prot · GM0929 · 1998-12-04 00:00:00 — Jag yrkar bifall till reservation 16 omutökad rätt till förnyad medicinsk bedömning. Jagställer mig också bakom reservation19 där bl.a. en patientombudsman föreslås. I övrigtstöder jag betänkandet.Anf. 19 ():Fru talman! Självfallet har vårdens möjligheter atttillfredsställa patienternas krav ett samband med deresurser som står till vårdens förfogande. Om en drygvecka skall vi ha en budgetdiskussion som säkertkommer att handla om bl.a. vårdens resurser. Därförtänker jag inte ta upp det temat i dag.I det här betänkandet är det lagstiftningsfrågor ompatientens ställning som är det intressanta. Dessutominnehåller den ena propositionen en redogörelse förden överenskommelse som träffats mellan regeringenoch om s.k. Dagmarpengar förår 1999.Vi har alla hört berättelser om hur man förr be-handlade patienter som objekt i vården. Inte minstinom psykiatrin fanns ett förhållningssätt som i dagkänns helt främmande. finns på många hållinom vården ett utvecklingsarbete som syftar till attuppnå en patientfokuserad och tillgänglig vård somtillgodoser människornas behov och möjliggör ettökat individuellt inflytande över den egna vården. presenteras dessutom många forskningsresultatsom visar att tillfrisknandet underlättas av att patien-ten är aktiv och välinformerad om sin sjukdom. Envälinformerad patient har lättare att följa givna ordi-nationer. Många sjukdomar, inte minst de kroniska, ärav den karaktären att det krävs betydande egeninsat-ser från patienten för att behandlingsinsatsen skall blibra. Diabetikern är ett bra exempel på detta. En välin-formerad diabetiker har större förutsättningar att fåbra livskvalitet än den som är dåligt informerad. Vidmånga sjukdomstillstånd finns dessutom mångaolika behandlingsalternativ. De behandlingsalternativsom passar bäst in i patientens hela livssituation ärsjälvfallet bättre än ett alternativ som kanske delvisinkräktar på andra väsentliga delar av patientens liv.Samtidigt som mycket görs i dagens vård för attförbättra patientens situation kommer signaler ommånga problem som hänger samman med brister ibemötandet och kommunikation i vården. Låt mig taett exempel. Många studier kring läkemedelskon-sumtion visar att många patienter inte tagit förskrivnaläkemedel på det sätt som ordinerats, ibland beroendepå att patienten är gammal och glömsk men tyvärralltför ofta på grund av att patienten ej förstått ordi-nationen. Motiven för att stärka patientens ställning äralltså många. Dessutom talar enligt min meningmycket för att en välinformerad patient som aktivt tardel i sin behandling och rehabilitering är bra för häl-so- och sjukvårdens ekonomi och därmed hela sam-hällsekonomin.Så några ord om Dagmaröverenskommelsen.Årets överenskommelse har träffats föreikraftträdandet. Det är glädjande. Vi har tidigare här ikammaren kunnat konstatera att så inte alltid varitfallet. Vidare har parterna enats om att landstingenskall se till att patienter med svåra och mycket ovan-liga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård iannat landsting också skall få det. Eftersom vi tidiga-re i utskottet och här i kammaren debatterat fråganflera gånger tycker jag att det finns anledning att medtillfredsställelse notera denna skrivning i överens-kommelsen.Huvuddelen av medlen i årets Dagmaröverens-kommelse, , skall användas föratt stärka patientens ställning i vården bl.a. genom attvårdens tillgänglighet och patienternas inflytande ochdelaktighet ökas, dvs. att huvuddelen av medlen skallanvändas till att stödja de lagstiftningsförslag somutskottet i detta betänkande tillstyrker.De lagregler som reglerar patientens ställning ochpersonalens skyldigheter återfinns i flera olikalagar. Det är därför glädjande att regeringen i propo-sitionen om patientens ställning deklarerar att manavser att tillsätta en utredning för att göra en samladöversyn över lagstiftningen. Det finns behov av enpatientfokuserad lagstiftning som tydligt reglerarpatientens ställning. Det finns också enligt mitt sättatt