sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Dialogen och mötet mellan den enskilde och per- sonalen är den grund som behövs för att utveckla innehåll och organisation. Det är en viktig utgångspunkt för några reflexioner om dialo- gens betydelse. Äldreomsorg är en tjänst. Men det är en tjänst som skiljer sig väsentligt från tjänster på tjänstemarknaden. Att bo i en särskild boendeform är inte som att bo på hotell. På t.ex. ett förs personal och boende nära varandra, så nära att relationen i vissa avseenden måste bli "familjeliknande". Utvecklingen av denna relation är avgörande för kvalitet och effektivitet. Det är fråga om ett bemötande med särskilda villkor som också omfattar den äldres privata nätverk. Denna utgångspunkt leder till slutsatsen att arbetsorganisatio- nen i t.ex. måste påverkas systematiskt och medvetet med kunskap om att det är i mötet mellan vårdbiträdet och den äldre som omsorgen blir till. Men vårdbiträdet ingår i ett arbetslag som ingår i större helheter. Vårdbiträdets förmåga att möta den äldre är i sin tur beroende på hur han eller hon själv vill bli be- mött och blir bemött av övriga delar av arbetsorganisationen. Det är fråga om en ömsesidig påverkan. Relationer uppstår när män- niskor kommunicerar med varandra. Därför har kvaliteten på kommunikationen inom arbetsorganisationen avgörande betydel- se. Det påtalades i flera yttranden till utredningen (bil. Man anser att den goda kommunikationen är en förutsättning för att få till stånd en lärande organisation och att flödet av ord och hand- lingar inom en organisation visar verksamhetens värderingar, goda eller dåliga förebilder. Under utredningsarbetet har jag mött en bred uppslutning kring några grundläggande värden. Äldreomsorgen skall präglas av respekt för den äldres självbestämmande, integritet och personliga historia. Åtgärder kan inte grundas på generaliseringar av äldres "typiska" behov. Även vid de mest omfattande vård- och omsorgsbehov finns det goda möjligheter att lägga till något som är mycket personligt, "att bry sig om". När kritik framförs, grundar den sig alltför ofta på att sådana värden inte har kommit till uttryck i praktiken. nämns också bristande kommunika- tion som orsak till problemen. När kommunikation sker på jämställd nivå, när den anpassas till båda parternas behov, när båda kommer till tals, när kontakt uppstår, vare sig det sker med eller utan ord, har den formen av en dialog. Dialog är en form av kommunikation som följer ett be- stämt mönster. Kommunikation bör ses som en yrkesfärdighet inom vården och omsorgen. Det behövs en metod, dvs. tillvägagångssätt som med viss säkerhet leder till önskat resultat. Vi är inte antingen goda eller dåliga deltagare i samtal. Vår kommunikation påverkas av vem vi kommunicerar med, i vilken situation kommunikationen äger rum och våra tankar om situationen. Under gynnsamma omständigheter fun- gerar samspelet och relationen utvecklas positivt. Men när vi har som yrke att skapa positiva relationer måste vi kunna starta och upprätthålla dialoger även under ogynnsamma omständigheter. Jag har tidigare tagit upp denna fråga när det gäller att ta emot kritik och klagomål. Jag har efterlyst ett yrkeskunnande som gör att enskilda äldre, anhöriga, personal och andra verksamhetsföre- trädare skall kunna ha öppna samtal även om komplicerade för- hållanden. Det är enligt min mening ytterst negativt om t.ex. an- höriga inte vågar framföra synpunkter på grund av rädsla för re- pressalier. Det betyder att de professionella, yrkesutövarna, med- vetet skall kunna skapa kontakt även med personer som inte berör dem personligen och som de kanske till och med ogillar. Det skall också kunna ske i situationer som innebär stress. !TT ACCEPTERA ATT DET FINNS FLER VERKLIGHETER Utgångspunkten i en dialog är att intresserat lyssna till den andres beskrivning av verkligheten utan att uttrycka värderingar om sant eller falskt. Var och en av oss "konstruerar" världen utifrån sina personliga erfarenheter. Vi