sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Alla typer av diagnoser remitteras från allmänläkarna. uppger att samarbetet är bra, framför allt med sjukhu- sens sjukgymnaster. Denna samverkan har kommit att utvecklas , både informellt (via telefonkontakter) och formellt (gemensamma möten och vårdkedjeprojekt). uppger att samverkan mellan offentligt anställda primärvårdsgymnaster och de privata inte alltid fungerar tillfredsställande. Man upplever sig i viss utsträckning som konkurrenter. Många anger att en ökad samverkan måste till, både för patienternas och sju kgymnasternas bästa. 124 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER de offentligt anställda sju kgymnasterna och av de privata sjuk- gymnasterna uppger att de eller mottagningen anges på remisserna. uppger att diagnos och förslag till behandling anges på remis- sen. Nästan alla tar kontakt med remittenten om något är oklart. 2IKSAVTALET OCH DESS KONSEKVENSER I det riksavtalet rekommenderas att det är hemlandstingets remissregler som gäller vid vård i annat landsting, se kapitel 4.2. av allmänläkarna och av de privata specialistläkarna uppgav att detta påverkat arbetet. De privata specialistläkarna anför att de har haft patienter från andra landsting som måste avvisas eftersom patienterna inte kommer med remiss. Framför allt uppstår problem i de landsting som har stora patientgrupper som dag- eller veckopendlar och är skrivna i landsting där det föreligger remisskrav. I några fall har de olika remiss- reglerna lett till att patienterna tvingats att betala hela vårdkostnaden alternativt att läkaren ej erhållit ersättning för utförd vård. Även det omvända förhållandet har beskrivits av ett antal privata specialistläkare, dvs. när patienter kommer från landsting där det ej föreligger remisskrav. Dessa patienter erhåller "en sorts gräddfil" i jäm- förelse med patienter från det egna . Den allmänna uppfattningen är att landstingens olika remissregler leder till ökad byråkrati och att de olika reglerna är svårbegripliga för patienterna. –VRIGA KOMMENTARER ANG¥ENDE REMISSHANTERING OCH DESS KONSEKVENSER I bilaga 3 redovisas en sammanställning av inkomna inextensosvar. En kort sammanfattning är att allmänläkarna i liten usträckning har syn- punkter på remissreglerna. De privata läkarna och sju kgymnasternas uppfattning är, med enstaka undantag, samstämmigt negativ till re- misskrav. Detta både ur ett patientperspektiv och sett ur förutsättning- arna för att kunna bedriva en egen god verksamhet. Remissen som kommunikationsinstrument ifrågasätts inte av någon. 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 125 4.4.2Jämförelse mellan 1996 och 1997 års remissundersökningar I delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan", SOU 1996:175 redovisas den enkätundersökning delegationen lät genomföra . I viss utsträckning ställdes samma frågor som undersökning. Vid en jämförelse mellan resultaten i de båda undersök- ningarna kan vissa tendenser utläsas. En generell tendens är att de offentliganställda allmänläkarna i ökande omfattning remitterar till privata specialistläkare sett i relation till allmänläkarnas remittering till sjukhusens öppenvård. Tydligast ses detta i landsting utan remisskrav. I landsting utan remisskrav går av patienterna direkt till specialistläkarna, ett förhållande som är . I landsting där det inte föreligger remisskrav går av pa- tienterna direkt till de offentliganställda sju kgymnasterna och direkt till de privatpraktiserande. För den senare kategorin sjuk- gymnaster har andelen patienter som går direkt ökat. I de landsting där det föreligger remisskrav till sju kgymnastik finns en tendens att de of- fentliganställda allmänläkarna remitterar alltfler patienter till offent- liganställda sjukgymnaster. De privata sjukgymnasterna i d essa lands- ting får över hälften av sina patienter från privata läkare och företags- läkare. Tendensen är att detta förhållande ökar i omfattning. Väntetiderna för första besök hos de