prop · GL03189 · 1998-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna: En överväldigande majoritet tillstyrker förslaget om en översyn av lagstiftningen. Några instanser har dock synpunkter på hur ett sådant uppdrag skall avgränsas. önskar att översynen skall omfatta hela vård- och omsorgslagstiftningen (inkl. socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade). anser att det är viktigt att uppmärksamma kopplingen till lagar som skulle komma att ligga utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningen, men som är viktiga för allmänhet och patienter att känna till i samband med sjukdom. avvisar lagändringar nu i avvaktan på att översynen av lagstiftningen genomförs. Merparterna av remissinstanserna instämmer i att det inte finns anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad lagstiftning. Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighetslagstiftning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med översynen av lagstiftningen. Förslag från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården: Utredningen avstår från att föreslå en särskild lag om patientens rätt eller andra förändringar i lagstiftningen. skall i samarbete med sjukvårdshuvudmännen utveckla och sprida information till patienter och deras representanter om patientens grundläggande rätt mot bakgrund av gällande lagstiftning. Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade när det gäller frågan om lagstiftning. Vissa instanser, bl.a. liberalernas kvinnoförbund, , , , läns-, läns- och stödjer utredningens förslag att inte föreslå någon lagstiftning. anser bl.a. att den nuvarande s.k. portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om att målet för hälso- och sjukvården skall vara en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen ger tillräckligt uttryck för att även könsjämlikhet skall gälla. Andra remissinstanser, bl.a. Hälsohögskolan i , Centerkvinnorna, , kvinnoutskott, , , och ser däremot gärna en komplettering av nuvarande lagstiftning. Några remissinstanser har valt att yttra sig över förslaget att i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall utveckla och sprida information till patienter och deras representanter. Förslaget biträds bl.a. av , , , samt Astma och allergiförbundet. anser att det i stället behövs uppföljning av de informationsinsatser som och landstingen redan gör. Skälen för regeringens bedömning. Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. Vad en patient kan förvänta sig av vården kan endast indirekt utläsas ur lagtexten. som det framgår av innehållet i de aktuella lagarna att patienten skall ges möjlighet till aktiv medverkan i vården har patienten i den lagtekniska utformningen tilldelats en tillbakadragen position som objekt för huvudmännens och personalens aktiviteter. Ett annat problem med dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är att den är utspridd i ett antal olika lagar. Detta får till följd att det är svårt för såväl patienter och anhöriga som personal och vårdgivare att få en överblick över gällande bestämmelser och att orientera sig om vilka regler som gäller i vården. En grundförutsättning för att patienterna skall kunna ta tillvara sin rätt är att de regelverk som finns är tydliga. Det finns således starka skäl att se över nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning ur ett patientperspektiv. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med detta uppdrag. En utgångspunkt för översynen bör vara att lagstiftningen skall utgå från patienten, dvs. att den rättsliga fokuseringen i relevanta delar förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården. Det bör understrykas att en sådan förändring inte innebär att en lagstiftning om personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter kan avvaras. En annan utgångspunkt för översynen bör vara att samla de bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i stället för att de som är utspridda på flera lagar. Regeringen delar emellertid inte uppfattning att inga förändringar skall göras i dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i avvaktan på en sådan översyn. Den aviserade översynen berör ett stort antal lagar och är av relativt komplicerad lagstiftningsteknisk karaktär. Mot den bakgrunden kommer utredningen ofrånkomligen att ta . Regeringen anser att det är angeläget att redan nu stärka patientens ställning och föreslår därför i denna proposition samt i den tidigare nämnda lagrådsremissen ett antal lagändringar inom vissa områden. Regeringen anser liksom Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården att det är viktigt att patienten får information om de bestämmelser som gäller i vården. Enligt vad regeringen har erfarit har liksom flertalet landsting också tagit sådana initiativ. I överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersättningar för för insatser för att stärka patientens ställning m.m. framhålls även vikten av modern informationsteknik för att kunna förse patienter, personal och andra intressenter med information. Skyldighets- och rättighetslagstiftning Som nämndes inledningsvis är dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (fr.o.m. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Kommittén övervägde frågan om det finns anledning att frångå denna princip och i stället gå mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer så att patienten bl.a. tillförsäkras en rätt till vård och behandling som kan bli föremål för rättslig prövning. På en sådan legal rättighet ställs vissa krav. För att en förmån skall betecknas som en legal rättighet fordras normalt för det första att den är preciserad i lagen, så att man dels kan se vad förmånen innefattar, dels förstår vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att man skall vara berättigad till förmånen i fråga. För det andra fordras av en rättighet att den skall vara utkrävbar. Det betyder i regel att man skall ha möjlighet att överklaga till förvaltningsdomstol om man inte får ut sin rätt. uppställs ytterligare krav, t.ex. att det skall finnas statlig tillsyn och tillgång till rättsliga sanktioner. Problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsområdet är betydande och bör inte underskattas när man överväger för- och nackdelar med olika lagstiftningstekniska lösningar. Hälso- och sjukvårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som skall garanteras i lagen. En rättighetslagstiftning med vagt formulerade bestämmelser innebär att lagstiftaren i princip överlämnar till domstolarna att genom praxis ge lagen innehåll. Det andra kriteriet för en legal rättighet - att en förmån skall vara utkrävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt är inte heller problemfritt på hälso- och sjukvårdsområdet. Det är i det sammanhanget svårt att utforma adekvata sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Bl.a. är tidsaspekten i allmänhet viktig om överprövningen skall ha något praktiskt värde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det organ som skall överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det finns emellertid även mer principiella invändningar mot en hälso- och sjukvårdslagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer. Det demokratiska inflytandet i hälso- och sjukvården utövas i vårt system till stor del av kommunala politiska församlingar. Det måste vara möjligt för sjukvårdshuvudmännen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resurser. En rättighetslagstiftning innebär emellertid att det ytterst är domstolarna som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och sliter tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättighetsbaserat system inskränks således utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. En övergång från ett system som bygger på skyldigheter för huvudmän och sjukvårdspersonal till ett system som i stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer blir därmed svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund instämmer regeringen i kommitténs bedömning att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Denna uppfattning delas också av flertalet remissinstanser. Regeringen vill framhålla att en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighetslagstiftning. Landsting och kommuner har i båda fallen ansvar för att tillämpa lagstiftningen på avsett sätt. Sammanfattningsvis anser regeringen således att det finns behov av en översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. Översynen bör emellertid utgå från den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning. 7 Vårdens tillgänglighet Regeringens bedömning: Tidsfrister i vården bör inte lagfästas. I stället bör man bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och landstingen. Regeringen har uppdragit åt att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti, med utgångspunkt i HSU:s förslag som ger patienten rätt till vård och behandling . Utgångspunkten för arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. HSU 2000:s förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Kommittén anser emellertid att arbetet bör inriktas på att en behandlingsgaranti bör ingå i den s.k. Dagmaröverenskommelsen för . Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av vårdgarantin inom ramen för överenskommelser mellan staten och landstingen. instämmer i förslaget att inte lagstifta om tidsfrister för behandling. ställer sig bakom förslaget att, inom ramen för överenskommelser, fortsätta ett målmedvetet och systematiskt förändringsarbete för att kunna erbjuda en generell behandlingsgaranti. Handikappförbundens samarbetsorgan framhåller att det behövs en starkare statlig styrning och ökade ekonomiska resurser för att en god tillgång till vård skall föreligga och vårdens kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstadkommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverenskommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård regleras genom lagstiftning. understryker att utformning och nivå på eventuellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och staten. Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en behandlingsgaranti innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare bearbetning och förberedelsearbete. Landstingen betonar att garantin först och främst är en kostnadsfråga. De kommenterar tidsplanen för genomförandet samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera innehållet i garantin. av medicinsk metodik avstyrker förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av stora svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt följa upp efterlevnaden. anser att det är tveksamt om det är praktiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga resurser och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti som innebär att patienten tillförsäkras behandling med alla tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. bedömer att bristen på såväl kunskap som ekonomiska, personella och tekniska resurser kan vara hinder både i utvecklingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa hinder måste övervinnas genom ett målmedvetet systematiskt förändringsarbete. Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika diagnosgrupper fortsätter. Några landsting betonar att det måste finnas en överensstämmelse mellan en behandlingsgaranti och de prioriteringsprinciper som har lagt fast. Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i lagen nämns bland andra utmärkande drag att vården skall vara lätt tillgänglig. I lagstiftningen nämns däremot inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Inom ramen för särskilda överenskommelser (de tidigare s.k. Dagmaröverenskommelserna) har regeringen och i stället kommit överens om en vårdgaranti. Enligt regeringen finns det starka skäl mot en lagreglering av vilka väntetider som får förekomma i vården. För det första finns det vissa praktiska svårigheter med en lagreglering. Systemet skulle riskera att bli oflexibelt och osmidigt, eftersom det skulle erfordras ett nytt riksdagsbeslut varje gång man vill ändra en tidsgräns. Till detta kommer att det finns risk för att tidsgränser som uttrycks i lagstiftningen kan komma att tolkas som miniminivåer; om lagen anger att vården skall ges kan det uppfattas som att detta skall vara ambitionsnivån och att det inte finns någon anledning att erbjuda patienten vård tidigare även om det skulle vara praktiskt möjligt. Det finns emellertid också mer principiella invändningar mot att lagreglera tidsfrister i vården. Dessa sammanhänger med att vårdens tillgänglighet har ett starkt samband med resurserna för hälso- och sjukvård. En lagreglering på det här området skulle enligt regeringen bli ett alltför stort ingrepp i den kommunala självstyrelsen, eftersom en reglering får stora konsekvenser för hälso- och sjukvårdens resursanvändning. Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs bedömning att det finns starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. I stället bör man bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och landstingen. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på nationell och lokal nivå. Denna bedömning delas också av en majoritet av remissinstanserna. Garanti för vård och behandling uppstod problem med att på ett tillfredsställande sätt tillgodose kraven på en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården. För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem kom regeringen och överens om att införa en vårdgaranti. Vårdgarantin trädde i kraft och var avsedd att gälla i första hand . Vårdgarantin som omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa ingrepp, gav patienter som bedömts av läkare och placerats på väntelista rätt till behandling . Kunde inte det sjukhus patienten vände sig till klara denna väntetid hade de skyldighet att om patienten så önskade hjälpa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det landsting där patienten var bosatt fick svara för kostnaderna om vården måste ges utanför . Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantirekommendationen och fick därmed ta del av de som avsattes 1992. Samma överenskommelse fattades för åren 1993 1995. Några centrala medel utgick emellertid inte . Den utvärdering av vårdgarantin som gjorde visade att vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig. Vårdgarantin kritiserades också bl.a. av i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) för att den ansågs leda till felaktiga prioriteringar inom vården. Mot denna bakgrund enades regeringen och i överenskommelsen för om att vårdgarantin successivt skulle utvidgas och förändras. Överenskommelsen för kom därför att innehålla dels en vårdgaranti på samma sätt som tidigare för de tolv insatserna, dels regler om tillgänglighet oavsett sjukdom till primärvården och specialistvården. I överenskommelsen för enades parterna, mot bakgrund av att vårdgarantin i sin ursprungliga utformning på många sätt hade spelat ut sin roll, om att avskaffa garantin i denna form. Överenskommelsen för kom i stället att ta sikte på att öka tillgänglighet för alla patienter genom att fastställa tidsfrister för besök i primärvården och övrig specialistvård. Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för läkarbesök kunna erbjudas senast . Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar, dock senast . För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå, skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar diagnos). När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i samråd med patienten. Vårdgarantin anger således inte några tidsfrister för hur länge en patient skall behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han eller hon har behov av. Kommittén menade att detta är en brist särskilt mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll är oacceptabelt långa. Mot den bakgrunden föreslog kommittén att arbetet skulle inriktas på att en behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar operationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillförsäkrar patienterna behandling borde ingå i överenskommelsen mellan staten och landstingen för . Regeringen delar kommitténs bedömning att väntetider till vård och behandling måste minska. En viktig förutsättning för att tillgängligheten inom vården skall förbättras är, vid sidan av en kontinuerlig verksamhetsutveckling och ett förbättrat resursutnyttjande, att landstingen ges ekonomiska förutsättningar för att minska väntetiderna. Mot bl.a. den bakgrunden föreslår regeringen ekonomiska vårproposition (prop. 1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner och landsting skall höjas med ytterligare , utöver tidigare beslutade och aviserade höjningar. Därigenom kommer nivån på statsbidragen totalt att bli högre , i förhållande . De ökade statsbidragen gör det redan nu möjligt för landstingen att vidta åtgärder för att minska väntetiderna i vården. I samtliga landsting pågår också sådana aktiviteter. Som ett led i arbete med att stödja och stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården har förbundet, med gott resultat, tillsamman med ett 20-tal enheter tillämpat modellen Genombrott i ett särskilt projekt i avsikt att korta köer och väntetider. Genombrott är en svensk tillämpning av en modell för förbättringsarbete. arbetar även tillsammans med landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att ta fram system för uppföljning av köer och väntetider. Regeringen har också erfarit att de socialdemokratiskt styrda landstingen har åtagit sig att införa Fritt vårdval i hela landet. En patient som bedömts behöva en viss behandling och erhållit besked om att behandlingen ej kan ges i hemlandstinget skall ha rätt att vända sig till en vårdgivare i ett annat landsting eller till en privat vårdgivare med offentlig finansiering. Landstingen kommer successivt att fatta beslut om det fria vårdvalet. Regeringen och har också i överenskommelsen om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. kommit överens om att landstingen påtagligt skall minska väntetiderna för både besök och behandling. När tillgängligheten inom vården analyseras är det inte tillräckligt att endast fokusera på köer och väntetider. Dessa är starkt beroende av tillgängligheten i övrigt; inom akutsjukvården, i primärvården och i den kommunala vården och omsorgen. Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför gälla både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt förbättringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att förstärka det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till läkare inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor betydelse och landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa de problem som finns inom detta område. Som flera remissinstanser har framfört är det emellertid inte någon okomplicerad fråga att införa en behandlingsgaranti enligt kommitténs förslag, dvs. en garanti som innebär att all vård och behandling skall ges . En sådan garanti måste bl.a. stå i överensstämmelse med beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Regeringen och har därför kommit överens om att närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och praktiska förutsättningarna för en behandlingsgaranti. Regeringen har mot den bakgrunden uppdragit åt att beskriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti inom svensk hälso- och sjukvård. Det är särskilt angeläget att det i hälso- och sjukvårdslagen fastlagda målet om vård på lika villkor och beslut om riktlinjer för prioriteringar inom vården beaktas i sammanhanget. Utgångspunkten för arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. skall redovisa uppdraget till regeringen före utgången av . 8 Val av vårdgivare 8.1 Val av läkare i primärvården Regeringens förslag: Patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården skall inte få begränsas till ett visst geografiskt område inom . HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, däribland flertalet landsting och , tillstyrker förslaget om att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . Ett par instanser framhåller att det behövs någon form av riktlinjer för att undvika överbelastning av enskilda läkare. Några landsting betonar fördelarna med att invånarna väljer läkare och vårdcentral i det område där man bor. Ett par patientorganisationer anser att rätten att välja läkare inom primärvården bör lagfästas i rättighetslagstiftning. Skälen för regeringens förslag: En patient befinner sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det är därför viktigt att som patient kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Inte minst viktigt är det för patienten att kunna välja en annan läkare om man inte har förtroende för den man möter eller om den valde läkaren är tillgänglig. Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare fast i lag. Enligt husläkarlagen skulle landstingen organisera den öppna vården så att alla som var bosatta där skulle få tillgång till och kunna välja en husläkare.