sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — När utredningen om bemötande av äldre nu avlämnar sitt slut- betänkande återstår ännu en betydande del av Folkhälsokommit- téns utredningstid. Jag har dock velat markera betydelsen av kommitténs arbete för att belysa bestämningsfaktorer som rör äldre personers hälsa. Såväl i enskildas som i samhällets perspek- tiv är det angeläget att formulera och förankra strategier som be- främjar psykisk och fysisk hälsa och välbefinnande hos en ökande äldre befolkning. Jag har sett ett sådant engagemang som ett in- slag i en vidare tolkning av begreppet bemötande, vilket jag åter- kommer till i senare avsnitt. 1.4.8Aviserad utredning om vård i livets slutskede I slutfasen av mitt utredningsarbete () har re- geringen aviserat sin avsikt att ingående låta utreda olika frågor om vård i livets slutskede. Jag har av denna anledning och på grundval av de upplysningar jag även inhämtat om regeringens uppdrag till i samma frågor avstått från mera djupgående analyser och förslag om vården i livets slutskede. Jag vill emellertid betona min uppfattning att dessa frågor är synner- ligen angelägna. De rör mycket viktiga relationer mellan enskilda, närstående och personal - och kvaliteter i ett bemötande som har ett särskilt djup. 1.5Kommentarer till slutbetänkandets uppläggning Kapitel 1-3 kan ses som en allmän bakgrund om utredningsarbe- tet, där även grundläggande synsätt och värderingar redovisas; där återges också uppgifter som ger perspektiv på äldres villkor, åldrande och äldreomsorg. I följande kapitel 4-8 summeras kunskaper från kartläggningar och studier; analysen inriktas på olika sidor av bemötandet av äldre och omfattar även de närståendes och personalens situation. Faktorer som direkt och indirekt påverkar bemötandet blir belysta liksom förändringsmöjligheter. Dessa sammanfattade kunskaper och erfarenheter leder fram till prioriteringar, överväganden och förslag i kapitel 9. Jag har redan aviserat att förslagen syftar till att stärka enskildas/närståendes ställning i vård och omsorg samt öka förut- sättningarna för ett gott bemötande bl.a. genom utbildning och tydligare tillsyn. Därefter redovisar jag bedömningar beträffande de kostnader som förslagen kan leda till. Eftersom några förslag och frågor kommer att kräva ytterligare behandling inom andra tillsatta utredningar (se 1.4) återstår vissa kostnadsbe- dömningar. 2Grundläggande principer för att utveckla ett gott bemötande av äldre beskrevs äldreomsorgen inför 1990-talet (i prop. 1987/88:176) och tre vägledande principer betonades sär- skilt. De var principerna om rätten till integritet, trygghet och val- frihet. Äldre skulle, enligt propositionen, ha möjligheter att leva värdigt, behålla sin identitet, vara delaktiga i samhället och utöva självbestämmande. Principernas innebörd förtydligades genom förklaringen att ... "en människa som uppnått hög ålder inte i första hand är gammal utan en individ med ett unikt liv bakom sig, med sin egen uppfattning om och en självklar rätt att besluta om hur hon vill leva sitt fortsatta liv" (s. 23). I tidigare delbetänkanden (SOU 1996:161 och 1997:51) har jag visat hur lagar, som socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade m.fl. har viktiga inslag som värnar om äldres inflytande och integritet. Jag avslutar nu utredningsarbetet om bemötandet av äldre. Kartläggningar, analyser och förslag handlar om samma grund- läggande principer, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet och om hur de förvaltas i vården, om- sorgen och annan offentlig verksamhet. Jag har prioriterat inne- hållet i vården och omsorgen på grund av mycket angelägna be- hov men slutbetänkandet innehåller också synpunkter och förslag som berör bemötandet i annan offentlig verksamhet. Begreppet bemötande har jag använt för att beskriva både ett samspel mellan några få personer och, i vidare bemärkelse, förhållandet mellan äldre och t.ex. samhällets verksamheter för stöd och service. I tidigare delbetänkande (SOU 1996:161) betraktade jag bl.a. hind- ren för äldre att flytta till en annan kommun som en fråga om be- mötande. Inför kan jag konstatera att genom reformarbeten som bl.a. Ädelreformen givit nya förutsättningar att förverkliga de vägledande principerna men att mycket återstår att göra. Den tid som gått sedan Ädelreformen blev verklighet (1992) har också givit kunskaper och erfarenheter som pekar på både fördelar och nackdelar som anledning till ett fortlöpande förändringsarbete. Det framgår av senare kapitel. Trots hinder - som ett tidigare mycket ansträngt statsfinansiellt läge - har många goda insatser gjorts och G¶RS inom svensk äldre- omsorg. Det har jag bl.a. kunnat följa genom de engagerade ex- empel som kommuner och landsting förmedlat till utredningen. Jag är lika angelägen att framhålla den sidan av äldreomsorgen som jag är upprörd över helt oacceptabla situationer som jag också mött . De måste ofördröjligen bli föremål för åtgärder. Jag skulle dock önska att de positiva före- bilderna fick sitt berättigade utrymme i den allmänna debatten och i media. Det fortsatta förändringsarbetet behöver sådana ex- empel. De samlade erfarenheterna av både positiva och negativa sidor av bemötandet, vården och omsorgen i vårt samhälle har jag be- skrivit i flera betänkanden och rapporter (bil. Det framgår med självklarhet att en utveckling inte kan komma till stånd enbart genom akuta punktinsatser, även om så- dana är nödvändiga i vissa situationer; inte heller genom aldrig så goda projekt om de slutförs utan att det dagliga arbetet påverkas. Utvecklingen av ett gott innehåll i vården och omsorgen om äldre handlar om processer som måste engagera äldre, närstående och personal med olika uppgifter i verksamheten. I ett senare avsnitt i betänkandet ger jag ett exempel, de s.k. KomAn!-projekten. En viktig reflexion från dessa projekt är att förändringsarbetet inom en organisation handlar om ett samspel mellan den enskilde med- arbetarens och organisationens utveckling. Delaktighet är ett nyckelbegrepp för att skapa den aktivt lärande organisationen men måste i högre grad än nu också omfatta äldre, närstående och deras organisationer. En process som jag funnit vara överordnad och viktigare än alla andra och som jag därför berört i utred- ningens skrifter är den process som kan leda till att de grund- läggande principerna blir förverkligade i vardagen. Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människo- syn: !LLA M¤NNISKORS LIKA V¤RDE OCH LIKA R¤TT Att på djupet införliva synsättet och kunna dra slutsatserna av det i vardagens återkommande uppgifter är en etisk-moralisk ut- maning för enskilda medarbetare och för äldreomsorgen som verksamhet/organisation. Insikter och förståelse sätts på prov när principerna skall omsättas i vårdens och omsorgens handlingar. Jag är väl medveten om att avståndet mellan principernas inne- börd och deras förverkligande i vissa sammanhang kan vara mycket stort. "Översättningen" från de välformulerade begreppen till bemötandet i äldres hem och i de situationer som han/hon be- höver hjälp har inte alltid fungerat. Orsakerna kan vara olika lik- som de redskap som behövs för att minska avståndet. Självfallet kan det handla om den orsak som blivit mest uppmärksammad i det offentliga samtalet: brist på ekonomiska resurser. Jag har dock hävdat och gör det också , att det finns behov av att även skär- skåda hur tillgängliga resurser används . Det är ett av flera skäl till att jag i betänkandet ofta återkommer till behovet av olika förebyggande insatser. Det kan finnas andra orsaker till bristfälligt bemötande som berör den enskilde medarbetarens personliga utveckling och ut- bildning, arbetslagets sätt att fungera tillsammans eller arbets- ledarens förmåga att ta upp diskussioner om värderingar. Orsa- kerna kan också finnas i graden av det engagemang som visas verksamheten från beslutsfattare och politiker. Utformning och tillämpning av lagar och regelverk kan även påverka bemötandet. finns hinder genom bristande kommunikationsvägar till anhöriga och till intresseorganisationer. Ytterligare en och kanske mera svårgripbar orsak kan finnas i myter och generaliserande attityder till äldre och åldrande vilka ibland tar sig uttryck i dis- kriminerande tendenser i samhället. Med detta vill jag säga att den process som för in de grund- läggande principerna i vardagliga möten möjliggörs eller hindras av många olika krafter inom och utanför vården och omsorgen om äldre. Jag har emellertid mött ett mycket starkt intresse för att för- djupa frågor om etik och moral i äldreomsorgen och i utbild- ningar som leder till arbetsuppgifter bland äldre. Ett exempel visar de elever i en vårdutbildning som med starkt engagemang analyserade de brister jag beskrivit i ett delbetänkande och utifrån de grundläggande principerna presenterade andra handlings- alternativ i de olika beskrivna situationerna. Detta uttalade intresse för att fördjupa innehållet i vården och omsorgen ser jag som en mycket stor resurs i ett fortsatt utvecklingsarbete. Jag anser att sådana resurser måste få upp- märksamhet genom åtgärder som visar att de är viktiga att för- valta. Jag har därför betonat värdet av utbildning och forskning i ett ömsesidigt samspel med verksamhetens erfarenheter. och omsorgen om äldre kräver en långsiktig prioritering byggd på en gemensam grundsyn. Den måste synas i en helhet av tydliga mål och utvecklingsinsatser i det direkta vård- och omsorgsarbe- tet, inom olika utbildnings- och forskningsområden och i sam- hällsplaneringen. Jag har därför, vilket framgår senare, betonat värdet av genomarbetade strategier som kan stärka kun- skapsuppbyggnad och kunskapsspridning. Till min glädje och till nytta för utredningsarbetet har många förmedlat sina tankar och förslag om ett fördjupat innehåll i äldre- omsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp som solidaritet blivit urholkat. Flera har ställt frågan om ett språk som färgas av ekonomiska och tekniska termer utarmar bilden av de mest väsentliga kvaliteterna i äldreomsorgen, bemötandet och samspelet mellan de närmast berörda. "Vad säger egentligen ord som åldersexplosion, resultatenhet och kvalitetssäkring till en- skilda äldre och deras närstående?" Ytterst är det gemensamma ansträngningar som skapar förut- sättningarna för exempelvis det enskilda vårdbiträdets möjligheter att utveckla ett gott bemötande av en äldre person. Detta skall inte tolkas som att det personliga ansvaret för vårdbiträdet eller någon annan upphävs, men de förutsättningar som ställs till förfogande uppfattas som en bild av inställningen till äldre och åldrande. Man har också sagt, att den bilden i hög grad påverkar intresset för att söka sig till utbildningar och anställningar inom äldre- omsorgen. Man har påtalat att jag i alltför liten omfattning uppehållit mig vid att äldre människor, var och en, måste ses som hela personer som har olika fysiska, psykiska, sociala och andliga behov - först då blir begreppet individualisering fullständigt. Jag instämmer i uppfattningen och anser att det också måste finnas en lyhördhet för andliga och existentiella frågor. Det är väl beskrivet i en rap- port från om Äldres livsfrågor (, SoS- rapport 1997:2). Inte minst i dessa frågor finns behov av åter- kommande handledning för personal; det bör i högre grad bli uppmärksammat att redskapet för att skapa det goda bemötandet är den egna personligheten. Det finns en stark uppslutning omkring behovet av att mot- verka ett kollektivt bemötande i vården och omsorgen om äldre - liksom i samhället i övrigt. Mycket konkret kan ett gott individu- ellt bemötande innebära att den äldre får behålla sina egna mor- gonrutiner även när han/hon bor i en kollektiv bostadsform - vilka krav ställer det på arbetsorganisationen? finns rutiner som aldrig ifrågasatts och som ytligt kan verka både rationella och "rättvisa" i organisationens perspektiv men som är kränkande för den enskilde. I senare kapitel visar jag exempel på metoder som stärker in- dividuellt bemötande. Jag vill dock betona, i likhet med syn- punkter som förmedlats till mig, att metoderna inte är fristående. De skall - liksom mina förslag för att stärka enskildas ställning - ses och fungera som uttryck för att enskilda medarbetare och verksamheten har förstått och kan dra slutsatser av grundläggande synsätt och vägledande principer. 2.3Om makten och kunskapen I mina direktiv (bil. 1) nämns att bemötande också kan påverkas av maktförhållanden och tillgång till kunskap. När jag i delbe- tänkandet om brister (SOU 1997:51) betonar valet av ett grund- läggande humanistiskt synsätt, ville jag inledningsvis särskilt väcka tankar på de allra äldsta och svårt sjuka som är helt be- roende av vården och omsorgen. De är utlämnade till omgivning- ens förmåga att förstå och omsätta i handling den djupaste inne- börden i synsättet att alla har lika värde och lika rätt, oavsett graden av funktionsnedsättningar och vårdbehov. Det är en ut- satthet som många, också mycket yngre personer, fruktar. Inför den situationen ställs många frågor på sin spets. Gäller princi- perna om självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet också då? Vilka handlingar kan visa att det är så? Kan jag hysa tillit till att en trygg och värdig omsorg kommer att erbjudas när jag själv inte kan förmedla mina önskningar? Många har framfört att ett förverkligande av de styrande principernas innehåll börjar med reflexioner över hur man själv skulle vilja bli bemött. De allra flesta skulle säkerligen vända sig mot att nakna bli omskötta inför främmande människor eller omtalade som "paket". Det har ändå förekommit. Den situation som jag nämnde är tydlig - den enskilde har mycket få möjligheter att utöva självbestämmande och "hanteras" alltså på det sätt som beskrivs. I en annan omgivning händer inte detta utan personen får en varsam och respektfull omvårdnad, på ett sätt som kan förmodas vara helt enligt hans önskemål. Det kan vara så att hans möjligheter att få ett gott bemötande har stärkts genom ett personligt stöd av anhöriga eller andra närstående. De kan med sin kunskap om och sin känsla för den enskilde förmedla hans önskemål. Det kan också vara så att personalen har en ar- betssituation som präglas av att medarbetarna blir uppmärksam- made för det goda bemötandet, har förutsättningar att ta eget an- svar och får tillgång till de kunskaper som de behöver i arbetet. Det dåliga bemötandet kan handla om att både den enskilde och personalen försatts i en situation med starkt begränsat inflytande eller maktlöshet. I personalens fall leder det då till distansering och brist på inlevelse. Bemötandet blir oviktigt och den enskilde äldre förlorar sin identitet. Maktfrågorna inom vården och omsorgen bör enligt min mening få större uppmärksamhet. Ett led i detta kan vara att mera ingående och inom hela organisationen av kunskaper från kritiska synpunkter, klagomål och riskhändelser. Enskildas och anhörigas berättelser kan ofta mycket konkret illustrera be- tydelsen av det som i mitt uppdrag kallas "subtila kränkningar". Mötesplatser för samtal mellan äldre, anhöriga, personal och andra företrädare för vården och omsorgen kan ge mycket goda underlag för ett konstruktivt förändringsarbete. Jag har i olika sammanhang uttalat att arbetsuppgifter inom vården och omsorgen om äldre har ett mycket kvalificerat inne- håll och att kraven ökar. Det finns emellertid myter som förmins- kar arbetsuppgifternas betydelse och som dessvärre ibland även anammats av yrkesföreträdare och ansvariga för vården och om- sorgen om äldre. Diskussioner om behovet av ökad kunskap och kompetens för att utveckla ett gott bemötande har ibland upplevts som ett uttryck för att kunskap och erfarenhet som samlats under lång yrkesverksamhet inte duger. Jag vidhåller att ökande krav inom vården och omsorgen om äldre ovillkorligen måste mötas med en aktiv kunskapsupp- byggnad och kunskapsspridning. Utbildningsinnehåll och utbild- ningsnivåer måste bättre än nu stå i överensstämmelse med verk- lighetens krav. Jag återkommer i senare kapitel med mina be- dömningar om åtgärder för att åstadkomma en sådan process. Utbildning bör naturligtvis förekomma i en rad olika former för att bl.a. understödja utvecklingen av ett gott bemötande av äldre. Jag vill emellertid vara mycket tydlig om min uppfattning att oavsett utbildningstillfällets form så måste innehållet präglas av att de studerande och lärarna gemensamt försöker ta tillvara de studerandes egna tidigare erfarenheter, analysera och anknyta dem till ny kunskap. Ett etiskt perspektiv på verksamhetens syfte och innehåll måste ha företräde och tillämpas på kunskapsutbytet. Därmed har jag också betonat vikten av en förbättrad kommuni- kation mellan teori och praktik, både inom grundläggande utbild- ningar och deras förhållanden till arbetsplatsförlagd utbildning och mellan forskningsverksamhet och "fältarbete" inom äldre- omsorgen. Det goda bemötandet kan understödjas genom innehållet i grundläggande utbildningar. Det är emellertid också betydelse- fullt att systematisera, utveckla och förenkla vägarna till fort- och vidareutbildning. Inte minst viktig är den ökade kunskap och erfarenhet som kan ges genom att behovet av god introduktion i arbetsuppgifterna blir tillgodosett. Jag vill också återigen uppmärksamma behovet av fortlöpande handledning som stöd både för personlig utveckling och kompetenshöjning genom nya kunskaper, relaterade till aktuella behov i arbetslagets uppgifter. Tillgången till hand- ledning är särskilt viktig i situationer när bemötandet kompliceras av att den äldre exempelvis har psykiska störningar eller en de- menssjukdom. För att återknyta till kapitlets inledande avsnitt vill jag också uppmärksamma att vi redan har och kommer att få ytterligare anledning att bearbeta attityder och frågor om be- mötande i "nya möten". Några av dem vill jag kortfattat beröra här. I en rapport från det danska arbetsgrupp om "aldringsmodeller" (Et slag for alderen - med forskning og handling, Kbhvn 1996), ett led i ett långsiktigt program för att använda forskningen på ett systematiskt sätt vid utformningen av dansk äldrepolitik, konstateras att åtgärder i alltför liten omfatt- ning tagit hänsyn till ett allt tydligare förhållande: "Äldrebefolkningens sammansättning präglas i ökande grad av en polarisering avseende hälsa, funktionsförmåga och sociala förut- sättningar. Det finns en växande klyfta mellan möjligheterna för dem som är svaga äldre och dem som är resursstarka äldre" (s. 55, min översättning). Detta förhållande speglas i svenskt perspektiv i kapitel 3. Nya krav ställs på forskningen och på äldrepolitiken, t.ex. när det gäller att använda kunskaper för att förebygga ohälsa och funktionshinder samt för att beakta de stora individuella variationerna i åldrandets processer. Det innebär enligt min mening att arbete (se 1.4) för att i ett längre perspektiv analysera faktorer som befrämjar hälsa och välbefinnande är mycket väsentligt. Det omfattar i vid mening flera frågor om bemötande av den äldre befolkningen men också de följder för åldrandet som levnadsvillkoren kan få. Den danska rapporten uppmärksammar också behovet av en forskning och en äldrepolitik som antar utmaningen att aktivt motverka fördomar om äldre och åldrande bl.a. genom att ut- veckla och sprida vetande om historiska och kulturella förutsätt- ningar för uppkomsten av negativa attityder. Utbildningens och mediernas roll betonas. Vidare sägs att det finns behov av ökande kunskaper och slutsatser om samspelet mellan generationerna, t.ex. förskjutningar i maktförhållanden som har sin grund i situa- tionen på arbetsmarknaden. Jag menar också att vi har anledning att behandla frågor om bemötande inför utvecklingen av ny teknik som kan förändra