sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — En annan utgångspunkt skall vara att den allmänna hälso- och sjuk- vården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. -hur socialförsäkringens behov av medicinska utredningar och utlå- tanden tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, bl.a. tillgången till resursenheter såsom diag- nostiska centra och liknande, -sjukhusens betydelse för försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, dvs. om RFV:s sjukhus fyller en funktion som sjukförsäkringen be- höver ha tillgodosedd i denna form eller om behoven kan till- godoses av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, -betydelsen av sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som be- höver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. Om utredaren finner att försäkringskassornas rehabiliteringsarbete bäst gagnas genom fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågava- rande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport verkets sjukhus (RRV 1996:31). Utredningens direktiv har inneburit att utredningsarbetet inriktats på två huvudfrågor. Den första frågan rör socialförsäkringens behov och värde av sjukhusens verksamhet i förhållande till tillgänglighet och kvalitet av motsvarande tjänster inom den allmänna sjukvården och från andra institutioner. Om utredningen finner att socialförsäkringen har ett sådant behov av sjukhusens verksamhet att de bör finnas kvar, skall den andra frågan besvaras dvs. frågan om huvudmannaskap och hur en fortsatt verksam- het vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om sjukhus (RRV 1996:31) har inhämtat försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Avsikten med enkäten var att RFV till skulle kunna redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag. Som ett komplement till den av RFV genomförda enkäten har utred- ningen också, i samarbete med försäkringskasseförbundet, genomfört seminarier med försäkringskassorna. Seminarierna, som genomfördes på fyra orter , har gett utredningen möjlighet att med kassorna få diskutera deras uppfattning om behovet av den typ av utredningar och rehabilitering som bedrivs vid sjukhusen, särskilt för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funk- tionshinder. Deltagare har varit kassornas direktörer, försäkringsöver- läkare och de personer som ansvarar för samordning av rehabiliteringen hos kassorna. Utredningen har också funnit det nödvändigt att inhämta sjukvårds- huvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. Med hjälp av har telefonintervjuer genomförts med företrädare för sjukvårdhuvudmännen. Intervjuerna har därutöver kompletterats med en hearing med representanter för sjukvårdshuvudmännen i fem landsting. För att kunna ta ställning till frågan om framtida huvudmannaskap och behovet av konkurrensneutralitet samt beräkna kostnader för en eventuell decentralisering av sjukhusens veksamhet, har konsulterna , nalekonomi anlitats. 2Sjukhusens verksamhet och organisation sjukhus inledde sin utrednings- och rehabilite- ringsverksamhet i samband med att införde ett nytt pensionssystem. Sjukhusen skulle därvid kunna bidraga med medi- cinskt underlag i bedömningen inför beslut om motsvarigheten till da- gens förtidspension. Sjukhusen fick redan från början möjlighet att sälja sina tjänster till andra än Kungliga Pensionsstyrelsen (RFV ) och efter hand kom allt fler landsting att utnyttja sjukhusens tjänster. Främst gällde detta patienter med astmatiska eller reumatiska besvär. Fram till var RFV-sjukhusen tre till antalet. När sjukhuset i då såldes till i återstod inom RFV:s ägo sjukhusen i och . Landstingens andel av patienterna på RFV-sjukhusen har successivt minskat den senaste . är endast en procent av patienterna remitterade av landstingen. Utvecklingen beror dels på att försäkringskassornas behov ökat med tiden, dels på att landstingen bli- vit allt mindre benägna att remittera patienter utanför det egna lands- tingsområdet. startade sjukhuset i en filial i i Väs- terbotten. Målgruppen var patienter med överviktsproblem. På grund av RFV-sjukhusens ekonomiska svårigheter avvecklades dock denna verksamhet . 2.2Organisation, finansiering m.m. är ägare till de båda sjukhusen. Ägarskapet är uppbyggt på så sätt att RFV äger AB Kurortsverksamhet (sjukhuset i ), vilket i sin tur äger AB Kuranstalt (sjukhuset i 26 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION AB Kuranstalt äger dessutom det s.k. som ligger i direkt anslutning till sjukhuset och som är ett friskvårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. hade 16 914 gästnätter . De båda bolagen leds av var sin styrelse (vissa ledamöter finns i båda styrelserna) och har en gemensam VD. skall bolagen ledas av en gemensam styrelse. Båda sjukhusen har var sin chefsöverläkare. En övergripande orga- nisationsskiss visas nedan. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 27 Antalet platser var 235 i (inkl. ) och 171 i . 1995 var motsvarande siffror 234 resp. 210. Antalet anställda 1996 (i genomsnitt ) var 184 i Nynäs- hamn och 186 i , totalt 370. Av de anställda är kvinnor. producerades varav försäkringskas- sorna stod för remisserna till av vårdagarna och landstingen till (1,och 0,). Intäkter i form av vårdavgifter m.m. utgjorde ca 160 milj kro- nor varav utgjordes av anslag från RFV. Där- utöver hade man intäkter uppgående till . När kost- nader, avskrivningar m.m. räknats bort blev de båda bolagens årsresul- tat . Genom sin ställning som rikssjukhus har RFV:s sjukhus kommit att utveckla verksamheter där den ordinarie hälso- och sjukvården inte har kunnat tillgodose försäkringskassornas behov. Detta har bl.a. tagit sig uttryck i att sjukhusen fått ta sig an utred- ningar av mycket svårbedömda patienter. Dessa kännetecknas som re- gel av initialt täta och småningom långa sjukskrivningsperioder före remissen till eller . Vanligast är sjukskrivningstider på uppemot ett och ett halvt till . Sjukhusens patienter har oftast genomgått ett stort antal utredningar på hemorten eller angränsande länssjukhus innan de kommer till RFV:s sjukhus. Ortopedbedömning liksom bedömningar av neurolog, reuma- tolog och psykiater är vanliga. Dessa är dock gjorda utifrån respektive bedömares specialitet, inte ur ett helhetsperspektiv enligt vad som upp- ges från sjukhusen. Sjukhusen ser som sin uppgift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmåga föreligger och, om sådan föreligger, hur denna skall tas tillvara. Man söker efter lämpliga åtgärdsprogram i form av olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, förändrat arbetsinne- håll m.m. 28 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Nedan beskrivs de olika verksamhetsgrenarna vid Riksförsäkringsver- kets sjukhus såsom den presenterats av sjukhusledningen. Om inget annat anges bedrivs verksamheten vid båda sjukhusen. !LLM¤NNA UTREDNINGAR TILL VECKOR Häri ingår en rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. Programmet riktar sig till de försäkrade där behov finns både av en aktuell medicinsk bedömning och av en funktionsbedömning. Längden är beroende av om en förlängd funktionsbedömning bedöms vara av värde. Utredningens innehåll och sjukhusens bedömning redovisas i "Läkarutlåtande om hälsotillstånd" till inremitterande försäkringskassa och behandlande läkare. I läkarutlåtandet redovisas aktuella sjukdoms- tillstånd med funktionsnedsättning samt eventuellt behov av medicinsk rehabilitering och behandling. Vidare redovisas patientens allmänna förutsättningar samt eventuella psykosociala svårigheter och hinder. En bedömning av patientens arbetsförmåga inom tidigare yrkesområde samt förvärvsförmåga i stort ges. Som ett komplement i utbudet av sjukhusens tjänster har det utarbetats ett kortare utredningsprogram om normalt 2, ibland upp till 4, veckor beroende på vilka moment som skall ingå i utredningen. Detta är i första hand avsett för tidiga sjukdomsfall med upp till samman- lagd sjukskrivningstid. Programmet omfattar tre moment: 1.Ett sammanfattande medicinskt/fysiskt avsnitt 3.Ett pedagogiskt motiverande avsnitt Programmets punkter kan sammanfattas enligt nedanstående: -medicinsk sammanfattning av aktuell status -fysisk kapacitetsbedömning genom utredning vid muskelfunktions- laboratorium och standardiserad funktionsbedömning, -träningsbehandling för definiering av rätt program för fysisk funk- tionsträning, 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 29 -psykosocial utredning för definiering av eventuella rehabiliterings- hindrande faktorer, -undervisning och motivationsinsatser för att motverka etablering av sjukdomsrollsbeteende. Det syndrom som benämns fibromyalgi är ofullständigt känt såväl till etiologi som till konsekvenser avseende funktionsnedsättning och ar- betsförmåga. Olika behandlingsmodeller har tillämpats med varierande framgång. Fibromyalgiliknande tillstånd kan benämnas och diagnosticeras med stor variation. Vid RFV:s sjukhus har man arbetat med patienter med olika kroniska smärttillstånd där fibromyalgi är ett så- dant. I programmet ingår utredning, diagnos, fastställande av funktions- nedsättning. Målsättningen med programmet är förutom fastställande av diagnos att med såväl fysikalisk behandling som kognitiv terapi för- söka påverka beteende och livssituation. Resultat av utredning och behandling redovisas i samma aspekter som ovannämnda rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. (ALSRYGGSUTREDNING ENDAST I 4RAN¥S I halsryggsutredningen ingår utredning av och information om de pato- fysiologiska mekanismer som man känner till kan ligga bakom patien- tens symtom samt andra förklaringsmodeller som finns. I utred- ningen kan bl.a. ingå: -laser-doppler- och EMG-undersökning av microcirkulation i kapp- muskulaturen under olika former av belastning bl.a. under en stress- test -magnetresonans-tomografi ("MR") -bedömning hos neuroortopedisk specialist om operation blir aktuell -analys av psykosociala faktorer som kan påverka symtomutveckling och smärthantering -funktionsbedömning hos arbetsterapeut. 30 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Under vistelsen om sammanlagt får patienten informa- tion angående whiplash-associerande besvär (WAD), halsdiskbråck samt kända och teoretiska mekanismer bakom symtomen. har cirka 800 patienter med halsr yggsproble- matik utretts, av dessa har opererats. Här skiljer sig sjukhusen åt i viss mån. I finns en speciell avdelning för psykosociala utredningar. Detta är inte fallet i . Dock finns en etablerad utredningsmetodik även i där bl.a. pati- enten via olika psykometriska undersökningar tillsammans med team- personal – bl.a. bestående av psykolog och kurator – kan diskutera och bearbeta den problematik som framkommer. Programmet i omfattar . Kraftig övervikt är en av de viktigaste enskilda faktorer som påverkar arbetsoförmågan i västvärlden. Kraftig övervikt kan medföra en rad av följdsjukdomar som sammantaget nedsätter funktionsförmågan. Kraf- tigt överviktiga personer med nedsatt funktionsförmåga mottages där- för till ett behandlingsprogram med målsättning att reducera övervik- ten. Behandlingsprogrammet i inleds med en 6-veckors vistelse, uppföljning med 3 veckors vistelse, därefter ytterligare 2 veckors vistelse. Målsättningen är att patienterna skall reducera sin kroppsvikt med och att bibehålla denna . Uppfylls denna målsättning sker en uppföljning med uppföljningsveckor om- fattande . I inleds programmet med en 6-8 veckors vistelse och innehåller därefter en 2-årig uppföljning med vissa variationer bero- ende på patientens aktuella situation och utveckling under behandlings- gången. Viss del av verksamhet har tills varit förlagd till . I programmet ingår att patienterna lär sig att själva laga till ända- målsenlig kost, fysisk aktivitet, insiktsbehandling m.m. Eftervård i patienternas närmiljö har visat sig öka förutsättningarna för bestående viktminskning. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 31 Kontinuerlig uppföljning har visat att programmet uppnått sitt syfte såväl ur viktreducerande aspekt som återgång till arbete och förbättring av livskvalitet. (J¤RTREHABILITERING ENDAST .YN¤SHAMN Vid sjukhuset i finns 29 platser för denna verksamhet. Varje patient möter läkare samt övrig sjukvårdspersonal, dietist, sjuk- gymnast, psykolog samt kurator. Programmet omfattar 4 veckors primärintagning med kortare upp- följningsperioder under någon dag. Varje patient genomgås med arbets- fysiologisk test samt kontroll av s.k. riskfaktorer vid inskrivning, vid utskrivning respektive vid uppföljningstillfällen. I programmet ingår fysisk aktivitet, insiktsverksamhet och kostinformation. 5TVECKLA METODER F¶R KARTL¤GGNING har vid RFV:s sjukhus informations- material omfattande cirka 7 000 patienter bearbetats med målsättning att finna faktorer som väger tyngst vad gäller rehabiliteringsmetodik och rehabiliteringsprognos. Den sammantagna erfarenheten av detta har lett till att man startar en grundutredning omfattande med en strukturerad och metodisk modell vars syfte är att kartlägga en enskild persons förutsättningar vid en rehabiliterings- process. &STRATEGIER F¶R ATT F¶RKORTA SAMORDNA REHABILITERINGSPROCESSEN ENDAST 4RAN¥S Metodik för att utveckla denna process inleddes i ett samar- betsprojekt mellan Rehabtjänster, i Öster- götlands län och RFV:s sjukhus i under benämning ReSam (Rehabilitering i Samverkan). Detta arbete har därefter fortsatt i sam- verkan med och försäkringskassorna i och har senare utvecklats till en ny samarbetsform planerad med Arbets- livstjänster samt Statshälsan/. 32 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION &PREDIKTORER F¶R L¥NGVARIG SJUKSKRIVNING OCH F¶RTIDSPENSION Systematisk bearbetning av material bl.a. via pekdatorinsamlade fråge- formulär har bedrivits . Uppföljning av vad som har hänt pa- tienten 6 mån efter utskrivning från har samkörts med resultat från dessa frågeformulär. Därvid har mycket starka prediktiva faktorer för rehabiliteringsprognosen utkristalliserats. 5TBILDNING F¶R F¶RS¤KRINGSKASSEPERSONAL I F¶RS¤KRINGSMEDICIN har vid RFV:s sjukhus i systematisk utbildning för rehabiliteringshandläggare bedrivits i form av 2-dagarskurser. Mer än 1 000 personer har genomgått denna utbildning. Bland ämnena återfinns: Kronisk smärta, övervikt, psykosomatik, m.m. 5TBILDNING F¶R F¶RS¤KRINGSL¤KARE I F¶RS¤KRINGSMEDICIN för försäkringsöverläkare är genomförd vid RFV:s sjukhus i i samarbete med . utreder möjligheten av att sjuk- husen skall kunna ge fortlöpande utbildning för försäkringsläkare. Be- slut om detta är dock ännu ej taget. 5TBILDNING F¶R LEDAM¶TER I SOCIALF¶RS¤KRINGSN¤MNDER 3&. bedrivs kontinuerligt sådan utbildning vid RFV:s sjukhus i i samarbete med och sjukhus i . Tiden omfattar och ämnena är i stort sett desamma som för tjänstemännen. (Därutöver får nämndleda- möterna annan utbildning under denna kurs, exempelvis om SFN:s roll). Tre sådana utbildningar med max 20 deltagare per omgång har genomförts 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 33 sjukhus skall bidra till att uppnå de övergripan- de målen för socialförsäkringsadministrationen genom att: -vara socialförsäkringens utvecklingssjukhus vad gäller tillämpad metodutveckling och forskning inom det försäkringsmedicinska om- rådet -tillhandahålla försäkringskassorna utredningsinsatser för försäkrade med sammansatta eller komplexa problem -inom ramen för metodutveckling och forskning också tillhandahålla olika åtgärdsprogram inom rehabiliteringsområdet och härvid ligga i spetsen för utvecklingen av nya strategier och metoder -aktivt i samverkan med försäkringskassorna, och medverka i kompetensutvecklingen av socialförsäkringspersonal och andra aktörer inom det försäk- ringsmedicinska området -utgöra värdefulla komplement till den övriga sjukvården genom att profilera sig som specialenheter för utveckling av den försäkrings- medicinska delen inom socialförsäkringen sjukhus är inne i ett intensivt utvecklingsskede. Av ett informationsbrev från VD , daterat framgår att följande områden prioriteras: Målet är att alla de tjänster sjukhusen erbjuder kassorna skall bestå av väl strukturerade och definierade program (målsättning, innehåll, tid, pris m.m.), och att de dessutom skall certi- fieras enligt ISO-systemet. Man räknar med att det första programmet skall vara klart och certifierat under innevarande år. Målet är att tillhandahålla kassorna de utred- nings- och åtgärdsprogram som efterfrågas och snabbt kunna utveckla nya sådana, när behov uppstår inom försäkringen. Den strukturerade grundutredning , som är i full drift i och under igångsättning i , är exempel på en sådan behovs- anpassning. -Uppföljning och utvärdering. har använts i och givit värdefull information. komp- letteras dessa med enkäter riktade till kassans utredare med syftet att ta reda på hur utlåtande och rekommendationer bedöms ur beställarens 34 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION För att få fram en mer långsiktig strategi och struktur för just uppföljnings- och utvärderingsarbetet har man startat ett utveck- lingsarbete med experthjälp från RFV. Vid båda sjukhusen är en helt ny orga- nisation under införande. Utvecklingen går också mot att nuvarande vårdavdelningsstruktur ersätts med boende av typ patienthotell. -Information, dialog. En arbetsgrupp med representanter från kassor- na och sjukhusen arbetar på att ta fram strategi och metoder för infor- mation och dialog med kassorna. Från sjukhusens sida kommer man att aktivt försöka få delta vid kassornas samlingar av t.ex. handläggare och försäkringsläkare för just sådan information och dialog. En annan trolig utveckling är att nuvarande skriftliga information som finns på alla lokalkontor ersätts med information via datanätet (Intranet). Antalet utskrivna patienter från de båda sjukhusen har varit: Det ökade antalet patienter förklaras i stor utsträckning av kortare vård- tider. I siffrorna ingår även återbesök (av patienterna). 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 35 36 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Sjukhusen redovisar uppdelningen på olika kategorier utredningar och rehabilitering på skilda sätt. Siffrorna i tabellen på föregående sida möjliggör därför inte en fullständig jämförelse mellan sjukhusen men den ger ändå en bild av vilka verksamheter som dominerar. Som fram- går är antalet utredningar betydligt större än antalet rehabiliteringar. De försäkringskassor som 1996 remitterade flest försäkrade till sjukhuset i är: (avser till stor del ) Till sjukhuset i remitterade i första hand nedanstående kassor: I relation till befolkningens storlek (antal patienter/1000 invånare) hade kassan i flest patienter följd av , , och . De som nyttjade sjukhusen minst i förhållande till befolkningens storlek var , och . Här bör noteras att det samarbete som förekommer mellan Älvsborgskassan och sjuk- huset i när det gäller grundutredningar markant kommer att öka antalet remisser från denna kassa . Som en följd av bl.a. granskning av RFV-sjukhusen har ett omfattande kvalitetssäkringsarbete igångsatts. Detta inkluderar även uppföljning och utvärdering av verksamhetens resultat. Någon systematisk resultatuppföljning har tidigare inte skett. 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 37 De båda styrelserna har fastställt en strategi för uppföljning och utvärdering efter det att en särskild utredare, från RFV, lagt fram förslag i denna fråga. Man kommer i uppföljnings- och utvärderingsarbetet att rikta fokus på kunderna (patienter och beställare), organisation, medarbetare, ut- vecklingsarbete och ekonomi. När det gäller kundfokus avser man att följa: -Andelen nöjda patienter -Andelen nöjda beställare -Antal erinringar från och -Antal remisser (utredning resp rehabilitering) -Utfall med avseende på försäkringsutnyttjande för dem som skrivs ut samt ytterligare frågor, bl.a. med anknytning till FoU-området. Utredningen har tagit del av en enkätuppföljning som gjorts av sjuk- huset i rörande nyutskrivna patienter. Av 213 utskickade enkäter avser kommande sammanställning de 73 första svaren. Ut- redningen presenterar inte resultaten för att värdera sjukhusens verk- samhet utan för att illustrera vad man följer upp. Det är inremitterande kassatjänstemän som besvarat enkäterna, såväl när det gäller sin egen bedömning som patienternas. Den senare har kassatjänstemännen in- hämtat vid samtal med respektive patient. Resultatet bilägges på näst- kommande sidor. Målet med en utredning måste i första hand vara att det utlåtande som presteras skall kunna ligga till grund för relevanta ställningstagan- den från sida. Dessa kan avse rätt till ersättning eller behov av rehabilitering. Att ha arbetsåtergång som primärt mål med en utredning är inte rimligt. Ett utlåtande som styrker rätten till förtidspension är för den skull ingen dålig utredning. Däremot bör effekterna av rehabilitering mätas bl.a. i termer av minskad sjukskrivning och förtidspensionering. Ett problem är härvid, erfar utredningen, att såväl sjukhusen som försäkringskassorna har svårt att beskriva vad som skulle hänt om rehabilitering inte satts in för att ha som jämförelse med det faktiska utfallet. Normalt finns inga "kontrollgrupper" att tillgå inom rehabiliteringen. 38 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 39 40 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION När det gäller effekterna av överviktsrehabilitering har sjukhuset i genomfört några uppföljningar. Man har i en undersökning bl.a. konstaterat att patienter som genomgått obesitasrehabilitering mår signifikant bättre efter rehabiliteringen är före. En studie rörande patienter vid visar att en grupp patien- ter som fått ett eftervårdsprogram reducerat sin vikt med 8,efter det att de togs in vid . En motsvarande grupp utan efter- vårdsprogram har reducerat vikten med 5,. Återfallfrekvensen i ef- tervårdsgruppen var gentemot i den andra. Sjukhuset drar slutsatsen att det är viktigt med aktiva insatser även efter vistelsen vid sjukhuset. En annan studie av Klimpfjällspatienter visar att 43,av patien- terna uppbar någon form av "ohälsoersättning" från socialförsäkringen vid intagningen. Efter 3 resp. 12 månader var andelen 36,0 resp. 36,. Skillnaderna uppges dock inte vara statistiskt signifikanta. Man menar från sjukhusets sida att det enda sättet att få fram säkerställda effekter är att använda en kontrollgrupp men detta vill man av etiska skäl inte göra. Avseende hjärtrehabilitering har sjukhuset i konstaterat att av de s.k. postinfarktpatienterna och av de by-passope- rerade återgått i arbete. Av samma skäl som anges ovan är det inte möj- ligt att värdera resultatet i termer av "bra eller dåligt". Man konstaterar också att patienternas fysiska och psykiska prestationsförmåga förbätt- ras samt redovisar även en sänkning av riskfaktorerna för återinsjuk- nande. 2.4Riksrevisionsverkets rapport (RRV 1996:31) () har på uppdrag av regeringen granskat verksamheten vid sjukhus i och Nynäs- hamn. I uppdraget ingick att kartlägga och analysera sjukhusens verk- samhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsform och konkur- renssituation. Granskningen skedde och början av 1995.