sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Det sker bland annat att med stöd av konkurrensla- gen, KL, pröva företags konkurrensbegränsande beteenden. Den fråga som aktualiseras i detta fall är statens sätt att utforma möjligheterna till anslutning till det offentliga ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Det föreligger alltså inget konkurrensbegränsande beteende av något företag, varför KL inte är tillämplig i detta fall. Vid sidan av tillämpningen av KL skall verket enligt instruktionen (SFS 1992:820) bl.a. -lämna förslag till förändringar av regleringar som hämmar konkur- rensen, -uppmärksamma hinder mot en effektiv konkurrens i offentlig verk- samhet samt -allmänt främja ett konkurrensinriktat synsätt i samhället. Mot bakgrund av detta framförde att konkurrens är ett medel för att uppnå effektivitet på en marknad. En förutsättning för att konkurrensens positiva effekter skall uppnås är att de aktörer som är verksamma på marknaden i fråga i möjligaste mån ges möjlighet att verka under så lika villkor som möjligt. För att öka förutsättningarna för konkurrensneutralitet mellan pri- vatpraktiserande vårdgivare är det enligt verket väsentligt att yrkeska- tegorier med samma kompetens behandlas på ett likartat sätt utifrån ersättningssynpunkt. Förutom att förbättra konkurrensförutsättningarna ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 147 för de privata psykoterapeuterna som inte är läkare skulle en sådan åt- gärd även öka valfriheten för patienterna. I slut- betänkande Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73) föreslås att möjligheten för legitimerade psyko- terapeuter att efter ansökan förtecknas hos som en- skild vårdgivare bör utvidgas till att omfatta terapeuter som inte är le- gitimerade läkare. tillstyrkte förslaget om att det borde finnas möj- ligheter för legitimerade psykoterapeuter att anslutas till det offentliga ersättningssystemet oavsett om dessa är läkare eller inte. 5.4.3Diskussionen kring nationella taxor för sjuksköterskor och barnmorskor m.fl. I lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjuk- vårdsområdet framgår bland annat att kravet på vetenskap och beprö- vad erfarenhet gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. har detta krav funnits endast för läkare och tandläkare. Dessutom framgår av lagen att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter, vilket betyder att var och en har fullt ansvar för sina åtgärder. Klandervärt handlande kan således inte skyllas på någon annan, t.ex. överordnad person. Socialsty- relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitets- system i hälso- och sjukvården och (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården gäller all hälso- och sjukvård oberoende om den drivs i offentlig eller privat regi. I förordning (1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdsområdet sägs bland annat att den som avser att enskilt utöva yrket genom vård, behandling eller undersökning av patienter senast efter det att verksamheten påbörjats skriftligen skall anmäla detta till Socialstyrel- sen. gör inte någon prövning av verksamheten inför etablering. Skälet till att den skall anmälas är att tillsynsmyndigheten skall få kännedom om all verksamhet som bedrivs för att kunna utöva tillsyn. Distrikssköterskor kan efter kompletterande utbildning erhålla rätt att förskriva vissa läkemedel, (SOSFS 1994:1994:11). Vilka läkemedel som omfattas bestäms av . Förteckningen upptar cirka 230 preparat, varav cirka 1/3 är receptbelagda. /97 hade 5 000 distriktssköterskor fått förskrivningsrätt. Ytterli- gare 1 000 har ansökt om sådan rätt. I den nya distriktskö- terskeutbildningen ingår utbildning i förskrivningsrätt. 