sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Enligt årsrapporten för har flertalet länsstyrelser i de n planerade verksamhetstillsynen granskat rättssäkerheten i vår d och omsorg om äldre. Andra tillsynsområden har bl.a. avset t avgifter och kvalitetsaspekter i särskilda boendeformer, särskilt boende för personer med demens, våld mot äldre samt verk - samheten vid enskilda vårdhem. Flera länsstyrelser genomförde dessutom en mer genomgripande verksamhetstillsyn i en eller flera kommuner, i vissa fall i sam- arbete med regionala tillsynsenheter. genomfördes granskningar av hela eller delar av äldre- omsorgen. Utmärkande för samtliga län är att antalet klagomål och indi - viduella tillsynsärenden är litet bland äldre perso ner. Synpunkter, klagomål och anmälningar få överklagningar av biståndsbeslut inom omso rg om äldre i för- hållande till andra verksamheter inom . Klagomål och individuell tillsyn har framförallt avsett avgifter/ jämkning av avgifter, färdtjänst, frågor om personalbemanning, den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksam- heten. De har även avsett brister i omsorg och omvårdnad bl.a. av de äldsta och mest vårdkrävande samt bristande samordnin g mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. De mest framträdande bristerna som länsstyrelserna redovisa t gäller rättssäkerheten i handläg gning och dokumentation. Hand- läggarna har dels inte tillräckliga kunskaper om gällande lag - stiftning eller dess tillämpning, dels inte tillräckliga kunskaper i utredningsmetodik. De brister som rapporterats gäller bl.a. ofull- ständiga biståndsutredningar där uppgifter saknas om vilken typ av bistånd den enskilde ansökt om, vilket behov som ligger til l grund för ansökan s amt att det saknas en angiven laglig besluts- grund för biståndet. Andra brister som rapporteras gäller under- låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag om ansökt bistånd. Vid avslag som grundar sig på kommunala rikt- linjer förekommer att den enskilde inte informeras om rätten till individuell prövning enligt 6 § SoL och att en sådan prövnin g inte sker. Brister förekommer även i information om rätten at t överklaga biståndsbeslut. En annan över landet återkommande brist gäller handläggning av biståndsansökningar till särskilda boendeformer. Det fram - hålls att verkställighet av biståndsbeslut inte sker inom rimlig tid . Länsstyrelsernas bedömning av tendenser och utveckling Länsstyrelserna bedömer att de ekonomiska förutsättningarna fö r omsorgen om äldre varierar över landet. I en del kommuner prio- riteras äldreomsorgen framför andr a verksamheter, i andra kom- muner ställs mycket hårda rationaliseringskrav på verksamhe ten. Länsstyrelserna betonar att stora satsningar sker i kommunerna för att höja kvaliteten i de särskilda boendeformerna och d å främst beträffande gruppbostä der för personer med demens. En- ligt länsstyrelsernas bedömning råder generellt stor brist p å särskilda boendeformer. Bland annat påtalar länsstyrelserna at t Synpunkter, klagomål och anmälningar den enskilde inte har valfrihet vad gäller val av boendeform eller dess geografiska placering. En annan konsekvens är att äldr e personer i avvaktan på ett särskilt boende hänvisas till korttids- platser och avlastningsplatser. Dessa stödformer skall främs t syfta till att avlösa anhöriga i vården och omsorgen av när - stående. Genom att avlastningsplatserna upptas av personer som väntar på särskilt boende blir insatsen inte tillgänglig so m avlösning. Från en del kommuner rapporteras svårigheter med att anpassa personalbemanningen efter de ofta varierande vård- och omsorgs- behoven i de särskilda boendeformerna. Länsstyrelserna redo - visar vidare att det i kommunerna pågår omfattande utvecklings- och förändringsarbete. Särskilt satsar kommunerna på kompe - tensutveckling för olika personalgrupper. Besparingarna inom omsorgen om äldre, tillsammans med det ökade antalet äldre () har resulterat i en tendens till för ändrad hemtjänst. De förändringar som kan skönjas enlig t länsstyrelserna gäller både verksam hetens innehåll, omfattning, organisation och t.ex. prioritering av de allra äldsta med de största omsorgsbehoven. Äldreomsorgens verksamheter dela s upp på myndighetsutövning och utförande av vård- oc h omsorgsinsatser. En tendens som länsstyrelserna observerat är att det förekommer glidande gränser mellan vad som bedöms so m service och vad som ingår i biståndsbedömd omsorg. Före - komsten av skilda avgifter för service- och omvårdnadsinsatser förefaller bli allt vanligare. En ytterligare tendens som redovisats i årsrapporterna är at t neddragningarna i äldreomsorgen främst berör kvinnor. De få r mindre insatser . Kvinnor som vårdar sin make elle r annan anhörig erhåller insatser i betydligt mindre omfattning än förut. Synpunkter, klagomål och anmälningar 3.6.4Genomförd/pågående/planerad verksamhetstillsyn Studie om kvaliteten i boendeformer för personer med demens och länsstyrelserna har följt up p kvaliteten i olika boendeformer för personer med demens (SoS, Ädelutvärderingen 1996:8). Resultaten visar bl.a. att kommun- erna överlag har hög ambitionsnivå beträffande vården och om- sorgen av personer med demens, något som dock inte alltid återspeglas i resurser, kompetens och organisation enligt läns- styrelsernas bedömning. En återkommande brist är att åtskilliga kommuner inte har en systematisk planering och att personalen sällan är informerad om vilken policy kommunen har för vården och omsorgen om personer med demens. Vissa skillnader tydlig- görs mellan de boendeformer som är planerade för perso ner med demens (vanligtvis gruppboenden) och de som inte uteslutande är det (t.ex. ålderdomshem) men där det bor många personer me d demens. Den största skillnaden gäller att personalen i de planera- de enheterna har bättre kunskap om demens och demensvård än vad som gäller i övriga enheter. Tillsynsmyndigheterna fram - håller att studien visar på vissa problem som i rapporten presenteras i form av kvalitetskriterier för demensvården. Studie om övergrepp mot äldre i särskilda boendeformer Jag har tidigare nämnt undersökningen om övergrepp mot äldre i särskilda boendeformer. I nuvarande lagstiftning finns i princip ingen skyldighet att anmäla öve rgrepp mot vuxna människor till socialnämnden eller till motsvarande nämnd. Detta gäller också övergrepp som begås mot person er som får vård eller annat stöd från i den ordinarie bostaden eller från anhöriga fö r att klara sitt dagliga liv. har utarbetat allmänna råd (SOSFS 1996:11 ) avseende anmälan om övergrep p inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården. De allmänna råden gäller dock inte händelser som inom de n Synpunkter, klagomål och anmälningar kommunala hälso- och sjukvården faller under . Enligt råden är det viktigt att personal, som arbetar inom den kommu- nala äldre- och handikappomsorgen, får tydliga direktiv av arbetsgivaren om vad som gäller när de blir vittnen till elle r misstänker att någon utsatts för övergrepp, försummelse elle r bristande omvårdnad. De allmänna råden innehåller rekommen- dationer om rutiner för att i kommunerna göra det möjligt at t uppmärksamma och förebygga övergrepp. Komm unerna rekom- menderas även att lämna en redovisning till vederbörand e länsstyrelse över de anmälningar som kommit in om övergrep p som begåtts av personal och vilka åtgärder som vidtagits me d anledning av anmälningarna. Bland annat i län har 6 genomfört en uppföljning av hur råden mottagits i kom munerna samt vilka åtgärder som vidtagits med anledning av dem. Enligt läns-styrelsens sammanfattande bedömning har det i viss a kommuner inte fungerat tillfredsställande med den information om de allmänna råden som lämnats till berörd vårdpersonal och arbetsledning. I de flesta kommuner pågår dock arbete med att utforma rutiner för anmälan. Endast en kommun i län ha r utarbetade rutiner i enlighet med de allmänna rådens intentioner. Andra uppföljningar och undersökningar som genomförts a v vissa länsstyrelser avser bl.a. vilka insatser som beviljats till äldre personer medan de väntar på att flytta till en särskild boendeform samt brukarundersökningar om äldres upplevelse av kvalitet och innehåll i omsorgen. I samarbete mellan och länsstyrelserna planeras en rikstäckande studie om skillnader i kommunernas bistånds - policy i fråga om s.k. serviceinsatser. Synpunkter, klagomål och anmälningar Jag har redogjort för de myndigheter och andra instanser inom hälso- och sjukvården som har att handlä gga klagomål och synpunkter från enskilda och anhöriga. Min redogörelse omfatta r även hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att rapporter a risker och riskhändelser till . Som jag framhålli t saknas inom motsvarande systematiska informa- tion om klagomål och anmälningar från enskilda och anhöriga . De tidigare redovisningarna tydliggör de skilda förutsättninga r som följer av de olika bestä mmelser som gäller inom hälso- och sjukvården respektive för bl.a. skyldighet at t rapportera risker och riskbeteenden som ett viktigt led i förebyg- gande arbete och för kvalitetssäkring. När det gäller hälso- oc h sjukvård finns även fler möjligheter att till oberoende instanse r framföra klagomål och få hjälp att åtgärda brister samt miss - förhållanden . Dessutom kan ansvarsfrågan prövas när det gäller legitimerad personal och under vissa omständigheter leda till disciplinpåföljd. Ersättning kan även erhållas för de personskado r som uppkommer i vården. Kommuner och landsting har en lagreglerad skyldighet att till- handahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- oc h sjukvård som de bedriver. Nämnderna är en från vården fri - stående instans och har till uppgift är att stödja och hjälp a enskilda och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjuk - vårdspersonal. () är den statliga myndighet som har till uppgift att pröva frågor om bl.a. disciplin - påföljder för personal inom h älso- och sjukvården. grun- dar sina bedömningar på de bestämmelser som finns i bl.a. ålig- gandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utreder anmäl- ningar mot hälso- och sjukvårdspersonal om fel och försummel- ser vid undersökning, vård och behandling av patienter. D e påföljder som kan utdelas är varning eller erinran, av vilka Synpunkter, klagomål och anmälningar varning är den allvarligaste. En förutsättning f ör disciplinpåföljd är att felet inte kan anses som ringa eller ursäktligt. En särskild Patientförsäkring tillskapades mot bakgrund av svårigheter att få ersättning för patientskador enligt skade - ståndslagen. Från infördes en patien tskadelag med bestämmelser om rätt till patientskadeersättning oc h skyldighet för vårdgivare att ha en patientförsäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning skall utges för person - skador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i . Den tidigare gällande s.k. med bestäm - melser om personalens anmälningsskyldighet har tillförts 5 § tillsynslagen. Skyldigheten att anmäla till gäller allvarliga skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning. är en av de viktigaste informations - källorna till stöd för arbetet med förbättrad patientsäkerhet oc h kvalitet i vården. Statistik över samlas i RiskDataBas (RDB) i . systematiserar , Socialstyrel- sens RiskDataBas och förtroendenämnden i s landsting uppgifter om inkomna anmälningar. Genom patient- skadeförsäkringens databas har det varit möjl igt att följa utvecklingen av skador och skadeeffekter inom vården. De olika instansernas uppgifter och erfarenheter om skador, riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga är relativt omfattande. Genom att information registrerats är det dessutom möjligt att följa utvecklingen öve r tid samt att göra analyser av tendenser och trender. i och har vardera ett material som omfattar cirka 10 000 anmälningar. RiskDataBasen innehåller uppgifter om mer än 6000 utredda och beslutade . Patientförsäkringen förfogar över information om närmare 100 000 anmälningar om personskador i vården. I föreliggande kartläggningsarbete har det av tidsskäl inte varit möj ligt att genomföra djupgående analyser av hela detta kun - skapsmaterial. Redovisningen har koncentrerats till en översiktlig Synpunkter, klagomål och anmälningar beskrivning av förhållanden som avser äldre personer. J ag finner det betydelsefullt att bl.a. genom dessa kunskapskällor kontinuer- ligt följa hur kvaliteten utvecklas inom vård och omsorg o m äldre. Dessutom är det angeläget att i olika projekt- och forsk - ningsarbeten närmare analysera skador, skadeeffekter, riskhän - delser och klagomål som berör äldre. Flertalet här redovisad e instanser återför sina kunskaper och erfarenheter till vården som ett viktigt led i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det saknas i flera avseenden uppgifter om hur kunskaperna och erfarenheterna tas tillvara och används lokalt i kommuner och landsting. Fö rutom den dokumentation som finns att tillgå på nationel l nivå och även hos för troendenämnderna pågår i kommuner och lands-ting arbete med att ta fram metoder för utveckling oc h säkring av kvalitet, för uppföljning samt för utvärdering. Kom - muner och landsting är även skyldiga, inom den hälso- oc h sjukvård som de bedriver, att systematiskt och fortlöpand e utveckla och säkra kvaliteten. Vårdgivaren är skyldig, som en del av det egna kvalitetssäkringssystemet, att ha rutiner för loka l avvikelserapportering av olyckor, incidenter, tillbud m.m. i verksamheten. Det finns därför anledning att anta att det i kommuner och landsting succes-sivt kommer att finnas en samlad dokumentation av kvalitetsbrister i vården och omsorgen. 3.7.2Få synpunkter och klagomål förs vidare Antalet anmälningar som inkommer till förtroendenämnderna , och tillsynsmyndigheterna är sannolikt lågt i förhållande till det verkliga antalet misstag, felbehandlingar och synpunkter som kan finnas inom vård och omsorg. Detta påpekas även i internationella analyser. Även i jämf örelse med äldres vårdutnyttjande och antalet kon- takter som äldre personer och deras närstående har med vå rd och omsorg är det få klagomål som anmäls till myndigheter och andr a berörda instanser. Enligt Epidemiologisk centrum, Social- styrelsen var det drygt 1,6 milj. vårdtillfällen som genomfördes 1995, varav avsåg personer Synpunkter, klagomål och anmälningar Äldre personer nyttjade drygt hälften (5 ) av sjukvårdens samtliga drygt 14 milj. vårddagar . Av sjukvårdens samtliga patienter var äldr e personer. Inom kommunernas verksamhet fick cirka 290 000 äldre och personer med funktionshinder vård, omsorg och service antingen i form av hemtjänst i den ordinarie bo- staden eller i en särskild boendeform. Det finns därför anledning att anta att många som upplever sig ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehandlingar oc h riskhändelser i vård och omsorg inte bryr sig om, inte orkar eller inte vågar föra fram sina klagomål och kritiska synpunkter under pågående behandling eller under ett långvarigt omvårdnads - beroende. Ett annat skäl till varför antalet anmälningar till tillsynsmyndig - heterna och andra instanser är lågt kan vara att merparten a v klagomål och synpunkter förmedlas direkt till de olika vård - givarna. För många lö ser vårdgivaren de problem som uppkom- mit på ett smidigt och enkelt sätt. Det är dock tr oligt att det före- kommer stora variationer både inom och mellan kommuner och landsting med avseende på vilka rutiner och med vilken syste- matik som klagomål tas emot och åtgärdas. Jag anser därför at t det är en angelägen uppgift att stimulera till fortsatt utveckling av adekvata system och rutiner för handläggning a v synpunkter och klagomål. Lyhördheten och öppenheten för klagomål och kritisk a synpunkter inom vård och omsorg om äldre måste bli större. Behov av förändring och utveckling Det är viktigt att det redan påbörjade arbetet med att samman - ställa statistik från landets förtroendenämnder fortsätter. Det ä r i nationellt perspektiv betydelsefullt att kunna göra jämförelse r och följa utvecklingstendenser beträffande de synpunkter so m finns hos allmänheten. Jag har också kunnat konstatera att de olika myndigheterna och instanserna systematiserar sin information i databaserna på olika sätt och från olika utgångspunkter. D et är självfallet önskvärt att informationen, så långt som möjligt, systematiseras på ett likarta t sätt. Inte minst är det viktigt att bättre kunna följa utvecklingen Synpunkter, klagomål och anmälningar av kvalitet och innehåll i vården och omsorgen om de äldst a åldersgrupperna, dvs. personer med de allra störst a vård- och omsorgsbehoven. Det är inte möjligt att utan omfatt - ande bearbetningar inhämta information från alla databaser o m den kommunala hälso- och sjukvården. Det är ett område so m behöver förbättras liksom även möjligheterna att kunna följ a utvecklingen inom område. Det är ett välkänt faktum att allt fler äldre med stora vård- och omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda genom hemtjänst och hemsjukvård. insatser koncentreras alltmer till de allra äldsta och mest hjälpbehövande samt omfattar till stor a delar omvårdnadsinsatser. Redovisningen i det föregåend e påvisar att anmälningar är vanligare inom akutsjukvården, främst inom de specialiteter som upplevs som "dramatiska", dvs. inom opererande specialiteter. Vanliga är även som rör kommunernas särskilda boendeformer. Det är färr e anmälningar som berör händelser som inträffar vid i nsatser i den ordinarie bostaden. Länsstyrelserna har rapporterat om få till - synsärenden och klagomål inom omsorg om äldre. En angelägen uppgift är att finna former för att även inom vård och omsorg i den ordinarie bostaden stimulera till metoder för att systematiskt hantera klagomål och synpunkter samt dra nytta av erfaren- heterna i förebyggande arbete. 3.7.3Omfattning av anmälningar som berör äldre personer Äldres andel av samtliga anmälningar Genomgående är antalet anmälningar som berör äldre persone r lägre jämfört med anmälningar från yngre personer hos de instan- ser som tar emot synpunkter och klagomål direkt från enskild a och/eller anhöriga. konstaterar flertalet instanser at t anmälningar som berör äldre personer är mer komplexa till sit t innehåll. Det är inte heller ovanligt att anmälningar som berö r äldre personer inkommer först efter det att personen avlidit. 130 Synpunkter, klagomål och anmälningar Majoriteten av anmälningarna gäller de yngre åldersgrupperna. Den lägre anmälningsbenägenheten hos äldre har flera orsaker , bl.a. är äldre generellt sett mindre kritiska än yngre personer till samhällets stöd- och hjälpinsatser. Andra orsaker kan vara at t äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg har svårt att för a sin egen talan p.g.a. sjukdom och funktionshinder. väljer anhöriga att inte framföra klag omål och kritiska synpunkter av rädsla för att det kan föranleda än sämre förhåll - anden för deras närstående. Antalet anmälningar som be rör äldre personer har dock ökat som anmälninga r registrerats i databaser hos och förtroendenämnden i . Det är en betydligt större andel äldre personer som är berörda a v vilket framgår av tabell 10. Inkomna anmälningar till myndigheter och andra instanser åren 1993- 1996 respektive 1975-1995, fördelat på ålder. * På grund av omläggningar i försäkringens databas är det inte () möjligt att ta fram statistik som är jämförbar med de andra instanserna som här redovisas. Drygt en fjärdedel av samtliga inkomna anmälningar till för - troendenämnden i har under tids- perioden berört äldre personer. Motsvarand e andel hos var knappt en femtedel. Av samtliga från å r 1975 inkomna anmälningar till Patientskadeförsäkringen ha r avsett äldre personer. Däremot berör majoritete n () av rapporterade personer . Hos samtliga instanser avser majoriteten anmälninga r kvin-nor. Synpunkter, klagomål och anmälningar Mina analyser medger inte ställningstaganden till om äldr e personer drabbas av svårare skador, felhandlingar och miss- förhållanden i vården och omsorgen jämfört med yngre personer. För att dra slutsatser om detta, erfordras betydligt mer djup- gående analyser. Jag kan dock konstatera att äldre i mindre omfattning, jämfört med yngre personer, anmäler personskador till Patientförsäkringen; däremot leder äldres anmälningar i något stör re omfattning till ersättning från försäkringen. Cirka e n fjärdedel av anmälningar som berör äldre hos resultera r numera i disciplinpåföljd, vilket är en kraftig ökning i jämförels e . Avgjorda anmälningar hos inom ålders- gruppen leder även oftare till disciplinpåföljd jämfört med avgjorda anmälningar bland yngre personer. som berör äldre personer har till över - vägande del föranlett att göra kritiska skrivningar om de händelser som inträffat samt påpekanden om vilka föränd - ringar som behöver vidtas för att förebygga liknande händelser. Enligt den erfarenhet som framkommer från förtroendenämnden i föranleder anmälningar som berör de allra äldsta oftare än andra att nämnden fattar principiella beslut och gör uttalanden. Det har inte heller varit möjligt i denna kartläggning att närmar e analysera eventuella skillnader mellan anmälningar från anhörig a och de riskhändelser som rapporteras av vårdgivaren till Social- styrelsen. Enligt de uppgifter som inhämtats från ett projektarbete som bedrivits av regionala tillsynsenhet i Jönkö - ping inom den kommunala vården och omsorgen om äldre ha r dock skillnader kunnat observeras. Analyser och sammanställ- ningar har utförts av de anmälningsärenden som inkommit til l enheten . Bedömningen görs att anmäl - ningar från enskilda och anhöriga oftast avser kvalitetsbrister i omvårdnaden och bemötandet. avse r nästan uteslutande fel i samband med läkemedelshanteringen. Jag har tidigare framhållit att det inte är möjligt att från de olika databaserna inhämta samma typ av information om t.ex. vilka Synpunkter, klagomål och anmälningar verksamheter och arbetsmoment som förekommer i anmälning- arna. Anmälningar registrerade i RDB och hos förtroendenämn- derna avser främst den sjukhusanslutna vården (framförallt spe- cialiteterna kirurgi och ortopedi). Behandlingsåtgärder är enligt förtroendenämndernas erfarenheter det arbetsmoment som föran - leder flest anmälningar. Även i är behand- lingsåtgärder vanligt förekommande (inkl. feldosering av läkeme- del) samt dessutom förväxlingar av läkemedel. Omvårdnadsåt - gärder förekommer däremot relativt sällan i r och i anmälningar till förtroendenämnden i s landsting. Nämnden registrerar också anmälningar som avse r klagomål på bemötande och information, cirka en femtedel a v anmälningarna avsåg dessa områden. De förekom - mer, som framgått tidigare, ofta i de klagomål som framförs me n dock inte som huvudanledning till anmälan. Mina analyser tydliggör, vilket framgår av exemplen so m redovisats tidigare i kapitlet, att en anmälan sällan är "renodlad" i den bemärkelsen att klagomålen och synpunkterna enbart gäller en aspekt på vården och omsorgen. Det medför v issa svårigheter vid kategoriseringen av vilket problemområde som en anmäla n avser. Enligt de erfarenheter som förtroendenämnderna redovisat före - kommer ett fåtal anmälningar från den kommunala hälso- oc h sjukvården. Det beror med stor sannolikhet på att förtroende - nämndsverksamheten ännu inte är så känd bland enskilda, an - hörig a och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. I detta sammanhang vill jag även framhålla att det erfordras inten- sifierade och riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret för denna information åvilar såväl förtroendenämnderna so m ansvariga på olika nivåer inom kommunerna. Riktad information bör bl.a ingå som en självkla r del i kommunernas egna informa- tionsinsatser. Jag har tidigare redovisat den kraftiga ökningen av antalet bland personer och äldr e efter Ädelreformen.