prop · GL03113 · 1998-01-01 00:00:00 — Bättre tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel inom den kommunala äldreomsorgen. Bättre vård i livets slutskede. Regeringen förväntar sig att förbättringar sker i första hand inom ovan redovisade områden. kommer som en komplettering till sitt äldreuppföljningsuppdrag att få som en särskild uppgift att följa vilka förbättringar kommunerna uppnår och 2001 redovisa detta. 7.1.1 Effektivare arbetsmarknadsåtgärder Regeringens bedömning: En arbetsgrupp med företrädare för , och bör tillsättas för att se över möjligheterna att tillvarata de arbetslösas kompetens och effektivt utnyttja de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna i syfte att höja kompetensen hos personalen inom äldreomsorgen. Skälen för regeringens bedömning: En kontinuerlig kompetensut- veckling av de anställda inom äldrevården tillsammans med en perso- nalpolitik som stimulerar övergångar från deltid till heltidsarbete är främst ett arbete som naturligt åligger arbetsgivare inom kommuner och landsting. Regeringen ser dock att inom arbetsmarknadspolitikens om- råde finns möjligheter att ytterligare stödja de offentliga arbetsgivarna i deras strävan att kompetensutveckla personalen. Regeringen har senast i budgetpropositionen för (prop. 1997/98:1) uttalat detta. Den åtgärd som tidigare haft störst betydelse för detta arbete har varit de s.k. utbildningsvikariaten. Fr.o.m. har denna arbetsmark- nadspolitiska åtgärd uppgått i det s.k. utbildningsstödet inom arbets- marknadspolitikens område. pågår överläggningar mellan staten och parterna på ar- betsmarknaden om hur kompetensutvecklingen i arbetslivet kan stärkas. I det arbetet ingår även . Arbetet syftar till att klargöra parternas ansvar för att ett ökat lärande i arbetslivet kommer till stånd och att staten kan underlätta strävan till ökad kompetensutveckling. Detta arbete är av allmän karaktär och berör inte specifika verksamhetsområden. Regeringen avser därför att tillsätta en särskild arbetsgrupp med företrädare för Social-, Arbetsmarknads-, Finans-, och samt och som skall ha som uppgift att skapa en samlad bild över omfattningen av den normala kompetensutvecklingen för anställda inom äldreomsorgen som sker inom kommuner och lands- ting. Syftet skall vara att undersöka om de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna ytterligare kan medverka till en utökning av denna kompetensutveckling med inriktning mot särskilda omsorgsbehov. Arbetsgruppen skall även se över gruppen deltidsanställda inom äldreomsorgen och deras möjlighet till heltidsanställningar. 7.1.2 Ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare Regeringens bedömning: Frågan om ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare bör utredas av den särskilde utredaren som har fått i uppdrag att se över vissa frågor som gäller socialtjänstlagen (1980:620) och uppgifter (dir. 1997:109). Skälen för regeringens bedömning: Vissa äldre invandrare är hänvisade till på grund av att deras sammanlagda pensions- förmåner inte räcker till en godtagbar försörjning. Detta beror på att många personer som invandrar till saknar pensionsrättig- heter då de invandrar, antingen beroende av att landet de kommer ifrån saknar pensionssystem eller att de där intjänat en liten eller ingen pen- sionsrätt. Är personen ung vid tiden för invandringen till skapar detta inga problem. Personen uppfyller då vid tiden för sin pensionering kraven som ställs för att få svensk pension. Kraven enligt huvudregeln är att man för att få full folkpension skall ha arbetat i alter- nativt varit bosatt i landet. Problem uppstår dock ofta då äldre per- soner, vid t.ex. anhöriginvandring, invandrar till utan eller med små pensionsrättigheter från landet de utvandrat ifrån. De saknar sam- tidigt, på grund av sin ålder, möjlighet att tjäna in rätt till svensk pension som räcker till en godtagbar försörjning. Detta har medfört en ökad be- lastning på socialbidragssystemet. Regeringen anser även mot