prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Skälen för regeringens förslag: Sjukvården remitterar patienter till de ortopedtekniska avdelningarna för ortopedteknisk behandling eller konsultation vid olika sjukdomstillstånd eller skador i . Ortopedingenjören undersöker patienten och gör utifrån medicinska, biomekaniska, tekniska och sociala kriterier en bedömning av patientens behov. Även om ortopedingenjörer i vissa fall arbetar i team med exempelvis läkare, sjukgymnaster och medicinska fotvårdare, är ortopedingenjören i praktiken relativt självständig i sin verksamhet. Det ortopedtekniska hjälpmedlet måste vara konstruerat och sammansatt på ett sådant sätt att det uppfyller krav beträffande bl.a. hållfasthet, funktion och kosmetisk utformning. Felaktigt konstruerade hjälpmedel kan ge upphov till skador och förvärra tidigare tillstånd. Ortopedingenjörer är främst verksamma vid ortopedtekniska avdelningar i anslutning till de större länssjukhusen. Viss verksamhet med begränsad service på andra vårdinrättningar förekommer också. En majoritet av de ortopedtekniska avdelningarna drivs, enligt uppgift från , som enskilda företag vars tjänster köps av landstingen. Verksamheten drivs i sjukhusets lokaler. Det blir också allt vanligare att ortopedingenjörer vänder sig direkt till allmänheten och tillhandahåller ortopedtekniska produkter och tjänster. Kompetensnivån hos ortopedingenjörer har betydelse för patientsäkerheten. En reglering av ortopedingenjörsyrket skulle underlätta för denna yrkeskategori att tjänstgöra i andra EU-länder. Även den utökade andelen enskilt verksamma ortopedingenjörer talar för en reglering av yrket. Regeringen föreslår därför att yrkeskategorin ortopedingenjörer regleras genom bestämmelserna om skyddad yrkestitel. Regeringen avser att reglera utbildningen för ortopedingenjörer genom att införa en ny yrkesexamen i examensbilagan till högskoleförordningen. Som förutsättning för att få använda titeln ortopedingenjör bör krävas att den nya reglerade yrkesexamen avlagts. Regeringen avser att i förordning ange vilka äldre utbildningar som skall ge rätt att använda den skyddade yrkestiteln ortopedingenjör. 5.4 Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder 5.4.1 Undantagna behandlingsmetoder och sjukdomar m.m. Regeringens förslag: De nuvarande begränsningarna i kvacksalverilagen såvitt avser behandlingsmetoder, vilka sjukdomar och tillstånd som får behandlas och åldersgräns för behandling av barn skall finnas kvar i stort sett oförändrade. förslag: Åldersgränsen vid undersökning och behandling av barn som utförs yrkesmässigt av den som inte är hälso- och sjukvårdspersonal skall enligt kommitténs förslag höjas från åtta till . Ingen skall få tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn utan föregående anvisning av läkare. Kommittén föreslår vidare ett slopande av förbudet att lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan en föregående personlig undersökning. För övrigt överensstämmer förslaget med regeringens förslag. Remissinstanserna: Riksåklagaren ställer sig tveksam till om den föreslagna knytningen till yrkesmässighet är den lösning som bör väljas, eftersom denna lösning inte förefaller medföra färre gränsdragningsproblem än den nuvarande ordningen. Enligt Riksåklagarens mening finns det skäl att överväga om inte avgränsningen av det förbjudna området skulle kunna göras på något annat sätt. En möjlighet skulle kunna vara att införa någon form av alternativ knytning till ersättning, yrkesmässighet eller till att verksamheten annars avsett flera personer. framhåller behovet av en särskild utredning om utformningen av ett skydd i lagstiftningen mot hälsofarligt kvacksalveri inom psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Psykologisk och psykoterapeutisk behandling som utövas av personer som saknar reglerad kompetens kan, menar styrelsen, innebära risk för skador hos de människor som behandlas. Styrelsen ställer sig tveksam till att ta