sou · GLB383d1 · 1998-01-01 00:00:00 — pekade i ett tal inför yrkeskvinnors klubb på att reformviljan och reformmöjligheterna kommer liksom att stämma möte just vid krigets slut (...). Kvinnorna måste i väntan på detta utbilda sig mindre slentrianmäs- sigt, för att kunna beredas en plats i det omgjorda samhället. skulle kunna skapa en vändpunkt i kvinnornas historia. De skulle kunna bryta så många av tvångsgränserna kring manligt och kvinnligt arbete, om de bara funnes färdigutbildade under den korta tid när dessa gränser är luckra. (ibid.) I denna vision ingick pensioner och andra socialförsäkringar, bostadspolitik, arbetsmarknadspolitik, befolkningspolitik och regio- nalpolitik (se exempelvis 1940, 1946). Inom hälso- och sjukvården kom ett efterkrigsprogram att läggas fram som gick ut på lika vård för alla. Alla blev beroende av varandra i en stat som kunde påverka med- borgarnas villkor genom transfereringar mellan olika grupper och generationer. Utbildning sågs som ett medel för utjämning av klassklyftor. Samspelet mellan denna nya ideologi och ekonomiska och demografiska faktorer ledde till utvecklingen av det som har kommit att kallas en kvinnovänlig stat, ett begrepp myntat av (1987). Den kvinnovänliga staten innebär att staten genom socialförsäkringar, social service och arbetsmarknadspolitiska 2 Om man ser till de tidiga särartsfeministerna (, 1911; , 1941) var det vård om barn, gamla och handikappade, undervisning av barn samt biblioteksarbete och trädgårdsarbete som ansågs kvinnliga. Inom dessa yrken kunde kvinnor skapa sig en arena utan att blanda sig med männen på arbetsmarknaden. 3För en diskussion om vision om familj och samhälle, se (1990). åtgärder gjort det möjligt för kvinnor att leva ett självständigt liv utan alltför starkt ekonomiskt beroende till en man och/eller marknaden. (Jämför resonemanget om servicestaten ovan.) menade att det inte heller skapades nya barriärer mellan kvinnorna. Strömmen av gifta kvinnor till den svenska arbetsmarknaden, över en halv miljon mellan , gick främst till offentliga sektor. Men även kategorin tjänstefolk, t.ex. hembiträden som tidigare sålde sin arbetskraft på marknaden, har övergått till att bli offentliganställda omsorgsarbetare (1992). Det har också vuxit fram en preferensstruktur där de offentliga tjänsterna efterfrågas i högre grad . Staten har bidragit till att göra tjänsterna attraktiva och därmed efterfrågade. En kvinnovänlig stat i en expansiv offentlig sektor Bland kvinnoforskare och feminister har kvinnors relation till välfärdsstaten diskuterats. Hur har välfärdsstaten påverkat kvinnors livssituation? I diskussionen har det utkristalliserats två riktningar. Pateman (1988) och andra tar fasta på att staten visserligen undanröjt vissa orättvisor beroende på kön, som patriarkatet finns kvar. De beskriver den förtryckande (eng. oppressive) staten. Skandinaviska forskare har tagit fasta på den frigörande sidan. Man kan med facit i hand ana att den kvinnovänliga staten hade sitt ursprung i den arbetskraftsbrist som fanns efter och som gjorde kvinnorna till en viktig reserv för inträde på arbets- marknaden. Den nya välfärdspolitiken gav expansionsutrymme för vissa yrken och professioner att utveckla sin verksamhet i för dem önskvärd riktning. Statens satsningar i arbetsmarknads- och välfärdspolitik fick konsekvenser, om än inte alltid avsiktliga. Kvinnoyrkena kom att bli en viktig del av arbetsmarknads- och välfärdspolitiken. Statens inter- aktion med kvinnoyrkena grundlades . I (1996) framgår till exempel hur staten kunde locka barnmorskorna till offentlig anställning genom att pensionsmöjligheter kopplades uteslutande till sådana tjänster (, 1996, s. 135, s. 328). När sedan pensionssystemet öppnades även för privatpraktiserande barn- morskor 1916 hade denna grupp nästan försvunnit. Genom pensions- politiken hade staten banat väg för en inordning av barnmorskorna i statlig och som senare blev en förutsättning för barnmorskeyrkets inlemmande i det statliga efterkrigsprogrammet. Olika aktörer i staten kunde ta ett samlat grepp om vårdyrkena. Staten har medverkat till att förskjuta gränserna mellan lönat och Den har medverkat till att avlasta kvinnor i deras privata omsorg om barn och gamla i hemmet, samt befriat kvinnan från ekonomiskt beroende av man och familj. Å andra sidan har den också medverkat till att skapa ekonomiskt beroende – av staten själv (Frazer & , 1994). Befrielsen och beroendet innehåller spänningar och motsägelser. En motsägelse ligger i den dubbla roll som offentligt anställda kan få som kontrollörer men också som distributör av resurser. Hugman (1991) för i sin bok professions ett resonemang där han menar att det inte enbart handlar om att hantera motsägelser utan också om hur staten och professioner ömsesidigt kan stödja varandra i att genomdriva var sina mål. Han pekar ut tre olika sätt att beysa maktrelationer som kan föreligga mellan staten, en profession eller yrkesgrupp och klientgruppen de vill tjäna. (Hugman 1991:26 f.) I den första modellen bestämmer staten genom sitt agerande villkoren för både professionen och dess klientgrupp. Staten omvandlar deras respektive intressen. I den andra modellen intar professionen en motsvarande roll som förmedlare mellan statens och klientgruppens intressen. I den tredje modellen ingår staten och professionen i en intrikat och komplex maktrelation i förhållande till sin klientgrupp som de båda har ett separat förhållan- de till. För enskilda individer pågick en förskjutning från beroendet av familjen till ekonomisk självständighet. Också omsorgens form och innehåll blev föremål för omdefinition genom välfärdsyrkenas förändring. 5 Professionsteorier och kvinnorna Vårdyrkena är, förutom läkaryrket, världen över kvinnodominerade. Hugman (1991) menar att detta förklaras av de båda könens olika möjligheter att etablera sig på arbetsmarknaden. Det har varit möjligt för kvinnor att ta sig in på vissa arenor av ideologiska och praktiska skäl. Numerärt stora grupper av kvinnor arbetar i lågbetalda arbeten. Vårdbiträden, undersköterskor och andra biträden bildar i yrken. Professionsteorierna har i stort sett negligerat kvinnoyrkena. I den mån kvinnoyrkena diskuteras har det varit kring fenomen som deltidsarbete, horisontell arbetsdelning och underordning. Dessa attribut värderas med en klar låg profil i professionssammanhang. (Se t.ex. , 1990; Hugman, 1991; , 1996.) Teorier om kvinnors annorlunda beteende i professioner och yrken har endast uppmärksammats i undantagsfall. Vad sådana teorier kan ta upp är exempelvis kvinnors benägenhet att anpassa prioriteringarna i arbetssituationen till hela sin livssituation. Struktureringen av tiden har blivit en viktig sådan faktor där viktiga vardagsvärderingar kommer (, 1989; , 1989). Profes- sionsteorierna förutsätter en hög närvaro på arbetsplatsen. Inflytande över arbetssituationen är en viktig faktor i dessa teorier. För många yrken inom den offentliga sektorn har t.ex. deltidsarbetet blivit en förutsättning för kvinnors medverkan (, 1991; , 1995). Heltidsarbetet som nödvändighet, menar , är ett oreflekterat antagande inom professionsteo- rierna som kan behöva skärskådas. Man får inte falla till föga och betrakta hemarbete, deltidstjänstgöring och annan bortovaro från heltidsarbetet som en svacka i karriären, menar och hänvisar till sina studier av lärarinneyrket. Livslång anställning på heltid blev då inte den enda formen för engagemang i arbetslivet, utan timanställning och deltidsarbete i olika former skulle kunna accepte- ras som lika normala och lämpliga. Ledarskap och arbetsdelning har varit en annan viktig fråga där dissonansen mellan professionsteorier och teorier om kvinnokulturer varit uppenbar. Det har till exempel inte ansetts kvinnligt att ta ledningen över andra. Detta har ideologiskt motiverat en horisontell arbetsdelning. Kvinnor kan enligt denna filosofi visa sin kompetens direkt i vårdpraktiken. En eventuell professionalisering skulle i så fall ske via förbättringar av patientarbetet, inte genom undervisning, administration eller egen forskning. I praktiken har det ändå skett en förändring inom flera av vårdyr- kena i relationerna till patienter och till underordnade. Flera av dessa yrken ingår numera i en vertikal arbetsdelning, dvs. Detta har fört med sig utveckling av en yrkesetik, dvs. man har tvingats abstrahera vissa principer för att förhindra en alltför omedveten maktutövning. finns en spänning kring den vertikala arbetsdelningen inom flera av vårdyrkena. Ska yrket satsa på utvecklingen av den praktiska patientrehabiliteringen? Ska yrket satsa på forskningen? Ska arbetsdelningen idealt vara horisontell eller vertikal? eftertanke finner man att det ofta är kunskapsfrågorna det handlat om. Professionsteorierna ger redskap för att analysera maktfrågan, medan kunskapens roll i utvecklingen framstår som relativt oanalyserad. Externa intressen av kunskapsutveckling, exempelvis statliga, kan stå i motsättning till yrkesförbundens eget sätt att driva professionskam- pen, något som jag ska återkomma till. En vertikal arbetsdelning förutsätter över- och underordning. Dessa två roller har kommit att bli könsuppdelade. Den abstrakta kunskapen har kommit att bli mera prestigeladdad och attraktiv för män än den konkreta. visar i sin doktorsavhandling om barnmorskor och läkare hur den mäktigare läkarprofessionen, som också är manligt dominerad, monopoliserade kunskap som hade med de komplicerade förlossningarna att göra och stängde barnmorskorna, och även de födande kvinnorna, ute från kontrollen över dessa. En strategi som till-lämpades var att dela med sig av kunskaper till barnmorskorna men att behålla kontrollen över dess utförande. Hanterandet av vassa redskap kom att hamna inom läkarnas revir. De tog hand om tillväxten av systematisk kunskap. Den mer komplexa och kunskap- skrävande kontrollen över liv och död kom att definieras som professionell, medan arbetet med normalförlossningarna kom att betraktas som mindre professionellt (, 1996, s. 197–98). Professionsteorins kriterier på arbetet leder också fram till en sådan värdering. Obstetrikerns kunskap var mera abstrakt och krävde en längre utbildning. Läkaren grep med sin professionella auktoritet in i situationer då liv var hotat. Barnmorskan, däremot, skötte självstän- digt de allra flesta förlossningarna. Av detta kan vi dra slutsatsen att professionsteorierna inte ger oss redskap för att värdera arbete med det normala, vanliga och rutinmässiga. Det krävs en vertikal arbetsfördelning, en hierarki, för att det ena yrket ska framstå i sin professionalitet. Med tanke på dagens arbetsmarknad är det stor sannolikhet att män blir överordnade och kvinnorna underordnade. 6 Kunskap och formell kompetens (1988) diskuterar den professionella kunskapen i samband med beskrivningen av professionell praktik. Han delar in praktiken i tre delar, att i dialog med patienten/klienten söka sig fram till rätt väg att arbeta med just den patienten/klienten (diagnosis), att med utgångspunkt i information sluta sig till diagnos (inference), och slutligen att i dialog med patienten/klienten genomföra behandlingen. I ett kunskapsteoretiskt perspektiv är det det mellersta ledet som är intressant, eftersom en utveckling av den professionella kunskapen kan öppna fler vägar för behandling än vad man tidigare känt till. (1988, s. 48 f.) beskriver det som ett pusslande där den professionelle arbetar exklusivt med sin kunskap och tillämpar olika former av uteslutningsmetoder för att komma så långt som möjligt i sitt fastställande av diagnos. Den professionelle ska ge upp inför ett problem som det inte finns en lösning på inom hans eller hennes kunskapsområde. Den professionella reflektionen sker avskilt från patienten/klienten, och en komplex kunskapsmassa kräver att mycket tid läggs på just detta stadium. Det finns möjligheter att skapa rutiner så att enkla fall lätt kan sorteras ut för vidtagande av rutinåtgärder. Man kan hävda att det är inom detta professionella led som patien- trelaterade krav på hälsa, arbetskapacitet och livskvalitet kan avgöras. Det är det som skiljer professionella från amatörer. Det är reflek- tionsledet som är själva arbetet. Detta arbete som sker utanför kontroll av andra än yrkeskunniga personer kan genom sin avskildhet lätt ge intryck av maktutövning. Professionsteorierna har – i likhet med vad konstaterat angående barnmorskorna – ett inbyggt värderingssystem som leder till att specialistkunskap väger tyngre än generalistkunskap. Att bota ett fåtal med avancerad apparatur och avancerad abstrakt kunskap ger enligt teorierna mer status än att hjälpa många med hjälp av enkel vardagskunskap. Det är lättare att se vilka konsekvenser ett genomfört professionellt tänkande får om man analyserar ett yrke som ursprung- ligen byggts upp kring vardagskunskaper, nämligen vårdbiträdesyr- ket. Vårdbiträdesyrket präglades från början inte alls av det som vanli- gen brukar betecknas som professionella attribut: formell utbildning, systematisk teori och auktoritet. Andra värden än de som brukar betonas inom professioner sattes i centrum: personliga egenskaper och färdigheter, det sunda förnuftets kunskap förvärvad i vardagslivet och i personliga relationer. Det var också så att offentliga företrädare ville se det som en möjlighet för hemmafruar i behov av lite extra pengar att få hjälpa sina medmänniskor. Det skulle inte vara ett yrke. Relationen mellan dessa hemsamariter och de gamla skulle inte störas av byråkratiska och abstrakta principer. Men företrädare för offent- ligheten ändrade sig. Genom statsbidrag kunde staten ställa krav på verksamheten. Avgränsade uppgifter skulle ingå i hembesöken och arbetsledare skulle fördela arbetet mellan vårdbiträ- Konsekvenserna blev att yrket differentierades och det skapades en hierarki inom . Ledningsfunktionen koncen- trerades. Utbildningen blev längre. Ledarna i , hemtjänstassistenterna, har numera ofta en högskoleutbildning omfattande minst 100 poäng (fem terminer), dvs. Möjlighet finns på samtliga studieorter att studera upp till 120 poäng. Utbildningen kan antingen vara inriktad mot äldre, funktionshindrade och utvecklingsstörda eller mot social- pedagogiskt behandlingsarbete. Professionaliseringen av har betonats genom att ett teoretiskt innehåll getts åt arbetet. Det skedde men framför allt då den socialpedagogiska inriktningen blev tongivande i arbetet. Aktivering, social rehabilitering och hjälp till självhjälp blev led- stjärnorna. Formell utbildning av personalen blev det yrket satsade på (Szebehely, 1995). Ädelreformen 1992, enligt vilken kommunerna fick huvudansvaret för äldreomsorgen, öppnade för en utveckling i syfte att bryta gränser mellan sjukvård och den kommunala hem- tjänsten. Rationaliseringar inom sjukvården har lett i samma riktning. När patienten är medicinskt färdigbehandlad på sjukhuset återstår omsorgsuppgifter. De som ger vård i hemmen kommer att vara bättre medicinskt utbildade än sina föregångare. Examen från gymnasiets vårdlinje ger en medicinsk kompetens motsvarande undersköter- skans. Tanken att kompetens vunnen ur erfarenheter av att ta omsorg om barn, sjuka och gamla i det egna hemmet skulle vara mindre kvalificerande än om samma erfarenhet skett inom offentligheten har ännu inte diskuterats i professionslitteraturen. Professionsteorierna har varit alltför inriktade på maktbegreppet, och för lite analyserat kunskapsfrågorna för att vi med hjälp av dessa teorier ska kunna föra en välgrundad diskussion kring kunskapens former. Alltmer sjukvård sker i hemmet. Mer tid läggs på planering av arbetet, kommunikation inom vårdlag etc och mindre tid för det mänskliga mötet ges än i de ursprungliga planerna när yrket blev till. (1995) har inom ramen för omsorgsbegreppet påbörjat en analys av kunskapsfrågorna. Hon är rädd för att vardagens behov och erfarenheter går förlorade i en alltmer rutiniserad och abstrakt yrkesverksamhet. Wærness menar att vare sig den professio- nella socialarbetarkulturen eller den medicinska kulturen som sjuksköterskor har som sin professionella bas har varit i stånd att organisera en individuell och situationsanpassad hjälp, den som var kärnan i hemvården. De professionella systemen tenderar att lägga sin syn på hjälpen utan att se den i sitt vardagssammanhang. Istället för måltid blir det näringsriktig och allsidigt sammansatt kost. reduceras därmed till något som ligger utanför den personliga smaken. Estetiken har ersatts av fysiologi. (1991) tillhör dem som starkt pläderat för ett reflekterat yrkeskunnande, och tar utifrån en mer generell och språkvetenskaplig utgångspunkt upp samma kritik som Wærness. (1990) ser också denna motsättning mellan vardagens behov och professionens normsystem när hon konstaterar att Vi har en tradition att uppvärdera yrkesverksamhet – det offentli- ga livet – och nedvärdera det privata, det reproduktiva. Jag ska nu gå över till att skildra sju kgymnastyrket med avseende på deras strategier för professionalisering efter . I artikeln förekommer ett antal förkortningar på olika professionella och fackliga organistioner. En lista på förkortningar presenteras efter artikelns slut. 7 Sjukgymnasterna – från yrke till profession Sjukgymnaster sitter organisatoriskt i kläm mellan många andra yrkesgruppers intressen, ovanifrån (läkaren), från sidan (arbetstera- peuter, naprapater och chiropraktorer) och yrken vars position som sidoordnad respektive underordnad kan variera (sjuksköterskor). Det har, som många andra vårdyrken, både en humanistisk/beteende- vetenskaplig och en naturvetenskaplig sida (Tamm, 1984; , 1991), vilket kan ha att göra med dess rötter i både frisk- och sjukgymnastik. Yrket är kvi nnodominerat och delas i könssegregera- de arbetsområden. En större andel män än kvinnor väljer att bli egna företagare, att arbeta inom yrkesmedicin och inom den öppna vården, medan kvinnor väljer att arbeta på sjukhuset (, 1989, s. 74). Andelen män i yrket var och . Den formella placeringen ovan överensstämmer också med upple- velsen av att vara i kläm. Sjukgymnasten pl acerar sig själv mellan läkaren och sjuksköterskan (, 1989). De yrkesgrupper vars kompetens gränsar till sju kgymnasternas eget område är, förutom arbetsterapeuterna, naprapater och chiropraktorer. Alla håller på med leder och muskler. Det är alldeles uppenbart att naprapater och chiropraktorer är konkurrenter om patienter med rygg- och nackbe- svär. Den klämda ställningen innebär att sjukgymnasterna måste finna olika strategier gentemot formellt överordnade yrken som lä- kare, kunskapsmässigt närliggande yrken som arbetsterapeuter, napra- pater och chiropraktorer, yrken som de möter i vårdlag eller i vårdplaneringsgrupper som exempelvis sjuksköterskor och hemtjänst- assistenter, samt eventuellt underordnade biträden och assistenter. och kopplingen till försäkringssystemet Redan tidigt i välfärdsstatens uppb yggnad kan man se att sjukgym- nasterna var aktiva när det gällde att skapa sig en arena inom de ekonomiska ramar som välfärdsstaten kunde erbjuda. hade bland annat sjukgymnasterna utretts med anledning av att statsmakterna befarade överutbildning av arbetskraft. (SOU 1935:52) Utredningen förde fram tankar om att sjukkassereformen skulle kunna öka dessa personers arbets- och inkomstmöjligheter (s. 357). Med dessa menade utredningen de som valt att utbilda sig till både gymnastiklärare och sjukgymnaster, vilket var det vanliga för de som sysslade med sjukgymnastik . Sjukgymnasterna bestämde sig tidigt för att liera sig med läkarna. , själv marinläkare, argumenterade (i i sjukgymnastik nr 2, 1946, tidigare införd i Läkartidning- en 45/1945) ) för en vidgning av sju kgymnasternas ansvarsområde eller territorium. ville visa på vad yrken som arbetsterapeut och sjukgymnast hade för betydelse för arbetsrehab iliteringen. Slut- målet för all sjukdomsbehandling bör vara att åter placera patienten i arbete. Detta måste ske under läkarens energiska påverkan, skrev han. Han refererade till arbetet med krigsskadade och menade att det fanns möjligheter att organisera hjälparbetet på annat sätt än genom och fackliga organisationer. Man skulle garantera skadade personer full social trygghet så att de k unde delta i det rehabiliterande arbetet. Vad han menade var att om de arbetsskadade fick hjälp i sin ekonomiska situation så fick de möjligheter att satsa på sin hälsa, vilket var lönsamt för samhället. Sjukkassorna visade stort intresse. Att hitta en nisch där försäkringsmedel finan- sierade en del av sjukgymnasternas professionella verksamhet måste ha varit av vitalt intresse för dem. Sjukgymnaster föreläste på lokala sjukk asseföreningar och bad om statligt stöd för att göra det rehabiliterande arbetet möjligt ( i sjukgymnastik 1951). Argumentationen gick ut på att sju kgymnaster- na genom sitt arbete med att få ut folk på arbetsmarknaden arbetade i statens intresse. Sjukgymnasternas arbetsfält skulle utvidgas. Det skulle bli en ökad efterfrågan på deras tjänster. hade deras uppgifter varit diffusa. Vanligt var att utbildade sjukgymnaster arbetade ideellt efter utbildningen i väntan på anställ- ning. – en ny arena för professionell expansion skapas Det dokument som låg till grund för utvecklingen under efterkrigsti- den inom sjukgymnastikens och arbetsterapins4 område var den s.k. Cederströmska utredningen (SOU 1945:26, Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden, bilaga nr 1, under beteckningen Riktlinjer för skapande av socialväsendets forskningsorganisation). Där slogs fast att allas möjligheter att delta i arbetslivet skulle tas till vara genom koordinering av resurser. I det föregående har jag sökt antydningsvis påpeka hur intimt de partiellt arbetsföras problem sammanhänger med skiftande för- hållanden på socialväsendets och andra områden och att förut- sättningen för att kommitténs skyddslingar skola få det av rege- ringen önskade biståndet är, att problemet koordineras med ett flertal andra. (SOU 1945:26, s. 9) En social forsknings- och försöksorganisation förväntades kunna bidra till en bra lösning på rehabiliteringsbehoven. Ett nytt samhäll- selement, ett produktivt socialväsen skulle skapas med utgångspunkt från: Ungdomens, fullarbetskraftens, partiellt arbetsföra och överårigas problem var för sig (s. 25). Detta innebär, att man övergår från det nu tillämpade, rena un- derstödsväsendet till vad jag kallar ett produktivt socialväsen , d.v.s. ett saknat samhällselement, som suger upp och ab- sorberar all arbetskraft vid sidan om fullarbetskraften och därmed avlägsnar all konkurrens mellan prima och sekunda arbetskraft från fria arbetsmarknaden. (SOU: 1945:26, s. 25) En ny forsknings- och försöksorganisation skulle svara för att nya sysselsättningar skapades. Det behövdes nya tjänster och utbild- ningsmöjligheter för dem som skulle ut i arbetslivet, vilket också ledde till att det skapades nya arbetsmöjligheter vid en centralt arbetande forsknings-, försöks-, och utprovningsorganisation. Där skulle ett pionjärarbete inledas (s. 34). I utredningen skisserades också planer för en ny hälso- och sjukvårdsorganisation. Det gällde att använda samhällets resurser på ett för alla produktivt 5 sätt. Alla som hade till uppgift att rehabilitera för arbetsmarknaden fick tillträde till den spatiösa arenan. Arbetsterapeuter och sju kgymnaster var yrken som skulle kunna svara mot dessa krav. 4Vid tidpunkten för utredningen agerade sjukgymnaster och arbetsterapeuter tillsammans. 5För definition av produktivitet se SOU 1945:26 s. 136–137. inte explicit till något särskilt yrke, utan det stod öppet för var och en som kände sig manad att utveckla idéerna och göra dem till sina. Hur utnyttjade de dessa möjligheter? För ett yrke i professionaliserings- tankar var naturligtvis expansionen en drömsituation. Det ekonomiska utrymmet för yrken och professioner skapade möjligheter att konkurrera eller samarbeta om ny tjänster och förmåner.