sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — I uppdraget till Helseplan ingick att belysa skillnader och likheter mellan de privata och offentligt drivna familjeläkarenheterna med av- seende på produktionstal, den interna resursfördelningen mellan olika yrkeskategorier, tidsanvändning för patientrelaterad och icke patient- relaterad tid samt patientsammansättning. Utöver framlagt statistiskt material har sammanlagt 28 intervjuer genomförts med verksamhetschefer i primärvård och för medicinklini- ker, sjukgymnaster och företrädare för de po litiska partierna i lands- tinget. Rent allmänt har en låg slutenvårdskonsumtion jäm- fört med andra landsting, medan antalet läkarbesök ligger högt både vad gäller primärvård och besök hos andra specialister. Primärvården svarar för av samtliga läkarbesök, men variationerna är som framgår av tabell 3.4 mycket stora mellan kommunerna i länet. Av ta- bellen framgår vidare att de två kommunerna med endast privata fa- miljeläkare har färre vårdtillfällen i slutenvård än de som endast har offentligt anställda familjeläkare. Kommunerna med offentligt driven familjeläkarverksamhet har en högre andel konsumerade läkarbesök i primärvården än kommunerna med privat verksamhet. Den lägre kon- sumtionen av läkarbesök i kommuner med privata familjeläkare förkla- ras inte av åldersammansättningen i dessa kommuner. Högst vårdkon- sumtion, både i slutenvårdstillfällen och läkarbesök har kommuner med länsdelssjukhus. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 79 4ABELL 3UMMA V¥RDKONSUMTION PER INV¥NARE 1Kommuner med länsdelssjukhus. 2Kommuner med endast privata familjeläkarenheter. 3Kommuner med endast offentligdrivna familjeläkarenheter. 4Kommun med länssjukhus. var totalt av invånarna i listade hos en fa- miljeläkare. Av dessa var aktivt listade, dvs. de hade själva valt sin familjeläkare. var listade hos en privat familjeläkare och hos en offentligt anställd familjeläkare. av familjeläkarna var privata. hade i genomsnitt de privata familjeläkarna fler listade per läkare, 2 076 invånare/läkare, än de offentlig anställda som i ge- nomsnitt hade 1 854 invånare/läkare. Andelen listade var hos de offentligt anställda familjeläkarna och hos de privata familjeläkarna. De patienter som var listade hos privata familjeläkare gjorde i ge- nomsnitt 1,23 besök och de som var listade hos offentligt an- ställda gjorde i genomsnitt 1,28 besök , dvs. antalet patientbesök hos offentligt anställda läkare var högre. Antalet besök per läkare och år (produktivitet) var högre hos privata familjeläkare, 2 547 be- sök/läkare, än hos offentliganställda, 2 376 besök/läkare, dvs. antalet besök hos privata läkare var högre . De listade hos privata vårdgivare gjorde i genomsnitt färre sjuk- gymnastbesök per listad (0,36 besök/listad) än de som var listade hos offentliganställda (0,41 besök/listad). Även arbetsterapibesöken var färre hos de privata, 0,02 jämfört med 0,05 hos de offentliganställda. 80 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER Sjuksköterskebesöken var fler per listad hos de offentliganställda, 1,2/listad jämfört med 0,8/listad hos de privata familjeläkarna. Ersättningen i består dels av en individersättning som är viktad efter ålder, dels en besöksersättning för både läkar- och skö- terskebesök. Nettoersättningen (individ + besöksersättning – minus patientavgiften) per listad invånare är högre hos de offentliganställda, /invånare än hos de privata vårdgivarna /inv. Skälet till detta är att de offentligdrivna enheterna har fler äldre på sina listor. Be- söksersättningen utgör av intäkterna hos de privata vårdgivarna jämfört hos de offentligdrivna verksamheter. Hyreskon- traktssandelen utgör av nettoersättningen för de privata vård- givarna motsvarande andel för de offentligdrivna verksamheterna är . De privata vårdgivarna har i genomsnitt färre "övrig personal" på distriktsläkarmottagningar/distriktssköterskemottagningar och på barnhälsovården sammantaget, 2,3 personal/läkare (spridning 1,12- 3,8). De offentligdrivna verksamheterna har i genomsnitt 3,1 perso- nal/läkare (spridning 1,99-6,56). Skillnaden 0,8 personal/läkare mot- svarar en kostnad på för samtliga offentliga enheter. I genomsnitt skickas en remiss till specialist vid vart 11:e besök oavsett driftsform. Det innebär att primärvården avslutar av sina läkarbe- sök utan att hänvisa till annan specialist. redovisade 101 av 130 familjeläkare i () hur arbetstiden fördelades mellan olika uppgifter. I tabell 3.5 vi- sas den procentuella fördelningen. 4ABELL &¶RDELNING AV ARBETSTID VECKA 0ROCENTUELL F¶R DELNING Totalt redovisades , vilket motsvarar 24 månader läkarar- bete. Av de 101 familjeläkarna arbetade heltid, oavsett driftform. Under mätveckan tog de privata läkarna i genomsnitt emot 57 patienter 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 81 och 33 patientsamtal. De offentliganställda tog i genomsnitt emot 47 patienter och 28 samtal. Fördelat på den direkt patientrelaterade tiden hade de privata familjeläkarna 3,8 patientkontakter . Motsva- rande för de offentliganställda familjeläkarna var 3,0 patientkontakter . (Tabell 3.6). 4ABELL !NTAL PATIENTKONTAKTER I GENOMSNITT UNDER EN VECKA SAMT ANTAL PATIENTKONTAKTER PER TIMME DIREKT PATIENTRELATERAD TID Antal patienter/direkt Patientsammansättningen mättes under samma vecka med hjälp av en enkel klassifikation. I tabell 3.7 visas skillnaden i patientsammansätt- ning mellan privata familjeläkare och offentliganställda. 4ABELL 0ATIENTSAMMANS¤TTNING VECKA 0ROCENTUELL F¶R DELNING Upplevt akut, vill ha tid Nytillkommen åkomma men som ej Uppföljningskontroll av grupp 1-3 Upplevelse av långvarig ohälsa De privata familjeläkarna hade något fler av gruppen "Nytilkommen åkomma, men som ej upplevs som akut", och något färre ur gruppen "Upplevt akut, vill ha tid " än de offentliganställda. Den största skillnaden avsåg "Kroniker" som utgör hos de privata fa- 82 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER miljeläkarna och hos offentliganställda. Ingen av de redovisade skillnaderna var statistiskt signifikant. En sammanfattning av intervjuerna ger följande bild av familjelä- karsystemet. Genomgående var de flesta mycket positiva till familjelä- karsystemet som genom sitt koncept reglerar uppgift och ersättning för hela primärvården i . Även samarbetspartner som sjuk- gymnaster och medicinklinikernas verksamhetschefer ansåg att famil- jeläkarsystemet i grunden var bra. Man ansåg inte att det föreligger några uppenbara skillnader mellan hur verksamheten bedrivs på de pri- vata enheterna jämfört med de offentliga. Några sju kgymnaster ansåg dock att familjeläkarsystemet genom sina ekonomiska incitament miss- gynnat deras egna verksamheter. Samverkan mellan privata och offentliga familjeläkare fungerar mycket bra. Det sker bl.a. genom gemensamma möten och fortbild- ningsdagar. Ingen av de intervjuade familjeläkarna upplevde att de på något sätt särbehandlas av sjukhusvården beroende på driftform. Det som kunde anas var att de offentliganställda familjeläkarna kände sig tyngda av en större byråkrati och mindre inflytande än vad de privata gav uttryck för. Detta framkom bland annat vad gäller utrymme för fortbildning och hanterande av över- och underskott. Sjukhusrepresen- tanterna bekräftar familjeläkarnas bild och ingen av sjukhusläkarna anser att det finns några skillnader i medicinsk kompetens, samver- kansberedskap eller i ansvarstagande för sina patienter som kan hänfö- ras till driftform. De flesta privata familjeläkarenheterna använder sig i första hand av privata sjukgymnaster medan ett antal av de offentligdrivna verksam- heter har egna sjukgymnaster anställda. Det innebär att invånare listade hos privata familjeläkare i större utsträckning kan välja sjukgymnast själv. De som har egna sjukgymnaster anställda anför att man är ange- lägen om teamarbetet och därför styr sina patienter till egna sju kgym- naster. De säger också att det får stora ekonomiska konsekvenser om patienten väljer att gå till en privat sju kgymnast eftersom familjelä- karna betalar för sjukgymnastbesök gjorda hos annan sjukgymnast än egenanställd. De som anlitar privata sju kgymnaster anser att det går att upprätthålla en god kommunikation och teamarbete även med de pri- vata sjukgymnasterna. Sjukgymnasterna som intervjuats är sp littrade i sin uppfattning om samarbetet. De privata gymnaster som intervjuats tycker sig ha en bra samverkan med remitterande läkare om enskilda patienter. Däremot har man märkt att läkarna i större utsträckning tänker på ekonomin och att man inte oreserverat remitterar patienter. Det innebär att situationen för sjukgymnasterna har förändrats. De offen tliganställda sju kgymnasterna utanför är mycket negativa till att man i familjeläkarkoncpetet 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 83 har lagt pengarna för basal rehabilitering på familjeläkarna. Man tycker att det har lett en större byråkratisering (att styckedebitera). Det innebär exempelvis att en offentligdriven sju kgymnastenhet avvisar patienter från enheter man inte har abbonemangsavtal med. De offentligdrivna enheterna tycker också att samarbetet om den enskilda patienten fungerar bra. Däremot anser de offentliganställda sjukgymnasterna att det inte finns särsk ilt mycket av teamarbete utvecklat. Denna uppfattning skiljer sig således från vad familjeläkarna med anställda sjukgymnaster gett uttryck för som motiv till varför man styr sina patienter till de egna sjukgymnasterna. Det som i stor utsträckning har varit incitament för dem som över- gått till verksamhet i egen regi är ett missnöje med den landstingsdrivna organisationen med brist på inflytande. De som är fortsatt offentliganställda vittnar om att det i förhållande till viss del kvarstår. Drivande för dem som övergått till verksamhet i egen regi var också lusten att utveckla något eget. Det man är mest orolig för är att man inte skall räcka till för allt mer ökande krav och att man inte skall kunna upprätt- hålla valfriheten för patienterna. Det saknas redan nu ett antal familje- läkare för att möjliggöra fritt val. Ytterligare försämringar blir det med läkarrekrytering. Dessa farhågor var lika uttalade hos både de privata och offentliganställda familjeläkarna. Politikernas inställning till familjeläkarsystemet präglas i stort sett av förtroende för dem som verkar inom systemet och en viss stolthet över att befolkningen är nöjd. Det finns inga signaler om några stora förändringar av systemet eller förhållandet mellan privata och offent- ligdrivna verksamheter . 3.3.2En jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting Delegationen har uppdragit åt konsultföretaget att genomföra en jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting. Valet av dessa landsting beror på att de tillsammans med Helseplan samarbetar om att utveckla gemensamma kriterier för olika nyckeltal. De har därmed utvecklat gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem, vilket är en grundförutsättning för att adekvata jämförelser skall kunna genomföras. De landsting som ingick i undersökningen var , , , , och . var det enda landsting som hade remisskrav 1996. 84 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER De skillnader och likheter som skulle belysas var med avseende på produktionstal, den interna resursfördelningen, tidsanvändning för pa- tientrelaterad och icke patientrelaterad tid samt patientsammansättning. Undersökningen omfattade 63 privatläkare och 77 offentliganställda specialistkompetenta läkare på 38 mottagningar. Insamlat faktaunderlag har kompletterats med 32 intervjuer med privata specialister och verksamhetschefer i samtliga sex landsting samt med politiska företrädare i . Nettokostnaden för sjukvården bland de berörda landstingen varierade från per invånare i till 10 573 kro- nor per invånare i . Ersättningens andel av den totala sjuk- vårdskostanden till privatläkare varierade stort mellan landstingen men utgjorde en liten del av sjukvårdskostnaden, mellan till . På samma sätt varierade privatläkarbesökens andel av den totala vårdkon- sumtionen. Den utgjorde av samtliga specialistbesök i medan den endast svarade för i . Av tabell 3.8 framgår att privatläkarna tog emot fler läkarbesök per årsarbetande läkare och år än vad de landstingsanställda läkarna gjorde inom medicinsk och kirurgisk vård. För psykiatri var skillnaderna mar- ginella, dock att de privata tog emot något färre besök än de landstings- anställda. 4ABELL ,¤KARBES¶K ¥RSARBETANDE L¤KARE HOS PRIVATA OCH LANDS TINGSDRIVNA MOTTAGNINGAR Läkarbesök/årsarbetande läkare Skillnaderna är så stora att de inte enligt rapporten kan förklaras av skillnader i patienttyngd. En av förklaringarna anses vara att de privata specialisterna i större utsträckning kunde planera in egen verksamhet och inte stördes av avbrott för insatser i annan verksamhet som avdel- ningsarbete. De privata specialisterna ägnar dessutom mer tid till direkt patientarbete på mottagning, vilket ökar produktiviteten av läkarbesök ytterligare. Skillnaden inom psykiatrin förklaras av att de privata lä- karna i större utsträckning själva bedriver långa psykoterapeutiska be- handlingar, som inom den landstingsdrivna verksamheten ofta bedrivs av andra personalkategorier, exempelvis psykologer. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 85 Andelen akutbesök var lika oavsett driftform med undantag för de kirurgiska specialiterna, där akutbesöken var fler på de landstings- drivna mottagningarna. I uppgifterna ingår ej besök på sjukhusens akutmottagningar, utan endast specialistmottagningarna. Remissbesö- ken utgjorde en avsevärt större andel av besöken på de landstingsdrivna mottagningarna. Detta bekräftades också vid intervjuerna där det upp- gavs att köer och väntetider var längre hos landstingsdriven verksam- het. Kontakt med samarbetspartner präglas till viss del av en "familjesammanhållning". Privata läkare har i större utsträckning kon- takt med andra privata läkare och landstingsverksamheterna har i större utsträckning kontakt med verksamheter i regi. Av tabell 3.9 framgår resursåtgång i läkartid per läkarbesök. Tabel- len visar att läkartiden per patientbesök är lägre på de privata mottag- ningarna än på de landstingsdrivna. 4ABELL 2ESURS¥TG¥NG L¤KARTID DIREKT OCH INDIREKT PATIENTTID P¥ MOTTAGNINGEN PER PATIENT antal minuter per patient 77 min I rapporten betonas att de landstingsanställda läkarna sällan har en "ostörd" mottagningsverksamhet. En annan faktor av betydelse är lä- kartidsåtgången för handledning av utbildningsläkare som nästan uteslutande ligger på de landstingsanställda läkarna. Tabell 3.10 visar bemanningen av övrig personal och skillnaderna mellan privatläkarmottagningar och landstingsmottagningar. De privata läkarna har något fler sjuksköterskor, men färre övrig personal än vad den landstingsdrivna veksamheten har. Sammanlagt har de privata läkarna färre personal än de landstingsanställda. 86 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 4ABELL *¤MF¶RELSE AV BEMANNING MELLAN PRIVATL¤KARMOTTAG NINGAR OCH LANDSTINGSMOTTAGNINGAR 1Avser sjuksköterskor och sekreterare. 2Avser endast sjuksköterskor. Pris per besök och pris per patient framgår av tabell 3.11. 4ABELL 0RIS I KRONOR PER BES¶K OCH PRIS PER PATIENT 3Underlag prislista för läkarbesök inom psykiatrin . 4Underlag prislista för läkarbesök medicin i . 5Underlag prislista för läkarbesök kirurgi i . Prisuppgifterna baseras dels på av landstingen utbetald ersättning in- klusive patientavgifter 1996 till privatläkarna, dels på den prislista arbetat fram. Dessutom har ett schablonbelopp med per besök påförts de privata läkarna (ej psykiatri) för kost- nader för laboratorieprover och röntgen. Av tabellen framgår att priset per besök är avsevärt lägre för de privata specialisterna jämfört med de offentligt anställda. Detsamma gäller priset per patient med undantag för psykiatrin där de privata vårdgivarna har ett väsentligt högre pris, dvs. antalet återbesök är väsentligt fler hos de privata psykiatrikerna. Detta bekräftas också av tabell 3.12. Anledningen härtill har tidigare berörts; nämligen att de privata psykiatrikerna i större utsträckning be- driver långvariga psykoterapeutiska behandlingar. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 87 4ABELL !NTAL L¤KARBES¶K PER INDIVID redovisade 140 läkare hur arbetstiden fördelades mel- lan olika uppgifter. Av tabell 3.13 framgår att de privata specialisterna använde av tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete, varav mottagningstid. De offentligt anställda använde av tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete, varav mot- tagningstid. 4ABELL ,¤KARNAS F¶RDELNING AV ARBETSTID VECKA registrerade läkarna diagnoserna. Tre specialiteter kunde redovisas; gynekologi, öron och ögon. De privata gynekologerna hade en större andel patienter med klimakteriebesvär och de lands- tingsanställda en större andel graviditeter och hälsokontroller. De pri- vata ögonläkarna hade en större andel glaucom (grön starr) och de landstingsanställda en större andel cataract (grå starr). Inom specialite- ten öron-näsa-hals utredde de landstingsanställda läkarna i större ut- sträckning sömnapné. I övrigt förelåg inga större skillnader. Det bör noteras att nämnda diagnospanorama inte på något sätt speglar vård- tyngden. framkom vid intervjuerna att patientsammansätt- ningen både vad avser diagnossammansättning och vårdtyngd inte skiljer sig nämnvärt utan den privata verksamheten är fullt jämförbar 88 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER med landstingens öppenvårdsmottagningar. Det gäller framför allt när det är uppenbart från början att patienten kräver sjuk- husets samlade resurser t.ex. i samband med slutenvård. I det följande återges i korthet vad som framkom vid intervjuerna. Samverkan med landstingen centralt varierar mellan landstingen. I det enda landsting där man skrivit avtal med flertalet av privatläkarna är uppfattningen från båda parter att samverkan fungerar bra. Diskussio- nerna om avtalets innehåll och volym har skett utan att klinikerna är inblandade, varför kontakten mellan klinikerna och privatläkarna i många fall varken är frekvent eller systematiserad. I de landsting som inte skrivit avtal upplevde privatläkarna den centrala nivån som miss- tänksam och/eller ointresserad. Å andra sidan fungerar samverkan med klinikerna i stort sett bra. På de flesta håll inbjuds privatläkarna till kli- nikmöten och gemensam fortbildning. På vissa håll finns överenskom- melser mellan klinik och privatläkare angående remissflöden och för- delning av patientgrupper. Där sådana överenskommelser gjorts finns också den största respekten och det största medicinska förtroendet mellan privatläkarna och klinikerna. De vanligaste skälen till att man valt att bli privatläkare var högre effektivitet och mindre byråkrati, personliga skäl, exempelvis små barn som gjorde att man ville slippa jourbördan, positivt möte med patienten eftersom patienten själv valt. Ingen av de intervjuade privatläkarna kunde tänka sig att gå tillbaka till landstingsverksamhet. Bland de landstingsanställda läkarna angavs som motiv varför man valt att inte bedriva egen praktik att man tyckte att det var ensidigt att bara ha öp- penvård eller att man hade administrativ eller foskningsambition. Intervjuerna med politikerna genomfördes i det landsting () där man skrivit avtal med privatläkarna. Man ansåg att dem man skrivit avtal med var en del av utbudet för invånarna. Där- emot var majoriteten inte särskilt intresserad av att bidra till fler privat- etableringar. Inställningen till privatläkarna präglades inte alls av den positiva grundsyn som samma landstingspolitiker gett uttryck för när det gäller de privata familjeläkarna i . Sammanfattningsvis visar studien att om man koncentrerar öppen- vårdsverksamheten på en uppgift, nämligen att ta emot patienter för öp- penvårdsbesök, så föreligger stora möjligheter att hålla en hög produk- tivitet. framgår av studien att det inte räcker med vårdavtal för att få en väl fungerande samverkan. Väl så viktigt är att de profes- sionella företrädarna inom privat och offentlig vård kommer överens, för att därmed de samlade resurserna skall utnyttjas så effektivt som möjligt. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 89 3.3.3Kostnadsjämförelser mellan privata och offentliga läkarmottagningar i genomförde under 1996-97 en studie där privat och offentligt drivna öppenvårdsmottagningar jämfördes. Projektet ge- nomfördes i samverkan med och Praktiker- tjänst AB och ansvarig projektledare var docent . Undersökningen omfattade drygt 40 privatmottagningar inom sex specialiteter i och knappt 20 offentliga sjukhusmottag- ningar. Jämförelserna har gjorts med fokusering på pris per besök en- ligt läkarvårdstaxan respektive KÖKS (klassificerings- och ersättnings- system för sjukhusmottagningarna i ) med justeringar för kostnader för laboratorie- och röntgenundersökningar samt moms, kostnad per besök, bedömning av genomsnittlig vårdtyngd per besök baserat på klassificering enligt KÖKS samt en fördjupad analys av tids- användning och arbetsformer vid vissa mottagningar. De offentliga mottagningarna hade högre ersättning/pris per besök i fyra av de sex specialiteterna. Skillnaderna var emellertid små. När det gällde kostnaderna per besök var dessa högre för de offentliga mottag- ningarna inom alla specialiteter. Störst var skillnaden inom ögon och minst inom gynekologi. Vid en fördelning av kostnaderna på kostnads- anslag visade det sig att personalkostnaderna genomgående var högre för de privata vårdgivarna och att det var läkarkostnaderna som ge- nomgående var högre. Däremot hade de privata mottagningarna avse- värt mindre stödpersonal. En analys av kostnaderna utöver personal förstärkte kostnadsskillnaderna, dvs. kostnaderna för utrustning, loka- ler, administration och vårdrelaterade kostnader exklusive laboratorie- undersökningar och röntgen var avsevärt högre för de offentliga mot- tagningarna. Med hjälp av KÖKS har vidare en bedömning av resurstyngden gjorts. Besöken har poängsatts med hänsyn till nybesök, återbesök, be- sök som kräver särskilda åtgärder samt besök hos annan än läkare. Dessutom har inom varje grupp besöken graderats enligt en femgradig skala. De privata mottagningarna hade en större andel nybesök utom inom gynekologin. Sammantaget hade den offentliga vården en högre medelvikt enbart inom gynekologin. Vidare noterades att verksam- hetsinnehållet var mycket olika inom kirurgin. Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att noterade kostnadsskillnader inte kunde förklaras av motsvarande skillnader i resurstyngd med undantag för gynekologi. 90 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER Vidare har en analys gjorts av hur den tillgängliga arbetstiden dis- ponerats. Analysen visade att den privata mottagningen kunde avdela en större andel av den totala tiden till direkt sjukvård. Vidare framkom att den offentliga mottagningen använde mer stödtid per besök från såväl sjukvårdspersonal som sekreterare än de privata medan läkarna använde ungefär lika mycket tid per besök. En enskild förklaringsfaktor visade sig vara att journaler skrevs och hanterades med avsesvärt mindre resurser än vid den offentliga mottagningen, beroende på att flertalet privata läkare själva skriver sin journal direkt i datorn. Slutligen redovisas i rapporten ett antal strukturella skillnader mel- lan de offentliga sjukhusbundna mottagningarna och de privata fristå- ende som rör villkoren för effektivitet. -På de offentliga mottagningarna finns en blandning av erfarna och mindre erfarna läkare som i sin tur sammanhänger med de stora sjukhusens roll i utbildningen av läkare. De privata mottagningarna består i princip enbart av erfarna kliniker som först skaffat sig stor erfarenhet inom den offentliga vården. -Arbetet vid den offentliga mottagningen är traditionellt inte den del inom sjukhuskliniken där läkaren finner den största yrkesmässiga stimulansen. De privata läkarna har bestämt sig för att vara mottag- ningsläkare och medvetet avstått från de möjligheter som sjukhuset erbjuder.