sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — I sammanhanget kan det finnas skäl att erinra om motiven för namnvalet för verksamheten. I förarbetena till dagens lagstiftning (prop. 1991/92:148) understryks att det är angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som motparter till den berörda personalen. skall således vara en nämnd som skapar förtroen de mellan patienterna och vården och verka som en objektiv instans för kontakt med både patienter och personal. Kommittén anser emellertid att det finns skäl att överväga ett namnbyte, så att nämndernas uppdrag tydligare framgår och för att markera att nämnderna skall ha en mer uttalad roll som patient- företrädare, eftersom det är patienterna som är i störst behov av förtroendenämndernas stöd och hjälp. Det finns enligt kommitténs uppfattning ingen anledning att befara att ett namnbyte och den förskjutning i förtroendenämndernas uppdrag som detta skulle innebära påverkar nämndernas möjligheter att även i fortsätt- ningen göra objektiva utredningar. Kommittén anser att namnet bättre svarar mot kravet att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Den kommunala organisationsfriheten på detta område innebär emellertid att det ankommer på kommunen eller att besluta om nämndernas namn. Erfarenhetsmässigt brukar dock lagens namn få genomslag i praktiken. Kommittén har funnit att en ny lag bör ersätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet m.m. Motiven för detta ställnings- tagande är att det, enligt vår uppfattning, är angeläget att såväl i lagens namn som i innehållet i de olika paragraferna markera en tydligare inriktning för nämndernas arbete. Ytterligare ett motiv är att kommitténs förslag till förändringar och kompletteringar är relativt omfattande i jämförelse med dagens förhållandevis kortfattade lagtext. Till viss del överförs emellertid innehållet oförändrat till den nya lagen. Det handlar bl.a. om nämndernas uppgift att utse stödpersoner. Som har nämnts ligger denna fråga utanför kommitténs uppdrag. Kommitténs förslag till lagtext framgår utförligare av förslag till lag om patientnämnd m.m. samt i författningskommentaren. Kommit téns förslag innebär också följdändringar i vissa andra lagar. Även dessa förändringar framgår av förslagen till lagtexter och författningskommentarer. Kommittén har tidigare i detta kapitel föreslagit att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all offentligt finansi- erad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor i gränslandet till hälso- och sjukvården inom äldreomsorgen. Kommittén har vidare föreslagit att de allmänt hållna krav som gäller på verksamheten skall preciseras i lagstiftningen. Detta innebär bl.a. att nämndernas arbetsuppgifter anges i lagtexten. Gemensamt för dessa uppgifter är att de bedöms vara särskilt viktiga för att kunna företräda, stödja och hjälpa patienterna och att de erfarenheter som görs i nämndernas verksamhet skall återföras till vårdgivarna och bidra till hälso- och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Det skall även åligga nämnderna att återföra erfarenheter till och kommunstyrelsen. skall därutöver informeras om nämndernas arbete. Kommittén har också rekommenderat att nämnderna skall benämnas , bl.a. för att lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Kommittén har slutligen föreslagit att dessa förslag skall regleras i en ny lag om patientnämnd m.m. Med dessa förslag har vi velat lyfta fram och understryka patientnämndernas viktiga roll för att stödja och hjälpa patienterna i hälso- och sjukvården. Vi har också velat åstadkomma ett mer likartat arbetssätt hos patientnämnderna över landet. Kommittén har emellertid inte sett det som möjligt att införa tvingande regler för hur nämnderna skall vara organiserade i kommuner och landsting. Kommittén har däremot understrykit behovet av att huvudmännen strävar efter att finna samarbets- lösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta nämnder som besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård. Vi har vidare pekat på behovet av att samordna kansliresurserna i syfte att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens. Även nämndernas självständiga ställning har understrykits. Enligt kommitténs uppfattning är det viktigt att det inte råder någon tvekan om att patientnämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården. Kommittén anser därför att det är direkt olämpligt att ledamöterna i patientnämnderna kombinerar de uppdragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och sjukvård. Kommittén anser att det är av intresse att följa vilka organisatoriska lösningar som kommer att utvecklas i kommuner Vi anser också att en bred analys av effekterna av patientnämndernas arbete, efter de förstärkningar som kommittén föreslagit, är av intresse. Kommittén föreslår därför att regeringen tar initiativ till en utvärdering efter det att de nya reglerna har varit i kraft . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Som framgått tidigare (avsnitt 5.2) gjorde kommittén i ett tidigare delbetänkande (SOU 1996:163) bedömningen att vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgängliga resurser. Regeringen föreslog bl.a. mot den bakgrunden ekonomiska vårproposition (1996/97:150) att kommuner och landsting skulle tillföras ytterligare medel genom en höjning av de allmänna statsbidragen med sammlagt . Resurstillskotten skulle enligt regeringen tillföras vården, omsorgen och skolan. budgetproposition (1997/98:1, Utgiftsområde 25) aviserar regeringen ytterligare tillskott till kommuner och landsting om sammanlagt . Avsikten är att även dessa medel skall tillföras vården, omsorgen och skolan. Regeringen har för avsikt att återkomma i vårpropositionen 1998 om hur medlen skall tillföras sektorn. Sammantaget innebär redan fattade och avi serade beslut att statsbidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med jämfört med . Regering och riksdag har därmed angett ramarna för stats- bidragens utveckling . Som kommittén konstaterat är en osäkerhet i det här sammanhanget att det ekono- miska utrymmet för hälso- och sjukvården i hög grad hänger samman med den samhällsekonomiska utvecklingen i sin helhet och bara delvis styrs av statsbidragens utveckling. Den ekono- miska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt ansträngd. Insikten om detta präglar kommitténs förslag i detta betänkande. Kommittén har i enlighet med sina direktiv lagt för- slag som stärker patientens ställning på några strategiska områden. Ambitionen har emellertid varit att utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och sjukvården begränsas. I kapitel 7 Vårdens tillgänglighet föreslår kommittén att inriktning en bör vara att en utvidgad vårdgaranti som tillförsäkrar patienterna rätt till behandling bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för . Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas . I förberedelsearbetet bör bl.a. ingå att analysera de organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som kan finnas för genomförandet. I det sammanhanget bör sär- skilt uppmärksammas att de ekonomiska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. Vissa landsting kan därför ha sämre förutsättningar än andra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör , genom kompletterande underlag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens om de initiativ som krävs för att vårdgarantin skall kunna träda i kraft . Enligt kommittén går det inte att beräkna de ekonomiska effekterna av reformen innan detta arbete har slutförts. Kommittén utesluter emellertid inte att reformen initialt kan medföra vissa kostnadsökningar. Hur eventuella kostnadsökningar skall finansieras blir en fråga som bör behandlas av parterna inom ramen för Dagmaröverenskommelsen. I kapitel 8 Val av vårdgivare föreslår kommittén att HSL preciseras så att det framgår inte bara att landstingen skall organi- sera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får be- gränsas till ett visst geografiskt område inom . För- slaget beräknas inte medföra kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. Det är ett förtydligande av vad som anses gälla och sammanfaller dessutom med de beslut och riktlinjer som landstingen redan lagt fast i fråga om rätten att välja läkare i primärvården. Vidare föreslås i ovan nämnda kapitel att de nuvarande remiss- reglerna ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att tillämpa remisskrav för sjukhusens specialistmottagningar utan att tillämpa motsvarande remisskrav för specialistmottagningar utanför sjukhusen. Förslaget, som innebär en avreglering, ger landstingen större frihet än att utforma egna regler på om- rådet. Syftet är bl.a. att underlätta för landstingen att åstadkomma en mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens spe- cialistmottagningar och offentliga och privata specialistmot- tagningar utanför sjukhusen. Förslaget medför inte några kostnad- sökningar för landstingen. I kapitel 9 Information till patienten och val mellan behand- lings alternativ föreslår kommittén bl.a. att informations- skyldigheten i HSL och åliggandelagen förtydligas. Kommitténs förslag är ett förtydligande av vad som anses gälla enligt lagförarbetena, vilket skulle kunna tala för att det inte med- för några kostnadsökningar. De empiriska underlag som redo- visats tidigare (avsnitt 3.4 och 9.2.1) tyder också på att god information och kommunikation bidrar till att såväl medicinska resultat som kostnadseffektivitet påverkas positivt. Det finns studier som pekar på effekter som kortare vårdtider, mindre eller färre behandlingar, bättre omsorg, större patienttillfredsställelse och bättre medicinska resultat. Även om inga omedelbara resultat noteras kan ändå den ofrånkomliga tidsåtgången och övriga insat- ser för informationen motiveras som en investering. Långsiktigt kan det medföra stora fördelar med kompetenta patienter som i ökad utsträckning vågar lita till de egna krafterna och som förmår utföra en del av de uppgifter som tidigare krävt sjukvårdsresurser. Tidsåtgången för information varierar mellan olika patientgrupper och är störst i fråga om äldre patienter och vid svåra sjukdomar. Förslaget torde emellertid inte medföra några kostnadsökningar för hälso- och sjukvården totalt sett. Vidare föreslås att en ny bestämmelse införs i HSL, av vilken framgår att patientens val skall vara avgörande när det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behand- ling på annat håll om kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller dessa krav med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Förslaget förutsätter att patienten skall ha rätt att välja ett visst behandlingsalternativ även om det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att be- handla en viss sjukdom eller skada. Annars skulle rätten för patienten att välja behandling i praktiken vara skenbar i många situationer. Förslaget är emellertid utformat så att det finns gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den förväntande nyttan för patienten. Den förväntade nyttan får inte vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan medföra. Är det fråga om en bagatellartad åkomma får det enligt kommittén anses godtagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls. Toleransen för kostnadsökningar bör vara betydligt större om det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada. Enligt kommittén är det svårt att beräkna kostnadseffekterna av förslaget. Flera studier visar som framgått (avsnitt 3.5 och avsnitt 9.2.1) att välinformerade patienter ofta väljer billigare alternativ än vad den behandlande läkaren skulle ha valt eller avstår från be- handling alternativt väntar och ser. Exempel finns också på det motsatta förhållandet. De empiriska underlagen är emellertid mycket osäkra. Flertalet studier omfattar ett begränsat antal patienter med kroniska sjukdomar, varför det är svårt att dra generella slutsatser. För många sjukdomar saknas dessutom empiriskt material. Några entydiga slutsatser om de ekonomiska effekterna kan därför inte dras. Kommittén kan emellertid inte ut- esluta att förslaget kommer att medföra vissa kostnadsökningar. Bestämmelsens utformning torde emellertid medföra att kostnads- ökningarna blir begränsade. Med hänsyn till den osäkerhet som finns i fråga om de ekonomiska effekterna bör reformen följas upp, vilket vi återkommer till i det följande. Vidare förslår kommittén att en bestämmelse införs i HSL av vilken framgår att hälso- och sjukvården i vissa situationer är skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Skyldigheten att medverka till att patienten får en sådan bedömning inträder när det är fråga om livshotande eller mycket allvarlig sjukdom och hon står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor betydelse för fram- tida livskvalitet. Patienten bör i sådan situationer både ha rätt att träffa en läkare på en vårdenhet var som helst i landet och få avgöra var behandlingen skall utföras när hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalternativ som finns. Med den utformning bestämmelsen fått torde förslaget inte leda till annat än försumbara merkostnader för hälso- och sjukvården. Kommittén föreslår vidare att det i patientjournallagen bör införas ett stadgande om att lämnad information, val av behandlingsalternativ samt ställningstaganden angående en andra bedömning dokumenteras i journalen. Förslaget torde medföra vissa – om än måttliga – kostnadsökningar för hälso- och sjuk- vården. Resursåtgången för att uppfylla dokumentationskravet torde kunna begränsas i takt med att IT-stödet till