prop · GL03189 · 1998-01-01 00:00:00 — Regeringens proposition 1997/98:189 Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen redovisar regeringen den överenskommelse mellan staten och landstingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. som företrädare för regeringen och träffade . Såväl som regeringen har godkänt överenskommelsen. Den gäller fr.o.m. under förutsättning av godkännande av dels budgetpropositionen för och dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet proposition 1997/98:57 Ombildning av . I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att det framgår att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . De nuvarande remissreglerna till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Regeringen avser att tillsätta en utredning för att göra en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen har uppdragit åt att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti. Utgångspunkten för arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. I propositionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör stärkas ytterligare. Regeringen har i proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken redovisat att man avser att se över frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I avvaktan på denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med primärvård till utgången av . Vidare ges och kommuner övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården. Regeringen har tidigare överlämnat en remiss till Lagrådet med förslag till vissa ändringar bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen och i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Förslagen i lagrådsremissen, som kompletterar regeringens förslag i denna proposition, syftar till att stärka patientens ställning när det gäller frågor som rör information, val mellan behandlingsalternativ samt s.k. second opinion (förnyad medicinsk bedömning). Patientens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom förslag om att en ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. skall ersätta den nuvarande lagen om förtroendenämndsverksamhet m.m. De förändringar i lagstiftningen som föranleds av regeringens förslag föreslås träda i kraft . Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 5 2 Lagtext 6 2.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels ändring i samma lag 6 2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 7 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 8 3 Ärendet och dess beredning 9 4 Redogörelse för överenskommelse mellan staten och landstingen om ersättningar för för insatser för att stärka patientens ställning m.m. 10 5 Lagrådsremiss om patientens ställning 12 6 En patientfokuserad lagstiftning 14 7 Vårdens tillgänglighet 17 8 Val av vårdgivare 22 8.1 Val av läkare i primärvården 22 8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning 24 9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador 28 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet 29 11 Kostnadseffekter m.m. 30 12 Författningskommentarer 31 12.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels ändring i samma lag 31 12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 31 12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 32 Bilaga 1 Överenskommelse mellan staten och landstingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. 33 Bilaga 1.1 Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen 44 Bilaga 1.2 Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning för 45 Bilaga 1.3 Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter 46 Bilaga 1.4 Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för 47 Bilaga 1.5 Patienten i hälso- och sjukvården 48 Bilaga 2 Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) 56 Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över Patienten har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) 73 Bilaga 4 Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) m.fl. 89 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 90 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels ändring i samma lag, 2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels ändring i samma lag Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, som gäller till utgången av , dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av , dels att 4 a § skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 4 a §1 Kommunen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Kommunen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom det område som omfattas av försöksverksamheten får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Kommunen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom det område som omfattas av försöksverksamheten. Denna lag träder i kraft . 1Senaste lydelse 1995:845. 2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 §2 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . Denna lag träder i kraft . En kommun som före ikraftträdandet av denna lag inte har ingått i ett landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt 5 § om kommunen och har träffat avtal om det. 1 Lagen omtryckt 1992:567. 2 Senaste lydelse 1995:835. 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 5 §2 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk bedömning eller undersökning som ges av en läkare eller under läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom , gäller det kravet även för läkarvårdsersättning enligt denna lag till en läkare i privat verksamhet med samma specialitet. Detta gäller inte läkarvård inom specilistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri. Ett landsting får, som villkor för att lämna läkarvårdsersättning en- ligt denna lag, kräva remiss för vård hos en privat verksam läkare med specialistkompetens under förutsättning att remisskrav gäller för motsvarande vård hos en specialist inom . Remiss får dock inte krävas för läkarvård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri. Denna lag träder i kraft . 1Senaste lydelse 1997:435. 3 Ärendet och dess beredning träffade företrädare för regeringen och en överenskommelse om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. Huvuddragen i överenskommelsen redovisas i avsnitt 4. Överenskommelsen i sin helhet redovisas i bilaga 1. Såväl som regeringen har godkänt överenskommelsen. Den gäller fr.o.m. under förutsättning av godkännande av dels budgetpropositionen för och dels vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet proposition 1997/98:57 Ombildning av . Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen 1992 en parlamentarisk kommitté för att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram , dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). fick kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. I de nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommittén lade fram delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). I detta betänkande redovisar kommittén de delar av uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommitténs sammanfattning av innehållet i betänkandet finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 3 finns en förteckning över remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av remissyttrandena. En mer omfattande sammanställning av remissyttrandena har upprättats och finns tillgänglig i (dnr S97/7612/S). Genom beslut bemyndigade regeringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården (Dir. 1994:95). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Utredningen lade fram huvudbetänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor (SOU 1996:133). överlämnades två delbetänkanden; Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv (SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU (SOU 1996:135). Betänkandena har remissbehandlats. I bilaga 4 finns en förteckning över remissinstanserna. En sammanställning av remissyttrandena har upprättats och finns tillgänglig i (dnr S96/5271/S). I detta ärende redogör regeringen för överenskommelsen om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. Regeringen tar även upp vissa frågor som behandlats av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet Patienten har rätt. Vidare har betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor i vissa delar utgjort underlag för propositionsarbetet. Regeringen har överlämnat en remiss till Lagrådet om patientens ställning. Remissen innehåller frågor som behandlats i betänkandet Patienten har rätt och som regeringen har bedömt bör underställas Lagrådet. Förslagen, som kompletterar regeringens förslag i denna proposition, innebär att: informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras, patientens val under vissa förutsättningar skall vara avgörande när det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan, hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion), det i patientjournallagen (1985:562) föreskrivs att lämnad information skall dokumenteras i journalen, en ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet m.m. Förslagen i lagrådsremissen stärker patientens ställning när det gäller frågor som rör information och val mellan behandlingsalternativ. Patientens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom förslaget om patientnämnder. Riksdagsbehandlingen av nu föreliggande proposition om patientens ställning och den kommande propositionen med anledning av lagrådsremissen torde kunna samordnas. 4 Redogörelse för överenskommelse mellan staten och landstingen om ersättningar för för insatser för att stärka patientens ställning m.m. träffade företrädare för regeringen och en överenskommelse om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. (bilaga 1). Överenskommelsen godkändes av regeringen och omfattar , som skall fördelas mellan landets 21 landsting (och motsvarande). Detta är mindre än föregående år. Anledningen till minskningen är att en del verksamheter som har finansierats via ersättningen föreslås organiseras och finansieras i mer reguljära former. Det gäller vissa insatser som utförs av av medicinsk metodik (SBU) samt vissa verksamheter som utförs av . En överföring av medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att berörda myndigheters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen till överenskommelsen reduceras. Huvuddelen av medlen enligt överenskommelsen skall användas för att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård. Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet. Parterna är överens om att denna ambition skall gälla . Däremot regleras den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen i taget. Parterna är överens om att för avsätta för att stärka patientens ställning. I ett separat inriktningsdokument Patienten i hälso- och sjukvården har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd övergripande utveckling av hälso- och sjukvården för att stärka patientens ställning. Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan att kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Parterna har varit eniga om att dessa landsting bör kompenseras genom överenskommelsen. Detta stöd skall finnas kvar med samma belopp . påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informationssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinformation, bl.a. hos och Spri. är parterna eniga om att avsätta för ändamålet. Parterna är vidare överens om att, liksom , avsätta för producentobunden läkemedelsinformation. Även för lämnas särskild ersättning för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Ersättningsbeloppet är oförändrat jämfört med , dvs. Det arbete med ledarskapsfrågor och vårdorganisation som inletts i nätverk och projekt som "", "" och "Genombrott" bör fortsätta och följas av nya satsningar. I överenskommelsen för anslogs för detta ändamål. Samma belopp anslås för . finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Det är därför angeläget att fortsätta att utveckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgängligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur prioriteringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redovisningen av vårdens resultat. arbetar tillsammans med landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att ta fram system för uppföljning av köer och väntetider. ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa system fullföljs , liksom för att redovisa hur tillgängligheten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Parterna är eniga om att avsätta för dessa ändamål . Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat behovet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för överenskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik som skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande företrädare för landstingen. Rådet skall behandla övergripande frågor om hälso- och sjukvården och . Rådet bör vidare ansvara för viss uppföljning av överenskommelsen. Slutligen avsätts inom ramen för överenskommelsen till bidrag inom hjälpmedelsområdet. 5 Lagrådsremiss om patientens ställning Som tidigare nämnts har regeringen överlämnat en remiss till Lagrådet om patientens ställning. Regeringens förslag i lagrådsremissen, som kompletterar förslagen i denna proposition, syftar till att understödja ett förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patientens ställning stärks genom förbättrade möjligheter till information och delaktighet. I lagrådsremissen framhåller regeringen att det sker en snabb utveckling i hälso- och sjukvården i syfte att ge patienterna ett ökat inflytande över vård och behandling. Inte minst patienterna själva ställer i ökad utsträckning sådana krav. Handikapp- och patientorganisationer är starkt pådrivande både genom att aktivt följa den medicinska utvecklingen inom sina respektive områden och genom att utbilda och informera sina medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika behandling förutsätter vidare att möjligheterna till inflytande och delaktighet inte enbart skall vara förbehållet de välutbildade och resursstarka patienterna utan också komma de svagare grupperna till del. Som påpekas i remissen ställer dagens och morgondagens patienter inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och kommer att ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och medicinsk information. Det finns därför anledning att anta att kulturkrockarna mellan den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det moderna informationssamhällets medborgare kommer att öka i omfattning. Såväl den teknologiska utvecklingen som krav från enskilda, handikapp- och patientorganisationer samt politiker ställer således hälso- och sjukvården inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa förutsättningar. Regeringen föreslår i lagrådsremissen att informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen. Regeringens förslag innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen föreskriver och inskärper därutöver kravet på att kommunikation och information bör lämnas i former som stärker patientens möjligheter till delaktighet och självbestämmande. Regeringen föreslår vidare att patienten i ökad utsträckning skall få inflytande över valet av behandling. Modern sjukvård kräver en ökad medverkan från patienten när det gäller behandlingsbeslut och resultatmätning. Vilken behandling som är den bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vårdpersonal och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkunskapen och patienten får möjlighet att göra en egen värdering och bedömning av de behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i sig men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjlighet att utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och sjukvården och en förutsättning för goda vårdresultat. Enligt regeringens förslag skall patientens val vara avgörande när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till behandling på annat håll om kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller henne formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten. Hälso- och sjukvården skall också enligt regeringens förslag i lagrådsremissen i vissa situationer vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Denna skyldighet gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsättning är att det saknas entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en förnyad bedömning var som helst i landet. För att ytterligare understryka informationens betydelse föreslår regeringen vidare att det i patientjournallagen (1985:562) skall införas ett stadgande om att lämnad information och om de ställningstaganden som gjorts på grundval av denna skall dokumenteras i journalen. Lagrådsremissen innehåller också förslag om att de förtroendenämnder som finns i kommuner och landsting för att stödja och hjälpa patienterna skall stärkas. En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen. 6 En patientfokuserad lagstiftning Regeringens bedömning: Det finns behov av en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. Regeringen avser att tillsätta en utredning med uppgift att göra denna översyn. De förändringar i lagstiftningen som regeringen föreslår i denna proposition kan i avvaktan på översynen föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angränsande lagstiftning. Lagstiftningen bör även fortsättningsvis bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshuvudmän. HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens bedömning.