sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Det faktum att man kan identifiera individer och grupper som löper större risk än andra att drabbas av ohälsa och tidig död är inte tillräckligt för att folkhälsoarbetet i ökad utsträcknin g inriktas mot speciella riskgrupper. Man har t.ex. kunnat konstatera att individer med högt blodtryck och/eller höga kolesterol- värden löper en förhöjd risk drabbas av t.ex. hjärtkärlsjukdom . Erfarenhetsmässigt är det trots detta ofta motiverat välja en befolk - ningsinriktad strategi som kompletteras med t.ex. blodtrycks- och kolestrolsänkande läkemedel till riskgrupper. Samma grundläggande synsätt finns inom den generella svenska alkoholpolitiken som baseras på en för hela befolkningen generel l totalkonsumtionsmodell. Sannolikheten är t.ex. obefintlig att öka d kunskap om arvets betydelse för t.ex. alkoholrelaterad ohälsa skull e leda till att man ersatte generella insatser mot missbruk av alkohol bland t.ex. skolungdomar med genetiska tester för att kunna ge et t differentierat individuellt budskap om hur mycket olika elever ur hälsosynpunkt kan dricka. Utan en konkretisering av vilka ärftliga sjukdomar som kommittén bedömer kommer att påverka omfattningen och inriktningen av dagens och morgondagens folkhälsoarbete framstår kommitténs resonemang som otydligt inom ett område där det är särskilt viktigt att vara tydlig inte minst utifrån estetiskt perspektiv. 6.4Hälsans och ohälsans samhällsrelaterade bestämningsfaktorer Under de senaste 10 – 15 åren har stora vetenskapliga framsteg gjorts när det gäller att i ett befolkningsperspektiv klarlägga hälsas oc h ohälsans bestämningsfaktorer. Exempel på dylika forskningsresultat av direkt strategisk betydelse för bl.a. hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet är t.ex. ökad kunskap om sambanden mellan livsvill- kor och levnadsvanor vilket bl.a. innebär att man allt oftare talar om strukturellt betingade respektive fritt valda beteenden. Vidare finns en omfattande forskning – där svenska forskare är världsledande – kring stress, sociala relationer och socialt kapital som ger nya möjlighete r såväl att förstå som att påverka bl. a . ohälsans social etiologi. Det finns även allt fler studier som belyser samband mellan relativ fattigdom, arbetslöshet och ohälsa. I ett internationellt men även svenskt perspektiv är det analyser och resultat som dessa – snarare än arvets betydelse – som har stått i förg runden vid utformningen av såväl dagens som morgondagens hälsopolitiska strategier och metoder. Det kan mot denna bakgrund tyckas något märkligt att kommittén inte ger en mer samlad bild av hur denna nya kunskapsfront kan komma att påverka hälso- och sjukvår- dens framtida roll i folkhälsoarbetet. 7Organisation och styrning av hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete Kommitten poängterar att folkhälsoarbete är en verksamhet so m måste bedrivas långsiktigt och som därför kräver ett uthålligt stöd i form av tydligt formulerade mål, övergripande handlingsprogram eller strategier, ekonomiska resurser och ledarskap med adekvat kompe- tens. Jag delar helt denna bedömning men anser att kommittén borde beskrivit och analyserat hur olika sjukvårdshuvudmän utvecklat folkhälsoarbetets organisation och finansiering. Utifrån denna nu- lägesbeskrivning kunde kommittén därefte r konkretiserat vad som med hänsyn till olika lokala förutsättningar och behov krävs – och vilk a problem som finns – när det gäller att säkerställa den av kommitté n förordade fasta strukturen och långsiktiga finansieringen av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser . Därvid borde speciellt uppmärksammas former för den politisk a ledningen av hälso-och sjukvårdens medverkan i folkhälsoarbetet (t.ex. betydelsen av speciella folkhälsolandstingsråd, politiskt sammansatta folkhälsoutskott etc) samt olika professionella gruppers ansvar och roll (t.ex. folkhälsodirektörer, hälsoplanerare, folkhälsoansvariga ino m primärvården, distriktsläkare, distriktssköterskor etc.) borde kommittén aktualiserat de kompetenskrav som bör ställas p å nyckelpersoner i hälso- och sjukvårdens individ- och befolkningsin - riktade förebyggande arbete. Utan denna verklighetsförankring är risken s tor att även kommitténs förslag blir så allmänt hållna att de inte ger någon vägledning än mindre stimulerar till en konstruktiv framtidsinriktad diskussion om folkhälso- arbetets organisation. 