sou · GLB3116d4 · 1998-01-01 00:00:00 — Att en skolläkare ansvarar för allt mellan 1 500 och 47 900 elever och en skolsköterska mellan 260 och 2 350 elever kan inte anses vara en över landet likvärdig skolhälsovård. Även kostnadsmässigt är skillnaderna stora. Vissa kommuner avsätter per elev och år, medan andra satsar 1 000 kronor.22 I kommuner med många elever per skolsköterske- och skolläkartjänst 20Resonemanget om barnavårdscentralernas symboliska funktion har utvecklats av leg psykolog vid PBU:s Konsultverksamhet för mödra- och barnhälsovården i 21Ahlin G, , 1995 22Blunda inte för mobbning. Barnets rätt till hälsa ... kommer verksamheten sannolikt att domineras av de i skollagen angivna obligatoriska uppgifterna, det vill säga hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Däremot blir det svårare att uppfylla de mer övergripande formuleringarna, till exempel att "följa elevernas utveckling" eller att "verka för sunda levnadsvanor". Det pågår f.n en översyn av skolhälsovården som skall vara färdig vid utgången av 1997. har i sin rapport om mobbning bl.a. föreslagit att skollagen skall kompletteras med na- mål och en rikstäckande basnivå för skolhälso- och elevvård, motsvarande sådana nationella mål som finns för barnhälsovården. Mot bakgrund av icke-diskrimineringsprincipen i artikel 2 och bestämmelserna i artikel 24 anser vi att detta bör genomföras. Vi föreslår därför att regeringen ger berörda myndigheter i uppdrag att utarbeta sådana riktlinjer. Trycket på skolsköterskorna har ökat. 1996 hade skolsköterskan hand om i genomsnitt 100 fler elever per heltidssköterska än 1994.23 Till detta kommer att skolsköterskan får ta hand om allt fler och allt tyngre sociala problem. En enkätundersökning visar att nära hälften av skolsköterskorna anser att de inte kan ge eleverna den vård de behöver, bland annat på grund av att de har besök av flera elever än tidigare.24 En förklaring till detta är att skolkurators- och skolpsykologtjänsterna har dragits in i många skolor. Istället har dessa funktioner centraliserats. Skolkuratorn och skolpsykologen är då inte närvarande i det vardagliga arbetet i skolan, utan dessa tjänster kan istället köpas in vid behov. Det har på många håll inneburit att skolsköterskan har fått ta över en del av de uppgifter som skolkurator och skolpsykolog tidigare skötte. Elevvården har med andra ord försvagats i många skolor. visar utvärderingar att kostnaderna för elevvården har ökat.25 Vi anser att denna något paradoxala utveckling – att kostnaderna ökar som elevvården totalt sett försvagas genom att skolkuratorerna och skolpsykologerna inte längre finns tillgängliga i skolans vardag i det förebyggande psykosociala arbetet – varken kan anses ligga i linje med artikel 3 om barnets bästa eller artikel 4 som stadgar att staterna skall använda "det yttersta av sina tillgängliga resurser". hälsobegrepp innefattar såväl fysiskt som psykiskt och socialt välbefinnande. Med denna utgångspunkt anser vi 24Rapport från och som bygger på en till 300 skolsköterskor, 1994 25Skolverkets rapport nr 100 Barnets rätt till hälsa ... att det för elevernas hälsovård måste finnas annan kompetens än den rent medicinska i skolorna. Skolpsykologen och kuratorn har kompetens i gruppdynamik, kunskap om barn och ungas behov som de känner skolans struktur och förutsättningar. Det är därför viktigt att de finns i skolorna och är en del av skolans vardagsarbete som deras kompetens gör dem särskilt lämpade att också fungera som handledare för lärare, skolsköterskor och övrig skolpersonal i hur man bemöter elever och hanterar konflikter i grupp. Vi vill i detta sammanhang lyfta fram och in- stämma i de uttalanden som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har gjort. Eftersom en fortsatt ökning av psykosociala och psykosomatiska problem hos barn och ungdomar kan befaras framöver finns det "skäl att värna resurserna inom den förebyggande barn- och skolhälsovården, särskilt i socialt mindre gynnade områden".26 Vi vill i detta sammanhang peka på de cirka 200 ungdomsmot- tagningar som finns runt om i landet och som utgör ett viktigt komplement till skolhälsovården. Ungdomsmottagningarna är exem- pel på en verksamhet som har vuxit fram ur ungdomars egna behov. Den första ungdomsmottagningen startade och under hela sjuttio- och åttiotalet byggdes verksamheten ut. Verksamheten var till en början i huvudsak inriktad på att förebygga aborter hos tonårsflickor. Ungdomsmottagningarna drivs med ett barn- och ungdoms- perspektiv. Verksamheten utgör ett gott exempel på hur samarbete mellan olika professioner och samarbete mellan olika huvudmän kan fungera utan större komplikationer. På ungdoms- mottagningarna finns både medicinsk och psykosocial kompetens och de flesta drivs i samarbete mellan kommun och landsting. Målet är att främja hälsa (till skillnad från att förebygga ohälsa), vilket innebär att ungdomars egna resurser och kompetens ges stöd. De flesta ungdomar söker sig till ungdomsmottagningen för att få preventivmedel eller av medicinska skäl. Många ungdomar uppger medicinska skäl för att inför sig själva ha en legitim anledning Barnets rätt till hälsa ... att komma till ungdomsmottagningen. När de sedan är där, visar det sig att de har helt andra behov. Ungdomsmottagningarna är unika i det avseendet att de startades av eldsjälar och har också fortsatt att drivas av människor med ett starkt engagemang för ungdomar. Verksamheten ligger utanför det etablerade eftersom den inte sorterar vare sig under hälso- och sjukvården eller utan ligger mellan de båda huvud- männen. Många ungdomsmottagningar drivs också i projektform. Detta gör ansvarsfrågan osäker. utredning om mödrahälsovården har föreslagit att ungdomsmottagningarna orga- nisatoriskt bör knytas till någon redan befintlig verksamhet för administrativ och medicinsk ledningsfunktion och att det naturliga är att mottagningarna knyts till mödrahälsovården eller kvinno- sjukvården. Utredningen föreslår vidare att ungdomsmottagningarnas roll i den samlade hälso- och sjukvården bör utredas närmare27. Vi anser, i likhet med utredning, att det är viktigt att ungdomsmottagningarnas förebyggande verksamhet utreds innan huvudmannaskapsförändringar genomförs. Vi föreslår därför att regeringen gör en översyn av ungdomsmottagningarnas verksamhet. Dramatisk ökning av allergier Svenska barns hälsa är, som nämnts, generellt sett god. Men vi är mycket oroade över den dramatiska ökningen av allergier hos barn och ungdomar. Nästan hälften av tonåringarna och de unga vuxna lider av allergier eller annan överkänslighet. har antalet rapporterade allergisjukdomar hos svenska skolbarn fördubblats. av 14-åringarna rapporterar att de har eller har haft astma. Astma är den vanligaste kroniska sjukdomen hos barn och ungdomar. Skillnaderna mellan och länder i mellan- och södra är stor. Skolbarn i och har t.ex. bara en tredjedel så mycket allergibesvär som svenska barn. Orsakerna till astma är många och komplexa, men man vet att inomhusmiljön spelar en större roll för astma än utomhusmiljön, både för uppkomsten av astma och för att utlösa sådana besvär. En stor andel av de barn som har fått allergi, astma eller astmaliknande besvär bor och vistas i byggnader med fuktskador. Barnets rätt till hälsa ... procent av skol- och daghemsbyggnader har visat sig ha fuktiga konstruktioner. I av daghemmen och i av skolorna finns det mögelproblem. tätades husen och ventilationen minskades för att hushålla med energin. Resultatet blev en försämrad luftkvalitet. har problemen varit så allvarliga att man talar om "sjuka hus". Dålig luftkvalitet inomhus, fukt- och mögelskadade hus anges som en av orsakerna till det ökande antalet allergier. Den viktigaste åtgärden för att komma tillrätta med problemen är att förbättra ventilationen, varför med stor politisk enighet beslutade om att införa regler om obligatorisk ventilationskontroll, som trädde i kraft . Byggnadens ägare ansvarar för kontrollen som skall utföras av en sakkunnig (med riks- eller lokalbehörighet). Tillsynsansvaret för kontrollen åvilar kommunerna. Första kontrollen skulle göras före utgången av 1993 och de byggnader som skulle prioriteras var skolor, daghem, fritidshem och vissa vårdlokaler, dvs. i de flesta fall kommunernas egna byggnader. Efter första kontrollen skulle nya kontroller göras med två års intervall.28 Enkätundersökningar som har låtit genomföra visar stora brister i omfattningen av kontrollerna. av samtliga skolor och daghem hade 1996 ännu inte besiktigats eller åtgärdats, efter det att den första kontrollen skulle ha gjorts. Av de kontroller som har gjorts visade det sig att av daghemmen och av skolorna var godkända.29 Det kan inte accepteras att barn riskerar att bli sjuka av att vistas i offentliga lokaler som skolor, daghem och fritidshem. Det står i strid med artikel 24 som ålägger myndigheter att "till fullo" sträva efter att förverkliga barnets rätt till "bästa uppnåeliga hälsa". Det ligger något paradoxalt i att samhället å ena sidan har byggt upp en omfattande hälso- och sjukvård för barn som allt fler barn blir sjuka av att vistas i offentliga lokaler. i ett ekonomiskt perspektiv måste det dessutom sägas vara ett slöseri med resurser. Den lagstiftning som reglerar obligatorisk ventilationskontroll måste efterlevas i alla delar av landet. Regeringen har tillsatt en 28Boverket, Allmänna råd 1995:4 Barnets rätt till hälsa ... särskild utredare (dir. 1996:39) som bl.a. skall göra en översyn av den obligatoriska funktionskontrollen av ventilationssystem och bedöma det fortsatta behovet av statligt ekonomiskt stöd för att avhjälpa fukt- och mögelskador i småhus. Vi vill understryka vikten av att regeringen prioriterar denna fråga så att samtliga landets skolor, daghem och fritidshem för det första kontrolleras i detta avseende och för det andra snabbt åtgärdas om kontrollen visar att det finns brister. Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet för barn Huvuddelen av den offentliga hälso- och sjukvården samt tandvården för barn och ungdomar är avgiftsfri. För barnhälsovård, skolhälsovård och tandvård erläggs ingen patientavgift. Eftersom avgiften för vård på sjukhus är inkomstprövad betalar barn och ungdomar normalt inte heller för sådan vård. För övrig sjukvård; akutvård, besök hos husläkare eller specia- listläkare erläggs en patientavgift. Hur hög patientavgiften är bestäms av sjukvårdshuvudmannen, vilket innebär att det varierar mellan landstingen. varierar patientavgiften mellan 0 och (ett landsting har infört fri läkar- och sjukvård för barn och ungdomar ). Men för att kostnaderna inte skall bli alltför betungande finns ett högkostnadsskydd som innebär att man inte behöver betala mer än per tolvmånadsperiod för läkarvård och sjukvårdande behandling. Alla barn i samma familj, som tillsammans har uppnått högkostnadsgränsen, har rätt till var sitt frikort, vilket innebär att en familj med barn inte behöver betala mer än för barnens läkarvård och behandling. Det finns ett liknande högkostnadsskydd för läkemedel och gränsen för det ligger på . Kostnaden för en barnfamiljs läkarvård och medicin kan därmed inte överstiga per tolvmånadersperiod. Om en familj anser att avgifterna för läkarvård och medicin är alltför betungande att betala finns möjlighet till avbetalning. Vi anser att stadgande i artikel 24 om att staten skall "säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig hälso- och sjukvård" därigenom är uppfyllt och att hälso- och sjukvård samt tandvård är tillgänglig för alla barn och ungdomar i . Trots detta framförs nu uppgifter om att vissa barnfamiljer har svårt att betala patientavgiften för akut- och läkarvård, annan sjukvårdande behandling samt läkemedel och att de därför undviker läkarbesök som vore motiverade. Det är oroande signaler. Barnets rätt till hälsa ... genomförts, som det föreligger en situation med arbetslöshet och allt sämre ekonomi för vissa barnfamiljer. Därför kan patientavgiften tillsammans med andra utgifter som följer av att ett barn blir sjukt upplevas som en belastning. Det ska nämnas att det inom pågår en utredning om patientavgifter. Vi anser att det är angeläget att regeringen följer utvecklingen på detta område, så att berörda organ kan reagera om det visar sig att barn i praktiken inte får den sjukvård de behöver. När det gäller barn på sjukhus vill vi lyfta fram Nordisk standard för omsorg om barn och unga på sjukhus, en standard som utarbetats med utgångspunkt från av NOBAB (för sjuka barns behov). Denna standard finns tillgänglig på samtliga nordiska språk och är avsedd att användas som ett redskap för att värna om barnets rättigheter och en god utvecklingsmiljö när det vårdas på sjukhus. För att utröna i vilken utsträckning denna standard används på de svenska sjukhusen genomförde NOBAB en undersökning 1994. Av denna framgår att den utarbetade standarden är relativt väl känd på de svenska sjukhusen. Av de tillfrågade barnklinikerna har svarat att de känner till Nordisk standard för omsorg om barn och unga på sjukhus. Motsvarande siffra för vuxenklinikerna var Det framgår vidare bland annat att svensk sjukvård för barn generellt sett uppfyller den standard som har utarbetats. Barn läggs inte in på sjukhus i onödan, utan endast då det är oundgängligen nödvändigt. Föräldrar har alltid möjlighet på alla sjukhus i att vara hos sitt sjuka barn dygnet runt. I de få fall detta inte är möjligt, är det de medicinska skälen som avgör. Det finns dock alltid tillgång till anhörigrum i närheten i sådana fall. Möjligheterna att få information, liksom möjligheterna till med- bestämmande, uppges också vara god. Däremot skiljer sig barn- klinikerna av naturliga skäl från vuxenklinikerna i fråga om möjlig- heter att ge barnen en anpassad omgivning, lekterapi och övrigt stöd i normalutvecklingen. En allmän uppfattning är, enligt undersökningen, att antalet barn på vuxenkliniker ökar. Vi vill starkt betona vikten av att landstingen "till det yttersta av tillgängliga resurser" strävar efter att barn vårdas på barnkliniker med särskilt utbildad personal. Barnets rätt till hälsa ... Barn som inte är bosatta i Enligt överenskommelsen mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. får landstingen ersättning av staten för all hälso- och sjukvård som ges till asylsökande barn och ungdomar som inte har fyllt och därmed är dessa jämställda med barn som är bosatta i landet. Vi vill framhålla vikten av att även barn som har fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd, men som inte kan återvända till sitt hemland på grund av att verkställighet av beslutet inte är möjlig att genomföra, garanteras rätt till hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av redovisning föreslår vi att regeringen ger i uppdrag att särskilt undersöka det medicinska omhändertagandet för asylsökande skolbarn. Vi vill vidare kraftigt understryka vikten av att sjukvårdsenheter arbetar uppsökande och aktivt för att identifiera flyktingbarn som har haft traumatiska upplevelser i hemlandet. har i två tidigare utredningar påtalat behovet av att dessa barn erbjuds stöd och i vissa fall barnpsykiatrisk behandling efter ankomsten till . Vi vill också understryka betydelsen av att samtliga sjukvårds- enheter inom flyktingsmottagandet utvecklar samarbetet med sociala myndigheter. Sådant regelbundet samarbete pågår på vissa håll i landet. Enligt undersökning hade samtliga sjuk- vårdsenheter handlagt ärenden om barn som far illa i sina familjer, ofta med misstanke om misshandel. Åtskilliga enheter har följt upp dessa familjer, men utan något samarbete med sociala myndigheter och istället enbart förlitat sig på förläggningens egna resurser. Detta är formellt felaktigt eftersom anmälningsplikten till också gäller sjukvårdspersonal på flyktingför- läggningar. Barnets rätt till hälsa ... Barn i familjer, som håller sig gömda så att beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas, får av naturliga skäl inte kontakt med sjukvårdsenheterna vid flyktingförläggningarna. Inte heller omfattas de av överenskommelsen mellan staten och Landstingsför- bundet, vilket innebär att den vård som ges till sådana barn inte ersätts av staten. De "gömda" barnen är följaktligen endast berättigade till akut sjukvård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen. Vi tog upp frågan om de "gömda" barnens rätt till sjukvård i delrapporten och utlänningslagen (SOU 1996:115) där vi föreslog att de svenska bestämmelserna bör ändras så att gömda barn får samma rätt till hälso- och sjukvård som svenska barn. Om sedan föräldrarna eller barnen inte anser sig kunna utnyttja denna rätt, är detta ett svårlöst problem, även om formella krav är tillgodosedda. Vi utvecklade resonemanget på följande sätt: Detta är emellertid en svår fråga att finna en acceptabel lösning på. Även om bestämmelserna ändras så att staten garanterar även de gömda barnens hälso- och sjukvård, skulle en sådan ändring vara tämligen verkningslös eftersom de och deras föräldrar knappast vågar ta kontakt med sjukvården på grund av risken att det i så fall röjs var de finns. Hälso- och sjukvårdens personal är visserligen enligt 7 kap. 1 § sekre- tesslagen (1980:100) bundna av sekretess beträffande enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Till personliga uppgifter hör bl.a. adressuppgifter. Det finns dock flera undantag som bryter sekretessen. Om utlänningen t.ex. i en ny ansökan åberopar ett intyg om sin eller barnets psykiska eller fysiska hälsa, är sjukvårdsmyndigheten skyldig att på begäran av den myndighet som handlägger ärendet lämna upplysningar som kan vara av betydelse i ärendet, såsom patientjournalen. Vidare sägs i 14 kap. 2 § tredje stycket sekretesslagen att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas ut till en myndighet om uppgiften behövs för delgivning. Om polisen behöver en adressuppgift för delgivning av ett avvisningsbeslut, är man alltså inom hälso- och sjukvården skyldig att lämna polisen den uppgiften. Könsstympning av flickor är förbjuden och straffbar och det gäller alla typer av könsstympning liksom försök till könsstympning. Den som bor i och medverkar till att könsstympning utförs i ett annat land kan dömas i svensk domstol om ingreppet är straffbart i det land där ingreppet utförs. Om ingreppet däremot inte är straffbart i Barnets rätt till hälsa ... det land där det har utförts kan ansvar inte utdömas i . Vi anser därför att lagstiftningen bör skärpas på denna punkt. Köns- stympning är ett så allvarligt brott att det bör undantas från principen om dubbel straffbarhet, 2 kap. 2 § BrB. Vi anser också att förebyggande insatser bör intensifieras. Trots den i socialtjänstlagen fastslagna anmälningsplikten har mycket få fall av könsstympning anmälts till socialnämnden. Orsaken till detta kan i många fall vara brist på kunskap. Det är därför viktigt att alla som arbetar med barn får information och kunskap om kvinnlig könsstympning då detta är en företeelse som förekommer i vårt samhälle och som vi inte kan blunda för. I bor drygt 4 000 flickor som ursprungligen kommer från eller , varav 1 500 är . Dessa flickor är barn i riskzonen. genomför ett arbete mot kvinnlig könsstympning, i vilket förebyggande insatser alltmer har kommit att uppmärksammas. Detta för att hindra att de flickor som befinner sig i riskzonen blir könsstympade. Projektet som drivs i samarbete med i arbetar dels med att ge information och utbildning åt yrkesgrupper som kommer i kontakt med könsstympade kvinnor eller flickor, dels med att ge de aktuella folkgrupperna relevant och saklig information om köns- stympning och dess negativa konsekvenser för kvinnan. De erfaren- heter som har dragits av projektet är att det går att förändra attityder till könsstympning även om det tar tid. Vi ser det som mycket angeläget att projekt liknande det i utvecklas även på andra håll i landet där det finns stora invandrargrupper från länder där könsstympning av kvinnor är vanligt förekommande.