mot · GL02So43 · 1998-04-29 00:00:00 — med anledning av prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken 3 Synpunkter på propositionen 7 3.1 Bristande analys 7 3.2 Ökande resurser 8 3.3 Effektivare kontroll och tillsyn 9 3.4 Samverkan, ledning och organisation 10 3.5 Rimliga avgifter 12 4 De äldres situation 12 5 Det moderata handlingsprogrammet för äldrevården 13 7 Finansiering och avgifter inom äldrevården 16 7.1 Kommunernas uttag av avgifter 16 7.2 Nödvändiga åtgärder 17 7.3 Fastställande av taxor gällande särskilt boende för makar 18 Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken har i huvudsak tillkommit för att möta den kritik mot kommunernas äldreomsorg som blivit allt mer intensiv . Problemen hänger i grunden samman med de organisatoriska och finansiella förändringar som gjordes i och med att ädelreformen beslutades i . Moderata samlingspartiet varnade redan då för att den nya gränsdragningen mellan landstingen och kommunernas ansvarsområden skulle skapa allvarliga problem. Det skulle bland annat bli svårt att utkräva medicinskt ansvar. Så har det också blivit. Att problemen inte löses endast genom att tillföra mer pengar visar t.ex. förhållandena i . Där höjdes skatten mest i efter valet . Trots detta är en av de kommuner där bristerna i äldreomsorgen kanske varit som tydligast. Svårt sjuka äldre får inte alltid den vård som de och deras anhöriga har rätt att fordra. För att åtgärda bristerna inom den tyngre äldreomsorgen krävs i första hand att bristerna inom sjukhemmen rättas till. Moderata samlingspartiet lägger i motionen fram ett sjukhemsprogram för att rätta till de uppenbara bristerna för svårt sjuka äldre. De viktigaste punkterna är: Gamla människor på sjukhem med omfattande behov av medicinsk vård är patienter. Vården måste inriktas på kontinuerlig och kvalificerad sjukvård utan att avkall ges på god omvårdnad. En medicinsk totalansvarig läkare skall knytas till varje sjukhem för att säkerställa regelbunden tillsyn och god vårdplanering. Det är också viktigt att kommunerna tillser att det finns medicinskt ansvariga sjuksköterskor (). Avgifter inkluderande läkarvård och medicin skall vara desamma som erläggs vid vistelse på sjukhus. I motionen krävs också att regeringens marginella förändringar vad gäller avgiftsuttaget inom äldreomsorgen görs mer långtgående. Inkomstrelaterade taxor/avgifter förstör den logik som trots allt eftersträvas i de statliga skatte- och bidragssystemen. Vi förordar ett förbud mot sådana taxor, men i avvaktan därpå föreslår vi ett centralt fastställt förbehållsbelopp. Vi föreslår också att sammanläggningen av makars inkomster i de fall där den ene maken är intagen i särskilt boende alltid skall utgå ifrån att den högsta inkomsten anses "tillhöra" den make som inte är föremål för vård. Dessutom föreslås bl a följande Ökad valfrihet i äldreboendet Ökad uppmärksamhet åt personalen inom äldrevården Uppmuntran till alternativ inom äldreomsorgen Ökad fokusering kring demens Vidare förordas att vårdgarantin återinförs för att komma tillrätta med köerna till vård och behandling inom hälso- och sjukvården. har flera fall av vanvård uppdagats, i såväl offentligt som enskilt drivna vård- och sjukhem för äldre. Det är naturligtvis inte acceptabelt att äldre människor inte får den vård och omsorg de har rätt till och som de också betalat för genom världens högsta skatter. är det vår bestämda uppfattning att det inte endast handlar om att tillföra vård och omsorg mer pengar. Tvärtom har det visat sig att t.ex. , som var den kommun i som höjde kommunalskatten mest efter valet , också är den kommun som kommit att stå som symbol för vanvård av äldre. Företrädare för vården har fört fram det vi tidigare närmast varit ensamma om att framhålla, nämligen att det i stor utsträckning handlar om hur vården och omsorgen organiseras. Även statliga utredningar har påtalat att en annan organisation av t.ex. äldrevården skulle skapa förutsättningar för en bättre vård och