bet · GM01SoU10 · 1999-03-25 00:00:00 — Utskottetanser med anledning härav att något tillkännagivandeinte är erforderligt och avstyrker motionerna So321(v) yrkande 1, So420 (s) och A810 (kd) yrkande 25 iden mån de inte är tillgodosedda med det anförda.Utskottet har redan tidigare intagit ståndpunktenatt inte ställa sig bakom motionskrav om att vissasatsningar bör göras på enskilda sjukdomar eller attvården av dessa bör organiseras på visst sätt.Motionerna So321 (v) yrkande 6 och So343 (m)avstyrks därför.Nationella riktlinjerI motion So413 av de ()begärs ett tillkännagivande om vad i motionenanförts om behovet av att utreda huruvida denationella riktlinjerna kan tjäna som vårdgarantierför personer med olika kroniska sjukdomar.Motionären erinrar om att en mycket stor del avsjukvårdskonsumtionen sker av människor med någonform av kronisk sjukdom. De nationella riktlinjernaför god medicinsk praxis är i första hand riktademot patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar. Denationella riktlinjerna ligger till grund förutarbetandet av vårdprogram hossjukvårdshuvudmännen. Vad som skapas är i självaverket en vårdgaranti - under förutsättning att delokala vårdprogrammen får en seriös behandling inomrespektive landsting.I motion So405 av () begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts om attett nationellt hälsopolitiskt handlingsprogram fördemenssjukdomar upprättas (yrkande 1) och attdemenssjukdomar betecknas som en folksjukdom(yrkande 2).I motion So467 av m.fl. (fp) begärsett tillkännagivande om vad i motionen anförts omnationella vårdprogram (yrkande 11). Motionärernaanför att tillsammans med denmedicinska professionen bör intensifiera arbetet medatt utveckla och genomdriva rikstäckande vårdprogramför olika diagnosgrupper.BakgrundI överenskommelsen mellan staten och landstingen omersättningar för för insatser för att stärkapatientens ställning m.m. (den s.k. Dagmar-överenskommelsen, proposition 1997/98:189 s. 41)framgår att verksamhetsområdet riktlinjerför god medicinsk praxis nu överförts frånöverenskommelsen till ordinarieverksamhet. I överenskommelsen anförs att dettaarbete för att stärka patientens möjligheter att fålikvärdig kunskapsbaserad vård i hela landet ärunder utveckling. har, med Socialstyrelsensom samordnare, nationella riktlinjer fastställtsför diabetes. De följs närmast av nationellariktlinjer för kranskärlssjukdom och slaganfall(stroke).Utskottets bedömningUtskottet anser att fastställandet av nationellariktlinjer för god medicinsk praxis är väsentligtför att stärka patientens möjligheter att fålikvärdig kunskapsbaserad vård i hela landet.Verksamhetsområdet är en integrerad del avSocialstyrelsens ordinarie verksamhet. Utskottetutgår från att arbetet med att fastställa nationellariktlinjer för god medicinsk praxis fortsätter.Riksdagen bör inte ta något initiativ med anledningav motionerna So405 (c) yrkandena 1 och 2, So467(fp) yrkande 11 och So413 (m).Alternativa behandlingsmetoder m.m.I motion So202 av () begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts om enkartläggning av alternativa behandlingsmetoder.Motionärerna anför att alternativmedicin ochhomeopati måste ses som ett komplement tillskolmedicinen. Det finns vidare skäl att genomföraen kartläggning av senare års forskning,alternativbehandlarnas utbildning samt omfattningenoch patienternas erfarenheter av alternativmedicin.I motion So312 av och (båda c) begärs att gerregeringen till känna vad i motionen anförts om atttillsammans med alternativmedicinare utarbeta kravför utbildning och behörighet inom olikaalternativmedicinska områden (yrkande 1).Motionärerna anför att det saknas ordentligakriterier för utbildning och därmed följandebehörighet och att sådana krav bör utarbetastillsammans med verksamma terapeuter inom olikaområden. Vidare begärs ett tillkännagivande omforskning om alternativmedicin (yrkande 2).Motionärerna anför att det är viktigt föralternativmedicinare att kunna