sou · GLB3116d4 · 1998-01-01 00:00:00 — som riktas till hela befolkningen ofta är mer effektiva än åtgärder som enbart riktas till personer eller grupper med stor risk att drabbas av skador. Det finns flera exempel på detta. Hjärtinfarkter som folkhälsoproblem minskar om hela befolkningen ändrar sina kostvanor, inte bara om den lilla gruppen med fettomsättningssjuk- domar gör det. De preventiva vinsterna är således en konsekvens av att det totala "risktrycket" minskar hos befolkningen som helhet. Inte minst gäller detta resonemang under barnaåren eftersom det inte finns några säkra metoder för att identifiera barn som löper stor risk att drabbas av olika typer av skador. Det finns flera exempel på generellt förebyggande verksamheter i som har givit mycket goda resultat. Ett exempel på ett brett och långsiktigt arbete för att förebygga skador är barnsäkerhets- arbetet. var olycksfall den i särklass främsta dödsorsaken hos svenska barn. Cirka 400 barn i åldrarna 0-14 dog på grund av olyckor av olika slag; drunkningsolyckor, trafikolyckor, skador av fall etc. 1954 bildades en frivilligorganisation, mot barnolycksfall, som tog initiativ till en undersökning av barnolycksfallen. Denna undersökning visade att 1955 var det totala antalet barnolycksfall i åldrarna i 25 000 (det totala antalet barn var 250 000). Var tionde barn råkade således ut för en skada som krävde läkarvård. påbörjade en bred informationskampanj. Till allmänheten gavs in- formation om barn, barnolyckor och riskmoment. Specialdestinerad information gavs till föräldrar, planerare, bostadsbyggare, uppfinnare och företag. uppgifter togs över av staten och inrättades, vars uppgifter Barn- ombudsmannen numera har övertagit. har detta arbete lett till att det allmänna riskmedvetandet har höjts, att varudeklarationen "barnsäker" har blivit ett säljargument, att det finns byggnormer som tar sikte på barnsäkerhet och att inköp av säkerhetsprodukter som till exempel flytvästar, cykelhjälmar med mera hör till sådana säkerhets- åtgärder som de flesta barnfamiljer anser självklara. Barnsäkerhetsarbetet är således ett exempel på information i kombination med lagstiftning och andra åtgärder som har riktats till hela befolkningen, och därmed sänkt den totala risknivån. Antalet olyckor har minskat kraftigt, ett resultat som sannolikt inte skulle ha uppnåtts om strategin istället hade varit att leta reda på de mest olycksdrabbade grupperna och enbart rikta åtgärder till dem. Barnets rätt till hälsa ... Barnhälsovården är ett annat exempel på en generellt förebyggande verksamhet som riktas till alla föräldrar med förskolebarn. Barna- vårdscentralerna började byggas upp och när lagen om mödra- och barnhälsovård trädde i kraft fanns det 20 barna- vårdscentraler, 43 stationer och 3 filialer. En kraftig utbyggnad skedde . har barnhälso- vården i princip nått alla nyfödda barn i , vilket är unikt i världen. Barnhälsovården skall vara likvärdig över hela landet, vilket framhålls i de nationella program som styr barnhälsovården. Det är hälso- och sjukvårdslagen, Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården (SoS 1981:4) samt Hälsoundersökningar inom barn- hälsovården (SoS 1991:8). Målen finns formulerade och fastställda i allmänna råd 1981:4. Huvudmålet är att "minska dödlighet, sjuklighet och handikapp i barnpopulationen, söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn" samt "stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn". Delmålen är att "ge- nomföra differentierad hälsoövervakning av förskolebarn, minska väsentliga hälsoproblem för barnfamiljen, ge behovsanpassad service, stöd och vård till föräldrar och barn" samt "uppmärksamma och förebygga förhållanden i närmiljö och samhälle som kan hota barns hälsa". På barnavårdscentralerna vaccineras barn , det görs hälsokontroller, hembesök och generella utvecklingsunder- sökningar. Föräldrar får råd och rekommendationer om barnets skötsel och alla nyblivna föräldrar erbjuds att delta i föräldra- gruppsverksamhet. Det generella programmet skall kompletteras med individuellt stöd till barn och familjer med särskilda behov. Barnavårdscentralernas vaccinationsprogram och regelbundna hälsokontroller har bidragit till att många sjukdomar nästan helt har utrotats i . Enligt årliga sammanställning är fullständigt vaccinerade mot polio, difteri och stelkramp samt mot mässling, röda hund och påssjuka. Från internationell synpunkt är det ovanligt med så hög vaccinations- täckning som den svenska. Barnavårdscentralernas 4-årskontroller har varit föremål för vetenskapligt studium. Resultaten visar bland annat att praktiskt taget alla allvarliga handikapp, kroniska sjukdomar och allvarliga utvecklingsavvikelser är kända före med undantag för vissa synproblem och en del allvarliga känslomässiga och Barnets rätt till hälsa ... kommunikativa störningar.9 I den utredning om barnhälsovårdens funktion och uppgifter , som har genomförts av , sägs att hälsoövervakningen fungerar i stort sett tillfredsställande ifråga om kroppsliga problem och att "missar" som fördröjer behandling på ett för barnet ödesdigert sätt är ovanliga. Barnavårdscentralerna är en 30-talsskapelse som fyller en mycket viktig funktion även för 90-talets föräldrar. Att av för- äldrarna utnyttjar barnavårdscentralerna visar att föräldrar generellt sett har stort förtroende för dem. Detta bekräftas också av det forskningsprojekt som har bedrivit tillsammans med i (). Det är helt enkelt ett svenskt normalbeteende att gå till sin barnavårdscentral för att få barnens hälsa och utveckling uppföljd. Barnavårdscentralerna är också en viktig samhällelig kanal till småbarnsfamiljer. Förändringar på samhällsnivån förs ut och konkretiseras av personal på barnavårdscentralerna. När stiftar nya lagar som har betydelse för barn, är det barnavårdscentra- lernas uppgift att föra ut och förtydliga dessa för föräldrar. När till exempel aga-förbudet genomfördes eller när bilbälteslagen trädde i kraft – två lagar med stor betydelse för barns psykiska och fysiska hälsa – kunde alla föräldrar få denna information vid personliga möten med personal på barnavårdscentralerna. Barnavårdscentralerna har under sin 50-åriga histora utvecklats och anpassats till nya behov och förutsättningar. Tyngdpunkten i innehållet har till exempel förskjutits från en tydlig inriktning på somatisk ohälsa till psykosociala påfrestningar. Att i princip av småbarnsföräldrarna går till barnavårdscentralerna måste rimligen bero på att barnavårdscentralerna har något att erbjuda alla föräldrar, även de vars barn utstrålar hälsa och välbefinnande. Den ägnas åt att besvara frågor från föräldrar om vad som är normalt. Det är allt ifrån frågor om födelsemärken till frågor om barnets utveckling. Den största delen av bekymren gäller normala variationer hos barnet, och det är vad föräldrarna vill och behöver höra. Hälsoövervakningen har i det avseendet en viktig trygghetsskapande funktion, som stärker föräldrarna i deras föräldraroll. 9 Skydda skyddsnätet. Barnets rätt till hälsa ... Barnavårdscentralen har alltid betytt mest för de barnfamiljer som har bekymmer och livsproblem som färgar av sig på rollen som förälder. Redan från starten var det barn i riskmiljöer som stod i centrum och denna tradition har funnits som en röd tråd. Ensamstå- ende och unga föräldrar med svagt socialt nätverk och liten egen livserfarenhet har kunnat få stöd. Oroliga föräldrar har fått lugnande besked på frågor om barnets sätt att vara. Nedstämda mammor har fått tröst och hjälp med praktiska frågor så att amning och vård av barnet har fungerat. visar utredning om barnhälsovårdens funktion och uppgifter att tidsbrist och brist på metoder och effektiv samverkan lägger hinder i vägen för bra tidiga insatser för grupper med mer sammansatta behov.10 Skolhälsovården är ett annat inslag i den förebyggande hälsovården för barn och ungdomar. Enligt 14 kap. skollagen (1985:11) är skyldiga att tillhandahålla skolhälsovård