sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — det är i det närmaste omöjligt för patienter som inte har remiss att få komma på nybesök till en specialistmottagning på sjukhus. Detta är den i svensk sjukvård främsta inskränkningen av patientens möjligheter att välja vårdgivare. Det är därför angeläget att kritiskt granska motiven för att tillämpa remisskrav. Som kommittén framhåller finns det inga belägg för att system som bygger på remisskrav till specialist är kostnadseffektiva; mycket talar för motsatsen. Det finns en uppenbar risk att antalet onödiga läkarbesök ökar och därmed också kostnaderna. Det är inte heller visat att specialisten beställer flera undersökningar än primärvårdsläkaren, det finns det starka indikationer på motsatsen; flera studier har visat att läkare med stor erfarenhet inom berört område oftare avstår från onödiga undersökningar. Att hänvisa till remisskrav som "professionens" instrument för medicinska prioriteringar är inte övertygande. Det är inte professionen utan sjukvårdshuvudmannens beslut om remisskrav som styr det för patienten mycket viktiga primära läkarvalet. Dessutom är det kommitténs uppgift att stärka patientens möjligheter att välja vårdgivare och inte professionens uppgift att Reservationer och särskilda yttranden välja vårdgivare åt patienten. Till bilden hör tyvärr också att remisstrappan ej helt sällan medför att diagnosens ställande försenas. Detta påpekades bl.a. av (SOU 1984:67) som hävdade att sådana remisstrappor kan få allvarliga konsekvenser bl.a. för patienterna som misstänker en tumör- sjukdom och redovisade en rad exempel på detta. I vårt betänkande pekar vi på att primärvårdens "grindvaktsfunktion" saknar legitimitet hos befolkning och att primärvården bör vinna allmänt förtroende på egna meriter. Detta har också skett i stor utsträckning. Det är rimligt och lämpligt att vidta åtgärder för att uppmuntra patienten att i första hand söka allmänläkare, dock främst med hjälp av saklig information, eventuellt genom skäliga ekonomiska incitament, men inte genom ett formaliserat eller i praktiken tillämpat remisstvång. Patienternas förutsättningar att välja en för henne lämplig vårdgivare bör inte underskattas, särskilt som kommittén framhåller att dagens patienter är bättre informerade och har bättre förutsättningar att själva påverka sin vård. Kommittén har i uppdrag att föreslå åtgärder för att öka patientens valfrihet och därigenom stärka patientens ställning. Vi bör därför inte acceptera eller uppmuntra remisskrav som begränsar patientens valmöjligheter. Det är positivt att kommittén föreslår åtgärder för att öka patientens möjlighet att få en förnyad medicinsk bedömning s.k. "second opinion", men minst lika viktigt är att patienten ges möjlighet att välja förmedlaren av "first opinion", särskilt som det sistnämnda inte är kostnadskrävande. Flera landsting har inrättat s.k. beställarstyrelser som beslutar t.ex. om hur många strålbehandlingar som får ges till cancerpatienterna , hur många operationer av olika slag som får göras, mängden av disponibla rehabiliteringsåtgärder, hur många vårdtillfällen en klinik får erbjuda, och genom s.k. styckeprissättning hur många dagar av varje enskilt vårdtillfälle som skall ersätta. Det är inte ovanligt att dessa beställningar och system för hur kliniken får ekonomisk ersättning styr valet av sjukvårdens insatser, bl.a. valet av behandlings- och rehabiliteringsform – och inte patienternas behov eller önskemål. Sådana styr- och ersättningssystem kräver dessutom en betydande utökning av administrationen såväl centralt som inom sjukhusen och enskilda kliniker, vilket belastar sjukvårdens knappa resurser med icke sjukvårdsproduktiva kostnader. Reservationer och särskilda yttranden Våra förslag kan ge viktiga bidrag till utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården, de bör emellertid breddas så att de på ett trovärdigt sätt stärker även den svårt och kroniskt sjuka patientens valfrihet, självbestämmande och personliga integritet. Vårt betänkande bör därför överlämnas till regeringen; men genomförandet göras beroende av när hälso- och sjukvården och dess personal kan tillföras de resurser som är förutsättningen för förverkligandet oberoende av om huvudmannen är landsting eller kommun. Annars riskerar genomförandet av våra förslag, som blir kostnadsdrivande, att ytterligare öka orättvisorna vid fördelningen av resurserna inom sjukvården. Ett viktigt steg bör vara att – så snart detta blir möjligt – återställa ett rimligt antal vårdplatser på sjukhusen och därigenom hindra överförande av patienter i uppenbart behov av sjukhusvård till den kommunala vården som saknar förutsättningar och ofta även kompetens för att ta hand om dessa svårt sjuka och vårdkrävande patienter. Valfriheten bör omfatta även patientens rätt att välja en specialistmottagning som primär vårdgivare och inte vara begränsad till val av läkare i primärvården. Särskilt yttrande av () Husläkarlagen tillkom 1993 efter nästan tjugo års liberal opinionsbildning för att alla i vårt land skulle ha rätt till en fast läkarkontakt. Lagen tillförsäkrade medborgarna en reell frihet att själv få välja allmänläkare. Medborgarna fick rätt att själva välja en fast läkarkontakt och att vid eventuellt missnöje byta denna. Den garanterade också en etableringsfrihet för alla specialister i allmänmedicin. Genom husläkarlagen möjliggjordes också en konkurrens på likartade villkor mellan offentliga och privata vårdgivare. Kommittén går relativt långt i skrivningarna om patientens rätt att välja läkare och har uppenbarligen insett att avskaffandet av husläkarlagen lett till minskade möjligheter för medborgarna att välja husläkare. Det förslag till att återinföra rätten att välja fritt bland de husläkare som accepterat är ett steg i rätt riktning, men är förstås inte tillräckligt. För att patienternas valfrihet skall bli så stor som möjligt, måste också Reservationer och särskilda yttranden etableringsfriheten för privata husläkare återinföras. Vi kommer att fortsätta arbetet för detta – i den allmänna debatten, i landstingen och i . Än så länge har dock flertalet landsting behållit husläkarsystemet, eller bara gjort mindre förändringar, men i takt med att avtalen med de privata husläkarna skall förnyas finns det risk att de socialdemokratiska majoriteterna på sina håll i landet försämrar möjligheterna för de privata husläkarna att driva sin verksamhet. Många av de redan gjorda förändringarna har lett till en minskning av antalet privata husläkare. Enligt den statliga samverkansdelegationen har antalet privata husläkare minskat från 668 stycken vid utgången av 1994 till 502 stycken (av omkring 4.000) , dvs. en minskning med ca 1/4. Vår uppfattning är att husläkarlagens bestämmelser om etableringsfrihet skall återinföras. Särskilt yttrande av de sakkunniga och Kommittén presenterar i betänkandet ett antal förslag i syfte att stärka patientens ställning. Kommuner och landsting har till följd av den samhälls- ekonomiska utvecklingen ställts inför stora krav på anpassning av den kommunala verksamheten, vilket man klarat genom en minskad konsumtion samt effektiviseringar och omprioriteringar. Regeringens bedömning ekonomiska vårproposition var att kommuner och landsting, utan ett ekonomiskt tillskott, skulle ställas inför stora neddragningar med gällande ekonomiska förutsättningarna, ett krav på ekonomisk balans samt behovsökningar till följd av demografiska förändringar. Mot denna bakgrund föreslogs en ökning av statsbidragen till kommuner och landsting med 4 mdr kr och 8 mdr kr i syfte att behålla kvaliteten i vård, omsorg och skola och att undvika sysselsättningsnedddragningar. Med hänvisning till de förbättrade statsfinanserna har regeringen därefter, budgetproposition, aviserat ökningar av statsbidragen till kommuner och landsting med 4 mdr kr och ytterligare 4 mdr kr . De nya medel som sammantaget kommer att tillföras kommuner och landsting fram avser att öka deras förutsättningar att inom dessa ekonomiska ramar klara redan befintliga åtaganden i form av bibehållen kvalitet i verksamheten, möjligheter att behålla personal och slutligen också att möta de ökade behov som följer av den Reservationer och särskilda yttranden Vidare skall skattehöjningar motverkas. Avsikten med medlen har således inte varit att de skall finansiera nya åtaganden. Kommittén har att följa regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23). Dessa direktiv anger bl.a. att varje utredning förutsättningslöst skall pröva nya offentliga åtgaganden och redovisa hur förslag som innebär utgiftsökningar skall finansieras. Detta skall ske genom att konkreta förslag om effektiviseringar eller omprövningar lämnas, så att utgiftsökningarna skall kunna genomföras med totalt sett oförändrade resurser. Om förslagen avser åtgärder som påverkar den kommunala