bet · GL01SoU25 · 1998-05-12 00:00:00 — Dettabör ske på ett sådant sätt att avvecklingen bidrar till en utjämning avtandläkarresurserna över hela landet. bör nuvarande etableringshinderför specialisttandläkare avskaffas. Någon åldersgräns för tandläkare somvillkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård kan givetvis intekomma i fråga eftersom detta i praktiken skulle innebära ett yrkesförbud ochdessutom stå i dålig överensstämmelse med det nya pensionssystemet.Förutom etableringsfrihet bör, som vi förordat , även införas friprissättning på tandvårdstjänster inom tandvårdsförsäkringens ram. Det ärglädjande att även regeringen delar denna uppfattning.2. Reformerat tandvårdsstödBarbro () anför:Jag har yrkat avslag på regeringens förslag till reformerat tandvårdsstöd bl.a.därför att yrkandena 1-5 i liberalernas motion So31 intetillgodosetts på ett tillfredsställande sätt. Detta var en förutsättning föratt skulle ställa sig bakom propositionen. Skälen för vårtavslagsyrkande presenteras i detta särskilda yttrande. Under beredningen avärendet har yttrande inhämtats av Lagrådet, som framfört kritiska synpunkter påpropositionen. Också dessa utgör enligt skäl för avslag påpropositionen liksom innehållet i det rättsintyg av professor somingivits i ärendet.Folkpartiet liberalernas målsättning för en god tandvård och ett fungerandesystem för en reviderad tandvårdsförsäkring är främst:* bättre tandhälsa* rimliga kostnader för alla patienter, är kostnaderna alltför höga,särskilt för äldre personer* valfrihet för patienterna* värnande om barn, äldre, funktionshindrade och andra svaga grupper* kapandet av en klar skiljegräns mellan barn- och vuxentandvård* etableringsfrihet* friare regler för prissättningRegeringens förslag uppfyller en del av dessa målsättningar. På vissa områdenförordar vi dock en annan politik.Folkpartiet liberalerna har vid ett flertal tillfällen framfört krav på ökadkonkurrens för att uppnå effektivitet inom tandvården. Upphävandet av gällandeanslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet förvuxentandvård, införandet av fri prissättning av patientavgifterna för tandvårdinom försäkringens ram och åtgärdstaxa, möjligheten till försäkringsanslutningäven för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfrihet för bådevårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform är exempel påkonkurrensfrämjande åtgärder som vi efterlyst och som även föreslås avregeringen. anser dock inte att någon åldersgräns skall införas somvillkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimeradetandläkare och tandhygienister, eftersom detta i praktiken innebär ettyrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivarejust när man fyller . Dessutom skall det i det reformeradepensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,till . Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgruppernaframstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.Enligt mening behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder.För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera pålika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostasgenom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från denskattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skullekunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentligupphandling. Därutöver bör särredovisning tillämpas för olikaverksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garantimot underprissättning uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska.Utskottets majoritet har i viss mån tillmötesgått våra krav men har inte gåtttillräckligt långt för att garantera fullständig konkurrensneutralitet.För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellanoffentlig och privat tandvård måste barn- och ungdomstandvårdenkonkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighetatt anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård somlandstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagenhösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-och ungdomstandvården som anser nödvändig. vill därförinföra en barntandvårdspeng. Det är ett s.k. per capita-system som innebär ettfast pris per barn och år som följer barnet till den tandläkare - privat elleroffentlig - som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika tillfolktandvården och privattandläkare.Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med omsorg inklusivehemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfrimunvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan blinödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso-och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom denöppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tidhar behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ettförbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom ellerfunktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, dvs. ienlighet med regeringsförslaget.Folkpartiet vill i detta sammanhang understryka vikten att den uppsökandeverksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändigkonkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten förläkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar attlagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slåsfast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av denuppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Förstdå kommer konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vadavser den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås. Viförordar också att skall administrera den särskildastödformen till personer som har behov av tandvård som ettled i en sjukdomsbehandling.Folkpartiet godtar regeringens förslag om ett högkostnadsskydd. Vi bedömeratt det kan föreligga en risk att patienterna kommer att ha mycket svårt attuppfatta hur högkostnadsskyddet är konstruerat, och vad det egentligen innebär.Vi anser därför att skall få i uppdrag av regeringen attförse patienten med den information som är nödvändig för att i huvuddrag förståvad högkostnadsskyddet innebär.Folkpartiet anser att alla vuxna personer skall omfattas av ett ekonomisktstöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Vårinställning i denna fråga överensstämmer med regeringens. Till skillnad frånregeringen anser vi inte att personer i åldrarna skall erhålla någonsubvention för undersökningar. Även om det rör sig om en så liten del som 1,8 %av tandvårdsförsäkringens kostnader anser vi att dessa pengar i stället börtillföras högkostnadsskyddet. Är man myndig bör man vid 20kunna ta ansvar för sin tandhälsa. Det är dock väsentligt att personerna får den information som är nödvändig för att de skallfortsätta att besöka tandvården regelbundet.Folkpartiet finner det anmärkningsvärt att regeringen i sin proposition intenämner det utredningsuppdrag om amalgam man givit Forskningrådsnämnden.Eftersom motionstiden på propositionen Reformerat tandvårdsstöd gick ut dagenföre offentliggörandet av FRN:s utredning kunde i sin motion integå in på själva förslagen utan fick stanna vid att yrka att skullebegära att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder somForskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra dentalmaterial geranledning till. innebär bl.a. att personer som uppvisarnegativa biologiska reaktioner mot tandfyllnadsmaterial måste få behandlingutifrån sina individuella förutsättningar samt att det måste skapas ettenhetligt system för rapportering av biverkningar för områdena läkemedel,kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser medbeaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.3. Reformerat tandvårdsstödChatrine () anför:Jag har i en reservation yrkat avslag på propositionen. I detta yttranderedovisas inriktning av tandvårdspolitiken.Under lång tid har befolkningen i haft god tandhälsa. Detta beror ihuvudsak på den målmedvetna och förebyggande verksamheten bland barn och ungade . Det förebyggande arbetet måste även i fortsättningen geshög prioritet och kostnaderna härför hållas på en rimlig nivå för patienterna.Detta torde också vara det enda sättet att minska samhällets kostnaderför tandvård.Vår utgångspunkt är att alla skall garanteras tillgång till god tandvård. Påsikt bör därför sjukförsäkringen och tandvårdsförsäkringen samordnas i ettsammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. anser detmärkligt att just sjukdomar i munhålan skall omfattas av ett egetförsäkringssystem, skilt från det system som omfattar den övriga delen avmänniskokroppen. I takt med att en allt större del av befolkningen i framtidentillhör de generationer som kommer att ha ett litet behov tandsjukvård bordeförutsättningarna för att låta denna vård omfattas av samma ersättningsreglersom gäller för övrig hälso- och sjukvård vara goda. Därigenom får utsattagrupper med stora tandvårdsbehov möjlighet till erforderlig tandvård till enrimlig kostnad. En utredning bör därför tillsättas med uppgift att analyseraoch ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen.I avvaktan på en sådan ordning bör äldre personer, sjuka ochfunktionshindrade med omsorg inklusive hemsjukvård genom uppsökandeverksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för debehandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betalasamma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser viatt de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvårdenskall gälla även för personer som har behov av tandvård somett led i en sjukdomsbehandling. Jag konstaterar att regeringen har sammauppfattning när det gäller stödet till dessa grupper. Jag vill i dettasammanhang understryka vikten av att den uppsökande verksamheten och dentandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Denerfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnasteravskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning omkonkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast attlandstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökandeverksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först då kommerkonkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad avser denuppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås.Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följdav sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökattandvårdsbehov samt för andra personer med särskilt höga tandvårdskostnader.Regeringens förslag till högkostnadsskydd innebär en försämring jämfört med detnuvarande. Detta innebär - med undantag av personer som till följd av sjukdomoch funktionshinder skall få ersättning från försäkringen för all tandvård med60 % av nu gällande arvode - endast ett skydd mot höga behandlingskostnader pågrund av omfattande protetiska arbeten och tandreglering, ingenting annat. Enfast ersättning skall lämnas av nu gällande arvode. Från detta beloppskall dras. Detta innebär att ersättningen från försäkringen vid enbehandlingskostnad om blir . Patienten får själv betala (av 6 000 = varifrån karensbeloppet om dras).Vi kristdemokrater förordar i stället att en förändring av nuvarandehögkostnadsskydd skall göras i små steg.Nuvarande anslutningsbegränsning för privata tandläkare tillersättningssystemet för vuxentandvård bör upphävas. anserdock inte att någon åldersgräns skall införas som villkor för rätt tillförsäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare ochtandhygienister, eftersom detta är diskriminerande och i praktiken innebär ettyrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivarejust när man fyller . Dessutom skall det i det reformeradepensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,till . Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgruppernaframstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellanden offentligt och privat bedrivna tandvården måste barn- och ungdomstandvårdenkonkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighetatt anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård somlandstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagenhösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-och ungdomstandvården som anser nödvändig. Vi anser därföratt en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård börinföras för barn och ungdomar.Därutöver behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder för att nå viktigamål som kvalitet, effektivitet och valfrihet. När det gäller valfriheten ett värde inte bara för patienterna utan också för tandvårdspersonalen somfår olika arbetsgivare att välja mellan. För att den offentliga och privatbedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måstefolktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringenoch patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- ochungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättandeav resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessaenheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver börsärredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutomkonkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättninguppnås och risken för s.k. korssubventionering minska. Även nuvarande regler ommervärdesskatt, dvs. reglerna om ersättning för viss mervärdesskatt frånkommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Dessutombehövs som anförts i det föregående obligatorisk anbudsupphandling avomsorgstandvård och ?sjukhustandvård?.I propositionen framlagda lagförslag1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande attmeddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorierAv utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens förslag tilllag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)-------------------------------------------------------|Regeringens förslag |Utskottets förslag |--------------------------------------------------------| 4 § |--------------------------------------------------------|Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och||tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med||hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande||samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses||i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.|-------------------------------------------------------|Innan en undersökning | Innan en undersökning||eller viss behandling |eller viss behandling||påbörjas skall vårdgivaren |påbörjas skall vårdgivaren||upplysa patienten om |upplysa patienten om||kostnaden för åtgärden. Om |kostnaden för åtgärden. Om||en följd av behandlingar |en följd av behandlingar||behövs skall vårdgivaren |behövs skall vårdgivaren||upplysa patienten om den |upplysa patienten om de||beräknade kostnaden för |beräknade sammanlagda||detta. Om |kostnaderna för||förutsättningarna för |behandlingarna. Om||behandlingsförslaget eller |förutsättningarna för||kostnadsberäkningen ändras |behandlingsförslaget eller||skall patienten upplysas |kostnadsberäkningen ändras||om detta och om |skall patienten upplysas||anledningen till |om detta och om||ändringen. |anledningen till|| |ändringen. |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------| 15 a § |-------------------------------------------------------| || Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för||patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att||patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får||avgift tas ut av patienten enligt grunder som||bestämmer. får också ta ut||avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte||är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk||synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart||resultat. || Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och||3 får ta ut vårdavgifter enligt grunder||som bestämmer, om inte något annat är||särskilt föreskrivet. |-------------------------------------------------------|Vid tandvård som avses i 8 | Vid tandvård som avses i||a § samt vid oralkirurgisk |8 a § samt vid||behandling och |undersökning för och||undersökningar för sådan |utförande av oralkirurgisk||behandling för vilka ett |behandling, som kräver ett||sjukhus tekniska och |sjukhus tekniska och||medicinska resurser |medicinska resurser och||behövs, gäller |som inte ersätts till||bestämmelserna om |någon del enligt lagen||vårdavgifter enligt hälso- |(1962:381) om allmän||och sjukvårdslagen |försäkring, gäller||(1982:763), om |bestämmelserna om||tandvårdsinsatserna inte |vårdavgifter i den öppna||ersätts till någon del |vården enligt hälso- och||enligt lagen (1962:381) om |sjukvårdslagen (1982:||allmän försäkring. |763). ||Patienten skall ha rätt | Patienten skall ha rätt||att välja om sådan |att välja om sådan||tandbehandling som avses i |tandbehandling som avses i||8 a § skall utföras av |8 a § skall utföras av||folktandvården eller av en |folktandvården eller av en||enskild näringsidkare, ett |enskild näringsidkare, ett||bolag, eller en annan |bolag, eller en annan||juridisk person som enligt |juridisk person som enligt||2 kap. 3 § lagen om allmän |2 kap. 3 § lagen om allmän||försäkring är uppförd på |försäkring är uppförd på||förteckning som upprättats |förteckning som upprättats||av den allmänna |av den allmänna||. |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna till regeringensförslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring-------------------------------------------------------|Regeringens förslag |Utskottets förslag |-------------------------------------------------------|5. Tandläkare som avses i | 5. Ersättning utgår till||punkt 4 och som vid |vårdgivaren utan hinder av||ikraftträdandet av denna |den begränsning som gäller||lag har uppnått eller |enligt 2 kap. 3 § tredje||senast efter |stycket, om tandvården||ikraftträdandet uppnår 65 |utförts av en legitimerad||års ålder har rätt till |tandläkare som vid||ersättningen trots den |ikraftträdandet av denna||begränsning som gäller |lag har uppnått eller||enligt 2 kap. 3 § tredje |senast efter||stycket, dock längst till |ikraftträdandet uppnår 65||utgången av . |års ålder och som vid|| |ikraftträdandet är uppförd|| |på en förteckning enligt 2|| |kap. 3 § första stycket.|| |Detsamma gäller tandvård|| |utförd av en legitimerad|| |tandhygienist, som vid|| |ikraftträdandet har|| |uppnått eller senast ett|| |år efter ikraftträdandet|| |uppnår , om|| |han eller hon vid|| |ikraftträdandet var|| |anställd av en tandläkare|| |som då var uppförd på en|| |förteckning enligt 2 kap.|| |3 § första stycket. Det|| |som sagts gäller dock|| |längst till utgången av år|| |1999. |-------------------------------------------------------Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag till lag omändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring-------------------------------------------------------|Nuvarande lydelse |Utskottets förslag |--------------------------------------------------------| 20 kap. || 4 § |--------------------------------------------------------|Har någon genom oriktiga uppgifter eller genom||underlåtenhet att fullgöra en uppgifts- eller||anmälningsskyldighet eller på annat sätt förorsakat att||ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp,||eller har någon eljest obehörigen eller med för högt||belopp uppburit ersättning och har han skäligen bort||inse detta, skall återbetalning ske av vad som för||mycket utbetalats. || Har tilläggspension betalats ut och ändras fastställd||pensionspoäng på grund av underlåten eller bristande||avgiftsbetalning skall besluta om||återbetalning av för mycket utbetald tilläggspension. || Om det i särskilt fall finns anledning får||helt eller delvis efterge krav på||återbetalning enligt första eller andra stycket. || Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt||första eller andra stycket, får vid senare utbetalning||till honom i avräkning på vad som för mycket utgått||innehållas ett skäligt belopp. || Avdrag på en ersättning enligt denna lag får vidare||göras om någon av en allmän försäkringskassa har ålagts||återbetalningsskyldighet för en ersättning som har||utgetts på grund av en annan författning. |-------------------------------------------------------| |Vad som sägs i|| |första-femte styckena|| |gäller inte sådana|| |förhållanden som avses i 4|| |a §. |-------------------------------------------------------Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde 1998-05-05Närvarande: f.d. justitierådet , justitierådet ,regeringsrådet en lagrådsremiss har beslutat inhämtaLagrådets yttrande över förslag till1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddelaföreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn ochkammarrättsassessorn föranleder följande yttrande av Lagrådet:Allmänna synpunkterAv den allmänna motiveringen till förslaget framgår att regeringen avser att ien förordning som ersätter den nuvarande tandvårdstaxan (en sådan förordningbenämns i fortsättningen ?den nya tandvårdstaxan?) ta med föreskrifter omtandvårdsersättning för s.k. abonnemang på bastandvård . Lagrådetanser sig inte kunna underlåta att ta ställning till hur de sålundaförutskickade föreskrifterna förhåller sig till de framlagda lagförslagen frånkonstitutionella och eljest rättsliga synpunkter.Förslaget om abonnemangstandvård företer betydande likheter med den s.k.premietandvården som två gånger tidigare varit föremål för Lagrådetsuppmärksamhet. I det första förslaget (prop. 1993/94:221) föreslog regeringeninte någon lagreglering av frågan om premietandvård. Avsikten var att fråganskulle regleras genom en regeringsförordning. Socialförsäkringsutskottetremitterade de lagförslag som fanns i propositionen till Lagrådet. Detta ansågsig inte kunna tillstyrka att förslagen i oförändrat skick lades till grund förlagstiftning. Lagrådet framhöll därvid bl.a. att en sådan normgivningbeträffande premietandvården som förutsattes i propositionen sannolikt måsteske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen (bet.1993/94:SfU18 s. 28 ff.). avslog propositionen.Nästa gång förslag om premietandvård lades fram för innehöllpropositionen ett förslag till särskild lag i ämnet. Lagrådet fann i sittyttrande att även det remitterade förslaget föranledde åtskilliga invändningar,särskilt såtillvida att systemet lätt kunde ge upphov till tvister i olikafrågor mellan patienter och vårdgivare. För det fall att systemet skullegenomföras lade Lagrådet fram förslag till ändringar på en rad punkter. (Prop.1995/96:119 s. 148 ff.). Regeringen följde i allt väsentligt Lagrådetsförslag.