offentliganställda allmänlä- karna har generellt sett ökat . Antalet besök har inte ändrats . Allmänläkarna tar emot drygt 200 besök . Skillnaderna i väntetid för första besök hos de privata specialistlä- karna har jämnats ut i landsting utan respektive med remisskrav. Anta- let besök har minskat i båda grupperna. Tydligast är detta i landsting utan remisskrav. Bland sjukgymnasterna föreligger de längsta väntetiderna i lands- ting med remisskrav. Dessa sjukgymnaster utför också färre antal besök jämfört med övriga sjukgymnaster. Antalet besök har minskat för alla sjukgymnastkategorierna, tydligast är detta för de offentliganställda, oavsett om det föreligger remisskrav eller ej. Motståndet mot remisskrav är kompakt, och tenderar att öka, hos de privata specialistläkarna och samtliga sjukgymnaster. 126 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 4.5Patienternas syn på remisskraven – redovisning av en enkätundersökning Samverkansdelegationen och HSU 2000 (Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation) gav i uppdrag att genomföra en enkätundersök- ning angående patienternas syn på remisskrav till delar av den öppna specialistläkarvården och primärvårdens sjukgymnastik. Syftet med undersökningen var att belysa patienternas inflytande och valmöjlighet mellan olika vårdgivare på samma vårdnivå och val mellan olika behandlingsalternativ, informationen till patienterna och patientens möjlighet att medverka i vården och behandlingen samt att bedöma tillämpningen av remisskrav och dess effekter för privata vårdgivare. Undersökningen genomfördes i fyra av de landsting där det föreligger remisskrav till såväl delar av den öppna specialistläkarvården som primärvårdens sjukgymnastik. Undersök- ningstillfället var när den remitterade patienten kom på nybe- sök/återbesök till specialistläkaren på öppenvårdsmottag- ning, hos den privata specialistläkaren på öppenvårdsmot- tagning, hos den privata specialistläkaren, sjukgymnasten på vårdcent- ralen (motsvarande) och den privata sjukgymnasten. Undersökningen genomfördes så att om det fanns en offentlig specialistläkarmottagning fanns det också en motsvarande privat specialistläkare på samma ort. Samma princip användes för de offentliga och privata sju kgymnas- terna. Enkäterna delades ut till de remitterade patienterna när de an- mälde sig då de gjorde nybesök alternativt återbesök hos specialistlä- karna och sjukgymnasterna. Nedan följer en kort sammanfattning av resultatet. Resultatet i sin helhet kan läsas i Samverkansdelegationens rapport nr 6, (Remisskrav ur ett patientperspektiv). Sammanlagt ingick 520 patienter i undersökningen. Eftersom att antalet inkomna enkätsvar skilde sig något mellan de patienter som gick till offentliga respektive privata vårdgivare vägdes datamaterialet så att jämförelser gick att göra. Vid remittering till specialistläkare förelåg en viss övervikt från of- fentliga allmänläkare till offentliga specialistläkare jämfört med privat allmänläkare till privat specialistläkare. Dessutom förelåg en viss över- vikt i remitteringen från företagsläkare till privat specialistläkare. När det gällde remitteringen från läkare till sju kgymnast fanns det en viss styrning från offentliganställd läkare till offentliganställd sju kgymnast. Styrningen var ännu tydligare när den privatpraktiserande läkaren re- 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 127 mitterarade till privat sjukgymnast. Ingen privatläkare rem itterade till offentliganställd sju kgymnast. Företagsläkarna rem itterade i större ut- sträckning till de privata sjukgymnasterna. Se tabell 4.5.1. 4ABELL 6EM REMITTERADE $IG HIT Privat specialistläkare annan än De patienter som hade egna önskemål om till vem de ville gå gick of- tare till de privatpraktiserande vårdgivarna. När remitterande läkare avgjorde till vem patienten skulle gå gick dubbelt så många till den of- fentliganställde läkaren. Samma mönster, fast inte lika tydligt, kunde ses när det gällde sju kgymnastik. Patienternas val var tydligare vid val av sjukgymnast än vid val av läkare. Se tabell 4.5.2. 4ABELL .¤R $U F¶RSTOD ATT $U SKULLE BLI REMITTERAD TILL SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNAST HADE $U D¥ ¶NSKEM¥L OM VEM $U SKULLE G¥ TILL VART $U SKULLE G¥ fick inte information om vilka specialistläkare/sjukgymnaster det fanns att välja mellan. Särskilt tydligt var det () för de patienter som gick till de offentliganställda läkarna. Mest information () om valmöjligheten fick de patienter som gick till privatpraktiserande sjuk- gymnaster. Se tabell 4.5.3. 128 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 4ABELL &ICK $U N¥GON INFORMATION OM OLIKA SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNASTER SOM $U KUNDE V¤LJA MELLAN Knappt hälften av patienterna fick information om varför de remittera- des till en speciell läkare/sju kgymnast. Av de patienter som fick infor- mation var nöjda med denna information. Se tabellerna 4.5.4 och 4.5.5. 4ABELL &ICK $U N¥GON INFORMATION OM VARF¶R $U REMITTERADES TILL JUST DEN H¤R SPECIALISTL¤KAREN SJUKGYMNASTEN 4ABELL 6AR $U N¶JD MED DEN INFORMATIONEN Bas: Fick information Om patienten hade egna önskemål om till vem de ville gå (av alla patienter) tog remitterande läkare hänsyn till detta. Ju mer informa- tionsutbyte och kommunikation mellan patient och remitterande läkare desto mer tenderade patienterna att gå till den privata vården. Om det vore möjligt skulle en majoritet av patienterna gå direkt till specialistläkaren/sjukgymnasten utan remiss (). av de som gick till den privatpraktiserande läkaren uppgav att de hade önskat att kunna gå direkt utan krav på remiss. Motsvarande siffra för de patienter som gick till den privatpraktiserande sjukgymnasten var . 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 129 ternas önskemål om att kunna gå direkt till de offentliganställda läkarna och sjukgymnasterna var inte lika tydligt. Se tabell 4.5.6. 4ABELL /M $U HADE KUNNAT G¥ DIREKT TILL EN SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNAST UTAN REMISS HADE $U D¥ GJORT DET ELLER HADE $U G¥TT TILL EN ALLM¤NL¤KARE Ja, jag hade gått direkt till Nej, jag hade gått till allmän Tveksam/Vet ej Väntetiderna var generellt sett kortare för att komma till de privata vårdgivarna. Patienterna upplevede också i större utsträckning att vän- tetiderna var acceptabla när de gick till de privata vårdgivarna än när de gick till de offentliganställda. Se tabellerna 4.5.7 och 4.5.8. 4ABELL (UR L¤NGE FICK $U V¤NTA INNAN $U FICK KOMMA HIT 4ABELL R V¤NTETIDERNA F¶R ATT KOMMA TILL JUST DEN H¤R SPECIALISTL¤KAREN SJUKGYMNASTEN F¶R L¥NGA ELLER ¤R DE ACCEPTABLA Väntetiderna är för långa 130 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 4.6Uppföljning och utvärdering av remissreglerna i och 4.6.1Uppföljning av remissreglerna i gällde i remisskrav från den öppna vården till sjukhusens specialister. De privata specialistläkarna hade inte remisskrav, i enlighet med de nationella regler som gällde. För de offentliganställda sju kgymnasterna i öppen vård förelåg inte remisskrav. De privatpraktiserande sjukgymnasterna följde de dåva- rande bestämmelserna i taxeförordningen för sjukgymnaster, dvs. re- misskrav förelåg. beslutade att införa nya remiss- regler . beslutades att genomföra en upp- följning av de nya reglerna. Syftet med beslutet om remissreglerna var bland annat att dessa gav en förbättrad möjlighet till plane- ring över behandlingsvolym och kostnadsutveckling. Dessutom inför- des ett instrument för styrning av patienter till rätt vårdnivå, och möj- liggjorde viss kostnadsreduktion. Syftet med beslutet om uppföljning var att studera och följa vilka effekter och konsekvenser reglerna med- förde för patienterna, att följa patientflödet mellan primärvård och sjukhusvård och att ge ett så allsidigt underlag som möjligt till lands- tingsstyrelsen för fortsatt ställningstagande. Följande remissregler kom att gälla ; -Remiss från primärvård (allmänläkare) till annan specialist än all- mänläkare vid eller utanför sjukhus. Tandläkare, företagsläkare, skolläkare och försäkringskasseläkare likställdes med allmänläkare avseende remissrätt. Dessutom gavs optiker remissrätt till allmänlä- kare och ögonspecialist. Remissen gällde från utfärdandeda- tum. Vid fortsatt behandling därefter krävdes ny skriftlig remiss. Besök vid akutmottagning föranledda av medicinska katastroftill- stånd undantogs från kravet på remiss. Möjlighet till långremiss skulle finnas för kroniskt sjuka patienter. Möjlighet till vida- reremittering mellan specialistklinikerna skulle vara begränsad och skulle förutom beträffande den sjukdom den initiala remissen avsåg ej kunna ske utan samråd med patientens familje- eller husläkare. Undantagna från remisskravet är; -patienter vars sjukdomar faller under smittskyddslagen, -patienter som söker psykiatrisk vård, -kvinnor med gynekologiska besvär, 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 131 -patienter med sexuellt överförbara sjukdomar Remisskrav kom att gälla till sju kgymnastik i hela . Remiss utfärdas till namngiven behandlingsenhet eller behandlingsgivare i samråd mellan remitterande läkare, behandlingsgivare och patient. Re- miss till sjukgymnast i primärvården, inklusive privatpraktiserande sjukgymnaster, ska huvudsakligen utfärdas av patientens familje- eller husläkare. Remiss från annan specialistläkare inklusive företagsläkare kan undantagsvis utfärdas. Krav ställdes också på innehåll i remisserna; -patientens diagnos/frågeställning samt viktiga medicinska data, -uppgift om patienten är sjukskriven och i så fall sjukskrivningspe- riod, -maximalt antal behandlingar, -generellt krav på remissvar, innehållande beskrivning av sju kgym- nastens bedömning, behandling, resultat av behandlingen samt be- hovsprövning av ytterligare behandling eller förslag till andra åtgär- der, -i förekommande fall krav på behandlingsgivaren att deltaga i ge- mensamt samråd kring ett rehabiliteringsärende, -remissen gäller efter utfärdandedatum. I framgår att remissflödet från pri- märvården i sjukvård och sjukvård till sjukhus ökade (från av totala antalet primär- vårdsbesök till ). I södra remitterades vidare från primärvården till sjukhus . Motsva- rande siffra för gick ej att få fram. I undersökningen framgår dessutom att antalet patienter som omhändertagits vid sjukhusens mot- tagningar i av fallen inte hade remiss, vilket tydligt stred mot remissregler. Läkarbesöken i primärvården minskade mellan de två åren . Som förklaringar till detta angavs att det förelåg en omfattande vaccinationsverksamhet, andelen telefonkontakter hade ökat och att andelen mer tidskrävande besök i primärvården hade ökat. Av de 11 privat verksamma läkarna fanns tre psykiatriker och tre allmänläkare. Dessa var undantagna remissreglerna. Antalet läkarbesök hos privatpraktikerna minskade från 33 1995 till 27 400 . En bidragande orsak till dettta var att en privatpraktiker slutade med sin verksamhet och en slutade . Några säkra slutsatser om de nya remissreglerna påverkade an- talet läkarbesök kunde därför inte göras. /97 genomfördes en enkätundersökning till 450 pa- tienter. Enkäten besvarades av 352, dvs. 132 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER SOU 1997:179 av patienterna svarade ja på frågan om remissreglerna hade försämrat möjligheterna att erhålla specialistvård. Cirka en tredjedel uppgav att de endast besökte primärvården för att erhålla remiss till specialistnivån. svarade ja (ofta eller ibland) på frågan om man direkt skulle söka specialistläkare om det ej förelåg remisskrav. genomfördes två stickprovsgranskningar med sex må- naders mellanrum av remisserna till privatpraktiserande sjukgymnaster. Den ena omfattade 103 remisser och den andra 219 remisser. Resultatet av den första granskningen påvisade ett antal brister om vilka uppgifter som skulle ingå i remissen.Trots påpekanden till sjukvårdsledningarna uppvisades inte någon nämnvärd förbättring vid det andra uppfölj- ningstillfället. En ökning av namngiven behandlare kunde dock kon- stateras. Många remittenter hade på remissen rekommenderat mellan 15 och 40 behandlingar för den aktuella åkomman. Andelen remisser från företagsläkare var vi de två tillfällena 14 respektive . Antalet behandlingar hos privata sjukgymnaster minskade . Motsvarande uppgifter kunde inte tas fram för antalet behandlingar hos de offentliganställda sjukgymnasterna. framfördes ett antal synpunkter på remissreglerna. I den lokala samverkansgruppen anförde sju kgymnasterna vid upprepade tillfällen att man helst såg att kravet på remiss till sju kgymnastik upp- hävdes. Sjukgymnasterna ansåg att behovsbedömningen bäst k unde göras av sjukgymnasterna själva. Även regeln om att på remi ssen ange behandlare eller behandlande enhet kritiserades. Sjukgymnasterna me- nade att patienten skulle ges frihet att själv bestämma vilken sjukgym- nast som skulle stå för behandlingen. De flesta sjukgymnaster, privata såväl som landstingsanställda, var också kritiska till regeln att remissen skulle innehålla uppgift om maximalt antal behandlingar. Sju kgymnas- terna ansåg att behandlande sjukgymnast bäst k unde avgöra när be- handlingen skulle avslutas. /97 genomfördes en enkätundersökning till 300 pa- tienter. 220, dvs. Generellt kan konstateras att svaren inte skilde sig åt beroende på om patienten besökt en privat eller offentliganställd sju kgymnast. av patienterna uppgav att de kom från en allmänläkare. kom från företagsläkare. Knappt en tredjedel kände inte alls till remissreglerna och dominerande informationskälla var den egna sjukgymnasten. svarade att man endast besökt lä- kare för att erhålla remiss till sju kgymnast. De flesta angav att möjlig- heten att få behandling inte hade förändrats på grund av remissreglerna. Att man skulle kunna få sju kgymnastbehandling utan remiss tyckte av patienterna. I sammanfattande kommentarer till enkätsvaren fram- går att en majoritet av patienterna inte anser att det behövs remiss, och 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 133 att en stor andel sökt läkare enbart för att erhålla remiss. Dock anser en minoritet att det i realiteten försämrat deras möjligheter att erhålla vård. Med anledning av undersökningen beslutade om vissa modifieringar av remissreglerna. Bland an- nat beslutades att optikers rätt att remittera skall begränsas till "legitimerad optiker", att patienter som på eget initiativ söker sig till en specialistmottagning vid sjukhus med svårartade, akuta besvär, och där omhändertagande av specialist bedöms nödvändig, undan- tas remisskravet. Remissreglerna till sjukgymnastik kompletterades bland annat med att långremiss vid behov kan utfärdas, remiss efter 10 behand- lingar kan förlängas genom telefondialog med remittenten och att det obligatoriska kravet om uppgift på namngiven behandlare upphävs. I kommentarer till andelen remisser från företagsläkare anförs att belastas med kostnader till vilka re- mitterande läkare inte medverkat och att en begränsning av företagslä- kares rätt att kostnadsfritt remittera bör övervägas. Ett motiv till detta kan vara den ansvarsfördelning som regleras i Arbetsmiljölagen, där arbetsgivaren ansvarar (i förekommande fall med hjälp av företagshäl- sovårdsenheter) för förebyggande insatser och yrkesinriktade rehab ili- teringsinsatser, respektive HSL. inställning är därför att framgent konsekvent agera för ett förtydligande av ansvarsområdena för rehabiliteringsinsatser, utifrån vad som regleras i respektive lag, och med beaktande av vad som kan komma att klargöras i den utredning i denna fråga som pågår inom . 4.6.2Örebro läns landsting – utvärdering av beslutade remissregler ändrades reglerna i läns landsting om rätten att söka specialistvård. Besök hos annan specialist än allmänläkare kom att fordra remiss från allmänläkare. Undantag gjordes för akuttillstånd som krävde omhändertagande och besök inom psykiatri, gynekologi, barnmedicin samt besök på STD-mottagning. Skälet till införande av remissreglerna gavs i budgetbeslutet för och for- mulerades enligt följande: "För att kunna utnyttja den totala vårdappa- raten optimalt och dra nytta av primärvården föreslås begreppet valfri- het i läns landsting innebära en valfrihet att välja vårdgivare inom vårdnivån." Liksom tidigare skulle den geografiska valfriheten att välja läkare inom såväl primärvården som länssjukvården kvarstå. 134 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER genomförde hälso- och sjukvårdsstaben en utvär- dering av effekterna av de införda remisskraven. Ambitionen var att ta fram en bild av utvecklingen av antal besök och antal remisser inom det område där remisskrav gällde och ställa detta i relation till utvecklingen inom de områden där remisskrav inte förelåg. Insamlingen av data togs ur olika register. Dessutom sändes en enkät till samtliga vårdcent- ralschefer med syfte att fånga utvecklingen av antal skickade remisser till annan specialist än allmänläkare och intervjuer genomfördes med 24 ansvariga verksamhetschefer (12 inom primärvården och 12 på sjukhusen) fördelade inom hela länet. Inga intervjuer med patienter eller privata vårdgivare genomfördes. Hälso- och sjukvårdsstaben konstaterar inledningsvis att det var svårt att särskilja effekterna av remisskraven i förhållande till alla öv- riga åtgärder som inträffat . Den största föränd- ringen är de stora reduceringar som genomförts i hela sjukvårdsorgani- sationen. Lågkonjunkturen med hög arbetslöshet och sämre betalnings- förmåga kan också förväntats spela in på befolkningens sjukvårdskon- sumtion. var antalet besök 750 786 hos privata och offentliga läkarmottagningar. Detta var cirka 49 000 besök färre än . Antalet besök inom de specialiteter där remisskrav förelåg minskade med 42 700. Minskningen fördelade sig med 9 800 besök inom primär- vården och 32 900 besök på sjukhusen och var . Inom de specia- liteter där remisskrav ej förelåg minskade antalet besök med cirka 6 200 besök vilket motsvarade en minskning . Under båda åren var antalet besök hos den privata vården 106 000 besök. Slutsatsen var att minskningen var något högre inom området där remisskravet inte gällde och att det var svårt att dra slutsatsen att remisskravet haft någon större styrande effekt. I en sammanställning redovisas antalet remisser från vårdcentralerna . Antalet remisser ökade från 21 152 till 24 921 vilket var en ökning med 3 769 (17,). Ökningen skall också ställas i relation till den stora reduceringen (49 000 besök) som skedde mellan åren. Andelen skickade remisser av antalet direkta läkarbesök ökade från till . av de patienter som kom till allmänläkarna behandlades inom denna vårdnivå. I en sammanfattande analys där också resultatet av intervjuerna med verksamhetsföreträdarna ingår konstateras i korthet följande; -Inom ramen för redovisningen av antal besök inom öppenvården är det svårt att påvisa att införandet av remisskrav har haft någon di- rekt påverkan. Den helt avgörande faktorn verkar vara anpassningen till de ekonomiska ramar som de olika verksamheterna stod inför. Reduceringen i produktionen kan antas plana ut under innevarande 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 135 år för att sedan stiga något när de nya organisationerna har hittat sina arbetsformer. -Samtliga verksamhetschefer anser att remisskravet indirekt har haft effekt och samtliga vill att minst nuvarande regelsystem finns kvar. Argument för detta är att remisskravet bekräftar primärvårdens roll i första linjen, där primärvården får fungera som "sluss, spärr, vägle- dare" för att tillgodose patientens behov. Denna roll har underlättat för specialistsjukvården att hänvisa patienter tillbaka till primärvår- den. -Vid bedömningen av utvecklingen av antalet besök inom de specia- liteter där det förelåg remisskrav och de specialiteter där det ej fö- relåg remisskrav måste man komma ihåg att både barnmedicin och gynekologin arbetar nära primärvården med i flera fall gemen- samma arbetsfördelningsprogram som i sig själva blir styrande.