mot · GM02So257 · 1998-10-28 00:00:00 — Hela vårdarbetet måstegenomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännuhögre nivå.Ädelreformen - ingensamordningÄdelreformen har inte helt lyckats riva de murar som finnsmellan landsting och kommun, vilket var ädels syfte. Inteminst kommunernas bristande erfarenhet av hälso- ochsjukvård har inneburit onödigt lidande för många äldre.Socialstyrelsens undersökning av 36 kommuner under åren1994-96 visar att den kommunala hälso- och sjukvården harför dålig kvalitet. Brister som diffus ledning, otydliga måloch avsaknad av strategi för kvalitetsutveckling är typiska.Det har genom ädels konstruktion också blivit en kamp om ekonominmellan landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Det gäller tillexempel hur "färdigbehandlade" patienter skall vårdas på bästa sätt ochframför allt vem som skall betala vårdkostnaderna. Patienten riskerarfortfarande att bli offer för det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltaganderesursknappheten riskerar att förstärka kampen mellan huvudmännen ochsuboptimera utnyttjandet av de vårdresurser som finns.Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatriskvård och inom rehabilitering. När det gäller rehabiliteringen är det viktigt attden ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in och atten samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspensio-nering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostarårligenmycket stora belopp.Brist på förtroendeAllmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt.Däremot är förtroendet för den organisation som har attansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns enförtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker.Hösten 1994 lät göra en undersökning av med-borgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligtunderkännande av denna representation. ansåg att politiker"tar folk på allvar när klagomål framförs". (Källa: Landstingsvärlden 26/94. )Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en under-sökning som låtit göra 1995 visas att endast en avetthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut ochskapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingensadministrativa personal är det som anser att politikerna är bra påatt förankra sina beslut. (Källa: Landstingsvärlden 15/95. )Systemfel kvarstårAlla sjukvårdssystem världen över brottas med problem avskiftande slag och i varierande omfattning. I den svenskadebatten får man ofta känslan av att vi har världens bästahälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård ochomsorg som vi har i vårt land i det närmaste saknas i restenav den utvecklade världen.Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sett, men desenaste tio åren har vi blivit allt mer "normala" och ligger i ett mellan-skikt i inom området generellt sett. De senaste årens rationaliseringaroch produktivitetshöjningar inom svensk hälso- och sjukvård har dockinneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägre kostnader.Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flesta andraeuropeiska länder.Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård. Dessaproblem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på dendemografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiskaåterställarpolitiken.Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilket erfaren-heterna visar. Men grundläggande problem kvarstår.Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemet sätter intepatientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar den flexibilitet och dettydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemet som möjliggörmångfald, valfrihet och konkurrens.Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen.Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtasinom systemets ramar - men grundproblemen kan inte lösas inom dettasystem.Går det att åstadkommanågot bättre?Ett samlat greppStatsmakterna och det offentliga i stort har vid skildatillfällen infört och genomfört förändringar i system som allahar med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessaär ersättningen till sjukvårdshuvudmännen,sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen ochlandstingsskatten. Systemen har införts eller förändratsdelvis eller helt oberoende av varandra och de diskuterassällan i ett sammanhang.Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av deoffentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska detotala offentliga kostnaderna, vilka ligger på en oacceptabelt hög nivåsamtidigt som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade kravpå resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyvelnför att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typenav åtgärder är begränsad, som åtgärder på ett område kan leda tillnegativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att tilllandstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissaandra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. Ensådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligtvår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs ett mycket störresamlat grepp.De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa ärföljande:Ersättning till sjukvårdshuvudmännenStaten bidrar till landstingens verksamhet med en särskildersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen reglerasgenom årliga avtal mellan staten och Landstingsförbundet.Den omfattar såväl öppen som sluten vård. För 1999beräknas kostnaderna uppgå till knappt en miljard kronor.Sjukpenningförsäkringen1947 beslöt att införa en obligatorisksjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraftförrän 1955.Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras i daggenom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, som in-fördes , medförde en kostnadsexplosion. De senaste årenhar sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar. Ersättningarnahar begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts. Genom dessaförändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningen minskat från34 miljarder kronor 1990 till (utgifts-prognos). Av detta är kostnader för rehabilitering.LäkemedelsförmånerLäkemedelskostnaderna blev med tiden ett allt störreproblem både ekonomiskt samt regelmässigt då systemetmed att vissa läkemedel var fria blev allt mer svårförståeligtoch svårmotiverat. I HSU 2000:s delbetänkande "Reform pårecept" lades ett förslag om ett högkostnadsskydd förläkemedel enligt en annan modell där stödet utformadestrappstegsvis. På så sätt riktas resurserna och stödet till desvagaste. bestämde att från skulleen så utformad läkemedelsförmån gälla. Förmånen har dockmånga nackdelar. Den kräver en integritetsstöranderegistrering, den kräver att patienter måste diskutera sinekonomi vid apoteksdisken och den riskerar att medföra attsjukvårdsförmånen inte blir nationell utan beroende av vilketlandsting man bor i. En utveckling av en modell där stödetockså riktas till de svagaste men utan de nämnda svagheternaoch mer försäkringsmässigt utformad presenteras i motionen1998/99:So243 av m.fl. En sådan modellinnebär en större besparingsmöjlighet än den gällande.Statens kostnader för läkemedelsförmånerna beräknas uppgåtill ca för 1999.FörtidspensionerEnligt lagen om allmän försäkring har man rätt tillförtidspension om man på grund av sjukdom eller annannedsättning av den fysiska eller psykiskaprestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Omnedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kanbetraktas som bestående utges sjukbidrag- som omprövas med jämna mellanrum. I december 1997fanns det i 417.400 förtidspensionärer. Kostnadenför förtidspensionerna beräknas till knappt 38 miljarderkronor . Antalet förtidspensioner har varit stadigtstigande och regeringen föreslog därför i proposition1997/98:111 principer för ett nytt system för förtidspensionoch sjukbidrag som ska träda i kraft . Iprincip skjuts alla nödvändiga justeringar in i en osäkerframtid. Det är helt uppenbart att regeringen inte vare sig harkraften eller förmågan att ta tag i frågan omförtidspensionernas framtida utformning. Moderatasamlingspartiet redovisade i kommittémotion 1997/98:Sf29av m.fl. vår syn på förslaget.ArbetsskadeförsäkringenArbetsskadeförsäkringen är en av våra äldstasocialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkringinfördes . Som senare kommer att nämnasfinns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning.LandstingsskattenGenom landstingsförordning bildades särskildalandsorgan för att tillvarata vissa större gemensammaangelägenheter, som den tidens talrika småkommuner intekunde hantera själva. En del större städer och köpingarbehövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva deuppgifter som annars övergick till denna nya organisation.Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi framtill 1970. Den så kallade Sjukronorsreformen (1970) och Dagmar-reformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning tillprivatläkare.Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar försjukvården. har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor,utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att i de olikalandstingen går mellan av landstingsskatten, ca25 miljarder kronor, till annat än sjukvård. För att klara sina åligganden tarlandstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten är proportionell motden deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomster uppgick tilltotalt ca 110 miljarder kronor.Bättre användning av resursernaSammantaget tog det offentliga 1996 ut ca 180 miljarderkronor i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för deovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringenoch den del av sjukpenningen som inte är direktrehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta51.000 kronor för ett enda år. Till detta kommer de avgiftersom medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänstersystemen är avsedda att täcka. Det gäller i första handpatientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbartför de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket meroch bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationelltoch kostnadseffektivt sätt.I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök attminska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sittursprung i och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG,RBRVS, "Second opinion", , kvalitetsmätningar av skilda slagm.m. ).Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa haremellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man fåren ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den iden andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag intevore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måsteständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gälleratt undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärderi en helhet.Vi är övertygade om att man måste ha en helhetssyn om man skall kunnaåstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnas vattentäta skottmellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenningförsäkring. Förtids-pensioneringen skulle minska om kostnaderna för denna ställdes i relation tillkostnaderna för sjukvårdande behandling och rehabilitering.Vi förespråkar att det införs en allmän hälsoförsäkring. Försäkringen skallinnefatta de områden som täcks av den statliga ersättningen till sjuk-vårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, och huvuddelen av landstings-skatten.Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna ävenkostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslagtill en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1998/99:Sf207 av UlfKristersson m.fl. (m) en utredning rörande en modell för kompensation vidinkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämndamotionen förordade vi att de nuvarande försäkringarna på detta områdesamordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordnaförsäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar- en för hälso- och sjukvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vårtanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnaderför förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunnaöverföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgörden nya inkomstbortfallsförsäkringen.När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälentill ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringeninordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starkaskäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidratill en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi attarbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning.Ytterligare skäl för enförsäkringsmodellStärk patientens ställningAlla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård.Samtidigt vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olikaskeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi ensjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden ochsom utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördanmellan individer.Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är enobligatoriskförsäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga.Detta är den bästa lösningen av två skäl.För det första därför att den omfattar alla medborgare.För det andra därför att den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt attse till att alla verkligen får den sjukvård de har rätt till, och att de får den irätt tid. I en försäkringsmodell följer pengarna patienten. Patienten sätts icentrum. Detta skall jämföras med dagens system där alla har en teoretiskrätt till sjukvård, men där systemet inte levererar detta.Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens i envälfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det härsammanhanget frihet - också i ekonomiska termer - att välja mellan olikavårdgivare och metoder inom ramen för de typer av sjukvård som detoffentliga stödjer.För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet vara neutralt iförhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivaste sättet att göradetta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom en allmänhälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för att söka vårdhos varje godkänd vårdgivare.Bättre resursutnyttjandeVarje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ettansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvårdde behöver brottas med problem. Vi har tidigare konstateratatt behoven är obegränsade. Resurserna är det inte. Dentraditionella landstingsmodellens "lösning" har varit att delshöja skatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård.Ingen av dessa båda vägar är enligt vår mening acceptabel.Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men somsamtidigt inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkternablir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligttillvaratar begränsade resurser - en modell som ger så mycket vård sommöjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör ensådan lösning.En försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringen ochbeställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar störreflexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet. Dessutom utnyttjas denoffentliga sektorns samlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a.sjukskrivningar minskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård itid. Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen förläkemedel, sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resursernautnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former avvård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektivoch i ett sammanhang.Riv murarnaI en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få tillstånd en samordning av vårdens samlade resurser.Försäkringskassan får möjlighet att överblicka hela denkedja av insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Detkommer att finnas starka incitament att satsa både påförebyggande insatser och på rehabilitering. Och i enförsäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare enreell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster ikonkurrens med den offentliga sektorn när det gällerrehabilitering.En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andrasystem som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansierings-system underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 harkonstaterat:Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård somsjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för ensamordning av dessa system. (SOU 1993:38, s 192)har SNS gjort en omfattande analys av svensksjukvård. Även de föreslår ett statligt huvudmannaskap försjukvården genom en särskild statlig budgetpost för helasjukvården. Produktionen av vården överlämnas tillprofessionen och sker i konkurrens mellan mångavårdgivare. Även har vid en senare analysav vårdsituationen kommit till en liknande bedömning.Förslagen har stora likheter med det förslag vi moderater enlängre tid förordat.Introduktion av ny teknikI en försäkringsmodell reagerar påekonomiska incitament, som gör att det finns bättreförutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vidintroduktionen av ny teknik.Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- ochutförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att användany teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mestnytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som ofta är falletbara adderas till det samlade utbudet.Vårt förslagEn obligatorisk hälsoförsäkringFör att ingen skall falla utanför den grundläggandetryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi enobligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ordomfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga,hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutnatill valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skalladministrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i dettasammanhang inte ställning till de förändringar av dagensförsäkringskassa, som kan behöva vidtas.Hälsoförsäkringen skall omfatta det som inryms i ersättning tillsjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, den del av sjukpenning-försäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering. Den del avlandstingsskatten som avser sjukvård förs också till försäkringen. De totalaresurserna torde uppgå till ca /år om man utgår från deresurser som åtgår 1997.Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av . Avgiften skalldelvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gäller fördagens skilda "försäkringssystem", eftersom vi har tänkt oss att vissa avdessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att, såsomgäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ett inkomsttak ochatt förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte att den del avhälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas ut proportionellt,utan inkomsttak. tilldelas medel ur dessa avgifter, medavdrag för de delar som går till statligt ansvar för sjukvård.Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt intekan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigare nämnts,inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hur skatte-betalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen går avgiften tillhälsoförsäkringen enbart till hälso- och sjukvården.Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandlingav alla medborgare som är anslutna till kassan. fastställer enminiminivå för den ersättningen. Därutöver står det fritt attgöra egna taxekonstruktioner, till exempel genom avtal med vårdgivare.Det finns inte några acceptabla argument för att införa etableringshinderför olika försäkringskassor, så länge de uppfyller de grundläggande krav somangivits ovan. Inom ramen för lagstiftning om en hälsoförsäkringskall frihet finnas för olika försäkringskassor att erbjuda medborgarna sinatjänster. Den enskilde skall få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassaskall dock få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna skall däremotfå konkurrera när det gäller kvalitet, administration och organisation.Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycketbegränsat antal olika försäkringskassor i ett land med folkmängd.Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regionaluppdelning av den offentliga . Det intressanta är dock intehur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sinatjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att denpå sikt skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller demycket högt ställda kraven.I har reformer som givit mer konkurrens mellanförsäkringsgivare prövats vilket lett till mer kvalitetsarbete som enbättre marknadsorientering skett. De holländska försöken bör noga följas.Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja attlocka till sig attraktiva patientgrupper och därmed "plocka russinen urkakan". Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkrings-tagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa somaktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste finna sig i att taemot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars fårförsäkringskassan inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Kravskall ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser.De som erbjuder sjukvårdI vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunnavälja på att vara fristående eller att ingå avtal medförsäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihetför privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad ochuppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivaregaranterad ersättning på den miniminivå som riksdagenfastställer. Genom att ingå ett avtal med försäkringskassankan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, ochäven andra förmåner.Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen.Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En storpoäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finansi-eringen. Det naturliga blir att landstingen avskaffas.Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vårmodell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även medkonkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara detintressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressantfrån vårdproducenternas utgångspunkt.Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården,med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupperav vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissakanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbetarelativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare.Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst iglesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med störresamordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall attersätta eller komplettera den vård som erbjuds av mer konventionellasjukhus. Exempel på detta finns . Med de förutsättningar som gesi försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta.Patienten i centrumVår försäkringsmodell sätter patienten i centrum.