sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgodoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen därför att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av i deras egenskap av kassornas intresseorganisation. Samordnad upp- handling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivits i avsnitt 6.1.2. I den anbuds- förfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en krav- specifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje 112 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig. Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kvalitetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl upphandling, uppföljning som utvärdering. Utredningens förslag att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum skall vara intäktsfinansierad leder till frågan hur försäkrings- kassorna skall finansiera sina framtida köp av deras tjänster. Som tidigare nämnts gäller olika förutsättningar för försäk- ringskassornas finansiering av medicinska utredningar å den ena sidan och arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster å den andra. För medicinska utredningar vid RFV:s sjukhus betalar försäkrings- kassan, enligt förordning (1979:849) en avgift om per vård- dygn. Resterande kostnad per vårddygn (för år i och i ) faktureras RFV och betalas ut med medel från anslaget för sjukpenning, rehabilitering och förtidspen- sion. Motsvarande undersökning/utredning hos den offentliga vården finansieras genom särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvården (förordning 1984:908). Alternativet att remittera till privata vårdgivare finansieras enligt förordning (1975:1157) om ersättning för vissa lä- karutlåtanden m.m. Här kan inte betala för under- sökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäk- ringskassan möjlighet att för en viss summa varje budgetår köpa tjäns- ter till de försäkrade som har behov av det. Medlen för köp av arbets- livsinriktade rehabiliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska utredningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. Medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder belastar dock samma anslag som RFV:s kostnader för utredningar vid RFV:s sjukhus. I den definition av olika begrepp som utredningen redovisar i avsnitt 6.1.1, definieras de utredningar som genomförs vid RFV:s sjukhus som dels försäkringsmedicinska utredningar, dels arbetslivsinriktade reha- biliteringsutredningar. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 113 som är inledningen till den arbetslivsin- riktade rehabiliteringsprocessen måste betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering och skulle härigenom kunna finansieras via medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster m.m. Utredningen föreslår att också de försäkringsmedicinska utredningar som försäkringskassorna behöver skall kunna finansieras på samma sätt. Utredningens förslag blir, i konsekvens med vad som sagts ovan, att det nuvarande anslaget till verksamheten vid RFV:s sjukhus tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering m.m. samt att de sammanförda medlen via regleringsbrev fördelas mellan försäkrings- kassorna. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedi- cinska utredningar och utredningar för arbetlivsinriktad rehabilitering. &INANSIERING AV FORSKNING OCH UTVECKLING Utredningen har i avsnitt 6.1.6 föreslagit att det bör finnas en basresurs med forskningskompetens vid Försäkringsmedicinsk Centrum i samt att ett ramprogram för forskningen utarbetas. Forskningsenheten bör vara ansluten till lämplig universitetsorganisation. Forskning kan stödjas finansiellt på olika sätt. Den del av forsk- ningen som bedrivs i projektform bör finansieras över projekttiden med projektstöd som kan sökas hos olika etablerade forskningsfinansie- ringsinstitut. Den basresurs med forskningskompetens som föreslås bör dock vara anslagsfinansierad. Regeringen beslutade att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas. Vid avvecklingen skulle, enligt regeringsbeslutet, gälla att så stor del av fondens tillgångar som behövs för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall stå kvar i avvaktan på resultatet av utredningen om huvudmannaskapet för sjukhusen. Efter utgången av /83 återstod ca av tillgångarna som ägarkapital. Fonden uppgår fortfarande till ca . Utredningen anser att den ursprungliga tanken att ekonomiskt säker- ställa sjukhusen som låg till grund för bildandet av fonden fortfarande kvarstår och föreslår därför att fonden skall kvarstå som ägarkapital i det av utredningen föreslagna statligt helägda . Den basresurs för forskning som utredningen föreslår ovan, kan finansieras via avkastningen från fonden. 