prop · GL03112 · 1998-01-01 00:00:00 — 9 Framtida kompetens för tandhygienister m.m. 9.1 Uppgifter och kompetens för tandhygienister har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. har redovisat sina förslag i rapporten uppgifter och kompetens. Rapporten har remissbehandlats. Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida vårdefterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att det kommer att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Detta blir särskilt aktuellt anser utredningen då antalet tandläkare kommer att minska påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälso- kontroller bedöms enligt utredningen komma att öka för olika grupper av den vuxna befolkningen, särskilt för unga vuxna och för de äldre som vistas i särskilt boende. Sådana kontroller bör kunna utföras av tand- hygienister. Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete, omvårdnadsaspekter, uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksam- heten innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensom- råde och arbetsuppgifter i förhållande till nuläget. Det åligger att utfärda kompetensbeskrivningar för olika yrkesgrupper. har utfärdat kompe- tensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. anser att motsvarande kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygie- nister. Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola eller vårdhögskola om 80 poäng (). Utbildning av tandhygienister sker på 11 orter i . Tre orter, , och , har vidareutbildnings- och påbyggnadsprogram för tandhygienis- ter. i har inrättat kurser som leder till kandidat- och magisterexamen i Vårdvetenskap med inriktning mot munhälsa. Kurserna ges i samarbete med , och ger möjlighet för tandhygienister att nå en aka- demisk examen inom sitt ämnesområde. I anordnas fördjup- ningskurs i Oral hälsovetenskap med inriktning på Odontologisk profy- laktik och i en påbyggnadsutbildning i Munhälsovetenskap, Medicinsk naturvetenskap, Beteende- och samhällsvetenskap. Utredningen anser att tandhygienistutbildningen bör vara treårig. Utredningens förslag bygger på grundtanken att det endast skall finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter, legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen anser att det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor med gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar ar- bete direkt på patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor som finns kvar i verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling, som bör sikta till legitimation som tandhygienist. Utredningen anser att förslagen bör medföra minskade tand- vårdskostnader. Samtliga remissinstanser är i huvudsak positiva till utredningens för- slag till kompetensområde för tandhygienister. När det gäller den före- slagna förlängningen av utbildningen till delar inte utredningens uppfattning och bedömer det som troligt att förbättringar avseende lärarkompetens och utbildningens organisation kan göras inom den befintliga utbildningens längd. Samtliga övriga remissinstanser, bl.a. samtliga tandvårdshuvudmän, de odontologiska fakulteterna och vård- högskolorna är positiva till en sammanlagd utbildningstid och anser att en sådan förlängning är nödvändig med hänsyn till de förändra- de arbetsuppgifterna. Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättnings- system att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som varit eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårds- behov. Det gäller även personer boende i särskilda boendeformer för ser- vice och omvårdnad av äldre och funktionshindrade. För dessa patient- grupper kan väsentliga vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är hälsoläget betydligt förbättrat, vilket leder fram till behov av andra personalkategorier för en samhällseffektiv vård. Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare arbete utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts kunna bli så stor som en fjärdedel av tandläkarkåren . För att kunna erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård måste förberedelser för detta påbörjas nu när det gäller utbildningen av olika personalkategorier. Hälsohögskolan i har anmält att den kommer att medverka till att en treårig försöksutbildning snabbt sätts igång inom nuvarande Hälsohögskolan, som från gått samman med . Regeringen utgår från att de alternativa utbildningar som genomförs kommer att successivt utvärderas. Regeringen tar inte nu ställning till utbildningens innehåll, längd eller förläggning. Regeringen avser att ge i uppdrag att bedöma de utbildningsmässiga och ekono- miska konsekvenserna av förslag till kompetensområde för tandhygienister. 9.2 Behovet av särskild kompetens vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar vid har på regeringens uppdrag genomfört en utredning av behovet av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Utredningsrapporten har remissbehandlats. I utredningen konstateras att behovet av en odontologisk kompetens som inte ryms inom de nuvarande specialiteterna har blivit allt mer uppenbar då utvecklingen inom den medicinska vården går mot att allt mer komplicerade sjukdomstillstånd kan behandlas och att långtidsöver- levnaden ökar. Dessutom ökar andelen mycket gamla och sjuka i befolk- ningen. Den speciella kompetens som en sjukhustandläkare behöver är enligt utredningen betingat av samspelet mellan patientens förändrade allmäntillstånd eller handikapp och odontologiska vårdbehov. Ett viktigt skäl till att en särskild formell kompetens inom ämnes- området är nödvändig är enligt utredningen kvalitetssäkringen. Patient- säkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i kontakt med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att bedöma kvaliteten på den vård som ges. Behovet av en särskild kompetens inom ämnesområdet stöds enligt ut- redningen av uttalanden från Tjänstetandläkar- och Privattandläkarföre- ningarna samt av de odontologiska specialiteternas ämnesföreningar. Av samma uppfattning är de odontologiska fakulteterna i , och . Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt utredningen omfatta odon- tologiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp. Fördjupade odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odon- tologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk och social karaktär. När det gäller avgränsningen mot befintliga odontologiska specialiteter framgår av synpunkter från de kliniska specialiteternas ämnesföreningar enligt utredningen att avgränsningen mot de nuvarande specialiteterna inte synes innebära några nämnvärda oklarheter. Landstingen anser i allmänhet i sina remissvar att det är angeläget att personalen besitter erforderlig kompetens. anses att kompe- tenskrav och utbildningar inte bör vara statligt reglerade. delar utredningens uppfattning att det finns ett klart behov av kompetenshöjande utbildning och en särskild kompe- tens. , och för Handikapptandvård anser att en speciell kompetens för sjukhustandläkare i form av en specialitet är absolut nödvändig. Regeringen bedömer att förutsättningarna för att införa nationella krav när det gäller kompetensen för att behandla patienter med långvariga sjukdomar eller funktionshinder förändras genom förslagen till förändrat ersättningssystem. En tyngdpunkt kommer att ligga på tand- vården åt dessa grupper. Vården skall kunna utföras av vårdgivare både inom folktandvården och inom den privata sektorn. Kvalitetskraven på kompetensen måste säkras genom gemensamma bestämmelser som gäller alla vårdgivare. Regeringen beslutar om vilka odontologiska specialiteter som skall finnas. Regeringen avser att ge i uppdrag att inkomma med förslag till hur en målbeskrivning för en specialitet inom området bör utformas. 10 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården Regeringens förslag: Landstingen skall ges rätt att ta ut avgift för kostnader för tandvård som ges barn och ungdomar om vården inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Skälen för regeringens förslag: Det har från bl.a. och primärvården i Ale inkommit framställningar om att regeringen prövar frågan om vilka möjligheter en huvudman har att ta ut avgift för viss typ av barn- och ungdomstandvård som ligger utanför åtagandeområdet. Det har även väckts motioner i om en rätt för folktandvården att utföra viss barn- och ungdomstandvård mot avgift. Det har t.ex. ansetts att det bör vara möjligt för folktandvården att ta ut avgifter vid önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning av bortslarvad tandställning samt för tandskydd vid idrottsutövning. har konstaterat med hänvisning till regeringens då avi- serade proposition om tandvårdsförsäkringen att inte bör före- gripa regeringens kommande behandling av frågan (bet. 1994/95:SoU20). Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller . Tandvården, som innefattar även specialisttandvård, skall vara av- giftsfri för patienten. Regeringen anser att barn- och ungdomstandvården även i fortsätt- ningen skall vara avgiftsfri för patienterna. Landstingen har emellertid en ekonomisk situation som kräver ingående prioriteringar. Det är därför inte alltid möjligt att erbjuda en maximal ambitionsnivå inom alla vårdområden. Ett exempel på detta inom barn- och ungdomstandvården är mindre s.k. bettfel. Endast de bettfel som medför funktionsstörningar, risk för skador på tänder och omgivande vävnader eller innebär allvarlig psykisk belastning för den enskilde behandlas inom folktandvården. Denna vård är omfattande och berör mer än en fjärdedel av alla barn och ungdomar. För vuxna patienter gäller att ersättning från tandvårdsförsäkringen lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett funktio- nellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Någon ändring av denna princip är inte aktuell i regeringens förslag till ändrad tandvårdsförsäk- ring och möjlighet skall finnas för patienten att genom att svara för den ytterligare kostnaden kunna få behandlingsåtgärder utförda som ligger utöver försäkringens normala standard. Enligt tandvårdslagen får landstingen sluta avtal med annan om att ut- föra landstingens uppgifter inom barn- och ungdomstandvården med undantag för sådana uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om barn- och ungdomstandvård utförs av en privat vårdgivare finns inget hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som ersätts av landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för landstingens egen folktandvård. Föräldrar och barn som önskar en högre standard på tandvården än som är odontologiskt nödvändigt har svårt att förstå varför de måste hänvisas till en annan tandläkare utanför folktand- vården. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen skall ges möj- lighet att även för barn- och ungdomar kunna ta ersättning för kostnaden för behandling som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Avgiftsmöjligheten bör även omfatta upprepat slarv från patienten när det gäller borttappade eller förstörda tandregleringsapparater, men den bör utnyttjas varsamt och med hänsyn till den enskildes situation. När det gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har i en tidigare pro- position framhållits att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obe- gränsad skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. Förslaget föranleder tillägg i tandvårdslagen (1985:125). 11 Författningskommentar 11.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 2 kap. 3 § I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom skall sådan er- sättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid folk- tandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. För den privata tandvårdens del blir det däremot en del förändringar. Ersättning skall fortsättningsvis kunna lämnas till enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som yrkes- mässigt bedriver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare kan vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges detta uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt gälla att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den allmänna . Förutsättningarna för att bli uppförd på förteckningen ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §). I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli uppförda på förteckning. En vårdgivare skall alltid vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha till- gång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd eller anlitad av vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga till tandvårds- ersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tandsköterska, sker detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från tandläkaren eller tandhygienisten. Som ett nytt krav på vårdgivaren för att bli uppförd på förteckningen föreskrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattsedel. Bestämmelser om utfärdande och återkallelse av F-skattsedel finns i skattebetalnings- lagen (1997:483). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vård- givaren är seriös. Föreskriften om att regeringen på förslag av skall fastställa grunderna för ersättningen för högst i sänder tas bort. Ändringar bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet intervall. Tvåårsregeln har framstått som föråldrad även med hänsyn till att den inte ansetts hindra regeringen från att helt enkelt för- länga taxans giltighetstid när en föregående tvåårsperiod gått ut. I den nya lydelsen tas också bestämmelsen om att till regeringen skall föreslå grunderna för tandvårdsersättningen bort. Rege- ringen skall i stället utan hörande av kunna fast- ställa grunderna för tandvårdsersättningen. Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha fyllt vid vårdtillfället. 3 a § Paragrafens lydelse överensstämmer med den som, efter förslag från lag- rådet, föreslogs i regeringens proposition 1995/96:119. I paragrafen finns en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att ge tandvård i en- skild verksamhet mot ersättning från den allmänna försäkringen. An- mälan skall vara skriftlig och göras till den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsför- farandet. Enligt bestämmelsen skall föra upp vård- givaren på sin förteckning om kraven i 3 § andra stycket är uppfyllda, dvs. att det finns i vart fall en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist samt att vårdgivaren har F-skattsedel. Den prövning som har att göra är i huvudsak av formell natur och bör, om ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna ske utan någon större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp. 3 b § I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteck- ningen. I detta fall skall anmälan göras i förväg. Till skillnad från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av från förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun. An- mälningsskyldigheten har i stället knutits till det förhållandet att vård- givaren flyttar sin verksamhet till en annan försäkringskassas område. I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer försäkrings- kassan skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om att vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från för- säkringskassans område. Det skall också ske om de krav som anges i 3 § andra stycket är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vård- givaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan perso- nal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verksam- heten inte har inletts senast efter anmälan om att så skulle ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare påbörja verksamheten måste således en ny anmälan till göras. 20 kap. 4 a § Paragrafens lydelse överensstämmer med det förslag, som regeringen, efter inrådan av lagrådet presenterade i proposition 1995/96:119. I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om änd- ring i lagen (1962:381) om allmän försäkring har funnits en straff- bestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till ansluten tandläkare i de fall gärningen annars inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma para- graf anges att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk- ringskassan betalar ut enligt taxan. Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör an- passas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sank- tionsreglerna föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötes- straffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till be- drägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen. De regler som föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I detta förslag har dock regleringen fått en något annorlunda utformning. Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får för- säkringskassan givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen. Detsamma gäller om det brister i någon annan förutsättning för att tand- vårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren måste t.ex. visa att vården getts av en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist som inte fyllt vid vårdtillfället eller genom delegation från sådan vård- personal. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand- vårdsersättning med för högt belopp, får kräva tillbaka det belopp som felaktigt har betalats ut. kan i stället avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdser- sättning. Enligt andra stycket får sätta ned den samlade tand- vårdsersättningen som begärts till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräk- nas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren har som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har försäk- ringskassan knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighets- bedömning av det begärda beloppet. bör dock vårdgivaren beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som denne vill åbe- ropa som stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande högre beloppet betalas ut. Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av återkrav. Så har varit fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om har ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag. 13 b § I paragrafen finns en hänvisning till 10 13 §§. Dessa bestämmelser skall tillämpas vid omprövning och ändring av beslut enligt de i paragrafen angivna lagrummen. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft . Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser. Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock att tandläkaren på begäran av lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren själv som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situationer skall tandläkaren, trots det nu angivna, föras av från förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som blivit upp- förda på förteckningen , dels tandläkare som vid utgången av saknar F-skattsedel. I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet. Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare som har uppnått eller under det närmaste året uppnår . 11.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 4 § I paragrafens första stycke ges regler för den ersättning, som vårdgivaren får ta ut av patienten. Regeringens förslag innebär att den tidigare pris- regleringen av tandvårdsarvodena inom tandvårdsförsäkringen avskaffas. Prisregleringen kommer i stället att ersättas av ett system med fri prissättning på tandvårdstjänster. Paragrafen har utformats för att ge ett skydd för patienten mot att vård- givaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är for- mulerad för att anknyta till vad som gäller enligt 36 § första stycket kon- sumenttjänstlagen (1985:716), för situationer då inget pris har avtalats för den utförda tjänsten. Om pris har avtalats för tjänster som omfattas av konsumenttjänstlagen som konsumenten finner oskäligt har denne möjligheten att åberopa 36 § avtalslagen. Inom tandvården bör skälig- hetskravet slås fast i lagen oavsett om något pris avtalats eller inte. Detta innebär att det är vårdgivaren som har bevisbördan för prisets skälighet. Patienten slipper således visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av om det pris som vårdgivaren begär är skäligt är utgångspunkten, liksom i konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och utförande, eller med andra ord beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del därav som det begärda priset avser. Vad gäller vilka omständigheter i övrigt som kan påverka prövningen av prisets skälighet kan detta vara t.ex. om åtgärderna krävt särskild kompetens eller till att vårdgivaren är specialist eller att tjänsten kräver arbete på övertid.