sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Till bilden hör också att den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroende- nämnderna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner svarar för. I HSU:s enkätundersökning har såväl landstingens som kommunernas förtroendenämnder pekat på att förtroendenämnderna har behov av att kunna arbeta med hela vårdkedjan. Detta behov understryks av erfarenheterna, bl.a. från utvärdering av Ädelreformen, som visar att vården inte sällan brister i övergångarna mellan de olika leden i vårdkedjan, t.ex. i samband med utskrivning från sjukhus till den kommunala hälso- och sjukvården. Påpekas bör också att andra dokumenterade brister i den kommunala hälso- och sjukvården har sin grund i brister i samverkan mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Det gäller t.ex. i fråga om läkarinsatserna i de särskilda boendeformerna i kommunerna, som landstingen har ansvaret för. Förtroendenämndernas möjligheter att gripa sig an problem av dessa slag försvåras självfallet i de delar av landet där ansvaret för förtroendenämndsfunktionen är åtskild mellan kommuner och landsting. Kommittén kan således konstatera att dagens system med separata huvudmannaskap för förtroendenämnderna inte är någon tillfredsställande lösning utan att det finns behov av förtroende- nämnder som kan arbeta med problem i vården oavsett huvud- mannaskap. Vidare bör funktionen stärkas så att de äldre och de mest utsatta kan få sina behov tillgodosedda på ett bättre sätt. Kommittén menar att ett tänkbart sätt att lösa dessa problem vore att organisera förtroendenämndsverksamheten genom att låta landstingen svara för uppgiften på uppdrag av kommunen. En sådan lösning är, som framgått, möjlig enligt dagens lagstiftning. Kommittén kan emellertid konstatera att denna lösning har uppenbara brister. Dagens system bygger nämligen på att det är som utser ledamöterna i förtroendenämnderna och dess tjänstemän har oftast erfarenheter av landstingens hälso- och sjukvård. Landstingens förtroendenämnder har således i allmänhet begränsade kunskaper om och erfarenheter från vård och omsorg. Det ligger i sakens natur att detta är en brist om uppgiften är att handlägga ärenden som rör klagomål på den kommunala vården. Kommittén har mot den bakgrunden övervägt helt nya organsatoriska lösningar för förtroendenämnderna i kommuner och landsting. De lösningar som vi diskuterat skulle innebära att kommuner och landsting i ett län samverkar om förtroende- nämndsfunktionen, antingen i en gemensam nämnd eller i ett kommunalförbund. De organisatoriska lösningarna hämtade vi från som i betänkandet och gemensam nämnd – två former för samverkan (SOU 1996:137) lade förslag om hur sam verkansformer mellan kommuner och landsting skulle kunnas göras enklare och mer ändamålsenliga. Förutsättningarna ändrades emellertid när efter förslag från regeringen (prop. 1996/97:105) tog ställning till förnyelsekommitténs förslag till ändringar i kommunallagen i dessa frågor (SFS 1997:550). De nya reglerna innebär att kommuner och landsting kan samverka genom en gemensam nämnd med andra kommuner och landsting i angelägenheter som är gemensamma. Ett landsting kan även samverka med en eller flera kommuner. Den gemensamma nämnden tillsätts av någon av de samverkande kommunerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller landstings organisa- tion. I princip kan alla kommunala verksamheter läggas på en gemensam nämnd. De nya reglerna ger således landsting och kommuner legala möjligheter att samverka om förtroendenämnds- funktionen i en gemensam nämnd. Dock innebär kraven på representation enligt de nya reglerna svårigheter från vår utgångs- De innebär nämligen att minst en ledamot och ersättare skall finnas från respektive samverkande kommun/landsting, en bestämmelse som inte fanns med i förnyelsekommitténs betänkande. En sådan gemensam förtroendenämnd skulle således bli mycket stor och otymplig. En alternativ lösning är att