bet · GN01SfU1 · 1999-11-25 00:00:00 — Skulle vi kunna göra så att frågorna kan röra både inlägg och de treinläggen? Vill professor tillägga något som avrundning av de fyra föredrvar så god!Åke : Vi anser, som jag sade i början, att rehabiliteringen inte funSverige och att det finns risker med subjektiva bedömningar. Attfelbehandling har vi visat, och att bedömningen av patientens behostandardiseras tycker vi är absolut nödvändigt. Utvärdering och kvalitetssäksådant som vi har pekat på, och det är viktigt. Med det anser vi att rehabilimåste skräddarsys. Det håller vi just nu på att titta närmare på. Ni har i stsett skillnaden mellan män och kvinnor, vilka som passar för viss rehabilitehåller på med finlir och tittar mycket noggrannare på vilken typ av rehabiliteden aktuella patienten skall ha.Vi har också, tycker jag, visat att vi har modeller som fungerar både på astmasmärttillstånd i rörelseorganen. Vi har kunnat visa att vi kaförtidspensioneringen . Räknar man framåt finns det ganska mycket petjäna där.När det gäller hjärtan är vi lite stolta över att det är fjärde gången i värlman har kunnat visa att kärlförträngningarna minskat. Det är mycket spännandeatt man kan minska risken för att kärlen kladdar igen.Det var en liten sammanfattning av vad vi har velat berätta för er i dag.Vice ordföranden: för det. Jag lämnar ordet fritt. Om ni vill ställa frågnågra av våra inbjudna gäster från , , Aoch även om våra gäster vill ställa frågor skall jag försöka ge utrymme för dekorta frågor och korta svar.Ulla (): Det blir faktiskt omöjligt att ställa en kort fråga. Låt msäga att jag tyckte att konklusionen var ganska viktig, för jag fick mig etankeställare. Det beror ju inte enbart på att kassans personal intetillfredsställande vad gäller rehabiliteringen att vi får pengar över varje årkontot, utan det är en brist på kunskap. Då är det viktigt att ert arbete pågårdet forsätter, så att vi får reda på mer och just kan specialsy rehabiliteringolika människorna.Jag skulle vilja gå till det sista som pratade om. Jag skulle vilja vetafinns några skillnader i rehabilitering mellan kvinnor och män på det områdtalade om.Sedan skulle jag vilja veta vad det är som gör att resultatet låter vänta påhelt år. Om man gör en PTCA och sedan sätter in rehabilitering på det sätt somvarför dröjer ?Vad säger ni till kontrollgruppen?Jan : Den första frågan gällde skillnaden mellan män och kvinnor. Dethar upptäckts inom den här branschen är för det första denbetydelsen av livsstil. För det andra har man under de senaste 10 åhjärtbranschen upptäckt att halva befolkningen består av kvinnor.Generellt sett har man ju insett att lika många kvinnor som män drahjärtsjukdom, men det sker betydligt senare i livet. Det innebär att när man tiarbetsför ålder ser man, precis som i vårt material, skall vi erkänna, att debara är kvinnor som finns med. Det motsvarar ungefär den fördelning detåldersgrupperna, även om kvinnorna just nu röker hårt för att komma ifatt.Andra problem som man har insett när man nu riktar blickarna mot kvinnor och khjärtsjukdom är att diagnostiken är mer komplicerad. Det går inte att ta de metvi har för att diagnostisera män och direkt överföra dem till kvinnor.inneburit att t.o.m. hjärtinfarkter hos många kvinnor helt enkelt har missatskanske fortfarande görs. Men är det betydligt bättre på det området, för nufått på sig de glasögonen.Detta har också inneburit att kvinnor har fått mindre av rehabiliteringsåtgärddet är möjligt att det också har blivit betydligt bättre nu.Dessutom finns det en del äldre data som tyder på att rehabilitering av kvinsämre. Även om man erbjuder kvinnor rätt hjärtrehabilitering blir resultaten sdel av det ligger naturligtvis i arbetsåtergången. Åtminstone i arbetslöshetstidet antagligen svårare för kvinnor, som ju har den typen av arbete som det äratt rehabilitera sig till. Så ser det generellt ut.Vi har än så länge bara tittat på detta preliminärt, för vi ville samla på oordentligt antal fall innan vi gör de