sou · GLB3154d2 · 1998-01-01 00:00:00 — second opinion – som rätt att välja sjukhus, innehåller det också utförliga bestämmelser rörande patientens rätt till medverkan, information och självbestämmande. Vad gäller den utkrävbara rätten till nødvendig helsehjelp lämnas två alternativa förslag och remissinstanserna anmodas särskilt ta ställning till frågan om vilket alternativ som är att föredra. Det ena knyter an till väntetidsgarantins tidsgränser och ger bl.a. vissa patienter rätt att på fylkeskommunens bekostnad söka erforderlig specialistvård hos annan vårdgivare, såväl inom som utom landet, sedan tidsfristen löpt ut, se lagförslaget § 2-1, alternativ 1. I det andra alternativet är rättigheten inte knuten till några exakta tidsgränser och utlandsvård är inte heller något alternativ (utom i de fall som följer av EG-förordning 1408/71, se avsnitt 4 nedan).64 Detta förslag ger i stället en generell rätt till nödvändig hälso- och sjukvård vid vissa allvarligare tillstånd, efter en individuell bedömning, och patienten kan således vara berättigad till vård vid en tidigare eller senare tidpunkt än vad som anges i väntetidsgarantin. Beslut rörande rätten till vård enligt § 2-1 skall, liksom avslag på en begäran om förnyad värdering eller behandling visst sjukhus, vara överklagbara, se lagförslaget § 7-1. Överklagande sker till ett särskilt organ som tillsätts av kommunstyrelsen respektive fylkestinget, se § 7-3. 63Høringsnotat Lov om pasientrettigheter, Sosial- og helsedepartementet . Enligt uppgift från departementet löper remisstiden ut . därefter föra talan hos fylkesläkaren, vars beslut inte är överklagbart. Någon domstolsprövning är det således inte fråga om. Situationen i påminner f.n. om den i , med skyldighetsbaserad hälso- och sjukvårdslagstiftning och få utkrävbara rättigheter för patienter. Ett förslag till samlad patienträttslag har remissbehandlats under år 1996,65 arbetats om och sänts ut på snabbre miss i september 1997.66 Lagförslaget reglerar inte patientens tillgång till vård och inte heller valfrihet vid alternativa behandlingsmöjligheter eller tillgång till s.k. second opinion. Det hänför sig istället primärt till frågor rörande information och samtycke, tillgång till journal, tystnadspliktens omfattning, vård i nödsituationer och andra särskilda ämnen såsom hungerstrejk, avstående från blodtransfusion samt livs- testamenten. Där finns också bestämmelser rörande handlägg- ningen av klagomål vid Sundehedsvæsendets Patientklagenævn. Kritiken mot det ursprungliga lagförslaget synes främst ha bestått i att många remissinstanser ansett det otillräckligt att införa en patientlag till största delen bestående av bestämmelser som redan finns i andra lagar. Det faktum att förslaget inte innefattade någon utkrävbar rätt till vård uppges också ha mött kritik. Det omarbetade förslaget, vilket i huvudsak är av samma karaktär som det föregående, avses dock läggas fram för redan i slutet av detta år.67 För svenskt vidkommande framstår av naturliga skäl utvecklingen i de andra nordiska länderna som mest angelägen att studera närmare. Redan inom finns intressanta och belysande exempel på olika förhållningssätt till utkrävbara rättigheter och andra förmåner för patienter. Detta hindrar naturligtvis inte att inspiration till utveckling och förbättringar avseende patientens ställning också kan hämtas från mera avlägsna länder. 4 Patientens tillgång till vård I svensk rätt motsvaras inte de offentliga sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda god vård av någon utkrävbar rätt för enskilda att erhålla vård. Frågan om en utkrävbar rätt till vård är 65 Forslag till lov om patientrettigheder, 1 kt.j.nr. 66Forslag till Lov om patienters retsstilling, den tember 1997. 