kommuner och landsting samverkar om förtroendenämndsfunktionen i kommunalförbund. Sådana förbund får bildas för samverkan om varje uppgift som ryms inom kommunernas och landstingens kompetens. Friheten att bestämma om organisation och ändamål har ökat väsentligt och regler i förbundsordningen ersätter i stor utsträckning tidigare lagregler. Varje förbundsmedlem måste dock, i likhet med vad som gäller för gemensamma nämnder, utse minst en ledamot och ersättare i ett kommunalförbunds beslutande organ. Också här medför kravet på representation enligt de nya reglerna svårigheter. Kommittén kan således konstatera att de ändrade reglerna i kommunallagen skulle medföra att kommuner och landsting som samverkar om förtroendenämndsfunktionen i en gemensam nämnd eller kommunalförbund i ett län skulle tvingas bygga upp mycket stora och otympliga politiska organ, särskilt i de tre storlänen. Enligt kommittén skulle emellertid den politiska organisationen vara omotiverat stor och otymplig även i ett normalstort län. Därtill kommer att det är svårt att försvara de merkostnader som en politisk organisation av den här omfattningen skulle kräva. HSU anser emellertid inte att de ovan skisserade svårigheterna utgör ett tillräckligt motiv för att föreslå att regering och riksdag omprövar sina fattade beslut om ändringar i kommunallagen. Mot den bakgrunden har vi avstått från att lägga förslag till förändringar av förtroendenämndernas organisation. Det betyder således att det även i fortsättningen bör ankomma på landsting och kommuner att själva komma fram till hur man bäst löser uppgiften lokalt inom ramen för nu gällande regler. Lagstiftaren anvisar, som tidigare konstaterats, flera tänkbara vägar att beträda. Kommunen kan inrätta en egen förtroendenämnd eller överlåta uppgiften till ; kommuner och landsting kan samverka i gemensamma nämnder och kommunalförbund. Kommittén vill starkt understryka att det är angeläget att kommuner och landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande och strävar efter att finna organisatoriska lösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan. Sådana lösningar ligger i linje med de nya former för samverkan om vården och omsorgen mellan kommuner och landsting som håller på att växa fram i många län. Det ligger också i sakens natur att det ur medborgarnas och patienternas perspektiv är en fördel att kunna vända sig till en instans om man är missnöjd med vården oberoende av det är kommunen eller som svarar för verksamheten. Till saken hör också att många förtroendenämndsärenden i praktiken hanteras på tjänstemannanivå. Detta ligger i förtroende- nämndernas arbetssätt att försöka lösa ärenden – bl.a. skriftliga anmälningar och förfrågningar, synpunkter och klagomål per telefon och vid besök – så informellt som möjligt. På tjänste- mannanivå hanteras således svåra hälso- och sjukvårdsärenden med både patient- och personalkontakter. Något som ställer stora krav på omdöme och integritet. HSUs enkätundersökning visar dessutom att det inte är ovanligt att en ensam tjänsteman har ansvaret för arbetsuppgifterna. För att åstadkomma kanslier som kan arbeta i team och som har bred kompetens av olika slag – vård- och omsorgs, juridisk, social, ekonomisk osv. – torde det även här vara önskvärt att finna organisatoriska samverkanslösningar. Enligt kommitténs bedömning kan en lösning när det gäller frågan om förtroendenämndernas organisation vara att kommuner och landsting sluter avtal om att landstingen skall svara för uppgiften. Förutom att det skapar möjligheter att lösa problem i gränssnitten mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård ger sådana lösningar det befolkningsunderlag som krävs för att nämnderna till rimliga kostnader skall kunna biträdas av kanslier med den breda kompetens av olika slag som berörts ovan. Kommittén vill framhålla att ambitionen bör vara att försöka hitta lösningar som innebär att det finns såväl som landstingskompetens bland nämndens förtroendevalda och