sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Kommunen har inrättat "trygghetsplatser" som äldre under av- gränsade tidsperioder kan nyttja på eget initiativ utan särskilda bedömningar eller krav. Trygghetsplatserna är avsedda att fungera som säkerhetsventil. Detta är i linje med kommunens kvali- tetskrav att "det skall vara tryggt att bli gammal i Baerum". Den enskilde kommer till avdelningen på eget initiativ i situa- tioner när han/hon har svårt att klara sitt dagliga liv. Ingen får av- visas, däremot kan personer som lider av t.ex. allvarlig sjukdom hänvisas vidare till bl.a. sjukhus. Avdelningen har ansvar för att förmedla kontakt med övriga instanser i kommunen. Orsakerna till att man söker sig till avdelningen är många. Framförallt anger den enskilde skäl som ångest, smärta och depression. Trygg- hetsavdelningen skall kunna ge omedelbar hjälp i förebyggande syfte så att den enskilde snabbt skall kunna återvända till sin or- dinarie miljö. Vistelsetiden på avdelningen är max. och den enskilde erlägger en avgift på 100 Nkr/dygnet (1996). Avdel- ningen har 17 platser. Bemanningen är densamma som vid övriga sjukhem i kom- munen dock med något högre sjuksköterskekompetens. Den högre kompetensen motiveras av kraven på att i akuta situationer kunna bedöma enskildas situation per telefon. Verksamheten har pågått . En utvärdering har genomförts för åren . Resultatet av utvärderingen visar bl.a. att verksamheten har väsentlig betydelse för att före- bygga ohälsa hos äldre. Det gäller speciellt bland de allra äldsta. Trygghetsavdelningen är en katalysator i förhållande till övrig vård- och omsorgsverksamhet och har fungerat som säker- hetsventil för enskilda under de undersökta åren. Verksamheten ger social stimulans och har visat sig skapa nätverk bland brukarna. Av intresse är uppgifter från utvärderingen som pekar på att trygghetsavdelningen används av äldre med mycket olika bak- grund. Det tycks emellertid vara så, även om det ännu inte är sä- kerställt, att bostadsmiljöns och omgivningens kvaliteter påverkar de skäl som enskilda anger då de söker sig till trygghetsav- Man noterar (som i större svenska studier) att ensam- het upplevs på olika sätt. Jag har erfarit att bl.a. har motsvarande för- söksverksamhet. Jag anser att en verksamhet med denna inrikt- ning kan utgöra ett mycket viktigt komplement till planerade in- satser med ett långsiktigt syfte. Genom att ge stöd i akuta situa- tioner på den enskildes egna villkor ökar förutsättningarna för honom/henne att bo kvar i sin ordinarie bostad. Enskilda känner trygghet i själva vetskapen om att det finns möjlighet till stöd och hjälp vid akuta behov. 4.3.3Samverkan mellan huvudmännen stärker trygghet i vård och omsorg För att trygga enskildas rätt att få en god och säker vård och om- sorg krävs i många fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och . En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den in- formation som behövs för att planera den enskildes vård och om- sorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare. har liksom huvudmännen uppmärksammat brister i informationsöverföring och i samordnad vårdplanering. I min kartläggning (SOU 1997:51) tydliggörs att synpunkter och klagomål i anmälningar till förtroendenämnder, hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd, tillsynsmyndigheterna m.fl. inte sällan avser brister i information, kommunikation och samordning av insatser mellan olika vårdgivare och vårdnivåer. En generell upp- fattning är att anmälningar som berör äldre personer är mer komplexa än andra anmälningar, delvis beroende på att flera olika vårdgivare är inblandade. konstaterar (1996/97 SoU7) att det inom främst hemsjukvården och på hjälpmedelsområdet men även beträffande rehabilitering fortfarande brister i samverkan, samarbete och ge- mensamt ansvarstagande mellan huvudmännen utfärdade mot bakgrund av erfarenheterna före- skrifter och allmänna råd om informationsöverföring och sam- ordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32). Författningen trädde i kraft . &¶RESKRIFTER OCH ALLM¤NNA R¥D OM INFORMATIONS¶VERF¶RING OCH SAMORDNAD V¥RDPLANERING Föreskrifterna och de allmänna råden syftar till att skapa en struktur för informationsöverföring och samverkan mellan olika vårdgivare i de fall kommunen kan få ett betalningsansvar enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, betalningsansvarslagen. De kan även tjäna som vägledning i andra fall där det är fråga om informationsöver- föring mellan olika vårdgivare eller vårdnivåer. Det kan t.ex. gälla patienter som utan att ha behov av sociala insatser behöver ytterligare sjukvårds- och/eller rehabiliteringsinsatser eller annat stöd genom den öppna hälso- och sjukvården samt samordning av insatser för patienter med så korta vårdtider att något betalnings- ansvar aldrig blir aktuellt. Avsikten är att skapa förutsättningar för att det kommande överförandet till och den öppna hälso- och sjukvården skall kunna ske på ett så smidigt sätt som möjligt och så att den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses efter utskrivningen från sjukhuset. Samordningen av insatser bör enligt författningen bestämmas i lokala handlingsprogram för den slutna vården och socialtjäns- ten/den öppna hälso- och sjukvården. På samma sätt bör initiativ tas för att få till stånd samordnad vårdplanering mellan social- tjänst och öppen hälso- och sjukvård. I de allmänna råden och föreskrifterna framhålls att och den öppna hälso- och sjukvården behöver förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser i samband med att någon kommer in på sjukhus. Författningen berör även vården i livets slutskede och betydel- sen av att insatserna samordnas på bästa sätt för att tillförsäkra den enskilde ett tryggt och värdigt omhändertagande. Planering och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad, individuell vårdplan, i vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten. I de allmänna råden och föreskrifterna framhålls betydelsen av att huvudmännen utvecklar lokala vårdprogram för att vården i livets slutskede fortlöpande skall hålla en god kvalitet. Författningen har varit i kraft mindre än . Några systema- tiska och samlade utvärderingar finns ännu inte. Jag har därför låtit tillfråga regionala tillsynsenheter om vilka informationsinsatser som genomförts med anledning av före- skrifterna och de allmänna råden samt om tillsynsenheternas er- farenheter av det arbete som pågår i kommuner och landsting. I korthet redovisas dessa erfarenheter. $E REGIONALA TILLSYNSENHETERNAS HITTILLSVARANDE ERFARENHETER Förutom föreskrifterna och de allmänna råden om informations- överföring och samordnad vårdplanering trädde även den nya till- synslagen (1996:786/tillsynslagen) med tillhörande föreskrifter och allmänna råd i kraft . Det föranledde de regionala tillsynsenheterna att genomföra samlade informations- insatser riktade till kommuner, landsting och enskild verksamhet. Samtliga regionala tillsynsenheter konstaterar att föreskrifterna och de allmänna råden tagits emot med stort och positivt intresse av kommuner och landsting. Den allmänna uppfattningen bland tillsynsenheterna är att kommuner och landsting håller på att ta fram rutiner för sam- ordning av insatser, dock i varierande omfattning. På vissa håll arbetar kommuner och landsting gemensamt för att utforma sam- arbetet men det förekommer också att de arbetar med frågorna var för sig. Vanligast förekommande är att rutiner utvecklas för sam- ordning mellan den slutna vården och medan den öppna hälso- och sjukvården inte alltid finns med. Mindre vanliga är aktiviteter som syftar till samordning mellan socialtjänst och den öppna hälso- och sjukvården. Föreskrifterna och de allmänna råden har dock lyft fram primärvårdens roll och funktion vilket flera av tillsynsenheterna framhåller som mycket betydelsefullt. De handlingsprogram som tas fram är inte alltid lands- tingstäckande. På många håll utarbetar tillsammans med en eller fler kommuner och/eller områden rutiner som sedan fungerar som modell för övriga områden i . Någon till- synsenhet framhåller vikten av rutiner för informationsöverföring i samband med inskrivning i sluten vård. Om sådana rutiner fun- gerar, löper oftast informationsöverföringen väl vid hemskrivning från sjukhuset. De största bristerna finns, enligt en av enheterna, fortfarande vid utskrivning från akutsjukvården och i samord- ningen av vårdplaneringen i sådana situationer. Rutinerna vid ut- skrivning från geriatrisk vård fungerar mycket bättre. På sina håll arbetar gemensamma arbetsgrupper både med ru- tiner för samverkan och med vårdprogram för vård i livets slut- skede. De regionala tillsynsenheterna har dock vid mitt undersök- ningstillfälle () ännu inte tagit del av några färdiga pågår inom en uppföljning av vårdkedjor vid vård i livets slutskede. Uppföljningen genomförs inom regeringsuppdraget att följa ut- vecklingen inom vården och omsorgen av äldre. I studien granskas informationsöverföringen mellan vårdnivåer avseende personer som avlidit i särskilt boende efter utskrivning från den slutna vården. Resultatet av studien redovisas i delrapportering av regeringsuppdraget . Samtliga enheter anser att det är för tidigt att uttala sig om för- ändringar som kan relateras till de allmänna råden och föreskrift- erna. Det finns vissa frågor som också behöver en mera ingående diskussion. Föreskriften om att "utskrivande läkare innan beslut om att en patient är medicinskt färdigbehandlad, skall ta ställning till om den hälso- och sjukvård som skall svara för inom den öppna hälso- och sjukvården är tillräcklig för patientens behov" väcker sådana diskussioner. Man menar att den slutna vården inte helt uppmärksammar primärvårdsläkarens ansvar för att göra en bedömning om den öppna vårdens möjligheter att kunna tillgodose enskildas behov. Den slutna vården förbiser en- ligt vissa tillsynsenheter att kontakta primärvården och tar direkt- kontakt med kommunens företrädare. Tillsynsenheterna anser att det mest positiva med föreskrifterna och de allmänna råden är att det medicinska ansvaret tydliggjorts. Kommunerna behöver dock bli än tydligare i vad som ingår i den kommunala hälso- och sjukvården. En av tillsynsenheterna har uppmärksammat riskerna med att föreskrifterna och de allmänna råden enbart behandlar informationsöverföringen för gruppen medicinskt färdigbehand- lade. Uppfattningen är att det oftare uppstår brister i informa- tionsöverföring avseende de personer som inte har så omfattande vård- och omsorgsbehov och som ännu inte har insatser från . regionala tillsynsenheter har som prioriterat område för sin verksamhetstillsyn att granska informa- tionsöverföringen mellan kommun, primärvård och sluten vård. Granskningen omfattar genomgång av patientjournaler och lokala styrdokument samt intervjuer med verksamhetsföreträdare. Syftet är (förutom att stödja en fortsatt kvalitetsutveckling) att bedöma om "rätt information når rätt person i rätt tid" så att den enskilde kan ges en trygg och säker vård vid byte av vårdnivå. 4.3.4Åtgärder för att förhindra övergrepp mot äldre Ytterligare en väsentlig trygghetsfråga gäller möjligheterna att förhindra och vidta åtgärder mot olika slags övergrepp mot äldre i deras ordinarie bostäder eller i särskilda boendeformer. Frågan har tidigare uppmärksammats genom studier av bl.a. Social- styrelsen. har även redovisats ett EU-projekt i samverkan mellan , och () för att be- lysa förekomst av övergrepp och insatser som motverkar dem. (Rapport, Abuse of older people in residential care, 1997). I svensk lagstiftning finns i princip ingen skyldighet att anmäla övergrepp mot vuxna människor till socialnämnden eller mot- svarande social nämnd. Detta gäller också övergrepp som begås mot personer som får vård eller annat stöd från eller anhöriga för att klara sitt dagliga liv. beslutade om allmänna råd om övergrepp inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:11(S)). rekommenderar kommunerna att införa sådana rutiner att var och en som arbetar inom vård och omsorg och som i sin yrkesverksamhet får kännedom om att personer, som får in- satser enligt socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade (LSS), utsätts för våld eller andra övergrepp av personal, anhöriga eller andra närstående, skall an- mäla detta till den person eller enhet som utses att ta emot anmäl- ningarna. Personen/enheten ansvarar för att frågan förs vidare till nämnden. De allmänna råden gäller inte för händelser som inom den kommunala hälso- och sjukvården faller under bestämmelserna om i tillsynslagen. Övergrepp förklaras i de allmänna råden som fysiskt våld, psykiska övergrepp som t.ex. hot, trakasserier och kränkningar, försummelse, t.ex. genom felaktig medicinering och bristande hygien, ekonomiska oegentligheter samt sexuella övergrepp. Kommunerna bör enligt råden lämna en redovisning till vederbörande länsstyrelse över de anmälningar om övergrepp som begåtts av personal och vilka åtgärder som vidtagits med anledning av anmälningarna. En sådan första redovisning kom- mer att äga rum /98 lät jag tillfråga samtliga länsstyrelser om deras hittillsvarande erfarenheter av de allmänna råden. Flertalet läns- styrelser har genom bl.a. skrivelser, cirkulär och vid konferenser informerat och gjort kommunerna uppmärksamma på innehållet i de allmänna råden och de krav som ställs. För att förebygga, förhindra och uppmärksamma övergrepp är det viktigt att samtlig personal som arbetar inom vård och omsorg om äldre är informerad om de allmänna råden och de lokala ru- tiner som gäller för anmälningar om inträffade händelser. Av de uppgifter som utredningen inhämtat är det ännu inte möjligt att göra en samlad bedömning av informationsinsatserna riktade till anställda i vård och omsorg. Några länsstyrelser arrangerade seminarier med representanter för länets kommuner för information och dis- kussion om de allmänna råden och om handläggning av anmäl- ningar om övergrepp. utarbetades i flera län, gemensamt av länsstyrelserna och kommunerna, en mall för den årliga rapporteringen av övergrepp. i genomförde en första upp- följning för att få en uppfattning om alla kommuner uppmärk- sammat råden och om kommunerna med anledning av råden tagit initiativ till åtgärder. Resultatet av denna uppföljning visade att vissa kommuner inte alls observerat råden. Uppföljningen upp- repades . Kommunerna hade då tagit till sig inne- hållet och flertalet kommuner hade utarbetat rutiner enligt den allmänna råden. på bildade tillsammans med företrädare för vård och omsorg i och enskild verksamhet en arbetsgrupp för att gemensamt utarbeta över- gripande rutiner för handläggning. informerade bl.a. fackliga organisationer, kommunjurist, överförmyndare, polis, åklagare samt pensionärs- och handikappråd om de all- männa råden. Man utformade också ett material med vägledning om åtgärder bredvid de rutiner som bör gälla vid anmälan, bl.a. upplysningar om hur personal bör förfara vid misstanke om över- grepp, om arbetsrättsliga åtgärder, sekretessfrågor, förvaring av handlingar, krisbearbetning samt uppgifter om hur övergrepp kan definieras och förebyggas. En checklista för utredning, blanketter för anmälan samt litteraturtips och gällande föreskrifter och all- männa råd kompletterar föredömligt materialet. Flera länsstyrelser har i enkäter ställt frågor till kommunerna om vilka åtgärder som vidtagits/planeras med anledning av de allmänna råden. Drygt tvåtredjedelar av länsstyrelserna uppger att de undersökt hur kommunerna i länet utarbetat/håller på att ut- arbeta rutiner enligt rekommendationer. I har kommunerna tillsammans med Social- styrelsens regionala tillsynsenhet och utarbetat ett formulär för rapportering av tillbud och skador. I detta ingår upp- gifter om brister i bemötande och övergrepp. Det gemensamma formuläret används för rapportering av händelser och incidenter från såväl den kommunala hälso- och sjukvården som social- tjänsten. Kommuner i länet har delegerat anmälningsskyldigheten till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Rapportering sker såväl till som till regionala tillsyns- enhet eftersom gränsdragningen mellan de båda myndigheternas tillsyn anses vara "hårfin". Kommunerna i länet har aktivt infor- merat samtlig personal om gällande rutiner och riktlinjer. Även i andra län förekommer exempel på att ansvaret för anmälnings- skyldigheten delegerats till den medicinskt ansvariga sjuksköter- skan. Därigenom samordnas handläggning av anmälningar som avser incidenter och händelser inom såväl det medicinska som sociala området. Tillsynsmyndigheternas hittillsvarande erfarenheter genom uppföljningar och andra kontakter med kommuner och landsting tyder på att det på många håll pågår ett betydelsefullt utveck- lingsarbete. Informationsspridning och olika andra initiativ från tillsynsmyndigheterna har betydelse för uppmärksamheten lokalt. I nationellt perspektiv är det naturligtvis av stort intresse med rikstäckande uppföljningar av hur nya författningar tagits emot och integrerats i kommunernas och landstingens verksamhet. En sådan uppföljning har främst betydelse för bedömningar om åt- gärderna varit tillräckliga för att åstadkomma en utveckling som innebär bättre kvalitet för den enskilde i vården och omsorgen. 4.4Bemötandet i olika miljöer och i annan offentlig verksamhet 4.4.1Bemötandet i särskilda boendeformer för äldre Enligt mitt uppdrag (bil. 1) skall jag analysera i vad mån skillna- der i utformningen av särskilda boendeformer har betydelse för bemötandet. Denna del av mitt uppdrag ger upphov till frågor om bemötande i ett vidare perspektiv, nämligen tillgängligheten i samhället. Inledningsvis redovisar jag erfarenheter från en studie utförd på mitt uppdrag av docent , , (1997). Han beskriver i en rapport (1997) ett historiskt perspektiv på utvecklingen av särskilda boendeformer och konstaterar att utgjorde institutionsliknande boende- former samhällets huvudsakliga stöd till äldre. Det har funnits en slentrianmässig uppfattning om äldres behov vilket har resulterat i likformiga typlösningar av bostäder för äldre. Det behövs enligt studien bättre kunskapsunderlag om olika behov och förnyade planeringsprocesser för att bryta denna likriktning. Äldres egna uppfattningar och skiftande behov måste beaktas vid planering och utformning. Intervjuer har genomförts i två kommuner med boende, an- höriga, personal och förtroendevalda. Resultaten är inte generali- seringsbara på grund av studiens begränsade omfattning. De kan dock leda vidare till ytterligare viktig forskning. Jag återger här några synpunkter som framkommit av studien. De aspekter på bemötande som särskilt lyfts fram i inter- vjuerna är: -enskildas möjligheter till självbestämmande -enskildas rätt att bibehålla sin individualitet -enskildas upplevelser av trygghet, säkerhet och kontinuitet. Möjligheter till självbestämmande och inflytande har nära sam- band med flera olika omständigheter, bl.a. hälsa, upplevelse av den egna situationen och bemötandet från omgivningen. Den en- skildes relation till personalen styr hur självbestämmandet och inflytandet utvecklas och är avgörande för hans/hennes upp- levelse av trygghet, säkerhet och kontinuitet i boendet. Om- fattningen av vård- och omsorgsbehoven tillsammans med den enskildes förmåga att uttrycka sig och göra sig hörd påverkar graden av självbestämmande. Den enskildes rätt att behålla sin individualitet vid en flyttning till en särskild boendeform framhålls som särskilt betydelsefull. Rutiner som styr arbetet riskerar dock att begränsa möjligheterna till individualisering av vården och omsorgen. Uppfattningen att alla skall behandlas på samma sätt oavsett sina behov av stöd och sina önskemål är också ett hinder. Anhöriga till de personer med demens som bor i gruppbostäder har enligt denna studie genomgående en mycket positiv in- ställning till personalens bemötande av deras närstående. Det goda bemötandet i dessa gruppbostäder anses ha samband med personalens specialkunskaper om bl.a. demenssjukdomar och ett målmedvetet arbetssätt. Det har inte av studien framkommit några tydliga skillnader i bemötandet mellan de olika boendeformerna. Det är i stället inne- hållet i verksamheten tillsammans med den enskildes behov av vård och omsorg samt personalens arbetssituation som har be- tydelse. De synpunkter som pekar på vissa skillnader har främst samband med olikheter i vårdkultur. Sjukhusliknande miljöer och rutiner som observerats på t.ex. vissa sjukhem kan vara bidra- gande orsak till opersonligt bemötande. &¥ UNDERS¶KNINGAR OM BEM¶TANDE I samband med denna studie skedde en genomgång av internatio- nell och nationell forskning om organiserade bostadsformer för äldre, utformning och bemötande. Huvudintresset var att se vilka ansatser som gjorts för att relatera utformningen till personalens bemötande av äldre och hur äldre låter sig bemötas. Ytterst få studier fanns redovisade även om flera undersökningar med andra utgångspunkter närmade sig ämnet. Dit hör bl.a. studier av bo- stadsformer för personer med demens, också utförda av med medarbetare. Kunskaper om bemötande av personer med demens och deras varierande stödbehov omsätts i krav på bostadens planering exempelvis i en studie av (, 1996). Där beskrivs särskilda krav som ökar livskvaliteten för enskilda och kan fördröja sjukdomsförloppet. Även personalens arbetssätt påverkas i gruppbostäder med olika utformning. blickbara gemensamhetsutrymmen, möjligheter till avskildhet genom den egna lägenheten/rummet och en planlösning som stär- ker orienteringsförmågan uppmärksammas. Hygienutrymmen bör vara utformade så att ett ökande hjälpbehov skall kunna tillgodo- ses. Det gemensamma kökets sociala värde understryks. När- miljön bör också vara lättillgänglig och "lättorienterad". Den skall kunna erbjuda stimulans och säkerhet för personer som är i olika stadier av sin sjukdom. Sammantaget ger kraven en god bild av hur bostadsmiljön kan underlätta samspelet mellan en- skilda, deras personal och anhöriga. Närmiljöns betydelse för äldres vardagsliv och kontakter med andra har blivit belyst bl.a. i en rapport från Movium, sekretariatet för den yttre miljön, , . (Äldres liv och nära omgivning, M. - M. , Stad , nr 133:1995). Exemplen spänner från moderna former av kollektivhus för aktiva äldre till särskilda boendeformer för mycket gamla personer. Rapporten har som utgångspunkt de olika behoven hos äldre och möjligheterna att skapa förutsättningar i den fysiska miljön för ett personligt meningsfullt vardagsliv i närmiljön. Jag delar rapportens uppfattning att äldres egen medverkan i planeringen av den fysiska miljön måste öka och finna praktiska former, något som också kan medverka till engagemang och sam- hörighet i en gemensam boendemiljö. (Prov på detta har jag i utredningsarbetet bl.a. fått från en särskild boendeform i , .) Den aktuella rapporten relaterar bl.a. ett exempel från : organiserade där tillsammans med äldreomsorgen besök tillsammans med äldre i parker och i de äldres bostadsområden för att på plats höra vad som uppskattades och vilka förbättringar som borde göras. Diskussionerna gällde fysisk lättillgänglighet, bekväma platser för social samvaro, väntan och utsikt, säkerhet m.m. Rapporten pekar på att när- miljöns bekvämlighet och andra kvaliteter - också estetiska - inte uppmärksammats tillräckligt som ett sätt att skapa ett gott be- mötande och gemenskap mellan boende i olika åldrar. En väl- planerad närmiljö kan även ha mycket stor betydelse för att berika personalens samspel med äldre. Vid rådslagen under utredningsarbetet ifrågasatte deltagare bruket av bostadsbegreppet, exempelvis på äldre sjukhem och på sjuk- hem där äldre delar rum med flera.