sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Denna utveckling är emellertid ny; formerna för arbetet behöver följa s, stödjas och utvärderas från den nationella nivån. Som viktiga förutsättningar för arbetet framhålle r kommittén att man utarbetar mål och hälsopolitiska strategier öve r huvudmannaskaps- och sektorsgränser och att arbetet har en tydlig politisk förankring samt tilldelas erforderliga resurser. HSU anser där- utöver att bör överväga hur samverkan ytterligare kan stärkas genom att dels pröva om kommunernas ansvar i folkhälsoarbetet bör framgå på ett tydlig are sätt av lagstiftningen, dels utreda en eventuell formalisering av samverkan. Hälso- och sjukvårdens bidrag till samverkan mellan kommuner och landsting i folkhälsoarbetet bör innefatta deltagande i lokala hälsoråd där man bl.a. bör bidra med kunskap om hälsoläget i området oc h fungera som talesman för det förebyggande arbetet. Hälso- och sjuk- vården bör vidare, framförallt genom de samhällsmedicinska funktio- nernas försorg, bistå de lokala hälsoråden med kunskapsunderlag samt i före kommande fall fungera som mötesplats för de lokala hälso - planerare som har sin bas i kommunerna. Hälso- och sjukvården har också – i likhet med andra sektorer – ansvar för att fungera som larm- klocka när man uppmärksammar problem. Kompetensen på den kom- munala nivån måste stärkas för att kommu nerna skall kunna utgöra den centrala arena i folkhälsoarbetet som förutsätts. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes av den förra regeringen . Arbetet på- börjades . Enligt de ursprungliga direktiven (dir. 1992:30) var huvuduppgifterna för kommittén att dels analysera oc h bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , del s övervä ga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den över - gripande samhällsnivån. Några månader efter regeringsskiftet beslutades at t kommittén skulle slutföra sitt uppdrag med ändrade direktiv och e n delvis ändrad sammansättning. Kommittén fick en ny ordförande , direktören , och en politisk sammansättning som speg- lade det parlamentariska läget i efter valet. Företrädare fö r Handikappförbundens samarbetsorgan och Pensionärernas riksorga- nisation kom vidare att ingå som experter i kommittén. Av regeringens tilläggsdirektiv (dir. 1994:152) från den 22 de - cember 1994 (bilaga 1) framgår att kommitténs överväganden och för- slag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Vidare framgår att kommittén bl.a. skall överväga –åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, –hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , –formerna för statlig styrning inom hälso- och sjukvården, –erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation a v hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen, –kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård, –läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öppenvård och läkemedel, –hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras oc h därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, lands- ting och kommuner samt –ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om vårdforskningens finansiering samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. I delbetänkandet (SOU 1995:122) Reform på recept redovisade kommittén sina öv erväganden och förslag i de delar av uppdraget som rö r kostnadsansvaret för läkemedel samt läkemedelsförmånen oc h högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. fattade beslut (1996/97:SoU5, rskr. 58) efter förslag frå n regeringen i propositionen (prop. 1996/97:27) Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. Regeringens förslag och beslut bygger i huvudsak på förslaget från HSU 2000. I delbetänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården – en analys redovisade kommittén sina överväganden och slutsatse r beträffande den del av uppdraget som rör hälso- och sjukvården s resursbehov fram . Betänkandet följdes upp av regeringen ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150). I detta delbetänkande redovisar kommittén sina överväganden och fö rslag i den del av uppdraget som rör hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. 1.2Kommitténs arbete med delbetänkandet HSU 2000 har, som framgår av redovisningen i avsnitt 1.1, ett om- fattande uppdrag, vilket medför att de olika uppdragen har påbörjat s och givits olika prioritet under olika perioder av arbetet. Kommittén påbörjade sitt arbete med folkhälsofrågorna som arbetet med delbetänkandet (SOU 1995:122) Reform på recept slutfördes och tog i anspråk en stor del av kommitténs tid och resurser. Under en första fas som avslutades gjordes en bred inventering av tillgänglig kunskap från pågående utrednings- och utvecklingsarbete på folkhälsoområdet. Projektledare för det arbetet var direktören . Arbetet me d inventeringen biträddes av en referensgrupp med företrädare fö r experter på folkhälsovetenskap och folkhälsoarbete. sammansättning framgår av bilaga 2. gic k kommitténs arbete med delbetänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården – En analys in i sin slutfas som arbetet med uppdraget i fråga om patientens ställning påbörjades. Dett a begränsade i sin tur utrymmet för folkhälsofrågorna i kommittén s arbete. Arbetet med folkhälsouppdraget återupptogs med förnyad kraft då analysfasen inleddes. Kommittén beslutade , som vi återkommer till närmare i kapitel 3, att inrikta arbetet på några centrala frågeställningar som rör hälso- och sjukvårdens roll i folk - hälsoarbetet. Experterna i den ovan nämnda referensgruppen har fortlöpand e biträtt kommitténs sekretariat med betydelsefulla underlag och syn- punkter både under den första inventeringsfasen och inte minst under analysfasen . Under den tidigare fasen har professor och distriktsläkarna bidragit med ett underlag avseende primärvårdens roll i det för ebyggande arbetet (Förebyggande arbete i primärvården. Social - styrelsens primärvårdsuppföljning, 1996:5). Professor f har tillsammans med epidemiolog utarbetat ett underlag avseende sjukhusens roll i folkhälsoarbetet. Under den senare fasen har professorerna sam t , beställarkontoret, Sydöstra sjukvårdsområdet , , folkhälsodirektören , distriktsläkaren , hälsoplaneraren , hälsoplaneraren , docenten , föred raganden i och projekt- chefen bidragit genom att lämna betydelsefulla synpunk- ter på utredningsmaterial och genom att i vissa fall också stå til l förfogande för intervjuer och diskussioner. har även bidragit med en bedömning av lagstiftningstekniska frågor . Konsulten har bidragit med underlag till diskus- sionen om styr- och organisationsformernas betydelse för folkhälso - arbetet. Kommitténs ordförande och sekretariat har vidare haft fortlöpande kontakter med myndigheter, andra statliga utredningar och organisatio- ner med ansvar för och uppgifter på folkhälsoområdet. I övrigt har kommitténs ordförande och sekre tariat vid åtskilliga till- fällen deltagit i konferenser och andra överläggningar för att informera om och inhämta synpunkter på det pågående arbetet. Folkhälsofrågorna är tvärsektoriella till sin karaktär. Flera av d e frågor som kommittén behandlar gränsar till utredningsarbete so m behandlats/behandlas av andra utredningar och som har kompletterande eller bredare perspektiv. Delar av detta arbete redovisas i nästa avsnitt. De utredningar som nämns nedan utgö r ett urval som har mest relevans för hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare (1995:05) med uppdrag att utarbeta ett handlingsprogram för at t minska miljörelaterade hälsorisker i . Utredaren skulle bl.a. göra en inventering och analys av miljörelaterade hälsorisker i , analysera miljömål som syftar till att förbättra hälsan, redovisa oc h analysera hur olika centrala, regionala och lokala aktörer samverka r inom miljö- och hälsosky ddsområdet samt föreslå eventuella organisa- toriska förändringar mot bakgrund av denna analys. Utredningen har avslutat sitt uppdrag, vilket redovisas i Miljö för en hållbar hälsout - veckling (SOU 1996:124). Regeringen beslutade att tillkalla en parlamentarisk kommitté (S 1996:01) med uppgift att bl.a. göra en bred översyn över hur svensk lagstiftning och praxis förhåller sig till bestämmelser och att skapa större klarhet och ett ökat mått av samsyn vad gäller innebörden i begreppet "barnens bästa" i och svensk rätt samt därvid sä rskilt analysera eventuella målkonflikter. Kommittén överlämnade sitt betänkande Barnens bästa i främsta rummet – FN:s konvention om barnens rättigheter förverkligas i (SOU 1997:116) och har därmed slutfört sitt uppdrag. Regeringen beslutade att tillkalla en parlamentarisk utredning (S 1995:06) med uppgift att utreda vården och stödet til l barn och ungdom med psykiska problem. Utredningen skall bl.a. definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem, redogöra för samhällets kos tnader för vård och stöd, redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem samt föreslå åtgärder som bl.a. syftar till att tydlig- göra ansvarsområden och förbättra samarbetet. Kommitténs arbet e skall vara slutfört . Regeringen beslutade att tillkalla en parlamentarisk kommitté (S 1995:14) med uppgift att utarbeta förslag till nationell a mål för hälsoutvecklinge n. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningen skall bl.a. föreslå strategier för hur målen ka n uppnås, lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas , beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser samt väg a kostnaden mot nyttan av att genomföra målen. Utredningsarbetet påbörjades och skall avslutas . 2.1Folkhälsoarbete – några grova utvecklingslinjer och trender Innehållet i korthet: Under framförallt efterkrigstiden har det sket t gradvisa förändringar av synen på metoder och arbetssätt i folkhälso- arbetet. anses folkhälsoarbete bestå av två komponenter: at t förebygga sjukdom och att främja hälsa. Den sjukdomsförebyggande strategin utgår från medicinska kunskaper om vad som orsakar sjuk - dom och ohälsa medan den hälsofrämjande strategin söker skapa för- utsättningar för människor att leva ett gott liv och främja sin hälsa . Folkhälsoarbete förutsätts bedrivas av flertalet samhällssektorer och på alla samhällsnivåer. Dock betonas särskilt det tvärsektoriella arbete t och kommunernas betydelse för att nå framgång i arbetet. På flera områden har folkhälsoarbetet i präglats av fram - gång. Särskilt kan framhållas mödra- och barnhälsovården, olycks - fallsprevention, arbetarskydd, tandvård och bekämpande av HIV - spridning samt i relativt hög grad även alkohol- och tobaksprevention. Däremot måste man konstatera att framgångarna uteblivit framförallt när det gäller strävandena att minska de sociala skillnaderna i hälso - utveckling. visar att svensk a folkets hälsa förbättrats i stort, vare sig den mäts som dödlighet, sjuk- lighet eller självrapporterad hälsa. Sociala och geografiska skillnader i hälsoutveckling kvarstår emellertid. Tecken på ökande hälsoproblem finns också. Detta gäller t.ex. barns och ungas hälsa, liksom psykiska och psykosociala besvär. Likaså ökar förekomsten av övervikt oc h allergier. Hälso- och sjukvårdens bidrag till den förbättrade folkhälsan ha r diskuterats . har i ovan nämnda Folk - hälsorapport dragit slutsatsen att hälso- och sjukvårdens åtgärder för enskilda patienter har stor effekt på folkhälsan, men att hälso- och sjuk- vården kanske gör sina mest betydelsefulla insatser när det gäller at t förbättra livskvaliteten för de människor so m drabbas av sjukdom. För- utsättningarna för folkhälsoarbetet påverkas av en rad faktorer i sam- hällsutvecklingen. Några av dessa är arbetslösheten, informations - teknologin, internationaliseringen och migrationen samt vetenskapliga framsteg inom t.ex. molekylärbiologi och genetik. Ordet folkhälsa har i sin moderna