sektorns verksamhet och ekonomi skall utredningen göra en bedömning av de kommunalekonomiska effekterna och om den s.k. finansierings- principen är tillämplig. Kommittén har i ett kapitel om kostnadseffekter gjort en genomgång av sina förslag och även en översiktlig bedömning av huruvida förslagen leder till kostnadsökningar eller ej. Några kostnadsberäkningar har emellertid inte gjorts, och har heller inte ansetts vara möjliga att göra på grund av avsaknad av ett tillräckligt empiriskt underlag. I den del av förslaget som gäller den s.k. vårdgarantin, som skulle införas , konstaterar kommittén att denna initialt kan innebära vissa kostnadsökningar. Enligt kommittén går det dock inte att beräkna de ekonomiska effekterna av reformen innan arbetet med att ta fram underlag, som skulle inledas , har genomförts. Utredningen anser att frågan om hur eventuella kostnadsökningar skall finansieras bör behandlas av parterna, dvs staten och landstingen, inom ramen för Dagmar- överenskommelsen. Sammanfattningsvis konstaterar kommittén att det inte har varit möjligt att bedöma kostnadskonsekvenserna av förslagen, utan att det är först när förändringarna har genomförts som det blir möjligt att bedöma om reformen leder till minskade eller ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Kommittén föreslår därför att en partsgemensam uppföljning av ekonomiska konsekvenser organiseras. Avslutningsvis konstaterar kommittén att det ligger i sakens natur att åtgärder kommer att behöva vidtas för att hantera situationen om reformen visar sig vara kostnadsdrivande och inte ryms inom landstingens och kommunernas ekonomiska ramarna och inga nya resurser kan tillföras. Vi anser inte att kommittén har följt direktiven om offentliga åtaganden. Kommittén har varken kostnadsberäknat förslagen eller anvisat hur eventuella kostnadsökningar skall finansieras. Det hade varit av särskilt intresse med en bedömning av kostnadseffekter när det gäller frågan om en vårdgaranti, eftersom Reservationer och särskilda yttranden detta sannolikt är det av utredningens förslag som skulle få de största kostnadseffekterna. Redan nu pågår eller diskuteras införandet av en sådan garanti i några landsting och det borde därför ha varit möjligt för utredningen att skaffa sig åtminstone en översiktlig uppfattning i frågan. Tilläggsdirektiv till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation Beslut vid regeringssammanträde . 1 Sammanfattning av uppdraget Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skall enligt sina nuvarande direktiv dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs arbete bör nu slutföras med ändrade direktiv. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall bl.a. överväga –åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, –hälso- och sjukvårdens resursbehov fram och särskilt beakta den demografiska utvecklingens betydelse för de äldres behov av hälso- och sjukvård, –formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som bör göras mellan generella och riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument, –erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen,– kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppenvård, –läkemedelsförmånen inklusive nuvarande högkostnadsskydd för sjukvård i öppenvård och läkemedel, –hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och där av följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner samt – ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvud- männen i fråga om finansiering av vårdforskning samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skall enligt sina nuvarande direktiv (Dir. 1992:30) dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården skall finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller; reformerad landstingsmodell, primärvårds- styrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I uppdraget ingår också frågor som rör patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård. I en expertrapport till kommittén (SOU 1993:38) utvecklas och analyseras de tre finansierings- och organisationsmodellerna. Modellen med obligatorisk sjukvårdsförsäkring har därefter vidareutvecklats i ytterligare en expertrapport (SOU 1994:95). Socialdemokraternas och ledamöter entledigades på egen begäran från kommittén . I samband med detta förlängdes kommitténs arbete i förhållande till direktiven som angav att arbetet skulle ha slutförts . Kommittén har avlämnat följande expert- rapporter: Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2001 (SOU 1994:86), En allmän sjukvårds- försäkring i offentlig regi (SOU 1994:95) samt Sjukvårdsreformer i andra länder (SOU 1994:115). Kommittén har i samarbete med Spri publicerat rapporten Svenska hälso- och sjukvårdsreformer i ett internationellt perspektiv – Rapport från en hearing om tre modeller för hälso- och sjukvårdsreform (Spri rapport 379). Spri har vidare på uppdrag av kommittén utarbetat rapporten och steg för ett bättre resursutnyttjande i vården (Spri rapport 374). avlämnade kommittén delbetänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). Kommitténs uppdrag bör nu slutföras med ändrade direktiv. Hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall vara en självklarhet för varje individ att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi. Patientavgifterna bör vara så låga att de inte leder till att sjuka människor avstår från att uppsöka sjukvården. Hälso- och sjukvården har också ett befolkningsinriktat ansvar att förebygga ohälsa och handikapp. Dessa grundläggande förutsättningar för hälso- och sjukvårds- politiken har ett brett parlamentariskt stöd och är starkt förankrade i den svenska befolkningen. De finansieringsalternativ som anges i de nuvarande direktiven till HSU 2000 är skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde. Egentliga försäkringspremier utesluts i och med att betalningen skall ske oberoende av risk. De expertrapporter om hälso- och sjukvårdsreformer i andra länder som har tagits fram på kommitténs uppdrag ger inga belägg för att skulle ha något att vinna på att överge skatte- finansieringen. Tvärtom tyder de internationella erfarenheterna på att de skattefinansierade hälso- och sjukvårdssystemen fungerar bättre i fördelningspolitiskt avseende än de försäkrings- finansierade systemen. Detta är ett starkt motiv för att slå vakt om skattefinansieringen. Det har inte heller framkommit några bärande motiv för att frångå det svenska systemet med regionala och lokala själv- styrelseorgan som ansvariga för finansieringen och tillhanda- hållandet av hälso- och sjukvård. Kommuner och landsting har skapats för att finansiera och tillhandahålla den verksamhet som ligger närmast människorna och där kraven på insyn, påverkan och delaktighet är särskilt stora. Syftet är att på demokratins och solidaritetens grund bidra till rättvisa och jämlikhet i levnadsvillkor. Det innebär ett särskilt ansvar för utsatta grupper som barn, gamla, sjuka och handikappade. En viktig orsak är att någon rättvisa inte är given när det gäller hälsans fördelning mellan olika individer och grupper. Till detta kommer att ju mer omfattande och angelägna vårdbehov som uppkommer, desto sämre är möjligheterna i regel för den enskilde att på egen hand hävda sina intressen. Svenskarnas hälsa är i ett internationellt perspektiv mycket god även om det finns tecken på ökade skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Hälso- och sjukvården har haft en märkbar betydelse för den allmänna förbättringen av hälsoläget hos befolkningen även om det i första hand är välfärdsutvecklingen generellt som ligger bakom de stora förbättringarna i folkhälsan. Hälso- och sjukvårdens insatser leder till att många lever och har bättre funktionsförmåga. Jämförelser av s.k. åtgärdbar dödlighet, dvs. död på grund av orsaker som hälso- och sjukvården anses kunna påverka, visar att dödligheten oftast är lägre i än i andra europeiska länder. Den åtgärdbara dödligheten i vårt land har dessutom stadigt minskat . Studier av vårdutnyttjandet i olika socioekonomiska grupper visar på små skillnader när man tar hänsyn till dödlighet och sjuklighet. De personer som bör ha störst behov av vård, de långvarigt sjuka, får mer vård än andra grupper. En rapport från visar emellertid oroande tecken på att en ökande andel av befolkningen som anser sig ha behov av vård inte söker sig till sjukvården. Framför allt gäller detta i arbetargrupper. Den svenska sjukvården är emellertid rättvist fördelad vid en internationell jämförelse. Svensk hälso- och sjukvård hävdar sig således väl interna- tionellt när det gäller hög medicinsk kvalitet och rättvis fördelning av vården efter behov. Utvecklingen visar dessutom att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet haft stor förmåga både att anpassa hälso- och sjukvårdsutgifterna till den samhällsekonomiska utvecklingen och att effektivisera verksam- heten. har kostnaderna i vissa försäkrings- finansierade system i andra länder ökat snabbare än den totala samhällsekonomin. Därtill kommer att de administrativa kostnaderna är låga, vilket innebär att resurserna huvudsakligen används till direkt hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården har påtagliga samband med socialförsäkringarna och . Genom Ädelreformen har uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting inom vård och omsorg förändrats. Omsorgerna om utvecklingsstörda m.fl. flyttas nu över från landsting till kommuner. Även inom stödet till människor med psykiska störningar förändras uppgiftsfördelning- en mellan kommuner och landsting. På fem orter i landet bedrivs försök med kommunalt ansvar för primärvården. bedrivs försök med finansiell samordning dels mellan försäkringskassa och hälso- och sjukvården, dels mellan dessa båda och . Regeringen anser att resultatet av de pågående utvärderingarna av dessa försök bör avvaktas innan ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. De mycket gamla blir fler. Den medicinska forskningen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar, särskilt i den växande gruppen äldre, som de samhällsekonomiska restrik- tionerna har blivit allt mer uppenbara. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Enligt regeringen skapar dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvården goda förutsättningar att tillgodse krav på såväl kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratisk styrning, insyn och kontroll. Regeringen anser således att det finns behov av regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjukvården även i fortsättningen samt att primärkommunerna som bör vara huvudmän för en del av hälso- och sjukvården. Kommitténs fortsatta arbete skall ha följande utgångspunkter och inriktning. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall ta del av de förslag om den offentliga verksamhetens uppbyggnad och indelning på regional nivå som Regionberedningen (C 1992:06) kommer att redovisa i sitt slutbetänkande . I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att den geografiska indelningen på regional nivå är utformad så att kraven på en hög kvalitet i vården, en effektiv resursanvändning och medborgarnas möjlighet att påverka verksamheten genom den demokratiska processen tillgodoses. En annan utgångspunkt skall vara att systemet är förenligt med sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar för vården enligt hälso- och sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveckling. Som ett led i detta har finansieringsansvaret för ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster förts över till sjukvårdshuvudmännen . I ett nästa steg bör sjukvårdshuvudmännen ges ett samlat kostnadsansvar för läkemedel. I anslutning till detta finns det skäl att göra en översyn av det samlade förmånssystemet för läkemedel och se över utformningen av högkostnadsskyddet. Den kommunala sektorn är av grundläggande betydelse för välfärd, samhällsekonomi och tillväxt. Staten har ett ansvar för att sektorn tillförsäkras rimliga ekonomiska och planeringsmässiga förutsättningar, vilket bl.a. kan ske genom ett långsiktigt stabilt bidrags- och utjämningssystem. Staten har vidare det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. Patienten har fått en starkare ställning i hälso- och sjukvården, bl.a. genom att möjligheterna att välja vårdgivare har ökat. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt, inte minst i fråga om möjligheterna för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Patientens ställning bör stärkas, bl.a. i detta hänseende. Sociala och ekonomiska villkor, arbetsmiljö och levnadsvanor har avgörande betydelse för den framtida hälsoutvecklingen. konstaterar i sin senaste folkhälsorapport att den pågående samhällsutvecklingen kan leda till ökade socioekonomiska skillnader i hälsa. Statens politik påverkar hälsan på en rad områden. Staten måste därför ta ett ökat ansvar när det gäller att ge förutsättningar för en god hälsa. Hälso- och sjukvårdens kunskaper och erfarenheter har också stor betydelse för det förebyggande arbetet. Dess roll på folkhälsoområdet behöver förtydligas och förstärkas. Svensk medicinsk forskning har länge haft en internationellt sett framskjuten position. har därmed lämnat väsentliga bidrag till den medicinska utvecklingen.