sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Som kommittén redovisat finns det i många fall starka principiella invändningar mot att införa utkrävbara rättigheter i hälso- och sjukvården inom alla de områden som baseras på Reservationer och särskilda yttranden Jag går därför här inte in på dessa skäl. Enligt min mening visar erfarenheten dock att i vissa fall är ett sådant yttersta värn för patientens rättigheter nödvändigt i en politiskt styrd och finansierad monopolverksamhet där den vanlige patienten saknar den egna ekonomiska styrkan att välja. Systemet tvingar fram en rättighetslagstiftning om man menar allvar med att stärka patientens ställning. Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare i primärvården fast i lag vilket reellt lyfte fram patientens rätt även om rätten begränsades enbart till primärvården. I och med att husläkarlagen upphävdes gavs stort utrymme för de enskilda landstingen att utforma system för val av fast läkare. Oavsett att vissa landsting infört generösa regler för val av fast läkarkontakt formellt så visar kommitténs undersökningar att detta i verkligheten inte efterlevs och att patientens valfrihet starkt begränsas av informella beslut. Patienten har i avsaknad av en utkrävbar rätt ingen möjlighet att hävda sig. Det är i och för sig glädjande att lyft upp frågan om patientens rättigheter i en rekommendation till landstingen. Detta visar på en, förvisso senpåkommen men dock insikt i att dagens medborgare inte längre accepterar den paternalistiska inställning till vårdgivandet som såväl huvudmän som profession tillhandahållit. Erfarenheterna talar för att sådana rekommendationer stannar vid vackra ord och föresatser. Det är alltför sannolikt att inget mer än absolut nödvändigt göres. Huvudmännens uttalade ovilja mot rättighetslagstiftning inom några få centrala områden kan tala för att patienten riskerar att få sina rättigheter beaktade när det passar huvudmannen och några förbisedda när så passar. Huvudmannen behåller alltså sitt primat. Jag menar därför att några rättigheter måste fastläggas i lag varav ett par som utkrävbara: – Var och en skall ha en utkrävbar rätt att välja läkare inom såväl primärvård som vid andra specialistmottagningar i öppen vård som finansieras via det offentliga. Rätten begränsas inte till ett geografiskt och administrativt område som ett enskilt landsting eller grupp av samarbetande landsting utan gäller hela landet. En möjlighet till rättslig prövning om man inte får sina önskemål om val av läkare tillgodosedda är en kraftfull markering av vikten av att respektera den enskildes önskemål. En sådan lag skulle också minimera risken för att dagens missförhållande med lokala regelverk som bryter mot rätten om ett fritt läkarval blir bestående. Begränsningar om reseersättningar utanför landstingsgräns kan göras. Begräns- ningar på grund av att en läkare är överbelastad måste som accepteras och kan hanteras. Rätten skall vara överklagningsbar genom förvaltningsbesvär. Reservationer och särskilda yttranden –Var och en skall ha lagfäst rätt att välja mottagning-sjukhus över hela landet. Detta löser även problemen för små sjukdomsgrupper. Även om landstingen kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller kraven på att vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella skadan eller sjukdomen skall patienten ha rätt att välja behandling på annat håll. –Remisskrav till privata vårdgivare inom det offentligt finansierade systemet skall ej få förekomma. Det är alltså remissen som bärare av ekonomiska medel som begränsar patientens valfrihet som inte tillåts. Remissen som kunskapsbärare, diskussions- och dialogunderlag samt prioriteringsunderlag fyller en viktig funktion. Kommittén argumenterar mycket tydligt och klart mot remisskrav men låter ändock landstingen ha kvar möjligheten att kräva remiss till privatpraktiserande specialister. Förutom de skäl kommittén anför mot remisstyrning så ger denna rätt landstingen fortsatt möjlighet att styra patienter från sina konkurrenter till den egna verksamheten. Detta torde inte stärka patientens ställning och det minskar kravet på sjukvårdshuvudmännen att förnya och anpassa sig. –En generell utkrävbar rätt till s.k. "second opinion". Kommittén talar mycket väl om "second opinion" och jag delar denna uppfattning i stort men anser att patienten måste generellt ges rätten att inhämta en kompletterande bedömning från en annan läkare. och rekommenderar generositet med "second opinion". I normalfallet, när såväl huvudmän som berörda läkare agerar med patientperspektivet för ögonen, torde "second opinion" inte innebära någon svårighet. Det är när patienten råkar ut för det sällsynta att man inte vill tillmötesgå hans önskan, när en förtroendekris uppstår, som lagstödet behövs och detta är betydelsefullt även i situationer som inte kan räknas till mycket svåra fall. Det bör observeras att i WHO:s patienträttsdeklaration slås fast att patienter bör ha möjlighet att inhämta "second opinion". Om remisstvånget behålls enligt kommitténs majoritetsförslag kan det vara svårt för patienten att i praktiken nyttja möjligheten om inte ett striktare lagstöd föreligger. För patienter som är föremål för sluten vård kan de praktiska möjligheterna att knyta kontakt med annan läkare för bedömning bli närmast oöverstigliga utan klart lagligt stöd. Ett sådant stöd innebär att vårdgivaren är skyldig att ombesörja, underlätta eller förmedla konsultation av annan läkare, eventuellt läkare vid annan vårdinrättning, om patienten så önskar. Patienten skall ha en Reservationer och särskilda yttranden utkrävbar rätt till detta. Ansvaret för behandling ligger sedan hos den läkare vilkens vårdförslag patienten väljer. Med en sådan rätt föreligger inga avgränsningssvårigheter. Sådana uppkommer ofrånkomligen med en till vissa tillstånd begränsad rätt enligt kommitténs förslag. Patienten är då alltid den svagare parten och riskerar därmed att oftast bli den förlorande vid bedömningen av om tillståndet berättigar till "second opinion" oavsett hur viktig patienten upplever en sådan bedömning vara. De hinder för förslag om generell rätt till en förnyad medicinsk bedömning som kan anses föreligga i direktiven och som kommitténs majoritet åberopar anser jag inte vara av den arten att kommittén förvägras rätten till ett fullödigt förslag. Däremot medför en sådan rätt att man i viss mån kan tala om en rätt till fritt vårdsökande i hela landet vilket kommittén noterar. Mitt ställningstagande vad gäller rätten till förnyad medicinsk bedömning ligger alltså helt i linje med de övriga förslagen i reservationen. Rättighetslagstiftning, den kommunala självstyrelsen och ekonomin Mot en rättighetslagstiftning har bland annat anförts att den inkräktar på den kommunala självstyrelsen. Detta är riktigt. Den kommunala självstyrelsen är också mycket viktig att slå vakt om men enligt min mening kan vaktslåendet om denna inte få innebära att den enskildes rättigheter placeras i andra rummet. Den enskildes rätt att söka hjälp och vårdas av den han har förtroende för måste gå före den kommunala självstyrelsen. Vidare har speciellt från huvudmännen, framförts att en rättighetslagstiftning leder till stora kostnadsökningar. Detta kan verka bestickande om man ser det utifrån dagens situation där många svenska är missnöjda med vården och om man antar att det enbart beror på otillräckliga resurser. Sannolikt beror dock missnöjet i lika hög grad på att man inte känner sig delaktiga i besluten samt känner sig maktlösa mot landstingen . Kommittén har också påvisat att många patienter inte anser sig ha något reellt inflytande över vården men vill ha det. En verklig förbättring av patientens ställning skulle enligt min mening kraftigt minska känslan av missnöje. En patient som genom lagen får rätt till en omfattande information om vårdens möjligheter i just han/hennes fall av en läkare eller annan vårdgivare som han/hon själv valt och alltså har förtroende för bör rimligen leda till mindre rundgång hos olika läkare och totalt sett en mindre resursförbrukning. En god information och kommunikation, vilket blir naturligt med en Reservationer och särskilda yttranden vårdgivare man valt själv, leder enligt empiriska resultat till att såväl det medicinska resultatet som kostnaden påverkas positivt. Genom att möjligheten för landstingen att kräva remiss till privata specialister hindras med detta förslag ökas konkurrens- inslaget i vården. egna undersökningar visar att den privata vården är billigare. De studier som utförts av "Helseplan" visar också att de privata tar emot fler patienter än de offentliga. Naturligtvis krävs att de offentliga sjukvårdshuvud- männen anpassar sin verksamhet till det totala utbudet. Det kommer att utgöra ett kostnadspressande krav på förnyelse och anpassning till behov för den offentliga vården. Varken ett fritt läkarval eller borttagande av remisstvång till privata specialister bör alltså medföra några påtagliga kostnadsökningar. Inte heller rätten till "second opinion" bör innebära något mer än marginella kostnadsökningar. Bedömningar gjorda i talar för en mycket modest kostnadsökning. Medvetandet om att rätten finns kan även medföra en snabbare och skärptare diagnostik och därigenom spara kostnader. Vetskapen om att man alltid har rätt till en andra bedömning utan krångel, utan formella hinder från en landstingsbyråkrati om man trots allt är tveksam bör ytterligare medverka till att vården vinner människornas långsiktiga förtroende och därmed underlättas ett effektivt resursutnyttjande. Med rätten att fritt välja läkare följer ett förtroendeförhållande som gör att rätten att utnyttja "second opinion" bara kommer att nyttjas där det verk- ligen är befogat. Missbruket torde bli ringa och merkostnaderna för sjukvården försumbara. I övrigt hänvisar jag till de ekonomiska överväganden som kommittén redovisar då de har samma bärkraft här. Jag kan sammanfattningsvis inte under nuvarande förhållanden vad gäller sjukvårdens organisation och med de begränsningar av dess framtida utformning som kommitténs direktiv fastlägger, se något bärande skäl till att inte stärka patientens utsatta ställning genom en stärkt lagstiftning enligt ovan även innebärande att en strikt rättighetslagstiftning införs vad det gäller rätt till val av läkare och rätt till "second opinion". Det som mest skulle stärka den enskildes ställning vid vård skulle dock vara att de ekonomiska medlen för vården följde den enskilde patienten. Patienten sätts då i centrum och olika sjukvårdsproducenter kan tvingas konkurrera med såväl kvalitet som låga kostnader. Med tanke på de samhällsförändringar som skett och sker med bättre utbildade, mer krävande medborgare är Reservationer och särskilda yttranden en sådan utveckling närmast ofrånkomlig. Ett enkelt och effektivt sätt att genomföra nödvändiga förändringar är att låta pengarna följa patientens val genom en obligatorisk hälsoförsäkring. Patienten kan då använda försäkringen till att söka vård hos varje godkänd vårdgivare. Det är därför beklagligt att kommitténs efter regeringsskiftet ändrade direktiv omöjliggör en analys av mer framåtsyftande förslag för att lösa problemen inom vården inklusive patientens ställning. Reservation av () Betänkandet "Patienten har rätt" kommer sannolikt att bidra till den önskvärda utvecklingen om en förstärkning av patientens ställning. Jag ser vårt arbete i kommittén som mycket viktigt. I grunden handlar det om att åstadkomma attitydförändringar och främja ett synsätt som gör patienten mera till ett subjekt än ett objekt. Förmodligen är det bra att gå stegvis fram på det sätt som kommittén valt. Jag instämmer därmed i huvudsak i kommitténs betänkandetext och förslag och ser vårt arbete som ett första steg i att åstadkomma det som direktiven ålagt oss att göra. På två väsentliga punkter har jag emellertid avvikande åsikt. Detta gäller frågan om patientens rätt till val av läkare i primärvården och frågan om rätt till förnyad bedömning hos specialist (s.k. second opinion) där jag yrkade dels att kommittén skulle gå ytterligare ett steg och förorda rättighetslagstiftning, dels att rätten till second opinion på patientens önskemål inte skulle begränsas på det sätt som majoriteten föreslår. Mina skäl är följande: Beträffande rätten att välja läkare i primärvården så finns den redan i nuvarande skyldighetslagstiftning. Under utredningens gång har det blivit klart att man inte lever upp till denna skyldighet i alla landsting. Därför anser jag att det inte räcker att bygga vidare inom skyldighetslagstiftningen. Det blir en mycket tydligare markering av hur viktigt det är att patienten faktiskt får göra ett val om detta lagfästs inom rättighetslagstiftningen. Det faktum att patienten således kan få sin rättighet prövad i domstol kommer att vara en tydlig normgivande signal. Sannolikt kommer en sådan lag huvudsakligen ha preventivt syfte. De invändningar av juridisk natur som framförs i betänkandet som skäl mot en rättighetslagstiftning torde inte var oöverkomliga. Generella riktlinjer över vad som är att betrakta som heltid/deltid hos en läkare går att skapa på basis av vårdtyngdsbaserat patientantal och Reservationer och särskilda yttranden eventuella s.k. tilläggsåtaganden och som alltid fordras en individuell bedömning om frågan om en patients rätt att välja en viss läkare skulle föras upp till juridisk prövning. Beträffande en generell rätt till förnyad bedömning (s.k. second opinion) är det enligt min bedömning inte tillräckligt att lagfästa detta inom skyldighetslagstiftningen. Kommitténs resonemang om att en rättighetslagstiftning inte behövs eftersom patienten i de flesta fall kommer att få en förnyad bedömning på basis av hälso- och sjukvårdslagen och respektive rekommendation, kan jag inte ställa mig bakom. Tvärtom är det så att en rättighetslagstiftning behövs för just de fall, där patienten av olika skäl inte får något gehör för sin begäran om en förnyad bedömning. Detta är förhoppningsvis ett fåtal, men för detta fåtal är det mycket viktigt att kunna åberopa en prövningsbar rätt. Så länge vi håller oss inom skyldighetslagstiftningen blir besluten, om frågan ställs på sin spets, ytterst vårdgivarens. Detta är tillfyllest i de flesta fall. I de fall där det av någon anledning saknas en förtroendefull kontakt mellan patient och vårdgivare, och detta kan inträffa oavsett sjukdomens svårighetsgrad, behöver patienten ha en rättighetslagstiftning att åberopa för att ge eftertryck åt sin önskan om val av annan vårdgivare. Detta är särskilt viktigt för s.k. svaga grupper. Den starke patienten kan oftast hitta fram till en tillfredsställande lösning även inom nuvarande system. Jag menar att kommitténs mer försiktiga hållning speglar en obefogad rädsla för att en patient, som givits reell makt i en rättighetslagstiftning, skulle komma att åsamka sjukvårdshuvudmännen stora och onödiga kostnader. Jag delar inte denna rädsla. För det första kan en rättighet till second opinion i vissa fall ge besparingar i form av mindre mängd feldiagnoser. För det andra är en trygg patient en bra förutsättning för ett gott behandlingsresultat. Rätten till förnyad bedömning kan också ses som ett viktigt moment i vårdens kvalitetssäkring. Likaså kan sannolikt många anmälnings- ärenden till förtroendenämnd och/eller ansvarsnämnd undvikas om patienten i stället kan vända sig till en specialist som han/hon själv fått välja. Det har också uttryckts en rädsla för stora kostnader till följd av domstolsprövningar. Min bedömning är att en rättighetslagstiftning av detta slag i första hand skulle ha en preventiv verkan, dvs. patientens önskemål skulle tillgodoses utan rättslig prövning. Om det, mot förmodan, skulle bli prövningar i stor omfattning, menar jag att man måste hantera detta problem i särskild ordning. Då behöver en kvalitetsrevision göras och en undersökning ske på vilka grunder patienterna vill söka sig andra vårdgivare i så stor omfattning. Reservationer och särskilda yttranden Reservation av () Det finns inga skäl till att det skall finnas något generellt remisstvång till specialistvården. Vi liberaler har en stor tilltro till att patienterna själva kan bedöma om de skall gå till sin husläkare eller söka sig till specialistvården. Det kan dock i vissa fall finnas skäl för landstingen att ha remisstvång till specialistmottagningar på sjukhus, varför detta inte bör förhindras av den nationella lagstiftningen. Länge var årslånga köer till viktiga operationer och behandliingar ett normalt inslag i den svenska sjukvården. Under de borgerliga regeringsåren blev ofrivilliga väntetider en sällsynthet. Det var bl.a. vårdgarantin som möjlig- gjorde detta. med socialdemokrater i regeringen och med socialdemokratiskt styre i nästan alla landsting är köerna i vården tillbaka. Det är ett gigantiskt misslyckande. Den senast tillgängliga statistiken för hela landet innehåller följande uppgifter: 70.000 människor står i vårdkö. 13.000 av dem har fått vänta . Kommittén skriver att den vårdgaranti som gällde hade fördelen att den angav vilka rättigheter patienten hade och att det är en svaghet att dagens "vårdgaranti" inte anger en tidsperiod inom vilken patienten har rätt till vård. Det är bra att kommittén har kommit till den slutsats som vi i från har uttryckt . Vi anser att detta ställningstagande är tillfredsställande men att kommittén bör gå längre. En nationell vårdgaranti omfattande alla diagnoser och behandlingar skall införas som ger patienten rätt till behandling . Enligt vår uppfattning skall patienten om han eller hon inte kan påräkna behandling ha rätt att söka annan vårdgivare, privat eller offentlig, på hemlandstingets bekostnad. Den nationella vårdgarantin kan införas genom en överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet. Skulle detta inte visa sig möjligt bör lagstiftning tillgripas. Enligt vår uppfattning bör förhandlingar mellan staten och upptas så att den nya vårdgarantin kan börja gälla . Reservationer och särskilda yttranden Särskilt yttrande av () Kommittén har lyft fram betydelsen av att patienten skall ha god tillgänglighet till vården och att detta innefattar att också behandling ges inom rimlig tid. Ett förslag om en generell behandlingsgaranti som tillförsäkrar patienten behandling utgör en tydlig signal till landstingen och jag kan därför ansluta mig till att man via Dagmaröverenskommelsen för försöker nå en sådan överenskommelse. Skulle man misslyckas med att nå en sådan överenskommelse bör rätten lagfästas så att det framgår att det är en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda varje patient behandling om inte medicinska skäl talar däremot. Om huvudmannen inte kan bereda patienten behandling inom angiven tid och patienten inte anser sig kunna vänta skall hon ha rätt att vända sig till en annan vårdgivare inom landet för att få den aktuella behandlingen utförd. Patientens hemlandsting skall då stå för behandlingskostnaderna. Om de förslag som framläggs i min reservation genomföres behövs inte lagstiftning av ovanstående innebörd. Patienten kan alltid fritt, t.ex. efter väntetid eller även ur annan aspekt välja sjukhus. Särskilt yttrande av ledamoten Kommittén föreslår flera angelägna och väl motiverade åtgärder för att stärka patientens ställning. Förstärkningarna av rätten till information och ökade möjligheter att bestämma över vården man blir utsatt för skulle vara viktiga steg i den pågående processen med att stärka patientens autonomi och självbestämmande. Kommittén har goda ambitioner; jag beklagar därför att jag nödgas peka på: –att det finns en diskrepans mellan personalens informationsskyl dighet och patientens möjlighet att välja, –att kommittén inte har kunnat beakta den svagaste, mest vård krävande och mest utsatta patientgruppens behov och Reservationer och särskilda yttranden – att vi avstår från att åtgärda den främsta faktorn som för närvaran de begränsar patientens frihet att välja vårdgivare. Vård, omvårdnad och behandling Kommittén föreslår att hälso- och sjukvårdslagen skall kompletteras med en bestämmelse enligt vilken "Patienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen". Det förekommer brister i informationen till patienterna, brister som självfallet måste åtgärdas. Det största problemet är emellertid inte bristen på information eller personalens ovilja att låta patienten bestämma utan att den vård och behandling som alla berörda – patienten, anhöriga och personalen – på goda medicinska grunder anser vara den lämpligaste med hänsyn till patientens tillstånd och behov allt oftare inte kan göras tillgänglig. Dessa problem löses inte genom att kravet på personalen att meddela patienten indviduellt anpassad information förtydligas. Informationsskyldigheten skall enligt förslaget omfatta "undersökning, vård och behandling", vilket bl.a inkluderar omvårdnadsåtgärder. Patientens rätt att välja stärks emellertid endast beträffande val av behandlingsmetod. Om vårdpersonalen har gjort bedömningen att det är medicinskt motiverat skall en sjuksköterska informera sin patient; det är utan tvekan motiverat att Du bör tas in (eller ligga kvar) på sjukhus men vi har inte plats för Dig. Tyvärr är sådana förhållanden mycket vanliga och gäller hela patientkollektivet men drabbar oftast den svagaste, mest vårdbehövande och mest utsatta patientgruppen; de svårt och långvarigt sjuka och patienter i livets slutskede, dvs. patienter som har svårast att ställa krav och väcka opinion och för vilka samhället därför har ett särskilt ansvar. HSU 2000, liksom (SOU 1995:5), har pekat på att en betydande andel av sjukvården i numera bedrivs av kommunerna. Antalet sjukhusplatser har minskat mycket kraftigt, vi har de kortaste medelvårdtiderna på de återstående vårdplatserna bland . Detta har i sin tur tvingat fram överförandet av svårt sjuka och vårdkrävande människor till kommunerna, som saknar resurser, kompetens och därmed förutsättningar för uppgiften. De största bristerna när det gäller valfrihet, självbestämmande, personlig integritet, och av allt att döma även information, finns inom den sektorn av hälso- och sjukvården (SOU 1995:5). Jag har därför svårt att acceptera att HSU 2000, vars uppdrag rör hela hälso- och sjukvården och som har bred sakkunskap i dessa frågor, överlåter huvudansvaret Reservationer och särskilda yttranden för dessa komplicerade och svårtlösta problem som berör hela vårdkedjan till den i många andra avseenden angelägna Utredningen om bemötande av äldre. I betänkandet läggs ansvaret för att stärka patientens ställning, självbestämmande och valfrihet främst på vårdpersonalen. Jag är övertygad om att vår personal kan och vill leva upp till detta ansvar. vill jag framhålla att vårdpersonalen måste tillförsäkras praktiska förutsättningar att ta detta ansvar. Jag vill därvid framhålla att redan de krav som ställs på personalen – att meddela individuellt anpassad information om patientens hälsotillstånd och de metoder för vård och behandling som finns samt att personalen skall övertyga sig om att patienten har tillgodogjort sig den givna informationen – ofta kräver betydande tid, särskilt när det gäller många gamla och svårt sjuka patienter. Jag är tveksam till om den ofta underdimensionerade personalen – främst inom den kommunala hälso- och sjukvården och hemsjukvården – förfogar över den tid som krävs vid sidan av alla sina övriga tunga uppgifter. Enligt våra direktiv "är möjligheten att välja vårdgivare en viktig aspekt av patientinflytandet". Av betänkandet framgår att åtta landsting kräver remiss från primärvårdsläkaren för att patienten skall få tillgång till specialistvård. Även i landsting som inte har formaliserat remisskrav till specialistvård tillämpas enligt kommittén i praktiken remisstvång, dvs.