prop · GL03155 · 1998-01-01 00:00:00 — I de allra flesta fall kan man därför anta att det är andra faktorer än utjämningssystemet som har haft större betydelse för förändringarna i kommunernas årets resultat . bör framhållas att det är svårt att dra några säkra slutsatser av förändringen för endast . Den parlamentariska kommitté (Fi 1995:16) som har till uppgift att följa, utvärdera och utveckla utjämningssystemet har arbetat , och har gjort omfattande analyser av de olika delarna i systemet och av systemets utfall. Kommittén skall lägga sitt samlade förslag till förändringar i systemet . Regeringens avsikt är att förslag sedan skall kunna presenteras för i sådan tid att förändringar kan träda 2000. Särskilda insatser för vissa kommuner och landsting har medel ställts till regeringens förfogande för att underlätta för kommuner och landsting att, , anpassa sina kostnader bl.a. till följd av införandet av ett nytt utjämningssystem. Av anslaget för bidrag till särskilda insatser i vissa kommuner och landsting har medel fördelats för flyktingkostnader, omstruktureringsprojekt samt förebyggande hiv/aids-verksamhet. Regeringen har och fram till nu dessutom tagit emot ansökningar om bidrag för särskilda insatser från 66 kommuner och två landsting. Efter prövning av varje särskilt fall har regeringen fattat beslut om bidrag till elva kommuner. De kommuner som beviljats bidrag efter särskild ansökan har alla en svår ekonomisk situation där ett flertal faktorer ofta samverkar. Flertalet har en negativ befolkningsutveckling vilket ofta sammanhänger med hög arbetslöshet och höga kostnader för bland annat socialbidrag. De har i allmänhet gjort en hel del insatser för att minska underskotten i verksamheten men ekonomin visar ändå på en negativ trend. Flera har tillskjutit stora belopp i form av tillskott eller driftbidrag till bostadsföretagen vilket ytterligare försämrat en redan svag ekonomi. 2.4 koncernredovisning Ungefär en fjärdedel av den totala kommunala verksamheten, uttryckt som andel av omsättningen, bedrivs i kommunala företag. I landstingen är det endast en mindre del som bedrivs i företagsform. De vanligast förekommande verksamheter som bedrivs i företagsform är fastighets- och uthyrningsverksamhet samt el-, gas-, värme- och vattenförsörjning. Årsredovisningen i kommuner och landsting skall också omfatta sådan verksamhet som bedrivs i företagsform . Enligt redovisningspraxis har den kommunala koncernredovisningen kommit att omfatta hela kommunens verksamhet samt verksamhet i de företag där kommunen har ett väsentligt inflytande. Syftet är att få en bättre bild över kommunens eller totala ekonomiska och verksamhetsmässiga åtaganden. Kommunkoncernernas resultat, dvs. förändring av eget kapital, uppgick till -0,. I koncernens resultaträkning ingår lika stora andelar av företagens intäkter och kostnader som motsvaras av kommunernas eller landstingens ägarandel. Landstingskoncernernas (15 st) resultat var -1,varav företagen bidrog till förbättrat resultat med . Omsättningen i landstingens företag utgör dock endast ett fåtal procent av landstingskoncernernas totala omsättning. Nedanstående tabell visar kommunkoncernens respektive kommunernas resultaträkningar. Tabell 2.7 De kommunala koncernernas resultaträkning år , löpande priser Koncern1 Kommun Verksamhetens intäkter 161,3 75,6 Verksamhetens kostnader -342,6 -290,8 Verksamhetens nettokostnader -181,3 -215,2 Skatteintäkter 192,0 192,0 Generella statsbidrag 32,7 32,7 Finansiella intäkter 8,3 8,7 Finansiella kostnader -26,7 -8,9 Resultat efter skatteintäkter intäkter och finansnetto 24,9 9,3 Avskrivningar -20,6 -10,2 Förändring av pensionsskuld -5,6 -5,6 Extraordinära poster 1,8 9,0 Förändring av eget kapital -0,5 2,5 -exkl. extraordinära poster -2,3 -6,5 1 Koncernförhållande har i SCB:s undersökning definierats som att kommunerna skall ha en ägarandel på eller annars ett väsentligt inflytande. I