prop · GL03189 · 1998-01-01 00:00:00 — Förslaget, som innebär en avreglering, ger landstingen större frihet än att utforma egna regler på området. Syftet är bl.a. att underlätta för landstingen att åstadkomma en mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottagningar och offentliga och privata specialistmottagningar utanför sjukhusen. Förslaget medför inte några kostnadsökningar för landstingen. I avsnitt 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet föreslår regeringen att pågående försöksverksamhet med primärvård skall förlängas samt att kommun och - efter överenskommelse med - får möjlighet att svara för driften av primärvården. Förslagen syftar till att gälla övergångsvis i avvaktan på att regeringen ser över frågan om gemensamma nämnder inom vårdområdet. Förslaget medför inte några kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. 12 Författningskommentarer 12.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård, dels ändring i samma lag Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med . Skälen för detta har redovisats i avsnitt 10. 4 a § Innebörden av ändringen motsvaras av vad som föreslås gälla enligt 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för ändringen framgår av författningskommentaren till den paragrafen. 12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 5 § I paragrafens andra stycke sägs nu uttryckligen att möjligheten att genom val få en fast läkarkontakt inte får begränsas geografiskt inom landstingsområdet. En patient skall kunna välja en fast läkarkontakt var som helst inom landstingsområdet utan att vara hänvisad till ett visst urval utifrån t.ex. områdesindelning eller bostadsort. Bestämmelsen utgör inget hinder för val av en fast läkarkontakt i ett annat landsting under förutsättning att berörda landsting kommer överens om det. Bestämmelsen innebär emellertid inte att ett val av en fast läkarkontakt i primärvården inom kan göras helt utan restriktioner. Det måste t.ex. ankomma på eller den aktuella läkaren att avgöra om ett visst val överhuvudtaget är möjligt med hänsyn till läkarens arbetsbelastning. Vidare kan värdet av valet komma att begränsas, t.ex. i de fall patienten valt en läkare långt från hemorten och av den anledningen måste acceptera ett minskat antal hembesök. kan också kräva att patienten själv betalar en större del av resekostnaderna i vissa fall. Patienten bör informeras om eventuella villkor i samband med sitt val. Övergångsbestämmelserna Punkt 1 anger att lagändringen träder i kraft . Punkt 2 anger att en kommun som före ikraftträdandet inte ingått i ett landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt 5 § om kommunen och har träffat avtal om det. Bakgrunden till bestämmelsen framgår av avsnitt 10. 12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 3 § I paragrafens andra stycke behandlas landstingens remisskrav för hälso- och sjukvård av patienter hos privatpraktiserande specialistläkare. gäller ett krav på remiss för att få läkarvårdsersättning om har ett krav på remiss i den egna organisationen för motsvarande vård. Bestämmelsen i dess nuvarande lydelse innebär inte att landstingen måste kräva remiss, men om ett landsting ändå inför sådana regler skall motsvarande krav ställas såvitt gäller de privatpraktiserande specialisterna. Ändringen innebär att kopplingen mellan landstingens remisskrav i den egna verksamheten och remisskravet vad avser den offentligt finansierade privata vården tas bort. Landstingen skall få tillämpa remisskrav för den egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för privata vårdgivare vid mottagningar utanför sjukhusen. Omvänt gäller att landstingen inte kan tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför sjukhusen. Skälen för ändringen har kommenterats i avsnitt 8.2. REGERINGEN LANDSTINGSFÖRBUNDET Överenskommelse mellan staten och landstingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. I denna överenskommelse har staten och landstingen (och motsvarande) enats om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård. Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet. I överenskommelsen framhålls även betydelsen av att uppmärksamma de äldres behov i hälso- och sjukvården. Därvidlag behöver läkartillgång- en i eget boende och i särskilda boendeformer särskilt uppmärksammas och stödjas. Parterna är överens om att den del av överenskommelsen som gäller satsningen att stärka patientens ställning i vården skall gälla . Däremot regleras den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen i taget. I ett separat inriktningsdokument Patienten i hälso- och sjukvården har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd övergripande utveckling av hälso- och sjukvården för att stärka patientens ställning. Inriktningsdokumentet redovisas i en bilaga till överenskommelsen (bilaga 5). Att stärka patientens ställning Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov. Svensk hälso- och sjukvård har förbättrat resursutnyttjandet. Därigenom har hälso- och sjukvården, till internatio- nellt sett låga kostnader, kunnat leva upp till förväntningarna att med allt bättre resultat ta hand om både fler och allvarligare sjuka. Resurserna har först och främst satts in för att tillgodose behovet av ett fungerande akut omhändertagande av de svårast sjuka, ett medvetet val i linje med av fastställda riktlinjer för prioriteringar. Däremot har tillgänglig- heten ej kunnat upprätthållas på önskvärd nivå. Med ett ökat antal äldre patienter med sammansatta problem och sjuk- domar följer ökade behov av att dygnet runt kunna göra akuta bedöm- ningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar förut- sätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men här finns problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhusen och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den pla- nerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdkedjan kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Regeringen har i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) särskilt lyft fram behovet av samverkan mellan landsting och kommuner, bl.a. för att säkra att behovet av medicinsk kompetens tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen. Regeringen föreslår ekonomiska vårproposition (proposition 1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner och landsting skall höjas med ytterligare , utöver tidigare beslutade höjningar. Därigenom kommer nivån på statsbidragen totalt att bli högre , i förhållande . Resurstillskottet förbättrar förutsättningarna för att leva upp till förslagen och riktlinjerna inom äldreomsorgen. Regeringens bestämda inriktning är vidare att tillskotten skall leda till att kommuner och landsting vidtar åtgärder så att väntetiderna i sjukvården blir kortare och att omsorgen och vården i livets slutskede förbättras Denna överenskommelse är ett uttryck för regeringens och Landstings- förbundets gemensamma ambition att främja tillgängligheten och i övrigt stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. För detta ändamål är parterna överens om att avsätta . Förbättrad tillgänglighet Parterna är överens om att 1999 göra en kraftsamling för att förbättra tillgängligheten. Landstingen åtar sig att påtagligt minska väntetiderna både för besök och behandling. Patienterna skall överlag finna väntetiderna inom vården rimliga. I nu gällande vårdgaranti regleras väntetid för besök, både inom pri- märvård och specialistsjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) framhåller i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) att detta inte är tillräckligt. Även vän- tetid för behandling bör enligt kommittén regleras. HSU föreslår att vårdgarantin inom ramen för denna överenskommelse utvidgas så att den för alla åtgärder av medicinsk natur tillförsäkrar patienterna behandling . Parterna är överens om att närmare klarlägga de praktiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna för en utvidgad vårdgaranti. I sammanhanget måste också utrönas hur en sådan garanti förhåller sig till de av fastställda riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Även landstingens resurssitu- ation har avgörande betydelse. För att säkerställa tillgängligheten är det också viktigt att arbetet med nationella riktlinjer från fullföljs. Riktlinjer finns för dia- betes och de följs närmast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke). Därefter följer ledgångsreumatism, höftfraktur och nyinsjuknade i psy- kos. Vårdgaranti med reglerade väntetider för besök infördes, genom Dagmaröverenskommelsen, en vårdgaranti vilken tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Parterna är överens om att denna inriktning skall gälla även . Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för läkar- besök kunna erbjudas senast . Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar, dock senast . För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm- rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå, skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia- gnos). När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam- råd med patienten. I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten rätt att, utan extra kostnader för patienten, välja att göra besöket hos vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privata vårdgi- vare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal. Att förbättra tillgängligheten Inför denna överenskommelse har nuvarande problem med tillgänglig- heten analyserats. Det har därvid framkommit att det inte är tillräckligt att endast fokusera på köer och väntetider. Dessa är starkt beroende av tillgängligheten i övrigt; inom akutsjukvården, i primärvården och i den kommunala vården och omsorgen. Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför gälla både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt förbätt- ringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att förstärka det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till läkare inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor betydelse och landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa de problem som finns inom detta område. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarin- satser särskilt behöver omfatta en systematisk uppsökande verksamhet gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom- sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande även under jourtid från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga för direkta insatser under jourtid. Analysen visar också att för vissa områden, där brister i tillgänglighet beror på faktorer som är svåra att påverka på kort sikt, kommer det att ta att förbättra tillgängligheten. Det handlar bl.a. om brist på spe- cialiserad personal som logopeder och operations-/narkossköterskor men också om brist på organdonatorer. I de två senaste överenskommelserna har resurser riktats mot förbätt- ringsarbete inom tre områden; kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling, informationsförsörjning. Syftet med detta utvecklingsarbete har varit att utveckla ändamålsen- ligheten i hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv. Den snabba kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och