bak- grund av att endast ett fåtal berörs att situationen är otillfredsställande och att det är viktigt att hitta en långsiktig lösning på detta problem. Flera alternativa möjligheter kan övervägas. Arbetsgruppen för genomförandet av reformeringen av ålderspensionssystemet, den s.k. Genomförandegruppen, har i en departementspromemoria Garantipension och samordningsfrågor m.m. (Ds 1997:66) beskrivit en möjlig lösning på detta problem genom en tudelad garantipension. Förslaget innebär att uppdelning görs i en del som tillgodoser önskemålet om att ge utbyte i form av högre pension även för den som har tjänat in förhållandevis låg inkomstgrundad pension, och i en del som tillgodoser kravet på att pensionärer bosatta i skall ha rätt till en viss minsta pension. Genomförandegruppen valde dock av beredningstekniska skäl att inte lämna förslag rörande detta. Regeringen anser att den av Genomförandegruppen redovisade mo- dellen är tilltalande av flera skäl, bl.a. ur den aspekten att äldre invand- rare skulle bli garanterade en ålderspension som ger en försörjning på basnivå. De ekonomiska effekterna som en tudelad garantipension skulle få är emellertid svåra att överblicka, särskilt ur ett internationellt per- spektiv. Med hänsyn till osäkerheten i fråga om konsekvenserna av en sådan lösning anser regeringen att en sådan garantipension för närva- rande inte bör införas. I sammanhanget kan också nämnas att en särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag till konstruktion av övergångsvis garantipen- sion för de ålderspensionärer som inte kommer att omfattas av regelsystemet för garantipension inom den reformerade ålderspensioneringen (dir. 1997:149). Grundskyddet avser ålderspensionärer födda eller tidigare. Uppdraget skall vara slutfört . En annan tänkbar variant för att lösa frågan om äldre invandrares eko- nomiska trygghet är att inom reglerna för bostadstillägg till pensionärer () utvidga möjligheten att få särskilt bostadstillägg till pensionärer (). BTP syftar till att göra det möjligt för pensionärer med ingen eller låg pension att ha en bostad av god kvalitet, utan att boendekostna- den minskar möjligheten att också i övrigt ha en tillfredsställande stan- dard. SBTP betalas ut till pensionärer med hög boendekostnad och låg inkomst som annars inte skulle uppnå en skälig levnadsnivå. En särskild utredare har fått i uppdrag att se över BTP (S1997:25). I uppdraget ingår också att lämna förslag till hur SBTP kan modernise- ras. Uppdraget skall vara avslutat . 7.2 Bättre samverkan, ledning och organisation 7.2.1 Behovet av fördjupad samverkan Regeringens bedömning: Mot bakgrund av resurstillskottet till kommuner och landsting 2000 förutsätter regeringen att kommuner och landsting tar ansvar för att genomföra effektiva åtgärder som förbättrar samverkan i syfte att åstadkomma en högre kvalitet i vård och omsorg. Regeringen kommer att noga följa arbetet bl.a. genom och avser att återkomma med förslag till åtgärder om så bedöms nödvändigt. Skälen för regeringens bedömning: De vård- och omsorgsbehövande äldre har ofta behov av insatser från både landsting och kommun och behoven kan växla kraftigt över tiden. De brister i samverkan mellan huvudmännen som fortfarande kvarstår leder till ojämn kvalitet, försämrad kontinuitet i samhällets insatser och därmed till otrygghet för berörda personer. Enligt regeringens mening bör samverkan mellan de olika huvudmännen stärkas och fördjupas. Regeringen bedömer att resurstillskottet i form av höjningen av statsbidragen ger förutsättningar för kommuner och landsting att vidta kraftfulla åtgärder för att förbättra samverkan inom äldreomsorgen. I 1996:9 vad avser äldreuppdraget kon- stateras att de sammantagna konsekvenserna av omstruktureringen, re- sursknappheten och det ökade vårdbehovet har medfört stora svårigheter för kommunerna att leva upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar. Sam- tidigt konstateras brister vad avser landstingens insatser och då inte minst när det gäller läkarnas medverkan i vården av personer i särskilt boende. Hälso- och sjukvården för de äldre måste därför förbättras både i de delar där kommunen har ett ansvar och i de delar där är ansvarigt. De olika åtgärderna måste komplettera och stödja varandra så att den enskilde kan vara förvissad om att få bästa möjliga vård. Detta gäller också vården i livets slutskede där det ibland saknas resurser, kompetens och en ändamålsenlig organisation för att på ett tryggt sätt ge en god vård. Att kommuner och landsting i samverkan kan lösa problem inom vård och omsorg av äldre är enligt regeringens mening en viktig trovärdighetsfråga. En rad åtgärder vidtas också i kommuner och landsting för att förbättra och säkra kvaliteten i det medicinska omhändertagandet. Bl.a. beslutade att framhäva vikten av att läkarförsörjningen i det särskilda boendet löses på ett fullgott sätt. Landstingen uppmanas i beslutet bl.a. att i dialog med respektive kommun klargöra behov och krav på läkarinsatser för de äldre i detta boende liksom hur landstingen skall möta behoven och kraven. Svenska Kommunförbundets styrelse har tillsatt en särskild äldreberedning som arbetar . Uppgiften är att ge förslag till hur en god kvalitet i vården och omsorgen om äldre skall kunna bibehållas trots växande behov och begränsade resurser. Beredningen bedriver ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete. I många landsting och kommuner pågår arbete med att utveckla olika former av samverkan. I flera fall har huvudmännen slutit lokala avtal som reglerar äldrefrågor. I i har sam- arbetet lett till att sjukvårdsområdet och respektive kommun har etablerat ett gemensamt lokalt rehabiliteringscentrum för äldre. Man har också utvecklat s.k. lokala samvårdsavdelningar i syfte att erbjuda personer tillfällig medicinsk vård och omvårdnad i situationer som inte kräver geriatrikens eller akutsjukhusens resurser. Dessa enheter är lokaliserade till de primärkommunala sjukhemmen som försetts med förstärkt medicinsk kompetens. har tillsammans med länets kommuner beslutat om försöksverksamhet med s.k. bassjukvård. Försöksverksam- heten sker med bibehållet huvudmannaskap och syftar till att i några kommuner i länet utveckla en förstärkt omsorg, vård och service så nära människornas vardag som möjligt. I projekten innefattas förstärkt hem- sjukvård, vård i livets slutskede och stöd till närstående. Med stöd av statliga stimulansmedel har ett intensivt samarbete mellan kommuner och landsting kommit igång när det gäller rehabilitering. I många landsting pågår också ett omfattande arbete för att utveckla och överföra kompetens till kommunerna bl.a. genom gemensamma utbildnings- och kompetensutvecklingsinsatser. Åtgärder för att förbättra informationsöverföringen mellan kommuner och landsting har utvecklats på flera håll, bl.a. i där sjuksköterskor utbildats för att underlätta informationen och förbättra kommunikationen i vårdkedjan. Behov av förbättringar Kommunerna har betalningsansvar för de patienter som bedöms som medicinskt färdigbehandlade. Vissa uppgifter tyder på att betal- ningsansvaret ibland kan verka alltför starkt som incitament för flyttning från sjukhus. Framför allt gäller det att gamla inte får tid att vänja sig vid tanken på att återvända till hemmet och där få vård och stöd, eller till ett särskilt boende. Detta kan leda till stor otrygghet och en känsla av att forslas runt i systemet utan eget inflytande. Det har även förekommit att hemskrivning har skett utan att äldreomsorg och primärvård varit infor- merad vilket enligt regeringens mening är oacceptabelt. Här är naturligt- vis god information av största vikt liksom att den enskilde ges möjlighet att delta i beslutsprocessen. Det är också viktigt att de kommunala funktionerna kring en utskriven patient samordnas så att denne kan få en klar och tydlig information och att de olika aktörernas planerade insatser sker som det är avsett. Inte säl- lan lämnas olika och ibland motstridig information av t.ex. hem- sjukvården, biståndshandläggaren och hemtjänstpersonalen. Detta skapar naturligtvis oro och förvirring. Ytterligare områden där förbättringar måste göras och där en ökad samverkan mellan huvudmännen är grundläggande är läkemedelsan- vändningen och rehabiliteringen av äldre. Resursknappheten i kommuner och landsting har lett till att huvudmännen på olika sätt försökt minska kostnaderna i sina verksamheter. I vissa fall har det också lett till att man avstått från att vidta åtgärder vad avser en enskild person i förhoppningen att den andre huvudmannen skulle stå för kostnaden. Vad som vid ett givet tillfälle kan ha minskat kostnaden för en enskild kommun eller landsting kan i ett helhetsperspektiv ha lett till såväl ett ökat lidande och försämrad livskvalitet för den enskilde som till högre totala kostnader för samhället. Detta kan enligt regeringens mening inte accepteras. Läkarmedverkan Läkarmedverkan i äldreomsorgen är landstingens uppgift. Det faktum att patienterna vårdas hos primärkommunens äldreomsorg innebär självklart ingen förändring därvidlag. Inte heller kan karaktären av boende i det särskilda boendet få innebära, att ansvaret för tillfredsställande läkarvård överlämnas till initiativ från den boende själv. Mot den bakgrunden väl- komnar regeringen särskilt de initiativ som tagits av landstingsför- bundet för att omprioritera läkarresurser för insatser inom äldrevården. Det kan finnas kompletterande behov av läkarinsatser för exempelvis utbildningsändamål som kan medföra ett visst kostnadsansvar för äldre- omsorgens huvudman. I alla vårdsammanhang är dock kostnadsansvaret entydigt landstingens. De förbättrade läkarinsatser som det nu finns anledning att se fram emot behöver särskilt omfatta en systematisk uppsökande verksamhet gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom- sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande även under jourtid från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga för direkta insatser under jourtid för att undvika sådana förhållanden som rapporterats, där svårt sjuka patienter fått flyttas från äldreboende till akutmottagning på sjukhus på grund av att jourläkare inte kunnat påräknas till äldreboendet. Läkarmedverkan kommer också att behöva dimensioneras för de be- hov som finns i hemsjukvården. Först sedan hemsjukvården också har tillgång till jourläkare som ingår i arbetslaget kring den sjuke, kan hem- sjukvårdsmodellen anses vara välfungerande. Regeringen vill understryka kommunernas och landstingens ansvar för att se till att samverkan kommer till stånd så att önskvärda förbättringar av vården och omsorgen kan ske. En viktig orsak till att samverkan fun- gerar bristfälligt på många håll tycks vara att de bägge huvudmännen tenderar att se problemen ur sitt eget snäva ekonomiska perspektiv. Inom ramen för de totala resurser som finns inom äldreomsorgen bör det emellertid vara möjligt för de bägge huvudmännen att gemensamt åstadkomma en bättre vård för de äldre Lokala överenskommelser mellan landsting och kommuner kan vara ett bra medel för att få igång ett bättre samarbete. Här kan länsstyrel- serna ha en viktig roll, t.ex. genom att samordna och understödja utveck- lingsarbetet. Regeringen anser sammanfattningsvis att de tillförda resurserna till landsting och kommuner bör kunna öka den medicinska kompetensen och tillgången på läkare. Ökad information och samverkan mellan olika vårdgivare förutsätts kunna förbättras. Det förutsätts även att vårdtagar- nas informationsbehov kan tillgodoses. En utvecklad samverkan mellan olika huvudmän minimerar problem med "rundgång" mellan de olika vård- och omsorgssystemen och ökar flexibiliteten när det gäller att till- godose olika behov av vård och omsorg. För att öka läkarmedverkan inom äldreomsorgen kommer att ges i uppdrag att redovisa de kommuner och landsting som inte vidtagit åtgärder för att förbättra sin samverkan. 7.2.2 Gemensamma nämnder m.m. Regeringens bedömning: De lagliga förutsättningarna för samverkan bör stärkas ytterligare. Regeringen avser därför att se över frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet med inriktning att nödvändiga förändringar i lagstiftningen skall gälla . Skälen för regeringens bedömning: De snabba förändringar som skett i äldreomsorgen och som beskrivits i tidigare avsnitt understryker behovet av nytänkande i fråga om hur vården skall styras och organise- ras. Behovet av samverkan och samordning mellan olika vårdgivare har lyfts fram . Allt oftare uppmärksammas också be- hovet av vårdprogram som griper över flera vårdgivares insatser samt av information och kvalitetsutveckling som omfattar såväl kommunernas som landstingens vård och omsorg. första hälft har tre stora nationella huvudmannaskaps- reformer genomförts; ädel-, psykiatri- och handikappreformerna. Ett motiv för genomförandet av reformerna var att skapa förutsättningar för att samordna lokala resurser och verksamheter som på olika sätt är inflätade i varandra. Det finns som tidigare nämnts en rad exempel på samverkansformer som utvecklats inom ramen för befintliga regelsystem. Samverkan sker på olika plan och med olika utgångspunkt, på läns- eller lokal nivå, med lokalmässig samverkan, med utgångspunkt från olika sjukdomsgrupper eller med yrkesmässig bas. Försök med kommunalt driven primärvård har genomförts i ett flertal kommuner och i de försök som pågår med finansiell samordning mellan landsting, kommun och försäkringskassa, de s.k. Socsamförsöken, har några kommuner valt att särskilt lyfta fram samordningsfrågorna mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Även om erfarenheterna av reformerna sålunda huvudsakligen är posi- tiva så har vissa samordningsproblem uppkommit i de nya gränssnitt som bildats mellan huvudmännens ansvarsområden. har i sin utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det inom flera verk- samhetsområden fortfarande förekommer parallella organisationer. Framförallt gäller detta inom hemsjukvården, rehabiliteringen och hjälp- medelsverksamheten. I en gemensam skrivelse föreslår Svenska Kommunför- bundet och att kommuner och landsting ges nya och vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man föreslår ändringar i socialtjänstlagen (1980:620) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ändringen skulle möjliggöra för kommuner och landsting att komma överens om att fördela ansvaret mellan sig för hälso- och sjukvård och uppgifter som utförs enligt socialtjänstlagen, på sätt man finner lämpligt. Förbunden pekar härvidlag på att sådana möjligheter finns när det gäller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS. Vidare skulle möjligheter öppnas för kommuner och landsting att bilda gemensam nämnd inom dessa områden. Kommunallagen har ändrats för att underlätta samverkan ge- nom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels att insti- tutet gemensam nämnd har införts. Regeringen anser att det är angeläget att de möjligheter att samverka som finns till fullo utnyttjas. De båda kommunförbundens skrivelse lyfter fram att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. De nuvarande möjligheterna att sam- verka i en gemensam nämnd har begränsningen att de uppgifter som läggs på denna måste vara gemensamma för kommunerna och lands- tinget för att en sådan nämnd skall vara möjlig. Vidare är det endast inom vissa avgränsade områden möjligt för kommuner och landsting att själva komma överens om vilken uppgiftsfördelning dem emellan som skall tillämpas. Dessa förhållanden pekar på att det finns skäl att skapa ytter- ligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av po- litiskt och administrativt ansvar för de här aktuella verksamheterna som man finner bäst gagnar samordning och samverkan. Regeringen avser därför att skyndsamt bereda denna fråga och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar. Inriktningen är att de nödvändiga förändringarna i lagstiftningen skall gälla . 