frsrdg · GM04JO1 · 1999-01-01 00:00:00 — Begreppet enskilds "personliga förhållanden" skall i detta sammanhang tolkas mycket vidsträckt och avser i princip alla uppgifter som kan härledas till en identifierbar person. Om det i ett TV-program visas bilder som anger att en person vårdas eller vistas på sjukhus är detta i princip ett röjande av enskilds personliga förhållanden, dvs. av sekretesskyddade uppgifter. Det bör också i sammanhanget framhållas att begreppet "men" endast skall ses utifrån den enskildes synpunkt. Sekretessen enligt 7 kap. 1 § första stycket SekrL är dock inte absolut. Den kan - muntligt eller skriftligt - efterges av den enskilde enligt 14 kap. 4 § första stycket SekrL som inledningsvis lyder: Sekretess till skydd för enskild gäller inte i förhållande till den enskilde själv och kan i övrigt helt eller delvis efterges av honom. gäller den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () som lag här i landet. I artikel 8 föreskrivs att var och en har rätt till skydd för sitt privatliv. Regeln avser att i första hand ge enskilda skydd i förhållande till det allmänna men torde även omfatta situationer där privata rättssubjekt kränker den personliga integriteten för andra privata rättssubjekt. Förutsättningen för detta är dock att det finns brister i det skydd staten ger de enskilda enligt konventionen. Frågan om filmning på en akutmottagning Det får i och för sig anses vara av värde att genom en TV-inspelning på ett objektivt och sakligt sätt återspegla vad som händer i akutsjukvården med syfte att sprida kunskap om vården och förståelse för personalens arbetssituation. På så sätt kan allmänheten också förberedas på hur sjukvården tar emot en patient som av olika skäl måste besöka en akutmottagning. Om en TV-inspelning med patienter avses att genomföras är det emellertid ett absolut krav att inspelningen inte får påverka den enskildes och då framför allt patienternas personliga integritet vid den vård eller behandling som ges åt patienterna. Det är en självklarhet att ett sjukhus skall prioritera det som verksamheten är inriktad på nämligen vård och behandling av patienter. En patient som uppsöker ett sjukhus för akut vård skall tryggt kunna förvänta sig att det är vårdbehovet som är styrande för de insatser som görs och att aktiviteter som kan tänkas påverka verksamheten negativt eller som i övrigt upplevs som ovidkommande i största möjliga mån inte före-kommer. Det är den enskilde patienten som råder över frågan om fotografering av honom eller henne skall tillåtas eller ej. Patientens hälsotillstånd gör emellertid att det som regel inte rör sig om två jämställda parter när patienten genom sjukhusets förmedling ställs inför detta avgörande. De enskilda som kommer till en akutmottagning har ofta drabbats av sjukdomar eller skador som kräver omedelbara åtgärder från sjukvårdens sida. De närstående som ledsagar dessa patienter kan också sägas befinna sig i ett utsatt tillstånd med all den oro och osäkerhet som för det mesta följer i anledning av det inträffade akutfallet. Enligt min uppfattning kan det allmänt ifrågasättas om de personer som intagits på en akutmottagning alltid har möjlighet att på ett adekvat sätt ta till sig lämnad information i sekretessfrågan och som en följd härav utöva sin självbestämmanderätt rörande eftergift av sekretessen. Ofta torde omständigheterna vid intagning på en akutmottagning också vara sådana att många av patienterna har små möjligheter att bedöma verkan av ett samtycke. Bestämmelsen om eftergift av sekretess kan ge upphov till en rad problem beträffande vem som kan lämna eftergiften och verkan av densamma. Har t.ex. den till vars förmån sekretessen är uppställd en legal ställföreträdare kan denne lämna ett samtycke enligt bestämmelsen. Då det gäller mindre barn kan endast barnens vårdnadshavare lämna ett eventuellt samtycke. Är båda föräldrarna vårdnadshavare måste bådas samtycke inhämtas. Gäller det barn som uppnått sådan