sou · GLB383d3 · 1998-01-01 00:00:00 — Medan sköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare var anställda på avdelningen hörde läkarna till kliniken. Den rumsliga och tidsmässiga strukturen på arbetet skilde så pass mellan sköterskor och läkare att det var svårt att ur den ena gruppens perspektiv få en inblick i den andra gruppens arbetssituation. Det var svårt, de dagar jag följde en läkare, att till exempel se huruvida sköterskorna hade mycket eller lite att göra och vice versa. Detta är ett uttryck för de tydliga gränser som finns mellan läkare och sköterskor. Jag skall belysa skillnaderna mellan läkar- och sköterskegruppen ytterligare genom att beskriva sättet att fördela arbetet och sättet att kommunicera inom och mellan grupperna. 2 Jag använder genomgående feminin form om sköterskor och maskulin form om läkarna. Detta i syfte att inte röra till texten och att markera att det är yrkets kön som står i fokus för analysen. På avdelningen var knappt hälften av läkarna kvinnor och en sköterska var man. Sköterskorna rapporterade till varandra muntligen, i samband med att nattsköterskor, dagsköterskor och kvällssköterskor avlöste varandra. Mötena hölls i en informell stil. Där blandades berättelser och reflektioner om sakernas tillstånd i största allmänhet med information om patienternas hälsotillstånd, viktiga tidpunkter och information om vilka undersökningar, mediciner etc. som skulle ges. Rapporteringen liknade till formen vardagliga samtal. Samtalen strukturerades kring patientdokumentationen. Morgonen började med att sköterskorna delade upp patienterna mellan sig. Fördelningen gjordes inte mot bakgrund av sköterskornas olika specialisering. Istället tog man hänsyn till vilka patienter en sköterska kände , om något särskilt skulle hända och så vidare. Detta innebar att det kunde skifta från dag till dag hur många patienter som varje sköterska hade ansvar för. Det var inte bara specialiseringen, utan också hierarkin (dvs. vilken av sköterskorna som var avdelningschef, ställföreträdande avdelnings- chef etc.) bland sköterskorna som tonades ner. Gruppens sköterskor diskuterade tillsammans fram en lämplig arbetsfördelning. bestämde man ungefärliga tider för lunch. Dessutom fanns fastslagna scheman för dagens regelbundna och återkommande aktiviteter. Hela planeringen präglades dock av att alla ansåg att dagen inte kunde planeras. Så mycket kunde hända att alla fick vara beredda att ändra sig. Sköterskornas arbete var nuorienterat. De var inställda på att anpassa sitt eget arbete efter patienter, andra avdelningars rutiner och särskilt efter läkarna. Kollektivet sköterskor anpassade sig efter varje indivi- duell doktor. Så hände återkommande att sköterskorna fick invänta läkaren eller att de måste avbryta arbeten de höll på med eller att de måste ändra sina planer för dagen för att följa läkarens arbetsrytm. Idén bakom den princip som fanns för arbetsfördelningen var att varje sköterska själv skulle ansvara för sina patienter. I det dagliga arbetet varvades denna princip med en omfattande överlappning av arbetsuppgifter och en mängd delade uppgifter. Detta delande av uppgifter underlättades av att sköterskorna höll varandra underrättade om vad de höll på med, vad de planerade att göra härnäst, hur patienterna mådde och så vidare. Så hände det exempel- vis att när en sköterska, då hon blev kallad att göra något annat och därför lämnade några prover stående för att ta hand om dem senare, fann att en annan sköterska hade gjort arbetet åt henne. Delningen av arbetsuppgifterna underlättades också av att det fanns tydliga och gemensamma rutiner för arbetet. Sjuksköterskorna formade en sammanhållen enhet Sköterskorna såg sig själva som en grupp, som delade på arbetsupp- gifter och som kunde rycka in för varandra när så behövdes. De följde varandra och de fyllde i för varandra. De var sinsemellan utbytbara. Så blev de också betraktade och bemötta av patienter och av läkare. Patienterna vände sig till den sköterska