sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — –Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk led- ning. –Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållnin gssätt hos personalen, fortbildning och handledning. –Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- skildas olika behov och förutsättningar. De inträffade händelserna har i några av exemplen föranlett at t det redan före tillsynsbesök vid boendeenheten påbörjats en översyn av gällande rutiner och arbetssätt. Synpunkter, klagomål och anmälningar Åtgärder som här redovisas och som dels avser huvudmannens egna initiativ till förbättringar, dels åtgärds - fö rslag, har till syfte att komma till rätta med brister samt föreb ygga liknande händelser. Det förekommer exempel på at t stora projekt påbörjats som spänner över hela den a verksamheten. Utvecklingsarbetet inkluderar frågor om personal- utveckling, kompetens, arbetsmiljö och de boendes miljö oc h vård. Andra åtgärder avser omorganisationer med uppdrag til l den medicinskt ansvariga sjuksköterskan om översyn av hela den kommunala hälso- och sjukvården. Det förekommer äve n exempel på att regler och rutiner skall utarbetas för hela sjuk - vårdsverksamheten men även avgränsade rutiner för läkar - kontakter, läkemedelshantering och för skriftliga läkarordina - tioner. Ändrat innehåll i kontaktmannaskapet har också i nitierats med ökat individuellt personalansvar för varje boende. Enligt exemplen har händelser där den enskilde av vårdpersona l blivit utsatt för våld och övergrepp som regel polisanmälts . Berörd vårdpersonal har avstängts från sin befattning eller ha r blivit omplacerad till annat arbete redan före s tillsynsbesök. har i samarbete med några länsstyrelser genom- fört en närmare undersökning av förekomsten av övergrepp i särskilda boendeformer (SoS, 1995:4). Styrelsen har även ut- arbetat allmänna råd om anmälan om övergrepp inom kom - munernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutn a hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:11). I avsnitt 3.6. om tillsyn över kommunernas socialtjänst återkommer jag till tillsyns - myndigheternas arbete med frågor om övergrepp i särskilda bo- endeformer. utredningar påvisar att det är vanligt före - kommande med brister i dokumentation i såväl patientjourna l som i omvårdnadsjournal. Bland annat saknas ofta dokumenta- tion som även innefattar en individuell vårdplan för den enskilde . I besluten ger sin syn på vilka förändringar som erfordras eller gör bedömningen att redan vidtagna åtgärder ä r tillräckliga. Det förekommer dock att begä r att få en återredovisning av vilka åtgärder som vidtagits med anlednin g av den framförda kritiken eller att har för avsikt Synpunkter, klagomål och anmälningar att vidare följa verksamheten. Några exempel föranleder anmäla n i fråga om disciplinansvar till . I det följande ges exempel på anmälningar från anhöriga . Redogörelsen belyser den enskildes utsatthet samt bristen på in- formation, dialog och samverkan med anhöriga. I en dagbok som skildrar som hennes far levde har en dotter beskrivit för tillsynsenhet hur brister uppstår och ter sig för anhöriga. (Utdrag publiceras hä r med till-stånd av dottern). fick jag en lapp med ett meddelande. Ring lasaret- tet. När jag ringer dit får jag veta att Pappa har halkat och slagit i huvudet på vänster sida. Blödning på hjärnan, läget är kritiskt, nära anhöriga bör samlas... ...Han är djupt med-vetslös och sönderslagen i hela ansiktet. Personalen är underbar, tar hand om oss, förklarar och tröstar. Läget är kritiskt men stabilt. En läkare kommer och pratar med oss. De har tagit kon-takt med som är villiga att operera. Hjärta och lungor är bra. Pappa har tydligen legat ute ganska länge innan han hittades. Är ganska nedkyld så cirkulationen är nedsatt, blöd- ningen är kanske inte så stor. , får vi veta att operationen är över. Ingen vet hur utgången blir. Den tid som följde efter operationen var orolig för de närståen- de. Fadern låg i respirator och