sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Därfö r ser jag det som en fördel att jag med detta kartlägg- nings-betänkande om brister ger ut en rapport med reportage om goda exempel på utvecklingsarbete i kommuner och landsting, den tidigare nämnda Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre. Detta delbetänkande jämte rapporten med goda exempe l kommer att skickas för synpunkter till många olika intressenter . Jag välkomnar också andra att bidra med sina synpunkter på hur brister kan undanröjas. Som det anges i direktiven berör frågorna "alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående". Adressen till utredningens sekretariat är Utredningen om bemötande av äldre, , 103 33 . Därifrån kan också beställas detta delbetänkande och de n nämnda rapporten på kassett och i punktskrift samt i en lättläst sammanfattning (för bl.a. personer med utvecklingsstörning). 2 Frågor om bemötande av äldre Mitt uppdrag att kartlägga och analysera brister i bemötande t av äldre samt att därefter ge förslag som bidrar till att undanröj a brister innebär flera avgränsningsfrågor. Vad är bemötande? Finns det specifika inslag som främst rör äldre? När och hur uppstår brister i bemötande? Vilka är be - rörda och vilka har de belysande kunskaperna och erfarenhe- terna? Hur sker förändringar i bemötan det av äldre i olika mil- jöer och ? I utredningens direktiv (dir. 1995:159, bil. 1) är ansatsen både vid och djup. Där framgår att frågor om bemötande av äldr e "kan kopplas till flera samhällsområden" och att de handlar om "mellanmänskliga relationer men också om makt, kunskap och människosyn". Berörda är "alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående". Frågor om bemötande kan alltså inte begränsas till verk - samheter som erbjuder vård och omsorg till äldre eller till dem som professionellt verkar inom området. Inte heller till attityder och förhållningssätt som enbart gäller äldre. Det är självfalle t inte heller försvarbart att hävda en annan grundläggande män- niskosyn i förhål lande till äldre än den vi vill se förverkligad i sammanhang som rör yngre åldersgrupper. Mot bakgrund av generella värderingar och företeelser so m handlar om bemötande skall jag visa hur äldre blir bemötta , upplever bemötande och låter sig bemötas. Jag avser främs t bemötande i situationer där äldre är brukare och/eller patienter och beroende av olika former av stöd, service, vård och om - sorg. Anledningen till denna tyngdpunkt är att jag utifrån de t samlade utredningsmaterialet och den korta utredningstiden har Frågor om bemötande av äldre bedömt att mycket angelägna förändringsbe hov inom vård och omsorg måste prioriteras. Begreppet "äldre" är vanskligt att använda. Även om vår kun- skap och erfarenhet säger att åldrandet ger upphov till vissa , ibland mycket omfattande, behov av vård- och omsorgsinsatser, så är olikheterna mellan enskilda personer betydande och blir alltmera uttalade under åldrandet. Situationen för en oc h samma person ändras också i olika skeden av ålderdomen . Generaliseringens risker är uppenbara, särskilt tillsamman s med brister i synsätt och kunskap. Ett exempel är när enskilda inte får kvalificerade omvårdnadsinsatser vid depressioner för att symtom tolkas som typiska för åldrandet i sig. Ett anna t exempel är när äldre bara ses som brukare av vissa insatser och deras personliga intressen, deras andra roller, av omgivningen betraktas som oviktiga. Det kan också leda till att behov ifrågasätts, t.ex. av ledsagarservice eller hjälpmedel för at t kunna bibehålla ett per-sonligt intresse. Generaliseringar kan även vara en grund för särbehan dling av alla äldre eller grupper av äldre i såväl positiv som negati v bemärkelse. I det förstnämnda fallet har kunskap om oc h hänsyn till äldres behov exempelvis lett till uppbyggnad av en äldreomsorg. Negativ särbehandling, diskriminering eller marginalisering, föreligger när äldre anse s mindre värda än andra, beskrivs som en belastning fö r samhällsgemenskapen eller osynliggörs. Kravet på ett individualiserat synsätt grundat på gemensamma värderingar om alla människors lika värde motsä ger inte beho- vet av att fortlöpande utveckla, samla och förmedla generell a kunskaper om åldrande och ålderdom. Forskning och utveck - lingsarbete inom olika discipliner t.ex. psykologi, medicin, tek- nik, sociologi och ekonomi måste stärkas. I detta och i tillämp- ningen av nya rön måste äldre och deras inflytand e synas avse- värt mera än vad som sker. Frågor om bemötande av äldre 53 I dagligt tal är bemötande ett uttryck för hur någon uppträde r eller uppför sig mot någon annan person. Det är ett mellan - mänskligt samspel som handlar om den inställning som personer har till varandra och hur denna visar sig i ord, gester, handling osv. Den aktuella situationen, dvs. olika miljöaspek- ter, påverkar mötet liksom personernas tidigare erfarenhete r och de förväntningar som kan finnas just inför ett visst möte. Bemötande kan också tolkas vidare. Så sker i mitt utrednings - uppdrag. Det omfattar frågor som rör vardaglig a, ibland infor- mella, möten mellan några få personer i enskildas hem eller i vårdens och omsorgens olika miljöer. Det finns emellerti d också frågor om bemötande mellan enskilda eller grupper a v äldre och samhällets övergripa nde synsätt uttryckta i lagar och andra föreskrifter. Detta inbegriper även de möten som uppstår mellan enskilda och verksamhetsföreträd are i deras yrkesutöv- ning, dvs. i tillämpningen av professionell kunskap, regelverk osv. och i förverkligandet av övergripande mål för omsorg om äldre. Det har under utredningsarbetet framkommit, bl.a. vid inter- vjuer med personal i vård och omsorg, att begreppet bemötande och dess innebörd ibland upplevs som svårfån gat. Det finns en benägenhet att se bemötande som uttryck för en relation dä r personen som man bemöter helt och hållet blir objekt för någo n annans handlingar. Begreppet är i och för sig inte nytt men har kommit i ökande bruk i sammanhang som rör omvårdnad. Det kan bl.a. konstate - ras i facktidskrifter och forskningsrapporter. Enligt vad som är känt har dessutom tre statliga utredningar fått begreppet be- mötande som tema. Utöver den här pågående utredningen om bemöt ande av äldre finns utredningen om bemötande a v kvinnor och män inom hälso- och sjukvården som slutfört sitt arbete genom bl.a. huvudbetänkandet Jämställd vård (SO U 1996:133). Regeringen har fattat beslut om direktiven (dir. 1997:24) för en tredje utredning, om bemötand e av personer med funktionshinder. Frågor om bemötande av äldre I den utredning som slutförts enligt ovan görs sk illnad mellan allmänna bemötandefrågor som avser vårdpersonalens "beteen- de mot patienten" (t.ex. information, kommunikation, patien- tens inflytande) och kvalitet m.m. i vård och behandling med den genomgående frågeställningen om patienter bemöts / behandlas olika i könsperspektiv. Man konstaterar (SO U 1996:133 s. 37) att dessa bemötandefrågor är beroende a v varandra och att de knappast kan separeras i verkligheten. "En väl fungerande rel-tion mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande är nödvändiga förutsätt - ningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behand lings- beslut." Som jag visar i senare kapitel finns detta förhållande, me d olika faktorer som påverkar varandra till att ett bemötande upp - levs som gott eller dåligt, även när det gäller äldre. Det sam - mansatta mönstret förekommer också i olika vård- och om - sorgsmiljöer. Det har på sina håll riktats kritik mot ett flitigt bruk av begrep- pet bemötande när förhålland en för bl.a. äldre blir utredda och skildrade. Kritiken har menat att detta skymmer primära prob- lem om ekonomiska resurser. Jag hävdar att en sådan uppfatt- ning uttrycker en snäv syn på situationen inom vård oc h omsorg av äldre, något som jag utvecklar senare i kapitel 6. Det är inte möjligt eller ens önskvärt att sammanställa hand - böcker för att täcka alla slags kännetecken på ett gott b emötan- de av äldre i skilda situationer och miljöer. Det är däremot av avgörande betydelse att reflektera öve r vilken grundläggande människosyn som styr olika insatser för äldre och hur synsättet omfattas av alla dem som planerar och genomför insatserna. Från en mer eller mindre medveten grundsyn praktiseras bemötande både i mötet mellan ett fåta l Frågor om bemötande av äldre 55 personer i vardagsrutiner och i sammanhang, där övergripande mål och riktlinjer för fortsatt utveckling formuleras. Jag vill som grund för ett gott bemötande använda den for - mulering av människovärdesprincipen som regeringen anfö r som en del i en etisk plattform i prop. 1996/97:60 om priorite- ringar inom hälso- och sjukvården (s. 20) ... "att respekter a någons människovärde innebär att man alltid och under all a förhåll anden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör . Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamen- tala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och et t värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan." Från denna grund i en gemensam humanistisk människosyn är det möjligt att utveckla ett gott bemötande med respekt fö r äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. I ett tidigare delbetänkande (SOU 1996:161) har jag berör t innebörden av dessa begrepp som återfinns i beskrivningen av mitt utredningsuppdrag (bil. De anknyter till de tre principer som lyftes fram i regeringens proposition om äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176), nämligen rätten till integri- tet, trygghet och valfrihet. Det är viktigt att formulera vägledande principer. Det räcker dock inte för att de skall bli styrande, genomsyra en verksamhet och resultera i ett gott bemötande. Innebörden måste bli kon - kret förknippad med de möten och sit uationer, där bemötandet av äldre måste förbättras. Det är delvis ett pedagogiskt proble m som bl.a. handlar om kunskapsförmedling, återkommande upp - följningar för att säkra kvaliteter på olika nivåer i en organisa- tion och om ledarskap. Det är också en fråga om att förutsätt- ningar måste finnas för att kunskap skall kunna tillämpas och kompetens utvecklas. Jag behandlar senare dessa frågor mera ingående som del i min samlade bedömning av brister i bemö- tande av äldre och av de bakomliggande orsaker som jag no- terat. Där ställer jag även bristerna mot de bestämmelser o m kvalitet och bemötande som finns i vissa lagar. Det framgår allt tydligare att det goda bemöta ndet känneteck- nas av ömsesidigheten i mötet. Det innebär att enskilda äldr e Frågor om bemötande av äldre betraktas som subjekt med rätt till respekt för självbest ämman- de och inflytande. I de situationer när den enskilde mycket begränsat kan utöva självbestämmande och inflytande är de t särskilt angeläget att det finns företrädare som är väl förtrogna med hans/hennes behov och kan medverka till att hans/hennes in-tressen kommer till uttryck. Att vara i en beroendeställning t.ex. som brukare av stöd, service och omsorg eller som patient innebär på flera sätt en utsatthet. Detta förhållande kräver stor uppmärksamhet, då det också innebär risker för den som ha r uppgiften att ge vård och omsorg. Det är lätt att, även i all em- patisk välvilja, utöva makt som kränker den som är beroend e av insatserna. I kapitel 6 återkommer jag till denna fråga och berör då även det pågående arbetet om patientens rättigheter som utförs i nom en annan statlig utredning (HSU 2000). 2.5Vilka är berörda? Som framgått tidigare och som också mycket tydligt syns i det material som redovisas i följande kapitel är många berörda , nära eller på avstånd, av frågor om bemötande av äldre. Anhöri ga och andra närstående har en särskild betydelse . Deras roll innebär också risker för generaliseringar. De ka n gälla hur deras engagemang bör ta sig uttryck i praktiskt stö d till den enskilde, i situationer där den enskildes inflytande skall bevakas, i insyn i vård och omsorg m.m. Också här finns behov av att utveckla ett individualiserat synsätt. I senare avsnitt berör jag närmare samspelet mellan den enskilde, närstående oc h personal inom olika verksamheter. Jag konstaterar där bl.a. att det finns en osäkerhet i vården och omsorgen om när (och hur mycket) en anhörig kan tala för en enskild person och att denn a osäkerhet har både en psykologisk och en juridisk grund. Frå- gan aktualiserades också vid de hearings som jag belyser i kapitel 4. Frågor om bemötande av äldre 57 2.6Varför skildra brister när målet är det goda bemötandet av äldre? Under utredningsarbetet har jag konfronterats med rubrikens fråga. Den har vanligen ställts utifrån olika personers upplevelser av att massmedia alltför ensidigt belyser mörk a sidor i vård och omsorg om äldre. har behovet av goda förebilder efterfrågats med kommentarer om att beskrivningar av brister enbart ger missmod och känslor av vanmakt, dvs. ingen kraft till förändring. Direktiven för mitt uppdrag beskriver mycket klart att brister i bemötandet skall identifieras och belysas. Olika kunskapskäl- lor anvisas för att ge möjlighet till en samlad bild – med både kvalitativa och kvantitativa inslag – av brister och missför - hållanden. Erfarenheter skall redovisas hela vägen från de n enskildes personliga, starka upplevelse till de "ärenden" som finns hos myndigheter och organ som utövar tillsyn. Underlaget skall användas för att lämna förslag som kan bidra till at t undanröja brister och missförhållanden. Jag ser både nyttan och risken med att så ingående som i detta betänkande beskriva brister. För att också visa på förebilde r och de många goda insatser som utförs inom äldreomsorge n kommer jag dels att publicera en rapport med reportage om goda exempel, dels att i mitt slutbetänkande spegla framgångs- rika lösningar för att säkra och utveckla kvaliteter. Värdet av att belysa brister och missförhållanden i bemötande t av äldre vill jag här sammanfatta på följande sätt. –Det ger enskilda bekräftelse – i vissa situationer upprät - telse – och visar att deras upplevelser tas på allvar. –Det ger anledning att granska styrande värderingar och lägga en bättre grund för de mål vi vill uppnå. –Det ger konkreta bilder av i vilka situationer, i vilka förlo pp samt med vilka medverkande som brister och missförhållanden vanligen uppstår. Frågor om bemötande av äldre –Det ger i sin tur anvisningar om åtgärder riktade mot at t bättre ta tillvara och utveckla både mänskliga och materiel- la resurser på olika nivåer i en verksamhet. –Det ger en uppfattning om hur tillsyn skall kunna utvecklas vidare och hur enskilda (och deras företrädare) skall ku nna bevaka rätten till respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och säkerhet. –Det ger upphov till viktig forskning och angeläget utveck- lingsarbete. 3Synpunkter, klagomål och anmälningar till myndigheter m.fl. I nationella utvärderingar och vid tillsyn förekommer rap porter om brister i kvalitet och innehåll i vården och omsorgen o m äldre. Hur vanliga är dessa brister och i vad består de? Vilka är orsakerna till brister och missförhållanden? Det är frågor som är grundläggande för utveckling av kvalitet och innehåll. En betydelsefull del av arbetet med att utveckla och ständigt förbät tra kvalitet och innehåll är att systematiskt och fortlöp - ande granska rutiner och arbetssätt. Erfarenheter av sådan a uppföljningar tillsammans med de synpunkter och klagomål som framförs av dem som är b erörda, enskilda äldre och deras närstående, är en ovärderlig källa till kunskap. Brister i bemötande i vård och omsorg har i direktiven til l utredningen (bil.1) exemplifierats. Där avses t.ex. brister i information, behovsbedömning och dokumentation – briste r som indirekt eller direkt påverkar bemötandet av äldre. Andra exempel har bl.a. redovisat i Ädelutvärderinge n och i det regionala tillsynsarbetet, t.ex. brister i den medicinska omvårdnaden, i omhändertagandet i livets slutskede samt vid vårdplanering och informationsöverföring mellan kommun oc h landsting. Brister i bemötande finns dokumenterade hos bl. a landstingens förtroendenämnder, RiskDataBa s (RDB), () och hos Patientförsäkringen. Förutom statistiskt material har jag frå n flera av dessa instanser fått ta del av ett stort material med exempel på anmälningar som berör personer . Sammantaget förfogar dessa källor över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården och omsorgen om äldre inom den Synpunkter, klagomål och anmälningar verksamhet som bl.a. regleras av hälso- och sjukvårdslage n (HSL). En systematisk dokumentation av kvalitetsbrister är värdefull i det förebyggande arbetet. Motsvarande systematiska dokumentation saknas inom område. Förtroendenämnderna, och Patientförsäkringen repre- senterar instanser som den enskilde eller i vissa fall hans/ hennes anhöriga kan vända sig till när vården och omsorge n inte fungerat som förväntat eller när den enskilde anser sig ha blivit felbehandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rapporteras till . I detta kapitel beskriver jag några av de i direktiven anvisade kunskapskällorna för brister i bemötande, kva litet och innehåll i omsorgen om äldre. Kapitlet innehåller en redovisning a v olika myndigheters och andra instansers uppgifter, handlägg- ning av anmälningar samt deras kunskaper om och erfarenheter av kvalitetsbrister i omsorgen om äldre. är en opartisk instans, som enskilda och anhöriga kan vända sig till när de fått problem i kontaktern a med vården och omsorgen. Förtroendenämndernas uppgifter ä r att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- oc h sjukvårdspersonalen. Nämndernas uppgift är även att til l enskilda och/el- ler anhöriga förmedla den hjälp som förhållandena kräver. De ger ger bl.a. råd, stödsamtal och hänvisningar till rätt vårdgiva- re/nivå. De hjälper även till så att enskilda får vård i rätt tid och med ett respektfullt och värdigt bemötande. Den enskild e och/eller anhöriga kan få hjälp med skadeanmälningar til l Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen samt när s å erfordras med skrivelser till . Synpunkter, klagomål och anmälningar För troendenämnderna strävar efter att arbeta smidigt me d korta handläggningstider. De menar att de genom sina upparbe- tade personrelationer och sin lokalkännedom har goda förutsätt - ningar att kunna vidta konkreta och snabba åtgärder. Förtroendenämndsverksamheten bedrevs so m förs öksverksamhet . Därefter per - manentades verksamheten genom den nya lag som trädde i kraft (Lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- oc h sjukvården, 1992:563). Verksamheten tillkom mot bakgrund av de önskemål som under f lera år framförts i olika sammanhang – bl.a. genom olika motioner i – om insatser från samhällets sida för att förbättra möjligheterna till kontak t mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal. är även kommunerna skyldiga att tillhanda - hålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvår d som de ansvarar för efter Ädelreformen. Drygt två tredjedelar av kommunerna har genom avtal överlämnat uppgiften til l landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har valt at t inrätta egna nämnder. Enligt tillgängliga uppgifter är förtro - endenämndsverksamheten i kommunerna ännu inte så utvecklad och inte så känd hos brukare, anhöriga o ch personal. Den pågående statliga utredningen 2000 har närmar e undersökt funktionen och uppgifterna hos kommunala för - troendenämnder. Undersökningen kommer att redovisas . Det saknas samlad statistik över landets förtroendenämnds - verksamhet. Det försvårar en nationell analys av utvecklings - tendenser, möjlighet till jämförelser samt till utvärdering a v bl.a verksamhetens betydelse för kvalitetsutveckling oc h förebyggande arbete. En gemensam struktur för viss basstatisti k har dock utarbetats. Den skall kunna sammanställas för hel a landet. Ett sådant material förväntas kunna bli presentera t . i har dokumenterat uppgifter om inkomna anmälningar i en databas, bl.a. information om ålders- och könsfördelning. En närmare redovisning läm nas nedan (3.2.3.) av utvecklingen inom beträffande anmäln ingar som avser ålders-gruppen . Synpunkter, klagomål och anmälningar 3.2.2Utvecklingstendenser och erfarenheter hos landets förtroendenämnder Förtroendenämndernas verksamhetsberättelser innehåller viss information om hur vanligt det är med klagomål och synpunkt - er på vård och omsorg bland äldre personer. Enligt verksam - hetsberättelserna har det - talet skett en kraftig ökning av antalet anmälningar. Enligt fler a nämnder beror ökningen på att intensifierade och riktade in - formationsinsatser medfört att medborgarna har mer kunska p och information om sin rätt att påverka vården och behand - lingen. konstateras av flera nämnder att verksam- heten är ganska okänd bland många medborgar e och även bland erfaren sjukvårdspersonal. Trots ök ningen av antalet klagomål om brister i vården oc h omsorgen är det få anmälningar som inkommer till förtroende- nämnderna i förhållande till bl.a. antalet läkarbesök, antale t vårddagar samt antalet personer som erhåller hälso- och sjuk- vård i särskilda boendeformer och i den ordinarie bostaden. Förtro endenämnderna påpekar att en hel del av klagomåle n troligen upp direkt inom vården. Flertalet nämnder framhåller att det erfordras en fortsatt och intensifierad information till allmänheten. Särskilt betydelse - fulla är riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal inom den kommunala hälso- och sjukvården. Fler a nämnder framhåller detta som angelägna arbetsuppgifter . Genomgående utgör antalet anmälningar som avser hälso- och sjukvård en liten andel i förhållande till det total a antalet an-mälningar som förtroendenämnderna handlägger. En anmälan kan beröra flera aspekter En anmälan till en förtroendenämnd berör ofta flera aspekte r t.ex. klagomål som avser behandling och bemötande . Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och enskilda och/eller anhöriga kan spåras i de flesta anmälningar. Synpunkter, klagomål och anmälningar och upprepad information skulle enligt nämndernas erfarenhet förebygga många problem i vården. För troendenämnderna systematiserar klagomålen i ett anta l problemområden, vanligtvis behandling, bemötande, omvård- nad, juridik, ekonomi, information och övrigt. Anmälan sker t.ex. när enskilda och/eller anhöriga uppleve r missnöje med behandlingsåtgärder och när p ersonalen uppträtt nonchalant eller ohövligt. Andra skäl är att dålig eller inge n information lämnats. Den enskilde känner sig kränkt och vill h a någon form av upprättelse eller göra en anmälan för att int e andra skall behöva råka ut f ör samma sak. En del anmälningar gäller remisser och möjlighet att få ut journalkopior. Ytterligar e andra frågor gäller sekretess och tystnadsplikt. Förtroendenämnderna redov isar att en ny typ av anmälningar blivit allt vanligare. Den enskilde och anhöriga kräver at t patientavgifter återbetalas. Vissa vägrar att betala patientavgift när de tycker att undersökningen varit undermålig eller nä r planerad operation blivit inställd. Anmälningar som avse r tandvård har enligt flertalet nämnder ökat. Flera förtroende - nämnder redovisar även en ökad benägenhet att göra anmäl - ningar till och till . Missnöje med behandling – kirurgi och ortopedi har flest anmälningar Den största andelen klagomål kommer enligt flertalet för - troendenämnder från den sjukhusanslutna vården. Främst a orsak till anmälan är missnöje med behandling. Därefte r kommer vanligen klagomål på bemötande, ekonomi (bl.a . avgifter) och omvårdnad. Främst kommer anmälninga r angående specialiteterna kirurgi och ortopedi. Nämnden i Jönkö pings läns landsting framhåller att "de kliniker, som ä r vanligast förekommande i förtroendenämndernas arbete, är inte helt oväntat specialiteter där behandlingarna kan vara drama - tiska.