prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig över förslaget att avskaffa anslutningsbegränsningarna är positiva. i län framför dock tveksamhet till förslaget när tillgången på tandläkare nu minskar. När det gäller förslaget om en åldersgräns för en tandläkare eller tandhygienist som är ansvarig för verksamheten vid ett tandvårds- företag framhåller och att åldersgränsen bör gälla även för tandläkare och hygienister som utför vården. , Praktiker- tjänst och är negativa till förslaget om en åldergräns . anser att om så ändå sker bör en möjlighet till dispens införas. Skälen för regeringens förslag: I två tidigare nämnda propositioner om ändrad tandvårdsförsäkring har regeringen lämnat motsvarande för- slag, men eftersom inte godkände den första och regeringen återkallade den andra återkommer regeringen med förslaget. har i flera sammanhang påtalat det angelägna i att anslutningsbegränsningen för tandläkare avskaffas från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt. Regeringen anser i likhet med utredningen att möjligheterna att bedriva näringsverksamhet skulle öka och konkurrens- villkoren mellan offentlig och privat sektor därmed bli mer likvärdiga om anslutningsbegränsningen av tandläkare avskaffades och att rätten att få ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till företag som be- driver tandvårdsverksamhet. Den nuvarande anslutningen skulle således ersättas av en anmälan om att få bli uppförd på en förteckning hos . Det system som föreslås för det framtida försäkringsstödet bedöms också minska behovet av att behålla anslutningsbegränsningen. En annan faktor är att det betydande överskottet på tandläkare suc- cessivt minskar vilket gör att risken för utbudet av tandvård skulle öka inte är så stor. Eftersom folktandvården är väl utbyggd i hela landet finns det heller inte risk för att det skulle uppstå brist på vårdgivare i de mindre tättbefolkade delarna av landet om slopandet av anslutningsbegräns- ningarna leder till en koncentration av vårdgivare till de befolknings- tätare delarna av landet. Regeringen anser vidare att den åldersgräns som följer av den all- männa pensionsåldern bör gälla som villkor för tandvårdsersättning för vård utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. En sådan åt- gärd leder inte till att brist uppstår på tandläkare och tandhygienister. Dessutom underlättar åtgärden de yngre tandläkarnas och tandhygienis- ternas möjligheter att utöva sina yrken i större utsträckning än . Däremot delar regeringen inte utredningens uppfattning att åldersgränsen enbart skulle gälla för den tandläkare eller tandhygienist som har an- svaret för verksamheten vid en mottagning utan för alla som meddelar vård. Det kan också nämnas att för privatpraktiserande läkare och sjukgym- naster tillämpas redan denna åldergräns för rätt till läkarvårds- respektive behandlingsersättning efter beslut av . För att inte bestämmelserna om en åldergräns skall medföra alltför negativa ekonomiska konsekvenser för anslutna tandläkare som fyllt eller fyller krävs vissa övergångsvisa regler. Regeringen anser att det är rimligt att en tandläkare som före uppnått eller uppnår övergångs- vis bör få stå kvar på förteckningen under högst för att kunna avveckla sin verksamhet. Detsamma bör gälla tandläkare som innehar en s.k. pensionärsanslutning. Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning kräver änd- ring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. 7.2 Anmälan om anslutning och upphörande av verk- samhet Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att bedriva tandvård i enskild verksamhet med försäkringsersättning skall skriftligen anmäla detta till . Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område, skall underrättas om detta senast det sker. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget. Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att bedriva tandvård i enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens ersättningssystem skall en anmälan skriftligen göras till försäkrings- kassan inom vars område verksamheten skall bedrivas och kassan föra upp vårdgivaren på en förteckning. Regeringen anser att det är rimligt innan en sådan registrering sker att kassan bereds erforderlig tid för att göra en rent administrativ prövning. Det har dock inte bedömts vara mo- tiverat införa någon reglering av vilken tid som kassan behöver för denna kontroll innan registreringen kan ske, utan regeringen förutsätter att detta sker så snart det är möjligt. Med kontroll avses främst om vårdgivaren har tillgång till en legitimerad tandläkare eller tandhygienist som har an- svaret för verksamheten vid mottagningen och att vårdgivaren har F-skattsedel. Med hänsyn till det nya ersättningssystemets vårdgivar- begrepp och införandet av möjlighet till abonnemangstandvård delar regeringens utredningens uppfattning att det är motiverat att kräva F-skattesedel för att få bli ansluten till systemet. Tandläkare som är anslutna till försäkringssystemet när det nya syste- met träder i kraft bör få stå kvar i detta utan vidare utredning om de på begäran av sin försäkringskassa lämnar uppgift om vem som är vårdgivare. Regeringen anser också att för den händelse en sådan tandläkare saknar F-skattsedel skall vederbörande föras av från förteckningen om inte F-skattsedel har erhållits före utgången av . För att skall få nödvändig tid för sin administrativa och ekonomiska kontroll innan en vårdgivare upphör med sin verksamhet eller flyttar till annat försäkringskasseområde anser regeringen att det är motiverat att införa en regel som innebär att en vårdgivare skall under- rätta senast vårdgivaren förs av från förteckningen. Kontrollen bör i dessa fall inriktas på att slutligt reglera det ekonomiska förhållandet mellan försäkring, patient och vårdgivare. Förslaget kräver tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring. 7.3 Återkravs- och sanktionsregler Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot vårdgivare med an- slutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer bestäm- melserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vidare slopas övergångsbestäm- melserna till den lagen om bötesstraff för anslutna tandläkare som uppsåtligen bedriver tandvård i strid med bestämmelserna avseende sådana tandläkare. Om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt belopp skall ha rätt att återkräva felaktigt utbetalt belopp. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vård- givaren begärda tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen av kassan inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kassan rätt att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som en vårdgivare begär till ett skäligt belopp. Utredningens förslag: Överenstämmer med förslaget i prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring som utredningen utgått från och som tidigare granskats av lagrådet. Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser det angeläget att de olika sanktionsbestämmelserna samordnas och lagregleras som de anpassas till de nya villkor som föreslås för anslutning till försäk- ringen. Utgångspunkten bör vara att allmänna straffrättsliga regler skall vara tillämpliga om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annan brottslig handling. De regler som vi nu föreslår överensstämmer i princip med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster . Den nuvarande ordningen innebär att den som bryter mot föreskrifter- na i taxan av kan föras av från förteckningen över an- slutna tandläkare. Detta har i praktiken visat sig svårt att tillämpa, efter- som det vid domstolsprövning ansetts vara en alltför ingripande påföljd att föra av en tandläkare från förteckningen med hänsyn till konsekven- serna vad gäller den enskilde tandläkarens möjligheter att försörja sig inom sitt yrke. Om det framkommer att en vårdgivare fått för hög ersättning bör det enligt regeringens uppfattning finnas ett lagligt stöd för att försäkrings- kassan skall kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller av- räkna det mot ett anspråk på tandvårdsersättning som vårdgivaren kan ha på kassan, s.k. kvittning. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anled- ning av yrkesutövning och inte bör betraktas som en förmån inom socialförsäkringen finns ingen anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. I fall då begärd tandvårdsersättning bedöms vara för högt beräknad och det inte är möjligt att beräkna den tillförlitligt med ledning av vård- givarens uppgifter föreslås att en uttrycklig rätt införs för försäkrings- kassan att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs till ett skäligt belopp. Regeringen anser att en skälighetsbedömning är den enda framkomliga och rimliga lösningen i en sådan situation. Om det senare skulle visa sig att vårdgivaren är berättigad till en högre ersättning än den antagna skall den tillkommande ersättningen utbetalas utan dröjs- mål av kassan. Regeringen vill i sammanhanget understryka att felaktig debitering av tandvårdsersättning i vissa fall kan vara att betrakta som bedrägeri eller annan brottslig gärning och att polisanmälan bör göras av vid sådan misstanke. De nu föreslagna bestämmelserna i reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Det medicinska yrkesansvaret för vårdpersonalen och de skyldigheter som följer av andra författningar påverkas inte av den föreslagna lagregleringen. 7.4 Regler om överklagande Regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring av försäkringskassas beslut samt överklagande av en försäkrings- kassas, och en domstols beslut enligt 20 kap 10-13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall gälla i fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om sanktioner och åter- betalningsskyldighet enligt avsnitt 7.3. Utredningens förslag: Överensstämmer med förslaget i prop. 1995/96:119 som utredningen utgått från och som tidigare granskats av lagrådet. Remissinstanserna: Några synpunkter har inte framförts på förslaget. Skälen för regeringens förslag: Det är enligt regeringens uppfattning konsekvent att bestämmelserna om omprövning och ändring av försäk- ringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas, Riksförsäk- ringsverkets och domstols beslut skall gälla även för de under avsnitten 7.2 och 7.3 föreslagna bestämmelserna om uppförande på och avförande av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning samt om återbetal- ningsskyldighet och sanktioner. Regeringen föreslår att bestämmelserna intas i en ny paragraf i 20 kap. 13 b § AFL. Som en konsekvens av de under avsnitt 7.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om över- klagande av beslut av i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits. 7.5 Tandteknisk verksamhet Regeringens förslag: Lagregleringen om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. . Skälen för regeringens förslag: Dentala material och tandtekniska ar- beten omfattas av rådets direktiv /42/EEG av om medicintekniska produkter. Direktivet har i införts genom lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, för- ordningen (1993:876) om medcintekniska produkter och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3). Direktivet förutsätter i princip att dentala material är certifierade av ett inom EES-området an- mält certifieringsorgan. Som exempel på ett sådant kan nämnas Nordiska () i . Andra sådana organ finns även i t.ex. och . Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myn- digheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om pro- dukterna uppfyller de krav som ställs i direktivet. Tillverkaren måste till- låta att en bedömning och vid behov en granskning sker av att till- verkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effek- tiva. är ansvarig svensk myndighet för marknadsöver- vakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter. I direktivet finns vissa övergångsbestämmelser som innebär att de olika medlemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de olika medlemsstaternas nationella regler vid utgången av får släppas ut på marknaden och tas i bruk fram till . Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda laboratorier avser inte de produkter som labo- ratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen föreslår att lagen får finnas kvar t.o.m. för att kunna tillämpas på de laboratorier som inte valt att följa EU:s krav . 7.6 Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete Regeringens bedömning: Det nationella stödet till vårdgivarnas effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk metodik bör intensifieras. Regeringen avser återkomma i budgetpro- positionen med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet med utvärdering och kunskapsspridning med . Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som har uttalat sig har varit positiva till en förstärkt utvärdering inom tandvården. Spri konsta- terar inledningsvis att det måste finnas krav på en större integration mellan hälso- och sjukvården och tandvården. Förklaringen till denna rådande situation skulle bl.a. vara att utbildningen av läkare och tand- läkare hållits åtskild liksom forskningen. har nya tekniker inom den biomedicinska forskningen inneburit att områdena närmat sig varandra. Enligt Spris bedömning bör en mer systematisk uppföljning ske av hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnadseffektivisering av tand- vården samt odontologisk metodik. Skälen för regeringens bedömning: En effektivare tandvård medför stora vinster för patienter och samhälle. En hög effektivitet har ibland beskrivits som att göra rätt saker på rätt sätt i förhållande till de mål som är angivna. Det gäller att besvara frågor som: Hur ofta skall olika patientgrupper kallas till hälsokontroller? Vilka metoder skall användas för diagnostik och terapi som är mest kostnadseffektiva? Hur ser de lång- siktiga effekterna ut när det gäller kvalitet och kostnader? Arbetet med att skapa en högre effektivitet och en bättre hushållning med resurserna måste till stor del ske på lokal nivå och i första hand ute på klinikerna och mottagningarna. I vissa fall kan det dock vara nöd- vändigt eller mer rationellt att bedriva ett nationellt arbete som då skall vara ett stöd för det lokala arbetet. En kontinuerlig utvärdering av olika alternativ för diagnostik och be- handling ger förutsättningar för en effektivisering och stora kostnads- besparingar inom tandvården. Studier har visat att terapivalet oftast styrs av s.k. konventionell vishet . En studie där tandläkare fick rang- ordna ett antal kriterier som har betydelse för om en tand skall spricka eller inte visade en mycket stor spridning och det fanns ingen enhetlighet i bedömningarna. Den utvärdering av befintlig och ny odontologisk metodik som sker äger i första hand rum vid de odontologiska fakulteterna. Även inom några landsting bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete. Det saknas dock på många punkter grundläggande utvärderingar av de faktiska effekterna av olika terapival, t.ex. när det gäller valet mellan ingen behandling och behandling eller hållbarheten hos olika behand- lingsalternativ, t.ex. olika fyllningsmaterial eller kronor av olika material. Det saknas också en systematisk överblick. De flesta inom tandvården är osäkra på hur väl befintlig och ny teknik är utvärderad. har ansvar för tillsyn och uppföljning av tand- vården. Styrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård, som även avser tandvården, anger att det i varje verksamhet skall finnas ett kvalitetssystem. Kvalitetssystemen skall innehålla rutiner för syste- matisk resultatuppföljning av verksamheten. I den föreslagna framtida situationen när vårdgivarna själva får be- stämma vilken avgift patienterna skall betala blir det särskilt väsentligt att följer hur effektiviteten utvecklas i vårdgivarnas verk- samhet. Patienternas möjligheter att bedöma rimligheten i avgifterna är begränsad. med sin professionella kompetens måste be- vaka att avgifterna är bestämda med hänsyn till högt ställda krav när det gäller effektiviteten i verksamheten. T.ex. bör patienterna erbjudas vård på lägsta effektiva omhändertagandenivå. () har till uppgift att för hela landet utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur me- dicinskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har endast haft ett projekt inom tandvårdens område. (Spri) har ett fåtal projekt inom tandvård. I det s.k. ingår även tandvård. I Spri:s utredningsbank finns några lokala tandvårdsprojekt. Regeringen avser återkomma i budgetpropositionen med förslag om hur det nationella stödet till vårdgivarna när det gäller stöd för effektivi- seringsarbete skall kunna förstärkas. En åtgärd som kommer att föreslås är att utöka SBU:s resurser för att även kunna utvärdera metoder på tand- vårdens område. Sammanlagt har avsatts för att för- stärka det nationella stödet. Det pågår ett omfattande arbete i landstingen och inom den privata vårdsektorn för att effektivisera tandvården. Resultaten från många av dessa projekt sprids dock på ett osystematiskt sätt till andra vårdgivare. En närmare studie bör ske av hur informationen skulle kunna göras mer lättillgänglig, t.ex. med hjälp av modern datateknik och vilket organ som skall vara ansvarigt för detta. I vissa sammanhang krävs en mer aktiv information för att kunskapen skall få genomslag. I sjukvården finns t.ex. lokala ombud för att till kollegor sprida slutsatserna av utvärderingar som genomförts om t.ex. behandling av astma. I den föreslagna studien bör även denna fråga beaktas. Regeringen avser att återkomma i budgetpro- positionen med förslag på dessa punkter. 