ålder och mognad att det själv kan ta ställning till frågan om samtycke, skall såväl barnets som vårdnadshavarnas inställning till frågan om eftergift inhämtas. Kan samtycke inte inhämtas t.ex. på grund av att patienten är medvetslös, påverkad av smärta, medicin eller något annat eller är förvirrad gäller dock sekretessen enligt 7 kap. 1 § SekrL. Även om ett samtycke i vissa av dessa fall lämnas, återstår att bedöma om samtycket är relevant. Det bör då uppmärksammas att man inte kan ta hänsyn till ett samtycke som efter vad som framgår saknar giltighet som rättshandling enligt allmänna regler. Närvaron av filmfotografer och reportrar på akutmottagningen kan självfallet också påverka patienten vid ställningstagandet om samtycke skall ges eller vägras. Det ligger nära till hands att anta att patienten kan känna sig tvingad att medverka vid inspelningen. Patienten vill inte ställa till besvär och vill heller inte utsätta sig för risken av mer eller mindre långt gående övertalningsförsök. Sjukvården framstår i sammanhanget som någon slags "garant" för att en TV-inspelning på en akutmottagning är något acceptabelt. Patienten kan vidare förledas tro att medverkan i ett sådant TV-program kan ge fördelar i form av snabbare och bättre vård. Ett medgivande lämnat i ett akut sjukdoms- eller skadetillstånd kan också i ett senare skede framstå som förhastat. Att förlita sig på den ångermöjlighet som det aktuella avtalet innehållit kan vara tveksamt. Som understrukit kan "ånger-rätten" i förhållande till TV-bolagets rätt att sända det inspelade materialet medföra problem av grundlagskaraktär. Enligt min mening måste det stå fullt klart för patienterna att sjukhus-personalen inte ger tillstånd till att upplåta sjukhusets lokaler för inspelning med mindre det är klart att en sådan inte står i strid med patientens intresse. Det får därför inte förekomma ens en misstanke om att patienten utsätts för påtryckningar i någon form. Det måste ankomma på sjukvårdens personal att lämna fullgod information till berörda patienter så att dessa kan utöva sin självbestämmanderätt om eftergift av sekretessen. Det får också krävas av sjukvårdspersonalen att den övervakar att inspelningarna praktiskt genomförs på ett sätt som inte kränker de enskilda. Sjukvårdspersonalen skall självklart också tillse att de enskilda som befinner sig på mottagningen och som inte deltar i inspelningen i minsta möjliga mån störs eller oroas av t.ex. personal från TV-bolaget. Det måste också ankomma på personalen att noga kontrollera att alla som filmas och som omfattas av sjukvårdssekretessen har lämnat sitt samtycke och att samtycket avgivits korrekt och med klar insikt om att man därmed efterger sitt sekretesskydd. Det skulle kunna vara lämpligt att en anteckning om samtycke görs i patientens journal. Som jag redan anfört är jag införstådd med att det av olika skäl kan vara av värde att genom en filminspelning sprida en bild av verksamheten på en akut-mot-tagning som också korrekt återger rent medicinska förhållanden inom vården. Om integritetsfrågorna går att lösa har jag i och för sig inget att invända mot att en TV-inspelning äger rum. Jag utgår då ifrån att den rent medicinska vården inte på något sätt påverkas negativt av inspelningen. En förutsättning för att en inspelning skall få komma till stånd måste under alla förhållanden vara att inspelningen skall användas i ett strikt sakligt sammanhang som ett led i en dokumentär skildring eller som inslag i ett seriöst debattprogram eller liknande. Att inspelningen - efter mönster av utländska TV-inspelningar i sjukhusmiljö - skall kunna helt eller delvis användas i program av underhållningskaraktär får anses uteslutet. Jag utgår från att i sin egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården i landet nära övervakar att de enskildas personliga integritet inte kränks vid TV-inspelningar o.d. och att styrelsen vid behov utfärdar nödvändiga råd och anvisningar i frågan. Det