publiceravetenskapliga tidskrifter. har det varitomöjligt för alternativmedicinare att erhållaforskningsresurser som därför saknar pengar för attgenomföra forskningsprojekt som fyller högt ställdakrav. Regeringen bör ge tydliga signaler om attalternativmedicinen är ett angelägetforskningsområde.I motion So354 av () begärs enöversyn av alternativmedicinen. Motionären anför attutbildningen bör ses över i syfte att ge utövarnahögre status och att möjligheterna att införalegitimation bör övervägas. Man bör även studera ochkartlägga omfattningen av och patienternaserfarenheter av den alternativa medicinbehandlingen.Alternativa behandlingsmetoder bör införlivas i detallmänna obligatoriska försäkringssystemet.I motion So460 av m.fl. (mp) begärsett tillkännagivande om utbildning av vårdpersonal ifrågor rörande alternativ/komplementärmedicin(yrkande 14). Motionärerna anför att enligt hälso-och sjukvårdslagen skall patienten ges upplysning omde olika behandlingsmetoder som står till buds. Idagsläget är det inte självklart att informatörernahar god kunskap om de möjligheter somalternativmedicinens företrädare kan erbjuda, vilketär otillfredsställande ur patientens synvinkel. Imotionen begärs också ett tillkännagivande omregistrering av alternativmedicinska utövare(yrkande 15). Motionärerna anför att enalternativmedicinsk utövare kan behandla ochdiagnostisera alla typer av sjukdomar och tillstånd.Endast ärenden som faller under kvacksalverilagen ärundantagna. har ingen statlig instansnågon som helst kontroll över och insyn i dealternativmedicinska utövarnas verksamheter. Dettaär en oacceptabel situation med tanke påpatienternas säkerhet och integritet. Motionärernabegär också ett tillkännagivande om Socialstyrelsensmöjligheter att skapa ett samordningsorgan ialternativ/komplementärmedicinska frågor (yrkande16). Detta organ skulle i första hand stå förinformation till allmänhet, myndigheter ochsjukvårdspersonal. råder ett informations- ochkunskapsunderskott vad gäller utvecklingen inomalternativmedicinen. I yrkande 17 begärs etttillkännagivande om att börinitiera forskning rörande komplementärabehandlingsmetoder. Ny forskning, speciellt medinriktning på hur skolmedicinska undersöknings- ochbehandlingsmetoder kan förbättras genom aktivsamverkan med alternativmedicinskabehandlingsmetoder, är den länk som saknas föratt de medicinska disciplinernas strävan efter enhelhetssyn skall kunna bli verklighet.Tidigare behandling, pågående arbeteMotionsyrkanden, några liknande de nu aktuella, ombl.a. alternativa behandlingsmetoder behandladessenast av utskottet i betänkande 1997/98: SoU22 ianledning av proposition 1997/98:109 Yrkesverksamhetpå hälso- och sjukvårdens område. Propositionen, sombyggde på förslag års behörighetskommitté,innehöll inte något förslag rörandealternativmedicin. Kommittén berörde frågan omreglering av alternativmedicinsk verksamhet.Utgångspunkten för kommitténs fortsatta övervägandenkring en kompletterande reglering var dock attendast de yrkesgrupper som bedriver en verksamhetsom kan påvisa någon form av vetenskapligresultatdokumentaion bör komma i fråga för enreglering (SOU 1996:138 s. 315 f.).Utskottet anförde i det ovan nämnda betänkandetbl.a. (s. 18).Inledningsvis konstaterar utskottet att attitydentill flera s.k. alternativa behandlingsmetoder, dockinte alla, har förändrats under de senastedecennierna. Kunskaper inom alternativmedicin behövsenligt utskottet både för att kunna bedöma effekteroch vinster och för att utröna eventuella skador ochbiverkningar. Utskottet förutsätter att ansökningarom medel till forskning på området behandlas i enpositiv anda. Utskottet delar inte motionärernasuppfattning om registrering m.m. avalternativmedicinska utövare hos Socialstyrelsen.Utskottet befarar att ett system som bygger på ensådan registrering skulle kräva utökade resurserutan att ge motsvarande vinst. )Utskottets bedömningUtskottet vill återigen framhålla att attityden tillflera s.k. alternativa