sou · GLB3154d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Avtalet bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vårdprogram samt individuella överenskommelser mellan patient och vårdgivare. (Överenskommelsen beskrivs närmare i kapitel 7.) möjligheter att med stöd av 14-15 §§ tillsynslagen använda vitesföreläggande för att komma till rätta med missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten torde även kunna omfatta vissa fall där väntetider i vården medför allvarliga risker eller svårare lidande för patienten. I lagförarbetena (prop. 1995/96:176) anges bl.a. allvarlig försummelse av vårdtagarens behov av vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn, såsom exempel på situationer där en vårdgivares verksamhet kan anses avvika från kraven på god vård på ett sådant sätt att patientsäkerheten riskeras. beslut om föreläggande eller förbud mot fortsatt verksamhet får enligt 24 § tillsynslagen överklagas hos allmän förvaltnings- Patientens rättsliga ställning... domstol, varför praxis torde komma att ange det närmare utrymmet för sådana påtryckningar på vårdgivarna. 2.4.2Vårdens kvalitet och patientens säkerhet Den vård som patienten erbjuds skall enligt 2 a § 1 stycket 1. hälso- och sjukvårdslagen vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I 2 § åliggandelagen uttrycks kvalitetskravet på så sätt att personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. En viktig förutsättning för att vården skall kunna hålla hög kvalitet är tillgången till erforderliga resurser, i form av personal, lokaler och utrustning. Av 2 d § hälso- och sjukvårdslagen framgår också att dessa resurser skall finnas där hälso- och sjukvård bedrivs. Kvalitetskraven gäller såväl den offentliga som den privata vården. För vissa personalkategorier uppställs särskilda krav på kompetensbevis i form av legitimation, se lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver också att en särskild patientansvarig läkare skall utses för patienten, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, se 27 §. Den patientansvariga läkaren svarar för samordningen av patientens vård, samt ser till att hon får information och ges tillfälle att samråda om vården. Kvalitetskravet utgör en trygghet för patienten, som skyddas mot oprofessionella och illa underbyggda behandlingsåtgärder. kan naturligtvis kravet på att vården skall vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet medföra att patienten inte kan få den behandling hon själv helst skulle vilja ha. I vissa fall anses man kunna få ge avkall på kravet avseende förenlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det gäller bl.a. vid klinisk forskning i samband med patientvård, samt i fall där en experimentell behandling framstår som den sista möjligheten att kunna hjälpa en svårt sjuk patient. De närmare förutsättningarna för dessa undantag är dock inte föremål för någon rättslig reglering, bortsett från vissa typer av kliniska prövningar samt tagande av biologiskt material från människor (se bilaga 2 avsnitt 11). Även ledningen för hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården – samt främjar kostnadseffektivitet – 28 § hälso- och sjukvårdslagen. Ett kontinuerligt och systematiskt kvalitetssäkringsarbete skall bedrivas inom vården, 31 §. Patientens rättsliga ställning... Den patient som tas emot inom vården skall enligt både 2 a § 3 stycket hälso- och sjukvårdslagen och 3 § åliggandelagen ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. Bestämmelserna är kortfattade och säger inte så mycket om informationens närmare innehåll (se bilaga 2 avsnitt 6). Patientinformationen fyller flera olika syften. Den behövs för att patienten skall kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om hon vill acceptera den vård som erbjuds, men den underlättar också för patienten att känna kontroll över sin tillvaro genom att den undanröjer eller minskar ovisshet och möjliggör planering. Bristande information kan vidare lätt uppfattas som bristande respekt. Härtill kommer att en välinformerad och motiverad patient är en bättre samarbetspartner i vården, vilket påverkar vårdens effektivitet. Enligt huvudregeln i 3 § åliggandelagen är det den som ansvarar för vården som skall se till att patienten får de upplysningar som behövs. Varje medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget ansvar för att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande vidtar. Detta gäller självfallet både inom och kommunens hälso- och sjukvård. Om det finns en patientansvarig läkare har denne ett övergripande och uppföljande ansvar för att informationskravet tillgodoses. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs i stadgandet. Informationspliktens omfattning preciseras således inte närmare i lagtexten, men i förarbetena kan man se att det är den enskilda patientens individuella behov som skall tillgodoses. Normalt skall patienten få veta allt hon behöver om sitt hälsotillstånd, dvs. resultat av undersökningar och provtagningar, diagnos – kanske rent av misstänkt diagnos –, och den förväntade utvecklingen. När det gäller behandlingsmetoderna – som också innefattar metoder för att ställa diagnos – behöver patienten i regel information om den föreslagna åtgärdens syfte, vilka alternativa metoder som finns, hur det faktiska genomförandet går till, vilket resultat som kan förväntas, eventuella bieffekter och risker, liksom uppgifter om eventuellt behov av eftervård. Patienten måste också ha klart för sig att det är frivilligt att gå med på den föreslagna vården. Det är således en hel del uppgifter som normalt behöver lämnas, och på ett sådant sätt att patienten kan tillgodogöra sig Patientens rättsliga ställning... informationen och ges möjlighet att ställa kompletterande frågor. Har patienten språksvårigheter bör tolk användas. Det finns emellertid också situationer där informationsplikten inskränks eller helt upphör. Det kan t.ex. förhålla sig så att det inte går att informera patienten, som kanske är medvetslös, svårt smärtpåverkad eller förvirrad. Det kan också vara så att patienten har gjort klart att hon inte vill ha information, en önskan som normalt skall respekteras. Härutöver finns det också tillfällen då personalen inte får informera patienten, därför att det råder tystnadsplikt i förhållande till patienten själv. För den offentliga vårdens del finns de aktuella bestämmelserna i 7 kap. 3 och 6 §§ sekretesslagen och för den privata vården i 8 och 9 §§ åliggandelagen. Det rör sig dels om fall där en enskild uppgiftslämnare behöver skyddas från repressalier från patientens sida, dels om situationer där det med hänsyn till ändamålet med vården och behandlingen är av synnerlig vikt att en uppgift rörande patientens hälsotill stånd inte lämnas ut till henne själv. Formuleringen synnerlig vikt visar att det rör sig om en ren undantagsbestämmelse, vars tillämplighet är starkt begränsad. Den kan aktualiseras när det t.ex. finns risk för att patienten begår självmord eller går in i en psykos om hon får del av de aktuella uppgifterna rörande sitt eget hälsotillstånd. Det är däremot inte tillräckligt att patienten kan antas bli ledsen eller oroad av ett plågsamt besked. Kan man av någon anledning inte informera patienten själv skall informationen lämnas till någon närstående, enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen och 3 § åliggandelagen. Om patienten själv vill hålla de anhöriga utanför skall dock denna inställning respekteras. Särskilda regler gäller i fråga om vårdnadshavare, där sekretess endast kan åberopas om det kan antas att barnet lider betydande men om uppgiften lämnas ut till vårdnadshavaren, 14 kap. 4 § 2 stycket sekretesslagen. Betydande men är åter igen ett mycket strängt krav, som innebär att det närmast skall föreligga risk för misshandel eller trakasserier. I anslutning till informationsfrågan kan uppmärksammas en av de få utkrävbara rättigheter patienten har, nämligen rätten att ta del av sin egen journal. Denna rättighet begränsas endast i de ovan redovisade undantagssituationer då det föreligger sekretess gentemot patienten själv. Patientjournalerna inom den offentliga hälso- och sjukvården utgör allmänna handlingar, och omfattas därmed av de bestämmelser om offentlighet och sekretess som finns i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Vad gäller den privata vården finns motsvarande bestämmelser i 16 § patientjournallagen (1985:562). Vägras utlämnande helt eller delvis kan patienten överklaga till domstol för att få ut sin rätt. Journalen skall enligt 5 § patientjournallagen vara skriven på svenska språket, tydligt utformad och så långt möjligt begriplig Patientens rättsliga ställning... Därför kan journalen ha betydelse som en kompletterande informationskälla, även om den aldrig kan ersätta samtalet med personalen. 2.4.4Samråd och respekt – ett krav på samtycke Enligt 2 a § 2 st. hälso- och sjukvårdslagen skall vården och behandlingen så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Det föreskrivs också i 2 a § 1st 3. att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Bestämmelser av motsvarande innebörd finns i 2 § åliggandelagen. Enligt förarbetena skall de aktuella bestämmelserna tolkas så att det i princip fordras samtycke från patienten till alla åtgärder, och att ingen får utsättas för tvång i vården utan stöd i lag (se bilaga 2 avsnitt 7). Patienten har i princip obegränsad rätt att avstå från behandling och kan därmed kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas. Hon kan ha sina egna religiösa, kulturella, eller rent personliga skäl till att inte dela personalens – eller andra patienters – uppfattning om vilka åtgärder som bör vidtas. Om en patient inte är beredd att underkasta sig de terapeutiska behandlingsåtgärder som föreslås, skall hon ändå erbjudas fortsatt omvårdnad och palliativ behandling i den utsträckning sådana åtgärder kan anses meningsfulla. Bestämmelserna innebär däremot inte att patienten själv bestämmer innehållet i och omfattningen av vården. Kan patienten och vårdgivaren inte enas om en lämplig åtgärd hamnar man i en situation där ingen vård kommer till stånd. Patienten får i praktiken försöka hitta en annan vårdgivare som vill ge den efterfrågade behandlingen (se bilaga 2 avsnitt 5.2-3). I regeringens proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslogs en ändring i hälso- och sjukvårdsla gen, innebärande att patientens val skulle vara avgörande när två eller flera behandlingsalternativ var möjliga. Även om i princip var positiv till ett ökat inflytande för patienten i nämnda hänseende, fann man att formuleringen av en sådan bestämmelse var en komplicerad fråga som borde övervägas ytterligare av HSU 2000. Det förhållandet att behandlingsmetoden måste vara såväl ekonomiskt försvarbar som förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet ansågs inte framgå av regeringens förslag till lagtext. I ett hänseende föreskriver hälso- och sjukvårdslagen valfrihet för patienten, nämligen när det gäller valet av primärvårdsläkare, se 5 § 2 stycket hälso- och sjukvårdslagen. Någon utkrävbar rättighet är dock inte heller detta. Patientens rättsliga ställning... För att kunna ta ställning till frågan om vilken vård som skall ges, och eventuellt lämna ett giltigt samtycke, måste patienten ha förmåga att förstå den information som lämnas och överblicka konsekvenserna av sitt eget beslut. Man brukar ibland tala om beslutskompetens i detta sammanhang. Någon särskild reglering av dessa frågor finns inte för hälso- och sjukvårdsområdet, varför man får tillämpa de regler som gäller för samhällslivet i allmänhet (se bilaga 2 avsnitt 8-9). I fråga om vuxna människor, dvs. personer , utgår man från att patienten är beslutskompetent så länge det inte finns omständigheter som tyder på motsatsen. Bristande kompetens kan föreligga när patienten lider av en psykisk störning eller demenssjukdom, är svårt smärtpåverkad eller helt enkelt inte kontaktbar. Å andra sidan kan en patient som är föremål för psykiatrisk tvångsvård eller ställd under förvaltare också vara beslutskompetent i vissa vårdfrågor, beroende av den aktuella vårdfrågans art och svårighetsgrad. Om en vuxen patient inte anses beslutskompetent kan en s.k. legal ställföreträdare ha viss beslutanderätt i patientens ställe. Legal ställföreträdare kan vara en god man eller en förvaltare som har förordnats av domstol enligt särskilda bestämmelser i 11 kap. . Däremot har den vuxna patientens anhöriga inte någon bestämmanderätt, även om de ofta kan lämna värdefull information om vad patienten själv skulle vilja. Barn och ungdomar kan också anses vara beslutskompetenta i en viss vårdfråga, beroende på deras mognadsgrad och utveckling. Annars är det normalt vårdnadshavarna som i enlighet med bestämmelserna i 6 kap. skall bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. När det rör sig om barn som uppnått en viss mognadsgrad, men ändå inte anses kompetenta att själva bestämma, kan det behövas samtycke både från barnet och vårdnadshavaren. Vårdnadshavarens bestämmanderätt får dock inte drivas så långt att barnet kommer i fara. Vägrar t.ex. vårdnadshavaren att låta barnet få tillgång till angelägen sjukvård, och det därigenom uppkommer en påtaglig risk för att barnets hälsa eller utveckling skadas, kan bestämmanderätten över barnet överflyttas till socialnämnden i enlighet med lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Patientens rättsliga ställning... 