mot · GL02So30 · 1998-04-02 00:00:00 — med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd Tandvårdsförsäkringen har varit föremål för flera förslag till ändringar från regeringen och ett antal utredningar. har dessutom regeringen förelagt förslag som den sedan varit tvingad att återkalla då det saknats parlamentariskt stöd för det. I föreliggande proposition föreslår nu regeringen en tredje modell för det framtida tandvårdsstödet. Förslaget baseras på en enmansutredning (SOU 1998:2) som presenterades så sent som . På endast har detta utredningsförslag sänts på remiss och omvandlats till en proposition. Den oerhört korta tid som stått till remissinstansernas förfogande är anmärkningsvärd och saknar motsvarighet mot bakgrund av ärendets vikt och betydelse. Vad som är än mer anmärkningsvärt är regeringens sätt att behandla sin egen utredning. Enmansutredaren som också är socialdemokratisk riksdagsledamot, fick av regeringen i uppdrag att formulera ett nytt tandvårdsstöd inom ramen för . Det förslag som utredningen presenterade var mycket oattraktivt ur fördelningspolitisk aspekt. Förslaget innebar att personer med små tandvårdsproblem skulle erhålla ett skydd som människor med stora behov av tandvård skulle få stå för hela kostnaden. Moderata samlingspartiet vände sig mycket starkt mot förslaget och fick också medhåll från bland annat LO. När protesterna blev för stora hittade regeringen helt plötsligt som föreslås tillföras försäkringen. Därigenom skapas ett skydd för höga tandvårdskostnader. Hur dessa är finansierade är höljt i dunkel till åtminstone mitten på april när regeringens vårproposition kommer. Inte nog med att regeringen tar avstånd från sina egna givna ramar och därmed sin egen utredning, den undviker också att redovisa hur finansieringen skall gå till. Det har heller inte varit möjligt att få tillgång till regeringens kalkylunderlag. Slutligen kan vi inte undvika att kommentera regeringens skrivningar under avsnittet Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring. I detta avsnitt konstaterar regeringen att flera försämringar har gjorts av tandvårdsförsäkringen. Grundtanken bakom tandvårdsförsäkringen har, enligt regeringen, gröpts ur genom de justeringar som gjorts. Det är i detta sammanhang viktigt att understryka att det är den nuvarande regeringen som konsekvent har försämrat tandvårdsförsäkringen. Det kan i propositionen lätt ges intryck av att dessa försämringar och den mängd av olika förslag som kommit härstammar från någon annan än den socialdemokratiska regeringen. Så är inte fallet. Ansvaret för försämringarna i tandvårdsförsäkringen vilar helt på den socialdemokratiska regeringen. I motion 1997/98:So330 av m.fl. (m) redogör vi för våra utgångspunkter vad gäller en framtida tandvårdsförsäkring. I korthet upprepar vi dessa enligt vår mening viktiga hörnpelare för en framtida tandvårdspolitik. Tandvårdssektorn i kännetecknas av en betydande överkapacitet. Denna har uppstått som en kombination av minskade vårdbehov genom att tandhälsan förbättrats, minskad efterfrågan genom sänkta statliga subventioner och en överdimensionerad utbildningsapparat. I detta läge är det en viktig uppgift för staten att initiera beslut och åtgärder som underlättar en bantning av den samlade tandvårdssektorn och att den väntade strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet eller påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt. I ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen måste högkostnadsskyddet för grupper i befolkningen med stora odontologiska vårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sig angelägna insatser. Landstingens dubbla roll som finansiär och producent Medan de statliga subventionerna till tandvården via försäkringsersättning till vuxentandvården minskats i storleksordningen , har landstingens subventioner i stället successivt ökat. För att rätta till detta bör staten överväga någon av följande åtgärder. Den första metoden, vilken förespråkas av , innebär att landstingen åläggs att omorganisera folktandvården till självständiga resultatenheter eller helst fristående enheter med sluten kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa enheter från landstingen underkastas reglerna om upphandling. Detta kan kompletteras med att staten avräknar subventioner till vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår för vuxentandvården. En annan mer långtgående åtgärd är att staten övertar finansieringsansvaret för all tandvård för att etablera och för framtiden garantera neutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare. Konkurrens på lika villkor För att främja konkurrens och skapa incitament till nya verksamhetsformer och andra sätt att bedriva tandvård, är det viktigt att det råder konkurrens på lika villkor. Detta betyder t.ex. att anslutningskontrollen bör avvecklas omgående. Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och kooperativa vårdgivare inom det mervärdesskattefria området likabehandlas med landstingen. Ett annat bekymmer med förslaget är att man bygger upp två parallella försäkringssystem, vilket kommer att få praktiska och svåröverskådliga konsekvenser. Samma sak gäller de föreslagna registreringsreglerna för landsting och för privattandläkarna. Flera av dessa hörnstenar saknas i föreliggande proposition, varför vi anser att förslaget måste förändras på flera punkter. I ovan nämnda utredning föreslås ett system med bastandvård. Detta har regeringen fullföljt. Till en kostad av skall patienter få ett grundläggande skydd. Detta är uppdelat på två ålderskategorier, dels personer upp till , dels personer . Personer upp till ges ett extra stort stöd, medan personer ges ett något mindre stöd. Vi vänder oss mot att unga friska människor skall erhålla en så stor subvention som föreslås, som äldre människor eller personer med stora tandvårdsproblem skall få betala en så stor del själva. En god tandhygien grundläggs i skolåldern. Genom den fria barn- och ungdomstandvården ges i stora förutsättningar för att unga människor, under betydligt än vad som varit fallet, klarar sig utan större tandvårdsproblem. Detta har också ett flertal undersökningar visat, vilket regeringen noterar i propositionen. Detta innebär, enligt vår mening, att personer med en normal tandstatus skall få stå för hela kostnaden upp till ett högkostnadsskydd på . Regeringens förslag har en annan negativ konsekvens som inte uppmärksammats . Det handlar om möjligheten att försäkra sig frivilligt mot höga tandvårdskostnader. Regeringens förslag till nytt tandvårdsstöd rycker undan förutsättningar för yngre personer att skydda sig mot tandvårdskostnader genom att teckna en frivillig försäkring i ett försäkringsbolag. Den konstruktion på stödet som regeringen förordar innebär att endast personer med höga tandvårdskostnader skulle finna anledning att teckna privat försäkring. Detta torde dock i realiteten vara omöjligt, eftersom det knappast finns ett försäkringsbolag som skulle vara intresserat av dessa grupper. Genom att ge unga friska människor subvention, som man låter äldre sjuka personer stå för en oproportionerligt stor egenkostnad snedvrids hela den enskilda försäkringsmarknaden på ett olyckligt sätt. Den modell som vi förordar däremot skapar ett incitament för enskilda lösningar för friska människor, som det garanterar personer med stora behov ett offentligt stöd. Karensen på , som är lägre än vad regeringen föreslår, kombineras i vårt förslag med en subventionsgrad på . Detta ger ett betydligt bättre skydd än det som föreslås i propositionen och innebär att de med störst behov av tandvård garanteras rimliga kostnader för omfattande behandlingar. Konkret innebär således vårt förslag att samtliga tandvårdskostnader ger en rabatt på av kostnaden som överstiger karensen. Regeringens förslag ger endast ett högkostnadsskydd vid protetiska behandlingar, ingenting annat. Detta förslag står i bjärt kontrast till det som regeringen presenterar. Vid en snabb blick på regeringens förslag kan man få intrycket att en subvention inträder vid kostnader som är eller högre. Detta är inte fallet. Propositionens förslag om högkostnadsskydd är konstruerat som en karens kopplat till ett grundbelopp, vilket betyder att ersättningsbeloppet vid protetiska behandlingar först utgår över nivån i grundbelopp. Högkostnadsskyddet i nuvarande system bygger på trappstegsvisa självrisker som i princip kopplas till behandlingskostnaden. Den föreslagna karensen motsvarar en självrisk på (3.500/0,60). Förslaget är så svårgenomträngligt och