mot · GM02So460 · 1998-10-28 00:00:00 — Motion till riksdagen1998/99:So460av m.fl. (mp)Vård och omsorgInledningMiljöpartiet de gröna vill i denna övergripande motion gevår syn på hur vården och omsorgen bör utformas för attinför nästa sekel kunna möta medborgarnas behov.Medborgare vilka faktiskt prioriterar vård och omsorg högstav all offentlig service. Trots detta har hälso- och sjukvårdenunder det stått inför storastrukturförändringar och alltför stora besparingar. Dessabesparingar har på skilda håll i vårt land inneburit att kvalitetoch omvårdnad försämrats. Även inför ochsekel står inför stora utmaningar: Allt färre skallförsörja allt fler. Andelen äldre ökar kraftigt, somandelen "äldre-äldre", dvs medborgare , på längresikt faktiskt minskar. som andelen äldre avbefolkningen ökar förbättras folkhälsan stadigt i dennagrupp. Äldre medborgare har ofta ett livligt engagemang ivård- och omsorgsfrågor, vilket innebär att en större del avbefolkningen framöver kommer att engagera sig i vårdensoch omsorgens innehåll samt i hur resurserna i vårt samhällefördelas. Det tycker vi är mycket positivt.Motionen ger sig inte ut för att vara heltäckande, men vi tar upp ett stortantal aktuella områden. Vår förhoppning är, att vi genom de frågor vi höjer imotionen tydliggör och exemplifierar hur vår helhetssyn på vård- ochomsorgsfrågor kan utveckla den framtida vårdpolitiken.LivskvalitetEtt samhälle som inte utnyttjar sina mänskliga resurserskapar frustration och besvikelse. Ett samhälle med alltförmånga människor missnöjda, med små möjligheter attförändra sin situation, får svårt att möta framtidaförändringar. Livskvalitet kan i mycket betraktas som ettmått på hur väl samspelet mellan individen och denomgivande miljön fungerar. Beslut skall därför fattas så närade människor som besluten berör som möjligt. Ett stärktmedborgarinflytande och en kontinuerlig dialog medinblandade brukarorganisationer är en förutsättning för attvården och omsorgen skall fortsätta att ha medborgarnasförtroende.Ett enkelt sätt att höja människors uppfattning om sin livskvalitet är att låtaalla som önskar förkorta sin arbetstid. Det ger piggare arbetstagare, när-varande föräldrar/anhöriga, engagerade medborgare och fler arbetstillfällen.Det är inte konstruktivt att en del av oss arbetar mer än vad vi orkar,som andra av oss inte får hjälpa till. Det är ju inte så att derasarbetsinsats inte behövs. Över hundratusen arbetstillfällen har försvunnitinom vård och omsorg . Det har bl. a.inneburit att omvårdnaden kan säkras. Därför är en generellarbetstidsförkortning i högsta grad en folkhälsofråga.HälsokonsekvensanalyserVi vill att hälsokonsekvensanalyser skall följa allaekonomiska beslut som rör medborgarnas vardag, eller somberör utformningen av vård och omsorg. Det skulle, påövergripande nivå, kunna fungera som en slags"hälsofostran" av politiska församlingar på skilda nivåer! Påsamma sätt som vi talar om för individen vad rökningunder graviditet innebär för fostret, bör staten tydligt tala omoch kunna stå för vad t.ex. en neddragning av lönebidragenkostar individer i ökad psykisk ohälsa.Ökad tillgång till och forskning runtalternativ/komplementärmedicinskbehandlingAtt ge fler medborgare ekonomisk möjlighet att väljaalternativa/komplementära behandlingsformer är ett avMiljöpartiets mål inför nästa sekel. En pilotundersökningfrån Samhällsmedicin Syd, visaratt av primärvårdens patienter är positiva tillalternativ/komplementärmedicin. anser att alternativ/komplementärmedicinsk behandling ska finnas att tillgå iprimärvårdens regi. Även primärvårdens personal är positivtill att använda sig av nyare behandlingsmetoder: av deanställda ansåg att den bästa vården kan fås som enkombination av skolmedicinsk ochalternativ/komplementärmedicinsk vård. I vår motionutvecklar vi ett antal tillvägagångssätt som kan ge tillgångtill alternativ/komplementärmedicinsk behandling till fler ände som har det gott ställt. Tillgång till den bästa och den rättavården skall inte vara