sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — Kostnaden för över- viktsbehandling i är ca , vilket ger en team- omsättningen på eller 1-1,2 miljoner per tjänst. I finns två team för överviktsbehandling. Där finns även idéer på att förändra programmet så att första delen av behand- lingen kortas och därefter kompletteras med en lokal polikliniskt uppföljning av ett litet team bestående av en psykolog och dietist17. Kostnaden bör då minska även om vi inte kan bedöma hur mycket. I finns ett team som rehabiliterar försäkrade med halsr yggs- problem. Behandlingen har en medelvårdtid inklusive återbesök på 33,4 vårddygn. Teamets normala sammansättning är 18: Teamet har totalt 11,35 tjänster. Kostnaden per behandling är ca . I detta ingår även konsultkostnader. Teamets kapacitet är 250 behandlingar , vilket motsvarar 22 behandlingar per tjänst. Teamomsättningen blir då ca 11 miljoner eller per tjänst. påbörjade 108 försäkrade behandling mot halsryggsproblem. I finns en hjärtrehabilitering som i normalfallet omfattar ca 30 vårddygn. För att kunna genomföra behandlingen behövs ett klin-fyslab. Behandlingsteamets sammansättning är enligt nedan19: Antalet tjänster totalt blir 15,95. Kapaciteten är 300 behandlingar , vilket motsvarar ca 19 behandlingar per tjänst. Kostnaden per be- handling beräknas till ca . Teamomsättningen är ca , vilket blir ca per tjänst. 4.3 Summering utredningar och rehabiliteringsprogram Summerar vi behovet av personal för utredningar och behandlingar en- ligt ovan får det för sju team följande utseende: Totalt således 60,95 tjänster. Den faktiska bemanningen för motsva- rande kategorier i har varit 20: (exklusive chefsöverläkare, inklusive 0,5 läkare till bad- hotellet och 1,0 vikarie) (inklusive chefsterapeut) (inklusive chefgymnast) (inklusive chefpsykolog) (inklusive chefkurator) (exklusive vård- och avdel- (inklusive undersköterskor) 20Enligt uppgift från sjukhuset i (exklusive receptionist) Totala antalet tjänster för ovanstående kategorier är 85,1 tjänster. I tillkommer personal för , konferenscentrum, admi- nistration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal etc. I finns totalt 180,45 tjänster i personalstaten. Behovet av personal för utredningar och behandlingar i Nynäs- hamns sju team blir enligt nedan: Totalt blir detta 102,15 tjänster. Bemanningen i har föl- jande sammansättning för personal till utredningar och behandlingar 199721 (här tas ingen hänsyn till planerade team): (exklusive cheföverläkare) (inklusive chefterapeut) (inklusive chefgymnast) (inklusive chefpsykolog) (inklusive chefkurator) (exklusive vård- och avdel- Totalt 110,95 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal etc. I finns totalt 182,83 tjänster. Ovanstående siffror visar vissa skillnader mellan sjukhusen. Som vi påpekade ovan har vårt syfte inte varit att undersöka osakerna till detta. Förklaringen kan dock delvis stå att finna i att verksamheterna delvis skiljer sig åt, samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och or- ganisationsutvecklingar . Resurserna för metodutveckling består av personal som utöver sina or- dinarie arbetsuppgifter avsätter tid för detta arbete. Respektive chef- överläkare har därför gjort en bedömning av den totala resursåtgången för detta ändamål. I bedömdes motsvarande 3 tjänster 22 använ- das till metod- och programutveckling fördelat på ett flertal personer och befattningskategorier. Motsvarande resursåtgång i be- döms utgöra 2-3 tjänster 23. Detta innebär att ca 1,av personalens arbetstid används till metodutveckling. Resurserna för forskning är ännu mindre än de för metodutveckling. Både i och bedöms mindre än motsvarande 1 tjänst avsättas till forskning. I budgeten för avsätts även 200.000 kro- nor till forskning, vilket på grund av besparingar inte alltid utnyttjas 24. Totala resursåtgången är långt under en procent av kostnaderna. En viktig utgångspunkt för en diskussion av de nuvarande RFV-sjuk- husens fortsatta existens, verksamhet och organisering är volymen och strukturen på efterfrågan på de tjänster som produceras på sjuk- husen. Speciellt intressant blir det att diskutera en eventuell regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns. Vi kommer här endast att redovisa synpunkter kring försäkringskassornas efterfrågan på de produkter som produceras på RFV:s sjukhus. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan be- hov och efterfrågan. Försäkringskassornas har behov av utredningar och rehabiliteringsbehandlingar i en viss omfattning. Under förutsätt- ning att försäkringskassorna har begränsade anslag för inköp av dessa tjänster begränsas efterfrågan först och främst av priset på tjänsterna ifråga. Ju högre pris desto mer av andra angelägna behov måste försäk- ringskassan avstå ifrån att inhandla. Det är därför viktigt att leverantö- ren av tjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, dock utan att ge avkall på kvalitén, för att priserna ska bli så låga som möjligt, vilket i sin tur ger försäkringskassorna "mer valuta för pengarna". Storleken på försäkringskassornas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis en avgörande roll. Efterfrågan påverkas också av tillgången och pri- serna på alternativa tjänster. I praktiken kommer efterfrågan, såsom den syns på marknaden, att påverkas av vilken tillgång som finns på dessa typer av tjänster och hur dessa är fördelade bland annat regionalt. De tjänster som är intressanta i ett regionaliseringsperspektiv är en- dast utredningar och överviktsbehandlingar. Övriga tjänster har så små volymer att en regionalisering inte är aktuell utan en radikal ökning av efterfrågan. I flera tidigare utredningar av RFV:s sjukhus har man konstaterat att efterfrågan påverkas i hög grad av närheten till sjukhusen. Detta fram- går av remissernas fördelning mellan de olika försäkringskassorna. Un- der har det pågått en snabb utveckling av sjukhusens utbud av tjänster. Vi har därför undersökt fördelningen av efterfrågan mellan de olika försäkringskassorna genom att summera inkomna re- misser i och utskrivna patienter i Nynäs- hamn . Vi var tvingade att använda denna metod eftersom uppgifterna endast var tillgängliga på detta sätt. Antalet in- komna remisser till var ungefär lika många som utskrivna patienter. Resultatet av dessa summeringar visar att genomsnittet för landet när det gäller utredningar är ca 2,65 utredningar per 10.000 försäkrade. Länen varierar mellan 0,40 (och ) och 5,62 (). Näst lägsta län hade 0,71 () och näst högsta län hade 5,32 (). Utifrån detta drar vi slutsatsen att efterfrågan skulle öka kraftigt från dagens ca 3.000 utredningar om tjänsten produceras tillräckligt nära de olika försäkringskassorna. Om samtliga län skulle efterfråga lika mycket som skulle efterfrågan stiga till ca 6.000 utredningar . Vid summeringen av överviktsbehandlingar har vi lagt ihop första- gångsbesök och återgångsbesök, eftersom statistiken endast fanns till- gänglig i denna form. För en jämförelse mellan länen bedömer vi att resultaten endast påverkas marginellt. Resultaten för överviktsbehand- lingen är ca 1,20 behandlingar per 10.000 försäkrade i medeltal för ri- ket. Länen varierar mellan 0,14 (och ) och 5,48 (). Näst lägsta län hade 0,21 () och näst högsta län hade 5,29 (). Siffrorna för och visar hur viktig närhet är, eftersom de troligen är en konsekvens av den verk- samhet som bedrivs vid i . Vår slutsats är att efterfrågan på överviktsbehandlingar skulle öka minst lika kraftigt som utredningar om dessa behandlingar utfördes betydligt närmare regio- nerna än vad som sker för de flesta av länen. En ökning till mer än det dubbla förefaller inte otroligt. utförs ca 6-700 behandlingar om varje försäkrad som erhåller behandling bara räknas vid förstagångsbesök. De resultat som erhållits i tidigare utredningar tillsammans med de som vi presenterar här visar tydligt att närheten till tjänsten är av avgörande betydelse för efterfrågans storlek. De regionala skillnaderna