sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd registrerar anmälningar om fel och försummelser som uppkommit i samband med vård och behandling. systematiserar i Risk- DataBasen information om rapporterade risker och riskhändelser i vården och omsorgen. Däremot systematiseras inte på mot- svarande sätt information om anmälningar från enskilda och an- höriga. Förtroendenämnderna i kommuner och landsting har till upp- gift att hjälpa enskilda och anhöriga i kontakten med hälso- och sjukvårdspersonal. Det saknas samlad nationell statistik över an- mälningar som inkommit till förtroendenämnderna. Enskilda för- troendenämnder systematiserar däremot information om an- mälningar och klagomål inom /kommunen. Så har exempelvis förtroendenämnden i samlat material i en databas . Bristen på enhetlig och samlad nationell statistik över förtroendenämndsverk- samheten försvårar analyser av utvecklingstendenser, möjligheter till jämförelser och utvärdering av bl.a. verksamhetens betydelse för kvalitetsutveckling och förebyggande arbete. Jag anser att det är en angelägen uppgift att ta fram en gemensam struktur för statistikinsamling av uppgifter från förtroendenämnderna. En samlad nationell information om förtroendenämnderna bör om- fatta både kommunernas och landstingens förtroendenämnds- verksamhet. Länsstyrelserna har i länen ansvar för tillsynen över social- tjänsten. Det saknas inom samlad information om innehållet i anmälningar från enskilda och anhöriga. Det är inte ur databaser möjligt att inhämta uppgifter om t.ex. antal anmälningar om bristande bemötande och kvalitetsbrister i omsorgen om äldre på motsvarande sätt som inom hälso- och sjukvården. Däremot är bl.a. brister i handläggning av biståndsansökningar inom väldokumenterade. Det har därvid framkommit att bristerna är stora och utgör ett allvarligt hot mot den enskildes rättssäkerhet. gemensamma rapport (SoS, nationell tillsyn, socialtjänst, 1997) över ur ett tillsynsperspektiv görs en samlad bedömning av förhållanden som tillsynsmyndigheterna bör ägna särskild uppmärksamhet . framhåller bl.a. att frågor om laglighet måste tillmätas större betydelse. Varje kommun bör enligt utforma egenkontrollsystem, system för kvalitetssäkring, avvikelserapportering m.m. "EHOV AV SAMLAD STRUKTUR F¶R KUNSKAPSUPPF¶LJNING Inom hälso- och sjukvården är de olika organens uppgifter om och erfarenheter av skador, riskbeteenden och klagomål från enskilda och anhöriga numera relativt omfattande. Genom att informationen registrerats är det dessutom möjligt att följa utvecklingen samt att göra analyser av tendenser. Jag konstaterade i delbetänkandet att de olika instanserna systematiserar informationen i databaserna på olika sätt och med olika utgångspunkter. Det är önskvärt att informationen, så långt som möjligt, systematiseras på ett likartat sätt. Det är särskilt be- tydelsefullt att kunna följa utvecklingen av kvalitet och innehåll i vården och omsorgen om de allra äldsta. Flertalet av de här redovisade organen inom hälso- och sjuk- vården återför sina kunskaper och erfarenheter som ett viktigt led i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det saknas dock samlad kunskap om i vilken omfattning och med vilken regelbundenhet som det sker en återföring av kunskap till kommuner och landsting. Jag anser att det behövs en samlad struktur för en sådan återföring. Det saknas också i flera avseen- den uppgifter om hur förmedlade kunskaper och erfarenheter tas till vara och används lokalt i kommuner och landsting. Jag har erfarit att ambitionen att dra systematiska erfarenheter av brister som framkommer i bl.a. anmälningar från enskilda och anhöriga ökat . En sådan systematisering av kunskap har stor betydelse för det lokala kvalitetsarbetet. har som svar på min informella remiss (bil 5) framhållit att återföring av kunskap från förtroendenämnderna, och RiskDataBas måste förbättras. Det behöver dessutom ske en systematisering av databasernas uppläggning så att de är upp- byggda på ett likartat sätt. Jag avser att återkomma till denna fråga i mina överväganden och förslag (kap. 9.3). Jag har funnit att möjligheterna att anmäla och framföra syn- punkter på vårdens och omsorgens innehåll och utformning inte är så kända bland enskilda, anhöriga och personal. Jag anser där- för att respektive myndighet/organ med uppgift att handlägga anmälningar, synpunkter och klagomål bör genomföra intensi- fierade och riktade informationsinsatser till allmänheten och sär- skilt till berörda av vård och omsorg. Jag delar uppfattning om att information om de olika instansernas uppgifter i ökad omfattning behöver ingå i grundutbildning och fortbildning av berörda yrkeskategorier som t.ex. läkare, sjuksköterskor, handläggare, arbetsledare samt undersköterskor och vårdbiträden. Riktad information bör även ingå i kommunernas och landsting- ens egna informationsinsatser. Jag vill här också uppmärksamma förvaltningslagens bestämmelser om myndigheternas serviceskyl- dighet. En uppfattning som framförts till mig är att klagomål och syn- punkter i första hand skall tas emot i berörd verksamhet. Detta ställer krav på att tydliga rutiner utvecklas liksom en inställning med innebörden att återföring av synpunkter är ett viktigt inslag i vården och omsorgen. Jag delar helt denna inställning. Jag anser dock att det måste finnas möjligheter för enskilda och anhöriga att vända sig till oberoende instanser om de har svårt att få gehör för sina synpunkter hos berörd vårdgivare. Jag har erfarit att kommuner samordnar kvalitetssäkrings- arbetet och rutiner för avvikelserapportering till att omfatta såväl sociala som medicinska insatser. Dessa kommuner gör i sin avvikelsehantering och i kvalitetssäkringsarbetet inte någon åt- skillnad mellan verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänst för äldre. Deras motivering är att de alltmer omfattande vård- och omsorgsinsatser som utförs i den ordinarie bostaden och i särskilda boendeformer inte gör det möjligt (och inte heller betydelsefullt) att särskilja insatser som avser hälso- och sjukvård från socialtjänst. De anser dessutom att det är av stor betydelse att även uppgifter som är att hänföra till socialtjänst inbegrips i kvalitetssäkringssystemet. Jag finner att den samordning av kvalitetsarbetet för sociala och medicinska insatser som påbörjats bör drivas vidare. Det är en angelägen uppgift för kommuner och landsting att fortsätta att utveckla adekvata system och rutiner för hand- läggning av enskildas och anhörigas synpunkter och klagomål. bör initiera och stimulera till en utveckling av metoder och arbetssätt inom detta område. Det är av särskild betydelse att stimulera till en utveckling av metoder för att systematiskt hantera klagomål och synpunkter som avser vård- och omsorgsinsatser i den ordinarie bostaden. Förtroendenämndsverksamheten tillkom mot bakgrund av de önskemål som framförts i olika sammanhang - bl.a. genom motioner i - om insatser från samhällets sida för att förbättra möjligheterna till kontakt mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal. Verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Fr. o. m. är även kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroende- nämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för efter Ädelreformen. Förtroendenämnder skall finnas i varje kommun och landsting. Drygt två tredjedelar av kommunerna har dock genom avtal överlämnat uppgiften till landstingens för- troendenämnder. Förtroendenämnderna är rådgivande organ utan disciplinära befogenheter och deras uppgifter är allmänt hållna i lag- stiftningen. I uppgifterna ingår enligt 1 § att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Nämnder- nas uppgift är även att till enskilda och/eller anhöriga förmedla den hjälp som förhållandena kräver. Enligt lagens förarbeten skall nämnderna bl.a. ge råd, stödsamtal och hänvisningar till rätt vårdgivare/vårdnivå. Den enskilde och/eller anhöriga kan få hjälp med skadeanmälningar till Patientförsäkringen och Läkemedels- försäkringen samt när så erfordras skrivelser till t.ex. och . Nämnden skall arbeta förebyggande bl.a. genom att uppmärksamma ansvariga myndigheter på förhållanden som innebär risker för felaktig eller otillfredsställande behandling. Korta handläggningstider och ett smidigt arbetssätt skall känne- teckna verksamheten. Information om nämndernas uppgifter till allmänheten och till personal är ett viktigt inslag i verksamheten. 8.6.3Kartläggning av förtroendenämndernas arbete Den statliga kommittén HSU 2000 har i sitt delbetänkande Pa- tienten har rätt (SOU 1997:154) redovisat en kartläggning av för- troendenämndernas arbete . Det konstateras att det finns brister i landstingens och kommunernas sätt att sköta för- troendenämndsuppgiften. Kartläggningen tyder på att bristerna är särskilt stora i de kommuner som valt att själva svara för upp- giften. Flertalet av kommunernas nämnder har - med några undantag - praktiskt taget inga anmälningar alls. Det kan vara en trolig förklaring till att det bland de kommunala företrädarna finns uppfattningar om att det inte finns behov av verksamheten. Flertalet kommuner har valt en organisation som innebär att de förtroendevalda i nämnden har direkt eller indirekt an- svar för ärenden som rör hälso- och sjukvården. HSU 2000 konstaterar att detta kan utgöra problem när det gäller de faktiska möjligheterna att tillvarata såväl patienternas intressen som att upprätthålla allmänhetens förtroende för verksamheten. Kommit- tén konstaterar att det även finns brister i landstingens verksamhet bl.a. genom begränsade kansliresurser för de uppgifter de har att utföra. Även i landstingen förekommer att ledamöterna i för- troendenämnden har uppdrag i nämnder med ansvar för ärenden som rör hälso- och sjukvården. I delbetänkandet om brister i omsorg (SOU 1997:51) redogjorde jag för erfarenheter från landstingens förtroendenämnder om brister i bemötande, kvalitet och innehåll i vården och omsorgen om äldre. Förtroendenämnderna redovisade att de enbart har ett fåtal anmälningar från den kommunala hälso- och sjukvården. Det beror sannolikt, enligt min bedömning, på att förtroende- nämndsverksamheten ännu inte är så känd bland enskilda, an- höriga och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. I yttranden till utredningen har flera berört förtroendenämnder- nas roll (bil. De synpunkter som framkommer i svaren rör främst nämndernas ställning och kompetens, information till allmänhet och personal om nämndernas uppgifter samt behovet av en gemensamt utformad statistik om nämndernas verksamhet. understryker behovet av en väl spridd information såväl till enskilda, närstående som personal. ..."Verksamhetscheferna och de medicinskt ansvariga sjuk- sköterskorna bör åläggas ansvar för att all personal har kunskap om förtroendenämnderna och kan informera om hur den enskilde skall gå till väga för att framföra klagomål på vård och omsorg och vart man skall vända sig..." Jag delar styrelsens uppfattning. i läns landsting understryker be- hovet av allmänt spridd information och föreslår ett nationellt stöd för detta. Nämnden anser att det bör vara krav på att patienternas/närståendes synpunkter regelbundet tas upp i arbets- lagen i vården "i syfte att skapa en kontinuerlig lärande process". 8.6.5Förslag till lag om patientnämnd HSU 2000 har i sitt delbetänkande Patienten har rätt (SOU 1997:154) föreslagit en lag om patientnämnd m.m. som skall er- sätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämndens uppgift utvidgas enligt förslaget till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstuppgifter inom kommunernas vård och omsorg. Förslaget innebär även, som framgått, ett namnbyte till patient- nämnder. Nämndens arbetsuppgifter preciseras enligt förslaget i lagstiftningen på följande sätt. I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitets- utvecklingen i hälso- och sjukvården. Det ankommer särskilt på dessa nämnder att 1verka för att patienter får den information som behövs för att de skall kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjuk- vården, 2verka för att patienter får den undersökning, vård och be- handling som tillståndet kräver, 3främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 4hjälpa patienter att göra anmälan till eller kontakta Social- styrelsen, , Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd, eller patientförsäkringen när en sådan åtgärd motsvarar patienternas önskemål, samt att 5hålla och kommunstyrelsen underrättade om verksamheten. Kommittén har inte föreslagit någon ändring av de organisatoris- ka förutsättningarna för nämndernas verksamhet. Det framhålls däremot att det är angeläget att landsting och kommuner söker samarbetslösningar. Genom att inrätta patientnämnder som be- sitter erfarenhet från både kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård blir det möjligt att arbeta med problem i hela vård- kedjan. Behovet av att samordna kansliresurserna i syfte att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens lyfts fram. Patientnämndernas självständiga ställning understryks. Enligt kommitténs bedömning bör utgångspunkten vara att det är hälso- och sjukvårdsverksamheten som står i centrum för för- troendenämndernas åtgärder. Utvidgningen till socialtjänstområdet bör enligt kommittén utgå från de bestämmelser i som anger kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Nämndernas utvidgade kompetensområde bör avse allmän omvårdnad som inte anses vara hälso- och sjuk- vård enligt HSL. Den föreslagna vidgningen av nämndernas kompetensområde anges 2 §, andra stycket och har följande lydelse. Nämnden skall också handlägga frågor om allmän omvårdnad från personal som inte är hälso- och sjukvårdspersonal i sam- band med sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som anges i 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Jag vill, i enlighet med HSU:s förslag, understryka betydelsen av att nämnderna besitter kunskap och erfarenhet av både kom- munernas och landstingens verksamhet. Det är inte minst väsent- ligt i stödet till äldre och deras anhöriga. Jag stödjer också förslaget från HSU 2000 beträffande behovet av ett annat begrepp för förtroendenämndernas verksamhet. Jag ser dock helst att ett annat begrepp än "patientnämnd" införs med tanke på att en kommande förändringsprocess inom nämndens verksamhet inte skall vara låst till ytterligare ett begrepp som kan bli alltför begränsande. Utvecklingen bör enligt min mening gå i riktning mot att klagomål handläggs hos ett och samma organ oavsett om de föranleds av insatser från ett medicinskt eller socialt kompetensområde. Jag återkommer till denna fråga i avsnitt 9.2. &¶RTROENDEN¤MNDENS ROLL SOM OMBUDSMAN F¶R ENSKILDA OCH ANH¶RIGA Behovet av att få rådgivning och att ha någon att vända sig till när man har synpunkter på vård och omsorg är stort hos enskilda och deras anhöriga. De har också behov av att få information och upplysningar om vart man kan vända sig för att få stöd och hjälp i olika frågor. I första hand skall sådana behov kunna tillgodoses inom en berörd verksamhet, hos förtroendenämnder eller hos de instanser för tillsyn som redan står till förfogande. Ett tiotal re- missinstanser anser dock (bil. 5) att det skulle behövas någon form av äldreombudsman. De flesta remissvar avser då en fri- stående funktion på nivå. Utöver rådgivning skulle funktionen kunna medverka till insyn/kvalitetsutveckling. Några remissinstanser talar för att samråd med pensionärs- organisationerna skulle utvecklas till en tätare dialog och att or- ganisationernas rådgivande m.fl. funktioner skulle stödjas mera. Att utveckla brukarråd, samrådsgrupper etc. både inom särskilt boende och hemtjänst skulle enligt vissa remissinstanser, fylla en "ombudsmannafunktion". Flera redovisar pågående aktiviteter för att utveckla dialogen mellan pensionärsråd, olika pensionärs- organisationer och förvaltning/verksamhet. Jag delar remissinstansernas uppfattning om betydelsen av att ha någon att vända sig till för att få upplysningar, råd och hänvisningar till rätt instans. Det är också viktigt att ha någon som kan ta emot synpunkter på vården och omsorgen. Förtroende- nämndernas uppgifter och funktion motsvarar i flera avseenden den funktion som efterlyses i äldreombudsmannafunktionen. Jag anser att förtroendenämnderna i större omfattning behöver utvecklas mot att inneha en funktion att vara den enskildes och/eller anhörigas ombudsman. Jag delar här uppfattningen med HSU 2000 som framhåller nämndernas uppdrag som uttalade företrädare för enskilda och/eller anhöriga. att förtroendenämndsverksamheten utvecklas i riktning mot att kunna handlägga frågor och klagomål oavsett om dessa föranleds av sociala eller medicinska insatser. 8.7.1En ny struktur för socialtjänststatistik har i samverkan med och () utformat en ny struktur för statistik inom . Omläggningen sker fr. o. m. . Syftet med statistikomläggningen är att anpassa statistikens inne- håll till dagens struktur och arbetssätt inom bl.a. att komplettera statistiken med uppgifter som saknas, t.ex. uppgifter om öppenvårdsinsatser. Avsikten är att uppnå en bättre sam- ordning av verksamhetsstatistiken, den ekonomiska statistiken och personalstatistiken. I arbetet med statistikomläggningen ingår också att öka till- gängligheten till informationen bl.a. genom ökad användning av Internet för redovisning av statistikens resultat. Den förändrade strukturen för uppgiftsinsamlingen kommer att medföra en bättre anpassning av statistikuppgifterna till den verk- samhet som bedrivs i kommunernas vård och omsorg om äldre. Särskilt betydelsefullt är att enhetliga definitioner för de olika verksamheterna utarbetats. Förändringarna kommer sannolikt att ge säkrare underlag som gör det möjligt att följa utvecklingen av vården och omsorgen om äldre och att göra jämförelser mellan kommuner och regioner. Jag har i kap. 3 uppmärksammat de stora skillnader som förekommer mellan kommuner och regioner avseende kostnader, omfattning och inriktning av vården och om- sorgen om äldre. Den nya strukturen har inte minst betydelse för att kunna göra analyser och uppföljningar av bl.a. skillnaderna mellan kommunernas kostnader för vården och omsorgen men också analyser av samband mellan kostnader och kvalitet i verksamheten. Jag har i kap. 7 uppmärksammat att personalstatistiken inte särskiljer uppgifter om personal i t.ex. hemtjänst respektive sär- skilt boende eller verksamhet för äldre respektive funktions- hindrade. Statistiken innehåller inte heller uppgifter om personal i enskild verksamhet. Jag förutsätter att uppgiftsinsamlingen om personal i vård och omsorg kommer att utvecklas och leda till bättre underlag och översikter än vad som är förhållandet. 9 Överväganden och förslag Under utredningsarbetet har jag beskrivit hur bemötandet av äldre kan utvecklas genom förändringar som inriktas på tre områden. -Enskilda äldre och deras närstående måste få inflytande över sin situation. -Personal i olika funktioner måste få tillgång till kunskap och möjligheter att i sitt arbete använda sin kunskap och er- farenhet. -De grundläggande principerna för äldreomsorgen, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste värnas genom en tillsynsverksamhet som både kan ge god vägledning och utöva kontroll. Jag har i tidigare kapitel framfört att situationen för äldre i vårt samhälle och äldreomsorgen i synnerhet måste prioriteras och bli synlig, inte enbart genom snabba bilder från den del av verkligheten där värderingar och materiella förutsättningar tragiskt kollapsat. Sådana situationer måste självklart speglas och framförallt bli föremål för kraftfulla förändringar. Det räcker dock inte för att utveckla det goda bemötandet. Det krä- ver reflexioner och analys som kan leda till att tillgängliga re- surser, mänskliga och materiella, används på bästa sätt. Det kräver också tydlighet i mål och beslut och en klar uppfattning om att äldres villkor inte kan förbättras enbart genom punkt- insatser. Den helt självklara sanningen att alla är berörda för- tjänar att speglas på många sätt bl.a. genom kunskap om hur nutida synsätt och samhällsinsatser vuxit fram. En prioritering av det goda bemötandet i äldreomsorgen innebär ett långsiktigt och målmedvetet arbete som behöver eldsjälar på alla nivåer bland äldre själva, närstående, personal, intresseorganisationer och politiker. Jag vill ge en läsanvisning till detta kapitel. Det är inte helt fristående utan hör samman med vad som tidigare beskrivits i betänkandet. Där finns exempel på arbetssätt, insatser, utbild- ningsinnehåll osv. som utvecklas på flera håll men som behö- ver få spridning och förstärkas - i vissa fall genom de förslag som finns här i detta kapitel, i andra fall genom insatser som jag beskriver och förordar i anslutning till varje område. Jag har också ansett mig vara fri att gå utanför mina direktiv i frågor där jag funnit nära samband med andra insatser och processer som kan utveckla det goda bemötandet av äldre. Det gäller bl.a. i viktiga frågor som rör personalens utbildning. 9.2Trygghet i vård och omsorg 9.2.1Tillsynen över vård och omsorg om äldre -ITT F¶RSLAG: Den nya socialtjänstutredningen ges av re- geringen tilläggsdirektiv som innebär att utredningen får i uppdrag att möjligt lägga fram ett delbetänkande om tillsynsfrågorna. 3K¤LEN F¶R MITT F¶RSLAG I delbetänkandet om brister i omsorg (SOU 1997:51) definierade jag, efter min kartläggning av vår- den och omsorgen om äldre, vissa områden inom vilka jag gjorde bedömningen att utredningen skulle lägga förslag. Ett av dessa områden var tillsynen. Jag anser att frågan om tillsyn måste få högsta prioritet i den nya socialtjänstutredningens ar- bete. Respekten för enskildas självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet - styrande principer för svensk äldre- omsorg - kräver en stark tillsynsverksamhet. Den bör bl.a. kännetecknas av att man som enskild och närstående på ett lätt tillgängligt sätt skall kunna nå tillsynsfunktionen och där för- vänta sig att bli bemött med respekt för sina synpunkter samt kunna hysa tilltro till att aktuella förhållanden blir föremål för en aktiv, effektiv och allsidig belysning utförd med god sak- kunskap och inlevelse i äldres situation. Tillsynsverksamhetens samlade kunskaper och erfarenheter behöver på olika sätt återföras till verksamheterna bl.a. som underlag i olika utbildningsinsatser och för att fortlöpande höja kvaliteten i vårdens och omsorgens innehåll. På så sätt med- verkar tillsynsfunktionen i kunskapsuppbyggnad och före- byggande processer. Vissa oacceptabla förhållanden inom vård och omsorg som jag har kommit i kontakt med under utredningsarbetet visar behovet av en kraftfull och tydlig tillsynsverksamhet. Med detta avser jag både funktionen att snabbt kunna gripa in vid misstankar om missförhållanden och den löpande kontroll- funktionen samt bredare uppföljningar i olika frågor. Utöver de förbättringar som en tydlig och förstärkt tillsyn kan innebära för enskilda och deras närstående - liksom för den engagerade personalen inom vården och omsorgen om äldre - ser jag mycket väsentliga aspekter på samhällsnivå. Det måste vara ställt utom allt tvivel att vi i ett solidariskt samhälle värnar om äldre och deras möjligheter till ett värdigt liv. Just nu kan jag konstatera att många hyser en påtaglig misstro till innehållet i samhällets insatser för äldre. Sam- bandet mellan de nationella målen, de övergripande prin- ciperna, och verkligheten blir ifrågasatt. Bristande tillit till framtidens omsorg orsakar lidande för enskilda och närstående och skapar oro hos personal. Sammantaget kan detta leda till sämre innehåll i vården och omsorgen och ett dåligt bemötan- de. Min bedömning är därför att det finns behov av tydliga markeringar av syftet att skapa en god vård och omsorg om äldre.