var medvetslös. Personalen var underbar, kan inte säga något om utgången. Efter en veckas intensivvårdsbehandling vid flyttades fadern öv er till intensivvården vid lasarettet i hemkommunen. Efter överflyttades han till en medicinavdelning . ...En av oss syskon hälsar på honom . Sakta börjar Pappa reagera på våra röster. Vi pratar med honom, sjunger för honom, läser högt för honom. har jag med mig sonen och då tittar Pappa på honom och viskar hans namn. Vad glada vi blev. Frågar personalen om den fortsatta vården. Pappa får sjukgymnastik för att hålla lederna i gång... Synpunkter, klagomål och anmälningar Efter en knapp månad inom den sjukhusanslutna vården anses fadern medicinskt färdigbehandlad. Överflyttning sker till et t sjukhem i kommunen. Händelserna kring flyttningen till sjuk- hemmet: Telefonen ringer så fort jag kommer innanför dörren. Klockan är och det är en av mina bröder. Han talar om att någon ringt honom, från sjukhemmet, och talat om att Pappa flyttats dit ... ...Det är eget boende så han skall ha egna kläder m.m. Jag får ett telefonnummer och ringer upp. Jag är både arg och ledsen. Varför har ingen tagit kontakt med oss innan Pappa flyttades? När jag får kontakt med sjukhemmet, talar de om att Pappa skall ha egna kläder, underkläder, pyjamas, pengar m.m. Helst ! Talar om att det klarar jag inte . Får lov att återkomma . Jag var nog inte särskilt trevlig. Ingen på avdelningen har kontaktat oss i förväg. När jag ringde upp ansvarig i kommunen, kom det fram att avdelningen med- delat kommunen att Pappa var färdigbehandlad den . När jag frågade varför han inte kontaktat oss, svarade han: Det är lasarettets skyldighet att informera er. Kan avdelningen informera oss om hur/var vården i kommunen skall ske? Vi brukar planera tillsammans med vårdtagaren. Pappa är inte kontaktbar. Hur planerar man vården tillsammans med honom? Det är väl vi barn som skall föra hans talan?... Dagen efter inflyttningen tar dottern ledigt från arbetet för at t införskaffa kläder, pengar m.m. som fadern behöver i sitt boende. ...När jag kommer till sjukhemmet ligger Pappa i en säng i ett litet, litet rum. Det är så litet att det knappt går att vända sig. Han tittar på mig utan att se, jag får ingen kontakt. ...Syskonen har inte fått någon information och har frågor kring hur de t fungerar i ett särskilt boende. ...Vi har massor av frågor. Hur fungerar det på avdelningen? Vilka tider för mat? Kan vi komma och hälsa på när vi vill? Vad väntar sig personalen av oss? Vad kan vi förvänta oss av personalen? Vad kommer det att kosta? Får han någon behandling/träning? Hur gör vi med hans tidigare bostad? VARFÖR HAR INGEN TAGIT KONTAKT MED OSS OCH PRATAT IGENOM DEN HÄR SITUATIONEN? Synpunkter, klagomål och anmälningar aldrig varit i kontakt med äldreomsorgen tidigare och har massor med frågor... Dottern beskriver bristen på inlevelse hos personalen och bristen på intresse för faderns tidigare liv. ... Hälsar på Pappa . kommer jag när han skall äta middag. De matar honom och ger honom lättöl. Han låter ölet rinna nedför hakan, det syns att han inte tycker om det. Talar om för personalen att Pappa aldrig druckit öl i hela sitt liv. Varför inte ta reda på sådant? Personalen undrar om jag kan köpa joggingbyxor till Pappa, det är lättare att ta på sådana. Aldrig i livet. Han har aldrig använt sådana byxor och skall inte ha det nu heller. Jag känner mig ledsen. Är Pappa bara ett kolli? Som skall dricka öl och ha joggingbyxor. Ingen frågar efter hur han hade det innan olyckan. Hur han levde, vad han tyckte/inte tyckte om... då fadern fick hög feber ringde sjuksköterskan för att fråga vad de skulle göra. Fader n hade inte fått i sig vätska . Jag trodde inte att jag hörde rätt. Hon frågade mig. Jag fick veta att det är vi anhöriga som skall bestämma om någon behandling skall sättas in. Det har ingen talat om för oss. Det här klarar jag inte. ...Genom agerande från annan dotter (sjuksköterska) fick fadern vätska och penicillin i form av dropp. förbättrades hans