omsorg utan att mer pengar behöver tillföras. Alltför sällan diskuteras det politiska ansvaret för situationen inom äldreomsorgen. Socialdemokraterna har ansvaret i landet, i alla utom ett landsting, samt i över 200 av landets 288 kommuner. Det går därför inte att vältra över skulden på någon annan. Socialdemokratiska riks-, landstings- och kommunpolitiker har misslyckats och bär i allra högsta grad ansvaret för de brister som finns. Problem inom äldreomsorgen är heller inget nytt. Det går att gå tillbaka i tiden och läsa hur debatten då fördes om bristerna i vården. Nedanstående citat är bara ett exempel på hur debatten fördes 1987/88: Vi har alla sett bilderna i TV: Överfulla sjuksalar, arma patienter som förpassas till skrubbar, korridorer och kulvertar. Stressad personal som vacklar under omänskliga arbetsbördor, men som ändå håller igång, drivna av gud vet vad för slags utomjordiska krafter. Brist på material och personal. Allt längre köer till livräddande operationer. Ett scenario präglat av ändlöst elände. (() Metallarbetaren nr 17/18/1988) Inte minst socialdemokrater hävdar att det är de ekonomiska neddragningar som skett som är orsak till dagens situation. Det är därför intressant att konstatera att kriserna och bristerna var stora mitt i 1980talets högkonjunktur. Allt mer talar därför för att det inte primärt handlar om att ge ytterligare resurser till sjukvård och äldreomsorg, utan om behovet av en mer genomgripande förändring som sätter den enskilde patienten i centrum. Vår motion ger riktlinjer för en sådan ny politik. Till skillnad från regeringen, som endast tror sig lösa problemen genom att ge mer pengar till ett system som så uppenbarligen inte klarar av att lösa dem, har vi en genomtänkt strategi för att i grunden förändra och förbättra vården och omsorgen för äldre människor. Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade har varit föremål för ett stort antal beredningar, utredningar, propositioner och utvärderingar. Omfattningen av detta arbete framgår av följande, dock inte fullständiga, förteckning av viktigare utredningar m.m. Äldreberedningen fick enligt dir. 1980:93 i uppdrag att behandla frågor om övergripande prioriteringar och samordning av samhällets insatser för äldre. Utredningen publicerade slutbetänkandet Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:2). Utredningen följdes av en riktlinjeproposition 1987/88:176 Äldreomsorg inför , som i sin tur skulle beredas vidare inom äldredelegationen. Delegationen överlämnade 1989 rapporten för äldreomsorgen (Ds 1989:27), vilken ledde fram till proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade. De nu nämnda propositionerna har fått en sammanfattande beteckning, ädelreformen. 1995 tillkallades en särskild utredare med uppgift att utreda bemötandet av äldre (dir 1995:159). Utredningen resulterade i betänkandena Brister i omsorg (SOU 1997:51) och Omsorg med kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) samt slutbetänkandet Bemötande av äldre trygghet, självbestämmande, värdighet (SOU 1997:170) som avlämnades . Ädelreformen som genomfördes har kontinuerligt utvärderats av . Utvärderingen har givit upphov till ett 50-tal underlagsrapporter, fyra årsrapporter och en slutrapport (utvärderar 1996:2). Vidare har en utvärdering gjorts av äldreomsorgens avgifter i rapportserien följer upp och utvärderar (1996:6). Trots denna omfattande utrednings- och utvärderingsprocess tycks det växande antalet vårdskandaler som avslöjats inom äldreomsorgen 1997 och 1998 ha kommit som en överraskning för regeringen. Detta framgår också av vissa konkreta skrivningar i den nu aktuella propositionen 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 3 Synpunkter på propositionen Innan vi redogör för de konkreta förslag som vi har för äldreomsorgen vill vi kommentera och bemöta regeringens proposition och dess förslag till handlingsplan. Syftet med propositionen är enligt regeringen att lägga fast grunderna för en ny äldrepolitik, som