114 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Förutom den forskning som skall bedrivas vid Försäkringsmedi- cinskt Centrum skall också metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring bedrivas. Medicinsk rehabilitering skall alltså bedrivas i mindre omfattning och ha som enda syfte att utveckla nya metoder. Medicinsk rehabilitering faller inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvars- område och bör enligt utredningens uppfattning inte vara kon- kurrensutsatt. Den situationen skulle då uppstå att en verksamhet som inom sjukvården är anslagsfinansierad skulle säljas av ett försäkringsmedicinskt centrum till marknadsmässigt pris, vilket inte är tillfredställande. Utredningen föreslår därför att denna verksamhet för metodutveck- ling skall finansieras med ett till verksamheten särskilt riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen. Metodut- veckling för medicinsk rehabilitering omfattar av sjukhusens verksamhet. Anslaget till sjukhusen uppgår till . Ett sådant riktat stöd skulle med en sådan beräkning och med verksamhetens nuvarande omfattning uppgå till ca . Avsikten är dock av omfattningen av den medicinska rehabiliteringen skall minska. Utredningen föreslår i avsnitt 6.2 att verksamheten vid RFV:s sjukhus skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under socialdeparte- mentet, samt att aktiebolaget skall benämnas . Förslaget innebär att nuvarande verksamhet vid de båda sjukhusen i och kommer att upphöra i sin nuvarande form. Som tidigare nämnts anser inte utredningen att den medicinska verksamhe- ten vid RFV:s sjukhus är av sådan tyngd att de bör betraktas som sjuk- hus. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på utrednings- verksamhet, metodutveckling, utbildning, kompetenshöjning och FoU- verksamhet inom detta område. Från centrat skall ledning av forskning och utveckling, kvalitetsut- veckling, spridning av kunskap m.m. ske. Administrativa funktioner som ekonomi, personalfrågor och drift skall skötas från centrat. Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet. Utredningen föreslår att centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till . –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 115 Som tidigare nämnts delar utredningen de nuvarande sjukhusens bedömning att medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehabilitering, är en uppgift för sjukvården. Denna verksamhet bör därför succesivt av- vecklas. Som tidigare redovisats framgår dock att det för vissa patient- grupper, där inslagen av psykosomatik är stora, inte finns utveck- lade metoder för framgångsrik medicinsk rehabilitering. Utredningen föreslår därför att det utvecklingsarbete som sker vid sjukhusen för dessa patientgrupper skall fortsätta. Medicinsk rehabilitering för dessa grupper skall alltså ha som enda syfte att utveckla nya metoder och när en behandlingsmetodik framgångsrikt har införts skall den fö- ras ut till andra institutioner och upphöra vid centrat. Metodutveckling av rehabilitering av gravt överviktiga omfattar ca 700 patienter . Behovet av rehabilitering av överviktiga är dock betydligt större men utredningen förutsätter att detta behov kan tillgodoses av andra producenter. Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i även fortsättningsvis bör bedrivas i Ny- näshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra . Behovet av regionalisering, efterfrågans storlek och de ekonomiska konsekvenserna av en sådan omstrukturering utvecklas nedan. För att göra en bedömning av resursåtgången för sjukhusens nuvarande verksamhet uppdelad på dels utredningsveksamhet, dels medicinsk re- habilitering, har de ekonomikonsulter som utredningen anlitat, gjort en genomgång av verksamheten. I rapporten, som återges i sin helhet som en bilaga till betänkandet, har de dels studerat vilket behov som finns av personal för utredningar och medicinsk rehabilitering dels den fak- tiska bemanningen. Såväl utredningar som rehabilitering utförs i team. Bemanningen i dessa team varierar för olika typer av utredningar och rehabiliteringsprogram. En summering av behovet av personal i de olika teamen visar för 7 team med totalt 61 tjänster, medan den faktiska bemanningen i har varit 85 tjänster. I tillkommer personal för verksamhet, konferenscentrum, administration, fastighets- förvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal m.m. Den samman- tagna personalstyrkan i uppgår till 180,45 tjänster. 116 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Behovet av personal för utredningar och rehabilitering iNynäshamns sju team blir totalt 102 tjänster medan den faktiska bemanningen är 111 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. Totalt uppgår personalstyrkan i till 182,83 tjänster. Siffrorna visar skillnader mellan behov av personal och faktisk be- manning hos sjukhusen. En förklaring till detta kan vara att verksam- heterna delvis skiljer sig åt mellan sjukhusen samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och organisationsutvecklingar. Utredningen utgår i sina beräkningar från sjukhusens nuvarande teambemanning. En viktig utgångspunkt för en diskussion om verksamheten vid Försäk- ringsmedicinskt och dess organisation är volymen och strukturen på efterfrågan av de tjänster som produceras vid de nuva- rande sjukhusen. Speciellt intressant är att diskutera en regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns. I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan be- hov och efterfrågan. Försäkringskassorna har behov av utredningar och medicinsk rehabilitering i en viss omfattning. Under förutsättning att kassorna har begränsade anslag för inköp av dessa tjänster begränsas efterfrågan av priset på tjänsterna i fråga. Ju högre pris desto mer av andra angelägna behov måste kassorna avstå från att inhandla. Det är därför viktigt att leverantören av tjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, utan att sänka kvaliteten, för att priserna skall bli så låga som möjligt. Storleken på försäkringskassornas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis en avgörande roll. I förslaget om regionalisering av verksamheten utgår utredningen enbart ifrån utredningsverksamheten medan konsulterna också gjort beräkningar för regionalisering av rehabilitering av gravt överviktiga. Utredningen anser dock att metodutveckling av medicinsk rehabilite- ring, i varje fall inledningsvis, bör finnas kvar vid centrat i samt vid den blivande filialen i . Konsulterna har i sin rapport gjort en beräkning av efterfrågan avse- ende utredningsverksamheten. Man har därvid utgått ifrån antagandet att om samtliga län genom en ökad geografisk närhet till utrednings- verksamheten, skulle nyttja denna i samma omfattning som försäk- ringskassan i gör skulle behovet av utredningar uppgå till ca 6 000 försäkrade . En bedömning som har gjorts av i och som bygger på en genomgång av k assans sjukfall visar ett årligt –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 117 behov av ca 300 utredningar . Befolkningen i utgör av landets befolkning. Med deras beräkningar som grund skulle det totala behovet av utredningar uppgå till 6 000 . Två av varandra oberoende bedömningar kommer alltså till samma resultat. Mycket talar för att efterfrågan på någon sikt kan komma att fördubb- las. Ökningen kommer troligen att ske succesivt och utredningen har därför i sitt förslag om regionalisering utgått från dagens volymer. RRV:s rapport (RRV 1996:31) och konsulternas beräkningar visar att närheten till producenten av tjänster har stor betydelse för efterfrågans storlek. Det innebär att det finns ett behov av regionalisering av verk- samheten vid . Ett team med ansvar för tidiga grundutredningar beräknas ha en ka- pacitet av 200 utredningar och ett team för allmänna utredningar ca 240 utredningar. Uppgifterna är hämtade från sjukhusen. För ytterli- gare studier av beräkningsunderlagen hänvisas till ekonomikonsulter- nas rapport. Utredningen har skissat på tänkbara regioner som upptagningsom- råden för filialer till det försäkringsmedicinska centrat. , , , , Älvs- , , , och , , , , , , , Väster- Med utgångspunkt från nuvarande efterfrågan med en viss ökning på grund av regionaliseringen skulle utredningsverksamheten fördelas på följande sätt. 118 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Teamen för grundutredningar och allmänna utredningar har olika be- manning. Ett team för grundutredning består av 5,5 tjänster medan ett team för allmän utredning, som är mera personalintensivt, har i genom- snitt 13 tjänster. Att teamen har olika bemanning kan innebära ett problem vid loka- liseringen av filialerna i de olika regionerna. I den norra regionen skulle en lokalisering till två orter innebära kortare resvägar för de försäkrade medan en lokalisering till en ort skulle medföra samordningsvinster och mindre sårbarhet. Med hänsyn till den gynnsamma prognosen för ökad efterfrågan gör utredningen den bedömningen att ägarna kanske bör ha beredskap för en etablering med dubbla team på två orter. Metodutveckling av medicinsk rehabilitering sker med ett pati- entunderlag som avser 600-700 behandlingar för halsr ygg- problem och övervikt. Här föreslår utredningen ett team för behandling mot övervikt i vardera och samt ett team för hals- ryggbehandling i . Varje team har enligt uppgift från sjukhusen en kapacitet av 250 behandlingar vilket tillsammans blir 750 be- handlingar. Utredningen har utgått från den faktiska teambemanningen vid sjukhusen. I såväl som pågår ett intressant utvecklings- och effektivitetsarbete som torde resultera i såväl förbätt- rade metoder som lägre bemanning i teamen och lägre kostnader. Kon- sulterna, som konstaterar detta i sin rapport, har också gjort sina beräk- ningar av resursbehov som grundar sig på en lägre bemanning. Utred- ningen har dock, som ovan nämnts, gjort sina beräkningar efter den nuvarande bemanningen. Vissa skillnader finns därför i beräkningarna. Av konsulternas rapport framgår att ett nybildat grundutrednings- team har en inlärningsperiod som inleds med utan egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam. Därefter med egna utredningar men med halv kapacitet. Inlärningspe- rioden motsvarar ett intäktsbortfall på mellan 0,8-2,vid ett pris på . Till detta kommer rekryteringskostnader och andra in- vesterings- och etableringskostnader. Kapaciteten att utveckla nya –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 119 grundutredningsteam är tre nya team per kvartal, vilket anses tillräck- ligt för att regionaliseringen skall kunna genomföras i erforderlig takt. Enligt utredningens förslag skall utredningsveksamheten vid Försäk- ringsmedicinskt vara intäktsfinansierad medan metodut- veckling för medicinsk rehabilitering skall vara anslagsfinansierad. För de utredningar som procuceras av centrat skall priset sättas till själv- kostnaden. Detta innebär att de även skall täcka investeringskostnader, utvecklingskostnader, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital. Med utgångspunkt från utredningens beräkning av volymer ovan blir summan av omsättningen av dessa verksamheter följande: 2 000 grundutredningar á 720 allmänna utredningar á50 240 allmänna utredningar á 720 allmänna utredningar á För metodutvecklingen av rehabilitering beräknas 750 behandlingar att omsättas. Summa omsättning blir för dessa: ett team obesitas 250 behandlingar ett team obesitas 250 behandlingar I beräkningarna har utredningen utgått från sjukhusens egna uppgifter. Här ingår samtliga kostnader exklusive kapitalkostnader för fastighe- terna. Det innebär ett finansieringsbehov på . Hur finansie- ringen skall ske har behandlats i avsnitt 6.2.3. 120 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Personalen vid RFV:s sjukhus uppgår till sammanlagt 363,25 tjänster. Därav i 180,45 och i 182,83. Personal i utrednings- och rehabiliteringsverksamhet uppgår till 85,1 tjänster i och 111 tjänster i . Personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. uppgår i till ca 95 tjänster och i till ca 70 tjänster. I beräkningen för ingår också personal vid . Utredningens beräkningar av behov av personal uppgår till 146 tjänster för utredningsverksamhet och 37 tjänster för medicinsk rehabi- litering eller sammanlagt 183 tjänster. Av denna personalstyrka skall 61 tjänster finnas på de föreslagna filialerna i norra, västra och . De återstående 122 tjänsterna kommer att vara fördelade på och varav en större del kommer att finnas i Nynäs- hamn. All ledning och alla administrativa funktioner som ekonomi, perso- nalfrågor och drift skall skötas från centrat i . före- slås däremot försäljas eller utarrenderas. Merparten av den personal som finns i för t.ex. administration och fastighetsförvaltning kommer som en konsekvens av detta att bli övertalig medan behov av personal för ledning och ad- ministration av kommer att finnas i . Det är för utredningen inte enkelt att ange behovet av kringpersonal i vare sig eller . Det är inte heller utredningens av- sikt att föregripa bolagets framtida bemanning. För att kunna belysa de regionalpolitiska konsekvenserna av utredningens förslag är det dock nödvändigt att göra en uppskattning av den personalminskning som blir resultatet av förslagen. En rimlig uppskattning är att sjukhusens kringpersonal minskar i proportion till teampersonalen. En sådan beräkning skulle innebära följande: Behovet av teampersonal i kommer att minska från 111 till 64 tjänster eller . Personal för administration, eko- nomipersonal m.m. uppgår till ca 70 tjänster. En minsk- ning innebär att kringpersonalen efter en ombildning skulle uppgå till uppskattningsvis 40 tjänster och antalet tjänster totalt till 104. Eftersom ledning och administrativa funktioner skall finnas i torde ytterligare en minskning med ca 10 tjänster behöva göras i som då skulle få ett totalt personalbehov av ca 95 tjänster. I blir behovet av teampersonal ca 50 tjänster mot dagens 85, en minskning . Personal för administration, ekonomi- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 121 personal m.m. uppgår till ca 95 tjänster. En minskning skulle innebära ett behov av ca 55 tjänster eller till- sammans 105 tjänster. Häri ingår som föreslås avyttras eller utarrenderas, vilket innebär att behovet ytterligare minskas med ca 25 tjänster. Ledning, administration samt forskning i kommer att öka behovet med uppskattningsvis ett tiotal tjänster vilket innebär ett totalt behov av ca 90 tjänster i . Sammanlagt innebär detta en halvering av personalbehovet vid de båda sjukhusen. Denna beräkning utgår från dagens volymer i utred- ningsverksamheten och den nuvarande bemanningen. Den prognos för efterfrågans utveckling som beskrivs i tidigare avsnitt visar dock att efterfrågan mycket snabbt kan fördubblas, något som skulle mildra ef- fekterna av omstruktureringen avsevärt. Enligt ekonomikonsulternas beräkning skulle en total nedläggning av verksamheten vid RFV:s båda sjukhus medföra kostnader för perso- nalens löner vilket motsvarar . Utredningens förslag till organisation innebär emellertid ungefär en halvering av dagens verksamhets-, bemannings- och kostnadsnivå vid de nuvarande sjukhusen. Om verksamheten upprätthålls under perso- nalens uppsägningstid, minskar kostnaden för löner utan motsvarande verksamhet med ca hälften enligt ekonomernas beräkningar. Partiell nedläggning och halverade lönekostnader för uppsagd personal skulle då inneböra att de extra lönekostnaderna stannar vid högst . Mot detta skall vägas marknadsvärdet av alla fastigheterna som RFV:s sjuk- hus har och som föreslås säljas för marknadsvärdet. Denna om- strukturering ger med stor sannolikhet ett överskott till de nya ägarna. En halvering av personalen vid de båda sjukhusen sammantaget in- nebär att ca 180 arbetstillfällen försvinner. En något större del av dessa arbetstillfällen finns i . En genomgång av personalsamman- sättningen vid sjukhusen visar att en klar majoretet av personalen är kvinnor. Av 370 anställda var 302 kvinnor. närhet till innebär troligen större möjligheter för friställd personal att kunna få nya arbeten. Utredningen har också strävat efter att lindra effekterna för genom att förlägga funktionerna för ledning och administration i . Utredningens förslag att försälja eller utarren- dera i innebär också att ca 25 arbetstillfällen kan bevaras i . Utredningen föreslår också att det ombildade bolagets fastigheter skall försäljas till ett statligt fastighetsförvaltningsbolag, t.ex. Wasakro- nan, till marknadspris. Eftersom försäljningsvärdet med all säkerhet är betydligt högre än det bokförda värdet skulle detta ge ett betydande kapitaltillskott till det nybildade bolaget. Lokaler för Försäkringsme- dicnskt får därmed förhyras till marknadsmässig hyra. 122 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG En inlärningsperiod för de regionaliserade utredningsteamen ger ett produktionsbortfall som av konsulterna beräknas ge ett intäktsbortfall på 0,8-2,vid ett pris på per utredning. Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och etableringskostnader. De totala etableringskostnaderna för ett team är så stora att kostna- derna per utredning blir relativt stora om dessa kostnader skall tjänas in , t.ex. . Konsulterna uppger att om man förutsätter att den totala etableringskostnaden för ett utredningsteam är blir kostnaden per utredning om denna ska finan- sieras . Kostnaden blir däremot per utredning om finansieringen kan fördelas . Etableringskostnaderna skall alltså täckas genom att priset på tjänsterna ger kostnadsäckning. får därför finansiera dessa investe- ringar på traditionellt företagsekonomiskt sätt. Utredningen är medveten om att verksamhet som bedrivs på affärs- mässiga grunder innebär ett risktagande. En risk som här kan föreligga är att efterfrågan inte är tillräckligt stor för en verksamhet som kommer att bedrivas i konkurrens med andra aktörer på marknaden. Utredningen gör dock den bedömningen att den efterfrågan som finns är ett tillräckligt underlag för verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt . Prognosen för en snabb ökning av efterfrågan är också god och ger utrymme även för andra aktörer.