ökade krav från patienter kräver ett ledarskap för ständigt förbättringsarbete. Arbetet med att introducera och utnyttja ny kunskap i det dagliga arbetet och ut- mönstra dålig praxis kräver systematik och uthållighet. Det krävs också lokala uppföljningssystem för att dokumentera verksamhetens ändamåls- enlighet. Även arbetsorganisationen måste anpassas till dessa krav. Hälso- och sjukvården skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för kontinuerligt lärande, delaktighet och inflytande. Modern informations- teknik (IT) skall användas för att kunna förse patienter, personal och andra intressenter med information om tillgänglighet och kvalitet. Detta pågående utvecklingsarbete har både direkt och indirekt syftat till att förbättra tillgängligheten och kvaliteten inom vården. Regeringen och är överens om att insatserna skall fortgå och inriktas på att skapa goda betingelser för att förbättra tillgängligheten i enlighet med denna överenskommelse. Att följa upp tillgängligheten Det är angeläget med en bred uppföljning av tillgängligheten. Det gäller att kunna redovisa hur tillgängligheten utvecklas både i den planerade och i den akuta vården. finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Parterna är överens om vikten av att ut- veckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över hela landet jämförbart sätt kunna redovisa hur antalet besök och behandlingar utvecklas, liksom köer och faktiska väntetider för besök och behandling. har tillsammans med ut- vecklat en modell för att följa tillgängligheten som bygger på att hela vårdkedjan ingår och därmed väntetider både till besök och behandling. Denna modell har också utgjort underlag vid utformningen av den upp- följning av köer och väntetider som påbörjats i regionen. Det är angeläget att detta utvecklingsarbete fortsätter och att en nationell samordning sker vad gäller definitioner, indikationer för olika åtgärder och annat. ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa system fullföljs , liksom för att redovisa hur tillgänglighe- ten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Som framgår längre fram avsätts också särskilda medel för detta i denna överenskommelse. Patientinflytande och delaktighet HSU 2000 föreslår i delbetänkandet Patienten har rätt åtgärder av olika slag för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen syftar till att stärka patientens möjligheter till delaktighet och inflytande i vården. Detta skall ske bl.a. genom att patienten skall erhålla individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, att patienten skall ges ett ökat inflytande vid val mellan olika behandlingsalternativ samt genom en rätt att i vissa situationer få en andra bedömning, s.k. second opinion. I inriktningsdokumentet Patienten i hälso- och sjukvården behandlar par- terna dessa frågor. Parterna är överens om betydelsen av att stärka patientens inflytande och delaktighet i vården med den huvudsakliga inriktning som anges i HSUs betänkande. Parterna gör bedömningen att sådana åtgärder ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patienterna görs delaktiga och ses som en resurs. Det handlar om att stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka patientens ställning. Mot den bakgrunden bör resurser inom ramen för denna överenskommelse avsättas för att underlätta den pågående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat synsätt. Regeringen avser vidare att i en proposition till redovisa förslag med utgångspunkt i det nämnda betänkandet. Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd HSU 2000 har behandlat frågan om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador skall kunna få vård utanför det egna . Det förekommer att dessa patienter ej ges möjlighet att söka specialistsjukvård där de själva anser att de bästa kunskaperna finns. Enligt HSU 2000 ligger problemet oftast i de system för avtal, remisser och ersättningssystem som enskilda landsting tillämpar. Den problembeskrivningen stöds av de erfarenheter som gjorts inom ramen för pågående arbete med små patientgruppers behov (små och mindre kända handikappgrupper). Regeringen och är överens om att det är angeläget att hälso- och sjukvården kan svara upp mot dessa patienters behov av specialistvård i annat landsting. Parterna kan också konstatera att de formella förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att vårdkatalogen kompletteras med sådana medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa patientgruppers vårdbehov. bör ges i uppdrag att successivt bygga ut vårdkatalogen i relevanta delar bl.a. med utgångspunkt i arbetet med små och mindre kända handikappgrupper. Parterna är eniga om att landstingen skall tillse att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. kommer att medverka till att frågan får en tillfredsställande lösning. Regeringen avser att via regleringsbrev uppdra åt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp. Ersättning för vissa verksamheter Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan att kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Exempel på sådana verksamheter är vård av tvångsomhändertagna HIV-smittade från hela landet och akut sjukvård av utländska medborgare som inte omfattas av eller någon konvention. Parterna har varit eniga om att dessa landsting bör kompenseras genom denna överenskommelse. Parterna är eniga om att detta stöd skall finnas kvar med samma belopp . Nationella informationssystem påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat informationssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas InfoMedica och