sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — För att ska kunna följa utvecklingen, bli en bättre beställare av utredningar och rehabiliteringsåtgärder, bedöma värdet av olika åtgärder i olika situationer m m anser vi att huvudmannen bör utveckla ett systematiskt arbete med insamlande och dokumentation av utvecklingen inom det försäkringsmedicinska området, såväl nationellt som internationellt. Denna inforamtion ska sedan analyseras och spri- das vidare till berörda personer inom försäkringskassorna, t ex försäk- ringsläkare, rehabiliteringshandläggare och chefer. Kostnaden för denna verksamhet bör finansieras genom en avgift som de enskilda för- säkringskassorna betalar till huvudmannen. Avgiften bör utgöra en an- del av förvaltningsanslaget. Det borde finnas mycket goda förutsättningar att utveckla en omfat- tande utbildningsverksamhet, som riktar sig både till försäkringskas- sans personal, politiskt valda ledamöter i nämnder och styrelser inom och externa avnämare som läkare i sjukvården, företagshälsovården, rehabiliteringsansvariga inom företagen m.m. Denna verksamhet ska intäktsfinansieras och priserna vara baserade på självkostnaden beräknad på samma sätt som . Såväl utredningarna som behandlingsprogrammen ska enligt vårt för- slag vara intäktsfinansierade. För de utredningar och behandlingar som produceras inom RFV-sjukhusen eller dess efterföljare ska priset sättas till självkostnaden. Detta innebär att de även ska täcka investerings- kostnader, utvecklingskostnader, avgift till metodutvecklingsenheten, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital. Vi har i tidigare avsnitt diskuterat vilken omsättning som skulle bli följden av en regionalisering med en åtföljande volymökning till ca 6.000 utredningar och ca 1.500 överviktsbehnadlingar . Därtill kommer den nuvarande verksamheten med hjärt- och halsryggsrehabi- litering. Summa omsättning av dessa verksamheter blir i så fall: Grundutredningar enligt ' modell med Allmänna utredningar enligt nya modell 66 I finansieringsbehovet ingår inte några internatkostnader för utredning- arna, men det gör det däremot för behandlingarna. För försäkringskas- sorna kan det tillkomma internatkostnader i vissa fall för utredningarna. Ovanstående finansieringsbehov kan täckas genom att de anslag som ges till RFV-sjukhusen (utgör de ) till- sammans med dagmarmedlen överförs till anslag för arbetslivsinriktad rehabilitering. Försäkringkassorna har då både möjlighet och incitament att välja såväl typ av åtgärd som leverantör för att uppnå en effektivare användning av sina anslag för arbetlivsin- riktad rehabilitering. I detta avsnitt ska vi föra en diskussion kring frågan om huvudmanna- skapet. Vi gör det med bakgrund av vad som redovisats tidigare i rap- porten. En viktig utgångspunkt för vår diskussion är att verksamheten vid RFV-sjukhus syftar till att ge förbättrade möjligheter att bedriva sitt arbete för att rehabilitera sjukskrivna, sjuk- bidragstagare och förtidspensionerade tillbaka i arbete, föreb ygga ohälsa i arbetslivet och i övrigt uppfylla statsmakternas intentioner med socialförsäkringen. Vi fokuserar i vår rapport på de rehabiliteringseko- nomiska förutsättningarna. behöver utredningar som kan göras snabbt utan väntetid och ge besked om möjligheter för rehabilitering och vilka re- habiliteringsåtgärder som i så fall är effektiva. Särskilt viktigt är det att denna typ tjänst kan levereras även i komplicerade och svårbedömda fall. ska inte själva genomföra rehabiliteringsåtgärder utan dessa köps in vid behov. Detta förutsätter att försäkringskassorna har tillgång till de tjänster de behöver med rätt kvalitet. Eftersom för- säkringskassan har begränsade resurser för utredning och rehabilitering är det också av värde att dessa tjänster produceras kostnadseffektivt och därför kan levereras med låga priser. Kvalitet, snabbhet och kost- nadseffektivitet är således väsentliga krav som leverantörerna ska upp- fylla. Kvaliteten garanteras genom den i tidigare avsnitt beskrivna kvali- tetskontrollen. Kostnadseffektivtet kan lättare erhållas vid längre kon- traktstider, men i övrigt bör en effektiv konkurrens medföra både kost- nadseffektivitet och snabbhet. Noteras bör att ett sätt att reducera kost- naderna är att utredningar och behandlingar utförs så nära den försäk- rades bostadsort som möjligt, vilket minskar både internat- och rese- kostnader. Krävs