sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Den uppdelning på vårdavtal och samver- kansavtal som föreligger är inte ändamålsenlig. -Återväxten av enskilda vårdgivare måste tryggas. Långsiktiga vård- avtal och möjligheten att överlåta en etablering är i detta samman- hang av avgörande betydelse. har i likhet med övriga västeuropeiska länder ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem. De nationella systemen kännetecknas av att de är skattefinansierade eller utgörs av allmänna försäkringssystem som i praktiken kan jämställas med en skattefinansiering. Finansiering och produktion sker i former, där politiker på nationell och lokal eller regional nivå har det yttersta ansvaret för finansiering, tillhandahål- lande och drift av verksamheten. Därmed är frågor som kostnadskon- troll, styrning av vårdutbud och behovet av att samordna befintliga re- surser aktuella i samtliga dessa länder. Produktionen kan däremot ske i olika former. I flertalet länder produceras den öppna vården i privat regi, som begreppet "privat" får betraktas som mer eller mindre inadekvat eftersom dessa vårdgivare är inordnade i olika former av nationella system. I exempelvis används begreppet "selfemployed" och i används benämningen "Kontraktsartz". Nationella system utesluter emellertid inte i sig att parterna har ett stort inflytande över villkoren för verksamheterna. I samtliga länder finns det mer eller mindre reglerande ramlagar, som styr förutsättningarna för parternas arbete. Avtal mellan parterna på nationell och lokal eller regional nivå är inte en ovanlig metod för att reglera förhållandena mellan vårdgivare och det organ som ansvarar för att befolkningen er- bjuds ett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster. Dessa förhållanden gäller också i . Hälso- och sjukvården är starkt reglerad i olika former av lagstiftning. har det samlade tillsynsansvaret. Verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd av politiska beslut på såväl central som regional nivå. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 201 samlade planerings- och finansieringsansvaret. En övervägande politisk majoritet ifrågasätter inte dessa grundläggande förutsättningar för svensk hälso- och sjukvård. Regering och riksdag har uttalat att vårdavtal bör vara det normala tillvägagångssättet för att reglera förhållanden mellan sjukvårdshuvud- man och privat vårdgivare. Lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning till sju kgymnastik (LOS) är a lltså dispositiva till sin karaktär liksom att de av regeringen fastställda förordningarna om nationellt gällande taxor kan frångås i vårdavtal. Samverkansavtal kan betraktas som ett etableringstillstånd där lag och nationell taxa reglerar villkoren. Även samverkansavtalet kan tidsbegränsas, vilket innebär att det tidigare i princip livslånga etableringstillståndet inte längre existe- rar. Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdel- ning på vårdavtal och samverkansavtal som föreligger. Den har ska- pat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning av gällande regelsystem som () gjort bi- dragit till detta. Nämnden har kommit fram till helt olika uppfattningar angående kravet på upphandling beträffande samverkansavtal jämfört med vårdavtal. Samverkansavtal behöver enligt nämnden inte upp- handlas därför att lag och nationell taxa följs medan vårdavtal däremot (om det inte träffas med vårdgivare som redan är anslutna till den na- taxan) skall upphandlas. Grunden för nämndens ställningsta- gande är att ersättningsnivåerna kan konkurrensutsättas med vårdavtal. Delegationen har redan i sin delrapport ställt sig frågande till detta mo- tiv, dels därför att "tillträdet till marknaden" är den egentliga konkur- renssituationen, dels att man från sjukvårdshuvudmannens sida från början inte har anledning att binda upp sig för om man skall göra av- steg från en nationell reglering eller inte. Huruvida detta skall ske eller inte är något som förhandlas fram med den enskilde vårdgivaren. Fak- tum är att flertalet vårdavtal följer den nationella taxan, men att man för ersättning för enskilda diagnoser kan frångå denna. Likaså förekommer att man kommer överens om vissa tilläggsåtaganden som inte regleras av den nationella taxan. Det är heller inte ovanligt att mer kvalificerade åtgärder ersätts med högre belopp än vad den nationella taxan stipulerar. En annan konsekvens av nämndens beslut torde vara att om sjukvårdshuvudmannen först träffar ett samverkansavtal med vårdgivaren och därefter tar upp diskussioner om ett vårdavtal, så uppkommer ingen skyldighet att följa