sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — 78 &ORSKNING OCH UTVECKLING visar 1997:5). Inom området sjukdom och handikapp återfinns mycket som rör rehabiliteringsforskning. intensifierades ambitionen att med hjälp av ar- betslivsinriktad rehabilitering motverka stigande sjuktal och ökande antal förtidspensioner. Huvudansvaret för samordningen av detta arbete lades fr.o.m. på försäkringskassorna. Arbetsgivarnas ansvar att sörja för de anställdas rehabilitering skärptes också. Samti- digt ökade forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade reha- biliteringen vid såväl högskolor och universitet som vid Riksförsäk- ringsverket. har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabilite- ringsarbetet getts ut. I Socialvetenskapliga forskningsrådets och () görs en definition av vilken verksamhet som kan betecknas som forskning. Där sägs att forskning enligt gängse bruk de- finieras som det forsknings- och utvecklingsarbete som företrädesvis bedrivs på universitet och högskolor. Som forskning betecknas också sådan verksamhet som företrädesvis bedrivs på fristående forskningsin- stitut. Däremot betecknas inte den FoU-verksamhet som bedrivs på statliga och kommunala myndigheter eller inom olika intresseorganisa- tioner som forskning trots att den i många fall håller hög vetenskaplig kvalitet. Denna FoU-verksamhet bedrivs dock ofta i samarbete med universitet och högskolor. Inte heller betecknar man i rapporten det utvecklingsarbete inom socialförsäkringsadministrationen som bedrivs i form av olika projekt på försäkringskassorna som forskning. Man anser dock att det ändå finns anledning att uppmärksamma det FoU-arbete som bedrivs inom landets olika försäkringskassor. Kassornas utvecklingsprojekt bedrivs ofta i samarbete med eller högskolan på orten. Ett sådant samarbete mellan försäkringskassor och universitet och högskolor finns numera på de flesta håll i landet. Nedan ges exempel på forskning och utvecklingsarbete som bedrivs inom socialförsäkringsområdet. På vid bedrivs foskning inom socialförsäkringsområdet. genomförs en forskningsinsats kring begreppet "arbetslinjen" i förhållande till ut- vecklingen på arbetsmarknaden, dess förändringar, socialpolitikens arbetsupprättande, arbetsrehabilitering och arbetsmiljöforskning. &ORSKNING OCH UTVECKLING 79 betet inom projektet "arbetslinjen i socialförsäkringen" har framför allt rört relationen mellan arbete och bidrag och granskats i tre delprojekt. Det första berör arbetslinjens och socialförsäkringens utveckling i ett historiskt och komparativt perspektiv. Det andra delprojektet rör mer konkret utvecklingen av långvarig sjukskrivning och förtidspensione- ring och vilken roll arbetsrehabilitering kan spela. Det tredje delpro- jektet slutligen berör vilken roll viljan att arbeta och möjligheten att få ett arbete har för personer som är fattiga eller uppbär socialbidrag. Detta delprojekt har anknytning till ett nordiskt projekt om långvarigt socialbidragstagande och till ett SFR-stött projekt kring sk konsensuell fattigdom. I delprojektet som rör arbetsrehabilitering av långvarigt sjuka, sjuk- frånvaro och förtidspension har man ett väl utvecklat samarbete med flera av försäkringskassorna och med och utveckling. I nationellt sammanhang framhålls också att man aktivt medverkat i socialförsäkringsdagarna i , i socialförsäkringsstämman och i det informella forskningsnätverk som träffats regelbundet bl a i och . #ENTRUM F¶R SOCIALF¶RS¤KRINGSFORSKNING Genom en ekonomisk satsning från läns forskningsråd och försäkringskassorna i och , startades CSF) vid i . CSF arbetar inom rehabiliteringsområdet i nära samarbete med praktiskt verksamma vid försäkringskassorna i och med projekt där arbetslöshet, ohälsa, sjukskrivningsmönster och rehabilitering studeras.Den forskning som bedrivs vid CSF syftar till att öka möjligheten till egen försörjning för dem som drabbats av eller riskerar att drabbas av utslagning från ar- betslivet. CSF uppger att deras forskning utmärks av att den har en tvärveten- skaplig ansats. Även om det förekommer forskning och utveckling på socialförsäkringsområdet anser man att det saknats en brett upplagd tvärvetenskaplig forskning. En annan utgångspunkt för CSF:s verksamhet är behovet av ett närmande mellan teori och praktik. Nya lösningar kräver att problem- ställningar formuleras av personal vid försäkringskassorna i samarbete med forskare från vetenskapssamhället. CSF består av ett nätverk av forskare som representerar samhälls-, beteende- och medicinsk vetenskap. I nätverket ingår forskare vid , och . 80 &ORSKNING OCH UTVECKLING Forskarna arbetar tillsammans med doktorander och personal vid för- säkringskassorna i och . Forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har ökat såväl vid högskolor och universitet som vid Riksförsäkrings- verket. har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabiliterings- arbetet getts ut av . Hos har framför allt tre stora datamaterial utgjort grunden för ett flertal ut- värderingar på ohälsoområdet. Det första materialet kommer från det s.k. som omfat- tar två delar respektive . Den ut- görs av 4 000 respektive 5 000 individer, varav hälften definierats som långvarigt sjuka och den andra hälften är en referensgrupp i normal- befolkningen. Det andra materialet avser den s.k. RiksLS-undersökningen. Den är delvis en uppföljning av . RiksLS-materialet utgörs av drygt 60 000 sjukfall som varat minst 1994 med uppgifter från register och från försäkringskassornas akter. Datamaterialets omfattning möjliggör mycket detaljerade analyser även på lokal nivå. Det tredje materialet utgörs av databasen för köp av arbetslivsin- riktade rehabiliteringstjänster. Det består av alla registrerade köp av tjänster som genomförts av kassorna . Det innehåller vissa uppgifter om den individ rehabiliteringen gäller och uppgifter om vil- ken producent köpet avser. Analyser som genomförts med hjälp av dessa datamaterial har re- sulterat i ett stort antal detaljerade rapporter. Behovet av att samman- fatta och tolka dessa resultat har resulterat i en rapport (RFV redovisar 1997:6). Avsikten med rapporten anges vara att presentera de viktigaste resultaten från flera olika projekt och att försöka bestämma hur kunskapsläget ser ut och vilka kunskapsbrister som fortfarande finns. Forskning och metodutveckling har blivit en allt viktigare del i verksamheten vid sjukhus i och . Sjukhusen uppger att en för dem viktig forsk- &ORSKNING OCH UTVECKLING 81 ningsuppgift är att försöka finna olika prediktiva faktorer för hur en rehabilitering skall lyckas och utformas. har olika psykometriska tester utvecklats och vissa frågeformulär används med hjälp av en datoriserad pekskärmsteknik. Erfarenheterna visar att vissa faktorer, t.ex. copingstrategier, personlig- hetsfaktorer, psykiska symptom etc har en klar och relevant betydelse för rehabiliteringsprocessen. Enligt sjukhusen visar erfarenheten att många rehabiliteringsutred- ningar är undermåliga och därför oftast leder till ett misslyckat resultat. Sjukhusen menar att det är viktigt att, t.ex. via teamarbete och olika testmetoder, redan från början leda processen i rätt riktning. Man upp- ger att metodiken har rönt stort intresse och att en omfattande samver- kan etablerats med andra institutioner och rehabiliteringsanläggningar, både inom och utom landet. RFV-sjukhusens ambition är också att etablera och utveckla kon- takter och utbyte med andra forskningsenheter inom sitt verksamhets- område. Kontakter är under etablering med CSF vid i och med RehabForum Norr i . Ett vetenskapligt råd har bildats för att stödja sjukhusens FoU-verksamhet. Rådet består av högt kvalificerade personer från olika universitet och institutioner. Sjukhusen bedriver eller planerar forskning och utveckling inom följande områden: -kroniska invalidiserande hjärtsjukdomar -kroniska smärttillstånd i muskulaturen - fibromyalgi -psykiatriska och psykologiska faktorer som försenar rehabilitering- processen -kvinnor och ohälsa, stress och livsstil. Några personresurser avsatta för forskningsändamål vid sjukhusen finns inte. Finansieringen av FoU-verksamheten sker sker via vård- dygnsavgiften. Enligt uppgift i RRV:s rapport (RRV 1996:31) avsattes budget för forsknings- och utvecklingsarbetet i och i . För att kartlägga forsknings och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus och anknytningen till för socialförsäkringen viktiga hälsoproblem, anlitade RRV professor vid . I kart- läggningen ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklings- 82 &ORSKNING OCH UTVECKLING arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. Det var också av in- tresse att klarlägga om man har samma förutsättningar för sådant FoU- arbete som andra sjukhus. Professor anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. Kvaliteten har bedömts med avseende på vetenskaplig frågeställning, metodik och relevans. I har huvuddelen av projekten karaktären av explorativa och deskriptiva studier. De vetenskapliga frågeställningarna är, enligt , adekvata med avseende på denna typ av undersökning. Pati- entmaterialet är väl redovisat och variablerna heltäckande. Uppfölj- ningstiden uppgår i allmänhet , vilket kan anses vara tillfredsställande för att utvärdera rehabiliteringseffekter. anser att resultaten ger en relativt god uppfattning om reha- biliteringsprogrammets kvalitet även om redovisningen delvis är gans- ka summarisk. Redovisningarna ger ett tillfredsställande underlag för kvalitetsdokumentation av rehabiliteringsverksamheten men anser dock att flertalet undersökningar inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt. Trots detta anser han att det finns en rad intres- santa resultat som kan ligga till grund för fortsatta studier. I har forskningsprojekten generellt god kvalitet med avse- ende på såväl framställning som metodik. Detta gäller speciellt under- sökningar med inriktning på psykometri (mätning av psykiska variab- ler). Docent är första författare för flertalet av dessa studier. En metod som utvecklats under hans ledning och som med stor sannolikhet kommer att kunna tillämpas vid andra rehabiliteringsenhe- ter är användning av dator som hjälpmedel för patienten vid rutinmäs- siga psykologiska test. Ett annat forskningsområde av speciellt intresse, enligt , är fibromyalgi. Olika tolkningsaspekter presenteras och forskningsansat- serna är väl underb yggda. Resultatredovisningen är dock fortfarande mycket begränsad. Det saknas också kontrollerade studier avseende effekten av olika interventioner vid rehabilitering av fibromyalgipati- enter En del undersökningar har karaktären av beskrivande studier. Dessa är enligt välgjorda och informativa som t.ex. gruppanalyserna med anknytning till utredningspatienters arbets- och sjuk- skrivningsbakgrund eller erfarenheter från utredningen av patienter vid halsryggsavdelningen. Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar att det mest iögonfallande är att &ORSKNING OCH UTVECKLING 83 redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper. En studie rörande rehabilitering vid RFV:s sjukhus i av emo- tionellt störda patienter efter by-passoperation av hjärtats kranskärl om- fattar 152 patienter. Dokumentation av verbal kapacitet som mått på rehabiliteringsförutsättning baseras på ett basmaterial av 1 255 patien- ter i . Ett datoriserat skattningsinstrument att användas i sam- band med arbetsterapeutiska insatser i bygger på registrering av 945 patienter. Redovisade erfarenheter från utredningar vid halsryg- gavdelningen i omfattar 550 patienter. Sammanfattningsvis konstaterar att dokumentationen av forsknings- och utveck- lingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgr upper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker. Sjukhuset i har ett antal samarbetspartner avseende såväl på- gående som planerade projekt som t.ex. neurofysiologiska institutionen och i , neuro-ortopediska kliniken, och psykologiska institutionen vid . RFV-sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier är dock inte jämförbara med universitetssjukhu- sens rehabiliteringskliniker. Enligt chefsöverläkare motsvarar personalstaben vid sjukhuset i den som finns på en större klinik på länssjukhusnivå. En sammanfattning av professor kartläggning visar -att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de vikti- gaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. -att forskningsprojekten i huvudsak har god kvalitet med avseende på såväl framställning som metodik -att dokumentationen av forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgr upper än de forsknings- resultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker -att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt och att redovisningen där delvis är ganska summarisk -att resultatredovisningen av genomförda projekt i fortfarande var begränsad och att det saknades kontrollerade studier avseende effekten av olika interventioner vid rehabilitering av fibro- myalgipatienter. -att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forsk- ningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjukhusens rehabiliteringskliniker. 84 &ORSKNING OCH UTVECKLING Med hänsyn till vad säger om kontrollerade studier bör dock framhållas att kontrollerade studier i detta avseende är svåra att genom- föra då det förutsätter att ett antal fibromyalgipatienter måste avstå från intervention för att kunna utgöra kontrollgrupp. Även om i sin rapport ger svar på RRV:s frågor och i stort sett ger en positiv syn på sjukhusens forsknings- och utvecklingsarbete, gör RRV den bedömningen att den forskning och utveckling som be- drivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning, saknar strategi och därför inte i sig motiverar sjukhusens fortsatta existens. 5.3Försäkringskassornas syn på FoU vid RFV:s sjukhus Frågorna i RFV:s enkät gällde försäkringskassornas behov av att forsk- ning och metodutveckling sker inom områdena: -Strategier för att förkorta/samordna rehabiliteringsprocessen -Prediktorer för långvarig sjukskrivning I samtliga fall angav försäkringskassorna ett relativt stort behov och ett förväntat ökat behov . Däremot uppgav kassorna att man i liten utsträckning känner till forskningsresultat m.m. som sjukhu- sen presenterat. Försäkringskassorna ombads också att ange sitt behov av sjukhu- sens utbildning inom området försäkringsmedicin. Här uppgav kas- sorna litet behov av utbildning för tjänstemän och ledamöter i social- försäkringsnämnderna. Däremot fanns ett större intresse beträffande utbildning för försäkringsläkare. Vid de seminarier som hölls med försäkringskassorna framhölls bl.a.vikten av metodutveckling inom sjukhusens verksamhetsområde. Utvecklingen av STRUT-metoden (strukturerad utredningsmetodik) som genomförts vid sjukhuset i framhölls som ett exempel på hur man kan förbättra arbetsförmågebedömningar och utredningar vid sjukhusen. Man ansåg också att det bör finnas ett centrum för forskning och ut- veckling på socialförsäkringens område. Forskning och metodutveckling angavs som ett av skälen till att sjukhusen bör finnas kvar. Det angavs också som viktigt att den forsk- ning och metodutveckling som sker vid sjukhusen dokumenteras och sprids till berörda. &ORSKNING OCH UTVECKLING 85 5.4Forskning och utveckling i Folkpensionsanstalten är riksorgan för socialförsäkringen i . Den finska har ålagt Folkpensionsanstalten verkställigheten av flera omfattande system för social trygghet. I detta arbete ingår den lagstadgade uppgiften att följa upp och utvärdera verksamheten och dess resultat, idka forskning för vidareutveckling av den och ge förslag till förbättring av systemen. Inom Folkpensionsanstalten finns därför en forsknings- och utvecklingsenhet. Folkpensionsanstalten har utfört undersökningar om den sociala tryggheten alltsedan år 1964 och således insamlat forskningsmaterial på olika områden . I FPA:s forsknings- och utvecklingsenhets forskningspolitiska plan sägs att FPA såsom landets största socialförsäkringsinrättning har goda förutsättningar att bedriva forskning. Administrationen av försäkringen alstrar omfattande dataregister som kan tas till utgångspunkt för forskningen. Den samlade kunskapen vidgar insikterna om trygghetsfrågorna och forskningsrönen på många sätt vid utvecklingen av olika system. De omfångsrika datasystemen stödjer en effektiv forskning. Forsknings- och utvecklingsenheten verkar i och Åbo. Enhetens forskare företräder i stor utsträckning beteendevetenskaplig samt hälso- och samhällsvetenskaplig sakkunskap. Undersökningar om utkomstskyddet, den internationella utveck- lingen inom socialtryggheten, finansieringen av socialtryggheten samt FPA:s verksamhet och service görs i huvudsak i . Inom kardinalområdena hälsa och arbetsförmåga samt hälsovård och rehabi- litering genomförs i Åbo med kliniska metoder undersökningar om hälsa och arbetsförmåga och om företagshälsovårds- och rehabilite- ringsservicen. Den forskning som pågick vid Helsingforsenheten fram bedrivs nu i nära samarbete med . Biblioteks- och informationstjänsten som verkar i anslutning till forsknings- och utvecklingsenheten är specialiserad på att följa med, skaffa och förmedla information om socialpolitiken, tr ygghetssystemen och hälso- och sjukvården. Eftersom FPA:s vittomfattande uppgifter förutsätter forskning inom flera olika områden utövas forskarsamarbete med universiteten och andra utomstående forskningsinstanser. Man går in för en effektiv ar- betsfördelning inom de forskningssektorer där FPA:s egna resurser inte är tillräckliga. Vidare bedrivs internationellt forskar- och expertsamar- bete som håller på att växa i betydelse. FPA kan med stöd av rehabiliteringslagarna finansiera utomstående forskning som gäller rehabilitering och sjukdomsprevention. 86 &ORSKNING OCH UTVECKLING ende forskare kan utnyttja FPA:s dataregister för sina egna undersök- ningar. &ORSKNING OCH UTVECKLING 87 6 Överväganden och förslag -Verksamheten vid RFV:s sjukhus i och över- förs fr.o.m till ett av staten helägt aktiebolag under under benämningen Försäkrings- medicinskt . Centrat med samtliga ledningsfunk- tioner skall lokaliseras till . Utredningserksamheten skall bedrivas regionaliserat och finnas även i samt södra, västra och norra . Det bör övervägas om lagen (1987:519) om RRV:s granskning av statliga bolag och stiftelse skall gälla för bolagets verksamhet. -i föreslås försäljas eller utarrenderas. Vidare föreslår utredningen att bolagets fastigheter skall försäljas till ett statligt fastighetsförvaltningsbolag till marknadsmässigt pris. -Verksamheten vid skall avse försäkringsmedicinska utredningar, utredningar för arbetslivsin- riktad rehabilitering, metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring, forskning och utveckling samt kunskapsspridning. -Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent- rum AB skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. -Verksamheten vad avser utredningar föreslås vara intäktsfinansi- erad med marknadsmässig prissättning. Metodutveckling för me- dicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras genom anslag. -Upphandling av försäkringsmedicinska utredningar och rehabili- teringsutredningar för den målgrupp som anges i förslaget före- slås ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal, t.ex. med stöd av Försäkringskasseför- bundet. I anbudsförfrågan bör villkoren specificeras i en krav- specifikation. -En basresurs med forskningskompetens bör finnas vid Försäk- ringsmedicinskt Centrum i . Ett program för hur forskning och utveckling skall bedrivas vid centrat skall tas fram. Pro- grammet bör täcka såväl medicinska som psykologiska, sociala 90 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG och socioekonomiska faktorer. Forskningen skall vara universi- tetsanknuten. -Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras med- len för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få användas även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen. En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfon- den som föreslås tillföras bolaget. Etableringskostnader för regi- onalisering föreslås finansieras på traditionellt företagsekono- miskt sätt genom en prissättning som ger kostnadstäck- ning. Som tidigare nämnts anger att en remiss till sjukhus utgör medicinsk utredning som försäk- ringskassan i vissa ärenden behöver inför beslut om ersättning och ställningstagande till om rehabilitering behövs eller inte. När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäk- ringskassan möjligheter att för en viss summa varje budgetår köpa tjänster till de försäkrade man bedömer har behov av det och där åtgär- den inte kan bekostas av arbetsgivare eller annan myndighet. Försäk- ringskassan upphandlar dessa tjänster enligt de regler som finns i lagen om offentlig upphandling. Medlen för köp av arbetslivsinriktade reha- biliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska ut- redningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. Grunden för dessa regler står bl.a. att finna i ett uttalande av före- dragande statsrådet i regeringens proposition 1990/91:141. Jag kommer därför att föreslå att skall kunna fatta beslut inte enbart om ersättning för inkomstbortfall i samband med rehabilitering utan även om en del andra kostnader som med nödvändighet följer för att en rehabilitering skall kunna genomföras och som inte faller inom t.ex. arbetsgivarens eller sjukvårdshuvud- mannens ansvarsområde. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 91 Föredragande statsrådet ansåg att det härigenom utvidgade kostnads- ansvaret för försäkringskassorna skulle ge förutsättningar för en klarare avgränsning av ansvarsfördelningen mellan framför allt socialförsäk- ringen och försäkringskassorna å ena sidan och arbetsmarknadsmyn- digheterna och deras anslag å andra sidan. Försäkringskassorna skulle härmed bli den myndighet som i första hand skulle svara för ekono- miska ersättningar för rehabilitering av personer med anställning. Ar- betsmarknadsmyndigheternas betalningsansvar skulle härigenom i första hand avse arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer som inte har anställning. Avsikten var alltså att socialförsäkringen och ar- betsmarknadsmyndigheterna skulle dela på kostnaderna för utredning och åtgärder som avsåg arbetslivsinriktad rehabilitering. Däremot skulle socialförsäkringen inte betala för medicinska utredningar och bedömningar på individuell nivå som föll inom den offentliga sjukvår- dens ansvarsområde och som var anslagsfinansierad. Som framgår av både RRV:s rapport och beslut är det svårt att dra en gräns mellan medicinsk och arbetslivsinriktad reha- bilitering. De utredningar som försäkringskassorna köper från privata producenter för sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En så- dan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medi- cinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgär- der.