sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Regeringen har vidare aviserat att om parterna inte enats före november månads utgång kan lagstiftning komma att tillgripas. Delegationen förutsätter att dessa generella förändringar också kommer att påverka åldersgränsen för läkare och sjukgymnaster. Eftersom delegationen föreslår att LOL och LOS skall avskaffas och ersättas med en lagstiftning för alla legitimerade privata vårdgivare samt att parterna skall förhandla om flertalet av de frågor som 218 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG regleras i dessa lagar förutsätter delegationen att en åldersgräns för pri- vata vårdgivare är en sådan fråga som parterna kommer att komma överens om. $ELEGATIONENS BED¶MNING OCH F¶RSLAG -De allmänläkare som är verksamma enligt lagen om läkar- vårdsersättning (LOL) kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primär- vårdsorganisation. -Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänlä- karna, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika. -bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val. -I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal invånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorganisation är uppfyllda. Regering och riksdag har framhållit att primär- vården skall vara basen för den svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast kom detta till uttryck i regeringens proposition om primärvård (prop. 1994/95:195). I propositionen betonas att varje landsting har rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Vidare sägs att patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan pri- märvårdsenheter med skilda driftformer. lagreglerades rätten att välja en fast läkarkontakt genom att denna rätt infördes i HSL. I propositionen betecknar begreppet primärvård en vårdnivå. Primärvår- den är således inte ett organisatoriskt begrepp. Därmed omfattas nu- mera även de privata vårdgivare som har den inriktning på sin verk- samhet som betecknas som primärvård i primärvårdsbegreppet. I pro- positionen anges också som riktmärke för läkarbemanningen i primär- vården i landet som helhet en heltidsarbetande läkare per 2 000 invå- nare. har som ett led i sitt arbete med uppföljning och ut- värdering av primärvården presenterat tillgången på allmänläkare i primärvården och med utgångspunkt i det ovan nämnda riktmärket om en heltidsarbetande läkare per 2 000 invånare gjort en –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 219 bedömning av bristen på allmänläkare (nr. 1/97). Av redovisningen framgår att för riket som helhet finns det en heltidsarbe- tande läkare per 2 370 invånare. Skillnaderna är emellertid betydande och varierar bland huvudmännen mellan 2 085-3 108. I dessa tal inklu- deras inte de taxeansltuna allmänläkarna. Även om dessa inkluderas bedömer bristen på allmänläkare till 500 heltidsans- tällda eller med hänsyn till rådande tjänstgöringsgrad 540. Socialsty- relsen anser att, med hänsyn till pågående strukturförändringar inom hälso- och sjukvården och de större krav som läggs på primärvården, 2 000 invånare per allmänläkare kan visa sig vara lågt räknat. Som en jämförelse kan nämnas att i gäller att om antalet in- vånare är fler än 1 700 per husläkare tillåts ny etablering. I är motsvarande tal 2 100. I delegationens uppdrag ingår att följa utvecklingen vad gäller an- talet privata allmänläkare inom primärvården efter det att husläkarlagen upphört att gälla. Utvecklingen visar att ett stort antal husläkare inte träffade vårdavtal utan övergick till den nationella taxan. Mot bakgrund av detta har delegationen genomfört en enkätundersökning, som riktats till samtliga som varit verksamma som husläkare, för att få belyst vilka orsaker som ligger bakom denna utveckling. En sammanfattning av rapporten återfinns i kapitel 3. hade lämnat verksamheten re- dan före husläkarlagens upphörande huvudsakligen på grund av att man inte nått upp till tillräckligt antal listade patienter eller att kombinatio- nen husläkare och företagsläkare visade sig vara för arbetssam. Men även motivet att man kände sig motarbetad av sjukvårdshuvudmannen angavs som skäl. De övriga, , som lämnade i anslutning till att husläkarlagens upphörde, gav en mycket entydig bild av orsaken; näm- ligen ett allmän ointresse eller en direkt negativ inställning till privat verksamhet inom primärvården. Inte minst med hänsyn till den brist på allmänläkare som föreligger, om målet 2000 invånare per läkare skall kunna uppnås, finner delega- tionen det förvånandsvärt att sjukvårdshuvudmännen inte bättre tagit tillvara möjligheten att knyta fler allmänläkare till sin primärvårdsorga- nisation för att på det sättet uppnå ett optimalt resursutnyttjande. Det finns anledning att erinra om att regeringen, i samband med husläkarla- gens upphörande, förutsatte att avtal skulle träffas med de privata hus- läkarna med hänsyn till behovet av allmänläkare inom primärvården. Även om delegationen kunnat konstatera att antalet allmänläkare ökat inom primärvården och att därmed bristen inte skulle vara lika allvarlig som den bedömdes finns det fortfarande anledning att uppmärksamma bristen på allmänläkare. An- talet utbildningstjänster som specialister s.k. ST-anställningar inte minst inom allmänmedicin har minskat. 