prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna: framhåller att det behövs ett omfattande förberedelsearbete inför omläggningen med bl.a. information till patienter och vårdgivare och inte minst en producentneutral kon- sumentvägledning. föreslår för att föränd- ringsarbetet skall få hög kvalitet att reformens ikraftträdande sker . Flera landsting framhåller vikten av att allmänheten får information om förändringarna och att uppdelningen av informations- ansvaret blir tydligt. anser att staten måste ta ett mycket stort ansvar för att adekvat information om föränd- ringarna lämnas till allmänheten. för Handikapptand- vård framhåller att det föreligger ett enormt utbildningsbehov inom om- rådet särskilda patientgrupper. Skälen för regeringens bedömning: Som utredningen framhållit be- hövs det ett omfattande förberedelsearbete inför den omläggning av er- sättningssystemet för vuxentandvård som föreslagits. Utredningen har pekat på en rad åtgärder av olika slag som behöver vidtas. Regeringen utgår från att berörda myndigheter och organisationer tar sitt ansvar för dessa förberedelser och kostnaderna för dem. Riksförsäk- ringsverket och försäkringskassorna, , landstingen, kom- munerna och vårdgivarna samt dessas organisationer har viktiga upp- gifter att utföra och intressen att bevaka inom sina respektive områden. Förändringarna berör också i hög grad vårdpersonalen och deras organi- sationer. Utredningen framhåller att också organ utanför själva tand- vården i fortsättningen blir direkt berörda, t.ex. den kommunala äldre- omsorgen. Regeringen finner det angeläget att myndigheters och andra organs förberedelser planeras väl och inleds så snart det är möjligt. För att det nya ersättningssystemet skall kunna tas i bruk måste arbetet ges hög prioritet. Regeringen anser att under förutsättning av att ett riksdagsbeslut fattas bör förberedelsetiden på ett vara tillräckligt lång för att nödvändigt för- beredelsearbete av god kvalitet skall hinnas med. Utredningen pekar på att information är ett särskilt viktigt led i för- beredelserna. Här kommer också allmänheten in i bilden. Information till allmänheten behövs enligt utredningen på flera nivåer, dels allmänt om förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till olika grupper. Befintliga patienter behöver information, liksom också vissa patienters anhöriga. Utredningen anser att viss grundläggande information om de nya stöd- formerna måste vara gemensam för alla berörda och har därför föreslagit att informationen bör samordnas i vissa avseenden. Regeringen har som nämnts räknat med att berörda myndigheter och organisationer sköter sina delar av förberedelserna. Häri ingår också att vid behov kunna sam- arbeta utan någon särskild central samordning. Vad gäller just informa- tion delar regeringen emellertid utredningens uppfattning att viss sam- ordning kan vara motiverad och att staten - som vissa remissinstanser framhållit - bör ta ett ansvar för att denna kommer till stånd. Det är enligt regeringens mening viktigt att såväl reformens syfte som dess innehåll i stort förs ut på ett likartat sätt till alla målgrupper. Chefen för departementet kommer därför att tillkalla en särskild arbetsgrupp, vari bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Arbetsgruppen skall dock inte överta något informationsansvar från dessa. För den tandvård för vilken ekonomiskt stöd lämnas från den allmänna försäkringen kommer som regleringen i huvudsak att ske genom en av regeringen utfärdad förordning, motsvarande nuvarande tand- vårdstaxa (se vidare avsnitt 8.2). avses få i upp- drag att utarbeta underlag till den nya förordningen. Stödet för tandvård för vissa patientgrupper föreslås bli inordnat i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Detta innebär också att landstingen kommer att överta kostnadsansvaret för detta stöd och handha stödets administration. Regeringen kommer att ta upp förhandlingar med lands- tingens företrädare om olika frågor i samband med deras övertagande av dessa uppgifter. Vidare kan vissa allmänna råd och föreskrifter komma att behövas som ledning för landstingen och för att garantera en tillräck- ligt enhetlig tillämpning av de nya stödformerna, bl.a. utifrån patient- perspektivet. Det kommer som framgått ovan att vara uppgift att utarbeta sådana råd m.m. I avsnitt 7.6 beskrivs en rad uppgifter i fråga om uppföljning och ut- värdering av tandvården som bör ankomma på vissa myndigheter och andra institutioner. Arbetsuppgifterna tar närmast sikte på en kontinuerlig uppföljning av olika förhållanden inom tandvården. Häri ligger naturligt- vis också att uppmärksamma effekterna av systemförändringen inom det ekonomiska stödet till tandvård. I samband med själva genomförandet av reformen finns det emellertid anledning att särskilt uppmärksamma vissa frågor. Övergången till ett system med bastandvård bör följas upp av främst försäkringsadministrationen men också av . Landstingens uppsökande verksamhet och det därav följande erbju- dandet av nödvändig tandvård kommer att till stor del bedrivas på insti- tutioner och boendeformer som drivs i regi eller i övrigt avse enskilda människor som omfattas av vård eller omsorg. Som utredningen framhållit är det som bör ta initiativ till sam- arbete med kommunerna inom området. De överenskommelser som träffas om det praktiska genomförandet kan - och bör - komma att variera lokalt. Regeringen räknar dock med och ger den ledning som kan behövas. Ett viktigt inslag i förändringen av tandvårdens ersättningssystem är att regleringen av vårdgivarnas arvoden upphör. Såväl övergången till som den fortsatta tillämpningen av den fria prissättningen bör enligt regering- ens mening noga följas av , som . 8.2 Administrativa konsekvenser Regeringens bedömning: Ersättningssystemet för bastandvård, lik- som för det allmänna skyddet mot höga tandvårdskostnader och för den ytterligare tandvård som kan ges patienter som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade, bör administreras inom den allmänna försäkringen och under former liknande dem som gäller. Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen. Den kommer i det nya systemet att få en något förändrad utformning och bör upprättas för alla ersättningsberättigade åtgärder. För patientens del skall emellertid även annan vård tas upp än den som ersätts av för- säkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om vilket tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som ingår i det arvode vårdgivaren debiterat. Förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd ersättning till patienter som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade och som har väsentligt ökat tandvårdsbehov samt för mer omfattade behand- lingar inom ramen för det särskilda högkostnadsskyddet. Landstingen bör överta administrationen av uppsökande verksamhet vid sjukhem m.m., av nödvändig tandvård för de uppsökta samt av sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en be- gränsad tid. De patienter vilkas tandvård administrerar bör få sina patientavgifter inordnade i det avgiftssystem som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Patientavgifterna för tandvård bör således in- räknas i det högkostnadsskydd som inträder vid en sammanlagd kost- nad på högst för en tolvmånadersperiod. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: delar inte utredningens uppfattning att skall tillhandahålla blankett för teck- nande av abonnemang. och anser att en bestämmelse bör införas i regelsystemet som ålägger vårdgivaren att en skyldighet att lämna dokumentation till patienten om det tandtekniska arbetets materialinnehåll och pris inte minst ur garanti- och allergisynpunkt. Skälen för regeringens bedömning: Administrationen av bastand- vård, det allmänna skyddet mot höga kostnader samt av viss ytterligare tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade patienter, kommer även i fortsättningen att ombesörjas av och försäk- ringskassorna. Den kommer att i huvudsak ske under samma former som inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen. Grunddokumentet för att erhålla ersättning från försäkringen är enligt utredningsförslaget också i det nya systemet en tandvårdsräkning som vårdgivaren upprättar. Tandvårdsräkningen kommer dock i sin närmare utformning att förete vissa smärre olikheter jämfört med den nuvarande. För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller funktionshind- rade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom ingen självrisk avses tillämpas där. För respektive åtgärd anges det ersättnings- belopp som åtgärden berättigar till enligt taxan. Däremot behöver enligt utredningen inte vårdgivararvodet anges per åtgärd, eftersom det inte är ersättningsgrundande. Däremot bör det totala arvodet för de ersättnings- berättigade åtgärderna tas upp på räkningen. Utredningen motiverar detta med behovet av uppföljning av den nya systemet med bastandvård. In- formation måste finnas om behandlingspanoramat i olika åldersgrupper och patienternas kostnader för denna tandvård. Också uppföljningen av den fria prissättningens konsekvenser motiverar att uppgift om vårdgivararvodet lämnas. Genom att tandvårdsersättning lämnas per åtgärd bortfaller också prob- lemet med betalningsmässig samordning mellan flera vårdgivare som behandlar samma patient. Tandvårdsräkningen bör enligt utredningen kunna användas även för abonnemang på bastandvård även om ersättning i dessa fall rekvireras och utbetalas så snart abonnemanget tecknats. Vidare föreslår utred- ningen att tandvårdsräkningens patientdel utformas så att där även anges vilken annan tandvård som utförts utöver den som berättigar till ersätt- ning från försäkringen, samt det totala arvodet för all tandvård patienten fått. Dessa uppgifter är enligt utredningen angelägna från konsument- synpunkt och bör således finnas på patientens del, men inte i ingå i de uppgifter som sänds till . Patientdelen bör emellertid ingå i det blankettset för tandvårdsräkning som utformas av försäkrings- administrationen. Regeringen instämmer i huvudsak i utredningens förslag vad gäller be- hovet av tandvårdsräkning och dess principiella utformning. Det framstår dock som enklare om blanketten för tandvårdsräkningen har en enhetlig utformning gentemot både försäkringskassa och patient. Det blir en upp- gift för att utforma tandvårdsräkningen liksom att utforma ett standardformulär för abonnemangstandvård. Regeringen vill dock särskilt understryka följande. Det är naturligt att tandvårdsräkning kan användas även för abonne- mang på bastandvård, eftersom de olika fastställda abonnemangstyperna finns medtagna som åtgärder i taxan. Formuläret till patientdelen bör därvid utformas så att det av försäkringen fastställda innehållet i bas- tandvården klart framgår - liksom vad som inte ingår - och så att hänvis- ning görs till den särskilda plan för antal undersökningar, förebyggande behandlingar och egenvårdsprogram som överenskoms i varje enskilt fall. I fråga om patientens behov av information är det, utöver vad utred- ningen berört, viktigt att patienten får upplysning också om vilka material som placeras i dennes mun. Detta gäller material för rotfyllning och fyllning av kaviteter efter kariesangrepp, tandtekniskt material i kronor, broar och proteser, implantat m.m. Informationen kan ges på olika sätt. Ett kan vara att uppgifterna summariskt införs i tandvårdsräkningen. Ett annat sätt är att kopia av den tandtekniska fakturan bifogas eller kan tillhandahållas, i de fall inte ar- betet utförts hos vårdgivaren. Ett tredje sätt är att tillhandahålla utdrag ur patientens journal, varvid dock inte kostnaden framgår. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:18) om dokumentation av patientbehandling inom tandvården m.m. anges att uppgifter skall finnas i journalen om använda material, avseende såväl typ som fabrikat, som temporärt eller permanent placeras i munhålan. Uppgifterna skall möjliggöra identifiering av det aktuella materialet. Med hänvisning till vad som sagts bör uppgifterna lämnas oavsett om patienten är berättigad till försäkringsersättning eller inte. Regeringen avser att tandvårdstaxan inta en föreskrift om att den prislista som skall finnas tillgänglig i väntrummet också skall innehålla information om patientens rätt att få ett skriftligt intyg med uppgift om vilka material som placerats i munnen. Det bör här också erinras om den merkostnadsprincip som finns redan i nuvarande taxa och som avses finnas kvar, anpassad till den nya taxans utformning. En patient som endast är berättigad till bastandvård bör kunna välja att i stället för en fyllning få ett inlägg eller en krona. Pati- enten skall då visserligen betala det arvode vårdgivaren betingar sig för inlägget eller kronan men får tillgodoräkna sig den försäkrings- ersättning som fyllningen berättigar till. Kostnaden för inlägget eller kronan bör då inte medräknas i det karensbelopp som enligt förslaget i avsnitt 6.4 skall gälla för protetisk behandling och tandreglering. Regeringen vill emellertid också erinra om att patientens information inte enbart skall ges efter det att behandlingen utförts och debiterats. En- ligt 4 § tandvårdslagen skall patienten i förväg informeras om kostna- derna. Ytterligare krav ställs för övrigt i den föreslagna nya lydelsen av denna paragraf. Detta framgår av lagförslaget och kommentarerna i av- snitt 11.2. Utredningen påpekar att dess förslag om tandvårdsräkning innebär en ökning av det antal tandvårdsräkningar som en privat vårdgivare, utöver den månadsvisa samlingsräkningen, skall sända in till . Folktandvården behöver enligt nuvarande bestämmelser endast sända in samlingsräkning. Utredningen finner det inte ändamålsenligt att utöka folktandvårdens skyldigheter med att också sända in tandvårdsräkning- arna till kassan. I stället bör enligt utredningen arbetet inriktas på ökad användning av datorbaserad överföring av de uppgifter som finns på tandvårdsräkningarna. Regeringen delar utredningens uppfattning. Utredningen påpekar att någon förhandsprövningsskyldighet inte be- hövs för bastandvård i allmänhet. Regeringen instämmer i bedömningen men vill erinra om bl.a. patientens rätt att begära förhandsprövning i omfattande eller svårbedömda fall. Förhandsprövning behövs däremot, som utredningen föreslagit, för be- dömning av patientens rätt till förhöjd ersättning från försäkringen vid ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder. Förhandsprövning skall också företas vid mer omfattande prote- tiska behandlingar enligt nu gällande regler. Landstingen skall enligt vad som föreslagits i avsnitt 6.2 överta ansva- ret för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor på sjukhem m.m. samt för tandvård som behövs som ett led i en sjuk- domsbehandling . Landstingen skall också överta administrationen av denna tandvård. För den tandvård som landstingen därmed avses ansvara för är upp- handlings- och avtalsfrågor av stor betydelse. De har behandlats i av- snitten 6.2.1 och 6.2.2. Förutom upphandlings- och avtalsfrågorna som sådana berör utredningen också hur det administrativa arbetet med de nya tandvårdsuppgifterna skall kunna inpassas i de olika landstingens organi- sation, beroende på bl.a. verksamhetens omfattning, tillgången till kom- petens, tillämpning av beställarfunktion o.dyl. Utredningen uttalar sär- skilt att folktandvården inte bör ha dessa administrativa uppgifter, efter- som ett sådant arrangemang skulle kunna äventyra konkurrensneutrali- teten mellan offentliga och privata vårdgivare. Regeringen instämmer i den bedömningen. Patientavgifterna i den tandvård som berörts avses enligt förslaget inordnas i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det innebär att avgifterna för tandvård fastställs av landstingen och skall omfattas av det högkostnadsskydd som stadgas i hälso- och sjukvårdslagen och som innebär avgiftsfrihet över ett tak om högst per tolvmånaders- period. Detta tak kan således nås av en patient som har enbart tandvårds- kostnader eller enbart sjukvårdskostnader eller bådadera. Det sistnämnda torde vara fallet för många av de patienter som berörs av det nya stödet till tandvård. Som utredningen påpekar torde förhandsprövning i de flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Endast vid vård som är mer omfattande och t.ex. innefattar protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Normalt bör vårdgivaren själv kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssystem. Som utredningen också påpekat är det landstingen som utfärdar de före- skrifter som behövs härom. Som redan framgått av avsnitt 8.1 avser regeringen ta upp förhand- lingar med landstingens företrädare vad gäller frågor som sammanhänger med övertagandet av de nämnda uppgifterna inom tandvården. 8.3 Ekonomiska konsekvenser Regeringens bedömning: Den totala årliga kostnadsramen uppgår till högst . De offentliga kostnaderna för vuxen- tandvård kommer i fortsättningen att fördelas mellan den allmänna försäkringen och landstingen. Årskostnaden för den tandvård som alltjämt avses ersättas genom den allmänna försäkringen beräknas uppgå till ca . Kostnaden för den vård som förs in under landstingens administration beräknas uppgå till ca 405 miljo- ner kronor. Resterande del av utgiftsramen på av- ses disponeras med för stöd till kompetenscentra , med till nationellt stöd till vårdgivares effektivise- ringsarbete samt med till informations- och genomförandeinsatser. Utredningens förslag: Medel för skydd mot höga kostnader vid prote- tik m.m. ingick inte i utredningens ekonomiska ram. I övrigt överens- stämmer förslaget med regeringens bedömning. Remissinstanserna: och flertalet landsting fram- håller att en förutsättning för att en betydande del av tandvårdsstödet förs över till landstingen är att finansieringsprincipen tillämpas, att uppfölj- ning och utvärdering sker samt att en slutlig ekonomisk reglering mellan staten och landstingen sker i efterhand. Det framhålls också att de ökade kostnader för administration som överförandet innebär måste beaktas vid beräkningen av det belopp som skall föras över till landstingen. Några landsting och för Handikapptandvård understryker att det är mycket angeläget att de medel som landstingen erhåller för åtagan- det verkligen avsätts för avsedda ändamål. Skälen för regeringens bedömning: De förändringar av tandvårdens ersättningssystem som föreslås innebär att ersättningsreglerna kommer att avse patientkategorier enligt en ny struktur. Det innebär att vissa svårigheter förelegat för utredningen att få ett enhetligt underlag för sina kostnadsberäkningar från befintlig statistik. Utredningen har härvid också haft att beakta att en viss överlappning uppstår bl.a. genom att en del av de kostnader, som motsvarar bastandvård, kommer att hän- föras till annan del i det nya systemet än bastandvård. Trots dessa svårigheter har utredningen enligt regeringens mening givit en så god uppfattning om kostnaderna som det över huvud taget är möj- ligt. Det gäller såväl vad den i direktiven angivna kostnadsramen om räcker till som hur denna ram i stort avses fördelas mellan olika patientgrupper och mellan staten och landstingen. Någon ytterligare information än den som använts i betänkandet finns inte till- gång till i den nuvarande försäkringsstatistiken. Inte heller finns det möj- lighet att nu beräkna kostnadseffekterna av framtida förändringar i be- nägenheten att söka vård. Kostnaden för bastandvård åt alla beräknas till inom försäkringen. Hänsyn har därvid tagits till att vissa patienter kommer att få motsvarande vård inom hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Det gäller dels personer som får nödvändig tandvård på sjukhem m.m., dels personer som får viss tandvård utförd i samband med sjuk- domsbehandling . Kostnaderna för dessa två kate- gorier återfinns därför i beräkningarna för den tandvård som landstingen skall administrera. Utredningen lämnade inte något konkret förslag om ett skydd mot höga tandvårdskostnader. Det förslag som redovisats i avsnitt 6.4 har av regeringen beräknats kosta försäkringen ca . Vid beräkningen har hänsyn tagits till att viss överlappning av höga kost- nader sker i förhållande till de särskilda patientgrupperna. De personer som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder skall få bastandvård med för- höjd ersättning. De skall också få sin övriga tandvård subventionerad inom försäkringen. Merkostnaden för försäkringen för denna grupp be- räknas till . Uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem m.m. skall administre- ras av landstingen i samverkan med kommunerna och vara kostnadsfri för den enskilde. Denna verksamhet beräknas omfatta ca 200 000 perso- ner och kosta totalt ca . De som uppsökts skall också erbjudas nödvändig tandvård och för den vården betala patientavgift enligt öppenvårdens regler. Det kan gälla sådan tandvård som ges dessa patienter inom försäkringen och som beräkningsmässigt mot- svarar bastandvården. Det kan också vara liknande vårdbehov som inte tillgodoses. Härtill kommer vissa behov av protetisk be- handling. Såväl behovet av vård som utnyttjande av erbjudandet kan givetvis komma att variera. Räknat på hela patientgruppen har kostnaden bedömts till i medeltal per person, dvs. Sammantaget beräknas uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård kosta ca . Patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler skall till- lämpas också för den som i samband med en viss sjukdomsbehandling eller rehabilitering får tandvård som är ett led i behandlingen. Kostnaden beräknas uppgå till sammanlagt . Hänsyn har därvid tagits till att viss sådan tandvård kommer att ingå i den nödvändiga tand- vården vid sjukhem m.m. och således ingår i beräkningen för den grup- pen. Vidare har det som tidigare nämnts beaktats att vissa åtgärder som i dagens försäkringskostnader motsvarar bastandvård nu kommer att er- sättas enligt öppenvårdens regler. Det gäller bl.a. byten av fyllnings- material som görs i rehabiliteringssyfte. Totalt sett kommer således försäkringskostnader om (260+225) att ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsregler och härigenom avlyftas från den allmänna försäkringen. Som utred- ningen pekar på är beloppet sannolikt något för högt. Landstingens pa- tientavgifter och -intäkter har förutsatts bli låga och har därför inte beak- tats i beräkningen. Däremot tar utredningen upp en intäkt för försäk- ringen om ca som en konsekvens av förändringen av nuvarande ersättning för oralkirurgi. Regeringen vill i detta sammanhang med instämmande understryka det som remissinstanserna anfört i fråga om det angelägna i att de medel som förs över till landstingen för de nya åtandena verkligen öronmärks för avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas. Detta sker genom att särskild ersättning lämnas till landstingen för dessa åtgärder under längst , varefter medlen härför avses bli överförda till det generella statsbidraget till landstingen. De närmare villkoren för detta avses bli fastlagda i det avtal som skall träffas mellan staten och företrädare för landstingen Vidare ingår i kostnaderna en post om avseende kompetenscentra (se avsnitt 7.3) en post om 8 miljoner för nationellt stöd till vårdgivares effektiviseringsarbete (avsnitt 7.6) samt en reservpost på som ett bidrag till kostnaderna för information och genomförande (avsnitt 8.1). Avslutningsvis vill regeringen med hänvisning till att utgiftsramen inte får överskridas framhålla att kommer att få i uppdrag att inför budgetpropositionen för göra en slutlig beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder.