bet · GL01SoU17 · 1998-03-03 00:00:00 — Mycket tyder enligtstyrelsen på att många kommuner gjorde minskningar inom detta område i börjanav . I t.ex. skedde en 30-procentig neddragning avvårdkostnaderna. Användningen av tvångsvård som minskat kraftigt under desenaste åren förefaller enligt att i kvantitativ mening hakompenserats av andra, frivilliga insatser. De problem som funnitsmed att nå vissa grupper, t.ex. unga narkotikamissbrukare, och att motiveradessa grupper till vård, kvarstår.Socialstyrelsens kartläggning visar att det finns ca 8 000 platser förstrukturerad dagvård eller skyddat boende på ?hemmaplan? mot ungefär 7 000platser i hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Kommunernas öppenvårdhar en övervikt av boendeinriktade resurser, medan institutionsvården (HVB) haren motsvarande övervikt av vård- och behandlingsinriktade resurser. Inomöppenvården finns det också mer än 200 mottagningar/rådgivningsbyråer och ca230 dagcentraler.Inom specialiserade missbrukarvård finns 1 500 tjänster. Entredjedel av dessa tjänster utgörs av socialsekreterare, övriga utgörs tillstörsta delen av behandlingsassistenter, vårdbiträden och sjuksköterskor.Av de uppskattningsvis 54 000 vårdinsatser som i landet gjordeför missbrukare , bestod mer än hälften av öppenvård, dvs. deltagandei strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskildamottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson etc. Ungefär enfjärdedel av insatserna bestod av sluten vård, dvs. institutionsvård enligtsocialtjänstlagen (SoL) eller med stöd av LVM samt familjehemsvård, en femtedelbestod av insatser i form av skyddat boende. Vårdinsatserna berörde ca 38 000missbrukare. Uppgifterna är inte individbaserade och det går därför inte attuttala sig om hur insatserna kombinerades för olika typer av missbrukare. Detgår heller inte att värdera om fördelningen av insatserna och resurserna ärrimlig och adekvat, vilket anser vara en allvarligkunskapsbrist.När det gäller kommunernas kostnader för missbrukarvården visar uppföljningenatt kommunernas totala kostnader var relativt oförändrade 1994. Institutions- och familjehemsvården svarar för drygt hälften av detotala kostnaderna på ca 2,5 miljarder kronor.Enligt rapporten har efterfrågan på LVM-vård fortsatt att minska, vilket harlett till att antalet platser ytterligare reducerats. fanns343 platser vid LVM-institutionerna. (Vid statens övertagande avhuvudmannaskapet för LVM-hemmen fanns drygt 1 000 platser). Den minskade LVM-vården har i några kommuner som studerat närmare kompenseratsav både mer öppenvård och mer frivillig institutionsvård. Alternativen påhemmaplan till LVM-vård, framför allt för gruppen äldre, socialt och fysisktnedgångna missbrukare, består till stor del av olika arrangemang medsysselsättning, dagcentralverksamhet samt stöd och omvårdnad i skyddat boende.Genom att tillsätta mer personal kan en mer kontinuerlig tillsyn åstadkommasjämfört med tidigare, då punktinsatser i form av t.ex. tvångsvård varstandardåtgärden.För att besvara frågan om vilka konsekvenser en minskad användning avtvångsvård fått för de tyngsta missbrukarna, har gjort ensärskild aktstudie. Studien har gjorts i kommuner som i hög utsträckningutnyttjat tvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Studienvisar att vården för denna grupp missbrukare inte har minskat under perioden1992-1996. Boendestödet har ökat men också den frivilliga institutionsvården.Socialstyrelsen kan inte uttala sig om innehållet i den institutionsvård somges. Även om några tydliga försämringar inte kan skönjas finns det enligtstyrelsen skäl att uppmärksamma de yngre missbrukarna som i större utsträckningmissbrukar narkotika och oftare har psykiska störningar än de äldremissbrukarna. De yngre missbrukarna får mindre vård. Socialstyrelsenkan heller inte på grundval av studien uttala sig om de resultat som framkommitär representativa för hela landet. De säger dock något om vårdens utvecklingoch fördelning i de tre kommuner som svarade för en stor del av tvångsvården ilandet.Sammanfattningsvis tyder på att den tidigare renodladedominansen av institutionsvård i allt större utsträckning kompletteras avboendestöd, strukturerad öppenvård och dagcentraler. anser attytterligare studier krävs för att besvara frågan om avvägningen av tillgängligaresurser för missbrukare är rimlig och adekvat. Kunskap saknas om resurser förtidiga insatser, resurser för metoder för uppsökande verksamhet som syftar tillatt nå de missbrukare som inte själva tar kontakt med samtresurser inom hälso- och sjukvården, särskilt de som kompletterarsocialtjänstens insatser. Det är också enligt styrelsens uppfattning angelägetatt skaffa bättre kunskap om vårdens innehåll och kvalitet samt om kompetensenbland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna. Det mest angelägna är dockatt få bättre kunskap om effekterna av de insatser som ges. I analysen avvårdens effekter behöver även konsekvenserna för de anhöriga belysas, t.ex. vaddet betyder för dem att missbrukarna får mindre institutionsvård än sedan.För att kunskapen om vårdens effekter skall kunna utvecklas anserSocialstyrelsen att kommunerna måste bygga upp bättre dokumentations- ochuppföljningssystem. kommer att bidra med olika former avmetodstöd med sikte på att likartade system byggs upp i kommunerna.SiS har ansvaret för planering, ledning och drift för de särskildaungdomshemmen och av vissa institutioner för vård enligt LVM. Det övergripandemålet för SiS är att svara för att alla som behöver vård vid ett särskiltungdomshem eller LVM-hem skall kunna beredas vård av god kvalitet. SiS skallvidare i samarbete med kommuner och landsting verka för ett vårdutbud som, medbeaktande av närhetsprincipen, är differentierat utifrån individuellavårdbehov.Riksrevisionsverket () har på regeringens uppdrag genomfört en utvärderingav SiS verksamhet i syfte att hitta en balans mellan tillgång och efterfrågan.SiS har påbörjat en genomförandeplan med anledning av vad RRV framfört i sinrapport. Enligt regeringens bedömning i budgetpropositionen 1997/98:1 är detnödvändigt att genomföra åtgärder för att effektivisera och omstruktureravården vid institutionerna. Myndigheten skall lägga största vikt vid att uppnåbalans mellan den vård som efterfrågas och de resurser som kan erbjudas, utanatt vårdens kvalitet eftersätts.Den 2 oktober 1997 fastställde regeringen direktiv angående Översyn av SiSorganisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtidaplatsbehov (dir. 1997:113). Den särskilda utredaren skall bl.a. bedöma om målenför SiS verksamhet ryms inom de ekonomiska ramar som gällereller om det kan finnas skäl att omformulera målen, samt analysera för- ochnackdelar med den nuvarande blandfinansierade modellen och föreslå alternativafinansieringsmodeller om den nuvarande bedöms som olämplig. Utredaren skallbedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut om vård vid SiSinstitutioner påverkas av avgifternas storlek och, om andra alternativafinansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar avkommunernas efterfrågan av vårdplatser. Vidare skall den särskilde utredarenbedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvård och ungdomsvård somSiS ansvarar för. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 april1998.Metadonbehandling har funnits som behandlingsmetod i sedan slutet av1960-talet. ges behandlingen till ca 500 personer vid fyra olikabehandlingscentrum i (, , och ). ISocialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 1990:16, anges de krav som måste varauppfyllda för att en narkotikamissbrukare skall komma i fråga för behandlingen,bl.a. krävs ett mångårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk och att andrabehandlingsmöjligheter är uttömda. En vetenskaplig utvärdering avmetadonbehandlingen i , som genomförts på uppdrag av ,har publicerats i 1997:22, Metadonbehandlingen i Sverige.Utvärderingen visar att registrerad kriminalitet och sjukhusvård minskar hos deopiatmissbrukare som är i metadonbehandling i jämförelse med tiden föreinskrivningen samt att en klar förbättring av levnadsförhållandena inträder förmånga av patienterna. Utvärderingen bekräftar dock erfarenheterna från andraländer, att metadon som behandlingsform också har sina begränsningar. Av de 655patienter som varit inskrivna för behandling har inte kunnatgenomföra behandlingen och således blivit ofrivilligt utskrivna fram till ochmed 1993. Utvärderingen talar enligt för att metadon är ettvärdefullt behandlingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk därandra behandlingsinsatser misslyckats. anser att avgörande fören fortsatt positiv värdering av behandlingsprogrammen är att de kanvidmakthålla en hög kvalitet. Av studien framgår också att programmenssamarbete med kan behöva förstärkas.Motioner om insatser för missbrukare behandlades av utskottet senast ibetänkande 1996/97:SoU18, Ändring i socialtjänstlagen, s. 59-69, vartillhänvisas. (Motioner om alkoholskadeförebyggande arbete har behandlats av utskottet isärskilda betänkanden om Alkoholfrågor (betänkandena /98:SoU7 och1997/98:SoU14). Motioner om barn till missbrukare och ungdomar medmissbruksproblem kommer utskottet att behandla i ett särskilt betänkande undervåren. )Utskottets bedömningUtskottet vill inledningsvis understryka vikten av att för attbegränsa alkohol- och narkotikamissbruket arbetar förebyggande. Detta följerredan av socialtjänstlagen (11 §). Betydelsen av tidiga insatser för attmotverka missbruk och därigenom ett mer omfattande behov av vård är väl känd.Socialtjänsten måste tidigt identifiera ett missbruk bl.a. genom ett aktivtuppsökande arbete men också genom att bli mer observant på missbruksproblem nären enskild av annat skäl tar kontakt med . fann i sina studier att tidig upptäckt och enklabehandlingsinsatser såsom rådgivning, stödsamtal m.m. har prövats framför alltinom hälso- och sjukvården med goda resultat. Ökade resurser bör enligtutskottet ägnas åt individuella insatser för att upptäcka riskabla alkoholvanoroch att motverka att dessa utvecklas till ett missbruk. I detta sammanhang harAlkoholrådgivningarna dit människor kan vända sig anonymt för att får råd ochstöd en viktig funktion. Av stor betydelse för att tidigt kunna upptäcka och fåkontakt med personer som har ett begynnande missbruksproblem är attsocialtjänsten samverkar med andra aktörer och samhällsorgan. Utskottet har vidflera tillfällen påtalat detta, senast i betänkandet 1996/97:SoU18. Tidigainsatser förutsätter också väl utbyggda, flexibla och differentierade insatsermot missbruk i öppna former. För att stimulera kommunerna att utvecklaförebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar och missbrukare utgårsedan år 1994 särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag istatsbudgeten. Utskottet ser positivt på att de särskilda utvecklingsmedlennumera skall utgå även för att utveckla metoder för att upptäcka missbruk ochför att på ett tidigt stadium kunna sätta in åtgärder samt för att utvecklaolika samverkansmodeller.Förutom ansvaret för förebyggande insatser har socialnämnden också ettsärskilt ansvar för att missbrukare får erforderlig hjälp och vård för attkomma ifrån missbruket. Vården av vuxna missbrukare bör så långt som möjligtges i frivilliga former. Detta förutsätter att aktivt söker uppoch motiverar enskilda missbrukare för insatser. Utskottet vill betona viktenav att planeringen av vården sker i samförstånd med den enskilde. Personaleninom måste ha lämplig utbildning och erfarenhet både när detgäller det uppsökande arbetet och i motivationsarbetet i det enskilda fallet.Klienten måste känna trygghet i mötet med personalen och få respekt för sinintegritet. För att markera detta har beslutat att i SoLinföra en bestämmelse om att arbete skall vara av god kvalitetoch att personalen skall ha lämplig utbildning och erfarenhet. Utskottettillstyrkte i betänkandet SoU 1996/97:SoU18 regeringens förslag om attkommunernas självbestämmande skulle få större utrymme när det gällde valet avbehandlingsinsatser och avstyrkte därmed motionsyrkanden om att den enskildeskall ges rätt att överklaga valet av behandlingsinsats. Utskottet har inteändrat uppfattning i denna fråga. Nämndens skyldighet att i samförstånd med denenskilde planera vården kvarstår dock liksom ansvaret för att ge missbrukarenerforderlig hjälp och vård. Det är dock angeläget att regeringen följereffekterna av ändringarna i socialtjänstlagen när det gäller bistånd till vårdoch behandlingsinsatser och återkommer till om det behövs. Med detanförda avstyrker utskottet motion So649 (v) yrkande 12. Mot bakgrund av vadsom anförts om frivillighet och vikten av att vården planeras i samförstånd medden enskilde motsätter sig utskottet förslaget i motion So652 (fp) yrkande 2att i socialtjänstlagen införa bestämmelser av tvångskaraktär.LVM kompletterar socialtjänstlagen i situationer när frivilliga insatser ärotillräckliga. Grundtanken är att det är den enskildes behov av vård som skallvara avgörande. Vård enligt LVM skall vara ett medel att bryta en destruktivutveckling, och vården skall syfta till att ge missbrukaren motivation tillfortsatt behandling i frivilliga former. Tvångsvården skall ses som ett led ien längre tids behandling där huvuddelen av insatserna sker inom ramen förfrivillig vård. Vården skall därför inriktas på att tillsammans med denenskilde planera behandling och andra rehabiliteringsinsatser som i många fallmåste fortgå efter det att vården enligt LVM avslutats. Vårdenskall upphöra när syftet med vården är uppnått, dvs. när missbrukaren är villigatt medverka till fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sittmissbruk. Den maximala vårdtiden är . Enbart det förhållandet attden intagne själv förklarar sig motiverad att ta emot frivillig vård är intetillräckligt. Det måste göras en noggrann prövning i varje enskilt fall.Socialnämnden är skyldig att se till att den enskilde efter vårdtiden fårfortsatt stöd. Någon anledning att nu ändra LVM på sätt som föreslås i motionSo610 (m) yrkande 7 föreligger inte. Motionen avstyrks i denna del.Den institutionella vården för missbrukare har kraftigt minskat . Detta gäller såväl frivillig institutionsvård som tvångsvård enligt LVM.Av senaste uppföljningsrapport framgår dock att minskningeninom den frivilliga institutionsvården inte fortsatt i samma takt efter 1994.Minskningen av LVM-vård har fortsatt i samma takt. Minskningen har varit störstför gruppen alkoholmissbrukare. Enligt utvärdering harkommunernas resurser och insatser för vuxna missbrukare totalt sett inteminskat . Enskilda kommuner kan dock avvika från dettamönster. Kommunerna har i betydligt högre utsträckning äntidigare byggt ut alternativa vård- och stödformer på ?hemmaplan? (t.ex.strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskildamottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson, boendestöd ochdagcentraler). Huvuddelen av klienterna inom den specialiserade öppenvårdenutgörs enligt av missbrukare av alkohol och andra missbrukaremed en stabil social situation medan den frivilliga institutionsvårdendomineras av socialt utslagna eller instabila klienter. Vård på SiSinstitutioner har alltmer reserverats för yngre missbrukare, särskiltnarkotika- och blandmissbrukare, ofta med en allvarlig psykiatrisk problematik.SiS har genomfört en differentiering av vården för dessa grupper medansocialtjänsten verkar ha haft svårigheter att nå dessa grupper med lämplig vårdpå frivillig väg. I ett flertal motioner uttrycks oro över den minskadeanvändningen av vård enligt LVM. Skälen till den minskade användningen avtvångsvård har många förklaringar, bl.a. ändrat statsbidragssystem ochkommunernas ökade inflytande över utrednings- och beslutsprocessen som givitkommunerna starkare motiv och ökade möjligheter att söka alternativ till LVM-vård. Mycket medvetet har många kommuner också byggt upp egna, alternativaresurser till tvångsvården. Även de projektmedel som fördelats avSocialstyrelsen till öppenvård ur anslaget Offensiv narkomanvård och desärskilda utvecklingsmedel som fördelats av länsstyrelserna föröppenvårdsinsatser har haft betydelse för denna utveckling. hargjort en särskild studie i kommuner som tidigare i hög utsträckning utnyttjattvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Denna studie visaratt vården totalt sett inte minskat för gruppen tunga missbrukare. Öppenvård iform av boendestöd har ökat liksom den frivilliga institutionsvården. är det dock tveksamt om kommunernas öppenvårdsinsatser kan mötabehoven hos de mest utsatta missbrukargrupperna, framför allt yngrenarkotikamissbrukare och missbrukare med psykisk störning. Av Socialstyrelsensrapport framgår också att dessa grupper får mindre vård än äldre missbrukare.Detta gäller såväl institutionsvård som öppenvårdsinsatser. harockså påpekat att kommunerna har svårt att nå gruppen yngrenarkotikamissbrukare och att motivera dem till vård. (För de yngrenarkotikamissbrukarna föreligger enligt större svårigheter atthitta alternativ till LVM-vården.) Utskottet ser med oro på situationen ochanser att ökade ansträngningar måste göras för att utveckla metoder förmotivationsarbete, behandlingsplanering och omhändertagande av gruppen yngrenarkotikamissbrukare. För att få till stånd en mer effektiv rehabilitering avnarkotikamissbrukare bör, som framhålls i motion So644 (fp), synpunkter frånanhöriga och från missbrukarna själva beaktas. När det gäller missbrukare medpsykisk störning krävs framför allt ökat samarbete och samverkan mellansocialtjänsten och psykiatrin. För att öppenvården skall fungera som ettalternativ till institutionsvård måste det enligt utskottet finnas tillräckligaoch väl avpassade resurser avseende stöd i boendet, omvårdnads-/sysselsättningsinsatser och rehabiliteringsinsatser.Kommunerna har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och flexibelt utbudav insatser av både institutionsvårds- och öppenvårdskaraktär. Med hänsyn tillatt vårdbehovet kan variera starkt mellan olika missbrukare måste utbudet avvårdinsatserna kännetecknas av en hög grad av differentiering.Utskottet anser även att kommunerna måste satsa mer på att finna metoder attnå missbrukande kvinnor och att utveckla verksamheter som särskilt vänder sigtill kvinnliga missbrukare. Detta framkom bl.a. under utskottets utfrågning.Utskottet ser positivt på att SiS satsat mycket på forskning kring kvinnornassituation i vården och att myndigheten har ett stort antal (116 av 343)vårdplatser reserverade för kvinnor.Det utvecklingsarbete som pågår i kommunerna för att finna nya och flexiblaformer för vård och behandling är värdefullt och bör fortsätta. Utskottetförutsätter att länsstyrelserna och vid sin tillsyn uppmärksamtföljer utvecklingen särskilt när det gäller insatserna för unganarkotikamissbrukare, missbrukare med psykisk störning, kvinnliga missbrukareoch invandrare med missbruksproblem.Kommunerna har fr.o.m. ett samlat resursansvar för vård is.k. hem för vård eller boende HVB (prop. 1996/97:124; bet. Dettainnebär att kommunen ensam har ansvaret för all planering av institutionsvård,familjehemsvård och resurser för tillfälliga placeringar i akuta situationer.Utskottet vill framhålla ansvar för att vården, oberoende avom den ges i frivilliga former eller med stöd av LVM, får en långsiktigtstödjande inrikting. En sådan inriktning av arbetet förutsätter attsocialnämnden fungerar som en samordnare i en kedja av vårdorgan ochmyndigheter som missbrukaren kan ha kontakt med. bör därför följamissbrukaren oavsett var i vårdkedjan han befinner sig. Inte minst viktigt ärdet att institutionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i denöppna vården.Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning att det är viktigt inte enbartatt kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det råder balans mellan deöppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna av institutionsvård.Balansen skall självfallet inte enbart vara kvantitativ utan det viktigaste ärbalansen i innehållet och kvaliteten i den vård som ges. Socialstyrelsensutvärdering ger inte belägg för att tvångsvård är den vårdform som lämpar sigbäst för narkotikamissbrukare. Viss forskning tyder på att institutionsvård ärden bästa vårdformen för t.ex. opiatmissbrukare. Behandlingstidens längd ärockså av avgörande betydelse för narkotikamissbrukare. finns detstudier som visar att det är svårt att få narkotikamissbrukare och psykisktstörda missbrukare att fullfölja planerade institutionsvistelser. När detgäller alkoholmissbrukare visar vissa forskningsrön att slutenvård påbehandlingshem eller sjukhuskliniker inte generellt ger bättre resultat änöppenvård. Däremot har institutionsvården givetvis fördelar för missbrukare meden instabil social situation vad gäller arbete, bostad och nätverk.Utskottet anser att det finns ett stort behov av ytterligare kunskaper omeffekterna av olika insatser inom missbrukarvården, vilket är avgörande för attkunna välja den vård som bäst svarar mot den enskilde missbrukarens behov ochför att kunna bedöma om den nuvarande avvägningen av tillgängliga resurser förmissbrukare är rimlig och adekvat. Svårigheter att bedöma vård-innehåll ochkvalitet inom missbrukarvården beror bl.a. på att utvärderingar avbehandlingsresultat är sällsynta. I propositionen Ändring i socialtjänstlagenframhöll regeringen att det krävs ökade satsningar på utvärdering avmissbrukarvården. Även dokumentation och kvalitetssäkring samt metoder föruppföljning och utvärdering av vårdens effekter behövde enligt regeringensmening utvecklas. Utskottet delar denna uppfattning. Det är också somSocialstyrelsen framhållit angeläget att skaffa bättre kunskap om kompetensenbland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna.Utskottet ser positivt på att fått i uppdrag att utarbetaförslag till ett system som gör det möjligt att följa och fortlöpandeuppmärksamma förändringarna i missbrukarvården. skall ocksåmedverka till att utveckla dokumentation i syfte att geunderlag för kvalitetsutveckling, uppföljning och utvärdering. Centrum förutvärdering av sociala metoder inom () har påbörjat arbetemed att följa upp kompetensen bland dem som arbetar med missbrukare. Utskottethar också påtalat att det behövs mer forskning om alkoholoch andra droger. Det är därför tillfredsställande att efter samråd med Socialvetenskapliga rådet nu beslutat att inrätta ettsärskilt viduniversitetet. Forskningen vid centrumet skall omfatta konsumtion, preventionoch behandling. Behandlingsforskningen skall innefatta utvärdering av olikabehandlingsformer och vårdprogram. Riksrevisionsverketet har genomfört enutvärdering av SiS verksamhet. En översyn av SiS organisationsstruktur,finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov pågår förnärvarande.Sammanfattningsvis anser utskottet mot bakgrund av det anförda att någottillkännagivande till regeringen inte behövs med anledning av motionerna So605(mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp)yrkande 14, So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4,So652 yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3. Motionerna avstyrks.Omfattande insatser för missbrukare görs också av frivilliga organisationer.I likhet med motionärerna i motion So610 (m) yrkande 17 anser utskottet att deideella organisationerna utför ett värdefullt arbete inom det sociala områdetoch har en viktig kompletterande roll, inte minst när det gäller insatser förmissbrukare. Denna inställning delas också av regeringen som i propositionenÄndring i socialtjänstlagen 1996/97:24 anfört att samarbetet mellan frivilligaorganisationer och samhället ytterligare bör utvecklas. Utskottet ansåg ilikhet med regeringen att formerna för stödet till frivilligorganisationernabör anpassas efter lokala förutsättningar och behov.