sou · GMB3106 · 1998-08-01 00:00:00 — ganisation ta ansvar för att de funktionshindrade yngre personerna får det stöd och den hjälp som de behöver för att kunna utvecklas i positiv riktning. Det ankommer inte på utredningen att lämna förslag på förändringar inom skolan, hälso- och sjukvården, arbetsmarknadspolitiken och , dvs. de områden som har instrument som mer påtagligt kan bidra till att förverkliga målsättningen om ett i större utsträckning än aktivt och självständigt liv för svårt funktionshindrade perso- ner. Stödet till funktionshindrade är i vissa avseenden redan väl ut- vecklat. Det finns emellertid anledning att dningen vill ändå fästa upp- märksamhet på att det i vissa delar finns ett stort behov av att ytter- ligare utveckla metoderna för habilitering och rehabilitering. Framför allt gäller detta för gruppen psykiskt sjuka. Behovet av förbättrade ha- biliterings- och rehabiliteringsmetoder har emellertid redan uppmärk- sammats i andra sammanhang, bl.a. i samband med psykiatrireformen. Utredningen förutsätter att det i olika avseenden pågår insatser för att förbättra rehabiliteringen för grupper som har svårt att få sina be- hov tillgodosedda. En fördel med habiliteringspenningen som ersättningsform är att den innebär att det skall utgå en och samma ersättning till den enskilde personen oavsett vilken eller vilka aktiviteter och åtgärder som han eller hon deltar i. Eventuella svårigheter att motivera den enskilde till en viss åtgärd som kanske ger en förhållandevis låg ersättning torde därför minska väsentligt. Med den konstruktion som föreslås kan habi- literingspenningen också bidra till att ge ökat utrymme för utveckling av metoderna hos de olika habiliterings- och rehabiliteringsaktörerna, så att de behov som finns kan tillgodoses på ett bättre sätt. Samverkan mellan myndigheter förutsätter individens medverkan Vid behov och med den enskilde individens medgivande skall myndig- heter och aktörer samverka om de aktiviteter som pågår under tid med habiliteringspenning. I kommunernas huvudansvar för att samordna och planera insat- serna för funktionshindrade personer ligger att initiera åtgärder från andra myndigheter eller organisationer när så behövs. har försäkringskassorna enligt nuvarande regler ett ansvar för att samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för personer som uppbär ersätt- ning i form av exempelvis sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- bidrag eller förtidspension. skall i likhet med vad som gäller för kommunen, även initiera och till respektive organ påtala behovet av åtgärder. Aktivitet under tid med habiliteringspenning 129 Både och kommunen har således enligt nuva- rande regler ett visst ansvar för samordningen av insatserna för funk- tionshindrade personer. Kommunerna har det yttersta ansvaret för både sysselsättning, boende och andra former av stöd till den enskilde. Kommunernas övergripande ansvar för de insatser som ges till funk- tionshindrade personer bör inte förändras. är det naturligt att som ansvarig för individens försörjning har ett stort intresse av att förvissa sig om att aktiviteter pågår och att personen ifråga får det stöd som behövs. Även om det finns en viss oklarhet när det gäller kommunens respektive roll för samordning av insatserna till funktionshindrade lämnas inte något förslag om förtydligande i det här avseendet. Det bör dock poängteras att det alltid bör ske en samordning av insatserna när det bedöms finnas ett sådant behov, exempelvis i de fall det pågår olika insatser parallellt från flera håll . En sam- ordning av insatserna förutsätter dock den enskilde personens med- givande. Det senare är viktigt bl.a. mot bakgrund av att den enskilde skall ha ett avgörande självbestämmande över vilka aktiviteter som han eller hon skall ägna sig åt. Utredningen kan också konstatera att det i enlighet med vad som föreslogs i regeringens proposition 1996/97:63 Samverkan, socialför- säkringens ersättningsnivåer och administration, m.m. redan pågår en utveckling av samverkansformerna mellan framför allt försäkrings- kassorna, hälso- och sjukvården, arbetsförmedlingen och kommunerna. De personer som det här handlar om har till följd av sina svåra funk- tionshinder ofta haft omfattande kontakt med olika samhällsorgan . Det är i första hand kommunerna, men också i vissa andra fall vara andra myndigheter, som förfogar över de insatser som individen kan behöva för sin utveckling. Det är heller inte försäk- ringskassan utan andra myndigheter som i första hand har ansvar för att tillhandahålla det stöd som individen har behov av. Det finns därför mycket sällan anledning för att ta initiativ i ett ärende annat än om den enskilde själv begär det. I första hand torde det i sådana fall handla om att träder in i en samord- ningsroll som liknar den som man har i samband med rehabilitering. I dessa fall är det naturligt att tar del av de åtgärds- och handlingsplaner som andra myndigheter har upprättat. Från den försäkrade eller från annat håll kan det komma till försäk- ringskassans kännedom att han eller hon är inaktiv eller inte får det 130 Aktivitet under tid med habiliteringspenning stöd i sin utveckling som krävs. I sådana situationer bör försäkrings- kassan genom kontakter med ansvariga myndigheter eller på annat sätt kunna ta initiativ till att av individen önskade och behövliga insatser kommer till stånd. På begäran av den försäkrade skall också kunna upprätta en rehabiliteringsplan. Detta torde främst kunna bli aktuellt då den försäkrade och bedömer att sådana arbetslivsin- riktade åtgärder som kassan förfogar över är lämpliga för hans eller hennes utveckling. Vid habiliteringspenning skall den enskilde personen under hela perio- den kunna delta i praktiskt taget valfria utvecklande aktiviteter utan att detta i sig leder till en prövning av rätten till ersätt- ning. Den tid som står till förfogande utgörs av avståndet till 30-års- dagen. Utredningen har prövat frågan om det också skall finnas en skyldig- het för en individ som uppbär habiliteringspenning att ägna sig åt en aktivitet, vilka sanktionsmöjligheter som i så fall skall finnas i systemet om han eller hon inte medverkar till att ta tillvara möjligheterna till ut- veckling, och i vilka situationer sådana sanktioner i så fall skall kunna sättas in. En indragning av förmånen är den enda tänkbara sanktionen. En indragning skulle innebära att personen går miste om hela sin för- sörjning. Det innebär i sin tur att man särskilt noga måste överväga frågan om eventuella sanktioner vid habiliteringspenning. Det måste vara en grundläggande utgångspunkt att den enskilde har ett mycket starkt inflytande över situationen. Den enskildes egen mo- tivation har visat sig ofta vara avgörande för utsikterna att nå framgång i ärenden med rehabilitering eller habilitering. Det kan aldrig vara en långsiktigt framkomlig väg att låta systemet styra över den enskildes tillvaro mot hans eller hennes vilja. som det är viktigt att den enskilde personen har en mycket hög grad av självbestämmande över vad han eller hon skall ägna sig åt, kan det ifrågasättas om ohälsoförsäkringen skall betala ut ett försörj- ningsstöd under en så som uppemot utan att ställa några egentliga krav på motprestation från den enskildes sida. Eftersom det handlar om förhållandevis unga personer bör frågan ha särskilt in- tresse. Så vitt är känt finns det krav förknippade från samhällets sida i samtliga andra offentliga försörjningssystem, såväl inom som utom socialförsäkringen, som specifikt riktar sig till yngre grupper. Aktivitet under tid med habiliteringspenning 131 viktigt att undvika att yngre funktionshindrade särbehandlas i det här avseendet. Det ställs krav av lärarna och skolan, yrkesvägledningen, arbetsför- medlingen och även i arbetslivet. Om man känner att man är att räkna med ökar självkänslan och självförtroendet, vilket i sin tur är avgöran- de för att nå goda resultat. Att få samma krav ställda på sig som övriga människor kan ge en känsla av likvärdighet. Det kan också hävdas att en skyldighetssida för den enskilde är en förutsättning för att kunna etablera en tillräcklig legitimitet för syste- met. Det finns annars en risk att förtroendet hos delar av allmänheten försvagas om det i enskilda fall visar sig att försäkringen i en lång följd av år betalar ut ersättning till personer som inte försöker ta tillvara sina möjligheter till aktivitet och utveckling. Ett ytterligare skäl för att bygga in någon form av skyldighet för den enskilde förmånstagaren är att det annars finns en risk att de myndig- heter och organisationer som den enskilde möter inte lever upp till de krav som ställs på dem. I värsta fall kan aktörerna – i förvissningen om att den enskilde under alla omständigheter får sin ersättning utbetald från – komma att avstå från att erbjuda dem och sätta in de åtgärder av olika slag som de är ålagda att göra. Frånvaron av ett visst krav på den enskilde att försöka utveckla sig och ytterst förbättra sin arbetsförmåga kan således komma att minska möjligheterna för henne eller honom att bli erbjuden sådana aktiviteter som är nödvän- diga för att kunna nå goda resultat. Det är dock naturligtvis inte möjligt att kräva av en svårt funktions- hindrad person att han eller hon utan avbrott skall vara aktiv . Det måste också anses höra till det normala att en person i 20– 30-årsåldern prövar sig fram innan han eller hon definitivt bestämmer sig för att satsa på en viss utbildning eller ett visst yrke. Vissa personer är starkt målinriktade redan som unga och följer också sin uppställda väg. För andra är vägen till vuxen- och yrkeslivet krokigare. De kanske påbörjar och avbryter en eller flera studie- eller yrkesinriktningar innan de slutligt bestämmer sig. För åter andra kan det handla om att man aldrig riktigt kan finna en sysselsättning som man vill satsa på långsik- tigt. Mot denna bakgrund kan därför avbrott i habiliteringen bli vanliga för de aktuella funktionshindrade personerna, inte minst mot bakgrund av den långa tidsperiod som det är fråga om. Precis som andra kan dessutom funktionshindrade personer vilja ha och behöva ta en längre tids ledighet mellan perioder med aktivitet. Det kan bl.a. bero på att man inte längre upplever insatserna som meningsfulla och av denna anledning vill avbryta aktiviteten eller åtgärden. Avbrott kan också ingå som ett mönster i sjukdomsbilden utan att det för den skull be- höver vara fråga om ett akut sjukdomstillstånd. Ett krav på ständig ak- 132 Aktivitet under tid med habiliteringspenning tivitet skulle i sådana fall kunna få motsatt effekt och leda till ett för- sämrat hälsotillstånd. Det kan finnas goda grunder för att avbryta en pågående habiliteringsaktivitet om personen inte längre orkar, kan eller vill medverka. I sådana fall bör personen ges utrymme att i lugn och ro fundera över vad han eller hon vill ägna sig åt i stället. I en sådan situation bör naturligtvis också och övriga aktuella aktörer ställa upp med rådgivning, tips, stöd m.m. i den utsträckning som individen önskar. Sammanfattningsvis finns det goda grunder att i vissa situationer ställa krav på individen när det gäller att vara aktiv och ta tillvara sina utvecklingsmöjligheter. I det mån som det blir aktuellt att ställa krav är det i första hand kommunerna som i kraft av sitt huvudansvar för pla- nering, initiering och samordning av insatser bör göra detta. Det torde således endast i undantagsfall finnas anledning för att ställa krav på individen att vara aktiv. 9Aktivitet under tid med långtidssjukpenning 9.1En aktiv del av ohälsoförsäkringen Långtidssjukpenningen är en ersättningsform som kommer att utges i sådana fall som i det nuvarande systemet ersätts med antingen sjukpen- ning, sjukbidrag eller förtidspension. Tillsammans med förslaget i detta betänkande om höjd nedre åldersgräns för rätt till förtidspension innebär långtidssjukpenningens konstruktion att denna ersättning teoretiskt kan komma att utgå under såväl någon enstaka dag som under mycket långa perioder, kanske än i följd. Eftersom långtidssjukpenningen är en dag-för-dag-ersättning kommer om- ständigheterna i det individuella fallet att avgöra hur länge rätten till ersättning består. I stor utsträckning kommer gruppen yngre långtidssjukpenning- tagare att utgöras av varaktigt eller långvarigt funktionshindrade eller sjuka personer. Det torde mera sällan röra sig om personer som har hunnit etablera sig på arbetsmarknaden. Detta innebär att habiliterings- eller rehabiliteringsbehovet i flertalet fall är avsevärt mer omfattande jämfört med det som är vanligt bland äldre personer som uppbär lång- tidssjukpenning. Bland yngre långtidssjukpenningtagare kommer det därför att finnas en förhållandevis stor grupp som kommer att uppbära ersättningen . Enbart detta förhållande ställer särskilda krav på en genomtänkt och väl fungerade ordning när det gäller regler om arbetslivsinriktad reha- bilitering och kanske i särskilt hög grad rätten för individen att bedriva olika slag av studier under tid med långtidssjukpenning. Reglerna kring studier har särskild betydelse i och med att en längre tids utbildning ofta kan vara nödvändig för att individen skall uppnå arbetsförmåga. Utbildning har successivt blivit allt viktigare för att yngre personer, i princip oavsett hälsotillstånd, skall kunna komma in på arbetsmarkna- den och det är just i 20–30-årsåldern som det är vanligt att studier be- drivs. Vad gäller långtidssjukpenningen är den redan i SOU 1997:166 de- finierad som en aktiv del av ohälsoförsäkringen. I förslagen och reso- 134 Aktivitet under tid med långtidssjukpenning nemangen har rehabilitering varit samlingsbegreppet för de insatser, åtgärder och aktiviteter som avses pågå under tid med långtidssjukpen- ning. För många av de yngre personer som behandlas i detta betänkan- de kan det ofta i stället vara fråga om habilitering, vilket givetvis inte medför någon skillnad i sak. En av grundtankarna med förslaget att införa ersättningsformen ha- biliteringspenning för yngre försäkrade med stora funktionshinder är att det bör innebära i princip obegränsade möjligheter till studier och annan aktivitet under tid med denna ersättning. Utredningen kan kon- statera att de resonemang som har lett fram till förslaget om habilite- ringspenning till viss del gör sig gällande även i fråga om yngre perso- ner med långtidssjukpenning. Studiemöjligheter bör i vissa fall finnas även under tid med långtidssjukpenning. finns det dock betydelsefulla skillnader mellan grupperna som i fallet med långtidssjukpenning motiverar att det ställs högre krav på individen att aktivt delta i aktiviteter och åtgärder som syftar till en så effektiv rehabilitering eller habilitering till arbetsförmåga som möj- ligt. Bland unga långtidssjukskrivna kan det också finnas grupper som är mycket nära till att ha arbetsförmåga. Detta gör dilemmat svårare mellan att å ena sidan inom försäkringen ha generösa möjligheter till aktivitet och å andra sidan undvika drivkrafter för enskilda att överut- nyttja försäkringen. 9.2Effektiv habilitering och rehabilitering I princip en generell skyldighet för individen att medverka Det av utredningen definierade måttet på de krav som vid prövning av rätt till förtidspension kan ställas på individen när det gäller omställ- ning bör i princip kunna tjäna som riktmärke för kraven på medverkan i rehabiliteringsinsats under tid med långtidssjukpenning. Det innebär en begränsning till aktiviteter och åtgärder som tar högst i anspråk. Ofta motiverat med längre insatser för yngre personer Vad gäller yngre personer med långtidssjukpenning är alternativet till en effektiv habiliterings- eller rehabiliteringsåtgärd ofta långt mer kost- samt, både i termer av socialförsäkringsersättningar och i mänskligt hänseende, än vad som vanligtvis är fallet i motsvarande situation för äldre personer. Detta medför att de rehabiliterings- eller habilite- Aktivitet under tid med långtidssjukpenning 135 ringsinsatser som kan vara aktuella för yngre personer generellt bör kunna vara mer omfattande. Insatserna bör kunna sträcka sig som kraven på individen i motsvarande mån bör kunna vara högre. En nödvändig förutsättning för att skall kunna ställa höga krav är dock att individens egna önskemål är vägledande för valet av aktivitet eller insats. Grundläggande förutsättningar som måste vara uppfyllda Ett villkor för rätt att studera med långtidssjukpenning bör vara att ar- betsförmågan är nedsatt under i princip hela studietiden. Generellt sett bör gälla att en habiliterings- eller rehabiliteringsin- sats endast skall kunna genomföras med bibehållen ersättning om ar- betsförmågan är nedsatt, eller då insatsen bedöms leda till att arbetsförmågans omfattning eller varaktighet ytterligare förbättras om insatsen slutförs. Av naturliga skäl bör en pågående åtgärd kunna avbrytas endast om det står alldeles klart att den inte kan bidra till att förbättra arbetsför- mågan. Därmed bör det heller inte finnas någon risk för att försäk- ringskassan ålägger den försäkrade att genomgå utredningar som kan störa rehabiliteringen utan att mycket starka skäl föreligger. Tillvägagångssätt vid bedömning av effektiviteten i en habiliterings- eller rehabiliteringsinsats Omfattningen av de krav som skall kunna ställas på individen bör emellertid inte utgöra en restriktion för de aktiviteter och åtgärder som kan innefattas i en rehabiliteringsplan. För kanske fler- talet av de yngre personer som kommer att uppbära långtidssjukpen- ning, dvs. den grupp som själva har ansökt om garantinivån, är det ett villkor att deras arbetsförmåga vid beviljadet bedöms vara nedsatt för en avsevärd tid framöver. I många fall då individen själv är motiverad för habilitering genom studier måste det därför godtas att en aktivitet sträcker sig över ett flertal år. Det innebär alltså att nuvarande regler om arbetslivsinriktad rehabilitering i 22 kap. AFL inte kan tillämpas i dessa fall. Grundprincipen vid habilitering eller rehabilitering bör dock vara densamma för såväl de yngre som de äldre: Det är den kortaste möjliga vägen till det långsiktigt mest positiva resultatet som bör väljas. Detta innebär att långvariga studier inte kan bedrivas under tid med ersätt- 136 Aktivitet under tid med långtidssjukpenning ning om det finns andra mindre tidskrävande alternativ att uppnå ar- betsförmåga. I praktiken kommer att ställas inför många betydelsefulla och svåra beslut som innebär avvägningar mellan kostnaden för en viss åtgärd och det resultat den förväntas leda till. I dessa avvägningar bör individens motivation att uppnå arbetsförmåga väga tungt i valet av möjliga alternativ. I fallet med långtidssjukpenning bör således olika habiliterings- och rehabiliteringsalternativ kunna ställas mot varandra och värderas uti- från graden av effektivitet. I nuvarande regler finns det inte definierat vad som avses med effektiv rehabilitering. Vad som enligt utredningens uppfattning bör avses och vad som också får antas vara det som tillämpas kan beskrivas enligt följande. Vid bedömning av vad som avses med effektiv rehabilitering bör följande tre aspekter beaktas: a)Det förväntade resultatet av insatserna i termer av uppnådd arbets- förmåga, med beaktande av såväl dess omfattning som varaktighet, b)den tid som bedöms gå åt för rehabiliteringen, inklusive annan tid då ersättning utges samt c)de beräknade kostnaderna för rehabiliteringen tillsammans med kostnaderna för det försörjningsstöd den försäkrade bedöms komma att uppbära under rehabiliteringen. bör vid bedömning av habiliteringens eller rehabili- teringens effektivitet, vad avser fall med långtidssjukpenning (och sjukpenning), väga in alla tre aspekter. Osäkerheten i bedömningarna bör vägas in Att göra en prognos på effektiviten hos en viss insats kan naturligtvis mycket sällan göras med fullständig precision. På förhand kan det i många fall råda viss osäkerhet om såväl det förväntade resultatet som tidsåtgång och kostnader. Således måste också själva osäkerheten i be- dömningen vägas in i t.ex. valet mellan två olika insatser. Ofta före- ligger den största osäkerheten när det gäller att bedöma resultatet av åt- gärden, dvs. i vilken omfattning och med vilken varaktighet arbetsför- måga kan förväntas uppnås. Detta gör sig särskilt gällande när en insats sträcker sig över . Om individen är motiverad för en viss habiliterings- eller rehabilite- ringsinsats ökar troligen sannolikheten för att den skall leda till ett po- sitivt resultat. Vid jämförelse mellan två i övrigt i princip likvärdiga alternativa åtgärder bör det som individen föredrar att ägna sig åt gene- Aktivitet under tid med långtidssjukpenning 137 rellt sett betraktas som mindre osäkert jämfört med ett som försäk- ringskassan erbjuder men som han eller hon är mindre motiverad för. Som exempel på den sammanvägning av effektivitetsaspekter som har angivits ovan och den osäkerhet som kan föreligga i prognosen kan nämnas att ju större osäkerhet i förväntat resultat desto större vikt bör läggas på tids- och kostnadsaspekten. Avvägningar angående skyldigheter och sanktioner I de fall långtidssjukpenning utges skall huvudregeln vara att individen skall delta i aktiviteter som på ett så effektivt sätt som möjligt bidrar till att arbetsförmåga uppnås. Såtillvida är frågan om individens skyl- digheter under tid med långtidssjukpenning relativt okomplicerad. För vissa individer med långtidssjukpenning kommer det dock inte att fin- nas någon habiliterings- eller rehabiliteringsåtgärd som inom rimlig tid kan förväntas leda till att arbetsförmåga uppnås. I princip kan det för dessa indvider sägas föreligga en situation som i mångt och mycket liknar den som med utredningens förslag kommer att gälla för hela gruppen med habiliteringspenning. Det är dock på förhand oklart hur långvariga aktiviteter som kan vara aktuella, eftersom långtidssjukpenningen inte är tidsbestämd utan utges endast så länge som arbetsförmågan alltjämt är nedsatt. Individens val i centrum kan vägen till en framgångsrik habilitering te sig mycket svårframkomlig för en yngre person även i de fall ett funktionshinder inte är av sådan omfattning att habiliteringspenning kan bli aktuell. Ut- över att tillhandahålla faktiska möjligheter till studier och annan akti- vitet bör systemet därför innefatta funktioner som tar tillvara den moti- vation för habilitering som ofta finns hos den enskilde. Vanligtvis är individens motivation för att delta helt avgörande för att habiliterings- åtgärden skall leda till ett positivt resultatet. Detta gäller i synnerhet i inledningsskedet av en habilitering vars slutliga resultat inte kan skön- jas förrän och där utgången är osäker. I de fall då mycket omfattande insatser är nödvändiga för att uppnå ett positivt resultat är det kanske bara den försäkrade själv som kan be- döma vilka möjligheter som finns. Om individen inte känner en stark motivation är det inte rimligt att kräva att han eller hon skall delta i åt- gärder som beräknas spänna över mycket . Detta talar för en ut- 138 Aktivitet under tid med långtidssjukpenning formning av reglerna för habilitering och rehabilitering som ställer in- dividens eget val i centrum. Olika skyldigheter och rättigheter beroende på hur länge nedsättningen av arbetsförmågan väntas bestå Förslaget om att införa en ny ersättningsform, habiliteringspenning, för yngre individer som på grund av stora och varaktiga funktionshinder har särskilt stora behov av omfattande habilitering och rehabilitering innebär att det införs en delvis ny grund för avgränsning mellan grupper som skall ha rätt till olika ersättningar i ohälsoförsäkringen. I det nuvarande systemet görs i princip endast åtskillnad mellan de olika ersättningsformerna med avseende på hur länge nedsättning av arbets- förmågan väntas bestå. Som en konsekvens av dels den nya grunden för en sådan avgräns- ning, dels höjningen av lägsta åldern för rätt till förtidspension kommer gruppen långtidssjukpenningtagare att vara i hög grad heterogen vad avser inom vilken tidshorisont arbetsförmåga kan förväntas uppnås.