevet för anges effektmål som rör verksamhetsområde. Att trygga en god hälsa och att åstadkomma en hälso- och sjukvård av god kvalitet med effektiv resursanvändning som tillgodoser den enskildes behov. Att stimulera och bidra till att en god tandhälsa bland vuxna upprätthålls. Därutöver att särskilt stöd för utsatta grupper förbättras. Att erbjuda en äldre- och handikappomsorg som ger goda levnadsvillkor för äldre och för personer med funktionshinder med olika behov av service, omvårdnad och vård som bygger på den enskilda människans delaktighet och självbestämmande. Att åstadkomma en social omsorg av god kvalitet med effektiv resursanvändning som tillgodoser den enskilde individens behov av stöd och bistånd i samband med sociala eller andra handikapp, missbruksproblem och försörjningssvårigheter samt som tillgodoser att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden. Att öka kunskapen om tillstånd, processer och effekter rörande hälsa och social välfärd. del av effektmålen är: Att genom tillsyn, uppföljning, utvärdering, kunskapsutveckling och kunskapsförmedling verka för en god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av god kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Att genom fördelning och administration av vissa statsbidrag till kommuner, landsting och frivilligorganisationer stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården och . När det gäller utvärderings- och uppföljningsfrågor skall styrelsen enligt instruktionen (1996:570): Följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning det behövs. Följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd. Ansvara för officiell statistik. I regleringsbrevet preciseras den utvärderande verksamheten. och 1998 anges sex verksamhetsgrenar - tillsyn, aktiv uppföljning, nationell uppföljning och utvärdering, utbildning och utveckling, beredskap samt övriga huvuduppgifter - som relativt väl överensstämmer med organisatoriska indelning. För varje verksamhetsgren anges verksamhetsmål och återrapporteringskrav. Till detta kommer ett antal uppdrag. De verksamhetsgrenar som främst är av intresse i utvärderings- och uppföljningssammanhang är nationell uppföljning och utvärdering samt aktiv uppföljning. Nationell uppföljning och utvärdering Verksamhetsmålen i regleringsbrevet är som tidigare framgått följande: skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärderingsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och socialtjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt sjuka och rehabilitering. analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i landsting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlitlighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt värdera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna. Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper utvecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn genomförs med respekt för barnets bästa. När det gäller återrapportering skall vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa: Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård. De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.). I jämförelse med är det i huvudsak frågan om tillgänglighet som är ny. I övrigt är uppgifterna ungefär desamma. Insatserna består främst av reformuppföljningar, kartläggnings- och effektstudier, årsböcker och analysböcker. Förvaltningskostnaderna för verksamhetsgrenen uppgick /96 till (12 månader). Verksamheten är i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i regleringsbrevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. Ett par projekt av varierande storleksordning pågår inom verksamhetsgrenen. Ett av dessa rör primärvården på nationell nivå. fick i samband med att husläkarlagen trädde i kraft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera reformen. Efter det att lagen upphörde att gälla har uppföljningen breddats till att omfatta hela primärvården, med motiveringen att betydande organisatoriska förändringar vidtagits i de flesta landsting och att väsentliga motiv och syften vid lagens tillkomst kvarstår i nu gällande lagstiftning. Den s.k. primärvårdsuppföljningen syftar till att öka kunskapen om primärvårdens innehåll, omfattning, arbetssätt och kvalitet. I uppföljningen ingår att bygga upp nationell statistik, genomföra temastudier samt initiera metodutveckling för utvärdering. Projektet avslutades och inom ramen för detta har ca 10 rapporter publicerats. Primärvårdsuppföljningen har relativt marginellt berört resursfördelningsfrågor. Andra projekt inom ramen för nationell uppföljning och utvärdering är försöksverksamheten med primärvård och försöksverksamheten med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (projekten är regeringsuppdrag). Ett antal rapporter har publicerats inom ramen för detta projekt. Dessutom publiceras årsböcker. "Sjukvården i " utkom . Som ett komplement till denna rapport utkommer "Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok". De senare kan beskrivas som tabellverk med huvudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållandena inom hälso- och sjukvården. Uppgifter om primärvården är relativt begränsade och tidsserierna mycket korta. Tidsfördröjningen är dessutom rent allmänt kraftig. Den senaste årsboken som publicerades innehöll i relativt betydande omfattning uppgifter fram t.o.m. . Inom verksamhetsgrenen aktiv uppföljning skall genomföra länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med granskningsarbetet är att identifiera aktuella problem och frågeställningar samt genom analys av dessa föreslå vilka åtgärder som huvudmännen bör vidta. Aktiv uppföljning genomförs i två till tre län åt gången (under totalt ). Ett fastställt tema bildar underlag för en basepidemiologisk studie och ett tjugotal projekt. Varje enskild studie utmynnar i en rapport som dels bildar utgångspunkt för särskilda fackseminarier, dels en samlad avrapporte ring och diskussion vid en slutkonferens. Varje länsuppföljning avrundas med en slutrapport och en syntes kring gjorda iakttagelser kring temat som tillställs huvudmännen. Ett till därefter görs en uppföljande s.k. ministudie, där resultaten av den föregående granskningen skärskådas. Förvaltningskostnaderna för /96 uppgick till (12 månader). har ett mycket begränsat antal länsvisa studier som rör resursfördelnings- och målstyrningsfrågor utförts. Dessa rör t.ex. besparingar och prioriteringar, styrning av jourorganisationer samt mål- och resultatuppföljning. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv uppföljning varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon systematisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga landsting görs således inte. Av naturliga skäl är det därför inte heller möjligt att dra några slutsatser på nationell nivå. gör återkommande uppföljningar av läkarresurserna i primärvården. Den närmare utformningen av dessa har redovisats i kapitel 4.