frsrdg · GM04RR2 · 1999-01-01 00:00:00 — Andel primärvård av hälso- och sjukvårdskost-nader (exkl. tandvård) (procent) Kostnad per innevånare för primärvård (kronor) Kostnad per innevånare för läns- och region-sjukvård (kronor) Antal innevånare per allmänläkare (heltids-arbetande) Antal läkarbesök i primärvård per 1 000 innevånare 17,5 1 798 8 499 2 237 1 156 20,3 1 906 7 477 2 361 1 160 19,5 1 877 7 724 2 549 1 004 22,9 2 23,0 2 180 7 293 2 434 1 198 14,2 1 294 7 844 2 222 1 308 24,0 2 446 7 753 2 396 1 349 17,6 1 946 9 108 2 168 1 169 22,6 2 230 7 640 2 291 1 183 24,2 2 022 6 334 2 331 982 24,2 2 285 7 165 2 475 1 402 28,8 2 742 6 784 2 339 1 334 22,7 1 990 6 764 2 232 1 167 31,0 2 909 6 478 2 065 1 414 23,4 2 435 7 971 1 917 1 464 18,6 2 005 8 758 2 139 1 088 20,8 1 925 7 347 2 059 1 351 26,6 2 650 7 321 1 919 1 175 25,1 2 855 8 507 1 943 1 148 24,4 2 693 8 364 2 350 1 154 28,7 2 750 6 833 1 913 1 318 25,3 2 890 8 522 2 203 1 192 24,6 2 925 8 946 2 073 1 239 20,0 2 398 9 570 2 431 1 328 17,6 1 883 8 838 2 468 1 357 11,2 1 Riket 21,5 2 127 7 782 2 248 1 186 Källor: bokslutsstatistik, (1997), (1997) och egna beräkningar. Några aspekter på resursfördelningen redovisas också i en undersökning av tidningen (1997). har frågat samtliga huvudmän om primärvården tillförts nya resurser efter beslut om att primärvården skall prioriteras. Bara fyra huvudmän uppgav att primärvården tillförts nya resurser. Tre av dessa resursförstärkningar kan betecknas som begränsade (tabell 5.2). Detta överensstämmer relativt väl med den analys av primärvårdens resurser som redovisats i kapitel 4 och som visade att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade . Tabell 5.2 Resursförstärkningar inom primärvården. Sjukvårdshuvudmännens svar på om primärvården tillförts mer resurser Huvudmän Har primärvården tillförts mer resurser? Nej, men de olika områdena kan göra satsningar. Nej, har i stället fått i uppdrag att klara av mer. Nej, men har sluppit de besparingar som den övriga vården fått. Nej, men har fått något mindre sparkrav än övriga sjukvården. Nej, hade redan väl utbyggd primärvård. 1996 tillfördes ytterligare , bl.a. på grund av ökade kostnader. Dess roll kommer att betonas när 1997-1999 diskuteras. Medel har tillförts för att vårdgarantin skall . Nej, resurserna har minskat något, troligen kommer det dock att kompenseras. Har prioriterats genom bibehållen kostnadsram, skall få ökade anslag. Resurser har tillförts genom mindre besparingar än på annan verksamhet. Nej, resurserna minskas . Nej, 1995-1997 minskar resurserna med , drygt 100 personer. Ett område, , får mer resurser då avvecklas. Den har prioriterats genom mindre sparkrav än övriga sjukvården. Nej, har av verksamheten sparats. Nej, besöksvolymen har minskat. "i stället för varje enskilt landsting." Nej, besparingar har gjorts. Fick mer 1996, men skall spara 1997. Källa: (1997). Ett annat mått på resursfördelningen är läkartätheten. Sjukvårdshuvudmännen har som framgått av kapitel 4 inte uppnått och regeringens intentioner om att det bör finnas en läkare per 2 000 innevånare. Även här är variationerna mellan huvudmännen betydande, eller från 1 913 innevånare per allmänläkare till 2 940 (tabell 5.1). I princip är det endast 4 huvudmän som kan sägas ha uppfyllt målet om en (heltidsarbetande) läkare per 2 000 innevånare. Det är huvudmännen i , , och . Huvudmännen i , , , och ligger förhållandevis nära denna målsättning. Liksom när det gäller kostnaderna för primärvården är det svårt att finna något entydigt mönster som skulle kunna förklara skillnaderna i läkartäthet. Huvudmän med regionsjukhus förefaller i och för sig ha en något lägre läkartäthet än genomsnittet för riket, men skillnaden är med vissa undantag inte alltför påtaglig (län med regionsjukhus borde av naturliga skäl ha svårare att rekrytera läkare till specialistutbildning i allmänmedicin