bet · GL01SoU25 · 1998-05-12 00:00:00 — Utskottet är införstått med att landstingens lagstadgade ansvarenligt tandvårdslagen ger upphov till särskilda kostnader för vuxentandvården,t.ex. för lokalisering i glesbygd, kostnader som inte enbart kan finansierasmed patientavgifter och tandvårdsersättning från försäkringen. Utskottetförutsätter emellertid att regeringen tar initiativ till att frågan omsärredovisning av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården ges entillfredsställande lösning. Detta bör lämpligen ske i samverkan medLandstingsförbundet som avslutat ett projekt där landstingensredovisning av folktandvårdens ekonomi behandlats. Vad utskottet nu anfört medanledning av motionerna So25 (c) yrkande 4, So232 (c) yrkande 6, So27 (kd)yrkande 4, So30 (m) yrkandena 1 delvis, 8 och 9, So330 (m) yrkandena 10 och 11,So31 (fp) yrkandena 1 och 2, So33 (c) yrkande 4 delvis bör som sinmening ge regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 7 och So330 (m)yrkande 9 avstyrks. Även yrkande 1 i motion So330 (m) avstyrks.När det gäller mervärdesskatt har landstingen själva möjlighet att rätta denobalans som i detta avseende råder mellan offentlig och privat tandvård. Detfinns också i vissa landsting goda exempel på detta. Utskottet anser attregeringen bör ta initiativ till att frågan löses i alla landsting,antingen genom överläggningar med eller, om detta intevisar sig vara möjligt, genom att ändra regelsystemet. Vad utskottet nu anförtbör ges regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 10, So330 (m)yrkande 12 och So33 (c) yrkande 4 delvis är tillgodosedda och avstyrks därför.Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för den avgiftsfria barn- ochungdomstandvården. Tandvårdslagen (5 §) ger dock landstingen möjlighet attanlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård somlandstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagenhösten 1992 syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunalaverksamheten. hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritttandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär att avpatienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård.Utskottet ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättradekonkurrensvillkor mellan privat och offentligt bedriven tandvård. Det är enligtutskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten attkonkurrensutsätta verksamheten när förutsättningar föreligger.Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionerna So25 (c) yrkande3, So232 (c) yrkande 5, So27 (kd) yrkande 2, So30 (m) yrkande 5, So330 (m)yrkande 8 och So31 (fp) yrkande 5 i huvudsak får anses tillgodosedda ochavstyrks.Särskilda patientgrupperÄldre och funktionshindradeRegeringen föreslår att personer som bor i särskilda boendeformer för serviceoch omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov avvård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem ellermotsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kostnadsfrimunvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård.För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patientenbetala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, förnärvarande högst . Sjukvårdshuvudmännenskall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning frånstaten.Avgörande om en person skall omfattas av detta stöd är enligt propositioneninte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det förutsätts att det ärpersonal i kommunerna som muntligen eller skriftligen informerar berördamålgrupper och vid behov även anhöriga till berörda personer om möjlighetentill avgiftsfri uppsökande verksamhet. Möjligheten till sådan uppsökandeverksamhet lämnas av sekretesskäl enbart till personer som ställt sig positivatill ett sådant erbjudande. De grupper av personer som närmast bör kunna kommai fråga för stödet är enligt propositionen somatiskt eller psykisktlångtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngrepersoner med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som harhemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissafunktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt har sådana behov av vård,omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta av dessagrupper bor i sådana boendeformer som kommunerna är skyldiga atttillhandahålla. Även personer som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagenbör omfattas av stödet, anser regeringen. När det gäller gruppen som bor i egetboende anser regeringen det nödvändigt att begränsa stödet till dem som har ettmycket stort behov av vård, service och omsorg.Regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta dennaverksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om