prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Förteckning över remissinstanserna (SOU 1996:138) Remissyttranden över betänkandet har avgetts av Hovrätten för Nedre , , Kammarrätten i , Länsrätten i , Justitiekanslern, , , , (), , , , (), , , , (), , , , , , , , , , , Styrelsen för ackrediterng och teknisk kontroll (SWEDAC), , ombudsmän, revisorer, samtliga landsting, , , kommun, , Hälsohögskolan i , Hälsohögskolan i , i , , , i , , Spri, Agrifack, , , Förbundet , Föreningen , Hahnemann Collegium, (), i (LO), , (), , Legitimerade Kiropraktorers , , , Skandinaviska Kiropraktorhögskolan, Sophiahemmet, Stiftelsen , Svenska Akademin för Klassisk Homeopati, (), , , , , (), , , , , , , för skötare, , , , , Technology (SWESECT), Akademikers (), , , , (), Hudterapeuters , , , , , , , , , () och . Sammanfattning av kommitténs förslag (SOU 1994:71) Inledning I åtskilliga författningar finns bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp ett intyg eller ett utlåtande av en läkare eller någon annan med särskilda yrkeskunskaper på hälso- och sjukvårdens område. Inom hälso- och sjukvården utfärdas ett mycket stort antal intyg och utlåtanden för en mängd skilda ändamål och på begäran av olika intressenter. Det är ett omfattande arbete som läggs ned på sådana handlingar. I de flesta fall innehåller författningsbestämmelserna inga andra föreskrifter än att ett visst intyg eller utlåtande skall företes. Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk och social synpunkt som ofta är förenade med de ändamål för vilka ett intyg eller ett utlåtande utfärdas, måste höga krav ställas på deras innehåll och utformning. Det nuvarande systemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfredsställande. Därför tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras på ett bra sätt (avsnittet 1 och bil. gjorde inledningsvis en enkät till berörda myndigheter och organisationer för att kartlägga vilka intyg och utlåtanden som hälso- och sjukvårdspersonalen utfärdar, vilka krav som därvid ställs eller bör ställas, i vilken omfattning som verksamheten är författningsreglerad samt om det föreligger några brister när det gäller utfärdandet av och innehållet i intygen och utlåtandena (avsnittet 3 och bil. har även gjort en sammanställning över skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg eller utlåtanden (avsnittet 4) och en sammanställning över bestämmelser och avtal om ersättning för att utfärda intyg och utlåtanden (avsnittet 5). I betänkandet lägger fram förslag som syftar till att komma tillrätta med vissa oklarheter och andra brister i gällande bestämmelser. Avsikten är att hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift att i yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden skall fullgöras på ett smidigt sätt och ske så, att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda. Om intyg och utlåtanden För läkare, psykologer m.fl. är det en ofta förekommande arbetsuppgift att skriva ett intyg, ett utlåtande eller därmed jämförliga handlingar. Det finns emellertid inte någon i författning fastställd definition av begreppen intyg och utlåtande. Dessa begrepp förefaller också ofta användas synonymt av hälso- och sjukvårdspersonalen. anser att man inte kan underlåta att beakta ändamålet med intyg eller utlåtanden och de krav som ställs på dessa. Inom hälso- och sjukvården bör därför begreppet intyg användas för de handlingar, vilka inte är formbundna i någon författning och där det i princip räcker med ett intygande av ett sakförhållande utan närmare bedömningar och förslag till åtgärder. Är det däremot fråga om en handling, där det är nödvändigt att analysera olika förhållanden, att tolka eller bedöma dessa och att föreslå åtgärder, bör begreppet utlåtande användas. Utredningen har även uppmärksammat att när det talas om undersökning eller läkarundersökning fullföljs oftast inte tankegången av lagstiftarna med att det skall avges ett intyg eller utlåtande än mindre till vem, utan detta verkar mestadels vara underförstått. En sådan bestämmelse är ofullständig och kan förorsaka tolkningsproblem. En närmare genomgång av varje författning för eventuell ändring och komplettering i angivna hänseenden är därför påkallad (avsnittet 2). I 10 § patientjournallagen sägs att den som är skyldig att föra patientjournal skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Av 1 § andra stycket samma lag framgår att med vård avses även undersökning och behandling. Vad beträffar frågan vilka uppgifter som skall ingå i ett intyg sägs i förarbetena till den lagen att i intyget "skall lämnas de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamålet. Vilka uppgifter som skall lämnas, torde i flertalet fall vara lätt att avgöra för den som skall utfärda intyget". Detta uttalande är inte helt klarläggande. Frågan är närmast om däri skall inbegripas en skyldighet att i ett aktuellt fall även göra en bedömning eller ett utlåtande över resultatet av en vård eller behandling och en prognos. Eftersom syftet med ett intyg ofta är att få information om sådana förhållanden som kan påverka en persons framtida hälsotillstånd, arbetsförmåga m.m. anser att skyldigheten enligt patientjournallagen att utfärda intyg även skall omfatta handlingar av det slag som berörts. Utredningen föreslår därför att 10 § patientjournallagen även skall omfatta en skyldighet att utfärda utlåtanden om vården (avsnittet 10). I 5 § lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården sägs att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg. föreslår ett förtydligande i lagen så att det klart framgår att även utlåtanden omfattas av nämnda krav. Bestämmelsen bör kompletteras i enlighet därmed. Flera myndigheter fastställer formulär för blanketter och anvisningar för intyg och utlåtanden. understryker vikten av att berörda myndigheter kontinuerligt ser över dessa (avsnittet 9). Formella krav Intyg och utlåtanden förekommer i handläggningen av ett stort antal mål och ärenden av skilda slag. De spänner från ett enkelt konstaterande i vissa intyg till en djupgående analys och svåra bedömningar i omfattande utlåtanden. Med hänsyn härtill måste kompetensen hos den som utfärdar ett intyg eller ett utlåtande ses i relation till vad denne skall bedöma och omständigheterna i ett normalfall inom ämnesområdet. Detta hindrar emellertid inte att man generellt kan föreskriva en viss grundkompetens hos dem som får utfärda ett intyg eller ett utlåtande. Därutöver kan man föreskriva en högre kompetens hos utfärdaren av sådana intyg och utlåtanden där det är motiverat. anser att den som är behörig att utöva läkaryrket enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. även generellt skall vara behörig att utfärda läkarintyg och läkarutlåtanden. I vissa fall kan det dock finnas skäl att ställa högre krav på den som skall utfärda intyg och utlåtanden för att de skall kunna tjäna de ändamål som de är avsedda för. Om en högre kompetens eller speciell kompetens erfordras hos den läkare som skall utfärda intyget eller utlåtandet beror på särskilda omständigheter inom respektive sakområde. Utredningen har i betänkandet givit några exempel på när detta är lämpligt (avsnittet 6). Myndighetsutövning Med den innebörd som begreppet myndighetsutövning har innebär ett utfärdande av ett intyg eller ett utlåtande av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen knappast myndighetsutövning i sig. Däremot kan förfarandet ses som ett led i en myndighetsutövning hos en myndighet. Ett beslut som en myndighet fattar grundar sig i många fall på ett intyg eller utlåtande. Dessa har i regel en avgörande betydelse för utgången i ett mål eller ärende. Ett beslut som grundar sig på ett intyg eller utlåtande utgör sålunda ofta något slag av myndighetsutövning. Därvid måste vissa formalia enligt förvaltningslagen (1986:223) beaktas. har övervägt om en författningsbestämmelse borde införas som gör det möjligt för en patient att klaga på ett beslut om vägran att utfärda ett intyg eller ett utlåtande i de fall där det finns en skyldighet att utfärda sådana handlingar. Utredningen har inte ansett det meningsfullt att föreslå en författningsreglering av denna fråga. Utredningen erinrar dock om möjligheten att disciplinärt beivra en vägran att utfärda ett intyg eller utlåtande (avsnittet 7). Jäv anser att det är otillfredsställande att jävsfrågan vad avser intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården inte reglerats närmare. Sådana handlingar kan ibland få långtgående rättsverkningar. Det bör inte få finnas anledning till misstanke om bristande objektivitet i sådana sammanhang. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse om jäv för hälso- och sjukvårdspersonal vid utfärdande av intyg och utlåtanden tas in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (avsnittet 8). Utbildning m.m. För att läkarna, som i första hand är aktuella i detta sammanhang, skall fylla i olika formulär på ett tillfredsställande sätt krävs utbildning och information. I grundutbildningen erhåller visserligen de blivande läkarna viss undervisning om utfärdande av intyg. De brister som framkommit visar att denna utbildning inte är tillräcklig. Framför allt gäller detta i fråga om intyg och utlåtanden för sjukskrivning och förtidspension. anser att intygsfrågor bör behandlas under utbildningen i alla kliniska ämnen, varvid ofta förekommande problem i de olika specialiteterna bör belysas. Lämpligen kan utfärdande av intyg och utlåtanden även behandlas i de avsnitt som berör samhällsmedicin och rättsmedicin. Utredningen föreslår att de medicinska lärosätena tar upp denna fråga vid fastställande av kursplaner inom läkarutbildningen. Utredningen understryker också vikten av att chefsöverläkare eller annan handledare informerar AT läkare om vad som bör iakttas vid utfärdande av intyg och utlåtanden av olika slag. Utredningen erinrar även om det ansvar som åvilar chefsöverläkare eller annan som ansvarar för verksamheten vad avser tillsyn att underställd personal fullgör sina uppgifter på ett adekvat sätt. har försäkringskassor anordnat utbildning och sammankomster för läkare, varvid bl.a. den allmänna försäkringen sätts in i sitt sociala och ekonomiska sammanhang. Utredningen anser detta vara ett viktigt initiativ. Sådana sammankomster bör enligt utredningens mening anordnas regelbundet av samtliga kassor (avsnittet 11). Begränsning av möjligheterna att utfärda intyg och utlåtanden konstaterar att det finns utförliga bestämmelser som reglerar frågan om utfärdande av intyg och utlåtanden, innehållet i dessa m.m. Utredningen anser att nuvarande författningar i huvudsak uppfyller de krav som bör ställas på dem i berörda delar. Utredningen har emellertid även övervägt om det utöver de möjligheter som finns också bör finnas möjlighet till ytterligare någon form av sanktion mot läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som allvarligt åsidosätter vad som åligger dem vid utfärdande av intyg och utlåtanden. I och för sig anser utredningen att de flesta läkare bemödar sig att utforma intyg och utlåtanden på ett korrekt sätt. När brister föreligger, torde dessa i regel kunna avhjälpas genom ökad information och utbildning eller ett påpekande i det enskilda fallet. Det har emellertid visat sig att detta ibland inte har varit tillräckligt. Detta är särskilt allvarligt i de fall då det är fråga om t.ex. förtidspension eller sjukskrivning . Med hänsyn till vad som framkommit anser att även bör ha möjlighet att i allvarliga fall begränsa möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen i praktiken främst läkarna att utfärda intyg och utlåtanden. Utredningen är medveten om att det endast torde bli aktuellt för ett litet antal läkare. Hänsynen till att adekvata åtgärder kommer till stånd och till samhällsintresset kräver ändå att denna möjlighet står till buds inom systemets ram. Utredningen föreslår därför att skall få rätt att, om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen allvarligt åsidosatt vad som åligger honom i yrkesutövningen vid utfärdande av intyg eller utlåtanden om en patient, förbjuda honom, helt eller delvis, att utfärda sådana handlingar. En bestämmelse om detta bör tas in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (avsnittet 11). Om uppgiftsskyldighet i vissa fall I 20 kap. 9 § lagen (1962:381) om allmän försäkring föreskrivs att statliga och kommunala myndigheter ävensom arbetsgivare och försäkringsinrättningar skall på begäran lämna bl.a. och uppgifter för namngiven person rörande förhållande, som är av betydelse för tillämpningen av den lagen. Förutom läkare har även andra personalkategorier inom hälso- och sjukvården, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer, kunskaper om patienter, som är värdefulla för försäkringskassorna i rehabiliteringsarbetet. kan inte heller bortse från att den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården kan göra att försäkringskassorna inte får del av sådana uppgifter som är av stor betydelse för deras bedömning av hälsotillståndet hos en viss person och behovet av sjukskrivning och eventuella rehabiliteringsåtgärder m.m. Med hänsyn härtill och det förhållandet att bestämmelsen i 20 kap. 9 § lagen om allmän försäkring endast gäller den offentliga vården och riktar sig till vissa myndigheter m.fl. anser utredningen att nämnda paragraf bör kompletteras på så sätt, att samma skyldighet att lämna uppgifter om patienter till bl.a. försäkringskassor, som dessa behöver för tillämpningen av lagen om allmän försäkring, skall gälla oberoende av om vården ges i offentlig eller privat regi. För att det skall bli möjligt bör skyldighet införas för all hälso- och sjukvårdspersonal att lämna ut sådana uppgifter om en viss person till en försäkringskassa eller . En bestämmelse om ett sådant sekretessgenombrott bör lämpligen föras in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (avsnittet 11). Om ersättning till sakkunnig Enligt huvudregeln i 5 § läkarinstruktionen är en i allmän tjänst anställd läkare skyldig att, i den mån hans övriga tjänsteåligganden inte hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Bestämmelsen riktar sig visserligen till läkarna personligen. Indirekt har den emellertid tolkats på så sätt att det är en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen och då närmast landstingen att ställa läkare till förfogande i sådana fall. Frågan om en läkare skall ha rätt att få ersättning för undersökningar och utlåtanden, i synnerhet om de utfärdas efter tjänstetidens slut, eller om eller ingen alls skall åtnjuta ersättning har därför vållat tolkningssvårigheter i kostnadshänseende. anser att skyldigheten i 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen inte bara skall omfatta läkare och tandläkare i allmän tjänst utan även dem som är privatpraktiserande. Med hänsyn härtill bör paragraferna i de två instruktionerna utgå och en bestämmelse om detta i stället föras in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Undersökningar och utlåtanden däröver förutsätts ske i tjänsten. Flera skäl talar för att arbetsgivaren och den enskilt verksamme bör få rätt att kräva ersättning för sina kostnader. Frågor av detta slag bör enligt utredningens uppfattning lösas genom avtal eller annan överenskommelse. Vidare bör nuvarande bestämmelser språkligt omarbetas samt regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer utfärda föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av den nya bestämmelsen (avsnittet 12). Om patientavgifter Det kan finnas flera skäl till en framställning från en enskild om ett intyg eller ett utlåtande. Den enskilde kan begära detta antingen självmant av eget intresse eller på begäran av en myndighet eller ett annat organ för prövning av ett visst ärende. I det senare fallet kan det vara författningsreglerat eller i övrigt en nödvändig förutsättning för ett beslut i ett ärende. Enligt 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen ansvarar chefsöverläkare för att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för utskrivning. I 10 § patientjournallagen sägs att de kategorier av hälso- och sjukvårdspersonalen som är skyldiga att föra en patientjournal skall på begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. I det senaste fallet sägs inget om eventuella avgifter. Så länge det bara är fråga om ett enkelt intygande om att patienten genomgått en viss behandling och tiden för denna, har inte funnit skäl för att denna typ av intyg skall avgiftsbeläggas. Ett sådant intyg kan även normalt skrivas under ett sedvanligt patientbesök. Kostnaden för ett sådant intyg bör därför täckas av patientavgiften. Utredningen föreslår att sådana intyg i likhet med vad som gäller motsvarande intyg om sluten vård enligt 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen skall utfärdas avgiftsfritt. Det kan emellertid hända att en patient inte bara önskar ett kortare intyg om vissa faktiska förhållanden utan snarare ett utlåtande som innehåller värderingar, omdömen och prognos. Sådana utlåtanden kan ofta inte skrivas under ett patientbesök, eftersom de kan kräva ett omfattande arbete som tar i anspråk. Det är därför enligt uppfattning inte skäligt att en patient skall kunna få ett sådant utlåtande inom ramen för patientavgiften. I dessa fall bör därför den enskilde erlägga skälig avgift för utlåtandet. Det skall gälla oberoende av om den enskilde önskar utlåtandet efter anmodan av en myndighet eller i eget intresse. Även i dessa fall bör enligt utredningens mening ersättningen primärt utgå till arbetsgivaren eller i förekommande fall till den som är enskilt verksam (avsnitten 12 och 13). Den europeiska gemenskapen finns inga direktiv eller rekommendationer av EG, som tar upp de frågor som haft att behandla. De viktigare förslagen i utredningens betänkande har tillställts delegation vid de europeiska gemenskaperna för bedömning. Några hinder för en nationell lagstifting av det slag som utredningen föreslagit har därvid inte framkommit (avsnittet 14). Kostnadsmässiga konsekvenser lägger i betänkandet fram förslag som syftar till dels att underlätta arbetet med intyg och utlåtanden som hälso- och sjukvårdspersonalen utfärdar i yrkesutövningen, dels att förbättra kvaliteten på sådana intyg och utlåtanden. Därutöver innehåller betänkandet förtydliganden av vad som gäller . förslag syftar till en smidigare handläggning och till intyg och utlåtanden av högre kvalitet. Förslagen torde totalt sett inte medföra några ökade kostnader utan snarare leda till lägre kostnader för samhället (avsnittet 15). Sammanfattning av kommitténs förslag, (SOU 1995:147) I enlighet med de utfärdade direktiven (Dir. 1994:118) har utredningsarbetet omfattat tre avgränsade frågor. Den första frågan som behandlats är om det finns skäl att i disciplinpåföljdslagen införa ytterligare former av disciplinpåföljd, andra sanktioner eller åtgärder i syfte att höja patientsäkerheten. För det andra har utretts om möjligheten till interimistisk återkallelse av legitimation bör utsträckas att omfatta fler situationer än . Därvid har bl.a. frågan om ersättning för ekonomisk skada för den händelse en interimistisk återkallelse av legitimation inte står sig vid den slutliga bedömningen behandlats. Slutligen har i uppdraget ingått att överväga om ett riksövergripande register med uppgifter om disciplinpåföljd och därmed sammanhängande frågor bör inrättas. Frågan har utretts både med avseende på allmänhetens intresse av ett allmänt tillgängligt register och med avseende på intresse av ett omfattande register för tillsynsändamål. Nya sanktionsformer I arbetet med att undersöka möjligheterna till nya former av disciplinpåföljder eller andra former av åtgärder har en enkätundersökning, som riktat sig till sjukvårdens huvudmän, om behovet därav genomförts. De disciplinpåföljder som kan åläggas hälso- och sjukvårdspersonalen erinran eller varning ställer inte några uttalade krav på att den berörde skall vidta egna åtgärder för att rätta till påtalade brister i yrkesutövningen. Sådana åtgärder blir emellertid den reella effekten av en disciplinpåföljd. Enligt vad som framkommit i enkäten vidtar arbetsgivaren individuellt inriktade åtgärder för att komma till rätta med brister i såväl de teoretiska som de praktiska yrkeskunskaperna. Även utomlands går utvecklingen mot åtgärder som syftar till att avhjälpa den enskilde yrkesutövarens brister. Vid en reformering av disciplinpåföljdssystemet har det därför varit en naturlig utgångspunkt att söka lösningar i sådana individuellt utformade åtgärder. Svårigheterna har visat sig bl.a. bestå i hur dessa åtgärder skall utformas, vem som skall ansvara för deras genomförande och hur effekten skall kunna kontrolleras. Många av de olika åtgärder som är tänkbara fordrar tillskapande av utbildningsmöjligheter, övervakningssystem m.m. som inte existerar. Även tillämpningssvårigheter kan förutses. Mot denna bakgrund har det ansetts att starka skäl skulle krävas för att gå vidare med att utarbeta en lösning enligt någon av dessa linjer. Sådana starka skäl har inte ansetts föreligga i nuvarande situation, och en åtgärd av enklare konstruktion har därför valts. Utredningen föreslår därför att en treårig prövotid för fortsatt behörighet får föreskrivas en legitimerad som varit oskicklig vid utövning av sitt yrke. Därutöver skall för att markera att fråga skall vara om allvarligare förseelser förhållandena vara sådana att rekvisiten för varning föreligger men att enbart varning bedöms som en icke tillräckligt ingripande åtgärd. om prövotid är således avsedd för förseelser eller beteenden som är så allvarliga till sin natur att de gränsar till sådant som kan leda till återkallelse av legitimation. Tanken bakom förslaget är att den legitimerade skall göras medveten om att den förseelse som lagts honom till last är så allvarlig att återkallelse av legitimationen automatiskt blir aktuell om en ny förseelse inträffar . Den legitimerade får själv, i förekommande fall tillsammans med sin arbetsgivare, bedöma vilka konkreta åtgärder som behöver vidtagas (exempelvis vidareutbildning, förbättrade rutiner och egenkontroll). Härigenom begränsas behovet av särskilda kontrollåtgärder från myndigheternas sida, som den enskilde får ett eget förstärkt intresse av att se till att han eller hon inte ånyo gör sig skyldig till fel eller försummelser. Om man på detta sätt tvingar fram en större noggrannhet i yrkesutövningen och, där det behövs, utbildning, handledning eller andra nödvändiga åtgärder, uppnår man att kvaliteten i vården förbättras. Prövotid skall vidare kunna föreskrivas i de fall till följd av 3 eller 5 § disciplinpåföljdslagen förutsättningar att meddela varning visserligen inte föreligger men i vilka den legitimerade genom sitt förfarande på ett allvarligt sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Till följd av 3 § undantas från disciplinpåföljd sådana förfaranden som inte avser vården av en enskild patient. För att prövotid skall kunna komma i fråga skall det även här vara fråga om så allvarliga förseelser att de gränsar till återkallelse av legitimation. När det gäller 5 § utesluter den likaledes behandling i disciplinväg av ett handlande som anmälts till åtal. Även sådana förfaranden skall emellertid kunna leda till föreskrift om prövotid, om fråga är om allvarlig brottslighet.