prot · GL0966 · 1998-02-12 00:00:00 — snabbprotokollProtokoll 1997/98:66Torsdagen den 12 februariKl. 12.00 - 18.15Det justerade protokollet beräknas utkomma ---------------------------------------------------1 § Justering av protokollJusterades protokollet för den 6 februari.2 § Meddelande om fördröjda svar på interpel-lationerTill hade inkommit följande skrivelser:Interpellation 1997/98:166Till riksdagenInterpellation 1997/98:166 av () om biologiska mångfalden i odlingslandskapet.Interpellationen kommer att besvaras tisdagen den3 mars 1998.Skälet till dröjsmålet är resa.Stockholm den 9 februari 1998Anna LindhInterpellation 1997/98:172Till riksdagenInterpellation 1997/98:172 av () om bekämpningsmedel i vattendrag.Interpellationen kommer att besvaras tisdagen den3 mars 1998.Skälet till dröjsmålet är resa.Stockholm den 9 februari 1998Anna LindhInterpellation 1997/98:168Till riksdagenInterpellation 1997/98:168 av () omden privata tjänstesektorn.Interpellationen kommer att besvaras den20 februari 1998.Skälet till dröjsmålet är arbetsanhopning.Stockholm den 9 februari 1998Thomas Östros3 § Svar på interpellation 1997/98:101 om omprivatiseringAnf. 1 Socialminister ():Fru talman! Mot bakgrund av den upphandlingsom sker av vissa vård- och omsorgstjänster i privatregi och där lagen om offentlig upphandling tillämpashar frågat mig om det går att finna enlösning som gör det möjligt att förena kravet påmångfald i vårdproduktionen med kravet på öppenhetoch demokratisk insyn.Jag vill börja med att säga att vi är helt ense omhälso- och sjukvårdens fundament; en demokratisktstyrd vård, solidarisk finansiering och att vården ochomsorgen skall ges efter behov. Vi välkomnar ocksåbåda alternativ till den traditionella driften i offentligregi, då detta kan ge ökad effektivitet inom hälso- ochsjukvården. Även för patienterna har de alternativadriftformerna medfört positiva effekter, bl.a. en ökadtillgänglighet till vård och omsorg och ett bättre be-mötande.Jag vill också säga att jag har förståelse för denproblematik som tar upp. Jag trordock att dagens system med solidariskt finansieradoch fördelad verksamhet går att kombinera med enmångfald när det gäller produktion av vård och om-sorg. Det finns emellertid brister på en del områdensom vi bör arbeta vidare med för att försäkra oss omatt vi har en korrekt upphandling av privata vårdgiva-re och att vården speglar befolkningens värderingaroch behov.För det första måste vi politiker vara lyhörda förbefolkningens behov och preferenser. En demokra-tiskt styrd vård förutsätter att sjukvårdshuvudmännentar reda på vad befolkningen vill ha och vilken vårdoch omsorg som de tycker är bäst. Det måste ocksåfinnas ett samspel mellan politiker och de olika pro-fessionerna för att ta till vara professionernas kunnan-de i beslutsprocessen.För det andra måste det finans en tillfredsställandebeställarkompetens. Detta är en förutsättning för attbefolkningen skall erbjudas en god service oavsettdriftsform. Vid val av vårdgivare bör verksamhetensinriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffek-tivitet vara styrande. Det innebär inte att kortsiktigaekonomiska hänsynstaganden skall prägla upphand-lingarna av vårdproducenterna. Tvärtom, beställarenmåste lägga stor vikt vid att ange vilka faktorer somtillmäts betydelse och om möjligt också redovisaangelägenhetsgrad i förfrågningsunderlaget. Dettakommer sedan att ligga till grund i urvalsprocessen.Vidare skall den som upphandlar, enligt lagen omoffentlig upphandling, dokumentera de skäl på vilkaett anbud antagits och vad som i övrigt förekommit avbetydelse vid anbudsprövningen. Något hinder förutomstående att ta del av detta dokument föreliggerinte. Därmed finns det möjlighet till en demokratiskinsyn i beslutsprocessen.Det finns alltid utrymme för förbättringar när detgäller beställarkompetensen inom kommuner ochlandsting. vill jag understryka att kommu-nerna och landstingen är på god väg att bygga uppden här kompetensen, eftersom det även ligger i derasegna intresse att höja denna kompetens, och jag trordärför att vi med tillförsikt kan följa utvecklingen pådetta område.Om politikerna är lyhörda för befolkningens be-hov och preferenser och om det finns en bra beställar-kompetens bör vi således kunna uppnå en urvalspro-cess som inte bara tar hänsyn till kostnader utan ocksåtill tillgänglighet och kvalitet. När det gäller huruvidahälso- och sjukvårdstjänster skall upphandlas enligtlagen om offentlig upphandling () eller ej vill jagerinra om att regeringen vid regeringssammanträdetden beslutade att tillsätta en särskildutredare för att analysera detta. Utredaren skall redo-visa sitt uppdrag till regeringen senast den 15 mars1999.Förutom det jag nämnt finns det ytterligaresamhällsinsatser som måste fungera för att garanteraatt befolkningen ges möjlighet till insyn och bedöm-ning av den vård som produceras, nämligen ett funge-rande uppföljningssystem och en väl utbyggd tillsynav verksamheten. En hel del arbete återstår med attutveckla bra uppföljnings- och utvärderingssystem.Här är det viktigt att arbetet intensifieras. När detgäller tillsynen av den verksamhet som bedrivs inomhälso- och sjukvården vill jag peka på att Socialsty-relsen numera också har ett tillsynsansvar över privatproducerad hälso- och sjukvård.Enligt min mening går det således att förena ensolidariskt finansierad och fördelad vård och omsorgmed mångfald i produktionen. När det gäller fråganom ifall lagen om offentlig upphandling bör tillämpasvid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster ellerej kommer detta att behandlas av den utredning somregeringen beslutat tillsätta gällande detta.Anf. 2 ():Fru talman! Jag tackar för svaret. Jag skrev denhär interpellationen medan jag följde den debatt somuppstod efter sjuksköterskebasen m.fl.fackliga ledares artikel om privata alternativ inomsjukvården. Det var väldigt många som reagerade ochprotesterade, inte minst bland de egna medlemmarna.De tyckte att det kändes främmande att en fackligföreträdare argumenterade för och välkomnade priva-ta och andra alternativ till den offentliga vården.Jag delar åsikter och jag noterar attstatsrådet har samma uppfattning. Jag tror att det ärbra att välkomna alternativ. Det finns skäl när detgäller pedagogisk inriktning och utveckling av verk-samheten att välkomna alternativ. Det är inte alltid sålätt att inom den offentliga verksamhetens ram skapaden mångfald som behövs och som människor efter-frågar. Där kan alternativen vara ett viktigt komple-ment.Men - vilket också framgår av svaret - det finnsett bekymmer. Det är inte så alldeles lätt att förenaden kultur och de traditioner som finns inom denoffentliga verksamheten och den kultur och de tradi-tioner som finns inom framför allt det privata nä-ringslivet, inom företagsamheten.Jag tycker att den lagstiftning som bestämmer påvilka villkor man kan engagera privata och andraentreprenörer är litet knepig. Regeringen konstateraratt man därför skall se över vad som gäller för hälso-och sjukvården. Jag hoppas att man ser över helafältet. Lagstiftningen utgår ju ändå från affärslivetsvillkor. Vid konkurrensutsättning är det de spelreglersom normalt gäller inom affärslivet som skall präglahanteringen. Men när det gäller vård och omsorg ärdet inte så alldeles enkelt. Hur värderar man affärs-mässigt att och på vårdhemmet tycker attpersonalen är klämmig? Hur värderas detta vid enstrikt uppgörelse?Man kan nog komma en bra bit på väg om manföljer statsrådets rekommendation, att i beställningentydliggöra att inte bara kortsiktiga ekonomiska krite-rier skall gälla, utan att man måste ta hänsyn även tillannat.Samtidigt inser jag att även för den skickligastebeställare måste det vara svårt att i förväg göra klartnär hänsyn skall tas till de i allra högsta grad subjekti-va värderingar som alltid måste styra den offentligaverksamheten. Vi som är ansvariga för den offentligaverksamheten kan aldrig bortse från dessa.Jag har sett många exempel på att det i det prak-tiska livet, även om man försöker att undvika konflik-ter, ibland är väldigt svårt att förena lagen om offent-lig upphandling och dess krav på affärsmässighet medden kultur och de traditioner som finns och skall fin-nas inom offentlig verksamhet.Min fråga är alltså: Finns det inte skäl att i den ut-värdering som skall göras se över även annan verk-samhet än hälso- och sjukvård, t.ex. vård och omsorgi kommunerna? Finns inte precis samma bekymmerdär?Anf. 3 Socialminister ():Fru talman! Precis som sade vardet en uppmärksammad debattartikel som och andra skrev. Min kommentar till denna varatt det är väldigt olyckligt om vi skall ha ett skyt-tegravskrig när det gäller privat och offentligt drivenvård. Hälso- och sjukvården är inte betjänt avnågra jättestora ovanifrån påtvingade organisatoriskaförändringar. Det löser inga problem. Jag tror att detbehövs en dialog mellan privat och offentligt drivenvård och att man i majoriteten av fallen tecknar ge-mensamma vårdavtal. Sjukvårdshuvudmän och priva-ta vårdgivare bör komma överens om vilket utbudsom skall finnas av vård och omsorg.Om man har bestämt sig för att samsas, att hitta envettig linje och en dialog, hur skall då processen gåtill när man beställer? Och det är också vad LarsStjernkvists fråga handlade om. Då är frågan: Kanman beställa klämmig personal? Eller hur skallklämmig personal värderas? Detta är en faktor som ärviktig. Hur skall man definiera och värdera kvalitet?Lika viktigt är det demokratiska inflytandet förmedborgarna i allmänhet, insynen i och möjlighetenatt bedöma verksamheten. I slutänden måste det ocksåfinnas en möjlighet att kontrollera och utöva tillsynför att se att resultatet verkligen blev som det skullebli enligt beställningen. Fick man det resultat somman ville ha?Alla dessa delar måste fungera. skall den utre-dare som vi har tillsatt se om lagen om offentlig upp-handling är tillämplig när det gäller hälso- och sjuk-vårdstjänster. Det är ett viktigt jobb utifrån det somföreslogs i Samverkansdelegationens betänkande justför att få sådana här frågor utredda. Vi kommer nogatt se en ganska snabb utveckling på det här området.Jag är rätt optimistisk, för jag tror att man har lärt sigmycket . Man kommer nog att vara mycketstriktare i sin bedömning och diskutera alla olika ledpå ett bättre sätt. Men det är viktigt att fundamentetfinns, en demokratiskt styrning och en solidariskfinansiering samt att det finns en tillsyn och en kon-troll av att resultatet blev så som man ville ha det närman beställde.Anf. 4 ():Fru talman! Den demokratiska insynen är kanskeden allra viktigaste frågan. Inte minst inom EU har vimed all kraft hävdat att för oss är den demokratiskainsynen i den offentliga verksamheten så oerhörtviktig. Det handlar inte bara om det som statsrådetsäger i svaret, att man i efterhand skall kunna granskaordentligt vad det är som ligger till grund för ett be-slut. Vi ställer högre krav än så. Medborgarna skallockså kunna delta i processen och väga de olika alter-nativen mot varandra för att därmed kunna påverkabeslutet.I den konkreta vardagen har jag upplevt att detkan uppstå konflikter. beslutadesig för att konkurrensutsättaverksamheten vid en äldreomsorgsenhet där. Jag äralldeles övertygad om att kommunen ansträngde sigför att ställa både kvalitetskrav och ekonomiska krav.Men det uppstod en konflikt. När de gamla fick se attdet sprang omkring människor som mätte, räknadeoch funderade undrade de vilka det egentligen var. Jo,det var representanter för olika intressenter, och dåspred det sig naturligtvis en väldig oro.De äldre ville veta: Vilka är de? Vad har de föridéer och planer? Hur ser deras alternativ ut? Där ärlagen om offentlig upphandling ganska tydlig. Denhär processen skall ske på affärsmässiga villkor. Själ-va beslutsprocessen har omgivningen väldigt svårt attdelta i och följa. Visst hade de äldre naturligtvis chan-sen att i efterhand granska om kommunpolitikernafattade ett bra beslut. Men för mig kändes det stötan-de att de gamla utestängdes från processen.Jag tycker att det är bra att regeringen ser över omoch hur man skall tillämpa lagen om offentlig upp-handling när det gäller sjukvården. Men precis sammabekymmer och svårigheter att förena de olika kultu-rerna - affärsmässighet och det offentliga - finns inom andra delar av den kommunala verksamhe-ten.En del av de exempel på olyckliga privatiseringardär vi har fått in mer eller mindre oseriösa intressentertror jag beror på att politikerna har haft ett för dåligtbeslutsunderlag när de har fattat beslutet. Då tänkerjag inte på det teoretiska materialet. Det har säkertvarit till fyllest. Men som politiker vet vi att det är ensak vad vi läser oss till när vi fattar beslut och enannan sak att lyssna och ha personkännedom. Det äroerhört viktig.Det måste finnas utrymme för att ta hänsyn till vadmänniskor faktiskt tycker och tänker. Om tillämp-ningen av lagen om offentlig upphandling innebär attmänniskors möjligheter att tycka och tänka högt ochlämna synpunkter begränsas är risken att besluten blirsämre och att man kanske helt i onödan får in en ochannan oseriös intressent som man skulle ha kunnatundvika om fler hade haft full insyn hela beslutspro-cessen.Detta handlar naturligtvis delvis om hur man till-lämpar lagen. Jag vet att man där är olika framgångs-rik och ställer olika krav på öppenheten. Men jag trorockså att man kan förekomma en del av detta genomatt se över och fundera på om lagen är riktigt rättutformad och anpassad efter de villkor som gäller idet offentligrättsliga.Anf. 5 Socialminister ():Fru talman! Jag kan inte annat än instämma i väl-digt mycket av det som säger ochtycker. Det är otroligt viktigt att man bevakar dessafrågor. Det gäller speciellt informationsfrågan, attkunna känna att man har en demokratisk kontroll ochatt man kan informera på rätt sätt. Det är en jätteviktigingrediens i detta.Jag menar att beställaren bör se till att ställa kravpå att man får informera. Jag tror att man redan ge-nom att vara väldigt tydlig på den punkten kan göraen hel del utifrån nu gällande regelverk. Men jaganser också att det är självklart att vi måste dra slut-satser också för t.ex. äldreomsorgen och kommuner-nas upphandling av tjänster när det gäller översynenav lagen om offentlig upphandling. Det kommer vi attkunna lära oss en hel del av.Anf. 6 ():Fru talman! Avslutningsvis vill jag än en gångtacka för svaret. Jag delar helt uppfattningen om detskyttegravskrig som delvis har funnits inte minst inomvårt eget parti mellan dem som till varje pris försvaratdet gamla och sagt: Det är viktigt att man slår vakt omde offentliga monopolen, och dem som har sagt: Nej,vi måste ha privata alternativ för att utveckla verk-samheten.Jag har upplevt den här motsättningen som iblandlitet märklig. Jag tror att privata alternativ kan vara ettviktigt komplement. Men det avgörande är vilka vill-kor och vilket synsätt som skall prägla verksamhetenalldeles oavsett om den är offentlig eller privat.Vi har sett exempel på att kommuner har bedrivitverksamhet på som jag tycker väldigt märkliga grun-der och utifrån ett väldigt kortsiktigt ekonomisktsynsätt, och vi har sett exempel på privata intressensom har haft en väldigt hög ambitionsnivå när detgäller service och kvalitet. Självklart finns det ocksåmängder exempel på det omvända förhållandet.Syftet med min interpellation var att försökakomma ifrån den frågan och i stället fundera på: Hurkan vi får de olika kulturerna att fungera tillsammans?Även om det går att förena privat och offentligt skallman ändå inte blunda för att det finns konflikter. Jagtycker att det är bra att statsrådet delar den uppfatt-ningen och att man redan påbörjat arbetet för att seöver detta. Jag kommer med stort intresse att följaresultatet av utredningen.