sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — RRV kartlade vilka försäkringskassor som utnyttjade de båda sjuk- husen mest och konstaterade att den geografiska närheten till sjukhusen spelade stor roll för vilka kassor som remitterade. Ungefär hälften av remisserna till kom från Stockholmskassan. 7Nyheter från i – 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 41 RRV redovisade att handläggarna vid de kassor som inte utnyttjade sjukhusen i särskilt hög grad dels ansåg att det fanns andra vårdgivare än sjukhusen som man kunde nyttja, dels var kritiska mot den verk- samhet som bedrevs vid sjukhusen. Enligt RRV fungerade RFV:s sjukhus som en slags "sista instans" i komplicerade sjukfall. En remiss till något av sjukhusen ansågs utgöra ett bevis för att prövat alla möjligheter. RRV kunde inte finna att remisserna berodde på att sjukhusen erbjöd unika utred- nings- eller behandlingsmetoder. Enligt RRV kunde förfarandet ifråga- sättas från humanitära synpunkter och innebära en risk för fördyrat be- slutsfattande. RRV ställde sig frågande till om socialförsäkringen över huvud ta- get bör främja och finansiera forskning inom utrednings-rehabilite- ringsområdet. Den FoU-verksamhet som bedrevs vid sjukhusen var av begränsad omfattning och bedömdes enligt RRV i sig inte motivera sjukhusens fortsatta existens. RRV fann vidare att ägarens, dvs. RFV, ekonomiska styrning av sjukhusen var svag. Man menade att den aktuella undersökningen vi- sade att den kritik mot sjukhusens verksamhet som fördes fram i stora stycken fortfarande var relevant. Vidare konsta- terade RRV att utredningen visade att RFV utövat sitt ägarinflytande på ett sätt som präglades av passivitet och underlåtenhet. Man påtalade att det inte bedrevs en effektiv verksamhet som svarade mot försäkringskassornas behov i rehabiliteringen. Vidare konstaterade RRV att finansieringssystemet bidrog till en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan RFV:s sjukhus och den all- männa hälso- och sjukvården. Genom viss verksamhet vid sjukhusen avlastades den regionala hälso- och sjukvårdens ansvar för att själva bygga upp motsvarande verksamhet. Härutöver konstaterade RRV att det inte rådde prismässig konkur- rensneutralitet mellan verkets sjukhus och de institutioner som kassan köper yrkesinriktade rehabiliteringstjänster från respektive finansierar via Dagmarmedel. RRV:s slutsatser var följande: RRV:s analys visar att RFV:s sjukhus har en otydlig verksam- hetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. Huvudmannaskapet präglas av passivitet och underlåtenhet. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäk- ringskassornas arbete med rehabilitering. Finansieringsformen ska- par inga krav på effektivt utnyttjande av sjukhusens resurser. Dess- utom bidrar finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäk- 42 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION ringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata upp- dragstagare. Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör, en- ligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bakgrund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på försäkringskassorna. RRV kan inte se några starka motiv för RFV att driva egen sjuk- husverksamhet. De motiv som finns för att socialförsäkringsadministrationen dri- ver egna sjukhus är, enligt RRV, av historisk karaktär. Det är viktigt att ett nytt system leder till att försäkringskassorna i sin roll som be- ställare förutsättningslöst prövar den vård och rehabilitering olika vårdgivare kan erbjuda. Så långt möjligt bör lokala eller regionala lösningar användas. Starka skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen i någon mån med stöd av privata vårdgivare bör kunna tillhanda- hålla de rehabiliteringsinsatser som krävs. Huvudsakligen är det re- dan fallet. 2.5.1Rehabiliteringsberedningen (SOU 1988:41) Rehabiliteringsberedningen som presenterade sitt betänkande i novem- ber 1988 hade bl.a. till uppgift att undersöka om det gick att samordna rehabiliteringsinsatserna på ett bättre sätt än dittills, klarlägga ansvars- frågorna i rehabiliteringsarbetet och ta ställning till om försäkringskas- sorna skulle ges en mera aktiv och pådrivande roll och överväga om kassorna borde ges huvudansvaret för att rehabiliteringsarbetet blev genomfört i varje enskilt fall. Beredningen tog i dessa sammanhang upp frågan om Riksförsäk- ringsverkets sjukhus. Beredningens analys av försäkringskassornas arbete med de lång- tidssjuka visade att den mest betungande gruppen var de långtidssjuk- skrivna med sammansatta och diffusa funktionshinder. Ofta förekom inslag av psykosomatisk och social problematik. Sjukvården bedömdes alltför ofta ha svårigheter att få ett samlat grepp över dessa patienters hela situation. Rehabiliteringsberedningen hänvisar i sitt betänkande även till en enkät som RFV skickade till försäkringskassorna 1975, alltså före beredningens arbete. Av denna enkät framgick att kassorna 1975 var mycket pessimistiska när det gällde att få de försäkrades ut- rednings- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda genom en utbyggnad av sjukvården i det egna länet. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 43 I det följande citeras de överväganden och förslag som Rehabilite- ringsberedningen lämnade i sitt betänkande när det gäller RFV:s sjuk- hus: Vi har kunnat konstatera att det hos försäkringskassorna finns ett stort behov av sjukhusens utredande verksamhet. är man kritisk mot nuvarande verksamhet. Framför allt gäller detta att vis- telsen alltför sällan leder till återgång i arbete utan till rekommenda- tion om förtidspension. Ett huvudproblem är att patienterna har varit sjukskrivna alltför innan de kommer till sjukhusen. av pa- tienterna har varit sjukskrivna än när de skrivs in. Ett annat problem är att man inte har någon kontinuitet i rehabilite- ringen efter vistelsen. AB Kurortsverksamhet föreslår i sin egen utredning en rad åt- gärder som skall leda till en aktivare och mera målinriktad verksam- het vid sjukhusen. Man strävar efter att mera integrererat med för- säkringskassorna hjälpa sjukskrivna personer att återgå i arbete. Detta skall bl.a. ske genom: -individuellt anpassade utrednings- och vårdprogram -speciellt arbeta med patientens motivation -fortsatt kontakt med efter utskrivning från sjukhusen. Sammanfattningsvis kan sägas att den delvis nya inriktning som ledningen för föreslår mot bättre och effektivare re- habiliteringsundersökningar överensstämmer väl med den analys av sjukförsäkringens behov som vi gjort. Vi har även kunnat konstatera att denna påbörjats och gett vissa resultat, såsom kortare sjuk- skrivningstid och differentierade vårdtider. RFV:s sjukhus kan emellertid aldrig ensam klara av detta behov utan får ses som en re- surs vid sidan om övrig sjukvård. Som framgår av tidigare avsnitt skall den medicinska rehabiliteringen ligga så nära individen som möjligt och byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. När tillräcklig sådan resurs finns i varje landsting kan behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas. På uppdrag av styrelserna för AB Kurortsverksamhet och AB Kuranstalt genomfördes en utredning . Utredningens syfte var att analysera socialförsäkringens (de försäkrade, försäkrings- kassorna och RFV) behov av särskilda utrednings- och behandlingsre- surser. Utredningen genomfördes med hjälp av ett stort antal intervjuer av personer såväl inom som utanför socialförsäkringsadministrationen. 44 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Utredare var , . I utredningen beskrivs att försäkringskassornas kanske största pro- blem i rehabiliteringsarbetet är den stora gruppen långtidssjukskrivna som har diffusa problem och inte får adekvat vård eller hjälp att återgå i förvärvsarbete. Kassorna ansåg att sjukvården hade mycket svårt att utreda orsaken till dessa patienters problem. Framför allt hade man inom vården svårt att få ett grepp över patienternas hela situation. Försäkringskassorna ansåg att det var positivt med sjukhus som var nära knutna till socialförsäkringen och vars verksamhet kassorna hade möjlighet att påverka. Kassornas önskemål om hur sjukhusen skulle utvecklas redovisas på följande sätt i utredningens sammanfattning: Kassorna önskar en utveckling som leder till att RFV:s sjukhus blir rehabiliterande resurser med speciell inriktning mot svårutredda sjukfall med sammansatta problem. För att sjukhusen skall bli den länk i rehabiliteringskedjan som föregår kassan, önskar man en ut- veckling bort från den somatiskt inriktade utredningen och sjukvår- den som dominerar sjukhusens verksamhet. Man vill i stället ha en mera funktionsinriktad analys och bedömning samt rehabilite- rande behandling. Sjukhusens rehabiliterande insats skall bestå av att man i utredningsfallen: -gör en helhetsbedömning med tonvikt på funktionsprövning -ger anvisningar för det fortsatta rehabiliteringsarbetet -bearbetar de funktionshämmande psykologiska problem som byggts på under sjukskrivningen. Sammanfattningsvis konstaterade utredningen att det fanns ett stort be- hov av RFV-sjukhusens verksamhet och att försäkringskassorna hade få alternativ till den kompetens som fanns på sjukhusen. har granskat sjukhus i . Initiativet till granskningen togs av Riksförsäkrings- verket och regeringen gav sitt tillstånd till verksamhetstillsynen. Revisionen omfattade en kvalitetssystemrevision och två medicins- ka revisioner. Uppdraget genomfördes på så sätt att tjänstemän från regionala enhet i fungerade som kvalitetsrevi- sorer och de medicinska revisionerna omfattade dels journalgranskning utförd av chefsöverläkare , Arbetsrehabcentrum, samt medicinsk revision av sjukgymnastavdelningen på sjukhuset, 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 45 utförd av leg. chefsgymnast , regionala en- het i . I rapporten från revisorer understryks att de valda revisionskriterierna för revision av sjukhusets kvalitetssystem (framför allt ISO 9001) ställer mycket höga krav på verksamheten. Kvalitets- revisorernas kritik av brister i kvalitetsstyrning kan synas omfattande men sjukhuset avvek inte enligt revisorernas uppfattning, från övrig hälso- och sjukvård vad gällde sådana brister. Syftet med kvalitetsrevisionen var positiv. Den skulle vara en hjälp för sjukhuset i det fortsatta arbetet med kvalitetsutveckling som redan hade tagit sin början för revisionen. Ur rapportens sam- manfattning hämtas: Revisorerna noterar att: -det finns stor stabilitet och hög yrkesstolthet inom organisationen -hög individuell kompetens finns spridd i verksamheten -sjukhuset aktivt arbetar med kundrelationer till försäkringskas- sorna, bl a genom omfattande utbildningsinsatser -det finns en uttalad vilja att satsa på fortbildning/personalut- veckling -sjukhuset ackumulerar en unik kunskapsmassa kring en stor, ut- satt och svårrehabiliterad patientkategori som även ur samhälls- ekonomisk synpunkt har en stor tyngd -det finns omfattande externa kontakter till bl.a. universitetsan- knutna institutioner -det finns höga ambitioner att komma till rätta med kvalitets- brister -sjukhuset befinner sig i början av en kvalitetsförbättringsprocess. Revisorerna gör följande bedömning: -verksamheten bedrivs utan ett sammanhängande kvalitetssystem -mål för utredningsarbetet behöver förtydligas och tillämpningen förbättras -arbetet bedrivs med bristfällig konsekvens och enhetlighet i de olika vårdteamen -den individuella kompetensen tas inte till vara för att utveckla verksamhetens samlade kompetens. -oklarhet råder beträffande samarbetsförhållande mellan de olika funktionerna -verksamheten brister i respekt för patienternas integritet genom att inte i tillräcklig hög grad betona krav på information och sam- råd -dokumentationen av vården är bristfällig och försvårar uppfölj- ningar. Som en följd av rapporten har båda sjukhusen antagit en kvalitets- förbättringsplan. 46 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 2.5.4Sjuk- och arbetsskadekommittén (SOU 1996:113) Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande, SOU 1996:113, beskrivit sin syn på behovet av särskilda sjukhus för social- försäkringsadministrationens räkning. Kommittén konstaterar att flertalet av de nedan angivna arbetsupp- gifterna inte kan förväntas bli utförda inom den ordinarie vården. Pati- entgrupperna bedöms i första hand vara sådana där "bekymren" främst drabbar försäkringen, inte sjukvården. Av det skälet, menar kommittén, bör försäkringen ha tillgång till resurser som kan styras av försäk- ringsadministrationen till de insatsområden där de för tillfället gör mest nytta för sjukförsäkringen. Kommitténs sammanfattande bedömning är följande: Försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av den typ som beskrivs nedan och som inte förväntas kunna tillhanda- hållas av den reguljära hälso- och sjukvården. De behov som sjuk- försäkringen behöver ha tillgodosedda av Riksförsäk- ringsverkets sjukhus – eller i annan form – kan i korthet sägas vara följande: -Bedömning av extremt svårutredda försäkrade såväl när det gäl- ler arbetsförmågans nedsättning som behovet av och möjlighe- terna till rehabilitering. -Vissa stödinsatser för dessa försäkrade i form av behandling och rehabilitering. handlar det om motivationshöjande åtgärder. -Metodutveckling när det gäller "nya" patientgrupper som mer identifieras i sjukförsäkringen än inom den ordinarie sjukvården. Det kan också gälla patientgrupper som inte är nya men där be- hovet av nya metoder framförallt uppmärksammas inom sjukför- säkringens administration. har man exempelvis arbetat med patienter med övervikt, fibromyalgi och hjärtinfarkt. I fram- tiden torde psykosomatiska sjukdomar i olika former vara prioriterade insatsområden för sjukförsäkringen. -De metoder som utvecklas bör naturligtvis utvärderas veten- skapligt. Erfarenheterna bör spridas till den ordinarie vården för att man där skall kunna ta hand om aktuella patientgrupper på ett bättre sätt. är det viktigt att sjukhus "släpper" dessa patientgrupper och inriktar sig på nya behov som uppkommer inom försäkringen. -Genom att verksamheten och de utvecklingsinsatser som görs skapar kunskaper och erfarenheter kommer utbildning av perso- nal inom bl.a. försäkringskassorna att vara en lämplig uppgift för verkets sjukhus. Likaså att ta fram material till utbildning av lä- kare m.fl. yrkeskategorier. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 47 &¶RS¤KRINGSKASSORNAS REMISSVAR P¥ 3JUK OCH ARBETSSKADEKOMMITT©NS BET¤NKANDE Fem försäkringskassor har tagit upp frågan om sjukhus i samband med remissvaren i anslutning till Sjuk- och arbets- skadekommitténs betänkande. i menar att sjukhusen i allmänhet gör bra medicinska överväganden och arbetsförmågebedömningar. Man ser det som mycket viktigt att kassorna har nuvarande sjukhus, som kan arbeta med försäkringsmedicinska frågor, forskning samt nya frågor och problem. i instämmer i kommitténs bedömning om att kassan behöver ha tillgång till de speciella resurser som beskrivs i betänkandet. Kassan ställer sig dock tveksam till om detta skall ske genom att RFV bedriver egen verksamhet för att tillförsäkra sig om dessa speciella resurser. Malmöhuskassan anser att försäkringskassorna behöver fortsatt till- gång till de resurser som verkets sjukhus tillhandahåller. Man menar att den patientgrupp som är aktuell vid sjukhusen ofta är lågprioriterad inom sjukvården samt att det för behandling och bedömning av vissa patienter kan vara av vikt att de kommer bort från sin hemmiljö. Dessutom menar kassan att det ur rättssäkerhetssynpunkt är värdefullt att sjukhus kan fungera som någon form av normgivare för särskilt svårbedömda fall. Kassan i län anser att verkets sjukhus bör avvecklas. Man föreslår att man istället tillskapar utredningsmöjligheter på respektive länslasarett och/eller regionsjukhus. Kassan anser att den geografiska närheten skulle vara till fördel för såväl patient som försäkringskassa. Värmlandskassan anser att all rehabilitering och bedömning bör ske lokalt för att tillvarata det sociala nätverkets fördelar. Man menar att sjukhusens betydelse sannolikt kommer att minska i allt större utsträck- ning. , som är försäkringskassornas intresse-, service- och arbetsgivarorganisation, anser att bör ges bättre förutsättningar att köpa utrednings- och kartlägg- ningsresurser av hög medicinsk kvalitet. Förbundet menar att den typ av utredningskompetens som erbjuds genom sjukhus bör kunna finansieras av kassorna via försäkringen. 48 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS REMISSVAR P¥ 3JUK OCH ARBETSSKADEKOMMITT©NS BET¤NKANDE poängterade att den typ av utredning som görs vid RFV:s sjukhus behövs även . Man menade att allt fler försäkrade har en svårutredd problembild med somatiska, psykiska och sociala inslag. Försäkringskassorna behöver hjälp med helhetsbe- dömningar inkluderande medicinsk status, psykosocial problembild och funktionsförmåga, såväl fysisk som psykisk. RFV menar att denna typ av helhetsbedömning, med några undan- tag, endast är möjlig att få utförd vid RFV:s sjukhus i och . 2.5.5Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) , som avlämnade sitt slutbetänkande , hade bl.a. till uppgift att diskutera hälso-och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta fram de grundläggande etiska principer ef- ter vilka nödvändiga prioriteringar i vården bör ske. Uppgiften var att strukturera problemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen. Mot bakgrund av prioriteringsutredningens förslag har antagit vissa bärande principer för de prioriteringar som av olika skäl är nödvändiga inom hälso-och sjukvården (prop 1996/97:60). Tre principer gäller för prioriteringar inom vården, den s.k. etiska platt- formen, vilken innebär att: -människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. -behovs-solidaritetspricipen, resurserna bör fördelas efter behov -kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 49 I propositionen anges några prioriteringsgrunder som regeringen – i lik- het med utredningen – BEST¤MT TAR AVST¥ND FR¥N, nämligen ålder, låg födelsevikt, självförvållade skador samt ekonomisk ställning och social situation. Den prioriteringsindelning som regeringen angivit i propositionen och som antagits av är: -Vård av livshotande akuta sjukdomar -Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidi- serande tillstånd eller för tidig död -Vård av svåra kroniska sjukdomar -Palliativ vård i livets slutskede -Vård av människor med nedsatt autonomi -Habilitering/ Prevention - Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar - Vård av andra skäl än sjukdom och skada De människor som är beroende av ersättning från socialförsäkringen tillhör i de allra flesta fallen prioriteringsgrupp III. Den typ av rehabi- litering som är erforderlig för dessa försäkrade innefattas inte i det re- habiliteringsbegrepp som kvalificerar till prioriteringsgrupp II. Här an- ges i propositionen: "Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medi- cinska verksamheter och följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig del i omhändertagandet vid vissa till- stånd av livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller." 50 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Vad regeringen främst avser med prioriteringsgrupp II är bl.a. hjälpmedelsförsörjning, tolktjänst, verksamheten vid vissa kunskaps- centra m.m. 3Sjukförsäkringens behov av utredningar och rehabilitering 3.1Försäkringens möjligheter att finansiera utredning och rehabilitering Som framgått i kapitel 2 är sjukhus anslagsfi- nansierade till övervägande del. Försäkringskassorna betalar endast för de försäkrade som remitteras till sjukhusen. Detta regle- ras i Lagen om allmän försäkring 2 kap 4§ samt Förordning (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. 3.1.2Dagmaröverenskommelser mellan staten och har staten och inom ramen för de s.k. Dagmaröverenskommelserna träffat överenskommelse om att en del av statens bidrag till Landstingen skall användas till särskilda insatser för rehabilitering och behandling. Det övergripande målet har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller ett aktivt liv i övrigt. Landstingen får inte disponera dessa medel om man inte först träffat överenskom- melse med resp. försäkringskassa hur de skall användas. Dessa Dag- marmedel har minskat från som högst till 1998. En viktig del i överenskommelsen mellan staten och Landstingsför- bundet är att medel inte ska användas som direkt sjukvårdsersättning till enskilda patienter. De ska i stället användas för mer omfattande pro- jekt. Dagmarmedlen ger med andra ord försäkringskassorna vissa möj- ligheter att påverka inriktningen av sjukvårdens rehabiliteringsresurser m.m. 52 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH Socsam-försöket innebär en finansiell samordning mellan socialtjäns- ten, sjukvården och i syfte att pröva möjligheterna till en effektivare användning av tillgängliga resurser. (Finsam har haft samma syfte, dock utan att har ingått. Detta försök av- slutas i och med utgången av .) Såvitt utredningen har erfarit finns inte motsvarande begränsningar i Socsam-lagstiftningen när det gäller användning av medel för enskilda individer som det finns i den centrala Dagmaröverenskommelsen. Det är därför möjligt för en i Socsamförsöket ingående försäkringskassa att remittera en försäkrad till en landstingsanknuten mottagning för utred- ning med hjälp av Socsam-medel. Utredningen kan på så sätt komma till stånd tidigare än vad som annars skulle varit fallet. 3.1.4Ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. Försäkringskassorna har möjlighet att betala ersättning för läkarutlå- tanden m.m. i vissa situationer. Detta gäller dock inte för utlåtanden eller undersökningar som utfärdats/genomförts av den offentliga vår- den. Denna har som en av sina uppgifter att utan särskild ersättning förse den allmänna försäkringen med de intyg och utlåtanden som be- hövs där. Betalning anses ske genom de statsbidrag som betalas ut till sjukvårdshuvudmännen. När det gäller privata sjukvårdsproducenter kan den allmänna för- säkringen ersätta läkarutlåtanden enligt en särskild taxa som har en lägsta nivå på per utlåtande och en högsta som innebär ett ar- vode på som det tagit att utfärda utlåtandet. Regler om detta finns i Förordning (1975:1157) om ersättning för vissa lä- karutlåtanden m.m. samt i föreskrifter (RFFS 1977:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. I de fall en sär- skild undersökning behövs för att kunna utfärda ett utlåtande utges er- sättning enligt läkarvårdstaxan. Försäkringskassorna har alltså möjligheter att få en del av sina be- hov av utredningar och utlåtanden tillgodosedda genom att sluta över- enskommelser med privata producenter. Det är dock inte så vanligt ef- tersom dessa utredningar ofta är komplicerade och lönsamheten blir för låg för de privata vårdgivarna. 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 53 har försäkringskassorna haft möjligheter att upp- handla arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster för de försäkrade som haft behov av detta. Det gäller dels tjänster för att utreda förutsättning- arna för rehabilitering, dels för direkta åtgärder som syftar till att un- derlätta återgång i arbete. Dessa upphandlingar görs av försäkringskas- sorna för enskilda individer, dvs. det är kassorna som beslutar vem som skall komma i åtnjutande av resp tjänst.