sou · GMB3106 · 1998-08-01 00:00:00 — Dessa bägge ersättningsformer som skall finnas tillgängliga har i de fall bedömningen av rätten till ersättning aktualiseras efter ansökan i princip samma villkor: Sjukdom eller därmed jämställt tillstånd samt långsvarigt nedsatt arbetsförmåga skall föreligga. Efter- som habiliteringspenning skall omfatta en annan personkrets krävs det ett kompletterande villkor för denna ersättning. Avsikten med förslaget om habiliteringspenning är inte på något sätt att genom snävare kriterier utestänga individer från rätt till ersättning och därmed minska antalet personer som är och som 80 Kriterier för rätt till ersättning ... får ersättning från ohälsoförsäkringen. Utformningen av de tillkom- mande villkor som måste vara uppfyllda för att habiliteringspenning skall kunna beviljas har i huvudsak betydelse för hur en och samma er- sättningsberättigad grupp personer med långvarigt nedsatt arbetsför- måga skall fördela sig mellan långtidssjukpenning och habilite- ringspenning. Genom de långtgående möjligheter till habilitering eller rehabilitering som habiliteringspenningen innebär kommer det dock enligt utredningens bedömning bli färre individer som har be- hov av ersättning även efter fyllda . Förekomst av sjukdom eller med sjukdom jämställt tillstånd En övergripande förutsättning för att en person skall ha rätt till ersätt- ning från långtidssjukpenning och habiliteringspenning i ohälsoförsäk- ringen är att han eller hon har drabbats av sjukdom eller med sjukdom jämställda tillstånd. Vid bedömningen av om sjukdom eller med sjuk- dom jämställda illstånd föreligger skall bortses från arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Begreppet sjukdom eller med sjukdom jämställda tillstånd före- slogs i SOU 1997:166 som kriterie för rätt till ersättning. I nuvarande lydelse av kriterierna för förtidspension och sjukbidrag är motsvarig- heten sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan. Genom den tämligen vida lydelsen har den när- mare gränsdragningen för vid vilka tillstånd vid sidan av sjukdom som ersättning skall kunna beviljas fått fastställas i rättspraxis. Någon annan ordning är knappast vare sig möjlig eller önskvärd. Den föreslagna lydelsen är inte avsedd att innebära någon ändring i sak när det gäller förutsättningarna för ersättning. Tanken är att på ett i förhållande till nuvarande lydelse mer precist sätt ange att inte vilka som helst nedsätt- ningar av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan kan berättiga till ersättning utan endast de som genom utvecklingen i rättspraxis kommit eller kommer att i ersättningshänseende jämställas med sjukdom. De fall som omfattas av dagens bestämmelser, såsom symptom eller tillstånd som inte kan härledas till diagnosticerad sjuk- dom, vissa andra sjukdomsliknande tillstånd samt funktionshinder, om- fattas alltså även av den nya lydelsen. Nedsatt arbetsförmåga av medicinska skäl Förekomsten av sjukdom eller med sjukdom jämställt tillstånd är ett nödvändigt men inte tillräckligt villkor för rätt till ersättning från ohäl- SOU 1998:106 Kriterier för rätt till ersättning... 81 Därtill krävs som berörts ovan att sjukdomen sätter ned personens arbetsförmåga med minst en fjärdedel av hel arbetsförmåga. Nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom eller med sjukdom jäm- ställt tillstånd är i princip en övergripande förutsättning för att en per- son skall beviljas en förmån från ohälsoförsäkringen. Det gäller således den i SOU 1997:166 föreslagna ersättningen långtidssjukpenning. Även beträffande habiliteringspenning bör detta vara huvudregeln. På detta sätt upprätthålls den renodling av de offentliga tr ygghets- systemen som utredningen i SOU 1997:166 har hävdat betydelsen av. Motivet för renodlingen är bl.a. att kostnader som uppkommit på grund av ohälsa i största möjliga utsträckning skall hanteras inom ohälsoför- säkringen samt att kostnaden för arbetslösheten skall hanteras inom ar- betsmarknadspolitiken. Härigenom ges större förutsättningar för effek- tiv resursanvändning och politiska prioriteringar mellan olika tr ygg- hetssystem som renodlingen medför att personer kan hänvisas till den myndighet som har bäst förutsättningar att hantera deras situation. Renodlingen är även viktig för att upprätthålla allmänhetens tilltro till försäkringssystemen. Det är angeläget ur bl.a. legitimitets- synpukt att motverka att ersättning från ohälsoförsäkringen betalas ut på grund av arbetslöshet eller sociala och generella livsproblem. Försäkringen syftar inte till att ge ersättning för sjukdom, kropps- skada eller liknande tillstånd i sig. Avgörande är hur försörjningsför- mågan påverkas. Försäkringen skall ge kompensation för sådana för- sörjningsekonomiska konsekvenser som har sin grund i sjukdom eller skada. Dessa konsekvenser varierar från fall till fall beroende på en mängd skiftande omständigheter, och de kan dessutom i större eller mindre utsträckning påverkas genom olika åtgärder för att höja arbets- förmågan eller för att göra det möjligt för en person att helt eller delvis utnyttja den återstående arbetsförmågan, exempelvis genom rehabilite- ring. Försäkringen skall inte betala ut ersättning till personer som, trots sjukdom, bedöms ha möjlighet att genom förvärvsarbete försörja sig själva. Enligt 3 kap 7 § och 7 kap 3 § lagen om allmän försäkring (AFL) skall en bedömning av en persons arbetsförmåga göras stegvis. I första hand skall arbetsförmågan relateras till det tidigare arbetet (steg 1 och steg 2) och därefter till ett annat arbete hos den nuvarande arbetsgiva- ren (steg 3 och steg 4). Slutligen skall arbetsförmågan prövas mot ar- betsmarknaden i övrigt (steg 5 och steg 6). skall vid bedömningen av i vad mån personens arbetsförmåga är nedsatt beakta hans eller hennes förmåga att med respektive utan insatser för medicinsk, social eller arbetslivsinriktad rehabilitering försörja sig själv genom sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller genom annat lämpligt arbete 82 Kriterier för rätt till ersättning ... som är tillgängligt för honom eller henne. Om sjukdomen medför att personen enbart kan klara ett specifikt arbete som endast förekommer i mycket begränsad utsträckning kan det inte vara rimligt att bedöma ar- betsförmåga i förhållande till detta arbete med mindre än att han eller hon faktiskt erbjuds detta arbete (prop. 1996/97:28 s. 18 och 27). Den beskrivna metoden för bedömning av arbetsförmåga bör kunna tillämpas i fråga om såväl långtidssjukpenning som habiliteringspen- ning. I förslaget till kriterier för sjukpenning, långtidssjukpenning och förtidspension i SOU 1997:166 har dessa anvisningar för bedömning av arbetsförmågan arbetats in i lagtexten. Motsvarande bör göras även i fråga om kriterierna för habiliteringspenning. Det är generellt sett svårt att bedöma arbetsförmågan hos en enskild individ. Visserligen kan det i enstaka fall redan i tidig ålder konstateras att sannolikheten är näst intill obefintlig att en sjuk eller funktionshind- rad personen någonsin kommer att kunna försörja sig själv genom ar- bete. Detta är dock på intet sätt den normala situationen vid försäk- ringskassans prövning av en persons arbetsförmåga. Även i många av de fall där utgångsläget ter sig mycket svårt kan personer med sjukdomar och funktionshinder av olika slag uppnå en möjlighet att helt eller delvis försörja sig själv. Studier, omgivningens stöd, den egna viljan och initiativkraften samt arbetsmarknadens ut- veckling är några av de faktorer som har betydelse i det här samman- hanget. är detta faktorer som i regel har en mer långsiktig än kortsiktig inverkan och den eventuella arbetsförmåga som kan upp- komma kan vara mycket svår att överblicka. Att bedöma arbetsförmågan hos yngre personer Överlag finns det bättre förutsättningar att göra en bedömning av ar- betsförmågan hos en viss individ ju mer arbetslivserfarenhet och ju högre utbildningsnivå han eller hon har. För vuxna personer med ohälsa, som antingen är eller har varit etablerade på arbetsmarknaden eller som har fullgjort sin yrkesutbildning, finns det därför vanligtvis större möjligheter att bedöma förmågan till försörjning genom arbete. Förmågan kan i sådana fall relateras till ett tidigare arbete eller till ett arbete hos en nuvarande arbetsgivare. Också i sådana fall kan det dock vara svårt att bestämt ta ställning till huruvida det finns någon arbets- förmåga och i så fall i vilken grad. Att bedöma arbetsförmågan hos en person som aldrig har prövat sina förutsättningar på arbetsmarknaden är således svårt i sig. Om per- sonen dessutom inte har avslutat sin grundutbildning är det av naturliga skäl ännu svårare. En gymnasieutbildning har blivit näst intill nödvän- Kriterier för rätt till ersättning... dig för att en ung person över huvud taget skall få ett arbete, och detta i princip oberoende av hälsotillstånd. Förslaget om en höjning av den nedre åldersgränsen för rätt till långvarig ersättning från nuvarande 16 till cirka ger därför i de fall prövningen skjuts upp till en tidpunkt efter det att studierna har avslutats väsentligt ökade möjlighe- ter att göra en riktig bedömning. Man kan emellertid inte bortse ifrån att det även med den föreslagna höjningen av åldersgränsen kommer att kvarstår vissa svårigheter att göra en riktig bedömning eftersom många funktionshindrade som är eller kan bli aktuella för ett försörjningsstöd studerar på gymnasial nivå upp till 20 -, och i vissa fall ännu längre. I många fall kommer yngre personer som blir aktuella för prövning av rätt till ersättning även att sakna yrkesutbildning och en- dast ha en teoretisk grundläggande utbildning på högst gymnasienivå som skolunderbyggnad. Det förhållandet att uppgiften att bedöma arbetsförmågan hos en person som saknar arbetslivserfarenhet är svår innebär dock inte att kravet på beslutsunderlaget skall sättas lägre eller att prövningen i något annat avseende skall skilja sig jämfört med den som görs gene- rellt. Det krävs alltid ett fullgott beslutsunderlag som bl.a. omfattar medicinska bedömningar samt uppgifter om sociala förhållanden etc. En fördel när det gäller att bedöma arbetsförmågan hos yngre svårt funktionshindrade personer är att de redan från unga år kan ha varit föremål för utredning och även ha fått stöd och insatser från andra or- ganisationer och myndigheter som kan ha betydelse för en bedömning av deras arbetsförmåga. Det kan exempelvis gälla hälso- och sjuk- vårdens habiliteringsverksamhet. Det kan också gälla insatser från kommunen med stöd av Socialtjänslagen (SoL) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Även uppgifter från skolan kan ha betydelse för en bedömning av om personen har arbetsförmåga. Detta gäller kanske främst ungdomar som har en yrkesinriktad utbild- ning. Vissa skolformer, exempelvis särskolan, har en nära kontakt med arbetslivet. En stor del av de funktionshindrade ungdomarna som kommer att bli aktuella för prövning av rätt till ersättning kommer också att ha medverkat i åtgärder inom verksamhet Unga handikappade. Denna verksamhet omfattar personer i åldrarna som har eller kan komma att få sjukbidrag eller förtidspension. Unga handikappverksamheten har också en utvecklad samverkan med skolan. I syfte att förbättra de funktionshindrade ungdomarnas möjligheter till arbete eller yrkesutbildning direkt efter avslutad skolgång och däri- genom förhindra en förtidspensionering genomförs vägledningsinsatser redan i årskurs åtta i . Även de särskilda skolformerna, bl.a. särskolan, har en väl utbyggd samverkan med arbetsmarknaden 84 Kriterier för rätt till ersättning ... som ger eleverna möjlighet att komma i kontakt med arbetslivet och pröva sin arbetsförmåga. Även om en svårt funktionshindrad person kanske helt saknar ar- betslivserfarenhet kan det således redan finnas betydelsefulla underlag hos andra organisationer och myndigheter som bör få ta del av