7.2.3 Utbildning för förtroendevalda Regeringens bedömning: Den nya kunskap om åldrandet som har tillförts bör komma de förtroendevalda till del. De särskilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör också kunna användas för att utveckla och genomföra fortbildningsinsatser för förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen. Skälen för regeringens bedömning: De förändringar som sker inom äldreomsorgen ställer nya krav på den politiska ledningen att möta nya behov och stimulera till utvecklingsinsatser. Det är därför angeläget att de förtroendevalda ges möjlighet att få del av samlade erfarenheter och ny kunskap inom äldreområdet. Utbildningsinsatserna kan innefatta kunskap om äldre och äldres behov av vård och omsorg. Det kan också finnas behov av ökad kunskap om anhörigas behov av stöd och om frivilliga organisationers insatser. De förtroendevalda har också en betydelsefull roll när det gäller att leda kvalitetsutvecklingsarbetet inom äldreomsorgen. På detta område pågår en intensiv metodutveckling och det är angeläget att även de förtroendevalda får möjlighet att ta del av nyvunna erfarenheter. De särskilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör även kunna användas för att utveckla och genomföra fortbildningsinsat- ser för förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen. 7.2.4 Förstärkt inflytande i kommuner och landsting Regeringens bedömning: Verksamheten vid de lokala pensionärsrå- den (KPR) och landstingens pensionärsråd (LPR) bör följas upp, ut- värderas och utvecklas för att förstärka äldres inflytande och medbe- stämmande i kommuner och landsting. Nya former för äldres infly- tande och medbestämmande på lokal och regional nivå bör uppmunt- ras och understödjas. Skälen för regeringens bedömning: Många av de förändringar och reformer som genomförs av politiska församlingar på central, regional och lokal nivå berör äldre personer i högre grad än andra grupper. Det gäller t.ex. utformningen av äldre- och handikappomsorgerna, sjukvår- den, vissa boendefrågor, samt kommunikationer, bl.a. färdtjänst. Äldre personer är dock underrepresenterade i de politiska för- samlingar som fattar beslut i dessa frågor. Det är viktigt att äldre i sam- hället tillförsäkras möjligheter att få inflytande över frågor som berör dem. På den centrala nivån sker regelbundna överlägg- ningar mellan regeringen och företrädare för pensionärsorganisationerna i frågor som är av särskild vikt för äldre personer. På regional och lokal nivå spelar pensionärs- och handikappråden ofta en betydelsefull roll när det gäller att utveckla samverkan mellan beslutsfattare och företrädare för äldre och funktionshindrade personer. I de frågor som anses särskilt angelägna att bevaka ur ett äldreperspek- tiv, dvs. service och vård samt boende har landsting och kommuner en samverkansskyldighet bl.a. med organisationer som företräder äldres in- tressen (21 § HSL samt 20a § SoL). Denna samverkan sker i hög utsträckning via pensionärsråden på lokal och regional nivå. Erfarenhe- terna av verksamheten är emellertid skiftande. På vissa håll är verksam- heten väl utbyggd med fasta och tydliga former för samråd mellan hu- vudmän och företrädare för den äldre befolkningsgruppen. På andra håll finns brister bl.a. i rådens organisation och arbetsformer. Mot denna bakgrund beslutade regeringen och företrädare för pensio- närsorganisationerna att en kartläggning av pensionärsrådens verksamhet skulle genomföras, bl.a. genom en omfattande enkät till pen- sionärsråden inom kommuner och landsting. Resultaten från kartlägg- ningen kommer att föreligga . Regeringen och pensionärsor- ganisationerna är överens om att underlaget bör ligga till grund för fort- satta diskussioner mellan företrädare för staten, landsting och kom- muner samt pensionärsorganisationerna om hur verksamheten skall kunna utvecklas. I detta arbete bör även nya former för äldres inflytande och medbestämmande i kommuner och landsting utredas och även prövas i praktiken, t.ex. i form av försöksverksamheter.