sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — I ett flertal avtal har vårdgivaren förbundit sig att till inge patienternas fullständiga remiss. Många landsting kräver dock re- misser där patientens diagnos borttagits. Emellertid önskar landstingen då vetskap om, förutom patientens namn och personnummer, även uppgift om vilken specialitet privatpraktikern är verksam inom. I något avtal har vårdgivaren förbundit sig att medverka i en av hu- vudmannen initierad årlig medicinsk revision. Formerna för den medi- cinska revisionen, t.ex. vem som skall utföra revisionen, skall parterna, enligt avtalet, överenskomma. Det finns avtal där ADB-chef har tillskrivits rätten att utöva tillsyn (datainspektion) över ADB-baserade personregister. Med tillsynen avses en granskning av att vårdgivarens användning av dator- stöd sker i enlighet med datalagen och av datainspektionen meddelade föreskrifter. Enligt företrädare för innebär denna klausul i princip inte att ADB-chefen kommer åt uppgifter om enskilda patien- ters identitet eller diagnos. Syftet med bestämmelsen är enligt lands- 168 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ tinget enbart att kontrollera att vårdgivaren följer datalagen och datain- spektionens meddelade föreskrifter. I delegationens delbetänkande presenterades en studie angående finan- siering, styrning och organisation av öppenvård i andra länder. De län- der som ingick i studien var , , , , , och . I den sammanfattning av studien som följer nedan utesluts då finansieringssystemet väsentligt avviker från såväl de övriga länderna i studien som . I detta kapitel lämnas också en redovisning av delegationens besök i , och . 8.2.1Grunddragen i den öppna vården Den öppna vården produceras i flertalet länder i privat regi. Skillnaden mellan offentlig och privat produktion är inte alla gånger särskilt stor; engelska general practitioners (GPs) är exempelvis oberoende vårdgi- vare, men betraktas sällan som privata eftersom de är inordnade i ett offentligt nationellt system. Finansieringen är emellertid till större delen offentlig, varför frågor som kostnadskontroll, anpassning av vårdutbud till behov, samordning mellan öppenvård och slutenvård respektive allmänläkarvård och övrig specialistvård är frågor som är aktuella i samtliga länder. Nationella hälso- och sjukvårdssystem karaktäriseras av att vara skattefinansierade. Finansering och produktion sker i ett integrerat system, där politiker på nationell och lokal nivå har det yttersta ansva- ret för finansiering, tillhandahållande och drift av verksamheten. Det kanadensiska systemet klassificeras som ett offentligt försäkringssys- tem, men finansieras i praktiken med skatter. och Nederlän- derna har allmänna och obligatoriska försäkringar där avgiften står i relation till inkomsten och inte till riskerna. 170 )NTERNATIONELL UTBLICK lerna fastställs av staten men finansieringsansvaret åligger försäkrings- givaren. Det finns skillnader mellan hur stor del av den öppna vården som sker vid och utanför sjukhus. I sker nästan all öppenvård utanför sjukhusen, medan den specialiserade vården i nästan helt är koncentrerad till sjukhus, men utförs av privata specia- listläkare som har kontrakt med sjukhusen. Den öppna vården utanför sjukhus är i sin tur uppb yggd på olika sätt. I flera länder har husläkaren traditionellt en stark ställning, exempelvis i , och . I andra länder är öppenvården baserad på andra specia- lister än allmänläkare. Jämfört med andra länder byggde ut hälso- och sjukvården med utgångspunkt i institutionen och sjukhuset. Det ledde till att en stor del av den öppna vården förlades till sjukhus. Fram till utfördes mer än hälften av den öppna vår- den vid sjukhus. Motiven för reformer liknar varandra i alla . Kostnaderna ses som ett grundläggande problem eller snarare möjligheterna att styra i vissa system. Möjligheterna att prioritera har varit särskilt små i fee- for-service-system utan kostnadstak. Ett annat motiv för reformer är bristande effektivitet