mot · GM02So244 · 1998-10-28 00:00:00 — Motion till riksdagen1998/99:So244av m.fl. (m)En reformerad tandvårdsförsäkringInledningTandvårdsförsäkringen har varit föremålför olika utredningar som i sin tur följts av förslag ochpropositioner om nya regler som dock inte kunnatförverkligas i alla delar. Orsaken till detta har främst varit dedåligt underbyggda utredningar som föregåttpropositionerna. Expertgruppen för studier i offentligekonomi () har pekat på att de offentliga utredningarnahar stora brister. De använder metoder som inte är bra ochsaknar ofta analys. Eftersom regeringen ofta använderutredningarna för att fatta beslut, är det naturligtvis ocksåstor risk för att besluten blir dåliga. revisorer hartidigare kommit med liknande kritik. Denna kritik är giltigför det utredningsarbete som föregått olika reformer avtandvårdsförsäkringen , liksom de utredningarsom lett till reformeringen av läkemedelsförmånen.Resultatet har blivit en lagstiftning, som fått oväntadekonsekvenser för tandvården (och förläkemedelsförsörjningen) och som dessutom negativtpåverkat det ekonomiska utfallet av reformerna. Detta beror igrunden på att de förändringar som görs inte löser äldresystemfel som de bidrar till att skapa nya.Vilka har då varit för- och nackdelarna med tandvårdsförsäkringen?Den största fördelen har varit en mycket positiv utveckling av tandhälsan.Försäkringen har bidragit till detta men även till användningen av fluor inomtandvården och fluorerad tandkräm. Den goda barn- och ungdomstandvårdenspelar också en viktig roll för att förebygga dålig tandhälsa. Det finns dockgenerationsskillnader. Den del av befolkningen som är ochsom inte fluorbehandlades eller inte hade tillgång till tandkräm med fluor-tillsats under sin uppväxt har en sämre tandhälsa än de yngre generationerna.Många och omfattande tandreparationer medför tillkommande tandvårds-behov, som de yngre generationerna slipper. Att åtgärder sätts in myckettidigare än kommer också att påverka den framtidatandhälsan.Studieförbundet och Samhälle (SNS) har inom ramen förprojektet genomfört studier avtandvården. som SNS bekräftar den positiva tandhälso-utvecklingen så pekar man på några centrala problem, nämligen alltförkraftiga subventioner från stat och landsting, något som har varit kostnads-drivande och som i kombination med regleringar begränsat konkurrensen.SNS kritiserar också landstingens dubbla roller som både finansiär ochproducent av tandvård. De dubbla funktionerna tenderar att driva uppkostnaderna som konkurrensen gentemot privattandvården sned-vrids.SNS konstaterade att spelreglerna för den framtida tandvården börutformas så att systemet är flexibelt för att möta olika behov och attuppgiften som finansiär och producent bör renodlas. Subventionerna börläggas på högkostnadsskydd och inga vårdgivare bör favoriseras genomtillgång till andra finansieringskällor, t.ex. landstingsskatt. SNS hävdadevidare att barn- och ungdomstandvården även i fortsättingen bör varaavgiftsfri men att alla vårdgivare skall konkurrera på samma villkor.Moderata samlingspartiet föreslog en förändring avtandvårdsförsäkringen på det sätt som sedan föreslog. Mendessa synpunkter har tyvärr inte fått gehör i de olika tandvårdsutredningarnaeller propositionerna. I stället har socialdepartmentets utredningsarbete varitinriktat på att avskaffa försäkringslösningar och i stället lägga överfinansieringsansvaret på landstingen. Det innebär i praktiken att landstingensdubbla roller förstärks. Vidare har den socialdemokratiska regeringen ansettatt det offentligas insatser i huvudsak ska inriktas på förebyggande vård ochbortsett från den medelålders och äldre befolkningens betydligt större behovav avancerad tandvård.Statens kostnader för tandvårdsförsäkringen uppgick till 990 miljonerkronor vilket i dagens prisnivå motsvarar ca . Det kanjämföras med den föreslagna anslagsramen som uppgår till1.400 miljoner kronor. De kraftiga neddragningarna i tandvårdsförsäkringensom regeringen föreslog 1996 skulle kombineras med en fullt ut genomfördpremietandvård. Detta förslag fick inte stöd. Våren 1996aviserade regeringen att den allmänna tandvårdsförsäkringen skulle av-vecklas i två steg. Det första steget genomfördes . Tand-vårdstaxan arbetades om och högkostnadsskyddet försämrades. Syftet var enbudgetbesparing på 1996 och 1997.Riksförsäkringsverket har haft i uppgift att följa kostnadsutvecklingen förtandvården. Beräkningarna har gett vid handen att tandvårdsanslaget kommeratt överskridas väsentligt, med utöver vad som tidigareförutsagts. För att försäkringen ska rymmas inom de kostnadsramar som ärbeslutade