7.2Folkhälsoarbetets finansiering och styrsystem Kommitten skall enligt direktiven belysa hur olika ekonomiska styrsystem kan påverka förutsättn ingarna för det förebyggande arbetet. Ingen närmare analys görs dock av kommitten som endast konstaterar att det varken teoretiskt eller empiriskt går att dra slutsatser om ett traditionellt system är bättre eller sämre än ett system med beställar e och utförare när det gäller att skapa förutsättningar för folkhälsoarbe- tet. HSU framhåller dock att folkhälsoarbete måste finansie- ras i särskild ordning eftersom det inte finns någon självklar efterfrå- gan. Detta resonemang präglas av ett flertal felaktigheter och logiska kullerbyttor. För det första är det inte valet av organisationsform (beställare – utförare respektive traditionella system) som är avgörande vid valet av ekonomiska styrsystem. I det förra fallet kan man arbeta med såväl behovsbaserade politiska beslut för resursfördelningen som en fördel- ning som styrs mer av efterfrågan och där producenterna konkurrerar och finansieras via prestationsersättningar snarare än via budgetramar. Den relevanta frågan är om ett budget – respektive prestationsrelaterat och konkurrensutsatt system skapar olika förutsättningar för hälso- och sjukvårdens insatser. Svenska och internationella erfarenheter pekar entydigt på att de marknadsorienterade och i högre grad efterfrågestyrda vårdsyste m vanligen minskar utrymmet för såväl samhällsinriktade förebyggande insatser som för individuellt behovsanpassade insatser för socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupper. tycks dela denna bedömning eftersom man anser att folkhälsoarbetet måste finansieras i särskild ordning (via anslag) eftersom det inte har någon självklar efterfrågan 1. Det är dock omö jligt att hävda att valet av ekonomiskt styrsystem inte spelar någon roll och att det bara finns ett acceptabelt ekonomiskt styrsystem för folkhälsoarbetet dvs. Fö r det andra hävdar HSU – med rätta – att de förebyggand e insatserna är en skyldighet för sektorns alla delar och alla nivåer dvs. såväl primärvård, innefattande hälso -och sjukvård so m övrig specialistvård. De förebyggande insatserna bör ses som inte - grerade delar av den dagliga verksamheten. I detta integrerade per- spektiv är givetvis de ekonomiska styrsystemen av betydelse – av skäl som redovisats ovan – för förutsättningarna att inom hälso- oc h sjukvårdens reguljära verksamhet bedriva primärpreventiva insatser . Möjligheten att anslags finansiera ett i den reguljära vården integrerat folkhälsoarbete i ett marknadsorienterat och därmed efterfrågestyrt vårdsystem är helt säkert mycket små. påstående att den nödvändiga anslagsfinansiering av folkhälsoarbete är möjlig obe- roende av ekonomiskt styrsystem gäller därför endast för folkhälso - insatser som är fristående från den reguljära verksamheten – t.ex . speciella utbildningsinsatser, projekt, upplysningskampanjer etc. – men inte primärpreventiva insatser integrerade i det reguljära arbete. För det tredje har även huvudmannaskapet erfarenhetsmässigt betydelse för t.ex. öppenvårdläkarnas engagemang i folkhälsoarbetet. Generellt sett är detta engagemang mindre bland privata än offentliga vårdgivare, speciellt när det gäller befolknings- och samhällsinriktade insatser. I landsting med en relativt stor andel privatpraktiserande läkare, som i landsting, innebär det att fördelninge n mellan privata och offentliga vårdgivare också får konsekvenser va d 1Uttrycket inom parentesen återfinns inte i betänkandetexten. avser förutsättningarna att bedriva förebyggande insatser inom de n offentligt finansierade vården. berör inte denna fråga och än mindre möjligheterna att via de avtal som krävs mella n landsting och privata vårdgivare fastställa samma krav när det gälle r för ebyggande insatser för offentligt finansierad vård oberoende a v huvudmannaskap med medföljande justeringar av privatläkartaxan.. Sammanfattningsvis kan således konstateras att kommittén – utifrån utredningens direktiv – formulerat och besvarat fel fråga och tillika givit ett motsägelsefullt svar på denna fråga. 8 Utredningens idéer och förslag Ett huvudsyfte med utredningar som HSU-2000 är att de skall tydliggöra olika framtidsperspektiv och utvecklingsmöjligheter, belysa resursbehov och vid behov aktualisera och förtydliga ansvarsfrågor. delbetänkande om Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet ger en ofullständig nu-lägesbeskrivning, saknar ett tydligt framtidsperspektiv och redovisar nära nog inga konkreta idéer och förslag. Betänkandet ger därför föga vägledning för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Det finns dock följande två viktiga undantag: 1.Kommitténs starkt individ/patientinriktade grundsyn när det gäller val av metoder för hälso- och sjukvårdens medverkan i folkhälso- arbetet skulle – om de får genomslag i praktiken – sannolikt inne- bära en avsevärt lägre kostnadseffektivitet i det lokala folkhälso - arbetet och begränsa hälso- och sjukvårdens möjligheter bidra til l ökad jämlikhet i hälsa. 2.Kommitténs förslag att inskränka primärvårdens potentiella roll i folkhälsoarbetet till i huvudsak individinriktad hälsoupplysning. I praktiken skulle det innebär ett allvarligt hinder för primärvården att – i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens intentioner – också arbeta miljö och samhällsinriktat och att samverkan med primär - kommuner och frivilliga organisationer begränsas snarare ä n vidareutvecklas. Kommitténs förslag kan därför beskrivas som ett steg framåt när de t gäller att förstärka hälsoupplysningens roll i det patientrelaterad e arbetet och tre steg bakåt när det gäller att vidareutveckla hälso- oc h sjukvårdens roll i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. Särskilt yttrande av och HSU 2000:s delbetänkande om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälso- arbetet ger inte önskvärda signaler och förslag om en aktivar e folkhälsopolitik utan betänkandet är tämligen passivt. Trots varnings- signaler om sviktande folkhälsa, så klargör inte HSU tillräckligt tydligt att hälso- och sjukvården har en viktig och strategisk roll i att förstärka folkhälsoarbetet. Det borde ha varit angeläget att lyfta fram möjlighe- terna att tydligare bidra till ett aktivt folkhälsoarbete. Utredningen framhåller i kapitlet Allmänna utgångspunkter att en av förutsättningarna för att folkhälsoarbetet skall vinna legitimite t bland medborgarna är att arbetet har en vetenskaplig grund och bedrivs med målsättningen att minska den ojämlikhet i hälsa som finns mellan olika grupper av medborgare. Vi skulle vilja tillägga att det även ä r viktigt för legitimiteten att positiva resultat uppnås. Att minska ojämlikhet i hälsa Vilka signaler och vilka bidrag ger då HSU för att stimulera til l åtgärder som kan minska ojämlikheten i ohälsa? Man redovisar inga aktiva förslag och nöjer sig med att betona "hälso- och sjukvårdens skyldighet att på ett mera konkret plan formulera vilka bidrag hälso- och sjukvårdssektorn kan ge för att minska ojämlikheten i hälsa". Vi finner HSU:s passivitet beklaglig och skulle ha önskat att HSU med sitt övergripande uppdrag lagt ned omsorg på att formulera strategier främst för hälso- och sjukvårdssektorns arbete med at t minska ojämlikheten i hälsa. Om utredningen valt att analysera frågeställningen och utifrån e n sådan analys mera offensivt behandlat problemen kunde ett viktigt bidrag och en viktig signal ha lämnats till hälso- och sjukvården. Tyvärr har utredningen avstått från detta. Utredningen konstaterar i stället att det är en komplicerad och svår fråga där olika faktorer samverkar . Riskfaktorerna ackumuleras och små riskökningar byggs fortlöpande på till stora. Någon strategi för att möta utvecklingen redovisas ej. Vilka gruppers hälsa är det då fråga om? När vi inom handikapp- rörels en och pensionärsrörelsen diskuterat detta har vi funnit at t människor med psykisk störning är en viktig riskgrupp som behöver uppmärksammas. Folkhälsorapport redovisar också att psykiska och psykosociala besvär tenderar att öka även bland vuxna, särskil t bland arbetslösa. Människor med andra funktionshinder är också en grupp som i mycket hög grad har ohälsoproblem; de är ofta arbetslösa, ensamboende och hänvisade till att leva på en låg ekonomisk nivå. Inte minst barn med funktionshinder är en allvarlig riskgrupp. En tredje grupp är sjukliga äldre människor med sviktande livskvalitet, liksom grupper med olika kroniska sjukdomar. Inte minst sviktar hälsan till följd av brister i den palliativa vården och omsorgen. Enligt Folkhälsorapport finns också en oroande tendens till att den positiva utvecklingen när det gäller barns och ungdomars hälsa kan komma att brytas på vissa områden. Med hänsyn till att risker och misslyckanden successivt ackumuleras är det sistnämnda konstateran- det ytterst allvarligt. Konsekvensen borde ha varit att HSU förordat en kraftfull satsning på barns och ungdomars hälsa. Även om satsningarna i stor utsträckning skall ske inom andra områden än hälso- oc h sjukvården, t.ex. barnomsorg, skola, fritidsverksamhet och arbete, måste detta arbete kompletteras med förstärkta insatser även frå n hälso- och sjukvårdssektorn. Här finns erfarenheter och kunskaper som kan ge både indikationer om hälsosvikt och även lämna viktiga bidrag till aktiva åtgärder. Här finns även instrument och sådan kompeten s som mödra- och barnhälsovården, den kommu nala skolhälsovården och ungdomsmottagningar. Slutsatsen borde bli att det behövs en samordning och utveckling av en bred primärvård med goda resurser även för gruppinriktade oc h befolkningsinriktade preventiva insatser. Dessa gruppinriktade och befolkningsinriktade insatser skall inte vara medikaliserande utan ta fasta på människors egen kraft att utveckla hälsa. I stället för en satsning på dessa områden nöjer sig utredningen med att framhålla att befintliga resurser inom barn- och mödravård, skol - hälsovård osv. anser man att primärvården s gruppinriktade och befolkningsinriktade insatser bör begränsas oc h noggrant prövas från fall till fall. Man påpekar att primärvården ha r fått utökade uppgifter genom att "ta över mer kvalificerade uppgifter från slutenvården, som resurserna inte kommer att öka". Att resurserna till primärvården inte skall öka är en slutsats som vi inte kan instämma i. Tvärtom ser vi det som angeläget att utifrån folkhälso- aspekten göra en förstärkning främst av insatser riktade mot barn och ungdomar. Det gäller uppspårande verksamhet och kunskapsförmed- ling samt aktiva insatser, inte minst i samverkan med sociala organ och organisationer bland de berörda grupperna. Betydande insatser krävs inte minst för att förebygga ohälsa hos barn med funktionshinder. Även om den ekon omiska situationen är kärv borde det på detta område vara särskilt lönsamt att nu sätta in extra resurser. Om vi inte klarar detta blir det framförallt sjukvården som får ta de ökade kostnaderna. Samhällsekonomiskt och tord e alltså snabba insatser nu kunna bli mycket värdefulla investeringar. Staten måste här ta ett ökat ansvar. Den andra förutsättningen för att folkhälsan skall vinna legitimitet , säger utredningen, är att arbetet bygger på vetenskaplig grund. Vi delar uppfattningen att folkhälsoarbetet måste vila på goda kunskaper oc h god kvalitet och så långt möjlig t grundat i vetenskapligt kunnande. När det gäller vetenskapssynen är det viktigt att understryka den tvärsekto- riella ansatsen. Den biomedicinska och naturvetenskapliga kunskaps- synen får inte bli den ensamt förhärskande utan kunskapsproduktionen även inom den kvalitativa och humanvetenskapliga forskningen måste tas till vara och utvecklas. Den naturvetenskapliga forskningen får inte bli det enda måttet på vad som menas med "vetenskaplig grund". Av stor och avgörande betydelse för legitimiteten bland människor- na är också att folkhälsoarbetet visar handlingskraft och når resultat . För detta krävs inte bara vetenskap liga forskningsresultat och att resul- taten sprids till det praktiska arbetet. Det krävs även ett demokratiskt folkligt engagemang som styrs av politiska visioner och kanaliseras genom olika folkrörelser. Den politiska visionen om en jämlikare hälsa kan här bli en viktig drivkraft och de resultat som kan uppnås bli r därmed av värde för hur folkhälsoarbetet skall vinna ökad legitimitet. Tilläggsdirektiv till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation Beslut vid regeringssammanträde . Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skall enligt sina nuvarande direktiv dels analysera och be- döma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , del s överväga hur hälso- och sj ukvården bör finansieras på den övergripan- de samhällsnivån. Kommitténs arbete bör nu slutföras med ändrad e direktiv. Kommitténs öv erväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall bl.a. överväga –åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, –hälso- och sjukvårdens resursbehov fram och särskil t beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldre s behov av hälso- och sjukvård, –formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan g enerella och riktade finan- siella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument, –erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation a v hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen,– kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård, –läkemedelsförmånen inklusive nuvarande högkost nadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkeme del, –hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras oc h därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat , landsting och kommuner samt –ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skall enligt sina nuvarande direktiv (Dir. 1992:30) dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården skall finansieras oc h organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs över - väganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I uppdraget ingår också frågor som rör patientavgifter oc h högkostnadsskydd samt kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård. I en expertrapport till kommittén (SOU 1993:38) utvecklas och analyseras de tre finansierings- och organisationsmodellerna. Modellen med obligatorisk sjukvårdsförsäkring har därefter vidareutvecklats i ytterligare en expertrapport (SOU 1994:95). Socialdemokraternas och ledamöter entledigades p å egen begäran från kommittén . I samband med dett a förlängdes kommitténs arbete i förhållande t ill direktiven som angav att arbetet skulle ha slutförts . Kommittén har avlämnat följande expertrapporter: Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvår d 1981-2001 (SOU 1994:86), En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi (SOU 1994:95) samt Sjukvårdsreformer i andra länder (SO U 1994:115). Kommittén har i samarbete med Spri publicerat rapporten och sjukvårdsreformer i ett internationellt perspektiv – Rapport från en hearing om tre modeller för hä lso- och sjukvårdsreform (Spri rapport 379). Spri har vidare på uppdrag av kommittén utarbetat rapporten och steg för ett bättre resursutnyttjande i vården (Spri rapport 374). avlämnade kommittén delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbet e (SOU 1994:132). Kommitténs uppdrag bör nu slutföras med ändrade direktiv. Hälso- och sjukvården är av grundl äggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall vara en självklarhet för varje individ att det finns en hälso- oc h sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi . Patientavgifterna bör vara så låga att de inte leder till att sjuk a människor avstår från att uppsöka sjukvården. Hälso- och sjukvården har också ett befolkningsinriktat ansvar att förebygga ohälsa oc h handikapp. Dessa grundläggande förutsättningar för hälso- oc h sjukvårdspolitiken har ett brett parlamentariskt stöd och är stark t förankrade i den svenska befolkningen. De finansieringsalternativ som anges i de nuvarande direktiven till HSU 2000 är skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkrings - som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde. Egentliga försäkringspremier utesluts i och med at t betalningen skall ske oberoende av risk. De expertrapporter om hälso- och sjukvårdsreformer i andra länder som har tagits fram på kommit- téns uppdrag ger inga belägg för att skulle ha något att vinna på att överge skattefinan sieringen. Tvärtom tyder de internationella er- farenheterna på att de skattefinansierade hälso- och sjukvårdssystemen fungerar bättre i fördelningspolitiskt avseende än de försäkringsfinan- sierade systemen. Detta är ett starkt motiv för att slå vakt om skatte - finansieringen. Det har inte heller framkommit några bärande motiv för att frångå det svenska systemet med regionala och lokala självstyrelseorgan som an- svariga för finansieringen och tillhandahållandet av hälso- och sjuk - vård. Kommuner och landsting har skapats för att finansiera oc h tillhandahålla den verksamhet som ligger närmast människorna och där kraven på insyn, påverkan och delaktighet är särskilt stora. Syftet är att på demokratins och solidaritetens grund bidra till rättvisa och jämlikhet i levnadsvillkor. Det innebär ett särskilt ansvar för utsatta grupper som barn, gamla, sjuka och handikappade. En viktig orsak är att någo n rättvisa inte är given när det gäller hälsans fördelning mellan olik a individer och grupper. Till detta kommer att ju mer omfattande och angelägna vårdbehov som uppkommer, desto sämre är möjligheterna i regel för den enskilde att på egen hand hävda sina intressen. Svenskarnas hälsa är i ett internationellt perspektiv mycket god även om det finns tecken på ökade skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Hälso- och sjukvården har haft en märkbar betydelse för den allmänna förbättringen av hälsoläget ho s befolkningen även om det i första hand är välfärdsutvecklingen gene- rellt som ligger bakom de stora förbät tringarna i folkhälsan. Hälso- och sjukvårdens insatser leder till att många lever och har bättr e funktionsförmåga. Jämförelser av s.k. åtgärdbar dödlighet, dvs. död på grund av orsaker som hälso- och sjukvården anses kunna påverka, visar att dödligheten oftast är lägre i än i andr a europeiska länder. Den åtgärdbara död ligheten i vårt land har dessutom stadigt minskat . Studier av vård - utnyttjandet i olika socioekonomiska grupper visar på små skillnader när man tar hänsyn till dödlighet och sjuklighet. De personer som bör ha störst behov av vård, de långvarigt sjuka, får mer vård än andr a grupper. En rapport från visar emellertid oroande tecken på att en ökande andel av befolkningen som anser sig ha behov av vård inte söker sig till sjukvård en. Framför allt gäller detta i arbetar- grupper.