148 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR Barnmorskor kan efter viss fortbildning och inskolning få rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte, (SOSFS 1996:21). Barnmorskor kunde tidigare få rätt att förskriva sådana läkemedel efter delegering av läkare, men har således självständig förskriv- ningsrätt. Även i den nya barnmorskeutbildningen ingår förskrivnings- rätt. Distriktssköterskor och/eller sjuksköterskor med särskild utbildning kan få rätt att förskriva förbrukningsartiklar avseende diabetes, stomi eller inkontinens, (SOSFS 1994:22). har i allmänna råd (1995:5) redovisat kompetensbe- skrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor där tretton specia- listområden behandlas. Specialistnivån för sjuksköterskor är inte formaliserad, men förslag därom har lagts fram av Behörighetsutred- ningen . I en särskild promemoria, "Privat verksamhet", ställd till delegatio- nen utvecklar hur sjuksköterskor, barnmorskor m.fl. skulle kunna vara verksamma i privat regi. Vårdför- bundet konstaterar bl.a. att privat verksamhet på hälso- och sjukvårdens område bedrivs i huvudsak av läkare och sjukgymnaster. Andra yrkes- kategorier skulle i högre grad än kunna göra viktiga in- satser på motsvarande sätt. Trots att det inte föreligger några hinder att upprätta avtal med olika yrkeskategorier genomsyrar den formella olik- heten i nuvarande regelverk den praktiska tillämpningen. Således träf- fas fortfarande nästan uteslutande avtal med läkare och sjukgymnaster. För att möjligheten skall få en bredare tillämpning borde därför regle- ringen ändras så att den blir likvärdig för de yrkesgrupper som är aktu- ella. Sjuksköterskor i öppen vård arbetar i huvudsak i nära anslutning till läkare. Distriktssköterskans roll är dock mycket självständig. Generellt sett skulle sjuksköterskor i mycket högre grad än kunna arbeta självständigt på egna mottagningar. Barnmorskans specialom- råde är obstetrisk och gynekologisk vård och hon eller han svarar själv- ständigt för normala graviditeter och förlossningar. Mödrahälsovården sköts till övervägande delen helt av barnmorskor. Några vanliga upp- gifter är frågor som sammanhänger med normal graviditet och förloss- ning, preventivmedelsrådgivning, förskrivning och utprovning av lä- kemedel i födelsekontrollerande syfte, viss provtagning och klimakte- rierådgivning. konstaterar också att det finns ett intresse från till exempel distriktssköterskor att etablera privata vårdalternativ. Barnmorskor bedriver redan i viss utsträckning mödrahälsovård i egen regi, men skulle kunna göra detta i större utsträckning och även vidga verksamheten till preventivmedelsrådgivning och gynekologiska ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 149 hälsokontroller med viss provtagning. Detta är vanliga uppgifter inom landstingens mödrahälsovård. I flera andra länder svarar barnmorskor självständigt för normalför- lossningar både i offentlig och enskild regi. I t.ex. är förloss- ningsvården indelad i tre nivåer, där barnmorskor svarar för vården på både nivå 1 och 2. Läkare anlitas bara vid behov. I finns mot- tagningar där barnmorskor arbetar i team och svarar för mödrahälso- vård, förlossningsvård och eftervård. De samarbetar med närliggande sjukhus och har avtal om läkarmedverkan vid behov. Även i svarar barnmorskor för normala graviditeter och förlossningar. Där väljer hemförlossning med assistans av barnmorska. Annan verksamhet som skulle lämpa sig för privat verksamhet är distriktssköterskevård, barnhälsovård, skelningsbehandling och viss fysiologisk behandling. Även kontroll av patienter med vissa diagnoser som t.ex. diabetes och högt blodtryck skulle kunna bedrivas i privat regi med sjuksköterskor med särskild utbildning för uppgiften. Delegationen kan vidare konstatera att sjuksköterskornas möjlighe- ter att verka i alternativa driftformer även har uppmärksammats inter- nationellt. 