sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Levnadsvillkor såsom inkomst- och arbetsförhållanden, utbildning , bostadsförhållanden samt social och fysisk miljö spelar således också en viktig roll för hälsoutvecklingen i befolkningen. Det gör äve n livsstilsfaktorer som kost, tobak, motion och alkohol. Vissa människor är dessutom utsatta för särskilt stora risker för sjukdom på grund a v ärftliga förhållanden. Den analys som redovisas i Folkhälsorapporten visar att svenska folkets hälsa – vare sig den mäts som dödlighet, sjuklighe t eller självrapporterad hälsa – har förbättrats i stort. Detta gäller int e minst medellivslängden som har ökat för män och fö r kvinnor . En nyfödd flicka har en förvänta d återstående livslängd på och en nyfödd pojke . n mitten av har svenska mäns livslängd ökat snabbare ä n kvinnornas, vilket är ett trendbrott jämfört med de närmast föregående årtiondena. Den främsta förklaringen till ökningen av medellivslängden är at t dödlig heten i hjärt-kärlsjukdomar har minskat. Minskad dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar och skador har också, om än i mindre utsträckning, bidragit till den ökande medellivslängden. En marginell minskning i cancerdödligheten kan också skönjas. Självmordsfrekven- sen har sjunkit i alla åldersgrupper. Denna minskning har emellertid avstannat och en tendens till ökning kan skönjas år 199 5 jämfört med året innan. Svenskarna lever således allt längre. Enligt Folkhälsorapporte n pekar förändringar i hälsoi ndex som kombinerar mått på dödlighet och ohälsa i befolkningen på att den tid vi lever med svår ohälsa minskat, men att detta också gäller den tid vi lever med full hälsa. De år so m lagts till livet är inte helt friska år utan år med lätt eller måttligt svå r ohälsa. Omkring tre fjärdedelar av befolkningen betraktar sitt allmänna hälsotillstånd som gott. 5 - upplever sin hälsa som dålig . Sambandet med ålder är tydligt: ju äldre man ä r desto sannolikare är det att man upplever sitt hälsotillstånd som dåligt. Bland de äldsta se r mindre än hälften sin hälsa som god. En tydlig förbättring konstateras emellertid när det gäller de äldres rörelseförmåga. Andelen äldre med rörelsehinder har minskat stadigt . Särskilt märkbar är förbättringen för dem . Till bilden hör också att många av dem som har en långvarig sjukdom ändå tycker att deras hälsotill- stånd är gott. I alla åldersgrupp er är det nämligen fler som anser sig ha god hälsa än som är fria från långvarig sjukdom. Detta är särskil t tydligt bland de äldre. De sociala skillnaderna i ohälsa är emellertid – som framgått – fort- farande påtagliga vare sig man mäter dödlighet eller sjuklighet . Arbetare av båda könen har oftare dålig hälsa, någon långvarig sjuk - dom eller nedsatt arbetsförmåga än tjänstemän på mellannivå oc h högr e. De sociala skillnaderna är generellt större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Det finns enligt Folkhälsorapporte n inget entydigt svar på frågan om skillnaderna i ohälsa ökar. n har den förväntade livslängden för män ökat något m er för ej facklärda arbetare än för tjänste- män på mellannivå och högre, vilket minskar de sociala skillnaderna. För kvinnorna har däremot livslängden öka t minst bland de ej facklärda arbetarna. Till bilden hör också att andelen kvinnliga arbetare me d någon långvarig sjukdom som i hög gra d sätter ned arbetsförmågan har ökat . I många avseenden är emellertid de sociala skillnaderna fortfarande större bland män än bland kvinnor. Enligt Folkhälsorapporten kan en trolig förklaring till de stora och i vissa fall ökande sociala skillnaderna i sjuklighet och dödlighet vara att flera ohälsosamma levnadsvanor an- samlas hos samma individer i framför allt vissa sociala grupper. Vissa ohälsosamma levnadsvanor (bl.a. rö kning och alkoholkonsumtion samt hö gt energiintag som kan leda till övervikt) som är vanligar e bland personer med arbetaryrken, var tidigare vanligare bland högr e tjänstemän. Det verkar nu som