prop · GL035 · 1998-01-01 00:00:00 — Regeringens proposition 1997/98:5 Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionens huvudsakliga innehåll I propositionen föreslås att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i en omfattning som medger att alla läkare som avlagt läkarexamen och vissa läkare med utländsk utbildning kan fullgöra praktisk tjänstgöring för att erhålla läkarlegitimation. Vidare föreslås att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) i en omfattning som tillgodoser det beräknade framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet. Därutöver klargörs möjligheten för landstingen att förlägga delar av AT utanför den rent landstingskommunala verksamhetsformen. Propositionen redovisar även åtgärder som regeringen avser att vidta beträffande AT:s innehåll och omfattning samt införandet av ett nationellt planeringsstöd som skall underlätta den långsiktiga bedömningen av den framtida läkarför- sörjningen och fördelningen av AT-tjänster över landet. De nya reglerna föreslås träda i kraft . Innehållsförteckning 1 Förslag till riksdagsbeslut 3 2 Lagtext 3 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. 5 3 Ärendet och dess beredning 6 4 Bakgrund 6 5 Principiella utgångspunkter 10 6 Regeringens överväganden och förslag 11 6.1 Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST 11 6.2 AT i privat vård 12 6.3 Förändringar i AT 13 6.4 Vidareutbildning för specialistkompetens 17 6.5 Läkarförsörjning och planeringsstöd 18 7 Kostnadskonsekvenser 22 8 Författningskommentar 22 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 24 Rättsdatablad 25 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. 2 Lagtext Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 15 § Läkare under allmäntjänstgöring enligt lagen (1984:542) om behö- righet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall för- ordnas . Regeringen får föreskriva att läkare under specialiseringstjänst- enligt nämnda lag med tjänst vid en enhet som har upplåtits för grundläggande hög- skoleutbildning av läkare skall förordnas . 1 Lagen omtryckt 1992:567. I landstingen skall finnas möjlig- heter till anställning för läkares all- mäntjänstgöring enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. Anställning för all- mäntjänstgöring skall ske . I landstingen skall också finnas möjligheter till anställning för läka- res specialiseringstjänstgöring en- ligt nämnda lag i en omfattning som motsvarar det planerade fram- tida behovet av läkare med specia- listkompetens i klinisk verksamhet. Regeringen får föreskriva att läkare under sådan tjänstgöring med an- ställning vid en enhet som har upplåtits för grundläggande hög- skoleutbildning av läkare skall anställas . Denna lag träder i kraft . 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 6 § 1 Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation för yr- ket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva privat läkar- verksamhet Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation för yr- ket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet som regeringen bestämmer. Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 1995:841. 3 Ärendet och dess beredning Denna proposition behandlar frågor om hur vidareutbildningen för läkare bör utformas efter avlagd läkarexamen. Propositionen berör också vissa läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES. Däremot tas frågor om grundutbildningens längd, innehåll och dimensionering inte upp i detta sammanhang. finns författningsbestämmelser om vidareutbildning endast för läkare och tandläkare. Även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjuk- vården har behov av och förväntas genomgå påbyggnadsutbildningar av olika slag utöver den grundutbildning som leder till behörighet för ett visst yrke. I behörighetskommitténs betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) föreslås viss regle- ring av den vidareutbildning för sjuksköterskor som högskolan tillhan- dahåller. Betänkandet har remissbehandlats och beredning av kommitténs förslag sker inom i syfte att redovisa regeringens ställningstagande i proposition under innevarande . Framställning om statlig reglering av vidareutbildning för psykologer behandlades också av kommittén, som dock inte fann något uttalat behov att från statens sida utvidga den befintliga regleringen för denna yrkesgrupp. Mot denna bakgrund