detta.Vidare hänvisar regeringen till att en utredning tillsatts med uppgift att seöver tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- ochsjukvårdstjänster (dir. 1998:12).För ersättningen till denna tandvård som skall ligga under landstingensansvar krävs att staten och landstingen träffar ett särskilt avtal. Enligtregeringen är det angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för attmedlen används till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efterutgången av redovisar hur medlen har använts. Sammantaget harkostnaderna för den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård beräknatsuppgå till 260 miljoner per år.I propositionen anförs vidare att det förutsätts att landstingen tarinitiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet avdenna stödform. För att underlätta det praktiska genomförandet bör landstingenoch kommunerna träffa särskilda överenskommelser härom. (Det är enligtförslaget landstingen som beslutar om att en viss behandling av en patientskall omfattas av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdensavgiftsregler. Enligt propositionen är det angeläget att merschablonmässiga regler skapas så att det blir möjligt för berörda vårdgivareatt själva avgöra om viss behandling faller inom ramen för dessaavgiftsregler.) Vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar tordeenligt regeringens mening någon form av förhandsprövning bli aktuell.Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privatavårdgivare eller folktandvården om hur den uppsökande verksamheten och denefterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske,anförs det i propositionen, efter att sedvanligt upphandlingsförfarande ägtrum. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefternödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att detför varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller enöverenskommelse med en vårdgivare.Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligtdenna stödmodell står det denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. Isådant fall skall bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- ochsjukvårdslagen tillämpas såvida patienten inte omfattas avtandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig sjukdom ellerfunktionshinder.Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763).MotionernaI motion So25 av m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om vadsom anförts om den uppsökande verksamheten (yrkande 5). Motionärerna ärpositiva till förslaget om att äldre, sjuka och funktionshindrade personer medkommunal omsorg och hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet ocherbjudas undersökning samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad.Enligt motionärerna bör det klargöras att även personer som omfattas av denkommunala omsorgen skall ha rätt att välja eller bibehålla sintandläkarkontakt. Det är också angeläget att den uppsökande verksamhetenkonkurrensutsätts. Regeringen bör återkomma till med ett förslaghärom.I motion So31 av m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om attlandstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökandeverksamheten och den nödvändiga tandvården för äldre och funktionshindrade(yrkande 3).I motion So34 av () begärs ett tillkännagivande om attvalfrihet - när det gäller vem som skall utföra den uppsökande tandvården -måste gälla även för patienter på institutioner (yrkande 17).Utskottets bedömningNär det gäller äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformerför service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så storabehov av vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhemeller motsvarande delar utskottet regeringens uppfattning att de genomuppsökande verksamhet skall erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedömning,individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För debehandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betalasamma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet vill idetta sammanhang betona vikten av att erforderlig utbildning och handledningges till berörda personalgrupper.Utskottet instämmer i vad som anförs i motionerna So25 (c) yrkande 5 och So31(fp) yrkande 3 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och dentandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Utskottetär dock inte berett att nu föreslå en obligatorisk upphandling av dennaverksamhet. Utskottet förutsätter i likhet med regeringen att landstingenkommer att konkurrensutsätta denna verksamhet även utan tvingande regler frånstatsmaktens sida. Ett annat skäl till att bör avvakta med ettställningstagande om lagstiftning är att regeringen tillsatt en utredning meduppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen om offentlig upphandlingav hälso- och sjukvårdstjänster. Motionsyrkandena avstyrks.Enligt propositionen skall den enskilde patienten ha möjlighet att väljavilken vårdgivare som skall utföra den tandbehandling som befunnits nödvändigefter en munvårdsbedömning. Även i detta fall skall bestämmelserna omvårdavgifter inom hälso- och sjukvården tillämpas. Däremot ges patienten intemöjlighet att välja vem som skall utföra den för patienten och kommunenkostnadsfria uppsökande verksamheten. Utskottet har inte någon invändning motdenna ordning och avstyrker därmed motion So34 (fp) yrkande 17.Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tidRegeringen föreslår att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vårdenenligt hälso- och sjukvårdslagen skall gälla även för tandvårdsinsatser som ärett led i en sjukdomsbehandling . Exempel på vad somavses är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa,dvs. behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet elleransiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet elleransiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentalamaterial samt behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit i sambandmed ett anfall. Stödet bör även omfatta personer som behöver genomgå storakirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav.Förutom dessa patientkategorier anser regeringen att det finns starka skälför att också extremt tandvårdsrädda personer skall omfattas av den öppnahälso- och sjukvårdens avgiftsregler. En förutsättning är dock att patienternasrädsla är så stor att de inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akutvårdbehov uppkommer. När patienten är rehabiliterad och det uppdämdatandvårdsbehovet är tillgodosett skall patienten inte längre omfattas av hälso-och sjukvårdens avgiftsregler.Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården bör ävengälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyteav sina tandfyllningar som led i en medicinsk rehabilitering. Något krav på attdet skall föreligga ett säkerställt samband mellan sjuk-domsyttring ochtandfyllning uppställs inte. Däremot bör, enligt propositionen, krav ställas påatt utbytet av tandfyllningar sker som en del av en utrednings- ochbehandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med speciell kompetens.Denna stödform skall administreras av landstingen. Regeringen avser att geSocialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller ennärmare precisering av vilka grupper som skall omfattas av denna stödform ochvilka bedömningsgrunder m.m. som skall gälla. Vid utarbetande av dessaföreskrifter bör samverka med landstingen. (Bl.a. bör ställningtas till hur tandvårdsrädsla skall definieras. )Patienten skall vara oförhindrad att välja lämplig vårdgivare inom privateller offentlig tandvård. Detta innebär att landstingen måste komma överens medvårdgivarna om arvodenas storlek samt om vilka rutiner som skall tillämpas förbetalning av patientavgifter och utbetalning av ersättning till vårdgivarna.Den avgift som patienten skall betala är densamma som tillämpas inom den öppnahälso- och sjukvården, dvs. högst per 12-månadersperiod.Enligt propositionen måste varje enskilt ärende bedömas för sig. Regeringenunderstryker att endast sådana behandlingsåtgärder som avses ingå som ett led ien sjukdomsbehandling skall omfattas av stödet. Det ärnaturligt, sägs det, att denna bedömning görs av det berörda ochatt det i allmänhet sker genom förhandsprövning av vårdgivarnasbehandlingsförslag i vilket sambandet med den medicinska behandlingenredovisas.Kostnaden för denna stödform har beräknats till . Ipropositionen påpekas att det föreligger svårigheter att göra en säkerkostnadsbedömning bl.a. beroende på att patientgruppens storlek är svår attförutse, liksom den genomsnittliga behandlingskostnaden per patient.I likhet med vad som anförts i fråga om stödet för uppsökande verksamhet ochnödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade, krävs att staten ochlandstingen träffar en överenskommelse om storleken på de belopp som skallföras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform ochde villkor som bör ställas från statens sida, t.ex. i fråga om redovisning avmedlens användning. I propositionen (s. 65) understryks vikten av att de medelsom förs över till landstingen för de nya åtgärderna verkligen öronmärks föravsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas.Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763).I fem motioner riktas kritik mot förslaget att skall förhandsprövavårdgivarnas behandlingsförslag avseende tandvård som led i ensjukdomsbehandling.I motion So30 av m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om vadsom anförts om landstingens möjlighet att överpröva tandvård som led i ensjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna har inget att invända motförslaget att tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skallöverföras från till sjukvårdshuvudmännen och att avgiften försådan tandvård skall vara densamma som gäller för den öppna hälso- ochsjukvården dock under förutsättning att detta endast gäller under enövergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten.Motionärerna vänder sig emot att landstingen enligt propositionen skallöverpröva beslut om att en tandvårdsbehandling skall bekostas av landstingetsom ett led i en sjukdomsbehandling. Eftersom tandvård som ett led isjukdomsbehandling faller under hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär dettaatt möjligheten för den enskilde att överklaga ett avslagsbeslut frånlandstinget försvinner. Dessutom finns enligt motionärerna en risk för attolika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet förden enskilde. Att en tredje part skall överpröva två specialisters beslut tordeenligt motionärerna vara unikt. Då det får förutsättas att en läkare och entandläkare har erforderlig specialistkompetens i sammanhanget uppkommer fråganom vem eller vilka det är som skall överpröva dessa två specialistersbedömning. Något svar på denna fråga ges inte i propositionen.I motion So32 av m.fl. (mp) yrkas att avslår förslageti propositionen om en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag(yrkande 4). Enligt motionärerna saknas det skäl att förhandsprövatandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingenbör hantera denna fråga på samma sätt som andra medicinska frågor.I motion So33 av och () yrkas avslag påförslaget om förhandsprövning (yrkande 2). Motionärerna anser att det saknasskäl för att ge landstingen möjlighet att förhandspröva tandvård som led i ensjukdomsbehandling. Denna behandling måste likställas med annan sjukvårdandebehandling, som t.ex. operation, datortomografi, psykoterapi m.m. som i deflesta fall innebär större kostnader för samhället än t.ex. en rätt utfördamalgamsanering, anser motionärerna. I samma motion anförs att någon form avrätt för patienten att överklaga måste införas om landstingen eller någon annaninstans skall överpröva läkardiagnoser och föreslagna behandlingar (yrkande 3).I motion So34 av () framhåller motionären att det är orimligtatt landstingen skall förhandspröva vård som skall ges som led i ensjukdomsbehandling. Läkarintyget måste ge rätt till den medicinskt föreslagnabehandlingen, även när det gäller borttagande av dentala material som patienteninte mår bra av. Motionären anser även att det är orimligt att landstingen iförväg skall avtala med vårdgivarna om arvodets storlek. Ett sådant avtalskulle allvarligt inskränka läkarens möjlighet att skriva remiss till den vårdsom hon eller han finner lämpligast. Ytterligare krav får inte ställas när detgäller sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdom. De krav som finns påvårdplan, läkarintyg och anlitande av sakkunskap har blivit orimliga och imånga fall lett till att läkarintygen överprövats och att den föreslagnametallsaneringen nekats, anför motionären (yrkande 5). Vidare begärs etttillkännagivande om vad som anförts om rätten att överklaga (yrkande 11).Motionären anser att sådana överklagandemöjligheter som föreligger iförsäkringskassans bedömningar också måste finnas beträffande de patienter somhänvisas till HSL. Regeringens förslag innebär att ingen besvärsinstans finns , vilket helt strider emot möjligheten till vård på lika villkor enligt HSL,TVL och , påpekar motionären.I motion So35 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vadsom anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering (yrkande 7).Motionärerna är positiva till att regeringen föreslår att ge landstingenansvaret för den tandvård som behövs av medicinska skäl, men kritiska till attlandstingen skall förhandspröva en bedömning om tandsanering som gjorts avläkare med specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Motionärerna ställersig frågande inför vilken instans hos landstingen som skall göra en sådanöverprövning. När det gäller tandsanering anser motionärerna att förslaget omöverprövning är oförenligt med den grundläggande idén om specialistläkareskompetens att avgöra behandlingsbehovet. Enligt motionärernas mening bör denförhandsprövning som görs av försäkringskassorna även gälla vid tandsaneringar.Därigenom kan beslut i frågan också överklagas.I en motion riktas kritik mot förslaget om att skall administreradenna stödform.I motion So31 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande omvad som anförts om att skall administrera den särskildastödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i ensjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna är positiva till denna stödformmen kritiska till att administreringen skall ligga hos landstingen. För attuppnå konkurrensneutralitet bör uppdras att administrerastödet.I följande två motioner tas frågor upp som hänger samman med amalgamsanering.I motion So34 av () begärs ett tillkännagivande om att det iSocialstyrelsens kompletterande föreskrifter avseende vilka grupper som skallomfattas av den nya stödformen måste ingå nya vetenskapliga uppgifter omhälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i fertil ålder (yrkande 4). Vidarebegärs ett tillkännagivande om att och Riksförsäkringsverketmåste utforma sina anvisningar på ett sådant sätt att de inte ger utrymme fören snäv och negativ tolkning som varit praxis när det gäller byte avamalgamfyllningar (yrkande 6). Tandvårdsskadades organisation och andratrovärdiga experter på området måste anlitas för att utforma vården ochanvisningarna. I motionen begärs också ett tillkännagivande om attförsäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva läkarintyg skall undanröjasså att inte personer som behöver byta t.ex. amalgamfyllningar eller andramaterial nekas detta (yrkande 10).I motion So346 av och andre vice talman båda(c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om omstrukturering avtandvårdsförsäkringen (yrkande 5). Motionärerna anför att i enpartimotion lyft fram vissa frågor när det gäller tandvårdsförsäkringen. Bl.a.föreslås rätt till ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov. Iförevarande motion vill motionärerna särskilt understryka att detta i högstagrad måste gälla dem som har sjukdomssymtom relaterade tillkvicksilverförgiftning från amalgamplomber. Motionärerna anser vidare att isamband med att en ny tandvårdsförsäkring införs bör nuvarandebehandlingsperiod i vissa fall kunna förlängas. De som är sjuka pågrund av amalgam eller andra dentala material orkar ofta inte sanera sig underföreskriven tid, anförs det.I yrkande 6 i motion So35 (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts omatt öronmärka det ökade tandvårdsbidraget till . Det ärmotionärernas förhoppning att de som landstingen skall fåkommer att användas till tandvård och inte till annan verksamhet.Utskottets bedömningUtskottet välkomnar förslaget att personer som behövertandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av deavgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt attdessa avgiftsbestämmelser under vissa förutsättningar skall gälla även förextremt tandvårdsrädda personer som till följd av sin rädsla har ackumuleradetandvårdsbehov samt för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtomerhåller utbyte av sina tandfyllningar som ett led i en medicinskrehabilitering.Eftersom ansvaret för denna stödform skall åvila landstingen anser utskottet,i likhet med regeringen, att landstingen, och inte som föreslås i motion So31(fp) , också skall administrera stödet. Vilket organ inomlandstinget som skall administrera verksamheten kan dock komma att varieraberoende på hur är organiserat. För att undvika attkonkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare äventyras ärdet, enligt utskottets mening, inte lämpligt att folktandvården administrerarsystemet. Utskottet vill också erinra om att patienten, enligt propositionen,skall ha frihet att välja den vårdgivare inom privat eller offentligt tandvårdsom han eller hon önskar. Utskottet anser att motion So31 (fp) yrkande 4 därmedi allt väsentligt får anses tillgodosedd och avstyrks.För att patienten skall få en adekvat vård är det, enligt utskottets mening,nödvändigt att inriktningen och omfattningen av behandlingen bedöms av läkareoch tandläkare med erforderlig kompetens inom det landsting som ärkostnadsansvarigt för vården. När det gäller utbyte av tandfyllningar villutskottet erinra om att detta skall kunna ske som ett led i en medicinskbehandling utan att det föreligger ett säkerställt samband mellansjukdomsyttring och fyllningar. Enligt propositionen torde förhandsprövning ide flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdensavgiftssystem. Endast i de fall vården blir mer omfattande och t.ex. innefattarprotetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Utskottet gör intenågon annan bedömning. Det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifterhärom.Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So30 (m) yrkande 4, So32 (mp)yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 samt So34 yrkandena 5och 11. Även yrkandena 4, 6 och 10 i motion So34 (fp) avstyrks.