sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — anser att avsaknaden av övergripande nationell a hälsomål försvårar arbetet med att tydliggöra hälso- och sjukvården s roll i folkhälsoarbetet. HSU finner mot denna bakgrund att den precisering av hälso- och sjukvårdens roll som görs i detta betänkande borde fått komma efter den förslag (dvs. Jag finner denna inställning till uppdrag märklig av följande tre skäl: 1.Sjukvårdshuvudmännens aktiva och ökande engagemang när de t gäller att utveckla mål och handlingsprogram för det lokala oc h regionala folkhälsoarbetet utgör en förutsättning – inte ett hinder – för en konstruktiv dialog vid utformningen av verklighetsförankrade nationella hälsomål. 2.Den nationella folkhälsopolitik som inom vissa sakområden utformats av regering, riksdag och myndigheter på nationell nivå ger redan i sin nuvarande – om än inte heltäckande – form viss vägled- ning även när det gäller hälso- och sjukvårdens ansvar och roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet med fokus p å bl.a. tobak, alkohol, narkotika, skador och HIV/AIDS. 3.Den betonar betydelsen av att denna kommitté – i motsats till HSU – skall arbeta processinrik- tat och med maximal öppenhet gentemot olika intressenter. Et t huvudskäl för att folkhälsokommittén skall arbeta på detta sätt ä r att man därigenom inom ramen för kommitténs arbete skall stödja och stimulera såväl lokala som regionala och nationella initiativ på folkhälsoområdet. En passiv och avvaktande inställning med hänvisning till att folkhälsokommittén ännu inte lagt förslag till en mer samlad nationell folkhälsopolitik torde därför snarare stå i strid med denna utrednings arbetssätt. Mot denna bakgrund finner jag avvaktande och därmed något passiva inställning dåligt u nderbyggd. Kanske är den mer ett uttryck för den alltför vanliga taktiken att hänvisa till en anna n utredning när man inte hinner eller önskar behandla en fråga. Dett a intryck förstärks givet vis av att kommittén inte redovisat de folkhälso- mål och strategier som redan tagits fram på regional, nationell och internationell nivå. 3Hälsopolitiska jämlikhetsstrategier ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv I HSU:s direktiv betonas att hälso- och sjukvården har ett särskil t ansvar för utsatta grupper. Kommittén har mot denna bakgrund redo- visat fakta ur Folkhälsorapport som visar att de social a skillnaderna i ohälsa förblivit oförändrat stora bland såväl barn , kvinnor och män och att det finns en risk att de kommer att öka i stället för att minska. Kommittén konstaterar vidare att sjukvårdshuvudmännen – enligt en rapport från om Landstingens folkhälsoansvar (1994:6) nästan helt saknar hälsofrämjand e och sjukdomsförebyggande strategier som bidrar till att utjämna sociala skillnader i ohälsa. Mot denna bakgrund är det anmärkningsvärt att n inte redovisar någon samlad analys av hälso- och sjukvårdens nuvaran- de och tänkbara framtida förebyggande insatser utifrån målet god och jämlikare hälsa. Kommittén har inte heller belyst förutsättningarna för detta arbete vad avser t.ex. epidemiologiskt underlag. Man har tvärtom avvisat förslag om att belysa hur sjukvårdshuvudmännen – nu när det inte längre görs folk- och bostadsr äkningar – skall kunna säkerställa en redovisning av hälsoutvecklingen inom olika social och yrkesgrupper. Detta kan komma att ställa nya krav på sociala bakgrundsvariabler i patientstatistik som dödsorsaker. Om denna fråga förblir olöst är risken stor att vi framöver – trots en hög prioritering av en jämlikare hälsa – inte ens kan beskriva om de sociala skillnaderna, i t.ex. dödlighet ökar eller minskar och än mindre analysera orsakerna till dessa skillnader. Utifrån ett åtgärdsperspektiv ko nstaterar dock kommittén att gjorda insatser misslyckats eftersom de sociala skillnaderna i ohälsa inte minskat. Av detta påstående kan man få intrycket att en rad insatse r gjorts för att försöka minska de s ociala skillnaderna. Med undantag för t.ex. mycket framgångsrika