sou · GLB376 · 1998-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom beslut av regeringen bemyn- digades chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppgift att kartlägga och analysera frågan o m bemötande av äldre (Dir. 1995:159). Dåvarande statsråde t utsåg kommunalråd et , , till särskild utredare med detta uppdrag. Som sakkunniga i utredningen har förordnats företrä- dare för pensionärsorganisationer, fackliga organisationer , forsknings- och utbildningsinstitutioner, , , och Socialdeparte- mentet. Som sekreterare i utredningen har förordnats (fr.o.m. ) och (fr.o.m. ). sekreterare har förordnats fr.o.m. . Härmed överlämnar jag rapporten i vård oc h omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:76). Det är möjligen mindre vanligt att uppmärksamma en rapport till utredningen, ett underlag, på detta sätt. Denna rapport be- rör emellertid en angelägen fråga som framhävs i mina direktiv: "Äldre invandrare kommer att utgöra en växande grupp i de t svenska samhället. Mötet mellan människor från olik a kulturer ställer särskilda krav på kvalitet och kompetens i olik a verksamheter." Som del i min kartläggning och analys av frågor om bemötan - de av äldre har jag uppdragit åt tre forskare att undersöka hu r äldre från andra länder upplever möten med den svensk a vården och omsorgen. Forskarna är alla knutna till Forsknings- och utvecklingsenheten vid fö r skola och socialtjänst. De är , docent och forsk - ningsledare samt och , De förmedlar i denna rapport sin a resultat och ger även inblickar i annan svensk och internationell forskning. Mina motiv för att formellt presentera rapporten, vars innehåll forskarna själva svarar för, är följande. –I enlighet med direktiven vill jag uppmärksamma och markera att äldre från andra länder är en del av hela de n äldre befolkningen i vårt land. –Det är därmed självklart att den kartläggning av frågor o m bemötande som redovisats genom två delbetänkan - den och en rapport också skall omfatta äldre med invandrar- bakgrund. –Schablonbilderna om äldre invandrare, deras behov och ön skemål om insatser inom vård och omsorg är många . Genom denna rapport väcks väsentliga tankar, viktiga bl.a. vid planering av insatser. En fråga som diskuteras är o m man även efter flera decenniers liv i förblir "invand - rare". En annan fråga handlar om alltför generaliserad e antaganden om "alla invandrares" önskemål och behov. –Forskning om bemötande i förhållande till äldre från andra länder är tämligen ny och har ännu inte nått någon störr e omfattning. Det finns dock studier i näraliggande ämne n som författarna också uppmärksammar. –I mitt uppdrag ingår att "lyfta fram frågor som rör bemötan- de, förhållningssätt och attityder till äldre och få till stånd en öppen debatt". Det är väsentligt bl.a. i olika utbil dningar för personal. I rapporten uppmärksammas behovet av att för - djupa kunskaperna om äldre från andra länder. Det är min förhoppning att denna rapport skall leda till fortsatt forskning som kan bidra till att utveckla bemötandet av äldre. Rapporten har också framställts i punktskrift, på kassett och i en lättläst sammanfattning för personer med olika funktions - hinder. Vad betyder äldre invandrare? . 2.2Begreppet måste granskas på flera sätt . 3 Forskning och utvecklingsarbete . 3.1 Internationell forskning . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1.1Färre äldre från minoritetsgrupper har formell omsorg och vård . 3.1.2En undersökning om bemötande och äldre med annorlunda kulturell bakgrund . 3.2Undersökningar om användning av vård och omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.3 Brukarundersökningar . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.4 FoU-enhetens undersökningar . 3.4.1Studier av tre verksamheter för 3.4.2Likhets- och olikhetsprinciper . . . . 35 Några motsägelsefulla hypoteser . . . . . . . . . 5 Undersökningsmetod och metodanalys . . . . 47 5.1 Undersökningsmetod . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5.1.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5.1.2 Urvalet av vårdcentraler . . . . . . . . . 48 5.1.3 Enkäten på vårdcentralerna . . . . . . 48 5.1.4 Djupintervjuerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2.1 Översättningsproblem . 5.2.2Vårdcentralernas överskattningar . . 53 6 Redovisning av undersökningens resultat . . 57 6.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.2 De svarandes bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.2.1 Var bor de? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.2.2 Varifrån härstammar de? . . . . . . . . 58 6.2.3 När kom de till Sverige? . . . . . . . . . 61 6.2.4 Ålder och kön . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6.2.5 Boendeförhållanden . . . . . . . . . . . . 63 6.3 Resultat av enkät och intervjuer . . . . . . . . . . 64 6.3.1Modersmål och språkkunskaper . Sjukdomar och besvär . 6.3.3Synpunkter på vård och omsorg . 6.4 Bekräftades hypoteserna? . 7 Diskussion och rekommendationer . . . . . . . . 95 7.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.2Planering av insatser för äldre från andra 7.2.1Att upprätta planer - en del i 7.2.2Behov av uppsökande verksamhet som komplement till statistik . 7.2.3 Särlösningar? . 7.2.4 Ytterligare några planeringsfrågor . 7.3Behov av utbildning och utbildningsmaterial 100 7.4 Rekommendationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.5 Behov av forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3Publikationer från utredningen om bemötande av äldre Direktiven till utredningen om bemötande av äldre konstaterar att äldre invandrare kommer att utgöra en växande grupp i det svenska samhället. Detta förhållande ställer särskilda krav på kvalitet och kompetens i olika verksamheter (dir. 1995:159). Som utredare skall jag belysa frågor om bemötande av äldr e från andra länder. Jag har valt att göra det på två sätt. I generel - la analyser och i kommande förslag uppmärksammas båd e brister och goda kvaliteter i vård och omsorg om äldre, oavsett enskilda personers bakgrund. Att åstadkomma ett personligt bemötande och individuellt anpassade insatser för äldre är e n väsentlig uppgift i olika verksamheter. Analysen och förslagen behöve r därför också tillföras ny kunskap om önskemål oc h behov som kan finnas hos äldre från andra länder. För dett a särskilda syfte har jag uppdragit åt några forskare (se nedan) att bidra till utredningens underlag genom denna separata rapport, Invandrare i vård och omsorg – en fråga om bemötande a v äldre (SOU 1997:76). På samma sätt som i det övriga utredningsarbetet (bl.a . redovisat i delbetänkandet Brister i omsorg – en fråga o m bemötande av äldre, SOU 1997:51) konstaterar jag att innehållet i begreppet bemötande kan ges olika tolkningar . avses mötet mellan några få personer i en vardagli g situation, andra gånger handlar det t.ex. om positiva eller negativa kvaliteter i den enskildes kontakter med myndigheter. I den här rapporten om äldre från andra länder och dera s möten med svensk vård och omsorg tillförs begreppet bemötan - de flera dimensioner. Det är en spännande läsning att följ a försöken att hitta täckande översättni ngar på många språk. Det ger perspektiv på både språkliga och kulturella likheter oc h skillnader. Det inspirerar också till frågan om hur uppfattningar om den svenska vården och omsorgen om äldre kan färgas av tidigare erfarenheter från länder med skiftande organisation och utbud av vård och omsorg. De forskare som fått mitt uppdrag att undersöka och beskriva bemötande i vård och omsorg av äldre från andra länder ha r fördjup at frågan genom ett antal antaganden som prövas mo t resultatet av en enkät- respektive intervjuundersökning. Syste- matiska studier är viktiga – det finns många inte alltid sann a schablonbilder inom området. Ett resultat av studien är at t synpunkter från äldre med s.k. invandrarbakgrund i så hög gra d överensstämmer med den erfarenhet som i andra sammanhang redovisas av äldre födda i . Ett annat resultat är att det varken teoretiskt eller praktiskt är möjligt att, exempelvis vi d planering av insatser, utgå från att alla invandrare behöve r eller önskar ett visst slags åtgärder. Många olika faktore r inverkar, vilket framgår av studiens resultat och diskuterande avsnitt. I rapporten lämnas också internationella beskrivningar som tydliggör dessa frågor. Jag kan med författarna instämma i att bl.a. personalutbild - ning och forskning behöver utvecklas i frågor som rör et t personligt bemötande av äldre från andra länder. Det måst e självfallet ske med medverkan av personer som har olika språkliga och kulturella erfarenheter vilka kan vitalisera och fördjupa en sådan utveckling. Flödet mellan teoretisk oc h praktisk kunskap måste underlättas, en fråga som jag avser att återkomma till i mitt slutbetänkande. De forskare som fått uppdraget att här beskriva frågor o m bemötande av äldre från andra länder är alla knutna till FoU - enheten vid för sk ola och social- tjänst. är docent och forskningsledare, och är forskningsassistenter. Författarna svarar själva för rapportens innehåll. Min förhopp - ning är att deras beskrivning (tillsammans med rapportens rik- haltiga litteraturreferenser) skall stimulera till fortsatt diskus- sion och utveckling. Rapporten finns också på punktskrift och på kassett. Me d lättläst text redovisas innehållet i ett informationsblad – samtliga dessa utgåvor för personer med funktionshinder ka n beställas hos Utredningen om bemötande av äldre, Socialdepar- tementet, 103 33 , fax . (särskild utredare) I finns omkring 110 000 äldre personer som är född a i andra länder. De brukar betecknas äldre invandrare obe - roende av när och hur de kommit till . Frågan har väckts om dessa personers upplevelser av bemötande i vården oc h omsorgen är annorlunda, t.ex. med tanke på kommunika - tionssvårigheter eller eventuella kulturella skillnader. har många verksamheter startats för specifik a grupper. Verksamheterna kan bygga på religiös tillhörighet so m för assyrier/syrianer och judar, på etnisk och nationell tillhörig - het som för finländare, greker, turkar och iranier eller på et t gemensamt språk som för spansktalande eller arabisktalande. Äldre invandrare är underrepresenterade både bland de m som har hemtjänst och dem som bor i särskilda boendeformer. Utnyttjandet av sådan service varierar efter personernas ursprungsland. Äldre som kommer från och andra a v närmaste grannländer har hemtjänst och utnyttjar den offentliga vården och omsorgen i samma omfattning som genomsnittet av äldre. Siffrorna är lägre för personer frå n . Äldre personer i komme r från 112 olika länder, men bland dem som har hemtjänst ä r bara 61 länder representerade. De boende i särskilda boendefor- mer representerar endast 39 länder. Vilken roll spelar kultur och bemötande för det låga utnyttjandet av offentlig vård oc h omsorg? För att svara på dessa och liknande frågor som sammanhänge r med bemötande har vi gjort två rikstäckande studier av äldre invandrare. Den ena är kvantitativt upplagd med en enkä t som besvarades av 141 personer från trettio olika länder. Den andra är kvalitativt upplagd med långa intervjuer med sexton personer från nio olika länder. Intervjuerna genomfördes på de n intervjuades hemspråk (om hon/han inte uttryckligen ville tala svenska) företrädesvis hemma hos personen för att skapa e n situation som var trygg för den intervjuade. Rapporten inleds med en genomgång av relevant svensk och utländsk litteratur om åldrande, etnicitet, hälsa och be mötande. Genomgången innehåller en kritisk granskning av begreppet äldre invandrare ur lingvistisk, statistisk och socialpsykolo- gisk synvinkel. Huvudproblemet är att gruppen som betecknas som äldre invandrare inte är enhetlig utan tvärtom mycke t heterogen. Ett annat problem är att individer kan förhålla sig p å många olika sätt till den grupp de anses tillhöra. Ett tredj e problem är att begreppet leder till en negativ stereotyp med innebörden att gamla från andra kulturer är mycket utsatt a personer som är fattigare, sjukare och ensammare än svenskar i allmänhet. Utifrån olika makro- och mikrosociologiska perspektiv formulerade vi sju hypoteser som kunde testas på det insamla- de materialet. De är i förkortad form: 1.Somliga äldre från andra kulturer kommer att ha svårt at t finna sig tillrätta i den svenska vård- och omsorgsstrukturen. 2.Somliga kommer tvärtom att bejaka och uppskatta den svenska vården och det svenska sättet att bemöta. 3.Äldre som kommer från de närmaste grannländerna kommer att ha lättare än utomeuropeiska invandrare att ställa krav på och påverka vården och omsorgen. 4.Äld re kommer att försöka "läsa av" och anpassa sig till det beteende som personalen i svenska vårdmiljöer föredrar. 5.Förmå gan att anpassa sitt beteende varierar. De som kom- mer från grannländerna kommer att ha det lättast, andr a måste uppfinna strategier för att bemästra ovanliga situa - tioner. 6.Upplevelsen av bemötande inom vår d och omsorg kan vara likadan för svenskar och invandrare, således reagerar de på samma sakförhållanden. 7.Många inom personalen arbetar med en bestämd uppfattning om vad det innebär att vara äldre invandrare. Invandrar e som kan kommunicera på svenska bemöts annorlunda än d e som behöver tolk. Det insamlade materialet bekräftar dessa hypoteser i olika hö g grad, med ett undantag. Personer från länder med häl sosystem1 som är/var mycket annorlunda än det svenska hade inte svår t att acceptera det svenska systemet. Visserligen fanns det några personer som åkte tillbaka till sina hemländer för sjukvård, me n de gjorde så först efter mångåriga problem med den svensk a vården. Vanligtvis gällde deras problem läkarnas svårigheter att ställa diagnos när personer hade diffusa symtom och kom från . Överlag var de äldre invandrarna nöjda med det bemötan- de de fått i vården och omsorgen. Enkätmaterialet är över - väldigande positivt, med bara ett fåtal individer som uttrycker negativ kritik. Omdömena i intervjuerna är också positiva, men kritik av enskilda detaljer förekommer. Man är exempelvi s kritisk mot att bli bemött som om man vo re ett barn; att inte få tid att prata med personal; att telefontider inte respekteras; att det kommer ny personal ; att omsorgspersonal kan vara rigid och ovillig. Flera muslimska och kristna kvinnor från berättar att de känt obehag när de undersökts av manliga läkare. Några personer berättar om felbehandlingar . Några som kommer från och har vari t framgångsrika i att klaga på och ändra de insatser de får inom antingen sjukvården eller äldreomsorgen. Inga av de utomeuro- peiska äldre har klagat. Många säger uttryckligen ifrån att d e aldrig skulle klaga oberoende av vad deras anhöriga ansåg. I stället har några få sökt vård i hemlandet. Rapporten slutar med några rekommendationer om planering av insatser riktade till äldre människor från andra länder, o m personalens utbildningsbehov samt om behovet av forskning. Nyckelord: Äldreomsorg, sjukvård, migration, bemötande , kommunikation, etnicitet, gerontologi. 1Hälsosystem är ett medicinskt-socialantropologiskt begrepp som omfattar alla beteenden och tankar kring sjukdomar och derasbehandling i en kultur eller ett land. Direktiven till den statliga utredningen om bemötande av äldre (dir. 1995:159) anger bl.a. kulturell bakgrund som en tänkbar förklaring till olikheter i bemötande av äldre människor . Undersökningar om äldre som har invandrat eller tillhö r minoriteter har varit otillräckliga för att ge besked o m hur den kulturella bakgrunden påverkar individernas upplevel- ser av vård och omsorg samt personalens behandling av äldre invandrare. Även utländska undersökningar är få. be - gränsar de sig till att behandla en enda grupp eller enstaka fall- studier. vet man hur äldre som tillhör minoriteter ser på den vardagliga vården och omsorgen som samhället erbjuder. Det finns en schablonbild som säger att när personer med en viss etnisk eller religiös bakgrund åldras, tenderar de att beto na sin barndoms kulturer och traditioner mycket mera . Schablonbilden gäller personer från andra kulturer, men ka n också gälla svenskar som kommer att betona vikten av sin svenskhet. förutsätts dessa äldre människo r kräva att få särskild behandling. Schablonbilden av viljan att bli särbehandlad behöver naturligtvis inte vara sann, men de n behöver inte vara helt falsk heller. 2Ett särskilt tack för synpunkter och kommentarer går till docent , , och docent , , . Prognoser (gjorda beträffande den utlandsfödda delen av den äldre befolkningen) tyder på en snabb ökning av gamla män - niskor som invandrat. Som befolkningskategori omfattade äldre invandrare ungefär 110 000 individer i hel a landet. I är antalet 17 000, vilket motsvarar av alla gamla som bor i huvudstaden. Svensk vård och omsorg kommer att ha kontakt med allt äldre människo r med rötter i andra kulturer än den svenska. Antalet äldr e invandrare bör dock inte ses som ett problem i sig. Denn a befolkningskategori är mycket heterogen. De flesta har varit i mer än halva livet och torde vara etablerade i samhäl- let. Endast en liten andel var gamla redan när de anlände. Dessa bor vanligen tillsammans med eller mycket nära sina barn. 2 Vad betyder äldre invandrare? Det är svårt att hantera begreppet äldre invandrare. Terme n togs i bruk eller i samband med att statliga kommittéer utredde frågor som hörde ihop med skapandet av en svensk invandrarpolitik. Invandrar- utredningen, som tillsattes , identifierade åldringsvård som en kommande viktig social fråga (SOU 1974:69 s. 165). I slutbetänkandet från använd s ordkombinationen "äldre invandrare" officiellt (SOU 1984:58). Ordet invandrare hade införts som ersättning för utlänning som ansågs ha fått en negativ klang. Tanken va r bl.a. att utarbeta, förutom en politik för invandring, dvs. ve m som skulle få komma in i , även en politik för invandra - re, dvs. sociala program riktade till dem som fått komma in. Kommittén uppmärksammade att en del av flyktingar och arbetskraftsinvandrare började nå pensionsålder n och antog att antalet skulle växa. Kommittén undersökte o m kommunerna hade någon beredskap eller planering för grup - pen. Genomgående svarade kommunerna att det fanns ringa efterfrågan på äldreomsorg på andra språk än svenska. De enda undantagen var ett par verksamheter under uppbyggnad eller under planering för äldre med finskt ursprung. Förmodlige n hade frågan väckts alltför tidigt, men kommittén rekommen - derade att kommunerna åtminstone borde upprätta planer. initieras myndigheternas planering i sociala frågor efter det att tydliga krav har vuxit fram på lokal nivå och hos e n betydande del av invånarna. I fallet "äldre invandrare" har läget varit det motsatta. Gruppen hade identifierats genom en inventering av befolkningens framtida servicebehov. Vad betyder "äldre invandrare"? nerna uppmanades att planera för en kommande efterfrågan . Kommunerna kunde ana att begreppet måste täcka en grup p med sociala problem eftersom de hade fått uppmaning att särskilt planera för gruppen. Så görs vanligtvis endast fö r personer med särskilda behov. Därför tog tänkandet krin g begreppet "äldre invandrare" formen av planer för ett framtida socialt problem. Man började spana efter tecken på brister och behov. Men det var först som planeringe n egentligen förverkligades. Länge behöll begreppet äldre invandrare sin ad hoc-betydel - se och saknade innehåll i form av t.ex. etniskt inriktade boende- former eller program som matchade personalens språkresurser med de gamlas hemspråk. Forskarna hade svårt att finn a lämpliga äldre personer att intervjua när de i början på 1980 - talet för räkning skulle skriva om de äldr e invandrarnas erfarenheter av vård och omsorg (Zetzell 1980, 1980, 1981). En del invandrare hade visserligen kommit upp i pensionsåldern, men få av dem var så gamla att de behövde vård och omsorg. En förklaring som då fra mfördes var att de äldre invandrarna av kulturella skäl var ointresserade av omsorgen – en hypotes som även de gamla bekräftade . Många sydeuropéer som intervjuades uppgav att de ämnad e flytta till hemlandet när de blev gamla. Så blev faktiskt falle t med de grekiska invandrarna som är mycket färre än fö r . 2.2Begreppet måste granskas på flera sät t Begreppet äldre invandrare har många svårigheter, bl.a. u r lingvistisk, demografisk och socialpsykologisk synvinkel. Ur lingvistisk synvinkel är begreppet äldre invandrare et t slags metonym. En metonym är ett allmänt känt ord eller e n kombination av ord som står för och betyder någonting hel t annat (1987). När en sjuksköterska säger t.ex. 71 4 behöver byta medicin är 714 en metonym för en perso n som placerats i en säng i ett rum som betecknas så. Vad betyder "äldre invandrare"? På samma metonymiska vis tenderar ordkombinationen äldre invandrare att stå för en grupp som karakteriseras av socialme - dicinska problem som t.ex. dålig fysisk och psykisk hälsa , isolering, språk- och kommunikationssvårigheter och kulturell vil-senhet. Från början är äldre invandrare en konstgjor d metonym. Den avtecknar sig som en klar kontrast mot det normala tillståndet. Invandrare brukar vara unga och inte gamla; gamla människor brukar vara svenskar och inte invand- rare. De två orden i sammansättning markerar någontin g annorlunda, vars betydelse måste fyllas just med ett annorlunda innehåll. Man utgår från att gruppen inte kan vara som all a andra. Demografiskt är begreppet äldre invandrare närmast e n omö jlighet. De siffror som förekommer i officiella samman - hang, t.ex. 110 1996, baseras på alla folkbokförd a människor för vilka uppgifter finns att d e föddes i utlandet. Nästan allt detta är problematiskt. Äl dre inom svensk vård och omsorg brukar numera inte betyda . Samtidens planering av vård och service för äldr e är inriktad på personer . Av lång erfarenhet vet man att personer mellan och sällan brukar efterfråg a äldreomsorg. Om man i stället använde som lägst a gräns, skulle kategorin äldre invandrare genast bli mycket mindre (dock inte obetydlig) och andelen som kommit till skulle bli mycket liten. Invandrare betyder här personer med annat födelseland än . Det innefattar personer med svenska föräldrar so m arbetat i utlandet, t.ex. som missionärer och diplomater, för att inte tala om den mycket stora grupp som är barn till svenska utvandrare i och som sedan återvänt till . Folkbokföringen brister i registreringen av adresser för äldre invandrare. Många är inneboende hos sina barn. Några kan ha återvänt till sina hemländer för längre vistelser utan att h a anmält flyttningen. Begreppet invandrare kom till och kopplades därför ofta till de stora grupper som var aktuella då, främs t jugoslaver, greker och turkar. är motsvarand e begrepp flykting bl.a. från , och Bosnien . Vad betyder "äldre invandrare"? Alla dessa förhållanden bidrar till att producera missvisande teoretiska uppskattningar av antalet äldre invandrare i . Den praktiska definitionen är något annorlunda. Socialpsykologiskt finns ett stort problem som sammanhänger med den personliga identiteten. Varför måste en person som en gång för länge sedan invandrat fortsätta att kallas invandrare hela livet igenom? Inom den demografiska kategorin äldre invandrare finns många personer som varit här mycket länge, upp till 50 eller . Många är svenska medborgare seda n tillbaka. De kan ha lärt sig svenska, kommit från et t grannland, och deras barns och barnbarns familjer kan vara väletablerade i samhället. Det är inte givet att de alltid identifi- erar sig själva med begreppet invandrare. Särskilt påtaglig t är detta för finlandssvenskar, norrmän och danskar, av vilka det finns stora grupper bland de äldre utlandsfödda. När FoU - enheten3 tidigare gjort undersökningar av äldre från olik a länder har det varit vanligt att en del som blivit identifierade genom folkbokföringen ringt och sagt ifrån, att de minsann inte var några invandrare. 3 Forsknings- och Utvecklingsenheten vid resursförvalt- ning för skola och socialtjänst. ten: FoU-enheten.