prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Tillsynslagen gäller för all vård, oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. De olika lagarnas yttersta syfte är att trygga säkerheten för patienterna vid vård och behandling. Patienterna har därför ett befogat intresse av att lagstiftningen är effektiv, lättillgänglig och tydlig. Lagstiftningen skall rent konkret tillämpas på de yrkesutövare som arbetar med hälso- och sjukvårdande verksamhet. Dessa yrkesutövare har därför ett särskilt intresse av att lagstiftningen är klar, konsekvent och överskådlig. De myndigheter som skall tillämpa lagstiftningen, främst och , har självfallet också ett intresse av att lagstiftningen är lätt att överblicka och att tillämpa. Åtskilliga förenklingar har gjorts det , vilka har underlättat såväl tillämpning som överblickbarhet, däribland borttagandet av äldre instruktioner och reglementen för olika yrkesgrupper. I regeringens prop. 1993/94:149 om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården föreslog regeringen att tillsynslag skulle ersättas med två nya lagar, åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Skälen för att tillskapa två lagar, som trädde i kraft , var främst att det blev tydligare att de båda lagarna inte har samma tillämpningsområde och att inte alla brott mot åliggandelagen motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen. Även om det inte uttryckligen angavs i propositionen kan ett skäl också ha varit att man från hälso- och sjukvårdspersonalens sida ansåg det angeläget att de åligganden som åvilade dem reglerades i en särskild, fristående lag. Regeringen anser emellertid att ytterligare förenklingar kan göras för att bättre uppfylla de intressen och krav som redovisats ovan. Flera skäl talar för en omprövning av de tidigare angivna ställningstagandena för en särskild lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Det i propositionen angivna skälen att inte alla brott mot åliggandelagen motiverar ett ingripande enligt disciplinpåföljdslagen medför inte automatiskt att det är nödvändigt att separera lagstiftningen. Det har i stor utsträckning varit nödvändigt, även om bestämmelserna finns i skilda lagar, att hänvisa mellan dem. Man kan exempelvis notera att i 4 § disciplinpåföljdslagen, som anger när disciplinpåföljd får åläggas, räknas flera av åliggandelagens paragrafer upp (2, 3, 5, 7, 8, 9 §§). Om en yrkesutövare åsidosätter åligganden som framgår av dessa bestämmelser blir disciplinpåföljdslagen tillämplig. Utanför lagens tillämpningsområde faller de bestämmelser där disciplinförfarande inte ansetts lämpligt på grund av att bestämmelserna inte berör patientsäkerheten. Enligt regeringens mening skulle det öka tydligheten om dessa bestämmelser knöts närmare till varandra. Såväl åliggandelagen som disciplinpåföljdslagen är i första hand tillkomna i patienternas intresse och för deras säkerhet. Det är samhällets uppgift att se till att bestämmelserna efterlevs. Ur patienternas synvinkel är det en fördel om lagstiftningen är överskådlig och klar och att det i ett sammanhang anges vilka åligganden som åvilar personalen, hur tillsynen skall ske och i vilka fall samhället ansett det nödvändigt att beivra överträdelser eller underlåtelser av dessa åligganden genom särskilda disciplinpåföljder när patientsäkerheten så kräver. Det bör således ur patientens synvinkel vara av särskilt värde om dessa bestämmelser samlades i ett mer enhetligt regelsystem. Regeringen anser att det även av andra skäl kan ifrågasättas om det, som , krävs fem lagar för att bl.a. reglera olika yrkeskategoriers skyldigheter inom hälso- och sjukvården, dvs. om det i skilda lagar måste regleras vilka åligganden som åvilar hälso- och sjukvårdspersonal, vem som får eller inte får utföra vissa åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller legitimation och vilka disciplinpåföljder och andra åtgärder som kan tillgripas mot dessa yrkesutövare. Det är tveksamt om ett system där åliggande, tillsyn och disciplinpåföljder finns i skilda lagar gynnar hälso- och sjukvårdspersonalens självklara krav på en klar, konsekvent och överskådlig reglering. Regeringen anser sammanfattningsvis att en bättre samordning bör ske vad gäller de lagar som bl.a. reglerar de olika yrkesgruppernas skyldigheter inom hälso- och sjukvården. Tillämpningen av lagstiftningen, liksom dess överblickbarhet, torde avsevärt underlättas om reglerna samlades i ett mer enhetligt regelsystem. Om man i en lag tydligt särskiljer de olika delfrågorna, genom att dela in lagen i