sou · GLB351d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Vanligast förekom - mande är felhandlingar i samband med läkemedelshanterin g och allmän behandlingsverksamhet. De förekommer oftare i händelser med äldre personer involverade. Det gäller äve n felhandlingar i samband med omvårdnad som utgör av samtliga rapporterade felhandlingar bland äldre personer. De flesta orsakerna till har bedömts vara "de n mänskliga faktorn". Majoriteten av vidtagna åtgärder me d anledning av händelser avser dock förändringar i de organisato - Den största riskn ivån i de rapporterade händelserna har bedömts föreligga inom opererande s pecialite- ter. I avsnittet om Tillsyn över redogör jag för att de t inom saknas en samlad systematisk dokumenta- tion om omfattning av kvalitetsbrister i omsorgen om äldre per- soner. Det är inte ur databaser möjligt att inhämta uppgifter o m t.ex. antal anmälningar om bristande bemötande och kvalitets- brister i omsorgen om äldre på motsvarande sätt som redovisats för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Jag har därför i kapitlet redogjort för några utvecklingstendenser som fram - kommer i tillsynsmyndigheternas uppföljning och verksam - hetstillsyn. Sjukvårdsbehov och medicinska insatser konstaterar i slutrapporteringen av Ädelutvär- deringen att utvecklingen inom äldreomsorgen måste förstå s mot bakgrund av den snabba omstrukturering av vård- och om- sorgssystemet som skett . Som konsekvens av utvecklingen inom akutsjukvården ställs ökande krav på pri - märvård och äldreomsorg bl.a. på kommunernas in - satser inom de särskilda boendeformerna. Sjukvårdsbehovet i kommunernas vård och omsorg har ökat efter . Det ha r blivit mer differentierat och komplext samt förändras snabb t . Långt ifrån alla kommuner har enligt förmått möta utvecklingen med erforderlig kompetent persona l samt ändamålsenlig organisation. pekar också på problem som rör d e medicinska insatserna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda boendeformerna. Brister avser bl.a. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppfölj ning och omprövning av medicin- rdinationer samt smärtlindring, t.ex. i livets slutskede. läkarinsatser i kommunernas äldreomsorg är ytterligare et t problem som uppmärksammats. (har Ädelreformen inneburit en positiv utveckling genom tillkomsten av medi- inskt ansvariga sjuksköterskor, .) Vidare konstateras at t många av dem som bor i särskilda boendeformer har en ganska innehållslös vardag och sällan får hjälp att komma ut. De n enskildes behov av och möjligheter till rehabilitering upp - ärksammas inte tillräckligt. noterar även, som ett särskilt allvarligt problem för äldre personer, att kommu - ikationen mellan sjukhus, kommunernas äldreomsorg och primärvård ofta är undermålig. Hemtjänst, avgifter m.m. Beträffande drar slutsatsen att utvecklingen fortsätter att följa den tendens som börjad e märkas , dvs. allt färre får hjälp oc h hjälpinsatserna koncentreras till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Enligt andra studier från Socials tyrelsen finns stora skillnader mellan enskilda kommuner i andel äldre som har hemtjänst och/eller bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska när det gäller särskilda boendeformer , men inte när det gäller hemtjänst. Enligt de uppföljningar som gjort av kommu- nernas avgifter i äldre- och handikappomsorg sedan nya regler infördes framkommer bl.a. att avgifterna är me r svåröverskådliga och med stora variationer mella n kommuner- na. Var tredje kommun saknar regler för hur jämkning skal l ske. Det är vanligtvis den enskilde själv som måste initier a utredning om avgiftsjämkning. Det har också blivit vanligar e att en del av insatserna lyfts ur hemtjänsttaxan och åläggs e n särskild kostnad, t.ex. städning, larm, matdistribution m.m. Handläggning av biståndsansökningar m.m. Såväl som länsstyrelserna har i olika uppfölj - ningar konstaterat brister i rättssäkerheten i handläggning och dokumentation av biståndsansökningar. De brister som rappo r- terats gäller bl.a. ofullständiga biståndsutredningar samt under - låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag om ansökt bistånd. Bristande information om rätten till individuell prövning enligt 6 § SoL och rätten att överklaga b iståndsbeslut framkommer även. Det är få överklagningar av biståndsbeslut inom omsorg o m äldre i förhållande till andra verksamheter inom enligt länsstyrelserna. Klagomål och individuell tillsyn ha r framförallt avsett avgifter/jämkning av avgifter, frågor o m personalbemanning, den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksamheten. De har även avsett brister i omsorg och omvårdnad bl.a av de äldsta och mest vårdkrävande samt bristande samordning mellan socialtjänst och hälso- oc h sjukvård. Tillgång till särskilda boendeformer och hemtjänst Länsstyrelserna betonar att stora satsningar sker i kommunerna för att höja kvaliteten i de särskilda boendeformerna och d å främst beträffande gruppbostäder för personer med demens . Enligt länsstyrelsernas bedömning råder generellt stor brist på särskilda boendeformer. Bland annat påtalar län sstyrelserna att den enskilde inte har valfrihet vad gäller val av boendeform eller dess geografiska placering. En annan konsekvens är att äldre personer i avvaktan på ett särskilt boende hänvisas til l korttidsplatser och avlastningsplatser som främst skall erbjuda avlösningsmöjligheter för anhöriga. Besparingarna inom omsorgen om äldre, tillsammans med det ökade antalet äldre (), har resulterat i e n tendens till förändrad hemtjänst. Enligt länsstyrelserna gäller föränd - ringarna både verksamhetens innehåll, omfattning, organisation och t.ex. prioritering av de allra äldsta med de största oms orgs- Äldreomsorgens verksamheter delas upp på myndig- hetsutövning och utförande av vård- och omsorgsinsatser. E n tendens som länsstyrelserna observerat är att det förekomme r glidande gränser mellan vad som bedöms som service och vad som ingår i biståndsbedömd omsorg. Nya föreskrifter och allmänna råd har utarbetat allmänna råd (SOSFS 1996:11 ) avseende anmälan om övergrepp inom kommunernas äldre - och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- oc h sjukvården. De allmänna råde n gäller dock inte händelser som faller under . Enligt råden är det viktigt att personal, som arbetar inom den kommunala äldre- och handikapp- msorgen, får tydliga direktiv av arbetsgivaren om vad som gäller när de blir vittnen till eller misstänker att någon utsatt s för övergrepp, försummelse eller bristande omvårdnad. D e allmänna råden innehåller rekommendationer om rutiner för at t i kommunerna göra det möjligt att uppmärksamma oc h förebygga övergrepp. Kommunerna rekommenderas även at t lämna en redovisning till vederbörande länsstyrelse. utfärdade föreskrifter oc h allmänna råd om informationsöverförin g och samordnad vård- planering (SOSFS 1996:32). Enligt de allmänna råden bör e n samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger om att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser oc h hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringen syftar till att skapa förutsättningar för att överförandet till so - cialtjänsten kan ske på ett så smidigt sätt som möjligt och så at t den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses ef- ter utskrivningen från sjukhuset. Jag framhåller i en sammanfattande diskussion att det är bety- delsefullt att det påbörjade arbetet med att sammanställa sta - tistik från landets förtroendenämnder fortsätter för att man även på nationell nivå skall kunna göra jämförelser och följa utveck - lingstendenser beträffande allmänhetens synpunkter på vår d och omsorg. Det är även önskvärt att från de olika insta nsernas databaser, så långt som möjligt, kunna inhämta jämförbar infor - mation. Ett angeläget syfte är att bättre kunna följa utveck - ingen av vården och omsorgen för personer med de störst a vård- och omsorgsbehoven. Möjligheterna att kunna följ a utvecklingen inom kommunernas äldreomsorg är ett områd e som bör förbättras. I detta sammanhang kan noteras att det inte utan omfttande bearbetningar är möjligt att gör a jämförelser av brister i kvalitet och innehåll inom långtids - sjukvården före Ädelreformen (1992). Uppgifter om anmälningar som finns systematiserade i data- baser hos , förtroendenämnden i lands- ting, RiskDataBas och Patientförsäkringen ge r värdefull information om skador och skadeffekter, risker och riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga. Ge - nom att information registrerats är det möjlig t att följa och analysera utvecklingen . Kartläggnings - arbetet ger en översiktlig beskrivning av förhållandena fö r personer . Det är betydelsefullt att bl.a geno m dessa kunskapskällor kontinuerligt följa hur kvalitete n utvecklas inom vård och omsorg om äldre och närmar e analysera skador, skadeeffekter, riskhändelser och klagomå l som berör äldre. De olika myndigheterna och instansern a återför på olika sätt kunskap och erfarenhet till vården oc h omsorgen om brister och missförhållanden som måste åtgärdas . Även kommuner o ch landsting förväntas genom bl.a. skyldig- heten att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkr a kvaliteten (inkluderande egen lokal avvikelserapporte-ing) successivt få en samlad dokumentation av kvalitetsbrister. Antalet anmälningar till myndigheter och andra instanser är lågt i jämförelse med allmänhetens kontakter med vård och omsorg. Särskilt framträdande är detta för personer oc h äldre. Antalet anmälningar som berör äldre är lågt j ämfört med yngre personer och även i förhållande till att vårdkonsumtione n ökar med stigande ålder. Det är troligt att många som upplever sig ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehand - lingar av olika skäl inte framför klagomål och kritiska syn - punkter till tillsynsmyndigheterna och andra instanser. En stor del av klagomålen förmodligen upp direkt i kontakte n med vårdgivaren. Mörkertalet angående faktiskt missnöje och upplevelser av brister i vård och omsorg är dock sannolikt stort. Det förekommer troligen stora skillnader både inom och mellan kommuner och landsting beträffande rutiner och systematik för att ta emot och åtgärda klagomål. En viktig uppgift är därför at t stimulera till fortsatt utveckling av adekvata rutiner för hand - läggning av synpunkter och klagomål. Det statistiska materialet ger i vissa fall god information om vilka verksamheter och specialiteter som anmälningarna avser samt vilka händelser som föranleder en anmälan och vad de n resulterar i. Anmälningarna innehåller dock ofta en komplexitet som inte tydliggörs i statistiken. Jag kan genom analyser av de exempel på anmälningar so m jag fått tillgång till konstatera den samstämmighet som fram - kommer ur materialet. Det råder även stor samstämmighet me d resultatet av de uppföljningar och utvärderingar som genom - förts av tillsynsmyndigheterna. Flertalet kritiska synpunkter och klagomål på vården och om- sorgen om äldre lämnas av anhöriga som i sina anmälningar be - skriver starka upplevelser av brister i omhändertagandet. Fler- talet anmälningar gäller tiden då deras närstående vistades p å sjukhus eller bodde i en särskild boendeform och då främs t sjukhem. Klagomålen avser personer i mycket hög ålder me d omfattande behov av vård och omsorg och med begränsad e möjligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande. För s omliga anhöriga är det primära skälet för anmälan at t ansvariga skall ställas till svars för det som inträffat. Andra skä l är upplevelser av kränkningar samt en önskan om upprättelse. Anhöriga vill också förebygga liknande er som drabbat deras närstående. Klagomålen avser oftast flera olika händelser. Brister i information, dialog och samverkan med enskilda och anhö riga är vanliga. Klagomålen på bemötande, omvårdnad , tillsyn och behandling tydliggör den enskildes utsatthet oc h brist på individuellt anpassad vård och omsorg. Påfallande ofta avser anhörigas synpunkter brister i insatser för att förebygg a och behandla trycksår samt fall och fallskador. De områden som anmälningarna främst avser kan sammanfat- tas med de kvalitetsbrister som uppmärk- sammat vid handläggning av tillsynsärenden: –Individuell anpassning av vård och omsorg till den enskildes behov, individuella och dokumenterade vårdplaner, bedöm- ning, analys och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. –Dokumentation i omvårdnadsjournal, med utgångspunk t från den enskildes behov, beskrivning av vårdens planering, genomförande och resultat som underlag för fortlöpa nde ut- värdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. –Samverkan med andra personalkategorier och vårdgivare. –Information, samverkan och kommunikation med den en- skilde och/eller anhöriga. –Rutiner för läkemedelshantering och för att uppmär ksamma våld samt kränkande beteende mot de boende. –Mål för verksamheten samt ett systematiskt kvalitetssäk - ringsarbete. –Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk ledning. –Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållnings- sätt hos personalen, fortbildning och handledning. –Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- skildas olika behov och förutsättningar. 4Hearings – ett viktigt led i kartläggningsarbetet Detta kapitel redovisar erfarenheter från hearings, rådslag, som jag anordnade . Jag ville genom diskussion med ett antal grupper, på olika sätt berörda av frågor om bemö - tande av äldre, få del av synpunkter på brister och på möjlig he- ter att avhjälpa dem. Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunnig - rupp och sekretariatet sammanträffade jag med representanter från –Elever och lärare vid hälsohögskola –hälso- och sjukvårdsberedning –Svenska Kommunförbundets socialberedning. Varje grupp lyfte självfallet fram vissa frågor typiska för den roll som respektive organ/verksamhet spelar. Ett starkt intryck blev emellertid den höga grad av samstämmighet som finn s både vid identifiering av aktuella brister och i förslag som kan bidra till att avhjälpa dem. De ämnen som genomgående diskuterades vid rådslagen var –uppfölj ning och utvärdering som ett naturligt inslag i var- dagsarbetet –nedskärningar och besparingar inom vård och omsorg om äldre –behovet av individualisering och individuellt bemötande av äldre och deras närstående –behovet av insatser för kompetensutveckling – behovet av ett tydligt arbetsledarskap. Jag summerar mycket kortfattat några kommentarer från dis - kussionerna: Deltagarna konstaterade att uppföljning och utvärdering ha r betydelse för både dem som får insatser inom vård o ch omsorg och den verksamhet som svarar för att insatserna blir genom - förda. Det behövs tydligare beskrivningar av mål, arbetssätt och krav på dokumentation. Brister och kritik behöver analysera s och ses som uppslag till positiva förändringar. De ltagarna fann att det ofta uppstår en försvarsinriktad inställning istället fö r en beredskap att konstruktivt använda negativa synpunkter. Nedskärningar och besparingar relaterades främst till frågo r om personalminskningar och begränsade utbildningssatsningar. Det fanns oro över följderna. menade deltagarna att det är svårt att finna "raka samband" mellan ekonomiska förut- sättningar och olika slags brister i bemötandet. Befintliga medel kan användas med olika grad av skicklighet och insikt i behovet av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utvecklin g av arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, effektiv samverkan mellan olika sektorer m.m. Helt dominerande vid samtliga hearings var diskussioner om aspekter på brister i individualisering och individuellt bemötan - de. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt som utgår från at t alla äldre eller i vissa fall grupper av äldre har samma behov, egenskaper och önskningar. Deltagarna uppehöll sig vid risker- na med kollektiv hantering bl.a. inom särskilda boendeformer och påtalade behov av kraftfulla insatser för att individen skall komma "i centrum". Bland dessa insatser framhölls starkt dels kompetenshöjande insatser för olika personalkategorier, dels utveckling och tyd - liggörande av arbetsledarskap. Deltagarna bidrog med en lista över önskvärt innehå ll i kompetens, kompetensutveckling och arbetsledarskap. Gemensamt var att man framhöll behov a v dels inlevelseförmåga o ch medvetet humanistiskt synsätt, dels yrkeskunnande och professionalism. Anhöriga uppehöll sig mycket vid relationer till personal a v olika kategorier inom vård och omsorg och påtalade brister i kommunikation och samverkan. Man saknade arbetsledare som insiktsfulla förebilder för att utveckla goda kontakter med an- höriga. Anhörigas resurser i form av kunskaper och erfaren - heter tas inte tillvara på ett konstruktivt sätt t.ex. i samban d med nödvändig individuell planering av olika insatser för dera s närstående. Ett förslag var att i större omfattning anordn a gemensamma utbildningsaktiviteter för anhö riga och personal. I övrigt diskuterades olika former av psykologiskt och praktiskt stöd till anhör iga, bl.a. behovet av flexibla avlösningsinsatser. Elever och lärare vid hälsohögskola diskuterade vid sina hearings utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verk- lighet. Eleverna framhöll att det är naturligt med ett vi sst glapp mellan utbildningsinnehållet (som speglar ideala förhållanden) och verkligheten. De önskade sig mera diskussioner om varför skillnader uppstår och ville ha en betydligt mera välfungerande samverkan mellan teoretiska studier och praktik. Dessutom ville eleverna ha mera stöd för sin personliga utveckling geno m ingående vägledande diskussioner om särskilt påfrestand e situationer i vården, t.ex. vård i livets slutskede och dödsfall . Eleverna diskuterade även förutsättningar för förändringsarbet e och uppmärksammade särskilt arbetsledarnas roll för att för - djupa förståelsen för ett gott bemötande i praktiken. Lärarna var bekymrade över elevernas möjligheter att använda sina kunskaper i miljöer som präglas av nedskärningar och för - svarsinställningar mot positivt förändringsarbete. De reflek - terade också över statusskillnader i vården som medför at t geriatrik och andra insatser för äldre anses mindre glamorös a än andra områden, vilket bl.a. påverkar rekrytering till yrke n inom vård och omsorg för äldre. Bemötandefr ågor, i synnerhet de som rör beroendeförhållanden, ansågs mycket väsentliga fö r en fortsatt utveckling av innehåll i teoretisk och praktisk utbild- ning. Med en inbjudan som bl.a. gått till (), Tjänste - männens () och Akademikers () fick denna hearing en samman- sättning som speglade många olika insatser inom vården oc h omsorgen om äldre. Områden som särskilt belystes var –Behov av och förutsättningar för förändringsarbete. –Personalutbildning och möjligheter att tillämpa kunskaper. Behov av förändringsarbete som rör kvaliteter i omsorgens och vårdens innehåll har enligt deltagarna betonats genom a) ge- nomförda omorganisationer som främst rört ramar för äldreom - sorgen, b) en på vissa håll ökande brist på helhetssyn i enskildas perspektiv, c) kvarstående brister dels i samverkan mellan huvudmän, dels inom verksamhet hos en och samma huvudman, d) tilltagande begränsning av ekonomiska resurser. framförde deltagarna att det också är lärorikt at t anlägga ett historiskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbättrade, andra har kvar bristfälligheter som inte ä r nytillkomna varken genom Ädelreformen eller genom de n ekonomiska åtstramningen, som ibland ses som enda orsaker till bristfälligheter. Alla var överens om att en utveckling av vården och om - sorgen om äldre i mycket hög grad handlar om att beakta oc h ta konsekvenser av att äldre skall ses som individer och kunna utöva självbestämmande. Man var även överens om att ett bristfälligt innehåll går at t förändra även u nder knappa ekonomiska förhållanden. Ett ex- empel är kvalitetshöjande processer som pågår inom vård och omsorg om personer med demens. Utbildningsvägarna för vårdpersonal måste analyseras i förhållande till nya krav. Olika yrkeskategorier behöver h a tillgång till fort- och vidareutbildning. Väsentligt är att i all a dessa utbildningssammanhang fördjupa inslag om etik oc h moral både på teoretisk nivå och med stark anknytning till den verklighet där man utför sina arbetsuppgifter. Frågorna ka n dock inte bara hänvisas till utbildningssituationer, de måst e vara ett inslag i vardagen, i arbetslagets egna diskussioner med bl.a. arbetsledare. Deltagarna ansåg att stress och jäkt har ökat i olika verk - samheter beroende på att äldre i särskilda boendeformer (oc h även de som får stöd av hemtjänst) har allt större omvårdnads- Det handlar dock inte bara om att öka en personalstyrka, man måste också vara klar över hur insatser och tid skall an - vändas för att tillgodose enskilda på bästa sätt. Det är bl.a. nöd - vändigt att granska sin arbetsorganisation – den måste formas för att stödja ett gott innehåll. Bristerna i samverkan är fortfarande påtagliga ansåg deltagar- na, trots noterade positiva förändringar. Samverkan som be - höver utvecklas är bl.a. den mellan olika yrkesgrupper och mel- lan sociala och medicinska kompetensområden. Företrädare för landstingens förtroendenämnder. Vid denna hearing uppehöll sig deltagarna främst vid frågor om anhöriga och om personal. Vikten av att ta tillvara anhörigas engagemang och möta det med respekt och god information betonades. Anhöriga hör inte sällan av sig till förtroendenämnderna först när deras när - stående avlidit. Ett antagande bland flera var, att anhöriga ä r rädda för att deras kritik skall gå ut över bemötandet av dera s närståe nde som till följd av sjukdom eller svaghet inte ka n hävda sin integritet. erna ansåg det vara väsentligt att anhörigas formella ställning blir utredd, dvs. hur mycket och när de kan tala för sin närstående. De ville också uppmärksamma situa tio- nen för dem som inte har nära anhöriga eller god man. Beträffande personal fann deltagarna brister i synsätt, rekryte- ring, utbildning, arbetsledarskap och arbetsorganisation. Grundläggande synsätt måste förankras bättre – ett gott be - mötande är till ömsesidig nytta för enskilda och personal. Fortbildning är viktig för att dels förnya/öka kunskaper, dels hålla personalens engagemang levande. Medicinska och psyko- sociala omvårdnadsaspekter måste integreras både i utbildning och i yrkesutövning. Komplexiteten i äldres sjukdomar oc h vårdbehov måste uppmärksammas. Beträffande arbetsledarskap tog man bl.a. upp arbetsledarens roll för att förebygga u tbrändhet och betonade vikten av hand- ledning, arbetsplatsbyten, kvalificerad utvärdering av den egna organisationen och delegeringsformer. Deltagarna representerade den samlade handikapprörelsen med hänsyn till olika fysiska oc h Frågor under diskussionen var dels gemensamma, dels med inriktning på följder av vissa funk - tionshinder. Handikapprörelsen fann brister i bl.a. –tillgänglighet, både till lokaler, gatumiljöer, r esemöjligheter osv. och till samhällsinformation; den uppsökande verk - samheten som kan bidra till att enskilda får del av insatser måste också stärkas –samverkan, både mellan enskilda och företrädare för myn - digheter/verksamheter och mellan verksamheter; enskilda utsätts för stora problem när det förekommer revirstrider och dålig samverkan –yrkeskunnande hos personal, bl.a. påtalades brister i kunska- per om olika funktionshinder och i individuellt synsätt på personer som behöver vård och omsorg. Man varnade fö r kunskapsuttunning vid långt driven decentralisering. Vidare framfördes svårigheter för äldre döva att få behov a v teckenspråkligt stöd och teckenspråklig gemenskap tillgodosed- da. För eträdare för personer med synskador tog upp vikten a v kontinuitet i hjälpen och stödet till äldre och betonade, att det var av betydelse för upplevelse av trygghet och för skydd av in - tegritet. Vidare beskrev man brister i rehabilitering, tillgång till hjälpmedel samt i samverkan bl.a. mellan syncentraler och heminstruktörer.