beror också på i vilken utsträckning sjukvården med hjälp av Dagmarmedel har tillhandahållit dessa tjänster. Försvinner dessa medel upphör troli- gen sjukvården med denna verksamhet. Detta innebär att behovet av en regionalisering av verksamheterna vid RFV:s sjukhus torde vara stort. Förutsättningarna för en regionali- sering av en tjänst består bland annat av hur stor den produktiva enhe- ten måste vara för att kunna producera tjänsten med tillräckligt hög kvalité och efterfrågans storlek. Vi bedömer att endast utredningar och överviktsbehandlingar på grund av efterfrågans storlek är aktuella för en regionalisering. Vi angav tidigare att det inte verkar orimligt med en efterfrågan på 6.000 utredningar . Hur dessa fördelas mellan grundutredningar och långa utredningar kan vi (okt. 1997) inte bedöma. Men om vi antar att hälften av efterfrågan avser grundutredningar och hälf- ten avser långa utredningar får vi följande förutsättningar. Ett grundutredningsteam av ' modell har en kapacitet på 200 utredningar . Det skulle innebära ett behov av 15 team för att kunna producera dessa utredningar. Dessa team skulle tillsammans om- sätta , exklusive eventuella internatkostnader, om priset långsiktigt kunde sänkas till per utredning. Ett team för långa utredningar enligt planerade modell har en kapacitet på 240 utredningar . Detta innebär ett behov av 12-13 team. Dessa team omsätter när de används till grundutredningar 5,25 miljoner per team och år vid ett pris per grundutredning på . Om vi förutsätter samma teamomsättning vid långa utredningar kommer de 12-13 teamen att omsätta ca 66 miljoner exklusive internatkostnader. Ett team för långa utredningar i har en kapa- citet på 275 utredningar och skulle medföra ett behov av ca 11 team. Dessa team skulle tillsammans omsätta 127 miljoner inklusive internatkostnader. Teamen för de långa utredningarna kan vara specia- liserade mot t ex fibromyalgi och psykosomatik. Denna specialisering gör att utrymmet för regionaliserad verksamhet minskar. När det gäller överviktsbehandlingar utgår vi ifrån en volym på 1.500 st mot dagens ca 6-700 . Ett behandlingsteam i Ny- näshamn har en kapacitet på 250-300 behandlingar . Detta inne- bär ett behov av ca 6 team i landet. Dessa 11 team skulle omsätta 90- 108 miljoner inklusive internatkostnader. Ett behandlingsteam i har en kapacitet på 120 behandlingar . Detta skulle med- föra ett behov av 13 team i landet, vilka skulle omsätta ca 125 miljoner inklusive internatkostnader. De idéer om förändrat behandlings- program för överviktiga som diskuteras i verkar ha goda förutsättningar att minska kostnaderna. Om vi antar att antalet utredningar skulle bli lika stort som , d v s ca 3.000 , och fördela sig på 1.500 grundutredningar och 1.500 långa utredningar, så skulle behovet av grundutredningsteam vara 7-8 st och behovet av utredningsteam för långa utredningar vara 6 enligt både "Tranås-modellen" och den planerade "Nynäshamn- modellen". Grundutredningsteamen skulle omsätta 22,5 miljoner om priset kunde sänkas till , i annat fall blir omsättningen 30 miljoner . De långa utredningsteamen skulle omsätta ca 63 miljoner enligt "Tranås-modellen" respektive 90 miljoner enligt den befintliga "Nynäshamn-modellen". Med 6-700 behandlingar av överviktsproblem skulle "Tranås- modellen" kräva 6 team och omsätta , medan "Nynäshamn-modellen" kräver 3 team som omsätter 45-54 miljoner . Ett nybildat grundutredningsteam har en inlärningsperiod som inleds med utan egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam, därefter med egna utredningar men kapacitet25. Inlärningsperioden motsvarar ett produktionsbortfall på ca 40-100 utredningar, vilket ger ett intäktsbortfall på 0,8-2,vid ett pris på . Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och uppstartningskostnader. Kapaciteten att utveckla nya regionaliserade grundutredningsteam i är tre nya team per kvartal. Detta torde vara fullt tillräckligt för en snabb regionalisering. Överviktsteamen enligt modell har en inkörningspe- riod 26. Om man utgår från att produktiviteten är har ett nybildat team en inlärningskostnad på ca 4- . Till detta kommer rekryteringskostnader m m. De totala uppstartningskostnaderna för ett team är så stora att kost- naden per utredning eller behandling blir relativt stora om dessa kost- nader ska intjänas , t ex . Förutsätter vi att den totala uppstartningskostnaden för ett grundutredningsteam är 2 miljoner kro- nor blir kostnaden per utredning om denna ska finansie- ras , medan kostnaden blir per utredning om fi- nansieringen kan fördelas . Motsvarande siffror för övervikts- behandlingen enligt modell är ca 18.000 resp 3.600 kro- nor per behandling om de totala uppstartningskostnaderna beräknas till ca . En marknad är en arena där köpare och säljare möts för att sluta avtal om köp och försäljning av specifika varor och tjänster. För att markna- den ska fungera effektivt som resursallokeringsinstrument förutsätts i allmänhet att det finns en konkurrensneutralitet mellan respektive aktö- rer på marknaden. Marknadseffektivitet förutsätter emellertid också att aktörerna har tillräcklig kompetens för att klara sina respektivie roller tillfredsställande. Särskilt tydligt blir detta i tjänsteproduktionen där köparen först i efterhand vet vilken kvalitet den levererade tjänsten hade. En fysisk vara med för låg kvalitet kan normalt bytas, men några sådana möjligheter finns sällan i tjänstesammanhang. Konkurrensneutralitet innebär att varje säljare respektive köpare har samma möjligheter att utifrån sina förutsättningar konkurrera på mark- naden. Otillbörlig konkurrens är när en aktör erhåller andra förutsätt- ningar än övriga aktörer och därför inte kan konkurrera på lika villkor. Sådana förutsättningar kan vara subventioner eller pålagor, förbud att sälja/köpa, ensamrätt på inköp/försäljning, men också t ex olika infor- mationstillgång kan snedvrida konkurrensen. Av förarbetena till konkurrenslagen framgår att när på grund av hänsyn till allmänna intressen beslutat om offentliga regle- ringar som får konkurrenshämmande effekt kan den situationen upp- träda att konkurrenslagen inte ska tillämpas, trots att konkurrensneutra- liteten kan vara satt ur spel. Utifrån ovanstående bakgrund ska vi diskutera markndssituationen för de tjänster som tillhandahålls av RFV-sjukhusen. De utredningar som görs för att fastställa rehabiliteringsbehov, rätt till sjukpenning och ge förslag till förtidspension köps i praktiken endast av försäkringskassorna. På marknaden agerar visserligen många reha- biliteringshandläggare, men dessa representerar alla som organisation. Det är jämförbart med stora företag som har många inköpare, men där aktören är företaget, d v s alla inköpare i företaget är samordnade och konkurrerar inte sinsemellan på markna- den. Denna jämförelse är relevant även om man tar hänsyn till att det finns ett flertal försäkringskassor. Varje försäkringskassa är en regional myndighet som representerar socialförsäkringen i sin region. Ur mark- nadssynpunkt kan man således hävda att det endast finns en köpare, . Denna köpare av kvalificerade tjänster har ett stort behov av hög be- ställarkompetens. måste kunna köpa tjänster där man så långt det är möjligt kan garantera att dessa håller mycket hög kvalitet. Hög kvalitet är i detta sammanhang dels en fråga om utred- ningsresultatets innehåll och säkerhet, dels en fråga om metodik, ge- nomförande och kompetens hos utföraren, men handlar också om rätts- säkerhet och respekt för den försäkrades integritet. Dessa tjänster är en del i myndighetsutövning, vilket gör att kvalitets- kraven bör vara extra höga. En metod att så långt möjligt säkerställa kvaliteten hos dessa tjänster är att försäkringskassorna, via FKF, centralt fastställer vilka kvalitetskrav som ska vara uppfyllda för att ett företag ska få tillstånd 216 "ILAGA SOU 1997:169 att leverera utredningstjänster till och att samma instans utövar den kvalitetskontroll som är nödvändig för att garantera kvaliteten. Upphandling kan i så fall ske med hjälp av s k avropsavtal centralt. För den enskilde handläggaren innebär detta att denne dels kan vara tämligen säker på vilken kvalitet som leverantören har på tjänsten ifråga och därmed får också handläggaren bättre möjligheter att bedöma vilka åtgärder som är lämpliga i varje enskilt ärende. På detta sätt bör en hög beställarkompetens kunna upprättas. Eftersom det endast finns en köpare är frågan om konkurrensneut- ralitet inte aktuell på köparsidan. På marknaden finns ett flertal säljare. Utöver RFV-sjukhusen finns Landstingens sjukhus samt olika privata leverantörer. RFV-sjuk- husen har genom lagreglering ett pris på per "vårddygn", vilket är en mycken liten del av den faktiska kostnaden som varierar i stort sett mellan 1.000 och per "vårddygn". Landstingens sjukhus får ersättning via s k dagmarmedel vilket innebär att försäk- ringskassan finansierar hela verksamheter hos . Formellt bestämmer vilka patienter som ska utredas, men i praktiken tycks ha mycket stort inflytande på vilka patienter som kommer ifråga. Några extrakostnader utöver dagmarmedel medför inte utredningen i det enskilda ärendet för . De pri- vata leverantörer som säljer utredningstjänster till har inga motsvarande subventioner, och dessutom kan försäkringskas- san endast betala för intygets utfärdande och inte för utredningen som sådan. Att det över huvuadtaget finns privata leverantörer av dessa tjänster tycks förutsätta ett gränserna "tänjs". Slutsatsen blir således att konkurrensneutralitet inte är förhanden när det gäller utredningar. För att konkurrensneutralitet skall uppstå krävs att försäkringskas- san ges möjlighet att köpa tjänster hos alla leverantörer som uppfyller givna kvalitetskrav och som är beredda att underkasta sig nödvändig kvalitetskontroll. Konkurrensneutralitet torde också kräva att alla tänk- bara leverantörer har tillgång till information om vilka kvalitetskrav som ställs och hur dessa ska tolkas. Åtgärder för att skapa konkurrensneutralitet blir då att RFV-sjukhu- sens produktion av utredningstjänster blir intäktsfinansierade och säljs till försäkringskassorna till självkostnadspris. Förutom att RFV-sjukhu- sen inte längre erhåller något anslag för denna verksamhet krävs också att man i självkostnadskalkylen tar hänsyn till de utvecklingskostnader som finns, att lokalhyrorna blir marknadsmässiga samt att hänsyn tas till ränta på eget kapital. Å andra sidan bör man inte behöva betala för läkemedel som de försäkrade som är föremål för utredning behöver. Landstingens sjukhus bör å sin sida betala kostnader för den medi- cinska rehabilitering som ingår i deras normala verksamhet. För de tjänster som säljs till ska man debitera självkost- nadspris. Detta innebär att vi anser att dagmarmedlen bör öveföras till medel för inköp av arbetslivsinriktad rehabilitering (köp av tjänst-pengar). De privata leverantörer som uppfyller kvalitetsvillkoren ska få möj- lighet att sälja sina tjänster till försäkringskassorna i hela landet. Kost- naderna för att uppfylla kvalitetsvillkoren betalas av varje enskild leverantör. Det blir upp till varje enskild försäkringskassa eller till varje enskild handläggare att välja vilken av dessa leverantörer som skall leverera tjänsten. Med dessa förändringar anser vi att det går att skapa både konkur- rensneutralitet och en effektiv marknad. Konkurrensneutraliteten hjäl- per att kunna köpa rätt tjänst till lägre pris. På många sätt är marknadssituationen avseende behandlingsprogram likadan som för utredningar. utgör en köpare och det finns ett flertal säljare. har ungefär samma behov av hög och säker kvalitet som när det gäller utredningar. Därför är det rimligt att på samma sätt garantera hög beställarkompetens, att. RFV- sjukhusen har samma prissättning och finansiering som för utredning- arna och att sjukhusens behandlingsprogram finansieras även i dessa fall via dagmarmedel. Privata leverantörer har inte heller här några subventioner. Skillnader finns emellertid också. Köpare av behandlingstjänster är inte bara försäkringskassorna utan även landstingen, arbetsgivare, fö- retagshälsovård, andra rehabiliteringsaktörer inom och utom landet samt enskilda individer. Här krävs då att alla köpare har samma möj- ligheter att få tillgång till tjänsterna. De som då betalar fullt pris kan bli mer intressanta för säljaren än föräskringskassorna som bara betalar en bråkdel av kostnaden. Anslaget är ju lika stort oavsett hur stor utnytt- jande som försäkringskassorna har. Alltså bör alla köpare betala samma pris för samma typ av tjänst. En annan skillnad är att privata leverantörer kan ta fullt betalt för rehabiliteringsprogram, vilket ger en ökad konkurrensneutralitet i för- hållande till utredningarna. När ställer krav på hög och säker kvalitet på dessa tjänster kommer detta även andra köpare tillgodo på så sätt att även de kan skaffa sig en högre beställarkompe- tens. Detta torde öka marknadseffektiviteten. Även för behandlingsprogrammen gäller således att försäkringskas- sorna ska fastställa och kontrollera kvalitetsvillkoren samt genom av- ropsavtal upphandla dessa tjänster centralt. RFV-sjukhusens verksam- het med behandlingsprogram ska säljas till självkostnadspris för samt- liga kunder. Landstingens sjukhus får själva betala för den medicinska rehabilitering som ingår i deras normala verksamhet och i övrigt sälja rehabiliteringstjänster till föräskringskassan till självkostnadspris. Detta innebär även här att dagmarmedlen överförs till anslag för arbetslivsinriktad rehabilitering. Den forskning och metodutveckling inom försäkringsmedicin som för- säkringskassan har behov av kan inte säljas till på marknadsmässiga villkor. Denna verksamhet är en naturlig del av en organisations interna arbete med att utveckla verksamheten och nya metoder. De företag som vill producera och sälja tjänster som utveck- lats inom FoU-verksamhet kan köpa tillgång till koncept och kompetens till självkostnadspris hos FoU-enheten ifråga. Vi ska i detta kapitel ge förslag på finansiering av de olika verksamhe- terna som bedrivs vid RFV-sjukhusen. Finansieringen ska uppfylla tre villkor: a/ Ge fullständig kostnadstäckning b/ Skapa incitament till effektivitet c/ Främja konkurrensneutralitet Den forskning som kommer att bedrivas vid RFV-sjukhu- sen eller motsvarande bör i huvudsak finansieras genom externa forsk- ningsfinansiärer. Ett problem är att det inte tycks finnas någon väl fungerande forskningsfinansiär inom det försäkringsmedicinska områ- Det skulle vara önskvärt om statsmakterna skapade en sådan insti- tution. För att ha resurser för att starta upp projekt och dessutom kunna hålla en kontinuitet i forskningsverksamheten föreslår vi att återstoden av den s k folkpensionsfonden förs till huvudmannen för verksamheten. Denna ges en särskild förmögenhetsförvaltning och den långsiktiga av- kastningen kan då användas för ovanstående ändamål. Att i huvudsak finansiera forskningen externt också för kvalitet i forskningen. Denna verksamhet bör också få tillgång till RFV:s forskningsmedel på samma sätt som andra forskningsproducenter. Kostnader för den metodutveckling, kvalitetsutveckling och kvalitets- kontroll som bedrivs bör kunna täckas genom att de produktionsteam som använder metoden ifråga betalar en avgift som är tillräckligt stor. Metodutvecklingsenheten svarar då för godkännande, utbildning, intro- duktion av produktionsenheterna. Detta gäller för interna såväl som för externa produktionsenheter. Metodutvecklingsenheten svarar även för kvalitetskontroll, själva metodutvecklingen samt för uppföljning och utvärdering. I syfte att skapa adekvata underlag för prissättningen är det väsent- ligt att särredovisa kostnader för utvecklingsinsatser etc och den pro- duktion av utredningar och behandlingar som utförs av metodutveck- lingsenheten. Prissättningen för metodutvecklingen ska vara baserad på självkostnadsprincipen. 8.3Information, dokumentation m m