2.4.6Vård utan giltigt samtycke I hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns inte några allmänna bestämmelser om hur man skall göra när det inte går att inhämta ett giltigt samtycke till den vård som behövs. Patienten är kanske inte beslutskompetent och ingen ställföreträdare finns tillgänglig. Förutom de tillfällen då särskild tvångslagstiftning kan tillämpas, brukar man här nämna dels nöd och dels hypotetiskt samtycke som möjliga rätts grunder för att ge vård utan giltigt samtycke (se bilaga 2 avsnitt 10). Den allmänna nödregeln som finns i 24 kap. 4 § medger vissa fall ansvarsfrihet när annars otillåtna gärningar begås i nödsituationer. Nöd kan bl.a. föreligga när fara hotar liv eller hälsa, vilket får anses passa in på många situationer inom hälso- och sjukvården. En förutsättning för ansvarsfrihet är dock att handlandet inte är oförsvarligt, vid en avvägning mellan de olika motstående intressen som står på spel. Även om man i den ena vågskålen har patientens liv eller hälsa kan dessa intressen ibland väga lättare än exempelvis patientens självbestämmande, risken för allvarliga komplikationer etc. Inom hälso- och sjukvården kan nödregeln komma att tillämpas exempelvis när man måste operera en patient som kommer in medvetslös efter en trafikolycka, eller när oförutsedda komplikationer medför att ett påbörjat kirurgiskt ingrepp måste utvidgas för att patientens liv skall kunna räddas. Eftersom bestämmelsen är mycket allmänt formulerad och inte direkt anpassad till förhållandena inom vården, är det emellertid inte alltid så lätt att veta var gränserna för dess tillämpningsområde går. Det krävs dock att det verkligen är fråga om en nödsituation, vilket bl.a. förutsätter det inte finns någon annan godtagbar lösning på problemet och att det inte rör sig om mera varaktiga eller rutinmässiga åtgärder. åberopas också nödregeln för att rättfärdiga tvångsåtgärder. Det anses inte godtagbart i fråga om patienter som är beslutskompetenta, men kan ibland vara försvarligt i fråga om en icke kompetent patient, som inte kan tillvarata sina egna intressen. Det kan också vara möjligt att åberopa nöd när vårdnadshavaren i en akut situation inte vill gå med på nödvändig behandling av ett barn, och det inte finns tid att kontakta ingripande med stöd av lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Även i situationer som inte riktigt uppfyller kriterierna för nöd kan det ibland framstå som angeläget att en viss behandlingsåtgärd vidtas, trots att man inte har kunnat inhämta något samtycke. Man brukar då ibland åberopa hypotetiskt samtycke, varmed avses att det egentligen inte finns något samtycke alls men däremot ett antagande – en hypotes – om att Patientens rättsliga ställning... patienten skulle ha samtyckt till åtgärden om man hade kunnat fråga henne. Man kan hävda att personalen enligt 2 § åliggandelagen har en skyldighet att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård, så länge respekten för patientens själv- bestämmande inte kränks. Beroende av åtgärdens karaktär och den kunskap man har om den aktuella patienten kan hypotetiskt samtycke i vissa fall accepteras. Även här är dock gränserna för det tillåtna oklara. 2.5Patientens möjligheter till rättslig överprövning Det förhållandet att den svenska hälso- och sjukvårds- lagstiftningen är skyldighetsbaserad och inte rättighetsbaserad, kommer till uttryck också i den omständigheten att patientens möjligheter till överprövning genom förvaltningsbesvär är ytterst begränsade. Vid besvär enligt bestämmelserna i förvaltningslagen (1986:223) gör överinstansen en allsidig prövning, avseende såväl beslutets laglighet som dess lämplighet, och kan sätta ett nytt, gynnande beslut i stället för det överklagade. Denna typ av överprövning är det normala i fråga om beslut av statliga myndigheter, men när det gäller beslut meddelade av kommuner och landsting är huvudregeln i stället laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen, s.k. kommunalbesvär. Vid denna slags besvär gör domstolen emellertid inte någon fullständig omprövning av det överklagade beslutet, utan prövar endast beslutets laglighet. Om besvären bifalls får domstolen endast upphäva beslutet och kan inte ersätta det med ett nytt beslut. Kommunalbesvär är därför inte något effektivt redskap för den som vill kräva ut sin rätt, utan har sin huvudsakliga och ursprungliga funktion som en slags medborgartalan, genom vilken kommunmedlemmarna utövar kontroll över de förtroendevalda. Endast när det är särskilt föreskrivet får förvaltningsbesvär anföras mot beslut meddelade av kommuner och landsting. Inom hälso- och sjukvården förekommer denna besvärsform främst vid olika slags tvångsvård, samt vid avslag på begäran att få ta del av journalhandlingar. Avslag på en begäran om viss vård eller behandling kan däremot inte överklagas på detta sätt. Genom att patienten nästan helt saknar utkrävbara rättigheter i vården blir det särskilt viktigt att det finns andra rättsliga garantier för att sjukvårdshuvudmännen och personalen fullgör sin lagstadgade skyldigheter. Här fyller tillsyn en viktig funktion, både förebyggande och korrigerande. Denna tillsyn omfattar såväl den privata som den offentliga hälso- och Patientens rättsliga ställning... sjukvårdsverksamheten, liksom all hälso- och sjukvårdspersonal, och bedrivs på flera sätt, bl.a. genom inspektioner samt genom olika typer av uppgiftsskyldighet för vårdgivarna. Patienter och andra som vill uppmärksamma på något missförhållande i vården kan också anmäla saken dit. Social- styrelsen har genom den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården fått förbättrade möjligheter att med kraft ingripa mot sådana brister som är av betydelse för patientsäkerheten. Inom den offentliga vården är vidare såväl hälso- och sjukvårdspersonalen som andra befattningshavare underkastade justitieombudsmannens och justitiekanslerns tillsyn, varför missförhållanden i vården kan föranleda kritik även från dessa organ. Såsom tidigare nämnts kan den patient som anser sig ha blivit felaktigt behandlad vända sig till eller kommunens förtroendenämnd, för att få hjälp att reda upp problemet. uppgift är att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver, se 1 § lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämnden har emellertid inte några särskilda befogenheter eller sanktioner att ta till, utan strävar efter samförståndslösningar. Patienten kan också välja att anmäla den berörda personalen till , , för eventuell disciplinpåföljd enligt bestämmelserna i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Vid handläggningen hos har den anmälande patienten ställning av part och kan överklaga nämndens beslut till kammarrätten, om det gått henne emot. Har patienten blivit skadad i vården finns möjlighet till ersättning från patientförsäkringen, vilken numera regleras i den nya patientskadelagen (1996:799). I de fall där det endast är fråga om bristande information eller samtycke och det inte har begåtts några medicinska fel, gäller inte patientförsäkringen. Då är patienten hänvisad till att föra talan enligt vanliga regler om skadestånd. Även ersättningsbestämmelser i produktansvarslagen (1992:18) och den avtalsbaserade läkemedelsförsäkringen kan aktualiseras vid skador som uppkommit i samband med medicinsk vård och behandling. Behöver då den svenska patientens rättsliga ställning stärkas? Rent allmänt tycks det finnas ganska goda möjligheter för Patientens rättsliga ställning... patienten att utöva inflytande över vården, åtminstone teoretiskt. Patienten skall erbjudas god vård, hon skall få den information hon behöver, ges möjlighet att samråda om vården, behandlas med omtanke och respekt, samt ges sakkunnig och omsorgsfull vård. skall genom sin tillsynsverksamhet verka för att vårdgivare och personal fullgör sina åligganden i dessa hänseenden. Skulle något trots allt gå fel har patienten möjligheter till viss ekonomisk ersättning och annan upprättelse. Likväl kan man konstatera att det finns brister. De be- stämmelser som har betydelse för patientens ställning i vården finns utspridda i ett antal olika lagar, vilket gör regleringen otill- gänglig och svåröverskådlig för såväl patienter som vårdgivare och personal (se bilaga 3). Vissa av lagbestämmelserna är dessutom oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra det svårt för de berörda parterna att förstå vad som egentligen avses. Detta gäller t.ex. informationspliktens omfattning och det principiella kravet på samtycke. Många patienter tycker sig få för lite information och upplever sig inte ha något reellt inflytande över vården (se kapitel 3). På en del områden saknas funktionella bestämmelser, med förankring i hälso- och sjukvårdens vardagsverklighet. Så är exempelvis fallet vad gäller ställföreträdare för icke besluts- kompetenta vuxna patienter och möjligheterna att ge vård när giltigt samtycke saknas. Inte heller vården av barn och ungdomar är föremål för någon särskild reglering. Detsamma gäller delar av den kliniska forskning som bedrivs på människor och mänskligt material. Man kan vidare notera att patientens lagstadgade val- möjligheter i vården är relativt begränsade och att det nästan inte förekommer några utkrävbara rättigheter, till skillnad från vad som är fallet inom andra delar av socialrätten. Vad gäller möjligheterna att klaga och begära ersättning kan det vara svårt för patienten att skaffa sig kunskap om vad som gäller och vart man skall vända sig. Sammanfattningsvis kan det konstateras att patientens ställning skulle kunna göras både klarare och starkare på ett flertal punkter, genom förändringar i lagstiftningen. 3 Patienternas krav och förväntningar har patientens ställning kommit att fokuseras i den vårdpolitiska diskussionen, och en av anledningarna är de krav som allt oftare formuleras av brukare och medborgare, och i bland även av sjukvårdspersonal.