sou · GLB351d2 · 1998-01-01 00:00:00 — Denna dotter och flera andra har också påpekat bristande och ovärdig omvårdnad när deras anhöriga har på sig fel kläder , t.ex. i förhållande till årstid och klimat, v ardagskläder vid fest- tillfälle, "barnslig utstyrsel" som tonårsbyxor och tonårsfrisy r osv. Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre Att få ha tillgång till sina personliga hjälpmedel är enligt anhöriga också något som försummas. Det hand lar t.ex. om att inte se till att den enskilde får hjälp att använda eller sköta sitt hjälpmedel (bl.a. hörapparat, glasögon, rullstol), att behov a v reparationer inte tillgodoses – samt att hjälpmedelsbehov över- huvudtaget inte uppmärksammas dels på grund av personalens kunskapsbrister, dels på inställningen att hjälpmedel inte ha r betydelse för den som är gammal och svag. Ett exempel handlar om upprepad obetänksamhet som kan bli till något allvarligt ... "de når inte sina ringklockor när de sitter i rullstolen, de kan inte kalla på hjälp ..." En anhörig som anstränger sig för att ha en fortlöpand e kontakt med en åldrig mor trots egna funktionsnedsättninga r skriver ... "Min mor har hörapparat och den må ste då och då få nya batterier. Personalen klarar inte ens att byta batterier och att köpa nya batterier när så behövs. Hanteringen av min mor s tandprotes fungerar inte heller." Att få gå på toaletten när man själv vill, kan tyckas var a självklart. Men anhöriga har uppehållit sig vid att toalettbesö- ken styrs av förhållanden som inte har med den enskilde s behov eller värdighet att göra. "Man får gå när de (personal) har tid." Man har också reflekterat öve r hur personer blir inkontinenta genom att de inte får gehör för sina egna sätt att påkalla hjäl p fö r toalettbesök. "Blöjor och katetrar är väl bekvämare fö r vården men ovärdigare för den som inte kan säga emot", s a någon. En äldre kvinna berättar hur hon vid besök hos sin man p å sjukhemmet ofta fick byta på honom. Hon påpekade detta och fick det korta svaret "vi är vana vid att patienterna gör i byxan" . Det förekommer också i anhörigas redovisningar beskrivning - ar av hur mycket hjälpbehövande personer lämnas ensamma p å toaletten, fastbundna med t.ex. lakan för att inte falla ... Att få viktig förebyggande omvårdnad som tandvård och fotvård: Så här beskrivs en situation, liknande förekommer i flera kontakter med anhöriga. ... "I min enfald trodde jag at t man fick hjälp med tandborstning ." Den anhörig a hjälpte sin mor till tandhygienist och tandläkare, som skrev en Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre plan för hur den gamla kvinnan skulle få hjälp med tandhygie- nen. "Det gick och när jag frågade personalen hur de t gick med mors tandhygien fick jag följande svar: "Jag vet inte, det är en praktikant som hjälper henne och hon kan ju inte s å mycket." Slutresultatet blev att tänderna gick förlorade. De n anhöriga konstaterar ... "Det som saknas i första hand är j u ledning av personalen och uppföljning av ålagda arbetsuppgif- ter." Ett annat exempel beskriver också hur en tandläkare förklarat att tandhygienen hos en kvinna måste förbättras genom per - sonalens försorg. Anhöriga ber då personal om hjälp oc h bemö ts med följande ... "En skötare sa helt fräckt till mig at t det är så mycket besvär med mamma och tänderna så att de t snart bara finns en utväg kvar, nämligen att dra ut dem ..." Bristande fotvård kan beskrivas så här: ... "Jag blir så ledsen när jag får se att hans naglar är långa och inte klippta. Naglarna har växt in i skinnet"... "De har lovat regelbunden fotvård. Ingen lyssnar och löften är inget man kan lita på." Omvårdnad av önskemål, intressen och andra behov: Det är många äldre personer som berättar för anhöriga om bristen på innehåll . Det finns också många äldre som inte ka n berätta själva om hur de sätts framför en TV till program som de inte förstår och med ljud som de lider av ... Medarbetare i äldreomsorgen beskriver att det inte finns tid och vilja att göra något åt "guldkanter i tillvaron" ... Anhöriga reflekterar öve r varför personalen inte har tid att uppmärksamma hur små inslag av omtanke kan betyda mycket för att miljön inte skal l verka så förkrossande glädjelös ... Enskild a äldre ställer frågan varför ingen vill tala med dem om existentiella frågor. "Mina andliga behov är på undantag" sa en äldre kvinna. "Känslo r behöver också sin vård" sa en annan. Ensamhet, sorg, rädsl a och hemlängtan behöver få förstående gensvar. Det är ocks å viktigt att ha någon att dela glädje, omtanke och goda minnen med. Vad önskar man? Det kan vara att få röra sig, inom- elle r utomhus, även om man behöver mycket hjälp; att få höra musi k som man själv tycker om och inte alltid efter personalens smak; att få ha det vackert och städat omkring sig – många anhöriga Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre beskriver att bostadsmiljön vanvårdas eller att städning ske r utan omtanke om hur den enskilde vill ha det; att någon samtalar om annat än vårdrutinerna och slå r hål på den ensam- het som många upplever i kollektiva bostadsformer; att det finns rehabiliteringsperspektiv (t.ex. försök att med fantas i stimulera till minnesträning och skapande verksamhet; rörelse- träning som motverkar trycksår och kontrakturer samt allmänt ökar välbefinnandet); att tillsyn finns för dem som behöve r sådan och att den inte sätts ur spel genom att samtlig personal "går på möte". Det handlar enligt mångas berättelser om att bry sig om oc h se "till både kroppens och själens behov" som någon uttryckte det. Inte minst betydelsefullt är detta vid omvårdnad oc h bemötande i samband med att någon vårdas i livets slutsked e och dör: "En personal kom för att fastställa dödsfallet. Vad so m berörde mig och dottern illa var att hon kom iklädd ytterplagg och var otrevlig i sättet "..."Det gör ont ..." Detta måste förändras: Anhöriga observerade omfattande kärlbristningar hos en gam- mal kvinna. Hennes förklaring var ... "De tar så hårt när de dra r upp mig så därför blir det avtryck. Det gör ont, men det måste jag tåla." Då anhöriga ville tala med person alen bad den gamla kvinnan att de inte skulle göra så ... "det kan bli värre då" ... De som kommer till tals i föregående avsnitt av detta kapitel är både huvudpersonerna, de gamla, i vården och omsorgen om äldre, deras närstående och personal. Det finns en gemensa m och djup oro över hur utvecklingen skall fortsätta. Någr a ängslas över resursfrågorna; framförallt anser de att pers onalen inte dimensioneras i antal och kunskaper efter behoven, varken i öppen hemtjänst eller i de särskilda boendeformerna. De allra flesta är emellertid mest oroliga och upprörda över det synsätt och den inställning som råder på flera håll. De upplever e n tilltagande brist på känsla och inlevelse inför gamla människor s Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre Många reflekterar över inslag av maktutövning som öv erhuvudtaget inte skall ha utrymme i vården och omsorgen om äldre. Flera menar att personal/arbetsledare borde ställa sig frågan om de skulle vilja ha vård och omsorg p å samma sätt som de ger den till andra ... I synnerhet anhöriga försöker hitta förklaringar till varför det blir dålig kvalitet i innehållet. Man tar upp brister i arbetsled- ning, utbildning och handledning; man försöker se hindren i arbetsorganisation och i gamla rutiner samt diskuterar hur re- kryteringar sker till anställningar inom äldreomsorgen . Särskilt uppmärksammar man brister i samverkan med anhöriga oc h den bristande tilltro till deras erfarenheter och kunnande, som man anser att personal av olika kategorier visar. Många berättelser beskriver den diffusa roll som anhörig a upplever att de har i förhållande till personalen och den för - svarsinställning som finns gentemot synpunkter, förslag oc h kritik. kan man i brev och samtal följa en negativ upp- trappning i relationen mellan anhöriga och personal. Det börj ar med enkla frågor som inte besvaras eller löften som inte infrias, så förvandlas den bristande kommunikationen till en all t djupare brist på ömsesidig tillit och till e n konflikt. Den anhörige kan t.ex. uppmanas "att ta hem honom om det inte passar här". Varför förmedlar anhöriga sina berättelser? Det inledande exemplet liksom övriga citat i tidigare avsnit t säger något om anhörigas motiv till att förmedla sina upp level- ser till utredningen. Det säger också något om personalen s behov av vägledning och stöd i sin uppgift. (Det senare åter - kommer jag till i ett slutbetänkande.) Jag vill uppehålla mi g något ytterligare vid anhörigas motiv, eftersom de ibland ä r ifrågasatta. Deras berättelser betecknas inte sällan som anek - dotiska, orättvisa beskyllningar o.dyl. Djupast och oftast möter man i beskrivningarna det engage - mang som innebär att barn eller andra närstående vill det bästa för en åldrig förälder, släkting eller vän. Av rädsla, undergiven - het eller tacksamhet skall de då inte behöva bortse från att d e Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre märker brister i bemötandet, nedlåtenhet eller maktutövnin g mot sin närstående. Jag anser att den kultur som innebär att man inte vågar framföra synpunkter är ett inslag i äldreomsorgen som ovillkor- ligen måste bli föremål för kraftfulla åtgärder. Något "tiga-och - lida-syndrom" är inte värdigt. Det är enligt min mening krä nk- ande oprofessionellt att hålla fast vid bl.a. rutiner som skapar denna upplevda inskränkning i yttrandefrihet. Både anhörig a och personal kan ha missuppfattat en situation. Det kan t.o.m. handla om ömsesidiga orättvisa beskyllningar – rätten att för- medla sin uppfattning står kvar. Anhöriga förmedlar sina åsikter och upplevelser mot bak - grund av en lång historia i större eller mindre närhet till de n äldre. I vård- och omsorgsmiljöer finns erfarenheter som hö r samman med just dessa miljöer. Det kan alltså finnas helt olik a perspektiv. Det är bl.a. därför väsentligt att man som personal försöker samla kunnande om en persons tidigare liv. D et gäller särskilt då han/hon har svårt att delge sådana upplysninga r själv. För anhöriga skap ar det delaktighet att tillsammans med den enskilde få lämna beskrivningar av tidigare erfarenheter till någon som lyssnar respektfullt och förstår att upplysningarn a har ett värde. Det finns kanske också föreställningar och erfarenheter so m uppkommit vid anhörigas och enskildas kontakter med andr a vårdmiljöer än den som är aktuell. Därför är det särskilt be - tydelsefullt att möta enskildas och anhörigas synpunkter me d uttömmande och tillgänglig information (och lyhördhet fö r frågor) om den nya miljön. I detta sammanhang är den indivi- duella och allsidiga planeringen, väl dokumenterad, ett mycket gott och nödvändigt hjälpmedel. Det kan ibland, men inte alltid, vara så att anhöriga ha r negativa synpunkter på vården och omsorgen grundade p å upplevelser av egen skuld och/eller sorg för att de själva int e kan eller vill ge den fortlöpande hjälpen till sina närstående. D e upplever det nödvändiga beroendet av andras insatser med en kluvenhet. Den kan ge upphov till att de mycket detaljerat förmedlar synpunkter på hur insatserna skall vara. De betraktas då ofta som besvärliga anhöriga. Inom vård och omsorg tala s Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre det ibland om åldriga föräldrars barn som kommer hem och vill "ta igen" sina frånvarande insatser genom stora anspråk på snabba förändringar. Jag kan inte finna att detta skall leda till att deras synpunkter nonchaleras. Ett professionellt krav måste vara att ta hand om kritiken på ett seriöst sätt. Det innebär att lyssna, undersök a förhållandena och göra anhöriga informerade och delaktiga i vad som är möjligt att ändra. Det innebär vidare att hålla d e överenskommelser som görs. Det är dock minst lika viktigt att kunna visa inlevelse inför anhörigas känslomässiga upplevel - ser. Först genom ett sådant bemötande kan de känna tillit till att vården och omsorgen är kvalificerad och trygg även när de int e finns på plats. Att kunna ha tilltro till att vård och omsorg ges med känsla och kunnighet även när anhöriga inte har direk t insyn är något av det allra viktigaste enligt många anhöriga. Det finns också motiv för att förmedla synpunkter so m handlar om sorgen och rädslan inför eget åldrande och tillta - gande funktionsnedsättningar. Det kan färga kommunikationen med personal. Också detta måste vara möjligt att möta me d kunnande, inlevelse och en samtidig respekt för vad de n anhörige vill förmedla. Med dessa korta reflexioner vill jag peka på en brist som jag vill återkomma till i mina överväganden och förslag i ett slut- betänkande. Inom vården och omsorgen finns ännu få möj - ligheter att ta emot enskildas, närståendes och medarbetare s känslomässiga upplevelser, även i de fall när deras klagomå l blir seriöst undersökta och föremål för åtgärder. Än sämre ä r det i situationer när t.ex. anhöriga inte möts av något gehör , klagomål nonchaleras eller en utredning slutar i att ett hän- delseförlopp inte kan verifieras, "ord står mot ord". I flera av de kontakter som jag fått som utredare avspeglas denna situation. Anhöriga förmedlar sina upplevelser för att sjä lva få upprättel- se och för att visa att de ansträngt sig för att deras närståend e skall få en bättre tillvaro. Jag menar att vi här kan notera en brist som berör bl.a. grund- syn, organisation, utbildning och arbetsledning. Den berö r också på vilka sätt enskilda och anhöriga själva eller geno m ombud (bl.a. genom frivilliga organisationer) skall kunna hitta Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre kanaler för att både utöva ett aktivt inflytande och få hjälp till självhjälp i situationer som innebär svåra känslomässig a omställningar vid t.ex. närståendes tilltagande sjukdom oc h bortgång. 6 Analyser och slutsatser Avsikten med detta kapitel är att i någon mån sammanfatta de kunskaper och erfarenheter som hämtats från olika källor med kvalitativa och kvantitativa uppgifter. För att undvika upprep- ningar hänvisar jag till en fyllig sammanfattning i kapitel 3 samt till de referat och kommentarer som finns i kapitel 4 och 5. Framförallt vill jag här beskriva mönster som framträder och visar på behov av förändringar. De skall ligga till grund för för - slag som kan undanröja brister och missförhållanden som rö r bemötande av äldre. I vissa fall rör det sig om förändringsbe - hov som ligger utanför mitt utredningsuppdrag men som ändå noteras för att kunna beaktas i andra utredningar eller i forsknings- och utvecklingsarbete. I det sammanhanget hä- nvisar jag även till kapitel 7. Jag kan inledningsvis konstatera, att vissa brister och missförhållanden kräver ett fortlöpande oc h långsiktigt arbete för att kunna undanröjas medan andra pro - blem redan närmar sig sin lösning eller har förutsättningar at t kunna lösas med begränsade åtgärder. Till detta återkom- mer jag i ett slutbetänkande. För att kunna bedöma ett förhållande som en brist eller et t missförhållande måste det finna s dels värderingar och normer, dels kunskaper mot vilka det går att ställa iakttagelser, upp - levelser och erfarenheter. Brister och missförhållanden är avv i- kelser från det goda innehåll vi gemensamt vill se i vård oc h omsorg om äldre. Det skall karakteriseras av respekt fö r självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Kring dessa begrepp finns en betydande uppslutning. Sämre är för - hållandet när begreppens innehåll skall bli gripbart oc h tillämpat. Det gäller på individ-, grupp- och samhällsnivå. Inledningsvis beskriver jag den fond av värderingar, normer och kvalitetskrav mot vilken iakttagelser och erfarenheter skall ställas. Därefter redovisar jag mina analyser och slutsatser be- träffande brister och bristområden som rör bemötandet av äldre . Jag bygger då på kartläggningens samlade underlagsmaterial , redovisat i tidigare kapitel. Ett gott bemötande måste bygga på reflexioner över vilke t synsätt vi har på människan – och på varje människa. Principen om alla människors lika värde är grunden. Min kartläggning visar behov av att vi skapar utrymme och möjl ighet för denna reflexion, i vardagsarbetet, under utbild - ningar, i planeringsprocesser och i den samhällsdebatt som bl.a. media påverkar i hög grad. Grundläggande värderingar måst e mycket tydligare än vad som är fallet vara integrerade i vår- dens och omsorgens vardag. Det påtalades bl.a. av många vid de hearings som tidigare refererats. Deltagarna föreslog fler a vägar för att åstadkomma denna fördjupning av vårdens oc h omsorgens synsätt på äldre. Min avsikt är att beakta dessa syn- punkter i mina kommande överväganden. En självklar slutsats är att dessa kommer att beröra ett flertal områden, såväl insatse r som avser personal av olika kategorier som förutsättninga r inom verksamheters strukturer och andra resurser. Bemötande är en viktig del i andra insatser Det framstår klart att –synpunkter på bemötande finns öppet redovisade el ler grad- vis synliggjorda i anmälningar som handlar om andra inslag i vård och omsorg; de kan vara omvårdnad, behandling, in- formation m.m.; upplevelser av kränkningar och brister ä r sammansatta och komplexa; det är också en följd av a tt äld- res vård- och omsorgsbehov ofta kräver insatser från fler a olika verksamheter. –det finns en uppfattning, som jag delar, att det i praktiken inte är möjligt eller ö nskvärt att försöka separera frågor om bemöt ande från exempelvis behandling och omvårdnad i hälso- och sjukvården. Ett gott bemötande leder till mer kva - lificerade resultat i övriga insatser. Det finns inte anledning att anta något annat förhållande när det gäller bemötand e som del i åtgärder. Det nämnda är anledning till att jag så ingående beskrivit hän- delseförlopp som först kan tyckas ligga långt från frågor om be- mö tande. För detta angreppssätt har jag stöd av utredningen s direktiv som anvisat en rad olika kunskapskällor som t.ex. Fö r att ytterli- gare belysa hur nära bemötandefrågo rna förhåller sig till andra inslag i vård och omsorg har jag även beskrivit på vilket sät t exempelvis förtroendenämnder kategoriserar inkomna anmäl- ningar. En generell slutsats är att det finns en underrapportering om enbart specifikt uttryckta bemötandefrågor beaktas. Den kvar- står även vid antagande om att bemöta ndefrågor ingår som vä- sentlig del i t.ex. anmälningar om omvårdnadsbrister. Anmäl- ningar från enskilda och anhöriga till förtroendenämnder oc h tillsynsmyndigheter m.fl. avser färre anmälningar i grupper vid jämförelse med andra åldersgr upper. Om detta relateras till den ökande vårdkonsumtionen bland äldre blir för - hållandet än mera påtagligt. Jag gör antaga ndet att det finns ett betydande mörkertal, dvs. synpunkter på brister i bemötande t finns i betydligt större omfattning än vi nu kan kvantifiera. De n relevanta följdfrågan blir dels hur rapporteringen skall bli tyd- ligare (och även inkludera erfarenheter av in - satser), dels hur enskilda och deras närstående skall stödjas i at t ta upp frågor om bemötandet i vård och omsorg. Yt terligare en väsentlig fråga är självfallet hur risker för kränkande bemö - tande och andra brister skall förebyggas. Bemötande i enskildas perspektiv Jag återkommer i detta delbetänkande till e n mycket påtaglig brist i bemötandet av äldre, nämligen att vi inte ser den enskilda personen och hans/hennes inflytande och del- aktighet i samspelet med andra. I vissa sammanhang har jag ut- tryckt detta som att kartläggningen visar många exempel p å "kollektiv hantering". Förhållandet finns som underliggand e orsak till flera av de händelser som relateras, både i anmälning - ar och i exempelvis brev från anhöriga. Den kollektiva hante- ringen kan visa sig i olika former, t.ex. i rutiner som innebär att alla får samma insats för att det s kall råda något som uppfattas som rättvisa. Att de individuella behoven och förutsättningarn a är olika beaktas inte, vilket ger upphov till bristfälligheter och orättvisa. I begreppet kollektiv hantering ligger också det per- spektiv man valt i en verksamhet. Den skall inte bedöma sina kvaliteter ensidigt efter egna behov och vad den i sitt perspek- tiv vill beteckna som rationell vård och omsorg. Det ursprungli- ga syftet med verksamheten, att ge god vård och omsorg till en- skilda, får inte gå förlorat. I rådslagen med olika grupper ak - tualiserades temat i flera diskussioner som bl.a. berörde politisk styrning, kvalitetssäkring, arbetsledarskap och kompetensut- veckling. Det är en övergripande slutsats av det saml ade kartläggnings- materialet att vi måste utveckla tankar, kunnande och metoder för att uppnå ett respektf ullt individuellt bemötande i vård och omsorg. Kartläggningen har givit många tankar om det något slitna men viktiga begreppet helhetssyn. Erfarenheterna visar på behovet av att reflektera över och se flera slags helheter. Jag hävdar starkt behovet av ett synsätt på äldre med i nnebör- den att de måste ses som subjekt i bemötandet. Det innebä r att jag är väl medveten om att vi alla är beroende av varandra i samhällsgemenskapen och därmed också i vis s mening objekt för andras handlingar. I ett av de citat som finns i kapitel 5 berättar någon om sin mor. Hon har en demenssjuk- dom, kan inte och vill inte tvätta sig. Hon får inte tillräckli g hjälp för att hålla sig ren. Motivet är att "patienten skall res - pekteras". Den anhöriga frågar sig – med vetskap om att det gå r att "lirka" med modern – vad slags respekt det är när modern är smutsig och illaluktande ... I denna situation visas den gamla kvinnan ett bristfälligt bemötande: Hon skulle geno m "hänsynsfullt lirkande" kunna känna lust att tvätta sig oc h kanske t.o.m. kunna förvänta sig det behagliga resultatet (som subjekt) men behöver respektfull praktisk hjälp för att genom- föra handlingen (som objekt). Det är helhetssyn. Jag talar i detta betänkande också om behov av en annan hel- het, nämligen integreringen av kunskap från olika områden . Som många andra ser jag det som en stor brist att vi inte kom- mit längre när det gäller att underlätta flödet och samverka n mellan teoretisk kunskap och praktisk kunskap eller mellan t.ex. medicinskt och psykosocialt yrkeskunnande. Enskilda personer – och i synnerhet dem som till följd av åldrande , sjukdom eller funktionsnedsättningar har omfattande hjälp - behov som tillgodoses från flera olika verksamheter – ä r maktlösa i de situationer som präglas av oklara ansvarsförhål- landen, försummelser ge-nom dålig samverkan och oacceptabl a revirstrider. Exemplen på sådana förhållanden är dessvärre flera i dett a betänkande. De måste göras synliga för att vi skall kunna för- ändra. Beskrivningarna och analyserna måste dock läsas även med vetskapen om – och den helhetssynen – att det finns goda förebilder inom vård och omsorg om äldre. Det goda be mötan- det finns bl.a. i de många exempel som jag fått som svar på en förfrågan till landets ko mmuner och landsting. Några beskrivs i rapporten med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997: 52), andra återkommer jag till i mitt slutbetänkande. I det följande beskriver jag kvalitetskrav – som avser värde - ringar och kunskaper – och analyserar det som måste ändras . Hur det skall ske har jag börjat överväga. I den processen vil l jag att många skall delta. Därför kommer detta betän kande och rapporten med de goda exemplen att spridas brett med förhopp - ningen att många skall bidra med både analyser, slutsatser och framåtsyftande förslag. Enligt utredningens direktiv är nyckelorden för ett gott bemö- tande och ett innehåll med kvalitet i vård och omsorg respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.