prot · GL09118 · 1998-06-04 00:00:00 — Vi tre partier är överens på en del punkter.Dem har vi tagit upp i den gemensamma reservatio-nen. Vi har olika uppfattningar på några andra punk-ter. Detta var ett praktiskt sätt att hantera det hela,också med omtanke om kammarens tid. Sedan har viutvecklat våra olikheter i våra särskilda yttranden. Vikommer också att avstå i den votering som följer.Sedan går jag till det som sades om att patientenskall stå i centrum. Det är självklart. Jag tror att vi allaär överens om att vi sätter patienten i centrum. Menom vi gör det måste vi också se till att patienten harvalfrihet. Det är där konkurrensneutraliteten kommerin och blir så viktig. Utan en konkurrensneutralitet iså vid utsträckning som vi i föreslår före-ligger ingen valfrihet.Så går jag över till frågan om dentalmaterial ochamalgam. Huvudskälet för amalgamavvecklingen -det ställer jag upp på - är miljöskälet. Här har vi ettproblem.Det andra problemet är att dentalmaterial inte harkontrollerats på samma sätt som läkemedel. Det ärmig en gåta varför plasten i läkemedelsburkarna harkontrollerats noggrannare än det som man opererar ini människor, t.ex. hjärtklaffar, eller dentalmaterial.Jag tycker att det är viktigt att man får fram ett re-gelverk och ett kontrollsystem för dentalmaterial somär av lika hög kvalitet som de för läkemedel.Det gäller inte minst biverkningsrapporteringen.Vårt problem är att biverkningsrapporteringenav samtliga sådana här material har varit mycketofullständig. Vi har inte en total bild. Då skulle detvara lättare att göra en värdering av de olika materia-len och ställa dem mot varandra.Sedan har jag en fråga, : Varfördenna 65-årsgräns? Varför är den så helig, inte bara idet här sammanhanget utan även i andra?Anf. 32 () replik:Herr talman! Jag tycker egentligen att det är syndatt man från sida tycker att man skallavstyrka på grund av att det är praktiskt, inte på grundav att man tycker att propositionen inte är bra, utan pågrund av att det är praktiskt. Jag har läst Folkpartietssärskilda yttrande, och vi är överens i många frågorom hur försäkringen skall utformas.Tillbaka till konkurrensneutralitet, valfrihet ochpatienten i centrum. Efter att ha pratat med folk ute ärjag inte så säker på att det är det allra viktigaste fördem att de kan välja. Det viktigaste är att vi har en bratandvårdsförsäkring, att man har råd att gå till tandlä-karen när man har behov av det. Det är då som patien-ten vill känna valfrihet, att jag faktiskt har råd att gåtill tandläkaren. Det tycker jag är en viktigare aspektför den enskilda människan.När det gäller dentala material är vi överens. Detfinns numera ett produktregister som tar upp dem.Samtidigt har vi en skrivning i propositionen och ibetänkandet som gäller tandtekniskt material, somockså är viktigt. Man skall som patient kunna få delav vad det dentala materialet innehåller.65-årsgränsen har vi diskuterat en del. Som jag serdet kommer vi nu att bli tvungna att se över den i ochmed den nya pensionsreformen. Jag utgår från att vitvingas återkomma i den frågan.Anf. 33 () re-plik:Herr talman! Vi avstyrkte inte av praktiska skäl,utan av sakliga skäl. Vi var tre partier som alla treville avslå den här propositionen. Då fann vi att vihade avslagsyrkanden på vissa gemensamma punkter.Dem sammanförde vi i en reservation.Det är bra att 65-årsgränsen skall ändras. Men jagtycker att det är väldigt trist att höra att vi tvingas tilldet. Jag tycker att det är den naturligaste sak i världenatt man skall ta bort åldersdiskriminering.Det jag är ute efter när det gäller dentalmaterialenär en regelrätt klinisk prövning, precis som det är förläkemedel, på ett begränsat patientmaterial. Manföljer först positiva och negativa effekter och harsedan hela tiden en fortlöpande kontroll av den do-kumentation som kommer in, olika vetenskapliga dataoch en biverkningsrapportering värd namnet, för dethar vi inte . Jag skulle personligen helst se attden biverkningsrapporteringen förlades till i , där man har mångårig vana avden typen av rapportering och även utredning av olikalarm som kommer. Jag önskar att vi hade haft det närdet gällde dentalmaterialen redan när den här fråganaktualiserades 1981, främst för patienternas skull.Patienterna har farit mycket illa under den här långaresans lopp.Anf. 34 () replik:Herr talman! Vi skall inte debattera mer om varförman har avstyrkt propositionen och skrivit sina reser-vationer.Jag tänkte på dentala material. Jag tror egentligenatt vi är överens om den saken. Jag ser fram emot attvi kan fortsätta att jobba på det. Jag tycker precis somFolkpartiet och att det är viktigtatt verkligen ha kontroll på det som det dentala mate-rialet innehåller och vilka eventuella biverkningarman kan få.Anf. 35 () replik:Herr talman! Jag har lyssnat mycket uppmärksamtpå det har anfört. Jag har förstått atthon instämmer i de litet kritiska synpunkter somCentern har framfört angående vår gemensammaavslagsreservation och gärna raljerar något över den.Jag skulle nog känna mig oroad över detta. Jag sä-ger det mot den bakgrunden att avslagsreservationeninnebär att över 100 ledamöter i riksdagfaktiskt inte vill ha det här förslaget. Då skulle jagvara litet orolig.När det gäller den här typen av subventioner inomvåra socialförsäkringssystem är det viktigt med lång-siktighet. Det går inte med några ad hoc-lösningar.Det här säger jag också mot den bakgrunden attChristin de facto står i talarstolen och säger:Det här är inte färdigt. Varför i fridens namn läggerman fram ett förslag och vill att riksdag skallställa sig bakom det när det inte är färdigt, ChristinNilsson?Anf. 36 () replik:Herr talman! tar fram att det fak-tiskt är 100 ledamöter som avstyrker propositionen.Men när man läser reservationen ser man att ni har enmycket tunn gemensam bas att stå på. När man läserde särskilda yttrandena finner man att ni har litet olikautgångspunkter. Som jag ser det är det enbart modera-terna som är emot förslaget som helhet.När jag sade att förslaget naturligtvis inte är fär-digt menade jag inte det som kritik mot det som finnsi dag. Jag menade att det finns en stor utvecklingspo-tential i förslaget. Som jag påtalade tidigare finns deten möjlighet att bygga ut detta utan att i grundenförändra det.Det jag kan säga till är: Hur tänkerni göra med de patienter som har några hål men som inte har råd att gå till tandläkaren? Vi gör detåtminstone litet billigare och kan kanske få några fleratt få råd att gå till tandläkaren. Med ert förslag fårman ännu mindre råd än man har . Hur tänker nilösa det?Anf. 37 () replik:Herr talman! Problemet för folk ärinte höga tandvårdskostnader, . Pro-blemet i är inte att vi har för låga skat-ter. Vi har för höga skatter. Sänk skatterna för vanligainkomsttagare i låg- och medelinkomstklasserna! Dåfår de råd att betala sina fyllningar. Det är det helavårt förslag bygger på, nämligen att se till att inomsocialförsäkringssystemens ram skydda dem somdrabbas av höga kostnader och se till att människorkan leva både på sin lön och på sin pension. Då kanman också betala enstaka fyllningar.Anf. 38 () replik:Herr talman! tog debatten en hastig vändninggenom att och påstår attsänker vi skatten har alla råd att gå till tandläkaren. Såenkelt är det inte, skattesänkningar måste på något sätt finansie-ras. Jag förutsätter att även har ett balan-skrav i sin budget för staten. Det innebär att om mansänker skatterna måste man också ta bort en del av deutgifter man har i statens budget. Såvitt jag förstår avde förslag jag har läst i den moderata motionen tillvårpropositionen blir det faktiskt låginkomsttagarnaoch medelinkomsttagarna som kommer att få betalaen stor del av era skattesänkningar, och det ställer intevi upp på.Anf. 39 () replik:Herr talman! Eftersom jag förde in itandvårdsdebatten tänker jag fullfölja det resone-manget.Konkurrens och valfrihet är en sak som vi frånCenterns sida tycker bör vara normgivande för helalandet. Man bör oberoende av var man bor i landetkunna välja sin vårdgivare. Man bör oberoende avdetta kunna välja en privat eller en offentlig vårdgiva-re. Förutsättningen för att det skall bli möjligt i helalandet är att barn- och ungdomstandvården finns medi det underlag som skall konkurrensutsättas. Annarskommer inte den här situationen att uppstå. Det ärdärför vi är så måna om att detta skall bli möjligt.Då sägs här att det är möjligt för landstingen attinföra detta på frivillig väg. Det är riktigt. Det påpe-kas i betänkandet att tio landsting har infört detta. Deuppgifter jag har fått säger att det är tre fyra landstingsom fortfarande har detta kvar . Det råkar varalandsting där valfriheten redan är relativt stor, dvs.Stockholm, , och Västeråsområdet. Itre fyra områden finns ett gott utbud av privatatandläkare att välja bland. Det ger ingen större valfri-het åt dem som bor norr om borde kunna diskutera frågan vidare. Det råderingen skillnad i åsikterna om att detta bör genomfö-ras. Skillnaden ligger i huruvida det skall lagstiftaseller inte. Det finns ett mellanläge, vilket kan vara enadress till socialministern. Det går att driva på hårdaremot de landsting som inte har genomfört detta. Detfinns ett mellanläge som borde kunna utnyttjas.Anf. 40 () replik:Herr talman! Först och främst är det viktigt att talaom att det råder etableringsfrihet som vårdgivareinom tandvården.Barn- och ungdomstandvården är en del i det hela.Vi kan stryka under att frågan är viktig. Vi menar attriksdagen har fattat beslutet och att det nu är upp tilllandstingen själva att bestämma.Jag träffade en ordförande för entandvårdsnämnd i . De har goda kontaktermed sina privattandläkare. Jag tror att utvecklingenkommer att gå i positiv riktning. Någon lagstiftningkrävs inte i det fallet.Anf. 41 () replik:Herr talman! För att det inte skall uppstå någramissförstånd: Det som har genomförts i propositionenoch betänkandet för att öka konkurrensmöjligheternaär bra - både momsfrågan och övrigt i den riktningen.Det är bra att det kommer tillkännagivanden.Därför är det litet synd att just den här frågan intehar fått den positiva lösning den borde ha kunnat få.Etableringsfrihet är jättebra. Men för att kunna etable-ra sig måste det finnas ett underlag att jobba med. Ettlitet underlag på grund av att barn- och ungdomsvår-den inte ingår i det man kan konkurrera om innebäratt förutsättningarna blir sämre. Då blir det ett över-skott på tandläkare i de större städerna, medan detsaknas privattandläkare i glesbygden.Jag tror att ni har förståelse för detta innerst inne.Men problemet är lagstiftningen och . Jagkänner ofta dilemmat i fråga om kommuner ochlandsting. Men det finns ett mellanläge där det skullekunna gå att komma längre i den riktningen, med"lock och pock", i stället för att lagstifta.Anf. 42 () replik:Herr talman! Barn- och ungdomstandvården kanses på två olika sätt. Man kan se på den som RolandLarsson gör. Jag har ingen anledning att gå emot denuppfattningen. tycker jag att hade en bra invändning, dvs. attbarn- och ungdomstandvården fungerar bra i dag.Utvecklingen har varit positiv. Vi har en mycket bratandhälsa hos barn och ungdomar . Det är väl såbra.Anf. 43 Socialminister ():Herr talman! Eftersom området norr om förts på tal, skall jag passa på att hälsa till GöranEklund - legendarisk tandvårdschef i . Hanhar skrivit en tankeväckande jubileumsskrift om 50 årmed folktandvården i . Han beskriver na-turligtvis den fantastiska utvecklingen. Han börjarmed att beskriva hur det var när han blev tandläkarepå folktandvården. Det var lätt att hitta till folktand-vården . Det var bara att följa blodspot-torna från busstationen. Då hittade man till folktand-vården.På den tiden handlade det i hög grad om att dra utdåliga tänder på barn och ungdomar. Det var jättesto-ra kariesangrepp. Många fick löständer . Så varsituationen i min egen föräldrageneration. I en del avde stora barnkullarna kunde hälften halöständer, och för dem som var födda senare lagadeständerna. Det var en fantastisk utveckling i sambandmed att folktandvården infördes.På något sätt är detta intressant för den diskussionvi för . Vi står inför en ny situation i tandhälsan iSverige. Hur skall då principerna för ett nytt tand-vårdsstöd utformas?Att främja en god tandhälsa är en viktig del avvälfärdspolitiken. Hur detta skall gå till på bästa sättnär resurserna är knappa, när de unga i befolkningen,tack vare den framgångsrika tandvården, har enmycket bra hälsa i förhållande till äldre och vissasärskilt utsatta grupper har diskuterats . Flera regeringar, med olika färg, har lagt framförslag till , som sedan har dragits tillbakapå grund av bristande stöd inför avgörandet och pågrund av en framgångsrik lobbyverksamhet från star-ka grupper.Därför är det med stor tillfredsställelse jag i dagkan konstatera att det förslag till reformerat tand-vårdsstöd som vi nu diskuterar har brett stöd i kam-maren. 100 ledamöter må vara emot, men 249 ärfaktiskt för. Det är ett gott och brett stöd. Reformenhar också mött bred uppslutning i samhället från vik-tiga håll - med privattandläkarna som ett undantag.Så brukar det också vara.Det är ett stort tillfälle när kan fatta be-slut om att växla över till ett nytt tandvårdsstöd somär bättre anpassat till de förhållanden som råder nuoch som hör framtiden till.Varför behöver vi ett nytt system? Tandvårdsför-säkringen som den ser ut nu firar . För25 år sedan var tandhälsosituationen en helt annan äni dag. Det fanns stora uppdämda vårdbehov. Detfanns stora vårdköer. Det fanns en brist på tandläkare.I dag är det tvärtom - även om det fortfarande finnsbetydande tandvårdsbehov inom delar av befolkning-en. Det är något som jag återkommer till senare.Det ersättningssystem som har funnits under de 25åren har varit inriktat på att belöna vårdgivaren -belöna tandläkaren för varje utförd insats. ju mertandläkaren har borrat, desto mer har det lönat sig.Produktiviteten mäts i antalet åtgärder tandläkarenutför. Det systemet var utan tvivel det bästa för densituation som rådde när försäkringen infördes. Syste-met bidrog till att vårdköerna snabbt kunde arbetasbort. Allteftersom tandhälsan successivt har förbätt-rats, har det systemet ifrågasatts alltmer. Systemetmåste ersättas av någonting bättre anpassat som byg-ger på att stimulera patienter och vårdgivare att slåvakt om och förbättra tandhälsan. Vi står inför ettviktigt val.Om vi då kan konstatera att vi har en mycket godtandhälsa - bland barn och ungdomar kanske denbästa i hela världen - hur gör man då för att behålladen? Det måste vara utgångspunkten. Man skall slip-pa behöva betala jättedyrt längre fram för lagningarosv. när den goda tandhälsan inte har upprätthållits.Hur utformas ett system som stimulerar till att behålladen goda tandhälsan? Det kan inte vara en god politikatt strunta i att vidmakthålla den goda tandhälsan ochi stället laga längre fram.Det främsta målet för ett samhällsstöd måste varaatt förbättra tandhälsan hos hela befolkningen, så attvårdbehovet och därmed den enskildes och samhälletskostnader minskar. Det nuvarande systemetmed en prestationstaxa, i kombination med en högsjälvrisk, leder inte mot det målet. Det kan inte behål-las. Det finns också signaler om att det nuvarandesystemet leder till motsatsen om inget görs. Personermed låga inkomster och andra utsatta grupper i sam-hället har börjat avstå från att uppsöka tandvården.Det är främst äldre, långtidssjuka, arbetslösa, invand-rare och studerande.På sikt leder det ofrånkomligen till sämre tandhäl-sa för dessa grupper om utvecklingen får fortsätta.Det tror jag inte någon här tycker är acceptabelt.Tandvårdsstödet i vårt förslag har därför inriktatspå fem prioriterade områden. Härigenom användsmedlen på ett optimalt sätt. Jag vill också lägga till attden konstruktionen av stödet gör det lätt att i framti-den bygga ut eller ändra systemet om det skulle visasig motiverat. Det är inte en svaghet utan en styrka isystemet. Vi kan vara säkra på att vi kommer att be-höva att justera och rätta till systemet allteftersomsituationen förändras.Det första prioriterade området