sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — En engångsskatt har tagits ut från dessa bolag, med hänvisning till de stora vinster bolagen gjort. En- gångsbeskattningen skall bidra till att finansiera insatser inom bland annat skola och hälso- och sjukvård. Den konservativa regeringen inledde en diskussion om "public part- nership", dvs. att privat kapital kan föras in i hälso- och sjukvårdssys- temet genom en privatisering av sjukvårdens byggnader och utrustning. Labour har anammat detta synsätt och är också redo att släppa in det privata kapitalet i hälso- och sjukvården på detta sätt. Köp- och säljsystemet är inte ifrågasatt av labour, under förutsättning att admi- nistrationskostnaderna kan minskas. () har funnits och omfattar av BNP. Cirka 760 000 är anställda inom . Finansie- ringen av NHS är via statsskatt och via patientavgifter (avgifter för medicin och vid behandling/undersökning hos tandläkare och optiker). NHS anses vara underkapitaliserat, vilket bland annat visats genom att köerna till sjukhusen vuxit . Ett av labours vallöften var "cut NHS waiting lists by treating an extra 100 000 patients, as a first step by releasing 100 million pounds from NHS red tape (administration)". Kostnaderna för hälso- och sjukvården fördelar sig på inom primärvården, vilken också utför av alla behandlingar, och på sjukhusen. En utvecklingstendens är att sjukhusen allt of- tare driver "outpatient clinics", dvs. sjukhusens specialistläkare bedri- ver specialistvård utanför sjukhusens lokaler. 180 )NTERNATIONELL UTBLICK Av de cirka 100 000 yrkesverksamma läkarna i är general practitioners (GPs), övriga specialister i allt väsentligt arbetar de på sjukhusen och är sk "junior doctors". De allra flesta läkare arbetar inom NHS. Alla GPs är offentligt fi- nansierade och anställda i sina egna bolag, "self-employed". 1997 finns det cirka 27 000 GPs. En GP fungerar som grindvakt till sjukhusvården. Endast akuta fall och vård vid venerisk sjukdom är undantagna remisskrav. Det finns två typer av GPs (cirka hälften av varje); fundholders som har delar av sjukvårdsbudgeten för sina listade patienter och non fundholders vars budget administreras av respektive Local Health Authority (LHA). GP fundholders och LHA är att betrakta som beställare (köpare) av all hälso- och sjukvård från sjukhusen. Detta system innebär att sjukhusen konkurrensutsätts i samband med upphandlingen från GP fundholders och LHA. Efter förhandlingar mellan NHS och () utfärdas nationella överenskommelser som reglerar villkoren för GPs verksamhet. Etableringskontrollen fungerar genom att ersättare utses om någon slutar eller att nya GPs kommer till om befolkningsun- delaget ökar. I genomsnitt har en GP 2 000 listade patienter. Om un- derlaget är färre än 1 700 patienter är det stopp för nyetablering, om underlaget är mellan 1 700 och 2 100 patienter skall diskussion föras om behovet och om underlaget är fler än 2 100 patienter föreligger fri etablering. av är kapiteringsersättning och är presta- tionsersättning. De två olika systemen med fundholders och non-fundholders har kommit att innebära att patientens situation delvis är olika beroende på hos vilken GP man är listad. En GP som är fundholder tecknar avtal med sjukhusen. Avtalen kan innehålla krav på sjukhusen, exempelvis vad gäller återrapportering och väntetider. Det har visat sig att berörda patienter har kortare väntetider och återrapporteringen till är snab- bare. Ett problem med fundholdingsystemet är en snabbt ökande byrå- krati. Det tar tid och resurser att upphandla och förhandla. För att GP fundholding kunna fungera effektivt bör en GP eller samverkande GPs ha över 5 000 patienter. Medlen erhålls direkt från efter det att avtal, antingen med enskilda eller samverkande GPs, upprättats. En tendens är antalet gruppläkarmottag- ningar ökar och att organisationer för gemensam administrativ hjälp bildas liknande svenska . Effekterna av de två systemen har kritiserats hårt och ministeriet har bland annat beslutat att det framöver bara skall finnas en gemensam väntelista på sjukhusen, dvs. det skall inte för patienten vara mindre )NTERNATIONELL UTBLICK 181 fördelaktigt att vara listad hos en non-fundholder. Det har också beslu- tats att inte tillstyrka att fler GPs får vara verksamma som fundholders. planeras bland annat att minska byråkratin, sjukhusen skall anställa GPs som samordnare av verksamhet och att samverkande GPs skall utöka sin verksamhet med öppen kirurgi ("GP supersurgeries"). GPs förskrivningsmönster av läkemedel har noga kartlagts; på en- skild läkarnivå, på lokal nivå och på nationell nivå. Med jämna mellan- rum redovisas dessa uppgifter och varje enskild läkare kan härigenom jämföra sitt eget förskrivningsmönster med läkarkåren som helhet. av GPs arbetar i gruppmottagningar. Helt privata läkare finns endast i storstäderna och framför allt i . De sjukhusanställda läkarna kan endast i viss utsträckning arbeta privat utan offentlig finansiering. av sjukhusläkarna är anställda på heltid och är förbjudna att arbeta privat. Resterande sjukhusläkare arbetar antingen "maximum part time" eller "half time". Den första ka- tegorin av dessa deltidsanställda slipper ett arbetspass mot ett löneavdrag motsvarande . Den andra kategorin har halvtidslön (av dessa läkare finns i ) och arbetar i stor omfattning pri- vat, utan offentlig finansiering, vid sidan av sin anställning. av sjukgymnasterna är anställda inom ramen för NHS. är privata utan offentlig finansiering, vilket också innebär att de kan sätta vilka patientavgifter de vill. arbetar inom andra områden, exempelvis inom forskning, utbildning och åt olika idrottsföreningar. De allra flesta privatpraktikerna arbetar utan offentlig finansiering. Enstaka privata sjukgymnaster arbetar med kontrakt med GPs, inom ramen för NHS. av sjuksköterskorna är anställda inom (på sjukhus) och är privatanställda utanför NHS, inkluderande de som arbetar som anställda hos GPs, på fängelser, i välgörenhetsorganisatio- ner, hos privata patienter, i sjuksköterskehem och privata sjukhus. Cirka 2 000 sjuksköterskor är egna företagare. Ingen nationell reglering omfattar sjukskötersornas möjligheter att bli sin egen, trots detta blir allt fler sjuksköterskor egna företagare. De sjuksköterskor som arbetar som egna företagare finns bland helt privata barnmorskor och inom äldreomsorgen. Delegationen har i sina båda enkätundersökningar till landstingen 1996 och 1997 ställt frågor om samverkanorganens sammansättning, arbets- uppgifter och allmänna betydelse. Samtliga sjukvårdshuvudmän har inrättat regionala samverkansor- gan med de privata vårdgivarna. Endast i undantagsfall är de privata vårdgivarna representerade av andra än läkare och sju kgymnaster. I finns företrädare för privata sjukhus (sjukhuset) och laboratorieverksamhet (Medilab) med. I finns en kiropraktor representerad och i har beslut fattats om att psykotera- peuterna skall vara representerade i samverkansorganet. i skiljer sig på så sätt att man har stormöten till vilka alla privata vårdgivare inbjuds. Inga större skillnader i sammansättningen har ägt rum sedan tillkomsten av samverkansorganen . En ut- veckling är emellertid påtaglig, nämligen att samverkansorganen tende- rar att delas upp i en för läkare och en för sju kgymnaster. En utveckling som initierats av de privata vårdgivarna. Sjukvårdshuvudmännen representeras oftast av chefstjänstemän från den centrala ledningen, primärvård och länssjukvård. De flesta samver- kansorganen saknar politikerföreträdare. En viss ökning av represen- tanter för de offentligt anställda vårdgivarna kan också konstateras. I som har en mycket bred representation i samverkansorgranet kommer detta att kompletteras med verksamhetsuppdelade grupper, i vilka politkerna inte skall delta. Ansvaret för dessa grupper kommer att ligga på den nämnd eller styrelse som har rätt att träffa avtal. I de tre Skånelandstingen kommer de nuvarande samverkansorganen att er- sättas med ett gemensamt organ. Särskilt diskuterades vårdavtal, 65-årsgränsen, ersätt- ningsetableringar, remissfrågan, kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor, vikariatsregler, vårdköer och utarbetande av samverkanspolicy. Dessa frågor har också funnits på dagordningen men samverkans- frågor och vårdkedjetänkande som viktiga förutsättningar för vårdav- talsdiskussioner har kommit mer i fokus. I de landsting som infört remisskrav till specialistläkarvård liksom generellt remisskraven till 184 –VRIGA FR¥GOR sjukgymnastik har remissfrågan också varit en stående Det allmänna omdömet om samverkansorganens betydelse är gene- rellt sett entydigt positivt. Jämfört med när samma fråga ställdes är omdömet än mer positivt. Samverkansorganet anses vara ett värdefullt diskussions- och informationsforum och som bidragit till en ökad ömsesidig förståelse och ett värdefullt erfarenhetsutbyte. 9.2Utvecklingen av primärvårdens oganisation m.m. Delegationen har också i sina båda enkätundersökningar till landstingen 1996 och 1997 ställt frågor om primärvårdens organisation efter det att husläkarlagrn upphört. Det generella omdömet är att några påtagliga förändringar inte har ägt rum. Flertalet sjukvårshuvudmän har återinfört områdesansvaret som patientens fria val gäller. Några landsting införde aldrig husläkarsystemet och ett par har kvar husläkarsystemet. Flertalet landsting har kvar listningssystemet, som omfattar mellan 3 000 till 2 000 invånare per läkare. I vissa fall har den centrala listningen upp- hört och den är frivillig på lokal nivå. Den passiva listningen är i prin- cip borta och i några fall har kapitationsersättningen upphört. Den vanligaste ersättningsformen inom primärvården är att varje vårdcentral får en fast kapiteringsersättning och ersättning per besök. Ersättningen per besök kan vara bara patientavgift eller en större summa beroende på hur relationen mellan den fasta och rörliga ersätt- ningen ser ut. I vissa fall utgår bara kapiteringsersättning och i vissa fall får vårdcentralen bara ersättning per besök. Hur ersättningen till vårdcentraler ser ut får också konsekvenser för huruvida fria nyttighe- ter i form av utnyttjande av laboratorie- och röntgenundersökningar ingår eller om dessa kostnader belastar vårdcentralens budget. I de flesta fall () utgör dessa tjänster en fri nyttighet. I övriga fall ingår kostnaderna för dessa tjänster i vårdcentralens budget. Däremot utgör dessa tjänster oftast en fri nyttighet för de privata vårdgivarna antingen genom att den nationella taxans regler följs eller att förhållandena reg- leras i avtal. Beträffande ersättning för lokaler är det vanligast att sär- skild kompensation utgår genom att lokalkosnaderna är "öronmärkta" i vårdcentralens budget. I de flesta fall anger sjukvårdshuvudmannen att de offentligt anställda och de privata allmänläkarna med vårdavtal har samma arbetsuppgifter, vad avser själva grundåtagandet. De privata allmänläkarna saknar där- –VRIGA FR¥GOR 185 emot ofta tilläggsåtaganden i form av jour/beredskap, mödravårdscent- raler och barnavårdscentraler. De allmänläkare som erhåller ersättning enligt den nationella taxan driver oftast enbart läkarmottagning utan några av de särskilda åtaganden som ingår i primärvården i övrigt. Några större organisatoriska förändringar av primärvårdens organi- sation har inte ägt rum . Inför övergången till det nya Skå- nelandstinget och pågår emellertid förbe- redelser som kommer att leda till en ny organisation av primärvården och som också kommer att påverka de privata vårdgivarnas förutsätt- ningar att bedriva sin verksamhet. kommun har fr.o.m. slopat husläkarsystemet och har tecknat vårdavtal med samtliga f.d. husläkare. nämner att taxehöjningar och ändrade regler för frikort medfört ökade kostnader, varför de ekonomiska resur- serna räcker till färre privata vårdgivare. i påpekar att införandet av remisskrav till privata specialister påverkat den verk- samheten. 13 landsting uppger att de har lagt ut någon del av primärvården på entreprenad. Det vanligaste är att vårdcentaler lagts ut på entreprenad. I t.ex. drivs 4 vårdcentaler på entreprenad. Det är heller inte ovanligt att delar av primärvårdsverksamhet lagts ut på entreprenad som mvc, bvc, distriktssköterskeverksamhet och hemtjänstjour. I Upp- sala drivs en asylmedicinsk mottagning på entreprenad. Det bör noteas att det råder en viss begreppsförvirring om vad som skall räknas som entreprenad jämfört med när enskilda allmänläkare med vårdavtal driver hela eller delar av en vårdcentral på uppdrag av sjukvårdshuvudmannen. 18 landsting har uppgivit att de har vårdavtal med privata allmänläkare. De flesta anger att basåtagandet är identiskt men att tilläggsåtagandena varierar. De flesta har ej mvc, bvc, områ- desansvar eller jour. Endast 2 landsting har uppgivit att man inte tar hänsyn till omfatt- ningen av privata allmänläkare och sjukgymnaster när dimensione- ringen av primärvården avgörs. Ett av dessa landsting uppger emeller- tid att så kommer att ske i årets budgetprocess och det andra uppger att man kommer att ta hänsyn till detta i sin planering. 10 Överväganden och förslag 5TTALANDEN AV REGERING OCH RIKSDAG SOM UTGJORT UTG¥NGSPUNKTER F¶R DELEGATIONENS ¶VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG -Sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alternativa drift- former och andelen privata vårdgivare bör öka. -Sjukvårdshuvudmännen skall ha det totala planerings- och finansie- ringsansvaret. -Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgi- varna bör regleras genom att vårdavtal träffas. -I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta om taxorna avta. -Återväxten av privata vårdgivare måste tryggas genom att möjlig- heter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. -Patienternas ställning skall stärkas, bl.a. genom en reell möjlighet till valfrihet. 10.1Generella utgångspunkter och värderingar Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande läkare och sju kgymnaster. Delegationen skall också följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning och driftformer med särskild uppmärksamhet på utvecklingen av privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande. Delegationen skall vi- dare följa i vilken omfattning läkare och sjukgymnaster bedriver verk- samhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivarna uppnått all- män pensionsålder samt belysa de praktiska och ekonomiska förutsätt- ningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar. Delega- tionen skall också följa och bedöma tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare. Delegationen skall vidare följa och bedöma utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastvården i offen tlig regi respektive 188 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privata vårdgivarna med offentlig finansiering. Slutligen skall delegationen följa och bedöma utformningen av vårdavtal och därvid särskilt beakta frågan om produ- centneutralitet. Delegationens uppdrag har utöver vad som framgår av direktiven utökats genom att överlämnat dels en skrivelse angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träf- fas med läkare och sjukgymnaster, dels en skrivelse om Vidarklinikens framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har, inom ramen för gällande lagstiftning, behandlats i delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175). Skrivelsen angående Vi- darkliniken har föranlett delegationen att, utöver Vidarkliniken, besöka ett antal privata sjukhus och sjukhem för att därigenom få en allsidigare belysning av den verksamhet som bedrivs och de villkor som råder för dessa. Mot den här bakgrunden finns det anledning att betona att delega- tionens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Rege- ringens uttalande om att det är önskvärt med en ökad mångfald i det samlade vårdutbudet har av delegationen, utöver att de resurserna kan utnyttjas effektivare, också tolkts som att patienternas önskemål om ökade valmöjligheter skall tillgodoses. Som stöd för denna uppfattning återges följande uttalande som återfinns i direktiven: "Regeringen be- tonar också att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verk- samhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör sättas i förgrunden vid val av driftform. Dessutom bidrar skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter." Delega- tionen har därför valt att tydligare än vad som framgår av direktiven anlägga ett patientperspektiv. Ett exempel på detta är den studie som delegationen låtit genomföra, tillsammans med kommittén HSU 2000, om patienternas syn på remisskravet för tillgång till viss specia- listläkarvård och sjukgymnastik. Slutligen har delegationen i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden som regering och riksdag gett ut- tryck för vid olika tillfällen delegationen varit verksam, senast i regeringens proposition 1996/97:123 om privata vårdgivare. En sammanfattande tolkning av dessa uttalanden ger stöd för upp- fattningen att sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alterna- tiva driftformer och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveck- ling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten av privata vårdgivare bör tr yggas genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 189 bör regleras i vårdavtal som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll som finan- siär. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser alterna- tiva driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också, enligt regeringen, minska behovet av att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. En sammanfattning av den kartläggning av vårdutbud och tillämp- ning av gällande regelsystem som delegationen genomfört i enlighet med direktiven visar följande: -Sammanlagt har antalet privatpraktiserande läkare minskat med 404 eller . Motsvarande tal för sju kgym- naster är 182 eller . Den kraftiga minskningen ägde rum /97 då 300 läkare upphörde med verksamheten (exkl. allmänläkare med vårdavtal). För sjukgymnasterna, som har en be- tydligt yngre ålderssammansättning, var minskningen /97 inte lika omfattande; 97 sjukgymnaster upphörde med De privata allmänläkarna minskade på grund av husläkarlagens upphörande. - Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats få till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att 65-årsregeln trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats eller för att möjliggöra en avveckling av verksamheten. -De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begrän- sade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, som medger kost- nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersökning. -Kravet på remiss till specialistläkarvård och sju kgymnastik har lett till en ökad styrning av patienterna till den offentliga vårdproduktio- nen. -De vårdavtal som har träffats har nästan uteslutande kommit till stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vård- avtalen har då funnits en garanti om återgång till verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning till sju kgym- nastik om avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya vårdgivare som inte haft sin förankring i det statliga regleringssys- temet har varit mycket begränsad. -De privata vårdgivarna har en lägre kostnadsnivå jämfört med mot- svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i syn- nerhet de privata specialistläkarna. För de privata sjukgymnasterna är bilden mera splittrad. Kostnaden per vårdtillfälle är generellt sett lägre som ett antal undersökningar som delegationen kun- 190 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG nat ta del av visar att antalet behandlingar per patient oftast är fler. Å andra sidan ger inte delegationens remissundersökning stöd för att så skulle vara fallet. Någon entydig slutsats av kostnaderna per färdigbehandlad patient kan därför inte dras. Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem om utveck- lingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av re- gering och riksdag. Den sammanfattning som redovisats ovan har där- med utgjort grunden för delegationens överväganden och förslag. 10.2Sjukvårdshuvudmännens olika roller och organisationsstruktur -Sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar måste tydligt separeras, och ges en mer självständig ställning, gentemot den egna produktionen och det arbetsgivaransvar som följer med detta. -Sjukvårdshuvudmännen har ett stort ansvar när det gäller att ange tydliga spelregler och sina förväntningar på hur samverkan med och inom olika verksamheter skall förverkligas och genomsyra hela sjukvårdsorganisationen. Dessa spelregler och förväntningar skall gälla oberoende av vilken driftform som föreligger. -Den öppna specialistläkarvården bör i större utsträckning, obero- ende av driftform, förläggas utanför akutsjukhusen. Denna verk- samhet utvecklas allt mer mot att bilda en egen vårdnivå i vårdked- jan mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. En förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. Att nuvarande förhållanden kan uppfattas som ett problem av grundläggande natur kommer också till uttryck i regeringens senaste proposition om privata vårdgivare i sam- band med att behovet av ett statlig reglerat ersättningssystem kom- menteras. Sjukvårdshuvudmännen bör i egenskap av beställare tydligt fastställa långsiktiga och stabila villkor för producenterna, oberoende om produktionen sker i offentlig eller privat regi, och koncentrera sin verksamhet på att genom uppföljning förvissa sig om att fastställda villkor verkligen efterlevs. Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 191 På samma sätt som sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för produ- centerna, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste pro- ducenterna respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsut- vecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har an- svaret för att tillgängliga resurser med fastställda kvalitetskriterier ut- nyttjas så effektivt som möjligt. Resurserna måste fördelas på sådant sätt att medborgarnas behov, av att utbudet av hälso- och sjukvård kan erbjudas på lika villkor, kan tillgodoses. Ett exempel på hur sjukvårdshuvudmännens olika roller kan sam- manblandas är när sjukhusens verksamhetschefer får ett avgörande in- flytande över huruvida privata specialistläkare inom motsvarande spe- cialiteter skall medges etablering eller inte. Det förekommer vidare att verksamhetschefer och primärvårdschefer är privatpraktikernas mot- parter när vårdavtal träffas. Snarlika förhållanden på den primärkom- munala sidan har kritiserats av . tar i sin bok upp frå- gan om jäv som skulle kunna vara tillämplig i dessa situationer. betonar därför vikten av att hålla isär rollerna som "köpare" och "säljare" när den egna verksamheten ges möjlighet att lämna bud i konkurrens med externa anbudsgivare.