bet · GL01SoU17 · 1998-03-03 00:00:00 — Utskottetanser att det därför kan bli nödvändigt för staten att överta kostnadsansvaretför missbrukarvården.Utskottet ser också med oro på det kraftigt minskande antalet platser vidLVM-hemmen och menar att staten bör ta ett större ansvar för LVM-vården.Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So650 (kd)och So605 (mp) som sin mening ge regeringen till känna.Motionerna So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 (v)yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp)yrkande 3 avstyrks.dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:3. beträffande vård av missbrukareatt med anledning av motionerna 1997/98:So605 och 1997/98:So650 samtmed avslag på motionerna 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638,1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98: So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13,1997/98:So652 yrkande 2, 1997/98:So669 och 1997/98:So334 yrkande 3 som sinmening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,7. Frivilliga organisationer (mom. 4)(), (), (), (), () och () anserdels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Omfattandeinsatser? och slutar med ?avstyrker motionsyrkandet? bort ha följande lydelse:Utskottet anser att många ideella organisationer och enskilda människor utförett mycket värdefullt arbete i kampen mot drogmissbruk och i vården avmissbrukare. Verksamheten är av särskilt stor betydelse för människor som avolika skäl inte vill ha kontakt med myndigheterna. Det förefaller också som omorganisationer som och känner till flermissbrukare och hemlösa, utslagna människor än kommunernas socialförvaltningar.Organisationernas arbete och engagemang får aldrig underskattas utan börtvärtom stimuleras och uppvärderas i högre grad än som ärfallet. insatser är otillräckliga för att nå ochhjälpa missbrukare. För att skall kunna klara sina uppgiftermåste, enligt utskottets mening, en bred samverkan med frivilligaorganisationer och enskilda komma till stånd. måste var öppenför samverkan som initieras från annat håll.De frivilliga organisationerna kan emellertid inte bedriva sin verksamhetutan stöd från den offentliga sektorn. Utskottet anser därför attsocialtjänsten bör vara skyldig att stödja frivilligt socialt arbete och attdetta bör komma till uttryck i socialtjänstlagen. I vilka former stödet skallges får anpassas efter lokala förutsättningar och behov. Utskottet vill i dettasammanhang erinra om att det i förarbetena till socialtjänstlagen särskiltbetonades att stödet från olika samhällsorgan inte får medföra en styrandeeffekt på de frivilliga organisationerna och att samverkan inte får inkräkta påorganisationernas integritet och initiativförmåga.Att kommunerna i ökad utsträckning bör stödja frivilligt socialt arbete fårsjälvfallet inte leda till att kommunerna stjälper över ansvaret förmissbrukare och andra utsatta grupper på de frivilliga organisationerna.Kommunerna har enligt SoL det yttersta ansvaret för att den enskilde får denhjälp och det stöd som han eller hon behöver, och någon ändring av dennaprincip avses inte.Med hänsyn till de goda behandlingsresultat som de ideella organisationernauppnått när det gäller vård av missbrukare och som i vissa fall visat sig varaöverlägsna andra vårdalternativ, anser utskottet att kommunerna regelbundet böranvända sig av de frivilliga organisationernas erbjudanden om vård- ochbehandlingsplatser. Därigenom kan också ytterligare nedläggningar av vårdhemsom bedrivs av stiftelser och ideella organisationer undvikas.Vad utskottet nu anfört med anledning av motion So610 (m) yrkande som sin mening ge regeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:4. beträffande frivilliga organisationeratt med anledning av motion 1997/98:So610 yrkande 17 som sin meningger regeringen till känna vad utskottet anfört,Offentlig utfrågning i socialutskottet om missbrukarvårdenm.m.Kl. 09.00-13.00Inbjudna deltagare:Statssekreterare , , SocialdepartementetDepartementssekreterare , SocialdepartementetAnnika , ämnessakkunnig, SocialdepartementetProjektchef , SocialstyrelsenUtredare , SocialstyrelsenGeneraldirektör , (SiS)Tf. planeringschef , (SiS)(), , stadEnhetschef , , stadSocialdirektör , i länSektionschef , i länSekreterare , Svenska KommunförbundetProjektledare , Svenska KommunförbundetFöreståndare , FrälsningsarménSocialkonsulent , FrälsningsarménBiträdande enhetschef , StadsmissionenVerksamhetschef , StadsmissionenFörbundsordförande , RFHLFörbundssekreterare , RFHLTorgerd , ordförande i socialnämnden, kommunProfessor , Alkohol- och narkotikakliniken, allmänna sjukhusOrdföranden: gäster och ärade åhörare! På socialutskottets vägnar berjag att få hälsa alla närvarande varmt välkomna till dagens utfrågning.Missbrukarvården har genomgått stora förändringar . Alkohol-och narkotikamissbrukare får vård på behandlingshem i betydligt mindreutsträckning än . rapportKursändring i missbrukarvården redovisar att antalet inskrivningar iden frivilliga institutionsvården minskat med en tredjedel under åren1989-1994. Användningen av tvångsvård, dvs. vård enligt lagen om vård avmissbrukare, LVM, halverades . Den minskadeefterfrågan av tvångsvård har också lett till en kraftig minskning av antaletplatser vid LVM-hemmen.Vid statens övertagande av huvudmannaskapet för LVM-hemmen den 1 april 1994fanns drygt 1 000 platser mot ca 480 . Vi känner ocksåtill att flera hem för frivillig vård av vuxna missbrukare som drivs avvårdstiftelser och ideella organisationer har lagts ned eller minskat antaletplatser. har kommunerna satsat alltmer på olika alternativ inomöppenvården. Detta illustrerades i genom exempel frånÖstersund, som kanske de flesta har noterat.Socialstyrelsen har färdigställt en uppföljning av rapportmed fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård. Socialstyrelsenkommer att inleda dagens utfrågning med en redogörelse över denna rapport.Vilka följder har den ändrade inriktningen och prioriteringen inommissbrukarvården fått för missbrukarnas situation och missbruksutvecklingen,behandlingsresultatet och kvaliteten i verksamheten? Är resursutbudet ochfördelningen av olika vårdinsatser för olika missbrukare rimlig? Vad innebärden minskade användningen av tvångsvård för de tyngsta missbrukarna? Vilkaresurser finns för att nå yngre missbrukare och t.ex. missbrukare med psykiskaproblem? Står vårdens kostnader i paritet med dess kvalitet och effekter?Detta är, mina damer och herrar, några av de frågeställningar somsocialutskottet vill ha belysta vid denna utfrågning. Utfrågningen skallockså ta upp de bostadslösas situation. Vissa uppgifter tyder på att antaletbostadslösa ökat , särskilt andelen hemlösa kvinnor och hemlösamed psykisk störning. Det är min förhoppning att denna fråga kan tas med redani inledningsanförandena. Om inte får vi återkomma till detta i samband med attutskottets ledamöter ställer frågor till våra inbjudna gäster.Vård av missbrukare kan inte ses isolerat från förebyggande insatser.Socialutskottet har i flera sammanhang i sina betänkanden framhållit betydelsenav tidiga insatser för att motverka ett mer omfattande behov av vård.Missbruket får konsekvenser inte enbart för den enskilde missbrukaren utan ävenför dennes anhöriga och framför allt för barnen. Genom tidiga stödinsatser förbarn till missbrukare kan framtida skador bl.a. i form av eget missbruk,beteendestörningar, skolproblem och anpassningsproblem förebyggas.Socialutskottet anser att ett gott samarbete behövs mellan ochmödra- och barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, barnpsykiatrin, frivilligaorganisationer, polisen m.fl. Allt detta behövs för att tidigt kunna upptäckaoch stödja barn i familjer med missbruk och ungdomar i riskzonen för missbrukoch kriminalitet. Barn och ungdomar kan må bra av att komma bort frångängbildningar och från hem med alkohol och droger. Här erbjuder mångafrivilliga organisationer och även enskilda goda alternativ. Det skulle varavärdefullt om även dessa sistnämnda aspekter skulle kunna belysas under dagensutfrågning.Den ordning som de medverkande deltar i utfrågningen framgår av detprogramblad som har utdelats. Vi kommer att göra en lång paus ca . Frågor får ställas under programpunkten Frågor och diskussion för attfrågorna skall kunna tas upp i ett sammanhang efter samtliga anföranden. Jag ärå utskottets vägnar tacksam för om eventuella overheadbilder eller annatmaterial kan lämnas till utskottets kansli efter dagens överläggningar. Meddessa ord ber jag att få hälsa samtliga närvarande välkomna tilldagens överläggningar.Härmed förklarar jag den offentliga utfrågningen öppnad. Ordet går först tillSocialstyrelsen. Det är projektchefen och utredaren som representerar . Varsågoda.Stina : Jag skall ge en kort sammanfattning av en rapport som vi justhar överlämnat till regeringen som heter Balans i missbrukarvården? Resurseroch insatser i öppenvård och institutionsvård. Den bakgrund till rapporten somjag hade tänkt att ge har redan givits av ordföranden. Det är den rapport somvi kom med som hette Kursändring i missbrukarvården. Därkunde vi konstatera att den frivilliga institutionsvården och även tvångsvårdenminskat i början av 1990-talet.Det fanns tecken på att kommunerna höll på att bygga upp alternativ påhemmaplan som kunde ersätta tvångsvården och även i viss utsträckning denfrivilliga vården, men det var osäkert hur väl utbyggt det var och i vilkenutsträckning det kunde kompensera för minskningen i institutionsvården. Därförfick vi i uppdrag att gå vidare och studera om balansen mellanöppenvårdsresurserna och slutenvårdsresurserna i kommunerna var väl avvägda.Det har vi gjort genom att göra fyra olika delstudier. (Bild 1)Vi har gått ut med en enkät till alla kommuner i landet om vilkaöppenvårdsresurser som de har tillgängliga. Vi har saknat nationellauppgifter om det, eftersom det inte ingår i den löpande officiella statistikenom missbrukarvården. Den berör endast institutionsvården.Sedan har vi också gått ut med en enkät till den s.k. kommunpanelen, som ärett representativt urval av landets kommuner. Där har vi frågat om kommunernaskostnader och insatser för missbrukare. Det är, när det gäller kostnaderna, enuppföljning av en tidigare enkät vi gjorde som gör att vi kan följautvecklingen och fram till år 1996.För att få en litet mer fördjupad bild av hur man ser på missbrukarvårdensresultat och möjligheter i kommunerna har vi gjort intervjuer kring arbetet itre större kommuner.Slutligen har vi gjort en aktstudie i , och , somrör vården av de LVM-mässiga missbrukarna, dvs. av dem som har ett så tungtmissbruk att LVM-vård ibland övervägs. Vi har valt , ochHaninge därför att man tidigare använt mycket LVM-vård där, men det är ocksådär som man har minskat utnyttjandet mest. Vi har följt ett antal missbrukareoch sett vad de fått för vård under för att se vilken vård man somtung missbrukare får i jämförelse med vad man fick närtvångsvård användes i större utsträckning. Finns det tecken på att den härgruppen av missbrukare nu får mindre vård eller får så litet vård att man kantala om nedrustning eller att de far illa?Det vi kunde se av enkäten är att kommunernas resurser för vuxna missbrukareinte har minskat . Det finns skäl att säga att individuellakommuner, enstaka kommuner, naturligtvis kan ha dragit ned på sina resurser.Men om man ser till landet som helhet har utgifterna inte minskat i fastapriser. Det finns också skäl att nämna att kartläggningen inte täcker vad somhände . Mycket tyder på att en hel del kommuner - vi vet att detsärskilt gäller - drog ned på sina resurser . Vihar kunnat börja med våra mätningar på en nivå där resurserna kanske harstabiliserat sig, åtminstone för närvarande.Totalt sett visar enkäterna att öppenvårdsinsatserna från kommunerna förmissbrukare har ökat. Den frivilliga institutionsvården har legat på enkonstant nivå . Men det har varit en fortsatt kraftigminskning av tvångsvården. (Bild 2)Vi har frågat kommunerna hur många och vilka insatser de har gett tillmissbrukarna . Totalt sett var det 54 000 insatser till 38 000missbrukare. Det var 9 000 som fick s.k. strukturerad öppenvård och nästan likamånga som fick behandling på institution. 8 500 bodde i skyddat boende någongång . Det är heller inte någon minskning, utan om något är det enökning i förhållande till tidigare vi studerat. (Bild 3)Om detta är en rätt balans mellan öppenvård och institutionsvård går inte attavgöra enbart av sådana siffror. Vi har tyckt att det varit väldigt viktigt attfå en mer total bild. Hur många platser finns inom öppenvård i jämförelse medplatser inom institutionsvården? En kort sammanfattning av resultatet visar denoverheadbild i det informationsmaterial som ni har fått. Det är de två sistasidorna med detaljerade uppgifter om det totala utbudet, nedbrutet på olikavårdformer.Det finns skäl att inledningsvis problematisera den allmänna bilden. Vad mankallar för öppenvård respektive institutionsvård är delvis en definitionsfråga.Det finns boendeplatser inom både öppenvård och institutionsvård, och likadantfinns det behandlingsplatser. Vår definition av vad det är som ärinstitutionsvård är densamma som man använder i den officiella statistiken,dvs. de hem som drivs som hem för vård och boende. Det är delvis en tekniskfråga. Det är inte alltid innehållsmässigt avgörande om en institution drivssom hem för vård och boende. (Bild 4)Den övergripande bilden som jag kan läsa ut ur detta är attöppenvårdsresurserna faktiskt inte är så obetydliga som man kanske hade befaratmed hänsyn till att de har varit relativt okända till sin omfattning och tillsitt innehåll. Kommunerna har uppenbarligen såvitt vi kan förstå byggt ut denstrukturerade öppenvården . Det finns flerheldagsplatser inom öppenvård än vad man hade under 80-talet.För att problematisera resultatet litet ytterligare har vi också försökt attanalysera vad som kan vara fördelen med strukturerad öppenvård i förhållandetill institutionsvård så att siffrorna kan användas för en diskussion bådenationellt och i kommunerna. Det som sägs både bland praktiker och bland deforskare som har tittat närmare på det är att den strukturerade öppenvårdenslägre kostnader möjliggör längre vårdtider. Man kan ge missbrukaren behandlingunder . Närheten till vardagsvärlden kan utnyttjas på ett sättsom inte alltid är möjligt inom institutionsvården, och nätverket kan dras in. (Bild 5)Men även institutionsvården har naturligtvis fördelar. Bl.a. finns detresultat som pekar på att det är svårt för missbrukare utan arbete ochfungerande boende att klara av öppenvård. En institutionsplacering innebär attdet är svårare att avbryta vården. Hindren är något större, även om detnaturligtvis är möjligt inom den frivilliga institutionsvården att hoppa av.Det kan finnas ett behov för missbrukaren att ta, som det heter , en time-out. Det kanske krävs både för missbrukaren själv och för missbrukarensanhöriga. (Bild 6)Vi har också gått igenom vad olika forskningssammanställningar säger omresultaten av öppenvård i jämförelse med institutionsvård. Detta kan säkertMats säga mycket mer om. Men vi har i varje fall en kort overheadbildom de huvudtendenser som vi har kunnat läsa ut.Man kan inte säga att slutenvård generellt ger bättre resultat för alla typerav missbrukare under alla omständigheter. Särskilt när det gälleralkoholmissbrukare finns det tecken som tyder på att resultatet av vården tilldem inte avgörs av vårdlängden. Öppenvård kan ofta fungera lika bra sominstitutionsvård.När det däremot gäller opiatmissbrukare och kanske också i viss utsträckningandra narkotikamissbrukare kan långa institutionsvistelser ofta behövas.Problemet när det gäller särskilt opiatmissbrukare, många undersökningar tyderpå det, är att det är svårt att få dem att stanna kvar på långainstitutionsvistelser, och antalet avhopp är väldigt många. I det sammanhangetkan jag nämna den studie om metadonbehandlingen i som två forskarenyligen har gjort på uppdrag. Den pekar på relativt godaresultat för just opiatmissbrukarna. Mycket talar för att basen i vården måstefinnas på hemmaplan med medverkan av nätverket så långt det går. Meninstitutionsvård måste finnas som komplement i vissa lägen. (Bild 7)Vi har också gjort en aktstudie där vi specialstuderat vad de LVM-mässigamissbrukarna fått för vård nu när tvångsvården har minskat i omfattning. Vi harjämfört med . Vi har gjort det genom att gå igenom hundra akteröver LVM-mässiga missbrukare och akter för hundra jämförbaramissbrukare i de tre städerna. Vi har tittat på all vård de har fåttunder de respektive åren. Det är viktigt att få en bild av den totalavårdkonsumtionen för dessa grupper. (Bild 8)Resultatet var kanske litet förvånande för oss. Det man kan utläsa av det härslaget av material tyder inte på att man givit mindre vård till den här gruppenav missbrukare i förhållande . Sedan kan man diskuterakvaliteten. Fler fick öppenvård än , främst mer boendestöd. Flerfick också frivillig institutionsvård. Vi kunde se ett generellt mönster. Trotsatt de yngre missbrukarna både 1992 och 1996 visade tecken på att ha svårarepsykiska störningar och oftare missbrukade narkotika, och därför kanske skulleha ett större behov av vård, fick de mindre vård än de äldre både 1992 och1996. I genomsnitt fick dessa missbrukare tre institutionsvistelser ,enklare uttryckt en institutionsvistelse , både under perioden 1990-1992och 1994-1996. Men andelen frivilliga institutionsvistelser ökade på bekostnadav vistelserna i tvångsvård. Det var något kortare vårdtider, men inte markant.Det antal månader de fick institutionsvård hade inte minskat i någon störreutsträckning. (Bild 9)Vår slutfråga på grundval av det material som vi har samlat in är: Resurserfinns, men hur kan de bli mer verksamma? Av de intervjuer vi har gjort och dekontakter vi har haft har vi uppfattat att det är särskilt svårt att nå ochhitta fungerande vård till unga narkotikamissbrukare, till psykiskt störda somofta är narkotikamissbrukare men också till alkoholmissbrukare ellerblandmissbrukare och missbrukande invandrare. Det är både svårt att nå dem ochsvårt att hitta vård som fungerar för dem. (Bild 10)Den fråga som vi skulle försöka besvara var om det är en bra balans iavvägningen mellan öppenvårdsresurser och institutionsvårdsresurserna. Den kanvi inte besvara med den typen av material som vi har samlat in. Man måste gåvidare och skaffa ytterligare kunskap för att kunna värdera vården. Det rör sigom vilket faktiskt innehåll de olika vårdformerna har. Vad är kvaliteten i dem?Vad är det egentligen för skillnad rent praktiskt mellan den vård som man får iett strukturerat öppenvårdsprogram , kanske kompletterat medboendestöd, i förhållande till den vård som ges i dygnsvårdsform påinstitution?Det är också viktigt att vidare följa upp kompetensen bland dem som arbetarbland missbrukare. Personalen är den viktigaste komponenten och instrumentet ivården. Man måste se närmare på vad dessa personer har fått för utbildning,fortbildning och kompetenshöjning. Det är ett uppdrag som CUS, Centrum förutvärdering av metoder i socialt arbete, inom har påbörjat. Denhelt strategiska frågan är effekterna av de insatser som ges. (Bild 11)Här vill vi sluta med en kraftig appell. Det som vi ser som det viktigasteför kommuner är att, med stöd, nu inrikta sig på att bygga uppbättre system för att dokumentera, följa upp och värdera vården. Det är det somstarkast betonas i de förändringar som har gjorts i socialtjänstlagen. Det ärockså den uppgift som på olika sätt kommer att prioritera, dvs.att ge stöd till detta arbete . (Bild 12-14)Ordföranden: så mycket för denna redovisning.Då går ordet till . Det är , förskola och socialtjänst, och , enhetschef för : Jag tackar så mycket för ordet. Jag har jobbat medmissbruksfrågor i ungefär . Förutom att jag sitter i är jagockså ordförande i något som heter Stiftelsen Hotellhem, som har hand om dehemlösa i Stockholm.Vi tar den första overheadbilden. Vi kan först säga att det är litetproblem med statistiken för oss eftersom vi har haft en väldigt storomorganisation. Vi har gått från socialdistrikt till stadsdelsnämnder. Vi troratt siffrorna är någorlunda korrekta, men det kan vara några fel under resansgång.Denna bild visar det antal missbrukare vi har i . Som ni ser harantalet inte ökat speciellt mycket . Är det då sanningen omantalet missbrukare i ? Det vi har statistik på är dem som är inne idet s.k. systemet och är i kontakt med av olika skäl. Det ärsjälvklart så att det finns ett antal andra missbrukare. Vi börjar upptäcka meroch mer att det finns personer som har grava missbruk men som inte tar kontaktmed . (Bild 15)Det håller man på att jobba med. Jag vet att vi kommer att få höra frånKatrineholm om ett öppet intag, som vi också funderar på. Dehandläggare som arbetar på ekonomisektionerna har också delvis kontakt medmissbrukare som behöver ekonomiskt bidrag men som inte kommer in ibehandlingsdelen.Hur ser den här gruppen ut, rent generellt? Vad är det för typ av missbruk?Det är självklart så att alkohol är det mest dominerande. Tre femtedelar använder det som dominerande preparat. Man kan säga attblandmissbruket har ökat. använder centralstimulantia, opiater och6 % cannabis.Har det skett någon förändring när det gäller kön och ålder under åren1994-1996? Medelåldern har ökat litet. Andelen kvinnor har också ökat något.Har det blivit några skillnader när det gäller medborgarskap? När det gällersvenskar är alkoholen det mest dominerande preparatet. Två femtedelar använderalkohol. När det gäller personer som kommer från andra länder använder tvåtredjedelar narkotika som dominerande preparat. (Bild 16 och 17)I fråga om bostad finns det inte någon nämnvärd skillnad mellan män ochkvinnor. Bostadssituationen har försämrats , då hadelägenhet. är man nere på . Hur är det med försörjningen? hade13 % egen försörjning med lön, och är vi nere i . Det betyder att antaletsocialbidragstagare ökat från till 42 %.När det gäller institutionsvård har en tredjedel av missbrukarna någon gångunder 1996 vårdats i institutionsvård. Man kan generellt säga att antaletpersoner som har varit i institutionsvård inte har förändrats även om ekonomin,som vi senare kommer att se, har förändrats. Vi har dragit ned ganskaordentligt på ekonomin. Det som skiljer är att antal vårddygn och antaltillfällen man är på institution har minskat. Antal missbrukare som någon gångkommer på institution har inte förändrats.Socialstyrelsen har gjort beräkningar om psykisk störning, och vi börjar nufå statistiken på det. Man kan konstatera att har ett psykindex på0,av befolkningen jämfört med landet i övrigt som ligger på . Jagskulle gissa att och också ligger på ett högre psykindex än vadlandet i övrigt ligger på i snitt.Vi har ungefär 1 800-1 900 psykiskt störda eller psykiskt handikappadepersoner. Ungefär hälften av dessa psykiskt störda har missbruksproblem. Dettaär ett väldigt stort problem. De dubbla diagnoserna ökar. Vi har enligt minuppfattning för få institutionsplatser. Det behövs också metodutveckling närdet gäller att jobba med den här typen av grupp.Herr ordförande bad att vi skulle redogöra för hemlöshet, och det skall jagkort göra. Det har gjorts en inventering 1993 och 1996. Det är drygt 3 000hemlösa vid varje mätning. Hemlös betyder inte samma sak som uteliggare, dettycker jag är väldigt viktigt att poängtera. Hemlös är man om man sitter ifängelse eller inte har något fast boende. Men det är också så att hälften avde personer som är inskrivna på hotellhem även är hemlösa enligtSocialstyrelsen. När det gäller uteliggare kanske vi får aktuella siffror frånFrälsningsarmén. I diskussionen varierar antalet mellan ungefär 100 och 300personer. Men det är en väldigt rörlig grupp som också är inne på institutioneroch härbärgen. (Bild 18)För gruppen hemlösa har det skett två stora förändringar . Detgäller inte antalet. Däremot har andelen kvinnor ökat i denna grupp, från 15 %till . Likadant är det med de psykiskt störda. De har ökat från till31 %. Det har alltså skett en fördubbling av andelen psykiskt störda.