prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — I det fall kostnader- na för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder. Med hänsyn härtill har de krontals- belopp som skall anges för varje åtgärd i taxan beräknats utgöra av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan som gäller fr.o.m. . Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp. Den förteckning över taxerubriker och åtgärder som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1 bör enligt regeringens bedömning kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen över ersättningsbara åtgärder. En annan fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för de åt- gärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. Privatprak- tiserande tandläkare som har specialistkompetens i någon av specialite- terna oral kirurgi, protetik, tandlossningssjukdomar, rotbehandling eller tandreglering och uppfyller vissa villkor får när vederbörande ger tand- vård inom sin specialitet beräkna arvode med det högsta belopp som anges i avdelning II i bilaga 1 till taxan. Arvodena för dessa specialister är högre än vad som gäller för övriga privatpraktiserande specialister och för specialister inom folktandvården. Regeringen delar utredningens uppfattning att prissättningen skall vara fri även för tandläkare med specialistkompetens av samma skäl som redovisats för allmäntandläkare. Vidare anser regeringen att det häri- genom och inte minst från konkurrenssynpunkt saknas skäl att behålla nuvarande skilda regler för specialister vilka grundas på när de påbörjade sin specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i pri- vat eller offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen bör enligt regeringens uppfattning utgöra av de högsta arvodesbelopp som gäller enligt den specialisttandvårdstaxa som överensstämmer med taxan för allmäntandvård. För oralkirurgisk vård som kräver sjukhusresurser gäller dock, som framgår av avsnitt 6.2.4, att patienten betalar som för öppen hälso- och sjukvård. Förslaget förutsätter ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän för- säkring (AFL). 6.1.1 Amalgamfyllningar Slopad ersättning för amalgamfyllningar Regeringens bedömning: Tandvårdsersättning för amalgamfyll- ningar bör slopas. Utredningens förslag: Utredningen redovisade inget förslag men pekade på möjligheten att inte lämna ersättning för fyllningar av amal- gam i bastandvården utan enbart för andra material. Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i denna fråga är negativa eller tveksamma till att slopa ersättningen för amalgamfyllningar. Skälen som framförs härför är flera. Riksförsäk- ringsverket framför dels att det är fråga om CE-märkta produkter vilket gör att de inte kan förbjudas, dels att kostnaden för dessa fyllningar i för- hållande till fyllningar med andra material är lägre. Föreningen anser att dentala amalgamer inte är ett folkhälsoproblem och att miljöaspekter skall läggas av andra myndigheter. framhåller att amalgamfyllningar i vissa situationer är det ur patientens synvinkel bästa alternativet. och Landstingen i och anser att det med hänsyn till beslut inte är svårt att slopa ersättningen för amal- gamfyllningar. anser dock att amalgam i princip bör kunna tillåtas som fyllningsmaterial i vissa behandlingssitua- tioner. stöder varmt förslaget att inte subven- tionera amalgam som fyllningsmaterial men framhåller att den slopade ersättningen inte räcker för att åstadkomma kostnadsneutralitet i för- hållande till andra alternativ. Skälen för regeringens bedömning: Amalgam är en s.k. medicin- teknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG). fattade ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdoms- tandvården fr.o.m. och inom vuxentandvården senast . vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor (bet. 1996/97:SoU11) att amalgamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas och ansåg det ytterst angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och andra berörda medverkade i detta arbete. Utskottet konstaterade också att Kemikalieinspektionen hade pekat på flera faktorer som påverkar avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på tandklinikerna behöver anpassas till hanteringen av de nya materialen. En annan faktor som påverkar situationen är att som en konsekvens av inträdet i den Europeiska unionen inte har rätt att hindra att s.k. CE- märkta produkter släpps in på den svenska marknaden. Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att för- bjuda användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot finns det inget som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så att användningen av amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att det finns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och att det sker en fortsatt utveckling på området, anser regeringen att det nu finns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m. . Med hänsyn till att det nuvarande arvodet för en amalgamfyllning är lägre än för fyllningar med alternativa material bör en sådan åtgärd leda till en ökad kostnadsneutralitet mellan olika alterna- tiva material så att patienten inte enbart av ekonomiska skäl väljer en amalgamfyllning. Förbud mot amalgam Nuvarande lydelse av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG) medger inte att en produkt förbjuds för användning om det inte kan bevisas att den kan äventyra patienternas hälsa eller säkerhet. Hitintills visar samtliga nationella och internationella utvärderingar (bl.a. av EU och WHO) att det inte går att påvisa att amalgam ger allmänna hälsoeffekter. Inga kontrollerade studier har publicerats som påvisar systematiska biverkningar av amalgam. Studier rekommenderas dock i bl.a. för att kunna identifiera speciella riskgrupper och individer som är mycket känsliga för amalgam och andra fyllnings- material. I flera länder finns rekommendationer om att amalgam med hänsyn till att kvicksilver är en skadlig tungmetall bör undvikas på vissa pa- tientgrupper, t.ex. gravida kvinnor, njursjuka eller barn. I finns en rekommendation när det gäller blivande mödrar. I anses svåra njurfunktionsstörningar vara en relativ kontraindikation för an- vändningen av amalgam eftersom njuren är ett målorgan för kvick- silverförgiftning. I rekommenderas att amalgam inte används för patienter med störd njurfunktion. I ett antal länder framhålls patientens rätt att få tillräcklig information för att kunna göra ett informerat val ( informed choice ) mellan olika material. När det gäller barn och ungdomar finns i en överenskommelse mellan staten och om att amalgam i princip inte skall användas fr.o.m. . Genom understryks betydelsen av att be- vaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma arbetet. Så har t.ex. den s.k. artikel 129 fått en ny lydelse där dessa aspekter betonas ytterligare. Sam- tidigt framhålls den stora vikten av de nationella insatserna i varje land. Tyngdpunkten läggs framför allt vid förebyggande insatser mot ohälsa. I den ändrade artikel 129 sägs bl.a. följande: En hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder. Gemenskapens insatser, som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på att för- bättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa . Företrädare för samtliga medlemsländer har i Rådet ställt sig bakom en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som inne- bär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar. Ändringen innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa mot en viss produkt för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som sådan inte kan bevisas medföra hälsoproblem. Företrädare för samtliga medlems- stater är eniga om tillägget. Regeringen bedömer att det skall vara möjligt att förbjuda försälj- ningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det medicin- tekniska direktivet. Den kunskap som finns är tillräcklig för att mo- tivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att amalgam används som tandfyllningsmaterial . Det finns alterna- tiva material och inlägg för alla typer av fyllningar. Som ovan redovisats rekommenderar bl.a. WHO att studier genomförs för att kunna identifiera särskilda riskgrupper som är känsliga för amal- gam. Det faktum att vi inte har säker kännedom om vilka patienter som tillhör dessa särskilda riskgrupper talar också för att ett allmänt för- bud mot amalgam införs. Oron för att materialet ger ogynnsamma hälsoeffekter är ett hälso- problem i sig sett ur ett folkhälsoperspektiv. Enligt regeringens mening måste det bedömas som väsentligt att vara lyhörd för människors oro och försöka tillmötesgå rimliga krav för att ge medlemsskapet i EU en legi- timitet i de stora folkgrupperna som förpliktelserna enligt för- draget inte får äventyras. Tandhälsosituationen i är mycket god, vilket medför bättre möjligheter än i många andra länder att avveckla användningen av amal- gam utan stora kostnadseffekter för enskilda. Användningen av amalgam har dessutom successivt minskat kraftigt . Av totala an- talet amalgam- och kompositfyllningar var amalgamfyll- ningarna . Även om antalet amalgamfyllningar har ökat något är andelen sådana fyllningar fortfarande mycket begränsad i förhållande till totalantalet fyllningar och inlägg. Även detta gör att en avveckling är betydligt lättare att genomföra. För vissa material som är alternativ till amalgam, t.ex. kompositmate- rial, finns en risk för allergier och andra arbetsskador. Regeringen vill framhålla vikten av att åtgärder vidtas för att undvika sådana hälso- problem för berörd vårdpersonal. Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna av inspektionen har redovisats i rapporten produktinformation om tandfyllning (8/97). Inspek- tionen visade att många leverantörer har dåliga kunskaper om de krav som ställs på dem i kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet egen kompetens för att bedöma sina produkter med avseende på hälso- och miljöfarlighet. Produktinformation är en förutsättning för att tandvårdspersonalen skall kunna göra ett bra produktval från hälso- och miljösynpunkt. För- packningar skall vara märkta och varuinformationsblad och bruksanvis- ningar medfölja produkten. Kemikalieinspektionens rapport visar att flera företag hade brister i sin produktinformation. Bristerna gällde både varuinformationsblad och förpackningsmärkning. Företagen har som ett resultat av inspektionen förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll. Det är väsentligt att tillverkarna förser sina produkter med erforderlig information enligt gällande författningar. Om den saknas eller är brist- fällig blir det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt som inte medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller perso- nalen och att vidta skyddsåtgärder. Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas formellt antas . 18 månader därefter skall bestämmel- serna i direktivet vara tillämpliga. Regeringen avser, under förutsättning av att så sker, vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud mot användningen av amalgam senast . Amalgam innehåller en stor andel kvicksilver. har ett arbete skett i med inriktning på att begränsa och fasa ut använd- ningen av kvicksilverhaltiga produkter av miljöskäl, både nationellt och internationellt. Frågan om kvicksilver finns nu upptagen på kommissio- nens arbetsprogram. Regeringen avser att även i detta sammanhang driva frågan om en begränsning av användningen av amalgam på grundval av dess negativa miljöeffekter. 