bet · GM01SoU10 · 1999-03-25 00:00:00 — att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om vikten av attdet i alla landsting skall finnas tillgång tillkvalificerad utredning och behandling av patientermed diffusa besvär från t.ex. amalgam,14. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om utbildning avvårdpersonal i frågor rörandealternativ/komplementärmedicin,15. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om registrering avalternativmedicinska utövare,16. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts omSocialstyrelsens möjligheter att skapa ettsamordningsorgan i alternativ/komplementärmedicinskafrågor,17. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om attForskningsrådsnämnden bör initiera forskning rörandekom- plementära behandlingsmetoder.1998/99:So462 av m.fl. (fp) variyrkas1. att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om en handlingsplan förhur hälso- och sjukvården skall utformas så attvården i ordets rätta bemärkelse skall blijämställd.1998/99:So465 av m.fl. (fp) variyrkas25. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om stöd tillpolioskadade,1998/99:So467 av m.fl. (fp) variyrkas3. att beslutar att återinföra den friaetableringsrätten för privata allmänläkare,barnläkare, gynekologer, geriatriker, sjukgymnasteroch barnmorskor,4. att beslutar att upphäva 65-årsregelnför privata vårdgivare,5. att beslutar att all öppenvård skallkonkurrensutsättas,7. att beslutar att återinföra rätten förläkare med specialistkompetens att överlåta sinpraktik till läkare med samma eller likartadspecialistkompetens,8. att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om ett bättrehögkostnadsskydd,9. att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om förstärktkvalitetsgaranti,10. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om förstärktupphandlingskompetens,11. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om nationellavårdprogram,12. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om vikten avmångfald i vården,13. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om primärvårdensproblem,14. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om våld i vården,16. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om behovet avpsykosocial kompetens vid husläkarmottagningar,17. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om vikten av attrekrytera studenter inom bristyrken såsom vård.1998/99:Ju709 av m.fl. (fp) variyrkas13. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om olika gruppersyrkesutövning när det gäller respekten förhomosexuella,15. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om hälso- ochsjukvårdens behov av kunskap om lesbiska kvinnorsbehov,16. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om hivprevention.1998/99:A802 av m.fl. (m) vari yrkas13. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om att kvinnorssärskilda behov skall uppmärksammas bättre inomsjukvården.1998/99:A807 av m.fl. (mp) vari yrkas10. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om att resursersatsas på forskning om preventivmedel för män.1998/99:A810 av m.fl. (kd) vari yrkas25. att som sin mening ger regeringentill känna vad i motionen anförts om behovet avforskning för att ge kvinnor rättläkemedelsbehandling och vård. ,finansiering m.m.Riksdagens revisorers förslagSocialutskottet gjorde en framställantill revisorer om en granskning avgenomslaget av regeringens och riksdagensintentioner när det gäller utvecklingen avprimärvården. Resultaten av granskningen redovisadesi rapporten /98:5 Primärvårdens resurser.I rapporten analyseras utvecklingen inomprimärvården. Rapporten har avgränsats till den delav primärvården som bedrivs och finansieras avlandstingen och omfattar därmed inte den kommunalahälso- och sjukvården. En ytterligare avgränsninghar gjorts genom att tonvikten har lagts på attanalysera resursutveckling och principer förresursfördelning.Yttranden har inhämtats över rapporten.Avgränsning av granskningenRevisorerna anför inledningsvis att de är medvetnaom att innebörden i begreppet primärvård harförändrats över tiden, och man redovisar i rapportenutförligt de förändringar som skett under senaste10-15 åren. Det finns flera motiv till attrevisorerna avgränsat rapporten till den del som rörlandstingens verksamhet. Ett första motiv är att destora förändringarna i sig gjort det nödvändigt attavgränsa granskningen. Breddningen av begreppetprimärvård genomfördes så pass sent som , ochen analys av utvecklingen under ett eller två århade knappast varit meningsfull. Revisorerna valdedärför att anknyta till den tidigare definitionen avprimärvård som i huvudsak omfattade landstingen. Ettandra motiv är att kostnaderna för vård och omsorgav äldre numera i olika statistiska sammanhangdefinieras som social verksamhet, inte som hälso-och sjukvård. Detta förhållande hade framför alltförsvårat en internationell jämförelse. Ett tredjemotiv är att landstingen är den dominerande aktöreninom hälso- och sjukvården. Revisorerna vill vidarepeka på att det saknas bredare genomgångar somkunnat utgöra underlag för en helhetsbedömning avprimärvården. har t.ex. i sittprimärvårdsprojekt inriktat sig på landstingsdelenav primärvården. Revisorerna kan emellertid instämmai att en bredare genomgång varit värdefull. I denförstudie som utgjorde underlag för granskningensägs också att granskningen kan generera ytterligarestudier från revisorer avseende t.ex.äldreomsorgen.Vad gäller avgränsningen till resursutvecklingeninom primärvården anför revisorerna att de har svårtatt förstå de invändningar som framförs av ett parav remissinstanserna. I rapporten analyseras t.ex.även frågor som rör tillgänglighet, prestationer,styrinstrument och utbildning. Begrepp som t.ex.samverkan mellan olika vårdnivåer och primärvårdenseffektivitet hade dock inte varit möjliga attanalysera eftersom det statistiska underlaget i detnärmaste är obefintligt. Det framgår också med alltydlighet av saknar å ena sidan en analys avprimärvårdens betydelse för systemeffektiviteten ihälso- och sjukvården, men pekar å andra sidan påatt det utvecklingsarbete som pågår först i ettsenare skede kommer att ta upp frågor omsystemeffektiviteten.Mot denna bakgrund valde revisorerna att läggatonvikten på resursfrågor, vilka också poängteratsav riksdag och regering. Riksdag och regering ett flertal tillfällen uttalat sig om attprimärvården skall vara basen i hälso- ochsjukvården, men pekat på attförhållandevis lite hänt vad gäller förskjutningenav resurser mellan primärvård och övrig vård. regeringens proposition om primärvård, privatavårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) konstateras attför att landstingen skall kunna uppfylla sinaåligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare isjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är detnödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud i ettresursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a.för att utveckla primärvården. Revisorerna villvidare peka på att det endast finns ett fåtalkvantitativa mål för primärvården och att de ihuvudsak rör resursutvecklingen.Primärvårdens ställningRevisorerna anför att hälso- och sjukvården ihuvudsak är en landstingskommunal angelägenhet därsjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvarigaför planering och verkställande. Med all tydlighetframgår av rapporten att innebörden av detta är attrevisorerna i praktiken är förhindrade att läggafram konkreta förslag om hur huvudmännen skallplanera och organisera sin verksamhet. De förslagsom lades fram i rapporten avgränsades därför tillstatliga myndigheter. Däremot ansåg sig revisorernaoförhindrade att redovisa iakttagelser ochreflexioner som gjorts under granskningen. I sambandmed detta konstaterades bl.a. att primärvårdenklarat sig relativt väl i samband med deresursneddragningar som gjorts. Av remissvarenframgår också att varken ellerde landsting som ingick som remissinstanser framförtnågon kritik mot revisorernas förfarande.Riksdagens revisorer vill för det andra peka på attrevisorerna både kan och bör granska hur nationellamål implementeras på nivå. I rapportenhänvisas t.o.m. till uttalanden från finansutskottetom vikten av styrning och uppföljning av kommunalverksamhet (1997/98:FiU3). : "Det är enligt utskottets mening viktigt meden tydlig ansvarsfördelning mellan den statliga ochden kommunala nivån. En statlig styrning av dekommunala verksamheterna genom lagfästa målaccentuerar behovet av en väl fungerande uppföljningav hur de nationella målen uppfylls. Den börhuvudsakligen ske genom en uppföljning av berördastatliga myndigheter." Utskottet anser vidaresammanfattningsvis "att ett fortsattutvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringentill nationell nivå av kunskaper om verksamhetenskostnader, kvalitet och effekter i förhållande tillde nationella målen är mycket angeläget".Av rapporten framgår att den nationella hälso- ochsjukvårdspolitiken framför allt kommer till uttryckgenom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I HSL angesde övergripande nationella målen för hälso- ochsjukvården. Det konstateras emellertid att explicitamålformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattningsaknas i HSL. HSL ger således inget stöd när detgäller primärvårdens dimensionering. Riksdag ochregering har i stället via allmänna uttalanden ochriktlinjer i propositioner och utskottsbetänkandenredovisat sin syn på resursfördelningen inom hälso-och sjukvårdsområdet. Som framgått ovan ärinnebörden av dessa uttalanden bl.a. attprimärvården skall vara basen i hälso- ochsjukvårdssystemet och att det skall finnas enallmänläkare per 2 000 invånare. Revisorerna är avden uppfattningen att har ett ansvar förövergripande reglering och styrning av sjukvårdenoch att detta inte nödvändigtvis behöver komma tilluttryck genom lagstiftning. I samband medbehandlingen av t.ex. propositioner utfärdasallmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdensmål, inriktning och utformning som uttryckerstatsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Dessauttalanden etc. kan ses som målformuleringar som ärunderordnade de nationella målen i HSL, men som avnaturliga skäl samspelar med dessa. Enligtrevisorernas bedömning är det både naturligt ochviktigt att följa upp den här typen av mål. I självaverket bör sådana målanalyser vara en viktig del iresultatanalysen. Revisorernas synsätt kommer ocksåtill uttryck i socialutskottets förslag tillgranskning av primärvården. Där föreslås attrevisorerna bör granska genomslaget av regeringensoch intentioner när det gällerutvecklingen av primärvården. tycksi vissa andra sammanhang även anse att uttalanden ipropositioner och betänkanden har karaktären av mål.I primärvårdsprojekt konstaterast.ex. att det saknas drygt 500 läkare i primärvårdeninnan det av angivna målet när det gällerläkartäthet är nått. Revisorerna vill också peka påatt och regeringens intentionerförefaller få genomslag bland sjukvårdshuvudmännen.I de fem landsting som revisorerna besökt undergranskningen har intentionerna funnits återgivna iolika måldokument. Den faktiska utvecklingen visarvidare att primärvården klarat sig relativt välunder senare år, trots att huvudmännenskostnadsvolym minskat i reala termer.Uppföljning och utvärderingRevisorerna finner det tillfredsställande att iprincip samtliga remissinstanser förespråkarytterligare utvärderingar av hälso- och sjukvårdenoch i synnerhet primärvården. Den genomgång somredovisas i rapporten visar på ett stort behov avuppföljningar och utvärderingar. I många fall är detfråga om relativt enkla analyser av måluppfyllelse.I andra fall är det fråga om mer kvalificeradeeffektanalyser. En faktor som förstärker behovet avuppföljningar och utvärderingar är den successivaövergång till mål- och resultatstyrning som skettunder . Målstyrningsprocessen förstärkervikten av att metoder och system utvecklas för attfölja upp och utvärdera verksamheten och därmed fåen bättre grund för omprövning, styrning ochutveckling av insatserna. Enligt revisorernasbedömning är kunskapsläget i flera fallotillfredsställande.Revisorerna föreslår i avsnitt 2.3 att mål- ochstrukturanalyser bör ingå i regeringens skrivelsertill där hälso- och sjukvården analyseras.Regeringen bör vidare ta initiativ till en översynav uppföljnings- ochutvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet. I ensådan översyn bör det bl.a. övervägas om inte denekonomiska kompetensen vid styrelsen behöverstärkas.StyrmekanismerRevisorerna anför att sjukvårdshuvudmännen harbetydande möjligheter att påverka inriktningen avhälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga förplaneringen och verkställandet av sjukvården. Undermånga år resulterade detta i en stark betoning avsluten sjukhusvård, medan den öppna vårdenutvecklades svagt. Som framgått tidigare förefalleremellertid primärvården ha klarat sig relativt välunder senare år. Enligt revisorernas uppfattningmåste det dock även fortsättningsvis vara möjligtatt styra över patientströmmar till primärvården,och verksamheten måste organiseras så atttillgängligheten blir hög. Revisorerna kankonstatera att sjukvårdshuvudmännen i princip har denödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådanutveckling. Utformningen av vissa instrumentbeslutas emellertid av statsmakterna. Det kan varafråga om t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och dennationella läkarvårdstaxan. Revisorerna vill, ilikhet med några av remissinstanserna, peka på attutformningen av dessa instrument kan påverka bådepatienternas incitament att besöka primärvården ochincitamenten att vara verksam i primärvården. Iförlängningen kan således möjligheterna att uppnåmålen för primärvården påverkas. Riksdagensrevisorer har noterat att regeringen föreslagit enförändring av remissreglerna som kan underlätta förpatienterna att besöka specialistmottagningarutanför sjukhusen (prop. 1997/98:189). Revisorernahar inte underlag för att förespråka någonförändring av de instrument som berörts ovan, understryka vikten av att regeringen analyserarhur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas isamband med beslut om förändringar av t.ex.högkostnadsskydd, remisskrav och den nationellaläkarvårdstaxan. Detta bör ge regeringentill känna.Enligt revisorernas uppfattning är det vidareviktigt att stärka primärvårdens attraktionskraft.Bristen på karriärmöjligheter och andramotivationshöjande inslag kan innebära attprimärvården får svårt att rekrytera eller på siktbehålla läkare. Revisorerna är medvetna om att dettai huvudsak är en uppgift för sjukvårdshuvudmännen.Staten har dock ansvar för forskning och utbildning,vilket kan påverka både primärvårdens status ochmotivationen. Allmänmedicinens ställning inomforskningen och forskarutbildningen är dock mycketsvag. Enligt revisorernas bedömning bör regeringenanalysera om det finns möjligheter att stärkaallmänmedicinens ställning inom forskning ochforskarutbildning.Revisorerna föreslår i avsnitt 2.4sammanfattningsvis att regeringen bör analysera hursjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas isamband med beslut om förändringar av t.ex.högkostnadsskydd, remisskrav och den nationellaläkarvårdstaxan. Revisorerna föreslår vidare attregeringen bör analysera om det finns möjlighet attstärka allmänmedicinens ställning inom forskning ochforskarutbildning.Patientströmmar och kvalitetEnligt revisorernas uppfattning förutsätter enöverföring av patienter från den sjukhusanknutnaöppna vården till primärvården en god tillgängligheti primärvården. Annars riskerar förtroendet förprimärvården att urholkas, och det finns en uppenbarrisk för att patienterna även fortsättningsvis sökersig till specialistvården. Det är enligtrevisorernas mening svårt att bedöma hur arbetet medatt föra över patientströmmar till primärvårdenkommer att påverka dess resultat och kvalitet. Tvåalternativa förlopp är tänkbara. Om det finns eneffektiviseringspotential med dagens dimensioneringav primärvården eller om resurserna inte utnyttjasoptimalt, behöver inte de utökade åtagandenainnebära försämringar för patienterna. Föreliggerett sådant förlopp är det ett rationelltagerande att föra över mer uppgifter tillprimärvården utan att tillföra mer resurser och istället möjliggöra förändringar viaeffektiviseringar och andra förbättringar avverksamheten. Om det däremot är så att primärvårdenredan nu (och tidigare) arbetar med fulltkapacitetsutnyttjande och ett effektivtresursutnyttjande går det att ifrågasätta hur deplanerade förändringarna av primärvårdens åtagandeär möjliga utan resurs-tillskott. I likhet med t.ex.Spri anser revisorerna att osäkerhetsmomenten ärstora och att effekterna behöver klargöras. Enligtrevisorernas bedömning bör få iuppdrag av regeringen att analysera hur den pågåendeomstruktureringen kan komma att påverkaprimärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådantuppdrag bör även ingå en analys av orsakerna tillatt utbyggnaden av primärvården varierar så kraftigtmellan sjukvårdshuvudmännen.Revisorerna föreslår i avsnitt 2.5 attSocialstyrelsen bör få i uppdrag av regeringen attanalysera hur överföringen av patienter tillprimärvården kan komma att påverka dess resultat ochkvalitet. Orsakerna till att utbyggnaden avprimärvården varierar så kraftigt mellansjukvårdshuvudmännen bör även analyseras.MålformuleringFlera av remissinstanserna anser att primärvårdenfått ökade uppgifter och att utvecklingen kan ställakrav på ytterligare resurser. Ett par avremissinstanserna pekar framför allt på atttillgången på läkare behöver förbättras.Enligt revisorernas uppfattning är det inteosannolikt att det finns en ytterligareeffektiviseringspotential inom primärvården. Detfinns dock en risk för att överföringen avpatienter till primärvården kan leda till atttillgängligheten försämras. Spri pekar i sittremissvar på att tillgängligheten till primärvårdeni många fall är låg . Det är också enslutsats som dras i rapporten, även om den bygger påett något föråldrat siffermaterial. Den lågatillgängligheten kan i sig vara ett tecken på attdet går att effektivisera verksamheten, men den kanockså innebära att primärvården ärunderdimensionerad. Ett oroande tecken är attantalet allmänläkare som pensioneras kommer att ökastarkt . Den nuvarandevidareutbildningsvolymen i allmänmedicin ärotillräcklig för att täcka detta behov.Revisorerna har i föregående avsnitt föreslagit attSocialstyrelsen bör få i uppdrag att analysera hurden pågående omstruktureringen av sjukvården kankomma att påverka primärvårdens resultat ochkvalitet. Enligt revisorernas uppfattning är dockdetta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart attprimärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav påytterligare resursförstärkningar och leder fram tillatt målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligtrevisorernas bedömning bör regeringen därför löpandefölja och analysera dessa frågor och redovisautvecklingen inför . Detta bör geregeringen till känna.Revisorerna föreslår i avsnitt 2.6 att regeringenlöpande bör följa och analysera frågor om mål omläkartäthet etc. och redovisa utvecklingen införriksdagen.Motioner i anledning av revisorernas förslag samtfrån den allmänna motionstiden 1998I motion So17 av m.fl. (m) begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts omprimärvården som nav inom äldreomsorgen ochhemsjukvården (yrkande 1). Motionärerna anför attmånga gamla har ett stort vårdbehov och att det ärviktigt att primärvården utnyttjas som resurs inomäldreomsorgen. I yrkande 2 begär motionärerna etttillkännagivande om behovet av fler specialisterinom primärvården. Motionärerna anför attverksamheten måste breddas och kompetenshöjas genomatt specialister inom framför allt psykiatri,geriatrik, pediatrik och gynekologi tillförsprimärvården. Motionärerna begär också etttillkännagivande om en satsning på IT - inte barainom telemedicin och journalhantering - utan ocksåför lednings-, styr- och samverkanssystem (yrkande3). I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om vad imotionen anförts om förbud mot remisstvång.Motionärerna anför att remisskravet kan föra med sigett ökat antal läkarbesök och förlänga väntetid ochdärmed också den tid som går innan behandling kanske. Dessutom minskar remisstvång patientensinflytande och valfrihet. Motionärerna begär ocksåett tillkännagivande om vad som i motionen anförtsom ersättningssystem (yrkande 5). Motionärerna anföratt man bör utreda ett system där pengarna i störreutsträckning följer patienten samt där inslag avprestationsersättning (dvs. betalning per behandladpatient) får större genomslag i lönebildningen. Detfinns enligt motionärerna all anledning att nogafölja och utvärdera de landsting som införtprestationsersättning på sjukhus samt studera hurandra länder hanterar ersättningssystemen. Enligtmotionärerna förefaller det inte osannolikt atteffekten av prestationsersättningar är generell ochdärför också skulle stimulera till ett ökat antalpatientbesök per dag inom primärvården. I yrkande 6begärs ett tillkännagivande om vad i motionenanförts om översyn av uppföljningaroch statistik. Motionärerna konstaterar attrevisorerna i sin rapport pekat på ett antal bristeri uppföljnings- ochutvärderingsverksamhet samt att revisorernaföreslagit att regeringen tar initiativ till enöversyn av uppföljnings- ochutvärderingsverksamhet. Motionärerna villunderstryka att det är viktigt att en sådan översynkommer till stånd.I motion So257 av m.fl. (m) begärsatt som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om utgångspunkterna försvensk hälso- och sjukvård (yrkande 1). Motionärernaanför att alla skall ha rätt till sjukvård. Detbetyder att alla medborgare skall garanteras godvård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Varjeciviliserat samhälle måste tillhandahållagrundläggande trygghet och stöd till dem som behöverdet. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental delav denna trygghet. Därför är det enligt motionärernalegitimt att ålägga medborgarna att ekonomiskt bidratill att alla skall kunna erbjudas en god hälso- ochsjukvård. En grundläggande trygghet måste omfattaalla. Ingen kan tillåtas ställa sig utanförsystemet. Därför skall en försäkring varaobligatorisk. Motionärerna begär vidare etttillkännagivande om insatser i svensk hälso- ochsjukvård (yrkande 2). Hälso- och sjukvården skall sålångt möjligt tillgodose människans medicinska behovoch ta hänsyn till livskvaliteten. Det ärmed andra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, attpatienter får god sjukvård inom rimlig tid. Vårdenskall dessutom erbjudas och tillhandahållas på ettsådant sätt att den enskilde patienten själv har ettinflytande över sin livskvalitet. Inflytandetgaranteras bäst genom en rätt till sjukvård som ärkombinerad med valfrihet tillsammans med en vissbasal lagstiftning. Efterfrågan på sjukvård äromättlig enligt motionärerna. Människor har alltidnya behov och sjukvårdens tekniska och medicinskamöjligheter att tillfredsställa behov utvecklas helatiden. Detta obegränsade behov skaparprioriteringsproblem. Motionärerna begär därför etttillkännagivande om prioriteringar (yrkande 3).Motionärerna anser att en viss mycket grundläggandeprioritering inom den offentligt finansierade hälso-och sjukvården måste göras av . Nödvändigaprioriteringar måste därefter göras med denmedicinska etiken som grund. Motionärerna anser attalla människor skall ha tillgång till god sjukvårdinom rimlig tid. Vidare begärs ett tillkännagivandeom problem i dagens hälso- och sjukvård (yrkande 4).Enligt motionärerna beror problemen inom hälso- ochsjukvården framför allt på det sätt den byggts uppoch administreras. Sjukvårdens omfattning,utformning och styrning har bestämts utifrånpolitiska prioriteringar. Systemet tar enligtmotionärerna liten hänsyn till patienters ellerpersonals önskemål eller behov. Sjukvårdens resursernyttjas inte optimalt enligt motionärernas mening.Den offentliga vården är ofta dyr och ineffektivgenom att organisationen är stel. Man arbetar inteefter utvärderade resultat.