sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Det är också relativt vanligt att anmälningarna inkom- mer efter det att den enskilde avlidit. Endast en mindre del av anmälningarna kommer i dessa fall från . Anmälningar av leder i betydligt högre gra d till en disciplinär åtgärd från än anmä lningar från anhöriga och/eller enskilda. har uppmärksammat att brister i vård och omsorg a v äldre personer ofta beror på att det i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller att rutinerna är ogenomtänkta för t.ex. Synpunkter, klagomål och anmälningar när läkare skall tillkallas och för läkemedelshantering. anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boende- formerna och att det där saknas fasta läkarkontakter. Brister i journalföring är vanligt föreko mmande. Det förekom- mer påfallande ofta bristande rutiner för delegering mella n olika personalgrupper. Anmälningar som berör personer avser främs t bristande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fal l och fallskador, beträffande vätske- och näringstillförsel och hu r ofta läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. Antalet an-mälningar som avser fall och fallskador har dock enligt minskat . 3.3.3Antal anmälningar m.m. som avser äldre personer Knappt en femtedel av anmälningarna avser äldre personer databas innehåller uppgifter om totalt 9 703 anmälningar som inkommit och t.o.m. utgången av . (Uppgifterna avser inte samtliga inkomna anmälningar eftersom dataregistrering påbörjades ). Det har under de studerade åren (1993-1996) fortlöpande skett en ökning av antalet anmälningar till . Majoriteten a vser personer i de yrkesverksamma åldrarna. Totalt inkom 2 656 an- mälningar . Av dessa avsåg 490 () per- soner . Äldr es andel av det totala antalet anmälningar har ökat frå n till . Antalet anmälningar som berör personer har fördubblat s . avsåg av anmälnin garna personer och var motsvarande ande l av samtliga anmälningar. Synpunkter, klagomål och anmälningar Antal inkomna anmälningar till , fördelat på ålder och år. Trots det ökade antalet anmä lningar som avser personer är det i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar kraftigt me d stigande ålder, få anmälningar till som avser de allr a äldsta personerna med de största vård- och omsorgsbehoven, dvs . Antalet disciplinpåföljder har ökat kraftigt bland anmälningar som gäller äldre personer databas innehåller även uppgifter om antalet avgjorda anmälningar samt de som föranlett en disciplinpåföljd. Antal och andel avgjorda anmälningar hos , fördelat på ålder och år. Synpunkter, klagomål och anmälningar avgjordes totalt 3 032 anmälningar varav 451 (15 pro- cent) avsåg personer . Knappt hälften av de avgjord a anmälningarna i åldersgruppen avsåg personer 80 å r och äldre. Äldres andel av det totala antalet avgjorda anmälning - ar har varit . En av avgjord anmälan rörande personer och ä ldre leder däremot oftare till påföljd än en avgjord anmälan som avser personer . Denna skillnad är särskilt framträdande för , där av de avgjorda anmälningarna so m berör äldre lett till påföljd i jämförelse blan d yngre personer. Den procentuella andel avgjorda anmälningar bland yngre som lett till påföl jd är relativt stabil () medan andelen bland äldre som föranlett en påföljd ökat t , från till 2 . Antal och andel av de avgjorda anmälningarna hos som föranlett disciplinpåföljd, fördelat på ålder. Äldres andel av samtliga avgjorda anmälningar som föra nlett en disciplinpåföljd har därmed också ökat kraftigt, vilket framgår av tabell 5, från år år 19 96. Det är så- ledes betydligt vanligare att en anmälan som berör persone r föranleder en disciplinpåföljd. Av samtlig a avgjorda anmälningar resulterade i en disciplinpåföljd. Det är inte möjligt att utan tidskrävande bearbetningar inhämta ytterligare information från databasen om bl.a. anledning till an- Synpunkter, klagomål och anmälningar mälan samt i vilka verksamheter och situationer händelsen in- träffade. 3.3.4Exempel på anmälningar till Jag har av fått ta del av ett antal beslut so m berör personer i åldersgruppen . De 23 exemplen avser anmälningar från anhöriga. I det följande redogör jag för d e upplevelser av brister och missförhållanden som anhöriga be - skriver i sina anmälningar. Jag beskriver även nämndens hand - läggning och beslut. Kännetecknande för anmälningarna är att den person som an - mälan berör vanligtvis har kraftigt nedsatt allmäntillstånd, oft a till följd av flera olika sjukdomar/funktionsnedsättningar so m t.ex. sviktande hjärtfunktion, cirkulationsproblem, diabetes, cancersjukdomar, demens och förvirringstillstånd, hjärnblödn ing m.m. Den enskilde har ofta nedsatt rörelseförmåga och har beho v av hjälpmedel vid förflyttningar. Anmälan kommer främst från en nära anhörig (maka/make , son/dotter) och avser tiden då deras närstående bodde på sjukhe m eller var inlagd på sjukhus. Anmälan har i 15 av 23 fall inkommit sedan deras närstående avlidit. Sammanfattningsvis kan följande upplevelser, synpunkter och klagomål urskiljas i anmälningarna från anhöriga. Brister i information, kommunikation och samverkan Även om br ister i information inte är huvudskäl till anmälan är det relativt vanligt förekommande att det även riktas kritik mo t bristfällig information, kommunikation och samverkan med såväl enskilda som med anhöriga. Kritiken avser bl.a. att personale n brister i att informera anhöriga om försämringar i deras när - Synpunkter, klagomål och anmälningar Vidare före kommer underlåtenhet att in- formera enskilda och anhöriga vid överflyttningar mellan olik a vård- och omsorgsformer. Anhöriga påtalar även bristande in - formation om inträffade händelser som t.ex. att deras närstående ramlat eller att stora trycksår snabbt utvecklats. Andra skäl til l kritik avser underlåtenhet att informera och tillkalla anhö riga när någon befinner sig i livets slutskede. Kritik riktas även mot brist- ande informationsöverföring mellan olika personalkategorier oc h olika vårdnivåer. Brister i omvårdnad och behandling En stor del av anmälningarna som jag här har analyserat avse r fall och fallskador som uppkommit i samband med förflyttningar vid t.ex. toalettbesök eller vid sänggående/uppstigning. Fallen har för orsakat frakturer. Anhöriga riktar i sina anmälningar kriti k mot att händelserna inte rapporterats till ansvarig läkare och/eller att adekvata undersökningar inte genomförts. I anmälningarn a förekommer exempel på att frakturerna inte uppmärksammat s förrän upp efter att händelsen intr äffat. Anhöriga är också kritiska mot att händelsen inte rapporterats till de n övriga personalen i arbetslaget. De upplever även att fallskadan påverkat deras närståendes allmäntillstånd och medfört ökad e omvårdnadsbehov samt i vissa fall varit bidragande orsak till att deras närstående avlidit. Andra brister som påtalas är förekomsten av trycksår och d å särskilt brister i de förebyggande insatserna men även i behand- lingen av trycksår. Anhöriga ställer sig frågande till hur trycksår på kan utvecklas till knytnävsstora sår och ifråga - sätter hur den personliga hygienen tillgodosetts. Övriga brister som påpekas gäller undermålig klädsel samt dåli g vätske- och näringstillförsel vilket föranleder uttorkning oc h näringsbrist. Oro och ångest dämpas med för stora mängde r sömnmedel och lugnande medicin. Brist på hjälpmedel, rehab ili- tering och meningsfulla aktiviteter är andra synpunkter som framkommer liksom även uppfattningar om att felaktiga behand- lingar genomförts. Anhöriga påp ekar brister i tillsyn av enskilda patienter. Personal uppmärksammar inte försämringar i häls otill- Synpunkter, klagomål och anmälningar stånd och avläser inte smärtupplevelser hos enskilda som int e själva kan förmedla hur de har det. I anmälningarna framkommer även synpunkter på att det hos ansvarig läkare brister i uppfölj- ning av ordinerade insatser. Det saknas rutiner för i vilka situatio- ner läkare skall tillkallas och när det krävs insatser inom akut - sjukvården. Anhöriga upplever även att det inte sätts in till - räckliga insatser och att det förekommer bristande tillsyn a v patienten i livets slutskede. har att pröva om den hälso- och sjukvårdspersonal so m anmälan avser har åsidosatt vad som åligger honom eller henne i yrkesutövningen enligt 4 § lagen om disciplinpåföljd m.m. p å hälso- och sjukvårdens områd e. Nämnden har att ta ställning till om eventuella fel och försummelser är att betrakta som ringa . Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt få r disciplinpåföljd underlåtas. inhämtar för utredning och bedömning yttranden frå n berörd personal samt även från personal i arbetsledande ställning . Nämnden granskar journalhandlingar och tar i förekommand e fall del av andra myndigheters utredningar, t.ex. från Social- styrelsens regionala tillsynsenheter och länsstyrelserna. Nämnden biträds i utredning och bedömning av ämnessakkunniga vilk a även är föredragande. För att disciplinpåföljd skall kunna utdela s skall det av utredningen kunna styrkas att befattningshavarna har brustit i sina åligganden. De flesta anmälningar lämnas uta n åtgärd då utredningen inte ger stöd för att ansvarig personal vid vård, behandling eller undersökning åsidosatt sina åligganden . Det är dock relativt vanligt förekommande att nämnden rikta r kritik mot brister i dokumentation eller i övrigt mot omhänder - tagandet av den enskilde. Nämnden påpekar i sina beslut vikten av att bestämmelserna i patientjournallagen (1985:562) följs sam t att omvårdnadsarbetet dokumenteras. har även möjlig het att överlämna vissa anmälningar till landsting eller till kommun för åtgärd om innehållet i anmäla n avser bl.a. klagomål över brister i kontakten mellan en patien t Synpunkter, klagomål och anmälningar och hälso- och sjukvårdspersonal och om det finns grunda d anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd . har uppmärksammat de gränsdragningsproblem so m blivit tydliga efter Ädelreformen och kommun ernas övertagande av viss hälso- och sjukvård. Kommunernas särskilda boende - former, inklusive sjukhemmen som övertagits från landstinge n i samband med Ädelreformen, är inte att betrakta som sjukhu s eller annan vårdinrättning enligt åliggandelagen. Därmed om - fattas inte all personal i de särskilda boendeformerna av be- stämmelserna. Det är enbart den legitimerade personalen i en kommun som är hälso- och sjukvårdspersonal i lagens mening . Undersköterskor och vårdbiträden i särskilda boendeformer ä r socialtjänstpersonal. möjlighet att ålägg a disciplinpåföljd vid försummelser i yrkesutövningen omfattar , som redovisats tidigare, enbart hälso- och sjukvårdspersonal. Motsvarande bestämmelser finns inte för personal inom social- tjänsten. Det innebär att inte prövar anmälan i den de l som gäller annan än hälso- och sjukvår dspersonal. Den som inte är legitimerad yrkesutövare inom den kommunala hälso- oc h sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonal end ast i den om- fattning som de arbetar på delegation eller biträder legitimera d yrkesutövare. Enligt erfarenheter är det svårt att bedöma när icke legitimerad personal är at t betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och när den inte ä r det. En allvarlig händelse kan leda till disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal men inte för socialtjänstpersonal. O m däremot socialtjänstpersonal arbetar på delegation eller biträder legitimerad yrkesutövningen omfattas de av bestämmelserna om disciplinpåföljder. I det följande redovisar jag några exempel på anmälninga r samt handläggning och beslut. Synpunkter, klagomål och anmälningar Förebyggande insatser och behandling av sår Anhöriga (barn) har i anmälan riktat kritik mot att ansvarig läkare och sjuksköterska underlät att förebygga och behandla trycksår. Informationen till anhöriga ansågs även ha varit brist- fällig. I anmälan uppges att fadern hade problem med hjärtat och cirkulationen men att han för övrigt var pigg. Han var inte sängliggande och hade inte några tryckskador eller liggsår när han insjuknade i hemmet med feber och värk i kroppen. var hans tillstånd så dåligt att han togs in på sjukhusets medicinavdelning. Han var mycket sjuk, hade feber, svårt att andas och var mestadels mycket omtöcknad. Familjen besökte honom , ofta . I de fall de inte besökte honom höll de telefonkontakt med avdel- ningen. När de besökte honom ville han varje gång att de skulle lägga honom på sidan. Anhöriga uppfattade det som att han tyckte det var jobbigt att ligga på rygg, eller rättare sagt halvligga. Endast en gång fick de uppgift om att han varit uppe och duschat. Han hade då ansetts vara "jobbig". försämrades hans tillstånd och han fördes till intensiven. Av personalen där fick anhöriga sam-ma kväll veta att han hade ett stort och fult trycksår i stjärten. försämrades hans tillstånd och han lades i respirator och på en dekubitusmadrass. opererades en stor bit av vardera skinkan bort. Död vävnad togs sedan bort fortlöpande. Med anledning av det inträffade ställdes följande frågor i anmälan: Upptäcktes inte trycksåret på medicinavdelningen? Enligt kopia av journalanteckning har man konstaterat att fadern "behövde hjälp med sin hygien". När (om) han fick denna hjälp måste trycksåret eller hudförändringen rimligtvis ha upptäckts. Har det inte upptäckts måste det betyda att han inte fått omsorgsfull vård. Även om han, såsom hävdas, hade en känslig hud kan en skada av den omfattningen inte uppstå på en gång. Om man, som det vidare framgår av journalanteckningen, "noterat ett blå-rött område i stjärten men inget liggsår" vilken Synpunkter, klagomål och anmälningar behandling sattes då in? Har man sett skadan men inte brytt sig om den? Varför informerades inte anhöriga? Varför försökte man inte förebygga liggsåret? Eftersom han var så sjuk att han inte orkade vända sig i sängen så måste risken för liggsår varit uppenbar. Har man från avdelningens sida rätt att underlåta erforderlig behandling för att patienten i sitt omtöcknade tillstånd "frånsagt sig hjälp till mobilisering"? Av journalanteckningen synes framgå att man för att undvika liggsår lagt honom på dekubitusmadrass redan på medicinavdel- ningen. Anhöriga konstaterade att någon sådan inte fanns i hans säng på avdelningen. De menar att om en sådan hade funnits skulle de lagt märke till detta eftersom de vid varje besök rättade till hans säng och på hans begäran försökte hjälpa honom att ändra ställning. Madrassen borde också rimligtvis ha funnits i sängen när han fördes till intensiven och det gjorde den inte. har granskat patientjournalen. Yttrande har inkommit från biträdande överläkare och avdelningsföreståndaren. De har i ett gemensamt yttrande uppgett följande: Patienten hade rygg- och muskelsmärtor, värk i benen samt smärtande förslitning av höger höftled. Han hade en mycket svår hjärtsvikt och en kronisk lungsjukdom, som gjorde att han hade grava andningssvårigheter. Patienten hade vändschema, men vägrade annat läge än sittande rakt upp i sängen. Vid försök till ändring av läget skrek patienten av smärta och blev helt panikslagen på grund av and- ningssvårigheterna, som tilltog vid lägesändring. Patienten hade enligt samstämmiga uppgifter från personal på avdelningen och intensivavdelningen inget trycksår vid an- komsten till intensivavdelningen, men ett blårött område i baken, tydande på begynnande cirkulationsrubbning. Patientens grava hjärtsjukdom gjorde att cirkulationen var kraftigt försämrad. Detta medförde att risken för trycksår var stor. I journalen framgår att han fick begynnande besvär till och Synpunkter, klagomål och anmälningar med av plattorna för EKG-registrering, och att hälarna rodnade på grund av dålig cirkulation redan efter 1 . Vi poängterar att personalen gjort det bästa möjliga i den aktuella situationen och bestrider att någon felbehandling skett. I journalen finns inget antecknat om att patienten skulle haft trycksår vid ankomsten till intensivavdelningen . står antecknat "tryckskadan över sacrum börjat spricka". Av utredningen framgår att mannen var svårt hjärt- och lungsjuk med sviktande cirkulation, dålig genomblödning av huden och skör hud. Han hade även problem med andningen varför det var svårt att ändra hans kroppsställning. Han ville endast sitta upp- rätt och kom därför att belasta samma hudområde han befann sig på medicinavdelningen. Enligt sjuksköterske- journalen gick det inte hål på skinnet förrän mannen överförts till intensivavdelningen men tryckskadan måste rimligtvis ha uppstått redan före överföringen. Av journalerna framgår att personalen gjort vad man kunnat för att förhindra att trycksår skulle uppkomma på den svårt sjuke mannen. Den anmälda sjuk- vårdspersonalen kan således inte kritiseras för vården. "lämnar anmälan utan åtgärd" Sondotter har anmält ansvarig personal på sjukhemmet och ansvarig läkare på sjukhuset för fel och försummelse i yrkesutöv- ningen. Anmälan avser en 93-årig dam boende på sjukhemmet. Sondottern har i anmälan anfört följande. Synpunkter, klagomål och anmälningar Personalen hittade damen liggande på golvet, med brutet lårben. Personalen drog då över henne till en ma- drass på golvet. Hon fick sedan ligga så . När ambulansen kom fick ambulanspersonalen kalla på en akutbil med läkare, på grund av att brottet var så illa att hon inte kunde förflyttas utan att hon var sövd. Enligt ambulansförarna var det "det värsta brott de hade sett". Den gamla damens fot låg i höjd med axeln. Sondottern har ifrågasatt hur den gamla kunde få bli liggande , varför man ringde de anhöriga 02.30 om ett lårbensbrott och om den gamla damen fick ligga ensam eller om det fanns någon hos henne. granskade patientjournaler samt skaffade in yttranden av nattsjuksköterskan på sjukhemmet, distriktsläkaren samt läkaren på . "anför att det av utredningen framgått att skadan var sådan att den borde ha bedömts av läkare för ställningstagande till fortsatt handläggning, kontroll av distal- status och eventuell grovrepondering av frakturen. Det är inte acceptabelt att den gamla damen xx fick ligga på en på golvet på sjukhemmet istället för att trans- porteras till sjukhuset där det finns personal med vana att hand- lägga frakturer. Av utredningen har framkommit att det före- ligger olika uppgifter i fråga om dels hur skadan beskrivits av nattsjuksköterskan xy vid samtalen med distriktsläkaren yx och läkaren yy vid ortopedkliniken dels vad som sagts vid samtalet mellan nattsjuksköterskan och läkaren vid ortopedkliniken. Nattsjuksköterskan xy har gjort följande originalanteckning om skadan i journalen "Hö ben fraktur-underbenet uppåt utroterat från knät. "Efter samtalet med läkaren vid ortopedklinik- Synpunkter, klagomål och anmälningar en har hon antecknat följande " Dr yy ringt från akutmott. Anser det bäst att föra den gamla damen till akutmott. efter kl 07.00". Nattsjuksköterskan xy har lämnat en noggrann redogörelse för händelseförloppet. Hennes redogörelse överensstämmer med de fortlöpande anteckningarna i journalhandlingen från sjukhem- met och har därför hög trovärdighet. Det har därför ålegat berörda läkare att vid deras samtal med sjuksköterskan fråga om en felställning av benet förelåg. Det får således anses styrkt att berörda läkare yx och yy delgetts information om skadan som framgår av journalanteckningarna och på så sätt som beskrivits av sjuksköterskan xy. Det får vidare anses styrkt att läkaren yy vid ortopedkliniken till sjuksköterskan uppgett att det inte var någon idé att sända den gamla damen till akutmottagningen . Distriktsläkaren yx borde ha insett att den gamla damen hade en fraktur och ordinerat ambulanstransport till sjuk- huset eller själv infunnit sig på sjukhemmet för undersökning av skadan. En förmildrande omständighet är dock att distrikts- läkaren yx bad sjuksköterskan att förankra beslutet att avvakta transport till morgonen med akutmottagningens läkare. Läkaren yy vid ortopedkliniken borde ha insett att den gamla damen hade en fraktur och ordinerat ambulans- transport till sjukhuset. finner således att berörda läkares handlägg- ning strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall därför tilldelas disciplinpåföljd som bör bestämmas till en var- ning. Vad avser anmälan i övrigt har inget framkommit som visar att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen har gjort sig skyldig till fel eller försummelse. tilldelar – med stöd av 12 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. – berörda läkare en varning. lämnar anmälan i övrigt utan åtgärd." Synpunkter, klagomål och anmälningar 3.4.1En särskild Patientförsäkring tillkom En patient som skadas i samband med behandling eller annan liknande åtgärd inom hälso- och sjukvården kan på olika sät t söka ersättning för skadan. En särskild Patientförsäkring tillska- pades på grund av svårigheter att få ersättning fö r patientskador enligt skadeståndslagen (1972:207). , landstingen och de tre landstingsfria kom- munerna (, , ) har ett eget öms esidigt försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga ringsbolag (LÖF). Bolaget skall täcka det ansvar som landstingen och de tre landstingsfria kommunerna har för ersättning a v skador som drabbar patienten. PSR () svarar för skadereglering av patientskadeärenden som gäller landstingen. PSR skall även utreda skadestånds - skyldigheten samt föra sjukvårdshuvudmännens talan vid för - handlingar och eventuell rättegång rörande skadestånd. Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande patientförsäkringar hos olika försäkringsbolag. Enligt vad so m erfarits är det relativt vanligt förekommande att kommunern a knyter an patientförsäkringen till den försäkring som i övrig t finns för den kommunala verksamheten. 3.4.2Rätt till patientskadeersättning från Från infördes e n patientskadelag (1996:799). Lagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en patientförsäkri ng som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning skall utges fö r personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i . Ersättning skall läm - nas fö r bl.a. skada som orsakats av undersökning, vård och be - Synpunkter, klagomål och anmälningar handling samt oriktiga diagnoser. Vidare skall ersättning lämnas vid fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning samt i samband med att smittämnen i vården lett till infektion. Dessutom skall ersättning lämnas vi d olycksfall som inträffat i samband med vården samt vid orikti g hantering av läkemedel. Rätten till patientskadeersättning i lagstiftningen är friståend e från skadeståndsrätten och bygge r i stor utsträckning på bestäm- melserna i den tidigare frivilliga patientförsäkringen . Bestämmelserna innebär bl.a. att patienten, för att ersättning skall kunna lämnas, inte behöver bevisa att skadan orsa kats genom att hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till fel eller för - summelse. Bedömningen sker på objektiva grunder. Patientskadeersättningen bestäms i huvudsak enligt regler i skadeståndslagen med den avvikelsen att patienten själv skall betala en självrisk motsvarande en tjugondel av basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Landstingen har dock ino m ramen för LÖF beslutat om en lägre självrisk, för närvarand e . En annan avvikelse från skadeståndslagen är att de t finns ett tak för ersättningens storlek. Ersättningsbestämmelsern a i patientskadelagen, som innebär att även patienters efterlevande kan ha rätt till ersättning, är tvingande till den skadelidande s förmån. En patientskadenäm nd skall på begäran av bl.a. patient, vårdgivare, försäkringsgivare och domstol avge yttrande öve r ersättningsanspråk. Alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, är enligt lagstift- ningen ålagda en skyldighet att teckna en försäkring som täcker ersättningsskyldigheten. Rätt till ersättning enligt LÖF föreligg er om patienten på grund av behandlingsskadan bl.a. varit intagen än ti o dagar på sjukhus, fått sjuktiden förlängd med , drabbats av men/handikapp som inte är obetydligt eller avlidit.