prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — 29 § I paragrafens andra stycke föreslås att annan än chefsöverläkare skall kunna vara verksamhetschef för en enhet där det bedrivs psykiatrisk tvångsvård. En chefsöverläkare skall även fortsättningsvis utöva verksamhetschefens uppgifter i den del av vården som regleras i tvångspsykiatrilagarna. Verksamhetschefens och chefsöverläkarens funktioner kan således läggas hos en och samma person, eller skiljas åt om vårdgivaren så anser befogat. I tredje stycket anges på motsvarande sätt vad som gäller rörande tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Ändringarna i bestämmelsen har utformats enligt förslag från Lagrådet. 7.4 Förslaget till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) 9 § Första stycket i paragrafen har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande behörighetslagen. I tredje stycket har den ändringen gjorts att arbetsterapeuter och sjukhusfysiker borttagits. Detta på grund av att de enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område föreslås kunna få legitimation för yrket och därför i fortsättningen kommer att omfattas av första stycket i 9 § patientjournallagen. 16 § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande åliggandelagen 7.5 Förslaget till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799) 5 § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande åliggandelagen. 7.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m. 5 c § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande disciplinpåföljdslagen. 7.7 Förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) 22 c § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande disciplinpåföljdslagen. 7.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika 6 § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande disciplinpåföljdslagen. 7.9 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 14 § Paragrafens innehåll har justerats i anledning av att lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ersätter den nuvarande behörighetslagen. 7.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän 6 § I 5 kap. 6 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har införts en ny regel om föreskrift om prövotid. Prövotid kan endast föreskrivas en legitimerad yrkesutövare, och blir aktuell endast vid så allvarliga förseelser att varning inte anses vara en tillräckligt ingripande åtgärd. Förseelsen skall dock inte ha varit så allvarlig att förutsättningar föreligger att återkalla legitimationen. JO skall, på samma sätt som när det är fråga om disciplinärt förfarande eller återkallelse av legitimation, kunna göra anmälan till den som har befogenhet att besluta om åtgärden. JO:s anmälningsrätt skall inte heller vad gäller föreskrift om prövotid omfatta ärenden där grunden för yrkandet är sjukdom eller annan liknande omständighet. 7 § JO:s möjlighet att föra talan om ändring i ett beslut mot hälso- och sjukvårdspersonal vid domstol skall även omfatta beslut om föreskrift om prövotid. 7.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn 6 § Den ändring som har gjorts i första stycket motsvarar den ändring som gjorts i 6 § tredje stycket JO-instruktionen. 7 § Justitiekanslerns möjlighet att föra talan om ändring i ett beslut mot hälso- och sjukvårdspersonal vid domstol skall även omfatta beslut om föreskrift om prövotid. 7.12 Förslaget till lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200) 3 kap. 4 § Genom lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område införs legitimation för bl.a. apotekare och receptarier. Gällande bestämmelser om undantag från mervärdesskatteplikt för omsättning av tjänster som utgör sjukvård utförd av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården bör omfatta även dessa yrkesgrupper. I ett nytt fjärde stycke anges dock särskilt att den omsättning av varor som legitimerade apotekare och receptarier omsätter inte skall undantas från mervärdesskatteplikt. Det kan dock noteras att det särskilda undantaget i 3 kap. 23 § 2 mervärdesskattelagen för receptbelagda läkemedel m.m. kvarstår. Förslaget kommenteras vidare i den allmänna motiveringen, avsnitt 5.11. Sammanfattning av kommitténs förslag, (SOU 1996:138) Kommitténs uppdrag Kommitténs främsta uppgift har varit att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet och mot bakgrund av översynen lämna förslag bl.a. i fråga om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Översynen har även omfattat den s.k. kvacksalverilagen. Enligt direktiven som fogas till betänkandet som bilaga har det också varit kommitténs uppgift att under utredningsarbetet fästa särskild vikt vid konsekvenserna av dels närmande till EU, dels den avreglering av vissa vårdutbildningar som skett genom högskolereformen och dels de ökade möjligheterna till privat verksamhet, som öppnar sig för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Kommittén har därutöver haft i uppgift att studera flera andra frågor med anknytning till främst behörighetsregleringen. Dessa frågor kommenteras nedan under särskilda rubriker. Nuvarande regleringar De grundläggande målen för hälso- och sjukvården i finns i hälso- och sjukvårdslagen. Där anges bl.a. att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård menas bl.a att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso- och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning dess verksamhet som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. För detta ändamål använder samhället flera styrmedel. En grundläggande förutsättning för att den offentliga hälso- och sjukvården skall kunna erbjuda en god vård är givetvis att den har en tillräcklig ekonomisk ram att arbeta inom. Huvuddelen av hälso- och sjukvården i sker i offentlig regi och finansieras av det allmänna, främst genom den landstingskommunala beskattningen. Utöver dessa direkta ekonomiska styrmedel ger samhället emellertid också ekonomiskt stöd på andra sätt för att uppnå målen. Det gäller t.ex. genom finansiering av utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal, forskning och olika former av myndighetsverksamhet. Lagstiftning är ett annat viktigt styrmedel. Lagstiftningen används på flera sätt. Målen för hälso- och sjukvården anges som nämnts i hälso- och sjukvårdslagen. Såväl utbildningen av personal inom hälso- och sjukvården som rätten att utöva olika yrken som har anknytning till vården regleras på olika sätt genom lagstiftning. Med god vård menas som angavs bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Med det menas att vården skall hålla en god personell och materiell standard, med andra ord, bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. För att uppnå detta mål ställer samhället bl.a. vissa krav på hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning. Samhället anger således de övergripande målen för utbildningarna i bl.a. högskolelagen. Samhället anger därutöver också förutsättningarna för anställning inom vissa yrken inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även detta styrmedel regleras i författningsform. Utöver dessa krav på själva utbildningen och förutsättningarna för anställning inom den offentliga vården har samhället i lagstiftning angett vilka åligganden som åvilar personalen samt vilka disciplinpåföljder som kan meddelas om personalen bryter mot sina åligganden, Detta sker i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Kontroll av personalens kompetens och arbete sker självfallet också i stor utsträckning genom arbetsgivarnas försorg. Från gäller en ny tillsynslag (1996:786) med enhetliga bestämmelser för tillsynen över såväl offentlig som enskild hälso- och sjukvård. Tillsynen över verksamheten sker främst genom . Etableringsrätten inom privat verksamhet är i viss mån begränsad genom olika regleringar. Det gäller i första hand för läkare, tandläkare och sjukgymnaster. I syfte att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende har samhället, utöver angiven lagstiftning, särskilt reglerat behörigheten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården. Denna reglering sker främst i behörighetslagen. Det viktigaste kompetensbeviset inom hälso- och sjukvården är legitimationen. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visar sig vara olämpliga för yrket. Legitimation förbehålls sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, tillmäts särskild betydelse. har också restriktivitet iakttagits att meddela legitimation för yrkesgrupper där flertalet yrkesutövare är anställda av de offentliga vårdgivarna. Utöver legitimationen har vissa legitimerade yrkesgrupper ensamrätt till yrket och i vissa fall ett särskilt skydd för yrkestitlar. för att en yrkesutövare skall stå under samhällets tillsyn och kunna åläggas disciplinpåföljder är att han eller hon är hälso- och sjukvårdspersonal. Legitimerade yrkesutövare, de som biträder dessa yrkesutövare samt personal inom den offentliga hälso- och sjukvården omfattas främst av detta begrepp. För yrkesutövare som inte omfattas av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal men som ändå mot ersättning utövar hälso- och sjukvårdande verksamhet finns bl.a. förbud mot att behandla vissa sjukdomar och att använda vissa behandlingsmetoder i kvacksalverilagen. Utbildningsfrågor En modern hälso- och sjukvård kan inte fungera utan en välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Utbildningsfrågorna har därför stor betydelse vid utformningen av behörighetsregler för hälso- och sjukvården och andra närliggande områden. Om den fria arbetsmarknaden inom EU skall bli en realitet för svenska yrkesutövare måste också svenska utbildningar vara konkurrenskraftiga och uppfylla de krav som ställs i bl.a. EG-direktiv. En genomgång av de yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som regleras i EG:s sektorsdirektiv har visat att de aktuella utbildningarna numera har den längd som föreskrivs i direktiven. I kommitténs uppdrag har ingått att beakta vissa frågor angående de s.k. medellånga vårdutbildningarna. Kommittén har kunnat konstatera att dessa utbildningar numera förlängts, i huvudsak till . Kommittén föreslår inga ytterligare förlängningar av dessa utbildningar. Den högskolereform som genomfördes innebär bl.a. att utbildningsanstalterna numera bestämmer innehållet i många utbildningar som tidigare reglerades centralt. Till kommittén har framförts att avsaknaden av en samlad reglering av utbildningen i en del fall haft vissa negativa konsekvenser. Genom att det inte finns någon central reglering med minimikrav eller riktlinjer för hur en utbildning skall se ut kan utbildningslängd och -standard ibland komma att variera på ett otillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon garanti för att en utbildning över huvud taget kommer att finnas kvar. Både arbetsgivare och patienter får svårigheter att avgöra vilken kompetens en yrkesutövare besitter. kan variationer inom utbildningsväsendet vara av godo. Den snabba och ständigt pågående utvecklingen inom sjukvården skapar behov av nya utbildningar och förändringar i befintliga utbildningar. Utbildningsanstalterna måste i viss mån kunna anpassa sig till efterfrågan. Detta hindrar inte att det i många sammanhang bl.a. med hänsyn till patientsäkerheten ter sig angeläget med en viss samordning av de mål eller minimikrav som bör gälla för en utbildning. När en yrkesgrupp kommit att omfattas av legitimationsbestämmelserna har detta, med undantag för naprapater och kiropraktorer-, föranlett en reglering av utbildningen. Om det stora problemet ur kompetens- och behörighetssynpunkt inom ett yrkesområde är avsaknaden av en reglerad utbildning är det enligt kommitténs uppfattning inte rimligt att gå omvägen om en legitimation för att komma till rätta med problemet. I stället ter det sig naturligt att i första hand överväga en reglering av den ifrågavarande utbildningen. Kommittén föreslår att utbildningarna för audionomer, biomedicinska analytiker, dietister, ortopedingenjörer och sjukhusfysiker regleras genom införandet av nya yrkesexamina i högskoleförordningen. Utöver goda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det också av stor betydelse att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården besitter sådana egenskaper att de kan anses lämpliga för sitt yrke. Kommittén lämnar inga förslag till förändringar beträffande prövningen av den personliga lämpligheten, men betonar starkt vikten av att en sådan prövning kommer till stånd i ett så tidigt skede som möjligt. Särskilt om sjuksköterskeutbildningen Den tidigare sjuksköterskeutbildningen innebar att de studerande valde en särskild inriktning/specialitet redan under grundutbildningen. Dessutom fanns vidareutbildningar som var centralt reglerade. infördes en ny sjuksköterskeutbildning som innebar en harmonisering med de direktiv för sjuksköterskor som finns inom EU. Den nya utbildningen är en treårig generalistutbildning i allmän hälso- och sjukvård. Någon specialisering sker således inte längre under grundutbildningen. De vidareutbildningar som finns saknar, med undantag av barnmorskeutbildningen, central reglering. Varje utbildningsanstalt bestämmer därmed själv vidareutbildningarnas längd och innehåll. En mycket stor andel av antalet sjukskötersketjänster i landet upprätthålls av vidareutbildade sjuksköterskor. Specialiserat kunnande är en nödvändighet i hälso- och sjukvårdsarbetet och en förutsättning för fortsatt höjning av vårdkvalitén. Det är således angeläget att sjuksköterskorna får tillgång till erforderliga vidareutbildningar och att dessa är av god kvalitet. har utfärdat nya allmänna råd med kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. Inom sjukvården finns enligt vad kommittén erfarit en stor oro för att de nya generalistsjuksköterskorna inte skall ha erforderlig kompetens för tjänstgöring inom särskilda specialiteter inom sjukvården. Kommittén har också uppfattningen att det erfordras en fastare reglering än allmänna råd från för att garantera en hög kompetens hos framtidens sjuksköterskor. Kommittén anser att den nya förlängda grundutbildningen bör innehålla en grund inom samtliga centrala specialistområden. För att garantera att det kommer att finnas vidareutbildningar av erforderlig kvalitet och längd inom centrala områden bör enligt kommitténs uppfattning vissa vidareutbildningar för sjuksköterskor regleras. Kommittén föreslår att nio olika vidareutbildningar/- specialiteter skall regleras. De sjuksköterskor som genomgått en reglerad vidareutbildning bör ges rätt att göra ett tillägg till sin yrkesbeteckning. Även tillägget bör, liksom yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska, vara skyddat. Barnmorskorna bör även fortsättningsvis kunna erhålla särskild legitimation som barnmorska. För röntgensjuksköterskorna föreslås en treårig direktutbildning som leder till legitimation som röntgensjuksköterska. Grundlagsskydd av närings- och yrkesfriheten I kommitténs direktiv anges att konsekvenserna av den nya grundlagsregeln till skydd för närings- och yrkesfriheten samt inkorporeringen av för de mänskliga rättigheterna i svensk lagstiftning bör genomlysas närmare för behörigheten inom hälso- och sjukvården m.m. Kommittén konstaterar att behörighetsregleringar inom hälso- och sjukvården medför begränsningar i möjligheterna att utöva vissa yrken och därigenom utgör begränsningar i närings- och yrkesfriheten. Enligt den nya grundlagsbestämmelsen får inskränkningar göras i närings- och yrkesfriheten endast för att tillgodose angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Motivet för att införa begränsningar i närings- och yrkesfriheten inom hälso- och sjukvården har främst varit att skydda patienternas säkerhet i vården. Detta skydd har ansetts vara ett angeläget allmänt intresse. Införandet av den nya grundlagsregeln är inte tänkt att ändra det förhållandet och regeln hindrar inte införandet av sådana begränsningar. Kommittén konstaterar vidare att gällande normgivningsregler skall tillämpas även på den nya grundlagsregeln. Till följd härav skall begränsningar i närings- och yrkesfriheten som huvudregel meddelas genom lag men såväl regering som förvaltningsmyndighet har möjlighet att meddela föreskrifter på området i den omfattning som anger i lag. Inkorporeringen av i svensk lagstiftning berör bl.a. frågor om rätten till domstolsprövning. Kommittén konstaterar att enligt svensk lagstiftning finns möjlighet till domstolsprövning såväl när det gäller fråga om att erhålla legitimation eller annan behörighet som vid återkallelse av sådan behörighet. Framtida behörighetsreglering Den nuvarande behörighetsregleringen används främst för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kommittén konstaterar att det inte finns några sakliga skäl att frångå de principer som dagens behörighetsreglering bygger på. Det innebär att de nuvarande bedömningsgrunderna i huvudsak bör finnas kvar. Kommittén anser dessutom att eftersom omsorgen om patientens säkerhet i vården utgör det grundläggande skälet för en behörighetsreglering måste varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. understryker kommittén att behörighetsreglering endast är ett styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Kompetenskontroll under utbildningen och återkommande kontroller och kvalitetssäkring av arbetsgivaren är exempel på andra viktiga instrument. Kommittén konstaterar också att det har skett flera viktiga förändringar som berör hälso- och sjukvården. Det gäller avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisationsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt medlemskap i . Härtill kommer införandet av en ny mer samlad tillsynslagstiftning. De nya omständigheterna ökar behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering och har dessutom gjort att skälen för att i behörighetsregleringen i något väsentligt avseende skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal har minskat i betydelse. Med detta som utgångspunkt har kommittén försökt precisera och utveckla vad som bör krävas för att ett yrke skall få omfattas av en särskild legitimation. De kriterier som bör väga tyngst vid bedömningen har kommittén delat in i tre kategorier; yrkesrollens innehåll, utbildningsnivå och internationella förhållanden. Frågan om yrkesrollens innehåll gäller bl.a. bredden och självständigheten i yrkesrollen, det direkta patientansvaret och risknivån vid felbehandling. Kommittén föreslår att fyra nya yrkeskategorier skall omfattas av bestämmelserna om legitimation: Apotekare och receptarier (farmaceuter) samt arbetsterapeuter och sjukhusfysiker. Apotekare och receptarier föreslås erhålla ensamrätt till yrket genom legitimationen i stället för som genom examensbeviset. Härutöver föreslår kommittén, som tidigare angetts, att röntgensjuksköterskor kan erhålla en särskild legitimation. Som ett komplement till legitimationen föreslår kommittén att de yrkesgrupper som kan erhålla legitimation också i samband därmed som huvudregel får ett skydd för yrkestiteln. Kommittén anser att skyddet för yrkestiteln inte som skall förbehållas de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Den nuvarande ordningen medför att det är möjligt att kalla sig t.ex. sjuksköterska eller sjukgymnast utan att ha utbildning eller legitimation för yrket bara man inte kombinerar denna yrkestitel med uttrycket legitimerad. Man kan med fog påstå att allmänheten/- patienterna utgår från att den som har yrkestiteln sjukgymnast eller sjuksköterska också har legitimation för yrket. Att så i verkligheten inte med nödvändighet behöver vara fallet torde kunna uppfattas som en brist i lagstiftningen. Enligt kommitténs uppfattning bör således de yrkesgrupper som omfattas av legitimationsreglerna också som huvudregel ha ensamrätt till yrkestiteln och inte enbart skydd för beteckningen legitimerad i kombination med yrkestiteln. En sådan reglering skulle generellt sett stärka patientsäkerheten och göra behörighetsregleringen enhetligare och tydligare. Kommittén anser att legitimerade kiropraktorer, naprapater och optiker tills vidare bör undantas från detta titelskydd. bör dock samtliga yrken som är legitimationsgrundande också ha skyddad yrkestitel. Bland de yrken som enligt kommitténs förslag inte kommer att omfattas av legitimationsbestämmelserna finns yrkesverksamheter som i och för sig innebär risker från patientsynpunkt och där yrkesutövaren har en mer eller mindre självständig yrkesroll. I många fall verkar yrkesutövarna också utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Kommittén har med anledning härav diskuterat tre system som komplement till bestämmelserna om legitimation och därvid valt att föreslå en reglering i form av särskilt skyddade yrkestitlar. Rätten till en sådan skyddad yrkestitel knyts inte till legitimationen utan till ett visst examens- eller kompetensbevis. Regleringen innebär inte någon exklusiv rätt att utöva yrket. Yrkesutövare med skyddad yrkestitel räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när de i sin verksamhet inom hälso- och sjukvården använder den skyddade yrkestiteln och står därmed under samhällets tillsyn. Kommittén föreslår att audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer skall omfattas av denna reglering med skyddade yrkestitlar. Även specialistsjuksköterskor föreslås, genom en särskild bestämmelse, få skyddad yrkestitel. Detta skydd av yrkestitlar bör, på samma sätt som gäller för de skyddade yrkestitlarna, endast gälla på hälso- och sjukvårdens område. Det torde enligt kommitténs mening föra för långt att införa ett förbud för icke behöriga att använda skyddade yrkestitlar även på andra samhällsområden. Kommittén föreslår härutöver en utvidgning av begreppet hälso- och sjukvårdspersonal på så sätt att även yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter skall omfattas av detta begrepp.