sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Vidare framgår av avtalen att den privata spe- cialistläkaren skall remittera patienten vidare till primärvården om den kompetens som finns inom primärvården bedöms som tillräcklig. Dele- gationen kan vidare konstatera att man kommit längst i vårdkedjetän- kande i de landsting som inte har infört remisskrav. Administrativa be- slut om remisskrav som inte bygger på en genomtänkt strategi för hur samverkan skall fungera tenderar, enligt delegationens uppfattning, snarare att leda till revirtänkande och ökad byråkrati med fördröjda be- handlingar av patienter som följd. Samverkan snarare försvåras än un- derlättas. Mot den här bakgrunden ser delegationen inga motiv för att ha kvar möjligheten att införa remisskrav till privat specialistvård. vill delegationen betona vikten av att arbetet med vårdkedjor tillsammans med berörda vårdgivare intensifieras. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 227 Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår delegationen att re- misskrav till privat specialistvård slopas. När det gäller sjukgymnastik är förhållandet något a nnorlunda efter- som det här handlar om vård på samma vårdnivå, primärvårdsnivå. Remisskravet har alltså här andra motiv. Delegationen vill erinra om att det t.o.m. inte förelåg krav på remiss till offentligt anställda sjukgymnaster. Detta infördes i sam tliga landsting, utom fem, när kravet på samma remissregler för offentligt anställda och pri- vata sjukgymnaster lagreglerades. Motståndet mot remisskravet har därför tydligast kommit till uttryck från de offentligt anställda sjuk- gymnasterna. Remisskravet upplevs av många patienter och sju kgym- naster som ett hot mot valfriheten och en onödig omväg via allmänläka- ren om patienten ändå vet vilken typ av behandling som erfordras. Även i de landsting som har remissfrihet har en majoritet av patienterna remiss från en läkare vid det första sjukgymnastbesöket. För vård hos andra vårdgivarkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter föreligger inget remisskrav. Dessa, liksom allmänläkarna, arbetar inom ramen för sitt yrkesansvar inom primärvården. Samma förhållande bör rimligen också gälla för sjukgymnasterna. Det har för delegationen påpekats att team- samverkan ofta fördröjs genom remisskravet till sju kgymnaster. Exem- pelvis kan inte en barnmorska hänvisa patienten direkt till en sju kgym- nast utan omvägen via allmänläkaren. Samverkan snarare försvåras än underlättas och fördröjer omhändertagandet. Samma synpunkter har också de offentliganställda sjukgymnasterna gett uttryck för. Delegationen har vidare funnit att, på samma sätt som när det gäller arbetet med vårdkedjor bland läkarna på olika nivåer, det är i de lands- ting där remisskrav till sju kgymnastik inte föreligger som arbetet med gemensamma vårdprogram och kvalitetskriterier kommit längst genom en dialog inom professionen. i är ett sådant exem- pel. De skillnader i antalet behandlingar per patient som tidigare förelåg mellan offentligt anställda och privata sju kgymnaster föreligger inte längre sedan man kommit överens om gemensamma behandlingsrutiner för olika diagnoser. Delegationen ser därför inga motiv till varför det skall föreligga krav på remiss för att kunna få sjukgymnastisk vård. Däremot behöver remi ssen som kommunikationsinstrument utvecklas inte minst genom att läkarna därigenom erhåller ökad kunskap om den kompetens som sjukgymnasterna besitter. Delegationen är övertygad om att detta arbete utvecklas i önskvärd riktning utan formella krav på remiss. Även om ett enskilt landsting skulle välja en primärvårdsmodell där allmänläkarna ges medel för all verksamhet på primärvårdsnivå innebär detta enligt delegationens uppfattning inte att remisskrav är en förut- 228 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG sättning för att modellen skall fungera. I ett sådant system väljer all- mänläkaren att antingen anställa medarbetare eller också köps resur- serna från fristående psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, dist- riktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter med vilka allmänlä- karen träffar samarbetsavtal. Delegationen vill betona att det vid di- mensioneringen av anställda vårdgivare måste beaktas att patientens valfrihet inte försvåras. Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår delegationen att kravet på remiss till privata sju kgymnaster för att få ersättning från sjukvårdshuvudmannen slopas. Delegationen är övertygad om att samtliga landsting, som har remisskrav till sjukgymnastik också kommer att slopa detta för de offentliganställda. Att delegationen föreslår förändringar i LOL och LOS som det på annat håll föreslås att dessa lagar skall upphöra och ersättas med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal, skall tolkas som att slopandet av remisskrav bedöms så angeläget att det bör beslutas möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande och inte anstå då den nya lagen föreslås träda i kraft. 10.10Vårdprogram, en viktig förutsättning för samverkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare -Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kun- skapsunderlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna er- håller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen till- sammans med berörda yrkeskategorier bör ges ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet och medverka i denna utveckling. bedriver tillbaka, tillsammans med den medicinska professionen och övriga berörda parter, ett omfattande ar- bete med att utveckla nationella riktlinjer, vårdprogram, för ett antal olika sjukdomar. Det första färdiga vårdprogrammet avsåg diabetes. Genom nationella vårdprogram stärks kunskapsunderlaget, skapas för- utsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar för- utsättningarna för att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. Utöver de nationella vårdprogrammen har det också inom enskilda landsting, ofta med den medicinska professionen som drivkraft, ut- vecklats vårdprogram som en viktig del i vårdkedjearbetet. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 229 Förekomsten av vårdprogram bidrar vidare till att underlätta sam- verkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare. Många av de "goda exempel" som delegationen kunnat ta del av bygger på att exem- pelvis en sjukhusklinik utformat ett vårdprogram, som också tillämpas av motsvarande specialitet inom den privat bedrivna vården. Därmed underlättas remissflöden från såväl primärvård som sjukhus och till privata specialisterna. Inom sjukgymnastiken har man inte hunnit lika långt i detta arbete, även om det inom flera landsting, i vilka ett antal enskilda sjukgym- naster fungerat som starka drivkrafter, tagits fram vårdprogram. Bristen på av professionen gemensamt utarbetade ritklinjer beträffande normer och behandlingspraxis har lett till misstankar från sjukvårdshuvudmän- nens sida om s.k. "överbehandling". Sådan misstankar har ofta inte minst riktats mot de privatpraktiserande sjukgymnasterna. På flera håll har därför fattats administrativa beslut om maximalt antal behandlingar per remiss med huvudsakligt syfte att minska kostnaderna för sjuk- gymnastik. Detta är naturligtvis ett trubbigt instrument som varken sät- ter patientens behov i centrum eller ökar tilltron till den professionella kompetensen. Som framgår av delegationens remissundersökning finns det inga belägg för att utvecklingen lett till lägre kostnader. Inga påvisbara skillnader föreligger i antalet behandlingar per patient eller i antal besök beroende på om det föreligger remisskrav eller inte. Där vårdprogram för olika diagnoser införts och som utarbetats ge- mensamt av professionen kan man konstatera att tidigare noterade skillnader i antalet behandlingar per patient mellan privata och offent- ligt anställda sjukgymnaster upphört. Förtroendet mellan profession och sjukvårdshuvudman har ökat liksom samverkan mellan privata och offentligt anställda sju kgymnaster. fortsatta arbete med nationella vårdprogram, inte minst när det gäller kroniska sjukdomar, kommer att leda till att gemensamma riktlinjer för exempelvis behandling kommer att föreligga för ett antal diagnoser. Delegationen vill vidare peka på det angelägna att också arbetet med att utveckla regionala och lokala vårdprogram intensifieras. Förslagsvis kan de lokala samverkansorganen vara ett lämpligt forum för att tillsammans med sjukgymnasterna påskynda och medverka i detta arbete. 230 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 10.11Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos läkare som inte har offentlig finansiering Regering och riksdag uttalar att: -Sjukvårdshuvudmannen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med pensionerade läkare mellan och som i övrigt är verksamma utan offentlig finan- siering. -De patientavgifter som pensionerade läkare och sjukgymnaster mellan erhåller, under förutsättning att de inte överstiger vad som läkare och sjukgymnaster med offen tlig finansiering erhåller, bör inkluderas i högkostnadsskyddet. -Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds- enheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be- sitter specialistkompetens i företagshälsovård. Helt privat finansierad och producerad hälso- och sjukvård är i en marginell företeelse. Det är också en förhållandevis ny företeelse som kom igång först . Verksamheten finanise- ras antingen av privata försäkringar som tecknats av företag och en- skilda personer, eller helt av patienterna själva. Den totala marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar uppskattas till ca 300 miljoner och omfattar ca 40 000 försäkringstagare. Patienternas egna köp av privata sjukvårdstjänster inom framför allt elektiv kirurgi har sin bakgrund långa väntetider. Företeelsen skall ses som dels en reaktion på brister i den offentliga vården, dels som en följd av en mycket snabb utveckling inom den s.k. dagkirurgin, som drastiskt sänkte kostnaderna. Utvecklingen av köp av helt privata sjukvårdstjänster är mycket be- roende av hur väl den offentligt finaniserade vården fungerar. En snabbt växande marknad är den så kallade estetiska plastikkirurgin. Denna verksamhet betraktas inte som egentlig sjukvård. Den bedrivs dock av sjukvårdspersonal. utförs ca 10 000 plastikopera- tioner i inom den helt privatfinansierade sektorn. Med en ge- nomsnittlig kostnad på per operation innebär det en års- omsättning på ca . Beloppet motsvarar mer än hälften av kostnaden för hela den av privata läkare med offentlig finan- siering bedrivna vården. Delegationens bedömningar och förslag begränsar sig till att omfatta dels läkare som p.g.a. 65-årsregeln kan bedriva verksamhet SOU 1997:179 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 231 med offentlig finansiering, dels företagsläkare. Övrig verksamhet, som bedrivs helt utan offentlig finansiering, antingen genom att patienten betalar hela sjukvårdskostnaden själv eller genom att verksamheten finansieras via olika försäkringslösningar, anser delegationen inte att det finns anledning att ta upp i detta sammanhang. Läkare och sjukgymnaster verksamma utan offen tlig finansiering har varit en marginell företeelse. har emellertid en markant ökning skett p.g.a. att 65-åringar och äldre som inte beviljats vårdavtal fortsätter att vara verksamma med enbart pa- tientavgifter som finansieringskälla. Ett förhållande som inte uppmärk- sammats tillräckligt är att nästan samtliga landsting beslutat att inte fi- nansiera de laboratorie- och röntgenkostnader som dessa läkare remit- terar till. Dessa kostnader drabbar följaktligen patienterna, som får be- tala kostnader för detta fullt ut utöver patientavgiften. En kostnad som lätt kommer upp i . Dessutom utgör patientavgifterna, som erläggs till vårdgivare utan offentlig finansiering, inte underlag för den summa som berättigar till frikort. Flertalet patienter har alltså inte råd att fortsätta gå till den läkare eller sju kgymnast med vilken man kan ha haft mångåriga relationer om sjukvårdshuvudmannen inte beviljar denne fortsatt verksamhet . har emellertid beslutat att för vårdgivare mellan i nämnda avseen- den ge patienter samma villkor som de som går till offentlig finansie- rade läkare. Även i medges dessa läkare att fritt kunna remit- tera patienter. Även på har särskilda avtal träffats. I övrigt är det ett fåtal landsting som träffat enstaka avtal som ger ersättning för laboratorie- och röntgenundersökning. Med hänsyn till patienterna anser delegationen att sjukvårdshuvud- männen bör träffa vårdavtal angående laboratorie- och röntgenunder- sökning med pensionerade läkare mellan som inte beviljats vårdavtal men som önskar fortsätta sin verksamhet med en gradvis av- veckling av sina patienter. Delegationen anser vidare med hänsyn till patienterna att sjukvårdshuvudmännen bör besluta att patientavgiften skall inkluderas i den summa som berättigar till högkostnadsskydd. En förutsättning för detta bör enligt delegationens uppfattning vara att lä- karen eller sjukgymnasten inte tar ut högre patientavgift än vad som gäller för de läkare som är verksamma med offentlig finansiering. Som framgår av kapitel 4 föreligger det i princip inga be- gränsningar för företagsläkare när det gäller rätten att remittera. Frågan har emellertid fått ökad aktualitet bl.a. genom cirkulärskrivelse till samtliga sjukvårdshuvudmän . I denna skrivelse konstateras det bl.a. att varje sjukvårdshuvudman har rätt att besluta om det remissförfarande som man anser bör gälla för företagshälsovården. I likhet med vad de tre sjukvårdshuvudmännen i 232 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG anfört som motiv till sina ställningstaganden angående företags- läkares remissrätt till laboratorie- och röntgenundersökningar (kap. 4), anser delegationen att det skall krävas tillgång till specialistkompetens i företagshälsovård för att företagshälsovården skall kunna fullfölja sina åligganden i de delar av verksamheten som avser arbetsrelaterad sjuk- vård. Den medicinska bedömning som företagsläkaren gör i dessa fall avlastar därmed den landstingsfinansierade sjukvården. Delegationen anser att det är såväl kostnadseffektivt som smidigt för patienten att företagsläkarna även framgent bör kunna remittera till såväl röntgen- och laboratorieundersökningar som sju kgymnastik om remitteringen föranleds av sjukdom. Om denna möjlighet skulle begränsas för före- tagsläkarna skulle det enligt delegationens uppfattning innebära att fö- retagsläkarna inte kunde fullfölja sitt åtagande i den medicinska del som företagshälsovården omfattar. Delegationen föreslår därför att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med de företagshälsovårdsenheter som uppfyller de kvalitetskriterier som anges i "Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården" (SOSFS 1996:24) och som har läkare som besitter specialistkompetens i företagshälsovård. De förslag som delegationen redovisar i detta avsnitt föreslås inte regleras i lag. Delegationen förutsätter därför att regeringen i proposi- tion gör ett uttalande i enlighet med delegationens förslag. En annan fråga som har uppmärksammats inom företagshälsovår- den, dels i utredningen (SOU 1996:91), dels i Statskontorets utredning "Företagshälsovården " (1997:2) är de gränsdragningsproblem som kan uppstå när företagsläkarna också är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och den brist på konkurrensneutralitet som föreligger mellan dessa läkare och företagsläkare som inte på samma sätt har rätt till ersättning för sjukvård. Denna fråga bereds för närva- rande inom , gemensamt av Arbetsmarknads- och So- cialdepartementen. I de kontakter, som delegationen haft med sjuk- vårdshuvudmännen, har framkommit att den allmänna uppfattningen är att de beskrivna problemen bör kunna lösas genom att vårdavtal träffas. Delegationen vill inte föregripa det arbete som f.n. bedrivs inom rege- ringskansliet, men vill som en konstruktiv lösning framhålla den av- talsmodell som utvecklats i (kap. 4) och som inte bara löser ovan nämnda problem utan också på ett konstruktivt sätt genom den samverkan som sker mellan primärvård, försäkringskassa och företags- hälsovård utnyttjar befintliga resurser på ett effektivt sätt. –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 233 10.12Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt -Ett klargörande måste ske av vilka rättigheter landstingen har eller bör ges att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen anser att vårdgivaren bör vara förhindrad att för administrativa ändamål lämna uppgifter till sjukvårdshuvudmännen som röjer patienternas indentitet, kan ett förtydligande ske genom ett klart uttalande i pro- position. Om regeringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att underlätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggan- delagen. -Enligt delegationens uppfatning bör regering och riksdag, med hän- syn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vårdgivare är förhindrade att till landstingen för administrativa än- damål utlämna uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identi- tet. Landstingen har ansvar bl.a. för att finansiera, planera och organi- sera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården utvecklas inom den re- sursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvud- männen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket inne- bär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att största möjliga nytta med tillgängliga resurser skall uppnås. Till följd härav har lands- tingen ett utökat och naturligtvis berättigat behov av information för att kunna kontrollera framställda krav på ersättning från läkare och sjuk- gymnaster. Det måste krävas att vårdgivaren för att utfå ersättning kan styrka sin rätt här till. Vårdgivarens skyldighet att i fråga om all be- handling visa räkning, redovisa arbetstid och antalet vidtagna åtgärder samt lämna uppgifter om patientens bosättningsort bör därför alltjämt, enligt delegationens uppfattning, kvarstå. Landstingens behov av information för att kontrollera framställda kostnadsanspråk kan emellertid, vilket redogjorts för i kapitel 7 komma i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet av pa- tienternas identitet och integritet. Enligt delegationens uppfattning måste åliggandelagen tolkas efter dess faktiska ordalydelse. Till följd av att inte någon författning före- skriver att den private vårdgivaren för administrativa ändamål har rätt 234 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG att lämna ut uppgifter som avslöjar enskilda patienters identitet torde det enligt delegationens mening vara en överträdelse av den föreskrivna tystnadsplikten om ett sådant utlämnande sker. Denna uppfattning har bland andra även uttalat i remissvar till Socialdeparte- mentet angående utredningen Den privata vårdens omfattning och framtida arbetsformer (SOU 1996:91). Styrelsen påtalade därvid att man inte heller ansåg att