sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Häri ligger flera olika rättviseaspekter, bl.a. att patienter skall ha någorlunda likvärdiga möjligheter att få tillgång till vård oberoende av ålder, kön, social ställning och bostadsort.30 Mot bak grund av de skillnader i befolknings- underlag och geografisk utbredning som föreligger mellan olika landsting och kommuner i , är vissa skillnader i servicegrad ofrånkomliga. Andra skillnader i servicenivå kan vara svårare att förklara under hänvisning till yttre betingelser och kan därmed riskera att uppfattas som orättvisa. Som ett exempel på detta kan nämnas landstingens varierande benägenhet att bekosta åtgärder hänförliga till reproduktionsteknologi. Patienternas önskemål om rättvisa i vården står i visst motsatsförhållande till landstingens och kommunernas rätt till självstyrelse, vilken ju bl.a. syftar till att möjliggöra regional respektive lokal anpassning av verksamheten. Det kan inte uteslutas att den starkt diversifierade verksamheten inom landstingen, kan komma att utvecklas i riktning mot ännu större skillnader . 1996/97:124 s. 85-93. 30Se t.ex. prop. 1995/96:176 s. 27. föreligger faktorer som torde motverka en sådan utveckling, bl.a. den statliga styrningen av landstingens och kommunernas finansiella ramar, vilken leder till mera jämlika ekonomiska förutsättningar för god vård. Ett annat instrument har varit frivilliga överenskommelser mellan staten och landstingen, såsom den s.k. vårdgarantin, vilka dock inte har haft karaktären av rättsligt bindande åtaganden i förhållande till patienterna. Ett viktigt inslag i den svenska hälso- och sjukvården utgörs av tillsyn, vars syfte är att kontrollera men också att följa och stödja verksamheten, så att de krav som ställs på hälso- och sjukvården verkligen uppfylls.31 har tidigare inte haft några egentliga sanktioner att tillgripa för att genomdriva nödvändiga förbättringar i olika huvudmäns verksamhet, men genom den nya lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården har vissa sådana befogenheter införts fr.o.m. . Således kan numera meddela vitesföreläggande för att komma till rätta med missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten, när en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård, se 14-15 §§ nämnda lag. Följs inte föreläggandet och missförhållandena är allvarliga, får verksamheten helt eller delvis förbjudas, se 16 §. Om patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt är i fara får enligt 17 § förbjuda fortsatt verksamhet utan föregående föreläggande. Det bör framhållas att inte alla avsteg från kraven på god vård kan läggas till grund för ingripanden av detta slag, utan endast sådana brister som har betydelse för patientsäkerheten.32 Det kan t.ex. röra sig om otillräcklig bemanning eller kompetens, bristfälliga lokaler eller utrustning, men också allvarlig försummelse av vårdtagares behov av vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn.33 I situationer där långa väntetider i vården kan anses utgöra en fara för patientsäkerheten – genom risken för exempelvis för tidig död eller svårt lidande – torde nya maktbefogenheter således kunna användas för framtvinga generella förbättringar, vilka naturligtvis kommer enskilda patienter tillgodo. Det kan dock inte uteslutas att vårdgivarens omfördelning av de tillgängliga resurserna kan leda till försämringar för andra patientgrupper eller vårdområden, där patientsäkerheten inte lika påtagligt kan anses komma i fara. 1995/96:176 s. 35. 3Internationellrättsliga åligganden och utvecklingstendenser Det finns flera olika aspekter av internationell karaktär som kan vara av intresse för regleringen av patientens ställning i . Sett ur rättslig synvinkel är det förstås särskilt viktigt att beakta de folkrättsligt bindande åtaganden kan ha på detta område, exempelvis genom internationella överenskommelser med andra stater eller som en direkt följd av medlemskapet i EU. Vidare bör den svenska lagstiftaren försöka anpassa rättsutvecklingen till sådana målsättningar och rekommendationer som anges i internationella deklarationer, antagna av exempelvis FN-organ och . På hälso- och sjukvårdens område finns också ett flertal etiska riktlinjer och rekommendationer som har antagits av olika internationella yrkesorganisationer, såsom () och World Psychiatric Assembly (WPA). Lagstiftningen bör naturligtvis så långt möjligt bygga på allmänt accepterade etiska grundprinciper.34 Det finns således vägled ning att hämta i yrkesetiska koder, även om exempelvis den samlade läkarprofessionens uppfattning inte nödvändigtvis behöver överensstämma med allmänhetens i samtliga frågor. Slutligen kan det – som alltid – vara värdefullt att hämta inspiration och erfarenheter från andra länders sätt att hantera motsvarande problem. 3.2Rättsligt bindande internationella åtaganden Hälso- och sjukvårdens område och patientens ställning har i viss utsträckning uppmärksammats i folkrättsligt bindande dokument, som exempelvis FN:s internationella konventioner om medborgerliga och politiska rättigheter respektive ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (1966) samt den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (1950), vilken numera är inkorporerad i svensk rätt. Vad gäller de rättsligt bindande internationella åtaganden som kan vara av särskild betydelse för patientens ställning finns det emellertid anledning att uppmärksamma två speciella faktorer: 34Peczenik: Vad är rätt? För det första måste de krav som EG-förordningar och -direktiv ställer på den svenska hälso- och sjukvården i fråga om patienters ställning uppfyllas. Här kan bl.a. nämnas förordning 1408/71 rörande social trygghet för personer som flyttar inom EU-EES- området,35 vilken ger medborgare i en medlemsstat rätt att under vissa förutsättningar åtnjuta hälso- och sjukvårdsförmåner i en annan medlemsstat. Vissa specialbestämmelser har införts i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen med anledning av förordningen. Denna rätt till vårdförmåner som enligt EG-rätten tillkommer den migrerande arbetskraften torde få anses utkrävbar genom överprövning, och därmed uppfylla kraven på en legal rättighet.36 Det har anförts att om vårdförmåner uppfattas som rättigheter för migrerande arbetstagare och deras familjemedlemmar, borde detsamma rimligen gälla för icke-migrerande personer som omfattas av det svenska socialförsäkringssystemet, för att inte s.k. omvänd diskriminering skall föreligga (se även avsnitt 4 nedan). EG-direktivet 95/46 rörande skydd för personuppgifter i samband med databehandling måste beaktas vad gäller hantering av uppgifter avseende patienter, såväl inom vård som medicinsk forskning.37 Direktivet uppges ha beaktats i betänkande om hälsodataregister och vårdregister,38 samt ligger vidare till grund för förslag till ny persondatalag.39 Det kan också nämnas att ett EG-direktiv rörande kliniska prövningar f.n. är under utarbetande och kan förväntas få betydelse för svensk rätt avseende medicinsk humanforskning, när det träder i kraft kring år 2000.40 Den andra faktor som här får anses vara av särskild betydelse utgörs av de krav som en svensk anslutning till nya konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin kan medföra. Konventionen innehåller bl.a. principer och föreskrifter rörande 35Regulation (EEC) No 1408/71 on the application of social security schemes to employed persons, to self-employed persons and to members of their families moving within the Community, consolidated version, O.J. 92/C 325 10.12.92. 36Westerhäll: Nytt perspektiv på frågan om patienträttigheter. Juridisk 1996-97 s. 427-436. 37Directive 95/46/EC on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, O.J. No L 281/31 23.11.95. 38SOU 1995:95 s. 185-187. 39SOU 1997:39 s. 3 och 109. 40Draft proposal for a directive on the approximation of provisions laid down by law, regulation or administrative action relating to the implementation of Good Clinical Practice in the conduct of clinical trials on products for human use. , DG III/5778/96, final. information, samtycke, ställföreträdare för icke beslutskompetenta patienter, använd ningen av genteknologi, medicinsk forskning m.m. De stater som ansluter sig förbinder sig att anpassa den nationella rätten till konventionens krav, samt att erbjuda ett tillfredsställande rättsligt skydd för att garantera de föreskrivna rättigheterna och principerna – inklusive rättsliga sanktioner respektive ekonomisk ersättning vid kränkningar av desamma.41 Konventionen anger däremot inte några särskilda sanktio ner för anslutna stater som bryter mot konventionsåtagandena, varför endast allmänna principer om folkrättsbrott blir tillämpliga. har aktivt medverkat vid utformningen av den nya och det vore onekligen tråkigt om vi inte skulle kunna ansluta oss till densamma utan att nödgas komma med reservationer, pga. brister i den nationella lagstiftningen. finns det otvivelaktigt ett antal punkter där svensk rätt inte står i överensstämmelse med konventionen.42 Uttalanden rörande tillgången till hälso- och sjukvård och patienters ställning finns i flera mellanstatliga överenskommelser av mera allmän karaktär, t.ex. FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna (1948). Bland de deklarationer som direkt behandlar patientens ställning bör särskilt nämnas WHO:s patienträttsdeklaration från 1994.43 Denna deklaration har inte lagts fram för något formellt antagande av medlemsstaterna och utgör således inte någon egentlig folkrättslig överenskommelse. Patienträttsdeklarationen syftar bl.a. till att förse staterna med gemensamma riktlinjer för den nationella utvecklingen, ge inspiration och fungera som riktmärke vid uppdatering av nationell lagstiftning samt förbättringar rörande förhållandet mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Den avses också kunna komma att bidra till en harmonisering av den europeiska hälso- och sjukvårdslagstiftningen och skapandet av en gemensam europeisk socialpolitik. Deklarationen behandlar såväl grundläggande mänskliga rättigheter och värderingar inom hälso- och sjukvården som frågor rörande bl.a. rätten till adekvat vård, information, samtycke och sekretesskydd. 41Artiklarna 1 och 23-25 i konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin. 42Rynning: Mänskliga rättigheter och biomedicin – om konvention och svensk rätt. 43Principles of : A Common Framework. Se Promotion of , WHO, Kluwer 1995. Här kan också nämnas rekommendationer rörande de sjuka och döendes rättigheter (1976) respektive patientens aktiva medverkan i sin egen behandling (1980), liksom FN-deklarationen om medicinsk etik (1982) och för att tillförsäkra människor med funktions- nedsättning delaktighet och jämlikhet (1993). Ett av de mest kända internationella yrkesetiska dokumenten utgör den s.k. , med riktlinjer för biomedicinsk forskning på människor. Deklarationen antogs 1964 av WMA och har därefter reviderats , senast 1989.44 Kompletterande riktlinjer för dek larationens tolkning har återkommande utarbetats av , CIOMS.45 En annan betydelsefull deklaration är WPA:s Hawaiideklaration (1977) med etiska riktlinjer för psykiatriker. Båda dessa deklarationer uppmärksammar patientens ställning i vården, behovet av information och självbestämmande. Den s.k. om patientens rättigheter antogs av WMA 1981 och har i samband med en revision utvecklats avsevärt.46 Deklarationen fastslår principiella rättigheter som läkare bör eftersträva att tillförsäkra sina patienter. Där behandlas bl.a. patientens rätt till medicinsk vård av god kvalitet, rätten till valfrihet och självbestämmande, till information och sekretess samt rätten till värdighet och själslig vård. Vidare redovisas WMA:s uppfattning rörande vården av patienter som tillfälligt eller varaktigt saknar beslutskompetens. Även andra internationella yrkesorganisationer, t.ex. , har egna etiska koder. De internationella riktlinjerna har så gott som regelmässigt inspirerat till nationella etikregler för skilda kategorier av yrkesutövare. De etiska riktlinjer som på detta sätt antagits av olika yrkesorganisationer har fått god spridning, både inom och utom de särskilda professionerna, och får anses åtnjuta en hög status. På områden där rättslig reglering saknats eller varit knapphändig, t.ex. inom den biomedicinska humanforskningen, har dessa etiska regler spelat en alldeles särskilt betydande roll.47 44Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning s. 12. 45Se t.ex. Ethics and Epidemiology: International Guidelines (eds. , ) CIOMS 1991 och Ethics and research on human subjects (eds. ), CIOMS 1993. 46Örn: Patientens rättigheter alltför läkarorienterade. 47Rynning: Etisk granskning av medicinsk humanforskning – lagstiftning behövs! De grundläggande medicinsk-etiska principer som kommer till uttryck i riktlinjerna utgör en bas för hälso- och sjukvårdslagstiftningen, samt en utfyllnad när rättsreglerna inte ger något svar. Yrkesetiken kan uttryckligen tillmätas betydelse vid tolkningen av ett oklart rättsläge. Som ett exempel kan nämnas den omdiskuterade frågan om läkares eventuella skyldighet att medverka vid tvångsmatning av matstrejkande interner.48 Läkare har emellertid också åberopat etiska riktlinjer mot klara föreskrifter i lag, bl.a. rörande möjligheten att kortvarigt kvarhålla missbrukare på en psykiatrisk klinik i enlighet med 24 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.49 Ett annat exempel på detta utgör läkare som, under hänvisning till yrkesetiken och patientens bästa, bryter mot skyldigheten att göra anmälan till smittskyddsläkare när en smittad patient underlåter att följa lämnade förhållningsorder.50 Det får således anses angeläget att de yrkesetiska normernas innehåll beaktas vid tillkomsten av ny lagstiftning, och att etiken verkligen får utgöra lagstiftningens grund, som man måste vara medveten om att företrädare för hälso- och sjukvårdspersonalens olika yrkesorganisationer kanske inte i varje sammanhang är de bästa företrädarna för patienternas och samhällets intressen. 3.5Något om regleringen av patientens ställning i andra länder Strävanden att tydliggöra och stärka patientens ställning har förekommit i de flesta europeiska länder, men har tagit sig skilda uttryck i olika länder. Generellt kan sägas att utkrävbara, legala patienträttigheter är ovanliga, särskilt vad gäller rätten till hälso- och sjukvård. De olika typer av reglering som förekommer behandlar i stor utsträckning patientens ställning och eventuella rättigheter sedan hon väl har kommit i åtnjutande av vård, även om väntetider i vården och prioriteringsfrågor också uppmärksammas på många håll. Tillgången till rättslig överprövning och andra former för hantering av klagomål från patienter varierar mellan olika länder. Vad gäller möjligheterna till ekonomisk ersättning för patientskador är de nordiska 1983/84:148 s. 25-28. 49JO:s ämbetsberättelse1990/91 s. 218. 50Se t.ex. ärende 1436/96, rörande HIV-smittad patients läkare som inte anmält fallet till smittskyddsläkaren och inte heller informerat patientens hustru, med vilken patienten fick två barn . ländernas no-fault-baserade försäkringssystem ett särdrag begränsat till just . Som exempel på två olika typer av särskild patientlagstiftning brukar nämnas den författningsreglering som har införts i (1993) respektive (1995).51 Den finska patienträttsla gen är av förvaltningsrättslig karaktär, under det att den nederländska lagstiftningen utgör en del av kontraktsrätten och reglerar innehållet i avtalet mellan patienter och vårdgivare, liksom andra avtal där en vårdgivare åtar sig att tillhandahålla medicinsk behandling. En del av förklaringen till valet av rättslig infallsvinkel torde utgöras av den omständigheten att hälso- och sjukvården i till inte obetydlig del hänför sig till den privata sektorn, under det att har en huvudsakligen offentlig hälso- och sjukvård. Både den finska och den nederländska lagstiftningen behandlar ämnen som information och samtycke, vård och behandling av underåriga och beslutsinkompetenta vuxna, vård i nödsituationer m.m. De materiella lösningarna är dock inte alltid desamma och hanteringen av klagomål och tvister skiljer sig också åt. Nyheter i den finska lagen var bl.a. en formalisering av proceduren för klagomål till ansvarig chef vid den aktuella sjukvårdsenheten, med samt införandet av lokala patientombudsmän vid alla sjukvårdsenheter. Patientombudsmännen har en funktion liknande den som ankommer på de svenska förtroendenämnderna, och fullgör i regel sina uppdrag på deltid, vid sidan av ett ordinarie arbete. Andelen patientklagomål som framförs till andra organ inom den finska förvaltningen – såsom Rättsskyddscentralen för hälsovården – har dock inte minskat. En utvärdering som genomfördes efter den finska patientlagens ikraftträdande ger emellertid uttryck för en allmän uppfattning att lagen faktiskt har påverkat hälso- och sjukvården i praktiken och genom sin existens haft en positiv inverkan på utvecklingen av patienträttigheter, även om de principer som ligger till grund för lagen gällde redan tidigare.52 Enskilda patienter uppges ha blivit mer medvetna om sin rätt och vet vilka krav de kan ställa. Brister föreligger emellertid fortfarande, bl.a. vad avser patientinforma- tionen. Hälso- och sjukvårdspersonalens attityder gentemot patienterna behöver också förbättras, särskilt gäller detta läkare i chefsposition. Patientombudsmännens funktion föreslås bli 51Finska lagen (785/92) om patientens ställning och rättigheter respektive Act of [Staatsblad 837] to amend the Civil Code and other legislation in connection with the incorporation of provisions concerning the contract to provide services. 52Pahlman m.fl.: Three years in force: Has the Finnish Act on the status and rights of patients materialized? utvecklad och primärt inriktad på rådgivning och allmän vägledning, under det att själva lösandet av enskilda konflikter inte bör vara en huvuduppgift för dem. Ombudsmännen behöver också bättre utbildning och tillgång till extern kompetens. Den nederländska lagen har ännu inte varit i kraft , och någon utvärdering av densamma har såvitt bekant inte publicerats.53 Ett tredje exempel på former för reglering eller hantering av patientens ställning kan hämtas från , som har en stor offentlig hälso- och sjukvårdssektor. Där finns inte någon särskild patientlagstiftning, men viss skyldighetslagstiftning förekommer.54 I det brittiska common-law-systemet får dock patientens rättsliga ställning fortfarande i stor utsträckning uttolkas ur vägledande domstolspraxis. Patientens situation kom emellertid att uppmärksammas i den allmänna satsning på förbättrad service i den offentliga sektorn, vilken med utgångspunkt från en s.k. Citizens Charter inleddes . Ett stort antal olika samhällsområden har fått sina egna charters och gäller också en särskild Patients Charter. Det rör sig inte om någon författning, utan denna charter får betraktas som en politisk viljeförklaring och ett målsättningsdokument. Den behandlar bl.a. patientens rätt att vara registrerad hos en allmänläkare, rätt till vård oberoende av betalningsförmåga, rätt till akutvård och remiss till godtagbar specialistvård, rätt till information och inflytande över vården, tillgång till sin journal etc.55 Förutom olika rättigheter inne fattar denna brittiska Patients Charter också nationella standarder i olika hänseenden samt garantier avseende bl.a. begränsade väntetider (av vilka en del dock framstår som nedslående långa, t.ex. sjukhusvård inom en månad i brådskande fall, annars från remiss, höftleds- och starroperation ). Det ingås också mer preciserade patients charters på regional och lokal nivå. Vid sidan av de ordinarie rättsliga remedierna finns i en särskild procedur för snabb och enkel hantering av patienters klagomål. Systemet har tre nivåer: först lokal bedömning av den ansvarige chefen för den aktuella vård- inrättningen, i andra hand en oberoende extern granskning samt i tredje hand prövning av Hälso- och sjukvårdsombudsmannen (The 53För en kortfattad presentation av lagen, se : The New Dutch on . 54Se t.ex Brazier: Medicine, Patients and the s. 355. 55Fluss: Comparative Overview of International and National Developments in Regard to Patients Rights Legislation s. 461-462. Health Service Commissioner).56 Proceduren utmynnar i princip endast i ett uttalande rörande det skeende patienten är missnöjd med – möjligen erhålls en ursäkt i förekommande fall – men patienten får saken utredd och kan normalt förvänta sig en första bedömning av klagomålet senast inom en månad, ofta tidigare. Noggrann uppföljning av olika sjukvårdsenheters förmåga att uppfylla sina förpliktelser enligt Patients Charter, samt eftertraktade utmärkelser för särskilt hög servicenivå, uppges också bidra till en bättre hälso- och sjukvård. Vad avser utkrävbar rätt till hälso- och sjukvård torde de mest långtgående förslagen ha presenterats i , där vissa legala rättigheter för patienter redan förekommer, bl.a. en utkrävbar rätt till nødvendig helsehjelp, bedömning och utredning enligt § 2-1 kommunehelsetjenesteloven samt akutvård enligt § 6 sykehus- loven.57 har man haft en väntetidsgaranti, i form av en s.k. forskrift från Sosial- og helsedepartementet, med olika prioriteringsgrupper.58 I den ursprungliga utformningen garanterades patienter med akut livshotande tillstånd omedelbar behandling och patienter vars hälsotillstånd kunde leda till mycket allvarliga konsekvenser på garanterades vård , under det att andra vårdbehövande fick vänta tills dess vård kunde erbjudas dem. Väntetidsgarantin har omarbetats, bl.a. på så sätt att väntetiden för patienter med allvarlig sjukdom har förkortats till maximalt tre månaderrna samt att en rätt till bedömning av vård- behovet införs från den 1 januari 1998.59 lades det i fram ett förslag till Lov om pasientrettigheter,60 innefattande bl.a. en utkrävbar rätt till vård, behandling och omsorg för alla patienter med en allvarlig sjukdom, skada eller funktionshinder, samt särskilt angivna tidsfrister i vården, vilkas överträdelse skulle utgöra grund för uppkomsten av skadeståndsansvar. I lagförslaget föreskrevs också en rätt till omgående bedömning av patienten samt påbörjad utredning av hälsotillståndet . Vidare angavs regler rörande vårdkvalitet, information och samtycke, tillgång till journal, samt olika tillgängliga rättsmedel. Remissinstansernas mottagande av förslaget var blandat.61 Sosial- og helsedepartemen 56 : Patients Charter, Patients Rights and the in and . 57 Lov om helsetjenesten i kommunene av nr 66 respektive lov om sykehus m.v. av nr 57. Se : Norsk helserett s. 176. 58St.meld nr 44 (1995-96) s. 3. 59Høringsnotat: Lov om pasientrettigheter 1997 s. 23. nr 50 (1993-94) s. 174. tet gjorde i sin tur bedömningen att det förelåg ett behov av en samlad lag om patienträttigheter, men att förslag hade en del allvarliga svagheter.62 Bl.a. framhöll departementet svårig- heterna med gränsdragningen mellan allvarliga och mindre allvarliga sjukdomar, liksom risken för man skulle få otillräckliga resurser för vård av mindre allvarliga sjukdomar med möjlighet till framgångsrik behandling, om man införde en utkrävbar rätt till behandling av svåra sjukdomar, utan krav på rimlig kostnads- effektivitet. Vissa av tidsfristerna ansågs orealistiska – t.ex. påbörjad specialistbehandling vid allvarlig sjukdom – och lagförslaget som helhet mycket kostsamt. Ett nytt förslag till patienträttslag behövde således utarbetas. Det omarbetade förslaget till norsk patienträttslag har färdigställts och sänts ut på remiss.63 Förslaget innefattar en i många hänseenden långtgående lagreglering av patientens ställning och framstår utan tvivel som den avgjort tydligaste av de patientlagar som har införts eller diskuterats, åtminstone i . Förutom att förslaget lagfäster en utkrävbar rätt till såväl nødvendig helsehjelp och fornyet vurdering – dvs.