1994 tog , , fram en po- licy- och informationsskrift, "Guidelines on the nurse entrepreneur pro- nursing service". Bakgrunden var att allt fler sjuksköterskor runt om i världen var missnöjda med sjuksköterskerollen i de nuvarande hälso- och sjukvårdssystemen. Fram till var flertalet sjuksköterskor i världen egna företagare. Efter kriget skedde en världs- omfattande institutionalisering av sjuksköterskornas arbete. Som en konsekvens av detta ändrades rollen och utbildningen. Försöken att centralisera och kontrollera sjuksköterskorna uppmuntrade anställ- ningar, både inom sjukhusen och inom den öppna vården. Detta möns- ter blev sedemera norm i hela världen. har återskapan- det av sjuksköterskeentreprenörer tagit fart. Några av skälen till dettta är; -ekonomiska kriser vilket lett till krav på decentralisering och kost- nadsminskningar, bland annat genom entreprenörskap -global fokus på privatisering -bättre grundutbildning och större utbud av vidareutbildning -konsumenten ställer större krav och är mer medveten om sina rättig- heter, -kvinnors större delaktighet i samhällsutvecklingen och större diver- sifiering i kvinnors roller i samhället -kronisk missnöje bland sjuksköterskorna, bland annat beroende på dåliga arbetsförhållanden, dåligt inflytande, dåliga karriärvägar och dåligt nyttjande av sjuksköterskornas kompetens, 150 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR Genom att sjuksköterskor återupptar eget företagande framhåller ICN att en utökning av den kliniska rollen sker och detta innebär att det er- bjuds en mängd olika typer av service, med betoning på hälsofrämjande arbete, behandling av sjukdomar, rehabilitering och olika typer av stödjande serviceverksamhet. Olika typer av undersökningar bekräftar att dessa sjuksköterskor erbjuder kvalitativ och effektiv omvårdnad. Enligt ICN medför en systematisk eller organisatorisk förändring med återinförande av sjuksköterskeentreprenörer ett noggrannt förbe- redelsearbete för praktikern. Dessutom medför det nödvändiga legala, socio-ekonomiska, professionella och personliga stödstrukturer. De nationella sjuksköterskeorganisationerna har en viktig funktion att fylla vad gäller utvecklingen för sjuksköterskeentreprenörer, bland annat vad gäller att utvärdera resultat i patientfördelar och sjuksköterskornas pro- fessionella välmående. Standards bör upprättas för utbildning och praktik och lagstiftning skall medföra att det finns en rättighet att vara privat verksam. Allt för att visa att sjukskötersor inte alltid måste vara anställda. 6 Vård- och samverkansavtal Ett av delegationens uppdrag har varit att följa och bedöma utform- ningen av vård- och samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. redovisades att 205 vård- och samverkansavtal med lä- kare hade tecknats. Driftform angavs för 152. Aktiebolagsformen var den klart dominerande och svarade för av samtliga avtal. Av dessa var cirka 1/3 träffade med . Den näst största driftformen var enskild firma, som svarade för cirka 1/3 av samtliga avtal. Bland sjukgymnaster där driftform för 76 avtal redovisades (av sammanlagt 91 vård- och samverkansavtal) var enskild firma den klart vanligaste och svarade för av samtliga avtal. Den näst största driftformen var aktiebolag, som svarade för av samtliga avtal. Avtal med var inte lika vanligt som när det gällde läkare. Eftersom de flesta vård- och samverkansavtal som redovisades hade träffats innebar det också att lagarna om ersättning till läkare och sjukgymnaster fortfarande utgjorde basen för innehållet i träffade avtal. Därmed utgick ersättning vad avser arvode och medicinsk service enligt den nationella taxans bestämmelser i flertalet fall. Det var egent- ligen bara i de tre största storstadsregionerna samt och där man i större omfattning träffat överenskommelser som avvek från den nationella taxans bestämmelser. Den viktigaste frågan att reglera i avtalsform syntes i stället vara kvalitetsaspekten inklusive krav på verksamhetsuppföljning. I de fall sjukvårdshuvudmannen fastställt en kvalitetspolicy omfattade den även de privata vårdgivarna. refererades i avtalen till den av själva framtagna "Kvalprak". Samverkan med "moderklinik" och primärvård var en annan fråga som vanligen var avtalsreglerad, i syfte att åstad- komma vård på rätt vårdnivå. I detta sammanhang omnämndes också möjligheten för de privata vårdgivna att delta i den fortbildning som erbjöds övriga anställda. Tillgång till datorutrustning för bl.a. fakture- 