prop · GL0395 · 1998-01-01 00:00:00 — Som framgått av det anförda föreslår vi att beslut om ändrad kvalifika- tionstid för permission eller annan utevistelse samt om förflyttning av disciplinära skäl till säkrare anstalt eller avdelning formellt skall anses som disciplinära sanktioner. När det gäller det disciplinära sanktionssystemet redovisar vi i övrigt följande överväganden och förslag. En rimlig reaktion på inte alltför allvarliga förseelser av förstagångsnatur är att varning meddelas. Varning bör sålunda stå kvar som sanktionsform. Viss kritik har riktats mot tidstillägget som sanktionsform. Det har ansetts som en verkningslös sanktion mot dömda med lång kvarstående verkställighetstid. När det gäller intagna med så korta straff att villkorlig frigivning inte kommer i fråga har det vidare hävdats att tidstillägget, vilket beslutas inte av domstol utan av myndighet inom kriminalvården, strider mot åtaganden i internationella konventioner. Vår uppfattning är att tidstillägget fortfarande får betraktas som ett lämpligt disciplinärt sanktionsmedel när det gäller intagna med en så kort återstående strafftid att det föreligger en tydlig koppling mellan förseelsen och disciplinbeslutets effekt. Tidstillägget bör sålunda behållas, dock med den med hänsyn till konventionsåtagandena gjorda begränsningen att tillägget i det enskilda fallet inte får medföra att den intagne är berövad friheten än som följer av det av domstol utmätta straffet. Den kritik som anförts mot användningen av tidstillägg när det gäller intagna med lång kvarstående strafftid har vi funnit berättigad. Det föreligger därför behov av ytterligare sanktionsmedel. Som sådana föreslår vi avdrag på den ersättning som utgår till intagen för deltagande i anvisad verksamhet - arbete eller studier - samt ensamvistelse i den intagnes bostadsrum. När det gäller den först nämnda sanktionsformen hänvisar vi till att löneavdrag förekommer som disciplinåtgärd i åtskilliga sammanhang. Förslag om isolering som disciplinär sanktion har framförts tidigare och då avvisats. Vårt förslag skiljer sig på så vis från det tidigare att vi menar att enrumsvistelsen skall verkställas i den intagnes bostadsrum. Därmed minskas den risk för skadeverkningar som anförts som skäl mot det tidigare förslaget. Farhågorna om skadeverkningar anser vi f.ö. något överdrivna med hänsyn till att flertalet av de intagna som kan tänkas drabbade av sanktionen har åtskillig erfarenhet av enrumsvistelse under avsevärt svårare förhållanden i samband med anhållande och häktning. Sammanfattningsvis innefattar det av oss föreslagna differentierade sanktionssystemet följande sanktionsformer: Varning, tidstillägg, löneav- drag, förbud mot vistelse utom anstalt, förflyttning till annan avdelning eller anstalt samt ensamvistelse i den intagnes bostadsrum Remissinstanserna - Verkställighet av fängelsestraff (SOU 1993:76) Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av ombudsmän (), , , , , Kammarrätten i , Länsrätten i , Riksåklagaren, , Kriminalvårds- styrelsen, , andra övervaknings- nämnd, i , (), (Ju 1992:06), , , , Jämställdhetsombuds- mannen, , (S 1991:07), vid , Arbetsmarknads- styrelsen, , kommun, stad, i (LO), (), Centralorganisationen /SR, , , Föreningen , , Föreningen och Assistenter m.fl. vid Kriminalvårdsanstalterna (SAK), Föreningen , , (), Svenska Röda korset, , Frikyrkosamråd, (), för Kvinnojourer i (ROKS) och . Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, , och () har avstått från att yttra sig. Riksåklagaren har bifogat yttranden från överåklagarna vid åklagarmyndigheten i och vid regionåklagarmyndigheten i , och . har bifogat yttrande från samtliga regionmyndigheter. har också hållit en hearing med representanter för olika regionala och lokala myndigheter. kommun har som svar i ärendet hänvisat till yttrande från kommunstyrelsens socialutskott. i har som yttrande över remissen överlämnat yttrande från . Centralorganisationen /SR har som svar överlämnat yttrande från samt hänvisat till yttrandet från . har i sin tur åberopat ett yttrande från leg. psykologen , ordförande i . I yttrandet från Frikyrkosamråd deltar även kristna råd. sammanfattning av sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5) lämnade sitt huvudbetänkande "Verkställighet av fängelsestraff" (SOU 1993:76), vari förslag redovisats beträffande åtskilliga frågor som angår straffverkställigheten. I förevarande slutbetänkande behandlas den kvarstående frågan om behandlingen av intagna som är psykiskt sjuka eller störda samt den näraliggande frågan om psykoterapeutisk eller annan behandling av män dömda för övergrepp mot kvinnor och barn. Sedan gammalt gäller regler om straffrättslig särbehandling av personer som gjort sig skyldiga till brottslig gärning under inflytande av en allvarlig psykisk sjukdom. Före ikraftträdande innebar särbehandlingen att den skyldige av domstol förklarades fri från straff. Beslut om tvångsvård ankom härefter på sjukvårdens myndigheter. I föreskrevs ursprungligen att för brott som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, inte fick tillämpas annan påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn. Vidare föreskrevs i att som brottspåföljd kunde tillämpas överlämnande till sluten psykiatrisk vård inte bara beträffande den som vid brottstillfället handlat under inflytande av sinnessjukdom eller ett därmed jämställt tillstånd utan också den som i annat fall vid domstillfället bedömdes vara i behov av sådan vård. Efter ändringar i som trätt i kraft gäller följande. Den som begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får enligt 30 kap 6 § inte dömas till fängelse. Enligt 34 kap 3 § kan rätten i stället besluta att den dömde skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. För sådant fall kan rätten besluta att vårdens upphörande skall vara beroende av en särskild utskrivningsprövning genom domstols försorg. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård kan enligt samma paragraf komma i fråga också beträffande den som visserligen inte begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning men som likväl behöver vården på grund av en sådan störning, dock att för detta fall särskild utskrivnings- prövning inte får föreskrivas. Ändringen av innebar bl.a., förutom en grundläggande reform av utskrivningsförfarandet, att den kategori lagöverträdare vars psykiska tillstånd tidigare betecknats som jämställt med sinnessjukdom till största delen lämnats utanför den straffrättsliga särbehandlingen. Grundläggande för den straffrättsliga särbehandlingen enligt såväl gällande regler som äldre lagstiftning är sålunda att den som är allvarligt psykiskt sjuk och behöver kvalificerad vård för sin sjukdom inte skall dömas till fängelse. Behovet av kvalificerad psykiatrisk vård kan emellertid uppkomma efter det att ett fängelsestraff redan ådömts och börjat verkställas. Den som undergår straffverkställighet kan vara i behov av psykiatriska vårdåtgärder också om den psykiska störningen inte kan bedömas som allvarlig eller utan att vårdbehovet förutsätter intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård. Det är därför ofrånkomligt att straffverkställigheten måste vara så inrättad att de intagnas behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses. Den nuvarande lagstiftningen om straffverkställighet har sin grund kriminalvårdsreform. Före denna reform låg ansvaret för att intagna fick den psykiatriska vård och behandling de behövde i allt väsentligt på kriminalvården. Vid vissa kriminalvårdsanstalter fanns psykiatriska avdelningar. En anstalt hade ställning som sjukhus. Genom kriminalvårdsreformen slogs som en grundläggande princip fast att kriminalvårdens intagna skulle ha samma rätt till samhällets stöd - och vårdinsatser som andra medborgare - den s.k. normaliseringsprincipen. Denna princip ansågs