upphandlingsbestämmelserna. torde NOU:s slutsatser vara principiellt riktiga om att la- gen om offentlig upphandling skall tillämpas om vårdavtalen utformas på ett sådant sätt att den offentligrättsliga kopplingen saknas och avta- len träffas . Därmed skulle hälso- och sjukvårdstjänster i alla 202 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG former, utom den offentligt producerade, betraktas som vilken annan tjänst som helst. Delegationen ställer sig av flera skäl avvisande till den "marknadifiering" som en sådan utveckling skulle leda till när det gäller avtal med enskilda vårdgivare. har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som är reglerat genom lagar och förordningar. Någon "marknad" existerar egentligen inte eftersom det bara finns en köpare av hälso- och sjukvårdstjänster. Verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd av politiska beslut på såväl central som regional nivå. Delegationen ifrågasätter såväl det väsentliga som riktiga i att det finns en möjlighet att priskonkurrera med enskilda vårdgivare och träffa vårdavtal för att sedan återigen gå ut i en offentlig upphandling. I de kontakter som delegatio- nen haft med samtliga sjukvårdshuvudmän har det inte framkommit önskemål om ett sådant system. Flertalet har gjort den bedömningen att det behövs ett nationellt regelsystem som däremot inte behöver lagreg- leras. Istället har den allmänna uppfattningen varit att det bör överlåtas till de centrala parterna att utforma gemensamma riktlinjer inom vilka respektive sjukvårdshuvudman kan träffa vårdavtal. I dessa kan hänsyn tas till såväl sjukvårdshuvudmannens vårdbehov som den enskilde vårdgivarens inriktning, arbetssätt och uppgift i vårdkedjan. Delegatio- nen vill betona att det nu förda resonemanget b ygger på vårdavtal med enskilda vårdgivare som har personliga etableringar. När hela eller de- lar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs av kom- mersiella företag typ , Parterna Care, ISS, Medihem m.fl. ifråga- sätter delegationen inte att lagen om offentlig upphandling skall tilläm- pas. I de kontakter som delegationen haft med sjukvårdshuvudmännen betonas ofta att den uppfattning som riksdag och regering givit uttryck för om vårdavtal är riktig. Många menar att det är en förutsättning för att de samlade resurserna skall utnyttjas så effektivt som möjligt. Vi- dare framhålls att vårdavtal bidrar till att den privata vården på ett na- turligt sätt ingår i sjukvårdshuvudmännens totalplanering. Att det hit- tills varit förhållandevis trögt att få till stånd vårdavtal sägs delvis bero på den nationella taxans generösa utformning. Det finns, menar man, få incitament för båda parter att träffa vårdavtal då de av regeringen fast- ställda taxorna bildar "golv" för den ekonomiska ersättningen. Kritik riktas också mot läkarvårdstaxans konstruktion. Den anses stimulera läkare till att ta emot "enklare fall" som kan av primärvården, istället för att koncentrera sig på de fall som verkligen kräver specia- listernas särskilda kompetens. Även om sjukvårdshuvudmännen sam- fällt anser att beslutet att inordna de särskilda åtgärderna under det s.k. taket är principiellt riktigt kan det leda till att nuvarande förhållande förstärks. Det är en allmän uppfattning att för få kvalificerade åtgärder –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 203 är prissatta och att de är för lågt prissatta medan de enklare åtgärderna ger en för generös ersättning. Det beslut som nämnden fattat om of- fentlig upphandling nämns i sammanhanget också som ett hinder för att träffa vårdavtal. Även om det i flertalet landsting har gått trögt i utvecklingen mot fler vårdavtal har det i storstäderna, inte minst i , träffats ett inte oväsentligt antal nya vårdavtal. I flertalet fall, när det rör sig om avtal med enskilda vårdgivare, har det rört sig om vårdgivare som tidi- gare varit anslutna till den nationella taxan, varför frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. När delegationen gått igenom de vårdavtal som träffats har det kunnat konstateras att den nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid en tydlig utveckling mot att styra till mer kvalificerade åtgärder för att därmed avlasta sjuk- husens öppenvårdsmottagningar. Det förhållandet att de särskilda åt- gärderna har inkluderats under det så kallade taket har också visat sig vara ett incitament för att träffa vårdavtal för att möjliggöra en ut- veckling mot fler kvalificerade åtgärder. En sådan utveckling till- fredsställer såväl sjukvårdshuvudmännens som vårdgivarnas önskemål. Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till ut- tryck i vårdavtalen genom överenskommelser om patientflöden. I dessa etablerar de privata vårdgivarna en ny vårdnivå mellan sjukhusens specialistmottagningar och primärvården. Den otrygghet som de tidsbegränsade avtalen medför uppvägs av att vårdgivarna ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulle upphöra. Den positiva bild av utvecklingen som redovisas är således begränsad till de läkare och sjukgymnaster som är verksamma med en etablering fram till pensionsåldern att falla tillbaka på. När det gäller dessa grupper är delegationen inte oroad över att utvecklingen går mot fler vårdavtal och att färre därigenom blir verksamma enligt den na- taxan. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få en- skilda vårdgivare, utanför kretsen av vårdgivare som omfattas av LOL och LOS, vågar träffa vårdavtal utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Efter den mycket kraftiga minskningen av antalet vårdgi- vare /97, då den samlade effekten av den s.k. 65-års- regeln slog igenom, har minskningen fortsatt även om den varit av marginell omfattning bland läkarna. Bland sju kgymnas- terna har minskningen däremot fortsatt i samma omfattning som . Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skall kunna garante- ras. I annat fall går vi mot en utveckling där ett fåtal stora privata aktö- 204 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG rer med möjlighet att ta ekonomiska risker dominerar och där flertalet vårdgivare kommer att vara anställda i dessa större vårdbolag. Att dis- kutera strukturen på framtidens alternativa driftsformer är därför nöd- vändigt. Att vi går mot en utveckling där allt fler gruppmottagningar etableras är alldeles klart. Delegationen ser positivt på en sådan ut- veckling av såväl sårbarhets- som kvalitetsskäl. Men det är en väsentlig skillnad om ett antal specialiteter samlas "under ett tak" med personliga etableringar eller om ett storföretag köper upp en gruppmottagning där de som är verksamma i mottagningen övergår till att bli anställda. är en mellanform som kan beskrivas som ett produ- centkooperativ där samtliga vårdutövare är anställda i bolaget, äger aktierna och arbetar med stöd av traditionella etableringar eller vård- avtal. Delegationen välkomnar att nya, seriösa och långsiktiga aktörer kommer in och verkar inom hälso- och sjukvården. Däremot vill dele- gationen värna om en utveckling där det också ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. En annan utveckling skulle i ett internationellt perspektiv vara unik. Andra problem som delegationen kunnat notera i ett vårdgivarper- spektiv är att den enskilde vårdgivaren har en svag ställning gentemot sjukvårdshuvudmannen. Avtal måste bygga på öm sesidig respekt och ömsesidigt förtroende och villkoren får inte dikteras ensidigt. Den en- skilde saknar i praktiken möjlighet att få sin sak prövad och kan därför vid ett negativt besked lätt känna sig vara utsatt för godtycke. Dessa aspekter kommer delegationen att beakta när det gäller utformningen av de förslag som presenteras. Regeringsrättens dom (mål nr 219-1997) vilken berörs något utförligare längre fram i avsnitt 10.6 i anslutning till att förslaget om ett råd för vårdavtalsfrågor behandlas, kan eventuellt komma att innebära en förändring när det gäller den enskildes rätt att få sin sak prövad. Frågan om möjligheten att överlåta sin etablering är ett annat prob- lem som måste få sin lösning. Att garantera återväxten av privata vård- givare är det viktigaste målet i sammanhanget. Men det är också en fråga om rättssäkerhet. Att av olika skäl tvingas avveckla sin verksam- het i vilken betydande investeringar kan ha gjorts utan möjlighet till ekonomisk kompensation rimmar illa med svenskt rättsmedvetande. Delegationen anser därför att rätten att kunna överlåta en etablering skall utgöra grunden för att bibehålla antalet privata vårdgivare. Dele- gationen vill erinra om att den rätten fanns , dvs. innan rätten till fri etablering infördes. När den fria etableringen avskaffades 1995 var frågan inte föremål för överväganden i den aktuella propositionen. Rätten att överlåta sin etablering är också det normala sett i ett interna- tionellt perspektiv. För gruppmottagningar har sjukvårdshuvudmannen ett särskilt ansvar för att bevilja att etableringar kan överlåtas eftersom –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 205 de gemensamma kostnaderna förutsätter att det är ett visst antal vårdgi- vare som kan bära dessa. Rätten att överlåta sin etablering kan emeller- tid inte ges samma innebörd som gällde . Landstingens plane- rings- och finansieringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgym- naster som då var verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårds- huvudmännen är avtalsslutande part även när en etablering överlåts och har därmed ett berättigat intresse av att påverka valet av efterträdare. 