sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — Huvuddelen av sjukhusens verksamhet utgör försäk- ringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutredningar för bedöm- ning av försäkrades arbetsförmåga, hur den skall tillvaratas och hur man skall finna lämpliga åtgärder för arbetslivsinriktad rehabilitering. Även om det hos sjukhusen finns inslag av medicinsk rehabilitering i viss omfattning, är denna inte av sådan tyngd och omfattning att dessa inrättningar bör betraktas som sjukhus. Arten av verksamhet leder mera tanken till ett försäkringsmedicinskt centrum där verksamhetens inrikt- ning kan sägas ligga i gränslandet till den allmänna hälso- och sjukvår- dens uppgifter. 102 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Sjukhusets inriktning är att skilja mellan försäkringsmedicinsk utredning och medicinsk rehabilitering. Den medicinska rehabilitering som bedrivs av sjukhusen är följande: -Behandling av grav övervikt. -Behandling av whiplash-associerade symtom (nack-armproble- matik). -Behandling av patienter med problem inom . Samtliga dessa former av medicinsk rehabilitering har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna. har godkänt denna rehabilitering enbart av det skälet att man har insett att det funnits ett behov som inte har tillgodosetts inom den allmänna hälso- och sjukvården. har styrelsen krävt att när en behand- lingsmetodik framgångsrikt har införts och när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. Sjukhuset i uppger att behovet av medicinsk rehabilitering för fibromyalgi- patienter nu minskar vid sjukhuset. Vad avser rehabilitering av patien- ter med grav övervikt finns ännu inget minskat behov. Metodutveck- lingen är heller inte avslutad. Beträffande utredning och rehabilitering vid halsr yggsproblematik har man vid RFV:s sjukhus i byggt upp en unik behandlings- och utredningsmetodik i samarbete med neuroortopediska kliniken vid i samt vid Universi- tetssjukhuset i . Även här efter önskemål från försäkrings- kassorna som ansåg att behovet inte kunde tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Sjukhusen uppger också att inslagen av psykosomatik är stora hos många patientgrupper och försäkringskassorna framhåller behovet av såväl utredning som medicinsk rehabilitering för denna patientgrupp. Rehabiliteringen för dessa grupper kan sägas ligga i gränslandet mellan medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Utredningen delar den bedömning som görs av sjukhusens styrelser att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. Av redogörelsen ovan framgår dock att för vissa patient- grupper framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns inte utvecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som sker vid sjukhusen kan fort- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 103 sätta för dessa patientgrupper, kommer deras behov av utredning och rehabilitering inte att kunna tillgodoses. Utredningen föreslår därför att medicinsk rehabilitering skall bedri- vas i mindre omfattning vid det föreslagna försäkringsmedicinska centrat och ha som enda syfte att utvecka nya metoder för att säkerställa försäkringskassornas behov av medicinsk rehabilitering för grupper med inslag av medicinska, sociala och psykologiska problem. Projekten för metodutveckling skall vara tidsbegränsade. RRV anför i sin rapport (RRV 1996:31) att den forskning och metodut- veckling som RFV:s sjukhus bedriver är av mindre omfattning och att frågan om socialförsäkringen överhuvud taget bör främja och finansi- era forskning inom detta område bör övervägas i ett större samman- hang. Enligt uppgift från sjukhusen är deras inriktning numera att skilja mellan utredningsveksamheten och metodutveckling för medicinsk re- habilitering. har godkänt sådan rehabilitering en- bart av det skälet att man har insett att det funnits behov som ej tillgo- dosetts inom den allmänna hälso- och sjukvården. Ett krav har också förelegat att när en rehabiliteringsmetodik framgångsrikt har införts och när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. Utredningen delar RRV:s uppfattning att forskning och metodut- veckling vid sjukhusen bedrivs i liten omfattning och att en strategi för detta arbete saknas . Utredningen gör dock den bedömningen att forsknings- och utveck- lingsarbetet vid sjukhusen ägnas åt några av de viktigaste hälsoproble- men ur socialförsäkringssynpunkt. Det finns ett behov av särskilda forsknings- och utvecklingsinsatser för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshinder och som utgör sjukhu- sens målgrupp. Utredningen föreslår därför att en basresurs med forskningskompe- tens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå. 104 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig- hetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka så- väl medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto- rer. Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medi- cinsk rehabilitering. Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars upp- komst) bör också ingå i programmet. För de olika sjukdomstillstånden med komplex symtombild är etiologin som regel okänd. Det medverkar till att omfattande utredningar ofta genomförs utan förväntat resultat. Det är därför viktigt att forskning i syfte att klarlägga etiologin bakom de aktuella sjukdomssyndromen genomförs och ingår i ett sådant forskningsprogram. När man tagit fram ett forskningsprogram bör lämpliga vetenskap- liga institutioner erbjudas att medverka i de olika projekten. En struktu- rerad forskning på detta område bör leda till en betydligt fastare veten- skaplig grund för framtida arbete med personer i riskzonen för lång- tidssjukskrivning och förtidspension. Forskningen bör vara en integre- rad del i forskningen på socialförsäkringsområdet och därför på lämp- ligt sätt samordnas med denna. AB Kuranstalt består av sjukhuset i samt det anslutna . är ett enskilt sjukhem och står under samhällets tillsyn. Ekonomiskt har haft ett antal kärva år och vissa år visat ett negativt resultat. utnyttjas dels av egenbetalande gäster och dels av landstingen som köper platser för konvalescentvård. Landstingens nyttjande av har minskat kraftigt , från 3 530 gästnätter till 871 gästnätter 1996. Även de egenbetalande gästerna har minskat kraftigt , från 16 100 till 10 1996. Ledningen i uppger dock att totalbeläggningen nu har planat ut. Den totala beläggningen var 1996 16 914 gästnätter. är en fristående enhet inom bolaget och har en egen budget och redovisning. Hotellet inklusive konferensverksamhet drivs integrerat med sjukhuset. En del av kostnaderna är därför schablonfördelade mellan sjukhuset och hotellet. Det avser delar av administration, service och fastighetsdrift. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 105 uppger att man gjort schabloniseringen så rättvisande som möjligt för att det inte skall kunna misstänkas att hotellet skulle subventioneras av anslagsmedel (via sjukhuset). Viss personal, t.ex. våningsbiträden och serveringspersonal i hotellmatsalen belastar helt hotellet. All personal är anställd av bolaget, alltså inte av eller RFV:s sjukhus. Detta uppges ge goda möjligheter att omfördela personalen och därmed göra samordningsvinster. Samverkan mellan sjukhuset och hotellet har ökat alltmer. Denna ökade samverkan uppges ha följande orsaker: -verksamhetsutvecklingen vid sjukhuset har bl.a. lett till att tiden för vistelsen vid sjukhuset i många fall är kortare . Det har då visat sig praktiskt att ha dessa patienter i hotellmiljön. -patienterna har i ökad omfattning velat bo i enkel- rum. Även här har hotellet kunnat användas när problem uppstått. Denna utveckling har, enligt ledningen vid sjukhuset, lett till att ca en tredjedel av hotellets årskapacitet nu utnyttjas av sjukhuset. Utredningen konstaterar att är en kvarleva från den ur- sprungliga verksamhet som bedrevs i innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp . Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall be- driva. Privat kurortsvård fyller ingen funktion i denna verksamhet. En lösning skulle vara att hotellverksamheten läggs ned. och kurortsverksamheten har dock en stor betydelse för kommunen. I många fall omnämns som en kurort. Det är då eller "Kuranstalten" som åsyftas. En avveckling av denna kultur och kur- ortstradition skulle sannolikt upplevas som negativ för kommunen och dess invånare. Ett annat alternativ, som utredningen förordar, är att hotellverksam- heten försäljs eller utarrenderas. Det är troligt att under professionell ledning har potential att utvecklas till en lönsam verksam- het. Den integration som finns mellan sjukhus- och hotellverksamheten borde kunna lösas genom avtal. 106 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Enligt direktiven skall utredningen ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångspunkt skall vara på vilket sätt försäkringskas- sornas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. Vidare skall, för de fall utredningen finner att sjukhusen fyller en funktion som behöver tillgo- doses i sin nuvarande form, utredningen analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. RRV har i sin rapport (RRV 1996:31) gjort en beskrivning och analys av RFV som ägare. RFV utövar som ägare sitt inflytande genom att utse bolagens styrelser. Beslut i frågor som rör verksamhetens in- riktning och ekonomi fattas i styrelsen RRV konstaterar i sin rapport att betraktar sjukhusen som en resurs i försäkringskassornas rehabiliteringsarbete. RFV har enligt egen uppgift begränsat sitt ägarinflytande till förmån för försäkringskassorna. RFV har inte sett något behov av att ge styrelsen direktiv för verksamheten. Det centrala har, enligt RFV, varit att ha väl fungerande styrelser för sjukhusen. RRV säger vidare i sin rapport att RFV:s ägarinflytande har präglats av passivitet och att det inte finns några starka motiv för att Riksförsäk- ringsverket skall driva egen sjukhusverksamhet. Utredningen delar i stort RRV:s uppfattning i denna del. Särskilt mot den bakgrunden att är försäkringskassornas tillsynsmyn- dighet. Utredningen föreslår därför att inte längre skall stå som ägare till sjukhusen. Ett annat alternativ, som diskuteras i en ekonomisk analys som på utredningens uppdrag genomförts av konsulterna , innebär att försäkringskassorna själva genom () skulle vara huvudman för både ut- rednings- och FoU-verksamheten vid sjukhusen. Som ett skäl för detta anför konsulterna att försäkringskassorna för att långsiktigt kunna ut- veckla sin verksamhet är i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling som verkar i nära samarbete med försäkringskassorna. De anser det naturligt att till försäkringskassorna centralt knyta en re- surs för forskning, metodutveckling, kvalitetsutveckling och kontroll. Man förordar därför att FKF blir huvudman för denna del av sjukhu- sens nuvarande verksamhet och att denna typ av verksamhet inte bör vara konkurrensutsatt. De ser dock inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och en utförarorga- nisation. Med andra ord att som huvudman för FoU-resursen har en organisation i form av ett bolag för –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 107 produktion av utredningar. Förutsättningen är dock att detta sker under konkurrensneutrala former. Konsulternas ekonomiska analys redovisas i sin helhet i en bilaga till betänkandet. Utredningen bedömer dock inte en sådan konstruktion som en bra lösning. Även om prismässig konkurrensneutralitet kan upprätthållas kommer dock försäkringskassorna att bli de främsta köparna av dessa tjänster. Den nära koppling som då kommer att finnas mellan producent och beställare kan inte anses vara tillfredsställande ur konkurrenssyn- punkt. Utredningen har också undersökt alternativet att verksamheten be- drivs som en stiftelse med en eller flera ägare, t.ex. Landstingsförbun- det i egenskap av intresseorganisation för sjukvårdshuvudmännen. Ut- redningen ser dock inte som en naturlig huvud- man för en försäkringsmedicinsk verksamhet. För anslagsberoende verksamheter där man har ansett att det har funnits skäl att använda en privaträttslig form har staten tidigare ofta använt anslagsstiftelser. Den nya stiftelselagen som trädde i kraft medger emellertid inte stiftelsebildningar som är beroende av att stiftaren utfäster sig att finansiera stiftelsens framtida verksamhet genom t.ex. årliga anslag. Även om verksamheten skall bedrivas på affärsmässiga grunder vad avser produktion av utredningstjänster, kommer forsknings- och utvecklingsverksamhet, t.ex. utveckling av metoder för medicinsk rehabilitering för grupper med sammansatt pro- blematik, att vara beroende av anslag. Regeringen har i en proposition (1995/96:61) dragit upp riktlinjer för formerna för verksamhet som är beroende av statligt stöd. Rege- ringen föreslog att när en privaträttslig form krävs för statlig verksam- het skall främst formerna aktiebolag och ideell förening användas. Ak- tiebolagsformen har fördelen att den är väl reglerad. I aktiebolagslagen (1975:1385) återfinns bl.a. regler beträffande beslutsformer, ansvars- fördelning, insyn och kontroll. är aktiebolagsformen flexibel. Det finns heller inga begränsningar i aktiebolagslagen vad gäller vilken typ av verksamhet som kan bedrivas i ett aktiebolag, dvs. även annan verksamhet än näringsverksamhet kan bedrivas där. Ett aktiebolag be- höver heller inte ha som syfte att skapa vinst åt sina aktieägare. Som exempel på verksamhet som bedrivs i aktiebolagsform kan nämnas och Systembolaget, som båda är av staten helägda aktie- bolag. Utredningens förslag blir därför att verksamheten överförs till ett av staten helägt aktiebolag under fr.o.m. . Utredningen anser att en statlig verksamhet bäst skapar garantier för att försäkringskassornas behov av utredning och bedömning för denna grupp försäkrade kan tillgodoses. Som tidigare nämnts anser 108 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG utredningen att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus. Utredningen föreslår därför att det föreslagna aktiebolaget skall benämnas . Enligt utredningens uppfattning är aktiebolaget till sin natur sådant som avses i lagen (1987:519) om granskning. Mot den bakgrunden bör det övervägas om det föreslagna bolaget skall upptas bland de som verket får granska. RRV anser i sin utredning (RRV 1996:31) av RFV:s sjukhus att det har skett en utveckling av alternativ till RFV:s sjukhus i form av bl.a. diagnostiska centra inom den allmänna sjukvården samt utrednings- och bedömningstjänster hos privata vårdgivare. Dagmarmedlen, resurser som avsatts i syfte att förstärka rehabilite- rings- och behandlingsinsatserna inom sjukvården, och försäkringskas- sornas medel för köp av yrkesinriktad rehabilitering har lett till att för- säkringskassorna i växande omfattning har möjlighet att lokalt upp- handla undersökningar och behandlingar motsvarande de som utförs vid RFV:s sjukhus. RRV menar därför att det finns alternativ till RFV:s sjukhus. En försäkringskassa kan utan ekonomiska eller andra begränsningar remittera till RFV:s sjukhus. Exempelvis saknas restriktioner i form av att endast ett visst antal platser finns tillgängliga för varje försäkrings- kassa (gäller ofta Dagmaravtal) eller att betalar en avgift för de tjänster man utnyttjar. Detta är, enligt RRV:s mening, en avgörande punkt på vilken RFV:s sjukhus skiljer sig från försäkrings- kassans alternativa uppdragstagare. När remitterar patienter till en institution som kassan slutit avtal med belastas kassans anslag. Detta sker inte i motsvarande utsträckning när kassan remitterar till RFV:s sjukhus. RRV bedömer därför att handläggaren vid den lo- kala sannolikt prövar behovet av remisser till even- tuella avtalspartner strängare än remisser till RFV:s sjukhus. RRV an- ser därför att det från synvinkel inte råder prismäs- sig konkurrensneutralitet och att effektiv konkurrens därmed hindras. tog beslut i ett ärende som rörde ifrå- gasatt konkurrensbegränsning inom området arbetslivsinriktad rehabi- litering. Beslutet var föranlett av att en privat vårdgivare hemställt att konkurrensverket skulle utreda om RFV:s agerande strider mot konkur- renslagen (1993:20), KL. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 109 I sin utredning har konkurrensverket inhämtat synpunkter från Riks- försäkringsverket som sammanfattningsvis anger följande. En remiss till sjukhus utgör medicinsk ut- redning som i vissa ärenden behöver inför beslut om ersättning och ställningstagande till om rehabilitering behövs eller inte. Alternativet till att remittera någon till RFV:s sjukhus är i praktiken remiss till den offentliga vården för motsvarande under- sökning/utredning. Alternativet med att remittera till privata vårdgi- vare begränsas av att kassan, genom de föreskrifter som finns (se kap. 3), inte kan betala för undersökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. Någon reell förutsättning för olika aktörer att konkurrera om tjänster som efterfrågar finns således inte. uppger i sitt beslut att det av förarbetena till KL (prop1992/93:56, s. 70) framgår att när efter avvägning mel- lan olika allmänna intressen i lagform beslutat om offentliga regleringar som får konkurrenshämmande effekter kan den situationen uppkomma att konkurrenslagen inte skall tillämpas. Företagen kan då vara rättsligt förpliktade att handla på ett visst sätt. Konkurrensbegränsande avtal eller avtalsvillkor vilka sålunda inte ger uttryck för den fria partsviljan, utan är en direkt och avsedd effekt av lagstiftning eller en ofrånkomlig följd av denna, kan således inte angripas med stöd av denna lag. Vad som aktualiseras i konkurrensverkets beslut i det aktuella ären- det är om RFV:s agerande är en direkt följd eller avsedd effekt av en offentlig reglering. De lagar och förordningar som närmast berörs är AFL och förordning (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Av den sistnämnda framgår att ersättning för sjukhusvård lämnas till RFV:s sjukhus med per vårddygn. Debitering av vårdavgif- ten har alltså direkt stöd i en förordning och verkställighetsföreskrifter som regeringen utfärdat med stöd av bemyndigande i lag. Konkur- rensverket konstaterar därför att konkurrenslagen inte är tillämplig. I likhet med RRV anser konkurrensverket emellertid att det från för- säkringskassans synvinkel inte råder prismässig konkurrensneutralitet. Avslutningsvis anser man också att den nuvarande ordningen kan bidra till att förhindra nya aktörers inträde på marknaden. Ett system där för- säkringskassan på ett tydligare sätt belastas för sina köp torde gynna konkurrensen mellan olika aktörer som är verksamma inom detta om- råde och därmed främja ett effektivt resursutnyttjande. Konkurrensver- ket anser därför att en sådan ordning bör införas. Utredningen delar RRV:s och bedömning att prismässig konkurrensneutralitet inte råder och att en ändring här be- höver göras. För att skapa förutsättningar för konkurrensneutralitet fö- 110 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG reslår utredningen därför att den verksamhet som skall bedrivas vid ett försäkringsmedicinskt centrum skall vara intäktsfinansierad. Det inne- bär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbets- livsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att kö- paren får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. Den medicinska rehabilitering som skall bedrivas med syfte att ut- veckla nya metoder bör dock inte vara konkurrensutsatt. Verksamheten skall bedrivas i mindre omfattning och ha som huvudsyfte att utveckla nya metoder. Medicinsk rehabilitering faller också inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den situationen skulle då upp- stå att en verksamhet som inom sjukvården är anslagsfinansierad sam- tidigt skulle säljas av ett försäkringsmedicinskt centrum till marknads- mässigt pris, vilket inte är tillfredställande. "ESLUTSUNDERLAG OCH R¤TTSS¤KERHET Vid utredningens seminarier med försäkringskassorna framfördes som viktigt att det finns en enhetlig metodik för att objektivt mäta arbets- förmåga och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. Kassorna ansåg att det kräver en bred kompetens för att göra sådana bedömningar som socialförsäkringen behöver för att ta ställning såväl till behov av rehabilitering som rätt till ersättning. I synnerhet för de försäkrade ansågs det som viktigt att förutsätt- ningarna för enhetliga och heltäckande utredningar förbättras. Försäk- ringsöverläkarna gjorde den bedömningen att försäkrade ibland ställs utanför försäkringen på grund av att de inte blivit föremål för en hel- täckande utredning. RFV:s sjukhus har utvecklat en metod för att ob- jektivt och enhetligt mäta arbetsförmåga. Metoden, som håller på att utvärderas, anses ge goda förutsättningar för enhetliga och likvärdiga bedömningar. Försäkringskassorna ansåg också att de privata vårdgivarna inte har samma förutsättningar att göra enhetliga bedömningar. De bedömdes hålla en ojämn kvalitet och kassorna ansåg sig ha behov av en profes- sionell "rikslikare" för dessa bedömningar. De försäkringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutred- ningar som försäkringskassorna inhämtar från olika producenter utgör deras underlag för att bedöma och fatta beslut om försäkrades rätt till ersättning och om olika rehabiliteringsåtgärder. Utredningen anser där- för i likhet med försäkringskassorna att det ur rättssäkerhetssynpunkt är –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 111 väsentligt att beslutsunderlagen håller hög kvalitet och baseras på en- hetliga och likvärdiga bedömningar. &¶RS¤KRINGSKASSORNAS POLICY F¶R UPPHANDLING Som tidigare nämnts upphandlar försäkringskassorna tjänster som avser arbetslivsinriktad rehabilitering. Upphandlingen sker enligt de regler som finns i lagen om offentlig upphandling. Upphandlingen sker i regel genom ett öppet anbudsförfarande med annonsering i pressen. Vanligtvis tecknar kassorna efter prövning av anbuden s.k. ramavtal med producenterna. Detta innebär att kassorna med avseende på volym inte har någon förpliktelse mot producenterna. Endast undantagsvis tecknas volymavtal. Lagen om offentlig upphandling medger i viss utsträckning upp- handling utan att anbudsförfarande tillämpas. Ett kriterium för detta är att upphandlingen avser ett lågt belopp. Som lågt värde har kassorna fastställt belopp upp till två eller i vissa fall tre basbelopp. I detta be- lopp skall ingå samtliga köp som kassans lokalkontor tillsammans gör , som normalt är . Granskning som utförts på en kassa visade att av tillgängliga medel använts för köp utanför ramavtalen. handläggare informeras om tecknade ramavtal. Det förekommer också att producenterna presenterar sig själva och sina tjänster vid besök på kassan. Någon styrning eller uttalad policy före- kommer dock inte från kassans ledning inför valet av producent i olika situationer. Handläggarna avgör själva till vilken producent man vill vända sig och alla producenter bedöms som likvärdiga. Utredningen bedömer uppgiften att värdera olika producenters kva- litet som svår och kompetenskrävande.