sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Till Statsrådet och chefen för Genom beslut av regeringen bemyn- digades chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppgiften att kartlägga och analysera frågan o m bemötande av äldre (dir. 1995:159). Dåvarande statsrådet utsåg den 15 janua ri 1996 kommunalrådet , , till särskil d utredare med detta uppdrag. Som sakkunniga i utredningen har förordnats , förbundssekreterare, , ombudsman, , docent, , , professor, , dr., Stiftelsen , , v. ordf., , PRO , departementssekreterare, , avdelningsdirektör, , utredare, , förbundsledamot, , rektor, , Som sekreterare i utredningen har förordnats h (fr.o.m. ) och (fr.o.m. ). överlämnade jag delbetänkandet Rätt at t flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161). I enlighet med mina direktiv har jag därefter kartlagt och analyserat brister i bemötandet av äldre. Jag har vid kartlägg - ningen använt mig av alla de källor som anvisas i utrednings- uppdraget, dvs. ett omfattande material från enskildas upplevel- ser, uttryckta bl.a. i brev, till de samlade uppgifter som finns hos tillsynsmyndigheter m.fl. Ett viktigt led i kartläggningsar- betet har även utgjorts av hearings, rådslag, med olik a intressegrupper. Kartläggningen redovisas i föreliggande delbetänkande Briste r i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51). I olika sammanhang har jag konstaterat att bilden av äldreom- sorgen omfattar såväl oacceptabla brister och missförhålla nden som många mycket goda insatser. Bristerna måste undanröjas. Då behövs bl.a. förebilder som ka n ge kraft och inspiration till förändringsarbete. Jag avlämnar därför med detta delbetänkande o m brister en rapport med reportage om goda exempel på utveck- lingsarbete, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemöt ande av äldre (SOU 1997:52). Skriften bygger på e n förfrå gan () till landets samtliga kommuner oc h landsting. Den fick stort gensvar. En ringa del av materialet syns i rapporten. Andra delar kommer att ingå i det samlade underlaget för överväganden och förslag som redovisas i et t slutbetänkande. I enlighet med mina direktiv strävar jag efter att arbeta öppet och ta emot det breda engagemang som jag möter för frågor o m bemö tande av äldre. Jag redovisar mitt utredningsmaterial på sätt som innebär att personer med funktionshinder kan delta i den allmänna debatten i dessa frågor. Detta delbetänkande , liksom den ovan nämnda rapporten (SOU 1997:52) finns så - lunda på kassett och i punktskrift samt i en sammanfattning med lättläst text. Jag är angelägen om att inhämta s ynpunkter som kan leda till att kommande förslag får en bred uppslutning. Det sker bl.a . genom rådslag, mediabelysning och konferensverksamhet. Jag avser dessutom att sända delbetänkandet och den nämnda rap- porten till många olika intressenter. De skall ges tillfälle at t förmedla sina åsikter om hur brister kan undanröjas. Jag se r detta som ett väsentligt inslag i en fortsatt analys av möjligheter till kvalitetsutveckling inom vården och omsorgen om äldre . Inför mitt slutbetänkande kommer jag att fördjupa min kart - läggning bl.a. avseende frågor som rör personal. (Planeringen framgår av kapitel 7 i detta delbetänkande). Jag överlämnar härmed kartläggninge n, redovisad i delbetän- kandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldr e (SOU 1997:51) samt rapporten om kvalitetsutveckling, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52). Utredningens uppdrag och arbetssätt . . . . . . . Frågor om bemötande av äldre . Individualisering - generalisering . . . . . . . . . Ett gott bemötande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vilka är berörda? 2.6Varför skildra brister när målet är det goda bemötandet av äldre? . Synpunkter, klagomål och anmälningar till . hos landets förtroendenämnder . Anmälningar som rör äldre personer . Vilka anmäler och vad anmäls? . Antal anmälningar m.m. som avser Exempel på anmälningar till . . . 3.4.1En särskild Patientförsäkring tillkom år Antal anmälningar och ersatta skador Tillsyn över hälso- och sjukvård . Nya bestämmelser från . 3.5.2Vårdgivarens skyldighet att rapportera 3.5.4Information om riskhändelser i Anmälningar från anhöriga . . . . . . . . . 3.5.6Exempel på anmälningar och . . . . . . 102 3.6 Tillsyn över socialtjänsten . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.6.1 Inledning . 3.6.2Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning . 3.6.3 Länsstyrelsernas tillsyn . 3.6.4Genomförd/pågående/planerad verksam- Dokumentation av kvalitetsbrister . . . . . Få synpunkter och klagomål förs vidare 3.7.3Omfattning av anmälningar som berör äldre personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3.7.4 Anledning till anmälan . . . . . . . . . . . . . . 129 4 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet . . 133 4.1 Inledning . 4.2Gemensamma uppfattningar - en tillgång för att kunna undanröja brister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4.2.1 Beskrivandets dilemma . 4.2.2Uppföljning och utvärdering måste bli ett naturligt inslag i vardagsarbetet . . . . . Nedskärningar och besparingar... . . . . . Individen i centrum? 4.2.5 Behov av kompetensutveckling . . . . . . . 139 4.2.6 Arbetsledarskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.3 Exempel från olika hearings . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.3.1 Anhöriga och anhörigorganisationer . . . 143 4.3.2 Elever och lärare vid hälsohögskola . . . 147 4.3.3 Fackliga organisationer . 4.3.4Företrädare för landstingens förtroende- hälso- och sjukvårdsberedning . Företrädare för länsstyrelserna . Företrädare för Svenska Kommun- Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre . Enskildas berättelser har ett eget värde . . . . . . . 5.3Brukares och anhörigas upplevelser av brister 5.3.1Om personligt bemötande och möjligheter till inflytande . 5.3.2Om information och ömsesidigt informa- Om personlig omvårdnad . Analyser och slutsatser . Behov av kvalitetsutveckling . Enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg . 6.2.3Brister i befintliga möjligheter att stärka enskildas och anhörigas ställning . . . . 199 6.2.4Förebyggande åtgärder i vid bemärkels e 204 Det fortsatta utredningsarbetet . Fortsatt analys av vissa områden . . . . . . . . . . . Fortsatt utåtriktat arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Utredningen om bemötande av äldre (S1995:15)/Sakkunniga 3Referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansie - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) Socialtjänstlagen (1980:620) Efter regeringsbeslut har en särskild utredare tillkallats, kommunalrådet , , med uppgift att kartlägga och analysera frågor om bemötande a v äldre. Företrädare för pensionärsorganisationer, fackliga organi - sationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kom- munförbunden, samt har förordnats som sakkunniga. Den särskilda utredaren har inrättat en referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna. I det följande görs en kort sammanfatt ning av delbetänkandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SO U 1997:51). Det redovisar en kartläggning av brister i bemötandet av äldre inom vård och omsorg. 1 Utredningens uppdrag och arbetssätt Som vägledning för utredningsarbetet fram häver direktiven att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreom - sorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande och integritet, trygghet oc h värdighet. Motivet är att formerna för omsorg och vård me d bl.a. struktur-, organisations- och huvudmannaskapsförändring - ar stått i förgrunden . Bemöta ndet av äldre kan påverkas av en rad faktorer ho s enskilda berörda men också hos omgivningen. Dessa "yttre " faktorer kan t.ex. avse lagar och föreskrifter, verksamheten s struktur och organisation, den fysiska utformningen av boende- former eller de förutsättningar som hör samman med utbild - ningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning. Ett exempel på det senare och som även skall belysas är bemö- tandet av äldre invandrare och de krav som ställs vid möte n mellan människor från olika kulturer. Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av brister i bemö - tandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränknin gar till påtagliga övergrepp. Jag skall därefter föreslå åtgärder som kan bidra till att av - hjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta av det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting för att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Jag skall också belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området. Arbetssättet (se nedan) skall vara öppet och stimulera till de- batt. För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag ska ll visa hur förslag som innebä r utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskad e eller oförändrade resurser (dir. 1994:23). Jämställdhetspolitiska konsekvenser skall också redovisas (dir. 1994:124). Utredningsarbetet skall vara avslutat . avlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161) vilket har remissbehandlats. En proposition i frågan väntas bli behandlad av . Mitt försl ag innebär en rättslig reglering för att stärka möjligheterna att flytta för äldre som ha r omfattande vård- och omsorgsbehov. Förslaget innebär även et t förtydligande av ansvaret vid enskildas flyttning mellan kom- muner. Enligt mina direktiv har jag arbetat öppet. Media ägnade det nämnda delbetänkandet stor uppmärksamhet. Jag har unde r hela utredningsarbetet mött en levande debatt om omsorg och vård för äldre. Jag finner det angeläget att alla kan delta i debatten. Av den anledningen framställs utredningsmaterial på kassett, i punktskrift och i lättlästa sammanfattningar fö r medborgare med olika funktionshinder. Jag redovisar i detta delbetänkande en kartläggning av brister och fullföljer sedan mitt uppdrag genom vissa rapporter och ett slutbetänkande. En av rapporterna Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52 ) avlämnas med detta delbetänkande. Den handlar om exempel på kvalitetsutveckling inom landstingens och kommu- nernas insatser för äldre och är en del av resultatet av en för - frågan till landets samtliga kommuner och landsting höste n 1996. Vid den kartläggning av brister som redovisas här har ja g använt mig av de kunskapskällor som anges i direktiven. Hear- ings med olika intressegrupper har varit en viktig del i kartlägg- ningen vilket framgår tillsammans med övriga redovisningar i kapitlen 3, 4 och 5. I kapitel 6 beskriver jag vissa mönster som med stor överensstämmelse återkommer i olika material o m brister i bemötandet av äldre. Jag har i kapitel 7 sammanfattat planeringen av utredningens fortsatta arbete. I detta ingår bl.a. rundabordssamtal med olika grupper för att fördjupa ett antal frågor, t.ex. om personal och utveckling av yrkeskunnande. För att få ett brett underlag för mina överväganden och försla g avser jag att skicka detta delbetänkande jämte rapporten - sorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande a v äldre (SOU 1997:52) till många intressenter. Min förhoppning är att få synpunkter på och förslag till hur brister kan undan- röjas. Svaren bö r komma mig till del under adress Utredningen om bemötande av äldre, Socialdepartemen - tet, 103 33 . Där kan också beställas delbetänkandet och ra pporten på kas- sett, i punktskrift samt i en lättläst sammanfattning (för bl.a . personer med utvecklingsstörning). 2 Frågor om bemötande av äldre Kapitlet beskriver olika aspekter på begreppet bemötande. I utredningens direktiv framgår att frågor om bemötande a v äldre "kan kopplas till flera samhällsområden" och att d e handlar om "mellanmänskliga relationer men också om makt, kunskap och människosyn". Alla samhällsmedborgare ä r berörda. I min kartläggning har jag främst uppehållit mig vi d situationer där äldre är beroende av olika former av stöd , service, vård och omsorg. Jag har funnit att mycket angelägna förändringsbehov inom vård och omsorg måste prioriteras. Jag beskriver vikten av ett ökat individuellt bemötande. Ja g framhåller de betydande risker som finns, när man generaliserar begreppet "äldre" och dess innebörd . Jag konstaterar vidare att begreppet bemötande kan ges olika tolkningar, alltifrån det var- dagliga mötet mellan några få personer till enskildas förhål - lande till samhällets övergripande synsätt uttryckta i lagar och föreskrifter. Ömsesidigheten i bemötandet betonas. I likhet med utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården (i huvudbetänkandet Jämställ d vård SOU 1996:133) gör jag antagandet att frågor o m bemötandet hör mycket nära samman med upplevelser a v kvalitet i andra insatser inom vård och omsorg t.ex. behandling och omvårdnad. Vid en beskrivning av innehållet i ett gott bemötande har jag som utgångspunkt den människovärdesprin cip som regeringen uttryckt i prop. 1996/97:60 om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Grunden är den humanistiska människosynen om alla människors lika värde. På den vilar också de styrande prin- ciperna för omsorg om äldre; respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Principerna kräver konkretisering i vardagslivet och en upp- märksamhet på äldres utsatthet som lätt kan leda till negati v maktutövning från omgivningen. Jag tar även upp behovet av individualisering i bemötandet av anhör iga samt vikten av goda relationer mellan anhöriga oc h vårdens och omsorgens företrädare. Jag finner både risker och nytta med att framhålla brister. För - faringssättet måste också tillåta att goda förebilder kommer i förgrunden tydligare än vad som vanligen sker. Värdet av att belysa brister är bl.a. att enskilda upplever att deras uppfattningar tas på allvar. Det ger kunskap om händelser som måste bli föremål för åtgärder och ger även innehåll til l mål- och kvalitetsutveckling liksom till forsknings- och utveck- lingsarbete. Jag betraktar även belysningen av brister som ett medel för att utveckla samhällets tillsyn över insatser fö r äldre. 3Synpunkter, klagomål och anmälningar till myndigheter m.fl. Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhe t som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade ho s landstingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvården s ansvarsnämnd (), Patientförsäkringen och Social - styrelsens RiskDataBas (RDB). Dessa myndigheter och instan- ser systematiserar infor-mation om inkomna anmälningar i databaser. Motsvarande sys-tematiska dokumentation saknas inom . Förtroendenämnderna, och Patientförsäkringen repre- senterar instanser som den enskilde eller i vissa fall hans/hennes anhöriga kan vända sig till när vården oc h omsorgen inte fungerat som förväntat eller när den enskild e anser sig ha blivit felbehandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rappor- teras till . Kommuner och landsting har en lagreglerad skyldighet att till- handahålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- oc h sjukvård som de bedriver. Nämnderna är en från vården fristå- ende instans och har till uppgift att stödja och hjälpa enskild a och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjukvårdsperso- nal. Förtroendenämnderna redovisar att antalet anmälningar ökat kraftigt . Antalet anmälningar är dock litet i förhållande till antalet kontakter som allmänheten har med vård och omsorg. Flertalet förtroendenämnder anser att det erfordras intensifierad och riktad information om möjligheterna att fram - föra klagomål och synpunkter på vård och omsorg. Det gäller inte minst till dem som är berörda av kommuner nas hälso- och sjukvård. Enskildas och anhörigas klagomål och synpunkter avse r främst behandlingsåtgärder inom den sjukhusanslutna vårde n och omsorgen. Därefter kommer ofta synpunkter på bemötan- det, avgifterna och omvårdnaden. Genomgående framkommer dock att en anmälan till en förtroendenämnd sällan "renodlat" avser en enda aspekt på vård och omsorg. Särskilt komplex a är de anmälningar som avser äldre personer. En av flera orsaker till detta är att flera vårdgivare och flera vårdnivåer vanligen är inblandade. i har, sedan registrering av information om anmälningar startade , uppgifter om drygt 10 000 anmälningar i en databas. t.o.m. har antalet anmälningar som inkommit till nämnden ökat . Vid utgången av ut - gjorde anmälningar som berörde äldre personer av samtliga inkomna anmälningar. Majoriteten gällde kvinnor. De vanligast förekommande specialiteterna i anmälningar om äldre personer är allmän medicin, ortopedi, geriatrik och tänderna s sjukdomar. I drygt en femtedel av de anmälningar som avså g äldre personer var synpunkterna och klagomålen riktade mot bemötande och omvårdnad. Bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvård - nadssituationen saknats känsla och engagemang. () är den statliga myndighet som har till uppgift att pröva frågor om bl.a. dis - ciplinpåföljder för personal inom hälso- och sjukvården. HSA N grundar sina bedömningar på de bestämmelser som finns i bl.a. åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utrede r anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal om fel oc h försummelser vid undersökning, vård och behandling a v patienter. De påföljder som kan utdelas är varning eller erinran, av vilka varning är den allvarligaste. En förutsättning för at t någon skall åläggas disciplinpåföljd är att felet inte kan anse s som ringa eller ursäktligt. har bl.a. uppmärksammat de problem som följer av at t inte samtlig personal i de särskilda boendeformerna omfattas av bestämmelserna i åliggandelagen. prövar en anmäla n bara i den del som gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Per - sonal i kommunernas särskilda boendeformer som inte är legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal (vanligen vårdbiträde n och undersköterskor) kan åläggas disciplinpåföljd enbart i vissa situationer (om de arbetar på delegation eller biträde r legitimerad yrkesutövare). Enligt erfarenheter hos är de t ofta svårt att bedöma när socialtjänstpersonal (vårdbiträden oc h undersköterskor) är att betrakta som hälso- och sjukvårds - personal. konstaterar att anmälningsbenägenheten bland äldr e inte är särskilt hög. Det är framförallt anhöriga som svarar för anmälningar som berör äldre personer. har uppmärk - sammat att brister i vård och omsorg om äldre ofta beror på att det i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller att rutinerna är ogenomtänkta. anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boendeformerna och att det dä r saknas fasta läkarkontakter. Brister i journalföring är vanlig t förekommande liksom bristande rutiner för delegering mellan olika personalgrupper. Anmälningar som berör personer över 65 å r avser främst bris- tande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fall oc h fallskador, beträffande vätske- och näringstillförsel och hur ofta läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. har i sin databas uppgifter om cirka 10 000 anmälningar som avser tiden t.o.m. . Knappt en femtedel av an - mälningarna avser äldre personer. Däremot har äldres andel av de anmälningar som föranleder en discipl inär åtgärd ökat kraf- tigt () . Särskil t framträdande är anhörigas upplevelser av briste r i information, kommunikation och samverkan. Anhöriga riktar kritik mo t främst fel och försummelser vid händelser som avser fall oc h fallskador samt förebyggande insatser och behandling av tryck - sår. Äv en i anmälningar till framkommer bristen på individuellt bemötande i vård och omsorg. En särskild Patientförsäkring tillskapades mot bak- grund av svårigheter att få ersättning för patientskador enlig t skadeståndslagen. , landstingen och de tre landstingsfria kommunerna har ett eget ömsesi- digt försäkringsbolag (LÖF) som skall täcka deras ansvar fö r ersättning av skador som drabbar patienten. Kommunerna och de privata vårdgivarna har liknande patientförsäkringar hos oli - ka försäkringsbolag. Från infördes en patientskadelag med be- stämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighe t för vårdgivare att ha en patientförsäkring som täcker såda n ersättning. Patientskadeersättning skall utges för perso nskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i . Bestämmelserna innebär bl.a. at t patienten, för att ersättning skall kunna lämnas, inte behöve r bevisa att skadan orsakats genom att hälso- och sjukvårdsperso- nal gjort sig skyldig till fel eller försummelse. lämnas för bl.a. förlorad arbetsinkomst, framtida inkomstbort- fall, sjuk- och rehabiliteringskostnader, sveda och värk, under- håll för efterlevande samt begravningskostnader. Patientförsäkringens databas innehåller uppgifter om skador som försäkringen bedömt som ersättningsbara sedan verk - samheten påbörjades . Patientförsäkringen har unde r tjugoårsperioden tagit emot knappt 100 000 anmälningar varav cirka 40 000 lett till ersättning. av samtliga anmäl- ningar om personskador avser personer . Äldres andel av inkomna anmälningar är lägre jämfört med anmäl - ningar från yngre personer. Däremot leder anmälningar frå n äldre () i något större omfattning till ersättning ä n anmälningar från yngre personer (). Äldre kvinno r får i förhållande till antalet anmälningar oftare ersättning (4 ) för sina personskador än övriga grupper. Tillsyn över hälso- och sjukvård, m.m. I avsnittet Tillsyn över hälso- och sjukvård, m.m. redogör jag för de nya bestämmelser som infört s från i hälso- och sjukvårdslagen samt fö r den nya tillsynslagen som trädde i kraft . Den tidigare gällande s.k. med be - stämmelser om anmälningsskyldighet har tillförts tillsynslagen . Skyldigheten att anmäla till gäller allvarlig a skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning. En anmälan från en vårdgivare till innebär att risker blir kända och kan analyseras på nationell nivå. Erfarenheterna återförs sedan till hälso- och sjukvården. Statistik över - ningar samlas i RiskDataBas (RDB) i . har registrerats i RDB . Vid utgången av fanns uppgifter om drygt 6 000 an- mälningar. skedde en kraftig ökning a v antalet . Majoriteten av anmälningarna (år ) avsåg personer . En stor andel av anmälningarna kom från kom - munernas särskilda boendeformer. Den kraftiga ökningen a v antalet anmälningar har planat ut. Å r 1996 avsåg av anmälningarna personer oc h äldre. Andelen anmälningar från kommunerna har också mins- kat. Anmälningarna utgjorde av samtliga rapportera- de riskhändelser till skillnad . Då var motsvarande andelar . Ökningen av antalet inom långtids - sjukvården efter kommunernas övertagan de av ansvaret i sam- band med Ädelreformen kan ha flera olika orsaker. Det ä r enligt (SoS, 1995:6) vanskligt att uttala sig om hur stor del av ökningen som var en följd av att kommunern a efter har egna medicinskt ansvariga sjuksköterskor. s uppgift är bl.a. att bevaka den medicinska säkerheten och til l anmäla felhandlingar som lett till att enskilda utsatts för skada eller allvarlig risk för skada. Ett skäl till att från kommunern a sedan minskat () kan vara att det numera finns bättre rutiner och kunskap om vilka felhandlingar som skall rapporteras vidare till och vilka som huvudmannen skall handlägga inom det egna kvalitetssäk - ringssystemet. Det finns anledning att följa dessa fluktuationer i anmälningar och att fortsättningsvis analysera sambande n med bl.a. vårdkvalitet. Ett stort antal r behöver inte enbart vara tecken på lägre kvalitet i verk - samheten. Hög anmälningsbenägenhet kan också visa på hö g förändringsvilja och kvalitetsmedvetenhet. Av särskild betydelse för att förebygga risker i vården oc h omsorgen är att identifiera i vilka situationer och i vilka arbets- moment som felhandlingen förekommit.