sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — Regeringen beslutade att bemyndiga statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda rollen för inom socialförsäkrings- systemet. Med stöd av detta bemyndigande förordnades f.d. riksdagsledamoten som särskild utredare. förordnades följande personer att ingå som sakkunniga i utredningen. Departementssekreterare , Social- departementet, byrådirektör , , direktör , läns allmänna försäkringskassa, utredare , och enhetschef , . förordnades byråchef , , som sakkunnig i utredningen. Den 29 september1997 förordnades departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen. Länsdirektören förordnades som sekreterare i utred- ningen . Som sekreterare på deltid förordnades utvär- derincgschef , allmänna försäkringskassa fr.o.m. . Under utredningens slutskede har jur.kand. , allmänna försäkringskassa, medverkat som sekreterare i utredningen. Utredningen har antagit namnet . Genom be- tänkandet Försäkringsmedicinskt Centrum – En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169), som utredningen nu lägger fram, har vi slutfört vårt uppdrag. Särskilt yttrande har avgivits av sakkunniga , Finans- departementet. .ILS /LOF 'USTAFSSON /%RIK /LSSON Kort om direktiven ............................................................ 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION Organisation, finansiering m.m......................................... Mål- och verksamhetsidé .................................................. Uppföljning av verksamheten ........................................... (RRV 1996:31) ................... Rehabiliteringsberedningen (SOU 1988:41)..................... Sjuk- och arbetsskadekommittén (SOU 1996:113)........... (SOU 1995:5) ............................ 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH REHABILITERING 3.1Försäkringens möjligheter att finansiera utredning och 3.1.2Dagmaröverenskommelser mellan staten och Socsam/Finsam.................................................................. Ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.......................... 3.2Enkät till försäkringskassorna samt efterföljande Genomförande av enkäten................................................. Genomförande av seminarierna ........................................ Resultat av enkäten ........................................................... Resultat av seminarierna ................................................... 3.2.6Sammanfattning av kassornas behov av utredningar och 3.3Den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose kassornas behov................................................ Kassornas uppfattning enligt enkäten ............................... Kassornas uppfattning vid seminarierna ........................... 3.3.4Sammanfattning av försäkringskassornas och landstingens bedömningar av landstingens möjligheter att tillgodose kassornas behov........................................... Privata aktörers roll ........................................................... %RFARENHETER FR¥N TRE ANDRA L¤NDER &ORSKNING OCH UTVECKLING Rehabilitering och FoU ..................................................... Försäkringskassornas syn på FoU vid RFV:s sjukhus ...... Forskning och utveckling i ................................... –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Behovet av utredningar ..................................................... Behov av medicinsk rehabilitering.................................... Uppgifts- och ansvarsgränser gentemot landstingen......... Forskning och utveckling ................................................ Verksamhet och resursåtgång ......................................... 7.1Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m.............. 7.2Förslaget till lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa............. 7.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om "ILAGA &¶RS¤KRINGSKASSORNAS BEHOV AV 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS "ILAGA 2&6 SJUKHUSENS FRAMTIDA ORGANISERING %N RAPPORT Lag om allmän försäkring Finansiell samverkan mellan sjukvård och försäkrings- Folkpensionsanstalten (i ) Finansiell samverkan mellan socialtjänst, sjukvård och uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkrings- verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom social- försäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet. Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven samt hur utredningsarbetet har bedrivits. I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riks- försäkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhuset i vilket i sin tur äger AB Kuranstalt. AB Kuranstalt äger dessutom det s.k. som är ett frisk- vårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbe- dömda patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin uppgift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsför- mågan är nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara. I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkrings- kassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa be- hov. Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om sjukhus (RRV 1996:31) har inhämtat försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den all- männa hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjuk- vårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sam- mansatt och svårbedömd problematik. Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en upp- gift för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper, framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns inte ut- vecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte kunna tillgodoses. I kapitel 4 redovisas erfarenheter från , och beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen. I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genom- fördes av professor vid , ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. Professor anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar att det mest iögonfallande är att redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etable- rade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker. konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att resultatredovisningen av genomförda projekt i fortfarande var begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitets- sjukhusens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedöm- ningen att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning och saknar strategi. I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inledningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkom- mit under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den verksamhet som anges i utredninges förslag. Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens be- svär Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utred- ning som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och där- med rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjuk- bidrag eller förtidspension. Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliterings- utredning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäs- hamn och fr.o.m. skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under . Utredningen anser att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår där- för att aktiebolaget skall benämnas . Centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till . Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäs- hamn och kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska ut- redningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodut- veckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt kunskapsspridning. Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet. Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i även fortsättningsvis bör bedrivas i Ny- näshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra . Målgruppen för verksamheten vid skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. Utredningen anser också att i är en kvarleva från den ursprungliga verksamhet som bedrevs i innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp . Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall bedriva och föreslår därför att försäljs eller utarrende- ras. För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra pro- ducenter föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid skall vara intäktsfinansierad. Det innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för ar- betslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering före- slås dock finansieras genom anslag. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som till- godoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivs- inriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av i deras egenskap av kassornas intresseorganisa- tion. Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en kravspecifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att un- derkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upp- handlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin pro- dukt till varje enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskas- sorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig. Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivs- inriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkrings- verket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kva- litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för så- väl upphandling, uppföljning som utvärdering. Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompe- tens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå. Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig- hetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka så- väl medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto- rer. Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medi- cinsk rehabilitering Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars upp- komst) bör också ingå i programmet. Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få använ- das även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De samman- förda medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utred- ningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvår- den genom Dagmaröverenskommelsen. En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som föreslås tillföras bolaget. Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid För- säkringsmedicinskt föreslås finansieras på traditionellt företagsekonomiskt sätt genom en prissättning som ger kostnad- stäckning. Förordning om ändring i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1979:849) om ersätt- ning för sjukhusvård m.m. DELS att 1 §1 skall upphöra att gälla DELS att 3 § skall ha följande lydelse. (1962:381) om allmän försäkring (1962:381) om allmän försäkring drivs av sjukvårdshuvudman, drivs av sjukvårdshuvudman, HUS I .YN¤SHAMN OCH 4RAN¥S som vid utgången av var och är upptagen i en som vid utgången av var och är upptagen i en verket över vissa sjukvårdsin- rättningar som skall anses som verket över vissa sjukvårdsin- rättningar som skall anses som förteckning får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620). Denna förordning träder i kraft . Lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa Den som deltar eller har deltagit i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa får inte röja vad han därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning. Om ansvar för den som bryter mot första stycket finns bestämmelser i . Denna lag träder i kraft . Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring 3 att 20 kap. 9 och 9 a §§ skall ha följande lydelse. Statliga och kommunala myn- digheter ävensom arbetsgivare och försäkringsinrättningar skall på begäran lämna domstol, Riks- försäkringsverket, allmän försäk- ringskassa eller lokalt organ som i 1 kap. 2 § sägs uppgift för namngiven person rörande för Statliga och kommunala myn- digheter ävensom arbetsgivare, försäkringsinrättningar OCH ORGA NISATIONER SOM TECKNAT AVTAL OM UTREDNINGSTJ¤NSTER MED ALLM¤N F¶RS¤KRINGSKASSA skall på begä- ran lämna domstol, Riksförsäk- ringsverket, allmän försäkrings hållande, som har betydelse för kassa eller lokalt organ som i 1 tillämpningen av denna lag. kap. 2 § sägs uppgift för namn- given person rörande förhållan- de, som har betydelse för till- lämpningen av denna lag. Arbetsgivare, som underlåter att fullgöra uppgiftsskyldighet enligt första stycket, döms till penningböter. En allmän försäkringskassa, och en domstol får utan hinder av sekre- tess lämna ut uppgifter om såda- na ersättningar åt enskilda, som utbetalas enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbets- skadeförsäkring eller enligt lag- stiftning om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskilda, under förutsättning att en försäk- ringsinrättning, ett försäkrings- bolag, en arbetslöshetskassa eller en arbetsgivare behöver upp- giften för samordning med er- sättning därifrån. Till ett ut- ländskt socialförsäkringsorgan får utan hinder av sekretess läm- nas sådana uppgifter om enskil- da, som behövs för tillämpningen av en internationell överenskom- melse som har anslutit sig till. Dessa bestämmelser gäl- ler även för utlämnande av upp- gift från varje annan myndighet, på vilken det ankommer att handlägga ärenden enligt lag- stiftning som avses i första meningen. En allmän försäkringskassa, och en domstol får utan hinder av sekre- tess lämna ut uppgifter om såda- na ersättningar åt enskilda, som utbetalas enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbets- skadeförsäkring eller enligt lag- stiftning om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskilda, under förutsättning att en försäk- ringsinrättning, ett försäkrings- bolag, en arbetslöshetskassa eller en arbetsgivare behöver upp- giften för samordning med er- sättning därifrån. Till ett ut- ländskt socialförsäkringsorgan får utan hinder av sekretess läm- nas sådana uppgifter om enskil- da, som behövs för tillämpningen av en internationell överenskom- melse som har anslutit sig till. Dessa bestämmelser gäl- ler även för utlämnande av upp- gift från varje annan myndighet, på vilken det ankommer att handlägga ärenden enligt lag- stiftning som avses i första !LLM¤N F¶RS¤KRINGSKASSA F¥R UTAN HINDER AV SEKRETESS L¤MNA UT UPPGIFT OM EN F¶RS¤KRADS H¤LSOTILLST¥ND OCH ANDRA PERSON EN ORGANI SATION SOM TECKNAT AVTAL OM UTREDNINGSTJ¤NSTER MED F¶RS¤K RINGSKASSAN OM DET ¤R N¶DV¤N 5 Senaste lydelsen 1992:327 DIGT F¶R ATT KASSAN SKALL KUNNA Denna lag träder i kraft . sjukhusverksamhet har behandlats i flera sam- manhang . I Rehabiliteringsbered- ningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering – Samverkans- metoder och rehabiliteringsinriktad ersättning m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjuk- hus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig sjukvård. Eftersom medicinsk reha- bilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifråga- sättas i takt med att de medicinska rehabiliteringsklinikerna b yggdes ut inom landstingen. I samband med att regeringen i proposition 1994/95:100 bil. 6 före- slog en förändrad finansiering av kostnader för rehabiliteringsunder- sökningar aktualiserades frågan om sjukhusens fortsatta verksamhets- inriktning och finansiering. föreslog i sitt betänkande 1994/95:Sfu 10 Socialförsäkring – inriktning och anslag, ett tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta finansieringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhus- ens roll inom socialförsäkringssystemet samt inriktningen av forsk- nings- och utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frå- gan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning och finansiering fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle belysas. biföll utskottets hemställan (rskr.1994/95:343). Regeringen uppdrog därför åt () att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om sjuk- husens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansierings- form och konkurrenssituation. I sin redovisning av uppdraget (RRV 1996:31) ansåg RRV bl.a. att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. RFV har har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete med reha- bilitering. Finansieringsformen skapar inga krav på effektivt utnytt- jande av sjukhusens resurser. Dessutom bidrar, enlig RRV, finansie- ringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett kon- kurrensneutralt alternativ till landstingsdrivna och privata uppdrags- tagare. Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bak- grund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på för- säkringskassorna. Efter beslut vid regeringssammanträde har en sär- skild utredare tillkallats med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäk- ringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångs- punkt skall vara på vilket sätt försäkringskassornas rehabiliteringsar- bete bäst kan stödjas.