sou · GLB383d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Environment and Planning A Folk- och Bostadsräkningen 1980 Statistiska Centalbyrån, Folk- och Bostadsräkningen 1985 Statistiska Centalbyrån, Folk- och Bostadsräkningen 1990 Statistiska Centalbyrån, , (1989) Industriomvandling och könsstruktur. Fallstudier på fyra lokala arbetsmarknader. Geografiska regionstudier Nr 20. : Kultur- geografiska Institutionen vid , , (Red.) (1994) Befolkningsomflyttningar på landsbygden. Kunskapsöversikt och statistisk analys. Delrapport inom projektet i förändring. Arbetsrapport nr 55, , , (1995) Kvinnor och regional rättvisa. Nordisk Samhällsgeografisk , nr 20, s 88–100 , (1996) Är landsbygden en kvinnofälla? Bidrag till symposium i 2– , (1990) Kvinnors vardag. Om kvinnors arbete och liv. Anpassning s- strategier och rum. , , (1996) Kvinnors arbetsmarknad - exemplet I: Tillväxt – en fråga om kompetens. Några inlägg för debatt. Läns- styrelserna i , . , och Gävle- borgs län Greed, (1994) Women and Planning. Creating gendered realities. , (1990) in the North East, , s. , , (1994) Servicing the middle – class, gender and waged domestic labour in contemporary . , (1995) Slogan, image och lokal utveckling i Samhällets geografi. (Red.) , (1996) Det handlar om prioriteringar. Kvinnors villkor och intressen i lokal politik. , (1989) Att lägga livet tillrätta – studier i svensk folkhemspolitik. , , (Red.) (1992) Kontrakt i kris. Om kvinnors plats i välfärdsstaten. Jerkert, , Klyftorna ökar mellan olika delar av landet. Kommunalt förtroendevalda – parti och kön, arvoden, partistöd (1992) Svenska , Jo (1994) Gender relations and the Rural Labour Process i Gender and rurality. Whatmore, Marsden, & . , (1996) Regionala variationer i barnafödandet. Bidrag till symposium i 2–3 oktorber 1996 Massey, (1984) Spatial Divisions of labour. Social structures and the geography of production, Critical Human Geography. Massey, Doreeen (1994) Space, place and gender. , (1993) En tillväxtfrämjande regionalpolitik, översyn över regionalpolitiken. , (1995) Det förändrade planeringstänkandet . Painter, (1995) Politics, geography & 'political geography' – a critical perspective. Pernehagen, , (1995) . – en skriftserie från Perrons, (1995) Gender inequality in regional development, Regional science vol 29.5, s. , (1997) Kvinnor och män i lokala kontexter . Exemplen Bergslagen & småländska höglandet , Opublicerad PM, , , , (1993) Feminism and Geogaphy – The limits of geographical knowledge. , (1996) Gender, Technology and Local Culture: tradition and transition in a Swedish municipality, Gender, place and culture, Vol 3, no 1, s. nationalatlas, Befolkning, 1991 : Bra Böcker Nationalatlas, Infrastruktur. 1992 : Bra Böcker Time for unpaid work by life cycle 1990/1991. Urry, (1995) A Middle-class countryside? I: , , , Social change and the middle . Walby, (1994) Methodological and theoretical issues in the comparative analysis of gender relations. Western Europe, Environment and planning A vol 26 Whatmore, Marsden, & (1994) Gender and rurality. Välståndets regionala grunder. (1996) Strukturrap- port, 1996. Ørjsasæter, (1989) Gnosjöandan, ett nyttigt ideal? Nordisk Samhällsveten- skaplig , nr 10, s. Under efterkrigsåren var den offentliga sektorns omvandling liktydigt med expansion. har omvandlingens karaktär förbytts från en stark centralisering och homogenisering av sektorn till en decentralisering och diversifiering. Denna artikel har sitt huvudsakli- ga fokus på perioden . Tanken bakom detta val av tidsperiod är att den offentliga sektorn institutio- naliserats. Förväntningar har byggts upp. Förväntningar som styr den fortsatta utvecklingen och ibland trotsar politiska beslut som innebär att förändringar ska gå i en annan riktning. Artikeln tar fasta på ett par svenska hälsoprofessioners – sju kgymnasters och i viss mån vårdbiträdens – utveckling i dialog med företrädare för staten och den offentliga sektorn . 