analyserna ordentligt. Men när vi har uen subgrupp och jämfört mäns och kvinnors rehabiliteringsresultat har vi setendens. Arbetsåtergång går trögare för våra kvinnor i programmet. När det gflesta andra variabler ser det däremot ut att gå bättre för kvinnor. De tycker att de har fått ut mer av den här typen av åtgärder.analyser vi har gjort när vi har tittat på skillnader i livsstilsförändring meoch kvinnor är det inte i något enda fall så att män har en större förändkvinnor. Mellan de flesta är det ingen skillnad. Men där det finns skillnkvinnorna tagit till sig detta mer än män. Det är mycket positivt. Det kansenkelt är så att ger man kvinnor möjlighet att få ett omfattande, allvarseriöst program är det inte alls så att det går sämre för kvinnor, utan snararevilket är min hypotes.Sedan var det detta med . Om vi håller oss till är det så atbehandlingen i sig är så effektiv att det är väldigt få som har några kvaproblem efter denna. Det gör att problemet med arbetsåtergång är minkan vi se.Anledningen till att det inte händer någonting är troligen alivsstilsförändringen har effekt, har den i första hand effekt på hur snabbförträngningarna byggs upp. Det tar ju sin tid. Det är därför som man inte kansig - om det är det som är den viktigaste effekten - att man har några störreav ett livsstilsförändrande program förrän tiden har gått så långt atthjärtproblemen skulle ha kommit utan livsstilsförändring. Det är antagliviktigaste orsaken.Åke : Det var en fråga om kontrollgruppen också. Modern medicin bygger påhar en kontrollgrupp. Ni såg min första bild med kurvan som gick ned. Det ser uman har behandlat folk med väldigt lyckade resultat,måste ju jämföra med hur det ser ut samhället. Det motiverar varför man måste gDet ingår i modern medicin.Sedan finns det naturligtvis problem. För det första har man den etiska komgodkännande från . För det andra informeras patienterna innan om atin i ett projekt där man gör det och det. För det tredje: När patientrandomiserad som kontroll och inte får vård för t.ex. astma, remitteras han etill distriktsläkaren som informeras om att detta är en astmapatient och uppmbehandla den. De får alltså den vård som ges i Sverige.Vice ordföranden: intressanta föredragen har lett fram till att många vilfrågor. Jag har cirka tio på min lista. Om vi skall klara den tidsgräns sosatt upp skall frågor och svar ta tillsammans.Jag har satt upp mig själv närmast för att ställa frågan vad vi i kaDet budskap ni skickar ut är ju väldigt dystert på ett sätt, nämligrehabiliteringen i landet inte fungerar. Frågan är vad kan göragäller lagar, anslag och annat.Åke : Vi har väl delvis sagt det. Vi måste jobba vidare på att hitrehabiliteringsmodeller som fungerar, dels instrument för att ta fram riskpaDessutom måste man ordna utbildning för dem som skall ge detta. Det är egentlibudskap. Sedan är frågan hur kan förverkliga det. Det finns säkert enatt göra. Det är väl en del satsningar på gång , vad jag förstår, i NynäsTranås.Jan : Åtminstone när det gäller hjärta, men jag tror det gäller smäastma också, finns det ett strukturellt problem, och det är den här uppdelningeyrkesmässig rehabilitering och någonting annat som vi kallar för mrehabilitering. Det är svårt att dra någon vettig gräns. Jag tror att det är sett idealt läge.När det gäller hjärtan är det så att en väldig mängd patienter, framför asenaste åren, har kommit i kläm och får absolut ingenting, vilket man borde fåatt kunskapen finns där. En av orsakerna till detta är den svårighet vi har anågon vettig gräns mellan dessa två. Det måste lösas på något sätt. Jag vet imen det måste lösas.Rose-Marie Frebran (kd): Jag uppfattade att professor taladekunskapsbrist är det verkligt stora problemet. Var är bristerna störst? Eller är det på försäkringskassorna som handlägger arbetslivsrehabilitering? Är kunskapsbristerna så stora att det är rimligt att de anslahar till rehabilitering inte används fullt ut ? Har vi inte tillräcklkunskap för de ambitioner som har kommit till uttryck i anslagen?Sedan har vi frågan om samordning och att falla mellan stolarna. Har ni någrapå hur man kan komma till rätta med det problemet?