är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser för patientinformation, bl.a. hos och Spri. Samtliga landsting medverkar, liksom , och . avsattes och samma belopp avsattes . Parterna är eniga om att för avsätta för ändamålet. avsattes för producentobunden läkemedelsinformation. Parterna avser att avsätta samma belopp för . Medlen disponeras av och skall, i samverkan med landstingen, användas för att utveckla den producentobundna läkemedelsinformationen, bl.a. till landstingens läkemedelskommittéer. Rehabiliterings- och behandlingsinsatser ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) behandlades frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser . Regeringen konstaterade att försäkringskassorna under inom ramen för statens överenskommelser med landstingen disponerat särskilda medel för upphandling av medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser från hälso- och sjukvården. Regeringen ansåg att denna samverkan mellan landstingen och försäkringskassorna numera torde vara så etablerad att den i huvudsak kan ske med befintliga resurser. En reducering av de särskilda stimulansmedlen bedömdes därför motiverad. Mot denna bakgrund enades parterna om att ersättningsbeloppet för detta ändamål skulle vara och för . Parterna är ense om att ersättningsbeloppet för skall vara oförändrat, . Nationellt utvecklingsarbete Parterna är överens om att det arbete med ledarskapsfrågor och vårdorganisation som inletts i nätverk och projekt som "", "" och "Genombrott" bör fortsätta och följas av nya satsningar. I överenskommelsen för anslog parterna för detta ändamål. Parterna är eniga om att anslå motsvarande belopp för . Inom ramen för överenskommelsen för avsattes för att bl.a. följa tillgängligheten i hälso- och sjukvården. Vidare avsattes som särskilda medel för informationsförsörjning på nationell nivå. Parterna är överens om att dessa medel bör samlas för gemensamt utvecklingsarbete. Det är angeläget att fortsätta att utveckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även tillgängligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur prioriteringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla redovisningen av vårdens resultat. Parterna är eniga om att avsätta för dessa ändamål . Parterna är överens om att beslut om hur dessa medel skall användas bör fattas i samråd mellan och . och kommer därför att utarbeta förslag till hur ett sådant samråd kan utformas samt till hur landstingens inflytande över utformningen av dessa verksamheter kan utvecklas. Råd för hälso- och sjukvårdspolitik Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat behovet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso- och sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för överenskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik. Rådet skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande företrädare för landstingen och bör inte omfatta fler personer än att ett konstruktivt arbete skall kunna utföras i gruppen. Rådet bör vidare träffas minst , vår och höst, och i övrigt när så erfordras. Rådet skall behandla de övergripande frågorna om hälso- och sjukvården och . Rådet bör vidare ansvara för viss uppföljning av överenskommelsen. I överenskommelsen för anslogs för oberoende uppföljning av överenskommelsens olika delar. Arbetet med att följa hur överenskommelsens intentioner och förslag får genomslag bör fortsätta även . För detta ändamål avsätts . Bidrag inom hjälpmedelsområdet Ersättning till proposition 1997/98:57 Ombildning av skall ombildas till med de tre ägarna staten, och . Ett konsortialavtal reglerar parternas åtaganden inklusive finansiering. De nya ägarna har överenskommit att finansieringen för den närmaste fyraårsperioden 2002 skall ske av medel från statsbudgeten. Medlen skall utbetalas från anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård. Detta innebär att skall avsättas till för . Metod och kunskapsutveckling Staten och har vidare kommit överens om att för sätta av för att inom ramen för samhällets hjälpmedelsförsörjning finansiera en rationell och ändamålsenlig inköpssamordning inklusive erforderlig metod- och kunskapsutveckling inom området. Finansieringen sker via anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård, och ingår i förhandlingarna om statsbidrag för hälso- och sjukvårdsändamål. Områden som ingått i tidigare överenskommelser Regeringen och är eniga om att renodla överenskommelsen till ett instrument för att forma en hälso- och sjukvård som utgår från den enskilde patientens behov och önskemål. En del områden som tagits upp i tidigare överenskommelser har motiverats med att de inte har kunnat organiseras inom ordinarie verksamheter. Flera av verksamheterna har emellertid funnit sina former och kan därför fasas in i den ordinarie verksamheten. Det gäller vissa insatser som utförs av av medicinsk metodik, SBU samt vissa verksamheter som utförs av . En överföring av medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att de berörda myndigheternas anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen till denna överenskommelse reduceras. Det är dock viktigt att landstingens insyn, inflytande och engagemang bibehålls och utvecklas. Former för detta finns i många fall redan, i andra fall bör de vidareutvecklas enligt nedan. Parterna redovisar nedan såväl de aktuella områdena som den inriktning parterna enats om att de olika verksamheterna bör ha . Särskilda medel som tilldelats av medicinsk metodik (SBU) SBU:s uppdrag är att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik samt att förmedla resultaten till sjukvårdshuvudmännen.