sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — För hälso- och sjukvårdens del underlätta s härigenom också strävan att utveckla de delar av folkhälsoarbetet där sektorn har unik kompetens och där dess insatser ger det störst a bidraget till det samlade folkhälsoarbetet. HSU:s betänkande om hälso- och sjukvård ens roll i folkhälsoarbetet presenteras i ett skede när relativt ny- ligen inlett sitt arbete. Denna kommitté har, som framgått i kapitel 1, i uppdrag att utarbeta mål för hälsoutvecklingen som skall vara väg - ledande för arbetet på nationell, regional och lokal nivå. Direktiven är breda och täcker i princip alla samhällssektorer. HSU:s överväganden om hälso- och sjukv årdens ansvar hade vunnit på att i tiden komma efter diskus - sioner. Det hade då varit möjligt att relatera sektorns verksamhet til l prioriterade mål och ramar för det nationella folkhälsoarbetet oc h hälsoutvecklingen. Dessa övergripande ramar och tydliga riktnings - angivelser från den nationella nivån saknas . Att staten har et t ansvar i detta hänseende understryks i direktiven till HSU där det i de allmänna utgångspunkterna framhålls att statens politik påverka r hälsan på en rad områden och att d en måste ta ett ökat ansvar för att ge förutsättningar för en god hälsa. Detta ansvar inbegriper också e n skyldighet att skapa förutsättningar för att utjämna sociala oc h geografiska skillnader i hälsoutveckling. Tydliga mål och strategier blir dessutom särskilt betydelsefulla för att prioritera och styra hälso- och sjukvårdssektorns arbete med tanke på att dess verksamhet spänner över ett så brett spektrum av hälso - problem. För många andra samhällssektorer blir inte bristen p å samlande mål lika besvärande, eftersom man där inte har lika mång a mål för hälsoutvecklingen att beakta. Ett exempel är som i sin s.k. Nollvision kan fokusera sina förebyggande insatser på at t nedbringa antalet allvarliga trafikolyckor till noll. HSU anser därför att det uppdrag som har är av strategis k betydelse och att dess arbete kan bidra till att tydliggöra övergripande mål och strategier för hälso- och sjukvården och andra aktörer. Enligt vår mening står det också klart att en del av de brister i det lokala och regionala folkhälsoarbetet som identifieras i detta betänk - ande har sin grund i att det saknas en tydlig nationell folkhälsopolitik med distinkta mål och central uppföljning som vägledning i arbetet. Kommittén vill dock framhålla att detta naturligtvis inte innebär att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter saknar mål för sitt före - byggande arbete. Tvärtom skall det understrykas att man inom många områden bedriver ett arbete relaterat till tydliga målsättningar och att sådana målsättningar i bland också formulerats från den nationell a nivån. Vad som saknas är alltså övergripande riktningsangivelser som stöd för prioriteringar mellan olika hälsomål till vägledning för hel a samhällets insatser. 3.2Hälso- och sjukvårdens ansvar i folkhälsoarbetet Kommittén har noterat att det, framförallt , skett en för- skjutning i synen på folkhälsoarbete och folkhälsoarbetets aktörer . Innebörden i denna förskjutning är att det kommunala och tvärsekto- riella perspektivet kommit att betonas mer och att tyngdpunkten i arbetet flyttats från ett medicinskt mot ett mera samhälleligt orienterat betraktelsesätt. Möjligen har denna förändring, trots den ovan refererade enigheten om rollfördelningen på det generella planet, givit upphov till osäkerhet om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Kommittén mena r emellertid att denna förskjutning egentligen inte speglar en uppfattning om att hälso- och sjukvårdens roll minskar, utan att den istället är ett uttryck för insikten om att andra sektorer engagerar sig – och bör enga- gera sig – mer i folkhälsoarbetet. Kommittén vill understryka att hälso- och sjukvården har en funktion i folkhälsoarbetet som inte kan ersättas av andra aktörer. Detta hänger samman med flera faktorer. För det första samlas mycket infor- mation om människors hälsa naturligen inom sektorn och därigeno m skapas det möjligheter att bl.a. ställa samman kunskapsunderlag som också kan användas av aktörer utanför hälso- och sjukvården. För det andra kommer morgondagens ohälsopanorama i stor utsträckning att utgöra en fortsättning av dagens, vilket innebär att hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancer, psykisk ohälsa samt sjukdoma r kommer att utgöra stora folkhälsoprob lem; för att bekämpa dessa sjuk- domar kommer den sjukdomsförebyggande strategin – och därigenom hälso- och sjukvården – att vara viktig. Hälso- och sjukvårdens viktiga position i folkhälsoarbetet ha r emellertid också samband med dess skyldighet och möjlighet att i kon- takterna med patienterna arbeta förebyggande. Såväl de många möten som människor ändå har med sjukvårdspersonal som de n uppsökande verksamheten är stora och delvis outnyttjade potentialer i folkhälsoarbetet. Kommittén vill därför poängtera att förebyggand e insatser är en skyldighet för sektorns alla delar och alla nivåer, dvs . såväl primärvård, innefattande hälso- och sjukvård, so m övrig specialistsjukvård. De förebyggand e insatserna bör vidare i högre grad än utgöra en integrerad del av den dagliga verk - samheten. Därigenom skulle ett hälsotänkande kunna vinna insteg i organisationens olika delar och verksamheten kunde bättre avspegla de intentioner som uttrycks med beteckningen hälso- och sjukvård. Ovan har två inslag i hälso- och sjukvårdens f olkhälsoarbete antytts: dess ansvar i kunskapsproduktionen och dess skyldighet att inom ramen för den egna verksamheten arbeta förebyggande. Den tredj e funktionen är att samverka med andra. Med en sammanfattande karaktäristik skulle sektorns ansvar i folkhälsoarbetet därmed kunn a beskrivas i termer av tre roller. Dessa utgörs av rollerna som –kunskapsproducent och kunskapsförmedlare –ansvarig för egna insatser Kommittén kommer i de följande kapitlen at t diskutera frågor som rela- terar till dessa tre roller. vill vi emellertid lyfta fram några specifika områden och frågeställningar som inte kommer att beröra s senare i syfte att utveckla vår allmänna syn på sektorns arbete. 3.3Egna insatser inom vissa områden Mödravården har på uppdrag av utretts av (Hälsovård före, under och efter graviditet, 1996:7). I utredningen konstateras det att mödravården är internatio- nellt unik genom sin integrerade verksamhet som omfattar inte bara graviditetsövervakning utan även föräldrautbildning, preventiv - medelsrådgivning, gynekologisk hälsokontroll, ett brett abortföre - byggande samt STD-förebyggande (Sexually Transmitted Diseases ) arbete och särskilda insatser för ungdomar. Verksamheten har en hög acceptans i alla sociala grupper och har inte de skillnader i vårdutnyttjande som finns i många andra länder. Enligt rapporten talar detta för att verksamheten generellt håller hög kvalitet och har förmåga att svara mot olika behov. Liksom mödrahälsovården är den sv enska barnhälsovården i många avseenden mönsterbildande i ett internationellt perspektiv. Barnhälso- vården är en grundläggande resurs för barn och barnfamiljer och utgör en viktig del av hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete. Verksam- heten är främst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande till si n karaktär, men dess möjlighet till tidig upptäckt av såväl medicinsk a som sociala problem spelar också en stor roll för barns hälsa. Mödra- och barnhälsovården intar en särställning genom att den har möjli ghet att möta alla barn och föräldrar i ett avgörand e skede, nämligen tiden runt barnafödandet. Mot bakgrund av dels d e möj ligheter till tidiga förebyggande insatser som därigenom skapas , dels de oroande tecknen på försämringar när det gäller barns och ung- domars hälsa anser kommittén att det är mycket viktigt att värna oc h vidareutveckla mödra- och barnhälsovården. Detta innebär samtidig t att verksamheten måste kunna anpassas till nya behov, vare sig det handlar om individuella önskemål eller om kunskap om nya metoder i arbetet. Frågan om hur mödra- och barnhälsovården inom ramen för et t generellt perspektiv skall kunna anpassas till nya behov är emellertid en utlöpare av en större diskussion som hänger samman med sam - hällets strategier för att nå utsatta grupper. Där utgör avvägninge n mellan generella eller selektiva insatser i folkhälsoarbetet en kärnfråga. Kommittén anser att denna större fråga bör ses som central nä r strategier för att minska hälsans ojämlika fördelning diskuteras och att den därför bör behandlas vidare av . Ungdomsmottagningar finns på många håll i landet. Huvudmanna - skapet varierar: ibland är det delat mellan kommuner och landsting, ibland är landsting eller kommuner ensamma huvudmän och i något fall är huvudmannaskapet privat. Beteckningen ungdomsmottagning förutsätter att det finns bar nmorskepersonal och socialsekreterare samt konsultläkarmedverkan. Ungdomsmottagningarna inriktar sitt arbete främst på reproduktiv hälsa, men har mot bakgrund av sin breda kompetens goda förutsätt- ningar att förebygga både medicinska och sociala problem. Verk - samheten utformas på ett sådant sätt att ungas behov och önskemå l respekteras. Ungdomsmottagningar utgör därför en viktig resurs i folk- hälsoarbetet. Ungdomsmottagningarna har behandlats i den ovan nämnda rapporten från . I utredningen konstateras att mottag- ningarnas oklara organisatoriska hemvist och varierande huvudmanna- skap motiverar att deras ställning i den samlade hälso- och sjukvården analyseras närmare. Kommittén föreslår därför att regeringen utreder frågan om hur en heltäckande förebyggande verksamhet för ungdomar skall kunna etableras. Kommunerna är enligt skollagen skyldiga att anordna skolhälsovård . Skolhälsovården skall enligt lagen främst arbeta förebyggande, me n också omfatta enklare sjukvårdsinsatser. Den svenska modellen för skolhälsovård skiljer sig från mång a andra länders genom att verksamheten är en integrerad del av skolans elevvård. Härigenom finns medicinsk kompetens inbyggd i skolans organisation. Verksamhetens betydelse avspeglas bl.a. i att skol- sköterskan ofta är den person elever vänder sig till i första hand me d såvä l medicinska som sociala problem och att skolhälsovården kan fungera som en länk mellan hemmet och skolan i besvärliga situationer. Både läkare och sjuksköterskor har en viktig uppgift i att utveckl a nätverk med ungdomsmottagningar, idrottsrörelsen, mödra- och barn- hälsovården etc. Skolhälsovården är också en betydelsefull resurs för det växande antalet hälsofrämjande skolor, dvs. skolor där elever och lärare m.fl. arbetar med hälsofrågor re laterade till exempelvis mobbing, skador, elevinflytande, skolluncher, tobak, alkohol och samlevnadsfrå- gor. Kommittén har i sitt tidigare betänkande Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) med oro noterat att det rapporteras en ökning av antalet barn och ungdomar med psykosociala och psyko- somatiska problem. En fortsatt ökning av psykosomatiska och psyko- sociala problem hos barn och ungdomar befaras dessutom framöver . Invandrarnas barn och ungdomar nämns som särskilt utsatta gruppe r i detta sammanhang. Mot denna bakgrund ser kommittén allvarligt på nedskärninga r inom skolhälsovården. Resurserna inom den förebyggande barn- oc h skolhälsovården bör därför värnas, särskilt i socialt mindre gynnad e områden. Kommittén vill också peka på det motsägelsefulla förhållan- det att nedskärningar har skett parallellt med att skolan alltmer fram- hålls som en central arena i folkhälsoarbetet. Gemensamt för de områden som belysts ovan är att de i större eller mindre utsträckning har beröring med ba rns och ungdomars hälsa. Som tidigare framgått har parallellt med HSU 2000 arbetat en kommitté () med uppgift att bl.a. göra en bred översyn över hur svensk lagstiftning och praxis förhåller sig till s bestämmelser. har behandlat även förebyggande arbete riktat till barn och ungdomar. Kommittén har belyst barnhälsovården, skolhälsovården och ungdomsmottagningarna. Den har därvid starkt understrukit vikten av att bl.a. resurserna och barnkompetensen vid barnavårdscentralerna bevaras, att skollagens regler kompletteras med nationella mål och en rikstäckande basnivå för skolhälsovården oc h elevvården samt att ungdomsmottagningarna utreds. har i uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem. Utredningen skall bl.a. redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar me d barn och ungdom med psykiska problem och hur samarbetet mellan samhällsinstanserna fungerar. Utredningen skall vidare överväga och föres lå olika åtgärder för att förbättra samarbetet mellan hälso- oc h sjukvården och och även, i förekommande fall, mella n hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser. Utredningen skall också enligt direktiven föreslå insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem. HSU noterar med tillfredsställelse att n kommer att ge sitt slutbetänkande () en folkhälsoprägel och att, ur ett tvärsektoriellt perspektiv, lägga förslag som syftar till att finna former för tidiga insatser riktade till barn och unga. Genom at t skolhälsovården når alla barn har den en unik möjlighet att arbet a förebyggande och att fånga upp problem . HSU 2000 anser därför att bör analysera och överväga hur skolhälso- vården bör utvecklas. Övrig hälso- och sjukvård Kommunerna har ett betydande sjukvårdsansvar. Föruto m skolhälsovården omfattar ansvaret framförallt den del av primärvården som genom Ädelreformen överfördes från landstingen. Vidare ha r kommunerna genom psykiatrireformen övertagit ansvaret för särskilt boende, socialt stöd och viss hälso- och sjukvård för långvarit psykiskt störda från landstingen. I sju kommuner har man dessutom på försö k övertag it ansvaret för hela primärvården. Från och med årsskifte t 1996/97 kommer denna verksamhet att vara kvar i tre kommuner. Försöksperioden löper ut /99. Mot bakgrund av detta omfattande sjukvårdsansvar vill kommittén understryka vikten av att man på ett bättre sätt än tar tillvara de möjligheter som finns att på ett systematiskt sätt arbeta förebyggande inom de särskilda boendeformerna och hemsjukvården, omsorgerna och psykiatrin. Det handlar då t. ex. om att skapa möjligheter till fysis k aktivitet, förbättrade kostvanor samt mental och social träning. Et t eftersatt område gäller åtgärder för att fö rebygga olycksfall bland äldre. Det faktum att kommunerna nu är sjukvårdshuvudmän borde, enlig t kommitténs uppfattning, även kunna stärka möjligheterna att till - sammans med landstingen skapa en bas för ett offensivt t folkhälsoarbete. Övrig specialistsjukvård och sjukhusen Också den övriga specialistsjukvården och sjukhusen har mycke t viktiga roller i folkhälsoarbetet. De bidrag som kan lämnas från denna del av sjukvården har ofta underskattats och bör därför uppmärk - sammas mer. Undersökningar visar också att man inom flertale t specialiteter anser att det finns förebyggande inslag i verksamheten och att en mycket stor majoritet av läkarna tycker att förebyggande arbete genom hälsoupplysning är både viktigt och intressant. Flertalet anser även att de har ett uttalat ansvar för för ebyggande insatser. uppgifter nämns rådgivning, forskning, utbildning, att initiera åtgärder och att fungera som kunskapscentrum1. Inom specialistsjukvården ligger tyngdpunkten i arbetet framförallt inom det sekundär- och tertiärpreventiva området, varför insatserna till stor del faller utanför den beskrivning av begreppet folkhälsoarbet e som kommittén stannat vid i kapitel 2. Kommittén vill likafullt uppmärksamma specialistsjukvårdens roll när det gäller t.ex. rökavvän- jning, astmaskolor och vårdprogram för sekundärprevention. Sjuk - vårdens möjligheter att förebygga ohälsa och att bidra till ökad livs - kvalitet är i detta sammanhang betydande. Slutligen vill kommittén peka på den övriga specialistsjukvårdens ansvar när det gäller att föra över forskningsrön till det kliniska arbetet och till den förebyggande verksamheten och att i övrigt bidra till kun- skapsbildningen och kunskapsspridningen. Framförallt har universitets- sjukhusen en skyldighet i detta avseende. Hälso- och sjukvårdens kunskapsroll behandlas vidare i kapitel 4. Sjukhusens roll belyses av strävandena att skapa s.k. Health Promo- ting Hospitals, eller hälsofrämjande sjukhus. Sjukhus som vill kalla sig hälsofrämjande måste uppfylla ett antal kriterier som uppställts a v WHO. Hälsofrämjande sjukhus åtar sig att använda den kunskap och kompetens som finns där samt sjukhusens stora kontaktyta med patienter, anhöriga och studenter. Vidare skall man beakta folkhälso- aspekter i arbetsmiljöarbetet samt ta ansvar för förebyggande insatser riktade till den egna personalen. Sjukhusen skall också fungera som förebilder när det gäller ansvaret för den yttre miljön. i är det första sjukhus i e som godkänts av WHO som ett hälsofrämjande sjukhus. Flera andr a sjukhus har inlett arbete för att kunna kvalificera sig för beteckningen. Ett svenskt nätverk för sjukhus som arbetar enligt filosofin har eta - blerats; nätverket kommer att söka erhålla m edlemskap i det europeiska nätverket för hälsofrämjande sjukhus . Kommittén har velat lyfta fram de hälsofrämjande sjukhusen, efter- som vi anser att de idéer som ligger bakom arbetet är intressanta, fram- förallt som ett uttryck för strävan att få ett hälsotänkande att genom- syra hela organisationen. HSU vill också påminna om den roll som hälsohemmen kan spela för att nå grupper av svårbehandlade patienter med hälsoupplysning . Detta gäller särskilt tillstånd som kräver livsstilsförändringar i form av 1Läkare i folkhälsoarbetet. Ett preventionspolitiskt program från läkar- förbund, 1996. Sjukhusens roll i folkhälsoarbetet. ändrade kost-, motions- och ö vriga levnadsvanor och när förändringar- na tar tid att genomföra. Hälsohem mens arbetsmetoder bör därför upp- märksammas i sjukvårdshuvudmännens underlag vid planeringen av folkhälsoarbetet. Folkhälsoarbete är en verksamhet som måste bedrivas långsiktigt och som därför kräver ett uthålligt stöd i form av tydligt formulerade mål, övergripande handlingsprogram, ekonomiska resurser och ett ledarskap med adekvat kompetens. Som tidigare framhållits krävs att staten anger tydliga mål och följer upp arbetet, men därut över behövs klara riktlinjer från den regionala och lokala politiska nivån för att ge verksamhete n stadga och för att man skall kunna prioritera insatserna på ett genom- tänkt sätt. Likaså är det viktigt att man på den regionala och lokal a nivån följer upp arbetet och samlat beskriver de initiativ som tas. I detta sammanhang vill kommittén erinra om att folkhälsouppdraget inte bara riktar sig till hälso- och sjukvården, utan att det också gälle r huvudmännens andra ansvarsområden. Kommittén vill även framhålla målet att minska ojämlikheten i hälsa. Detta mål har och i bred politisk enighet fram - hållits som centralt för arbetet. Samstämmigheten framträder också i en undersökning som visar att en stor majoritet av svenska förtroende- valda önskar att förebyggande program i större utsträckning skal l planeras och genomföras med jämlikhetsmålet som viktig komponent 2. visar emellertid en annan undersökning att hälso- och sjuk- vården endast undantagsvis förmåt t finna strategier och metoder för att minska ojämlikheten i hälsa 3. Kommittén är medveten om att detta inte är någon enkel fråga. Fler- talet av de medel som kan användas för att ska pa större jämlikhet ligger utanför hälso- och sjukvårdens område. Det finns också mycket olika uppfattningar om vilka typer av strategier – generella eller selektiva – som är mest ändamålsenliga för att f örbättra hälsan för dem med sämst hälsoutveckling. Därför måste omsorg läggas ned på att på ett mycket konkret plan formulera vilka bidrag hälso- och sjukvården kan ge i 2Rosén, Socialmedicinsk 5/1996, ref till , , : Health Maximisation Rejected- The View of Swedish Politicians, Eur J Public Health, 1996. En självklar del i detta arbete borde enligt kommitténs mening vara att hälso- och sjukvården utnyttjas som arena för förebyg- gande åtgärder riktade till de egna anställda. Med tanke på att dels de sociala skillnaderna i hälsa förefaller öka bland kvinnor, dels kom - muner och landsting är stora arbetsgivare, har hälso- och sjukvården ett stort ansvar för att bidra till att minska dessa skillnader i hälsoutveck- ling. Ett annat inslag i strävan att minska de sociala skillnaderna kan vara att utforma insatser så att det blir möjligt att följa upp effekterna fö r olika sociala grupper. Verksamheter som t.ex. mödravården, barnhälsovården och skol - hälsovården kan bidra till ökad jämlikhet i hälsa genom att de är ut - formade som generella insatser som når alla. Därigenom når de även de mest utsatta och kan påverka hälsoutvecklingen bland dem som har de stör sta riskerna. bevarar man legitimiteten och betalnings- viljan även i andra grupper, eftersom de kommer i åtnjutande av verk- samheter som värdesätts och som ses som betydelsefulla stöd. Det generella perspektiv som präglar verksamheterna anses alltså ha en utjämnande och jämlikhetsskapande funktion. Å andra sidan finns det, som tidigare påtalats, behov av att på ett bättre sätt anpassa verk- samheterna till enskildas och gruppers önskemål och att därigenom ge utrymme för selektiva insatser inom ramen för det generella. För att sjukvårdens bidrag till att förbättra folkhälsan inte skal l vidga klyftorna i hälsa mellan olika sociala grupper är det väsentligt att vården kan utnyttjas på lika villkor av alla. Kommittén konstaterar att pekar på tendenser till en mindre jämlik vårdkonsumtion. I Folkhälsorapporten varnas därför för fortsatta avgiftshöjningar i vården. HSU har i sitt tidigare nämnd a betänkande Behov och resurser i vården – en analys diskuterat frågan om avgiftsfinansiering och där varnat för konsekvenserna för vårdut- nyttjandet av ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna. Att folkhälsoarbetet bedrivs med målsättningen att minska ojämlik- heten i hälsa torde vara en förutsättning för att det skall ha legitimitet bland medborgarna. En annan förutsättning är att det bedrivs på veten- skaplig grund. I detta senare sammanhang är det två förhållanden som ha r betydelse. För det första innebär folk hälsoarbete att man på ett eller annat sätt förändrar förutsättningar för människors liv, oavsett om insatsern a riktas till individer eller till kollektiv. Insatserna kan skapa större livs- och handlingsutrymme för människor, men de kan också leda till or o Således finns det en betydelsefull etisk komponent i arbetet4. Frågan om vad som händer om man ingriper respektive inte ingriper måste därför väckas; denna etiska disku ssion måste föras av såväl poli- tiker som medborgare, men den måste baseras på att den vetenskapliga grunden för insatsen är så solid som möjligt. För det andra vill kommittén lyfta fram frå gan om insatsernas effek- tivitet. Om verksamma inom hälso- och sjukvården skall kunna känna engagemang i det förebyggande arbetet och om människor skal l acceptera förändrade villkor (på ett strukturellt plan eller på ett pla n som rör dem som individer genom krav på t.ex. ändrad livsstil) krävs att de har tilltro till att insatserna faktiskt ger önskade effekter. Därför måste metoder och strategier för intervention i större utsträckning ä n baseras på vetenskaplig kunskap. Kommittén är emellertid med- veten om att det fortfarande på många områden saknas kunskap o m vilka metoder som är dokumenterat effektiva, men där den finns bö r den utnyttjas mer systematiskt. Ytterligare ett skäl till att verksamheten bör få en bättre vetenskap- lig förankring är att den har lättare att hävda sig i resursfördelninge n om det går att påvisa att den bedrivs på ett så gediget kunskapsunderlag som möjligt, att den kan följas upp och utvärderas och att man an - vänder sig av strategier och metoder som är beprövade.