sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — -och bör tillsammans med före- trädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå. 10.13.1Beskrivnings- och klassificeringssystem inom den öppna vården Avvägningen mellan privat och offentlig vård bör, som delegationen redan framhållit, ha sin utgångspunkt i effektiviteten inom respektive verksamhet, så att resurserna utnyttjas så effektivt som möjligt. Avsak- naden av ett instrument som på ett konkret sätt kan jämföra vårdgivarna med varandra vad avser kostnader, prestationer och vårdkvalitet anser Delegationen vara en avgörande orsak till att det kan vara svårt att föra objektiva diskussioner om relationen mellan privat och offentlig vård. Delegationen påpekade dessa brister redan i sin delrapport. I Dagmaröverenskommelsen har särskilda medel avsatts för att stimulera utvecklingen av uppföljningssystem. Av Delegationens enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän har 11 landsting uppgett att det pågår eller att det föreligger planer på att utveckla uppföljnings- system, som är gemensamma för offentlig och privat hälso- och sjuk- vård. Ofta ingår endast de privata vårdgivare som har vårdavtal i dessa projekt. De taxeanslutna vårdgivarna följs upp separat. Delegationen kan följaktligen notera att det pågår ett ambitiöst utvecklingsarbete på flera håll men att det sker utan samordning, vilket försvårar adekvata jämförelser på nationell nivå. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag till minskad statlig styrning av privata vårdgivare, som delegationen föreslår, och som medför större möjligheter att träffa regionalt och individuellt anpassade avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren, medför att det blir än mer angeläget att utveckla gemensamma och accepterade beskrivnings- och klassificeringssystem. SPRI, som har regeringens uppdrag att initiera den här typen av utvecklingsarbete, bör tillsammans med sjukvårshuvudmännen, vårdgivarna och avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla gemensamma riktlinjer. 10.13.2Behovet av vårdstatistik på nationell nivå Såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän är bero- ende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och för sig önskvärd decentralisering har lett till ökade svå- righeter att på nationell nivå få fram jämförbart material. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 237 önskvärd flexibilitet för att kunna fånga upp vad som är intressant ett visst år medför att definitioner och frågeställningar varierar år . Därmed försvåras högst avsevärt historiska jämförelser. , är samtliga stora producenter av statistiskt material. Men den samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. I det följande ges ett antal konkreta exempel som delegationen uppmärksammat under sitt arbete. Mycket av den statistik som tas fram angående privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är fortfarande k opplat till LOL och LOS. för de taxeanslutna vårdgivarna är statistiken av förhållandevis god kvalitet. Men i och med att allt fler vårdavtal träffas har inte denna utveckling uppmärksammats när det gäller att finna former och defini- tioner för hur detta ska följas upp på nationell nivå. Tillgänglig statistik för vårdgivare med vårdavtal är därför av bristfällig kvalitet. Ett annat exempel är verksamhetsuppföljning som endast är fastställt för de taxeanslutna vårdgivarna. För vårdgivare med vårdav- tal finns inte med automatik samma krav på regelbunden verksamhets- uppföljning. Även om det i de enskilda vårdavtalen ofta ställs stora krav på uppföljning är det inte säkert att dessa följer anvisningar för versamhetsuppföljning. Uppföljning på nationell nivå försvåras därmed. Det finns inte heller några krav på att vårdgi- vare med vårdavtal är rapporteringsskyldiga till i detta avseende. I delegationens förslag till ny lag för enskilda vårdgivare med vårdavtal regleras emellertid denna skyldighet. Ytterligare ett ex- empel är redovisningen av specialistläkare i allmänmedicin. De taxean- slutna allmänläkarna redovisas regelbundet tillsammans med övriga taxeanslutna specialistläkare till . De privata all- mänläkarna med vårdavtal redovisas tillsammans med de offentligt an- ställda allmänläkarna i primärvårsstatistik. När Social- styrelsen redovisar de samlade resurserna av allmänläkare inom pri- märvården saknas därför de taxeansluna allmänläkarna. Vidare är de privata allmänläkarna normalt redovisade som antal anställda, som är liktydigt med antalet fysiska personer. De offentligt anställda redovisas oftast som budgeterade helårstjänster. Det har visat sig vara förenat med stora svårigheter att erhålla uppgifter om hur många tjänster som faktiskt är besatta och hur många anställda detta avser motsvarar lik- som hur många av dessa som är specialistläkare i allmänmedicin. I re- dovisningen till redovisas inte alltid allmänläkarna med vårdavtal, och de definitioner som används är inte jämförbara med . Delegationen har också funnit att sjukvårdshuvudmännen inte alltid upplever sig ha någon nytta av de begärda uppgifterna i sin egen verksamhet, vilket ytterligare bidrar till att kvalitén på de redovisade uppgifterna blir bristfällig. 238 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG ser allvarligt på de nu redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensioneringar av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegationen anser därför att det är angeläget att och företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleder en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå för att på detta sätt uppnå consensus om vilka uppgifter som bör redovisas och vilka definitioner och begrepp som skall användas för dessa uppgifter. Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade stat- liga styrningen och decentraliseringen av beslutsrätten till enskilda landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system som ger olika förusättningar för befolkningens tillgång till vård. I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör vara mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger be- träffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor och till kommunallagens likabehandlingsprincip. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav föreligger en helt an- nan tillgänglighet till specialistläkarvård och sju kgymnastik än i lands- ting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. På samma sätt kan man fråga sig om det är rimligt att patientavgifterna för vård på samma vårdnivå väsentligt skiljer sig mellan olika landsting. Varje enskilt landsting avsätter också betydande resurser för att ut- forma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta skulle kunna under- lättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardise- rade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvikelser. För den enskilde vårdgivaren är det också en fråga om rättssäkerhet att det finns klara spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten. När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljregle- ring genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgi- vare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de natio- nella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bak- grund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vård- avtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 239 som beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad statlig detaljreglering och en ökad decentralisering av beslutanderätten ställer ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever upp till de av regering och riksdag fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven av nationella riktlinjer och uppföljnings- system än mer i fokus . Delegationens förslag i dessa av- seenden förutsätter därför att regering och riksdag uttalar vikten av att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och er- sättningsnivåer kommer till stånd, att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor, att regeringen beslutar om förlikningsman om före- trädarna för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna på central nivå inte kan komma överens samt att en överenskommelse träffas mellan regeringen och om att som en målsättning av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling. Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshu- vudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna att komma överens om nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat ansvar förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare och finansiär av hälso- och sjukvård. 11 Ekonomiska konsekvenser m.m. För delegationens arbete gäller de allmänna direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden samt att redovisa regional- och jämställdhetspolitiska konsekvenser. Vidare skall enligt direktiven särskilt beaktas regeringens strävan att minska den statliga regleringen av verksamhet i syfte att underlätta besparingar. Prövningen av offentliga åtaganden innebär att för förslag som medför utgiftsökningar skall det redovisas hur dessa skall finansieras. Delegationens bedömning är att de redovisade förslagen inte kom- mer att medföra några kostnadsökningar. Tvärtom, anser delegationen att förslagen generellt sett snarare medför att befintliga resurser kom- mer att kunna utnyttjas på ett effektivare sätt. Delegationens förslag, om att en större andel av den öppna specialistläkarvården skall förläg- gas utanför sjukhusen, liksom förslaget att patientens rätt till valfrihet även skall beaktas när olika rehabiliteringsalternativ finns tillgängliga, kommer att leda till lägre kostnader. Detta resonemang gäller under förutsättning att motsvarande resurser inom den landstingsdrivna vår- den styrs till den verksamhet, som patienterna efterfrågar. Att resur- serna bör följa patientens val av olika alternativ är en förutsättning för att kostnaderna inte skall öka. De studier som delegationen genomfört eller i övrigt tagit del av, visar också att en ökad mångfald i sig leder till lägre kostnader. Flera vårdavtal och ett ökat upphandlingsförfarande medför ett ökat arbete för sjukvårdshuvudmännen. Flera undersökningar har emellertid visat att lägre driftskostnader mer än väl överväger de s.k. transaktionskostnaderna. Merarbetet med vårdavtal bör också kunna begränsas genom att standardiserade vårdavtal och nationella riktlinjer i övrigt utarbetas på central nivå. Förslaget att slopa remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik kommer också att medföra lägre kostnader genom att onödiga läkarbesök kan undvikas och att patienten snabbare erhåller adekvat vård. Detta kan i sin tur medföra lägre behandlingskostnader. De läkare som varit verksamma med offentlig finansiering och som fr.o.m. fortsätter att vara verksamma utan offent- lig finansiering, föreslås få träffa särskilda vårdavtal som ger vårdgiva- 242 %KONOMISKA KONSEKVENSER M M ren rätt att, utan kostnader för patienten, remittera till laboratorie- och röntgenundersökningar. Förslaget kan uppfattas som en kostnadsökning för sjukvårdshuvudmännen. Delegationen menar emellertid att detta förslag i praktiken inte kommer att leda till några kostnadsökningar. remitterar antingen den pensionerade läkaren patienten till en lä- kare som, kostnadsfritt för patienten, kan remittera till laboratorie- eller röntgenundersökningar eller också kringgås gällande regelsystem ge- nom att den pensionerade läkare, med hänsyn till patientens ekonomi, låter en yngre kollega skriva under remissen. I båda fallen uppkommer kostnader för dessa undersökningar i alla fall och i det första alternati- vet uppkommer dessutom ett onödigt läkarbesök. Förslaget att låta pa- tienter, som besöker nämnda läkare liksom sjukgymnaster i samma si- tuation, få räkna in patientavgifterna i underlaget för högkostnads- skydd, medför marginella kostnadsökningar för sjukvårdshuvudmän- nen. Delegationen betraktar emellertid denna möjlighet som en viktig valfrihetsfråga för de patienter som har en mångårig relation till sin läkare eller sjukgymnast. Delegationen betraktar vidare förslaget som en nödvändig åtgärd om dessa legitimerade vårdgivare skall ha en praktisk möjlighet att kunna bibehålla flertalet av sina patienter och kunna vara verksamma utan offentlig finansiering i övrigt. Delegationens förslag om att avskaffa LOL och LOS och ersätta dessa lagar med en betydligt mindre detaljerad lagstiftning tillgodoser regeringens uttalade ambition att minska den statliga styrningen av verksamhet. De jämställdhetspolitiska konsekvenserna av delegationens förslag kan betraktas ur två aspekter, patientens och vårdgivarens. Olika stu- dier har visat att kvinnor i större utsträckning än män är angelägna om att få påverka såväl innehållet i vården som olika behandlingsalternativ. Vidare anser kvinnor i större utsträckning än män att det är väsentligt att kunna påverka valet av vårdgivare. Av den patientundersökning som delegationen låtit genomföra framkommer också att kvinnor i större utsträckning än män framför egna önskemål om val av vårdgivare i samband med remiss till specialistläkare eller sju kgymnast. Vidare framgår av undersökningen att kvinnor i något större utsträckning än män anlitar privata vårdgivare. Att delegationen framhåller betydelsen av patientens fria val och delegationens förslag om att slopa re- misskraven till specialistläkarvård och sju kgymnastik kan därför be- traktas som en jämställdhetsfråga. Delegationens förslag om att övriga legitimerade vårdgivargrupper skall kunna omfattas av den föreslagna lagen för enskilda vårdgivare och att delegationen föreslår att en över- enskommelse träffas om att av all öppenvård skall kunna bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling, kan också betraktas som en jämställdhetsfråga. %KONOMISKA KONSEKVENSER M M 243 medför att vårdgivargrupper, där kvinnor är i klar majoritet, får större möjlighet att utöva yrket i andra verksamhetsformer än som anställda, i flertalet fall med som enda arbetsgivare. Delegationens förslag om att stimulera till en ökad mångfald i vårdutbudet kan också bidra till en jämnare regional fördelning. saknar vissa landsting en sådan tradition. Vidare innebär förslaget om ökade möjligheter att etablera sig som allmänläkare i kommuner där en bristsituation råder, en stimulans för allmänläkare att söka sig till i detta avseende eftersatta områden. 12.1Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården 1 § I den inledande paragrafen anges lagens huvudsakliga innehåll. Be- greppet vårdgivare definieras i lagens 5 § andra stycke. Med uttrycket enskilda avses enskilda fysiska personer som är legitimerade yrkes- utövare. Lagens bestämmelser gäller enbart för öppen hälso- och sjuk- vård. Med sådan vård avses, i överensstämmelse med hur begreppet definieras i 5 HSL, vård som inte ges under intagning på sjukhus. 2 § I paragrafen anges en av de övergripande målsättningarna med la- gen. bör således bereda möjlighet för enskilda yrkes- utövare från de yrkeskategorier som räknas upp i 8 §, att som vårdgi- vare genom vårdavtal, bedriva hälso- och sjukvård finansierad av . I betänkandets avsnitt 10.5 "Gemensam målsättning att inom den öppna vården öka den andel som bedrivs i alternativa drift- former" har angivits en önskvärd målsättning när det gäller andelen vård som bör bedrivas i alternativ driftform, med vilket här avses i annat än offentlig regi, och andelen av varje vårdgivarkategori som bör vara verksam i sådan verksamhet. 3§ I paragrafen ställs i första stycket övergripande krav på landstings beslutsunderlag när det gäller beslut om driftform för hälso- och sjuk- vårdsverksamhet med viss inriktning. Avgörande för beslut i fråga om driftform skall vara vilka förutsättningarna är för att kraven på kvalitet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet kan uppfyllas. Be- stämmelsen kompletterar de paragrafer i 2 §, 2 a - d §§ samt 3 §, vilka anger mål för hälso- och sjukvården, krav på denna, samt lands- tingens ansvar. Andra stycket anger att vid beslut som avses i första stycket skall beakta den rätt som patienten har till ett fritt val av vård- givare. Patienten skall som en konsekvens av beslut garan- teras en verklig möjlighet att utöva denna sin rätt. 4 § Paragrafen motsvarar 2 §§ LOL och LOS. Jämfört med dessa be- stämmelser har den ändringen gjorts att ordet V¥RD i LOL och ORDEN SJUKGYMNASTIK OCH SJUKGYMNASTISK BEHANDLING i LOS bytts ut mot be- greppet H¤LSO OCH SJUKV¥RD. Motivet för ändringarna är att paragrafen härigenom får en generell giltighet och omfattar hälso- och sjuk- vårdsåtgärder av alla vårdgivarkategorier som anges lagens i 8 §. De medför dessutom att definitionen stämmer överens med den definition av begreppet som görs 1 § första meningen HSL, vilken ordagrant förts in i den föreslagna lagens 5 §. En nödvändig språklig ändring i förhållande till lydelserna i LOL och LOS är att uttrycken V¥RD av i LOL och motsvarande uttryck i LOS har ersatts med MEDDELANDE AV H¤LSO OCH SJUKV¥RD TILL. Den personkrets som kan vara mottagare av hälso- och sjukvård för att lagen skall gälla, överensstämmer med vad som gäller enligt LOL och LOS för dessa lagars tillämplighet. Personkretsen omfattar således dem som är bosatta i , om inte något annat är föreskrivet. I vissa fall kan även hälso- och sjukvårds åtgärder i förhållande till den som inte är bosatt i omfattas av lagen. I andra stycket an- ges att detta är fallet när det gäller personer som har rätt till vårdförmå- ner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av för- ordningen (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Med bosatta likställs sådana personer som enligt lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och annan social trygghet samt sådana personer som enligt nämnda lag, utan att omfattas av svensk lagstiftning, har rätt till i första hand akut sjukvård på samma ekonomiska villkor som gäller personer som är bosatta i . I sist- nämnda grupp ingår t.ex. turister från ett annat EES-land. 5 § Begreppet vårdavtal definieras i paragrafen som ett avtal bestående av två delar. Det utgörs dels av ett avtal om etablering för meddelande av hälso- och sjukvård, dels av ett avtal om vårdersättning. Med vård- ersättning avses den ersättning enligt avtalet erlägger till vårdgivaren för meddelad hälso- och sjukvård. Begreppet vårdgivare definieras i andra stycket som en legitimerad yrkesutövare som anges i lagens 8 § och som har ingått ett vårdavtal med ett landsting. 6 § Paragrafens första stycke motsvarar 4 §§ LOL och LOS. Jämfört med dessa lagar omfattar, som framgår av 8 §, den föreslagna lagen fler kategorier av legitimerade yrkesutövare. Av detta skäl har det generella begreppet vårdgivare förts in. De vårdgivare som kommer att få ersättning enligt vårdavtal med stöd av denna lag torde i inte oväsentlig utsträckning komma att ta emot patienter från ett större område än enbart det landsting inom vars område vårdgivaren har sin mottagning. I lagen avses dock, om inte annat sägs, med landsting, det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet, oavsett i vilket landsting patienten är bosatt. Andra stycket motsvarar 1 §§ andra styckena LOL och LOS. I spe- cialmotiveringen till dessa paragrafer sägs i prop. 1993/94:75 såvitt här är av intresse följande: I paragrafens andra stycke anges att vad som sägs om landsting även gäller kommuner som inte ingår i ett landsting. Av hälso- och sjukvårdslagen följer att det är landstingen och de kommuner som står utanför ett landsting (, och kommu- ner) som har det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla. Vid försöksverksamhet med stöd av la- gen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård kan en kommun inom ett landsting ta över ansvaret för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvården. I försöksområ- dena skall stå för kostnaden för de privatpraktiserande specialisterna om inte annat överenskommits. 7 § I paragrafen definieras vad som i lagen avses med begreppet hälso- och sjukvård. Enligt 4 § gäller lagens bestämmelser enbart åtgärder som omfattas av detta begrepp. Det är således enbart sådana åtgärder som faller inom begreppet hälso- och sjukvård, så som det här definie- rats, som medför rätt till vårdersättning enligt ett vårdavtal. Den defini- tion av begreppet hälso- och sjukvård som ges i den föreslagna lagen, överensstämmer med definitionen i 1 § första meningen HSL. Lagen omfattar åtgärder som vidtas av de yrkeskategorier som anges i 4 §. Uttrycket "medicinsk" har i HSL såvitt avser det föreb yggande arbetet använts för att klart skilja den preventiva verksamhet som avses i den lagen från den som regleras i socialtjänstlagen. Motsvarande förtydligande är avsett här. Enligt förarbetena till HSL skall hälso- och sjukvård som begrepp dock inte ges en alltför vid tolkning. Hälso- och sjukvård skall omfatta sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan personal. Detsamma är avsett att De yrkesgrupper som enligt 8 § kan ingå vårdavtal är sådan medicinskt utbildad personal som åsyftas. 8 § Lag (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården m.m. anger att följande yrkeskategorier efter i lagen närmare angiven utbildning och, avseende vissa i lagen närmare angivna kate- gorier, praktisk tjänstgöring, kan erhålla legitimation för visst yrke. gäller detta barnmorska, logoped, naprapat, läkare, optiker, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, ta ndhygienist och tandläkare. Därutöver har kiropraktor med viss utländsk utbildning rätt att få legitimation. Paragrafens första stycke anger med vilka av dessa yrkeskategorier enligt denna lag kan ingå vårdavtal. Dessa yrkesgrupper omfattas, när vårdavtal ingåtts, av begreppet vård- givare enligt lagens 5 § andra stycke. De legitimerade yrkesgrupper som inte räknas upp, optiker, tandläkare och tandhygienister, kan så- ledes inte vara part i vårdavtal enligt denna lag. Paragrafens andra stycke motsvarar 7 § första, och med viss redak- tionell ändring, tredje, styckena LOL. Någon förändring jämfört med vad som gällt enligt dessa stycken är inte avsedd. För läkare som part i vårdavtal enligt denna lag ställs krav på att läkaren innehar specialist- kompetens. Vad som avses med specialistkompetens regleras i lag (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. och den till lagen anslutande förordningen (1984:545) om behö- righet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Specialistkom- petens kan fås i sammanlagt 60 specialiteter indelade i 16 grupper. Lä- kare med kompetens som allmänpraktiserande läkare () jämställs i den föreslagna lagen med specialistkompetent läkare. Som förutsättning för vårdavtal med läkare anges därutöver att denne skall driva mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller, såvitt avser Europaläkare, som allmänpraktiserande läkare.