sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — skall det framhållas att folkhälsoarbetet vilar på en veten- skaplig paradox: Å ena sidan måste kraven på vetenskaplig grun d ställas högre på förebyggande insatser än på sjukvårdande, efterso m det i det förra fallet handlar om att övertyga friska människor om at t ändra sitt levnadssätt. Å andra sidan är det svårare att bevisa sam - bandet mellan en förebyggande insats och utebliven sjukdom elle r ohälsa än mellan en sjukvårdsinsats och tillf risknande. Folkhälsoarbetet måste därför tillåtas att pröva sig fram med målet att nå vetenskapligt hållbara slutsatser. I kommitténs direktiv sägs att HSU 2000 skall belysa hur de olika organisations- och styrsystem som huvudmännen utvecklar påverkar förutsättningar na för folkhälsoarbetet. Direktiven skrevs i en situation när det rådde osäkerhet om vilka vä gar huvudmännen skulle komma att välja och vilka konsekvenser dessa vägval skulle komma få. ä r kunskapsläget ett annat eftersom det gjorts en rad utvärderingar och 4En diskussion kring etiska aspekter på folkhälsoarbete förs bl.a. i nr 134 Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade pro- gram – en systematisk litteraturöversikt. analyser av organisations- och styrsystemen. Några slutsatser frå n dessa arbeten skall belysas nedan. Inom några landsting har som bekant skett en utveckling mot s.k. beställarstyrning. Enkelt uttryckt innebär det att uppdragen som beställare och utförare skilts åt, att det finns någon form av överens - kommelse mellan beställaren och utföraren samt att ersättning utgår i relation till utförda tjänster. Teoretiskt kan denna form av styrning tänkas påverka folkhälso - arbetet på två principiellt olika sätt, beroende på från vilket perspektiv man ser det. Det ena perspektivet utgår från beställarens ansvar fö r befolkningens behov, det andra från ersättningssystemet. En viktig tanke i beställarstyrningen är att beställaren har ett befolk- ningsansvar och att beställningarna skall ta sin grund i en analys och prioritering av befolkningens behov. I det avseendet finns inga skill- nader mellan behov som skall tillgodoses med hälsovårdande och sjuk- vårdande insatser. Särskilt i landsting som valt att arbeta med lokala beställare betonas starkt samarbetet med kommunerna, vilket inte minst gäller det förebyggande arbetet. Ersättningen till utförarna lämnas på olika sätt. En genomgåend e tanke är att det skall finnas ett tydligt samband mellan utförda presta- tioner och ersättningen. Systemet måste därvid utformas på ett sådant sätt att det ger incitament till förebyggande insatser på samma sätt som till övriga prioriterade områden. Vid eventuell konkurrensutsättnin g måste prestationer definieras på ett sådant sätt att också det förebyg- gande arbetet vägs in. Empiriskt finns det inget som tyder på att folkhälsoarbetet skulle ha påverkats av de genomförda förändringarna. har i e n rapport (1996:5) noterat att folkhälsoarbetet i flertalet landsting värnats i besparingsarbetet. Av undersökningen går det inte heller att dra några bestämda slutsatser om ett traditionellt system med anslagsfinansiering är bättre eller sämre än ett beställar-utförarsystem för att säkerställa en tillfredsställande finansiering. Kommittén har mot denna bakgrund inte funnit anledning att gå djupare in i frågan om organisations- och styrsystemens betydelse för folkhälsoarbetet. Vi vill därför bara framhålla att folkhälsoarbete lika- fullt måste värnas eftersom det inte har någon självklar efterfrågan . Individer frågar mera sällan efter insatser som syftar till att en händelse (sjukdom eller ohälsa) inte skall inträffa. På befolkningsnivå är folk - hälsoarbete att betrakta som en kollektiv nyttighet; sådana nyttigheter efterfrågas inte heller av enskilda och brukar därför ses som gemen - samma angelägenheter. Folkhälsoarbete måste därför finansieras i Avgörande i detta sam manhang är den politiska viljan att satsa på förebyggande verksamhet. Hälso- och sjukvården har, som kommittén tidigare konstaterat, en central roll och viktiga funktioner i folkhälsoarbetet som inte kan er- sättas av andra aktörer. Kommittén vill understryka at t utvecklingen inom detta område, liksom när det gäller hälso- och sjuk- vården i dess helhet, har ett starkt samband med de ekonomiska förut- sättningarna i kommuner och landsting. Den samhällsekonomiska ut- vecklingen är av avgörande betydelse i sammanh anget, liksom de beslut som regering och riksdag fattar som påverkar kommunsektorns ekonomi. HSU har i delbetänkandet Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) konstaterat att gapet mellan behov och resurser inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg kommer att öka. Kommitté n konstaterade också att det finns brister och otillfredsställda behov. Det gäller inte minst vården av de äldre och kroniskt sjuka. Kommittén varnade också för att de redan planerade nedskär - ningarna kan betyda kvalitetsförluster och bli mycket svåra att åstad- komma utan att de nationella målen för hälso- och sjukvården även - tyras. Regering och riksdag beaktade kommitténs slutsatse r genom beslutet att höja statsbidragen till kommuner och landsting . Kommittén vill dock framhålla att problemen kvarstår. Vi vill också understryka att utvecklingen framöver är beroende av de samhällsekonomiska förutsättningarna och vilka medel samhälle t kan anvisa för denna sektor. Kommitténs förslag: Det är av central betydelse att folkhälsoar- betet baseras på vetenskapligt grundad kunskap om såväl metoder i folkhälsoarbetet som orsaker till hälsa och ohälsa. Den kunskap som genereras måste också komma olika aktörer till godo, varför överföringen mellan olika led måste fungera. Kommittén anser därför att infrastrukturen för kunskapsförmedling och kunskaps- produktion på folkhälsoområdet bör stärkas. Detta bör ske genom åtgärder på flera nivåer. Staten bör bidra genom att förbättra spridningen av kunska p om metoder i folkhälsoarbetet och genom att finna former för ut- värdering av sådana metoder. Särskilt bör uppmärksamma s metoder för att nå utsatta grupper. Landstingen och kommunerna bör fungera som fora för p raktiska metodförsök. Staten bör vidare stö dja framväxten av tvärvetenskapliga utbildningar och forsk - ningsmiljöer där olika vetenskapliga discipliner kan mötas oc h utveckla det folkhälsovetenskapliga området. Landstingen uppmanas att stärka de samhällsmedicinska funk- tionerna genom att på ett mer systematiskt sätt samutnyttja re - surser och genom att tillsammans med staten finna vägar att an- vända resurserna vid universitets- och regionsjukhusen. I alla landsting bör emellertid viss baskompetens finnas för den sam - hällsmedicinska verksamheten. De modeller landstingen väljer bör utvärderas. Kommittén finner också att det är mycket angeläget att landstingen finner former för att stärka samspelet mellan de sam- hällsmedicinska funktionerna, den patientinriktade vården och den politiska nivån. I kommunerna bör det ske en långsiktig och systematisk folk- hälsovetenskaplig kompetensuppbyggnad. Kommunerna bör vidare ta sitt ansvar för folkhälsovetenskaplig forskning genom att bidra till finansieringen. I övrigt bör landstingen och kommunerna till - sammans skapa möjligheter för att kanalisera kommunernas enga- gemang i folkhälsovetenskaplig forskning samt finna incitament för att forskningsresultat skall spridas och komma till användning i den praktiska verksamheten. HSU:s direktiv tar inte specifikt upp frågan om kunskapsuppbyggnad på folkhälsoområdet. Den enda referens till kunskapsproduktion som ges är direktivens hänvisning till en rapport från so m konstaterat att det i vissa hänseenden råder oklarhet om ansvarsfördel- ningen mellan å ena sidan forskningen och å andra sidan kommuner och landsting. I denna rapport väcks även frågan om ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen av landstingens kunskaps-, kartläggnings - och initiativroll (följer upp och utvärderar, 1994:6). Kunskapsbildningen och kunskapsförmedlingen på folkhälsoområ- det sker i en komplex miljö som omfattar många aktörer på alla sam- hällsnivåer: den nationella, den regionala och den lokala. För att folk- hälsoarbetet skall kunna bedrivas effektivt är det viktigt att ansvaret i olika led är tydligt, att överföringen av kunskap mellan de olika aktö- rerna fungerar tillfredsställande och att det på olika nivåer finns tillgång till relevant kompetens. Som kommer att framgå av detta kapitel brister dagens struktur i vissa av dessa avseenden. Mot denna bakgrund, och med tanke på att kunskapsrollen är hälso- och sjukvårdens allra viktigaste uppgift i folkhälsoarbetet, har HS U valt att belysa frågan ur en vidare synvinkel än vad som direkt framgår av direktiven. 4.2.Kunskapsgenerering i hälso- och sjukvården Sjukvårdshuvudmännens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen Sjukvårdshuvudmännen har enligt förarbetetena till 1 § hälso- och sjuk- vårdslagen en skyldighet att vidta förebyggande åtgärder riktade til l såvä l människor som miljö. Vad avser de miljöinriktade åtgärdern a framgår av lagens förarbeten att dessa bör innefatta insatser för at t fastställa hur faktorer i den yttre miljön – och därvid inte bara kemiska, biologiska och fysiska utan även sociala och psykologiska – samt levnadsvanor inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Hälso- och sjuk- vården bör t a tillvara, bearbeta och utnyttja den information om risker i människornas livsmiljö som observeras i det dagliga arbetet. kunskaper som därvid framkommer bör både komma till användnin g i det egna förebyggande arbetet och utgöra underlag för förebyggande åtgärder inom andra samhällssektorer. Denna kunskapsgenerering sker inom landstingen dels i det kliniska arbetet, dels inom de samhällsmedicinska enheterna. Tonvikten i den beskrivning som följer ligger på de samhällsmedicinska enheterna , eftersom dessa förutsätts funger a som knutpunkter i det regionala folk- hälsoarbetet. Ett begreppspar skall emellertid inledningsvis beröras: termern a folkhälsovetenskap och samhällsmedicin. Med folkhälsovetenskap menas studiet av arbetslivets, levnads- vanornas, miljöns, samhällsförhållandenas och vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens effektivitet (Prop. 1989/90:90). Med samhällsmedicin förstås i detta betänkande det verk- samhetsområde som tillämpar folkhälsovetenskaplig kunskap och be- driver folkhälsoarbete inom ett geografiskt område. Samhällsmedici - nens huvudområden består främst av tillämpning av miljömedicins k och socialmedicinsk kunskap. De samhällsmedicinska enheterna – bakgrund De samhällsmedicinska enheterna/motsvarande tillkom i samband med att den statliga länsläkarorganisationen upphörde . Då slöts en över enskommelse mellan staten och med inne - börden att landstingen i fortsättni ngen skulle svara för vissa av de upp- gifter som tidigare legat på länsläkarorganisationen. Det handlade d å framförallt om miljömedicin, epidemiologisk bevakning och smitt - skydd. Motiven för att föra över dessa uppgifter till landstingen var flera (Prop. 1979/80:6). För det första hänvisades till den allmänna utveck- lingen mot ett större ansvar och självständighet för huvudmännen och ett minskat statligt åtagande. För det andra framhölls att landstingen – framfö rallt primärvården – skulle komma att få ett större ansvar fö r befolkningens hälsa, varför vissa delar av länsläkarorganisationen s uppgifter på ett naturligt sätt skulle komma att inrymmas inom primär- vårdens verksamhetsområde. För de t tredje konstaterades att länsläkar- organisationen hade ansvar för ett flertal olikartade uppgifter, vilke t ledde till svårigheter att prioritera. Bland dessa uppgifter lyfte rege- ringen bl.a. fram ansvaret inom det miljömedicinska området. Ma n menade att uppgiften var så krävande att även om alla uppgifter utom denna lyftes av organisationen skulle den inte kunna upprätthålla sak- kunskap och tillhandahålla beslutsunderlag av tillfredsställande veten- skaplig kvalitet. Dessa förutsättnin gar ansåg regeringen däremot lands- tingen ha, utan att man närmare beskrev vari de bestod. I detta sam- manhang hänvisades också till att förespråkat att landstingen skulle inrätta miljömedicinska enheter. Utöver de motiv som lyftes fram i propositionen skall det framhållas att utvecklingen både i och internationellt ledde till att hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen kom att betonas mer som kunskaper om hur de moderna hälsoproblemen skulle kunna hanteras växte fram. Dessutom fick andra hälso- politiska frågor större tyngd i debatten, dels genom de betänkande n som presenterades av HS 90, dels genom Spri-utredningar, där man lyfte fram de krav som ställdes på hälso- och sjukvården om man skulle kunna leva upp till befolkningsansvaret och använda resurser effektivt och jämlikt. Allt detta ställde krav på nya kompetenser – inte minst på det epidemiologiska området – och arbetssätt. bedömdes inte motsvara dessa krav. Avvecklingen av länsläkarorganisationen och överenskommelse n mellan staten och ledde sedan till att samhälls - medicinska funktioner byggdes upp i landstingen. var de som regel organiserade som sektioner inom landsting- ens hälso- och sjukvårdsavdelningar. De samhällsmedicinska enheternas organisatoriska placering En undersökning som gjorts av (Samhällsmedicin och folkhälsoarbete i landstingen 1995, 1996:6) visar att 24 av 26 sjukvårdshuvudmän har en samhällsmedicinsk enhet/motsva - rande. 15 av dessa enheter tillkom i sin nuvarande organisatoriska form eller . På något håll är verksamheten av så liten omfatt- ning att det är tveksamt om man kan tala om en samhällsmedicinsk funktion. Efter de senaste årens förändringar är det samhällsmedicinsk a arbetet organiserat på olika sätt. En tendens har varit att enheterna knutits närmare den centrala ledningen och ibland också närmare de t regionalpolitiska området. Bakom denna strävan kan ligga en önskan att vidga verksamhetsområdet till ett vidare perspektiv på folkhälso - frågorna än det som endast berör hälso- och sjukvården. I några landsting har de samhällsmedicinska enheterna vuxit fram ur socialmedicinska och samhällsmedicinska institutioner, varför de redan från början haft en nära koppling till universitetsorganisationen. Samordning av resurser och regional samverkan tenderar resurserna för landstingens samhällsmedicinska arbete att samordnas på olika sätt. I och är denna utveck- ling en konsekvens av sammanslagningen av landstingen till störr e regioner. I har man skapat en folkhälsogrupp inom Kommunal- för bundet , vars uppgifter är att samordna de olik a huvudmännens folkhälsoarbete och stå för vis sa övergripande uppgifter när det gäller bl.a. internationell bevakning och utbildning/fortbildning. Målet är att åstadkomma en effektivare samverkan mellan huvud - männen. Man förutsätter att denna organisationsform kommer at t bibehållas även efter det att det nya direktvalda regionala organet bildats. Detta innebär att man föres pråkar att det också fortsättningsvis skall finnas en nivå för folkhälsoarbetet mellan den lokala nivån oc h den "storregionala". I har man påbörjat diskussioner om hur de samhälls- medicinska funktionerna skall utformas i den nya regionen. finns den största samlade samhällsmedicinska verksamheten som en inte - grerad del av den samhällsmedicinska institutionen i (s universitet). Men även på andra håll i landet finns en strävan att samordn a resurser inom landsting eller att tillvarata flera huvudmäns resurser inom det samhällsmedicinska området genom samverkan i nätverk eller en informell uppdelning av uppgifter. Som exempel på samordning inom landsting kan nämnas Lands- tinget som skapade ett folkhälsovetenskaplig t centrum genom att samorganisera de samhälls- och miljömedicinsk a enheterna, , enheten för förebyggande medicin samt yrkesmedicin. kommer också att skapa en starkare koppling till genom att man bildar ett akademiskt centrum för folkhälsovetenskap. Centret kommer att ledas av e n styrelse med representanter för , hälsohögskolan oc h . Som exempel på samordning av flera huvudmäns resurser kan nämnas att landstingen i , , och Västman- land samverkar kring befolkningsundersökningar, registerdata, olycks- fallsregistrering, barn- och ungdomsundersökningar samt utbildning av hälsoplanerare. Samarbetet innebär också en informell uppdelning av uppgifter mellan landstingen. Att samverkan mellan landsting är omfattande framgår även a v och Svenska kommunförbundets skrift som visar att samtliga landsting med ett par undantag samverkar med andra lands- ting, främst kring samhällsmedicin och epidemiologi. De samhällsmedicinska enheternas arbete och avnämare Landstingens samhällsmedicinska enheter har kommit att inrikta sitt arbete på olika sätt. Vissa landsting har valt att lägga tonvikten i folkhälsoarbetet vid sådant som kräver samhällsmedicinsk kompetens, t.ex. befolkningsenkäter, folkhälsorapporter och vetenskapliga studier, medan andra valt att fokusera på ett brett lokalt folkhälsoarbete där de samhällsmedicinska enheterna ger kunskaps- och metodstöd. Nästa n alla landsting genomför dock befolkningsenkäter och utarbetar folk - hälsorapporter även om kontinuiteten i arbetet varierar. Materialet förutsätts användas som –kunskaps-, besluts- och planeringsunderlag –prioritering av förebyggande insatser –underlag till utformning av vårdavtal –underlag för de tvärsektoriellt sammansatta lokala hälsoråden –underlag för det lokala arbetet på kommunnivå –underlag till utbildning och utveckling Detta innebär att underlaget avses användas av många aktörer och för olika ändamål. Emellertid förefaller ma terialet sällan differentieras med hänsyn till mottagaren och som regel stannar rapporterna vid att ge en deskriptiv bild av de förhållanden som råder; analysen av materiale t blir därigenom eftersatt. I vissa landsting, t.ex. Väst - manland, söker man dock samverkan med avnämarna för att dels få till stånd en bättre samordning av statistikinsamlingen, dels för att kunna genomföra analyser av det statistiska materialet som bättre anpassas till mottagarens frågeställningar och behov. har engagemanget i samhällsplaneringen ökat . Detta har också fört med sig ett intresse för att utveckla hälsokonse - kvensbeskrivningar som ett instrument för bedömningar av politisk a beslut inom olika sektorer. Ett sådant verktyg har utarbetats av i län. Det innehåller frågor om hur förslag på - verkar inkomstfördelning, arbetstillfällen, människors möjligheter att göra sunda val av livsstil, resurshushållningen etc. Arbetet med att ut- veckla hälsokonsekvensbeskrivningar stöds också från den nationella nivån av och genom oc h Svenska kommunförbundets s.k. Folkhälsoprogram. Enheterna bedriver eller initierar självfallet också projekt, i huvud- sak inom områden som tobak, alkohol, allergier och astma, olycksfall, etc. samt arbetar med metodstöd. Vidare pågår på flera platser kvalificerat arbete med registerepide- miologiska studier och man genomför också hälsoekonomiska analyser i samverkan mellan samhällsmedicin, kliniker och landstingens ekonomienheter som underlag för lokal hälso- och sjukvårdsplanering. De samhällsmedicinska enheternas arbete är alltså mångfasetterat genom att de dels har avnämare både inom och utom landstingsorgani- sationen, dels har till uppgift att stå för såväl kunskapsproduktion och kunskapsförmedling som stöd till det praktiska folkhälsoarbetet . Dessutom är en del av arbetet riktat mot sjukvårdsorganisationen fö r att fö rse denna med bl.a. planeringsunderlag medan den andra delen mer renodlat avser att stödja och utgöra en del av folkhälsoarbetet. Inom den egna organisationen vänder man sig till den politiska ledningen och tjänstemannaledningen, till beställarnämnder oc h beställarkanslier samt i vissa fall till primärvården. Utanför är avnämarna kommunerna, länsstyrelserna och andra länsmyndigheter. Tillgång till kompetens i landsting och kommuner konstaterar i en undersökning (1996:6) av de samhällsmedicinska enheterna att antalet anställda vid enheterna varierar kraftigt: från två till ca 30 tillsvidareanställda. För mer ä n hälften av enheterna gäller att summan av antalet fast anställda oc h visstidsanställda understiger tio personer. Likaså varierar sammansätt- ningen av kompetenser starkt; de vanligast förekommande tjänste - benämningarna vid enheterna är läkare, epidemiolog, informatör , miljösamordnare, assistent/sekreterare, hälsoplanerare och utredare. Till viss del beror variationerna i sammansättning på hur valt att inrikta och organisera sitt folkhälsoarbete. Den refererade undersökningen speglar situationen . Ikommunerna är tillgången till folkhälsovetenskaplig eller annan ifolkhälsoarbetet relevant kompetens begränsad. I viss utsträcknin g bistår landstingen med stöd genom att de ibland finansiera r hälsoplanerartjänster med placering i kommunerna. Hälsoplanerarna utgör en grupp med mycket varierande bakgrund; många är sjuksköter- skor med påbyggnadsutbildning i folkhälsovetenskap, men flera andra yrkeskategorier finns representerade. 4.2.1Sjukvårdshuvudmännens ansvar för folkhälsovetenskaplig forskning Genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen (en ny 26 b §) ha r landsting och kommuner från ålagts ett ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården. Detta ansvar omfattar också uttryckligen folkhälsovetenskaplig forskning. Motivet härför är, enligt regeringens forskningspolitiska proposition 1996/97:5, att landstingens FoU-verksamhet utgör en allt viktigare del av den till - lämpade svenska folkhälsoforskningen. HSU 2000 framhöll i sitt delbetänkande Landstingens ansvar fö r kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU 1994:132) vikten av att landstingen kan hitta former för samverkan och en solidaris k finansiering av den forsknings- och utvecklingsverksamhet som de finansierar. En sådan samverkan bör i f örsta hand byggas upp regionalt med utgångspunkt från universitetssjukhusen och i nära samarbete med de medicinska fakulteterna. HSU 2000 gjorde emellertid bedömningen att man inte bör reglera formerna för denna samverkan. Som moti v angavs att det redan fanns goda ansatser till regional samverkan kring FoU på flera håll. framhölls att statsmakterna noga bord e följa utvecklingen på området och senare ta initiativ till en närmar e reglering om man fann behov därav. Regeringen delade i den ovan nämnda propositionen i princip HSU:s uppfattning om behovet av regional samverkan liksom bedöm- ningen att det inte fanns behov av att reglera formerna för denn a samverkan. Den folkhälsovetenskapliga forskningen nämns inte specifikt i detta sammanhang. De samhällsmedicinska enheternas arbete är i stora delar mycket forskningsnära. I flertalet landsting bedrivs också forskning och utveck- lingsarbete inom folkhälsoområdet, även om satsningarna sker på olika sätt avseende både samarbetsformer och finansiering. Majoriteten av huvudmännen samarbetar vidare med universitet och högskolor kring utbildningar, befolkningsenkäter och utvärderingar. Landsting bidrar också med finansiering av epidemiologiska undersökningar. har konstaterat att detta intresse för forskningsan- knytning och forskningssamarbete när det gäller samhällsmedicins k verksamhet och folkhälsoarbete är växande. Delvis kan landstingen s engagemang på området återspegla bristen på tillämpningsnära FoU- verksamhet på folkhälsoområdet inom den ordinarie universitets- och högskoleorganisationen. Trots detta engagemang förefaller det emellertid vara svårt att p å alla håll åstadkomma den nödvändiga vetenskapliga förankringen , eftersom det inte är möjligt att rekrytera tillräckligt många persone r med folkhälsovetenskaplig kompetens. Till saken hör också att utveck- lingen av folkhälsoarbetet sannolikt kommer att ställa krav på bättr e integrering av basal medicinsk/naturvetenskaplig forskning med mer tillämpad forskning, hälsoekonomi och hälso- och sjukvårdsforskning, vilket innebär att fler kompetenser involveras i arbetet.