sou · GLB351d2 · 1998-01-01 00:00:00 — I olika delar av min kartläggning har dock förekommit synpunkter på at t vården och omsorgen är alltför försvarsinriktad och inte se r ifrågasättande och kritiska synpunkter som en möjlig resurs och en utgångspunkt för kvalitetsutveckling. Inom saknas möjligheter att som inom hälso - och sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och därme d få ett systematiskt underlag för det förebyggande arbetet . Lagstiftningen på område innefattar inte heller de preciserade kvalitetsangivelser som finns inom hälso- och sjukvården. Jag vill i detta sammanhang också uppmärksamma att noterat gränsdragningsproblem som följer av att s är- skilda boendeformer inte är att betrakta som vårdinrättninga r enligt åliggandelagen (kapitel 3). Såväl hälso- och sjukvård en som är berörda av förhållandet att ett fåtal anmälningar noteras från hälso- oc h sjukvårdens insatser i enskildas ordinarie bostäder respektive från privat verksamhet. Det innebär att det är svårt att följa ut- vecklingen och behovet av förebyggande insatser. Jag finner att ytterligare analyser bör göras av hur insatser m.m. kan belysas när enskilda får mycket omfattande vård och omvårdnad i hem - met. Jag har funnit mönster i brister i bemötandet som måste före- byggas genom många olika åtgärder. Utöver nämnd a som handlar om behovet av systematiska studier av kvalitet i innehållet och den observerade skillnaden mellan hälso- och sjukvårdens respektive förutsättningar a nser jag att följande områden är mycket avgörande för att förebygg a brister –rekrytering till arbetsuppgifter för och tillsammans me d äldre –personalutbildning och fortbildning samt handledning (i alla delar med större uppmärksamhet på frågor om bemötand e och etik) –innehåll i personalens arbetssituation –arbetsledning och arbetsorganisation. Som jag anger i kapitel 7 avser jag att återkomma till dessa frå - gor. Redan nu finns underlag men det behöver vidgas och för- djupas. Jag har bl.a. i samarbete med låtit un- dersöka förhållandet mellan utbildningsinnehåll och yrkesverk - samhetens upplevelser när det gäller viss personal inom äldre- omsorg. Jag menar vidare att det är en viktig del i ett förebyggand e arbete att ta del av och använda sig av enskildas och anhörigas kunskaper, erfarenheter och resurser. Detta behov har jag redan berört men vill här betona värdet av erfarenheterna i ett före- byggande perspektiv. Jag finner också att pensionärs- och handikapporganisationer samt anhörigorganisationer kan spela en betydelsefull roll i ett samlat förebyggande arbete. Jag avser deras del i att aktivt spri- da kunskaper till sina medlemmar och erbjuda medlemsstöd - jande verksamhet. Inte minst betydelsefullt är emellertid att deras samlade kunskaper förmedlas till verksamheter för äldre. Den teoretiska och praktiska kunskap som t.ex. finns samlad i anhörigorganisationer med inriktning på anhöriga till personer med demens är ett mycket värdefullt tillskott i utveckling a v vård- och omsorgsprogram och för de initiativ som tas för at t sprida kunskaper till både personal och anhöriga. På mot - svarande sätt besitter pensionärsorganisationer och handikapp- organisationer viktigt kunnande för ett aktivt förebyggand e arbete som har förutsättningar att stärkas genom samverka n med olika verksamheter. För ett förebyggande arbete är det väsentligt att man såvä l inom hälso- och sjukvård som socialtjänst utvecklar sitt arbete för att dels formulera, dels säkra och följa sin kvalitetsutveck- ling. Det är för mig givet att man då också måste verka fö r enskildas och deras närståendes liksom intresseorganisationer- nas möjligheter att delta i denna utveckling. Det finns behov av att vägleda ett kraftfullt förebyggande ar- bete genom politiska mål och riktlinjer för lokala verksamheter . Dessa åtgärder tillsammans med välfungerande uppföljnings - system är enligt min mening av grundläggande betydelse, inte minst när det gäller ansvar och strategier för kompetensutveck - ling. Vid hearings, i anmälningar och brev framförs en djup oro över att det förebyggande arbetet blir tillbakasatt i tider av snäv ekonomi. Resursfrågan som anledning till olik a bristfälligheter träder i förgrunden. Jag har i kapitel 7 an gett att jag vill återkomma till ämnet. Jag anser inte att det handlar en- bart om brister i ekonomiska resurser även om de i vissa situa- tioner är framträdande. Det föreligger svårigheter att se "rak a samband" mellan brist på ekonomiska resurser och dålig t bemö-tande. gör i betänkandet 1996/97:SoU13 följand e bedömning ... "tillsynen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vården och omsorgen, så att äld- res rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdig- het säkras. Tillsynen över hälso- och sjukvården har förstärkts genom den nya lag om tillsyn över hälso- och sjukvården, som trädde i kraft . Gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården har i vissa avseenden luckrats upp , vilket gör det svårt för den en- skilde att veta vart han skall vända sig med synpunkter på omsorgen och eventuella klagomål. Utskottet anser att det är angeläget att skapa en tydligare organisation. Det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde skall vända sig med sina synpunkter och klagomål. Informationen om möjligheterna att klaga måste förbättras. Det bör övervägas om tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för såväl som hälso- och sjukvården för att härigenom skapa en slag- kraftigare organisation. Som det nu är utövar tillsyn på nationell nivå och på regional nivå vad gäller äldreomsorgen. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av sex regionala tillsynsenheter. uppdelning mellan länsstyrelserna och de regionala enheterna innebär en svårighet och en otydlighet vid tillsynen i gränsom- rådet mellan och landstingskommunal verksamhet. I lagrådsremissen med förslag till ändring i socialtjänstlagen föreslås att vissa frågor rörande utreds på nytt. Bland annat föreslås att tillsynen ses över med inriktning på att få samma statliga huvudman för tillsynen inom såväl socialt- jänsten som hälso- och sjukvården." förvänta s behandla frågan . Citatet innehåller mycket väsentliga kvalitetsaspekter. - läggningens erfarenheter är också att de av socialutskottet på- pekade bristerna bör bli föremål för åtgärder. Jag avser då behov av skärpt tillsyn av äldreomsorgen med in - riktning på frågor om –laglighet och rättssäkerhet –kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt til l självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet –tydligare organisation av tillsynsverksamhet –enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter oc h klagomål på vård och omsorg. 7 Det fortsatta utredningsarbetet Det finns ett antal områden med mycket viktiga faktorer som påverkar innehåll och kvalitet i vården och omsorgen om äldre . Det framgår av direktiven för utredningen (bil. Jag har inom dessa områden, genom olika underlag som redovisats, dels i delbetänkandet Rätt att flytta – en fråga om bemötande av äldr e (SOU 1996:161), dels i föreliggande betänkande (SO U 1997:51), kunnat bekräfta flera förändringsbehov som måst e tillgodoses för att åstadkomma ett bättre bemötande av äldre. Kunskaper och erfarenheter från utredningsarbetet har analyserats i föregående kapitel 6. Det framgår där – som i direktiven – att det finns behov av åtgärder, som berör många personer och många verksamheter i samhället. Vidare, att de t enligt min bedömning finns åtgärder som behöver ett mycke t långsiktigt, fortlöpande arbete medan andra problem ha r förutsättningar att kunna lösas . De samlade kunskaperna och erfarenheterna skall ligga till grund för mina övervä ganden och förslag i ett slutbetänkande. I detta kapitel vill jag översiktligt beskriva det återstående ut- redningsarbetet. Det bygger på innehållet i nämnda två del - betänkanden och i den rapport om exempel på utvecklingsar- bete i kommuner och landsting, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) , vilken överlämnas med detta delbetänkande. Ett kompletterande material utgörs av de rapporter där olik a forskare belyser frågor som jag uppdragit åt dem att undersöka och analysera. Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras successivt som del i utredningens arbete; i andra fall kommer materialet att utgöra delar av slutbetänkan- det. De frågor som varit aktuella för dessa uppdrag har avsett –äldre invandrare och deras möten med vård och omsorg –personal inom vård och omsorg, utbildningens förhållande till innehållet i olika verksamheter –bemötandet i olika särskilda boendeformer –bemö tande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och internationellt perspektiv –aktuella fakta om äldres situation, bl.a. om hälsa och sjuk - dom, ekonomi, sociala nätverk. 7.2Fortsatt analys av vissa områden Jag har inför mina överväganden och förslag funnit behov a v att ytterligare analysera följande områden eller delar av dem. Lagstiftning och andra föreskrifter m.m. förväntas behandla en proposition om ändringar i socialtjänstlagen. I propositionen finns fler a förslag som i hög grad berör mitt uppdrag. De gälle r – förutom det förslag som grundas på mitt tidigare nämnda delbetänkande (SOU 1996:161) om äldres rätt att flytta – bl.a. förslag om nya bestämmelser rörande skyldighet att dokumentera inom social- tjänsten. Vidare finns förslag om en ny bestämmelse om go d kvalitet inom samt även förslag till lagbestäm - melse om personalens kompetens. Det förutskickas (som förslag) att ett ytterligare utredningsar - bete skall komma till stånd /98 rörande social - tjänstlagen. I ett antal frågor utpekas möjliga utredningsupp - drag, varav flera har beröring med det underlag som framkom- mit genom utredningen om bemötande av äldre. därför naturligt – om förslaget till en ny utredning om social - tjänstlagen förverkligas – att föra vissa frågor från min utred - ning till en sådan större genomlysning av lagstiftningens karak- tär m.m. Propositionen om prioriteringar inom hälso- och sjukvårde n (prop. 1996/97:60) behandlas även . Den har, till- sammans med den nya lagstiftning som trädde i kraft inom hälso- och sjukvårdens område stor betydel - se för mina överväganden. Jag avser här tillsynslage n (1996:786) respektive patientskadelagen (1996:799). har jag åberopat den etiska plattform som före - slås genom bl.a. människovärdesprincipen i propositionen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Jag finner anledning att även i övrigt anknyta till denna proposi tion i den ytterligare analys som jag kommer att göra av innehållet i utbildninga r till yrken inom äldreomsorgen och behovet av att uppmärksamma etiska frågor. Beträffande de ikraftträdda lagarna, tillsyns- och pa - tientskadelagen, kommer jag i mitt fortsatta utredningsarbete att också ta intryck av mycket väsentliga tankegångar i dess a lagars förarbeten om bl.a. innehållet i en utvecklad tillsyn och den starka betoningen av ett kvalificerat förebyggande arbete. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrad e (1993:387) har sedan den trädde i kraft varit förem ål för fortlöpande uppföljning. Ett om - fattande material kommer att redovisas . Detta kan antagas ha flera beröringspunkter med mitt utredningsarbe - te. På motsvarande sätt har jag anledning att ytterligare underrätta mig om vunna erfarenheter av flera nya föreskrifter och allmänna råd som gäller såväl landstingen s som kommunernas verksamhet. Jag avser särskilt föreskrifter och allmänna råd an - gående informationsöverföring och samverkansrutiner mellan landsting och kommuner samt föreskrifter och allmänna råd om övergrepp mot äldre. En angelägen bedömning blir i vad mån olika verksamheter initierat åtgärder i linje med intentionerna och om förverkligandet i något avseende kan behöva stärkas. Det finns, vilket redovisats tidigare, anledning att med social- utskottets betänkande om Äldrefrågor (1996/97:SoU7) so m grund också studera uppföljningsuppdrag som r egeringen läm- nat till liksom de initiativ som redan tagits eller är aviserade rörande nya utredni ngar inom områden som berör bemötande av äldre. Jag tänker bl.a. på utredningen om bemö- tande av personer med funktionshinder (dir. 1997:24) och den aviserade utredningen om medicinska insatser på sjukhem m.m. Det är också relevant att följa planeringen av Social - styrelsens uppdrag om vård i livets slutskede. Inom lagstiftningens område föreligger många frågor so m kommer att aktualiseras när kvalitet och innehåll skall stärkas i vård och omsorg om äldre. Det gäller, som framgått, lagar oc h föresk rifter som redan trätt i kraft liksom sådana som ä r föremål för viss omprövning. Det kan även finnas orsak att till pågående eller nu planerade utredningar förmedla de erfarenhe - ter inom det rättsliga området som vunnits genom mitt uppdrag. För detta syfte avser jag att under det fortsatta arbetet anlita juridisk expertis. Politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och omsorg om äldre Utöver de mål och riktlinjer som framträder genom lagar oc h föreskrifter avser jag att närmare studera lokala erfa renheter av politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och omsorg om äldre i kommuner och landsting. Ett visst material står till mitt förfogande genom svaren på den enkät som jag r iktade till lan- dets kommuner och landsting . Detta kan behöv a kompletteras, i synnerhet beträffande de vägar som används fö r att följa hur mål och riktlinjer förankras och b lir förverkligade. Mot bakgrund av bl.a. material i detta betänkande anser jag att behovet av framåtsyftande strategier är stort om kvaliteten i äldreomsorgen skall kunna höjas och bättre svara mo t innehållet i begreppen självbestämmande, integritet, trygghe t och värdighet. Det är en resursfråga men inte ensidigt en fråga av ekonomisk karaktär. Betydelsefulla frågor om personal, utbildning, attityder, arbetssätt m.m. Som en röd tråd i det samlade utredningsunderlaget finns et t antal frågor om personal. För att betona områdets vikt och des s olika delfrågor gör jag hä r en uppräkning som visar i vilka av- seenden jag planerar fördjupade analyser. –Attityder och förhållningssätt, vårdens och omsorgens etik –Utbildningssystem och kompetenshöjning –Arbetsledarskapet och dess betydelse för fortsatt utveckling –Samverkan mellan enskilda – anhöriga – berörd personal. Erfarenhets- och kunskapsutbyte har inletts med företrädare fö r Arbetarskyddsstyrelsen. Därutöver planeras ytterligare expert- medverkan beträffande utbildningsfrågor. Jag kommer även att i mina analyser använda erfarenhete r som vunnits genom projekt inom fackliga organisationer. Ett exempel är s.k. Kom An!-projekt (). Bemötande i olika bostads- och stödformer för äldre Med utgångspunkt i erfarenheter som vunnits genom den studie jag låtit genomföra om bemötandet i särskilda boendeforme r kommer jag att utveckla ämnet, framförallt med syftet att öka enskildas inflytande och skapa förutsättningar för upplevelser av större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående. Det direkta inflytandet för enskilda, anhöriga oc h intresseorganisationer behöver stärkas liksom olika former av samverkan mellan dem och verksamheter, myndigheter m.fl. Det finns många hinder och svårigheter inom detta om - råde, vilket framgått av tidigare kapitel. Det finns också m ånga exempel som visar på strävanden att undanröja hinder. De t visar de goda exempel från kommuner och landsting som ställts till utredningens förfogande. Jag kommer fortsättningsvis at t också använda erfarenheter från de verksamheter som inte blev före-mål för särskilda reportage i rapporten me d kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52). Behov av forskning och utvecklingsarbete liksom förmedlin g av nya rön till äldre och andra berörda kommer att behandlas i slutbetänkandet. Redan nu kan jag konstatera att det föreligger behov av forskning och utvecklingsarbete inom flera områden. Det gäller bl.a. fördjupade studier av kvalitetsutvecklinge n inom äldreomsorgen i ett längre perspektiv. Ett annat områd e är undersökningar om förekomsten av brott mot äldre. Gen om kontakter med Brottsförebyggande Rådet (BRÅ) har jag erfarit att det föreligger forskningsbehov. Under det fortsatta utredningsarbetet avser jag att ytterligare analysera behov av forsknings- och utvecklingsinsatser relate- rade till mitt uppdrag och till olika kompetensområden. Underlag kommer att inhämtas från forskningsinstitutione r m.fl. men även från t.ex. pensionärs- och handikapporganisa - tioner som själva bedriver eller medverkar i ett omfattande utvecklingsarbete. Som exempel vill jag nämna initiativ som tagits av PRO respektive den ideella föreningen i frågor om äldres möjligheter att dra nytta av ny teknik för information och kommunikation m.m. spelar en aktiv roll för att IT-utvecklingen skall omfatta äldre och deras anhöriga, vilket ställer krav på förbättrad tillgänglighet och användarvän - lighet. Vidare har bl.a. handikapporganisationerna tillsammans med tagit flera initiativ för att behov a v hjälpmedel och rehabilitering för äldre med funktionshinde r skall tillgodoses på bättre sätt. Det är enligt min mening et t område som har stor betydelse också för möjligheter til l inflytande och självbestämmande. Jag har erfarit att persona- lutbildning om hjälpmedelsfrågor behöver stärkas likso m information om hjälpmedel till äldre brukare och deras närstå- Det gäller både då enskilda bor i sin ordinarie bostad och i särskilda boendeformer. Ytterligare bör nämnas de studier om äldres situation so m genomförts av HANDU, Handikappolitiska Utredningsinsti- tutet, inom ramen för en undersökning av levnadsvillkor fö r medlemmar inom () , () och Synsk adades Riksför- bund (SRF). De uppgifter som framkommit där kommer att ingå i en beskrivning av äldres villkor som presenteras i slutbe- tänkandet. Slutligen vill jag nämna utvecklingsarbete i samarbete mellan flera vilket bedrivs genom olika folkhögskolors kurser fö r äldre. Utredningsuppdraget (bil. 1) betonar vikten av ett utåtriktat arbete som stimulerar till debatt om frågor som rör bemötande och attityder till äldre. I ett ömsesi digt utbyte skall det engage- mang som finns för frågorna tas tillvara och stärkas. Goda er- farenheter och exempel skall spridas. Den levande debatten och engagemanget har jag mött unde r hela den hittillsvarande utredningstiden, inte minst då frågo r om äldres rätt att flytta fick nyhetsvärde i massmedia höste n 1996. För att nu få synpunkter på och förslag till åtgärder om hu r brister och missförhållanden kan undanröjas kommer jag att til l ett stort antal intressenter sända ut detta delbetänkande jämte rapporten med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52). Jag välkomnar synpunkter från dem som är direkt berörda av vården och omsorgen o m äldre liksom från andra intresserade. På det sättet kan underla- get till mina kommande överväganden och förslag fördjupas. Föruto m de diskussioner som förs med sakkunniga so m förordna ts att biträda mig i utredningsarbetet (bil. 2) och den referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna som jag inrättat (bil. 3) kommer jag att in - bjuda olika intressenter och experter till "rundabordssamtal", dvs. rådslag av mindre omfattning än de som ägde rum unde r . Inriktningen är att i samtalets form analysera frågor om bl.a. –enskildas självbestämmande och integritet –samverkan mellan enskilda – anhöriga – personal –möjlig heter att i en organisation stärka en individualiserad vård och omsorg –metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet –ledarskapets betydelse för personalens kompetens –resurser och deras betydelse för frågor om bemötandet a v äldre. Jag kommer även fortsättningsvis att genom medverkan vi d t.ex. konferenser och i media fästa uppmärksamheten på ut - redningsarbetet och dess syfte att förbättra innehållet i vård oc h omsorg om äldre. Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa en- gagemanget för frågorna är två rapporter med olika reportage. Den ena kommer att handla om erfarenheter från kvinnor och män vilka har "omsorgsansvar" för både sina förä ldrar, sina barn och i vissa fall, sina barnbarn. Den andra beskriver barns och ungdomars föreställningar om ege t åldrande och deras syn på äldre. Avslutningsvis vill jag betona att en detaljerad plan inte före- ligger i alla delar som redovisas ovan. Vissa förändringar kan bli aktuella under det fortsatta arbetet. Jag kommer dessutom att överväga flera olika åtgärder som kan leda till en bred debatt av slutbetänkandets förslag. Utredningen om bemötande av äldre En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga oc h analysera frågan om bemötandet av äldre. –kartlägga och analysera brister i bemötande av äldre ino m omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet, –belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötan- det av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, å lder, utbild- ning, socioekonomisk och kulturell bakgrund, –belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse fö r hur den äldre upplever bemötandet och hur den äldre låter sig bemötas, –kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur som bidrar till brister i kvalitet och bemötande, –belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området, –beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och lands- ting som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård och –före slå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister oc h missförhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet. Antalet ålderspensionärer i uppgår till drygt 1, 5 miljoner och utgör av befolkningen. Ålderspensio - närerna utgör i likhet med resten av befolkninge n en heterogen grupp med avseende på t.ex. hälsa, resurser, socioekonomis k och kulturell bakgrund. Studier av inkomstutvecklingen visar att ålderspensionärernas ekonomiska situation förbättrats på - tagligt under . Äldres hälsa förbättra s och medellivslängden fortsätter att öka. Ända - talet var äldres bostadsstandard sämre än resten av befolk - ningens och många äldre tvingades flytta till oc h ålderdomshem beroende på brister i standard och tillgänglighet. Den generella välfärdspolitiken har i stor utsträckning kommit äldregruppen till del, minskat marginaliseringen och lett till ökad jämlikhet med resten av befolkningen. En generell beskrivning av äldres levnadsförhållanden upp - visar således en överväga nde ljus bild av delaktiga, aktiva och friska människor. Bakom genomsnittliga beskrivningar döljer sig emellertid ofta stora variationer. Det finns t.ex. betydande skillnader mellan olika individers ekonomiska standard. Bety- dande skillnader finns också i fråga om hälsa och sjuklighe t såväl mellan olika åldersgrupper som mellan kvinnor och män och mellan olika socioekonomiska grupper. Inom äldregruppen dölje r sig de vars ensamliv har blivit en plåga och de som upplever sig vara förbrukade eller inte längre vara behövda . Många äldre drabbas av olika former av demenssjukdomar men också av psykiska lidanden som inte uppmärksammas i samma utsträckning som hos yngre. En ökande grupp äldre me d invandrarbakgrund kan uppleva främlingskap på grund a v språkliga och kulturella barriärer. För de allra flesta äldre innebär åldrandet gradvisa förluste r eller försämringar av kroppsfunktioner. Majoriteten av äldr e klarar sig dock högt upp utan hjälp från samhället och av ålderspensionärerna bor i sitt eget hem. Det blir allt - mer uttalat att det är de allra äldsta och mest vårdbehövand e som får hemtjänst och som bor i särskilda boendeformer . Kvinnor har i större utsträckning än män hemtjänst, vilke t för av att kvinnor lever än män och alltså ä r Kvinnor lever också ensamma i högre grad ä n män. uppgifter har allt mer kon- centrerats till den personliga omvårdnaden.