sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — torde det heller inte komma att bli aktuellt för något landsting att ingå vårdavtal med legitimerad yrkesutövare som inte har särskilda kvalifi- kationer såsom t.ex.vidareutbildning som sjuksköterska eller motsva- rande kompetens. När det gäller läkarna anser delegationen att det finns skäl att föra in en bestämmelse om specialistkompetens i lagen som krav för att kunna ingå vårdavtal. Delegationen har övervägt om, på det sätt som görs i LOL, läkare med vissa i lagen uppräknade specialiteter skall vara uteslutna från möjlighet att teckna vårdavtal. Även om delegationen funnit att det inte är realistiskt att tänka sig att alla de specialiteter som räknas upp kommer i fråga för avtal bör en sådan begränsning inte göras i lag. I den föreslagna lagen anges också att den del av vårdavtal som av- ser själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att över- låta en etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp gällande etableringstill- stånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare. Sakliga skäl för att säga upp gällande etableringstillstånd föreligger naturligtvis om vårdgivaren inte uppfyller de krav som fram- går av träffat vårdavtal. Sådana exempel är att vårdgivaren inte upp- fyller fastställda kvalitetskriterier eller att det brister i samverkan med andra vårdgivare. Delegationen har övervägt men inte funnit tillräckligt vägande skäl för att i lagen ange att vårdavtal skall innehålla överens- kommelser om ömsesidig uppsägningstid. Det faller sig naturligt att frågan regleras i avtal liksom att överenskomna uppsägningstider är så långa att parterna ges en rimlig möjlighet att planera sin respektive verksamhet. Det får anses ligga inom ramen för sjukvårdshuvudmän- nens planeringsansvar, såsom det kommer till uttryck i HSL, att kunna ange det samlade behov av resurser som krävs inom öppenvården och i vilka lämpliga driftformer som produktionen kan ske för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt. Om utbudet är större än fastställda behov är detta ett annat exempel på sakligt skäl för att kunna säga upp etableringstillståndet eller avvisa en ersättningseta- blering. Det förutsätts att ett sådant beslut har föregåtts av olika försök att finna alternativa lösningar exempelvis genom en geografisk omlo- kalisering av etableringen. De kostnader som vårdgivaren åsamkas vid en uppsägning liksom uppkomna förluster, om en överlåtelse inte är möjlig, skall ersättas av sjukvårdshuvudmannen. I lagen skall anges att remisskrav som en förutsättning för att ersätt- ning skall utgå till privata vårdgivare inte skall förekomma. Delegatio- nen har funnit att samspelet mellan olika vårdgivare och vårdnivåer fungerar bäst när vårdgivarna själva, tillsammans med sjukvårdshu- vudmännen, kommer överens om hur vårdkedjor och patientflöden skall fungera. Den typen av samverkan bör fastställas i vårdavtal. 210 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG gan om remisskrav till specialistläkarvård och sju kgymnastik behandlas utförligare i avsnitt 10.9. Slutligen bör det i lagen anges att sjukvårds- huvudmännen skall ledigförklara vakanta eller nya etableringar och att intresserade genom ett ansökningsförfarande får anmäla sitt intresse. Med hänvisning till att en lagstiftning reglerar de grundläggande villko- ren, att etableringarna föreslås gälla tillsvidare, att dessa beviljas genom ett ansökningsförfarande samt att nationella riktlinjer om ersättningssystem och ersättningsnivåer föreslås utarbetas av parterna talar, enligt delegationens bedömning, övervägande skäl för att lagen om offentlig upphandling () inte skall vara tillämplig för den verksamhet som förutsätts bedrivas av enskilda vårdgivare och som skall vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare av den översyn av och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster som regeringen aviserat. Delegationen föreslår att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrå- gor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna la- gen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa utvecklingen av den överenskommelse, som delegationen föreslår skall träffas mellan regeringen och , om att av all öppenvårds- verksamhet skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling (se sid 214). Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stärkas genom att denne ges rätt att få sin sak prövad av rådet. Såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna skall kunna över- lämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. Rådets uttalanden skall vara vägledande för de vårdgivare och sjuk- vårdshuvudmän som berörs. för vårdgivarna skall vara representerade i rådet och ledas av en ordfö- rande som är fristående från partsintressen. När det gäller vårdgivarnas ställning och rättssäkerhet vill delegationen fästa uppmärksamhet på Regeringsrättens dom (mål nr 219-1997). I målet har i visst fall prövats om myndighetsbeslut är överklagbart. Prövningen har bl.a. skett mot bakgrund av innehållet i artikel 6 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna. Av nämnda artikel framgår bl.a. att "skall, när det gäller att pröva hans civila rättigheter och skyl- digheter vara berättigad till opartisk och offentlig rättegång inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol som upprättas enligt –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 211 Regeringsrätten fann i nämnda dom att det i målet aktuella beslutet gav den berörde rätt att få sin ansökan prövad av domstol. Delegationen har inom ramen för sitt arbete inte haft utrymme för att analysera om några slutsatser skall dras av Regeringsrättens dom med avseende på de beslut av landsting som följer av den av delegationen föreslagna lagen. Delegationen förutsätter att en sådan analys med anledning av delegationens förslag kommer att göras i det fortsatta beredningsarbetet. 2EGERINGEN KAN MEDDELA VERKST¤LLIGHETSF¶RESKRIFTER Delegationen har övervägt huruvida ytterligare ett par frågor lämpligen skulle kunna regleras i den föreslagna lagen. Den ena frågan, och som regleras i LOL och LOS, gäller om det även i den föreslagna lagen skall slås fast att ersättning skall lämnas med ett belopp som utgör skä- lig ersättning för vårdgivarnas arbete och kostnader. Delegationen har emellertid funnit att detta är en fråga som naturligt bör överenskommas av parternas centralt i form av riktlinjer och rekommendationer för att slutgiltigt fastställas i avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den en- skilda vårdgivaren. I ett samhällsekonomiskt perspektiv kan det emel- lertid finnas skäl för regeringen att vilja precisera vilka faktorer som skall beaktas. Det kan exempelvis gälla löneutvecklingen i relation till den som gäller för motsvarande anställda yrkesutövare, på vilket sätt utvecklingen av praktikkostnaderna skall kompenseras eller vilka krav på rationaliseringar som kan ställas. Delegationen vill därför peka på att det i lagförslagets sista paragraf slås fast att regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter. Regeringen kan därmed, om den så finner lämpligt, ge till känna sådana krav i form av en förordning. Den andra frågan avser en situtaion där exempelvis sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivarna har uppdragit till de centrala företrädarna att utarbeta ett gemensamt förslag till riktlinjer och det visar sig att dessa inte kan komma överens. ligger ansvaret på regeringen genom att den fastställer de nationella taxorna och ersättningsnivåerna. Eftersom delegationen funnit att det varken är möjligt eller lämpligt att i lag fast- ställa en förhandlingsordning som reglerar vad parterna centralt skall komma överens om, bör den nu beskrivna situationen inte heller lag- regleras. är det uppenbart att det måste finnas en bestäm- melse som reglerar vad som skall ske i ett sådant läge. Delegationen anser att detta är en fråga som lämpligen bör regleras med stöd av rege- ringens rätt att utfärda verkställighetsföreskrifter. Delegationen föreslår att regeringen utser en förlikningsman som ges mandat att fatta beslut i den fråga som parterna är oeniga om. 212 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG Lagen föreslås träda i kraft . Det förutsätts att samtliga läkare och sju kgymnaster, som är verksamma enligt LOL och LOS eller har vårdavtal, kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet. Delegationen har bedömt att det inte är möjligt med ett tidigare ikraftträdande av lagen med hänsyn till att er- forderlig tid måste avsättas för att parterna skall utforma och komma överens om de avtal som också måste gälla fr.o.m. den tidpunkt som lagen träder i kraft. Delegationen förutsätter vidare att övriga legitime- rade yrkesutövare som har vårdavtal och som uppfyller kraven i lagen successivt erbjuds att vara verksamma enligt det föreslagna re- gelsystemet. "EHOVET AV NATIONELLA RIKTLINJER OCH ETT NATIONELLT ERS¤TTNINGSSYSTEM Efter de kontakter som delegationen haft med såväl sjukvårdshuvud- männen som vårdgivarna gör delegationen den bedömningen att det behövs nationella riktlinjer eller ett nationellt ersättningssystem som stöd och vägledning för fortsatta regionala förhandlingar på regional nivå. Delegationen anser därför att vissa frågor som regleras i LOL och LOS om ersättningssystemet och ersättningsnivåerna är så- dana frågor som det bör kunna träffas överenskommelser om på central nivå utan att därför lagregleras. I LOL och LOS ställs krav på hel- tidstjänstgöring liksom ett förbud mot att vårdersättning lämnas till den som är anställd inom den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. Delegationen menar att frågor av detta slag inte bör regleras i lag, utan avtalas om mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare. Delegationen har övervägt olika alternativ för att fastställa parternas ansvar. Ett alternativ som delegationen har övervägt skulle vara att i den föreslagna lagen för privata vårdgivare ange en förhandlingsordning där parternas ansvar på central och regional nivå skulle anges. Delegationen har emellertid funnit att det varken är möjligt eller lämpligt att i en lag fastställa en sådan förhandlingsordning. Delegationen anser därför att de frågor som delegationen betraktar som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därutöver regering och riksdag i ett uttalande ger tillkänna vikten av att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgi- varna. Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvud- männen och de enskilda vårdgivarnas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör ut- arbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen är över- tygad om att såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 213 genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och ersättningsnivåer. Inget hindrar exempelvis att på samma sätt som komma överens med vårdgivarnas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingarna. En annan sådan fråga är att ta fram standardiserade vårdavtal. Eftersom dessa riktlinjer har karaktären av rekommendationer är sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna oförhindrade att träffa uppgörelser som avviker från dessa rekommendationer. Delegationens förslag om att regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av nationella riktlinjer och att sjukvårdshuvudmännen själva liksom de enskilda vårdgivarnas företrädare, enligt delegationens bedömning, kommer att vilja verka för att nationella riktlinjer utformas, kommer enligt delegationens uppfattning att leda till att dessa riktlinjer kommer att utgöra grunden för de avtal som träffas på regional nivå mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren. Anpassningar till olika regionala förutsättningar liksom hänsyn till den enskilde sjukvårdshuvudmannens och vårdgivarens speciella önskemål och förutsättningar skall naturligtvis kunna tillgodoses i de enskilda avtalen. 'EMENSAM M¥LS¤TTNING ATT INOM DEN ¶PPNA V¥RDEN ¶KA DEN ANDEL SOM BEDRIVS I ALTERNATIVA DRIFTFORMER Delegationen anser att det är inte tillräckligt att det utformas ett regel- system som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vårdgivare för att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen anser vidare förslaget inte är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya la- gen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och barnmors- kor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare för att en önskvärd mångfald skulle utvecklas av sig själv. Delegatio- nen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delega- tionen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och om en målsättning att av all öppen- vård inom respektive landsting och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphand- 214 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG ling för att stimulera till uppkomsten av alternativa driftformer. Dele- gationen anser att en lämplig beräkningsgrund är att utgå från antalet besök i den öppna vården. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av att det kan finnas skilda förutsättningar i olika landsting bör målsättningen vara att andelen har uppnåtts av samtliga sjukvårdshuvudmän . Delega- tionen vill betona att det är sjukvårdshuvudmännen själva som avgör avvägningen av omfattningen mellan enskilda vårdgivare och entrepre- nadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. Delegationen anser att det nu presenterade förslaget huvudsakligen löser de problem som beskrivits i avsnitt 10.5. Rätten att överlåta sin etablering och en etableringsrätt som gäller tills vidare kommer att leda till att attraktionskraften ökar för att övergå att verka som enskild vård- givare med personlig etablering. Därmed anser delegationen att åter- växten av de vårdgivare som är verksamma med offentlig finan- sieering enligt lag och taxa alternativt vårdavtal tryggas. Förslaget in- nebär vidare att nuvarande detaljerade lagar avskaffas och att regering- ens ansvar för att fastställa den nationella taxans utformning försvinner. Ett betydligt ökat ansvar läggs på parterna, vilket ligger i linje med regeringens och uttalade intentioner. Slutligen anser delegationen att förslaget förstärker, förtydligar och påskyndar utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. I ett internationellt perspektiv skulle därmed de enskilda privata vårdgivarna i ges förutsättningar som är mer jämförbara än med vad som gäller i våra nordiska grannländer och Dan- mark. I godkänner visserligen regeringen avtalen och den kan också överpröva träffade avtal, vilket såvitt delegationen vet, aldrig hänt. I fastställer regeringen ersättningssystemet medan övriga vilkor fastställs av parterna i avtal. I gäller avtalen tills dess vårdgivaren upphör med sin verksamhet, varför en begräsning av utbu- det endast kan ske genom naturlig avgång. I föreligger det större möjligheter att säga upp gällande avtal. Frågan om ekonomisk ersätt- ning vid överlåtelse av praktik är reglerad i både och . I är också reglerat vilken ersättning som skall utgå om ett avtal sägs upp. Ersättningssystem, remisskrav och, i den mån patientavgifter föreligger, fastställs på nationell nivå och är lika i hela landet i de båda länderna. De regionala samverkansorganen, som har funnits , har enligt delegationens uppfattning på de allra flesta håll, spelat en betydande roll för att skapa ökad förståelse och ömsesidig respekt för –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 215 respektive parts situation. Detta gäller inte bara mellan sjukvårdshu- vudmannen och de privata vårdgivarna utan också förhållandet mellan de offentligt anställda och de privata vårdgivarna. Båda dessa aspekter är viktiga förutsättningar för samverkan och ett effektivt utnyttjande av samtliga resurser. Delegationen anser att de regionala samverkansorga- nen har en viktig funktion att spela även framgent, även om dess sam- mansättning och arbetsuppgifter kommer att behöva ses över med hän- syn till den föreslagna lagen. De regionala samverkansorganen kan t.ex. komma att utgöra ett viktigt forum för att lösa uppkomna tvister och tolkningsfrågor av principiell natur. 3AMMANFATTANDE MOTIV F¶R DELEGATIONENS F¶RSLAG Delegationen har, som framgår på flera håll i detta betänkande, tagit fasta på regeringens uttalande om att, i takt med att landstingen ut- vecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och rol- len som finansiär, behovet av att regeringen beslutar om taxorna bör avta. Detta uttalande har, tillsammans med en önskvärd utveckling att antalet vårdavtal skall öka, utgjort några av hörnpelarna i delegationens överväganden och förslag. har regeringen, utöver ovan nämnda uttalanden, redovisat ytterligare ett par motiv för att man tills- vidare anser det nödvändigt att, efter förslag från de centrala parterna, fastställa taxornas utformning och ersättningsniåver. Dessa motiv är att är den enda finansiären och att det saknas konflikträtt för privata vårdgivare (prop. 1996/97:123, sid 29). Delegationen kan be- kräfta att samtliga dessa omständigheter kvarstår och beträffande de två sistnämnda motiven får dessa betraktas vara av bestående natur. Det är bl.a. dessa förhållanden som, enligt delegationens mening, motiverar att särskilda regler bör omgärda enskilda vårdgivare jämfört med andra yrkeskategorier som bedriver verksamhet i egen regi inom andra bran- scher. När det gäller sjukvårdshuvudmännens dubbla roller har delega- tionen påpekat att detta är ett problem av grundläggande natur som måste få sin lösning i en eller annan form. kan delegationen konstatera att det som delegationen varit verksam, skett en påtaglig förbättring på de flesta håll när det gäller attityder och förhållningssätt och att detta också kan avläsas i såväl hur vårdavtalens utformning utvecklats som i de policydokument för samverkan som successivt kommit till stånd. Delegationen anser att det är mest angeläget att få till stånd förhål- landen som stimulerar yngre vårdgivare att träffa vårdavtal för att på detta sätt garantera återväxten av enskilda vårdgivare. En sådan ut- veckling påverkas inte av om regeringen fastställer de nationella tax- 216 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG orna och ersättningsnivåerna eller inte. Att i stort sett inga nya enskilda vårdgivare tillkommit efter 1994 beror enligt delegationens uppfattning endast i marginell omfattning på att sjukvårdshuvudmännen och vård- givarna inte kunnat komma överens om den ekonomiska ersättningen. Den avgörande faktorn är i stället bristen på långsiktighet, som blir följden av att vårdavtal träffas för korta perioder och utan någon form av garanti om fortsättningen i ett längre perspektiv. Dele- gationen kan konstatera att de vårdavtal som träffats i stor utsträckning följer de nationella taxornas utformning. De avsteg som görs tillgodoser bättre såväl sjukvårdshuvudmännens som de en- skilda vårdgivarnas önskemål om verksamhetens inriktning. Delegatio- nen är därför övertygad om att gemensamma riktlinjer och ersättnings- system kommer att tas fram på central nivå på uppdrag av sjukvårdshu- vudmännen och vårdgivarnas företrädare. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag som presenteras gör det möjligt för fler le- gitimerade vårdgivargrupper att omfattas av ett regelverk som exklusivt är förbehållet läkare och sjukgymnaster. Med delegationens förslag kommer det att bli attraktivare att vara verksam som enskild vårdgivare. Förslaget bidrar dessutom till en mångfald i vårdutbudet till gagn för patienterna som får möjlighet att i ökad utsträckning kunna välja vårdgivare. Slutligen vill delegationen starkt betona att de olika förslag som re- dovisas i detta avsnitt skall ses som en helhet. Att regeringen inte längre föreslås fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan regeringen och om att som en målsättning av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivar- kategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlikningsman om parterna inte kan komma överens. -Delegationen föreslår ingen ändring av 65-årsregeln, men anser att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vid önskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker . En saklig prövning, som bl.a. innebär en konsekvensbeskrivning av tillgången och tillgängligheten inom aktuell specialitet, bör ligga till grund för beslut om medgivande eller avslag. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 217 Av den studie, som delegationen genomfört angående tillämpningen av den 65-årsregel som återfinns i LOL och LOS och som samman- fattningsvis redovisas i kapitel 3, kan delegationen konstatera att de problem som noterats i första hand är att betrakta som en tillämpnings- fråga från sjukvårdshuvudmännens sida av gällande lagstiftning. Sjuk- vårdshuvudmännen har utgått ifrån att "normalfallet" skulle vara att inte bevilja fortsatt verksamhet . Sjukvårdshuvudmännen har därmed, enligt delegationens uppfattning, varit alldeles för restriktiva när det gällt att träffa vårdavtal. Detta gäller i synnerhet avtal med sjukgymnasterna. Delegationen är medveten om att, när det gäller sjukgymnastik, det på vi ssa håll kan ha uppstått en överetablering i samband med den fria etableringen, eftersom motsvarande minskning inte genomfördes inom den offentliga vårdproduktionen. Därmed har det uppstått en situation där det från sjukvårdshuvudmännens sida bedömts som angeläget att minska det samlade utbudet av sjukgymnastisk vård. De vårdavtal som har träffats med 65-åringar och äldre har nästan uteslutande varit eller . Vårdavtalen kan i stor utsträckning betecknas som avvecklingsavtal med endat syfte att ge möjlighet att avsluta pågående behandlingar av "gamla patienter". Sjukvårdshuvudmännens agerande ligger enligt delegationens uppfattning inte i linje med de uttalanden som regering och riksdag gjorde i samband med att gällande regelsystem beslutades. Riktlinjer som anger att om en verksamhet skall få fortsätta eller ej bör grundas på en saklig prövning och med beaktande av de offentliganställdas möjligheter till fortsatt anställning om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. Delegationen anser inte att det föreligger någon anledning att ändra 65-årsgränsen såsom den kommer till uttryck i LOL och LOS även om en 70-årsgräns sannolikt hade varit lättare att acceptera för berörda vårdgivare. Istället vill delegationen betona behovet av att sjukvårdshuvudmännen tillämpar en generösare, saklig och individuell prövning. Delegationen vill erinra om den principiella inställning som tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete . Rege- ringen har meddelat att den i första hand ser att parterna kommer över- ens i denna fråga och att den först i andra hand är beredd att ta till lag- stiftning.