tjänstemän. Detta kan lämpligen åstadkommas genom att utser ledamöter med kommunala förtroendeuppdrag till nämnden och att man till nämndens kansli även rekryterar tjänstemän med erfarenheter från vård- och omsorgs- verksamhet. Även andra organisatoriska lösningar för nämnderna är möjliga. Utifrån regionala och lokala förutsättningar kan landsting och kommuner komma fram till att det kan vara lämpligt att bilda gemensamma nämnder eller . I vissa mindre län torde det vara möjligt att bilda en gemensam nämnd eller ett och kommunerna i området. I andra län kan det visa sig vara lämpligt att inrätta två eller flera förtroendenämnder där och kommunerna samverkar i respektive nämnd i någon form. Vi vill emellertid framhålla att det också i de fall kommunerna väljer att själva sköta förtroendenämndsåtagandet i fortsättningen – även om det inte är någon lösning kommittén förordar – är möjligt för flera nämnder att repliera på ett kansli. Efter beredning i ett gemensamt kansli kan nämndärendena behandlas i respektive kommuns förtroendenämnd. Ett sådant kansli kan t.ex. byggas upp för flera kommuner eller för och kommunernas förtroendenämnder. På detta sätt kan kansliresurser som är utspridda på många olika huvudmän samlas ihop till ett kansli med bred kompetens och åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande. Ytterligare en frågeställning som bör uppmärksammas gäller förtroendenämndernas ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Kommittén har kunnat konstatera att de – särskilt i kommunerna men också i flera landsting – inte är fristående från hälso- och sjukvården. I detta sammanhang förtjänar det att påpekas att regeringen vid den nuvarande förtroendenämnds- lagens tillkomst (prop. 1991/91:148) underströk vikten av "att patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och sjukvårds- organisationen. En hög grad av integritet och förmåga att göra självständiga bedömningar bör utmärka nämnderna och deras tjänstemän". Av HSU:s kartläggning framgår att det inte är ovanligt att förtroendevalda i landstingens förtroendenämnder också är ledamöter av någon annan nämnd som beslutar i hälso- och sjukvårdsfrågor. En förklaring till detta kan vara att man – utan att ha reflekterat över jävsproblematiken – bedömt det som önskvärt att ledamöterna i förtroendenämnderna har erfarenhet av hälso- och sjukvårdsfrågor. I en majoritet av de kommuner som själva handhar verksamheten fungerar kommunstyrelsen också som förtroendenämnd. Även om ledamöterna i praktiken kan hålla i sär sina olika roller kan det inte uteslutas att patienternas och allmänhetens förtroende för verksamheten påverkas negativt liksom i vissa fall förtroendenämndernas faktiska förutsättningar att tillvarata patienternas intressen. Det är enligt kommitténs uppfattning viktigt att det inte råder någon tvekan om att förtroendenämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården. Kommittén anser mot den bakgrunden att det är direkt olämpligt att ledamöterna i förtroendenämnderna kombinerar de uppdragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och sjukvård. Efter- som det enligt kommittén är av yttersta vikt att de båda rollerna hålls åtskilda för att upprätthålla förtroendet för verksamheten har kommittén prövat möjligheten att lagreglera frågan. Vi har emellertid funnit detta mindre lämpligt. 10.4.3 Nämndernas arbetsområde och uppgifter Kommittén har haft anledning att överväga avgränsningen av förtroendenämndernas område när det gäller äldreomsorgen. Bakgrunden är att det både inom kommittén som från annat håll har framförts att det finns behov av att förändra de kommunala förtroendenämnderna så att de även får ansvar för insatser enligt socialtjänstlagen inom äldreomsorgen. Kommittén kan bl.a. konstatera att det kan vara svårt att avgöra vilka insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård i den kommunala äldre- och handikappomsorgen, eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är integrerad med de sociala insatserna för äldre och funktionshindrade. Frågan har också behandlats av den s.k. bemötandeutredningen i delbetänkandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51) där man bl.a. pekar på att nämndernas verksamhet inte helt täcker det område som avses med begreppet vård och omsorg. Enligt kommitténs bedömning bör en utgångspunkt när nämndernas arbetsuppgifter diskuteras vara att det är hälso- och sjukvårdsverksamheten som står i centrum för förtroende- nämndernas åtgärder. Gränsen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst i kommunerna kan emellertid inte dras på ett enkelt entydigt sätt. Omvårdnad utgör hälso- och sjukvård inom t.ex. landstingsvården och förvandlas inte automatiskt till socialtjänst i kommunernas verksamhet. Man får se till den aktuella situationen. En åtgärd, t.ex. matning av en patient/boende, kan vara en hälso- och sjukvårdsåtgärd om en sjuksköterskas speciella kompetens är nödvändig för att bevaka att en patient med hänsyn till sjukdomsbilden inte sätter maten i halsen så att kvävningsrisk uppkommer. För en annan patient/boende kan det räcka att ett vårdbiträde hjälper till med maten, en syssla som då anses vara av socialtjänstkaraktär. Kommittén har stannat för att en utvidgning av förtroende- nämndernas arbetsuppgifter är välmotiverad, för att förtroende- nämnderna skall kunna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med vården och omsorgen utan att behöva fastna i definitionsfrågor kring vad som är hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Frågan är emellertid hur en sådan utvidgning bör utformas. Enligt kommittén bör en utvidgning till socialtjänstområdet utgå från de bestämmelser i som anger kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Nämndernas utvidgade kompetensområde bör avse allmän omvårdnad som inte anses vara hälso- och sjukvård enligt HSL. Förtroendenämnderna bör inte handlägga sådana biståndsbeslut inom som kan överklagas till domstol genom förvaltningsbesvär. På de områdena finns redan ett starkt skydd för de boende. Däremot bör självfallet nämnderna informera de boende och deras anhöriga om dessa rättigheter. I förarbetena till nuvarande lag om förtroendenämnds- verksamhet diskuteras om nämndernas uppgifter även borde omfatta verksamhet enligt tidigare lag (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. Man fann att denna uppgift skulle kunna innebära att nämndernas verksamhet blev tung och svårhanterlig. Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har sedemera ersatt den gamla omsorgslagen. Mot bakgrund av att LSS är en rättighetslag och att verksamhet enligt LSS inte utgör hälso- och sjukvård anser kommittén att denna verksamhet inte bör ingå i nämndernas arbetsuppgifter. I sammanhanget kan också noteras att Handikapp- ombudsmannen – enligt särskild lagstiftning (1994:749) – har till uppgift att bevaka frågor som angår funktionshindrade personers rättigheter och intressen. En annan fråga som kommittén har haft anledning att överväga är om förtroendenämndernas kompetensområde bör utvidgas till att gälla även privata vårdgivare. Förtroendenämnderna skall enligt dagens lagstiftning ta sig an ärenden som rör den hälso- och sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en kommun svarar för. Dessa "grunduppgifter" bör nämnderna även fortsättningsvis hantera. Det ankommer på huvudmannen att besluta om förtroendenämnden även skall handha frågor avseende privat bedriven hälso- och sjukvård. 