för elever gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan och det står uttryckligen att skolhälsovården i första hand skall vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Vidare har skolhälsovården till uppgift att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda (14 kap. 2 §). För elever i sådana fristående skolor som avses i 9 kap. skollagen skall skolan erbjuda skolhälsovård som motsvarar den som ges åt eleverna inom motsvarande skolform inom det offentlig skolväsendet (14 kap. 7a §). Skolhälsovården är allmänt uppskattad och högt värderad. Enligt en undersökning som har gjort, beskrivs skolhälsovården som en oas, som ett ställe dit man går om man behöver prata. Skol- hälsovården tycks uppskattas såväl som en garant för elevernas hälsa som en trygghetssymbol i skolan. Det finns höga förväntningar på skolsköterskan, ibland av närmast magisk karaktär. I hög grad tycks skolhälsovården också uppskattas för sina insatser för elever med svårigheter. En väl fungerande skolhälsovård ses därmed som ett sätt för skolan att ge alla elever en likvärdig utbildning. 10 Se föregående not Barnets rätt till hälsa ... utvärdering visar vidare att skolsköterskor satsar en stor del av sina resurser på att finnas till hands för eleverna och att skolsköterskorna för övrigt lägger tyngdpunkten i sitt arbete på individuella kontakter med elever med psykosociala problem, hälsoundervisning och sjukvårdsinsatser.11 Skolhälsovården är dock ojämnt fördelad i landet. 1994 hade en skolläkare ansvar för i genomsnitt 8 400 elever. Men det varierade över landet med mellan 1 500 elever per skolläkare och 47 900. Även skolsköterskornas arbetsvillkor varierade men i mindre omfattning. De hade ansvar för mellan 260 och 2 350 elever. Genomsnittet för skolsköterskor låg 1994 på 730 elever. Sjukvård för barn och ungdomar med akuta eller kroniska sjukdomar, eller vid olycksfall, ges vid speciella barnmedicinska, barnkirurgiska eller barnpsykiatriska kliniker. Det finns 44 barnmedicinska kliniker i landet, vilket innebär att varje sjukvårdsområde har tillgång till barnmedicinsk vård. Barnkirurgisk klinik finns vid fyra sjukhus och barnpsykiatrisk vid ett 30-tal sjukhus i landet. Barn vårdas också på vuxenkliniker. Enligt en undersökning vårdades av barn inlagda på sjukhus på vuxenkliniker 1993.12 Det främsta skälet till att barn vårdas bland vuxna är att det på orten saknas barnklinik. Ett annat skäl är att barnet behöver sådan specialiserad vård som inte kan ges vid barnklinikerna, till exempel neurokirurgi eller plastikkirurgi. Vid neurokirurgiska kliniker be- handlas barn bland annat för shunt-justeringar och för tumörsjuk- domar och vid plastikkirurgiska kliniker behandlas till exempel brännskador. I vissa fall vårdas och behandlas barn också vid infektions-, öron-näsa-hals-, ögon- och hudkliniker, även om det finns en barnklinik. Det sker i så fall på grund av stor smittorisk eller behovet av närhet till specialiserade läkare. 11Ahlin G, , 1995 Barnets rätt till hälsa ... Det är inte alltid möjligt att skapa en barnanpassad omgivning på ett sjukhus, där barn måste vårdas tillsammans med vuxna. Det är heller inte alltid möjligt att inrätta särskilda barnavdelningar. Vissa landsting har dock inrättat särskilda barncentra. På sådana barncentra samlar man barn med olika sjukdomar, och dit får specialisterna komma till barnen istället för att barnen placeras ut på olika specialavdelningar. Barn på sjukhus har rätt till stöd i sin normalutveckling, det vill säga rätt till såväl skolundervisning som lekterapi. Enligt skollagen har kommunen ansvar för att elever i , särskolan, special- skolan och sameskolan, som på grund av sjukdom eller av liknande skäl inte kan delta i vanligt skolarbete, får särskild undervisning på sjukhuset, i elevens hem eller på annan lämplig plats (10 kap. 3 §). För verksamhet som motsvarar förskola, fritidshem eller integrerad skolbarnsomsorg, det vill säga lekterapi, ansvarar huvudmannen för sjukvårdsinstitutionen. Enligt allmänna råd bör barn på sjukhus ha tillgång till en god pedagogisk verksamhet ledd av specialpedagogiskt utbildad personal och anpassad till det enskilda barnets behov. Varje barn skall få stöd i sin normalutvecking och personalen skall kunna utforma en verksamhet som är meningsfull för samtliga barn. Lekterapilokalerna på sjukhus skall vidare, enligt , vara tillräckligt stora och tillgängliga för barn i rullstolar och sjukhussängar. Lokalerna bör ha förbindelse med en utemiljö som gör det möjligt att leka utomhus för de barn som kan.13 Samtliga barn som vårdas på barnklinik har tillgång till lekterapi och därmed också tillgång till bibliotek och skolundervisning. Av de barn som vårdas på vuxenkliniker har tillgång till lekterapi. Detta framgår av den utvärdering som har gjorts av för sjuka barns behov (NOBAB). Av utvärderingen framgår vidare att barns rätt till lek inte är något som prioriteras på vuxenkliniker. Några vuxenkliniker har inrett särskilda lekrum för barn, men oftast med leksaker endast för små barn. Material för äldre barn och ungdomar saknas ofta.14 13Allmänna råd från 1995:2 Barnets rätt till hälsa ... 13.2.7 Barn som inte är bosatta i Det är landstingen som ansvarar för att asylsökande barn får hälso- och sjukvård samt tandvård. För detta får landstingen ersättning av staten. Enligt en överenskommelse mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande får landstingen ersättning av staten för all hälso- och sjukvård samt tandvård som ges till asylsökande barn och ungdomar som inte har fyllt . Med asylsökande avses inte bara barn som har sökt uppehållstillstånd utan också barn som har beviljats tidsbegränsat uppehållstillstånd, barn som vistas på förläggning även efter det att uppehållstillstånd beviljats samt barn som inte vistas på förläggning, men som har rätt till bistånd under en månad, från den dag de har beviljats uppe- hållstillstånd.15 Däremot lämnar staten inte ersättning för vård som ges till barn som vistas i landet trots att de har fått avslag på ansökan om uppehållstillstånd. Detta oavsett om de hålls gömda eller vistas på förläggning i avvaktan på att avvisningsbeslutet skall verkställas. Inte heller lämnas ersättning för vård som ges till barn som har sökt uppehållstillstånd och av särskilda skäl har medgetts rätt att vistas i landet medan ansökan prövas. får dock ersätta kostnader för hälsoundersökningar som görs av smittskyddsskäl för sådana barn. redovisade en undersökning av hälso- och sjukvården för asylsökande och flyktingar.16 Av denna framgår bland annat att den barnhälsovård som erbjuds barn på flykting- förläggningar tillgodoser det behov av kontroller och vaccinationer som har rekommenderat för barn i förskoleåldern. Däremot är det bara några enstaka förläggningar som har ett intro- duktionsprogram, liknande det svenska BVC-programmet som bygger på intensiv kontakt . Det innebär att barn som flyttar till efter spädbarnsåret går miste om grundläggande förebyggande insatser som gäller till exempel kost, tandhälsa och olycksfall. Det finns goda skäl, påpekar , att tro att flyktingfamiljer är en särskilt viktig målgrupp för dessa förebyggande program. Hur omhändertagandet är för skolbarnen framgår inte helt tydligt av undersökning eftersom dessa tas om hand i den ordinarie kommunala skolhälsovården. Men i den enkätundersökning Barnets rätt till hälsa ... som genomförde uttrycktes oro över brister i detta avseende. Enligt svensk lagstiftning är könsstympning av flickor förbjuden och straffbar. I lagen (1982:316) med förbud mot omskärelse av kvinnor stadgas att ett sådant ingrepp inte får utföras, oavsett om samtycke har lämnats till ingreppet. Den som bryter mot detta döms till fängelse i högst eller, om omständigheterna är mildrande, till böter. Lagen gäller alla typer av könsstympning, det vill säga även ingrepp av mindre omfattning. Försök liksom medverkan till könsstympning är likaledes straffbelagt. Likaså kan den, som bor i och medverkar till att könsstympning utförs i ett annat land, dömas i svensk domstol om ingreppet är straffbart i det land där det utförs. I förarbetena till lagen betonas att könsstympning är oförenlig med vår syn på individens och kvinnors rätt att bestämma över sig själv och sin kropp. I propositionen anfördes att "kampen mot bruket att omskära kvinnor förs alltså både av det skälet att det utgör en inhuman kroppskränkning av individerna och att det utgör ett utslag av förnekande av kvinnors rätt och möjlighet att vara självständiga.17 har föreslagit att lagens rubrik ändras till "lag med förbud mot könsstympning av kvinnor" samt att ordet "omskärelse" i 1 § byts ut mot "könsstympning". Kommissionen föreslår vidare att böter bör utmönstras ur straffskalan eftersom man svårligen kan tänka sig att omständigheterna skulle kunna vara mildrande vid ett ingrepp som innebär att en kvinnas kön stympas. Vidare föreslås att straffet för normalbrottet bör vara fängelse i högst samt att kriterierna för bedömningen av huruvida brottet skall anses som grovt ändras. Straffminimum för det grova brottet föreslås vara fängelse . förslag innebär alltså en skärpning av straffet såväl för normalbrottet som för det grova brottet. Någon ändring i sak vad avser kriminaliseringens räckvid föreslås inte.18 Barnets rätt till hälsa ... Den anmälningsskyldighet för bl.a. myndigheter inom hälso- och sjukvården och som finns till skydd för den underårige är tillämplig på uppgifter om befarad eller utförd könsstympning (71 § socialtjänstlagen). Sådana uppgifter kan lämnas mellan myn- digheter inom hälso- och sjukvården och utan hinder av att det saknas den enskildes samtycke (14 kap. 2 § sekretesslagen). En vårdnadshavare som motsätter sig att myndigheterna får vetskap om en könsstympning kan således inte förhindra att uppgifterna om detta lämnas mellan olika myndigheter. Benämningen "kvinnlig könsstympning" är ett inter- nationellt vedertaget begrepp. Från att tidigare ha benämnts "kvinnlig omskärelse" beskriver den nya termen vad ingreppet verkligen innebär. Könsstympning av flickor förekommer på många håll i världen. Dock är sedvänjan mest vanlig i , där den praktiseras i cirka 28 länder. I är i stort sett alla flickor könsstympade och i , och är siffran . Könsstympning är en tusenårig tradition. Ingen vet riktigt var och varför den har uppkommit. Helt klart är att det inte finns något stöd för kvinnlig könsstympning i , eller några andra religiösa skrifter. Det är däremot inte ovanligt att könsstympning av flickor motiveras med religiösa skäl. Traditionen är mycket djupt rotad hos de folk som praktiserar den. Det är inte förbjudet att omskära pojkar och omskärelsen kan sålunda genomföras på sjukhus. Landstingen har dock ingen skyl- dighet att tillhandahålla sådana tjänster. Det ligger på varje sjuk- vårdshuvudman att avgöra huruvida sådana ingrepp skall göras inom sjukvården. Även för läkarna är det frivilligt att utföra operationen. Om omskärelse genomförs måste den uppfylla hälso- och sjuk- vårdslagens krav på "god" hälso- och sjukvård. Däremot omfattas inte omskärelse av pojkar av sjukförsäkringen. Det har framförts synpunkter på att svensk hälso- och sjukvård inte skall stå till tjänst med sådana ingrepp som rituell omskärelse av pojkar. har i ett svar till slagit fast att detta är en politisk, inte en medicinsk, fråga. Barnavårdscentralerna – en omistlig samhällsinstitution Svenska barn är bland de friskaste i världen. Detta måste rimligen tolkas så att den väg vi har valt, med förebyggande hälsovård till- Barnets rätt till hälsa ... gänglig för alla barn och ungdomar, har varit framgångsrik. Utan tvekan har det generella förebyggande arbetet i hög grad bidragit till svenska barns allmänt sett goda hälsa. Därför anser vi det vara av synnerlig vikt att slå vakt om de resurser och den barnkompetens som finns på barnavårdscentralerna. har också barnavårdscentralernas resurser bevarats, trots de mycket omfattande nedskärningar som har gjorts inom svensk hälso- och sjukvård . Verksamheten fortgår med i stort sett oförändrade personalresurser och i vissa avseenden, till exempel i fråga om föräldragruppsverksamhet och skolförberedande under- sökningar, har en positiv utveckling skett.19 Vi känner dock en oro för vad de snabba omstruktureringarna av hälso- och sjukvården kan komma att få för konsekvenser för det förebyggande barnhälsoarbetet. Vi vill betona vikten av att barnkompetensen bibehålls, oavsett organisationsform eller vilka system för finansiering som införs. Förklaringen till att 1940-talets föräldrar hade samma stora för- troende för barnavårdscentralerna som 1990-talets ligger sannolikt i de grundläggande principer som styr verksamheten och det finns därför skäl att påminna om dessa. Enligt propositionen (1937) som låg till grund för lagen om mödra- och barnhälsovård slogs det fast att barnavårdscentralernas verksamhet skulle bygga på följande grundprinciper: Verksamheten skulle baseras på sjuksköterska/barn- morska, den skulle vara skild från medicinsk vård, följa nationella program (det vill säga vara likvärdig över hela landet), vara kostnadsfri, bygga på samverkan mellan föräldrar och professionella och det skulle vara frivilligt för föräldrar att utnyttja barnavårds- centralerna. Syftet med verksamheten var att skapa jämlikhet på hälsans område och för att nå detta krävdes att verksamheten riktades till alla föräldrar. Att erbjudande om barnhälsovård riktas till alla, och inte bara till svaga familjer med problem, har störst betydelse för föräldrar som har svårigheter av olika slag. Att vara vanlig har alltid störst betydelse för människor som i andra sammanhang faller utanför det vanliga. Människor med ekonomiska, sociala, psykiska eller psykosomatiska problem erbjuds hjälp och stöd av olika samhällsinstitutioner, , eller vårdcentralen, men att gå dit är inte vanligt därför att man där definitionsmässigt är en person med problem. Till barnavårdscentralerna går föräldrar enbart och allena för att de är föräldrar och detta skäl delas av alla. 19 Barnhälsovårdsutredning, , 1993 , Projekt , 1993 Barnets rätt till hälsa ... barnavårdscentralernas symboliska funktion, som handlar om att vara vanlig, kan de starka och lyckade föräldrarna identitetsmässigt lyfta dem som är svaga. Det är inte orimligt att anta att det skapar en viss känsla av jämlikhet, en slags existensiell föräldragemenskap.20 Vi måste därför värna om att barnavårdscentralen bibehålls som en arena för alla föräldrar. Det har förekommit inlägg i den offentliga debatten om att av ekonomiska skäl reducera barnavårdscentralen till en institution som enbart riktas till svaga eller så kallade riskfamiljer. Skulle så bli fallet skulle barnavårds- centralernas symboliska funktion försvagas och därmed finns det stor risk att de som mest behöver stöd i sin föräldraroll inte längre skulle gå till barnavårdscentralen. skulle detta kunna innebära slutet för denna omistliga samhällsinstitution. Vi anser det vara viktigt att varje förändring av verksamhetens innehåll och struktur och varje avsteg från de grundläggande prin- ciper som har styrt verksamheten noga analyseras så att inte barnavårdscentralerna förlorar sin attraktionskraft för de svaga familjerna. Det är mot denna bakgrund som vi känner oro för de omstruktureringar som pågår inom barnhälsovården. Att successivt integrera barnavårdscentralerna i övrig hälso- och sjukvård kan vara motiverat av kostnads- eller effektivitetsskäl. Men det innebär en försvagning av barnperspektivet och ett avsteg från den grundläggande principen om att verksamheten skall vara skild från övrig medicinsk vård. Skolhälsovården – en del av elevvården Inte heller skolhälsovården har – om man ser på landet som helhet – drabbats av särskilt stora nedskärningar.21 Men det är mycket stora variationer mellan olika delar av landet. Den stora variationen mellan kommuner kan inte anses ligga i linje med bestämmelser och anda.