220 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG bland nu aktiva allmänläkare hög. Regeringen har uppmärksammat den beskrivna situationen och överlämnat en proposition om läkarnas vidareutbildning till . Enligt delegationens uppfatt- ning borde samtliga verksamma taxeanslutna allmänläkare ingå i sjukvårdshuvudmannens primärvårdsorganisation. Ett ytterligare motiv för denna uppfattning är att i det samspel mellan olika vårdnivåer som pågående vårdkedjearbete innebär övriga specialistläkare i öppenvård utanför sjukhusen betraktas som en särskild vårdnivå mellan primär- vård och läns- och regionsjukvård. Därmed riskerar de taxeanslutna allmänläkarna att lämnas utanför pågående utvecklingsarbete med risk för isolering. Det är därför med tillfredsställelse som delegationen kan konstatera att antalet privata allmänläkare med vårdavtal inte längre minskar. En viss marginell ökning har istället kunnat konstateras i de- legationens undersökning . Som tidigare nämnts har regering och riksdag uttalat att skilda drift- former inom primärvården ökar patientens valfrihet. För att denna val- frihet inte bara skall vara formell utan även reell krävs, enligt delega- tionens mening, att spelreglerna är lika mellan de offentligt anställda och de privata allmänläkarna. Delegationens enkätundersökning till sjukvårdshuvudmännen visar att det s.k. basåtagandet oftast är lika. Däremot har de privata allmänläkarna med vårdavtal inte områdes- ansvar och endast i undantagsfall barnhälsovård och mödravård. Inte heller omfattas de privata allmänläkarna i allmänhet av jourtjänstgö- ring. Delegationen menar att dessa skillnader begränsar patienternas reella möjlighet. Skillnaderna kan också leda till onödiga motsättningar mellan de privata och offentligt anställda allmänläkare. Delegationen har i en särskild rapport presenterat familjeläkarkon- ceptet i i vilken en jämförelse gjorts mellan de offentligt anställda och de privata vårdgivarna. En sammanfattning av rapporten återfinns i kapitel 3. Familjeläkarkonceptet kännetecknas av i stort sett samma spelregler för vårdgivarna oavsett driftform. Det har lett till att det finns en samsyn bland familjeläkarna och att samverkan fungerar bra såväl mellan de privata och offentliga familjeläkarna, som mellan familjeläkarna och övriga specialistläkare. Samma spelregler innebär också att skillnaderna mellan de offentliga och privata vårdgivarna är marginella när det gäller patientsammansättning och det sätt på vilket arbetet bedrivs. Familjeläkarkonceptet har också medverkat till att man endast har ett fåtal taxeanslutna allmänläkare. Delegationen har vidare uppmärksammat en intressant utveckling av primärvården i . Primärvården i Nordvästra kommer att fr.o.m. få en ny organisation och som sannolikt kommer att stå som modell för hela . Den nya organisa- tionen kännetecknas i korthet av följande utgångspunkter. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 221 ningen skall kunna välja vårdgivare utan hänsynstagande till driftform. Samma åtaganden och villkor skall gälla oavsett driftform. Därmed skapas en reell valmöjlighet för patienten. Verksamheten skall bygga på att samverkansformer mellan de olika driftformerna utvecklas. Långa avtalstider skall eftersträvas, eventuellt tills vidare, som årsvisa omförhandlingar kring verksamhet och ersättning skall äga rum. Ersättningsetableringar bör beviljas efter ansökan om befolk- ningsunderlaget uppgår till lägst 1 500 invånare per en allmänläkare och ersättaren uppfyller de krav som huvudmannen ställer. HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" (SOU 1997:154) att patientens val av läkare inte får begränsa valmöjlighe- terna när det gäller val av andra vårdgivare, exempelvis distriktsskö- terska eller sjukgymnast. En uppfattning som delegationen helt ställer sig bakom. Delegationen vill betona vikten av att primärvårdsorganisa- tion utformas på ett sådant sätt att det fria valet underlättas. Distrikts- sköterskevård, barnavård, mödravård, arbetsterapi och psykologverk- samhet kan organiseras på olika sätt, antingen som anställda på vårdcentraler eller också som självständiga enheter. Samarbetsavtal kan vid behov träffas som t.ex. innebär att läkarna engageras som konsulter. Den senare modellen skulle också kunna skapa förutsättningar för nämnda yrkeskategorier att bedriva verksamhet i egen regi. Denna verksamhet skulle därmed också bli mera lik sjukgymnasternas, som antingen är anställda på vårdcentraler eller bedriver verksamhet i egen regi. Den utvärdering som medicinsk tekno- logi (CMT) vid har genomfört av olika vårdal- ternativ inom mödrahälsovården i och som i korthet pre- senteras i kapitel 3, visar att det finns ett behov av olika typer av mot- tagningar och att möjligheten till ett aktivt val resulterar i nöjda patien- ter. Studien visar att de kvinnor som använde privat vård överlag var mer nöjda, och att de i högre utsträckning kunnat påverka vården och fick sina behov och önskemål tillfredsställda. Delegationens förslag till lag om etablering för enskilda vårdgivare leder till att det kommer att finnas två allmänläkarkategorier, anställda eller privata allmänläkare med vårdavtal. De taxeanslutna all- mänläkarna integreras därmed i sjukvårdshuvudmannens primärvårds- organisation. Förslaget innebär, enligt delegationens uppfattning, att de samlade resurserna på primärvårdsnivå kommer att utnyttjas effektivare än . Förslaget kan därmed bidra till att något dämpa den brist på allmänläkare som föreligger. Förslaget möjliggör också en mång- fald av driftformer inom andra verksamhetsområden på primärvårds- nivå som saknas. Det ökar såväl patienternas valmöjligheter som möjligheterna för de vårdgivargrupper, som nästan uteslutande är 222 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG hänvisade till en arbetsgivare, att finna andra former för att utöva sin verksamhet. Delegationen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inom ramen för sitt planeringsansvar fastställer ett regionalt anpassat mål med utgångs- punkt i den nationella målsättningen om en läkare per 2 000 invånare. För att ytterligare stimulera tillgången på allmänläkare föreslår delega- tionen att allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig i kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen inte har uppnåtts. Detta under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvud- mannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorganisation är upp- fyllda. Delegationen vill i det här sammanhanget erinra om att det inom vissa stödområden fanns en rätt att fritt etablera sig. De- legationens förslag innebär emellertid inte någon sådan ensidig rätt utan de av sjukvårdshuvudmannen fastställda kraven skall vara uppfyllda. 10.9Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik -En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig finansiering utan krav på remiss bör ske . Detta bör gälla för privata sjukgymnaster. Delegationen föreslår därför att kra- ven på remiss såsom de kommer till uttryck i lagen om läkarvårds- ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik upphör fr.o.m. . har uttryckt viss tveksamhet till remisskravet som styrin- strument och begärt att regeringen noggrant skall följa utvecklingen och särskilt belysa hur remisskravet påverkar patienternas valfrihet, möjlighet till adekvat vård utan onödig väntan samt huruvida re- misskravet är en kostnadseffektiv metod för att vård skall ges på rätt vårdnivå. Som särskilt motiv för att ha kvar remisskrav till sju kgym- nastik har anfört att tills dess alternativa fungerande kommu- nikationsvägar byggts upp mellan läkare och sju kgymnaster kan det finnas skäl att ha kvar remisskravet till sju kgymnastik. Vid sidan av dessa frågor skall delegationen enligt sina direktiv undersöka tillämp- ningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda vårdgivare. Enligt LOL och LOS gäller att samma regler angående remis- ser skall gälla inom offentlig och privat vård, dvs. om remiss till spe- cialistläkarvård eller sjukgymnastik krävs skall detta krav gälla obero- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 223 ende av om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. har åtta landsting remisskrav till specialistläkarvård. Endast fem landsting har remissfrihet till sjukgymnastik. (slopade remisskravet för sjukgymnastik fr.o.m. årsskiftet 1996/97). Vissa landsting har också infört begränsningar i antalet behandlingar till sju kgymnastik, vanligen högst 10 behandlingar, varefter patienten åter skall uppsöka sin läkare för förnyad bedömning. Delegationen har i en särskild studie undersökt vilka tillämpningsfö- reskrifter som gäller för de åtta landsting som infört remisskrav till spe- cialistläkarvård. Av dessa landsting har fyra särskilda regler för långremisser för patienter med kronisk sjukdom. och har långremisser som är giltiga medan långremis- serna i och är gitliga . I de övriga fyra lands- tingen (, , och ) finns inga särskilda regler utan vården på specialistnivå får ta så som krävs för att uppdraget skall fullföljas. Trots att samma regler angående krav på re- miss skall gälla inom offentlig och privat vård har delegationen kunnat konstatera att det föreligger skillnader som medför olika villkor bero- ende på om man är offentlig eller privat vårdgivare. I ett landsting gäl- ler att remiss till regionsjukvård får göras av specialistläkare på klinik, men för privata specialistläkare krävs prövning av verksamhetschef på kliniken. I ett par landsting har offentligt anställda allmänläkare rätt att remittera till länssjukvård utanför det egna länet vilket privata allmän- läkare utan vårdavtal inte har. I ett landsting där remisskrav till specia- listläkarvård föreligger har detta i ett fall "avtalats bort" i vårdavtal. I ett landsting tillåts inte företagsläkare remittera till privata sju kgym- naster utan endast till sjukgymnaster anställda på vårdcentral. D essa exempel visar att förutsättningarna att bedriva vård på lika villkor sak- nas. Detta ligger inte i linje med regeringens och uttalade ambition att förutsättningarna skall vara så lika som möjligt. Vidare begränsas patientens valfrihet av ovan nämnda restriktioner. I delega- tionens remissundersökning framhålls av många privata läkare och sjukgymnaster att några sanktioner inte finns när den offent- liga vården tar emot patienter utan remiss och att det inte är ovanligt att undantag från remisskravet görs på de offentliga vårdinrättningarna. Detta förhållande stöds också av den uppföljning av gällande remiss- regler som genomfört (kap. 3). Om däremot en privat vårdgivare skulle ta emot en patient utan remiss utgår ingen ersättning till den privata vårdgivaren. Delegationens undersökning visar vidare att motståndet mot kravet på remiss är kompakt bland de privata specialistläkarna och bland såväl offentligt anställda som privata sjukgymnaster. En klar majoritet av dessa anser att remisskravet lett till 224 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG sämre möjligheter för patienterna att erhålla god och tidig vård på rätt vårdnivå. Landstingens motiv för att införa remisskrav till specialistläkarvård är att man härigenom får möjlighet att "styra över" onödiga specialist- läkarbesök till primärvårdsnivån och att därmed betona primärvårdens roll som första vårdnivå. Remisskrav till sju kgymnastik baseras på upp- fattningen att en medicinsk bedömning bör föregås av sjukgymnastik- behandling. HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" (SOU 1997:154) att ett system som bygger på att primärvården har en "grindvaktsfunktion" är främmande för det svenska sjukvårdssystemet och har enligt kommitténs bedömning inte legitimitet hos stora delar av befolkningen. Kommittén menar att sådana system riskerar att direkt motverka strävandena att få befolkningen att acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjukvårdsbehov. Primärvården måste enligt kommitténs bedömning skapa förtroende för sin verksamhet på egna meriter. Delegationen delar helt denna uppfattning. statistik (kap. 2), delegationens egna remissundersökningar och den undersökning som läns landsting genomfört (kapitel 4) ger inte stöd för att privata specialistläkare eller sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav skulle utföra färre behandlingar eller ta emot färre patienter jämfört med vad som sker i landsting utan remisskrav. Bilden är emellertid inte entydig. uppger att antalet behandlingar till sju kgymnastik mins- kat. En sannolik förklaring till detta är det budgetsystem som råder och som innebär att familjeläkarna har budgeten för all rehabilitering på primärvårdsnivå. Det innebär att familjeläkarna har ett ekonomiskt in- citament till att hålla nere antalet behandlingar till sju kgymnastik. Från rapporteras att de privata specialisterna fått färre patienter sedan remisskravet infördes, varför den garanti om miniersättning som inför- des i vårdavtalen i samband med att remisskravet infördes, i samtliga fall har lösts ut. I de enkätundersökningar som delegationen genomfört och kan konstateras att remisskraven i sig styr patienterna till den offentliga vårdproduktionen. Detta beror i sin tur på att majori- teten av allmänläkare är offentligt anställda och att remisserna tenderar att "hålla sig inom familjen" oberoende av om det är privata eller of- fentligt anställda läkare som remitterar. Av den SIFO-undersökning som Delegationen och HSU 2000 låtit genomföra framgår dels att den helt övervägande delen av de intervjuade i första hand vänder sig till en offentlig anställd eller privatpraktiserande allmänläkare, dels att en klar majoritet av de som fått remiss skulle ha gått direkt till specialistläkare resp. sjukgymnast om man haft möjlighet till detta. Undersökningen visar alltså att allmänheten inte vänder sig till "fel" vårdnivå i onödan –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 225 och att missnöjet med krav på remiss är påfallande. Vikten av att själv kunna välja läkare bekräftas av den undersökning och i lät genomföra . Av kvinnorna ansåg att det är viktigt att få välja läkare och sjuk- hus. Motsvarande tal för männen var . I läns lands- ting har en stor undersökning om remisskravets effekter genomförts (kap. 4). Denna undersökning visar att en stor grupp som besöker all- mänläkaren gör detta endast för att få en remiss till specialistläkare eller sjukgymnast. Flertalet patienter anser detta vara onödigt krångligt, men säger att man fått den vård som man bedömt nödvändig. De offentliganställda sju kgymnasterna, som inte haft remisskrav, anser att det dröjer onödigt länge innan patienten får erforderlig behandling. Av SIFO-undersökningen framgår vidare att inte fick information om vilka specialistläkare eller sjukgymnaster som det fanns att välja mellan. Särsk ilt tydligt var detta för de patienter som fick remiss från de offentligt anställda läkarna. Omkring hälften fick inte information om varför de remitterades till den angivna specialistläkaren eller sjukgymnasten. I den tidigare refererade undersökningen som genomfört på uppdrag av och i ansåg av patienterna att de inte fått information om alternativa behandlingsformer. Delegationen vill betona att remissen i sig är ett viktigt kommunika- tionsinstrument mellan olika vårdgivare. Som sådant behöver det ut- vecklas. Det finns också anledning att betona primärvårdens roll som "första instans". I den mån det finns behov av styrinstrument torde dock, utöver information, differentierade patientavgifter sannolikt vara ett lämpligare styrinstrument. Delegationen är emellertid kritisk till att remissen i sig skall vara ett instrument som avgör om offentlig finansiering skall medges eller ej. Det finns också anledning att överväga om beslut om krav på likställighet avseende remisskrav mellan den sjuk- husanknutna specialistläkarvården och privat specialistvård var riktig. För att utnyttja tillgängliga resurser så effektivt som möjligt har flera landsting fastställt en policy om hur samverkan bör ske mellan primär- vård, öppen sjukhusvård och privat specialistvård. Som ett led i denna samverkan ger man uttryck för att en patient som behöver specialist- vård, men inte kräver sjukhusets samlade kvalificerade resurser, i första hand bör utnyttja den privata specialistvården. Detta talar för att den privata specialistvården bör vara mer lättillgänglig än sjukhusens öp- penvårdsmottagningar. Detta synsätt stämmer också väl överens med vad som gäller i , och . I dessa länder har man remisskrav till sjukhus men inte till privata specialister. 226 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG sätt skulle också kunna medverka till att den privata (och offentliga) öppna specialistläkarvården utanför sjukhusen utökades och att den öppna specialistvården vid sjukhusen begränsades till att omfatta pa- tienter som varit slutenvårdspatienter eller som är verkligt be- hov av högspecialiserad sjukvård. Detta synsätt kommer också till uttryck i betänkandet "Patienten har rätt" från HSU 2000 (SOU 1997:154). Kommittén föreslår därför att det bör vara möjligt att införa remisskrav till sjukhusens specialistmot- tagningar utan att tillämpa remisskrav till motsvarande offentliga och privata specialistmottagningar utanför sjukhusen. Därmed skulle enligt kommittén patienterna kunna tillförsäkras rätt att välja specialistvård utanför sjukhusen utan remiss vilket ökar tillgången till specialistvård och möjligheterna att välja mellan offentliga och privata mottagningar. Delegationen har inte funnit att det finns några belägg för att system som bygger på generella remisskrav är kostnadseffektiva. Snarare är risken uppenbar att antalet läkarbesök totalt sett ökar och därmed också kostnaderna. Delegationen vill också erinra om det faktum att i de landsting som inte har remisskrav en majoritet av patienterna remiss har ändå från en allmänläkare för vård hos specialistläkare eller sjuk- gymnast. Delegationens olika undersökningar visar också att samarbe- tet mellan olika vårdnivåer fungerar bäst där dessa själva, genom vård- kedjeprojekt och vårdprogram, kommit överens om hur patientflödena skall fungera. I de policyprogram som tagits fram om hur sam- verkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård skall bedrivas tas ofta upp hur vårdkedjan mellan primärvård, öppen specialistvård och sjukhusvård skall fungera och där den öppna specialistvården utan- för sjukhusen tenderar att bli en egen vårdnivå mellan primärvård och sjukhusvård. I de vårdavtal som träffas med detta synsätt som utgångs- punkt, framgår tydligt att den privata specialistläkaren skall remittera patienten till primärvården för bl.a. efterkontroll när specialistläkarens behandling är avslutad.