sou · GLB383d1 · 1998-01-01 00:00:00 — Sjukgymnasterna påverkade genom Kvinnliga leg itimerade sjukgymnasters riksför bund (KLSR, Legitimerade Sjukgymnasters Riksför bund, LSR) efterfrågan på service, nya klientgrupper identifierades med hjälp av statligt stöd. Gränsbevakning, exklusion och usurpation De signaler som professionen ger till den offentliga arenan är viktiga. För att vinna på offentlighet måste en profession i expansionstankar ha ett gott rykte. Genom att påverka de legala medel som står till buds, som legitimation och utbildning kan man påverka sin prestige och sitt rykte. Att arbeta med sin image gentemot allmänheten så att den senare får en riktig uppfattning om vad som är yrkets värderingar och arbetsmetoder ingår därför i professionella strategier. Ett sätt att upprätthålla förväntningar om god kvalitet är att bevaka gränserna. KLSR såg till att ingen obehörig använde yrkesbeteckningen sjuk- gymnast. Sjukgymnasternas yrkesför bund bildade front mot odefinierade massörer. Jag ska ge några exempel. Då lagen om allmän sjukförsäkring tillkom 1955 bestämdes att försäkrad skulle erhålla ersättning för sjukgymnastisk behandling, om behandlingen utfördes av läkare, legitimerad sju kgymnast eller av person som upptagits i en av efter samråd med Medicinalstyrelsen fastställd förteckning, s.k. förteckningsgymnaster. För att kunna upptagas på denna förteckning måste vederbörande ha bedrivit en av läkare väl vitsordad sjukgymnastisk verksamhet. Förutom kvalifikationer skulle man också ta hänsyn till behovet av sjukgymnaster på den ort där vederbörande varit verksam. KLSR framhöll med anledning av en motion 1958 att denna lösning var en nödlösning. Förbundet ville ha endast en typ av sju kgymnaster, nämligen de som legitimerats genom examen eller genom dispens. Företrädare för staten respektive KLSR hade olika intressen, vilket ledde till flera kollisioner när det gällde strategier. Sju kgymnasterna kom tidigt i konflikt med dåvarande socialminister som ville ha flera sjukgymnaster till rehabiliterande arbetsuppgifter, vilket skulle kunna leda till att lägre krav på utbildning accepterades. KLSR protesterade mot Sträng och (i sjukgymnastik, , ledare). Här visade sju kgymnasterna att de kunde agera självständigt gentemot vitala välfärdsintressen. Kanske bröt de också mot en kvinnlig norm enligt vilken samverkan är en dygd. Att utesluta de som inte uppfyller gängse krav som professionen ställer är den ena sidan av arbetet med att bevaka sin arena. Den andra sidan är att vidga sitt eget arbetsområde och få tillgång till privilegier som tillfallit ett överordnat yrke. Denna strategi brukar benämnas usurpation. Man kan ana att sju kgymnasterna i samband med 7-kronorsreformen, då bl.a. specialistläkarnas möjligheter att bedriva privatpraktik inskränktes, kände sig mogna för att öka sin professionella autonomi. Reformen påverkade även de privatanställda sjukgymnasterna. De argumenterade för att göra sig kv itt läkarnas överinseende över vissa behandlingsformer 6 som ställde mindre krav på kunskap och kompetens än andra behandlingsformer. Enligt be- stämmelserna skulle patienterna inte få någon ersättning om tjänsten inte var läkarledd. Sju kgymnasternas strävan till autonomi, genom kunskapsutveckling, kom att gå före strävan att erbjuda enkla, osjälv- ständiga och subventionerade tjänster till patienten. Kunskapsutveck- lingen förutsatte en förbättring av kvaliteten i tjänsten på lång sikt. Att till varje pris upprätthålla relationen till patienten som den sett ut dittills var inte lika viktigt. Därmed bröt de mot traditionen, något som anses nödvändigt i en professionell utvecklingsprocess. Sjukgymnasternas relation till läkarna har varit ambivalent vilket visade sig i samband med kampen om legitimationen. Sjukgymnas- terna har legitimation, något som villkorades och förutsatte ett samarbete med läkarkåren. I en artikel i (s. 168– 170) påpekade redaktör att sju kgymnasterna skulle vara rädda om sin lagstadgade legitimation, något unikt i . Legitimationen innebär både rättigheter och skyldigheter, menade , ... rättighet att utöva sjukgymnastik och en skyldighet att inte gö- ra detta utan att läkare förklarat sådan behandling lämplig. Det är denna skyldighet som särskiljer oss från de icke legitimerade. En skyldighet som vi ska vara aktsamma om. Läkarnas och sjukgymnasternas intr essen flätades samman kring dessa skyldigheter. Artikeln var skriven 1972 och det finns all anledning tro att en omprövning har skett . utbildningsutredning, , den som skulle bli symbol högskolereform (betänkande: SOU 1973:58), uppmuntrade inte tanken på att sjukgymnasterna skulle särskiljas genom en egen 6Elektrisk retningsbehandling och mekanisk sträckbehandling, behandling med ultraljud och tryckvariationsbehandling. legitimation (se Sjukgymnasten nr 5, 1974). Staten ville homogenisera villkoren i hälsoprofessionerna/yrkena. Sju kgymnasterna ville diversifiera dem. Specialisering är ett annat sätt att förbättra sin ställning på arbets- marknaden. För att kunna göra sig synlig i den medicinska hierarkin kan det finnas fördelar med att låta specialiseringen bli relativt långtgående. Läkarkåren tillämpar ju systematiskt specialiserings- strategin. I en sträng hierarki kan det finnas en poäng med att etablera flera underhierarkier. I många sammanhang finns fördelar med att sprida riskerna. Detta resonemang ger stöd för strategier mot att utveckla sig som både specialist och generalist. Specialist för att profilera sig mot överordnade, generalist för att hävda sig i konkur- rens med yrken med kortare utbildning och i underordnad ställning. Sjukgymnasterna har uppmuntrat specialisering, bl.a. genom att verka för att specialisttjänster ska inrättas. Av strategiska skäl, att sprida riskerna, har sjukgymnasterna stöttat både offen tliganställda och privatpraktiserande, något som också kan ses som ett stöd för generalisering. Ett viktigt arbete för sjukgymnasterna bestod i att behålla den efterfrågan som man fått hjälp att skapa. svarade LSR i ett remissyttrande på betänkande V (den s.k. 7-kronorsreformen) att deras synpunkter kommer att gagna både patienterna och dem själva. ( Sjukgymnasten7 1971, s. 30–34.) I detta skede ömmade LSR för de privatanställda, som förbundet menade skulle ha samma möjligheter att ge sina patienter reseersättning som den offentliga sjukvården gav. Privatan- ställda utgjorde och utgör fortfarande endast en liten andel, , av LSR:s medlemmar. LSR överbetonade de privatanställdas intressen om man ska utgå från medlemsantalet. genomfördes den s.k. sjukgymnastreformen som innebar att enhe tlig taxa infördes för privatpraktiker och offentligt anställda sju kgymnas- ter. Regeringen skulle bedöma behovet av etableringskontroll för privatpraktiserande sjukgymnaster (nr 2, 1977, s. 9). Om kunskapsutvecklingen är stark inom ett område finns två något motstridiga sätt att hantera detta inom en profession. Den ena är en uppdelning i additiva kunskapsmängder, att lägga till nya specialom- råden (, 1995). Den andra är en disciplinär kunskapsutveck- ling mot abstraktioner, en kunskap som räcker längre än specifika 7 i sjukgymnastik bytte namn till Sjukgymnasten . fakta och tekniker. Den ena formen förutsätter en horisontell arbetsfördelning, den andra en vertikal. Strategierna som utvecklas kring detta har delvis olika syften. En del strategier innebär en inre strukturering i karriärmönster, medan andra medför direkta konkur- rensstrategier gentemot andra yrken (, 1988:179). Jag ska granska motiven för sjukgymnasternas strävan efter förlängd utbildning och dess effekter på yrkets inre strukturering och relationer till andra yrken, och se vilken roll företrädare för staten har tagit i dessa strävanden. Strategier för geografisk spridning av utbildningen – med och mot företrädare för staten Sjukgymnasternas och statens agerande för att genomföra en geografisk spridning av utbildningen kan ses som medel för att genomföra både en ämnesmässig breddning och fördjupning. Det kan också ses som ett mål för de inblandade parterna att göra utbildningen tillgänglig. i samband med U68 började statsmakterna dra upp riktlinjer för en ny yrkesutbildning med successiv profilering. Vårdutbildningarna skulle då i inledningsske- det bli gemensamma för flera yrkesgrupper för att efter hand låta sig specialiseras. Vidare skulle sjukgymnastutbildningen byggas ut i flera landsting. U68 föreslog sjukgymnastutbildning på 10 orter, medan sjukgymnasterna var mer restriktiva i sina ambitioner (Sjukgymnasten nr 12, 1973, s. 552). Att inrätta utbildningar i , och diskuterades inom LSR. Statsmakterna strävade mot en decentralisering och en tillväxt av antalet yrkesverksamma. Den stora svårigheten låg i att det saknades kompetenta lärarkrafter. Yrkets relation till läkarna var en annan knäckfråga. Med en viss besvikelse konstaterades i Sjukgymnasten (nr 9, 1972 s. 336) att Jönköpingsalternativet försenats, som man beklagade att ännu inte kunnat starta det beslutade sju kgym- nastinstitutet. Hoppet sattes till . (se t.ex. Sjukgymnasten nr 2, 1975). Där inrättades också en utbildning i sju kgymnastik, men den blev inte långlivad. Skandal, menade de egna leden ( Sjukgymnasten nr 10, 1975). Problemet låg i att skapa en utbildning på en ort som saknade universitet. Det innebar svårigheter att rekrytera läkar- lärarpersonal. Medicinsk föreståndare saknades, liksom pedagogiskt utbildade lärare. Här kom professionens kvalitetskrav och medicinska inriktning, som krävde läkar-lärare, på tydlig kollisionskurs mot U68- förslaget enligt vilket man ville sprida utbildningen till flera orter. Örebroutbildningen inställdes efter en halv termin ( Sjukgymnasten nr 10, 1975). Staten stödde en relativt odifferentierad verksamhet. Staten har också verkat för att olika vårdutbildningar skall hållas samman. En gemensam teoretisk grund för alla vårdyrken är fortfarande en strategi från statsmakternas sida (se ). Stats- makterna har alltså inte velat stötta en vertikal arbetsdelning. U68 ville heller inte stödja en särskild utbildning för sju kgymnastassis- tenter. De kortare utbildningar som skisserades var alltför generellt inriktade för att passa biträden åt en enskild yrkesgrupp. Tankarna i U68 sattes i verket med en för- längning av sjukgymnastutbildningen med en termin. Redan höst- terminen 1977 började en sådan 5-terminers utbildning i . I både U68 och Sjukvård 80 betonades vikten av kunskaper i beteende- vetenskapliga ämnen samt kunskaper i öppen vård och habilitering (Sjukgymnasten nr 2, 1977, s. 6). Statsmakterna kan därmed sägas ha uppmuntrat en nedtoning av den medicinska kunskapen i yrket. I två frågor befann sig sjukgymnasterna på ko llisionskurs med företrädare för statens intressen. Den ena gällde den vertikala arbets- delningen som förutsatte sjukgymnastbiträden. Den andra frågan gällde innehållet i utbildningen, den professionella kunskapen, där staten ville se en mer samhälls- och beteendevetenskaplig inriktning och ett brott med den kunskapsmässiga alliansen med läkarna. En egen sektion för sjukgymnaster inom psykiatrin bildades inom LSR (Sjukgymnasten nr 9, 1977, s. 16). Breddning har därefter skett successivt genom inrättandet av nu (1997) sammanlagt 14 specialsektioner inom LSR. Förbundets strategi kan här sägas vara att stödja en horisontell arbetsdelning. Fördjupningsstrategier i allians med läkarna föreslog sju kgymnasterna själva en prof essur i sjukgym- nastik. Det skulle ge möjligheter till bättre samarbete med läkarna genom att sjukgymnasterna kunde få tillträde till deras forskningsare- na. tycks inte tanken ha funnits att sjukgymnas- terna skulle bli självständiga gentemot läkarna. Inte heller fanns kunskapsmässiga betingelser för detta. För att bli självständiga mot läkarna måste sjukgymnasterna låta den abstrakta kunskapen växa. En allians tycks ha skapats med läkarkåren kring teoriutveckling och en högre medicinsk kompetens för sjukgymnaster. En sådan högre kompetens skulle bana vägen för en egen forskarutbildning. Tillsammans kunde sjukgymnasterna kämpa mot intr essen i staten som ville påverka utbildningen i en kortare och mer praktisk riktning. Staten uppmuntrade yrket som hantverk. Några motionärer i hade riktat kritik mot sjukgymnastutbildningen och låtit påskina att den borde vara mer praktiskt inriktad 8. Docenten och universitetslektorn i anatomi vid i gjorde ett inlägg ( Sjukgymnasten 1972, s. 339– 40): Ersättes kraven på välkvalificerade lärare med bred medicinsk utbildning kommer sjukgymnastens verksamhet att efterhand re- duceras till okvalificerat, manuellt arbete. var sjukgymnasterna beroende av läkarnas beskydd som garanter för en abstrakt kunskapsutveckling. Egen kompetenshöjning och exklusion av läkar-lärarna För att kunna expandera vertikalt och horisontellt måste sju kgym- nasterna kunna utbilda sina egna lärare. Förslag till nordisk specialut- bildning till lärare i fysioterapi, som är den internationella benäm- ningen på sjukgymnastyrket, lades fram i . Utbildning- en skulle ge behörighet till lärartjänst i fysioterapi 9. En sådan utbildning kom igång i . På de olika sjukgymnastutbildningarna hade läkarna spelat en viktig roll som lärare. Att ha kontroll över den egna utbildningen är ett viktigt kriterium på professionalisering varför gränslinjen mellan sjukgymnasterna och läkarna var viktig att bibehålla för läkarna och viktig att spränga för sjukgymnasterna. Vid sjukgymnastutbildningen i inrättades vid starten nio tjänster som biträdande överläkare inom olika discipliner: kirurgi, ortopedi, och så vidare. För sjukgymnasterna själva blev det bara tre lärartjänster. Utbildningens organisation var olika på de olika orterna. Att låta undervisningen domineras av läkare med läkaravtal som betydde lika delar forskning, undervisning och klinisk tjänstgöring blev emellertid mycket kostsamt. , prefekt vid Uppsalautbildningen , verkade för att få in sju kgymnaster som lärare på de sjukgymnastiska områdena. Det k unde hon göra genom att säga upp avtalen med klinikerna, och satsa på kompetenshöjning av sjukgym- nasterna. Budgeten räckte då både till vidareutbildning av lärarna och till undervisningen av studenter. Vi sparade massor av pengar så vi 8 I motion 1101, 1972, undertecknad av socialdemokraten och fyra partikamrater, fördes en argumentation för att sjukgymnastyrket skulle vara ett praktiskt och jordnära yrke. Motionärerna menade att sjukgymnastyrket då (1972) hade en alltför omfattande teoretisk utbildning. I motionen skrev motionärerna att Sjukgymnastutbildningen borde sålunda ha större anknytning till vårdyrkesskola än till universitetsklinik. 9Lärarutbildningen skulle vara relativt praktiskt inriktad med tjänstgöring efter grundutbildningen, varav på specialklinik. Den teoretiska utbildningen skulle bestå i 4 veckors pedagogisk utbildning samt 12 veckors ämnesfördjupning (Sjukgymnasten nr 2, 1974, s. 5). kunde kompetenshöja sju kgymnastlärarna i stället. (Intervju, .) Man öppnade också för en vertikal arbetsdelning i yrket, genom att sjukgymnasterna kunde gå in på högre poster i utbildningshierarkin. Ekonomin gav en sådan strategi vind i seglen. Läkarna undervisade även fortsättningsvis i sjukdomslära på sjuk- gymnastutbildningen utifrån sina respektive disciplinära utgångs- punkter. Beroendet av staten och statens aktörer kan uppträda som en icke önskvärd konsekvens av den ekonomiska expansionen. Hur skulle sjukgymnasterna skapa en autonom ställning inom välfärdsstaten? Professioner kan bli autonoma genom att kvalificera sin egen teoribildning, förlänga utbildningen, etablera etiska koder, och genom att yrkesutövarna sluter sig samman i föreningar. Den förmodade kvalitetshöjningen i arbetet kan skapa förutsättningar för detta. En arbetsgrupp inom LSR genomförde en översyn av sju kgym- nastutbildningen, vilket ledde till en ökning av antalet teoritimmar delvis på bekostnad av praktiktimmar. Den abstrakta kunskapen premierades. Dessutom samplanerades en chefsgymnastkurs . Överläggningar skedde med Socialsty- relsen angående förlängd grundutbildning för sju kgymnaster, lagligt skydd för titeln sju kgymnast, nya antagningssystem, samt specialkur- ser och specialistkompetens i ett flertal ämnen. (Internt PM Utbild- ningsfrågor ) Allt detta lade grunden för flera kontrollstationer för att sortera kompetens och skicklighet. Kampen för en längre utbildning tjänade som en legitimeringsstrategi. Sjukgymnasterna ansträngde sig för att öka sin egen autonomi. i en krympande ekonomi – en diskussion Den utveckling som skett under den offentliga sektorns expansions- period kan inte negligeras i en omvandling av samma sektor. Många professionella grupper har funnit sitt näste i statens hägn. Relationer- na till socialförsäkringarna har garanterat finansieringen för dem. Att företrädare för statliga intressen fungerat som aktiva pådrivare i uppbyggnaden av välfärdsprof essionerna skapade speciella problem inom yrkena när staten skar av grenen. Förväntningar har skapats på sjukgymnaster och vårdbiträden både från patienter/klienter, från olika statliga intressenter och internt från yrkesgrupperna. I den berättelse som jag gjort handlar det om källor för finansiering av verksamheten samt utvecklingen av en kunskapsbas som kan antas passa till lösningen av vissa problem men inte andra. Det har också pågått en annan utveckling som jag valt att inte gå närmare in på. för den offentliga sektorns uppb yggnad har det skett förändringar internt inom sjukvården, vilket lett till omstrukturering av vården i stort. Alltmer vård sker i hemmet, vilket även får konsekvenser för sjukgymnastyrket. Det har också skett förändringar i befolkningsstrukturen och på arbetsmarknaden. En av huvudpoänger är att professioner utvecklas i rela- tion till varandra och till sin omgivning. Arbetsuppgifterna omförde- las ständigt. Omvärldens behov och yrkesgruppens skicklighet att hantera den nya situationen avgör den aktuella arbetsfördelningen. Ofta visar det sig nödvändigt att avskilja vissa arbetsuppgifter gentemot underordnade yrken (1988, s. 69 f.). Även radikala omstruktureringar skulle kunna bli möjliga, exempelvis under påverkan av ett yttre tryck. Ädel-reformen syftade till en sådan förändring med konsekvenser för professioners och yrkens strategier. Denna reform förde samman två skilda autoritets- strukturer genom att föra över delar av ansvar för äldreomsorgen till kommunerna. Ädel-reformen gjorde det möjligt att gå den motsatta vägen mot vad föreslagit, då hon menade att det emotionella arbetet och det tekniskt rationella tenderar att sorteras i skilda auktoritetsstrukturer. I den nya strukturen ska exempelvis sjukgymnasterna sammankopplas med vårdbiträdesyrket som vuxit fram under statens beskydd med helt andra traditioner. Båda yrkena kommer att spela en stor roll i arbetet med vård och rehabilitering. Slutligen ska jag också beröra genusaspekterna i hälsoprofessionerna. Sjukgymnasterna har blivit mer och mer välutbildade och formellt kompetenta. De har både breddat sig genom olika specialiseringar och fördjupat sig genom exempelvis möjligheten till egen forskning och forskarutbildning. Är kunskapsbasen relevant för de problem som yrkesgruppen ska hantera. Av historien att döma kan man diskutera den framtida kompetensutvecklingen i förhållande till några viktiga förutsättningar för professionens utveckling: förändringar i omvärlden som har att göra med patientgruppens sammansättning, förändringar inom sjukvården och på arbetsmarknaden. Vidare kan man tala om förändrade samarbetsrelationer, förskjutningar i dispositionen av arbetstiden. Jag ska avsluta med att diskutera några etiska överväganden med anledning av förändrade villkor. Mycken möda har lagts ner på att rehabilitera för en arbetsmark- nad i expansion. står hälsoprofessionerna inför andra utmaning- ar. De kan inte uteslutande sälja sina tjänster till rehabilitering så att fler ska kunna gå ut på arbetsmarknaden i en situation med en arbetslöshet på . Man kan inte längre som argumentera i lönsamhetstermer, om man med detta menar lönsamhet i termer av samhällsproduktivitet. Jag förutspår att hemmiljön istället kommer att bli en plats för sjukgymnasters förebyggande arbete. Om man ska utgå från de demografiska villkoren med en ökande grupp äldre i befolkningen kan man anta att efterfrågan på sju kgymnasttjänster kommer från äldreomsorgen. finns inget större intresse för den patientgruppen bland sjukgymnasterna. Vad är skillnaden mellan att arbeta med arbetslivets normer för ögonen och att arbeta med den arbetsfria tidens normsystem? Arbetslivets krav på effektivitet kräver att kunskaper och rutiner för det professionella arbetet utvecklas enligt andra värden än . Livskvalitet har blivit ett begrepp som sätter sökarljuset på hela livssituationen inte bara på arbetet. Detta kan komma att innebära att sjukgymnasterna får lägga mindre tyngd vid ett av de områden som de blivit mycket duktiga på. Sjukgymnasterna har i – tack var sin k oppling till försäk- ringssystemet och yrkesmedicinen – utvecklat spjutspetskunskap i arbetslivets psykosociala miljöproblem. En stor del av tiden har gått åt till arbetsplatsbesök för att i föreb yggande syfte korrigera arbetsmiljöer, ett sätt att angripa det vanliga, normala och rutinisera- de. Detta sätter en del av de frågor som jag diskuterat i de inledande avsnitten i nytt ljus. Vad innebär arbete med det normala, vanliga och rutinmässiga? Hur kan man använda sin auktoritet i hemmiljön? Man kan undra om sjukgymnasterna och flera andra hälsoprof essioner tvingas arbeta mer generellt, dvs. med en delegering av behandlings- uppgifter till patienten och dennes närstående. Professioner har kritiserats för att de i sin strävan efter status och utveckling fjärmar sig från det praktiska arbetet. Genom allt längre och mer teoretisk utbildning kan de hävda att professionens medlem- mar kvalificerar sig för allt svårare – i betydelsen abstraktare – uppgifter.10 resonemang väcker tankar om hur sjukgymnas- 10 Det finns de som söker andra kriterier för professionell utveckling, en alternativ professionaliseringsprocess (, 1990). I detta perspektiv får utbildning terna kan gå till väga för att hantera de problem som kräver en mer kvalificerad insats. I den stora mängden av systematiska kunskaper som utvecklats har det skett en förskjutning i arbetsuppgifterna från anamnes och behandling i dialog med klienten till diagnos och reflektion enskilt eller i samarbete med arbetslaget. Diagnostiserandet som – enligt – bygger på vidgade och fördjupade prof essio- nella kunskaper, kommer att uppta alltmer av arbetstiden. I liknande situationer har yrken och professioner hierarkiserats, dvs. man har skapat fler autonoma positioner, vertikalt och horison- tellt. Vissa uppgifter, som professionen definierat som mindre kvalificerade, kan rutiniseras och delegeras till underordnade grupper. Några uppgifter kan vara lättare än andra att mejsla ut. På den positiva sidan ligger en standardisering av uppgifterna nära till hands. Det förefaller rimligt att tro att det är anamnestagning och behandling som kan delegeras, medan analys och diagnosticering förutsätter en professionell kunskap och känslighet. Mycket av behandlingsarbetet sker också via handledning av andra yrkesgrupper. Med en sådan prioriteringsordning uppstår dilemmat att det delegeringsbara är mer synligt än det icke-delegeringsbara. Det är i anamnestagning och behandling som mötet med patienten sker. De finansieringssystem som är kopplade till patientkontakt och behandling kan då komma att missgynna det arbete som sjukgymnasterna anser som det mest kvalificerade, diagnosticering och forskning. Denna antologi handlar om genusaspekter på den offentliga sek- torns omvandling. Det ligger nära till hands att fråga om det finns en könskodad arbetsdelning. Finns män respektive kvinnor på skilda positioner vertikalt eller horisontellt?