prop · GL03113 · 1998-01-01 00:00:00 — Som mest erhöll då av ålderspensionärerna hemtjänst i vanligt boende eller i och servicelägenheter , motsvarande under en mätmånad. byggs ut, men antalet äldre ökar mer Även efter 1980-talets mitt har verksamheten byggts ut men inte i takt med ökningen av antalet äldre. Insatserna har också alltmer kommit att koncentreras till de äldsta med störst hjälpbehov. Den s.k. täckningsgra- den har därigenom successivt minskat. hade av åldersgruppen hemtjänst. Bland de i åldersgruppen 65 var andelen . Denna åldersgrupp utgjorde omkring hälften av hjälptagarna i äldreomsorgen, hade andelen sjunkit till något mindre än en tredjedel. Utvecklingen 1996 av andelarna av befolkningen i resp. åldersgrupp med hjälp, totalt resp. i särskilt boende, visas i diagram 3A och B nedan. Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel av befolkningen för pensionärsgruppen 65 79 år Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel av befolkningen för pensionärsgruppen Källa: med stöd från bl.a. docent , , . skedde en omfattande utbyggnad av den landstingskommunala långtidssjukvården i sjukhem och långvårdssjukhus. Antalet vårdplatser börjades sedan reduceras till förmån för ökad omsorg i den egna bostaden. Ett stort problem inom akutsjukvården fram till Ädel-reformen var dock det stora antalet s.k. klinikfärdiga patienter inom akutsjukvården. Med detta avsågs patienter, som inte längre behövde den vård som gavs vid kliniken, men som på grund av platsbrist inte kunde beredas vård i adekvat boendeform. av patienterna inom den medicinska korttidsvården bedömdes tillhöra denna kategori. Detta ledde i sin tur till omfattande problem med överbeläggning och långa vårdtider. hjälptagarna blir allt äldre och mer vårdbehövande Under verksamhetens uppbyggnad bestod hem- tjänstens uppgifter huvudsakligen i praktisk hjälp med hemmets skötsel, inköp och matlagning. Reduceringen av institutionsvården och de allt kortare vårdtiderna inom den somatiska akutsjukvården har inneburit att personlig omvårdnad och insatser av sjukvårdskaraktär fått en mer framskjuten plats . 1990-talets hjälptagare är i allmänhet äldre, sjukare och har mer omfattande funktionshinder. De är därmed i behov av större insatser än 1980-talets hjälptagare. Insatserna ges till ett mindre antal personer, men i större omfattning till var och en av dem som får hjälp. får dock fyra av tio hemtjänstmottagare hjälp och andelen som får eller mer uppgår till färre än . Utvecklingen framgår av följande tabell. Förändringar av antalet personer som erhåller hemhjälp inom respektive timintervall (insatsnivå) . Timmar hjälp Antal 1992 Antal 1996 Skillnad 1992 96 Relativ skillnad 1 74 935 60 584 14 351 10 48 633 39 486 9 147 26 30 599 28 255 2 344 50 26 197 27 868 1 671 + 6 489 7 584 + 1 096 + Källa: Äldreuppdraget, årsrapport , (1997:9). Fler hjälptimmar i , men inte i takt med ökningen av antalet äldre personer Den ökade tilldelningen per hjälpt person överstiger i själva verket minskningen av antalet hjälptagare. Beräkningar baserade på SCB statistik visar att den totala hjälpvolymen, i hjälptimmar räknat, inom i och enskild regi för personer ökade med 4,1996. Räknat i förhållande till det ökade antalet äldre i befolkningen i olika åldersgrupper innebar detta dock en minskning med . Den ökade hjälpvolymen inom har alltså inte motsvarat befolkningsförändringen. Detta kan dock bero på att färre är i behov av hjälp eller avstår från att söka hjälp (jfr diskussionen i avsnitt 5.1). De flesta äldre önskar bo kvar i den egna bostaden visar att de flesta äldre önskar att få bo kvar i sitt eget hem. Möjligheterna för personer med omfattande behov av omvårdnad och vård att bo kvar i det egna hemmet var tämligen begränsade , men har betydligt förbättrats. Av samtliga 180 500 personer som fick hemtjänst och/eller erhöll hemsjukvård fick hjälp och/eller natt. De som flyttar till en särskild boendeform sjukhem, ålderdomshem, serviceboende eller gruppboende m fl benämningar är i allmänhet i så stort behov av omfattande omvårdnad och tillsyn dygnet runt att de inte längre har möjlighet att klara sig i det egna hemmet. Många har dessutom en demenssjukdom, vilket starkt ökar sannolikheten för flyttning till särskild boendeform. Omkring en tredjedel av alla demenssjuka vårdas i hemmet, framförallt tack vare stora insatser av anhöriga. De återstående vårdas i någon form av särskilt boende. av de som bor på de f.d. sjukhemmen uppskattas vara drabbade av demens. Nästan hälften av dem som bor i någon form av särskilt boende beräknas vara måttligt eller svårt demenssjuka och bland dem som får hemtjänst i ordinärt boende utgör motsvarande andel . Färre får hjälp i äldreomsorgen, men minskningen gäller i första hand de yngre äldre Tabell 2 nedan ger en översiktlig bild av förändringen totalt sett när det gäller omfattningen av äldreomsorgen (antal och andel av åldersgruppen med hemtjänst eller boende i en särskild boendeform inkl. geriatrik/långvård) 1996. Antal personer med vård och hjälp i ordinärt eller särskilt boende inkl. geriatrik/långvård totalt resp. som andel av samtliga äldre, åren 1980 1996 65 163 000 101 000 80 000 164 000 175 000 180 000 Samtliga 327 000 276 000 260 000 geriatriska vård har minskat och ändrat karaktär efter Ädel-reformen Ädel-reformen, som beskrives närmare längre fram, innebar bl.a. att sjukhemsplatserna övergick till kommunerna. Det fanns då kvar omkring 8 000 geriatrikplatser inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Antalet har sedan successivt minskat till 4 700 platser . Medelvårdtiden i den geriatriska vården har näs- tan halverats, från närmare i genomsnitt för riket. Även antalet vårdplatser inom akutsjukvården har minskat kraftigt efter Ädel-reformen från 31 700 platser till cirka 25 000 platser . Minskningen sammanhänger med minskade vårdtider som allt fler åtgärder utförs i öppen vård. Genom den utveckling som skett har geriatriken fått en annan, mer akut inriktning och är på sina håll på väg att förändras till en subspecia- litet inom internmedicinen. Denna utveckling har inneburit att personer, som tidigare skulle ha vårdats och rehabiliterats inom t.ex. internmedicinen eller geriatriken, nu i stället tas om hand i kommunernas särskilda boendeformer men också i ordinärt boende. Många av dessa personer kräver avancerade insatser medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt och tid för utredning, diagnos, bedömning av funktionsförmåga, utprövning av mediciner samt planering av rehabilitering och återgång till det egna boendet. har på många håll i landet kommuner och landsting tillsammans byggt ut nya former för rehabilitering i hemmet, i dagverk- samheter och i särskilda boendeformer. Frågan om läkarmedverkan i rehabiliteringsverksamheten och i vården och omsorgen har stor betydelse. När vården i allt större utsträckning flyttas ut från sjukhusen måste också den kompetens som personalen där besitter följa med ut och komma de människor till del som bor och vårdas i sitt eget hem eller i särskilt boende. I princip är det allmänlä- karna som skall svara för de primära hälso- och sjukvårdsinsatserna, men de geriatriska specialisterna har en betydelsefull roll som konsulter i primärvården samt för handledning och kompetensutveckling av vårdper- sonalen när det gäller äldres sjukdomar och deras behandling. 