sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Hon söker upp en kurator vid sjukhusets hörselvård som han tidigare träffat i samband med tinnitus- besvär för att få råd om hur kan få tillbaka arbetet. Kuratorn skriver därefter en remisshandling till företagsläkaren hos mannens arbetsgivare. I remisshandlingen anger kuratorn att mannen behöver besöka psykiatrisk mottagning och rekommenderar "retroaktiv sjukskrivning" från en tidpunkt strax före uppsägningen. som kuratorn skriver remisshandlingen ringer personalchefen hos mannens arbetsgivare upp en distrikts- läkare på orten. Personalchefen ger signaler om att mannen är psykiskt och fysiskt nedgången. Läkaren beslutar sig för att göra ett akut hembesök hos mannen. När läkaren kommer hem till honom avlägsnar sig arbetsgivarens representanter utan att närmare redogöra för situationen. Läkaren utfärdar ett sjukskrivningsintyg och skriver ut vissa mediciner. träffar mannen företagsläkaren som i ett intyg till bland annat skriver att mannen lider av ångestneuros. Mannen anmäler kuratorn, distriktsläkaren och företagsläkaren till . Distriktsläkaren skulle bland annat ha brustit i information till mannen om att han vid tillfället var hennes patient och att hon utfärdade intyget. Kuratorn skulle bland annat ha saknat mannens samtycke att sända remisshandlingen till företagsläkaren. Företagsläkaren skulle ha feldiagnosticerat mannen. Efter utredning konstaterar att kuratorn och företagsläkaren träffade mannen och hade rätt att göra sina bedömningar. Distriktsläkaren hade utifrån de uppgifter hon fått skälig anledning att besöka mannen i hemmet. När det gäller frågorna om information och samråd står uppgift mot uppgift. poängterar dock vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal gör patienten delaktig i beslut om vård och behandling. Situationen med arbetsgivarrepresentanter som avlägsnade sig utan att redogöra för ärendet torde ha varit en aning överrumplande, skriver verket. Mannen be- skriver i sin anmälan hur han efter besöket står "med en pillerpåse i ena handen och ett sjukintyg i den andra". skriver också att kuratorn borde ha antecknat i patientjournalen vad hon kom överens med mannen om, bland annat för att undvika tvister om samrådet. Att dokumentera samråd och överenskommelser Vid utredningar av anmälningar och klagomål från allmänheten framkommer inte sällan brister i dokumentationen. Detta framgår i flera av de refererade exemplen. Bristerna gör det svårt att rekonstruera skeendet och fastställa om det begåtts något fel och vem som i så fall var ansvarig för det. Bättre dokumentation kan också göra det lättare att tidigt reda ut och bilägga tvister. En erfarenhet från ärenden kring informations- och kommunikations- problematik är att träffade överenskommelser sällan dokumen- teras i patientjournalen. Detsamma gäller behandlingar som erbjudits och skälen till att önskemål från patienten inte kunnat tillgodoses. Ett skäl till detta kan vara att vårdpersonalen inte alltid ser värdet av god dokumentation för det egna kvalitets- arbetet eller för att kunna reda ut problem som uppstår. Att leva upp till patientjournallagens krav när någon vill läsa den egna journalen Klagomål och frågor från enskilda personer belyser också en annan typ av journalfrågor. Det gäller patienter som vill läsa sin egen patientjournal men som nekas detta av vårdpersonalen eller som bara får göra det på vissa villkor, till exempel att vårdpersonalen själv är med när patienten läser journalen. Även om vårdpersonal vet att patienten har rätt att läsa journalen drar beslutet att lämna ut den alltför ofta ut - patienten kan till exempel få veta att beslutet skall fattas av någon som det för tillfället inte går att få tag på. Bakom sådana hinder och tids- utdräkter kan det finnas bristande kunskap om tryckfrihets- förordningen, sekretesslagen och patientjournallagen och en bristande insikt om syftet med bestämmelserna om att patienter har rätt att - med vissa speciella undantag - skyndsamt få läsa sin journal. Att berätta om lagstiftningen och var man kan klaga Tillsynsenheterna får även direkta frågor om vart kan man vända sig med klagomål eller synpunkter på vården och vad man kan begära som patient eller anhörig. Vilka funktioner förtroende- nämnden, och har är ibland mindre väl känt och inte alltid lätt att förstå för dem som ringer eller skriver. Det kan också vara svårt att övertyga människor om att de bör vända sig till den lokala förtroendenämnden, som de uppfattar som en del av vården. Att vissa ärenden om omvårdnad och omsorg om äldre faller inom länsstyrelsernas tillsyn över social- tjänsten tycks dessutom vara mindre väl känt. Kunskaperna om hälso- och sjukvårdslagens grundläggande bestämmelser om patientens ställning kan också behöva förbättras bland patienter, deras anhöriga och allmänheten. förekommer såväl förväntningar på att man alltid kan få den vård eller behandling som man själv vill ha som en viss tvekan att ställa frågor som kan och bör ställas direkt till vårdpersonalen eller vårdgivaren. Frågor om vart man kan vända sig med synpunkter och klagomål på hälso- och sjukvård förekommer också. Särskilt på mindre orter finns det ibland en viss tveksamhet bland personer som kontaktar att direkt vända sig till vårdpersonalen eller till de lokalt ansvariga med klagomål. Detta kan även gälla vård vid vårdcentraler och sjukhus på mindre orter. 4.4"Nedslag" och särskilda studier Informations- och kommunikationsfrågor har även uppmärk- sammats i granskningar av olika delar av hälso- och sjukvården som gjort genom oanmälda besök vid vårdinrättningar. Genom dessa så kallade nedslag" har bland annat dialysvården, vården av svårt sjuka i särskilda boendeformer och primärvården granskats. En oanmäld inspektion gjordes vid ett antal sjukhuskliniker där människor med tumörsjukdomar vårdas för att se hur systemet med patientansvarig läkare () hade genomförts. Vid dessa granskningar har ett större antal enheter inom en del av hälso- och sjukvården besökts av anställda vid tillsyns- enheterna. Resultaten kan inte användas för djupare analyser eller generaliseringar till övriga delar av vården. Såväl vårdpersonal som patienter och i vissa fall anhöriga har intervjuats vid besöken. Journaluppgifter och annat skriftligt material har gåtts igenom. Antalet intervjuade patienter vid granskningarna har varierat från 90 upp till 300 - 400 personer. Flertalet intervjuade patienter har sagt sig vara nöjda med vården och omhändertagandet. De drygt 400 anhöriga som intervjuades vid granskningen av vården av svårt sjuka i särskilda boendeformer hade något mer blandade synpunkter. Hälften av de anhöriga kände till namnet på patientens läkare och något fler visste vad den patientansvariga sjuksköterskan hette. Tre fjärdedelar ansåg sig också ha fått den information de behövde om sin anhöriges sjukdom. gav dock kommentarer utöver de direkta frågorna. Av dessa gav nästan lika många enbart negativa som enbart positiva omdömen. De negativa kommen- tarerna gällde främst personalbrist och brist på stimulans av de sjuka. Bara ett mindre antal anhöriga kände sig illa bemötta eller tvekade inför att klaga eftersom deras anhörige är i beroendeställning. Granskningen av PAL-funktionen gällde bland annat hur intentionerna bakom reformen efterlevdes, hur reformen fungerade i praktiken och hur patienter och anhöriga upplevde läkarkontakter och kontinuitet i vården. Enligt intentionerna bakom lagstiftningen om patientansvarig läkare skulle denne bland annat ansvara för information till patienten om planerade åtgärder m.m. samt se till att patienten får möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. Granskningen genomfördes och omfattade besök vid 95 avdelningar, mottagningar och andra enheter där människor med tumörsjukdom vårdas. Kontinuitet i vården, och därmed kontakt med en patientansvarig läkare, bedömdes vara särskilt viktig för denna grupp. Sammanlagt 33 olika sjukhus besöktes. Intervjuer genomfördes med nästan 300 patienter, drygt 200 anhöriga och nästan 140 avdelnings- föreståndare och läkare. Journaluppgifter för samtliga intervjuade patienter studerades. Resultaten visade att en stor majoritet av patienterna upplevde sig ha en egen läkare och ansåg att läkarkontakterna allmänt sett fungerade väl. Mindre än hälften av patienterna hade haft fler än en under sin sjukdomstid, i enstaka fall upp till tio stycken. Av de anhöriga uppgav det stora flertalet att deras närstående hade en egen läkare och att de hade fått den information om den närståendes sjukdom som de behövde. Ungefär en tiondel av såväl patienter som anhöriga upplevde inte att de hade en egen läkare att vända sig till. Patienterna informerades både muntligt och skriftligt om patientansvarig läkare och de anhöriga fick oftast uppgiften genom eller tillsammans med sin närstående. Särskilda kort med den patientansvarige läkarens namn förekom vid vissa kliniker medan andra fyllde i uppgiften på informationsblad om till exempel avdelningen eller behandlingen. Uppgift om fanns dock bara i knappt hälften av de granskade journalerna. En slutsats av studien var att PAL-reformen genomförts olika vid klinikerna. Vid en del kliniker karakteriserades den praktiska tillämpningen av ett patientorienterat synsätt och en tydlig vilja att patienten skulle ha en namngiven för största möjliga kontinuitet. Vid andra kliniker tillämpades reformen på ett mer organisationsinriktat sätt. Inriktningen låg där mer på att uppfylla de formella kraven än att förverkliga intentionerna bakom dessa. föreslog bland annat att klinikerna skulle erbjuda anhöriga samtal i enskildhet med den patientansvarige läkaren om patienten ger sitt medgivande till detta. I en granskning av 100 primärvårdsmottagningar som genomfördes uppmärksammades bevakningen av remisser. Förekomsten av system för att bevaka remisser är ett viktigt mått på säkerheten i vården. Hur ansvaret att följa upp remisser och provsvar ibland överlåts till patienten själv har redan beskrivits och exemplifierats i anslutning till . Granskningen visade att anmärkningsvärt få av de besökta vårdcentralerna hade bevakningssystem som garanterar att remisser följs upp. Detta gällde både patienter som remitterats till annan instans och bevakning av svar på prover. På flera ställen noterades att det med enkla medel skulle gå att förbättra bevakningen av remisser. Två andra studier som blev klara kan särskilt nämnas. De gäller journalföring inom tandvården och genomfördes av den regionala tillsynsenheten i med hjälp av företrädare för odontologiska fakulteten och i . Studierna ger tillsammans en bild av goda kunskaper om reglerna för journalföring, men bristande tillämpning av dem i praktiken. Dels studerades kännedomen om reglerna för journal- föringen genom en enkätundersökning, dels studerades tillämp- ningen genom granskning av ett större antal journaler. Medan kännedomen om kraven i föreskrifter om journalföring i tandvården bedömdes vara god var det sämre beställt med det som verkligen dokumenterades. Frågor om information och kommunikation ingick inte i undersökningen, men det kan nämnas att av 461 granskade journalerna innehöll uppgifter om behandlingsplan. Andelen där uppgifter om kostnader förts in var ännu lägre, av 378 journaler. (Resultaten kan jämföras med vad som sagts ovan om bristande journalföring.) 5 Utveckling och kunskapsförmedling olika former av pågående utvecklingsarbete och kunskapsförmedling berör särskilt tre delar av informations- och kommunikationsfrågorna: –att följa hur lokala system för kvalitetsutveckling, kvalitetssäkring och avvikelsehantering fungerar –att ge bättre underlag till läkare och annan vårdpersonal för bland annat information om behandlingsalternativ, risker och resultat utifrån aktuella bedömningar av vad som är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt –att förbättra möjligheterna att samla in erfarenheter av och synpunk ter på hälso- och sjukvården från patienter och anhöriga. Ett arbete med att ta fram granskningsmallar och andra instrument för verksamhetstillsyn utifrån bland annat kraven på kvalitets- system i hälso- och sjukvården har inletts. Detta arbete pågår nu inom tre områden: –vårdkedjan anestesi-operation-intensivvårdsavdelning och vidare inom sjukhus –vårdkedjan sjukhus-öppen vård respektive vård Arbetet är ett försök till konkret metodutveckling för verksamhetstillsynen och blir klart . Det kommer att fortsätta inom andra områden. Inom pågår arbetet med att bygga upp den medicinska faktadatabasen (). I arbetet utnyttjas modern informationsteknologi för att erövra och sprida kunskap efter två huvudlinjer: uppföljning baserad på de som finns inom hälso- och sjukvården och State of the Art-material som bygger på synteser av aktuellt vetenskapligt material. Faktadatabasen skall ge den medicinska professionen information om det medicinska handlandet och dess praxis samt tillhandahålla aktuell information om diagnostik och åtgärder. –omfatta uppgifter om olika sjukdomsgrupper, sjukdomars före komst i samhället och ohälsans medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser, redovisa avidentifierade data om volymer, indikationer, åtgärder, vårdresultat och hälsoeffekter inom olika medicinska specialiteter, –göra det möjligt att jämföra klinikdata från den egna basenheten med dessa avidentifierade data –med verksamhetsstatistik kontinuerligt beskriva och bevaka till gången till hälso- och sjukvård. Allt underlag granskas av paneler bestående av medicinska expertgrupper, representanter för Svenska Läkare- sällskapets sektioner och föreningar samt vetenskapliga råd. Genom den moderna datateknologin kan innehållet fortlöpande uppdateras i takt med att nytt material blir tillgängligt. Materialet i faktadatabasen skall kunna användas för medicinskt utvecklingsarbete inom basenheter och i klinisk verksamhet. Sammanställningar av materialet kan även användas som underlag för beslutsfattande och information till patienter. En särskild så kallad patientinformation ingår i anslutning till State of the Art-texterna. Denna är tänkt att vara ett underlag vid direkta kontakter mellan vårdpersonal och patienter och deras anhöriga. Den skall inte uppfattas som en officiell "checklista" på vad läkaren bör informera patienten om. Patientinformationen är förankrad i State of the Art-texternas vetenskapliga underlag, men utformad så att den även kan vara förståelig för patienter och deras anhöriga. Den har sin tyngdpunkt i beskrivningen av de åtgärder som är dokumenterat framgångsrika när det gäller att undersöka, behandla, förebygga och rehabilitera. Med vissa variationer ger patientinformationen svar på följande frågor: –Vad innebär en viss diagnos? –Hur utreds och fastställs diagnosen? –Vilka är orsakerna till skadan eller sjukdomen? –Hur kan skadan eller sjukdomen förebyggas? –Hur kan skadan eller sjukdomen behandlas? –Vilka är resultaten och riskerna vid olika behandlingar? –Vilka former för rehabilitering finns det? I den medicinska faktadatabasen ingår även material som gör att patientinformationen lokalt kan kompletteras med uppgifter om vårdens organisation och tillgänglighet, var olika metoder används, vilken kvali tetssäkring som bedrivs och vilken lagstadgad ställning som patienten och dennes anhöriga har i hälso- och sjukvården. Underlag för patientinformation har tagits fram i anslutning till State of the Art-texter om diagnoser inom ortopedi, urologi, allmän kirurgi och ögonsjukdomar. uppdrag att ta fram nationella riktlinjer för vissa kroniska sjukdomar har knutits till arbetet med den medicinska faktadatabasen. Uppdraget hänger samman med regeringens och överenskommelse att utvidga vårdgarantin till att även omfatta vissa kroniskt sjuka patientgrupper. De nationella riktlinjerna skall enligt överenskommelsen vara ett stöd för lokala och regionala vårdprogram. Även i anslutning till arbetet med nationella riktlinjer tar fram underlag för information till patienter och deras anhöriga. har nationella riktlinjer för vård och behandling av patienter med diabetes mellitus publicerats tillsammans med en patientinformation som utarbetats tillsammans med bland annat representanter för . En uppföljning och utvärdering av arbetet med den medicinska faktadatabasen kommer att inledas . Även utformningen och användningen av underlaget för patientinformation kommer att följas fram över. 5.3Metoder att följa upp patienters och anhörigas syn på vården arbetar också med att utveckla och förbättra metoder att följa upp patienters syn på vården. deltar tillsammans med åtta andra länder i ett projekt för att utveckla och validera en standardiserad patientenkät som skall kunna användas för att följa upp kvaliteten inom primärvården. representeras av en anställd vid . Med en sådan enkät blir det möjligt att se hur primärvården förhåller sig till patienternas behov och önskemål och att jämföra resultat från olika länder. Särskilt viktigt är det att den enkät som konstrueras mäter uppfyllelsen av sådant som patienter själva värdesätter och inte bara det som vårdpersonalen eller de politiskt eller administrativt ansvariga själva vill mäta. Projektet genomförs i tre etapper. Först kartläggs patienters behov och önskemål och indikatorer väljs som kan användas för att mäta dessa. Därefter utvecklas en enkät byggd på indikatorerna. Slutligen prövas enkäten i olika länder och ett större arbete för att få den spridd och tillämpad inleds. Arbetet har kommit fram till slutet av den andra etappen. Hela projektet beräknas vara klart . Lokala kvalitetssystem i hälso- och sjukvården behöver väl utvecklade metoder att följa upp och fånga in patienters och anhörigas synpunkter och erfarenheter. grupp i omvårdnad har givit ut en litteraturstudie av risker och möjligheter vid mätningar av i första hand patienters syn på vården. I rapporten konstateras att det saknas enhetliga definitioner av begreppen "vårdkvalitet" och "patienttillfreds- ställelse" liksom en sammanhängande teoretisk modell för hur de byggs upp. Författarna betonar vidare vikten av gedigna kunskaper i forskningsmetodik och "hantverksskicklighet" vid mätning av vårdkvalitet och patienttillfredsställelse. Tendenser i resultat från studier av patienttillfredsställelse samt anhörigas och personalens syn på vården sammanfattas i rapporten. Generellt tycks gälla att övergripande frågor till patienter om den vård de får oftast resulterar i många svar som uttrycker hög tillfredsställelse. Om frågorna är mer preciserade framträder en annan bild. De områden där patienter då framför kritik är bemötande, delaktighet och medinflytande, smärtlindring efter kirurgiskt ingrepp samt patientinformation. Anhörigas och personalens uppfattningar av vårdkvalitet överensstämmer inte alltid med patienternas. En ökad efterfrågan på kartläggningar av patienters upplevelser förutspås. Rapporten avslutas med två rekommendationer som ställer sig bakom: –Planering, genomförande och utvärdering av denna typ av kartlägg ningar har ett betydande tvärprofessionellt inslag och bör utföras i enlighet med detta. För ett vidgat genomslag i hälso- och sjukvården är det därför viktigt att även läkarprofessionen är företrädd i arbetet. –Kartläggningar av patienttillfredsställelse bör genomföras med ett betydande forskningsmetodologiskt inslag. De enheter som planerar att genomföra sådana kartläggningar bör därför säkerställa att de har tillgång till den kompetensen genom handledning eller "bollplank". följer upp och utvärderar 1995:6 Kvalitet och säkerhet i primärvården. Rapport från samtidig granskning av 70 primärvårdsenheter Kvalitet och säkerhet vid dialysbehandling. Rapport från inspektionen . Hur tillgodoses vårdbehov efter utskrivning? Nr 8/1996 Nationella riktlinjer för diabetes. Information till patienter med diabetes mellitus. Medicinsk faktadatabas 4:3/1996 Rapport från granskningen . Patienters syn på vård. Information om risker inom hälso- och sjukvården. Nr 1 - 4/1996 Tandläkarjournalernas kvalitet behöver förbättras. Meddelandeblad Nr 7/1995 Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården. Vården av svårt sjuka i särskilda boendeformer. Rapport från inspektionen den 3 - . följer upp och utvärderar 1996:2 Information inom hälso- och sjukvården till patienter, anhöriga och allmänhet En översikt för HSU 2000 över vad som anges i föreskrifter och allmänna råd föreskrifter och allmänna råd publiceras numera enbart i verkets författningssamling. publice- rades vissa mer omfattande allmänna råd i en särskild skriftserie, Allmänna råd från . Här refereras föreskrifter och allmänna råd som direkt normerar information till och kommunikation med patienter, anhöriga/närstående och allmän- het. Andra aspekter på patientens ställning i hälso- och sjukvården berörs även på andra ställen i föreskrifter och allmänna råd. –SOSFS (1997:5) allmänna råd om rättsintyg vid utredning av vålds- och sexualbrott. Under rubriken av målsägande (brottsoffret) på begäran av polis-, åklagarmyndighet eller domstol anges att läkaren inför undersök- ning på samma sätt som vid vanliga medicinska undersökningar, så långt det är möjligt och lämpligt, i förväg bör informera den som skall undersökas och i förekommande fall dennes vårdnads- havare om undersökningen och hur den skall genomföras. I vissa fall kan det bli aktuellt att en läkare undersöker en person som är eller har varit patient hos honom eller henne. Det är då särskilt viktigt att klargöra att den normala patient-läkarrelationen inte föreligger. Det är också viktigt att klargöra att sekretess inte gäller för de aktuella undersökningsresultaten, men väl för tidigare inhämtade uppgifter, om inte den som undersöks eller i förekommande fall vårdnadshavaren eller den som är god man medger att rättsintyget får omfatta också sådana uppgifter. –SOSFS (1997:4) föreskrifter och allmänna råd om organ- och vävnadstagning för transplantation eller för annat medicinskt ändamål. När det gäller avlidna givare står det under rubriken att ett medgivande som gjorts till hälso- och sjukvårdspersonalen möjligt och på ett tydligt sätt bör dokumenteras i patientens journal. Det kan inträffa att en patient i samband med ett besök hos en läkare för denne klargör sin inställning till transplantation m.m. Om detta sker är det viktigt att läkaren informerar patienten om dennes möjligheter att anmäla sin inställning till närstående och till eller att ange detta på ett donationskort. Under rubriken uppfattning anges att det enligt 4 § transplantationslagen är tillräckligt att någon, dvs. en av dem som stått den avlidne nära, underrättas. Den som underrättas skall informeras inte bara om sin vetorätt utan också om möjligheterna att samråda med andra närstående och om den tidsfrist som gäller för att utnyttja vetorätten. Vidare bör de närstående få de uppgifter som behövs för att kunna bilda sig en uppfattning om behovet av samt syftet med ingreppet. De närstående har sålunda en vetorätt. Utnyttjar de inte vetorätten får ingrepp ske. Den som underrättas skall ges skälig tid att kunna ta ställning. Under rubriken till den avlidnes närstående anges att transplantationslagen enbart ställer krav på information till den avlidnes närstående när dessa enligt 4 § har rätt att förbjuda ett ingrepp på den avlidne. Som regel är det ändå lämpligt att informera dessa om den avlidnes inställning till donation. Vidare anges att det är den avlidnes inställning som under alla omständigheter gäller i de fall han före dödsfallet har tagit ställning i donationsfrågan. De närstående bör därför informeras om detta. När det gäller levande givare anges att huvudregeln är att det vid ingrepp krävs ett samtycke från givaren. Vidare anges att ett villkor för att ta till vara material för transplantations- ändamål från en underårig är att vårdnadshavaren ger sitt samtycke. Samtycke från god man eller förvaltare krävs för den som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna sitt samtycke.