sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Vikten av att utveckla möjligheter till självbestämmande och helhetssyn i vård och omsorg betonades av företrädare för per- soner med rörelsehinder. Brister påtalades bl.a. beträffande till - gång till personligt planerad rehabilitering för enskilda so m fyllt . Det är också viktigt att inte skapa isolering genom att minska på insatser som innebär att personer kan hålla kvar ett eget socialt nätverk och egna intressen. Kunskaper om behov hos personer med utvecklingsstörnin g under åldrandeprocessen är föga utvecklad, det gäller såvä l bo- stads- som stödformer. Frågan om stöd i den egna bostaden be- höver analyseras ytterligare för att undvika flyttningar som inte initieras av den enskilde eller företrädare. Deltagarna ansåg överlag att vården och omsorgen om äldr e i större omfattning borde använda sig av handikapporganisatio- nernas kunskaper, även beträffande äldre som fått funktionshin - der i hög ålder. Företrädare för hälso- och sjukvårds- beredning. Diskussionen fördes inledningsvis om vikten av att ta tillvara den varningssignal som innebär att frustrationer över nedskärningar riskerar att gå ut över personalens bemötande a v patienter. Det fastslogs att attityder till äldre inom vården speg - lar både den egna organisationens kvaliteter och det övrig a samhällets attityder. Det finns ett ökande engagemang hos olika yrkeskategorier i frågor som avser förhållningssätt, bemötande och etisk hand - ledning inom hälso- och sjukvård. Det är viktigt att ta sig och lyssna på äldre patienter . Självbestämmande och inflytande behöver stärkas som väsent- liga inslag i god vårdkvalitet. Det bör vara ett professionell t ansvar att öka möjligheter till inflytande. Förbättrad samverkan mellan huvudmännens insatser var även ett område som diskuterades, framförallt vikten av den indivi- duella planeringen för "medicinskt färdigbehandlade". Deltagare framförde vidare behovet av geriatrisk kompetens inom akutsjukvård. Äldre behöver vid diagnos oc h behandling och deras sjukdomar kan uppvisa annan symtom- bild än hos yngre patienter. Gamla människor måste få känn a sig värda en kvalificerad vård som ges med individuel l omtanke. Företrädare för länsstyrelserna. Vid denna hearing hade frå- gor om brister i rättssäkerhet stort utrymme. Deltagarna me - nade att det är en väsentlig aspekt på bemötandet av äldre. De brister som togs upp var i stor omfattning effekter av institu- tionalisering, exempelvis tvång genom inlåsning eller bindning (i stol m.m.), brister i information vid flyttningar samt brister i sekretess och dokumentation. Man framhöll också at t enskilda, deras närstående och personal har liten kunskap o m Många äldre har brist på stark a företrädare. Orsaker till bristerna finns enligt deltagarna i bl.a. –dålig kunskap hos vårdpersonal, tjänstemän och politiker –urholkning av grundläggande synsätt –resursbrister, i synnerhet nedskärningar beträffande per - sonal. Bland nödvändiga åtgärder nämndes exempelvis –tydliga politiska mål för äldreomsorgens innehåll och för - ankring av synsätt som motverkar kollektiv hantering –tydliga krav på kvalificerat arbetsledarskap –åtgärder för att ök a rättssäkerheten i institutionella boende- former –för stärkning av status i arbetsuppgifter inom vård och om- sorg om äldre –beskrivning av insatser för att berika dagsinnehållet t.ex. på sjukhem. Deltagarna fann att utredningens syfte var gott men ifrågasatte möjligheterna till framträdand e resultat om ekonomiska medel inte tillförs. Trots detta menade man att det finns företeelser som kan an- gripas under nuvarande omständigheter. Användningen av till- gängliga medel måste bevakas. Förhållandena är mycket olika i kommunerna och landstingen. Höga kostnader kan inte alltid relateras till god och säker kvalitet i vård och omsorg. I övrigt uppehöll man sig främst vid –enskildas och anhörigas inflytande Man ansåg att hierarkiska organisationsformer, överbelasta d personal och brist på kompetenshöjande insatser vidmakth åller ett underläge med bristande självbestämmande och inflytande för enskilda i vård och omsorg. En särskilt angelägen fråga är hur inflytandet skall kunna stärkas för dem som inte ha r (starka) anhöriga. Behovet av ett starkare och lagreglerat inflytande för brukarna och deras organisationer påtalades. Kommunala pensionärsråd borde enligt deltagarna tas på allvar som en aktiv part, inte bara som ett forum för informationsgivning. Personalutbildning måste främjas för att öka både generell a kunskaper om åldrande och specifika kunskaper (t.ex. om demens). Områden som måste förbättras bl.a. genom utbildningssats- ningar är enligt pensionärsorganisationerna –information till enskilda och deras närstående samt kunnig behovsbedömning –enskildas möjligheter till inflytande –arbetsledning och handledning till personal av olika katego- rier –specialkunskaper om t.ex. medicinsk säkerhet och trygghet, demenssjukdomar, hjälpmedel En individualiserad syn på anhöriga måste också stärkas. De t innebär bl.a. att beakta varje anhörigs ork och möjlighet att ge stöd och omsorg till sin närstående. I vissa fall, där detta int e sker, ställs anhöriga inför det som någon kallade "tvångs - arbete", en risksituation som ytterst kan leda till bristfällig vård och omsorg. Deltagarna efterfrågade mera aktiva tillsynsinsatser från såväl som från lokala politiker. Förtroendenämnder- nas möjl igheter att genomföra sina uppgifter behöver även bli mera kraftfulla. Företrädare för regionala tillsynsenheter. Kunskaps- och kompetensfrågor upptog stor del av diskussio- nen. Det måste finnas ett tydligt uttryckt ansvar för att utvec kla yrkeskunnande/kompetens. I en nödvändig kvalitetssäkring av medicinsk och psykosocial omvårdnad måste ingå klar t formulerade mål för kunskapsutveckling och en utbildnings - strategi. Förutsättningarna för att ge god vård och omsorg diskuterade s ingående, bl.a. besparingskrav som genomförs med liten för - ståelse för att enskilda är beroende av flera insatse r i fungerande samverkan. Det kvarstår brister i samverkan mellan olika yrkeskategorier liksom hindrande kulturella skillnader mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Indivi- dualiserat bemötande måste i högre grad än nu bli en gemen - sam utgångspunkt för insatser. Övergripande fann deltagarna behov av att skillnader i lagstiftningens karaktär (hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen) granskas. Behovet av nya tillsynsformer som bättre svarar mot äldreomsorgens utveckling framhävdes. Företrädare för Svenska Kommunförbundets socialberedning. Deltagarna fastslog vikten av att äldreomsorgen grundas på ge- mensamma värderingar och att ansvariga är tydliga i mål, upp- drag och uppföljningar. Behovet av att utveckla områden som individuella handlings- planer, dokumentation samt biståndsbedömning är stort. Fortlöpande kompetensutveckling är nödvändig för att för - bättra bemötande. Successivt har det också blivit tydligare att specifika kunskaper krävs inom vård och omsorg om äldre , t.ex. om behov hos äldre med utvecklingsstörning respektiv e psykisk störning. Motsvarande gäller i frågor som rör äldr e invandrare. God samverkan för en allsidig och individualisera d omvårdnad med hänsyn till både medicinska och sociala behov måste stärkas. Det gäller även ett utvecklat dagsinnehåll , särskilt i sjukhemsmiljöer. Deltagarna ansåg vidare att det är mycket betydelsefullt at t analysera hur befintliga resurser inom äldreomsorg används – det finns behov av nyskapande för att utveckla kvalitet och in- nehåll samt säkerställa att man utför "rätt saker" för den enskil - de efter hans/hennes behov. Återkommande kvalitetsbedöm - ningar med delaktighet från olika personalkategorier och bru- kare/anhöriga bör var a ett naturligt inslag i vården och omsor- gen om äldre. 5 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet Kapitlet innehåller en beskrivning av erfarenheter som kommit mig till del genom bl.a. brev från anhöriga till äldre. Jag hävdar att enskildas berättelser har ett eget värde som del i en samlad beskrivning av brister i bemötandet av äldre. Det behövs en lyhördh et och ett aktivt lyssnande när man tar emot dessa erfarenheter. Ett sådant förhållnin gssätt kan också stärka de enskilda och deras närstående som inte vågar framföra synpunkter. Jag avvisar tanken på att anhörigas berättelser skal l förkastas som anekdotiska eller alltför känsloladdade för at t beaktas. I ett antal "inblickar i vardagen" citerar jag ur brev om person- ligt bemötande och möjligheter t ill inflytande, om information och ömsesidigt informationsutbyte samt om personlig fysis k och psykisk omvårdnad. Bristerna framstår tydligt. I kapitlet beskriver jag även olika motiv för att anhöriga för- medlar sina synpunkter till utredningen. Jag finner att de måste bemötas med både sakkunskap och inlevelse. 6 Analyser och slutsatser Inledningsvis beskriver jag värderingar, normer och kvalitets- krav mot vilka kartläggningens erfarenheter skall jämföras. Jag konstaterar att synpunkter på bemötandet finns öppe t redovisade eller gradvis synliggjorda i anmälningar som handlar om andra inslag i vård och omsorg; upplevelser av kränkningar och brister är sammansatta och komplexa; det ä r också en följd av äldres vård- och omsorgsbehov som oft a kräver insatser från flera olika verksamheter. Det är i praktiken inte möjligt att separera frågor om bemötan - de från exempelvis behandling eller omvårdnad i hälso- oc h sjukvården. Ett gott bemötande leder till mer kvalificerade re- sultat i övriga insatser. Det finns inte anledning att anta något annat förhållande när det gäller bemötande som del i social - tjänstens åtgärder. Det finns en underrapportering beträffande brister i bemötan - det av äldre och jag gör antagandet att mörkertalet är stort. Det samlade kartläggningsmaterialet visar att många briste r hör samman med kollektiv hantering. En väsentlig slutsats ä r att tankar, kunnande och metoder för att uppnå ett respektfullt in-dividuellt bemötande måste stärkas och utvecklas. Jag uppehåller mig i kapitlet också vid begreppet helhetssyn och noterar bl.a. behovet av ett bättre flöde och en bättre sam- verkan mellan teoretisk och praktisk kunskap samt mellan me- dicinskt och psykosocialt yrkeskunnande. Vid min analys av brister i bemötandet av äldre och de behov av kvalitetsutveckling som bristerna kan föranleda har ja g funnit vissa mönster. De har samband med –enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg –förebyggande arbete i vid bemärkelse Enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg. Jag har för avsikt att under det fortsatta utredningsarbetet samråda med utredningen 2000 som har uppdraget att utreda patientens ställning inom hälso- och sjukvård. Jag har kunnat konstatera att de moment som ingår i uppdra- get till HSU 2000 är av det slag som enligt min kartläggnin g be-höver uppmärksammas rörande äldre, inte bara inom hälso- och sjukvård utan även inom insatser. Jag har i kapitlet beskrivit beroendeförhållanden som kan gör a att äldre och deras anhöriga har svårt att förmedla synpunkte r och klagomål till företrädare för vård och omsorg. Undergiven - het, rädsla och överdriven tacksamhet kan leda till att de int e vågar framföra sin kritik. Bristen på öppenhet för enskilda s syn-punkter hos företrädare för vården och omsorgen ha r orsaker i bl.a. brister i människosyn, kunskap och inlevelse. Det finns också andra brister som spelar in, bl.a. brister i behovs- bedömning, kommunikation mellan yrkesgrupper, i resursför- delning och systematisk uppföljning. Jag gör en genomgång av brister i befintliga möjligheter fö r att stärka enskildas och anhörigas ställning. Jag tar bl.a. up p frågor om informationsutbyte och samverkan, där flera brister påtalas av anhöriga. Dessa brister gäller även informations - utbyte inom ett arbetslag och mellan verksamheter. Det finns också brister i sekretess, tillgänglighet