inträffade ger mig inte anledning att rikta kritik mot eller . Jag finner inte skäl att ytterligare uttala mig i ärendet. Föräldrars rätt att bestämma i frågor som rör ett tonårsbarns personliga angelägenheter samt rätt att få del av en vid en ungdomsmottagning förd patientjournal rörande barnet. - Fråga om tillämpningen av 7 kap. 1 § och 14 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen (Dnr 571-1997) I en anmälan till JO klagade . på Ungdomsmottagningen i . De var kritiska till att de inte fått tillräcklig information avseende deras underåriga dotters kontakter med ungdomsmottagningen, att de inte fått del av ungdomsmottagningens journalanteckningar rörande dottern samt att de fått vänta alltför länge på att få ett beslut om att de inte kunde erhålla journalanteckningarna. Anmälan remitterades till sjukhusdirektören vid Lasarettet i för utredning och yttrande. Sjukhusdirektören avgav remissvar i vilket anfördes bl.a. följande. Makarna D:s dotters första kontakt med ungdomsmottagningen och kurator var . Flickan hade då ganska fyllt . Hon sökte ungdomsmottagningen för vissa relations-problem. Hon önskade inte ha föräldrarnas medverkan vid kontakterna. Ef-ter sex kontakter upphörde dessa . Flickan sökte åter kurator eftersom hon upplevde sin situation avsevärt förvärrad. Hon accepterade att kuratorn försökte ar-rangera en gemensam träff med föräldrarna och eventuellt med representant för barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP). Överenskommelse träf-fades med mamman om en gemensam träff med föräldrar och dotter på ung-domsmottagningen. Mamman önskade dock inget deltagande av BUP. Träffen avbokades därefter av mamman. Patienten kom åter till ungdomsmottagningen , då hon upp-gav sig må ännu sämre. I samråd med henne kontaktade kurator modern och föreslog åter att hela familjen skulle träffas på ungdomsmot-tagningen. Patienten var orolig för att föräldrarna skulle kunna få läsa hen-nes journal. Efter kontakt med jurist inom meddelade kuratorn henne att detta inte skulle ske utan hennes tillstånd. Efter ytterligare några kontakter skickades en remiss från ungdomsmottag-ningen till BUP. Mamman förklarade sig då vara positiv till detta. Ett ge-mensamt möte arrangerades på BUP men vare sig föräldrarna eller dottern infann sig till detta. Efter flera underhandskontakter med gjorde kurator en anmälan enl 71 § socialtjänstlagen. Makarna sökte chefbarnmorskan dels för att framföra sitt missnöje med kurator hand-läggning av deras dotter, dels för att få tillgång till dotterns journal. informerade dem om vart de kunde vända sig med sina klagomål. Han för-kla-rade också att ungdomsmottagningen inte kunde lämna ut journalen mot pa-tientens uttalade önskemål. , som uppfattade föräldrarnas förfrå-gan mer som principiell än formell, informerade också om att det var kvin-noklinikens chef som hade att fatta formellt beslut om journalutlämnande. Han vidtog därefter åtgärder för att en kommande formell begäran skulle kunna handläggas snabbt. Vid ett telefonsamtal ca med insåg att makarna D:s avsikt med sin förfrågan verkligen var att få del av dotterns journal. Ärendet lämnades därefter ome-delbart till chefsöverläkaren, som inte ansåg sig kunna utlämna journalen och som därför skickade ärendet till direktionen. Chefsöverläkarens brev registrerades på direktionens kansli och lämnades för handläggning till kanslichefen . föredrog denne ärendet för mig, som enligt beslut av direktionen har att på direktionens vägnar fatta beslut om utlämnande av allmänna handlingar. Mot bakgrund av att patienten inte önskade att föräldrarna skulle få ta del av journalen beslöt jag med stöd av 7 kap 1 § och 14 kap 4 § 2 stycket Sekretesslagen att de begärda journalhandlingarna inte skulle utläm-nas. Innan beslutet expedierades tog kanslichefen kontakt med för att kontrollera att det inte var någon osäkerhet kring patientens önskan att föräldrarna inte skulle få ta del av journalen. Kanslichefen föreslog att patienten skulle kontaktas härom. hade själv aldrig träffat patienten och tog därför kontakt med kuratorn , som slutat sin tjänstgöring på ungdomsmottagningen. Man kom överens om att skulle ta den föreslagna kontakten. Han sökte där-för patienten på telefon och fick därvid prata både med henne och hennes moder. Uppenbarligen fick patienten då information om att föräldrarna begärt få ta del av hennes journal och blev mycket upprörd över att frågan var aktuell eftersom hon tidigare lovats att journalen inte skulle utlämnas. Det bestämdes att hon skulle besöka ungdomsmottagningen för att få ytterligare information. informerades om resultatet av telefonkontakten med patienten. Mitt beslut från med besvärshänvisning expedierades då ome-delbart i rekommenderat brev med mottagningsbevis. Beslutet kvitterades ut av makarna . Beslutet överklagades ej. kontaktade per telefon. Det framgick då tydligt att föräldrarnas avsikt varit att journalhandlingarna skulle överlämnats till dem utan dotterns vetskap. uppsökte pa-tienten för att få information om ärendets vidare gång och om vilka formella möjligheter föräldrarna nu hade att få ta del av jour-nalen. fick patienten vid besök på ungdomsmottagningen ytterli-gare information. Hon fick då också veta att anmälan gjorts till socialtjäns-ten. Hon vägrade då att lämna mottagningen. Situationen utvecklades på ett sådant sätt att man inte såg någon annan utväg än att tillkalla socialjouren. Ungdomsmottagningen tillkom i syfte att förebygga aborter och sexuellt överförbara sjukdomar. Den utformades utifrån ton-åringarnas behov och fick från början en speciell karaktär, som den sedan behållit. Mottagningen har en bred kompetens med bl a gynekolog och barnmorskor. I organisationen ingår också en kurator för att tillföra psyko-social kompetens. Kontaktytan är bred både mot sjukvården i övrigt och mot sociala myndigheter. Mottagningen är utformad efter tonåringarnas speciella behov och fokuseras framför allt mot ungdomars sexuella behov och reproduktiva hälsa genom att väntetiderna är korta och besöken avgifts-fria, att lokalerna är centralt belägna och lättillgängliga samt att verksamhe-ten är skild från "vuxenmottagningar". Personalens attityd karaktäriseras också av stor respekt för den unga människan. Abortrådgivning är en del av verksamheten. Genom sitt utåtriktade arbete utvecklar mottagningen ett brett kontaktnät med stadens ungdomar, vilka söker sig till mottagningen för att få en möj-lighet till vuxenkontakt utanför hem och skola. Genom detta får mottag-ningen en viss verksamhet förutom grundverksamheten, dvs ungdomars sexuella behov och reproduktiva hälsa. Förtroendet bland stadens ungdomar för mottagningen är stort, icke minst genom den möjlighet för sekretesskydd som finns. Balansgången mellan tonåringarnas önskan om sekretesskydd gentemot föräldrarna och rimlig information till dessa är svår men kan oftast lösas. Ungdomsmottagningen strävar mot att tonåringarna och deras föräldrar skall närma sig varandra för att de gemensamt skall kunna lösa aktuella problem. Huvudregeln när det gäller förhållandet mellan ett underårigt barn och för-äldrarna är enligt 6 kap 11 § att föräldrarna har rätt och skyl-dighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Nor-malt sett skall alltså föräldrarna kontaktas och samråd ske när det gäller omhändertagande och vård av ett underårigt barn. Som framgår av det ovanstående är det också ungdomsmottagningens strävan att närma föräldrar och barn. Av min redovisning av händelseförloppet ovan anser jag också att det klart framgår att ungdomsmottagningen i det aktuella fallet arbetat enligt dessa principer. Man har arbetat med patientens bästa för ögonen. Flera för-sök har gjorts att försöka lösa patientens problem i samråd med föräldrarna. När det gäller föräldrars möjlighet till insyn i sekretesskyddat material som gäller barnet är huvudregeln att föräldrar har sådan rätt. Undantag från denna rätt finns