sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Frågan ställs om framtida utveckling av boendeformer för äldre och behovet av att undersöka hur kollek- tiva boendeformer för äldre inverkar på enskilda, anhöriga och personal. Avslutningsvis tar jag upp hur bemötandet kan påverkas av tillgänglighet i fysisk miljö, offentlig och kommersiell service, information, kultur m.m. Jag konstaterar att dessa frågor är mycket betydelsefulla, inte minst i perspektiv av ett ökat kvar- boende. God tillgänglighet stärker enskildas möjligheter att vara delaktiga och utöva självbestämmande samt ökar möjligheterna att bibehålla fysisk och psykisk hälsa. Jag har understrukit att frågan om tillgänglighet också gäller anhöriga och personal som ger stöd till den enskilde. I kapitlet noterar jag att det behövs ökad och kraftfull uppmärksamhet på dessa frågor eftersom en stor an- del äldre har olika funktionshinder. I kapitlet redovisas att vissa äldre kan ha behov av någon form av personligt stöd för att i olika sammanhang göra sig hörda och få inflytande. Det gäller t.ex. dem som inte har närstående. En genomgång görs av enskildas rättsliga ställning som bak- grund till kortfattade beskrivningar av olika stödformer som före- kommer. Jag hänvisar i övrigt till sammanfattningen av kapitel 9, där stödformerna återkommer i förslag. Funktionen som ombud redovisas liksom möjligheten att få stöd genom god man. Jag uppmärksammar att en vanlig upp- fattning är att en god man förordnas för stöd i ekonomiska ange- lägenheter. Lagstiftningen () innebär dock även möjligheter till annat stöd från en god man i personliga angelä- genheter som rör enskildas dagliga liv. Det behövs dock informa- tionsinsatser för att göra möjligheten känd. Personligt stöd kan också ges genom en kontaktperson, vilket jag vidareutvecklar genom ett av mina förslag (kap. 9). Andra former nämns också i kapitlet bl.a. försöksverksamhet med s.k. personligt ombud som är ett expertstöd med syfte att samordna olika insatser (bostadsfrågor, ekonomiska angelägenheter, frågor om arbete och sysselsättning etc.) tillsammans med den enskilde. Försöksverksamheten som pågår har främst varit riktad till personer med psykisk störning. Den individualisering som jag beskriver i många sammanhang skulle enligt min mening kunna främjas genom ökade möjligheter för enskilda att få en individuell plan över olika insatser. Jag be- skriver i kapitlet hur denna möjlighet finns i vissa andra före- skrifter. Ett särskilt värde ligger i möjligheten för den enskilde (och i vissa fall anhöriga eller god man) att vara aktivt delaktig i att upprätta planen och få en överblick över olika insatser, när de skall komma ifråga osv. Den individuella planen kan också vara ett redskap för uppföljning av olika insatser. Jag beskriver också en insats som är ett personligt stöd för vissa personer med omfattande funktionshinder, personlig assi- stans. Enligt nu gällande föreskrifter kan kostnadsersättning för insatsen, statlig assistansersättning, inte utgå när den enskilde fyllt . har gjort en uppföljning av stödet till de personer som haft assistansersättning och som fyllt (152 personer). Styrelsen har konstaterat att därefter fått insatser med mindre omfattning eller i andra former. Jag hän- visar till sammanfattningen av kapitel 9 och det förslag som där blir beskrivet. Bemötande av anhöriga och närstående I kapitlet konstaterar jag att anhöriga/närstående ger omfattande stöd, vård och omsorg till äldre. Omfattningen av insatserna är svår att bestämma men den anses allmänt vara betydligt större än insatser från samhället. Anhöriga har förmedlat synpunkter på vård och omsorg, oftast om brister men också förslag om förbättringar. Ett viktigt stöd är enligt många att kunna lita på insatsernas kvalitet, dvs. att de utförs på avtalat sätt. Anhöriga har betonat att de söker ett skräddarsytt individuellt stöd, både praktiskt och psykologiskt. I kapitlet gör jag en upp- räkning av anhörigas önskemål. Den omfattar bl.a. tillgång till god information, delaktighet, respekt för anhörigas kunskaper och erfarenheter, möjligheter att få lätt tillgänglig rådgivning i olika situationer samt goda avlösningsmöjligheter genom framförallt dagverksamheter för äldre men också korttidsvård. Dessa verk- samheter behöver utvecklas och bli mera varierade. Anhöriga liksom andra har påtalat att inte alla anhöriga har förutsättningar att medverka i vård och omsorg. Det är viktigt att beakta detta. I annat fall uppstår risksituationer där övermäktiga krav och isolering upplevs som tvång och i sämsta fall kan leda till övergrepp. Vissa förslag som jag lägger (kap. 9) beträffande möjligheter att stärka enskildas ställning berör också anhöriga. Det är emellertid väsentligt att se de olika behoven hos dem som ger stöd och dem som tar emot stöd. Om personal i vård och omsorg Detta är ett kapitel som i huvudsak belyser -den kommunala äldreomsorgens personal, antal, samman- sättning etc. -aspekter på personalens arbetssituation -möjligheter att genom olika metoder öka individualisering och utveckla personalens arbetsuppgifter. Mot bakgrund av omfattande personalstatistik konstaterar jag att vi står inför stora förändringar, bl.a. behov av betydande nyre- kryteringar. Ökande krav inom vården och omsorgen om äldre ställer krav på stora utbildningssatsningar. Såväl utbildningsinne- håll som utbildningsnivåer måste analyseras och förändras. På motsvarande sätt krävs förändringar i arbetsorganisation och le- darskap. I min sammanfattning uppehåller jag mig främst vid frågor om personalutbildning, som under hela utredningsarbetet betonats som en avgörande fråga av olika berörda, anhöriga, organisatio- ner, myndigheter m.fl. Främst har utbildningar för social omsorg stått i fokus. Det gäller dels gymnasieskolan med dess omvård- nadsprogram, dels högskoleutbildningen inom det sociala om- sorgsprogrammet. Inom gymnasieskolans omvårdnadsprogram utbildas eleverna för att kunna arbeta som vårdbiträden och un- dersköterskor. Högskolans utbildning i social omsorg med inrikt- ning på äldre- och handikappomsorg förbereder för arbete bl.a. som biståndshandläggare och arbetsledare. Många anställda gick sin grundläggande utbildning för ganska länge sedan. Det finns därmed också behov av att inte bara dis- kutera grundutbildningarna utan även fortbildning och möjlighe- ter till påbyggnadsutbildning. Ett särskilt problem är att cirka en fjärdedel av vårdbiträdesgruppen saknar grundläggande formell utbildning för sina arbetsuppgifter. Det betyder inte att de saknar kunnande och erfarenhet, men de nya kraven i äldreomsorgen måste mötas även med nya kunskaper. I kapitlet går jag igenom innehållet i det treåriga omvårdnads- programmet inom gymnasieskolan. I omvårdnadsprogrammet ingår minst 15 veckors arbetsplatsförlagd utbildning (APU). har granskat utbildningen och konstaterar sammanfattningsvis -att utbildningen är bra men att den behöver få tid att finna sin form -att eleverna är "anställningsbara" men att det också behövs en introduktion på arbetsplatsen vilket ibland är försummat -att det behövs mera av arbetsplatsförlagd utbildning -att samarbetet mellan skolan och arbetslivet bör förbättras -att handledarutbildning (dvs. för dem som vägleder eleverna i utbildningen) måste förstärkas -att arbetsgivare måste planera för framtidens behov av ökad personalrekrytering. Högskoleutbildningen inom social omsorg omfattar /95 120 poäng och leder till yrkesexamen inom social om- sorg. Jag gör en granskning av målen för utbildningen och en be- skrivning av utbildningens framväxt. Jag kan konstatera att många utredningar belyst frågan om huvudmanna- skap m.m. beträffande denna utbildning. Slutsatsen har återkom- mande varit att utbildningen borde närma sig och/eller anknytas till den statliga högskolans utbildning i socialt arbete (socionomutbildning m.fl.). Flera har påtalat att äldreomsorgen kräver både sociala och medicinska insatser vilket borde avspegla sig i förekommande utbildningar. Man har funnit att utbildningen både måste breddas och fördjupas för att motsvara krav på bl.a. arbetsledare i äldreomsorg. Dessutom har påtalats behovet av forskningsanknytning. Sammanfattningsvis konstaterar jag behov av ökade satsningar på grundläggande utbildning för vårdbiträden samt på utbild- ningar av arbetsledare och biståndsbedömare m.fl. handläggare, en utbildning som jag, enligt flera tidigare utredningars förslag, anser bör knyta an till utbildning och forskning vid socialhög- skolor. Jag uppmärksammar arbetsgivarens ansvar för fortbildning och ser behov av återkommande inventeringar på lokal nivå för att kunna göra en strategisk planering av utbildningsinsatser för olika grupper. Särskilt efterfrågas t.ex. speciella satsningar, något av "spetskompetens", inom områden som bl.a. rör bemötande av och kommunikation med personer som har olika funktionshinder. I kapitlet redovisas en del av dessa önskemål. En starkare betoning av frågor som rör bemötande och etik måste ske inom samtliga utbildningar. En genomgång görs av statistiska uppgifter om arbetssjukdomar och arbetsolycksfall. Vårdbiträden m.fl. är den yrkesgrupp som inom vård och omsorg har flest anmälda arbetsolyckor och ar- betssjukdomar. gäller arbetsolyckor och arbetssjukdomar belastningsskador i samband med lyft. Sociala och organisato- riska faktorer (stress, brister i arbetsledning och arbetsorganisa- tion) är också vanliga orsaker. Arbetarskyddsstyrelsens roll som tillsynsmyndighet rörande frågor om arbetsmiljöförhållanden beskrivs. Jag redovisar att sty- relsen i sitt yttrande till utredningen påpekat viktiga samband mellan arbetsmiljöförhållanden och möjligheten att ge äldre ett gott bemötande. Den interna kontrollen av arbetsmiljön och arbetsgivarens an- svar för att bl.a. försäkra sig om arbetstagarens kunskaper om ar- betet, risker och arbetsförhållanden i övrigt är väsentlig även för att förebygga ett dåligt bemötande. Internkontrollen skall ske på ett systematiskt sätt och också omfatta planer för arbetsmiljöåt- gärder. Slutligen behandlar jag i kapitlet kvalitetsutveckling och ar- betssätt som stärker ett individuellt bemötande av äldre. Vikten av att till verksamheten återföra dokumenterade brister betonas som ett led i ett verksamt förebyggande arbete. Jag gör en genomgång av bl.a. kvaliteter i biståndsbedömning och behovet av en individuell uppföljning av biståndet. Bl.a. väl- komstsamtal (både i hemtjänst och särskilt boende) förordas som ett sätt att bygga upp ett förtroende mellan personal, den enskilde och anhöriga. Kontaktmannaskap (någon i personalgruppen har ett särskilt ansvar för frågor som rör en viss äldre person) beskrivs skrivs som ett mycket viktigt inslag; jag uppmärksammar dock att kontaktmannaskap kräver fortlöpande stöd och handledning. Tillsyn, ansvarsfrågor, sekretess och kunskapsuppföljning, m.m. Detta kapitel är i huvudsak en genomgång av olika lagar som reglerar tillsyn, ansvarsfrågor och sekretess. Jag redovisar skillnader beträffande tillsynen av hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Vidare hänvisar jag till ett be- tänkande av socialutskottet som framhåller att tillsynen över äldreomsorgen måste förbättras och skärpas bl.a. i frågor som rör rättssäkerhet. Jag delar socialutskottets uppfattning, vilket jag ti- digare beskrivit i ett delbetänkande (SOU 1997:51). Jag lägger särskild vikt vid socialutskottets uttalande om behovet av en tyd- ligare organisation av tillsynsverksamheten, vilket på ett av- görande sätt kan stärka enskildas ställning. Beträffande ansvarssystemet för personal inom hälso- och sjukvård görs också en genomgång av relevant lag- stiftning. Jag redovisar synpunkter som inkommit om gränsdrag- ningsproblem som kan uppkomma inom kommunernas hälso- och sjukvård. Det är svårt att bedöma när icke le- gitimerad personal är att betrakta som hälso- och sjukvårdsper- sonal och när den inte är det. Det kan också finnas brister i rutiner för delegering mellan olika personalgrupper. I lagstiftning som rör hälso- och sjukvården har det ingående reglerats vilket ansvar som hälso- och sjukvårdspersonalen har. Motsvarande saknas inom . Med tanke på äldre personers sammansatta behov av vård och omsorg, medicinska och sociala insatser, anser jag att det är en viktig kvalitetsfråga för enskilda att förhållandet blir föremål för förslag (se vidare sammanfattning till kap. 9). Sekretessen i förhållandet mellan anhöriga och personal har diskuterats vid de rådslag och rundabordssamtal som anordnats . Jag gör därför i detta avsnitt en genom- gång av lagstiftningen. Den är strikt och medger inte ett mera "generöst" synsätt på möjligheterna att lämna ut uppgifter till an- höriga. Genom att inhämta samtycke från den enskilde (i vissa fall ett tyst, s.k. presumerat samtycke) är det möjligt att utbyta uppgifter. Det behövs dock enligt min mening återkommande ut- bildning och upplysningar om de krav som ställs genom lagstift- ningen. Kapitlet belyser i övrigt bl.a. behovet av att utreda vissa be- mötandefrågor som rör personer med demens och olika metod- frågor inom vården och omsorgen av bl.a. personer med demens. Vidare beskriver jag vissa aspekter på förtroendenämnderna och deras viktiga uppgift att förbättra möjligheterna till kontakt mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal. Nämnderna skall ge råd, stöd m.m. till enskilda och anhöriga och vid behov kunna hänvisa till rätt vårdgivare och vårdnivå. Det har framgått att förtroendenämnderna behöver bli mera kända hos allmänheten men också hos företrädare för hälso- och sjukvården inom landsting och kommuner. Jag anser att förtroendenämn- derna mer skulle kunna utvecklas till en "ombudsmannafunktion" för äldre och deras närstående (se sammanfattning till kap. 9). Kapitlet upptar i övrigt frågor som berör möjligheterna att un- dersöka om den mängd kunskap som finns samlad om klagomål, synpunkter etc. på vårdens innehåll skulle kunna systematiseras på sätt som ger större möjligheter att följa utveckling av kvalitet i olika verksamheter. Vidare betonar jag vikten av en fortsatt ut- veckling av nationell statistik om äldreomsorgen och olika delar av dess innehåll. Jag har samlat mina överväganden och förslag till kapitel 9. Detta kapitel hör dock samman med vad som tidigare beskrivits i be- tänkandet. I de tidigare beskrivningarna finns exempel på arbets- sätt, insatser, utbildningsinnehåll osv. som utvecklats på flera håll men som behöver få spridning och förstärkas - i vissa fall genom de förslag som finns i kapitel nio, i andra fall genom insatser som jag beskriver och förordar i anslutning till varje område i de tidigare kapitlen. 4ILLSYNEN ¶VER V¥RD OCH OMSORG OM ¤LDRE Jag framhåller att det måste vara ställt utom allt tvivel att vi i ett solidariskt samhälle värnar om äldre och deras möjligheter till ett värdigt liv. Just nu kan jag konstatera att många hyser en påtaglig misstro till innehållet i samhällets insatser. Sambandet mellan de nationella målen, de övergripande principerna och verkligheten blir ifrågasatt. Bristande tillit till framtidens omsorg orsakar lidande för enskilda och närstående och skapar oro hos personal. Sammantaget kan det leda till ett sämre innehåll i vården och om- sorgen och ett dåligt bemötande. Jag är väl medveten om att det genomförs många goda insatser med kunnighet och kompetens av nuvarande tillsynsfunktioner. Med utgångspunkt i enskildas behov finner jag dock att tillsynen är i behov av förstärkning genom bättre integrering av olika kom- petenser, samordning i verksamheten och tydlighet i uppdrag och funktioner. Den nya socialtjänstutredningen har i uppdrag att bl.a. pröva möjligheterna att utveckla en mer slagkraftig regional tillsyn med samma statliga huvudman. Jag anser att detta bör utgöra ett hu- vudalternativ. Den nya socialtjänstutredningens uppdrag skall vara slutfört . Regeringen bör dock enligt min mening ge socialtjänstutredningen tilläggsdirektiv som innebär att utred- ningen får i uppdrag att möjligt lägga fram ett delbetän- kande om tillsynsfrågorna. Jag har i skälen för mitt förslag mar- kerat att jag ser ett problem i detta genom att det kan vara värde- fullt att ha utrett andra frågor innan ställning tas till tillsyns- frågorna. Jag finner dock att situationen inom vården och om- sorgen om äldre motiverar en snabb handläggning. Ett delbetän- kande från den nya socialtjänstutredningen skulle med fördel kunna omfatta en grundlig analys av nuvarande tillsynsfunktioner och leda till i vart fall interimistiska förslag om en förstärkt tillsyn över äldreomsorgen. %TT VIDGAT ANSVAR F¶R PERSONAL I H¤LSO SJUKV¥RD Jag föreslår en utvidgning av det ansvarssystem som gäller inom hälso- och sjukvård. Med ansvarssystem avses här det regelsystem som finns om bl.a. åligganden, disciplinpåföljd och tillsyn för hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna om vilka som skall anses som hälso- och sjukvårdspersonal skiljer sig åt mellan kommuner och landsting. Personal inom kommunerna kan i mindre utsträckning utgöra hälso- och sjukvårdspersonal än vad de kan inom landstingen. Denna skillnad vill jag med mitt förslag minska. Jag har i skälen för mitt förslag refererat till olika betänkanden och rapporter som visar att kommunernas äldreomsorg i allt högre utsträckning har tagit emot och vårdar svårt sjuka och funktions- hindrade människor. har i en rapport framhållit att vården av personer med demens har blivit en växande uppgift för kommunernas äldreomsorg liksom även omhändertagandet av personer i livets slutskede. Att döma av vad som sägs i ett betän- kande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000 - SOU 1996:163) har dock vården av personer med demens inte bara blivit en växande uppgift för kommunerna. Demensvården har enligt vad denna kommitté framhåller numera i allt väsentligt blivit kommunernas ansvar. har behandlat den ökade vårdtyngden inom den kommunala hälso- och sjukvården i två betänkanden under /97. En tydlig slutsats som kan dras av en utfråg- ning om äldrefrågor som utskottet hållit är att de särskilda boen- deformerna har fått ta över patienter som tidigare vårdats inom t.ex. internmedicinen och geriatriken. Många av dessa personer kräver betydande insatser medicinskt, tekniskt och omvårdnads- mässigt. Vidare framhåller socialutskottet att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avse- enden har luckrats upp . Detta utgör de bakomliggande motiven för mitt förslag att ut- vidga ansvarssystemet inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Vidare har jag pekat på att vissa remissinstanser vid min informella remiss av betänkandet om brister i omsorg (SOU 1997:51) har tagit upp olika problem som har att göra med svårig- heter att kunna avgöra vem som tillhör hälso- och sjukvårdsper- sonalen och vem som inte gör det inom den kommunala hälso- och sjukvården. Mitt förslag är att all personal som inom kommunerna med- verkar i hälso- och sjukvård i form av vård, undersökning eller behandling av enskilda skall utgöra hälso- och sjukvårdspersonal. Härvid gäller att kommunerna enligt hälso- och sjukvårdslagen är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i sär- skilda boendeformer. Varje kommun skall även erbjuda hälso- och sjukvård i samband med dagverksamhet. Vidare har cirka hälften av landets kommuner ansvaret för hemsjukvården Det är alltså hälso- och sjukvården i dessa verksamheter som förslaget handlar om. Jag anser att begreppet vård bör kunna ges en ganska vid inne- börd i likhet med vad som gäller inom hälso- och sjukvård. Det bör inte enbart handla om direkt vård utan även om indirekt vård. Det gör att även t.ex. administrativ personal kan anses som hälso- och sjukvårdspersonal. Ett vidgat ansvarssystem handlar enligt min mening inte bara om ansvarssystemet i sig. Det handlar också om yrkesrollen. Kompetensen hos personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården behöver stärkas för att möta den utveckling som skett och som kan väntas ske. Det kommer att ligga såväl i kommunens eget intresse som i arbetstagarorganisationernas intresse att kom- petensen höjs. Vidare kan en höjd kompetensnivå ha betydelse inte bara för utförandet av arbetet. En höjd kompetensnivå ger också arbetsuppgifterna i sig en högre status. (¶JD UTBILDNINGSNIV¥ F¶R HANDL¤GGARE OCH ARBETSLEDARE Noterade brister i rättssäkerhet vid biståndshandläggning liksom ökande krav på biståndshandläggningens innehåll och på nödvän- dig samverkan mellan flera kompetenser gör att jag anser att bi- ståndshandläggare/behovsbedömare på ett bättre sätt måste förbe- redas inför sina arbetsuppgifter. Min bedömning är därför att ut- bildningsnivån för handläggare och arbetsledare inom äldreom- sorgen måste höjas genom anknytning till socialhögskolorna med innebörden att utbildningen leder till kompetensnivå motsvarande socionomexamen och får en närmare anknytning till forskning. +UNSKAPSLYFTET F¶R REDAN ANST¤LLDA Det s.k. är en flerårig riktad åtgärd för att vuxna arbetslösa som helt eller delvis saknar gymnasiekompetens skall få tillgång till utbildning som ger sådan kompetens. Därutöver skall satsningen också vända sig till anställda som helt eller delvis saknar gymnasieutbildning. Enligt uppgifter som jag inhämtat saknar cirka en fjärdedel av nu anställda vårdbiträden inom kommunernas äldreomsorg helt eller delvis gymnasiekompetens. För att kunna möta redan utta- lade och ökande krav inom vården och omsorgen om äldre är det enligt min mening nödvändigt att beakta behov av formell Den utgör en nödvändig utgångspunkt för fort- bildningsinsatser och andra former av kompetenshöjning. Jag fö- reslår att regeringen bör ta initiativ till att viss del av tillgängliga resurser inom reserveras för redan anställda inom den kommunala äldreomsorgen. Det är enligt min mening angeläget att påskynda samverkan och integrering mellan sociala och medicinska kompetensområden, t.ex. i hemsjukvården. Utgångspunkten för en sådan process är enligt min mening enskildas sammansatta behov av kvalificerade och samordnade insatser från flera kompetensområden. Beträf- fande utvecklingen av hemsjukvården i kommuner och landsting saknas dokumentation genom samlad nationell statistik och ge- nom beskrivningar av utvecklingen av innehåll och uppgifter. Jag föreslår att regeringen bör ge i uppdrag att på na- tionell nivå fortlöpande dokumentera och rapportera om hem- sjukvårdens utveckling inom kommuner och landsting. Jag relaterar till att Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan- siering och organisation (HSU 2000) föreslagit en lag om patient- nämnd (SOU 1997:154). Denna lag skall ersätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet. Kommittén föreslår en utvidg- ning av nämndens uppgifter till att omfatta vissa socialtjänstupp- gifter inom kommunernas vård och omsorg. Jag anser för min del att ansvarsområdet bör utvidgas ytterligare. Min bedömning är att utvecklingen bör gå i riktning mot att nämnden ges behörighet att behandla klagomål oavsett om de föranleds av brister inom ett socialt eller ett medicinskt kompetensområde. Det har från många håll påtalats att det finns brister i förtroen- denämndernas information om sin verksamhet och dess syfte och arbetssätt. Jag föreslår därför att det i lagen om förtroende- nämndsverksamhet införs en bestämmelse med innebörden att förtroendenämnderna har skyldighet att informera allmänheten om sin verksamhet och dess syfte. +ONTAKTPERSON OCH GOD MAN Stödformen kontaktperson kan f.n. ges som en serviceinsats enligt 10 § socialtjänstlagen. Insatsen används i liten omfattning för äldre. Jag vill emellertid utveckla användningen av denna stöd- form och denna utveckling bör komma till stånd utan dröjsmål. Stöd i form av kontaktperson kan bidra till att utvidga den en- skildes sociala nätverk och vara ett individuellt vardagligt stöd. Denna insats kan på ett enkelt sätt tillföra den enskilde kvaliteter i vardagen och insatsen kan medge stor valfrihet utifrån den en- skildes egna önskemål.