152 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL ring och övrigt rapportunderlag återfanns också oftast som ett krav i avtalen. Krav på tillgänglighet inklusive frågor om semester och övrig ledighet fanns också med i flertalet avtal. Krav på jourmedverkan var däremot ovanligt. Övriga frågor som alltid reglerades i avtalen var verksamhetens in- riktning och omfattning samt gilitighetstid liksom rätten att återgå till nationella taxan om avtalet skulle komma att upphöra. Eftersom så få vård- och samverkansavtal träffades fö- relåg det följaktligen inga större skillnader mellan dessa två avtalsfor- mer och begreppen användes olika bland olika sjukvårdshuvudmän. Några sjukvårdshuvudmän, bl.a. och har tagit fram skriftliga dokument som anger hur man ser på samverkan med privatläkarna. Dessa policydokument, som redovisas i sin helhet i bila- gorna 2 och 3 i delegationens delbetänkande "Styrning och samver- kan", SOU 1996:175, utgjorde utgångspunkt för överläggningar i sam- band med att vård- och samverkansavtal träffades. I policydokumenten från såväl som betonas att de privata vårdgivarna ses som en resurs i det totala sjukvårdsutbudet och att det föreligger en strävan från båda parter att utöka samarbetet. Vidare betonas vikten av att sjukvårdshuvudmannen skall kunna på- verka de privata vårdgivarnas geografiska placering, så att de styrs till områden där de bäst behövs. Vidare slås fast att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar om inte sär- skilda skäl talar för enläkarmottagningar; såväl effektivitets-, kvalitets- som kontinuitetsaspekten talar för detta. I policydokumentet från återfinns följande figur: 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 153 I dokumenten framhålls att de privata specialisterna har en plats i vård- kedjan mellan primärvården och den vård som kräver sjukhusens resur- ser och att samverkan mellan dessa tre "nivåer" förutsätts ske i form av vårdkedjor i syfte att skapa effektivitet och kontinuitet i patientarbetet. Eftersom en gemensam målsättning är att patienterna ska tas omhand på lägsta effektiva omhändertagandenivå bör primärvården i större ut- sträckning remittera till privata specialister då sjukhusvård ej är erfor- derlig. På motsvarande sätt kan sjukhusköerna minskas genom utre- mittering av vissa patienter till privata specialistläkare och att specia- listläkarna frigör resurser genom att remittera fall till primärvården som inte kräver specialistläkarnas särskilda kompetens. av vårdavtalen hade en giltighetstid men högst och en lika stor andel hade en giltighetstid . I av avtalen gällde dessa tillsvidare med en viss angiven ömsesidig upp- sägningstid. I hade vårdavtalen en kortare giltighetstid än . De flesta sjukvårdshuvudmän hade avvecklat sina avtal med fri- tidspraktiker. Endast åtta uppgav att avtal förelåg och av dessa skulle två avveckla samtliga avtal i och med utgången av 1996 och ytterligare en kom att avveckla avtalen efter 1997. I resterande fall var omfatt- ningen, med ett par undantag, av marginell omfattning. En majoritet av landstingen hade avtal även med andra vårdgivar- kategorier än läkare och sjukgymnaster. D essa avtal var ofta av mindre omfattning än heltid. Ofta bedrev vårdgivarna denna verksamhet vid sidan av anställning och även verksamhet där patienterna själva fick stå för stor del av kostnaderna. I avtalen reglerades den vård som lands- tinget, helt eller delvis finansierade. Avtal med psykologer och psykoterapeuter fanns i alla landsting, se vidare kapitel 3.4 "Privat offentligt finansierad psykoterapi". Avtal med barnmorskor fanns bland annat i landstingen i , , och . Avtal med legitimerade naprapater fanns bland annat i landstingen i och . Avtal med legiti- merade kiropraktorer fanns bland annat i landstingen i , , , , och . I delegationens enkätundersökning till samtliga sjuk- vårdshuvudmän redovisas att det då fanns 406 specialistläkare, exklu- sive allmänläkare som träffat vårdavtal. Av dessa har 155 tillkommit . bedöms ytterligare 33 vårdavtal träf- fas. 154 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL fanns det 510 vårdavtal allmänläkare som träffat vårdavtal, varav 20 tillkommit . be- döms ingen förändring ske. fanns det 256 sjukgymnaster med vårdavtal, varav 107 tillkommit . bedöms ytterligare 55 vårdavtal träffas. Cirka hälften av sjukvårdshuvudmännen anger att det fanns gemensamt fastställda policydokument för hur samverkan med de privata vårdgivarna skall ske. har lämnat ett exempel på skriftlig samverkanspolicy mellan sjukvårds- distrikt, stads primärvård och privatläkarfö- rening i vilken bland annat uttalas att de privata specialistläkarna skall svara för specialistvård som inte kräver den särskilda kompetens och resurser som finns på sjukhusens mottagningar. Det innebär att mottag- ningarna på sjukhusen skall avlastas genom samarbete med primärvår- den och de privata specialisterna angående remissflöden och att pri- märvården genom samarbete med de privata specialistläkarna skall re- mittera till dessa och att privatläkarna skall återföra patienter till pri- märvården som kan där. 11 sjukvårdshuvudmän anger att det via vårdavtal förekom ett for- maliserat samarbete mellan den privata vårdgivaren och "moderklini- ken" respektive primärvården, till exempel angående principer för ar- betsfördelning och remissflöden. Exempel på sådant samarbete kan vara att specialistmottagningen skall ta emot remisser från sjukhuset och allmänläkaren och att patienten så snart det är möjligt skall åter- remitteras till allmänläkaren. Sex landsting anger att man har krav på lokalisering för att teckna vårdavtal. ger exempel på en medveten strä- van att flytta etableringar utanför innerstaden. Exempel är före detta innerstadsetableringar som återfinns i och vid Dalens när- sjukhus (). I stad anges lokalisering som krav för att teckna vårdavtal med sjukgymnaster och allmänläkare, dock inte för övriga specialistläkare. Några landsting anger att man inte ställt krav på lokalisering, men att det kan komma att bli aktuellt . Fördelarna med att teckna vårdavtal jämfört med samverkansavtal anges till att det ger bättre möjligheter att bestämma lokalisering och vårdinnehåll, att ersättningen kan differentieras och att det blir enklare att följa upp och utvärdera verksamheten. Flera landsting menar också att vårdavtalen skapar en plattform för goda kontakter, bättre samarbete och ökat förtroende. Det blir också lättare att beakta det privata resurs- utbudet som en integrerad del i vårdutbudet och att det finns möjlighet att ge ersättning för prestationer som inte regleras i taxan. 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 155 Den vanligaste kommentaren från sjukvårdshuvudmännens sida kring varför det är svårt att teckna vårdavtal är att den nationella taxan blivit ett "golv" i förhandlingarna. Med bristande ekonomiska resurser finns det därmed inga incitament för de privata vårdgivarna som är verksamma enligt LOL och LOS att träffa vårdavtal. nämns också som ett hinder. En majoritet anser att vårdavtal med privata specialist- läkare och sjukgymnaster bör undantas från kravet på upphandling. Ett landsting framhåller att det viktigaste är att komma fram till en daglig professionell samverkan och att detta kräver att fördomar måste bort, vilket kan ta tid. Det gäller att hitta ersättningsformer som stödjer samverkan och en hög effektivitet. Ett annat landsting pekar på svårigheten att teckna vårdavtal med vårdgivare som vill lämna sin anställning på en klinik för att vara privat verksam. Kliniken kan då få problem med att klara jour och beman- ning. Den anställde måste ersättas och då ökar kostnaderna. Få landsting har erfarenhet av att teckna vårdavtal med läkare och sjukgymnaster som inte har rätt att vara verksamma enligt LOL och LOS. Några anger att korta vårdavtalstider gör att de presumtiva vård- givarna inte vågar lämna en fast anställning. Enligt flera sjukvårdshuvudmän blir det attraktivare för båda parter att teckna vårdavtal om den nationella taxan försvinner och att upp- handlingsreglerna görs enklare. Några anger också att det gäller att skapa en "win-win"-situation genom att till exempel erbjuda bättre er- sättning för särskilda åtgärder och att beställaren får ut mer och rätt vård för pengarna. Ett landsting lämnar förslag om att ersättningssys- temet för sjukhusens öppenvårdsverksamhet och det som regleras i vårdavtal kan vara gemensamt. I de få fall där ersättningsetablering varit aktuell är det normala att efterträdande vårdgivare kommit att vara verksam inom samma specia- litet. Endast i två fall har specialitetsbyte skett, från invärtes medicin till dermatologi och från öron, näsa, hals till gynekologi. När ansökningar om vårdavtal och samverkansavtal kommer lands- tinget tillhanda fattas i normalfallet beslut antingen av landstingssty- relsen eller, där det är aktuellt, av den särskilda frågor. I de landsting där man har en mera långt- gående decentralisering fattas besluten i lokala nämnder för primär- vården när det gäller allmänläkare och sjukgymnaster och för andra specialistläkare i sjukhusnämnderna. I samtliga fall sker besluten på politisk nivå. Det är inte ovanligt att primärvården eller verksamhets- chefen inom moderkliniken, som ett led i tjänstemannaberedningen, får ärendet på remiss för yttrande. I normalfallet undertecknas vårdavtalen av en chefstjänsteman hos sjukvårdshuvudmannen. I några fall under- 156 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL tecknas avtalen av såväl chefstjänstemannen och ordföranden i politisk nämnd. För specialistläkare, exklusive allmänläkare, är det lika vanligt att ekonomiska medel för de privata läkarna finns centralt som på de lo- kala beställarnämnderna. Hos några sjukvårdshuvudmän är medlen fördelade till länssjukvården och i något enstaka fall är medlen förde- lade till kliniknivå. För de privata sju kgymnasterna är det vanligaste att medlen är utlagda centralt inom primärvården eller på respektive pri- märvårdsnämnd. Inte något landsting anger att man har någon erfarenhet av ett ur- valsförfarande om flera vårdgivare visar intresse för att överta en verk- samhet från en vårdgivare som kommer att upphöra med sin verksam- het. Hälften av sjukvårdshuvudmännen anger att en vårdgivare som an- sökt och fått avslag på sin ansökan om vårdavtal kan begära ompröv- ning. Omprövningen sker i samma instans som fattat det första beslutet. Sju sjukvårdshuvudmän uppger att man genomfört upp- handling av hälso- och sjukvårdstjänster. Tre uppger att man upphand- lat psykoterapeutisk verksamhet och tre uppger att man upphandlat fot- terapeutverksamhet. Övriga upphandlingar rör utlandsvård, röntgen, laboratorietjänster, hemsjukvård, sjukgymnastik och mödravård. I Gö- teborgs kommun pågår en stor gemensam upphandling avseende orto- pedi, ögon, urologi, gråstarr och röntgen. En sjukvårdshuvudman har upphandlat en specialistakut och en annan sjukvårdshuvudman har upphandlat en ögonläkare. Delegationen har tagit del av ett stort antal av de vård- avtal som tecknats . Jämfört med de avtal som delegationen tog del av har de avtal som tecknats utvecklats. Sammanfattningsvis innebär de nytecknade avtalen en klar tendens till att samarbetet utvecklas med de privata specialistläkarna och sjukgym- nasterna utifrån deras särskilda kompetenser. I de flesta avtal regleras att vårdgivarna i första hand skall ägna sig åt att arbeta med särskilda patient- och diagnosgrupper. Lokalisering och kvalitetsutveckling beto- nas i de flesta avtal. gäller att normala åtgärder och behandlingar ersätts en- ligt den nationella taxan. I ses en tydlig utveckling mot att sär- skilda åtgärder ersätts med högre belopp än vad som regleras i taxan. I viss utsträckning utgår också högre sammanlagd ersättning än vad motsvarande ersättning ger via taxan. I princip alla avtal framhålls vårdkedjetanken och att patienten skall tas om hand på rätt vårdnivå. Ofta hänvisas till framtagna riktlinjer för samverkan mellan sjukhusklinik, primärvård och privat specialist. 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 157