sou · GLB3119 · 1998-01-01 00:00:00 — Som bakgrundsbeskrivningen visar har det också funnits en dubbelhet i primärvårdsfilosofin som lett till otydliga signaler om hur organisationen borde utvecklas och arbeta: å ena sidan har den förutsatts svara för tillgänglighet och kontinuitet för den en - skilde patienten, å andra sidan har den setts som ett (med områdes - ansvaret som bas) medicinskt och socialt verktyg i utvecklingen av lokalsamhället. I det senare sammanhanget har det förebyggand e arbetet betraktats som ett viktigt instrument. Dessa motstridiga signaler har bidragit till att skapa frustration i organisationen. Dessa ovan skisserade förhållanden har präglat primärvården i ett historiskt perspektiv och är aktuella också . Utöver detta vil l kommittén peka på nytillkomna faktorer som kommer att inverka på förutsättningarna för primärvårdens förebyggande arbete . Den första faktorn påverkar primärvården på ett mer övergripande plan och innebär att den förväntas ta över alltmer kvalificerad e uppgifter från den sjukhusanslutna specialistsjukvården, som resurserna inte kommer att öka. Den andra faktorn hänger samman med den förskjutning inom folkhälsoarbetet som skett ge- nom att kommunerna kommit att ses som alltmer strategiska i arbetet, framförallt när d et gäller genomförandet av olika befolkningsinriktade insatser. Mot denna bakgrund finns det, enligt kommitténs mening, skäl till att primärvårdens uppdrag i det förebyggande arbetet bör formuleras tydligare än vad som skett. Som det främsta skälet till denn a omprö vning vill kommittén framhålla att primärvården – från at t tidigare ha setts som huvudaktören – kommit att betraktas som en aktör bland andra i folkhälsoarbetet. För den analys som följer har vi identifierat ett antal frågeställningar som behöver belysas. Dessa omfattar primärvårdens ansvar fö r individ-, grupp- och befolkningsinriktade insatser samt epidemiologiskt underlag och dess roll som samverkanspartner. Innan vi går in på över- vägandena under dessa rubriker skall dock nämnas att individ- och gruppinriktat arbete egentligen bör ses som en typ av insats, men där den pedagogiska metoden skiljer sig åt. I detta sammanhang särskiljs de emellertid i syfte att tydliggöra vårt resonemang. Vi vill också påminna om diskussionen om mödra- och barnhälso- vården i kapitel 3. Vi har där konstaterat att dessa verksamheter ä r självklara uppgifter för hälso- och sjukvården, att de fyller viktig a behov och att de inom ramen för ett system som når alla barn oc h gravida kvinnor bör anpassas till förä ndrade förutsättningar och behov. Mot denna bakgrund berörs dessa verksamheter därför inte i diskussio- nerna nedan. Kommittén konstaterar inledningsvis att primärvårdens ansvar i de t individinriktade förebyggande arbetet följer av hälso- och sjukvårds - lagens 1 § som med hälso- och sjukvård förstår åtgärder att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Skyldigheten understryks genom lagens 2 b § som stadgar att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa och att den som vänder sig til l hälso- och sjukvården när det är lämpligt skall ges upplysning o m metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Vikten av hälso- och sjukvårdens individinriktade förebyggand e arbete underströks av som placerade denn a typ av insatser i den näst högsta prioritetsgruppen, vilket innebär at t området ses som mycket angeläget. Regeringen följde i prop . 1996/97:60 (Prioriteringar i hälso- och sjukvården) utredningens förslag. Åliggandet att arbe ta individinriktat förebyggande gäller självfallet all hälso- och sjukvård, men det finns skäl att särskilt betona den roll primärvården spelar. Det främsta skälet är att primärvården inom loppet av några å r möter i stort sett samtliga listade invånare eller invånare i upptagnings- området. Man vinner därigenom goda kunskaper om invånarnas hälsovillkor. Kommittén vill understryka att detta faktum skapar unika möjligheter för organisationen att på förhållandevis nå en stor del av befolkningen med förebyggande insatser. Häri ligger en stor och delvis outnyttjad potential. En stor del av befolkningen nås också genom rutinmässig diagnostik; hälso- och sjukvården kan här uppnå det dubbla målet att identifiera högriskgrupper och att sprida kunskap. Det finns också anledning att tro att budskap som förmedlas a v sjukvårdspersonal i konsultationssituationen kan ha stor legitimitet och betydelse för den enskilde, eftersom man ofta är starkare motiverad att ta till sig information som är direkt relaterad till de hälsoproblem man har. Vetenskapliga studier talar för att sådan information kan var a mycket effektiv vad avser rökning och alkoholmissbruk. Med tanke på att hjärt-kärlsjukdomar och cancer svarar för en bety - dande del av sjuklighet och dödlighet kan ett mer systematisk t föreby ggande arbete från primärvårdens sida riktat mot rökning oc h alkoholmissbruk antas få effekter på folkhälsan. Men om dessa möjligheter till individinriktat förebyggande arbete skall kunna utnyttjas krävs att primärvården har tillgång till relevan t kunskap och kompetens och att verksamheten är utformad på ett sådant sätt att det förebygga nde arbetet går att följa. Mot den bakgrunden vill kommittén peka på några områden där det föreligger behov av at t stärka och utveckla verksamheten. För det första är det av central betydelse att det på olika nivåer i organisationen finns tillräcklig kompetens så att det förebyggand e arbetet kan bedrivas professionellt och på vetenskaplig grund. En delfråga som kommittén vill framhålla gäller metoder för att föra u t information om hälsorisker m.m. Forskning visar här tämligen entydigt att information inte är tillräcklig för att påverka människors beteende. Det finns därför ett behov av att utveckla och sprida kunskap o m effektiva och moraliskt acceptabla metoder för att nå ut med hälsofräm- 2Exempel är bl.a. en studie som publicerades av WHO och som visar att fem minuters rådgivning vid ett läkarbesök angående vikten av att dricka mindre eller helt avstå, i kombination med en självhjälpsbroschyr, ledde till att högkonsumeran- de män minskade sin alkoholkonsumtion . I genomfördes ett projekt som innebar att 161 manliga högkonsumenter av alkohol fick ett enda rådgivningssamtal med en sjuksköterska vid en medicin - klinik. kunde man påvisa stora förbättringar avseende bl.a . leverprover och alkoholrelaterade problem. jande och sjukdomsförebyggande budskap. Många läkare och sjuk - sköterskor efterlyser också, som framgår av tidigare refererade enkät, denna typ av stöd i arbetet. Ett annat område kommittén vill lyfta fram handlar om att primär- vårdens individinriktade arbete inte alltid synliggörs, efterso m insatserna genomförs integrerade med diagnostik oc h behandling och därför inte rubr iceras på ett korrekt sätt. Det bör därför övervägas vilka åtgärder som kan vidtas för att tydliggöra och stärka det individinriktade förebyggande arbete som utförs inom primärvår- den. En möjlig väg kan vara att i uppföljningar av verksamheten i högre utsträckning efterfråga redovisning av dessa insatser. Därigenom borde också incitamenten att bedriva förebyggande arbete öka. Primärvårdens individinriktade arbete borde också utvärderas i större omfattning. Sammanfattningsvis konstaterar vi att det individinriktade före - byggande arbetet är en självklar skyldighet för primärvården och att det här finns en potential som borde kunna utnyttjas bättre om vissa aspekter av verksamheten utvecklas. Nästa frågeställning gäller primärvårdens gruppinriktade insatser . Kommittén anser att denna typ av arbetsuppgifter inte med samma självklarhet som det individinriktade arbetet faller inom primärvårdens ansvarsområde. Här finns det emellertid lite olika sätt att se på frågan. Åena sidan kan man, som framgått ovan, betrakta individ- och gruppinriktat arbetet som varianter på samma tema där endast de n pedagogiska metoden skiljer sig åt. Om man inom primärvården väljer att arbeta individ- eller gruppinriktat skulle därmed grundas på en bedömning av vilken metod som är effektivast i det aktuella fallet. Åandra sidan kan man mena att vissa krav måste vara uppfyllda för att sådant gruppinriktat arbete skall anses vara ett ansvar för hälso- och sjukvården. De kriterier som därvid måste uppfyllas är att verk - samheten kräver hälso- och sjukvårdens speciella kompetens och at t ingen annan aktör kan utföra uppgiften lika bra eller bättre. Områden där hälso- och sjukvårdens kompetens krävs kan vara t.ex. medicinskt motiverad rökavvänjning, alkoholrådgivning och kostrådgivning til l vissa riskgrupper. (Dessa åtgärder faller dock inte alltid inom ramen för primärvårdens verksamhet.) Kommittén vill ansluta sig till den senare uppfattningen och anser att det i många fall förefaller saknas behov av hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens för de gruppverksamheter som förekommer . Gruppinriktat arbete bör därför prövas noggrannare än ; i viss a fall kan primärvården hänvisa till andra aktörer som studieförbunden, frivilligorganisationerna och folkrörelserna. Dessa har också traditio- nellt spelat en betydelsefull roll i det hälsofrämjande arbetet. Också kommunerna är i detta sammanhang viktiga aktörer. En resurs utgörs även av företagshä lsovården som har en betydelse- full roll: en av dess huvuduppgifter är ju att arbeta förebyggande och den når en stor del av den vuxna yrkesverksamma befolkningen. Också skolhälsovården bör kunna fylla en viktig funktion i dett a avseende. Befolkningsinriktat arbete har definierats på olika sätt i olika samman- hang. I detta betänkande kommer med befolkningsinriktade insatser att förstå s insatser som riktar sig till befolkningen i dess helhet eller till grupper i befolkningen (genom hälsokampanjer, lagstiftning, insatser för att förändra miljöer etc.) på nationell, regional eller lokal nivå. Insatserna är alltså inte individualiserade som när det gäller t.ex. vaccinationer eller mödra- och barnhälsovården. I detta senare fall ä r arbetet individinriktat, men har en masstrategisk ansats. HSU 2000 har konstaterat att primärvården i olika sammanhan g givits ett ansvar även i det befolkningsinriktade arbetet. Också hälso- och sjukvårdslagens förarbeten ger primärvården ett ansvar på dett a område. Av skilda skäl har organisationen emellertid haft svårt att axla denna roll. är det också tydligt att befolkningsinriktade insatser endast genomförs i begränsad omfattning i egen regi; delar av engage- manget förefaller i stället kanaliseras via lokala hälsoråd. Vi anser att flera faktorer talar för att denna utveckling är önskvärd och att primärvården inte bör ha ett huvudansvar för befolkningsinrik- tade insatser. Sådana insatser kräver en kompetens a v annat slag än den som primärvården besitter. I många fall ligge r ansvaret för åtgärderna dessutom på andra samhällssektorer. Dock åligger det primärvården att b idra till det befolkningsinriktade arbetet genom att till andra samhällssektorer förmedla den kunska p man i det dagliga arbetet vinner om hälsosituationen i befolkningen. Primärvården skall därför ses som en av de p arter som från sida skall representeras i de lokala folkhälsoråden (motsvarande). Pri- märvården kan där bidra också med värdefull kvalitativt betonad kun- skap vid sidan av registerdata som utarbetas av de samhällsmedicinska enheterna. Frågan om samverkan behandlas vidare under kapitel 6. Slutsatsen angående det befolkningsinriktade arbetet påverkar också uppfattningen om innebörden i begreppet områdesansvar. HSU ka n konstatera att begreppet leder till oklarheter när primärvårdens upp - byggnad och arbete diskuteras. Termen används om såväl den sjuk - vårdande som den förebyggande delen av verksamheten. Kommittén menar att en konsekvens av att primärvården inte bö r åläggas ett huvudansvar för det befolkningsinriktade arbetet är att be- greppet områdesansvar bör reserveras för diskussioner om primär - vårdens individinriktade sjukvårdande och förebyggande arbete. Enligt kommittén är det mot den bakgrunden rimligt att se primärvården s områdesansvar som en skyldighet att ta ansvar för de individer inom ett geografiskt avgränsat område som inte har valt en fast läkarkontakt på en annan vårdcentral eller husläkarmottagning. I detta ansvar ligger dels individinriktade sjukvårdsinsatser, dels att erbjuda hälsokontroller och andra förebyggande åtgä rder. I områdesansvaret ligger också att ta ansvar för de männis kor som av olika anledningar inte har förmåga att efterfråga den vård de behöver, t.ex. äldre, psykiskt sjuka oc h missbrukare och att ha kunskap om hälsoläget i området. Nära förknippad med det befolkningsinriktad e arbetet är frågeställning- en om primärvårdens ansvar för epidemiologiskt underlag. Primärvår- den har tidigare förväntats utarbeta lokala hälsobeskrivningar , innefattande beskrivningar av bl.a. demografiska förhållanden sam t socioekonomisk struktur, hälsorisker, sjukdomsincidens och prevalens samt av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, struktur och kvalitet . Kommittén har kunnat konstatera att förväntningarna i detta avseende, liksom när det gäller det förebyggande arbetet i övrigt, varit stora och ibland oklara. Vi kan också se att primärvården haft uppenbara svårigheter att ställa ett relevant underlag till förfogande för övrig a aktörer med hälsopolitiskt ansvar. Den viktigaste förklaringen ä r kanske att primärvården i stor utsträckning saknat egna verktyg at t omvandla vardagens kliniska data till strukturell beskrivning på grupp- och lokalsamhällesnivå. Kommittén anser att en diskussion om primärvårdens roll i dess a avseenden måste relateras till det ansvar som vilar på de samhällsmedi- cinska enheterna. En av dessa enheters huvuduppgifter är att bygga upp kunskap om hälsosituationen i länet. kräver ett geografiskt underlag som är större än en kommun eller et t primärvårdsområde för att mönster och avvikelser skall kunn a upptäckas. Enligt vår uppfattning förefaller det därför naturligt at t primärvårdens ansvar fokuseras på en skyldighet att bygga upp en bättre systematiserad öppe nvårdsstatistik med rutinmässig registrering av diagnos och åtgärd. Sådan statistik blir allt viktigare för att ma n skall kunna finna orsaker till ohälsa och följa vårdkedjor och sjukdoms- incidens. Primärvårdens roll i detta sammanhang blir också me r betydelsefull i takt med att fler uppgifter tas över från slutenvården och att en större andel av patienterna bara kommer till primärvården. uppfattas denna skyldighet som svår och resurskrävande. Utredningen anser att uppgiften är betydelsefull, men att den kräver utvecklingsarbe- te för att uppgiftslämnandet skall bli m eningsfullt för vårdens personal. Arbetet kommer att underlättas i takt med att IT-stödet till organisatio- nen byggs ut. Kommittén har i sina överväganden försökt föra diskussionen o m primärvårdens roll mot en bakgrund som omfattar dels förhållande n som påverkat – och kommer att påverka – primärvården i dess helhet, dels den utveckling som skett när det gäller synen p å aktörer och metoder i folkhälsoarbetet. Vi har därvid noterat att kom- munerna får allt större betydelse inom folkhälsoarbetet. Vi har vidare konstaterat att de problem som är förkni ppade med att primärvårdsfilo- sofin innehåller komponenter som givit upphov till motstridiga signaler kvarstår och att de kanske riskerar att accentueras om inte förväntningarna på organisationen klargörs. När det gäller det förebyggande arbetet inom primärvården har v i därför dragit slutsatsen att detta ansvar bör fokuseras på ett tydligare sätt . Enligt vår uppfattning bör dess huvuduppdrag inom det fö rebyggande området vara att utveckla det individinriktade arbetet. Detta hänger framförallt samman med det kliniska arbetets oft a individuella karaktär, vilket för med sig att också de förebyggand e insatserna främst lägger tyngdpunkten vid ett individinriktat perspektiv. I detta arbete finns en delvis outnyttjad möjlighet att bidra till folk - hälsoarbetet. Gruppinriktat arbete bör falla inom ansvarsområdet i den mån verksamheten kräver häls o- och sjukvårdens särskilda kompetens. Befolkningsinriktat arbete bör ligga utanför primärvårdens huvudåta- gande. Dock är primärvården en naturlig samverkanspart i de lokal a hälsoråden (motsvarande) där m an kan bidra med kunskap och fungera som talesman eller ambassadör för det förebyggande arbetet. för att bidra till hälso- och sjukvårdens epidemiologiska underlag bör begränsas till att omfatta en skyldighet att på ett bättre sätt än i da g registrera den information man får genom patientkontakterna. Rutinsta- tistiken bör alltså förbättras. Med detta har HSU 2000 formulerat ett huvudåtagande för primär- vårdens del när det gäller det förebyggande arbetet. Kommittén vil l emellertid starkt understryka att detta arbete måste ges utrymme och resurser för att det skall kunna utvecklas och för att man skall kunna ta tillvara organisationens möjligheter och det kunnande och engagemang som finns hos personalen. Att uppdraget avgränsats innebär alltså inte att mindre vikt läggs vid primärvårdens insatser i det förebyggand e arbetet, utan endast att det görs klart vilka förväntningar som ka n ställas på organisationen. 6Initiativ och samverkan i folkhälsoarbetet Kommitténs förslag: Kommittén noterar att det kommunala engage- manget i folkhälsoarbetet ökat , liksom det organiserade samarbetet mellan bl.a. kommuner och landsting i dessa frågor. HSU välkomnar denna utveckling, men anser att folkhälsoaspekterna lika- fullt behöver stärkas. De bör därför sy nliggöras inom olika sektorer ge- nom att metoder för hälsokonsekvensbeskrivninga r utarbetas och sprids och genom att man inom olika sektorer skapar system och ekonomiska incitament som medger att folkhälsofrågorna beaktas. Kommittén fram- håller de förtroendevaldas nyckelroll i folkhälsoarbetet och anser at t hälsokonsekvensbeskrivningar kan tjäna som ett instrument för att föra upp och behålla folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen. Samarbetet i lokala folkhälsoråd bör följas och stödjas från de n nationella nivån. Som viktiga förutsättningar för arbetet framhålle r HSU att man utarbetar sektorsövergripande mål och strategier och att arbetet har en tydlig politisk förankring. bö r överväga hur samverkan ytterligare kan stärkas genom att del s pröva om kommunernas ansvar i folkhälsoarbetet borde framgå på ett tydligare sätt av lagstiftningen, dels utreda en eventuell formalisering av samverkan. Bidraget från landstingens hälso- och sjukvård till samverkan mel- lan kommuner och landsting i folkhälsoarbetet bör innefatta deltagande i lokala hälsoråd där man bl.a. bör bidra med kunskap om hälsoläget i området. Hälso- och sjukvården bör vidare, framförallt genom de sam- hällsmedicinska funktionernas försorg, bistå de lokala hälsoråden med kunskapsunderlag samt i förekommande fall fungera som arena för de lokala hälsoplanerare som har sin bas i kommunerna. Både kommuner- nas och landstingens hälso- och sjukvård har – i likhet med andra sek- torer – ansvar för att fungera som larmklocka när man uppmärksammar problem. Kompetensen på den kommunala nivån måste stärkas för att kommunerna skall kunna utgöra den centrala arena i folkhälsoarbetet som förutsätts. Landstingen har en viktig uppg ift i att stödja i synnerhet de kommuner som är för små fö r att på egen hand bygga upp tillräckli- ga resurser för ett offensivt folkhälsoarbete. Initiativ och samverkan... Enligt direktiven skall HSU analysera hur samverkan mellan stat, landsting och kommun kan förbättras när det gäller folkhälsoarbete . Denna frågeställning rör egentligen hur det tvärsektoriella samarbetet bör organiseras och ligger därför i huvudsak utanför ramen för HSU:s direktiv, eftersom HSU har att behandla frågeställningar relaterade till hälso- och sjukvårdssektorn. Inom ramen för kommitténs uppdra g ligger dock att söka definiera hälso- och sjukvårdssektorns roll i detta samarbete och att aktualisera frågeställningar som behöver analyseras vidare. Det har varit en grundtanke i svensk folkhälsopolitik att varje sektor inom ramen för sitt ansvarsområde skall ta hänsyn till och integrera hälsoaspekter i arbetet. Den bakomliggande tanken är att de som verkar inom ett område är bäst skickade att bedöm a hälsokonsekvenser av verksamheten. Betraktat på detta sätt har all a sektorer skyldighet att driva folkhälsofrågor och att ta initiativ til l samverkan med andra när behov uppmärksammas. Som beskrivits i kapitel 4 har hälso- och sjukvården genom hälso- och sjukvårdslagen givits ett ansvar för förebyggande insatser riktade til l människor och miljö. De miljöinriktade åtgärderna innefattar, enlig t lagens förarbeten, insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska , fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet . Sjukvårdshuvudmännen bör ta tillv ara och utnyttja den information om risker i människornas livsmiljö som observeras i hälso- och sjukvårds- arbetet. I lagens förarbeten förutsätts vid are att främst landstingen skall medverka i samhällsinriktade förebyggande insatser och därmed bidra Initiativ och samverkan... till en bättre livsmiljö och om möjligt också förbättrade levnadsvillkor för befolkningen. Sjukvårdshuvudmännen har vidare en skyldighet att samverka med andra samhällsorgan i planeringen av hälso- och sjukvården och att ta kontakt med andra aktörer för att delge de m relevanta kunskapsunderlag i syfte att bidra till samhällsplaneringen. Enligt uppfattning innebär detta ansvar för lands- tingens del att de har en tydlig roll vad gäller initiativ till samverkan i folkhälsofrågor (följer upp och utvärderar, 1994:6) . Bl.a denna landstingens initiativroll borde, enligt mening, tydliggöras genom en komplettering av hälso- och sjukvårds- lagen. Frågan har även aktualiserats i betän - kande Miljö för en hållbar hälsoutvecking (SOU 1996:124). Kommunerna ansvarar för politikområden som har stor betydelse för kommuninvånarnas välfärd och som därigenom också påverkar deras hälsa. Däremot har de inte på samma sätt som landstingen ett uttala t lagstadgat ansvar för invånarnas hälsa, även om sektorslagstiftning på flera områden ålägger också kommunala verksamheter att beakt a hälsoaspekter eller att arbeta förebyggande. Ett mer uttalat kommunalt ansvar i folkhälsoarbetetet har emellertid aktualiserats av ett par statliga utredningar. Utredning- arnas förslag har i dessa delar inte följts upp av regeringen. diskuterade i sitt betänkande Ny socialtjänst- lag (SOU 1994:139) under rubriken folkhälsoarbete s insatser på grupp- och områdesnivå och föreslog därvid att socialtjän- sten skall ha en skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet för att före bygga och avhjälpa sociala problem och ohälsa. Skyldigheten skulle begränsas till att avse barn och ungdomar som riskerade att utvecklas ogynnsamt samt sådana grupper som är i behov av samhällets särskilda stöd. borde vidare ha ansvar för att vidt a åtgärde r för att främja en gynnsam social utveckling. Dessa åtgärde r borde främst inriktas på att förebygga och avhjälpa drogmissbruk , ohälsa och social isolering. Kommunernas ansvar för folkhälsoarbetet diskuterades också a v Regionberedningen. I slutbetänkandet Regional framtid (SOU 1995:27) före slog beredningen att kommunernas ansvar för folkhälsoarbete t inom sina verksamhetsområden borde anges klarare. Beredningen motiverade dock inte sitt ställningstagande. Initiativ och samverkan... Kommunernas engagemang i folkhälsoarbetet Kommunerna har kraftigt ökat sitt engagemang i folk- hälsoarbetet. Som den huvudsakliga grunden för engagemanget be - traktar man ansvaret för invånarnas välfärd. En kartläggning som gjorde 5 (Kartläggning av kommunernas folkhälsoarbete) visar att av kommunerna då hade någon form av hälsoråd. I flertalet av dess a hälsoråd är landstingen representerade på tjänstemanna- och/elle r politisk nivå. De flesta av dessa råd är förhållandevis nya: hela 4 bildades .