behandlingsmetoder, dock intealla, har förändrats under de senaste decennierna.Vidare vill utskottet på nytt betona att kunskaperinom alternativmedicin behövs både för att kunnabedöma effekter och vinster och för att utrönaeventuella skador och biverkningar. Utskottet anserinte att bör ta något initiativ ianledning av motionerna So202 (m), So312 (c) yrkande1, So354 (c) och So460 (mp) yrkande 14. Dessaavstyrks därför.I motionerna So312 (c) yrkande 2 och So460 (mp)yrkande 17 behandlas frågor om forskning rörandealternativmedicin och komplementärabehandlingsmetoder. Utskottet vidhåller att det fårförutsättas att ansökningar om medel till forskningpå området behandlas i en positiv anda. Riksdagenbör inte ta något initiativ i frågan.Motionsyrkandena avstyrks.Utskottet delar inte motionärernas uppfattning imotion So460 (mp) om registrering m.m. hosSocialstyrelsen utan vidhåller sin uppfattning attett system som bygger på registrering skulle krävautökade resurser utan att ge motsvarande vinst.Motion So460 (mp) yrkandena 15 och 16 avstyrks.Tatuering och piercingI motion So438 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande om vad i motionen anförts ompiercing och tatuering. Motionärerna anför att detär rimligt med krav på utbildning och införande avlicens för dem som utövar yrket somtatuerare/kroppssmyckare. Likaså är det befogat attkontroll, klassificering och godkännande av pigment(färg) införs. Det skall inte vara tillåtet attutföra kroppshåltagning, s.k. piercing, ellertatuering på minderårig utan att godkännande lämnatsav dennes vårdnadshavare.Tidigare behandling m.m.Frågor om tatuering och piercing behandlades senastav utskottet i betänkande 1997/98:SoU22Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ianledning av ett i stort likalydande motionsyrkandesom det nu aktuella. Utskottet anförde i dettasammanhang bl.a. följande (s. 16-19).Enligt uppgift från finns inte någonentydig reglering i av frågan om piercingoch tatuering. Avsikten med ett sådant ingrepp ärnärmast estetisk eller kosmetisk. Syftet är inte attvidta någon hälso- och sjukvårdande åtgärd ochingreppet som sådant faller därför utanför hälso-och sjukvårdslagen.Ingrepp av detta slag kan dock falla underhälsoskyddslagen respektive smittskyddslagen såvittgäller hygien- och smittskyddsfrågor när ingreppetutförs. Enligt hälsoskyddslagen skall den kommunalanämnd som svarar för miljö- och hälsoskydd ägnasärskild uppmärksamhet åt bl.a. lokaler därallmänheten yrkesmässigt erbjuds hygieniskbehandling (se vidare Allmänna råd 1995:3).Socialstyrelsen har i Allmänna råd 1995:3Yrkesmässig hygienisk behandling anfört bl.a.följande (s. 18-19):Generella åtgärder vid behandlingar där hål görs ihudenDå behandlingen medför att man gör hål i det översta hudlagretbör man alltid iaktta följande:Behandla inte minderåriga utan föräldrarsmedgivande.- - -Tatuering innebär att man med nål applicerar färg ihudens djupare lager. Därvid uppkommer en blödning ihuden. Smittrisken vid tatuering är avsevärt störreän vid t.ex. akupunktur och håltagning på grund avden långa tid som åtgår för tatuering.Vid tatuering bör följande åtgärder alltid vidtasförutom de som nämns i ovanstående uppräkning:Använd sterila färglösningar. Detta innebär delsatt de lösningar som används är sterila i sig, delsatt sterila spädningsvätskor används. Blandningarnabereds i sterila koppar och med hjälp av sterilainstrument som kasseras eller steriliseras eftervarje kund. En beredd färglösning används endasttill en person.Tatuera enbart frisk hud. Skadad hud, t.ex. videksem, kan innehålla mycket stora mängder bakterier.Tatuera därför inte annan hud än den som är heltfrisk. Inte heller bör någon form av eksem föreliggapå annan del av huden. I begreppet "sjuk hud" ingårockså effekten av intravenöst drogmissbruk ochdiabetes som insulinbehandlas eftersom detta oftamedför en massiv förekomst av gula stafylokocker påhuden. Personer med sjukdomar som innebär ettförsämrat infektionsförsvar bör inte tatueras.Använd skyddshandskar av engångstyp för att bådeden behandlade och den som behandlas skyddas motsmitta.Den som tatuerar bör upplysa sina kunder om att detär svårt att i efterhand avlägsna en tatuering samtatt plastikkirurgiska ingrepp för att avlägsna entatuering i flertalet fall måste bekostas avindividen själv, tatuering inte bör ske vid vissasjukdomstillstånd, t.ex. eksem eller immunbrist.