sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Sådana förändringar kan t.ex. hänföra sig till förtroendenämndernas uppgifter och befogenheter. I samband med överväganden rörande tänkbara lagstiftningsåtgärder för att stärka patientens ställning bör beaktas internationellrättsliga åtaganden på detta område, såsom de ter sig och . Förutom de skyldigheter som kan följa av EU-medlemskapet bör särskilt uppmärksammas den konvention om mänskliga rättigheter och människans värdighet vid biomedicinsk verksamhet, vilken antagits av Europarådet.3 Även i övrigt kan internationella tendenser och lagstiftning i andra länder bidra med inspiration till tänkbara åtgärder för att stärka patientens ställning. Därvid bör kanske särskilt uppmärksammas utvecklingen i de andra nordiska länderna. 1.2Förtydliganden av gällande rätt Teoretiskt har patienten relativt goda möjligheter att utöva inflytande över vården, under förutsättning att de gällande rättsreglerna faktiskt tillämpas i praktiken. Det har emellertid visat sig att just hälso- och sjukvården är ett av de samhällsområden där människor känner störst maktlöshet och ofta upplever sig sakna faktiska möjligheter att påverka sin situation.4 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen är på många punkter otydligt och allmänt formulerad, med påföljd att såväl patienter som personal och vårdgivare kan ha svårt att bilda sig en uppfattning om vad som egentligen gäller. Det är viktigt för rättssäkerheten med en klar och lättillgänglig lagstiftning, särskilt på områden där bestämmelserna i första hand skall tolkas och tillämpas av personer utan juridisk utbildning. Ett grundläggande steg i strävandena att stärka patientens ställning måste därför vara att öka de berörda aktörernas kunskap om gällande skyldigheter och rättigheter inom hälso- och sjukvårdens område. Både patienter, personal och sjukvårdshuvudmän behöver en lättillgänglig och tydlig reglering. Man kan alltså i viss utsträckning förbättra den befintliga lagstiftningen utan att införa nya åligganden eller förmåner, t.ex. genom förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), åliggandelagen (1994:953), patientjournallagen 3Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on human rights and biomedicine, DIR/JUR (96) 14. 4Petersson m.fl: Medborgarnas makt s. 57-58. (1985:562) etc., på de punkter där oklarhet kan anses föreligga. Hänvisningar mellan olika lagar skulle också kunna bidra till att relevanta bestämmelser uppmärksammas bättre. 1.3Samlad lag om patientens ställning Vid tillkomsten av åliggandelagen betonades det önskvärda i att samla reglerna om personalens skyldigheter och tillsyn i en särskild författning, för att åstadkomma bättre överskådlighet.5 Regler om olika åligganden fanns nämligen utspridda i ett stort antal författningar, vilket ansågs göra det svårt för den enskilde yrkesutövaren att få grepp om sitt eget yrkesansvar. I detta sammanhang påpekades också att även patienterna kunde ha svårt att få klart för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar personalen hade. Ett liknande resonemang rörande fördelarna med ett samlat regelverk har förts med avseende på den nya lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården.6 lyfter på samma sätt fram ett önskvärt främjande av rättsreglernas överblickbarhet, när den föreslår en samlad lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, och nämner därtill en samlad hälso- och sjukvårdsbalk som en framtida möjlighet.7 Behovet av en samlad lagstiftning om patientens ställning i vården kan naturligtvis motiveras på samma sätt, dvs. med behovet av överskådlighet och tillgänglighet för att patienterna och övriga berörda parter lättare skall kunna få klart för sig vad som gäller.8 Bestämmelserna rörande patientens ställning skulle också på ett naturligt sätt kunna utgöra en del av en framtida hälso- och sjukvårdsbalk, om detta skulle bli aktuellt. För att öka tillgängligheten av bestämmelserna rörande patientens ställning skulle således regleringen av dessa frågor kunna samlas i en särskild patientlag. En sådan lag skulle också kunna bidra till att stärka patientens ställning genom att patienten synliggörs som en aktör i vården, och inte bara – som i hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen – utgör objektet för vård- givarens agerande. Genom att lyfta fram patientperspektivet i lagstiftningen skulle man alltså kunna åstadkomma ett indirekt stärkande av patientens ställning. Denna funktion kan t.ex. den finska lagen (785/92) om patientens ställning och rättigheter 1993/94:149 s. 46. 61995/96:SoU18 s. 10. 7SOU 1996:138 s. 437-438. 8Rynning: Samtycke till medicinsk vård och behandling s. 495-496. främst anses fylla. Ett danskt lagförslag9 i motsvarande riktning uppges dock ha mött kritik från remissinstanserna för att det inte innefattade några fullständiga, reella patienträttigheter – såsom en utkrävbar rätt till vård – utan huvudsakligen fick anses utgöra en sammanställning av sådant som redan tidigare var reglerat i andra lagar.10 Eftersom en samlad lagstiftning rörande patientens ställning inte medför att reglering avseende exempelvis hälso- och sjukvårdshuvudmännens och personalens åligganden blir över- flödig, kan upprepningar och dubbelreglering inte helt undvikas. Nackdelen med viss dubbelreglering torde dock inte överväga fördelarna med en samlad patientlag. Självfallet är det en förutsättning att god överensstämmelse råder mellan skyldig- heterna och rättigheterna i de olika lagarna. Man kan också finna metoder att minska dubbelregleringen. I har man i viss utsträckning använt sig av hänvisningar mellan de berörda lagarna, t.ex. genom att i lagen (559/94) om yrkesutbildade personer i hälso- och sjukvården slå fast att sådan personal är skyldig att beakta vad som stadgas om patientens rättigheter. En invändning mot ett sådant förfarande är naturligtvis att lag- stiftningen om personalens skyldigheter därigenom blir något mindre samlad. 1.4Nya förmåner eller rättigheter för patienter Det finns förvisso också punkter där man genom införande av helt nya rättsregler skulle kunna utöka det teoretiska utrymmet för patientens inflytande över vården, eller på annat sätt stärka hennes ställning. Hit hör bl.a. införandet av en utkrävbar rätt till god hälso- och sjukvård, valfrihet mellan olika tillämpliga undersöknings- och behandlingsmetoder samt rätt till s.k. second opinion. Som framgår nedan förutsätter dock utkrävbarhet att någon form av överprövningsmöjlighet införs. En särskild sorts förmån utgörs av tillgången till organ som kan hjälpa patienten till rätta i hennes kontakter med vården, t.ex. patientrådgivare, patientombudsmän eller en utbyggd förtroende- nämndsverksamhet. Det har återkommande motionerats i om införande av en patientombudsmannaorganisation, men socialutskottet har vidhållit uppfattningen att någon särskild, fristående patientom budsman inte bör inrättas, under det att det 9Forslag till lov om patientrettigheder, 1 kt.j.nr. 94- 700-12, . 10Förslaget nu arbetats om – men har i huvudsak samma inriktning – och avses bli behandlat av före årets utgång, se Forslag till Lov om patienters retsstilling, . däremot är mycket viktigt att information om förtroende- nämndernas verksamhet når ut till allmänheten.11 Behovet av information till allmänheten rörande en skildas möjligheter att klaga på behandling och bemötande inom vården har påpekats också av revisorer.12 Gemensamt för de nya förmåner eller patienträttigheter som skulle kunna införas är att de i större eller mindre utsträckning torde fordra ökade ekonomiska resurser. Utrymmet för sådana rättigheter är således i stor utsträckning en samhällsekonomisk och socialpolitisk fråga. 2Rättighetslagstiftning i hälso- och sjukvården? För att frågan om rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvården skall kunna diskuteras måste det fastställas vad som i detta sammanhang skall avses med beteckningen rättighet. Inom ramen för () arbete med främjande av patienternas rättigheter görs åtskillnad mellan sociala rättigheter och individuella rättigheter,13 vilket är en vanlig uppdelning i folkrättens terminologi avseende mänskliga rättigheter över huvud taget. Till skillnad från de sociala rättigheterna, vilka åtnjuts kollektivt och är beroende av bl.a. politiska, sociala, kulturella och ekonomiska faktorer, skall de individuella rättigheterna rent faktiskt kunna göras gällande för den enskilda patientens räkning. Innehållet i det senare begreppet – individuell rättighet – synes bäst motsvara vad vi i allmänhet menar med en rättighet i svenskt juridiskt språkbruk. Med en legal rättighet avses inom den svenska förvaltningsrätten normalt en förmån som är klart definierad i lag, till såväl förutsättningar som innehåll, och som därtill är utkrävbar, genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt.14 Den laglighets- 11Se t.ex. 1995/96:SoU17 s. 25-27 och 1995/96:SoU18 s. 24-25. 12Riksdagens revisorer, rapport /94.4 s. 50. 13Promotion of s. 34. 14Bramstång: Sociallagstiftningen s. 52; : Rättighetslag i teori och praxis s. 34; Warnling-Nerep: Kommuners lag- och domstolstrots s. 111-112. prövning av beslut som kan ske enligt 10 kap. kommunallagen (1991:900) – s.k. kommunalbesvär – är som regel otillräcklig i detta sammanhang, eftersom ett framgångsrikt överklagande endast kan leda till att beslutet i fråga upphävs. För att den enskilde skall kunna kräva ut en förmån som den beslutande myndigheten vägrat henne eller honom måste avslagsbeslutet normalt kunna överklagas genom s.k. förvaltningsbesvär. Vid denna typ av besvär gör domstolen en allsidig prövning och har möjlighet att ersätta det överklagade beslutet med ett nytt, gynnande beslut.15 Förutom de två kriterierna precisering och utkrävbarhet brukar ibland också andra för rättighetslagstiftning utmärkande känne- tecken anges, t.ex. att distributionen av den aktuella förmånen skall vara underkastad statlig tillsyn och kontroll, samt att rättsliga sanktioner skall vara tillgängliga för att säkra efterlevnaden av lagen.16 Vad gäller kravet på utkrävbarhet kan detta emellertid endast hänföra sig till s.k. positiva rättigheter, dvs. situationer där den enskilde vill få ut något visst från det allmänna. Det förekommer emellertid också s.k. negativa rättigheter, eller friheter, som innebär att den enskilde skall slippa bli föremål för vissa åtgärder från det allmännas sida, såsom påtvingade ingrepp eller frihetsberövanden.17 I dessa fall torde det vara av särskild betydelse för rättighetsdefinitionen att den enskilde erbjuds ett skydd mot kränkningar, i form av tillgång till rättslig prövning och sanktioner. När man talar om socialrättslig rättighetslagstiftning förs tanken ofta till de lagar och bestämmelser som innehåller uttryckliga rättighetsformuleringar, avseende individuella positiva rättigheter. Hit hör t.ex. rätten till socialt bistånd enligt 6 § socialtjänstlagen (1980:620) och rätten till särskilda förmåner enligt 7 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Utpräglad rättighetslagstiftning utgör emellertid också exempelvis lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, och lagen (1947:529) om allmänna barnbidrag, liksom övrig lagstiftning rörande ekonomiska förmåner som enskilda kan erhålla från det allmänna. I dessa lagar är noga angivet såväl förutsättningarna för utfående av de aktuella förmånerna som deras innehåll, och den enskilde har möjlighet att få ett eventuellt avslagsbeslut överprövat. Kraven på en legal rättighet är alltså uppfyllda, trots att förmånerna inte uttryckligen betecknas som rättigheter i lagen. 15Strömberg: Allmän förvaltningsrätt s. 208-209; : Laglighets- och lämplighetsprövning – en titt i backspegeln och framåt. 16 : Rättighetslag i teori och praxis s. 34-35. 17Cameron & : An Introduction to Convention on Human Rights s. 51. Det förtjänar också att framhållas att förekomsten av rättighetslagstiftning inte alltid utgör en tillräcklig garanti för att de enskilda skall få ut sin rätt. En flexibel rättighetsformulering av ramlagskaraktär, som den ursprungliga 6 § socialtjänstlagen, ger utrymme för stora variationer mellan olika kommuner, avseende exempelvis socialbidragets storlek. De hjälpsökande som har haft kraft att överklaga har som regel kunnat påräkna bistånd i nivå med rekommendationer, under det att många andra fått nöja sig med mindre. Bristen på likformighet avseende det ekonomiska biståndet har lett till att försörjningsstödet från blir preciserat i lagen och knutet till en och samma schablon för hela riket.18 När det gäller rätt till gruppboende enligt den tidigare gällande omsorgslagen (1985:568) och enligt LSS har inte ens domstolsavgöranden varit tillräckliga för att säkerställa den enskildes rätt i praktiken, när landstingens och kommunernas resurser inte räckt till.19 Resursbristen inom dagens äldreomsorg, med indragningar av hemtjänst m.m., visar också att allas rätt till en skälig levnadsnivå kostar att förverkliga. I anslutning till utvecklingen av rättighetslagstiftning inom andra socialrättsliga områden har frågan väckts huruvida hälso- och sjukvården riskerar att bli eftersatt i samband med resursfördelning, eftersom förmånerna inom detta område inte är utkrävbara.20 Kommuner och landsting skulle således befaras komma att i större utsträckning prioritera sådan verksamhet där rättsliga krav kan göras gällande med stöd av bl.a. socialtjänstlagen eller LSS. Som redan framhållits utgör inte ens lagstadgade rättigheter någon absolut garanti för erhållandet av en viss förmån, men rättigheten ger onekligen den enskilde hjälpsökande en säkrare ställning. Här kan det vara värt att notera att de målgrupper lagstiftaren haft i åtanke vid tillkomsten av exempelvis rätten till bistånd och rätten till stöd och service för vissa funktionshindrade, karaktäriseras av utsatthet och beroende. Sådana målgruppers intressen kan det allmänna anses ha särskild skyldighet att slå vakt om, för att ge dem bättre förutsättningar att få en skälig del av de resurser samhället förfogar över. En liknande beroendesituation hamnar varje medborgare i, om hon eller han pga. av sjukdom, arbetslöshet eller ålderdom blir ur stånd att försörja sig själv. Det ekonomiska stöd samhället erbjuder i dessa situationer har 1996/97:124 s. 81, SFS 1997:313. 19Hollander: Rättighetslag i teori och praxis s. 216 f.; Handikappreformen – Slutrapport . följer upp och utvärderar 1997:4 s. 127-134. 20SOU 1993:3 s. 136. karaktären av utkrävbara rättigheter, där möjligheten till överklagande närmast anses självskriven. Emellertid är utsatthet och beroende ett utmärkande kännetecken också för patienter, när de som enskilda individer kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. Det finns vidare vissa patientkategorier, vilka även som kollektiv kan antas ha svårare att hävda sig i konkurrensen med andra, typiskt sett starkare patientgrupper. Till de särskilt utsatta grupperna hör bl.a. personer med psykiska störningar och andra svåra funktions- hinder, svårt sjuka patienter, liksom gamla människor, barn och patienter med språkliga eller kulturella kommunikationshinder. Hälso- och sjukvårdsförmåner låter sig dock inte preciseras lika enkelt som ekonomiska förmåner. Det är en betydligt mera komplicerad fråga att ta ställning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver, än att korrekt beräkna sjukpenningens storlek. Häremot kan i viss mån invändas att kriterier som sjukdom och arbetsoförmåga kan medföra väl så stora bedömningssvårigheter vid försäkringskassor och dom- stolar.21 Redan inom , som trots allt får anses vara en mindre diversifierad verksamhet än hälso- och sjukvården, uppstår inte sällan delade meningar i frågan om hur biståndet till en enskild klient bör utformas.22 Den enskilde hjälpsökan de har inte heller någon ovillkorlig rätt att kräva bistånd i en viss form, även om vederbörandes önskemål skall tillmätas avgörande betydelse. Fr.o.m. inskränks den utkrävbara rätten till bistånd avseende annat än försörjningsstöd, liksom den hjälpsökandes möjligheter att överklaga beslut rörande sådant bistånd.23 I gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård finns rättighetslagen LSS, vilken också har föranlett vissa problem vad gäller fastställandet av det närmare innehållet i en del av de insatser funktionshindrade är berättigade till. Exempelvis har det uppstått svårigheter beträffande gränsdragningen mellan å ena sidan rätten till rådgivning och annat personligt stöd enligt 9 § 1 p. LSS och å andra sidan habilitering/rehabilitering enligt 3 a § 1 p. hälso- och sjukvårdslagen.24 Visserligen är det normalt som står för båda dessa förmåner, men det är avgörande för utkrävbarheten vilken lag som anses tillämplig. Svårigheterna med att precisera innehållet i den hälso- och sjukvård en viss patient skulle kunna anses berättigad till, får anses utgöra en faktor man inte kan bortse ifrån när införandet av 21Se : Sjukdom och arbetsoförmåga. 22Se t.ex. SOU 1993:30 s. 267-278. 1996/97:124 s. 84-93, SFS 1997:313. 24Handikappreformen – Slutrapport . följer upp och ut värderar 1997:4 s. 68-70. en utkrävbar generell rätt till hälso- och sjukvård diskuteras, i synnerhet vad gäller rätten till särskilda behandlingsalternativ. Detta medför emellertid inte att rättighetsreglering behöver vara utesluten avseende alla typer av hälso- och sjukvårdstjänster och - förmåner. Utökade möjligheter till rättslig prövning rörande olika förmåner kan medföra fördelar för patienten, men torde också få märkbara konsekvenser av såväl praktisk som samhällsekonomisk karaktär. Ett annat tänkbart förhållningssätt skulle kunna vara att tillåta sig användandet av ett vidare rättighetsbegrepp – vilket man gjort i den finska patienträttslagen – där en faktisk utkrävbarhet inte alltid är för handen.25 Det skulle alltså vara fråga om s.k. sociala rättigheter, som åtnjuts kollektivt och bl.a. är beroende av de ekonomiska resurser som finns att tillgå. I detta sammanhang kan noteras att patientens ställning sannolikt skulle kunna stärkas i viss mån redan genom att det uttryckligen slås fast att patienten kan ha berättigade krav på hälso- och sjukvården, oberoende av om det rör sig om faktiskt utkrävbara rättigheter eller ej. Å andra sidan kan användandet av rättighetsbegreppet, i fråga om förmåner som inte är utkrävbara, antas medföra risk för oklarhet och missförstånd rörande den faktiska innebörden av de formulerade rättigheterna. Patienter kan känna sig lurade och besvikna när det visar sig att rättigheterna inte kan krävas ut. Viss försiktighet får också anses påkallad av det förhållandet att krav på tillgång till domstolsprövning i tvister om civila rättigheter (art. 6.1) enligt praxis också har ansetts omfatta individuella sociala rättigheter som reglerats i lag, även om det i de aktuella fallen rört sig om ekonomiska förmåner.26 Till den del lagstiftaren väljer att inte införa utkrävbara, legala rättigheter för patienter, kan det således ifrågasättas om rättighetsformuleringar över huvud taget bör användas. Det överordnade syftet med en ändrad lagstiftning är att patientens ställning och vårdgivarnas skyldigheter skall klargöras på ett tillfredsställande sätt i en tydlig och lättillgänglig reglering, varvid användandet av just rättighetsformuleringar kanske får anses vara av underordnad betydelse. 25Modeen: Patienten i hälso- och sjukvården s. 33-34. fallet Salesi mot , dom , Series A vol. 257- E, där rätten till socialhjälp ansågs utgöra en civil rättighet. Se även Warnling-Nerep: Kommuners lag- och domstolstrots s. 342. 2.2Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning Inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen förekommer endast undantagsvis legala rättigheter för patienten. Möjligen skulle abortlagens (1974:595) bestämmelser kunna anses utgöra ett sådant undantag. I denna lag uppställs tydligt förutsättningarna för genomförande av abort och den läkare som, efter en begäran om abort, vägrar att utföra åtgärden skall omgående underställa frågan prövning. Sådan underställning är visserligen inte detsamma som en ordinär besvärsmöjlighet, men får anses tillräcklig för att man skulle kunna hävda att en abortsökande kvinna under vissa förutsättningar har rätt att få åtgärden utförd. Motsvarande får anses gälla beträffande steriliseringlagen (1975:580). Som ytterligare ett exempel på rättigheter inom vården kan nämnas patientens rätt att få tillgång till sin journal, vilken beträffande den privata vården regleras i 16 § patient- journallagen, under det att den offentliga vården omfattas av bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100). I båda fallen har patienten tillgång till domstols- prövning om utlämnande av journalen helt eller delvis vägras.27 När det gäller skydd för patientens negativa rättigheter inom vården finns bl.a. särskild lagstiftning avseende psykiatrisk tvångsvård och åtgärder inom smittskyddsverksamheten. Såväl lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård som smittskydds- lagen (1988:1472) anger med viss precision förutsättningarna för tvång samt erbjuder möjligheter till överprövning. Vad avser patientens ordinarie möjligheter att över huvud taget få tillgång till hälso- och sjukvård, respektive påverka valet mellan olika vård- och behandlingsalternativ, förekommer emellertid inga rättighetsbestämmelser. I dessa hänseenden är lagstiftningen helt skyldighetsbaserad, med inriktning på personalens och sjukvårdshuvudmännens åligganden och ansvar. Det sägs ibland att patientens eventuella rättigheter får anses framgå såsom andra sidan av dessa lagstadgade skyldigheter. Emellertid motsvaras inte alltid en lagstadgad skyldighet av en rättighet för någon annan.28 Patienterna har således inte någon möjlighet till formellt överklagande i form av förvaltningsbesvär, om de inte kommer i åtnjutande av den goda vård huvudmannen och personalen är skyldiga att ge. Anmälan till kan visserligen medföra att ett eventuellt felaktigt agerande från personalens sida beivras – med stöd av lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. 27Se 16 § patientjournallagen respektive sekretesslagen 15:7. 28Se t.ex. Peczenik: Vad är rätt? på hälso- och sjukvårdens område – men detta medför ju inte att patienten får tillgång till den begärda behandlingen. Här märks en skillnad mot , där den vars behov inte kan tillgodoses på annat sätt, enligt 6 § har en utkrävbar rätt till visst bistånd från socialnämnden, för att komma i åtnjutande av en skälig levnadsnivå. Får den enskilde helt eller delvis avslag på sin begäran om bistånd kan socialnämndens beslut överklagas till allmän förvaltningsdomstol, enligt 73 § socialtjänstlagen. Vad avser hälso- och sjukvården har lagstiftaren uppenbarligen funnit det tillräckligt att sjukvårdshuvudmän och personal åläggs vissa skyldigheter, och att den enskilda patienten därigenom – samt genom tillsynsverksamhet – tillförsäkras en god vård. De beslutade ändringarna i socialtjänstlagen medför emellertid vissa inskränkningar i de enskilda hjälpsökandes utkrävbara rätt till annat bistånd än försörjningsstöd. Från att tidigare ha innefattat alla former av bistånd som den enskilde haft behov av för att uppnå en skälig levnadsnivå gäller den utkrävbara rätten till s.k. annat bistånd fr.o.m. endast färdtjänst, hemtjänst och särskilt boende för service och omvårdnad, avsett för äldre eller funktionshindrade.29 Ändringen innebär bl.a. att missbrukare som behöver plats på behandlings- hem inte längre kommer att ha en utkrävbar rätt till detta, och därmed hamnar i den sämre rättsliga ställning som också tillkommer hjälpsökande patienter. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver i 2 § att målet för verksamheten skall vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.