91/92:148 angavs dock att sådan vård som bedrivs av privata vårdgivare efter avtal med ett landsting måste anses ingå i nämndens lagreglerade kompetensområde. I sammanhanget är det värt att notera att prioriteringsutredningen föreslog att vård- sökande hos privata vårdgivare skall ha möjlighet att vända sig till förtroendenämnderna, vilket måste tolkas som att utredningen menade att alla privata vårdgivare bör omfattas av förtroende- nämndens kompetensområde. Det finns enligt kommittén flera motiv som talar för en sådan utvidgning av nämndernas kompetensområde. Ett är att lands- tingen och kommunerna enligt 7, 8, 20 och 21 §§ HSL har ett totalansvar för planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården inom sitt område. Det innebär att huvudmännen måste beakta den privatvård som finns, ett ansvar som blivit än tydligare genom ändringar i dessa paragrafer (1995:835). Landstingen och kommunerna har kvar sitt ansvar enligt HSL för att hälso- och sjukvården är "god" även om t.ex. driften av viss verksamhet lagts ut på privat vårdgivare genom entreprenad. Ett annat motiv är att det är svårt att försvara en ordning som innebär att patienter som vänder sig till vissa privata vårdgivare inte skall har samma rätt att vända sig till förtroendenämnden och få det stöd den kan ge. Privata vårdgivare bör således ingå i förtroendenämndernas lagreglerade kompetensområde. Kommittén har stannat för att utvidgningen bör avse all offentligt finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Därmed avses de privata vårdgivare som finansieras av sjukvårdshuvudmännen och utför sådan hälso- och sjukvård som huvudmännen erbjuder enligt HSL oavsett vilken form som används för detta; entreprenad, tjänsteköp osv. De uppgifter som nämnderna har beträffande tandvården bör inte ändras. Således bör den tandvård som landstingen svarar för enligt tandvårdslagen ingå. En utvidgning till andra delar av tandvården ligger utanför kommitténs uppdrag och får bedömas i annan ordning. Kommittén vill inledningsvis erinra om att det i dagens lagstiftning stadgas att förtroendenämnderna har till uppgift att – förutom vad som nämns om stödpersoner – främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjuvårdspersonalen samt att förmedla den hjälp åt patienterna som förhållandena kräver. För- troendenämndens uppgifter är således ganska allmänt hållna i lag- stiftningen. Ur förarbetena till lagstiftningen (prop. 1978/79:220 och prop. 1991/92:148) kan emellertid vissa preciseringar hämtas, bl.a. understryks där återföringen av nämndernas erfarenheter till hälso- och sjukvårdspersonalen. Däremot framgår av förarbetena mycket lite om förtroende- nämndens uppgifter i förhållande till de politiska organen och . Denna fråga övervägdes av Prioriterings- utredningen. I slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslog utredningen att förtroendenämnderna skall fästa eller kommunstyrelsens och, när det behövs, uppmärksamhet på förhållanden inom lands- tingets eller kommunens hälso- och sjukvård som inte är förenliga med de mål och krav som anges i hälso- och sjukvårdslagen och som inte rättas genom andra åtgärder. Utredningen föreslog att den nuvarande lagen om förtroendenämndsverksamhet skulle kompletteras i detta avseende. Den fråga som kommittén har att ta ställning till är följaktligen om det finns behov av ett sådant tillägg i lagstiftningen som förslog. Kommittén anser att det bör åligga förtroendenämnderna att återföra erfarenheter till de politiska instanserna i respektive kommunen på det sätt som föreslagit, en uppfattning som också delades av remissinstanserna. Detta är enligt kommittén ett viktigt instrument för huvudmännen när det gäller att utveckla verksamheten. När det däremot gäller frågan om nämnderna skall vara skyldiga att uppmärksamma på missförhållanden som inte åtgärdas av huvudmännen vill kommittén framhålla att det alltid är en händelse avseende en enskild patient som utgör grunden för nämndens agerande. Enligt kommitténs uppfattning är risken uppenbar att nämnderna, om en sådan rapporterings- skyldighet införs, kan komma att betraktas som ett tillsynsorgan vilket kan äventyra nämndernas möjligheter att agera på det smidiga sätt som bör vara nämndernas kännetecken och styrka. Uppgifter av utpräglad tillsynskaraktär bör inte ankomma på nämnderna. Kommittén delar således inte Prioriterings- utredningens uppfattning på denna punkt. Förtroendenämndernas erfarenheter kan emellertid utgöra kompletterande värdefull information för tillsynsmyndigheten på den regionala nivån. Nämnderna bör därför, enligt kommitténs uppfattning, inkomma till med en redogörelse över verksamheten under föregående år. Förtroende- nämnderna och bör samarbeta i frågan om vilken form denna rapportering bör ha. Det är bl.a. önskvärt att finna en gemensam struktur för rapporteringen. Nästa fråga som kommittén har att ta ställning till är om förtroendenämndernas arbetsuppgifter även i övrigt bör preciseras. Vi kan konstatera att förarbetena tämligen väl beskriver de krav som kan ställas på förtroendenämndernas arbete. skall emellertid ses mot bakgrund av att HSUs kartläggning visar att förtroendenämndsverksamheten hanteras olika i landet och att åtskilliga förtroendenämnder inte har fått förutsättningar att leva upp till lagstiftarens intentioner. Detta kan anses utgöra motiv för att i lagstiftningen tydligare precisera arbetsuppgifterna i syfte att bidra till ett mer likartat arbetssätt över landet. Ett annat motiv för att precisera arbetsuppgifterna är att markera att nämnderna fyller en viktig funktion i arbetet med att stärka patientens ställning i vården. Enligt kommittén finns det således skäl att ytterligare precisera förtroendenämndernas uppgifter i lagstiftningen. Kommittén har stannat för att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i följande avseenden. Det bör komma till uttryck i lagtexten att förtroendenämnderna skall: –Verka för att patienter får den information som behövs för att de skall kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. –Verka för att patienten får den undersökning, vård eller behandling som tillståndet kräver. –Främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Andra viktiga uppgifter för förtroendenämnderna är att återföra sina erfarenheter till ansvariga och verksamma inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsarbetet hos vårdgivarna har fått en tydligare innebörd. Bl.a. stadgas i 31 § HSL att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. I det sammanhanget är förtroende- nämndernas erfarenheter ett viktigt verktyg. Även förtroende- nämndernas uppgifter på detta område bör framgå av lagtexten. Vidare skall förtroendenämnderna hjälpa en patient att göra anmälan till/kontakta , , eller patientförsäkringen när en sådan åtgärd motsvarar patientens önskemål. bör det i lagen understrykas att nämndernas arbete utgör ett komplement till de insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna patientens ställning i hälso- och sjukvården. Enligt 3 § lagen om förtroendenämndsverksamhet och 30 § lagen om psykiatrisk tvångsvård ankommer det på förtroendenämnderna att i vissa fall utse stödpersoner inom den psykiatriska tvångsvården. (S 1995:11) behandlar denna fråga särskilt och beräknas komma med sitt betänkande /98. Uppgiften att utse stödperson har mot den bakgrunden inte berörts av kommittén. Ett allmänt problem för dagens förtroendenämnder, dvs. både landstingens och kommunernas, är att nå ut med information till patienter, anhöriga och allmänhet om verksamheten. Detta gäller av allt att döma i särskilt hög grad den kommunala förtroende- nämndsfunktionen oberoende av om det är kommunen själv eller landstingen som svarar för uppgiften. Frågan om hur man effektivare kan nå ut till patienter, anhöriga och allmänhet måste därför ägnas särskild uppmärksamhet. Kommittén har tidigare understrukit vikten av att förtroendenämndernas kanslier förstärks bl.a. genom att huvudmännen söker olika samverkanslösningar. Genom en sådan åtgärd torde förutsättningarna för nämnderna att sprida information om sin verksamhet öka då de kommer att ha mer samlade resurser för olika informationsinsatser. Kommittén anser därutöver att det finns anledning att tro att själva namnet förtroendenämnder har bidragit till informations- svårigheterna. Namnet säger nämligen ingenting om nämndernas uppgift, dvs. att patienter och anhöriga kan vända sig till nämnderna för att få stöd och hjälp om de är missnöjda med vården.