får information genom våra sinnen men sinnesförnimmelserna silas. Vi tar främst in det som har be- tydelse för oss i den givna situationen. Ett ordspråk säger att "vi hör med våra öron, men lyssnar till vår historia". Vi måste accep- tera att det finns flera upplevda "verkligheter". lyhördheten innebär en förmåga att snabbt och respektfullt skaffa sig en bild av den verklighet som t.ex. den äldre vill förmedla. Om vi skall få till stånd en dialog, som kan bli meningsfull för den andre, måste vi se var denne har sin uppmärksamhet och visa intresse för det. Detta intresse, som vi visar både med ord och utan ord, utgör starten på varje dialog. Nästa steg handlar om dialogens kärna. Det gäller att vara/handla så att den andre kan komma in i samtalet. Annars blir det en monolog. Man måste bekräfta den andra personen och lämna utrymme. Det går att medvetet utveckla kommunikationsfärdighet som en viktig del i den professionella kompetensen. Erfarenheter från andra områden, där yrken utövas genom kommunikation, visar att systematisk användning av dialogmodellen kan ge dramatiska effekter. Det beror på att alla människor bär den med sig, mer eller mindre nära tillgänglig. Vi har den från vår första kontakt med omvärlden som nyfödda. Denna "urdialog" fungerar möjligen som modell för alla senare dialoger och representerar livet igenom en kommunikationsresurs som kan väckas. Även den svårtillgänglige, den tysta, den klagande, den som har demenssjukdom - eller hur personen uppfattas av omvärlden - har kommunikationsresurser. Dessa resurser kan frigöras om vårdbiträdet söker medvetet efter minsta signal som kan antyda vad den äldre är inriktad på och bekräftar att han eller hon har uppfattat det. Den äldre svarar tillbaka och utlöser därmed mot- svarande kommunikationsresurser hos vårdbiträdet. Det finns stor värdegemenskap inom äldreomsorgen. Det finns knappast någon som hävdar att omsorgen skall vara kollektiv, att äldre skall ses som objekt, att personlig integritet är oviktig eller att stress kan tas som motiv för dåligt bemötande. Men det räcker inte med att bekänna sig till grundläggande värderingar. Det är bara genom dialog med den enskilde som dessa värden kan komma till uttryck i praktiken. Förutsättningen är att personalen får träning och aktivt stöd av arbetsledningen, som själv måste använda samma princip i sin vägledning. Handledning är ett mycket viktigt medel för att fortlöpande utveckla kommunikation och dialog. 7.3Några uppgifter om personal i vård och omsorg om äldre I det följande beskriver jag kommunernas personal inom vården och omsorgen om äldre. Landstingens anställda utför också betydelsefulla uppgifter inom vården av äldre men är färre. Det är anledningen till att jag här valt att uppehålla mig vid kommuner- na. Det är också svårt att av statistiken kunna utläsa vilka bland den landstingsanställda personalen som arbetar med äldre. Cirka 300 000 äldre (cirka 160 000 i och 135 000 i särskilt boende) möter /vecka personal i kommunernas vård och omsorg. Det direkta mötet sker i praktiken mest med vårdbiträden och undersköterskor. Kontakten med arbets- ledare/biståndsbedömare är glesare. Ett värdefullt inslag för att kunna beskriva förutsättningar för ett gott bemötande vore en mera detaljerad rikstäckande statistik om personalen i vård och omsorg. Svenska Kommunförbundets statistik över personal i vård och omsorg särskiljer dock inte längre uppgifter om personal i t.ex. hemtjänst respektive särskilt boende eller verksamhet för äldre respektive funktionshindrade. Det är därför inte möjligt att redovisa personalstatistik för de olika verksamheterna bl.a. med avseende på personalsamman- sättning, personaltäthet, utbildningsnivåer m.m. En anledning till att det är möjligt att göra denna uppdelning är att per- sonalen i en del kommuner arbetar såväl inom särskilt boende som i öppen hemtjänst i det närliggande geografiska området, något som av andra skäl kan vara positivt. fanns totalt 260 172 personer anställda i den kommunala verksamheten för äldre och funktionshindrade. Det motsvarar 180 725 årsarbetare. Drygt 172 000 personer () är an- ställda som vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Antalet biståndsbedömare och arbetsledare var drygt 5 300. Till detta kom 11 500 sjuksköterskor, nästan 700 sjukgymnaster, 1 800 arbetsterapeuter och över 2 000 arbetsterapibiträden. Dessutom fanns omkring 35 000 vårdare och skötare samt ytter- ligare 35 000 anställda fördelade på personliga assistenter, ekonomipersonal m.fl. kategorier. Personal i privat verksamhet är inte redovisad i Svenska Kommunförbundets personalstatistik. Det saknas överhuvudtaget samlade uppgifter om personal hos privata vårdgivare. av den offentligt finansierade verksamheten för äldre beräknades vara utlagd på privata vårdgivare. Antalet anställda i verksamhet för äldre och funktionshindrade har ökat med närmare 30 000 personer vilket mot- svarar 12 625 årsarbetare. Till stor del beror ökningen på över- föringar från landstingen i samband med huvudmannaskaps- förändringar (Ädelreformen, och Handikappreformen, ). Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har ökat efter Ädelreformen, medan antalet vårdbiträden minskat. Även antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat. har arbetstillfällen försvunnit från kommunerna, som det skett en ökning av antalet an- ställda. Detta beror till en del på bolagiseringar och entreprenader framförallt inom det tekniska området, men också till en del inom barnomsorg och äldreomsorg. be- dömer att antalet arbetstillfällen i kommunerna i själva verket minskat med omkring 40 000 (med hänsyn tagen till huvudmannaskapsförändringarna enligt ovan). Majoriteten () av personalen i den kommunala verk- samheten är kvinnor. Inom äldre- och handikappomsorgen är an- delen kvinnor ännu högre (). Mer än hälften är och en fjärdedel är eller äldre. Personal i arbetsledande ställning, biståndsbedömare m.fl. med högre utbildning är i genomsnitt något äldre än övrig personal. var medel- åldern hos vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårds- biträden. Bland arbetsledare, biståndsbedömare m.fl. var medel- åldern . 7.3.3Sysselsättning, rörlighet m.m. Det är en relativt stor andel av anställda i vård och omsorg som arbetar deltid eller är timanställda. Andelen heltidsanställda varierar något mellan de olika yrkesgrupperna. Personal med högre utbildning (arbetsledare, biståndsbedömare m.fl.) arbetar oftare heltid jämfört med dem som har lägre utbildning. Bland vårdpersonalen (vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårds biträden) var enbart en femtedel heltidsanställda medan drygt hälften var deltidsanställda. Övriga var timanställda (). Tre fjärdedelar av arbetsledarna och bistånds- bedömarna arbetade däremot heltid. I sjuksköterskegruppen var motsvarande andel . Ett av skälen till att en så stor andel bland vårdbiträ- den/undersköterskor/sjukvårdsbiträden arbetar deltid är att arbetet anses fysiskt och psykiskt krävande. Andra skäl kan höra ihop med anställdas familjesituation och kvinnodominansen i yrket samt schematekniska förhållanden. I flera kommuner pågår försöksverksamhet med förkortad arbetstid (6 timmars arbetsdag). Jag har erfarit att det finns delade meningar om effekterna av denna försöksverksamhet. Det positiva som framkommer är att arbetsvillkoren för personalen förbättrats. Andra anser att konti- nuiteten i verksamheten, bl.a. genom kontaktmannaskap, fordrar att personalen arbetar heltid. Uppfattningar som framfördes vid ett rådslag med förvaltningschefer var bl.a. att minskad arbetstid ger minskat utrymme för gemensam reflexion i arbetet. Inrättande av deltidstjänster ger enligt vissa deltagare vid rådslaget fel signaler och felaktig syn på vård- och omsorgsarbetet. Andra och mer flexibla sätt att förlägga arbetstiden kan vara alternativ till förkortad arbetstid. Det pågår t.ex. i många kommuner försök med förändrade scheman, bl.a. individuella scheman. Jag finner det anmärkningsvärt att andelen timanställda bland personalen i vård och omsorg är lika stor som andelen heltids- anställda. Jag anser det betydelsefullt bl.a. för arbetets innehåll och status att personalen så långt som möjligt ges tillsvidare- anställningar. Företrädare för har framfört att den stora andelen timanställda främst beror på att det inte finns tjänster inrättade. Av de 40 000 personer som slutade var eller äldre medan var i åldersgruppen . Den högre avgången bland den yngre personalen beror på att yngre kvinnor i låglöneyrken generellt har stor rörlighet på grund av att de söker sig till utbildningar, bildar familj m.m. Pensionsavgångarna ökar i kommunerna. Bland den personal som var tillsvidareanställd beräknas ha fyllt . Vart fjärde vårdbiträde som var i tjänst beräknas vara pensionerad. 7.3.4Förändring av yrkesstruktur i vård och omsorg Vårdbiträden, särskilt de yngsta, har låga löner. Skillnader i löner mellan äldre och yngre vårdbiträden är dock mycket små. Där- emot tenderar lönerna att stiga med åldern i yrkesgrupper som sjuksköterskor, biståndsbedömare och arbetsledare. De har genomgående högre lönenivåer. Ett tydligt tecken är att yrkesstrukturen inom olika verksamheter förändrats. Personal med högre utbildning er- sätter personal med kortare utbildning. Detta har bl.a. skett bland vårdpersonalen, där antalet undersköterskor ökar medan antalet vårdbiträden minskar. fanns cirka 45 000 under- sköterskor i kommunerna. Av undersköterskorna har tillkommit antingen i samband med Ädelreformen eller genom nyrekryteringar. Cirka en femtedel av undersköterskorna som arbetade i kommunerna har dock (då de arbetade som vårdbiträden) utbildat sig till undersköterskor. Denna förändring ger en antydan om hur snabbt den formella kompetensen i en yrkesgrupp kan förändras. Fort- farande har dock en fjärdedel av vårdbiträdena enbart folk- skola/grundskola och saknar grundläggande utbildning med in- riktning på sina arbetsuppgifter inom äldreomsorgen. 7.3.5Förändringar i den kommunala verksamheten fram %N ¶KNING AV BEHOVEN OCH MINSKANDE RESURSER Enligt Svenska Kommunförbundets analyser beräknas de demo- grafiskt härledda behoven i vård och omsorg om äldre öka med fram . Antalet årsarbetare beräknas öka med nästan 20 000 personer . Behovet av nyrekryteringar inom verksamhet för äldre och funktionshindrade förväntas öka kraftigt fram . av årsarbetskraften (170 000 års- arbetare ) kommer, enligt , att behöva nyrekryteras . Förutom att behoven för- väntas öka och möjligheterna till rationaliseringar är relativt små, slutar personal i verksamhet för äldre och funktionshindrade oftare än personal i t.ex. skola och barnomsorg. och sjukvårdens finansiering och orga- nisation (HSU 2000) konstaterade i delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) att gapet mellan behov och resurser inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg kommer att öka. Kommitténs bedömning var att vård- och om- sorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgängliga re- surser. Beträffande insatser för äldre gäller detta mest i verksamhet. Enligt kommittén innebär en demografisk framskriv- ning att kraven på resurser för kommunernas äldreomsorg ökar med . I syfte att främja sysselsättningen och öka kvaliteten i vården, omsorgen och skolan har regeringen i tilläggsbudgeten för föreslagit en ökning av det generella statsbidraget med och med ytterligare . När det gäller vård och omsorg bör, enligt regeringen, inriktningen vara att resurstillskottet bl.a. leder till att kommuner och landsting vidtar åtgärder för att höja kvaliteten i äldreomsorgen samt förbättra vården i livets slutskede. 4YDLIG POLITISK INRIKTNING OCH ALLAS DELAKTIGHET () framhåller i sin utvärdering av KomAn!-projekt att den kommunala sektorn inte klarar kommande utmaningar om inte all kompetens tas till- vara. KomAn!-projekten visar enligt förbundet, att viljan att lära sig nya saker, göra nya ansträngningar och förändra sitt arbete ökar när personalen känner att deras kunskaper betyder något. () framhåller i sitt yttrande över delbetänkandet och rapporten (SOU 1997:51 och 52) att det måste finnas en tydlig politisk inriktning för vården och omsorgen om äldre. Personalen måste få förutsätt- ningar att utföra sitt arbete, vilket bl.a. kan ske genom att den politiska ledningen "på ett tydligare sätt företräder verksamheten och dess personal". Enligt innebär ytterst varje enskilt anställningsavtal att kommunerna försäkrar sig om kompetens för sina olika åtaganden. Verksamhetens kvalitet är beroende av att medarbetarna är beredda att utveckla sin kompetens för att bättre kunna tillgodose kommuninvånarnas varierande behov. För- bundet framhåller följande betydelsefulla innehåll i kompetens- begreppet: -Yrkes- eller uppgiftsrelaterad kompetens, dvs. förmåga att klara nya, svårare och mer varierande uppgifter till följd av förändringar av innehåll, arbetssätt och yrkesroll. -Social kompetens, dvs. en förmåga att vara lyhörd för män- niskors uttalade eller outtalade behov och att föra en dialog om hur dessa behov kan tillgodoses. -Utvecklingskompetens, dvs. en beredskap och vilja att själv initiera och bidra till förändring och utveckling av verksam- heten. &LEXIBEL ARBETSORGANISATION OCH PERSONALENS SAMMANS¤TTNING Det krävs en flexibel organisation för att medarbetarnas kom- petens skall komma till sin fulla rätt. Detta är självfallet också av betydelse för att mycket skiftande behov, exempelvis inom äldre- omsorgen, skall kunna tillgodoses. Det kräver tydliga mål, ett väl utvecklat ledar- och medarbetarskap samt överensstämmelse mellan ansvar och befogenheter. Arbetstid, anställningsformer och regelsystem måste medge flexibilitet. Personalens samman- sättning behöver, enligt , förändras och innebära en jämnare fördelning mellan könen och en jämnare ålderssammansättning med såväl yngre som äldre arbetskraft. Be- hovet av personal med invandrarbakgrund kommer att öka för att behoven hos äldre från andra länder skall kunna tillgodoses. 7.4Utbildning för social omsorg Jag har vid rådslagen, rundabordssamtalen och i remissvaren kunnat se, att frågan om utbildning väcker ett starkt och allmänt intresse. Framförallt diskuteras utbildningens innehåll, samord- ningen mellan praktik och teori och möjligheter till handledning i vardagsarbetet. Man understryker behovet av kompetenshöjning, inte minst riktad till handläggare/arbetsledare och önskar på alla utbildningsnivåer ett större utrymme för reflexioner över be- mötande och etiska frågor. Utbildning i social omsorg ges dels inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram, dels som högskoleutbildning inom det sociala omsorgsprogrammet. Inom gymnasieskolans omvård- nadsprogram ges eleverna möjlighet att uppnå en kompetens som motsvarar de grundläggande yrkeskraven för arbete inom social omsorg, hälso- och sjukvård eller tandvård. i social omsorg har två inriktningar, en mot äldre- och handikappomsorg och en mot socialpedagogiskt behandlings- arbete. Både gymnasieskole- och högskoleutbildningarna har till största delen ett landstingskommunalt huvud- mannaskap. Från tar primärkommunerna över ansvaret för gymnasieskolans omvårdnadsprogram men lands- tingen kan i vissa fall fortsätta att genomföra utbildningen. För vårdhögskolorna finns en rörelse i riktning mot samgående med den statliga högskolan. Inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram utbildas eleverna för att kunna arbeta som vårdbiträden och undersköterskor. I det följande används benämningen vårdbiträde för denna grupp. Högskolans utbildning i social omsorg med inriktning mot äldre- och handikappomsorg förbereder för arbete som bistånds- bedömare/vårdbedömare eller som arbetsledare/föreståndare/ hemvårdschef/hemvårdsassistent. Dessa yrkesbenämningar mot- svaras i huvudsak av två olika funktioner, myndighetsutövning och arbetsledning, och kommer i det följande att benämnas biståndsbedömare och arbetsledare. Deras uppgifter har samman- fattats av (SOU 1995:58) i fyra funktions- områden: -Det sociala arbetet med utredning, behovsbedömning, beslut och uppföljning av bistånd enligt socialtjänstlagen -Den personalledande funktionen omfattande rekrytering av personal, utbildning, handledning, utveckling samt frågor i an- slutning till arbetsmiljö och arbetsrätt -Verksamhetsansvaret, vilket omfattar ansvaret för att de politiska målen uppfylls, att beslut verkställs enligt gällande mål och riktlinjer inom ett givet budgetansvar samt ansvaret för verksamhetens långsiktiga planering och utveckling -Ansvaret för samverkan med andra inom vård och socialtjänst, bostadsförmedling, försäkringskassa, pensionärs- och han- dikapporganisationer m.fl. Många anställda inom äldre- och handikappomsorgen gick sin grundläggande utbildning för ganska länge sedan. personalens arbetsuppgifter avsevärt förändrats bl.a. genom de omfördelningar av ansvarsområden som till stor del är ett resultat av Ädelreformen. Det finns behov av för- ändringar i grundutbildningarna liksom i fortbildningen och möjligheter till påbyggnadsutbildning. Ett särskilt problem är att det fortfarande finns en inte ringa andel, särskilt i vårdbiträdes- gruppen, som saknar formell utbildning för sina uppgifter. Från och med /95 ges vid gymnasieskolan ett treårigt omvårdnadsprogram. Programmet har två nationella grenar, en mot omvårdnad och en mot tandvård. Utöver gemensamma mål för utbildningen vid gymnasieskolan i sin helhet har följande programmål formulerats för omvårdnadsprogrammet (, GyVux 1994/95:15, s. 11): Utbildningen inom Omvårdnadsprogrammet skall ge eleverna grundläggande yrkeskunskaper inom hälso- och sjukvård (somatisk vård och psykiatrisk vård), social om- sorg eller tandvård. Genom fördjupning eller breddning skall eleverna få den kompetens som motsvarar de grund- läggande yrkeskraven inom något av programmets yrkes- områden. Vidare skall skolan sträva efter "att eleverna efter fullföljd utbild- ning kan ge service, vård och omsorg utifrån en helhetssyn där förhållningssättet är att frigöra och utveckla de hjälpsökandes egna resurser med respekt för deras självbestämmande, integritet och bakgrund". Alla som går omvårdnadsprogrammet läser samma kurser utom mot slutet då de har att välja mellan tre ämnen; fothälso- vårdskunskap, omvårdnadskunskap eller social omsorgskunskap. Inom ämnet omvårdnadskunskap erbjuds valbara kurser med in- riktning på akutsjukvård, primärvård, psykiatri eller omvårdnad av sjuka barn och ungdomar. Inom social omsorgskunskap kan man välja mellan två alternativ; omsorg om personer med ut- vecklingsstörning eller rehabilitering och habilitering. I om- vårdnadsprogrammet ingår dessutom minst 15 veckors ar- betsplatsförlagd utbildning (APU). Liksom de övriga nationella programmen genomför eleverna inom omvårdnadsprogrammet ett specialarbete om minst . Den valbara kursen som eleven går mot slutet av utbildningen utgör av hela programmet. Det innebär att alla får en utbildning som innehåller nästan lika stora delar omvårdnad och social omsorg. Omvårdnadsprogrammet ger i likhet med övriga nationella program allmän behörighet för högskolestudier. De flesta hög- skoleutbildningar har dock dessutom uppställt krav på särskild behörighet, vilka inte uppfylls av omvårdnadsprogrammet. Enligt gavs omvårdnadsprogrammet under /97 vid 125 gymnasieskolor inom 117 kommuner. Totalt fanns 12 385 elever i omvårdnadsprogrammet varav 3 907 i årskurs 3. Preliminära uppgifter om fördelningen av de elever som utexa- minerats 1997 efter olika inriktningar utföll som följer (granskar omvårdnadsprogrammet, 1997): - Omvårdnad - sjuka barn och ungdomar Omvårdnad - personer med utvecklingsstörning Gymnasieskolorna ger även omvårdnadsprogrammet som vuxenutbildning om tre terminer. Den omfattar enbart de vårdämnen som ingår i programmet. Dessutom anordnas på- byggnadsutbildningar inom olika områden för att personer som har examinerats från omvårdnadsprogrammet skall kunna bredda och fördjupa sina kunskaper. 7.4.3En granskning av gymnasieskolans omvårdnadsprogram