tar sikte på förhållandena långt in i nästa sekel. Regeringens arbetsmetod är att formulera nationella mål och inriktning för äldrepolitiken och därefter utveckla en långsiktig strategi för hur dessa mål skall förverkligas. Att en sådan planeringsprocess inte fungerar i praktiken är en lärdom som kan dras av många typer av utvecklingsarbete från administrativ utveckling, datautveckling, utveckling och planering av forskningsprojekt m.m. Regeringens ambitioner är vittgående, men dessvärre är de abstrakta och därför dåligt genomtänkta och preciserade. Vad regeringen konkret egentligen vill antyds bara. I propositionen hänvisas till ett av bildat äldreprojekt, vars uppgift är: att utarbeta och genomföra en nationell handlingsplan för äldrepolitiken. skall vidare svara för den löpande samordningen och uppföljningen av handlingsplanernas aktiviteter och åtgärder samt återkomma med fler förslag till insatser på området äldrepolitik. Arbetet skall vara långsiktigt och pågå . Vilka problem som är viktiga eller oviktiga framgår inte inte heller prioriteringar mellan olika uppgifter och vilka konkreta, jordnära, frågor som måste ägnas uppmärksamhet med förtur. De icke acceptabla vårdinteriörer som visats i TV kräver inte endast välmenande ord och försök till friköp med pengar. En ansvarsfull politik kräver först och främst en grundlig och konkret analys av vad som gått snett. Har fördelningen av vårdtyngden på de olika sjukhemmen i en kommun varit alltför sned? Har de beslutande inom kommunen krävt alltför snabbt mottagande av nya patienter i nyöppnade vårdhem? Har personalens sjukvårdskompetens varit adekvat med tanke på hur sjuka de äldre i praktiken varit? Har kommunens och relationer fungerat på ett friktionsfritt sätt, t.ex. vad gäller finansiella mellanhavanden och en ömsesidig användning av landstingens respektive primärkommunernas kompetens? Har kommunen tagit det ekonomiska ansvaret för patienter alltför snabbt för att på så sätt minimera sina kostnader? Dessa och många fler frågor borde ha ställts och blivit belysta. Detta sker dock inte. Regeringen lägger däremot fram ett antal förslag i propositionen som den tror skall lindra de politiska problem som bristerna inom äldreomsorgen har skapat. Vissa av de åtgärder som regeringen avser att vidta ger knappast någon lösning på de problem som regeringen säger sig vilja lösa. Ett exempel är att målet att uppnå bättre livskvalitet för anhöriga och äldre inte i praktiken har något direkt och entydigt samband med de åtgärder som är åtkomliga för nu berörda politiska beslut. Kommunernas inkomster ökade i reala priser. sjönk inkomsterna något års nivå. Den ekonomiska utvecklingen kan dock ha varit olika i skilda kommuner. Det kan bero dels på skillnader i befolkningens åldersfördelning, dels på varierande skatteintäkter till följd av växlingar mellan hög- och lågkonjunktur, dels den fastighetspolitik kommunerna fört under slutet av 1980- och . Att vissa kommuner har finansiella problem hänger således primärt samman med dålig finansiell planering. En fråga som regeringen därför borde ha ställt sig är om generella bidrag löser de problem som regeringen hävdar att de skall göra eller om pengarna helt eller delvis används för att lätta på kommunens finansiella problem. Beslutsprocessen är trög i alla byråkratier, det gäller både offentliga och privata. Detta innebär att det är först efter ofta betydande fördröjningar som de nya, hastigt beslutade statliga resurstillskotten verkligen leder till konkreta resursförstärkningar på vårdhemmen. I detta sammanhang kan det vara av vikt att notera att kommunerna i samband med ädelreformens införande 1992 fick till äldreomsorgen för bl.a. en förbättrad personalutveckling. Beloppets storlek bör jämföras med de medel som avsatts för det s.k. . Även i en sådan jämförelse är beloppet betydande. Resultatet av den nu nämnda satsningen redovisas inte i propositionen. I stället krävs mer pengar till ökade kunskaper och ökad kompetens. Primärkommunerna fick också i samband med ädelreformen fördelade för att underlätta omstruktureringen av service och vård för gruppbostäder för dementa och psykiskt utvecklingsstörda. 1997 beslöt regeringen att kommunerna skulle få resurstillskott på sammanlagt för skola, vård och omsorg , de s.k. Perssonpengarna. föreslår regeringen att ytterligare skall tillföras kommuner och landsting. Några ekonomiska överväganden som visar hur regeringen räknat fram dessa resurstillskott finns inte. Detta anser vi anmärkningsvärt. 3.3 Effektivare kontroll och tillsyn Enligt regeringens förslag skall tillföras och länsstyrelserna för att förstärka tillsynen av äldreomsorgen. I propositionen redovisas vissa av de anmärkningar och slutsatser som publicerat i samband med tidigare tillsynsarbete. Bl.a. klagar på att kommunernas statistik och redovisning är svårtolkade. Återigen kan vi konstatera att regeringen inte redovisar hur den kommit fram till att det just är som behövs för att förstärka tillsynen. Vi har ingenting att invända mot att och länsstyrelserna ges ökade möjligheter att uppfylla sin åligganden att kontrollera och utöva tillsyn över äldreomsorgen det har vi krävt länge men det hade varit på sin plats att regeringen också klart och tydligt deklarerat varför det just är det anvisade beloppet som löser problemen. har under publicerat skriftserien Vad kostar verksamheten i din kommun?. Materialet i dessa rapporter väcker en rad relevanta frågor gällande kostnadsskillnaderna mellan olika kommuner. Siffrorna är givetvis inte exakta. Det finns felkällor som måste beaktas i en analys. Kostnadsskillnaderna är emellertid så stora, att siffrorna bör tas till utgångspunkt för fördjupade analyser. För detta behövs inte nya heltäckande individrelaterade dataregister som regeringen föreslår. Regeringen är inte okunnig om de stora kommunala kostnadsskillnaderna. Visst material redovisas i propositionen. Men några slutsatser dras inte. De mycket varierande genomsnittskostnaderna för bl.a. äldreomsorgen per invånare och i olika kommuntyper och kommuner måste analyseras innan förslag om både resurstillskott till äldrevården och nya förslag om tillsyns- och kontrollverksamheten antas. Variationen i genomsnittskostnaden per invånare mellan och motsvarar , i mot i . Variationen är ännu större i glesbygdskommuner. har en genomsnittskostnad på och på . Genomsnittskostnaden för landet totalt är ca . Siffrorna avser 1995 och är hämtade från Vad kostar verksamheten i din kommun?. I 1998:15 Kommuner kan kanske konstateras att genomsnittskostnaden per invånare för äldreomsorg ligger förvånansvärt jämnt för alla kommuntyper utom två, nämligen glebygdskommuner respektive förortskommuner. Här kan bl.a. demografiska faktorer spela in. En annan skillnad inom äldreomsorgen, som borde ha observerats och kommenterats i propositionen, är att standarden inom samma kommun kan vara högst varierande. Samma behov, t.ex. rehabiliteringsbehov, kan beaktas i mycket olika utsträckning på olika sjukhem i samma kommun. Sådana problem borde på ett tidigt stadium ha tagit upp och belyst. Med utgångspunkt i den typ av siffermaterial som redovisats ovan borde kontrollmyndigheterna ha analyserat på vad sätt kostnadsskillnaderna påverkat kvaliteten i vården eller om det funnits helt andra faktorer som i högre grad varit utslagsgivande. Vidare borde formulera vad som i olika hänseenden är att betrakta som en acceptabel minimistandard. Här kan en rad operationella minimikrav för vården utvecklas, vilket också bör bli styrande för hur kontrollverksamheten skall organiseras och vilken eller vilka organisationer som skall svara för arbetet. 3.4 Samverkan, ledning och organisation Avsikten med ädelreformen var att gränsdragningsproblemen mellan landstingens och primärkommunernas vård av äldre skulle få en lösning som skulle dels förbättra äldreomsorgens standard, dels minimera revirstrider etc. Redan i Moderata samlingspartiets partimotion 1990/91:So9 varnades för nya gränsdragningsproblem mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden. I motionen påpekade vi att: Det blir svårt att utkräva medicinskt ansvar genom att i praktiken kan komma att tvingas göra bedömningar med medicinska konsekvenser. Så sent som konstateras, i en ledare i tidningen , följande: Naturligtvis finns det ett naturligt åldrande och naturligtvis är ett anpassat boende med viss service just vad många äldre behöver. Men de ansvariga tycks ha glömt att det också finns ett onaturligt åldrande, ett sjukt åldrande, och att svårt sjuka människor oavsett ålder behöver kvalificerad medicinsk vård. Sådan sjukvård är i de flesta fall inte tillgänglig inom äldreomsorgen. ... Med Ädel-reformen skulle det bli slut på medikaliseringen av äldrevården. Vården skulle flyttas ut från landstingens långvårdskliniker till eget boende, vanligt inte särskilt. Men i alltför många fall blev det så att bara patienterna flyttades ut, vården följde inte med. Detta är bara ett av många belägg för att de farhågor och den kritik som vi framförde i samband med ädelreformens införande ägde sin giltighet. Vidare anförde vi i ovan nämnda partimotion: De finansiella transaktionerna blir omfattande, byråkratiska och ineffektiva. I stället för att ha en landsomfattande sjukvårdsförsäkring förs finansieringsansvaret i betydande utsträckning ned till de enskilda kommunerna. Det kan medföra risk för försämrad kvalitet på vården. Det är symptomatiskt för propositionens förslag i dessa hänseenden att de måste kompletteras med miljardanslag till utbildning och introduktion. Ansvaret för hemsjukvården blir kvar hos landstingen. Kommunerna får rätt att bedriva hemsjukvård, men får inte fulla ansvaret. Det är med andra ord bäddat för fortsatta kompetenstvister och ekonomiska gräl mellan landstingen och kommunerna. De vårdskandaler inom äldreomsorgen som har blivit synliga och allt mer uppenbara hänger således, enligt vår uppfattning, djupast sett samman med gränsdragningsproblem mellan de två kommunala nivåerna. Enbart organisatoriska förändringar kan dock inte undanröja dessa målkonflikter. Det fordras betydligt mer radikala grepp i form av lösningar, där pengarna primärt följer individen och inte går via de kommunala budgetarna. Enligt vår uppfattning krävs försäkringslösningar för att eliminera de målkonflikter som med stor tydlighet skapar oacceptabla förhållanden inom äldreomsorgen. Det är bl.a. mot bakgrund av gränsdragningsproblemen inom äldrevården som vårt förslag till en allmän hälsoförsäkring skall ses. Vårt förslag innebär att pengarna för vård och omsorg följer den enskilde patienten oavsett val av vårdform och vårdgivare. Försäkringen skall finansieras av den del av landstingens budget som går till hälso- och sjukvård, som landstingsskatten vad gäller denna del avskaffas och ersätts med en avgift. Utöver detta skall kostnaderna för sjukpenningens rehabiliteringsdel och läkemedel samt statens bidrag till hälso- och sjukvård ingå som del i försäkringen. I första hand skall hälsoförsäkringen administreras av . Försäkringen skall finansieras solidariskt och omfattar alla medborgare. Genom en hälsoförsäkring elimineras dagens tvister mellan kommuner och landsting om betalningsansvaret för en patient, eftersom pengarna för vården följer patienten. Allt fler har börjat inse att en allmän hälsoförsäkring är det som mest effektivt skulle förhindra de problem vi har med olika huvudmän. Tyvärr har denna insikt inte spritt sig till regeringen, som vidhåller att olika huvudmän skall ha olika ansvar även om det innebär att enskilda individer riskerar att hamna mellan stolarna. Vi vill därför redan här föreslå att ger regeringen till uppgift att återkomma till med ett förslag om en allmän hälsoförsäkring enligt de riktlinjer som anförts ovan och som vi också fört fram i motion 1997/98:So223 av m.fl. (m). Patientavgifternas höjd och konstruktion är mycket olika i skilda kommuner. I ökande utsträckning har inkomstrelaterade äldreomsorgstaxor börjat tillämpas. Avgifterna kan t.ex. för heldygnsomsorg vid sjukhem/vårdhem variera mellan billigare och dyrare kommuner. En person med i inkomst får t.ex. betala i vissa kommuner, men endast i andra. Detta är utan hänsyn till boendekostnader. Marginaleffekter och skattekilar blir betydande, vilket får orimliga effekter. Ett exempel är de marginaleffekter på som noteras i inkomstintervallet i kommun. Detta i många fall konfiskatoriska avgiftsuttag har påtalats i våra motioner under , senast i kommittémotion 1997/98:So407 av m.fl. (m). Utskottets majoritet har med knapphändiga motiveringar avslagit motionerna. Vad menar då regeringen med sina förslag om rimliga taxor? Frågan är under utredning, och den förändring som föreslås är att 35 § socialtjänstlagen skall förtydligas. Kommunerna åläggs ansvar att vid avgiftsberäkningen ta hänsyn till äldres och funktionshindrades normala behov för livsföringen. Detta är, enligt vår uppfattning, inte en tillräcklig förändring av dagens regler. 4 De äldres situation Vi övergår nu till att redovisa de förslag och åtgärder för en framtida äldrepolitik som vi anser är nödvändiga och centrala. Att vara gammal är i bästa fall att vara en, utifrån sin ålder, vital människa som har en självklar plats i samhällsgemenskapen. Men i ett välutvecklat samhälle som vårt är attityderna till äldre alltför ofta negativa. De äldre anses ha gjort sitt och deras kompetens och erfarenhet tas inte till vara som den stora resurs de är. Det är nödvändigt att förändra attityderna till åldrandet så att vi bejakar det värde som det är för ett samhälle att ha en stor andel äldre i sin befolkning. Det är en självklarhet att ett samhälle behöver sina äldre. Människan växer hela sitt liv. Den erfarenhet, den livskompetens som tiden givit behövs för att ge allsidighet och balans åt bedömningar och beslut. För att samhället skall upplevas som en helhet, måste alla åldersgrupper spela en aktiv roll. Traditionens betydelse för samhällsutvecklingen kan aldrig tydliggöras för de yngre, om inte de främsta traditionsbärarna deltar i samhällsdebatten och i överförandet av kunskap och värderingar till de nya generationerna. Vårt samhälle skulle bli andligen fattigare om inte de äldre tar aktiv del i dess utveckling. Vi moderater anser att inte har råd att avstå från att nyttja den erfarenhet som äldre medborgare besitter. Vi vill gå i spetsen för en attitydförändring till åldrandet. Kunskapen om åldrandet, såväl det friska som det sjuka, måste vi alla ta till oss. Inställningen måste präglas av respekt för den kunskap och livserfarenhet som alla besitter. Viljan att ta till vara de äldres erfarenheter måste genomsyra alla delar av samhällslivet. Först när vi nått dessa mål kan alla känna berättigad stolthet över vad de kan uträtta just i kraft av sin ålder och också känna att de har samhällets goda förväntningar på sig. Först då får vi ett värdigt samhälle där var och en av oss, oavsett ålder, kan känna sig efterfrågad och behövd. Men det handlar inte bara om att se människan som en resurs. Det handlar också i stor utsträckning om att visa den respekt som de äldre har rätt att kräva av yngre generationer. En viktigt del av detta är att ge dem som har behov av vård, omsorg och stöd sådan med hög kvalitet och standard. Men äldre skall också kunna lita på att utfärdade löften och avtal om pensioner och avgifter hålls av dem som ställt ut dem, dvs. har många fått se sina pensioner förändrade och justerade i en allt snabbare takt. Manipulerandet med basbelopp och förändringar av utbetalning av pensioner, liksom försämringarna av bostadstilläggen är andra exempel på hur förutsättningar ändrats på ett oacceptabelt sätt. Men alla gamla har inte lyckan att uppleva ett gott åldrande. Sjukdom och ensamhet förmörkar tillvaron för många. När det då också brister i vård och omsorg om dessa människor blir deras börda dubbelt tung. Deras trygghet och värdighet raseras. Detta är djupt människokränkande och helt oacceptabelt.