prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Härigenom torde samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten komma att omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal och därigenom ställas under samhällets tillsyn. Kommittén ser den verksamhet med ackreditering och certifiering som håller på att växa fram som ett viktigt komplement till statens tillsyn. Det finns också skäl att utreda frågan om ett obligatoriskt certifieringsförfarande för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Därvid måste bl.a. rättssäkerhetsaspekterna analyseras. Vidare bör klarläggas hur systemet med ackreditering och certifiering fungerar i större skala. Kommittén anser att det är angeläget att dessa frågor får en allsidig belysning så att systemet kan utvecklas och få en större spridning. Kommittén anser att det, bl.a. med tanke på de nya reglerna om att läkarvårdsersättning som huvudregel inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt och förslaget om receptregister, f.n. inte finns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimerade yrkesutövare eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers verksamhet inom hälso- och sjukvården. behandlingsmetoder kiropraktorer, naprapater och osteopater har kiropraktorer med särskild utbildning kunnat erhålla legitimation i . Ingen svensk utbildning har godkänts för legitimation, utan de som erhållit legitimation har utbildats utomlands. Kiropraktorer utbildade vid i har framställt önskemål om legitimation. Regeringen uppdrog åt att jämföra hur kiropraktorutbildningen vid beträffande längd och innehåll förhåller till den kiropraktorutbildning som anordnas vid i . Frågan om legitimation för svenskutbildade kiropraktorer bör, enligt kommitténs uppfattning, anstå till dess jämförande utvärdering av Skandinaviska Kiropraktorhögskolan är avslutad. Manipulation är en behandlingsform som används inom den medicinen. Enligt vad som framkommit kan vissa former av manipulationsbehandling innebära allvarliga risker om den utförs av personer som inte besitter erforderliga kunskaper. Dessa risker talar enligt kommittén för att manipulationsbehandling bör kringgärdas med ytterligare restriktioner. Omfattningen och betydelsen av kiropraktorernas och naprapaternas verksamhet talar för att man bör överväga en mera enhetlig reglering av de behandlingsmetoderna. Kommittén föreslår därför att en särskild utredning om de behandlingsmetoderna inleds . Naprapaterna fick möjlighet att erhålla legitimation. Kommittén anser att det inte finns anledning att i avvaktan på en närmare utredning av de behandlingsmetoderna göra några ändringar i behörighetsregleringen för naprapater. Osteopaterna omfattas inte av någon särskild behörighetsreglering. Kommittén lämnar inga förslag som berör osteopaterna. Psykologer och psykoterapeuter har tagit del av ett flertal skrivelser och förslag som rör psykologers utbildning, kompetens och rättsliga behörighet. Det gäller bl.a. önskemål om ensamrätt för psykologer att utöva yrket. Kommittén anser att psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som bedrivs av personer utan erforderlig kompetens kan innebära risker för patienterna. Det kan därför finnas skäl att förbehålla hälso- och sjukvårdspersonal rätten att behandla allvarliga psykotiska störningar. Utformningen av en sådan bestämmelse kräver emellertid ytterligare utredning, bl.a. för att avgränsa förbudsområdet på ett rimligt sätt. Någon sådan ytterligare utredning har det inte funnits utrymme för inom ramen för kommitténs arbete. Av denna anledning lämnar kommittén inte något förslag som inskränker rätten att bedriva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet. Dock kan i detta sammanhang erinras om kommitténs förslag om förbud för yrkesutövare som inte är hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn . Till kommittén har också framförts önskemål om en rättslig reglering av psykologernas specialistkompetens. En sådan reglering kan ha den fördelen att patienterna får en bättre upplysning om yrkesutövarens utbildning/kompetens och den kan därmed underlätta för den enskilde att finna den specialitet som söks. Kommittén anser emellertid att det f.n. inte finns något uttalat behov från statens sida att även reglera vidareutbildningar av psykologer. Redan den nuvarande utbildningen som ligger till grund för legitimationen är omfattande och av hög kvalitet. För patienternas del torde det vara tillräckligt att samhället ger en garanti för den kompetens som erhålls genom grundutbildning jämte praktisk tjänstgöring. När det gäller frågan om legitimerade psykologers verksamhet utanför den egentliga hälso- och sjukvårdens organisation anser kommittén att rättsläget bör tolkas på så sätt att legitimerade psykologer alltid räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och står under samhällets tillsyn i den mån deras yrkesutövning innebär att de undersöker, vårdar eller behandlar andra människor. Detta oberoende av hur verksamheten är organiserad. Psykoterapeuter som psykoterapeut får meddelas den som avlagt den i högskoleförordningen reglerade psykoterapeutexamen