en plånboksfråga!Ett nytt synsättEtablerad forskning hyser, trots att det ska vara en forskaresuppgift att söka nya samband, misstro till våra "nya"sjukdomar, eller miljösjukdomar. Många är de människorsom blivit betraktade som psykiskt sjuka när de talat om attde blivit sjuka av amalgam, eller att de är överkänsliga motelektricitet. Andra samlade symtombilder, som t exMBD/Damp och andra neuropsykiatriska störningar, får nyaförklaringsmodeller . Att forska på dessaokända områden är oprioriterat. Det vill vi ändra på.Hälso- och sjukvårdensfinansiering ochorganisationHälso- och sjukvården skall även fortsättningsvis i huvudsakvara offentligt finansierad. För att trygga den långsiktighetoch den hållbarhet som krävs för att vi invånare ska kunnakänna oss säkra på att vården bistår oss när vi behöver den ärsunda finanser i balans en absolut förutsättning. Kommuneroch landsting har tappat storainkomster genom minskat skatteunderlag och minskadestatsbidrag. Det har bl a inneburit att välutbildad personal"betalas" med A-kassa av staten och går sysslolösa i ställetför att få sin lön av och kunna vara med ochsäkra hälso- och sjukvårdens omvårdnadskvalitet. En har visat på de ekonomiska effekterna vidfriställande av personal. Rapporten har begränsat sig till rentbudget-mässiga effekter:Resultatet av beräkningarna visar att besparingen när man säger upp enersättningsberättigad person uppgår till, i runda tal, mellan 11 800 och18 . Är den arbetssökande berättigad till KAS innebär deten besparing med mellan 14 100 och 44 800 . Om alternativet intevore arbetslöshet, utan arbetsmarknadsutbildning, blir resultatet ett annat. Idetta fall innebär arbetslösheten en merkostnad pga att utbildningskostnadentillkommer. Per månad är alternativet dyrareän en anställning i kommun eller landsting.Miljöpartiet de gröna anser, att en samordning av statsbidragtill landsting och kommuner med statsbidrag tillarbetslöshetsersättning och arbetsmarknadsåtgärder bordeprövas.Det som orsakar ska vara med ochfinansieraKostnaderna inom hälso- och sjukvården uppkommer tillbetydande del av trafikolyckor, miljöstörningar samtmissbruk av alkohol och tobaksanvändning. Vi anser attskatter och avgifter på dessa verksamheter och varoråtminstone skall bekosta de samhällsekonomiska kostnadersom de direkt eller indirekt orsakar. Så är inte fallet . Ivårt förslag till förändrade skatter föreslår vi höjda skatter påbl a dessa områden inom ramen för en skatteväxling där istället skatt på främst arbete sänks. Därigenom tryggas delvisden framtida finansieringen av hälso- och sjukvården. Detinnebär också att hälso- och miljöfarliga verksamheter ochvaror blir dyrare och därmed sannolikt mindre vanliga. Dettamedför lägre vårdkostnader för samhället och enbetydande folkhälsovinst för medborgarna.PrimärvårdBetydelsen av en väl organiserad primärvård har under desenaste åren blivit allt viktigare bl a eftersomakutsjukvårdens teknikutveckling och de allt kortarevårdtiderna på sjukhusen innebär att delar av vård- ochrehabiliteringsinsatser utförs i hemmen.En gemensam trend för hela landet är att primärvård och hemsjukvård gesstörre uppgifter och att sjukhusvårdens andel av den totala hälso- ochsjukvården minskar. Flera vårdreformer såsom ädelreformen, psykiatrire-formen samt handikappreformen har inneburit en utveckling mot öppnarevårdformer. Genom dagens decentraliserade primärvård, dagens teknikut-veckling och förbättrade bostadsstandard är det möjligt att ge en såväl godsom säker vård i hemmet. Vi vill i sammanhanget poängtera, att i de fall detär fråga om avancerad sjukvård i hemmet skall den vara sjukhusanknuten.Vi anser att det finns goda skäl till att kommuner eller kommundelar somär motiverade att ta ett utökat ansvar för primärvården skalltillåtas göra så.Samhällets insatser för barn och ungdom bör dessutom kunna samordnaspå ett bättre sätt . Primärvårdens samarbete med skola, psykiatri ochsocialtjänst måste utvecklas. Goda exempel bör "Kvalitetmärkas" och fåhjälp med att sprida sin kunskap ut i landet.Insatser riktade mot barn med neuropsykiatriskastörningarBarn med neuropsykiatriska störningar får i bästa fall endiagnos när de börjar skolan. Därefter är resurser för stöd tillderas familjer, dem själva, deras skola och fritidsliv mycketojämnt fördelade och prioriterade över landet. Det kanhandla om diagnoser som MBD/Damp, ADHD ochautismliknande syndrom typ Aspberger. I samtliga fallhandlar det om barn, ungdomar och därefter vuxna med enmångfacetterad symtombild följd av ett stort antalförklaringsmodeller och behandlingsformer.Vi vill att ger regeringen i uppgift att tillsätta en utredning förattse över hur barn med neuropsykiatriska störningar skall kunna tillförsäkrasvård och behandling i fungerande vårdkedjor över hela landet. I en sådanutredning bör även möjliga alternativ/komplementärmedicinska insatserutredas.Hela vårdkedjor!Väl organiserad och samutnyttjad vård leder till ett effektivtresursutnyttjande. Utifrån närhetsprincipen bör den primäraoch närliggande vården och omsorgen ledas ochorganiseras av primärkommunerna. Socialtjänst, primärvård,försäkringskassa och även arbetsförmedling kan i samverkanarbeta effektivare med såväl förebyggande som behandlandeinsatser.För att uppnå en god och effektiv vård av hög kvalitet måste helavårdkedjor upprättas. Ekonomiska incitament till bevarande av befintligavårdkedjor måste dessutom skapas. Tyvärr har de "köp-och-sälj"-system somstora delar av landet använder sig av lett till uppstyckande av välfungerandeoch sammanhängande vård på skilda nivåer. anser att enutredning bör tillsättas för att se över hur hela vårdkedjor skall kunna fungeraoch utvecklas.De små sjukhusenDe kraftiga besparingarna inom vårdsektorn under 90-talethar lett till att många små sjukhus har fått en förändradverksamhet. Många orter har förlorat sina akutsjukhus ochsamverkan mellan sjukhus har lett till långa tröttsammasjukresor. Svenska folket har vid upprepade tillfällen i ordoch skrift samt vid stora demonstrationer talat om för landetspolitiker att de först av allt prioriterar vården och att det ärviktigt att den finns nära. För är det viktigt attvara lyhörda för den folkvilja som vi skall representera ochatt värna om de små sjukhusen för den närhet och trygghetde ger patienterna. Meningen om små sjukhus går starkt isär.Det finns de som hävdar att små sjukhus kan vara farliga.Andra anser att det lilla välskötta akutsjukhuset står sig väl ijämförelse med det större. Men det går inte att generellt sägaatt en viss storlek på sjukhus är bäst. Det viktiga ibedömandet av ett sjukhus är att det bedrivs ett bra arbete avkunnig och omvårdnadsinriktad personal och att denpersonalen remitterar komplicerade fall till rätt vårdnivå. Detär bedömningar och ett ansvar som vilar på varje enskiltlandsting. Vi anser att små väl fungerande sjukhus ska ha enmöjlighet att överleva åtstramningstider. Trots extra pengartill landstingen finns hotbilden mot de små sjukhusen kvar.Idag är det svårt att få en helhetsbild över vad de senasteårens besparingar fått för konsekvenser för de här sjukhusen.Det är också svårt att få en bild över i vilken mån som deextra pengar som tillförts gett en sådan effekt att vi får flerhänder i vården. Regeringen bör därför utreda och redovisaeffekterna av de tidigare besparingarna och de senastetillskotten. PersonalsituationenSamtidigt som det gjorts personalbesparingar inom vårdenhar det varit ett känt faktum att vi mycket snart står inför ensituation med personalbrist. finns det en brist påspecialkompetens och attraktiva specialister har blivit enhandelsvara.De stora neddragningarna inom vårdsektorn, som gjort arbetet tyngre ochensammare än tidigare, och allt tal om utbrändhet har förmodligen bidragittill att intresset för vårdlinjen minskat märkbart. Regeringen bör därförsnarast komma med förslag till ett åtgärdsprogram som säkrar personal-försörjningen inom vårdsektorn.Schemalägg läkarnas arbete!Miljöpartiet har drivit frågan omschemaläggning av läkarnas arbete. Frågan har stött på hårtmotstånd främst bland den äldre delen av läkarkåren.Motiveringen har bl. a. varit att en schemaläggning medförfara för patienternas säkerhet. Vi tror å andra sidan att läkaresom tillåts arbeta närmare i sträck verkligen kanvara en fara för patienternas säkerhet. Därför vill vi geregeringen i uppdrag att se över vad en schemaläggning avläkarna skulle få för konsekvenser för vad gäller såvälpatienternas säkerhet som kvaliteten i den vård som utförs.Högkostnadsskydd/tandvårdAv solidaritet med de som har stora behov av sjukvård,tandvård, läkemedel och hjälpmedel anser vi att vi på siktskall ha ett system där dessa avgifter ingå i ett gemensamthögkostnadsskydd. Några steg har redan tagits på den vägengenom att vissa grupper i den nya tandvårdsreformen skallbetala samma avgift som gäller inom hälso- och sjukvårdenför sin tandvårdsbehandling. I förslag tillbudget för och för har vi avsatt 250 miljonerextra till tandvård för att kunna ta ytterligare steg mot ettgemensamt högkostnadsskydd.I socialtjänstlagen gäller rätten för bistånd för tandvård endast akuttandvård. kan inte acceptera att socialbidragstagare skall tvingasvälja den billigaste behandlingen, vilket innebär att dra ut tänder som går attlaga.För att det skall vara möjligt att göra tandvården tillgänglig även förekonomiskt svaga grupper och i avvaktan på att samma högkostnadsskyddska gälla för tandvård som för den öppna hälso- och sjukvården anser vi attsocialtjänstlagen måste ändras så att även annan tandvård än akuttandvårdingår i det sociala biståndet. Oavsett ekonomi måste alla ha rätt till värdigtandvård.AmalgamÄven om amalgamanvändningen nu äntligen håller på attfasas ut som tandfyllnings-material så kommer människorinom överskådlig tid att vara amalgambärare. Det är därförviktigt att kunskaperna om diagnos- och behandlingsmetodervidareutvecklas så att dessa människor får ett gottomhändertagande.KompetenscentrumMiljöpartiet anser att det bör inrättas ett nationelltkompetenscentrum med inriktning på biverkningar avamalgam och andra dentala material. Ett sådant centrumskall enligt ha en tvärvetenskaplig kompetensoch även bedriva kliniskt patientarbete, dvs. utredning ochbehandling av tandvårdskadade patienter. anseratt ett för biverkningar av dentalamaterial bör utvecklas i anslutning till Metallbiologisktcentrum i , där amalgamenheten ingår.Nyasjukdomar/miljösjukdomarVår visionI vision har människan lärt av historien. Manvet att nya sjukdomar kan vara varningssignaler på att någotär fel i den yttre och inre miljön och använder dessakunskaper för att främja en frisk livsmiljö.Miljö och hälsaVi lever i ett kemikaliesamhälle som utgör ett uppenbarthot mot miljö och hälsa. har länge påtalat viktenav att förbjuda och välja bort skadliga produkter. Vi hävdarockså försiktighetsprincipen som innebär att produkter sommisstänks vara farliga för miljö och hälsa stoppas i väntan påatt motsatsen bevisas. Vi vill i det här sammanhanget ocksålyfta fram vikten av att utbytesprincipen används, att deminst skadliga produkterna väljs. finns det kunskap om kopplingen mellan miljöföroreningar ochohälsa, men det är kortsiktig ekonomi och marknaden som i alldeles för storomfattning får styra och tillåta användningen av hälsoskadliga produkter.När beslut fattats om att en produkt skall förbjudas tar det alldeles för långtid mellan beslut och förbudets genomförande. Det finns därför ett stortbehov av en nationell handlingsplan på det här området. Hälsan måste vägatyngre än den kortsiktiga ekonomin.Betänkandet SOU 1996:124 "Miljö för en hållbar hälsoutveckling"avlämnades . Direktiven inför utredningen var att utarbeta etthandlingsprogram för att minska miljörelaterade hälsorisker i Sverige.Handlingsprogrammets övergripande syfte är att identifiera de miljöproblemsom är en risk för hälsan och att lämna förslag till åtgärder för att minskadessa risker. I ser vi det här som ett mycket viktigt dokumentoch uppmanar regeringen att komma med ett förslag till ett nationellthandlingsprogram.Nya sjukdomsbegreppIdag finns en rad nya sjukdomsbegrepp som ännu intefått/tillåtits få tillräcklig förankring i expertsammanhang medpåföljd att patienterna inte får ett bra omhändertagande. Påmånga håll i landet står dessa patientgrupper utan adekvatvård. De kan ofta heller inte få del av sjukförsäkringen då deinte fått någon erkänd diagnos. Till denna grupp av nyasjukdomar hör s k kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi,särskild kemisk känslighet, elöverkänslighet, sjukdomarrelaterade till tandvårdsmaterial, andra tungmetallrelateradesjukdomar och störningar på grund av upplagring i kroppenav svårnedbrytbara ämnen. Gemensamt för denna grupp äratt miljöfaktorer spelar en stor roll som utlösande faktor.Gemensamt är också att störningar på immunförsvaret ingår ibilden.I begreppet livsmiljö innefattas hela omgivningen, den fysiska, psykiska,sociala och kulturella. Frånvaro av sjukdom innebär inte i sig en upplevelseav hälsa och tvärtom, både sjukdom och handikapp kan förenas med bådegod livskvalitet och upplevelse av hälsa. Varför är det så trögt att få framforskning och ett bra omhändertagande av patienter med oklara diagnoser?Dessa patienter möts ofta med irritation och avståndstagande av traditionellautövare inom skolmedicinen. Det finns ett antal troliga förklaringar till detta,både i stor och liten skala. De viktigaste är kopplade till ekonomiskaintressen.Erfarenheten visar att blotta misstanken om koppling mellan sjukdoms-symptom och en kommersiell produkt gör att det uppstår oöverstigliga hinderpå vägen mot ny kunskap. Hormoslyr, asbest, enterovioform, neurosedyn,flytspackel, lösningsmedel i målarfärg och flygbränsle liksom BT-Kemiaffären - om forskare hade fått agera fritt och oberoende så skulle sanningeninte ha dröjt så som blev fallet. Ett annat tydligt exempel är hur tobakensskadeverkningar länge ifrågasattes och stämplades som vetenskapligtobevisade. Strålningsdata från mobiltelefoner betraktas som företags-hemligheter. Störningar på immunsystemet p.g.a. långlivade kemiskaprodukter eller upplagring av tungmetaller - är ett problem som börjar attuppmärksammas i större skala.När de ekologiska systemen störs, störs ävenmänniskan Människans möjlighet att stå emot yttre påfrestningar berorav både ärftliga faktorer och på i vilken social och fysiskmiljö hon befinner sig, dvs livsstilsfaktorer i vid bemärkelse.Sedan länge är vi vana att mäta det vi utsätts för, en faktor itaget, vare sig det handlar om olika giftiga substanser ellerom psykisk stress. De vetenskapliga metoderna äruppbyggda kring kraftigt förenklade modeller där man syftartill att fastställa ett normalområde med ofarliga halter fördenna enda faktor. Det är egentligen självklart att dennaförenklade modell inte passar i verkligheten där mångafaktorer samverkar och där individerna har olika känslighet.Detta är nog i hög grad sant när det gäller de nyasjukdomsgrupperna.Det behövs nya attityder till oklara diagnoserAtt patienter med oklara diagnoser och s k diffusa besvärbehandlas kränkande finns det otaliga exempel på. Dettaspeglar en attityd och en människosyn som inte hör hemma iett civiliserat samhälle. Diffusa besvär är tecken på påverkanpå alla kroppens system och inte i sig något skäl att inte tapatienten på allvar. Tvärtom kan sådana symptom varauttryck för en genomgripande påverkan på flera organ, tillexempel en allmän förgiftning eller annan störning avkroppens funktioner på den molekylära nivån. Tyvärr tasofta många symptom från olika delar av kroppen till intäktför att man inbillar sig det hela. Detta är egentligen en försunt tänkande helt obegriplig mytbildning. villatt patientombudsmän skall finnas tillgängliga i samtligalandsting. Till dessa ska de patienter kunna vända sig somanser att de blivit ovärdigt bemötta. För oss är det ensjälvklarhet, att det är patientens upplevelse av sin hälsa somär det väsentliga. Dessutom vill vi att alla patienter som såönskar ska ha rätt till ett annat utlåtande, och även rätt attbyta behandlande läkare i de fall kommunikationen mellanläkare och patient inte fungerar som patienten önskar. Denforskning som saknas för att "diffusa symtom" skall kunnaförklaras även för bör prioriteras. Det kanhandla om forskning som rör sig runt samband miljö-kemikalier-hälsa .Allergiökningen - en väckarklockaAllergier är ett växande folkhälsoproblem i hela denindustrialiserade delen av världen. De senaste decenniernasökningstakt är oroväckande. Framför allt är det våra barnsom drabbas. Vi vet att det är faktorer i vår omgivande miljösom orsakar ökningen. Förändringar i livsmiljön har skett irasande takt. Man brukar med rätta tala om att samhälletkemikaliserats. I mötet med alltfler allergiframkallandeämnen (allergen) eller ämnen som förstärker allergenetseffekt (s k adjuvans) är det människor med ärftligbenägenhet för allergi som drabbas först. En del i denallmänna kemikaliseringen är luftföroreningar, både inomhusoch utomhus, observera även tobaksrök som är en stor bov isammanhanget. Våra vanligaste allergiframkallare, pollenoch pälsdjursepitel, har blivit farligare genom att de försettsmed stridsspetsar i form av luftföroreningar. Fleravetenskapliga undersökningar visar att det är fler medallergier i stadsmiljöer jämfört med på landet, trots att pollenoch djurallergen är vanligare på landsbygden. Allergi-sjukdomarna innebär stora lidanden och sänkt livskvalitet.De samhällsekonomiska kostnaderna är därtill cirka 6miljarder inklusive sjukvård och läkemedel på cirka 2miljarder. Det riktigt allvarliga med allergierna ärökningstakten. Om den fortsätter som kommer snartvartannat barn som börjar skolan att ha någon form avallergi. Allergi är politik, för det går inte att komma ifrån detfaktum att en befolkning med behov av mycket medicinerför diverse symptom är mycket lönsam för industrin -däremot inte för samhället. har vid ett flertaltillfällen motionerat i allergifrågor. Vi hänvisar vidare tilldessa motioner.FörsiktighetsprincipenVi måste lära oss att generellt pröva detta begrepp även inomhälso- och sjukvården. Om något på goda grunder bedömseller misstänks vara hälsostörande skall detta undvikas ävenom vi inte lyckas prestera fullständig vetenskaplig bevisning.Alternativ/komplementärmedicinAlternativ/komplementärmedicinen står för ett synsätt somfrämjar helhetstänkande. Det är ett synsätt som ocksåtillämpades av läkarkonstens fader, . Hanmenade att hela kroppen skulle behandlas, inte barasymptomen.Skolmedicinen ser oftast på sjukdomar definierade som organsjuk-domar, som bekräftas genom laboratorietester eller andra undersökningar.Många människor känner sig sjuka utan att objektiva fynd kan mätas, någotsom kan bero på att skolmedicinska mätningar ger utslag endast vid långtgångna förändringar eller att rätt slags mätmetoder saknas. Yttre påfrest-ningar i form av bl a luftföroreningar, kemikalier, strålning, tobaksrök, tung-metaller och stress ökar t ex sannolikt behovet av mat som är rik påvitaminer och mineraler.Vi vill att tyngdpunkten bör förskjutas från dagens traditionella skol-medicinska behandling av människor som redan hunnit bli sjuka till enmedveten förändring av livsstil och miljö. Alternativmedicin och eventuellforskning runt denna bör i detta sammanhang kunna bli en sammanbindandelänk. Alternativ/komplementärmedicinska behandlingsformer som vi anserangelägna att i första hand närmare knyta till traditionell vård, är den vårdoch behandling som exempelvis kiropraktorer, naprapater och akupunktöreranvänder sig av.Alternativmedicin och skolmedicinmed gemensam målsättningÖnskvärdheten av en humanekologiskt orienterad hälsovårdblir särskilt tydlig när man konfronteras med läkarkårenskonkreta arbetssituation. För att adekvat kunna bedöma sinapatienters besvär krävs ibland att en allmänläkare skallkunna väga in de mest skilda miljörelationer. skapatienterna stimuleras till att utnyttja alla sina egna och sinfysiska och sociala miljös möjligheter.