mot · GM02So257 · 1998-10-28 00:00:00 — Motion till riksdagen1998/99:So257av m.fl. (m)Obligatorisk hälsoförsäkringInledningI motionen föreslås införande av en obligatoriskhälsoförsäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resursersom berör sjukdom och hälsa och resurserna samordnas.Försäkringen skall omfatta alla medborgare ochlandstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom attomformas till en del av en försäkringsavgift.I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvårdoch tillkommande problem som kräver nya lösningar. Frågan om en effektivvårdgaranti behandlas i motion 1998/99:So222 av m.fl. Vidarediskuteras patientens rätt och ställning i motion 1998/99:So224 av UlfKristersson m.fl.Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vårdenborde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvårdoch rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet ochgerbåde stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på likavillkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden.Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem han skall få vård.En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska detalj-styrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till sjukvårdockså skall gå till sjukvård, det professionella ledningsansvaret stärks.Försäkringen ger också klara spelregler för patient och vårdgivare, renodladfinansiering och en mångfald av vårdgivare. En hälsoförsäkring skallgarantera en god sjukvård åt alla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitetoch god tillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering, konkurrens mellanvårdgivare och en kvalitetssäkring i vårdkedjan kan effektiv sjukvårderhållas som uppfyller dessa krav.Moderata utgångspunkterVarje människa är unik och har ett värde i sig själv. Ingenenskild människa eller grupp av människor har ett högremänniskovärde än andra. Därför får människovärdet inteunderordnas andra utgångspunkter, som till exempelsamhällsekonomin eller "det allmänna bästa", på ett sätt sombrister i respekt för detta grundläggande värde. Den enskildamänniskans värdighet skall respekteras. Människovärdet ärinte utbytbart mot andra värden.Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skallgaranteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Varje civiliseratsamhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet och stöd till dem sombehöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental del av dennatrygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare att ekonomiskt bidratill att alla skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård.Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människorsgrundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla - även dem somi ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställasig utanför systemet. Därför skall en försäkring vara obligatorisk.Vad är sjukvård?Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Urindividens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi ochintensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När detgäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas medstöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifikdefinition. Både därför att resurserna är begränsade, ochdärför att det offentliga inte bör understödja insatser ellerbruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och medskadliga.Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter:? Behandling och symptomlindring?? Habilitering och rehabilitering?? Förebyggande åtgärder - som kan vara inriktade på hela befolkningen,grupper eller individer. ?Vilken sorts insatser skall göras inomhälso- och sjukvården?Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv.För att vården skall vara till nytta för patienten måste denvara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte attvetenskapligt dokumentera nyttan av alla bruk och åtgärdersom tillämpas inom hälso- och sjukvården. Faktorer som gördet svårt att dokumentera och utvärdera nyttan är bland annatden snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tidsom krävs för utvärdering och komplexiteten i de problemsom skall studeras. Mödra- och barnhälsovård är exempel påverksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utanbedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet.Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunderkan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vidutvärdering visat sig vara utan nytta.All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt intealltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift attlindraeffekterna av sjukdomen.Inom sjukvården kan människors behov till en del bedömas genom under-sökning som leder till diagnoser som fastställer medicinskt konstaterbara(indicerade) behov.Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människansmedicinska behov och ta hänsyn till livskvaliteten. Det är medandra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvårdinom rimlig tid. Vården skall dessutom erbjudas och tillhandahållas på ettsådant sätt att den enskilde patienten själv har ett inflytande över sinlivskvalitet. Rent praktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt tillsjukvård som är kombinerad med valfrihet tillsammans med en viss basallagstiftning.För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten attvälja till en ökad trygghet. Det är upp till den enskilde att avgöra hur, närochom valfriheten skall utnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i allafall inte i alla situationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen.Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå atthitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Bådedärför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför attsjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behovhela tiden utvecklas. Detta obegränsade behov skapar priorite-ringsproblem.Vem skall då avgöra vilka behov somskall tillfredsställas och hur?En viss mycket grundläggande prioritering inom denoffentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras avriksdagen. måste fatta beslut om vissa allmännariktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- ochsjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måstesedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etikensom grund.I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöravem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller varvården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till godsjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöravilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda.Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till godsjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att ocksåpåstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem, vilket ägt rum iflertalet av världens mer utvecklade länder efter , ocksåbidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridningavvälstånd som inte tidigare funnits.Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gällerinkomstökningen per capita i och har bidragit till syssel-sättning och nya jobb, som de har spelat en stor roll för ländernasekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till det innovativaklimatet.Vägen till dagens sjukvårdI de nordiska länderna var det kommunerna som vid1800-talets början tog hand om sjukvården. Genomsamgående av flera kommuner bildades under 1800-taletsslut landsting eller kommunalförbund.Primärvården i bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privatregi . Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna.Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet avsextiotalet. Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driftenav sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar föratt planera alla former av sjukvård. I och med beslut stärks landstings-monopolet än mer.I det övriga finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sigan sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tidengagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvårdoch sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privatasektorn.Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från dekontinentala systemen är att i tillförs vården pengarna via politiker,medan på kontinenten följer pengarna patienten.Kraven på sjukvården ökarDagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte attkunna möta de demografiska förändringar som ,liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Hurkostnadsutvecklingen blir beror på många samverkandefaktorer och den slutliga effekten är mycket svår att förutse.Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer att utvecklasgår dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppenöver , den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka medca . När vi då vet att mellan 1970och ökade gruppen men attsjukvårdskostnaderna steg så inser vi attdetta är ett stort problem - men vet vi också attgruppen riktigt gamla är liten. 1994 var antalet personer över85 år av befolkningen och den ökar alltså till2,. Med rätt åtgärder kan detta hanteras inomramen för i huvudsak oförändrade resurser. Men det behövssnabba och stora förändringar, långt utöver vad som kangöras inom dagens system.Dagens sjukvårdSvensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, högkvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemeninom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på detsätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdensomfattning, utformning och styrning har bestämts utifrånpolitiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn tillpatienters eller personals önskemål och behov. Köer och lågproduktivitet hörde till det normala tillståndet inom vårdenunder åttiotalet och , och efter en tidsförbättring under de borgerliga åren har köerna nuåterkommit. Det betyder inte att svensk sjukvård generelltsett var dålig eller , än mindre attvårdanställda gjorde eller gör ett dåligt arbete. Den vård ochomsorg som erbjuds är av hög kvalitet. Men den kommeralltför få till del . Sjukvårdens resurser har inte nyttjatsoch nyttjas inte optimalt. Den offentliga vården är ofta dyroch ineffektiv genom att organisationen är stel. Man arbetarinte efter utvärderade resultat. Privat verksamhet återfinns framförallt inom denöppna sjukvården. Den slutna vården dominerar dockvårdapparaten, varför det offentliga på det hela tagetdominerar sjukvården. Andelen privat verksamma läkare,jämfört med det totala antalet legitimerade läkare (32.847januari 1996) är bara 8 procent.Ekonomiska resurser saknas inte men väl ett bra sjukvårdssystem. Svensksjukvård är alldeles för resursfixerad. Man glömmer att skapa ett system sompremierar vilja, lust och energi. Flera organisationsledare för bl.a.sjuksköterskorna och läkarna skrev på DN-Debatt den 25 november 1997.Utrymmet att genom konkurrens, samverkan, specialisering och tekniskförnyelse utveckla verksamheterna är enligt vår erfarenhet mycket stort.Såväl i kostnader som i kvalitet står mycket att vinna genom att utvecklaproduktionssystemen, vårdkedjorna och flexibiliteten inför de skiftandevårdbehoven.De konstaterade vidare attVi har från sinsemellan olika utsiktspunkter dragit slutsatsen att en heltannan och friare organisation än den nuvarande har mycket storavälfärdsvinster att erbjuda - en bättre fungerande vård till samma eller lägrekostnad.Kunskap och vilja till förnyelse finns hos personalen menkvävs i dagens landstingssystem.När man ropar på nya resurser till vården så har man inget lärt. När detvarit problem i vården, har man gång på gång höjt skatten för att lösaproblemen istället för att angripa den felaktiga organisationen. har då problemen skjutits undan för att återkomma med fördubbladstyrka. Nya pengar är ingen lösning. När nu landstingen fått extra pengar avstaten så används dessa pengar bara till en del till vård. Pengarna användshuvudsakligen för att få, enligt "en omedelbar effekt påsysselsättningen". Här framstår tydligt att för landstingen är rollen somarbetsgivare viktigare än rollen som vårdgivare.Fyra huvudproblemNär man skall illustrera problemen i den svenska sjukvårdentvingas man givetvis generalisera. De problem och bristersom redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar avvårt land. Det går dock att konstatera att dagenspolitikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara bristeroavsett om det handlar om storstad eller landsbygd attförändringar är absolut nödvändiga.Fyra huvudproblem är generella tillsin karaktär:1. Medborgarna kan i alltför litenutsträckning själva välja alternativ i vården. Ävenproducenterna får allt mer begränsade valmöjligheter.Vårdköer tvingar människor att vänta på den vård debehöver. Regeringen vägrar att införa en vårdgaranti ochhänvisar till ytterligare utredning.2.3. Brist på konkurrens. I stort sett finns endast en sjukvårds-huvudman: . Därmed saknas en reell konkurrens och likasåkvalitets- och kostnadskontroll.4.5. Som vi visar nedan innebär de närmast vattentätaskotten mellan sjukvården och onödiga kostnader fördet allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso-och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problemsom har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra.6.7. Den politiska detaljstyrningen medför ett svagtprofessionellt ledningsansvar och tillsammans med det faktum attlandstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör det attpengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar såvälpatienter som personal.8.Patienten stark i teorin mensvag i praktikenDen enskilde patienten har enligt Hälso- och sjukvårdslagenen stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat.Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt atthävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten.Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet medpolitiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behovoch önskemål varit styrande. Genom dagensmonopolsituation har sjukvården närmast fått enmyndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten iprincip får finna sig i det som "myndigheten/sjukvården"erbjuder, med begränsade möjligheter att välja.Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerligaregeringen . På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare,specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar denenskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var enviktig reform för de enskilda patienterna, som tvingats väntamånader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. På landstings-nivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihetsreformer.Den socialdemokratiska regeringen rev sedan upp dessa reformer och beskarvalfriheten i många landsting.Köerna inom sjukvården är nu tillbaka. En utökad vårdgaranti kan baralösa delar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett områderiskerar att skapa brister på andra områden. Den socialdemokratiskamajoriteten har dessutom avskaffat vårdgarantin och istället infört enbesöksgaranti. vet alltså ingen om rätten till besök också innebär rätttillbehandling. Köer till behandling är ett sätt för landstingen att ransonerautbudet av sjukvård i former som är mindre iögonfallande än remisstvångeller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebär inte att allapatienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om de - i teorin - har denrätten enligt Hälso- och sjukvårdslagen. har sammanställt denstatistik som finns tillgänglig från cirka 50 sjukhus i 21 landsting och visatatt vårdköerna i många fall blivit längre. För grå starr var riksgenomsnittet iväntetid . låg det på 26, för att nuvara uppe . En redan mycket lång väntetid har blivit ännu längre.Synen blir då aldrig så fullgod som den skulle bli vid tidig operation. Detta ärinhumant och dessutom kostar det mer genom att patienterna underväntetiden kan behöva till exempel hemhjälp. En starroperation kostar ca7.000 kronor medan hemhjälpen kan kosta i månaden.När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas.Landstingets monopol innebär också att det bara är de som har råd somkommer att kunna utnyttja den privata sjukvården. Det kan inte försvaras först betalar landstingsskatt hela sitt liv för att få vård och sedantvingasbetala en gång till privat för att få sin starr eller utslitna höft opereradinomrimlig tid.Högkostnadsskyddet är i sig ett bra system, eftersom patienter med ett stortbehov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhållavård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerardock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvårdgratis under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortare upp ihögkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför attkostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från "bättre behövande".Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommitupp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt . Vi redovisar ien särskild motion ett förslag till ett modifierat högkostnadsskydd.Stelbent och dyr sjukvårdDet finns gränser för hur stora effektiviseringar och hurmycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarandelandstingsmodellen. System för prestationsersättning hargivit många positiva effekter. Den typen av system kanemellertid aldrig realiseras fullt ut inom landstingsmodellen,eftersom ett fullständigt skiljande mellan lika beställar- ochproducentroller är ytterst svår att uppnå.Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma politikeransvarar för både beställning och produktion. När nulandstingen har kontroll även över hela den privatavårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare.Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården ärett av de största problemen för att uppnå ett effektivtresursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inomvården.Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inomlandstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar ensådan utveckling. Vid den så kallade KPP-undersökningen framkom attskillnaderna i kostnader mellan olika kliniker för samma behandling och däringa kvalitetsskillnader kunde påvisas uppgick till , i vissa fallmer. Korrekta behandlingar med fullgod kvalitet skulle kunna utföras så attdet totalt i landet frigjordes till vård eller tillbesparingar.Vidare leder av alla undersökningar och behandlingar inte tillförväntat resultat. Det betyder att samhället lägger ner stora resurserpå vård som inte hjälper.Sambandet mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft - ochkommer att ha - en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för mångalandstingspolitiker framstått som en "enkel" utväg när resurserna inte räckertill.När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig,som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på ensmärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sigför den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig. Inom denoffentliga vården är förändringstakten ofta mycket långsam eftersom det ärså många särintressen som tillåts styra. Vad som behövs är envårdorganisation med mindre enheter som kan anpassa sig snabbare; därförär ofta privatvården flexiblare och ger snabbare lösningar än vad dagensoffentliga öppenvård förmår.Samordningen bristerI dag finns ingen organiserad samordning mellan t.ex.sjukvården och den allmänna . Även omdet på sina håll i finns exempel på "frivilliga"överenskommelser, exempelvis i , och även omökade möjligheter för samverkan skapats, är det tyvärrfortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, menändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Dettaskapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar denenskilde individen onödigt lidande och det offentligaonödiga och höga kostnader. har ett projektkallat FINSAM drivits i vissa län för att studera effekternaav samordning mellan just landstingen ochförsäkringskassorna. Utvärderingen visar nu att det totaltskulle kunna frigöras genom bättresamordning. Men i stället för att utvidgas till hela landet såavbröts projektet. En kommentar från ,landstingsdirektör i ett av försökslänen, ,sammanfattar väl hur många i försökslänen reagerade påbeslutet att förbjuda FINSAM: "Obegripligt riksdagsbeslutatt FINSAM avvecklas".Kort uttryckt kan man hävda att vet inte den ena handen vad denandra gör. Vi har i andra sammanhang föreslagit att det finansiellasamarbetet skall permanentas och ges fasta former. Långa och krångligabeslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårt för den offentligasjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser och att använda sigav ny, bättre teknik.Oklar rollfördelningSamtliga landsting har problem med ekonomin. Endast förlandstinget i var intäkterna större änkostnaderna 1997. I övrigt gick samtliga landsting medunderskott. De största underskotten, avnettokostnaden, redovisade och Malmöhus.Kristianstad var det landsting som tillsammansmed , och gjorde de störstakostnadsneddragningarna 1997. är det endalandsting som redovisade en ökad kostnadsvolym för 1997.Uppgifter från i slutet avseptember 1998 visar att endast ett fåtal landsting kan räknamed utrymme för ökade satsningar inom sjukvård ellerannan verksamhet trots de extra statsbidragen. Förde flesta och för sektorn som helhet måste kostnadernareduceras ytterligare för att ekonomisk balans ska kunnauppnås fr.o.m. år 2000.Felaktiga besparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenskalandstingen har också byggt upp en lång radverksamheter som inte kan anses vara landstings/kommunala angelägenheter.Det gäller till exempel sysselsättningsgarantier, näringslivsverksamhet,arbetsmarknadsinsatser, bidrag till olika externa verksamheter och för-eningar, turism eller en alltför stor politisk organisation för detegna . Oavsett hur viktig denna verksamhet kan anses vara - ärdet allvarligt när politiker på landstingsnivå vill använda skattemedel försådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det har blivit närmastomöjligt för den enskilde skattebetalaren att veta om hans eller henneslandstingsskatt går till hälso- och sjukvård.Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka underknapphetens kalla stjärna som behoven ökar. Det kommer att varaen realitet för överskådlig framtid, oavsett politiska utgångspunkter ellersynsätt på vårdens organisation. Därför måste vi bemöda oss om att debegränsade resurserna används på ett sätt som ger mesta möjliga vård. Ilandstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts försjukvård och inte används till andra verksamheter.Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra är verklighetenannorlunda. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt att detaljregleraverksamheten. Det sker på alltför många nivåer och tar alltför vilketomöjliggör en snabb erfarenhet av verksamheten.Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet harockså utvecklats snabbt i takt med att nya ekonomiskastyrsystem introducerats i de flesta landsting - omsorg om kvalitet har gåtthand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under deborgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopol-situation luckrades upp och utsattes för konkurrens.Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstårmycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärdauppenbara misstag och brister i enskildheter.