när de skall bedöma arbetsförmågan. Det kommer naturligtvis också att bli aktuellt att pröva arbetsför- mågan hos yngre personer som inte har haft någon kontakt alls, eller endast har haft en måttlig sådan, med hälso- och sjukvården, kommu- nen, arbetsförmedling, etc. och som även saknar arbetslivserfarenhet. I dessa fall krävs det att gör en helt ny utredning för att kunna bedöma arbetsförmågan. Det är i sådana fall viktigt att den kompetens som finns inom bl.a. arbetsförmedlingen och arbetsmarknadsinstituten utnyttjas. Arbetsmarknadsinstituten be- driver yrkesinriktad rehabilitering i form av utredning, vägledning och förberedande verksamhet i syfte att pröva och förbättra yrkesobestämda och arbetshandikappades personers förutsättningar för arbete. Denna verksamhet utgör ett viktigt instrument för försäkrings- kassans arbete med att dels bedöma arbetsförmågan, dels för att avgöra vilka rehabiliteringsinsatser som skall vidtas. Även fortsättningsvis bör de erfarenheter som framkommit genom denna verksamhet användas för att utreda arbetsförmågan hos yngre personer som saknar arbets- livserfarenhet. Sannolikt kommer en mycket stor andel av de personer som kan komma ifråga för prövning av rätt till habiliteringspenning att ha ett så stort funktionshinder att de i regel kan anses sakna arbetsförmåga i normalt förekommande arbeten. I den mån arbetsförmåga förekommer är det alltså i sådana fall fråga om förmåga att klara av ett visst speci- fikt arbete som inte är normalt förekommande. Ofta kommer det att krävas att arbetsuppgifterna är särskilt anpassade eller att det finns till- gång till särskilda arbetshjälpmedel. Det gäller också särskilt anord- nade anställningar (s.k. skyddade anställningar) eller anställningar med lönebidrag. I sådana fall kan personerna emellertid inte anses ha arbets- förmåga med mindre än att de också blir erbjudna det arbetet. För att långtidssjukpenning skall beviljas efter ansökan från den en- skilde krävs enligt förslaget i SOU 1997:166 att nedsättningen av ar- betsförmågan för beslutet kan bedömas bli bestående för åtminstone . Motsvarande krav på varaktighet för nedsättningen av arbetsförmågan bör gälla för även habiliteringspenning. Kriterier för rätt till ersättning... Förslaget om en 30-årsgräns för rätt till förtidspension grundas bl.a. på uppfattningen att det i ohälsoförsäkringen inte skall finnas någon möjlighet att bevilja en ung person en varaktig ersättning. Detta hindrar förstås inte att det också kommer att finnas en grupp yngre personer vilkas nedsättning av arbetsförmågan är så pass definitiv att den skulle ha bedömts som varaktig, om en sådan be- dömning skulle gjorts . Många individer i den gruppen kommer förmodligen också att ha habiliteringspenning . Det är i själva verket troligt att de allra flesta som kommer att ha habiliteringspenning kommer att ha en nedsättning av arbetsförmågan som kan bedömas föreligga under åtminstone ett flertal år framöver. Som har framgått ovan är det emellertid särskilt i fråga om yngre personer i regel mycket svårt att göra någon mer långsiktig säker be- dömning av arbetsförmågan. Ett krav på varaktighet för nedsättningen av arbetsförmågan vid beviljande av habiliteringspenning som sträcker längre än skulle därmed kraftigt öka risken för fel- aktiga bedömningar. En höjning av kravet på varaktighet skulle sam- tidigt innebära att systemet genom besluten om att bevilja ersättning ger signaler till individen om att han eller hon inte kan förväntas uppnå någon arbetsförmåga inom de närmaste två, tre åren eller det högre an- tal år man skulle kunna välja. Något sådant måste om möjligt undvikas. För rätt till habiliteringspenning föreslås därför att nedsättningen av ar- betsförmågan för beslutet kan bedömas bli bestående för åtminstone framöver. Detta innebär samma krav i fråga om var- aktigheten i arbetsförmågans nedsättning som gäller för långtidssjuk- penning i det fall ansökan görs. Enligt förslaget kommer således långtidssjukpenning eller habilite- ringspenning att beviljas de yngre personer vilkas nedsättning av ar- betsförmågan är så pass definitiv att den skulle ha bedömts som varak- tig, om en sådan bedömning skulle gjorts . I sådana fall skall dock endast ta ställning till huruvida arbets- förmågan kan bedömas vara bestående åtminstone framöver. Det formella kravet för rätt till hel ersättning Regeringen har i proposition. 1997/98:111 Reformerad förtidspension m.m. föreslagit att kravet för rätt till helt sjukbidrag eller hel förtids- pension inte bör ställas så högt att det krävs att arbetsförmågan är full- ständigt nedsatt. I propositionen föreslås därför att det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning ändras från helt nedsatt till helt eller i det närmaste helt nedsatt. Ändringen föreslås träda ikraft . Regeringens förslag har antagits av (se rskr 86 Kriterier för rätt till ersättning ... 1997/98:237). Förslaget ligger även i linje med utredningens förslag i SOU 1997:166. Där föreslogs att i princip motsvarande nivå för kravet på nedsättningen av arbetsförmågan skall tillämpas generellt i ohälso- försäkringen, dvs. också inom långtidssjukpenningen. De skäl som låg till grund för ställningstagandet beträffande det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning för rätt till hel förtids- pension och hel långtidssjukpenning är tillämpliga även i fråga om ha- biliteringspenning. För rätt till långtidssjukpenning eller habilite- ringspenning skall det således krävas att arbetsförmågan är helt eller i det närmaste helt nedsatt, dvs. med minst sju åttondelar av hel arbets- förmåga. Därmed kan en person som bedöms ha en viss, mycket liten, arbetsförmåga komma att beviljas habiliteringspenning eller hel lång- tidssjukpenning. I SOU 1997:166 lämnades förslag till en ny ersättningsform, långtids- sjukpenning. Det finns anledning att här kortfattat återge förslaget, så att hela försäkringsskyddet vid långvarig ohälsa finns presenterat i ett sammanhang. Förslaget kvarstår i huvudsak oförändrat, men på en punkt föreslås en justering. 7.3.2Vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga För rätt till långtidssjukpenning krävs att arbetsförmågan är nedsatt av medicinska skäl. När en sjukperiod har varat eller när en person har haft flera sjukperioder med sammanlagt 365 dagars sjuk- skrivning skall sjukpenningen automa- tiskt avlösas av långtidssjukpenning. Personer med lägre sjukpenning än garantinivån inom långtidssjukpenningen kan efter ansökan beviljas långtidssjukpenning i form av garantibelopp motsvarande garantinivån redan innan 365-dagarsgränsen har passerats. En förutsättning är då att hans eller hennes arbetsförmåga bedöms förbli nedsatt under åtmins- tone framöver och inte kan anses varaktigt nedsatt. Om arbetsförmågan är helt eller i det närmaste helt nedsatt skall hel långtidssjukpenning beviljas. Personer som bedöms ha en partiell ar- betsförmåga har rätt till ersättning med antingen en fjärdedels, halv eller tre fjärdedels förmån. Kriterier för rätt till ersättning... Ersättning skall enligt förslaget i kapitel 6 i detta betänkande kunna beviljas tidigast det år 19-årsdagen infaller. Den skall inte beviljas för någon utan rätten till ersättning kvarstår så länge arbetsförmågan är nedsatt. Enligt det förslag om långtidssjukpenning som lämnades i SOU 1997:166 skall denna förmån inte kunna beviljas efter ansökan i det fall nedsättningen av arbetsförmågan kan anses varaktig. Skälet för detta är att personer som till följd av varaktigt nedsatt arbetsförmåga är berättigade till förtidspension i princip inte bör kunna uppbära lång- tidssjukpenning. Eftersom förtidspension enligt förslag i detta betän- kande inte skall kunna beviljas krävs en regeländring så att personer som är kan beviljas långtidssjukpenning trots att nedsättningen av arbetsförmågan kan anses varaktig. För äldre personer bör dock den tidigare föreslagna regeln alltjämt gälla. I kapitel 9 beskrivs bestämmelserna som reglerar aktivitet under tid med långtidssjukpenning. Utredningens förslag: För rätt till habiliteringspenning krävs att den försäkrades arbetsförmåga bedöms vara till följd av sjukdom eller därmed jämställda tillstånd helt eller i det närmaste helt ned- satt. Vidare krävs att nedsättningen av arbetsförmågan kan bedömas bli bestående under åtminstone framöver. Dessutom skall det i sådant fall för rätt till habiliteringspenning krävas att den försäkrade har ett stort och varaktigt funktionshinder som förorsakar betydande svårigheter i livsföringen. Personer som till följd av föreliggande funktionshinder har en förlängd skolgång skall oberoende av arbetsförmåga ha rätt till ha- biliteringspenning på garantinivå under den avslutande del av den grundläggande utbildningen som motsvarar förlängningen. Med grundläggande utbildning avses grundskola, treårig gymnasial ut- bildning och annan likvärdig utbildning. Vid bedömningen av om skolgången är förlängd är utgångspunkten att det normala är att är nioårig och gymnasial utbildning treårig. Även det förhållandet att ett funktionshinder har föranlett att skolstarten har senarelagts skall kunna föranleda att en skolgång anses förlängd i de fall det lett till att skolgången avslutas senare än normalt, dvs. efter det år personen fyller . Vid prövning av rätt till ersättning vid förlängd studiegång skall det inte göras någon prövning av personens arbetsförmåga. 88 Kriterier för rätt till ersättning ... fall krävs inte heller att funktionshindret skall vara stort eller var- aktigt eller att det förorsakar betydande svårigheter i livsföringen. I princip skall prövningen av rätt till ersättning på grund av ned- satt arbetsförmåga göras först då den grundläggande utbildningen har avslutats. Rätten till habiliteringspenning skall upphöra senast månaden som föregår den månad som den försäkrade fyller . 7.4.1Rätt till ersättning på två olika grunder I avsnitt 7.2 har de gemensamma villkoren som gäller för långtidssjuk- penning och habiliteringspenning beskrivits. En person som är och som till följd av sjukdom eller därmed jämställda tillstånd har drabbats av en långvarigt nedsatt arbetsförmåga skall kunna beviljas sådan ersättning. Nedan anges de tillkommande kriterier som medför att habiliteringspenningen skiljer sig från långtidssjukpenningen. Som har framgått ovan kan habiliteringspenning komma att utges på två olika grunder. I det ena fallet gäller, utöver de ovan nämnda förut- sättningarna som är gemensamma med långtidssjukpenningen, ett krav på att den försäkrade skall ha ett ett stort och varaktigt funktionshinder som förorsakar betydande svårigheter i livsföringen. I det andra fallet gäller som villkor att en försäkrad till följd av funktionshinder har en förlängd skolgång. Habiliteringspenning beviljas i det senare fallet på garantinivå för den avslutande del av den grundläggande utbildningen som motsvarar förlängningen. Med grundläggande utbildning avses nioårig grundskola, treårig gymnasial utbildning och annan likvärdig utbildning. En nedre åldersgräns för rätt till ersättning från ohälsoförsäkringen vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga som sätts det år 19-årsdagen infaller är naturlig främst för personer som har kunnat stu- dera i normal takt. Det är som en gymnasieutbild- ning i regel avslutas vid normal studietakt och således långsiktig för- sörjning genom förvärvsarbete i praktiken kan komma ifråga för ung- domar i allmänhet. Vid utformningen av reglerna är det nödvändigt att ta hänsyn till att vissa funktionshindrade personer har förlängd studiegång till följd av sitt funktionshinder. För det första bör försäkringen så långt möjligt undvika att ta ställ- ning till en ungdoms arbetsförmåga innan denne har avslutat sin grundläggande utbildning eller det står klart att han eller hon inte avser att eller inte klarar av att ta sig igenom en sådan utbildning. Kriterier för rätt till ersättning...