mot · GM02So17 · 1998-11-06 00:00:00 — Motion till riksdagen1998/99:So17av m.fl. (m)med anledning av förs. 1998/99:RR2 revisorers förslag angående primärvårdenRiksdagens revisorer har i sin rapport /99:RR2 granskatprimärvården och behandlat frågor om primärvårdensställning, uppföljning och utvärdering. Dessutom har manstuderat styrningsmekanismer, patientströmmar samt kvalitetoch målformulering. Många remissinstanser har deltagit iarbetet och kommit med värdefulla synpunkter. Moderatasamlingspartiet delar i stor utsträckning revisorernas analysoch slutsatser men tycker att det finns skäl att särskilt belysanågra områden.Revisorernas skrivelse aktualiserar primärvårdens problem. Trots attprimärvården klarat sig relativt väl undan större besparingar kvarstår dessproblem. Det gäller svårigheterna att rekrytera personal, tillgängligheten ochsvårigheten att kunna ta emot och med god kvalitet behandla de patientersom överförs från sjukhus till primärvård.Specialistkompetens saknas i många fall och överföringen från sjukhus tillprimärvård kan därmed bli extra svår. Detta gäller i regel äldre människorsom har ett stort vårdbehov.En genomgripande översyn av primärvårdens struktur är nödvändig.I första hand anser vi att åtgärder bör ske inom följande områden:? Det är viktigt att skapa fungerande samverkansformer med andravårdnivåer. får primärvården ta hand om nya och i vissa fall mervårdkrävande patienter vilket kräver både resurser och samarbete medandra vårdgivare samt höjd kompetens.?? Primärvården måste få en förstärkt roll som nav inom äldreomsorgen ochcentrum i hemsjukvården. Många gamla har ett stort vårdbehov och detär viktigt att primärvården utnyttjas som resurs inom äldreomsorgen.?? Verksamheten måste breddas och kompetenshöjas genom att specialisterinom framförallt psykiatri, geriatrik, pediatrik och gynekologi tillförsprimärvården.?? En satsning på IT - inte bara inom telemedicin och journalhantering -utan också för lednings-, styr- och samverkansystem. ?RemisstvångRevisorerna konstaterar att effekterna av remisstvång äromdebatterade och att några säkra empiriska belägg föreventuella styreffekter inte finns. I en studie somdelegationen för samverkan mellan offentlig och privathälso- och sjukvård genomförde varslutsatsen att andelen patienter inom primärvården somremitterades till specialistläkare inte nämnvärt skilde sig åtoavsett om landstingen hade remisskrav eller inte. Således ärremissförfarandet som instrument för att styra till rättspecialist och klinik inte särskilt effektivt. Revisorernakonstaterar vidare att om remisskrav och differentieradeavgifter kombineras som styrinstrument så förlorar detsenare instrumentet en stor del av sin betydelse.Däremot kan remissförfarandet föra med sig ett ökat antal läkarbesök ochförlänga väntetid och därmed också den tid som går innan behandling kanske. Dessutom minskar remisstvång patientens inflytande och valfrihet.Moderata samlingspartiet anser därför att remisstvång bör förbjudas vilket vihar utvecklat i motion 1998/99:So224 av m.fl.ErsättningssystemFör att stärka patienternas ställning samt öka tillgänglighetenbör man närmare utreda ett system där pengarna i störreutsträckning följer patienten samt där inslag avprestationsersättning får större genomslag i lönebildningen.Revisorerna konstaterar att sjukvårdshuvudmännen har storamöjligheter att utforma ersättnings- och taxesystem men attdenna möjlighet utnyttjas i relativ liten utsträckning.Fortfarande är ersättning enligt nationellt fastställdabestämmelser vanligast och kritik har riktats mot att dennationella taxan styr mot fel vårdnivåer.Den så kallade Nivelundersökningen har påvisat att antalet besök per daghos svenska primärvårdsläkare liksom antalet hembesök ligger långt undergenomsnittet i . Flera förklaringar till det finns men även medhänsyn till dessa så sker allt för få patientbesök per dag hos läkare iprimärvården. Därmed blir tillgängligheten dålig.SPRI har konstaterat att prestationsersättning (dvs. betalning per behandladpatient) sannolikt skapar incitament för att behandla fler patienter per bäddoch år. Det beror på att de prestationsersatta sjukhusen använder de fastavårdplatserna fler dagar och att vårdplatserna också utnyttjas mereffektivt de används. SPRI påpekar dock att det krävs fortsattastudier om bl.a. kvalitet och kostnader innan det går att fastslå attprestationsersättning är att föredra i alla lägen. Det finns därför allanledningatt noga följa och utvärdera de landsting som infört prestationsersättning påsjukhus samt studera hur andra länder hanterar ersättningssystem. Detförefaller inte osannolikt att effekten av prestationsersättningar är generelloch därför också skulle stimulera till ett ökat antal patientbesök per dag inomprimärvården.Likaså finns det anledning att se över hur lönebildningen utnyttjas för attpåverka fördelningen av vårdresurserna. Olika former av incitament i ersätt-ningssystemen för läkare förekommer framförallt bland privat verksammaläkare. Merparten av läkarna är fortfarande offentligt anställda och därdominerar den fasta månadslönen. Exempelvis konstaterar revisorerna attoffentligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön men att det inte ärovanligt att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av prestations-ersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är i ett sådant systemnärmast obefintlig. Det finns därför enligt vår mening flera skäl till atteffekten av prestationsinslag i ersättningssystemen noggrant studeras ochutvärderas.Revisorerna konstaterar att lönebildningen inte utnyttjas för att påverkaallokeringen av läkarresurser. Vi anser att en mer differentierad lönesättningoch högre grad av prestationsersättningar kan bidra till en bättre lönebildningoch ett mer effektivt användande av läkarresurserna.Även idéer om hur man kan skapa starkare incitament till hembesök börutredas. Internationellt sett, som sagts ovan, genomför svenska läkare fåhembesök. Även här bör effekterna av ersättningssystemets konstruktion stu-deras. Patienten betalar vanligen en väsentligt förhöjd avgift vid hem-besök vilken kommer sjukvårdshuvudmannen till del. Den som utförhembesöket får dock ingen extra ersättning trots att hembesök innebär mer-arbete och kan vara omständligt. En ersättning som tog hänsyn till relevantaförhållanden skulle sannolikt stimulera till fler hembesök vilket skulle varatill fördel för framförallt äldre och barn.Socialstyrelsens uppföljningRevisorerna pekar i rapporten på ett antal brister iSocialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.Detta är allvarligt. För att kunna utvärdera och därmed ocksåskapa bra system för vården måste det finnas en god ochöverblickbar statistik som gör det möjligt att genomförarimliga jämförelser. SPRI har konstaterat att det är viktigt attresultaten av svenska utvärderingar kan relateras tillförhållanden i andra länder och att det är viktigt att förbättraunderlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokalnivå. Revisorerna föreslår att regeringen tar initiativ till enöversyn av uppföljnings- ochutvärderingsverksamhet. Moderata samlingspartiet villunderstryka hur viktigt det är att en sådan översyn verkligenkommer till stånd. Framförallt bör statistik finnas som gördet möjligt att utvärdera olika landstings och vårdgivareseffektivitet och även statistik som möjliggör internationellajämförelser.HemställanHemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om primärvården som nav inom äldreomsorgen och hemsjukvården,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av fler specialister inom primärvården,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om satsningar på IT,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om förbud mot remisstvång,5. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om ersättningssystem,6. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om översyn av uppföljningar och statistik.Stockholm den 6 november 1998Chris Heister (m)()()()()()()()()de ()