eftersom tjänster på regionsjukhus anses attraktiva). I likhet med kostnadsandelarna finns det dock ett geografiskt mönster. Glesbygdslän förefaller att ha en hög läkartäthet. Storstadslän tycks dock ha en något lägre läkartäthet än övriga. I de senare områdena finns det dock ett högre antal privata specialister, som möjligen kan förklara den lägre allmänläkartätheten. Variationerna i antalet läkarbesök per 1 000 innevånare är inte lika markanta som skillnaderna i resursfördelning (tabell 5.1). Huvudmän med regionsjukhus förefaller att ha ett något lägre antal läkarbesök än genomsnittet för riket. Det förefaller vidare inte att föreligga några entydiga samband mellan variablerna i tabell 5.1. Sambandet mellan t.ex. resurstillgång och läkartäthet är måttligt (korrelationskoefficienten lika med -0,57). Höga primärvårdskostnader kan således också förklaras av t.ex. en satsning på andra personalgrupper än läkare eller höga lokalkostnader. i t.ex. län har bland de högsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet som ligger något under riksgenomsnittet. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader för primärvården vara koncentrerade till läkare. i t.ex. har bland de lägsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet som är något högre än genomsnittet för riket. Det finns också endast ett måttligt samband mellan antalet läkarbesök per innevånare och resurstillgången (korrelationskoefficienten lika med 0,41). Exempelvis avsätter i förhållandevis små resurser till primärvården, men har ett mycket högt antal läkarbesök. satsar däremot relativt mycket resurser på primärvården, men antalet läkarbesök ligger under riksgenomsnittet. Det finns vidare inget samband mellan kostnaden per innevånare för primärvård och motsvarande kostnad för läns- och regionsjukvård (korrelationskoefficienten lika med -0,06). Sammanfattningsvis är variationerna vad gäller t.ex. kostnader och läkartäthet stora mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte möjligt att kvantifiera enskilda faktorers betydelse för att förklara skillnader i t.ex. kostnader och personal. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvården har olika resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivitet. Det förefaller vidare som om resurserna till primärvården fördelas något olika mellan huvudmännen. Vissa huvudmän koncentrerar resurserna på läkare, medan andra också satsar på övriga personalgrupper, lokaler etc. I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förklaringar. En möjlig förklaring till variationer i resurser kan vara att behoven eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områden. En sådan behovsrelaterad variation skulle till viss del kunna förklara skillnader i t.ex. kostnader (givet att produktivitet och effektivitet är lika över Andra förklaringar kan vara av utbudskaraktär. En möjlig sådan kan vara att utbudet av alternativ till primärvården (t.ex. privata specialister) skiljer sig åt mellan huvudmännen. Skillnader i utbudet på länssjukvård kan också indirekt inverka på variationer i primärvårdens resurser. Exempelvis skulle ett stort utbud av länssjukvård kunna innebära höga kostnader inom länssjukvården om patienter i stor utsträckning behandlas där i stället för i primärvården. Detta i sin tur skulle innebära att primärvården har mindre resurser i de landsting där länssjukvården tar emot fler patienter som skulle kunna behandlas i primärvården och vice versa (som framgått ovan finns det dock inget samband mellan kostnaden för primärvård och kostnaden för läns- och regionsjukvård). Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen, åtminstone vad gäller olika kostnadsmått, sannolikt också förklaras av att olika redovisningsprinciper tillämpas och att hemsjukvården i vissa län förts över till primärkommunerna. En annan förklaring som diskuteras nedan kan vara att viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvudmän och olika beslutsfattare. 5.2 Prioriteringar inom sjukvården Sjukvårdshuvudmännens kostnadsvolym har minskat realt sett, och det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvudmännens verksamhet. Av kapitel 4 har framgått att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade mätt i fasta priser, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och landstingens övriga verksamhet. Primärvårdens andel av de renodlade sjukvårdskostnaderna har således ökat, dock på bekostnad av andra delar av sjukvården. Detta ger en antydan om att primärvården har prioriterats. Variationerna mellan huvudmännen är dock som framgått ovan betydande. Detta kan vara en indikation på att politiker och andra beslutsfattare har olika värderingar om nyttan av en utbyggd primärvård. Det kan naturligtvis också avspegla olika typer av svårigheter eller restriktioner att få till stånd en utbyggd primärvård. En första ansats skulle kunna avse om och regeringens intentioner över huvud taget omfattas i huvudmännens måldokument. Professor och ek. , i , har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvården i fyra landsting. Studien innehåller bl.a. en analys av målsättningar, intentioner och planer, utformning av resursfördelningsmodeller samt uppföljnings- och utvärderingssystem. Av studien framgår att de övergripande målformuleringarna i stor utsträckning är uttryckta i relativt generella termer och anknyter till målen i HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. På central nivå saknas ofta detaljerade målbeskrivningar, åtminstone i bemärkelsen kvantifierade mål. Avsaknaden av kvantitativa eller detaljerade målformuleringar på central nivå motiveras med att man delegerat denna uppgift till de olika sjukvårdsnämnderna i . När det gäller primärvården anknyter måldokumenten till de mål som anges i HSL och de intentioner som uttrycks i regeringens propositioner om primärvården. Målet om en läkare per 2 000 innevånare finns i alla fyra landstingen. Ytterligare mål som förekommer i dessa dokument och som uttrycks i allmänna termer är t.ex. att verksamheten skall organiseras utifrån ett geografiskt områdesansvar och att rollen som den första linjens sjukvård skall förstärkas. Det betonas i måldokumenten att tillgängligheten i primärvården skall öka, vilket anknyter till vårdgarantin. Som exempel på sådana mål anges att patienter skall ha rätt att få kontakt med primärvårdens personal och få träffa en husläkare . Ambitionsnivån är att väntetiden i normala fall bör vara kortare än så. Andra mål eller förväntningar som ställs på primärvården, och som inte alltid kvantifieras i centrala måldokument, är att telefontider och mottagningstider skall anpassas till innevånarnas behov och att väntetider för planerade besök i primärvården skall vara så korta som möjligt. I allmänhet förväntas tillgängligheten öka. Vidare betonas också behovet av att uppnå bättre kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare. Samtliga fyra landsting har som mål att erbjuda innevånarna stor valfrihet när det gäller val av vårdgivare, oberoende av geografisk tillhörighet. När det gäller valfrihet kan innevånarna själva välja en namngiven husläkare och påverka valet av andra kontakter i sjukvården. Valfriheten gäller även val av sjukhus, specialistläkare i öppen vård och privat vård. Det poängteras att en fast läkarkontakt är eftersträvansvärt. Konsultrapporten pekar vidare på att primärvårdens roll som basen i hälso- och sjukvården poängteras i olika dokument i de fyra landstingen. Planeringen av sjukvården präglas dock i stor utsträckning av det ekonomiska läget, vilket innebär att generella resursförstärkningar till vården inte är möjliga att genomföra. Planeringsarbetet fokuseras snarare på hur kostnadsneddragningar kan genomföras med så liten effekt på vårdens innehåll som möjligt. Vad gäller organisationen av primärvården nämns också som mål att primärvårdsorganisationen skall utformas så att behovet av akutsjukvård minskas. Det innebär att det finns uttalade mål om att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns dock inga konkreta planer på att föra över resurser i motsvarande mån. Eftersom målet med ett utökat ansvar för primärvården inte kombineras med en prioritering av resurser till primärvården förväntas samarbetet mellan vårdnivåer kunna Detta nämns som mål och även som en nödvändig förutsättning för att primärvården skall kunna klara av de mer omfattande åtagandena utan resurstillskott. Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården. som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot "tyngre" sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård. Dessa utökade uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott. Det konstateras att den ökade arbetsbördan innebär att primärvården kommer att behöva göra tydliga prioriteringar. Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer således inte så mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överföringar av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården. Dimensioneringsfrågor, som de kommer till uttryck i olika dokument, är i liten utsträckning relaterade till primärvårdens resurser i förhållande till övrig vård. Frågan om dimensionering är snarare relaterad till primärvårdens roll som vårdgivare i förhållande till sjukhusanknuten vård. Med det avses att det har funnits problem med att få patienter att söka sig till "rätt" vårdnivå i bemärkelsen att primärvården inte har fått ge vård till de patienter som i stället sökt sig till t.ex. sjukhusens öppenvård. Frågan om dimensionering förefaller att diskuteras mer i termer verksamhetens omfattning än i termer av resurser. Beslutsfattares syn på prioriteringar Det är inte bara av intresse att studera vilken genomslagskraft mål får i olika dokument. Det kan också vara intressant att belysa hur beslutsfattare inom hälso- och sjukvården ser på olika val och på sitt inflytande över resursfördelningen. Valen inom sjukvården sker på ett flertal olika nivåer, men eftersom denna rapport avser resursfördelningsfrågor i stort finns det anledning att avgränsa sig till sådana övergripande prioriteringar. Några heltäckande undersökningar som belyser skillnader på prioriteringar och värderingar mellan samtliga landsting finns inte. Däremot finns studier som är avgränsade till ett urval av landsting. Nedan redovisas ett urval av sådana studier. Det har av resurs- och tidsskäl inte varit möjligt att analysera samtliga studier. () genomförde på uppdrag av under slutet av en enkätstudie som omfattade fem sjukvårdshuvudmän (, 1994). Enkäten omfattade ett urval av politiker, administratörer och läkare. En del av analysen omfattade prioritering mellan olika verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. I en fråga ställdes ett tjugotal verksamhetsområden mot varandra, och respondenterna tillfrågades om de ville omfördela resurser mellan dessa områden eller om de ansåg att den nuvarande fördelningen var acceptabel. Förutsättningarna var att högst tre områden kunde väljas och för varje område som erhöll ökad resurstilldelning var man också tvungen att välja ett område som skulle erhålla minskad resurstilldelning. förändringar på marginalen, dvs. man kunde förespråka en neddragning inom ett visst område, men ändå mena att området bör vara högt prioriterat. Resultaten framgår av tabell 5.3 (den vänstra delen). De områden där de flesta ville öka resurstilldelningen var geriatrik-rehabilitering, vård av psykiskt sjuka och vård av dementa. Primärvården låg på sjunde plats bland de utvalda grupperna, och det är värt att notera att något fler ville öka resurserna till akutsjukvård. De områden där man främst ville minska resurserna var konstgjord befruktning, idrottsskador och operationer mot närsynthet samt plastkirurgi. En relativt sett låg andel angav att de ville minska resurserna till primärvården. Tabell 5.3 Prioriteringar i sjukvården enligt två undersökningar Studie av fem huvudmän Studie av Områden som bör minska eller öka Områden som bör minska eller ökas Minska Öka Minska Öka Vård f. tid. födda 11 6 11 4 Vård psyksjuk. 3 37 2 26 Geriatrik-rehab. 1 38 1 43 Njurdialys 2 14 1 1 Konstgj. 56 2 53 2 Transpl. kirurgi 9 4 10 4 Kranskärlsop. 7 15 2 18 Info. t. riskgrupper 11 25 11 14 Höftledsoperationer 1 13 1 13 Starroperationer 2 11 1 9 Plastkirurgi 25 1 33 1 Hormonbehandling 12 3 11 2 Fosterdiagnostik 14 3 13 3 Mammografi 16 5 12 6 Närsynhetsop. 32 2 29 0 Gyn. hälsokontroll 5 4 4 5 Vård av dementa 1 35 1 27 Akutsjukvård 9 22 2 23 Idrottsskador 51 1 39 1 Mödrahälsovård 4 4 7 4 Barnhälsovård 3 8 2 11 Övrig primärvård 9 21 7 22 Förebyggande vård 19 27 - - Källor: (1994) och IHE (1994). Bland respondenterna angav av politikerna att de ville öka resurserna till primärvården. Motsvarande siffror bland läkare och administratörer var . Det förelåg betydande skillnader bland de sjukvårdshuvudmän som ingick i studien. Andelen som ville öka resurserna varierade mellan , medan andelen som ville minska resurserna varierade mellan . Den andra studien som redovisas i tabell 5.3 genomfördes av IHE på uppdrag av (IHE, 1994). 1993 och omfattade ett slumpvis urval av läkare, sjuksköterskor, administratörer och politiker. Resultaten överensstämmer i stort med studien av de fem sjukvårdshuvudmännen, även om enskilda avvikelser förekom. Drygt en femtedel ville öka resurserna till primärvården, medan ville minska resurserna. av läkarna, av sjuksköterskorna, av administratörerna och av politikerna ville öka resurserna till primärvården. Motsvarande tal bland dessa grupper som ville minska resurserna var 12, 9, 5 och noll procent. IHE (1993) genomförde en enkätstudie som omfattade fyra sydsvenska sjukvårdsdistrikt. Denna studie begränsades till enbart politiker. Frågorna om resursfördelning var av liknande karaktär som de som redovisats ovan. Här angav av politikerna att de ville öka resurserna till primärvården, medan angav att de ville minska resurserna. Framför allt andelen som ville öka resurserna var mindre än i de två ovan redovisade studierna. Primärvårdens relativa position var dock ungefär densamma. Det kan också vara av intresse att redovisa vilka som anser sig ha störst inflytande över resursfördelningen inom hälso- och sjukvården. I den ovan redovisade studien av fem sjukvårdshuvudmän tillfrågades respondenterna om vem som har och vem som bör ha störst inflytande över resursfördelningen (, 1994). Respondenterna ombads ange de tre mest inflytelserika aktörsgrupperna (tabell 5.4, svaren läses vertikalt). Den största andelen angav att centrala landstingspolitiker utövar störst inflytande, men en mycket stor andel angav även centrala administratörer. Samtliga grupper var överens om att centrala politiker (och även till stor del lokala politiker) borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde ha ett mindre inflytande. Tabell 5.4 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (tabellen läses vertikalt) Politiker störst inflyt-ande Bör ha större inflyt-ande Har störst inflyt-ande Bör ha större inflyt-ande Har störst inflyt-ande Bör ha större inflyt-ande Centrala politiker 85 82 87 80 86 64 Centrala adm. 72 27 67 24 68 28 Chefsöverläkare 47 42 40 49 35 74 Lokala politiker 36 78 37 67 35 42 Lokala adm. 23 23 26 36 26 29 Övriga 4 11 5 5 1 7 Källa: (1994). I studien av ställdes en liknande fråga, eller "Vilken grupp har störst inflytande över resursfördelningen inom ditt landsting?". Resultaten var här något annorlunda (tabell 5.5). Läkare och administratörer ansåg att administratörerna hade det största inflytandet. Politiker och sjuksköterskor menade dock att det var politiker som hade det största inflytandet. Tabell 5.5 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (läses vertikalt) Läkare 1 4 10 2 Tjänstemän 50 16 42 29 Politiker 30 64 27 53 Fackföreningar 1 0 0 0 Övriga 9 3 5 7 Ej svar 9 13 15 10 Källa: IHE (1994). I undersökningen ställdes också en fråga om vem som bör bestämma över resursfördelningen mellan länssjukvård, primärvård och hemsjukvård. Den största andelen ansåg att följt av lokala hälso- och sjukvårdsnämnder bör bestämma över resursfördelningen. Relativt små andelar angav att , chefsöverläkare eller andra kombinationer borde bestämma. Det var främst politikerna som avvek i sina svar. En majoritet av dessa ansåg att besluten borde fattas inom de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna och till mindre del inom . Avslutningsvis kan det också finnas anledning att kort beröra allmänhetens inställning till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. På uppdrag av tillfrågades ett slumpmässigt urval på 1 500 personer om sin inställning till prioriteringar (SOU 1995:5). De tillfrågade ombads bl.a. ange tre områden där inga besparingar fick göras. vid vårdcentraler rankades relativt högt, och det är värt att notera att den värderades högre än kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar (tabell 5.6). Tabell 5.6 Områden där inga besparingar får göras Områden Andel som uppgav att inga besparingar fick göras Långtidssjukvård 61 Barnhälsovård 53 Kroppssjukvård som kräver sjukhusvård 52 Vård vid vårdcentraler 31 Psykiatrisk vård som kräver sjukhusvård 24 Kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar 16 Mödrahälsovård 12 Förebyggande vård 12 Sjukvård i hemmet 7 Psykiatrisk vård vid sjukhusens öppna mottagningar 6 Källa: SOU 1995:5. Hälso- och sjukvården är som framgått ovan fylld av val som innebär prioriteringar på ett antal olika nivåer. Beslutsfattare inom sjukvården ställs inför valsituationer där de måste prioritera. Enbart prioriteringar är dock inte tillräckligt. Resurser är alltid knappa och bör fördelas så effektivt som möjligt. Detta accentueras i en ekonomi där landstingens reala resurser minskar. Det väcker frågan om vilket beslutsunderlag sådana val baseras på. Av konsultrapporten framgår att den återkommande (reguljära) rapporteringen i de fyra landstingen har ungefär samma utformning. De vanligaste dokumenten för rapportering och uppföljning är årsrapport, delårsrapporter och månadsrapporter. I årsrapporten görs vanligtvis en samlad uppföljning av verksamheten inklusive ekonomi och personal. Syftet är oftast att göra en samlad och total avstämning och analys gentemot landstings- och verksamhetsplaner. I och med att kraven på ekonomisk balans blivit starkare (se kapitel 3) betonas också kravet på delårsrapporter. Rapportering och uppföljning av ekonomiska parametrar förekommer således frekvent över året. I bilagan sägs dock att det är svårt att bedöma om den här typen av uppföljning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll. Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning fokuserad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer emellertid olika försök att följa upp verksamheten på andra sätt. Ett exempel är det samarbete som pågår mellan ett antal landsting (nyckeltalssamarbetet) där man söker utveckla olika nyckeltal för att mäta och jämföra hälso- och sjukvården. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet Att arbeta med kvalitetsfrågor är något som flera av landstingen gett hög prioritet. Uppföljning av produktivitet förekommer i varierande omfattning. Metoder och ansatser är dock förhållandevis enkla. Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta. Orsaken till detta är främst att de nuvarande redovisningssystemen inte möjliggör uppföljning av sådana frågeställningar.