sou · GLB3169 · 1998-01-01 00:00:00 — I prop 1989/90:62 poängterar föredragande statsråd att åtgärderna bör ha en yrkesinriktad karaktär och att insatser av rent medicinsk natur inte bör kunna köpas. I regeringens budgetproposition aviserar man vissa föränd- ringar när det gäller försäkringskassornas förutsättningar att samverka med andra aktörer och möjligheter att använda sig av ekonomiska me- del för att effektivisera i första hand rehabiliteringsverksamheten. Un- der förutsättning av godkännande kommer försäkringskas- sornas medel för bl.a. köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (punkt 3.1.5 ovan), arbetstekniska hjälpmedel samt läkarutlåtanden och läkarundersökningar (punkt 3.1.4 ovan) att slås samman till en gemen- sam pott ur vilken försäkringskassorna får köpa/finansiera dels nämnda tjänster och varor samt även använda för samverkansprojekt med andra aktörer och dessutom till viss del för egen administration. 3.2Enkät till försäkringskassorna samt efterföljande seminarier genomförde en enkätunder- sökning avseende försäkringskassornas behov av RFV:s sjukhus. Rap- porten i sin helhet utgör bilaga 2 till detta betänkande. Syftet med rapporten var att få fram ett underlag för sjukhusens fortsatta verksamhetsutveckling samt att redovisa försäkringskassornas bedömningar för den kommande (NYTRA-)utredningen. Ur RFV:s skrivelse till kassorna citeras följande: 54 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH Verksamheten vid RFV:s sjukhus i och har dis- kuterats . Granskning av verksamheten har gjorts av och (). Sjuk- och arbetsskadekommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbe- tänkande. I rapporterna redovisas olika syn på verksamheten och dess kva- litet liksom behovet av de insatser som sjukhusen tillhandahåller. RRV menar att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbets- skadekommittén anser att de utredningar sjukhusen genomför be- hövs för försäkringskassornas arbete med långa och komplicerade sjukfall. anser det väsentligt att få försäkringskas- sornas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid för att till redovisa en samlad uppfattning från social- försäkringsadministrationen. Uppdraget att utreda försäkringskassornas behov av Riksförsäkrings- verkets sjukhus genomfördes i form av en brevenkät. Kassorna ombads att besvara frågor om hur man totalt sett bedömer sina nuvarande behov av den typ av insatser som RFV:s sjukhus levere- rade. Dessutom har kassorna besvarat frågor om vilka alternativa leve- rantörer – förutom sjukhusen – av dessa tjänster som anlitades. Ett tredje frågeområde har avsett kassornas erfarenheter av en del av de tjänster som sjukhusen levererar. Slutligen har kassornas framtida behov och förväntade framtida le- verantörer – inklusive sjukhusen – undersökts. Uppdraget genomfördes av utvärderingschefen vid all- männa försäkringskassa, , i samverkan med försäkrings- avdelning II på . Behjälpliga i planeringsarbetet och bearbetningen var även medarbetare vid RFV:s utvärderingsavdel- ning samt vid i . Därutöver inhämtades under hand synpunkter från VD och chefs- överläkare vid de båda sjukhusen samt några försäkringschefer vid för- säkringskassorna. 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 55 Enkätsvaren från försäkringskassorna innehåller värdefull information för utredningens arbete. Dock har utredningen sett behov att få en fördjupad kunskap om hur kassornas representanter ser på dels de totala behoven av utredningar, vissa rehabiliteringsinsatser samt forskning och metodutveckling inom aktuella områden, dels hur man ser på RFV-sjukhusens roll i dessa sammanhang. Bland annat har de motiveringar som låg till grund för enkätsvaren bedömts värdefulla att ta del av. Med anledning av detta har utredningen tillsammans med anordnat fyra regionala seminarier (i , , och ) för representanter för försäkringskas- sorna. Huvudsakligen har följande frågeställningar tagits upp: -Kassornas totala behov av utredningar/arbetsförmågebedömningar som grund för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. -Kassornas totala behov av medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtreha- bilitering och överviktsrehabilitering. -I vilken utsträckning ovanstående behov kan tillgodoses av den all- männa hälso- och sjukvården. -Arbetsmarknadsinstitutens och företagshälsovårdens roll för grupp- en med sammansatta funktionshinder. -Betydelsen av RFV-sjukhusens forsknings- och metodutvecklings- arbete. Vid seminarierna har samtliga kassor utom en deltagit. Kassorna har huvudsakligen representerats av försäkringschefer (eller motsvarande), försäkringsöverläkare, rehabiliteringskonsulter samt i ca hälften av fal- len av direktör eller dennes ställföreträdare. Sammanlagt har drygt 50 personer haft tillfälle att framföra sina synpunkter till utredningen. Dessa synpunkter har varit synnerligen värdefulla för utredningens ar- bete. RFV:s rapport avseende resultatet av enkäten till försäkringskassorna redovisas i sin helhet i bilaga 2. Utredningen väljer därför att endast kortfattat sammanfatta resultaten. 56 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH Kassorna bedömer att behoven av framför allt tidiga grundutredningar () kommer att vara stort . I lyfts denna typ av utredningar fram som en utvecklingsmöjlighet för . Behoven av halsryggsutredningar och psykosociala utred- ningar kan möjligen komma att öka något medan kassornas behov av allmänna utredningar () och fibromyalgiutredningar förvän- tas bli i stort sett oförändrat. En del behov av andra typer av utred- ningar har anmälts av kassorna när det gäller fram- över. Man har pekat på behov av psykiatriutredningar, missbruksutred- ningar, el-allergiutredningar, "kulturella" utredningar, "trötthetsutred- ningar", smärtutredningar, teambedömningar, fördjupad grundutred- ning samt utredningar vid diagnostiska centra. Någon samlad uppfattning när det gäller kassornas framtida behov av andra typer av utredningar framkom inte av enkätsvaren. I inget fall var det fler än tre kassor som pekade på samma behov. Försäkringskassorna bedömde att behoven av överviktsrehabilitering kommer att öka ytterligare något . Däremot såg man inte hjärtrehabiliteringen som något särskilt stort problem. Följande behov av andra former av rehabilitering framkom av enkä- ten. Mobbingrehabilitering, smärtrehabilitering, rehabilitering av per- soner med sammansatta problem, "jag-stärkande" rehabilitering, in- vandrarrehabilitering, konditionsförbättring, arbetslivsinriktad träning, rehabilitering av s.k. samsjukdomar. Det var endast ett fåtal (högst tre) kassor som pekat på likartat behov. Vid flera av seminarierna fördes en diskussion om behovet av att klara ut definitionen av sjukhusens verksamhet. Sjukhusens utredningar de- finieras av som medicinska utredningar. Utred- ningsverksamhet omfattar emellertid även kartläggning av de försäkra- des arbetsförmåga och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 57 Utredningarna vid RFV:s sjukhus har alltså flera aspekter: -medicinsk utredning som underlag för bedömning av rätten till er- sättning (huvudsakligen sjukpenning och förtidspension) -utredning av de försäkrades möjligheter till arbetslivsinriktad reha- bilitering Det kan vara svårt att i praktiken skilja dessa aspekter åt och ofta inne- håller utredningarna inslag av dem båda. I utredningarna ingår också andra faktorer som motivation, kartläggning av omgivningsfaktorer, livskvalitet m.m. Seminariedeltagarna ansåg att sjukvårdens inriktning i första hand är att beskriva patientens sjukdom och finna rätt diagnos för att kunna sätta in adekvat behandling i syfte att bota eller lindra patientens be- svär. Den bredare bedömning som erfordras för att klarlägga patientens möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering ansågs sjukvården inte ha nödvändiga resurser för. +ASSORNAS BEHOV AV UTREDNINGAR Det är inte möjligt att med seminarierna som grund redovisa kassornas uppfattningar på den detaljnivå som finns i RFV:s rapport från enkäten till kassorna. Nedanstående synpunkter avser behoven av komplette- rande utredningar i allmänhet. Försäkringskassorna var samstämmiga i sin uppfattning att sjukvår- den har svårt att tillgodose deras behov av utredningar som rör arbets- förmåga samt behov och förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabili- tering för personer med sammansatta och svårbedömda problem. Man uppgav att man har många oklara fall som innebär svårigheter att han- tera och som kräver tidiga utredningar. En försäkringskassa uppgav att man gjort en kompletterande utred- ning efter . Man redovisar i denna utredning större behov än enkäten visar på. "Vi skulle inte klara oss utan ". Kassorna använder RFV-sjukhusen huvudsakligen för utred- ningar av försäkrade med långa sjukskrivningar. Dessa har ofta varit föremål för utredningar lokalt/regionalt som inte lett till lämpliga åtgär- der. När det gäller behovet av utredningar vid RFV:s sjukhus framfördes av några deltagare att de s.k. allmänna utredningarna () inte var särskilt effektiva. De bör i huvudsak ersättas av tidiga grund- utredningar (). Vid behov kan man komplettera med fördju- pade grundutredningar. 58 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH De flesta kassaföreträdarna menade att det är oerhört viktigt att det finns en enhetlig metodik för att kunna mäta arbetsförmåga objektivt och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäk- ringen. RFV:s sjukhus har börjat att utveckla en metod för detta, den s.k. STRUT-metoden (strukturerad utredning). Kassaföreträdarna på- pekade att det är svårt att göra den typ av bedömningar som socialför- säkringen behöver. Detta kräver en bred kompetens hos undersökaren och dessutom enhetlig metodik. Det är viktigt inte bara för försäkringen utan också för de försäkrade att förutsättningarna att få fram enhetliga och heltäckande utredningar och bedömningar förbättras. Vissa människor bedöms inte få den er- sättning alt. rehabilitering de borde ha på grund av att de inte blir ordentligt utredda. Flera av de närvarande försäkringsöverläkarna an- såg att många människor ställs utanför socialförsäkringen fast de egentligen är arbetsoförmögna och sjuka men inte har blivit ordentligt undersökta/diagnosticerade. Ovanstående faktorer ansågs av många kassarepresentanter vara starka motiv för att RFV-sjukhusen skall finnas kvar. Kassorna har då tillgång till en professionell "rikslikare" när det gäller bedömning av arbetsförmågans nedsättning m.m. Här var dock kassorna inte eniga. Några ansåg att bedömnings- grunderna hos RFV-sjukhusens läkare varierar varför bedömningarna inte blir likvärdiga. Ett införande av STRUT-metoden innebär dock en utveckling mot mer enhetliga bedömningar. I vissa fall har kassan svårt att få en arbetsförmågeutredning genom- förd på grund av att den försäkrade inte vill medverka. Trots detta kan det ändå vara nödvändigt för kassan att få till stånd en utredning för att kunna bedöma rätten till ersättning och/eller rehabiliteringsförutsätt- ningarna. I dessa fall är det ofta svårt att få utredningen genomförd inom den ordinarie sjukvården och kassorna uppger att RFV:s sjukhus tillhör de få inrättningar i landet som faktiskt tar hand om dessa svåra uppdrag. En viktig fråga när det gäller att utveckla sjukhusens verksamhet an- sågs vara ökad samverkan med den lokala . Det kan t. ex. vara positivt om inremitterande kassatjänsteman om möjligt är med vid utskrivningstillfället från sjukhuset för att vara helt uppdaterad på förutsättningarna. i redovisade en påbörjad utvär- dering av STRUT-metoden, dvs. den strukturerade utredningsmetodik som utvecklats vid RFV:s sjukhus i . Man har tittat närmare på 20 av de 73 första fallen och konstaterar att det finns en stor skillnad i socialförsäkringsutnyttjande före och efter det att STRUT genomförts. I 19 av de 20 fallen har rehabiliteringshandläggaren kunnat ta fram en plan efter STRUT. Mycket utvecklingsarbete återstår dock. 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 59 En ytterligare utvecklingsmöjlighet ansågs vara att RFV-sjukhusen knyter personer till sig som har arbetsmarknadskunskap, exempelvis från . Sjukhusen bör, enligt några representanter från kassorna i större ut- sträckning användas för kompetensutveckling av läkare, försäkrings- läkare och kassatjänstemän. Ett önskemål från norrlandsseminariet var att etablera någon form av verksamhet i (ev. i samverkan med något landsting). Kassorna redovisade att man själva inte sällan är dåliga beställare av utredningar. Vidare har man ibland en dåligt utvecklad arbetsmetodik som exempelvis tar sig uttryck i att man inleder med åtgärder utan att först ha genomfört erforderliga utredningar. Åtgärderna tenderar därvid att bli en bekräftelse på att den försäkrade inte har någon arbetsförmåga genom att fel åtgärd sätts in. Det är vidare viktigt att patienter inte onödigtvis remitteras till RFV:s sjukhus. I vissa fall borde man kunna ta beslut på de underlag man har. Sjukhusens beteendevetenskapliga kompetens bedömdes av flera som viktig. En kommentar som gjordes var att RFV-sjukhusen gör bra bedömningar som underlag för att kunna fatta beslut om ersättning, däremot är det ibland svårt att följa rekommendationer om fortsatt be- handling på hemmaplan. Någon ansåg att om kassorna bättre hade redovisat sina behov av sjukhusen hade dessa fungerat ännu . En fördel med RFV:s sjukhus ansågs vara att man där har större kännedom om socialförsäk- ringens regelsystem än man har ute i den ordinarie vården. Behoven av arbetsförmågebedömningar kommer att öka på grund av den nya lagstiftningen enligt vad som framfördes vid några av semi- narierna. Man ansåg också att lösningen primärt måste ligga i mera re- surser inom sjukvården men det kommer ändå att finnas ett "restbehov" av RFV:s sjukhus. Vid övriga seminarier menade man att behovet av RFV:s sjukhus kan komma att bli oförändrat till följd av att de ökade behoven av utredningar kan kompenseras av ett minskat antal sjukfall totalt sett. Sjukhusen klarar inte försäkringskassornas behov eftersom det är köer med tillhörande långa väntetider till dem. Inte heller tror kas- sorna att RFV-sjukhusen kommer att klara alla kassans svåra bedöm- ningsfall . Viktigt för kassorna är naturligtvis härvidlag att definiera vilka individer som bör remitteras till sjukhusen. RFV-sjukhusen bedöms i första hand få tillgodose behoven av ut- redningar i de svåraste fallen. Vid norrlandsseminariet bedömdes att mellan 40-100 patienter från "treprocentskassorna" (kassor med av rikets försäkrade) kan vara en rimlig gissning om de framtida behoven. 60 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH Älvsborgskassan bedömer behovet av utredningar enligt STRUT- metoden till 300 . Kassan i tror att ca 1 000 personer behöver bli föremål för någon form av medbedömning/utredning, varav kanske 50 på RFV:s sjukhus. Det finns enligt kassorna således inte mycket som tyder på att beho- ven kommer att minska, troligen tvärtom. Kassorna anser det väsentligt att sjukhusen kan minska väntetiden till utredningarna. De allra flesta av kassornas representanter var överens om att även om rehabiliteringskliniker skulle finnas inom samtliga sjukvårdsom- råden finns det behov av rikssjukhus som kan genomföra likartade be- dömningar och dessutom ägna sig åt metodutveckling. Kassornas närmare syn på sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att tillgodose behoven framgår av avsnitt 3.3.2. +ASSORNAS BEHOV AV MEDICINSK REHABILITERING Medicinsk rehabilitering ansågs i princip inte vara en uppgift för . Även om detta är en uppgift för hälso- och sjukvården konstaterade man att sjukvårdens resurser inte räcker till för att täcka alla behov på detta område. Bl.a. är överviktsrehabilitering en åtgärd som prioriteras lågt av sjukvården. Försäkringskassorna anser dock att här finns ett behov och att RFV:s sjukhus kan tillgodose detta. Några deltagare menade också att det är värdefullt om både utred- ning och erforderlig behandling/rehabilitering sker på samma plats. Detta skulle kunna tala för att viss rehabilitering bedrivs vid sjukhusen. Kassorna kan i flertalet fall tänka sig att viss, tidsbegränsad, pro- jektverksamhet kan vara rimlig att ha vid sjukhusen. I så fall bör det handla om nya rehabiliteringsformer utifrån de behov som aktualiseras från försäkringskassorna. Eftersom sjukvården inte bedöms kunna ta över rehabiliteringen av överviktiga anser kassorna att den bör finnas kvar hos RFV:s sjukhus. Några försäkringsöverläkare ansåg dock att resultaten av denna rehabiliteringsform är så nedslående att man ifråga- sätter verksamheten. –VRIGA SYNPUNKTER FR¥N SEMINARIERNA För utredningen har det bedömts viktigt att få frågan om avståndets betydelse diskuterad vid seminarierna. Uppenbart är att det finns en stark koppling mellan försäkringskassornas benägenhet att remittera och närheten till sjukhusen. 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 61 Flertalet kassor uppgav att avståndet till och har betydelse för kassornas intresse av att remittera. En av försäkringsöverläkarna menade att det är felaktigt att skicka människor för rehabiliteringsutredningar på internat. Det är bättre att utredningarna görs på hemmaplan och att patienten bor hemma. I av- vaktan på att dessa möjligheter finns torde dock RFV-sjukhusen fylla en funktion. Andra menade dock att utredning inte behöver ske på hemorten, däremot bör den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ske i den försäkrades hemmiljö. För att minska avstånden skulle, enligt några deltagare, verksamhe- ten vid RFV:s sjukhus kunna splittras upp på mindre enheter förutsatt att de använder gemensam metodik och står under gemensam ledning. En fråga som kom upp vid alla seminarier var om RFV:s sjukhus verkligen skall kallas sjukhus. Man borde – enligt många – byta ut or- det sjukhus mot något annat. Någon framförde dock att det är möjligt att de som blir remitterade dit föredrar att bli remitterade till ett sjukhus än till någonting annat. Från några försäkringsöverläkare framfördes behovet av en starkare koppling mellan försäkringsläkarna och RFV-sjukhusen. Sjukhusen borde kunna skapa möjligheter för försäkringsläkarna att forska och därvid meritera sig för högre befattningar inom sjukvården. 3.2.6Sammanfattning av kassornas behov av utredningar och rehabilitering Såväl enkäten som RFV genomfört som seminarierna visar att försäk- ringskassornas behov av utredningar blir oförändrat eller möjligen ökar . Framför allt tycks behovet av tidiga, korta utredningar öka om man kan minska väntetiderna. Kassorna anser att helhetsbedömningar av såväl hinder som möjlig- heter, arbetsförmågans nedsättning och behov av rehabilitering är vik- tiga. Man anser också att verksamheten bör kompletteras med kunskap om arbetsliv och arbetsmarknad. När det gäller behoven i stort av den typ av specifika rehabilite- ringsinsatser som tillhandahållits på sjukhusen tycks dessa inte minska . Kassorna anser också att RFV:s sjukhus bör utveckla metoder för utredning och rehabilitering inom nya områden när behov av detta upp- kommer. 62 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 3.3Den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose kassornas behov Enligt direktiven skall utredningens utgångspunkt vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. En viktig fråga för utredningen är därför i viken utsträckning hälso- och sjukvården kan tillgodose försäkringskassornas behov i dessa avseenden. Här redovisas dels kassornas uppfattning som är hämtade från RFV:s rapport och de seminarier som hållits med kassorna, dels lands- tingens uppfattning som inhämtats på liknande sätt. 3.3.1Kassornas uppfattning enligt enkäten Nedanstående redovisning är mer detaljerad än i avsnittet om kassornas behov. Detta beror på att den innehåller information från kassornas en- kätsvar som inte framgår av RFV:s rapport. Den bild man får av försäkringskassornas svar på enkäten är splitt- rad när det gäller landstingens framtida roll som producent av de tjäns- ter som levereras av sjukhus. Vissa kassor är överlag optimistiska oavsett vilken tjänst det gäller, andra däremot pessimistiska. Några kassor tror på en viktig roll för landstingen i en del avseenden men inte i andra. Nedanstående redovisning pekar inte enbart på hur kassorna i en- kätsvaren bedömt landstingens roll utan den belyser också RFV-sjuk- husens förväntade betydelse. När det gäller andra tänkbara leverantörer än dessa båda tycks kassorna anse att exempelvis leverantörer av ar- betslivsinriktade rehabiliteringstjänster och företagshälsovården kan komma att spela en viss, dock förhållandevis liten roll. Redovisningen grundar sig på hur stor procentandel som resp. leve- rantör förväntas komma att ha när det gäller att tillgodose kassornas behov. Som "mycket stor" (MS) avses eller mer, som "ganska stor" (GS) och som "liten" (L) betecknas de andelar som ligger i intervallet . Ingen andel anges som noll (N). Vissa kassor har avstått från att besvara någon eller några frågor. 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 63 64 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 3.3.2Kassornas uppfattning vid seminarierna Inte heller i detta sammanhang redovisas kassornas synpunkter uppde- lade på olika sorters utredningar annat än marginellt. vid seminarierna har gällt de typer av utredningar som RFV-sjukhusen tillhandahåller. När det gäller den väsentliga frågan om försäkringskassorna skulle kunna få sina behov av utredningar tillgodosedda av sjukvårdshuvud- männen fanns det ingen bland de närvarande kassorna som menade att sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att prioritera dessa uppgifter inom ramen för sin egen verksamhet. Någon förde fram att det kanske går om kassorna kan få betala för dem. Det ifrågasattes emellertid om den kompetens som behövs verkligen finns. menade dock flera att den skulle kunna byggas upp. Men framför allt resursmässiga skäl gör att försäkringskassorna inte tror att sjukvårdshuvudmännen kom- mer att tillgodose behoven . 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 65 somatiska och psykiatriska fall klarar sjukvården enligt kas- sornas representanter. Sjukvården har dock sämre förutsättningar att ge kassorna uppgifter om patienternas restarbetsförmåga och hur den skall kunna tillvaratas på arbetsmarknaden. Kassorna uttryckte den enhetliga uppfattningen att det i normalfallet är den behandlande läkaren som skall förse kassorna med underlag. Allmänläkare har kompetens för detta. Ett problem, enligt många, är att den tid läkaren har till sitt förfogande per patient är för kort. En stor del av kassornas långa sjukfall fall är svårbedömda. Kassorna borde, enligt flera av de medverkande vid seminarierna ha som utgångspunkt att hjälpa till att skapa förutsättningar för primärvården i detta avseende. Om vårdcentraler och motsvarande utvecklas med multidiciplinär kompetens minskar behovet av remisser till andra inrättningar (exem- pelvis RFV:s sjukhus) från kassornas sida. Det ansågs viktigt att kas- sorna klargör för sjukvårdshuvudmännen behovet av en bred kompe- tens inom primärvården. Ett skäl till att landstingen inte satsar på att tillgodose försäkringens behov ansågs vara att landstingen inte har något eget behov av att ut- veckla specialistkompetenser inom det försäkringsmedicinska området. Det redovisades även en del positiva utvecklingar i sjukvården. En kassa uppgav att det finns ett uttalat mål att vårdcentralerna skall ha resurser för helhetsbedömningar. Man bedömde ändå att det fanns behov av verksamheten vid RFV:s sjukhus i de svårbedömda fallen. I ett annat län har man inom vården uttalat en viljeinriktning att satsa på beteendemedicin, något som upplevdes som positivt för social- försäkringen. Sjukvården har, enligt flertalet kassor, snävat in ambitionerna när det gäller dess insatser inom området medicinsk rehabilitering.