bet · GN01SfU1 · 1999-11-25 00:00:00 — Så pass stort är utbytet.Sammanfattningsvis jobbar vi utifrån . På astmasidan har viregisterstudier och kartlagt tillfrisknandegrad, skillnader mellan kön oluftvägssjukdom. Vi har tittat på hur vanligt det är med astma bland demsjukskrivna för luftvägssymtom, och det är alltså en tredjedel. De som har astlite mindre än de andra. De har slutat röka, och det är glädjande. Vi har ävenrehabiliteringsinsatser för långtidssjukskrivna. har fått någonrehabilitering. Vi har också gjort en hälsoekonomisk utvärderiastmarehabiliteringsprojekt, och ser man skillnaderbeteendeförändringsvariabler och även på sjukskrivningar.Det mesta av det här är den rökorsakade KOL-sjukdomen, och vi gör en stor ocscreening av rökare avseende KOL, och vi intervenerar också med rökstoppsåtgärdLennart Klockare (s): Jag blev lite chockad av ditt uttalande om att bara 10som har fått förtidspension för astma hade kommit i fråga för rehabilitering. Sdå på den arbetslivsorienterade rehabiliteringen eller på den medicinska? Detsnarast gälla den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Om det är så kan manöver varför så lite har kommit i fråga. Är det därför att diagnosen ger en ssignal att det inte är lönt att rehabilitera, eller vad beror det på?Lennart : Det finns många svar på den frågan. (Bild 15) Så här ser det ut. Vi syftade på rehabiliteringsprogram, och vi har sdet skall vara en aktiv rehabilitering. Denna har också kunnaarbetslivsorienterad, men den skall bestå av aktiva åtgärder, minst fyra timmaroch minst . Det är den gränsdragning som vi har gjort. Viinte rehabilitering som består i att man träffar en sjukgymnast en gång i veckdyligt, utan det skulle vara fråga om någon mera aktiv åtgärd.Vi kan också vända på saken. Det är kanske så att det är de som fick rehabilsom är intressanta i materialet, eftersom det har gått bra för dem. Jag tfaktiskt inte att det är så. Jag tror att det här återspeglar verkligheten, ocnågot som jag känner igen från min kliniska vardag som rehabiliteringsaktör. Hugånger har jag inte fått höra frågan: Varför fick jag inte reda på det här tidmitt sjukdomsförlopp? Jag borde ha fått veta det . Det var egdet som födde mitt stora intresse för att ställa diagnosen tidigare och i god tin med riktade åtgärder.Som jag inledde med: Att risken är stor för att hamna i en förtidspensionering,har mer än 60 dagars sjukskrivningsperiod, säger mig att det tidsspann som manen luftvägssjukdom är ganska kort. Man skall in . När diagnosen ställs sse till att det här fungerar på ett eller annat sätt. Det kan fungera bra på hmen i många fall måste någonting annat till. Jag tror dock att det viktigastdiagnosen ställs tidigare än . Hälften av de här diagnoserna missas ju, ocsom vi tog fram i rehabprogrammet hade bara hälften tidigare fått diagnosen.Kenneth (): Tar ni vara på den information som ni nu besitter från AGSoch utnyttjar ni den för att förbättra kunskapen inom sjukvården på ett bra sätÅke : Vi gör ju vad vi kan för att tala om vad vi hittar. Vi gerpopulärvetenskapliga skrifter, och vi skriver i Vetenskap. Det är en väldiförmån att få träffa er och få idéer att gå vidare. Det finnsmycket i de här registren.Kenneth (): Men finns det ytterligare datasamlingar om detta?Åke : Du såg vad som finns i AGS. Vi har diagnosen, hur länge patiensjukskrivna, om de blir pensionerade eller inte, yrkestillhörighet, ålder ochurval som vi nu presenterar är urval som vi har gjort slumpmässigt och där vi hinterveneringar eller extra undersökningar. Även det publiceras på det här sättUlla (): Som 40-talist började jag röka tidigt och röker mycket. Jasom en sådan person alltid gör: Jag stängde öronen när du satte i gång och taltror därför att jag missade en del av informationen. Är man antingen astmatikerökare om man har KOL, eller kan man få KOL om man är astmatiker eller rökare?Lennart : Vi har ett samlingsnamn, obstruktiv lungsjukdom, för tillsdet är obstruktivt eller trångt i luftrören. Astma är en av de sjukdomarnutmärks av variabla luftvägsförträngningar, där det i många fall också finns enmed i bilden. Det kan bara smälla till och bli jättetrångt, och ärklart. Man är ganska överens om att använda begreppet kroniskt obstruktiv lunför de tillstånd som inte är astma men där det kroniskt är trångt. av dorsakas av tobaksrökning.Inte alla rökare får KOL. Tar man ett tvärsnitt av rökare från en viss ålderannan kan man finna att av dem har KOL. Om man däremot följer en viss gröker minst tio cigarretter per dag , visar det sig att hädem utvecklar KOL. Vilka som har just den benägenheten vet vi änDet forskas mycket på det. Vad vi skall göra med den kunskapen vet jag inte. ta ett blodprov för att legitimera rökning hos vissa.Vice ordföranden: möjligen sänder man signaler till de andra att låta bliAnita (): Mycket av det här bygger på statistiska uppgifter. tom procent och ibland om antal. Hur många astmasjuka ingick i projektet, och hav dem tackade nej när de blev erbjudna att vara med i utvärderingen?Lennart : (Bild 16) När man genomför ett sådant här projekt börjar manstor databas, och sedan sedimenterar det ned till en skara som vi till slut kdiagnoser på. Vi börjar med den stora AGS-databasen, väljer ut en tidsperiod,intygen manuellt, skickar ut enkäter och får svar från . Då har vringa in en hel del som anger någon form av luftvägssymtom. Det ärenkätundersökningen.I steg 2, telefonundersökning, har vi snävat in antalet personer men har av olii telefonintervjuer också snävat in dem geografiskt. Det gjordes telefoninterv738 personer. Efter telefonintervjun kunde vi sortera bort vissa, för vilkahade någon misstanke om astma. Då kvarstod ett antal som vi sedan gick vidarsteg 3. Då snävade vi in personerna ytterligare geografiskt. Vi for runt tiställen i och undersökte totalt 316 personer. Av dem som kom till undersom fyllde i alla papper osv., fick vi fram en grupp om 223 personer somastmasjukdom.Den här gruppen är ganska elegant framtagen. Vi har från början hela det stokollektivet med anmäld sjukperiod som angett luftvägssymtom osvalltså ett ganska väl framtaget tvärsnitt av en population med astmasjukdom.därför ganska säkert säga att dubbelt så många som vanligt är överviktiga ochgånger så många har fetma. Av de 223 var 199 villiga att gå vidare till lottdrför deltagande i rehabiliteringsprogrammet.Åke : Det är väldigt viktigt att den typ av epidemiologi som det här ärbygger på hela . Det är finessen jämfört med att ta 100 personer som dpå en lungklinik. Man kan egentligen inte yttra sig alls om dem på det sätt sogör. Databaserna är alltså ovärderliga för oss.En annan sak gäller hur många fall som finns av KOL. villnämna det antalet, eftersom sifferangivelsen är lite darrig. Det är 3 750 persår som kommer med emfysemdiagnosen, som inte är trevlig. Vi rekommenderar aldet görs lungfunktionstest på dem som har rökt , och sådana gör vsnabbt, som sade.Kerstin-Maria (): Jag vill få analyserat vad de här personerna har jooch var de bor.Lennart : Vi har tittat på vad de har jobbat med. Det är främst dsjukfallen som vi tycker är intressanta. Man kan räkna på lite olika sätt. (Bild 17) Vi har uppgifter om typ av arbete när det gäller en kollektivavtalsgrhar gjort en ganska komplicerad analys, som kallas logistisk regressionsanalys,kan räkna fram risken för sjukdom. Det är risken för att de som anmält etttill AGS skall få en långvarig sjukskrivning som vi tycker är viktig. Som jagmän längre sjukperioder än kvinnor. Männen har en risk som är högre än kviÅldern har förstås betydelse, och ökar risken med 3,4 %.När det gäller typ av arbete ligger målare och lantarbetare högst, ochgränserna signifikanta. Målare löper en dubblerad risk att få en långvarig sjude väl insjuknar i luftvägarna. Lantarbetarna uppvisar ökning. Man kan apå väldigt många olika sätt, men den grupp som alltid slår igenom är lantarbetaman än analyserar är lantarbetarna i riskzonen. Det är ingen nyhet, menintressant att i en registerstudie få konfirmerat sådant som är känt fråsammanhang.Man kan också se det från den andra ändan. De som inte har några ökade rislångvarig sjukdom i luftvägarna är elektriker, pappersarbetare, träindustriagrafiker, medlemmar i industrifacket osv. När man gör denna analys måste man hayrkesgrupp som referens. I det här fallet har vi satt Metallindustriarbetarefsom referensgrupp, av den anledningen att det är det absolut största förbundhär analysen och står för en tredjedel av alla fallen. är inte med.Vi har tittat på boendeorter, men det blev så förvirrandeslutade med det.Vice ordföranden: Vad är det som gör att luftvägssjukdomar skulle vara vanligalantarbetare? I varje fall inbillar vi stadsbor oss att de lever sunt ochjämfört med dem som går på restaurang, hänger på nattklubbar osv.Lennart : Det gäller här medlemmar i , inte sjäbönder, och de har ofta extrema exponeringar. Lantbruket är högt speciaoch man exponeras där för s.k. organiskt dam, dvs. damm från djur och växter, vväldigt irriterande för luftvägarna. Dessutom får man också exponering för sorganiskt damm. Sitter man på en traktor och plöjer en åker, får man i simycket. Det finns många olika typer av exponeringar, men den viktigaste gällerorganiska dammet.Désirée (): Vilken rehabilitering är aktuell för de astmasjuär det mest konkreta som man kan göra för astmatiker som inte kan åka fyra vecÅre? Finns det någonting ganska enkelt som vårdcentralerna kanrehabiliteringssyfte?Lennart : Det absolut viktigaste är att det ställs en diagnos tförloppet; jag tjatar vidare om det. Sedan är det en sak vad doktorn stäldiagnos. Det gäller också att individen själv vet om att han eller hon harsjukdomen. Det handlar alltså väldigt mycket om acceptans. Det handlar om att lära individen att han eller hon harsjukdomen, att vi inte kan bota den men att vi däremot kan göra så att han elever tämligen symtomfritt.Det absolut viktigaste är alltså en diagnos och att man får individen att acsjukdomen och därmed också en, i många fall, livslång behandling med någonläkemedel. I vissa fall handlar det om åtgärder i vardagen för att minskaexponering.Vice ordföranden: för det! Då tror jag att frågorna var genomgångna. Somärkt har det varit ett stort intresse för era föredragningar. Det har varit enfrågor redan nu på det inledande stadiet.Vi har haft förmånen att lyssna till två av våra fyra föredragningar. Jag trorär tänkt att skall fortsätta. Varsågod!Åke : är alltså beteendevetare och den första som har doktorerat ienhet på det här området. Hon doktorerade på nackar. Det var det år som vinackbesvären ökade. Därför passade det väldigt bra att hon kom till vår enhetvi kunde forska på det området. skall nu presentera en del av dessa seffekter för er.Irene : Jag skall då prata om en annan diagnos. Till skillnad från hurmed diagnos är det absolut viktigaste i det här fallet att mandiagnosen och får patienten att inse att han eller hon inte är sjuk. Det habelastningsskador, som man traditionellt kallar dem.Jag vill börja med att visa en bild av en vanlig besökare. När man jobbarpraktiskt träffar man ofta som är . Hon har ont i naxlar och har olika problemområden: jobbet, ungarna, hushållet, gamla mamma ocsom inte förstår. Man träffar också , , som kommer in med samma typ amen ser helt annorlunda ut och har ett helt annat problemspektra. Det hanjobbet, träningen, hunden och hobbyn.I den kliniska vardagen konfronteras man med det här. Det kommer en mängmänniskor, och det ställer stora krav på att man som vårdgivare kan göra enbedömning. Det kan ju vara lite svårt att tro att t.ex. , , som kommeroch stark, har svårt att jobba för att han har lite ont i nacken. Det är kanskeatt tro på Marie.Vi har gjort flera olika enkätundersökningar. Som var inne på har vkartlagt huruvida dessa personer får rehabilitering eller inte. Den här bilddem med nybeviljade sjukpensioner eller sjukbidrag i AGS-reVi ser att 1995 fick rehabilitering. 1997 fick rehabilDetta har alltså minskat . Det här ser vi på alla olika omrman kan få rehabilitering. Vi trodde ju att det skulle vara tvärtom i ochsatsningar som har gjorts. Lika illa var det när det gällde insatser på arbtrodde också att de skulle öka, men det är alltså lika illa här. Det är väldighar fått ta del av sådana, och det var ännu färre 1997.Slutsatsen av det här är alltså att av dem som blir beförtidspension eller sjukbidrag för symtomdiagnosen nack-rygg-besvärbelastningsskador, inte får någon rehabilitering. Vi vet också att det är sknär det gäller vilka som får rehabilitering. Det är en större andel tjänstemänär är det inte stor chans att man får rehabilitering. Och det är eandel kvinnor som får olika typer av insatser. Man kan sammanfatta detta medatt du, för att ha störst chans att få rehabilitering, skall vara tjänsteman,kvinna. Det finns alltså olikheter.Dessutom vet vi att det finns en ganska stor andel som har velat få rehabilitersom blivit nekad. Vi har alltså frågat dessa personer året innanförtidspensionerade.Varför nekas man rehabilitering, och varför får så få rehabilitering? En antill varför det är så ojämlikt när det gäller vilka som får rehabiliteringbörjade fundera på är just objektiviteten. Hur görs bedömningarna av om manrehabilitering eller inte?När det gäller symtomdiagnoser är det väldigt svårt att göra bedömningar. Vi sut två frågor till patientens behandlande läkare, behandlande sjukgymnast,försäkringskassehandläggare plus en läkare i vår studie som gjorde en utrednivar alltså fyra olika som bedömde behovet hos en och samma patient. Det rörd177 patienter (bild 18 och 19).Här skulle man på en skala från 0 till 10 skatta behovet och potentialen.skulle vara så lyckligt som man tror att det skulle vara, nämligen eöverensstämmelse, skulle det se ut så här. Varje punkt är en individ med nabesvär. Här är läkare ett, och här är läkare två. Bedömer läkare ett behovet sen etta, skall också läkare två göra det. Perfekt samstämmighet blir en sådan hrak linje (bild 20).Hur såg det då ut i verkligheten? Med de statistiska mått som vifinns det absolut ingen överensstämmelse. Det är alltså helt slumpartat närbedömd av läkaren om du får rehabilitering eller inte (bild 21).Var det någon överensstämmelse mellan övriga grupper? Nej, det är lika illa dhär bilden skall läsas så här: behandlande läkare och behandlande sjukbehandlande läkare och försäkringskassehandläggare. Det gäller överensstämmelsealla dessa fyra (bild 22).Ingen av dessa tyckte samma sak. Vi vet att det sker ett stort antal bedömninutredningar i innan man initierar rehabilitering. Det sker daglide här diagnoserna, symtomdiagnoserna, ser det alltså ut så här. Du är heltsom patient.Vi frågade också patienterna själva de här två frågorna. Det gällde hur säkrapå att de kan lära sig hantera sina besvär, och om de trodde att det över huvfanns någon typ av behandling som kunde hjälpa dem som patienter. Det var en sk0 till 10.När vi såg den här dåliga överensstämmelsen började vi titta på: Vad grundarbedömning på? Hur gör man bedömningen? Finns det någon form av samstämmighet igrundar bedömningen på? Vi undersökte ett stort antal variabler, medfunktionella och sociodemografiska. Det enda vi fann som experterna grundbedömningar av insatser, rehabilitering och behandlingar på var ålder. Ingentinhälsorelaterade fanns med, utan det är åldern som styr.Vad gäller patienternas egen bedömning var det nackrörlighet. Ju mer inskränkti rörligheten i nacken, desto mindre trodde man att man kunde bli hjälpt.Men hälsan har, åtminstone inte när det gäller de faktorer vi tittat på, iingenting med bedömningen att göra. Det är ganska intressant när man tänker påskall vara medicinskt grundat.Vi tittade också på: Finns det någon som har rätt? Vi gjorde skattningen,tittade vi om det var någon som kunde förutsäga hur . Det är patienterna själva som absolut vet bäst. Ju högre debehovet - om de inte får rehabilitering- desto mer smärta, dålig häsjukskrivning har de. Läkarens bedömning kom i andra hand. Så det ligger i vanågonting i vad läkarna lägger i sin bedömning. Vad vet vi inte . Men vi kotitta på det.Försäkringskassehandläggarnas bedömning hade enbart att göra med att om debehovet som lågt predicerade det förtidspension. Här kan det handlasjälvuppfyllande profetia. Du träffar en försäkrad och bedömer det som att denskall ha förtidspension. Han eller hon får ingen rehabilitering, och så jobbardet målet. Det är ganska allvarligt.Slutsatsen är att bedömningar måste vi verkligen - precis som och inne på - hitta ordentliga standardiserade kriterier för så att det är nåav rättvisa och objektivitet i bedömningen.De grupper som vi alla tre pratar om, och som jag pratar om, är de med nacbesvär. Detta är patientens uppfattning av hälsorelaterad livskvalitet. Det härolika måtten på det. Här ligger normalpopulationen. En genomsnittlig svensk liuppe i värdena, ju högre desto bättre (bild 23).De som har astma ligger här. Det är den blå streckade linjen. De som har hjärär den röda. De som har symtomdiagnosen nack-rygg-besvär ligger absolut lägst.alltså sämre än vad de personer som har livshotande tillstånd gör när man hadiagnoserna. Det är en tung grupp vi jobbar med.Studien går ut på att utvärdera olika typer av rehabilitering för att komma from det finns några som är effektiva och vilka man i så fall kan rekommenderaundersökt ett livsstilsförändrande program, ett beteendemedicinskt progrinnefattar dessa olika komponenter. Vi har tittat på hela programmet. Vi tittapå halva delen av programmet, som bestod av kognitiv beteendeterapi, somtänker beskriva här. Det är en speciell form av terapi. Vi tittade också påträning under ledning av sjukgymnast (bild 24).Vad vi först såg var att trots att dessa personer mår sämre än normalbefolkningde i övrigt på alla faktorer som vi undersökte när det gäller arbetsmiljö, livi tittade på massor av saker - som vilken normal svensk som helst. Det är allnågon udda grupp människor som drabbas av belastningsskador, utan det kan varahelst.Däremot såg vi att av dem som tidigt börjar strula - avbryter påbörjade prograinte kommer till påbörjade program som är initierade - är det en högre aalkoholproblem och en högre andel med förstämningssjukdomar, depression och åden gruppen behövs antagligen en annan typ av insats än ryggrehabilitering.viktig information (bild 25).Vi ville se hur de olika behandlingarna kognitiv beteendeterapi, hela programfysisk träning utvecklade sig jämfört med hos en obehandlad kontrollgrupp. Dåterigen hälsorelaterad livskvalitet. De olika måtten ser ni härnere. Positiva värden betyder att man blir bäkontrollgruppen, negativa värden betyder att man bli sämre än om man inte ficbehandling alls (bild 26).Vad gäller alla de hälsorelaterade faktorerna blir alla tre behandlingsgrbättre, förutom på någon punkt, än om man inte behandlar alls. När desjukskrivning ser ni att det tippar ner rejält. Man är mer sjukskriven än vadkontrollgruppen. Men däremot är det en mindre andel som får förtidspension. Dsexmånadersresultaten.Detta är vi inte ett dugg förvånade över. Detta är livsstilsförändrande progrjag tidigare sade. Det betyder att man alltid ger patienten en viss tidryrehabilitering för att kunna få etablera de nya livsstilsbeteenden som man harsig på. Med alla tre typerna av program på kvinnor minskar man förtidspensiomed , vilket är ganska bra. Programmen hade likartad ekvinnor (bild 27).När det gäller männen ser bilden lite annorlunda ut. Vi har alltså olikaberoende på kön. Den mörkblå kurvan är hela programmet. Det är den som absoluteffekt på hälsa när det gäller männen. Den ljusblå är sjukgymnastik eller tränhar litet mer varierande effekt. Det är bra för sjukskrivning men inte dinågonting annat. Men kognitiv beteendeterapi är sämre än att inte få någon bealls. Män blir alltså sämre av att träffa en psykolog än om de bara skulle fåfred (bild 28).Vad man kan säga, om jag sammanfattar resultaten för kvinnor och män, ärmännen är ett heltidsbeteendemedicinskt program det mest effektiva när dehälsan. För kvinnorna - om vi tänker på kostnadseffektiviteten, som vi skallefter 18 månader, men som man ser rakt av här - är det korttidsprogrammet KBTett halvtidsprogram som är hälften så dyrt som hela programmet. KBT och hela prhar en likartad effekt, men det är de som gör den bästa effekten.Här ser vi bara antalet förtidspensionerade jämfört med sina kontroller. Vinär man kommer i KBT finns det inga förtidspensionerade efter sex månadergäller kvinnorna (bild 29).Sedan tittade vi på två andra program jämfört med en kontrollgrupp. Detarbetsplatsinriktat program som vi kallar för work hardening som ges på Rygginoch sedan ett program med ortopedmedicinsk inriktning. Ortopedmedicin är ungekiropraktik, terapi som är mycket somatiskt inriktad (bild 30).Då ser vi likadant här. Nollinjen är det ortopedmedicinska programmet. Det rödaarbetsplatsinriktade programmet. Återigen är det positiva värden som är bättre.vi att det arbetsplatsinriktade programmet jämfört med ortopedmedicin är sigmycket bättre än att bara ha en somatisk inriktad rehabilitering. Här vareffekt på kvinnor och män.Men det var vissa skillnader när det gällde nationalitet eller ursprung. Nollinär människor med invandrarursprung. Den blå har svenskt ursprung. Här ser vibåda programmen genomgående har en bra effekt på människor med svenskt urspruvi i princip inte har någon effekt alls på invandrare. Detta är jätinformation. Gruppen invandrare var procentuellt sett inte så stor. Vi kunde iupp den på olika ursprungsland, utan detta är gruppen som helhet. Än så längeinte kunnat identifiera något program som är effektivt för invandrare. Alsvenska (bild 31 och 32).När det gällde sjukskrivning såg det ut så här. Dessa två helt parallella limatchade kontroller. Det är sju individer från som är matchade pkön, diagnos, sjukskrivningstid kvartalet innan på patienterna i behandlingsgrSå här ser en normalkurva ut när det gäller symtomdiagnosen smärta i nackrligger ganska långt tillbaka på kortare sjukskrivningar. Sedan får man en dippå heltidssjukskrivning i princip, och sedan börjar man sakta nå nedåt (bild 33Detta illustrerar vikten av att verkligen genomföra randomiserade studikontrollgrupper och inte bara titta på när man får tillbaka människor när manhur normalgruppen ser ut.Det mörkblå är ortopedmedicinskt. Här får man konsekvent mer sjukskrivningefter rehabilitering medan det arbetsplatsinriktade har en mycket positiv utvDetsamma gäller för förtidspensionering. Får patienterna ortopedmedicinsktprogram 1, har man en högre andel förtidspensionerade än om man inte behanalls.Får patienterna ett arbetsplatsinriktat program har man en lägreförtidspensionerade - jag tror att det var - efter rehabiän om de inte får någon rehabilitering alls.Sammanfattningsvis har vi genom studien av nack-rygg-besvär kunnat visa påmåste standardisera bedömningen. Vi har identifierat tre typer av rehabiliterineffektiva för kvinnor, män och svenskar.Vice ordföranden: för det.Ulla (): Jag har tre frågor. Det var intressant och förvånande, vilkemärktes, för åtminstone mig att få höra att om man skall få rehabilitering skvara ung och framför allt kvinna, nu bortser jag från tjänsteman. Vår uppfastörsta allmänhet är faktiskt att kvinnor får mindre rehabilitering än vad mänJag vet inte om du sade det men jag skulle vilja veta hur många kvinnor respektsom ingår i den undersökning och studie som du har gjort. När vi diskuterar okhos läkarna fanns det en ruta med handläggare.försäkringsläkarna med där över huvud taget i den diskussionen och deras bedömnbehandlande läkare eller praktiker ute på fältet?Den tredje frågan rör det sista som du berättade här om invandrade kvinnor ochatt det inte finns något bra program för dem. Det sägs mycket om när det gällerinvandrade kvinnorna och männen att det ligger i deras kultur, osv. att bli sjuoch sådant. Vad tror du är anledning till att ni inte har hittat något fuprogram för dem?Irene : Svaret på fråga ett är: I studiegruppen var det ett slumpmässigtDet var hälften kvinnor och hälften män. Jag kommer inte ihåg exakt, mennågonstans mellan 400 och 500 av varje.