internat för ett effektivt utrednings- och behandlings- resultat minskar inte kostnaderna i samma utsträckning. Långsiktighet i relationen mellan och leverantörerna ger förutsätt- ningar både för lägre kostnader och tillgång till nödvändig kapacitet för att producera efterfrågade tjänster. För att klara sitt uppdrag från statsmakterna så bra som möjligt be- höver ha en mycket hög beställarkompetens. gäller att köpa rätt åtgärd vid rätt tillfälle till rätt pris. För att klara detta krävs, som vi ser det, dels att den enskilde rehabiliteringshandläggaren kan lita på att leverantören tillhandahåller rätt kvalitet, dels att dessa handläggare tillförs hög kompetens när det gäller att bedöma vilka ut- redningar och åtgärder som är effektiva i det enskilda ärendet. Detta bör kunna genom att försäkringskassorna centralt/nationellt skaf- far sig kompetens som kan specificera de kvalitetskrav som ska ställas på de enskilda leverantörerna och som kan utbilda rehabiliteringshand- läggarna, försäkringsläkarna och ledningarna inom varje försäkrings- kassa till nödvändig kompetensnivå. Samma kompetens kan och bör också användas till den kvalitetskontroll som vi bedömer som nödvän- dig för att garantera tjänsternas kvalitet på lång sikt. Denna kompetens- resurs utgör dessutom en tillgång som handläggarna och andra kan ut- nyttja vid särskilt svårbedömda ärenden. Långsiktigt behöver dessutom tillgång till kom- petens som följer utvecklingen inom det försäkringsmedicinska områ- det avseende forskning, metodutveckling, uppföljning och utvärdering såväl nationellt som internationellt. Denna kunskap ska sammanställas, analyseras, dokumenteras och spridas till samtliga försäkringskassor och deras handläggare. Försäkringsläkarna kan härvid utgöra en sär- skild resurs när informationen ska spridas. Nationellt ska uppföljningar och utvärderingar göras för att kunna bedöma olika utredningars och åtgärders effektivitet. Utvärderingarna bör hålla hög vetenskaplig kva- lité. För att långsiktigt kunna utveckla sin verksamhet och kontinuerligt anpassa sig till samhällsutvecklingen är i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling, som i nära samarbete med berörd personal verkar inom försäkringskassorna. På detta sätt kan man snabbt och effektivt sprida nya resultat och metoder och påverka utvecklingsarbetet så att det i hög utsträckning riktas för att fylla de behov av utveckling som finns ute på de olika försäkringskas- sorna. När det uppstår nya behov kan detta snabbt leda till att nya ut- vecklingsprojekt startas på nationell nivå. För att framför allt den till- lämpade forskningen och metodutvecklingen ska bli så effektiv som möjligt förefaller det viktigt att detta arbete kan ske i en realistisk miljö. Detta underlättas starkt om man till FoU-resursen knyter viss utrednings- och rehabiliteringsverksamhet. Det är viktigt att de försäkrade som är föremål för försäkringskas- sans handläggning när det gäller rehabilitering, förtidspensionering och rätt till sjukpenning upplever en legitimitet i de aktiviteter som försäk- ringskassorna beslutar och genomför. Detta är en del av kvalitetskraven som indirekt även ställs på de leverantörer av denna typ av tjänster som anlitar. Utifrån ovanstående resonemang finner vi det naturligt att till för- säkringskassan centralt för landet knyta en resurs för forskning och metodutveckling, kvalitetsutveckling och -kontroll, dokumentation och information, utbildning, uppföljning och utvärdering så nära som möj- ligt. Vi föreslår därför att () blir hu- vudman för denna del av RFV-sjukhusens nuvarande verksamhet. Det blir sedan upp till den nye huvudmannen att utveckla och styra denna verksamhet i önskvärd riktning. Någon konkurrensutsättning av denna typ av verksamhet borde inte vara aktuell. Utöver ovanstående verksamhet bedrivs vid RFV-sjukhusen produktion av utredningar och rehabiliteringstjänster som inte är nöd- vändiga för forskning och metodutveckling. Dessa tjänster utgör i sig ingen myndighetsutövning och vi ser då inga hinder att de kan pro- duceras och levereras av olika leverantörer, privata såväl som offent- liga. Förutsättningen är dock att detta sker under konkurrensneutrala former. Vi ser emellertid inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och en utförarorganisation. D v s att huvudmannen för FoU-resursen har en organisation för produktion av dessa tjänster. För är det viktigt att tillgången till tjänsterna är säkrad och med rätt kvalitet. Dessutom ökar konkurrensen på marknaden ifråga, vilket bör gynna försäkringskas- sorna genom ökad snabbhet och lägre priser. Det är emellertid viktigt att detta sker utan att verksamheten i egen regi erhåller otillbörliga konkurrensfördelar. Detta bör garanteras genom att konkurrenslagstift- ningen är tillämplig på denna verksamhet och att RFV utgör till- synsmyndighet även i detta fall. Vårt förslag blir således att FKF som huvudman för FoU-verksamheten även tillåts bedriva "standardproduk- tion" av utrednings- och rehabiliteringstjänster för försäkringskassorna. Utifrån tidigare beskrivningar och analyser gör vi här ett förslag till ny organisation av verksamheter som bedrivs vid RFV:s sjukhus. Vi förutsätter då att FKF helt eller delvis blir ny huvudman för verksam- heten. Förslaget illustreras med en organisationsskiss (se bilaga). FKF tillskapar en FoU-enhet som ansvarar för forskning, metodut- veckling, kvalitetsutveckling, kvalitetskontroll, dokumentation, infor- mation o d. Vi ser inget bärande argument för att denna verksamhet ska bolagiseras, utan enheten spelar en avgörande roll i samband med FKF:s upphandlingar. Denna FoU-enhet bedriver sin verksamhet till stor del i två underavdelningar, en i och en i . I ingår förutom stabsfunktioner, minst tre team för me- todutveckling. Ett team för grundutredningar, ett team för allmänna utredningar samt ett team för behandling av problem med halsryggar. Sker en specialisering av allmänna utredningar kan det bli aktuellt med ytterligare något team med en specifik inriktning (t ex fibromyalgi). I finns verksamheter i mindre omfattning (s k FIKS, sömnapné, stomi, funktionsbevarande behandling etc), som bör kvarstå inom . I ingår förutom stabsfunktioner, minst två team för metodutveckling. Ett team för överviktsbehandling och ett team för hjärtrehabilitering. Sker en specialisering av de allmänna utredningarna kan det även här bli aktuellt med ytterligare något team med specifik inriktning (t ex psykosomatik). Inleds metodutveckling med nya former av verksamhetsinriktningar bör naturligtvis organisationen anpassa sig till detta. Utbildningsverksamheten förs till en utbildningsavdelning och blir en del av FKF:s övriga utbildningsverksamhet. Denna avdelning köper tjänster av bl a FoU-enheten som debiterar självkostnadspris. Dessa kostnader kan sedan täckas av avgifter för kurser, konferenser och andra utbildningsaktiviteter. FKF kan naturligtvis finna anledning att lösa finansieringen helt eller delvis på annat sätt. Utbildningar riktar sig i första hand till personal, men även andra kunder kan komma ifråga. Den kompetens som finns inom FoU- enheten är säkerligen intressant för andra medicinska utbildningsanordnare, arbetsgivare, företagshälsovård etc. För att hålla isär beställar- och utförarorganisationen kan FKF starta ett särskilt helägt produktionsbolag som innehåller team för grundut- redningar, allmänna utredningar och överviktsbehandlingar. Dessa team kan bedriva verksamhet var som helst i landet. Produktionsbola- get säljer sina tjänster till försäkringskassorna i öppen konkurrens med andra producenter. Om det är lämpligt kan några team lokaliseras till respektive . I kan det eventuellt bli aktuellt med ett team för överviktsbehandling och kan team för grundutredning och allmänna utredningar tänkas lokaliseras. Dessa team ingår då inte i FoU-enheten utan är en del av produktionsbolaget. bedrivs verksamheten vid RFV-sjukhusen huvudsakligen i in- ternatform. För större delen av utredningarna och behandlingspro- grammen behövs detta inte. För vissa av de långa utredningarna, första delen av överviktsbehandlingen och hjärtrehabiliteringen kan det dock vara påkallat att den försäkrade befinner sig på internat under åtmins- tone viss del av utrednings- eller behandlingstiden27. Ett förslag från vår sida blir då att FKF skapar ett bolag för patienthotellverksamhet. Detta bolag kan bedriva verksamhet i och , men också på andra orter där produktionsbolaget bedriver verksamhet om detta är lämpligt och kostnadseffektivt. På detta sätt får man en tydlig åtskillnad mellan internatkostnader och de egentliga utrednings- och behandlingskostnaderna, vilket underlättar för försäkringskassorna när de ska välja leverantör. RFV-sjukhusen äger fastigheter i och för vilka man nästan inte har några räntekostnader. Detta är en form av subvention som bl a förvrider konkurrensen och som inte ger rätt sig- naler till köparen av RFV-sjukhusens tjänster. Staten bör därför sälja dessa fastigheter, och i första hand erbjuda dem till FKF till marknads- pris. Är FKF intresserade av att äga fastigheterna bör dessa placeras i särskilt bolag som förvaltar och hyr ut sina lokaler till övriga delar av verksamheten till marknadsmässig hyra. Andra hyresgäster kan också komma ifråga. I finns ett mindre konferenscentrum med konferenslokaler och konferensservice. Verksamheten har tre anställda. RFV-sjukhusen använder denna resurs i samband med utbildningar och liknande, men tjänsterna säljs även till externa kunder. Är FKF intresserade av att behålla denna resurs för framtiden bör möjlighet ges att överta den från staten. I finns ett badhotell som bedriver en forma av kurortsverksamhet. Den enda orsak, förutom historiska skäl, att bedriva denna verksamhet är vissa synergieffekter vid lokalutnytt- jande. Vi föreslår att staten säljer denna verksamhet (med eller utan motsvarande fastighet) till en intresserad entreprenör. Avtal om lokal- utnyttjande kan göras med den nye ägaren till verksamheten. I vårt uppdrag ingår att undersöka de omstruktureringskostnader som kan vara aktuella vid förändringar av verksamheten. Vi beskriver först nedläggningskostnaderna i och för att sedan nämna hur uppstartningkostnaderna för regionaliserade team ska hanteras. Några andra omstruktureringskostnader av intressant storlek borde inte finnas. En total och omedelbar nedläggning av verksamheten vid RFV- sjukhusen skulle medföra kostnader för personalens löner i ca 12 må- nader vilket motsvarar ca 120 miljoner kronor28. Detta är den enda egentliga kostnaden av betydelse. Från detta dras intäkter. RFV-sjukhu- sen har ett eget kapital på ca 25 miljoner som bör kunna realiseras vid en nedläggning. Därtill kommer de övervärden som finns i fastighe- terna, som är mycket svåra att beräkna, samt eventuell intäkt från för- säljningen av badhotellverksamheten. Den nettokostnad som då blir är ett anslagsbehov som RFV-sjukhusen har utan att någon verksamhet bedrivs. Nedläggningen kan emellertid genomföras så att verksamheten upp- rätthålls delvis under en del av personalens uppsägningstid. Vi bedömer det då som möjligt att minska kostnaden för löner utan motsvarande verksamhet till ca hälften d v s . Från denna summa dras sedan eget kapital, övervärden i fastigheter och intäkt från försäljningen av badhotellverksamheten. Förutsättningen för att nettokostnaden ska närma sig noll är stor enligt vår bedömning. Den förlust som kan uppstå innebär ett anslagsbehov utan motsvarande verksamhet. 11.2Partiell nedläggning av verksamheten Det förslag till organisation som vi beskrivit tidigare medför att det kommer att finnas ca 5-10 team tillsammans i och mot dagens 14 team. Här ingår både metodutvecklings- och rena pro- duktionsteam. Detta innebär ungefär en halvering av dagens verksam- hets-, bemannings- och kostnadsnivå. Denna förändring bör inte ske abrupt utan under en övergångstid på högst . Vi bedömer då att de extra lönekostnaderna stannar vid högst 30 miljoner. Mot detta ska vä- gas marknadsvärdet av alla fastigheterna som RFV-sjukhusen har , eftersom de antingen säljs på öppna marknaden eller överlåts till FKF för marknadsvärdet, samt intäkten från försäljningen av badhotellverk- Denna omstrukturering ger med stor sannolikhet ett över- skott till statskassan. De regionala produktionsteamen har kostnader för uppstartning. Dessa kostnader ska emellertid täckas genom att priset på tjänsterna ger kostnadstäckning även för dessa kostnader. Produktionsbolaget får därför finansiera dessa investeringar på traditionellt företagsekonomiskt sätt. Därmed bör dessa investeringar inte betraktas som omstruktureringskostnader för RFV-sjukhusen. De förändringar av verksamhet, finansiering, organisation, huvudman- naskap m m som vi skisserat och diskuterat ovan är omfattande. Den nya huvudmannen (-männen) bör därför ges rimlig tid att genomföra förändringen. Vi bedömer dock att om förändringen startar 1/1 1999 bör den vara avklarad i och med utgång. Under övergångsti- den kan det vara lämpligt att överföra RFV-sjukhusens anslag till för- säkringskassornas "köp av tjänst-pengar", men att dessa helt eller delvis endast får användas för inköp av tjänster från den verksamhet som bedrivs på sjukhusen.