sou · GLB3179 · 1998-01-01 00:00:00 — Det finns emellertid en tydlig utveckling mot att styra till mer kvalificerade åt- gärder för att därmed avlasta sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till uttryck i vårdavtalen genom överenskommelser om patientflöden. I dessa bildar de privata vårdgivarna en ny vårdnivå mellan sjukhusens specialist- mottagningar och primärvården. Delegationen föreslår ingen ändring av 65-årsregeln. Däremot anser delegationen att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vid önskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker . En saklig prövning bör ligga till grund för beslut om medgivande eller avslag. Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kunskaps- underlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen tillsammans med berörda yrkeskategorier bör ges ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet och medverka i denna utveckling. Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt Ett klargörande måste ske av vilka rättigheter landstingen har eller bör ges att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen anser att vårdgiva- ren bör vara förhindrad att för administrativa ändamål lämna uppgifter till sjukvårdshuvudmännen som röjer patienternas indentitet, kan ett förtydligande ske genom ett klart uttalande i proposition. Om rege- ringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att under- lätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggandelagen. Enligt delegationens uppfattning bör regering och riksdag, med hän- syn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vård- givare är förhindrade att till landstingen för administrativa ändamål utlämna uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Krav på bättre uppföljningssystem SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla ge- mensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. och bör tillsammans med före- trädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå. Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgi- vare som omfattas av detta fått en stark ställning. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitimerade vårdgi- vare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vårdavtal. Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare med finansiering av . Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivarna kan bedriva sin verksam- het i andra former än som anställda hos i princip en enda arbetsgivare och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spelregler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och distrikts- sköterskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut bland dessa yrkeskategorier, be- traktas som en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de ställnings- taganden som regering och riksdag redovisat när det gäller ersättning och övriga villkor för de privata vårdgivarna och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå na- ersättningssystem som fastställs och beslutas av regering och riksdag för de aktuella vårdgivargrupperna. Delegationen föreslår därför en lösning som innebär att andra legi- timerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning rörande villkoren för läkare och sju kgymnaster, , upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vård- givare med vårdavtal. Beslut om taxornas utformning och ersätt- ningsnivåer överlåtes till berörda parter att besluta om. Motivet för att föreslå en lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför anser delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivarna bör vara lika över hela landet. I lagen för privata vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen. I den föreslagna lagen anges också att den del av vårdavtalet som avser själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att överlåta en etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp gällande etableringstillstånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare. Av lagförslaget framgår att regeringen skall tillsätta ett råd för vård- avtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den före- slagna lagen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa ut- vecklingen av den överenskommelse, som delegationen föreslår skall träffas mellan regeringen och , om att av all öppenvårdsverksamhet skall bedrivas antingen som personliga etable- ringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling. Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stär- kas genom att denne ges rätt att få sin sak prövad av rådet. Såväl sjuk- vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna skall kunna över- lämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. Rå- dets uttalanden skall vara vägledande för de vårdgivare och sjukvårds- huvudmän som berörs. Sjukvårdshuvudmännen och företrädare för vårdgivarna skall vara representerade i rådet och ledas av en ordfö- rande som är fristående från partsintressen. Delegationen anser att de frågor som delegationen betraktar som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därut- över regering och riksdag i ett uttalande ger tillkänna vikten av att na- riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer för- handlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna. Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivarnas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen är övertygad om att såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och ersättnings- nivåer. Inget hindrar exempelvis att på samma sätt som komma överens med vårdgivarnas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingarna. En annan sådan fråga kan vara att ta fram standardiserade vårdavtal. Med hänsyn till förslagets konstruktion anser delegationen att övervägande skäl för att lagen om offentlig upphandling () inte är tillämplig för den verksamhet som förutsätts bedrivas av enskilda vårdgivare och som skall vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare i den översyn av och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster som regeringen aviserat. För att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet anser delegatio- nen att det inte är tillräckligt att det utformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vård- givare. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alter- nativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen anser vidare att förslaget inte är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya lagen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och barnmorskor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare jämfört med läkare och sjukgymnaster för att en önskvärd mångfald skall utvecklas av sig själv. Delegationen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delegationen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och om en målsättning att av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphandling för att stimulera till upp- komsten av alternativa driftformer. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare av hälso- och sjukvård. Delegationen vill betona att det är sjuk- vårdshuvudmännen själva som avgör avvägningen av omfattningen mellan enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den lands- tingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. Delegationen vill starkt betona att de olika förslag som redovisas i detta avsnitt skall ses som en helhet. Att regeringen inte längre föreslås fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan rege- ringen och om att som en målsättning av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlik- ningsman om parterna inte kan komma överens. Lagen föreslås träda i kraft . Det förutsätts att samtliga läkare och sju kgymnaster, som är verksamma enligt LOL och LOS eller har vårdavtal kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet. De allmänläkare som är verksamma enligt lagen om läkarvårdser- sättning (LOL) kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation. Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänlä- karna, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika. bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa drift- former. Därmed underlättas patientens fria val. I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal invånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårds- organisation är uppfyllda. Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik Remissen är i sig ett viktigt kommunikationsinstrument mellan olika vårdgivare och som sådant behöver det utvecklas. Delegationens och andra undersökningar visar att samarbete mellan olika vårdgivare fun- gerar bäst när dessa själva genom vårdkedjeprojekt och i vårdprogram kommit överens om hur patientflödena och samverkan skall fungera. Administrativa remisskrav tenderar att leda till revirtänkande och ökad Detta leder i sin tur till fördröjda behandlingar av patienter. Samverkan snarare försvåras än underlättas genom krav på remiss. En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig finan- siering utan krav på remiss bör därför ske . Detta bör gälla för privata sjukgymnaster. Genom att remisskravet för sjukgym- nastik slopas likställs sjukgymnasterna med övriga jämförbara perso- nalkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barn- morskor och arbetsterapeuter. Delegationen bedömer det så angeläget att remisskravet slopas, att detta bör beslutas möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande och inte anstå , då den nya lagen föreslås träda i kraft. Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos läkare som inte har offentlig finansiering Delegationen föreslår att regering och riksdag uttalar att: Sjukvårdshuvudmannen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med läkare mellan och som i övrigt är verksamma utan offentlig finansiering. De patientavgifter som läkare och sjukgymnaster mellan erhåller bör, under förutsättning att de inte överstiger vad som läkare och sjukgymnaster med offen tlig finansiering erhåller, inklu- deras i högkostnadsskyddet. Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds- enheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be- sitter specialistkunskaper i företagshälsovård. Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade stat- liga styrningen och decentraliseringen av beslutsrätten till enskilda landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system som medför olika förutsättningar för befolkningens tillgång till vård. I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör vara mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger be- träffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav föreligger en helt annan tillgänglighet till specialistläkarvård och sjuk- gymnastik än i landsting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. Varje enskilt landsting avsätter betydande resurser för att utforma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta arbete skulle kunna underlättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardiserade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvi- kelser. För den enskilde vårdgivaren är det också en fråga om rättssä- kerhet att det finns klara spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten. När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljregle- ring genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgi- vare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de natio- nella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bak- grund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vård- avtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen som beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad statlig detaljreglering och en ökad decentralisering av beslutanderätten ställer ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever upp till de av regering och riksdag fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven av nationella riktlinjer och uppföljnings- system än mer i fokus . Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshu- vudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna att komma överens om nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat ansvar förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare och finansiär av hälso- och sjukvård. Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom den öppna hälso- och sjukvården. -¥LS¤TTNING OCH KRAV 2 § Varje landsting bör genom vårdavtal bereda legitimerade yrkesutövare som anges i lagen möjlighet att som enskilda vårdgivare bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet finansierad av . 3 § Vid landstings beslut angående driftform för viss hälso- och sjuk- vårdsverksamhet, skall krav på kvalitet, tillgänglighet och kostnadsef- fektivitet vara avgörande. Patientens möjlighet att utöva sin rätt till ett fritt val av vårdgivare skall beaktas vid beslut enligt första stycket. 4 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid meddelande av hälso- och sjukvård som anges i 7 § till den som är bosatt i , om inte något annat är föreskrivet. Bestämmelserna gäller även vid meddelande av hälso- och sjukvård till den som, utan att vara bosatt i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förord- ning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social tr ygg- het när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 5 § Med vårdavtal avses i denna lag ett avtal mellan en legitimerad yr- kesutövare och ett landsting om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av samt ett avtal om vårdersättning för sådan verksamhet. Vårdgivare är enligt denna lag en legitimerad yrkesutövare som an- ges i 8 §, som har ingått ett vårdavtal enligt första stycket. 6 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 7 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. 8 § Landsting kan enligt denna lag ingå vårdavtal med en yrkesutövare med legitimation som barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, napra- pat, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast ellersjuksköterska. För vårdavtal med läkare krävs att denne har specialistkompetens eller är läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare () och bedriver mottagningsverksamhet inom sin speciali- tet eller motsvarande i öppen vård för enskilda patienter. 9 § Om landsting avser att ingå ett vårdavtal för viss hälso- och sjuk- vårdsverksamhet skall ledigförklara ifrågavarande rätt till etablering. 10 § Landsting bör om inte särskilda skäl föreligger på begäran av en vårdgivare vars vårdavtal upphör ingå sådant med annan vårdgivare. Vårdavtal som innebär att en vårdgivare ersätts av en annan vårdgi- vare skall föregås av ett samråd mellan och den vårdgivare som skall ersättas angående valet av ersättare. Vårdgivarens synpunkter skall därvid tillmätas väsentlig betydelse. 11 § svarar vid upprättande av ett vårdavtal för att vårdgi- varen har förutsättningar att uppfylla kraven i 2 § samt 2 a - d §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i den verksamhet som vårdavtalet om- fattar. 12 § Avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansie- rad av skall gälla till vårdgivaren fyllt , om inte annat avtalats. 13 § Vårdavtal är inte giltigt i den del det anger krav på remiss från en vårdgivare till en annan som förutsättning för vårdgivares rätt till vård- ersättning. 14 § I 7 - 9 §§ lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården finns bestämmelser om anmälan av verksamhet m.m. till Socialstyrel- sen. 15 § En vårdgivare som är verksam med vårdavtal enligt denna lag skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. 16 § En vårdgivare som är verksam med vårdavtal enligt denna lag skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärde- ras. Vårdgivaren skall till och lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och vårdåtgärderna. I 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården finns bestämmelser om tystnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården. 5PPS¤GNING AV AVTAL OM ETABLERING SAMT ERS¤TTNING F¶R EKONOMISK SKADA I VISSA FALL 17 § Uppsägning från landstings sida av ett avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av får ske om det föreligger sakliga skäl för en sådan. 18 § Om landstings beslut enligt 10 eller 17 §§ medför ekonomisk skada för vårdgivaren har denne rätt till ersättning från för uppkommen skada. Utgående ersättning enligt första stycket kan jämkas i motsvarande mån som vårdgivaren själv medverkat till skadan. 19 § För hälso- och sjukvård som meddelas av en vårdgivare som får ersättning enligt avtal med stöd av denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. skall svara för den vårdersättning som inte täcks av pa- tientavgiften. Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Om patientavgift inte får tas ut tillämpas andra stycket och 21 § på motsvarande sätt. 20 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som vårdavgiften enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för motsvarande vård inom . Om vårdgivaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av vårdersätt- ningen som betalas av . 21 § Om meddelad hälso- och sjukvård har avsett en patient som inte är bosatt inom område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda vårdersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Om patienten inte är bo- satt inom något landstings område, skall det landsting inom vars om- råde patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda vårdersättningen. 22 § En patient som för har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är be- friad även från att betala patientavgifter enligt denna lag. 23 § Om en patient uteblivit från avtalat besök, får patientavgift ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 22 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse. 24 § Regeringen bemyndigas att tillsätta ett råd för vårdav- talsfrågor. 25 § Rådet skall 1.följa och bedöma tillämpningen av denna lag och av avtal som träf- fats med stöd av lagen, informera berörda om sina bedömningar och rapportera till regeringen, samt 2.pröva frågor angående rätt till avtal, överlåtelse av avtal eller ersätt- ning för uppkommen ekonomisk skada i fall som anges i 18 § som landsting eller vårdgivare hänskjuter till rådet. Regeringen får bestämma att rådet skall ha ytterligare uppgifter med anknytning till denna lag. 26 § Rådets uttalanden i frågor som avses i 25 § 2. skall vara vägle- dande för vårdgivare och landsting som berörs. 27 § Rådet som skall bestå av ... ledamöter skall utses efter förslag av landstingen och företrädare för vårdgivarna. Det skall ledas av en från parterna fristående ordförande. 28 § Regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter till denna lag. Läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen ( 1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik eller som omfattas av gällande vårdavtal skall erbjudas vårdavtal enligt denna lag. Denna lag träder i kraft den då lagarna ( 1993:1651) om läkarvårdsersättning och (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik upphör att gälla. Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Härmed föreskrivs att 7 kap. 7 § skall ha följande lydelse. Sekretess gäller hos allmän försäkrings- kassa, och dom- stol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeför- säkring eller om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskild, eller om L¤KARV¥RDSERS¤TTNING ELLER ERS¤TTNING F¶R SJUKGYMNASTIK, för uppgift om någons