sou · GMB3106 · 1998-08-01 00:00:00 — Det är väsentligt att denna naturliga utvecklingen hos yngre sjuka och funktionshindrade personer inte hämmas av oklara regler inom ohälsoförsäkringen om under vilka förutsättningar olika slag av aktivi- teter är tillåtna. Det måste göras klart både för individen och för om- givningen att aktivitet under tid med ersättning inte på något sätt skall ifrågasättas, utan tvärtom i princip förväntas av den enskilde. bör ohälsoförsäkringens uppmuntran till aktivitet inte innebära att er- sättningen skall utges helt utan krav på den enskilde. Han eller hon bör utifrån sina individuella förutsättningar sträva efter att ta tillvara sina möjligheter att utvecklas. Ofta långvariga habiliteringsbehov hos unga i ohälsoförsäkringen har de som kommer i fråga för långvarig er- sättning från ohälsoförsäkringen mycket allvarliga och omfattande svårigheter att övervinna i sin livsföring i stort och i förhållande till ar- betslivet. Svårigheterna är ofta så allvarliga att de inte kan undanröjas på kort sikt. Detta gäller naturligtvis inte alla, men generellt sett har gruppen yngre funktionshindrade med rätt till ersättning större svårig- heter att övervinna jämfört med dem som finns bland dem som förtids- pensioneras efter ett långt arbetsliv. När det gäller vissa yngre personers behov av långvarig habilitering eller rehabilitering har utredningen funnit att behoven inte på ett till- fredsställande sätt fullt ut kan tillgodoses inom ramen för vare sig nu- varande regler eller det system som har föreslagits i SOU 1997:166. I flertalet fall, och särskilt i de yngre åldersgrupperna, finns en potential när det gäller att utveckla möjligheterna att leva ett aktivt och självständigt liv som skulle kunna tas tillvara ytterligare. Skäl för att nuvarande system bör reformeras 29 2.5Olämpligt med permanenta ersättningar till unga personer Nuvarande 16-årsgräns är otidsenligt låg I nuvarande förtidspensions- och sjukbidragssystem kan en 16-årig per- son beviljas en varaktig eller långvarig ersättning, på den grunden att han eller hon till följd av ohälsa bedöms sakna förmåga att försörja sig genom arbete. Detta står enligt utredningens uppfattning i direkt strid med ett av försäkringens syften, nämligen att med hjälp av habilitering och rehabilitering i ett långsiktigt perspektiv medverka till att individen kan att uppnå arbetsförmåga. Oavsett hälsotillstånd har knappast några personer hunnit avsluta sin grundläggande utbildning, och endast ett fåtal har en fast och långsiktig kontakt med arbetsmarknaden. studerar prak- tiskt taget alla ungdomar på den treåriga gymnasieskolan. Vanligtvis finns alltså ungdomarna kvar inom skolväsendet åtminstone fram till det år de fyller . Det hör till ovanligheten att man kan få en fast och långsiktig förankring på arbetsmarknaden . utger försäkringen således ersättning i form av långvarigt för- sörjningsstöd till personer som ännu inte har nått upp till den ålder då långsiktig försörjning genom förvärvsarbete i praktiken kan komma ifråga för ungdomar i allmänhet. Mot bakgrund av att de radikalt för- ändrade kraven i arbetslivet förutsätter åtminstone gymnasiekompetens måste nuvarande 16-årsgräns för rätt till långvarig ersättning betraktas som otidsenligt låg. Svårt att tidigt bedöma att arbetsförmågan är varaktigt nedsatt hos unga personer Med hjälp av kvalificerade insatser i ett långsiktigt perspektiv kan det vara möjligt att skapa förutsättningar för många personer att ta plats i arbetslivet. Nuvarande möjlighet att besluta om en pensionering redan i mycket unga år kommer alltså i konflikt med de långa habiliteringstider som ofta är nödvändiga och den påtagliga osäkerhet som i regel ligger i en tidig bedömning av hur länge en nedsättning av arbetsförmågan kommer att bestå. I praktiken är det endast undantagsvis möjligt att i ett tidigt skede med säkerhet slå fast att det helt saknas utsikter för en ung person att komma ut i arbetslivet. För de riktigt unga som ännu