prot · GL09118 · 1998-06-04 00:00:00 — Hur abonnemangs-tandvården skall fungera förstår jag inte över huvudtaget.Jag kan inte uppfatta att ett sådant här avtal är nå-got annat än ett civilrättsligt avtal, och då måste jubåde den som ger vården och den som får vården varaskyddade. Framför allt måste det finnas någon instansatt vända sig till för att klaga ifall någonting inträffar.Det kan faktiskt inträffa något både på vårdtagarsidanoch på vårdgivarsidan.Jag tror kanske inte att man skall göra så stort vä-sen av detta med abonnemangstandvården. Jag vetheller inte hur pass attraktivt det kan bli för tandlä-karna och för dem som behöver tandvård att träffa ettsådant avtal.Jag skulle vilja reducera det här till något som lik-nar den typ av avtal som förekommer,nämligen att om man har ett större behov av tandvårddiskuterar man med sin tandläkare och får ett kost-nadsförslag. Det är väl ungefär så, tror jag, man skallse på abonnemangstandvården. Det kommer antagli-gen inte att bli mer än att man får ett kostnadsförslagoch antingen accepterar det eller förkastar det ochsöker något annat. Jag förstår inte heller riktigt vaddet här förslaget har i betänkandet att göra när det inteens finns en lagstiftning i botten.Fru talman! Det här är våra huvudsakliga invänd-ningar mot förslaget. Vi har alltså ett rakt avslagsyr-kande. Som jag sade tidigare ber jag att få yrka bifalltill reservation 1 i betänkandet, dvs. avslag på försla-get.Anf. 2 ():Fru talman! I parti-motion En rättvisare tandvårdsförsäkring redovisadevi ett antal principer som vi ansågborde ligga till grund för ett nytt tandvårdsstöd. Dessaprinciper kan sammanfattas ungefär enligt följande:1. Barn- och ungdomstandvården skall även i framti-den vara avgiftsfri.2. Tandvårdsförsäkringen skall ge ersättning förbastandvård som är vårdbehovs- och diagnosrela-terad.3. Tandvårdsförsäkringen skall ge rätt till särskildersättning vid sjukdomsrelaterat tandvårdsbehov.4. Konkurrensneutralitet måste råda mellan offentligoch privat tandvård.5. Etableringskontrollen bör upphöra.Dessutom har partistämma uttalat att nå-gon form av högkostnadsskydd bör ingå i en ny tand-vårdsförsäkring.Det har varit ambition att inom ramen fören generell försäkring försöka finna en konstruktionsom är så fördelningspolitiskt träffsäker som möjligtbåde vad gäller vårdbehov och ekonomiska förutsätt-ningar. Det är givetvis ingen enkel ekvation.Vi kan nu konstatera att såväl propositionen somutredningen tagit fasta på dessa princip-er. Från sida har vi därför anledning att varanöjda med det nu föreliggande betänkandet. Vi tyckeratt det, så långt man kan förvänta sig av ett generelltsystem, uppfyller kraven på fördelningspolitisk träff-säkerhet. blir det mer generellt än det gamlasystemet genom att av befolkningen nu pånågot sätt kommer att kunna få del av försäkringenmot tidigare ungefär 20 %.Förslaget innehåller dessutom ett ekonomiskt inci-tament för en snabbare avveckling av amalgametgenom att inte amalgamlagningar kommer att omfat-tas av tandvårdsförsäkringen. Därmed tillmötesgås sålångt som är möjligt det i flera center-motioner framförda kravet att fasaut amalgamet som tandvårdsmaterial.Dessutom har utskottet på flera av de punkter därvi har redovisat synpunkter i vår motion skärpt skriv-ningarna och gjort tillkännagivanden som gått i vårriktning.Samtidigt som vi är mycket tillfreds med denprincipiella uppläggningen av den nya tandvårdsför-säkringen vill vi ändå beklaga att inte regeringen fulltut velat tillmötesgå de krav på konkurrensneutralitetsom framförts av alla andra partier med undantag avVänstern.Det är bra att det nu blir ett tillkännagivande omatt folktandvården skall särredovisa sina kostnader såatt verksamheten inte kan subventioneras "bakvägen"på något sätt. Det är också bra att regeringen nu får ettuppdrag att tillse att den skillnad som finns mellanprivat och offentlig vård vad gäller momsskyldighetenneutraliseras. Det hade därför inte varit ett särskiltmycket större steg att fullt ut låta konkurrensutsättabarn- och ungdomstandvården, den uppsökande verk-samheten och tandvården för äldre och funktionshind-rade personer.Vi anser att den här konkurrensen närmast är enförutsättning för att det , bildligt talat, skallfinnas någon privat tandvård norr om . Attdet skall råda konkurrensneutralitet på alla områdeninom tandvården har för övrigt också varit utgångs-punkten när vi har ansett att det skall vara möjligtäven för folktandvården att mot ersättning utföra vissatandregleringsåtgärder som inte ryms inom den kost-nadsfria tandvården för barn och ungdomar. Vi hop-pas att det skall bli möjligt att senare återkomma tilldet här med konkurrensfrågorna och att ett genomfö-rande av konkurrensneutralitet fullt ut skall bli möjlig.Det finns, fru talman, några frågeställningar i be-tänkandet som det finns anledning att särskilt kom-mentera. Det gäller bl.a. förslaget om att personer iåldern skall få ersättning av försäkringenfrån första kronan - dvs. även för undersökningen.Det kan i och för sig anses vara en bra åtgärd relativt rimlig kostnad för staten. Vi har därför frånCenterns sida ställt upp bakom förslaget. Samtidigtvet vi ju att det i den här gruppen finns en väldigt storrörlighet. Man flyttar från sin hemort för studier påannat håll, man flyttar för att få arbete, man gifter sigosv. Det är således en period i livet då det sker mångaförändringar.Då är det lätt hänt att den kontinuitet som man ti-digare haft i barn- och ungdomstandvården går förlo-rad. En del resurser borde därför möjligen ha avsattsför uppsökande verksamhet bland dessa ungdomar.Nu är det möjligt att det inom ramen för den utökadekonkurrens som föreslagits ändå kan bli så i prakti-ken. Men det finns på den här punkten, fru talman,anledning att vara litet uppmärksam och att följa uppvad som händer.Den uppsökande verksamheten, den kostnadsfriamunvårdsbedömningen och den till den öppna hälso-och sjukvården anpassade taxa som föreslås för äldreoch funktionshindrade ser vi som mycket positivaåtgärder. Speciellt gäller detta för alla dem som i daginte själva har ekonomiska möjligheter att bekosta sintandvård. Det är enligt vår mening en åtgärd för höjdlivskvalitet och en viktig insats för att motverka riskenför undernäring bland äldre i särskilt boende.Ett av de förslag som framförts har det kommitmånga synpunkter på. Det gäller den s.k. för-handsprövningen av vissa åtgärder inom den sjuk-domsrelaterade tandvården. Många har menat attsjukdomsrelaterad tandvård inte skall bedömas påannat sätt än andra vård- och behandlingsbehov inomsjukvården.Vi delar från sida den grundinställning-en. Vi menar att det är läkare som, tillsammans medtandläkare, skall avgöra vad patienten behöver för attfå bot och lindring för sin sjukdom. Någon administ-rativ överbyggnad för detta anser vi inte behöverfinnas. Av de skrivningar som finns i betänkandetframgår det också att det är det som kommer att varadet normala, alltså att det är läkare och tandläkaresom kommer att fälla avgörandet.Å andra sidan går det inte att bortse från att olikatyper av sjukdomsrelaterad tandvård i framtidenkommer att subventioneras både av landstingen ochav . Någonstans måste därför någonavgöra vad som är vad och vilka behandlingsinsatsersom skall omfattas av de olika ersättningarna.Det följer den princip som vi i andra sammanhanganser bör gälla; att den som betalar också skall fattabesluten. Vill man, som vi i , ha fri konkur-rens inom tandvården måste man acceptera det här. Viförutsätter nämligen att det kan vara privata vårdgiva-re som både ställer diagnos och utför behandlingenäven när det gäller den här typen av tandvård.En annan fråga som varit föremål för en del reak-tioner är förslaget att det skall vara möjligt att få er-sättning för åtgärder som utförs inom ramen för enfrivillig överenskommelse mellan vårdtagare ochvårdgivare till ett fast pris för . Det ärdet som kallas abonnemang eller abonnemangstand-vård.Jag vill för min del understryka att det här handlarom ett frivilligt alternativ som bygger på att bådaparter är överens. I annat fall blir det aldrig aktuellt.Det handlar således om ett civilrättsligt avtal mellantandläkaren och patienten. Det enda sätt på vilketförsäkringen är involverad är att det för detta utgårersättning på samma sätt som om behandlingen skettinom ramen för den ordinarie taxan.I den här delen är jag något förvånad över de in-vändningar som framför allt kommit från Moderatasamlingspartiet, som ju normalt brukar föredra privatalösningar i stället för statliga regleringar. I det aktuel-la fallet är det fråga om att avstå från regler som för-hindrar maknadsmässiga lösningar. Det är därförnågot märkligt att man från moderat sida inte kan sedet positiva i detta.Fru talman! Det gläder mig att det blir ett tillkän-nagivande till regeringen om behovet av ett kompe-tenscentrum med inriktning på dentala material. Vardet sedan skall lokaliseras får naturligtvis bli en frågasom får behandlas i särskild ordning.Vi kan bara här och konstatera att det redanfinns en bra verksamhet och en mycket god kompe-tens på detta område vid iUppsala.Fru talman! I det här sammanhanget vill jag ocksåpassa på att ge uttryck för min förvåning över deinvändningar som , ochKristdemokraterna i sin gemensamma reservationframför mot att undanta amalgamet från ersättning urförsäkringen. Var liberalerna står i den härfrågan tror jag mig ha förstått. Jag vill därför i förstahand vända mig till och fråga:Tycker inte ni kristdemokrater att amalgamet skallavvecklas så fort det går? Och om ni nu hänger upp erpå en enskild intressents tolkning av EU-reglerna,tycker ni inte då att detta borde vara ett lämpligt till-fälle att få klarlagt om den av er ofta omhuldade su-bisidiaritetsprincipen har något värde genom att låtadriva denna fråga inom ramen för EU?Fru talman! Låt mig notera att det till detförslag som föreligger, och som i hög grad över-ensstämmer med de principer som framfört,inte finns något samlat alternativ.Det gemensamma avslagsyrkandet på utskottetshemställan som framförs av , är grundat på tre helt olikauppfattningar om hur en ny tandvårdsförsäkring skallse ut.Moderaterna vill för sin del ha en försäkring sominnebär en subventionering för tandvårds-kostnader . De vill dessutom att anslagettill tandvården skall vara mindre.Folkpartiet liberalerna har på ett par punkter närsamma förslag som regeringen vad gäller upplägg-ningen av tandvårdsförsäkringen men också sammainvändningar som vi från har i konkur-rensfrågan.Kristdemokraterna, och för den delen även Miljö-partiet, förordar att tandvårdsförsäkringen inlemmas iden öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystemet,vilket skulle innebära en kostnadsökning på fleramiljarder kronor. Några sådana ökade kostnader harman inte lyckats få utrymme för i sina budgetförslag.Man stannar därför för att föreslå en utredning medden inriktningen.Kontentan av detta, fru talman, är ändå trots alltatt det enda samlade och något så när sammanhållnaförslag som finns när det gäller tandvårdsförsäkringenär det som har lagts fram. Vi är för vår del ganskanöjda med detta, och huvuddelen av betänkandettilltalar oss. Men när det gäller konkurrensfrågornaanser vi dessvärre att förslaget är otillräckligt. Det ärdärför vår förhoppning att det skall vara möjligt attåterkomma senare till denna punkt för att få konkur-rensneutraliteten utvecklad fullt ut. Det skulle görabra nytta, och det skulle innebära större förutsättning-ar för det som vi eftersträvar, nämligen en bra tand-vård i hela landet.Fru talman! Med det anförda yrkar jag bifall tillreservation 8, men jag står givetvis bakom även re-servation 9. I övrigt yrkar jag bifall till hemställan ibetänkandet.Anf. 3 () replik:Fru talman! Det var ett märkligt anförande, Ro-land . Jag hängde med en bit, när RolandLarsson redogjorde för sina synpunkter på konkur-rensförhållandena mellan folktandvård och privat-tandvård. Men sedan blev jag mycket betänksam närjag hör att han jämställer den fria marknaden medabonnemangstandvården och raljerar över att vi hargått emot ett sådant förslag, som enligt skulle ligga i vårt intresse.Jag måste ärligt och uppriktigt fråga när han säger sig värna om konkurrensen ochsamtidigt säger sig vara nöjd med de skrivningar somfinns i betänkandet. Har annan infor-mation än jag när det gäller hur regeringen kommeratt hantera detta? Visserligen står väl regeringen än vad jag gör, men det är enfråga. Jag tycker nämligen inte att det finns anledningatt göra så stort väsen av skrivningarna i betänkandetom konkurrensförhållandena. De är till intet förplikti-gande. Om vi verkligen skall uppnå det som jag fak-tiskt tror att innerst inne vill, nämli-gen att det skall råda konkurrensneutralitet, måste vinog lagstifta på detta område.Det är ju märkligt att ställer uppoch stöttar regeringen när han har så kraftiga invänd-ningar mot detta förslag. Han framför ju faktisktgrundläggande kritik.Anf. 4 () replik:Fru talman! Jag tror säkert att harförstått precis vad jag menar. Men om hon har lästbetänkandet ordentligt framgår det också att vi harreserverat oss på de punkter som handlar om konkur-rens. På den punkten har vi alltså inte accepterat re-geringens förslag. Vi har alltså en annan uppfattning.Men det görs ju framflyttningar av positionerna ikonkurrensfrågan. Detta kan man ju inte förneka. Detgörs ju uttalanden både i momsfrågan och när detgäller särredovisningen av barn- och ungdomstand-vården. Det kan man inte heller bortse från. Så nogtycker vi att det är steg i rätt riktning även om maninte går så långt som vi skulle vilja.Jag vill understryka att abonnemangstandvårdeninnebär en möjlighet att få ersättning från försäkring-en även om man träffar ett frivilligt avtal om ett abon-nemang. Det är inget förpliktigande, vare sig frånpatient eller tandläkare, att träffa sådana avtal. Omman inte vill göra det, så gör man inte det. Men omman vill göra det får man ersättning från systemet.Det är en i allra högsta grad marknadsanpassad lös-ning som borde tilltala Moderata samlingspartiet. Attträffa enskilda privaträttsliga avtal brukar ju Modera-terna inte hesitera inför.Anf. 5 () replik:Fru talman! Det är alldeles riktigt att jag också harnoterat att det finns reservationer från Centerpartietnär det gäller konkurrensfrågan. Det är därför som jagblir något konfunderad när jag lyssnar på vad RolandLarsson anför. Han verkar tämligen nöjd med deförslag som finns i betänkandet när det gäller konkur-rensen. Konkurrensfrågan är av vital betydelse för justdet som påpekar, nämligen att det ärviktigt att vi har privatvård även på andra sidan . Men i brist på lagstiftning i denna fråga, Ro-land , är jag rädd för att medan gräset gror dörkon.Gör inte en för stor sak av abonnemangstandvår-den. Detta är ett förslag som jag tror i första hand kantilltala folktandvården. Folktandvården har strukturenför att kunna åta sig denna typ av vård. Man hardessutom inte någon särredovisning mellan vuxen-tandvård och barn- och ungdomstandvård, vilket göratt man där kan ta risker som vårdgivare på ett heltannat sätt än vad den privata tandläkaren kan göra.Den saken är klar, att om det är någonstans ett sådanthär förslag får genomslag så är det naturligtvis inomfolktandvårdens och betongstruktur.Anf. 6 () replik:Fru talman! Det är faktiskt inte vi som gör särskiltstor sak av abonnemangstandvården. Jag försökertvärtom tona ned detta genom att påpeka att dethandlar om en frivillig överenskommelse. Det är jufaktiskt som i en reservation för avslagpå hela propositionen har anfört detta som ett motiv.Det tycker jag är att göra större sak av detta än vadjag har gjort.Jag är naturligtvis inte nöjd i konkurrensfrågan.Om jag vore det skulle jag inte ha reserverat mig,eller hur? Våra reservationer i den frågan talar alltsåför att det inte är på nämnda vis.För övrigt tycker jag att tandvårdsförslaget är bra.Det överensstämmer väldigt väl med de principer somvi framförde i vår partimotion och de prin-ciper som jag inledningsvis läste upp. På den punktenhar vi anledning att vara nöjda. Dessutom har detskett en del tillkännagivanden som går ännu längre iden aktuella riktningen. Varför skulle vi inte varanöjda med det? Skulle inte vara nöjdom regeringen lade fram ett förslag som överensstäm-de med de principer som ni hade lagt fram under denallmänna motionstiden? Det skulle vara mera förvå-nande om jag inte uttryckte mig förnöjt över detta änatt jag nu gör det.Anf. 7 ():Fru talman! Socialminister !Turerna kring tandvården har varit många och långa.Föreliggande proposition har låtit vänta på sig, san-nolikt bl.a. beroende på de problem som regeringenhar haft beträffande finansieringen. Det vore intres-sant att få höra socialministern utveckla hur mycketman, om man fick för , egentli-gen skulle vilja satsa på det här området.Vi i anser att den här propositionen ärett steg framåt. Ändå yrkar vi avslag på den. Det görvi därför att några av våra grundläggande krav intehar blivit tillgodosedda. Mot den bakgrunden yrkar viavslag på propositionen. Det gör vi tillsammans medmoderaterna och i reservation 1,som jag yrkar bifall till. De punkter där vi förenar ossåterfinns i reservationen. Men sedan har respektiveparti i särskilda yttranden vidareutvecklat vad vi tyck-er är bra respektive dåligt i propositionen. LiselotteWågö har utvecklat detta en hel del i sitt anförandehär.Avslagsyrkandet beror för det första på att pro-positionen inte når hela vägen fram när det gällerkonkurrensneutraliteten, som för oss i ärett grundläggande krav. För det andra gäller det påpekanden i samband med abonnemangstand-vården. För det tredje gäller det den aviserade avsik-ten att slopa tandvårdsersättningenför amalgamfyllningar. Jag återkommer senare omjust amalgamfrågan.Vi i anser att de liberala målsättning-arna för en god tandvård främst är en bättre tandhälsaoch rimliga kostnader för alla patienter. är kost-naderna alltför höga, speciellt för äldre patienter.Valfrihet för patienten är ett grundläggande krav,liksom värnandet om barn, äldre, funktionshindradeoch andra s.k. svaga grupper. Vidare gäller det ska-pandet av en klar skiljegräns mellan barn- och vuxen-tandvård. Etableringsfriheten är också oerhört viktig,liksom friare regler för prissättningen. Propositionenuppfyller, som sagt, en del av de här målsättningarnamen på andra områden önskar vi en annan politik änden som har föreslagits.Först och främst gäller det 65-årsregeln. Vi mot-sätter oss att den gränsen behålls, som man ju vill. Ipraktiken innebär den ett yrkesförbud. Det gäller dåtandläkare och tandhygienister. Det finns ingentingsom säger att man blir sämre just vid 65-årsdagen. Jagär övertygad om att det finns mindre lämpliga perso-ner liksom det finns de som är alldelesutmärkta yrkesutövare efter att ha passerat 65. Det härär individuellt. I det reformerade pensionssystemetskall det ju finnas en rätt att kvarstanna på sitt arbetetill . Därför framstår 65-årsgränsen somännu mera omotiverad. Vi ser den alltså som ett yr-kesförbud.Sedan har vi detta med konkurrensneutraliteten.Den frågan tas upp under tre moment här: särredo-visning av Folktandvårdens ekonomi, valfriheteninom barn- och ungdomstandvården samt äldre- ochfunktionshindrade personer. Visserligen tycker vi attdet är tillfredsställande att det ges regeringen till kän-na om en särredovisning av landstingens kostnader förbarn- och vuxentandvården. Men det här är inte till-räckligt för att garantera en konkurrensneutralitet.Det tillägg i tandvårdslagen som ger landstingenmöjlighet att anlita annan vårdgivare än Folktandvår-den för att utföra den tandvård som landstingen haransvaret för tillkom genom ett riksdagsbeslut hösten1992. Men det har inte lett till den ökning av konkur-rensen inom barn- och ungdomstandvården som vianser är nödvändig. Vi vill därför införa en barntand-vårdspeng som följer barnet. Därmed får vi ett percapita-system som innebär ett fast pris per barn ochår. Det följer barnet till den tandläkare som föräldrar-na så önskar välja, oavsett om det är en privat eller enoffentlig tandläkare. Beloppet skall vara lika förFolktandvården och privattandläkarna.Det här med konkurrensneutralitet, privat-offentligt, är grundläggande. Just detta gör att privat-tandläkare skulle få en chans också norr om som tidigare i ett inlägg här tog uppoch som gick in i debatten om.I utskottsmajoriteten är vi överens om att den upp-sökande verksamheten och den tandvårdsbehandlingsom kan bli nödvändig när det gäller äldre och funk-tionshindrade skall konkurrensutsättas. Vi tycker dockinte att man går tillräckligt långt där. Vi anser attlandstingen skall vara skyldiga att genomföra upp-handling av den här uppsökande verksamheten. Förstdå kommer vi att få en ordentlig konkurrensneutralitetmellan privata och offentliga vårdgivare.När det sedan gäller tandvård som ett led i ensjukdomsbehandling och särskiltskydd mot höga tandvårdskostnader godtar vi rege-ringens förslag om högkostnadsskydd. Men hur skallen vanlig människa förstå hur man räknar ut det här? Imoderaternas särskilda yttrande finns detta utmärktexemplifierat. Jag tror att det sätt på vilket detta ut-trycks i propositionen lurar många att tro att man fåren större subvention än som i praktiken blir fallet. Vianser därför att här måste utar-beta ett bra informationsmaterial om vad högkost-nadsskyddet egentligen innebär.I fråga om bastandvården för åldersgruppen 20-29år tycker vi att det är tillfredsställande men vi avvisaratt personer i nämnda åldersgrupp skall få subventionför undersökningar. Visserligen utgör det här bara1,av tandvårdsförsäkringens kostnader men vitycker att de pengarna i stället skall gå till högkost-nadsskyddet och att den här åldersgruppen, som jubestår av vuxna med god information, måste kunnamotiveras att regelbundet gå till tandläkaren ellertandhygienisten.När det gäller amalgamet begärde vi i vår motionatt regeringen skyndsamt skulle återkomma till riks-dagen med förslag till åtgärder som kan vara motive-rade med anledning av Forskningsrådsnämndensutredning om amalgamet och andra dentalmaterial.Jag måste fråga socialministern varför man inte harbeaktat den utredning som man själv har tillsatt. Dethär är en komplicerad fråga. Många patienter harunder resans gång farit illa. De borde ha fått både ettbättre bemötande och en bättre behandling i vården.Därför var jag väldigt glad när rege-ringen gav i uppdrag att tasig an den här komplicerade frågan. Den utredningennämns dock inte med ett ord i propositionen. Mo-tionstiden för den proposition som vi diskuterargick ut dagen innan lämnadeöver sin utredning till regeringen. Som undertecknarestår politiska partier, fackliga företrädare och forsk-ningsrådens representanter. Det är inte vilken utred-ning som helst. Ordförande är vill då fråga varför man iCenterpartiet uppenbarligen kör över en i partiet högtbetrodd person, varför man inte avvaktar den härutredningen utan kör på som om ingenting hade hänt.Jag kan citera vad säger:"FRN konstaterar att det föreligger en betydandeinternationell samsyn om amalgam bland etableradeexperter i de grupper som (1994),MFR (1992), EU (draft 1997) och WHO (1997) till-kallat, innebärande att dess användning som denta-limplantat är säker, att sällsynta bieffekter inskränkersig till plombnära inflammationer i munhålan utan attnågon vetenskapligt visad koppling finns till vidaremedicinska systemeffekter och att avlägsnandet avdentala amalgamimplantat inte vetenskapligt visatsmedföra någon varaktig förbättring av det allmännahälsotillståndet. Då behandlingskostnaden vid an-vändning av alternativa material är högre, alternativenmindre väl utprovade och eventuella biverkningarmindre väl kända, ser dessa experter estetiska skälsom det enda egentliga argumentet mot amalgam idental användning. "Sedan kommer FRN in på en rad frågor om hurman skall kontrollera tandfyllnadsmaterial, hur manskall ta hand om de patienter där det sägs att det inteär uteslutet att deras problem är att hänföra till derasamalgamfyllningar och att de därför måste få adekvatmedicinsk hjälp.Jag kan inte förstå varför man inte beaktar den härutredningen.