är bastandvården.Det råder ingen tvekan om att det stora flertalet män-niskor som omfattades av den tandhälsoinriktadebarn- och ungdomstandvård som växte fram i landetunder 50-talet har en mycket bra tandhälsa . Dethar därför varit naturligt att vid utformningen av ettreformerat tandvårdsstöd bygga vidare på det fram-gångsrika systemet och låta dess inriktning utgörabasen för stödet. Därav namnet bastandvård.Utöver stödet till bastandvården har det varit ange-läget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd tillvissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade.Det har inte uppmärksammats tillräckligt vilken storförbättring det innebär för mycket stora grupper aväldre och funktionshindrade.Det andra prioriterade området avser personersom bor i särskilt boende för service och omvårdnadoch personer som bor i eget boende men har mycketstora vård- och omsorgsbehov. Det är i högsta gradrimligt att de här personerna nu kostnadsfritt genomuppsökande verksamhet kan få sitt muntillstånd be-dömt och nödvändig tandvård till avgifter som gällerinom öppen vård, dvs. högst för en tolvmåna-dersperiod.Då vill jag kort beröra förslaget om att man nuskulle ta ett jättegrepp och säga: gör vi den storautredning som skall koppla ihop munnen med denövriga kroppen. får man nog bestämma sig.Som ni alla vet har det här utretts under hela 90-talet.Det har verkligen vänts och vridits på. Jag tror särskilt inom professionen skulle stöna och brytaihop om vi sade att vi skall koppla jättegreppet påhela tandvården och koppla ihop den med sjuk- ochhälsovården. Jag tror inte att det är riktigt realistiskt.Man måste fundera på vad vi ger för uppgifter till enkommitté. Vi vet - det behöver vi inte utreda vidare -att det skulle innebära jättestora kostnader. Jag trorinte att man i något land har lyckats med det. Det ärskilda system, och det kan vi alla beklaga och tyckaatt det är konstigt att det blev så, men det är en gångpå det sättet. Men vi kan ta små steg i den riktningen.Det är det vi gör här. Vi inleder ett sådant sätt attkoppla ihop systemen. Det tror jag är helt riktigt. Ettexempel på det kan vara att man bedömer effekternaav anorexi och bulimi - att man ofta får mycket dåligatänder på grund av syraangrepp och annat. Det är intediagnosen i sig som är viktig utan vilka skador manfår på sina tänder. Därför skall personer med sådanaproblem omfattas, det är tanken. De skall kunna fåhjälp genom detta nya tandvårdsstöd. Det är mycketviktigt att påpeka.Hur sympatiskt den här tanken än kan vara måsteman också bedöma realismen i den. Jag tror inte att vigör tandvården en stor tjänst genom att starta frånbörjan igen och göra en jätteutredning. Det är interealistiskt , men vi kan ta små steg.Det tredje område som prioriteras är tandvård somett led i en kortvarig sjukdomsbehandling. Där förs istort sett de kategorier patienter som har avgiftsfritandvård. De får betala vårdavgifter som för besök iöppen vård, vilket innebär . Många av patienterna har sannolikt ocksåbetydande kostnader för läkarvård, vilket innebär småeller inga kostnader alls för tandvården.Det fjärde området gäller väsentligt ökat tand-vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshin-der. Det är i hög grad motiverat att en person som haren sjukdom eller ett funktionshinder som kan medföraett sämre försvar mot karies eller andra tandsjukdo-mar får ett bättre ekonomiskt stöd för sin tandvård änvanliga patienter.Det femte och sista prioriterade området gäller ettsärskilt skydd för personer med mer omfattande kost-nader för åtgärder som inte omfattas av bastandvår-den. Det är främst protetiska behandlingar. Det finnsfortfarande många, främst något äldre personer, sombehöver större protetiska behandlingar eller göra omsina tidigare behandlingar. Många av dessa återfinnsbland de särskilda patientgrupper i de prioriteradegrupper som jag har beskrivit. Men det finnsockså behov bland patienterna i övrigt av ett ekono-miskt stöd när större kostnader uppkommer. Det harvarit angeläget att kunna införa en sådan stödformockså. Det finns förstås de som tycker att stödet ärotillräckligt. Man kan alltid önska sig mer pengar. Harman en given ekonomisk ram måste man diskuteramycket noga hur vi skall lägga ut stödet och uppnåbästa möjliga effekt. Vi vet att högkostnadsskyddet ärjättedyrt. Det är ett litet fåtal personer som får del avdet. Så är det också . är den övre gränsen13 innan man får ett samhällsstöd för meromfattande tandvårdsarbeten.I valet mellan att satsa resurserna på tandhälso-främjande tandvård och tandsjukvård har regeringenvalt att i första hand motverka att de stora vårdbeho-ven uppstår, att behålla en god tandhälsa och att satsapå särskilt utsatta grupper, någonting som på siktmåste vara att föredra. Men vi tycker ändå inte att vilämnar dem som har stora tandvårdskostnader isticket. Förslaget innehåller också ett skydd vid meromfattande behandlingskostnader. Det är riktigt får betala enstaka kronor själv också i fortsätt-ningen, men sedan går samhället in med subventioner.Får jag också kommentera det här med amalga-met. Då vill jag bara påminna om att en riksdagsma-joritet fattade ett principbeslut om attamalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklasinom barn- och ungdomstandvården och inom vuxen-tandvården senast och senare vid behand-lingen av betänkandet om tandvårdsfrågor att amal-gamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas.Det här är en mycket tydlig beställning som regering-en har uppfattat från . Därför har vi tagit ossan den här frågan. Jag tycker att det förslag som vi harlagt fram om i första hand slopade subventioner och iandra hand ett förbud mot amalgam ligger i linje meddet principbeslut som fattade för ganskaexakt sedan.Det är litet förvånande att det finns ett motståndfrån vissa partier mot detta. Skälet för det är att detskulle vara ett handelshinder att inte lämna ersättningför amalgam. Det är något förvånande att konstateradenna omsorg om amalgamet, för det kan knappastvara obekant att försäkringsersättningen för ädelme-taller i tandtekniska arbeten slopades för snart två årsedan. Då hördes inga liknande reaktioner om densaken.Får jag också bara kort nämna en sak som kanskeinte har kommit fram så tydligt, det nationella stödettill vårdgivarnas effektiviseringsarbete, utvärderingoch kunskapsspridning som stöds med 8 miljonerkronor och - jag tror att ävenRoland nämnde det. Det är förstås mycketviktigt att det här arbetet också sker som en del av ettnytt tandvårdsstöd.Tack vare regeringens framgångsrika sanering avden offentliga ekonomin har vi kunnat undvika plane-rade ytterligare besparingar och i stället kunna föreslåen reformering av stödet på en högre nivån än vadsom var planerat. Det är på totalt 1,9 miljarder. Det ärförstås mycket viktigt.Jag vill passa på tillfället att kommentera uppgifterfrån socialnämnder i vissa kommuner som jag tyckerhelt har missuppfattat intentionerna i socialtjänstla-gen. Socialtjänstlagens syfte är att samhället ekono-miskt och på annat sätt skall hjälpa människor i utsat-ta situationer så att de tillförsäkras en skälig levnads-nivå. Själva grundtanken är att utslagning skall mot-verkas. Målsättningen är att den som får bistånd ge-nom själv skallkunna klara sin försörjning. En dålig tandhälsa kaninnebära en belastning för den som vill in på arbets-marknaden. Tandvård som ges på socialtjänstensbekostnad får inte utformas på ett sådant sätt att utan-förskapet förstärks. Vården måste självklart vara iöverensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-renhet. Regeringen kan inte acceptera att utdragnatänder blir ett klassmärke för socialbidragstagare.Detta vill jag starkt markera vårt avståndstagandeemot.Jag tycker att det som har skett på ett par ställen ilandet är otillständigt. Huvudprincipen i socialtjänst-lagen är att man gör en individuell behovsprövning,och riktlinjer kan bara vara vägledande. Att med hjälpav principer inskränka tandvården för dem som fårsocialbidrag är därför felaktigt.