se på detta behov av miljöbalkstänkande på det härområdet, dvs. att de bestämmelser som har betydelseför patientens ställning bör samlas på ett ställe i lag-stiftningen.De lagförslag som tillstyrks i betänkandet bör en-ligt min uppfattning ses som en etapp mot en samladpatientfokuserad vårdlagstiftning. Det är dock enviktig etapp eftersom i betänkandet tillstyrks lagregle-ring av vårdgivarens skyldighet att ge patienten indi-viduellt anpassad information om sjukdomen, att tahänsyn till patientens val av behandling och ge pati-enten i vissa fall möjlighet till s.k. second opinion.Beträffande den sistnämnda punkten önskar utskottetatt uppdrag ges till att följa tillämp-ningen av denna bestämmelse. När den redovisningenkommer får vi se vad utfallet har blivit.Förtroendenämnder har funnits ivarje landsting. Överlag är erfarenheterna av dessasarbete goda. föreslås att de benämns patientnämn-der, att arbetsuppgifterna preciseras och utvidgas.Utskottet vill understryka att det är viktigt att det inteplaceras ledamöter i dessa nämnder som har sjuk-vårdspolitiska uppdrag i ansvarsställning inom lands-tingen. Förutsättningen att man inte blandar ihoprollerna stärker självfallet patientnämndernas ställ-ning.Avslutningsvis några ord om ett par av de reser-vationer som har fogats till betänkandet.En av grunderna i svensk vårdpolitik är en skatte-finansierad vård som anses förenlig med vetenskapoch beprövad erfarenhet.Centerpartiet skriver i en reservation att man anseratt även när patienten önskar behandlingsalternativsom inte uppfyller dessa krav skall rättigheten attvälja behandlingsalternativ förbättras. Vidare skrivercenterpartiet i en reservation att sjukvårdsorganisa-tionen skall hjälpa patienter att finna information ommetoder som inte har någon vetenskapligt erkändverkan.Jag måste säga att skrivningen är lite konstig. Me-nar att vi i en ansträngd sjukvårdseko-nomi skall använda skattepengar till detta? Skall manställa krav på de befattningshavare som enligt annanlagstiftning har skyldighet att verka enligt vetenskapoch beprövad erfarenhet att också syssla med dessaarbetsuppgifter? Det är första gången jag hör partifö-reträdare aktivt uttala detta på det sätt som centerpar-tiet gör i en av reservationerna. Jag skulle gärna viljaha en förklaring till varför i den härreservationen har gjort detta ställningstagande.Om jag inte minns fel ställde sig för-ra mandatperioden bakom de beslut om prioriteringari vården som då fattades. Hur stämmer ett sådant häruttalande överens med det tidigare ställningstagandeti prioriteringsfrågorna? Det vore intressant att få ettsvar på den frågan.Liksom upplever jag att centerpartiethar ändrat uppfattning i fler av dessa frågor i förhål-lande till den utredning som har föregått dessa förslagoch de ställningstaganden som man gör i dessafrågor.Detta gäller också den skrivning som centerpartiethar om frågorna kring detta med remisser i vården.Jag har uppfattningen att remiss är någonting somman måste kunna använda sig av i vissa samman-hang. I de flesta landsting har man inom vissa specia-liteter kanske bara ett par läkare. Skulle någon avdem flytta uppstår en situation där man inte omedel-bart kan leva upp till patienternas krav. Under en tidmåste man då ha något sätt att styra de patientflödensom uppkommer innan man kan bemanna på ett brasätt igen. I det läget kan det väl inte vara något fel iatt skriva på det sätt som föreslås i lagparagrafen,nämligen att ett landsting som villkor för att lämnaläkarvårdsersättning enligt denna lag får kräva remissför vård hos en privat verksam läkare med specialist-kompetens under förutsättning att remisskrav gällerför motsvarande vård hos en specialist inom lands-tinget. Jag kan inte finna att detta skulle strida motnågra rättighetsregler, att det skulle leda till illojalkonkurrens eller någonting annat som har framförts iden här debatten.Fru talman! Jag vill slutligen konstatera att meddagens förslag till beslut tas viktiga steg för att stärkapatientens ställning