- - -Utskottet gjorde följande bedömning.I motion So333 (s) behandlas piercing ochtatuering. Utskottet instämmer i att verksamhetenkan skapa problem. Vissa bestämmelser om sådanverksamhet finns och har utfärdatallmänna råd. Utskottet utgår från att styrelsenföljer utvecklingen och vid behov initierarerforderliga åtgärder. Motionen avstyrks.Enligt uppgift från gäller de ovannämnda allmänna råden alltjämt.Utskottets bedömningUtskottet vidhåller sin tidigare inställning attverksamhet med piercing och tatuering visserligenkan skapa problem men att fårförutsättas följa utvecklingen och vid behovinitiera erforderliga åtgärder. Motion So438 (s)avstyrks.KunskapscentrumI motion So268 av () begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts om attett för livsåskådnings- ochtrosfrågor enligt vad som föreslås i betänkandet IGod Tro inrättas (yrkande 1). Motionären hänvisartill att den nämnda utredningen föreslår att det börinrättas en stiftelse med arbetsnamnet KULT -Kunskap för livsåskådnings- och trosfrågor.Motionären begär också ett tillkännagivande om vad imotionen anförts om att förutsättningarna iJönköpings län skall beaktas vid val avlokaliseringsort för ett sådant (yrkande 2). Motionären anför att det i Jönköpingslän finns många verksamma samfund och ett väldokumenterat intresse för religion samt att detfinns en stor historisk erfarenhet om olika samfundsframväxt i relation till det omgivande samhället.Tidigare behandling, pågående arbeteI betänkandet I God Tro SOU 1998:113 anförs följande(s. 22 och 23).På många ställen i landet finns välutvecklade specialiseradekrismottagningar. Enligt utredningens bedömningarfinns det, som nämnts, inget underlag förutvecklandet av en särskild krisstödsenhet förmänniskor som lämnar nyandliga rörelser. Däremotfinns det ett stort behov av kunskap om andligafrågor om och fenomenets komplexitet för dem sommöter människor i kris i samband med medlemskap i ennyandlig rörelse. Det handlar om socialtillhörighet, om trosföreställningar, om auktoritet,underordning och mycket annat.Den allmänna debatten om de nya religiösarörelserna domineras av missuppfattningar,överdrifter och ibland av ren desinformation frånolika parter. Kontakter med forskare, vårdarbetare,medlemmar och andra visar entydigt på behovet av enökad dialog mellan samhället och de nya religiösarörelserna och på behovet av en seriös kunskap omdet nya religiösa landskapet.Behovet av en ökad kunskap bland människor sommöter avhoppare och andra med problem som ärförknippade med att man slutat eller blivitutesluten, eller för den delen anhörigas medlemskapi en nyandlig rörelse, är inte bara av psykologisknatur. För att kunna handskas med dessa mänskligakriser räcker det inte med ett individuelltperspektiv. Här krävs också social, juridisk ochteologisk kunskap.Därför föreslår utredningen inrättandet av enstiftelse med arbetsnamnet KULT - Kunskapscentrumför Livsåskådnings- och Trosfrågor.Förutom att fungera som ett blir enav denna stiftelses huvuduppgifter att bygga broarmellan rörelser och samhället, mellan minoriteternaoch majoriteten. Stiftelsens mål blir att skapadialog, minska polarisering, öka kunskap ochförebygga kriser, såväl på individ- som påsamhällsnivå. Vidare föreslås stiftelsen initieraoch stimulera forskning genom förvaltandet avsärskilda medel för detta.Enligt uppgift från beredsutredningsbetänkandet I God Tro (mars1999) i departementet.Utskottets bedömningUtredningsbetänkandet I God Tro bereds förnärvarande i . Enligt utskottetsuppfattning bör denna beredning avvaktas. MotionSo268 (s) avstyrks.Hospisvård i livets slutskedeI motion So235 av () begärs etttillkännagivande om vad som i motionen anförts omatt verka för att den inriktning av vård och omsorgsom kännetecknar hospis skall ingå som en naturligdel i den offentliga hälso- och sjukvården (yrkande1). Motionären anför att hospis innebär att vårdeninriktas på att behandla människan, den enskildaindividen, mer än sjukdomen, vars symtom dockbekämpas. Forskning, vetenskaplig utvärdering ochkvalitetskontroll är några av hospisens grundstenar.Vidare begär motionären ett tillkännagivande om atthospisverksamheten byggs ut i offentlig och privatregi (yrkande 2). Motionären anför att många önskarvårda den sjuke hemma men är förhindrade på grund avvårdtyngden och/eller ekonomisk situation.I motion So340 av m.fl. (kd) begärsett tillkännagivande om vad i motionen anförts omhospis (yrkande 21). Motionärerna anför atthospisverksamheten är mycket angelägen, eftersom denhar just den helhetssyn som motionärerna betonar -människan som ande, själ och kropp. Hospisvårdenmåste vidareutvecklas och etableras på fleraställen. Det behövs en öppenhet inför nya vårdformeri livets slutskede.Tidigare behandling, pågående arbeteMotionsyrkanden om vård i livets slutskedebehandlades i utskottets betänkande 1997/98:SoU24Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.Yrkandena tog främst sikte på vikten av att gedöende människor ett tryggt och människovärdigtomhändertagande. Utskottet anförde i sin bedömningbl.a. följande (s. 78 och 79).Utskottet delar inställningen i motionerna att måletför vården skall vara att ge patienten godlivskvalitet även i livets slutskede och en lugn ochvärdig död. Vården bör bedrivas som en aktivhelhetsvård med lindring av smärta och andrabesvärande symtom samt psykologiskt, socialt ochandligt stöd åt patienten och de närstående.I Allmänt råd ominformationsöverföring och samordnad vårdplanering(SOSFS 1996:32 (M och S)) ges vägledning för dengemensamma planeringen då en patient bedöms ha behovav insatser från den kommunala ellerannan vårdgivare efter sjukhusvistelse. I rådetbetonas särskilt att en patient som befinner sig ilivets slutskede och som bedöms sommedicinskt färdigbehandlad bör få stanna kvar påsjukhuset om detta är hans eller hennes önskan ochdet kan ge en ökad livs-kvalitet. Om patientenönskar att få vården i det egna hemmet eller i ettsärskilt boende, bör hälso- och sjukvården ochsocialtjänsten kunna bistå även denna önskan.Direktiven till utredningen om vården i livetsslutskede omfattar även de frågor som motionärernatar upp. Något tillkännagivande med anledning avmotionerna - - - behövs inte. -- -Utskottet har i motionsbetänkande1998/99:SoU7 Äldrepolitik behandlat liknandemotionsyrkanden. Ett enigt utskott konstaterade attde frågor som motionärerna tog upp omfattades avdirektiven till utredningen om vård i livetsslutskede och att något tillkännagivande därför intevar erforderligt.Som ovan anförts är frågan om vård i livetsslutskede föremål för utredning (S 1997:23). Idirektiven (dir. 1997:147) anförs bl.a. följandeunder rubriken av vård- och boendeformer.Den sista tiden i livet kan te sig väldigtolika beroende på var den enskilde befinner sig. Detkan vara stor skillnad på att vårdas på ett stortsjukhus eller inom exempelvis hospiceverksamhet, idet egna hemmet eller i en särskild boendeform.Kommittén skall inhämta kunskap om var människorskulle vilja tillbringa sin sista tid. Hit hör ocksåkunskap om hur närstående skulle vilja att vårdenvar organiserad.Kommittén skall också kartlägga hospice-vårdensomfattning och innehåll samt särskilt se på hospice-vård i kombination med hemsjukvård.Vård i livets slutskede innebär svåraställningstaganden och kräver hög medicinsk ochomvårdnadsmässig kompetens. De mycket gamla som borinom särskilt boende i kommunerna är ofta svårtsjuka och vårdas ofta där till livets slut. En följdav Ädel-reformen är att kommunerna i många fall nuansvarar för vård i livets slutskede. Uppföljningenav Ädel-reformen visar att den kunskap som behövsför att vårda döende i många fall är bristfällig.Kommittén skall analysera och överväga om nödvändigkompetens finns samt föreslå eventuella behov avförändringar för att möta patienternas behov.Vård i hemmet i livets slutskede ställer höga kravbåde på de närstående och personalen. För attfamiljen eller de närstående skall våga och orka haen svårt sjuk anhörig hemma måste de få stöd ochkunna känna trygghet. Även denna fråga skall belysasav kommittén. Anhörigas erfarenheter av vård ilivets slutskede bör på olika sätt tas till vara.Kommittén skall överväga och lämna förslag till hurvården i livets slutskede bör organiseras så attsvårt sjuka och döende får tillgång till godpalliativ vård. Som ett led i detta arbete skallkommittén redovisa goda exempel på arbetssätt ochorganisationsformer som syftar till en god vård ilivets slutskede. Det handlar här mycket omvårdideologiska synsätt. Organisationsformerna kannaturligtvis variera beroende på lokalaförutsättningar och behov. Det viktiga är att detpalliativa tänkandet får en större spridning ochintegreras i alla vårdformer där döende finns.När nya vårdformer som hemsjukvård och hospice-avdelningar byggs ut måste samarbetet mellan dessaoch exempelvis kliniker på akutsjukhus,långvårdskliniker och särskilda boendeformerutvecklas. Kommittén skall belysa hur dettasamarbete kan organiseras.Utskottets bedömningDirektiven till utredningen om vården i livetsslutskede omfattar de frågor som motionärerna tarupp. Något tillkännagivande med anledning avmotionerna So235 (kd) och So340 (kd) yrkande 21behövs därför inte. Motionerna avstyrks.LobotomiI motion So232 av () begärs attriksdagen som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om en statlig utredning omomfattningen av lobotomioperationer i (yrkande 1). Motionären påpekar att förrasocialministern tillsatte ensärskild utredning angående dem somtvångssteriliserats. I detta sammanhang sågsocialministern hela steriliseringslagen som ettövergrepp. Det är enligt motionären bra att man nuarbetar för upprättelse för dem som drabbats.Motionären efterlyser konsekvens i en principielltsett liknande frågeställning. Vidare begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionenanförts om statlig ersättning till lobotomerade från1940- och 1950-talen som är i livet(yrkande 2). Motionären anför bl.a. att för attstaten i någon mån skall gottgöra dem som utsattesför lobotomi och på så sätt erkänna att detta intevar en riktig behandling i ett samhälle som slårvakt om människovärdet bör den ilikhet med den norska besluta om att ge ersättningtill de lobotomerade somfortfarande är i livet.Tidigare behandling, pågående arbete m.m.Utskottet har behandlat frågor om lobotomi m.m. ianledning av motionsyrkanden liknande de nu aktuellavid ett par tillfällen tidigare. I betänkande1997/98:SoU2 gavs en bred bakgrund om lobotomi ochcapsulotomi, skadeståndsregler m.m. Vidarebehandlades motionsyrkanden om vikten av uppföljningoch utvärdering av lobotomiingrepp respektive kravpå statlig ersättning till dem som lobotomeratsunder . Ibetänkande 1997/98:SoU12 behandlades åter motionerom ersättning till lobotomerade. Utskottet vidhöllsin inställning att det inte föreligger några skälför generell ersättning till dem som lobotomerats.För att staten skall vara skyldig att utgeersättning enligt skadeståndsrättsliga regler krävsatt det kan bevisas att skadan orsakats uppsåtligeneller genom vårdslöshet. För att få skadestånd krävsdessutom att ansökan om ersättning skett inom tio årfrån det att den skadegörande handlingen företogs.Även om skadeståndsskyldighet inte föreligger kanregeringen i ett enskilt fall besluta om ersättningav nåd när särskilda omständigheter föreligger.Socialministern har i ett frågesvar den 16 februari1999 angående ersättning till lobotomerade från1940- och 1950-talen anfört bl.a. följande.- - - Regeringen har lämnat enbegäran om skadestånd för lobotomi utan åtgärd.