frsrdg · GM04JO1 · 1999-01-01 00:00:00 — Hon har vårdats otaliga gånger med anledning av sitt narkotikamissbruk . Avvek från avdelningen 96 08 23 och efterlystes i samband med detta via Sollentunapolisen. Utskrevs i sin frånvaro i samband med att vårdintyget skulle utgå efter fyra veckors varaktighet. Rutinmässigt ska avlysning ske till samma polismyndighet, men dokumentering saknas tyvärr i detta fall. När polisen fann pat inne i City hade gått sedan efterlysningen. Vanligtvis brukar polisen kontrollringa för att förvissa sig om att efterlysningen kvarstår efter så . Om behov av ny inläggning förelåg skulle polisen ha fört pat till som är vår akutmottagning . Chefsöverläkaren för psykiatrisektor //, , hänvisade till vad och yttrat och anförde själv följande. Det har inte tidigare inträffat att en patient som inkommit med begärd polishandräckning inte skulle blivit avanmäld. Om detta inträffat i detta fall eller ej vet vi inte eftersom vi inte sparar dokumentationen i de enskilda fallen. Jag har dock föranstaltat om översyn av våra rutiner i frågan. Vår jourmottagning vid är öppen vardagar 8.00- 20.00. Övrig tid hänvisar vi till den psykiatriska akutmottagningen på . Vid anlitande av Norrortspolisen har det inte inneburit några problem att föra patienten till rätt psykiatrisk mottagning. I fråga om händelseförloppet föreligger som framgår av polisanmälan och JO-anmälan olika versioner. Jag har ingen anledning att betvivla den redogörelse som lämnats i frågan av min personal. Överläkaren vid öppenvårdsmottagning anförde följande. I egenskap av bakjour kontaktades jag per telefon av tjänstgörande sjuksköterska på avd 30, , , , då jag befann mig i hemmet i . Sjuksköterskan meddelade att LPT-patienten . inte hade återvänt från sin timpermission, som slutade . I enlighet med vedertagen praxis i fall då en LPT-patient har avvikit fattade jag då ett beslut enligt LPT § 47 om att begära polishandräckning för att återföra patienten. Beslutet meddelades sjuksköterskan muntligen i pågående telefonsamtal. För begäran om polishandräckning av angivet slag finns på avdelningen utarbetat ett formulär som ifylls med de närmare uppgifterna i aktuellt fall och som faxas till polisen. Även fylldes ett sådant formulär i av sjuksköterskan där det framgick att jag hade fattat beslutet. Formuläret faxades till polisen och anteckning gjordes av sjuksköterskan i Cardex. Undertecknad avrapporterade på klinikmötet och detta antecknades till journalen av underläkare efter rapporten och avdelningsronden enligt följande: "C. avviker från avd den 23/8. Har haft timpermission och har inte kommit tillbaka. Efter kontakt med bakjouren är C. efterlyst till polisen." Med anledning av remissvaren remitterades ärendet till för yttrande i fråga om grunden för utskrivningen av avviken patient, dokumentationen av avlysningen samt gallringen av dokumentation av handräcknings-uppdrag. anförde i sitt remissvar - genom tf. generaldirektören - följande. Grunden för utskrivning av avviken patient Det aktuella ärendet avser en kvinna vårdad med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Kvinnan inkom till från där hon vårdats enligt LPT . Från intagningen på finns en intagningsanteckning gjord av ST-läkaren . I denna anteckning finns inte noterat att det gjorts någon bedömning huruvida kriterierna för tvångsvård är uppfyllda eller ej. En bedömning av hennes psykiska status är emellertid gjord. I journalen finns ytterligare en läkaranteckning gjord av underläkaren . Inte heller i denna anteckning finns noterat om tvångsvårdskriterierna är uppfyllda eller ej. I nästa läkaranteckning från , även den gjord av underläkare , finns noterat att patienten avvikit från avdelningen . Vidare finns följande noterat "Efter kontakt med bakjouren är xx efterlyst till polisen." Någon anteckning vem denna bakjour är finns inte. Inte heller framgår det av anteckningen om efterlysningen gjordes , den dag patienten försvann, eller dagen för journalanteckningen. Nästa journalanteckning är en epikris signerad av såväl överläkare som underläkare . Enligt 3 § LPT, får tvångsvård ges endast om 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning, patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och 3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan om vård. Enligt 7 § LPT skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, om han finner att patienten bör ges tvångsvård utöver för beslutet om intagning, före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, skall chefs-över-läkaren, vid den enhet där patienten vårdas, enligt 27 § LPT genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Enligt samma lagrum skall frågan om tvångsvårdens upphörande övervägas fortlöpande. Enligt 28 § LPT upphör tvångsvården, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7 § samma lag. Ett beslut om tvångsvårdens upphörande skall föregås av en bedömning om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Det förhållandet att patienten inte finns närvarande på grund av att denne avvikit medför inte att en sådan bedömning får uteslutas. Finns patienten inte på sjukvårds-inrättningen får bedömningen göras utifrån den kunskap som finns till-gänglig om patienten. Det förhållandet att en patient avvikit från sjukvårds-inrättningen utgör således inte en grund för tvångsvårdens upphörande. I det aktuella fallet finns ingen dokumenterad bedömning huruvida patienten uppfyller kraven för tvångsvård eller ej, vilket i sig är anmärkningsvärt. Patientens psykiska status har noterats innan hon avvek. Därefter har vården summerats i en epikris. Patienten efterlystes den 23 eller vilket innebär att hon då måste ha uppfyllt kriterierna för tvångsvård. Tvångsvården avskrevs 7 eller . Någon bedömning huruvida patienten uppfyllde de tre kriterierna för tvångsvård redovisas ej i journalen. är mycket kritisk till detta förfaringssätt. Det har i patientens journal dokumenterats att hon efterlysts. Av anteckningen framgår inte vem som fattat detta beslut. Inte heller framgår det av anteckningen om efterlysningen gjordes , den dag patienten försvann, eller dagen för journalanteckningen. Någon avlysning av patienten finns inte dokumenterad. På en psykiatrisk klinik som bedriver tvångsvård måste det finna klara dokumenterade riktlinjer för handläggningen av tvångsvårdade patienter. Detta är av största vikt för att inte någon skall bli föremål för tvångsåtgärder utan lagligt stöd. I propositionen 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m. har angivits att en av chefsöverläkarens viktigaste arbetsuppgifter är att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hantering av läkemedel och medicinsk-teknisk utrustning m.m. Det är således chefsöverläkarens ansvar att det finns klara och säkra rutiner avseende beslut om efterlysning respektive avlysning av patienter liksom avseende dokumentationen av dessa beslut. Några sådana rutiner har uppenbarligen inte funnits på kliniken vilket är anmärkningsvärt. Styrelsen vill också understryka att den sjukvårdsenhet/ansökande läkare som efterlyst en tvångsvårdad person har att bevaka det initierade ärendet och därför skall meddela polismyndigheten när efterlysningen är aktuell. Överläkare har i sitt yttrande anfört att gått sedan efterlysningen och att polisen då brukar kontrollringa för att förvissa sig om att efterlysningen kvarstår. var enligt journalen ansvarig läkare för patienten. Det var således hennes ansvar att se till att det skedde en avlysning då hon beslutade om tvångsvårdens upphörande. Att förklara sin underlåtenhet i detta avseende med att polisen brukade kontrollringa är därför inadekvat. Gallring av dokumentation av handräckningsuppdrag Enligt 2 § patientjournallagen skall de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder anses som journalhandlingar. Enligt 3 § skall en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Chefsöverläkaren har i sitt yttrande anfört att han inte vet huruvida begärd polishandräckning blivit avanmäld eller ej eftersom dokumentationen i det enskilda fallet inte sparats. Begäran om polishandräckning regleras i 47 § LPT. skall lämna biträde på begäran av chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd, eller för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats. Begäran om polishandräckning är myndighetsutövning mot den enskilde. Dokumentationen om detta är en uppgift om vårdåtgärd och därför journalhandling enligt 3 § patientjournallagen. Enligt 6 § patientjournallagen får uppgifter i en journalhandling inte utplånas eller göras oläsliga. Det är således olagligt att, som skett på , gallra ut dokumentation om efterlysningar avseende enskilda patienter. , och kommenterade yttrande. Detta är det första fall som inträffat inom sektorn där polis handräckt en patient som borde avanmälts för polishandräckning. Våra rutiner har ändrats för att förhindra en upprepning av det skedda. Dokumentation av beslut om polishandräckning skedde vid den aktuella tidpunkten genom att en kopia av fax till polisen lades till journalen. Avanmälan av begäran om polishandräckning har skett per telefon och inte dokumenterats skriftligt. Efter kritik har rutinerna ändrats så att respektive överläkare ansvarar för att en signerad anteckning om avanmälan görs på kopian av fax till polisen med begäran om polishandräckning. Jag beklagar att den information som jag lämnade i tidigare yttrande innebar ett missförstånd när det gällde skriftlig dokumentation av avanmälan av begäran om polishandräckning. Detta har ej dokumenterats skriftligt tidigare, och någon gallring av journalmaterial har således ej ägt rum. Dokumentation av vem som beslutat att begära polishandräckning och tidpunkt när det skedde finns i kardex i journalen, även om journalnoteringen inte innehåller den informationen. Dokumentation i journalen om grunden för beslut angående LPT borde varit tydligare, men bristen kan i någon mån förklaras av att detta var en inom sektorn mycket väl känd patient med 27 tidigare vårdtillfällen. Patienten är känd av vår klinik . Hon har grav missbruksproblematik och en personlighetsstörning, borderline. vårdats cirka 25 tillfällen mestadels enligt LSPV eller LPT p.g.a. psykotiska symptom och aggressivitet utlöst av narkotikamissbruk, huvudsakligen amfetamin. Patienten saknar total sjukdomsinsikt och har ingen motivation för att upphöra med sitt missbruk. Otaliga insatser har gjorts från kommunen med behandlingshem, LVM-vård m.m. utan att förändring har inträtt. Vad sjukvården kunnat vara behjälplig med är endast korta vårdtider i samband med ohanterbart tillstånd av drogpsykos. Patienten har relativt snabbt lugnat ner sig och vårdintyget har därmed kunnat avskrivas. utfärdades vårdintyg på 1996 08 04 där även § 6 togs. 08 19 överfördes patienten till hemsektorn för fortsatt vård enligt LPT. Bedömdes fortfarande vara splittrad och hypoman vid ankomsten. Patienten är hemtam på avdelningen, känner sig trygg och förbättras allt eftersom drogpsykosen avklingar. Avviker från avdelningen och efterlystes av avdelningspersonal efter kontakt med tjänstgörande bakjour, , öppenvårdsmottagning. Undertecknad som återkom från semester följande vecka bedömde dock med ledning av tidigare god kännedom om patienten och rapport om patientens aktuella tillstånd från avdelningens läkare och journalutdrag att LPT skulle upphöra och polisen skulle underrättas om avlysning 1996 09 02. Att förlänga tvångsvården utöver var det ej tal om då patientens akuta psykotiska tillstånd nu som vid tidigare vårdtillfällen snabbt avklingat. Efterlysning av patienter görs av personal via fax och dokumenteras i journal. Dokumentation av händelsen gjordes 1996 08 26 av underläkaren så snart hon kom till avdelningen och fick rapport om det inträffade. Rutinerna för avlysning var att samma polismyndighet informerades telefonledes av delegerad personal från avdelningen. I detta fall råder dock oklarhet gällande det muntliga avlysningsförfarandet. Någon skriftlig dokumentation förelåg ej och har således ej utgallrats. dokumenteras alltid även avlysningsförfarandet skriftligen. anförde bl.a. följande. Det är som påpekar riktigt att det inte av underläkare anteckning framgår vilket datum efterlysningen gjordes. Att denna gjordes framgår däremot av kardex, vilken ju ingår i journalen. yttrande kommenterades även av chefläkaren vid , som anförde bl.a. följande. Som framgår av insända handlingar efter vår utredning har brister i dokumentationen kring patientens vårdtillfälle förelegat. När den nu aktuella kliniken blivit varse dessa brister har chefsöverläkaren föranstaltat om uppstramning och förbättring av dokumentationsrutinerna framledes när det gäller LPT-fall. I beslut anförde stf JO följande. Grunden för utskrivning av avviken patient har redogjort för de bestämmelser som reglerar när vård enligt LPT skall inledas och avslutas. Av redogörelsen framgår att frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande och att beslut om tvångsvårdens upphörande skall föregås av en bedömning av om förutsättningarna för sådan vård fortfarande föreligger. Det framhålls särskilt att det förhållandet att patienten inte finns närvarande på grund av att denne avvikit inte medför att en sådan bedömning får uteslutas. Finns patienten inte på sjukvårdsinrättningen får bedömningen göras utifrån den kunskap man har om patienten. Den omständigheten att en patient avvikit från sjukvårdsinrättningen utgör således inte en grund i sig för att tvångsvården skall upphöra. Genom den utredning som företagits har framkommit att överläkaren , som varit patientansvarig läkare, fattade beslut om att tvångsvården av C.R. har, efter det att hon tagit del av synpunkter, uppgett att hon inför detta beslut gjorde bedömningen att det inte längre förelåg förutsätt-ningar för tvångsvård av C.R. har uppgett att hon grundade bedömningen på dels tidigare kännedom om C.R., dels journalanteckningar samt uppgifter från avdelningsläkaren om C.R:s aktuella tillstånd. Beslutet om tvångsvårdens upphörande grundas på medicinska bedömningar som JO inte kan ta ställning till och jag uttalar mig således inte i den frågan. har emellertid inte dokumenterat sin bedömning av C.R:s psykiska status i journalen. I denna finns endast en epikris upprättad av och underläkaren , av vilken det i detta avseende endast framgår att C.R. avvikit från avdelningen och att tvångsvården avskrivits . , som i egenskap av chefsöverläkare är ansvarig för ledningen av psykiatrisektorn vid sjukhuset, har medgett att dokumentationen i journalen om grunden för upphörande av tvångsvården borde ha varit tydligare. Han har dock förklarat bristen med att C.R. var mycket väl känd inom sektorn. Det bör i sammanhanget beaktas att journalen är det grundläggande doku-mentet för att åstadkomma patientsäkerhet i vidaste bemärkelse. Journalen är till som ett stöd för den som ansvarar för patientens vård. Eftersom läkare kan växla och möjlighet inte alltid föreligger att kontakta den läkare som kan vara huvudansvarig för vården - t.ex. vid akutsituationer och liknande - måste anteckningarna vara korrekta och tillräckligt utförliga. Detta är viktigt också med hänsyn till att journalen är en informationskälla för patienten om erhållen vård. Journalen är vidare av stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och vid bedömning från bl.a. tillsyns-myndigheternas sida av den vård och behandling som patienterna erhållit. Journalen är alltså ett centralt hjälpmedel inom sjukvården med den största betydelse för både patienten och läkaren. När fråga är om patienter som vårdas med stöd av tvångslagstiftning är det ett oeftergivligt krav att dokumentationen av deras psykiska status sker på ett riktigt och uttömmande sätt. Så har inte skett i detta fall och jag instämmer i den kritik som har uttalat i detta avseende. Det är överläkaren som i egenskap av patientansvarig läkare och den som fattat beslutet om upphörande av tvångsvården som främst blir föremål för min kritik. Dock kan chefsöverläkaren inte heller undgå kritik, då det är denne som ansvarar för att tillfredsställande rutiner beträffande journalföring utbildas på avdelningen. Dokumentation av begäran om handräckning respektive avlysning av begäran Enligt 2 kap. 8 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövande. Undantag från denna fri- och rättighet kan göras endast med stöd av lag eller annan författning som utfärdats efter bemyndigande i lag efter vissa angivna förutsättningar. I LPT finns bestämmelser som ger läkare och polis rätt att under vissa förutsättningar föra en person till sjukhus mot dennes vilja. I 47 § andra stycket LPT stadgas att polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut. Av 39 § LPT följer att chefsöverläkaren kan delegera uppgiften att begära polishandräckning till annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. En åtgärd av ifrågavarande slag utgör ett stort ingrepp i den personliga integriteten. Det är därför av största vikt att gällande handräcknings-bestäm-melser tillämpas korrekt samt att dokumentationen av fattade beslut sker kontinuerligt och på ett sätt som gör att risken för misstag minimeras. Av utredningen framgår att beslutet att begära polishandräckning för att återföra C.R. till avdelningen fattades av överläkaren , som då tjänstgjorde som bakjour. förde underläkaren in uppgiften om handräckningsbegäran som en daganteckning i C.R:s journal. Som påpekat framgår det inte av anteckningen vem som hade fattat beslutet eller när detta gjordes. har efter påpekande anfört att tidpunkten för när beslutet i fråga fattades finns dokumenterat i kardex. Det är i och för sig riktigt att kardex ingår i journalen. Det finns inte heller någon föreskrift i patientjournallagen om att en sådan anteckning som det här är fråga om ovillkorligen behöver införas som en daganteckning i själva journalen. Jag anser dock att det är mindre lämpligt att ett beslut om en så ingripande åtgärd som begäran om handräckning inte går att återfinna i journalen utan att det krävs undersökning av andra journalhandlingar för att kunna följa de beslut som fattats i frågan. Redan i den utredning som jag har företagit har det under en icke oväsentlig tid varit ovisst om handräcknings-beslutet fattades den 23 eller . Jag anser därför att den dokumentation som förevarit i detta avseende inte har varit godtagbar. Tvångsvården av C.R. upphörde efter beslut av över-läkaren . Någon avlysning av patienten finns inte doku-men-terad. Som utredningen visat kvarstod också begäran om handräckning i efterlysningsregister så sent som , då och dennes kolleger verkställde sjukhusets begäran. I likhet med vad anfört vill jag särskilt framhålla vikten av att det på en psykiatrisk klinik som bedriver tvångsvård finns klara och dokumenterade riktlinjer för handläggningen av sådana patienter. Det måste finnas tydliga och säkra rutiner avseende beslut om begäran om polis-hand-räckning respektive avlysning av sådan begäran. Detsamma gäller riktlinjer för dokumentation av dessa beslut. Ansvaret härför åvilar i första hand den ledningsansvarige, i detta fall alltså chefsöverläkaren . Den utredning som företagits i ärendet visar med all tydlighet att några sådana rutiner eller riktlinjer inte har funnits på kliniken. Jag finner det vara särskilt anmärkningsvärt att sjukhuset först uppgett att dokumentation avse-ende avlysningen av C.R. utgallrats och att sjukhuset senare, efter att ha delgetts åsikt att detta förfarande var olagligt, ändrat sina uppgifter till att någon dokumentation aldrig skett av åtgärden. Oavsett vilket förhållandet varit framstår det som helt klart att sjukhuset inte har haft tillräcklig kontroll över vilka tvångsåtgärder sjukhuset begärt. Överläkaren uttalande att hon anser att polisen själv borde ha kontrollerat om efterlysningen fortfarande gällde vid ingripandet visar också på en påtaglig brist på eget ansvarstagande. Sjukhusets åsidosättande i angivna avseenden har fått till följd att en ung kvinna utan lagligt stöd blivit föremål för polisingripande och under delvis uppseendeväckande former varit frihetsberövad ett antal timmar. Detta är helt oacceptabelt. Ansvaret för att det på sjukhuset inte har funnits tillfredsställande rutiner för att undvika händelser som denna vilar som tidigare nämnts ytterst på chefsöverläkaren . Dock kan inte heller överläkaren undgå kritik för det inträffade. Som ansvarig läkare för patienten har det ålegat henne att se till att det skedde en avlysning av begäran av handräckning då hon beslutade om tvångsvårdens upphörande. Jag har övervägt att anmäla såväl som till med yrkande om disciplinpåföljder. Med hänsyn till att sjukhuset numera är medvetet om att det förfarit felaktigt samt till att rutinerna i angivna avseenden har setts över och förbättrats, låter jag dock saken bero med den allvarliga kritik som ligger i gjorda uttalanden. Jag anser däremot inte att någon kritik kan riktas mot överläkare . Som ovan anförts fattade hon beslutet om att begära handräckning som bakjour. vårdades då fortfarande med stöd av LPT. Handräcknings-begäran framstår därför inte som omotiverad. Av utredningen framgår att avrapportering skett till underläkaren och att överläkaren , i egenskap av ansvarig läkare för patienten, vidtagit därefter följande åtgärder. har enligt min mening bort kunna utgå från att i första hand den patientansvariga läkaren skulle bevaka behovet av att begäran om handräckning kvarstod. Sjukhusets kontakter med polispatrullen Jag vill avslutningsvis även påtala att jag anser att sjukhusets bemötande av C.R., då hon infördes dit av polispatrullen, framstår som anmärkningsvärt. Enligt min mening fanns det inte anledning för sjukhuspersonalen att ifrågasätta polismännens uppgift att hon hade förts dit på grund av sjukhusets egen begäran om handräckning. Sjukhuspersonalens förfarande att inför polismännen muntligen annullera sin begäran om handräckning och utan ytterligare åtgärder avvisa kvinnan därifrån framstår som mycket otillfredsställande. Jag har förståelse för att kvinnan inte kunde tas in på avdelningen med hänsyn till att LPT-vården var avskriven och att det inte fanns någon läkare tillgänglig där. Av allt att döma avböjde C.R. också vård i frivilliga former. Det hade enligt min mening ändå varit rimligt att sjukhuset i någon mån hade försökt samarbeta med polispersonalen för att lösa den uppkomna situationen på ett för kvinnan så bra sätt som möjligt. Med hänsyn till att dessa ställningstaganden gjordes av underställd personal anser jag dock inte att det är nödvändigt att gå vidare i saken. Med den delvis mycket allvarliga kritik som ligger i det anförda avslutas ärendet. Bildandet av ett kommunalförbund inom hälso- och sjuk-vården. Fråga om berörda kommuner och intresse-organisa-tioner beretts skälig tid att be-svara remiss. Även fråga om innehållet i ett diskussionsunderlag kunde anses kränka per-sonalens meddelar- och yttrandefrihet (Dnr 1717-1997)