sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Till Statsrådet och chefen för Genom regeringens beslut bemyndigades dåvarande statsrådet att tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. förordnade statsrådet riksdagsledamoten att vara ordförande i dele- gationen och förordnades direktör och direktör att vara ledamöter i delegationen. Vi- dare förordnades följande att som experter ingå i delegationen: Professor , , departementssekreterare , , departementssekreterare , , ordförande , , ordförande , , ordförande , Legitimerade Sju kgymnasters , avdelningschef , , ordförande , , läkar- förbund, förbundssekreterare , Svenska kommunförbun- det, departementssekreterare , och utredare , . Till huvudsekreterare förordnades och förordnades till sekreterare i delegationen. Experterna och entledigades från uppdraget . Departementssekreterare , Nä- ringsdepartementet, förordnades till expert fr.o.m. . Ledamoten entledigades från uppdraget . Experten entledigades från uppdraget som förbundsjurist , , förordnades som expert. Riksdagsleda- moten förordnades att fr.o.m. vara ledamot i delegationen. Hovrättsassessor , , har fr.o.m. förordnats som expert i delegationen och medverkat som juridisk expert vad avser sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarnas tystnadsplikt. Förbundsjurist , som varit förordnad som sekreterare , har medverkat som juridisk expert i arbetet med förslag till ny lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Delegationen har antagit namnet Samverkansdelegationen. tionen överlämnar härmed sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) +LARA SPELREGLER EN F¶RUTS¤TTNING F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD. Experterna och har lämnat ett gemensamt särskilt yttrande samt experterna . Uppdraget är därmed slutfört. Enskilda sjukvårdspolitiska beslut .................................... 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 2.2Antalet privata offentligt finansierade läkare mellan 1993 och 1997 ................................................................... 2.3Ersättningen till privata offentligt finansierade läkare 2.5Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster 2.6Ersättning till privata offentligt finansierade 2.7Antal behandlingar hos privata offentligt finansierade sjukgymnaster 1995 och 1996........................................... 2.8Den totala ersättningen till privata offentligt finansierade läkare och sjukgymnaster 1996 jämfört Avtal med andra privata vårdgivare .................................. 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 65-årsregeln och rätten till ersättningsetablering m.m...... Bakgrund och gällande regler ........................................... effekterna av 65-årsreglen m.m......................................... 3.1.3Landstingsförbundets studie av utvecklingen av antalet offentligt finansierade privata vårdgivare t.o.m. /97.................................................... 3.1.4Delegationens enkät till privata vårdgivare som under 1996 var eller äldre .................................................. 3.2De privata allmänläkarna efter husläkarlagens 3.2.1Riksdagens beslut om införande och avskaffande av Antalet privata husläkare/privata allmänläkare................. 3.2.3Delegationens enkät angående de privata allmänläkarna efter husläkarlagens upphörande....................................... 3.3Jämförande studier mellan privata och offentliga 3.3.1Familjeläkarna i , en jämförelse mellan privata och offentliga vårdgivare ...................................... 3.3.2En jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting .............................. 3.3.3Kostnadsjämförelser mellan privata och offentliga 3.3.4En jämförande studie av sju kgymnastiken i 3.3.5Verksamhetsuppföljning av sju kgymnastik inom sydvästra sjukvårdsområdet i .......................... Kartläggning av sju kgymnastik på primärvårdsnivå inom kommun, landsting och privat verksamhet .............. Övriga jämförande studier................................................. Offentligt finansierad privat psykoterapi ........................ 3.4.2Sammanfattning av resultatet av delegationens 3.5Utvärdering av olika vårdalternativ inom 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 4.2Riksavtalet och tillämpningen av remissregler för 4.3Remissrätt för läkare verksamma utan offentlig och jämförelse med undersökning.................... 4.4.2Jämförelse mellan 1996 och 1997 års 4.5Patienternas syn på remisskraven – redovisning av en 4.6Uppföljning och utvärdering av remissreglerna i 4.6.1Uppföljning av remissreglerna i Västebottens läns 4.6.2Örebro läns landsting – utvärdering av beslutade ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR BAKGRUND OCH DISKUSSION Taxorna för läkare och sjukgymnaster ............................ Gällande regelsystem till och med ..................... års taxa för sjukvårdande behandling..................... 5.3De nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster Frågan om nationella taxor för andra yrkeskategorier .... 5.4.2Diskussionen kring nationella taxor för psykologer och 5.4.3Diskussionen kring nationella taxor för sjuksköterskor och barnmorskor m.fl. ..................................................... Bakgrund och utvecklingen .......................... 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ INFORMATION OCH V¥RDGIVARENS TYSTNADSPLIKT Verksamhetsuppföljning och planering .......................... Sekretess inom hälso- och sjukvården ............................ överväganden och förslag ................................. 7.5Inhämtade uppgifter vid kontakt med företrädare för Delegationens jämförande studie .................................... Grunddragen i den öppna vården .................................... Reglering av utbudet ....................................................... 8.3Delegationens studiebesök i , och De regionala samverkansorganen.................................... Utvecklingen av primärvårdens oganisation m.m........... –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Generella utgångspunkter och värderingar ..................... 10.2Sjukvårdshuvudmännens olika roller och 10.3Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om Statlig styrning och decentralisering ............................... Styrning och samverkan genom vårdavtal m.m.............. 10.6Lag om etablering för enskilda vårdgivare med Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik .. 10.10Vårdprogram, en viktig förutsättning för samverkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare.......... 10.11Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos läkare som inte har offentlig finansiering ....................... 10.12Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt Krav på bättre uppföljningssystem ................................. 10.13.1 Beskrivnings- och klassificeringssystem inom den Behovet av vårdstatistik på nationell nivå ...................... %KONOMISKA KONSEKVENSER M M 12.1Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården..................... 12.2Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 256 12.3Förslag till ändring i gränssjukvårdsförordningen (1962:390) ....................................................................... 12.4Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) ..................................................................... 12.5Förslag till ändring i smittskyddsförordningen (1989:301) ....................................................................... 12.6Förslag till Lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor............................... 12.7Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1651) om 12.8Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik ........................................... Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande privatpraktiserande läkare och sju kgymnaster. Utvecklingen av privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande skall uppmärksammas. Omfattningen av läkare och sju kgymnaster som bedriver verksamhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivarna uppnått allmän pensionsålder liksom de praktiska och ekonomiska för- utsättningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar skall också belysas. Remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare skall följas upp och bedömas. Kostnadsutvecklingen för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastvården i offen tlig regi och ersättningarna för motsvarande tjänster till de privata vård- givarna skall analyseras. Utvecklingen och utformningen av vårdavtal skall följas och bedömas varvid särskilt frågan om producentneutralitet skall beaktas. De lokala samverkansorganens utveckling skall följas och utvärderas. Delegationen skall söka former för att underlätta sam- verkan och, om så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan. Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av beslutade för- ändringar i lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik (LOS), varvid bör beaktas att regeringen efter- strävar en minskad statlig reglering av verksamhet. Delegationens uppdrag har utöver vad som framgår av direktiven utökats genom att överlämnat dels en skrivelse angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träf- fas med läkare och sjukgymnaster, dels en skrivelse om Vidarklinikens framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har behandlats i delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175). Delegationens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Re- geringens uttalande om att det är önskvärt med en ökad mångfald i vårdutbudet har av delegationen, utöver att resurserna kan utnyttjas effektivare, också tolkats som att patienternas önskemål om ökade val- möjligheter skall tillgodoses. Delegationen har därför valt att tydligare än vad som framgår av direktiven anlägga ett patientperspektiv. Delegationen har vidare i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden som regering och riksdag gett uttryck för vid olika tillfällen delegationen varit verksam. En sammanfattande tolkning av dessa uttalanden ger stöd för uppfatt- ningen att sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alternativa driftformer och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveckling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten av privata vårdgivare bör tr yggas genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna bör regleras i vårdavtal som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll som finansiär. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också, enligt regeringen, minska behovet av att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem om utveck- lingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av re- gering och riksdag. Delegationen har bedömt det som viktigt att etablera en nära och lö- pande kontakt med företrädarna för de regionala samverkansorganen. Som ett led i denna ambition har delegationen besökt samtliga lands- ting. Enligt direktiven skall delegationen fortlöpande informera rege- ringen om utvecklingen inom de områden som direktiven avser. Dele- gationen har överlämnat ett delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175) och genomfört ett antal studier som lö- pande presenterats i separata rapporter. Delegationen har också genom- fört undersökningar i form av enkäter riktade till såväl sjukvårdshu- vudmän som vårdgivare för att i anslutning till delbetänkandet och slutbetänkandet kunna belysa det aktuella läget inom de områden som ligger inom delegationens ansvarsområde. Ett viktigt led i delegatio- nens arbete har varit att hitta och sprida goda exempel som underlättar samverkan mellan offentlig och privat vård. Som exempel på detta har delegationen i anslutning till överlämnandet av sin delrapport anordnat en konferens riktad till i första hand privata vårdgivare och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. I samma syfte anordnar delegationen en konferens som detta betänkande presenteras. Omfattningen av privat vård De privata läkarna svarade 1996 för av samtliga läkarbesök, varav de privata specialistläkarna svarade för . De privata allmän- läkarna svarade för av samtliga läkarbesök inom primär- vården. De privata allmänläkarna minskade i samband med att husläkarlagen upphörde. /97 upphörde 279 läkare med verksamheten på grund av att den s.k. 65-årsregeln fick fullt genomslag. har antalet läkare anslutna till den nationella läkarvårdstaxan minskat med 560, varav 328 upphört med verksamheten på grund av ålder. Sammanlagt har 275 nya vårdavtal träffats med specialistläkare varav 155 . Antalet privata läkare uppgick till 2 387 vilket innebär en nettominskning med 404 läkare eller . har nettominskningen varit marginell. Av samtliga privatläkare är (406 specialistläkare och 510 allmänläkare) verksamma med vårdavtal. De privata sjukgymnasterna svarade 1996 för av samtliga sjukgymnastbesök. /97 upphörde 97 sju kgymnaster med sin verksamhet på grund av att den s.k. 65-årsregeln fick fullt ge- nomslag. har antalet sjukgymnaster anslutna till sjukgymnasttaxan minskat med 338 varav 113 upphört med verk- samheten på grund av ålder. Sammanlagt har 163 nya vårdavtal träffats varav 107 tillkommit un- der 1997. Antalet privata sjukgymnaster uppgick till 2 227, vilket innebär en nettominskning med 182 sjukgymnaster eller . Av samtliga privata sjukgymnaster är (256) verksamma med vårdavtal. En sammanfattning av den kartläggning av vårdutbud och tillämpning av gällande regelsystem som delegationen genomfört i enlighet med direktiven visar följande: Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats få till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att 65-årsregeln trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats eller för att möjliggöra en avveckling av verksamheten. De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begrän- sade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, som medger kost- nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersökning. Kravet på remiss till specialistläkarvård och sju kgymnastik har lett till en ökad styrning av patienterna till den offentliga vårdproduktio- nen. De vårdavtal som har träffats har nästan uteslutande kommit till stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vård- avtalen har då funnits en garanti om återgång till verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning till sju kgym- nastik om avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya vårdgivare som inte haft sin förankring i det statliga regleringssys- temet har varit mycket begränsad. De privata vårdgivarna har en lägre kostnadsnivå jämfört med mot- svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i syn- nerhet de privata specialistläkarna. För de privata sjukgymnasterna är bilden mera splittrad. Kostnaden per vårdtillfälle är generellt sett lägre, som ett antal undersökningar som delegationen kun- nat ta del av visar att antalet behandlingar per patient oftast är fler. Å andra sidan ger inte delegationens remissundersökning stöd för att så skulle vara fallet. Någon entydig slutsats av kostnaderna per färdigbehandlad patient kan därför inte dras. Sjukvårdshuvudmännens olika roller och organisationsstruktur En förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. Delegationen anser att sjukvårdshuvudmännen har det yttersta an- svaret för att ange hur samspelet mellan olika vårdgivare och driftfor- mer skall fungera, så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samver- kan bör ske kommer vårdgivarna att organisera sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att i de landsting där en gemensam samverkanspolicy utarbetats om hur samspelet skall fungera har man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medför att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och en väl fungerande sam- verkan är den utveckling som delegationen anser bör stimuleras på olika sätt. En sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnytt- jande av resurserna och att patienternas val blir avgörande för hur beställarna skall styra sina resurser. Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för producenterna, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste producenterna respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsutvecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har ansvaret för att tillgäng- liga resurser med fastställda kvalitetskriterier utnyttjas så effektivt som möjligt. Den öppna vården, oberoende av om den drivs i offentlig eller pri- vat regi, skulle kunna bli effektivare om den tydligt skildes från sluten- vård och akutsjukvård. Den privata specialistläkarvården bildar på vissa håll en ny vårdnivå, mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser om patient- flöden mellan vårdnivåerna bidrar till detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården är lämplig att bedrivas i alter- driftformer. Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om offentlig upphandling De problem med bristande producentneutralitet som delegationen noterat under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika roller som beställare och finansiär å ena sidan och som producent och arbetsgivare å den andra. Delegationen har noterat att vårdavtal kan ha karaktären av s.k. avropsavtal, vilket innebär att det i avtalen anges vilken ersättning som skall utgå om patienter remitteras. Någon garanti om en viss vårdvolym föreligger däremot inte. Delegationen anser att själva det faktum att vårdavtal har träffats självklart måste innebära att intentionerna från sjukvårdshuvudmannens sida är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk. I annat fall är det omöjligt för vårdgivaren att åstadkomma en rimlig dimensionering av vårdutbudets kapacitet. Delegationen har också funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val av olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen anser att patientens valfrihet även måste omfatta val av olika rehabiliterings- alternativ. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvudman- nen har träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvudman- nens åtagande att, genom omfördelning av befintliga resurser, styra dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. Delegationen vill betona vikten av att det skapas en väl avvägd ba- lans mellan konkurrens och samverkan och där samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt med offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en marknad snarare än konkurrens på en marknad. Olika typer av entrep- renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden kan begränsa patientens valfrihet. De- legationen anser att det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Delegationen anser att marknadslösningar, inte får medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora krav på kompetens hos anbudsgivarna och andra aspekter, inte minst de kva- litativa, måste ges stort utrymme. När det gäller lagen om offentlig upphandling och dess tillämpning vill delegationen fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Ofta be- traktas dessa som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduk- tionen och inte som entreprenader i vanlig mening. En förutsättning för dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila spelregler Delegationen anser därför att en modifiering i tillämpningen av gällande upphandlingsregler bör övervägas för dessa verksamheter. Statlig styrning och decentralisering Hälso- och sjukvård är en nationell angelägenhet, vilket bland annat kommer till uttryck i HSL:s portalparagraf om medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav och pa- tientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan pri- vata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgäng- ligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avvägningen mellan grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och med- borgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor sätts därmed i fokus. Styrning och samverkan genom vårdavtal En viktig utgångspunkt i delegationens arbete har varit att svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demokratiskt styrd. Produktionen kan däremot ske i olika former. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare skall regleras i vårdavtal. Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdel- ning på vårdavtal och samverkansavtal som föreligger. Den har ska- pat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning som gjort beträffande tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bidragit till detta. De vårdavtal som har träffats har huvudsakligen skett med enskilda vårdgivare som varit anslutna till den nationella taxan. Därmed har frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. Den otr ygghet som tidsbegränsade avtal medför uppvägs av att vårdgivarna ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulle upphöra. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få enskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skall kunna garan- teras. Delegationen vill värna om en utveckling där det också i fram- tiden ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. Långsiktiga vårdavtal och möjligheten att överlåta en etablering är då av avgörande betydelse. Rätten att överlåta en etablering kan emellertid inte ges samma in- nebörd som gällde . Landstingens planerings- och finansie- ringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgymnaster som då var verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårdshuvudmännen är av- talsslutande part även när en etablering överlåts och har därmed ett be- rättigat intresse av att påverka valet av efterträdare. En genomgång av de vårdavtal som träffats visar att den nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen.