prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — I rapporten i omvandling (Ds 1997:16) finns i bilaga 2 angivet vilka kategorier av patienter och behandlingsåtgärder som i övrigt bör kunna komma i fråga för denna stödform. Vidare anser regeringen - i likhet med utredningen - att det finns starka skäl för att även gruppen extremt tandvårdsrädda skall omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler under förutsättning att rädslan är så stor att patienterna inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut vårdbehov uppkommer. Det bör framhållas att det är behandlingen av den extrema tandvårdsrädslan och det ackumulerade tand- vårdsbehovet som avses bli omfattat av denna stödform. När patienten är rehabiliterad och det uppdämda tandvårdsbehovet är tillgodosett skall patienten således inte längre åtnjuta detta stöd. Regeringen delar också utredningens bedömning att nämnda avgifts- regler skall gälla för personer som i samband med långvariga sjukdoms- symtom erhåller utbyte av sina tandfyllning som led i en medicinsk reha- bilitering utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan sjuk- domsyttring och fyllningar. Det bör dock ställas som krav att utbytet sker som en del av en utrednings- och behandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med speciell kompetens. Regeringen finner det naturligt att, som utredningen föreslagit, denna stödform administreras av landstingen. Regeringen avser att ge Social- styrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller de när- mare preciseringarna av vilka grupper som skall omfattas och vilka be- dömningsgrunder m.m. som skall gälla. Detta bör ske i samverkan med landstingen. I det sammanhanget bör även behandlas frågan om utökade tandvårdsbehov till följd av syndrom och andra liknande sjuk- domar samt muntorrhet på grund av strålbehandling skall betraktas som ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling eller inte. Ställning bör även tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras. Patienten skall utan hänsyn till att avses svara för admi- nistrationen av denna stödform vara oförhindrad att välja lämplig vård- givare inom privat eller offentlig tandvård. Det innebär också att lands- tingen måste komma överens med vårdgivarna om arvodenas storlek samt om vilka rutiner som skall tillämpas för betalning av patientavgifter och utbetalning av ersättning till vårdgivarna. Patientavgift skall betalas som inom den öppna offentliga vården och inom ramen för det egenkostnadstak på högst som gäller för en 12-månadersperiod. Varje enskilt ärende angående ersättning genom denna stödform måste bedömas för sig. Det bör understrykas att endast de behandlingsåtgärder som avses ingå som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av detta stöd. Det är naturligt att denna bedömning görs av det berörda och det bör i allmänhet ske genom förhandspröv- ning av vårdgivarnas behandlingsförslag i vilket sambandet med den medicinska behandlingen bör redovisas. Utredningen har beräknat kostnaden för denna stödform till 225 miljo- ner kronor men understrukit svårigheterna att göra en mer exakt bedöm- ning eftersom patientgruppens storlek är svår att förutse, liksom den genomsnittliga behandlingskostnaden per patient. Dessutom kommer en viss överlappning ofrånkomligen att ske mellan stödet för nödvändig tandvård enligt avsnitt 6.2.1 och stöd till tandvårdsinsatser till följd av sjukdom eller funktionshinder enligt avsnitt 6.2.3. Rege- ringen inser svårigheten i att göra en säker kostnadsbedömning och har godtagit utredningens kostnadsberäkning. I likhet med vad som anges i fråga om stödet under avsnitt 6.2.1 krävs att staten och landstingen, som skall administrera detta stöd, träffar en överenskommelse om storleken på de belopp som skall föras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och de vill- kor, t.ex. i fråga om redovisning av medlens användning, som bör ställas från statens sida. Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 6.2.3 Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder Regeringens bedömning: Vid ett långvarigt och väsentligt ökat be- hov av tandvård till följd av sjukdom eller funktionshinder bör ersätt- ning lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp, vilket motsvarar av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa. Stödet bör administreras av och de allmänna försäkringskassorna. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Alla remissinstanser som yttrat sig är i princip positiva till förslaget med undantag för . Ett betydande antal av dessa, främst handikapporganisationerna, har dock framhållit det angelägna i att ett kostnadstak införs. Några remissinstan- ser anser att det inte finns erforderlig kompetens på försäkringskassorna för att förhandspröva vården åt dessa patienter. Skälen för regeringens bedömning: nämnda två proposi- tioner om förändrad tandvårdsförsäkring innehöll förslag om ett förbätt- rat ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funk- tionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Bak- grunden till dessa var att en sjukdom eller ett funktionshinder kan med- föra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland påverkar patienternas läke- medel möjligheterna att vidmakthålla en god tandhälsa. Förslagen byggde dock på ett annat ersättningssystem än det nu föreslagna. Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för ett särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för särskild utredning av en arbetsgrupp inom och i rapporten ring i omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom både vad gäller stödets utformning och omfattning. När det gäller utformningen föreslogs att personer som har långvariga och väsentligt ökade tand- vårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på högst ca skulle få rätt till all nödvändig tandvård med undantag för protetiska arbeten För dessa skulle halva arvodet subventioneras. Rätten till det särskilda stödet skulle enligt arbetsgruppen inte bygga på diagnoser utan baseras på följder av sjukdom och funktionshinder, vilket innebär en bedömning av sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdom eller funktionsnedsättning i varje enskilt fall. Huvuddokumen- ten vid en bedömning av rätt till detta stöd skulle vara en vårdplan och ett läkarintyg eller motsvarande. Vid bedömning av vårdplanen och sambandet mellan sjukdomen eller funktionshindret och vårdbehovet skulle sakkunskap anlitas. I rapporten konstateras att kraven på ett säkerställt samband mellan sjukdom eller funktionshinder och ökat tandvårdsbehov inte får ställas så högt att de uppfattas som orimliga eller att tillämpningen av försäkringen inte kan förutses. Vidare framhålls att det kommer att behövas omfattande uppföljningsinsatser för att snabbt fastlägga en praxis. I bilaga 2 till arbetsgruppens rapport redovisas exem- pel på tänkbara långvariga sjukdomar som kan vara bakomliggande orsak till ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser av olika slag och/eller kräver avsevärt för en behandling. För att kunna omfattas av det ekonomiska stödet från tandvårdsförsäkringen krävs dock att den långvariga sjukdomen eller funktionsnedsättningen kan kopplas till ett eller flera kriterier. I bilagan redovisas ett antal sådana kriterier. Dess- utom redovisas i denna flera exempel på samband mellan sjukdomstill- stånd eller funktionsnedsättning och dålig tandhälsa eller stor risk för omfattande orala problem. Regeringen anser att det som redovisas i arbetsgruppens rapport är en god grund för en närmare och nödvändig precisering av situationer när detta stöd skall kunna lämnas. Det bör närmast ankomma på Riksförsäk- ringsverket att i samråd med utarbeta de närmare anvis- ningarna för tillämpningen av bestämmelserna. När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens be- dömning att det bör finnas högst två modeller för stödet till vuxna. Stödet till denna kategori patienter skulle kunna utformas på samma sätt som för den tandvård som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling, dvs. enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Ett annat alternativ är att modellen för bastandvård till alla vuxna byggs ut till att omfatta tandvård åt långvarigt sjuka och funktionshindrade. Tandvårdsersättning skulle därvid betalas med förhöjt belopp motsvarande av nuvarande arvoden och oavsett patientens ålder omfatta även undersökning, diag- nostik och rådgivning samt odontologisk radiologi, protetiska behand- lingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering. Se dock vad som an- givits under avsnitt 6.1 angående den slutliga beräkningen av de totala kostnaderna. Utredningen ansåg att detta förslag ur förmånssynpunkt var likvärdigt med det som framlades i rapporten i om- vandling. Mot högst i patientavgift erhålls enligt utredningens förslag tandvård till en kostnad på . För kostnader härutöver betalar patienten . I arbetsgruppens förslag skulle ny patient- avgift börja erläggas för varje ny 12-månadersperiod medan utredningens förslag inte är knutet till . En annan skillnad gäller patient- avgiften för protetik som enligt utredningens förslag är mot enligt arbetsgruppens förslag. Regeringen delar utredningens bedömning att det är angeläget att er- sättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många olika stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det förhöjda ersättningsbeloppet på för flertalet berörda patienter inte bör vara sämre än vad arbetsgruppen föreslagit. Dessutom måste hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som behöver prote- tiska åtgärder höjs från . Mot denna bakgrund gör rege- ringen den bedömningen att det inte finns skäl att också införa ett kost- nadstak. Både arbetsgruppen och utredningen har föreslagit att stödet administ- reras av och försäkringskassorna. Med hänsyn till att stödet kommer att omfatta en förhållandevis stor grupp patienter och ersättning lämnas enligt en åtgärdstaxa delar regeringen uppfattningen att stödet bör administreras inom socialförsäkringen. Det är dock enligt regeringens uppfattning angeläget att - med hänsyn till de förhandspröv- ningar som krävs för denna kategori patienter - förstärka och utveckla den odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna och vi kommer därför att ge i uppdrag att göra en översyn av försäkringstandläkarfunktionen. Kostnaderna för denna stödform har bedömts uppgå till , men detta är mer att betrakta som en kvalificerad skattning med hänsyn till svårigheterna att bedöma både antalet patienter och de genomsnittliga kostnaderna per patient. Utredningen har beräknat den genomsnittliga försäkringsersättningen till per patient och år vilket motsvarar en total vårdkostnad på ca . Det är dessutom ofrånkomligt att en viss överlappning uppkommer mel- lan de olika stödformerna som är svår att beräkna. Regeringen har därför inte funnit det möjligt att göra en mer tillförlitlig skattning av kostna- derna än den som utredningen redovisat. 6.2.4 Ersättning vid oralkirurgisk behandling Regeringens förslag: Endast sådana oralkirurgiska insatser som kräver sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens av- giftsregler. Utredningens förslag: Utredningens förslag motsvarar förslaget i rapporten i omvandling (DS 1997:16) och överens- stämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De få remissinstanser som yttrat sig är posi- tiva till förslaget. Skälet för regeringens förslag: Oralkirurgiska åtgärder ersätts enligt gällande ordning på tre olika sätt inom ramen för tandvårdsförsäkringen. a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler med debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I. Dessa regler gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privat- praktiserande specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt ar- vode samt av specialisttandläkare inom folktandvården och med undantag av vad som anges vid c). b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd enligt tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II. c) För oralkirugisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande inom folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Samma regler gäller för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 a § tandvårdslagen finns bestämmelser om detta. De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen infördes . Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska åtgärder var att de ofta utfördes vid speciallistkliniker vid sjukhusen och att verksamheten var integrerad med sjukhusens verksam- het. I regeringens återtagna proposition Reformerad tandvårdsförsäkring (1995/96:119) föreslogs att sådan oralkirurgi som inte var att betrakta som led i en sjukdomsbehandling inte borde omfattas av reglerna för den öppna hälso- och sjukvården utan av de regler som gäller för tandvård. Som exempel på sådana behandlingar avgavs behandling med implantat, behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdom- stand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med att allmän- tandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva utföra dessa behandlingar som likformiga ersättningsregler skapas inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offent- lig och privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning vilken också delas av remissinstanserna. När det gäller att mer i detalj definiera sådana oralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser och därför skall omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården är det angeläget att detta görs så att inte onödiga gränsdragningsproblem uppkommer. Behandling av i första hand käk- frakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi har i arbetsgruppens rapport nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem. Denna frågeställning måste därför beredas vidare i det fortsatta arbetet med att detaljutforma de nya reg- lerna. bör i samråd med landstingen ange i vilka situa- tioner ett sjukhus resurser behövs. En fråga som uppkommer till följd av denna överföring av verksamhet från sjukvård till tandvård är vilka de ekonomiska konsekvenserna blir. För den oralkirurgiska verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjuk- vårdens ersättningssystem lämnar staten schabloniserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Storleken på ersättningsbeloppet för oralkirur- gisk verksamhet kan till följd härav inte härledas. Arbetsgruppen har med utgångspunkt i uppgifter som huvudmännen lämnat till Landstingsför- bundet i ett annat sammanhang skattat årskostnaderna för den oralkirur- giska verksamheterna vid specialisttandklinikerna till ca . Arbetsgruppen har dessutom gjort den bedömningen att förslaget medför att hälften härav, dvs. 80 miljoner, även fortsättningsvis kommer att belasta hälso- och sjukvården och lika mycket tandvårdsför- säkringen. Detta kommer att beaktas vid den slutgiltiga kostnadsreg- leringen mellan staten och huvudmännen som finns redovisad i avsnitt 8.3 Ekonomiska konsekvenser. Förslaget förutsätter ändring i tandvårdslagen (1985:125). 6.3 Bastandvård Regeringens bedömning: Bastandvård bör ges till alla vuxna försäk- rade i syfte att uppnå och bibehålla en god tandhälsa och att minska risken för större behandlingsbehov . Bastandvården avses omfatta undersökning, förebyggande behandling samt oralkirurgisk, pulpakirurgisk och konserverande behandling. Ersättning från den allmänna försäkringen avseende bastandvård lämnas med ett s.k. grundbelopp per åtgärd till patienter i allmänhet och med ett förhöjt belopp till patienter som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. För den sistnämnda patientgruppen är bastandvården en del av det mer omfattande försäkringsskydd som en sådan patient skall kunna få. För övriga vuxna patienter, , subventioneras inte under- sökning. Ersättning från försäkringen lämnas också i det fall patienten hos vårdgivaren tecknat ett abonnemang på bastandvård . Patientavgifterna i bastandvården fastställs av vårdgivaren. Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är i princip positiva till att införa ett system med bastandvård inklusive abonnemangstandvård. , Statskontoret, alla landsting, , , samtliga vårdgivarorganisationer för- utom , för Handi- kapptandvård, , och är i stort sett positiva till för- slaget. är positivt till bastandvård om den totala eko- nomiska ramen utökas. Till dem som inte stöder förslaget hör Riksför- säkringsverket, Föreningen och Pensio- närers . Ett antal remissinstanser är negativa eller tvek- samma till att ge gruppen 20 ett ekonomiskt stöd till undersökning. Dit hör , , Dentallaborato- riernas , samt . Sammanläggningsdelegerade framför i fråga om att förslaget om abonnemangstandvård begränsats till att avse bastandvård, att det finns förståelse för detta med hänsyn till alla turer kring premietandvård, men att erfarenheterna från Frisktandvårdsprojek- tet i eller visar att inga eller åtminstone mycket få begränsningar är nödvändiga. Vidare framhålls att tandhälsan förbättrats genom projektet, att kostnaderna i vart fall inte ökat samt att patienterna är mycket nöjda och att inga klagomål på t.ex. underbehandling eller annat framkommit. Konsumentråd är tveksamt till förslaget om abonnemangstandvård. Skälen för regeringens bedömning: Som framförts i avsnitt 5 är det angeläget att skapa ett ekonomiskt stöd från den allmänna försäkringen som inriktas på tandhälsobevarande behandling och som kan komma alla försäkrade till del. Detta är samhällets basala insats för att motverka att större tandvårdsbehov uppstår längre fram i tiden. Utredningen har ansett att tandvård given på sådan grund, av utredningen benämnd bastandvård, vid ett begränsat ekonomiskt utrymme måste prioriteras framför sådan tandvård som avser mer kostsamma reparationer av redan uppkomna tandskador. Regeringen liksom flertalet remissinstanser delar utredning- ens uppfattning. Omläggningen markerar en strategiskt viktig och nöd- vändig vändpunkt i försäkringsstödets inriktning. är det, som utredningen framhållit och som också berörts i avsnitt 5, enligt regeringens mening angeläget att om ekonomiska möj- ligheter finns också ge försäkringsstöd till den dyrare rekonstruktiva tandvården, även om behovet av sådan tandvård sannolikt kommer att minska. Regeringen återkommer i avsnitt 6.4. med förslag om sådant stöd. Regeringen instämmer i utredningens förslag om bastandvårdens när- mare omfattning och innehåll. I bastandvården bör således ingå de åtgär- der som i nuvarande tandvårdstaxa finns upptagna under följande rubri- ker - undersökning, diagnostik och rådgivning - förebyggande åtgärder - oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m. - pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling - konserverande behandling, dvs. fyllningar - övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits, här dock inte i fråga om protetik - akutbehandling. Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård som specialisttand- vård. Med detta innehåll i bastandvården kommer försäkringsstödet att om- fatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa. Vad gäller undersökning m.m. har utredningen av ekonomiska skäl föreslagit att ersättning från försäkringen härför i allmänhet inte skall lämnas till vuxna patienter som är . Utredningen har funnit det mer angeläget att kunna stimulera de yngre till att besöka tandvården. Oavsett patientens ålder skall undersökning dock ingå för sådana lång- varigt sjuka eller funktionshindrade som är berättigade till särskilt stöd. Regeringen instämmer i denna prioritering. Ersättning från försäkringen skall enligt utredningsförslaget lämnas för varje åtgärd i bastandvården. Vuxna personer fr.o.m. avses dock få betala undersökningen utan någon subvention. Ersättning för respektive åtgärd föreslås för flertalet patienter lämnas med ett grundbelopp som motsvarar av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden vid utgången av . För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås en förhöjd ersättning, uppgående till av det nämnda beräkningsunderlaget. Dessa patienter avses enligt avsnitt 6.2.3 få ett betydligt mer omfattande stöd än övriga. En högt subventionerad bastandvård utgör en i ett sådant stöd. Ersättningen från försäkringen bör i enlighet med utredningsförslaget vara densamma för allmäntandvård som specialisttandvård. Utgångs- punkten har i fråga om specialisttandvård varit de nuvarande arvodena som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon kategori av spe- cialister med högre ersättning från försäkringen kommer sålunda inte att finnas. De högre arvoden som lämnas till vissa specialister kom- penseras av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare. Genom ett slopande av den nuvarande självrisken på kommer alla vuxna att få väsentligt ökade möjligheter att uttnyttja för- säkringsstödet. Enligt ett räkneexempel av utredningen skulle en patient för en undersökning, en förebyggande behandling och en kompositfyllning vid oförändrad arvodesnivå få en kostnadsminskning på jämfört med nuläget, trots att själva undersöknings- momentet inte är subventionerat för denna patient. Om patienten är lämnas ersättning även för undersökningen, enligt förslaget med . För en akutpatient med ett vanligen förekommande behandlingsbehov skulle på motsvarande sätt en kostnadsminskning med uppstå. Regeringen finner det ändamålsenligt med en bastandvård enligt ett sådant ersättningssystem. Genom att ersättning lämnas för respektive åt- gärd utan självrisk blir bastandvården tillgänglig för alla. Därigenom kan den fylla den funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som rege- ringen funnit nödvändig. Regeringen ansluter sig i princip till utredningens förslag om ersätt- ningsbeloppens storlek. Dessa bör dock slutligt fastställas i den nya för- ordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda. Sedan försäkringsbeloppen väl bestämts enligt den föreslagna initiala beräkningsgrunden får de i fortsättningen följas upp och justeras med bestämda krontalsbelopp eftersom de då kan beräknas procentuellt utifrån något fastställt vårdgivararvode. Prissättningen på bastandvården liksom för tandvården i övrigt avses som framgår av avsnitt 6.1 bli fri för vårdgivarna. Av den där förda diskussionen framgår också att flera skäl talar emot att någon generell prishöjning skulle följa av övergången till ett sådant system. Vidare skall, som framgår av det lagförslag som lämnas med denna proposition, det arvode som tas ut för tandvård vara skäligt med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt, dvs. samma typ av skydd som finns i konsumenttjänstlagen (se vidare avsnitt 11). Genom att bestämmelsen intas i tandvårdslagen blir den tillämplig på all tandvård, oavsett om vården ges inom försäkringen eller utanför denna. Regeringens avsikt är också att i tandvårdstaxan föreskriva att arvoden för tandvård inom försäkringen skall följa en av vårdgivaren upprättad prislista. Denna skall, liksom den av regeringen fastställda tandvårdstaxan, hållas tillgänglig för patienten i mottag- ningens väntrum. bör ha rätt att vid behov för uppfölj- ningen infordra en vårdgivares prislista.