tillstånd. senar e meddelade systern efter besök i boendet att: ... När hon kom dit låg en annan "gubbe" i Pappas säng. Pappa hade blivit flyttad till en sal med fyra patienter. Ingen hade meddelat oss... Dottern beskriver integritetskränkande situationer vid tillfällen när hon tillsammans med barnbarnen besöker sin far: ... När vi kom in i salen med fyra sängar, så är det första vi ser en säng med en naken man, som personalen sköter om. Helt öppet, ingen skärm framför. Har patienterna inget människovärde, ingen integritet? Får det vara så här? upprepades samma händelse. När jag kom hem skrev jag ett argt brev till ansvariga med följande frågor: Har människor som är långtids- sjuka ingen rätt till integritet? Är det inte människor med ett värde längre? Skulle Du vilja bli torkad i stjärten helt öppet inför boende och besökare? Är detta eget boende? Har personalen tappat respekten för människan? Jag skickade aldrig brevet. Synpunkter, klagomål och anmälningar Dottern beskriver i sin dagbok problemet med att fadern inte hör och att hans hörapparat som gick sönder vid olyckan änn u inte var lagad. Till slut lyckades dottern ordna att hörselvårds - assistenten besökte fadern på sjukhemmet i stället för att ha n skulle behöva åka flera mil till hörcentralen vilket var perso - nalens förslag till åtgärd. Så skulle lokalerna repareras och de boende flyttades till en annan särskild boendeform. Fadern ansågs för dålig för att kunn a flytta med. Han fick i stället komma till en rehabiliterings- avdelning. Syskonen fick meddelande om att ett rum fanns ledigt i ett annat boende. De åkte och tittade på detta och pratade med personalen. De kände sig nöjda med den planerade lösningen . Flyttningen skulle ske . ...Min syster har just ringt. Jag vet inte om jag skall skratta eller gråta. Det känns som luften har gått ur mig. Ansvarig sjuksköterska har ringt och meddelat att det rum som Pappa skulle få, det var inte alls ledigt. Det skulle användas för "vård i livets slutskede". Och dit räknades inte Pappa, inte . Fadern fick därefter flytta till det ställe dit övriga boende redan flyttat. ...Våren och sommaren var mycket bra för Pappa. Han fick vara ute mycket och höra välkända ljud från gården intill. Han började prata med oss, kände igen oss och personalen var överraskad över hans framsteg. Vi tog hem honom till hans tidi- gare bostad men det var som om han inte brydde sig. Han visade inte att han kände igen någonting. Kontakten med personalen känns inte bra. Kontaktpersonen hör aldrig av sig. Vi blev inte bjudna till midsommarfesten och får fråga om det mesta. Dottern beskriver därefter den bristande information som lämnades i samband med återflyttningen efter reparationen av det särskilda boendet. Fadern får nu eget rum och syskonen ställer i ordning rummet med egna möbler, textilier, krukväxter oc h tavlor för att skapa en så hemtrevlig miljö som möjligt. upptäcker dottern att fadern inte har sin hörapparat på sig. Det visar sig att den är trasig och ligger undan - stoppad i en låda. Personalen lovar efter påstötning att kontakta hörselvårdsassistenten för att få apparaten lagad. Synpunkter, klagomål och anmälningar besöker syskonen fadern. Vi barn har hälsat på Pappa . Haft med oss blommor och kaffe. Pappa verkar trött. Det går inte att prata med honom. Hörapparaten ej lagad. Pappa fyllde år . Vi var där och fikade, åt semlor. Hörapparaten lagad men Pappa är sämre, verkar inte bry sig om någonting. Han tittar på oss men säger ingenting. När jag kom hem sa barnen att de ringt från boendet att toalettpapperet är slut! Ska jag köpa toalettpapper och åka med det till dem? Tänk om jag bott i ! Synpunkter, klagomål och anmälningar I socialtjänstlagen (SoL) regleras dels de tillsynsuppgifter som åvilar den nationella nivån, dels länsstyrelsernas tillsyn oc h uppgifter. har enligt 67 § SoL att utöva tillsy n över i riket. Styrelsen skall följa och utveckl a . Till ledning för tillämpning av bestämmelse n utfärdar allmänna råd. Länsstyrelserna har enligt 68 § SoL