sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Som tidigare nämnts har troligen de som bor i särskilda boendeformer numera en mer jämlik social profil än längre tillbaka, även om våra data om detta är bristfälliga. Det är en minoritet t.o.m. bland personer som använder hemtjänst. Skillnaden i andel män och kvinnor med hemtjänst är inte så stor och beror huvudsakligen på att männen oftare är gifta. Proportionsvis få gifta äldre svenskar använder hemtjänst jämfört med förhållandena i och . av brukare är ensamboende, varav de flesta är kvinnor. Totalt använde 40 000 äldre män och 90 000 äldre kvinnor hemtjänst , vilket är en nedgång med 7000 personer jämfört med året innan. Det skall påpekas att alla dessa uppgifter avser insatser i den ordinarie bostaden. 3.7.2Prioriteringar av de mest omfattande behoven Jämförelser tyder inte på att sjukvården ransoneras hår- dare, åtminstone inte om man går efter andel äldre som inom en viss tidsrymd varit inlagd på sjukhus. Det är kanske mer motive- rat att tala om ransonering när det gäller den kommunala äldre- omsorgen (1997). I allt högre grad prioriteras personer med de mest omfattande behoven vilket betyder att omsorgen blivit allt mindre tillgänglig för personer med mindre uttalade be- hov. har alltmer blivit inriktad på vård- och om- sorgsinsatser. Det innebär att personer med s.k. "servicebehov" upptar allt mindre av resurser. Allt mindre insatser avser hjälp med inköp, städning, matlagning och tvätt ("service"). Undersökningar av brukare visar också att det har blivit allt svårare att "komma in" i systemet. Tilldelningen är mer restriktiv och den enskilde får eller begär färre hjälptimmar vid en viss behovsnivå nu än i slutet av 1980- talet (Ädelutvärderingen 1994:7). I allmänhet avslås inte ansök- ningar om bistånd i form av hemtjänst, att döma av tillgängliga men ofullständiga studier. Det tycks snarare som om taxorna i sig avskräcker enskilda så att formella avslag inte behöver göras (1996, 1996). Hemtjänstavgifterna är försum- bara (0,av disponibla inkomsten) för pensionärsgruppen som helhet, men för dem som faktiskt använder hemtjänst - och som ofta har mycket låga inkomster - är avgifterna kännbara, av den disponibla inkomsten (beräknat på mate- rial från följer upp och utvärderar 1996:6). Som jämförelse kan nämnas att dansk hemhjälp har betydligt högre täckningsnivå än den svenska. Dubbelt så hög andel av de äldsta, personer , har hemhjälp i . Den är dessutom gratis. Det kan dock noteras att detta inte medfört att danska pensionärer är mer nöjda med hemhjälpen, som i vissa avseenden håller lägre standard än den svenska. Att döma av en färsk utredning från danska planeras ned- skärningar eftersom hemhjälpen anses vara alltför omfattande och behovsbedömningarna otillfredsställande (Tidningen ). För den enskilde är inte timtilldelningen mer generös än i , snarare tvärtom. Norsk hemhjälp har något högre nivå än den svenska, men betydligt lägre genomsnittlig timinsats. Den är också mindre flexibel till sin karaktär (Daatland m.fl. 1997). Det bör noteras att och i ett internationellt per- spektiv är ensamma om möjligheten för enskilda att överklaga biståndsbeslut till förvaltningsdomstolar. I och har bristen på klagomöjligheter i detta avseende uppmärksam- mats. Det har införts en särskild klagonämnd i respektive möjlighet att klaga hos Fylkesmannen i . Den enskilde var där tidigare hänvisad till att stämma sin kommun in- för domstol, något som naturligtvis var mycket ovanligt. Möjlig- heten att överklaga används ytterst sällan av äldre i (och 1991). I den nya danska Bistandsloven införs överklagningsrätt, men bara för personer . Den mer restriktiva fördelningen av hemtjänst och främst ser- viceinsatser medför enligt G. m.fl. risk för att hem- tjänstens förebyggande funktion undergrävs och att fler äldre (och deras anhöriga) frestas söka sig till vård och omsorg i slutna for- mer. Höjda taxor för kan verka i samma riktning. Anhöriga och andra personer i äldres