i de länder där det ekonomiska styrsystemet inte belönat produktivitet. Individens möjligheter att påverka är ytterligare ett motiv. Ökade patientavgifter är fortfarande en väg som endast beträds med tveksamhet. Det finns dock exempel på nya eller ökade patientavgifter i ett par länder (, ) medan andra länder, som exempelvis med avgiftsfri vård, starkt värnar den principen. En del inslag i reformerna syftar till en begränsning av patienternas konsumtion och producenternas utbud. Detta genom olika former av reglering, exempelvis minskad valfrihet och etableringskontroll. Andra inslag vill främja effektiviteten genom olika former av marknadslik- nande mekanismer och några är främst inriktade på att ge patienten ett större inflytande. Regleringar av utbudet har fortfarande en nyckelroll. Genom att olika former av kontraktsstyrning används i flera länder be- gränsas patienternas val och producenternas frihet. Förändringar av ersättningen till vårdproducenterna ingår som ett led i reformerna, både för att klara totalkostnadskontroll och för att främja produktivitet. För allmänläkarna är tendensen att allt fler länder introducerar blandningar av kapitations- och prestationsersättningar. )NTERNATIONELL UTBLICK 171 merna innefattar bl.a. att producenterna på en del håll får en självstän- digare ställning. I och innebär reformeringen att all- mänläkarnas ställning stärks. I har dessutom GPs i viss ut- sträckning getts budgetansvar för köp av övrig vård. Kontraktstyrning har en framträdande plats för att uppnå såväl kostnadskontroll som höj- ning av produktivitet och effektivitet. Större inslag av marknad och konkurrens finns också som element i flertalet av de studerade refor- merna. Tendenser till ökad decentralisering och/eller minskad statlig styrning finns i , och i viss mån även i . Mer statlig styrning kan skönjas i och . I princip finns två olika vägar att reglera utbudet. För det första kan man sätta upp direkta gränser för t.ex. antalet läkare som får ansluta sig till systemet och/eller hur stor volym som får produceras, exempelvis genom att antalet läkarbesök begränsas. För det andra kan man utforma ersättningssystemet så att utbudet håller sig inom en given ram. I finns såväl ett tak för antalet tillåtna etableringar som ett er- sättningssystem som innebär att ersättningen per besök minskar om det totala antalet besök ökar. Begränsning av etablering finns i flertalet av de länder som ingår i studien. I innebär etableringskontrollen att nya läkare tillåts etablera sig först när någon annan slutar eller när befolkningen ökar. I bestäms på nationell nivå det totala an- talet husläkare och deras fördelning över landet, vilket innebär att det i stort sett endast är möjligt att etablera sig genom att köpa en praktik när någon går i pension eller att etablera sig i ett område som har brist på läkare. Begränsningar av ersättningar, dvs. tak för kostnaderna har in- förts i allt fler länder . När man studerar vilka aktörerna i regleringsprocessen är finns det inget klart mönster när det gäller an- svarsfördelningen centraltlokalt. Med en viss generalisering skulle man kunna se en tendens till, även om möjligheterna till lokala anpassningar ökar, att staten strävar efter ett centralt grepp om verksamheternas to- tala omfattning och kostnader. I de engelska och danska husläkarsystemen har patienterna rätt att välja husläkare. I är detta begränsat till att gälla läkare inom från hemmet. Man får dessutom inte byta husläkare mer än var sjätte månad. I får patienten numera byta så ofta han/hon 172 )NTERNATIONELL UTBLICK I krävs normalt remiss från husläkarna för att få vård av specialist vid eller utanför sjukhus. Även i förutsätter vård hos öppenvårdsspecialist remiss från husläkaren. Det gäller även andra vårdgivare anslutna till den allmänna försäkringen t.ex. sju kgymnaster. Undantag finns dock; vård hos ögon- och öronläkare samt hos kiro- praktor kan ske utan remiss. En liten del av befolkningen (2,) är s.k. grupp 2-försäkrade. De får fritt välja specialist utan remiss, men får i gengäld betala en del av kostnaderna själva. I det tredje landet med husläkarsystem, , kan man fritt välja husläkare. För be- handling av specialist, som i regel finns vid sjukhus, krävs remiss. Det tyska systemet ger patienten rätt att gå till den privatpraktise- rande läkare denna vill möta. För vård vid sjukhus krävs remiss utom vid akutfall. I kan patienterna inte välja vårdgivare i någon större omfattning inom den offentliga vården. Den relativt stora ande- len privatpraktiserande läkare ger dock en viss valfrihet. För behand- ling vid sjukhus krävs remiss från allmänläkare eller privatpraktise- rande läkare. I har de flesta medborgarna en fast läkarkontakt; oftast en allmänläkare, gynekolog eller barnläkare. Man är fri att gå till den man önskar. Något formellt remisskrav för att söka specialistvård finns inte. I praktiken kräver specialisterna ofta att patienterna har en remiss från allmänläkare eftersom taxan är konstruerad så att man får en högre ersättning för patienter som har en remiss. En sammanfattning av de olika ländernas sjukvårdssystem vad gäl- ler öppenvård återfinns i bilaga 5. 8.3Delegationens studiebesök i , och Finansiering och produktion av hälso- och sjukvård är ett system, dvs. någon form av köp- och säljsystem finns inte. All öppenvård vad avser allmänläkarverksamhet sköts av privatpraktiker, som måste ha avtal med respektive amtskommun. Utöver sjukgymnaster har även kiropraktorer, fotvårdare och psy- kologer avtal och arbetar inom ramen för försäkringssystemet. Normalt krävs remiss till specialistläkare i öppenvård. Undantag från remisskra- vet gäller för ögon- och öronläkare samt tandläkare och kiropraktorer. Den enskilde har rätt att välja sin husläkare. Även rätten att välja sjukhus föreligger, men kräver remiss. Besök hos husläkare är avgifts- fri. Patientavgifter tas ut för besök hos tandläkare, sjukgymnastik, psy- )NTERNATIONELL UTBLICK 173 kologer och fotterapeuter. Villkor för husläkare fastställs på nationell nivå i förhandlingar. De som väljer familjeläkare har gratis sjukvård och tillhör s.k. grupp 1-försäkrade. Man är bunden till sin familjeläkare , sedan kan man byta om man inte är nöjd. av befolkningen är s.k. grupp 2- försäkrade och de väljer inte en husläkare utan kan i det enskilda fallet välja vem man skall gå till. Det föreligger inte någon generell åldersgräns för hur länge man kan vara verksam som privat vårdgivare (med undantag för psykologer där åldersgränsen är satt till ). Det är i lag fastställt att avtal skall träffas på nationell nivå. Social- ministern kan överpröva träffat avtal. De nationella avtalen kan komp- letteras med lokala överenskommelser, vilka måste godkännas av par- terna på riksnivå. Avtalen är inte tidsbegränsade utan gäller tills vidare. Sygesikringens Förhandlingsutvalg (SFU) är en institution som skall finnas enligt lagen om allmän försäkring. Ledamöterna som uppgår till 11 utses av (AFR:s) styrelse (6), (1), Finans- och (2) och Kommu- nerna (2). skall godkänna de avtal som SFU ingår. När det gäller antalet specialistläkare bestäms detta av resp. amt, som också bestämmer fördelningen mellan sjukhus och övrig öppen- vård. Vissa amt vill ha öppenvården på sjukhus i större utsträckning än andra amt. Riksavtal träffas mellan och Syge- sikringens Förhandlingsudvalg. Det senaste avtalet reviderades 1995. I avtalet anges vilka kompetenskrav som gäller för att få etablera sig som husläkare samt reglerna för etablering. I princip tillämpas husläkarar- vodet lika i hela landet, men möjligheten till lokala variationer förelig- ger. Överenskommelsen omfattar allmänpraktiker i amten samt i Kö- penhamns och kommuner. Avtal utöver riksavtalet får endast träffas under förutsättning att parterna på riksnivå godkänner detta. Överenskommelsen omfattar även andra personer i den omfatt- ning som fastställs i särskild ordning. Varje amt har ett samarbetsutskott på 6-8 medlemmar. Hälften av medlemmarna utses av amtsrådet och hälften av respektive praktikerut- skott. sammanträder och i övrigt när minst hälften av medlemmarna begär det. kan endast träffa uppgörelser om samtliga medlemmar är eniga. I annat fall hänskjuts frågan till samarbetsutskottet på riksnivå. 174 )NTERNATIONELL UTBLICK anger tolkning och riktlinjer av riksavtalet. Sam- arbetsutskottet behandlar klagomål angående läkarbehandling. Frågor av principiell natur skall hänskjutas till utskottet. kan också utdela varningar, böter eller uteslutning om överenskommel- sen inte följs. på riksnivå består av 4 medlemmar från Syges- rikringens Förhandlingsudvalg och 4 medlemmar från Praktiserande Läkares organisation. Utskottet sammanträder och i övrigt när minst 4 medlemmar kräver det. kommer överens om antalet allmänläkare i varje enskilt amt, liksom riktlinjer för hur den geografiska fördelningen skall vara. Parterna kan utse en oberoende förlikningsman om man inte kommer överens i en enskild fråga. Kan inte parterna enas utses förlikningsmannen av socialministern. Vidare finns ett centralt partsammansatt kvalitetsutvecklingsutskott liksom att det i varje amt finns ett kvalitetsutvecklingsutskott. Arbetet finansieras av medel som varje enskilt amt avsätter för lokala kvalitets- utvecklingsprojekt. Varje amt klassificerar respektive praktikerområde som öppet eller stängt. Som öppna områden klassificeras områden där antalet grupp 1- försäkrade överstiger antalet läkare gånger 1 325 (ca 1 700 invånare per praktiker) eller det antal som fastställs i särskild ordning. Om om- rådet är öppet skall det informeras om hur många läkare som kan etab- lera sig inom området innan det blir stängt. Ett område är stängt om en nyetablering skulle medföra att det genomsnittliga antalet grupp 1-för- säkrade underskrider 1 109. Senast före utgången av november månad skall samarbetsutskott och samarbetsutskottet på riksnivå informera om vilka områden som med- ger nyetablering. kan medge att en läkare, som p.g.a. ålder eller sjukdom behöver avlastning, kan få förstärkning av en medarbetare. Normalt får då inte ytterligare en läkare etablera sig när den läkare som fått förstärkning lämnar sin praktik. Om den läkare som fått förstärkning fyllt skall han lämna sin praktik senast när denne fyller . En läkare som har mer än 2 096 försäkrade anslutna till sig får säga nej till ytterligare patienter under förutsättning att det fria lä- karavtalet inte blir orimligt begränsat. Praktiken kan utformas som enmanspraktik, kompanjonsskapsprak- tik eller aktiebolag. Med kompanjonsskapspraktik avses praktik som drivs av 2 eller flera läkare med gemensam patientkrets, ekonomi, per- sonal och lokal. Samtliga dessa olika former av praktik kan fungera som samarbetspraktik där varje läkare har sin patientkrets men där visst samarbete sker vad gäller lokal och personal. )NTERNATIONELL UTBLICK 175 Den ekonomiska ersättningen till alllmänläkarna regleras i detalj på central nivå. Även vad som gäller vid övertagande av praktik eller om praktiken upphör är reglerat i centralt avtal. Storleken av praktikens good-will regleras och baseras på nettoersättningen. Motsvarande avtal finns för specialistläkare även om dessa inte är lika detaljreglerade. Särskilda avtal finns för öronläkare och ögonlä- kare. Övriga specialistläkare har ett gemensamt avtal. För att kunna vara verksam som specialist inom försäkringens ram krävs godkän- nande av respektive amt. Riksavtal träffas mellan Danske och Sygesikringens Förhandlingsudvalg. Det senaste avtalet reviderades 1995. Överens- kommelsen omfattar legitimerade fysioterapeuter som efter remiss från läkare behandlar patienter som ett led i den av läkaren beslutade sjuk- domsbehandlingen. I varje amt/kommun finns ett samarbetsutskott bestående av 4-6 medlemmar. Hälften utses av amtsrådet eller motsvarande. Minst 2 av de medlemmar som företräder fysioterapetuerna skall ha verksamhet i amtet. Utskottet skall sammanträda minst en gång och när minst hälften av medlemmarna kräver det. Utskottet behandlar frågor som rör avtalets praktiska hantering och är vägledande för tolkning av avtalet. Planering av etableringar, eventuella minskningar och flyttningar av etableringar, ändrade arbetsförhållanden samt överklaganden är frågor som behandlas av utskottet. Frågor av principiell natur skall behandlas av det nationella samar- betsutskottet. Vid oenighet i de regionala samarbetsutskotten behandlas dessa frågor i det nationella samarbetsorganet. Det består av 3 med- lemmar från Sygesikringens Förhandlingsudvalg och 3 medlemmar från Fysioterapetuerna som dess förbund utser. Om det nationella sam- arbetsorganet är oenigt i några frågor skall en opartisk ordförande ut- ses. Amtskommunen skall utarbeta en plan för det samlade behovet av praktiserande fysioterapeuter. Därvid skall det totala utbudet av fysioterapeuter beaktas och samordning av de totala resurserna samordnas. Avslag på en ansökan om etablering kan överklagas till det natio- nella samverkansorganet. Begränsning av antalet praktiker kan ske vid naturlig avgång. Vid en neddragning av antalet etableringar betalar amtet en ersättning som 176 )NTERNATIONELL UTBLICK är fastställd till av den genomsnittliga omsättningen . Flyttning av praktik kräver medgivande av amtskommunen. Verk- samheten kan bedrivas som enmanspraktik, gruppraktik eller i bolags- form. reglerar också regler för överklagande, vikariatsregler, remissregler liksom det fria valet av fysioterapeut för patienten. Dess- utom regleras ersättningssystemet i dess helhet. Varje Amtskommun avsätter en summa pengar för vidareut- bildning, forskning och information till fysioterapeuterna. Patienterna svarar för av kostnaderna för fysioterapi. Amtet svarar för . För handikappade är behandlingarna avgiftsfria. Vill- koren för detta regleras i ett separat avtal. Riksavtal träffas mellan Dansk Psykolog och Sygesikringens Förhandlingsutvalg. Det senaste avtalet reviderades 1997. I avtalet specificeras vilka orsaker som berättigar till psykologhjälp. Ett samarbetsutskott på riksnivå finns som består av 3 medlemmar från vardera parten. Utskottet träffas vid behov. I avtalet regleras hur många psykologer som kan vara anslutna till avtalet. Antalet beräknas med utgångspunkt i av- satta medel plus patientavgifter dividerat med 120 000. har avsatts 41,4 miljoner Dkr till psykologhjälp. I vissa amt råder brist på psykologer som uppfyller angivna krav, varför man är medveten om att det antal som får vara verksamma enligt överenskommelsen inte alltid kan uppnås. 1995 fanns det 299 psykolo- ger med avtal. Paterna är vidare överens om att om väntetiderna för patienterna blir orimligt höga kan samarbetsutskottet medge att antalet psykologer i det enskilda amtet får utökas. Åldersgränsen är men dispens kan medges. Remisskrav gäller för psykologhjälp. Remissrätt har i första hand patientens husläkare. Patienten har rätt att välja psykolog och har också rätt att byta psykolog . I avtalet anges också längden på konsultatio- nerna liksom att antalet konsultationer per behandlingstillfälle är be- gränsat till 12. Även arvodets storlek är centralt reglerat liksom patient- avgiftens storlek. De medel som avsatts för psykologhjälp har ökat . 1993 var beloppet 15 miljoner Dkr, 1995 25 miljoner Dkr och 1997 41 miljoner Dkr. Dessa medel fördelas helt efter invånarantal. Pengarna förbrukas emellertid inte i västra . Medel får dock inte föras )NTERNATIONELL UTBLICK 177 över till ett annat amt. av det totala arvodet utgörs av patient- avgifter. av samtliga som söker psykolog gör det 1-2 gånger. Från Dansk Psykolog sida önskar man att remissens gil- tighetstid skall öka från 6 månader . Vidare önskar man se över de psykiatriska diagnoserna liksom ledighetsregler och möjlig- heten att behandla patienter utanför klinik. Allmänläkarna regleras på olika sätt, har mer eller mindre an- knytning till kommunerna och har därmed olika ersättningssystem och patientavgifter. Systemet skapar enligt departementet dåliga förutsätt- ningar för samarbete och det är svårt att styra utbudet och att utöva en god kostnadskontroll. Det föreligger också olika regler i kommunerna vad avser remisskrav till specialister. Vidare är ordinarie verksamhet och jourverksamhet dåligt samordnad varför jourverksamheten belastas för verksamhet som skulle kunna bedrivas . Efter en treårig försöksverksamhet förelsås nu att ett husläkarsystem införs enligt bl.a. följande riktlinjer: -fritt läkarval, möjlighet att stå utanför systemet, men då blir det dy- rare att gå till läkare -listning av patienter får varierar mellan 500-2 300 -av intäkterna utgörs av per capita ersättning (fast ersättning) -speciella regler i glesbygdskommuner -lagen träder i kraft /99. 0ROPOSITION ANG PRIVATA V¥RDGIVARE L¤KARE PSYKOLOGER OCH SJUKGYMNASTER UTAN AVTAL har det beslutats att offentlig finansiering till privata vårdgivare utan avtal skall upphöra. De som berörs är de som var etab- lerade före eftersom denna möjlighet inte funnits för de som etablerat sig efter detta datum. Nuvarande regelsystem innebär en långsam avveckling av avtalslösa praktiker, men regering och riks- dag har önskat påskynda utvecklingen. De nya bestämmelserna trä- der i kraft . De medel som frigörs skall, utöver att träffa avtal med dem som saknar detta, användas för att förstärka den 178 )NTERNATIONELL UTBLICK Den största andelen avtalslösa läkare utgörs av läkare med deltids- eller fritidspraktik. Övergångsregler gäller för äldre vårdgivare; de som är mellan berörs inte. Inte heller berörs all- mänläkare eftersom dessa förutsätts integreras i husläkarsystemet. Sta- ten avsätter öronmärkta pengar för reformen under , sammanlagt till framför allt kvalitetssäkring. Kommunerna har haft huvudansvaret för allmänläkare . kan allmänläkare vara anställda, ha avtal eller enbart vara taxean- slutna. Ca 2/3 av allmänläkarna är privata. För dem som är anslutna till taxan (läkare, sju kgymnaster och psy- kologer) gäller att ersättningsnivåerna förhandlas fram mellan parterna där även staten, genom statens förhandlingsorganisation, medverkar. Fri etablering gällde . Livslång etablering gäller såväl för taxeanslutna som avtalsbundna. När husläkarreformen genomförts kommer det att finnas ett system som omfattar alla allmänläkare och kommer alla allmänläkare att vara privata. '¤LLANDE REGLER F¶R ALLM¤NL¤KARE OCH ¶VRIGA SPECIALISTL¤KARE Ersättningssystemet fastställs av Helse- och . Övriga villkor fastställs i avtal mellan och . Bl.a. gäller enligt detta avtal att nya och lediga etableringar skall ledigförklaras i minst före ansökningstidens utgång. Vid överlåtelse av praktik ersätts inventarier och utrustning enligt taxa. För läkare som drivit praktik kan också ersättning utgå för att praktiken upparbetats be- räknat på av den genomsnittliga omsättningen . När en praktik är ledig skall kommunen göra en bedömning av antalet läkartjänster i förhållande till det totala utbudet och av kommu- nen fastställd hälsoplan. Om kommunen vill dra in en praktik förplikti- gar sig kommunen att täcka den förlust som ägaren gör. Någon "goodwill" för läkare som etablerat sig efter 1984 betalas emellertid inte ut. Om indragningen gäller en praktik i en gruppmottagning är kommunen skyldig att diskutera frågan med övriga läkare i praktiken. Kommunen skall ha en fastställd hälsoplan. Om kommunen vill öka antalet anställda allmänläkare utöver plan skall en privatpraktiserande erbjudas anställning i kommunen. Kommunen skall i sin planering av övrig specialistläkarvård samordna den med sjukhusens poliklinik- verksamhet. Önskar kommunen inrätta en ny tjänst utöver plan vid en poliklinik är kommunen skyldig att erbjuda en privatpraktiker en över- läkartjänst vid polikliniken. Samtliga avtal med läkarna gäller tillsvi- )NTERNATIONELL UTBLICK 179 Rätten att driva praktik upphör när läkaren fyller . Den nya fortsätter att föra samma strama budgetpoli- tik som den konservativa regeringen förde. En årlig ökning av de stat- liga utgifterna accepteras upp till en nivå av . har flera statliga bolag privatiserats.