sou · GLB376 · 1998-01-01 00:00:00 — Kulturerna anses vara mer eller mindre unika för varje grupp. Människor föds och uppfostra s in i sina föräldrars kultur, vilket formar personernas värderingar och beteenden för resten av livet. I detta perspektiv finns tv å lika mäktiga helheter: etnicitet är den ena, hälsosystemet de n andra. Makrosociologiska angreppssätt leder forskarna till att anta att varje folkslag inom sin kultur bygger upp ett eget unikt hälso- system som i väsentliga aspekter skiljer sig från andra. Således blir förekomsten av äldre personer från andra kulturer e n orosfaktor i sig, därför att man förväntar sig att krockar uppstå r när de möter de svenska vårdmiljöerna. Konflikterna anses bli större om invandrarens egen kultur bedöms vara mycket oli k den svenska, och vice versa. kan forskare upptäcka att moderna mediciner används av vissa personer som om medici- nerna hade magiska krafter. Det finns t.o.m. fall där personer har löst upp läkarrecept i vatten och druckit blandningen i tron att det var ett botemedel. Vanligtvis anses patienter eller sökande hos social a myndigheter vara svaga parter i dessa möten med personal ; invandrade patienter/sökande anses vara ännu svagare. Därför läggs ansvaret för mötet på personalen så att den int e avsiktligt eller oavsiktligt bryter mot den andra kulturens regler. Det makro-sociologiska perspektivet tilldelar personalen en nyckelroll i mötet med äldre personer med annan kulturel l bakgrund (Lupton 1994). Det makrosociologiska perspektivet är det som gäller i , åtminstone inom utbildning och i officiella samman- hang. Det lägger stor vikt på information riktad till personal - grupperna inom vård och omsorg. Det försöker säkerställ a kvaliteten i möten mellan invandrare och personal genom at t utbilda personalen i hur andra hälsosystem är uppbyggda – t.ex . genom kurser i medicinsk antropologi. Läroböcker med sådana syften finns i flera av de stora invand- rarländerna – t.ex. och . Några av dessa böcker är enkla uppslagsverk med korta texter som listar fakta om olika länder och religioner samt ger information av vikt för diagnoser, t.ex. avvikande sjukdomspanorama, och för omsorg, t.ex. regler för mat och hygien. En del kurser och läromedel har kritiserats för att förenkla och befästa negativa stereotyper om etniska grupper (Atkin 1993). Exempel på just sådan litteratur är Squires (1991), Kavanagh och (1992) samt Devore och Schlesinger (1987). tillskrivs kultur en bestäm- mande roll: en person från landet X förväntas bara bete sig s i och en annan från landet Y förväntas bara bete sig så. Kultu r används då för att skapa skillnader mellan människor. Någo t spelrum för personliga önskningar och val existerar knappast. En nyanserad framställning är den officiella australiska skriften to Health (1993). Ett nyanserat svenskt bidrag är , och (1996). Idealet i det makrosociologiska perspektivet är att personalen blir så kunnig i medicinskt kulturella frågor att den ka n omhänderta personer från många olika kulturella bakgrunde r och bemöta dem på ett sätt som inte kränker kulturerna s väsentligaste normer. Syftet är att jämna ut skillnaderna i styrkeförhållanden mellan personal och patient genom hänsyns- tagande till patientens kulturella föreställningar. Det mikrosociologiska perspektivet inriktas på enskilda individers förmåga att känna in de regler, normer och beteen - den som härskar i en given situation och att anpassa sig till dem utan att känna sig kränkt till integrite t eller kultur även om hon/han konfronteras med något ovänta t (1961). Människan har också förmågan att förställ a sig i nya situationer och anamma ett beteende som passar fö r sammanhanget. Hon behöver inte säga att detta sätt att presen- tera sig är hennes egentliga väsen (Hochschild 1983). Detta perspektiv betonar förändring och anpassning. De t finner inga stabila hälsosystem, utan i stället konstateras at t sjukvården över hela världen är i förvandling. Behandli ngssätt, mediciner, lokalers utformning, rutiner, bemanning etc. är under ständig omprövning och förnyelse. Få personer väntar sig att vårdsituationer ska förbli oförändrade. Tvärtom utgår mång a från att förbättrad sjukvård kommer att leda till förändrad e rutiner och att även fö rsämringar återspeglas i förändrade vill- kor. Hälsosystemen kan ha stabila principer, men är trots detta mycket föränderliga i praktiken. Mikrosociologiska perspektiv på etnicitet har vuxit fram genom forskning på mångkulturella samhällen. Här nedtona s etnicitetens deterministiska funktioner, i stället betonas indivi- dernas förmåga att ställa om från sin egen grupp till andr a kulturer. Livsstilen bygger på en blandning av kulturer som individen skapar efter eget huvud. Den mest kända talesmannen för den multikulturella synen är den indiskfödde muslimsk e skeptikern och författaren . Ett för hono m typiskt uttalande är: Jag föddes som indier, men inte bara e n indier, utan Bombay-bo. är den mest kosmopolitiska, mest hybrida, mest mischmasch av alla indiska städer. och tankar har därför påverkats lika djupt av hinduiska myter och attityder som muslimska. Inte heller var Väster- landet frånvarande i . Jag var en gatukorsning, en bastard skapad av historien, långt innan vistelsen i förvärrade mitt tillstånd. (In Good 1990 cit i 1995, översättn ingen här gjord av rapportförfattarna). Det kan därfö r tänkas att äldre invandrare inte är negativa till d e förändringar i vård och omsorg som flyttningen till Sverig e bär med sig. Det blir nya tekniker, ny apparatur, nya mediciner. Förmodligen utgör detta positiva inslag som är lätta att anpassa sig till. Enligt detta perspektiv försöker äldre invandrare pejla in rätt nivå när de träffar vårdpersonalen. De försöker förstå vad de t är som pågår, vilka de nya reglerna är, vad personalen vill at t de ska göra. Egentligen behöver patienterna inte helt förstå v ad som sägs för att bemötandet ska vara tillfredsställande för dem . Enligt bl.a. (1961) har människan förmåga att hantera multipla nivåer av verklighet. Därför bör det inte vara förvånande att invandrare har förmågan att hanter a flera hälsosystem och vårdkulturer. De kan lätt flytta mella n systemen sedan de lärt sig spelreglerna. Kanhända har invand- rarna större upptränad förmåga att glida mel lan olika hälsosys- tem. Således bör man inte överdriva betydelsen av kulturell a skillnader i bemötande av invandrare. Svenska studier a v iranska och sydamerikanska äldre beskriver hur dessa utvecklar flera identiteter, ibland svensk, ibland iransk eller sydameri- kansk (1996, Bacal 1996). Under vår forskning har vi också kommit i kontakt med äldre persone r som delar mångkulturella liv: bl.a. iranska armenier, polska judar, kristna födda i , chilensk a mapucheindianer och peruvianska kineser som alla bor i . De har andra sätt att pejla in det omgivande samhället eftersom de är vana att tillhöra en minoritet. Ett grundproblem i forskning om äldre människors för hållande till vård och omsorg är att äldre pers oner tenderar att uppge att de är nöjda, medan forskaren själv ser de gaml as situation som problematisk. Detta kan stå för vad psykologer kallar en positiv bias, dvs. att en människa svarar enligt omgivningens förvänt- ningar på hur man ska svara. Många vetenskapliga och journa- listiska undersökningar av äldre människors villkor har - terat hur svårt det är att få de gamla att kritisera vården oc h omsorgen. Kuratorn och radiojournalisten talar om ett slags tacksamhetsmur som det inte går att komma förbi . Jag gjorde bl.a. ett reportage om ålderdomshem runt om i landet, och det var en nedslående erfarenhet. Detta var 1966. Ofta var föreståndarna av den gamla stamm en klädda i blå och vit uniform. När man kom – ofta mycket ovilligt emottagen – möttes man av de gamla som alla sade ungefär så här : Här har vi det så bra. Alla är så snälla. Vi får så bra mat Det var vad jag brukar kalla tacksamhetsmuren. (Uppbrott 1986 s. 216). Författaren hade liknande erfarenheter 1949. I Å lderdoms-Sverige (1952) anmärkte han att de intagna på ålderdomshemmen var som lynchningsrädda negrer och inte ville kritisera ens de mest skandalösa förhållanden. Moderna studier av äldre människors inställning till vård och omsorg använder mera systematiska metoder, t.ex. anonyma enkäter och djupintervjuer, men finner ändå att de gamla i regel svarar att de är nöjda med sin service. Brukarundersökninga r visar vanligtvis att någonstans mellan av de äldre som tar emot service säger sig vara nöjda. När det ha r varit möjligt att skilja mellan svenskar och invandrare har det visat sig att invandrarna har varit minst lika nöjda so m svenskarna. Det är naturligtvis tänkbart att servicen till äldre är bra och att de som svarar faktiskt är nöjda, men huvuddelen av den akademiska forskningen om äldreomsorg utgår ifrå n antagandet att brukarna egentligen är mindre nöjda. Forskarna försöker testa olika sätt att förklara de höga positiva siffrorna. En möjlig förklaring kan hämtas från teorin om bounde d rationality (begränsad rationalitet) som utvecklats av ekono- men . Han menar att individer i sin vardag inte eftersträvar att maximera, utan nöjer sig när behandlin gen eller servicen håller sig på en tillfredsställande nivå. Människan ä r aktiv på så många plan att hon bara har t id och ork att ägna sig åt ett fåtal problem . Så länge situationen inte ä r alltfö r dålig accepterar människan utfallet, i stället för at t försöka förbättra situationen. Hon är nöjd när situationen ä r tillfredsställande, inte när den är maximalt bra – därför talas de t om en begränsad rationalitet. Det är möjligt att de gaml a egentligen menar att vården är acceptabel när de markera r alternativet bra i en enkät. Förmodligen har många personer flera andra bekymmer som är viktigare (1994). En mer konspiratorisk förklaring ligger i en variant av de t klassiska fångarnas dilemma som används inom publi c choice theory.4 Två brottsliga kumpaner hålls isolerade frå n varandra efter arrestering. Brottet har de begått tillsammans. Poliserna säger till varje man att han kan få ett lindrigt straf f om han erkänner, men om han först nekar och sedan bevisa s vara skyldig kommer han att straffas mycket hårt. Fångarn a ställs inför en situation där de inte kan svara optimalt (dvs båd a neka till brottet och båda gå helt fria) därför att de inte kan lita på varandra (att båda skall säga likadant). Därför erkänner båd a i fö rhoppning om att få strafflindring (dvs det näst bäst a utfallet). Därmed undviker de det allra sämsta resultatet, at t själv neka till brott men bli dömd till hårt straff därför att den andre har erkänt att båda var med. Vad vi kallar brukarnas dilemma formuleras analogt. Flera brukare skall svara på myndighetens fråga om vården är br a eller dålig. De är i ett beroendeförhål lande till samma myndig- het. Brukarna känner inte varandra och kan inte kontakta varandra. Deras erfarenheter kanske är att vården har varit dålig eller åtminstone inte felfri. Om alla svarar att vården varit dålig kommer sannolikt vården att förbättras. Detta skulle vara de t optimala utfallet. Men om bara ett fåtal säger att vården vari t dålig och de flesta andra säger att den varit bra, kan man miss- tänka att de som kritiserat kommer att särbehandlas negativt och bli klassade som kverulanter (1996). Resultatet kan bli att vården inte förbättras om bara ett fåtal kritiserar den, och de som svarat sanningsenligt kan bli utsedda till offer. Detta är det värsta resultatet för den som har anledning att klaga. Me n om alla säger att vården är bra, trots att den inte är det, komme r 4Public choice är en teoribildning som bygger på individers val beteenden ur en uppsättning möjliga beteenden. åtminstone ingen att bli utsatt för repressalier. Således välje r enskilda brukare att avstå från att kritisera, eftersom de inte kan lita på att de andra brukarna kommer att instämma i kritiken . Det rationella målet att fråga brukarna om vårdens kvalite t motarbetas av deras brist på insikt i hur de andra svarar och deras rädsla för framtida konsekvenser av deras klagomål p å servicen. Makrosociologiska hypoteser kan vara följande: 1.Personer från länder vars struktur och kultur är mycket olik den svenska kommer att ha svårt att finna sig tillrätta i den svenska vården och omsorgen. De kommer att ha det mycket svårt med bemötandet. 2.Personer från länder där sjukvården och äldreomsorgen ä r mindre avancerad än i kommer att ha lätt att accep- tera de svenska verksamheterna som nya inslag i sina liv. De kommer att uppskatta det svenska sättet att bemöta äldr e personer. 3.Personer från länder som liknar kommer att ställ a hög re krav på bemötandet än personer från länder dä r hälsosystemen är mycket annorlunda, därför att de förra vet hur det borde fungera och lätt kan jämföra med likvärdig a men annorlunda system i hemländerna. Mikrosociologiska hypoteser kan vara följande: 4.Äldre invandrare kommer att känna in vårdmiljöer oc h tillfälligt anpassa sig till vad som erbjuds under de perioder som de vistas i en svensk vård- eller omsorgsmiljö. n återgår de till sina kulturella normer. De kan ha svårt att ens komma ihåg vad som hände och litar på att det som händ e var bra. 5.Personer från avlägsna kulturer måste känna in och anpassa sig mera än de som kommer från grannländer . Därför måste de förra i högre grad lära sig sätt att bemästra stress (coping strategies). De riskerar även att råka ut för kulturchock i början innan de lärt sig nya coping strategi- es. Äldre invandrare som varit här länge kommer att h a lättare att acceptera bemötandet än de som varit här . En public choice-hypotes kan vara följande: 6.Alla äldre personer upplever vård och omsorg på samm a sätt. Detta inkluderar även frågor om bemötande. Sålede s kommer de äldre invandrarnas erfarenheter att likna svenskarnas erfarenheter. Båda grupperna kommer att svara och reagera på samma sätt i en enkät eller en intervjusitua- tion. En social konstruktion-hypotes5 kan vara följande: 7.Personalen gör mer eller mindre medvetet ett särskilt urval ur befolkningskategorin människor födda i utlandet oc h . Endast de människor som uppfyller kri - terierna för konstruktionen äldre invandrare kommer at t räknas. Personal inom vård och omsorg kommer att klassificera människor enligt vad de uppfattar som social- medicinska problem. 5Social konstruktion innebär att samhällen bygger upp föreställning- ar om hur individer bör bete sig och behandlar dem efter Denna rapport redovisar en kartläggning av äldre invandrare s upplevelse av bemötande och deras önskemål b eträffande vård och omsorg inom hälso- och sjukvården och . Den bygger på en enkätundersökning bland äldre invandrar e som besökt ett antal utvalda vårdcentraler över hela landet . Undersökningen riktades till besökare till vårdcentraler för att undvika eventuell positiv bias hos användare av hemtjänst (se brukarundersökningarna, s. 31 f). De som besöker vårdcentrale r har säkerligen sämre hälsa än genomsnittet, men de ä r intressanta i detta sammanhang just för att de har ett stor t behov av vård och omsorg, och därmed också stor erfarenhet av bemötande i olika situationer. Enkäten innehöll ett tjugotal enkla frågor som vanligtvis ställ s om bemötande i vård och omsorg samt bakgrundsfrågor o m bl.a. de svarandes ålder, kön, härkomst och vistelsetid i . Deltagandet i undersökningen var frivilligt och ano - nymt. Enkäten utformades så att de äldre invandrarna kund e besvara enkäten medan de väntade i väntrummet. Vid beho v kunde vårdcentralens personal hjälpa till att fylla i blanketterna. Personalen ansvarade också för att samla in och skicka ti llbaka blanketterna. I enkäten tillfrågades de äldre invandrarna om de var villig a att ställa upp på en djupare intervju (på det språk de önskade) om sina erfarenheter av vård och omsorg. De uppmanades att lämna namn, adress och telefonnummer. juerna byggde på enkätsvaren. Vi ville dessutom få information om erfarenheter av att klaga på insatser inom vård och omsorg och fylliga beskrivningar av problematiska situationer i kontakter med personalen. Urvalet av vårdcentralerna gjordes för att omfatta kommune r av olika storlek och för att få en spridning över hela landet. De flesta vårdcentralerna fanns i invandrartäta områden, men några valdes ut specifikt för att inbegripa situationen i glesbygden där invandrarna är få. Vi ville undvika att gruppen av svarande dominerades av äldre som invandrat från andra nordiska länder. De utgör mer ä n hälften av den statistiska kategorin äldre invandrare. Därför valde vi vårdcentraler i områden med relativt ny bebyggelse i hopp om att maximera antalet deltagare från utomnordiska länder. En ytterligare anledning till att vi prioriterade nybyggda områden var att vi ville få med många invandrare som relativt kommit till . De beslutsfattare inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg som vi varit i kontakt med har påpekat att invandrare som varit här mycket länge int e upplevs ha stora problem med vård och omsorg. Ett informationsbrev skickades till ett urval av ca 50 vårdcentraler. Därefter tog vi kontakt per telefon fö r att diskutera deltagande med vårdcentralernas ledning. 35 vård - centraler bestämde sig för att delta. De fanns i 29 kommune r spridda över 19 län. Ett vanligt skäl att inte delta var att ma n inte ansåg sig ha tid. Några privata verksamheter framförde att de inte ville medverka i undersökningen. Totalt fick vi in 141 enkätsvar från vårdcentraler i 24 olik a kommuner. Av de svarande var 55 män () och 86 kvinnor (). Enkäterna delades ut unde r . Vårdcentralerna fick välja d e veckor som var mest lämpliga för dem. Perioden begränsades efter önsk emål från vårdcentralerna. Det ansågs bli svårt att hantera de flera tusen svar som vårdcentralern a antydde skulle bli skörden efter en fyraveckorsperiod. Vårdcentralerna fick i uppgift att själva göra en uppskattning av hur stor åtgången av enkäter skulle vara, dvs. hur mång a äldre invandrare som kunde tänkas besöka vårdcentralen under en normal tvåveckorsperiod. Det uppskattade behovet av enkäter varierade mellan 10 och 100 stycken. Skillnaderna kändes rimliga eftersom vårdcentralerna hade olika organisa- tion och olika stora upptagningsområden. Sammanlagt räknade vårdcentralerna med att det skulle gå åt 1165 enkäter . Med ett undantag skickade s exakt det antal formulär som önskades. Undantaget var e n central som ville ha flera hundra enkäter med motiveringen att den besöktes av ovanligt många äldre invandrare, men so m accepterade att ta emot bara ett hundratal enkäter. Vårdcentralerna fick det begärda antalet formulär tillsammans med ett brev som beskrev målgruppen och som betonade vikten av svarens anonymitet. I brevet definierades äldre invandrare som personer som är "födda utomlands av utländ ska föräldrar" och som är "födda eller tidigare". Med varje formulär följde ett rat och adresserat kuvert. De som fyllde i blanketten skulle själva stoppa den i kuvertet och klistra igen det. Meningen var att personalen inte skulle få möjlighet att läsa svaren. Dessutom skulle de svarande kunna ta hem enkäten och själva skicka tillbaka formuläret direkt till FoU-enheten i . Vårdcentralerna fick själva bestämma över hur utdelningen av enkäterna och kuverten skulle gå till. Det blev stora variationer. Vissa vårdcentraler delade ut enkäterna till de berörda äldre att fylla i medan de väntade. De fick fylla i enkäten och seda n lämna den till personalen. Som regel stoppades varje formulär i ett kuvert, men ibland samlades flera formulär ihop och skickades i samma kuvert. På andra vårdcentraler hjälpt e personalen de äldre att fylla i enkäten. Ett tredje alternativ var att personalen på vårdcentralen delade ut enkäten till de berörd a personerna, som fick fylla i enkäten hemma och skicka den med posten. En del personer fick hjälp av anhöriga att fylla i formuläret, vilket kan ha medfört en bias i dessa svar. Målsättningen var att kunna intervjua omkring 15 personer på deras hemspråk. 31 personer (omkring en fjärdedel av dem som svarade på enkäten) skrev sina namn och adresser på enkäterna, samtliga kontaktades och 16 personer intervjuades. Omkring hälften av dem som kontaktades hade ändrat sig och ville inte bli intervjuade. Alla som var villiga intervjuades. Intervjupersonerna bodde spridda över landet från till och från till . Intervjuern a skedde i deras hem och i ett fall på sjukhus. Vid ett fåta l tillfällen var anhöriga närvara nde och deltog i samtalet. var detta enda sättet att få uttalanden, t.ex. om den gamla jus t hade kommit hem från sjukhuset och fortfarande var svag. Intervjuerna var strukturerade och utgick från en lista med 20 frågor, men intervjuarna hade friheten att ställa följdfrågor och kunde låta diskussionen löpa efter en egen l ogik, snarare än att envist hålla sig till frågeformuläret. Några personer var s å assimilerade att de bara ville bli intervjuade på svenska – de var av polskt, ryskt, ungerskt och finskt ursprung. Intervjuerna dokumenterades med hjälp av bandspelare. Alla intervjuer (utom två som sammanfattades med bibehållna citat) översattes ord för ord till svenska av intervjuarna. omfattar ungefär 400 sidor. En person ville inte att intervjun skulle spelas in, och den intervjun har inte använts. Intervjupersonerna kommer huvudsakligen från tre kultursfä- rer: (uteslutande finsktalande), (f.d. Jugosla - vien, , , ) och (persisk- och De bor företrädesvis i stora och mellanstor a städer. Frågorna i enkäten och i djupintervjuerna undergick flera steg av back-translation till bl.a. finska, spanska och persiska. Det innebar att de preliminära formuleringarna av alla frågorn a översattes från sve nska till ett annat språk, och därefter gjorde en ny översättare en översättning tillbaka till svenska (s e 1996). Om stora olikheter upptäcktes mellan den ursprungliga versionen och den åter översatta, ändrades d e svenska formuleringarna för att undvika ord eller uttryck som väckte missförstånd. Efter flera vändor eliminerades proble m som kunde tänkas bero på det specifika språkbruket ino m svensk hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Back-translation kan reducera en del språkliga missförstånd , men inte ta bort alla kulturellt baserade skillnader. Det finns fenomen inom den svenska vårdkulturen som är unika för den västeuropeiska kulturkretsen. Ett sådant fenomen är just denna utrednings huvudproblematik, nämligen bemötande. Den är en del av en pågående process att demokratisera mycke t hierarkiska strukturer inom sjukvården och äldreomsorgen . Terminologin har skapats för att kunna användas i om - vandlingsprocessen. Det är tveksamt om alla invandrarsprå k ens har ett adekvat och överensstämmande begrepp, men d e flesta språk har något snarlikt. Det är dock svårt att veta hu r vanliga begrepp som bemötande är i olika språk och vilk a ytterligare betydelser begreppen kan ha. T.ex. består de kinesiska orden för bemötande delvis av et t tecken som betyder att vinka med handen i en välkomnande rörelse. Inom den vetenskapliga engelska litteraturen står ordet encounter (dvs. möte) för bemötande (Lupton 1994; Laurit- zen och 1994), men i vardagsengelskan kallas läkarens bemötande för bed-side . Båda uttrycken ligge r tämligen långt ifrån vad bemötande betyder i praktiken. De flesta språk översätter ordet bemötande med ord so m betyder mottagning – franska reception, tyska Begeg- nung, spanska buen reception, serbokroatiska sresti. Alternativa översättningar betyder behandling – fransk a traitement, polska traktowanie, engelska treatment, tyska Behandlung, spanska treatamiento. finns ord som betyder att ta emot, som serbokroatiskans odgovoriti. Om man går utanför finns många alternativa översättningar . Arabiska har amala (uppförande) och ajaba (behandla) ; turkiska har cevaplandirmak (att besvara), davranmak (att uppföra sig); karsilarmak (att tillmötesgå); persiska ha r robero shodan (att möta), raftar kardan (att bete sig) , barkhord kardan (attityd) samt i formella sammanhang barkhord (attityd, uppförande).