prop · GL03109 · 1998-01-01 00:00:00 — Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt, kan dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst och högst . I 20 kap. 3 § finns också särskilda straffbestämmelser för brott mot tystnadsplikten. Den som gör sig skyldig till sådant brott kan dömas till böter eller fängelse i högst . Regler om sekretess och tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonal finns dels i åliggandelagen och patientjournallagen vad gäller privat anställd personal och dels i sekretesslagen (1980:100) vad gäller offentligt anställd personal. Förutom tjänstefel och brott mot tystnadsplikten kan andra allmänna regler i också bli tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet. Det gäller t.ex. olika brott mot liv och hälsa som mord och dråp, misshandel och vållande till annans död eller vållande till kroppsskada samt framkallande av fara för annan. 4.9 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet 4.9.1 Inledning Särskilda nämnder för prövning av disciplinpåföljder inom hälso- och sjukvården har funnits och verkade inom (tidigare Medicinalstyrelsen) fram . bröts ut ur och blev en självständig myndighet (). Utbrytningen motiverades i propositionen (prop. 1978/79:220 s. 22) främst med att det av hänsyn till rättssäkerheten för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen var en fördel att nämnden stod fri i förhållande till tillsynsmyndigheten. verksamhet reglerades i första hand tillsynslag. prövas frågor om disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården och tandvården av enligt reglerna i disciplinpåföljdslagen. Dessutom regleras verksamhet i förordningen (1996:571) med instruktion för (instruktionen). I instruktionen finns även hänvisningar till Verksförordningen (1995:1322). Som kommer att framgå i den följande texten är dessutom förvaltningslagen och i vissa delar tillämpliga på verksamhet. Disciplinpåföljdslagens innehåll har kortfattat redovisats i ett tidigare avsnitt. I den följande texten koncentreras redovisningen till de delar av lagen som direkt berör verksamhet. 4.9.2 Närmare om uppgifter I disciplinpåföljdslagen regleras frågor om huvudsakligen i 13- 24 §§. De frågor som prövas av anges . Det gäller frågor om åläggande av disciplinpåföljderna erinran och varning (4 §) samt andra frågor med anknytning till behörighet och legitimation, dvs. återkallelse av legitimation (7 §), läkarundersökning då fråga om återkallelse av legitimation uppkommit (8 §), begränsningar av förskrivningsrätten avseende narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit (9-10 §§), ny legitimation efter det att den tidigare varit återkallad (11 §) samt återkallelse av annan behörighet inom hälso- och sjukvården (12 §). består enligt 14 § av en ordförande och ytterligare åtta ledamöter som utses av regeringen . Ordföranden skall vara ordinarie domare och övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. En ledamot utses efter förslag från och tillsammans. i (LO), () och Akademikers () föreslår vardera en ledamot. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. I regel är dessa fyra personer riksdagsledamöter eller f.d. riksdagsledamöter. Till nämndens förfogande står ett kansli. Nämndens ordförande är heltidsanställd med titeln generaldirektör. Kansliet består av omkring 30 personer, varav cirka hälften är juristhandläggare. Till nämndens kansli är också knutet medicinskt sakkunniga vilka även är föredragande i nämnden. Nämnden är enligt 15 § beslutsför med ordföranden och sex andra ledamöter. Ordföranden får ensam fatta vissa beslut som anges i 16 §. Det gäller beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte föreläggande att genomgå läkarundersökning eller interimistisk återkallelse av legitimation i anledning av sådant föreläggande, interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt eller interimistisk återkallelse av annan behörighet. Ordföranden får vidare enligt samma bestämmelse ensam fatta beslut som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak om det inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd, ärende om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran då hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga samt ärende om återkallelse av legitimation då föreläggande om läkarundersökning inte följts. Reglerna i 4 kap. om jäv mot domare skall enligt 17 § tillämpas mot den som handlägger ärenden i nämnden och reglerna i 29 kap. om omröstning med endast lagfarna ledamöter skall enligt 18 § tillämpas vid omröstning i nämnden. Vid sådan omröstning skall ordföranden först säga sin mening. Behörig att göra anmälan i frågor om disciplinpåföljd är enligt 19 § den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Behöriga att göra anmälan är även , ombudsmän () och Justitiekanslern (). Ansökan om återkallelse av legitimation kan endast göras av nämnda myndigheter och av den legitimerade själv. Anmälan eller ansökan skall göras skriftligt och i 21 § anges närmare vad handlingarna skall innehålla. Om de inte är fullständiga kan nämnden enligt 22 § ge föreläggande om komplettering vid påföljd att anmälan eller ansökan inte tas upp till prövning. I 23 § anges att det är nämnden som svarar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Nämnden kan förelägga hälso- och sjukvårdspersonal att ge in journaler och andra handlingar som behövs för ärendets utredning och nämnden kan såväl förelägga som utdöma vite för att få in dessa handlingar (23 § andra stycket). Nämnden kan också inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän och andra om det krävs särskild sakkunskap i ärendet (27 §). Enligt 8 § instruktionen är även 19 § förvaltningslagen tillämplig på verksamhet. Där regleras rätten att få avvikande mening antecknad. Även i övrigt är förvaltningslagens bestämmelser tillämpliga på verksamhet om inte avvikande regler meddelats särskilt, t.ex. i disciplinpåföljdslagen. Nämnden kan enligt 31 § disciplinpåföljdslagen överlämna ett ärende beträffande arbetstagare till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Nämnden kan också med stöd av 32 § överlämna en anmälan till eller kommunen för åtgärd om anmälan innehåller klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen och om det finns grundad anledning anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd. Det kan gälla ärenden som är mer lämpliga för en förtroendenämnd enligt lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämnden skall enligt 33 § göra anmälan till åtal om nämnden i ett ärende finner att den mot vilken disciplinpåföljd är ifrågasatt är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott för vilket fängelse är föreskrivet. Om ärendet inte är anhängigt i nämnden är det enligt 20 § tillsynslagen som är skyldig att göra sådan anmälan. Nämndens slutliga beslut kan enligt 35 § överklagas till kammarrätten (i ). Överklagande kan enligt 36 § göras av enskild som gjort anmälan om det gått honom eller henne emot, av annan som beslutet angår om det gått honom eller henne emot samt av för att tillvarata allmänna intressen. Överklagandet måste ha kommit in från det att parten fått del av beslutet. måste emellertid överklaga från det att beslutet meddelades. Ett beslut av nämnden som inte är slutligt får som huvudregel endast överklagas i samband med att ärendet slutligen avgörs. Vissa beslut som inte är slutliga får dock enligt 38 § andra stycket överklagas särskilt. Det gäller bland annat beslut om att interimistiskt återkalla legitimation eller interimistiskt dra in eller begränsa förskrivningsrätten. 4.9.3 Statistiska uppgifter Av den statistik som tagit fram för sin anslagsframställning för budgetåret 1997-1999 framgår bl.a. att av anmälningarna till nämnden kommer från patienter och från . Vad gäller ärendenas fördelning på olika yrkesgrupper dominerar anmälningar mot läkare med . Anmälningar mot tandläkare uppgår till medan resten av anmälningarna främst avser sjuksköterskor och barnmorskor. kom 2 860 ärenden in till och 2 885 ärenden avgjordes av nämnden. Vid årets utgång uppgick antalet balanserade ärenden till 1 529. Antalet beslutade påföljder i har i stort sett följt ärendeutvecklingen och uppgår till av de fall där påföljd kan komma i fråga (dvs. preskription eller andra hinder föreligger inte). Antalet återkallelser av legitimationer är tämligen få och har uppgått till cirka ett tjugotal . Det gäller samtliga yrkesgrupper. har cirka 200 yrkesutövare fått sina legitimationer återkallade varav drygt hälften är sjuksköterskor, ett femtiotal läkare och ett tjugotal tandläkare. Knappt 100 personer (varav tre fjärdedelar läkare och resten tandläkare) har begränsningar i förskrivningsrätten. Dessa siffror bör jämföras med antalet legitimerade yrkesutövare inom respektive yrkesgrupp. finns det drygt 29 000 läkare, 12 500 tandläkare och 115 000 sjuksköterskor. har omkring ett fyrtiotal läkare fått sina legitimationer återkallade, dvs. i genomsnitt cirka 4 . 5 Överväganden och förslag 5.1 Inledning 5.1.1 Grundläggande principer för behörighetsregleringen Regeringens bedömning: Behörighetsregleringen bör främst användas för att uppnå de samhälleliga målen om att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, dvs. för att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan, nya organisationsformer inom den offentliga vården, en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården samt medlemskap i , har sammantaget ökat behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering. har behovet av att i behörighetsregleringen skilja på offentlig och privat anställd vårdpersonal minskat i betydelse. Skälen för regeringens bedömning: Behörighetslagstiftningen syfte är att uppnå målet om att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, dvs. att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Någon form av reglering av rätten att utöva yrken inom hälso- och sjukvården har funnits . Sådana regleringar är väl förankrade i samhället. Den kritik som framförts mot legitimationsreglerna grundar sig främst på åsikten att reglerna inte tillräckligt effektivt skyddar patienterna från yrkesutövare som missköter sig. Det har bl.a. framförts att nuvarande behörighets- och legitimationsregler inte innebär någon reell kontroll av en persons lämplighet för ett visst yrke utöver kontrollen av att personen genomgått den utbildning och i vissa fall den praktik som är en förutsättning för legitimationen. Kritikerna menar att ur det perspektivet utgör legitimationen inget annat än en ytterligare bekräftelse på att personen genomgått utbildningen vilket lika gärna skulle kunna ske enbart genom utfärdandet av examens- eller utbildningsbeviset. En viktig och avgörande skillnad mellan examens- eller utbildningsbeviset och legitimationen är emellertid att legitimationen till skillnad från examens- eller utbildningsbeviset kan dras in om en yrkesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av sjukdom som omöjliggör fullgod yrkesutövning samt vid egen begäran. I sin yttersta konsekvens innebär en sådan indragning av legitimationen i praktiken ofta ett yrkesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgör ett skäl att vara restriktiv vid bedömningen av vilka yrkesgrupper som skall omfattas av reglerna. Härutöver fyller legitimationen ett viktigt informationsbehov för bl.a. allmänheten genom att samhället med legitimationen ger en form av garanti för att yrkesutövaren har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som gör honom eller henne lämplig att utöva yrket. Det gäller särskilt avseende yrkesgrupper som i inte obetydlig utsträckning är verksamma i privat regi. Privatpraktiserande yrkesutövare arbetar ofta självständigt och saknar ibland den kollegiala kontroll som finns på t.ex. ett landstingsdrivet sjukhus. Man kan heller inte bortse från att legitimationen har viss betydelse för att underlätta det internationella arbetskraftutbytet. Det är regeringens uppfattning att de nu angivna skälen även fortsättningsvis bör ligga till grund för principerna för legitimation. Det grundläggande skälet till införandet av rättsliga regleringar av yrken inom hälso- och sjukvården är omsorgen om patienternas säkerhet i vården, patientsäkerheten. Varje förändring eller utvidgning av bestämmelserna måste därför ha patientens berättigade krav på säkerhet som ledstjärna. Det är således patientens välmotiverade krav på säkerhet i vården som måste vara utslagsgivande när man bedömer behovet av lagstiftning för att reglera och begränsa rätten att utöva olika yrken inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom särskilda legitimationsregler. Det bör dock påpekas att legitimations- och behörighetsregleringen endast är ett av många styrmedel eller instrument som staten förfogar över för att kontrollera att yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har den nödvändiga kompetens som behövs för att upprätthålla en god patientsäkerhet. Redan utbildningsbeviset ger således både viss information om och garanti för yrkesutövarens kompetens. föreskrifter och allmänna råd är andra hjälpmedel för att upprätthålla en god kompetens hos personalen, bl.a. som ett stöd för vårdgivaren i hans eller hennes skyldighet att upprätthålla en god vårdkvalitet. En kontroll sker även genom tillsynsverksamhet. Minst lika viktig som myndighetstillsynen är dock den kompetenskontroll och kvalitetssäkring som vårdgivaren är skyldig att göra. Denna skyldighet har genom den nya lagstiftningen om förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (se prop. 1995/96:176) uttryckligen reglerats genom bestämmelser i 31 § HSL som anger att inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden kommer till sitt legala uttryck genom bestämmelserna i åliggandelagen och de som bryter mot dessa åligganden kan erhålla påföljd enligt disciplinpåföljdslagen. Sedan de nuvarande bestämmelserna om legitimation och annan behörighet tillkom har viktiga förändringar skett som berör hälso- och sjukvården. Det gäller avregleringen av vissa vårdutbildningar inom högskolan. Även en ökad etablering av yrkesgrupper inom den privata vården är en förändring som har betydelse i sammanhanget. anslutning till EU har också medfört nya förpliktelser för , bl.a. skyldighet att tillämpa för erkännande av kompetensbevis för verksamheter inom hälso- och sjukvården. Dessa regler har tillkommit för att undanröja hinder mot en fri rörlighet och utbyte av arbetskraft och tjänster mellan medlemsländerna. Inom den offentliga vården har dessutom nya organisationsformer utvecklats, bl.a. genom ett ökat kommunalt engagemang. Det sist nämnda förhållandet har bl.a. lett till att för att stärka den s.k. verksamhetstillsynen fattat beslut om den tidigare nämnda tillsynslagen. I förarbetena till lagen konstateras att utvecklingstendenserna inom vården, med en integrering mellan den offentliga och den enskilda hälso- och sjukvården, en mer varierad vårdstruktur med starka ekonomiska incitament i verksamheten samt nya vård- och behandlingsmetoder medför att gränserna mellan offentlig och enskild vård blir alltmer flytande. Verksamhetsområdena uppvisar också allt större likheter. I propositionen konstateras därför sammanfattningsvis att regelsystemet angående verksamhetstillsyn bör vara lika för offentlig och enskild vård (prop.1995/96:176 s. 44 f). De angivna omständigheterna minskar inte behovet av särskilda legitimations- och behörighetsregler inom hälso- och sjukvården. Tvärtom ökar behovet av en tydlig och utvecklad behörighetsreglering. De skäl som angavs i förarbetena till nuvarande behörighetslag för att det bör finnas sådana bestämmelser gör sig gällande med än större kraft. Man kan konstatera att argumenten för att i behörighetslagstiftningen skilja på offentligt och enskilt anställd vårdpersonal har minskat påtagligt i betydelse. Regler om legitimation och annan behörighet som förutsättning för att få utöva yrken inom hälso- och sjukvården finns i så gott som alla länder med en hälso- och sjukvård jämförbar med den svenska. I såväl de nordiska länderna som flera länder inom EU är regleringen av olika yrken dessutom mer omfattande och detaljerad än här i landet. De internationella förhållandena utgör således inget hinder mot en fortsatt reglering av yrken inom hälso- och sjukvården. Tvärtom gynnar en anpassning av de svenska reglerna till förhållandena i de nordiska länderna och länderna inom EU de svenska yrkesutövare som vill söka sig ut på den internationella arbetsmarknaden. Ytterligare regleringar av behörigheten att utöva yrke inom hälso- och sjukvården bör däremot inte ske enbart av det skälet att yrket i fråga är reglerat i andra länder, utan patientsäkerheten bör vara utgångspunkten även för en sådan reglering. Däremot kan det internationella perspektivet vara en omständighet som vägs in vid en slutlig bedömning av om t.ex. ett yrke som är oreglerat skall regleras. Kvacksalverilagen har varit i kraft . lämnade i betänkandet Huvudbetänkande från (SOU 1989:60) ett förslag till lag om alternativmedicinsk verksamhet m.m. Lagen var tänkt att ersätta kvacksalverilagen. Under remissbehandlingen av betänkandet framfördes en hel del kritiska synpunkter och kommitténs förslag kom inte att genomföras. Synen på alternativmedicin har förändrats och det har därför funnits behov av att se över kvacksalverilagen. 5.1.2 Behov av förändringar inom tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen I olika sammanhang har framförts att det finns skäl att överväga ytterligare former av disciplinpåföljd, andra sanktioner eller åtgärder för att höja patientsäkerheten. Steget mellan varning och återkallelse av legitimation har ansetts vara alltför stort. De disciplinpåföljder som kan åläggas hälso- och sjukvårdspersonalen erinran eller varning ställer inte några uttalade krav på att den berörde skall vidta egna åtgärder för att rätta till påtalade brister i yrkesutövningen. En enkätundersökning som gjorts på uppdrag av Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen (SOU 1995:147, s. 197 ff.) visar emellertid att sådana åtgärder blir den reella effekten av en disciplinpåföljd. Det är vanligt förekommande att arbetsgivaren vidtar individuellt inriktade åtgärder för att komma till rätta med brister i såväl de teoretiska som de praktiska yrkeskunskaperna. Även utomlands går utvecklingen mot åtgärder som syftar till att avhjälpa den enskilde yrkesutövarens brister. revisorer anförde i sin rapport inom hälso- och sjukvården (1993/94:RR7) att det i de flesta ärenden om disciplinpåföljd är frågan om tillfälliga händelser som inte kräver ytterligare åtgärder när det gäller risken för upprepning. Det finns dock ett fåtal yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som inte har låtit sig rättas av ålagda disciplinpåföljder och som ådragit sig flera sådana. Det finns vidare vissa yrkesutövare som, även om de inte tidigare ålagts disciplinpåföljd eller varit föremål för andra åtgärder, genom en enda allvarlig förseelse visat att de är i behov av en mer ingripande åtgärd. Frågan om möjlighet att interimistiskt återkalla legitimation har varit föremål för utredning i olika sammanhang. Således föreslog 1984 att en sådan möjlighet skulle införas även för fall i vilka återkallelsegrunden var den legitimerades oskicklighet eller uppenbara olämplighet att utöva yrket. Även tillsynsutredningen diskuterade frågan i sitt betänkande (SOU 1991:63) men ansåg att de fall som skulle komma i fråga var få och att en sådan regel därför, inte minst mot bakgrunden av den enskildes krav på rättssäkerhet, inte var motiverad. revisorer framförde i den tidigare nämnda rapporten att det var angeläget att utöka möjligheterna till interimistisk återkallelse av legitimation. Regeringen anförde i prop. 1993/94:149 s. 99 ff. bl.a. att det kunde finnas fog för att utöka antalet fall då interimistisk återkallelse var möjlig. Vid en sammanvägning av skälen för och emot talade emellertid enligt regeringen starkare skäl mot en sådan utökning. uttryckte i sitt betänkande (1993/94:SoU26) förståelse för regeringens bedömning. Utskottet ansåg ändå att regeringen på nytt borde pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk återkallelse av legitimation och förutsatte att rättssäkerhetsfrågorna borde få en bred belysning. beslutade i enlighet med utskottets förslag. för ett register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och för ett personregister för diarium och ärendehantering. revisorer framförde i den tidigare nämnda rapporten att det hos finns ett behov av ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som ålagts disciplinpåföljd. ansåg att frågan om införandet av ett sådant register borde övervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av de register som redan finns hos . beslutade i enlighet med utskottets förslag. Disciplinpåföljdslagen trädde i kraft . har ett antal disciplinärenden fått skrivas av på grund av att absolut preskription inträtt. Mot denna bakgrund har en promemoria utarbetats inom rörande bestämmelsen om absolut preskription i disciplinpåföljdslagen. I promemorian sägs bl.a. att en förlängning av preskriptionstiden bör övervägas till förslagsvis . I en motion till (1997/98:m194) föreslås att bestämmelserna om anmälan till skall ändras. Enligt förslaget skall i ärenden om disciplinpåföljd anmälan alltid avse ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal. Förslaget syftar till att undvika situationer då en yrkesutövare som begått ett fel inte kan åläggas disciplinpåföljd, därför att han eller hon inte är anmäld. Regeringen anser att frågan bör bli föremål för ytterligare överväganden innan ett slutligt ställningstagande kan ske. 5.2 En ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Regeringens förslag: Kvacksalverilagen, behörighetslagen, disciplinpåföljdslagen, åliggandelagen och tillsynslagen skall sammanföras i en lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. förslag: Överensstämmer med regeringens. Kommittén har i sitt förslag inte kunnat beakta den nya tillsynslagen, som trädde i kraft . Enligt kommitténs mening är det emellertid fullt möjligt att föra in även dessa regler i en ny enhetlig lagstiftning om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Remissinstanserna: De flesta av remissinstanserna tillstyrker förslaget. uttrycker tveksamhet till om förslaget att sammanföra flera lagar i en ny lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ger dem som tillämpar lagstiftningen en bättre överblick. Skälen för regeringens förslag: De centrala regleringarna om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns i fem lagar. I åliggandelagen finns bestämmelser om all hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter i vårdarbetet. Regler om behörighet för yrken och vilka yrkesgrupper som är legitimerade eller behöriga i övrigt finns i behörighetslagen. I disciplinpåföljdslagen återfinns bl.a. bestämmelser om återkallelse av legitimation för legitimerad personal och disciplinpåföljder mot all hälso- och sjukvårdspersonal, såväl legitimerad som icke legitimerad. Kvacksalverilagen reglerar vilka undantag från näringsfriheten som gäller på hälso- och sjukvårdens område, dvs. vilka åtgärder som endast får vidtas av personal som står under tillsyn. Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen, den s.k. individtillsynen, samt tillsynen över själva verksamheten, den s.k. verksamhetstillsynen, regleras slutligen i tillsynslagen.