Åke : Ungefär en miljard har skickats tillbaka . Vi haatt det delvis beror på okunskap och delvis på tidsbrist. Det beror alltså inteokunskap, utan det är tidsbristen som har gjort att det blivit så. Vinaturligtvis att det inte är så bra. Det finns ju rehabiliteringar som fungehar vi visat.Låt mig säga en sak till om vad man skall satsa på också. Vi tycker nföretagshälsovården är den gruppering där vi måste ta upp en diskussion igen. Dändå de som kommer i kontakt med patienter på ett tidigare stadium.Irene : Jag vill lägga till något när det gäller ansvarsbiten och samorVi anser att man på ett mycket tydligare sätt måste klargöra ansvarehabilitering. Det skall inte vara så att om det är si så är det så, utan devara klart och tydligt. Det får inte finnas någon risk för att man hamnastolarna.Ronny (): Jag skulle vilja fråga en sak med tankekonklusioner som jag tycker att det finns en del intressanta funderingar kringprojektet. Det pågår ett annat stort projekt som heter gör vad-projektet.min egen benämning med tanke på att det är alla de andra inbjudna aktörernaskall se till att rehabiliteringen fungerar mellan de fyra som finns representei dag.Även politiskt har vi en diskussion kring , FINSAM, SOCSAM, osv. Min fråga är då: Gör ni bedömningen att där fsystemfel inbyggt i och med att det är svårt att få fyra olika aktörer att aghittar ju olika infallsvinklar, t.ex. att man skall ordna utbildning, dkunskapsbrist osv. Min fråga är alltså rakt på sak: Finns det ett systemfel inbÅke : Vi tycker att det finns ett systemfel inbyggt. Man måste tydliggörahar ansvar för det hela och vad som är vad när det gäller rehabilitering. gång har vi fått se hur det fungerar. Vi hittar patienten.superexperter i landet bedöma att det behövs en rehabilitering. Vi tar kontförsäkringskassan som säger att det inte är klart vem som skall betala. Så blidiskussion, och så faller patienten mellan stolarna. Vi har hur många casereporsom helst.Vi anser att det är ett systemfel att det kan bli på det sättet, trots att vimed experter som säger att detta skall åtgärdas. Det kan ju naturligtvis ocksåpenningfråga. Just den patienten på den låg kanske längre nedän de som den bedömde behövde mer vård. Det kan hända. Men vi bedömer att desystemfel att det skall kunna bli på det här sättet.Ronny (): Jag tycker att vi oftast har för lite diskussion om arbetsoch samhällets ansvar. Jag tyckte att resonemanget kring företagshälsovårintressant. De besitter ju en oerhörd kunskap, men har decimerats under 90-taleJan : Låt mig komplettera lite och kanske dra i väg lite utöver vadforskning egentligen kan stå för. Vi kom in på systemfel. Jag tror att detprincipiellt systemfel över huvud taget. Jag skulle vilja hävda att folkhälöver huvud taget är ett vårdproblem, och det är därmed inte hellandstingsproblem. Jag skulle vilja se att man löste det stora systemfelet geskapa någon myndighet eller organisation som har hand om allt utom akutvården.När det gäller hjärtat sade jag ju att primärprevention egentligen är sammasekundärprevention och rehabilitering. Om man börjar skärskåda olika sjukdomhamnar man mer eller mindre tydligt i den typen av resonemang. När folkhälsjukdomarna är relaterade till vår vardagliga livsstil kan vi inte fortsättalandstinget ta hand om livsstilen. Det måste vara någon annan myndighet som görman lyfte ut det på det sättet skulle det kanske lösa detta med de många stolarMaud Björnemalm (s): Jag har redan fått svar på mycket av det som jag hade tänom. Men jag har ändå en fråga. Budskapet var ju att rehabiliteringen måste skräLäkare gör olika bedömningar, och kassan gör olika bedömningar. Vem är det dårätt här? Hur får man då en skräddarsydd rehabilitering för patienten när molika uppfattningar?Åke : Det är precis det vi håller på med. Vi visar lite ytligt här skmellan behandling av kvinnor och män. En av doktoranderna håller systematiskt pfram vilken behandling en viss patient skall ha. Vi har tre fyrbehandlingsprogram. Vi har en väldigt noggrann kartläggning av hur patienteninnan. Vi kommer att kunna följa en patient och säga att en patient som ser uskall ha den här rehabiliteringen.Irene : Jag kan kort visa en bild på det hela. När det gäller rörelseorgvi lyckats identifiera tre olika typer av besvär. Den ena har problem medfysiska och det psykiska. Den andra gruppen har framför allt problempsykosociala. Den tredje gruppen har inte så mycket problem över huvud taget.Vi kan då se att man får väldigt stor skillnad i effekt när det gäller sjukskberoende på vilken grupp man tillhör. De som man kallar adaptiva, som är nollinsom har smärta och inte så många störningar får bra effekt av vilkerehabilitering de än sätts på.De som har mest psykosociala störningar får bäst effekt av den yrkesinrehabiliteringen.Vad den dysfunktionella gruppen skall ha vet vi ännu inte. Där har effektedålig vad vi än har prövat.Men det här är preliminära resultat. Vi håller på och jobbar med det.Åke : Sedan vill vi fortsätta och gå ut till företagen och titta på dettdet så att säga har hänt. Vi har ett stort projekt där vi går ut till fyra kommfyra landsting och tittar på personalen där. De är alltså i arbete, menriskzonen för att råka ut för sådana här saker. Vi kan inte detta , och devi vill lära oss. Med de kunskaper vi får från detta går vi tillbaka och tittaarbetande delen. Vi vill göra samma sak inom den konkurrensutsatta sektorn,vill gå ut till företagen inom pappersindustrin och metallindustrin och tanvända de metoder som vi har beskrivit för er.Lennart Klockare (s): För att man skall lyckas med rehabilitering krävs det jurehabiliterar rätt diagnos. Det som oroar mig lite grann är att det i ganutsträckning är så att den riktiga diagnosen inte fastställs inom den tid sovara önskvärd. Man kanske t.o.m. sätter i gång rehabiliteringsinsatsrehabiliterar sådant som man inte har problem med. Då tänker jag på rörelseorgproblemen minskar kanske , medan de psykiatriska besvären ökar. Tidigarekanske varit så att man har rehabiliterat rörelseorgan fast det har varit felställen.Då funderar jag på vad man skulle kunna göra här. Vi har ju varit inne på abehöver bättre instrument för att klara av det. Jag kan mycket väl förstå afallet också. Men det är kanske också så, som vi har pratat om tidigare,psykiatriska besvären hänger ihop med arbetsplatsen och hur det ser ut meosv. Jag undrar om ni har någon ytterligare kommentar till detta.Dessutom undrar jag vad de aktörer som är med säger. De är ju härRiksförsäkringsverket, , FörsäkringskasseförbundeSocialstyrelsen. hinner kanske inte alla fundera över detta. Men vad fårreflexioner här? Sedan kan man koppla ihop det med det som varnämligen att man skulle kunna samordna detta. Jag skulle vara tacksam om detnågot utveckla detta på den korta tid vi har.Jan : Jag har bara en liten kort kommentar. Vi har alla sagt att det äratt komma in , och det gäller inte minst hjärtan. Där bkomma in innan hjärtat kommer in i bilden. Alla incitament som vi kan harbetsgivaren har ett intresse av detta är av godo. Den stora möjligheten atttidigt har vi ju via företagshälsovården eller arbetsgivaren. Då kan maförebyggande i stället för att vänta tills det blir ett rehabiliteringsärende.Rolf : Jag kommer från i och representerar fhär. Kan jag kanske få svara lite utförligare? Jag har vinkat och begärtidigare, men jag kan kanske ta allt på en gång.Först har vi detta att rehabilitering inte fungerar. Det är trots allt såtredjedelar av dem där vi går in med åtgärder återgår i arbete . Viglömma bort att det görs en hel del arbete ute på arbetsplatser och kassor sointe definieras som rehabiliteringsinsatser utifrån de definitioner som vi hari dag. Jag tror att det är mycket väsentligt i många delar.Låt mig sedan ge mig in i diskussionen om systemfel. Jag tror inte, och det ärnaturligt, att det finns något större systemfel i dagens system. De problemupplever ute bottnar mycket i det som tar upp, dvs. kvalitetsbhar också varit inne på det i era presentationer. Det finns kvalitetsbristmedicinska underlaget, i det beslutsunderlag utifrån vilket man skall ta ställnoch pröva rehabiliteringsbehoven.Apropå en fråga som ställdes vill jag säga att i de bedömninkassatjänstemän gör gällande rehabiliteringsbehov medverkar försäkringsläkareav fallen enligt de senaste mätningarna. har de kanske inte gjort det istudie som har redovisat här . Men normalt sett, ute i vardagende med som en resurs för att höja kvaliteten.Jag uppfattar alltså kvalitetsbristerna, sätten att utforma beslutsunderlag ocunderlagen och göra bedömningar som ett betydligt större problem än systemfelebrister som kan ligga i detta. Där skulle jag välkomna en fortsättningdiskussion som har förts upp för att få en enhetlig metodik och ett esynsätt när man definierar rehabiliteringsbehov m.m.Därmed inte sagt att det inte finns vissa systemfel. Ett sådant är kanske t.ex.på kassorna jobbar med arbetsförmåga. Det är två olika mål och två olika inriktningar. Jag trormåste diskutera hur man skall synkronisera det här synsättet framöver.Om jag får fortsätta ett litet tag till vill jag också passa på att tacka. Jagatt det har varit en förträfflig genomgång av de här projekten. Det har variintressant att lyssna på dem. Jag känner mig lite avundsjuk på er. Vi påtvingas alltid gå över ån efter vatten. Vi kan nämligen inte utifrån vårahämta den information som ni bygger era slutsatser på. Vi vill och har ambitiutveckla vårt sätt att jobba och bli en lärande organisation. Om vi hade hafttypen av data registrerade tror jag att vi hade kunnat bidra till att den häförts framåt successivt. Ni som lyssnar får ta åt er om ni kan påverka den detror att det är mycket viktigt för att vi skall lyckas framöver.Vi har naturligtvis ambitioner inom det här området. Det finns ambitioner i ansköp av förtjänstmedel. Man har höjt dessa. Om jag minns rätt lyckades vi förbr1998. Jag vill passa på att säga att det var fler individer som var föråtgärder från kassans sida 1998 än 1997. Däremot köpte vi billigare åtgärdeinsatser, vilket gjorde att alla pengar inte gick åt.Vi skulle gärna vilja se de ambitioner som finns bakom uppräkningen av det anslandra områden också. När det gäller anslagen till vår verksamhet konstaterarden senaste uppsägningen, och jag hoppas att det är den sista, inom kassaområdeefter budgetpropositionen . Då sade vi upp 1 500 årsarbetare. Dettredje i ordningen. Jag tror att detta har bidragit till att aktivitetsgradenhar minskat . Dessa människor lämnade oss sommaren och höstJag säger inte att det finns ett tydligt samband. Men jag konstaterar att sjbörjade öka , dvs. ungefär som de här människorna gickvåra dörrar.Jag skulle alltså vilja skicka en liten signal till att vi kanske psätt kan utveckla former för att föra den här dialogen och erfarenhetsutbytetJag tycker att det är viktigt så att vi kan föra ut de här klokheterna. Vkanske t.o.m. kunna utveckla någon form av livsstilsinriktad rehabilitering. Deungefär det ni har sagt här. Den skulle kunna komplettera den arbetslivsirehabiliteringen.Vice ordföranden: Det låter väl utmärkt om det blir nya kontakterkombinationer.Hans Folkesson: kan inte göra så mycket åt sådant som händereller i praxis mer än att upptäcka och identifiera problem. Socialstyrelsentillsynsansvar för att människor skall få den hälso- och sjukvård som de har renligt lagstiftningen. Vi skall inte utföra uppdrag.Socialstyrelsen har också i flera olika sammanhang, nu senast i utredningen kbehandlingsgaranti, uppmärksammat de problem som man har tagit upp i HUR-projekhandlar om brister i samordning och att man inte lägger ned tillräckligt medpå det förebyggande arbetet. Det finns alltså betydande samordningsproblem.Jag skulle tycka att det vore intressant att höra lite mer preciserat från KIär som ni tycker mer konkret förhindrar den här utvecklingen. Min erfarenhetden har jag också fått stärkt - att kunskaperna är väldigt goda kliniskt,förefaller som om det är brister i organisationen kring hanteringen avmänniskor och människors behov. Då kan det kanske låta lite övergripande attsystemfel. Har ni några mer konkreta uppfattningar om vad dessa systemfel beståVice ordföranden: ambition är förstås att vi skall klara den tid vi har sattanke på folks almanackor. Får jag göra så att jag ger ordet till de frågutskottet som har anmält sig? Sedan kan ni svara på de frågor som ni fångar uppAnita (): När man kommer så här på slutet har man i regel fått svarfrågor som fanns. Detta är ju mycket komplext. Om man inte var intresserad, mha blivit det när man har suttit och lyssnat.Jag skulle ändå vilja att ni sade något mer om det som egentligen är den vikfrågan, nämligen varför man blir sjuk. Ni nämnde att ni skulle gå vidare med darbetsmiljön. Har ni tittat speciellt på arbetsmiljön under de projekt som nhaft? Har ni tittat någonting på attityder när det gäller livsstil?Gustaf von (): Först har jag en kort fråga till . Den gäfaktorer som du inte berörde så mycket, nämligen de ärftliga faktorerna på dittJag vill bara veta tyngden av s.k. ärftliga faktorer i dessa utfall och hurfall mäter dem. Jag har hört och läst att ärftliga faktorer numera betydemycket i olika sammanhang.Den andra frågan gäller detta med systemfel. Då kommer jag tillbaka till dfrågade om . Den enskilde har normalt en motivation att bli frisk. Manbli frisk och kunna leva ett bra liv. Vilka övriga incitament har respektive adet här stora samspelet? Pengar kommer ju någonstans ifrån och kan förbrukanslag. Om det går åt mera blir det mera pengar till sjukförsäkringarna, med dju alltid fram någonstans.Då är det ju vi som delar ut pengarna som har incitamentet att det här skabilligare totalt sett. Vi måste analysera vad det är som är vårt incitamentdra ned detta. Det är naturligtvis statsfinansiella skäl, om jag bortserhumanitära aspekterna. Då kommer man fram till att man har gåtolika projekt, t.ex. FINSAM och SOCSAM. En del av dem har varit ganska bra ochutfall.Men ingenting genomförs ju och permanentas, utan alla aktörer drar vidare ochför sina delar och tycker att det de gör är det allra viktigaste. Det går ju imåste ju försöka bestämma sig för vilka incitament som man måste ha här. Det måtydligt och klart. Har ni någon uppfattning om vem som skall stå för den videlen av ansvaret?Birgitta (): Även jag har fått svar på många av mina frågor. Bo, Rooch ställde frågor som jag också hade tänkt ställa. Jag har bara en frgäller en person som väldigt gärna skulle vilja ha rehabilitering men interemiss av en läkare. Finns det en möjlighet att försäkra sig på samma sätt somförsäkra sig förbi vårdköer och annat?Åke : Varför blir man sjuk? var en fråga. Vi tittar på de olika diagnosersjukskrivs för. Vi kan konstatera att väldigt mycket beror på det somarbetsmiljön. Vi ser skillnader mellan förbund och vi ser skillnader mellaarbetsplatser. Det som man skulle kunna göra någonting åt och som man skulpåverka är ju arbetsmiljön och organisationen.Men sedan har vi också visat att livsstilen betyder väldigt mycket både för hjäastma. Det är väl en kombination mellan dessa två. Som ni har märkt täcker desom vi har beskrivit båda delarna.Sedan frågar vi oss också varför t.ex. inte FINSAM genomförs när det geresultat. Vi försöker att ha en övergripande inställning till det hela. De kunsfår fram försöker vi att få ut i form av akademiska poäng, böcker och utbildninär vårt sätt att använda detta.Det finns en sak som jag tror är väldigt viktig. När vi kan visa att man spararär det lättare att få igenom saker.Jan : Jag prövar att svara på detta med ärftlighet. Det blir väldigEgentligen törs jag inte försöka alls. Det är klart att ärftligheten harbetydelse. Kunskapen ökar där också. måste vi komma ihåg att allproblem, och inte minst hjärtproblemen, är oerhört multifaktoriellt påverkade.att det finns 250 riskfaktorer identifierade för hjärtinfarkt varav ärftligheteolika former är en.