inte har hunnit av- sluta sin grundläggande utbildning kan det hävdas att det är svårt att över huvud taget bedöma om det kommer att finnas någon förmåga till 30 Skäl för att nuvarande system bör reformeras försörjning genom arbete. I stort sett är denna svårighet oberoende av förekomsten av sjukdom eller funktionshinder. Svårigheten att göra en sådan bedömning kan dock föreligga i särskilt hög grad för unga perso- ner som dessutom har drabbats av sjukdom eller funktionshinder. I så- dana fall kan också denna svårighet kvatstå högre upp i åldrarna än vad som annars är normalt. , i allmänhet fram till ungefär , är det naturligt att det sker en förhållandevis hastig och långtgående ut- veckling i en människas liv. Genom att i olika situationer samspela med sin omgivning utvecklas individen socialt. Genom utbildning kan den enskilde öka sina möjligheter att bli självförsörjande eller att få någon annan kontakt med arbetslivet. I de allra flesta fall torde det vara näst intill ogörligt för eller någon annan att tidigt i en så- dan normalt intensiv utvecklingsfas göra en bedömning av den framtida möjligheten för individen att delta i yrkeslivet eller över huvud taget fungera i samhället. Bland dagens yngre förtidspensionärer och sjukbidragstagare domi- nerar utvecklingsstörda och psykiskt sjuka. Många i dessa diagnos- grupper kräver omfattande och långvarig medicinsk vård och behand- ling för att övervinna, lindra eller kompensera de problem de har i sin livsföring. Särskilt bland de psykiskt funktionshindrade förekommer det att sjukdomstillståndet pendlar, vilket ställer krav på återkommande behandling under en följd av år. Även generellt sett är det medicinska tillståndet sällan statiskt hos yngre sjuka eller funktionshindrade perso- ner. Sjukdomstillståndet kan utvecklas i en mer positiv riktning än vad som kunde förutses från början. Det torde därför vara svårt att förutse hur en mycket ung individs funktionsförmåga och möjlighet att arbeta kommer att se ut när funktionshindret eller sjukdomen väl har stabilise- rat sig. Det finns också faktorer på samhällsnivå som i viss mån kan späda på den osäkerhet som ligger i en långsiktig bedömning av en ung per- sons arbetsförmåga. Den medicinsk-tekniska utvecklingen kan leda till genombrott som kan bidra till att hälsotillståndet för vissa kan påverkas påtagligt i positiv riktning. Utvecklingen på arbetsmarknaden kan också påverka möjligheten till ett framtida arbete. även andra icke önskvärda effekter av tidig pensionering Vissa unga funktionshindrade går onödigt tidigt in i en passiv pensio- närsroll eftersom de i ett tidigt skede ser pensioneringen som definitiv. Att fastna i passivitet kan i sin tur hämma viljan och förmågan att med hjälp av habilitering, rehabilitering, studier etc. förbättra sina förutsätt- Skäl för att nuvarande system bör reformeras 31 ningar att hävda sig på arbetsmarknaden och leva ett aktivt och själv- ständigt liv. ser också omgivningen en pensionering som mer eller mindre definitiv och gör inte tillräckliga ansträngningar för att finna lösningar på exempelvis sysselsättningssituationen. Ytterligare en aspekt är att många yngre funktionshindrade förtids- pensioneras mot sin vilja. Nästan alla önskar att de i stället kunde få ett arbete eller någon annan utvecklande sysselsättning. 2.6En rad positiva effekter av aktivitet Aktiviteter av olika slag En tillvaro präglad av aktivitet är på många sätt av stor betydelse för personer som av medicinska skäl bedöms sakna arbetsförmåga . För personer som i utgångsläget har mycket omfattande svårigheter att övervinna i sin livsföring bör en viss aktivitet kunna be- traktas som ett, av kanske många, steg i riktning mot ett självständigt och aktivt liv som i vissa fall innebär mer eller mindre omfattande kontakt med arbetslivet. Med aktivitet avses verksamheter av många olika slag. kan det vara fråga om habilitering eller rehabilitering i vid be- märkelse, där det inte nödvändigtvis behöver handla om ar- betslivsinriktade åtgärder. Aktiviteterna kan åtminstone inledningsvis avse att ge stöd för individen att lära sig hantera sin sjukdom eller sitt funktionshinder i vardagen. Det kan röra sig om olika typer av medi- cinska habiliteringsåtgärder som mer eller mindre direkt är inriktade på att förbättra det medicinska tillståndet. Utöver de direkta medicinska konsekvenserna får ofta sjukdomen eller funktionshindret andra följder som kan ge upphov till ytterligare stödbehov. Exempelvis kan förmågan att fungera i samhället i stort ha utvecklats långsammare än hos andra i samma ålder. I vissa fall kan ut- vecklingen av individens sociala kompetens ha blivit lidande redan från skolåldern. Det kan vara aktuellt att på egen hand eller på annat sätt utveckla olika förmågor, kunskaper och färdigheter t.ex. genom att delta i före- ningsliv eller att ägna sig åt någon hobby eller konstnärlig verksamhet. I andra fall är det dock främst fråga om att ägna sig åt sådant som kan betraktas som mer direkt arbetslivsinriktat, exempelvis utbildning eller olika typer av kontakt med arbetslivet. 32 Skäl för att nuvarande system bör reformeras Svårt att i förväg överblicka vilka effekter som en aktiv tillvaro eller en viss aktivitet kan föra med sig För människor i allmänhet kan vägen till ett visst yrke eller ett arbets- tillfälle ofta vara lång. Detta gäller särskilt dem som ännu inte fått någon fast förankring på arbetsmarknaden eller som inte hamnat i en arbetssituation där de vill bli kvar. Det kan vara så att ett visst arbete leder till att man får erfarenheter, kvalifikationer och kon- takter som i sin tur leder till att man får ett annat arbete eller till att man väljer att skaffa sig en utbildning som i sin tur leder till ett nytt yrke etc. Ofta är det kanske inte överblickbart ens för individen själv hur de faktiska möjligheterna till försörjning genom eget arbete ge- staltar sig i ett långsiktigt perspektiv. En särskilt viktig faktor är att in- dividen råkar befinna sig i en viss arbetssituation som medför impulser till att vilja upptäcka och utforska nya möjligheter till sysselsättning. Ett förvärvsarbete medför ofta också andra effekter som i praktiken kan vara betydelsefulla när det gäller de framtida möjligheterna att skaffa sig ett arbete. I arbetslivet formas människors sociala ställning och påverkas deras inställning till olika företeelser i samhället. Genom förvärvsarbete ingår människor i ett socialt sammanhang som inte minst för de yngre har en avgörande betydelse för deras sociala förank- ring. Ett arbete ger utrymme för individen att lära sig ta ansvar och att på andra sätt utvecklas som person. De stora svårigheter som föreligger för funktionshindrade när det gäller att få tillträde till arbetsmarknaden innebär att denna grupp utestängs från de beskrivna dynamiska effekterna som kan följa av förvärvsarbete. En liknande dynamik kan dock ligga även i andra situationer som ligger vid sidan av förvärvslivet, i vissa fall kanske till och med i större omfattning. Sådana aktiviteter som utbildning av olika slag, idrott, kultur och kanske även socialt umgänge i största allmänhet kan resul- tera i liknande effekter. Inte minst gäller detta vid sjukdomar och funk- tionshinder som påverkas av sådana faktorer som sinnestillstånd och allmänt välbefinnande. Många sjukdomar och sjukdomsliknande tillstånd som leder till förtidspension kan delvis ha sin grund i psykosociala faktorer, som sättet att leva och hur man kan hantera sin sociala situation och sina känslor. Dessutom torde ofta arbetsförmågan påverkas av den sjukes egen uppfattning om vilken inverkan sjukdomen har på arbetsför- mågan. Sinnesstämning, sociala förhållanden eller den subjektiva upp- fattningen om möjligheterna att påverka sin egen situation i stort eller hälsan inverkar ofta starkt på de medicinska diagnoser som läggs till grund för sjukskrivning eller beslut om förtidspension. Ett av de vik- Skäl för att nuvarande system bör reformeras 33 tigaste underlagen