6.2 Stöd till särskilda patientgrupper 6.2.1 Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade Regeringens förslag: Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa personer kan jäm- ställas med boende på sjukhem eller motsvarande skall erbjudas att utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få den nödvändiga tand- vården utförd mot en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, högst . Sjukvårdshuvudmännen skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från staten. Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens förslag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser utom är i princip positiva till den föreslagna satsningen på dessa grupper av äldre och funktionshindrade. framhåller att landstingen enligt gällande lagstiftning redan har ansvaret för att nödvändiga resurser ställs till förfogande för detta ändamål. Prak- tikertjänst AB och TCO stöder satsningen men är kritiska till att lands- tingen skall få ansvaret för verksamheten och vill behålla nuvarande ad- ministration. och stöder förslaget, men inte i det avseende som innebär att patienter som vill vända sig till annan tandläkare än den anvisade skall fråntas rätten att erhålla nödvändig tandvård till öppenvårdsavgift. Några landsting ser svårigheter i fråga om avgränsning av personkretsen och vill att stödet skall formuleras så att det omfattar per- soner med särskilda behov inom den kommunala äldreomsorgen. När det gäller frågan om vem som skall svara för den uppsökande verksamheten framförs olika uppfattningar. Flertalet landsting, och majoriteten i vill inte att det skall ställas krav i lag om upphandling av denna verksamhet utan anser att varje landsting måste få avgöra i vilken utsträckning upphandling av sådan tandvård be- höver ske. och anser att det bör vara möjligt att tillämpa samma ersättningsregler för den nödvändiga tandvården som för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Prak- tikertjänst AB anser däremot att det är av vikt att landstingen i lag åläggs att upphandla tjänsterna i konkurrens. Några landsting framhåller att svårigheter kan föreligga att utifrån sekretesslagen identifiera dessa pa- tientgrupper. Skälen för regeringens förslag: I rapporten i omvandling (Ds1997:16) föreslogs att personer inom äldre- och handi- kappomsorgen samt som behöver särskilt stöd genom upp- sökande verksamhet skulle erbjudas en munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård samt erhålla ett tand- vårdserbjudande om eventuell erforderlig behandling. Handledning skulle ges till vård- och omsorgspersonal. Landstingen skulle i sam- verkan med kommunerna ansvara för verksamheten. Såväl folktand- vården som privata vårdgivare avsågs utföra den uppsökande verksam- heten som skulle vara avgiftsfri för patienterna och kommunerna. Lands- tingen skulle svara för finansieringen och få ersättning från staten för denna. Remissinstanserna var nästan enhälligt positiva till förslaget, men flera av dem framhöll att de personer som efter munhälsobedömningen var i behov av tandvård borde få ett ekonomiskt stöd för denna. Orsaken härtill är att många av de berörda patienterna betalar så höga avgifter för det kommunala boendet och omsorgen m.m. att hela inkomsten med undantag för ett s.k. förbehållsbelopp går till att betala dessa. I de landsting där försök påbörjats med uppsökande verksamhet för boende på sjukhem m.m. har det visat sig att oväntat många personer av ekonomiska skäl inte accepterat erbjudande om undersökning och nödvändig vård. Ofta är dessa patienter i sådant tillstånd att de själva har svårt att inse betydelsen av tandvård för att kunna äta utan smärtor och andra problem eller för det allmänna välbefinnandet. Mot denna bakgrund anser regeringen att den uppsökande verksam- heten är en mycket angelägen stödåtgärd och att den skall vara avgiftsfri för både patienter och kommuner och finansieras genom att medel över- förs till landstingen från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen. Rege- ringen förutsätter att landstingen själva kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om detta utan avvaktar med ett ställningstagande eftersom regeringen tillsatt en utredning som skall göra en översyn av tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (Dir. 1998:12). Utredningen har bedömt att det sammantaget är fråga om en årlig kost- nad på . För ersättningen till denna tandvård som således skall ligga under landstingens ansvar krävs att staten och lands- tingen träffar ett särskilt avtal. Det är enligt regeringens uppfattning angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att medlen används till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter utgången av till regeringen redovisar hur medlen har använts. Målgruppen för detta stöd är personer som bor på sjukhem, ålder- domshem, i eller i gruppbostad och har tillsyn en stor del av dygnet samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att detta kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande. Avgörande för om en person skall omfattas av detta stöd är dock inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det förutsätts att det är kommunernas personal som muntligen eller skrift- ligen informerar berörda målgrupper och vid behov även anhöriga till berörda personer om möjligheten till avgiftsfri uppsökande verksamhet och att denna bara lämnas personer som ställer sig positiva till ett sådant erbjudande. Härigenom undviks de problem av sekretesskaraktär som några remissinstanser framfört. Vad som skall vara avgörande för ett erbjudande om ett besök av upp- sökande karaktär är en bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en väsentlig förbättring av livskvaliteten och förmågan att tillgodogöra sig föda. De grupper av per- soner som närmast bör kunna komma i fråga för stödet är somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har mot- svarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt per- soner som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta inom dessa grupper finns i sådana boendeformer som kommunerna är skyldiga att tillhandahålla. Även personer som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen bör om- fattas av stödet. Vad gäller gruppen i eget boende är det enligt rege- ringens uppfattning nödvändigt att det begränsas till dem som har ett mycket stort behov av vård, service eller omsorg. Regeringen anser att patienterna skall betala samma vårdavgifter för denna nödvändiga tandvård som för öppen hälso- och sjukvård, vilket innebär ett kostnadstak på högst för en 12-måna- derperiod för öppen hälso- och sjukvård samt tandvård. Det är möjligt för det enskilda att tillämpa ett lägre tak. Den nödvändiga tandvård som kan bli följden av en munvårdsbedöm- ning förutsätts vara grundad på realistiska behandlingsbehov. I praktiken torde detta innebära en bedömning med hänsyn till den enskildes allmän- tillstånd och behov så att tandvården kan medverka till en påtaglig för- bättring av förmågan att tillgodogöra sig föda och därmed ge en ökad liv- skvalitet. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande tandvårdsbe- handling får denna i stället inrikta sig på att främst hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen för att motverka smärta eller andra obe- hag. Regeringen förutsätter att landstingen tar initiativ till samarbetet med kommunerna angående det praktiska genomförandet av denna stödform. Regeringen anser att det skulle underlätta genomförandet om de olika landstingen och kommunerna träffar överenskommelser om detta. Det är som beslutar om att en viss behandling av en patient omfattas av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Det är givetvis angeläget att mer schablonmässiga regler tillskapas så att det blir möjligt för berörda vårdgivare att själva avgöra om viss behandling faller inom ramen för dessa avgiftsregler. Vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar torde någon form av förhandsprövning dock bli aktuell. Som tidigare nämnts förutsätter regeringen att landstingen träffar avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om den uppsökande verksamheten och den efterföljande nödvändiga tand- vården vad gäller hur verksamheten skall fungera och ersättas. Detta kan ske sedan sedvanligt upphandlingsförfarande har skett. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter nöd- vändig tandvård torde det vara lämpligt att det för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en överenskommelse med en vårdgivare om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. För den händelse en patient inte godtar ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt denna stödmodell står det givetvis denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. Regeringen anser dock till skillnad från utred- ningen, att det ändå är rimligt att bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen skall tillämpas i sådana fall, såvida patienten inte omfattas av tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig sjukdom eller funktionshinder. Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 6.2.2 Tandvård som led i en sjukdomsbehandling Regeringens förslag: För tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling skall bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen gälla. Detta skall under vissa förutsättningar gälla även tandvårdsbehandling för extremt tandvårdsrädda personer och vid utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Alla remissinstanser utom stöder i princip förslaget. moti- verar sitt ställningstagande med att flertalet patienter som tillhör denna grupp behandlas inom privattandvården sannolikt skulle behöva byta vårdgivare. anser att Riksför- säkringsverket och försäkringskassorna skall administrera stödet efter- som rättsskyddet för den enskilde bedöms vara starkare inom den all- männa försäkringen. och pekar på ett utökat tandvårdsbehov till följd av sjuk- domen syndrom inte bör ses som ett led i en kortvarig sjuk- domsbehandling utan är att betrakta som ett långvarigt och väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Några landsting framhåller att stödet till tandvårdsrädda är berättigat, men att det föreligger svårigheter att bedöma graden av rädsla, varför klara regler måste föreligga och stödet tidsbegränsas. Skälen för regeringens förslag: Ett nästan identiskt förslag har före- lagts i två tidigare propositioner om förändrad tandvårds- försäkring . Till följd av att avslog den förra propositionen och regeringen återkallade den senare, återkommer regeringen med detta angelägna förslag. Bakgrunden till förslaget är att för vissa patienter är behandling inom tandvården ett nöd- vändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna är medi- cinskt motiverade. Ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk vårdpersonal är en nödvändighet i dessa fall. Exempel på vad som avses är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa. Härmed avses behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet eller ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material samt behandling av tandskada på epileptiker vilken uppkommit vid epileptiskt anfall. Förutom ovanstående patientkategorier skall enligt regeringens be- dömning stödet omfatta personer som behöver genomgå stora kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav.