prop · GL03113 · 1998-01-01 00:00:00 — Ädel-reformens huvudsyfte var att samla ansvaret för service och vård av äldre och funktionshindrade till en huvudman , som genomfördes , innebar i huvuddrag att kom- munerna övertog verksamhetsansvaret för och driften av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård, totalt cirka 31 000 vårdplatser. Dessa övertagna verksamheter innefattas i samlingsbe- greppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kommu- nerna fick vidare ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser (exklusive läkarinsatser) i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kom- munerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med . Sådana överenskommelser har träffats i elva län eller cirka hälften av landets kommuner. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för personer som är medicinskt färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Anledningen till att kommunerna fick det samlade vårdansvaret var den omstrukturering från institutionsvård till stöd i det egna boendet som skett . Härigenom kom frågor rörande boendet, de sociala kontakterna och stödet i vardagstillvaron att ställas i förgrunden. För dessa frågor hade kommunerna redan tidigare ansvaret. I de allmänna motiven för reformen anfördes också den oklarhet som kommit att råda om ansvarsfördelningen genom utvecklingen av service och vård i hem- met, där människor ofta fick hjälp både från hälso- och sjukvården och och där dessa tjänster var utbytbara. Det uttrycktes i prop. 1990/91:14 också förhoppningen att det samlade ansvaret skulle förbättra effektiviteten inom verksamheten och öka möjligheterna för inflytande för den enskilde och till lokal anpassning. Det bedömdes även att de ekonomiska prioriteringarna skulle bli lät- tare om en huvudman förfogade över merparten av resurserna för vård och omsorg och att det sociala synsättet på vård och omsorg skulle bli mer framträdande med ett enhetligt kommunalt ansvar. Betalningsansva- ret för medicinskt färdigbehandlade och för den långtidsvård, som även fortsättningsvis bedrevs av landstingen, skulle styra vården till rätt nivå det blev mer kostsamt att vårda äldre inom den somatiska akutsjukvården när de inte längre behövde omsorg och vård på denna nivå. Detta ekono- miska styrsystem syftade också till att landstingen skulle kunna renodla sin verksamhet och därigenom höja kostnadseffektivitet och kvalitet. Handikappreformen gav rätt till service och stöd för funktionshindrade Handikappreformen genomfördes och innebär en ny lagstiftning på handikappområdet: Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning (). LSS är en rättighetslag som avser att garantera personer med omfattande och varaktiga funktionshinder sådant stöd som kan undanröja svårigheter i den dagliga livsföringen. I lagen anges den personkrets som omfattas av lagen och de särskilda insatser som dessa personer kan ha rätt till. Rätten till assistansersättning () gäller under vissa förut- sättningar för personer som har behov av personlig assistans för sin dagliga livsföring mer än . Det nya generella statsbidragssystemet skulle ge alla kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin verksamhet Det statsbidragssystem som gällde fram t o m bestod i huvudsak av specialdestinerade och prestationsrelaterade bidrag. infördes ett nytt generellt statsbidragssystem som ett stort antal specialdestinerade bidrag togs bort. Det nya statliga bidragssystemet, som syftade till att ge alla kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin verksamhet, bestod av tre delar: utjämning av skatteinkomster upp till en för alla kommuner gemensam inkomstgaranti, utjämning av kostnader med hänsyn till skillnader i strukturella förhållanden i syfte att ge likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting oavsett strukturella förhållanden och behov samt tillägg för befolkningsminskning. reviderades utjämningssystemet till att omfatta in- komstutjämning, kostnadsutjämning, generellt invånarbaserat bidrag och införanderegler för att reducera de omedelbara effekterna av omlägg- ningen. I samband härmed förändrades principerna för beräkningen av den strukturbetingade utjämningen. För äldreomsorgen utgör ålders- struktur, könsfördelning, fördelning på socio-ekonomisk bakgrund och andelen ensamboende de faktorer som bestämmer utjämningsbidragets/- avgiftens storlek. får kommunerna ta ut avgifter enligt grunder som kommunen själv bestämmer Avgifter för olika tjänster inom äldreomsorgen är en finansieringskälla, men kan också användas för att påverka efterfrågans omfattning och in- riktning. Fr.o.m. infördes nya avgiftsbestämmelser som innebär att kommunerna får ta ut avgifter enligt grunder som kommunen själv bestämmer. Avgifterna får dock ej överstiga kommunens självkostnader. Den tidigare regleringen av det s.k. förbehållsbeloppet i särskilda boendeformer med helinackordering togs bort. Skillnaderna mellan kommunerna vad gäller andelen som finansieras med avgifter är mycket stora. Uppgifter om avgiftsfinansieringens storlek bör dock tolkas med viss försiktighet, eftersom en del kommuner endast redovisar avgifter för vård och omsorg under det att andra också inkluderar avgifter för kost och boende. Medianen för riket ligger på . Den kraftiga ökningen av entreprenadverksamheten har planat ut resultatenheter är vanliga En strävan mot att utveckla alternativa driftsformer, konkurrens och bru- karinflytande har också påverkat äldreomsorgens förutsättningar . har antalet entreprenader och tjänsteköp ökat vad avser särskilda boendeformer. Andelen personer som bor i särskilda boendeformer som drivs i enskild regi har nästan fördubblats och omfattar nu sammantaget av de särskilda boendeformerna. Inom hemtjänstverksamheten skedde en kraftig expansion av entreprenadverksamheten första år. Utvecklingen har härefter planat ut. har många kommuner övergett den traditionellt an- slagsfinansierade verksamheten och övergått till resultatenheter, "köp- sälj-system" eller kundvalssystem. I enkätundersökning uppgav 151 av landets kommuner att de infört resultaten- heter inom äldre- och handikappomsorgen. Ytterligare 40 kommuner uppgav att de planerade att införa sådana. 37 kommuner tillämpade nå- gon form av "köp-sälj-system" och fyra kommuner hade då infört system med service-checkar eller vouchers. Enligt bedömning (Ädel-reformen slutrapport 1996:2) pekar inga erfarenheter på att införandet av ett "köp-sälj-system" i sig medför högre effektivitet inom äldreomsorgen. Vården och omsorgen för äldre invandrare kräver särskilda vårdformer och insatser I takt med att allt fler personer med utländsk bakgrund uppnår de åldrar, där mer omfattande behov av stöd och hjälp anmäler sig, anmäler sig frågan om lämpliga vårdformer för dessa personer. finns ett begränsat antal verksamheter, som direkt riktar sig till vissa invandrar- grupper. Dessa verksamheter drivs i allmänhet av grupperna själva med kommunalt stöd. Det gäller då i första hand grupper som varit länge i och där den etniska eller religiösa samhörigheten är stark. De grupper som invandrat kommer i stor utsträckning från länder, där omsorgen om vårdbehövande äldre anhöriga skötts inom familjens ram. I och med integreringen i det svenska samhället förändras förutsättningarna för omsorg inom familjen och det uppstår i stället ett behov av äldreomsorg. Genom att de personer i dessa grup- per, som är i behov av stöd och hjälp, ofta är anhöriginvandrare, som kommit till vid relativt hög ålder och har begränsade kunskaper i svenska språket, krävs här särskilda insatser. Bland de åtgärder kommu- nerna skulle kunna vidta för äldre invandrare är inrättandet av dagcentra och särskilt boende med speciell inriktning på den ifrågavarande invand- rargruppen. Ett dagcenter kan fungera som en plats för informationsför- medling för att underlätta för äldre invandrare, som begränsas i sina kontakter med det svenska samhället på grund av språksvårigheter. Kommunerna bör vidare eftersträva tvåspråkig personal i dessa verksam- heter och personalen bör ges en utbildning för att öka förståelsen för de gamlas kulturella behov och önskemål. Frågan om minoritetsgruppers ställning i äldreomsorgen har behandlats i slutbetänkande (SOU 1997:192) som f.n. remissbehandlas utreder vården i livets slutskede Under har de flesta människor kommit att vårdas på sjukhus sin sista tid och dött där. Som en följd av Ädel-reformen bor och vårdas dock numera allt fler inom någon form av äldreboende eller i det egna hemmet under sin sista tid i livet. Enligt en utförd un- dersökning dör av alla människor på sjukhus medan dör i särskilt boende eller i det egna hemmet. Detta innebär att det i allt högre grad blir kommunen som får ansvara för vården i livets slut- skede. Hemsjukvård blir här allt vanligare, ibland kompletterad med dag- sjukvård på sjukhus, avlastningsplatser eller vård på hospice, dvs. en sär- skild vårdform för svårt sjuka eller döende personer. Det finns ett behov av att utveckla vården för de döende för att bereda dessa livskvalitet även i livets slutskede och en lugn och värdig död. På olika håll inom vården är emellertid personalen dåligt rustade att vårda svårt sjuka och döende människor och ge stöd åt närstående. I syfte att förbättra kunskapen om hur människors liv gestaltar sig i slutskedet och få förslag till hur en god vård och en bra symptomlindring kan komma dem till del som har behov av sådan vård och behandling har regeringen gett direktiv till en utredning om vården i livets slutskede (dir. 1997:147) . I avvaktan på denna utredning behandlas inte frågor kring vården i livets slutskede i denna proposition. 5.3.8 Vård- och omsorgssystem i förändring en sammanfattning De omvärldsförändringar som beskrivs i det föregående har i hög grad påverkat förutsättningarna för äldreomsorgens utveckling under 1990- talet och efter Ädel-reformen. Tunga bakgrundsfaktorer är befolknings- utvecklingen som genererat ökade vårdbehov och den svaga samhälls- ekonomiska utvecklingen som gjort det allt svårare att finansiera dessa ökade behov. Härutöver har strukturförändringar inom hälso- och sjuk- vården haft stor betydelse. Bland annat har antalet vårdplatser inom akut- sjukvården minskat starkt liksom vårdtiderna. Den medicintekniska utvecklingen har gjort att en allt större del av sjukvårdsverksamheten kunnat föras över i öppen vård. Dessa strukturella förändringar har i sin tur lett till ett ökat tryck på landstingens och kommunernas primärvård och på kommunernas socialtjänst. Antalet bostäder inom i särskilda boendeformer ökade under 1990-ta- lets första hälft, men har härefter stagnerat. Kommunernas särskilda bo- ende har mer och mer fått ta över patienter som tidigare vårdades inom internmedicinen och geriatriken, bl.a. patienter i livets slutskede och pa- tienter med långt framskriden demenssjukdom. bor äldre människor med omfattande medicinska behov både i alla former av särskilt boende och i ordinärt boende. Detta har inneburit en generellt ökad vårdtyngd inom alla särskilda boendeformer, där framförallt demensvården är en växande uppgift, men även inom och hemsjukvården. Utvecklingen av hemvården har som tidigare framhållits inneburit att allt färre äldre personer får hjälp och hjälpinsatserna koncentreras till de allra äldsta och mest vårdbehövande. Men även i gruppen har antalet personer med hjälp minskat . Utvecklingen pekar mot en fortsatt omstrukturering av vård- och omsorgssystemet. utförs allt mer av provtagning, diagnostik, behandling, eftervård, rehabi- litering och terminalvård i landstingens och kommunernas primärvård. Denna utveckling ställer ytterligare krav på kvalitet, säkerhet, professio- nalisering och organisation av kommunernas vård och omsorg och på samverkan inom vårdkedjan mellan alla berörda vårdgivare. 5.4 Äldres situation inom vård och omsorg 5.4.1 Förändring, goda exempel och brister Som framgått av det föregående har det skett stora för- ändringar inom vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre. Vård på sjukhus och institutionsliknande miljö har ersatts av vård i det egna hemmet eller i särskilt boende under hemliknande former. Genom för- ändringarna har också vårdpersonalens uppgifter och arbetssituation för- ändrats i mycket hög grad. Personalen har ställts inför helt nya krav, som man inte alltid har varit utbildningsmässigt förberedd för. Behovet av samverkan mellan olika ansvarsområden har ökat starkt. Omställningen från vård i institutionsmiljö till en mer öppen vård och omsorg på äldre människors egna villkor har inte alltid gått friktionsfritt. Till detta kom- mer att resursbristen ofta tvingat fram hårda prioriteringar när det gäller hur insatserna skall fördelas. Ädel-reformen har noggrant följts upp och utvärderats Problem till följd av den genomgripande omstruktureringen vid Ädel- reformen var till viss del förutsedda. Som ett led i reformen fick Social- styrelsen i uppdrag att noggrant följa och utvärdera dess effekter i olika avseenden . Detta uppdrag har av- rapporterats och gavs ett nytt uppdrag av motsvarande karaktär för den följande treårsperioden. En första årsrapport från detta uppdrag redovisades . Regeringen tillsatte vidare en särskild utredning för att undersöka hur äldre bemöts (Utredningen om bemötande av äldre, dir. 1995:159), som har lämnat betänkandet Bemö- tandet av äldre (SOU 1997:170). I det följande redovisas resultat från detta arbete. Brister har konstaterats, men också exempel på god verksamhet De ovan nämnda utredningarna har funnit många brister och förhållanden som måste rättas till. Att uppmärksamma sådana problem har varit utred- ningarnas uppgift, eftersom alla vårdbehövande äldre i oavsett vilken kommun man råkar bo i har rätt till en omsorg av god kvalitet, som tillgodoser krav på självbestämmande, integritet och respekt. En sådan probleminriktad beskrivning av äldre människors situation kan dock tendera till att bortse ifrån den goda verksamhet som bedrivs på många håll med knappa resurser. För att i någon mån balansera den ne- gativa bilden har också tagit fram goda exempel på utveckling och hög vårdkvalitet. Andra goda exempel har kommit fram inom det s.k. (jfr nedan). Några av exemplen kommer att refereras i det följande. Det gemensamma för dessa är att de representerar konkreta insatser för att lösa den nya situation, som uppstått efter Ädel-reformen, och att förverkliga de intentioner som legat bakom reformarbetet. 5.4.2 Uppföljningen av Ädelreformen fick i uppdrag att följa Ädelreformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. anslogs till för uppföljningen. 1996 har ett stort antal studier genomförts, vilka har genererat en omfattande kunskapsproduktion. Forskare och sakkunniga vid högskolor och enheter för forskning och utveckling har genomfört ett 20-tal projekt och en lång rad centrala frågor har följts upp i fleråriga projekt. Drygt 50 underlagsrapporter och fyra årsrapporter har publicerats och arbetet har presenterats vid ett 30- tal konferenser och seminarier . Uppföljningen av Ädel-reformen har försvårats bl.a. genom brister i statistik och redovisningssystem Det har dock funnits vissa begränsningar i möjligheterna att beskriva och värdera reformens konsekvenser. På en rad områden saknades uppgifter och data om hur äldreomsorgen såg ut och fungerade före Ädel-refor- men. En mängd relevanta uppgifter saknas i den offentliga statistiken och redovisningsystemen hos kommunerna varierar i inriktning och omfattning. Det har också varit svårt att särskilja specifika effekter av reformen från vad som orsakats av andra pågående förändringar i såväl samhället i stort som på vård- och omsorgsområdet. Ofta har Ädel- reformen tillskrivits konsekvenser vilka berott på andra förändringar som inträffat och som ofta inte haft något samband med reformen. Det har också varit svårt att finna underlag för generella slutsatser om reformens konsekvenser genom att förhållandena i de olika kommunerna varierar avsevärt och därmed förutsättningarna för reformens genomförande. Antalet medicinskt färdigbehandlade i sjukvården har minskat drastiskt I det följande ges en bild av äldres situation inom vård och omsorg med utgångspunkt från av Ädel-reformen (SoS följer upp och utvärderar 1996:2). Före reformen vårdades många äldre i akutsjukvårdens korridorer eller bodde och ibland år i en vårdform som var avsedd för akut sjuka. I Ädel-reformen ingick ett ekonomiskt styrsystem kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Detta innebär att när patienten är medicinskt färdigbehandlad, dvs. inte längre anses behöva den avancerade vård, som ges inom akutsjuk- vården eller den geriatriska vården, skall patientens behov av fortsatt vård och omsorg tillgodoses inom kommunen. Kommunerna nu skyldiga att svara för de fortsatta kostnaderna inom hälso- och sjukvård till dess det fortsatta vård- och omsorgsbehovet kan tillgodoses i t.ex. ett särskilt boende. Som en följd av detta betalningsansvar minskade antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutvården och den geriatriska vården drastiskt redan första året efter reformens genomförande. Ett klassiskt problem inom vården, som också är internationellt mycket välbekant, hade därmed praktiskt tagit försvunnit. För många äldre har detta inneburit en tryggare och lugnare vårdmiljö i ett särskilt boende när det akuta stadiet av t.ex. en stroke avklingat. Men många äldre och anhöriga har också reagerat mot begreppet "medicinskt färdigbehandlad" en svårbegriplig beteckning i de fall den äldre uppenbarligen är svårt sjuk och ibland inte har så kvar att leva. Allt fler äldre med resttillstånd efter akuta sjukdomar liksom personer med demenssjukdomar har efter Ädel-reformen fallit under kommunernas ansvar. Det finns problem med vårdkvaliteten inom den kommunala äldrevården Brister i kvaliteten i de medicinska insatserna och i omvårdnaden inom den kommunala äldrevården är problem som ständigt återkommit i Soci- alstyrelsens uppföljningsrapporter. Förekomsten av trycksår och kvarliggande katetrar är omfattande i vissa verksamheter liksom förskrivningen av lugnande läkemedel. Uppföljning av läkemedelsordinationerna fungerar inte alltid tillfredsställande och brister har också uppmärksammats när det gäller vården i livets slutskede. Det har också noterats att det finns problem med undernäring bland äldre. Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte tillfredsställande mellan huvudmännen läkarnas medverkan i äldrevården har minskat. Organisatoriska problem, brister i samverkan, vårdplanering och infor- mationsöverföring samt det förhållandet att läkarna allt mer minskat sitt deltagande i den kommunala äldrevården, återkommer i årsrapporter. Rapporterna har visat på nya gränsdragningsproblem pro- blem som visserligen varit kända tidigare men som blivit alltmer synliga efter Ädel-reformen. Hit hör bl.a. det delade ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel. Problem med ett delat ansvar för hemsjukvården i många kommuner har också påtalats av , som också före- slog att en särskild översyn skulle göras i frågan. Även om tillkomsten av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan () påtagligt har höjt kommunernas kunskaper och medvetande om kraven på medicinsk kvalitet så bedömer i sin slutrapport att den sammantagna vårdkvaliteten på sina håll inte når upp till en tillfredsställande nivå. Regeringen har satsat på projekt för utveckling av samverkan och kvalitet Regeringen har mot bakgrund av de olika problem som beskrivits av , tagit initiativ bl.a. till särskilda stimulans- och utvecklingsmedel. tog den dåvarande regeringen initiativ till ett särskilt stimulansbidrag på () med syfte att stimulera kommunerna att utveckla kvalitet och säkerhet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medlen har fördelats till mer än 100 projekt och uppdrag som rör bl.a. rehabiliteringsinsatser, ru- tiner och former för vårdplanering, dokumentation och informationsöverföring, vårdprogram, metoder för kvalitetssäkring, förbättrad läkemedelsanvändning, kostprojekt, rehabiliteringsverksamheter m.m. Året därpå uppmärksammades samverkansproblem på rehabiliteringsområdet och regeringen beslöt att avsätta särskilda utvecklingsmedel för att påskynda utvecklingen av och samverkan mellan huvudmännen på detta område. "Rehab Äldre 300" fördelades till huvudmännen utifrån antalet invånare, som är , när huvudmännen gemensamt kommit överens om en plan för hur pengarna skulle användas inom rehabiliteringsområdet. De olika länsplanerna visade på en stor mångfald och satsningen bedöms varit mycket lyckad och ha kommit i rätt tid. Många exempel på lyckade utvecklingsprojekt, som t.ex. Mimer- i sammanhanget vara av intresse att se på hur ett av de lyckade Ädel-50-projekten arbetade och vilka resultat man uppnådde. Projektet ifråga har kallats Mimers källa och är ett kvalitetssäkringsprojekt i sam- verkan mellan och , och kommuner. Syftet har varit att studera övergången av äldre patienter mellan landstingsvård och vård, identifiera problem och ge förslag till åtgärder för att förbättra vårdkvalitén. Lokala arbets- grupper har bildats under ledning av en gemensam styrgrupp. De lokala grupperna har också träffats i gemensamma stormöten. I grupperna har såväl de olika yrkesrollerna i vården som pensionärerna varit represente- rade. Man konstaterade vid probleminventeringen bl.a. att vårdplane- ringen inte fungerade tillfredsställande, att läkarresurser måste knytas till de särskilda boendeformerna, att det fanns brister i informationen mellan läkarna i sjukhusvården, primärvården och patienterna samt att det saknades klara rutiner för informationsutbytet mellan vården vid sjukhuset och kommunerna. Åtgärdsförslag utarbetades och olika åtgärder genomfördes. Dessa avsåg bl.a. annat gemensam vårdplanering, s.k. kontaktkort för förmedling av viktiga uppgifter om patienterna, utskrivningsbesked med information till patienter/anhöriga och personal, igångsättandet av rehabiliteringsprojekt (med pengar från Rehab Äldre 300) m.m. Samtliga personer i särskilt boende fick en fast kontaktläkare. Ett resultat av verksamheten är att samarbetet mellan sjukvårdsdistrikten och kommunerna nu upplevs som mycket bättre. Man anser också att det råder en rimlig balans mellan sjukhusplatser och platserna i det särskilda boendet. Vissa brister återstår fortfarande att åtgärda och kvalitetssäkringsarbetet fortsätter. 5.4.3 Äldreuppdrag Ädel-reformen har följts upp genom ett nytt uppdrag följde regeringen upp utvärderingen av Ädel-reformen genom att ge i uppdrag att följa ut- vecklingen på äldreområdet. Uppdragets inriktning är dels att följa hur kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet utvecklas vad gäller vård mot livets slut, dels att belysa hur medicinska och omvårdnadsmässiga behov kan tillgodoses på ett värdigt, humanitärt och effektivt sätt vid vård i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att bevaka hur äldres möjligheter att leva ett självständigt liv med god livskvalitet även vid omfattande behov av personlig omvårdnad och vård utvecklas med tanke på de omprioriteringar som sker inom äldreomsorgen. överlämnade en första sammanfat- tande årsrapport av det nya uppdraget. Rapporten bygger på underlag från olika studier och kunskapssammanställningar som bl.a. rör äldreom- sorgen i kvantitativa mått, pensionärshushållens kostnader för äldreom- sorg och sjukvård, brukarnas och anhörigas syn på äldreomsorgen, dist- riktsläkarnas insatser i äldreomsorgen, läkemedel och äldre, vården mot livets slut, bistånds/servicepolicy och rättspraxis, näringsproblem och psykisk sjukdom bland äldre.