sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — 4.2.2Statens insatser för att stödja kunskapsuppbyggnaden Staten har flera medel till sitt förfogande för att stödja kunskapsupp- byggnaden på regional och lokal nivå. Dels handlar det om att skapa långsiktiga förutsättningar via delar av u tbildningsväsendet, dels om att i olika avseenden direkt stödja det regionala och lokala arbetet genom informationsöverföring. Den svenska folkhälsoforskningen har stor bredd och hävdar sig väl i internationella sammanhang (Prop. 1996/97:5). Den vetenskapliga utvecklingen inom området har också varit mycket intensiv med en snabb subspecialisering. Särskilt framträdande har kunskaps- oc h metodutvecklingen varit inom epidemiologin, vilket delvis beror på att epidemiologiska och longitudinella register av god kvalitet ger forsk- ningen unika förutsättningar. Folkhälsovetenskaplig forskning har givits uppmärksamhet i samband med forskningspropositionen 1989/90:90 då Socialveten- skapliga forskningsrådet bildades och fick i uppdrag att tillsammans med särskilt stödja den framväxande forsk- ningen på området. Det har man gjort bl.a via långsiktiga programstöd till forskargrupper som studerat orsaker till ohälsans sociala fördelning. har även stött en del epidemiologis k forskning. Vad gäller den epidemiologiska forskningen har denna utretts av och Medicinska forsk- ningsrådet. I en rapport (Svensk epidemiologisk forskning. Struktur, förutsättningar och behov) konstateras att har unika förutsä ttningar att producera epidemiologisk forskning som bidrar till den internationella teori- och metodutvecklingen. Den akademiska utvecklingen inom området har också varit stark: finns professu- rer och forskartjänster vid alla universitetsorter och det finns möjlighe- ter till forskarutbildning vid flera medicinska fakulteter. Det internatio- nella utbytet är betydande. Mot bakgrund av den genomlysning man gjort lägger utredningen fram ett antal förslag med syfte att ytterligare stärka den epidemiolo- giska forskningen. De handlar bl.a. om att främja klinisk och interven- tiv epidemiologi, att utöka utbudet av kvalificerad forskarutbildning i ämnet, att utvärdera svensk epidemiologisk forskning och att ge långsiktiga programstöd till goda och utvecklingsbara epidemiologiska forskningsmiljöer. I den senaste forskningspolitiska propositionen har regeringen tagit ett nytt initiativ när det gäller folkhälsovetenskaplig forskning : har fått i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt forsk- ningsprogram för forskning om ojämlikhet i hälsa. Det bakomliggande motivet är att ojämlikheten i hälsa ökat och att de t finns tecken som tyder på att detta är en trend som fortsatt in på 1990- talet. Kunskap om mekanismer och processer som påverkar ohälsans sociala fördelning blir i detta perspektiv, enligt regeringens mening, av strategisk betydelse. Regeringen konstaterar vidare att analyser av orsaker till skillnader i hälsa kräver en tvärvetenskaplig ansats oc h tvärvetenskapliga forskningsmiljöer. Ohälsans bestämningsfaktorer bör därför analyseras ur såväl ett biologiskt som ett socialt perspektiv. Under HSU:s arbete har från flera håll framhåll its att förutsättningar fö r just sådana tvärvetenskapliga ansatser i stor utsträckning saknas , trots att i ett internationellt perspektiv står mycket starkt på flera av de forskningsområden som är relevanta. Nämnas bör dock i detta sammanhang att de forskningskontrakt som tecknat med flera folkhälsovetenskapliga institutioner i landet betytt ett märkbart resurstillskott och stimulerat till nätverks- bildning mellan medicinska och samhällsvetenskapliga forskargrupper i landet. I saknas folkhälsovetenskaplig utbildning som omfattar alla stadier från grundutbildning till forskning. På några håll i lande t finns dock möjlighet att bygga på andra utbildningar i syfte att nå e n of Public Health-examen. Sådana utbildningar anordnas av och samt a v i samarbete med Samhälls - medicinska institutionen vid . Vid erbjuder och folkhälsa på - byggnadsutbildning med målet magistergrad, licentiatgrad eller doktorsgrad. Också i finns en magisterutbildning i folk - hälsovetenskap. Flera initiativ har tagits för att kunna erbjuda en folkhälsovetenskaplig grundutbildning. har lagt fram e n utredning som analyserat förutsättningarna för att skapa en "health". Vid denna skola skulle det ges möjligheter till folkhälso- vetenskaplig grundutbildning samt doktorand- och post-doc-utbildning. Ett viktigt inslag i uppbyggnaden skall vara integrationen av biomedi- cinska, socialmedicinska samt beteende- och samhällsvetenskapliga perspektiv. Ett liknande förslag håller på att utarbetas vid den ny a högskolan i , där en kompl ett grundutbildning upp till magister- nivå planeras. Här avser man också att samverka med . Också i planeras en folkhälsovetenskaplig grundutbild- ning kunna starta . Därutöver finns på ett antal orter i landet utbildningar med inriktning mot hälsoområdet. Innehållet i dessa utbildningar skiftar : vissa har inriktning mot hälsopedagogik eller hälsoutveckling medan andra lägger tyngdpunkten vid mera naturvetenskapligt orienterade ämnen. Vissa vårdhögskolor erbjuder också utbil dningar med inriktning mot folkhälsoarbete. Regeringen har i en skrivelse till (1993/94:247 Investera i hälsa – Prioritera för hälsa) uppmärksammat behovet av samhälls - medicinsk och folkhälsovetenskaplig kompetens inom både folkhälso- arbetet och hälso- och sjukvården. Man avsåg därför att göra e n utvärdering av den folkhälsovetenskapliga utbildningen på högskole- nivå, med särskilt fokus på masterutbildningarna. Denna utredning har emellertid inte genomförts. En av huvuduppgifter är att utveckla, ställa sam- man och sprida kunskap om metoder och åtgärder av betydelse för att förbättra folkhälsan. I stödet till det lokala och regionala folkhälso - arbetet prioriteras mot denna bakgrund generellt kunskapsstö d (skrifter, utbildning etc.) samt metodstöd (t.ex. kunskap om metoder att nå utsatta grupper). Aktuella exempel på utvecklingsarbete är bl.a. –Alkohol- och narkotikaprogrammets verksamhet som till stor del är inriktat på att utveckla metoder för att förhindra användning a v illegala droger. Metodutvecklingsprogram pågår också i syfte at t bl.a. förebygga och tidigt upptäcka FAS (fetalt alkoholsyndrom ) samt för att möta pa tienter vid akutmottagningarna som ofta utgör en riskgrupp för alkoholproblem. –Inom programområdet STD/HIV ges också ett omfattande stöd till metodutveckling vad avser hälso- och sjukvårdens förebyggand e insatser i egen regi och i samverkan med andra. –Skadeprogrammet utvecklar modeller för att förebygga olyckshän- delser, våld och självmord och metoder för analys och utvärdering av lokalt skadeförebyggande arbete, samt analyser av des s kostnadseffektivitet. Metodutvecklingsinsatser görs också inom bl.a. det tobaks- oc h allergipreventiva arbetet samt inom ramen för institutets stöd till lokala skadeförebyggande program och för att utveckla arbetsmodeller fö r familjecentraler. Ett viktigt område i institutets arbete utgörs av forsknings- oc h utvecklingsarbete. Vad gäller FoU stöder institutet den långsiktig a kunskapsutvecklingen inom folkhälsoområdet genom samarbetsavtal med centra för forskning vid universitet och högskolor samt me d praktikcentra runt om i . Hög prioritet har bl.a. givits forsk - ningsprogram och projekt om orsaker till hälsans ojämlika fördelning och om metoder för att förbättra hälsans villkor för utsatta grupper . Samarbetsavtal har slutits med bl.a. , i , , och . har till uppgift att återkommande följa upp folkhälso- arbetet på den regionala och lokala nivån med utgångspunkt i Social- styrelsens ansvarsområde. Detta innefattar bl.a. att följa upp utveck - lingen inom landstingens och kommunernas folkhälsoarbete och samhällsmedicinska verksamhet. har publicerat flera rapporter om landstingens folkhälsoarbete, innefattande bedömningar av folkhälsoarbetet generellt samt den samhällsmedicinska och miljömedicinska verksamheten. Dessa rapporter har emellertid endast delvis beröring med fråga n om kunskapsuppbyggnad. Däremot har verksamheten vid Epidemiolo- giskt centrum (EpC) direkt relevans i detta avseende. EpC har till uppgift att följa, analysera och rapportera om utbredning och utveck- ling av befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdut- nyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. Ep C skall förse allmänhet, forskare, riksdag, regering, myndigheter, lands- ting, kommuner och andra organisationer med underlag inom områdena folkhälsa, sociala förhållanden samt utvärdering av hälso- oc h sjukvården. EpC administrerar ett tiotal epidemiologiska register och arbetar med att utveckla enhetliga och väl fungerande klassifikationssystem för sjukdomar, skador och åtgärder inom sjukvården. Sektionen fö r rapportering om folkhälsa och sociala förhållanden har det övergripan- de ansvaret för att regelbundet ta fram en nationell folkhälsorappor t och en social rapport. Dessutom redovisas hälsoutvecklingen fortlöpan- de i rapportform och på datamedier (Hur mår ?). FoU-gruppen inom EpC har som mål att stärka registerepidemiologisk forskning på svenskt material. Detta sker genom att gruppen bedriver eget FoU- arbete, stödjer FoU inom och samverkar med andr a forskare och forskningsinstitutioner. arbetar med samordning och upphandling av den officiella statistiken inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. skall bl.a. identifiera användares behov av statistik. Ovan har och ansvar för at t stö dja kunskapsuppbyggnaden berörts. Flera andra myndigheter oc h organisationer på den nationella nivån har också uppgifter i dett a sammanhang, bl.a. , , , oc h av medicinsk metodik. Som konstaterades i inledningen till detta kapitel sker kunskapsupp- byggnaden och kunskapsförmedlingen på folkhälsoområdet i e n omgivning som omfattar många aktörer på alla samhällsnivåer. För att folkhälsoarbetet skall kunna bedrivas effektivt är det angeläget att det baseras på vetenskapligt grundad kunskap – om såväl metoder fö r arbetet som om orsaker till hälsa och ohälsa – och att kunskapsöver - föringen mellan olika led fungerar på ett bra sätt. Bakgrundsbeskriv - ningen ger här möjligheter att identifiera vissa svagheter s struktur. Vad avser den statliga nivåns roll för att främja kunskapsuppbygg- naden har följande förhållanden och brister uppmärksammats. Till följd av nya forskningsmetoder genereras just nu anmärknings- värt mycket kunskap inom biomedicinen. Också inom folkhälsoveten- skapen sker snabba framsteg. Detta betyder att den vetenskapliga utvecklingen kan skapa nya utgångspunkter för folkhälsoarbetet oc h understryker behovet av integration mellan biomedicinska och folk- hälsovetenskapliga perspektiv i forskningen: kunskap som innefattar båda dessa infallsvinklar kommer att bli mycket viktig i det framtida folkhälsoarbetet på olika nivåer. Det andra förhållandet har stor betydelse för det praktiska folk - hälsoarbetet och rör kunskapen om vilka metoder som är effektiva. I detta avseende är det vetenskapliga underlaget fortfarande begränsat; det gäller både kunskapen om vilka metoder som är effektiva och om insatsernas kostnadseffektivitet. Här handlar det om behov av båd e forskning och strukturer för att utvärdera metoder inom folkhälsoar - betet. Ett område som särskilt skall framhållas gäller metoder för att nå de mest utsatta grupperna. Under utredningsarbetets gång har det även påtalats att spridningen av kunskap om existerande metoder bö r intensifieras. På landstingsnivån förutsätts den samhällsmedicinska verk - samheten utgöra en knutpunkt för arbetet. Enheterna har flera olik a uppgifter och många avnämare både inom och utanför landstings - organisationen. Deras arbetsuppgifter skulle kunna delas upp i två delar: stöd till folkhälsoarbetet och stöd till sjukvårdsorganisationen. Den förstnämnda funktionen, stödet till folkhälsoarbetet, kräve r kompetens så att de epidemiologiska registren för analyser av lokal a sjukdomsmönster och riskfaktorer kan hålla god kvalitet och för att de skall kunna bearbetas på ett adekvat sätt. Detta ställer krav på allmän epidemiologisk och biostatistisk kompetens. Därutöver kan det, o m man vill kunna göra kvalificerade analyser av hur lokala exponerings- förhå llanden ser ut inom de olika exponeringsområdena (fysisk miljö, arbetsmiljö, psykosocial miljö) och vilka effekter de har på det lokala sjukdomsmönstret, behövas specialistkompetens inom miljömedicin, yrkesmedicin samt socialmedicin. I takt med att våra kunskaper på dessa områden fördjupas har det i praktiken visat sig att de medicinska kompetenserna måste kompletteras med toxikologi, ergonomi, psy- kologi och sociologi. Alla dessa kompetenser är relevanta för analys- arbetet och för att kunna ge ett kvalificerat stöd till de olika sam - hällssektorer som har möjlighet att påverka de olika riskerna. Arbetet måste dessutom ofta inkludera samarbete med kliniska specialister beroende på vilken sjukdomsgrupp som är aktuell för olika frågeställ- ningar. Det andra huvudområdet gäller samhällsmedicinens bidrag til l hälso- och sjukvårdens egen verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen s områdes- och planeringsansvar kräver att man utvecklar instrument för en relativt nära koppling mellan behov och resurser och att man använder klinisk, epidemiologisk och ekonomisk kompetens. I takt med att register har utvecklats ökar möjligheterna att använda dessa för att analysera fördelning och utveckling av befolkningens sjukdomsmön - ster, verksamhetens omfattning och innehåll samt att följa vårdkedjor och vårdutfall etc. Det finns stora möjligheter att utveckla denna verk- samhet, men den kräver samverkan mellan klinisk och epidemiologisk samt ekonomisk kompetens. gör i en av de tidigare refererade undersökningarna (följer upp och utvärderar, 1994:6) i stort sett samma bedömning när den hävdar att samhällsmedicinska enheter bör h a tillgång till en bred kompetens inom områden som social-, allmän- , miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik, hälsoekonomi, hälsoplanering och beteendevetenskap. Under utredningsarbetets gång har dessutom behovet av utvärderingskompetens och pedagogisk kompetens särskilt understrukits. Därutöver kan kompetens ino m områden som information, kommunikation, psykologi, antropologi och organisationsvetenskap komma ifråga. Möjligheterna för de samhällsmedicinska funktionerna att fullgöra sina uppgifter försvåras emellertid av att det är svårt att på alla platser i landet rekrytera de kompetenser som krävs, eftersom de som utbildas i stor utsträckning stannar kvar på universitetsorterna. Detta leder till svårigheter att skapa slagkraftiga enheter i alla landsting. En annan konsekvens är att den samhällsmedicinska verksamheten på många håll haft svårt att skapa en tillräckligt god forskningsanknyt - ning, även om intresset för forsk ningssamarbete och forskningsanknyt- ning vuxit . De samhällsmedicinska enheterna måste också kunna samspela med både den patientinriktade delen av hälso- och sjukvården och de politiska församlingarna. Ett fungerande samarbete mellan dessa tr e aktörer är en av de grundläggande förutsättningarna för ett aktivt och åtgärdsinriktat folkhälsoarbete. Detta samspel behöver på många håll utvecklas, även om det finns exempel på goda ansatser till stärk t samarbete. På den kommunala nivån är tillgången till adekvat kompetens ännu mer begränsad, även om landstingen – som framgått – i viss utsträck- ning bistår kommunerna i detta avseende. Om kommunerna skall kunna utgör a den centrala arena för folkhälsoarbetet som förutsätts kräv s bättre tillgång till folkhälsovetenskaplig kompetens. Kommunerna har också, i likhet med landstingen, givits ett ansvar för folkhälsovetenskaplig forskning. Det kan konstateras att