sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Sammafattningsvis visar resultaten av genomförda studier enligt att det inte finns något belägg för att äldreomsorgens kvalitet skulle ha försämrats på grund av konkur- rensprogrammet. Flertalet chefer för de olika socialdistrikten uppger också att intresset för kvalitetsmätning ökat genom konkurrenspro- grammet. Konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen har också lett till sänkta kostnader. Eftersom kvalitén inte har försämtrats kan man också säga att konkurrensutsättningen medfört höjd effektivititet. Den största procentuella kostnadssäkningen () har åstadkom- mits genom upphandlingsförfarandet. Men även omförhandling har lett till kostnadssänkningar. Avknoppningsfallen visar däremot en högst varierande bild. Vidare konstateras, liksom i flera andra studier, att själva hotet om konkurrensutsättning föranlett aktuella enheter att på olika sätt sänka sina kostnader. En analys av skillnaderna mellan egenregibud och vinnande ent- reprenörbud visar att entreprenören i genomsnitt ligger under egenregibudet. En jämförelse mellan egenregibuden och vad det skulle ha kostat utan konkurrensutsättning visar på en skillnad som är lägre. Transaktionskostnaderna ligger i intervallet 0,9-1,. Övertalighetskostnaderna beräknas till 0,5-0,av vinnande bud. Avslutningsvis konstaterar att konkurrensutsättningen bidragit till en ökad satsning på uppföljning och utvärdering av verksamheten. Kostnadssänkningarna har huvudsakligen åstadkommits genom plattare organisation och prestationsanpassade scheman. Den personal som möter vårdtagarna är i stort sett densamma oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi. 0RIM¤RV¥RD I PRIVAT OCH OFFENTLIG REGI har avtalat med Läkarservice i att ansvara för primärvården i ett primär- vårdsområde i (primärvårdsområde 4, PVO 4). Avtalet in- nebär bl.a. att den privata entreprenören tilldelats ett befolkningsansvar. I avtalet regleras också att verksamheten skall utvärderas av en utomstående part. medicinsk teknologi i (CMT) har fått i uppdrag att göra en jämförande studie mellan entreprenaden och ett annat primärvårdsområde i (PVO 2), där haft det operativa ansvaret. En första del av utvärderingen redovisades i en rapport . Ett antal frågeställningar kvarstod som 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 101 berörde konsumenttillfredsställelse och vad som händer i ett längre perspektiv. Vid den första utvärderingen hade entreprenadverksamheten endast pågått . En uppföljning har genomförts baserad material. Vid den första utvärderingen framgick att invånarna i 4 inte utnyttjade annan vård i större utsträckning än de bosatta i 2, dvs. några övervältringseffekter från primärvården till andra vårdgivare kunde inte påvisas. Detta stöddes också av det faktum att sjukskriv- ningsfrekvensen bland invånarna i 4 hade minskat kraftigt sedan Läkarservice tog över. Tidigare studier från andra landsting som varit tidiga med att sluta avtal med privata entreprenörer har i regel visat på en högre produktivitet för privata vårdgivare. I studien från kunde man endast notera marginella skillnader i produktivitet. En viktig faktor i sammanhanget var utformningen av kontraktet. I detta stipulerades antalet besök till maximalt 7 500 inom den givna budgetramen. Besök utöver ramen ersattes inte, vilket innebar att produktiviteten mätt som utgifter per besök i praktiken redan fastställdes i kontraktet. När det gällde personaltillfredsställelse konstaterades att de privatanställda i PVO 4 var något mer positiva till sin verksamhet, även om de båda grupperna var positivt inställda till den driftsform de arbetade i. Vidare konstaterades i den första utvärderingen att det ställdes stora krav på beställarkompetens hos . Den övergripande slutsatsen var nämligen att det avtal som slutits hade en kraftigt styrande effekt på såväl verksamhetens volym, inriktning och organisation. Sedan den första utvärderingen har det skett en såväl utb ygg- nad av som organisatoriska förändringar inom primärvården. Besluts- fattande och ekonomiskt ansvar har i ökad utsträckning decentralise- rats. Samtliga vårdcentraler inom drivs numera som själv- ständiga enheter och vårdcentralerna har därmed fått ett ökat ansvar för sin ekonomi. Eventuella över- och underskott i förhållande till avtalad budgetram får behållas inom respektive vårdcentral. Inom såväl PVO 4 som PVO 2 fanns 1994 tre vårdcentraler. Det har inom PVO 4 tillkommit en tredje vårdcentral efter 1991). Läkartäthe- ten är relativt lika. I den mån det varit möjligt har vid jämförelserna befolkningens sammansättning inom de båda primärvårdsområdena beaktats. PVO 2 har en större andel äldre invånare än PVO 4. Detta påverkar vårdkonsumtionen och då främst inom den slutna vården. En studie av slutenvården visar också att utnyttjandet av slutenvård per invånare var större i PVO 2 jämfört med PVO 4. Inom den öppna vår- den i form av besök på mottagningen vid lasarettet i är sambandet mellan ålder och vårdutnyttjande inte lika starkt. Antalet läkarbesök har ökat markant för alla kategorier utom för besök inom 102 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER kirurgisk korttidsvård, där antalet besök har minskat. I förhållande till PVO 2 kan emellertid minskningen av besök från PVO 4 förklaras av en utbyggnad av primärvården i PVO 4. Antalet besök vid den egna vårdcentralen uppgick för PVO 2 till 801 läkarbesök per 1 000 invånare och 3 104 distriktssköterskebe- sök per 1 000 invånare. Motsvarande tal för PVO 4 var 670 respektive 1 917. Kostnaden för den totala vårdkonsumtionen uppgick till per invånare i PVO 2 och per invånare i PVO 4. Även med hänsyn till åldersstandardisering var de totala kostnaderna för sjukvård lägre i PVO 4. Vidare har vårdcentralernas kostnader och produktivitet redovisats för de båda primärvårdsområdena. Kostnaderna har utgått från huvud- mannens perspektiv, dvs. kostnaden är lika med ersättning från huvud- mannen. Verksamheten i PVO 2 har krävt mer resuser per invånare än den i PVO 4; per invånare i PVO 2 jämfört med per invånare i PVO 4. Arbetsproduktiviteten har beräknats som besök per läkartjänst respektive läkartimme. Det visade sig att den var i det när- maste lika i de båda områdena. Vidare har totalproduktivitet, dvs. den totala insatsen av resurser i förhållande till samtliga prestationer. Kost- naden per besök uppgick då till för PVO 2 jämfört med för PVO 4. När det gäller frågor som bemötande, tillgänglighet m.m. så finner man att PVO 2 genomgående ökat andelen nöjda patienter jämfört med . Skillanderna mellan de båda primärvårdsområdena har jämnats ut . Anledningen till att andelen nöjda patienter ökat inom PVO 2 kan vara konkurrensen med det privata PVO 4 och att styrfor- merna likställts mellan de privata och offentliga vårdcentralerna. 3.4Offentligt finansierad privat psykoterapi genomförde delegationen en enkätstudie till samtliga sjukvårdshuvudmän. Syftet var att på ett systematiskt sätt be- skriva hur offentligt finansierad privat psykoterapeutisk behandling utvecklats samt att redovisa hur långt sjuk- vårdshuvudmännen kommit med sin planering . Sedan 1989 års Dagmaröverenskommelse har särskilda ("öron- märkta") medel avsatts för psykoterapeutiska resurser. I överens- kommelsen för avsattes 65 miljoner för samma ändamål. överenskommelse framgår att dessa medel skall möjliggöra 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 103 ökad tillgång för den enskilde. Parterna, dvs. staten och Landstingsför- bundet, var överens om att medlen för var till för att ytterligare öka tillgången företrädesvis till privat verksamma legitimerade vårdgi- vare. Dagmarmedlen avsåg fram till och med sjukvårds- ersättning från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmän- nen enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Från är medlen ett allmänt bidrag till hälso- och sjukvården. Införandet av innebar en övergång från prestationsbundna ersättningar till en samlad ersättning per invånare. Motiven bakom förändringen var kopplade till det övergripande målet som hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ställer upp om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Den första Dagmaröverenskommelsen kom att gälla . uppgick Dagmarersättningen för psykoterapi till 60 miljo- ner kronor. Inom ramen för detta belopp tecknades cirka 350-400 vård- avtal. Flertalet av dessa var med enskilda vårdgivare. Dessutom fanns ett antal "paraplyavtal", dvs. avtal med stiftelse, organisation eller lik- nande där avtalet tecknades med en juridisk person för att därefter gälla för ett antal namngivna psykoterapeuter och psykologer som var med- lemmar/anslutna. uppgick ersättningen till . I överenskommelsen för avsattes inga särskilda medel för psykoterapi. Detta skall ses i perspektivet att vissa Dagmarmedel har haft karaktären av stimulansmedel som endast övergångsvis utgjort finansiellt stöd till vården. Överenskommelserna har i större utsträckning kommit att lyfta fram policyfrågor och ligger sna- rare till grund för en för parterna gemensam referensram kring önsk- värd utveckling av olika delar av vården. bör framhållas att när tidigare års särskilda medel tagits bort har det i normalfallet förut- satts att uppbyggd verksamhet skall kunna ingå i landstingens normala prioriteringar och finansiering. 1996 fanns det enligt 2 994 legitimerade psykotera- peuter. Yrkesbakgrunden varierar inom ett brett spektrum, men var legitimerade psykologer, socionomer, läkare och sjuksköterskor. Om och hur dessa var yrkesverksamma med psykoterapi, exempel- vis som anställda eller egenföretagare, framgår inte av denna statistik. 3.4.2Sammanfattning av resultatet av delegationens enkätundersökning 104 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 1996 fanns det 362 avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer och 44 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen var . Detta skall jämföras med de särskilda Dagmarmedlen om . finns det 313 avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer och 36 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen uppskattas till . Enligt fanns det 2 994 legitimerade psykote- rapeuter. av dessa var dessutom legitimerade psykologer. En uppskattning av de vårdgivare som redovisades i undersökningen ger att psykologerna, i jämförelse med totala antalet psykoterapeuter, i större omfattning är verksamma som privata psykoterapeuter. En för- till detta torde vara att aktivt verkat för att medlemmarna skall kunna vara verksamma via enskilda vård- avtal alternativt paraplyavtal. Inte någon sjukvårdshuvudman uppgav att psykoterapeuterna tillika var läkare. Förklaringen till detta torde vara att de läkare som haft önskemål om att vara privat verksamma är detta enligt LOL. Som delegationen tidigare redovisat (Konsekvenserna för de privata vårdgivarna av 65-årsregeln, Rapport nr 3 från Samverkansdelegationen) fanns det 16 psykiatriker som var eller äldre och som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Dessa vårdgivare redovisasdes således inte i enkätsvaren. Vid en jämförelse mellan de två åren kan konstateras att antalet av- tal med enskilda psykoterapeuter och psykologer minskat med 49 (13,) och antalet paraplyavtal har minskat med 8 (). Den ekonomiska omfattningen minskade med (). Den enskilt största minskningen skedde i (minus ). Om undantas från jämförelsen var minskningen . Två sjukvårdshuvudmän (och ) uppgav att extra medel kunde komma att tillskjutas . Sju sjukvårdshuvudmän (, , , , , och ) uppgav att den ekonomiska omfattningen av verksamheten ökade. Fem sjukvårdshuvudmän (, , , och ) uppgav oför- ändrad ekonomisk omfattning. Hos resterande sjukvårdshuvudmän uppgavs minskad omfattning. Tre sjukvårdshuvudmän (, och Västerbot- ten) angav att årets budgeterade medel endast kommer att användas för att avsluta pågående behandlingar. ersättningsnivåer, inklusive patientavgift, till psykotera- peutisk behandling varierar mellan () och 810 kro- nor (). Den genomsnittliga ersättningen uppgår till . 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 105 Noterbart är att och är två av de fem landsting där upphandling av verksamheten har skett. I genomsnitt är patientavgiften . De lägsta patientavgifterna finns i och . De högsta finns i och . Förklaringen till de stora skillnaderna är att sjukvårdshuvudmännen beslutat att relatera patientavgifterna vid psykoterapeutisk behandling till besök hos sju kgymnast, allmänläkare eller annan specialistläkare. Upphandling har genomförts hos fem sjukvårdshuvudmän (, , (delvis), och ). Ytterligare fyra pla- nerade upphandling (, , och ). Den planerade upphandlingen i beräknas omfatta , vilket skall jämföras med kostnaderna 1996 och 1997 (23 mil- joner respektive . Hos 14 sjukvårdshuvudmän pågick planering för verksamheten framöver. Till enkätsvaren bifogades två (och ) ut- värderingar som kommer att användas som beslutsunderlag för fortsatt verksamhet. Hos 12 sjukvårdshuvudmän genomförs planeringen för i samband med årets budgetdiskussioner. Några angav att verk- samheten i egen regi kan komma att öka i relation till den privata, vilket i sådana fall skulle gå stick i stäv med Dagmaröverenskommelse där parterna var överens om att öka tillgången på företrädesvis privata vårdgivare. 3.5Utvärdering av olika vårdalternativ inom mödrahälsovården i startade ett försök med mödravårdspeng. Syftet var att öka de blivande mödrarnas möjlighet att välja mödravårdsprogram. När försöket startade beslutades även att denna försöksverksamhet skulle utvärderas. medicinsk teknologi i (CMT) fick i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten med två privata vårdalternativ inom mödrahälso- vården i . Utvärderingen, som presenteras i det följande, avser en jämförelse av omhändertagandet av gravida kvinnor som sökt kontakt med privat eller offentlig mödrahäslovård. Speciell uppmärk- samhet har riktats mot sjukvårdskonsumtion, kostnader och vårdkvali- tet. De privata vårdgivarna bestod av Karolinakliniken i och Ett Tu Tre i . Den offentliga vården representerades av 106 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER Kvinnohälsan i och Citymödravården i . Ca 400 kvinnor deltog i studien jämt fördelat mellan de privata och offentligt anställda vårdgivarna. Sammanfattningen i det följande koncentreras på den upplevda vårdkvalitén bland de kvinnor som besökte de aktuella mottagningarna. När kvinnorna bedömde vad de ansåg vara viktigt när de sökte möd- ravård, rankades bemötande och attityder samt kontinuitet i kontakten med barnmorska och läkare som viktigast. Det fanns skillnader mellan grupperna på dessa frågor. Kvinnorna som sökte privat mödravård an- såg i högre utsträckning att det var viktigt med kontinuerlig kontakt med samma barnmorska och läkare, de värderade även en trivsam miljö och föräldrautbildning i mammagrupper högre. Kvinnor som sökte of- fentlig mödravård ansåg däremot i högre utsträckning att lättillgänglig- het i form av närhet till mottagningen var viktigt. Det var en större andel av kvinnorna i privat vård som aktivt valt vilken form av mödravård de skulle använda. Det var även en större andel av denna grupp som motiverade sitt val av mödravård. De flesta kvinnor angav kvalitetsaspekter såsom kontinuitet, tillgänglighet och bemötande som viktiga faktorer. De skillnader som fanns var bl.a. att kvinnorna i offentlig vård i högre utsträckning angav att de använde mödravård som låg geografiskt nära, eller som de alltid använt och va- rit nöjda med. I de båda privata grupperna skilde sig motiven åt något. Karolinaklinikens kvinnor eftersträvande i hög utsträckning kontinuer- lig kontakt med den personal de haft kontakt med , samt en samlad vård. Ett Tu Tre:s kvinnor gav i högre usträckning uttryck för ett missnöje med tidigare mödravård och sökte ett alternativ, bl.a. avseende miljö och flexibilitet. De kvinnor som använde privat vård var överlag mer nöjda med olika aspekter av vården. Det som kvinnorna i den offentliga vården var mest missnöjda med var telefontiderna, detta gällde framför allt i . Även väntetiderna på mottagningen och öppettider ansågs vara bättre hos de privata mottagningarna. Kvinnorna i den offentliga mödravården ansåg även att den kontinuerliga kontakten med samma läkare fungerade dåligt, samma sak gäller för miljön på mottagning- arna. Bemötande och attityder var bra på samtliga mottagningar, men de privata ansågs i högre utsträckning har fungerat mycket bra. För- äldrautbildningen fick överlag ett ganska bra betyg, framför allt den vid de privata mödravårdsmottagningarna. De aspekter på föräldrautbild- ningen som fick sämst betyg av kvinnorna i offentlig mödravård var tidpunkten när utbildningen gavs, samt innehållet i föräld- rautbildningen. De privata mottagningarna ansågs även vara bättre på att avsätta tid för mottagningsbesöken, att informera om prover, undersökningar och 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 107 behandlingar samt att förmedla informationen om vården så att den gav hjälp vid beslut om provtagningar etc. som skulle genomföras. De kvinnor som använde privat mödravård avsåg i högre utsträckning att de kunnat påverka vården, samt att de fick sina behov och önskemål tillfredsställda. De ville även påverka vården i större utsträckning och de hade i större omfattning speciella önskemål och behov. När in- trycket av mödravården sammanfattades var det en mycket liten andel som var missnöjda. De privata mottagningarna hade dubbelt så hög andel mycket nöjda, men även för de offentliga mottagningarna var andelen nöjda eller mycket nöjda kvinnor . Det var sammanlagt av kvinnorna som skulle välja samma mottag- ning igen om de blev gravida. Trots skillnaderna i betygssättningen var den andelen ungefär lika stor för samtliga mottagningar. Av de som inte skulle välja samma mottagning hade de flesta flyttat. När det gäller förlossnings- och BB-vården var kvinnorna från offentlig mödravård nöjda i högre utsträckning än kvinnorna från privat vård. De privata mottagningarna tycks ha valts mer aktivt. Karolinaklini- kens kvinnor hade i hög utsträckning valt mottagningen före gravidite- ten och valde att gå kvar även på mödravården på grund av att de kände förtroende för mottagningen och önskade kontinuitet. Ett Tu Tre:s kvinnor verkade i högre utsträckning ha sökt ett alternativ till offentlig mödravård. De förefaller som om de hade ett mer kritiskt förhållnings- sätt till den offentliga vård som erbjuds, bl.a. ansåg de som hade erfa- renhet av annan mödravård att denna fungerat dåligt. Dessa kvinnor var även mer missnöjda med BB-vården. Sammanfattningsvis kan konstateras att kvinnorna från samtliga mottagningar i stort sett var nöjda med den vård de fått. Den privata vården ansågs ha fungerat bättre än den offentliga på ett antal punkter. Kvinnorna ansåg att vårdkvalitén i den privata vården generellt sett var något bättre än i den offentliga vården. Flertalet kvinnor var så pass nöjda med vården att de skulle använda samma mottagning om de blev gravida igen. Det finns ett behov av olika typer av mottagningar. Möj- ligheten till ett aktivt val bidrar till mer nöjda patienter. 4Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter Ett av Samverkansdelegationens uppdrag är att följa och bedöma tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter. Bakgrunden är ändringarna i LOL och LOS från . I korthet innebär änd- ringarna att de remissbestämmelser som gäller för sjukvårdshuvud- mannens egna läkare och sjukgymnaster i den öppna vården också skall gälla för de läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt respek- tive lag. För de privatpraktiserande sjukgymnasterna förelåg krav på remiss för att ersättning skulle utgå. I samband med Riksför- säkringsverkets, (RFV:s), och översyn av den behand- lingstaxa som gällde före övervägde man möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss skulle behållas vid behandlingsserier som översteg tio behandlingar. RFV ansåg att sådan remiss skulle gälla högst från ordinationstillfället. RFV motiverade detta med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostna- derna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient ansåg RFV inte skulle komma att innebära någon risk för omotiverat ökat antal behandlingar. De flesta landsting hade inte något krav på remissförfa- rande när det gällde behandling hos de offentliganställda sju kgymnas- terna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling var därmed inte desamma, utan skiljde sig åt beroende på verksamhe- tens driftsform. I regeringens proposition 1994/95:195 "Primärvård, privata vårdgi- vare m.m." konstaterades att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara lämplig. När det gällde kroniska patienter som behandlas ansåg regeringen det viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast 110 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser, för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Tills dess alternativa och fungerande kommunikationsvä- gar byggts upp mellan läkare och sju kgymnaster ansåg regeringen att det kunde finnas anledning att ha kvar remissförfarandet för sju kgym- naster. Regeringen ansåg dessutom att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat of- fentligfinasierad eller offentlig regi och att det är respektive landsting självt som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive nack- delar som finns med ett remissförfarande. De skulle därmed inte vara bundna av en bestämmelse som gällde generellt över landet. Med hän- visning till detta resonemang ändrades 3 § i LOS innebärande att om remiss krävs för sjukgymnastik inom egen organisation skall samma krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatprakti- serande sjukgymnast. LOL innebar fram till utgången av 1995 att inte kunde kräva remiss för att lämna ersättning till privata läkare. Med ungefär samma resonemang som för sjukgymnasterna av seende producentneut- ralitet ändrades 3 § i LOL, med innebörden att om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom skall samma krav gälla för er- sättning enligt LOL till en privatpraktiserande läkare med samma spe- cialitet. Regeringen framhöll dock att ett eventuellt införande av re- missförfarande borde övervägas och behandlas på olika sätt för skilda specialiteter. För vissa, t.ex. gynekologer och psykiatriker, ansåg rege- ringen att det kunde vara mindre lämpligt att införa ett remissförfa- rande. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig och dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall ut- föras av en viss typ av specialist. Enligt socialutskottet borde det också övervägas om remissförfaran- det i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remis- ser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjuvården utan att ge av- sedd effekt, kan leda till kostnadsökningar. Ett remissförfarande ska ej heller innebära att patienten får vänta onö- digt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på att läkarna kan hantera remissen som ett instrument för samar- bete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Utskottet underströk att reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för olika läkarspecialiteter och påpekade att det bör övervägas om remissförfarandet i sig är kostnads- effektivt. Ett remissförfarande får inte leda till att vårdkedjan blir inef- fektiv. Avslutningsvis utgick utskottet från att regeringen noga följer 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 111 utvecklingen och vid behov återkommer till . tillstyrkte regeringens förslag till ändringar i 3 § i LOL respektive LOS. I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" före- slogs att remisskravet inom gynekologi, psykiatri och barnmedicin skulle tas bort.