eller den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. När det gäller utbildningar som inte leder till psykoterapeutexamen är det i praktiken som tar ställning till vilka inriktningar inom psykoterapin som kan ligga till grund för legitimation. Representanter för två olika inriktningar inom psykoterapin som inte godkänts för legitimation har framfört kritik mot handläggning av frågor om legitimering av psykoterapeuter. Det gäller inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi. Kommittén har inte haft någon möjlighet att genomföra en sådan utredning som krävs för att kunna bedöma om inriktningarna transaktionsanalys och gestaltterapi bör kunna ligga till grund för legitimation som psykoterapeut. Förhållandena har emellertid visat att det finns ett behov av att skärpa reglerna för vilka utbildningar/inriktningar som skall bedömas motsvara den statliga psykoterapeutexamen. Kommittén anser att när det gäller svenska psykoterapeututbildningar bör endast högskoleutbildningar och utbildningar som godkänts med stöd av lagen om tillstånd att utfärda vissa examina kunna leda till legitimation som psykoterapeut. Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder Kommitténs uppdrag innefattar enligt direktiven en översyn av bestämmelserna i kvacksalverilagen. lämnade i sitt betänkande (SOU 1989:60) Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagen var tänkt att ersätta den gällande kvacksalverilagen. Förslaget har remissbehandlats och kommittén har tagit fasta på en del av kritiken mot förslaget. Som tidigare anförts är patientsäkerheten den grundläggande utgångspunkten för kommitténs ställningstaganden. En annan väsentlig utgångspunkt i detta sammanhang är den enskildes frihet att välja behandlingsform och behandlingsmetod. Denna frihet måste vägas mot intresset att upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården. Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har förändrats under . Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri faller numera inom behörighetslagstiftningens ram. Uttrycket kvacksalveri har kommit att användas som en sammanfattande benämning på verksamheter som omfattas av kvacksalverilagen. har begreppet kvacksalveri kommit att få en oklar och något tvetydig innebörd. Beträffande vissa yrkesgrupper gäller att de i några sammanhang, exempelvis när de är verksamma vid ett sjukhus, är att beteckna som hälso- och sjukvårdspersonal, medan den verksamhet som de bedriver i privat regi utanför sjukhuset räknas som kvacksalveri såvida de inte biträder legitimerad personal. I detta sammanhang bör därför nämnas att kommittén ovan under rubriken behörighetsreglering föreslår att omfattningen av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal utvidgas. Genom förslaget torde huvuddelen av dessa yrkesgrupper bli hälso- och sjukvårdspersonal även när de är verksamma i privat regi. Enligt kommitténs uppfattning skulle det vara en klar fördel om man i lagstiftningen kunde åstadkomma en mera enhetlig syn på yrkesgrupper och behandlingsmetoder. Man måste också hålla i minnet att kvacksalverilagen är mer än och speglar femtiotalets synsätt. Sammanfattningsvis anser kommittén att kvacksalverilagen i sin nuvarande utformning har spelat ut sin roll. Istället bör de begränsningar i utövandet av hälso- och sjukvårdande yrkesverksamhet i vid mening som är nödvändiga för patientsäkerheten kunna rymmas i en reformerad behörighetslagstiftning. Kommitténs förslag innebär i huvudsak följande förändringar: * Gränsen för behandling av barn höjs från till . * Förbudet mot att lämna skriftliga råd utan föregående personlig undersökning tas bort. * Ett förbud mot att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn utan föregående anvisning av läkare införs. Ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område I kommitténs uppdrag har främst ingått att se över behörighetslagen och kvacksalverilagen. Vårt arbete har även berört åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Enligt kommitténs mening talar flera omständigheter för att en bättre samordning av dessa fyra lagar bör ske. Det är således en brist att det i fyra olika lagar regleras vilka åligganden som åvilar hälso- och sjukvårdspersonal, vem som får eller inte får utföra vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, vem som har rätt till viss behörighet eller legitimation och vilka disciplinpåföljder eller andra åtgärder som kan tillgripas mot olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Såväl patienterna, de enskilda yrkesutövarna, arbetsgivare som myndigheter torde enligt kommitténs mening ha intresse av att lagstiftningen är klar och överskådlig. Kommittén anser därför att det skulle befrämja överblickbarheten inom detta rättsområde om regler som direkt berör yrkesverksamheten på hälso- och sjukvårdens område samlades i en lag. Kommittén föreslår därför att de nu nämnda lagarna sammanförs i en lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Kommittén pekar också på möjligheten att sammanföra denna nya lag samt hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, den nya tillsynslagen och