sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — del avtal regleras dessutom gemensamma utbildningsinsatser för of- fentliganställda och privata vårdgivare och att de privata vårdgivarna skall ta emot studerande. är den sjukvårdshuvudman som tecknat flest vårdavtal. En markant ökning av avtal har dessutom skett i och . I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" framhålls att det är angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vård- givare och sjukvårdshuvudmännen. Enligt direktiven skall delegationen bland annat skall söka former för att underlätta samverkan mellan offentlig och privat vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan. Enligt delegatio- nen kunde ett sätt att underlätta samverkan vara att sprida kunskap om hur sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare hade reglerat sin sam- verkan via vårdavtal och redovisa och kommentera de väsentliga punkterna i vårdavtal. Delegationen gav därför ut delrapporten . I rapporten redovisas delegationens direktiv angående vårdavtal och delegationens erfarenheter av de vårdavtal som tecknats, huvudsakligen . I det följande görs en sammanfattning av rapporten. Av rapporten framgår att både landsting och redan etablerade vård- givare ser olika typer av hinder för att teckna vårdavtal. Landstingen anger de nationella taxornas utformning, taxornas vara eller icke vara på lång sikt, att incitament för att teckna vårdavtal för de privata vård- givarna saknas, kulturskillnader och krångliga upphandlingsregler. De privata vårdgivarna framhåller ofta den osäkerhet som tidsbegränsade avtal medför och de därav följande svårigheterna att planera på lång sikt. Av de läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt LOL och LOS anser många att de erbjudits vårdavtal som inte möjliggör en utveckling av verksamheten. Snarare upplever de att förslagen till vårdavtal skulle medföra en sämre verksamhet än fortsatt verksamhet enligt lag och taxa. I rapporten framhåller delegationen att de flesta "hinder" bör vara av övergående karaktär, även om det är en kultur- och attitydfråga som det kan ta tid att få genomslag för. Vårdavtalens längd kan dock även fort- sättningsvis vara en hämmande faktor. Tidsmässigt korta avtal, alterna- tivt korta uppsägningstider, leder antagligen till att få vårdgivare kan teckna avtal. Risktagandet är för stort. Detta gäller framför allt de vård- givare som inte kan fortsätta med verksamhet enligt lag och taxa. 158 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL I rapporten framhåller delegationen vidare att oavsett om vårdgi- varna har en lagreglerad rätt att vara verksam med offentlig finansie- ring eller inte, kan det finnas skäl att teckna vårdavtal. Exempel på så- dana skäl är att nyttja befintliga resurser på bästa sätt, tillvarata de driv- krafter det innebär för många att kunna vara verksam inom ramen för egen verksamhet och eget ansvar, att få tillgång till jämförande kost- nadsanalyser och att samarbetet mellan offentlig och privat vård ut- vecklas där vårdgivarnas roll i vårdkedjan fastställs. En förutsättning för att bra avtal skall kunna tecknas är att beställaren/finansiären har klart för sig vad som skall köpas och hur reglering av detta skall ske. I rapporten refereras till den uppfattning som framfördes i "Den pri- vata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer", SOU 1996:91, s. 159, och som delegationen ställer sig bakom. "Förutsättningarna för att tillmötesgå önskemålet om särskilda avtal mellan vårdgivare och sjukvårdshuvudman har prövats. Vi har fun- nit att vårdavtal är den bästa formen. Eftersom denna möjlighet re- dan finns och inte kräver några förändringar i nu gällande regler kan vi hänvisa till de goda exempel som finns. – – – Vår slutsats är att parterna uppmanas att utarbeta förslag till standardiserade vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivarnas möjlighet att gå tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med samverkansavtal finns angiven. Vi bedömer att den administrativa tungroddhet som är förbunden med vårdavtal borde kunna vara av övergående natur." I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" framgår följande: "Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som efter- strävar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Medelåldern vad gäller de privat verksamma spe- cialisterna är emellertid relativ hög. Det är därför eftersträ- vansvärt att även öppna möjligheten för yngre läkare med erforder- lig kompetens att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle en jämnare åldersfördelning i privatläkarkåren erhållas och yngre människor ges möjlighet att arbeta i denna driftform. Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjlig- heter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specia- listvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfri- heten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit till att förbättra 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 159 bemötandet inom hälso- och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka valfriheten och förbättra konti- nuitet och tillgänglighet. För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig be- handling, oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening vik- tigt att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att ut- öva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt det är möjligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare." I bilaga 4 följer en genomgång av och korta kommentarer till de punk- ter som kan regleras i ett vårdavtal, och som presenterades i delegatio- nens rapport om vårdavtal. Listan är omfattande och alla punkter behö- ver sannolikt inte regleras i vårdavtal. Däremot bör de bli föremål för diskussion innan avtal träffas. Listan kan därför användas som en mall för vad som kan ingå i ett upphandlingsunderlag. Allmänt framhålls i rapporten att de lagar, förordningar och före- skrifter som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal inte behöver skrivas in i avtalen. Dessa gäller oavsett vad som avtalas, i den mån de inte är dispositiva. Om inte uppdraget i sig är tydligt avgränsat kan alltför detaljerade avtal, exempelvis vad gäller behandlingsmetoder och verksamhetens organisation, verka hämmande på den private vårdgivarens möjligheter att konstruktivt utveckla verksamheten. I rapporten betonas vidare att vårdavtal b ygger på ett konstruktivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera en god kontinuitet kan vissa grundläggande förutsättningar för verksamheten regleras långsiktigt medan andra delar i avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv. 7Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt Varje landsting skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Även i övrigt skall verka för en god hälso- och sjuk- vård hos hela befolkningen. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att skall kunna skapa likvärdiga vill- kor i fråga om att upprätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att kan fördela resurserna efter befolk- ningens vårdbehov och lokala förutsättningar. Det sagda innebär inte att landstingen själv måste bedriva all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Av tredje stycket i tidigare nämnda paragraf framgår nämligen att landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Stad- gandet innebär emellertid inte att landstingen avsäger sig allt ansvar för verksamheten. Det följer nämligen av 6 kap. 7 § kommunallagen (1991:900) att de kommunala nämnderna ansvarar för en verksamhet som lagts ut på entreprenad för att utföras av utomstående på uppdrag av kommun eller landsting. 1993/94:188 sid 41 avses med ansvar inte ansvaret för den dagliga verksamhetens utförande utan det övergripande politiska ansvaret. Sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar för hälso- och sjuk- vården och behovet av kontroll av framställda kostnadsanspråk i de fall landstingen skall bekosta vård som den enskilde erhåller hos privat vårdgivare är ett i detta sammanhang särskilt problem. Landstingen måste således i egenskap av finansiär, inte minst i belysning av de se- naste årens besparingskrav, anses ha ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Å andra sidan är det av stor betydelse att patienten vågar att anförtro sig åt hälso- och sjuk- vårdspersonal och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har 162 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ därför en stor betydelse för patientsäkerheten. Frågan är vilka krav på uppföljning och kontroll landstingen kan ställa utan att riskera att de privata vårdgivarnas sekretess bryts, vilket i sin tur leder till ett allt för stort intrång i enskilda patienters integritet. Nedan följer först en beskrivning över gällande lagstiftning vad av- ser verksamhetsuppföljning och planering, varpå följer en kortare redo- görelse för gällande sekretesslagstiftning. Därefter lämnas en redogö- relse över vad som framkommit vid