för- utsättningar för tillgång till information, service och sociala kon- takter. För äldre finns både hinder och möjligheter i denna ut- veckling. Jag hyser förhoppningen att detta kommer att bli belyst genom det strategiska arbete i IT-frågor som pågår inom . Med anledning av mitt utredningsuppdrag vill jag särskilt understryka att användarmöjligheterna för äldre liksom för personal i vård och omsorg blir analyserade samt att psykologiska och sociala dimensioner beaktas. Ett underlag som på regeringens uppdrag utformats av (IT för funktionshindrade och äldre, förslag till handlingsprogram ) anser jag vara en utmärkt grund för fortsatt ut- veckling. Slutligen vill jag peka på ännu ett område för nya möten och former för att utveckla bemötande. Jag avser samverkan med olika frivilligorganisationer. (Samverkan med intresseorganisa- tioner blir belyst i andra sammanhang.) Under utredningsarbetet har jag mött företrädare för ett mycket omfattande frivilligt arbete bland äldre och deras närstående: Röda Korset, råd för diakoniinstitutioner och stadsmissioner samt Kristna Råd och Frikyrko- samråd. Jag har blivit informerad om mycket varierade insatser som riktar sig till enskilda och grupper över hela landet. Den fri- villiga verksamheten vill komplettera och inte ersätta andra in- satser som är kommunernas och landstingens ansvar. Verksam- heten präglas i hög grad av insatser som uppmärksammar en skildas behov av kontakt, psykologiskt och socialt stöd samt i vissa sammanhang, samtal och vägledning i andliga och existen- tiella frågor. Andra exempel avser olika former av kulturella ak- tiviteter och ibland avlösningsinsatser till anhöriga. Det finns inom frivilligorganisationerna också en stor erfarenhet av olika behov som behöver bli bättre tillgodosedda i ett samarbete mellan organisationerna och landstingen och kommunerna. Vid mina sammanträffanden har tankar framförts på att man lokalt borde upprätta överenskommelser/planer på hur samverkan skall for- mas. Jag har erfarit att studerar frå- gan i ett antal kommuner. Det vore enligt min mening värdefullt om det kunde leda till att "goda exempel" kunde spridas och även användas i utbildningssammanhang. En väsentlig fråga är också hur organisationerna skall få ekonomiskt stöd för sina aktiviteter. Det har funnits olika uppfattningar och ibland missförstånd om de frivilliga organisationernas roll och syfte i förhållande till bl.a. vården och omsorgen om äldre. Mina kontakter med organisatio- nerna har förmedlat att de är mycket uppmärksamma på rollför- delningen och sin egen kvalitetsutveckling. Jag har informerat mig om att har analyserat frågan, också i perspektiv av äldreomsorgens fortsatta utveckling. I en analys framhåller man frivilligorganisationernas komp- letterande uppgifter och menar att det "finns plats för alla". Vidare framförs att man bör lära av varandra och "se att samhället behöver allt stöd för att tillgodose medborgarnas be- hov". Man slår fast att det finns ett tydligt samband mellan "professionella och icke professionella där bådas kunskap, kom- petens och resurser används på bästa sätt". Jag anser att detta vittnar om goda förutsättningar att utveckla nya former av sam- verkan, som i den enskilda situationen, i bemötandet av äldre och deras närstående, självfallet måste utgå från de äldres önskemål och val. 3Några perspektiv på äldres situation, åldrandets villkor och äldreomsorgens utveckling Genom olika fakta som beskriver situationen för äldre och hur den utvecklats ges i detta kapitel en bakgrund till mina analyser, överväganden och förslag. Docent , , , svarar för merparten av un- derlaget. Jag har tidigare konstaterat att begreppet bemötande innebär någon form av ömsesidigt samspel som påverkas av många fakto- rer hos den enskilde och hos omgivningen. Den bakgrund som redovisas här speglar sådana faktorer som direkt eller indirekt kan ha konsekvenser för bemötandet av äldre på individ-, grupp- och samhällsnivå.