dock. Enligt 14 kap 4 § Sekretesslagen gäller sekretess till skydd för underårig även i förhållande till vårdnadshavaren och får inte efterges av denne, om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgif-ten röjs för vårdnadshavaren. Detta betyder emellertid enligt min mening inte att uppgifter skall lämnas i alla andra fall då det inte föreligger bety-dande men. Berörd sjukvårdspersonal är i sådana fall hänvisad till att göra en sedvanlig sekretessprövning enligt 7 kap 1 § Sekretesslagen. En diskus-sion härom förs i allmänna råd 1991:4. I dessa sägs bl a följande (sid 70): "Man kan i vissa situationer skada relationerna mellan barn och föräldrar eller vårdnadshavare genom att till dessa lämna ut uppgifter som barnet givit om dem. har därför tidigare ansett att befattningshavare i dessa situationer i allmänhet inte bör lämna ut en uppgift till föräldrarna, som barnet lämnat i förtroende, i synnerhet om barnet bestämt vägrar att ge sitt samtycke till utlämnandet. Detta kan enligt styrelsens uppfattning i vissa fall bli aktuellt även om barnet ännu inte hunnit upp i tonåren. Ett barn torde enligt styrelsens uppfattning relativt tidigt ha förmåga att be-döma om det kan vara till men för det att uppgifterna lämnas till föräldrarna". citerade uppfattning stöder enligt min mening ungdomsmot-tagningens sätt att arbeta. Jag vill framhålla att mottagningens verksamhet knappast kan upprätthållas om det bland stadens ungdomar sprids en upp-fattning att föräldrarna normalt informeras om vad som framkommer vid ungdomarnas besök på mottagningen oavsett vad ungdomarna själva tycker. Om anmälan resulterar i kritik från JO i detta centrala avseende måste di-striktet noga överväga mottagningens fortsatta existens. Vad slutligen avser utlämnande av en allmän handling skall en begäran härom behandlas snabbt. Handläggningen får inte försenas av organisato-riska eller administrativa skäl. Den som begär att få ta del av en allmän handling skall få aktiv hjälp så att framställningen kan behandlas så snabbt som möjligt. Jag måste tyvärr konstatera att handläggningstiden i det aktuel-la fallet varit för lång. Detta har påtalats för ungdomsmottagningen. Också handläggningen inom sjukhusdirektörens stab bör kunna ske snabbare. Till remissvaret hade fogats yttranden från chefbarnmorskan och kuratorn . Makarna kommenterade remissvaret. Yttrande infordrades därefter från , särskilt avseende uppfattning i frågan hur 7 kap. 1 § första stycket sekretesslagen förhåller sig till 14 kap. 4 § andra stycket samma lag. anmodades också att belysa hur stadgandet i 6 kap. 11 § om vårdnadshavares rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter förhåller sig till de angivna bestämmelserna i sekretesslagen. anförde i ett remissvar i dessa frågor följande. Inom hälso- och sjukvården är huvudregeln att sekretess gäller för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom lider men (7 kap. 1 § första stycket sekretesslagen, SekrL). Sekretessen gäller inte i förhållande till den enskilde själv (14 kap. 4 § första stycket SekrL). En person har därför med få undantag rätt att ta del av och förfoga över sekretessbelagda uppgifter om sig själv. Vårdnadshavaren har som regel rätt att ta del av handlingar rörande sitt barn. Detta får anses följa av bestämmelsen i 6 kap. 11 § (FB), som anger att vårdnads-havaren har en rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör underårigs personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall dock i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Det är således vårdnadshavaren som i sin egenskap av den unges ställföreträdare i personliga angelägenheter normalt utövar den unges befo-genheter vad gäller rätten att ta del av och förfoga över sekretesskyddade uppgifter angående barnet. De förpliktelser som innefattas i vårdnadsskyl-digheten förutsätter att vårdnadshavaren har insyn i barnets angelägenheter. Eftersom vårdnadsrätten uttunnas då barnet blir äldre kan dock föräldrar inte alltid göra gällande att de har rätt att ta del av alla sekretesskyddade uppgif-ter rörande ett barn som uppnått en viss mognad och utveckling. Har omyndig som besitter tillräcklig mognad och omdömesförmåga själv lämnat sekretessbelagda uppgifter till hälso- och sjukvården torde vårdnads-havaren i enlighet med uttalanden i förarbetena till sekretesslagen (prop. 1979/80:2 s. 330) inte med stöd av 14 kap. 4 § första stycket SekrL kunna göra anspråk på att få kännedom om uppgifterna utan samtycke från den omyndige. Någon åldersgräns finns inte angiven till ledning för denna bedömning. Skälet härtill är att hänsyn måste tas till barnets mognad och utveckling i det enskilda fallet. Mognadsgraden kan således inte bedömas enbart med led-ning av barnets ålder. Avser uppgifterna ett yngre barns personliga förhål-landen, bör dock prövningen alltid leda till att vårdnadshavaren har rätt att ta del av materialet, såvida inte undantagsregeln i 14 kap. 4 § andra stycket är tillämplig (jfr nedan). Är det fråga om ett äldre barn kan prövningen leda till motsatsen. Enligt uttalanden i propositionen 1988/89:67 får ett barn när det kommit upp i tonåren anses ha nått en sådan mognad att det bör åtnjuta visst skydd för sin integritet gentemot sina föräldrar. Det får dock, enligt uppfattning, inte innebära att föräldrarna un-danhålls sådana uppgifter som de behöver för att kunna ta sitt ansvar som vårdnadshavare att sörja för barnets person. Vidare påpekas i nämnda pro-position att det här uppkommer svåra gränsdragningsproblem. Detta får enligt uppfattning till följd att en prövning måste göras i varje enskilt fall. Vid denna prövning bör inte bara barnets mognad ha betydelse utan också vilken typ av ärende, behandling eller beslut det är fråga om. Även i situationer när barnet inte har nått sådan mognad att det fått ett in-tegritetsskydd gentemot föräldrarna kan det i undantagsfall finnas behov av att hemlighålla uppgifter om barnet för föräldrarna. Detta förhållande regle-ras i 14 kap. 4 § andra stycket SekrL. Denna undantagsregel avser i första hand fall där barn och vårdnadshavare står i motsatsförhållande till varandra och där det oavsett barnets ålder är till skada för barnet att uppgifterna läm-nas till vårdnadshavaren. Att barnet finner det obehagligt eller tror att vård-nadshavaren kommer att vidta åtgärder som han motsätter sig, men som inte kan anses medföra betydande men för honom, är inte tillräckligt. kan det också vara nödvändigt, för att myndigheten skall kunna fullgöra sina uppgifter, att den lämnar ut sekretesskyddade uppgifter till en vårdnadshavare. Ett sådant förfarande är möjligt genom bestämmelsen i 1 kap. 5 § SekrL. Bestämmelsen skall dock tillämpas restriktivt. Bestämmel-sen kan t.ex. bli tillämplig för att de sociala myndigheterna skall kunna hjälpa en ung person som missbrukar narkotika (se prop. 1988/89:67 s. 39). När det gäller sekretess med stöd av 7 kap. 1 § SekrL och 6 kap. 11 § FB gentemot vårdnadshavaren vill emellertid lyfta fram de otydligheter som finns i förarbeten och vissa avgöranden. Även allmänna råd om sekretess inom hälso- och sjukvården och (1991:4) är inte alldeles entydiga på denna punkt. Av special-motiveringen (prop. 1988/89:67) till sekretessbestämmelsen i 14 kap. 4 § andra stycket SekrL kan läsaren få intrycket att sekretess gentemot vård-nadshavaren endast kan komma ifråga med stöd av denna bestämmelse. I den allmänna motiveringen till 14 kap. 4 § andra stycket SekrL framgår det dock att regeln inte innebär något avsteg från dittills gällande principer om vem som företräder en underårig, vilket får till följd att den unge ibland - be-roende på mognad - ensam äger förfoga över sekretessen. I förarbetena till undantagsregeln uttalas inte heller att avsikten skulle ha varit att, med den föreslagna inskränkningen i vårdnadshavarens rätt, också i visst av-seende utöka vårdnadshavarens möjligheter att förfoga över uppgifter om barnet.