bäst tillgodosedd om den service som de intagna sålunda skulle vara berättigade till kunde tillhandahållas av de samhällsorgan som normalt har ansvaret. Kriminalvården borde bygga upp egna resurser endast för sådana fall där frihetsberövandet utgjorde hinder mot andra myndigheters medverkan eller där stödinsatserna uteslutande hade sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande verksamhet. Normaliseringsprincipen och grundsatsen om vårdansvar utanför kriminalvården ansågs tillämplig också med avseende på den psykiatriska vården. Därför var det angeläget att anknytningen av kriminal- vårdsklientelet till den allmänna hälso- och sjukvården underlättades genom att intagna i största möjliga utsträckning fick vistas i omedelbar närhet till hemorten så att de lättare kunde upprätthålla kontakten med de läkare och sjukvårdsinrättningar som normalt hade vårdansvaret för dem. Fördelningen av de dömda mellan olika anstalter skulle göras i enlighet med den s.k. närhetsprincipen - en annan för kriminalvårdsreformen grundläggande princip. Den ordning som gäller för psykiatrisk vård åt intagna inom kriminalvården är följande. Kriminalvården har inga egna resurser för sluten psykiatrisk vård - dvs. vård som förutsätter att patienten läggs in på och behandlas vid sjukhus. Den slutna vården ankommer också i fråga om kriminalvårdsklientelet på den allmänna sjukvården. Ansvaret för denna ligger på landstingen. Grundläggande bestämmelser om vården och vårdansvaret finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). När det gäller sluten psykiatrisk vård skiljer man mellan tvångsvård och frivillig vård. Den psykiatriska tvångsvården regleras genom dels lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, dels lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Den sist nämnda lagen äger tillämpning -förutom beträffande den som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård - i fråga om den som undergår verkställighet av fängelsestraff. Rättspsykiatrisk vård får ges under förutsättning att den intagne lider av en allvarlig psykisk störning, att han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, samt att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vården får pågå endast så länge de angivna förutsättningarna är uppfyllda. Den skall upphöra senast när frigivning från fängelsestraffet äger rum, dock att, om ett fortsatt vårdbehov då föreligger, beslut härom kan fattas med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Rättspsykiatrisk vård för den som undergår fängelsestraff ges vid vårdinrättningar som för ändamålet godkänts av regeringen. För godkännande krävs att vårdinrättningen är så inrättad att frihetsberövandet av de intagna kan vidmakthållas. Den rättspsykiatriska vården är som nämnts en tvångsvård. Den förutsätter att den intagne motsatt sig vård eller att han inte varit i stånd att lämna sitt samtycke. Sluten psykiatrisk vård för den som undergår verkställighet av fängelsestraff kan emellertid komma till stånd också när samtycke föreligger. Detta följer av bestämmelserna i 37 § KvaL (25 § fängelselagen - se SOU 1993:76). Där föreskrivs att en intagen som behöver hälso- och sjukvård skall vårdas enligt anvisningar som ges av läkare. Därvid kan läkaren, om det behövs, besluta att den intagne skall föras över till allmänt sjukhus. En avgörande och självklar skillnad mellan rättspsykiatrisk vård och sluten psykiatrisk vård som grundas på patientens samtycke är att det endast i det först nämnda fallet finns utrymme för att med hänsyn till vårdbehovet vidmakthålla ett frihetsberövande av patienten. En patient som undergår verkställighet av fängelsestraff skall emellertid ändå med anledning av straffet vara berövad sin frihet. Därför får även den frivilliga vården anordnas vid en sådan sjukvårdsinrättning som är godkänd för rättspsykiatrisk vård med de möjligheter att med tvång vidmakthålla frihetsberövandet som detta för med sig. Frivillig sluten vård kan emellertid anordnas också vid någon annan psykiatrisk sjukvårdsinrättning. Därvid ankommer det på kriminalvården att anordna den bevakning och meddela de säkerhetsföreskrifter som behövs. När det gäller psykiatrisk vård som inte kräver inläggning och behandling vid sjukhus talar man om öppen vård. Kriminalvården har vissa egna resurser för sådan vård. Sålunda finns vid kriminalvårdsanstalterna , , , och psykiatriska av- delningar med sammanlagt 72 platser (före kriminalvårdsreformen uppgick antalet platser vid psykiatriska avdelningar till 264). Vid tre av anstalterna finns heltidsanställd psykiater medan de två andra har konsult- psykiater. Kriminalvårdens behov av psykiatrisk service i form av öppen vård täcks i övrigt genom vårdinsatser i anstalterna av arvoderade konsulter eller genom att den allmänna sjukvårdens psykiatriska öppen- vårdsavdelningar anlitas. Nuvarande ordning har som nämnts sin grund kriminalvårds- reform. Mycket har förändrats sedan reformen genomfördes. Viktigast i sammanhanget är den utveckling som ägt rum inom den psykiatriska vården. Det har sålunda skett en markant förskjutning till öppna vårdformer. Åtskilliga psykiska störningstillstånd som tidigare föranlett sjukhusvård behandlas numera inom den öppna vården. En konsekvens av denna utveckling inom den allmänna psykiatriska vården är att utrymmet för att tillämpa psykiatrisk vård som brottspåföljd i stället för fängelse efter hand minskat - en minskning som i praktiken påbörjats redan innan den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård trädde i kraft. En annan utvecklingstendens inom den psykiatriska vården har varit den s.k. sektoriseringen. Ansvaret för den psykiatriska verksamheten, vilken tidigare legat på staten, har decentraliserats till enheter med geografiskt och befolkningsmässigt avgränsade verksamhetsområden. Härmed har man velat skapa de organisatoriska förutsättningarna för att så långt det är möjligt kunna erbjuda de vårdbehövande erforderlig behandling på hemorten eller i närheten av denna. För kriminalvårdens vidkommande kan det sägas att sektoriseringen i och för sig ökat angelägenheten av en konsekvent tillämpning av närhetsprincipen. Den som undergår verkställighet av ett fängelsestraff långt från hemorten har svårt att få ett eventuellt behov av psykiatrisk behandling tillgodosett genom hemortens psykiatri. Mot detta skall ställas tendensen inom kriminalvården att vid fördelningen av anstaltsplatser alltmera ställa närhetsprincipen åt sidan till förmån för en differentiering av de intagna med hänsyn till vad säkerheten kräver och vilka individuella behandlingsbehov som kan tillgodoses i samband med verkställigheten. Det har efter hand blivit allt vanligare att straffverkställigheten äger rum i en anstalt som ligger långt från den dömdes hemort. Våra förslag i huvudbetänkandet är ägnade att förstärka denna tendens, eftersom vi ansett att andra omständigheter än den intagnes behov av närhet till hemorten bör ges större tyngd vid fördelningen av anstaltsplatser än enligt nu gällande ordning. De nu beskrivna utvecklingstendenserna har av åtskilliga vittnesbörd att döma, ställt kriminalvårdens myndigheter inför stora svårigheter. Den omständigheten att fängelsestraff numera tillämpas beträffande lagöverträdare som enligt tidigare praxis skulle ha överlämnats till sluten psykiatrisk vård har medfört att de psykiatriska vårdbehoven hos intagna i kriminalvårdsanstalterna ökat. Antalet vårddagar som inom den slutna psykiatriska vården har tagits i anspråk för kriminalvårdens klientel inkl. häktade har fördubblats från cirka 3 000 under /91 till drygt 6 000 under /93. Det har framstått som tveksamt om och i vilken utsträckning kriminalvården i samarbete med psykiatrin lyckats bemästra problemen. har det hävdats att den målsättning som normaliseringsprincipen ger uttryck för - att intagna i