sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades dåvarande statsrådet att tillkalla en parlamentarisk kommitté me d uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resurs- behov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kom- mitténs överväganden och fö rslag skulle grundas på en analys och vär- dering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller ; reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Kommittén, som antog namnet HSU 2000, avlämnade före som - maren 1994 flera expertrapporter. Vidare avlämnades delbetänkandet (SOU 1994:132) Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad sammansättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kom - mitténs för slag skall utgå från dagens system med landsting och kom- muner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och vårt arbete me d detta betänkande återfinns i kapitel 1. Tilläggsdirektiven (Dir . 1994:152) har i sin helhet bifogats betänkandet (bil. Kommitté n redovisar i enlighet med tilläggsdirektiven sitt arbete i form av del- betänkanden. överlämnade kommittén betänkande t (SOU 1995:122) Reform på recept och betänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården – en analys. I detta betänkande redovisar kommittén sina överväganden och förslag i den del av uppdraget som rör hälso- och s jukvårdens roll i folkhälsoarbetet. I arbetet med betänkandet har som ledamöter deltagit riksdagsleda- moten (), direktören (), ordförande, riksdagsledamoten (), f.d. riksdagsledamoten (), landstingsfullmäktigeledamoten (), riksdagsledamoten (), landstingsrådet och ordföranden i (s), riksdagsleda - moten (), kommunalrådet (), ord- för anden i m (s)samt riksdagsledamoten (). Som sakkunniga har deltagit folkhälsorådet , Folk- hälsoinstitutet, departementssekreteraren , Finansdeparte- mentet, departementsrådet , , departementsrådet , , över direktören , samt general - direktören , . Som experter har deltagit programchefen , , kanslirådet , , socialombudsmannen , , direktören , , professorn t , Handelshögskol an i , ordföranden och verkställan- de direktören , Akademikers Centralorganisa- tion, kanslirådet , , för - bundssekreteraren , , ombudsmannen , i och f.d. ordföranden , Handikappförbundens samarbetsorgan. Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrådet och sekreterare filosofie kandidaten , som också har varit projektledare för arbetet med betänkandet fr.o.m. de n . Folkhälsoöverläkaren var förordna d som sekreterare för kommitténs arbete med folkhälsofrågorna fr.o.m. t.o.m. . Kommittén får härmed överlämna betä nkandet (SOU 1997:119) En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet. Ledamoten har lämnat ett särskilt yttrande. Exper- terna och har lämnat ett gemensamt särskilt yttrande. Sakkunnige har lämnat ett särskilt yttrande. Kommitténs arbete med delbetänkandet . . . . . . . . . Några aktuella utredningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1Folkhälsoarbete – några grova utvecklingslinjer 2.2Några exempel på framgångar och motgångar i Folkhälsa och folkhälsoarbete . Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan . Avgränsning av kommitténs uppdrag . . . . . . . . . . . Hälso- och sjukvårdens ansvar i folkhälsoarbetet . Egna insatser inom vissa områden . . . . . . . . . . . . . Förutsättningar för arbetet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunskapsproduktion och kunskapsförmedling . . . 4.2Kunskapsgenerering i hälso- och Statens insatser för att stödja Kommitténs överväganden och förslag . . . . . . . . . Primärvårdens roll i folkhälsoarbetet . . . . . . . . . Kommitténs överväganden och förslag . . . . . . . . . Initiativ och samverkan i folkhälsoarbetet . Ansvarsfördelningen i folkhälsoarbetet . Samverkan mellan kommuner och Kommitténs överväganden och förslag . . . . . . . . . Uppdraget i detta betänkande är enligt direktiven att analysera upp - gifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktör - erna kan förbättras. Vidare bör kommittén belys a hur de olika organisa- tions- och styrsystem som sjukvårdshuvudmännen utvecklar påverkar förutsättningarna för folk hälsoarbetet. Kommittén skall slutligen över- väga om det finns behov av att precisera kommunernas och lands- tingens folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen. I kapitel 2 ges en översiktlig beskrivning av folkhälsoarbetets utveck- ling samt av trender och förhållanden som kan komma att påverk a arbetet . Inledningsvis konstateras att det har skett gradvisa förändringar av synen på begreppet hälsa med innebörden att man rört sig från ett strikt biologiskt präglat synsätt till ett som i högre gra d inkluderar psykologiska, sociala, ekonomiska och kulturella förhållan- den. Denna förskjutning har också fört med sig ett ändrat synsätt p å metoder och arbetssätt i folkhälsoarbetet. anses folkhälsoarbete bestå av två komponenter: att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Den sjukdomsförebyggande strategi n utgår från medicinska kunskaper om vad som orsakar sjukdom och ohälsa medan den hälsofrämjande st rategin söker skapa förutsättningar för människor att leva ett got t liv och främja sin hälsa. Folkhälsoarbete förutsätts bedrivas av flertalet samhällssektorer och på alla samhälls- nivåer. Dock betonas särskilt det tvärse ktoriella arbetet och kommuner- nas betydelse för att nå framgång i arbetet. Vidare framhålls att folkhälsoarbetet på flera områden har präglats av betydande, om än inte helt entydiga, framgångar. Särskilt ka n framhållas mödra- och barnhälsovården, oly cksfallsprevention, arbetar- skydd, tandvård och bekämpande av HIV-spridning samt i relativt hög grad även alkohol- och tobaksprevention. Däremot måste man kon - statera att framgångarna uteblivit framförallt när det gäller strävandena att minska de sociala skillnaderna i hälsoutveckling. Hälsoutvecklingen har allmänt sett varit positiv. visar att svenska folkets hälsa förbättrats i stort, vare sig den mäts som dödlighet, sjuklighet eller självrapporte- rad hälsa. Sociala och geografiska skillnader i hälsoutveckling kvarstår emellertid. Tecken på ökande hälsoproblem finns också. Detta gälle r t.ex. barns och ungas hälsa, liksom psykiska och psykosociala besvär. Likaså ökar förekomsten av övervikt och allergier. Hälso- och sjukvårdens bidrag till den förbättrade folkhälsan ha r diskuterats . har i ovan nämnda Folk - hälsorapport dragit slutsatsen att hälso- och sjukvårdens åtgärder för enskilda patienter har stor effekt på folkhälsan, men att hälso- och sjuk- vården kanske gör sina mest betydelsefulla insatser när det gäller at t förbättra livskvaliteten för de människor som drabbas av sjukdom. Kapitlet avslutas med att skissera några drag i samhällsutvecklingen som kan komma att påverka förutsättningarna för folkhälsoarbetet . Några av dessa är arbetslösheten, informationsteknologin, internatio- naliseringen och migrationen samt vetenskapliga framsteg inom t.ex. molekylärbiologi och genetik. Kommitténs överväganden och förslag I kapitel 3 ger kommittén sin allmänna syn på hälso- och sjukvårds - sektorns roll i folkhälsoarbetet. Inledningsvis förs en diskussion o m avgränsningen av kommitténs uppdrag. HSU 2000 har tolkat sitt uppdrag så att det skall koncentreras till en analys av hälso- oc h sjukvårdssektorns roll i folkhälsoarbetet. Kommittén har sedan valt att inom hälso- och sjukvårdssektorns ram i huvudsak inrikta arbetet p å några centrala frågeställningar. De rör kunskapsproduktion och kun - skapsförmedling, primärvårdens roll i folkhälsoarbetet samt hälso- och sjukvårdens roll som samverkanspartner. Därmed anser kommittén att de grundläggande förutsättningarna för sektorns folkhälsoarbete oc h dess ansvar i förhållande till andra aktörer uppmärksammas. Kommittén anser att en av grundvalarna för ett framgångsrikt folk- hälsoarbete är att det finns tydliga och övergripande mål och strategier formulerade på den nationella nivån. Sådana mål är nödvändiga so m vägledning för och prio ritering mellan insatser av olika samhällssekto- rer och samhällsnivåer. HSU anser också att de är särskilt viktiga för hälso- och sjukvårdens arbete, eftersom verksamheten spänner över ett så brett spektrum av hälsoproblem. Dessa övergripande mål saknas emellertid , varför HS U betonar vikten av det uppdrag som har. Dess uppdrag innefattar att utarbeta mål för hälsoutvecklingen so m skall vara vägledande för insatser på nationell, regional och lokal nivå. HSU anser också att den precisering av hälso- och sjukvårdens roll som görs i detta betänkande underlättats om arbetet fått komma efte r förslag till mål och strategier . Kommittén understryker statens ansvar också när det gäller att skapa förutsättningar för en god hälsa och att ut jämna sociala och geografiska skillnader i hälsoutveckling. Kommittén betonar att hälso- och sjukvården har en funktion i folkhälsoarbetet som inte kan ersättas av andra aktörer. Detta hänger framförallt samman med dess centrala roll när det gäller kunskapsgene- rering och kunskapsförmedling till andra sektorer och aktörer. Dess roll i folkhälsoarbetet har emellertid också samband med dess skyldighet och möjlighet att i kontakterna med patienterna arbeta förebyggande. Med tanke på hur många människor som ändå möte r sjukvårdspersonal finns det här en stor och delvis outnyttjad potential i folkhälsoarbetet. Kommittén poängterar därför att förebyggand e insatser är en skyldighet för sektorns alla delar och alla nivåer, dvs . såväl primärvård, innefattande hälso- och sjukvård, so m övrig specialistsjukvård. De förebyggande insatserna bör vidare se s som integrerade delar av den dagliga verksamheten. Med det ovanstående har två inslag i hälso- och sjukvårdens folk- hälsoarbete antytts: dess ansvar i kunskapsproduktionen och dess skyl- dighet att inom ramen för den egna verksamheten arbeta förebyggande. Den tredje funktionen är att samverka med andra. Hälso- och sjuk - vården har således de tre rollerna som –kunskapsproducent och kunskapsförmedlare –ansvarig för egna insatser Frågeställningar relaterade till dessa tre roller diskuteras senare i betänkandet, men kommittén framhåller redan i detta kapitel vikten av att värna resurser som har betydelse för hälsoutvecklingen bland barn och unga. Här behandlas mödra- och bar nhälsovården, skolhälsovården och ungdomsmottagningarna. Kommittén understryker vidare att sjukhusens och den övriga specialistsjukvårdens resurser bör upp - märksammas mer i folkhälsoarbetet mot bakgrund av de viktiga bidrag som kan lämnas från denna del av hälso- och sjukvården. Slutlige n konstateras att kommunerna har ett betydande sjukvårdsansvar och att man på ett bättre sätt än bör ta tillvara de möjligheter som finns att arbeta förebyggande. Kommittén poängterar vidare att folkhälsoarbete är en verksamhet som måste bedrivas långsiktigt och som därför kräver ett uthålligt stöd i form av tydligt formulerade mål, överg ripande handlingsprogram eller strategier, ekonomiska resurser och ledarskap med adekvat kompetens. Som tidigare framhållits krävs att staten anger tydliga mål och följe r upp arbetet, men därutöver behövs klara riktlinjer från den regional a och lokala politiska nivån för att ge verksamheten stadga och för at t man skall kunna prioritera insatserna på ett genomtänkt sätt. Likaså är det viktigt att man på den regionala och lokala nivån följer upp arbetet och samlat beskriver de initiativ som tas. Som en av förutsättningarna för att folkhälsoarbetet skall vinn a legitimitet bland medborgarna anger kommittén att det bedrivs med målet att minska ojämlikheten i hälsa. Kommittén framhåller därför att hälso- och sjukvården måste lägga ner omsorg på att konkret formulera vilka bidrag sektorn kan ge i detta avseende. Viktiga inslag är bl.a. att säkerställa att vården kan användas på lika villkor av alla. Hälso- och sjukvården bör också utnyttjas som arena för förebyggande insatse r riktade till de egna anställda. En annan förutsättning för att arbete t skall vinna legitimitet är att det bedrivs på vetenskaplig grund. I kommitténs uppdrag ingår att belysa hur olika styr- och organisa- tionsmodeller påverkar förutsättningarna för folkhälsoarbetet. Kom - mittén konstaterar att det varken teoretiskt eller empiriskt går att dra slutsatser om ett traditionellt system är bättre eller sämre än ett system med beställare och utförare när det gäller att skapa förutsättningar för folkhälsoarbetet. HSU framhåller dock att folkhälsoarbete måst e finansieras i särskild ordning, eftersom det inte har någon självkla r efterfrågan. Avgörande i detta sammanhang är den politiska viljan att satsa på förebyggande verksamhet. HSU har i delbetänkandet Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) konstaterat att gapet mellan behov och resurser inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg kommer att öka. Kommitté n konstaterade också att det finns brister och otillfredsställda behov. Det gäller inte minst vården av de äldre och kroniskt sjuka. Kommittén varnade också för att de redan planerade nedskär - ningarna kan betyda kvalitetsförluster och bli mycket svåra att åstad- komma utan att de nationella målen för hälso- och sjukvården även - tyras. Regering och riksdag beaktade kommitténs slutsatse r genom beslutet att höja statsbidragen till kommuner och landsting . Kommittén vill dock framhålla att problemen kvarstår. Vi vill också understryka att utvecklingen framöver är beroende av de samhällsekonomiska förutsättningarna och vilka medel samhälle t kan anvisa för denna sektor. I kapitel 4 behandlas hälso- och sjukvårdens roll när det gäller kun - skapsproduktion och kunskapsförmedling. Det konstateras att det är av central betydelse att folkhälsoarbetet baseras på vetenskapligt grundad kunskap om såväl metoder i folkhälsoarbetet som orsaker till ohäls a och hälsa. Den kunskap som genereras måste också komma till praktisk användning. Vidare noteras att kunskapsuppbyggnaden på folkhälso- området sker i en omgivning som omfattar många aktörer på alla sam- hällsnivåer och att ett effektivt folkhälsoarbete kräver att överföringen mellan olika led fungerar tillfredsställande. Kommittén anser därför att infrastrukturen när det gäller kunskaps- förme dlingen och kunskapsproduktionen bör stärkas. Detta bör sk e genom åtgärder på olika nivåer. Staten bör bidra till att förbättra spridningen av kunskap o m metoder i folkhälsoarbetet och genom att finna former för utvärdering av sådana metoder. Särskilt bör uppm ärksammas metoder för att nå ut- satta grupper. Landstingen och kommunerna bör fungera som fora för praktiska metodförsök. Kommittén konstaterar vidare att den veten - skapliga utvecklingen inom både folkhälsovetenskap och biomedicin är snabb och att kunskap som vilar på båda dessa ansatser stärker folk- hälsoarbetet. Staten bör därför stödja framväxten av tvärvetenskapliga utbildningar och forskningsmiljöer där olika vetenskapliga discipliner kan mötas och utveckla det folkhälsovetenskapliga området. Landstingen uppmanas att stärka de samhällsmedicinska funktio- nerna eftersom de förutsätts utgöra knutpunkter i det regional a folkhälsoarbetet och har avnämare både inom och utanför den egn a De har i uppgift att stödja både folkhälsoarbetet oc h sjukvårdsorganisationen. Landstingen bör därför på ett mer systema- tiskt sätt samutnyttja resurser och tillsammans med staten finna vägar att använda resurserna vid universitets- och regionsjukhusen. Som exempel kan nämnas onkologiska centras roll i sjukdomsorienterat cancerpreventivt arbete. I alla landsting bör emellertid viss baskompe- tens finnas, innefattande åtminstone epidemiologisk, biostatistisk och socialmedicinsk kompetens samt utvärderingskompetens och ekono- misk kompetens. Kommittén framhåller vidare att de modeller för att stärka kompetensen och samutnyttja resurser som landstingen väljer måste följas upp och utvärderas. Kommittén finner också att det ä r mycket angeläget att landstingen finner former för att stärka samspelet mellan de samhällsmedicinska funktionerna, den patientinriktade vården och den politiska nivån. I kommunerna bör det ske en långsiktig och systematisk folkhälso- vetenskaplig kompetensuppbyggnad om kommunerna skall kunna ut- göra den centrala arena för folkhä lsoarbetet som förutsätts. Kommittén noterar också att kommunerna i likhet med landstingen från har ansvar för folkhälsovetenskaplig forskning. Eftersom många kommuner är små och flert alet saknar forskningstradition är det enligt HSU:s mening angeläget att landsting och kommuner tillsam- mans finner vägar för att kanalisera kommunernas engagemang i den folkhälsovetenskapliga forskningen. Landsting och kommuner bö r också skapa incitament som medger att forskningsresultat sprids och kommer till nytta i det praktiska folkhälsoarbetet. HSU diskuterar även de skillnader i kultur och synsätt som finns mellan olika aktörer i folkhälsoarbetet. Här anser kommittén at t medicinska företrädare har ett särskilt stort ansvar för att skap a föruts ättningar för en dialog som präglas av lyhördhet och respekt , varigenom sektorn kan bidra till att överbrygga de motsättningar som fortfarande finns mellan "medicinska" och "sociala" betraktelsesätt. Primärvårdens roll i folkhälsoarbetet I kapitel 5 diskuteras primärvårdens roll i folkhälsoarbetet. Inlednings- vis konstateras att primärvårdsbegreppet förändrats från att h a betecknat en organisationsform inom den öppna vården – dvs. den i offentlig regi bedrivna öppenvården vid vårdcentraler – till att avse den del av den öppna vården som arbetar utan avgränsning vad gälle r sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Kommittén har dock för sin a överväganden valt att använda den tidigare definitionen av begreppet primärvård, eftersom en stor del av diskussionerna kring primärvårdens roll i folkhälsoarbetet fokuserats på verksamheten vid vårdcentra - ler/motsvarande. Kommittén konstaterar att förhoppningarna på primärvården s förebyggande arbete varit stora ända sedan primärvården börjad e byggas upp . Primärvården har emellertid haft svårt at t leva upp till dessa förväntningar. Det har funnits brister avseend e resurser, kompetens och mandat för det förebyggande arbetet; ino m organisationen finns det tvivel på nyttan med att arbeta förebyggande vid sidan av patientkontakterna; reformer och andra organisatoriska förändringar anses ha försämrat förutsä ttningarna; otydliga ansvarsför- hållanden mellan olika aktörer inom och utanför landstingen har lett till att det förebyggande arbetet ibland kommit att betraktas som betungan- de och problematiskt; i vissa fall kan viljan att satsa på förebyggande arbete ha varit liten. Förutsättningarna för p rimärvårdens förebyggande arbete påverkas också av andra faktorer: dels förväntas den ta över alltmer kvalificerade uppgifter från den sjukhusanslutna specialistsjukvården, dels har kom- munerna kommit att ses som alltmer strategiska i arbetet, vilket innebär att primärvårdens roll inte längre betraktas som lika central. Mot denna bakgrund finns det, enligt kommitténs mening, skäl till att formulera primärvårdens uppdrag i det förebyggande arbetet tyd - ligare än vad som skett. Som det tyngst vägande skälet till denna omprövning framhåller kommittén att primärvården – från att tidigare ha setts som huvudaktören – kommit att betraktas som en aktör bland andra i folkhälsoarbetet. HSU anser att primärvårdens frä msta skyldighet i det förebyggande arbetet bör vara att utveckla det individinriktade arbetet. Denna skyl- dighet följer av hälso- och sjukvårdslagen; vikten av insatserna ha r också betonats av och i regeringens efterföl- jande proposition. I detta arbete finns också en outnyttjad potential, eftersom primärvårdens breda kontaktyta medger att man på förhållan- devis når en stor del av befolkningen med förebyggand e insatser. Dock behöver kunskapen om effektiva metoder för att föra ut information om bl.a. hälsorisker förbättras och organisationen måst e också ha erforderliga resurser för arbetet samt på ett bättre sät t redovisa och utvärdera sina insatser. När det gäller gruppinriktade förebyggande insatser anser kommit- tén att dessa bör prövas från fall till fall. Det finns områden dä r gruppinriktade insatser är ett naturligt arbetssätt (t.ex. mödravården , rökavvänjning i vissa fall, alkoholrådgivning), medan det finns andra områden där andra aktörers kompetens bör utnyttjas. En förutsättning för primärvårde ns engagemang bör dock vara att arbetet kräver hälso- och sjukvårdens speciella kompetens. I det befolkningsinriktade arbetet bör primärvården delta genom att förmedla kunskaper, men inte ses som en huvudaktör i genomförandet av olika aktiviteter. Primärvården har i detta sammanhang en viktig roll att spela genom att delta i de lokala folkhälsoråden och att där bl.a . fungera som en aktiv talesman för det förebyggande arbetet och bidra med kvalitativt betonad kunskap om hälsoläget i befolkningen . Primärvården bör däremot inte ha något huvudansvar för befolknings- inriktade åtgärder, eftersom sådana kräver andra type r av kompetens än den primärvården besitter. Ansvaret för åtgärdern a vilar dessutom på andra sektorer. Nära förbu nden med det befolkningsinriktade arbetet är frågan om epidemiologiskt underlag. HSU anser i detta sammanhang att primär- vården bör ha en skyldighet att bygga upp en bättre systematisera d öppenvårdsstat istik. Sådan statistik blir allt viktigare för att man skall kunna finna orsaker till ohälsa och för att följa vårdkedjor oc h sjukdomsincidens. Primärvårdens roll blir också allt viktigare i tak t med att färre patienter behandlas inom slutenvården. Initiativ och samverkan i folkhälsoarbetet I kapitel 6 behandlas frågor relaterade till initiativ och samverkan i folkhälsoarbetet. Inledningsvis noteras att det kommunala engagemang- et i folkhälsoarbetet ökat , liksom det organiserad e samarbetet mellan bl.a. kommuner och landsting i dessa frågor. Kommittén konstaterar att det råder en relativt bred samstämmighet om ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstingen i folkhälsoarbetet: landstingens roll som kunskapsspridare och stö d betonas, medan kommunerna ses som de aktörer som skall genomföra det breda folkhälsoarbetet. Denna samstämmighet grundar sig delvis på principen om sektorsansvar som innebär att varje sektor inom ramen för sitt ansvarsområde skall ta hänsyn till och integrera hälsoaspekter i arbetet. HSU menar att man bör bygga vidare på dessa principer i det fram- tida folkhälsoarbetet. Dock finns det svårigheter förknippade me d sektorsansvarsprincipen i och med att ingen sektor eller aktör har folk- hälsofrågor som sitt kärnområde. Dessa svårigheter måste enlig t kommitténs uppfattning tas på allvar och incitament och strukturer tillskapas för att stärka folkhälsoaspekternas ställning i relation til l andra hänsyn. Folkhälsoaspekter bör därför synliggöras inom o lika sektorer genom att man skapar system och ekonomiska incitament som medger att folkhälsofrågorna beaktas. Kommittén framhåller i detta sammanhang särskilt behovet av att utveckla och sprida metoder för hälsokonse - kvensbeskrivningar. Arbete med att utveckla och tillämpa sådana me- toder pågår på både regional och nationell nivå, men behöve r intensifieras. Kommittén understryker också de förtroendevalda s nyckelroll i folkhälsoarbetet och anser att hälsokonsekvensbeskrivning- ar kan vara ett instrument för att föra upp folkhälsofrågorna på de n politiska dagordningen. HSU understryker att en annan viktig väg för att stärka folkhälso- aspekternas ställning är tvärsektoriell samverkan. Därför välkomna s den pågående utvecklingen mot utökat samarbete i lokala hälsorå d mellan bl.a. kommuner och landsting.