i vården.Jag yrkar bifall till hemställan i betänkandet ochavslag på de reservationer som fogats till betänkan-det.Anf. 20 () replik:Fru talman! Det som säger ärmycket vackra ord. Man frestas att tro att de betydermer än vad de sedan visar sig göra. Förslaget är halv-hjärtat, även om jag håller med om att det är ett stegframåt.När det gäller val av läkare skriver majoriteten attdet är viktigt att värna om patientens rätt att väljaläkare i primärvården. Det gäller tydligen inte i öv-rigt, men, okej, det är ändå ett framsteg. Vidare skallpatienten ges möjlighet att välja läkare på annanmottagning än den som ligger närmast den egna bo-staden. Den enskildes val får inte begränsas av ettvisst geografiskt område. Så långt är ju allt väl, mensedan kommer det: inom . För en social-demokrat kan det tydligen inte accepteras utanförlandstinget, för där råder en djungel som den stackarsenfaldige patienten inte kan betros att orientera sig isjälv, utan det måste ske en styrning av välmenandepolitiker.Varför skall man göra sådana begränsningar? Var-för kan man inte göra patienten myndig? Varför radarman upp mer eller mindre konstruerade administrati-va problem som skall förhindra detta när det egentli-gen bara handlar om att bevara landstingspolitikernasmakt att styra över patienten? Man tillåter val baranär det passar politikerna och inte när det passar pati-enten.Det är dags att socialdemokraterna tar steget fulltut och gör patienten myndig. Kom i takt med tiden!Utvecklingen springer ju ifrån er. Ni springer eftervagnen i stället för att leda utvecklingen. Trots att niär ett stort parti, är ni eftersläntrare som fåranpassa er till någonting som redan har hänt. Jagtycker att det vore bra för svensk sjukvård om ni greptag i sjukvårdsutvecklingen och såg till att den mo-derniserades.Anf. 21 () replik:Fru talman! Det första som tar uppförstår jag inte riktigt vad han menar med. Det är välingen som hindrar någon att välja mellan att gåtill vårdcentral, att gå till någonvårdcentral som drivs via avtal eller att gå till enprivatpraktiserande läkare. Såvitt jag vet finns detinga regler som inskränker den enskilde medborga-rens möjlighet att välja mellan det utbud som finns.Jag förstår därför inte vad menade meddet som han inledde sitt inlägg med.Vad som är modern vårdpolitik eller inte, LeifCarlson, avgör faktiskt väljarna i val. Alla undersök-ningar som jag har sett om väljarnas uppfatt-ning om sjukvårdspolitik visar att det är den social-demokratiska vårdpolitiken som ligger i topp. Det trorjag bl.a. beror på att vi faktiskt vågar säga att resur-serna har stor betydelse för möjligheten att ge vård.Här i har ju partivännervalt en annan linje när det gäller resurserna till vår-den. får väl väljarna återigen möjlighetatt avgöra vem som för den modernaste och riktigastevårdpolitiken.Anf. 22 () replik:Fru talman! Är det inte så att vad ni säger i betän-kandet är att man inte skall hindra patienten att väljaoch att man inte skall upprätta hinder inom ett lands-tingsområde. Det står ingenting om i övrigt,utan det överlåts åt landstingen, åt huvudmannen, attvara generös eller inte. Men ni står inte bakom attpatienten skall ges rätten att välja över hela landet,utan det står klart att det gäller inom ett landsting.Sedan skulle jag vilja ha ett förtydligande även avConny vad gäller second opinion. Hur skallman kunna få regler som kan omfattas med förtroen-de av allmänheten när man anger att det bara gällervissa allvarliga sjukdomar utan att ange vilka det äroch att de skall leda till tillräckligt förstörd livskvali-tet. Hur avgör man det med bibehållen legitimitet förvården? Hur avgör man det med bibehållet förtroendemellan patient och läkare? Är det inte mycket bättreäven där att ta steget fullt ut och säga: Ni får väljaläkare. Gör ni det med förtroende, så tycker vi att detär bra. Skulle det ändå klicka, så har ni rätt att få enandra bedömning. Om man i stället säger att ni får enandra bedömning om läkaren tycker att ni får så för-störd livskvalitet att det behövs, blir ju förhållandetohållbart.Anf. 23 () replik:Fru talman! Verkligheten är sådan, ,att så gott som alla landsting har avtal med sinagrannlandsting om ett fritt vårdsökande inom ramenför de olika sjukvårdsregionerna i landet. Erfarenhe-terna av att den möjligheten infördes är att det ärutomordentligt få människor som använder sig avden. Merparten av patienterna är gamla männi-skor som har svårt att förflytta sig etc. Även om manskulle öppna denna möjlighet, tror jag inte att mångamänniskor skulle utnyttja den. All erfarenhet visar attde allra flesta människor vänder sig till de vårdgivaresom har sin verksamhet närmast den egna bostaden.När det sedan gäller second opinion är det oenig-het t.o.m. inom läkarkåren om vad som är bäst förpatienten. Med det här steget öppnar vi möjlighetenför människor att var som helst skaffa sig en secondopinion.I övrigt tror jag att det förhåller sig så att om mangår till en läkare som är osäker på vilken åtgärd somär bäst i det enskilda fallet, kommer läkaren att re-mittera till en kollega som har möjlighet att göra enbedömning. Så jag tror att det problem som tar upp är nästintill icke-existerande.Anf. 24 () re-plik:Fru talman! Jag ställde tre frågor till i mitt inledningsanförande. Den första fråganhandlade om just vårdgarantin. Min uppfattning är attden ytterst är någonting positivt för patienten. Detfinns också erfarenheter som presenteras i Socialsty-relsens utvärdering som styrker detta.Den modell som pläderar för omöverenskommelse mellan landstingsförbund och statvisar tydligt att man inte har klarat uppgiften. Då är åter min fråga: Varför kan vi intehjälpas åt för att hitta instrument för att förkorta kö-erna?När det gäller vårt förslag om en tillgänglighets-garanti konstaterar jag att vi har högre ambitioner attgöra främst primärvården tillgängligare.Beträffande socialministerns uttalande om secondopinion, vad är det som gäller? Har vi ytterligareförändringar i positiv riktning att vänta?Till sist ställde några frågor tillmig. Jag vill bara upprepa att vi har utvecklat vårpolitik genom stämmobeslut, och det kommer vi attfortsätta med. Det måste vara en pågående process.I remissfrågan anser vi att man utifrån lokala för-utsättningar skall fälla avgörandet på lokal nivå.I fråga om öppenhet för alternativen är det för ettbra resultat väldigt viktigt att lyssna på patienten.Anf. 25 () replik:Fru talman! Jag beklagar, men jag deltar ju inte iera stämmor. Så det vore kanske intressant om Ken-neth inför kammaren ville redogöra förvad som är bra med att använda de begränsade medelsom står till vårdens förfogande på det sätt som hanbeskriver i sin reservation.I reservationen sägs det mycket tydligt att Ken-neth är beredd att använda skattemedel försådant som definitivt inte har någon erkänd verkan.Det innebär alltså att är beredd attsatsa skattemedel på sådant som inte är vetenskap ochbeprövad erfarenhet. Jag tror faktiskt inte att skatte-betalare vill lägga sina pengar på den typen av an-vändning.Jag önskar att ville utveckladessa tankar, inte bara för sin egen partistämma utanför hela kammaren. Detta är första gången som jaghar hört någon partiföreträdare så klart säga just detsom säger i sin reservation.När det gäller ambitionerna på sjukvårdspolitikensområde finns det en del partiföreträdare som älskar attsäga: Vi har högre ambitioner än alla andra. Jag troratt alla som kallar sig för sjukvårdspolitiker har exaktsamma ambition på den här punkten, nämligen attingen människa skall behöva vänta. Men det är inte såenkelt, , som att man kan peka uten enskild åtgärd och säga att den är lösningen.I fråga om den tidigare vårdgarantin konstateradePrioriteringsutredningen att det var andra områdensom försämrades under den tiden, inte minst vården ilivets slutskede, som därförville sätta upp mycket högt på sin prioriteringslista.Det är inte så enkelt, , som atten enskild åtgärd löser alla problem i vården.Anf. 26 () re-plik:Fru talman! Det är anmärkningsvärt att jag frånmajoriteten inte får svar på någon av de frågor somjag har ställt. Jag konstaterar det.Conny är välkommen att vara med påcenterstämman - den hålls i -och utveckla vår politik. Vi har öppenhet i partiet.Jag upprepar bara det som jag sade i mitt anföran-de. Om man sätter patienten i centrum handlar det omatt hitta det som är den bästa lösningen för den en-skilde patienten. Då kan man ibland behöva ta tilläven alternativa lösningar i syfte att tillgodose bådepatientens önskemål och patientens informationsbe-hov. Då kan man se till att det blir en bra behandlingur alla parters synvinklar. Jag tycker att det är ett klartbesked på den punkten.Anf. 27 () replik:Fru talman! Beträffande alternativ har Socialsty-relsen - som känner till - fått ettuppdrag som skall redovisas , ettuppdrag som innebär att man skall belysa alla deolika aspekter som kan finnas på en eventuell be-handlingsgaranti. Det är inte bara fråga om någonenskild infallsvinkel på detta problem, utan det gälleralla möjliga tänkbara infallsvinklar.Jag tycker att det är väldigt bra att Socialstyrelsenhar fått ett sådant uppdrag. Då kommer frågor omresurser, om prioriteringar i vården och om patientensrättigheter att ställas i den skärningspunkt där det ärsom allra mest intressant att diskutera vårdpolitiken.Innan vi har den belysningen tycker jag inte att någotparti skall ta ställning på det tvärsäkra sättet som endel gör i den här frågan.Anf. 28 () re-plik:Fru talman! När talade om remis-ser och eventuella remisskrav blev jag lite fundersam.Hans tolkning av vad vi egentligen skall besluta omhär är exakt det som för fram i sinmotion, att remisser behövs egentligen bara i bristsi-tuationer. Men jag kan inte se att utskottsmajoritetensskrivningar i betänkandet stämmer överens med dentolkning som gör.Enligt de remissvar som kom in på betänkandetPatienten har rätt vill man i många landsting kunnaförfoga över rätten att skicka remisser till i principvarenda specialist, både inom och utanför landstinget.Jag måste fråga : Vad är det som vibeslutar om ? Är det det som harföreslagit, att remisser egentligen bara skall behövasvid tillfälliga bristsituationer? Eller är det det som ståri betänkandet?Anf. 29 () replik:Fru talman! Om man går igenom de regler som tillämpas i fråga om remisser i de olika lands-tingen finner man att det är en ganska bred flora avregler. En del landsting har över huvud taget ingaremissregler. En del tillämpar systemet rakt över.Det måste vara så att landstingen har möjlighet attha detta instrument i sin hand. Men om man användersig av det instrumentet, då skall man icke diskrimine-ra någon vårdgivare. Det är det som är det viktiga.Anf. 30 () re-plik:Fru talman! Det var ett ganska klargörande be-sked. Jag hoppas att även socialdemokratiska lands-tingspolitiker resonerar som när detgäller remisstvånget. Jag tror faktiskt inte att dekommer att göra det, därför att det finns väldigtmånga olika regler, precis som säger.Det finns också regler som politikerna inte har sattupp, utan det har de olika klinikerna gjort. Det ärdetta som är det bekymmersamma med remisserna,att man inte vet vad som gäller, och det gör det svårtför patienterna. Politikerna ger en signal, medan kli-nikerna ger en annan signal. Varför skall vi inte kun-na ta bort remisstvånget och låta människor söka deläkare de vill? Alla undersökningar visar att det intefinns några som helst ekonomiska följder av re-misstvånget. Man styr inte patienterna på det viset.Det finns andra sätt att styra patienterna till rätt vård-givare, t.ex. genom att prata med dem och informeradem.Anf. 31 () replik:Fru talman! Jag har den uppfattningen att re-misstvång skall användas med försiktighet. Men ivissa situationer är det faktiskt nödvändigt att använ-da sig av det.Det förhållande som beskri-ver, att politiker i ett landsting har beslutat om ettregelverk för remisser och klinikerna tillämpar ettannat, är självfallet totalt otillfredsställande. Detmåste ju vara så att en landstingsledning anger vadsom skall gälla i ett enskilt landsting