bort den nuvarande regeln i kvacksalverilagen om förbud att ge råd skriftligen utan att ha sett patienten. Beträffande förslaget att begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder skall gälla den som yrkesmässigt undersöker annan, anser att det inte är godtagbart att vem som helst får göra vad som helst, även om det bara sker . Även en enstaka behandling kan, påpekar styrelsen, vålla en patient obotliga skador. anser att legitimation skall vara ett behörighetskrav för yrkesutövning som psykolog. Förbundet föreslår att regeringen skall tillsätta en utredning med uppgift att definiera förbudsområdet för psykologiskt kvacksalveri i lagstiftningen. Kammarrätten i är tveksam till förslaget att slopa förbudet mot att lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling utan föregående personlig undersökning. Kammarrätten tillstyrker förslaget om en 15-årsgräns när det gäller behandling av barn, men anmärker att den som är är att anse som barn enligt FN:s konvention om barnets rättigheter. Även är positivt till att gränsen för behandling av barn höjs, men anser att den enda rimliga gränsen är . Principen bör, enligt , vara att endast den som själv väljer en alternativ behandling skall få genomgå den. Den föreslagna höjda åldersgränsen när det gäller möjligheten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn stöds också av Universitets Medicinska fakultet, och . är även positivt till förslaget om förbud att tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn utan föregående anvisning av läkare. leg. understryker beträffande åldersgränsen för behandling av barn att den legitimerade optikerns arbete och yrkesområde inte faller inom det alternativmedicinska området, utan utgör en naturlig del av tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. Argumentet att barn inte skulle kunna medverka självständigt vid en synundersökning är, anser förbundet, svagt. Förbundet menar att förslaget om att höja åldersgränsen från åtta till förefaller vara mindre genomtänkt. Erfarenheterna av att synundersöka barn och i samarbete med läkare undersöka mindre barn är mycket goda och förbundet anser därför att åldersgränsen för barn bör sänkas när det gäller optiker och inte höjas. Förbundet hävdar också att enbart legitimerade optiker och läkare skall ha ensamrätt att ordinera synhjälpmedel. Homeopatförbundet Hahnemann Collegium anser bl.a. att staten via lämpligaste kontrollinstans skall reglera utövandet av alternativ medicin, i synnerhet homeopati. Motsvarande synpunkter framförs också av Svenska Akademin för Klassisk Homeopati. () begär också att någon form av reglering av alternativmedicinska yrkesutövare sker. Regleringen skall, enligt , vara kopplad till en godtagbar basmedicinsk utbildning. begär även att en harmonisering i förhållande till EU och de nordiska länderna skall ske på så sätt att alla oavsett ålder samt gravida och födande kvinnor får behandlas med alternativmedicinska behandlingar. Vidare framför att alternativmedicinska yrkesutövare som har godtagbar utbildning skall befrias från mervärdesskatt och att forskningsmedel skall avsättas för att utvärdera alternativmedicinska behandlingsmetoder. Skälen för regeringens förslag: Patientsäkerheten är en väsentlig utgångspunkt vid regeringens ställningstaganden. Skyddet för patienten måste emellertid vägas mot bl.a. närings- och yrkesfriheten. Dessa rättigheter har ett starkt och grundlagsreglerat skydd. Inskränkningar i rättigheterna får dock ske om väsentliga allmänna intressen kräver det. Ett sådant intresse är hälso- och sjukvården. En annan väsentlig utgångspunkt är den enskildes frihet att välja behandlingsform. Det är viktigt att från samhällets sida visa respekt för människors önskan att själv välja vårdgivare och behandlingsmetod. Denna frihet måste i sin tur vägas mot intresset av att upprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården. Attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer och metoder har förändrats under . Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri faller numera inom behörighetslagens ram. Detta gäller exempelvis logopeder, psykoterapeuter, kiropraktorer och naprapater men även en sådan verksamhet som akupunktur när den utövas av hälso- och sjukvårdspersonal. Skador, risker och riskbeteenden inom den offentliga sjukvården har, bl.a. genom anmälningsskyldigheten i , i viss mån blivit kända. Här fungerar exempelvis RiskDataBasen hos som en kunskapskälla och som en bas för forskning och utveckling. Motsvarande kunskap och faktaunderlag finns inte när det gäller alternativa vårdformer utanför den offentliga sjukvården. Forskningen om alternativmedicin har i haft en relativt begränsad omfattning. Även om det skett en förändring när det gäller synen på alternativmedicin och vissa alternativa behandlingsmetoder gäller detta självfallet inte alla förekommande metoder och terapier. Den kompetens- och kvalitetshöjning som en del yrkesgrupper kunnat peka på omfattar heller inte alla yrkesutövare. De risker som är förknippade med alternativmedicinsk verksamhet förefaller vara mera att hänföra till den enskilde yrkesutövarens bristande kompetens än till metoderna i sig. Vid bedömningen av hur riskfyllda eller farliga de alternativmedicinska behandlingsmetoderna är, måste man emellertid också försöka att väga in den preventiva effekt som kvacksalverilagen kan ha haft. Även om det är svårt att värdera sådana effekter kan det finnas skäl att anta, att lagens förbud mot vissa behandlingsformer och behandling av vissa sjukdomar och tillstånd förhindrat spridningen av farliga metoder eller behandlingar. Regeringens utgångspunkt är därför att det fortfarande krävs en lagstiftning som värnar om patienternas säkerhet genom att förbjuda personer som saknar erforderlig kompetens att utöva viss verksamhet. Ur rättssäkerhetssynpunkt och särskilt med beaktande av den grundlagsskyddade närings- och yrkesfriheten intar regeringen den principiella ståndpunkten att varje väsentlig begränsning av yrkesutövningen inom hälso- och sjukvårdsområdet bör ske i lagform. Regeringen har inte funnit skäl att definiera vilka åtgärder som är förbjudna på annat sätt än vad som sker i den gällande kvacksalverilagen. Det förbjudna området omfattar således undersökning av annans hälsotillstånd, behandling av annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom vidtagande eller föreskrivande av åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Något krav på att den behandlade verkligen lider av den sjukdom som behandlingen riktas mot uppställs inte. Liksom enligt gällande rätt faller exempelvis allmänna hälsoråd som lämnas utan någon anknytning till sjukdom utanför lagens tillämpningsområde. Med den angivna definitionen faller även verksamheter såsom exempelvis tatuering utanför det reglerade området. Bestämmelserna som inskränker rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder omfattar dem som inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Vilka yrkeskategorier som skall betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal redovisas i författningskommentaren till 1 kap. 4 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Begränsningarna i den gällande kvacksalverilagen vad gäller undersökning eller behandling har knutits till att åtgärden vidtas mot ersättning. Motsatsvis gäller således att behandling som sker utan att något vederlag utgår är tillåten. Det kan i och för sig ifrågasättas om en sådan koppling till ersättning är befogad. Begränsningarna i kvacksalverilagen när det gäller behandling av angivna sjukdomar eller användande av vissa behandlingsmetoder motiveras av att sjukdomarna är allvarliga och behandlingsmetoderna generellt sett riskfyllda om de utförs av personer utan erforderlig kompetens. Graden av farlighet påverkas inte av arvodet, även om en verksamhet av naturliga skäl sällan kan bli särskilt omfattande om inte ersättning för behandling utgår. I propositionen som föregick kvacksalverilagen uttalades att det endast är den i förvärvssyfte bedrivna verksamheten av icke-läkare som rimligen kan tänkas ha sådana skadeverkningar, att det allmännas ingripande påfordras. En fördel med att ta bort anknytningen till arvode skulle vara att man slapp ifrån de gränsdragnings- och bevisproblem som kan uppstå vid indirekt arvodering och liknande. Självfallet måste emellertid vanlig omvårdnad av barn och andra anhöriga fortfarande tillåtas. Om anknytningen till arvode tas bort skulle man därför i lagstiftningen behöva göra undantag för anhörigvård och liknande. Att i lagstiftningen precisera vilken personkrets som skulle undantas från regleringen ser regeringen inte som någon god lösning. I stället anges i lagförslaget att undersökningen, behandlingen etc. för att träffas av förbudet skall ske yrkesmässigt. Vid bedömningen av om en verksamhet sker yrkesmässigt torde uttagande av ersättning kunna vara ett viktigt kriterium. Ett annat kriterium kan vara verksamhetens omfattning, dvs. att undersökning eller behandling inte skett vid bara ett enstaka tillfälle utan i något större omfattning. De sjukdomar som får behandlas och de undersökningsmetoder som får utföras endast av hälso- och sjukvårdspersonal kan generellt sägas vara ytterst begränsade. Enligt regeringens mening är det tveksamt om det utan risk för patientsäkerheten är möjligt att ytterligare begränsa det förbjudna området. Synpunkter i sådan begränsande riktning har under remissbehandlingen framförts av bl.a. Homeopatförbundet Hahnemann Collegium och . Dessa vill ha möjlighet att behandla barn och gravida. Emellertid finns också remissinstanser som pläderar för en utvidgning av förbudsområdet. Det gäller exempelvis och som vill införa ett särskilt skydd när det gäller hälsofarlig utövning inom psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Den medicinska utvecklingen går ständigt framåt. Äldre metoder omvärderas och nya metoder utvecklas. Att försöka förutsäga vilka metoder som kommer att utvecklas och som bör vara förbehållna vissa yrkesgrupper är en omöjlig uppgift. I stället får lagstiftaren här följa den medicinska utvecklingen och efterhand göra en bedömning av nya metoder. Det kan vara värt att notera att den enda förändring av de i kvacksalverilagen reglerade behandlingsmetoderna som skett sedan lagens tillkomst , är ett tillägg angående utprovning eller tillhandahållande av kontaktlinser. När det gäller smittsamma sjukdomar sker med viss automatik en anpassning till aktuella förhållanden genom hänvisningen till smittskyddslagen (tidigare epidemilagen). Ett exempel på en sjukdom som genom hänvisningen till smittskyddslagen kommit att omfattas av kvacksalverilagens förbjudna område är infektion av HIV. En parlamentarisk kommitté har tillkallats för att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. Kommittén har antagit namnet (S 1996:07) och skall redovisa uppdraget . Kvacksalverilagen (2 d §) innehåller ett förbud för den som inte står under tillsyn att utan personlig undersökning av den som sökt honom lämna skriftliga råd eller anvisningar för hans behandling. föreslog att detta förbud skulle slopas i den nya lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Förslaget har kritiserats under remissbehandlingen. Regeringen delar de kritiska synpunkter som framförts i denna del och anser att en personlig undersökning och ett personligt sammanträffande alltid skall krävas. I lagförslaget återfinns därför en motsvarighet till det nuvarande förbudet i 2 § d) i kvacksalverilagen. När det gäller begränsningen av vilka sjukdomar som får behandlas endast av hälso- och sjukvårdspersonal innebär förslaget en viss mindre utvidgning. I denna del hänvisas till författningskommentaren till 4 kap. 2 §. Bestämmelsen om kontaktlinsverksamhet i kvacksalverilagen tillkom genom en lagändring 1982 och motiverades av hänsynen till patienternas krav på medicinsk säkerhet (prop. 1981/82:60 s. 12). Vid en undersökning som genomförts av beräknades att av antalet kontaktlinsbärare drabbades av biverkningar. De biverkningar som rapporterades varierade men avsåg huvudsakligen förändringar i hornhinna eller bindhinna, som ofta krävde omfattande insatser från ögonläkare för att hävas. och hävdade i en skrivelse till att endast om rätten att utöva verksamheten förbehålls kvalificerad personal kan det säkerställas att utprovaren har nödvändiga kunskaper om bl.a. risker för ögonskador och hur dessa kan förebyggas. Bestämmelsen om kontaktlinsverksamhet i kvacksalverilagen kompletteras av föreskrifter Kompetenskrav för behörighet som kontaktlinsoptiker (SOSFS 1995:1). För behörighet att självständigt svara för kontaktlinsverksamhet krävs enligt föreskrifterna att utfärdat särskilt bevis om kontaktlinsbehörighet. Legitimation som optiker ger inte automatiskt sådan behörighet. Regeringen föreslår inga förändringar beträffande kontaktlinsverksamhet. Ett förbud för icke hälso- och sjukvårdspersonal att behandla barn infördes först i samband med kvacksalverilagen . I propositionen som föregick kvacksalverilagen uttalades att de risker som kvacksalveriet för med sig då vuxna behandlas framträder med än större tydlighet när det gäller behandling av barn. Medan den vuxne har möjlighet att avbryta behandlingen, om han finner att hans tillstånd försämras eller att behandlingen är resultatlös, är barnen utlämnade till föräldrarnas och kvacksalvarens bedömning av behandlingens effekt. Risken för skada vid behandling av barn är påtaglig och ökar dessutom ytterligare genom att barn, åtminstone i de lägsta åldrarna, är ömtåligare än vuxna. Åldersgränsen valdes med tanke på att barnet, när det börjar skolan, kommer under regelbunden läkarundersökning och kontroll, vilket bör kunna leda till att olämplig kvacksalveribehandling av barnet upptäcks. Vid denna ålder ansågs barn också ha nått en ålder då det själv kan redogöra för symptom och för effekten av kvacksalvarens behandling, varför de mest överhängande riskerna för skador av behandlingen torde elimineras. Under remissbehandlingen har, som tidigare redovisats, framkommit olika synpunkter på en eventuell åldersgräns. Här finns förespråkare för en gräns vid 8, 15 respektive , liksom önskemål om ett totalt slopande av åldersgränsen. Regeringen anser att omsorgen om patienternas säkerhet måste anses väga särskilt tungt när det gäller barn. Små barn saknar i regel förmåga att välja mellan behandlingsmetoder och själva ta ansvar för en behandling. Frånsett mera omedelbara reaktioner på smärta får riktigt små barn också anses sakna förmåga att på ett adekvat sätt redogöra för en behandlings effekter. Barn är också generellt sett betydligt känsligare än vuxna individer. Behandlingen av barn måste därför omgärdas med särskilda restriktioner. Vid överväganden kring bestämmelser som begränsar möjligheterna att behandla barn inom det alternativmedicinska området måste beaktas att redan de generella reglerna med förbud mot vissa behandlingsmetoder och behandling av vissa sjukdomar ger även barnen ett visst skydd. har barnen också ett grundskydd genom som bl.a. stadgar att barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart (6 kap. 1 §). Plågsamma och farliga behandlingar kan också vara straffbara enligt regler om brott mot liv och hälsa. Den nuvarande åttaårsgränsen valdes, som nämnts, eftersom barnet då hade börjat skolan och kommit under regelbunden läkarundersökning och kontroll. Skollagen (1985:1100) föreskriver att skolhälsovård skall anordnas för elever i bl.a. . Vid vilken ålder barn nått en sådan mognad att det själv kan ta ställning till erbjuden behandling varierar självfallet från person till person. Före skolåldern kan det vara svårt för ett barn att uttrycka känslor och åsikter kring en alternativ medicinsk behandling som föräldrar eller nära anhöriga ordnar med. Innan skolåldern finns heller inte för alla barn den vardagliga kontakten med andra vuxna som skolan innebär. Regeringen anser därför omsorgen om barnens bästa talar för att den nuvarande åttaårsgränsen måste bibehållas. förslag innefattar ett förbud att utan föregående anvisning av läkare tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn . Med en bibehållen åldersgräns anser regeringen att skäl saknas att införa särskilda begränsningar när det gäller tillhandahållande av optiska synhjälpmedel. Regeringens förslag: Straffbestämmelser av motsvarande innebörd som finns i kvacksalverilagen införs i den nya lagstiftningen. förslag: Straffbestämmelserna överensstämmer i stort med regeringens förslag. föreslår även att , utan att det föreligger en lagakraftvunnen dom, skall ges möjlighet att förelägga yrkesutövare att vid äventyr av vite upphöra med verksamhet som strider mot de bestämmelser i lagförslaget som motsvarar den gällande kvacksalverilagen. Också i andra fall skall , enligt kommitténs förslag, ges möjlighet att genom vitesföreläggande ingripa mot verksamhet som strider mot lagförslaget. Remissinstanserna: Hovrätten för Nedre tillstyrker förslaget i 8 kap. 5 och 6 §§ i kommitténs lagförslag angående vitesföreläggande respektive vitesförbud, men ifrågasätter om det i bestämmelserna bör användas två olika uttryck för detta, "vitesföreläggande" respektive "vitesförbud". Hovrätten utgår vidare från att utgångspunkten vid en tillämpning av andra stycket i respektive bestämmelse är att vitet har dömts ut. Vidare torde 8 kap. 7 § i kommitténs lagförslag endast vara tillämplig i sådana fall då ett förbud inte förenats med vite, vilket hovrätten inte anser klart framgår av nuvarande lydelse. framför synpunkter på ansvarsbestämmelserna och menar bl.a. att den sammanförda och i vissa stycken ändrade regleringen är mycket svåröverskådlig och ställer alltför stora krav på tillämparen av bestämmelserna. Tingsrätten har vidare framfört synpunkter på lagtextens utformning. När det gäller de föreslagna ansvarsbestämmelserna i 8 kap. anser Riksåklagaren att dessa lämnar ett icke önskvärt utrymme för olika tolkningar. Det framstår enligt Riksåklagaren som oklart i vilken utsträckning bestämmelserna i 8 kap. 4 § i kommitténs lagförslag är avsedda att vara subsidiära till föregående bestämmelser i kapitlet. Vidare kan flera av de förfaranden som beskrivs i 8 kap. 4 § i förslaget också vara straffbara enligt reglerna i 3 och 4 kap. i . Riksåklagaren menar att lagförslaget i detta avseende inte innehåller någon anvisning alls om förhållandet mellan bestämmelserna. Den bästa lösningen på denna fråga är, enligt Riksåklagaren, att bestämmelserna i 4 § i förslaget, på samma sätt som exempelvis 3 § i lagen (1990:409) om skydd för företagshemligheter, görs subsidiära till strängare bestämmelser i . Förhållandet till bestämmelser och det inbördes förhållandet mellan lagens ansvarsbestämmelser bör således anges tydligt i lagtexten. Förslaget om möjlighet för att meddela förbud att utöva viss verksamhet (8 kap. 6 § i kommitténs förslag) bör, enligt Riksåklagaren, gälla även den som dömts för brott mot bestämmelser på grund av handlingar som vidtagits i en verksamhet som avses i 4 kap. i lagförslaget. Slutligen framför Riksåklagaren att utformningen av de subjektiva rekvisiten bör övervägas i större omfattning än vad som skett och att även regeln om att den som överträtt ett vitesföreläggande inte får dömas till straff för sådan verksamhet som omfattas av vitesföreläggandet bör övervägas ytterligare. framhåller i sitt remissvar att förslaget att ge utökade befogenheter att ingripa mot hälsofarlig behandlingsverksamhet måste bli föremål för mer grundlig genomlysning med tanke på att konsekvenserna av förslaget är ytterst svåröverskådliga. Det kan, enligt styrelsen, mycket väl befaras att styrelsens ansvar genom den föreslagna lydelsen kommer att vidgas till en skyldighet att följa utvecklingen och bevaka yrkesutövare även på kvacksalveriområdet och att sätta tydliga gränser och ange definitioner för vad som är hälsofarlig behandlingsverksamhet.