möjligheten att få lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll skulle finnas. Som framgått bland annat vid genomgång av vårdavtal och samver- kansavtal menar landstingen och , med utgångs- punkt från regeringsuttalande i prop. 1980/81:28 och i prop. 1981/82:186, att det så kallade obehörighetsrekvisitet i åliggandelagen bör tolkas genom sekretesslagens regler om men i 7 kap 1 §. Såvitt kan förstås har man också menat, med hänvisning till 7 kap 1 § 5 st sekre- tesslagen, att privata vårdgivare till landstingen även har rätt att ut- lämna uppgifter om enskilda patienter för administrativa ändamål. Dessutom har hävdat att landstingen, med hänsyn till bokföringslagens bestämmelser, måste ha vetskap om vad lands- tingens olika transaktioner avser för att rätt kunna bokföra dessa. Det finns enligt delegationens mening anledning att befara, eftersom landstingen vid tecknande av avtal med privata vårdgivare ofta är den starkare förhandlingsparten, att privatpraktikerna kan känna sig tving- ade att göra avkall på sin i detta avseende eventuella tystnadsplikt en- ligt 8 § åliggandelagen och bland annat i sina räkningsunderlag avslöja patientens identitet. Det bör även i detta sammanhang särskilt poängte- ras att det är privatpraktikern som står risken för att göra sig skyldig till brott mot åliggandelagen och således kan riskera åtal för att obehörigen ha röjt uppgift om enskildas hälsotillstånd. Det kan nämligen inte bort- ses i från att en enskild person upplever det som ett stort intrång i den personliga integriteten om det kommer till kännedom att han eller hon varit på behandling hos en läkare med en viss specialitet och därför anmäler till åklagare att vårdgivaren gjort sig skyldig till brott mot tystnadsplikten. Det ankommer därefter på domstol att tolka lagreglerna och avgöra huruvida privatpraktikern gjort sig skyldig till något tystnadspliktsbrott. Privatpraktikern kan inte freda sig genom att åberopa ett ingånget avtal med eftersom bestämmelsen om tystnadsplikt i åliggandelagen inte kan avtalas bort. Enligt delegationens uppfattning är det mycket otillfredsställande att det uppenbarligen råder denna osäkerhet om åliggandelagens tolkning bland aktörerna inom hälso- och sjukvården. Ett klargörande uttalande från regering och riksdag måste därför ske. Regeringen måste därvid besluta om man ur integritetssynpunkt bör värna den enskilda patienten eller om man med hänvisning till det ofta kanske helt obetydliga –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 235 intrånget i den personliga integriteten i stället bör tillerkänna lands- tingen, som finansiär, möjlighet till kontroll av framställda kostnads- anspråk. Vid en sådan avvägning måste man, om man väljer att prioritera landstingens kontrollbehov, vara medveten om att man då bland annat kan löpa risken att det kommer att finnas enskilda patienter som inte vågar att anförtro sig åt hälso- och sjukvårdspersonal och därvid kom- mer att undanhålla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Even- tuella ändringar i åliggandelagen måste därför naturligtvis ske i över- ensstämmelse med motsvarande bestämmelse i sekretesslagen. Till följd härav kommer sålunda patientens integritet att värnas såtillvida att uppgifter för administrativa ändamål endast får utlämnas till lands- tingen om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstå- ende lider men om uppgiften röjs. Om regeringen i stället finner att möjligheten för privatpraktiker att lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll, det vill säga att därvid bland annat redovisa identifierbara uppgifter angående patienter, inte rutinmässigt bör föreligga, måste man vara medveten om att landstingens möjligheter att till exempel efterleva riksavtalet försvå- ras. Med hänsyn till dagens datateknik framstår emellertid inte detta som ett allt för oöverstigligt problem. Möjlighet finns även att ålägga privatpraktikerna att till sjukvårdshuvudmannen redovisa patientens mantalsskrivningsort. Det vore enligt delegationens uppfattning olämpligt om landstingen skulle ha rutinmässig tillgång till journalinformation. Redan den om- ständigheten att någon på får vetskap om en för en person ömtålig uppgift, t.ex. att vederbörande varit patient hos en privat vård- givare med viss specialitet, kan upplevas som en integritetskränkning. Enligt delegationens uppfattning bör därför regering och riksdag, med hänsyn till den enskilde patientens integritet, uttala att privatpraktise- rande vårdgivare är förhindrade att för administrativa ändamål utlämna uppgifter som avslöjar enskilda patienters identitet. 10.13Krav på bättre uppföljningssystem -SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. 236 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG