prop · GL03182 · 1998-01-01 00:00:00 — Bestämmelsen innebär i sig inte någon ändring i gällande rätt, men den markerar tydligare än som sker att barnets bästa alltid skall finnas med som en utgångspunkt för bedömningen. De mer preciserade bestämmelserna i verkställig- hetskapitlet tar sitt avstamp i denna allmänna regel om barnets bästa. Regleringen av frågor om verkställighet har genom den nya bestämmel- sen tydligt knutits till artikel 3 som föreskriver att barnets bästa skall komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. infördes uttryckliga bestämmelser om barnets rätt att komma till tals i mål och ärenden om vårdnad m.m. När en domstol avgör frågor om vårdnad m.m. skall hänsyn tas till barnets vilja med be- aktande av barnets ålder och mognad. Vidare skall den som gör en utred- ning i sådana mål, om det inte är olämpligt, söka klarlägga barnets in- ställning och redovisa den för domstolen. Ett verkställighetsmål har som regel föregåtts av en process i allmän domstol och kan därför sägas vara en fortsättning på den processen. kan det dock förflyta mellan avgörandena i de olika dom- stolarna. Som regeringen anförde i propositionen om barns rätt att komma till tals bör domstolarna i verkställighetsmålen vara särskilt upp- märksamma på detta faktum (se prop. 1994/95:224 s. 38). Av särskild betydelse för verkställighetsmålen är att det för de litet äldre barnen finns en uttrycklig skyldighet för domstolen att ta reda på barnets vilja. Ett barn som har fyllt har en vetorätt när det gäller verkställigheten av vad allmän domstol har bestämt (se 21 kap. 5 § för- äldrabalken). Verkställighet får visserligen ske mot barnets vilja, men endast om länsrätten finner det nödvändigt med hänsyn till barnets bästa . Detsamma gäller beträffande barn som inte har fyllt men nått en sådan mognad att dess vilja bör beaktas på motsvarande sätt. Slutligen kan nämnas att barnet kan komma till tals i sådana fall där läns- rätten uppdragit åt någon att verka för att den som har barnet frivilligt skall fullgöra vad som åligger honom eller henne. Frågan om det behövs några lagändringar för att tillförsäkra barnet en talerätt i verkställighetsmål har övervägts och avvisats (se prop. 1997/98:8 s. 99 bet. 1997/98:LU12 s. 60). Som framgått kommer principen om barnets bästa i verkställighetsmål att betonas ytterligare genom den beslutade reformen. En över- syn av verkställighetsregler i syfte att stärka barnpers- pektivet är inte nödvändig. Det innebär dock inte att det inte kan finnas skäl att göra en allmän översyn av 21 kap. . Frågan behöver emellertid övervägas ytterligare och den beslu- tade vårdnadsreformen ges tid att verka. 7.5 Barn med föräldrar i fängelse Regeringens bedömning: På regeringens uppdrag genomför för när- varande och en gemensam översyn av levnadsförhållandena för barn vilkas föräldrar är intagna i kriminalvårdsanstalt eller häkte. Översynen bör även omfatta familje- hemmens roll när det gäller att underlätta och förbättra barnets kon- takt med en förälder som är frihetsberövad. Regeringen kommer att ge ett tilläggsuppdrag med den inriktningen. Kommitténs förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Förslaget möter i huvudsak inga invändningar. Skälen för regeringens bedömning: En övergripande rättighet som fastslår för barnet är rätten att bli omvårdad av sina föräldrar. I de fall barnet är skilt från ena av eller båda föräldrarna skall staten respektera barnets rätt att regelbundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkt kontakt med föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Av allmänna principer följer också att staten skall underlätta kontakten. Rätt till regelbunden personlig kon- takt med föräldrarna gäller även för barn vars ena eller båda föräldrar sitter i fängelse. Det är i de flesta fall av stor betydelse för barnet och dess utveckling att den personliga kontakten med den frihetsberövade föräldern upprätthålls under anstaltsvistelsen. Kontakten är i första hand till för barnet och det är främst barnets intresse och behov av kontakt som skall tillgodoses. Ambitionen inom den svenska kriminalvården bör där- för vara att underlätta och skapa möjligheter för en sådan kontakt mellan barnet och den frihetsberövade föräldern. Inom kriminalvården pågår det redan viss verksamhet, t.ex. kurser i föräldraskap, i syfte att underlätta för barn och föräldrar att ha kontakt med varandra . anger i sitt re- missyttrande att besökslägenheter har inrättats vid några anstalter, och flera kommer att tillskapas . Även besöksrum som är an- passade för barn i olika åldrar kommer att iordningställas . Re- geringen välkomnar denna utveckling och ser det som angeläget att åt- gärder som syftar till att ytterligare förbättra besöksförhållandena för barnen får fortsatt prioritet. Regeringen uppdrog åt och So- cialstyrelsen att gemensamt göra en översyn av förhållandena för barn vilkas föräldrar är intagna i häkte eller kriminalvårdsanstalt, samt lämna förslag till förändringar av gällande författningar och de andra åtgärder som översynen kan ge anledning till (Ju97/2934). Utgångspunkten för översynen skall vara att barnets bästa skall beaktas i frågor som rör barn vilkas föräldrar är intagna. Målet skall vara att så långt som det är möjligt med hänsyn till kriminalvårdens primära uppgift minska skadeverkning- arna för barnen. De frågor som särskilt skall belysas är barns behov i samband med att en förälder frihetsberövas, myndigheternas kännedom om barnens existens, förhållandena för barn som vistas tillsammans med en förälder i häkte eller anstalt, kontakten mellan de intagna och deras barn, åtgärder för att stödja intagna i föräldrarollen samt samarbetet mellan berörda myndigheter, i första hand kriminalvården och de sociala myndigheterna. Uppdraget skall slutredovisas . Många kvinnor som blir föremål för intagning i häkte eller anstalt har vårdnad om barn och det är inte ovanligt att kvinnorna har en sammansatt social problembild. Kvinnor döms i större utsträckning för narkoti- kabrott och grova våldsbrott, vilket resulterar i långa fängelsestraff. När kvinnor avtjänar fängelsestraff finns sällan papporna till barnen med i kvinnornas eller barnens liv. Det kan därför på goda grunder antas att det inte är ovanligt att barnen är placerade i familjehem, och att det före- kommer att syskon är placerade på olika håll. Regeringen ser det som angeläget att familjehemmen har en aktiv roll när det gäller att underlätta och förbättra barnets kontakt med den frihetsberövade föräldern. Den pågående översynen bör därför även omfatta familjehemmens roll och regeringen kommer att ge och ett tilläggsuppdrag med den inriktningen. 8 Hälso- och sjukvårdsfrågor 8.1 Barnkompetens inom BVC Regeringens bedömning: Det är angeläget att bibehålla en hög barn- kompetens inom barnhälsovården och särskilt i det förebyggande arbetet som bedrivs inom barnavårdscentralerna. BVC måste tillför- säkras en hög barnkompetens och god erfarenhet av barnhälsovård. Vårdgivaren bör se till att personalen får nödvändig fortbildning och organisera arbetet så att de som arbetar inom BVC har möjlighet att skaffa sig tillräckligt god erfarenhet av barnhälsovård. bör få i uppdrag att i samråd med utveckla meto- der för att säkerställa barnkompetensen bland den hälso- och sjuk- vårdspersonal som har att arbeta med barn och ungdomar. Kommitténs förslag: Kommittén betonar vikten av att barnkompeten- sen bibehålls, oavsett organisationsform eller vilka system för finansie- ring som införs. Remissinstanserna: för barnsjuksköterskor anser att lägsta kompetensnivå för att arbeta med hälso- och sjukvård för barn och ungdom skall vara legitimerad barnsjuksköterska respektive legitimerad barnläkare. instämmer med kommittén om vikten av att behålla den höga kvaliteten och täckningsgraden som den förebyg- gande barnhälsovården har . BO framhåller BVC:s funktion att ti- digt upptäcka barn som är i behov av särskilda insatser. , och instämmer i kommitténs inställning att barnavårdscentralerna måste bibehållas som arena för alla föräldrar. i framhåller dock betydelsen av att BVC:s personal inom givna ekonomiska ramar är beredd att prioritera insatser utifrån enskilda fa- miljers behov. Skälen för regeringens bedömning: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges särskilt att hälso- och sjukvården skall arbeta med att förebygga ohälsa. I 1 § hälso- och sjukvårdslagen anges att med hälso- och sjukvård menas åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador . Förebyggande verksamhet har således samma dignitet i lagens mening som sjukvård. Genom artikel 24.2 b i uppmanas staterna att satsa på primärvården. Staterna skall säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig hälso- och sjuk- vård med tonvikt på utveckling av primärvården. I artikel 24.2 f anges att staterna skall sträva efter att utveckla förebyggande hälsovård, föräld- rarådgivning samt undervisning om och hjälp i familjeplaneringsfrågor. Den svenska lagstiftningen motsvarar stadgande i dessa avseenden. Svenska barn är bland de friskaste i världen. Några mått som brukar användas för att mäta barn hälsa är statistik om spädbarnsdödlighet och olycksfall. De senaste uppgifterna om spädbarnsdödligheten i visar att den är lägst i världen: 3,96 per 1 000 levande födda . Bilden av svenska barns hälsa förmörkas dock av ett antal oroande ut- vecklingstendenser. Vid en internationell jämförelse karaktäriseras det svenska hälsoläget av små skillnader mellan barn från olika sociala grup- per. Det framstår nu som om dessa skillnader tenderar att öka i vissa av- seenden. Exempelvis är olycksfallsdödligheten bland barn till arbetare högre än bland barn till tjänstemän. Det finns även uppgifter som tyder på att det finns liknande skillnader när det gäller kariesfrekvens och när det gäller förekomst av olika former av allergier. Av framgår även att psykiska och psykosomatiska problem hos barn och ungdomar har ökat och att köns- skillnaden är påtaglig. Flickor uppvisar problem i större omfattning än pojkar. Barnhälsovården är ett bra exempel på generellt förebyggande verk- samhet som riktas till samtliga föräldrar med barn i förskoleåldern. Bar- navårdscentralerna (BVC) började byggas upp och sedan lagen om mödra- och barnhälsovård trätt 1938 skedde en kraftig utbyggnad av centralerna . Från slutet av 1960- talet har barnhälsovården i princip nått alla nyfödda barn i . Målen för barnhälsovården finns formulerade och fastställda i Social- styrelsens allmänna råd (SOSFS 1981:4). Huvudmålet är att minska död- lighet, sjuklighet och handikapp i barnpopulationen, söka minska skad- liga påfrestningar på föräldrar och barn samt att stödja och aktivera för- äldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Det framgår av prin- cipprogram för mödra- och barnhälsovård (1979:4) och av gällande kvalitetssäkring (1994:19) att man an- ser att förebyggande insatser har tillkommit just för att man uppmärk- sammat behoven av prevention. Barnavårdscentralerna når nära nog alla barn och föräldrar i ett avgörande skede i livet. Kontakten med så gott som samtliga föräldrar och barn i olika frågor har lett till att BVC har blivit en resurs för alla som spelar en viktig roll i att förebygga och upptäcka olika problem. Ef- tersom barns hälsa allmänt har blivit bättre har tyngdpunkten förskjutits från en somatiskt inriktning till att även omfatta mera psykosociala fakto- rer. Genom att BVC nått en hög acceptans i alla socialgrupper har den kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. I betänkande (SOU 1998:31) pekar man på vikten av mödra- och barnhälsovårdens roll när det gäller att förebygga barns exponering för psykiska och sociala riskfaktorer. I betänkandet lyfts även folkhälsoaspekten fram som särskilt viktig. Barnhälsovårdens uppgifter kan sägas vara av tre slag. För det första skall BVC stå för somatisk övervakning av barnet, för det andra skall BVC följa barnets utveckling i vid bemärkelse och se till att barnet vid behov får adekvat vård och stöd och för det tredje skall BVC arbeta med föräldrastöd. I samtliga delar av detta arbete måste en avvägning mellan generella och riktade insatser göras. Det står klart att generella preventiva åtgärder som riktas till hela befolkningen ofta är mer effektiva än åtgär- der som riktas till särskilda grupper. Det generella preventionsprogram- met, med en rad hälsokontroller och vaccinationer, bör vara grundstom- men i BVC:s roll även i fortsättningen. Utöver det generella basutbudet bör det dock finnas en allmän strävan att individualisera hälsoövervak- ning, stöd och service med hänsyn till familjens behov. inordnades inom pri- märvårdens ram. Det medförde en förskjutning av kompeten- sen från barnläkare-barnsköterska till allmänläkare-disktriktssköterska. Barnläkaren används alltmer som konsult. uttrycker i sitt betänkande en oro för att den snabba omstruktureringen av hälso- och sjukvården kan komma att få konsekvenser för det förebyggande barnhälsoarbetet. Kommittén vill betona vikten av att barnkompetens bibehålls, oavsett organisationsform eller vilka system för finansiering som införs. pekar i sitt remissvar på att det förvisso är viktigt att åstadkomma en likvärdig barnhälsovård över hela landet, men att den organisatoriska utformningen för att åstadkomma detta avgörs bäst på lokal nivå av de enskilda huvudmännen. har under genomgått stora organisatoriska förändringar. Barnläkarna har successivt bytts mot all- mänläkare och barnsjuksköterskor mot distriktssköterskor. Husläkar- systemets introduktion innebar att drygt hälften av alla husläkare fick BVC som ett basåtagande i tjänsten. genomförde en undersökning av barnhälsovårdens organisation, innehåll och omfatt- ning inom ramen för husläkarreformen med tonvikt på amning (Svenska mammor ammar mest, 1995). Studien visar att av de läkare som arbetar vid BVC var husläkare och med specialitet i allmänmedicin. Av de resterande var pediatrikspecialister. När det gäller BVC-sköterskorna var barnsjuksköterskor, medan hade distriktssköterskeutbildning. Nyrekrytering av pedi- atrikspecialister och barnsjuksköterskor har minskat vilket innebär en ytterligare förskjutning mot allmänmedicin inom denna sektor. För att upprätthålla en god kompetens krävs tillräckligt stor volym av verksamheten, fortbildning, konsultverksamhet och tillgång på barn- specialistmottagningar. Regeringen anser därför att det är av största vikt att personalen på tillförsäkras en hög barnkompetens och god erfarenhet av arbete med barnhälsovård. Frågan om barnkompetens inom MVC och BVC behandlas också av . Kommittén har förslag på en rad åtgärder för hur barnkompetensen skall kunna för- stärkas inom dessa verksamheter. Regeringen delar de båda utred- ningarnas uppfattning om betydelsen av att personal inom hälso- och sjukvården som arbetar med barn skall ha en uttalad barnkompetens. Regeringen avser därför att ge i uppdrag att i samråd med utarbeta metoder för att tillvarata och förstärka barnkompetensen inom barnhälso- och sjukvården. 8.2 Barn på sjukhus Regeringens bedömning: De kvalitetskrav som formulerats i Nordisk standard för omsorg om barn och unga som vistas på sjuk- hus bör vara vägledande inom sjukvården för att tillgodose barnets behov när de vistas på sjukhus. Landstingen bör sträva efter så långt det är möjligt att barn vårdas på barnklinik med särskild barnutbildad personal. Denna fråga bör ingå i det uppdrag som regeringen kommer att ge (se avsnitt 8.1). Kommitténs bedömning: Kommittén betonar starkt vikten av att landstingen till det yttersta av tillgängliga resurser strävar efter att barn vårdas på barnkliniker med särskilt utbildad personal. Remissinstanserna: för sjuka barns behov (NOBAB) hävdar att de återkommande besparingarna inom sjukvården på flera olika sätt har börjat påverka vården av sjuka barn. Barn läggs i allt större utsträckning in på vuxenavdelningar. Där vårdas de av personal som inte har utbildning i barnmedicin och bristfälliga kunskaper om barns utveck- ling. Skälen för regeringens bedömning: För att inte sjukvården skall åstadkomma onödigt lidande eller psykiska påfrestningar är det viktigt att sjukvården tar hänsyn till barns behov när de vistas på sjukhus. Det finns en grupp barn som vårdas länge och ofta på sjukhus. för sjuka barns behov (NOBAB) har utarbetat en standard Nordisk stan- dard för omsorg om barn och unga på sjukhus med utgångspunkt från . Den är avsedd att användas som ett redskap för att värna om barnets rättigheter och en god utvecklingsmiljö när barnet vår- das på sjukhus. De kvalitetskrav som formulerats i denna bör vara vägle- dande för att tillgodose barns behov i sjukvården. Barn bör t.ex. inte vår- das på vuxenavdelningar som saknar speciellt barnutbildad personal och som inte har rutiner och en vårdmiljö som är anpassad för barn. Barn som vistas länge och/eller ofta på sjukhus behöver ha föräldrarna nära, möjlighet att leka och att få skolundervisning. Enligt en undersökning som NOBAB genomförde kände en stor del av de tillfrågade barnklinikerna () till denna nordiska standard. Motsvarande siffra för vuxenklinikerna var . Det framgår vidare av undersökningen att svensk sjukvård för barn generellt sett uppfyller den standard som har utarbetats. Det framgår dock att en allmän uppfattning är att antalet barn på vuxenkliniker ökar. Regeringen anser att det är viktigt att landstingen strävar efter att barn vårdas på barnkliniker med särskilt barnutbildad personal. Denna fråga bör därför ingå i det uppdrag som regeringen kommer att ge (se av- snitt 8.1). 8.3 Skolhälsovården Regeringens bedömning: Skolhälsovården är en viktig resurs och når nära nog samtliga barn i skolåldern. Skolhälsovården har en viktig roll i att tidigt upptäcka och förebygga olika problem. Regeringen avser att tillsätta en särskild utredare inom området. Kommitténs förslag: Kommittén föreslår att regeringen ger berörda myndigheter i uppdrag att utarbeta riktlinjer för nationella mål och en rikstäckande basnivå för skolhälso- och elevvård. Remissinstanserna: Förslaget om nationella mål för och en rikstäck- ande basnivå för skolhälso- och elevvård stöds av , Han- dikappombudsmannen, , , , för barnsjuksköterskor och Riksför- bundet Hem och Skola. Däremot avvisar och kommun tanken på en rikstäckande basnivå. Skälen för regeringens bedömning: Skolhälsovården är ett viktigt in- slag i den förebyggande hälsovården för barn och ungdomar. Enligt skollagen (1985:1100) är kommunerna skyldiga att tillhandahålla skol- hälsovård för elever i , gymnasieskolan, särskolan, special- skolan och sameskolan. Skolhälsovården skall i första hand vara före- byggande. Skolhälsovården är dock ojämnt fördelad i landet. Den stora variationen mellan kommuner kan inte anses ligga i linje med barnkon- ventionens bestämmelser och anda. har i sin rapport om mobbning (Blunda inte för mobbning, BO 1997) bl.a. föreslagit att skollagen skall kompletteras med nationella mål och en rikstäckande basnivå för skolhälso- och elevvård, motsvarande sådan nationella mål som finns för barnhälsovården. Kom- mittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har, mot bakgrund av att en fortsatt ökning av psykosociala och psykosomatiska problem hos barn och ungdomar kan befaras framöver, uttalat att det finns skäl att värna resurserna inom den förebyggande barn- och skolhälsovården. Vikten av att elevvårdsresurserna förstärks framhålls även av . Mot bakgrund av att skolhälsovården är en viktig resurs och har en betydande roll i att tidigt upptäcka och förebygga olika problem avser regeringen att under innevarande år tillsätta en särskild utredare. 8.4 Ungdomsmottagningarna Regeringens bedömning: I anslutning till det regeringsuppdrag som kommer att få (se avsnitt 8.1) bör även en översyn av ungdomsmottagningarnas verksamhet göras. Översynen bör ske i samråd med och . Kommitténs förslag: Kommittén föreslår att regeringen gör en över- syn av ungdomsmottagningarnas verksamhet. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan har främst berört frågan om ungdomsmottagningarnas organisation och hu- vudmannaskap. anser att i en eventuell utredning om ungdomsmottagningarna bör särskilt de unga männens behov beaktas. Även för barnsjuksköterskor är kritisk till att knyta ung- domsmottagningarna till mödrahälsovården eftersom de unga männen glöms bort. hänvisar till att ungdomsmottag- ningarna utgör ett gott exempel på hur ett samarbete mellan olika profes- sioner och olika huvudmän kan fungera utan större komplikationer. En- ligt kommunförbundet är det därför onödigt att göra en översyn av verk- samheten med förslag om huvudmannaskapsförändringar. Skälen för regeringens bedömning: Ungdomsmottagningarna har som mål att förebygga fysisk och psykisk ohälsa. Till ungdomsmottag- ningarna kan ungdomar vända sig med frågor som rör sex och samlev- nad, exempelvis för preventivmedelsrådgivning och vid graviditetsmiss- tanke, samt för varierande hälsofrågor av mer psykisk eller social karak- tär. I betänkande (SOU 1998:31) uppges att det är vanligt att ungdomar söker för någon medicinsk åkomma men att det under samtalets gång också framkommer bekymmer av mer psykisk och social karaktär. Personalen på ungdomsmottagningarna tycker att antalet besökande ungdomar med psykiska och sociala problem har ökat mar- kant . Alltfler mottagningar har psykosocial kom- petens och kan erbjuda råd, stöd och i vissa fall psykoterapi. Mottagningarna vänder sig till ungdomar i åldern 13 , i vissa fall upp till . Den första mottagningen startades . finns ca 200 mottagningar i landet. Tillgänglig statistik från 145 mottagningar visar att man tog emot ca 260 000 besök. Ungdomsmottagningarna är ett exempel på en verksamhet som vuxit fram ur ungdomarnas egna behov och mottagningarna drivs med ett ut- talat barn- och ungdomsperspektiv. Verksamheten utgör ett gott exempel på hur samarbetet mellan olika professioner och huvudmän kan fungera. På ungdomsmottagningarna finns både medicinsk och psy- kosocial kompetens och de drivs med antingen kommunen eller lands- tinget som huvudman, alternativt båda dessa tillsammans. Enligt före- ningen ungdomsmottagningars (FSUM) matrikel för hade av ungdomsmottagningarna ett delat huvudmannaskap mellan kommun och landsting, medan hade endast som huvudman och hade kommunen som enda huvudman. Dessutom fanns sju mottagningar () som var privata eller hade en stiftelse som huvudman. Efter en genomgång av samtliga ungdoms- mottagningar visar det sig att de mottagningar som enbart hade en kommun som huvudman i större utsträckning återfanns i storstä- derna/tätorterna. På mindre orter var oftare huvudman för mottagningen. Det är mest flickor i åldern som söker sig till ung- domsmottagningarna. Förklaringen är naturlig eftersom många av besö- ken handlar om preventivmedels- och abortrådgivning. De besökande pojkarna är oftast något äldre, vanligtvis i åldern eller äldre. Poj- karna är över huvudtaget betydligt färre på ungdomsmottagningarna. En- ligt betänkande är det flickor och pojkar som söker sig till ungdomsmottagningarna. På vissa mottagningar arbetar man med särskilda killmottagningar , med avsikt att på ett bättre sätt nå ut till pojkarna. Killmottagningen är ofta bemannad med manlig personal. utredning om mödrahälsovården har föreslagit att ungdomsmottagningarna organisatoriskt skall knytas till någon redan befintlig verksamhet. Det naturliga anses vara att mottagningarna knyts till mödrahälsovården eller kvinnosjukvården. Flera av remissinstanserna har haft invändningar mot att knyta ungdomsmottagningarna till mödra- hälsovård eller kvinnosjukvård. Anledningen är främst att man riskerar att förlora kontakten med pojkarna. påpekar i sitt remissvar att det inte är självklart att ungdomsmottagningarna organisatoriskt skall knytas till mödrahälsovår- den eftersom man riskerar att tappa de unga männen.