sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on human rights and biomedicine, antagen av , DIR/JUR (96) 14 Explanatory Report to the Convention on Human Rights and Biomedi-cine (1996), godkänd av , CM (96)175 final : Skadestånd vid myndighetsutövning I. 1976 : Hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och Bramstång: Sociallagstiftningen. 1985 Brazier: Medicine, Patients and the . 2 u Penguin Books 1992 : An Introduction to Convention on Human Rights. 2 u Iustus förlag 1995 : Skadestånd för utebliven vård – en vägledande Epidemiology: International Guidelines (eds. Ethics and Research on Human Subjects: International Guidelines (eds. Fluss: Comparative Overview of International and National Develop- ments in Regard to Patients Rights Legislation. I: Patients Rights – Informed Consent, Access and Equality (eds. ), Nerenius & Santérus 1994 s. 439- 471 Giesen: Malpractice . A Comparative of Civil Liability Arising from Care. : Rättighetslag i teori och praxis. Iustus förlag 1995 : Läkares ansvar för vållande till kroppsskada eller I: Skuld och ansvar: Straffrättsliga studier tillägnade . : The New Dutch on . 1996 s. 1-17. Leenen m.fl: . A Comparative Study. WHO Regional Office for Europe, Kluwer and Taxation Publishers 1993. : Laglighets- och lämplighetsprövning – en titt i backspe- geln och framåt. Förvaltningsrättslig tidskrift 1992 s. 121-137. : Tvångsvård av psykiskt sjuka i , och . Användandet av tvångsåtgärder och andra begränsningar av den personliga friheten under uppehållet på psykiatrisk institution. Examensarbete vid , 1997 : Patients Charter, Patients Rights and the in and . Patient and Patient in Europe 29- Modeen: Patienten i hälso- och sjukvården. förlag () 1994 : Sekretess i hälso- och sjukvården. Pahlman m.fl.: Three years in force: Has the Finnish Act on the status and rights of patients materialized? Medicine and 1996 s. 591-603 Patientens möte med hälso- och sjukvården. Inriktningsdokument an-taget av , beslut A97:32, dnr Lf 852/96. Peczenik: Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation. m.fl: Medborgarnas makt. 1989 Promotion of . WHO Regional Office for Europe, 1995 Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning, Forsk- ningsetisk policy och organisation i . Rogalla: The German Betreuungsgesetz. I: pean Conference What kind of legal and social protection for frail older persons – , 19-22 1996, Fondazione s. 70-73. : Patientinflytande – en litteraturöversikt. , IHE Arbetsrapport 1997:3 : Samtycke till medicinsk vård och behandling. rättsveten- skaplig studie. : Etisk granskning av medicinsk humanforskning – lagstiftning behövs! : Mänskliga rättigheter och biomedicin – om konvention och svensk rätt. Under publicering i: De lege. Juridiska fakultetens i årsbok 1997. Iustus förlag 1997 s. 311-350 : Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer. : Om nödrätt i hälso- och sjukvården. Några anteckningar om juridiken på ett etiskt område. : Hälso- och sjukvårdssekretessen – Grunddragen. : Normgivningsmakten enligt regeringsform. 2 u Juristförlaget i : Allmän förvaltningsrätt. 18 u Liber 1997 Sverne & Sverne: Patientens rätt. 3 u Juridik 1997 : Norsk helserett. Sjukdom och arbetsoförmåga – om rätten till trygghet och migration. 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när an-ställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom Gemenskapen. Nerenius & Santérus förlag 1995 : Nytt perspektiv på frågan om patienträttigheter. Juridisk 1996-97 s. 427-431 : Patientens rättigheter alltför läkarorienterade. Bilaga 3 Patienträttslig lagstiftning – en Patienträttslig lagstiftning – en översikt Denna bilaga har tagits fram i syfte att ge en kortfattad översikt över den disparata samling författningsbestämmelser som är av relevans för patientens ställning i den svenska hälso- och sjukvården. Redogörelsen är exemplifierande och således inte avsedd att vara uttömmande. De bestämmelser som reglerar patientens rättsliga ställning i skilda hänseenden finns utspridda över ett antal olika lagar. Det rör sig främst om lagstiftning där personalens, sjukvårdshuvudmännens eller andra myndigheters skyldigheter anges, och där patientens ställning endast framgår indirekt. Vidare förekommer en del allmän lagstiftning som inte har inriktning mot med hälso- och sjukvårdsområdet, men som får betydelse för patientens ställning i avsaknad av särskild reglering för vården. De olika bestämmelsernas placering och utformning påverkar naturligt nog rättsreglernas tillgänglighet för berörda patienter, vårdgivare och personal. Patientens tillgång till vård framgår indirekt av de offentliga sjukvårdshuvudmännens skyldigheter att erbjuda vård. Begreppet hälso- och sjukvård definieras i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Definitionen täcker dock inte allt som hänförs till hälso- och sjukvård. Rent allmänt sägs i 2 § HSL att målet för hälso- och sjuk vården skall vara en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen, samt i 2 a § 1 stycket 2 p HSL att vården skall vara lätt tillgänglig. I 2 § 2 stycket HSL har numera också införts kravet på att vården skall bedrivas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Ett rättvisekrav framgår också av kommunallagen (1991:900) 2:2, i formen av den likställighetsprincip som omfattar medlemmarna i kommunen/. Preciseringar av vilken slags vård som skall tillhandahållas framgår beträffande landstingen i 3-6 §§ HSL, och beträffande 18-18 a §§ HSL. Indirekt kan man alltså utläsa att patienten kan förvänta sig att i mån av behov få en god hälso- och sjukvård, habilitering och rehabilitering, tillgång till sjukhus och en organiserad primärvård, sjuktransporter osv. För personer som inte tillhör och inte heller omfattas av EG-förordning 1408/71 skall i vart fall akutvård erbjudas, se 4 § HSL. Den patient som väl blivit föremål för en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonalen kan också hänvisa till personalens skyldighet att ge sakkunnig vård enligt 2 § åliggandelagen (1994:953), ÅL. I speciallagstiftning finns bestämmelser rörande patienters möjligheter att få tillgång till abort och sterilisering, liksom undersökning och vård avseende smittsamma sjukdomar. Vid misstanke om samhällsfarlig sjukdom föreligger en direkt lagstadgad skyldighet för läkare att låta undersöka och behandla patienten, 10 § smittskyddslagen (1988:1472). Av 5 § 2 stycket HSL framgår att patienten skall ges möjlighet att välja primärvårdsläkare. Det framgår vidare av 2 a § 2 stycket HSL, 2 § ÅL och 16-17 §§ lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) att vården så långt möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten, vilket dock inte är detsamma som att patienten får välja behandling. I 2 a § 1 stycket 3 p HSL stadgas att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I 2 § ÅL heter det att patienten skall visas omtanke och respekt. Tillsammans med samrådskravet ovan anses detta innebära att det i princip fordras samtycke till alla åtgärder, samt att ingen får påtvingas vård eller behandling utan särskilt stöd i lag. Kraven på samråd och respekt gäller i princip också patienter som inte själva är beslutskompetenta. Här kommer dock också vissa regler om legala ställföreträdare in i bilden. För underåriga rör det sig om , FB, regler om vårdnadshavares rätt och skyldighet att besluta i frågor som rör barnets personliga angelägenheter, dock med beaktande av barnets egen vilja i takt med stigande ålder och mognad. Relevanta bestämmelser finns i 6 kap. FB. Begränsningar i vårdnadshavarnas bestämmanderätt över barnet framgår indirekt av lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52). I fråga om vuxna patienter som inte är beslutskompetenta kan viss bestämmanderätt tillkomma god man eller förvaltare, som förordnats i enlighet med reglerna i 11 kap. FB. Särskilda krav på samtycke uppställs i en del speciallagstiftning, såsom 1 § abortlagen (1974:595), 2 § steriliseringslagen (1975:580), 6 § transplantationslagen (1995:831), 5 § lagen (1991:114) om användning av viss genteknik vid allmänna hälsoundersökningar, 13 § läkemedelslagen (1982:859) etc. Även efter döden skall patienten behandlas med respekt, det framgår bl.a. av 4 § ÅL och 1 § 2 stycket obduktionslagen (1995:832). Undantag från självbestämmandeprincipen, i form av tvångsvård, tvångsvis undersökning och provtagning etc., finns i ett antal skilda författningar, däribland lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagarna om rättspsykiatrisk undersökning och rättspsykiatrisk vård, smittskyddslagen, lagen om vård av missbrukare i vissa fall, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, 28 kap. etc. I 2 a § 3 stycket HSL föreskrivs att patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. I 3 § ÅL sägs att den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som finns. I båda lagrummen sägs att om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till någon närstående. Som undantag från informationsplikten nämns de fall av sekretess som anges i 7:3 och 7:6 sekretesslagen (1980:100), SekrL, respektive 8-9 §§ ÅL (för den privata vården), se avsnittet om tystnadsplikt nedan. Särskilda bestämmelser om informationsskyldighet finns i viss specialförfattningar avseende bl.a. abort, sterilisering, transplantation, psykiatrisk tvångsvård etc. Patientjournaler inom den offentliga vården utgör allmänna handlingar och hanteras därmed enligt bestämmelserna i tryckfrihetsförord ningen, TF, och sekretesslagen. patientjournallagen (1985:562), PjL, hänvisas till denna lagstiftning. TF 2:12-13 rörande skyldighet att genast eller så snart möjligt lämna ut en allmän handling som får lämnas ut (dvs. när sekretesshinder inte föreligger) respektive skyldighet att lämna ut avskrift eller kopia av handlingen. Sekretessbestämmelserna för hälso- och sjukvårdens del finns huvudsakligen i 7 kap. SekrL, se vidare nedan. För det fall utlämnande av journalen helt eller delvis vägras finns också bestämmelser om beslut och överklagande i SekrL 15:6-7. För den privata vården finns i 16 § PjL en bestämmelse om att journalhandlingen på begäran av patienten så snart möjligt skall tillhandahållas för läsning eller avskrift, om det inte föreligger tystnadsplikt mot patienten själv enligt 8 eller 9 §§ ÅL. Av 16 § PjL framgår också att om utlämnande av journalen helt eller delvis vägras skall frågan genast överlämnas till . beslut kan i sin tur överklagas enligt bestämmelserna i 15:7. Rent faktiskt är det också av intresse för patienten att känna till något om de krav som ställs på innehållet i journalen, framför allt att patientjournaler skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten, 5 § PjL. Även möjligheterna till ändringar i journalen kan vara relevanta, 6 och 17 §§ PjL. Hälso- och sjukvårdssekretessen är av intresse för patienten ur två olika aspekter, dels som ett skydd för hennes privatliv och integritet, och dels som en begränsning av patientens tillgång till information, när tystnadsplikt föreligger gentemot henne själv. Den allmänna sekretessen för uppgifter rörande enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden regleras i SekrL 7:1 stycket 1. Det är en stark sekretess, med s.k. omvänt skaderekvisit. För att en sekretesskyddad uppgift skall få lämnas ut krävs således att det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. För forskningsändamål eller statistik får uppgifter lämnas till vissa andra myndigheter om det inte kan antas att men uppkommer, dvs. en lindrigare form av sekretess. Av SekrL 14:4 framgår att patienten själv normalt kan efterge sekretessen. Undantag från sekretessen görs också i en del andra fall, t.ex. när personalen har skyldighet att lämna uppgifter/göra anmälan till någon annan myndighet, SekrL 14:1-2 samt 1:5. För den privata vården finns den övergripande sekretessbestämmelsen i 8 § 1 stycket ÅL, där det i mera allmänna ordalag sägs att personalen inte obehörigen får röja vad den i sin verksamhet fått veta om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. I 8 § 3 stycket hänvisas till sekretesslagen beträffande allmänna vården. Sekretess mot patienten själv kan föreligga dels för att skydda enskild uppgiftslämnare, SekrL 7:6 respektive 9 § 1 stycket ÅL, och dels om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut, SekrL 7:3 respektive 8 § 2 stycket ÅL. I 2 a § 1 stycket 1 p. HSL stadgas att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Krav på systematisk och fortlöpande kvalitetssäkring uppställs i 31 § HSL. I 2 § ÅL sägs att personalen skall utföra sitt arbete i överens stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt att patienten skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. De offentliga sjukvårdshuvudmännens skyldighet att ha den personal som behövs för att ge god vård framgår numera av 2 d § HSL, vilken bestämmelse kan relateras till såväl personalens kompetens som dess antal. Bestämmelsen uppställer också krav på erforderlig utrustning och lokaler. Av intresse i detta sammanhang är även föreskriften om patientansvarig läkare, 27 § HSL. Personalens möjligheter att särskilda fall ge avkall på de grundläggande kraven i fråga om bl.a. information, samtycke, vårdkvalitet etc. anses kunna uttolkas indirekt ur den s.k. allmänna nödregeln i 24:4, där det framgår att en gärning som någon begår i nöd, dvs. bl.a. när fara hotar liv eller hälsa, utgör brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig. I viss utsträckning kan det vara intressant för patienten vilka principer som gäller för avgiftsdebiteringen, t.ex. att likställighetsprincipen skall tillämpas, 26 § 1 stycket HSL, eller att viss slags vård och behandling är gratis, 63 § smittskyddslagen samt – indirekt – lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet. Patientens klagomöjligheter framgår av ett antal olika författningar, ibland endast indirekt. T.ex. står det i 1 § lagen (1992:563) om för troendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. att nämnden skall åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver. Av 19 och 36 §§ disciplinpåföljdslagen (1994:954) framgår patientens rätt att göra anmälan till , respektive överklaga beslut till KR. Möjligheten att få ersättning från patientförsäkringen regleras numera i patientskadelagen (1996:799), där det av 23 § framgår att rätten till ersättning går förlorad om patienten inte väcker talan inom viss angiven tid. I vissa fall, t.ex. när det gäller skada pga. bristande information eller samtycke, är dock patienten i stället hänvisad till de allmänna bestämmelserna i skadeståndslagen 1:3 och 3:1-2. Även reglerna i produktansvarslagen (1992:18) kan aktualise ras. Har patienten varit föremål för ett uppenbart grundlöst frihetsberövande – exempelvis inom den psykiatriska vården - kan ersättning också komma i fråga enligt 3 § lagen (1974:515) om ersättning vid frihetsinskränkning. Patientens möjligheter att göra anmälan till till synsmyndigheten – – eller klaga direkt hos sjukvårdshuvudmannen, är inte reglerade särskilt. Bilaga 4 Sammanställning av enkäter till landstingens och kommunernas Sammanställning av enkäter till landstingens och kommunernas förtroendenämnder För att få en uppfattning om hur förtroendenämnderna arbetar skickade HSU ut en enkät till landstingens förtroendenämnder (inklusive de landstingsfria kommunerna). Samtliga förtroendenämnder i landstingen svarade (30 st)1. Av svaren framgick att det var 94 kommuner, förutom de landstingsfria kommunerna, som inte hade avtal med sina respektive landsting om förtroendenämndsåtagandet. För att få en uppfattning om verksamheten i de kommuner som själva sköter uppgiften sändes en enkät ut till ett urval av dessa kommuner. Urvalet skedde med beaktande av invånarantal och geografisk spridning. Utifrån dessa kriterier delades kommunerna in i olika grupper varefter kommunerna lottades fram. Totalt sändes enkäten ut till 30 kommuner1. Av dessa har 29 kommuner besvarat enkäten. Vi har inte erhållit svar från kommun. Nedan redovisas de båda enkätsammanställningarna. 1Förteckning över tillfrågade förtroendenämnder redovisas efter respektive sammanställning. Sammanställning av enkätsvar från landstingens förtroendenämnder 1.1Har er förtroendenämnd i sin verksamhet stött på hinder när man från nämndens sida vill slå vakt om sin från vården fristående ställning? En majoritet (24 av totalt 28 svar) menar att de inte stött på några hinder när det gäller att slå vakt om sin fristående ställning. De pekar i stället på att både ledning och vårdpersonal uppskattar deras arbete. De förtroendenämnder som svarat att de stött på hinder pekar på sådana problem som att de förbises i olika sammanhang (2 respondenter) och att de ibland nekas att få ta del av journaler med hänvisning till rådande sekretessregler (en nämnd). 1.2Fungerar er förtroendenämnd som naturlig remissinstans inom när det gäller frågor om vårdutveckling och patienternas ställning eller motsvarande? Flertalet förtroendenämnder (19 av totalt 29) har svarat att de inte får remisser i den utsträckning som de önskar. Orsakerna till detta kan enligt några nämnder bero på okunnighet om förtroendenämndens roll och funktion. Några nämnder (3-4) pekar på att deras landsting i ökande utsträckning förstått vikten av att även förtroendenämnderna kan användas som remissinstans. 1.3Är någon av de förtroendevalda i er nämnd involverad i hälso- och sjukvården Av svaren framgår att flertalet nämnder (18 av 30) inte har någon/några förtroendevalda som är involverade i någon nämnd med anknytning till hälso- och sjukvård i . har svarat att de har ledamöter med sådan anknytning. T.ex. har 5 av nämnderna uppgivit att de har ledamöter som sitter i hälso- och sjukvårdsnämnden. I 4 av nämnderna deltar representanter från primärvårdsnämnden. I ett område är primärvårdsnämnden tillika förtroendenämnd. Det förekommer på flera håll att förtroendevalda i förtroendenämnden har anställning inom hälso- och sjukvården. 1.4Redovisas i er nämnd uppgifter om HSAN-ärenden, och patientförsäkringsärenden tillsammans med uppgifter om FTN-ärenden? Av totalt 30 svar har en stor majoritet (26) angivit att de redovisar de angivna ärendetyperna. Det tycks framför allt handla om ärenden där förtroendenämnden på något vis varit inblandad i handläggningen. Flera av nämnderna (10 av 30 svar) har uppgett att de inte får någon information om . 1.5Vidarebefordrar ni ärenden till ? 22 nämnder av totalt 30 skriver att de brukar vidarebefordra ärenden till . I några fall, dock endast i mycket liten utsträckning, 2-3 ärenden . 7 nämnder, både de som menar att de vidarebefordrar ärenden till och de som inte säger sig göra detta, tar i varierande utsträckning telefonkontakt med för rådgivning etc. Ett par av förtroendenämnderna har angivet att de brukar vända sig till när en patient t.ex. önskar få en journal förstörd eller när de ställs inför frågor som är av mer udda karaktär. I det senare fallet brukar de få hjälp av jurister. 2 Relationerna till patienterna 2.1Hjälper ni patienterna med kontakter med och patientförsäkringen? Här har 29 nämnder svarat att de hjälper till när patienter eller någon nära anhörig till en patient ber om hjälp. Av svaren framgår att hjälpen ofta består i att informera om patientförsäkringen och vad har för uppgifter. De patienter som av olika anledningar inte anser sig kunna skriva en anmälan eller själva vet hur man överklagar ett beslut i eller PSR får hjälp av någon på förtroendenämnden att skriva. 2.2.Hjälper ni patienterna till "second opinion"? 23 nämnder av totalt 29 svar () har svarat att de hjälper patienterna till "second opinion". Några av förtroendenämnderna (totalt 3 respondenter) säger sig vara tveksamma till begreppet "second opinion" och dess innebörd och efterlyser därför en svensk översättning. En förtroendenämnd pekar på att det kan vara svårt att hjälpa patienterna med second opinion på grund av begränsade resurser, kollegialitet, patientens ibland orealistiska önskemål om vem som skall utföra denna "second opinion". 2.3Anser ni att det finns behov av en mer strukturerad möjlighet att inhämta "second opinion"? 20 av de inlämnade enkätsvaren, menar att de bör finnas en strukturerad hjälp som gör det mindre känsligt för både patient och vårdgivare att ta upp frågan. En del nämnder pekar på att det framför allt är viktigt med "second opinion" för de patientgrupper som behöver specialistvård. En del landsting i landet kräver remiss för att få komma till en specialist. De förtroendenämnder som svarat nej (9 av 29) på frågan pekar på att situationen för den enskilde patienten kan bli mer förvirrande än klargörande. Man menar också att det finns en risk för att patienter inte nöjer sig med en "second opinion" utan kräver "third opinion" osv. Vem är det då som i slutändan avgör om behov av en second opinion föreligger undrar en förtroendenämnd? 2.4Hjälper ni patienterna att ta kontakt med andra vårdgivare? De flesta (20 av 30) förtroendenämnder har svarat att när patienterna önskar hjälper de till med att bl.a. förmedla kontakt med andra vårdgivare. I första hand försöker man lösa brister i förtroendet mellan läkare och patient där sådana problem uppstår. Förtroendenämndernas hjälp till olika patienter får dock inte innebära att patienten ges förtur. Många förtroendenämnder hjälper också till att förmedla kontakt med andra vårdgivare både inom och utom . De lämnar även namn på specialistläkare men informerar då också om de privata kostnader som kan följa av en sådan behandling. Här kan vi se att en stor majoritet av respondenterna har svarat att de hjälper patienterna till "second opinion", som man dessutom hjälper patienterna att ta kontakt med andra vårdgivare (19 av totalt 29). En grupp av de svarande menar att man varken hjälper patienterna till "second opinion" eller till att ta kontakt med andra vårdgivare (5 av 29). 2.5HSU skall bl.a. utreda möjligheterna att öka patienternas inflytande när det gäller val mellan olika behandlingsalternativ. Förekommerärenden av det slaget hos nämnden? Av de inkomna svaren framgår att (dvs 20 av totalt 28) har svarat att den typen av ärenden förekommer hos dem. Av svaren framgår dock att sådana ärenden förekommer i mycket varierande utsträckning. Bland speciella problem märks t.ex. svårigheten att nå en väl avvägd dialog mellan läkare och patient beträffande medicinsk diagnos och lämplig behandling. Det finns stora skillnader mellan enskilda människors förmåga att tillgodogöra sig den typen av information. En nämnd menar att det har blivit vanligt att patienterna, för vissa typer av behandlingar, begär att landstingen står för en viss andel av kostnaden som patienten själv står för resterande del. 3.1Hur sker återföringen av era kontakter till sjukvården? Flera av nämnderna (25 av totalt 30) har angivit att de har personlig kontakt med berörda läkare och deras chefer i samband med att aktuella ärenden behandlas. Några av nämnderna (5) anger att de gör en sammanställning som de sedan skickar till respektive sjukhus, klinik och vårdcentral för att ge en bild av antal ärenden samt vilka ärenden som varit aktuella . Vid de årliga sammanställningarna görs avidentifieringar av patienterna så att det inte skall kunna gå att utläsa vem det rör sig om.