10.6Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. -Lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) avskaffas och ersätts med en lag om etable- ring för enskilda vårdgivare med vårdavtal som bl.a. fastställer vilka vårdgivare som kan komma ifråga och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen. -Remisskrav som en förutsättning för att ersättning skall utgå till en- skilda vårdgivare skall inte gälla. Kravet på remiss för att patienter skall få tillgång till privat specialistvård eller sju kgymnastik föreslås därför slopas. -Inom ramen för sjukvårdshuvudmannens planeringsansvar förutsätts att det samlade behovet av de resurser som krävs inom öppenvården anges. Likaså skall anges i vilka lämpliga driftformer som produk- tionen bör ske för att tillgängliga resurser skall utnyttjas så effektivt som möjligt. -Etableringstillståndet för de enskilda vårdgivare som omfattas av lagen skall gälla tills vidare och rätten att överlåta sin etablering skall fastställas. Sakliga skäl skall föreligga för att etableringstill- stånd skall kunna sägas upp eller för att en etablering inte skall få överlåtas. Kostnader, som vårdgivaren åsamkas vid en uppsägning liksom uppkomna förluster om en överlåtelse inte tillåts, skall er- sättas av sjukvårdshuvudmannen. -En överenskommelse, för att stimulera en ökning av alternativa driftformer, bör träffas mellan regeringen och om att som en målsättning av all öppenvård inom res- pektive landsting och vårdgivarekategori skall bedrivas som per- sonliga etableringar enligt fastställda avtal eller bli föremål för of- fentlig upphandling. -Gemensamma riktlinjer skall utarbetas av parterna i vissa frågor för att undvika en onödigt detaljerad lagreglering. 206 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG att komma överens om vilka frågor som kräver gemensamma riktlinjer läggs på sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna. -Regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av att nationella riktlinjer utformas av parterna till stöd för såväl de privata vårdgi- varna som de enskilda sjukvårdshuvudmännen. -Regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna lagen och de avtal som det förutsätts att parterna träffar. Vidare skall rådet följa utveck- lingen av den föreslagna överenskommelsen om målsättningen att av all öppenvård antingen bör bedrivas som personliga etable- ringar eller bli föremål för upphandling. Slutligen skall den enskilde vårdgivaren kunna få sin sak prövad av rådet, liksom att såväl sjuk- vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna kan överlämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. -Övervägande skäl talar för att lagen om offentlig upphandling inte skall vara tillämplig för den verksamhet som avses bedrivas enligt den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. -Regeringen fastställer i förordning att regeringen, om parterna inte kan komma överens, utser en förlikningsman, som ges mandat att fatta beslut i de frågor som parterna är oeniga om. Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgi- vare som omfattas av detta fått en stark ställning. Systemet innebär också en signal från centralt håll till sjukvårdshuvudmännen att det skall finnas enskilda läkare och sjukgymnaster med egen praktik. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitime- rade vårdgivare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psy- kologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vård- avtal. Orsakerna härtill är naturligtvis många, men det går inte att bortse från att en viktig faktor i sammanhanget är att man inte har något nationellt system att luta sig mot. Ett talande exempel är villkoren för psykoterapeuter som helt skiljer sig åt beroende på vilken ut- bildningsbakgrund psykoterapeuten har. En läkare kan ha sin ersättning som psykoterapeut reglerad i den nationella taxan, medan en psykolog har en helt annan ersättningsnivå. Detta förhållande har för övrigt kritiserats av eftersom olika spelregler gäller för en och samma yrkesgrupp. Ytterligare ett exempel på psykoterapeuternas svagare ställning är vad som har hänt när de öronmärkta Dagmar- pengarna för psykoterapi slopades (kap. 3). –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 207 anledning att betona att det i första hand inte är psykoterapeuterna som drabbas utan de patienter som är i behov av vård och som p.g.a. neddragningar kan få betala hela kostnaden själv. Dessa kostnader inkluderas inte i högkostnadsskyddet även om läkare remitterat pa- tienten till psykoterapeutisk behandling. Delegationen har vidare kun- nat notera att vissa landsting har beslutat att i stället b ygga ut verksam- heten i offentlig regi trots att det visat sig att det alternativet snarare blir dyrare. 3AMTLIGA LEGITIMERADE V¥RDGIVARE M¥STE GES M¶JLIGHET ATT BEDRIVA VERKSAMHET SOM ENSKILD V¥RDGIVARE P¥ J¤MB¶RDIGA VILLKOR Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som en- skild vårdgivare med finansiering av . Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivarna kan bedriva sin verksam- het i andra former än som anställda hos i princip en enda arbetsgivare och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spel- regler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och distriktssköterskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut bland dessa yrkeskategorier, betraktas som en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de uttalanden som regering och riksdag redovisat angående sin framtida roll när det gäller ersättning och övriga villkor till de privata vårdgivarna och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå nya nationella ersättningssystem för de aktuella vårdgivargrupperna som skulle fastställas och beslutas av regering och riksdag. &¶RSLAG TILL LAG OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL Regeringen har gett uttryck för att den önskar att parterna skall komma överens om ersättning och övriga villkor för de privata vårdgi- varna och att regering och riksdag därmed inte skall behöva reglera dessa förhållanden i förordningar och lagar. Regeringen säger i sin se- naste proposition (1996/97:123) om privata vårdgivare takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producent- rollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall be- 208 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG sluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen i högre ut- sträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet av detta för- faringssätt". Det problem som regeringen beskriver anser delegationen vara av grundläggande natur. Delegationen konstaterar i avsnitt 10.2 att en föruttsättning, för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden, är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. Delegationen kan kon- statera att det på flera håll, inte minst , skett en påtagligt ökad medvetenhet hos sjukvårdshuvudmännen om vikten av att hålla isär sina olika roller. Inte minst har detta kommit till uttryck i de olika samverkansdokument, som tagits fram gemensamt av sjukvårdshu- vudmännen och de privata vårdgivarna. Förekomsten av de regionala samverkansorganen har också bidragit till denna utveckling. Även om de av regeringen redovisade problemen fortfarande kvar- står, har delegationen gjort den bedömningen att det inte är en fram- komlig väg att för ytterligare legitimerade vårdgivare föreslå av rege- ring och riksdag fastställda nationella ersättningssystem. Delegationen föreslår därför en lösning som innebär att andra legi- timerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning rörande villkoren för läkare och sju kgymnaster upphävs. Beslut om taxornas utformning och ersättningsnivåer överlåtes till be- rörda parter att besluta om. Mot den här bakgrunden föreslår delega- tionen att lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) avskaffas och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Motivet för att föreslå en lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför anser delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivarna bör vara lika över hela landet. I lagen för privata vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa ska kunna omfattas av lagen. Delegationen har övervägt om det i lagen borde ställas krav på kompetens utöver legitimation för samtliga grupper. Motivet för ett sådant krav skulle kunna vara de särskilda krav som måste ställas på den enskilt verksamme legitimerad yrkesutövaren som bedriver verk- samhet med offentlig finansiering. Delegationen har emellertid funnit att det enbart är läkare som har en i lag fastslagen specialistbehörighet, andra yrkesgrupper har vidareutbildningar eller genom yrkesorganisa- tionen reglerade specialistordningar. Dessa kan enligt delegationen inte läggas som grund för ett lagligt krav för att ingå vårdavtal. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 209