för läkares bedömningar av hälsotillståndet är just den försäkrades egna uppgifter om sin situation, vilket naturligtvis också måste godtas. Den som upplever sig till följd av sjukdom sakna arbetsförmåga kan i vissa fall även i objektiv mening anses sakna för- måga till självförsörjning trots att en annan person med samma sjuk- dom skulle förbli förvärvsarbetande. En utestängning från arbetsmark- naden med åtföljande social isolering och passivitet kan få oerhört ne- gativa effekter i detta avseende. Härav följer att en rad faktorer, som långt ifrån alltid behöver vara statiska, kan ha medverkat till nedsätt- ning av arbetsförmågan och till att förutsättningar för att bevilja en er- sättning förelegat. Arbetsförmågan kan sedan, åtminstone delvis, komma tillbaka om någon eller några sådana faktorer bortfaller. Olika aktiviteter som individen känner sig motiverad för och finner tillfredsställelse i att utöva kan i många fall ha en positiv effekt på ar- betsförmågan. I regel är det naturligtvis inte så att sådana effekter upp- står efter endast , utan först efter en avsevärd tidsperiod. Sjuka eller funktionshindrade personer kan naturligtvis till följd av sin sjukdom eller sitt funktionshinder i många fall vara förhindrade att över huvud taget delta i några sådana aktiviteter. Det gäller dock endast för en mindre andel av dem som och även framgent till följd av en av medicinska skäl nedsatt arbetsförmåga har långvariga ersättningar från ohälsoförsäkringen. Det finns således inte anledning att begränsa det nu redovisade syn- sättet till enbart aktiviteter som på ett mer förutsägbart sätt kan sägas leda till arbetsförmåga. 2.7Nuvarande system saknar ett övergripande förhållningssätt till aktivitet under tid med ersättning Det saknas i princip en reglering i samband med förtidspension och sjukbidrag I förtidspensionens karaktär av permanent ersättningsform ligger att en beviljad förmån i normalfallet inte dras in eller minskas. Ersättningen betalas ut så länge inte en ny prövning av rätten till ersättning visar att arbetsförmågan varaktigt och väsentligt har förbättrats i förhållande till den situation som rådde då förtidspensionen beviljades. Behovet av långsiktig ekonomisk och social tr ygghet för den enskilde får här väga tungt. Därmed ställs det i normalfallet inte heller några egentliga krav på den enskilde förtidspensionären att försöka utveckla sin arbetsför- 34 Skäl för att nuvarande system bör reformeras måga och i förlängningen minska behovet av försörjningsstöd från so- cialförsäkringen. Sjukbidrag har därvidlag stora likheter med förtidspensionen även om det beviljas för en begränsad tid, i normalfallet högst . Ersätt- ningsreglerna är desamma. Sjukbidrag är även rent formellt en pen- sionsförmån. Det är dessutom vanligt att ett sjukbidrag övergår i förtidspension. Personer som har sjukpenning ställs däremot relativt ofta inför krav från på att delta i aktiviteter som syftar till att an- tingen klarlägga rätten till ersättning eller att återfå förmågan att för- sörja sig genom arbete. Formellt sett föreligger samma skyldigheter att medverka i habilite- rings- eller rehabiliteringsåtgärder med såväl medicinsk inriktning som arbetslivsinriktning oberoende av om individen har sjukpenning, sjuk- bidrag eller förtidspension. I praktiken görs denna skyldighet gällande från sida främst beträffande personer som har sjuk- penning och i viss mån vid sjukbidrag. De rehabiliteringsåtgärder som kan bli aktuella ges vissa ramar i reglerna i 20 kap. 3 § AFL. Det finns begränsningar bl.a. i fråga om längden på de rehabiliteringsinsatser som kan bli aktuella. Till stor del sker regleringen av rehabilitering i samband med reglerna om s.k. reha- biliteringsersättning, som dock endast är aktuell vid arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är endast en mindre del av alla ersättningberättigade som får del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Reglerna om arbetslivsinriktad rehabilitering är i och för sig till- lämpliga även i fråga om förtidspensionärer. Det kan dock tyckas ligga en inneboende motsättning i att en förtidspensionär är skyldig att delta i sådana åtgärder eftersom alla möjligheter att uppnå arbetsförmåga i princip skall vara uttömda för att en förtidspension skall kunna beviljas. I praktiken dock möjligheter att exempelvis studera och i viss mån arbeta under tid med förtidspension och sjukbidrag Det nuvarande systemet har funktioner som tämligen väl tillgodoser behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering för den stora grupp av för- säkrade vilkas nedsättning av arbetsförmågan med viss sannolikhet kan hävas på relativt kort sikt. Personerna i denna grupp har i regel sjuk- penning. medger systemet i praktiken att även de som har er- sättning i form av förtidspension och sjukbidrag kan ägna sig åt aktivi- teter av olika slag. Skäl för att nuvarande system bör reformeras 35 De i praktiken stora möjligheterna att ägna sig åt olika aktiviteter under tid med sjukbidrag eller förtidspension är dock inte någon med- vetet och reglerad funktion hos försäkringen, utan endast en följd av att människor som till följd av långvarigt nedsatt arbetsförmåga har be- viljats en ersättning helt enkelt måste tillåtas att själva disponera över sin tid, förutsatt att arbetsförmågan alltjämt är nedsatt och att rehabili- tering inte framstår som ett realistiskt alternativ. Utredningen har lagt ned ett relativt omfattande arbete på att utifrån domstolspraxis klarlägga rättsläget i fråga om studier under tid med förtidspension och sjukbidrag. Praxis visar att en person som har be- viljats en förtidspension eller ett sjukbidrag i princip kan bedriva studier i obegränsad omfattning på såväl gymnasie- som högskolenivå utan att det i sig påverkar rätten till förtidspensionen eller sjukbidraget. Detta gäller dock endast under förutsättningen att arbetsförmågan inte har varaktigt väsentligen förbättrats i förhållande till vad som var fallet vid beslutet. I ett sådant fall finns en risk för individen att ersättningen omprövas och till slut kanske dras in eller minskas. I det nuvarande systemet ges vissa möjligheter också att förvärvs- arbeta under tid med ersättning. Under en prövotid får den försäkrade behålla en förtidspension eller ett sjukbidrag parallellt med den lön som tjänas in. rekommenderar att så får ske på högst (allmänna råd 1997:4). En ytterligare möjlighet till arbete som medges inom ramen för dagens rehabiliteringsregler är att den enskilde, med godkännande, med bibehållen ersättning från försäkringen gör ett för- sök till återgång i sitt tidigare arbete eller i ett annat bättre lämpat ar- bete utan att få någon lön (s.k. arbetsplatsanknuten rehabilitering). Den som har förtidspension eller sjukbidrag kan vid sådan aktivitet få reha- biliteringsersättning i form av särskilt bidrag till kostnader som uppstått i samband med rehabiliteringen. Den som har sjukpenning kan dess- utom få rehabiliteringspenning under sådan period. Tanken bakom ar- betsplatsanknuten rehabilitering är att den försäkrade i lugn och ro och utan prestationskrav skall kunna pröva sin styrka och färdighet. Någon formell begränsning i tiden finns inte förutom de begränsningar som finns beträffande rehabiliteringsersättning i allmänhet. Det bör i sammanhanget också poängteras att möjligheten till par- tiell ersättning innebär, och är avsedd att innebära, möjligheter att för- värvsarbeta under tid med ersättning. I vissa fall kan partiell ersättning på en viss nivå vara en lösning som är mer eller mindre varaktig, medan olika nivåer av partiell ersättning i andra fall kan vara ett led i habiliteringen eller rehabiliteringen. 36 Skäl för att nuvarande system bör reformeras Frånvaron av klara regler skapar dock osäkerhet och oklarhet Med nuvarande regler kan det finnas en risk för en förtidspensionär eller sjukbidragstagare att vara aktiv eftersom hans eller hennes ersätt- ning kan komma att minskas eller dras om den blir föremål för en ny prövning. Frånvaron av tydliga regler för vilka aktiviteter som är till- låtna – och vid vilka situationer – och vilka som inte får förekomma under tid med ersättning kan därför få till följd att vissa avstår från möjligheter att påbörja exempelvis en utbildning, en tidsbegränsad ar- betsprövning i rehabiliterade syfte eller förvärvsarbete av tillfällig eller mer permanent karaktär. Oklarheten kring möjligheterna att som enskild sjukbidragstagare eller förtidspensionär vara aktiv under tid med ersättning innebär att nuvarande system har en utformning som i praktiken ofta är passivise- rande. Vissa förtidspensionärer och sjukbidragstagare uppfattar, med eller utan fog, att de annars riskerar att ersättningen efter en prövning dras in eller minskas så att de slutligen, ställs utan försörjning. En så- dan situation kan i praktiken motverka möjligheterna att identifiera och ta till vara eventuell förekommande arbetsförmåga eller potentiell framtida arbetsförmåga hos de förtidspensionerade. Bland annat av denna anledning finns det bland yngre förtidspen- sionärer och sjukbidragstagare personer vilkas kapaciteter och utveck- lingsmöjligheter av olika skäl inte fullt ut tas tillvara. Detta innebär i sin tur att många i denna grupp utestängs från de möjligheter till själv- försörjning och utveckling som en plats i arbetslivet vanligtvis ger. Sannolikt bidrar detta också till att försäkringens utgifter är högre än vad de skulle behöva vara. Det förhållandet att aktivitet under tid med ersättning inte är tydligt reglerad trots att relativt stora möjligheter egentligen föreligger kan medföra en risk för bristande likformighet när det gäller utnyttjande av dessa möjligheter. Personer med stor initiativkraft kan utan hinder i reglerna relativt fritt ägna sig åt exempelvis studier medan andra kan hamna i passivitet på grund av att reglerna inte ger stimulans till akti- vitet. Frånvaron av tydliga regler om vad som egentligen gäller skapar också en oklarhet hos allmänheten. En sådan oklarhet kan påverka le- gitimiteten för systemet. Skäl för att nuvarande system bör reformeras 37 2.8Behov av klara regler som signalerar att det får och i princip bör pågå aktivitet under tid med ersättning Aktiviteter med eller utan direkt arbetslivsinriktning För personer med långvarigt nedsatt arbetsförmåga finns det en rad po- sitiva effekter av en tillvaro präglad av aktivitet. Ytterst kan aktiviteter i största allmänhet, och ibland på ett icke förutsägbart sätt, leda till en positiv utveckling för individen exempelvis när det gäller möjlighe- terna att uppnå egen försörjning. I det nuvarande systemet finns som ovan har berörts vissa regler som syftar till att möjliggöra en snabb habilitering eller rehabilitering till arbetsförmåga. De positiva effekterna av framgångsrika aktiviteter av detta slag är närmast självklara. Därför är dessa regler en väsentlig del av försäkringen. Det är också utredningens uppfattning att denna del av det nuvarande systemet i huvudsak fungerar väl. ligger det en påtaglig begränsning i att de arbetslivsinriktade åtgärder som kan vidtas är avsedda att omfatta främst de individer som har relativt nära till att uppnå arbetsförmåga. Många individer har dock en längre väg att gå till arbetsförmåga. Detta är i regel fallet i fråga när yngre personer har haft eller troligen kan komma att ha ersättning från socialförsäkringen i form av förtidspension och sjuk- bidrag. I det nuvarande systemet saknas tillräckliga funktioner för att hantera sådana individers situation. Det finns emellertid starka skäl för att inom ohälsoförsäkringen inte enbart verka för en snabb och effektiv habilitering eller rehabilitering till arbetsförmåga utan att beakta och stödja även andra ändamål såsom funktionshindrade personers möjligheter att leva ett självständigt liv. Särskilt för funktionshindrade med omfattande svårigheter att över- vinna i sin livsföring kan det vara en lång väg att gå för att uppnå viss arbetsförmåga.