sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Kommitténs förslag: En ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Patientnämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen. Centrala uppgifter är att främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, att stödja och hjälpa enskilda patienter samt att återföra erfarenheter från nämndernas verksamhet så att de kan bidra till hälso- och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Insatserna är ett komplement till insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna patientens ställning i hälso- och sjukvården. Det skall även åligga patientnämnderna att återföra erfarenheter till landstings- styrelsen och kommunstyrelsen. skall därutöver informeras om nämndernas arbete. De organisatoriska förutsättningarna för nämndernas verksam- het ändras inte. Det är däremot angeläget att landsting och kommuner söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta patientnämnder som besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård. Det finns även behov av att samordna kansliresurserna i syfte att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens. Patientnämndernas självständiga ställning understryks. Det är direkt olämpligt att ledamöterna i nämnderna kombinerar de uppdragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och sjukvård. Slutligen bör regeringen ta initiativ till en utvärdering av patientnämndernas verksamhet efter det att de nya reglerna har varit i kraft . Det finns olika möjligheter till upprättelse och ersättning om en patient har blivit felaktigt behandlad i vården. I kapitel 2 (avsnitt 2.5)1 ges en översikt av de olika instanser som en patient kan vända sig till om han eller hon är missnöjd med vården; bl.a. Socialstyrelsen2, () patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen. Patienten tillerkänns partsställning vid handläggningen av disciplinärenden hos och kan överklaga nämndens beslut. Patientförsäk- ringen, som enligt patientskadelagen (1996:799) också ger möjlighet till ersättning för psykisk skada, har underlättat för patienter att få ersättning vid skador som uppkommit i samband med vård och behandling. Genom den nya lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården har fr.o.m. fått utökade möjligheter att ingripa mot vårdgivare som inte lever upp till hälso- och sjukvårdslagstiftningens krav på god vård. Det finns således olika statliga instanser som den enskilde patienten kan vända sig till om han eller hon är missnöjd med vården liksom goda möjligheter att få klagomål prövade och att få ersättning för skador som uppkommit i vården. Social- styrelsens förstärkta tillsynsfunktion är ett viktigt instrument i syfte att generellt öka vårdkvaliteten och patientsäkerheten. Vidare kan konstateras att lagstiftningen successivt skärpts i syfte att ge patienten ett starkare skydd, senast genom de lagändringar som trädde i kraft . Förutom de ovan nämnda statliga instanserna kan patienter och anhöriga vända sig till förtroendenämnderna i landstingen och kommunerna. Förtroendenämndsverksamheten, som ingår i hälso- och sjukvårdshuvudmännens organisation, bedrevs till en början på försök och permanentades 1992. Någon utvärdering av förtroendenämndsverksamheten har därefter inte gjorts. I direktiven sägs inte uttryckligen att HSU 2000 skall överväga om den stöd- och hjälpfunktion för patienter och anhöriga som vilar på förtroendenämnderna behöver utvecklas och för- stärkas. Kommittén kan emellertid konstatera att Prioriterings- utredningen i slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslog vissa förstärkningar av förtroendenämnderna. Regeringen tog inte ställning till förslag i denna del i propositionen (prop. 1996/97:60) Prioriteringar i hälso- och sjukvården med hänvisning till att HSU 2000 har regeringens uppdrag att överväga hur patientens ställning kan stärkas i hälso- och sjukvården. Bl.a. mot den bakgrunden har kommittén kommit 1I bilaga 2 Patientens rättsliga ställning – en probleminventering återfinns en utförligare redovisning av överprövning, sanktioner och ersättningsmöjligheter (avsnitt 12). 2Socialstyrelsens arbete med tillsyn och uppföljning beskrivs närmare i bil. till slutsatsen att frågan om förtroendenämnderna bör behandlas av HSU 2000. Det bör också noteras att i delbetänkandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51) finns en redovis- ning av förtroendenämndernas verksamhet för denna kategori patienter/boende med en hänvisning till det arbete HSU 2000 bedriver. Förtroendenämnder skall enligt lagen (1992:563) om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso och sjukvården m.m. finnas inom varje landsting och kommun. Det var i samband med att i sin nuvarande form – som en fristående myndighet – inrättades som beslutade att en försöksverksamhet med förtroendenämnder skulle inledas. Tanken var att dessa nämnder skulle avlasta merparten av sådana ärenden som inte har föranletts av fel eller försummelse hos personalen utan har sin grund i bristande kontakt eller information (prop. 1978/79:220). Efter att försöksverksamheten hade förlängts permanentades den . Till förtroendenämndernas uppgifter hör också fr.o.m. att rekrytera och förordna stöd- personer för de patienter som intagits med tvång i sluten psykiatrisk vård. Lagen om förtroendenämnder innehåller endast tre paragrafer. I den första paragrafen regleras att det för den hälso- och sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en kommun ansvarar för skall finnas en eller flera nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårds- personalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver. I den andra paragrafen stadgas att en kommun som ingår i ett landsting får överlåta förtroendenämnds- uppgiften till om kommunen och har kommit överens om detta. Den tredje paragrafen reglerar stödpersonsuppgiften. uppgifter är således ganska allmänt hållna i lagstiftningen. Ur förarbetena till lagstiftningen (prop. 1978/79:220 och prop. 1991/92:148) kan emellertid vissa preciseringar hämtas. Där kan bl.a. utläsas att nämndens verksamhet inte främst skall vara inriktad på frågor om fel eller försummelse har förekommit och vem som är ansvarig för felaktig behandling o.dyl. Nämnden skall ha en förebyggande karaktär och syfta till att förhållanden som innebär risker av olika slag för felaktig eller otillfredsställande behandling blir uppmärksammade av ansvariga myndigheter och tjänstemän. självständigt bedöma om åtgärder behöver vidtas. Vidare kan utläsas att förtroendenämnderna bör informera om de möjligheter patienten har att vända sig till andra prövningsinstanser såsom och . Nämnden bör också informera om möjligheterna att få ersättning genom patient- försäkringen eller läkemedelsförsäkringen. Patienten bör också, enligt förarbetena, underrättas om möjligheten att få rättshjälp om det blir aktuellt med rättslig prövning av ett klagomål. I förarbetena understryks för övrigt att det är viktigt med ett så obyråkratiskt och snabbt arbetssätt som möjligt hos nämnderna. Problem som har uppkommit bör i första hand lösas så nära den vårdande verksamheten som möjligt. Nämnderna bör därför vid klagomål undersöka vilka kontakter som har tagits och om det är möjligt med direktkontakt mellan patienten och berörd hälso- och sjukvårdspersonal. Är relationerna sådana att det inte är möjligt att på detta sätt lösa problemen kan ett alternativ vara att patienten får knyta en ny vårdkontakt. Nämnderna bör i sådana fall medverka till detta och hjälpa patienterna tillrätta. I nämndernas förebyggande arbete bör vidare ingå att medverka i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal, främst i form av fortbildning, och att besöka olika institutioner inom vården. Vidare påpekas att det är av största vikt att ytterligare ansträngningar görs för att sprida information om nämnderna och deras uppgifter. Även åter- föringen av nämndernas erfarenheter till hälso- och sjukvårds- personalen understryks i förarbetena. Förtroendenämnderna är således rådgivande och har inga disciplinära befogenheter gentemot sjukvårdshuvudmännen eller personalen utan de informerar, utreder, föreslår lösningar och förmedlar kontakter. I sammanhanget bör också nämnas att det förekommer att sjukvårdshuvudmännen på eget initiativ har inrättat organ som patienterna kan vända sig till med klagomål på vården. Inom vissa landsting förekommer exempelvis s.k. patientombudsmän eller patientkontaktpersoner. Dessa funktioner, som inte kommer att beröras närmare här, finns oftast inom hälso- och sjukvårds- organisationen, t.ex. på ett sjukhus. För att få en uppfattning om hur förtroendenämnderna arbetar skickade HSU ut en enkät till landstingens förtroendenämnder och till förtroendenämnderna i de landstings- fria kommunerna. Frågorna i enkäten berörde dels förtroende- nämndernas arbetsformer, dels erfarenheter från nämndernas arbete som kan vara av intresse för HSUs uppdrag. Av svaren framgick att 191 kommuner hade avstått från att själva svara för förtroendenämndsuppgiften och i stället utnyttjat den möjlighet som lagstiftningen ger och slutit avtal om att skulle svara för uppgiften. Således var det vid tillfället för enkäten 94 kommuner, förutom de landstingsfria kommunerna, som själva skötte verksamheten. För att få en uppfattning om verksamheten i de kommuner som inte har avtal med sändes en enkät ut till ett urval (30 st) av dessa kommuner. Urvalet skedde med beaktande av invånarantal och geografisk spridning i syfte att säkra ett representativt urval. I sammanhanget bör nämnas att frågorna i enkäten både till landstingens och kommunernas förtroendenämnder syftade till att ge en översiktlig bild av verksamheten. Enkätsvaren säger således inget om effekterna av förtroendedenämndernas insatser. Nedan följer en kortfattad beskrivning av förtroendenämnds- verksamheten i landsting och kommuner baserad dels på enkät- svaren, dels – i förekommande fall – på förtroendenämndernas verksamhetsberättelse3. I regel finns det en förtroendenämnd inom varje landsting4. Det vanligaste är att förtroendenämnden ligger direkt under . Endast och har flera nämnder. I finns en norra delen och en för den södra. har organiserat sin förtroendenämndsverksamhet i sex nämnder. Tre av dessa har en 3Enkätsvaren redovisas i bilaga 4 Sammanställning av enkäter till landsting ens och kommunernas förtroendenämnder. 4Med landsting avses i denna redovisning även de landstingsfria kommunerna. gemensam administrativ enhet. Samtliga sex nämnder är lokaliserade till primärvården. Det är inte ovanligt att förtroendenämndens ledamöter också är ledamöter av någon annan nämnd med anknytning till hälso- och sjukvårdsfrågor. I allmänhet finns det mellan en och tre tjänster för att sköta förtroendenämndsuppgiften. På vissa håll i landet finns betydligt större kanslier. Till exempel består förtroendenämnden i av femton tjänster (varav en på deltid). I är antalet tjänster 7,5. När det gäller handläggarnas utbildningsbakgrund tycks sjuksköterskeutbildning vara vanligast, men även socionomer, jurister och andra yrkesgrupper förekommer. Förtroendenämnderna informerar på olika sätt om sin verksamhet; genom broschyrer, affischer, telefonkatalogens blå sidor, vid sammankomster av olika slag osv. Trots detta tycks det som om de har svårt att nå ut till allmänheten. Nästan alla förtroendenämnder uppger i enkätsvaren att de anser att informationen bör förbättras. Det saknas samlad statistik över verksamheten vid landets förtroendenämnder vilket försvårar en nationell analys av utvecklingstendenser, möjlighet till jämförelser och tillfälle till utvärdering av bl.a. verksamhetens betydelse för kvalitets- utvecklingen och det förebyggande arbetet. Arbete med att ta fram en gemensam struktur för viss basinformation som skall kunna sammanställas för hela landet pågår erfar kommittén. är det dock svårt att samlat redovisa verksamheten, eftersom registreringen sker på olika sätt, t.ex. varierar praxis för när ett ärende skall registreras. Av verksamhetsberättelsen från förtroendenämnden i kan utläsas att antalet skriftliga patientärenden var drygt 600 () och att totalantalet patientärenden (= ärenden/kontakter per telefon, brev och besök) var drygt 2.600. Som en jämförelse kan nämnas att motsvarande siffror (1995) var för 680, patientförsäkringen 1.300 och ärenden enligt 290. i lämnade rådgivning i ca 300 ärenden och arbetade dessutom med 190 diarieförda ärenden. I diariefördes 151 ärenden. behandlade 291 diarieförda ärenden. I vände sig 421 personer till förtroendenämnden. I diariefördes 70 ärenden, antal personer som ringt eller besökt nämnden uppgår till 836. I har kansliet haft kontakt med 1 052 patienter. Samtliga siffror avser . I de fall utvecklingen över tiden har redovisats i verksamhetsberättelserna är tendensen att antalet ärenden i nämnderna har ökat över åren. De vanligaste anledningen till att patienter vänder sig förtroendenämnden är klagomål på den medicinska behandlingen. Brister i be mötande är en annan vanlig orsak. Förfrågningar och rådgivning i patientförsäkringsärenden är ytterligare en viktig anledning till att patienter kontaktar förtroendenämnden. Även ärenden av ekonomisk karaktär förekommer, vanligtvis handlar det om patientavgifter etc. Återföring från nämnderna till vården sker på olika sätt, dels genom personlig kontakt med berörd personal och deras chefer i samband med att ett ärende behandlas. Några nämnder gör ärende- och statistiksammanställningar till respektive sjukhus, klinik och vårdcentral inom . Flertalet av förtroendenämnderna anser att det finns behov av att förstärka nämnderna. Till exempel efterlyses ökade befogenheter genom att nämnderna skall ha möjlighet att anmäla ärenden till eller kunna ställa krav på återrapportering från sjukvården om vidtagna åtgärder med anledning av klagomål. Endast ett fåtal kommuner har inrättat särskilda förtroendenämnder. Det vanligaste är att någon annan nämnd i kommunen även ansvarar för förtroendenämndsuppgiften. I de allra flesta fall är det fråga om kommunstyrelsen men även andra alternativ – t.ex. socialnämnden – förekommer. Detta innebär i sin tur att förtroendevalda som ansvarar för förtroendenämndsärenden också svarar för beslut på hälso- och sjukvårdsområdet. De flesta kommuner har avdelat en tjänsteman i kommunkansliet eller motsvarande för att handlägga förtroendenämndsärenden. Uppgiften sköts dock ofta vid sidan av ordinarie arbetsuppgifter, eftersom antalet ärenden – som framgår nedan – är mycket få. Det förekommer också att tjänstemannen är placerad inom socialförvaltningen. Samarbete med landstingens förtroendenämnder förekommer . Ungefär hälften av kommunerna uppger att de informerar om verksamheten i skriftlig form. Det kan handla om allt från informationsmaterial till annons i kommunens egen tidning. I några kommuner informerar man också vid sammankomster t.ex. med pensionärsföreningar. Intressant att notera i sammanhanget är dock att det vid HSUs sekretariats försök att nå vissa förtroendenämnder med anledning av enkäten visade sig att kommunens växel inte ens kände till att det fanns en förtroendenämnd i kommunen. Antalet ärenden är ytterst begränsade både på nämnd- och tjänstemannanivå. 20 kommuner (av de 27 som besvarade denna fråga) hade inga ärenden på nämndnivå. I 18 kommuner förekom inte några ärenden på tjänstemannanivå. En större kommun skiljde sig dock tydligt från de andra kommunerna med 25 nämndärenden och 40 tjänstemannaärenden . De ärenden som har förekommit har främst berört frågor om bemötande och behandling. Cirka hälften av kommunerna har fastställt rutiner för återföring av förtroendenämndens erfarenheter till verksamhetsansvariga i kommunen. En majoritet av kommunerna ser inget behov av att stärka förtroendenämnderna. Ett par kommuner menar att man löser eventuella problem genom kontakter med berörda i den egna organisationen. Den allmänna bilden utifrån den kartläggning som gjorts inom ramen för HSU:s arbete är att det finns brister i landstingens och kommunernas sätt att sköta förtroendenämndsuppgiften. Det konstaterandet utesluter inte att enskilda tjänstemän och förtroendevalda gör förtjänstfulla insatser och att många patienter och anhöriga som kommer i kontakt med nämnderna är nöjda med det stöd och den hjälp de får. Kartläggningen tyder på att bristerna är särskilt stora i de kommuner som valt att själva svara för uppgiften. Bilden är – med något undantag – att de nämnder och kanslier som svarar för uppgiften i praktiken inte har några ärenden alls. Detta är troligen också förklaringen till att många kommunala företrädare uppger att det inte finns något behov av att förstärka förtroende- nämnderna; eftersom man inte har några ärenden upplever man att det inte finns något behov av verksamheten. Till bilden hör också att flertalet kommuner har valt en organisation för förtroendnämndsuppgiften som direkt eller indirekt innebär att de förtroendevalda har ansvar för ärenden som rör hälso- och sjukvården, vilket kan utgöra ett problem när det gäller såväl deras faktiska möjligheter att tillvarata patienternas intressen som allmänhetens förtroende för verksamheten. Det finns också brister i landstingens förtroendenämnds- verksamhet. På några håll i landet har förtroendenämnderna fått goda förutsättningar säväl organisatoriskt som resursmässigt. På vissa andra håll är förutsättningarna att leva upp till lagstiftarens intentioner betydligt sämre. Kansliresurserna är mycket begränsade i många landsting; ett fåtal tjänstemän har ansvaret för handläggningen av svåra hälso- och sjukvårds- samt tandvårdsärenden för hela landstingsområdet. Två tredjedelar av nämnderna har dessutom ansvaret för ärenden som rör den kommunala hälso- och sjukvården. Därutöver skall de rekrytera stödpersoner, återföra erfarenheter till vården, informera om sin verksamhet etc. Även i landstingen förekommer det vidare att ledamöterna i förtroendenämnderna "sitter på två stolar", dvs. förenar uppdrag i förtroendenämnderna med uppdrag i nämnder med ansvar för ärenden som rör hälso- och sjukvården. 10.4Kommitténs överväganden och förslag 10.4.1 Det nuvarande förtroendenämndsinstitutet Kommittén har tidigare i detta betänkande funnit att det finns ett behov av en grundlig översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. En viktig utgångspunkt för den översynen är att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienterna bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. Vi har dessutom kommit till slutsatsen att det finns behov av en samlad lagstiftning på området så att den skall bli mer överskådlig för såväl patienter och personal som för allmänheten. Kommittén har också föreslagit andra åtgärder för att stärka patientens ställning. I detta sammanhang bör särskilt nämnas förtydligandet av informations- plikten i syfte att åstadkomma bättre kommunikation och delaktighet, och möjligheten för patienten att i vissa situationer välja mellan olika behandlingsalternativ. vill vi framhålla att patienten – även med en tydligare och mer lättillgänglig reglering – har en utsatt ställning och befinner sig i ett psykologiskt underläge i förhållande till vårdgivaren. Patienten kan behöva hjälp från utomstående för att kunna ta till vara sina rättigheter i hälso- och sjukvården och få råd om vart man kan vända sig med klagomål om man är missnöjd. Inte minst inom den kommunala hälso- och sjukvården är behovet av sådant stöd stort eftersom patienterna där har särskilt svårt att hävda sina intressen. Kommittén anser mot den bakgrunden att den stöd- och hjälpfunktion som förtroendenämnderna svarar för är ett mycket betydelsefullt komplement till de övriga instanser dit patienten kan vända sig för att få upprättelse eller ersättning. En frågeställning som emellertid bör uppmärksammas gäller om det är ett problem för möjligheterna att ta till vara patientens intressen och upprätthålla allmänhetens förtroende för verksam- heten att förtroendenämnderna ingår i hälso- och sjukvårds- huvudmännens organisation. Ett uttryck för tvivel på dessa möjligheter är att det motionerats i om inrättande av en statlig patientombudsmannainstitution. Till den statliga bör enligt motionärerna knytas ett nät av lokala patientombudsmannaexpeditioner vid alla sjukhus och större vårdinstitutioner. Motionerna har avslagits av som man understrukit att det är mycket viktigt att information om förtroendenämndernas verksamhet når ut till allmänheten (SoU 1995/96:17 och 18). Enligt kommittén är det av stor vikt att förtroendenämnds- uppgiften organiseras på ett sådant sätt att patienter och allmänhet har förtroende för verksamheten. Ett sätt att åstadkomma detta skulle kunna vara att inrätta en statlig patientombudsman som är fristående från hälso- och sjukvården. Vi har emellertid svårt att finna hållbara motiv för att inrätta ett nytt statligt organ för den stöd- och hjälpfunktion som förtroendenämnderna svarar för. Vi menar också att argumenten mot är starka. I sammanhanget finns skäl att framhålla att förtroende- nämnderna är regionala och lokala komplement till de olika statliga instanser dit patienten kan vända sig om han eller hon inte är nöjd med vården. Förtroendenämndernas uppgift är bl.a. att lösa problem på en nivå som ligger närmare den berörda personalen (medlarroll och intern konfliktlösare). Men nämnderna arbetar inte enbart med att lösa uppkomna problem utan har också till uppgift att återföra klagomål till hälso- och sjukvården så att vården kan dra lärdom av de brister patienten upplevt och förhindra att problem uppstår på nytt. Förtroendenämndernas erfarenheter blir på så sätt en viktig länk i det pågående kvalitetssäkringsarbetet inom vården. Förtroendenämndernas styrka ligger således i möjligheten att föra en dialog med företrädare för vården för att tidigt lösa uppkomna problem samt att de är viktiga instrument för huvudmännen när det gäller att utveckla verksamheten. Det ligger i sakens natur att en statlig patientombudsmannafunktion får en helt annan karaktär. Kommittén anser således att sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för förtroendenämndsfunktionen även i fortsättningen. Det betyder emellertid inte att verksamheten i alla delar bör utformas på samma sätt som . Enligt kommittén bör funktionen utvecklas och förstärkas i flera avseenden. Det krävs bl.a. nya organisatoriska lösningar som är bättre anpassade till de problem som patienter och anhöriga möter i vården. Som framgått tidigare visar den kartläggning som gjorts inom ramen för HSU:s arbete att det finns brister i nästan alla de kommuner som valt att svara för förtroendenämndsuppgiften i egen regi. Det finns också brister på många håll i landstingens förtroendenämndsverksamhet. Därutöver kan en generell iakttagelse hämtas från del- betänkandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51); få anmälningar till förtroendenämnderna rör personer . Det förhållandet att vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder avspeglas således inte i anmälningarna till förtroendenämnderna. Brister i vård och omsorg när det gäller äldre personer anmäls oftast av anhöriga och är komplexa till sin karaktär. Värt att notera är också att erfarenheterna bl.a. från tyder på att anmälningar som rör den kommunala hälso- och sjukvården är både komplicerade och allvarliga. Till bilden hör också att det inte är ovanligt att dessa ärenden anmäls av anhöriga först efter det att patienten avlidit eftersom man befarat att patienten skulle drabbas av någon form av repressalie om man klagar på vården. Enligt kommittén är det en allvarlig brist att gamla människor, som i allmänhet har en mer utsatt situation i kontakterna med vården än de yngre inte når fram till förtroendenämnderna.