mot · GM02So423 · 1998-10-28 00:00:00 — Motion till riksdagen1998/99:So423av m.fl. (m)LäkemedelsförsäkringenInledningI regeringens proposition 1996/97:27 föreslogs storaprincipiella förändringar av den tidigare gällandeläkemedelsförmånen. Den mest långtgående förändringenvar att kostnadsansvaret för läkemedel överfördes tilllandstingen. Dessutom infördes ett helt nytthögkostnadsskydd. Propositionen innehöll ocksåkontroversiella förslag om receptregister etc. I motion1996/97:So6 av m.fl. analyserades utförligtsvagheterna i regeringens förslag.För att kontinuitet skall finnas i beslutsunderlag upprepar vihuvudpunkterna i vår kritik som vi nu kan jämföra med effekternaav den av regeringen förda politiken.Den tidigare kritikenshuvudpunkterVår kritik gällde först och främst regeringens förslag att föraöver det finansiella ansvaret för läkemedlen på landstingen.Vi konstaterade att förslaget innebar mycket stora nackdelarför den enskilde.Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskrigetmotiverats med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringenöver livscykeln beroende på att kostnaderna kan vara svåra att överblicka ochriskerna för sjukdom ojämnt fördelade. Under de första decennierna efterandra världskriget skedde detta på nationell nivå. När sedan de statligafinanserna blev alltmer ansträngda överfördes kostnadsansvaret i allt störreutsträckning till landstingen utan grundliga analyser av vilka de långtgåendesystemeffekterna skulle bli.Sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möteri offentliga pensionssystem enligt fördelningsmodellen. Den årliga lands-tingsskatten skall ge upphov till en motprestation från , närvårdbehov uppstår för den enskilde. Garantin att sjukvårdsförmånernaverkligen infrias har fått en mycket löslig juridisk form jämfört med demsom reglerar pensionssystemen.Sjukvårdslagstiftningen är en ramlag, där praxis och myndigheter har tilluppgift att precisera reglerna, vilket ger ett mycket svagt skydd för rättentillvård vid framtida sjukfall. Ytterligare en komplikation är att landstingenomfattar begränsade geografiska områden med stora olikheter i skattebaser,demografiska förhållanden etc. Vid finansiella problem i de offentligafinanserna ligger det nära till hands att inlåsningseffekter uppkommer. Vipåpekade att ett minimikrav på ett sjukvårdssystem finansierat avskattekollektivet är att det är nationellt. Redan nu har man brutit mot dennaprincip när det gäller den öppna och slutna sjukvården. Den nationellaprincipen måste enligt vår uppfattning återställas och därför krävde ochkräver vi att läkemedelsförmånen fortfarande skulle/skall finansieras avstaten.Den andra punkten vi kritiserade hårt var propositionens sätt attanalysera kostnaderna för läkemedelsförmånen. Propositionen uppehöll signästan uteslutande vid ökningen av statens kostnader för läkemedel utan attanalysera utvecklingen av totalkostnaderna. Vi konstaterade att den statligakostnadsökningen i stor utsträckning orsakats av politiska beslut - genomförskjutning av kostnaderna från landstingen till statlig nivå viaprimärkommunerna bl.a. genom Ädelreformen. Vidare har kostnaderförskjutits från landstingen till statlig nivå genom ökad kvalificeradspecialistvård i den öppna vården i stället för som tidigare i slutenvårdensamt genom införandet av utomordentligt frikostiga frikort. Samman-fattningsvis påpekade vi att totalkostnaderna för läkemedel har ökat mycketmindre än de statliga kostnaderna. Detta påstående har aldrig motsagts.Det tredje allvarliga påpekandet vi gjorde var att mycket avkostnadsökningarna hängt samman med myndighetsbeslut. Här behöver viendast påpeka att rekommendationer i vissa fall driverkostnaderna uppåt. Beroende på att verket godkänner och rekommenderanya, innovativa och således mer verksamma läkemedel. Dessa är oftastdyrare per förpackning/tablett räknat. Däremot blir kostnaderna i många falllägre, om man tar hänsyn till de totala möjliga besparingseffekterna inomsjukvården (mindre slutenvård, färre återbesök, minskat antal sjukdagar etc.).Dessvärre använder staten och landstingen inte det självklara synsättet att detär totalkostnaderna som bör beaktas. Detta leder till att de ansvariga förvården blir sena - ofta mycket sena - att utnyttja de rationaliseringseffektersom erbjuds genom innovationer på läkemedelsområdet. Det är således inteöverflyttandet av kostnadsansvaret som är det väsentliga utan att de somsvarar för sjukvårdens dimensionering och rationalisering skaffarsig/erhåller information om genombrott på läkemedelsområdet och hur dettat.ex. kommer att påverka behoven av slutenvård eller operationer.Det fjärde påpekandet gällde landstingens möjligheter att styra läke-medelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Som påpekades i föregående årsmotion berodde en stor del av de offentliga kostnadsökningarna på politiskabeslut. Det är således stat och landsting som i hög grad är skuld tillproblemen. Det är knappast troligt att de politiskt tillsatta landstingen iframtiden kommer att fatta klokare beslut . Att politiker ochadministratörer inom sjukvården över huvud taget skall intervenera i demedicinska besluten fann vi strida mot hävdvunnen etik inom sjukvården. Vivarnade för den utveckling som propositionen förespråkade och redan nufinns det rapporter om att läkemedelskommittéer inom landstingen i principhar tagit sig för att överpröva rekommendationergällande läkemedel. Om statsmakterna anser att skall göracost/benefit-analyser gällande nya läkemedel, skall detta beslutas på statlignivå. Den enskilde läkaren måste ha frihet att behandla sina patienter efterden inom läkarverksamhet godkända principen att behandling skall ske enligtvetenskap och beprövad erfarenhet.Det femte påpekandet vi gjorde var att avslå kraven på ett heltäckandedataregistreringssystem för registrering av försäljning av receptförskrivnaläkemedel, det s.k. receptregistret. Lagrådet var mycket tveksamt tillförslaget, bl.a. på grund av att Apoteksbolaget (numera ) skulleansvara för registret. Detta innebär att en privaträttslig organisation skallsköta ett mycket långtgående personregister. Vidare fanns det inga kostnads-beräkningar för kostnaderna att upprätta ett sådant register. är detuppenbart att investeringen kommer att bli betydande, i miljardklassen. Tilldetta kommer driftkostnader. Att AB:s ambitioner vad gällerperson- och receptregister snarare har vuxit än modererats det senaste åretframgår av en artikel i 23/8 1998. Av denna framkommer att Apoteketutrett ett person- och receptregister som skall omfatta kundens/patientenssjukdomar, levnadsvanor, familjeförhållanden m.m. Den tidigare direktörenArne på har i en intervju i Corporate Computing(nr 36 1997) konstaterat:När Apoteksbolagets centrala patientregister godkändes fick vi en uniksamling statistik. Alla kunder lagrades liksom alla recept ... En så välsammanhållen statistik finns inte någonstans i världen - en tämligen positiveffekt av "storebrorssamhället". Jag kan tänka mig att många tyskaKrankenkassen eller amerikanska sjukhus är intresserade av att köpa deninformationen av oss.Frågan är om svenska patienter är lika intresserade av attutgöra "råmaterialet" i ett sådant register?De slutsatser som kan dras är att arbetet med det omfattande receptregistretkommer att fortsätta trots mycket höga kostnader och besvärande risker föricke acceptabel registrering av utomordentligt känsliga patientuppgifter. Dealternativa förslag som lämnas gör receptregistret onödigt, ger godamöjligheter att undvika felaktig eller onödig läkemedelsförskrivning till denminoritet av patienter som finns i riskzonen och minskar drastiskt bådedatautvecklingskostnader och de löpande kostnaderna för registrering. Vadgäller de vinster som forskarna tror sig utvinna av ett heltäckande patient-och receptregister övertygar inte. De exempel som anförs, bl.a. ökadekunskaper om biverkningar av läkemedel som används vid transplantationer,kan uppnås på mycket enklare sätt. Vidare hävdas att ett receptregister skulleha lett till tidigare upptäckt av sambandet mellan neurosedyn ochmissbildningar. Detta motsägs delvis av en artikel i (351:1197-199,1998) där det framgår att det är mycket osäkert om ett aldrig såallomfattande läkemedelsregister i nämnvärd grad hade kunnat reduceraskadan. Redan under den kliniska prövningen hade ett antal fall avphocomeli, den för neurosedyn typiska missbildningsformen, upptäckts hosbarn till mödrar som erhållit neurosedyn. Även sedan antalet dylika miss-bildningar ökat ville inte medicinska auktoriteter acceptera att neurosedynkunde vara den bakomliggande orsaken; inte därför att man inte såg ettstatistiskt samband utan därför att man inte ansåg att fostretkunde påverkas av mediciner och andra externa agens.För att lugna allmänheten när registret infördes, föreslogs att recept-registret inte skulle innehålla personnummer utan endast patientens post-nummer. Det har framkommit att vissa landsting inteaccepterar att betala läkemedel för patienter om de inte har tillgång tillpersonnummer.Det sjätte påpekandet som gjordes var att högkostnadsskyddet var utom-ordentligt krångligt, administrativt krävande och svårförståeligt förpatienterna. Äldre patienter skulle också, hävdade vi, få betydandelikviditetsproblem när de skulle betala läkemedel vid ett första besök med enhög andel egenavgifter. Problemen gav sig snabbt till känna. Apoteksbolagetfick i all hast skapa ett kreditsystem, som till att börja med måste skötasmanuellt. lär man ha skapat en kontokortsmodell för att klara