prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är som nämnts ovan utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd. Utredningen har emellertid funnit det angeläget att erforderlig bastandvård också skall kunna erbjudas mot ett fast pris för . Utredningen hade enligt direktiven i uppgift att i första hand överväga möjligheterna till ett system med fasta belopp till vårdgivaren per patient samt fasta patientavgifter enligt vårdgivarens bestämmande. I utrednings- arbetet framkom emellertid att det inte torde vara möjligt att nu införa ett fastprissystem som grundmodell i tandvårdsförsäkringen. Utredningen har också granskat de olika förebilder som funnits, men inte ansett det möjligt att utnyttja dem för ett generellt förslag i dagens situation. Å andra sidan har utredningen funnit det angeläget att en vårdgivare och en patient inom tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samar- bete av mer planmässig och långsiktig natur än genom tandvård som pa- tienten betalar, och försäkringen ersätter, per vidtagen åtgärd. Utredningen betonar att ett fastprissystem måste vara helt frivilligt för både patient och vårdgivare. Ett sådant system skall ses som en möjlighet för vårdgivare som vill pröva nya former och för patienter som vill få större visshet om sin tandvård och sina tandvårdskostnader under en längre period.Utredningen har därför föreslagit att en fastprismodell in- förs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården. Möjlighet bör så- ledes finnas för den patient som så önskar att hos den vårdgivare som så önskar teckna ett abonnemang på bastandvård . Regeringen vill särskilt kommentera förslaget om en fastprismodell inom bastandvården. Möjlighet finns att genom en sådan skapa ett be- gränsat och väldefinierat system, ett system som är både enkelt och säkert för patienter, vårdgivare och försäkringskassor. Karaktären av paketlösning och ett överblickbart åtagande bör dessutom göra det möj- ligt för vårdgivaren att erbjuda abonnemang till lågt pris. Genom anknytningen till enbart bastandvården och genom den före- slagna utformningen i övrigt bortfaller också sådana moment som gav upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande pre- mietandvården. Utredningens förslag är ett principförslag som måste vidareutvecklas. Detta bör ske i samband med utformningen av den nya förordning som avses ersätta nuvarande tandvårdstaxa. Med utgångspunkt i utredningens förslag och efter kompletterande bedömningar i den fortsatta beredningen anser regeringen att följande riktlinjer bör gälla för den kommande regle- ringen av ett abonnemang på bastandvård. Omfattning Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och vid behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg. Abonnemanget skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet upp- gjord plan med program för undersökningar och förebyggande åtgärder. Härutöver skall vid uppkommande behov ges sådan behandling som i övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex. uppkomma behov av en tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte protetisk behandling i bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett abonnemang på denna. De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till allra största delen preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå är också i detalj angivet i taxan. I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård. Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som driver allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning och erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också inne- fatta sådana åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet vårdgivaren förfogar över. Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera patienten till en utomstående specialist för undersökning och behandling inom bastandvårdens ram men som inte omfattas av abonnemanget. I sådant fall bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen lämna ersättning till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd enligt taxan. Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsätt- ning att den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats eller av annan vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget bör däremot inte ingå åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt. Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras med annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma för en försäkrad som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i form av abonnemang kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande. Ett abonnemang bör dock hållas åtskilt från vad som överenskoms om annan tandvård. Tidsperiod Abonnemanget bör omfatta bastandvård . Periodlängden 24 månader för abonnemanget bör väljas för att få dels en naturlig period för planering av undersökningar och förebyggande åtgär- der, dels en period som inte är för lång för att ett ömsesidigt åtagande skall kunna överblickas. Försäkringsersättning Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abon- nemang. Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastand- vård , med utgångspunkt i taxans grundbelopp för de olika separata åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett för 20 29-åringar, ett för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett för- höjt belopp för dem som åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för långtidssjuka och funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårds- behov. Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för bastandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande omfattning som utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt förslaget i vissa fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka kan behöva vägas in i abonnemang tecknat hos en sådan specialist. avses få i uppdrag att lämna förslag om ersätt- ningsbeloppen för taxan, inkl. abonnemangen. Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till vårdgivaren i taget så snart abonnemanget anmälts till försäk- ringskassan. Patientavgift Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista även ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan att ha en prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex. tre avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård. Prislistan bör kunna förnyas . Avgiften för ett tecknat abonne- mang avses dock gälla . Kalenderårets nya priser gäller då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under . Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare perioder. Abonnemangets rättsliga ställning De regler som ovan angivits bör tas in i den nya förordningen om tand- vårdstaxa, jämte de övriga bestämmelser från försäkringens sida som kan behövas från administrativ synpunkt och som bör ges av regeringen (se även avsnitt 8.2). Bl.a. bör det föreskrivas att abonnemanget skall tecknas enligt ett fastställt formulär som lämpligen bör utformas av Riksförsäk- ringsverket. Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall om- fattas av försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna lämnas. Ett abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte försäk- ringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig natur. En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor. Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelserna och i sin utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några tvister om innehåll och omfattning utanför kompetensområde. Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från en åtgärd i en åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vård- åtgärder är i förväg preciserade i ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt tillkommande behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Men även denna eller annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonnemanget vilket också avses vara uttryckligt angivet i taxan. Patienten är således tillförsäkrad rätten att få behandlingen i exemplet en fyllning utförd inom försäkringen för den avgift som erlagts. Vårdgivaren är skyldig att utföra åtgärden eftersom försäkringsersättning redan lämnats på dessa villkor. Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut, får saken prövas av på samma sätt som i dagens taxa. Patienten har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra om åtgärden omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren en- ligt försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den för- säkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. Om det rent odontologiska behovet av fyllningen eller hur den utförts ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för tillsyn. Ett annat exempel som kan förekomma är om patienten vill ifrågasätta behovet av specialistbehandling. Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nu- varande taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller pa- tientens rätt att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt styrt av de försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat. I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som finns inom såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan vårdgivare och patient och saken behöver då över huvud taget inte föras vidare. Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde det gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behand- lingstillfälle e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärds- taxa. En avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när vårdgivaren lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd eller period och patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för tandvården i sådana fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av domstol efter allmänna avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte behöva tillämpas för det nu föreslagna abonnemanget. Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens eller vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksam- heten bör, om tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtals- rättsliga grunder. Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan avtalas bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna ändras . Uppsägningar på grund av ändringar blir därmed inte aktuella. 6.4 Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader Regeringens bedömning: Ett särskilt skydd mot höga tandvårdskost- nader bör införas även för dem som inte omfattas av stödet till sär- skilda patientgrupper och som redovisats i avsnitten 6.2.1, 6.2.2 och 6.2.3. För sådana behandlingsinsatser, främst protetiska åtgärder och tandreglering, som inte omfattas av bastandvården bör tandvårdser- sättningen fastställas som grundbelopp motsvarande av ar- vodena för respektive åtgärd enligt nu gällande tandvårdstaxa. Kost- naden för ädelmetaller/gjutmetaller får patienten betala själv liksom nu är fallet. Kostnaden för titankomponenter i implantat och prefabri- cerade tänder omfattas av tandvårdsersättning i enlighet med nu- varande ordning. Ett karensbelopp på sammanräknade grundbelopp om för protetiska åtgärder och tandreglering per be- handlingsomgång införs utom för gruppen långtidssjuka eller funk- tionshindrade. I praktiken innebär detta att vid en protetisk behandling ackumuleras grundbeloppen för de protetiska åtgärderna på en och samma tandvårdsräkning, varefter karensbeloppet på frånräknas. Återstående belopp utgör tandvårdsersättning. Några änd- ringar i gällande regler för när förhandsprövning skall ske och i de s.k. garantireglerna för protetiska åtgärder bedöms tills vidare inte vara nödvändiga. Utredningens förslag: Vid en eventuell utökning av utgiftsramen ansåg utredningen att det föreslagna ersättnings- systemet kunde byggas ut så att stöd även kan ges för implantat och andra protetiska ersättningar. Stödet kunde utformas så att tandvårdser- sättning betalas med grundbelopp även för protetiska åtgärder och för sådan behandling som är nödvändig för att protetiska rekonstruktioner skall kunna utföras. Det ekonomiska stödet borde enligt utredningen inte träda in förrän den protetiska vården nått en viss volym. Ett högkostnads- skydd skulle också kunna införas enbart vid behandling av helt tandlös käke med eller utan implantat. Tandvårdsersättning skulle då kunna läm- nas med förhöjt belopp för den oralkirurgiska och den protetiska behand- lingen. Det förhöjda beloppet kunde t.ex. utgöra av de arvo- desbelopp, inkl. kostnaden för för titankomponenter och prefabricerade tänder som gäller enligt nuvarande taxa. Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser förordar eller ut- går från att bastandvården kompletteras med någon form av skydd mot höga behandlingskostnader för protetiska åtgärder inkl. implantat och andra dyrbara åtgärder. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar i likhet med ut- redningen och remissinstanserna uppfattningen att förslaget till bastand- vård behöver kompletteras med ett skydd mot höga behandlingskostna- der. Det finns fortfarande framför allt äldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behand- lingsbehov, t.ex. beroende på att tidigare stora tandvårdsarbeten behöver göras om. Mot den bakgrunden är det viktigt att det finns ett särskilt skydd mot höga behandlingskostnader. Regeringen har därför gjort den bedömningen att det är nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare för ett sådant skydd. Med hänvisning till att utgifts- ramen inte får överskridas, kommer regeringen att ge Riksförsäkrings- verket i uppdrag att inför budgetpropositionen för göra en slutlig beräkning av kostnaderna för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för detta bedöms överskrida avsatta medel kommer rege- ringen att vidta kostnadsbegränsande åtgärder. Regeringen anser att ett sådant skydd skall omfatta personer som be- höver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra dyrbara behand- lingar som t.ex. tandreglering. Det innebär att mindre omfattande prote- tiska åtgärder inte omfattas av detta stöd genom att ett karensbelopp in- förs. Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta er- sättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra av nu gällande arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt arbete ackumuleras dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen och när behandlingen är klar summeras alla grundbelopp för protetiska åtgärder m.m. varefter karensbeloppet frånräknas. Detta har preliminärt beräknats till per behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den ersättning som lämnas från tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något motsvarande karensbelopp avses inte tillämpas vid beräkning av tand- vårdsersättning för patient som omfattas av stödet vid ett långvarigt tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Regeringen gör också den bedömningen att detta högkostnadsskydd kan införas utan att någon ändring i gällande regler för förhandsprövning behöver införas som villkor för stödet. I praktiken bör detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av högkostnadsskyddet blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även nuvarande garan- tibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas. Konstruktionen med ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna blir vård- drivande. Det ankommer dock på att följa utveck- lingen Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka det angelägna i att försäkringskassorna vid sina bedömningar av för- handsprövningar blir mer strikta så att endast sådan terapi som är nöd- vändig för att uppnå ett funktionellt och estetiskt sett godtagbart resultat blir omfattad av tandvårdsersättning. Denna fråga har en klar koppling till översynen av försäkringstandläkarfunktionen på kassorna. Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets ut- formning bör innebära att de patienter som drabbas av höga vårdkost- nader får ett tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid omfattande protetiska rekonstruktioner, även vid implantat. Detta stöd i kombination med övriga former av stöd bör öka möjligheterna till en fortsatt förbättring av hela befolkningens tandhälsa. 6.5 Hjälpmedel Regeringens bedömning: De människor med långvarig sjukdom eller med funktionshinder. som avses få särskilt stöd till tandvård bör också kunna få ekonomiskt stöd till vissa slags hjälpmedel. Bestämmelser härom bör, såvitt gäller tandvård inom den allmänna försäkringen, tas in i en förordning med ny tandvårdstaxa. För de patienter med motsvarande behov som får sin tandvård enligt hälso- och sjukvårdens ersättningsregler förutsätts landstingen i största möjliga utsträckning tillämpa samma standard. Utredningens förslag: Överenstämmer i princip med regeringens be- dömning. Remissinstanserna: anser att den som normalt ordinerar hjälpmedel till funktionshindrade bör bära det fulla kostnads- ansvaret även för hjälpmedel med koppling till tandvård. läns landsting och framhåller att bör få avgöra vilka hjälpmedel som bör ingå i patientavgiften. och framför att ett ansvar för hjälpmedel bör kompenseras via det särskilda statsbidraget för tandvård. Skälen för regeringens bedömning: Frågan om hjälpmedel inom tandvården behandlades i rapporten (Ds 1997:16) Tandvårdsförsäkring i omvandling. I bilaga 2 till betänkandet, med förslag från Handikapp- förbundens Samarbetsorgan och för Handikapptand- vård, beskrivs behov av hjälpmedel och behov av stöd för anskaffning av sådana i vissa fall, liksom för olika åtgärder för bedömning och ut- provning m.m. av hjälpmedlen. Den arbetsgrupp som utarbetat rapporten ansåg för sin del att det är landstingens sak att besluta om vilka hjälp- medel som skall ingå i patientavgiften när det gäller tandvård som ad- ministreras av landstingen. Arbetsgruppen fann det emellertid rimligt att hjälpmedel, som är av central betydelse för långsiktighet i vården, bör kunna omfattas av stöd även när det gäller tandvård inom den allmänna försäkringen. Däremot ansåg arbetsgruppen att enkla hjälpmedel för munhygien alltjämt skall bekostas av den enskilde. Också den nu framlagda utredningen innehåller liknande synpunkter. Landstingen bör besluta om hjälpmedel i den tandvård som enligt för- slagen i övrigt skall ersättas enligt samma regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen anser emellertid att ersättning bör lämnas för specialanpassade hjälpmedel också för dem som i övrigt får särskilt stöd på grund av ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Sådan ersättning för hjälpmedel bör ges inom bastandvården för dessa grupper. Enklare hjälpmedel för mun- hygien bör dock alltjämt bekostas av den enskilde. Några separata kostnadsberäkningar för ett stöd till hjälpmedels- anskaffning har inte lämnats i de nämnda betänkandena. Det gäller emellertid ett begränsat antal patienter som kan komma i fråga för det stöd som avses i den sist lämnade utredningen. Beräkningar gjorda i samband med den tidigare utredningen tyder på att årskostnaden för det nu framlagda förslaget skulle vara i storleksordningen . Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall hjälpmedel för funktionshind- rade tillhandahållas av sjukvårdshuvudmannen, dvs. och i vissa fall kommunen. Det råder stora skillnader mellan olika landstings- områden i fråga om den närmare ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun. I allmänhet har hjälpmedel tillhandahållits kostnadsfritt för patienten om de funnits upptagna i huvudmannens förteckning och förskrivits i behörig ordning. Avgiftsbeläggning förekommer dock. Vissa enkla produkter torde i ökad utsträckning komma att helt få bekostas av den enskilde. Hälso- och sjukvårdslagen är emellertid inte tillämplig på tandvård och därmed inte heller på hjälpmedel för tandvård. Tandvårdslagen innehåller inga uttryckliga bestämmelser om hjälpmedel. Ersättning för hjälpmedel lämnas inte heller genom den nuvarande tandvårdsförsäkringen. Regeringen delar utredningens uppfattning att vissa specialanpassade hjälpmedel bör kunna tillhandahållas för dem som har särskilda behov härav. Ett ekonomiskt stöd för bastandvård ges enligt utredningens förslag inom den statligt reglerade försäkringen. Subventionsgraden föreslås för nämnda grupper vara vilket alltså skulle gälla också för ifrågavarande hjälpmedel. Regeringen ansluter sig till utredningens för- slag. Dock bör som framhållits i avsnitt 6.3 ersättningsnivån slutligt bestämmas av regeringen i en förordning med ny tandvårdstaxa. Riksför- säkringsverket avses få i uppdrag att ge närmare förslag om försäkrings- stöd till hjälpmedel. Härvid bör det också prövas i vilken utsträckning även åtgärder för bedömning och utprovning m.m. av dessa hjälpmedel bör omfattas av stödet. I fråga om hjälpmedel i sådan tandvård som föreslås ersättas enligt hälso- och sjukvårdens ersättningsregler och administreras av landstingen finns inga centrala bestämmelser. I analogi med vad som redan gäller för hjälpmedel inom hälso- och sjukvård blir det, som de båda ut- redningarna ansett, naturligen landstingen som själva beslutar om vilka hjälpmedel och kostnader för dessa som bör ingå i patientavgiften. Landstingen är bl.a. genom sjukhustandvården väl förtrogna med frågor rörande hjälpmedel i tandvården. De bör också vara väl skickade att var för sig besluta i sådana spörsmål för den ytterligare tandvård som avses föras in under landstingens administration. är det en- ligt regeringens mening angeläget att de patienter, som har ökade tand- vårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder, får ett likvärdigt stöd oavsett var de vistas och oavsett hur stödet administreras. Regeringen finner det således rimligt att ett stöd för hjälpmedel inom tandvården lämnas även av landstingen och inom ramen för där gällande ersättningsregler. Det finns dock enligt vår uppfattning inte skäl att nu lagstifta härom. En lagstiftning skulle innebära att hjälpmedel för tand- vård blev mer långtgående reglerade än de hjälpmedel som tillhandahålls enligt hälso- och sjukvårdslagens nuvarande bestämmelser. Någon kost- nads- eller avgiftsreglering förekommer inte där. Regeringen förutsätter att landstingen i största möjliga utsträckning tillämpar samma standard som staten i fråga om tillhandahållande av de hjälpmedel i tandvård som här berörts. 7 Reglering av vissa frågor 7.1 Rätt till ersättning för tandvård Regeringens förslag: Anslutningsbegränsningen till ersättnings- systemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en anmälan till för registrering av vårdgivare. Med vårdgivare avses ett företag som bedriver tandvård eller den lands- tingsdrivna folktandvården. Vårdgivaren inte den enskilde yrkesut- övaren skall vara ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäk- ringskassan. Det odontologiska ansvaret gentemot patienten har dock den enskilde tandläkaren eller tandhygienisten inom ramen för sin le- gitimation. Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare för vård utförd av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt . De anslutna tandläkare som har uppnått eller senast vid ut- gången av uppnår har rätt till ersättning längst till utgången av . Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, dock inte i fråga om innebörden av förslaget om åldergräns.