sou · GLB351d2 · 1998-01-01 00:00:00 — –personal måste övas upp i att förstå vad självbestämmande innebär, att det handlar om de små valen (att få skala si n potatis själv t.ex.) liksom de stora valen ( att få välja hu r man vill bo t.ex.); respekt måste finnas inför behovet av det som deltagare kallade enkla insatser, exempelvis att få rät t kost/ Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet dryck, sköna kläder, kansk e massage – liksom insatser som svarar mot andliga-kulturella behov, t.ex. musik efter eget val, tillgång till talböcker, hjälp att läsa o ch samtala om vad som står i tidningen. Flera ansåg att det torftiga dagsinne - hållet på många sjukhem handlar mycket om brister i "var- dagens mjuka innehåll". "Att få sitta rätt och skönt varje da g och ha bra personliga hjälpmedel kan vara nog så viktig t som då och då förekommande arrangemang med artister " var en synpunkt. –en god miljö för enskildas vård och omsorg måste kunna förenas med en god arbetsmiljö för personal. Fö r anhöriga är det viktigt att få information utan att behöv a leta sig fram och att få känna att verksamheten är öppen fö r samarbete. Det skall inte kännas som att man är besvärlig vid frågor och försök till insyn. Anhöriga vill få respekt också för sina kunskaper och erfarenheter i dialog med personalen och bemötas individuellt. Vid närståendes bortgång är det särskilt viktigt att kunna få stöd och råd efter sina önskemål. För att förverkliga detta föreslogs bl.a. –Individuella handlingsplaner skall upprättas på ett sätt som också omfattar anhörigas delaktighe t; handlingsplaner skall dokumenteras som ett "kom-i-håg" för alla berörda och so m en grund för uppföljning. –Obyråkratisk telefonrådgivning borde kunna anordnas från ett ställe, man skall inte behöva ringa runt och ständ igt upp- repa sin berättelse på olika håll. –Dagvård med kvalitet måste utvecklas betydligt mera, också med blick för att det handlar om avlösning för anhöriga . Överhuvudtaget måste man utveckla olika slags avlösning s- insatser, inte bara av akutkaraktär utan även inplanerad e , så att anhöriga också kan planera egna aktivitete r och tillgodose sina behov. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet –Gemensamma utbildningsdagar för personal och anhörig a borde anordnas mera med teman som exempelvis "vård i livets slutskede". En sådan insats kan vidga perspektiv och fördjupa dialogen dem emellan; båda parter kan få viktig a tankeställare. –Genom stöd till och samarbete med anhörigföreningar bord e den uppsökande verksamheten förbättras bland "tysta" grup - per av anhöriga; det kan ge hjälp till självhjälp, innan pro - blem hunnit bli övermäktiga. 4.3.2Elever och lärare vid hälsohögskola Båda dessa hearings ägde rum i med elever oc h lärare knutna till hälsohögskolan där. Som framgår i andr a avsnitt delas uppfattningarna från dessa hearings av mång a andra som är verksamma inom utbildningsområdet eller redo- visar erfarenheter av egen utbildning. Jag vill inleda beskrivningen av diskussionen vid dessa båda hearings med att sammanfatta elevernas svar på den fråga som avslutningsvis ställdes till dem: Hur vill ni ha det när ni blir gamla och beroende av hjälp? Det viktigaste är enligt eleverna att ... "få god omsorg och inte bli omhändertagen av rötägg" ... "tryggt kunna överlåta sig i andras vård" ... "bli lite mera krävande än dagens äldre" ... "få göra egna val så långt som jag kan och orkar" ... "få bo kvar hemma och få hjälpen dit" ... "få uppleva verklig kontinuitet i vården" ... "ha kvar vänner och släkt, ett socialt nätverk" ... "ha personal som alltid frågar sig varför den finns just hä r hos mig". Det är framåtsyftande svar från dem som har långt kvar til l egen ålderdom och som fått inblickar i vård och omsorg o m äldre genom dagens utbildningserbjudande och genom praktik Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet eller yrkeserfarenhet i dagens hälso- och sjukvård och social - tjänstinsatser för äldre. Utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verklighet var en fråga som diskuterades dels på en allmän nivå, dels i sina konkreta detaljer. Ett visst glapp mellan utbildningen och yrkeslivets verklighet måste enligt deltagarna alltid uppstå genom att utbildningen ofta beskriver ideala förhållanden. Att så sker är viktigt – men det måste också kompletteras med kunskap om varför måle n inte alltid uppnås eller varför och hur det uppstår skillnader i t.ex. omvårdnadens kvaliteter. För detta syfte behövs en bättre samordning mellan teori och kliniska studier (praktik). Det gäller i hög grad ett område som bemötandet av äldre. Det är enligt eleverna inte tillräckligt att förmedla allmän kunskap om samspel och kommunikation oc h sedan hysa förhoppningen att praktiktiden skall stärka förmå - gan att tillämpa teorin. Det måste finnas en återföring a v praktiska exempel till utbildningens teoretiska moment liksom praktiktidens erfarenheter måste bli bearbetade både so m känslomässig upplevelse och med den teoretiska anknytning som är aktuell. Eleverna efterlyste flera tillfällen att under vägledning f å diskutera sina praktiska, ibland känslomässigt mycket krävand e upplevelser. De ansåg att detta behov inte är tillräckligt upp - märksammat som ett viktigt led i en personlig utveckling. Bland exempel som nämndes under diskussionen var förhåll - ningssätt till döende patienter (och deras anhöriga), avvägnin g- en mellan att följa den enskildes egen vilja eller sina yrkeskun- skaper när den enskilde kanske utsätter sig för risker som hotar liv eller hälsa (bl.a. personer med psykisk störning) sam t situationer när patienter (i akutsjukvård) får olika status bland personalen på grund av sin ålder. "Det går inte att förneka at t yngre patienter inger mer hopp i arbetet – känns det värre när yngre dör ..." För att förbä ttra denna brist i utbildningen – och därmed för- utsättningarna att som yrkesverksam ge ett gott bemötande – Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet önskade eleverna en bättre samverkan mellan lärare vi d utbild- ningsinstitutioner och arbetsledare/handledare vid kliniska studier (praktik). Om förutsättningar för förändringar Bland andra brister som eleverna uppdagat var att utbildningen inte kan förbereda dem tillräckligt på att rutiner inom vård och omsorg kan vara så fastlåsta; personalgrupper kan vara hel t olika i kultur och atmosfär fast de finns inom samma avdelning eller enhet. Som elev har man inte redskapen för att förändr a men man skulle önska sig mera diskussion om förh ållandet för att vara bättre i en framtida yrkesverksamhet. Viljan att förändra till det bättre kan helt saknas på sina håll, vilket håller kvar gamla traditioner och synsätt på bemötand e av äldre som behöver hjälp och vård. Inom sjukhus oc h sjukhem finns hierarkiska system som placerar enskilda, deras anhöriga och den närmaste personalen i underläge – då kan det vara omöjligt att som elev eller nyanställd väcka frågor o m inflytande. Många menade att förutsättningar för detta blivi t sämre i tider av personalminskningar då anställda fruktar at t t.ex. mista vikariat om de uttrycker kritik eller har förslag til l förbättringar. Goda arbetsledare kan ändra på detta förhållande ansåg ele - verna. De gav positiva exempel på hur arbetsledare engagerat personal, tagit tillvara dess idéer och skapat stor delaktighet i en ändrad arbetsorganisation, nya arbetsschema och ett föra nkrat synsätt på en individualiserad vård och omsorg . Arbetsledare skall enligt eleverna vara drivande, empatiska och visionära; de skall i personalgruppen se till att debatten förs om självbestämmande och andra honnörsord och vad de betyder i verkligheten. Eleverna kunde redovisa hur begreppet integritet tack vare sådana diskussioner, fått en innebörd på vissa ar - betsplatser, medan man på andra håll använde begreppet oc h ändå, utan påpekanden, fortsatte att t.ex. byta blöjor på någon helt öppet inför andra. Eleverna menade att utredningen borde ta upp och belysa de farhågor som finns bland dem om att kompetensen gradvis Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet sjunker hos personal i vård och omsorg om äldre. En orsaks - kedja skisserades: Arbetet bland äldre ses som ett lågstatu - sjobb. Färre personer söker relevanta utbildningar – fler a kommer in med lägre betyg och utan vilja att egentligen arbeta inom området. Detta låser fast hierarkin inom vård och omsor g och minskar möjligheten till viktiga och positiva förändringar i innehållet. Eleverna menade också att detta kan vara en grogrund fö r kränkande behandling och övergrepp. Det gäller i synnerhet o m kollegialiteten är stark och det inte finns någon kompetent ar- betsledning. Enskilda äldre och deras anhöriga vet inte helle r hur och till vem de skall framföra synpunkter på innehållet i vård och omsorg. "Det händer mycket som inte rapporteras"... var eleverna måna om att framhålla att det ocks å finns många goda insatser som vittnar om engagemang och kunnighet – de uppmärksammas inte heller tillräckligt. På samma sätt som eleverna framhöll lärarna ett oundviklig t glapp mellan utbildningsinnehåll och verklighet. Som exempel tog man att undervisning om individuellt bemötande har sm å förutsättningar att bära frukt i vårdmiljöer som fort farande ofta är utformade efter ett kollektivt synsätt på enskilda och dera s behov. Lärarna ansåg att ett viktigt inslag i deras undervisning är att få eleverna att reflektera över innebörde n i såväl goda som då- liga exempel på bemötande. Särskilt vill man förmedla väga r att konstruktivt tänka på dels drivkrafter bakom negativ a situationer (t.ex. kränkning av integritet), dels alternativa lösningar i en verklighetsanknuten situation. Till viss skillnad från eleverna menade lärarna att etisk a spörsmål och diskussioner får stort u trymme i undervisningen. Verklighetens resursbrister förtar dock effekterna av denn a undervisning. Det budskap man främst vill förmedla är, enligt lärarna , vikten av att vara lyhörd inför en patient och att säkra hans / Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet hennes möjligheter att vara delaktig i planering och genomfö- rande av olika insatser. Ett annat viktigt inslag i undervisningen är att få elever at t reflektera över vad de själva förmedlar i en bemötandesituation , t.ex. genom klädsel, språkbruk, frisyr. Stor roll spelar elevers förväntningar på utbildning och arbete . Statusbegreppet är väsentligt i vården och understryks av mass - medias olika presentationer, från nyhetsinslag till filmer. Lärarna menade att det är alltför grundmurat att akutvård ä r "tjusigare" än geriatrik och andra insatser för äldre. Man ansåg vidare, att det är högst väsentligt att vända på sådana bilder. D e påverkar rekrytering, lönesättning och förändringsvilja. Hä r spelar också vårdens och omsorgens förutsättningar in: O m elever under sin praktik möter en handledare som tillsammans med en i övrigt liten personalstyrka har ansvar för hundratalet äldre personer och mer (på sjukhem) så sprids uppfattningen att dessa personer inte är värda bättre insatser, "de är inte s å viktiga". Utifrån generell omvårdnadsteori tar lärarna upp frågor o m individualisering och betonar helhetssyn och självbestämmande (autonomi). Det man vill uppnå är att elever blir medvetande- gjorda. Det innebär dock inte, enligt lärarna, att eleverna i praktiken eller när de är nyanställda får tillfälle att tillämp a kunskap och synsätt. En stor brist i vård och omsorg är at t verksamheterna ofta är försvarsinriktade mot kritik oc h förändringsförslag. Lärarna ansåg att det finns stora behov av att ge bemötande- frågor större tydlighet i undervisningen, framförallt insikt o m beroenderelationer mellan den som ger hjälp och den som ä r mottagare och kanske mycket svag. Man skulle önska bättr e metoder för att kunna korrigera eller bekräfta enskilda elevers uppträdande och förhållningssätt, liksom sätt att utveckla och stimulera empati. Betydande behov föreligger inom olika verk - samheter av fort- och vidareutbildning som svarar mot nya krav. Arbetsledarutbildningar är särskilt väsentliga att "föryng- ra". Ytterligare ett viktigt utvecklingsområde är förhållande t mellan utbildningens teoretiska inslag och kliniska studier Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet (praktik). Kan man hitta andra former för samverkan mella n lärare och praktikplatsernas handledare? Certifiera praktikplat- ser? Skapa nya former för intern handledning inom vård oc h omsorg? Med en inbjudan som bl.a. gått ut till (), Tjänstemännens Centralorganisa- tion (TCO), och Akademikers () fick denna hearing en sammansättning som speglade många olika insatser inom vården och omsorgen om äldre. Om behov av och förutsättningar för förändringsarbete Frågor om bemötande av äldre i vård och omsorg samt d e aspekter som anges i utredningsuppdraget ansåg deltagarna vara av mycket stor vikt. Behoven av förändringsarbete som rö r kvaliteter i omsorgens och vårdens innehåll är betydande . Dessa behov har betonats genom a) genomförda omorganisatio - ner som främst rört ramar för äldreomsorgen men som ocks å tagit kraft och tid från arbete med innehållsaspekter, b ) "snuttifiering" av vård- och omsorgsinsatser, dvs. enligt deltagarna en på vissa håll ökande brist på helhetssyn i enskil- das perspektiv, c) kvarstående brister dels i samverkan mellan olika huvudmän, dels inom verksamhet hos en och samma huvudman d) tilltagande begränsning av ekonomiska resurser. framförde deltagare att det också är lärorikt att s e bakåt i tiden, dvs. jämföra inställning och insatser i ett histo - riskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbättrade, andra har kvar bristfälligheter som inte är nytillkomna varken genom Ädelreformen eller genom den ekonomiska åtstram - ningen, som ibland ses som enda orsaker till bristfälligheter. Alla var överens om att en fortsatt nydaning av vården oc h omsorgen om äldre i mycket hög grad handlar om att beakt a och ta konsekvenser av att äldre skall ses som individer. De skall kunna utöva självbestämmande och efter sina förut - Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet sättningar vara delaktiga i planering av egen vård och omsorg, delta i samhällslivet osv. Man refererade till en allt livligare samhällsdebatt om patientens inflytande och rättigheter. Frågor om bemötande kan och skall inte längre betraktas i ett isolerat expertperspektiv, "vi som vet bäst", över huvudet på de n enskilde. Man var överens om att ett bristfälligt innehåll går att förändr a även under knappa ekonomiska förhållanden. Som exempel an- fördes de kvalitetshöjande proc esser som pågår inom vård och omsorg av personer med demenssjukdomar. Om personalutbildning och möjligheter att tillämpa kunskaper Bland nödvändiga förändringar diskuterades främst frågor om satsningar på personalutbildning och på förutsättningar för att kunna använda förvärvade kunskaper. Flera hade upplevt att utbildningsfrågor kommit på efterkäl- ken i samband med genomgripande organisationsförändringar, även om en ursprunglig planering för en förändrad organisatio n hade omfattat kompetenshöjande åtgärder. Sådana situationer är på flera sätt otillfredsstä llande. Om personal ställs inför nya krav som inte kan bemästras uppstår risker för bl.a. dålig t bemötande. Deltagarna fann behov av att de olika utbildningsvägarna för vårdpersonal blir analyserade till sitt innehåll. Svarar de mot nya krav? Inte minst viktigt är det att diskutera dels utbild- ningarnas anknytning till verkligheten i olika vård- och omsorgsmiljöer, dels lärarnas möjligheter att fortlöpande kunna förmedla aktuell kunskap till sina elever. Frågor om vidare- och fortbildning var också angelägna, uti- från olika yrkeskategoriers perspektiv. Deltagarna konstaterade att välplanerade fortbildningsinsatser verksamt kan bidra till att engagemang hålls levande i en verksamhet och att viljan till att förbättra innehållet i olika insatser stärks. På alla nivåer och i olika slags utbildningar ansåg deltagarna att det är behov av att öka och fördjupa inslag om etik oc h moral, inte enbart på en teoretisk nivå utan med stark anknyt- Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet ning till den verklighet där man utför sina arbetsuppgifter. Man ansåg vidare, att detta inte kan hänvisas enbart till utbildnings- situationer, det måste vara ett inslag som finns i vardagen, i arbetslagets egna diskussioner med arbetsledare och andra handledare. "Bemötandefrågor kan inte avhandlas som punktin - satser, det handlar om fortlöpande personlig utveckling" s a någon. Även m ed nuvarande arbetsmarknadssituation är det angelä- get att följa rekryteringar av personal. Personer som arbeta r med äldre, i vissa fall mycket sjuka och hjälplösa äldre, måste i praktiken omfatta de grundläggande värderingarna om at t skapa förutsättningar för självbestämmande, integritet, trygghe t och värdighet. En fråga som ställdes i sammanhanget var hu r långt den enskildes självbestämmande går när det gäller at t välja eller välja bort personal (olika yrkeskategorier). Stress och jäkt har ökat menade deltagarna bl.a. beroende på att de äldre som kommer till sjukhem (men också de som få r insatser av ) har större behov av omvårdnad. De t påpekades att det inte bara handlar om att öka antalet personal – man måste också belysa hur insatser och tillgänglig tid skall användas på sätt som tillgodoser enskildas behov allra bäst. Från olika yrkesföreträdare ansåg man att det är förbisett i vård, behandling, omsorg och annan service att ta hänsyn till att äldre vanligen behöver mera tid och ett annat tempo än yngre. Detta påverkar bl.a. möjligheterna till inflytande. Äldre behöve r för att formulera sina behov och för att ta emot infor - mation. Det kan bli helt felaktiga förväntningar och miss - förstånd både från den äldre och från personal om man inte ger den behövliga tiden för en dialog om t.ex. hjälpbehov och hur de skall tillgodoses. Detta är en av de frågor som enligt deltagarna leder till en nödvändig granskning av arbetsorganisationen. De n måste for- mas för att stödja det innehåll man vill förverkliga. En annan viktig fråga som engagerade deltagarna var samver- kan mellan olika verksamheter och yrkesföreträdare. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet är fortfarande påtagliga trots att positiva förändringar kan note - ras. En brist gäller förmågan att sinsemellan respektera olik a gruppers yrkeskunskaper och samverka utifrån insikten att en- skilda är i behov av stöd och hjälp från olika kompetensområ- den. "Revirstrider gynnar inte någon och är slöseri med re - surser" fastslog några deltagare. Samverkan måste grundas på att det finns gemensamma kvali- tetskrav och riktlinjer för vård och omsorg om äldre samt på at t krav och riktlinjer verkligen omfattas av berörda. Metoder för samverkan bör ingå i olika yrkesutbildningar och kunna för - djupas genom förebilder vid praktik under utbildningen. finns på många håll kvarstående brister i at t integrera och samverka om ett socialt och medicinskt förhåll- ningssätt i omvårdnaden. Bristerna kommer till tydligt uttryck där metoder för vårdplanering och individuella handlingsplane r inte etablerats. Detta är ett angeläget och stort utvecklingsom- råde. Den del av vårdprocessen som benämns vårdkedjor ha r ännu på många håll flera svaga länkar. En utgörs av bristande samverkan vid behovsbedömningar. En annan brist är att man inte tar hänsyn till "den enskildes friska", dvs. hans/hennes kvarstående möjligheter att kl ara vissa rutiner själv, vilket kan understödja psykisk och fysisk hälsa. I det sammanhanget note- rades också behovet av att underlätta självständighet och väl - befinnande genom tillgång till goda personliga hjälpmedel. Deltagarna ansåg vidare att både medicinsk och social om - vårdnad måste analyseras och förbättras genom kompetens - höjande insatser. Brister som påpekades i medicinskt hänseende var bl.a. före- komst av trycksår, oreflekterat bruk av antibiotika och katetrar. Det påpekades vidare, att hemsjukvård för mycket sjuka per - soner kräver en mycket aktiv uppföljning av aktuell medicinsk - teknisk kunskap. En fråga om social omvårdnad gällde miljöns inverkan p å en- skildas förutsättningar att leva värdigt. Kan en säng, ett bor d och ett skåp på en flerbäddssal på sjukhem någonsin vara e n bostad som stärker ett individuellt bemötande? Ett eftersatt område som handlar om både psykiskt och fysiskt välbefinnande är tandvård för äldre . Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet god tandhälsa liksom, vid behov, behandlingsinsatser har på många håll inte prioriterats vilket haft flera mycket negativa konsekvenser för enskilda. Riskerna för sämre tandhälsa ökar, menade deltagare, genom många olika avgifter som påför s enskilda, vilket gör att de inte anser sig ha råd med tand - läkarbesök. Vissa deltagare menade att detta också är e n bemöt andefråga. Orsakerna angavs emellertid inte bara vara avgifter. Det ansågs också vara en fråga om brister i personaldi- mensionering som resulterar i att vissa uppgifter (som förebyg- gande tandvård) får mindre utrymme exempelvis på sjukhem. Sammanfattningsvis förmedlade deltagarna också ett anta l goda exempel på hur olika brister i utbildning, samverkan m.m. kan undanröjas. Dessa blir belysta i annat sammanhang, bl.a . som del i mina överväganden i ett slutbetänkande. 4.3.4Företrädare för landstingens förtroendenämnder Fört roendenämnderna har gradvis blivit mera kända och använda, främst av anhöriga. Det återstår dock behov av at t göra nämnderna och deras uppgifter än mera tillgängliga, bl.a. för synpunkter på den kommunala hälso- och sjukvården . Arbetssättet, att mycket flexibelt kunna verka för att klagomål återförs till vårdsituationen för att i förekommande fall kunna förbä ttra den, bedömdes av företrädarna vara positivt, int e minst för de anhöriga som är rädda för någon form av repres - salier för att de "skvallrar på vården". Frågor om anhöriga, deras betydelse och ställning i vården , samt vissa personalfrågor upptog merparten av diskussionen. Deltagarna menade att det aktiva lyssnandet på anhöriga oft a saknas liksom förståelsen för att anhörigas engagemang är e n unik tillgång – det gäller att ta tillvara den. Det borde bl.a . innebära att man är noga med att lämna information på ett sätt som gör att anhöriga känner sig delaktiga och respekterade i sitt Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet Förtroendenämnderna har erfarenhet av att an - höriga hör av sig med sina synpunkter först efter den närstå - endes död. Detta ansågs inte enbart vara ett utslag av sorge - arbete eller upplevelse av skuld. Det finns skäl att se förhål - landet som del i frågor om bemötande : Hur har anhöriga tagits emot med sina synpunkter före dödsfallet? Har de varit rädd a för att kritik skulle gå ut över bemötande och behandling a v den närstående, som kanske till följd av svaghet eller sjukdom inte kan hävda sin integritet? Företrädare för förtroendenämnderna önskade att utredninge n skulle uppmärksamma anhörigas formella ställning, dvs. juri- diskt fö rtydliga när och hur mycket anhöriga kan tala för si n närstående. Deltagare ville också ha uppmärksamheten rikta d på de situationer – inte minst på sjukhem – då enskilda saknar närstående och/eller ett godmanskap är begränsat såväl i upp- draget som i utövningen. Om personal och bemötande –Synsätt: Det finns brister i helhetssyn; vården och omsorgen är alltför fragmentiserad både i synsätt och organisation . Väsentliga, grundläggande synsätt måste förankras bättre – det måste vara tydligt att ett gott bemötande är till ömsesidi g nytta för enskilda och personal. Integritetsfrågo r måste kon- kretiseras – ett exempel rör bostadsbegreppet. Kan det bl i trovärdighet i ett bostadsbegrepp, när den enskilde delar rum, t.ex. med tre andra personer, på sjukhem? Eller när ett gammalt par inte kan få en gemensam miljö för omvårdnad efter ett drygt 50-årigt äktenskap?