kontakter med företrädare för be- rörda parter (, Legitimerade Sju kgymnasters , , och diverse lands- ting). Kontakt har även ägt rum med . Landstingen skall enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen av hälso- och sjukvården skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I 26 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik stadgas att en privatpraktiserande vårdgi- vare som begär ersättning från det allmänna skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Vårdgivarna åläggs en skyldighet att till och lämna en redovisning med uppgifter om i huvudsak antalet patientbesök och vård- respektive behandlingsåtgärder. Bestämmelser om offentlig finansiering av vård som tillhandahålls av privatpraktiserande vårdgivare finns i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, båda lagar med vidhäng- ande förordningar. Ersättning för vård lämnas enligt 5 § i respektive lag till läkare eller sju kgymnast som har samverkansavtal med rörande sin verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver, för att kunna fullgöra sitt plane- ringsansvar för all vård, inhämta uppgifter om innehållet i den privata vården. stadgas i 16 § förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik och i 17 § förordning ( 1994:1121) om läkarvårdsersätt- ning att sjukgymnaster respektive läkare som erhåller sjukgymnastiker- sättning eller läkarvårdsersättning är skyldiga att i fråga om all behand- ling visa räkning och redovisa arbetstid, antalet vidtagna åtgärder samt uppgifter om patientens bosättningsort. Läkarvårdsersättning och sjuk- gymnastikersättning kan innehållas i avvaktan på att vårdgivaren redo- visar uppgifterna. 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 163 Vilka krav på uppgifter om enskilda patienter kan då landstingen i vårdavtal och samverkansavtal ställa på de privatpraktiserande vårdgi- varna utan att dessa hamnar i konflikt med gällande sekretesslagstift- ning? Frågan är således om nuvarande lagstiftning förhindrar privata vårdgivare från att till landstingen för administrativa ändamål lämna uppgifter som röjer enskilda patienters identitet. Redan i detta sam- manhang bör påpekas att landstingen, om man misstänker enskild vårdgivare för oseriös vård eller för att framställa oriktiga krav på er- sättning, har möjlighet att begära kontroll av den privat bedrivna verksamheten. Hälso- och sjukvården och dess personal står nämligen enligt 1 § lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården under tillsyn. 7.3Sekretess inom hälso- och sjukvården All hälso- och sjukvårdspersonal i allmän tjänst är underkastad tyst- nadsplikt enligt bestämmelser i sekretesslagen. Enligt 7 kap. 1 § sekre- tesslagen gäller med vissa undantag sekretess inom den offentliga sjuk- vården för uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen på detta område avgränsas alltså med ett s.k. omvänt skaderekvisit. Presumtio- nen är för sekretess. Uppgifterna får lämnas ut endast om man är över- tygad om att detta inte länder till men. Det är utan betydelse om upp- giften förekommer i en handling eller endast framförs muntligen. Det är uppgiften som sådan som är sekretessbelagd. Begreppet men har i sekretesslagen en mycket vidsträckt innebörd och tar framför allt sikte på olika kränkningar av den personliga integriteten som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut (jfr. 1979/80:2, del A, sid 83). Med men avses sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning om hans personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till en för någon enskild ömtålig uppgift kan i många fall anses vara tillräckligt för att medföra men. Utgångspunkten för be- dömning av om men föreligger är den enskildes egen upplevelse. Av femte stycket 7 kap. 1 § sekretesslagen framgår att en landstingskom- munal eller myndighet som bedriver medicinsk verksamhet får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområ- det, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstå- ende lider men om uppgiften röjs. För hälso- och sjukvårdspersonal i enskild tjänst är tystnadsplikt fö- reskriven i 8 - 10 § § lagen (1994:953) om åliggande för personal inom 164 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ hälso- och sjukvården (nedan åliggandelagen). Någon motsvarighet till femte stycket i sekretesslagen finns inte i åliggandelagen. Enligt 8 § åliggandelagen får den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen röja vad som