1 Omsorg som kärlek och/eller arbete Vårdarbete har ansetts vara en traditionellt kvinnlig syssla. Därom finns oreflekterade föreställningar. Invanda könsroller och normer är tecken på detta. I den vetenskapliga litteraturen framkommer också argument för att vårdarbetet svarar mot traditionellt kvinnliga dygder. Där talas om att två slags rationaliteter står mot varandra, omsorgsra- tionalitet och en teknisk rationalitet. I den anglo-sachsiska traditionen finns en tendens att se dessa två rationaliteter som oförenliga. Man talar om labour or love. Filosofen (1984) skiljer på genuine caring och caretaking, det senare en slags behovsprövad omsorg (Noddings 1984, s. 25). Genuine caring betyder – däremot – i hennes terminologi en oegennyttig omtanke. Denna vårdande princip är inte bara annorlunda utan överträffar moraliskt sett annan verk- samhet styrd av rättviseprinciper. Omsorgen störs, i det senare fallet, av abstrakta regler och krav på att någonting särskilt ska bli utfört. Vård blir till abstrakta projekt, frikopplade från själva relationen. Personer som anförtros vårduppgifter saknar i värsta fall den nödvändiga hängivenheten för detta. De åstadkommer någonting annat. (Noddings 1984, s. 25). The danger is that caring, which is essentially nonrational in that it requires a constitutive engrossment and displacement of moti- vation, may gradually or abruptly be transformed into abstract problem solving. There is, a shift of focus from the cared-for to the problem. Opportunities arise for self-interest, and persons entrusted with caring may lack the necessary engrossment in tho- se to be cared for. Litteraturen ger otillräcklig ledning om hur vårdarbete, the labour of love som det ofta kallas, ska definieras. Forskare har ofta varit slarviga med att definiera den vardagliga omsorgen, när de till exempel menat att det ligger i den kvinnliga naturen och socialise- ringen, och att den inte kan eller ska definieras. Det finns en ideologisk föreställning att man ska ge vård och omsorg av kärlek och inte för pengar. Sjuksköterskor har ansetts som sjukhusets husmödrar, där det ofta sattes likhetstecken mellan en god sjuksköterska och en god kvinna. För hemsamariterna var det husmorskompetensen som kom att värderas. I dessa tankesystem blir det motsägelsefullt att ta betalt för omsorg. Sådana tankar kan också få stöd i viss empirisk forskning. Filoso- fer som (1982) har hävdat att kvinnor har en moral- uppfattning grundad på relationen och dess krav och möjligheter (omsorg) istället för absoluta principer (rättvisa). Därmed har hon också utmanat Kohlbergs schema för moralutveckling (se t.ex. , 1993) där ett rättvisetänkande hamnat på ett högre utvecklingsplan än relationstänkandet, och alltså systematiskt satt kvinnor på ett lägre utvecklingsstadium än männen. Kvinnor förhåller sig, visade Gilligan, mer kontextuellt till moral än vad män med sina universella och abstrakta principer gör. Ansvar för relationen ligger till grund för handlingar med någon annans behov som förevändning. Denna prin- cip passar väl för omsorg om andra. Gilligans analys och ställningsta- gande har stött på kritik. En god sammanfattning av hela diskussionen som den avancerat , och som också Gilligan tagit intryck av, finns i kapitlet i bok . Samma bok innehåller också ett kapitel om Noddings etik. Man kan av Gilligans och Noddings resonemang dra slutsatsen att en omsorgsrationell handling kräver en annan slags kompetens än en handling byggd på en rättvisemoral. Det behöver inte vara den enda tolkningen. Det svenska vårdspråket uttrycker inte självklart en motsättning mellan kärlek och arbete. Vårt begrepp vård och omsorg kan inbegripa så mycket mer än den oegennyttiga omtanken: barnomsorg, kriminalvård etc har vuxit fram ur vitala samhällsintres- sen. Det har i funnits en önskan att finna ett begrepp som överskrider gränsen mellan det privata och det offentliga, och som inkluderar också vuxna personer ur stånd att klara sig på egen hand (se Wærness 1996, s. 203). Vårt sätt att tala om omsorg närmar sig ofta begreppet nurturance, dvs. fostran, föda upp eller ge näring. Det rör sig om utvecklandet och understödjandet av mänskliga funktioner i allmänhet. Även dessa olika nyanser i omsorgsbegreppet finns utförligt diskuterade i litteraturen. och (1990) tar i introduktionskapitlet till sin bok upp några av ståndpunkterna i denna diskussion och menar att omsorg inte uteslutande behöver kopplas till en befintlig relation. Fostran kan leda till självständighet (autonomi). För att komma till en sådan utvecklingsnivå krävs en relation som inbegriper både närhet och distans. Fostran till självständighet ska leda till att dessa personer kan ta på sig ansvar för andras beroende. Det är i denna diskurs möjligt att erkänna att professionella tillför kunskaper som överskrider gränserna för vad familjens omsorg kan åstadkomma. Inte heller behöver man se en motsättning mellan den abstrakta kunskapen och det konkreta hantverket. Abstrakt och konkret kunskap blandas t.ex. när arbetste- rapeuten tränar patienten i ett hantverk. Systematiska teorier ligger till grund för hur rörelsen övar upp kroppens funktioner. Kvinnorna i vården ska – enligt en lång tradition kodifierad av och hennes efterföljare – inta en tjänande attityd gentemot sina patienter och överordnade. Att tjäna patien- ten/klienten är inte detsamma som att underlåta att ställa krav. Hugman (1991) menar till exempel att sjukgymnasters strävan efter rehabilitering av patientens kropp genom träning och massage uppfyller kravet på kvinnlig dygd, trots att samhällets satsning motiverats av en önskan att ta den rehabiliterade patientens arbets- kraft i anspråk på en tuff arbetsmarknad. Det finns i professioners diskurs motiveringar till att i teorin överskrida motsättningen mellan att se vård och omsorg som kärlek eller arbete, mellan tanke eller handling, mellan oegennyttigt tjänande eller nyttomotiverade krav. Tyngdpunkten kan ligga på och. Det blir, liksom i det ovan refererade resonemanget hämtat från och , möjligt att framföra kritik mot det som betraktats som oegennyttig omsorg. Det blir möjligt att erkänna att den kärleksfulla omsorgen kan utföras i egna intressen, till exempel att behålla kontrollen över den svagare. Dessa nedslag i olika traditioner och språkkulturer visar att innehållet i vård och omsorg kan vara kontextuellt beroende. För att förstå innebörden i begreppen måste man också förstå det sammanhang de presenteras i. Ett viktigt sammanhang är det professionsbundna. Framgångsrika yrken – i betydelsen statusbemängda och inflytelseri- ka – har fått bilda underlaget för teorier om professioners strävanden för att nå status och autonomi. Yrken som läkare (, 1986), advokat (, 1988), apotekare (, 1989), veterinär (, 1978) och präst har fått stå som förebilder. Professionsbe- greppet har bidragit till att sprida glans över de yrken som inkluderas i definitionen, och det är inte förutan att denna prestige har lockat många yrken att kopiera strategier och egenskaper som hör professio- ner till. Professionsbegreppet är knutet till prestige och maktutövning. Det finns en diskussion som hänför begreppet till ett manligt normsystem (, 1994). Ett problem med detta är att inom hälso- och sjukvården finns mest kvinnoyrken som på den offentliga arenan konkurrerar om medel och utrymme för utvecklingen av sitt yrke. Flera teoretiska traditioner finns företrädda i litteraturen om professionalisering. En socialpsykologisk tradition betonar exempel- vis vägen in i en yrkesidentitet. Karriärvägarna, interaktionen, professionella värden och etisk standard, som den tar sig uttryck i det dagliga, har blivit centralt. Det traditionella sättet att närma sig professioner är att betona deras effekter på den sociala stratifieringen. Dessa tankegångar har sina rötter i Webers och Marx´ tänkande. Att uppnå monopol på en yrkesuppgift, att stänga ute andra grupper genom gränsbevakning och monopol är väsentliga grunder. Webers tänkande har fått efterföljare som bl.a. utvecklat teorier om stängning (social closure). En yrkesgrupp sätter gränser som utestänger personer som inte uppfyller de formella kriterier som professionen satt som villkor för medlemskap. En sociologisk tradition, den som brukar benämnas den funktionalistiska, ser professionalisering som ett sätt att kollektivt få mer makt och större befogenheter att uppnå högre status, auktoritet och prestige på fler områden. Utbildning och regler är vägar för att få samhällets sanktion för yrkesutövningen. Denna tradition har sina rötter i Durkheimianskt tänkande (för diskussion av dessa olika traditioner se t.ex. 1995, kap. 1 och 2). Freidson (1970) diskuterar frekvent i termer av organiserad autonomi, dvs. möjligheter att utöva makt över andra utan insyn från kringliggande samhälle. Professionen ses som en aktör. Denna tradition har ofta benämnts den interaktionistiska, och (1995) nämner t.ex. och hennes begrepp det professionella projektet. Sociala processer är produkter av både individuella och kollektiva aktioner. I detta perspektiv kan man se hur påtryckningsgrupper och professionella sammanslutningar förhandlar med exempelvis företrädare för staten. (1988) har kritiserat ovan relaterad traditionell profes- sionsteori. Han menar bland annat att professioner behandlats alltför individualistiskt dvs. att man inte tagit hänsyn till att de konkurrerar med andra yrken på en och samma arena vilket leder till ständiga förskjutningar mellan yrken. Han menar också att traditionell professionsteori sett den yttre strukturen kring ett yrke som mer betydelsefull för en utveckling än det som händer på arbetsplatsen. Vidare har man sett yrken som homogena, trots att yrken inom sig är stratifierade och kan sträva åt olika håll (1988, s. 17). Jag väljer för denna artikel omvärldsrelaterade syn på professioner och professioners utveckling. Jag kommer att fokusera på sjukgymnastprof essionens yttre relation, de två arenor varav beskriver den ena som arenan för public opinion dvs. där professionen bygger upp sin officiella image för att pressa på i offentligheten. Den andra arenan som definierar, den legala, omfattar de institutioner som kan ge vidgade möjligheter att kontrollera professionens arbete och andra förutsättningar för yrkesutövningen (1988, s. 59). Dessa två arenor ska skiljas från den arena som arbetsplatsen utgör, och som behandlar i sin artikel i denna antologi. Arbetsplatsens logik har ofta väldigt lite att göra med logiken på de offentliga arenorna (1988, s. 66), vilket förklarar diskrepansen mellan våra respektive bidrag. I mitt sökande efter omsorgens innehåll och form har begreppet professionsbunden rationalitet inom ramen för en offentlig orga- nisering mer och mer kommit att stå i centrum. Ett av syftena med denna artikel har därmed tagit form. Hur ser denna professionsbundna rationalitet ut? Med hjälp av professionaliseringsteori och omsorgste- ori ska jag söka ett svar på den frågan. Inspirationskällor är argu- menten bakom den svenska välfärdsstatens utveckling av väl- färdstjänster. Det är möjligt att omsorg i denna offentliga svenska kontext är uppb yggd kring både en omsorgsprincip och en rättvi- seprincip, dvs. ett gränsöverskridande om man utgår från Gilligans och Noddings definitioner. Den bärs ofta upp av professioner. Staten och/eller andra allmänna intressen kan utifrån rättviseaspekter intervenera i organiseringen av vård och omsorg. Centralt för definitionen av den professionsbundna rationalite- ten är hur kunskapen organiseras. Formen för professionsbunden kunskap är ganska given. Det är den abstrakta kunskapen som är organiserad på ett logisk sammanhängande sätt som eftersträvas. Kunskapen ska vara generell, dvs. den ska vara applicerbar i situationer som liknar varandra. Den lärs bäst ut genom formell utbildning avskild från praktisk verksamhet, och den ska kunna prövas genom systematisk forskning. Om forskningsresultat visar att tidigare arbetsmetoder leder till sämre resultat än vad nya metoder kan ge ändrar den professionelle sina arbetsmetoder. Detta har under industrialiseringsprocessen lett till att kunskapsbaserade yrken trängt ut andra kunskapstyper som organiserats kring annan erfarenhet. I samband med hälso- och sjukvårdens uppb yggnad har många områden som tidigare organiserats kring kvinnors vardagsliv trängts ut, exempelvis de som bybarnmorskor och kloka gummor och gubbar praktiserade. (För resonemang se 1995, s. 133 f.) Även anhörigas insatser kan i olika kontexter te sig mer eller mindre attraktiva. Exempelvis ville äldre och handikappade i högre utsträckning än ha hjälp från offentlig omsorg än från sina anhöriga (Daatland 1990; 1991). Den professionella kunskapsbasen måste också ges stöd i ett normsystem och en auktoritetsstruktur. Parsons (1937) har försökt beskriva normsystemet i en profession i anslutning till sina mönster- variabler, disinterestedness, universalism, affective neutrality, en känslomässig neutralitet inriktad mot oegennytta och maximering av effekter samt functional specificity dvs. att man specialinriktar arbetet till det som hör till kompetensområdet. Den professionelle ska alltså se till sakfrågorna och tona ner de personliga intressena. Man kan se en motsättning till ovan presenterade omsorgsteorier som sätter personliga egenskaper som ideal, dvs. känslomässig inbland- ning, partikularism, organisering kring personliga egenskaper och specifika omständigheter. Oegennyttan finns dock som princip i båda, vilket ger förutsättningar för ett möte. (1994) beskriver hur universiteten där de profes- sionella utbildades var dominerade av män. Utbildningskulturen fördes ut i det professionella livet. Blev professionalisering därmed ett manligt projekt? presenterar två olika teoretiska förhåll- ningssätt: Om man betraktar professionalisering som en process fram- sprungen ur en manlig kultur, utförd av män och exkluderande kvinnor då måste könsmaktrelationerna i den professionella dis- kursen på något sätt skrivas in redan i teorin. Professionalisering och maskulinisering är då två sidor av samma mynt. Utestäng- ningen av det kvinnliga går inte att urskilja från själva den pro- fessionella essensen. Enligt det konkurrerande synsätt som presenterar kan könsstrategier och professionella strategier hållas isär. Vad det i så fall handlar om är att männen när de försökte utestänga kvinnorna från sina yrken egentligen hade bytt de professionella strategierna mot könsstrategier. Med hjälp av de här motstridiga synsätten vill försöka förstå varför kvinnor genom sina professionella organisationer använder sig av strategier kopplade till en speciell och exklusiv utbildningskompetens som grund för sina krav på förbätt- ringar. Också den organisatoriska basen för professionell verksamhet kan se olika ut. I ett alltmer komplext vårdarbete kan detta, enligt (1993) yttra sig i att det emotionella arbetet och vårdarbete som kräver mer teknisk-rationell kunskap delas upp och kommer att följa olika moraliska och organisatoriska auktoritetsstrukturer. sätter likhetstecken mellan professionell och teknisk-rationell kunskap. Hon menar också att de medicinska rutinerna manifesterar värderingen att läkarna i första hand är forskare och i andra hand praktiker. iakttagelser hänför sig till den organisatoriska auktoritets- struktur som råder på arbetsplatsen. Där understryks auktoriteten via en ledning och möjligen en teknisk apparatur som kräver rutiner och säkerhetssystem. Med hjälp av resonemang ser man att det också finns en auktoritetsstruktur som hänför sig till organiseringen på den offentliga arenan. De professionella är organiserade i exklu- siva yrkesföreningar vars medlemmar delar en yrkesgemenskap, tillika ett brett spektrum av gemensamma åtaganden för sina medlemmar. Det är på dessa offentliga arenor som handlingen i denna berättelse utspelar sig. Med uppdelning i åtanke gör jag två antaganden. De två rationaliteter som beskrivits ovan, omsorgsratio- nalitet och teknisk rationalitet, hör enligt det ena antagandet till arbetsplatsens logik. Samtalet kring professionens mål och inriktning förs, enligt det andra antagandet, i en annan anda på den offentliga arenan än det skulle ha förts på arbetsplatsen, i undervisningen eller i den vetenskapliga kontexten. I denna artikel analyserar jag med material statens respektive professionernas strategier för att utveckla främst sjukgymnastyrket, och i mindre mån vårdbiträdesyrket, kunskaps- och resursmässigt. Har kvinnor genom yrken b yggt upp särskilda stra- tegier på den offentliga arenan? Hur har olika företrädare för staten fungerat som förändringsagenter? Kan man tala om en maskulinise- ring av ett från början kvinnligt arbetsinnehåll? Med inriktning på sjukgymnastyrket frågar jag: Hur har den prof essionen samspelat med sin omvärld, t.ex. yrkesgrannar, för att stärka sina positioner? faktorer att rikta uppmärksamheten mot är kontrollen över finansie- ringskällorna, över kunskapsutvecklingen samt strategierna för att bevaka gränserna mot andra yrken. Vilka kan konsekvenserna av dessa tidiga strategier bli i en krympande ekonomi i den pågående omvandlingen av den offentliga sektorn? 4 Professionsteorier och staten Staten1 framstår som en vital part för professioner att relatera sig till. Det monopol som professioner strävar efter att skapa för sin verksamhet kan endast garanteras av staten. Inom professionsteorin har staten kommit att framstå som en komplicerad part, eftersom den nationella kontexten uppvisat så stora variationer i ansvarsförhållande mellan staten och medborgarna och mellan staten och professionerna. I den anglosachsiska traditionen har exempelvis kunskapsbaserade tjänster förvaltats av privata intressen medan i den andra extremen, f.d. och , dessa tjänster reglerats helt och hållet av staten. Nordeuropeiska samhällen har en tradition av stark ekonomisk inblandning från staten vilket inte utesluter ett marknads- system (1995, s. 98 f.). konstaterar att statens relation till professioner kan vara mångskiftande. Ändå pekar han ut en sektor där staten kan ha speciella moraliska och ideologiska intressen, något som han kallar the moral-ideological crystallization (1995, s. 116), nämligen inom hälsoområdet. Det behövs en välfärdspolitisk infrastruktur för att garantera samhällets behov av exempelvis arbetskraft, menar (s. 116). I har omfattande ekonomiska resurser allokerats till väl- färdssektorn efter . Aktörer inom välfärdsstaten har sökt skapa lösningar för att undvika ett enskilt beroende av praktisk hjälp från familj och släkt. Pensioner, föräldraförsäkring, vårdnadsbi- drag m.m. möjliggör individers ekonomiska oberoende av släktingar eller närstående. Ett offentligt ansvar innefattande rättigheter och fördelningsprinciper för omsorg om barn, handikappade, sjuka och äldre har successivt vuxit fram. Staten erbjuder – enligt formaliserade rättviseprinciper – service för grupper som inte klarar sig själva helt och hållet. När det gäller , har också inom offentliga sektorn och med statsbidrag skapats en arbetsmarknad för kvinnor. Framför allt i har dessa två sidor, erbjudandet av offentlig service och skapandet av en specifik arbetsmarknad för detta, 1 Staten används här i en avgränsad betydelse, som instrument för central och demokratisk fördelning av allmänna medel. problematiserats med hjälp av begreppet servicestaten (Anttonen 1990, 1994; Simonen 1990). Överflyttningen av kvinnors försörjning från familjen till det offentliga blev – efter långa politiska diskussioner 2 – ideologiskt gångbart för välfärdsstatens uppb yggnad. I den epok under vilken vår nuvarande socialpolitik skapades, var det möjligt att ta ett helhetsgrepp på hela samhällsutvecklingen. Företrädare för staten lyckades på så sätt först lösa arbetslösheten och sedan bristen på arbetskraft och framgent. Till grund för utvecklingen av den i världen så unika skandinaviska välfärdsstaten låg ideologin om den samhälleliga kvinnan. Kvinnans krafter och kunskaper som erhållits genom arbete i hemmet kunde, enligt (1942) sättas in i samhällsarbetet 3.