prot · GL09118 · 1998-06-04 00:00:00 — Kommerni att agera på något sätt för att detta inte skall åter-upprepas?Anf. 61 Socialminister () replik:Herr talman! Om det inte räcker att man sägerifrån, att man förklarar vad som har varit intentioner-na och hur regeringen ser på det måste man övervägaom det behövs andra insatser. Det är ju inte aktuelltatt vi nu börjar diskutera och skriva om socialtjänstla-gen, eftersom detta aldrig har varit intentionerna isocialtjänstlagen heller, utan man skall göra en indi-viduell bedömning, och man skall titta på vilka möj-ligheter som den enskilda individen har att t.ex. åter-komma och klara sig socialt. Den enskilda individenskall inte marginaliseras eller stämplas ytterligare utanfå hjälp. Det är den totala bedömningen som skallgöras i socialnämnderna.Sedan är det självklart att man alltid prövar om detär fråga om rimliga kostnader och rimliga krav. Detmåste också göras i varje enskilt fall.Vi har denna fråga under skarp bevakning, vilketThomas säkert förstår.Anf. 62 () replik:Herr talman! Jag vill bara tacka socialministernför svaret, och jag hoppas att detta ger eko ut i landet.Anf. 63 () replik:Herr talman! Jag är egentligen ganska nöjd medförslaget, så jag borde kanske inte begära replik.Jag ser emellertid två pusselbitar som fattas för attdet skall bli riktigt bra på den sociala sidan. Dethandlar om några sjukdomstillstånd som fattas i frågaom bastandvården. Om jag har läst rätt är det sjuk-domstillstånd av typen inflammation och tandloss-ning. Det är en pusselbit som av tandläkare är beräk-nad till ett par hundra miljoner kronor.Den andra pusselbiten gäller högkostnadsskyddetsom socialt kanske inte är lika högt prioriterat. Menjag tror att det är väldigt viktigt att man får med sigvanliga människor, medelklassen, så att det inte bliren revolt, när de upptäcker hur pass litet detta hög-kostnadsskydd är. I fråga om detta skulle jag viljaskjuta till en del pengar. Jag undrar om det på plane-ringshorisonten finns någon tanke om att tillföra yt-terligare pengar till tandvårdsförsäkringen så att denblir komplett?Anf. 64 Socialminister ():Herr talman! Det är ett nöje att umgås med StigSandström som har obegränsat med pengar och kantillföra ytterligare pengar också till detta område. Viär förstås glada över att vi har lyckats ta fram så passmycket pengar att vi kunde utöka ramen och få rumäven med ett högkostnadsskydd.Det är klart att man ständigt kan se nya behov ochatt man ständigt önskar sig nya pengar. Det får manväl diskutera i takt med att man har pengarna och kanfinansera detta. Det är en princip för denna regeringockså, att vi först skall se till att vi kan betala innan viutlovar något. Jag kan bara hålla med om att det ärönskvärt med mer pengar, både till det ena och till detandra och säkert både till fler grupper och till ettbättre högkostnadsskydd. Men när man har en givenram, som i detta fall är , får manprioritera. Då får man bestämma sig för att det ärdetta som skall vara grundprinciperna och detta somvi skall satsa på. Vi har valt bastandvård, vi har sagtatt vi skall behålla en god tandhälsa så långt upp iåren som möjligt, och vi skall satsa på särskilt utsattagrupper. I detta fall har vi prioriterat sjuka, funk-tionshindrade och gamla. Det har vi fått utrymme förnu. Men det är klart att alla här säkert önskar sig att viden dagen vi har en mycket bättre ekonomi kan läggapengar på ett ännu bättre tandvårdsstöd.Anf. 65 () replik:Herr talman! Jag kan bara konstatera att vi fårkämpa tillsammans i denna fråga.Anf. 66 vice talman ():Herr talman! Jag vill vända mig till socialminis-tern och säga att vi är tacksamma för att den här pro-positionen, till skillnad från andra propositioner somhar handlat om tandvårdsersättningssystem och tand-vården över huvud taget, har lagts fram. Även om jagpersonligen inte håller med om allt som står i propo-sitionen är den ett nödvändigt steg och ett steg i rättriktning. Jag har tillsammans med i motioner skrivit vad vi tycker skulle behövaändras. Om man utgår från dem som behöver hjälpmåste man faktiskt se propositionen på detta sätt ochinte, bara för att förslaget inte är exakt på det sättetsom man själv vill ha det, tillbakavisa hela förslaget.Om jag tittar på hur utskottet har behandlat dennafråga har man tagit fasta på en hel del förändringarsom har begärts i olika motioner och på det sättetockså så att säga fört propositionen ännu ett steg motdet system som vi är många som har väntat på.Jag tänker inte gå in på själva konstruktionen avdet ekonomiskt administrativa ersättningssystemet,som väl också får betraktas som ett socialt system. Jagär för min del inriktad på just de människor som be-höver särskild hjälp inom tandvården.Vi har haft diverse diskussioner i ochutanför om att människor som reageraravvikande mot dentala material av olika slag inte hartagits på riktigt allvar. Även harintygat att dessa människor inte har bemötts på ettriktigt sätt utan att de har farit mycket illa i detta sys-tem. Man har ifrågasatt grunden till att de anser att det.ex. behöver sanera sina tänder från amalgam osv.Det uttrycks tydligt från utskottet, och även i pro-positionen, att man inte skall behöva lägga fram ve-tenskapliga bevis för att bli trodd. Om läkare ställerdiagnoser och remitterar människor till tandbehand-lingar skall det accepteras i systemet.Det som jag har vänt mig mot i propositionen äratt det står att det skall ske något slags administrativöverprövning igen. Alla dessa s.k. § 9-fallen ochmånga andra har ju överprövats och överprövats. Ochläkares diagnoser har ifrågasatts och ifrågasatts avandra läkare, tandläkare och försäkringsläkare. I ochmed detta beslut i utgår jag från att dessamänniskor kommer att tas på allvar på ett helt annatsätt och få den vård som en läkare förespråkar. Detfinns ju många läkare som anser att det faktiskt finnssamband mellan hälsa och t.ex. amalgam. Utskottethar också sagt att det inte är lämpligt att t.ex. folk-tandvården har hand om detta, eftersom man då ärinne i landstingssystemet, och det blir en viss kategorisom skall göra bedömningar av andras utsagor. Detskall vara kompetenta läkare och tandläkare som harhand om detta.Det skall ju egentligen inte behövas någonöverprövning därför att man ifrågasätter diagnosersom har ställts av läkare. Jag tycker att det är konstigt.En del läkare kan ju ordinera både det ena och detandra, t.o.m. operationer som leder till fel saker, utanatt det över huvud taget ifrågasätts och prövas. Menjust de människor som har blivit sjuka av dentalamaterial, bl.a. amalgam, har utsatts för en prövningsom ingen annan utsätts för. De läkare som har ställtdessa diagnoser har också utsatts för en överprövningsom har tett sig väldigt märklig, även om det handlarom att få hjälp med ersättningar från systemet.Nu utgår jag ifrån att dessa människor kommer attfå regelrätt hjälp och ersättning i det nya systemetutan att behöva överprövas administrativt om läkarehar ställt diagnos och skrivit remisser till sådan be-handling.Jag tror att det är väldigt viktigt att socialministernockså följer upp detta i regleringsbrev och verkligentydligt uttalar detta gentemot myndigheter osv., så attdet blir riktigt tydligt att de här fallen inte skall utsät-tas för annan prövning än andra när det är fråga omett led i en sjukdomsbehandling - det är ju det somjag här talar om.Uppföljningen är också mycket viktig. Där måsteregeringen vara aktiv. Även om myndigheterna efteratt ha fått regleringsbrev sköter sina saker är uppfölj-ningen och återkopplingen viktiga saker. Det gällerockså att ständigt ha en dialog om hur man hade tänktsig det hela när man lade propositionen. Jag utgåralltså från att detta kommer att kunna av på etthelt annat sätt än tidigare.Vidare har vi motionerat om ett kompetenscent-rum med inriktning på dentala material. Det är medstor glädje som jag ser att utskottet har tagit fasta pådetta. Flera har ju motionerat om den här saken. Detfinns ett behov av att ha ett därman tittar på det här med biokompabilitet och olikadentala material och utvecklar det så att alla kan kän-na sig trygga i att det som sätts in i munnen också ärhälsomässigt korrekt.Det finns flera saker i detta betänkande som visarpå den starka inriktningen vad gäller amalgam. Ut-skottet har sagt att man inte vill förorda ett förbud förandra tandfyllningsmaterial än amalgam. Det tyckerjag är en klar signal om att det handlar just om attförbjuda att man har ett sådant gift som kvicksilver ikroppen.I avancerar man snabbt i den här frågan.Man har t.o.m. gått ut och hävdat att användningen avtuggummi ökar frisättningen av kvicksilver, varförden användningen bör begränsas hos personer medmånga fyllningar. Det har väl nästan ingen diskuterathär i . En minister som har ansvaret för dettaområde har rådfrågat ett organ, ett folkhälsoråd. Manhar uttalat att dentalt amalgam frisätter små mängderkvicksilver som delvis tas upp av kroppen. Den dagli-ga upptagna dosen är i allmänhet mindre än 5 mikro-gram, och det är fem gånger mer än vad WHO tillåteri t.ex. dricksvatten. Men WHO har aldrig uttalat sig ifrågan, vilket ständigt åberopas av experter som finnsi närheten av WHO. Det har föranlett dem på WHOatt gå ut och säga att det inte är de som har uttalat sig,utan att det är andra som har gjort det.Jag är helt övertygad om att det så småningomkommer att visa sig att både beprövad erfarenhet ochvetenskapliga bevis belägger det starka sambandetmellan amalgam och hälsa när det gäller vissa grup-per.Anf. 67 ():Herr talman och åhörare! Det är med verkligglädje som jag yrkar bifall till hemställan i so-cialutskottets betänkande om framtidens reformeradetandvårdsstöd.Efter flera utredningar, , skall vi besluta om ett hälsoinriktat stöd för tandvård tillhela befolkningen. Regeringens proposition är framåt-syftande. Detta innebär att alla vuxna fårett ekonomiskt stöd för den nödvändiga bastandvår-den, till skillnad från dagens situation där endast ca20 % erhåller stöd från försäkringen.För dem som är kommerdessutom stöd till undersökningar att utgå. Det är enbra och tandhälsoinriktad åtgärd - bra för den enskil-de och bra för samhället.Det som känns extra bra är att de grupper som avolika skäl har stora tandvårdsbehov får ett avsevärtmycket bättre stöd genom den här propositionen än denu får.I många år har det varit önskvärt, och många ut-redningar har försökt, att förbättra situationen för demsom från tandhälsosynpunkt har det allra svårast.Genom dagens beslut rättas situationen till för dessagrupper, som får sin rättmätiga del av tandvårds-stödet. Det innebär att personer som har en sjukdomeller som har funktionshinder erhåller kraftiga sub-ventioner för de extra kostnader som kan relateras tillsjukdomen eller till funktionshindret.Om behovet är av kortvarig, mera akut naturkommer samma avgifter att tillämpas som för öppenhälso- och sjukvård, vilket också innebär att de härmänniskornas situation blir mycket bättre. Gruppermed extra stora vårdbehov får extra stöd. Det gällerframför allt personer i särskilda boendeformer ochsom har stora vårdbehov. Dessa skall erbjudas enavgiftsfri, uppsökande munvårdsbedömning. Dess-utom skall de erhålla nödvändig behandling och fördet betala samma avgift som gäller i den öppna hälso-och sjukvården. De grupper som här räknats upp fårdet alltså väsentligt mycket bättre . Det fårvi inte glömma när vi diskuterar det här.Min utredning Tänder hela livet - nytt ersätt-ningssystem för vuxentandvård, som ligger till grundför propositionen, är konstruerad så att nytillskott avpengar till försäkringen på ett smidigt sätt kan förstär-ka och förbättra den reformerade tandvårdsförsäkringsom vi skall besluta om.Att den ekonomiska situationen i landet förbättratsså att regeringen kunde tillskjuta ytterligare en halvmiljard till försäkringen redan nu gläder mig, liksomdet som ingått i utredningen. Men framför allt kansvenska folket känna glädje.0,5 miljarder utöver de 1,4 miljarder