han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehö- rigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Varken lag och förordning om läkarvårdsersättning eller lag och förordning om ersättning för sjukgymnastik innehåller bestämmelser om uppgiftsskyldighet för de privata vårdgivarna vad avser utlämnande av uppgifter innehållande enskilda patienters identitet. Med hänsyn till utformningen av bestämmelsen i åliggandelagen torde man med visst fog kunna hävda att nuvarande integritetsbestämmelser hindrar de pri- vata vårdgivarna från att till landstingen för administrativa ändamål lämna uppgifter av vilka enskilda patienters identitet framgår. Å den andra sidan har regeringen i proposition uttalat att "vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet ter det sig naturligt att söka viss ledning i det skaderekvisit som finns i sekretesslagens motsvarande bestämmelser". Sålunda föreligger i praktiken en nära överensstämmelse mellan tyst- nadsplikten för offentligt anställda och tystnadsplikten för vårdpersonal i enskild tjänst (jfr. 1980/81:28 sid 23 och prop.1981/82:186 sid 26). Frågan blir då om man med hänvisande till uttalandena i propo- sitionerna och den till synes eftersträvade överensstämmelsen mellan tystnadsplikten för offentligt anställda och tystnadsplikten för vårdper- sonal i enskild tjänst skulle kunna hävda att enskilda vårdgivare i likhet med offentliga vårdgivare har rätt att till landstingen för administration på verksamhetsområdet lämna ut uppgifter om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs (jfr. 7 kap. 1 § 5 st sekretesslagen). Här bör erinras om vilka regler som gäller för den händelse sekre- tessbelagda uppgifter lämnas ut utan att stöd finns för det i någon be- stämmelse. Den som röjer en uppgift som vederbörande är skyldig att hemlighålla, kan enligt 20 kap. 3 § dömas för brott mot tystnadsplikt. Straffet är böter eller fängelse i högst . Oaktsamt röjande bestraffas med böter. I ringa fall skall dock inte dömas till an- svar. Det är härvid även tänkbart, om den aktuella uppgiften röjs av en vårdgivare, att disciplinåtgärder enligt tjänstelagar kan komma i fråga. 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 165 7.4Tidigare överväganden och förslag Den behandlande problematiken angående enskilda patienters integri- tetsskydd har varit föremål för regeringens övervägande i prop. 1994/95:195 och socialutskottets betänkande 1994/95 SoU 24. I propositionen föreslog regeringen vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen bland annat i syfte att stärka patientens ställning. Så- lunda uttalade regeringen att man ansåg det vara viktigt att de privata vårdgivarna integrerades i landstingens planerings- och finansierings- ansvar. Vidare föreslogs förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. Det föreslogs även att administratio- nen av ersättningarna till privatpraktikerna fördes över från försäk- ringskassorna till landstingen. förordade i sitt betänkande Arvode för vård hos privat praktiserande läkare (1992:118) att försäkrings- kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läka- res patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientbe- sök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas ersätt- ningsanspråk. Regeringen ansåg i ovan nämnda proposition att lands- tingen, sedan administrationen av ersättningsutbetalningar förts över dit, i egenskap av finansiär har ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot menade man att sjuk- vårdshuvudmannen inte borde ges rätt till att granska privata vårdgiva- res patientjournaler, eftersom detta skulle innebära att de privata vård- givarnas sekretess bröts, vilket i sin tur skulle leda till ett allt för stort intrång i enskilda patienters integritet. Regeringen menade emellertid att landstingen även fortsättningsvis vid misstanke om att en läkare el- ler sjukgymnast begär ut för höga ersättningar skulle ha möjlighet att sätta ned den begärda samlade ersättningen till visst skäligt belopp till dess ersättningsanspråken blivit styrkta. Sammanfattningsvis föreslog sålunda regeringen i propositionen att det i lagen om läkarvårdsersätt- ning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skulle införas en ny bestämmelse, 19 a §, där privatpraktikerna ålades en uppgiftsskyldighet för att landstingen skulle kunna bedöma ersättningskravet. Av integri- tetsskäl föreslogs även att det av paragrafen skulle framgå att lands- tinget inte med stöd av bestämmelsen hade rätt att få del av uppgifter som kan visa enskilda patienters identitet. ställde sig, i sitt av bifallna betänkande, bakom övervägande delen av de i propositionen föreslagna författ- ningsändringarna. Dock ansåg utskottet vad avsåg frågan om vårdgiva- rens uppgiftsskyldighet att gällande bestämmelser var tillräckliga för 166 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ att trygga patientens integritet, varför utskottet förordade att skulle avslå den av regeringen föreslagna paragraf 19 a. Utskottet på- talade emellertid att inget hinder enligt utskottets mening förelåg för att det vid en kommande omarbetning av verkställighetsföreskrifterna (ersättningsförordningarna, vår anm) görs markering av liknande inne- håll som den som föreslogs i 19 a § i ersättningslagarna. I betänkandet Den privata vårdens omfattning och framtida ersätt- ningsformer (SOU 1996:91) har frågeställningen återigen tagits upp. Med tanke på att den privata vårdgivaren för många patienter kan ut- göra ett vårdalternativ som man aktivt valt i stället för den landstings drivna vården, vore det enligt utredningen, olämpligt att landstingen skulle ha rutinmässigt tillgång till journalinformation i enskilda fall. Utredningen föreslog i stället en skärpning av andra metoder för kvali- tetssäkring och tillsyn, vilket fordrar ett fördjupat samarbete mellan , privata vårdgivare och landstingen. Vidare påtalade utredningen att landstingen borde, på basis av samlad in- formation om respektive vårdgivare, ha tillräckliga förutsättningar att analysera produktionsmönster och ta initiativ till fördjupade utred- ningar när sådana anses påkallade. Betänkandet behandlades i regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare, men regeringen behandlade inte problematiken. 7.5Inhämtade uppgifter vid kontakt med företrädare för parterna Flertalet av berörda parter har inför delegationen påtalat att landsting- ens behov av kontroll av framställda kostnadsanspråk upplevs som ett problem. Landstingen vill ha ett så detaljerat underlag som möjligt för att kunna utföra sin kontroll av framställda ersättningsanspråk. Lands- tingens behov kommer därvid ofta i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet av patientens identitet och integritet. Ett ytterligare problem som anförts är det så kallade riksavtalet där betalningsansvaret åläggs där patienten är mantalsskriven. Ofta vill det betalningsansvariga ha detaljerade uppgifter om enskilda patienters identitet för att till annat landsting erlägga betal- ning för vård som givits där. Detta huvudsakligen för att kontrollera att patienten verkligen är mantalsskriven i . Ett flertal landsting har uppgett att man som räkningsunderlag begär att få in remiss. Av remissen framgår patientens namn och person- nummer. Således har uppgifter om diagnos utgått. Emellertid framgår av räkningsunderlaget privatpraktikerns specialitet. 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 167 förvaras sedan hos i ett låst arkiv. Ett landsting har uppgett att den administrativa personal som behandlar räkningsunderlaget får delta i informationsmöte angående innehållet i sekretesslagen, åliggan- delagen och patientjournallagen. Ett annat landsting har uppgett att använder datasystemet ARV. Informationen i systemet är krypterat. Enskilda patienters identitet går inte att framläsa ur registret. Möjlighet finns däremot, av i huvudsak statistiska skäl, att få vetskap om enskilda patienters kön och ålder. Uppgifterna bearbetas sedan mot befolkningsregistret. På detta sätt får landstingen vetskap om patientens mantalsskrivningsort och således även information om vilket landsting som skall stå för finansieringen av vården. Företrädare för det landsting där ARV-systemet tillämpas har emellertid uppgett att inte alla landsting godtar denna information utan kräver mer detaljerade uppgifter om patienten för att utbetala ersättning för vården. Någon vårdgivare har uppgett att han ingått ett vårdavtal fullt med- veten om att förpliktelserna enligt avtalet kan strida mot den lagstad- gade tystnadsplikten enligt åliggandelagen. Vårdgivaren har till dele- gationen uppgett att han inte avser att fullfölja alla klausuler i avtalet, om så skulle krävas och därvid hänvisa till åliggandelagen. Om lands- tinget kräver att avtalet till fullo efterlevs bör saken, enligt vårdgivaren, avgöras av domstol. Vid genomgång av diverse vårdavtal och samverkansavtal har dele- gationen hittat ett flertal exempel på hur landstingen försöker fullgöra sin kontroll. Här redovisas enbart de klausuler som delegationen funnit intresse att påtala.