sou · GLB3170 · 1998-01-01 00:00:00 — Utbildningsinslag som syftar till att skapa ett individuellt bemötande och motverka schablonmäs- siga uppfattningar bör stärkas. Det kräver också ett nära kun- skapsutbyte med forskningen, där etnicitet, åldrande och hälsa håller på att utvecklas till ett nytt viktigt forskningsfält. (Socialmedicinsk tidskrift, 7-8, 1996). 5TVECKLINGEN AV V¥RD OCH OMSORG OM ¤LDRE Personer med alltmer omfattande vård- och omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda antingen i den ordinarie bostaden eller i särskilda boendeformer. Vårdtiderna på sjukhusen blir allt kortare. Utvecklingen mot mer öppna vårdformer ställer ökande krav på kvalificerade insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg (SOU 1996:163). Minskningen av antalet platser inom såväl akutsjukvården som geriatriken samt de förkortade vårdtiderna utgör de mera framträdande effekterna av Ädelrefor- men, vilket delvis var syftet. framhåller i sin slutredovisning av Ädelutvär- deringen (SoS 1996:2) bl.a. att utvecklingen inom äldreomsorgen måste förstås mot bakgrund av den snabba omstrukturering av vård- och omsorgssystemet som skett . Sjuk- vårdsbehovet i kommunernas vård och omsorg har ökat efter Ädelreformen, blivit mer differentierat och komplext samt för- ändras snabbt . Jag finner anledning att erinra om utgångspunkterna för Ädel- reformen och att den tidigare tillämpade uppgiftsfördelningen mellan sociala och medicinska insatser inte ansågs ändamålsenlig. Äldres behov av service, vård och omsorg är sammansatta och skiftar . Den enskildes behov av stöd och hjälp låter sig inte enkelt delas in i medicinska och sociala insatser. I pro- positionen till Ädelreformen (1990/91:14), Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. framhäver departe- mentschefen att den medicinska och sociala kompetensen bör in- tegreras genom att yrkesrollerna och arbetsorganisationen inom och delar av hälso- och sjukvården samordnas. Som skäl anförs att "det just är gränszonen mellan sociala och medi- cinska insatser som har förorsakat olägenheter såväl i det dagliga arbetet som i ledning och utveckling av verksamheten". Flera äldre som tidigare skulle ha vårdats inom t.ex. intern- medicinen och geriatriken bor och får sin vård i särskilda boende- former. Många av dessa personer behöver medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt avancerade insatser. Ökade krav ställs på primärvården och den kommunala vården och omsorgen. Lands- tingens förändring av sjukvårdsstrukturen förväntas fortsätta och berör alla delar av hälso- och sjukvården. Förutom fortsatta minskningar av antalet vårdplatser vid akut- sjukhusen förändras fördelningen av uppgifter mellan sjukhusen samt mellan sjukhusen, den öppna specialistvården utanför sjuk- hus, primärvården och de särskilda boendeformerna i kommuner- na. I förändringsarbetet ingår också ett mer flödesorienterat syn- sätt utifrån patientens perspektiv med betoning på vårdkedjor och vårdprogram (SOU 1997:163). Enligt socialutskottets betänkande, med anledning av den offentliga utfrågningen , har det påtalats brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, i synnerhet i det särskilda boendet (1996/97 SoU7). Vad som åsyftas är att läkarens roll, an- svar och funktion blivit alltmer perifer, vilket innebär försämrad medicinsk kvalitet. anför att brister i läkarinsatser medför att de sjukvårdsinsatser, som övrig vårdpersonal svarar för, inte kan erbjudas med den trygghet och säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd innebär. har påtalat till utredningen att läkaren måste integreras i kommunernas vårdplanering, utbildning och stöd till vård- och omsorgspersonal. I bl.a. kommun har inrättats en till primärvården knuten specialistläkartjänst som ge- riatriker för de särskilda boendeformerna. Huvudsyftet med att tillföra specialistkompetens till särskilda boendeformer är att re- dan vid inflyttningen kunna erbjuda alla boende en geriatriker som patientansvarig