Överläggningen var härmed avslutad.4 § Svar på interpellation 1997/98:151 omvårdpersonalens situation m.m.Anf. 7 Socialminister ():Fru talman! har frågat mig omregeringen vidtagit några åtgärder med anledning aven TCO-undersökning som visar att allt fler kännerrädsla för att mista jobbet på grund av "fel åsikter".Chatrine har också frågat om regeringenavser att göra en översyn av konsekvenserna för denvårdpersonal som ständigt lever otillfredsställd pågrund av att den tvingas acceptera att ge mindre godvård samt om regeringen är beredd att införa värdig-hetsgarantier så att allmänheten kan känna förtroendeför vården, även om den vårdbehövande inte själv kanhävda sin rätt.Grundläggande för all vård och omsorg måste gi-vetvis vara att människor skall känna trygghet och kan vara säker på att vården och omsorgen hållergod kvalitet. har hälso- ochsjukvården och omsorgen genomgått stora föränd-ringar. Ädelreformen innebar en omfattande för-skjutning av ansvar och arbetsuppgifter från lands-tingen till kommunerna. Antalet privata vårdgivarehar ökat. De allt knappare resurserna till följd avlandets dåliga ekonomi har givetvis också påverkatvården. Detta har inneburit förändringar för såväl devårdbehövande som för vårdpersonalen. Jag har storförståelse för den oro som detta har lett till blandpersonalen.Trots att kvaliteten i allmänhet är hög finns detbrister och problem inom vården och omsorgen sommåste åtgärdas. Vårdpersonalens oro måste tas påallvar och respekteras. Här har vårdgivarna ett stortansvar. De måste vara lyhörda för personalens syn-punkter och tillåta en öppen diskussion så att persona-lens erfarenheter och kunskaper tas till vara. Vårdgi-varna måste också aktivt arbeta för att förbättra påta-lade brister.Personalen, inte minst inom äldreomsorgen, därädelreformen har inneburit att man har kommit att fåansvaret för personer med omfattande medicinska ochomvårdnadskrävande behov, måste också ges bättreförutsättningar att klara de förändrade arbetsuppgif-terna och vårdsituationerna. Det kan röra sig om såvälresurstillskott som mer utbildning för personalen. Jagvill i detta sammanhang nämna höjningen av statsbi-dragen med från år 1997till , totalt , som regering-en skjuter till för att stärka kommunernas och lands-tingens ekonomi. Det innebär att sjukvården ochomsorgen tillförs mer pengar för att sjuka och gamlaskall få det bättre.Hälso- och sjukvården är en betydelsefull del avvälfärdspolitiken i vårt land. Det är viktigt att männi-skor känner tilltro till att hälso- och sjukvården finnstillgänglig när de är i behov av vård och behandling.När människor börjar tvivla på vårdens förmåga att tahand om dem på ett bra sätt är det ett allvarligt teck-en. För att öka förtroendet för vården måste vi lyftafram den enskilde patientens ställning, och fokusmåste ligga på vårdtagarens behov av vård och om-sorg.HSU 2000 har haft regeringens uppdrag att föreslååtgärder som stärker patientens ställning i hälso- ochsjukvården. Utredningen föreslår i sitt delbetänkandePatienten har rätt (SOU 1997:154) bl.a. att en gene-rell behandlingsgaranti som ger rätt till behandlinginom skall införas och att patienternaskall göras mer delaktiga i vården genom att informa-tionsskyldigheten för vårdgivarna förtydligas. Som enannan viktig åtgärd för att stärka den enskilde vårdta-garens ställning föreslås att förtroendenämnderna somnu finns i kommuner och landsting för att stödja denenskilde i vården skall få ett utvidgat ansvarsområdeoch förtydligade arbetsuppgifter. Kommitténs förslagremissbehandlas , och regeringen avseratt senare återkomma till riksdagen.För att tillse att vården bedrivs så att den uppfyllerkraven på en god vård måste det finnas en aktiv ocheffektiv tillsynsverksamhet. ansvararför tillsynen över hälso- och sjukvården och desspersonal. För tillsynen över den vård och omsorg somges enligt socialtjänstlagen svarar länsstyrelserna påregional nivå medan svarar för tillsy-nen nationellt. Eftersom bl.a. ädelreformen inneburitatt det ibland uppstår problem vid gränsdragningenmellan kommunernas socialtjänst och hälso- ochsjukvården kan det uppstå svårigheter att avgöra vil-ken myndighet som ansvarar för tillsynen över en vissverksamhet. För att komma till rätta med det har re-geringen gett en särskild utredare i uppgift att göra enöversyn av vissa frågor rörande upp-gifter. I uppdragen ingår bl.a. att föreslå åtgärder föratt förbättra och effektivisera tillsynen över social-tjänsten. Härvid bör även förutsättningarna för enbättre samordning av tillsynen över ochhälso- och sjukvården analyseras. Det får inte rådanågot tvivel om var den enskilde eller hans/hennesanhöriga skall vända sig för att framföra klagomål påvården. Utredningen skall vara slutförd i mars 1999.Efter debatt och diskussion ommissförhållanden i vården, långa väntetider för vårdoch behandling och en tröttkörd personal har förtro-endet för vården naggats i kanten. För att återskapaallmänhetens förtroende för vården krävs att såvälpatienternas som personalens oro tas på allvar. Patien-tens ställning i vården måste stärkas. De allra flestavårdtagarna vill vara delaktiga och ha inflytande översin egen situation i vården. Även de anhöriga måste fåkänna sig delaktiga och mötas av respekt för sinakunskaper och erfarenheter. För att säkra god kvalitetinom vården krävs dessutom en effektiv, kompetentoch tydlig tillsynsverksamhet. Jag vill slutligen åter-igen framhålla vikten av att vården präglas av storöppenhet där personalens synpunkter, kunskaper ocherfarenheter tas till vara.Anf. 8 ():Fru talman! Jag vill börja med att tacka socialmi-nistern för svaret. Jag hade önskat att jag fått ett klara-re svar på en del av mina frågor, men det återkommerjag till under den lilla stund vi har tillsammans.Jag är uppriktigt sagt mycket orolig över den si-tuation som finns ute i all vård och omsorg. Det gällerbåde den landstingsdrivna verksamheten och denprimärkommunalt drivna verksamheten. Anledningentill min interpellation är alla de signaler som jag ochsom jag tror fler av oss parlamentariker har fått undersenare tid om den rädsla som personalen i svensksjukvård upplever för att berätta hur det är.Jag har som exempel tagit , under-sköterskan som har blivit årets svensk. Skälet äratt hon tog bladet från munnen och berättade ommissförhållanden på . I den debatt somvar här i riksdagen prisades hon av samtliga partiföre-trädare. Jag har funderat på varför det var så. Vad detså ovanligt att någon sade som det var, att någonvågade tala om när vården inte fungerade? Jag harockså funderat på varför hon först sade upp sig.Jag har funderat på hur alla de människor i densvenska hälso- och sjukvården känner sig som inte harde möjligheterna att i sin situation våga gå ut och sägasom det är. Jag tror att det finns mycket bakom dettasom gör att vi måste se till att sådana saker rättas tillsom gör att människor inte vågar gå ut och säga somdet är. Är det någonting i våra sekretessbestämmelsersom gör det?Jag har läst tidningen . Jag bru-kar försöka att följa debatten där någorlunda. Där ärdet också det stora bekymmer med att man inte vågarsäga saker och ting som skulle behöva sägas på grundav risk för disciplinpåföljder. Man vågar inte uppgesitt namn.Jag har förmånen att av och till ha kontakt medolika förbund i . Ett av dem är Demensför-bundet, som jag tycker har en synnerligen viktiguppgift att tala för alla de människor som inte kan talaför sig själva. Där finns det olika telefonkanaler därpersonal kan ringa och säga vad den tycker. Dagligenkommer det samtal om att man är rädd att säga sinåsikt på grund av risk för repressalier.Jag tycker att det känns ovärdigt svensk sjukvårdår 1998, när vi lever i en demokrati och är upplystaom, som socialministern har sagt, hur viktigt det är verkligen tar till vara alla människor synpunkteroch har en öppenhet. Då gäller det naturligtvis inte iförsta hand att vi konstaterar att detta är viktigt, utanvad som gäller är vad det blir för handling. Vad blirresultatet av signalerna?Hur skall vi som politiker i riksdag kunnalägga fram förslag som gör att det här inte händer iframtiden?Det är nödvändigt med både öppenhet inom vår-den och med en struktur där man först går till sin chef.Det handlar mer om vad man skall göra om inte dethjälper.