sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Den svenska sjukvården är emellertid rättvist fördelad vid en internationell jämförelse. Svensk hälso- och sjukvård hävdar sig således väl internationellt när det gäller hög med icinsk kvalitet och rättvis fördelning av vården efter behov. Utvecklingen visar dessutom att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet haft stor förmåga både att anpassa hälso- och sjukvårdsutgifterna till den samhällsekonomiska utvecklingen och att effektivisera verksamheten. har kostnaderna i vissa försäk ringsfinansierade system i andra länder ökat snabbare än den totala samhällsekonomin. Därtill kommer att de administrativa kostnaderna är låga, vilket innebär att resurserna huvudsaklige n används till direkt hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården har påtagliga samband med socialförsäkringar- na och . Genom Ädelreformen har uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting inom vård och omsorg förändrats . Omsorgerna om utvecklingsstörda m.fl. flyttas nu över från landsting till kommuner. Även inom stödet till människor med psykisk a störningar förändras uppgiftsfördelningen m ellan kommuner och lands- ting. På fem orter i landet bedrivs försök med kommunalt ansvar fö r primärvården. bedrivs försök med finansiell samord - ning dels mellan försäkringskassa och hälso- och sjukvården, del s mellan dessa båda och . Regeringen anser att resultatet av de pågående utvärderingarna av dessa försök bör avvaktas inna n ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. De mycke t gamla blir fler. Den medicinska forskningen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar, särskilt i den växande gruppen äldre, samtidig t som de samhällsekonomiska restriktionerna har blivit allt mer uppen- bara. Detta ställer höga kr av på fortsatta åtgärder för att öka kostnads- effektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller at t åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratö- rer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Enligt regeringen skapar dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvården goda förutsättningar att tillgodse krav på såväl kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratisk styrning, insyn och kontroll. Regeringen anser således att det finns behov av regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjukvår- den även i fortsättningen samt att primärkommunerna som bör vara huvudmän för en del av hälso- och sjukvården. Kommitténs fortsatta arbete skall ha följande utgångspunkter oc h inriktning. Kommitténs öv erväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Kommittén skall ta del av de förslag om de n offentliga verksamhetens uppbyggnad och indelning på regional nivå som Regionberedningen (C 1992:06) kommer att redovisa i sitt slutbetänkande . I det sammanhanget bör särskil t uppmärksammas att den geografiska indelningen på regional nivå ä r utformad så att kraven på en hög kvalit et i vården, en effektiv resursan- vändning och medborgarnas möjlighet att påverka verksamheten genom den demokratiska processen tillgodoses. En annan utgångspunkt skall vara att systemet är förenligt med sjuk- vårdshuvudmännens planeringsansvar för vården enligt hälso- oc h sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnads - utveckling. Som ett led i detta har finansieringsansvaret för ersättning- arna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster förts över til l sjukvårdshuvudmännen . I ett nästa steg bör sjukvårds - huvudmännen ges ett samlat kostnadsansvar för läkemedel. I anslutning till detta finns det skäl att göra en översyn av det samlade förmåns - systemet för läkemedel och se över utformningen av högkostnads - skyddet. Den kommunala sektorn är av grundläggande betydelse för välfärd , samhällsekonomi och tillväxt. Staten har ett ansvar för att sektor n tillförsäkras riml iga ekonomiska och planeringsmässiga förutsättning- ar, vilket bl.a. kan ske genom ett långsiktigt stabilt bidrags- och utjämningssystem. Staten har vidare det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instru - ment till sitt förfogande för att kunna styra med hänsyn till dett a ansvar. Patienten har fått en starkare ställning i hälso- oc h sjukvården, bl.a. genom att möjligheterna att välja vårdgivare har ökat. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt, int e minst i fråga om möjligheterna för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder alterna- tiv. Patientens ställning bör stärkas, bl.a. i detta hänseende. Sociala och ekonomiska villkor, arbetsmiljö och levnadsvanor har av- görande betydelse för den framtida hälsoutvecklingen. konstaterar i sin senaste folkhälsorapport att den pågående samhälls- utvecklingen kan leda till ökade socioekonomiska skillnader i hälsa . Statens politik påverkar hälsan på en rad områden. Staten måste därför ta ett ökat ansvar när det gäller att ge förutsättningar för en god hälsa. Hälso- och sjukvårdens kunskaper och erfarenheter har också stor betydelse för det förebyggande arbetet. Dess roll på folkhälsoområdet behöver förtydligas och förstärkas. Svensk medicinsk forskning har länge haft en internationellt sett fram- skjuten position. har därmed lämnat väsentliga bidrag till den medicinska utvecklingen. Det är av yttersta vikt att denna position kan bibehållas. Att förebygga, bota eller lindra sjukdom kräver emellertid inte enbart medicinska kunskaper utan också kunskaper inom omvård- nad, habilitering och rehabilitering. Även om vårdforskningen ligger väl framme inom vissa områden vid en internationell jämförelse så är den inte på långt när lika utvecklad, etablerad och accepterad som den medicinska forskningen. Det finns därför skäl att intensifiera insatserna inom vårdforskningen samt även i övrigt främja utvecklingen ino m omvårdnadsområdet i syfte att uppnå bästa möjliga patientnytta til l minsta möjliga kostnad. 3.2Patientens ställning i hälso- och sjukvården Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjuk- vården har varit att stärka patientens ställning, bl.a . genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare ino m t.ex. primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välj a sjukhus vid sluten vård. Åtgärder har också vidtagits för att ök a vårdens tillgänglighet, bl.a. vårdgarantiåtagandena. Denna utveckling skall bl.a. ses mot bakgrund av den värderingsförskjutning som skett, framför allt bland efterkrigstidens generationer, som ställer större krav på inflytande och möjligheter att påverka sin situation än vad so m tidigare varit vanligt. Möjligheten att välja vårdgivare är en vikti g aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig – men inte lika uppmärksammad – aspekt på patientinflytandet är möjligheterna fö r patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicin- ska beslutsfattandet erbjuder alternativ. har ambitionen att ge god information ökat i vården och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli delaktiga i de t medicinska beslutfattandet och i den dagliga omvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt. Kommittén bör överväga vilk a åtgärder som kan vidtas för att brygga över det underläge som patienten naturligen befinner sig i gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag til l förbä ttringar som gör det möjligt att nå patienten med balansera d information om sjukdomen och att medverka i valet av behandling. Vidare bör överväg as om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig fö r särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och bepröva d erfarenhet inte ger precisa svar. Här bör särskilt behovet av systemati- ska uppföljningar, som kan bilda underlag för informationsspridnin g till patienter om effekter och risker, uppmärksammas. Vidare bö r prövas hur patientens egna erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården och rehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn, sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgi varen för att stärka patientens ställning. 3.3Hälso- och sjukvårdens resursbehov har kommuner och landsting bedrivit ett fram- gångsrikt arbete för att öka produktiviteten och effektiviteten i verk - samheten. Det arbetet måste drivas vidare för att medborgarnas behov av vård och omsorg skall kunna tillgodoses på bästa sätt. Det krävs ett kontinuerligt förändringsarbete för att anpassa hälso- och sjukvården till nya tider, förändrade behov och andra förutsättningar. Det är utomordentligt svårt att bedöma möjligheterna att ytterligare öka produktiviteten och effektiviteten i hälso- oc h sjukvården. Utvecklingen skall bl.a. ses mot bakgrund av att produktivitetsutvecklingen var negativ. Det har således funnits utrymme för en betydand e engångsökning av produktiviteten. Det är knappast realistiskt att anta att produktiviteten kan öka i samma takt under återstoden av utan man får räkna med en långsammare utveckling. Till bilden hör också att möjligheterna att rationalisera verksamheten varierar inom olika delar av hälso- och sjukvården. Potentialen fö r fortsatta produktivitetsökningar torde vara mindre inom omvårdnads- intensiva områden som internmedicinsk korttidsvård, geriatrik och sjukvård än inom kirurgi, där nya medicinska metode r möjliggör en fortsatt utveckling mot kortare vårdtider och övergång till dagkirurgi. framhöll t.ex. i en rapport till regeringen att omfattningen av och takten i ytterligare rationaliseringar vid medicinklinikerna samt den kommunala äldreomsorgen och sjukvården noga måste övervägas om den medicinska och omvårdnads- mässiga kvaliteten skall kunna upprätthållas. Kommittén skall mot den bakgrunden analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den d emografiska utvecklingen i kombina- tion med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården fram . Tyngdpunkten bör ligga på en bedömning av resu rskraven med hänsyn till att utvecklingen mot en ökad andel äldre , den grupp som främst ställer krav p å samhällets vård och omsorg, kommer att fortgå enligt SCB:s prognoser. Kommittén bör i det sammanhanget särskil t beakta omvårdnadsarbetets betydelse fö r kvaliteten. Vidare bör belysas hur samordningen mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård kan förbättras och utvecklas samt hur de brister i de n medicinska kvaliteten som finns i den kommunala sjukvården kan åtgärdas. Därvid bör kommittén bl.a. ta del av s uppföljning av Ädelreformen. Det bör här även framhållas betydelsen av effektiva sjukvårdsinsatser för att begrän sa sjukfrånvaron för personer , bl.a. för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i form a v sjukpenning och minskad produktion. Kommittén bör överväga hu r sådana sektorsövergripande samhällsekonomiska bedömningar ka n integreras i sjukvårdsplaneringen. Kommittén skall vidare beakta de beslut om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefinansierad verksamhet som fattar . De instrument som staten förfogar över för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården är i första hand finansiella styrinstrument , lagstiftning, tillsyn, tillståndsgivning, sanktioner m.m. Staten har vidare ansvaret för merparten av forskningen och betydande delar av utbild- ningen. Uppföljning och utvärdering är andra instrument för de n statliga styrningen och kan ses som stöd för och komplement till de n övriga styrningen. Flera av de nämnda styrinstrumenten övervägs i rege- ringskansliet. Beredningen för statsbidrag och utjämning inom kommunsektorn har avlämnat sitt slutbetänkande Utjämning av kostnader oc h intäkter i kommuner och landsting (SOU 1994:144). I betänkandet lämnas förslag till ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem fö r kommuner och landsting. Det föreslagna systemet innebär bl.a. e n förstärkning av statens möjligheter att styra det skattefinansierad e utrymmet för kommunsektorn. frånhänder sig staten i all t väsentligt finansiella instrument för att påverka/styra den kommunala sektorns prioriteringar och utformning av verksamheten eftersom statsbidragen i huvudsak förutsätts vara generella. Enligt beredningen kan det i vissa lägen finnas skäl att använda en mindre del av bidragen i styrande syfte. Systemet har därför utformats så att det finns e n flexibilitet i detta hänseende, dvs. systemet kan rymma både självständighet och möjlighet till viss statlig styrning. Frågor som rör tillsyn m.m. kommer att be handlas i en proposition om verksamhetstillsyn inom hälso- och sjukvården som regeringen avser att lämna till . Därutöver kommer at t staten har ett särskilt ansvar för att hälso- och sjukvården skall fungera även i kriser och krig. Kommittén bör göra en sa mlad bedömning av vilka krav som utveck- lingen kan komma att ställa på den statliga styrningen inom sektorn och vilka avvägningar som bör göras mellan generella oc h riktade finansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstru- ment i relation till de nationella hälso- och sjukvårdsvårdspolitisk a målen. 3.5Sjukvårdshuvudmännens styrsystem och organisation Det svenska sjukvårdssystemet har genom landstingen och kom- munerna en unik möjlighet att parallellt pröva olika modeller oc h system, något som också framhålls i de nuvarande direktiven. Denn a möjlighet har i hög grad utnyttjats . Kommittén har studerat erfarenheterna av nya former för styrning och organisation både i den svenska hälso- och sjukvården och i ett antal . Flertalet av dessa reformer är av så sent datum både i vårt land och i andra länder att det är svårt dra några säkra slutsatser om resultatet . Därtill kommer att det är svårt att veta vilka effekter som kan hänföras till de nya styrsystemen eftersom sektorn i hö g grad påverkats både av ekonomiska restriktioner och andra reformer, t.ex. Ädelreformen och husläkarreformen. Kommittén bör mot den bakgrunden så långt möjligt göra en samlad bedömni ng av erfarenheterna av de nya former för styrning oc h organisation som tillämpas i den svenska hälso- och sjukvården . Jämförelser bör därvid göras mellan landsting och kommuner so m tillämpar nya former för styrning och organisation och traditionell t styrda huvudmän. Vidare bör kommittén i relevanta delar bedöma vilka lärdomar i fråga om styrning och organisation som kan dras av reformarbetet i de studerade . 3.6Kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård Läkemedel ingår som en resurs i den samlade hälso- och sjukvårde n och kan vara såväl komplement som alternativ till andra sjukvårdande insatser. Detta starka samband mellan läkemedel och annan sjukvård är ett bärande motiv för att ge sjukvårdshuvudmännen ett samla t kostnadsansvar för läkemedel och övrig hälso- och sjukvård. Härige- nom torde man skapa goda förutsättningar för att läkemedelsbehand- ling och andra sjukvårdande insatser vägs mot varandra på likvärdiga villkor och därmed till en bättre avvägning mel lan olika behandlingsfor- mer. Därtill kommer att om läkemedelskostnadernas utveckling skall kunna dämpas, krävs ett ökat kostnadsmedvetande hos förskrivarna . Här torde ett system som bygger på att sjukvårdshuvudmännen har det samlade kostnadsansvaret för läkemedel in nebära bättre förutsättningar för att åstadkomma detta jämfört med nuvarande system. I samman - hanget har bl.a. läkemedelskommittéerna en viktig funktion. Mot denna bakgrund skall kommittén i sitt fortsatta arbete utreda och lämna förslag om en ändrad fördelni ng i fråga om kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Kommitténs övervägande n och förslag skall ha sin utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret för läkemedlen i den öppna vården från den allmänna sjukförsäkringen. Förändringe n skall omfatta hela förmånssystemet för läkemedel, dvs. även förbruk- ningsartiklar och speciallivsmedel. Kommittén bör vidare överväga formerna för den ekonomiska regle- ringen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen vid ett överförande av kostnadsansvaret. Principerna för fördelningen av det ekonomisk a utrymmet mellan sjukvårdshuvudmännen bör också övervägas. Strävan bör därvid vara att finna kri terier för fördelningen som så långt möjligt tar hänsyn till de skilda faktiska läkemedelsbehov som möjligen ka n föreligga hos de olika huvudmännen. Prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i den allmänna läkemedelsförsäkringen bör prövas. I prövningen ingår at t utvärdera vilka effekter som nuvarande system med Riksförsäkrings- verket som ansvarig prissättare haft. Av finansiella hänsyn är de t viktigt att bedöma prissättningen för läkemedel i öppen och sluten vård ur ett helhetsperspektiv. Det finns dock mycket som talar för att det av rättviseskäl bör vara en statlig uppgift att prissätta de läkemedel som omfattas av subventionering även i fortsättningen. Kommittén bö r också beakta att det kan vara mer rationellt att bygga upp den speciella kompetens som krävs för ändamålet på central nivå jämfört med et t decentraliserat system för prisförhandlingar och prissättning. Kommit- tén bör vidare överväga om det är ändamålsenligt att ge staten et t samlat ansvar för prissättning även för övriga produkter som omfattas av förmånssystemet. Kommittén bör vidare överväga vil ka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittéernas inflytande. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas möjli gheterna att erbjuda de privatprakti- serande läkarna möjlighet att medverka i arbetet med att ta fra m kommittéernas rekommendationer. Frågan om hur uppföljningen a v förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras såväl i den offentligt som privat bedrivna hälso- och sjukvården bör ocks å övervägas. Kommittén bör vidare göra en översyn av utformningen av för - månssystemet för läkemedel, som även fortsättn ingsvis bör vara statligt reglerat. I det sammanhanget bör beaktas den av Merkostnadskom - mittén genomförda översynen av bl.a. läkemedelsförmånen. Utredning- en lämnade i sitt slutbetänkande (SOU 1992:129) flera alternativa möjligheter till förändringar av förmånssystemet som bör övervägas. En utgångspunkt bör därvid vara att förmånssystemet för läkemede l bör reformeras för att skapa större e nhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper som har betydande kostnader för sjukvård och läke - medel. Kommittén bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna görs prisnedsatta och förs in i ett högkostnadsskydd. I anslutning härtill bör kommittén gör a en bedömning av om en sådan förändring kan behöva kom - pletteras med någon annan åtgärd inom socialförsäkringssystemet för dem som har livslånga sjukdomstillstånd och betydande merkostnader. Med hänsyn till det statsfinansiella läget krävs att kommittén redovisar fö rslag som inte ökar de offentliga utgifterna eller minskar statsin - komsterna. Kommittén skall också uppmärksamma eventuella effekter på vårdens kvalitet av förändrade förskrivningsmönster. Kommittén bör vidare pröva vilka förändringar av högkostnads - skyddet som behöver vidtas med hänsyn till det ovan nämnda huvud- alternativet där de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna förs in i systemet med prisnedsättning. En utgångspunkt skall vara att högkos tnadsskyddet även i fortsättningen är statligt reglerat. Me d hänsyn till att kommitténs förslag skall utgå från att sjukvårdshuvud- männen har ett samlat kostnadsansvar för läkemedel och övrig hälso- och sjukvård bör huvudmännen ges rätt att kunna besluta om en lägre nivå på egenkostnadstaket inom högkostnadsskyddet än den a v beslutade högsta nivån. Kommittén bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på at t patientavgifterna för öppenvårdsbesök, förskrivna prisnedsatta läke - medel, förbrukningsartiklar och speciallivsmedel inordas i ett samla t högkos tnadsskydd. Vidare bör övervägas om även sjukresorna ka n inordnas i detta högkostnadsskydd. Högkostnadsskyddet kan utformas efter mönster av det nuvarand e systemet, dvs. att hel kostnadsfrihet uppnås när egenavgifterna för den försäkrades sammanlagda kostnader överst iger ett visst bestämt belopp . Alternativ som bör övervägas ä r införan de av flera nivåer i högkostnadskyddet, t.ex. så att en vis s avtrappning av den enskildes avgifter sker när egenavgifterna passerar ett visst belopp upp till en ny gräns efter vilken fullständig kostnadsfri- het gäller. Kommittén bör även pröva möjligheterna att utforma ett system, där den enskildes kostnader sprids jämnare över . berörde frågan om införa nde av ett periodicerat högkostnadsskydd för sjukvård och medicin baserat på 30 alternativt . Den lämnade dock inget förslag om ett sådant bl.a. me d hänsyn till att frågan bedömdes ligga utanför kommitténs uppdrag. Kommittén bör vid si na överväganden om högkostnadsskyddet ta del av det förslag som Utredningen (S 1993:13) om avgifter inom handi- kappområdet kommer att redovisa . belyser i rapporten (1994:6) en rad brister inom folkhälsoområdet. Bl.a. konstateras at t landstingen på flera håll saknar fastlagda mål, övergripande strategier och konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksam- heten och folkhälsoarbetet. Styrelsen noterar vidare bl.a. att det finns oklarheter i uppfattningen om vad som är , kommunernas respektive forskningens ansvar på folkhälsoområdet och påtala r behovet av att fastslå de olika samhällssektorernas och aktörerna s ansvar på ett tydligare sätt. Kommittén skall – bl.a. mot bakgrund av de problem som redovisas i den ovan nämnda rapporten – analysera uppgifts- och ansvarsfördel- ningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälso - arbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras . Vidare bör kommittén belysa hur de olika organisations- och styr - system som sjukvårdshuvudmännen utvecklar påverkar förutsättningar- na fö r folkhälsoarbetet. Kommittén skall slutligen överväga om de t finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folk- hälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen. 3.9Kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete HSU 2000 har, som framgått tidigare, avlämnat ett delbetänkand e (SOU 1994:32) som preciserar landstingens ansvar för klinisk t forsknings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvårdssektorn . Frågan om primärkommunernas ansvar för kliniskt forsknings- oc h utvecklingsarbete behandlas inte i delbetänkandet. Däremot framgår att kommittén i sitt fortsatta arbete avser att överväga om det finns behov av en lagändring som preciserar primärkommunernas ansvar fö r patientnära forskning inom de delar av hälso- och sjukvården som de är huvudmän för. Det forskningsområde som är aktuellt i dett a sammanhang torde i första hand vara vårdforskning, dvs. forsknin g med inriktning på omvårdnad, habilitering, rehabilitering, m.m. Vårdforskningen i den svenska hälso- och sjukvården har kart- lagts på uppdrag av () och Lands - tingsförbundet. Vidare har a v medicinsk metodik (SBU) gett ut en rapport om behov av utvärdering inom sjuksköterskans område, som bl.a. innehåller förslag till studier och utvärderingar inom omvårdnadsområdet. Av de två först nämnda studierna framkommer bl.a. att landstingen har spelat en viktig roll för omvårdnadsforskningens utveckling, bl.a. som dominerand e forskningsfinansiärer inom området. Andra finansiärer är forsknings- råden, främst MFR samt . Genom beslut a v har ytterligare en forskningsfinansiär tillkommit; och allergiforskning som tillförts kapital från d e tidigare löntagarfonderna.