frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman" (skr. 1997/98:51). Den nationella vårdgarantin har i sin tidigare utformning varit föremål för ett antal studier av och . Någon egentlig nationell analys av den del av vårdgarantin som gäller primärvården har inte genomförts (statens uppföljnings- och utvärderingssystem behandlas mer i detalj i kapitel 8). (1997b) genomförde i och för sig en undersökning av den ursprungliga vårdgarantin och tillgängligheten till hälso- och sjukvården /97, men den senare delen omfattade inte primärvården. I en kommande studie av redovisas dock några aspekter på tillgängligheten i primärvården. På uppdrag av tillfrågade /november 1 200 personer () om de trodde att tillgängligheten i primärvården fungerade enligt intentionerna (frågan löd: "Tror Du att det fungerar så ?"). svarade i stort sett alltid och svarade ja, men det brister nog . En femtedel ansåg att man inte klarar intentionerna. Det finns emellertid ett antal studier som mer explicit analyserat tillgängligheten till primärvården. Detta har skett i termer av telefontillgänglighet I och för sig avser studierna förhållanden , men det kan ändå vara av intresse att redovisa huvudresultaten. Ett flertal av dessa studier rör framkomlighet via telefon. (1996b) genomförde en enkätundersökning i åtta landsting där befolkningen tillfrågades om sina upplevelser och erfarenheter av tillgänglighet och kontinuitet i primärvården. Av dem som försökt ringa till sin läkarmottagning ansåg att det gick lätt att komma fram. ansåg att det var besvärligt och att det varierade. I en studie av husläkarreformen av Spri (1997a) har telefontillgängligheten undersökts vid ett trettiotal vårdcentraler i landet. Andelen telefonsamtal som kom fram inom en minut ökade vid husläkarenheterna från och fortsatte sedan att öka till . Vid de övriga vårdcentralerna ökade genomsnittsandelen 1991-1993 kraftigt, från för att sedan fram gå ner till . Andra större studier som rör telefontillgänglighet, och som genomförts kontinuerligt, pekar på att av alla telefonsamtal kom fram inom en minut (Spri, 1994). (1996b) har även studerat framkomlighet under kvällstid vid ett urval av landets läkarmottagningar. Studien genomfördes och mottagningarna kontaktades en vardag (må-to) mellan 19.30 och 22.30. Resultaten visar att av de offentliga och av de privata mottagningarna saknade hänvisning (totalt ). Antingen besvarades i de fallen telefonpåringningen med ett meddelande utan hänvisning eller också gavs inget svar alls. Dessa mottagningar utnyttjade således inte alla möjligheter att styra patientströmmarna till den mest adekvata vårdnivån. En liknande undersökning har genomförts av Landstingsrevisorerna i . På revisorernas uppdrag ringde en konsultfirma upp 100 husläkare på kvällstid () samt (). Vanligtvis möttes den uppringande av telefonsvarare med hänvisning till annan tid och/eller telefonnummer. Inte i något fall kom man i direkt kontakt med husläkaren, och i 29 fall fick den uppringande inte kontakt alls (, 1995). Det finns också undersökningar om läkarnas telefontider i primärvården. I en undersökning av (1996c) som omfattade av primärvårdsläkarna 1994/95 svarade i det närmaste att de hade telefontid minst . uppgav att de hade telefontid . Det finns vidare studier som undersökt besökstiderna i primärvården. I den ovan nämnda enkätundersökningen av (1996b) tillfrågades urvalet även om besökstider. Av dem som beställt tid hos läkarmottagningen ansåg att väntetiden var acceptabelt lång, hade önskat tid något tidigare och mycket tidigare. oväntat hade de med sämre hälsa än övriga önskemål om snabbare besökstider. I en annan studie av (1996c) tillfrågades ett 20-procentigt slumpmässigt urval av landets primärvårdsläkare om bl.a. besökstillgänglighet /95. Läkarna ombads ange den aktuella väntetiden för patienter med icke-akuta besvär, om de beställde tid som var aktuell och därvid skilja på väntetid om patienten ville träffa "sin" doktor eller var nöjd att få tid oavsett läkare. Vid besök hos egen läkare angav läkarna att av patienterna beräknades få tid inom och (tabell 4.15). Besökstillgängligheten var betydligt högre bland privata än bland offentligt verksamma läkare. Väntetiderna blev kortare om patienterna accepterade att träffa andra läkare vid mottagningen. kunde då erbjudas tid inom och . Tabell 4.15 Väntetid för patienter med icke-akuta besvär till den egna husläkaren Väntetid Husläkare i offentlig regi Husläkare i privat regi Samtliga husläkare 7,5 37,7 12,9 11,6 31,1 15,1 9,3 9,0 9,2 14,5 9,0 13,5 -2 veckor 27,0 9,8 23,9 -3 veckor 15,0 1,6 12,6 -4 veckor 5,4 0,0 4,4 >4 veckor 9,8 1,6 8,4 Källa: (1996c). Verksamheten vid vårdcentralerna bedrivs normalt under vardagar. och finns normalt en jouröppen vårdcentral (alternativt akutmottagningar på sjukhus). Det normala är att patienterna beställer tid hos vårdcentralen. har öppna mottagningar införts vid många läkarmottagningar. Med öppna mottagningar avses en speciellt annonserad mottagningstid när patienterna kan söka läkare utan att i förväg beställa tid eller uppge sökorsak. Syftet är att öka tillgängligheten och förenkla för patienterna att få kontakt med läkare, främst vid akuta sjukdomar. (1997b) har i enkätundersökning som omfattade en tredjedel av mottagningarna i offentlig och hälften av mottagningarna i privat regi kartlagt erfarenheterna av denna mottagningsform . Sammanställningen visar att öppen mottagning fanns vid av alla mottagningar. Besöken på den öppna mottagningen utgjorde i genomsnitt av det totala antalet läkarbesök. Drygt hälften av mottagningarna tillämpade någon form av kriterier för vilka patientkategorier som togs emot på den öppna mottagningen, t.ex. enbart akuta sjukdomsfall eller patienter med infektionssjukdomar. Vid en fjärdedel av mottagningarna tillämpades någon form av begränsning av patientantalet på den öppna mottagningen. slutsats i undersökningen är att inrättandet av öppna mottagningar oftast leder till ökad läkartillgänglighet, men också att mottagningar som valt andra arbetssätt ändå anser att de har möjlighet att tillgodose patienternas behov av att snabbt få tid hos läkare. En iakttagelse från många mottagningar () är att läkarna ägnar mer tid åt patienter som tidigare handlagts av distriktssköterskor. kan äldre patienter och patienter med kroniska sjukdomar ibland ha svårt att få sina behov tillgodosedda. Sättet att organisera och finansiera sjukvården skiljer sig relativt kraftigt mellan olika länder. Det är därför inte möjligt att kortfattat jämföra med andra länder. I tabell 4.16 redovisas dock översiktligt några karakteristika över framför allt primärvården i ett antal olika länder. Beskrivningen är grov, men bör kunna ge en uppfattning om hur några viktiga variabler skiljer sig åt. har tillsammans med länder som , , och en hög andel offentligt anställda allmänläkare. I dessa länder har merparten av läkarna månadslön. Övriga har övervägande privata system med prestationsersättning eller kapitationsersättning, dvs. ersättning per ansluten individ. , och har en tradition med listsystem för allmänläkare. I infördes ett sådant system i samband med husläkarreformen och förekommer numera i varierande omfattning bland landstingen. har dock i likhet med flera länder ett fritt val av allmänläkare. Grindvaktssystem, dvs. remisstvång till specialist, förefaller vara relativt vanligt. I tillämpar sju landsting remisskrav för vissa specialiteter. I bl.a. tycks differentierade patientavgifter vara en metod som i större utsträckning utnyttjas för att försöka styra patientströmmar. Tabell 4.16 Karaktäristika över primärvården i ett urval av länder Andel offent-ligt an-ställda allmän-läkare till allmänläkare som grindvakt val av husläkare ca 90 i huvudsak lön delvis nej (i 7 landsting) ja ja 98 lön nej nej begränsat ja 42 lön/prest nej ja - - 75 lön/prest nej ja - - 0 kapitation ja ja ja nej 7 kap/prest ja ja ja nej 1 kapitation ja ja ja nej 9 kapitation ja ja - - 99 lön nej ja - - 96 lön nej ja - - 0 prestation nej nej ja nej 3 prestation nej nej - - 2 prestation nej ja - - 3 prestation nej nej - - 1 prestation nej nej - - 1 kap/prest nej nej - - Källor: SOU 1996:175, Spri (1997b). Det finns även vissa andra uppgifter som kan vara av intresse att jämföra. Det rör främst personal, kostnader, läkarbesök och tillgänglighet. Tillgången på vårdpersonal är vid en internationell jämförelse relativt god i (se kapitel 3). Det är dock inte möjligt att redovisa någon klar bild över hur personalresurser och personalsammansättning varierar mellan olika länder och verksamhetsformer. Framför allt är det inte möjligt att fördela de totala personalresurserna på primärvård och övrig vård. I princip är det endast möjligt att relativt grovt fördela en personalkategori på olika verksamhetsformer, nämligen läkare. Av kapitel 3 framgick att internationellt sett har en mycket hög läkartäthet. Detta förefaller dock inte gälla läkare i primärvården. Statistik som sammanställts av (1997) visar i och för sig att antalet allmänläkare per 10 000 innevånare i mer än fördubblats , men trots detta ligger internationellt sett på en låg nivå (tabell 4.17). Länder som , , , och uppvisar mer än dubbelt så hög läkartäthet i vad som kan benämnas som primärvård eller motsvarande. Bland de nordiska länderna har den i särklass högsta läkartätheten, men även och har högre läkartäthet än . Tabell 4.17 Antal allmänläkare per 10 000 innevånare, urval av 1970 1980 1990 1995 - 12,2 13,7 14,9 - 11,1 14,6 - - - 12,6 - 7,2 7,6 10,9 12,4 - - 11,1 12,0 8,4 10,1 11,9 11,2 6,1 7,7 9,8 9,7 - 5,8 7,2 8,0 - - 7,7 7,9 - - 7,2 7,5 - - 6,4 - 4,3 5,4 6,2 6,3 - - 6,4 6,0 - 4,3 5,8 - 4,3 5,2 5,8 - 2,5 2,6 - 5,5 - - 4,5 4,7 3,4 4,0 4,3 - 2,4 2,0 2,2 - Källa: (1997). En del av de stora skillnaderna skulle kunna förklaras av att vissa länder har en låg läkartäthet och satsar en förhållandevis stor del av dessa begränsade resurser på primärvård. Så tycks dock inte vara fallet. Av de länder som har högre läkartäthet i primärvården än är det endast , , och som har ett markant lägre antal läkare per innevånare (jämför tabell 3.7). Som framgår av tabell 4.18 tycks låga position i huvudsak förklaras av en låg andel allmänläkare av samtliga läkare. Ett intryck som förstärker detta är också att har ett mycket lågt antal allmänläkare per specialist (tabell 4.18). Bland de som det föreligger statistik för avviker markant i detta avseende. Med ett undantag har övriga länder dubbelt eller tredubbelt så många allmänläkare per specialist som . Tabell 4.18 Andel allmänläkare (general practioners) av samtliga läkare samt antal allmänläkare per specialist, urval av Andel allmänläkare av samtliga läkare (procent) Antal allmänläkare per specialist 1980 1990 1995 1990 1995 61,9 51,9 50,6 1,08 1,03 46,3 48,8 46,7 0,95 0,88 42,6 46,0 45,3 1,12 1,09 - 45,9 43,5 0,85 0,77 48,2 42,5 - 1,05 - 40,4 39,0 - - - 37,3 38,3 37,8 1,24 1,41 - 37,1 - - - - 38,5 35,6 0,63 - 44,5 38,5 33,3 0,72 0,56 - 29,0 27,0 1,56 1,55 - 22,9 26,8 - - 24,6 22,4 - - 22,3 - - - - 22,4 20,2 0,68 0,31 18,1 19,3 - 0,59 - 11,9 - 17,9 0,24 0,25 21,1 17,3 - 0,52 - 10,2 9,4 - - - Källa: (1997). Det finns även vissa begränsade data som kan utnyttjas för en jämförelse av andra personalgrupper. Den s.k. genomfördes och avsåg allmänläkarnas verksamhet i 30 europeiska länder. Undersökningen genomfördes som en enkät till ett urval av allmänläkare, kompletterad med en veckas dagboksanteckningar. Eftersom vi kommer att redovisa ett flertal uppgifter från kan det redan här vara befogat med vissa reservationer. Studien bygger på uppgifter , vilket innebär att den inte fullt ut avspeglar dagens förhållanden. Jämförelsen mellan olika variabler kan diskuteras mot bakgrund av skilda arbetssätt, organisationsformer etc. Den behandlar inte heller frågor som rör effektivitet. är det en styrka att studien bygger på uppgifter som allmänläkarna själva lämnat. I enkäten ställdes bl.a. frågan om läkaren hade assistans av mottagningssköterska. Svaren pekar på att av allmänläkarmottagningarna i (och de övriga nordiska länderna) hade mottagningssköterska. Även i länder som , , , och var andelen hög, eller . I , , , och fanns mottagningssköterska vid mellan av mottagningarna. Den internationella statistiken över kostnader och deras fördelning på verksamhetsformer är både bristfällig och i det närmaste obefintlig. När det gäller primärvården finns över huvud taget inga precisa uppgifter eller sammanställningar. Uppgifter för pekar på att primärvården tog i anspråk av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården, medan sjukhusvårdens andel låg på . Motsvarande siffror för var 10 respektive (, 1997). För del har vi redan sett att dessa uppgifter är inaktuella och att andelen primärvård numera är högre. sammanställer i övrigt viss statistik som gör det möjligt att fördela kostnaderna på öppen respektive sluten vård. Statistiken är förenad med brister och måste tolkas med försiktighet, men kan ändå ge en viss bild av hur olika länder väljer att prioritera inom vården. Av tabell 4.19 framgår att även i detta fall ligger på en låg nivå (den kraftiga nedgången förklaras av ädelreformen). Sannolikt är uppgifterna för underskattade, men endast ett fåtal länder avsätter en lägre andel av BNP till öppen vård. Även som andel av de totala utgifterna för sjukvården uppvisar en mycket låg nivå. Tabell 4.19 Utgifter för öppen vård (ambulatory care) som andel av BNP och som andel av totala utgifter för sjukvård Totala utgifter för öppen vård som andel av BNP (procent) Utgifter för öppen vård som andel av totala utgifter för sjukvård (procent) 1980 1990 1995 1980 1990 1995 2,5 4,1 4,7 27,2 32,4 33,2 2,6 3,5 3,9 39,9 44,3 49,9 3,3 3,3 3,7 45,5 39,5 37,4 3,1 3,2 3,6 49,5 49,3 52,1 2,7 2,5 3,1 33,4 30,4 29,7 2,6 3,0 3,0 39,2 39,8 37,7 2,8 2,6 - 44,6 43,9 - 2,2 2,5 2,5 27,7 29,6 28,1 1,9 2,5 - 24,8 28,2 - 1,9 2,4 2,3 27,5 29,1 30,0 1,7 2,2 - 23,2 23,7 - 1,6 2,2 - 22,3 26,4 - 1,1 1,8 1,9 17,0 22,9 23,5 1,6 1,6 1,8 20,2 22,5 23,4 1,3 1,6 - 18,4 20,8 - 1,4 1,5 1,2 21,1 23,4 18,9 Sverige1 0,8 1,8 0,8 9,0 22,8 13,1 0,7 0,7 - 12,6 10,8 - 0,5 0,6 - 10,0 12,6 - 0,5 0,5 - 8,4 7,4 - 1Avser endast offentliga utgifter. Källa: (1997). I ett internationellt perspektiv har utvecklingen vad gäller vårdplatser etc. i gått relativt snabbt. I inget annat OECD-land har nedgången varit så kraftig, och ligger nu under genomsnittet för vad gäller vårdplatser per 1 000 innevånare. förklaras en stor del av nedgången i av ädelreformen och andra huvudmannaskapsförändringar. Om hänsyn tas till dessa förändringar blir utvecklingen inte lika dramatisk. Internationellt sett förefaller antalet läkarbesök ligga på en låg nivå i . Den normala nivån i ligger på 5-7 besök per innevånare, dvs. ungefär dubbelt så mycket som i . I den tidigare nämnda har även antalet mottagningsbesök per allmänläkare analyserats. Resultaten visar att antalet läkarbesök per allmänläkarmottagning varierar kraftigt mellan olika länder. och övriga (exklusive ) tillhör de länder som har lägst besöksfrekvens per dag (figur 4.4). Dessa länder har också relativt långa bokningsintervall för ett läkarbesök. är avsatt för ett icke-akut besök i . Det kan jämföras med och där man har mer än 30 besök per dag och en besökstid per tidsbokat besök på . Högst ligger och med ca 50 besök per dag. En del av skillnaderna i besöksfrekvens kan sannolikt förklaras av skilda anställningsformer och/eller ersättningssystem. I länder där läkarna är offentligt anställda med fast lön, , , , samt , är antalet mottagningsbesök mycket lågt. I dessa länder är också arbetstiden relativt låg. och låga besöksfrekvens vägs delvis upp av att de har många hembesök (Spri, 1997b). Figur 4.4 Antalet mottagningsbesök per allmänläkare per dag (medelvärden) Källa: Spri (1997b). En ytterligare förklaring till den låga besöksfrekvensen i skulle kunna vara att det inte förekom remisstvång till sjukhusspecialist vid undersökningstillfället. Remisstvång förekommer emellertid inte heller i , , , och , varför det är svårt att se något mönster. tillämpar också ett system med differentierade patientavgifter som kan få liknande effekter som remisser, dvs. styra över patientströmmar till primärvården. Organisationsstruktur och arbetssätt kan också påverka besöksfrekvensen. Vissa länder tar t.ex. inte ut någon patientavgift och tidpunkterna för att förnya recept kan variera. Den medicinska praxisen mellan olika länder kan också variera och påverka återbesöksfrekvens. Det bör dessutom poängteras att det i görs ett stort antal besök hos distriktssköterskor, vilket till en del motsvaras av läkarbesök i många andra länder. Det kan också vara av intresse att studera hur arbetstiden fördelas på olika aktiviteter (tabell 4.20). I utgörs en förhållandevis stor andel av arbetstiden av mottagningsarbete. Arbetstiden i är dock relativt kort. En liten del ägnas åt hembesök, medan en relativt stor del ägnas åt möten och undervisning/forskning. I flertalet av de länder som uppvisar en låg andel mottagningsbesök uppvägs detta av en hög andel hembesök. Trots den höga andelen möten i tillhör dock de länder där läkarna i minst utsträckning samtyckt till påståendet: "Mitt arbete är fullt av onödigt administrativt arbete." Tabell 4.20 Allmänläkarnas tid fördelat på några huvudaktiviteter Procent av totala arbetstiden Mottag-nings-besök Hem-besök Jour Möten Forsk och/eller underv Övrigt 65 3 10 9 9 4 55 1 15 7 1 21 59 3 11 3 3 21 44 4 31 6 5 10 68 10 11 4 4 3 46 19 22 3 4 6 40 16 27 4 2 11 47 12 33 1 2 5 63 5 10 6 5 11 44 14 28 4 4 6 55 21 10 3 5 6 47 35 10 2 4 2 40 23 26 2 1 8 44 41 3 2 5 5 64 8 12 3 3 10 45 21 22 2 3 7 Källa: Spri (1997b). Läkartillgängligheten i förefaller vara relativt låg i ett internationellt perspektiv. I den tidigare nämnda har läkarna tillfrågats om hur länge en icke-akut patient får vänta på konsultation efter tidsbeställning. Svaren pekar på att det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare i . av läkarna angav att det var möjligt att komma till mottagningen samma eller (figur 4.5). Enligt den analys av materialet som utförts av Spri (1997b) är tillgängligheten högst i länder med många privata allmänläkare, särskilt de som har ersättningssystem med prestationsersättning eller inslag av prestationsersättning. Lägst är tillgängligheten i länder med offentligt anställda läkare med fast månadslön, t.ex. , , och (i gäller detta för cirka hälften av läkarna). Den tidigare nämnda uppföljningen av läkartillgängligheten av (1996c) pekar i samma riktning, dvs. tillgängligheten är betydligt högre hos privata husläkare. Figur 4.5 Möjlighet att få komma till allmänläkare samma eller vid planerade besök Källa: Spri (1997b). Det bör påpekas att det kan vara svårt att dra gränser mellan akuta och icke-akuta besök. Som framgått ovan finns det t.ex. i s.k. öppna mottagningar som möjliggör besök utan tidsbeställning, men ofta med något kriterium som begränsning. I har det också skett en relativt kraftig ökning av läkartätheten i primärvården som inte framgår av . NIVEL-undersökningen pekar vidare på att andelen allmänläkare i som har ständig jour är låg internationellt sett. Det gäller även antalet hembesök som görs . Sammanfattningsvis visar kapitlet följande: Det är inte möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvården eller andra verksamhetsformer på grund av bristfällig statistik. Det finns emellertid mycket som tyder på att antalet allmänläkare ökat relativt kraftigt . Målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare har dock inte uppnåtts. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande allmänläkare , eller . , men osäkra, analyser pekar på att läkartätheten ökat och att bristen kan uppgå till ca 200-300 allmänläkare. Primärvårdens resurser har i det närmaste varit oförändrade trots att landstingens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och yttrar sig främst i minskade vårdplatser och vårdtider. Primärvården omfattar dock fortfarande inte mer än av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården. Det har skett en långsiktig ökning av antalet läkarbesök i primärvården och en mindre nedgång inom läns- och regionsjukvården. minskade dock antalet läkarbesök i primärvården relativt kraftigt, eller . Nedgången var relativt sett kraftigare än den minskning som kan noteras inom läns- och regionsjukvården. Kostnaderna per läkarbesök i den sjukhusanslutna öppna vården är betydligt högre än i primärvården. Den svenska primärvården förefaller underdimensionerad vid en internationell jämförelse. Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i internationellt sett mycket lågt. En betydande del av läkarresurserna avser således inte primärvård. Vid en internationell jämförelse tycks satsa förhållandevis små resurser på den öppna vården. I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare mycket lågt i . Antalet mottagningsbesök per allmänläkare i är mycket lågt i jämförelse med andra länder. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten beträffande allmänläkare att vara låg i , dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Det indikerar att den nya utformningen av vårdgarantin kan bli problematisk att uppfylla. 5 Variationer mellan landstingen Av kapitel 4 har framgått att antalet läkare inom primärvården visserligen har ökat, men att regeringens och intentioner fortfarande inte är uppfyllda. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården och därmed naturligtvis även för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera variationer mellan huvudmännen, hur huvudmännen prioriterar primärvården och vilka instrument som kan utnyttjas vid prioriteringar. Inledningsvis i avsnitt 5.1 ges en översiktlig bild av hur primärvårdens resurser varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. I avsnittet diskuteras också några tänkbara förklaringar till variationerna. En tänkbar förklaring kan vara viljan eller förmågan att prioritera, och i avsnitt 5.2 redovisas några studier som belyser t.ex. utformningen av måldokument och hur beslutsfattare inom hälso- och sjukvården ser på prioriteringar. En annan tänkbar förklaring som diskuteras i avsnitt 5.3 är styrinstrumentens utformning. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 5.4. 5.1 Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen I tabell 5.1 redovisas några mått på vilka resurser som sjukvårdshuvudmännen satsar på primärvården. Det gäller andel av kostnaderna, kostnader per innevånare, antal innevånare per allmänläkare och läkarbesök. Mätt som andel av de renodlade hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård) varierar primärvårdens resurser kraftigt mellan de olika huvudmännen, eller från . Kostnaderna per innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt . Några helt entydiga mönster vad gäller skillnader i resursfördelning mellan huvudmännen är svåra att spåra. En hypotes skulle kunna vara att huvudmän med regionsjukhus satsar mindre resurser på primärvård. Merparten av dessa huvudmän, , , , , och samt och , uppvisar i och för sig en något lägre kostnadsandel än genomsnittet, men förefaller med vissa undantag inte avvika alltför mycket från riksgenomsnittet. Däremot förefaller det förekomma vissa geografiska skillnader. Glesbygdslän tycks satsa en större andel av resurserna på primärvård än riksgenomsnittet. Detta kan kanske tyckas naturligt eftersom länssjukvården ofta är koncentrerad till ett fåtal orter i dessa län. De renodlade storstadsområdena, , och , satsar mindre resurser på primärvård än den genomsnittliga sjukvårdshuvudmannen (som framgått av kapitel 4 kan det emellertid råda stora skillnader mellan olika kommuner och typer av kommuner inom ett län). Tabell 5.1 Några variabler som belyser variationer i primärvården