om ohälsosamma levnadsvanor an- samlas bland dem som är socialt utsatta. "Att vara arbetslös, sakn a kontantmarginal, ha ett monotont arbete, sakna känsla av sammanhang, vara lågutbildad och/eller att vara arbetare innebär också en öka d sannolikhet för att ha flera ohälsosamma levnadsvanor. kvinnor har i högre utsträckning flera ohälsosamma levnadsvanor ä n socialt utsatta män" (s 265). Skillnader i hälsa är emellertid inte bara sociala, utan det finns också betydande geografiska skillnader avseende t.ex. medellivslängd mellan olika delar av . I rapporten konstateras också att det finns tecken på ökand e hälsoproblem. Bl.a. konstateras att det finns en oroande tendens till att den positiva utvecklingen när det gäller barns och ungdomars hälsa kan komma att brytas på vissa områden. Andelen skolungdomar so m använder alkohol och har prövat narkotika ökar liksom andelen bar n och ungdomar som känner, oro, ängslan eller ångest. Psykiska oc h psykosociala besvär tenderar att öka även bland vuxna, särskilt bland arbetare och arbetslösa. Övervikt och allergier är andra hälsoproblem som ökar i omfattning liksom sjukdomar i rörelseorganen hos arbetar- kvinnor. Folkhälsoarbete anses i princip bestå av två komponenter: at t förebygga sjukdom och att främja hälsa. Den sjukdomsförebyggande strategin utgår från medicinska kunskaper om vad som orsakar sjuk - dom och ohälsa medan den hälsofrämj ande strategin söker skapa förut- sättningar för människor att leva ett gott liv och främja sin hälsa. Med sjukdomsförebyggande insatser menar man oftast insatser innan sjuk- dom uppstått (primärprevention). Denna beskrivning av folkhälso - arbete kommer i huvudsak att användas i detta betänkande. Folkhälsoarbetet förutsätts bedrivas på alla nivåer i samhället och inom flertalet samhällssektorer; sektorerna skall inom ramen för sina respektive verksamheter se till att hälsoaspekter beaktas. Särskilt be- tonas emellertid det tvärsektoriella perspektivet, eftersom arbetet inte bara kräver att sektorerna inom sig tar ansvar för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, utan det kräver också att man sam- verkar för att kunna nå resultat. Likaså poängteras kommunerna s betydelse. Kommunerna har därför kommit att framstå som de kanske viktigaste aktörerna i folkhälsoarbetet, dels till följd av att de ansvarar för många av de politikområden som har betydelse i sammanhanget (barnomsorg, skola, socialtjänst, miljö- och hälsoskydd etc.), dels till följd av närheten till medborgarna. Ett tidigt initiativ för att stödja det sjukdom sorienterade folkhälsoar- betet togs av som uppdrog åt de nybildad e onkologiska centra att ansvara för regional cancerregistrering oc h cancerstatistik samt vara rådgivande vid förebyggande av cancersjuk- domar och svara för information i dessa frågor. n underströk i sitt betänkande Cancer – orsaker och förebyggande (SOU 1984:67) sjukvårdshuvudmännens ansvar för epidemiologisk bevak - ning och hälsoupplysning när det gällde can cer och pekade vidare på att onkologiska centra bildats i samtliga regioner, men att utvecklingstak- ten varierade. Kommittén underströk ocks å att kraftfulla åtgärder borde vidtas för att inom samtliga regioner bygga upp fungerande onkolo - giska centra. I hälso- och sjukvårdspropositionen 1984/85:181 in - stämde regeringen i bedömningar och förutsatte att skulle följa utvecklingen beträffande uppbyggnaden av regionala onkologiska centra. I allmänna råd stärkte och vidgade d e onkologiska centras ansvar för cancerprevention samt pekade på möj- ligheterna att genom egen cancerregistrering uppmärksamma ogynn- samma lokala trender och tidigt initiera åtgärder. Enligt var det angeläget att det inom varje region, i anslutning till onkologiskt centrum, fanns en adekvat organisation för cancerpreventivt arbete och att viktiga samarbetspartner, som allmänmedicin och socialmedicin, fanns företrädda i ledningen. Samtliga sjukvårdshuvudmän har i princip följt s anvisningar beträffande uppbyggnaden av regionala cancerregister och cancerpreventiva enheter även om utvecklingstakten är ojämn. Flera onkologiska centra har, i samarbete med olika parter och organisationer, utvecklat lokala program för cancerförebyggande arbete i samverkan med kommuner, företag, fackliga organisationer och, inom ramen för olika vårdprogram, hälso- och sjukvården. Stödet till folkhälsoarbetet ha r utökats i och med att Folkhälsoinsti- tutet bildades . Institutets uppgift är att främja hälsa och före- bygga sjukdom och att bidra till att för alla skapa likvärdiga förutsätt- ningar för god hälsa. Särskild vikt skall läggas vid förhållanden so m främjar hälsan hos de grupper som är utsatta för de största hälsorisker- na. Arbetet bedrivs inom ramen för tre verksamhetsgrenar: nationell t folkhälsoarbete, lokalt folkhälsoarbete samt forsknings- och utveck- lingsarbete. De största programmen är inriktade mot alkohol och narkotika , HIV/AIDS, tobak, skador och allergier. Andra prioriterade verksam- hetsområden är speciella insatser för att främja hälsan bland barn, ung- domar, kvinnor och äldre samt med fokus på kost och fysisk aktivitet. Huvuddelen av personella och finansiella re- surser används för att stödja och stimulera lokalt och regionalt folkhälsoarbete. Ett brett samarbete finns med både landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård avseende bl.a. –Alkohol och narkotika, där primärvården utgör en viktig arena –Tobak, med bl.a. omfattande utbildningsinsatser inom MVC/BVC. –HIV/STD där det primärpreventiva arbetet ofta förutsätter tvärsek- toriella insatser med hälso- och sjukvården och ungdomsmottag - ningarna som bas och/eller rådgivande organ. –Kvinnors hälsa, med speciell fokus på hälsans villkor bland kort - utbildade kvinnor inom vård och omsorg. –Barns hälsa, där Folkhälsoinstitu tet bl.a. arbetar för att skapa förut- sättningar för familjecentralen där kärnan utgörs av mödra- oc h barnhälsovården, öppna förskolan och . –Skador, där det primärpreventiva arbetet i hög grad bygger p å hälso- och sjukvårdens registrering av olika typer av skador. Samverkan på nationell nivå mellan myndigheter och intresseorganisa- tioner vars verksamhet är av betydelse för folkhälsan främjas bl.a. ge- nom den s.k. Generaldirektörsgrupp som bildats med Folkhälsoinsti - tutets generaldirektör som sammankallande. 2.4Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan Hälso- och sjukvårdens roll i hälsoarbetet har förändrats : från att ha varit huvudaktören i ett arbete som syftade till att behandla eller avlägsna orsaker till sjukdom har sektorns roll nu kommit att betraktas som mer avgränsad, om än mycket viktig. Här finns det emellertid anledning att stanna upp och försöka göra en distinktion mellan hälso- och sjukvårdens bidrag til l för bättrad folkhälsa och hälso- och sjukvårdens bidrag i folkhälso- arbetet, eftersom stora delar av hälso- och sjukvårdens insatser (de dia- gnostiserande, behandlande och rehabiliterande) faller utanför den vanligaste uppfattningen om innebörden i begreppet folkhälsoarbete. Hälso- och sjukvårdens bidrag till den förbättrade folkhälsan ha r varit föremål för diskussion. Vissa har hävdat att de n kraftigt ökade medellivslängden till stor del kan till- skrivas hälso- och sjukvården och den medicinska kunskapens utveckling. Andra har pekat på att t.ex. dödligheten i infektionssjukdo- mar minskade långt innan antibiotika och vaccinationer blev allmänt tillgängliga för befolkningen. Den ökade medellivslängden förklara s enligt det synsättet i stället av bättre bostäder och sanitära förhållanden samt förbättrade ekonomiska villkor. gör i sin Folkhälsorapport ett försök att bedöm a hälso- och sjukvårdens effekter på folkhälsan, dvs. för befolkningen i dess helhet. Syftet är att belysa hur olika insatser i hälso- och sjukvår- den som riktar sig mot enskilda patienter kan påverka hälsan i et t befolkningsperspektiv. I rapporten redovisas en amerikansk studie som uppskattar att hälso- och sjukvårdens insatser förlänger medellivsläng- den i med , varav kunde tillskrivas preventiv a insatser. De största vinsterna i medellivslängd kunde hänföras til l behandling av hjärt-kärlsjukdomar, vaccinationsverksamhet, insulinbe- handling av diabetiker, antibiotikabehandling och blindtarmsoperatio- ner. I andra fall var effekterna mycket blygsamma. Enligt folkhälso- rapporten är beräkningen av effekterna av hälso- och sjukvården s preventiva insatser troligen underskattade i den amerikanska studien eftersom t.ex. läkares och andra personalgrupper råd om rökstopp , vikten av fysisk aktivitet etc. inte omfattas av analysen. Bl.a. framhålls att studien tyder på att den relativt betydande minskningen av hjärt - kärldödligh eten i kan förklaras av att patienter som fått en hjärt- infarkt har förändrat sina levnadsvanor. Konstaterandet att hälso- och sjukvården ger ett stort bidrag till folkhälsan genom sitt primärpre - ventiva arbete återfinns också i flera nordiska material. Det svensk a Norsjöprojeket och det finska innehåller exem- pelvis ett flertal iakttagelser av detta slag. I rapporten understryks att hälso- och sjukvården kanske gör sina störst a insatser genom att förbättra livskvaliteten för de män- niskor som drabbas av sjukdom. Exempel redovisas från skilda om- råden. Nya läkemedel, sekundä rprevention, social träning och en effek- tivare vårdorganisation har medfört att ps ykiskt sjuka fått ett drägligare liv och kan bo hemma. Ortopediska behandlingsmetoder har minskat lidandet för många äldre människor som drabbas av lårbens- oc h höftf rakturer eller lider av utslitna leder (artros) i höft och knä . Ortopedin har också bidragit till att äldre numera har rörelsehinder i mindre utsträckning . Den snabba utvecklingen av nya läke- medel har medfört bättre möjlighe ter att lindra smärta i livets slutskede och vid kroniska sjukdomar liksom att förebygga och behandla t.ex . hjärt-kärlsjukdomar. kan också en enkel linsoperation mot grå starr avsevärt förbättra synen och därigenom kvaliteten i många män- niskors dagliga liv. Hörselhjälpmedel är exempel på en annan enke l men viktig teknologi. Tandvårdens förebyggande och behandlande åt- gärder har bl.a. lett till att allt fler människor har kvar sin tänder i hög ålder och kan äta obehindrat, vilket innebär en inte obetydlig höjning av livskvaliteten. Bedömningen i folkhälsora pporten gör inte anspråk på att innefatta alla de metoder som används inom hälso- och sjukvården. Slutsatsen är emellertid att hälso-och sjukvårdens insatser för enskilda patienter har stor effekt på folkhälsan. Folkhälsoarbetet påverkas av en rad faktorer i samhällsutvecklingen . Vissa av dessa utgör generella drag som berör samhället och folkhälso- arbetet i stort, medan andra kanske ligger närmare hälso- och sjukvår- den och dess folkhälsoarbete. Några element i utvecklingen antyds nedan. Den totala arbetslösheten har stigit kraftigt . I Folk- hälsorapporten konstateras att ganska korta erfarenhet av hög strukturell arbetslöshet inte medgett tillräckligt långa uppföljningstider för forskningen att belysa konsekvenserna. Med dagens kunskap går det därför inte att dra några entyd iga slutsatser om effekterna på hälsan av arbetslöshet, men många st udier pekar på ett starkt samband mellan arbetslöshet och hälsoutfall. Det finns också undersökningar som tyder på att arbetslösheten påverkar hela ohälsopanoramat: från hälso - beteende, symtom och sociala effekter av sjukdom till kliniskt diagno- stiserbar ohälsa och död. Utvecklingen av informationsteknologin möjliggör för både en - skilda och professionella att lättare söka information och kunskap på skilda områden. Detta faktum kan förväntas påverka förutsättningarna för opinionsbildningen och infrastrukturen för kunskapsförmedlingen på folkhälsoområdet. Män niskors förändrade attityder kräver också att budskap utformas på ett annat sätt . Internationaliseringen för med sig att människor, idéer och varo r lättare och snabbare rör sig över gränser. Liksom när det gälle r informationsteknologin påverkas föru tsättningarna för folkhälsoarbetet av denna trend. Det mest näraliggande exemplet är kanske EU-medlemskap och konsekvenserna för möjligheterna att behåll a svenska regler och hälsopolitiskt motiverade lösningar. Migrationen har ökat. Kortsiktigt för de n med sig att fler medborga- re har allvarliga infektionssjukdomar, som tbc. Långsiktigt kan före - komsten av hjärt-kärlsjukdomar komma att öka, eftersom förekomsten i vissa grupper kan vara högre än i d en övriga befolkningen. Det mång- kulturella samhället ställer också krav på metodutveckling i folkhälso- arbetet för att man skall kunna möta olika invandrargruppers behov. Ett drag i utvecklingen som nära berör hälso- och sjukvårdssektorn handlar om de vetenskapliga framstegen inom molekylärbiologi och genetik. Dessa framsteg leder till att riskgrupper och riskfaktorer samt ärftlig sjukdomsbenägenhet kan identifieras på ett bättre sätt än tidi - gare. En konsekvens kan bli att det ges möjligheter att genomföra rik- tade åtgärder mot grupper av individer med starkt förhöjda risker för vissa sjukdomar. Utvecklingen kan därigenom också få betydelse fö r hur man betraktar arbetssätt och metoder inom folkhälsoområdet. Det finns emellertid också etiska problem förknippade med denna utveckling. Frågan väcks om när det är etiskt försvarbart att erbjud a möjligheter till t.ex. test av genetisk predisposition för vissa sjukdomar. Den oro som testning kan ge upphov till hos enskilda människor måste vägas mot vinsterna i form av minskad sjukdomsrisk. De etiska pro- blem som aktualiseras kommer att kräva politiska diskussioner och ställningstaganden, bl.a. mot bakgrund av att genetisk information kommer att kunna inhämtas och användas i mån ga sammanhang och att individers intressen därigenom kommer att behöva vägas mot samhäl- lets intresse av ökad information och kunskap. En relaterad frågeställning behandlas i Ds 1996:13 (Genetisk inte- gritet). Promemorian tar upp frågan om vem som har rätt att ta del av information som kommer fram vid genetisk undersökning. Diskussio- nen mynnar ut i ett förslag till förbud för tredje man att efterfråga eller använda sådan information. Promemorian har remissbehandlats, en proposition är under utarbetande. Den vetenskapliga utvecklingen skapar nu även möjligheter att öka förståelsen för hur biologiska samt sociala och psykologiska faktorer interagerar för att ge upphov till ohälsa. Den folkhälsovetenskaplig a forskningen inom särskilt epidemiologi har ökat kunskaperna om olika sociala och fysiska riskfaktorers betydelse för folkhälsan. Det börja r därför bli möjligt att t.ex. ta steget från att konstatera att det råder ett samband mellan sociala och ekonomiska påfrestningar och ohälsa till att förklara hur sjukdomsprocesserna uppkommer. Folkhälsoarbetet står här inför nya möjligheter. 3.1Avgränsning av kommitténs uppdrag Innehållet i korthet: HSU har i uppdrag att analysera hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Kommittén har inom denna ram valt att i huvudsak koncentrera sitt arbete till några centrala fråge- ställningar: kunskapsproduktion och kunskapsförmedling, primär- vårdens roll samt initiativ och samverkan mellan kommuner och landsting i folkhälsoarbetet. Kommittén understryker att hälso- och sjukvården har en roll i folkhälsoarbetet som inte kan ersättas av andra aktörer. Des s ansvar skulle med en sammanfattande karaktäristik kunna beskri- vas i termer av rollerna som –kunskapsproducent och kunskapsförmedlare –ansvarig för egna insatser Förebyggande insatser är en skyldighet för sektorns alla delar och nivåer, dvs primärvård, innefattande hälso- och sjuk - vård, samt övrig specialistsjukvård. Förebyggande åtgärder skall vidare ses som en integrerad del av den ordinarie verksamheten. Kommittén framhåller i detta kapitel särskilt behovet av att slå vakt om resurser som har betydelse för barns och ungdomar s hälsoutveckling. Det handlar därvid om mödra- och barnhälso - vården, skolhälsovården och ungdomsmottagningarna. Sjukhusens och specialistsjukvårdens ansvar och betydelse poängteras, liksom vikten av att man inom den kommunala hälso- och sjukvården på ett mer systematiskt sätt utnyttjar möjligheterna till förebyggande insatser. Kommittén framhåller att folkhälsoarbete måste bedrivas lång- siktigt och därför kräver uthålligt stöd i form av tydligt formule - rade mål och hälsopolitiska strategier, ekonomiska resurser och ett ledarskap med adekvat kompetens. Här har såväl staten som lands- ting och kommuner ett uttalat ansvar, inte minst för att formulera gemensamma strategier för samverkan över huvudmannaskaps - och sektorsgränser. Staten måste ta ett ökat ansvar för att formule- ra en tydlig folkhälsopolitik och för att ge förutsättningar för e n god hälsa. Kommittén betonar också hälso- o ch sjukvårdens skyldighet att på ett mer konkret plan formulera vilka bidrag sektorn kan ge för att minska ojämlikheten i hälsa. HSU anser att en av förutsättning- arna för att folkhälsoarbetet skall vinna legitimitet bland medbor- garna är att arbetet har en vetenskaplig grund. Den andra är att arbetet bedrivs med målsättningen att minska ojämlikheten i hälsa. I direktiven till HSU 2000 sägs att kommittén skall analyser a uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Vidare bör kommittén belysa hur de olik a organisations- och styrsystem som sjukvårdshuvudmännen utvecklar påverkar förutsättningarna för folkhälsoarbetet. Kommittén skall slu- tligen överväga om det finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen. Kommittén noterar att man i en rad olika sammanhang beskrivit den övergripande ansvarsfördelningen mellan s tat, landsting och kommuner i folkhälsoarbetet. Man har därvid konstaterat att statens roll är at t garantera långsiktighet genom att bedriva en politik som syftar till att skapa en god hälsa i hela befolkningen och genom att trygga de ekono- miska förutsättningarna för kommuner och landsting att fullgöra sina uppgifter. Andra uppgifter är att lagstiftningsvägen sätta ramar fö r folkhälsoarbetet och att bidra till utvecklingen av infrastrukturer genom FoU och utbildningar m.m. Kommunerna har ett ansvar i folk- hälsoarbetet som skall ses mot bakgrund av att kommunala verk- samheter såsom skola, barnomsorg, samhällsplanering, miljö- oc h hälsoskydd samt socialtjänst i viktiga hänseenden skapar villkor fö r människors hälsa. Hälso- och sjukvården i kommuner och landsting har i sin tur uppgifterna att insamla, bearbeta och sprida kunskap samt att samverka med andra aktörer och att medverka i folkhälsoarbetet inom ramen för sitt kompetensområde. Kommittén finner att det råder bred enighet om roll- och ansvarsfördelningen på detta generella plan. Mot denna bakgrund – men framförallt med tanke på att HSU 2000 är en hälso- och sjukvårdsutredning – har kommittén koncentrera t arbetet till att analysera hälso- och sjukvårdssektorns roll i folkhälsoar- Kommittén har sedan valt att inom hälso- och sjukvårdssektorns ram i huvudsak inrikta arbetet på några centrala frågeställningar. De rör kunskapsproduktion och kunskapsförmedling, hälso- och sjukvårdens egna insatser med fokus på primärvårdens roll i folkhälsoarbetet samt hälso- och sjukvårdens roll som samverkanspartner. Härigenom anser vi att utredningen uppmärksammar de grundläggande förutsättningarna för sektorns folkhälsoarbete och dess ansvar i förhållande till andr a aktörer. En bred, tvärsektoriell ansats ligger alltså utanför utredningen s uppdrag. Med tanke på att man betraktar tvärsektoriell samverkan som nödvändig för ett framgångsrikt arbete riskerar emellertid denna fokusering på hälso- och sjukvårdssektorn att ge upphov till missför- stånd. Vi vill därför understryka att ett tydliggörande av hälso- oc h sjukvårdens uppgifter skapar bättre förutsättningar också för det tvär- sektoriella arbetet genom att det blir klarare vilka förväntningar so m kan ställas på sektorn.