kriminalvårdsanstalt skall ha samma rätt till samhällets stöd- och vårdinsatser som andra medborgare - inte kunnat uppfyllas när det gäller psykiatrin. Från kriminalvårdens sida har riktats kritik mot psykiatrin för dåligt samarbete och bristande intresse för att medverka med psykiatriska vårdinsatser till kriminalvårdens klientel. Psykiatrin har pekat på svårigheter att vid vanliga psykiatriska enheter ge adekvat behandling till kriminalvårdens intagna när dessa inte hör hemma inom enhetens upptagningsområde och när det på grund av rymningsrisk behövs särskilda bevakningsinsatser genom kriminalvårdens försorg. Vårt utredningsuppdrag är att analysera de förhållanden som råder samt föreslå de förändringar som kan vara motiverade. När det gäller analysen måste framhållas att den begränsade tid som stått till vårt förfogande inte medgett någon undersökning som ger en säker bild av vilka behov av psykiatrisk vård och behandling som föreligger när det gäller kriminalvårdens klientel och i vilken omfattning dessa behov blir tillgodosedda. Vår analys har därför måst bygga på uppskattningar som gjorts i andra sammanhang samt på vad som redovisats till oss genom våra kontakter med företrädare för kriminalvården och psykiatrin. Som tidigare nämnts framgår det redan av den omständigheten att antalet inom den slutna psykiatriska vården ianspråktagna vårddagar fördubblats att behovet av psykiatriska vårdinsatser för kriminalvårdens intagna ökat. En bidragande orsak till det ökade antalet vårddagar kan vara att den allmänna sjukvården blivit mer benägen att tillgodose de intagnas psykiatriska vårdbehov. Det finns emellertid beräkningar som ger vid handen att det antal vårddagar som faktiskt tas i anspråk inte på långt när täcker det verkliga behovet. Sålunda har i något sammanhang beräknat årsbehovet , medan angett detsamma till 9 000- . Båda beräkningarna ger uttryck för att vårdbehövande intagna i stor omfattning skulle bli utan den vård de behöver och har rätt till. Vad vi själva erfarit genom våra kontakter inom kriminalvården och psykiatrin ger emellertid inte något stöd för att missförhållanden skulle förekomma i sådan omfattning som nämnts. Visserligen har vi som svar på en enkät till landets samtliga kriminalvårdsanstalter från något färre än hälften av anstalterna fått uppgifter om att det skulle ha förekommit att en intagen inte fått den psykiatriska vård han behöver. Det har emellertid för flertalet av dessa anstalter rört sig om endast ett fåtal fall. detta hänseende har redovisats i huvudsak endast från några slutna anstalter i närheten av . När det gäller enkäten till kriminalvårdsanstalterna skall anmärkas att den av svaren att döma vanligaste anledningen till att en intagen förvägrats sjukhusvård som han enligt anstaltens uppfattning varit i behov av varit den att anstalten genom konsultläkaren gjort en annan bedömning av vårdbehovet än läkaren vid den anlitade vårdinrättningen. Eftersom den vårdansvarige läkarens bedömning måste anses avgörande bör man enligt vår mening bortse från dessa svar vid bedömningen av frågan om missför- hållanden förekommer. Andra svar ger mera anledning till kritik mot rådande förhållanden. Det påstås sålunda ha förekommit att vårdbehövande intagna förvägrats sjukhusvård under hänvisning till platsbrist vid den anlitade vårdinrätt- ningen, svårigheter att anordna tillfredsställande bevakning eller problem med betalningsansvaret när den intagne inte hört hemma inom vårdin- rättningens upptagningsområde. Det har också förekommit att vårdin- rättningen gett uttryck för en uppfattning om att vårdansvaret borde ligga på kriminalvården i stället för på den allmänna sjukvården. Vår uppfattning - mot bakgrund av enkäten och de kontakter som vi i övrigt haft - är att problemen när det gäller att anordna erforderlig sluten psykiatrisk vård åt intagna i kriminalvårdsanstalt är av tämligen begränsad omfattning. När det gäller att lösa de problem som dock föreligger har det på en del håll väckts tankar om att återföra ansvaret för den slutna psykiatriska vården av fängelsedömda till kriminalvården. Att inrätta ett fängelsesjukhus. Vi förespråkar inte en sådan lösning. Skälen för detta är följande. Lagöverträdare som till följd av en allvarlig psykisk störning är i behov av sjukhusvård döms även enligt den nya lagstiftningen i allmänhet inte till fängelse. När det beträffande någon som undergår straffverkställighet föreligger behov av psykiatrisk sjukhusvård rör det sig därför i allmänhet om endast akutvård eller en annars kortvarig be- handlingstid. Det förefaller inte praktiskt att för detta slags vårdbehov inrätta ett fängelsesjukhus, som med nödvändighet måste ha hela landet som sitt upptagningsområde. Vad beträffar de undantagsfall då behovet av psykiatrisk sjukhusvård kan bedömas bli mera långvarigt skulle ett särskilt fängelsesjukhus vara förenat med den olägenheten att behandlingsansvaret inte kan kvarstå hos sjukhuset efter det att den intagne frigetts från sitt straff. Till detta kommer att ett fängelsesjukhus skulle bli alldeles för litet för att kunna upprätthålla en vårdkvalitet som svarar mot vad som gäller för psykiatriska vårdinrättningar inom den allmänna sjukvården. Det nuvarande ianspråktagandet av svarar mot en genomsnittlig beläggning av endast 16-17 platser. Även om vårdbehovet skulle kunna förmodas vara något större, skulle underlaget bli alltför litet för att sjukhuset skulle kunna knyta till sig kompetent personal. Det skulle vara omöjligt att bygga upp specialistkompetens inom hela det psykiatriska fältet. Den målsättning som normaliseringsprincipen ger uttryck för måste enligt vår uppfattning upprätthållas. Därför är det nödvändigt att söka lösningen på föreliggande problem inom ramen för nuvarande ordning, dvs. med ett bibehållet vårdansvar för psykiatrin inom den allmänna sjukvården. Som framgått av redogörelsen för enkätsvaren har en anledning till att intagna inom kriminalvården förvägrats erforderlig vård inom en allmän sjukvårdsinrättning varit den att den intagne inte hört hemma inom sjukhusets upptagningsområde. En sådan vägran kan i och för sig tänkas ha haft stöd i gällande regler. Ett sjukhus inom vars upptagningsområde en kriminalvårdsanstalt är belägen har nämligen enligt nuvarande ordning inte skyldighet att för en intagen som hör hemma utanför upptagningsområdet lämna annat än akut sjukvård. Vårdinsatser därutöver förutsätter med- givande av den intagnes hemortslandsting, som i och med ett sådant medgivande tar på sig betalningsansvaret för vården. Vi anser att det är rimligt att den som är intagen i kriminalvårdsanstalt oberoende av hemvist får komma i åtnjutande av mera än rent akuta vårdinsatser vid sjukhus i anstaltens närhet. Detta är angeläget inte minst mot bakgrund av tendensen inom kriminalvården att i allt mindre mån beakta närhetsprincipen vid fördelningen av anstaltsplatser. Vi föreslår mot bakgrund härav en ändring i hälso- och sjukvårdslagen. För att de intagnas rätt att i förekommande fall erhålla psykiatrisk sjukhusvård skall ytterligare säkerställas föreslår vi att varje kriminalvårds- anstalt genom avtal mellan kriminalvården och landstingen knyts till en viss sjukvårdsinrättning. Därvid bör kriminalvårdens slutna anstalter före- trädesvis knytas till sjukhus som godkänts för rättspsykiatrisk vård. Det är angeläget - både med hänsyn till kostnaderna och med hänsyn till vårdförutsättningarna - att så mycket som möjligt begränsa behovet av bevakningsinsatser från kriminalvårdens sida. Det nu angivna önskemålet torde förutsätta att ytterligare sjukhus eller sjukhusavdelningar godkänns för rättspsykiatrisk vård. Därvidlag föreligger det problemet att ett godkännande förutsätter att sjukhuset är så inrättat att det med tillfredsställande säkerhet kan bereda vård även åt häktade med av åklagare meddelade restriktioner.