övrig lagstiftning som direkt berör hälso- och sjukvården i en särskild hälso- och sjukvårdsbalk. Behörighetsfrågor inom Av kommitténs direktiv framgår att legitimation inte har förekommit inom . Förslag har emellertid framförts om detta för bl.a kuratorer och socionomer. Syftet har varit att tillförsäkra allmänheten en god och professionell handläggning inom . Övervägandena beträffande behovet av en rättslig reglering för dessa och närliggande yrken bör enligt uttalanden i våra direktiv utgå från samma principer som föreslås gälla för en reglering av yrken inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därför haft till uppgift att även se på dessa hälso- och sjukvården närliggande områden. Det finns enligt kommitténs uppfattning goda skäl att ställa höga krav beträffande utbildning och lämplighet hos de personer som deltar i beslutsprocesser och handläggning av ärenden inom . Personal inom är emellertid på ett annat sätt än inom hälso- och sjukvården beroende av vad som beslutats av politiskt tillsatta nämndledamöter. Någon motsvarighet till hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda ansvar för medicinska åtgärder finns inte inom . Kommitténs uppfattning är därför att man inte bör skapa ett legitimationsförfarande för yrken inom . Däremot kan det finnas skäl att överväga en behörighetsreglering eller kompetensreglering knuten till vissa tjänster. Kommittén anser dock att man bör avvakta den vidare behandlingen av förslag till ny socialtjänstlag och de förslag som lämnats beträffande socionom- och sociala omsorgsutbildningarna innan man överväger att införa en ny reglering för yrken inom . Mervärdesskatt på sjukvård, tandvård och social omsorg Sjukvård, tandvård och social omsorg har i varit undantagna från skatteplikt för mervärdesskatt så länge den skatteformen tillämpats här. Detsamma gäller i övriga nordiska länder , då mervärdesskatten infördes i dessa länder liksom i . Kommitténs uppdrag i fråga om mervärdesskatten har främst varit att överväga om konsekvensändringar bör göras i denna till följd av de ändringar av behörighetslagstiftningen som kommittén föreslår. Vidare har i direktiven till kommittén framhållits att en del problem uppkommer genom att sjukvårdstjänster som tillhandahålls på sjukhus och liknande är skattefria men att samma tjänster i annan verksamhet inom sjukvårdens område är skattefria bara om de ges av legitimerad personal. De ändringar av behörighetslagstiftningen m.m. som kommittén föreslår avser inte tandvården och den sociala omsorgen. Övervägandena i fråga om mervärdesskatten avser därför endast sjukvården. Kommittén har i fråga om behörighetsreglerna inom sjukvården föreslagit att utövare av ytterligare fyra yrken inom sjukvården apotekare, receptarier, arbetsterapeuter och sjukhusfysiker skall kunna få legitimation för yrket. Vidare har kommittén föreslagit att bl.a. audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall få sin yrkestitel skyddad i deras yrkesutövning. Kommittén har funnit att sjukvård som ges av dessa yrkesutövare fyller de allmänna kraven för undantag från skatteplikt till mervärdesskatt och att skattebortfallet vid ett sådant undantag kan uppskattningsvis beräknas till omkring 6-7 milj. kr. Undantag från skatteplikt föreslås för sjukvård, som tillhandahålls av dessa yrkesgrupper. Sjukvårdstjänster som utförs på apotek av legitimerade apotekare och receptarier blir dock enligt kommitténs mening inte skattefria, då apoteksverksamheten bedrivs av vilket inte enligt reglerna om mervärdesskatt kan tillhandahålla skattefri sjukvård. Om denna bedömning inte godtas, föreslår kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen om att sjukvård som tillhandahålls av legitimerade apotekare och receptarier hos inte undantas från skatteplikt. Vidare bör en uppföljning göras av verkningarna av de ändrade skattepliktsreglerna bl.a. avseende frågor om gränsdragningen mellan skattefria och skattepliktiga sjukvårdstjänster. Frågan om skatteplikt för vård som ges av svenskutbildade kiropraktorer bör enligt kommitténs mening tas upp i samband med att regeringen behandlar utbildning och behörighet för dem efter en pågående särskild utredning. För alternativa behandlingsformer föreslår kommittén i övrigt inte några ändringar av mervärdesbeskattningen. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Kommittén föreslår att antalet yrkesgrupper som kan erhålla legitimation utvidgas och att en ny behörighetsreglering med skyddad yrkestitel införs. Uppgiften att godkänna legitimation för olika yrkesgrupper åvilar som genom kommitténs förslag får ytterligare fyra yrkesgrupper att handlägga. Det arbetet torde kunna rymmas inom gällande budgetramar. Rätten till skyddad yrkestitel uppkommer efter att vissa yrkesgrupper genomgått angiven utbildning. Något särskilt myndighetsgodkännande krävs inte. Kommittén föreslår vissa ändringar i det kapitel som reglerar begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (nuvarande kvacksalverilagen). Ändringarna medför bl.a. viss utvidgning av det straffbara området vilket kan föranleda nya arbetsuppgifter för . Kostnaderna härför torde dock bli marginella. En väsentlig konsekvens av att ett yrke blir legitimationsgrundande är att yrkesutövaren blir befriad från skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Kommittén har därutöver föreslagit att ett utvidgat system med skyddade yrkestitlar införs, fristående från legitimationsreglerna. Kommittén har uppskattningsvis beräknat att skattebortfallet på grund av kommitténs förslag kommer att uppgå till omkring 6-7 milj. kr. Skälen för att kommittén vill legitimera ytterligare yrkesgrupper är hänsynen till patientsäkerheten. Vad gäller dessa yrkesgrupper är skattebefrielsen endast en konsekvens av gällande skattesystem. Enligt kommitténs mening torde det därför inte ankomma på oss att föreslå utgiftsminskningar som motsvarar skattebortfallet. Även kommitténs förslag med skyddade yrkestitlar har patientsäkerheten som grund. Kommittén anser det rimligt att även audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer som kan erhålla en sådan skyddad yrkestitel blir befriade från skyldighet att erlägga mervärdesskatt. Deras verksamhet är samhällsnyttig i den mening som anges i motiven till bestämmelsen om undantag från skatteplikt för mervärdesskatt. Inte heller vad gäller dessa yrkesgrupper anser kommittén därför att det ankommer på kommittén att föreslå någon särskild finansiering motsvarande skattebortfallet. Författningsförslag 1 Förslag till Lag (1997:000) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Härigenom föreskrivs följande 1 kap. Inledande bestämmelser 1 § I denna lag ges bestämmelser om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område såvitt avser åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal (2 kap.), legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som Europaläkare och specialist (3 kap.), begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder m.m. (4 kap.), disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso- och sjukvårdspersonal (5 kap.), Hälso och sjukvårdens ansvarsnämnd (6 kap.), tillsyn enligt denna lag ( 7 kap.), ansvarsbestämmelser, överklagande m.m. (8 kap.). 2 § Med hälso- och sjukvård enligt denna lag avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel. 3 § Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt denna lag avses 1. den som har legitimation eller med stöd av 3 kap. 5 § tredje stycket använder en skyddad yrkestitel för yrke inom hälso- och sjukvården, 2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter, 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. övrig personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, 5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, 6. övriga yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter, 7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, 8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av denna lag tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i utan att ha svensk legitimation för yrket. Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet. Åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal Allmänna åligganden 1 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. 2 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 7 § andra stycket eller 8 § i detta kapitel. 3 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. 4 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg. 5 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. 6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna. Tystnadsplikt m. m. 7 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten. För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100). 8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon närstående till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100). 9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som han eller hon har fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling eller annan liknande åtgärd. För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100). 10 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut 1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgiften i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet, 2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning, 3. uppgift som råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet, 4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning, 5. uppgift som behöver för prövning av någons lämplighet att ha körkort eller traktorkort. 3 kap. Behörighets- och legitimationsregler 1 § I detta kapitel ges bestämmelser för yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården vad gäller legitimation ensamrätt till yrke skyddad yrkestitel kompetens som Europaläkare och specialistkompetens. Legitimation 2 § Utövare av yrke, som anges i nedanstående tabell, skall efter ansökan få legitimation för yrket efter att ha gått igenom den utbildning och praktiktjänstgöring som anges i tabellen. Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökanden varit legitimerad. Regeringen skall i de fall som anges i tabellen besluta om närmare föreskrifter angående vilken utbildning och praktisk tjänstgöring som skall krävas för att erhålla legitimation.