sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Jag är väl medveten om att det genomförs många goda insatser med kunnighet och kompetens av nuvarande tillsyns- funktioner. Med utgångspunkt i enskildas behov finner jag dock att tillsynen är i behov av förstärkning genom bättre in- tegrering av olika kompetenser, samordning i verksamheten och tydlighet i uppdrag och funktioner. Den nya socialtjänstutredningen har i uppdrag att bl.a. pröva möjligheterna att utveckla en mer slagkraftig regional tillsyn med samma statliga huvudman. Jag anser att detta bör utgöra ett huvudalternativ. Jag anser också att förhållandena motiverar att frågorna om tillsynen tas med förtur. Regeringen bör ge den nya socialtjänstutredningen tilläggsdirektiv som innebär att utredningen får i uppdrag att möjligt lägga fram ett delbetänkande om tillsynsfrågorna. Mot detta skulle kunna anföras att förslag om tillsynen bör avvakta till dess att utredningen utrett andra frågor om inom sitt uppdrag. Jag finner dock att situationen inom vården och om- sorgen om äldre behöver en annan och snabbare handläggning. Ett delbetänkande från den nya socialtjänstutredningen skulle med fördel kunna omfatta en grundlig analys av nuvarande tillsynsfunktioner och leda till i vart fall interimistiska förslag om en förstärkt tillsyn över äldreomsorgen. 9.2.2Ett vidgat ansvar för personal i hälso- och sjukvård -ITT F¶RSLAG: Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen), lagen (1994:954) om disciplin- påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) och lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (tillsynslagen) skall även avses all personal som medverkar i hälso- och sjukvård i form av vård, undersökning eller behandling av enskilda och är verksam 1.vid sådana boendeformer, bostäder eller dagverksam- heter som anges i 18 § första stycket HSL, 2.inom hemsjukvård enligt 18 § andra eller tredje stycket HSL. 3K¤LEN F¶R MITT F¶RSLAG har i sin rapport 1996:2 gjort en bedömning av effekterna av Ädelreformen. Det konstateras bl.a. att minskningen av antalet platser inom såväl akutsjukvården som geriatriken samt de förkortade vårdtiderna utgör de mera tydliga effekterna av Ädelreformen. Vidare framhålls i rapporten att det, som en konsekvens av utvec- klingen inom akutsjukvården, ställs ökande krav på primärvård och äldreomsorg, bl.a. på kommunernas insatser inom de särskilda boendeformerna. Framförallt har vården av personer med demens blivit en växande uppgift liksom även omhändertagandet av personer i livets slutskede. Social- styrelsen anför att sjukhemmen har kommit att få ta hand om den växande andelen mycket gamla och svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov. Långt ifrån alla kommuner har enligt för- mått möta denna utveckling med erforderlig kompetent per- sonal samt ändamålsenlig organisation. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och or- ganisation (HSU 2000) framhåller i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys, del A, (SOU 1996:163) att Ädelreformen har medfört att vården i livets slutskede, när det gäller de äldsta, i stor utsträckning förts över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg (s. 23). Jag vill också uppehålla mig vid några av utskottsbetänkanden. Det första utskottsbetänkandet handlar om äldrefrågor (1996/97:SoU7). Det uppges i detta betänkande att utskottet anordnade en utfrågning om äldrefrågor. En tydlig slutsats som enligt utskottet kan dras av utfrågningen är att de särskilda boendeformerna har fått ta över patienter som tidiga- re vårdats inom t.ex. internmedicinen och geriatriken. Många av dessa personer kräver betydande insatser medicinskt, tek- niskt och omvårdnadsmässigt. Vårdtyngden har successivt ökat. Det uppges vidare bl.a. att det ofta har påtalats att det finns brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, speci- ellt i det särskilda boendet. Det andra utskottsbetänkandet som jag vill uppehålla mig vid gäller ett betänkande om äldreomsorg, 1996/97:SoU13. I samband med att utskottet diskuterar tillsyns- och organisa- tionsfrågor framhålls att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckrats upp . Genom ovanstående har det mesta sagts om motiven bakom behovet av förändring. Jag vill också hänvisa till vad tidigare framhållit (avsnitt 8.2) till utredningen, nämligen att det har uppstått gränsdragnings- problem med anledning av Ädelreformen och att det ofta före- kommer bristande rutiner för delegering mellan olika personal- grupper. I svaren på min informella remiss av betänkandet om brister i omsorg (SOU 1997:51) har bl.a. Kammarrätten i och tagit upp de frågor som här är aktuella, se avsnitt 8.2. Jag vill också särskilt fram- hålla att med nuvarande regler kan det nästan vara tillfällig- heter som styr om en anställd skall anses som hälso- och sjukvårdspersonal eller inte och därmed omfattas av ansvars- systemet eller inte. Om t.ex. ett vårdbiträde biträder en sjuk- sköterska omfattas vårdbiträdet av ansvarssystemet. Anledningen härtill är att vårdbiträdet biträder en legitimerad yrkesutövare. Om vårdbiträdet däremot biträder en under- sköterska eller ett annat vårdbiträde omfattas hon inte av Detta gäller såvitt kan förstås oavsett om undersköterskan eller det andra vårdbiträdet har fått i delega- tion att utföra arbetsuppgiften ifråga. Jag vill också i samman- hanget framhålla att mycket talar för att utvecklingen mot att kommunerna får ta hand om allt fler människor med stort vårdbehov kommer att intensifieras. hälso- och sjukvård enligt 18 § HSL utövas i de särskilda boendeformerna, dagverksamheterna och hemsjuk- vården (i de kommuner där hemsjukvård finns). Jag anser att all personal som sysslar med hälso- och sjukvård i dessa fall bör betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal. Detta innebär en vidgning av begreppet hälso- och sjukvårds- personal inom den kommunala hälso- och sjukvården. Kon- sekvensen härav är att ansvarssystemet enligt åliggandelagen, disciplinpåföljdslagen och tillsynslagen utvidgas i motsvaran- de mån. Utvidgningen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal bör ske genom ett tillägg i åliggandelagen. En ändring där får till följd att utvidgningen av begreppet hälso- och sjukvårds- personal också kommer att gälla för disciplinpåföljdslagen och tillsynslagen. Jag vill vidare här ånyo nämna vad jag framhållit i 8.2, nämligen att jag inte ser anledning att på grund av det förslag som jag lägger fram föreslå ändring i hälso- och sjuk- vårdslagen. Förslaget om att utvidga ansvarsreglerna gäller personal som medverkar i hälso- och sjukvård i form av bl.a. vård. Begreppet vård får härvid enligt min mening anses ha en vid innebörd. Jag vill här knyta an till de beskrivningar om be- greppet vård som finns i förarbetena till åliggandelagen. Det sägs i propositionen till åliggandelagen, som tidigare återgivits (avsnitt 8.2) bl.a. att det torde vara självklart att personal vid sjukhus och andra inrättningar som fullgör direkta eller indi- rekta uppgifter inom området individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill bör omfattas av åliggandelagens bestämmelser. Även om mitt förslag inte handlar om vård på en vårdinrättning menar jag alltså att dessa motivuttalanden bör kunna tjäna som vägledning även i den här aktuella situationen. Jag vill också tillägga att i begreppet hälso- och sjukvård ingår omvårdnad. Detta har tidigare be- skrivits i avsnitt 8.2. Mitt förslag innebär att t.ex. undersköterskor och vård- biträden i de särskilda boendeformerna i större utsträckning än tidigare kommer att anses som hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan om vårdbiträdena eller undersköterskorna skall anses som hälso- och sjukvårdspersonal blir inte heller beroende av i vad mån de kan anses biträda en legitimerad yrkesutövare eller har fått i delegation att utföra arbetsuppgifterna. Därmed kan också viss byråkrati undvikas. Ett vidgat ansvarssystem på det sätt jag föreslagit handlar inte enbart om ansvarssystemet i sig. Frågan har ytterligare dimensioner. Det handlar även om yrkesrollen. Kompetensen hos personalen inom hälso- och sjukvården behöver stärkas för att möta den utveckling som skett och som kan väntas ske. Det kommer att ligga såväl i kommunens eget intresse som i ar- betstagarorganisationernas intresse. Kompetenshöjningen kan främst komma till stånd genom ökade utbildningsinsatser. Ett annat inslag i kompetenshöjningen kan vara ökade möjligheter att få praktisera på andra håll, främst inom landstingens hälso- och sjukvård. Det kan naturligtvis också handla om andra kompetenshöjande åtgärder som dock kan vara svåra att för- utse och som måste utgå från lokala och individuella behov och förutsättningar. Slutligen kan också framhållas att en höjd kompetensnivå inte bara ger möjligheter att bättre klara av sitt arbete. En höjd kompetensnivå ger också arbetsuppgifterna i sig en högre status. I ungefär hälften av landets kommuner är hemsjukvården . Landstingen har där överlåtit hemsjukvården på kommunerna. Övriga landsting har kvar skyldigheten att utföra hemsjukvården. Mitt förslag omfattar inte landstingens hem- sjukvård. Anledningen är att när landstingen bedriver sådan vård deltar ofta personal från i vården. Det finns alltså ett dubbelt huvudmannaskap. Ledningsfrågor och andra frågor som kan uppstå på grund av denna situation kan behöva granskas närmare innan ansvarssystemet utvidgas ytterligare. Som ett första steg bör dock den av mig föreslagna ut- vidgningen av ansvarssystemet kunna genomföras och inne- bära de fördelar jag tidigare nämnt. Ytterligare en lag där begreppet hälso- och sjukvårds- personal används är, som jag tidigare nämnt, lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Någon definition av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal finns inte i denna lag. Jag utgår ifrån att den av mig föreslagna utvidgningen kommer att vara tillämplig även för denna lag. 9.2.3Höjd utbildningsnivå för handläggare och arbetsledare -IN BED¶MNING: Utbildningsnivån för handläggare och ar- betsledare inom äldreomsorgen måste höjas genom anknyt- ning till socialhögskolorna med innebörden att utbildningen leder till kompetensnivå motsvarande socionomexamen och får en närmare anknytning till forskning. 3K¤LEN F¶R MIN BED¶MNING: Noterade brister i rättssäker- het vid biståndshandläggning (se avsnitt 7.10) liksom ökande krav på biståndshandläggningens innehåll och på nödvändig samverkan mellan flera kompetenser leder till min bedömning att biståndshandläggare/behovsbedömare måste på ett bättre sätt förberedas inför sina viktiga arbetsuppgifter. Innehållet i utbildningen bör anknyta till kunskapsområdet socialt arbete. Förändrade behov hos både enskilda och verksamheterna inom vården och omsorgen om äldre innebär också ökande krav på arbetsledarfunktioner. Detta har genomgående framförts av olika grupper (fackliga organisationer, intresseorganisationer, anhöriga m.fl.). Arbetsledarna har en mycket betydelsefull funktion för att utveckla kvalitet och innehåll i verksamheten. Detta leder till att jag också för dessa yrkesgrupper gör be- dömningen att utbildningsnivån bör höjas och anknytas till socialhögskolorna. En lång rad utredningar (se avsnitt 7.5) har kommit till samma slutsats vilket stärker min uppfattning. 9.2.4Kunskapslyftet för redan anställda -ITT F¶RSLAG Regeringen bör ta initiativ till att viss del av tillgängliga resurser inom det s.k. reserveras för redan anställda inom den kommunala äldreomsorgen. 3K¤LEN F¶R MITT F¶RSLAG Cirka en fjärdedel av nu anställda vårdbiträden inom kommunernas äldreomsorg saknar helt eller delvis gymnasiekompetens. För att kunna möta redan uttalade och ökande krav inom vården och omsorgen om äldre är det oundgängligen nödvändigt att beakta behov av formell grundutbildning. Den utgör en nödvändig utgångspunkt för fortbildningsinsatser och andra former för kompetenshöjning. Jag anser att kommunerna under rådande förhållanden bör få statens medverkan att snabbt höja den formella kompetens- nivån hos stora och för äldreomsorgens kvalitet och innehåll betydelsefulla grupper. -ITT F¶RSLAG: Regeringen bör ge i uppdrag att på nationell nivå fortlöpande dokumentera och rappor- tera om hemsjukvårdens utveckling inom kommuner och landsting. 3K¤LEN F¶R MITT F¶RSLAG Med anledning av vad jag erfarit under utredningsarbetet vill jag uppmärksamma utgångspunkterna för Ädelreformen, nämligen att verka för en bättre samverkan mellan sociala och medicinska kompetens- områden efter enskildas behov. Genom den kunskap som vunnits sedan Ädelreformen trädde 1992 är det enligt min mening än mer ange- läget att påskynda samverkan och integrering mellan sociala och medicinska kompetensområden, t.ex. i hemsjukvården. Utgångspunkten för en sådan process är enskildas samman- satta behov av kvalificerade och samordnade insatser från flera kompetensområden. Jag anser att en sådan process är till fördel även för kunskapsuppbyggnad och metodutveckling i frågor som rör den enskildes sammansatta behov av vård och omsorg. En mycket väsentlig fråga berör tillgången till läkare med olika specialistkompetens. Jag anser att denna fråga måste få stor uppmärksamhet och bl.a. noga följas och på lämpligt sätt bli föremål för behövliga åtgärder genom det uppdrag som regeringen enligt mitt förslag bör rikta till . För att följa kvalitetsutveckling, samverkan och integrering är det väsentligt att ha tillgång till en nationell statistik som belyser olika delar av vården och omsorgen. Beträffande utvecklingen av hemsjukvården i kommuner och landsting saknas dokumentation genom samlad nationell statistik och genom beskrivningar av utvecklingen av innehåll och upp- gifter. Detta är enligt min mening en allvarlig brist. bör därför ge i uppdrag att på nationell nivå fortlöpande dokumentera och rapportera om hemsjukvårdens utveckling. -IN BED¶MNING HSU 2000 har i sitt delbetänkande Pa- tienten har rätt (SOU 1997:154) föreslagit en lag om patientnämnd som skall ersätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämndernas uppgift utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänst- uppgifter inom kommunernas vård och omsorg. Jag anser för min del att ansvarsområdet bör utvidgas ytterligare. Ut- vecklingen bör enligt min mening gå i riktning mot att för- troendenämnderna (eller vad de nu kommer att kallas) ges behörighet att behandla klagomål oavsett om de föranleds av brister inom ett medicinskt eller ett socialt kompetensområde. -ITT F¶RSLAG: I lagen (1992:563) om förtroendenämnds- verksamhet inom hälso- och sjukvården tillförs en föreskrift med innebörden att förtroendenämnderna har skyldighet att informera allmänheten om sin verksamhet och dess syfte. 3K¤LEN F¶R MIN BED¶MNING OCH MITT F¶RSLAG Jag har tidigare berört att äldres behov är sammansatta och inte enkelt kan delas in i sociala respektive medicinska insatser. Jag har också konstaterat att det för verksamhet saknas möjlighet att som enskild och anhörig kunna vända sig till en instans liknande förtroendenämnden med synpunkter och klagomål. Det bör enligt min mening finnas lika möjlig- heter att föra fram synpunkter och klagomål på verksamhet inom som inom hälso- och sjukvården. Enskilda och anhöriga skall också kunna vända sig till samma instans oavsett vad synpunkterna och klagomålen gäller. Jag vill där- med gå längre än det förslag som HSU 2000 lagt i denna fråga. Remissinstanser har som svar på min informella remiss framhållit betydelsen av att det finns någon att vända sig till för att få upplysningar, råd och hänvisning till rätt instans men även för att framföra synpunkter och klagomål. Några har framhållit att en äldreombudsman i den kommunala verksam- heten skulle fylla en sådan funktion. Förtroendenämnderna kan enligt min mening utformas så att de motsvarar den funktion som efterlyses. Från allmänheten, från personal inom och lands- tingskommunal hälso- och sjukvård, utbildningsinstitutioner och från förtroendenämnderna själva m.fl. har påtalats att det på många håll finns brister i informationen om nämndernas verksamhet, deras syfte och arbetssätt. Jag är väl medveten om att vissa förtroendenämnder ägnat stor uppmärksamhet åt att avhjälpa dessa brister genom annonskampanjer, broschyrer, m.m. Trots detta anser jag att det finns behov av en föreskrift som anger nämndernas skyldighet att informera om sin verk- samhet. Jag anser att en sådan markering i lagen kan stärka förtroendenämndernas ställning. Jag förutsätter att huvud- männen också upplyser om förtroendenämndernas funktion inom sina verksamheter. 9.2.7Kontaktperson och god man Socialtjänstlagens nya bestämmelser om rätt till bistånd kompletteras med bestämmelser om rätt till annat bistånd i form av kontaktperson. Dennes uppgift bör vara att hjälpa den enskilde i personliga angelägenheter och i övrigt med- verka till att han/hon får tillgång till sociala kontakter. Beslut om rätt till bistånd i form av kontaktperson skall kunna överklagas i den för förvaltningsbesvär gällande ord- ningen. ges i uppdrag att svara för informations- insatser om möjligheterna att få en god man utsedd för per- son som på grund av sitt hälsotillstånd behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom och/eller sörja för sin person. Informationsinsatserna bör i första hand riktas till enskilda, anhöriga och andra närstående samt till kom- muner, intresseorganisationer och anhörigföreningar m.fl. Syftet med informationsinsatserna är att öka användningen av stödformen god man. 3K¤LEN F¶R MINA F¶RSLAG Stödformen kontaktperson kan f.n. ges som en serviceinsats enligt 10 § socialtjänstlagen. Insatsen används dock i liten om- fattning för äldre. Personlig stöd i form av kontaktperson kan emellertid bidra till att utvidga den enskildes sociala nätverk och vara ett in- dividuellt vardagligt stöd. Det nätverk som finns av anhöriga kan kompletteras bl.a. i de fall anhöriga bor på annan ort och tillfällena att mötas i vardagen är färre. Att ha en kontakt- person är också en värdefull möjlighet för dem som inte har anhöriga/närstående. En kontaktperson som behärskar den en- skildes språk är en tillgång för äldre från andra länder. uppmärksamma motsvarande behov när det gäller äldre döva som kommunicerar på teckenspråk. Vidare kan nämnas att möjligheten att få en kontaktperson enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är utformad som en rättighet. Jag anser att kontaktpersonsverksamheten för äldre bör ut- vecklas och att denna utveckling bör kunna inledas utan dröjsmål. Jag vill i sammanhanget tillägga att uppdrag som kontaktperson eventuellt också kan vara en mera formaliserad form för medlemmar i frivilligorganisationer att komplettera anhörigas och samhällets insatser. Kontaktperson enligt mitt förslag skiljer sig från arbetsmetodiken kontaktmannaskap, vilket jag utvecklar i avsnitt 7.10. Jag ser inte någon anledning varför möjligheten att få en kontaktperson skulle vara begränsad till en servicefråga. Som jag nämnt tidigare föreslog i sitt delbe- tänkande Rätten till bistånd inom (SOU 1993:30) att rätten till annat bistånd skulle preciseras. Denna precisering skulle göras i sju punkter. En av dessa var rätt till annat bistånd i form av personligt stöd. Till denna kategori hänfördes enligt betänkandet bl.a. bistånd i form av kontakt- person/kontaktfamilj och stödfamilj. Avsikten med förslaget var bl.a. att möjligheten att få en kontaktperson utsedd skulle göras till en rättighet. Förslaget om att införa en preciserad rätt till annat bistånd i form av personligt stöd genomfördes inte. För att få till stånd den utveckling jag önskar av stödformen kontaktperson anser jag att den bör finnas som en rättighet i socialtjänstlagen. Detta bör kunna ske utan att resultatet av den inledda utredningen om avvaktas. Skälet till att jag lägger detta förslag när så fattat beslut om ändringar i socialtjänstlagen är att denna insats på ett enkelt sätt kan tillföra den enskilde kvaliteter i vardagen och att insatsen medger stor valfrihet utifrån hans/hennes önske- mål. Liksom det bör ske en utveckling av verksamheten kontakt- person för äldre bör det också ske en utveckling av verksam- heten god man för äldre (mina uttalanden har även relevans för stödformen förvaltare). Ett förordnande som god man utövat av en engagerad per- son kan på ett verkningsfullt sätt ge den enskilde ett stöd och stärka hans/hennes ställning i betydelsefulla avseenden. hörig kan, om han/hon fyller de krav som uppställs för ett för- ordnande vara god man. Detta kan vara fördelaktigt i avseen- den som gäller att bevaka rätt respektive sörja för person vilket måste bygga på god förtrogenhet med den enskildes levnads- omständigheter och önskemål. Som tidigare angetts (avsnitt 5.3) är gode mannens uppgift att bevaka den enskildes rätt, förvalta hans egendom och sörja för hans person. man- nens uppgift är enligt min mening inte att ersätta personal men att, utöver de övriga uppgifterna, i sin huvudmans intresse följa att kvalitet i insatser svarar mot personens önskemål, in- tressen och behov. Jag menar att den uppgift som gode man- nen har enligt att sörja för person kan ha detta innehåll. Som framhållits tidigare (avsnitt 5.3) bör det, enligt för- arbetena till , vid utseende av god man beaktas möjligheten att den som behöver personlig omvårdnad kan få detta av anhöriga inom ramen för kommunens sociala verk- samhet eller på sjukvårdsinrättning. Vidare bör prövas om inte den enskildes rättsliga eller ekonomiska angelägenheter kan bli tillfredsställande skötta, t.ex. genom en banks notariat- avdelning, advokat eller annan förtroendeman. Det är inte alldeles lätt att tolka vad som kan menas med att den som behöver personlig omvårdnad kan få detta av an- höriga inom ramen för kommunens sociala verksamhet. Enbart det förhållandet att det finns anhöriga kan dock enligt min mening inte innebära minskade möjligheter att få god man ut- sedd. Genom Ädelreformen har enskilda flyttat från vårdin- rättningar inom landstingen till boende i främst särskilda boendeformer. Detta utgör ett eget boende och den enskildes självbestämmanderätt och valfrihet har fått en starkare be- toning. Detta bör också beaktas när den enskilde önskar få en god man utsedd för sig. Den vikt som tillmäts stödformen god man kan också ex- emplifieras med att det i 42 § andra stycket socialtjänst- förordningen (1981:750) föreskrivs att socialnämnden skall anmäla till överförmyndaren om den finner att god man eller förvaltare enligt bör förordnas för någon. framhåller i sina allmänna råd angående an- mälan om övergrepp inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjuk- vården - SOSFS 1996:11 (S) - att ett fungerande godmanskap bl.a. kan förhindra ekonomiska oegentligheter. Det kan också nämnas att det i 15 § 6 lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade anges att det hör till kom- munens uppgifter att anmäla till överförmyndaren när en per- son kan antas behöva god man eller förvaltare. Sammantaget talar alltså omständigheterna för att det inom gällande regelsystem i om god man bör kunna ske en utveckling av användningen av stödformen god man - en användning som kanske starkare än f.n. betonar ansvaret att sörja för person. Om det skulle vara så att uttalandena i förarbetena mot- verkar en utveckling av användningen av god man för äldre på det sätt jag önskar bör övervägas om inte ändring bör ske i . Jag vill också fästa uppmärksamheten på följande för- hållande. När en fullmakt undertecknas får personen i regel antas vara väl medveten om den rättshandling han/hon företar. Den enskildes hälsotillstånd kan dock försämras så att per- sonen inte minns möjligheten att återkalla fullmakten eller saknar förmåga att ta till sig information om att denna möjlig- het finns. Det kan i praktiken innebära att fullmakten gäller så länge personen är i livet.