läkare. Dessa läkarinsatser tillhandahålls utan kostnad för den enskilde. Enligt de hittillsvarande erfaren- heterna har specialistmedverkan i vårdplaneringen medfört en kvalitetsvinst såväl för enskilda som anhöriga. Läkaren medver- kar även i personalutbildning och handledning. I yttranden över delbetänkandet och rapporten (SOU 1997:51, 52) har flera remissinstanser kommenterat primärvårdens ställ- ning i vården och omsorgen om äldre. Bland annat anför Social- styrelsens Jönköpingsenhet att primärvårdsläkarna inte har blivit delaktiga i den äldreomsorg som Ädelreformen innebär. framhåller (Social service, vård och omsorg, SoS, 1996) att , som tidigare hade karaktären av ser- vice, nu allt mer präglas av personlig omsorg och tillsyn. Den successiva förskjutningen mot allt större inslag av sjukvårdsin- satser i hemmet innebär ökade krav på sjukvårdskompetens. Det har blivit allt vanligare att kommunerna ger vårdbiträdespersona- len fortbildning som motsvarar undersköterskekompetens. Social- styrelsen konstaterar att kommunernas äldreomsorg blivit alltmer sjukvårdspräglad. Cirka hälften av landets kommuner har övertagit ansvaret för hemsjukvården efter Ädelreformen. Det förekommer stora skill- nader mellan kommunerna beträffande samordning och integre- ring av social och medicinsk kompetens. I somliga kommuner har den sociala och medicinska kompetensen integrerats i gemen- samma arbetslag medan socialtjänst och den kommunala hem- sjukvården i andra kommuner arbetar i parallella organisationer. har i Ädelutvärderingen låtit genomföra studier (SoS, Ädelutvärderingen 1993:11, 1995:7, 1996:2, stencil 1994) om för- och nackdelar med en kommunaliserad hemsjukvård. Enligt rapporterna finns omständigheter som talar för ett sam- manhållet huvudmannaskap för hemsjukvården. Som skäl anförs bl.a. att kontinuiteten och samverkansstrukturen är bättre vid ett sammanhållet huvudmannaskap. En annan slutsats är enligt , att ett delat huvudmannaskap tenderar att ge negativa konsekvenser för kommunerna i form av ökade kostna- der och bristande möjlighet att påverka verksamheten. För den enskilde kan det delade huvudmannaskapet innebära bristande samplanering av sociala och medicinska insatser, oklara ansvars- förhållanden samt frånvaro av helhetssyn. Av studien framkommer vissa problem som inte kan relateras till huvudmannaskapet, bl.a. brister i rehabilitering i den ordinarie bostaden samt primärvårdsläkarens oklara roll i hemsjukvården och den individuella vårdplaneringen. Andra problem gäller att utvecklingen av hemsjukvården är eftersatt avseende mål, kvali- tetsutveckling, kvalitetssäkring och brukarstudier. Dessutom an- förs att det föreligger bristande samverkan vid planering på en övergripande nivå. Många äldre, bl.a. pensionärsorganisationerna, har påtalat be- hovet av läkare i såväl hemsjukvård som i särskilda boende- former. Man har framfört att bristen behöver undanröjas och anser att en fast läkarkontakt också inverkar positivt på möjligheter till kontakt med andra specialister. I utvärderingen av Rehab 300 projekt i (Stiftelsen 1997:8) framkommer från projekt- arbeten i länet att problem med gränsdragnings- och gråzonspro- blematik mellan kommunens respektive ansvar för rehabilitering i många fall lett till att äldre, framförallt i den ordi- narie bostaden, inte fått de rehabiliterande insatser de varit i be- hov av. Ett annat problem har varit oklarhet om primärvården eller kommunerna har ansvar för att handleda hemtjänstpersonal i rehabiliteringsarbetet. Flera handikapporganisationer har också uppmärksammat mig på brister i rehabiliteringsmöjligheter som, utöver andra negativa konsekvenser för den enskilde, även leder till större behov av hjälp. Man har betonat behovet av att dess- utom få tillgång till specialkunskaper, t.ex. beträffande rehabilite- ring vid reumatiska sjukdomar hos äldre. Utvecklingen av hemsjukvården i kommuner och landsting är inte dokumenterad genom någon samlad nationell statistik eller genom beskrivningar om utvecklingen av innehåll och uppgifter. Detta är enligt min mening en allvarlig brist. Genom den kunskap som vunnits sedan Ädelreformen trädde 1992 och inför den fortsatta utvecklingen ter det sig än mer angeläget att påskynda initiativ för att skapa samverkan och integrering mellan sociala och medicinska kompetensområden t.ex. i hemsjukvården. Min uppfattning är att en sådan utveckling är till fördel för enskilda äldre men också för kunskapsuppbygg- nad och metodutveckling i frågor som berör äldres sammansatta behov av vård och omsorg. $AGVERKSAMHET KORTTIDSV¥RD REHABILITERING M M )NNEH¥LL OCH INRIKTNING Kommunerna bör enligt 10 § SoL genom dagverksamheter under- lätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. Dagverksamheter innefattar (prop. 1990/91:14) dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilite- ring samt sådana verksamheter vilka bedriver somatisk dagsjuk- vård med ett lokalt upptagningsområde och är knutna till verk- samheter som fördes över i samband med Ädelreformen (vanligen de lokala sjukhemmen). Korttidsvård är ett tidsbegränsat boende förenat med rehabili- terings- och omvårdnadsinsatser och syftar även till att avlösa an- höriga i vården och omsorgen av närstående. Verksamheten är ofta förlagd till särskilda boendeformer. Korttidsvård kan utgöra egna enheter inom den särskilda boendeformen med egen avdelad personal och med ett målmedvetet och strukturerat innehåll. Den kan också bedrivas integrerad i enheter där övriga personer bor permanent. Korttidsvård är som regel en biståndsbedömd insats. Jag har erfarit att också dagverksamheter för äldre har skiftan- de innehåll och inriktning. Verksamheterna kan vara allmänt in- riktade med syfte att stimulera till gemenskap och sysselsättning. De riktar sig i dessa fall inte till någon speciell målgrupp utan är vanligtvis öppna för alla äldre. Den allmänt och socialt inriktade dagverksamheten är inte en individuellt bedömd biståndsinsats. Dagverksamhet bedrivs också med en mer individualiserad in- riktning och med betydande rehabiliterings- och behandlingsin- slag. I dessa fall har verksamheten som regel en uttalad målsätt- ning att ge stöd, behandling och träning till vissa målgrupper, t.ex. personer med demens och personer med funktionsnedsätt- ningar efter stroke m.m, varav flertalet kommer via remiss eller biståndsbeslut. Korttidsvård och dagverksamhet med ett individu- ellt anpassat stöd kan sålunda ha såväl social som medicinsk in- riktning. Det innebär att bestämmelserna i både SoL och HSL kan vara tillämpliga. framhåller att det saknas statistiskt underlag för beskrivningar av utvecklingen av dagverksamheter, korttids- boende och andra verksamheter som är väsentliga inslag i stödet för ett tryggt kvarboende. Ett problem är svårigheten att särskilja olika typer av dagverksamheter. Enligt uppgift från Socialstyrel- sen ingår information om dagverksamhet och korttidsvård i den nationella verksamhetsstatistiken. Social- styrelsen begär i uppgiftsinsamlingen från kommunerna information om antal personer (fördelade på ålder och kön) som varit beviljade korttidsvård i särskilda boendeformer som bistånd enligt 6 § SoL. Kommunerna skall även redovisa antal beviljade boendedygn i korttidsvård. På mot- svarande sätt tillfrågas kommunerna om antal personer som varit beviljade dagverksamhet för personer i särskilda boen- deformer som bistånd enligt 6 § SoL. Information skall även läm- nas om antalet närvarodagar i dagverksamhet. Uppgiftsinsamlingen kommer att ge en bättre samlad kunskap om verksamheternas omfattning. Däremot kvarstår den redovi- sade bristen beträffande kunskap om utveckling, innehåll och uppgifter i dagverksamheter och korttidsvård. En samlad analys av utvecklingen av dagverksamhet och korttidsvård är angelägen, särskilt med tanke på verksamheternas stora betydelse för att stärka ett tryggt kvarboende. Jag anser därför att bör ges i uppdrag att närmare kartlägga, analysera och rapportera om verksamheternas utveckling efter Ädelreformen. Väsentligt är då också att kunna beskriva korttidsvårdens och dagverksamhe- tens funktion för att ge avlösning när anhöriga svarar för vården och omsorgen om närstående. Den enskildes behov av insatser i form av dagverksamhet och korttidsvistelse har som regel bedömts som bistånd enligt 6 § SoL. Jag anser att detta är en naturlig följd av att verksamhe- ten är ett viktigt led i utformningen av ett individuellt stöd. Verk- samheten är också begränsad i omfattning. Den enskildes rätt till dagverksamhet och korttidsvård bör enligt min mening även fort- sättningsvis preciseras i lagstiftningen. Jag föreslår därför att den enskilde ges rätt till bistånd enligt 6 § SoL i form av dagverksam- het och korttidsvård. De allt kortare vårdtiderna inom akutsjukvården och den geri- atriska vården har alltmer aktualiserat behov av särskilda utred- ningsenheter i kommunerna för rehabilitering, bedömning och planering av vård- och omsorgsinsatser. Tillgång till kvalificerad träning (också i att använda hjälpmedel) och behandling är själv- fallet väsentlig för den enskilde men ger även bättre underlag för bedömning av fortsatta insatser. Även i detta avseende saknas samlad kunskap om bl.a. omfattning, innehåll, finansiering. Jag anser därför att ett uppdrag till även bör omfatta en närmare kartläggning och analys av sådana särskilda utred- ningsenheter. !VGIFTER F¶R DAGVERKSAMHETER OCH KORTTIDSV¥RD Enligt Svenska Kommunförbundets kartläggning av avgifter för vård och omsorg 1997 har majoriteten av kommunerna fastställt en avgift för dagverksamhet per dag. Vanligen inkluderas ett hu- vudmål och kaffe. För korttidsvård tar de flesta kommunerna ut en fastställd dygnsavgift som förutom boende, vård och omsorg vanligen också omfattar måltider. För den enskilde tillkommer kostnader för resor till dagverksamhet och korttidsboende. Det råder stora variationer i avgifterna. Avgifter för dagverksamhet varierar från att ingen avgift alls tas ut eller ingår i ordinarie taxa till en avgift på /dag. Avgifter för korttidsvård varierar mellan ingen avgift till att den enskilde betalar /dygn. Jag anser, som tidigare framhållits, att stödet till kvarboende utgörs av stöd- och hjälpinsatser i den ordinarie bostaden till- sammans med stöd i form av dagverksamhet och korttidsvård. Avgifter för stöd till kvarboende i form av dagverksamhet och korttidsboende bör enligt min mening ingå i avgiften för insatser i den ordinarie bostaden, dvs. det bör inte vara särskilda avgifter för dagverksamhet och korttidsvård. En särskild utredare har tillkallats (dir 1997:111) med uppgift att analysera olika aspekter av socialtjänstlagens begrepp "särskild boendeform" och föreslå förändringar som leder fram till en bättre samordning mellan författningar som inom olika samhällsorgan reglerar förhållanden i det särskilda boendet. Även vissa frågor om avgifter inom vård- och omsorgsområdet skall behandlas. Mitt utredningsuppdrag omfattar inte frågor om av- Jag avser därför att ge tillkänna min ståndpunkt i frågan om avgifter till den särskilda utredaren med uppdrag enligt dir. 1997:111. 6IKTEN AV F¶REBYGGANDE INSATSER Genom att begreppet hälsa gradvis kommit att få en innebörd som omfattar mycket mera än strikt medicinska-biologiska förhållan- den så måste också insatser som förebygger ohälsa beröra många flera områden. Psykologiska, sociala, ekonomiska och kulturella förhållanden beaktas i allt större utsträckning. (Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention, nr 132/1997 samt SOU 1997:119, delbetänkande av HSU 2000). Detta gäller naturligtvis även äldre och oavsett boendeform. Med en helhetssyn på enskilda och deras individuella behov är de förebyggande inslag jag nämner mycket självklara. Det är större anledning till förvåning att så många personer redovisat till mig att de själva eller deras närstående äldre inte kunnat få sina behov tillgodosedda eller ens beaktade på ett individuellt sätt. Jag har samlat några av dessa bemötandefrågor under ett antal ru- briker som vid en första anblick kan te sig mycket avlägsna från varandra men som speglar begreppet helhetssyn: %N PERSONLIGT MENINGSFULL DAG Ingen kan "utifrån" bestämma vad som av den enskilde betraktas som meningsfullt. Det visar bl.a. studier som gjorts för att under- söka upplevelser av ensamhet. Uppfattningarna om positiva och negativa valörer i ensamheten är högst skiftande. Flera - bl.a. den tidigare nämnda undersökningen av Äldres livsfrågor - uppmärk- sammar många äldres behov av eftertanke och tid för att reflek- tera över andliga och existentiella frågor. Man vill ha tid att summera sitt liv. Andra har helt annorlunda önskemål. De hänger också samman med den enskildes tidigare livsföring; det speglas bl.a. i forskning om livsberättelser (t.ex. i Livet som berättelse, , avh. , , 1997). Att se dessa olikheter och skapa förutsättningar för valfrihet är en väsentlig del i ett förebyggande arbete. Jag vill särskilt upp- märksamma vikten av tillgång till kultur. Utan att försöka defini- era begreppet vill jag betona värdet av äldres möjligheter att efter egna önskemål och förutsättningar kunna vara aktiva som publik eller utövare i olika skapande verksamheter, teater, idrott, musik, m.m. men också i t.ex. politiskt arbete. Intresseorganisationer och frivilliga organisationer utvecklar utifrån sina respektive värde- ringar i mycket stor omfattning verksamhet i denna riktning. Jag ser ändå behovet av att förutsättningar för egna val ökas bl.a. ge- nom att attityder och tillgänglighet förbättras i samhället. Vidare anser jag att det finns behov av att hitta samverkansformer som ger ett gemensamt engagemang för olika slags mötesplatser, pro- jekt och öppna dagverksamheter. Exempel finns bl.a. genom projekt med s.k. Framtidsverkstäder i (rapport , m.fl., och socialt arbete, Hälsohögskolan, ) och i det nära samarbete som och i flera projekt utvecklats i kommun och omfattar kommunen, landstingsverk- samhet, pensionärsorganisationer, frivilliga organisationer m.fl. 4ILLG¥NG TILL F¶REBYGGANDE H¤LSOV¥RD Det finns en stor kunskap om förebyggande hälsovård; på många håll är det dock så, att äldres behov inte får tillräcklig uppmärksamhet. Jag har erfarit att det finns tendenser att betrakta psykiska och fysiska symtom som utslag av åldrandet, även när det föreligger sjukdom som kunnat förebyggas. Det är också nöd- vändigt att ha detta perspektiv i minnet när det gäller enskilda äldre med sjukdomar/funktionsnedsättningar som genom olika insatser kan hindras från att bli mera omfattande. Behovet av grundliga undersökningar med särskild sakkunskap om äldre och äldres behov behöver tillgodoses bättre liksom äldres tillgång till specialistinsatser för förebyggande insatser med utgångspunkt i vissa sjukdomar och/eller tillstånd. Det finns bl.a. behov av att stärka möjligheten att få utredningar om demens och om psykiska komplikationer i åldrandet. Det förebyggande arbetet handlar i mycket hög grad om ett tvärfackligt lagarbete med olika kompetenser, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer, läkare, dietister m.fl. i nära samver- kan med den enskilde och hans/hennes närstående och den per- sonal som ger vård och omsorg i hemtjänst och i särskilda boendeformer. I detta sammanhang ser jag också rehabiliterande insatser som väsentliga för att inte bara kompensera funktions- förluster och ta tillvara den enskildes aktuella möjligheter utan också för att i ett längre perspektiv verka för hans/hennes välbe- Behovet har bl.a. påtalats av handikapporganisationer som företräder personer med olika slags rörelsehinder; organisa- tionerna har erfarenhet av att äldres tillgång till rehabiliterande insatser på många håll är eftersatt. Jag vill särskilt också uppmärksamma den förebyggande tand- vården. Under hand har jag erfarit att ett pågående statligt utred- ningsarbete genom sina förslag vill påverka möjligheterna för äldre att få tillgång till god tandvård. Det är en viktig fråga om bemötande. 4ILLG¥NG TILL PERSONLIGA HJ¤LPMEDEL Jag har tidigare uppehållit mig vid äldres behov att få tillgång till ny teknik. Detta får inte skymma det stora behov som föreligger av "vardagliga" hjälpmedel som stöd för ett självständigt liv och välbefinnande. Äldre och anhöriga har påtalat svårigheter när det gäller att få information om hjälpmedel, träning i att använda hjälpmedel och att få dem reparerade. Man har också påtalat att hjälpmedelsfrågorna borde få större uppmärksamhet i personal- utbildningar och vid individuell behovsbedömning/planering. Dessa frågor har förutsättningar att tillföras ytterligare kunskap genom undersökningar som utförs inom ramen för Handikapp- institutets äldreprojekt. Jag ser tillgång till hjälpmedel och bo- stadsanpassning som stora och betydelsefulla inslag i ett före- byggande arbete och en väsentlig del i stödet för ett tryggt kvar- boende. (I senare avsnitt har jag påtalat att hjälpmedelsfrågorna också måste uppmärksammas inom särskilda boendeformer). Utvecklingen i kommunerna går mot att serviceinsatser - dvs. hjälp med olika hushållsgöromål som städning, tvätt, inköp etc. - beviljas allt mer restriktivt (, 1997). har antalet personer som får vård och omsorg i den ordinarie bostaden totalt minskat med ungefär en tredjedel. Personer med behov av renodlade ser- viceinsatser svarar för en betydande del av denna minskning. Det har blivit allt vanligare att kommunerna inför taxor som särskiljer avgifter för serviceinsatser från omvårdnadsavgiften. Timpriset för serviceinsatser varierar från /timme upp till kommunernas beräknade bruttokostnad för att utföra ar- betet (150 - /timme). I särskilda boendeformer före- kommer ibland en obligatorisk basserviceavgift. Denna avgift av- ser att täcka kostnader för städning, tvätt m.m. Cirka en femtedel av kommunerna gör åtskillnad mellan omvårdnad och service i taxan för insatser i den ordinarie bostaden och i serviceboende. av kommunerna gör motsvarande uppdelning av taxan i de övriga särskilda boendeformerna. har i en rikstäckande studie (Äldreuppdraget 97:2) studerat kommunala riktlinjer och rättspraxis inom äldre- omsorgen. En av slutsatserna i studien är att förhållningssättet till sociala inslag i den ursprungliga "sociala " (prop. 1979/80:1) håller på att förändras. De praktiska hjälpinsatserna håller på att utarmas på sitt sociala innehåll, t.ex. hjälp vid mål- tider och promenader och möjligheter att delta i inköp av mat- varor, osv. Studien påvisar också brister i information bl.a. om rätten till individuell biståndsprövning, om möjligheten att över- klaga biståndsbeslut och att begära inhibition. konstaterar vid granskning av rättsfall att ekonomisk behovspröv- ning blivit allt vanligare, framförallt beträffande städning. Den rikstäckande studien tyder dock på att ekonomisk prövning vid bedömning av rätten till bistånd fortfarande utgör undantag och inte huvudregel. Kommunernas policydokument visar att verk- samheten i flera avseenden är kringgärdad av restriktioner och lokala bestämmelser. De beskrivna insatserna har mycket stor betydelse för att underlätta kvarboende. Hjälp med vissa praktiska hushållsgöro- mål är det stöd som den enskilde vanligen behöver före andra och mera omfattande insatser. En alltför restriktiv fördelning av ser- viceinsatser medför risk för att F¶REBYGGANDE Höga avgifter kan också verka i denna riktning. Jag anser det betydelsefullt att fastslå kommunernas ansvar att tillgodose behov av serviceinsatser. Verksamheten bör enligt min mening även fortsättningsvis utgöra en viktig del av . Stöd och hjälp i form av hemtjänst finns även som en rättighet enligt 6 f § SoL. Jag vill här uppmärksamma att kommunala regler och riktlinjer inte tar över den enskildes rätt till individuell prövning av rätten till hemtjänst och den därmed möjliga rätten att anföra besvär. Den s.k. trygghetsavdelningen i Baerums kommun (nära ) är enligt min mening också ett exempel på F¶REBYGGANDE VERKSAMHET och ett mycket intressant komplement till andra insatser.