sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Enkäten visar vidare att det i av kommunerna finns hälsosamordnare och att har en övergripande handlingsplan för arbetet. Kommunernas folkhälsoarbete inriktas främst på allergi, droger och miljö/. En fjärdedel av kommunerna hade också genomfört, eller planerade att genomföra, insatser för att minska hälsoskillnade r mellan olika grupper. De vanligaste målgrupperna har därvid vari t kvinnor, invandrare och boende i vissa bostadsområden. 6.2.2Samverkan mellan kommuner och landsting En undersökning som gjorts inom ramen för d et Folkhälsoprogram som initierats av visar på en ökad samsyn mella n kommuner och landsting när det gäller folkhälsoarbetet. En sto r majoritet är positiva till samarbete i folkhälsofrågor och majoritete n anser också att samarbetet fungerar bra (Samverkan i folkhälso- frågor mellan kommuner och landsting). Undersökningen tyder också på att det finns en ganska stor enighet om arbetsfördelningen mellan kommuner och landsting på folkhälso- området: Landstingen anser att huvuddelen av folkhälsoarbetet bö r bedrivas utanför hälso- och s jukvården och att kommunerna skall ta på sig ett större ansvar än , eftersom kommunerna har de störst a möjligheterna att påverka förhållanden som har betydelse för folkhäl- san. Landstingen ser sig gärna som kunskapsspridare och kommunerna som genomförare. Kommunerna, å sin sida, har inget emot att arbet a praktiskt med att genomföra olika åtgärder; det är den inriktningen de har på sitt arbete . De anser vidare att samverkan ger dem möj - ligheter att utnyttja landstingens resurser. Samarbetet tar sig också uttryck i att man på vissa håll försöke r utarbeta gemensamma mål eller hälsopolitiska handlingsprogram fö r Initiativ och samverkan... I många fall ger landstingen också, som framgått, stöd till kommunerna genom att finansiera lokala hälsoplanerartjänster. Samverkan mellan kommunerna och landstingen har också stöttats genom det nätverk för lokalt folkhälsoarbete som bildades . Nätverket hade 72 kommuner och 21 landsting som medlem- mar. På den nationella nivån deltar , , och . Hinder för samverkan förefaller inte vara allmänt förekommande. Bland de hinder som ändå nämns finns att man inte har samma syn på folkhälsoarbetet, att man inte talar samma språk och att kommuner i vissa fall fortfarande betraktar folkhälsoarbetet som landstingens angelägenhet. 6.3Kommitténs övervägande n och förslag Kommittén konstaterar att det råder en relativt bred samstämmighet om ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstingen i folkhälso- arbetet: landstingens roll som kunskapsspridare och stöd betonas , medan kommunerna ses som de aktörer som skall genomföra det breda folkhälsoarbetet. Denna samstämmighet grundar sig delvis på principen om sektorsansvar. Principen om sektorsansvar innebär, som redan berörts, att all a sektorer har ansvar för folkhälsofrågor inom sitt kompetensområde . Detta ansvar innefattar också en skyldighet att uppmärksamma andra sektorer på problem och att ta initiativ till samarbete i förekommande fall. Principen har emellertid en baksida: det finns en risk för att frågor faller mellan stolarna genom att folkhälsoarbete är "allas ansvar, men ingens skyldighet". Detta problem kan accentueras när det ekonomiska läget är ansträngt och när olika aktörer väljer att koncentrera sin a insatser till det som utgör huvudsyftet med verksamheten. Sålund a riskerar hälsoaspekter att nedprioriteras i skolans, barnomsorgens, hälso- och sjukvårdens och arbete, trots att folkhälso- arbete kan ha hög prioritet på ett övergripande plan. har också pekat på detta dilemma i sina uppföljning- ar. Dessa visar att om folkhälsoarbetet enbart bedrivs som separata politik- och verksamhetsområden får det inte den bredd och genom - slagskraft som är nödvändig och hushållningen med begränsade resur- ser blir inte optimal. Om folkhälsofrågorna å andra sidan enbart se s som delområden inom många verksamheter, utan någon gemensam på- Initiativ och samverkan... drivande och stödjande kraft och utan förankring i övergripande strate- gier och konkreta mål som följs upp, riskerar folkhälsofrågorna at t prioriteras bort till förmån för mer påtagliga kärnuppgifter. Som framgått tidigare anser att den initiativroll som för landstingens del är förenad med sektorsansvaret borde tydliggöras i hälso- och sjukvårdslagen. Landstingens skyldighet i detta avseende skulle därigenom komma att stärkas. Av förarbetena framgår emeller- tid, som tidigare beskrivits, inte bara en skyldighet för landstingen att sammanställa och bearbeta information, utan också att denna kunskap aktivt skall delges andra aktörer. Kommittén menar därför att lagstift- ningen är tillräckligt tydlig på denna punkt. Kommittén vill också varna för risken att det uppstår ett slag s obalans mellan olika aktörer om initiativrollen inom en sektor fram- hävs, men inte inom andra. Intrycket skulle därigenom kunna bli att en sektor har något slags överordnad initiativskyldighet, vilket inte torde vara förenligt med principen om sektorsansvar. Kommittén menar därför att man bör bygga vidare s principer för ansvarsfördelning. De svårigheter som är förknippad e med att ingen sektor eller aktör har folkhälsofrågor som sitt kärnom - råde måste likafullt tas på allvar. Kommittén anser att detta understry- ker behovet av att man inom olika områden skapar system och ekonomiska incitament som medger att folkhälsofrågorna beaktas och kan utgöra en integrerad del av verksamheten. I detta sammanhang bör hälsokonsekvensbeskrivningar särskilt framhållas. Genom sådan a beskrivningar kan hälsokonsekvenser av beslut tydliggöras och bli före- mål för de mokratisk debatt. Som kommittén tidigare framhållit har de förtroendevalda en nyckelroll i folkhälsoarbetet; hälsokonsekvensbe - skrivningar kan fungera som ett instrument för att föra upp och behålla folkhälsofrågorna på den politiska dago rdningen. Folkhälsoaspekternas ställning kan också stärkas i relation till andra hänsyn, främst de eko- nomiska. Kommittén noterade i kapitel 4 att det pågår arbete med att utveckla hälsokonsekvensbeskrivningar både på regional och nationell nivå och vill här understryka vikten av att instrumentet utvecklas och sprids till olika sektorer. En åtgärd för att minska risken för att folkhälsoaspekter inte beak- tas är således att stärka deras ställning inom olika sektorer. Ett annat är att utveckla en strukturerad samverkan mellan olika sektorer, fram- fö rallt mellan kommuner och landsting (men också bl.a. försäkrings - kassan och arbetsförmedlingen kan ingå beroende på lokala förhållan- den). Mot den bakgrunden är de senaste årens utveckling mot ett ökat kommunalt engagemang i folkhälsoarbetet och mot ökat samarbete i lokala hälsoråd mycket positiv. Kommittén anser att denna utveckling Initiativ och samverkan... skapar möjligheter till ett mer offensivt och systematiskt folkhälsoarbe- te på den kommunala och regionala nivån. De lokala hälsoråden bö r kunna fungera som fora för diskussion i folkhälsofrågor samt för at t prioritera insatser och fördela arbetsuppgifter mellan de deltagand e aktörerna. Som viktiga förutsätt ningar för arbetet vill kommittén fram- hålla att man utarbetar gemensamma hälsopolitiska mål eller handlings- program/hälsopolitiska strategier så att en plattform för arbetet skapas. Det är också betydelsefullt att arbetet har en klar och tydlig politis k förankring. Att avsätta g emensamma resurser för att finansiera projekt kan ge arbetet ytterligare kraft. Här finns det emellertid anledning att betona att vi står inför början av en utveckling: både kommunernas ökade engagemang och de lokala hälsoråden är nya företeelser. Det kommer därför att krävas tid för att bygga upp kompetens och för att finna organisationsformer som ä r anpassade till lokala förutsättningar och behov. kom- mer det därför att vara en viktig uppgift att stimulera till denna upp - byggnad av flexibla arbetsformer. I detta sammanhang skall också sam- verkan med den nationella nivån beröras. har at t stödja det kommunala och regionala arbetet genom att bl.a. utveckla nätverk och handlingsprogram. Institutet har också till uppgift att fort- löpande följa och dokumentera utvecklingen av det kommunala oc h regionala folkhälsoarbetet. En fördjupad analys av samverkan mellan kommuner och landsting i folkhälsoarbetet bör genomföras inom ramen för arbetet inom Natio- nella folkhälsokommittén. I detta arbete finns många erfarenheter at t hämta från svenska kommuner och landsting, men även från som har infört ett system med s.k. dialogplanering. Detta syste m innebär en utökad lagreglerad sa mverkan mellan kommuner, amtskom- muner och staten i hälsoplaneringen. I detta sammanhang borde också frågan om ett tydligare lagstadgat ansvar för k ommunerna när det gäller folkhälsoarbete övervägas. HSU vil l därför endast understryka behovet av att man i avvaktan på överväganden fortsättningsvis följer utvecklingen oc h bistår de kommunala och regio- nala nivåerna med stöd i uppbyggnadsarbetet. Hälso- och sjukvårdens bidrag till samverkan har i viss mån redan berörts i de föregående kapitlen: kommittén har därvid menat at t primärvården bör ses som en naturlig part i de lokala hälsoråden och att den där bl.a. bör bidra med sin kunskap om hälsoläget i sitt område och fungera som talesman för det förebyg gande arbetet. Också andra parter kan givetvis komma ifråga beroende på hur de lokala förhållandena ser ut. Hälso- och sjukvården bör vidare, framförallt genom de samhälls- medicinska enheternas försorg, bistå de lokala hälsoråden med kun - Särskilt yttrande av ledamoten () Det råder oklarhet om det politiska ansvaret för folkhälsofrågor på central nivå. Vi har flera centrala myndigheter som på tjänstemanna- nivå direkt och indirekt arbetar med folkhälsofrågor. Formellt är social- ministern högste ansvarig men hennes ansvarsområde är så vittomfat- tande att folkhälsofrågorna knappast kan ges prioritet. Ett undantag är alkohol- och narkotikapolitiken där regeringen och socialministern agerat kraftfullt. sker ute i kommuner och landsting en utveckling på folkhälsoområdet och ambitionerna ökar. Men på central politisk nivå står det still. Jag vill därför aktualisera frågan om det inte nu är läge att tillsätta en folkhälsominister med en liten grupp rådgivare, med folkhälsoveten- skaplig kompetens, kring sig. Det vore en billig och enkel åtgärd jämfört med andra administrativa åtgärder . För att den enorma kunskap om hälsan och dess bestämningsfaktorer som finns inom hälso- oc h sjukvården skall kunna tas till vara i samhället utanför hälso- och sjuk- vårdssystemet måste det finnas mottagare på de politiska nivåerna som har erforderlig tid och kompetens att ta tillvara kunskapen och signalerna. Många kommuner har tillsatt hälsoråd och en del landsting har utsett landstingsråd med speciellt ansvar för folkhälsofrågor. Det är naturligtvis bra men även på den centrala politiska nivån skulle det vara välkommet med ett tydligt definierat ansvar ty naturliga arbets- uppgifter finns det gott om. Som ansvarsfrågor utöver folkhälsan kan man tänka sig handi - kappolitiken (HO), hjälpmedelsförsörjningen, rehabiliteringsfrågor , arbetslivsfrågor, uppföljning av och FN:s standard- regler m.m. Fördelen med en sådan anordning skulle vara flera: Dels så skulle vi få en bättre central samordning av folkhälsoarbetet och en bättre hel- hetssyn och dels så skulle lokala politiker och folkhälsofolk få et t kvalificerat "bollplank" på central nivå. Men den kanske allra största vinsten vore att man i regeringen förde in kunskaper om hur olika åtgärder påverkar folkhälsan. saknas uppenbarligen sådana överväganden i stor uts träckning och flera partier i har förgäves efterlyst konsekvensbeskrivningar av olik a åtgärder. Trots att vi ser hur de sociala skillnaderna ökar så sakna s analyser och konsekvensbeskrivningar. Ett typexempel på en ur folk- hälsosynpunkt kontraproduktiv åtgärd är den senaste nedskärningen av tandvårdsförsäkringen som helt uppe nbart utformats på rent finansiella grunder och vars konsekvens blir att endast de välbeställda kan ta del av den. Visserligen framförde socialministern viss kritik mot åtgärden men det skulle säkert getts större tyngd om hon fått hjälp av e n "folkhälsominister". I likhet med andra kritiska röster saknar jag också en omvärldsana- lys och ett strategiskt tänkande i betänkandet. Visserligen har jag full förståelse för avg ränsningsproblemen som sekretariatet haft men ändå tycker jag att man skulle försökt få med lite mer av framtidsperspektiv och övergripande analys i materialet. Bara ett exempel: Hjälpmedelsutveckling har länge varit en viktig del inom framförallt den specialiserade sjukvården och är enligt min mening strategiskt viktig även i ett folkhälsoperspektiv men om detta har utredningen inget att säga. Hjälpmedelsförsörjningen har betytt mycket för att förbättr a folkhälsan i dess bredare betydelse. har länge varit ledande på området och bör så fortsätta. Även framöver kommer hjälpmedelsför- sörjningen att vara av strategisk betydelse. Nya tekniska landvinningar öp pnar fantastiska möjligheter att förbättra livskvaliteten genom at t reducera funktionshinder och öka tillgängligheten. Satsningar på be - hovsbaserad hjälpmedelsförsörjning är också i allra högsta grad sam- hällsekonomiskt försvarbar och ligger väl i linje med prioriteringsutred- ningens rekommendationer. Tyvärr så har viss oreda uppstått på hjälpmedelsförsörjningen s område efter ÄDEL-reformen och EU-inträdet. Ansvarsförhållande n har blivit oklara. Fokusering på produkter i stället för behov har i be- sparingssyfte blivit huvudinriktningen och dessutom har en flora av avgifter spridit ut sig. Ett landsting tillämpar t.ex. återlämningsavgifter. Kvalitén hotas och köer till u ndermåliga produkter blir vardagen för de behövande. Jag menar att det är dags att strama upp hjälpmedelsförsörjningen eftersom det är en viktig nationell resurs av strategisk betydelse. Huvudansvaret bör åter läggas på vad gäller ut - bildning av ordinatörer och framtagning av en nationell sortimentför- teckning och på landstingens hjälpmedelscentraler för distribution och för att upprätthålla kvalitet och framförhållning. En liknande analys kunde göras om det framgångsrika smittskydds- försvaret som varit enormt framgångsrikt och kostnadseffektivt i men som kan förväntas få problem i och med den försämra- de kontrollen av vår föda och de nya epidemierna i vår nära omvärld. vill HSU lämna över dessa och andra frågor till kommittén som skall diskutera nationella folkhälsomål. Jag tycker att det är lite synd. Vi borde ha kunnat komma längre även om utredningsområdet ä r avgränsat. har i tilläggsdirektiv (Dir 1994:152) fått i uppdrag att utreda hur hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet kan förtydligas och förstärkas. Det förslag till delbetänkande som – omfattand e utredningsarbete – nu redovisas uppfyller enligt min bedömning int e direktivens krav. Skälen för denna bedömning redovisas nedan. HSU:s analyser och förslag präglas i hög grad av ett synsätt där hälso- och sjukvården ses som ett från omvärlden slutet system. I de t inledande bakgrundskapitlet redovisas visserligen ett antal faktorer som kan tänkas påverka hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet (t.ex. hög arbetslöshet, utvec kling av informationsteknologin, internationali- sering och migration samt uppgifter om ohälsans omfattning och fördelning). Denna omvärldsanalys är emellertid mycket ofullständig och saknar dessutom en direkt koppling till de analyser och försla g utredningen redovisar i de följande kapitlen. Den fyller därför i första hand ett dekorativt syfte. Kommittén borde i stället redovisat e n policy- och åtgärdsinriktad omvärldsanalys som t.ex. belyst: –Hur den sociala utvecklingen som den t.ex. beskrivs Sociala Rapport i termer av försvagade resurser och hög arbetslös- het bland ungdomar, ensamstående föräldrar, invandrare, kortutbil- dade och arbetshandikappade kan/bör påverka hälso- och sjukvår- dens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. –Hur en hälsoutveckling präglad av bl.a. ökad medellivslängd , ofö rändrat stora sociala skillnader i ohälsa och en ökad andel a v befolkningen som drabbas av psykisk ohälsa och allergier kan/bör påverka prioriteringar vad avser hälso- och sjukvårdens primärpre- ventiva insatser. –Hur en förändrad hälsopolitik vad avser t.ex. alkohol – som en följd av EU-medlemsskap – kan komma att ställa nya krav på en lokal och regional alkoholpolitik där hälso- och sjukvården får en viktigare och tydligare roll i arbetet med att förebygga alkoholrela- terade sjukdomar och skador. –Hur t.ex. nedskärningar inom företagshälsovården och ett all t offensivare folkhälsoengagemang från t.ex. apotek och försäkrings- kassa skapar nya krav respektive möjligheter när det gäller hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Kommitténs omvärldsanalys borde också omfattat en redovisning av erfarenheter och planer från andra länder när det gäller hälso- oc h sjukvårdens medverkan i folkhälsoarbetet. En internationell utblick som omfattat t.ex. , , och skulle då visat på en strävan att vidga denna roll från i första hand patientrelatera d hälsoupplysning till att även omfatta ett aktivare engagemang i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. En motsvarande strävan finns – som bl.a. framgår av punkt 2 nedan – hos flertalet svenska sjukvårds- huvudmän. förslag med dess starka betoning a v patientrelaterad hälsoupplysning och nedtoning av hälso- och sjukvår- dens potentiella roll i ett bredare folkhälsoarbete går däremot emo t dessa internationella och svenska trender. 2 Hälsopolitiska mål och strategier beskrivning av hälso- och sjukvårdens roll i folk - hälsoarbetet omfattar inte de hälsopolitiska mål och program som fler- talet sjukvårdshuvudmän – ofta i samarbete med primärkommunal a organ – tagit fram . Enligt kommitténs ordförande är de ett uttryck för sjukvårdshuvudmännens vidare engagemang i folkhälsofrågor och därför ej av intresse för en utredning inriktad p å hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Den sakliga grunden för denna bedömning är obefintlig eftersom sjukvårdshuvudmännen s hälsopolitiska planer och program är av stor betydelse för just hälso- och sjukvårdens för ebyggande insatser i såväl egen regi som i samver- kan med kommunala organ och frivilliga organisationer. Det är därför svårt att förstå va rför kommittén inte belyser sjukvårdshuvudmännens ökande engagemang i det lokala och regionala folkhälsoarbetet som det uttrycks av bl.a.: I det hälsopolitiska handlingspro- gram som antogs 1995 och som bl.a. prioriterar insatser för at t minska skador, rökning, alkoholmissbruk och rörelseorganen s sjukdomar. I detta program anges även riktlinjer för hur i Östergötlan d skall bli ett Hälsolandsting och hur regionsjukhu- set i successivt skall utvecklas till ett s.k. hälsofrämjande sjukhus i enlighet med WHO:s kriterier. – som sedan den första hälsoplanen 197 1 utvecklat en samlad och långsiktig folkhälsostrategi som – int e minst när det gäller att förebygga sk ador – har varit – och fortfaran- de är – ledande såväl i ett nationellt som internationellt perspektiv folkhälsoarbete bedrivs utifrån en gemensam organisa- tion – Folkhälsocentrum – som är direkt underställd s hälso- och sjukvårdsnämnd. –som för fyra sjukvårds - huvudmän (, , och ) inrättat ett politiskt folkhälsoutskott och initierat en rad s.k. kompetensgrupper. Dessa kompetensgrupper, som samordnas av en folkhälsodirektör, är bl.a. inriktade mot arbetslöshetens ohälsoeffekter, hälsopolitiska jämlikhetsstrategier, skadeprevention, hälsofrämjande insatser bland barn och ungdom, epidemiologi, folkhälsoekonomi och kvalitetssäk- ring/utvärdering av folkhälsoarbetet. –läns landsting som initierat ett utvecklingsarbete för at t göra till ett folkhälsolän. I det strategiförslag som före- ligger har hälso- och sjukvård en viktig roll när de t gäller att säkerställa en kunskapsbaserad verksamhet såväl i hälso- och sjukvårdens insatser i egen regi som i det tvärsektoriella folkhälsoarbetet. –i län vars hälsopolitiska program betonar betydelsen av att utveckla metoder för hälsokonse - kvensanalyser av politiska beslut och insatser med fokus på bl.a. tobak, kost och fysisk aktivitet. Ökad jämlikhet är ett övergripande mål för dessa insatser som syftar till att förebygga bl.a. hjärt-kärl- och cancersjukdomar. –Det nya storlandstinget i bygger vidare på det framgångs- rika folkhälsoarbete som bl.a. bedrivits i läns lands- ting med starkt fokus på process och genomförandestrategier inom såväl primär- som den sjukhusanknutna vården. –i som under ledning av ett speciellt folkhälsolandstingsråd utvecklat strategier och ett konkret folk- hälsoarbete som väckt berättigad uppmärksamhet såväl nationell t som internationellt. –där det förebyggande arbetet – unde r ledning av ett speciellt folkhälsolandstingsråd – i hög grad ä r decentraliserat till områdesbaserade folkhälsoenheter och folkhälso- grupper. Verksamheten bedrivs delvis i form av speciella hälsopro- gram som bl.a. inriktas mot HIV/AIDS, diabetes, psykisk ohälsa, tobaksprevention och cancerprevention. –där den hälsopolitiska kommittén tagit fram ett förslag till samlad strategi Folkhälsa . Öka d jämlikhet i hälsa är ett övergripa nde mål för denna folkhälsostrategi som bl.a. prioriterar insatser för att förbättra hälsans villkor bland barn och ungdom, minska bruket av tobak och missbruk av alkohol, förebygga HIV/STD, självmord, olycksfall sa mt främja ur hälsosyn- punkt goda matvanor. Sjukvårdshuvudmännens mål, strategier och handlingsprogram som de uttrycks i dokument som dessa borde givetvis utgöra ett självklar t underlag för en utredning som HSU med uppgift att förtydliga och för- stärka hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Jag finner de t därför mycket anmärkningsvärt att kommittén avvisat förslag at t beskriva och analysera det idérika och konkreta utvecklingsarbete som sjukvårdshuvudmännen – trots en allt kärvare ekonomisk situation – initierat och genomfört . Nationella program för folkhälsoarbetet som även belyser hälso- oc h sjukvårdens roll finns för bl.a. alkohol- och drogförebyggande insatser, det tobakspreventiva arbetet, nationella strategier mot HIV/AIDS samt, för det skadepreventiva arbetet (inklusive insatser för att förebygg a självmord). redovisar inte de förväntningar och krav som ställs på hälso- och sju kvården i dokument som dessa. Kommittén har heller inte försökt bedöma i vilken utsträckning dagens hälso- och sjukvård på ett tillfredsställa nde sätt fyller sin funktion inom ramen för en samlad tvärsektoriell folkhälsostrategi. Detta beror ej på bristande underlag. har från beställt – och fått – en relativt omfattande beskrivning och analys som klarlägger såväl brister som utvecklingsbehov vad avser hälso- och sjukvårdens roll i ett samlat folkhälsoarbete inom olika sakområden. Kanske är det snarare ett uttryck för HSU:s inomsektoriella synsätt där externa förväntningar, krav och bedömni ngar vad avser hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet framstår som mindre väsentliga. 2.3Internationella hälsopolitiska mål och strategier WHO:s hälsopolitiska mål och strategier för Europaregionen ha r inspirerat många landsting när de försökt utveckla regionala hälsomål och folkhälsoprogram. Sjukvårdshuvudmännens ökande kontakter med EU i folkhälsosammanhang – t.ex. i program som Europe against cancer – har också fungerat som en inspirationskälla för bl.a. hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser lokalt och regionalt. HSU - kommittén har tyvärr inte belyst betydelsen av dessa internationella föreb ilder när det gäller att utveckla den svenska hälso- och sjukvår - dens framtida roll i folkhälsoarbetet. Om man hade gjort det skulle kommitténs starkt individinriktade folkhälsostrategi för hälso- oc h sjukvården framstått som mycket begränsad i jämförelse med den roll hälso- och sjukvården ges i t.ex. WHO:s hälsopolitiska strategi. 2.4HSU:s respektive den arbete