prop · GL035 · 1998-01-01 00:00:00 — 6.3 Förändringar i AT Regeringens bedömning: AT bör i huvudsak vara målstyrd och om- fatta och sex månaders handledd tjänstgöring och avslutas med ett kunskapsprov som tillsammans med ett tjänstgöringsintyg säkerställer måluppfyllelsen. Tjänstgöringen bör kunna förläggas till fler medicinska verksamhetsområden än vad gällande bestämmelser medger. Promemorians förslag: Departementspromemorians huvudförslag var att den sammanlagda tiden för grundutbildning och AT skulle vara oför- ändrad men att grundutbildningen skulle förlängas med en termin till och AT förkortas till och tre måna- der. Förslaget ansågs kunna underlätta för sjukvårdshuvudmännen att även fortsättningsvis upprätthålla en tillräcklig AT-volym som kvaliteten i den legitimationsgrundande utbildningen inte skulle påverkas negativt. Remissinstanserna: Remissopinionen var i huvudsak positiv till för- slaget om förlängd grundutbildning och förkortning av AT med sex må- nader. Den senare förändringen bedömdes också av flertalet remissin- stanser kunna ha stor betydelse för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att tillhandahålla ett tillräckligt antal AT-block i förhållande till exami- nationen inom högskolan. De resurser som därvid skulle frigöras antogs inte bara kunna skapa förutsättningar för inrättande av ett större antal AT-block utan också kunna användas till att förbättra handledningen av AT-läkare så att den kortare tiden inte skulle behöva inverka menligt på kvaliteten. Många remissinstanser betonade att psykiatri även i fortsätt- ningen borde vara en obligatorisk del av AT. Läkarnas organisationer avstyrkte en förkortad AT och ville heller inte se en förlängd grundut- bildning; i stället förordades en kraftig neddragning av grundutbildning- ens volym . Skälen för regeringens bedömning: I bakgrundsavsnittet har nuva- rande bestämmelser om AT såsom de regleras i behörighetsförordningen redovisats. AT skall fullgöras under handledning och vara fördelad så att förläggs till vardera kirurgi, internmedi- cin och allmänmedicin och därtill inom psykiatri (eller barn- och ungdomspsykiatri). Två månaders tjänstgöring inom internmedicin får bytas ut mot geriatrik. Bestämmelserna är med andra ord ett uttryck för långtgående regelstyrning. anges i en målbeskrivning för AT vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt AT-läkaren skall tillgodogöra sig under tjänstgöringen. Enligt regeringens mening ligger det något av en motsägelse i en ordning med både regelstyrning och mål- styrning. Departementspromemorian ledde inte till några konkreta förslag från regeringen, men har tjänat som en allmän utgångspunkt för de diskus- sioner som förts i den tidigare omnämnda referensgruppen. beslöt att genomföra en utvärdering av svensk läkarutbildning. Uppdraget att planera och genomföra utvärde- ringen övertogs av det nybildade . Syftet var att skapa en grund för förbättring och utveckling av utbildningen fram t.o.m. legiti- mation. Utvärderingen omfattar därmed såväl grundutbildningen som allmäntjänstgöringen och får i den senare delen relevans för detta ärende. Utvärderingen är inte avslutad och det finns därför ännu ingen slutlig rapport. I det beredningsarbete som bedrivits i referensgruppen innevar- ande år har emellertid företrädare för deltagit och vissa preliminära slutsatser i fråga om handledning under AT redovisas längre fram i detta avsnitt. AT:s längd Regeringen anser att en förkortning av AT till 18 måna- der kan genomföras utan förfång för kvaliteten om handledningen av AT- läkare förbättras. Analogt med ST-bestämmelserna bör AT i fortsättningen regleras i termer av minimikrav vad avser tjänstgöringens längd och tydligt relateras till fastställd målbeskrivning. Minimitid för de olika tjänstgöringsavsnitten bör anges i författning, dvs. Genom att reglera AT i termer av minimikrav om 18 månaders tjänst- och behålla gällande bestämmelse att AT-läkare får för- ordnas för högst (24 månader) skapas ett önskvärt handlingsut- rymme. Detta handlingsutrymme kan användas i situationer där AT-läka- ren av olika skäl inte förmår uppfylla målbeskrivningens krav . Även i fall där AT förenas med forskarutbildning kan flexibi- litet i fråga om blockförordnandets längd vara till fördel. Om huvudmän- nen och AT-läkare vill underlätta rekrytering till respektive pröva på viss specialitet, möjliggörs detta i högre utsträckning i ett vidgat handlingsut- rymme. Regeringen anser att en förkortning av AT leder till att resurser frigörs, om än mer begränsat än vad promemorians förslag hade inneburit, som kan underlätta för sjukvårdshuvudmännen att upp- rätthålla AT-volymen. Den förändring av AT:s längd som redovisas här påverkar inte förhål- landet att den svenska läkarutbildningen fram till legitimation är en av de längsta i . Grundutbildning tillsammans med AT kommer att om- fatta och uppfyller därmed klart EG-direktivets minimikrav . En mindre konsekvensändring blir nödvändig för den utbildning som behövs för Europaläkarkompetens, som omnämnts i bakgrundsavsnittet. I stället för nio månaders handledd tjänstgöring efter legitimation kommer kravet att behöva omfatta . Förändringen leder inte till några övergångsproblem. Från en viss tid- punkt kommer AT att omfatta och därmed utgöra grund för läkarlegitimation. Det finns inte någon an- ledning att låta äldre bestämmelser om AT gälla och över- gången kan därför bli både smidig och snabb. De individuella variationer som kan uppstå mellan bedöms inte leda till några tillämpningsproblem. AT:s innehåll och form Regeringen anser att AT bör kunna förläggas till fler medicinska verk- samhetsområden än vad nuvarande reglering medger. En sådan utvidg- ning av underlaget för AT borde göra det lättare för huvudmännen att anpassa innehållet vad avser de somatiska sjukhusavsnitten till lokal struktur och organisation. En rimlig avvägning talar för att grup- perna invärtesmedicinska respektive opererande specialiteter såsom de anges i behörighetsförordningen (26 stycken) tillåts utgöra under- lag för dessa delar av AT så länge målbeskrivningens krav kan uppfyllas. Här bör dock betonas att måluppfyllelsen är det avgörande kriteriet. Fördelningen på verksamhetsområden bör regleras i följande minimi- krav: fördelade mellan grupperna invärtesmedicinska respek- tive opererande specialiteter, inom psykiatri (barn- och ungdomspsykiatri), inom allmänmedicin. För att ett tjänstgöringsavsnitt skall anses ha godtagbart utbildnings- värde får det inte vara kortare än . Ordningsföljden mellan tjänstgöringsavsnitten förutsätts bli oförändrad, vilket innebär att de sjukhusanknutna avsnitten föregår tjänstgöringen i primärvården. Det får anses ändamålsenligt att AT även i fortsättningen fullgörs inom ett sammanhållet förordnande där AT-läkaren vid tillträdet möter en plan för hur kompetensutvecklingen skall struktureras under de 18 månaderna. Ett sammanhållet förordnande förefaller vara en grundförutsättning för god handledning och kontinuitet med sikte på målbeskrivningens krav. Detta hindrar dock inte att AT-läkare som av olika skäl behöver flytta till annan ort under pågående AT skall kunna tillgodoräkna sig fullgjorda och godkända tjänstgöringsavsnitt. Liksom bör dock fristående vika- riat under korta perioder inte kunna godtas som AT. Handledning under AT I 2 § behörighetsförordningen anges uttryckligen att AT skall fullgöras under handledning. Bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudman- nen och en rättighet för AT-läkaren. Den utvärdering av läkarnas utbild- ning fram till legitimation som genomför visar emeller- tid att AT brister i utvecklandet av den övergripande, personlighetsrelate- rade kompetensen, att av AT-läkarna saknar handledare i en eller flera specialiteter och att saknar handledare helt. Av de som fungerar som handledare är inte utsedda. Mer än hälften av handledarna () behärskar målbeskrivningen endast delvis. Regeringen anser att dessa uppgifter är illavarslande och att de påtalade bristerna måste åtgärdas. Handledning av god kvalitet kräver kontinuitet i relationen mellan handledare och handledd och är enligt regeringens uppfattning en avgö- rande faktor för den avsedda kompetensutvecklingen under AT. Handle- daren måste självfallet vara medveten om sitt uppdrag och finna det na- turligt att engagera sig i handledarrollen. Det förefaller också rimligt att utifrån de uppgifter som framkommit i den preliminära rapporten lyfta fram målbeskrivningen för AT på ett helt annat sätt än och därmed göra målen så synliga att de reellt påverkar tjänstgöringens innehåll i samspelet mellan handledare och handledd. Kvaliteten i AT är helt bero- ende av en väl fungerande handledning. Författningsbestämmelsen om handledning under AT är tvingande och kan knappast utformas på ett tydligare sätt. Det kan dock finnas anled- ning att i högre grad medvetandegöra AT-läkarna om den författningsen- liga rätten till handledning. Det är enligt regeringens mening en naturlig uppgift för professionen att finna lämpliga former för detta. Regeringen anser att även arbetsgivaren har ett ansvar för att handledarna i högre grad blir medvetna om sitt uppdrag i varje enskilt fall. Målstyrning av AT Den nu gällande målbeskrivningen anger vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt AT-läkaren skall uppnå under tjänstgöringen och fastställdes av . Den har inte varit föremål för ut- värdering. Regeringen anser inte minst i ljuset av att målbeskrivningen är i behov av en översyn och att den bör anpassas till de förändringar i AT som redovisats i det föregående. Målbeskrivningen måste också lyftas fram i förgrunden som en utgångspunkt i planeringen av den kompetensutveckling AT är avsedd att ge de läkare som skall uppnå legitimation. Det kunskapsprov högskolan anordnar mot slutet av tjänstgöringen måste också samordnas med målbeskrivningens innehåll. Det är regeringens uppfattning att detta kunskapsprov i högre grad än bör bli ett instrument som säkerställer måluppfyllelsen tillsammans med den egentliga tjänst- göringen. Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra åt att se över målbeskrivningen i samråd med , sjukvårdshu- vudmännen och läkarnas organisationer. Det är angeläget att uppdraget kan genomföras så skyndsamt att en reviderad målbeskrivning kan träda i kraft med de förändringar i AT:s omfattning och innehåll som har redovisats. Tidpunkten för ikraftträdandet föreslås bli . 6.4 Vidareutbildning för specialistkompetens Regeringens bedömning: Läkarnas kompetensutveckling bör även efter erhållen legitimation präglas av hög kvalitet och vila på väl ut- vecklad handledning och långsiktig planering med tydlig struktur i syfte att uppnå målbeskrivningens krav för en viss specialitet. Skälen för regeringens bedömning: Den i bakgrundsavsnittet nämnda LSU-reformen som genomfördes innebar huvudsakligen att regelstyrning av specialistutbildningen i tidsrelaterade termer skulle ersättas med målstyrning och att den praktiska tjänstgöringen skulle fullgöras under författningsreglerad handledning. I en målbeskrivning för var och en av de numera 62 specialiteterna skulle kraven för specia- listkompetens läggas fast och ansvaret för uppläggning och bedömning skulle åvila sjukvårdshuvudmannen respektive klinikchefen. Till detta kom en normalisering av anställningsformen, dvs. även legitimerade läkare borde, i likhet med andra yrkesgrupper, kunna förordnas tills vidare efter avslutad grundutbildning och obligatorisk praktik med vissa undantag. Som komplement till den praktiska tjänstgöringen förutsattes läkaren delta i viss teoretisk utbildning, som kom att benämnas SK- kurser. Specialiseringstjänstgöring (ST) Under beredningsarbetet i referensgruppen har framkommit att den specialiseringstjänstgöring som erbjuds legitimerade läkare i form av ST-tjänster har klara förtjänster framför den tidigare regelstyrda ut- bildningen. Den som erhåller en ST-tjänst kan räkna med handledd och strukturerad utbildning, en mer gynnsam kompetensutveckling och en mer långsiktig delaktighet i verksamheten. Kvalitetsskillnaden mellan specialiseringstjänstgöring i egentlig mening och tjänstgöring med till- fälliga vikariatsförordnanden är från utbildningssynpunkt uppenbar. Denna kvalitativa skillnad mellan specialistutbildning i egentlig me- ning, dvs. med ST-förordnande, å ena sidan och specialistutbildning i vikariatsform å den andra betraktar regeringen som oroande mot bak- grund av att endast hälften av de läkare som legitimerats före un- dersökningstillfället hade lyckats erhålla ST-tjänst. Om övriga läkare som skall vara kliniskt verksamma endast kan uppnå specialistkompetens genom en lång kedja av korta eller medellånga vikariat vid olika vård- enheter, utan strukturerad handledning, utbildningsplan eller godtagbar kompetensutveckling, finns en uppenbar risk att kvaliteten i specialistut- bildningen sjunker. Det innebär ett slöseri med mänsklig kunskap och förmåga att inte ta till vara den resurs dessa legitimerade läkare utgör. Det kan heller inte bortses från att dessa förhållanden kan komma att för- sämra kvaliteten i framtidens hälso- och sjukvård. I syfte att bl.a. sanera vikariatsmarknaden och skapa förutsättningar för kvalificerad specialise- ringstjänstgöring i större omfattning har en nationell planeringsfunktion berörts i tidigare avsnitt om landstingens skyldigheter (avsnitt 6.1) och regeringen återkommer till frågan under avsnittet om läkarförsörjning och planeringsstöd. SK-kurser Som redan framgått förvärvas specialistkompetens genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i teoretisk utbild- ning, s.k. SK-kurser. Kurserna anordnas som uppdragsutbildning, med de medicinska fakulteterna som dominerande uppdragstagare, under överin- seende av . Regeringen anser att verksamheten utgör ett viktigt komplement till den praktiska tjänstgöringen och att den inte kan undvaras. I fråga om kursernas inriktning var avsikten med LSU-refor- men att SK-kurserna i högre utsträckning än dittills borde vara ett stöd för hälso- och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete som de även i fortsättningen skulle stödja utvecklingen av den egentliga specialistut- bildningen. Regeringen har i detta sammanhang uppmärksammat de svårigheter att upprätthålla ett önskvärt kursutbud som ställts inför un- der senare tid som en följd av ökade effektivitetskrav på myndigheten. Det har också varit svårt att helt tillgodose förordad inriktning mot breda kurser med tillräcklig variation inom områden som förebyggande arbete, tidig och aktiv rehabilitering, etiska problem, organisation och hälsoeko- nomi m.m. Regeringen kommer därför att ta initiativ till en översyn och särskilt utreda SK-kursernas innehåll, finansiering och huvudmannaskap. 6.5 Läkarförsörjning och planeringsstöd Regeringens bedömning: Ett nationellt planeringsstöd behöver in- rättas för att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör innebära bedömning av det framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmäntjänst- . Skälen för regeringens bedömning: Tillgång på personal med ade- kvat utbildning och kompetens är en förutsättning för att kunna erbjuda befolkningen en hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Att säkra tillgången på personal inom yrkeskategorier som är strategiska för verksamheten är av avgörande betydelse, och det är mot den bakgrunden man bör se de insatser som gjorts när det gäller specialistutbildning för läkare. Under mer än två decennier var inriktningen att staten skulle styra detta på nationell nivå, med fördelning av tjänster för specialistutbildning (FV-block) som främsta instrument. Fördelningen avsåg även tjänster för allmäntjänstgöring (AT-block). Denna centrala planering gav dock inte avsett resultat och LSU-refor- men innebar att planeringssystemet skulle decentraliseras. är det således varje huvudman som ansvarar för dimensioneringen av specialistutbildningen genom att anställa legitimerade läkare som ST- läkare. Samordning förutsätts ske mellan landstingen i de sex sjukvårds- regionerna. Sjukvårdsregionerna har också, oftast genom samverkans- nämndernas försorg, ägnat stort intresse åt läkarförsörjningsfrågorna och flera kartläggningar av läkarsituationen har genomförts. Det finns dock anledning att erinra om att avsikten bakom ett förändrat planeringssystem var att processen skulle börja i de enskilda sjukvårdsområdena och ut- mynna i en central analys, inte att det nationella perspektivet helt skulle överges. Detta framgår tydligt av den planeringsmodell som förordades i prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m., som låg till grund för LSU-reformen. Varje sjukvårdshuvudman skulle analysera och sammanställa tillgång och eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos re- spektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom varje region skulle sedan en sammanvägning göras i avsikt att pröva lösningar beträf- fande bemanningsproblemen inom den egna regionen vid såväl brist som överskott. Efter den primära analysen skulle resultaten tillställas Social- styrelsen. På den nationella nivån föreslogs svara för analys av de regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a. de nationellt fastlagda sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfa- rande skulle därefter gå ut med en redovisning till sjuk- vårdshuvudmännen om hur huvudmännens egen planering stämde över- ens med de nationella kraven m.m. I propositionen anfördes vidare att det kunde bli nödvändigt med ekonomiska styrmedel om det föreslagna systemet inte fick tillräcklig effekt. Vidare gjorde departementschefen följande uttalande. Det system jag nu beskrivit för läkarfördelning bygger till stor del på sjukvårdshuvudmännens solidaritet och gemensamt an- svarstagande även för läkarförsörjning utanför det egna landstingsom- rådet. Mot bakgrund av uttalande om ett samlat grepp över läkarförsörjningen och med hänsyn till vad staten och sjukvårdshu- vudmännen antecknat i den senaste Dagmaröverenskommelsen skulle ekonomiska sanktioner kunna diskuteras för fall där den avsedda ord- ningen inte får avsedd effekt. I första hand bör strävan givetvis, även fortsättningsvis, vara att sjukvårdshuvudmännen utan sådana påtryck- ningsmedel följer de rekommendationer utfärdar. Av olika skäl förverkligades aldrig den planeringsmodell som beskrevs i propositionen i varje fall inte på nationell nivå och några rekom- mendationer av det slag som åsyftades har inte utfärdats. Mot bakgrund av den utveckling som kan konstateras i fråga om ST-volymen finns anledning att återkomma till frågan om nationell plane- ring av tillgång till olika slag av specialister och om hur en rimligt balanserad fördelning av läkararbetskraften i landet kan uppnås. Som redan nämnts förefaller det ändamålsenligt att låta en sådan plane- ringsfunktion även hantera fördelningen av AT-block över landet. Nuvarande förhållanden Det planeringsarbete som bedrivits lokalt och regionalt har inte kunnat ge någon tydlig bild av ST-volymen . Den statistik som är tillgänglig över utannonserade ST-tjänster återspeglar inte nödvändigtvis det faktiska antalet tillsatta ST-tjänster. De kartläggningar som gjorts inom sjukvårdsregionerna av den framtida tillgången på specialistutbil- dade läkare har visat att balans i stort sett kommer att råda mellan pen- sionsavgångar och blivande specialister under resten av 1990-talet. I den mån planeringen varit mer långsiktig än så finns dock tydliga tecken på ett ökat behov av specialistutbildning. Sjukvårdshuvudmännen borde också ha ett gemensamt intresse av att få fram en mer rättvisande och långsiktig statistik, vilket vore en naturlig uppgift för ett centralt plane- ringsstöd. Kartläggningarna pekar också på en annan relevant faktor i samman- hanget. Under innevarande decennium har en väsentlig decentralisering av budget- och kostnadsansvar genomförts från central landstingsnivå i fråga om FV-block i det gamla systemet till lokal klinik- eller enhetsnivå vad avser ST-tjänster. Denna utveckling har skett som specia- listutbildningen minskat i volym i många landsting och regioner. Detta decentraliserade budgetansvar kan ha lett till minskad överblick och hel- hetssyn. Här finns dock ljuspunkter och en tydlig tendens har uppmärk- sammats i riktning mot budgetering på central nivå för att öka ST-voly- men. Läkarförsörjningen i glesbygd och inom bristområden har under 1990- talet något förbättrats och de flesta sjukvårdsregioner redovisar balans mellan pensionsavgångar och blivande specialister under innevarande decennium, varefter det kommer att bli en tydlig ökning av utbildnings- behovet. I första hand har läkarförsörjningen varit en huvudfråga för Norrlandslandstingen, som efter en temporär minskning av antalet va- kanta specialisttjänster åter redovisar en bekymmersam vakanssituation. Bristsituationen är mest uttalad inom medicinsk service (laboratorie- verksamhet och radiologi) och psykiatri och detta gäller inte bara den norra sjukvårdsregionen. Den låga utbildningsvolymen i allmänmedicin på riksnivå inger också oro. Som inledningsvis nämnts begärde att regeringen skulle återkomma med en redovisning och en analys beträffande den geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Det fram- tida utbildningsbehovet borde också belysas enligt . Även om vakanssituationen inte är lika allvarlig som anser regeringen att det finns anledning att noga bevaka utvecklingen och med hjälp av ett centralt planeringsstöd skapa en tydlig bild av situationen på nationell nivå. En vikande tjänsteutveckling på ST-nivå är ett allvarligt problem som kan leda till brist inom vissa specialiteter och regioner redan omkring , alltså än de befarade problem som väntas uppstå som en följd av de stora pensionsavgångarna kring . I av- saknad av ett nationellt planeringsstöd är det emellertid svårt att erhålla en säker överblick av situationen ens . Utformning av centralt planeringsstöd Regeringen anser det vara ett viktigt nationellt intresse att vidmakthålla den höga ambitionsnivå som präglat läkarnas kompetensutveckling , dvs. att i princip samtliga läkare som skall vara kli- niskt verksamma i självständig ställning inom hälso- och sjukvården be- reds möjlighet att uppnå specialistkompetens i enlighet med de intentio- ner som ligger till grund för gällande lagstiftning och som också förut- sätts i gällande behörighetsreglering i 3 § förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsätt- ning av sådana tjänster. Hög yrkesmässig kompetens hos personalen är en grundförutsättning för hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Det förefaller klarlagt att planeringsarbetet på lokal och regional nivå behöver intensifieras och att det funnits en konflikt mellan det korta och det långa perspektivet. Det kända behovet av fler specialister inför de stora pensionsavgångarna en bit in på nästa sekel börjar först nu bli en realitet i planeringen. Det är också svårt för huvud- männen att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska omfattning. Regeringen finner det otillfredsställande att en förhållandevis stor andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden utan inslag av strukturerad utbildning och handledning. Mot denna bakgrund anser regeringen att det finns flera skäl att som tidigare redovisats aktualisera de tankar i prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. om en planeringsmodell som är decentraliserad men innehåller en dialog mellan lokal, regional och central nivå. Ett planeringsstöd från den nationella nivån borde enligt regeringens uppfattning vara av värde för sjukvårdshuvud- männens långsiktiga planering av behovet av specialistkompetenta läk- are.