sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvår- dens medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska centra också ett inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta visar på svårigheten att ge en distinkt definition av vad som är en medicinsk utredning å ena sidan och vad som är en arbetslivsin- riktad rehabiliteringsutredning å den andra. Försäkringsmedicinsk ut- redning är ett tredje begrepp som saknar en tydlig definition. De utredningar som genomförs vid RFV:s sjukhus är av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för kassornas bedömning av rätten till ersättning, dels arbetslivsinriktade rehabilite- ringsutredningar med kartläggning av de försäkrades arbetsförmåga och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett flertal av utred- ningarna är rehabiliteringsutredningar. Det kan dock vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller utredningarna inslag av dem båda.Det är mot den bakgrunden tveksamt om verksamheten vid RFV:s 92 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG sjukhus, vilket hävdas av , skall betraktas som enbart medicinsk. Av redogörelsen ovan framgår att det som avgör om försäkringskas- sorna kan upphandla utredningar för sina medel för köp av arbetslivsin- riktade rehabiliteringstjänster är att det inte är fråga om en medicinsk utredning som faller inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Av detta följer att dessa medel inte heller kan användas för att finansiera medicinska utredningar hos privata producenter. Svårigheten att dra en gräns mellan medicinsk utredning, försäk- ringsmedicinsk utredning och utredning för bedömning av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering har dock lett till att försäkrings- kassorna ibland tänjer på gränserna, något som har framgått vid utredningens seminarier med försäkringskassorna. En annan orsak är att alternativet med att remittera till privata vårdgivare för medicinsk utredning begränsas av att kassan, genom de föreskrifter som finns, inte kan betala för undersökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. Här finns alltså tre olika begrepp i omlopp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang. -Medicinsk utredning. Med en medicinsk utredning menar utred- ningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär. -Försäkringsmedicinsk utredning. Med en försäkringsmedicinsk ut- redning avses en medicinsk utredning som har en koppling till soci- alförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads ned- sättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkringsmedicinsk utredning gäller ofta försäkrade som har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. -Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. Dessa utredningar har inte som syfte att klarlägga den försäkrades rätt till ersättning Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning utgörs rimligen av ända- målet med remissen. Om avsikten med en remiss är att få en utredning t.ex. för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 93 som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedöm- ning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilite- ring. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbetsförmåga som fö- religger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m., bör utred- ningen betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering. Uttalandet i regeringens proposition 1990/91:141, som citerats ovan, avsåg också denna senare typ av utredningar. Enligt utredningens direktiv skall utgångspunkten vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. Av vad som framgått vid seminarier med företrädare för försäk- ringskassorna och sjukvårdshuvudmännen, tillgodoses också kassornas behov i huvudsak av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot an- såg man från båda håll att sjukvården, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har sam- mansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. Försäkringskassornas behov av helhetsbedömningar avser försäk- rade som ofta har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjuk- dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. Sjuk- och arbetsskadekommittén redogjorde i sitt betänkande "En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering" (SOU 1996:113) särskilt för grupper av individer med särskilt behov av stöd. Av redogörelsen framgår att nedsatt arbetsförmåga i många fall orsakas av en blandning av medicinska, psykologiska och sociala problem. Ut- redningen hänvisar bl.a. till en studie av psykosocial ohälsa i primär- vården som gjorts i och avsåg allmänläkarnas bedöm- ning av patienter med psykosocial problematik. Studien visar bl.a. att patienter med psykosocial ohälsa i primärvården uppvisar en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem som manifesteras genom diffusa symtom. Att läkarna i hög utsträckning klassificerat patientens besvär i form av symtomdiagnoser kan innebära att roten till det onda hamnar utanför det som både läkare och patient fokuserar vilket hindrar problemlösningen. Mot bakgrund av minskande resurser inom sjukvården kan det vara svårt att ha hög prioritet eller beredskap för en grupp patienter som 94 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG uppvisar en diffus problematik och inte kan betraktas som svårt sjuka. Det rör sig dock om en grupp försäkrade som ofta är sjukskrivna under långa perioder och för vilka har ett behov av hel- hetsbedömningar. Här är också en samverkan mellan försäkringskas- san, och arbetsförmedlingen viktig för en tidig upptäckt. Möjligheten att komma till rätta med en komplicerad problematik är avsevärt större om bedömning och åtgärder kan sättas in . Försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvudsakligen in- riktat på två skilda uppgifter. Kassorna ska dels utreda och besluta om rätt till ersättning från den allmänna försäkringen avseende sjukpen- ning, sjukbidrag och förtidspension. Kassorna ska därutöver bedöma behovet av och samordna rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. Även om det till synes är helt skilda uppgifter kassorna har när det gäller bedömning av rätten till ersättning respektive behovet av reha- bilitering är informationsbehovet om de försäkrades situation i många avseenden likartat. För sina båda uppgifter behöver kassorna bl.a. information om dia- gnos, funktionsnedsättning, förmåga att utföra ordinarie arbetsuppgif- ter, förmåga att utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen upp- fattning om sin situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan eller möjligheterna till rehabilitering m.m. Utredningen har vid sina kontakter med försäkringskassorna erfarit att deras behov av utredningar inte förväntas minska . Krav på resultat inom rehabiliteringsområdet innebär också ett behov av kvalificerade utredningar. Enligt uppgift av försäkringsöverläkare vid seminarierna bedömer dessa att det sannolikt finns ett antal männi- skor som inte blivit tillfredsställande utredda och därvid inte får ade- kvata rehabiliteringsåtgärder eller nekas ersättning från den allmänna försäkringen trots att de rätteligen borde erhålla sådan. Såvitt utredningen kan bedöma torde behoven av utredningar att successivt förskjutas mot "tidiga grundutredningar" med kort utred- ningstid och genomförda med en strukturerad metodik. Detta kan medföra ett minskat behov av de mer tidskrävande, s.k. allmänna utredningarna, vilka tar ca att utföra. En efterfrågan av speciella utredningar typ fibromyalgi,- halsr yggs- och psykosociala utredningar kommer även att finnas framgent. De behov av utredningar som försäkringskassorna pekat på är av olika svårighetsgrad. Utredningens ambition har varit att spegla beho- –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 95 ven av utredningar avseende människor med svårbedömd problematik, ofta med psykosociala inslag. Det rör sig huvudsakligen om människor med en omfattande sjukskrivningshistorik och som genomgått ett stort antal undersökningar utan att man kommit tillrätta med dess problem. Mindre komplicerade utredningsfall normalt av behandlande läkare med eventuellt stöd av specialist inom länssjukvården. Försäkringskassornas bekymmer uppstår när detta inte längre räcker till på grund av att patientens problembild visar sig vara komplicerad. I den situationen finns ofta inte tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie offentliga vården dit kassorna kan remittera sina försäkrade. De medicinska rehabiliteringsklinikerna har exempelvis mer och mer fått inrikta sig mot patienter med svåra skador och neuro- logiska sjukdomar. Med hjälp av Dagmarmedel har vissa kassor löst en del av sina be- hov av medicinska utredningar. Andra har nyttjat medel för köp av ar- betslivsinriktade rehabiliteringstjänster, ytterligare några har via en ge- nerös tillämpning av reglerna för ersättning av vissa läkarutlåtanden m.m. klarat en del av sina behov. För ca 4 000 försäkrade () har RFV:s sjukhus tillhandahållit de utredningar kassorna behövt. Vissa av dessa försäk- rade har även genomgått medicinsk rehabilitering vid sjukhusen. Utredningen konstaterar att ingenting tyder på att försäkringskassornas redovisade behov av utredningar skulle vara överdrivna. Behovet av utredningar har heller inte ifrågasatts av RRV. För att rätt kunna tillämpa lagen om allmän försäkring behöver kas- sorna utredningar som ibland kan vara relativt okomplicerade men som i många fall är omfattande och kräver en bred kompetens. Det är, enligt utredningens uppfattning, viktigt att kassornas behov av utredningar för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda be- svär/funktionshinder kan tillgodoses. 96 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG +ASSORNAS F¶RUTS¤TTNINGAR ATT F¥ UTREDNINGSBEHOVEN TILLGODOSEDDA konstaterade RFV i en egen utredning att försäkringskas- sorna hade behov av utredningar som man inte förväntade skulle kom- ma att tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Rehabiliteringsberedningen redovisade 1988 att det fanns behov av den verksamhet som bedrevs vid RFV:s sjukhus. Man angav dock att den medicinska rehabiliteringen borde ligga så nära individen som möjligt och byggas ut i primärvården med stöd från medicinska rehabi- literingskliniker. När tillräcklig sådan resurs skulle komma att finnas i varje län kunde, enligt Rehabiliteringsberedningen, behovet av rehabi- literingsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas. Den enkät som genomförts av RFV visar tillsammans med de genomförda seminarierna att Rehabiliteringsberedningens bedömning inte infriats. Försäkringskassorna bedömer att den allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose kassornas behov av utred- ningar med den inriktning som genomförs vid RFV:s sjukhus. Det är utredningens uppfattning att försäkringskassorna har rätt i sin bedömning. Detta bekräftas även av de företrädare för sjukvårdshu- vudmännen som utredningen talat med. Utredningen anser att det primärt är de knappa resurserna i kombi- nation med de prioriteringar som görs inom den offentliga vården som utgör det största hindret. Som framgår av avsnitten 3.4 och 3.5 torde varken företagshälso- vården eller arbetsmarknadsinstituten vara några alternativ för försäk- ringskassorna att få de nu aktuella utredningsbehoven tillgodosedda. Inriktningen på dessa aktörers verksamhet är annorlunda än de utred- ningar av försäkringsmedicinsk OCH arbetslivsinriktad natur som kas- sorna behöver. Privata aktörer förekommer när det gäller såväl sjukvårdande som arbetslivsinriktad verksamhet. Kassorna använder sig av dem i viss ut- sträckning när det gäller utredningar av arbetsförmåga, rehabiliterings- behov m.m. Endast ett fåtal av dessa privata aktörer har dock "specialiserat" sig på den svårbedömda patientgrupp som är aktuell vid RFV:s sjukhus. Utredningen drar – i motsats till – slutsatsen att den allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose de behov försäkringskassorna har av utredningar avseende försäkrade –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 97 med sammansatta och diffusa besvär/funktionshinder, ofta med psyko- somatisk och social problematik. För att säkerställa att kassornas behov blir tillgodosedda bör, enligt utredningen, den utredningsverksamhet som bedrivs vid RFV:s sjukhus fortsätta och vidareutvecklas. En avveckling av sjukhusen utan att skapa en efterföljande verk- samhet kommer, förutom att leda till ökade socialförsäkringskostnader, att leda till att människor med oklara besvär av sammansatt art inte får sina behov av utredning tillgodosedda i den utsträckning som erfordras. Endast i liten utsträckning kommer – enligt utredningens bedömning – privata aktörer att ta sig an den grupp försäkrade som här avses. 6.1.4Behov av medicinsk rehabilitering Utredningen vill inledningsvis markera att det finns en principiellt vik- tig skillnad mellan kassornas behov av utredning och medicinsk reha- bilitering. Utredningsbehoven är kopplade till försäkringens behov av att få tillgång till underlag för beslut om ersättning eller behov av ar- betslivsinriktad rehabilitering. I normalfallet finns ingen intressekon- flikt visavi den försäkrade utan det ligger även i dennes intresse att få tillgång till en grundlig utredning. Däremot har oftast inte sjukvården något eget behov av att få dessa utredningar genomförda. När det gäller medicinsk rehabilitering ligger det visserligen i för- säkringens intresse att sådan genomförs när behov föreligger men an- svaret för att tillgodose patienternas behov ligger hos sjukvårdshuvud- mannen. sjukhus tillgodoser f.n. vissa behov av medi- cinsk rehabilitering. Det avser rehabilitering av gravt överviktiga i första hand och hjärtrehabilitering i mindre omfattning. Att RFV:s sjukhus ägnar sig åt rehabiliteringsverksamhet har två skäl. För det första täcker man upp ett behov som finns men som landstingen inte kan tillgodose på grund av knappa resurser. Ett andra skäl är att sjukhusen och dess ägare bedömt det som viktigt att metoder utvecklas för att bedriva en effektiv rehabilitering av patientgrupper som försäkringskassorna har problem att hantera och där erforderligt metodutvecklingsarbete inte bedrivs inom hälso- och sjukvården. Försäkringskassorna bedömer att behovet av överviktsrehabilitering kommer att vara oförändrat stort även i fortsättningen. Hjärtrehabili- teringen är däremot av mindre omfattning och bör kunna tillgodoses av den allmänna sjukvården. 98 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Kassorna har även redovisat fortsatta behov att metodutveckling sker när det gäller rehabilitering av nya patientgrupper, t.ex. människor som lider av el-överkänslighet. +ASSORNAS F¶RUTS¤TTNINGAR ATT F¥ BEHOVEN AV MEDICINSK REHABILITERING TILLGODOSEDDA Vid diskussionerna med såväl kassaföreträdare som representanter för sjukvården har framkommit att behovet av rehabilitering kan komma att tillgodoses i mindre utsträckning än f.n. De grunder för hur prioritering skall ske inom hälso- och sjukvården som lagts fast av statsmakterna ger inte vid handen att de rehabiliteringsbehov som är vanligast förekommande bland de sjukskrivna kommer att prio- riteras. Många av de rehabiliteringsinsatser som tillhandahålls av den allmänna hälso- och sjukvården möjliggörs tack vare finansiellt stöd via Dagmarmedel eller inom ramen för ett FINSAM- eller SOCSAM-försök. Skulle förutsättningarna för särskild finansiering upphöra eller minska kommer, enligt utredningen, ytterligare krav på rehabilitering att uppkomma. Förutsättningarna för kassorna att få behoven tillgodosedda av hälso- och sjukvården förefaller i relativt hög grad hänga samman med möjligheterna till finansiellt stöd i någon form. Några alternativa producenter av medicinska rehabiliteringstjänster finns inte att tillgå för kassorna. Huvudorsaken till detta är att försäk- ringskassorna inte får köpa rehabiliteringsinsatser av medicinsk natur. Man kan därför inte vända sig till en privat aktör och betala denne för insatsen. När det gäller metodutveckling inom den medicinska rehabilite- ringssfären pågår detta kontinuerligt inom hälso- och sjukvården. Man kan dock förvänta sig att synen på vilka områden som skall satsas på i första hand ibland kan skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna. Utredningens uppfattning är att det är den allmänna hälso- och sjuk- vården som skall tillgodose förekommande behov av medicinsk rehabi- litering. Det går dock inte att blunda för verkligheten. Alla behov kom- mer inte att kunna tillgodoses inom ramen för sjukvårdens ordinarie –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 99 Några alternativ till den allmänna hälso- och sjukvården bedöms i detta avseende inte finnas. Utredningen gör den bedömningen att en efterföljare till RFV:s sjukhus kommer att ha som en viktig uppgift att utveckla metoder för medicinsk rehabilitering av nya patientgrupper. Utvecklingsarbetet bör ske på uppdrag av försäkringskassorna och utgå från de behov som kassorna uppmärksammar. Detta kräver en nära samverkan mellan den nya organisationen och kassorna. Samråd bör också ske med sjukvårds- huvudmännen innan man påbörjar ett nytt projekt för metodutveckling. En sådan samverkan skapar förutsättningar för att rehabiliteringspro- gram som utvecklas kan tas över av den allmänna hälso- och sjukvården. Sådana projekt bör vara tidsbegränsade för att skapa ut- rymme för nya projekt. När det gäller andra behov av medicinsk rehabilitering som av olika skäl inte kan tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen, bör i första hand försäkringskassorna sträva mot att använda tillgängliga möjligheter att finansiellt stödja den medicinska rehabiliteringsverksamheten inom länet. För utredningen framstår det som viktigt att kassorna även får möjligheter att med ekonomiska medel påverka inrikt- ningen av den allmänna hälso- och sjukvården så som sker bl.a. inom ramen för Dagmarsystemet. 6.1.5Uppgifts- och ansvarsgränser gentemot landstingen RRV anser i sin rapport att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhets- inriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot lands- tingen är oklara. En av utredningens uppgifter är också att ta ställning till frågan hur verksamheten vid sjukhus kan samordnas finansiellt och verksamhetsmässigt på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som tillhandahålls av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Följande bild av behovet av uppgifts- och ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården har vuxit fram vid utredningens samtal med företrädare för försäkringskassorna, sjuk- vårdshuvudmännen och RFV:s sjukhus. Verksamheten vid RFV:s sjukhus består i att göra en försäkrings- medicinsk utredning av sjukdom/diagnos och därmed följande nedsätt- 100 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG ning av arbetsförmågan på grund av sjukdomen och slutligen hur denna sjukdom och funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan. En majo- ritet av de försäkrade som kommer till sjukhusen har en lång sjukskriv- ning bakom sig, ofta föregången av täta och relativt långa sjukskriv- ningsperioder och utrednings- och rehabiliteringsförsök. Merparten av de försäkrade har en komplex sammansatt bild, ofta med flera olika och för bedömningen väsentliga diagnoser som var och en för sig kan medföra en viss funktionsnedsättning och påverka den totala arbetsförmågan. Sjukhusen ser också som sin uppgift att inför arbetslivsinriktad re- habilitering utreda i vilken grad arbetsförmåga föreligger och i så fall hur denna skall tillvaratas och hur man skall kunna finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, ar- betsinnehåll m.m. Anledningen till att remitterar försäkrade till sjukhusen är att man inte på hemorten kunnat få den hjälp med utredning och bedömning som krävs för ett acceptabelt beslutsun- derlag. Detta betyder inte att de försäkrade inte har haft kontakter med sjukvård och olika rehabiliteringsinrättningar, men varje instans har kanske bedömt en mindre del av en ofta mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning har varit avgörande för prognosen. Företrädare för uppger att flertalet av de försäkrade som remitteras till RFV:s sjukhus har bedömts av olika specialister på sina hemortssjukhus. Det handlar ofta om ortopedbedömning följt av neurolog-, reumatolog- och slutligen psykiatrisk bedömning. Dessemellan har man gjort besök hos primärvården och den totala omloppstiden för dessa försäkrade är c:a 18-24 månader. Följden blir att patienterna återsänds till primärvården utan att de olika specialisterna var och en för sig har funnit någon allvarligare sjukdom med funktionsinskränkning som kräver behandling av respektive specialist. Den allmänna hälso- och sjukvårdens medicinska rehabiliteringskli- niker är den resurs inom sjukvården som är avsedda att göra en hel- hetsbedömning av patienternas möjligheter att tillgodogöra sig rehabi- litering och lära sig leva med sin funktionsnedsättning. De flesta reha- biliteringskliniker i landet har genomgått omor- ganisationer och drabbats av nedskärningar som ökat belastningen på klinikerna. Patienter med neurologiska skador till följd av trafikolycks- fall, patienter med ryggmärgsskada, skallskada, ortopedisk rehab ilite- ring efter protesoperation eller liknande är verksamhet som prioriteras. Med stöd av Dagmarmedel och inom ramen för Finsam-projekt (se avsnitt 3.1.3) har sjukvården också inrättat s.k. diagnostiska centra –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 101 inom några sjukvårdsområden. Verksamheten vid dessa centra har getts olika utformning. I några fall består den av kliniköverskridande specia- listbedömningar och är i andra fall uppb yggd på teamverksamhet där förutom läkare även ingår andra kompetenser som t.ex. sjukgymnast, kurator och arbetsterapeut. Företrädare för sjukvårdshuvudmännen uppger till utredningen att man mot bakgrund av minskande resurser och ökad belastning dock inte kan tillgodose försäkringskassornas behov av utredningar för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshin- der. Medicinska rehabiliteringskliniker finns inte heller inom alla landstingsområden. Det kan också ifrågasättas om man skall kräva att den allmänna hälso- och sjukvården skall göra rent försäkringsmedicinska utred- ningar av försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. Utredningen menar att det kan diskuteras om inte här finns en möj- lighet till uppgifts- och ansvarsfördelning gentemot hälso- och sjukvår- den. Mot bakgrund av sjukvårdens minskande resurser och hårdare pri- oritering av sin verksamhet kan den verksamhet som bedrivs vid RFV:s sjukhus vara ett viktigt komplement som försäkringskassorna behöver. Med stöd av vad som sagts ovan framgår att sjukhus inte bedriver en verksamhet som är inriktad på medicinsk vård och behandling.