frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Innebörden är att målformuleringarna skall förbättras, resultatredovisningen i budgetpropositionen skall bli mer utförlig, behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser kommer att beaktas och att användningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar kommer att analyseras. Revisorerna välkomnar vidare att synpunkterna i rapporten om oberoende utvärderingar i samband med överenskommelserna om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att beaktas genom att ytterligare medel avsätts för denna typ av utvärdering i samband med överenskommelse. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på att det är angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objektivitetsskäl. Det är därför viktigt att uppföljningar och utvärderingar utförs på olika håll och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Revisorerna utgår därför ifrån att inslaget av oberoende utvärderingar inte enbart kommer att begränsas till de åtgärder som ingår i överenskommelserna med sjukvårdshuvudmännen. pekar på att regeringen kommer att tillsätta en arbetsgrupp som skall förbättra uppgiftsinsamling och uppföljningsverksamhet. Revisorerna instämmer i behovet av ett sådant utvecklingsarbete. hittillsvarande skrivelser till om utvecklingen i den kommunala sektorn har inte varit av den karaktären att det gått att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. årets skrivelse (1997/98:155) till utvecklats vad gäller målanalys samt uppföljning av produktivitet och effektivitet. Enligt revisorernas uppfattning har dock primärvården fortfarande en undanskymd roll, liksom resurs- och strukturfrågor. Primärvårdens ställning har betonats i propositioner och utskottsbetänkanden under och får anses som ett mål av stor vikt. I skrivelse är det dock inte möjligt att få någon klar bild över vilka strukturförändringar som skett inom hälso- och sjukvården. Mål om t.ex. läkartäthet redovisas heller inte. Revisorerna anser det därför angeläget att mål- och strukturanalyser ingår i skrivelser till där hälso- och sjukvården analyseras. Detta bör ge regeringen till känna. Enligt revisorernas uppfattning styrs uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad av de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag. De egna initiativen är av mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksammat att på uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdsprojekt. Det är dock revisorernas bedömning att primärvården har en något undanskymd roll i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. Detta gäller även resurs- och strukturfrågor. primärvårdsprojekt var t.ex. fokuserat på innehållet i primärvården. En orsak till att t.ex. resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt blygsam omfattning inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet kan vara att dessa frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven. anser att en förutsättning för att kunna följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att landstingen har motsvarande ambition och skapar en kvalitativt godtagbar grund för arbetet. Enligt styrelsen har dessa förutsättningar saknats i stor utsträckning. Revisorerna kan delvis instämma i detta och pekar vid ett flertal tillfällen i rapporten på brister i landstingens statistik och annat underlagsmaterial. är enligt revisorernas uppfattning inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet som bör ha ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom svensk hälso- och sjukvård. Ett sådant ansvar bör även innebära att ta ytterligare initiativ till statistikförändringar etc. Av instruktion framgår att styrelsen bl.a. skall följa utvecklingen och utvärdera verksamheterna samt att ansvara för officiell statistik. Revisorerna pekar i rapporten på ett flertal brister i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. Det gäller bl.a. som ovan nämnts att ekonomiska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården inte har någon hög prioritet. på brister i statistik och andra former av underlag, förenklade och snävt avgränsade uppföljningar, avsaknad av analyser av framtida personalbehov inom vården samt begränsningar i de regionala analyserna. Enligt revisorernas bedömning är uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver förstärkas. Revisorerna föreslår att mål- och strukturanalyser bör ingå i regeringens skrivelser till där hälso- och sjukvården analyseras. Regeringen bör vidare ta initiativ till en översyn av uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet. I en sådan översyn bör det bl.a. övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. Av rapporten framgår att sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården i . Staten har emellertid också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika former av finansiella styrinstrument. Ett antal av dessa statliga instrument kan påverka landstingens möjligheter att styra över patientströmmar till primärvården. I rapporten pekas på att nivån på högkostnadsskyddet i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmarna. Ett annat exempel är att utformningen av remisskravet t.ex. kan innebära att landsting med remisskrav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Ett tredje exempel är att konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även incitamenten att vara verksam i primärvården. I rapporten pekas vidare på att staten på olika sätt kan påverka primärvårdens attraktionskraft, vilket kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till primärvården. Ett exempel på ett område som kan påverka både primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen. Av rapporten framgår att av professurerna vid de medicinska fakulteterna avser allmänmedicin och att enbart av forskarstuderandena i medicin forskar i allmänmedicin. Merparten av den senare gruppen är fritidsforskare utan studiefinansiering. instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstrument som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. instämmer också i att för att kunna uppfylla intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka, både för de patienter som söker vård och för den personal som skall arbeta inom primärvården. anser att arbete i primärvården behöver göras mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas så att de understödjer verksamhetsmålen och anpassningen av personalstrukturen inom läns- och regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent. anser att de ekonomiska ersättningssystemen måste utformas så att pengarna i större utsträckning följer patienten. Förbundet delar den uppfattning som framförs i rapporten om att instrument som lönebildning och taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning. anser också att olika former av remisstvång inte gagnar verksamheten. Förbundet instämmer i att allmänmedicinens ställning inom forskningen måste stärkas. Sjukvårdshuvudmännen har betydande möjligheter att påverka inriktningen av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för planeringen och verkställandet av sjukvården. resulterade detta i en stark betoning av sluten sjukhusvård, medan den öppna vården utvecklades svagt. Som framgått tidigare förefaller emellertid primärvården ha klarat sig relativt väl . Enligt revisorernas uppfattning måste det dock även fortsättningsvis vara möjligt att styra över patientströmmar till primärvården och verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen i princip har de nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utformningen av vissa instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Det kan som ovan nämnts vara fråga om t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Revisorerna vill, i likhet med några av remissinstanserna, peka på att utformningen av dessa instrument kan påverka både patienternas incitament att besöka primärvården och incitamenten att vara verksam i primärvården. I förlängningen kan således möjligheterna att uppnå målen för primärvården påverkas. revisorer har noterat att regeringen föreslagit en förändring av remissreglerna som kan underlätta för patienterna att besöka specialistmottagningar utanför sjukhusen (prop. 1997/98:189). Revisorerna har inte underlag för att förespråka någon förändring av de instrument som berörts ovan, men vill understryka vikten av att regeringen analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Detta bör ge regeringen till känna. Enligt revisorernas uppfattning är det vidare viktigt att stärka primärvårdens attraktionskraft. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivationshöjande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller behålla läkare. Revisorerna är medvetna om att detta i huvudsak är en uppgift för sjukvårdshuvudmännen. Staten har dock ansvar för forskning och utbildning, vilket kan påverka både primärvårdens status och motivationen. Allmänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen är dock mycket svag. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen analysera om det finns möjligheter att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och forskarutbildning. Revisorerna föreslår att regeringen bör analysera hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Revisorerna föreslår vidare att regeringen bör analysera om det finns möjlighet att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och forskarutbildning. 2.5 Patientströmmar och kvalitet Av rapporten framgår att det inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. I de fyra landsting som analyserats närmare finns uttalade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhus-anknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser i de fyra landstingen dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. skall primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Av rapporten framgår att det är svårt att bedöma hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet. Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, tillkommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akutsjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att det ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av mål-uppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effekterna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstruktureringar behöver klargöras. menar att stora ansträngningar har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och uppgifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig. Enligt revisorernas uppfattning förutsätter en överföring av patienter från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården en god tillgänglighet i primärvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsättningsvis söker sig till specialistvården. Det är enligt revisorernas mening svårt att bedöma hur arbetet med att föra över patientströmmar till primärvården kommer att påverka dess resultat och kvalitet. Två alternativa förlopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens dimensionering av primärvården eller om resurserna inte utnyttjas optimalt, behöver inte de utökade åtagandena innebära försämringar för patienterna. Föreligger ett sådant förlopp är det ett rationellt agerande att föra över mer uppgifter till primärvården utan att tillföra mer resurser och i stället möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare) arbetar med fullt kapacitetsutnyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande är möjliga utan resurs-tillskott. I likhet med t.ex. Spri anser revisorerna att osäkerhetsmomenten är stora och att effekterna behöver klargöras. Enligt revisorernas bedömning bör få i uppdrag av regeringen att analysera hur den pågående omstruktureringen kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant uppdrag bör även ingå en analys av orsakerna till att utbyggnaden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen. Revisorerna föreslår att bör få i uppdrag av regeringen att analysera hur överföringen av patienter till primärvården kan komma att påverka dess resultat och kvalitet. Orsakerna till att utbyggnaden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen bör även analyseras. I rapporten pekas på att riksdag och regering angav en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Av rapporten framgår att målet i det närmaste är uppfyllt. pågår som framgått av avsnitt 2.5 en omstrukturering av sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket i huvudsak skall ske genom effektiviseringar. Utvecklingen kan innebära att målsättningar etc. kan behöva omprövas. anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens uppdrag tydligare än specificeras med utgångspunkt i beslut om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompetens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och i takt med att uppdraget växer. Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande . Det finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med rapporten att tillgängligheten i många fall är låg. anser att primärvården fått göra ett allt större åtagande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarresurserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som angivit uppfylls. understryker vikten av en omprövning av målsättningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500 innevånare, dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin. Flera av remissinstanserna anser att primärvården fått ökade uppgifter och att utvecklingen kan ställa krav på ytterligare resurser. Ett par av remissinstanserna pekar framför allt på att tillgången på läkare behöver förbättras. Enligt revisorernas uppfattning är det inte osannolikt att det finns en ytterligare effektiviseringspotential inom primärvården. Det finns dock en risk för att överföringen av patienter till primärvården kan leda till att tillgängligheten försämras. Spri pekar i sitt remissvar på att tillgängligheten till primärvården i många fall är låg . Det är också en slutsats som dras i rapporten, även om den bygger på ett något föråldrat siffermaterial. Den låga tillgängligheten kan i sig vara ett tecken på att det går att effektivisera verksamheten, men den kan också innebära att primärvården är underdimensionerad. Ett oroande tecken är att antalet allmänläkare som pensioneras kommer att öka starkt . Den nuvarande vidareutbildningsvolymen i allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov. Revisorerna har i föregående avsnitt föreslagit att bör få i uppdrag att analysera hur den pågående omstruktureringen av sjukvården kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. Enligt revisorernas uppfattning är dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och ana lysera dessa frågor och redovisa utvecklingen inför . Detta bör ge regeringen till känna. Revisorerna föreslår att regeringen löpande bör följa och analysera frågor om mål om läkartäthet etc. och redovisa utvecklingen inför . att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.3 anfört om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten, att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.4 anfört om styrmekanismer, att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.5 anfört om patientströmmar och kvalitet, att som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.6 anfört om målformulering. Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna (), (m), (), (), (), (), (), (), (), (), () och (). Sammanfattning av remissyttranden över rapport /98:5 Primärvårdens resurser Yttranden över rapporten har avgetts av expeditionschefen i , expeditionschefen i , , , , , , , , , och . , och () har beretts tillfälle att yttra sig över rapporten men avstått. anser att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjligheter som finns inom primärvården. Spri delar de iakttagelser och bedömningar som redovisas i rapporten. anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verklighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen. framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskapssammanställnig över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen. anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landstingens verksamhet. instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utvecklingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården. delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården. framhåller att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I landstingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården. saknar även en beskrivning av och samverkan med olika specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variationer i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. anser sammantaget att materialet i rapporten är ofullständigt när det gäller primärvården enligt gällande definition. framhåller att ansvaret att fullgöra primärvårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare. Rapporten har valt att enbart belysa ansvar för primärvården. beklagar detta och menar att avgränsningen minskar värdet av analysen. noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjukvårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemeffektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att bedöma genomslaget i intentioner. Förbundet pekar på att det pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvården, men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur systemeffektiviteten kan beskrivas. anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna. instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primärvården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen framhåller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter beträffande hälso- och sjukvård framgår i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården skall organiseras och resurser fördelas för att leva stiftade ramlagar såsom HSL. menar att rapportens hänvisning till uttalanden i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad saknar lagligt stöd. Det är först ändring i HSL som det anges att primärvården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är bosatta i skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare. Normtalet en läkare per 2 000 innevånare är enligt enbart en rekommendation och har aldrig beslutats av . konstaterar att det fram saknats konstitutionellt underlag för och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin internationella jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utformningen av olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande ekonomiska incitament som är inbyggda i organisationerna. fattade beslut om att tillsätta en parlamentarisk utvärdering med anledning av att nya riktlinjer för primärvården fastställdes. Granskningen går ut på att studera om primärvården utvecklats på det sätt som avsågs och om verksamheten fått de förutsättningar som uppdraget kräver. Frågeställningar som skall belysas är bl.a. tillgänglighet, valfrihet, resursfördelning, produktivitetsutveckling m.m. För läns lands ting har samverkansfrågorna hög prioritet både inom och utanför den egna organisationen.