5.3.2 De äldre och den medicinska utvecklingen Äldre personer tar i anspråk av landstingens sjukvårdsresurser Den medicinska utvecklingen har varit mycket snabb. Alltfler patienter kan nu bli botade, få bättre hälsostatus eller smärtlindring vid sjukdom. De medicinska framstegen medför också att patienterna i högre grad än tidigare överlever akuta sjukdomstillstånd. Äldre människor med en eller flera kroniska sjukdomar blir allt vanligare. Med åldern ökande ohälsoproblem gör att äldre personer tar i anspråk en stor del av hälso- och sjukvårdens resurser. Enligt (för ) avsåg av alla vårddagar på sjukhus för män personer och personer . För kvinnorna var motsvarande andel respektive . Enligt HSU:s delbetänkande Behov och resurser i vården (SOU 1996:163) avsåg () av landstingens totala sjukvårdskostnader vård av personer som är . Före Ädel- reformen var motsvarande andel . Åldern i sig ska inte avgöra prioriteringarna i vården Hälso- och sjukvårdens bedömningar av vårdbehov och prioriteringar skall göras utifrån tre grundläggande principer; människovärdesprinci- pen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Detta har ytterligare förtydligats i proposition 1996/97:60 om priorite- ringar inom hälso- och sjukvården. I propositionen framhöll regeringen att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska princi- perna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelse- vikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder är således inte en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter t.ex. förekomsten av flera allvarliga sjukdomar som begränsar nyttan av me- dicinska åtgärder. Allt bättre behandlingsresultat för äldre i sjukvården En stor del av sjukvården riktar sig i huvudsak till äldre personer. I det följande ges några exempel på områden, där utvecklingen gjort att äldre kan få allt bättre hjälp. Ett sådant är stroke-vården. Medelåldern för insjuknande i stroke (slaganfall) är . Som genomsnitt är vård- tiderna lika långa för dem som är som för dem som är yngre. Tack vare ett gott akut omhändertagande där de särskilda stroke- enheterna har bäst resultat och en god rehabilitering kan merparten återvända till eget boende. Många sjukdomar kan behandlas med mindre påfrestning för pati- enterna. Detta har gjort att patienter i högre åldrar i större utsträckning än tidigare kan få bot eller bättring. Med dagens operationsmetoder kan således allt äldre patienter få tillgång till såväl hjärtkirurgi som kranskärlsoperationer. Hjärt- och kranskärlsoperationer vanligt också för äldre var av dem som genomgick en kranskärlsoperation . Motsvarande andel var . De mätningar, som gjorts av dödligheten i samband med kranskärlsoperationen och en månad därefter, visar på en kraftigt minskad dödlighet bland de allra äldsta. Medianåldern vid insjuknande i hjärtinfarkt var 1994. Den återstående förväntade livslängden efter infarkt har ökat för såväl män som kvinnor. Ett annat exempel på att både allt fler och allt äldre patienter får be- handling är njursjukvården. Jämfört med får nu allt fler i befolkningen som helhet tillgång till dialys eller transplantation och andelen patienter, som är när behandlingen påbörjas, har ökat från år . Varannan kvinna får höftfraktur Cirka 20 000 personer opereras för höftfrakturer. Av dessa är tre fjärdedelar kvinnor vilket förklaras dels av en ökande andel kvinnor i de högre åldrarna, dels av större skelettskörhet hos kvinnor. Medelåldern vid höftfraktur ligger nära och har nästan varannan kvinna haft en höftfraktur. En snabb mobilisering av patienten och fortsatt gångträning i hemmet har avsevärt minskat antalet vårddagar per patient på sjukhus. Detta har gjort att det ökade antalet frakturer har kunnat behandlas inom ramen för de tillgängliga sjukvårdsresurserna. Antalet höftfrakturer beräknas fortsätta att öka ett stycke in , framförallt i åldersgruppen . utförs cirka 10 000 höftplastikoperationer . Patienternas medelålder är . Indikationerna för höftplastik har vidgats allteftersom metoden har utvecklats och resultatet av operationen är i allmänhet mycket gott. Operationer mot gråstarr vanligaste ingreppet Gråstarrsoperation är det vanligaste kirurgiska ingreppet i . gjordes knappt 45 000 operationer och patienternas me- delålder var . Operationerna registreras och följs i det s.k. na- kataraktregistret. ingår där även en registrering av vilken nytta patienten har haft av operationen. De uppgifter som hit- tills finns tillgängliga visar att andelen som behöver hemhjälp och /eller färdtjänst minskat