som var närmast till hands då de behövde hjälp. Läkarna kunde ge en sköterska viss information, det kunde röra en patient eller en ändrad rutin, och förväntade sig att alla sköterskor sedan skulle veta om detta. Det förutsattes att information spreds med automatik bland sköterskorna. På samma sätt kunde läkare vända sig till en sköterska för att få information om en annan sköterska eller om kollektivet sköterskor. Denna ordning understöddes av att arbetet fördelades löpande och av att sköterskorna bytte arbetsuppgifter med varandra. Hanteringen av uppgifter, relationer inom gruppen och relationer till andra – läkare och patienter – var uttryck för och bekräftade och förstärkte sköterskegruppen som en sammanhållen enhet. Gruppen sköterskor bemöttes och agerade som en inom sig sammanhållen och koordinerad och konsistent grupp som var medveten om sina handlingar och som hade klara gränser gentemot andra. Inom gruppen liksom i gruppens interaktion med andra förutsattes att varje sköterska var medveten om och insatt i vad de andra gjorde. Sjuksköterskorna kunde rycka in för varandra och, utan att någon egentligen märkte det, bytas ut mot varandra. Varje enskild sköterska betraktades sålunda inte som en unik individ, utan som en del av kollektivet sköterskor. De tog, trots att den formella arbetsfördelning- en föreskrev ett individuellt ansvar, gemensamt ansvar för att arbetet blev gjort och information spridd. Det skulle inte göra någon skillnad vilken sköterska som gjorde vad och de skulle kunna avlösa varandra. Naturligtvis betydde inte detta att alla sköterskor var lika. Det förekom självklart skillnader mellan sköterskorna, men det var skillnader som man tonade ner. Att flera individer tillskrivs liknande identiteter behöver inte betyda att deras erfarenheter eller deras uppträdande är lika. Vad det innebär är att vissa aspekter av erfaren- heterna och agerandet lyfts fram och betonas medan det som inte passar in i erfarenheten nedtonas. Individuella skillnader mellan sköterskor uppmärksammades inte och kom inte att utgöra någon viktigt grund för hur arbetet lades upp och hur kommunikationen drevs inom gruppen, med patienterna eller med läkarna. Jag hörde nästan aldrig kommentarer om eller referenser till skillnader mellan sköterskor. I de fall detta beskrevs, av sköterskor eller av läkare, var det i termer av avvikelser från det som vore att föredra eller det som kunde förväntas. Trots att den formella arbetsfördelningen indikerade klara gränser mellan sköterskorna, då varje sköterska skulle ha helhetsansvaret för en grupp patienter, var inte detta någon för givet tagen ordning. Man delade istället i hög grad på uppgifterna och sköterskegruppen fungerade som en sammanhållen kropp utan interna gränser, men med tydliga gränser gentemot andra. Det förekom nästan aldrig några oklarheter med avseende på vad som var sköterskeuppgifter och vad som var läkaruppgifter. Inom gruppen sköterskor flöt uppgifterna istället. När det gällde läkarna däremot var bilden en helt annan. Visst formade läkarna också en tydlig grupp med klara gränser mot andra, men det var en grupp av individer. Gruppen fungerade som en professionell grupp där varje individ tillskrevs stor autonomi, individuella skillnader och individuellt ansvar. Ingen tog för givet att alla doktorer skulle agera likadant och ingen tog för givet att information som givits till en doktor med automatik kom alla doktorer till del. Läkarnas gruppidentitet tillät och till och med uppmanade till individuella skillnader. Såväl läkare, sköterskor som patienter refererade ofta till individuella skillnader mellan läkarna, skillnader i specialitet och kompetens, i sättet att agera samt i det sätt på vilket varje enskild läkare valde att lägga upp sitt arbete och sina relationer till andra. I motsats till sköterskorna betraktades varje läkare som en autonom aktör – en som hade kontroll över sina handlingar och som upprätthöll tydliga gränser vad avsåg kontroll och ansvar mellan sig själv och andra, en som kunde välja hur han skulle handla. Så föll det sig naturligt att kollektivet sköterskor svarade upp mot och anpassade sig efter varje individuell doktors handlingar och önskningar. Kvinnliga och manliga identiteter Den bild jag givit är en av en överordnad grupp som inte bara kontrollerar sin egen, utan också den underordnade gruppens arbete, arbetssituation och arbetsutveckling. Men det är, vill jag hävda, inte bara en skillnad mellan hierarkiska nivåer, det är också en skillnad i yrkesgruppernas identitet. Läkarens identitet överensstämmer väl med den moderna individens identitet. Även om han ses som en del av ett kollektiv, ses varje individ som en självständig aktör, med egen vilja, och med egen kontroll över sina handlingar. Kollektivet tillhanda- håller information och kunskaper till individen, dvs. individens beslut och resonerande, men kollektivet ses inte som styrande för individen eller överordnat individen. Vi känner igen motsvarande identitet i professionella ideal och professionella identiteter3. Professionella är yrkesutövare som grundar individuella beslut i en för professionen gemensam kompe- tens och beprövad praxis. Den professionelle har att hantera komplexitet varför han förutsätts ges en självständighet och ett individuellt ansvar. Den professionelles yrkesutövning styrs av för- nuft och kunskap, en teoretiskt baserad kunskap på vilken den enskilde professionelle kan grunda diagnoser och beslut om behand- ling eller agerande. Den samlade kunskapen för gruppen utgör en grund för den enskilde professionelles självständiga och på kunskap baserade beslut. Så ser i korta drag det professionella idealet ut och professionaliseringsstrategier går vanligen ut på att etablera, vid- makthålla och stärka de professionellas kunskapsbas och autonomi, både som grupp och som enskilda yrkesutövare. Sköterskornas identitet var annorlunda än läkarnas. Varje sköters- ka sågs som en del av kollektivet, som ett exemplar av en generell kategori, som en integrerad och av kollektivet styrd del. Individuella särdrag lyftes inte fram. Sköterskans identitet överensstämmer väl med den traditionella identitet som Gergen (1991) kontrasterat mot den moderna individen. Den traditionella individen ses i kontrast till den moderna som styrd av intuition och erfarenhet, snarare än av rationellt resonerande. Handlingarna ses därför inte heller som syftande till att uppfylla individuella intentioner utan de sker i anpassning till och styrda av kollektivet 4. Skillnaden mellan läkarnas och sköterskornas identitet överens- stämmer inte bara med en distinktion mellan traditionella och 3Professionsforskningens historia är lång, intressant och brokig. En så kort genomgång som här ges riskerar att bli alltför förenklad. En god introduktion till professionsforskning och till dess utveckling får den som tar del av förslagsvis (1990) och (1988). 4Naturligtvis ger jag här en högst förenklad bild av moderna och traditionella identiteter, men se till exempel Czarniawska Joerges (1994) för en diskussion om detta i anknytning till organisationers omvandling och se Gergen (1991) för definitioner av traditionella och moderna identiteter (eller snarare av moderna och förmoderna som är den terminologi som Gergen huvudsakligen använde sig av. Jag har dock valt att översätta min av Gergen inspirerade distinktion till modern och traditionell, termer som jag menar passar bättre i sammanhanget). Jag vill också markera att jag inte lägger någon värdering i distinktionen mellan modern och förmodern eller traditionell, utan ser det enbart som distinktioner. Avsikten med denna artikel är inte heller att bedöma huruvida nuvarande utveckling, vart den nu leder, är bra eller dålig för sköterskor, för patienter eller för samhället i stort. Ambitionen här är mycket mer blygsam, att beskriva en utveckling och dra fram några aspekter av denna utveckling för att peka på vissa dilemman som yrkesgruppers könsidentifikation, liksom strategier för att förändra denna, reser. moderna individer utan också med konventionella kategoriseringar av manligt och kvinnligt. Medan kvinnor ofta betraktas som delar av ett kollektiv ses män som autonoma, självständigt tänkande och handlande individer (, 1991; Gergen, 1991). Sjuksköterske- gruppens kvinnliga, traditionella och kollektiva identitet står i stark kontrast till läkarnas moderna, manliga och individuella identitet. 3 Strävan efter en mer individualiserad identitet Sjuksköterskorna beskrev det rådande arbetsmönstret, med den ständiga anpassning det innebar till läkarna, med den oklara ansvars- fördelningen inom kollektivet och med det stora inslaget av muntlig kommunikation, som otidsenligt och ineffektivt. Även om man också agerade enligt och förstärkte det rådande mönstret i vardagen, betonades vid möten och i samtal kring arbetet en strävan efter mer autonomi, planerbarhet och struktur i arbetet. Vid snart sagt varje möte, det gällde såväl möten med enbart sköterskor närvarande som möten med andra yrkesgrupper, betonade sköterskorna denna sin strävan. De betonade att planer och scheman skulle hållas, vilket i praktiken ofta inte var fallet. De betonade vikten av att läkarna inte skulle betrakta sköterskekollektivet som en sammanhållen enhet, utan att till exempel information avsedd för alla sköterskor, såsom information om ändrade rutiner, skulle gå via avdelningschefen. Inom gruppen sköterskor strävade man också efter att upprätta starkare gränser mellan personer. Man strävade efter mer individuellt ansvar och kontinuitet i den enskilda sköterskans arbete. Särskilt betonades vikten av att skära ner den muntliga rapporteringen och istället utveckla en skriftlig dokumentation. Sjuksköterskorna hade också klara förebilder för dessa strävanden. Andra avdelningar och andra sjukhus hade gått mycket längre i att fördela ansvar individuellt. Ett individuellt ansvar som stöddes av framförallt en utvecklad kodifierad dokumentation och en tydligare schemalagd arbetsfördelning. Särskilt betonades vikten av att skära ner på den muntliga rapporteringen och istället införa mer skriftlig dokumentation. Ofta hänvisade sköterskorna här till läkarnas journalföring som ett exempel på en skriftligt baserad rapportering. Möjligen är det intressant att notera att i det sammanhanget talade sköterskorna, eller för den delen läkarna, aldrig om den omfattande muntliga kommunikation vid exempelvis ronderna, som komplettera- de den skriftliga kommunikationen mellan läkarna. Diskussionen fördes istället så att man tänkte sig att en utvecklad skriftlig journal- föring skulle ersätta den muntliga rapporteringen. Detta är ett av många exempel på hur skillnaderna mellan yrkesgrupperna betona- des, medan likheterna tonades ner. Ändå upprätthölls och förstärktes i vardagens arbete ute på avdel- ningen det traditionella sättet att arbeta och därmed förstärktes också sköterskornas traditionella yrkesidentitet. En strategi för förändring drevs av yrkesgruppen sköterskor, men i vardagen återskapades de traditionella köns- och yrkesmönstren, både som en följd av sköters- kornas och läkarnas agerande. Vardagens mönster var i liten grad uttalat och formaliserat utan istället för givet taget och institutionali- serat i vardagens mer eller mindre rutinmässiga handlingar. Eftersom könsmönstret var så inbäddat i vardagen och så för givet taget var det också synnerligen svårt att förändra. Den strävan att bryta de traditionella köns- och yrkesmönstren, som jag beskrivit, drevs ute på arbetsplatsen men den reflekterade också förändringar och förändringskrav i sjuksköterskeyrket i stort. Den är inte heller unik för sjuksköterskor. Strävan har beskrivits som en professionaliseringssträvan. Det finns inte någon entydig defini- tion vad en profession är, men en del karaktäristika brukar, som jag nämnde ovan, förknippas med professioner. Yrkesgrupper som driver professionaliseringssträvanden söker utveckla dessa karaktäristiska. Sköterskorna har drivit professionaliseringsstrategier, både som profession i stort – bland annat genom att förlänga utbildningen och bygga upp egen forskning och forskarutbildning samt genom sats- ningar på utvecklade system för dokumentation och kvalitetssäkring – och ute på arbetsplatserna med krav på en mer individuellt baserad arbetsorganisation, inrättande av särskilda utvecklingstjänster, fort- bildning och dokumentation. Vi kan alltså förstå sköterskornas reaktion på den beskrivna avdelningen mot den tidigare yrkesidenti- teten som en professionaliseringssträvan. är det påtagligt att de aspekter av yrket som sköterskor- na uppfattade vara problematiska också var de som närmast förknip- pas med en kvinnlig yrkesidentitet. Sköterskorna reagerade sålunda mot att de betraktades och agerade som en enhetlig grupp, utan gränser mellan individerna. De sökte bryta mönstret av nuorientering och ständig anpassning efter andra, vilket innebar svårigheter att planera arbetsdagen. De sökte införa mer skriftlig dokumentation och dra ner på den muntliga rapporteringen. Betoningen på forskning, specialistutbildning och mer generellt en strävan efter en teoretiskt baserad yrkesutövning var en reaktion mot synen på yrkesutövningen som byggd primärt på erfarenhet, känsla och intu ition. Sjuksköter- skornas strävan kan sålunda också ses som en strävan att bryta den könsidentitet som tillskrivits gruppen. Sköterskornas professionalise- ringssträvan har bromsats av att de i hög grad fortsatt tillskrivs en Sköterskornas yrkesidentitet, underord- ningen till läkarna och yrkesgruppens kvinnodominans har getts som förklaringar till att de åtminstone tidigare inte helt lyckats med sina professionaliseringssträvanden. Sjuksköterskornas professionaliseringssträvan kan, om den får genomslag bland sköterskorna och i deras relationer till andra yrkesgrupper, leda till att en ändrad yrkesidentitet. En identitet som blir mindre särskiljande från den överordnade läkargruppen. De exempel jag här beskrivit är gamla, och många tecken har visats på att sköterskornas ställning har stärkts. /97 ändrades exempelvis det tidigare tillägget i hälso- och sjukvårdslagen som stadgade att endast specialistkompetenta läkare kunde vara chefer över diagnosticerande, vårdande och behandlande enheter. Ändringen av lagen innebär att numera kan även sjuksköterskor vara chefer över sjukvårdskliniker. Sjuksköter- skor har med andra ord fått ökat tillträde till chefspositioner i sjukvården. De kan därmed bli chefer också över läkare. Jag skall här nämna ytterligare två förändringar som driver ut- vecklingen av sjuksköterskegruppens identitet i liknande riktning som den ovan angivna. finns fler manliga sköterskor och fler kvinnliga läkare än vad fallet var . Så länge sköterskor var kvinnor och läkare var män, inte bara i romaner och sagor utan också ute på sjukhusen, tedde sig skillnaden dem emellan lätt som distinkt och självklar. När grupperna blivit mer könsblandade framstår inte yrkesskillnaderna lika naturligt som en skillnad mellan kvinnor och män. Det ökade antalet manliga sköterskor kan leda till att sköterskeyrket ses som mindre kvinnligt och kanske i ännu högre grad är fallet att det ökade antalet kvinnliga läkare leder till att läkaryrket blir mindre manligt. Det kan för övrigt tänkas att läkarna, delvis till följd av det ökade antalet kvinnor inom gruppen, men också till följd av ett antal organisatoriska reformer som i mycket kan förstås som en reaktion mot och ett undergrävande av den professionella logiken utvecklar en mer kollektiv identitet (se t.ex. , 1995; , 1994b). För sedan hörde jag en läkare uttrycka att Vi håller på att bli mer som sjuksköterskor med hänvisning till att tjänstestruktu- ren bland läkare blivit mindre särskiljande i samband med att biträdande överläkartjänster tagits bort och att överläkarna delvis fått sina befogenheter och sitt ansvar beskuret. Denna kommentar pekar mot att förändringarna av yrkesgruppernas identitet har många Här fortsätter vi dock att koncentrera intresset till identite- tens könsaspekt. En tredje utveckling, som bidrar till att förändra sjuksköterskornas yrkesidentitet, är den pågående förändringen av kvinnoidentiteten. Definitionen av kvinnor och det kvinnliga har förändrats (se , 1991, för en översikt). En sådan omkon- struktion är att kvinnor börjar att ses mindre som kollektiv och mer som grupper av individer. Kvinnor börjar att, precis som män, ses som självständiga och åtskilda aktörer, som kan uppvisa stora skillnader sinsemellan – dvs. de börjar, i Gergens termer, ses mer som moderna individer. Yrkens kön torde följa motsvarande mönster. Sålunda kan vi tänka oss att synen på sjuksköterskor som samman- hållna kollektiv av likar ersätts med en syn på professionen sköters- kor som en grupp av från varandra olika individer. En möjlig slutsats att dra om den nuvarande utvecklingen, baserat på den beskrivning och analys jag givit ovan, är att könet tycks bli mindre särskiljande mellan yrkesgrupper, och att gränserna mellan läkare och sköterskor därmed också blir mindre klara och tydliga 5. De tre olika utvecklingstrender jag pekat på tycks alla leda till att gränserna mellan yrken blir mindre klara och tydliga, men sätten på vilket detta sker är i grunden olika och de tre utvecklingstrenderna pekar ut olika möjliga strategier för den som söker uppvärdera kvinnliga yrken. De två förstnämnda utvecklingstrenderna innebar att yrket blev mindre kvinnligt, den tredje att kvinnligheten bytt innebörd. Bland försök som gjorts att uppvärdera kvinnors och kvinnoyrkens situation på arbetsmarknaden återfinns både sådana där kvinnligheten nedtonats och sådana där kvinnligheten har betonats (i syfte att uppvärderas). Jag skall i nästa avsnitt utifrån några exempel på strategier av det senare slaget, där gruppers kvinnlighet betonas snarare än nedtonas, diskutera i vad mån sådana strategier kan bidra till att stärka de kvinnliga yrkesutövarnas ställning. Låt mig här ta exempel från såväl sjuksköterskor och sjukgymnaster som läkare. 5 Självklart uppbärs gränserna mellan yrkesgrupper av mycket annat än könet, något som inte minst uppmärksammats i professionsteorin (se till exempel diskussionen om closure i exempelvis Parkin, 1979; , 1979). Men, vill jag hävda, då könet är en av de mest fundamentala kategoriseringar som finns betyder en försvagning och förändring av sådana gränsdragningar att yrkesgrupper och relationerna mellan dessa torde förändras i grunden (se , 1994b, för en utvecklad diskussion på detta tema). 4 Kvinnoidentitet som facklig strategi Genom den uppmärksamhet som kön fått har grupper, handlingar och händelser mer tydligt etiketterats i termer av manligt och kvinnligt. Med denna utveckling har yrkesgrupper också kommit att beskriva sig själva och sin utveckling i könstermer. I lönerörelsen /96 aviserades särskilda satsningar på kvinnogrupper vilket bland annat förde med sig att yrken som inte betonat sin kvinnliga identitet nu gjorde så. Sju kgymnasterna var en sådan grupp.6 Sjukgymnastyrket är och har a lltid varit ett kvinnoyrke. Det första förbundet, som bildades /43 hade också namnet KLSR, det vill säga Kvinnliga Legitimerade Sju kgymnasters Riksför bund. 1959 byttes namnet till Legitimerade Sjukgymnasters Riksför bund och då fick också män tillåtelse att vara medlemmar. har sju kgym- nasterna av sig själva och andra länge betraktats som en grupp med relativt hög professionell status. De har haft en förhållandevis god kontroll över sin yrkesutövning och yrkesutveckling. Gamla krav de drivit har varit att stärka utbildning och forskning. En anledning till sjukgymnasternas förhållandevis starka ställning är att de, till skillnad från de flesta yrkesgrupper i den offentliga sjukvården, haft tillgång till en arbetsmarknad utanför den offentliga sektorn. En annan är att deras kompetens inte i så hög grad har överlappat läkarnas, utan de har kunnat definiera egna kompetensområden. En tredje anledning till deras starka ställning är att de växte i takt med välfärdsstaten.