omgivning, samt i viss ut- sträckning privat och köpt hjälp, "fyller ut" det som tidigare sannolikt skulle ha gjorts av . Denna tyngdpunkts- förskjutning av äldreomsorgen har egentligen aldrig diskuterats i . Officiellt gäller fortfarande samma riktlinjer som tidigare dvs. Men även när ansvariga myndigheter medvetet och energiskt satsar på hjälp och vård i hemmet kan dessa mål vara förbluffande svåra att förverkliga, på grund av tröghet i systemet, enligt en holländsk undersökning (Raak & Muur-Veeman 1996). Ett tankeväckande drag hos den svenska äldreomsorgen är dess stora lokala variationer. Det är okänt och obeaktat av många och även bland de lokalt ansvariga. Den offentliga statistiken på om- rådet ger goda möjligheter till jämförelser (Socialtjänststatistik, Jämförelsetal för 1992-1995, Vad kostar verksam- heten i Din kommun 1992-1995). En analys över kräver mer arbete med grunddata. För föreliggande underlag har vissa bearbetningar gjorts på tidigare och senare uppgifter för hela den tidsperiod där data är tillgängliga dvs. för perioden - 1995. täcker i stort den moderna äldreomsorgens upp- byggnadsfas, dess kulmen och efter hand, nedskärning. 5PPGIFTER OM ALLA ¤LDRE var skillnaderna stora mellan kommunerna, särskilt be- träffande . fram skedde en ökning av alla former av omsorg om äldre i kommunerna. ökade antalet särskilda boendeformer totalt i landet. Det var dock fortfarande stora variationer mellan kommu- nerna i utbyggnad av särskilt boende. För del mins- kade olikheterna mellan kommunerna. Olikhe- terna avtog som nivå generellt minskade. De särskilda boendeformerna däremot minskade knappast alls som skillnaderna i utbyggnad mellan kommunerna blev allt mindre. Något förenklat kan utvecklingen sammanfattas med att de senare årens nedskärningar i kommunerna framförallt har inne- burit att olikheterna mellan kommunerna har minskat som det skett en förskjutning av insatser till särskilt boende. vecklingen i kommunerna har enligt G. (1997) inte följt de ideologiska principerna om satsning på främst vård och omsorg i den ordinarie bostaden. I ett första skede pågick en pa- rallell utbyggnad av såväl hemtjänst som särskilt boende. Därefter har framförallt minskat i omfattning. Utvecklingen av vård- och omsorgsinsatser i kommunerna har inte inneburit att "ersatt" särskilt boende. (Det skall särskilt påpekas att uppgifterna justerats för serviceboende; de boende där räknas genomgående till särskilt boende och medtages inte bland per- soner med hemhjälp. Alla former av särskilt boende är medtagna i uppgifterna .) 5PPGIFTER OM DE ALLRA ¤LDSTA Det är av särskilt intresse att studera utvecklingen av vård och omsorg om de allra äldsta (personer ). För denna åldersgrupp har , då nivån minskade generellt sett, de stora variationerna i hemtjänstinsatser minskat betydligt mellan kommunerna. Däremot kvarstår skillnaderna be- träffande de särskilda boendeformerna. Omfattningen av insatser i form av särskilt boende har knappast minskat bland de allra äldsta. Däremot har skurits ned avse- värt. Även om skillnaderna minskat så finns det fortfarande kommuner med påtagligt låga respektive höga värden. Det gäller särskilt för . Spännvidden sträckte sig för hela gruppen äldre (personer inkl. serviceboende) från () till (). För de äldsta (personer , endast i ordinarie bostad) varierar nivån från () till (). Försök att statistiskt förklara variationerna i vård- och om- sorgsnivå mellan kommunerna är föga framgångsrika. Liksom i tidigare analyser förblir det mesta oförklarat av faktorer som ekonomi, politisk inriktning m.m. Det kan också nämnas att stora skillnader kan förekomma inom enskilda kom- muner. Tradition och "tilldelningskultur" tycks spela en viss roll. Kostnaderna för den äldre befolkningen i stort och för den grupp äldre som får hjälp har bara svaga samband med omsorgens nivå. En slutsats är att det finns utrymme att hushålla bättre, dvs. mer hjälp för givna resurser. En annan slutsats, som drogs av HSU 2000, är att det finns utrymme för besparingar. Med tanke på avgifternas ökade roll inom omsorgen är det intressant att Av- giftsutredningen (1996) konstaterade att det inte förelåg något samband mellan avgifternas nivå inom äldreom- sorgen och kommunens ekonomi. Endast geografiska faktorer har mera påtaglig betydelse, nu liksom . Kommuner i glesbygd och i norra tende- rar att hålla en högre omsorgsnivå i alla avseenden. Historisk kontinuitet tycks vara en av de rimligare förklaringarna till dagens mönster. Detta är kanske inte så förvånande med tanke på betydelsen av de internationellt sett unikt självständiga nordiska kommunerna. 4Bemötande i vård och omsorg och annan offentlig verksamhet Utredningen skall belysa bemötandet av äldre i vård, omsorg och annan offentlig verksamhet. Det är ett omfattande uppdrag. Be- träffande den offentliga verksamheten har jag valt att beröra vissa områden som t.ex. generella attityder och tillgänglighet i sam- hället. Jag har även ansett, att satsningar på utbildning av personal inom vård och omsorg om äldre liksom långsiktiga strategier för bl.a. forskning i vidare bemärkelse är uttryck för samhällets, den offentliga verksamhetens, bemötande av den äldre befolkningen. På grund av erfarenheter från min kartläggning har jag priori- terat förslag som rör äldre som har behov av vård- och om- sorgsinsatser. finns många äldre som är aktiva och friska och som upplever att deras styrka och resurser i form av kunskaper och erfarenheter inte tas tillvara. De anser att äldre i vårt samhälle blir "bortdefinierade", oavsett om de har behov av vård och omsorg eller inte. För vissa ter det sig självklart att ett sådant negativt bemötande av äldre hör samman med hela den aktuella samhällsutvecklingen och enligt dem en allmän brist på solidaritet som gäller många fler medborgare än äldre. Andra har en lika bestämd uppfattning om att äldre bemöts sämre just på grund av sin ålder. Deras me- ning har varit att en rollförlust - som att inte längre vara yrkes- verksam eller "produktiv" - leder till andra rollförluster och ett nedvärderande förhållningssätt från en yngre omgivning. Begrepp som åldersdiskriminering och marginalisering har återkommit i den allmänna samhällsdebatten för att beskriva hur äldre blir ställda åt sidan. Mot denna bakgrund har jag sett ett värde i att få en överblick över attityder till äldre i ett längre tids- perspektiv och i andra slags samhällen. Jag har uppdragit åt docent (Stiftelsen , ) att göra en sådan studie och refererar inledningsvis kortfattat från den. (En rapport med omfattande nationella och internationella referenser kommer senare att publiceras från .) 4.2Attityder till äldre och åldrande Kluvenheten i inställningen till äldre och åldrande är enkelt ut- tryckt det typiska genom tiderna beroende på en rad samverkande faktorer som kan handla om samhällsförhållanden, fördelningen av sociala roller, skönhetsideal m.m. I en sammanfattning av den nämnda studien konstateras följande: "Historiker har lite olika åsikter om vilken inverkan olika samhällstyper haft på bemötandet av äldre. Vad man är överens om, är att det aldrig funnits någon gyllene epok då äldre bemötts med värdighet oberoende av kön, ställning i samhället eller hälso- tillstånd. Den ambivalens som kännetecknar inställningen till hög ålder har funnits med igenom årtusenden. Hög ålder representerar både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lid- ande. Äldre har respekterats, förskjutits, ärats eller dödats allt efter omständigheterna." När undersökningar visar att äldre i stort sett är rätt nöjda med hur de bemöts, sägs ofta att det beror på att de "underrapporterar missnöje". Det kan i viss mån vara sant. När jämförelser görs både långt tillbaka i tiden och med länder med andra samhälls- system (t.ex. i Eurobarometern, se utredningens direktiv, bil. 1) framträder dock systematiska skillnader till och övriga fördel. I studien kommenteras möjliga orsaker till de skillnader i be- mötande som iakttagits mellan de nordiska länderna och andra länder i : "Kan de bero på att välfärdssamhället är ett sam- hälle med trygga medborgare, där andra grupper av människor inte ses som konkurrenter eller kan det vara så att de fördomsfulla attityderna minskat tack vare att äldres makt och inflytande har beskurits? Som den kanske gjorts i högre grad här än på många andra håll. Den som är maktlös är ofarlig - han eller hon kan möjligen få medlidande istället." Tillgängliga data är gamla. I studien diskuteras tänkbara värderingsförskjutningar vid minskad trygghet och ökad osäkerhet i samhället. Frågan ställs om man då orkar vara generös och empatisk. Vidare beskrivs den "ungdomsfixering" som tar sig många ut- tryck men som inte är ny. Ungdomsdyrkan förekom ymnigt t.ex. under renässansen. Att ungdom uppskattas betyder inte nöd- vändigtvis att motsatsen gäller, dvs. att ålderdom föraktas. utbildas dock en gradering av vad som är värdefullt. Ungdomlig- het börjar framhållas som en dygd redan i medelåldern. I den äldre ålderdomen är det associationer till barndomen som fram- hävs. "Barndomen i sig har en positiv laddning, liksom ungdoms- åren, men det är betecknande att ålderdomen så starkt bedöms i relation till de tidigare perioderna - t.ex. kroppens form och funk- tion i förhållande till den ungdomliga. Ändå finns det företeelser som skulle kunna bilda grund för genuint positiva bilder av äldre, som t.ex. att de äldre kvinnorna utgör det kulturbärande skiktet i . Utan de äldre kvinnornas stöd och intresse skulle många teatrar och konsthallar få slå igen, verksamheter som bygger på insamlingar för välgörande ändamål skulle få svårigheter etc." (L. , 1997). Rent allmänt förefaller dock inte yngre ha någon särskilt nega- tiv inställning till äldre. I t.ex. en norsk undersökning ansåg de yngre att äldre har anledning att vara missnöjda med hur de be- möts. Även andra undersökningar visar att stödet för äldreom- sorgen är mycket stort bland yngre. I studien diskuteras emellertid en aktuell hotbild som under- stryks genom bruket av begrepp som äldrevåg, ålderschock etc. i samhällsdebatten. "Bilden av hur antalet äldre kommer att svämma över alla breddar till förfång för övriga medborgare har säkert etsat sig fast hos många, men utan att ha gett upphov till några påtagliga generationsmotsättningar. Men däremot är en grund lagd." Varje samhällssektor måste vara vaksam inför yttringar av åldersdiskriminering (ålderism med en i studien använd term). Det gäller sjukvården och dess prioriteringar liksom synsätt på äldre inom äldreomsorgen. I arbetslivet finns många exempel på hur det anses mindre värt att satsa på äldre. Därtill kommer att skulden för att människor går arbetslösa lyfts över på den äldre arbetskraften. "Det finns ett tryck på de äldre att för de yngres skull ställa sina platser till förfogande" enligt studien. Jag kan konstatera att denna mycket korta sammanfattning egentligen innehåller ett omfattande handlingsprogram mot ten- denser till åldersdiskriminering. Som jag tidigare beskrivit krävs långsiktiga åtgärder, inte bara enstaka insatser . Det behövs en klar uppfattning om att frågorna berör långt större om- råden än en viss "äldresektor" i samhället. Även om jag i mitt uppdrag har prioriterat frågor om bemötande i vård och omsorg så är dock min mening att ansvaret för att skapa bättre bemötande av äldre måste komma till uttryck inom många flera samhällssekto- rer. En kraftfull och långsiktig prioritering av äldreomsorgen kan dock konkret motverka negativa attityder och frigöra krafter hos de äldre som känner sig ställda åt sidan och marginaliserade. Att måna om goda insatser för äldre är ett tydligt uttryck för värde- ringar som kan förebygga att diskriminerande tendenser får ge- nomslag. Jag anser också, att äldre själva måste delta i de processer som är nödvändiga för att förebygga åldersdiskriminering. Det är en av anledningarna till att jag föreslår en nationell forskningsstrategi med ett brett och tvärvetenskapligt angreppssätt utformad tillsammans med äldre och olika intresseorganisationer för att på flera sätt bearbeta attityder till äldre och åldrande. 4.3Bemötande av äldre i vård och omsorg Somliga har ansett att Ädelreformen medfört en tydlig koncentra- tion av resurser och utvecklingsarbete till de särskilda boende- formerna, vilket lett till viss stagnation i utvecklingen av insatser i den ordinarie bostaden. Andra företrädare för kommunernas vård och omsorg om äldre, bl.a. i de kommuner som övertagit ansvaret för hemsjukvården, menar däremot att det efter Ädelreformen skett en kraftig utveckling av stödet i den ordinarie bostaden. Många äldre önskar bo kvar i sin invanda miljö . Upplevelse av otrygghet och sviktande hälsa är enligt flera undersökningar de främsta skälen till att äldre flyttar till en särskild boendeform. För att kvarboende skall vara en verklig möjlighet krävs insatser som utformas med hänsyn till den en- skildes hela situation och med en beredskap att kunna tillgodose ökande behov av hjälp. På motsvarande sätt krävs individuella insatser som ger förutsättningar för att uppleva trygghet i en sär- skild boendeform. framhåller (SOU 1996:163) att en strukturomvandling är angelägen inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Inslagen av olika former av dagvård, avlösning, eftervård och rehabilitering bör öka och kvaliteten i bistånds- bedömning och vårdplanering utvecklas. 4.3.2Trygghet i vård och omsorg -¥L F¶R ARBETET MED ¤LDRE M¤NNISKOR I den förändrade socialtjänstlag som träder i kraft har införts en delvis ny målbestämmelse för arbete med äldre människor. Den grundläggande inriktningen i nuvarande socialtjänstlag ligger fast men målbestämmelsen beto- nar tydligare vikten av att i sitt arbete med äldre beaktar deras självbestämmande, integritet och trygghet. Re- geringen har funnit skäl att särskilt betona och precisera målen om den enskildes självbestämmande och integritet. Jag anser att denna markering har betydelse för en önskad utveckling mot en mer individualiserad vård och omsorg om äldre. Självbestäm- mande och integritet måste värnas såväl i planering och i organi- sation av vård och omsorg som i mötet mellan den enskilde och personal. &¶RUTS¤TTNINGAR F¶R UPPLEVELSE AV TRYGGHET Rätten till en trygg vård och omsorg är grunden för allt vård- och omsorgsarbete. För att den enskilde skall kunna uppleva trygghet fordras att insatserna utformas flexibelt efter de individuella be- hoven. Det förutsätter att olika behov vägs samman och att en helhetssyn präglar bedömningen. Omsorgsfullt och professionellt utförda biståndsbedömningar och tydliga biståndsbeslut garan- terar rättssäkerheten. Det skall klart framgå vilka insatser och vilken omfattning som beviljats. Den enskilde måste också vara väl informerad om biståndets mål, dvs. vad insatserna skall leda till, för att kunna bedöma överensstämmelsen mellan beslutade och genomförda insatser. Återkommande uppföljningar tillsam- mans med den enskilde ökar möjligheterna till individualisering i insatserna. Det är också ett sätt att stödja närstående när en per- sons ökande hjälpbehov medfört att de närstående svarar för större insatser än vad de och han/hon finner lämpligt. Regeringen framhåller i propositionen till Ändring i social- tjänstlagen (prop. 1996/97:124) respekten för den enskildes rätt att få bestämma över sin livssituation. Kommunerna bör sträva efter att fortsätta att öka valmöjligheterna genom ett varierat ut- bud av vård och omsorg. Inom ramen för ett biståndsbeslut bör den enskilde, enligt min mening, ges ökat inflytande över valet av insatser för att de skall motsvara vanor, intressen och livssituation i övrigt. Som exempel på behovet kan nämnas att förtroende- nämnden i redovisat erfarenheter av äldres begränsade möjligheter att kunna flytta från en särskild boendeform till en annan trots att situationen kunnat innebära betydande olägenheter och långa resor för en åldrig hemmaboende make/maka som velat hålla kontakt med sin närstående genom regelbundna besök. Trygghet förutsätter kontinuitet i vården och omsorgen. Kon- taktmannaskap som bygger på en ömsesidig god relation mellan den enskilde och personalen är ett sätt att förverkliga kontinuitet. Vardagsarbetet i både hemtjänst och särskilda boendeformer in- nehåller många andra situationer som kan visa samma strävan, exempelvis att avtalade tider hålls, att medarbetarna i ett arbetslag som ger hjälp till en enskild har god kontakt med varandra för att hjälp och stöd skall kunna utformas på det sätt som den enskilde önskar och behöver. Av betydelse för att insatserna skall fungera som en helhet för den enskilde är kontinuiteten i samverkan med andra former av stöd vid kvarboende, t.ex. dagverksamhet och korttidsboende. Samverkan innebär utbyte av information. För den enskildes trygghet är det väsentligt att han/hon och ev. när- stående är delaktiga i informationsutbytet och att det sker med respekt för den enskildes uppfattning om innehållet. Både en- skilda och närstående har till mig påtalat vikten av att kunna lita på att det som sagts i förtroende till viss personal inte blir "allmängods" i flera verksamheter. Det måste vara väl känt för den enskilde och/eller närstående vart de skall vända sig med klagomål och för t.ex. omprövning av hjälpinsatsernas omfattning. De måste kunna lita på att synpunk- ter på innehållet i stödet och hjälpen blir väl mottagna, undersökta och beaktade. Den enskilde och anhöriga måste också kunna lita på att vård- och omsorgsinsatserna ges av lyhörd, kunnig och kompetent per- sonal. En helhetssyn på den enskildes behov och situation förut- sätter inlevelse samt kunskap och kompetens inom flera områden, något som också påpekas av bl.a. . Förbundet menar att arbetsorganisationen med fördel kan bygga på vårdlag där olika kompetenser ingår. Tillsammans och med god handledning kan personalen utgöra ett vårdlag som äger kunnande och kompetens för att tillgodose mycket olika in- dividuella behov. Det skapar också möjlighet till kompetens- utveckling inom vårdlaget både inom hemtjänst och i en särskild boendeform. Många har förmedlat att det behövs återkommande inventeringar av personalens kunskaper och behov av nya kunskaper om bemötande av bl.a. personer med olika funktionshinder. I bilaga 5 redovisar jag en del av dessa syn- punkter. Jag har instämt i att ett yrkeskunnande i frågor om personer med funktionshinder är betydelsefullt men på många håll ett för- bisett område. Det gäller inte minst äldre med psykiska eller fy- siska funktionshinder. Det är min uppfattning att ett individuali- serat bemötande i dessa situationer också kräver gedigna kun- skaper om insatser för att undanröja handikappande omständig- heter med personligt stöd, hjälpmedel och en allmänt god till- gänglighet. Jag vill särskilt uppmärksamma nödvändigheten av att skapa möjligheter till god kommunikation med äldre döva, dövblinda, synskadade, hörselskadade m.fl. som har funktions- nedsättningar vilka kräver kunskap och anpassningsåtgärder i omgivningen. Jag vill också understryka vikten av kunskaper om bemötande och stöd vid s.k. osynliga funktionshinder. Ett exem- pel är behov av särskilda krav vid hemtjänst till äldre personer med astma och allergier. Kunskaper behöver även utvecklas beträffande äldre med in- vandrarbakgrund. En individualiserad vård och omsorg om per- soner med invandrarbakgrund förutsätter att kommunerna genom uppsökande verksamhet tar reda på önskemål och behov som hänför sig till språklig, kulturell och religiös bakgrund. Som framgår av rapporten i vård och omsorg - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:76) finns enskilda och grupper som ser fördelar med särlösningar, dvs. insatser som t.ex. bygger på språklig gemenskap. Detta är dock inte ett genomgående önskemål. Vidare framgår av rapporten att det finns behov av att utveckla möjligheter att bättre ta tillvara flerspråkig kompetens hos personal. (Lokala inventeringar har för detta syfte gjorts inom både kommuner och landsting.)