begränsar sig föreliggande proposition till läkarnas vidareutbildning. Vidareutbildningens första del allmäntjänstgöringen (AT) har varit föremål för beredning i med utgångspunkt i departementspromemorian Den framtida efterfrågan på läkare m.m. (Ds 1994:57). Promemorian har remissbehandlats och en remissammanställ- ning finns tillgänglig i ärendet (dnr S94/3766/S). Vidareutbildningens andra del specialiseringstjänstgöringen (ST) vilar på den reform som trädde i kraft . De problem som uppmärksammats har behandlats i en referensgrupp inom . I denna proposition kommer vissa förändringar vad avser AT att redo- visas utifrån departementspromemorian och i övrigt utifrån det fortsatta beredningsarbetet som skett inom . I detta arbete har även frågeställningar om ST inkluderats och syn- punkter inhämtats från företrädare för läkarnas organisationer, Socialsty- relsen och . har tidigare (bet. 1989/90:SoU9, rskr. 1989/90:16) begärt att regeringen skall vidta åtgärder för att uppnå bättre regional fördelning av läkararbetskraft. Regeringen kommer att beröra denna fråga under av- snittet om läkarförsörjning och planeringsstöd. 4 Bakgrund Genom statsmakternas beslut formaliserades vidareutbildningen för läkare och kom att bl.a. utgöra ett led och instrument i sjukvårdspla- neringen. Som en följd av riksdagsbeslut anpassades läkartjäns- terna och behörighetsregleringen till den nya vidareutbildningen. En vä- sentlig konsekvens av reformen var att det förutsattes att alla läkare i kli- nisk verksamhet skulle uppnå specialistkompetens eller under en övergångstid allmänläkarkompetens*. Detta var, och är fortfarande, en hög ambitionsnivå inte minst internationellt sett som är av stor betydelse för strävandena att kunna erbjuda befolkningen en hälso- och sjukvård av god kvalitet. har denna ansats lett till att av läkarkåren är specialister och är under vidareutbildning. Det bör här klargöras att läkarnas vidareutbildning, såväl AT som ST, innebär praktisk tjänstgöring i avlönad anställning där läkaren utövar yrket med eget medicinskt yrkesansvar under handledning av erfarna kolleger. Med andra ord bidrar läkare under vidareutbildning med en vä- sentlig andel av sjukvårdsproduktionen och utgör en viktig del av läkar- arbetskraften. Den reformering av läkarnas specialistutbildning (LSU) som genom- fördes innebar främst att det tidsmässigt detaljreglerade system som dittills gällt ersattes med ett system med målstyrning. skulle läkare som huvudregel genomgå specialiseringstjänstgöring med tillsvidareförordnande ( fasta tjänster ) i stället för tidsbegränsade block- förordnanden (FV-block). Dessa hade fördelats av i en omfattning som gjorde det möjligt för alla nylegitimerade läkare att uppnå specialistkompetens. Reformen kan sägas ha inneburit en förskjut- ning av tonvikten från intresset av genomströmning i det gamla systemet till en normalisering av läkarnas anställningsvillkor efter legitimation. gäller dock kravet i författning att innehav av läkartjänst i självständig ställning förutsätter specialistkompetens. Nuvarande vidareutbildningssystem Grundutbildning för läkare bedrivs vid , , , och samt vid . Den omfattar och leder fram till läkarexamen, varefter allmäntjänstgöring (AT) och utgör villkor för legitimation. AT fullgörs med läkarförordnande under handledning inom kirurgi, medicin, allmänmedicin (vardera) samt psykiatri (). Läkaren skall bedömas ha fullgjort dessa utbildningsav- snitt på ett tillfredsställande sätt och mot slutet av AT-perioden skall lä- karen genomgå godkänt kunskapsprov som anordnas av högskolan och som skall avse måluppfyllelsen för AT i dess helhet. Vid sidan av de läkare som avlägger läkarexamen (ca 750) till- kommer ett hundratal läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES som fått tillstånd att vistas permanent i som flyktingar eller på grund av familjeanknytning. Dessa läkare har av föreskrivits AT som villkor för legitimation sedan de visat sig ha kun- skaper motsvarande läkarexamen. * Allmänmedicin erkändes formellt som specialitet genom författningsändring . För att uppnå specialistkompetens skall läkaren efter legitimation ge- nomgå vidareutbildning under och förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som anges i en i särskild målbeskrivning för var och en av de fastställda specialiteterna. Specialistkompetens för- värvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser (SK-kurser). Mellan legitimations- och specialistkompetensnivåerna finns en kompetensnivå för allmänpraktiserande läkare () som infördes i och med ikraftträdande. I det nuvarande svenska vidareutbildningssystemet krävs för denna kompetens nio måna- ders handledd tjänstgöring som läkare efter erhållen legitimation. Kom- petensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt finansie- rade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verk- samhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Tjänsteutvecklingen har vidareutbildningsvolymen minskat, såväl i termer av antal AT-block som antal ST-tjänster, de senare mer påtagligt. Denna utveckling är bekymmersam och kan leda till ökade svårigheter att upprätthålla erforderlig läkarförsörjning. Det är svårt att ge en helt rättvisande bild av tjänsteutvecklingen, men antalet ledigförklarade är omkring 500 jämfört med de ca 1 000 tidsbegränsade tjänster (FV-block) som tilldelat inom det gamla systemet . En viss osäkerhet i jämförelsen ligger dels i att ST-tjänster kan tillsättas utan ledigförklaring antalet kan således vara större än 500 dels i det faktum att samtliga tilldelade FV-block inte behöver ha tillsatts antalet kan således ha varit mindre än 1 000. publicerad statistik (Arbetsmarknadssituationen 1996, Sveri- ges läkarförbund) visar emellertid i full överensstämmelse med nämnda uppgifter om tjänsteutvecklingen att av berörda läkare fått förordnande på ST-tjänst efter erhållen legitimation. Många läkare vikarierar med korta eller medellånga förordnanden där förutsättningarna för en strukturerad utbildning är betydligt sämre. Detta innebär ett slöseri med resurser och leder till sämre genomströmning i systemet. En förklaring till den vikande tjänsteutvecklingen i fråga om ST-tjäns- ter är naturligtvis samhällsekonomin med åtföljande besparingskrav och omstruktureringar i vården. Hälso- och sjukvården befinner sig i ständig utveckling med allt större tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet och dessa faktorer påverkar landstingens planering av det framtida beho- vet av läkare inom olika verksamhetsområden. Ytterligare en förklaring kan vara att tillsvidareanställningar för specialiseringstjänstgöring inte låter sig förenas med intresset av genomströmning i systemet, eftersom inget rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med att ST-läkaren uppnår specialistkompetens. I fråga om AT-block är de senaste årens utveckling också bekymmer- sam, låt vara inte lika drastisk som den som redovisats om ST. Antalet AT-block som ledigförklarats med tillträde understiger 800, att jämföra med en genomsnittlig tilldelad nivå på ungefär 950 block (antalet tillsatta block kan ha varit mindre). uttryckte farhågor för att sjukvårdshuvudmännen skulle få svårigheter att tillhandahålla ett tillräckligt antal AT-block på grund av besparingar och strukturförändringar, främst inom akutsjukvården. Vid förväntad ökad examination inom högskolan kan obalansen mellan tillgång och efterfrågan komma att accentueras. Efterfrågan på AT och ST De svenska universiteten examinerar ca 750 läkare ; ett antal som kan förväntas stiga som en följd av ett högre intag till grundutbildningen i början av innevarande decennium. Tillsammans med de läkare med utbildning i länder utanför EU och EES som är bosatta i och som är i behov av AT, inte bara för sin kompetensutveckling utan även för sin introduktion på läkararbetsmark- naden, skapas en efterfrågan på AT som något överstiger det nuvarande utbudet av blockförordnanden. erhåller ca 1 000 läkare legitimation. Alla dessa läkare är emellertid inte aktuella för ST-tjänst. Ett hundratal läkare med utländsk utbildning kommer till med specialistutbildning fullbordad i hemlandet och besitter i kraft av denna i allmänhet reell kompetens som med relativt obetydliga kompletteringar motsvarar de svenska kraven. Därtill kommer ett okänt antal läkare med andra yrkesplaner än klinisk verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det är i första hand hälso- och sjukvårdens behov som avgör hur många ST-läkare som anställs. Lika- fullt kan det uppstå en obalans mellan kompetens och utbudet av ST- tjänster om dessa ledigförklaras på nivån 500 . En sådan obalans kan visa sig bli allvarlig för sjukvården . Internationella förpliktelser Grund- och vidareutbildning för läkare är föremål för särskild gemen- skapsrättslig reglering inom