avkreditärendena. Projektet har varit utsatt för betydande förseningar och harsannolikt på grund av brådska, bristfälliga prognoser och önskan att göra etteget skräddarsytt system blivit onödigt dyrbart.Vi avfärdade över huvud taget den modell som tillämpades i regeringenshögkostnadsskydd. Våra varningar var mer än befogade och ju längre tidsom gått desto mer korrekt har vår kritik visat sig vara.Det sjunde påpekandet gällde läkemedelsindustrin. Vi konstaterade att omläkemedelsindustrin även skall ha sin ursprungsbas i Sverigefordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården,upprätthålls. Industrin fruktade med rätta att landstingens totala kostnads-ansvar för sjukvården kommer att leda till uttunning och minskad satsning påden kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedels-industrins lokalisering , framför allt för forskningsavdelningar iSverige. Vare sig regeringen eller utredningen 1995:122 Reform pårecept har ägnat läkemedelsindustrin något större intresse.De negativa effekter som överföringen av läkemedelskostnaderna pålandstingen medför får, konstaterade vi, negativa effekter för den svenskaläkemedelsindustrin. Den högkvalificerade vården har pressats ytter-ligare 1998 och industriklimatet har försämrats.Vi återkommer med ytterligare synpunkter längre fram i motionen.Utgiftsområde 9Under rubriken 4. 3.6 i budgetpropositionen rörandeutgiftsområde 9 konstateras att läkemedel är en viktigbehandlingsform i hälso- och sjukvården "samt atteffektivare läkemedel lett till stora välfärdsvinster för mångamänniskor". Att de nya - s.k. innovativa - läkemedlen harvarit en förutsättning för rationaliseringar och nya,effektivare behandlingsmetoder kan knappast utläsas avbudgetpropositionen. Losec t.ex. har lett till snabbttillfrisknande för magsårspatienter utan operation, vilketinneburit en omfattande rationalisering och minskande totalasjukvårdskostnader inklusive minskande kostnader försjukpenning för magsårspatienter. Att läkemedelskostnadenökat är i detta sammanhang ointressant. Vad som är avintresse är minskningen av de totala behandlingskostnaderna.Läkemedel som gjort det möjligt att genomföra gråstarrsoperationer har påett liknande sätt minskat de totala vårdkostnaderna, medan givetvisläkemedels- och operationskostnader ökat. Den stora ekonomiska vinstenligger i minskande omsorgskostnader (allt annat lika). Exemplen skullekunna mångfaldigas.Regeringen tycks - trots de välvilliga standarfraserna ovan - inte ha insettvidden av moderna läkemedels rationaliseringseffekter. I stället betonas i årlikaväl som ensidigt vikten av att begränsa "de ständigt ökandeläkemedelskostnaderna". Analysen av kostnadsutvecklingen är bristfällig.Inga försök har gjorts att kvantifiera kostnadsförändringarna i förhållande tillolika politiska beslut inklusive effekterna av introduktionen av det nyahögkostnadsskyddet 1997, till den demografiska utvecklingen eller tillkostnadsförändringar genom nya läkemedel som skapat en betydanderationaliseringspotential.Effekterna av det nya högkostnadsskyddet samt en ny typ avsubventionering till patienterna har fått en mycket ytlig behandling ändasedan 1996. Inga försök gjordes att beräkna hamstring och desseffekter inköp av läkemedel. Här uppkom betydandeperiodiseringseffekter på läkemedelskostnaderna 1997, som ledde till extrastatliga medel till landstingen som belöning för de skenbara rationaliserings-effekter som de makthavande ansåg ha uppkommit 1998. ökadedäremot läkemedelskostnaderna, vilket vi förutsåg. Även i detta fall kommerlandstingen att få extra tilldelning av budgetmedel. Staten skall nämligenenligt avtal betala av överskridandet. Detta är prognostiserat till139 . Med våra förslag hade aldrig dessa statligabudgetmedel behövt skjutas till, medel som f.ö. i de flesta landsting förts tillcentralt placerade konton och som kan användas för att täcka utgifter sominte har med läkemedel att göra.I propositionen sägs endast: "De hittillsvarande effekterna avdenna förändring talar för att ett trendbrott har skett i kostnadsutvecklingen,då kostnaderna är lägrejämfört med . Mycket talar för att den beräknadebesparingen kommer att överträffas och att de totala kostnaderna förläkemedelsförmånen betydligt kommer att underskrida 1996 årskostnader. Detta kan bero på den kraftiga hamstringen av läkemedel underslutet av 1996 men framför allt på effekterna av det nya förmånssystemet förläkemedel "(Kursiveringarna är våra. )I årets budgetproposition får man ta tillbaka allt som sagts om trendbrott.Under A 2, resultatinformation, sägs bl.a.Kostnaderna för läkemedelsförmånen har under de första åtta månadernaår 1998 ökat jämfört med . Om hänsyntas till överförandet av kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vidinkontinens (...) var denna ökning 26 procent.Någon egentlig analys av differenserna redovisas inte utanen allmän hänvisning görs till hamstringseffekter och den tillsjukvårdshuvudmännen utbetalade vinstdelningen.Eftersom hamstringen av läkemedel var mer omfattande än någonsintidigare 1996 har verkningarna sträckt sig . ökarantalet patienter med frikort successivt. Frikorten som är tidsbegränsadeunderblåser i sin tur ett förnyat hamstringsbeteende. Detta blir dock merutspritt i tiden eftersom olika patienters tolvmånadersperiod för beräkning avhögkostnadsskyddet inte kommer att sammanfalla helt i tiden.De trendbrott vad gäller läkemedelskostnaderna som regeringen tidigaretalade om, har inte existerat. Däremot bör ett annat, nytt systemfel uppmärk-sammas. Om läkarna är känsliga för landstingens krav att sänkaläkemedelskostnaderna, kan detta leda till att mindre effektiva men billigareläkemedel i högre grad används, vilket i sin tur kan öka andra vårdkostnader.Om landstingen vill suboptimera är detta dock förhållandevis fördelaktigt.Ökade vårdkostnader bidrar staten till att finansiera, vilket minskarrationaliseringstrycket. Genom att i stället kräva rationaliseringseffekter avlandstingen, när nya effektivare läkemedel introduceras skulle det kunna ledatill att vårdkvaliteten kunnat höjas och kostnaderna sänkas.Vi föreslår att skall besluta att återföra hela kostnadsansvaret förläkemedel i öppen vård till staten. Inkontinensmedel m.m. skall fortfarandebetalas av primärkommunerna och i viss utsträckning av landstingen.Landstingen har alltid betalat slutenvårdens läkemedelskostnader även omman har kunnat se hur landstingen i ökande utsträckningförsökt skjuta över slutenvårdskostnaderna till öppenvården, t.ex. genom attlåta cancerpatienter hämta ut cytostatika innan de skrivits in på sjukhus etc.Vid ett statligt system måste den här typen av kostnadsöverföringar beivras.Landstingen har också gynnats genom en lagändring som har genomförts iLag om handel med läkemedel m.m. 5 §. Ändringen av 5 § har gjort detmöjligt för landstingen att direkt handla upp läkemedel hos partihandeln tillden slutna vården. Detta har varit mycket förmånligt för landstingen somkunnat pressa marginalerna. Förvånande är därför vissa landstings krav på attfå sina administrativa kostnader täckta av leverantörerna.För att de handlar upp läkemedel direkt av partihandeln. Resultatet blirgivetvis i nästa led en kostnadsövervältring på Apoteksbolaget/staten. Fråganär dessutom om landstingens krav är i överensstämmelse medupphandlingsförordningen och konkurrenslagstiftningen. Hur det är meddetta, bör utredas. Samma gäller de förslag som finns i Läkemedel ipriskonkurrens: betänkande från av läkemedel,SOU 1997:116. Utredningen innehåller ett förslag att staten skall sätta ettmaximipris som patienten alltid skall betala som landstingen kanförhandla sig till ett lägre pris än maxpriset hos läkemedelsleverantören.Mellanskillnaden skall gå till landstingen, vilket innebär att detta utgör ettförslag till en ny dold landstingsskatt som de sjuka skall betala. I ställetbör,enligt vår mening, priskontrollen på läkemedel avskaffas. Detta leder på sikttill lägre priser och bättre konkurrens. En så radikal förändring som attavskaffa priskontrollen på läkemedel måste dock genomföras i samverkanmed hela EU. skall det komma underlag från EU i denna fråga.Den bör verka för en avreglering av läkemedels-prissättningen. Detta skulle leda till sundare konkurrensförhållanden ochvissa avarter inom parallellimporten skulle försvinna. Läkemedelsverketsuttag av avgifter för registrering av läkemedel bör också ses över.ReceptregistretÖverföringen av ansvaret för finansieringen avläkemedelsförmånen krävde som redan framhållits enligtproposition 1996/97:27 ett receptregister. Detta skall enligtpropositionen s 98 "inrättas hos Apoteksbolaget". Inget sägsvare sig om vem som skall bära kostnaderna förreceptregistret eller hur stora dessa beräknas bli. Textentyder på att man avsåg att Apoteksbolaget skulle inrättaregistret och också initialt bära kostnaderna för det. I enaffärsdrivande verksamhet - och det måste Apoteksbolagetanses vara på grund av aktiebolagsformen - kommerkostnaderna givetvis att övervältras på patienter ochskattebetalare.Ambitionerna för receptregistret är högt ställda och uppgifter tyder på attinvesteringskostnaderna för registret kommer att uppgå till minst en miljardkronor. I propositionen anges att registret i princip skall vara ett registersomhåller ordning på i vilka landsting patienterna bor. framkommerdet dock också att registret skall innehålla koder för sjukdomssymtom ochdiagnoser. Motivet för detta sägs inte rent ut men bygger sannolikt på tvåförhållanden, dels att registret skall användas för att kontrollera läkarnasförskrivning, dels för att användas som underlag för epidemiologiska studieretc. Ett stort register av nu nämnt slag kommer att få mycket varierandekvalitet på indata och då också som grundmaterial för olika former avstudier. är därför sannolikt mycket olämpligt för alla andrauppgifter än att vara underlag för fördelningen av läkemedelskostnadernamellan olika landsting.I det system som vi redovisar nedan behövs inte detta oformliga recept-registersystem, som dessutom kommer att utvecklas då data-branschen redan kommer att vara överansträngd på grund av omläggningarför . Tidsförläggningen av utvecklingen av receptregistretkommer sannolikt att leda till avsevärda fördyringar.Vårt förslag till nyttförbetalningssystemgällande läkemedelLäkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad ochfinansierad. Motiven härför har redovisats ovan. Vi vidhållervårt förslag att staten skall införa ett nyttbetalningssystem för läkemedel, där medborgarna fritt kanvälja att gå med eller att stå utanför med ett temporärthögkostnadsskydd.Det första alternativet bygger på att den enskilde väljer att betala en fastegenavgift - per kvartal eller . Vid automatiskbetalning via autogiro och liknande kan betalningen ske . Dettasenare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare,framför allt bland vissa pensionärer. Anmälan till betalningssystemet kan skepå apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efterupphandling överlåtas till ett (eller flera) kontokortsföretag, som eftermedlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort, som gäller vidinköp på valfritt apotek till medlemmen i fråga. För pensionärer som såönskar kan göra avdrag direkt från pensionen och i de fallpensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer (dvs. de pensionärersom uppbär det särskilda bostadstillägget), och som har mycket begränsadeinkomster, kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften som betalats av enförälder täcker också kostnaden för samtliga hemmavarande barn. Enexpeditionskostnad på inledningsvis utgår dock. Alla medborgareerbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemetbetalar hela läkemedelskostnaden själv.Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker fårsamtliga sina läkemedel täckta av de . Detta är viktigt attunderstryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har flermediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer medstort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringensförslag innebär detta en förbättring.Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot "smart cards".På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn,särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer,eftersom kortet är patientens. Tappar man sitt kort så finns en backup i densekretesskyddade journalen hos behandlande läkare. Farmaceuten kan läsa avuppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedels-användning kan interagera etc. På kortet kan också, om patienten ellerpatientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas medansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv,om viss medicinering har pågått eller omläkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kanman med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämpligoch mycket omfattande läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a.gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system ärrelativt begränsade medan rationaliseringseffekterna kan bli betydande.Vidare kan apoteken inrikta sin mer kostnadskrävande service på de patientersom efterfrågar den, medan övriga kunder framför allt önskar kortaväntetider och snabb expediering. System för förutbetalade kontokort (typICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca tvåkronor.För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den sominte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmäntlikviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader underett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning tillbetalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommandemånad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigareverifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadsperiod. Utananslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast viddet tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras.Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader somöverstigit nivån för likviditetsskyddet, får betala motsvarande likviditets-skyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagdaläkemedelskostnader . Likviditetsskyddetföreslås uppgå till 1.500 kronor.Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det erhåller bonus, dvs. en nedsättning av kostnaden ochefter av kostnaden.