7.7 Kompetenscentra Regeringens bedömning: Ett ekonomiskt stöd bör utgå till två kom- petenscentra för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos patienterna. Medel har avsatts för detta med sammanlagt . Regeringen återkommer i budgetpropositionen med förslag. Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit ett kompetens- centrum. Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna har enbart yttrat sig om förslaget till ett för odontologiska problem hos små och mindre kända grupper med funktionshinder. Samtliga remiss- instanser som uttalat sig är positiva till utredningens förslag men anser att det behövs fler kompetenscentra. för Handikapptand- vård och Handikappförbundens Samarbetsorgan anser att det behövs ett nationellt nätverk av ett mindre antal över landet spridda behandlings- centra. anser att det som finns i har en annan inriktning än det i utredningen beskrivna Mun-H-Center. Skälen för regeringens bedömning: Bakgrund Mun-H-Center i är ett kring odonto- logiska problem hos små och mindre kända grupper med funktions- hinder, huvudsakligen bland barn och ungdomar. Tand- och bettmiss- bildningar är vanliga i samband med flera av dessa funktionshinder. De kan leda till allvarliga talstörningar och svårigheter att äta. Antalet perso- ner med dessa funktionshinder är litet omkring 10 000 i hela landet men med en stor spridning på 300 400 olika diagnoser. Det innebär att kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen. Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den oro- faciala kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till olika personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna skall få ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett sam- arbete mellan olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika tandläkare som får utbildning, konsultation och handledning inom om- rådet. Mun-H-Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel. Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårig- heter att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av verksamheten vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete. Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från med och . Vid inom finns ett för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i denna patientgrupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har det sin bakgrund i en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom och konsekvenser av behandling/skador/medicinering. För att behandla dessa patienter krävs ett multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I allmänhet finns inte dessa tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig dokumentation av hur dessa tillstånd kan behandlas saknas i stor ut- sträckning. Vid kompetenscentrumet skall dokumentation och informa- tion kring sådana behandlingar byggas upp. Huvuddelen av patienterna är vuxna, ca 2/3, medan 1/3 är barn. Kompetenscentret har erhållit stimulansbidrag från med . Båda kompetenscentra söker kunskap över ett mycket brett fält. De har tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en resurs inte bara för vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar. Två kompetenscentra föreslås Mun-H-Center och Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd har olika verksamhetsinriktning. De kompletterar således varandra. De erbjuder kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete ger en hög kvalitet på den information som erbjuds förutom att arbetet blir mer effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. bör det undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant även för övriga nordiska eller europeiska länder. Båda kompetenscentra bör således få möjlighet att vara en nationell resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina respektive kun- skapsområden. Sammanlagt har avsatts för detta ända- mål. Regeringen avser att återkomma i budgetpropositionen med ett för- slag. bör svara för administrationen av bidraget. Det bör täcka de kostnader respektive centrum har för de uppgifter som är av na- tionell karaktär. Kostnader för klinisk behandling av patienterna bör bäras av respektive huvudman. 8 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska konsekvenser 8.1 Genomförande Regeringens bedömning: Förberedelserna inför det nya ersättnings- systemet för inledas så snart det är möjligt och bedrivas med kraft och planmässighet. Inför förberedelserna bör information ges till allmänheten, till vård- givare och till administrativa organ samt till berörda personalgrupper. Informationen bör samordnas på regeringens initiativ i vissa grund- läggande avseenden. bör få i uppdrag att lämna underlag till rege- ringen för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna försäkringen som kommer att avlösa den nuvarande förordningen om tandvårdstaxa. Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnads- ansvaret för den. Det bör bli uppgift att utarbeta de allmänna råd och föreskrifter som kan behövas. Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också följas upp, liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till försäkringen. I sistnämnda hänseenden bör förutom Riksförsäkrings- verket såväl som följa utveck- lingen. Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens be- dömning.