EU. Rådets direktiv /16/EEG av om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis lägger fast minimikrav på tre nivåer som måste beaktas i samband med att reformering av den svenska utbildningen övervägs. Direktivet föreskriver att grundutbildningen för obegränsad rätt att ut- öva läkaryrket (legitimationsnivån) skall vara teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet. Den svenska grundutbildningen tillsammans med AT uppfyller detta villkor med marginal (och ). Särskild utbildning för allmän praktik skall enligt direktivet därutöver omfatta företrädesvis praktisk utbildning, varav inom primärvården, dvs. Som redan nämnts motsvarar de svenska kraven för kompetensbevis för allmänpraktiserande läkare (), innefattande nio månaders handledd tjänstgöring efter legitimation, miniminivån enligt direktivet. De specialiteter som regleras i direktivet är indelade i tre grupper som förutsätter minst tre, fyra respektive specialistutbildning efter legitimation. De svenska bestämmelserna kräver speciali- seringstjänstgöring efter legitimation för samtliga specialiteter och upp- fyller därmed mer än väl direktivets minimikrav. Direktivets bestämmelser gäller i samtliga nordiska länder, vilkas ut- bildningstid för läkarlegitimation varierar mellan sju och , varav motsvarigheten till AT omfattar från ett till tjänstgöring. 5 Principiella utgångspunkter Regeringens bedömning: Alla läkare bör ha möjlighet att erhålla legitimation genom att fullgöra allmäntjänstgöring av tillräcklig längd under handledning för att kunna förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som fastställts i en särskild målbeskrivning. Lik- som skall kliniskt verksamma läkare i självständig ställning inneha specialistkompetens. Skälen för regeringens bedömning: Läkarnas utbildning och kom- petens utgör en grundläggande förutsättning för medicinsk vård och be- handling av hög kvalitet. Hälso- och sjukvårdens utveckling har varit särskilt dynamisk med omfattande strukturförändringar och förändrade verksamhetsformer och kvalitetsmålet kan bara upprätt- hållas om läkarnas vidareutbildning anpassas till denna utveckling. Hän- syn måste därvid bl.a. tas till pågående centralisering inom akutsjuk- vården liksom en ökad tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet. Behovet av bättre läkartillgänglighet i den kommunala äldreomsorgen har också uppmärksammats. Det är också en grundläggande princip att den som påbörjat en lång yr- kesutbildning skall tillförsäkras möjlighet att fullborda utbildningen en- ligt förutsättningarna. Den som antagits till grundläggande läkarutbild- ning och efter avslutad utbildning erhållit bevis om läkarexamen bör där- för kunna räkna med en reell möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring som grund för legitimation. Hälso- och sjukvård av hög kvalitet förutsätter självklart en yrkesmäs- sigt hög kompetens hos personalen. Enligt regeringens uppfattning skall den höga ambitionsnivå som omnämnts inledningsvis prägla läkarnas kompetensutveckling inom hälso- och sjukvården även i fortsättningen, dvs. att i princip samtliga läkare i självständig ställning skall vara speci- vilket också framgår av 3 § förordningen (1982:771) om behörig- het till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster. Utifrån det nationellt beräknade behovet av specialist- kompetenta läkare i klinisk verksamhet skall det därför i landstingen fin- nas anställningar för specialiseringstjänstgöring så att ett tillräckligt antal läkare kan beredas möjlighet att uppnå specialistkompetens. 6 Regeringens överväganden och förslag 6.1 Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST Regeringens förslag: En ny bestämmelse skall införas i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möj- ligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i sådan omfattning att alla läkare med läkarexamen och vissa läkare med utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring som grund för legitimation enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. I landstingen skall också finnas möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet. Skälen för regeringens förslag: I anslutning till den reformering av läkarnas vidareutbildning som genomfördes träf- fades en informell överenskommelse mellan staten och Landstingsför- bundet som innebar att landstingen skulle svara för att utbildningstjänster för examinerade läkare (och FV) skulle tillhandahållas i en utsträck- ning som fastställdes genom det planeringssystem som inför- des. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på olika verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsik- tiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt. Detta planeringssystem avvecklades genom LSU-reformen och har den framtida tillgången på vidareutbildade läkare planerats på lokal och regional nivå utan statlig medverkan. Regeringen anser att den överenskommelse mellan staten och som gällt är en ändamålsenlig reglering av landstingens åtagande i fråga om tillräckligt tjänstgöringsutrymme för AT och ST. Det tidigare systemet har visserligen fungerat i stort sett tillfredsställande under en lång följd av år men den utveckling som kan iakttas ställer krav på en mer formell reglering av landstingens skyldigheter på detta område. Vidare har det i andra sammanhang uppmärksammats att avtal mellan staten och inte nödvändigtvis innebär att landstingen ikläder sig några förpliktelser i rättslig mening. Regeringen anser därför att landstingens ansvar för den framtida läkarförsörjningen bör regleras i författning och att detta lämpligen sker genom att en ny bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Landstingens skyldigheter i fråga om AT låter sig definieras relativt entydigt eftersom de måste utgå från den faktiska examinationen inom högskolan och kompletteras med det beräknade antalet läkare med ut- ländsk utbildning i länder utanför EU och EES som föreskrivs AT som villkor för legitimation. Landstingens skyldigheter härvidlag förutsätter naturligtvis att läkaren bedöms lämplig för yrkesutövning. I fråga om tillräckligt utrymme för specialiseringstjänstgöring enligt för- ordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. är problematiken mer komplicerad och måste innefatta hälso- och sjukvårdens beräknade behov av specialister i klinisk verk- samhet i ett långsiktigt perspektiv. Detta perspektiv måste enligt rege- ringens uppfattning innehålla ett nationellt element. Det måste även be- aktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör hanteras på central nivå. Regeringen återkommer till frågan om ett centralt plane- ringsstöd under avsnitt 6.5. 6.2 AT i privat vård Regeringens förslag: En ändring skall göras i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. för att förtydliga landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten, under förutsättning att grundläggande krav på handledning och mål- uppfyllelse tillgodoses. Skälen för regeringens förslag: Regeringens ändringsförslag är ett uttryck för en anpassning till de driftformer som i allt högre utsträckning förekommer inom hälso- och sjukvården. Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig- hetslagen) är den som innehar legitimation behörig att utöva läkaryrket. Annan läkare kan dock få särskilt förordnande att utöva läkaryrket, s.k. förordnandebehörighet, och enligt 6 § förordningen (1984:545) om be- hörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig- hetsförordningen) är det eller, efter styrelsens bemyndig- ande, sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller någon annan myndighet som meddelar särskilt för- ordnande. Nuvarande lydelse av 6 § behörighetslagen innefattar ett tilläggskrav i fråga om läkares rätt att yrkesmässigt bedriva privat verksamhet, nämli- gen att legitimation alltid krävs. Detta krav tar sikte på en situation där en läkare med förordnandebehörighet, t.ex. under AT, skulle bedriva privat praktik vid sidan av AT-förordnandet, vilket får anses olämpligt och som förhindras av tilläggskravet i bestämmelsen. Förordnandebehörigheten skall vara begränsad till de göromål som är förenade med den befattning förordnandet avser. En helt annan situation uppstår när landstingen finner det ändamålsen- ligt vid uppläggning av AT-block att delar av tjänstgöringen förläggs till vårdenheter som drivs i enlighet med vårdavtal eller samverkansavtal mellan och privat vårdgivare. Som exempel kan nämnas pri- vata vårdcentraler eller sjukhem där fullgod handledning kan erbjudas inom utbildningsavsnittet allmänmedicin respektive geriatrik. Tilläggs- kravet kan uppfattas som ett hinder för att förlägga AT till sådana enheter, vilket aldrig varit avsikten. Därför bör tilläggskravet utgå ur bestämmelsen som gränserna för förordnandebehörigheten klargörs enligt ovan.