sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — I remissvaren fanns reflexio- ner över anledningen till att äldre fortfarande och i så stor om- fattning erbjuds särskilt boende i institutionsliknande former när betydande förändringar till småskaliga boendeformer ägt rum för andra, exempelvis för personer med psykiska störningar och per- soner med utvecklingsstörning. Trots tillkomsten av gruppbo- städer för personer med demens och trots ombyggnader av exempelvis sjukhem ansåg deltagare vid rådslagen att det före- ligger behov av att och kommande generationers önskemål undersöka hur kollektiva bostadsformer påverkar äldre, anhöriga och personal. I första hand åsyftades sjukhemmen men också småskaliga kollektiva former som gruppbostäderna för per- soner med demens. Beträffande gruppbostäderna uppmärksammades särskilt den problematik som ibland uppstår när enskildas sjukdomsförlopp går olika snabbt, dvs. när en eller flera befinner sig i livets slut- skede som någon som ännu inte är så präglad av sin sjukdom bor i samma gruppboende. Skall principen om kvarbo- ende förverkligas till livets slut? Skall sjukhemmen i än högre grad än nu och under allt för varje person ge vård i livets slutskede? Skall de därför vara sjukhusliknande? Tillsam- mans med frågor om köns- och klassammansättning bland dem som bor på sjukhem (noterade av G. , kap. 3) är detta vanliga frågor. De kopplas också till frågor om bemötande och principer om självbestämmande, integritet, trygghet och vär- dighet. Jag kan konstatera att oavsett boendeform så är den djupaste kvaliteten att finna i förhållandet mellan den som ger hjälp och den som tar emot hjälpen. Boendeformens fysiska kvaliteter kan underlätta eller hindra utvecklingen av goda relationer mellan den äldre och personalen. En omfattande forskning har visat väl belagda risker för liten eller ingen individualisering på institutioner när det gäller andra grupper t.ex. på vårdhem för personer med utvecklingsstörning. Personliga behov har inte blivit synliga, rutiner i den dagliga livs- föringen har byggt på att alla skall behandlas enligt schema för måltider, hygien, dygnsvila osv. Detta har i sin tur, också hos per- soner med svår utvecklingsstörning, orsakat minskat välbe- finnande och skapat "symtom" som felaktigt tolkats som ett inslag Följder av ett torftigt dagsinnehåll, brådska från personalens sida och små möjligheter till samspel med personal och andra har medfört samma konsekvenser. I sam- band med flyttning till gruppbostad, har man konstaterat bättre fysisk och psykisk hälsa, välbefinnande och större aktivitet. Per- sonalen har plötsligt "upptäckt" personligheten bakom diagnosen. På motsvarande sätt har studerats hur personalen känner sig mera synlig och får utrymme för egna idéer och egen erfarenhet när större vårdkollektiv förändras till mindre enheter. gäller också här att arbetsledning och personaldimensionering måste ge förutsättningar för eget ansvar och egna initiativ. I annat fall finns stor risk att den större institutionens regler och rutiner (t.ex. särskilda duschdagar) följer med till gruppbostaden och att enskilda inte får något ökat inflytande över sin situation eller ett mera personligt bemötande. med att enskilda och personalen blir mer synliga i mindre grupper, syns också svaga sidor i arbetssättet på ett tydli- gare sätt. De fanns också tidigare - vanligen i än större format - på vårdhemmet men kunde där försvinna i mängden av personer, rutiner och rymliga lokaler. Detta innebär att nya behov av hand- ledning och andra tillskott av kunskaper måste beaktas för att åstadkomma en verklig förbättring. Andra ofta studerade resultat av flyttning till mindre enheter är ökad ömsesidig anhörigkontakt liksom kontakter med omgivande närmiljö med olika service- En given slutsats I DAGSL¤GET är att försöka etablera arbetssätt, arbetsledarskap och personaldimensionering som på ett kunnigt sätt kan främja att äldre, oavsett sitt tillstånd och oavsett boende- form, kan