sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Det föreligger sanno- likt ett betydande mörkertal, även om många klagomål upp i berörda verksamheter. Det är vanligtvis anhöriga eller andra närstående som gör an- mälan, inte sällan sedan den person som på något sätt varit utsatt, har avlidit. Klagomålen avser ofta personer i mycket hög ålder med omfattande behov av vård och omsorg och med begränsade möjligheter att själva föra sin talan. Brister i information, dialog och samverkan med den enskilde och anhöriga är vanliga an- ledningar till klagomål liksom brister i omvårdnad, tillsyn och behandling. Sammantaget ledde kartläggningen och analysen till att jag identifierade ett antal områden inom vilka jag anser att det krävs ett flertal förbättringar: -enskildas och närståendes ställning i vård och omsorg -förebyggande arbete, bl.a. genom personalutbildning Av detta slutbetänkande framgår att förändringsarbetet rör in- satser på både kort och lång sikt; vissa helt oacceptabla förhållan- den måste ändras snabbt; andra förändringar handlar om t.ex. ut- bildningsinsatser som fortlöpande skall ge förbättringar och förut- sättningar för gott bemötande. Jag konstaterar också att det - trots vissa allvarliga brister - ut- förs mycket engagerat och kvalificerat arbete inom vården och omsorgen om äldre. /MSORG MED KUNSKAP OCH INLEVELSE EN FR¥GA OM BEM¶TANDE AV ¤LDRE 3/5 För att enligt mitt uppdrag kunna beskriva pågående arbete i kommuner och landsting i frågor som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård riktade jag en enkät till landets samtliga kommuner och landsting. Gensvaret blev stort. Många kommuner och landsting skickade flera exempel på projekt och utvecklingsarbeten. De spände över vida områden och handlade om äldre och deras situation, om anhöriga, om per- sonalutbildning och andra sätt att öka yrkeskunnande, om strate- gier för kvalitetsutveckling m.m. I en särskild rapport med titel som ovanstående rubrik samlade jag med hjälp av journalisten , , ett an- tal goda exempel från olika delar av landet. Mitt syfte var att visa ett vardagsarbete i vården och omsorgen om äldre, där kunskap och inlevelse skapar förändringsvilja. Det gemensamma i dessa exempel är att de beskriver en omtanke och en styrka som uppstår när man hämtar kraft från varandra. Det gäller äldre, anhöriga och personal. Tillsammans sändes delbetänkandet och rapporten på en informell remiss för att stimulera till diskussion och förslag. Re- sultatet har sammanfattats och utgör en bilaga i slutbetänkandet. )NVANDRARE I V¥RD OCH OMSORG EN FR¥GA OM BEM¶TANDE AV ¤LDRE3/5 Som del i kartläggningen av bemötandet uppdrog jag åt några forskare vid Forsknings- och utvecklingsenheten vid för skola och socialtjänst (D. - F. Hajighasemi - K. ) att belysa situationen för äldre in- vandrare i deras möten med svensk vård och omsorg. I hela landet finns cirka 110 000 äldre personer som är födda i andra länder. De brukar kallas "äldre invandrare", oberoende av när och hur de kommit till . "Äldre invandrare" är underrepresenterade både bland dem som har hemtjänst och dem som bor i särskilda boendeformer. Forskarna ställer frågan vilken roll kultur och bemötande har för det låga utnyttjandet av offentlig vård och omsorg. För att svara på den och liknande frågor som sammanhänger med bemötande gjordes två rikstäckande studier, den ena utfördes genom en en- kät, den andra genom omfattande personliga intervjuer. Överlag visade sig de "äldre invandrarna" vara nöjda med det bemötande de fått i vården och omsorgen. Kritik av enskilda de- taljer förekommer och liknar i hög grad synpunkter som i andra sammanhang lämnas av äldre personer födda i . Rapporten slutar med några rekommendationer om planering av vård och omsorg. Forskarna konstaterar att äldre invandrare måste bemötas individuellt; vissa önskar sig särlösningar, exempelvis särskilt boende tillsammans med andra som talar samma språk; andra ser inte något särskilt värde i sådana arrange- mang. Uppsökande verksamhet förordas. "ARNS BILDER AV ¥LDRANDE EN FR¥GA OM BEM¶TANDE AV ¤LDRE 3/5 Det finns många schablonbilder om barns tankar om äldre, åld- rande och ålderdom liksom om barnens kontakter med äldre. Jag har genom journalisten , , låtit intervjua ett femtiotal barn i åldrarna . Barnen bor i olika miljöer och i olika delar av landet. I intervjuer och teckningar visar barnen sina uppfattningar. De flesta barn har glädjande nog en tät kontakt med äldre anhöriga. Rapporten ger inblickar i barnens föreställningar om sin egen ålderdom, om sjukdom och död m.m. Jag vill med rapporten inför det kommande FN:s äldreår 1999 följa upp tankegångar som var aktuella under föregående äldreår (1993). Då var ett viktigt tema 6¤RDIGT BEM¶TANDE G¥R DET ATT L¤RA 3O3 RAPPORT Rapporten beskriver en intervjustudie som Utredningen om be- mötande av äldre låtit genomföra och samfinansiera tillsammans med . Syftet med undersökningen var att under- söka hur personal inom äldreomsorgen förvärvar kompetens om bemötande av äldre genom utbildning och hur denna kompetens sedan används i yrkeslivet. Personalens egna upplevelser av ut- bildning, praktik och yrkesliv var temat i de personliga intervju- erna. Aspekter på bemötande hade inte haft någon framträdande plats varken i den teoretiska utbildningen eller . Särskilt gällde detta förhållande inom gymnasie- skolorna. De högskoleutbildade upplevde något mera att be- mötandefrågor uppmärksammats, framförallt i ett arbetsledar- perspektiv, dvs. i förhållande till personal. Integreringen av teori och praktik uppmärksammades inte till- räckligt. Slutsatsen blir enligt rapporten att det krävs en översyn av både innehållet i och formen för olika utbildningar. Behov av fortbildning och handledning måste också beaktas på alla nivåer inom äldreomsorgens organisation. Grundläggande principer för att utveckla ett gott bemötande av äldre I detta kapitel beskriver jag de grundläggande principerna för äldreomsorgen; respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Jag konstaterar att genom reformarbeten som bl.a. Ädelreformen givit nya förutsättningar för att förverkliga de väg- ledande principerna men att mycket återstår att göra. Den tid som gått sedan Ädelreformen blev verklighet (1992) har också givit kunskaper och erfarenheter som pekar på både fördelar och nack- delar som anledning till ett fortlöpande förändringsarbete. Trots hinder - som ett tidigare mycket ansträngt statsfinansiellt läge - har många goda insatser gjorts och görs inom svensk äldre- omsorg. Jag är lika angelägen att framhålla den sidan av äldre- omsorgen som jag är upprörd över helt oacceptabla situationer som jag också mött . De måste ofördröjli- gen bli föremål för åtgärder. Jag skulle dock önska att de positiva förebilderna fick sitt berättigade utrymme i den allmänna debatten och i media. Det fortsatta förändringsarbetet behöver sådana ex- empel. Det framgår med självklarhet att en utveckling inte kan komma till stånd enbart genom akuta punktinsatser, även om så- dana är nödvändiga i vissa situationer; inte heller genom aldrig så goda projekt om de slutförs utan att det dagliga arbetet påverkas. Utvecklingen av ett gott innehåll i vården och omsorgen om äldre handlar om processer som måste engagera många, inom och utan- för äldreomsorgens verksamheter. En process, som jag funnit vara överordnad och viktigare än alla andra och som jag därför berört i utred- ningens skrifter, är den process som kan leda till att de grund- läggande principerna blir förverkligade i vardagen. Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människo- syn: !LLA M¤NNISKORS LIKA V¤RDE OCH LIKA R¤TT. Att på djupet inför- liva synsättet och kunna dra slutsatserna av det i vardagens åter- kommande uppgifter är en etisk-moralisk utmaning för enskilda medarbetare och för äldreomsorgen som verksamhet/organisation. Insikter och förståelse sätts på prov när principerna skall omsättas i vårdens och omsorgens handlingar. "Översättningen" från de välformulerade begreppen till be- mötandet i äldres hem och i de situationer som han/hon behöver hjälp har inte alltid fungerat. Orsakerna kan vara olika liksom de redskap som behövs för att minska avståndet mellan principer och verklighet. Självfallet kan det handla om den orsak som blivit mest uppmärksammad i det offentliga samtalet: brist på ekono- miska resurser. Jag har dock hävdat och gör det också , att det finns behov av att även skärskåda hur tillgängliga resurser an- vänds . Det är ett av flera skäl till att jag i betänkandet ofta återkommer till behovet av olika förebyggande insatser. Jag har mött ett mycket starkt intresse för att fördjupa frågor om etik och moral i äldreomsorgen och i utbildningar som leder till arbetsuppgifter bland äldre. Detta uttalade intresse för att för- djupa innehållet i vården och omsorgen ser jag som en mycket stor resurs i ett fortsatt utvecklingsarbete. Jag anser att sådana re- surser måste få uppmärksamhet genom åtgärder som visar att de är viktiga att förvalta. Jag har därför betonat värdet av utbildning och forskning i ett ömsesidigt samspel med verksamhetens erfarenheter. Vården och omsorgen om äldre kräver en långsiktig prioritering byggd på en gemensam grundsyn. Till min glädje och till nytta för utredningsarbetet har många förmedlat sina tankar och förslag om ett fördjupat innehåll i äldre- omsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp som solidaritet blivit urholkat. Det finns en stark uppslutning omkring behovet av att mot- verka ett kollektivt bemötande i vården och omsorgen om äldre - liksom i samhället i övrigt. Mycket konkret kan ett gott individu- ellt bemötande innebära att den äldre får behålla sina egna morgonrutiner även när han/hon bor i en kollektiv bostadsform. Jag visar i slutbetänkandet exempel på metoder som stärker individuellt bemötande. Jag vill dock betona, i likhet med syn- punkter som förmedlats till mig, att metoderna inte är fristående. De skall - liksom mina förslag för att stärka enskildas ställning - ses och fungera som uttryck för att enskilda medarbetare och verksamheten har förstått och kan dra slutsatser av grundläggande synsätt och vägledande principer. /M MAKTEN OCH KUNSKAPEN I mina direktiv nämns att bemötande också kan påverkas av makt- förhållanden och tillgång till kunskap. Många har framfört att ett förverkligande av de styrande principernas innehåll börjar med reflexioner över hur man själv skulle vilja bli bemött. De allra flesta skulle säkerligen vända sig mot att nakna bli omskötta inför främmande människor eller omtalade som "paket". Det har ändå förekommit. Maktfrågorna inom vården och omsorgen bör enligt min mening få större uppmärksamhet. Ett led i detta kan vara att mera ingående och inom hela organisationen av kun- skaper från kritiska synpunkter, klagomål och riskhändelser. Mötesplatser för samtal mellan äldre, anhöriga, personal och andra företrädare för vården och omsorgen behöver skapas. Jag har i olika sammanhang uttalat att arbetsuppgifter inom vården och omsorgen om äldre har ett mycket kvalificerat inne- håll och att kraven ökar. Ökande krav inom vården och omsorgen om äldre måste ovill- korligen mötas med en aktiv kunskapsuppbyggnad och kunskaps- Utbildningens innehåll och utbildningsnivåer måste bättre än nu stå i överensstämmelse med verklighetens krav. Jag vill vara mycket tydlig i min uppfattning att oavsett ut- bildningstillfällets form så måste innehållet präglas av att de stu- derande och lärarna/handledarna gemensamt försöker ta tillvara de studerandes egna tidigare erfarenheter, analysera och anknyta dem till ny kunskap. Ett etiskt perspektiv på verksamhetens syfte och innehåll måste ha företräde och tillämpas på kunskapsutbytet. Därmed har jag också betonat vikten av en förbättrad kommuni- kation mellan teori och praktik, både inom grundläggande utbild- ningar och deras förhållanden till arbetsplatsförlagd utbildning och mellan forskningsverksamhet och "fältarbete" inom äldre- omsorgen. Jag uppmärksammar vidare behovet av fortlöpande handledning som stöd både för personlig utveckling och kompe- tenshöjning genom nya kunskaper, relaterade till aktuella behov i arbetslagets uppgifter. &ORTSATT UTVECKLING N¥GRA EXEMPEL Slutligen tar jag i detta kapitel upp några frågor som handlar om bemötande i ett vidare perspektiv och som enligt min mening kommer att få ökad betydelse. -Vi måste dra slutsatser av tillgängliga kunskaper om insatser som förebygger ohälsa och beakta de stora individuella varia- tionerna i åldrandets processer. Kunskaperna behöver utveck- las genom forskning. -Vi måste uppmärksamma hur ny teknik kan förändra förutsätt- ningarna för tillgång till information, service och sociala kon- takter. För äldre finns både hinder och möjligheter. Användarmöjligheterna med deras sociala och psykologiska dimensioner måste studeras och utvecklas. -Vi måste med en tydlig rollfördelning hitta goda samverkans- former med det frivilliga arbetet som bedrivs av olika organi- sationer. Några perspektiv på äldres situation, åldrandets villkor och äldreomsorgens utveckling Kapitlet ger en belysning av faktorer som direkt och indirekt kan påverka bemötandet av äldre. Docent , , , svarar för merparten av underlaget. Kapitlet speglar bl.a. befolkningsutveckling, ekonomiska för- hållanden för äldre kvinnor och män, bostadssituationen, den in- formella omsorgen samt olikheter mellan kommunernas äldre- omsorg. En väsentlig fråga är balansen mellan de resurser som satsas på omsorg och vård i den enskildes eget hem och de resurser som läggs på särskilt boende. Det konstateras att en växande andel av resurserna går till särskilda boendeformer medan den öppna om- sorgen når allt färre. Mindre kommuner i glesbygd lägger proportionsvis mer resur- ser på vård och omsorg om äldre än andra kommuntyper. I hela riket använder i åldersgruppen någon form av vård och omsorg. Det förhållande som råder är att antalet och andelen per- soner växer. var av befolk- ningen (1,5 miljoner personer) och var (421 000 personer). Prognoser visar att antalet personer förhåller sig . Personer beräknas vara cirka en halv miljon personer. Andelen personer och personer är i vissa kommuner och regioner liten, i andra mycket större än genomsnittet. De mycket gamla är oftast kvinnor; finns obetydligt fler kvinnor än män men är kvinnorna 2,5 gånger fler än männen. %KONOMI OCH BOENDE M M Gruppen äldre har det ekonomiskt . Det går dock inte att dra slutsatser från förhållanden som råder för en grupp till de individer som gruppen består av. Pensionerna är de flesta äldres huvudsakliga inkomstkälla (av inkomsten i genomsnitt). Ganska många äldre har åtminstone i början av sitt pensionärsliv vissa andra inkomster. Dessa inkomster tenderar att minska efter hand. Det råder dock större olikheter inom gruppen pensionärer än i någon annan grupp. De äldsta och särskilt kvinnorna bland dem har ofta mycket låga inkomster och liten förmögenhet, de yngsta och speciellt männen förfogar över be- tydande värden. Statistiken redovisar generellt stora skillnader i pensioner och andra inkomster för äldre män och kvinnor. In- komst- och förmögenhetsstatistik visar att ganska många pen- sionärer har sparmedel, men tillgångarna är snedfördelade och stigande levnadsomkostnader kan "äta upp" besparingar. Av- gifternas betydelse för personer som använder äldreomsorg skall bli föremål för en ny statlig utredning. Bl.a. skall undersökas om nivån på avgifter gör att enskilda avstår från insatser. Beträffande bostadssituationen för äldre kan konstateras att var tionde pensionär saknade egen bostad. Situationen är klart förbättrad och är bristfällig bostads- standard sällan en direkt orsak till att äldre flyttar till särskilda boendeformer. Äldres bostadsstandard kan dock vara låg i andra avseenden, t.ex. genom bristande bostadsanpassning och dålig tillgänglighet i den yttre miljön. var andelen äldre ensamboende , är den . Det är främst kvinnor som är ensamboende. Att andelen ensamboende stiger med åldern är ett nordiskt mönster - i ett internationellt perspektiv minskar ensamboende i högre åldrar på grund av bl.a. avsaknad av stöd och hjälp från samhället. Det kan också noteras att i bor av kvinnorna och av männen ensamma under sin sista levnadstid. bodde av männen och av kvinnorna i åldrarna i särskilda boendeformer. har det skett en höjning av bostadsstandarden i de sär- skilda boendeformerna men brister kvarstår. delade av de boende bostad med annan än maka/make. Kapitlet belyser också att olika former av privat "seniorboende" vuxit fram, ofta med bostadsrätt som upplåtelse- form. Det förefaller också som icke-offentlig service i den egna bostaden ökar. Tillförlitliga uppgifter saknas men närmare en tiondel av personer i åldrarna bedöms anlita sådana tjänster, alltifrån "svart städhjälp" till service från entreprenad- företag och vårdbolag. uppskattades av de ekonomiska resurserna inom den offentliga omsorgen om äldre vara utlagda på privata utförare - vilket då berörde av brukarna. &AMILJ OCH N¤RMILJ¶ ANH¶RIGINSATSER I har det tämligen sent funnits en lagstiftning om vuxna barns skyldighet att ta hand om föräldrar om dessa inte kunde för- sörja sig själva. Kraven försvann först men det påpekades då att barnens moraliska skyldigheter kvarstod. På kontinenten och i flera andra länder finns underhållsskyldigheten kvar. Mot alla gängse uppfattningar konstateras att familjenätverket kring äldre har stärkts. av nyblivna pensionärer har förälder-föräldrar i livet. Mer allmänt kan noteras att vi vid en viss ålder har betydligt flera nära släktingar i livet jämfört med t.ex. . Förbluffande många har ett eller flera barn i närheten, de flesta bara på avstånd. Kommuni- kationer och ny teknik har gett ökande möjligheter att hålla kon- takt. En minskande andel äldre är socialt isolerad, cirka fyra pro- cent av samtliga i åldern enligt uppgifter från SCB 1993. Det finns dock skillnader i sociala kontakter som hänger samman med ekonomiska faktorer. Det visar bl.a. en Stockholmsunder- sökning (S.-E Wånell, Stiftelsen , ). Många äldre bor kvar i sin uppväxtort eller i dess närhet. Svenska pensionärer flyttar t.ex. mindre än franska även om vissa runt pensionsåldern söker sig "hemåt". De flesta flyttningar är inom kommungränserna. Anhöriginsatser för äldre ökar - kanske främst bland dem som ännu inte kommit in i hemtjänstsystemet. Vid ökande vårdbehov förekommer ofta en kombination av anhöriginsatser och hem- tjänst. Allt tyder på att svenskarna är omsorgsgivare i ungefär lika stor omfattning som i andra västländer. Flera former av offentligt stöd till anhöriga har minskat; växande användning har dock den s.k. närståendepenningen, en stödform för dem som vårdar när- stående vid svåra, ofta livshotande sjukdomar. I sex av tio fall handlar det om vård av föräldrar/svärföräldrar och i cirka 75 pro- cent av dessa situationer är det en kvinna som är vårdaren. I kapitlet behandlas också olika utgångspunkter för att defini- era när ålderdomen inträder. Det noteras att det är svårt eller omöjligt att fastställa en viss ålder då man blir fysiologiskt "gammal". Underskattade risker för att få någon demenssjukdom noteras; vissa studier antyder att drabbas av de- menssjukdomar innan de avlider. Det finns tydliga könsskillnader beträffande sjukdom och åldrande. Män dör tidigare och oftare "abrupt" medan kvinnor drabbas av flera sjukdomar med längre varaktighet. Användningen av äldreomsorg diskuteras. I allt högre grad riktas insatserna till de mest vårdbehövande. Mindre omfattande hjälp (s.k. service) upptar allt mindre av resurser. Det är emellertid stora lokala variationer, som inte med lätthet kan förklaras med faktorer som ekonomi etc. G. (som bidragit med kapitlets underlag) menar att tradi- tionen i olika kommuner spelar viss roll för observerade skillna- der i äldreomsorgen. Bemötande i vård, omsorg och annan offentlig verksamhet Enligt uppdraget skall utredningen belysa bemötandet av äldre i vård, omsorg och i annan offentlig verksamhet. Jag har på grund av mycket angelägna behov prioriterat be- mötandet i vården och omsorgen men tar i detta kapitel också upp mycket viktiga aspekter på annan offentlig verksamhet, bl.a. till- gänglighet i olika bemärkelser som kan ha en mycket avgörande betydelse för bemötandet. Inledningsvis belyser jag med hjälp av ett underlag från docent (Stiftelsen , ) attityder till äldre och åldrande. Han konstaterar bl.a. att inställningen "alltid" skiftat. Det har också alltid funnits starka samband med kön, samhällsställning och hälsotillstånd m.m. Inte heller "ungdomsfixering" är enligt studien något nytt - den fanns t.ex. mycket uttalat under renässansen. Rent allmänt före- faller dock inte yngre ha en särskilt negativ inställning till äldre. Det finns dock enligt studien en hotbild som består av att den allmänna debatten etsat fast begrepp som "äldrevåg" för att ut- trycka att andelen mycket gamla ökar i befolkningen. Det kan ha lagt en grund till negativa attityder. Jag uttalar bl.a. att en kraftfull och långsiktig prioritering av äldreomsorgen kan motverka sådana tendenser. I detta arbete är det väsentligt att efterfråga aktiv medverkan av äldre. I kapitlet går jag igenom olika insatser för äldre och hur de ut- vecklas till form och innehåll med särskild uppmärksamhet på frågor om bemötande. Det är angeläget med en strukturförändring inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Dagvård, avlös- ning, eftervård och rehabilitering bör öka. Kvalitet i bistånds- bedömning och vårdplanering måste stärkas. I en ny målbestämmelse i socialtjänstlagen (gäller fr.o.m. ) betonas att skall beakta äldres självbestämmande, integritet och trygghet. Det kräver att in- satserna utformas individuellt och flexibelt, både i hemtjänst och i särskilda boendeformer. Tydliga biståndsbedömningar måste ga- rantera rättssäkerhet. Bedömningar och beslut måste följas upp. Inom ramen för ett biståndsbeslut bör den enskilde enligt min mening ges ökat inflytande över valet av insatser för att de skall motsvara vanor, intressen och livssituation i övrigt. Det måste också vara välkänt för den enskilde och hans/hennes närstående vart man vänder sig med klagomål och synpunkter på vården och omsorgen. 5TVECKLINGEN AV V¥RD OCH OMSORG OM ¤LDRE Vårdtiderna på sjukhusen blir allt kortare. Utvecklingen ställer ökade krav på kvalificerade insatser och omvårdnad i kommuner- nas äldreomsorg. Enskildas behov av stöd och hjälp kan inte delas in i medi- cinska och sociala insatser, behoven är sammansatta. Det har av flera påtalats brister i medicinska insatser för äldre. I synnerhet gäller det läkarinsatser. Pensionärsorganisationer har särskilt på- talat denna brist beträffande sjukhem. Viktiga insatser bl.a. för att stödja möjligheter för äldre att bo kvar i sin egen bostad är dagverksamhet, korttidsvård och rehabi- litering. Avgifterna för dessa insatser skiftar betydligt. Jag ser fördelar med att dessa avgifter skulle kunna ingå i avgifter för insatser i den ordinarie bostaden; insatserna är en del av en helhet i stödet till enskilda som önskar bo kvar i sin ordinarie bostad. "EM¶TANDET I OLIKA MILJ¶ER OCH I ANNAN OFFENTLIG VERKSAMHET Jag har enligt mina direktiv att undersöka om det uppstår skillna- der i bemötandet i olika särskilda boendeformer. En intervju- studie har utförts på mitt uppdrag av docent , . Studien har för liten omfattning för att vara generaliseringsbar men kan ge upphov till viktig ny forskning. Inga tydliga skillna- der i bemötandet kunde visas i olika särskilda boendeformer men inom vissa fanns äldre rutiner som kunde avspeglas i bemötandet. Andra undersökningar visar att bostads- och närmiljö kan under- stödja bemötande och samspel. Det har visat sig i studier av gruppbostäder för personer med demens respektive för personer med utvecklingsstörning.