sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — -Den offentliga mottagningen är bara en av flera i en ganska splittrad verksamhet med stora möjligheter till störningar. De privata läkarna är helt fokuserade på att sköta mottagningsverksamhet. -Den offentliga mottagningen finns i en mycket komplex struktur som till stora delar är svår att påverka. Den privata mottagningen kännetecknas av en enkel och överskådlig organisation där det är enkelt att genomföra förändringar. -För offentligt anställda chefer och medarbetare finns det mer attrak- tiva incitament att lägga sitt engagemang på andra former av ut- vecklingsarbete än det ofta tunga rationaliseringsarbetet. För den privata vårdgivaren finns det tydliga ekonomiska incitament att spara och rationalisera, som rörelsefriheten att göra detta på sitt eget sätt är större. 3.3.4En jämförande studie av sjukgymnastiken i har genomfört en enkätstudie bland samtliga sjukgymnaster i länet. Sammanfattningsvis konstateras följande i rapporten. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 91 De privata sjukgymnasterna ägnar mer av sin tid till direkt patient- arbete (inkl. journalföring) jämfört med de landstingsanställda, jämfört . De landstingsanställda har i större utsträckning hembesök (jämfört ) och hjälpmedelsutprovning. Det bör noteras att privata sjukgymnaster inte har rätt att prova ut tekniska hjälpmedel på bekostnad. De landstingsanställda ägnar också mer tid åt förebyggande arbete (jämfört ). Det bör noteras att gällande regelveerk som de taxeanslutna sjukgymnas- terna har att följa förutsätter att de ägnar sig åt sjukvård och inte åt fö- rebyggande arbete. Den största förklaringen till den stora skillnaden som direkt är patientrelaterat är att de landstingsanställda i större utsträckning funge- rar som handledare, jämfört , och deltar i projekt, jämfört . kan noteras att de landstingsanställda och privata sjukgymnasterna i samma utsträckning har uppdrag utanför ar- betet som är knutet till sjukgymnastyrket. Väntetiderna skiljer sig markant. Hos de landstingsanställda har en väntetid som överstiger 1 månad jämfört för de privata. Diagnoserna skiljer sig inte avsevärt. De vanligaste respektive näst vanligaste åkommorna är besvär från nacke och skuldra inkl. whiplash och ländrygg. På tredje plats kommer huvudvärk för de privata och axlar, kronisk smärta samt neurologiska åkommor för de landstingsan- ställda. Behandlingsformerna är lika men skiljer sig i omfattning. Olika former av träningsaktiviteter är vanligast hos de landstingsanställda. Därefter kommer akupunktur. För de privata är akupunktur vanligast, följt av träning. träning kommer först på 4:e plats bland de landstingsanställda. Behandlingstiderna varierar hos såväl de privata som landstinganställda och några skillnader kan inte påvisas. Privata utan specialitet får bara betalt men avsätter van- ligen , vilket också är den vanliga tidsåtgången per pa- tient bland de landstingsanställda. Patienternas ålder skiljer sig något. Andelen som är utgör av de landstingsanställdas pa- tientstock jämfört för de privata. I övrigt kan inga större skillnader påvisas när det gäller yrkesverksamma, arbetslösa eller sjuk- skrivna som bakgrundsvariabel. De privata sjukgymnasterna är som kollektiv äldre och har längre yrkesverksamhet. De har därmed också hunnit med fortbildning i större utsträckning. av de landstinganställda har mindre än i arbetet jämfört för de privata. Detta förhållande är helt naturligt eftersom det krävts offentlig anställning innan man etablerar egen verksamhet. Av de landstingsanställda arbetade heltid jämfört för de privata. 92 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER Samtliga är negativa till remisskravet. Man menar att det, förutom att det ofta föranleder ett onödigt läkarbesök, dessutom försenar an- gelägna insatser för patienterna. De privata och landstinganställda får sina remisser från olika håll. De landstingsanställda får av remis- serna från vårdcentralerna, från privata husläkare och från företagsläkare. De privata får av remisserna från vårdcentralerna, från privata husläkare och från företagsläkarna. De privata vårdgivarna har fler patienter och fler behandlingar per sjukgymnast. betonas i rapporten att statistikunderlaget för de landstinganställda är mycket bristfälligt. Med anledning av de resultat som framkommit i rapporten lämnas följande förslag. Statistiken vad avser antalet patienter och behandlingar för de landstingsanställda sjukgymnasterna måste förbättras. När det gäller variation i de olika diagnoserna föreslås gemensamma fortbildningsda- gar och när det gäller behandlingsmetoder föreslås att gemensamma vårdprogram för de vanligaste diagnosorna utvecklas. Vidare betonas att samarbetet mellan de landstingsanställda och privata sjukgymnas- terna måste förbättras och utvecklas. Med hänsyn till de olikheter i arbetsuppgifter, patientunderlag m.m. som framgår av studien ställs frågan om dessa skillnader är önskvärda. Diskussioner bör föras om möjligheten att styra över patienter till de privata för att korta de landstingsanställdas köer och om det är möjligt att prioritera bort vissa arbetsuppgifter för att få mer tid till patientar- bete. Liksom att fördela icke-patientarbete bättre mellan privata och landstingsanställda. Slutligen tas frågan upp om det är möjligt att ta till vara de privatas kompetens bättre genom vårdavtal för arbetsuppgifter som inte berättigar till ersättning enligt LOS. 3.3.5Verksamhetsuppföljning av sjukgymnastik inom sydvästra sjukvårdsområdet i () är uppdelat på nio sjukvårdsområden, varav det sydvästra (SVSO) är ett och omfattar ett befolkningsunderlag på 260 000 invånare. De landstingsanställda sju kgymnasterna ingår till- sammans med arbetsterapeuter och dietister i den Paramedicinska in- traprenaden, som bildades . tillhörde de olika paramedicinska specialisterna vårdcentralerna i olika organisa- tionsformer. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 93 Syftet med intraprenaden var att befolknings-/områdesansvaret skulle omfatta samtliga i SVSO, att skapa ett effektivare utnyttjande av de paramedicinska resurserna inom området, att verka för metod-, kompetens- och kvalitetsutveckling samt att förbättra tillgängligheten för patienterna. Långa väntetider till de offentliganställda sju kgymnasterna var ett stort problem. En väntetid var inte ovanlig. En behand- lingsserie bestod ofta av cirka 10 behandlingar. Uppdraget för intrapre- naden var att med befintliga resurser öka tillgängligheten för patien- terna i området. Utifrån befolkningsperspektivet skulle prioriteringar ske för att möjliggöra tillgång för alla som behövde sjukgymnastik. Intraprenaden utarbetade ett nytt omhändertagandekoncept i vilket en viktig utgångspunkt är att patientens egen fysiska aktivitet är avgö- rande för förbättring av besvären. En annan utgångspunkt är att ju tidi- gare patienten får hjälp med sina besvär desto snabbare blir återhämt- ningen. Därför infördes "öppna mottagningar" och akuttider som inne- bar att akuta besvär skall omhändertas och övriga . Som ersättningsform tillämpas kapiteringsersättning, dvs. ersättning per invånare i SVSO. Därutöver får intraprenaden behålla patientav- gifter. Vidare erhålls ersättning för frikortsbesök. Vid sidan av de landstingsanställda sjukgymnasterna finns de pri- vatpraktiserande, som samtliga erhåller ersättning enligt den nationella taxan. 1996 betalade SLL i genomsnitt per besök i ersätt- ning till privatpraktikerna. I den ersättningen ingår kompensation för frikortsbesök. Därutöver tillfaller patientavgifterna den privatpraktise- rande sjukgymnasten. fanns det 34,25 sju kgymnasttjänster och 47 privata sjuk- gymnaster inom SVSO. påbörjades en kvalitetsuppföljning av det nya omhän- dertagandekonceptet inom den landstingsdrivna verksamheten och den privata sjukgymnastiken i området. undgren, verksamhetschef och chef för intraprenaden, har varit ansvarig för uppföljningen, som delvis genomförts på uppdrag av delegationen. De variabler som följts upp är behandlingsperioder, antal behand- lingar per patient och besvärstyp, resultat av behandlingen bedömd av behandlande sjukgymnast, kostnaderna per behandlingsperiod, vård- konsumtion året efter avslutad behandling, samt patienternas uppfatt- ning om i vilken utsträckning sjukgymnastiken gjort nytta, påverkat besvären och i vilken utsträckning patienten var nöjd med sjukgymnas- tiken. registrerades samtliga patienter som av- slutade sin behandling. Behandlande sjukgymnast besvarade skriftligen 94 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER en enkät enligt de variabler som nämnts ovan. En uppföljning gjordes . skickades också ut en enkät till samtliga patienter som registrerats . Sammanlagt avslutades 776 patienter , 466 inom intraprenadens ram och 310 hos de privata sjukgymnasterna. Un- der juniveckan 1997 avslutades sammanlagt 149 patienter, 81 inom intraprenadens ram och 68 hos de privata sjukgymnasterna. Samman- lagt svarade 186 patienter på enkäten, vilket innebär en svarsfrekvens på . I det följande presenteras resultat och patientenkäten. Un- derlaget har bedömts som för osäkert för att man skall kunna dra generella slutsatser. -Behandlingsperioden uppgick i genomsnitt inom intra- prenaden och hos de privata sjukgymnasterna. -Antalet behandlingar per patient uppgick i genomsnitt till 5 inom intraprenaden och 9 hos de privata sjukgymnasterna. -Resultatet av behandlingen bedömdes i genomsnitt till 3 på en fy- ragradig skala, där 1 är försämrad, 2 oförändrad, 3 förbättrad och 4 avsevärt förbättrad. Här förelåg inga skillnader mellan de offentlig- anställda och de privata sjukgymnasterna. Materialet har även delats upp beroende på olika besvärstyper; nacke, axel och r ygg. Några större avvikelser från det genomsnittliga resultatet kan inte konstate- ras. -Majoriteten av de som avslutade sin behandling har inte återkommit som patienter för sjukgymnastik eller motsvarande behandling. Detta gäller även läkarbesök även om an- delen som sökt läkare är större, . Skillnaderna mellan dem som sökt offentligt anställd sju kgymnast eller privat är marginella. hade sökt samma sjukgymnast. Av de som behandlats hos privat sjukgymnast hade sökt annan sjukgym- nast efter den avslutade behandlingen jämfört för dem som behandlats av de landstingsanställda. Motsvarande tal för dem som sökt kiropraktor eller naprapat var och res- pektive och . -av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster var mycket nöjda eller nöjda jämfört som behandlats av de landstingsanställda sjukgymnasterna. -av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster an- såg att vården avsevärt förbättrat eller förbättrat besvären jämfört hos de landstingsanställda. -av patienterna som behandlats hos privata sjukgymanster an- såg att de haft stor nytta eller viss nytta av besöken jämfört för de landstinganställda. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 95 -SLL betalade 1996 i genomsnitt per behandling till pri- vata sjukgymnaster. I den ersättningen ingår kompensation för fri- kortsbesök. Motsvarande kostnad för den landstingsdrivna sjuk- gymnastiken var . Kostnaden per färdigbehandlad patient var däremot lägre hos de landstingsanställda sjukgymnasterna, eftersom det genomsnittliga antalet behandlingar per patient var betydligt lägre, i genomsnitt 5 behandlingar per patient jämfört med 9 hos de privata sjukgymnasterna. Detta innebär att kostnaden per färdigbehandlad patient hos de privata sjukgymnasterna var 1 719 kronor jämfört med 1 385 hos de landstingsanställda. Bildandet av intraprenaden och det nya omhändertagandekonceptet har lett till färre antal behandlingar per färdigbehandlad patient både jäm- fört med tidigare resultat och jämfört med de privata sjukgymnasterna. Resultatet efter avslutad behandling såsom det bedömts av behandlande sjukgymnast var lika oberoende av driftform. Inte heller visade patien- ternas vårdkonsumtion året efter avslutad behandling några större skill- nader. Ersättningen per besök är lägre hos de privata, men eftersom antalet besök per patient är flera blir ersättningen per färdigbehandlad patient lägre hos de landstingsanställda sjukgymnasterna. Resultatet av patientenkäten visar att patienterna som behandlats av privatpraktikerna i större utsträckning var mycket nöjda med vården, i högre grad upplevde sig ha haft nytta av vården och i större utsträck- ning upplevde sig mycket förbättrade. I rapporten konstateras att kvalitet uppnås när förväntningar infrias, behov tillfredsställs och kraven uppfylls. Inom den landstingsdrivna verksamheten var behandlingsserien cirka 10 behandlingar före omor- ganisationen. Att i stället få fem behandlingar kan innebära att förvänt- ningarna på antalet besök inte infrias. Vilket i sin tur skulle förklara skillnaderna i patienternas omdömen av den givna behandlingen. Avslutningsvis konstateras i rapporten att det inom sjukgymnastiken krävs en enhetlig klassifikation för funktionsdiagnoser och åtgärder. Först då går det att svara på frågan "Vad är tillräcklig kvalitet?" Kvali- tetskriterier och vårdprogram med "best practice" inom sjukgymnasti- ken behöver formuleras såväl nationellt som lokalt. 3.3.6Kartläggning av sjukgymnastik på primärvårdsnivå inom kommun, landsting och privat verksamhet Innehållet i den verksamhet som bedrivs av sjukgymnasterna inom primärvården har inte tidigare beskrivits på nationell nivå. 96 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER SOU 1997:179 sen har därför gett Legitimerade Sju kgymnasters Riksför bund (LSR) att inom ramen för projekt för primärvårdsuppföljning göra en kartläggning av sjukgymnastik i primärvården. Den preliminära rapport, som delegationen fått ta del av, och som sammanfattningsvis beskrivs i det följande, har utarbetats av vid institu- tionen för sjukgymnastik i . Inledningsvis konstateras att sjukgymnaster inom primärvården om- fattar såväl sjukgymnaster vid landstingens vårdcentraler som privat- praktiserande sjukgymnaster och sjukgymnastser verksamma inom hälso- och sjukvård. Vidare konstateras att det saknas en beskrivning i HSL eller dess förarbeten angående vilka arbetsupp- gifter sjukgymnasten har på primärvårdsnivå eller vilken kompetens som krävs av sjukgymnasten. Däremot är sjukgymnasten ålagda i lag att kvalitetssäkra sin verksamhet och att föra journal. Därmed får andra faktorer en större betydelse för hur och med vad primärvårdssjukgym- nasten arbetar. Andra undersökningar har visat att sju kgymnasterna påverkats av i vilken klinisk omgivning man arbetar och att sjukgym- naster uppfattar patientens problem och sin egen roll på olika sätt bero- ende på var sjukgymnasten arbetar. Syftet med studien var att beskriva och jämföra sjukgymnastik i primärvården med avseende på patientkategorier, kontakttyp, åtgärder och arbetsuppgifter för sju kgymnaster verksamma inom landsting, kommun och privat verksamhet med avseende på patientkategorier, typ av kontakt, åtgärder för olika patienter, arbetstid för olika arbetsupp- gifter samt likheter och skillnader mellan landsting, kommun och privat verksamhet. Urvalet bestod av 216 kommunanställda sju kgymnaster, 303 lands- tinganställda och 130 privatpraktiserande. Svarsfrekvensen var låg, för de kommunanställda, för de landstingsanställda och för de privata. Av den bortfallsundersökning som gjorts framkom att en relativt stor andel, främst bland de kommunanställda, ansåg att de inte arbetade inom primärvårdsnivån, varför de inte besvarat enkäten. Undersökningen genomfördes genom att två s.k. arbetsprotokoll skulle fyllas i för tre angivna arbetsdagar . I det ena ar- betsprotokollet skulle patientrelaterade aktiviteter anges avseende pa- tientens ålder och kön, besökstyp, omfattning, huvudsaklig orsak till kontakt samt åtgärder och insatser. I det andra protokollet skulle upp- skattad tid för övriga aktiviteter anges fördelat på administration, un- dervisning, kvalitetssäkring, utvecklingsarbete, möte och konferens samt egen utbildning. De tre grupperna uppivsar vissa olikheter vad gäller ålders-, köns- fördelning och total arbetstid. Privatpraktiserande sjukgymnaster har en 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 97 något högre ålder, har en högre andel män och arbetar i mindre ut- sträckning deltid än kommun- och landstingsanställda. Av samtliga noterade patientkontakter var ungefär 2/3 kvinnor och 1/3 män i alla åldersgrupper. Fördelningen av patienter med olika funktionsstörningar påverkades inte av om remisskrav förelåg. Kom- munsjukgymnasterna hade majoriteten () av sina patienter i ål- dersgruppen att jämföra för de landstingsan- ställda och för de privata. De kommunanställda hade en större andel patienter med neurolo- giska funktionsstörningar () och färre patienter med funktions- störningar i rörelse-stödje-apparaten () än övriga sjukgymnaster. De privatpraktiserande och landstingsanställda hade den största andelen patienter med funktionsstörningar i rörelse- och stödjeapparaten (respektive ) medan patienter med neurologiska funktionsstörningar endast svarade för hos privatpraktikerna och hos de landstingsanställda. Sjukgymnastiska behandlingar sker huvudsakligen polikliniskt. Pa- tienter med neurologiska och respiratoriska funktionsstörningar be- handlas dock i större utsträckning i hemmet. Av patienter i åldersgrup- pen 73 eller äldre behandlas cirka en fjärdedel i hemmet. Andelen hem- besök för de kommunanställda uppgår till jämfört resp. för de landstingsanställda och privatpraktikerna. Privatpraktikerna har mer behandling och apparatsbehand- ling och mindre gruppbehandling än övriga två sjukgymnastgrupper. De privatpraktiserande ägnade en större del () av arbetstiden till direkt patientrelaterat arbete jämfört för de landstingsan- ställda och för de kommunanställda. I de sammanfattande kommenterarna framhålls att skillnader och likheter inom olika organisationsformer spelar en avgörande roll för de krav som ställts på sju kgymnasternas kompetens och yrkesroll. Den nya definitionen av primärvård innebär en förändring av sjukgymnas- ternas position i hälso- och sjukvården. Därmed krävs att sjukgymnas- terna som yrkeskår tar ställning till vilken sju kgymnatsik som bör er- bjudas på primärvårdsnivå samt på vilket sätt sjukgymnastik inom pri- märvårdens olika organisationsformer kan komplettera varandra. Avslutningsvis kommenteras det stora bortfallet. Det saknas register över sjukgymnaster som motsvarar hur hälso- och sjukvården är strukturerad, vilket i sig medför en risk för stort bortfall. Vidare är bortfallet ett uttryck för en osäkerhet beträffande den nya definitionen av primärvård. Definitionen av primärvård är också svår att tillämpa på sjukgymnastik. 98 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER Flertalet av de jämförande studier som genomförts i belyser konkurrensutsättning av äldreomsorgen genom entreprenader. Endast ett fåtal avser primärvård som lagts ut på entreprenad. Inledningsvis skall ett par större studier inom äldreomsorgen presenteras. Större ut- rymme ägnas åt de studier som gäller primärvården. !LTERNATIVA STYR OCH DRIFTFORMER I ¤LDREOMSORGEN har bedrivit ett nationellt upp- följnings- och utvärderingsprojekt angående alternativa styr- och drift- former i äldreomsorgen. Projektet har presenterats i fem rapporter. I avslutande rapport presenteras dels en sammanställ- ning av då (1996) kända studier kring äldreomsorg på entreprenad som genomförts av SPRI, dels en ny studie där jämförelser gjorts mellan entreprenadverksamheter och verksamheter i egenregi. Stu- dien har genomförts av (). En genomgång av de studier som genomförts inom äldreomsorgen visar att entreprenadlösningar genomgående uppvisar en mer KOSTNADS EFFEKTIV verksamhet än motsvarande verksamhet i regi. Or- sakerna till lägre kostnader varierar i de olika studierna, men följande förklaringar lämnas; rationellare organisation, exempelvis genom en plattare organisation, mindre tid för personalutbildning och administra- tion, lägre löner på grund av lägre genomsnittsålder, ökat kostnads- medvetande och högre arbetstempo. I vissa studier framhålls också skillnader i vårdbehov och åtaganden som en förklaring till de olika kostnadsnivåerna. I flera studier påpekas också att det inte går att dra några slutsatser om de långsiktiga effekterna. Det finns emellertid en intressant studie angående primärvården i som visar att skillnaden i kostnader avtar . I flera studier betonas också att redan hotet om att en verksamhet skall konkurrensutsättas bidragit till att egenregiverksamheten blivit mer kostnadseffektiv. Vidare framgår att genomgående uppsatta KVALITETSM¥L har uppnåtts. I vissa fall kan man t.o.m. visa att kvaliteten ökat. Resultaten kan också uttryckas som att uppnådda kostnadsbesparingar inte lett till några kvalitetsförsäm- ringar dvs. man kan säga att effektiviteten ökat. En jämförande studie visar att låga platskostnader kan ha uppnåtts på bekostnad av kvalitén, men att det snarare är en effekt av själva upphandlingen än val av drift- form. SOU 1997:179 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 99 Entreprenadlösningar har däremot inte lett till en ökad VALFRIHET för den enskilde att välja mellan kommunala och privata utförare. Orsaken härtill är att entreprenören i princip får monopol inom ett visst geogra- fiskt område, dvs. det råder inte konkurrens i traditionell mening. Ent- reprenadlösningarna handlar i stället om konkurrens OM en marknad och inte om konkurrens P¥ en marknad. Däremot visar flera studier att den enskildes möjligheter att påverka själva servicen var större i kom- muner där det fanns entreprenadlösningar jämfört med kommuner med endast egenregiverksamhet. En effekt av upphandlingsförfarandet är att det bidragit till att definiera verksamhet och mål, vilket i sin tur under- lättar en uppföljning av verksamheten. Såväl ANH¶RIGA PATIENTER som personal är genomgående nöjda med de nya ägarna. som uppnåtts på grund av upphandling jämfört om upphandling inte ägt rum är svårt att mäta. En genomgång av inkomna anbud visar att egen- regibuden legat över de externa anbuden, vilket skulle tala för att betydande kostnadsbesparingar uppnåtts. I flera studier tas också den KOMMUNALA HUVUDMANNENS DUBBLA upp som både finansiär och producent. Ett förhållande som kan leda till att huvudmannen inte är neutral i sitt agerande mellan privata och kommunala utförare. Det finns exempel på där förvaltningschefen i kommunen har det samlade ledningsansvaret för såväl beställar- som utförarsidan. Beslut om bistånd är ett myndighetsansvar som inte kan läggas ut på entreprenad, men det hindrar inte att det faktiskt förekom- mer. Om den som beslutar om bistånd också är ansvarig för produktio- nen finns en risk för selektering av vårdtagare. Denna risk har emeller- tid hitttills motverkats av att det geografiska områdesansvaret i prakti- ken omöjliggjort val av boendeenhet för såväl den enskilde vårdtagaren som för den som beslutar om bistånd. () har i ett antal rapporter un- der perioden på uppdrag av utvärderat det konkurrensprogram som staden beslutade om 1993. På basis av de kvalitetsstudier som socialdistrikten genomfört såväl före som efter det att konkurrensprogrammet genomfördes har kunnat jämföra anbudsupphandlande enheter med icke anbudsupp- handlade och läget före och efter konkurrensprogrammets införande. Dessa studier visar att kvalitén utvecklats på ett likartat sätt före och efter konkurrensprogrammet och att kvalitén utvecklats lika över tiden för sjukhem som anbudsupphandlats och inte anbudsupphandlats. Slut- satsen är alltså att den större kostnadsbesparing som anbudsupphand- lingen fört med sig inte har lett till någon motsvarande kvalitetsförsäm- ring. Kvalitetsutvecklingen för var något splittrad. Här har såväl kvalitetsförsämring som kvalitetsförbättring kunnat konstateras. De s.k. brukarenkäter som socialdistrikten genomfört 100 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 1992-95 visar att kvalitén sammantaget var något högre vid de an- budsupphandlande enheterna.