och att mansedan skall rätta sig efter det.Det förhållande som tog upphar ju också observerats i utskottets text. Det finnsmycket klart uttalat att det självfallet inte får vara så.Det förvirrar bara patienter och anställda.Anf. 32 ():Fru talman! Jag kommer att koncentrera mig tillfrågan om rätt till förnyad medicinsk bedömning ochtala för reservation nr 16.Rätten till förnyad medicinsk bedömning, s.k.second opinion, måste vara generell om den skall hanågon mening över huvud taget. Det majoritetsförslagsom Socialdemokraterna, står bakom inskränker rätten till förnyad be-dömning så kraftigt att det är tveksamt om det överhuvud taget är meningsfullt att säga att det föreliggeren rätt till förnyad bedömning.Vänsterpartiets sade att detta är enklar förbättring, men jag tycker att problemet är attdet här är en skenförbättring. Ytterst få kommer att fårätt till förnyad medicinsk bedömning, i synnerhet omutskottsmajoritetens tolkning av begränsningarnakommer att gälla.I det referat av propositionen som finns i utskot-tets betänkande anges det att minst ett av tre villkorskall vara uppfyllda för att patienten skall ha rätt s.k. second opinion. Antingen skall skadan varaallvarlig eller livshotande eller skall det saknas enklar och entydig vägledning för det medicinska ställ-ningstagandet eller skall de åtgärder som föreslåsinnebära särskilda risker för patienten. Men i utskot-tets egen bedömning anges det att alla dessa villkorskall vara uppfyllda. Där står det inte "eller" mellanvillkoren utan "vidare krävs" och "dessutom skall".Det är en avgörande skillnad i dessa båda tolkningar,och det vore därför bra att få till protokollet vilkentolkning socialdemokrater, vänsterpartister och folk-partister som står bakom beslutet menar är den rätta.Rolf vill ha ryggen fri och hänvisar till ettsärskilt yttrande där det betonas att reglerna måsteändras om de visar sig vara för snävt tilltagna. Dethade kanske varit bättre att införa en generell rätt tillförnyad bedömning och sedan utvärdera det hela ochgöra förändringarna om det visar sig att reglerna ärför generöst tilltagna.Fru talman! Om utskottsmajoritetens förslag ock-så vinner majoritet i får vi ingen rätt tillförnyad medicinsk bedömning. Vi får en svårbedömdoch begränsad skyldighet för hälso- och sjukvårdenatt i vissa situationer medverka till att patienten fårmöjlighet till förnyad bedömning, och det är någon-ting helt annat och mycket fattigare.Anf. 33 ():Fru talman! Jag är väldigt glad, och vill tacka bå-de och för detställningstagande som har gjort här ochden tydlighet med vilken man har pekat på det liteabsurda i den här frågan.Men jag är lite besviken på att somhar haft så stora möjligheter att påverka regerings-partiet inte i förhandlingarna har drivit dennafråga, som man ju omfattar med emfas, med störrekraft. Då hade vi haft ett beslut som hade varit bra förpatienterna. Det är synd, men det tycks inte som omMiljöpartiet riktigt nått fram där. Ni hade haft störremöjligheter än vi har att påverka regeringspartiet justnu.Anf. 34 ():Fru talman! hade kanske kunnat äg-na lite kraft åt att försöka påverka . Dethade ju räckt i den här frågan. Det är fortfarande engåta för mig att inte står bakom en rätt tillförnyad medicinsk bedömning.Anf. 35 ():Fru talman! Vi har nog försökt påverka ävenFolkpartiet, men jag tror att er möjlighet just nu varutomordentligt stor att kunna påverka avgörandet.Anf. 36 ():Fru talman! Vi försökte, men tyvärr gick inte det.Överläggningen var härmed avslutad.BeslutSoU3 Stärkt patientinflytande m.m.Mom. 2 (vårdgaranti)1. utskottet2. 2 (m)3. res. 3 (kd)4. res. 4 (c)Förberedande votering 1:41 för res. 317 för res. 4245 avstod46 frånvarandeKammaren biträdde res. 3.Harald () anmälde att han avsett attavstå från rösta men markerats ha röstat ja.Harald () anmälde att han avsett attavstå från att rösta men markerats ha röstat ja.Förberedande votering 2:75 för res. 234 för res. 3192 avstod48 frånvarandeKammaren biträdde res. 2.Huvudvotering:166 för utskottet74 för res.