förordar RFV att det införs ett karensbelopp i försäkringen. Detinnebär att tandläkaren inte får de första av försäkrings-ersättningen. Ett motiv som legat bakom detta är att högkostnadskyddet inteskall urgröpas ytterligare vid budgetöverskridanden. Frågan är dock omdepartementet kommer att ta hänsyn till de nya utgiftsprognoserna och omman i så fall följer RFV:s förslag.Regeringen har på ett avgörande sätt brutit mot de tidigare försäkrings-principerna inom tandvården. Delar av det offentliga ekonomiska stödetadministreras av försäkringskassorna medan andra uppgifter överlämnas tilllandstingen. Detta ökar riskerna för att det ekonomiska stödet i form avstatsbidrag kommer att styras till landstingsverksamhet och således bidra tillatt ytterligare snedvrida konkurrensförhållandena mellan folktandvården ochden privata tandvårdssektorn.Moderata utgångspunkterDet finns starka skäl att ange grundprinciper för hur enalternativ och långsiktigt hållbar tandvårdspolitik bör se ut.Hörnstenarna i denna bör vara följande:En tandvårdsmarknad i balansTandvårdssektorn i kännetecknas av en betydandeöverkapacitet. Denna har uppstått som en kombination avminskade vårdbehov genom att tandhälsan förbättrats,minskad efterfrågan genom sänkta statliga subventioner ochen överdimensionerad utbildningsapparat. Ett exempel påobalansen är att har exporteratöver 400 unga tandläkare till och . Idetta läge är det en viktig uppgift för staten att initiera beslutoch åtgärder som underlättar en bantning av den samladetandvårdssektorn och att se till att den fortlöpandestrukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgängligheteller påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt.Pensionsavgångar kommer dock att balanserasituationen något.En allmän tandvårdsförsäkring skaåterinförasI ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen förtandvårdsförsäkringen måste högkostnadsskyddet för degrupper i befolkningen som har stora odontologiskavårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sigangelägna insatser. Detta betyder att en allmän försäkringsom ger ett högkostnadsskydd bör kvarstå.Landstingens dubbla roll somfinansiär och producent måsteavskaffasMedan de statliga subventionerna till tandvården viaförsäkringsersättning till vuxentandvården under enfemårsperiod minskats i storleksordningen 2.500 miljonerkronor, har landstingens subventioner i stället ökatsuccessivt.För att rätta till detta bör staten överväga någon av följande två åtgärder:Den första metoden, vilken förespråkas av , innebär attlandstingen åläggs att omorganisera folktandvården till självständigaresultatenheter - eller helst fristående enheter - med sluten kostnads-redovisning. Alla uppdrag till dessa enheter från landstingen underkastasreglerna om upphandling. Detta kan kompletteras med att staten avräknarsubventioner till vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgårför vuxentandvården. Den andra mer långtgående åtgärden, är att statenövertar finansieringsansvaret för all tandvård för att etablera och förframtiden garantera neutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare.Detta alternativ innebär att landstingens roll som finansiär försvinner utom ivissa avgränsade fall, där gränslinjen mellan sjuk- och tandvård inte är heltklar.Konkurrens på lika villkorFör att främja konkurrens och skapa incitament till nyaverksamhetsformer och andra sätt att bedriva tandvård, är detviktigt att det råder konkurrens på lika villkor. att anslutningskontrollen bör avvecklas omgående.Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata ochkooperativa vårdgivare inom det mervärdesskattefriaområdet likabehandlas med landstingen. De nu två parallella"försäkringssystemen ", har redan lett till svåröverskådligapraktiska konsekvenser. Samma sak gäller de föreslagnaregistreringsreglerna för landsting och privattandläkare.De nu nämnda hörnstenarna har inte beaktats i regeringens tandvårds-politik. Detta har redan fått negativa praktiska konsekvenser, vilket framgårav RFV:s analyser och av att privata försäkringsalternativ har avvecklats pågrund av att det nya systemet skapat problem med moturval. Den prioriteringsom regeringen har gjort att inom tandvården subventionera unga, friskapersoners tandvård, medan skyddet för personer med stora tandvårds-kostnader urgröpts är vare sig logiskt eller socialpolitiskt acceptabelt.En god tandhygien grundläggs i skolåldern. Genom den fria barn- ochungdomstandvården ges i stora förutsättningar för att ungamänniskor under betydligt än vad som varit fallet, klararsig utan större tandvårdsproblem. Detta har också ett flertal undersökningarvisat, vilket regeringen noterat tidigare. RFV har också vid sin senaste analysav tandvårdens kostnadsutveckling kommit till samma slutsats. På detta sättmåste verkets förslag om ett karensbelopp tolkas.Enligt vår mening skall personer med en normal tandstatus få stå för helakostnaden upp till ett högkostnadsskydd på 3.000 kronor.Som redan påpekats har regeringens tandvårdsmodell under-minerat enskilda tandvårdsförsäkringar. Den modell som vi förordar skapardäremot incitament för enskilda försäkringslösningar. De verkligt storariskerna utjämnas nämligen genom det offentligas högkostnadsskydd och denegativa effekterna för moturval minskas.Självrisken på , som är lägre än vad som gälleridag, kombineras i vårt förslag med en subventionsgrad på . Dettager bättre skydd och innebär att de med störst behov av tandvård garanterasrimliga kostnader för omfattande behandlingar. Konkret innebär således vårtförslag att samtliga tandvårdskostnader ger en rabatt av kostnaden som överstiger självrisken.Reglerna i det nu beslutade högkostnadsskyddet är konstruerat så att enkarens kopplas till ett grundbelopp vilket betyder att ersättningsbeloppet vidprotetiska behandlingar först utgår över nivån . Högkostnads-skyddet i tidigare system byggde på trappstegsvisa självrisker som i principkopplades till behandlingskostnaden. Karensen i det av beslutadesystemet motsvarar en självrisk på (3.500/0,60). Det gerorimliga effekter för dem med låga inkomster.Tandvård som led i ensjukdomsbehandling underbegränsad tidTandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skallöverföras från till sjukvårdshuvudmännen.Avgiften för sådan behandling skall vara densamma som förannan sjukdomsbehandling. Enligt förslaget skall denenskilde patienten kunna vända sig till såväl offentlig somprivat tandläkare för att få sin behandling. Den ändringenkan göras i samband med en återgång till en nationelltandvårdsförsäkring.Landstingen kan överpröva beslutet om att en tandvårdsbehandling skallbekostas av landstingen som ett led i en sjukdomsbehandling. För atttandvård skall räknas som sjukdomsbehandling skall den vårdandetandläkaren i samarbete med en ansvarig landstingsläkare bedöma om vårdenskall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. Sedan bedömningen gjortsskall landstingen genom en förhandsprövning av vårdgivarens behandlings-förslag godkänna denna i ekonomiskt hänseende. Detta är inte ett acceptabeltförfarande av flera skäl.Eftersom tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling faller under hälso-och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta att möjligheten för den enskilde attöverklaga ett avslag från landstingen inte finns. Det finns dessutom en riskatt olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet.Det är också unikt att en tredje part skall överpröva två specialistersbedömning av en diagnos. Rimligen måste man förutsätta att de läkare ochtandläkare som gjort bedömningen har specialistkompetens. Vem eller vilkadet är som skall överpröva dessa två specialisters bedömning och vilkenspeciell kompetens de skall ha är inte klart.Landstingens roll i det nyatandvårdsstödetVi har i motion 1997/98:So330 av m.fl. (m)redovisat riktlinjerna för en framtida tandvårdspolitik.Huvudpunkterna har upprepats ovan, inte minst vad gällerlandstingens dubbla roller inom tandvården. Här följer mer idetalj våra synpunker på barn- och ungdomstandvården.Vi föreslår att all barn- och ungdomstandvård skall utsättas för konkurrens.Som lägsta krav måste landstingen gå ut och handlaupp barn- och ungdomstandvården. Givetvis måste lagen om offentligupphandling följas. Dessvärre finns det landsting som brutit motlagstiftningen och som också visat intentioner att trotsa domslut. Vi vändeross också mot att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för vissortodonti. Detta innebär olycklig sammanblandning av både myndighets-uppgifter och rörelseverksamhet som konkurrensen snedvridsgentemot privata vårdgivare.Ett andra minst lika viktigt krav är att föräldrar som så önskar skall gesförutsättningar att använda privata vårdgivare i stället för vård.För att konkurrensen skall ske på lika villkor måste landstingen redovisakostnaderna för folktandvården i slutna resultatenheter. Detta är inget nyttkrav.Tandvårdslagen 1985:25 (1992:1383) 5 § bör vidare ändras med ikraft-trädande 1999 . I tandvårdslagens 5 § första stycke står:Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inomlandstinget. ... tandvård som själv bedriver benämns i denna lagfolktandvård.Att enligt lagen åläggs att erbjuda en godtandvård har uppfattats som krav på egenregiverksamhet.Detta har som påtalat skapat mindreönskvärda konkurrensförhållanden. Av denna anledning börtandvårdslagen endast innehålla krav på att skallverka för en god tandhälsa och att en tillfredsställandeetablering finns inom tandvården.Vidare bör i tandvårdslagen stadgas att landstingen inte får subventioneravuxentandvården öppet eller fördolt. Om önskar driva egnatandläkarmottagningar, måste detta ske i bolagsform, vilket också innebär attmomsreglerna måste ses över. Vi föreslår att privata vårdgivare inom hälso-och sjukvården får lyfta av den ingående momsen inom ramen förkommunkontosystemet vilket innebär att det blir konkurrensneutralitetmellan offentlig och privat tandvård avseende momsen. Vidare bör som ettobligatorium stadgas i bolagsordningen för ett eventuellt landstingsägttandläkarbolag att revisorerna särskilt skall kontrollera att intesubventionerar verksamheten.Landstingens kostnader för tandvården kan beräknas till3.000 miljoner kronor. I denna summa ingår subventioner av vuxentand-vården med ca . Som påpekats i den moderata motionenom sjukvård och läkemedel bör finansieringen av sjukvård i vid bemärkelsevara en nationell angelägenhet. Därför föreslår vi att kostnaderna förtandvården helt överförs till staten. Detta inkluderar då också specialist-tandvården, vilket innebär att privata specialisttandläkare åter skall fåmöjlig-het till nyetableringar.Som påpekats ovan tyder konkurrensutsättning inom barn- och ungdoms-tandvården på möjligheter att minska kostnaderna med ungefär 500 miljonerkronor. Vidare har folktandvården i princip erhållit subventioner på ca1 miljard kronor samt dessutom gynnats av fördelaktiga momsregler. Dettager olika framtida möjligheter, bl.a. kan högkostnadsskyddet stärkas vidövergången till ett helt nationellt finansierat system. De nu gjordapåpekandena bör finnas med i direktiven för den utredning som bör tillsättasför att förbereda den i motionen föreslagna ändringen till en nationelltandvårdsförsäkring.Landstingen skall konkurrensutsättas när det gäller den uppsökandeverksamheten och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade.Regeringen har emellertid varit ovillig att lagstifta om konkurrensutsättningoch har i stället tagit för givet att landstingen genomför detta. Den erfarenhetsom finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnasteravskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning omkonkurrensutsättning är nödvändig. Knappt några vårdavtal har slutits avsjukvårdshuvudmännen sedan etableringsfriheten avskaffades och detta har ikombination med förbud mot ersättningsetableringar inneburit att antaletprivata läkare och sjukgymnaster nu sjunker snabbt. Vi anser därför attriksdagen skall lagstifta om att landstingen måste konkurrensutsätta denuppsökande verksamheten och tandvården för äldre och funktionshindrade.Nej till åldersgränsDet är positivt att regeringen föreslår att fri etableringsrättskall införas för tandläkare. Det har vi moderater föreslagitunder . Den åldersgräns - - för läkare ochtandläkare som regeringen infört för ersättning för tand- ochsjukvård är olämplig och diskriminerande. Landstingen kanvisserligen bevilja dispens och därmed tillåtatandvårdsersättning även men vi anser attåldersgränsen bör slopas helt. Vi har tidigare avvisatmotsvarande åldersgräns för läkare och sjukgymnaster somden socialdemokratiska regeringen har infört och sammaargument som vi använde då har giltighet vad gällertandläkare.HemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik,2. att beslutar införa ett högkostnadsskydd på ochdärefter en subventionsgrad på i enlighet med vad som anförts imotionen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i ensjukdomsbehandling,4. att beslutar införa fri konkurrens inom barn- ochungdomstandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,5. att avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt förviss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen,6. att beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gällerlandstingens ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,7. att beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gällerlandstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad somanförts i motionen,8. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten,9. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta avmomsen,10. att avskaffar åldersgränsen för tandläkares rätt att erhållatandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen.Stockholm den 26 oktober 1998Ulf ()()()()()()()()()()()()()()()()()de ()()()