prop · GL03189 · 1998-01-01 00:00:00 — Husläkarlagen upphävdes vid utgången av då den ansågs onödigt detaljerad och då man ansåg att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Däremot ansåg regeringen att det fanns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att välja läkare i primärvården. Mot den bakgrunden infördes i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse där det stadgas att alla som är bosatta inom skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primärvården. I förarbetena till bestämmelsen betonas att en förtroendefull relation mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftsformer. Undersökningar visar att de flesta tycker att det är viktigt med läkarkontinuitet både vid återkommande kontroller och då det gäller att få träffa samma läkare oavsett anledning till besök. Detta gäller i särskilt hög grad bland kvinnor, personer och personer med långvarig sjukdom. Det framgår inte klart av förarbetena vilket urval som skall erbjudas den enskilde patienten utan endast att landstingen har ett ansvar för att det finns möjlighet att genom val få en fast läkarkontakt. Eftersom det är landstingens sak att besluta om organisationens närmare utformning samt hur valet skall ske ges således ett stort utrymme för de enskilda landstingen att välja hur man vill utforma systemet för val av fast läkarkontakt i primärvården. Flera uppföljningar av valfrihetens effekter visar att geografisk närhet spelat en viktig roll för patienternas läkarval. De allra flesta väljer en husläkare på den vårdcentral eller motsvarande som ligger närmast bostaden. Det förekommer dock, framförallt i storstadsområdena, att relativt många av praktiska skäl väljer en läkare på en mottagning i närheten av den egna arbetsplatsen. En studie visar att samtliga landsting har infört generösa regler för val av fast läkarkontakt i primärvården i formell mening. tyder erfarenheterna på att vårdcentraler på sina håll har svårt att kombinera patienternas valfrihet med områdesansvar. I tre av de fem landsting som närmare studerats finns det mer eller mindre uttalade ambitioner från vårdcentralernas sida att styra patienternas val av läkare till närmaste mottagning. Det förekommer också att patienter av samma skäl nekas möjligheten att få välja läkare och mottagning med hänvisning till områdesansvaret. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inget stöd av de formella politiska beslut som fattats i de studerade landstingen. Det finns enligt regeringens uppfattning starka skäl att slå vakt om såväl rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården som rätten att välja läkare på en annan mottagning än den som ligger närmast den egna bostaden. Detta är grundläggande förutsättningar för förtroendet för primärvården och därmed också för möjligheterna att verka för att befolkningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjukvårdsbehov. Det är även viktigt att klargöra vilka krav den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av läkare i primärvården och därmed vilka skyldigheter som sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal har. I syfte att förtydliga att den enskildes val inte begränsas till ett visst geografiskt område inom införs i hälso- och sjukvårdslagen ett tillägg där detta klart uttalas. Det finns givetvis situationer där valet av läkare kan begränsas av praktiska skäl. Så kan t.ex. enskilda läkares arbetsbeslastning vara sådan att den sätter gränser för läkarvalet. I glest befolkade delar av landet torde dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika läkare inom rimligt geografiskt avstånd vara begränsade. Landstingen måste också kunna begränsa rätten till hembesök i de fall patienter som har andra alternativ väljer en läkare långt från bostadsorten eller kräva att patienten själv svarar för resekostnaden till mottagningen. Det är viktigt att det även ges möjlighet att välja en läkare som är verksam i ett annat landsting. En patient som flyttat från ett landsting till ett annat eller en student som studerar på annan ort kan t.ex. önska ha kvar sin fasta läkarkontakt. Det är enligt regeringens uppfattning därför angeläget att landstingen så långt som möjligt försöker tillgodose önskemål om val av läkare i primärvården även i de fall den enskilde av olika skäl väljer en läkare som är verksam i ett annat landsting. För att underlätta sådana val bör landstingen träffa överenskommelser som tillåter val av läkare över landstingsgränserna. Patienter med kroniska och långvariga sjukdomar behöver ofta en mer regelbunden och långvarig kontakt med andra specialister än allmänläkare. Önskemål har framförts från patientorganisationer att det borde vara möjligt att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än läkare i allmänmedicin. Mot bakgrund av detta har kommittén ansett det angeläget att hälso- och sjukvården medverkar till att patienter som har behov av det kan välja att ha sin fasta läkarkontakt med annan specialist än allmänläkare. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att betona betydelsen av samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvården för att på så sätt höja kvaliteten för patienterna. har i sitt remissyttrande framhållit vikten av att uppmana sjukvården till shared care , dvs. att patienten både har en allmänläkare och en specialist som sin läkare. Det innebär att patienten har kontakt med allmänläkare då diagnosen är klar, behandlingen bestämd och sjukdomen dessutom är inne i ett lugnt skede. Patienten går därutöver på regelbunden kontroll hos specialist eller har extra specialistkontakt om sjukdomsförloppet motiverar det. Regeringen delar uppfattning på denna punkt då ett sådant förfarande uppmuntrar till samarbete. Efter det att husläkarreformen upphörde har informationen om valmöjligheterna tonats ned i flera landsting. Studier som gjorts av kommittén visar att befolkningen i många landsting inte har tillräcklig kunskap om vilka regler som gäller. Regeringen vill därför starkt betona vikten av att sjukvårdshuvudmännen medverkar till att rätten att välja läkare införlivas i sjukvårdsorganisationen och att man också följer upp att reglerna tillämpas på avsett sätt. Informationen till befolkningen måste dessutom förbättras så att alla känner till sin rätt att välja och hur man skall gå till väga för att utnyttja denna rätt. 8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning Regeringens förslag: De nuvarande reglerna om remiss till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka regler som skall gälla för val av sjukhus och specialistmottagning. och landstingen stödjer kommitténs förslag att landstingen även i fortsättningen skall ha rätt att bestämma över valmöjligheter och remissregler. Yrkesförbunden och patientorganisationerna framhåller däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och specialistmottagning och att denna rätt bör lagregleras. Även inför kommitténs förslag att ändra de nuvarande remissreglerna i syfte att ge landstingen möjlighet att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan motsvarande krav på remiss till mottagningar utanför sjukhusen är meningarna delade. och en del landsting delar kommitténs uppfattning att de nuvarande remissreglerna inte är ändamålsenliga och ser förslaget som en möjlighet att anpassa verkligheten till de lokala förutsättningarna och kunna förbättra befolkningens valmöjligheter. Andra landsting hänvisar till att det blir svårförklarligt och otydligt för patienten om det inte gäller samma regler för besök hos specialister som arbetar på sjukhusmottagningar som hos dem med mottagningar utanför sjukhusen. Skälen för regeringens förslag: Det finns ingen lagstadgad rätt för patienten att välja sjukhus och specialistmottagning. Landstingen ger dock patienterna relativt stora möjligheter att välja sjukhus och specialistmottagning både inom det egna och i angränsande landsting. Om beslutar att remiss skall krävas för viss vård/behandling inom skall enligt gällande lagstiftning samma krav gälla för motsvarande vård/behandling som utförs av vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att bestämmelsen infördes var att samma förutsättningar skulle gälla för all offentligt finansierad vård. gäller dock att den vård som ges av privata gynekologer, psykiatriker och barnmedicinare undantas från krav på remiss. Detta innebär att det, även om landstingen kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården, inte kan införas remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. Motiven för denna ordning är att system som bygger på att det generellt krävs remiss från allmänläkare för att få vårdkontakt med barnläkare, gynekologer och psykiatriker har svag legitimitet hos småbarnsföräldrar och kvinnor. Respekten för den enskildes integritet, i synnerhet i fråga om rätten att söka psykiatrisk vård utan krav på remiss, är en annan viktig anledning. Det är av stor betydelse för patienternas ställning inom hälso- och sjukvården att möjlighet ges att få välja sjukhus och specialistmottagning. Det är också angeläget att patienterna har möjlighet att välja mellan offentlig och privat vård. I överenskommelsen mellan staten och landstingen 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. understryks betydelsen av patienternas valmöjligheter. Där konstateras att patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där det av skilda skäl passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och tillämpa valmöjligheter efter principen att det är vården som skall stå för anpassningen och flexibiliteten. Varje landsting skall dessutom tillse att varje patient erhåller tydlig information om sina möjligheter att välja vårdgivare, i det egna och på annat håll. Regeringen har mot den bakgrunden stannat för att det inte föreligger behov av ett uttryckligt lagstöd om rätten att välja sjukhus och specialistmottagning. Kommittén konstaterar emellertid i sitt betänkande att det finns en diskrepans mellan formella och reella valmöjligheter i många landsting. De remissregler som tillämpas är ofta otydliga. I åtta landsting krävs remiss för specialistvård medan det i övriga landsting inte finns några formella beslut om remisskrav till sådan vård. Även i dessa senare landsting tillämpas dock i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar. Det är i det närmaste omöjligt för patienter att få komma på nybesök till sjukhusens specialistmottagningar utan remiss. Det är däremot vanligt att specialistmottagningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan remiss. Det är enligt regeringens bedömning inte lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård. Remisser måste kunna användas som ett instrument för att kunna göra riktiga medicinska prioriteringar både i syfte att garantera att de patienter som har störst behov av specialistvård får tillgång till sådan och att kunna utnyttja de samlade resurserna i landstingen optimalt. Landstingen är själva bäst lämpade att göra avvägningarna mellan de för- och nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i respektive sjukvårdsområde. Om det uppstår brist på läkare av en viss specialitet i ett landsting kan remiss användas som ett instrument i syfte att prioritera de patienter som har de största behoven av viss vård. Det är därför viktigt att landstingen inte är bundna av bestämmelser som gäller generellt i landet utan att de ges möjligheter att utforma egna regler utifrån sina förutsättningar. Sjukhusens specialistmottagningar har i ökad utsträckning fått andra roller i hälso- och sjukvården än de icke-sjukhusanslutna, ofta privata, specialistmottagningarna. Denna utveckling är resultatet av en förändringsprocess som pågår , där de offentliga sjukhusmottagningarna reducerat sin verksamhet och koncentrerat den till patienter och tillstånd som kräver sjukhusens specialiserade resurser. Patienter som inte kräver sjukhusens kompetens och resurser styrs i ökad utsträckning till specialistmottagningar utanför sjukhusen, t.ex. vårdcentraler som knutit till sig läkare med andra specialiteter än allmänmedicin för att bredda sitt vårdutbud och öka tillgängligheten till specialistvård. Mot bakgrund av att sjukhusens specialistmottagningar och de privata specialistmottagningarna delvis kan ha olika roller i hälso- och sjukvården finner regeringen att det finns skäl att se annorlunda på remisskrav till de sjukhusanknutna specialistmottagningarna än på remisskrav till motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Landstingen bör således ges möjlighet att tillämpa remisskrav för den egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för privata vårdgivare vid mottagningar utanför sjukhus som omfattas av lagen. Som en konsekvens kan landstingen inte tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare utanför sjukhus. Det är viktigt att poängtera att de remissregler som beslutar överensstämmer med de regler som tillämpas i praktiken, så att befolkningen vet vilka regler som gäller. Det är inte lämpligt att tillämpa system som innebär att på central nivå beslutar att fritt val av sjukhus och annan specialistvård skall gälla och tillämpar styr- och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan ta tillvara de möjligheter att välja vårdgivare som beslutat skall gälla. Den föreslagna ändringen innebär ingen förändring i fråga om privatläkarna inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Remiss kan således inte krävas inom dessa specialiteter även om ett landsting inför sådana remisskrav för motsvarande specialistmottagningar i den egna verksamheten. Frågan om valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården handlar normalt om val av boendeform, som utgör en form av bistånd enligt socialtjänstlagen (1980:620). Frågan om behovet av att stärka den enskildes inflytande över valet av boendeform är därför inte en fråga som omfattats av HSU:s uppdrag. Kommittén framhåller dock behovet av att ta hänsyn till den enskildes önskemål vid valet av boendeform samt vikten av att människor som får sin löpande hälso- och sjukvård tillgodosedda i en särskild boendeform skall ha samma möjligheter som andra invånare att få ta del av hälso- och sjukvård i övrigt. Regeringen delar kommitténs uppfattning och har i propositionen (prop 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken föreslagit mål och inriktning för den framtida äldrepolitiken. Med utgångspunkt från målen kan kommunerna utarbeta lokala äldrepolitiska handlingsprogram. Till målen som regeringen föreslår hör att äldre skall kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende samt ha tillgång till god vård och omsorg. Detta innebär bl.a. att äldre så långt möjligt ges möjlighet att bo kvar hemma så länge som de själva önskar och att man i hemmet skall kunna få hjälp med personlig omvårdnad eller sjukvård. Vidare skall äldre kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora samt ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som yngre människor. Hälso- och sjukvården skall vara lika tillgänglig för äldre som för yngre och får inte begränsas genom åldersgränser. Det är enligt regeringens mening viktigt att ge ökade valmöjligheter genom ett varierat utbud av omsorg och vård. För att öka förutsättningarna för kommunerna att uppfylla målet att äldre skall ha möjlighet att vid behov flytta till en särskild boendeform föreslår regeringen i propositionen att ett tillfälligt statligt bidrag om införs för ny- och ombyggnad samt förbättring av bostäder i särskilda boendeformer. 9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador Regeringens bedömning: Regeringen och har i överenskommelsen om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. enats om att landstingen skall se till att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. För att underlätta detta avser regeringen att uppdra åt att successivt bygga ut sin vårdkatalog i relevanta delar samt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp. HSU 2000:s förslag innebär att frågan behandlas i överläggningarna mellan regeringen och . Inriktningen bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får en tillfredsställande lösning. Remissinstanserna: och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker förslaget, eftersom frågan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patientorganisationer som kommenterat frågan anser däremot att rätten att få remiss bör lagstiftas, i alla fall . Skälen för regeringens bedömning: Kommittén redovisar att den i sina kontakter med företrädare för patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador har erfarit att det inte är ovanligt att dessa patienter nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva anser att de bästa kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan finns. Denna problembeskrivning stöds av de erfarenheter som gjorts inom ramen för pågående arbete med små patientgruppers behov (små och mindre kända handikappgrupper). är problemet att de system för avtal, remisser och ersättningssystem som enskilda landsting tillämpar hindrar patienten att söka vård hos en viss läkare eller vårdenhet som har utvecklat specifik kompetens i fråga om en viss svår och mycket ovanlig sjukdom eller skada. Mot denna bakgrund behandlade kommittén frågan om det finns behov av att vidta särskilda åtgärder för att patienter med sådana sjukdomstillstånd och skador skall kunna söka specialistvård utanför det egna . Kommittén fann att frågan inte lämpar sig för lagreglering, bl.a. för att det är svårt att avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd en patient skall ha rätt att söka vård utanför det egna . Kommittén föreslog i stället att frågan skulle behandlas i överläggningar mellan regeringen och . I enlighet med kommitténs förslag behandlas också denna fråga i den överenskommelse om ersättningar för insatser för att stärka patientens ställning m.m. som regeringen och träffade . Enligt överenskommelsen är regeringen och eniga om att landstingen skall se till att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. Medel för detta ändamål avsätts inom ramen för överenskommelsen. Parterna konstaterar även att de formella förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att vårdkatalogen kompletteras med sådana medicinska verksamheter som kan tillgodose dessa patientgruppers vårdbehov. har i överenskommelsen åtagit sig att medverka till att frågan får en tillfredsställande lösning . Regeringen avser att uppdra åt att successivt bygga ut vårdkatalogen i relevanta delar, bl.a. med utgångspunkt i arbetet med små och mindre kända handikappgrupper, samt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp. 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet Regeringens förslag: Pågående försöksverksamhet med primärvård förlängs till utgången av . och kommuner ges övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården. HSU 2000:s förslag: Frågan har ej behandlats av kommittén. Skälen för regeringens förslag: lades och samman till län. , och utom och kommuner lades samman till . Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) omfattar varje landsting ett län, om inte annat är föreskrivet. Den ändrade länsindelningen får därför bl.a. till följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Som en följd av bildandet av län skall och läggas samman till läns landsting. , delar av och skall i sin tur läggas samman till Västra . och kommuner som står utanför landstingsindelningen kommer att gå in i landstingen. Den ändrade landstingsindelningen träder i kraft (In 96/104/KL och In 97/2666/KL). I en gemensam skrivelse till regeringen hemställer Sammanläggningsdelegerade för läns landsting och om en lagändring som möjliggör att en kommun efter överenskommelse med kan svara för driften av primärvården inom den egna kommunen (dnr S97/8952/S). Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har lyfts fram i olika sammanhang . infördes lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område som innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett landsting om att överta driftsansvaret för primärvården medan behöll huvudmannaskapet (prop. 1985/86:42). Lagen var tidsbegränsad och gällde till utgången av . Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och är överens om det och lämnat sitt tillstånd. Av lagen framgår att sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt försökslagen inte omfattas av ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Till skillnad års lag övergår således huvudmannaskapet för primärvården till kommunen (prop. 1990/91:121). Lagen är tidsbegränsad och gäller till utgången av . Verksamheten bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa bedriver tre fortfarande försöksverksamhet. har utvärderat försöksverksamheten. Kommunallagen har ändrats för att underlätta samverkan genom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels genom att institutet gemensam nämnd har införts. I propositionen (prop. 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstateras dock att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen ger därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan bör stärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet och därefter återkomma med erforderliga förslag till lagändringar. Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen det olämpligt att nu mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med primärvård. I avvaktan på översynen bör därför försöksverksamheten med primärvård förlängas till utgången av . Av skrivelsen från Sammanläggningsdelegerade för läns landsting och framgår att frågeställningen bl.a. har aktualiserats mot bakgrund av möjligheten för kommun att fortsätta att svara för driften av primärvården även efter landstingssammangåendet . Även står i en liknande situation. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är rimligt att och kommuner övergångsvis - i avvaktan på översynen - ges möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården. 11 Kostnadseffekter m.m. I avsnitt 8 Val av vårdgivare föreslår regeringen att hälso- och sjukvårdslagen preciseras så att det framgår inte bara att landstingen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . Förslaget beräknas inte medföra kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. Det är ett förtydligande av vad som anses gälla och sammanfaller dessutom med de beslut och riktlinjer som landstingen redan lagt fast i fråga om rätten att välja läkare i primärvården. Vidare föreslås i avsnittet att de nuvarande remissreglerna ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att tillämpa remisskrav för sjukhusens specialistmottagningar utan att behöva tillämpa motsvarande remisskrav för specialistmottagningar utanför sjukhusen.