sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — En överenskommelse mellan parterna som endast kan leda till en rekommendation för sjukvårdshu- vudmännen är uppenbarligen inte något som stärker vårdgivarnas ställ- ning i detta avseende utan det kommer istället att ytterligare öka osä- kerheten för såväl patienter som vårdgivare. hemställer således att de nationella vårdtaxorna även i fortsättningen skall fastställas av regeringen. Särskilt yttrande av och Delegationens uppgift har varit att följa utvecklingen när det gäller samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård och att un- derlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. De förslag som pre- senteras i betänkandet går därmed långt utöver direktiven. Om syftet hade varit att lägga fram förslag som fastlägger nya sjukvårdspolitiska principer och ändrar de grundläggande förutsättningarna och ansvars- förhållandena, borde detta ha beretts av en parlamentariskt sammansatt kommitté. I betänkandet ges ingen klar bild av de förändringar som föreslås och en analys av konsekvenserna saknas, både när det gäller förhållandet till övrig lagstiftning som gäller hälso- och sjukvården och när det gäller förslagets ekonomiska konsekvenser. Om man överväger förslag av så genomgripande karaktär måste också detta beaktas. Vår grunduppfattning är att landstingen själva skall bestämma sin organisa- tion och hur det samlade vårdutbudet skall utformas. En delegation tillsätts för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialist- läkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Genom sin verksamhet skall delegationen söka underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. -kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsom- råde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen, -följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, drift- former och kostnader, -följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, -söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent- ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan, -följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mel- lan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, -följa och redovisa omfattningen och utvecklingen av alternativ till den offentligt bedrivna vården. I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller pri- vatpraktiserande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen (1993:588) om husläkare upphör att gälla vid utgången av (SFS 1995:836). Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera re- geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder om de obalanser i vårdutbudet, som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd av de ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik som gäller (SFS 1994:750 och SFS 1994:751) och de ändringar i samma lagar som kommer att träda i kraft resp. (SFS 1995:837 och SFS 1995:838). Den öppenvård, som bedrivs, sker till största delen i offentlig regi vid vårdcentraler men i viss utsträckning även vid de öppna mottag- ningarna vid vissa sjukhuskliniker. Den privata öppenvården bedrivs även den huvudsakligen med offentlig finansiering antingen med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller med stöd av lagen om ersättning för sjukgymnastik eller genom att vårdgivaren har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. har det rått stor politisk enighet i om att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårds- systemet. Som en del av den öppna vården svarar primärvården – utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper – för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehab ilitering som inte kräver sjuk- husens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompe- tens. I jämförelse med andra västeuropeiska länder har vi dock i vårt land en relativt stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården knuten till den sjukhusbaserade verksamheten. Primärvår- den behöver utvecklas ytterligare dels för att alla människor skall få lättillgänglig medicinsk service, dels för att de begränsade medel som står till hälso- och sjukvårdssektorns förfogande skall användas på ett mer kostnadseffektivt sätt. &¶RUTS¤TTNINGAR F¶R PRIVATA V¥RDGIVARES VERKSAMHET UNDER ¥R För att vidareutveckla den öppna vården såväl i offentlig som privat regi föreslog den dåvarande regeringen bl.a. att de etableringsbegräns- ningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före skulle avskaffas (prop. 1993/94:75). biföll förslaget (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). En effekt av detta blev bl.a. att de läkare och sjukgymnaster, som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav och som var beredda att vara verksamma i enlighet med lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgym- nastik, kunde etablera sig som privatpraktiker med offentlig finansie- ring utan att sjukvårdshuvudmannen behövde lämna sitt medgivande till detta. Sjukvårdshuvudmännen kunde därmed inte påverka vare sig inriktning eller lokalisering av de nyetablerade privata vårdgivarnas verksamhet. hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick till knappt 600. Därefter ökade antalet för att /94 uppgå till cirka 800 heltids- verksamma av sammanlagt närmare 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning. tillkom ytterligare 381 som 293 specia- lister i allmänmedicin övergick till husläkarverksamhet. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade med 621 till sammanlagt 2 350, dvs. en 36-procentig ökning under detta år. Inom den öppna vården finns det därmed fler privatpraktiserande sjuk- gymnaster än offentligt anställda. Totalt sett är dock fler bland de yr- kesverksamma sjukgymnasterna offentligt anställda än privatpraktise- rande. beslutade att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i landet fr.o.m. för att vara fullt utb yggt vid utgången av . Detta innebar radikalt ändrade förutsättningar för privatpraktiserande specia- listläkare i allmänmedicin. Husläkarna skulle verka på samma villkor och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område oberoende av om de var anställda av eller om de var privat- praktiker. fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Detta motsvarade av samtliga husläkare. Det var dock stora lokala skillnader vad gällde privatpraktiker. I läns lands- ting var privatpraktiserande, medan det i andra lands- ting inte fanns någon som drev privat husläkarmottagning. NDRADE F¶RUTS¤TTNINGAR SEDAN ¥RSSKIFTET I enlighet med regeringens förslag (prop. 1994/95:109) beslutade riks- dagen (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) att den s.k. fria etable- ringen skulle upphöra att gälla fr.o.m. . Den som vill etablera sig som privatpraktiserande vårdgivare med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnast måste numera träffa ett samverkansavtal eller vårdavtal med sjukvårdshu- vudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering. På motsvarande sätt ändrades även etableringsbestämmelserna i husläkarlagen. Den som vill etablera sig som privatprak- tiserande husläkare kan bara göra det om ett samverkansavtal med upprättas. Genom förändringarna har landstingen dels möjligheter att påverka lokaliseringen av de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden inom där behoven är störst, dels ökade möjligheter att kontrollera kostnaderna. Därigenom förbätt- ras också deras möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdsla- gen (1982:763) om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen 1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslog regeringen ytterligare förändringar i lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bl.a i syfte att stärka sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att uppfylla målen i hälso- och sjukvårdslagen med bibehållen kostnadskontroll. Landstingen är såväl hälso- och sjukvårdens finansiärer som de helt dominerande producenterna av hälso- och sjukvårdstjänster. Ett sådant s.k. integrerat system har, som regeringen framhåller i nämnda propo- sition, många fördelar och är en förutsättning för att vård av god kvali- tet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Men rege- ringen betonar också att det är en fördel om det i varje landstingsom- råde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvår- den. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadsef- fektivitet bör sättas i förgrunden vid val av driftform. Dessutom bidrar skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter. I propositionen föreslår regeringen att vissa krav skall vara upp- fyllda och vissa förutsättningar föreligga för att de privata vårdgivarna skall få rätt till offentlig ersättning i de fall inte vårdavtal tecknats mel- lan parterna. För att få ersättning med stöd av lagen om läkarvårdser- sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik får privatpraktise- rande specialistläkare och sjukgymnaster inte vara anställda av något landsting. Om remiss krävs för behandling hos offentligt an- ställd sjukgymnast skall motsvarande förfaring ssätt tillämpas för sjuk- gymnastisk behandling som ges av privatpraktiserande sjukgymnast. Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare. Vidare föreslås att en åldersgräns motsvarande allmän pensionsålder skall införas för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med . Dessutom skall för de privatpraktiserande lä- kare och sjukgymnaster, som inte bedriver verksamhet på he ltid, en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas. De åt- gärder som berättigar till särskilt arvode och som inte är inordnade under de årsersättningstak som finns angivna, föreslås dess- utom att fr.o.m. rymmas inom dessa tak. Vad gäller privatpraktiserande husläkare menar regeringen att de som redan är verksamma inom primärvården kommer att behövas inom denna vårdnivå även . Deras verksamhet och den ersättning som lämnas skall enligt regeringens förslag regleras i vårdavtal mellan Om överenskommelse om vårdavtal inte uppnås skall de pri- vatpraktiserande läkare, som är verksamma som husläkare, ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårds- taxan. Vid sin behandling av propositionen biföll i nämnda delar regeringens förslag och överväganden (bet. 1994/95: SoU24, rskr. 1994/95:383). –VERENSKOMMELSE OM ATT INR¤TTA LOKALA SAMVERKANSORGAN Förhållandet mellan offenliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. Men det kan och bör förbättras bl.a. för att tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas på ett så bra och effektivt sätt som möjligt i strävandena efter att ge befolkningen en god och varierad hälso- och sjukvårdsservice. Produktionsförutsättningarna för skilda driftformer bör också ses över och omotiverade skillnader utjämnas. Regeringen menar att de privata vårdgivarnas arbete måste integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar. I propositionen 1994/95:195 föreslogs också vissa lagändringar för att stimulera och underlätta en sådan utveckling. Staten och har träffat en överenskommelse om att det skall inrättas samverkansorgan inom varje landstingsområde med representanter för och företrä- dare för de privata vårdgivarna. Syftet är att så långt möjligt stimulera en samverkan och ett varierat vårdutbud inom landstingen och över- brygga de motsättningar som kan finnas mellan offen tligt och privat driven hälso- och sjukvård. Samverkansorganet skall bl.a. analysera behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och bereda ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför lands- tingets beslut. En delegation tillsätts för att följa vårdutbudet vad gäller specialistlä- kare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen skall bedöma vårdutbudet vad gäller privat- praktiserande specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhål- lande till resp. sjukvårdshuvudmans resurser och befolkningens vård- behov. Delegationen skall uppmärksamma möjligheterna för lands- tingen att uppnå balans i vårdutbudet. Delegationen skall också följa de lokala samverkansorganens ut- veckling och utvärdera deras funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven hälso- och sjukvård och, om så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan. Delegationen skall även följa utvecklingen av primärvårdens verk- samhetsinriktning, driftformer och kostnader. I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de pri- vata vårdgivarna. Delegationen skall därvid särskilt beakta frågan om producentneutralitet. För att få underlag för sitt arbete skall delegationen kartlägga det samlade vårdutbudet inom resp. landstingsområde i relation till upp- skattat vårdbehov hos befolkningen. Omfattningen av och kostnaden i olika driftformer för den offentligt finansierade öppenvården, inkl. pri- märvården, skall därvid redovisas. Delegationen skall också fortlö- pande följa utvecklingen av olika driftformer. I delegationens uppdrag ingår således att även redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktise- rande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen om husläkare upphör att gälla vid utgången av . Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera re- geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om inte de obalanser i vårdutbudet, som uppstod som följd av etableringar under 1994 med stöd av då gällande etableringsbestämmelser, utjämnas genom dels de åtgärder som vidtagits, dels de som enligt riksda- gens beslut kommer att ske vid ingången resp. 1997 skall delegationen föreslå ytterligare åtgärder. Delegationen skall vidare följa och bedöma -utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare som sjuk- gymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal resp. sam- verkansavtal, -tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare, -utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, -utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastikvården i offen tlig regi resp. ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivarna med offentlig finansiering, -de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktise- rande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till la- boratorie- och röntgenundersökning. Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktuali- seras till följd av förändringarna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik m.m. Delegationen bör därvid ha i åtanke att regeringen eftersträvar en minskad statlig reglering av verksamhet i syfte att underlätta besparingar. För delegationens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) och jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen (dir. 1994:124). Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av . Kommentarer angående remisshantering och dess konsekvenser I kapitel 4.4.1 redovisas resultatet av delegationens remissundersökning 1997. I undersökningen gavs utymme för läkarna och sjukgymnasterna att kommentera remisshanteringen och dess konsekvenser. Nedan redo- visas inkomna in-extensosvar (de privata läkarnas och sjukgymnaster- nas svar var omfattande och återges delvis förkortade). !LLM¤NL¤KARE I LANDSTING UTAN REMISSKRAV -"Väntetider på sjukhus är oftast längre än till privata organspecia- lister." -"Remiss till privat specialist övervägs allt oftare pga långa vänteti- der på sjukhusets kliniker, ffa kirurgi och ortopedi." -"Fungerar bra. Kanske den bäst fungerande kontakten." -"Väntetiderna har blivit längre inom ortopedi och kirurgi. Troligen p.g.a. neddragningar. -"Fungerar bra." !LLM¤NL¤KARE I LANDSTING MED REMISSKRAV -"Mycket väsen för lite ull. Dock principiellt riktigt att primärvårdsläkaren gör en första bedömning." 0RIVATA SPECIALISTL¤KARE I LANDSTING UTAN REMISSKRAV -"Ett totalt remisstvång är starkt socialt orättvist. Socialgrupp 1 fixar alltid remiss, svagare klarar inte att argumentera med husläkarna. I orkar nog få husläkare lägga tid på att argumentera och ev. bli ovän med patienten." -"Man ska inte underskatta patientens förmåga att själv välja vårdal- ternativ. Remisstvång är bara att ytterligare belasta en offentlig pri- märvård som just nu är på väg att "sjunka" i en allt tyngre arbets- börda." -"Remisstvång försvårar och komplicerar vårt arbete administrativt." -"Flera patienter har tidigare sökt på VC för sina symtom och är of- tast själva aktiva i att gå vidare och söka specialistkontakt. Överty- gad att flertalet patienter skulle finna remisstvång till specialist som en omyndigförklaring och inskränkning av deras autonomi. Patien- ter söker inte läkare för att det är roligt, utan för att få hjälp med nå- got för dem viktigt funktionshinder eller livsproblem. Behovet och resultatet av specialistvård bör mätas med kvalitetsmått och inte av byråkratiska regler. Patientavgiften är så pass hög för privat specialistvård att även patientens val att söka är mått på hur patien- terna själva väljer att prioritera." -"Med remisstvång finns alltid risk för "rundsmörjningsremisser" – dvs. remiss för säkerhets skull. Vi föredrar att patienten själv ringer. Redan i telefon kan då adekvata råd ges, och "akuticiteten" i pati- entens besvär bedömas." -"Remisstvång skulle med hänvisning till att kommer utan re- miss snabbt leda verksamheten i konkurs." 0RIVATA SPECIALISTL¤KARE I LANDSTING MED REMISSKRAV -"Jag tror inte att remisskravet sparar pengar till . Det blir dubbla besök på vårdcentralen och hos specialisten. Mycket att för- lora om patienten får fel diagnos och behandling hos allmänläkare." -"Avskaffa remisstvånget. Sjukhuset har infört specialregler för att själva inte behöva remiss. Ex.vis "prick-fläckmottagning" på Kull- bergska sjukhuset i kräver ingen remiss för att träffa hudläkare." -"Principfel i den nuvarande utformningen; landsting sitter på två stolar – skall bedriva vård och fördela skattemedel mellan sina egna och konkurrerande verksamheter. – – –, av samma anledning kan man inte heller förvänta sig att landsting släpper ifrån sig en smula av den stora kakan till privata vårdgivare." -"saknades giltiga remisser på sjukhusklinikerna på – utan ekonomiska konsekvenser för kliniken. Jag jäm- för med min egen situation när jag av misstag ej lämnade 5 av 160 kvitton. Ersättningen innehölls tills jag kompletterat. Tittar man till läkarnas situation har alltså remisstvånget inneburit ett till i stort sett inget gagnande merarbete, som kostar tid och pengar. patientens synvinkel kostar tvånget åtminstone ett extrabesök hos allmänläkaren för att få exempelvis förnyad remiss, och vad detta innebär ur "onödiga-besöks-antal" vore väl värt en egen utredning." -"Slopa remisstvånget! Ekonomiskt dyrt för och inte minst opraktiskt för patienten." -"I , exvis i bor hälften i och hälften i . Västmanlänningarna kan söka direkt till min mottagning medan sörmlänningarna måste avvisas." -"Remisstvånget bör tas bort snabbast möjligt för alla parters bästa. Skandalös behandling av privata specialister, yrkesförbud, stora mottagningar plötsligt värdelösa." -"Jag önskar samarbete och mer remisser, men inte remisstvång. Tvånget har gjort mitt arbete tråkigt och besvärligt. Till slut blir det väl en akutmottagning. Först om akuten också skulle behöva remiss får man stänga mottagningen och omskola sig till något annat. Poli- tiker kanske?" -"Massor av administrativt merarbete." -"Jag är formellt kirurgspecialist men verkar i praktiken som all- mänläkare. Jag har erbjudit mig att byta specialitet (via kort randut- bildning enligt SOS) men detta har avvisats. Sålunda tvingas jag be- driva allmänpraktik på enkel taxa. Flera aktioner till politikerna har misslyckats, dessa utnyttjar hårt min formella specialitet till att tvinga mig ge upp. Har även hänvisat till en utredning som visar reell brist i öppenvården. Kampen går vidare (så länge mina bespa- ringar räcker)." -"Det går åt mycket kraft, som kunde gå till patientkontakt. Det blir mindre sjukvård utförd, men betydligt mer kontorsjobb." -"Remisstvånget har inneburit att bara de som kan prata för sig får specialistbehandling." -"Varför frågar ni . Man har en hopplös känsla. Från 1/1 1998 kan man inte överleva som praktiker remis- ser. som praktiker orättvist behandlad." -"Ökad arbetsbelastning och fördröjning i handläggningen drabbar alla inblandade." -"Får sitta och jobba extra utan betalning." /FFENTLIGANST¤LLDA SJUKGYMNASTER I LANDSTING UTAN REMISSKRAV -"Alla sjukgymnaster bör k unna arbeta utan remiss, dvs. i alla lands- ting." -"Fungerar bra utan remiss." -"är remiss nödvändig, t.ex. från ortopeder och andra specia- listläkare, så rehabiliteringen blir rätt utförd. Dock, muskelrelaterade besvär av spänningstyp, som är mycket vanliga – behövs ingen remiss. Endast dyrbart samt medför större väntetider för drabbad patient." -"Tycker att patienten får snabbare vård samt kortare behandlingsse- rier p.g.a. att patienten får söka direkt." -"Frågan om remisser är i princip ointressant. Kontrollera hellre ge- nomsnittligt antal behandlingar." -"Att patienten kan söka till oss utan remiss underlättar för patienten och förkortar tiden för första besök. Om det visar sig att läkarkon- takt behövs, rekommnderar jag patienten till det. Patienter med komplicerade besvär och långa sjukskrivningsperioder, utredningar osv. har oftast remiss och jag tycker det är bra, både för mig, pati- enten och läkaren." -"Oklarhet kan uppstå om vem som är behandlande läkare om remiss fattas. Viktigt att veta då frågor uppstår. Många patienter kan med fördel gå direkt till sju kgymnast utan kostsamt läkarbesök innan. Kommer snabbare till behandling." -"Med en väl fungerande vårdcentral behövs inte remisstvånget. Man har ett bra och nära samarbete med läkarna på vårdcentralen." -"Primärvårdens sjukgymnaster har numera områd esansvar, vilket medför samarbete med läkarna, därför behövs inte remisser." /FFENTLIGANST¤LLDA SJUKGYMNASTER I LANDSTING MED REMISSKRAV -"En konsekvens av remisskravet blir att människor går längre med sina besvär pga den kostnad det innebär att söka hjälp. Man accepte- rar lättare att medicinera mot besvär, i stället för att ta mer aktiv del av problematiken." -"Onödigt krångel för patienten och dessutom dyrare. eftersom vissa patienter går till läkare enbart för att få sju kgymnast- remiss. -"Remisskrav förbättrar inte kvalitén. Trots allt är det vi sju kgym- naster som bedömer behovet av behandling. Det är onödigt med en extra kostnad för patienten och ett hinder för att få snabb hjälp." -"Om ej remisskrav risk att privata sjukgymnaster inte tar svåra neu- rologiska patienter som är tidskrävande och komplicerade." -"Finns det någon anledning att ha remisstvång när de flesta patienter ej blir ordentligt undersökta av doktorn?" -"Vi önskar att remisstvånget slopas helt men inte fått gehör för detta." -"Sjukgymnaster skulle kunna användas för att sätta diagnos på pa- tienter. Ofta sker ett parallellarbete där läkaren pga tidsbrist ej full- ständigt hinner undersöka patienten." -"Krångligt för sjukgymnasten och patienten eftersom inte alla blir återställda på 10 behandlingar. finns ingen möjlighet att be- döma patienten akut eftersom alla måste ha läkarremiss.