prot · GM0929 · 1998-12-04 00:00:00 — snabbprotokollProtokoll 1998/99:29Fredagen den 4 decemberKl. 9.00 - 10.4912.00 - 12.01Det justerade protokollet beräknas utkomma -----------------------------------------------------------------------1 § Meddelande om frågestundTalmannen meddelade att vid frågestunden skulle följandestatsråd närvara:Justitieminister , statsrådet , försvarsminister , utbild-ningsminister , statsrådet , socialminister och miljöministerKjell Larsson.2 § Anmälan om fördröjt svar på interpella-tionTill hade inkommit följande skrivelse:Interpellation 1998/99:46Till riksdagenInterpellation 1998/99:46 av avvecklingen av taxfreeförsäljningen.Interpellationen kommer att besvaras måndagenden 7 december 1998.Skälet till dröjsmålet är arbetsanhopning.Stockholm den 30 november 1998Björn RosengrenEnligt uppdragDag EkmanExpeditionschef3 § Anmälan om inkommen faktapromemoriaom förslag från den Europeiska kommissionenTalmannen anmälde att följande faktapromemoriaom förslag från Europeiska kommissionen inkommitoch delats ut till kammarens ledamöter:Förslag till rådsbeslut om närmare villkor för utövan-det av kommissionens genomförandebefogenheterKOM (98) 3804 § Hänvisning av ärenden till utskottFöredrogs och hänvisadesProposition1998/99:22 till konstitutionsutskottetSkrivelse1998/99:40 till trafikutskottet5 § Beslut rörande utskottsbetänkande somslutdebatterats den 3 decemberNU4 Vissa elmarknadsfrågorMom. 2 (nätkoncession för utlandsförbindelser)1. utskottet2. 1 (m, kd, c, fp)Votering:166 för utskottet133 för res. 150 frånvarandeKammaren biföll utskottets hemställan.Partivis fördelning av rösterna:För utskottet: 117 s, 33 v, 16 mpFör res. 1: 73 m, 34 kd, 12 c, 14 fpFrånvarande: 14 s, 9 m, 10 v, 8 kd, 6 c, 3 fpTredje vice talman () anmäldeatt hon avsett att rösta nej men markerats som frånva-rande.Mom. 5 (förseningsavgift vid försenad eller felaktigårsrapport)1. utskottet2. 2 (m, kd, c, fp)Votering:166 för utskottet135 för res. 248 frånvarandeKammaren biföll utskottets hemställan.Partivis fördelning av rösterna:För utskottet: 118 s, 33 v, 15 mpFör res. 2: 74 m, 34 kd, 13 c, 14 fpFrånvarande: 13 s, 8 m, 10 v, 8 kd, 5 c, 3 fp, 1 mpTredje vice talman () anmäldeatt hon avsett att rösta nej men markerats som frånva-rande.Mom. 10 (fasta avgifter)1. utskottet2. 3 (v, mp)Votering:252 för utskottet50 för res. 347 frånvarandeKammaren biföll utskottets hemställan.Partivis fördelning av rösterna:För utskottet: 117 s, 74 m, 34 kd, 13 c, 14 fpFör res. 3: 34 v, 16 mpFrånvarande: 14 s, 8 m, 9 v, 8 kd, 5 c, 3 fpTredje vice talman () anmäldeatt hon avsett att rösta ja men markerats som frånva-rande.Övriga momentKammaren biföll utskottets hemställan.6 § Stärkt patientinflytande m.m.FöredrogsSocialutskottets betänkande 1998/99:SoU3Stärkt patientinflytande (prop. 1997/98:189, prop.1998/99:4)Anf. 1 ():Fru talman! Vi matas närmast med mot-stridiga uppgifter om tillståndet i vården. Dels sägsatt har en bra hälso- och sjukvård med breddoch kompetens, dels talas det om en närmast kollap-sande vård med uppgiven personal, läkare som sägerupp sig, vitesföreläggande för sjukhus efter sjukhus,förbud av och vreda patienter ihopplös väntan både på den akuta och på den plane-rade vården.Båda uppfattningarna äger sin riktighet. Där finnsbredd och kompetens som grava lednings-och organisationsfel föreligger, som hindrar den in-neboende kraften i vården att rätt komma till uttryck,fel som gjort att personal och patienter i förtvivlanreagerat. Det betyder inte att läkare, sjuksköterskoroch undersköterskor gett upp, utan i stället att man ärmer engagerad . Det betyder inte att pati-enterna förtvivlat om vården, utan att man nu kräverinflytande och att vården organiseras så att kraften ivården kan frigöras och kompetensen komma patien-terna till del när de behöver den.Fru talman! Vården kommer att leva med begrän-sade resurser även . Medborgarna är i dagmedvetna och krävande, något som kommer att blialltmer påtagligt. Man kommer inte att finna sig på något man vill ha hjälp med närman har behov. Man kommer inte att finna sig i attplaceras i ett väntrum tills, efter timmar, någon ansersig ha tid med en.Lösningen på dilemmat är inte så enkel som barapengar. Den måste bygga på flera förändringar:- På den tekniska utvecklingen, som i sin tur kom-mer att påverka organisationen.- På professionellt ledarskap, som kan ta till vararesurserna.- På att de anställda kan påverka sin arbetssituationpå ett helt annat sätt än i dag.- På en fungerande arbetsmarknad med mångaarbetsgivare.- På konkurrens och belöning.I framtiden väljer man arbetsgivare, det blir intearbetsgivaren som väljer.Allt detta kommer att påverka organisationen ochkraven på förändringar av denna kommer att öka.Landstingen är föråldrade, för tungrodda, för långtfrån patienter och för långt från personal, helt enkeltför långt från patienternas och vårdens verklighet.Deras regionala monopol kväver kraften i vården. Enhelt ny sjukvårdsorganisation kommer att bli nödvän-dig. På väg mot detta, fru talman, är det här betän-kandet om patientens inflytande, rätt och ställning ettlitet men väsentligt steg. Mycket innebär förbättring-ar. Vården måste utgå från patientens behov och intehuvudmannens. Lagstiftningen måste samlas. Tyvärrhar betänkandets, liksom den bakomliggande utred-ningens, förslag blivit försiktigare, återhållsammareoch mer värnande om huvudmännens rättigheter änman kunde förvänta sig av det ibland rätt initieraderesonemang som förs i bakgrundstexterna. Vi mode-rater menar att man mycket tydligare måste sätta nedfoten på patientens sida. Vissa rättigheter för patien-terna och skyldigheter för huvudmännen måste utvid-gas och markeras kraftfullare.Enligt vår uppfattning bör en ny vårdgaranti infö-ras. Det skall vara en garanti som klart och tydligtslår fast vad patienterna har rätt att förvänta sig avhälso- och sjukvården. Själva syftet med en sådangaranti är dels att ställa patienterna i centrum, dels attframtvinga organisatoriska och andra förändringarsom krävs för att människor skall kunna få vård i tid.En utvidgad och kraftfull vårdgaranti måste bl.a.innehålla följande patienträttigheter:· Patienten skall för samtliga medicinskt motivera-de diagnoser ha rätt till behandling inom tre må-nader från första undersökningstillfället då vård-behovet konstaterades. Om vård inte kan ges inomangivna tidsgränser, skall det åligga sjukvårdshu-vudmannen att se till att vården kan ges på annatsätt och att bekosta densamma.· Patienten skall ha valfrihet att välja såväl vårdgi-vare som adekvat behandlingsmetod.· Patienten skall ha rätt att välja sjukhus i hela lan-det.· Patienten skall ha rätt till en s.k. second opinion,dvs. rätt att inhämta en kompletterande bedöm-ning från en annan läkare.· Remisstvång skall inte få förekomma.Fru talman! Vårdgarantin säkrar patientens rätt tillbra vård . Men det handlar inte bara om att av-veckla köerna utan också om att säkra en sjukvårdsom respekterar både sjukvårdspersonalens kompe-tens och engagemang och patientens önskemål.Genom att prioritera sjukvårdande verksamhetsamtidigt som man inför prestationsersättningar, ettökat professionellt ledarskap och konkurrens kanvårdköerna minskas. kan köerna variera kraftigtmellan olika sjukhus. Man får t.ex. vänta nästan ett årför en knäplastik vid i Uppsalamedan väntetiden därifrån i ärbara . I en konkurrensutsatt verksamhetskulle något sådant vara otänkbart.Det är en fråga om politisk vilja om man vill infö-ra en vårdgaranti eller inte. I tre borgerligt styrdalandsting och landstingsfria kommun finnsdet.Vi anser som en självklarhet och en absolut nöd-vändighet för att bevara vårdens legitimitet som ensolidariskt finansierad verksamhet, att var och enskall ha en utkrävbar rätt att välja läkare inom helalandet såväl inom primärvård som vid andra specia-listmottagningar i öppenvård som är offentligt finan-sierade. Majoritetens begränsningar av denna rätt ärhelt ur takt med utvecklingen, som ju snarare pekarfram mot en rätt till val inom hela EU.Fru talman! Vi anser att rätten att välja läkareskall kunna bli föremål för rättslig prövning. En så-dan rätt innebär en kraftfull markering av vikten avatt respektera den enskildes önskemål. Risken mins-kas för att dagens missförhållanden med lokala regel-verk som bryter mot rätten om ett fritt läkarval blirbestående.Lika självklart skall det vara att var och en skallkunna välja mottagning eller sjukhus över hela landet.På så sätt löses också problemen för de små sjuk-domsgrupperna.Fru talman! Det finns inget som tyder på att re-misskrav är resurssparande. Därför skall generellaremisskrav inte få förekomma. Det är också orimligtatt landstingen skall få bestämma över den privataverksamhet som faktiskt skall fungera som alternativtill den offentligt bedrivna vården. Regeringens för-slag innebär att landstingen får ha kvar möjlighetenatt kräva remiss till privatpraktiserande specialister.Jag anser inte att detta stärker patienternas ställning,utan det minskar i stället kravet på sjukvårdshuvud-männen att förnya och anpassa sig. Därmed försinkasnödvändig utveckling.Det är också väsentligt att den enskilde patientenverkligen har en reell möjlighet att välja mellan olikabehandlingsalternativ. Det innebär att även om lands-tinget kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativsom uppfyller kraven på att vara till nytta för patien-ten med hänsyn till den aktuella sjukdomen ellerskadan, skall patienten ändå ha rätt att välja behand-ling på annat håll. Att på detta sätt ge patienten en rätttill fritt val mellan olika behandlingsalternativ är ettav de bästa sätten att stärka patientens ställning.När patienten råkar ut för det sällsynta att maninte vill tillmötesgå hans önskan att få en annan läka-res bedömning, second opinion, dvs. när en förtroen-dekris uppstår, behövs ett lagstöd. En förnyad medi-cinsk bedömning skall därför vara en rättighet somkan utkrävas. Det faktum att patienten kan få sin rättprövad i domstol kommer att vara en tydlig normgi-vande signal som kommer att ha en preventiv inver-kan.Vetskapen om att patienten har rätt till en andrabedömning bör ytterligare medverka till att vårdenvinner människornas långsiktiga förtroende, ochdärmed underlättas ett effektivt resursutnyttjande.Rätten till förnyad medicinsk bedömning skall om-fatta alla patienter. Vad majoriteten föreslår är inte engenerell rättighet.Fru talman! Dessa förändringar kommer att på-skynda nödvändiga organisationsförändringar ochdriva på mot en bättre sjukvård. Det skall vara ensjukvård för framtiden, en sjukvård som i samverkanmed industrin blir en kraft som skapar nya jobb ochtillväxt, som ger exportvinster och blir en motor i enavancerad högteknologisk forskning och utveckling.Jag har sagt tidigare att vården är ett komplextsystem, vars problem ingen kan göra anspråk på attha en självklar riktig lösning på. Alltfler pekar nu påatt landstingen är en del av problemet och inte en delav lösningen. Staten bör ta över finansieringen, styramed avgifter, acceptera konkurrens. Där skall vara enmångfald av arbetsgivare, och politikernas roll be-gränsas och tydliggörs till mål, resursfördelning ochstyrning. Produktionen skall skiljas från finansiering-en och den politiska styrningen. Pengarna skall följapatienten, och därigenom ges patienten en reellt star-kare ställning än någon lag ger.Vi moderater har länge föreslagit lösningar meden sådan inriktning. Liksom tidigare står vi öppna fören diskussion med alla dem som vill förnya och för-bättra vården och diskutera rollfördelningen inomvården och hur den skall se ut . Vi villdiskutera marknadslösningar, större valfrihet ochinflytande för patienten.Med detta, fru talman, yrkar jag bifall till reserva-tion 2 under mom. 2. Självfallet står vi också bakomalla våra övriga reservationer.Anf. 2 ():Fru talman! De två propositioner som ligger tillgrund för betänkandet innebär på flera väsentligapunkter att patienternas ställning förbättras och attpatienträtten stärks. Förslagen är, anser vi i Vänstern,i flertalet fall bra och välkomna.Vänsterpartiet har via motioner ochpå andra sätt drivit kraven på förbättringar av patien-trätten. Vi ställer oss därför i huvudsak bakom betän-kandet. Men vi menar att det behövs ytterligare någrakonkreta åtgärder för att stärka patienternas ställningoch rätt. Jag skall strax utveckla detta.Först vill jag kommentera möjligheterna till för-nyad medicinsk bedömning, second opinion. I denfrågan har vi från Vänstern inte reserverat oss menlämnat ett särskilt yttrande. Skyldigheten för sjukvår-den att medverka införs i vissa situationer, som närdet är fråga om livshotande eller särskilt allvarligsjukdom eller skada, när någon står inför valet attutsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar ellerom valet har stor betydelse för den framtida livskva-liteten.Vänsterpartiet anser att införandet av dessa reglerinnebär ett stort framsteg i strävan att förbättra pati-enternas ställning och rätt. Vi är också mycket positi-va till att ges i uppdrag att utvärderaeffekterna av dessa föreslagna förändringar. Vi villdock betona att om det vid den utvärdering som skallgöras framkommer att kriterierna är väl snävt tilltag-na, vilket vi inte utesluter, kommer vi att återkomma ifrågan om att utvidga kriterierna.Fru talman! På den andra punkten är vi mer kritis-ka och har reserverat oss. Det rör Vänsterns motionom att inrätta en patientombudsman och förstärkningav patientinformationen.Det nu föreliggande utskottsbetänkandet tillstyr-ker ju inrättandet av patientnämnder, vars arbetsom-råde skall vidgas till att omfatta all offentligt finansie-rad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågorinom äldreomsorgen. Detta är alldeles utmärkt. Menvi menar att patienternas inflytande skulle stärkasytterligare av ett inrättande av en patientombudsman.Vi har motionerat om att frågan om ett inrättande aven patientombudsman bör utredas.I vilka situationer skulle en patientombudsmanvara bra för patienterna? Vad tillför en sådan utöverde medel som står patienterna till buds?Några exempel: Det förekommer inte alltför säl-lan att patienter nekas vård eller behandling av olikaskäl. Det kan ibland vara tydligt motiverat, men andragånger är motiven mer otydliga. Den enskilde har dåingen instans att vända sig till. En patientombudsmanskulle här kunna hjälpa till så att den enskilde får sinsak prövad.Ett annat angeläget område är bedömningar av omdet är befogat att driva avslagsärenden från patient-försäkringen vidare som civilmål. Det kan t.ex. gällabehandlingsskador som bedömts som komplikationersom inte kunnat undvikas eftersom behandlingen i sigvarit medicinskt motiverad. Där är det inte lönt att gåvidare till , och ytterst få orkardriva en civil process.Ytterligare uppgifter kan bestå i att initiera utred-ningar, t.ex. då det finns misstanke om att man frånsjukvårdens sida underlåtit att anmäla felbehandlingareller allvarliga incidenter.Detta är några av patientombudsmannens möjligaarbetsområden.Det andra området som vi trycker på i reservatio-nen gäller patientens rätt till information om rättig-heter och skyldigheter när patienten kommer tillsjukhus. I i får varje patient somkommer till sjukhus en informationsbroschyr i han-den, där en mängd praktisk och konkret informationges. Vi anser i Vänstern att det inte finns någon an-ledning att vara sämre i . Vi tycker att det härskulle kunna vara ett mycket konkret sätt att stärkapatientens ställning och föreslår därför att regeringenger landstingen i uppdrag att utforma sådana broschy-rer, som ges till varje patient. Vi menar att framta-gandet av en sådan broschyr ryms inom varje lands-tingsbudget för patientinformation.Jag vill avslutningsvis också konstatera att frågorom patienträtt och patientens ställning till syvendeoch sist inte bara är en lagteknisk fråga utan ocksåhänger samman med vilka resurser som sammantagetstår till patienternas förfogande. Om man inte är be-redd att ställa upp med tillräckliga resurser för enkvalificerad sjukvård från kommuner, landsting ochstat menar jag att trovärdigheten för en utvidgad pati-enträtt kan komma att urholkas.Med detta, fru talman, vill jag yrka bifall tillVänsterpartiets reservation nr 19 till betänkandet.Anf. 3 () replik:Fru talman! Jag skulle vara intresserad av att få enupplysning. har i ett särskilt yttrandeklargjort att man har en viss tveksamhet inför utform-ningen av rätten till en andra bedömning, secondopinion, därför att man på något sätt antar att det inteär så bra som majoriteten föreslår. Jag undrar varförman inte går vidare.Jag skulle vilja fråga hur man från Vänstern hartänkt sig detta när förtroendet brister mellan läkareoch patient. Om patienten tycker att han behöver enannan bedömning, hur skall det göras trovärdigt förpatienten när läkaren säger att hans sjukdom inte ärav så allvarligt slag att han behöver det? Om läkarentycker att patientens livskvalitet inte blir så sänkt atthan behöver en andra bedömning, hur skall man göradetta trovärdigt? Hur skall man kunna behålla legiti-miteten i vården när just denna patient själv tycker atthans livskvalitet blir så dålig att han skulle vilja pratamed en annan läkare också, och läkaren då säger atthan inte tycker det? Det blir ju så. Hur skall manavgöra detta? På vilket sätt skall patienten kunna gåvidare och få rättelse när man gör en sådan begräns-ning? Hela legitimiteten av vården bygger ju på ettförtroende.Anf. 4 () replik:Fru talman! Vi har anslutit oss till den meningsom utskottet har kommit fram till, dvs. att Socialsty-relsen skall noga följa den här frågan och lämna enutvärdering kring second opinion i den nuvarandeutformningen. Vi tycker att det är viktigt att en sådanutvärdering görs, och i den händelse kriterierna visarsig snävt tilltagna är vi öppna för att återkomma ifrågan.Vi tycker att det är viktigt att den här belysningengörs, så att vi får en mer grundad uppfattning om detär tillräckligt med de diagnoser som faller under nu-varande second opinion eller om de behöver utvidgas.Anf. 5 () replik:Fru talman! Jag undrar vilka diagnoser som fallerunder nuvarande second opinion - det finns ingaredogörelser för det. Det finns inga redogörelser förhur dålig man skall tycka sin livskvalitet vara - det ärinte ens ett subjektivt mått - och hur illa man tyckeratt man far. Skall det föras in i någon form av stan-dardiserade scheman, så att man sitter och slår i entabell och ser att patienten inte far så illa och därförinte får någon second opinion, eller att patienten fartillräckligt illa? Det är en omöjlighet. Det är absurt atttolka detta för läkare. Relationen med patientenkommer att bli ansträngd och mycket påverkad. Detär ett mycket svagt förslag.Anledningen till att skall följa frå-gan är nog närmast att majoriteten tror att det härkostar mycket pengar. Det beror på att man inte tyck-er att patienterna skall få välja läkare fullt ut. Om defår göra det, om de får tilltro till den som de väljer,blir second opinion en sällsynthet, därför att då har deverkligen valt någon som de vill ha. Men när patien-terna blir hänvisade till någon som de kanske inte villha uppstår ett större behov av second opinion.Anf. 6 () replik:Fru talman! När man lyssnar på kanman få intrycket att det här är en försämring av pati-enternas rätt. Möjligheten till second opinion är tvärt-om en klar förbättring av patientens ställning och rätt.Vi är många som har krävt detta , ochnu tar vi första steget. Sedan får det utvärderas, och vifår se om vi har anledning att återkomma med enutvidgning av denna rättighet.Anf. 7 ():Fru talman! Det är första gången jag står i den härtalarstolen. Det skall bli intressant, om jag får stå härfler gånger.Av debatten här är det uppenbart att man kannärma sig de här frågorna från helt olika håll.Synen på patientens ställning och inflytande bott-nar djupast i synen på människan. De slutsatser somman kommer till i sakfrågor emanerar från vilkengrundsyn man har på den enskilda människan.Vi kristdemokrater hävdar varje människas unikavärde oavsett ålder, kön eller övrig status. Detta inne-bär att vi fäster stor vikt vid respekten för den enskil-da människan och hennes behov - därav vår uppfatt-ning i frågor som rör patientens inflytande och ställ-ning. Patienten måste stå i centrum för varje beslut.Patientens vilja skall ha en central roll, så att denna imöjligaste mån får vara med och bestämma om ut-formningen av vården. Respekten för den enskildeskall genomsyra beslutsfattandet kring patientensställning och inflytande.Vi anser att det behövs en förändring av vårdpers-pektivet så att vården utformas efter människansbehov, inte organisationen eller huvudmannen. Sjuk-vården är till för människan och inte tvärtom, somman lätt kan tro. Hänsyn måste tas till den enskildesönskemål vad gäller både vård och behandling samtvar man skall bo . Vid val avläkare i primärvården skall man ha rätt att själv välja,även om läkaren finns utanför det egna hemlänet. Närman blir sjuk är det synnerligen viktigt att kunnavända sig till någon som man har fullt förtroende för.En familj skall kunna ha en och samma läkare i privateller offentlig regi.Vid vissa tillfällen uppstår en låsning i kontaktenmellan patient och läkare. En brist på förtroende kanutvecklas. En förnyad bedömning är därför en rättig-het som kan hjälpa patienten att komma vidare. Videlar inte regeringens uppfattning om nödvändighe-ten av begränsningar på detta område. Det finns ingenanledning att behålla remisstvånget, även för en pati-ent som vill söka vård på en privat specialistmottag-ning.Det är viktigt att förslaget om patientnämnder ge-nomförs, vilket vi också har motionerat om. Avgö-rande för förtroendet för nämnderna blir hur dessakommer att utformas. Detta ansvar kommer attåläggas kommuner och landsting, så att nämndernasoberoende ställning inte blir ifrågasatt.Det finns inga vinnare i vårdköer, bara förlorare.Sedan den tidigare vårdgarantin avskaffades harvårdköerna kraftigt ökat. På flera håll i landet är vän-tetiden för tämligen enkla operationer upp till ,ibland ännu längre. Detta är inte acceptabelt.Det måste fastställas definierade mål i form av enny vårdgaranti, som enligt vår uppfattning tar sinutgångspunkt i allmäntomfattade slutsatser. Den för varje tillfälle aktuellakösituationen skall inte i sig avgöra inriktning ochprioritering, utan det skall vårdbehoven. Patientermed störst vårdbehov skall inte behöva stå tillbaka förpatienter med lätt diagnostiserade och behandlingsba-ra sjukdomar. Kortade vårdköer innebär en vinst förbåde samhället och individen, vilket ökar motivatio-nen för en vårdgaranti.Diskussioner kring sjukvård fixeras ofta vid eko-nomi och teknisk utrustning. De immateriella värdenahamnar lätt vid sidan om i debatten. Frågor som be-mötande, kompetent personal, tid för patienten ochanhörigvård har stor betydelse för den sjuke. Andraexempel är klara besked, information, tilltro ochtrygghet. I samtal kring patientens ställning och in-flytande bör dessa frågor lyftas fram tydligare. An-knytande frågor, som värdighetsgaranti och tillgäng-lighet, borde vävas in i sammanhanget som en natur-lig del. Vårdpersonalen har här en nyckelroll som intekan överskattas.För att bedriva sjukvård i nivå med de ökade be-hoven fordras resurser. Tillräckliga resurser tillkommuner och landsting är en förutsättning för stär-kandet av patientens ställning, så att valet av behand-lingsform verkligen kan bli en realitet. Under mångaår har flertalet landsting tvingats till neddragningar,bl.a. på grund av minskade statsbidrag och vikandeskatteunderlag, vilket i sin tur har drabbat patienterna.Detta gäller både akut- och långtidsvård. Detta fårinte fortsätta. kommer det ökandetrycket av antalet äldre att medföra ett ökat antal äldrepatienter med betydligt större vårdbehov. Till dettafordras ökade resurser. Det bör finnas en läkare medgeriatrisk kompetens knuten till varje sjukhem ochhemsjukvårdspatient.Vi kristdemokrater vill betona respekten för denenskilde och dennes vilja och behov.