inom länet att följa social- nämndernas/motsvarande nämnders tillämpning av denna lag . Länsstyrelserna skall informera och ge råd till allmänheten oc h biträda socialnämnderna/motsvarande nämnder med råd i deras verksamhet. Länsstyrelserna skall också främja samverkan p å område mellan kommunerna och andra samhälls- organ samt i övrigt se till att nämnderna fullgör sina u ppgifter på ett ändamålsenligt sätt. Jag har tidigare redovisat att det för saknas e n samlad systematisk dokumentation om omfattning av kvalitets- brister i omsorgen om äldre personer. Det är inte ur database r möj ligt att inhämta uppgifter om t.ex. antal anmälningar o m brist-ande bemötande och kvalitetsbrister i omsorgen om äldre p å motsvarande sätt som redovisats för verksamhet inom hälso- oc h sjukvården. I stället redogör jag i det följande för några utveck- lingstendenser som framkommer i tillsynsmyndigheternas upp- följning och verksamhetstillsyn. 3.6.2Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning har haft regeringens uppdrag att följa och utvärdera Ädelreform en med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, genomförande och kostnader. Uppdraget ha r avrapporterats . Bland annat framkommer följande i slutrapportering. Synpunkter, klagomål och anmälningar sammantagna bedömning av effekterna av Ädelreformen konstaterar i sin slutrapport om - utvärderingen (SoS 1996:2) bl.a. att antalet medicinskt färdig- behandlade har minskat drastiskt både ino m somatisk akutsjukvård och geriatrik. Minskningen av antalet platser inom såväl akutsjukvården som geriatriken samt de för - kortade vårdtiderna utgör de tydligaste effekterna av - reformen. Som konsekvens av utvecklingen inom akutsjukvården ställ s ökande krav på primärvård och äldreomsorg bl.a. på kommunernas insatser inom de särskilda boendeformerna. Fram- förallt har vården av personer med demens blivit en växand e uppgift liksom även omhändertagandet av personer i livets slut- skede. Sjukhemmen har kommit att få ta hand om den växand e andelen mycket gamla och svårt sjuka personer med stora om- vårdnadsbehov. Utvecklingen inom äldreomsorgen måste, enligt Social - styrelsens bedömning, förstås mot bakgrund av den snabb a omstrukturering av vård- och omsorgssystemet som skett . Sjukvårdsbehovet i kommunernas vård och omsor g har ökat efter , blivit mer differentierat och komplext samt förändras snabbt . Långt ifrån alla kommuner har enlig t förmått möta denna utveckling med erforderli g kompetent personal samt ändamålsenlig organisation. Brister i de medicinska insatserna, brist på hjälpmedel och rehabilitering pekar på problem som rör de medicinska insats- erna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda boende - formerna. Brister avser bl.a. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppföljning och omprövning av medicinordinationer samt smärt - lindring, t.ex. i livets slutskede. Brist på läkarinsatser i kommu- nernas äldreomsorg är ett annat problem som uppmärksammats. Läkarens roll, ansvar och funktion är mer perifer i äldrevården , vilket innebär en försämrad medicinsk kval itet, trots att läkarens ansvar visavi den enskilde är oförändrat efter . Synpunkter, klagomål och anmälningar tagna vårdkvaliteten – oberoende av boende eller vårdform – når enligt bedömning inte upp till en tillfreds - ställande nivå. konstaterar vidare att många av dem som bor i särskilda boendeformer har en ganska innehållslös vardag oc h sällan får hjälp att komma ut. Den enskildes behov av oc h möjligheter till rehabilitering uppmärksammas inte tillräckligt . har Ädelreformen inneburit en positiv utvecklin g genom tillkomsten av medicinskt ansvariga sjukskötersko r (), som påtagligt förstärkt medvetenheten om medicinsk a kvalitetskrav i kommunernas verksamhet. Vård i livets slutskede konstaterar att vård av människor i livets slut - skede har flyttats ut från sjukhuset till det särskilda boendet eller till den egna bostaden, vilket var en effekt att vänta av Ädelrefor - men. Styrelsen anser inte att det finns underlag för en bedömnin g om vården i livets slutskede blivit bättre eller sämre efter Ädel- reformen. De problem som skapar irritation i vården är, enlig t bedömning, att långt ifrån alla kommuner har d e kunskaper och de resurser som krävs för att ge ett gott omhän - dertagande i livets slutskede. Informationsöverföring och samordnad vårdplanering I Äd elutvärderingen uppmärksammades även de problem oc h svårigheter som följer av brister i informationsöverföring och i samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare. Mot denn a bakgrund utfärdade föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordna d vårdplanering (SOSFS 1996:32). Enligt de allmänna råden bör e n samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger om att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser oc h hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringe n syftar till att skapa förutsättningar för att det kommande överfö- randet till kan ske på ett så smidigt sätt so m Synpunkter, klagomål och anmälningar möjligt och så att den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses efter utskrivningen från sjukhuset. Studier har genomförts avseende för- och nackdelar med en kom - munaliserad hemsjukvård (SoS, Ädelutvärderingen 1993:11 , 1995:7, 1996:2, stencil 1994). Enligt rapporterna finns omstän- digheter som talar för ett sammanhållet huvudmannaskap fö r hemsjukvården. Som skäl anförs bl.a. a tt kontinuiteten och sam- verkansstrukturen är bättre vid ett sammanhållet huvudmanna - skap. En annan slutsats är att ett delat huvudmannaskap tenderar att ge negativa konsekvenser för kommunerna i form av ökad e kostnader och bristande möjlighet att påverka vilka hemsjuk - vårdsinsatser som ges. För den enskilde kan det delade huvud - mannaskapet innebära bristande samplanering av sociala och medicinska insatser, oklara ansvarsförhållanden samt frånvaro a v helhetssyn. Av studierna framkommer vissa generella problem vilka inte kan relateras till huvudmannaskapet, bl.a. brister i rehabilitering i den ordinarie bostaden samt primärvårdsläkarens oklara roll i hemsjukvården och den individuella vårdplaneringen. Andra generella problem som framkommer gäller att utvecklingen ä r eftersatt med avseende på mål, kvalitetsutveckling, kvalitetssäk- ring och brukarstudier. Dessutom anförs att det föreligge r bristande samverkan vid planering på en övergripande nivå. Utvecklingen inom fortsätter enligt Ädelutvärd - eringen att följa den tendens som började märkas reda n på 1980- talet, dvs. allt färre får hjälp och hjälpinsa tserna koncentreras till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. fram - håller att utvecklingen av huvudsakligen gått från att avse sociala serviceinsatser, som t.ex. städning och matlagning, till att i allt stö rre utsträckning omfatta insatser som rör personlig omvårdnad. Insatserna ges överlag, o m man jämför utvecklingen i olika kommuner, mer koncentrerat till ett mindre antal personer, men i större omfattning till var och en. Synpunkter, klagomål och anmälningar Studier som underlag för bedömning och ställningstaganden I Ädelutvärderingen har ett flertal studier genomförts på loka l och nationell nivå som underlag för bedömning och ställningstaganden i de årliga rapporterna. Dessa studie r finns redovisade i en rad underlagsrapporter och behandlar bl.a. hjälpmedelsförsörjning, rehabilitering, vårdplanering, akutsjuk- vård, geriatrik och sjukhem efter , den medicinskt ans variga sjuksköterskans roll och funktion, läkarrollen efter sam t kartläggning av dagverksamheter Utvecklingen inom kommunernas omsorg om äldre Enligt studier om utvecklingen inom kommuner- nas omsorg om äldre har, i jämförelse , antale t personer med hemtjänst fortsatt att minska även under tidsperio- den (SoS, 1996:23). Mellan enskilda kommuner finns enligt stora skillnader i andel äldre som har hem- tjänst och/eller bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska när det gäller särskilda boende- former, men inte när det gäller hemtjänst. Servicenivån i äldreomsorgen är något högre i norra , både för hemtjäns t och särskilda boendeformer. Utvecklingen har emellertid varit likartad för olika regioner och för olika kommuntyper. Enligt bedömning visa r analyserna, av den kommunala variationen, att sannolikheten för att en kommun skall ha en stor andel äldre med hemtjänst öka r om kommunen har en stor andel arbetare i befolkningen och en hög sjuklighet bland äldre (SoS, 1996:23 s.12). Enligt en kompletterande studie som genomfördes i ni o kommuner erfordras enligt bl.a.uppsökande verk - samhet gentemot resurssvaga äldre som riskerar att hamna utan- för en efterfrågebaserad äldreomsorg. Det behövs även en nära samverkan med akutsjukvården och med distriktssköterskor för att upptäcka och följa upp hjälpbehov. Dessutom behövs aktivt erbjudande om avgiftsprövning för ekonomiskt svaga pensionäre r samt stöd till den enskildes sociala nätverk. Synpunkter, klagomål och anmälningar har sedan nya regler om avgifter i kommunernas äldre- och handikappomsorg infördes , n följt upp de förändringar som skett i kommunerna. I den uppföl j- ning som genomfördes (SoS, 1996:6) framkommer at t avgifterna blivit mer svåröverskådliga både för äldre själva och för tjänstemän och politiker. Uppföljn ingen visar att ingen av de undersökta kommunerna hade samma avgifter som någon annan kommun. Analysen visar vidare att var tredje kommun saknar regler för hur jämkning av avgiften skall ske. Det är ofta de n enskilde själv som måste initiera utredning om avgiftsjämkning. Det blir också vanligare att en del insatser lyfts ut ur hemtjänst- taxan och åläggs en särskild ko stnad, t.ex. städning, fönsterputs, larm, matdistribution m.m. har tillsammans med länsstyrelserna i den s.k. SLUG-gruppen, och länsstyrelsernas utveck- lingsgrupp, utarbetat en gemensam disposition för årsrapporte r över . Avsikten är att årsrapporterna skall belysa de områden som anges i regeringens regleringsbrev till länsstyrelser- na samt uppmärksamma statsmakterna på speciella problem . Årsrapporterna skall enligt regleringsbr evet innehålla länsstyrel- sernas samlade bedömning av tillståndet i länen oc h bygga på de uppgifter som inhämtats via tillsyn eller annan information. Årsrapporten skall också utgöra ett viktigt medel för kunskaps- återföring till och för dialog med länets kommuner. Genom års- rapporterna ges möjlighet att göra en samlad be- dömning på nationell nivå. har för sam- manställt länsstyrelsernas årsrapp orter (Nationell tillsyn, Social- tjänst, 1996,1) Sammanställning av länsstyre lsernas årsrapporter för beräknas vara klar . I det följande redogör jag därför för län sstyrelsernas samlade bedömning av omsorgen Synpunkter, klagomål och anmälningar om äldre samt för vissa planerade/pågående/gen omförda uppföljningar, utvärderingar samt verksamhetstillsyn. Enligt regleringsbrev för länsstyrelsernas verksamhet 1995/96 skall länsstyrelserna bedriva tillsyn och kunskapsförmedlin g inom . Särskild uppmärksamhet skall riktas mo t utvecklingen av insatser till de mest utsatta grupperna som t.ex. personer med demens. Även i regleringsbrev för /97 skall uppmärksamhet riktas mot äldre personer med omfattande behov av tillsyn, omsorg och vård. Länsstyrelserna skall även verka för en hög rättssäkerhet för de n enskilde och minskad risk för godtycklig behandling. Vidare skall länsstyrelserna i sin tillsyn av kommunernas verk- samhet särskilt uppmärksamma problem avseende bl.a. bemöt - ande inom av äldre och personer med funktions - hinder. Länsstyrelserna skall även inom ramen för sin tillsy n inom det sociala området prioritera arbetet med att verka för att kvalitetssäkringsarbete och egenkontroll bedrivs inom kommu- nernas socialtjänst. Länsstyrelserna skall dessutom redovisa och bedöma sina insatser avseende bl.a. tillsyn av kommunernas verk-samhet inom det sociala området och då särskilt situation en för äldre och personer med funktionshinder. Länsstyrelsernas tillsyn och redovisade brister