sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Vid sjukhuset finner man en tumör på lillhjärnan och en misstänkt lungtumör. Mannen förs till ett regionsjukhus och opereras där direkt. Hjärntumören visar sig vara en dottersvulst till lungcancertumören. Mannen sänds tillbaka till det första sjukhuset för ytterligare utredning och åtgärder mot lungtumören. Strålbehandling inleds mot nya dottertumörer som uppkommit i hjärnan. Några månader därefter avlider mannen av sin cancersjukdom. hustru skriver till för att få vården vid vårdcentralen och det första sjukhuset granskad. Verket ber sin sakkunnige i neurologi yttra sig. Den sakkunnige menar att mannen borde ha sänts akut till sjukhus för undersökning av hjärnan vid det tredje besöket på vård- Fördröjningen påverkade dock inte sjukdoms- förloppet. När det gäller vården vid sjukhuset anser den sakkunnige att de olika leden i utredningen av sjukdomen drog ut oacceptabelt långt . Inte heller här menar han att fördröjningen påverkade sjukdomsförloppet. tillägger att det av journalhandlingarna inte framgår om mannen hade en patientansvarig läkare som samordnade insatserna och informerade den sjuke. Hustrun kritiserar även omvårdnaden och informationen vid sjukhuset. Av hennes brev får den uppfattningen att hon inte fick full insikt i hur allvarligt sjuk mannen var. Hon skriver bland annat att hon och mannen inte gavs möjlighet att förbereda sig på hans bortgång. En lungcancer som bildar snabbt växande dottertumörer är i de flesta fall obotlig, konstaterar verket. Den behandling mannen fick syftade inte till att bota hans cancer utan till att hindra tumörerna från att ge alltför svåra smärtor och andra symtom. bedömer att det finns fog för kritiken för långsam handläggning och brister i omvårdnad och information. Hustrun borde till exempel utan att själv fråga ha erbjudits stöd från kurator. Verket tillägger att sjukhuset infört ett system med kontaktsjuksköterskor för svårt sjuka patienter och deras anhöriga. Systemet tillkom efter att hustrun tillsammans med sin son och dotter träffade de ansvariga och redogjorde för sina synpunkter. Att kombinera skriftlig information med direkta samtal Ett intryck från de regionala tillsynsenheterna är att skriftlig information blivit vanligare i vården . Denna utformas ofta lokalt och gäller såväl behandlingsfrågor som vart man kan vända sig för att få vård eller klaga på den vård man har fått. Anmälningar och klagomål från enskilda visar att även den skriftliga informationen kan leda till missförstånd och kommunikativa svårigheter. Även här handlar det om att informationen inte tillräckligt utformats utifrån mottagarens behov, förutsättningar och egna frågor eller att mottagandet inte följts upp. Bristerna kan till exempel gälla ordvalet eller urvalet av upplysningar. Skriftlig information utformas i regel för en grupp patienter eller anhöriga. Upplysningar om vårdens tillgänglighet och vissa lagstadgade förhållanden som gäller lika för hela gruppen kan spridas utan större risker för missförstånd. När det gäller information om till exempel medicinering och andra behandlingsmetoder kräver den allmänna skriftliga informationen också direkta samtal mellan patienten och vårdpersonalen. Skriftlig information kan tas med hem av patienten eller den anhörige. Det är då viktigt att den skriftliga informationen har ett telefonnummer som ger den som fått materialet möjlighet att direkt få kontakt med den som är ansvarig för informationen. Ett exempel på hur även skriftlig information kan leda till missförstånd och direkta risker har givits i exempel 6. Att lyssna aktivt, ge svar och vara tydlig som samtalspart Informations- och kommunikationsfrågor förefaller ha stor betydelse vid klagomål på att människor inte blivit väl bemötta och inte känt sig tagna på allvar vid kontakten med vården. Dessa kan gälla att man hänvisats vidare mellan olika delar av vården och inte tyckt sig ha fått den hjälp som man behövt. Vid kontakterna har patienten inte känt sig tillräckligt informerad om vem som haft ansvar, när den personen varit tillgänglig och varför vården och behandlingen dragit ut . Några ordentliga "svar" tycker sig patienten inte ha fått. Ex 11: En kvinna skriver till med klagomål på vård och behandling vid en ortopedklinik i samband med långvariga smärtor från låret. Hela det händelseförlopp hon beskriver sträcker sig året efter. Kvinnan hävdar att en sen diagnos orsakat henne stort lidande. Det långvariga smärttillståndet berodde dels på en tidigt upptäckt muskelbristning, dels på en senare upptäckt godartad förändring i benet. Av kvinnans brev framgår att hon känt sig illa bemött av olika befattningshavare i samband med ett stort antal kontakter med personal vid ortopedmottag- ningen. Eftersom hon inte känt förtroende för läkarna där har hon också sökt andra läkare för att få hjälp. Enligt medicinska expert finns det inte mycket att anmärka på i det medicinska omhändertagandet. Möjligen borde läkaren vid ortopedmottagningen ha reagerat på att smärtan kvarstod längre än vad som kunde förväntas i förhållande till den först diagnostiserade muskelbristningen. Det hade varit motiverat att göra den röntgenundersökning som inte utfördes förrän . pekar främst på vissa kvalitetsbrister vad gäller information och kommunikation. Anmälan belyser vikten av en väl fungerande kommunikation, vilket innebär mottagningsrutiner som gör det möjligt att man som patient får den information man behöver och personal som kan lyssna aktivt så att både uttalade och outtalade behov kommer fram. En förtroendefull samverkan förutsätter också ett respektfullt förhållningssätt gentemot den enskilde. Att hänvisas från den ena telefontiden och mottagningen till den andra kan inte anses vara förenligt med god kvalitet. tillägger att hälso- och sjukvården inte bara skall registrera brister i vården och behandlingen utan även patientens upplevelser av vården och behandlingen. Det finns även exempel på händelser med allvarligare utgång, där bemötandefrågor har påverkat läkarens bedömningar. Ex 12: En man söker akutvård för smärtor mellan skulderbladen som gör det omöjligt för honom att sova. Smärtorna beskriver han som outhärdliga. Hans sambo följer med honom till mottagningen. Både mannen och kvinnan blir oroliga när de inte direkt efter ankomsten får träffa en läkare. går kvinnan ut i korridoren och ber om hjälp. Efter ungefär en halvtimmes väntan kommer jourhavande läkare. Denne ställer diagnosen muskelinflammation och ordinerar smärtstillande läkemedel. Smärtorna mellan skulderbladen är kvar dagen efter och mannen kräks . Kvinnan kontaktar akutmottagningen på efter- middagen och uppmanas att komma in med mannen för ny undersökning. Undersökningen visar att mannen har drabbats av hjärtinfarkt och han läggs in på intensivvårdsavdelningen. Tillståndet försämras dock och han avlider efter ytterligare någon dag. Kvinnan anmäler den diagnos som mannen först fick på akutmottagningen till . Enligt utredningen omgavs det nattliga besöket av en irriterad stämning. Jourhavande läkare väcktes och förstod inte att mannens tillstånd var akut. En bidragande orsak till detta kan ha varit att kvinnan berättade för sjuksköterskan att sambons symtom först visat sig i samband med hårt jordbruksarbete , vilket han också sökt hjälp för vid en vårdcentral. Att han insjuknat akut gick inte fram till läkaren. som gick innan läkaren kom bad kvinnan om hjälp. Själv uppger hon att sjuksköterskorna svarade att hon skulle skylla på politikerna: "sådan är sjukvården ". bedömer bland annat att de kommunikationsproblem som uppkom försvårade läkarens bedömning och tolkning av symtomen. Verket skriver att händelsen visar vikten av att sjukvårdspersonal kan skapa ett förtroendefullt klimat så att patient och anhöriga känner trygghet. Trygghet är en förutsättning för att patientens symtom och behov kan klarläggas och tolkas rätt. I akuta situationer borde det för övrigt vara vanligt att patient och anhörig är oroliga och kan ha svårt att klart redogöra för symtomen. Att diskutera ekonomi eller landstingspolitik med hjälpbehövande mitt ser verket inte som lämpligt bemötande. Anmälningar från patienter och anhöriga gäller som nämnts ofta fel vid diagnostik eller behandling som namngivna läkare skall ha begått. Anklagelser om bristande bemötande kan däremot gälla en hel avdelning, ett sjukhem eller flera personer som patienten mött i en vårdkedja. Vilken vårdpersonal som vid sidan av läkaren berörs av anklagelsen om brister i bemötandet kan dock vara svårt att bedöma utifrån anmälningarna. De båda senast refererade anmälningarna kan illustrera företeelsen. Kvinnan som anmälde händelsen på akutmottagning- en skriver om en "sjuksköterska? (har ej tagit reda på vad hon hette som tjänstgjorde)". Kvinnan som anmälde ortopedmottag- ningen beskriver i sina båda brev till kontakter med 15 olika läkare, en sjukgymnast, en sjukhuskurator och flera andra personer inom vården. Nästan alla dessa läkare nämns med titel, arbetsplats samt för- och efternamn. Även sjukgymnasten och sjukhuskuratorn nämns med för- och efternamn. Av sjuksköterskorna är det bara en som har för- och efternamn. De övriga refereras så svävande att det i några fall är oklart även om de är sjuksköterskor: "sköterskan på röntgen", "en ny sköterska", "en sköterska som heter ", "en sköterska som heter ", "syster ", "sköterskan på ortopeden", "sköterskan på neurofys", "tjejen som svarar vid ortopedmottagningen", "sekreteraren ", "en sjuksköterska som heter ", "sköterskan från som heter ". Anmälaren har för övrigt skickat kopior av sitt första brev till till flera av läkarna och till "syster " vid en viss avdelning. För att patienter och anhöriga skall kunna återkomma med frågor eller synpunkter är det viktigt att de får tydliga upplysningar om vem eller vilka de har träffat vid kontakter med hälso- och sjukvården. Sådana upplysningar kan göra det lättare att snabbt och enkelt lösa eventuella problem i kontakterna. Att särskilt informera och lyssna på de anhöriga när patienten har svårt att ta emot upplysningar eller att komma till tals Inte minst vid vård och omsorg om äldre människor är kontakten med de anhöriga viktig. Det kan gälla brister i överföringen av information mellan olika ansvariga när en äldre person byter vårdform och då även kontakten med patienten och dennes anhöriga brustit. Det kan även gälla vid en enhet där personalen inte har kontaktat de anhöriga när patienten blivit sämre eller där de anhöriga inte upplevt att personalen tagit fasta på deras önskemål och synpunkter och givit patienten bästa möjliga vård och omsorg. Anhöriga till äldre människor uppger inte sällan i anmälningar och klagomål att de själva känner sig utsatta. I vissa fall utför de själva en stor del av vårdarbetet, i andra fall känner de sig inte ha något alternativ till den vård som erbjuds. Ex 13: En äldre kvinna som vårdas vid ett sjukhem insjuknar med symtom på propp eller blödning i hjärnan. Insjuknandet sker och de anhöriga kontaktas . De har tidigare bett att få bli kontaktade direkt om kvinnan skulle bli sämre och har även en telefonsvarare hemma. De anhöriga vill att kvinnan skall undersökas med datortomografi, men läkaren väljer att avvakta. Kvinnan har feber och läkaren sätter in penicillin. Trots penicillinkuren har kvinnan fortfarande feber nästan efter insjuknandet. De anhöriga läser kvinnans omvårdnadsjournal och ser att hon hade fått sår på ena foten och höften redan innan proppen eller blödningen. De kontaktar en lokalavdelning av och får rådet att ta kvinnan till sjukhus. Sjukhemmet kontaktas och de anhöriga meddelar att de vill åka in akut med patienten. Innan detta hinner bli aktuellt ringer man från sjukhemmet och meddelar att en läkarundersökning gjorts och att kvinnan nu sänts till lasarett. Kort därefter ringer en läkare från sjukhuset och ber om de anhörigas tillstånd för en akut amputation av kvinnans ena fot och underben. De anhöriga anmäler sjukhemmet till . I sin anmälan kritiserar de även sjukhemmet för dålig skötsel av ett tidigare bråck på matstrupen och av bristande respekt för kvinnan vad gäller omsorg och omvårdnad. De skriver att de tagit upp sina synpunkter med de ansvariga vid avdelningen. De menar att de önskat få till stånd ett gott samarbete och samråd, men att det inte har fungerat. "Vi upplevde att vi betraktades som krävande och besvärliga anhöriga", tillägger de. ber sitt vetenskapliga råd i omvårdnad att granska ärendet. Hon skriver att det finns flera tecken på kvalitetsbrister i omvårdnaden av kvinnan. I huvudsak består dessa i att omvårdnaden inte har individualiserats utifrån patientens behov och problem, att omvårdnaden inte har följts upp, att omvårdnadsjournalen varit bristfällig och förts med ett oprofessionellt språkbruk samt att personalen inte tillräckligt har lyssnat till de anhöriga och tagit fasta på deras klagomål. delar det vetenskapliga rådets bedömning. Verket förutsätter att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan vidtar vissa åtgärder för att utveckla omvårdnadskvaliteten. Bland dessa ingår att särskilt uppmärksamma vikten av informa tion till och kommunikation med anhöriga och att se till att det finns lämpliga rutiner för att kontakta någon närstående när en patients hälsotillstånd försämras. Ex 14: En äldre kvinna sänds hem från en kirurgklinik . Kvinnan är trött och tagen efter en svår infektion, men gör inga invändningar mot utskrivningen. Att hon inte själv tar upp frågan om vård och annan hjälp i hemmet tas uppenbarligen som intäkt för att hemsituationen inte är något problem. Enligt henne själv tillfrågas hon inte om vilka behov hon kan ha och om det finns anhöriga som kan hjälpa till. Distriktssköterskan kontaktas som kvinnan skrivs ut, men så sent att faxmeddelandet inte når henne innan helgen. Varken kommunen eller kvinnans anhöriga kontaktas. Genom att kvinnans båda döttrar själva söker upp henne i hemmet får hon hjälp både med praktiska saker och med de läkemedel hon ordinerats. Döttrarna kontaktar först natt- patrullen och, , distriktssköterskan. Distrikts- sköterskan kontaktar i sin tur kommunen, som veckan efter ordnar med hemtjänst två gånger , larm i hemmet och färdtjänst. finner efter utredning att kvaliteten brustit i detta fall vad gäller sjukhusets information till och kommunikation med såväl anhöriga som med primärvård och hemtjänst. Denna svaga äldre kvinna har därmed inte visats nödvändig omtanke och omsorg. Att göra patienten och de anhöriga delaktiga i vård och behandling – utan att vårdansvaret läggs över på dem Mer renodlade frågor om information om hälsotillstånd, behandlingsalternativ och risker förekommer också i anmälningarna och klagomålen till . Dels handlar det om att patienten eller den anhörige inte tycker sig ha fått tillräckligt med information för att kunna göra ett eget val, dels handlar det om att vårdpersonal lagt ett alltför stort vårdansvar på den enskilde. Det gäller alltså i hög grad samma avvägning som berördes i de tidigare refererade . Kritik för bristande information om alternativ och risker kan både gälla sådana uppgifter som det varit svårt för vårdpersonalen att bedöma värdet av och sådana som de uppenbart borde ha Det förra kan gälla mycket små risker med ett ingrepp eller mycket ovanliga biverkningar av ett läkemedel. Det senare gäller bland annat vid nya eller ovanliga behandlingsmetoder och i vissa situationer där vårdpersonalen begränsat information och valmöjligheter efter de ekonomiska ramarna. Särskilda svårigheter att informera om resultatet av ett ingrepp tycks finnas inom estetisk plastikkirurgi, där patienter i efterhand klagar till över att deras utseende inte har förbättrats på det sätt som de tycker sig ha blivit utlovade. En annan typ av kritik gäller alltså att patienten eller den anhörige ges ett slutligt eller orimligt stort ansvar för vården. Det kan ske genom att vårdpersonalen är så lyhörd inför den enskildes tveksamhet att åka till sjukhus eller genomgå vissa behandlingar att allvaret i en sjukdom eller skada inte tillräckligt betonas för patienten eller den anhörige. Det kan också handla om att patienten informeras om olika behandlingsalternativ utan att vårdpersonalen vill värdera dessa eller om situationer där någon anhörig uttryckt tveksamhet inför en viss behandling och detta används som motivering till att avstå från att genomföra den. Ex 15: En äldre man lider av åldersdiabetes och har hjärtflimmer. Han söker vård på grund av att han bara kan gå . Även om problemet inte är akut så besväras han av att inte kunna ta längre promenader. Mannen läggs in på kirurgklinik. Där görs en angiografi som visar ett mindre stopp i höger lårbensartär. senare behandlas mannen med PTA. Resultatet bedöms, tekniskt sett, vara gott och mannen går hem . Nära återkommer han akut till sjukhuset och vårdas därefter på kirurg- och medicinklinikerna för gangrän i båda benen. Han behandlas återigen med PTA, men drabbas av blodförgiftning. Först amputeras höger underben, därefter vänster underben. Mannen skriver till och anhåller om utredning av "oförutsedda ej obetydliga skador som orsakats av behandlingen. Verket ber ett tidigare vetenskapligt råd granska ärendet. Denne pekar bland annat på betydande brister i dokumentationen. Av patientjournalen framgår det inte vilka motiven varit för de olika åtgärderna eller vem som beslutat om dessa. Inte heller går det att utläsa om mannen informerats om olika behandlingsalternativ eller vilka risker som var förenade med dem. Vem som var patientansvarig läkare och därmed skyldig att fullgöra informationsplikten framgår inte. Det tidigare vetenskapliga rådet påpekar att det kan diskuteras om det fanns medicinska skäl att behandla mannen med PTA. Riskerna för bland annat gangrän var stora. information till mannen, och utan redovisning av vem som fattade beslutet och varför, borde det i varje fall inte ha gjorts. En professor vid det sjukhus där behandlingen utfördes skriver i en kommentar till mannens anmälan att indikation för det gjorda ingreppet mycket sällan föreligger: Konservativ behandling är alltid ett förstahandsalternativ." instämmer i det tidigare vetenskapliga rådets bedömning och pekar på att mannen uppenbarligen inte givits möjlighet att själv ta ställning till riskerna med ingreppet i förhållande till de upplevda besvären. Inte heller fick han möjlighet att diskutera alternativa behandlings- metoder. Verket konstaterar att det som inträffat påtagligt har försämrat mannens livskvalitet och att händelsen borde ha anmälts av chefläkaren vid sjukhuset enligt . Mannen borde också av sjukhuset ha informerats om sin rätt som patient och fått hjälp med ansökan om ersättning från patientförsäkringen. Ex 16: Föräldrarna till en tolvårig pojke anmäler personalen vid en barn- och ungdomshabilitering och ett hjälpmedels- centrum till för bland annat bristande information och rådgivning i samband med att pojken skulle byta rullstol. Arbetsterapeuten och hjälpmedelskonsulenten skulle medvetet ha vilselett föräldrarna genom att hävda att det inte fanns mer än en lämplig elrullstolsmodell. När föräldrarna senare önskade att pojken skulle få en annan och dyrare rullstol skulle terapeuten och konsulenten också ha uttalat sig om pojkens behov utifrån bristfälligt behandlingsunderlag. Båda skulle ha brutit muntliga överenskommelser om en att pojken skulle få denna rullstol när det stod klart att kostnaden täcktes av och inte av . Arbetsterapeuten skulle också ha agerat passivt och i viss mån vilseledande genom bristfällig dokumentation. Verket låter sitt vetenskapliga råd granska ärendet. Rådet skriver att dokumentationen i ärendet klart tycks visa att endast en rullstol varit aktuell vid det första utprovnings- tillfället. Föräldrarna borde ha fått information om det flertal eldrivna utomhusrullstolar som finns på marknaden och som kunde vara lämpliga för pojken. Pojken borde också ha fått möjlighet att prova några av dessa rullstolar. Rådet kritiserar vidare arbetsterapeuten och hjälpmedelskonsulenten för att de inte gjort någon skriftlig analys av pojkens olika behov i samband med rullstolsordinationen. När det gäller kontakterna med bedömer rådet att hjälpmedelskonsulenten brustit i objektivitet när det gällde att informera om rullstolsordinationen och de Föräldrarna borde ha informerats om korrespondensen med verket och fått se denna eftersom den gällde avgöranden som var viktiga för barnet. Även i fråga om dokumentationen ger det vetenskapliga rådet föräldrarna rätt. Det är inte möjligt att rekonstruera hur utprovnings- och ordinationsprocessen gick till utifrån journalanteckningar och andra handlingar i ärendet. instämmer i det vetenskapliga rådets bedömningar. Informationen om olika rullstolsmodeller gavs i stor utsträckning på personalens villkor och enligt så kallad praxis. Mindre hänsyn togs till föräldrarnas önskemål och uppfattning om sonens förmåga att köra elrullstol. Verket skriver att de ekonomiska ramarna inte får begränsa den analys som erfordras vid en adekvat bedömning av ett hälso- och sjukvårdsbehov. När behovet har analyserats kan en eventuell ekonomisk avvägning göras. En sådan avvägning bör alltid göras i samförstånd mellan patienten eller dennes företrädare. Ex 17: En man som haft huvudvärk, värk i kroppen och frossa får en akuttid på vårdcentralen. Med vid besöket är också mannens hustru. På vårdcentralen tas blod- och urinprov och läkaren ställer diagnosen "uppåtstigande urinvägsinfektion". Paret uttrycker önskemål om att mannen skall fortsätta vårdas hemma av hustrun. Läkaren förklarar att mannens allmäntillstånd ökar risken för att urinvägs- infektionen sprider sig uppåt. Han poängterar att mannen behöver omedelbar sjukhusvård om han blir sämre. Paret åker hem strax efter lunchtid. försämras mannens tillstånd snabbt och hustrun ringer efter ambulans. När ambulanspersonalen anländer har mannen sänkt medvetande och blir sedan medvetslös. Han förs till akutmottagning vid sjukhus, där diagnosen sepsis med septisk chock ställs. Tillståndet är kritiskt. Mannen vårdas i respirator vid intensivvårdsavdelningen och därefter på infektionsklinik och neurologklinik. Hustrun anmäler läkaren på vårdcentralen för felaktig diagnos till . Verket biträds i utredningen av sin föredragande läkare i allmänmedicin. Denne anser att läkaren underskattade riskerna och att mannen borde ha fått sjukhus- vård direkt efter undersökningen på vårdcentralen. Social- styrelsen delar bedömningen. tar också upp betydelsen av att paret önskade att mannen skulle vårdas hemma. Att vård och behandling så långt det är möjligt skall utformas i samråd med patienten betyder inte att patient eller anhörig har det slutliga ansvaret för hur vården utformas, skriver verket. viktigt att behandlande läkare försäkrar sig om att patient och anhörig uppfattat vad läkaren vill förmedla i en informations- situation. Att särskilt förklara och förankra känsliga uppgifter i intyg eller utlåtanden till myndigheter En typ av ärenden som ofta är komplicerade att utreda gäller anmälningar och klagomål om bristande information till den enskilde vid utfärdanden av intyg eller utlåtanden från vården till någon myndighet. Särskilt gäller detta vid psykiatriska diagnoser. Den läkare som skriver utlåtandet eller intyget behöver inte ha gjort något fel som leder till yrkanden om påföljd från Social- styrelsens sida. Han eller hon kan däremot ha brustit i samråd med patienten och inte förankrat eller förklarat bedömningarna inför utfärdandet. Det kan gälla bedömningar som "inte inordnad i den symboliska ordningen samt psykotiskt strukturerad" eller "borderlinestrukturerad narcissistisk personlighetsstörning" i intyg eller utlåtanden till . Frågor om vad som utgör ett samråd kan också vara särskilt svåra att reda ut om träffade överenskommelser inte dokumenteras i patientjournalen. Ex 18: En man säger upp sig från sin anställning, men ångrar sig .