67 Telefonuppgift från , . komplicerad och hänger delvis samman med patientens möjlig- heter att välja mellan olika vård- och behandlingsmöjligheter. I den finska patienträttslagen erbjuds inte någon generell utkrävbar rätt till vård.68 Det danska lagförslaget reglerar över huvud taget inte patientens tillgång till vård, utan foku serar på de rättigheter patienten skall tillerkännas i samband med den undersökning, vård och behandling vederbörande kommer i åtnjutande av.69 Det norska lagförslaget innefattade som nämnts en rett til helsehjelp , men kritiserades bl.a. för de i lagen fastställda tidsfristerna, de allmänt formulerade förutsätt- ningarna för rätten till behandling, samt de långtgående men oklara ekonomiska konsekvenserna av förslaget.70 Som framgått ovan presen teras emellertid i det lagsförslag som är föremål för remissbehandling i två nya, sinsemellan olika, alternativ avseende utkrävbar rätt till hälso- och sjukvård för vissa patienter.71 Till skillnad från vad som är fallet i framgår klart i bl.a. såväl den finska som den norska hälso- och sjukvårds- lagstiftningen att vissa medlemmar av hälso- och sjukvårds- personalen, liksom vissa vårdinrättningar, har en absolut skyldighet att ta emot patienter med ett akut vårdbehov.72 har föreslagit att man för tydlighetens skull borde införa en sådan bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen,73 vad gäller patienter som lider av en livshotande akut sjukdom eller skada, eller som riskerar att drabbas av varaktig invalidisering eller för tidig död om inte omedelbar vård ges. Regeringen har dock, i avvaktan på de förslag som kan komma att presenteras av HSU 2000, valt att inte ta ställning förslag i denna del.74 I enlighet med ett annat förslag från Prioriteringsut redningen har däremot i 2 a § 3 st. hälso- och sjukvårdslagen införts en bestämmelse om att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, bl.a. för att de etiska principerna för prioritering skall kunna tillämpas.75 Det bör 68Modeen: Patienten i hälso- och sjukvården s. 33-34. 69Forslag till Lov om patienters retsstilling 1997. nr 50 (1993-94) s. 175. 71Høringsnotat Lov om pasientrettigheter 1997 s. 26-28. 72Se t.ex. beträffande 4 § 2 st lag (785/92) om patientens ställning och rättigheter resp. 15 § 3 st. lag (559/94) om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården; samt beträffande § 27 i legeloven (lov om leger av nr 48) och § 6 sykehusloven (lov om sykehus m.v. av nr 57). 73SOU 1995:5 s. 196. 1996/97:60 s. 40. redan i detta sammanhang framhållas att den grundläggande förutsättningen för en eventuell rätt till vård naturligt nog alltid måste vara förekomsten av ett vårdbehov hos patienten. I det enskilda fallet kan emellertid skilda uppfattningar föreligga rörande vårdbehovet. Fråga uppkommer då vilka möjligheter patienten bör ha att hävda sin uppfattning om vårdbehovet gentemot vårdgivarens (se också avsnitt 5.3 nedan beträffande s.k. second opinion). För att patientens tillgång till vård skall kunna betraktas som en legal rättighet fordras enligt huvudregeln att den skall vara utkrävbar, dvs. att det skall finnas möjlighet till överprövning.76 Just när det gäller akutvård kan man dock fråga sig vilket tidsmässigt utrymme det finns för ett överklagande. En efterhandsprövning medför inte att patienten får den akuta vård hon behövde vid den aktuella tidpunkten. Man skulle eventuellt kunna stärka patientens position genom att i stället hålla sig till skyldighetslagstiftning med en tydlig sanktion vid kränkning av den aktuella rätten. För hälso- och sjukvårdspersonalens del finns redan möjligheten till utdömande av disciplinansvar och – i vissa fall – straffansvar för tjänstefel, vållande till annans död etc. I de situationer där personalen pga. bristande tilldelning av resurser saknar möjlighet att ge den aktuella vården är det emellertid svårare att få till stånd någon rättslig sanktion. Problemet med kommunalt lagtrots och domstolstrots är välkänt från andra områden.77 Genom den möjlighet för att förelägga vite, vilken anges i 14-15 §§ lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården, har visserligen införts en ny sanktion mot sådana brister i vården som är av betydelse för patientsäkerheten. Bestämmelserna rörande befogenheter att vidta åtgärder mot vårdgivarna är dock inriktade på att undanröja missförhållanden i verksamheten som sådan, och kan därför endast indirekt ha betydelse för den enskilda patientens möjligheter att få tillgång till god vård i en konkret situation. Detta förhållande hindrar naturligtvis inte att de nya befogenheterna kan komma att visa sig effektiva som påtryckningsmedel för att mera generellt förbättra vårdens tillgänglighet, vilket självfallet kommer även enskilda patienter tillgodo. När detta skrivs synes man ännu inte ha prövat något fall rörande vitesföreläggande i syfte att komma tillrätta med oacceptabla väntetider i vården. Framtida praxis får utvisa i vilken utsträckning sådana brister skall anses ha betydelse för patientsäkerheten i den nya tillsynslagens bemärkelse. 76Hollander: Rättighetslag i teori och praxis s. 34. 77Warnling-Nerep: Kommuners lagtrots och domstolstrots; : a.a. s. Inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen har och ingått årliga överens- kommelser för att förbättra patienternas tillgång till god vård inom rimlig tid. I syfte att komma till rätta med vårdköerna inom vissa områden infördes den s.k. vårdgarantin, som innebar att patienter med behov av någon av tolv särskilt angivna insatser skulle erbjudas behandling hos det egna eller hos annan huvudman.78 För fyra av de tolv insatserna – bl.a. höftledsoperationer och starroperationer – gällde garantin endast s.k. prioriterade patienter, under det att samtliga patienter på väntelista till de övriga åtta behandlingarna omfattades av vårdgarantin. Staten bidrog med viss finansiering för vårdgarantins förverkligande och en minskning av vårdköerna inom de berörda områdena kom till att börja med också till stånd. Det var dock inte fråga om någon rättsligt bindande garanti gentemot patienterna. Landstingen fick med tiden också allt svårare att leva upp till sina åtaganden enligt vårdgarantin.79 I den Dagmaröverenskommelse som träffades konstateras att den ursprungliga vårdgarantin har spelat ut sin roll och att ett förnyat åtagande bör ta sikte på att öka vårdtillgängligheten för alla patienter.80 Avtalet bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården och dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vårdprogram samt individuella överenskommelser mellan patient och vårdgivare. Arbetet med nationella riktlinjer (tidigare kallade vårdprogram) påbörjades . Den närmare innebörden av det nya avtalet beskrivs på följande sätt.81 Primärvården, som är ansvarig för de första kontakterna med patienten, skall erbjuda hjälp , antingen på telefon eller genom besök. Läkarbesök skall erbjudas . När så erfordras skall primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök . För patienter med en oklar diagnos skall besöket hos specialist ske inom en månad. Utifrån de bedömning ar som gjorts i primär- vården eller av specialistläkare skall behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman. För att stärka patientens möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i hela landet är nationella riktlinjer för god med vårdgaranti – erfarenheter och effekter. följer upp och utvärderar 1997:2 s. 17-18. 80Dagmaröverenskommelse för s. 3. medicinsk praxis under utveckling (till att börja med avseende vissa kroniska sjukdomar såsom diabetes). Regionala och lokala vårdprogram skall baseras på dessa riktlinjer allteftersom sådana finns tillgängliga. På grundval av vårdprogrammen skall sedan individuella överenskommelser slutas mellan den enskilda patienten och vårdgivaren, med syfte att patienten aktivt skall kunna följa och påverka vården, behandlingen och rehabiliteringen. Utan tvivel kan det nya genomförande bidra till förbättrade möjligheter för den enskilda patienten att få en god – och rättvis – vård inom rimlig tid. De angivna tidsgränserna och riktlinjerna måste naturligtvis tillämpas i överensstämmelse med de lagstadgade kraven på god vård, och inte ges företräde vid eventuella konfliktsituationer mellan överenskommelsen och lagen. Genom kännedom om innehåll, och också innehållet i riktlinjerna och vårdprogrammen, får patienten lättare att bedöma vilka krav hon kan ställa på vårdgivarna. Någon rättslig utkrävbarhet uppkommer dock inte avseende exempelvis de angivna tidsgränserna. Möjligen får det anses mera oklart vilken rättslig status som skall tillmätas de s.k. individuella överenskommelser (tidigare benämnda vårdkontrakt), vilka avses komma till stånd mellan den enskilda patienten och vårdgivaren, på grundval av de utarbetade vårdprogrammen. Det kan inte utläsas ur Dagmaröverenskommelse huruvida dessa individuella överens- kommelser avses bli bindande för vårdgivaren, endast att överenskommelserna syftar till att patienten aktivt skall kunna följa och påverka vården. Det förhållandet att man ändrar beteckningen vårdkontrakt till individuell överenskommelse saknar dock betydelse i detta sammanhang, avgörande för frågan blir innehållet i de träffade överenskommelserna. Eftersom några överenskommelser av detta slag ännu inte synes föreligga är det svårt att uttala sig om hur de kommer att utformas. Det framstår dock som mindre sannolikt att en patient med rättsliga medel skulle kunna kräva fullgörelse av en individuell överenskommelse, även om det kanske inte helt kan uteslutas att skadeståndsansvar för vårdgivaren skulle kunna uppkomma vid allvarligare brott mot överenskommelsen. Möjligheten att i lag uppställa vissa gränser för väntetiderna i vården finns naturligtvis, i form av skyldigheter eller rättigheter. Sannolikt vore det emellertid en smidigare och mera flexibel lösning att i lagen endast uppställa ett krav på att vård skall ges inom viss rimlig tid, vilken preciseras i närmare föreskrifter av regeringen eller . En sådan lagteknisk lösning (motsvarande den som övervägs i )82 förutsätter dock att lagtextens an givande av de offentliga sjukvårdshuvudmännens åligganden ändå får en sådan utformning att tillämpningsföreskriften med de exakta tidsangivelserna inte kan anses tillföra något väsentligt nytt.83 Huruvida detta skulle låta sig göras fordrar närmare övervägande. En likartad problematik har behandlats av Lagrådet i samband med ändringarna i socialtjänstlagen rörande införandet av en riksnorm för bistånd i form av försörjningsstöd.84 Skall det vara fråga om en utkrävbar rätt till vård måste patienten ges möjlighet till överklagande om hon förvägras vård på de angivna villkoren. I detta fall torde tidsutrymmet för överprövning vara något större än beträffande akutvård, men någon längre tidsrymd kan ändå inte tas i anspråk om överprövningen fortfarande skall ha något praktiskt värde för den enskilda patienten. Även här skulle skyldighetslagstiftning med förbättrade möjligheter till sanktioner gentemot sjukvårds- huvudmännen kunna vara ett tänkbart alternativ. Vissa nackdelar skulle dock kunna uppstå om underlåtenhet att tillhandahålla god vård inom föreskriven tid skulle anses skadeståndsgrundande, t.ex. i de fall där patienten pga. av den offentliga sjukvårdshuvudmannens oförmåga att fullgöra sina åligganden har tvingats vända sig till en privat vårdgivare utan offentlig finansiering. De offentliga huvudmännens ekonomiska förutsättningar för att nå upp till lagstiftarens krav, förbättras givetvis inte om särskilda medel måste avsättas för betalning av skadestånd till de patienter man inte kunnat behandla. För- och nackdelar med en utkrävbar rätt till hälso- och sjukvård, respektive en tydligare sanktionerad skyldighetslagstiftning, bör naturligtvis övervägas mycket noga. För den patient som får vänta orimligt länge på angelägen vård finns åtminstone teoretiskt ett alternativ som inte synes ha diskuterats så mycket i . I artikel 22.1c) EG-förordning 1408/71, rörande social trygghet för migrerande arbetare m.fl., föreskrivs nämligen en rätt för medborgare i EU/EES-länderna att under vissa förutsättningar bege sig till ett annat medlemsland för att där få den vård vederbörandes hälsotillstånd kräver. Visser- ligen måste tillstånd inhämtas från det land vars social- försäkringssystem patienten tillhör – vilket får betala vården i det andra medlemslandet – men sådant tillstånd får inte vägras om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i hemlandet, 82 Se § 2-1 alternativ 1, Høringsnotat Lov om pasientrettigheter 1997. Jfr avsnitt 3.5 ovan. 1973:90 s. 211 samt : Normgivningsmakten enligt regeringsform s. 92 och 132 ff. 1996/97:124, bilaga 7 s. 260-262. och patienten inte där kan få vård inom den tid som är normal, med beaktande av hennes hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Vid bedömningen av vad som kan betraktas som normal väntetid får beaktas om den erforderliga vården finns att tillgå i ett annat medlemsland, när patienten lider av en livshotande eller mycket allvarlig sjukdom.85 Tillstånd får aldrig vägras av ekonomiska skäl. I prövas tillstånds- frågan av den allmänna , och avslag på en begäran om tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för vård utgör ett överklagbart beslut.86 5 Valfrihet inom vården 5.1Val av vårdgivare och vårdform Frågan om patientens valfrihet aktualiseras bl.a. när det gäller valet av vårdgivare – såväl sjukvårdsinrättning som exempelvis läkare – samt vid val mellan olika behandlingsmetoder. Beträffande primärvården fastslås numera i 5 § 2 st hälso- och sjukvårdslagen att alla som är bosatta inom skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt. I lagförarbetena betonas att det för patienten finns ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården.87 Där sägs också att en förtroende full relation mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns möjlighet att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer, såsom offentliga vårdinrättningar, personalkooperativ och privatpraktiker.88 Det framgår dock inte klart av vare sig lagtexten eller förarbetena vilket urval som skall erbjudas den enskilda patienten, dvs. om man skall få välja bland samtliga primärvårdsläkare eller endast ur en mera begränsad grupp. Trots att det talas om ett fritt val får det antas att vissa begränsningar av den enskilda patientens valmöjligheter kan förekomma. Av lagförarbetena framgår således att har ett ansvar för att det finns möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt, men att det också är sak att besluta om organisationens närmare utformning samt hur valet av läkare skall 85 : Social trygghet och migration s. 220. 86Westerhäll: Nytt perspektiv på frågan om patienträttigheter s. 430. 1994/95:195 s. 41. ske.89 Det betonas vidare att valmöj ligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet. En enskild patients möjligheter välja en viss primärvårdsläkare bör dock inte kunna begränsas av annat än s.k. sakliga skäl, för att kravet på likställighet i 2 kap. 2 § kommunallagen skall upprätthållas. Vilka allmänna begränsningar av valfriheten genom organisatoriska beslut – exempelvis landstingsbeslut om införande av områdesansvar för boende inom visst geografiskt område – som kan anses godtagbara är svårt att ange mera preciserat. I ett s.k. inriktningsdokument från att patienten själv skall kunna välja vilken vårdcentral, läkare eller sjukhus – offentlig vårdgivare eller med landstingsavtal – hon vill söka inom sitt landsting.90 Detta dokument utgör emellertid en rekommendation och är inte rättsligt bindande för landstingen, varför man inte kan utesluta skillnader i förhållningssätt mellan olika landsting. För det fall lagstiftaren inte haft för avsikt att medge utrymme för varierande tolkningar av patientens möjlighet att välja en fast läkarkontakt, hade det varit önskvärt med ett förtydligande i detta avseende. Ett beslut som innebär alltför långtgående inskränkningar av patienternas valmöjligheter torde dock kunna angripas genom laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen, såsom stridande mot bestämmelsen i 5 § 2 st hälso- och sjukvårdslagen. Utöver den nu nämnda bestämmelsen förekommer inte någon lagreglering av patientens valmöjligheter avseende vårdgivare, vilket inte hindrat att landstingen i stor utsträckning har visat patienterna generositet, vad gäller exempelvis möjligheten att välja mellan olika sjukhus. Någon i lag skyddad rätt för patienten att själv välja vårdgivare på specialistnivå finns emellertid inte. Inte heller har patienterna inom den kommunala hälso- och sjukvården någon lagstadgad valmöjlighet avseende vårdgivare. Valet av vårdform kan bl.a. gälla val mellan öppen- och slutenvård, mellan hemsjukvård och institutionsvård samt mellan olika slag av institutionsvård. Det saknas helt bestämmelser i lag rörande patienters möjligheter påverka valet av vårdform, inom såväl som kommunens hälso- och sjukvård. Det generella kravet på samråd med patienten gäller naturligtvis även i detta sammanhang, men om patientens valmöjligheter i praktiken begränsas till ett alternativ får samrådet endast funktion som informationssamtal. Valet av vårdform har som regel ett nära 1994/95:195 s. 81. 90Patientens möte med hälso- och sjukvården. Inriktningsdokument antaget av , beslut A97:32, dnr Lf 852/96. samband med valet av vårdnivå, dvs. vilken grad av medicinsk kompetens och specialisering som fordras för att ge patienten god vård. Detta val är i sin tur beroende av patientens vårdbehov, vilket måste fastställas med utgångspunkt från en sakkunnig, medicinsk bedömning. Viktiga patientkategorier i dessa sammanhang är inte minst de kroniskt sjuka, samt äldre och döende patienter. I fråga om vård och omsorg avseende äldre och handikappade har kommunerna huvudmannaansvaret för såväl som viss hälso- och sjukvård. För att bli bättre för de enskilda och mer effektiv samordnades verksamheten på dessa områden genom den s.k. Ädelreformen, vilken trädde i kraft 1992.91 Handikappreformen 1994 och Psykiatrireformen 1995 följde samma principer, med inriktning på ett kommunalt huvudansvar för samordningen av insatser för handikappade respektive psykiskt störda.92 Den hälso- och sjukvård som kommunen primärt skall ansvara för, enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen, är den vård som skall erbjudas personer bosatta i kommunala servicebostäder samt personer som vistas i dagverksamhet enligt 10 § socialtjänstlagen. Även ansvaret för övrig hemsjukvård kan övertas av kommunen, om överenskommelse härom träffas mellan kommunen och , vilket har skett i ca hälften av landets kommuner.93 Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar dock inte läkarvård. Ett grundläggande syfte med Ädelreformen var att ge de enskilda ökade möjligheter till valfrihet och självbestämmande, samt förbättringar avseende trygghet och integritetsskydd.94 Det betonades att såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen bygger på att insatserna skall utformas i samverkan med den enskilde, samt att onödiga begränsningar av den enskildes självbestämmande inom hemtjänst och hemsjukvård måste förhindras.95 Detta ansågs kunna ske bl.a. genom att den enskildes önskemål avseende hjälpens omfattning och utformning skulle sättas i centrum. Det kommunala brukarinflytandet uppgavs ge goda möjligheter för de äldre att vara med och påverka utformningen av vård och service. Här bör dock noteras att reglerna om brukarsamråd i 6 kap. 8 och 38 §§ kommunallagen är mycket allmänt formulerade och inte inriktade på samråd med enskilda individer. De handikappades och de äldres behov av att 1987/88:176 s. 24-25. 92Sahlin: Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer s. 106-111 samt 122-126. 93Ädelreformen – Slutrapport. följer upp och utvärderar 1996:2 s. 48. 1987/88:176 s. 23-24.