sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Som exempel framhålls att det är helt oacceptabelt att samma personer som svarar för utformningen av ett internt bud även svarar för utformning av förfråg- ningsunderlaget och deltar i anbudsprövningen. Mot den här bakgrunden anser delegationen att verksamhetschefer inom den offentliga vårdproduktionen inte bör ges ett avgörande infly- tande över huruvida en privat etablering skall medges eller inte. Verk- samhetschefer bör heller inte uppträda som köpare av privat vård. De- legationen är medveten om att det kan föreligga en viss konfliktsitua- tion mellan en strikt uppdelning mellan olika produktionsformer som i sig rymmer ett visst mått av konkurrens och den samverkan som krävs mellan såväl samma som olika specialiteter inom olika driftformer för att tillförsäkra att befintliga resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Delegationen har också noterat att det finns en tydlig strävan bland sjukvårdshuvudmännen att tona ned själva konkurrensaspekten och i stället lyfta fram behovet av samverkan. Det är en strävan som delega- tionen helt ställer sig bakom. Hälso- och sjukvården kan, enligt delega- tionens uppfattning, inte tillåtas utvecklas i en riktning där marknadens villkor fullt ut får genomslag. Delegationen anser att sjukvårdshuvud- männen har det yttersta ansvaret för att ange hur samspelet mellan olika vårdgivare och driftformer skall fungera så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samverkan bör ske kommer vårdgivarna att 192 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG organisera sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att där en gemensam samverkanspolicy utarbetats om hur samspelet skall fungera har man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medfört att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och en väl fungerande samverkan är den utveckling som delegationen anser bör stimuleras på olika sätt. En sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnyttjande av resurserna och att patienternas val blir avgörande för hur beställarna skall styra sina resurser. Delegationen har tyvärr på vissa håll sett hur kortsiktiga besparingsmål, på grund av att rollerna sammanblandas, lett till att det är lättare att dra in på den externa produktionen än den "egna". En annan fråga som är av organisatorisk karaktär är i vilken ut- sträckning som den öppna specialistläkarvården skall vara en integre- rad del av den vård som ges vid sjukhusen. De jämförande studier mellan specialistläkarvård vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar och privata specialistmottagningar, vars resultat sammanfattningsvis pre- senteras i kapitel 3 i detta betänkande, visar bl.a. på den splittrade verk- samhet som läkarna vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar bedriver. Dessutom tyngs verksamheten av sjukhusens stora overheadkostnader. De privata specialistläkarna kan däremot helt ägna sig åt kärnverksam- heten, vilket innebär att en stor del av den tillgängliga tiden kan ägnas åt patientarbete. Den privata öppenvårdsverksamheten kännetecknas därför av ett effektivt patientomhändertagande. Mycket talar följaktli- gen för att den öppna vården, oberoende av om den drivs i offentlig eller privat regi, skulle kunna bli effektivare om den tydligt skildes från slutenvård och akutsjukvård. Verksamheten i privat regi med ett ökat personligt engagemang visar dessutom på ett ökat kostnadsmedvetande med mindre lokalytor och färre "kringpersonal" som följd, vilket leder till att kostnaderna för att bedriva verksamheten blir lägre. Den privata specialistläkarvården bildar också på vissa håll en ny vårdnivå – mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser om patientflöden mellan vårdnivåerna bidrar till detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården är lämplig att bedrivas i alternativa driftformer. Delegationen anser därför att öppenvården vid sjukhusen bör begränsas till att omfatta patienter som kräver sjukhusets samlade resurser, unika spets- kompetens eller återbesök efter tidigare sjukhusvistelse. Ytterligare en fråga av organisatorisk karaktär är de styrmodeller som ofta tillämpas inom den offentligt bedrivna vården och som leder till att de anställda anser sig ha små möjligheter att påverka sin egen arbetssituation. Inte minst i tider av förändringar och nedskärningar leder ett sådant förhållande till att personalen lätt kan känna sig ut- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 193 Önskan att kunna påverka sin egen arbetssituation och att få verka i en organisation med korta beslutsvägar är motiv som återkommer i de studier där jämförelser har gjorts mellan verk- samheter som drivs i offentlig respektive privat regi. Även när spel- reglerna är i det närmaste identiska, som exempelvis studien om famil- jeläkarverksamheten i visar (kap. 3), framkommer dessa skillnader. Den jämförande studien mellan två vårdcentraler i Norrkö- ping (kap. 3) är särskilt intressant i detta avseende eftersom den belyser situationen vid två olika tidpunkter. Efter den första mätperioden fick den landstingsdrivna enheten förutsättningar som var mer jämförbara med den entreprenaddrivna. Detta gav direkta utslag vid nästa mätperiod. Såväl ökad patient- och personaltillfredsställelse som en ökad kostnadseffektivitet kunde noteras. Utan tvekan finns det en stor potential för sjukvårdshuvudmännen att inom den landstingsdrivna verksamheten stimulera till organisationsförändringar som möjliggör ett ökat inflytande för olika personalkategorier över den egna arbetssi- tuationen. 10.3Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om offentlig upphandling -Vid ingående av s.k. avropsavtal måste det beaktas att vårdgivarna ges förutsättningar att åstadkomma en rimlig dimensionering av vårdutbudets kapacitet. -Patientens valfrihet måste även omfatta val av olika rehabiliterings- alternativ. -Sjukvårdshuvudmännen måste genom omfördelning av befintliga resurser kunna styra dessa till den verksamhet som patienterna efter- frågar. -Delegationen bejakar konkurrens som ett viktigt inslag inom hälso- och sjukvården. Marknadslösningar får dock inte medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Andra faktorer måste ges en ökad tyngd, inte minst de kvalitativa. -Delegationen anser att en viss modifiering av lagen om offentlig upphandling bör övervägas när det gäller icke vinstdrivande verk- samhet av hälso- och sjukvårdstjänster. De problem med bristande producentneutralitet som delegationen noterat under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika roller som beställare och finansiär å ena sidan och som producent och 194 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG arbetsgivare å den andra. Utöver att detta förhållande kan leda till att tillgängliga resurser inte utnyttjas på effektivast möjliga sätt, utgör också ett hot mot den enskilde patientens valfrihet. Vid de besök som delegationen gjort på ett antal enskilda sjukhus och sjukhem och specialistkliniker har dessa frågor aktualiserats på ett mycket påtagligt sätt. Ett sådant exempel är när, trots att ansvariga läkare på olika sjuk- huskliniker i samråd med patienterna har skrivit remisser till aktuella sjukhem med vilka sjukvårdshuvudmännen har avtal, remisserna "över- prövas" av administrativa enheter och patienterna i stället "styrs" över till de egna vårdalternativen, mot patientens vilja. De sjukhus och sjukhem som delegationen har besökt är huvudsak- ligen inriktade på eftervård, olika rehabiliteringsinsatser och i vissa fall s.k. hospicevård. Dessa verksamheter är följaktligen inriktade på att erbjuda patienterna fortsatt vård efter det att dessa inte längre behöver vårdas på akutsjukhusens kliniker. Syftet med dessa vårdavtal är såle- des att få en väl fungerande vårdkedja mellan akutsjukvård och rehabi- litering. För samtliga institutioner, som delegationen besökt, föreligger vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Avtalen kan till sitt materiella innehåll delas upp i två grupper. Den ena gruppen har formen av av- ropsavtal, i vilka anges den ersättning som vårdgivaren får om patien- terna remitteras till det aktuella sjukhuset eller sjukhemmet. Någon garanti för att ett visst antal patienter kommer att remitteras föreligger inte. Den andra gruppen av avtal innehåller antingen en garanterad vo- lym och/eller en vårdvolym som är maximerad. Delegationen anser emellertid att, oberoende av avtalens utformning, själva det faktum att ett vårdavtal har träffats måste innebära att verksamheten uppfyller av sjukvårdshuvudmannen ställda krav och att intentionerna är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk. Delegationen har emellertid funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val av olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen har funnit exempel där den chefläkare som beslutar om remisserna vid rehabilitering samtidigt är chef för motsvarande verksamhet inom den offentliga produktionen. Denne torde därmed har ett egetintresse av hur remisserna fördelas. Delegationen kan konstatera att de ytterst ansvariga politikerna hävdar att patienternas valfrihet skall gälla även i dessa fall. Det är, enligt delegationens mening, uppenbart att det inom sjukvårdsadministrationen utformas egna regelverk och att de politiska besluten inte alltid tillräckligt genomsyrar organisationen. En effekt av den uppkomna situationen är att det finns tomma vårdplatser som sjukvårdshuvudmannen betalar för utan att någon vård ges som patienterna efterfrågar denna vård. Det är enligt de- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 195 legationens mening ett resursslöseri som inte kan försvaras. En annan effekt är att vissa vårdinrättningars existens står på spel eftersom man planerat sin verksamhet med hänsyn till ingångna avtal och att befint- liga resurser skulle komma att utnyttjas. Delegationen kan vidare kon- statera att den inte funnit att vårdplatserna hos de nu aktuella vårdgi- varna skulle vara dyrare än vad motsvarande verksamhet är inom den offentligt bedrivna vården. Delegationen är medveten om att det finns vissa förklaringar till den uppkomna situationen. Rehabiliteringstiderna har förkortats avsevärt och hemsjukvården, som ett nytt alternativ, har byggts ut kraftigt. Delegationen anser att det ytterst handlar om patien- tens fria val. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvud- mannen har träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvud- mannens åtagande att genom omfördelning av befintliga resurser styra dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. Delegationen har vidare besökt en psykiatrimottagning med vilken sjukvårdshuvudmannen träffat vårdavtal. har karaktären av ett avropsavtal. Det förutsätts att en verksamhetschef inom den offent- ligt bedrivna psykiatrin remitterar patienten till den privata kliniken. Av de 182 patienter som mottagningen haft januari- har endast 9 patienter remitterats. Övriga patienter har således själva fått stå för hela kostnaden. Detta är enligt delegationens uppfattning ytterligare ett exempel på där verksamhetschefen inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården har ett avgörande inflytande över huruvida patienterna skall medges rätt att söka sig till alternativa vårdformer. Delegationen har också besökt ett par privata sjukhus, som har vård- avtal med respektive sjukvårdshuvudman. Delegationen vill framhålla dessa som goda exempel på hur en väl fungerande samverkan med så- väl sjukvårdshuvudman som primärvård och akutsjukvård kan se ut. Båda sjukhusen bedriver huvudsakligen öppen specialistläkarvård in- klusive dagkirurgi och fungerar i första hand som "närsjukhus". Några formella remisskrav föreligger inte och framgången hos båda dessa sjukhus styrs ytterst av patienternas valmöjligheter och att dessa är nöjda med den sjukvård som erbjuds. Delegationen har uppdragit till att göra en sam- manställning av inkomna klagomål inom hälso- och sjukvårdsområdet . Sammanställningen visar i vilken beroende- ställning som den privata vårdgivaren befinner sig i förhållande till sjukvårdshuvudmannen. Etableringsregler och landstingens finansiella monopol medför att landstingen själva avgör i vilken utsträckning de egna vårdtjänsterna skall bli föremål för offentlig upphandling. Flera ärenden belyser de problem som beror på kommunens dubbla roller som finansiär och producent. Genomgången av ärendena visar att det är 196 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG svårt att tillämpa konkurrenslagen på dessa områden. Själva beslutet att en verksamhet skall upphandlas är ett myndighetsbeslut som i sin tur bygger på po litiska beslut. I dessa beslut är konkurrenslagen inte tillämplig. Sammanfattningsvis visar sammanställ- ning klart vilket trubbigt instrument konkurrenslagen är när det gäller att komma till rätta med bristande producentneutralitet inom stat och kommun. Delegationen anser att det är olyckligt att konkurrenslagen inte kan fungera som ett stöd för att utvecklingen av alternativa driftformer sti- muleras. Det är delegationens bestämda uppfattning att det kan leda till en effektivare vårdproduktion. Inom ramen för nu gällande lagstiftning är det än mer angeläget att kommuner och landsting själva tar ansvar för att producentneutrala villkor föreligger och som möjliggör alterna- tiva aktörer. Delegationen noterar mot denna bakgrund med tillfreds- ställelse att regeringen tillsatt ett råd för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor. Alternativa driftformer kan också skapa en ökad och önskvärd valfrihet för patienten. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamhet på att erfarenheterna pekar mot en utveckling som snarare begränsar än ökar valfriheten. Geogra- fiska avgränsningar när det gäller vårdens tillgänglighet och införandet av remisskrav för rätten att få tillgång till vissa vårdgivare är exempel En sammanfattning av de effekter som påvisats i de studier som hit- tills gjorts inom äldreomsorgen visar entydigt på de positiva effekter som upphandling och entreprenadlösningar haft på kostnadsnivån. Detta gäller även för den offentligt bedrivna produktionen. Själva före- komsten av alternativa driftformer i sig har också skapat möjligheter till jämförelser och därmed stimulerat den verksamhet som bedrivs i of- fentlig regi till nytänkande. Ett förhållande som ger anledning till ef- tertanke och diskussion är att valfriheten för den enskilde inte ökat. Strikta geografiskt utformade upptagningsområden måste kunna kom- bineras med en ökad valfrihet för den enskilde. Det finns studier som visar att av befolkningen vill ha större möjligheter att påverka den vård man får som patient. Detta gäller i stigande grad den yngre generationen medan den äldre mer värdesätter kontinuitet i läkarkontakten. Valfriheten som ett egenvärde i sig kommer därför att öka i betydelse och det krävs att detta förhållande i större utsträckning beaktas när tillgängligheten till olika vårdformer utformas. Delegationen vill betona vikten av att det skapas en väl avvägd ba- lans mellan konkurrens och samverkan och där samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt med offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 197 marknad snarare än konkurrens på en marknad. Olika typer av entrep- renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden begränsar patientens valfrihet. Dele- gationen anser att det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Delegationen anser dock att marknadslösningar inte får medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora krav på kompetens hos anbudsgivarna och andra aspekter, inte minst de kvalitativa, måste ges stort utrymme. När hela eller delar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs av kommersiella företag skall verksamheten bli föremål för offentlig upphandling. Samma sak gäller vårdhem, sjukhus och olika typer av medicinsk service. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Dessa har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta betraktas dessa som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. att den entreprenör som fått kontrakt, övertar en redan befintlig verksamhet, som ofta tidigare bedrivits i egen regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina stadgar sjukvård , ibland , och äger sina fastigheter. De har också successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samverkan med sjukvårdshuvudmännens behov. Ett uteblivet kontrakt, efter en offentlig upphandling innebär, om inte verksamheten skall drivas vidare utan offentlig finansiering, att stiftelserna måste upplösas och upphöra med sin verksamhet samt att fastigheterna måste avyttras. En förutsättning för dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila spelregler gäller. Delegationen anser att en modifiering i tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bör övervägas för dessa verksamheter. Delegationen hälsar därför regeringens och riks- dagens beslut med tillfredsställelse att lagen om offentlig upphandling skall ses över när det gäller dess tillämpning på hälso- och sjuk- vårdstjänster. anser delegationen att det bör utvecklas ett system som avser enskilda vårdgivare och där ett ansökningsförfarande fungerar som urvalsprocess. Den vårdgivare som väljs får därmed en personlig etablering där villkoren redan huvudsakligen är fastställda enligt lag eller genom nationella riktlinjer som utformats gemensamt av sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarnas företrädare. Dessa personliga etableringar anser delegationen inte bör bli föremål för offentlig upp- handling. Delegationen utvecklar detta förslag närmare i avsnitt 10.6. Delegationen anser således att det bör finnas två parallella system för alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. 198 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 10.4Statlig styrning och decentralisering -Hälso- och sjukvård är en nationell angelägenhet, vilket bl.a. kom- mer till uttryck i HSL:s portalparagraf om medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav och pa- tientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan privata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgängligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avväg- ningen mellan grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor sätts därmed i fokus. Statens förhållande till kommuner och landsting och den utveckling mot en ökad decentralisering som ägt rum har utförligt belysts i kom- munala förnyelsekommitténs slutbetänkande (SOU 1996:169). Denna utveckling kännetecknas av att staten skall koncentrera sig på att for- mulera nationella mål, stifta ramlagar och bevilja generella finansiella resurser. I efterhand skall staten genom uppföljning, utvärdering och tillsyn säkerställa att kommuner och landsting lever upp till de natio- nella målen. Avsikten har inte varit att försvaga den statliga styrningen utan att koncentrera den till de aspekter av verksamheten där nationella värden skall garanteras medborgare oavsett var i landet de är bosatta. Statens uppmärksamhet skall alltså riktas mot vad som produceras me- dan kommuner och landsting skall ges en större frihet hur produktionen skall ske och hur resultaten skall uppnås. Inom ramen för den kommu- nala självstyrelsen skall verksamheterna anpassas efter olika lokala och regionala förhållanden som medborgarna erhåller en service som är förenlig med regeringens och intentioner. konstaterar emellertid att den nationella uppföljningen och utvärderingen brottas med stora svårigheter på grund av stora lokala variationer som försvårar jämförelser på nationell nivå, men också på grund av att staten inte förmått ange tydliga och uppföljningsbara mål. Även delegationen kan konstatera att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäl- ler statistiska redovisningar, på grund av att landstingen själva kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Myndigheter och orga- nisationer på nationell nivå har ofta inte heller kunnat enats om gemen- samma definitioner. SPRI arbetar med att ta fram en gemensam s.k. termkatalog i vilken man förutom befintliga klassifikationer, lagt in administrativa termer som man enats kring. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 199 termkatalog att kunna lösa en del av de problem som delegationen uppmärksammat. För delegationen har det bedömts som angeläget att utifrån ett pa- tientperspektiv beakta Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om tillgången till sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Med den som utgångspunkt kan man diskutera huruvida den är förenlig med olika remisskrav i olika landsting, olikheter i tillämpningen av re- misskrav mellan privata och offentliga vårdgivare eller hur stora varia- tionerna i patientavgifter på samma vårdnivå kan vara mellan olika landsting. Dessa olikheter påverkar naturligtvis tillgängligheten till en skattefinansierad verksamhet för vilken medborgarna i stort sett betalar samma skatt. Remisskrav till privata specialistläkare föreligger i åtta landsting, medan remissfrihet till sjukgymnastik bara gäller i fem landsting. Patientavgifterna till allmänläkare varierar mellan 60-140 kro- nor och till specialistläkare mellan . Till psykoterapi varierar patientavgifterna och till sju kgymnastik . Olika patientavgifter påverkar hur snabbt man kommer upp till gränsen för frikort varför ytterligare en ekonomisk dimension kan läggas på detta förhållande. Med höga pa- tientavgifter nås frikortsnivån naturligtvis snabbare än om patientav- gifterna är låga. Ett annat exempel är vårdgivarnas möjlighet att vara verksamma med offentlig finansiering efter fyllda , liksom möjligheten att träffa särskilda vårdavtal om tillgång till fria laboratorie- och röntgen- undersökningar för de vårdgivare som fyllt och som är verk- samma med enbart patientavgifter som finansieringskälla. Ytterligare ett exempel är hur olika sjukvårdshuvudmännen tillämpat möjligheten att bevilja privata allmänläkare fortsatt verksamhet efter husläkarlagens upphörande. Avsaknaden av fastställda kriterier för hur enskilda be- dömningar i enskilda fall ska gå till leder enligt delegationens uppfatt- ning till att den enskilde vårdgivaren lätt kan känna sig utlämnad till sjukvårdshuvudmannens godtycke och att den enskilde därmed upple- ver en brist på rättssäkerhet. Delegationen är medveten om att de nu påtalade skillnaderna mellan olika landsting ytterst berör frågor om grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och om ansvarsfördelningen mellan na- tionell och regional eller lokal nivå och den kommunala självbestäm- manderättens omfattning och inriktning. Därmed inställer sig frågan om hur stora skillnader i avgifter, omfattning och tillgänglighet som det kan anses vara rimligt att medborgarna kan acceptera när det gäller en skattefinansierad verksamhet som hälso- och sjukvård. 200 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG anser att mycket talar för att medborgarna betonar vikten av nationell likhet när det gäller hälso- och sjukvård. 10.5Styrning och samverkan genom vårdavtal m.m. -Svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demo- kratiskt styrd. Produktionen kan däremot ske i olika former. -Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare skall regleras i vårdavtal.