m.m. Jag påtalar att det finns möjligheter att stärka in - formationsutbytet genom tydlig information och dokumentation vid biståndsbedömningar, genom individuell vård- oc h rehabiliteringsplanering och vid uppföljning av insatser m.m. Det finns också brister i att möta anhörigas och enskildas syn - punkter både utifrån sakförhållandet och från d e starka känslor som ofta väckts genom ett negativt händelseförlopp. Ja g speglar också bristande psykisk och fysisk omvårdnad som del i identitetsförlust för enskilda och pekar även p å hur bristfälli- ga miljöer kan medverka till sådana upplevelser. Anhöriga s ställning måste kunna stärkas genom psykologiskt och praktiskt stöd samt avlösning. Avlösningsalternativ måste väljas båd e utifrån den enskildes och anhörigas behov. Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse. Jag hävdar betydel- sen av att använda kritik och negativa företeelser som utgångs- punkt för att utveckla god kvalitet i verksamhetsinnehåll. Återföring till vården är en väsentlig del i ett förebyggande ar - bete. Material från RDB, Patientförsäkringen, och för- troendenämnderna är omfattande och bör utgöra en grund fö r systematisk kvalitetsutveckling. Inom saknas möjligheter att som inom hälso - och sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och där - igenom få ett systematiskt underlag för det förebyggand e arbetet. Lagstiftningen på område innefatta r inte heller de preciserade kvalitetsangivelser som finns inom hälso- och sjukvården. har även noterat gränsdragnings - problem som följer av att särskilda boendeformer inte är at t betrakta som vårdinrättningar. I det förebyggande arbetet måste utöver systematisk insamlin g och återföring av kunskap om brister även ingå insatser för –insiktsfull rekrytering till arbetsuppgifter för och till - sammans med äldre –god personalutbildning, fortbildning och handledning med inriktning på frågor om bemötande –utveckling av innehåll i personalens arbetssituation –uppföljning, utvärdering och utveckling av arbetsledning och arbetsorganisation. Jag avser att återkomma till dessa frågor i mitt slutbetänkande. Tillsyn över äldreomsorgen bör enli gt (i betänkande SoU 1996/9713) förstärkas. Det är en uppfattning som jag mot bakgrund av kartläggningen har all anledning att dela. Särskilt vill jag påtala behovet av tillsyn med inriktnin g –laglighet och rättssäkerhet –kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt til l självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet –tydligare organisation och tillsynsverksamhet för att för - bättra enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter oc h klagomål på vård och omsorg. 7 Det fortsatta utredningsarbetet Med utgångspunkt i erfarenheter från den kartläggning so m redovisas i detta delbetänkande har jag gjort en planering av det fortsatta utredningsarbetet. Planen är dock inte helt avgjord i alla detaljer. Kartläggningen tillsammans med rapporten som avlämna s , Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) visar att det finns behov av ytterligare analyser inom ett antal områden. Denna uppfattning stärks också av de kompletterande rapporter där olika forskare belyser frågor som jag uppdragit åt dem att undersöka. Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras successivt , i andra fall kommer materialet att utgör a delar av mitt slutbetänkande. De frågor som varit aktuella fö r forskarnas uppdrag har avsett –äldre invandrare och deras möten med vård och omsorg –personal inom vård och omsorg, utbildningens förhållande till innehållet i olika verksamheter –bemötandet i olika särskilda boendeformer –bemötande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och in- ternationellt perspektiv –aktuella fakta om äldres situation, bl.a. om hälsa och sjuk - dom, sociala nätverk och ekonomi. Inför mina överväganden och förslag har jag funnit behov a v ytterligare analyser inom följande områden. –Politiskt fastställda mål och riktlinjer med betoning på lokalt arbete för att förankra och följa kvalitetsutveckling ino m vård och omsorg om äldre. –Personalfrågor, bl.a. utbildning, attityder, arbetssätt, arbets- ledning samt personalens arbetssituation; hit hör också frå- gor om samverkan mellan enskilda, anhöriga och berör d personal. –Bemöta nde i olika bostads- och stödformer för äldre, me d syftet att öka enskildas förutsättningar för upplevelser a v större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående. –Vissa andra frågor, exempelvis behov av forskning och utvecklingsarbete. Under förberedelserna för mitt slutbetänkande kommer jag som att enligt utredningsdirektiven arbeta öppet och försöka ta tillvara det engagemang jag mött för frågor om äldre. Jag kommer därför att sända detta betänkande jämte den tidi- gare nämnda rapporten (SOU 1997:52) till många intressenter, enskilda, organisationer, myndigheter m.fl. som är berörda av frågor om bemötande av äldre. Jag förväntar mig att på de t sät- tet få till stånd en bred diskussion och tillgång till mång a förslag som bidrag till att brister skall kunna undanröjas. Jag kommer vidare att inbjuda till ett antal rundabordssamtal för att fördjupa diskussionen om bl.a. följande frågor –enskildas självbestämmande och integritet –samverkan mellan enskilda-anhöriga-personal samt samver - kan med intresseorganisationer –möjlig heter att i en organisation stärka en individualiserad vård och omsorg –metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet –ledarskapets betydelse för personalens kompetens –resurser och deras betydelse för frågor om bemötande a v äldre. Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa enga- gemanget för frågorna är två rapporter me d reportage. De pub- liceras och handlar om, i första fallet, erfa - renheter från kvinnor och män vilka ha r "omsorgsansvar" för både äldre och yngre anhöriga. Den andra rapporten handlar om barns och ungdomars föreställningar om eget åldrande och deras syn på äldre. Som kommer utredningens material att utkomma i for- mer som är tillgängliga för personer med olika funktionshinder. 1Utredningens uppdrag och arbetssätt Som vägledning för utredningsarbetet framhäver direktive n (bil.1) "att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalite t i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet oc h respekten för äldres självbestämmande, integritet , trygghet och värdighet". Motivet är att formerna för omsorg och vård me d bl.a. struktur-, organisations- och huvudmannaskapsförändring - ar stått i förgrunden . Uppdraget omfattar bemötandet av äldre inom omsorg, vård och i annan offentlig verksamhet, dvs. i många miljöer och i många slags samspel mellan människor i olika åldrar och funk- tioner. I ett snävare perspektiv handlar bemötande om relatione r mellan enskilda, t.ex. mellan den som behöver hjälp med var- dagslivets rutiner och den som ger hjälpen eller den som har behov av bistånd enligt socialtjänstlagen och den som bedömer behoven. Sådana situationer kan, vilket uppmärksammas i di- rektiven, vara påverkade av en rad faktorer hos enskilda be- rörda men också hos omgivningen. Dessa "yttre" faktorer kan exempelvis avse lagar och föreskrifter om rä ttigheter och skyl- digheter, verksamhetens struktur och organisation, den fysiska utformningen av boendeformer eller de förutsättningar som hö r samman med utbildningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning. Ett exempel på det senare och som enligt direktiven även skall belysas är bemötandet av äldre invandrar e och de krav som ställs vid möten mellan människor från olika kulturer. Utredningens uppdrag och arbetssätt Direkt och indirekt skapas kvaliteterna i bemötande av äldre på individ-, grupp- och samhällsnivå genom en samtidig in ver- kan av flera mer eller mindre synliga omständigheter. Det finns också inslag som kan härröra från gångna tider s synsätt och inverka på bemötandet. I direktiven väcks fråga n om marginalisering och diskriminering har rötter i , nä r äldre inte förväntades ställa krav på eget inflytande. Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av brister i bemö - tandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränknin gar till påtagliga övergrepp. Jag skall däref ter föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemö- tandet av äldre inom omsorg, vård och i annan offentlig verk- samhet. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta av det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting fö r att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Jag skall också belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området. För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag ska ll visa hur förslag som innebä r utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskad e eller oförändrade resurser (dir. 1994:23). Jämställdhetspolitiska konsekvenser skall också redovisas (dir. 1994:124). Utredningsarbetet skall vara avslutat . överlämnade jag delbetänkandet Rätt at t flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161) vilket remissbehandlats. Flertalet remissinstanser var positiva till förslaget om en rättslig reglering för att stärka möjligheterna at t flytta för äldre som har omfattande vård- och omsorgsbehov . Frågan förväntas bli behandlad av som del i dess behandling av regeringens proposition om ändringar i socialtjänstlagen. Delbetänkandet avlämnades i full enighet med den sakkunnig- grupp (bil. 2) som förordnats att biträda mig i utredningsarbe- Utredningens uppdrag och arbetssätt Sakkunniga företräder pensionärsorganisationer, facklig a organisationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, och Socialdeparte - mentet. I enlighet med mina direktiv har jag arbetat öppet. Olik a media visade frågan om äldres möjligheter att flytta oc h förslaget till rättslig reglering stor uppmärksamhet. Jag lä t också framställa delbetänkandet respektive en sammanfattning på kassett, i punktskrift och med lättläst text för att invånar e med funktionshinder skall kunna delta i den allmänna diskus- sionen. Den har förts bl.a. i media och vid olika konferenser där jag medverkat. har jag haft tät kontakt med enskilda äldre, anhöriga och andra eng agerade medborgare genom brev och telefonsamtal samt personliga besök. Jag kan konstatera att det finns en kraftfull och levande debatt om omsorg och vård om äldre. Detta utbyte av kunskaper och erfarenheter är e n viktig del i utredningsarbetet. Det underströks vid de hearings till vilka jag inbjöd olika intressegrupper (s e kapitel 4). Ovanstående gäller också för arbetssättet i det pågåend e utredningsarbetet som fullföljs genom föreliggande delbetän - kande (SOU 1997:51), vissa rapporter och genom ett slutbe- tänkande. En av dessa rapporter, en skrift med reportage om Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) avlämnas med detta delbe- tänkande. Vid den kartläggning av brister i bemötande som redovisa s här har jag använt mig av flera kunskaps- och erfarenhetskällor, vilket framgår av kapitlen 3, 4 och 5. Källorna är anvisade i direktiven och omfattar olika aspekter på bemötandet. Det har varit möjligt att skönja gemensamma mönster, något so m redovisas i kapitel 6 där jag analyserar brister och missför - hållanden som underlag för förslag i det planerade slutbetän - kandet. Jag kommer att bredvid de diskussioner om kommande förslag som förs med sakkunniggruppen och den referensgrupp som tillsatts med företrädare för handikapporganisationern a (bil. 3) anordna rådslag, rundabordssamtal, med olika grupper Utredningens uppdrag och arbetssätt vilket framgår av kapitel 7. Där redovisar jag även andra inslag i utredningsarbetet med syfte att ta tillvara engagemang och intresse för frågor om bemötande av äldre. I vissa frågor avser jag att fördjupa min analys inför förslag i slutbetänkandet. Det gäller bl.a. frågor om personalens utbild- ning. Både goda och dåliga exempel behöver sin belysning oc h fram-förallt debatter som leder till konstruktiv handling.