kommu- nerna i flertalet fall saknar forskningstradition och strukturer för att ta detta ansvar. Ytterligare en frågeställning som skall uppmärksammas handlar om att den kunskap som produceras inte alltid uppfattas som praktiskt an- vändbar ur mottagarens synvinkel och att den därför inte sprids oc h kommer till användning på avsett vis. Detta är ett problem som inte har någon enkel lösning, men spridningen och användningen av materia l bör ändå uppmärksammas på samma villkor som produktionen a v kunskap. Här går det att identifiera flera fall där överföringen a v kunskap inte fungerar tillfredsställande. Företrädare för kommun erna hävdar sålunda ibland att det material som utarbetas av de samhällsmedicinska enheterna, eller av hälso- och sjukvården i övrigt, är för teoretiskt och för medicinskt betonat och att man därför inte ser den praktiska nyttan av underlaget. Detta problem speglas också i en undersökning av och (Samverkan i folkhälsof rågor mellan kommuner och landsting, 1996) där flera av de intervjuade pekade på att krocka r mellan dels ett medicinskt och socialt språk och synsätt, dels mellan ett kvantitativt och ett kvalitativt språk ibland lade hinder i vägen fö r samverkan mellan kommuner och landsting i folkhälsoarbetet. I hälso- och sjukvården tenderar man att i förhållandevis lite n utsträckning använda sig av kunskapsunderlag som utarbetas av de samhällsmedicinska enheterna, eftersom hälso- och sjukvården delvis sök er svar på andra frågor än dem de samhällsmedicinska enhetern a analyserar. På likartat sätt förefaller det förhålla sig med en del av det material som universiteten och högskolorna står för: mottagarna upplever inte att de får sina frågor besvarade, utbildningar kan anses ligga på en för teoretisk nivå för att kunna omsättas i praktiskt handlande osv. Det finns med andra ord på flera ställen "glapp i kedjan" som gö r det svårt att förmedla och använda information. Det finns självfalle t flera förklaringar till dessa förhållanden. En torde ligga i att material i form av folkhälsorapporter m.m. ofta är alltför deskriptivt och endast i liten grad analyserande och åtgärdsinriktat. En annan förklaring är de språk- och kulturskillnader som fortfarande finns mellan olika aktörer, kanske framförallt mellan medicinska företrädare och företrädare fö r andra sektorer. Ytterligare förklaringar ligger i bristande kompeten s hos mottagarna att både tolka och beställa material samt i den ibland otillräckliga förståelsen för praktiska frågeställningar bland forskar e och forskningsinstitutioner. Möjligen bör det tillfogas att dess a problem ibland snarare kan vara ett uttryck för bristande vilja at t samarbeta än för svårigheter att förstå varandras språk och kultur. förtjänar det dock att framhållas att mycket av de t material som utarbetas, trots de brister som nämndes ovan, haft en stor betydelse genom att det bidragit till att sätta folkhälsofrågorna p å dagordningen och genom att det fungerat som underlag och stimulans i den politiska debatten. 4.3Kommitténs övervägande n och förslag Kommittén anser att en god kunskapsförsörjning och tillgång til l tillräcklig kompetens på olika nivåer är nödvändiga förutsättningar för ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Dessa förutsättningar bör också vara någorlunda likvärdiga över landet. Detta är inte fallet . Vad avser kunskapsuppbyggnaden menar kommittén att det är särskilt angeläget att framhålla kunskapen om metoder i folkhälsoarbetet och behovet av transdisciplinär kunskapsutveckling. Både i fråga om kunskapsuppbyggnaden och strukturen för kun - skapsförmedlingen menar kommittén att möjligheterna till utveckling är goda: byggstenarna finns i form av internationellt konkurrenskraftig forskning inom både folkhälsovetenskap och biomedicin, unika sociala och medicinska register samt strukturer på nationell, regional och, i viss utsträckning, lokal nivå. Staten har en viktig roll att spela genom ansvaret för att formulera övergrip ande mål och att följa upp arbetet, för delar av utbildnings - väsendet samt genom sina myndigheter. På den nationella nivån ligger därmed också ett ansvar för att bidra till att förbättra kunskapen o m effektiva metoder i folkhälsoarbetet. Kommittén vill därför understryka behovet av att staten bidrar till att finna former för att utvärdera dessa metoder. Särskilt betydelsefullt är att öka kunskapen om metoder för att nå utsatta grupper. Bättr e kunskap om vilka metoder som ger resultat och som är kostnadseffekti- va krävs, enligt kommitténs uppfattning, för att stärka folkhälso - arbetets legitimitet och professionalitet. Landstingen och kommunerna har en viktig roll i detta arbete genom att fungera som fora för prak - tiska metodförsök. Kommittén anser också att ansträngningarna från Folkhälsoinstitu- tets sida att sprida den existerande kunskapen om effektiva metoder borde intensifieras. Som framgår även av kapitel 5 är det många i vården verksamma som efterlyser denna typ av stöd i arbetet. Nästa frågeställning handlar om mötet mellan biomedicinska oc h socialmedicinska/samhällsvetenskapliga perspektiv i forskningen. Kommittén anser att det är angeläget att stimulera en korsbefruktning mellan dessa båda perspektiv, eftersom ny kunskap som vilar på e n sådan ansats kan bidra till att flytta fram positionerna i folkhälso- arbetet. Forskningsråden bör därför – i likhet med s Jubileumsfond – i större utsträckning beakta ansökningar där dess a vetenskapliga inriktningar samverkar. Staten bör också stödja utveck- lingen genom att bidra till möjligheter för forskare att arbeta nära forskare från andra discipliner. Centrumbildningar där olika kompetenser kan mötas och utveckla sina specialiteter och samtidig t bidra till tvärsektoriell kunskapsutveckling är betydelsefulla i detta sammanhang. Kommittén har noterat att en utveckling mot centrum- bildningar av detta slag är på gång bl.a. i det förslag som presenterats av . Ett annat exempel där den transdisciplinära kunskapsbildninge n betonas är utredningen vid där förutsättningarna fö r att samordna , oc h undersöks. Denna tvärvetenskapliga kunskapsuppbyggnad torde också stärkas genom de nya typer av folkhälsovetenskapliga grundutbildningar som planeras i , och . Det är enligt HSU: s bedömning angeläget att folkhälsovete nskaplig utbildning kan erbjudas i landet och ser därför med stor tillfredsställelse på de initiativ so m tagits. Regeringen bör därför i samarbete me d berörda högskolor säker- ställa att de kan realiseras. Kommittén anser även att utbildningarn a kommer att medge en förstärkning av det lokala och regionala folk - hälsoarbetet. Vi vill i detta sammanhang påminna om den utvärdering av de folkhälsovetenskapliga utbildningarna som regeringen tidigare förutskickat, men som inte genomfö rts: enligt vår bedömning är det för tidigt att aktualisera den , varför den istället bör genomföras när de nya utbildningarna etablerats i syfte att fastställa i vilken mån d e fyller behoven av att bl.a. stödja det praktiska folkhälsoarbetet i kommuner och landsting. På den regionala nivån har landstingens samhällsmedicinska funktioner en viktig roll att spela i relation till den egna organisationen, till andra regionala aktörer samt till den lokala nivån. Kommittén anser att det är viktigt att flytta fram positionerna när det gäller folkhälso - arbetets infrastruktur och menar därför att dessa funktioner bör stärkas så att behovet av folkhälsovetenskaplig kompetens både inom och utanför landstingen kan tillgodoses på ett bätt re sätt. Det handlar därvid om att möta både hälso- och sjukvårdens och folkhälsoarbetets behov och att ge ett kraftfullt stöd till det kommunala, praktiska arbetet. En central uppgift för de samhällsmedicinska funktionerna är också at t bistå de förtroendevalda. Mot bakgr und av att åtgärder i folkhälsoarbe- tet måste formuleras i politiska termer har för troendevalda en nyckelroll i arbetet.