prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — anser att ett register bör inrättas utan att först avvakta utredningarna avseende kriminalregister m.m. Enligt styrelsen finns det ett behov av att snabbt och enkelt få fram information som underlag i tillsynsärenden. För att registret skall vara till nytta i tillsynsverksamheten är det nödvändigt att det inte innehåller alltför sparsamt med uppgifter. anser att det inte framgår på vilket sätt registret ytterligare skulle bidra till att höja patientsäkerheten. anser att de fåtal ärenden det handlar om kan hanteras på annat sätt och avstyrker att ett register för tillsynsändamål införs i den föreslagna formen. Skälen för regeringens bedömning: för ett register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Av registret framgår bl.a. vilka som är legitimerade och vilka som har begränsad förskrivningsrätt. Syftet med registret är att ge överblick över landets resurser i fråga om hälso- och sjukvårdspersonal. har direkt åtkomst till detta register. för ett personregister för diarium och ärendehantering och av registret framgår bl.a. namnet på den som anmälts och vilken eventuell påföljd beslutat om. Vid specifika förfrågningar lämnar per telefon ut sådana uppgifter ur detta register som inte är sekretesskyddade till allmänheten. har åtkomst till detta register. I 7 9 §§ tillsynslagen finns bestämmelser om anmälan av verksamhet inom hälso- och sjukvården. Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av tillsyn enligt lagen skall anmäla detta till senast en månad innan verksamheten påbörjas. Enligt 25 § skall föra ett register med hjälp av automatisk databehandling över verksamheter som anmälts enligt lagen. Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. Registret är avsett att vara offentligt även om vissa uppgifter kan vara av känslig natur för vårdgivaren (t.ex. uppgifter om inspektion och anmälan enligt bestämmelsen). Allmänhetens intresse av att få information om vårdgivare har motiverat denna öppenhet. Regeringen anser att allmänhetens behov av information om hälso- och sjukvårdspersonalen kan tillgodoses genom tillgången till uppgifter ur de register som finns hos och . Anledning saknas att skapa ytterligare ett riksövergripande register med syfte att ge allmänheten denna möjlighet till insyn. En annan fråga är om inte i sin individtillsyn har behov av förbättrade möjligheter att på ett tidsbesparande sätt följa upp olika ärenden och överhuvudtaget så effektivt som möjligt utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. För att styrelsen på detta sätt skall kunna utöva den tillsyn som åligger styrelsen måste den ha tillgång till erforderlig information. Vidare krävs att denna information kan sammanställas på ett sådant sätt, att den relativt snabbt kan tas fram som underlag i tillsynsärenden m.m. Det finns därför skäl att överväga om skall ha möjlighet att inrätta ett mer omfattande ADB- baserat register över hälso- och sjukvårdspersonalen för tillsynsändamål. Frågor om behovet och utformningen av ett sådant register inrymmer emellertid många intrikata frågor och avvägningar när det gäller den enskildes integritet å den ena sidan och framför allt patientintresset å den andra sidan. Frågeställningar som rör de nuvarande kriminal-, polis- och körkortsregistren har varit föremål för utredning. Den s.k. har lämnat ett slutbetänkande, Polisens register (SOU 1997:65) som bereds inom . Datalagen (1973:289) kommer att ersättas av en ny lag till följd av EG- direktivet om skydd där enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter. har i sitt betänkande Integritet Offentlighet Informationsteknik (SOU 1997:39) lagt fram ett förslag till en sådan lag och regeringen beslutade propositionen 1997/98:44 Personuppgiftslag. återkallar ett tjugotal legitimationer . I de flesta fallen utgör psykisk sjukdom eller missbruk grunden för återkallelsen. Det kan inte anses klarlagt att det finns ett stort antal fall där personal fått upprepade disciplinpåföljder utan att detta resulterat i att legitimationsinnehavet kommit under prövning. Ett register av det slag som utredningen föreslår skulle komma att omfatta ett stort antal legitimerade yrkesutövare. Det finns visserligen ett begränsat antal legitimerade yrkesutövare som det finns anledning för att följa, för att bl.a. kunna vidta åtgärder för att begränsa deras möjligheter att verka inom hälso- och sjukvården. De ärenden det rör sig om är emellertid få till antalet och borde kunna hanteras utan att ett särskilt register tillskapas. Ur tillsynssynpunkt får således den möjlighet som finns att föra register anses som fullt tillräcklig. Även integritetsaspekterna talar enligt regeringens mening för en sådan lösning. Regeringen anser sammanfattningsvis att det inte föreligger tillräckligt starka skäl för att inrätta ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen för tillsynsändamål. 5.10 Bestämmelserna om verksamhetschef i hälso- och sjukvårdslagen Regeringens förslag: Även andra yrkesutövare än läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare) skall kunna utses till verksamhetschef vid enheter där det bedrivs psykiatrisk tvångsvård. En chefsöverläkare skall även fortsättningsvis utöva verksamhetschefens uppgifter i den del av vården som regleras i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). och Psykologförbunds förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Riksåklagaren, , , samt tillstyrker förslaget att ändra bestämmelserna om verksamhetschef i 29 och 30 §§ HSL. Även Kammarrätten i anser det lämpligt att ändra bestämmelserna om verksamhetschef på så sätt att det klart framgår om annan än den som är chefsöverläkare kan vara verksamhetschef på enheter där vård enligt LPT eller LRV bedrivs. har i sak inte något att invända mot föreslaget. förslag medför dock inte de avsedda konsekvenserna. Oavsett vilken kompetens verksamhetschefen har bör, enligt styrelsens mening, de uppgifter som innebär myndighetsutövning helt undantas från verksamhetschefens ansvarsområde. Dessa uppgifter skall enbart utföras av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkaren). motsätter sig de föreslagna förändringarna. Det samlade ledningsansvaret möjliggör bl.a. övergripande planering, omdisponering av tillgängliga resurser och kontroll över den verksamhet som innefattar myndighetsutövning. Den föreslagna förändringen skulle medföra att det framstår som oklart vem som skall ha det övergripande ansvaret för budget, upprättande av vårdprogram samt befogenheter att fördela personalresurser. Chefsöverläkaren kommer att ha kvar den lagliga rätten och skyldigheten att fatta beslut om tvångsvård, men i övrigt vara kringränd av annans bestämmande över verksamheten. En sådan ordning utgör, enligt förbundet, en fara för säkerheten inom tvångsvården. ställer sig inte bakom de föreslagna ändringarna av 29 och 30 §§ HSL. Enligt sällskapet fyller det samlade ledarskapet en viktig funktion vid kvalitetsstyrning av den psykiatriska vården. Det kan från kontinuitetssynpunkt vara olyckligt att fragmentera vårdansvaret och splittra en sammanhållen vårdkedja. Skälen för regeringens förslag: I 14 § HSL infördes med ikraftträdande en bestämmelse om att vid enheter för diagnostik eller vård och behandling det, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, skall finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare (). har i en rapport gjort en uppföljning och bedömning av CHÖL-reformen. Styrelsen föreslog i rapporten att det formella kravet på viss kompetens för den som leder verksamheten skulle avskaffas. Regeln borde ersättas med en ny bestämmelse som tydligt utpekade skyldigheten för huvudmannen att utveckla en ledningsorganisation i vården som tillgodoser kravet på hög patientsäkerhet, hög kvalitet och kostnadseffektiv vårdmetodik. I samband med införandet av tillsynslagen gjordes vissa ändringar i HSL beträffande ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården. I 28 § HSL anges att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamhet skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Detta innebär att den som bedriver verksamheten måste välja en ledningsform som är anpassad till verksamhetens inriktning och omfattning. Av 29 § framgår att det alltid måste finnas en verksamhetschef. Detta gäller oavsett om verksamheten är offentlig eller enskild och oavsett den medicinska risknivån för enheten. Det enda krav som ställs på hur verksamheten skall ledas är att det skall finnas en chef. I övrigt kan verksamhetens ledningsfunktion ha olika utseende. Verksamhetschefen behöver inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra annan yrkeskategori. Vilken kompetens verksamhetschefen skall ha kan variera beroende på inriktning och omfattning. Utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper blir här avgörande. I de fall verksamhetschefen inte har medicinsk kompetens kan han eller hon av naturliga skäl inte heller bestämma över vården av den enskilda patienten. Av 29 § andra stycket framgår att viss verksamhet skall ledas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Det är fråga om sådan verksamhet som har inslag av myndighetsutövning som är förenad med medicinska eller liknande bedömningar, t.ex. psykiatrisk tvångsvård. Enligt 30 § får verksamhetschefen uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Av allmänna råd (SOSFS 1997:8) Verksamhetschef inom hälso- och sjukvården framgår att verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret för ett visst verksamhetsområde. Om det inom detta område förekommer patienter som vårdas med stöd av LPT och LRV, måste verksamhetschefen, för att kunna ha det samlade ledningsansvaret, vara läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Det gäller också sådana verksamhetsområden där den slutna och den öppna vården bedrivs integrerat med gemensam personal. Regeringen anser, i likhet med och , att det bör vara möjligt att utse en yrkesutövare som inte är läkare med specialistkompetens att vara verksamhetschef för en enhet där det bedrivs vård med stöd av LPT och LRV. En sådan förändring av de nuvarande bestämmelserna skulle innebära att ytterligare ett steg togs i riktning mot att förverkliga den princip som HSL bygger på, nämligen att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria att organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar. De nuvarande bestämmelserna inskränker i alltför stor utsträckning huvudmännens möjligheter att utse den mest lämpade yrkesutövaren som verksamhetschef vid en psykiatrisk vårdenhet. Avsikten är emellertid att de uppgifter i den psykiatriska tvångsvården som innebär myndighetsutövning även fortsättningsvis skall utövas av en specialistkompetent läkare. 5.11 Mervärdesskatt på sjukvård 5.11.1 Nuvarande regler De nu gällande reglerna om undantag från skatteplikt för omsättning av tjänster avseende sjukvård finns i 3 kap. 4-5 §§ mervärdesskattelagen (1994:200, ML). Från skatteplikt undantas omsättning av tjänster som utgör sjukvård, samt tjänster av annat slag och varor som den som tillhandahåller vården omsätter som ett led i denna. Med sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd. För att sjukvård skall vara skattefri krävs vidare att vården skall vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller, inom enskild verksamhet, vid inrättningar för sluten vård. Skattefriheten omfattar därvid all sjukvård som ges vid dessa inrättningar, oavsett vilken personalkategori som tillhandahåller den. Undantag från skatteplikten medges vidare särskilt om åtgärderna vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrket. Till sjukvård räknas inte bara själva vårdtjänsten utan också tjänster av annat slag och varor som den som tillhandahåller vården omsätter som ett led i vårdverksamheten. Även omsättning av varor och tjänster som i sig är skattepliktig kan således vara fri från mervärdesskatt om den kan ses som ett led i vården. Det gäller t.ex. kryckor, proteser och andra hjälpmedel som vårdgivaren mot avgift tillhandahåller patienten. Skattefriheten omfattar däremot inte omsättning av varor och tjänster som vårdgivaren tillhandahåller vårdtagaren utan att det sker som ett led i vården. En särskild regel avseende skatteplikten för omsättning av glasögon och andra synhjälpmedel har förts in i 3 kap. 4 § tredje stycket ML. Där föreskrivs att undantaget från skatteplikt inte gäller omsättning av glasögon eller andra synhjälpmedel även om varorna omsätts som ett led i tillhandahållandet av sjukvård. I mervärdesskattelagen finns kompletterande regler i fråga om skatteplikten för vissa tjänster och varor inom sjukvården och tandvården. Omsättning av sjuktransporter, medicinskt betingad fotvård samt kontroller och analyser av prover som tagits som ett led i sjukvården eller tandvården är särskilt undantagen från skatteplikt. Vidare undantas från skatteplikt i 3 kap. 23 § 2 ML läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus samt omsättning av modersmjölk, blod och organ från människor. har utfärdat rekommendationer avseende mervärdesskattereglerna inom sjukvårdsområdet (RSV S 1996:7, rekommendationer m.m. om undantag från skatteplikt för omsättning avseende sjukvård, tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen). 5.11.2 Undantag från skatteplikt Regeringens förslag: De yrkesgrupper som föreslås få legitimation skall omfattas av gällande bestämmelser om undantag från skatteplikt för omsättning av sjukvård utförd av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. Försäljning av varor som legitimerade apotekare och receptarier utför skall dock inte undantas från skatteplikt. förslag: Överensstämmer med regeringens såvitt avser de legitimerade yrkesgrupperna, dock att kommittén inte tar slutlig ställning till om de svenskutbildade kiropraktorerna skall omfattas av bestämmelserna om legitimation. Kommittén anser att omsättning av sjukvårdstjänster som utförs på apotek av legitimerade apotekare och receptarier i regi inte blir skattefri eftersom det bolaget inte kan anses tillhandahålla skattefri sjukvård enligt reglerna om mervärdesskatt. Om denna bedömning inte godtas, föreslår kommittén att en bestämmelse införs i mervärdesskattelagen om att sjukvård som tillhandahålls av legitimerade apotekare och receptarier hos inte undantas från skatteplikt. Kommittén föreslår att även omsättning av sjukvård som yrkesgrupper med skyddad yrkestitel utför skall undantas från skatteplikt. Remissinstanserna: Kammarrätten i anser att en precisering i mervärdesskattelagen bör göras, som tydliggör att skatteplikt föreligger för de varor och tjänster som tillhandahålls av legitimerade apotekare och receptarier. Statskontoret framför att kommittén inte tillräckligt belyst vare sig konsekvenserna av sitt förslag eller principen om mervärdesskattebefrielse. () menar att mervärdesskattebeläggning av varor eller tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet ur konkurrensneutralitetssynpunkt inte bör kopplas till huvudmannaskap eller till i vilken företagsform en verksamhet bedrivs i. I stället bör man, enligt RRV, sträva efter generella kriterier som underlag för bedömningen. () uppfattning är att kommittén dragit en felaktig slutsats i fråga om begreppet vårdgivare vad gäller diskussionen kring skatteplikt för varor och tjänster tillhandahållna av apotekare och receptarier hos . Föreslagen lagtext medför att kan komma att tillhandahålla skattefri sjukvård. RSV föreslår att 3 kap. 5 § ML kompletteras med en bestämmelse av innebörd att undantaget från skatteplikt för sjukvårdstjänster inte gäller för sådana tjänster som legitimerade apotekare och receptarier tillhandahåller i apoteksverksamhet som bedriver. När det gäller förslaget att från skatteplikt undanta omsättning av tjänster utförda av arbetsterapeuter, sjukhusfysiker, audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer, anser RSV att förslaget inger betänkligheter. Det gäller främst uppkomsten av nya gränsdragningsproblem och risken för att undantaget i praktiken får ett större tillämpningsområde än som var avsett. Vid en tillämpning torde, enligt RSV:s mening, många av de tjänster som nämnda yrkeskategorier tillhandahåller inte kunna hänföras till undantagen sjukvård enligt mervärdesskattelagen. anser att skattefrihet också skall gälla alternativa behandlingsformer. Verket anser att kommittén inte redovisat förslag till åtgärder för att uppnå konkurrensneutrala villkor generellt mellan olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården, främst vad avser mervärdesskattetillämpningen. Verket finner det angeläget att denna fråga så fort som möjligt får sin lösning. () anför att patienter som söker alternativmedicinsk behandling inte skall åläggas mervärdesskatt. Detta medför bl.a. en synnerligen sned konkurrenssituation mellan skolmedicin och alternativ medicin. Skälen för regeringens förslag Enligt mervärdesskattelagen är omsättning av sjukvårdstjänst som utförs av en legitimerad yrkesutövare undantagen från skatteplikt. Sjukvård som omsätts av de nya legitimerade yrkesutövarna kommer därför vid en oförändrad lagtext att utan någon särskild åtgärd undantas från skatteplikt. För att upprätthålla den tydliga gränsdragningen mellan yrkesutövare som genom anknytningen till legitimationssystemet kan tillhandahålla skattefri sjukvård och övriga grupper som utför liknande tjänster måste det anses föreligga en klar presumtion för att sjukvård som ges av de yrkesutövare som föreslås bli legitimerade skall vara skattefri. Mot att dessa yrkesgrupper skall behandlas på samma sätt som nuvarande legitimerade yrkesgrupper talar att vissa av yrkesgrupperna inte i någon större omfattning utför sjukvård i mervärdesskattelagens mening. Sjukvårdstjänst som utförs vid sjukhus undantas vidare generellt från skatteplikt oavsett i vilket led sjukvården utförs och oavsett vem som utför tjänsten. Eftersom de nya grupperna av legitimerade yrkesutövare, med undantag av de svenskutbildade kiropraktorerna, endast i mindre omfattning omsätter sjukvårdstjänster på annat sätt än i anslutning till sjukhusvård torde inte behovet att ha en regel om undantag från mervärdesskatteplikt för omsättning av sjukvårdstjänster som utförs med stöd av legitimation vara lika stark för dessa grupper. Trots dessa och andra invändningar som kan finnas mot förslaget anser regeringen att sjukvårdstjänster som tillhandahålls av de nya grupperna av legitimerade yrkesutövare på samma sätt som nuvarande legitimerade yrkesutövare skall undantas från mervärdesskatt. Det avgörande skälet för denna bedömning är att kopplingen till legitimationen utgör en klar och praktisk avgränsning för vilken typ av sjukvård som är av den art att den generellt skall kunna stödjas och kontrolleras av det allmänna. De nya yrken som föreslås få legitimation och den verksamhet de utför måste även enligt regeringens mening anses uppfylla de krav som EG- reglerna ställer för att sjukvård skall kunna undantas från mervärdesskatt. Det är dock viktigt att i detta sammanhang betona att skattefriheten förutsätter att fråga är om tjänster som utgör sjukvård eller varor och tjänster som omsätts som ett led i sjukvården. Särskilt om apotekare och receptarier Kommittén anför i betänkandet (sid. 484): bedriver apoteksverksamhet i riket och påförs mervärdesskatt för de sjukvårdstjänster, t.ex. rådgivning, som tillhandahålls på apoteken av farmaceuter. Dessa tjänster är således f.n. inte undantagna från skatteplikt. Det föreslagna undantaget från skatteplikt för sjukvård, som tillhandahålls av legitimerade farmaceuter påverkar enligt kommitténs mening inte detta skattepliktsförhållande, då , som är vårdgivare i apoteksverksamheten, enligt 3 kap. 5 § ML inte tillhör den särskilt kvalificerade grupp av vårdgivare vars sjukvårdstjänster är undantagna från skatteplikt. Vid sådant förhållande är det som kommittén tidigare anfört utan betydelse för mervärdesbeskattningen att sjukvårdstjänsten utförs av legitimerade farmaceuter, anställda hos . Om denna bedömning inte godtas, bör 3 kap. 5 § kompletteras med en bestämmelse om att sjukvård, tillhandahållen av legitimerade farmaceuter hos , inte undantas från skatteplikt. Några remissinstanser har uttalat sin tveksamhet avseende kommitténs tolkning. RSV och de skattemyndigheter som verket i sin tur remitterat förslaget till har på olika sätt påpekat att författningsförslaget kan leda till att kan komma att tillhandahålla skattefri sjukvård. RSV menar att detta i sin tur skulle kunna innebära att i de fall apotekarna och receptarierna tillhandahåller sjukvård skulle de varor som tillhandahålls som ett led i denna vård undantas från mervärdesskatt. I praktiken skulle det för det fall RSV:s tolkning är korrekt således kunna uppstå en situation där försäljning på apotek av receptfri medicin skulle vara skattepliktig vid vanlig försäljning medan den skulle omfattas av skattefrihet om apotekaren respektive receptarien ger rådgivning (skattefri sjukvård) i samband med försäljningen. Både RSV och Kammarrätten i föreslår att en precisering sker i lagtexten. Regeringen anser i likhet med RSV att det kan vara tveksamt om den nuvarande författningstexten utan förändringar skulle leda till att aktuella tillhandahållanden av varor och tjänster även fortsättningsvis skulle vara skattepliktiga. Av denna anledning, och då apotekarnas och receptariernas verksamhet genom omfattande försäljning av varor skiljer sig från den verksamhet som övriga legitimerade yrkesutövare utför, finns det anledning att särskilt klargöra vad som skall gälla för denna verksamhet. Apotekares och receptariers tillhandahållande av sjukvårdstjänster Till följd av att apotekarna och receptarierna föreslås bli legitimerade kommer deras omsättning av sjukvårdstjänster i enlighet med nuvarande regler i mervärdesskattelagen att undantas från mervärdesskatt. Att på det sätt kommittén föreslagit i sitt andrahandsalternativ, dvs. att särskilt omnämna och undanta verksamheten vid kan knappast utgöra någon lämplig lösning. Regeln måste vara generell och kunna tillämpas även i de fall läkemedelsförsäljning och farmaceutverksamhet kan komma att bedrivas utanför . Sjukvårdstjänster som utförs av legitimerade apotekare och receptarier skall därför i likhet med övriga legitimerade yrkesgruppers tillhandahållanden av sjukvård i allmänhet undantas från mervärdesskatt (se dock nedan). Apotekares och receptariers omsättning av läkemedel och andra varor Enligt EG:s sjätte mervärdesskattedirektiv (Rådets sjätte direktiv /388/EEG av om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund) saknas det möjlighet att generellt undanta försäljning av läkemedel från mervärdesskatt. När det gäller läkemedel som säljs till sjukhus eller är receptbelagda har dock genom anslutningsfördraget fått möjlighet att undanta sådan försäljning från mervärdesskatt. Någon avsikt att varuförsäljningar utöver detta särskilda undantag skall omfattas av skattefriheten föreligger inte från lagstiftarens sida. Försäljningen av receptfria läkemedel och övriga varor vid apoteksverksamhet får i huvudsak anses utgöra skattepliktig omsättning av varor. Detta förhållande måste anses gälla även om det vid varuförsäljningen kan ingå åtgärder som vid ett separat tillhandahållande skulle kunna betecknas som en skattefri sjukvårdstjänst. För att undvika eventuella tveksamheter vid rättstillämpningen föreslår regeringen att det i lagtexten i 3 kap. 4 § ML särskilt anges att undantaget från mervärdesskatt inte skall gälla varor som omsätts av apotekare eller receptarie.