bet · GL01SoU12 · 1998-03-12 00:00:00 — Kontinuiteten i vården garanteras.Ersättningsetablering innebär att kåren hålls intakt.I motion So202 av () begärs att hosregeringen begär förslag som innebär att rätten till ersättningsetablering förläkare eller sjukgymnast återinförs i enlighet med vad som anförts i motionen(yrkande 1). Motionären begär också ett tillkännagivande om fri etablering(yrkande 2) samt ett tillkännagivande om 65-årsgränsen för privatläkare(yrkande 3).I motion So273 av och (båda m) begärs att riksdagenbeslutar upphäva lagen som förhindrar landstingen att ge privatpraktiserandeläkare ersättning för den vård de utför i enlighet med vad somanförts i motionen.I motion So299 av () begärs ett tillkännagivande tillregeringen om begränsade vårdavtal. Motionären anför att åldersregelnvisserligen har tagits bort. Detta är dock endast en förändring för skensskull. Landstingen skulle nämligen i fortsättningen enväldigt bestämmavilken/vilka läkare som skulle få vårdavtal med landstingen. I de flestalandsting har man enligt motionären fortsatt den åldersdiskriminerandepolitiken. För många, särskilt äldre patienter, skulle en lång tryggpatient/läkarrelation kunna upprätthållas. I vissa fall verkar de äldre läkarnainom specialiteter som på grund av ett ändrat sjukdomspanorama får allt färreutövare, medan fortfarande en kader av gamla patienter med de aktuella,kroniska sjukdomarna lever kvar. Detta gäller t.ex. vissa läkare medlungsjukdomar som specialitet, heter det i motionen.I motion So282 av m.fl. (fp) begärs också att riksdagenbeslutar att återinföra den fria etableringsrätten för privata vårdgivare(yrkande 3), att upphäva 65-årsregeln för privata vårdgivare (yrkande 4), attåterinföra rätten för läkare med specialistkompetens att överlåta sin praktiktill läkare med samma eller likartad specialistkompetens (yrkande 6) samt attåterinföra husläkarlagen (yrkande 5). Motionärerna hänvisar också tillLandstingsförbundets jämförelse mellan privat och offentlig vård (jfr mot 240m). Motionärerna har som målsättning att öka patienternas valfrihet och ökaeffektiviteten i vården för att få mer valuta för skattepengarna. Villkoren förprivata vårdgivare måste förbättras så att en konkurrensneutralitet skapasmellan offentliga och privata vårdgivare. Motionärerna kan inte acceptera attlandstingen får total kontroll inte bara över den privata vårdens utvecklingutan även möjligheten att stegvis helt avveckla den vård som ges av privataläkare och sjukgymnaster. Husläkarlagen och dess regler om rättvis konkurrensbör återinföras. Lagstiftningen bör garantera mångfald och valfrihet förpatienterna, heter det i motionen.RemissförfarandetI motion So240 av m.fl. (m) begärs att beslutar hävaremisstvånget till specialistläkare i enlighet med vad som anförts i motionen(yrkande 5). Motionärerna anför att i de landsting där remisstvång införtsminskar andelen besök i den mer kostnadseffektiva privata vården medan andelendyra sjukhusbesök ökar. I den offentliga vården är kostnadsskillnaden mellanett besök hos en allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det idenna vårdsektor kan finnas ett behov att styra patienterna till en lägrevårdnivå, vilket också görs genom befintliga vårdavgifter. Motionärernaanknyter till det uttryckliga remisstvånget för gynekologi, psykiatri ochbarnsjukvård. Förbudet bör enligt motionärernas mening utsträckas till attgälla all form av remittering.I motion So212 av () begärs också att beslutar avskaffaremisstvånget för besök hos specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet medvad som anförts i motionen. Motionären anser att remisstvånget är följden av enpolitiskt överstyrd vård där politiker tror att de vet bättre och patientenofta blir en bricka i det politiska spel som skall ge ettnollresultat. Remisstvånget borde enligt motionären aldrig ha införts. Förpatienternas skull är det viktigt att remisstvånget lagstiftas bort, heter deti motionen.I motion So285 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om behovet av ett utökat remissförfarande (yrkande 19). Motionärernaanför att kan det bli aktuellt med att införa ett remissförfarande,där pediatrik, gynekologi och psykiatri är undantagna. Primärvården skall pålång sikt vara ett förstahandsalternativ, enligt motionärernas mening. Dettaskall inte framtvingas genom tvång. Det är bättre att använda andra instrument,t.ex. information och differentierade vårdtaxor, heter det i motionen.I motion So213 av () begärs ett tillkännagivande till regeringenom vad i motionen anförts beträffande remisskravet i lagen om ersättning försjukgymnastik. Motionären anför att det är bra att patientens ställning stärksgenom förändringar i läkarlagen och att tillgängligheten till de treläkarspecialiteterna markeras. Men med tanke på det sätt remisskravet infördesoch de resultat regeringen redovisat finns enligt motionärens mening skäl attäven markera tillgängligheten till sjukgymnastik. Eftersom regeringen nogaföljer effekterna av eventuella krav på remiss för övrig specialistvård ellersjukgymnastik bör frågan aktualiseras på nytt, heter det i motionen. Motionärenhänvisar också till Samverkansdelegationens pågående arbete på området.Andra vårdgivare än läkare och sjukgymnasterI motion So268 av och () begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om naprapatvårdenoch privatpraktiserande naprapaters rätt att få vårdavtal med landstingen(yrkande 1). Motionärerna anför att det har gått naprapaternalegitimerades. Patienter som har behov av naprapatvård kan i regel inte få sittvårdbehov tillfredsställt på rättvisa villkor, eftersom landstingen i regelinte har några vårdavtal med privatpraktiserande naprapater. Patienterna fårbetala ur egen ficka. I vissa landsting har naprapaterna integrerats i hälso-och sjukvården, men långt ifrån alla. Det var till en början svårt förnaprapaterna att erhålla praktikplatser i landstingen, trots att praktik inomlandstingsvården krävs för legitimation. Detta är nu tillrättat mennaprapaterna kämpar nu för att få till stånd vårdavtal med landstingen, heterdet i motionen. I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande till regeringen om attvillkor om integration av privatpraktiserande naprapater - liksom avsjukgymnaster och läkare - inom hälso- och sjukvården bör uppställas vidbidragsgivning till landstingen. Motionärerna anser att det ur patientsynpunktär djupt olyckligt med dagens hälso- och sjukvårdsmonopol. De vill i ställetinföra en allmän hälsoförsäkring, där det är patienten själv som bestämmervilken vård hon vill ha, oavsett om det är hos en offentlig eller privatvårdgivare. Regeringens uttalande om värdet av alternativa vårdformer, t.ex. iproposition 1996/97:123, bör enligt motionärerna komma till uttryck vidbidragsgivningen till sjukvårdshuvudmännen, heter det i motionen.I motion So238 av och () begärs att hosregeringen begär förslag så att legitimerade sjuksköterskor jämställs med annanlegitimerad personal och därmed kan anslutas till försäkringskassan.Motionärerna anför att allt fler människor med olika smärtproblem väljerakupunkturbehandling. Behandlingen är enligt vetenskap och beprövad erfarenheten behandlingsform som har godkänts av för smärtlindring. Densom behandlas av en läkare eller sjukgymnast betalar oftast en reducerad avgifti jämförelse med om behandlingen utförs av en sjuksköterska med exakt sammaakupunkturbehandling. Sjuksköterskan måste ta ut en faktisk kostnad av denhjälpsökande eftersom sjuksköterskor inte har rätt att anslutas tillförsäkringskassan. Ett fåtal sjuksköterskor har dock lyckats teckna vårdavtalmed landsting.I motion So224 av de () begärs tillkännagivanden tillregeringen vad i motionen anförts om dels behovet av att reumatiker gesmöjlighet att få massage som en sjukvårdande behandling (yrkande 1), delsbehovet att tillvarata legitimerade naprapaters kompetens för behandling avreumatiska sjukdomar (yrkande 2). Motionären anför att massage har en positivinverkan för personer med kronisk sjukdom. Det får anses bevisat av medicinskforskning. Motionären beskriver stora fördelar som massagen ger samt anför attmöjligheter bör öppnas för reumatiker att med läkarremiss få massage somsjukvårdande behandling, till exempel hos naprapat. Motionären anför att närläkare remitterar för fysikalisk terapi går dessa remisser oftast tillsjukgymnaster. Dessa använder dock sällan massage som behandlingsform.Legitimerade naprapater använder massage som en behandlingsform inomyrkesutövningen. Genom vårdavtal kan sjukvårdshuvudman till-föra dennakompetens inom vården och den enskilde få ersättning som för ?annansjukvårdande behandling?, heter det i motionen.I motion So216 av m.fl. (v) begärs också ett tillkännagivande omrättvisa ersättningar till sjukgymnaster, kiropraktorer och naprapater.Motionärerna har uppmärksammat att vissa patienter har problem att förståskillnaden mellan de olika bestämmelser som reglerar ersättningen försjukgymnaster, kiropraktorer och naprapater. Patienter har i allmänhet tagitfasta på att dessa grupper är legitimerade och då drar man den till synessjälvklara slutsatsen att ersättningsreglerna är desamma för samtliga.Motionärerna tar inte ställning eller gör någon värdering av de olikaaktörernas verksamhet men vill att samtliga legitimerade som har närliggandemedicinska behandlingsuppgifter skall behandlas lika.Flera motionsyrkanden rör också ersättningsfrågor i anslutning till psykologiskoch psykoterapeutisk behandling.I motion So293 av och () begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om patientens rättatt få behandling såväl av privat verksamma yrkesgrupper när det gällerpsykologisk behandling som vid behandling inom den offentliga vården (yrkande1). Motionärerna anser också att frågan om ersättning vid psykologiskbehandling bör utredas vidare (yrkande 2). Motionärerna anför att de flestapatienter som söker privata psykologer, psykoterapeuter och psykoanalytikermåste betala behandlingen med egna medel, vilket är otillfredsställande.Generellt ersätts privat psykologisk behandling endast om den utförs avprivatpraktiserande läkare som är ansluten till . Vidare hartidigare skett viss finansiering genom s.k. Dagmarmedel (öronmärkta). En delsjukvårdshuvudmän har också avsatt särskilda medel. I vissa fall har biståndfrån individ- och familjeomsorg utgått för behandling, enligtmotionärerna. De anser att den enskilde patienten själv måste kunna väljabehandlingsalternativ, privat eller offentlig vård. Eventuella merkostnader idet korta perspektivet skulle ge minskade kostnader inomsocialförsäkringssystemen, heter det i motionen.I motion So291 av m.fl. (v) begärs att ger regeringentill känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn aversättningssystemet och patientavgifterna inom psykologområdet (yrkande 4).Motionärerna efterlyser ett större grepp om ersättningssystemet och en samladsyn på insatserna.I motion So235 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om att inom ramen för HSU:s arbete finnalösningar så att patienten fritt kan välja vårdgivare (yrkande 6). Motionärernaanser att ersättningssystemen för utredning, vård och behandling av personermed psykisk störning eller psykiska funktionshinder måste regleras så attpatienter kan välja legitimerade behandlare inom såväl den privata somoffentliga vården.I motion So310 av () begärs ett tillkännagivande till regeringenom att avsätta medel för att säkerställa att kvalificerad psykoterapeutiskbehandling kan ske till normal vårdkostnad. Motionären anför bl.a. attolikheterna mellan skilda landsting när det gäller att tillgodose behoven avpsykoterapi ökar i och med att Dagmarpengarna försvann. Möjligheterna att fåsådan behandling blir beroende av i vilket landsting man bor.I motion So311 av () begärs ett tillkännagivande om en samlad syndär målet skall vara att alla, som med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagenbehöver det, skall ha tillgång till psykologisk utredning och behandling medgenerella ersättningsmöjligheter även för privat psykologisk behandlingI motion So342 av m.fl. (s) begärs ett tillkännagivandetill regeringen om vad i motionen anförts om en översyn av ersättningssystemetför psykoterapi. Motionärerna anser att med nuvarande ersättningssystemsärbehandlas människor med psykisk ohälsa. En riktig utveckling måste vara attpsykoterapi vid psykisk störning/sjukdom blir tillgänglig till rimlig kostnadför den enskilde. Motionärerna efterlyser en översyn, analys och beräkning isyfte att utveckla ett mera jämlikt och rättvist system än det som gäller idag.Även i motion So323 av m.fl. (mp) begärs att en arbetsgruppfår i uppgift att ta fram riktlinjer för hur psykoterapin på ett bättre sättskall inlemmas i övrig vård (yrkande 1). Gruppen bör få i uppgift att se överdagens situation och komma med förslag. Motionärerna begär också etttillkännagivande till regeringen om att handläggningen av psykoterapifrågor vidSocialstyrelsen sköts av därtill kompetent personal (yrkande 2).Tidigare behandling m.m.Delegationen (S 1995:10) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- ochsjukvård påbörjade sitt arbete . Delegationen tillsattes för attfölja upp de intentioner som regeringen gav uttryck för i proposition1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117)skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare ochsjukgymnaster i öppen vård samt underlätta samverkan mellan vård i olikadriftformer. överlämnade delegationen ett delbetänkande tillregeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan. Betänkandet låg till grundför förslagen i proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare.Delegationen har fortsatt sitt arbete . Ett slutbetänkande haravlämnats . I betänkandet, spelregler - enförutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård SOU1997:179, anförs följande sammanfattningsvis (s. 17 f).En viktig utgångspunkt i delegationens arbete har varit att svensk hälso- ochsjukvård skall vara skattefinansierad och demokratiskt styrd. Produktionen kandäremot ske i olika former. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskildvårdgivare skall regleras i vårdavtal.Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdelning påvårdavtal och samverkansavtal som föreligger. Den har skapat mer förvirringän klarhet. Inte minst har den tolkning som beträffande tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bidragit tilldetta. De vårdavtal som har träffats har huvudsakligen skett medenskilda vårdgivare som varit anslutna till den nationella taxan.Därmed har frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon störreomfattning. Den otrygghet som tidsbegränsade avtal medför uppvägs av attvårdgivarna ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulleupphöra. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst fåenskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti omförlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskildavårdgivare. Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna enlösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skall kunna garanteras.Delegationen vill värna om en utveckling där det också ges utrymmeoch möjlighet att verka som enskild vårdgivare. Långsiktiga vård-avtal ochmöjligheten att överlåta en etablering är då av avgörande betydelse.Rätten att överlåta en etablering kan emellertid inte ges samma innebörd somgällde . Landstingens planerings- och finansieringsansvar omfattadeinte de läkare och sjukgymnaster som då var verksamma i ett statligt regleratsystem. Sjukvårdshuvudmännen är avtalsslutande part även när en etableringöverlåts och har därmed ett berättigat intresse av att påverka valet avefterträdare.En genomgång av de vårdavtal som träffats visar att den nationellataxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid en tydligutveckling mot att styra till mer kvalificerade åtgärder för att därmed avlastasjukhusens öppenvårdsmottagningar. Det blir också alltmer vanligt attvårdkedjetänkandet kommer till uttryck i vårdavtalen genom överenskommelser ompatientflöden. I dessa bildar de privata vårdgivarna en ny vårdnivå mellansjukhusens specialistmottagningar och primärvården.Delegationen föreslår ingen ändring av 65-årsregeln. Däremot anserdelegationen att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vidönskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker . En saklig prövning börligga till grund för beslut om medgivande eller avslag.På s. 22-23 i betänkandet anför delegationen:Remissen är i sig ett viktigt kommunikationsinstrument mellan olika vårdgivareoch som sådant behöver det utvecklas. Delegationens och andra undersökningarvisar att samarbete mellan olika vårdgivare fungerar bäst när dessa självagenom vårdkedjeprojekt och i vårdprogram kommit överens om hur patientflödenaoch samverkan skall fungera. Administrativa remisskrav tenderar att leda tillrevirtänkande och ökad byråkrati. Detta leder i sin tur till fördröjdabehandlingar av patienter. Samverkan snarare försvåras än underlättas genomkrav på remiss. En återgång till att privata specialistläkare kan verka medoffentlig finansiering utan krav på remiss bör därför ske . Detta börsamtidigt gälla för privata sjukgymnaster. Genom att remisskravet försjukgymnastik slopas likställs sjukgymnasterna med övriga jämförbarapersonalkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor,barnmorskor och arbetsterapeuter. Delegationen bedömer det så angeläget attremisskravet slopas, att detta bör beslutas möjligt för att möjliggöraett ikraftträdande den 1 juli 1998.Betänkandet remissbehandlas för närvarande.Olika frågor med anknytning till privata vårdgivare behandlade utskottet senastvåren 1997 i betänkandet 1996/97:SoU17 Privata vårdgivare. I betänkandetbehandlades regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare samt närmarefyrtio motionsyrkanden.I betänkandet 1996/97:SoU17 anförde utskottet bl.a. följande:Utskottet delar regeringens uppfattning att det innebär fördelar om ökatutrymme ges för alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvården. Detstärker patientens och medborgarens ställning om den enskilde får ökademöjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer avspecialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. En sådan utvecklingbör kunna bidra till ett bättre bemötande samt bättre kontinuitet ochtillgänglighet i vården. Detta bör ha positiva effekter även för personalen.Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen att ägnastor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård.Utskottet anser att det därvid är viktigt att olika aspekter påkostnadseffektivitet blir belysta.Utskottet delar regeringens uppfattning att samarbetet mellan landstingen ochde privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare i syfte att nå samsyn kringvårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. Utskottet anser ocksåatt det är mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts. krävsemellertid av sjukvårdshuvudmännen att de inom tillgängliga resurser skallupprätthålla en god tillgänglighet till hälso- och sjukvården och en högkvalitet samt att resurserna fördelas efter befolkningens vårdbehov. Hälso- ochsjukvården kommer också att fortlöpande behöva anpassas till nyaförutsättningar allteftersom resurser och behov varierar med ekonomisktutrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.De privata vårdgivarna har krav på långsiktighet och stabilitet vad gälleranslutningsrätt och ersättningar. Det råder olika meningar om i vilkenutsträckning lagen om offentlig upphandling är och bör vara tillämplig vadavser hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. vårdavtal för privatläkarvård. Enutredare skall tillsättas för att bringa klarhet i frågan.Utskottet delar sålunda delvis inställningen i motionerna So38 (c), So39 (fp)yrkandena 1 och 2 och So277 (fp) yrkande 39. Samverkansdelegationen skallpresentera sina sammanfattande ställningstaganden vid slutet av detta år.Riksdagen bör inte föregripa regeringens kommande förslag med anledning avdelegationens arbete. Motionsyrkandena avstyrks.Såvitt gällde remissförfarandet anförde utskottet:Om ett landsting beslutar att remiss skall krävas för viss vård ellerbehandling inom , gäller samma krav för motsvarandevård eller behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen omläkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik.Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigtsätt kunna belysa effekterna av landstingens möjligheter att besluta omgenerella remisskrav. Utskottet har ingen annan uppfattning. Delegationen anseratt det finns indikationer på att antalet remisser till privata sjukgymnasterminskat markant. Delegationen kommer att noga följa utvecklingenoch effekterna av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen omutvecklingen i detta avseende. Utskottet delar regeringens inställning attdelegationen bör få slutföra sitt uppdrag och att slutlig ställning inte nu . Regeringen har för avsikt att återkomma till med ytterligareförslag om bestämmelserna om remissförfarande visar sig ha omotiverat negativaeffekter på patienternas möjlighet att välja vårdgivare. Utskottet har vidareerfarit att remissreglerna kan komma att behandlas av HSU 2000 i ett kommandebetänkande om patienters rätt. Utskottet delar regeringens bedömning attnuvarande bestämmelser om remissförfarandet i 3 § lagen om läkarvårdsersättningbör ändras så att ett uttryckligt undantag införs när det gäller landstingensmöjligheter att ställa krav på remiss för läkarvård inom barnmedicin,gynekologi och psykiatri.- - -Det problem som tas upp i motionerna i So36 (s) och So256 (m) har delegationensett antydningar till i sin uppföljning. Delegationen har för avsikt att nogafölja tillämpningen i landstingen även när det gäller remissreglerna försjukgymnastik. Bl.a. kommer en enkätundersökning att genomföras för att belysahur patienterna påverkas av remisskraven. Utskottet anser att delegationen äveni denna del bör få slutföra sitt uppdrag innan överväger någotinitiativ.Utskottet tecknade vidare en bakgrund om Ersättningsetablering vartill hänvisas(s. 20).I sin bedömning () uttalade utskottet följande:Enligt nuvarande bestämmelser krävs vårdavtal för att en privat verksam läkarerespektive sjukgymnast skall kunna fortsätta sin verksamhet med offentligfinansiering efter att ha uppnått . Åldersgränsen är föroffentliganställda läkare och sjukgymnaster dock med möjlighet att kvarstå ianställning om arbetsgivaren medger det. Landstingen har enligt utskottetsmening behov av att kunna planera sin egen verksamhet och även bedöma hur storaavgångarna från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi blir, bl.a. föratt bedöma behovet av specialistutbildning av läkare.Utskottet tillstyrker förslagen i propositionen att ändra i 9 § lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik så att privatavårdgivare kan fortsätta sin verksamhet efter att ha uppnått om deträffar samverkansavtal med landstingen. Motionerna (m, fp, kd) avstyrks.Utskottet vidhåller sin inställning att fri etableringsrätt för läkare ochsjukgymnaster försvårar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet ihälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.Motionerna ( m) avstyrks.Utskottet vidhåller också sin inställning att det är en fördel om det i varjelandstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- ochsjukvården samt att landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform.Förhållandet mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna bör även ifortsättningen regleras i vårdavtal. Motionerna (m, kd) avstyrks därför.I budgetbetänkandet 1997/98:SoU1 anförde utskottet följande:Hälso- och sjukvården i bedrivs i huvudsak i offentlig regi.