sou · GLB351d2 · 1998-01-01 00:00:00 — 4Hearings – ett viktigt led i kartläggningsarbetet anordnades ett antal hearings, informell a rådslag, med företrädare för olika intressenter (se nedan). Utgångspunkt för diskussionerna var vissa frågor som pre - senterats på förhand. Dessa avsåg dels identifiering av olik a brister i bemötandet av äldre och i respekten för äldres själv - bestämmande, integritet, trygghet och värdighet, dels tänkbara vägar för att undanröja brister och missförhållanden. Syftet med dessa hearings var att ytterligare fördjupa de t samlade material som utredningen har tillgång till genom kon- takter med enskilda äldre och deras närstående, överläg gningar med olika organisationer/verksamheter, forskningsrapporter, medverkan vid olika konferenser m.m. Rådslagen var dessutom ett tillfälle att mera ingående beskriva utredningsuppdraget och utredningens arbetssätt. En del deltagare uppmärksammade mig också på att de fu nnit nya uppslag till samverkan genom diskussionerna med deltaga- re från olika delar av landet och olika verksamheter. Det bekräftade en i och för sig självklar sanning, nämligen att de t finns resurser att hämta genom ett bättre utvecklat utbyte a v kunskaper och erfarenheter, bl.a. i form av nätverk. Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunnig - grupp och sekretariatet träffade jag på detta sätt representanter från –Elever och lärare vid en hälsohögskola Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet –hälso- och sjukvårdsberedning –Svenska Kommunförbundets socialberedning Varje grupp lyfte självfallet fram vissa frågor typiska för de n roll som respektive organ/verksamhet spelar. Ett starkt intryck blev emellertid den höga grad av samstäm- mighet som finns både vid identifiering av aktuella brister och i förs lag till förändringar som kan åstadkomma bättre bemö - tande och innehåll i vården och omsorgen om äldre. Jag lämnar här först en översiktlig redovisning av några om- råden som genomgående fick uppmärksamhet. Därefter beskri - ver jag exempel från diskussioner vid varje hearing. 4.2Gemensamma uppfattningar – en tillgång för att kunna undanröja brister Hur skall brister i bemötandet av äldre fra mställas för att verk- ningsfullt påskynda nödvändiga förändringar? Å ena sida n finns behovet att tydligt visa på oacceptabla för- hållanden, å andra sidan behovet att exemplifiera och förklara innebörden i ett gott bemöta nde. Vissa upplevde att bristerna i vård och omsorg om äldre fått så stort utrymme i massmedi a och allmän debatt, att äldre, deras anhöriga och personal mis t tilltron till samhällets insatser för äldre. Elever och lärare på - pekade också att äldreomsorgen därmed får en annan och sämre ställning vid rekrytering till utbildningar och anställningar ä n mer "glamorösa" områden inom vård och omsorg. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet en var att avigsidorna måste presenteras sanningsenligt – de skall inte döljas – men att också goda kvaliteter måste syna s och bli bekräftade. "Det måste finnas hopp om förändring – trots allt finns det hjärta i vården och omsorgen om äldre" sa e n av eleverna vid hälsohögskolan. I annat sammanhang – i ett förord till rapporten med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SO U 1997:52), som avlämnas med detta betänkande ha r jag uppehållit mig vid bilden av äldreomsorgen. Jag konstaterar att det finns många goda insatser inom vård och omsorg o m äldre men också sådana insatser som måste förbättras på kor t och lång sikt. Det finns dessutom företeelser som är fullständig t oacceptabla och behöver bli föremål för kraftfulla o ch omedel- bara åtgärder. Samtliga dessa perspektiv fick sin belysning vid våra diskussioner. Jag uppfattade också att deltagarna fäste vikt vid att "beskrivandets dilemma" skulle beaktas med denna utgångs- punkt. 4.2.2Uppföljning och utvärdering måste bli ett naturligt inslag i vardagsarbetet Trots det omfattande arbete som bedrivits fö r att säkra och utveckla kvalitet i vård och omsorg menad e många, att denna verksamhet ännu inte blivit en självklarhet i vardagsarbetet. Inte minst saknas på många håll en uppföljn ing av de insatser som riktas till enskilda. Flera redovisade att för- hållandet mellan t.ex. bedömning av behoven, hur de kan till- godoses, och förverkligandet i den enskildes hem inte följs fort - lö pande. Det är en brist som kan drabba den enskilde men också verksamhetens planeringsmöjligheter, exempelvis d å behoven gradvis ökar eller förändras på annat sätt. Deltagarna ansåg, att denna brist handlar om inställning oc h attityder – men också om bristande tydlighet i beskrivningar av mål och arbetssätt samt i krav på dokumentation. Andra framhöll som orsak traditioners makt och osäkerhe t infö r förändringar: " Vågar man inte ta hand om de negativa Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet svaren vid brukarundersökningar och se dem som uppslag till positiva förändringar?" Vid flera hearings framkom uppfattningen att det inte är tillräckligt att en verksamhet vet vad den skall göra, den måste också veta hur uppgifter skall utföras. Ofta finns brister i kon- sekvensanalyser när det gäller förändringsarbeten och följdern a för enskilda äldre och deras närstående. Några betonade att innehållet i vård och omsorg om äldr e även omfattar många kvaliteter som inte med lätthet kan mätas, därför blir de inte synliga och bekräftade vid uppföljning , utvärdering och kvalitetssäkring. Mitt dokumenterade utred- nings-arbete borde enligt dessa synpunkter bli en väckarklocka för ett förhållningssätt som lyfter fram sådana dimensioner , t.ex. i fråga om bemötande. 4.2.3Nedskärningar och besparingar ... Mot bakgrund av en allmän samhällsdebatt om landets ekono- mi och prioriteringar inom olika sektorer var det naturligt att förhållandet mellan bemötandet av äldre och materiella förut- sättningar diskuterades. Exempel från olika områden beskrevs - vanligast avsåg de personalminskningar som upplevts medföra mindre tid för personlig omvårdnad samt därmed brister i bemötandet. ansåg t.ex. både fackliga or ganisationer och huvudmän att det finns uppenbara svårigheter att se "raka samband" mellan ekonomiska förutsättningar, personaldim - ensionering osv. och olika slags brister i bemötandet. Befintliga medel kan användas med olika grad av skicklighet och insikt i behovet av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utvecklin g av arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, satsningar på effek- tiv samverkan mellan olika sektorer m.m. Också vid andra hearings framkom att man – även om de t fanns en djup oro över följder av personalin skränkningar – såg att brister i bemötandet inte kan undanröjas enbart genom all- mänt ökade resurser. Att förändra synsätt och stärka respekten för enskildas självbestämmande, integritet, trygghet och säker- het kräver mera, t.ex. insatser för att öka kunskap och förmedl a Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet hur denna kunskap omsätts i praktisk handling med personligt ansvar. 4.2.4Individen i centrum? Helt dominerande i diskussionen vid samtliga hearings var aspekter på brister i individualisering och individuellt bemö - tande. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt som utgår frå n att alla äldre eller i vissa fall grupper av äldre har samm a behov, egenskaper och önskningar. Även om det i ett anta l sammanhang kan finnas skäl att beskriva äldre – liksom t.ex . skolbarn – som grupp motiverar inte detta att man i bemötandet förutsätter att alla är l ika. Ett bemötande med sådana generali- serade utgångspunkter förekommer ofta tillsammans med at t verksamhetens egna intressen går före lyhördhet för enskildas behov och önskemål. Man ansåg också att bristen på indi - viduellt bemötande inte sällan hör samman med att äldr e beroende av vård och omsorg enbart ses som objekt. "Vi har tolv rullstolar (dvs. personer i behov av rullstol) här". Ur detta uppstår kränkningar och övergrepp. Vad ville man då med ett uttryckssätt som "individen måst e sättas i centrum"? I det följande citerar jag ett antal uppfattningar om värden som deltagarna ville se bevakade och utvecklade i vården och om- sorgen om äldre. Tillsammans med dessa uppfattningar exem- plifierar jag brister, som enligt rådslagens diskussioner visar, att värdena inte respekteras. Så uppstår bristfälligt bemötande och kollektiv hantering. Varje människa är unik. Personliga behov, önskningar, vano r och intressen skall respekteras. Lyhördhet är att lyssna till varj e person. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet –rutiner som utgår från verksamhetens behov –försummelser genom att inte lyssna på den enskilde och an- vända befintlig kunskap –rätt till integritet tillmäts inte vikt –självbestämmandet inskränks genom förbarnsligande –kravet på att enskilda skall passa in i en miljö är större ä n krav på att anpassa insatserna –dålig hänsyn till förändrade behov och brist på individuel l planering samt uppföljning –bristfällig information till enskilda och deras närstående –dålig uppmärksamhet på att äldre har svårigheter att hävda inflytande. Hela personen är viktig. –dålig omvårdnad genom att man ser "en kroppsdel i taget" –fysiska eller psykosociala behov tillgodoses utan att sam- banden dem emellan beaktas –vanemässig försummelse av någon viss omvårdnadsaspekt som exempelvis behov av tandvård eller personliga hjälp - medel –ringa hänsyn till personliga intressen med viss kultu- rell/språklig bakgrund –brist på kunskap om att bemötandet i en viss situation kräver särskilt kunnande om kommunikation (exempelvis vid möten med äldre personer med demens, äldre med begåv - ningsmässiga funktionshinder, äldre med tal- och språksvå- righeter, dövhet). –brister i helhetssyn genom att den som bedömer behove n inte har tillräckliga och/eller allsidiga kunskaper. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet Varje människa har en egen historia, som barn, som vuxen och äldre. –man bryr sig inte om, respekterar eller informerar sig om den enskildes tidigare levnadsförhållanden som i sin tu r påverkar hans/hennes vanor, intressen m.m. –man moraliserar över den enskildes levnadshistoria, ger ut- tryck för fördomar och okunskap om seder och vanor so m är förknippade med den personliga bakgrunden –kontinuitet i den enskildes perspektiv åsidosätts –man tar inte ansvar vid en flyttning till annan vård- och om- sorgsmiljö för att viktiga informationer förs vidare och/eller att krav som ställs i sekretesslagen följs ; det gäller i synner- het då den enskilde inte själv kan förmedla upplysningar. Att vara beroende av hjälp i sin vardag skall inte innebära at t andra självrådigt bestämmer hur den "närmaste miljön" skall s e ut. –man förstår sig inte på eller beaktar att "den närmast e miljön" har betydelse för den enskildes identit et. (Här avses en rad olika omständigheter kring t.ex. hantering av kläder, hjälpmedel och möblering men också den psykosociala mil - jön, bl.a. enskildas nätverk eller brist på nätverk i form a v anhöriga och andra närstående. Vidare, att den e nskilde inte får hjälp att själv använda sin närmaste miljö, dvs. att exem- pelvis få utföra dagliga sysslor efter sin önskan och förmåg a som del i vad några benämnde vardagsrehabilitering). –det finns betydande kvarstående brister i bl.a. sjukhemmens utformning som minskar möjligheter till individualiserin g och integritet. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet Bredvid behovet av ökad individualisering påtalade deltagarna vid samtliga hearings att det måste ägnas betydligt mera kraf t åt kompetensutveckling. "Med rätt innehåll" betonade vissa . Det var en gemensam uppfattning att brister i kompetens ger upphov till brister i bemötande. Jag kunde konstatera att tyngdpunkten i begreppen kompetens och kompetensutveckling placerades på flera olika sätt. - manfattningsvis framfördes följande. –på djupet förstå varför och för vilka verksamheten finns till –ha en grundläggande humanistisk människosyn, inte bara i teori utan också i praktik –förstå sin del i en större upp gift och ta personligt ansvar för den –ha inlevelseförmåga men respektera att d enna inlevelse inte får minska den enskildes utrymme för inflytande –förstå och vilja delta i att utveckla e nskildas möjligheter till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet –kunna förena egen professionalism med enskildas utrymme för inflytande –vara yrkeskunnig – både i kunskaper som mera allmän t avser äldre och äldres förhållanden och i kunskaper som är särskilt inriktade på vissa frågor (t.ex. insatser för personer med demens / personer med afasi / personer med utveck- lingsstörning m.fl., hjälpmedelsfrågor, vardagsrehabilite - ring, kostfrågor, tandvård) –vara erfaren, dvs. grund- och vidareutbildning har fördjupats genom yrkesverksamhet (för yngre medarbetare krävs stöd- jande introduktion och goda förebilder) –vara så kunnig och erfaren att man kan vara flexibel i sin yrkesutövning –vara ö ppen för behov av förändring och utveckling, int e fastlåst i traditioner Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet –vara kunnig och mogen nog för att inse betydelsen av sam- verkan och delta i samarbete som är väsentligt för enskilda (t.ex. samarbete med närstående, samarbete mellan insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst) –våga granska sina egna insatser som en del i en mera om- fattande uppföljning och utvärdering. Kompetens kan utvecklas genom att –en organisation/verksamhet målmedvetet byggs upp så at t det finns utrymme för att utveckla och utöva yrkeskunnande (i vissa verksamheter kan vällovliga mål för kompetens - utveckling hindras av verksamhetens struktur) –åtgärder för att öka kunska per och insikter planeras och ge- nomförs systematiskt och anknyter till verksamhetens mål –goda grundutbildningar, möjligheter till fort- och vidareut- bildning skapas, men även, i många situationer, fortlöpande handledning (innehåll i utbildningar och i handledning måste vara aktuellt, dvs. i takt med verkliga behov i vård och omsorg av äldre) –behov av specialkunskaper som kan finnas i en viss verk- samhet tillgodoses (t.ex. behov av kunskaper om möte n med människor från andra kulturer, såväl äldre som dera s närstående) –diskussioner om bemötandefrågor och samspelet mellan en - skilda, deras närstående och personal får utrymme i vardags- arbetet –det arbete som bedrivs närmast enskilda blir värderat, det utvecklar kompetens både hos dem som redan arbetar inom vård och omsorg och dem som står inför att välja yrke; lågt värderade insatser ger dålig självbild och besvikelser so m kan gå ut över bemötandet av andra; d et kan också medföra en benägenhet att inte vilja förändra. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet Ytterligare ett ämne som fick stor gemensam uppmärksamhet var arbetsledning på olika nivåer, främst inom hemtjänst oc h särskilda boendeformer. användes formuleringar som "ett tydlig t arbetsledarskap är viktigt för att brister i bemötande skal l kunna förhindras respektive upptäckas". I ett tydligt arbetsledarskap finns enligt rådslagens deltagare –kunnighet inom området, "kulturkompetens" –förmåga att vara förebild i synsätt med särskild uppmärk - samhet på helhetssyn i enskildas perspektiv –utvecklingsintresse och flexibilitet –klarhet i uppfattning om mål och delmål –ansvarsfullhet och beslutsförmåga –vilja och förmåga till samarbete både inom den egna verk - samheten och i förhållande till andra –skicklighet i att stimulera och stödja inlevelseförmåga –tydlighet i att förankra och markera vad som är verksamhe- tens riktlinjer (och vad som inte ingår i dem) –intresse för att följa och värdera verksamheten samt se kritik som utgångspunkt för utvecklingsarbete –engagemang och vilja att förmedla engagemang till med - arbetare –öppenhet och oräddhet i konflikter –vilja att hävda verksamhetens ställning med utgångspunkt i enskildas behov. Vid några hearings framkom att man saknade satsningar på arbetsledare och den nyckelroll som de borde ha bl.a. för at t skapa ett gott och professionellt bemötande av äldre och deras närståe nde. Oklar delegering var också ett problem som upp- märksammades i diskussionerna om arbetsledarskap. Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 4.3Exempel från olika hearings Vid varje hearing uppmärksammades frågor som anknyter till den roll som en viss verksamhet/ett visst organ har. Jag presen- terar dem i all korthet men vill betona att de i denna form exemplifierar ingående och för utredningens fortsatta arbet e vägledande diskussioner. I de fall redovisningen här är mycket begränsad hänvisas till avsnitt 4.2. Det innehåller synpunkte r som vid vissa hearings upptog merparten av diskussionen. En del frågor, t.ex. om personalutbildning och arbetsledarskap, återkommer jag till i detta avsnitt, eftersom de så starkt beton- ades av deltagarna. Denna hearing ägde rum i och deltagarna (båd e enskilda anhöriga som kontaktat utredningen och företrädar e för organisationer) kom främst från . Det nystarta - de i (en paraplyorganisation) delto g också med ett par företrädare. Flertalet deltagare hade egen erfarenhet av att stödja och g e omvårdnad till närstående, de flesta med olika demenssjukdo- mar. Därmed fanns också en rik erfarenhet av kontakter me d äldreomsorg och hälso- och sjukvård i såväl landstings- so m kommunregi. Vissa var fortfarande i denna situation, andra hade erfarenheten att ha följt sina närstående under livet s slutskede och till deras bortgång. Inledningsvis vill jag uppmärksamma att så många a v deltagarna betonade hur värdefullt det är att tillsammans med andra i motsvarande situation få diskutera både positiva oc h negativa erfarenheter av vård och omsorg. Flera hade fortlöpan - de denna möjlighet till utbyte inom ramen för bl.a. föreningar knutna till , för andra var det en ny och viktig upplevelse. Jag avser att i andra sammanhang komma tillbaka till denna erfarenhet av anhörigas behov av psykosocialt stö d och bekräftelse. Behovet finns också hos "tysta" grupper a v Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet anhöriga – de måste bättre kunna nås av erbjudanden om stöd och hjälp. Om anhörigas samarbete med företrädare för vård och omsorg När äldre får vård och om sorg i sina ordinarie hem, i särskilda boendeformer eller på sjukhus, ingår deras anhöriga i en krets av personer som förutsätts vilja och kunna samarbeta me d varandra. Anhörigas unika ställning o ch roll pekas ofta ut med den gängse frasen "anhöriga är en viktig resurs", so m både anhöriga och personal vittnar om att samspelet mång a gånger kan vara mycket krävande eller t.o.m. avbrutet. Förväntningar och anspråk på anhörigas praktiska och känslo - mässiga engagemang formuleras från olika håll och kan ibland vara motstridiga. Utsagor i den allmänna samhällsdebatten , kontakter med verksamhetsföreträdare och den närmast e personalen blandas med uppfattningar från den person som har hjälpbehoven och från anhöriga själva. Om det finns fler a anhöriga kan förväntningarna variera, bl.a. beroende på den roll eller den närhet de har i förhållande till personen. Att dessa relationer, främst till personal inom vård och om - sorg, är påfrestande framkom med sto r tydlighet vid diskussionen. Situationen blir självfallet också mer a krävande då anhöriga själva känner av sitt eget åldrande, ha r funktionsnedsättningar eller sjukdomar och dessutom ställs inför tröttande krav. De kan avse alltifrån att passa svårtillgäng - liga telefontider för att få information till att plötsligt befinn a sig ensam ansvarig för en övermäktig omvårdnadssituation på grund av personalbrist. föreföll detta ändå inte tillhöra de svåraste upplevel- serna. De utgörs enligt diskussionen av tillfällen när man som anhörig upplever att man inte kan lita på vården och omsorgen . Anhörig a har haft tilltro till en trygg och säker omvårdnad a v sin närstående och gradvis eller dramatiskt upptäcker de, at t verksamheten brister i ansvar, bemötande och respekt. Då up p- kommer också den för många anhöriga svåra frågan till ve m Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet och hur man framför sin kritik. (Det kallades av en anhörig för vårt "tiga och lida-syndrom".) Man vill inte utsätta sin närstående för dåligt bemötand e genom att kritisera personalen. Man vill inte heller att kritiken skall drabba dem som inte uppfattas kunna påverka situationen – en vanlig kommentar var att "vårdpersonalen gör så gott den kan med dessa nedskärningar som ger jäkt och stress". Man vill kanske inte heller utsätta sig själv för att vara en besvärlig an- hörig med risk för att mötas av ifrågasättande eller motstånd. Deltagarna hade erfarenheter av att klimatet i kontakter med anhöriga, beredskapen att ta emot deras synpunkter och under- lätta en situation praktiskt och känslomässigt, kan skifta mellan t.ex. olika avdelningar, mellan olika gruppbostäder i en kommun och mellan olika handläggare inom samma verksam- het. Variationerna blir förvirrande och upplevs många gånge r som godtycke och kunskapsbrist. Om anhörigas synpunkter på arbetsledning, personal m.m. Det fanns en gemensam uppfattning att arbetsledning – vägled- ning till personal – inte prioriteras tillräckligt och att arbetsled- ning på många håll inte tycks kräva kompetens i verksamheten s innehåll; arbetsledning förefaller utifrån sett handla om admi- nistrativa-ekonomiska uppgifter och inte vara relaterad till de äldres behov och hur de tillgodoses. Arbetsledare som förebilder för att skapa samverkan me d anhöriga var ett starkt känt önskemål. När anhöriggruppen formulerade sig om personalen (olik a kategorier) och dess betydelse för ett gott bemötande av äldre, konstaterades först, att det finns mycket engagerad och kunnig personal i olika verksamheter för vård och omsorg. –personalens möjligheter att verka i en positiv riktning be - gränsas, när de som är ansvariga för besparingar inte kän- ner till behoven i verksamheten – och därmed inte heller vet (vill veta) var smärtgränsen går vid inskränkningar –en annan begränsning finns i vissa personalgrupper där man inte tillåter nya tankar, förslag till förändringar elle r färska kunskaper att komma till uttryck; ett sådant klimat Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet kan helt spoliera effekterna av utbildningssatsningar och medföra att initiativrika medlemmar i en personalgrupp lämnar äldreomsorgen; –personalen måste utrustas med både generell kunskap om åldrande och specifik kunskap (exempelvis om behov hos personer med demens och deras närstående); framförall t måste utbildningsinsatser grundas på vägledande samtal om den människosyn som leder till att äldre bemöts på ett respektfullt och värdigt sätt me d hänsyn till sina indi- viduella behov; synsätt skall också konkretiseras så att de t finns en av alla omfattad uppfattning om vad som menas med en trygg och säker vård och omsorg; utbildnings - satsningar måste följas upp i det dagliga arbetet; det måst e finnas mål som alla förstår, –brister i individuell planering (och i synsätt på varje person och hans/hennes levnadshistoria) måste undanröjas; anhöri - ga måste också bemötas individuellt samt efter sina önsk - ningar och förutsättningar vara delaktiga i den individuella planeringen, –sekretessbestämmelser måste diskuteras och bli kända; i detta ligger också etiska frågor om hur mycket man so m anhörig skall behöva lämna ut av uppgifter om sig själv och sin närstående, –rekryteringsfrågor måste handläggas insiktsfullt; vill den sökande verkligen arbeta för och med äldre eller är det fö r honom/henne "ett jobb i brist på annat"? Eftersom den när- maste personalen i så hög grad arbetar med den egna per - sonligheten som redskap, är lämplighetsfrågor (också av - seende dem som arbetat länge inom området) något so m måste diskuteras betydligt mera; yrken inom vård och om- sorg om äldre måste värderas mera (också i lön).