flera kapitel, förbättras överblickbarheten avsevärt även om den föreslagna lagen blir omfångsrik. Regeringen anser inte att det förhållandet att åliggandelagen, disciplinpåföljdslagen och tillsynslagen varit i kraft så utgör något hinder mot en sammanslagning av de aktuella lagarna. Regeringen föreslår därför att de nämnda lagarna sammanförs i en ny gemensam lag om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården. I sammanhanget bör också nämnas att Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) behandlat frågan om en samlad hälso- och sjukvårdslagstiftning i betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:157). Kommittén anför bl.a. att hälso- och sjukvårdslagstiftningen behöver ses över och att en utgångspunkt bör vara de bestämmelser som har betydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är, enligt kommittén, att bestämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och personal som för allmänheten. Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt, t.ex. genom en patientlag eller i en hälso- och sjukvårdsbalk. Enligt regeringens mening utgör förslaget om en ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ett första steg i den riktning som förespråkas i betänkandet. 5.3 Behörighetsregleringen för vissa yrkesgrupper 5.3.1 Inledning 5.3.1.1 Kriterier för legitimation Regeringens bedömning: Patientsäkerheten bör vara överordnad övriga kriterier när det gäller bedömningen av om ett yrke skall omfattas av bestämmelserna om legitimation. Övriga kriterier är att hänföra till yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Kretsen av legitimerade yrkesutövare bör inte göras alltför vid. bedömning: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som uttalat sig om bedömningsgrunderna vid överväganden kring vilka yrkesgrupper som bör omfattas av bestämmelserna om legitimation har i huvudsak ställt sig bakom kommitténs ståndpunkter. Skälen för regeringens bedömning: Legitimationen utgör det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. I flera fall är legitimationen en förutsättning för annan behörighet såsom exempelvis ensamrätt att utöva yrket och rätt till yrkestitel. Legitimationen är ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Den främsta betydelsen ligger i samhällets möjlighet att på ett märkbart och tydligt sätt genom indragning av legitimationen reagera när en legitimerad yrkesutövare allvarligt missköter sig. Om samhället skulle avstå från att lägga in vissa kvalitetskrav på yrkesverksamheten skulle behörighetsregleringen kunna komma att urholkas och mera bli frågan om en registrering av olika hälso- och sjukvårdande verksamheter eller yrkesgrupper. En sådan reglering kan knappast vara motiverad för att upprätthålla en god patientsäkerhet. Enligt förarbetena till nuvarande behörighetslag är legitimationens huvudfunktion att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper samt utgöra en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Rätten till legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården och som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Regeringen anser att patientsäkerheten måste vara överordnat övriga kriterier när det gäller bedömningen av om ett yrke skall omfattas av bestämmelserna om legitimation. Övriga kriterier som bör tillmätas stor betydelse kan inordnas under begreppen yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Yrkesrollens innehåll är väsentligt vid överväganden kring om ett yrke skall omfattas av legitimationsbestämmelserna. En viss bredd i yrkesrollen bör krävas. Yrkesrollen måste även innefatta ett visst mått av självständighet. Det kan vara frågan om att ställa diagnos och föranstalta om olika typer av behandlingar. Yrkesrollen bör också innefatta ett direkt patientansvar med ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Även om yrkesutövaren inte har någon direkt patientkontakt kan emellertid hans eller hennes bedömning i vissa fall ändå ha stor betydelse för patientens säkerhet, t.ex. genom att den som har den direkta patientkontakten inte kan göra motsvarande bedömning eller endast med svårighet kan göra den. Vidare bör beaktas hur riskfyllt yrkesutövandet kan vara för den enskilde patienten/klienten, dvs. hur stor risknivån vid felbehandling är. Vid bedömningen bör också tas hänsyn till om yrkesrollen innefattar egen förskrivnings-, remiss- och intygsrätt. Om yrkesrollen enbart utövas i offentlig anställning kan i vissa fall behovet av legitimation vara mindre än om det finns möjligheter att bedriva verksamhet i privat regi. Emellertid har utvecklingen visat att vården i allt större utsträckning sker i olika blandningar mellan offentligt och privat. I lagstiftningen likställs numera också verksamhetstillsynen över offentlig och privat vård. Skälen för att i behörighetslagstiftningen i något väsentligt avseende skilja på offentligt och enskilt anställd vårdpersonal har därmed minskat i betydelse. Regeringen anser därför att yrkesgrupper som har särskild betydelse för patientsäkerheten bör kunna omfattas av en reglering genom t.ex. legitimation, även om tjänstgöringen enbart sker i offentlig regi. Utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen är ytterligare omständigheter som framstår som betydelsefulla vid bedömningen av om ett yrke skall vara legitimationsgrundande. Självfallet är det svårt att se sådana kriterier fristående från de uppräknade. Yrkesrollens innehåll avspeglas oftast i utbildningens nivå och längd, men utbildningsaspekten måste ändå vägas in i bedömningen. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Det bör vara frågan om en förhållandevis kvalificerad utbildning. Ett rimligt krav kan vara att utbildningen är av högskolekaraktär och att den har en viss omfattning, således inte enbart en kortare kurs. En omständighet som kan vara av betydelse är om utbildningen avslutas med en särskilt reglerad/godkänd yrkesexamen. När det gäller tilläggsutbildningar kan det vara mindre relevant att karaktärisera en tilläggsfunktion som legitimationsgrundande om redan grundutbildningen är legitimationsgrundande. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen i fråga. Internationella förhållanden kan medföra att yrkesverksamhet som vi i traditionellt sett inte har gett särskild behörighet ändå bör omfattas av en reglering. Genom medlemskapet i EU har åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården (jfr. I vissa fall kan det vara en fördel för svenska medborgare med svensk utbildning som vill utöva sitt yrke i ett annat medlemsland att yrket är reglerat i . En sådan omständighet bör emellertid inte utgöra ett exklusivt skäl för t.ex. legitimering. Även det förhållandet att ett yrke omfattas av den nordiska överenskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal (jfr. avsnitt 4.5.1) och/eller är legitimerat i andra nordiska länder kan vara ett argument för legitimation. Detta för att ytterligare integrera ländernas arbetsmarknader. har, sett i ett europeiskt perspektiv, förhållandevis få yrken som är reglerade. Om ett yrke är oreglerat i kan medborgare i ett annat EU-land i princip fritt etablera sig och ge vård och behandling. För att skall kunna uppställa krav på kompetens etc. på andra EU- medborgare krävs, enligt de generella EG-direktiven om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis (jfr. avsnitt 4.5.2), att yrket är reglerat här i landet. Det är i det sammanhanget inte tillräckligt att utbildningen är reglerad, det krävs att yrket omfattas av en reglering. Vissa av de kriterier som ställts upp är utformade på ett sådant sätt att en yrkesgrupp antingen omfattas av kriteriet eller inte omfattas av det. Beträffande några kriterier gäller att en yrkesgrupp kan uppfylla dem i högre eller mindre grad. Något krav på att samtliga kriterier skall vara uppfyllda kan inte ställas. Hur mycket som skall krävas för att en yrkesgrupp skall komma i fråga för legitimation måste avgöras genom en sammanvägning av samtliga omständigheter, varvid de redovisade kriterierna får utgöra grunden för bedömningen. Kriterierna bör också kunna vara utgångspunkt vid en bedömning av om en yrkesgrupp som inte bör erhålla legitimation i stället skall omfattas av någon kompletterande behörighetsreglering. Med de höga krav som ställs för att en yrkesgrupp skall komma i fråga för legitimation blir med nödvändighet antalet yrkesgrupper som uppfyller kraven relativt begränsat. Det är också regeringens uppfattning att kretsen av legitimerade yrkesutövare inte bör göras alltför vid. Regeringen redovisar i avsnitt 5.3.2 vilka nya yrkesgrupper som enligt förslaget skall omfattas av bestämmelserna om legitimation. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning, är det inte rimligt att gå omvägen om en legitimation för att komma till rätta med problemen. Regeringen avser därför att, genom att utöka antalet yrkesexamina i högskoleförordningen (1993:100), reglera ytterligare utbildningar. Som tidigare redovisats är det emellertid inte tillräckligt med en reglering av utbildningen för att yrket skall räknas som reglerat enligt det första generella EG-direktivet om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis. För att i det sammanhanget skall ha möjlighet att ställa krav på kompetens krävs att yrket är reglerat. En lagstiftning som innebär att ytterligare yrken regleras medför således ökade möjligheter för att kontrollera yrkesutövare och uppställa krav på kompetens etc. 5.3.1.2 Skyddad yrkestitel för vissa legitimerade Regeringens förslag: Av de legitimerade yrkesutövarna skall apotekare, arbetsterapeuter, barnmorskor, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, receptarier, sjukgymnaster, sjukhusfysiker, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare erhålla ensamrätt till sin yrkestitel (skyddad yrkestitel) vid verksamhet inom hälso- och sjukvården. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: leg. finner det synnerligen anmärkningsvärt att utredningen föreslår att optiker inte får något skydd för yrkestiteln. I ett alltmer synkrävande samhälle med bl.a. en framväxande IT sektor torde, enligt förbundet, optikerns roll vara ostridig som den personal som tillhandahåller god synvård. finns cirka 2 300 legitimationer för optiker utfärdade varav cirka 2 000 är yrkesverksamma. Antalet optiker som efter grundutbildning inte genomgått den tidigare s.k. legitimationskursen har, enligt förbundet, alltid varit försvinnande litet. Förbundet uppskattar denna grupp till högst av det totala antalet yrkesverksamma. Legitimerade Kiropraktorers anser att även yrkestiteln kiropraktor skall ges straffrättsligt skydd. , som yttrat sig i samråd med Naprapathögskolan, förespråkar ett skydd för titeln naprapat. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att skyddet för yrkestiteln inte, som , skall vara förbehållet de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Regeringen kan inte se att det finns berättigade skäl för någon att få kalla sig t.ex. sjukgymnast eller sjuksköterska utan att ha legitimation för yrket. Skälen väger i vart fall inte tyngre än patienternas krav på att även yrkestiteln ger en tydlig varudeklaration/information om vad yrkesutövaren har för kompetens. Detta särskilt med hänsyn till att flertalet av de yrkesgrupper det gäller i princip erhåller legitimationen genom att inge sitt examensbevis till . De yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna skall därför också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering stärker generellt sett patientsäkerheten och gör behörighetsregleringen avsevärt enhetligare och tydligare. För de nu legitimerade yrkesgrupperna logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister torde en ensamrätt till yrkestiteln kopplad till legitimationen inte vålla några större problem. Visserligen får en sådan reglering till följd att de yrkesutövare som genomgått utbildning och erhållit examen för dessa yrken, men som inte erhållit legitimation, inte kan använda yrkestiteln. I förarbetena till regleringen av psykologernas och psykoterapeuternas titelskydd anges att det måste vara tillåtet för de som har psykologexamen att i verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet få ange att de har denna examen även om de inte har erhållit legitimation. Det måste dock ske på ett sådant sätt att en förväxling med titeln psykolog inte sker (se prop. 1992/93:83 s. 38 och 45). Det gäller även sådana personer som har utländsk examen som kan förväxlas med svensk. Om man inför en ensamrätt till yrkestiteln för de legitimationsgrundande yrkena logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister måste det vara möjligt för dem som har avlagd examen i något av dessa yrken att, på motsvarande sätt som gäller för dem som avlagt psykolog- eller psykoterapeutexamen, i verksamhet på hälso- och sjukvårdens område få ange sin yrkesexamen även om de inte har erhållit legitimation. En regel om titelskydd för legitimationsyrkena logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister måste dessutom, på samma sätt som vad gäller psykologer och psykoterapeuter, kombineras med en regel om att en liknande titel skall anges på ett sätt som tydligt skiljer den från de skyddade yrkestitlarna. Vad gäller kiropraktorer och naprapater är förhållandena annorlunda. Inom dessa yrkesgrupper finns ett inte obetydligt antal yrkesverksamma, främst enskilda yrkesutövare, som har en annan utbildning än den som f.n. är legitimationsgrundande. Detta gäller även optiker. En reglering som innebär ensamrätt till yrkestiteln kiropraktor för de legitimerade kiropraktorerna skulle få till följd att kiropraktorer med en icke legitimationsgrundande utbildning skulle fråntas rätten att använda denna yrkestitel. Detta skulle skapa stora praktiska problem och skulle med all sannolikhet innebära ett kraftigt ingrepp i deras närings- och yrkesfrihet. Detsamma torde i viss mån gälla även för naprapaterna. Med hänsyn härtill och till dessa yrkesgruppers speciella förhållanden anser regeringen att man inte skall låta dem omfattas av ett titelskydd utöver det skydd för yrkesbeteckningen, dvs. yrkestitel i kombination med beteckningen legitimerad, som finns . Vad gäller yrkesgruppen optiker arbetar de i mycket stor utsträckning som enskilda yrkesutövare. Ett inte obetydligt antal av dessa saknar legitimation. En ensamrätt till yrkestiteln för dem som genomgått den nuvarande treåriga optikerutbildningen eller tidigare legitimationsgrundande utbildning skulle i praktiken på ett ingripande sätt begränsa närings- och yrkesfriheten för många optiker om man inte hade generösa dispens- eller undantagsregler. Enligt regeringens uppfattning är det därför inte lämpligt att låta även optiker omfattas av det nu angivna titelskyddet. bör dock, i enlighet med den åsikt som framförts av leg. , även denna yrkesgrupp omfattas av ett titelskydd. Det har ifrågasatts om inte ett skydd för yrkestitlarna också borde gälla utanför hälso- och sjukvårdens respektive tandvårdens område. Enligt regeringens mening skulle emellertid en sådan lagstiftning föra för långt. Det har heller inte framkommit några omständigheter som tyder på att avsaknaden av ett sådant förbud skulle vara ett problem. Om någon i annat sammanhang använder yrkestiteln i missledande syfte som inte har samband med hälso- och sjukvården etc. kan det vara att bedöma som brott mot marknadsföringslagen eller vara straffbart enligt , exempelvis som försök till bedrägeri. För de yrkeskategorier som omfattas av legitimationsbestämmelserna gäller att de i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område kommer under tillsyn genom erhållandet av legitimationen. De yrkesutövare som eventuellt väljer att inte ansöka om legitimation står utanför samhällets tillsyn, om de inte av annan anledning exempelvis på grund av att de biträder en legitimerad person skall räknas som hälso- och sjukvårdspersonal. Regeringens förslag innebär inte några förändringar härvidlag. Dock omfattas de yrkesverksamma av samhällets tillsyn som, i enlighet med den föreslagna kompletterande regleringen av skyddade yrkestitlar (se vidare nedan), använder sig av en skyddad yrkestitel på hälso- och sjukvårdens område eller är anställd i offentliga vården. Den som vill ställa sig utanför tillsynen måste således välja en annan, icke skyddad yrkestitel. Regeringens förslag: Endast sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning för sjuksköterskor får rätt att i verksamhet inom hälso- och sjukvården använda den titel som motsvaras av en specialistsjuksköterskeexamen (skyddad specialistbeteckning). förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna har främst haft synpunkter på vilka olika vidareutbildningar för sjuksköterskor som bör regleras. Flertalet remissinstanser har emellertid tillstyrkt förslaget om att reglera sjuksköterskornas vidareutbildning och därigenom möjliggöra för sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning att använda den titeln som motsvaras av examen. Skälen för regeringens förslag: Regeringen har (U98/240/UH) gett i uppdrag att lämna förslag till utbildning för specialistsjuksköterskor med olika inriktningar samt målbeskrivning för dessa. Därutöver skall presentera en modell för utbildning för röntgensjuksköterskor samt därjämte förslag till målbeskrivning. skall även utreda om det vid en eventuell förändring av nuvarande ordning behövs övergångsbestämmelser inom utbildningsområdet och i så fall lämna förslag på sådana övergångsbestämmelser. skall vid fullföljandet av uppdraget samråda med , berörda yrkesorganisationer samt och . Uppdraget skall redovisas till regeringen . I behörighetslagen finns en ensamrätt för läkare och tandläkare som genomgått föreskriven vidareutbildning att för allmänheten ange att han eller hon är specialist inom sitt yrke. Ett motsvarande skydd för läkares och tandläkares specialistbeteckningar finns även i lagförslaget. Regeringen anser att även sjuksköterskors specialistbeteckningar bör skyddas. I lagförslaget finns därför en bestämmelse som anger att den specialistbeteckning som motsvarar en reglerad vidareutbildning för sjuksköterskor skall få användas endast av sjuksköterskor som avlagt en sådan examen.