insatser för att minska klasskillnaderna i spädbarnsdödlighet har få specifika hälsopolitisk a strategier initierats och genomförts. Det är snarare bristen på insatser än misslyckade insatser som är ett problem. De viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelnin g ligger dock i olika livs- och arbetsvillkor. Hälsokonsekvensanalyser som tydliggör hur olika politiska beslut kan påverka hälsans villkor speciellt för s ocialt utsatta grupper utgör därför ett av de potentiellt viktigaste verktygen också i ett hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv. betonar också vikten av at t hälso- och sjukvårdshuvudmännen tillsammans med andra intressenter utvecklar metoder för dessa bedömningar. Det hade dock varit värde- fullt om kommittén belyst möjligheter och begränsningar för hälso- och sjukvårdens medverkan i detta arbete. Det hade också varit värdefullt om kommittén – utifrån et t hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv – gjort en hälsokonsekvensanalys av de förslag man själv lagt fram. Om så skett skulle man sannolikt – på basis av en relativt omfattande folkhälsovetenskaplig dokumentation – kunna konstatera att en ensidig prioritering av individinriktad hälsoupplysning och en samtidig nedtoning av hälso- och sjukvårdens engagemang i det befolknings- och samhällsinriktade arbetet sannolikt minskar snarare än ökar hälso- och sjukvårdens möjligheter att genom primärpreventiva insatser bidra till en god och jämlikare hälsoutveck- ling. Den patientinriktade definition av primärvårdens områdesansva r som kommittén förordar begränsar också förutsättningarna att utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv bidra till utvecklingen av tvärsekto- riella insatser eftersom den inte utgår från hä lsans och ohälsans bestäm- ningsfaktorer som de återspeglas i olika befolkningsgruppers livsvillkor och levnadsvanor. Ett områdesansvar som utgår från ett individuell t patientperspektiv stimulerar inte heller till att läkare, sjukskötersko r och annan medicinskt utbildad personal sätter in det patientrelaterade arbetet i ett bredare socialt sammanhang där man kan se samband mellan t.ex. arbetslöshet och psykisk ohälsa och/eller arbetsmiljön och fö rslitningsskador. Det individinriktade patientperspektivet minskar också förutsättningarna att förstå och särskilja strukturellt betingad e levnadsvanor från i huvudsak självvald livsstil. Saknas denna insikt är risken stor att kostnaderna blir höga och effekten liten när det gälle r hälso- och sjukvårdens hälsoupplysande insatser för att förebygg a ohälsa bland socialt utsatta grupper. I värsta fall kan ett begränsa t individinriktat synsätt när det gäller val av metoder i det förebyggande arbetet t.o.m. bidra till att öka de sociala skillnaderna i ohälsa. Sammanfattningsvis måste således konstateras att kommitté n varken försökt belysa i vilken utsträckning hälso- och sjukvården s nuvarande förebyggande insatser är av betydelse för socialt utsatt a barn, kvinnor och män eller kommit med några förslag som visar hur hälso- och sjukvårdens insatser för en god och jämlik hälsa skull e kunna göras kostnadseffektivare. Kommittén har inte heller försök t analysera de förslag och synsätt man presenterar utifrån ett hälsopoli- Mot denna bakgrund kan jag därför endast gö ra den professionella bedömningen att kommittén inte tagit fråga n om hälso- och sjukvårdens bidrag till bättre och jämlikare hälsa p å allvar. 4Hälso- och sjukvårdens primärpreventiva insatser betänkande om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet saknar nära nog helt beskrivningar och analyser av det relativt omfattande primärpreventiva arbete hälso - och sjukvården bedriver inom olika sak- och problemområden. Det innebär att de strategiska insatser som t.ex. görs för att förebygga sexuellt överförda sjukdomar (t.ex. HIV/AIDS), skador (inklusive barn och kvinno- misshandel och andra våldsrelaterade skador), självmord, allergier, diabetes, alkoholmissbruk, narkotika, doping, rökning samt främj a bättre kost och motionsvanor endast i undantagsfall beskrivs än mindre analyseras. Det finns inte heller någon redovisning och analys av de erfarenheter som vunnits och resultat som uppnåtts i dessa olika insatser och program. Erfarenheter från detta arbete borde vara en självklar utgångspunkt för en utredning som har i uppdrag att framlägga förslag vad avser just denna verksamhets framtid, omfattning och inriktning. Kommittén ger inte någon samlad bild eller vision av hälso- och sjukvårdens framtida roll i folkhälsoarbetet vad avser det förebyggande arbetes omfattning och inriktning. Läns- och regionsjukvårdens roll i folkhälsoarbetet bör enlig t kommitténs bedömning uppmärksammas mer mot bakgrund av d e viktiga bidrag som kan lämnas från denna del av hälso- och sjukvården. Hur detta arbete kan och bör utvecklas redovisas dock inte. Et t intressant underlag för denna analys har dock tagits fram – på uppdrag av – som belyser den sjukhusanknutna specialistvår- dens preventiva insatser. Denna rapport – som utarbetats under ledning av professor – har emellertid aldrig diskuterats i . En för den slutna sjukvården mycket angelägen och speciel l hälsofrämjande uppgift är att säkerställa att patienter inte drabbas av sjukdom och funktionsnedsättningar som en följd av sjukhusvistelsen. Denna fokusering på att bibehålla och stärka det friska hos patienten får inte alltid den uppmärksamhet som borde vara självklar just inom hälso- och sjukvården. Äldre som p.g.a utebliven sjukgymnasti k stelnar i lederna och därför blir sängbundna, sjukhussvält oc h sjukhusinfektioner framstår – speciellt i besparingstider – som i onödan allt väsentligare primärpreventiva områden inom den slutna vården . har dock inte uppmärksammat dessa problem vilket kan bero på att de – trots sin entydigt hälsofrämjande och sjukdoms - förebyggande karaktär – inte brukar betecknas som folkhälsoarbete. Det hade vidare varit naturligt om speciellt belyst det arbete som bedrivs inom en rad specialistfunktioner som tobaksav- vänjningskliniker, onkologiska centra, yrkes- och miljömedicinsk a enheter och hur deras roll i folkhälsoarbetet kan vidareutvecklas. Med tanke på att den sjukhusanknutna vården i allt högre grad ses som en integrerad del av ett samlat vårdsystem är det enligt min bedömning olyckligt att kommittén valt att inte närmare belysa sjuk - husens roll i folkhälsoarbetet. Kommittén har däremot tydliggjort primärvårdens framtida roll i folkhälsoarbetet. Patientrelaterad hälsoupplysning bör enligt kommitténs bedöm- ning vara den dominerande huvudstrategin för hälso- och sjukvårdens primärpreventiva insatser. Gruppinriktat arbete bör – enligt kommitténs bedömning – fall a inom primärvårdens ansvarsområde i den mån det kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens. Om detta innebär att gruppinriktad hälsoupplysning om t.ex. tobak och alkohol som kan utföras också av andra professionella grupper ej skall utföras av hälso- och sjukvårds- personal framgår dock inte av HSU:s betänkande. Detta är givetvis en central fråga eftersom det är relativt sällan som hälso- och sjukvårdens hälsoupplysande insatser i grupp är så unika att ingen annan yrkes - grupp kan ge motsvarande information. Ofta är det snarare det förtroende allmänheten har för medicinsk t utbildad personal som bidrar till att öka trovärdigheten i hälsobuds kapet. Detta talar snarare för en samverkan med olika professionella grupper än en strävan att klarlägga när endast hälso och sjukvårdens personal har de kvalifikationer som krävs för att t.ex. informera om säkrare sex, och risker förknippad e med tobak och alkohol. Det befolkningsinriktade förebyggande arbetet bör – enlig t kommittén – ligga utanför primärvårdens huvudåtagande. Enligt kommittén betonar såväl prioriteringsutredningen so m regering och riksdag vikten av just hälso- och sjukvårdens individinrik- tade insatser genom att placera denna typ av insatser i den näst högsta prioriteringsgruppen vilket innebär att området ses som