prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Ett så vittgående åtagande skulle kunna leda till en utspädning av resurser för individ- och verksamhetstillsyn som knappast är önskvärd, vare sig från patientsäkerhets- eller samhällssynpunkt. Avslutningsvis anför styrelsen att brottsbeteckningen "hälsofarligt kvacksalveri" bör finnas kvar, bl.a. eftersom detta uttryck är väl inarbetat och känt. ser positivt på att som tillsynsmyndighet får utökade möjligheter att ingripa mot all hälsofarlig behandlingsverksamhet genom att förbud som är förenat med vite kan utfärdas redan vid misstanke om att sådan behandling försiggår. Även Universitets Medicinska fakultet tillstyrker att även fortsättningsvis skall kunna ingripa mot hälsofarlig alternativmedicinsk verksamhet. Skälen för regeringens förslag: En straffbestämmelse av motsvarande innebörd som den gällande kvacksalverilagens 7 § finns i förslaget till lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I förhållande till förslag har, i enlighet med påpekanden från bl.a. Riksåklagaren, vissa förtydliganden gjorts för att visa att 8 kap. i lagförslaget är subsidiärt i förhållande till annan lagstiftning med strängare påföljd i straffskalan (se 8 kap. 7 § i lagförslaget). Liksom bör gälla att den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran inte skall befria honom eller henne från ansvar. Det är i regel just avsaknaden av kunskap och insikt om vad som kan behandlas och vad som bör överlåtas till den traditionella sjukvården som är den stora riskfaktorn vid alternativ behandling och behandling utanför den etablerade sjukvården. Den nuvarande kvacksalverilagens 9 § ger vissa möjligheter att ingripa mot yrkesverksamhet som bedrivs av någon som enligt åliggandelagen inte är att räkna som hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmelsen omfattar både verksamhet som bedöms som kvacksalveri/alternativmedicin och verksamhet som i och för sig omfattas av skolmedicinen, men där utövare trots detta inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. kan med stöd av bestämmelsen förbjuda någon att eller för alltid utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Den som drabbas av ett sådant förbud får inte mot ersättning undersöka annans hälsotillstånd eller behandla annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. En förutsättning för att ett beslut med förbud skall kunna meddelas är, att den som förbudet riktar sig mot genom en lagakraftvunnen dom har övertygats om hälsofarligt kvacksalveri. beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Den som bryter mot förbud kan dömas för hälsofarligt kvacksalveri. För att ge beslut mera tyngd föreslår regeringen att styrelsen får förena sitt förbud med vite. föreslår att även i andra fall skall få förelägga någon att vid äventyr av vite upphöra med viss verksamhet. Det gäller när det föreligger sannolika skäl att misstänka att någon som inte är hälso- och sjukvårdspersonal bryter mot de bestämmelser som begränsar sådan yrkesverksamhet. Kommittén menar att gällande bestämmelser om möjligheter att ingripa mot olämpliga yrkesutövare inom alternativmedicinen utformats på ett sådant sätt att de utgör ett relativt trubbigt instrument. kritiserar förslaget och menar att bestämmelser om tillsyn över kvacksalveriområdet skulle medföra en utspädning av den individ- och verksamhetstillsyn som redan finns. Vidare menar styrelsen att förslaget måste bli föremål för ytterligare genomlysning. Regeringen delar kommitténs bedömning att det kan behövas mer effektiva metoder för ingripanden mot främst sådan verksamhet som är att bedöma som direkt hälsovådlig. Ett förslag som ger ytterligare skyldigheter och befogenheter måste emellertid övervägas ytterligare. Bl.a. måste man ta ställning till vilka möjligheter bör ges att tilltvinga sig tillträde till lokaler och handlingar. En uttunning av den nuvarande tillsynen, som varnar för, är heller inte önskvärd. Regeringen väljer därför att inte nu lämna några ytterligare förslag om utökade befogenheter för 5.5 Nya former av sanktioner m.m. 5.5.1 om prövotid Regeringens förslag: En treårig prövotid för fortsatt behörighet skall få föreskrivas en legitimerad yrkesutövare om denne varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller genom sitt förfarande på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd. Förfarandet skall ha varit sådant att det gränsar till att uppfylla förutsättningarna för att legitimationen skall kunna återkallas. Prövotid skall även kunna föreskrivas en legitimerad som på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Utredningens om förbättrad tillsyn förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är positiva till förslaget att en treårig prövotid för fortsatt behörighet skall kunna föreskrivas legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Ett flertal instanser menar att de svårigheter som uppkommer med att ordna utbildning, handledning etc. måste belysas, inte minst när det gäller privatpraktiserande yrkesutövare. , Landstingen i , och , Sjukvård, , Legitimerade Sjukgymnasters , och anser att arbetsgivaren tillsammans med de legitimerade bör bedöma vilka åtgärder som skall vidtas . anser att prövotiden bör kompletteras med möjlighet för styrelsen att förelägga om vilka konkreta åtgärder som bör vidtas. Liknande förslag lämnas också av Landstingen i , och län samt . framhåller bl.a. att förslaget om prövotid är att anse som en skyddsåtgärd och bör föreskrivas i syfte att förebygga en framtida återkallelse av legitimation. Förutsättningarna bör vara att det för prövningen inte finns tillräcklig grund för återkallelse, men att den legitimerade på ett allvarligt sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller befaras inte kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. anser att prövotid skulle kunna föreskrivas i fall av sjukdom, men att rekvisiten i övrigt är tvivelaktiga. Skälen för regeringens förslag Regeringen anser att det vid en reformering av systemet för offentligrättsliga ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonalen är lämpligt att söka lösningar i individuellt utformade åtgärder, som syftar till att avhjälpa den enskilde yrkesutövarens brister. Tänkbara sanktioner och åtgärder är en allmän befogenhet att inskränka behörigheten, en möjlighet att fatta beslut om utredning om yrkesskicklighet, varning förenad med särskilda föreskrifter, föreskrifter i stället för återkallelse av legitimationen samt disciplinböter. Många av dessa åtgärder fordrar emellertid tillskapande av utbildningsmöjligheter, övervakningssystem m.m. som inte existerar. Även tillämpningssvårigheter kan förutses, exempelvis när det gäller att bedöma om ett föreläggande respektive en föreskrift har följts eller inte. En annan svårighet består i att ange vem som skall ansvara för genomförandet. Vidare kan kringgående genom skenarrangemang befaras, liksom problem för patienter. Regeringen finner sammantaget att en åtgärd av enklare konstruktion, som är utformad så att ansvaret för genomförandet helt vilar på den legitimerade är att föredra. Mot denna bakgrund föreslår regeringen en ny form av offentligrättsligt ingripande föreskrift om prövotid som skall kunna föreskrivas i syfte att om möjligt förebygga en framtida återkallelse av legitimationen. Av hävd har en principiell skiljelinje upprätthållits mellan å ena sidan disciplinpåföljd och å andra sidan återkallelse av legitimation och annan behörighet. De kan emellertid i många fall uppfattas som likartade reaktioner på avvikande beteenden. Detta påverkas kanske delvis av att det ankommer på att pröva såväl frågor om disciplinpåföljd som återkallelse och begränsning av behörighet - ibland till och med i samma ärende. I och för sig kan också samma omständigheter ligga till grund för en disciplinpåföljd och en återkallelse av legitimationen men det är ändå fråga om två helt olika samhälleliga ingripande mot den enskilde. har i sitt remissvar framhållit att prövotid är att anse som en skyddsåtgärd. Regeringen delar denna uppfattning och anser att prövotidsinstitutet bör betraktas som ett första led i den skyddsåtgärd som återkallelse av legitimationen utgör. Beslut att föreskriva prövotid skall bl.a. kunna fattas när en legitimerad tidigare ålagts en eller flera varningar eller redan vid den första förseelsen, om den är så allvarlig att disciplinpåföljd i form av varning bedöms som en inte tillräckligt ingripande åtgärd. Prövotid skall också kunna föreskrivas i de fall förutsättningar att meddela disciplinpåföljd visserligen inte föreligger men i vilka den legitimerade på ett allvarligt sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Innebörden av föreskriften är att en ytterligare förseelse av allvarligt slag som inträffar under den fastställda prövotiden leder till återkallelse av legitimationen, om inte särskilda skäl kan åberopas för att underlåta detta. Tanken är att den legitimerade skall göras medveten om att den förseelse som lagts honom eller henne till last är så allvarlig att återkallelse av legitimation blir aktuell om en ny förseelse inträffar . Den legitimerade får själv, i förekommande fall tillsammans med sin arbetsgivare, bedöma vilka konkreta åtgärder som behöver vidtagas. Det kan t.ex. röra sig om vidareutbildning, förbättrade rutiner och egenkontroll. Härigenom begränsas behovet av särskilda kontrollåtgärder från myndigheternas sida, som den enskilde får ett eget förstärkt intresse av att se till att han eller hon inte på nytt gör sig skyldig till fel. Om man på detta sätt tvingar fram en större noggrannhet i yrkesutövningen och, där det behövs, utbildning, handledning eller andra nödvändiga åtgärder, bör det finnas goda förutsättningar för att förbättra kvaliteten i vården. Oskicklighet eller annan olämplighet Förslaget innebär att en treårig prövotid för fortsatt behörighet får föreskrivas en legitimerad yrkesutövare som varit oskicklig vid utövning av sitt yrke. Därutöver skall för att markera att fråga skall vara om allvarligare förseelser förhållandena vara sådana att rekvisiten för varning föreligger. Förseelserna eller beteendet skall vara så allvarliga till sin natur att de gränsar till sådant som kan leda till återkallelse av legitimationen. Yrkesutövaren skall således kunna meddelas en föreskrift om prövotid, i syfte att om möjligt förebygga en framtida återkallelse av legitimationen. Institutet omfattas inte av någon preskriptionsbestämmelse, men eftersom det syftar till att förhindra framtida förseelser ter det sig naturligt att man inte beaktar händelser som inträffat långt tillbaka i tiden. Prövotid skall för det första kunna föreskrivas när en legitimerad yrkesutövare tidigare ålagts en eller flera varningar. Härigenom görs den legitimerade på ett auktoritativt sätt uppmärksam på att ytterligare förseelser inte kommer att tolereras. Antag att en legitimerad yrkesutövare tidigare ålagts disciplinpåföljd i form av varning för att han eller hon utfört behandlingar enligt en metod som inte anses förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han eller hon anmäls på nytt för att ha fortsatt att använda metoden. Genom att en prövotid åläggs honom eller henne ges en tydlig uppmaning att, för att undvika återkallelse av legitimationen, upphöra med denna behandlingsmetod. Gör han eller hon sig skyldig till en ny förseelse återkallas legitimationen. För det andra skall föreskrift om prövotid kunna användas redan första gången en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att rekvisiten för varning är uppfyllda. Genom att grov oskicklighet eller annan uppenbar olämplighet inte krävs, markeras att förutsättningar för återkallelse av legitimationen inte är uppfyllda. Prövotid skall således kunna användas redan första gången en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att hans eller hennes lämplighet ifrågasätts. Antag exempelvis att en läkare visat bristfälliga kunskaper vid en operation av visst slag. I övrigt finns inte någon anmärkning mot läkaren när det gäller yrkesutövningen. Händelsen bedöms som allvarlig, som förutsättningar för återkallelse av legitimationen inte föreligger. I ett sådant läge skall prövotid kunna föreskrivas. Med denna åtgärd inskärps allvaret i reaktionen och åläggs den enskilde ett särskilt ansvar att se till att inte någon ytterligare förseelse inträffar . Prövotid skall vidare kunna föreskrivas i de fall förutsättningar att meddela varning visserligen inte föreligger till följd av 3 eller 5 § i nuvarande disciplinpåföljdslagen men i vilka den legitimerade på ett annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Dessa bestämmelser skall enligt regeringens förslag överföras till 5 kap. 2 och 4 §§ lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Till följd av 3 § disciplinpåföljdslagen undantas från disciplinpåföljd sådana förfaranden som inte avser vården av en enskild patient. Exempel på sådana situationer är försummelser vid omhändertagande av avlidna och utfärdande av intyg utan patientundersökning. För att prövotid skall kunna komma i fråga skall det även här vara fråga om så allvarliga förseelser att de gränsar till sådant som kan medföra återkallelse av legitimation. 5 § disciplinpåföljdslagen utesluter behandling i disciplinär ordning av ett handlande som anmälts till åtal. Även sådana förfaranden skall emellertid kunna leda till föreskrift om prövotid om fråga är om allvarligare brottslighet. Vid t.ex. bedrägerier som skett i yrkesutövningen, såsom oriktiga debiteringar av läkarvårdsersättning, skulle i vissa fall föreskrift om prövotid kunna komma till användning om förhållandena inte är sådana att återkallelse är aktuell. Sjukdom m.m. Prövotid skall även kunna föreskrivas om en legitimerad på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Det skall således vara fråga om fall, i vilka sjukdom eller missbruk konstaterats föreligga och där risken bedöms vara stor att den legitimerade inte kommer att kunna fullgöra sina åligganden om inte behandling sätts in. Grunden för återkallelse föreligger således ännu inte men bedöms kunna uppkomma . måste givetvis i dessa fall ha en särskild tillsyn över den legitimerade. Om det är klart att en yrkesutövare på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande kan givetvis inte föreskrift om prövotid komma i fråga utan då skall legitimationen i stället återkallas. Konsekvensen av den föreslagna regeln blir framför allt att missbruksfall kan leda till åtgärd på ett tidigare stadium än som är möjligt. Antag att en sjuksköterska missbrukar alkohol eller narkotika. Han eller hon bedöms alltjämt kunna utöva sitt yrke tillfredsställande men det kan befaras att han eller hon på grund av sitt missbruk inte kommer att kunna göra detta om inte särskild behandling sätts in. I en sådan situation skall prövotid kunna föreskrivas. Det är alltså fråga om en situation där missbruket eller sjukdomen ännu inte nått så långt att den legitimerade kan utöva sitt yrke tillfredsställande. Genom att en prövotid föreskrivs blir sjuksköterskan på ett effektivt sätt påmind om allvaret i situationen och erinrad om att han eller hon måste genomgå någon form av behandling för att komma till rätta med sitt missbruk och därigenom undvika återkallelse av legitimationen. 5.5.2 Återkallelse av legitimation efter föreskrift om prövotid Regeringens förslag: Gör sig den legitimerade yrkesutövaren på nytt skyldig till en förseelse som kan föranleda varning eller har den som ålagts prövotid på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket skall legitimationen kunna återkallas. Återkallelse kan underlåtas om särskilda skäl föreligger, varvid föreskrift om prövotid på nytt kan meddelas ytterligare en gång. Utredningens om förbättrad tillsyn förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser framför inte några synpunkter på förslaget om återkallelse av legitimation efter föreskrift om prövotid. anser att det i princip bör vara möjligt att endast en gång förnya en föreskrift om prövotid. Skälen för regeringens förslag: Har en yrkesutövare på nytt varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket skall legitimationen kunna återkallas. Detta är den huvudregel som skall tillämpas i de flesta situationer. Det skall göras en saklig bedömning av förseelsen i sig. De processuella förutsättningarna för disciplinpåföljd skall inte beaktas, såsom preskriptionsbestämmelserna i nuvarande 6 § disciplinpåföljdslagen. I stort sett motsvarande bestämmelser återfinns i 5 kap. 5 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Regeringen föreslår dock att den absoluta preskriptionstiden skall förlängas (se avsnitt 5.7). Exempel på fall då en legitimerad genom något förfarande visat sig olämplig att utöva yrket är att han eller hon begått ett brott av betydelse för yrkesutövningen eller utfärdat oriktiga intyg utan att ha träffat patienten. Härmed avses fall, i vilka förutsättningar att meddela varning visserligen inte föreligger, men i vilka den legitimerade visat sig olämplig att utöva yrket. Återkallelse av legitimation blir aktuellt även om det som inträffar inte är likartat med det förfarande som föranlett föreskriften om prövotid. Detta innebär således att en legitimerad, som föreskrivits prövotid på grund av oskicklighet vid utövning av sitt yrke, förlorar sin legitimation om han eller hon under pågående prövotid genom något förfarande, exempelvis en brottslig gärning, visar sig olämpligt att utöva yrket och vice versa. Även om huvudregeln är att legitimationen återkallas om en förseelse av ovan angivet slag inträffar , måste det finnas möjlighet att underlåta återkallelse om särskilda skäl föreligger. Denna säkerhetsventil ger en möjlighet att göra en skälighetsbedömning och att ta hänsyn till bristande samband mellan förseelserna, tidsaspekter m.m. Hänvisningen till särskilda skäl innebär emellertid även en möjlighet för att bedöma om den legitimerade visar vilja att genom egna åtgärder komma tillrätta med sina brister och, om så bedöms vara fallet, överväga om fog finns att underlåta återkallelse av legitimationen. Exempel på sådana åtgärder är att en legitimerad avstår från yrkesutövning av visat slag, vidareutbildar sig eller arbetar under någon kompetent persons överinseende. Den enskilde yrkesutövaren skall vara beredd att själv vidta de praktiska arrangemangen för att kunna genomföra åtgärderna. Det måste också vara fråga om utfästelser som bedöms seriöst grundade. Enbart den omständigheten att en legitimerad, som underlåtit att göra något åt sina bristande yrkeskunskaper, i återkallelseärendet förklarar sig vilja göra det medför inte att särskilda skäl kan anses föreligga. Det måste krävas att denne verkat för att förbättra sina yrkeskunskaper men att prövotiden av olika skäl inte varit tillräcklig. Det kan också tänkas att den förseelse som inträffat blottat ytterligare brister i yrkeskunskaperna som därför behöver avhjälpas. Underlåts återkallelse därför att särskilda skäl anses föreligga, föreslås att en ny prövotid skall kunna föreskrivas. Regeringen anser i likhet med att en föreskrift om prövotid skall kunna förnyas vid endast ett tillfälle. För de fall som rör sjukdom eller någon liknande omständighet kommer prövotiden att ha en delvis annan innebörd än för de fall som rör oskicklighet eller annan olämplighet. För sjukdomsfallen har inte föreslagits någon särskild grund för återkallelse för den händelse något inträffar , eftersom de nuvarande grunderna för återkallelse har ansetts tillräckliga. Försämras förmågan att utöva yrket och beror detta på missbruket eller sjukdomen, får bedömas om ett föreläggande om läkarundersökning skall beslutas, varvid även interimistisk återkallelse av legitimation kan komma i fråga. Återkallelse av legitimation kan således alltid ske, oavsett om prövotid löper eller inte, om försämringen av en sjukdom eller ett missbruk är så allvarlig att den legitimerade kan utöva yrket tillfredsställande. Undantagsvis kan tänkas att i stället en ny prövotid föreskrivs. Regeringens förslag: Frågor om föreskrift om prövotid skall tas upp på anmälan av , , JK eller på ansökan av den som saken gäller. Beslut om prövotid gäller, liksom bl.a. återkallelse av legitimation, om inte annat anges i beslutet. Tid under vilken verkställighet av beslutet inte ägt rum, t.ex. till följd av ett beslut om inhibition, skall inte räknas in i prövotiden. Utredningens om förbättrad tillsyn förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Kammarrätten i och Länsrätten i , och har lämnat synpunkter från vilken tidpunkt prövotiden skall beräknas och tidens längd. Kammarrätten ifrågasätter om inte dagen då den legitimerade delges beslutet bör vara utgångspunkten för från vilken tidpunkt prövotiden skall löpa. Länsrätten anser att det vore en fördel om utgångspunkten för prövotiden beräknades enligt nuvarande 39 § disciplinpåföljdslagen, dvs. att beslutet gäller om inte annat anges. påpekar att prövotiden i vissa fall kan komma att inledas efter förseelsen och anser att det bör övervägas om inte prövotiden bör göras mer flexibel och kunna bestämmas från fall till fall. anser att om arbetsgivaren bedömer att den felande visat god vilja till bättring genom att förbättra sina kunskaper eller på annat sätt visar att påföljden haft avsett syfte, skall tillsynsmyndigheten kunna förkorta prövotiden. Skälen för regeringens förslag Anhängiggörande m.m. om prövotid tillhör enligt regeringens förslag den grupp av åtgärder som rör bedömningen av de legitimerades lämplighet, såsom återkallelse av legitimation och begränsning eller indragning av förskrivningsrätt. Beslut om prövotid kommer därmed enligt förslaget att följa de processuella regler som gäller för bl.a. återkallelse av legitimation. Det innebär att föreskrift om prövotid inte skall kunna aktualiseras utan att , såsom fallet är i återkallelseärenden, har tagit initiativet (se 7 kap. 7 § i förslaget till lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Detta är också naturligt eftersom ett sådant beslut i förlängningen kan leda till återkallelse av legitimationen. Har ett disciplinärende väckts enbart efter anmälan av enskild, måste alltså särskilt yrka föreskrift om prövotid för att även den frågan skall kunna prövas. Beslut om prövotid föreslås även kunna fattas på ansökan av den som saken gäller. Eftersom bestämmelserna om preskription inte blir tillämpliga på föreskrift om prövotid finns det emellertid inte någon tidsmässig gräns för sådana yrkanden. Enligt förslaget blir det alltså möjligt för att yrka prövotid för en viss förseelse även sedan prövat frågan om disciplinpåföljd på grund av samma förseelse. En löpande prövotid förslås inte heller förhindra att frågan om disciplinpåföljd väcks. De skall vidare vara möjligt för styrelsen att yrka i första hand prövotid och i andra hand disciplinpåföljd med anledning av samma förseelse. kan dock inte i samma beslut ålägga en yrkesutövare disciplinpåföljd och föreskriva prövotid. Även ombudsmän och Justitiekanslern har möjlighet att göra anmälan till . Detta framgår av 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän respektive i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn. Med den utformning dessa bestämmelser har kommer möjlighet att göra anmälan till emellertid inte att omfatta föreskrift om prövotid. Bestämmelserna bör därför ändras i överensstämmelse med regeringens förslag. Utgångspunkten för prövotiden När det gäller utgångspunkten för prövotiden är olika tidpunkter tänkbara.