sou · GLB3154d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Man kan vidare notera att patientens lagstadgade valmöjligheter i vården är relativt begränsade. Vad gäller möjlig- heterna att klaga och begära ersättning kan det vara svårt för patienten att skaffa kunskap om vad som gäller och vart man skall vända sig. Det kan således konstateras att patientens ställning kan göras både klarare och starkare på ett flertal punkter genom förändringar i lagstiftningen. 6.2.2Samlad lagstiftning med patienten i fokus Som beskrivs i avsnitt 6.2.13 bygger dagens hälso- och sjukvårdslag stiftning på sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. Vad en patient kan förvänta sig av vården kan endast indirekt utläsas ur lagtexten. som det framgår av innehållet i de aktuella lagarna att patienten skall ges möjlighet till aktiv medverkan i vården har patienten i den lagtekniska utformningen tilldelats en tillbakadragen position som objekt för huvudmännens och personalens aktiviteter. Lagstiftningen tar således inte sin utgångspunkt i patientens perspektiv. Ett annat problem med dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är att den är utspridd i ett antal olika lagar. Detta illustreras i bilaga 3 där befintliga bestämmelser i lagstiftningen av relevans för patientens ställning exemplifieras. Att bestämmelserna är utspridda på ett stort antal lagar får till följd att det är svårt för såväl patienter som personal och vårdgivare att få en överblick över gällande bestämmelser och att orientera sig om vilka regler som gäller i vården. Kommittén har mot den bakgrunden funnit att det finns ett behov av en översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. 3Se även kapitel 2 patientens rättsliga ställning . En patientfokuserad lagstiftning 123 En utgångspunkt för den översynen bör vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- ochs sjukvården. Genom denna förskjutning i lagstiftarens fokus riktas uppmärksamheten mot patienten, vilket kan sägas medföra en psykologisk förstärkning av patientens ställning. Det bör understrykas att en sådan förändring inte innebär att personalens och sjukvårdshuvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste fortfarande framgå av lagstiftningen. En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har betydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som är utspridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att bestämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område. Kommittén anser dessutom att det är viktigt för rättssäkerheten med en klar och lättillgänglig lagstiftning, särskilt på områden där bestämmelserna i första hand skall tolkas och tillämpas av personer utan juridisk utbildning. Det är inte bara i som denna fråga har aktualiserats. I de nordiska länderna, som har en lagstiftning som bygger på liknande principer som vår, har olika åtgärder vidtagits utifrån det grundläggande motivet att åstadkomma en tydligare mer patientfokuserad lagstiftning4. har infört en lag om patientens ställning och rättigheter. I och pågår lagstiftningsarbete i motsvarande riktning. Även i har andra lagar omarbetats med denna utgångspunkt. Vid tillkomsten av åliggandelagen betonades t.ex. det önskvärda i att samla reglerna om personalens skyldigheter och tillsyn i en särskild författning för att åstadkomma bättre överskådlighet. Regler om olika åligganden fanns tidigare utspridda på ett stort antal författningar, vilket ansågs göra det svårt för den enskilde yrkesutövaren att få grepp om sitt eget yrkesansvar. I detta sammanhang påpekades också att även patienterna kunde ha svårt att få klart för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar personalen hade. Ett liknande resonemang rörande fördelarna med ett samlat regelverk fördes i betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) där föreslog en samlad lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. pekade också på en alternativ möjlighet, nämligen att skapa en hälso- och sjukvårdsbalk. Enligt skulle en sådan balk kunna rymma "hälso- 4Bilaga 2 "Patientens rättsliga ställning - en probleminventering" avsnitt 3.5. och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya tillsynslagen, den föreslagna lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område samt övrig lagstiftning på området ", dvs. i princip all lagstiftning som berör hälso- och sjukvårdsverksamhet. En samlad mer patientfokuserad lagstiftning kan således åstadkommas på olika sätt. Som redovisas ovan har man t.ex. i valt att utarbeta en särskild patientlag, pekade på möjligheten att skapa en hälso- och sjukvårdsbalk. I en hälso- och sjukvårdsbalk skulle bestämmelser rörande patienterna kunna samlas i ett eget kapitel. Ett annat alternativ är att omarbeta delar av hälso- och sjukvårdslagen och där samla regler som rör patienterna på ett ställe. Oavsett vilken väg man väljer för att åstadkomma en mer patientfokuserad lag- stiftning rör det sig i princip om en redaktionell omstrukturering av dagens lagstiftning. I sammanhanget får dock inte de lagtekniska svårigheterna underskattas. Som vi har konstaterat innebär tillkomsten av en mer samlad patientlagstiftning inte att man kan avvara den lagstiftning som vi har . Vi måste t.ex. fortfarande ha en lagstiftning om sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. Generellt anses det i lagstiftningssammanhang vara olämpligt att bestämmelser med samma innebörd upprepas på flera ställen. Det förekommer en viss dubblering i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, t.ex. vid en jämförelse mellan 2 a § HSL och 2 - 3 §§ ÅL, som bl.a. reglerar hur patienten skall bemötas i vården. En samlad patientlagstiftning skulle, beroende på vilken konstruktion som väljs, kunna komma att medföra en tredubbling av vissa bestämmelser. Omfattningen av en sådan upprepning skulle kunna minskas genom hänvisningar mellan olika lagar. Denna typ av hänvis- ningar bör dock användas med viss försiktighet, eftersom de lagar där fullständiga bestämmelser ersätts med sådana hänvisningar, i sin tur förlorar i överskådlighet och tillgänglighet. Samtliga berörda lagar/bestämmelser måste också samordnas på ett sådant sätt att det inte uppkommer motsägelser eller oklarheter i lagstiftningen. Det är således inte möjligt att utarbeta en samlad patient- lagstiftning utan hänsyn till annan lagstiftning. Som framgår av bilaga 3 är det inte enbart lagstiftning på hälso- och sjukvårds- området som berörs, utan även annan lagstiftning, t.ex. tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Kommittén kan således konstatera att det finns ett uttalat behov av en översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning för att åstadkomma en patientfokuserad och tydligare lagstiftning där patientens rätt klart framgår. kan vi konstatera att det finns olika tänkbara vägar för att åstadkomma detta. Oavsett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska En patientfokuserad lagstiftning 125 komplikationer som faller utanför kommitténs uppdrag. Det slutgiltiga ställningstagandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig måste göras utifrån en grundlig lagstiftnings- teknisk analys av för- och nackdelar med olika lösningar. Mot den bakgrunden föreslår kommittén att regeringen tar initiativ till en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslag- stiftningen i syfte att skyndsamt åstadkomma en mer patient- fokuserad och lättillgänglig rättslig reglering av patientens ställning. Det förhållandet att kommittén inte nu lägger något förslag på detta område utesluter inte att man vidtar andra åtgärder för att förbättra informationen till patienterna om den lagstiftning som finns. Som vi tidigare noterat ger dagens lagstiftning - även om den är svårtillgänglig - patienten förhållandevis goda möjligheter att utöva inflytande över vården. Kommittén har därför med tillfredställelse noterat att i sin rekommendationen om patientens ställning också har tagit ett sådant initiativ genom att landstingen bl.a. rekommenderas att tydligt informera patienterna om de regler som finns. Vi har tidigare konstaterat (avsnitt 6.2.1) att det även finns andra brister i lagstiftningen. T.ex. är vissa av lagbestämmelserna oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra det svårt för de berörda parterna att förstå vad som egentligen avses. Detta gäller bl.a. informationspliktens omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. Patientens möjligheter att utöva ett reellt inflytande över valet av behandling är också begränsade. Vad gäller möjligheterna att klaga och begära ersättning kan det vara svårt för patienten att skaffa kunskap om vad som gäller och vart man skall vända sig. Kommittén avser därför att i kommande kapitel lämna förslag till förstärkningar av lagstiftningen på dessa områden. De lagförslag som här är aktuella kan, enligt kommitténs uppfattning, föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angränsande lagstiftning för att sedan arbetas in i en ny lagstiftning efter det att den föreslagna översynen genomförts. Kommitténs förslag: Det utvecklingsarbete som har inletts med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen pågår, vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata resurserna bättre som patientperspektivet skall stärkas. Detta torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde patienten att få god vård inom rimlig tid. Kommittén lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård. –Det är angeläget att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienterna inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag. –Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i programarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering och ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där patienten/vårdtagaren sätts i fokus. –Patienterna och deras organisationer bör involveras i arbetet, vilket kräver stor förändringsvilja såväl från patienterna, deras organisationer och sjukvårdssystemet. därför ses som en process där inblandade parter är delaktiga och får möjlighet att växa med uppgiften. Det finns starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmaröverenskommelserna. Systemet är flexibelt och kan successivt kan anpassas till aktuella behov och resurser i hälso- och sjukvården. Det skapar också förutsättning för en samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på nationell och lokal nivå. Vårdgarantin bör emellertid utvecklas i syfte att stärka patientens ställning. gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård, men som inte anger när patienten skall få behandling kan upp fattas som otydlig. En generell behandlingsgaranti – som inte enbart omfattar operationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur – och som tillförsäkrar patienterna behandling har ett tydligt signalvärde och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården. Kommittén föreslår att arbetet inriktas på att en utvidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för . Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas . Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför Dagmaröverenskommelsen för i syfte att få fram uppgifter av hög kvalitet för redovisningen och uppföljning- en av tillgängligheten i form av väntetider. En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnosgrupper förutsätter att man vet på vilka grunder som patienter sätts upp på väntelistan för en viss åtgärd. bör få i uppdrag att utforma allmänna råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör främst inriktas på sjukdomsgrupper som rör många och/eller är resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande revideras med hänsyn till utvecklingen inom vården. skall därvid utgå från de ställningstaganden som gjort om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör fastställas i Dagmar- överenskommelsen . Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genomförandet. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör , genom kompletterande underlag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens om de initiativ som krävs för att den föreslagna vårdgarantin skall kunna träda i kraft . Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet kan främjas på olika sätt. Egenavgifterna i vården är en viktig aspekt för tillgängligheten. I HSUs uppdrag har bl.a. ingått att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Med anledning av detta uppdrag har kommittén i ett tidigare delbetänkande Reform på recept (SOU 1995:122) föreslagit att det nuvarande högkostnadsskyddet för sjukvård i öppen vård och läkemedel reformeras. En viktig utgångspunkt för förslaget var att skydda personer med stora behov av sjukvård och läkemedel mot höga kostnader genom den utformning som föreslogs av subventionssystemet för läkemedel och högkostnadsskyddet. Förslaget innebär att subventionerna i högre grad riktas till de grupper som har höga kostnader för läkemedel. Regeringen överlämnade en proposition (prop. 1996/97:27) Läkemedelsförmåner och läkeme delsförsörjning m.m. till som i huvudsak bygger på förslagen i kommitténs delbetänkande. I kommitténs delbetänkande Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) redovisar kommittén sina överväganden och förslag i de delar av uppdaget som rör hälso- och sjukvårdens resursbehov. I betänkandet gör kommittén bedömningen, när frågan om ökad avgiftsfinansiering övervägs, att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård och läkemedel av ekonomiska skäl. Kommittén har således i sina tidigare uppdrag behandlat frågan om vårdens tillgänglighet ur ett ekonomiskt perspektiv. Av budgetpropositionen för (1997/98:1, Utgiftsområde 25) framgår att det har framkommit uppgifter om att barnfamiljer i vissa fall avstår från att söka vård av ekonomiska skäl. Regeringen ser allvarligt på dessa uppgifter då framför allt yngre barn är infektionskänsliga och kan ha ett stort behov av hälso- och sjukvård. För att inte barnfamiljer skall avstå från vård på grund av att de inte anser sig ha råd med patientavgifterna har flera landsting tidigare beslutat att reducera eller helt avskaffa patientavgifterna för barn. I syfte att alla barn i hela landet, utan hänsyn till familjens privata ekonomi, skall kunna erbjudas en god vård kommer patientavgifterna att avskaffas för samtliga barn och ungdomar upp till t.o.m. fr.o.m. . Regeringen delar landstingens bedömning av värdet av denna reform. I kommitténs direktiv för det nu aktuella uppdraget om patientens ställning sägs inte uttryckligen att HSU skall överväga frågan om vårdens tillgänglighet. Däremot pekas i direktiven på vårdgarantiåtagandena som exempel på åtgärder som har vidtagits för att stärka patientens ställning. I den s.k. vårdgarantin, som utgör en del av Dagmaröverenskommelsen mellan staten och , har nationella riktlinjer för ökad tillgänglig- het i vården lagts fast genom att man i garantin anger tidsgränser för väntetider i vården. Kommittén har mot den bakgrunden tolkat uppdraget så att vi bör pröva frågan om de riktlinjer som finns på detta område för att öka vårdens tillgänglighet är till- räckliga. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns bland andra utmärkande drag att vården skall vara lätt tillgänglig. I hälso- och sjukvårdslagstiftningen nämns däremot inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård1. Enligt lagens förarbeten skall patienterna ges tillgång till god vård inom rimlig tid. föreslog i slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) dels att målparagrafen i HSL skulle kompletteras med formuleringar som bygger på de etiska principerna för prioriteringar, dels att kriterierna för god vård skulle preciseras bl.a. för att bidra till att prioriteringar görs på ett etiskt godtagbart sätt. Kompletteringarna av målparagrafen innebar bl.a. att de patienter som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Förslagen i den senare delen om kriterierna för god vård handlade om att det i lagen skulle införas skyldighet för hälso- och sjukvården att bedöma varje patient, att ge akut vård för livshotande eller invalidiserande tillstånd, att ge lindring och omvårdnad vid obotliga tillstånd samt att ge palliativ vård i livets slutskede. Regeringen instämde i propositionen (prop 1996/97:60) Priorite ringar inom hälso- och sjukvården i bedöm ning att HSL bör kompletteras med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund för prioriteringar i vården. Förutom att regeringen föreslog tillägg till målparagrafen föreslog den också att det i 2 a § HSL skulle skrivas in en skyldighet för hälso- och sjukvården att bedöma vårdbehovet för den som söker vård. Som motiv för att föreslå en lagändring på detta område anförde regeringen bl.a. att en förutsättning för ett adekvat omhändertagande är en snar och kvalificerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. Vidare framhölls att det utan en bra första bedömning kan vara svårt att tillämpa de etiska principerna för prioriteringar. har sedemera ställt sig bakom regeringens förslag (1996/97:SoU 14, rskr. 1Se kapitel 2 avsnitt 2.4. Detta tillägg i 2 a § HSL kan sägas innebära ett visst förtydligande av lagstiftningen när det gäller frågan om vårdens tillgänglighet genom att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. I sammanhanget finns också skäl att nämna att genom den nya tillsynslagen har fått ökade befogenheter i sin tillsynsfunktion2. har med stöd av 14 – 18 §§ tillsynslagen fått möjlighet att använda vitesförläggande och – i vissa allvarligare fall – förbud mot fortsatt verksamhet för att komma till rätta med missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten. möjligheter enligt dessa paragrafer torde även kunna omfatta vissa fall där väntetider i vården medför allvarliga risker eller svårare lidande för patienten. I lagförarbetena (prop. 1995/96:176) anges bl.a. allvarlig försummelse av vårdtagarens behov av vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn som exempel på situationer där en vårdgivares verksamhet kan anses avvika på kraven på god vård på ett sådant sätt att patientsäkerheten riskeras. beslut om föreläggande eller förbud mot fortsatt verksamhet får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Tillämpningen är emellertid ännu inte prövad i domstol eftersom något föreläggande inte har utfärdats. uppstod problem med att på ett tillfredsställande sätt tillgodose kraven på en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården. För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem kom regeringen och överens om att införa en vårdgaranti. Vårdgarantin trädde i kraft och var avsedd att gälla i första hand . Vårdgarantin som omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa ingrepp, gav patienter som bedömts av läkare och placerats på väntelista rätt till behandling . Kunde inte det sjukhus patienten vände sig till klara denna väntetid hade de skyldighet att om patienten så önskade hjälpa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det landsting3 där patienten var bosatt fick svara för kostnaderna om vården måste ges utanför . Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantirekommendationen och fick därmed ta del av de som avsattes för 2e kapitel 2 avsnitt 2.2 samt 2.4.1 3Med landsting avses i detta kapitel även de landstingsfria kommunerna. Mot bakgrund av att bl.a. köerna inom vårdgarantiområdena minskade kom regeringen och i de s.k. Dagmarförhandlingarna för överens om att rekommendera landstingen att förlänga garantin . Några centrala medel utgick inte . Samma överenskommelse träffades . Landstingen fortsatte utan undantag att följa vårdgaranti- rekommendationen. har några landsting beslutat att utvidga vårdgarantin till att gälla andra områden än de som omfattas av överenskommelsen. Av den utvärdering som har gjorts av vårdgarantin (1997) kan utläsas att vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig. När garantin varit i kraft fanns det endast ett fåtal kliniker som inte kunde leva upp till garantins målsättning om en väntetid . Under vårdgarantins andra år, dvs. , var köerna i stort sett oförändrade. Av de analyser som gjorts i anslutning till uppföljningen synes de ökade köproblemen huvudsakligen vara en följd av: –minskade resurser i kombination med oförändrad eller ökad efter frågan –minskat utrymme för rationaliseringar –försvagade incitament i kombination med prioriteringsdiskussioner. I Dagmaröverenskommelsen för kom parterna överens om att den centralt rekommenderade vårdgarantin successivt skulle utvidgas och förändras. Överenskommelsen för kom därför att innehålla dels en vårdgaranti på samma sätt som tidigare för de tolv insatserna och dels regler om tillgänglighet – oavsett sjukdom– till primärvården och specialistvården. I Dagmaröverenskommelsen för fortsatte förändrings- arbetet. I överenskommelsen konstateras att vårdgarantin i sin ursprungliga utformning på många sätt har spelat ut sin roll. Den nya vårdgarantin skall i stället ta sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter på följande sätt: Primärvården som är ansvarig för de första kontakterna skall erbjuda hjälp antingen per telefon eller genom besök. Läkarbesök skall erbjudas . När så erfordras skall primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbe sök . För patienter med oklar diagnos skall besöket hos specialist ske inom en månad. Utifrån de bedömningar som gjorts i primärvården eller av specialistläkare skall behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Om inte det egna kan erbjuda vård inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annat landsting. För att stärka kroniskt sjuka patienters ställning i vården ingick också i Dagmaröverenskommelsen för utarbetande av nationella vårdprogram och vårdkontrakt, varav det första skulle gälla för diabetes. Nationella riktlinjer (tidigare benämnda vårdprogram) för diabetes färdigställdes . Riktlinjerna skall ligga till grund för regionala och lokala vårdprogram och individuella överenskommelser (tidigare benämnda vårdkontrakt). I Dagmaröverenskommelsen för är parterna överens om att detta utvecklingsarbete skall fortsätta och ges hög prioritet för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och behandlingsåtgärder. Kommittén har erfarit att har för avsikt att utarbeta nationella riktlinjer för ischemisk hjärtsjukdom (arbetet har påbörjats), stroke, höftfraktur, ledgångsreumatism och för vården av patienter som är nyinsjuknade i psykos.