som jag hadetill förfogande i utredningen innebär att propositionenockså innehåller ett högkostnadsskydd för dem somdrabbas av höga kostnader för mer omfattande åtgär-der.Genom den nya konstruktionen på försäkringen ärdet ganska enkelt att fylla på med ytterligare medelnär det är möjligt. Det har tydligt framgått i debattenhär att det är önskvärt.Herr talman! Låt mig ansluta mig till de 200-250ledamöter som kommer att yrka bifall till hemställan ibetänkandet.Anf. 68 ():Herr talman! Regeringen har i och med den härpropositionen tagit ett stort steg i amalgamfrågan.Man deklarerar avsikten att om senast heltavskaffa användningen av amalgam. Man inlederavfasningen av amalgamanvändningen genom att dratillbaka subventionerna och har lagt fram förslag somunderlättar för vissa grupper att få bidrag för amal-gamsanering.Amalgamfrågan är en viktig fråga av både hälso-skäl och miljöskäl. har tydligt tagit ställ-ning i frågan och varit drivande. Jag vill ge en kortredovisning av de sakskäl som ligger bakom vårtställningstagande och nämna litet grand om de motio-ner som vi har väckt.Amalgamfrågan handlar i mångt och mycket omdet kvicksilver som ingår i amalgam. Första gångenjag kom i kontakt med kvicksilverproblematiken varpå 60-talet. Då var det problemet med kvicksilverbe-tat utsäde som uppmärksammades. Medvetenhetenom kvicksilvrets negativa effekter väcktes på ett dra-matiskt sätt, bl.a. genom fågeldöd i stor skala ochRachel bok fick då också uppleva kvicksilvrets biologiskaoch medicinska effekter via fruktansvärda internatio-nella katastrofer, t.ex. då betat utsäde av misstag an-vänts i bröd, och genom den stora Minamatakatastro-fen i , då gravida kvinnor som hade ätit kvick-silverhaltig fisk födde mycket svårt skadade barn.Världshälsoorganisationen byggde upp en ka-tastroforganisation. Jag följde det arbetet och var medpå en del av planeringsseminarierna. Man berörde därfrågan om amalgam möjligen kunde vara en risk isammanhanget. Svaret från experterna då var attmängden kvicksilver från amalgam var så liten att densannolikt inte behövde beaktas i gruppens arbete.Sedan dess har mycket hänt på forskningssidan.Kunskapen och medvetenheten har drastiskt ökat.I dag vet vi från rader av studier att kvicksilver ärett mycket starkt cellgift i den bemärkelsen att det imycket små mängder direkt påverkar cellens protein-syntes, dvs. cellens produktion av äggviteämnen.Kvicksilver påverkar alltså själva basen i livsproces-sen, de mekanismer som bygger upp levande orga-nismer. De förändrade äggvitemolekylerna kan i sintur störa cellens funktioner rent kemiskt-mekaniskt påflera sätt, t.ex. störa cellens egen ämnesomsättningoch cellväggarnas genomsläpplighet. De förändrademolekylerna kan i sig själva också sannolikt ge upp-hov till allergiska reaktioner.Mätmetoderna har utvecklats så att man även i denkliniska situationen kan få pålitliga mått påkvicksilverhalt i blod, urin och vävnad.Inom arbetsmiljöforskningen har man studerat ef-fekter av exponering av kvicksilver på arbetare. Därhar man funnit olika hälsoproblem hos arbetare ochutarbetat rekommendationer för lämpliga åtgärder.Man känner från dessa studier s.k. dos-respons-samband, dvs. vid vilka exponeringar som besväruppstår. Symtombilden är mångfasetterad, med trött-het, darrningar, huvudvärk, sömnbesvär osv.I de första arbetsmiljöstudierna av kvicksilveref-fekter var datamängderna små och relativt osäkra. Dåkunde man bara konstatera att de genomsnittsdosersom gav hälsoproblem låg betydligt över de doserman genomsnittligt fann hos amalgambärare. Det mest slående med den senare forskningensresultat är att den individuella variationen är så stor.Vissa personer reagerar med hälsoproblem redan vidlåg exponering, medan andra klarar sig utan symtomvid höga exponeringar.Vi har numera goda mätningar av hur stort uppta-get av kvicksilver är hos amalgambärare, och även enbild av olika biologiska och medicinska effekter avamalgam, från sår i munhålan till kraftiga, men dess-bättre relativt sällsynta, allergireaktioner.När det gäller amalgam vet vi också attmängden kvicksilver uppmätt i blod eller urin varierarmycket kraftigt mellan individer som har lika antalamalgamplomber i munnen. En person kan ha upp 20gånger mer än den som har ett lågt upptag.Förståelsen av den individuella variationens bety-delse ändrar totalt bilden av amalgamet som hälsorisk.Innan man kände till att den individuella variationenvar så stor såg man en medelvärdesskillnad som varbetryggande mellan de doser som gav hälsoproblemoch de doser som man fick från amalgam. Med kän-nedom om den individuella variationen förstår vi att det finns en relativt stor grupp människor somhar en sådan upptagningsförmåga och känslighet attde ligger över den gräns där det kvicksilver som fri-görs från det amalgam de har i munnen orsakar häl-soproblem. Exakt hur stor den gruppen är kan vi intesäga . , som på uppdrag av FRNgjorde en litteratur- och kunskapsöversikt över områ-det Kvicksilver i tandfyllnadsmatieral, uppskattadegruppens storlek till 50 000 i den svenska populatio-nen. Osäkerheten i uppskattningen är stor, angiven faktor om . Gruppen är emellertid tillräckligtstor för att det är motiverat med en landsomfattandeorganisation av möjligheter till hjälp, i form av t.ex.amalgamsanering för dem som har drabbats.Parallellt med utvecklingen av amalgamfrågan harman inom miljöforskning och livsmedelsforskning förlänge sedan kommit underfund med att kvicksilverinte skall tillföras livsprocessen i någon form.Svartlistning av sjöar kommer alla ihåg. Man slutade med svartlistningenav sjöarna därför att antalet svartlistade sjöar blev förstort - det var tusentals. I stället gick myndigheten utmed en allmän rekommendation att gravida kvinnorinte skulle äta insjöfisk. Den gäller fortfarande.Miljölagstiftningen skärptes med mycket högakrav på rening av utsläpp vad gäller kvicksilver. Ut-släpp av kvicksilver skall i princip upphöra helt.Amalgam svarar för det största kvicksil-verutsläppet i via krematorier, tandläkarmot-tagningar osv. Amalgam utgör också den största käl-lan för kvicksilver som går ut i människokroppen.Varför har inte amalgamet förbjudits för länge sedan?Varför har just amalgamfrågan fått komma så långtefter i utvecklingen? Det kan man spekulera över.Vilka bromsklossar har vi haft? Jag tänker inte försö-ka gräva i den historiken men kan konstatera att dekunskapsluckor som tidigare skapade utrymme förolika bedömningar av amalgamets risker nu är fyllda,åtminstone till den grad att grunden för de gamlatolkningsskiljaktigheterna är borta.Jag kan konstatera att när jag hörde inlägg lät det som ett eko från amalgamfrå-gans historia. läste upp frånFRN:s rapport vad vissa grupper tidigare hade uttalati amalgamfrågan. Hon glömde att läsa upp alla grup-pernas uttalanden och valde dem som påstod attamalgamet var säkert. Hon glömde också att tala omatt FRN när man fick uppdraget klart redogjorde inte skulle ta ställning till eller utvärdera vad dehär grupperna och myndigheterna sagt. FRNhar alltså inte tagit ställning i den frågan.Mycket forskning behöver naturligtvis göras ävenframöver innan vi i detalj förstår kvicksilvers biolo-giska och medicinska verkningar. Och kvicksilver-problemet utgör bara en del av det större problemet -med en ökad belastning i ekosystemet av många olikatungmetaller, som bly, kadmium och koppar. Kombi-nationseffekterna av dessa metaller vet vi mycket litetom, och de måste naturligtvis ägnas speciellt intresse.Det råder emellertid ingen tvekan om att amalga-met måste bort, liksom all annan kvicksilverspridningi ekosystemet. Den uppfattningen har såväl rege-ring som riksdag deklarerat, vilket vi i Miljöpartietnoterat som ett stort framsteg. Då återstår två pro-blem, nämligen att hjälpa de amalgambärare som haramalgamorsakad ohälsa och att få fram nya och alltbättre tandfyllnadsmaterial.När det gäller hjälpen till dem som har problemorsakade av amalgam är naturligtvis amalgamsane-ringen en metod, och den bör användas och effekternanoga följas. I samband med det arbetet bör ocksådiagnosinstrumenten för fastställande av amalgamor-sakad ohälsa utvecklas ytterligare. harföreslagit en landsomfattande organisation av dennaverksamhet och ett nationellt centrum för behandlingoch forskning. Vi föreslår att detta centrum skallförläggas till den redan existerande amalgamenhetenvid i . Där har manutvecklat behandlingsmetodiken vid amalgamsaneringoch har, inom ramen för de små resurser man hittillshaft, påbörjat studier av behandlingseffekter ochdiagnosinstrumentens tillförlitlighet.Även utveckling och utprovning av nya tand-vårdsmaterial bör intensifieras, och i anslutning tilldet arbetet behövs också ett särskilt biverkningsregis-ter med alldeles speciella regler för insamling ochutvärdering av bieffekter vid olika tandvårdsmaterial.Tandvårdsmaterialen bör jämställas med läkemedelnär det gäller krav på introduktion av materialen. Därhåller jag alltså fullständigt med det skall ske med ytterligare uppmärksamhet påhur information om biverkningar skall samlas in. Detär speciellt svårt att få en effektiv registrering avbieffekter från tandvårdsmaterial, dels därför att detgår rätt från det att materialet sätts in tillsbesvären uppstår, dels därför att när besvären uppstår,av typen huvudvärk, trötthet, sömnsvårigheter osv.,går patienten som regel till en läkare och inte till entandläkare. Läkaren tänker ofta inte på att tandvårds-materialet kan vara orsaken. Rapporteringen till bi-verkningsregistret blir då dålig eller otillförlitlig.Krav på effektiva utprovningar av nya tandvårds-material och effektiva biverkningsregister finns blandMiljöpartiets förslag utöver dem som jag har nämnttidigare i anförandet.Sammanfattningsvis vill jag säga att vi från Miljö-partiets sidan tycker att regeringens förslag när detgäller amalgam och alternativa tandvårdsmaterial ärbra. Vi gör bedömningen att vissa åtgärder kan ge-nomföras något snabbare än vad som har föreslagits,och vi har några konkreta förslag på förbättringar igenomförandet. De redovisas i våra motioner.Fru talman! Jag står självfallet bakom alla våramotionsförslag men yrkar för tids vinnande bifallendast till reservation 15, som gäller mom. 37.Anf. 69 () re-plik:Fru talman! Det är viktigt att tala om vilken formav kvicksilver som det handlar om när man redovisarkvicksilvers risker i olika sammanhang. Rör det sigom en kvicksilverförening eller är det rent kvicksil-ver? Det påverkar ju risksituationen.Gunnar sade att jag glömde att referera detena med det sjunde i rapporten. Jag tror att vi heltenkelt läser den med olika glasögon. När det gällerhur jag läser den och det sätt som jag har varit medom att formulera skrivningarna på hade vi i FRN inteanledning att ifrågasätta de olika internationella vär-deringar som har gjorts av riskerna med amalgam. Detsom jag upplevde att och jag inte hadesamma uppfattning om var huruvida det i patientfallenvar "sannolikt" eller "inte uteslutet" att symtomen varatt relatera till amalgamfyllningar. Där har vi litetolika referensramar. Jag har ett läkemedelsbiverk-ningsförflutet där det finns vissa kriterier för hur mananvänder begreppen "säkerställt", "sannolikt" och"inte uteslutet".Jag tror att det i det här sammanhanget mera är ensemantisk fråga. När man använder begreppet "inteuteslutet" i läkemedelsbiverkningssammanhang hardet alltid medfört att patienterna har behandlats medhänsyn tagen till att det kan föreligga en läkemedels-biverkan.Som sagt, jag tror helt enkelt att vi läser rapportenmed olika glasögon.Anf. 70 () replik:Fru talman! De sakskäl som jag nämnde i mitt an-förande finns också med i rapporten. På den punktenkan vi vara eniga så att inte harnågon avvikande mening om det som jag sade.När det gällde ställningstagandet till vad olika or-ganisationer - , osv. - har gjort har FRN tydligt deklareratatt man inte skulle påta sig uppgiften att göra en ut-värdering. Det skrivs ju också i rapporten.