komplicerat att det är omöjligt för en vanlig patient att förstå det. Vi kan instämma i fråga till regeringen varför den presenterar ett förslag som i teorin ser attraktivt ut men som i praktiken kommer att medföra att tandvård blir en fråga om plånbokens storlek. Försöker den socialdemokratiska regeringen medvetet eller omedvetet att få människor att tro att deras skydd vid tandvård kommer att bli bra, som man genomför ytterligare försämringar? Tandvård som led i en sjukdomsbehandling Regeringen föreslår att tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skall överföras från till sjukvårdshuvudmännen. Avgiften för sådan behandling skall vara densamma som vad gäller annan sjukdomsbehandling. Enligt förslaget skall den enskilde patienten kunna vända sig till såväl offentlig som privat tandläkare för att få sin behandling. Detta förslag har vi ingenting att invända mot under en övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten, eller enligt vårt förslag nedan. Vad vi däremot reagerar mot är förslaget att landstingen skall överpröva beslutet om att en tandvårdsbehandling skall bekostas av landstingen som ett led i en sjukdomsbehandling. För att tandvård skall räknas som sjukdomsbehandling skall den vårdande tandläkaren i samarbete med en ansvarig landstingsläkare bedöma om vården skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. Sedan bedömningen gjorts skall landstingen genom en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag godkänna denna i ekonomiskt hänseende. Detta är inte ett acceptabelt förslag av flera skäl. Eftersom tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling faller under hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta att möjligheten för den enskilde att överklaga ett avslag från landstingen försvinner. Det finns dessutom en risk att olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet. Det är också unikt att en tredje part skall överpröva två specialisters bedömning av en diagnos. Då det bör förutsättas att en läkare och en tandläkare har specialistkompetens i sammanhanget uppkommer frågan vem eller vilka det är som skall överpröva dessa två specialisters bedömning. Något svar på denna centrala fråga ges inte i propositionen. Flera handikapporganisationer har reagerat på regeringens förslag, och vi anser också att förslaget är djupt otillfredsställande och därför bör avslås av . I propositionen föreslås vidare att ett abonnemangssystem införs. I delar liknar detta det gamla av tidigare avvisade förslaget om premietandvård. Eftersom förslaget om abonnemang hos tandläkare kan betraktas som ett civilrättsligt avtal bör det studeras av Lagrådet. Detta har inte skett, vilket vi finner anmärkningsvärt mot bakgrund av just turerna kring premietandvården. Vi är därför inte beredda att ta ställning till förslaget utan anser att bör sända förslaget för yttrande till Lagrådet. Landstingens roll i det nya tandvårdsstödet Vi har i motion 1997/98:So330 av m.fl. (m) som nämnts ovan dragit upp riktlinjerna för en framtida tandvårdspolitik. Vad gäller landstingens roll vill vi upprepa det vi anförde då och som fortfarande äger giltighet: Vi föreslår att all barn- och ungdomstandvård skall utsättas för konkurrens. Som lägsta krav måste landstingen gå ut och handla upp barn- och ungdomstandvården. Givetvis måste lagen om offentlig upphandling följas. Dessvärre finns det landsting som brutit mot lagstiftningen och som också visat intentioner att trotsa domslut. Vi vänder oss också mot att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för viss ortodonti. Detta förslag i propositionen innebär olycklig sammanblandning av både myndighetsuppgifter och rörelsverksamhet som konkurrensen snedvrides gentemot privata vårdgivare. Ett andra minst lika viktigt steg är att föräldrar som så önskar skall ges förutsättningar att i stället för att använda sig av vård kan vända sig till privata tandläkare. För att konkurrensen skall ske på lika villkor måste landstingen redovisa kostnaderna för folktandvården i slutna resultatenheter. Detta är inget nytt krav, varför det inte fordras ytterligare tidsfrister. Tandvårdslagen 1985:125 (1992:1383) 5 § bör vidare ändras med ikraftträdande eller . I tandvårdslagens 5 § första stycke står: Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . ... tandvård som själv bedriver benämns i denna lag folktandvård. Att åläggs enligt lagen att erbjuda en god tandvård har uppfattats som krav på egenregiverksamhet. Detta har som påtalat skapat mindre önskvärda konkurrensförhållanden. Av denna anledning bör tandvårdslagen endast innehålla krav på att skall verka för en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom tandvården. Vidare bör i tandvårdslagen stadgas att landstingen inte får subventionera vuxentandvården öppet eller fördolt. Om önskar driva egna tandläkarmottagningar, måste detta ske i bolagsform, vilket också innebär att momsreglerna måste ses över. Vi föreslår att privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården får lyfta av den ingående momsen inom ramen för kommunkontosystemet, vilket innebär att det blir konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård avseende momsen. Vidare bör som ett obligatorium stadgas i bolagsordningen för ett eventuellt landstingsägt tandläkarbolag att revisorerna särskilt skall kontrollera att inte subventionerar verksamheten. Landstingens kostnader för tandvården kan beräknas till . I denna summa ingår subventioner av vuxentandvården med ca . Som påpekats i den moderata motionen om sjukvård och läkemedel bör finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse vara en nationell angelägenhet. Därför föreslår vi att kostnaderna för tandvården helt överförs till staten eller . Detta inkluderar då också specialisttandvården, vilket innebär att privata specialisttandläkare åter skall få möjlighet till nyetableringar. Som påpekats ovan tyder konkurrensutsättning inom barn- och ungdomstandvården på möjligheter att minska kostnaderna med . Vidare har folktandvården i princip erhållit subventioner på ca samt dessutom gynnats av fördelaktiga momsregler. Detta ger olika framtida möjligheter, bl.a. kan högkostnadsskyddet stärkas vid övergången till ett helt nationellt finansierat system 2000 alternativt 2001. De nu gjorda påpekandena bör finnas med i direktiven för den utredning som skall förbereda den i motionen föreslagna ändringen till en nationell tandvårdsförsäkring. I propositionen föreslås att landstingen skall konkurrensutsätta den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade. Regeringen är inte beredd att lagstifta om konkurrensutsättning utan tar för givet att landstingen genomför detta. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Knappt några vårdavtal har slutits av sjukvårdshuvudmännen sedan etableringsfriheten avskaffades. Detta i kombination med förbud mot ersättningsetableringar har inneburit att antalet privata läkare och sjukgymnaster nu sjunker snabbt. Vi anser därför att skall lagstifta om att landstingen måste konkurrensutsätta den uppsökande verksamheten och tandvården för äldre och funktionshindrade. Det är positivt att regeringen föreslår att fri etableringsrätt skall införas för tandläkare. Det har vi moderater föreslagit . Däremot kan vi inte biträda förslaget att tandläkare som är eller äldre inte skall ha rätt att få tandvårdsersättning. Vi har tidigare avvisat motsvarande åldersgräns för läkare och sjukgymnaster som den socialdemokratiska regeringen har infört, och samma argument som vi använde då har giltighet även vad gäller tandläkare. Med hänvisning till det anförda hemställs att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik, att beslutar avslå förslaget om bastandvård i enlighet med vad som i anförts motionen, att beslutar införa ett högkostnadsskydd på och därefter en subventionsgrad på i enlighet med vad som anförts i motionen, att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i en sjukdomsbehandling, att beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, att avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt för viss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen, att beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen, att beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i motionen, att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten, att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta av momsen, att avslår förslaget om en åldersgräns för tandläkares rätt att erhålla tandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen.