sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — har i nämnda rapport samlat och bedömt erfarenheter från den "första genera- tionens" kvalitetsutvecklingsprojekt inom äldre- och handikapp- omsorgen. Huvuddelen av utvecklingsprojekten som redovisas i rapporten har haft som syfte att -skapa en lärande organisation -utvärdera kvalitetsarbete. Enligt bedömning har det hittillsvarande utvecklingsarbetet dominerats av projekt som byggts upp kring mätinstrument och mättekniker, vanligen enkäter och intervjuer. framhåller att mått och mätinstrument kan vara viktiga redskap för en målinriktad kvalitetsutveckling men kon- staterar att det är svårt att se hur projektens mätresultat verkligen använts. Förhållandevis få projekt har försökt inhämta information om verksamheten på annat sätt än genom traditio- nella enkät- och intervjuundersökningar. Dock har bl.a. re- gistrering av klagomål från brukare och deras anhöriga före- kommit i några projekt. uppmärksammar att det bara är ett fåtal av samtliga projekt som arbetat med kvalitetsutveckling på ett pre- ciserat sätt med mätningar, värderingar och åtgärder som delar i en helhet. Fördelar skulle vinnas om kunskaps- och erfarenhets- utbytet mellan kommunerna kunde utvecklas när det gäller kvalitetsutveckling inom . Jag instämmer i detta och ser också utvecklingsmöjligheter dels genom samverkansprojekt mellan huvudmännen, dels genom kvalitetsutveckling som genomförs med aktiv medverkan av exempelvis pensionärs- och handikapporganisationer i hela pro- cessen planering, genomförande och utvärdering. 7.9.2Återföring av dokumenterade brister i förebyggande syfte Ett förebyggande arbetssätt har stor betydelse för utveckling av kvalitet och innehåll i vården och omsorgen. Jag har i delbe- tänkandet om brister i omsorg (SOU 1997:51) framhållit att det är nödvändigt för ett effektivt förebyggande arbete att använda kun- skaper om brister, även negativa erfarenheter som förmedlats av enskilda äldre och deras anhöriga. har synpunkter framkommit om att vården och omsorgen är alltför försvarsinriktad. Kritiska syn- punkter betraktas inte som en resurs och en utgångspunkt för kvalitetsutveckling. För enskilda och anhöriga är det som händer i mötet med per- sonalen helt avgörande för upplevelsen av kvalitet i en insats. Bemötandet handlar om en ömsesidig kommunikation och information. Bristande information och kommunikation leder till minskat förtroende för verksamheten och inte sällan till fel- aktiga förväntningar som påverkar fortsatta kontakter. Min be- stämda uppfattning är att ökad lyhördhet och öppenhet inför syn- punkter och klagomål från enskilda och anhöriga ger direkta effekter på brukarnas upplevelser av verksamheten. En viktig kvalitetsaspekt är organisationens förmåga att snabbt reagera på klagomål, fel och brister. Det handlar både om att kunna rätta till fel och undanröja brister i en viss situation men också om att an- vända erfarenhet för att undvika att felet återkommer. På nationell nivå finns brister i bemötande, kvalitet och inne- håll dokumenterade hos bl.a. RiskDataBas (RDB), () och hos Patientskadeförsäkringen. Brister finns också dokumenterade hos förtroendenämnder i landsting och i vissa kommuner. I kapitel 8 belyser jag behovet av en kontinuerlig uppföljning av kvalitetsbrister i förebyggande syfte. 7.10Arbetsmetoder som stärker enskildas och /eller anhörigas inflytande i vård och omsorg om äldre Jag har i det föregående redovisat behov av olika åtgärder, bl.a. preciseringar i lagstiftning, för att stärka enskildas och anhörigas ställning i vården och omsorgen om äldre. Utöver sådana åtgärder erfordras enligt min bedömning en fortlöpande utveckling av ar- betsmetoder som skapar förutsättningar för den enskildes in- flytande. Frågor om enskildas inflytande i förhållande till per- sonalens yrkeskunskaper bör enligt min mening behandlas i olika utbildningar inom vård och omsorg. Länsstyrelserna har i sin tillsyn över kommunernas äldreomsorg uppmärksammat brister i biståndsutredningar. Det saknas bl.a. uppgifter om vilket bistånd den enskilde ansökt om samt vilket behov som ligger till grund för ansökan. Det förekommer även brister i kommunikationen med den enskilde om innehållet i biståndsbeslutet. () har i många beslut framhållit brister i dokumentation (be- tänkande SOU 1995:86) av såväl biståndsutredningar som av vidtagna åtgärder. Det saknas ofta en enhetlig struktur och sam- ordning av dokumentationen liksom en koppling mellan mål och redovisning av vad som uppnåtts med insatserna. Enligt Social- styrelsens regionala tillsynsenheter, m.fl. är även brister i omvårdnadsdokumentationen enligt patientjournallagen vanliga. Äldre känner inte alltid till vilka insatser som biståndsbeslutet omfattar. De kan därför inte heller göra bedömningar om utförda insatser motsvarat dem som beviljats. Enskilda och deras när- stående kan genom otydlig information ha fått helt felaktiga för- väntningar på insatsernas innehåll och omfattning. Brukarunder- sökningar i har visat att var femte hjälptagare inte vet vilken hjälp biståndsbeslutet omfattar (USK, 1995). Detta är en- ligt min mening ett förhållande som måste ändras bl.a. på grund av att det kan innebära allvarliga brister i rättssäkerhet för en- skilda. Det ger inte heller möjlighet till inflytande och delaktighet. 7.10.2Arbetsmetoder för ökat inflytande Jag avser här att översiktligt redogöra för metodik som kan till- lämpas för att öka den enskildes inflytande, delaktighet och rätts- säkerhet. innebär metodiken att personalens arbetsi- nnehåll kan berikas och ge utrymme för ökat personligt ansvar. Jag syftar på ett arbetssätt som inbegriper individuell behovs- bedömning, individuella planer, välkomstsamtal (ankomstsamtal), kontaktmannaskap och strukturerad dokumentation. Metoder för ökat inflytande omfattar även uppsökande verksamhet samt kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar på individ- målgrupps- och verksamhetsnivå. Genomtänkta rutiner för klagomålshantering behöver dessutom ingå som en naturlig del av arbetsmetodiken. En rättssäker behovsbedömning och beslut om bistånd enligt 6 § SoL är grunden för kommunernas verksamhet för äldre. har definierat behovsbedömning (Cirkulär 1995:179) som en process som föregår och leder fram till beslut om bistånd. Det rör sig om en helhetsbedömning av den enskildes behov och situation. Det är inte tillräckligt att koncentrera bedömningen till den enskildes förmågor och oförmågor. Behovsbedömningen behöver förutom beskrivningar om den enskildes fysiska och psykiska behov även omfatta uppgifter om t.ex. den enskildes tidigare liv, intressen, sociala situation, familjeliv m.m. För en helhetsbedömning är det nödvändigt att olika yrkesgrupper sam- verkar och bidrar med sin kompetens. Referensgruppen med handikapporganisationerna har påpekat vikten av att helhetsbe- dömningar görs med kunskap om olika funktionshinder. En viktig del av behovsbedömningen är att tillsammans med den enskilde gå igenom vad insatserna skall leda till. )NDIVIDUELL BIST¥NDSBED¶MNING OCH BESLUT ¤VEN I S¤RSKILT BOENDE Jag har erfarit att behovsbedömning och beslut i form av särskild boendeform vanligtvis avser rätten att få tillgång till ett särskilt Biståndsbeslutet innehåller däremot inte de insatser som den enskilde bedömts vara i behov av för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå i det särskilda boendet. Ett sådant förhåll- ningssätt är enligt min mening ett tydligt uttryck för det kollektiva synsätt på äldres behov som i många avseenden präglar insatserna för äldre i vård och omsorg. Den bristande individualiseringen har jag redovisat i mitt kartläggningsbetänkande (SOU 1997:51). Jag delar Svenska Kommunförbundets uppfattning att insatser i särskilda boendeformer, på motsvarande sätt som sker vid be- dömning av insatser i den ordinarie bostaden, måste grunda sig på en individuell behovsbedömning. Biståndsbeslutet bör ange vilka insatser som beviljas i det särskilda boendet. För uppföljning och utvärdering är det lika betydelsefullt i detta sammanhang som beträffande insatser i ordinarie bostad att ange målet med insatserna i biståndsbeslutet. )NDIVIDUELL UPPF¶LJNING AV BIST¥NDET Det huvudsakliga syftet med en individuell uppföljning är att för- säkra sig om att den enskilde erhåller det stöd och den hjälp som han/hon är berättigad till enligt biståndsbeslutet och att insatserna utförs i enlighet med den enskildes önskningar och behov. Den individuella uppföljningen har också betydelse för att anpassa in- satserna efter förändrade behov. Den enskildes upplevelse av kvaliteten i vården och omsorgen ger viktig kunskap om kontinui- tet, tillgänglighet, bemötande, information, självbestämmande och integritet m.m. Uppgifterna från den individuella uppfölj- ningen kan i avidentifierad form sammanställas på målgrupps- eller verksamhetsnivå och ge underlag för utvärderingar av olika verksamheter i förhållande till kvalitetskriterier. En strukturerad individuell uppföljning har enligt min mening bättre tillförlitlighet och säger mera om enskildas upplevelser av kvaliteten i verksamheten än t.ex. enkäter som används i brukar- undersökningar. En strukturerad individuell uppföljning förut- sätter dessutom en tydlig och enhetlig struktur i dokumentationen och individuella planer för den enskilde, vilket ytterligare höjer kvaliteten i verksamheten. .YA BEST¤MMELSER OM DOKUMENTATION De ändringar som införs i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) innebär bl.a. en tydligare bestämmelse om skyldigheter att dokumentera. Dokumentations- skyldigheten skall omfatta all verksamhet som utgör handlägg- ning av ärenden rörande enskilda samt genomförande av stöd- och hjälpinsatser. Bestämmelserna innebär en utvidgning av an- svaret i förhållande till nuvarande socialtjänstlag. Den nya bestämmelsen är enligt min mening betydelsefull, inte minst av rättsäkerhetsskäl. Bestämmelser om enhetlig struktur för dokumentationen finns dock inte reglerad i den nya lagstiftningen. Däremot föreslog i sitt slutbetänkande Dokumentation och socialtjänstregister (SOU 1995:86) en sådan struktur (s.131). Den ger enligt min mening ett gott underlag som underlättar tillsyn, uppföljning och utvärdering av insatserna. Kommitténs förslag innehåller en struktur som om- fattar -handläggning av ärende (anhängiggörande, utredning, beslut) -verkställighet av beslut -uppföljning och avslutning. Jag har erfarit att med anledning av de nya bestämmelserna i , avser att utfärda allmänna råd om doku- mentation. Enligt uppgifter som jag inhämtat planerar styrelsen därvid att utgå från föreslagna struktur, vilket jag finner mycket positivt. Det finns ytterligare betydelsefulla skäl för en väl utförd do- kumentation av insatser. Den har väsentlig be- tydelse för kvalitetssäkring och för rapportering till nationell statistik och till forskning. Dokumentationen är också viktig för att skapa kontinuitet i vården och omsorgen när andra vårdgivare skall överta ansvaret för omvårdnaden av den enskilde. Under genomförandefasen skall de insatser dokumenteras som avser individuellt behovsprövade stöd-, vård- och behandlings- insatser. Jag har tidigare mer ingående redogjort för den individu- ella planens betydelse för enskildas inflytande och delaktighet. Jag vill här uppmärksamma att den individuella planen bör upp- rättas tillsammans med den enskilde och att planen bör innehålla uppgifter som är nödvändiga för planering, genomförande och uppföljning av insatserna. För den kommunala hälso- och sjuk- vården finns bestämmelser i patientjournallagen (1985:562) om sjuksköterskornas ansvar att dokumentera omvårdnadsåtgärder i en omvårdnadsjournal. I denna journal skall antecknas de om- vårdnadsåtgärder som behövs för en god och säker vård. Enligt de uppgifter som jag inhämtat samordnas dokumentationen i många kommuner så att omvårdnadsjournalen innehåller uppgifter om såväl insatser enligt SoL som HSL. Kännedom om den enskildes tidigare livsföring, vanor, livsstil etc. är nödvändig för att kunna ge en god och personlig omvård- nad. Syftet med ankomstsamtal eller välkomstsamtal, som jag före- drar att kalla dem, är att personalen skall lära känna den enskilde och dennes behov, önskningar, tidigare intressen och livshistoria för att lättare kunna tillgodose behoven. Samtalen har flera funk- tioner; den enskilde, anhöriga och personalen ges möjlighet att lära känna varandra som ömsesidig information lämnas. Samtalen kan dessutom ha en annan funktion genom att t.ex. per- sonalen ger stöd till anhörig. Välkomstsamtalen är lika viktiga inom som inom särskilda boendeformer. Syftet med kontaktmannaskapet är att skapa kontinuitet i om- vårdnadssituationen. Det är en arbetsmetodik som stärker ett in- dividuellt bemötande. I detta sammanhang är kontakt- mannen/kvinnan den person i personalgruppen som bäst känner till den enskildes behov och är den som främst svarar för vård- och omsorgsinsatserna. Han/hon svarar för välkomstsamtalen (i vissa fall tillsammans med en sjuksköterska/arbetsledare). I kon- taktmannaskapet ingår även att svara för de utåtriktade kontakter- na med t.ex. anhöriga, andra vårdgivare och myndigheter. Kon- taktmannaskapet är enligt min mening en garanti för kontinuitet och trygghet. Det är av stor betydelse att ansvarig arbetsledning klargör vad kontaktmannaskapet innebär, vilket stöd som finns att tillgå samt behov av specifikt stöd/utbildningsinsatser m.m. Kontaktmannaskap handlar om funktioner inom en personalgrupp till skillnad från kontaktperson som är en särskild insats enligt bl.a. socialtjänstlagen. I det senare fallet avses ett personligt stöd från någon utanför personalgruppen och med syftet att utvidga den enskildes sociala nätverk. &¶RS¶K MED SERVICEAVTAL Idén till s.k. serviceavtal kommer ursprungligen från och från den finska kommunen . Sys- temet innebär att kommunerna förbinder sig att ge service av en viss mängd och kvalitet inom . I avtal konkretiseras den kommunala ser- vicen så att det blir tydligt vad kommunernas invånare kan för- vänta sig. Det görs även tydligt vilka krav invånarna kan ställa om inte kommunernas utfästelser om bl.a. kvalitet infrias. Service- avtalen skärper kraven på att utveckla service, vård och omsorg. Äldreberedningen inom bedriver tillsammans med några kommuner ett projektarbete om service- avtal inom äldreomsorgen . Syftet med projektet är att stödja kommunernas strävanden att utveckla former för serviceavtal inom äldreomsorgen. Arbetet skall bedrivas processinriktat och leda fram till kon- kreta förändringar i kommunens sätt att precisera vilka tjänster som medborgarna erbjuds, vilken kvalitet dessa tjänster skall ha och hur medborgare/brukare skall kunna framföra sina synpunk- ter. Projektet förväntas bidra till bl.a. utvecklingen av tydligare politiska utfästelser inom den kommunala vården och omsorgen till äldre och en ökad medvetenhet om vikten av att stärka brukar- inflytandet. Dessutom förväntas projektet bidra till en bättre dia- log mellan förtroendevalda, anställda, brukare och allmänhet kring verksamhetens inriktning och resultat. 7.11Ett gott exempel - Kom An!-projekt De nu välkända KomAn!-projekten har initierats av och har sedan sin start om- fattat cirka 60 000 anställda i olika sektorer av verk- samhet. utkom en analys av projekten, deras teoretiska och praktiska bakgrund samt strategier för framtiden (, , 1997). Utvärderingar har dessutom publicerats fortlöpande på olika sätt. Ett genomgående tema i projekten är att all framgångsrik för- ändring måste börja och sluta hos den enskilda människan och att organisationens kompetens växer med medarbetarens kompetens. +OM!N PROJEKTENS STRUKTUR Förändringsarbetet sker direkt ute på arbetsplatsen. Arbetet med ett utvecklingsprojekt enligt KomAn!-filosofin pågår i vardagen, jämsides med den ordinarie verksamheten. Utvecklingsarbetet skall stegvis integreras i det vardagliga arbetet. Två företeelser bildar en grund för projektens utformning: -arbetsgivarens vision om verksamhetens framtid -de anställdas bild av "starka och svaga sidor" i organisationen Visionen skall ange färdriktning och förmedla "ett positivt energi- laddat innehåll", alltså inte vara detaljstyrande. Arbetsgivaren måste ha en öppen dialog med anställda och grundligt beskriva skälen till behov av förändringar. KomAn!- projekten konstaterar att detta är av avgörande betydelse för att minska den misstro som ofta väcks i samband med planerade eller förväntade förändringar. De anställdas bild av starka och svaga sidor har formen av en nulägesanalys, beskriven av var och en under sekretess. Hur ser de anställda på sig själva? Detta är starten för ett utvecklingsprojekt - arbetsgrupper bildas och s.k. vägledare utses i arbetsgruppen. Vägledaren skall sammankalla sin grupp och leda processen. Vägledaren får särskild utbildning och skall vara en eldsjäl som har arbetskamraternas förtroende. Ett särskilt ansvar för att hålla projektarbetet levande, för do- kumentation m.m. har den projektledare som utses av ledningen för verksamheten. "Projektledaren är både lok och motor i förändringståget" (enligt den tidigare nämnda skriften, , 1997). Projektledaren måste ha tydlig förankring och stöd från verk- samhetens ledning. Dessutom skapas en ledningsgrupp som sammansätts så att beslutsvägar skall bli korta. Syftet med hela processen är att idéer till positiv förändring inte skall fastna hos arbetskamrater i pausrummet, hos chefer eller i en allmän byråkratisk hantering. De korta beslutsvägarna skall konkret kunna visa att det går att förändra med en egen insats av kunskap, erfarenhet och engage- mang. På så sätt skapas en grund för fortsatta initiativ till för- bättringar. Att utveckla ett gott bemötande och förebygga att motsatsen upp- står handlar om processer som måste engagera många inom vården och omsorgen om äldre. I detta kapitel har jag berört olika aspekter på personalens situation. Av mitt uppdrag (dir. 1995:159) framgår att jag skall kartlägga och analysera bak- grundsfaktorer som kan påverka samspelet mellan äldre och per- sonalen. Faktorer som nämns är bl.a. personalens kön, utbild- ningsbakgrund, ålder och socioekonomisk bakgrund. Jag konstaterar att bemötandet kan påverkas av en rad olika förutsättningar i personalens psykosociala och fysiska arbets- miljö. Arbetsledning och arbetsorganisation, materiella förutsätt- ningar som minskar risker för t.ex. olycksfall samt utbildning om arbetsmiljöfrågor är några faktorer som redan uppmärksammas och fortsättningsvis måste uppmärksammas av arbetsgivare, yr- kesinspektion och Arbetarskyddsstyrelsen m.fl. Här vill jag dock betona den politiska ledningens roll för att arbetsmiljön skall hålla en sådan kvalitet som utvecklar förutsätt- ningar för det goda bemötandet. En viktig del i detta är att den politiska ledningen är tydlig i målbeskrivningar och i krav på uppföljning av såväl insatser som riktas till enskilda äldre och deras miljöer som till personalen och dess arbetsmiljö. Det är en mycket angelägen uppgift att ha välfungerande rapporterings- system för fel, försummelser, risker och klagomål och att säker- ställa att informationen återförs till verksamheten som ett led i kvalitetsutvecklingen. Vidare är det av stor betydelse att materia- let systematiskt blir föremål för en statistisk bearbetning som medger analyser av utvecklingstendenser och jämförelser över landet. Jag vill understryka behovet av att skapa lärande organisa- tioner. Målmedvetna satsningar som tar tillvara olika förmågor hos personalen i en verksamhet - se t.ex. KomAn!-projekten - leder till fördelar både för enskilda anställda och verksamheten. Jag vill särskilt nämna behovet av medarbetarsamtal och hand- ledning liksom av stöd till personalen och andra förutsättningar för att söka vidareutbildning. Det ställer krav på utbildnings- strategier och på utbildningsinnehåll men också på arbetets or- ganisation. Två företeelser som påverkar bemötandet och har strategisk betydelse vill jag särskilt betona: Den stora andelen timanställda liksom den stora andelen som saknar formell grundutbildning. Jag är väl medveten om att många oroas av det långsiktiga rekryteringsbehovet vilket för att kunna tillgodoses kräver om- fattande förberedelser bl.a. i form av utbildningssatsningar. Detta får emellertid inte skymma det faktum att det behövs snara åtgärder dels för att hitta lösningar som kan leda till att an- talet timanställda minskar till förmån för tillsvidareanställda, dels för att stimulera utbildningsinsatser för personal som saknar for- mell grundutbildning för sitt arbete. Det senare kräver också ett pedagogiskt nytänkande så att denna personal, vanligen kvinnor och ibland med invandrarbakgrund, tryggt känner att de kan bidra med sina erfarenheter, dvs. en utbildning som leder till både ökade kunskaper och personlig utveckling. har många förmedlat att arbetsupp- gifterna inom vården och omsorgen om äldre måste värderas mera. Synpunkterna har flera dimensioner. Här vill jag peka på löneutvecklingen för bl.a. vårdbiträden. Den måste relateras till ökande krav och också motivera till kompetenshöjning. Utbildningens innehåll måste både beträffande gymnasie- skolans omvårdnadsprogram och i eftergymnasiala utbildningar präglas av större uppmärksamhet på innebörden av ett gott be- mötande och de etiska frågor som aktualiseras vid vård och om- sorg om äldre. Det leder mig till frågan om behovet av närmare samverkan mellan utbildningsinstitutioner och vardagsverklig- heten i vården och omsorgen. Jag anser att det är lärorikt att se att samverkan påtagligt förbättras i de kommuner där man har sär- skilda samråd (granskar omvårdnadsprogrammet 1997). Mot bakgrund av de förslag som kommit till utredningen vill jag också peka på behovet av olika specialkunskaper. Beskrivningen av den historiska utvecklingen av utbildningen inom social omsorg är en viktig läsning. Det framstår enligt min mening klart att utbildningen bör knytas till socialhögskolorna och socionomutbildningen, vilket nu sker i några fall fr.o.m. . Därmed kan en bättre grund skapas för såväl bi- ståndshandläggare som arbetsledare. Det är också en stor fördel att utbildningen får en närmare anknytning till forskningen, en bas för ett ömsesidigt utbyte mellan forskning och tillämpning. Även om det redan nu finns metoder för att säkra individuellt bemötande vid behovsbedömning, dokumentation och uppfölj- ning konstaterar jag att det behövs ytterligare medel och förtydliganden kring bl.a. en individualiserad planering och samverkan. Detta ställer krav på arbetsgivarens ansvar för fort- bildning - och strategier för att skaffa sig kunskaper om fort- bildningsbehov liksom ett långsiktigt arbete för att tillgodose be- hoven. 8Tillsyn, ansvarsfrågor, sekretess och kunskapsuppföljning, m.m. 8.1Tillsynen över och hälso- och sjukvården Behov av att se över formerna och organisationen av tillsynen över har aktualiserats i olika sammanhang. Rege- ringen har i propositionen om Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) uttalat att ett fortsatt utredningsarbete inom social- tjänsten behövs (s. 45) och en av de frågor som behöver utredas vidare är tillsynen över . Utredningen skall lämna förslag till hur tillsynen kan förbättras och effektiviseras. En sär- skild utredare har tillkallats och denne skall redovisa uppdraget till regeringen . Först redogörs i det följande för tillsynen över . Sedan lämnas en redogörelse över hur tillsynen inom hälso- och sjukvårdsområdet är organiserad och utövas. Efter en jämförelse mellan tillsynen över dessa båda verksamhetsområden beskriver jag uttalanden som gjorts av regering och riksdag vad gäller tillsynen över . har tillsyn över i riket och skall följa och vidareutveckla . Till ledning för tillämp- ningen av socialtjänstlagen utfärdar allmänna råd. Bestämmelserna härom finns i 67 § SoL. Som central myndighet för företräder Social- styrelsen vad man kan kalla riksintresset. Styrelsens uppgift är att tolka och vidareutveckla statsmakternas mål och med stöd av er- farenheterna från verksamheten ge underlag till de ändringar av målen som kan behövas.