betydelse kommit till användning fö rhållandevis sent; det aktualiseras i utredningarna om hälso- och sjukvården inför 1980- respektive 1990-tale n (HS -80 och HS 90) samt i Folkhälsogruppens rapporter som publicerades under slutet av 1980- och bö rjan av . Folkhälsoarbete vann i detta sammanhang anklang som en beteckning för det samlade arbete som syftade till att förbä ttra folkhälsan. använda begrepp var bl.a. hälsoupplys- ning, profylax, hälsofrämjande och prevention. Att beskriva hur folkhälsoarbetet förändrats är problema- tiskt mot bakgrund av att själva begreppet är så nytt. I stället är det mer fruktbart att skissera hur synen på "hälsa" förändrats från det att WHO antog sin välkända definition 1 och hur synen på förhållande t mellan individ och samhälle samt på metoder och arbetssätt för att för- bättra människornas hälsa därefter anpassa ts till denna förändrade upp- fattning. Denna relation mellan begrepp, värderingar och praktik kan också beskrivas med ett citat från Folkhälsogruppens rapport (nr. 9): "I varje hälsobegrepp ligger dolt ett val av per- spektiv, en uppfattning om kärnan i problemets karaktär, en strategisk inriktning och kanske t.o.m. en utkorad metod." Utan att gå in på de olika sammanhang där man försökt definier a begreppet hälsa kan man konstatera att det skett gradvisa förändringar på flera plan. Hälsa har för det första kommit att ses som något annat och mera än bara frånvaro av sjukdom. Detta synsätt blir lättare att ta till sig när man inser att människor som har en eller flera sjukdomar likafullt ofta hävdar att de är vid god hälsa. 1"Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp." om begreppet hälsa innebär därmed också ett brott mot ett strik t biologiskt och medicinskt orienterat perspektiv, som ju koncentrerar uppmärksamheten på avvikelser från det som anses vara normal fysisk eller psykisk funktion. Vidare har man gått från att betrakta hälsa som ett tillstånd – något som den enskilde har eller inte har – till att se det som något man aktivt måste erövra och som uppfattas som en resur s för den enskilde i dennes strävan att leva ett gott och tillfredsställande liv. Slutligen har det vidare hälsobegreppet fört med sig att sociala , ekonomiska och kulturella förhållanden lyfts fram som viktiga fö r människors hälsa. Nära sammanhängande med uppfattningen om begreppet hälsa är synen på individens ansvar för sin egen hälsa. Här har det skett en gradvi s förskjutning från ett betraktelsesätt som understryker det individuella ansvaret till ett som i större utsträckning betonar de samhälleliga eller strukturella förhållandenas betydelse för individens möjligheter att nå och bibehålla god hälsa. Det handlar emellertid inte om att man gåt t från en ytterlighet på skalan till en annan: förkastar man inte den traditionella utgångspunkten i individen, utan kritiserar snarare att den tidigare starka fokuseringen på den enskilde inte tog hänsyn till dennes samspel med gruppen och det omgivande samhället. Kritiken tar också sikte på att betoningen av det individuella ansvaret riskerar att leda till en situation där människor skuldbeläggs för att de inte har god hälsa; ohälsa beror med ett sådant synsätt på människors fria val av livssti l och inte på de villkor under vilka de lever. Också metoderna i hälsoarbetet har förändrats: efter att i ett först a skede ha lagt stor vikt vid förebyggande insatser som exempelvi s vaccinationer och sanitära åtgärder kom man inom hälso- och sjukvår- den senare att fokusera mer på sjukvårdande insatser. I nästa sked e övergick man till att försöka avlägsna riskfaktorer (rökning, olämplig kost, alkohol etc.). Därefter har man börjat se inte bara till riskfaktorer utan även till faktorer som främjar hälsan och sökt finna sätt att stärka dessa. Då har det också tett sig naturligt att studera de miljöer, elle r arenor, som är gynnsamma för arbetet med att främja hälsa och dä r människor kan ges möjligheter att aktivt ta ansvar för sin egen hälsa. Sammantaget har utvecklingen alltså inneburit att man rört sig från ett medicinskt-biologiskt präglat synsätt till ett som i högre gra d inkluderar psykologiska, sociala, ekonomiska och kulturella faktorer. Man har vidare flyttat fokus från individen till denne i samspel med gruppen och samhället. På åtgärdssidan har detta fått till följd att man – utöver att använda de traditionella medl en – söker skapa gynnsamma strukturella betingelser och miljöer som medger att människor ka n använda sina egna resurser för att leva ett gott och hälsofrämjande liv. 2.2Några exempel på framgångar och motgångar i folkhälsoarbetet 2 På flera områden präglas utvecklingen i av framgång i de t fö rebyggande arbetet. Några områden som särskilt kan framhållas ä r mödra- och barnhälsovården (de behandlas vidare i kapitel 3), olycksfallsprevention, arbetarskydd, tandvård och bekämpande av HIV- spridning samt i relativt hög grad alkohol- och tobaksprevention. Dessa områden har präglats av medvetna satsningar som involverat mång a aktörer och där man ofta använt en kombination av åtgärder för att nå resultat: medicinska rön och forskningsresultat, direkta förebyggande insatser, lagstiftning och andra regleringar samt strukturella åtgärder. Tidigt har lyckats nå en internationellt sett låg nivå fö r olycksfall bland barn. dog mer än 400 barn till följd av en olycka. har antalet olycksfall minskat till ungefär en femtedel av 1950-talets siffra. Nedgången i antale t olyckor hänger samman med två förhållanden: man angrep problemet efter att ha analyserat det med epidemiologisk metodik och man engagerade alla intresserade att samverka i det praktiska förebyggande arbetet. Även lagar och regler som gjort barnens miljö säkrare har haft betydelse. Också antalet dödade o ch skadade i trafiken har minskat successivt . Nedgången är till stor del resultat av ett framgångsrikt säkerhetsarbete med bättre vägar, bättre bilar och användning a v bilbälten. 2Avsnittet bygger på 1997:18 (Folkhälsorapport ) och SBU- rapport nr 132 (Längre liv och bättre hälsa). Den fysiska arbetsmiljön har successivt förbättrats. Allt färr e exponeras för farliga kemikalier och färre drabbas av svåra olyckor i arbetet. Åtg ärder för att förbättra arbetsmiljön har haft stor betydelse. Att industrins effektivisering skett genom ökad automatisering och att antalet anställda minskat bidrar också till att olycksfrekvensen sjunker. Ett konkret exempel på förebyggande arbete är insatserna för at t eliminera asbest från svenska arbetsplatser. Tack vare bl.a. kunskap om samband mellan exponering och sjukdom, de fackliga organisationer- nas engagemang och utvecklingen av alternativa material har nyan- vändning av asbest i praktiken förbjudits. som den fysiska arbetsmiljön alltså förbättrats har den psykiska arbetsmiljön påverkats av ökande arbetslöshet samt uppsägningar och permitteringar. Detta har ökat riskerna fö r psykiska och psykosociala problem. Andelen som känner negativ stress i arbetet kan också ha ökat . Huvudmålet för den svenska alkoholpolitiken är att minska de n totala alkoholkonsumtionen för att där igenom minska alkoholskadorna. Detta skall åstadkommas genom samlade åtgärder, bl.a. högprispolitik, ökade kunskaper och information om alkoholens skadeverkningar och begränsning av tillgången på alkohol. Alkoholförsäljningen samt död- ligheten i alkhoholrelaterade sjukdomar har också sjunkit under en lång följd av år. Inför EU-inträde fanns det farhågor om ökade alkohol - problem, men den nedåtgående trenden i alkoholkonsumtion och alko- holrelaterad dödlighet har fortsatt. Priserna på och tillgängligheten till alkohol har dock inte förändrats nämnvärt sedan EU-medlem- skap. Beslut från om Systembolagets framtida monopol- ställning, förändrade möjlighet er att ta in alkohol i landet samt ändrade skattesatser kan emellertid snabbt påverka såväl konsumtion som risk för missbruk av alkohol. Andra drag i utvecklingen som måste följa s är att alkoholkonsumtionen bland ungdomar har ökat och den ökande illegala hanteringen av alkohol. Under har en stor satsning gjorts på före - byggande åtgärder inom tandvården, riktade till både barn och äldre . Genom att omsätta kunskapen om sambandet mellan kost, munhygien och fluor samt genom kollektiva förebyggande program och informa- tion på individnivå har en dramatisk förbättring av tandhälsan i all a åldrar inträffat. För ekomsten av karies är bland den lägsta i väst- världen. Liksom när det gäller alkoholkonsumtionen har flera olika medel använts för att minska tobaksrökningen: lagstiftning, tillsyn och upp- föl jning, prissättning, information och utbildning. minskar också stadigt i . Bland kvinnorna har dock minskningen varit relativt blygsam. De socioekonomiska skillnaderna i rökvanorna är betydande för både män och kvinnor; för kvinnor har de social a skillnaderna dessutom ökat, medan de minskat något bland män. Inom alla de områden som berörts ovan har man nått framgångar i det förebyggande arbetet, även om dessa – som framgått – inte allti d varit helt entydiga. Inom andra områden har det visat sig arbetet inte gett lika positiva resultat. Ett par sådana områden är inomhusmiljö och – framför allt – strävandena att minska de sociala skillnaderna i hälso- utveckling. har besvär orsakade av dålig inomhusmiljö blivit allt vanligare. Bakgrunden är att försöken att spara energi med- förde stora förändringar i byggteknik med brister i material och venti- lation som resultat. Genom den försämrade inomhusmiljön ha r människor i ökad utst räckning börjat få symtom från slemhinnor, hud- symtom och allmänsymtom som huvudvärk, trötthet, yrsel och illa - mående. Främst hos barn ökar allergierna: har drygt vart tredje barn haft endera astma, allergisk snuva eller atopiskt eksem. Det finns ett klart samband mellan brister i inomhusmiljön och förekomsten av allergi och annan överkänslighet. Starka samband är påvisade mellan astma/allergi och passiv rökning. Vidare är samband påvisade mellan allergi och tidig exponering för pälsdjur. Det område där motgångarna varit mest påtaglig a gäller strävandena att minska de sociala skillnaderna i hälsa: oavsett hur hälsa, sjuklighet och dödlighet mäts kvarstår betydande skillnader mellan social a grupper i . Nya data som jämför graden av ojämlikhet i sjuk - lighet och dödlighet mellan 11 europeiska stater ger en bild av särskilt stora skillnader i de nordiska länderna. Tolkningar av och förklaringar till dessa data är dock oklara (, 1997:349). Ett annat uttryck för denna ojämlikhet är att befinner sig på tredje plats i Europ a med avseende på olik fördelning av hjärt-kärlsjukdom. Orsakern a bakom dessa skillnader är mycket komplicerade. Den mest sannolika för klaringen är att riskfaktorerna ackumuleras under en individs hela levnad: små riskökningar b yggs fortlöpande på till stora. Riskfaktorer- na ansamlas också hos vissa grupper varför det är viktigt att förstå hela livssituationen och inte bara fokusera på en riskfaktor. Ur preventiv synvinkel innebär detta att inga enskilda åtgärder kan skapa jämlikhet i hälsa, utan det krävs en mängd olika insatser under olika perioder av livscykeln. Detta faktum kan också förklara att man inte nämnvär t lyckats utjämna de sociala skillnaderna i hälsa . Ohälsopanoramat i dagens präglas av sjukdomar som utveck- lats . Som exempel kan man peka på hjärt-kärlsjukdomar, cancer, diabetes, psykiska sjukdomar och sjukdomar. I motsats till akuta infektionssjukomar och olycksfall ligger orsakerna till dessa sjukdomar ofta långt tillbaka i tiden. Dagens sjukdomspano- rama är alltså i stor utsträckning uttryck för gårdagens hälsorisker. Sjukdomar och ohälsa fördelar sig sällan lika i befolkningen. Ofta är det människor med de sämsta förutsättningarna – de fattiga, d e sämst utbildade och de socialt utsatta – som drabbas värst av ohälsa.