prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — Regeln om hur beslut överklagas avseende de nya reglerna om sank- tioner och återbetalningsskyldighet är sådana att Lagrådets yttrande bör inhämtas. Lagrådet har dock tidigare yttrat sig över den aktuella paragrafen, lik- som även övriga föreslagna ändringar i lagen (1962:381) om allmän för- säkring. Den lämnades då utan kommentar av Lagrådet (se prop. 1995/96:119). Enligt regeringens mening behöver på grund därav, och då frågan är av enkel beskaffning, Lagrådets yttrande inte inhämtas igen. 4 Tandhälsoutvecklingen och efterfrågan på tandvård 4.1 Tandhälsoutvecklingen Utvecklingen för barn och ungdomar har följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar. De uppgifter som har redovisats visar generellt sett på en fortgående förbättring av tandhälsan även om det finns mindre problemområden. Inom gruppen 3- och 6-åringar har andelen barn som inte har någon karies i mjölktänderna ökat . Det finns dock stora skillnader i förekomsten av karies hos förskolebarnen mellan landstingen. Inom stor- stadsområdena är tandhälsan inte lika bra vilket kan förklaras av att sociala problem är vanligare där och av att andelen invandrarbarn där är större. Beträffande gruppen 12-åringar har andelen kariesfria ökat kraftigt som medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person har minskat. Detta medelvärde för hela landet uppgick till 1,2 tänder. Detta skall ställas mot det mål som () satt upp på högst 2,0 kariesskadade och fyllda tänder, vilket således innebär att det målet redan är uppfyllt. Uppgifterna för 19-åringar kan sägas visa slutresultatet av landstingens organiserade vård av barn och ungdomar med avgifts- frihet. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person för denna grupp har fram minskat med närmare fyra tänder. Andelen ungdomar som är helt kariesfria på tändernas sidoytor har ökat med och var av de undersökta 19-åringarna helt kariesfria på sidoytorna. Det bör i anslutning härtill framhållas att vad som i dessa undersök- ningar anges som karies är s.k. manifest karies, som inte enbart är be- gränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet och i allmänhet kräver en fyllning. Primärkaries som är en ytligare form har inte registre- rats, men även den kräver behandling, främst med fluorpreparat. Förbättringen av tandtillståndet hos barn och ungdomar förväntas fort- sätta fast i en långsammare takt än som varit fallet. Utvecklingen för vuxna Till skillnad från vad som gäller för barn och ungdomar föreligger det betydande svårigheter att beskriva tandhälsan och dess utveckling bland vuxna. Det finns dock ett antal undersökningar på riks- och regionalnivå som ger en uppfattning om detta. Ett mått på tandhälsoläget som ofta används är antalet kvarvarande tänder i olika åldrar. Det kan t.ex. nämnas att en undersökning på riks- nivå visar att var för 35 39-åringar det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder 26 av 28 möjliga, medan gruppen 55 60-åringar i genomsnitt hade 15 kvarvarande tänder. Det finns inte anledning anta att stora tandförluster uppstått inom någon av dessa grupper. Enligt en annan undersökning på riksnivå avseende åren 1988 1989 saknade av befolkningen egna tänder vilket är halvering . Trots denna påtagliga förbättring hos befolkningen som helhet, kvarstår enligt undersökningen betydande socioekonomiska skill- nader. Vid en regional jämförelse framgår att tandlösheten i storstads- områdena har minskat mer än i övriga regioner. När det gäller före- komsten av enbart egna tänder har kategorien arbetare haft en mer positiv utveckling än kategorien tjänstmän. Trots denna utjämning finns fort- farande skillnader även . Det har enligt undersök- ningen också skett en regional utjämning och förbättringen var särskilt kraftig i de nordliga och glesbefolkade delarna av landet. Regionala undersökningar i , och samt i bekräftar i stort sett att avsevärda förbättringar skett men även att det fortfarande finns tand- hälsoproblem inom grupper inom befolkningen, t.ex. personer med låg utbildning, ensamstående, invandrare och rökare. Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade är mindre väl beskriven genom stora urvalsundersökningar beroende på att det är en heterogen grupp som är svår att nå. Det kan dock konstateras att sjukdom, funk- tionshinder och allmän försvagning av de fysiska och psykiska funk- tionerna gör att den dagliga munhygienen blir eftersatt vilket dramatiskt ökar riskerna för att tandsjukdomar skall blossa upp och försämra förut- sättningarna för de omfattande tandvårdsbehandlingar som har utförts. Detta innebär att många äldre institutionsboende, kroniskt sjuka eller funktionshindrade ofta har sämre hälsa än befolkningen i övrigt. 4.2 Efterfrågan på tandvård En stor majoritet av den vuxna befolkningen söker tandvård regelbundet. konstaterar i en rapport om efterfrågan på tandvård 1995 att några större förändringar av tandvårdskonsum- tionen inte skett 1994. I rapporten anges dock att ar- betslöshet och försämrade ekonomiska villkor för många människor fått allt större betydelse för om tandvårdsbesök sker. synes en förändring ha skett i benägenheten att efterfråga tandvård. Det gäller inte bara att andelen patienter som besökt tandvården minskat utan även att omfattningen och typen av tandvård ändrats. Det är framför allt fråga om yngre vuxna som i minskande omfattning söker tandvård. Många per- soner skjuter också upp de regelbundna kontrollbesöken, avböjer vård eller väljer billigaste möjliga alternativ. Den införda självrisken inom tandvårdsförsäkringen på först vilken höjdes till och uppgår till har säkert varit av stor betydelse för detta. Även höjda egenav- gifter för läkarvård och läkemedel har sannolikt bidragit till att dämpa efterfrågan på tandvård. Arbetslöshetens konsekvenser för tandvårdsefterfrågan har varit före- mål för ett forskningsprojekt vid och hälsoforskning i . Av de drygt 1 200 tillfrågade arbetslösa perso- nerna ansåg sig ha sämre tandhälsa än andra jämnåriga och uppgav att de avstått från tandvårdsbesök en eller av ekonomiska skäl. Personer hade i dubbelt så hög grad som de äldre avstått från tandvårdsbesök av nämnda skäl. Detta är enbart fråga om en enstaka studie, där enskilda personer har tillfrågats om hur de uppfattar sin tandhälsa, men den ger ändå en indikation på hur arbetslösheten påverkar tandvårdsefterfrågan. I en rapport från Stiftelsen redovisas en studie av situationen för ålderspensionärer med låga inkomster. Av denna framgår att det finns en uppenbar risk för att tandhygienen blir eftersatt i denna grupp. Var tredje ålderspensionär med låga inkomster uppgav sig inte ha besökt tandläkare . har tillsammans med folktandvårdsorganisationerna i fyra landsting gett SCB i uppdrag att genomföra en intervjuundersökning om tandhälsa, tandvårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillig- het för tandvård. Målgruppen var 2 000 personer i åldrarna 20 bo- satta i de fyra landstingen. Av de intervjuade uppgav att de var arbetslösa. Av dessa hade erhållit socialbidrag och av dessa hade fått bidrag för tandvård. Det framkom att andelen personer som besökt tandläkare var betydligt lägre bland dem som var arbetslösa, uppburit social- bidrag eller hade uppgivit den lägsta hushållsinkomsten. av de intervjuade ansåg sig inte ha råd med den tandvård de själva tyckte sig behöva. Denna grupp hade också större kostnader för tandvård än de personer som ansåg sig ha råd med erforderlig tandvård. I fråga om betalningsvillighet framkom bl.a. att personer i åldrarna inte var lika benägna som personer i de andra åldersgrupperna att betala de som en undersökning enligt dagens taxa kostar. av de intervjuade i gruppen 20 var beredda att betala eller mer för en fyllning i en framtand medan uppgav att de inte ville betala detta belopp. av den grupp personer som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de ansåg nödvändig ville betala . En högre andel mindre betalningsvilliga personer tillhörde gruppen med de lägsta hushållsinkomsterna. 5 Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring Regeringens bedömning: Samhällets stöd till vuxentandvård bör främst syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så att vårdbe- hovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället minskar. Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Ett särskilt skydd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper. Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag. Re- geringen har dock genom att utöka kostnadsramen även kunnat prioritera införandet av ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader utan samband med sjukdom eller funktionshinder. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna är i prin- cip positiva till den föreslagna inriktningen även om många framhåller eller förutsätter att det också måste finnas att stöd för dem som drabbas av höga tandvårdskostnader. Till de mer eller mindre negativa hör bl.a. , Konsumentråd, , och , och vilka an- ser att ett högkostnadsskydd bör prioriteras framför ett system med bas- tandvård. är positiv till den föreslagna in- riktningen på stödet. Vid en ökad budgetram bör dock innan stöd ges till behandling av helt tandlösa käkar och övrig protetisk behandling stödet för behandling av infektioner och inflammationer förbättras så att samma patientavgifter införs härför som gäller för den öppna sjukvården. Social- styrelsen tillstyrker i huvudsak förslagen, men anser att förhöjd ersättning bör utges till personer som varit arbetslösa . När det gäller inriktningen i övrigt är det endast som avstyrker förslaget främst med hänvisning till att landstingen tillförs nya uppgifter. ställer sig avvisande till utformningen av förslaget om extra hög subvention vid insatser till följd av funktionsnedsättning och framhåller att även om ett sådant förslag gyn- nar personer med funktionsnedsättning i jämförelse med andra grupper kommer många funktionshindrade att drabbas av mycket höga tand- vårdskostnader till följd av mycket höga sammanlagda kostnader. Skälen för regeringens bedömning: Utgångspunkten för tandvårds- försäkringen när den infördes var att den skulle gälla för alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar. Alla fick också ersättning från försäkringen för uppkomna tandvårdskostnader. infördes en s.k. självrisk som innebär att ersättning lämnas endast för tandvårdskostnader över en viss nivå. Denna var först , fr.o.m. var den och fr.o.m. . Det innebär att numera får endast av tand- vårdspatienterna ersättning från tandvårdsförsäkringen. Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tand- vården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolk- ningen. Målet för den gällande tandvårdsförsäkringen är att genom för- säkringen göra en god tandvård tillgänglig för alla till en för alla med- borgare överkomlig kostnad. Statsfinansiella skäl har gjort det nödvändigt att redu- cera ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av en självrisk vilket medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäk- ringen har allt mer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behand- lingar till en mindre del av befolkningen. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga syfte att göra tandvård tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad har således i stort sett frångåtts. Förändringarna i tandvårdsförsäkringens ersättningsregler och därmed dess inriktning mot ett högkostnadsskydd är indirekt resultatet av att de förslag som lagts fram för att ändra den principiella inriktningen mot en mer tandhälsoinriktad tandvårdsförsäkring inte har kunnat genomföras. För att uppfylla de krav på utgiftsminskningar som ställts på tandvårds- försäkringen liksom på andra områden inom socialförsäkringen har enkla tekniska lösningar såsom sänkta ersättningsnivåer och införande av själv- risk fått ske i avvaktan på en mer permanent förändring av försäkringen. Även om det inte finns några undersökningar som klart belyser effek- terna av en tandvårdsförsäkring anser regeringen att utformningen av ersättningssystemet påverkar både efterfrågan på tandvård och på arten av den tandvård som efterfrågas. Tecken finns t.ex. på att nuvarande system med ett bra skydd enbart mot höga tandvårdskostnader tenderar att upprätthålla efterfrågan på dyrbara behandlingar, men minska efter- frågan på den viktiga regelbundna s.k. bastandvården. En sådan utveck- ling är av stor betydelse för tandhälsan för landets hela befolkning. Regeringen har därvid - i likhet med flertalet remissinstanser gjort den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att för- bättra sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet kan minska och där- med även den enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det som regeringen har framhållit angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och funktions- hindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med höga behandlingskostnader. Konkret innebär detta att regeringen förordar följande principiella ut- formning av ett nytt ersättningssystem i prioriteringsordning. - Äldre, sjuka och funktionshindrade med omsorg inkl. hem- sjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning av sin tandhälsa samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad. - Personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling skall få denna tandvård enligt samma avgifts- regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. - Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktions- hinder behöver mer tandvård än vad som i övrigt är normalt, skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård. - Alla vuxna skall få möjlighet till regelbundna undersökningar, före- byggande åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss in- fektions- och inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad (bastandvård). - Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för höga behandlingskostnader. Av ovanstående framgår att regeringen i valet mellan att ge stöd för att i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att åtgärda redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyll- ningar gjort den bedömningen att det första alternativet måste sättas främst. Det huvudsakliga motivet för detta är att en tandhälsoinriktad ersättningsform kan förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och leda till att tandtill- ståndet bibehålls och ytterligare förbättras. Det bör därvid fram- hållas att () har angett riktlinjer för pla- nering av den framtida tandvården som innebär satsningar på före- byggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som har stor risk för sjukdomar i munnen. Även om WHO:s principer i första hand är avsedda att utgöra grund för uppbyggnad av ett lands tandvårdssystem och således inte tar speciellt sikte på svenska förhållanden, bör de enligt regeringen ändå vara av intresse för den nya inriktningen på vårt ersätt- ningssystem för tandvård. Det kan också nämnas att nästan alla euro- peiska länder valt att ekonomiskt stödja bastandvård, däribland och . Ett alternativ med enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort eko- nomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många enskilda fall kan vara angeläget, men som kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk effektivitet. Regeringen ställer sig dock positiv till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det ekonomiska utrymmet medger detta men anser att detta skydd i så fall måste ges en något annorlunda utformning än dagens högkostnadsskydd. Utredningen har övervägt frågan om ett stöd till enskilda individer, vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga livsföringen och till följd härav inte har utrymme för tandvårdskostnader. Regeringen instämmer i utredningens uppfattning att tandvårdsförsäk- ringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd till en- skilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle försäkringen i princip få samma uppgift som den ändrade social- tjänstlagen när det gäller stöd för tandvård. Ett sådant stöd skulle dess- utom leda till en ökad administration eftersom de individuella bedöm- ningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara skulle avse en be- dömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av enskilda patienters ekonomiska situation. För att en person skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå enligt socialtjänstlagen måste behovet av akut tand- vård tillgodoses. Relevant behandling eller vårdinsats bör självklart grunda sig på praxis utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Behovet av bastandvård eller mer omfattande tandvård kan för den enskilde i vissa fall vara av avgörande betydelse för att han skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå. En dålig tandstatus kan vara ett hinder för den enskildes möjligheter att kunna försörja sig och leva ett självständigt liv. Därför kan kommunen ge bistånd även till mer omfattande tandvårdsbehandling. Eftersom regeringen nu föreslår ett avsevärt förbättrat stöd för tandvård till bl.a. äldre, sjuka och funktionshindrade personer under vissa villkor och många personer inom dessa patientkategorier ofta har dåliga ekonomi bör dock behovet av ekonomiskt bistånd från minska något för de kategorierna. Mot bakgrund av att bl.a. behovet av insatser har ökat påtagligt har regeringen tillkallat en särskild utredare för en översyn av vissa frågor rörande socialtjänstlagen och uppgifter (Dir. 1997:109). Utredaren skall enligt direktiven främst belysa sambandet mellan förändringar i socialförsäkringssystemen och kostna- derna för socialbidrag och dessutom diskutera uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Regeringen utgår från att de ökade svårigheterna för många människor att betala sina tandvårdskostnader kommer att behandlas av utredningen. 6 Det nya ersättningssystemet 6.1 Förändrad tandvårdstaxa Regeringens förslag: Den statliga regleringen av arvodena för tand- vård avskaffas. Till följd härav ersätts systemet med högsta arvodes- belopp per åtgärd i tandvårdstaxan av ett system med försäkringser- sättning i form av fasta krontalsbelopp för resp. åtgärd. Dessa belopp benämns grundbelopp i en ny taxa. Förändringen innebär att ersätt- ningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen fast- ställer. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till eller anser att det är möjligt genomföra förslaget att slopa prisregleringen på tandvård och i stället införa ett nytt taxesystem med fasta ersättnings- belopp för varje åtgärd. Några landsting är tveksamma till förslaget eller finner konsekvenserna svåra att överblicka. i avstyrker förslaget med hänvisning till att effekterna inte är till- räckligt väl belysta. Många remissinstanser pekar på behovet av att pati- enterna får information om de olika vårdgivarnas prissättning och fram- håller att det är mycket angeläget att prisutvecklingen noga följs. Skälen för regeringens förslag: Sedan tandvårdsförsäkringen inför- des har regeringen i tandvårdstaxan fastställt de högsta arvoden som en vårdgivare får debitera. Detta gällde även tandtekniska arbeten men den särregleringen avskaffades . Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de fastställda högsta arvodena. Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett varit normerande för vårdgivarna, men har det förekommit vissa kampanjer både från folktandvårdens och privata vårdgivares sida med sänkta priser på undersökningar för unga vuxna. Avskaffandet av prisregleringen på tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men denna prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen till del, sannolikt beroende på den nuvarande högsttaxan. En annan nack- del med en sådan detaljreglerad högsttaxa är att den kan göra det svårt att följa med i den tekniska utvecklingen inom tandvården eftersom nya be- handlingsmetoder och material som utvecklas sällan blir beaktade i taxan förrän efter omfattande utredning och diskussion om i första hand lämp- lig arvodesnivå. Mot denna bakgrund anser regeringen liksom nästan samtliga remiss- instanser att det finns goda skäl för att avskaffa den nuvarande prisregle- ringen. En sådan avreglering har varit efterfrågad av alla vårdgivarorga- nisationer samt av dentalbranschen i övrigt . Det finns givetvis en risk för att denna avreglering inledningsvis leder till en gene- rell prishöjning. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöj- ning sker är mycket goda. Denna bedömning grundas på flera faktorer. Det finns ett betydande överskott på tandläkare vilket bör innebära att konkurrensen om patienterna därmed blir stor. är efterfrågan på tandvård begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska resurser. Vidare gäller att folktandvårdens priser kommer att sättas genom politiska beslut och bli allmänt kända och därmed få karaktären av riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår därför från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till kon- kurrensen med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra verksamheter inom inte blir erforderliga. Det är också angeläget att för den händelse folk- tandvården har särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning av . Detta får dock inte skapa konkurrenssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Om, trots allt, avregleringen av prissättningen leder till oacceptabla prishöjningar på tandvård kommer regeringen inte att tveka om att återinföra prisregleringen. Regeringen utgår från att , och noga följer utvecklingen av den slopade prisregle- ringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna härav. Ett avskaffande av prisregleringen på vuxentandvård innebär att det är möjligt att behålla den nuvarande konstruktionen med för- säkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning av arvodena blir det därför nödvändigt att omarbeta taxan på det sättet att för varje åtgärd i taxan anges försäkringsersätt- ningen med ett fast krontalsbelopp. Från administrativ synpunkt är en sådan förändring välkommen både för försäkringsadministrationen och vårdgivarna eftersom det leder till en förenklad hantering av tandvårds- räkningarna. Vidare behöver inte som är fallet årliga uppräkningar av tandvårdstaxans arvoden på grund av den allmänna pris- och löneut- vecklingen ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationerna. Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra or- saker kan vara befogat att göra ändringar. Till detta kommer att en taxa med fasta ersättningsbelopp också bör skapa förutsättningar för en bättre kostnadskontroll från statens sida. Beräkningen av försäkringsersättningens storlek i den ändrade taxan har utgått från att det finns en kostnadsram för helår på högst och att medel inom denna har avsatts för det högpriori- terade ekonomiska stödet till äldre, sjuka och funktionshindrade som skall ges enligt reglerna för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, dvs. inte ersättas via tandvårdstaxan. Kostnaden för ett särskilt högkostnads- skydd har också beaktats. Med hänvisning till att utgiftsramen inte får överskridas, kommer regeringen att ge i uppdrag att inför budgetpropositionen för göra en slutlig beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet.