prop · GL03113 · 1998-01-01 00:00:00 — Detta löser självfallet inte alla problem, men kan tillsammans med en förbättrad tillsyn och andra kvalitetshöjande åtgärder bidra till ökad trygghet för de mest utsatta äldre. Till den del vård ges enligt hälso- och sjukvårdslagen kan erinras om att det åvilar var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet samt att en patient skall ges en sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. En anmälningsskyldighet föreligger för såväl personal som vårdgivare när det gäller fall då en patient i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Dessa regler får i huvudsak anses tillfyllest när det gäller att upprätthålla kvaliteten på sjukvårdsin- satser som ges inom äldreomsorgen. Det anförda aktualiserar frågan om införande av en generell skyldighet även för personal inom äldre- och handikappomsorg att anmäla missför- hållanden i vården, såväl generella sådana som brister i omvårdnaden om enskilda personer. Som ovan framhållits är situationen annorlunda inom ansvarsområde än när det gäller hälso- och sjukvård. En ny reglering får inte utformas så att den i något läge kan komma i kon- flikt med en äldre människas rätt till självbestämmande. Om den enskilde har förmåga att själv ta ställning och uttryckligen motsätter sig att en viss anmälan görs bör detta respekteras. En anmälningsskyldighet på detta område tar alltså principiellt sikte på den situationen att den enskilde inte själv förmår eller vågar göra anmälan eller ta ställning till detta. Formellt behöver dock en skyldighet att underrätta den som ansvarar för verksamheten eller tillsynsmyndighet om iakttagna missförhållanden inte ha denna begränsning, utan kan gälla generellt. Det kan här erinras om att sekretessen för sådana uppgifter inte påverkas då uppgifterna stannar inom eller hos tillsynsmyndighet. Regeringen anser alltså att det i socialtjänstlagen bör införas särskilda bestämmelser varigenom var och en som är verksam inom omsorger om äldre eller funktionshindrade åläggs att vaka över att enskilda människor får god omvårdnad och trygga levnadsförhållanden och att anmäla even- tuella missförhållanden till socialnämnden eller den som annars svarar för verksamheten. Detta bör gälla såväl inom som enskild verksamhet. Det åligger därvid den verksamhetsansvarige att utan dröjs- mål rätta till missförhållandet. Om missförhållandet inte åtgärdas, skall det föreligga en skyldighet för socialnämnden eller den som annars svarar för verksamheten att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten. för verksamhet enligt är länsstyrel- sen. Detta gäller även sådan enskilt bedriven verksamhet för vilken det krävs tillstånd enligt 69 § socialtjänstlagen. När det gäller enskilt bedri- ven verksamhet har därutöver socialnämnden tillsynsansvar för den lö- pande verksamheten. har sedan enligt sin allmänna tillsynsskyldighet att följa upp att åtgärder vidtas för att avhjälpa bris- terna. Lagrådet har pekat på att den föreslagna anmälningsskyldigheten en- bart innebär en skyldighet att anmäla missförhållandet till den verksam- hetsansvarige och att det bör förtydligas att möjligheten alltid står öppen att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten i det fall den verksamhets- anvarige inte fullföljer sina åligganden enligt bestämmelsen eller om det finns skäl att tro att så skulle vara fallet. Regeringen gör liksom Lagrådet den bedömningen att det inte föreligger något lagligt hinder för en enskild att göra en anmälan till till- synsmyndigeten om missförhållanden i verksamheten. Sekretess gäller för uppgift om enskilds personliga förhållanden om det kan vara till men för den enskilde och motsvarande tystnadsplikt inom enskilt bedriven verksamhet gäller för enskilds personliga förhållanden. Dessa bestäm- melser kan inte sägas utgöra hinder för anmälan av missförhållanden till tillsynsmyndighet. I motsvarande bestämmelse om anmälningsskyldighet för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k. lex 7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården finns ingen motsvarande erinran intagen. Att införa en sådan erinran i socialtjänstlagen skulle lätt kunna leda till missförstånd och till motsatsvisa slutsatser. Regeringen anser därför att det inte är lämpligt att göra ett sådant tillägg. Den föreslagna anmälningsskyldigheten har inte förenats med någon bestämmelse om sanktion för den som inte fullgör sin anmälningsplikt. Anledningen till detta är att syftet med bestämmelsen i första hand är att komma till rätta med missförhållanden och att en anmälningsskyldighet skall vara ett stöd för personal och andra verksamma att göra anmälan utan rädsla för repressalier. Den föreslagna anmälningsskyldigheten kräver ingen ändring i sekre- tesslagen, eftersom anmälan i första ledet stannar inom samma myndig- het och när det gäller anmälan till tillsynsmyndighet, lagstöd för sekre- tessgenombrott redan finns i 14 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). Enligt regeringens mening kan det emellertid finnas skäl att utöver den föreslagna anmälningsskyldigheten öppna en möjlighet för personal att utan hinder av sekretess lämna uppgifter om allvarliga missförhållanden rörande vården av en enskild person till annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller , till enskilt verksamma läkare eller sjuksköterskor eller till den enskildes anhöriga. En sådan ändring av sek- retesslagen måste dock beredas ytterligare, varför regeringen avser att återkomma i den frågan. 7.5.3 Förtroendenämnder Regeringens bedömning: Det är viktigt att det finns opartiska instanser dit enskilda och anhöriga kan vända sig när det uppstår problem i samband med vård och omsorg. Den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner svarar för. Det finns behov av förtroendenämnder som kan arbeta med problem i vården oavsett huvudmannaskap. Det är regeringens avsikt att återkomma till i denna fråga. Skälen för regeringens bedömning: Den enskilde har inom vård och omsorg en utsatt ställning och befinner sig i ett psykologiskt underläge gentemot vårdgivaren. Det är därför viktigt att det finns en opartisk instans dit den enskilde kan vända sig för att framföra sina synpunkter och klagomål samt för att få hjälp att förbättra situationen då det uppstår problem inom vården och omsorgen. För detta ändamål finns i landsting och kommuner s.k. förtroendenämnder. Till förtroendenämndernas uppgifter hör att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är därför viktigt att nämndernas sammansättning speglar samhällets mångfald. Förtroendenämnderna skall också förmedla den hjälp som förhållandena kräver till enskilda och/eller anhöriga. Nämnderna ger bl.a. råd, stödsamtal, hänvisningar till rätt vårdgivare samt hjälper till så att den enskilde får vård i rätt tid och med ett respektfullt och värdigt bemötande. Nämnden kan även ge hjälp med skadeanmälningar till Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen samt när så erfordras till (). Förtroendenämndsverksamheten regleras genom lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar som en rådgivande instans. En kommun som ingår i ett landsting får överlåta sin uppgift till , om kommunen och har kommit överens om detta. I regel finns det en förtroendenämnd inom varje landsting. är kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroendenämndsverk- samhet för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för efter Ädelre- formen. Drygt två tredjedelar av kommunerna har genom avtal överläm- nat uppgiften till landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har valt att inrätta egna nämnder. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, har haft regeringens uppdrag att bl.a. överväga åtgärder som kan stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. I sitt delbetän- kande Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar kommittén att den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medfört att de ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner svarar för. Såväl landstingens som kommunernas förtroendenämnder har pekat på att förtroendenämnderna har behov av att kunna arbeta med hela vårdkedjan. Kommittén föreslår därför att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet. Vidare föreslås att nämndernas arbets- område skall utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. De organi- satoriska förutsättningarna för nämndernas verksamhet föreslås inte ändras, men man framhåller att det är angeläget att landsting och kommuner söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta patientnämnder som besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård. En utvidgning av patientnämndernas arbetsuppgifter är motiverad för att dessa skall kunna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med vården och omsorgen utan att behöva fastna i definitionsfrågor kring vad som är hälso- och sjukvård respektive hemtjänst. Utredningens förslag remissbehandlas . Utredningen om bemötande av äldre redogör i sitt delbetänkande Brister i omsorg (SOU 1997:51) för utvecklingstendenser och erfaren- heter hos landets förtroendenämnder. Av redogörelsen framgår att en anmälan till en förtroendenämnd ofta berör flera aspekter, t.ex. klagomål som avser behandling och bemötande. Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och enskilda och/eller anhöriga kan ses i de flesta anmälningar. Andra klagomål avser omvårdnad och gäller t.ex. bristande hänsyn till enskilda personers individuella behov av vård, tillsyn, omvårdnad och hjälpmedel. Brist på samverkan mellan den enskilde, anhöriga, distriktsläkare samt kommunens handläggare är ytterligare synpunkter som framkommer. Av redogörelsen framgår vidare att få anmälningar till förtroende- nämnderna avser personer . Trots att vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder avspeglas detta inte i antalet kontakter med äldre per- soner. Som skäl för detta anges bl.a. att denna åldersgrupp ofta inte vågar säga ifrån på grund av ängslan över att bli sämre bemötta. Ett annat skäl kan vara att man inte vet vart man skall vända sig. Anmälningar som avser äldre är ofta mycket komplexa till sin karaktär. Fler vårdgivare är inblandade än i övriga anmälningar. Brister i vård och omsorg anmäls dessutom för det mesta av anhöriga. Den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner svarar för. För den enskilde är det en fördel att kunna vända sig till endast en instans om det uppstår problem inom vården, oberoende av om det är kommunen eller som svarar för verksamheten. Det är därför angeläget att kommuner och landsting ser vården som ett gemensamt åtagande och att man söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan. Trots information om förtroendenämnderna är dess verksamhet okänd bland många medborgare, och även bland sjukvårdspersonalen. Det är väsentligt att en fortsatt och intensifierad information till allmänheten sker. Särskilt viktigt synes detta vara till enskilda, anhöriga och personal inom den kommunala vården. Informationen måste lämnas på ett sådant sätt och i sådan form att personer med annan språklig bakgrund kan till- godogöra sig den. HSU 2000 har i sitt betänkande Patienten har rätt (SOU 1997:154) bl.a. föreslagit att en ny lag om m.m. skall ersätta nuvarande reglering och att nämndernas arbetsområde utvid- gas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det är regeringens avsikt att återkomma till i denna fråga. 7.5.4 Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen Regeringens förslag: Bestämmelsen i socialtjänstlagen om att insatser skall vara av god kvalitet kompletteras med dels en bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten fortlöpande skall utvecklas och säkras, dels en särskild bestämmelse som gäller omsorger om äldre och funktionshindrade, varigenom regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ges rätt att meddela de föreskrifter som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Angående lagförslagets beredning, se avsnitt 3. Skälen för regeringens förslag: I regeringens proposition Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) föreslogs att det i socialtjänstlagen skulle införas en bestämmelse för att markera betydelsen av att insatser skall vara av god kvalitet. Förslaget gick tillbaka på ett förslag från , vilket mottagits positivt av remissinstanserna. Flera remissinstanser pekade dock på olika tolkningssvårigheter och efterlyste preciseringar och metoder för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Regeringen erinrade om att det såväl på central nivå som i kommu- nerna bedrivs ett omfattande arbete för att finna metoder att utveckla och bedöma kvalitet. En nationell initiativgrupp för kvalitetsutveckling har bildats i samarbete mellan , och Föreningen . Regeringen såg positivt på det pågående utvecklingsarbetet och konstaterade att det är svårt att bedöma och definiera kvalitet i olika verksamheter. Kvalitet är ett svårfångat begrepp och vad som är god kvalitet låter sig inte fastställas på ett entydigt och objektivt sätt. Människors olika behov och förväntningar påverkar deras föreställningar av vad som är god kvalitet. har betydelse för flera intressenter. Kvalitet kan därför inte enbart ses ur klientens/brukarens perspektiv utan bör även bedömas ur ett personal-, lednings- och medborgarperspektiv. Regeringen pekade vidare på ett antal faktorer som har betydelse för kvaliteten på insatser inom , bl.a. rättssäkerhet, den enskil- des medinflytande, en lätt tillgänglig vård och service, samt ett genom- tänkt arbetssätt. Frågor om bemötandet av enskilda inom framhölls särskilt. Beträffande kvalitet i äldreomsorgen erinrade rege- ringen om att insatser för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Omsorgs- och vårdinsatser skall utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Bland faktorer som påverkar kvaliteten i äldreomsorgen framhölls bl.a. samverkan med andra verksamheter och organ samt ett integrerat synsätt, där den enskildes behov och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisationer och administration kan ställa. God kvalitet förutsätter att den enskilde ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och respekt för vars och ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, inlevelseförmåga och empati ett medvetet förhållningssätt. Vid riksdagsbehandlingen (bet. 1996/97:SoU18) tillstyrkte socialut- skottet propositionens förslag och anförde bl.a. att för att uppnå god kvalitet krävs personal med lämplig utbildning och erfarenhet och med ett sådant förhållningssätt till de hjälpbehövande att dessa upplever trygghet i mötet med och i den vård som ges. Utskottet delade också regeringens inställning att kompetensutvecklingen måste ske ute i verksamheterna och utgöra en integrerad del i en pågående utvecklings- och förnyelseprocess. följde utskottet (rskr. 1996/97:264). gäller därför enligt den nya 7 a § socialtjänstlagen att insatser inom skall vara av god kvalitet och att det för utförande av socialnämndens uppgifter skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Regeringen ser den nya bestämmelsen som ett viktigt steg på vägen mot en mera öppen syn på verksamhet. Den ställer krav på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en an- passning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i omvärlden. är begreppet kvalitet inte entydigt. Det behövs ett fortsatt arbete för att konkretisera innebörden härav i olika fall och ge kunskap om metoder för att kontrollera och utveckla kvaliteten i verksamheten. Respekten och lyhördheten för enskildas behov och önskemål är dock ett centralt kvalitetskriterium, som måste ges stor tyngd vid all kvalitetsutveckling inom . I detta sammanhang kan finnas anledning att erinra om att det på hälso- och sjukvårdsområdet finns bestämmelser om god kvalitet och även om kvalitetssäkring. Det är önskvärt att det även på socialtjänstområdet sker ett motsvarande arbete för att utvärdera olika vårdinsatser och analysera förekommande förändringsbehov. Arbetet med kvalitetssäkring inom sjukvården kan härvid ge värdefulla er- farenheter för utvecklingen av motsvarande verksamheter inom social- tjänsten. bör erinras om att förutsättningarna i vissa avseenden är olika. Vad som krävs av sjukvården är ofta tämligen klart. Det kan vara svårare att precisera vad som är kvalitet inom , bl.a. med hänsyn till de varierande lösningar som här kan förekomma, inte minst inom äldreomsorgen. En annan skillnad gentemot hälso- och sjukvården är att den enskildes önskemål om utformningen av insatserna spelar en långt större roll på socialtjänstområdet. Enligt regeringens uppfattning är det rimligt att anta att det behöver utvecklas särskilda metoder för kvalitetsbedömningar även inom vilka bl.a. beaktar möjligheterna till alternativa lösningar och värderar följsamhet till en- skildas önskemål. Regeringen föreslår därför att bestämmelsen i socialtjänstlagen om att insatser inom skall vara av god kvalitet kompletteras med en bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. När det gäller insatser för äldre och funktionshindrade är det särskilt angeläget att arbetet med kvalitetsbedömning och kvali- tetsutveckling kommer igång i alla kommuner. De äldre blir allt fler, och med ökande levnadsålder blir också allt fler beroende av stöd- och omvårdnadsinsatser. För att äldre människor skall kunna känna trygghet även när deras egna krafter sviktar måste det stå klart att kan tillhandahålla det stöd som behövs i olika situationer, med bibehållen respekt för individens självbestämmande och integritet. Regeringen anser därför att arbetet med att utveckla metoder för kvalitetsbedömningar inom äldreomsorgen bör ges särskild prioritet. Inom äldreomsorgen kan det vara svårt att skilja ut om en insats ges enligt hälso- och sjukvårdslagen eller utifrån socialtjänst- lagen. Verksamheten inom sjukhem och hälso- och sjukvårdsinsatser inom andra särskilda boendeformer för äldre är sedan genomförandet av Ädel-reformen ett kommunalt ansvar. Även hemsjukvård kan vara ett kommunalt ansvar om kommunen och har träffat överens- kommelse om det. Det är bara läkarinsatser som fortfarande åvilar . När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser, och även insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, finns bestämmelser om kvalitetssäkring och en rätt för att utfärda föreskrifter. I regeringsformens 8 kap. 7 § sägs att regeringen efter bemyndigande får meddela vissa föreskrifter. Vidare anges i 8 kap. 11 § att om regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter kan medge att regeringen delegerar föreskriftsrätten till en myndighet. Den bestämmelse som är aktuell i nu avsett förhållande är 1. skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Generellt sett kan inte insatser sorteras in under den bestämmelsen. När det gäller omvårdnadsinsatser för framförallt äldre människor har emellertid insatser kommit att omfatta allt äldre och allt sjukare gamla. Det kan därför vara befogat att införa motsvarande bestämmelse när det gäller insatser i omsorgerna om äldre och funktionshindrade människor. får också härigenom en möjlighet att meddela gemensamma föreskrifter för socialtjänst och hälso- och sjukvård inom detta område. har också genom sin uppgift att utfärda allmänna råd på socialtjänstområdet ett särskilt ansvar för att sprida kunskap och väg- ledning till kommunerna i dessa frågor. Regeringen har i denna del erfarit att det inom har inletts ett arbete som syftar till utarbetande av allmänna råd om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling beträffande insatser för äldre och för människor med funktionshinder. Regeringen anser det synnerligen angeläget att arbete fullföljs med kraft och utgår från att styrelsen ger utfärdandet av dessa allmänna råd förtur i sin verksamhet. 7.6 Mer forskning, ökad kunskap och kompetens 7.6.1 Ett nytt forskningsprogram för äldre Regeringens bedömning: Äldreforskningen bör förstärkas med, jämfört med dagsläget, , och . Medlen bör tillföras () varvid en del bör få användas för SFR:s samordningsinsatser och administration av forskningsmedlen. Regeringen avser att återkomma med förslag i budgetpropositionen för . SFR bör vidare ges i uppdrag att i samråd med berörda intressenter utarbeta ett förslag till forskningsprogram. En samrådsgrupp bör till- sättas för att följa genomförandet av programmet. SFR bör till regeringen redovisa en uppföljning av hur förutsättningarna för äldre- forskningen utvecklas. Skälen för regeringens bedömning: Situationen inom äldreforskningsområdet brister och behov I takt med det ökande antalet äldre i befolkningen växer också betydelsen av forskning kring åldrandet och de äldres villkor i samhället. En viktig del av äldreforskningen är forskningen om vård och omsorg för de äldre. Äldreforskningen är ett forskningsområde som vuxit fram först . Området var från början huvudsakligen medicinskt inriktat, men även en mer social inriktning började diskuteras . inrättade regeringen ett sektorsforskningsorgan, Delegationen för Social forskning (DSF), som fick ansvar för den sociala äldreforskningen. Som en följd av ett initiativ från äldreberedningen (SOU 1987:21) uppdrog regeringen till DSF och () att kartlägga och analysera existerande äldreforskning och ge förslag till ett samlat program för forskning inom området. En arbetsgrupp som bil- dades kunde konstatera att forskningen inom äldreområdet är en utpräg- lad tvärvetenskaplig verksamhet, som berör flera kunskapsområden. Verksamheten var organiserad i ett antal separata projekt med kortsiktig finansiering och utan inbördes samordning. Resultatet av detta var, me- nade gruppen, att forskningsfälten var mycket ojämnt täckta och att det saknades en långsiktig kunskapsutveckling samt teori- och metodut- veckling. På grundval av den forskningspolitiska propositionen (prop. 1989/90:90) inrättades tre professurer med inriktning på de äldre. Det nybildade () gavs ett särskilt ansvar för äldreforskning och rådet har sedan inrättat flera doktorand- och forskarassistenttjänster, varav några med inriktning på äldreomsorg. Ett antal programstöd beviljades vid några universitetsinstitutioner. Se- nare riksdagsbeslut med anledning av forskningspolitiska propositioner har i allt väsentligt fastlagt den utveckling av äldreforskningen som skedde i och med beslutet . Den tillämpade äldreforskningen har också fått ökat stöd från olika forskningsstiftelser, såsom och . Ett särskilt program påbörjades för den longitudinella forskningen. Trots de något utökade resurserna i förhållande till slutet av 1980- talet gäller fortfarande att olika delområden inom framförallt äldreomsorgsforskningen är mycket ojämnt täckta. Inom många viktiga områden saknas verksamhet nästan helt och hållet. I SFR:s rapport pekar man på att det som framförallt saknas är analyserande, förklarande och teoriprövande forskning. Det finns här ett mycket stort behov av långsiktig kunskapsuppbyggnad vad gäller teori, metod och tillämpning. Ett område med jämförelsevis god forskningstäckning avser personer med demenssjukdom, där det finns studier kring särskilt boende, dagvård, påfrestningar hos anhöriga m.m.