sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — De samhällsmedicinska enheterna har i detta sammanhang ett ansvar för att öka lyhördheten för de förtroendevaldas behov genom att bl.a. ta steget från att formulera grundläggande mål och att utarbet a epidemiologiska analyser till ge mer åtgärdsinriktade förslag och at t föreslå insatser vars resultat kan avläsas i ett kortare perspektiv. De förtroendevalda har å sin sida en skyldighet att medverka till ett bättre fungerande samspel mellan samhällsmedicin, den politiska nivån och den patientinriktade hälso- och sjukvården. Detta bör ske genom tydliga signaler om de olika aktörernas ansvar och genom att folkhälsoarbetet tilldelas erforderliga resurser. Också den patientinriktade hälso- oc h sjukvården har ett ansvar för att mer aktivt delta i arbetet, genom at t dels bättre utnyttja de möjligheter till förebyggande arbete som finn s inom det egna området, dels förmedla kunskap och epidemiologisk t underlag, dels fungera som konsult och bidra till utbildning. För att den patientinriktade hälso- och sjukvården skall kunna fullgöra dess a uppgifter krävs att den ges utrymme för deltagande i folkhälsoarbetet. Kommittén finner att det är en utmaning att få till stånd ett stärkt samarbete och en ökad förståelse mellan dessa tre aktörer. HSU anser att det inte är realistiskt att inom alla landstings sam- hällsmedicinska funktioner bygga upp komplett kompetens för de upp- gifter som formulerats ovan med tanke på att tillgången på persone r med adekvat kompetens är för liten för räcka till överallt. Därför bör frågan väckas hur de samlade resurserna för det samhällsmedicinsk a arbetet kan utnyttjas på ett bättre sätt. Här finns det flera tänkbara vägar att beträda. En möjlig väg innebär att landstingen går samman i syfte att skapa regionala centrumbildningar eller kompetenscentra. Dessa centra skulle kunna fungera som resurser för såväl d et regionala som det kommunala arbetet genom att det där skulle kunna samlas den kompetens som behövs i arbetet. Sådana centra skulle också kunna bereda vägen för en starkare forskningsanknytning för den samhällsmedicinska verksam - heten genom att de skulle kunna lokaliseras i anslutning till uni- versitets- och högskoleorganisationen. En samordning mellan samhälls- medicin och forskning skulle också kunna leda till att forskningen får en bättre knytning till praktiska frågeställningar som inflödet från forskningen till den praktiska verksamheten skulle kunna under- lättas. En annan tänkbar väg innebär att man bygger vidare s struktur där samverkan – både av mer formaliserat och av informellt slag - mellan landstingens samhällsmedicinska funktioner har en lång tradition. HSU är medveten om att det här handlar om att göra en avvägning mellan olika hänsyn och att finna en balans mellan behovet av stöd till det praktiska folkhälsoarbetet samt närhet till de förtroendevalda och till medborgarna å ena sidan och behovet av forskningsanknytning och en kritisk massa av kompetens å den andra. Kommittén har efter en samlad bedömning valt att betona behovet av att bygga upp kompetensen på den kommunala nivån och att sti - mulera och stödja det lokala folkhälsoarbetet. Därför bör man sök a kombinera element från båda dessa modeller i syfte att stärka de n lokala förankringen av arbetet som den tillgängliga kompe- utnyttjas bättre och forskningsanknytningen stärks. HSU vil l därför inte förorda någon genomgripande förändring av dagens struk- tur. Enligt kommitténs uppfattning bör landstingen i stället pröva olika vägar för at t uppnå dessa målsättningar. Detta kan ske genom t.ex. ett mera omfattande nätverksskapande, informella uppdelningar av upp- gifter mellan landsting eller köp av kompetenser samt deltagande i internationellt samarbete. Flera exempel på ett sådant arbetssätt finns, som framgått, . Forskningsanknytningen kan stärkas genom sam- arbetsavtal med universitetsinstitutioner, köp av forskningshandledning och genom att anställda vid de samhällsmedicinska funktionerna bereds möjlighet att vistas i universitetsmiljö. En utbyggd och decentraliserad högskoleverksamhet bör även ge nya möjligheter til l forskningsanknytning för det kommunala folkhälsoarbetet. Inom de samhällsmedicinska funktionerna i alla landsting behöver emellertid viss baskompetens finnas. Det handlar om epidemiologisk, biostatistisk och socialmedicinsk kompetens samt ekonomisk kompe- tens och utvärderingskompetens. Inte minst utvärderingskompetensen torde vara central för att stärka det regionala och lokala folkhälso - arbetet. Dessutom bör man finna vägar för att samordna landstingens och statens resurser vid universitets- och regionsjukhusen. Vid dessa institutioner skulle en koncentration av smalare kompetenser kunna ske (t.ex. miljömedicin, yrkesmedicin, toxikologi, ergonomi och pedago - gik). En sådan utveckling skulle också kunna innebära att universitets- och regionsjukhusens övriga resurser kunde tas tillvara i folkhälsoarbe- tet på ett bättre sätt än . I detta sammanhang vill kommittén peka på landets onkologiska centra som ett exempel på samutnyttjande av resurser. Sådana centra finns i alla sjukvårdsregioner och har bl.a. till uppgift att koordinera insatser, utbilda och fungera som konsult i hela regionen för att på så sätt stärka den tillgängliga kompetensen. För verksamheten ha r givit ut riktlinjer i form av allmänna råd. Vi vill emellertid framålla att även om vi förordar att man prövar olika vägar att stärka de samhällsmedicinska funktionerna, så menar vi att det är angeläget att staten följer upp utvecklingen och bidrar till att sprida erfarenheter om framgångsrika sätt att organisera verksamheten. Likaså är det viktigt att modellerna utvecklas under sådana förhållan- den att de går att utvärdera på ett systematiskt sätt. På den lokala nivån är det mycket viktigt att det sker en målmedve- ten och stegvis kompetensuppbyggnad så att folkhälsoarbetet i kommu- nerna kan få tillgång till folkhälsovetenskaplig kompetens. Kommittén menar att detta är en förutsättning för att kommunerna skall kunna ta sitt ansvar och utgöra en fungerande arena för folkhälsoarbetet. At t stärka kompetensen är också en förutsättning för att skillnader i kultur och synsätt mellan landsting/hälso- och sjukvård och kommuner skall kunna överbryggas. Likaså innebär en förstärkning att kommunern a kan fungera som bättre beställare och användare av folkhälsoveten - skapligt kunskapsunderlag. Som framgått tidigare i detta kapitel har också kommunerna fåt t ansvar för folkhälsovetenskaplig forskni ng, innefattande medverkan till finansiering, planering och genomförande av projekt. Som nämnts ä r kommunerna emellertid för små för att själva kunn a initiera forskningsprojekt. På flertalet håll saknas också forsknings - tradition. Kommittén anser därför att kommunerna tillsammans me d landstingen måste finna vägar för att kanalisera kommunernas engage- mang i den folkhälsovetenskapliga forskningen. Här bör en samordning kunna komma till stånd med det arbete som bedrivs av landstingens samhällsmedicinska funktioner. Landsting och kommuner bör ocks å sträva till att skapa incitament för att forskningsresultat sprids oc h kommer till användning i det praktiska folkhälsoarbetet. Samverka n mellan de samhällsmedicinska funktionerna och den kommunala hälso- och sjukvården bör också utvecklas i syfte att bidra till kunskapsupp- byggnaden i denna del av vården samt för att förmedla bl.a. metodstöd. Kommittén vill också kort beröra frågan om svårigheterna at t överbrygga språk- och kulturklyftor mellan medicinska och sociala samt mellan kvantitativa och kvalitativa perspektiv. I detta samman- hang anser kommittén att medicinska för eträdare kanske har ett särskilt ansvar för att dialogen med företrädare för andra sektorer kan präglas av lyhördhet och ömsesidig respekt. Enligt direktiven skall HSU utreda behovet av att precisera landstingens och kommunernas ansvar för folkhälsoarbetet i hälso- och sjukvårdslagen. I detta kapitel aktualiseras kommunernas och lands- tingens anvar i kunskapsuppbyggnaden och kunskapsförmedlingen. Som framgått i inledningen till detta kapitel har sjukvårdshuvud - männen enligt HSL:s förarbeten en skyl dighet att fastställa hur faktorer i den yttre miljön – och därvid inte bara kemiska, biologiska oc h fysiska utan även sociala och psykologiska – samt levnadsvanor inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Vidare skall den information om risker i människornas livsmiljö som observeras i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet tillvaras, bearbetas och utnyttjas. De kunskaper som därvid framkommer bör både komma till användning i det egn a föreb yggande arbetet och utgöra underlag för förebyggande åtgärde r inom andra samhällssektorer. I förarbetena understryks visserligen landstingens roll, men hälso- och sjukvårdslagens 1§ omfattar all hälso- och sjukvård, således även den kommunala. Kommunerna har därför en skyldighet att inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar bidra till kunskapsuppbyggnaden. Kommittén finner mot denna bakgrund att dagens lagstiftning är till- räckligt klar när det gäller hälso- och sjukvårdens skyldighet att kart- lägga hälsorisker och att bygga upp och förmedla kunskap. 5Primärvårdens roll i folkhälsoarbetet Kommitténs förslag: Kommittén konstaterar att förhoppningarna på primärvårdens förebyggande arbete varit orealistiskt stora och at t primärvården haft svårt att leva upp till dessa förväntningar. Primärvår- dens roll i folkhälsoarbetet påverkas också av att den dels förutsätts ta över fler uppgifter från den sjukhusanslutna specialistsjukvården, dels inte längre ses som den mest centrala aktören i folkhälsoarbetet . Primärvårdens uppdrag i det förebyggande arbetet bör därför enlig t kommitténs mening preciseras. Ansvaret bör enligt kommitténs förslag först och främst innefatta en skyldighet att systematiskt utnyttja möjligheten att i patientkontak- terna genomföra förebyggande insatser. Häri finns en stor och delvi s outnyttjad potential i folkhälsoarbetet. Dessa förebyggande insatse r bör redovisas och följas upp på ett bättre sätt än . Gruppinriktade förebyggande insatser bör prövas från fall till fall och inrymmas inom ansvarsområdet i den mån arbetet kräver hälso- oc h sjukvårdens speciella kompetens. I det befolkningsinriktade arbetet skall primärvården delta genom att förmedla kunskaper, men inte ses som en huvudaktör i genomföran- det av olika aktiviteter. Sådana åtgärder kräver nämligen en annan kompetens än den primärvården besitter. Ett mycket viktigt åliggande för primärvården är att bygga upp bättre systematisera d öppenvårdsstat istik. Sådan statistik blir allt viktigare för att man skall kunna finna orsaker till ohälsa. Primärvårdens roll i detta avseende blir också viktigare i takt med att allt fler patienter bara kommer till primärvården. HSU:s direktiv tar inte specifikt upp frågan om primärvårdens roll i folkhälsoarbetet, utan talar i mer allmänna ordalag om behovet av att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun i folkhälsoarbetet. Att diskutera primärvårdens roll ter si g dock naturligt, eftersom primärvården dels förutsatts axla en stor de l av landstingens folkhälsoarbete, dels har en bred kontaktyta gentemot andra samhällsorgan och aktörer, vilket leder till oklar- heter om rollfördelningen. Innebörden i begreppet primärvård har förändrats . Från att tidigare ha betecknat en organisationsform inom den öppna vården , nämligen den i offentlig regi bedrivna öppenvården vid vårdcentraler, avses med begreppet den del av den öppna vården som arbeta r utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper . Primärvården skall ansvara för befolkningens behov av sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvård som vårdniv å omfattar därmed även hälso- och sjukvård, företagshälso- vård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatprakti- serande sjukgymnaster. I den diskussion om primärvårdens före - byggande arbete som följer förstås dock med primärvård främst de n verksamhet som bedrivs vid vårdcentraler och motsvarande enheter av specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor 1. Primärvården har sina rötter i det gamla provinsialläkarsystemet som gav läkarna ansvar för såväl sjukvårdande som förebyggande insatser inom ett givet geografiskt område. Läkaren hade också en framskjuten 1Kommittén är medveten om att valet att använda ett annat primärvårdsbegrepp än dagens kan ge upphov till en viss oklarhet. förhåller det sig så att en stor del av diskussionen om primärvårdens roll i det förebyggande arbetet rör verk - samheten vid vårdcentraler/motsvarande. Kommittén menar därför att det trots allt är motiverat att i detta sammanhang stanna vid den tidigare definitionen av "primärvård". ställning i lokalsamhället genom sitt deltagande i kommunens social- nämnd, hälsovårdsnämnd, och nykterhetsnämnd . Provinsialläkaren hade också funktionen som hälsovårdsexpert oc h utförde uppgifter som vilar på milj ö- och hälsoskyddsinspektörer- na. Dessa tankar om preventionsuppdraget, den utåtriktade verksam- heten och områdesansvaret har förts över som ett slags ideologiskt arv från provinsialläkarsystemet till den primärvårdsorganisation so m började byggas upp . Under primärvårdens uppbyggnads- och expansionsfas på 1970 - och 80-talen kom därför dess roll i det fö rebyggande arbetet att betonas i olika policydokument och utredningar. I princip- program HS -80 sades sålunda att primärvårdens ansvar bl.a. omfattade all individinriktad medicinsk förebyggande verksamhet, allmänn a hälsovårdsinsatser och underlag för planering av närmiljön. Med detta uttalande gavs verksamheten en klart hälsopolitisk inriktning. Detta synsätt fick genomslag i den nya hälso- och sjukvårdslage n (1982:763) som gav landstingen ett vidgat ansvar för befolkningen s hälsa. Landstingen ålades där att, vid sidan av de sjukvårdand e insatserna, förebygga ohälsa hos befolkningen genom insatser riktade mot såväl människorna som miljön. I lagens förarbeten pekas primär- vården ut som den organisation inom landstingen som borde ges första- handsansvaret för befolkningens hälsa inom ett geografiskt område . Detta har betecknats som en del av primärvårdens områdesansvar . Beteckningen har dock aldrig fått en preciserad innebörd, utan ha r använts på olika sätt av olika aktörer, delvis beroende på om man talat om primärvårdens sjukvårdande eller förebyggande arbete. Strävan att ge primärvården ansvar för det förebyggande arbete t kom sedan till än starkare uttryck i HS 90, som hade till uppgift att dra upp riktlinjerna för hälso- och sjukvårdens utveckling inför 1990-talet, och i den efterföljande propositionen 1984/85:181. I både utredningen och propositionen föruts attes primärvården spela en viktig roll för att förbättra befolkningens hälsa och motverk a skillnader i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper. I sitt före- byggande arbete skulle den därför ha både ett befolkningsperspekti v och ett individperspektiv, vilka innefattade sammanställningar av lokala epidemiologiska data, medverkan i samhällsplaneringen, upp- sökande verksamhet riktad framförallt till svaga grupper, traditionella hälsokontroller, mödra- och barnhälsovård, hälsoupplysning etc. Där- igenom gavs primärvården en central roll i en offensiv hälsopolitik. anknöt i sitt s. k. Primärvårdsprogram till de tankegångar som fördes fram i HS 90. I programmets slutrappor t konstateras inledningsvis att primär- vården med sin närhet till människorna har kunskap om sociala villkor och förutsättningar i lokalsamhället. Befolkningens hälsoproblem kan sättas in i ett större sammanhang, vilket ger organisationen god a möjlig heter att arbeta förebyggande. Som uppgifter för landsting - en/primärvården nämns att: –kartlägga hälsoproblem och identifiera hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer, –fö rmedla kunskaper om hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper oc h hälsofrämjande faktorer, –initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt, –delta i samhällsplaneringen och –dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser inom det egna an - svarsområdet. har man från regering och riksdag, Socialstyrel- sen, och andra organisationer starkt betona t primärvårdens roll i det förebyggande arbetet. Också bland mång a anställda i primärvården har det funni ts ett stort engagemang i det före- byggande arbetet och ett intresse för att utveckla arbetsformer oc h metoder. Det har även funnits förhoppningar om att det förebyggande arbetet skulle komma att ges mer utrymme i takt med att primärvården byggdes ut i enlighet med de intentioner som uttalats. Ett nytt tonläge kan dock möjligen spåras . I proposition 1994/95:195 (Primärvård och privata vårdgivare m.m. ) konstateras att det ofta funnits stora förväntningar på primärvården när det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande insatser, trots att det saknats resurser, utbildning och kompetens för att upp- fylla dessa förväntningar. Bl.a. mot denna bakgrund finns det, enlig t propositionen, anledning att söka klargöra primärvårdens roll i de t förebyggande arbetet. Också har i en av de tidigare nämnda rapporterna (följ er upp och utvärderar, 1994:6) konstaterat att primärvården inte haft den framträdande roll i det be - folknings- och samhällsinriktade arbete som förutsatts. Ett skäl till att idéerna på det förebyggande området haft svårt att realiseras ligger sannolikt i att det funnits en dubbelhet i primärvårdsfilosofin: å ena sidan har man betonat primärvårdens till- gänglighet och kontinuitet (god läkarservice präglad av helhetssyn på den enskilde individen), å andra sidan har man understrukit områdes- ansvaret och primärvårdens funktion som ett medicinskt och socialt verktyg i utvecklingen av ett hälsovänligt lokalsamhälle. Den senar e tanken har rötter i provinsialläkartraditionen och har fått ett stark t uttryck i WHO:s . Den tidigare aspekten har lyfts fram under olika skeden och husläkarreformen var det senaste försöket att öka tillgängligheten och kontinuiteten. Dessa aspekter är i och för sig inte oförenliga, men till följd av att primärvården inte byggdes ut i den takt som förutsatts gavs man aldrig inom organisationen de tekniska och kunskapsmässiga verktygen fö r att axla områdesansvaret när det gäller det förebyggande arbetet. Resurstilldelningen, tillgången på utbildad personal och betoningen av primärvårdens roll inom det förebyggande arbetet har varierat över landet. Avslutningsvis bör därför tillfogas att denna allmänna karaktä- ristik av primärvårdens förmåga att leva upp till förväntningarna p å dess förebyggande arbete självfallet bör nyanseras genom ett konstate- rande att det finns områden där primärvården varit mycket aktiv i folk- hälsoarbetet. Innehållet i primärvårdens förebyggande arbete har inom ramen för sin primärvårdsuppföljning genom- fört en intervju- och enkätundersökning riktad till ett urval av landets distriktsläkare och distriktssköterskor (arbete i primär- vården 1996:5). Syftet med undersökningen var att kartlägga bredden och innehållet i det preventiva arbetet i primärvården och attityderna till detta bland distriktsläkare och distriktssköterskor. Resultaten visar att man inom primärvården i främsta rummet ä r engagerad i individinriktat förebyggande arbete; detta gäller båd e distriktsläkare och distriktssköterskor. För läkarnas del handlar det i främsta rummet om insatser mot riskfaktorer inom det biomedicinska sjukdomspanoramat, speciellt de s.k. folksjukdomarna, medan sjuk- sköterskornas verksamhet mer inriktar sig på barn och äldre och mot psykosocial problematik. Gruppinriktat arbete förekommer vid minst två vårdcentraler av tre; den vanligaste verksamheten är föräldragrupper organiserade a v mödravården. Befolkningsinriktat arbete förekommer däremot enlig t enkäten endast i relativt begränsad omfattning. Möjligen speglar detta en trend att bedriva det befolkningsinriktade arbetet vid sidan av primärvårdens kliniska arbete. För bl.a. detta ändamål har några landsting inrättat särskilda tjänster för folkhälsoarbete. När det gäller lokala hälsodata visade Socia lstyrelsens undersökning att man vid drygt hälften av vårdcentralerna hade tillgång till någo n form av data om hälsoläget i distriktet. Endast ett fåtal använde dessa data, i första hand vid planering eller i diskussioner om resursfrågor . Lokala hälsodata bedömdes i rapporten därför ha begränsad betydelse för inriktningen av det förebyggande arbetet i primärvården. Slutligen skall nämnas att distriktsläkarna och distriktssköterskorna ombads att ange hinder för det förebyggande arbetet. Båda kategorier uppgav som det största hindret den pressade arbetssituationen me d brist på tid. En relativt stor del av läkarna ansåg också att de saknade såväl tillfredsställande teoretiska kunskaper som praktiska färdigheter inom det förebyggande området. Övriga hinder var brister ino m ledningsfunktioner, ökade krav på do kumentation, dåligt stöd uppifrån, brist på tydliga mål och svårigheten att mot ivera samarbetspartner samt tvivel på att primärvården kan och bör syssla med befolkningsinriktad primärprevention. Men trots hindren och bristerna var det många som framhöll e n positiv bild av möjligheterna att, framförallt i den personliga kontakten med patienterna, påverka risker och hot mot hälsan. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har vari t mycket omdanande. Bl.a. till följd av saneringen av de offentliga finan- serna präglas den av stora besparingar och omstruktureringar inom sjukhussektorn, en kraftig omfördelning från sluten vård till öppn a vårdformer och hemsjukvård liksom av stora förändringar av ansvaret för vården och omsorgen av de äldre och inom psykiatrin. HSU 2000 gjorde i sitt tidigare delbetänkande Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) bedömningen att det kommer att ske e n fortsatt omstrukturering av vård- och omsorgssektorn . Patienter som sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträck- ning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boende- formerna i kommunerna. Primärvårds- och sjukhusansluten hem - sjukvård förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. De n sammantagna effekten av den utvecklingen är att kraven och förvänt- ningarna på primärvårdens medicinska insatser ökar. Detta gäller inte minst behovet av förstärkningar av läkarinsatserna i den a hälso- och sjukvården som landstingen har ett lagfäst ansvar för. Kom- mittén konstaterade också att vårdcentraler/husläkarmottagningar eller motsvarande i allmänhet inte ställts inför krav på besparingar – me n inte heller fått några resurstillskott. kan konstateras at t utvecklingen har visat att svårigheterna att uppnå planerade kostnadssänkningar för sjukhusvården har medfört at t sparkrav nu börjar riktas även mot primärvården. 5.3Kommitténs övervägande n och förslag Kommittén kan konstatera att förhoppningarna på primärvården s fö rebyggande arbete varit orealistiskt stora ända sedan primärvårde n började byggas upp . Primärvården har haft svårt att leva upp till dessa förväntningar. Det har funnits brister avseende resurser, kompetens och mandat för det före byggande arbetet; inom organisatio- nen finns det tvivel på nyttan med att arbeta förebyggande vid sidan av patientkontakterna; reformer och andra organisatoriska förändringa r anses ha försämrat förutsättningarna; otydliga ansvarsförhållande n mellan olika aktörer inom och utanför landstingen har lett till att de t förebyggande arbetet ibland kommit att betraktas som betungande och problematiskt. I vissa fall kan också viljan att satsa på förebyggand e arbete ha varit liten – resursbrist har då kunnat användas som et t argument för att inte prioritera denna verksamhet.