koncernens resultaträkning har interna mellanhavanden mellan kommun och företag eliminerats. Av koncernredovisningen går att utläsa att företagen i jämförelse med kommunen redovisar verksamhetsintäkter som överstiger verksamhetskostnaderna. Företagen har däremot inga skatteintäkter. Jämfört med kommunerna svarar företagen för den absolut övervägande delen av de finansiella kostnaderna i koncernen. Årets resultat exklusive extraordinära poster i kommunkoncernerna är högre än i kommunerna, vilket innebär att företagen bidrar till ett förbättrat resultat med på denna nivå. Detta är en mindre ökning . De kommunala bostadsföretagen tog emot förlusttäckningsbidrag och andra resultatpåverkande tillskott med netto ca . Genom bl.a. nyemissioner tillfördes företagen ytterligare ca . Å andra sidan bidrog företagen genom koncernbidrag med netto ca till annan verksamhet och lämnade utdelning till kommunerna med ca . De kommunala bostadsföretagen svarar för merparten av kommunsektorns långfristiga upplåning. Kreditinstitutens totala utlåning till kommuner och kommunala företag omfattar ca . Härav avser uppskattningsvis lån till kommunala bostadsföretag. Kommunerna är således starkt beroende av att företagen förmår bära denna kapitalskuld. Den stora skillnaden mellan kommunerna och koncernerna avseende extraordinära poster beror på att några kommuner försålt direktägda el- och bostadsföretag o.dyl. till ett moderbolag i kommunkoncernen. I kommunen utlöses en extraordinär intäkt i samband med försäljningen, som sedan elimineras när koncernredovisningen upprättas. De ekonomiska relationerna mellan en kommun eller ett landsting och dess företag består inte enbart av intäkter och kostnader. Framförallt kommunerna har gått i borgen för lån som företagen tagit upp för att bl.a. finansiera investeringar i sin verksamhet. Kommunernas borgensförbindelser uppgick till vid slutet av . Den övervägande delen () avsåg kommunalt ägda bolag där bostadsföretagen står för merparten. För landstingens del är omfattningen av borgensåtagandena betydligt mindre. Landstingen hade vid slutet av ingått borgensförbindelser för . 2.5 Kostnadernas fördelning mellan olika verksamheter I samband med kommunalekonomiska reform ersattes det gamla skatteutjämningssystemet samt ett antal specialdestinerade statsbidrag till kommunerna först med ett utjämningsbidrag och därefter med ett generellt statsbidrag och ett utjämningssystem för kommuner respektive landsting. Det primära syftet med generella statsbidrag är att öka det kommunala ansvarstagandet för prioritering och utformning av verksamheterna. Därigenom kan verksamheten anpassas till de lokala behoven och förutsättningarna samt ett bättre resursutnyttjande av offentliga medel kan åstadkommas. I det följande beskrivs hur nettokostnadernas fördelning mellan olika verksamheter har förändrats . Naturligtvis har fördelningen påverkats av flera olika faktorer, där omläggningen av statsbidragssystemet endast är en. Andra viktiga faktorer är den ekonomiska utvecklingen för kommuner och landsting, förändrad demografisk struktur som medför förändrade behov av service, förändrat antal arbetslösa utan arbetslöshetsersättning, varierande antal mottagna flyktingar med skiftande självförsörjningsgrad etc. För att kunna jämföra nettokostnadernas fördelning på verksamhetsområden de olika åren har ett antal justeringar av driftredovisningen behövt göras. En justering har gjorts för att samma totala verksamhetsmässiga åtagande skall gälla för kommuner och landsting båda åren. Ansvaret för kommunalt bostadstillägg till pensionärer och bostadsbidrag har förts från kommunerna till staten . Ansvaret för vård och omsorg om psykiskt utvecklingsstörda har överförts från landstingen till kommunerna . De specialdestinerade statsbidragen som ersattes med ett utjämningsbidrag måste läggas till verksamhetskostnaderna för att uppnå jämförbarhet. har således en justering skett som innebär att nettokostnaderna blir ca högre för kommunerna och ca högre för landstingen. Verksamhetsområdena som jämförs måste innehålla samma verksamheter båda åren varför vissa smärre justeringar fått göras. De interna kostnader som redovisas under olika verksamheter och som inte hanterades på motsvarande sätt har förts till posten övrigt. Uppgifterna som redovisas anges i löpande priser. Om en omräkning till fasta priser skulle göras, skulle detta kräva indexserier som beskriver kostnadsutvecklingen inom respektive verksamhetsområde. finns emellertid inte indexserier för samtliga verksamheter som presenteras här. Diagram 2.5 Kommunernas nettokostnader fördelade mellan olika verksamheter Finns i den tryckta versionen Kommunerna har minskat den relativa andelen av nettokostnaderna för barnomsorg och grundskola, och ökat framförallt för individ- och familjeomsorg och gymnasieskola. Kostnadsutvecklingen för olika verksamheter påverkas bl.a. av antalet personer som får del av verksamheten. Nedanstående tabell visar hur antalet barn i , antalet äldre inom äldreomsorgen etc. har förändrats . 1996 Förändring 1992-1996 Barn i barnomsorgen1 617 636 747 365 +21 % Totalt antal barn 1-12 år1 1 287 387 1 464 006 +14 % Elever i grundskolan2 882 505 948 936 +8 % Totalt antal barn 7-15 år1 886 585 955 205 +8 % Elever i gymnasieskolan2 303 760 309 661 +2 % Totalt antal ungdomar 16-19 år1 434 600 406 Personer 65 i äldreomsorgen3 89 922 79 Totalt antal personer 65 79 år1 1 147 346 1 122 Personer el. äldre i äldreomsorgen3 177 024 177 465 Totalt antal personer eller äldre1 391 141 420 787 +9 % 1 Per respektive år. 2 Genomsnitt för kalenderåret. 3 Per respektive år. Förändringarna inom barnomsorgen, gymnasieskolan och äldreomsorgen har varit relativt stora . Det är dock endast för gymnasieskolan som motsvarande förändring har skett av den relativa andelen av nettokostnaderna. För barnomsorgen har den relativa kostnadsandelen minskat trots att antalet barn ökat kraftigt. För äldreomsorgen råder nästintill ett omvänt förhållande. Antalet äldre som får ta del av servicen har minskat medan den relativa andelen av de totala nettokostnaderna varit oförändrad. För landstingens del har det inte skett någon större förändring av nettokostnadernas fördelning. Hälso- och sjukvården (inklusive primärvården) utgör för båda åren närmare fyra femtedelar av nettokostnaderna i landstingen. Diagram 2.6 Landstingens nettokostnader fördelade mellan olika verksamheter Finns i den tryckta versionen 3 Hälso- och sjukvård Nationella mål Det övergripande målet för hälso- och sjukvården i är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Till uppgifterna hör att förebygga ohälsa och återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjukdom efter utredning och diagnos samt att genom rehabilitering, omvårdnad och smärtlindring lindra effekterna av sjukdom och stödja dem som drabbas av sjukdom. har anslutit sig till de mål som () angivit för hälsoutvecklingen i pro- grammet Hälsa 2000. En parlamentarisk kommitté (S 1995:14) har tillsatts och skall med ut- gångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla bl.a. lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras. Särskild betoning skall läggas på att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kommit- tén räknar med att utredningsarbetet skall vara slutfört . ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är att erbjuda en god hälso- och sjukvård som skall: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vår- den och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsper- sonalen (3 §). Måluppfyllelse och kvalitet Hälsomålen som () angivit för hälsout- vecklingen i programmet Hälsa 2000 och som anslutit sig till följs upp genom olika indikatorer. /97 deltog i en utvärdering av den nationella hälsoutvecklingen gentemot Hälsa-för-alla- målen i . Resultatet av den svenska utvärderingen publicera- des (Ds 1997:62). Sammanfattningsvis kan man konstatera att utvärderingen visade att för mer än hälften av de av WHO utsatta målen gällde att de redan var uppnådda eller troligen kommer att uppnås fram . Det fanns två mycket viktiga mål minskning av skillnader i häl- sotillståndet mellan olika socioekonomiska grupper och att alla människor skall ha möjlighet att utveckla och använda sin egen hälsopotential som sannolikt inte kommer att uppnås fram . Ett sätt att följa upp om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls är att analysera utvecklingen av vårdens kvalitet, resultat och tillgänglighet samt befolkningens hälsosituation. Hälsotillståndet i befolkningen redo- visas bland annat i återkommande folkhälsorapporter. Den senaste rapporten presenterades av . hör till de främsta nationerna i världen när det gäller hälsotill- stånd och sociala förhållanden. Det finns dock stora och bestående soci- ala skillnader i ohälsa som är genomgående oavsett om man mäter sjuk- lighet eller dödlighet. Å andra sidan finns det ingen tydlig utveckling mot att de sociala skillnaderna ökar, möjligtvis en tendens till att de minskar för män men ökar för kvinnor. Generellt sett är de sociala skillnaderna i hälsa större bland män än bland kvinnor. Dessutom är de sociala skillna- derna större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. har medellivslängden i ökat med för män och för kvinnor. Män lever och kvinnor enligt () preliminära uppgifter för . Den återstående medellivslängden för 50-åringar har under 1990- talet ökat med för män och för kvinnor. Delvis förklaras den fortsatt ökande medellivslängden i med nedgången i spädbarns- dödlighet. Spädbarnsdödligheten i var vilket sannolikt var den lägsta i världen. Det främsta skälet, som förklarar näs- tan hela ökningen av medellivslängden, är dock nedgången av dödlighe- ten i hjärt- och kärlsjukdomar. Såväl insjuknande som dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar har minskat. Förändringar i levnadsvillkor och i lev- nadsvanor, som t ex rökvanor, kan förklara en stor del av nedgången i hjärt- och kärlsjukdomar. De som drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar har dessutom växt upp under bättre levnadsförhållanden än gårda- gens hjärt- och kärlsjuka. Det är emellertid viktigt att notera att minsk- ningen i dödlighet varit kraftigare än minsk- ningen i nyinsjuknande. Detta tyder på att den medicinska utvecklingen inom hjärtkärlvården har haft betydelse för att överlevnaden förbättras. Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i . I rapporten för hjärtkärlsjukdom regionala och sociala skillnader i visas att de regionala och sociala skillnaderna i incidens och mortalitet för hjärt- och kärlsjukdomar delvis kan förklaras av skillnader i rökvanor, blodtryck, kolesterolvärde, övervikt och fysisk aktivitet. Rapporten visar också på bristerna i kunskapen om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar på nationell nivå. I rapporteringen från arbete med regeringens uppdrag att följa utvecklingen inom äldreomsorgen framhåller man att landstingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar för den äldre befolk- ningen (se avsnitt nedan om äldreomsorgen). I rapporten psykiatrisk vård på lika villkor? (SoS 1997:8) gör en samlad bedömning av psykiatrins läge. Rapporten kan sammanfattas med att de psykiskt sjukas ställning i samhället är fortfa- rande svag. De får ofta vård alltför sent som en följd av deras egen och den närmaste omgivningens förhållande till psykisk sjukdom. Människor som lämnat det akuta skedet av sin sjukdom bakom sig, möts av fördo- mar som utgör ett allvarligt hinder för deras rehabilitering. Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö. Detta är på många sätt en positiv utveckling som kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshin- der. Trots detta har många personer med psykisk störning fortfarande svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Till bristerna hör också att pati- enter, anhöriga och andra intressenter har svårigheter att i rimlig omfatt- ning påverka vården. Kunskap om utbredning och förändringarna av psykisk ohälsa är mindre än när det gäller kroppsliga sjukdomar. Det finns också brister på specialister i psykiatri och på differentierade vårdresurser. Den slutna vården bedrivs fortfarande i stor utsträckning på allvårdsavdelningar, vilket för vissa patienter innebär att vården blir onö- digt betungande, integritetskränkande och skrämmande. Vidare är sam- verkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar, framför allt socialtjäns- ten, fortfarande ett problem. och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem () avlämnade sitt slutbetänkande Insatser mot psykiska problem hos barn och ungdomar (SOU 1998:31). Kommittén konstaterar att även med en försiktig beräk- ning lider av alla barn och ungdomar av psykiska problem eller störningar. För att komma till rätta med detta problem måste man enligt kommittén arbeta både genom direkta vårdinsatser, men även genom förbättrat förebyggande arbete i basverksamheterna såsom skola och barnomsorg. Som en indikator på ohälsa i samhället används ofta det s.k. ohälsota- let . Det partiella ohälsotalet för riket som helhet minskade . Variationerna mellan olika lands- ting (eller de allmänna försäkringskassor för olika län) var mycket stora. med 30,5 och med 30,7 hade det lägsta partiella ohälsotalet. med 47,6 och med 45,5 hade det högsta partiella ohälsotalet . Dessa skillnader har varit i stort sett oförändrade . En aspekt på tillgängligheten i hälso- och sjukvården är den tid det tar för att ambulansen skall komma fram. Skillnader mellan olika landsting är mycket stora. Andelen av befolkningen, som ambulanssjuk- vården når inom en 10-minutersgräns, ligger på i län, motsvarande siffra för är . Andelen av be- folkningen som ambulanssjukvården når inom en 20-minutersgräns ligger i på , motsvarande siffra för Västerbot- ten är . Andelen av befolkningen som ambulanssjukvården når inom en 30-minutersgräns är lägst i , och (). En indikator som belyser förekomsten och karaktären av brister och problem inom hälso- och sjukvården är antalet anmälningar till (). Antalet ärenden som inkommit till har ökat starkt . Andelen ärenden som ledde till påföljd har dock inte blivit fler, vilket antyder att det kan vara anmäl- ningsbenägenheten snarare än antalet fel som ökat. De vanligaste typerna av fel avser behandling, diagnos samt operation. har arbetet med kvalitetssäkringen inom hälso- och sjukvården förstärkts. Underlag för bedömning av vårdens kvalitet kan hämtas från olika håll. Ett viktigt material för kvalitetsbedömningar ut- görs av de s.k. kvalitetsregister som finns inom hälso- och sjukvården. Totalt finns det 36 olika i vari- erande grad av uppbyggnad. Syftet med kvalitetsregistren är dels att un- derlätta värdering av nya metoder, dels att belysa variationer mellan kli- niker med avseende på behandlingsmetoder, kvalitet och vårdutnyttjande. Ett exempel på kvalitetsregister är det för bråckkirurgi, som bl.a. innehåller uppgifter om de som är opererade, ope- rationsmetod, de opererade som fått återfall osv. Med hjälp av detta register har man kunnat visa att bråckkirurgins kvalitet förbätt- rats påtagligt 1996. Analysen visade även att förbätt- ringen av kvalitet var mest uttalad hos de sjukhus som från början delta- git i . Den sannolika förklaringen är registerdel- tagandet med åtföljande internt kvalitetsarbete. Antalet deltagande sjuk- hus har ökat 1996 från 8 till 21 (deltar sammanlagt 29 sjukhus, vilket innebär cirka tre miljoner i befolknings- underlag). Det , som startade , är ett annat exempel på . En analys av detta register för åren 1992 1996 visar bl.a. att det föreligger skillnader i resultat (enligt tillämpade kvalitetsindikatorer) mellan olika sjukhus. Skillna- derna beror framförallt på om och i vilken utsträckning man tagit till sig nya operationstekniker. Register av den typ som det och sluten- vårdsregistret saknas för primärvården. Detta gör att uppföljning av innehåll i kvalitet i primärvården är svår att göra på nationell nivå. Soci- alstyrelsen anser att de system som används för att följa upp primär- vårdens innehåll och kvalitet på lokal nivå är otillräckliga och behöver utvecklas och anpassas till ett mer preciserat uppdrag. Speciell uppmärk- samhet bör ägnas utvecklingen av mått och mätmetoder för verksamheter utöver konsultationer på mottagningarna. I synnerhet gäller detta äldre- vård, hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering och sekundärprevention. Vi- dare behöver uppföljning på lokal och regional nivå samordnas med uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Vårdköer I Dagmaröverenskommelsen mellan staten och för redovisades en ny vårdgaranti som tar sikte på att öka tillgäng- ligheten till hälso- och sjukvården för alla patienter. I överenskommelsen framhålls att det är primärvården som är ansvarig för de första kontak- terna och skall erbjuda hjälp , antingen per telefon eller ge- nom besök. Läkarbesök skall erbjudas . När så erfordras skall primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patient- besök . För patienter med oklar diagnos skall besöket hos specialist ske inom en månad. Utifrån de bedömningar som görs i primärvården eller av specialistläkare skall behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman. Som ett led i att följa upp Dagmaröverenskommelsen vad gäller pati- entens väntetid med remiss från primärvården till specialist på sjukhus har genomfört en uppföljning av väntetiderna vid ett 25-tal sjukhus i hela landet . Uppföljning vi- sar att drygt hälften av patienterna med oklar diagnos fick träffa en speci- alist inom en månad, medan av patienterna med en fast- ställd diagnos fick träffa en specialist inom vårdgarantins . Väntetiderna varierar dock stort mellan och inom sjukhus. genomfördes en ny undersökning med 36 deltagande sjukhus. Jämfört med undersökningen hade andelen med oklar diagnos som väntat högst minskat från till . För patienterna med fastställd diagnos hade andelen som väntat mer än ökat från till . Vidare konstaterades stora regionala skillnader. Prestationer Det totala antalet läkarbesök uppgick till 25,3 miljoner, vilket är en minskning jämfört med föregående år. Historiskt sett har i ett internationellt perspektiv haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Primärvården har på flera håll inte varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. De senaste årens huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas ökade ansvar för äldrevård och vård av de psykiskt långtidssjuka, satsningar på primärvård och utbyggandet av hemsjukvård, innebär dock en klar förskjutning mot en ökad andel öppen vård. Detta återspeglas bl.a. i att fördelningen av läkarbesöken på sjukhus respektive vårdcentraler successivt förskjuts i riktning mot en ökad andel vid vårdcentraler. Sålunda utgjorde läkarbe- söken på sjukhus (läns- och regionsjukvården) av läkarbesöken , medan denna andel hade sjunkit till . har utvecklingen avstannat lite beroende på att den re- lativa minskningen när det gäller antalet läkarbesök varit större för pri- märvården än för läns- och regionsjukvården. krav på primärvården som en bas i sjukvården gör att för- ändringsarbetet i primärvården måste fortsätta. Primärvårdens insatser i hemsjukvården måste också utvecklas. Förändringsarbetet i primärvården är inriktat på att öka läkartillgängligheten och kontinuiteten för patien- terna. Undersökningar visar att patienterna är nöjda med detta och att svensk primärvård hävdar sig väl i internationell jämförelse. Tabell 3.1 Läkarbesök per 1000 invånare (exklusive mödra- och barnhälso- vård)