mycket angeläget. Utifrån denna beskrivning är det lätt att få uppfattningen at t prioriteringsutredningen – i likhet med – förordar en betydligt högre prioritering av hälso- och sjukvårdens individinriktade förebyggande insatser än av grupp- respektive befolkningsinriktade insatser. Detta är dock inte fallet. I prioriteringspropositionen 1996/97:69 betonas nämligen att såväl befolknings – och individinriktade förebyggande insatser som är effektiva skall ingå i prioriteringsgrupp II. I propositionen anges att hälso- och sjukvårdens befolkningsinriktade preventiva arbete bl.a. omfattar mödrahälsovård, barnhälsov ård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande av sunda solvanor, vaccinationspro - gram, ungdomsmottagningar och preventivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av brö stcancer samt gynekolo- giska hälsokontroller, förebyggande program mo t tobaks – och alkohol- missbruk samt stödgrupper för personal i utsa tta yrken för att motverka utbrändhet. beslutade i enlighet med regeringens och ut - skottets förslag när det gäller sjukv årdens ansvar för detta befolknings- inriktade arbete dvs. att det skulle ges en hög prioritering. (priori - teringsgrupp 2) Beträffande det individinriktade förebyggande arbetet anges i prioriteringspropositionen att hälsoråd i samband med patientkon- takt också skall placeras i prioriteringsgrupp II medan annan individin- riktad förebyggande verksamhet skall följa den prioriteringsgrupp som gäller för patientens sjukdom. I prioriteringshänseende kan man ju inte skilja på behandling av själva grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i vården. I socialutskottets bedömning markerades speciellt att hälso oc h sjukvårdslagens krav beträffande förebyggande insatser gäller primär- vården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har hälso- och sjukvården ocks å givits ett ansvar för förebyggande insatser riktade till människor oc h miljö. De miljöinriktade insatserna omfattar enligt lagens förarbete n insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsa liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet. I lagens förarbeten förutsatts vidare att främst landstingen skall medverka i samhällsinriktad e förebyggande insatser. Mot denna bakgrund framstår kommitténs förslag varken vara i linje med hälso- och sjukvårdslagens intentioner eller beslut på basis av prioriteringsutredningens förslag. Detta ställer givetvis särskilda krav på HSU:s analys av primärvårdens roll i folkhälsoarbetet för att motivera en starkare prioritering än va d som f n anges i HSL och riksdagsbeslut av det individinriktade arbetet på det befolknings- och miljöinriktade arbetets bekostnad. saknar i hög grad ett underlag för denna analy s eftersom det inte ens finns en beskrivning och analys gjorts av primärvårdens primärpreventiva arbete vad avser t.ex. tobak, alkohol, HIV/AIDS, allergier, kost, fysisk aktivitet, skador mm. Kommitténs val att begränsa primärvårdens samhällsinriktad e arbete och därmed också dess förutsättningar utveckla samarbetet med det primärkommunala folkhälsoarbetet borde ha föregåtts av e n framtidsinriktad analys av de nya och avsevärt bättre förutsättninga r som bl.a. de kommunala hälsoråden ger i flertalet primärvårdsområden. Det finns en uppenbar risk att den analys av gårdagens problem leder till att man inte ser morgondagens möjligheter. Med hänsyn till kommitténs direktiv att stärka snarare ä n försva ga hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet had e det varit naturligare utgå från HSL:s intentioner och beslut och aktualisera möjligheter att vidareutveckla primärvårdens roll såväl i det individ som befolkningsinriktade arbetet. En viktig fråga som därvid borde belysts är hur en tydligare ansvarsfördelning vad avse r primärvårdens förebyggande insatser kan åstad kommas, t.ex. genom att utse en folkhälsoansvarig läkare eller distriktssköterska. ses ofta det förebyggande arbetet som allas ansvar vilket i praktiken ka n innebära ingens ansvar. Utredningen borde därför speciellt lyft fra m ansvarsfrågorna och betonat de kompetenskrav som bör ställas på den distriktsläkare, distriktssköterska eller hälsoplanerare som bli r folkhälsoansvarig dvs. inom primärvården s ansvarsområde har till upp- gift att stödja, stimulera såväl primärvårdens egna primärpreventiva insatser som primärvårdens samverkan med t.ex. primärkommunerna. Folkhälsoansvarig inom primärvården – som redan finns i vissa landsting – blir också en naturlig representant i primärkommunala folkhälsoråd liksom kontaktperson till landstingens samhällsmedicin- ska enheter. Den – eller de – som utsetts till ansvariga för folkhälsofrå- gor blir också en naturlig kontaktpunkt och samordnare för at t tillsammans med berörda professionella grupper – ta fram under - lag/anbud till beställarnämnder respektive centrala planeringsfunktio- ner när det gäller olika primärp reventiva insatser (inklusive bedömning av resursbehov). Sammanfattningsvis kan konstateras att kommitténs förslag bidrar till att begränsa primärvårdens engagemang i det lokala och regionala folkhälsoarbetet och därmed motverkar en utveckling av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet i enlighet med Hälso- och sjukvårds- lagens intentioner och prioriteringsutredningens riktlinjer. 5Hälsoeffekter av hälso- och sjukvårdens insatser Kommittén redovisar relativt utförligt en amerikansk studie so m belyser de troliga effekterna av i första hand sjukvårdens behandlande och rehabiliterande insatser. Med tanke på att detta delbetänkande från HSU gäller hälso- oc h sjukvårdens primärpreventiva insatser hade det varit naturligt om man snarare belyst hälsoeffekter av olika typer av hälsofrämjande oc h sjukdomsförebyggade insatser. har t.ex. i skriften Har vi råd att inte förebygga ohälsa – om folkhälsoarbetet s möjligheter (1997) redovisat: förebyggande insatser har halverat antalet HIV-fall i länet att förbättrad r ådgivning och subventionerade p-piller till kvinnor i åldern (i ) resulterat i en 30 procenti g minskning av antalet aborter. skadeförebyggande program – där hälso- och sjukvårdens in - satser är av strategisk betydelse – normalt uppnår en 25 – 30 procentig skadereduktion utbildning av allmänläkare på i i nsatser för att förhindra självmord i hög grad bidragit till en 75 procentig minskning av ett stort antal internationella studier visar att hälso- och sjukvår- dens hälsoupplysning kombinerat med strukturella insatser ofta resulterar i mycket goda resultat i termer av minskad andel rökare, hälsosammare matvanor bättre sexuell hälsa samt färre Det finns även en rad studier som belyser de förebyggande insatsernas potentiella betydelse för folkhälsan som kunde varit motiverat lyft a fram i en utredning om hälso- och sjukvårdens framtida roll i folkhälso- arbetet. Ur just detta perspektiv är det bl. a. intressant konstatera närmare hälften av allt nyinsjuknande i astma och andra luft- vägsallergier skulle kunna förebyggas genom preventiva insatser primärprevention i kombination med riktade hälsoundersökning- ar och effektivare insatser som leder till rökstopp, minskat fett- intag, ökat fiberintag och ändrade solvanor beräknas kunn a minska cancerdödligheten med bland män och drygt bland kvinnor fram . Om inga åtgärder gör s kommer cancerdödligheten att öka för män och Istället för att redovisa möjligheter och begränsningar att utvärder a hälsoeffekterna av olika förebyggande insatser ger kommittén s skrivningar i detta avseende alltför ofta ett intryck av att bristen p å kunskap är särskilt stor när det gäller effe kter av förebyggande insatser. Kommittén redovisar inte heller den avgörande skillnad som föreligger – utifrån den enskilda individens perspektiv – mellan hälsoeffekter uppnådda genom förebyggande respektive behandlande insatser. I det förr a fallet ger man ökade möjligheter bibehålla hälsan och undvike r sjukdom och den oro smärta och förlor ade inkomster som sjukdom ofta innebär. I det andra fallet ger man sjuka en möjlighet att återfå hälsan. För den friske är därför goda behandlingsmöjligheter inget alternati v till förebyggande insatser och för den sjuke är inte förebyggand e insatser ett alternativ till kurativa och rehabiliterande insatser. Sammanfattningsvis är det märkligt att kommittén avvisat förslag inkludera vetenskapliga studier som belyser kostnadseffektiva före - byggande insatser där hälso- och sjukvårdens medverkan varit a v strategisk betydelse som man betonar betydelsen av just denna typ av utvärderingsstudier. 6 Kunskapsproduktion och kunskapsförmedling Kommitténs betänkande ger en god historisk bild av hur de samhälls- medicinska enheterna – i enlighet med bl.a. förslag i HS-90 utredningen – växt fram och utvecklats till en strategisk resurs för folkhälsoarbetet i många landsting. Det hade dock varit motiverat att i detta sammanhang också betona betydelsen av att ha en åtgärds- och processinriktad central utvecklings- samordningsfunktion för folkhälsoarbete. Exempel på en dylik funktion är t.ex. den typ av folkhälsofunktion som finns i Kristianstads- och samt folkhälsosekretariatet i . Vissa samhällsmedicins ka enheter t.ex. i , och läns landsting har också rollen att få igång, stödja oc h utveckla det lokala folkhälsoarbetet samt utveckla och stödja hälso- och sjukvårdens primärpreventiva insatser. En strategisk resurs i detta processinriktade utvecklingsarbete är de hälsoplanerare som finns i flertalet landsting. har valt att inte närmare belys a hälsoplanerarnas olika roller i det förebyggande arbetet och hur deras insatser kan stödjas och vidareutvecklas utifrån olika lokala behov och prioriteringar. Det anser jag är en allvarlig brist vid en analys av hälso- och sjukvårdens framtida roll i folkhälsoarbetet där just hälsoplanerar- na kan utgöra en viktig länk när det gälle r att översätta forskningsresul- tat till praktiska insatser. Med tanke på att hälso- och sjukvårdslagen (dec. 1996 ) kompletterats med en paragraf (§ 22 b) om hälso- och sjukvården s ansvar för folkhälsovetenskaplig forskning hade det varit naturligt om HSU i sin analys av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbete t belyst möjligheter och begränsningar att ut veckla denna forskning inom såväl landstingens FoU-enheter som inom olika medicinska specialite- ter och bland olika professionella grupper (inklusive sjuksköterskor). Speciell uppmärksamhet borde därvid ägnats analyser av orsaker til l sociala skillnader i ohälsa bland barn, kvinnor och män. Specialister inom olika medicinska områden borde uppmuntrats belysa – utifrån bl.a. analyser av lokala livsvillkor och levnadsvanor – den sociala etio- login för sin sjukdomsgrupp/specialitet. Andra centrala FoU - områden kunde vara metodutveckling vad avser hälsokonsekvensanaly- ser samt implementerings- och utvärderingsforskning med inriktning mot hälso- och sjukvårdens primärpreventiva insatser. HSU-kommit- tens betänkande saknar tyvärr en samlad analys av framtida behov av folkhälsovetenskaplig forskning inom ramen för hälso- och sjukvår - dens FoU-arbete och vilka krav detta ställer vad avser kompetens- utveckling, arbetsorganisation och resurser. 6.3Forskning inom molekylärbiologi och genetik Kommittén betonar att de vetenskapliga framstegen inom molekylär- biologi och genetik kan komma att leda till att riskgrupper och riskfaktorer samt ärftlig sjukdomsbenägenhet kan identifieras på et t bättre sätt . En konsekvens kan bli att det ges möjlighete r genomföra riktade åtgärder mot grupper och individer med starkt förhöjda risker för vissa sju kdomar. Utvecklingen inom detta område kan – enligt kommittén – också få betydelse för hur man betrakta r arbetssätt och metoder inom folkhälsoområdet. Kommittén konkretiserar inte för vilka sjukdomar detta kan gäll a och hur det kan påverka förutsättningarna att i ett folkhälsoperspektiv förebygga dessa sjukdomar. Denna konkretisering krävs innan man kan dra några slutsatser om att folkhälsoarbetets metoder och inriktnin g kommer att förändras.