bemötas individuellt med en medveten vård- och om- sorgsfilosofi. Jag har tagit del av flera goda exempel. har jag t.ex. fått kännedom om ett intressant internatio- nellt projekt vid (). Det skall leda till att man från olika länder samlar kunskap om bl.a. bostads- och stödbehov som är gynnsamma för personer med olika slags de- menssjukdomar. Jag har också fått erfara hur man inom vissa större verksamheter kan etablera en vårdfilosofi som i hög grad bygger på personalens delaktighet och fortlöpande intresse för att förbättra "i det lilla" inom den större verksamheten - i detta fall &¶R FRAMTIDEN måste frågan om institutionerna och större kollektiva bostadsformer analyseras mera ingående och leda till vägval. 4.4.2Bemötande "i annan offentlig verksamhet" Inför den fortsatta utvecklingen av äldreomsorgen, en trygg vård och omsorg, anser jag det nödvändigt att också anlägga ett vidare perspektiv. Det handlar om en samhällsplanering som underlättar det dagliga livet och ökar livskvaliteten både för de äldre som vill och kan leva aktivt och utåtriktat och för dem som vill eller av hälsoskäl tvingas leva på annat sätt. En god tillgänglighet ökar möjligheterna till självbestämmande och delaktighet. En sam- hällsplanering som månar om tillgänglighetsskapande åtgärder vittnar om positiva attityder till äldre och deras rätt att efter sina intressen och förutsättningar leva ett självständigt liv. Det ställer krav på fysisk utformning av bostäder och bostadsanpassning samt hjälpmedel men också på t.ex. gatumiljöer, allmänna lokaler och kommunikationer. Andra viktiga områden rör tillgängligheten och tillgången till samhällsservice, kommersiell service (t.ex. affärslokaler), kultur samt information. Jag anser att frågorna hör samman med mitt uppdrag att också behandla bemötandet "i annan offentlig verksamhet". Att mera ingående studera till- gänglighetens förhållande till kvaliteter i bemötande är dock ett uppdrag till utredningen om bemötande av personer med funk- tionshinder (kap. 1.4). De allra flesta äldre bor i sina ordinarie bostäder, intill livets slut. I ökande omfattning ges också kvalificerad vård och omsorg i hemmet. Bostadens liksom närmiljöns tillgänglighet och användbarhet är av mycket stor betydelse för enskilda, deras närstående och personal. Äldre använder ofta närmiljön mera än andra vuxna medborgare. Krav på god tillgänglighet gäller självfallet också särskilda boendeformer och deras närmiljöer. Brister i tillgänglighet kan begränsa den enskildes initiativ, möjligheter till ett självständigt liv, och välbefinnande. De kan också innebära sådana praktiska olägenheter att anhöriga och per- sonal upplever henne/honom som "ett besvärligt problem". Det kan ge upphov till dåligt bemötande, irritation, isolering och olycksfall - och även till en icke önskad flyttning från den egna bostaden till en särskild boendeform. När det gäller tillgänglig- hetsaspekter på äldre former av särskilt boende, i synnerhet sjuk- hemmen, har jag erfarit att den viktiga samverkan mellan en generellt väl anpassad miljö och enskildas personliga hjälpmedel inte sällan är förbisedd. Detta utgör också en brist i personalens arbetsmiljö. Den dagliga livsföringen skulle underlättas för många medbor- gare om krav på god tillgänglighet beaktades på ett bättre sätt: Personer med olika funktionshinder som de fått i tidig ålder och som kanske blir mera omfattande under åldrandet, personer som i sin ålderdom får funktionsnedsättningar som inte alltid är så om- fattande men ändå hindrande, personer som får försämrad rörelse- förmåga eller förmåga att orientera sig till följd av progredierande sjukdomar m.fl. - dessutom anhöriga och personal som är den äldres medhjälpare i den egna bostaden och i de särskilda boende- formerna. Det är en ansenlig mängd av befolkningen - och många flera kan räknas som intressenter. (Handu) har undersökt levnadsvillkor för medlemmar inom (), () och Syn- skadades (). Av en rapport (1996) framgår att behov av bostadsanpassning och hjälpmedel inte är tillräckligt tillgodosedda men också att en del äldre inte heller vet vart de skall vända sig för att få sådana insatser. I en rapport från framtidsgrupp (Leva och bo , 1996) finns uppgifter om att var tredje person använder käpp och att cirka 35-40 000 personer äldre behöver rullstol för att förflytta sig. En avhandling (Sonn, , 1995) visade att av ett representativt urval av 76-åringar använde något förflyttningshjälpmedel utom- hus. Av alla gravt synskadade/blinda är . Tre av tio kvinnor och hälften av alla män behöver något hörselhjälpmedel. Det konstateras också att antalet frakturer hos äldre kvinnor har ökat på grund av benskörhet, vilket utöver andra insatser kräver ett förebyggande arbete genom god miljö som stimulerar till fysisk rörlighet. Flera andra undersökningar ger ytterligare uppgifter om behov av anpassning av bostads- och närmiljö samt hjälpmedel. Med de perspektiv som jag tidigare redovisat blir det alltmera betydelsefullt för enskilda, anhöriga och personal att förhållandet mellan en tillgänglig och bekväm miljö och välfungerande hjälp- Behoven måste tillgodoses både som en del i individuell rehabilitering och i samhällsplanering. "EHOV AV ¥TG¤RDER I regeringens skrivelse 1996/97:120 om handikappolitik åberopas som initierat och ratificerat. Vidare, den resolution (97/C 12/01) som utfärdats av (EGT nr C 12, 13.1 1997, s. 1) om delaktighet och jämlikhet för människor med funktionshinder (oavsett ålder) vilket fordrar god tillgänglighet i vid bemärkelse. Individuella service-, stöd- och vårdinsatser måste kombineras med åtgärder för att förbättra samhällsmiljön som helhet. Med tanke på den framtida utveck- lingen av äldreomsorgen betraktar jag detta som en kärnfråga som måste få sin lösning genom väl genomtänkta strategier. Genom flera utredningar (Plan- och byggutredningen, (M 1992:03) Bo- stadspolitiska utredningen, (N 1995:01) Handikappombuds- mannens uppföljningar m.fl.) finns en samlad kunskap inom om- rådet. Den finns i hög grad också inom intresseorganisationerna. Det senare avspeglas i många synpunkter som jag fått under ut- redningsarbetet bl.a. genom den särskilda referensgruppen med handikapporganisationerna. Man har bl.a. understrukit vikten av god tillgänglighet i ett folkhälsoperspektiv. Psykisk och fysisk hälsa vidmakthålls bättre om äldre efter sina önskemål och förut- sättningar kan vara aktiva och behålla sociala kontakter och in- tressen. Som del i min utredning av bemötandet av äldre "i annan offentlig verksamhet" har jag försökt att följa upp de intentioner för tillgänglighetsskapande åtgärder som omnämns i regeringens skrivelse (ovan). Jag har funnit att det finns behov av att på ett mera kraftfullt sätt uppmärksamma frågor om tillgänglighet i samhället både med tanke på äldre och andra grupper av medbor- gare. Samma uppfattning förs fram i remissvar till utredningen. Man påtalar bl.a. att tillgänglighetsfrågor måste belysas både i storstadens och glesbygdens perspektiv, att nya samverkansfor- mer måste etableras med näringslivet och att möjligheter genom ny teknik måste uppmärksammas. Från nivå har jag fått del av vissa positiva exempel på tillgänglighetsskapande in- satser. Jag anser dock att frågan borde få betydligt större nationell uppmärksamhet, t.ex. som ett inslag i och som del i andra aktiva åtgärder som syftar till att främja ett gott be- mötande av och positiva attityder till äldre i samhället. hällsekonomiskt perspektiv är det av intresse att skärskåda kost- nader som uppkommer när tillgängligheten inte uppmärksammas och blir föremål för genomtänkta sats- ningar. Det borde vara ett ökande intresse inför perspektivet att allt flera äldre ges omfattande vård och omsorg i hemmet. Ett annat väsentligt skäl är att allt flera äldre vill, kan och har rätt att delta aktivt i samhällslivet med sina kunskaper och erfarenheter, resurser som betydligt bättre borde tas tillvara i samhällsgemen- skapen. Internationellt och nationellt pågår många aktivi- teter för att stärka enskildas ställning inom hälso- och sjukvården. Större projekt drivs bl.a. av WHO. I har utfärdat en rekommendation om landstingens och medlemskommunernas arbete med att stärka patientens ställning (A 97:32). Där framgår bl.a. (genom en särskild studie av Insti- tutet för hälsoekonomi i ) att varje landsting har minst ett pågående projekt med syfte att stärka patientens ställning. Ny- ligen har också HSU 2000 överlämnat ett delbetänkande, Patien- ten har rätt (SOU 1997:154) med åtgärder för att stärka patientens möjligheter att ställa krav på hälso- och sjukvårdens insatser. En viktig utgångspunkt är att patienten känner till sin rätt. De försök med s.k. serviceavtal som avser kommunernas in- satser och som påbörjats i ett antal kommuner har syftet att bl.a. stärka den enskildes möjligheter till inflytande vid kontakter med (kap.7). Intresseorganisationer som pensionärs- och handikapporgani- sationer bedriver ett fortlöpande arbete för att hävda enskilda medlemmars och respektive organisations intressen vid kontakter med bl.a. myndigheter. Organisationerna har en väl utvecklad in- formationsverksamhet för att upplysa sina medlemmar om rättig- heter, insatser osv. Trots dessa olika och viktiga åtgärder har jag funnit att en- skilda äldre i många situationer kan behöva också andra former för stöd för att kunna göra sig hörda. I valet av insatser som kan stödja den enskildes möjligheter till inflytande är det givetvis hans/hennes behov som skall vara styrande. För vissa äldre är det fullt tillräckligt att få råd och stöd genom egna initiativ i kontakt med anhöriga, andra närstående, intresseorganisationer och samhällsorgan. Med stigande ålder och avtagande krafter kan stödbehovet öka men för vissa fortfarande tillgodoses på ett informellt sätt som . Andra äldre har eller får gradvis funktionshinder och/eller sjukdomar som kraftigt försvårar eller hindrar deras möjligheter att själva sköta vardag- liga angelägenheter och bevaka sina rättigheter. Vid utredningens hearings framfördes önskemål om att få uppmärksamheten riktad på de situationer - inte minst i särskilda boendeformer - då enskilda saknar närstående men kanske har en god man som sköter ekonomiska angelägenheter. Man framförde att enskilda kan behöva ytterligare hjälp för att bevaka sina intres- sen i vardagen. I detta kapitel beskriver jag olika möjligheter för att tillgodose behoven. Inledningsvis görs en genomgång av den enskildes rättsliga ställning och olika möjligheter att kunna låta sig företrädas och biträdas av andra. Det finns naturligtvis en lång rad andra aspek- ter på enskildas ställning i vård och omsorg. Dit hör bl.a. frågor om information, kommunikation och samverkan mellan en- skilda/anhöriga och vårdens och omsorgens företrädare. Till- synsmyndigheterna har här en viktig roll för att bl.a. ge vägled- ning. Andra väsentliga insatser som kan öka enskildas möjlighe- ter till inflytande är utbildningsinsatser för personal. Enligt min mening är det mycket betydelsefullt att inom olika utbildningar analysera begrepp som enskildas självbestämmande i förhållande till personalens roller och uppgifter. 5.1Den enskildes rättsliga ställning Grundläggande för den enskildes rättsliga ställning är principen att varje fysisk person, utan avseende på kön, ålder, ras eller re- ligion, erkänns som ett rättssubjekt och har rättskapacitet. Konsekvensen av att ha rättskapacitet är t.ex. att ett litet barn kan vara ägare till en fastighet. Men barnet kan naturligtvis inte själv sköta fastigheten. Från rättskapaciteten får man därför skilja den rättsliga handlingsförmågan, dvs. förmågan att själv sköta sina rättsliga angelägenheter. Den som är underårig (som inte fyllt ) har inte rättslig handlingsförmåga. kunde man förklara den som uppnått myndig ålder för omyndig. Detta togs bort . Däremot finns möjligheter för myndiga personer som på grund av sitt hälso- tillstånd har svårigheter att kunna sköta sina egna angelägenheter, att få en god man (eller en förvaltare) utsedd för sig. En myndig person har alltså rättslig handlingsförmåga så länge han eller hon lever. Detta gäller oavsett hälsotillstånd eller var personen befinner sig. En person som t.ex. bor i en särskild boendeform har samma rättsliga handlingsförmåga som alla Vissa människor har dock svårigheter att kunna utöva den rättsliga handlingsförmågan. Den enskilde kan behöva någon som biträder honom/henne i olika ekonomiska och personliga angelä- genheter. Anhöriga har inte, oavsett hur nära de står personen, något i lag uttryckt ansvar för vård och omsorg om honom/henne. En an- hörig har inte heller rätt att t.ex. "fatta beslut" på enskildas vägnar om flyttning till en särskild boendeform. Uppgifter från anhöriga kan dock naturligtvis spela stor roll vid en behovsbedömning i sådana fall som gäller t.ex. rätten till en bostad i en särskild boendeform eller rätten till andra insatser från . Om den enskilde inte vill (något som kan framgå direkt eller indirekt) att uppgifter inhämtas från anhöriga måste detta respekteras. Till skydd för en enskild med ett försvagat hälsotillstånd finns ett system som gör det möjligt att förklara en rättshandling som han/hon företagit som ogiltig (eller att rättshandlingen jämkas). Den reglering som här avses finns främst i lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område (avtalslagen). Som ett exempel på situationer där denna bestämmelse kan vara tillämplig kan nämnas en person med psykisk störning som går i borgen för någons skuld till annan person utan att förstå innebörden av handlingen. Ett annat exempel är då någon skaffar sig en fullmakt av en person att företräda honom/henne i ekono- miska angelägenheter och personen på grund av t.ex. ålderdoms- svaghet inte har kunnat förstå innebörden av den fullmakt han gett. Handlingarna kan i sådana fall förklaras ogiltiga eller jämkas i något avseende. Beträffande upprättande av testamente kan nämnas att ett testa- mente inte gäller om det har upprättats under påverkan av en psy- kisk störning (13 kap. 2 § ). Ett testamente är inte heller gällande om någon förmått den enskilde att upprätta det genom missbruk av hans oförstånd, viljesvaghet eller beroende ställning (3 § samma kapitel). 5.2Personligt stöd genom ombud Bestämmelser om möjlighet att anlita ombud finns på flera ställen i svensk lagstiftning. Det gäller t.ex. förvaltningslagen (1986:223), och den ovannnämnda avtalslagen. För socialtjänstområdet är förvaltningslagen av störst intresse. Det föreskrivs i 9 § (första stycket första meningen) att den som för talan i ett ärende får anlita ombud eller biträde. Det finns inga särskilda bestämmelser om formen för den fullmakt som lämnas till ett ombud. Verksamheten inom är mångskiftande. Till stor del handlar det om att i enskilda ärenden pröva anspråk på stöd och hjälp. Här kan ombud anlitas med stöd av 9 § förvaltnings- lagen. En annan del av verksamheten handlar om att ge det stöd och den hjälp som den enskilde befunnits berättigad till. Här handlar det om att verkställa det beslut kommit fram till och inte om ärendehandläggning. Rätten att anlita ombud enligt förvaltningslagen kan inte anses omfatta en sådan situation. Det är inte ovanligt att man från sida tillsam- mans med den enskilde går igenom vilket behov av stöd och hjälp som finns. Detta bör kunna ses som en ärendehandläggning och den enskilde bör ha rätt att anlita ombud eller biträde. Om där- emot den enskilde genom fullmakt vill överlämna åt någon annan att svara för sig när det gäller utformning av vård och omsorg som han/hon får torde detta inte kunna anses giltigt. Däremot kan en fullmakt av detta slag, i den mån det nu förekommer sådana fullmakter, ha ett värde i sig genom att den enskilde ändå får an- ses ha uttalat ett förtroende för den som står som "ombud". En sådan fullmakt torde också ofta kunna tolkas så att den enskilde samtyckt till att lämnar ut uppgifter till "ombudet". Fullmakten kan således vara av värde när det gäller att underlätta planeringen av omsorgen och vården av den enskilde. Äldre personer som har svårigheter att kunna sköta sina eko- nomiska angelägenheter kan lämna fullmakt för någon annan att hjälpa honom eller henne med dessa angelägenheter. Fullmakten kan utfärdas för att kvittera ut pensionsmedel och att sköta betal- ningar av räkningar el. dyl. via t.ex. bank- och postgiro. Det kan också handla om att för den enskildes räkning ta ut medel från bankkonto som tillhör honom/henne. Vanligtvis är fullmakten skriftlig. 5.3God man och förvaltare I 11 kap. (FB) meddelas föreskrifter om god man och förvaltare. Nedan redogörs för föreskrifter som finns i detta kapitel. Det görs i framställningen endast paragrafhänvisningar och inte hänvisningar till kapitel (såvida inte det gäller andra kapitel) och föräldrabalk. De kommentarer som lämnas till be- stämmelserna är hämtade ur kommentaren till , , 1996, s. 361-381. &¶RORDNANDE AV GOD MAN En god man kan förordnas i många olika situationer. I flertalet fall som regleras gäller det av naturliga skäl en underårig person men det finns också föreskrifter om god man för myndiga per- soner. I 4 § anförs inledningsvis att om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhål- lande behöver hjälp med att BEVAKA SIN R¤TT F¶RVALTA SIN EGENDOM ELLER S¶RJA F¶R SIN PERSON, skall tingsrätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Det framhålls i propositionen om god man och förvaltare (prop. 1987/88:124, s. 19) att om inte annat anges får uppdraget anses omfatta alla tre uppgifterna. Departementschefen diskuterade i nämnda proposition, s. 19, frågan om förordnande av god man för att sörja för någons per- son. Han framhöll att om någon har fått en kontaktperson enligt socialtjänstlagen eller enligt omsorgslagen (denna lag har ersatts med lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade) eller blivit intagen för vård på en institution e.d. blir behovet av per- sonlig omvårdnad i stor utsträckning tillgodosett. Flera skäl talade ändå enligt departementschefen för att låta gode männen ha ett ansvar för huvudmännens person (huvudman är begreppet för den person som den gode mannen skall hjälpa). Det framhölls att det var svårt att dra en skarp gräns mellan sådant bistånd som gäller ekonomiska eller rättsliga angelägenheter och hjälp i mera personliga frågor. Även om den gode mannens huvudsakliga uppgift skulle vara att syssla med egendomsförvaltning, innebar det inte att han enbart skulle se till att egendomen behöll eller ökade sitt värde. Det var också en uppgift för honom att se till att huvudmannens medel används till dennes nytta. Bl.a. med hänsyn till detta måste den gode mannen ha god kännedom om huvud- mannens personliga förhållanden. Vidare framhölls att det inte heller var avsikten med socialtjänst- och omsorgslagstiftningen att en kontaktperson skulle få sådana uppgifter att han helt kunde överta gode männens funktioner på det personliga området. män borde därför kunna förordnas för att sörja för huvudmannens person. Det kan i detta sammanhang finnas anledning att återge vissa uttalanden om begreppet "sörja för person" i en man eller förvaltare (, 1996). Det framhålls följ- ande, (s. 29). Sörja för person brukar också kallas för personlig om- vårdnad, vilket i och för sig inte innebär att man som god man själv ska sköta om och vårda huvudmannen. Däremot innebär det att gode mannen ska se till att huvudmannen får en så bra vård och omsorg som möjligt. Det kan även innebära att kontakt knyts med Röda korsets besöks- verksamhet, kyrkans diakonissor, att kontaktperson begärs etc. mannen ska naturligtvis själv besöka sin hu- vudman och eventuell vårdpersonal för att hålla sig à jour med hur huvudmannen mår och har det i största allmän- het, vilket är en förutsättning för att kunna veta vilket det individuella behovet hos huvudmannen är. Det framhålls vidare (s. 60) att gode mannen bör utöva den per- sonliga omvårdnaden i nära samarbete med de anhöriga om så- dana finns.