organisationen byggs ut. Slutligen föreslås i nämnda kapitel att rätten för patienter med allvarliga och mycket ovanliga sjukdomar och skador att söka specialistvård utanför det egna landstingsområdet bör behandlas av och inför nästa Dagmaröverenskommelse. Inriktningen bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får en tillfreds- ställande lösning. Merkostnaderna bör vara försumbara för sjuk- vården eftersom det rör sig om ytterst få patienter. Frågan om hur reformen skall finansieras bör lösas av parterna inom ramen för Dagmaröverläggningarna. I kapitel 10 Patientnämnder föreslår kommittén att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om för- troendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. För- slaget medför vissa, men mycket marginella, kostnadsökningar för kanslierna i kommunerna och i de landsting som gett den verksamheten låg prioritet. Kostnadsökningarna dämpas å andra sidan av kommitténs förslag om organisatoriska samverkans- lösningar mellan kommuner och landsting. Därtill kommer att sjukvårdskostnaderna begränsas om missnöjda och frustrerade patienter i tidiga skeden får stöd och hjälp i sina kontakter med sjukvården. För kommitténs arbete gäller de allmänna direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtagan- den, att beakta EG-aspekter, att redovisa regionalpolitiska och jämställdhetspolitiska konsekvenser samt att redovisa konse- kvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet. Kommitténs förslag medför inte några konsekvenser för regionalpolitiken eller för brottsligheten och de brottsföre- byggande arbetet. Förslagen inrymmer inte heller några EG- aspekter. Beträffande förslagens jämställdhetspolitiska konsekvenser kan anföras att kvinnor har högre sjukvårdskonsumtion än män. Kvinnor är också enligt de empiriska underlag som finns mer intresserade än män av att få tillgång till information och vara del- aktiga i sin egen vård och behandling. Kommitténs förslag är således i samklang med de krav på inflytande i vården som kvinnor ofta ställer. Prövningen av offentliga åtaganden innebär bl.a. att kommittén skall redovisa hur förslag som innebär utgiftsökningar skall finan- sieras. Som konstateras ovan har regering och riksdag angett ramarna för statsbidragens utveckling . Osäkerheten i det här sammanhanget är bl.a. att det ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvården i hög grad hänger samman med den samhällsekonomiska utvecklingen i sin helhet och bara delvis styrs av statsbidragens utveckling. Kommitténs uppdrag är att överväga hur patientens ställning skall kunna stärkas. För några av de förslag som lämnas i detta betänkande i syfte att stärka patientens ställning är de empririska underlag som finns så osäkra – och erfarenheterna i övrigt så begränsade – att de inte kan läggas till grund för ekonomiska konsekvensbeskrivningar. Kommitténs bedömningar av de ekono- miska effekterna av förslagen är därför självfallet också osäkra. Det är först efter det att förändringarna genomförts som det blir möjligt att bedöma om reformen leder till minskade eller ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Kravet på att de ekonomiska effekterna skall redovisas innan förslagen genomförs kan därför inte tillämpas i detta fall. Uppföljningen av de ekonomiska konse- kvenserna kan bara ske mot vunna erfarenheter. Kommittén föreslår mot den bakgrunden att stat, landsting och kommuner organiserar en gemensam uppföljning i syfte att belysa de ekonomiska konsekvenserna av att patienten får en starkare ställning och ökade valmöjligheter. Det ligger vidare i sakens natur att åtgärder kommer att behöva vidtas för att hantera situationen om reformen visar sig vara kostnadsdrivande och inte ryms inom de ekonomiska ramar som kommuner och landsting förfogar över och inga ytterligare resurser kan tillföras sektorn. 12.1Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) I paragrafens första två stycken återfinns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård. Dessa ändras inte. Paragrafen är ändrad endast på så sätt att tredje och fjärde styckena tagits bort. Fjärde stycket har i princip oförändrat överförts till den nya 2 b § hälso- och sjukvårdslagen. I första stycket regleras den grundläggande informationsplikten i hälso- och sjukvården. Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen och privata vårdgivare att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Lydelsen innebär ett förtydligande och en precisering i lagtext av det informationskrav som redan gäller (prop. 1978/79:220 s. 44). Innehållet tar sikte på all information som förmedlas till patienter i hälso- och sjukvården oavsett vilken typ av insatser det är fråga om eller vilken personalkategori som förmedlar informationen. Vikten av att patienten får korrekt information understryks av att skyldigheten nu regleras i en egen paragraf. I den allmänna motiveringen beskrivs detta ytterligare. De metoder för undersökning, vård och behandling som "finns" korresponderar med begreppet "står till buds" i nuvarande paragraf om upplysningsskyldighet i 2 a § hälso- och sjukvårds- lagen. Någon ändrad betydelse är inte avsedd. Patienten skall kunna utgå ifrån att få information även ur ett mer allmänt perspektiv, t.ex. om de behandlingsmetoder som hör ihop med ett visst sjukdomstillstånd innan ställningstagande skett till om alla dessa metoder kan komma ifråga i den konkreta vårdsituationen. Sjukvårdshuvudmännen och privata vårdgivare är skyldiga se till att information lämnas om samtliga de alternativ som kan komma ifråga och som finns, även om något eller några av dem skulle medföra betydligt högre kostnader än andra. Kravet på att informationen skall vara individuellt anpassad innebär att läkaren, eller annan hälso- och sjukvårdspersonal, aktivt måste sätta sig in i den aktuella patientens situation så att information och dialog kan ske utifrån just den patientens villkor och förutsättningar. Patienten bör givetvis medverka genom att allt efter förmåga redogöra för sina symtom och andra omständigheter. En utgångspunkt måste emellertid vara att patienten oberoende av eget deltagande önskar så fullödig information som möjligt men just på grund av sin sjukdom eller skada kan ha försämrade förutsättningar att redogöra för sitt tillstånd. Vidare kan t.ex. en patient med annan kulturell och språklig bakgrund behöva extra insatser. Patienten skall ges tillfälle att reflektera över den information som patienten mottagit. En klart uttalad ovilja att motta information måste dock i allmänhet respekteras. Undantag härifrån finns i speciell lagstift- ning, t.ex. i 10 § transplantationslagen. Att patienten skall kunna ta tillvara sina intressen innebär att informationen skall syfta till att patienten skall bli medveten om de möjligheter hälso- och sjukvården har att hjälpa just honom eller henne och, om så behövs, också kunna få hjälp med att ta tillvara dessa möjligheter. Vad informationen konkret skall innehålla kan inte närmare anges i hälso- och sjukvårdslagen. Det får bedömas från fall till fall. Exempel på förhållanden som patienten normalt bör få information om är bl.a. förebyggande åtgärder, olika undersök- ningsmetoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder. Någon skyldighet att informera patienten om alternativmedicinska behandlingsmetoder som inte har dokumen- terad effekt föreligger dock inte. Informationen kan sålunda inte lämnas rutinmässigt eller efter en schablon. Skriftlig information kan vara bra som komplement till den muntliga informationen vid vårdtillfället. Information enbart i skriftlig form är normalt inte tillräckligt. Bestämmelsen i andra stycket om information till nära anhöriga har ändrats endast på så sätt att ordet upplysningar ersatts med information. I första stycket regleras möjligheten för en patient att välja behandlingsalternativ. Sjukvårdshuvudmännen och privata vård- givare måste organisera hälso- och sjukvården så att innehållet i denna paragraf kan tillgodoses. Med behandlingsalternativ avses åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjuk- gymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvård- nad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Hjälpmedel omfattas inte heller av begreppet. Med behandlingsalternativ avses normalt inte vårdform. Den medicinskt ansvarige avgör om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten. Dennes val av alternativ skall då styra den fortsatta behandlingen. I den allmänna motiveringen har området för vad som kan erbjudas och vad patienten kan kräva i dessa avseenden avgränsats. Begreppet "finns" har samma betydelse som i den föreslagna 2 b § hälso- och sjukvårdslagen, dvs. patienten kan välja mellan de alternativ tillhandahåller inom det egna området och inom ramen för regional samverkan. Endast i de fall patienten har medicinskt behov av ett behandlingsalternativ som det aktuella inte kan erbjuda, skall patienten få möjlighet att välja ett alternativ i annat landsting. Att alla behandlingsalternativ måste stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet är självklart.