sou · GLB3154d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Den remitterande läkaren skall upplysa patienten om vilka möjligheter som finns att få vård på sjukhus eller mottagningar i eller utanför det egna . också rätt att få information om ungefärliga väntetider för konsultation och behandling/operation inom . Den delen av vårdgarantin skall enligt beslutet gälla från . Den del av garantin som gäller besök hos läkare och annan vårdpersonal i primärvården – och som överensstämmer med vårdgarantin i Dagmaröverenskommelsen – träder i kraft , dvs. Beslutet om vårdgarantin har enligt vad kommittén erfarit förberetts genom kartläggningar av de olika sjukhus- specialiteterna i syfte att klarlägga förutsättningarna att klara åtagandet i garantin inför ikraftträdandet. De specialiteter som bedömdes ha problem att klara tids fristerna i garantin kommer att tillföras ytterligare resurser. läns landstings exempel följs nu av andra landsting. Kommittén ser mycket positivt på de initiativ som har tagits i dessa landsting och skulle välkomna om fler landsting väljer att gå samma väg. Den vårdgaranti som gällde och som var knuten till vissa särskilt angivna medicinska insatser hade – trots att den har kritiserats ur andra aspekter – den fördelen att den tydligt angav vilken rätt patienten hade. Även för sjukvårds- personalen var garantin tydlig. Det var också en uppskattad reform. gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård innebär visserligen normalt att patienten får vård och behandling inom de tidsgränser som anges i garantin och inte enbart en medicinsk bedömning. Den uppfattas emellertid inte som lika tydlig som den tidigare vårdgarantin eftersom den inte anger när patienten har rätt att kräva att få behandling. Enligt kommittén är det en uppenbar svaghet att dagens vårdgaranti är otydlig på denna punkt. En generell behandlingsgaranti – som inte enbart omfattar operationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur – och som tillförsäkrar patienterna behandling har ett tydligt signalvärde och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården. Kommittén har mot den bakgrunden övervägt att föreslå att Dagmaröverenskommelsen för bör innehålla en sådan utvidgad vårdgaranti. Erfarenheterna från visar emellertid att en sådan reform måste förberedas väl om det skall finnas förutsättningar att ge den ett reellt innehåll. Som framgått ovan har också gjort bedömningen att vårdgarantin i den del som rör rätten till behandling kräver ytterligare förberedelser och därför skall gälla först fr.o.m.den 1 januari 1999. Kommittén har stor respekt för detta. Enligt kommittén gagnar det inte patienterna att landstingen ställer ut löften till befolkningen som man sedan inte förmår leva upp till i praktiken. En vårdgaranti skall i den meningen ha stor tyngd och ge patienten tydliga besked om vilka krav hon har rätt att ställa på hälso- och sjukvården – och dess personal skall har rimliga förutsättningar att tillgodose patientens rätt till vård och behandling inom angivna tidsramar. En vårdgaranti som inte har något reellt innehåll skapar bara frustration hos vårdpersonalen och missnöjda patienter. Vi har mot den bakgrunden stannat för att det är mer realistiskt att inrikta arbetet på att en utvidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för . Arbetet med att förbereda reformen bör emellertid påbörjas så att de underlag som behövs för att överenskommelsen skall kunna träffas finns tillängliga för parterna . Detta bör enligt kommittén komma till uttryck i den Dagmaröverenskommelse som skall gälla . Av överenskommelsen bör också framgå vilka underlag som skall tas fram och hur reformen skall följas upp. I nu gällande Dagmaröverenskommelse kom parterna överens om att arbetet med att belysa och synliggöra variationerna i tillgängligheten inom olika områden måste intensifieras. har, i samarbete med i den södra regionen och landstingen i denna region, bedrivit ett projekt som syftat till att precisera kraven på uppgifter för att följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper. Dessa uppgifter skall ingå som en del av uppföljningen och styrningen såväl på den lokala nivån som på mer övergripande nivåer. En modell för regional uppföljning av väntetider har också prövats i projektet. Avsikten är att detta och liknande projekt skall leda till att olika intressenter, inklusive patienterna, får tillgång till information om köer och väntetider i landet. Enligt vad kommittén erfarit är projektet i södra regionen avslutat och ett motsvarande arbete har påbörjats i västra regionen. Enligt kommittén bör ett fortsatt arbete med den inriktningen bedrivas inför Dagmaröverenskommelsen för i syfte att få fram uppgifter av hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i form av väntetider. Parterna bör enligt kommittén reglera formerna för detta i nästa Dagmaröverenskommelse. En förutsättning för en meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnosgrupper mellan olika vårdenheter inom ett landsting och mellan olika landsting är också att man vet på vilka grunder som patienter sätts upp på väntelistan för en viss åtgärd. Hur en enskild vårdenhet hanterar detta har nämligen stor betydelse för hur korta respektive långa köer man får för en viss åtgärd. En vårdenhet kan skapa mycket långa köer genom att sätta upp patienter för operation på mycket vida indikationsställningar medan en enhet som sätter gränserna snävt får korta vårdköer. arbetar med dessa frågor inom ramen med arbetet med den medicinska faktadatabasen () som innehåller aktuell information om kunskapsläget för vissa diagnoser och sjukdomar och bl.a. skall ge information om det medicinska handlandet och dess praxis. Kommittén föreslår att får i uppdrag att – med hjälp av expertgrupper – utforma allmänna råd om indikations- ställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör främst inriktas på sjukdomsgrupper som rör många och/eller är allmänt resurskrävande och bör omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder av medicinsk natur. Dessa allmänna råd bör av fortlöpande revideras med hänsyn till utvecklingen inom vården. Styrelsen skall därvid utgå från de ställnings- taganden som gjort om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Uppdragets närmare in riktning bör fastställas av parterna i Dagmaröverenskommelsen för . Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genomförandet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärk- sammas att de ekonomiska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen. Vissa landsting kan mot den bak- grunden ha sämre förutsättningar än andra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör genom kompletterande underlag göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens om de initiativ som krävs för att den av kommittén föreslagna vårdgarantin skall kunna träda i kraft . 8 Val av vårdgivare Kommitténs förslag: Enligt HSU har ett system som innebär att man blir tilldelad en viss läkare på en viss vårdcentral med hänvisning till primärvårdens områdesansvar inte acceptans hos befolkningen. Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte bara att skall organisera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels vilka krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som sjukvårds huvudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska sjukdomar bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att välja en läkare på en primärvårdsenhet utanför det egna landstingsområdet. För att tillgodose sådana önskemål bör landstingen – liksom var fallet när husläkarlagen var i kraft – träffa överenskommelser som tillåter val av läkare över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen – med större kraft än som varit fallet – verka för att rätten att välja läkare i primärvården implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att reglerna tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få bättre information både om rätten att välja och hur man gör när man vill utnyttja sin rätt. finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottagning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att välja vårdgivare både inom det egna och i angränsande landsting – i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja sjukhus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av i en rekommendation till landstingen. Därför har HSU – som anser att rätten att välja sjukhus och specialistmottagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvården – stannat för att det inte finns något behov av att rätten att välja sjukhus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd. 148 Val av vårdgivare Det är emellertid en avgörande trovärdighetsfråga för landstingen att det inte är diskrepans mellan formella och reella valmöjligheter. är de remissregler som tillämpas ofta otydliga och de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån patienten att utnyttja sina valmöjligheter. Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns inga formella beslut om remisskrav till sådan vård. Även i dessa landsting tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialist- mottagningar. En sådan tillämpning av remissförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det blir också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller. HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets specialiserade resurser och att hushålla med knappa resurser. Remisskrav för vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara. Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottagningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträckning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. De nuvarande remissreglerna bör därför ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på remisser till sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Därmed kan patienterna tillförsäkras rätt att välja specialistvård utanför sjukhusen utan krav på remiss vilket ökar tillgången till specialistvård liksom möjligheterna att välja mellan offentliga och privata mottagningar. Det är inte acceptabelt att tillämpa system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av sjukhus och annan specialistvård skall gälla och tillämpar styr- och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika vårdgivare; information om vårdprogram och Val av vårdgivare 149 vårdinnehåll för olika diagnoser bör utvecklas och göras tillgänglig. Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso- och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av boendeform liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den kommunala hälso- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och habiliterande verksamhet bör tillgodoses. Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den enskildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om allvarliga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede. I direktiven till HSU 2000 framhålls att ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården har varit att stärka patientens ställning, bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom t.ex. primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Regeringen framhåller att den utveck- lingen bl.a. skall ses mot bakgrund av den värderingsförskjutning som skett, framför allt bland efterkrigstidens generationer som ställer större krav på inflytande och möjligheter att påverka sin situation än vad som varit vanligt. Möjligheten att välja vårdgivare är enligt direktiven en viktig aspekt av patient- inflytandet. konstateras att en väl så viktig – men inte lika uppmärksammad – aspekt på patientinflytandet är möjlig- heterna för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Frågan om patientens valmöjligheter aktualiseras således både när det gäller valet av vårdgivare samt vid val mellan olika behandlingsmetoder. I detta kapitel överväger kommittén frågan om patientens möjligheter att välja vårdgivare. Frågan om patienternas möjlighet att medverka i valet mellan olika behandlingsmetoder behandlas i kapitel 9. innebar den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för sjukhusen oftast att vårdcentralen och sjukhuset hade ett angivet geografiskt upptagningsområde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter välja att gå till en vårdcentral eller söka sig till ett sjukhus utanför dessa upptagningsområden. 150 Val av vårdgivare Utvecklingen mot ökade möjligheter att välja vårdgivare påbörjades på landstingens initiativ . hade rekommenderat medlemmarna att öka valmöjligheterna för de långvarigt sjuka i syfte att patienter med behov av långvarig vård skulle ha möjligheten att flytta till sjukhem eller sjukhusanknuten långvård nära anhöriga. utökades rekommendationerna till att gälla hälso- och sjukvård mera allmänt. skulle hela befolkningen ha möjligheter att välja vårdcentral, och vid remiss, även sjukhus. Enligt en undersökning av var det 17 av 26 huvudmän som tillät fritt val av vårdcentral; 16 hade fritt val (inom ) av sjukhus (, 1990). Många landsting träffade också regionala överenskommelser som medgav fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränserna. , nämligen 1993, tillät – enligt en studie som gjordes på uppdrag av HSU 2000 – samliga huvudmän fritt vårdsökande av vårdcentral. Vad gäller sjukhusen tillät 17 landsting fritt val av länssjukhus utan remiss, och resterande landsting med remiss. De ökade valmöjligheterna gällde generellt sett även grann- landstingen. Begränsningar fanns framför allt när det gällde den högspecialiserade vården vid regionsjukhusen (, 1994). Många landsting hade också tagit initiativ till att införa någon form av husläkarsystem. 17 landsting hade /93 infört eller fattat beslut om att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angav (prop. Rätten av välja läkare i primärvården har varit lagfäst , först genom lagen om husläkare, och efter – när husläkarlagen upphört att gälla – genom en bestämmelse i HSL. Frågan om rätten att välja läkare och sjukhus behandlas också i styrelses rekommendation om landstingens och medlemskommunernas arbete med att stärka patientens ställning som lades fast . Av denna framgår bl.a. att patienten har rätt att välja vilken offentlig vårdcentral och läkare, privat läkare med landstingsavtal eller sjukhus (landstingsägt eller med landstingsavtal) som han/hon vill söka inom sitt landsting. Vidare sägs att patienten bör uppmanas att utnyttja sin rätt att välja en fast läkare i primärvården. I direktiven sägs inte uttryckligen att HSU 2000 skall överväga frågan om patientens rätt att välja vårdgivare. Däremot konstateras som nämnts ovan att möjligheten av välja vårdgivare är en viktig aspekt av patientinflytandet. Kommittén har tolkat direktiven så att en viktig utgångspunkt för våra överväganden och förslag bör vara att patientens rätt att välja vårdgivare skall värnas. Mot den bakgrunden har vi sett det som vår uppgift att följa upp hur landstingen utformat möjligheterna att välja läkare i Val av vårdgivare 151 primärvården och vårdgivare på specialistnivå samt överväga om det finns behov av ändrad lagstiftning eller andra åtgärder för att tillförsäkra patienten rätt att välja vårdgivare. I kommitténs arbete har mot den bakgrunden genomförts en studie i syfte att belysa hur patienternas möjligheter att välja vårdgivare har utformats sett till dagens situation. Det empiriska materialet baseras på en enkät till samtliga landsting (och landstingsfria kommuner) angående de formella beslut som gäller i fråga om patienternas val av vårdgivare, dels en intervju- undersökning i fem landsting1 i syfte att belysa den faktiska tillämpningen av valmöjligheterna2. Frågan om rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården behandlas i avsnitt 8.2. I avsnitt 8.3 belyses hur de regler för val av specialistmottagning och sjukhus som landstingen själva beslutat om har utformats och tillämpas. Valmöjligheterna i den kommunala hälso- och sjukvården behandlas i avsnitt 8.4. 8.2Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården Genom lagen (1993:58) om husläkare som beslutade om lades rätten av välja läkare i primärvården fast i lag. Riksdagsbeslutet innebar att ett husläkarsystem skulle införas i hela landet fr.o.m. för att vara fullt utbyggt vid utgången av . Enligt husläkarlagen skulle landstingen organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen fanns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfatt- ning, ersättningssystemets konstruktion och etablerings- bestämmelser. Husläkarlagen upphävdes vid utgången av . och regeringens motiv för att upphäva husläkarlagen var framför allt att den var onödigt detaljerad och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Däremot ansågs att det fanns 1Landstingen i , , , och Västman lands län. 2Den fördjupade studien har genomförts i form av breda samtal efter det att intervjumall har sänts ut till sjukvårdsdirektörer, sjukhusdirektörer och chefläkare i de fem landstingen. 152 Val av vårdgivare skäl att slå vakt om den enskildes rätt att välja läkare i primärvården. Mot den bakgrunden har – efter förslag från regeringen (prop. 1994/95:195) – lagt fast i HSL (5 § 2 st) att alla som är bosatta inom skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primärvården. I propositionen betonas att det för patienten finns ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Där sägs också att en förtroendefull relation mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftsformer, såsom offentliga vårdinrättningar, personalkooperativ och privatpraktiker (s. 42). Det framgår emellertid inte klart vilket urval som skall erbjudas den enskilde patienten. Av lagförarbetena framgår att har ett ansvar för att "det finns möjlighet att genom val få en fast läkarkontakt" men att det är sak att besluta om organisationens närmare utformning samt hur valet av läkare skall ske (s. 81). Det betonas vidare att "valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet". Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare, som kan kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare eller något annat. gällande regler ger således ett stort utrymme för de enskilda landstingen att välja hur man vill utforma systemet för val av fast läkare i primärvården jämfört med den tidigare husläkarlagen. 8.2.2Befolkningens upplevelser och erfarenheter av tillgänglighet och kontinuitet i primärvården En särskild delegation – Husläkardelegationen – hade i uppdrag att följa utvecklingen och effekterna av husläkarreformen. I delbetänkandet Husläkarreformens första halvår (SOU 1994:126) framgick att en stor andel av befolkningen tog fasta på erbjudandet att välja husläkare. I genomsnitt hade av befolkningen hörsammat erbjudandet. Förvånansvärt få, , valde att stå utanför systemet och genomgående var andelen som valt att lista sig hos en husläkare högre än förväntat. Husläkarlagen byggde som tidigare redovisats på principen att rätten att välja inte skulle begränsas till ett visst geografiskt område. Husläkardelegationens uppföljning visade emellertid att det på flera håll i landet fanns begränsningar i det geografiska Val av vårdgivare 153 område som utgjorde underlag för valet. Detta tog sig bl.a.uttryck i att invånarna endast fick sig tillsänt information om husläkare som verkar i vissa områden; på den närmaste vårdcentralen/husläkarmottagningen (5 huvudmän), i kommunen (12 huvudmän) eller i sjukvårdsdistriktet (1 huvudman). Endast 3 sjukvårdshuvudmän informerade om samtliga husläkare inom landstingsområdet. I de övriga landstingen fick de som önskade information om samtliga verksamma husläkare rekvirera sådan information från . har också haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera husläkarreformen. Efter det att lagen upphörde att gälla breddades uppföljningen och kom att omfatta hela primärvården. En av de rapporter som publicerats inom ramen för primärvårdsuppföljningen beskriver befolkningens upplevelser och erfarenheter av tillgänglighet och kontinuitet i primärvården (, 1996). Det empiriska underlaget består av en postenkät som tillställts ett slumpmässigt urval av befolkningen () i nio områden , dvs. då husläkarlagen fortfarande var i kraft. Totalt omfattade urvalet 9 018 personer, varav deltog. Resultatet visar att uppger sig ha en bestämd läkare som de brukar vända sig till. Detta kan jämföras med resultatet i SCB:s undersökning om levnadsförhållanden () 1988-89 då andelen som uppgav sig ha en bestämd läkare var . Det förefaller således ha skett en markant ökning av andelen personer som uppfattar sig ha en bestämd läkare att vända sig till första hälft. Slutsatsen i rapporten är att det ligger nära till hands att tro att diskussionerna om husläkare och husläkarsystemets listningsförfarande har bidragit till denna ökning. För de flesta som uppgett sig ha en bestämd läkare gäller att denne är verksam som husläkare. Undersökningen visar vidare att det flesta tycker att det är viktigt med läkarkontinuitet både vid återkommande kontroller () och då det gäller att få träffa samma läkare oavsett anledning till besök (). Många anser också att det är viktigt att få träffa samma distriktssköterska vid upprepade kontakter och kontroller, men inte lika många som ansåg det viktigt med läkarkontinuitet. Allmänt gäller att kontinuitet uppfattas som viktigare hos kvinnor, personer och personer med långvarig sjukdom.