sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — Krav på hög kvali- tet och samordnad upphandling skapar också garanti för att producenter med en lägre kvalitet och därmed lägre pris inte kan hävda sig på marknaden. Utredningens undersökning visar också att Riksförsäk- ringsverkets sjukhus håller mycket konkurrenskraftiga priser. 7.1Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Förordningens 1 § och 2 § punkt 2 upphävs då den sjukvårdande verk- samheten vid sjukhus läggs ned och sjukhusen i deras nuvarande form upphör. 7.2Förslaget till lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa I verksamhet som bedrivs i organisationer som säljer utredningstjänster till de allmänna försäkringskassorna är det angeläget att säkerställa skyddet för den enskildes integritet. Tystnadsplikt föreslås gälla för var och en som deltar eller har deltagit i vederbörande organisations verksamhet – antingen som an- ställd eller i någon annan funktion, t.ex. som styrelseledamot – och som där fått kännedom om sekretessskyddade uppgifter. Bestämmelsen har ett omvänt skaderekvisit, dvs. sekretessen är huvudregeln och uppgiften får röjas endast om det står klart att den kan lämnas ut utan att det medför men för den uppgiften rör eller någon honom närstående. Den som bryter mot bestämmelsen kan straffas enligt 20 kap. 3 § . Där föreskrivs att den som röjer uppgift, som han är pliktig att hemlighålla eller olovligen utnyttjar sådan hemlighet döms för brott mot tystnadsplikt till böter eller fängelse i högst . För den som som av oaktsamhet, som inte är ringa, begår sådan gärning är straffet böter. Med organisation avses i detta sammanhang skilda slag av bolag, stiftelser och föreningar, dvs. de som i rättsordningen accepteras som privaträttsliga juridiska personer. 7.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Bestämmelsen innebär att de organisationer som säljer utrednings- tjänster till en allmän försäkringskassa har skyldighet att på begäran lämna de uppgifter till som har betydelse för till- lämpningen av lagen om allmän försäkring. I och med denna upp- giftsskyldighet kan uppgifter lämnas ut trots att tystnadsplikt gäller hos organisationen. När köper utredningstjänster, måste kassan kunna lämna ut de uppgifter om den enskilde försäkrades hälsotillstånd och andra personliga förhållanden till utredningsproducenten som denne behöver för att kunna utföra den aktuella utredningen. Bestämmelsen ger försäkringskasan möjlighet att lämna ut sek- retesskyddade uppgifter om det är nödvändigt för att kassan skall kunna fullgöra sin verksamhet, t.ex. besluta om rätt till ersättning eller om rehabiliteringsåtgärder. I 7 kap. 7 § fjärde stycket sekretesslagen anges att utan hinder av sekretess får lämna ut uppgifter till enskilda enligt vad som föreskrivs i lagen om allmän försäkring. Särskilt yttrande av sakkunniga Utredaren presenterar i betänkandet förslag som syftar till att precisera rollen för inom socialförsäkringssyste- met. I förslaget behandlas huvudmannaskapsfrågan, verksamhetens fortsatta inriktning samt hur den bör organiseras och samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Utredaren har i sin prövning av det offentliga åtagandet kommit fram till slutsatsen att det finns ett fortsatt behov av vissa av de medi- cinska rehabiliteringsinsatser som bedrivs vid RFV:s sjukhus, dvs. ett fortsatt statligt åtagande. Utredaren anser att den allmänna hälso- och sjukvården inte fullt ut kan tillgodose de behov av medicinsk rehabilitering som identifieras av försäkringskassorna. Enligt förslaget bör den medicinska rehabiliteringen vid det Försäkringsmedicinska centrumet dock begränsas till att omfatta vissa patientgrupper, bl.a. gravt överviktiga, och ha som enda syfte att utveckla nya metoder. Utredaren anser vidare att denna del av verksamheten även fort- sättningsvis bör vara anslagsfinansierad. Jag menar att förslaget i denna del inte bidrar till ett förtydligande av ansvars- och rollfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen och staten. Ansvaret för medicinsk rehabilitering samt därtill hörande metodutveckling och forskning ligger hos den allmänna hälso- och sjukvården och bör därmed inte bedrivas genom anslagsfinansierat riktat stöd vid det föreslagna statliga bolaget. Problematiken vad gäller prioriteringar och resursbehov för medicinsk rehabilitering samt metod- utveckling avseende den specifika målgrupp som redovisas i betänkan- det bör istället behandlas inom ramen för sjukvårdshuvudmännens verksamhets- och ansvarsområde. I detta sammanhang bör givetvis finnas ett samråd med försäkringskassorna avseende vilka behov av medicinsk rehabilitering som behöver tillgodoses utifrån socialförsäk- ringsmässiga aspekter. Att staten direkt skall prioritera vissa patient- grupper för särskilda medicinska behandlingar bör därför inte utgöra ett statligt åtagande. Det föreslagna bolaget bör därför enbart fokusera på den kärn- verksamhet som förslås av utredaren, dvs. försäkringsmedicinska ut- redningar samt rehabiliteringsutredningar för bedömning av försäk- rades arbetsförmåga. Utredarens förslag avseende finansieringen innebär att fondmedel motsvarande från Folkpensioneringsfonden tillförs som ägar- kapital till det nya bolaget centrum. Vidare före- slås att bolagets basresurs för forskningsverksamhet bör finansieras via avkastningen från fonden. Regeringen beslutade att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas men att en så stor del av fon- dens tillgångar som behövdes för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall kvarstå tills dess att huvudmannaskapet för sjukhusen klargjorts. Det finns två skäl till att den föreslagna finansieringen inte är god- tagbar enligt min mening. Det första är att regeringen eko- nomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) aviserade en översyn av nuvarande fonder inom respektive departementsområde med anledning av lagen om (1996:1059) statsbudgeten. Regeringens bedömning i bud- getpropositionen (prop. 1997/98:1) är att principerna om bruttoredovisning enligt lagen om statsbudgeten skall gälla även för de delar av socialförsäkringssektorn som ligger vid sidan av statsbudgeten, med förbehåll för eventuella juridisk-tekniska komplikationer. Finans- utskottet ställer sig bakom denna inriktning i sitt betänkande (FiU1997/98:1) över budgetpropositionen avseende den eko- nomiska politken, utgiftstak, utgiftsramar m.m. Mot bakgrund av denna bedömning bör Folkpensioneringsfonden avvecklas och fondmedlen är således inte disponibla för finansiering. Det andra skälet som talar emot den föreslagna finansieringen avser frågan om konkurrensneutralitet. Fonden har utgjort ett ägarkapital för för att ekonomiskt säkerställa verksamheten vid sjukhusen, i enlighet med regeringens beslut . Ägarkapital utgör i detta sammanhang medel som står till ägarens förfogande och är inte detsamma som aktie- kapital. Utredarens förslag till lösning av huvudmannaskapsfrågan innebär att sjukhusens verksamhet inte längre behöver säkerställas genom särskilda fondmedel. Förslaget om finansiering genom ett tillskott av fondkapital till det nya bolaget innebär en fortsatt sub- vention i samband med dels bildandet, dels driften. Förslaget är därmed inte förenligt med den konkurrensutsatta verksamhet som utredaren föreslår bör bedrivas . Fondmedlen bör av dessa två skäl inte överföras till det förslagna bolaget under . 6ERKSAMHETEN VID 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda rollen för Riks- försäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredaren skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En ut- gångspunkt för ställningstagandet skall vara på vilket sätt försäkrings- kassornas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. Om utredaren finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom socialförsäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet. Utredaren skall beakta ringsverkets sjukhus (RRV 1996:31). AB Kurortsverksamhet bedriver utrednings- och viss rehabiliterings- verksamhet vid sjukhus i . Bolaget förvaltas i sin helhet av () genom folkpen- sioneringsfonden. Ett helägt dotterbolag driver motsvarande verksamhet i . De två sjukhusen svarar för utred- nings- och viss rehabiliteringsverksamhet, insatser inom forskning- och metodutveckling samt försäkringsmedicinsk utbildning inom den all- männa försäkringens ram. I samband med att regeringen i proposition 1994/95:100 bil. 6 före- slog en förändrad finansiering av kostnader för rehabiliteringsunder- sökningar aktualiserades frågor om sjukhusens fortsatta verksamhetsin- riktning och finansiering. föreslog i sitt be- tänkande 1994/95:SfU10 Socialförsäkring – inriktning och anslag ett tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta finanseringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhusens roll inom socialförsäkringssystemet samt inriktningen av forsknings- och utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning och finansiering fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle be- lysas. biföll utskottets hemställan (rskr.1994/95:343). Regeringen uppdrog därefter i regeringsbeslut åt () att i en första etapp kartlägga och analy- sera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudman- naskap, finansieringsform och konkurrenssituation. RRV redovisade uppdraget i rapporten hus (RRV 1996:31). RRV anser att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete med rehabilitering. Finansieringsformen skapar inga krav på ef- fektivt uttnyttjande av sjukhusens resurser. Dessutom bidrar, enligt RRV, finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdragstagare. Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bak- grund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på för- säkringskassorna. RFV:s sjukhusverksamhet har behandlats i flera sammanhang . I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering – Samverkansmetoder och rehabi- literingsinriktad ersättning m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig sjukhusvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabi- literingskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet av re- habiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifrågasättas i takt med SOU 1997:169 "ILAGA 129 att de medicinska rehabiliteringsklinikerna byggdes ut inom lands- tingen. genomförde på uppdrag av RFV en revision av verksamheten på RFV:s sjukhus i . framförde härvid kritik mot sättet på vilket verksamheten bedrivs i ett antal avseenden. Revisionen har lett till ett arbete med kvalitetsut- veckling vid RFV:s båda sjukhus. har i sitt slutbetänkande En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering (SOU 1996:113) berört RFV:s sjukhus. Kommittén bedömer att försäkringskassorna be- höver ha tillgång till speciella resurser av den typ som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och sjukvården. Till- gången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom RFV:s sjuk- hus eller i annan form. En särskild utredare tillkallas för att utreda rollen för Riksförsäkrings- verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till det framtida huvudmannaskapet för sjukhusen. Utgångspunkten skall vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabi- litering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. -hur socialförsäkringens behov av medicinska utredningar och utlå- tanden tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, bl.a. tillgången till resursenheter såsom diag- nostiska centra och liknande, -sjukhusens betydelse för försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, dvs. om RFV:s sjukhus fyller en funktion som sjukförsäkringen behöver ha tillgodosedd i denna form eller om behoven kan till- godoses av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, -betydelsen av sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som behö- ver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verk- samheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. Om utredaren finner att försäkringskassornas rehabiliteringsarbete bäst gagnas genom fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågava- rande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport verkets sjukhus (RRV 1996:31). För utredningarbetet gäller regeringens generella direktiv till samt- liga kommittéer och särskilda utredningar om redovisning av regional- politiska konsekvenser (dir. 1992:50), om prövning av offentliga åta- ganden (dir. 1994:23), om redovisning av jämställdhetspolitiska kon- sekvenser (dir. 1994:124) och om att redovisa konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). Utredaren skall redovisa sitt uppdrag . 5LF 'ABRIELII *UNI 4.3Urval av kassor som utnyttjat sjukhusen mest 4.4Urval av kassor som ombetts beskriva sitt förändrade Historik, omfattning m.m 3JUKHUSENS M¥L VERKSAMHETSID© OCH UTVECKLING Mål och verksamhetsidé.................................................. Chefsöverläkarnas tankar om framtiden ......................... Sjuk- och arbetsskadekommittén .................................... 8.4Försäkringskassornas remissvar på sjuk- och 8.5Riksförsäkringverkets remissvar på sjuk- och &¶RS¤KRINGSKASSORNAS SVAR P¥ENK¤TEN Andra behov av utredningar............................................ Andra behov av rehabilitering......................................... Ytterligare något om patientverksamheten ..................... Utveckla metoder för kartläggning ................................. Strategier för att förkorta rehabprocessen....................... Prediktorer för långvarig sjukskrivning .......................... Andra behov av metodutveckling.................................... Ytterligare något om forskning/metodutveckling ........... Utbildning för FK-personal i försäkringsmedicin........... Utbildning för försäkringsläkare ..................................... Utbildning för SFN-ledamöter ........................................ Andra behov av utbildning.............................................. +OMMENTARER FR¥N KASSOR SOM UNDER SENARE ¥R F¶R¤NDRAT SITT REMISSM¶NSTER –VRIGA KOMMENTARER FR¥N KASSORNA (De i denna bilaga omnämnda bilagorna finns inte med i betänkandet.) Denna rapport beskriver försäkringskassornas (FK) behov av insatser från () sjukhus, liksom den pekar på kas- sornas behov av insatser i stort (alltså inte enbart från ) inom vissa specifika områden. I rapporten finns även kassornas värde- ring av delar av verksamheten vid sjukhusen. Insamlandet av kassornas uppfattningar har skett i enkätform. Alla kassor utom kassan i har besvarat enkäten. Sammanställningen och analysen av kassornas svar visar följande behov av sjukhusens insatser: -Behovet av allmänna utredningar tycks ej förändras . -En uppenbar utvecklingsmöjlighet finns för sjukhusen när det gäller tidiga grundutredningar. -Oförändrat behov när det gäller fibromyalgiutredningar. -Ett svagt ökande behov avseende halsryggsutredningar. -Sannolikt ett något större behov av psykosociala utredningar. -Något omfattande behov av insatser från när det gäller andra typer av utredningar framkommer inte. -Behovet av överviktsrehabilitering ökar möjligen något. -Beträffande hjärtrehabilitering går det inte att utläsa något förändrat behov. -Inga specifika rehabiliteringsbehov därutöver framkommer i en- kätsvaren. &ORSKNING OCH METODUTVECKLING -Kassorna ser stora behov av insatser inom alla de tre områden som berörts i enkäten. Det hänger huvudsakligen på sjukhusen själva vilken roll de kommer att kunna spela här. -Litet behov av utbildningsinsatser för kassatjänstemän. -Många kassor önskar utbildning för försäkringsläkare. En utveck- lingsmöjlighet! -Inget tyder på att behovet av utbildning för ledamöter i socialförsäk- ringsnämnderna (SFN) kommer att minska jämfört med . -Inga nya behov av utbildningsinsatser kan spåras f n. Verksamheten vid RFV´s sjukhus i och har diskute- rats . Granskning av verksamheten har gjorts av och (). Sjuk- och arbetsskade- kommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbetänkande. I rapporterna redovisas olika syn på verksamheten och dess kvalitét liksom behovet av de insatser som sjukhusen tillhandahåller. RRV menar att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbetsskadekom- mittén anser att de utredningar sjukhusen genomför behövs för försäk- ringskassornas arbete med långa och komplicerade sjukfall. I förbereds ett ställningstagande till sjukhusens framtid, ägarskap, verksamhet och finansiering. En utredning har ny- ligen tillsatts. har därför ansett det väsentligt att få försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid för att till redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen. Som utredare att för RFV´s räkning belysa kassornas bedömning av sina behov av RFV´s sjukhus har utvärderingschefen vid allmänna försäkringskassa, , anlitats. I uppdraget har bl a ingått att med hjälp av en enkät till kassorna få en bild av hur dessa ser på verksamheten vid sjukhusen och sina egna behov av de tjänster sjukhusen tillhandahåller. Kassorna har också beretts möjlighet att ange önskemål om andra typer av tjänster än vad sjukhusen f n tillhandahåller. I utredningsuppdraget har inte ingått att komma med förslag till vilken verksamhet som bör bedrivas vid sjukhusen. Inte heller tas ägar– och finansieringsfrågor upp i denna utredning. Uppdraget att utreda försäkringskassornas behov av Riksförsäk- ringsverkets sjukhus har genomförts i form av en brevenkät. Enkäten redovisas i bilaga 1. Enkätsvaren i sin helhet överlämnas separat till RFV. Kassorna har ombetts besvara frågor kring hur man totalt sett bedömer sina behov av den typ av insatser som RFV´s sjukhus levererar. Dessutom har man besvarat frågor kring vilka alternativa leverantörer – förutom sjukhusen – av dessa tjänster som anlitas. Ett tredje frågeområde har avsett kassornas erfarenheter av en del av de tjänster som sjukhusen levererar. Slutligen har kassornas framtida behov och förväntade framtida leverantörer – inklusive sjukhusen – undersökts. Bearbetning av enkätsvaren har utförts med hjälp av statistikpro- grammet SPSS. Redovisningen av kassornas svar sker med hjälp av diagram och ta- beller. Statistikuppgifterna avser i flertalet fall eftersom uppgifter inte var kända vid planering och genomförande av upp- draget. Kassornas svar redovisas normalt för samtliga kassor tillsammans. Re- dovisningen innehåller även uppgifter för olika grupper av kassor bero- ende på i vilken utsträckning de utnyttjat sjukhusen. Indelningen har gjorts i tre kategorier. Dels i de kassor som skickat många remisser, dels i de som skickat få. Därutöver bildas en "mellan- grupp". I varje grupp har åtta kassor plockats fram. Gruppvisa jäm- förelser görs där detta bedöms intressant och inte är olämpligt p g a alltför stora svarsbortfall i någon eller flera grupper. Syftet med denna typ av jämförelser är att, vid behov, kunna värdera svaren beroende på resp kassas erfarenhet av sjukhusen. Av samma anledning redovisas dessutom i många fall Stockholmskassans svar särskilt. Denna kassa svarar för av remisserna till sjukhusen. Därutöver görs jämförelser, fråga för fråga, när det gäller kassornas svar på frågor avseende behoven och . Detta i syfte att underlätta bedömningen av vilka förändringar som kan behövas i sjuk- husens verksamheter. 4.3Urval av kassor som utnyttjat sjukhusen mest respektive minst Att enbart använda antal remisser till sjukhusen har inte ansetts relevant för att kunna göra en jämförelse mellan kassornas nyttjandegrad. Inte heller har den metod som använts vid sjukhusen, nämligen att ställa antalet remisser i förhållande till antalet försäkrade, nyttjats. Istället har, från statistik, inhämtats uppgifter om antalet avslutade fall som pågått minst . Därefter har antalet remisser ställts i relation till nämnda antal avslutade sjukfall. (Fall med rehabiliteringspenning är ej medräknade eftersom dessa knappast kan anses vara potentiella remissfall till sjukhusen). Kassornas fördelning på grupper framgår av bilaga 2. 4.4Urval av kassor som ombetts beskriva sitt förändrade remissmönster Ett stort antal kassor har antingen avsevärt ökat antalet remisser eller minskat desamma. Ursprungstanken var att be de tre kassor som ökat resp minskat mest att beskriva orsakerna till detta. Av olika skäl har emellertid urvalet av kassor som speciellt ombetts beskriva sitt förändrade remissmönster skett på ett något annorlunda sätt. De som ökat antalet remisser mest är flertalet av kassorna i Norr- land. Ökningen ligger därvid i första hand på sjukhuset i och härrör sig i stor utsträckning till rehabiliteringen av överviktspati- enter i , som är en filial till Nynäshamnssjukhuset. En av Norrlandkassorna, nämligen , har en något annorlunda förändring av sitt remissmönster än de övriga. Man har inte enbart ökat remisserna till sjukhuset i utan även till . Av den anledningen har ombetts att vara en av de kassor som fördjupar sig i orsakerna till det förändrade antalet remisser. Av de kas- sor som ökat antalet remisser mest när det gäller Nynäshamnssjukhuset har Uppsalakassan valts ut för att redovisa orsakerna. När det gäller sjukhuset i har Kalmarkassan valts ut. När det gäller kassor som minskat antalet remisser handlar det i första hand om kassor i södra och västra . Minskningen hänför sig i första hand till sjukhuset i . Östgötakassan, som 1992 var den kassa som skickade flest remisser till , har minskat relativt kraftigt. Detta trots att man geografiskt ligger nära . Kassan har tillfrågats om orsakerna till detta. Samtliga kassor i har minskat markant. Kassan i Älvs- borg är den som valts ut för att närmare redovisa orsakerna. Ingen enskild kassa har påvisat någon omfattande minskning av an- talet remisser till Nynäshamnssjukhuset. Stockholmskassan har valts ut trots att denna kassa totalt sett endast har en liten minskning av antalet remisser till båda sjukhusen. Till har man dock minskat medan man har en ganska tydlig uppgång av antalet remisser till . Stockholmskassan svarar för av remisserna till de båda sjukhusen och det är därför sär- skilt värdefullt att få just den kassans syn på varför – i det här fallet – remisserna till har minskat i viss omfattning.