om än marginellt efter operationen. Demensvården förbättras Demensvården i har de senaste 10 15 åren genomgått en mycket snabb utveckling. Framförallt har verksamheten med gruppbo- ende för dementa och dagverksamheterna kommit att innebära en kvali- tativ utveckling av demensvården i hela landet. Inställningen till demens- sjukdomen och de drabbade har också kommit att förändras. Det finns nu en växande insikt om att de demenssjuka har särskilda behov av vård och omsorg som samhället måste förstå och möta. pågår en snabb utveckling inom forskningen om demenssjukdomarna och nya läkemedel har introducerats som kan påverka sjukdomens förlopp. har man i viss utsträckning kunnat bromsa sjukdomens förlopp, men förhoppningar finns om att framstegen kan leda till mer aktiva behandlingsinsatser. 5.3.3 Personal för vård och omsorg om äldre Drygt en kvarts miljon personer arbetar i den kommunala äldreomsorgen de flesta kvinnor och många på deltid Det totala antalet anställda inom kommunernas verksamheter för äldre och funktionshindrade var drygt 260 000 personer. Majo- riteten av vård- och omsorgspersonalen är kvinnor (). Till antalet anställda inom den kommunala vården bör också läggas de som är anställda i verksamheter, som bedrivs på entreprenad hos privata vårdgivare. av den offentligt finansierade verksamheten för äldre beräknades vara utlagd på privata vårdgivare. Totalt kan då personalen, som arbetar inom verksamheter för äldre och funktionshindrade beräknas, uppgå till cirka 273 000 personer. Antalet sysselsatta inom äldre- och handikappomsorgen har ökat , men detta beror på de olika huvudmannaskapsförändringar som ägt rum. Räknar man bort effekten av dessa har antalet enligt minskat. Förbundet räknar med att det totala antalet sysselsatta i kommunerna blir oförändrat och för att sedan öka med 3 500 personer och 3 000 personer . Många anställda inom äldreomsorgen arbetar deltid eller är timan- ställda. Andelen heltidsanställda bland vårdpersonalen (vårdbiträden, undersköterskor och sjukvårdsbiträden) var , hälften är deltidsanställda och en stor andel timanställda. Det är stora skillnader mellan män och kvinnor i omfattningen av deltidsarbete. Un- der arbetade av alla kommunalt anställda kvinnor deltid mot av mannen. Deltidsarbete är vanligast bland den perso- nal som arbetar inom omsorgen för äldre och funktionshindrade. Hälften av samtliga deltidsarbetande i kommunerna arbetade inom denna verksamhet. Många saknar vårdutbildning En stor del av personalen i den kommunala omsorgen saknar vårdut- bildning. Tabell 3 som bygger på kommunförbundets personalstatistik visar utbildningssituationen för anställda inom äldre- och handikappomsorgen. En av orsakerna till den låga utbildningsnivån är den höga personalomsättningen. Utbildningsbakgrund för några personalkategorier inom äldre- och handikappomsorgen Totalt antal därav: med vårdutbildning andel med endast grund- /folkskola andel Vårdbiträde 114 600 52 400 26 500 Undersköterska 42 750 34 700 1 900 Arbetsledare 5 200 4 200 50 Personalförsörjningen kan bli ett stort problem inom äldreomsorgen var den höga personalomsättningen och svårigheterna att rekrytera personal några av de påtagliga problemen inom äldreomsorgen. En fjärdedel av personalen slutade och sjukfrånvaron var mycket hög. Inom loppet av kan personalförsörjningsproblemet bli lika allvarligt som på slutet av 1980- talet. Hög personalomsättning är ett bestående problem inom äldreomsorgen. Stora pensionsavgångar väntar Enligt har åldersstrukturen hos personalen inom äldre och handikappomsorgen varit i stort sett oförändrad 1995. var nästan hälften av personalen . Andelen väntas stiga till något över hälften . Åldersfördel- ningen bland vård- och omsorgspersonalen har betydelse för hur många som kommer att avgå med pension under olika tidsperioder. Mellan 15 av personalen inom äldreomsorgen kan förväntas avgå med pension . Av stor betydelse för rekryterings- behovet är också den höga personalomsättningen. Trots att antalet an- ställda minskat sker det en kontinuerlig förnyelse av kommunernas personal. Mer än hälften av den personal som fanns 1985 hade slutat fram . Enligt beräkningar som redovisas i en rapport från i rörelse 1996 väntas kommunernas personal- styrka inom äldre- och handikappomsorgen öka med cirka 20 000 årsar- betare 2005. Nyrekryteringsbehovet beräknas till cirka 14 000 årsarbetare , motsvarande 176 000 nyanställda för hela perioden. Omkring 50 000 av dessa anställda beräk- nas hinna börja och sluta sin anställning . Landstingen räknar med att det kan bli brist på sjukvårdspersonal I en av publicerad rapport som gäller fram- tida personalbehov Personalens kapacitet har man studerat behovet av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal fram . Genom att ställa pensionsavgångar och övriga avgångar i relation till planerat antal utbildningsplatser kommer man fram till att avgångarna fram blir större än antalet examinerade. Brist på undersköterskor/sjukvårdsbiträden uppkommer redan i början av nästa sekel medan bristen på läkare/sjuksköterskor förväntas uppkomma fram . Det är dock svårt att säga exakt när i tiden bristsituationen uppstår och hur den kommer att se ut. lyfter också fram de möjligheter för fortbildning som finns inom vården. Ett exempel på dessa är att ett förhållandevis stort antal vårdbiträden i kommunerna har genomgått utbildning till un- dersköterska. Ett annat är att av de sjukvårdsbiträden som var anställda 1988 och som fanns kvar (16 568) hade blivit undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. 5.3.4 Den kommunala ekonomin ökar åter inkomsterna inom kommunsektorn Vården och omsorgen om äldre personer är i ett kommunalt an- svar. Resurserna för äldreomsorgen är därmed i hög grad knutna till den kommunala ekonomin. Kommunsektorns inkomster består till övervä- gande del av kommunalskattemedel och statsbidrag. De kommunala inkomsterna minskade något i löpande priser efter att tidigare ha ökat under en följd av år. ökar åter inkomsterna för kommunsektorn. De generella statsbidragen uppgick till totalt . fick kommuner och landsting ett resurstillskott på . De kommunala utgifternas ökningstakt har bromsats upp . Den största utgiftsposten är konsumtion som till övervägande del utgörs av löner inklusive arbetsgivaravgifter. Äldre- och handikappomsorgen har tagit en oförändrad andel av en minskande konsumtion Den samlade kommunala konsumtionen har minskat i fasta priser räknat . Enligt preliminära uppgifter minskade konsumtionsvoly- men för sektorn . Totalt har voly- men minskat . Om hänsyn tas till att en större del av verksamheten avgiftsfinansieras begränsas volymminskningen till . Kommunerna har minskat den re- lativa andelen av nettokostnaderna för barnomsorg och grundskola, me- dan kostnadsandelen för individ- och familjeomsorg och gymnasieskola ökat. Den relativa andelen av nettokostnaderna för äldre- och handi- kappomsorg har varit oförändrad (). 5.3.5 Kostnader och kostnadsutveckling Starkt ökade kommunala bruttodriftkostnader för äldre- och handikappomsorgen beror huvudsakligen på huvudmannaskapsförändringar Kommunerna redovisar kostnaderna för omsorgen om äldre och funk- tionshindrade sammanslagna. Det är därför svårt att beräkna kostnadsut- vecklingen inom äldreomsorgen separat. Den av kommunerna redovisade totala bruttodriftkostnaden för vård och omsorg om äldre och funktionshindrade uppgick till . var kostnaden (priser). En starkt bidragande orsak till denna kostnadsutveckling har varit att kommunerna fått ansvar för nya verksamheter för de funktionshindrade genom handikappreformen (1994) och psykiatrireformen (1995). En stor del av kostnaderna avser vården och omsorgen om personer med åldersdemens. , som är för vilket det förekommer en särskild beräkning, uppskattades den totala bruttodriftkostnaden för vården av de demenssjuka uppgå till . Det bör dock påpekas att dessa personer i allmänhet också har andra former av ohälsa och nedsatt funk- tionsförmåga som resulterar i ett omvårdnadsbehov. De samlade offentliga nettoutgifterna för äldreomsorg minskade med totalt Vid rapporteringen av de sociala utgifterna till , Eu- rostat, enligt det s.k. ESSPROS-systemet görs en uppdelning på äldre och funktionshindrade med hjälp av skattningar, som utgår från antalet hjälptagare i resp. åldersgrupp och insatsen av hjälptimmar per hjälp- tagare. Dessa utgifter avser till skillnad från ovanstående nettoutgifter, dvs. exklusive intäkter från avgifter och försäljning. Enligt ESSPROS-systemets redovisning uppgick de sammanlagda of- fentliga utgifterna för omsorg och hjälp till de äldre (exkl. färdtjänst) till . Dessa utgifter föll i stort sett helt och hållet på kommunerna. var de totala utgifterna (priser). Detta innebär en minskning i fasta priser . De totala utgifterna för de funktionshindrade uppgick en- ligt samma redovisning till . Av dessa utgifter föll drygt hälften på kommunerna, omkring en femtedel på landstingen och resten på staten. Detta innebär att omkring trefjärdedelar av de totala kommunala nettoutgifterna för vård och omsorg om äldre och funktionshindrade kan uppskattas avse de äldre. Denna andel har minskat , bland annat beroende på de ovan nämnda huvudmannaskapsreformerna. 5.3.6 Kommunala variationer i servicenivå och kostnader Stor spridning mellan kommunerna av andelen äldre som får vård I den kommun, där andelen av de äldre som får vård och omsorg är högst, är denna nästan högre än i den kommun som ligger lägst. När det gäller andelen av samtliga äldre med hemhjälp i ordinärt boende är spridningen ännu större. I en kommun får var femte ålderspen- sionär hjälp i ordinärt boende, i en annan endast var trettionde. Det finns också mycket stora skillnader när det gäller andelen äldre, som bor i det särskilda boendet. Som mest bor i en kommun var sjätte person i särskilt boende, som lägst endast en av tjugofem. Det går inte att se några tendenser till att få platser i särskilt boende är kopplat till att flera får hjälp i ordinärt boende eller omvänt. Gemensamt för de flesta kommuner är dock att en allt lägre andel av hjälptagarna får sina behov av omsorg och vård tillgodosedda i ordinärt boende. Kostnaderna varierar kraftigt mellan enskilda kommuner och kommungrupper Gruppen storstäder har den genomsnittligt högsta kostnaden per person med någon form av hjälpinsats () och industri- kommunerna den genomsnittligt lägsta (). Mellan de en- skilda kommunerna varierar kostnaden från till som mest (Jämförelsetal för , 1996). Kostnadsvariationerna mellan kommunerna har flera orsaker. Skillnader i åldersstruktur, omfattning av anhöriginsatser, servicenivå, bedömnings- grunder, geografisk struktur, fördelning mellan olika omsorgsformer, personaltäthet, lönenivå samt kostnadseffektivitet är några förklarings- faktorer till de stora skillnaderna. En annan orsak kan vara olikheter i systemen för redovisning. Studier har visat att det råder stora skillnader, såväl mellan socialdist- rikt som mellan enskilda biståndsbedömare, när det gäller vilken insats som beviljas givet vårdberoende och andra faktorer av betydelse för bi- ståndsbedömningen. En fältstudie, som utfördes inom ramen för Bered- ningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn (SOU 1994:144), visade på skillnader av samma storleksordning mellan de elva kommuner som deltog i studien. 5.3.7 Förändrade förutsättningar inom vården och omsorgen om äldre Den samhällsekonomiska utvecklingen i stort och därmed också kommunernas och landstingens ekonomiska förutsättningar har haft stor betydelse för hur vården och omsorgen om äldre kunnat byggas ut . har präglats nedskärningar inom den kommunala och landstingskommunala verksamheten till följd av den försämrade ekonomin samt stora strukturreformer inom vårdområdet och förändringar av formerna för finansiering och organisation. Några av dessa förändringar beskrivs mer utförligt i det följande.