sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Det innebär att endast alternativ som är medicinskt motiverade för just denne patient får erbjudas och denne kan inte heller kräva andra alternativ än sådana som uppfyller det kravet. Patienten måste också ha nytta av en behandling med alternativet ifråga. Begreppet nytta har utvecklats i den allmänna motiveringen. Möjligheten att välja alternativ är reserverad för patienten och kan inte överlåtas till någon närstående eller anhörig. Vårdnads- havare kan enligt allmänna regler utöva inflytande på val av behandlingsalternativ när det gäller underåriga barn. Det förut- sätter emellertid att barnet inte uppnått sådan mognad att man måste ta hänsyn till barnets egen uppfattning i frågan. Antalet behandlingsalternativ som patienten i ett visst fall skulle kunna välja mellan korresponderar inte med den vidare skyldigheten att allmänt informera om vad hälso- och sjukvården i stort kan erbjuda enligt 2 b § hälso- och sjukvårdslagen. I andra stycket regleras den lagliga möjligheten till en förnyad bedömning, ibland kallad second opinion. Regleringen tar sikte på de fall då patienten önskar en sådan bedömning. En helt annan fråga är att hälso- och sjukvårdspersonalen i vissa situationer självmant bör inhämta ytterligare upplysningar t.ex. från annan hälso- och sjukvårdspersonal för att kunna göra en riktig bedömning utifrån kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Inget hindrar att hälso- och sjukvården underlättar för andra patientkategorier att få en förnyad bedömning där detta kan vara av betydelse för patienten. Ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal bör i samråd med patienten diskutera de möjligheter som finns. Ytterst ankommer det dock på personalen att fastställa om de grundläggande förutsättningarna för en förnyad bedömning föreligger. Möjligheten till en förnyad bedömning är reserverad för patienter med livshotande eller särskilt allvarliga sjukdomar och skador. Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvarliga får avgöras från fall till fall och torde knappast medföra några större tolkningsproblem. Med livshotande avses situationer i ett kortare perspektiv, inte det förhållandet att t.ex. vissa sjukdomar på kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller . Lydelsen tar främst sikte på två grundläggande situationer där en förnyad bedömning kan bli aktuell. Den ena situationen är att ansvarig läkare hävdar att det inte finns någon terapi som kan bota patienten vilket då innebär att patienten kommer att avlida av sin sjukdom eller skada. Den andra situationen tar sikte på de fall då riskfyllda, ingripande, långvariga eller smärtsamma behandlingar föreslås. Patienten kan givetvis bäst bedöma vad som bör läggas in i begreppet livskvalitet. Detta begrepp finns kommenterat bl.a i prop. 1996/97:60; Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I de fall det är möjligt att objektivt bedöma att livskvaliteten inte påverkas nämnvärt bör en förnyad bedömning inte medges. En förnyad bedömning kan göras av annan hälso- och sjukvårdspersonal vid samma vårdenhet eller vårdinrättning där den första bedömningen skett. Ofta förväntas dock en förnyad bedömning ske vid annan vårdenhet eller vårdinrättning. Vidare bör det i speciella fall också vara möjligt att gå utanför de behandlingsalternativ som finns inom och transportera patienten för förnyad bedömning till en vårdinrättning i annat landsting. Berörda landsting kan då komma överens om hur det ekonomiska mellanhavandet dem emellan bör regleras. Utgångs- punkten bör dock vara att det landsting där patienten är bosatt bör ersätta kostnaden för den förnyade bedömningen. De patienter som kan bli aktuella för bedömning utanför det egna skall informeras även om de behandlingsalternativ och åtgärder som där finns att tillgå. Blir resultatet av en förnyad bedömning att en annan behandling föreslås skall patienten givetvis också erbjudas det alternativet oavsett var denna bedömning skett. De krav som åvilar personalen i detta avseende framgår av kommentaren till 3 a § åliggandelagen. Paragrafen innebär ett förtydligande av rätten att välja primär- vårdsläkare. Detta val utgör grunden för de övriga kontakter en patient kan komma att behöva i hälso- och sjukvården och är därför av stor betydelse för den enskilde. husläkarlag och nuvarande for mulering i andra stycket har inte varit avsedd att innebära någon geografisk begränsning i patienternas möjligheter att välja en fast läkarkontakt i primärvården inom landstings- området. Denna grundsats slås nu fast i ett tillägg i förevarande stycke. Det innebär att en patient kan välja en fast läkarkontakt var som helst inom landstingsområdet utan att vara hänvisad till ett visst urval utifrån t.ex. områdesindelning eller bostadsort. Formuleringen innebär inget hinder för val av en fast läkarkontakt i ett annat landsting under förutsättning att berörda landsting kommer överens om det. Sådana överenskommelser finns mellan vissa landsting . Ett val av en fast läkarkontakt i primärvården inom kan inte heller betraktas som helt fritt. Det måste t.ex. ankomma på eller aktuell primärvårdsläkare att avgöra om ett visst val överhuvudtaget är möjligt med hänsyn till berörd läkares arbetsbelastning. Vidare kan värdet av ett val av fast läkarkontakt komma att begränsas, t.ex. i de fall patienten valt en läkare långt från hemorten och av den anledningen måste acceptera ett minskat antal hembesök. kan också kräva att patienten själv bör betala en större del av resekostnaderna i vissa fall. Dessa villkor bör patienten informeras om i samband med sitt val. 12.2Förslag till Lag om patientnämnd m.m. Den nya lagen ersätter nuvarande lag. Nämndernas arbets- uppgifter har preciserats och området utvidgats. I tillämpliga delar hänvisas till den proposition som ligger till grund för den gamla lagen (prop. 1991/92:148). Lagens rubrik är att se som ett förtydligande av att det är patienterna dessa nämnder skall företräda. Frågan om vilket namn nämnderna bör ges ankommer på huvudmännen att bestämma. är en rekommendation. I paragrafen regleras skyldigheten för landsting och kommuner att inrätta en eller flera nämnder enligt kommunallagens (1991:900) regler med de angivna uppgifterna. I organisatoriskt hänseende föreligger ingen ändring jämfört med nuvarande lag. Det är en uppgift för huvudmännen att organisera nämnderna på det sätt de finner lämpligast. Inriktningen av det arbetet bör dock följa de generella synpunkter som lämnats i den allmänna motiveringen. Uppräkningen av nämndernas arbetsuppgifter är att betrakta som en precisering av de mer allmänt hållna kraven på verksamheten som gäller . Gemensamt för dessa uppgifter är att de är särskilt viktiga i arbetet att företräda, stödja och hjälpa patienter. Verksamheten bör därför inriktas på dessa arbetsuppgifter i första hand. Vissa uppgifter riktar sig direkt till patienterna i den aktuella vårdsituationen medan andra uppgifter berör patienterna indirekt genom att återföringen av erfarenheter kan komma att påverka den framtida vården. Kravet att nämnderna skall verka för att patienter får den information som behövs för att de skall kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården korresponderar med den nya lydelsen av 2 b § hälso- och sjukvårdslagen och 3 § åliggande- lagen. Visar det sig att den patient som vänt sig till nämnden inte fått tillräcklig information skall nämnden bistå patienten i det avseendet. Det kan betyda att patienten ges upplysningar om vad hon eller han kan kräva av vården eller att nämndens tjänstemän tar informella kontakter med berörd personal för att rätta till missförhållandet. Detsamma gäller i de fall där patienten inte fått den undersökning, vård eller behandling som tillståndet kräver t.ex. därför att det finns brister i kommunikationen mellan enheter eller vårdgivare. Genom råd och stöd eller direktkontakt med berörd personal skall nämndens tjänstemän medverka till att patienten får den efterfrågade hjälpen i de fall där det är nödvändigt. Som grundprincip gäller att nämndernas tjänstemän skall arbeta så nära den vårdande verksamheten som möjligt. I likhet med nuvarande lag betonas också den övergripande uppgiften att främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Med det uttrycket avses även kontakterna mellan de boende i kommunens boendeformer m.m. och personal inom i de ärenden som kan aktualiseras genom 2 § sista stycket lag om m.m. Finner nämnderna i sitt arbete att patientens egentliga ärende är att göra en anmälan till eller kontakta någon annan instans som t.ex. , , eller patientförsäkringen, skall nämnderna bistå med hjälp vart man i så fall kan vända sig, hur en skrivelse formuleras o.likn. Nämnderna kan också själva kontakta eller uppmärksamma t.ex. på ett visst förhållande om patienten önskar det men själv inte vill eller förmår ta en sådan kontakt. Det är däremot olämpligt att nämnderna direkt eller indirekt för patienternas talan i ärenden vid dessa instanser. Nämnderna åläggs att hålla och kommun- styrelsen underrättade om verksamheten. Den närmare utformningen av en sådan rapportering bör bestämmas lokalt. De erfarenheter nämnderna gör utifrån patienternas synpunkter på vården är viktiga och skall återföras som ett stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet genom rapportering till vårdgivare eller vårdenheter av iakttagelser och avvikelser. också verka för att vård givaren i förekommande fall beaktar 5 § lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (). Det innebär att nämnderna på ett organiserat sätt bör redovisa sina erfarenheter. Syftet med en sådan redovisning är i första hand att ge vårdenheten/vårdgivaren en möjlighet att bedöma om dessa händelser bör tillföras den lokala avvikelse- hanteringen eller föranleda en anmälan enligt till . Uppräkningen i förevarande paragraf innebär att nämndernas arbetsområde utvidgats. Ärenden från all offentligt finansierad hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen ingår. Med offentlig finansiering avses även sådan privat verksamhet som är kopplad till offentlig huvudman genom lagarna om läkarvårds- ersättning och ersättning för sjukgymnastik eller genom ett vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande. Verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) omfattas därmed inte. Vidare kan nämnderna nu behandla frågor om allmän omvårdnad med koppling till den kommunala hälso- och sjuk- vården utan att gränsdragningen till strikt behöver iakttas. Med begreppet allmän omvårdnad skall förstås sådana arbetsuppgifter som är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling och därför kan utföras av personal inom . Därmed avses åtgärder i den dagliga skötseln av de boende bortsett från de situationer där legitimerade yrkesutövares, i första hand sjuksköterskors, speciella kompetens bedöms nödvändig och som därför utgör hälso- och sjukvård. Vidare är det fråga om hälso- och sjukvårdsåtgärder när någon inom biträder en legitimerad yrkesutövare eller när en arbetsuppgift utförs på delegation från sådan personal. I detta sammanhang kan det vara värt att notera att anhöriga aldrig kan betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal även om de skulle få instruktioner från t.ex. en sjuksköterska. Utvidgningen handlar således om arbetsuppgifter som till det yttre lika gärna skulle kunna vara hälso- och sjukvårdsuppgifter men som i det speciella fallet inte kräver sådan kompetens. Nämnderna har möjlighet att behandla frågor av dessa slag inom de områden där den kommunala hälso- och sjukvården är integrerad med insatser av socialtjänstkaraktär, dvs. vid de särskilda boendeformerna enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen, vid vissa enskilt bedrivna boendeformer (69 § första stycket 2 p socialtjänstlagen), i samband med dagverksamhet enligt 10 § samma lag och vid den hemsjukvård kommunen har huvudmannaskapet för. Nämnderna skall dock inte handlägga eller bedöma ärenden i vilka den boende/patienten genom förvaltningsbesvär kan överklaga ett biståndsbeslut till domstol. På det området finns en utkrävbar rättighet för den boende/patienten som nämnderna istället bör informera om när förhållandena påkallar det. Av 3 § framgår liksom tidigare att en kommun under vissa för- hållanden får överlåta uppgifterna på ett landsting. Lydelsen har utan ändring överförts från nuvarande lag om förtroende- nämndsverksamhet m.m. och är en formell förutsättning för att kommunerna skall kunna uppfylla sin skyldighet enligt 1 § genom att överlåta uppgifterna till landstingen. Regleringen ger också befogenhet för kommunerna att lämna ekonomiskt bidrag till landstingen. Syftet med den årliga rapporteringen till , i första hand dess regionala tillsynsenheter, är att på en övergripande nivå förmedla de erfarenheter nämnderna gjort i respektive landstingsområde under föregående år. Rapporteringen kan t.ex. avspegla inom vilka verksamheter patienter framfört klagomål, vilka typer av ärenden som handlagts, de åtgärder nämnderna och vårdgivarna vidtagit samt om nämnderna identifierat områden där utvecklingen framstår som oroande från patientsäkerhetssynpunkt. Rapporteringen bör bygga på en för nämnderna gemensam struktur. Nämnderna och bör samarbeta i frågan hur denna rapportering skall utformas. Lydelsen i paragrafen har oförändrad överförts från nuvarande lag. Den nya lagen föreslås träda i kraft . Några övergångsbestämmelser torde inte vara nödvändiga. 12.3Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 7 kap. 4 § Den grundläggande sekretessen för hälso- och sjukvårdspersonal i 7 kap 1 § sekretesslagen gäller också för ledamöter och tjänstemän i nämnderna. Dessa nämnder kan dock komma att hantera även uppgifter av socialtjänstkaraktär. Sekretesslagens reglering i 7 kap 4 § om socialtjänstsekretess har därför kompletterats med ett tillägg som anger att med socialtjänst jämställs även nämndernas verksamhet när det gäller handläggning av ärenden som berör allmän omvårdnad från personal med koppling till den kommunala hälso- och sjukvården. En förutsättning för att patientnämnderna skall kunna ta upp en viss fråga bör vara att patienterna/klienterna önskar det. Då behövs ingen särskild paragraf om sekretessbrytande uppgiftsskyldighet i den nya lagen om patientnämnd m.m. eftersom det får förutsättas att de enskilda lämnar sitt medgivande till att nämnderna får del av de uppgifter de behöver för sin verksamhet. En sekretessbrytande uppgiftsskyldighet är nödvändig endast om nämnderna skall kunna ta upp frågor och ta del av uppgifter mot de enskildas vilja. Som framgår av formuleringen av 1 § lag om patientnämnd m.m. kan sådana ärenden aldrig aktualiseras i nämnderna. 12.4Förslag till Lag om ändring i socialtjänstlagen (1982:620) I rubriken närmast före 67 § har "m.m." lagts till. Rubriken lyder numera Tillsyn över m.m. Paragrafen är ny. Syftet med stadgandet är att i socialtjänstlagen upplysa om att den nya lagen om patientnämnd m.m. innehåller en bestämmelse som anger att dessa nämnder även handlägger vissa ärenden på socialtjänstområdet. 12.5Förslag till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) 3 § 5 p. Punkten är ny och syftar till att betona vikten av att patienten får en så fullödig information som möjligt om sitt hälsotillstånd, om de ställningstaganden som skett angående val av behandlings- alternativ och eventuella överväganden angående en förnyad bedömning. Dokumentationen i journalen är vidare den enda redovisning som finns om den vård som lämnats och vilka överväganden som skett i samband därmed. Den individuellt utformade information patienten fått skall i sina huvuddrag medföra motsvarande noteringar i patientens Särskilt viktigt är att dokumentera det resonemang som lett fram till val av behandlingsalternativ, de situationer där patienter avstår från behandling, t.ex. vid vård i livets slutskede samt ställningstaganden angående en förnyad bedömning. Noteringar i journalen får inte införas på ett slentrianmässigt sätt. Det innebär att även vid journalföring med hjälp av dator måste anteckningen vara individuellt utformad. Förvalda alternativ i ett datorjournalsystem bör användas endast om de ensamma eller i kombination med andra alternativ kan resultera i individualiserade noteringar. 12.6Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Syftet med den ändrade lydelsen i andra stycket är att landstingen skall få bättre möjligheter till ett ändamålsenligt resursutnyttjande vad gäller specialistmottagningarna på sjukhus. Landstingen skall kunna reservera dessa mottagningar för de patienter som är i behov av de speciella resurser som finns där. Vidare innebär lagändringen att patienter lättare kan söka vård på specialist- mottagning utanför sjukhus utan remiss, vilket ökar val- möjligheterna. Denna effekt åstadkoms genom att den absoluta kopplingen mellan landstingens remisskrav i den egna verksam- heten och remisskravet vad avser den offentligt finansierade privatvården i förevarande paragraf tas bort. I övrigt saknas bestäm melser som reglerar om och i så fall hur remisskrav skall utformas i egen verksamhet. Den ändrade lydelsen innebär att en koppling nu finns åt motsatt håll, dvs. vill ett landsting införa remisskrav för vård hos privat specialist måste man ha samma krav i den egna verksamheten. Det betyder omvänt att remisskrav för specialistvård inom inte längre måste medföra remisskrav även för vård hos privat specialist med verksamhet enligt denna lag. Vård vid specialistmottagningar på sjukhus kan därför, om landstingen så önskar, genom remiss reserveras för de patienter som är i behov av sjukhusens speciella resurser. Genom lagändring (1997:435) undantogs specialiteterna barnmedicin, gynekologi och psykiatri från den tidigare kopplingen mellan remisskrav i och för privat specialist vilket innebär att remiss inte kan krävas för privat vård vid dessa specialiteter även om ett landsting inför sådana remisskrav i den egna verksamheten. Det undantaget föreslås gälla även fortsättningsvis. Paragrafen påverkar inte förhållandet mellan och offentligt finansierad specialistvård via vårdavtal i vilka remissrätten ofta är särreglerad. 12.7Förslag till lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården Paragrafen korresponderar med 2 b § hälso- och sjukvårdslagen. Kommentaren till den paragrafen beskriver den närmare innebörden av vissa begrepp. Skyldigheten att ta initiativet till att patienten informeras är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation informationen avser. Dessa uppgifter kan naturligtvis överlämnas till annan hälso- och sjukvårdspersonal men ansvaret för att skyldigheten uppfylls åvilar alltid denne befattningshavare. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs i stadgandet. Paragrafen är tillämplig även inom tandvården. Bestämmelsen i andra stycket om information till närstående har ändrats endast på så sätt att ordet upplysningar ersatts med information. Paragrafen avser enbart vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Någon reglering av möjlighet till val av behandlingsalternativ eller en förnyad bedömning inom tandvården finns sålunda inte. Formuleringen innebär att den för vården ansvarige skall säkerställa att patienten blir medveten om dessa möjligheter. Det är dock viktigt att all personal är lyhörd för att dessa situationer kan uppkomma i vården. Det är inte säkert att patienten vill utnyttja de angivna möjligheterna men det är viktigt att patienten uppmärksammas på att dessa situationer uppkommit i vården av patienten. Reservationer och särskilda yttranden Reservation av () Med kommitténs förslag stärks den svenske patientens ställning väsentligt. Tyvärr har dock på några punkter, kommitténs omsorg om huvudmännen och det kommunala självbestämmandet i realiteten varit större än omsorgen om den enskilde patientens möjlighet att välja vårdgivare. Förslagen tenderar därför att på flera punkter bli mer fagert tal än verkligt stärkande av patientens ställning. Den verkliga bestämmanderätten ligger fortfarande i alltför hög grad kvar hos de offentliga huvudmännen och patienten fortsätter att vara utlämnad till deras gottfinnande. Därmed tillvaratar kommittén inte det tillfälle att öka drivkraften för förnyelse och anpassning till behov som ett större reellt patientinflytande skulle ge möjlighet till. Den svenske patientens ställning har varit och är trots förbättringar, svag. Detta har flera orsaker. Vårt samhälle har varit hårt auktoritetsbundet och viljan såväl som möjligheten att ifrågasätta "överhet" i form av stat, landsting och kommuner har varit liten. Även möjligheten att ifrågasätta vårdens auktoriteter huvudsakligen i form av läkare har på grund av skillnaderna i kunskap varit obetydlig. Sjukvårdens organisation, närmast som en myndighet där nästan all verksamhet drivits i monopolform och där landstingen varit såväl finansiärer, producenter som patientföreträdare har medverkat till att den svenske patienten har en svag ställning och i princip får finna sig i det "myndigheten/sjukvården" erbjuder. Medborgaren har inga verkliga möjligheter att mot sjukvårdshuvudmännens vilja välja vare sig läkare, klinik eller sjukhus utan stora privata kostnader. Trots att medborgaren betalt skatt för att få vård när den behövs så är det alltför vanligt att han i det rådande monopolsystemet tvingas till mycket långa väntetider om han inte har sina egna medel. Valfriheten i det svenska sjukvårdssystemet är i stort förbehållen den som är välsituerad eller socialt mycket väletablerad. Reservationer och särskilda yttranden Dessutom är lagstiftningen svåröverskådlig, utspridd i många lagar och ofta oprecist formulerad varför det för den vanliga människan kan vara svårt att förstå vad som menas. Även detta förhållande ger sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna ett starkt övertag över patienten när det gäller att tolka vilka rättigheter som han verkligen har. Kommitténs förslag innebär avsevärda förbättringar för patienten jämfört med förhållandena men kommittén fullföljer i alltför ringa omfattning tanken att ge patienten verklig makt över sin situation. Patienten val bör styra Valfrihet är en viktig ingrediens i en välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det här sammanhanget frihet – också i ekonomiska termer – att välja mellan vårdgivare och metoder inom ramen för de typer av sjukvård som det offentliga stöder. För att valfrihet skall bli en realitet måste det offentliga stödet utformas neutralt i förhållande till olika vårdgivare. En organsiations- och finansieringsform där de pengar som avsätts för sjukvård följer patienten och hans val skulle medföra den största och mest påfallande stärkningen av patientens ställning. Patienten skulle då bli den som i realiteten hade makten i vården och detta utan omfattande lagstiftning. En sådan lösning på sjukvårdens organisation och finansiering har presenterats av Moderata Samlingsparitet i rapporten samt i motioner till . Patienten kan i ett sådant system använda försäkringen för att söka vård hos varje godkänd värdigare och rätt till s.k. "second opinion" ingår i förutsättningarna. Behovet av rättighetslagstiftning minimeras då patienten genom systemets konstruktion garanteras en reellt stark ställning och patientens val blir styrande. Kommitténs direktiv att "överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård" omöjliggör att förslag om en så genomgripande förbättring och stärkning av patientens ställning lägges. Patientens rättigheter och ställning måste därför stärkas enbart genom lagförändringar. Kommittén är också ense om ett antal lagändringar som stärker patientens ställning inom flera områden.