bet · GL01SoU25 · 1998-05-12 00:00:00 — Ett system sombåde är enkelt och säkert för patienter, vårdgivare och försäkringskassor.Karaktären av paketlösning och överblickbart åtagande bör dessutom göra detmöjligt för vårdgivaren att erbjuda abonnemang till ett lågt pris. Genomanknytningen till enbart bastandvården och genom den föreslagna utformningen iövrigt bortfaller också, enligt regeringen, sådana moment som gavupphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande premietandvården.Enligt propositionen måste utredningens förslag vidareutvecklas och detta börske i samband med utformningen av den nya förordning som avses ersättanuvarande tandvårdstaxa. Enligt regeringens mening bör följande riktlinjergälla för den kommande regleringen av ett abonnemang på bastandvård:Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och vidbehov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg. Abonnemangetskall bygga på en för patienten i det enskilda fallet uppgjord plan med programför undersökningar och förebyggande åtgärder. Härutöver skall vid uppkommandebehov ges sådan behandling som i övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex.uppkomma behov av en tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inteprotetisk behandling i bastandvården och kan därför inte heller ingå i ettabonnemang på denna. De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed tillallra största delen preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingåär också i detalj angivet i taxan.I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård.Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som driverallmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sinverksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfattaallmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning ocherbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också innefatta sådanaåtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet som vårdgivarenförfogar över.Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera patiententill en utomstående specialist för undersökning och behandling inombastandvårdens ram, åtgärder som inte omfattas av abonnemanget. I sådant fallbör patienten betala specialistens arvode och försäkringen lämna ersättningtill denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd enligt taxan.Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsättning attden ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats eller av annanvårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget bör däremot inte ingååtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt.Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras medannan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma för en försäkradsom vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i form av abonnemangkan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande. Ett abonnemang bör dockhållas åtskilt från vad som överenskoms om annan tandvård.Abonnemanget bör enligt regeringens bedömning omfatta bastandvård under enperiod av 24 månader.För försäkringsersättning och patientavgift bör, enligt propositionen, gällaföljande:Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivetårligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abonnemang.Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastandvård under entvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för de olika separataåtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett för 20-29-åringar, ettför dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett förhöjt belopp för dem somåtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för långtidssjuka ochfunktionshindrade med väsentligt ökade tandvårdsbehov.Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för bas-tandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande omfattning somutförs av specialist. För en specialist finns dock enligt förslaget i vissafall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka kan behöva vägas in iabonnemang tecknat hos en sådan specialist.Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag omersättningsbeloppen för taxan, inklusive abonnemangen.Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas tillvårdgivare i taget så snart abonnemanget anmälts tillförsäkringskassan.Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista äventa med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan att ha enprislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex. treavgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård.Prislistan bör kunna förnyas . Avgiften för ett tecknat abonnemangavses dock gälla . Kalenderårets nya priser gällerdå endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under det året.Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortareperioder.Regeringen anser att ovan angivna föreskrifter, jämte de övriga bestämmelserfrån försäkringens sida som kan behövas från administrativ synpunkt, bör tas inden nya förordningen om tandvårdstaxa som regeringen avser att utfärda och somskall ersätta den nuvarande tandvårdstaxan.I propositionen anförs följande om abonnemangets rättsliga ställning:Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall omfattas avförsäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna lämnas. Ettabonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inteförsäkringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslignatur. En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling tillförsäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor.Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sittinnehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelserna och i sinutformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla någratvister om innehåll och omfattning utanför kompetensområde.Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från en åtgärd i enåtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i förväg preciserade iett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt tillkommandebehandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Men även denna ellerannan åtgärd inom bastandvården ingår i abonnemanget vilket också avses varauttryckligt angivet i taxan. Patienten är således tillförsäkrad rätten att fåbehandlingen - i exemplet en fyllning - utförd inom försäkringen för den avgiftsom erlagts. Vårdgivaren är skyldig att utföra åtgärden eftersomförsäkringsersättning redan lämnats på dessa villkor.Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut, fårsaken prövas av på samma sätt som i dagens taxa. Patientenhar rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra om åtgärdenomfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren enligtförsäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för denförsäkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. Omdet rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts -ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för tillsyn. Ettannat exempel som kan förekomma är om patienten vill ifrågasättabehovet av specialistbehandling.Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nuvarandetaxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller patientens rättatt få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt styrt av deförsäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat.I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som finns inomsåväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan vårdgivare ochpatient och saken behöver då över huvud taget inte föras vidare.Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde detgälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behandlingstillfällee.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärdstaxa. Enavtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när vårdgivarenlämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd eller period ochpatienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för tandvården i sådanafall finns inte. Tvister av denna art handläggs av domstol efter allmännaavtalsrättsliga grunder och något annat bör inte behöva tillämpas för det nuföreslagna abonnemanget.Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens ellervårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksamheten bör, omtvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtalsrättsliga grunder.Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan avtalasbort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna ändrasunder abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar blir därmed inteaktuella.MotionMotionärerna i motion So35 av m.fl. (v) är kritiska tillförslaget om premietandvård/abonnemangstandvård inom landstingen. Motionärernavill slå vakt om det system som finns och som lett fram till att vi nuhar världens bästa tandhälsa. Införandet av abonnemangstandvård kommer enligtmotionärerna att leda till att det utvecklas två parallella system, vilketinnebär gränsdragningsproblem för både patient och vårdgivare och ettförhandlingsläge som knappast är till gagn för någondera parten. Motionärernaanser att skall avvakta utvärderingar av de projekt medavtalstandvård som pågått och pågår innan någon ställning tas till införandetav s.k. abonnemangstandvård. Vidare anförs att regeringen öppet skall lämna ettväl motiverat förslag till införandet av abonnemangstandvård, där resultaten averfarenheterna av denna vårdform redovisas. Detta bör ges regeringen till känna(yrkande 4).Utskottets bedömningGrundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård ärutformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd.Utskottet instämmer i regeringens uppfattning att det även bör tillskapas enmöjlighet att erbjuda erforderlig tandvård mot ett fast pris för en viss periodoch att en en fastprismodell därför bör införs som ett frivilligt alternativinom bas-tandvården. Därigenom kan vårdgivare och patient inomtandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samarbete av mer planmässig ochlångsiktig natur än genom tandvård som patienten betalar och försäkringenersätter per vidtagen åtgärd. Möjlighet bör således finnas för en patient atthos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård under en viss tid.Enligt propositionen avser regeringen att i en förordning som ersätter dennuvarande tandvårdstaxan ta in föreskrifter om tandvårdsersättning för s.k.abonnemang på bastandvård under viss tid.Lagrådet har i sitt yttrande över propositionen i denna del funnit ?om än medviss tvekan? att den tilltänkta abonnemangstandvården är förenlig medrättsordningen i övrigt. Detta innebär att de socialförsäkringsrättsligagränserna för rätten till försäkringsersättning för abonnemangstandvården kandras upp i den nya tandvårdstaxan som regeringen avser att utfärda med stöd avbemyndigandet i 2 kap. 3 § AFL. Den nya tandvårdstaxan kan dock enligtLagrådets mening inte innehålla någon konsumenträttslig normgivning eftersomförhållandet mellan patienten och vårdgivaren inte närmare kan regleras i enförordning och att därför konsumenträtten på detta område i stort sett bliroreglerad. Detta är enligt utskottets mening en nackdel, men utskottet anseratt den tilltänkta abonnemangstandvården ändå bör genomföras med hänsyn till defördelar som det innebär för patienter och vårdgivare. Som Lagrådet ochregeringen framhåller kan området för tvister mellan vårdgivare och patient,som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena överpremietandvården, bli mindre med propositionens förslag eftersom avtalet ärbegränsat till enbart de åtgärder som ingår i bastandvården. Utskottet villdock framhålla att det är angeläget att abonnemangstandvården noga följs.Motion So35 (v) yrkande 4 avstyrks.Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnaderI likhet med utredningen och remissinstanserna anser regeringen att förslagettill bastandvård behöver kompletteras med ett skydd mot högatandvårdskostnader. Skälet härför är att det fortfarande finns framför alltäldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som iövrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på grund av att tidigare storatandvårdsarbeten behöver göras om. Enligt regeringens bedömning är detnödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare för ettsådant skydd. Med hänsyn till att utgiftsramen inte får överskridas, kommerregeringen enligt propositionen att ge i uppdrag attinför budgetpropositionen för göra en slutlig beräkning av kostnadernaför det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för dettabedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsandeåtgärder.Ett skydd mot höga behandlingskostnader skall enligt regeringens meningomfatta personer som behöver mer omfattande protetiska åtgärder eller andradyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering (dvs. åtgärder som inte omfattasav bastandvården). Genom att ett karensbelopp införs innebär detta att mindreomfattande protetiska åtgärder inte kommer att omfattas av stödet.Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fastaersättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra av nu gällandearvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt arbete ackumulerasdessa grundbelopp på tandvårdsräkningen, och när behandlingen är klar summerasalla grundbelopp för protetiska åtgärder m.m. varefter karensbeloppetfrånräknas. Detta har preliminärt beräknats till perbehandlingsomgång. Resterande belopp utgör den ersättning som lämnas fråntandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något motsvarande karensbelopp avsesinte tillämpas vid beräkning av tandvårdsersättning för patient som omfattas avstödet vid ett långvarigt tandvårdsbehov till följd av sjukdom ellerfunktionshinder.Enligt regeringens bedömning kan detta högkostnadsskydd införas utan någonändring av gällande regler för när förhandsprövning skall ske. I praktikentorde detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas avhögkostnadsskyddet blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att ävennuvarande garantibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas.Konstruktionen med ett karensbelopp bör minska risken för att subventionernablir vårddrivande. Det skall dock ankomma på att följautvecklingen. Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka vikten avatt försäkringskassorna vid sina bedömningar av förhandsprövningar blir merstrikta så att endast sådan terapi som är nödvändig för att uppnå ettfunktionellt och estetiskt godtagbart resultat omfattas av tandvårdsersättning.Denna fråga har en klar koppling till översynen avförsäkringstandläkarfunktionen på kassorna, anförs det vidare.Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets utformninginnebär att de patienter som drabbas av höga vårdkostnader får etttillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid omfattandeprotetiska rekonstruktioner inklusive implantat. Detta stöd bör i kombinationmed övriga stödformer öka möjligheterna till en fortsatt förbättring av helabefolkningens tandhälsa.I motion So31 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande omvad som anförts om ett högkostnadsskydd (yrkande 9). Motionärerna anser attpropositionens avsnitt om högkostnadsskydd är oklart och svårbegripligt. RFVbör ges i uppdrag av regeringen att förse patienterna med information om vaddetta skydd i huvuddrag innebär.I motion So30 av m.fl. (m) yrkas att beslutar attinföra ett högkostnadsskydd på och däröver en subvention på ienlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3). Motionärerna anser attdetta förslag ger ett betydligt bättre skydd än det som föreslås ipropositionen samt innebär att personer med störst behov av tandvård garanterasrimliga kostnader för omfattande behandlingar.I motion So330 av m.fl. (m) framställs ett liknande yrkandeom ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen (yrkande 3).I motion So275 av och () yrkas attriksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet itandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts imotionen. Höjningen av den s.k. självrisken itandvårdsförsäkringen samt tandvårdstaxan har enligt motionärerna särskilt hårtdrabbat äldre personer med låga pensioner och dålig tandstatus. En rapportframlagd av visar att många pensionärer med lågapensioner avstår från att gå till tandläkare av ekonomiska skäl. De som hardåliga tänder utan bakomliggande speciell sjukdomsorsak måste bekosta sintandvård enligt gällande regler. Högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringenbehöver därför ses över, anser motionärerna.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i regeringens bedömning att bastandvården bör kompletterasmed ett skydd mot höga behandlingskostnader för omfattande protetiska åtgärder,implantat och andra dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering. Ett sådantskydd kommer särskilt att gynna äldre personer med låga inkomster som är helteller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. pågrund av att tidigare omfattande tandvårdsarbeten behöver göras om. Förslagethar beräknats kosta försäkringen . Regeringen anseratt det är nödvändigt och motiverat att utgiftsramen för det statliga stödettill vuxentandvården som uppgår till för tillförsytterligare för ett särskilt skydd mot högabehandlingskostnader.Utskottet har redan tillstyrkt förslaget i propositionen om att arvodena inteskall regleras utan att vårdgivarnas prissättning skall vara fri (och attförsäkringsersättning för varje åtgärd i taxan anges med ett fastkrontalsbelopp som beräknats utgöra av nuvarande arvodesbelopp itandvårdstaxan s.k. grundbelopp). Bland annat mot denna bakgrund måste detsärkilda skyddet mot höga behandlingskostnader få en annorlunda utformning ändagens högkostnadsskydd. Utskottet ställer sig bakom den utformning avstödet/skyddet som förordas i propositionen. Detta innebär att ersättning frånförsäkringen skall lämnas med dubbla grundbelopp. För att statens kostnaderinte skall bli alltför höga bör som förordas i propositionen ett karensbeloppinföras, vilket beräknats till . Ersättningen från försäkringen blirsåledes summan av de dubbla grundbeloppen med ett avdrag för karensbeloppet . I praktiken innebär detta att patienten själv helt får betala förmindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor.Enligt utskottets mening innebär stödet att patienter som drabbas av högabehandlingskostnader får ett rimligt ekonomiskt stöd. I kombination med övrigaföreslagna stödformer bör också möjligheterna till en fortsatt förbättring avtandhälsa öka hos befolkningen som helhet.Utskottet avstyrker mot bakgrund av det anförda motionerna So30 (m) yrkande3, So330 (m) yrkande 3. Även motion So275 (m) avstyrks.Detta särskilda skydd mot höga tandvårdskostnader bör kunna införas utannågon ändring av gällande regler för förhandsprövning. I praktiken torde dettainnebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av skyddet blirförhandsprövade i likhet med vad som gäller i dag.Som framförs i motion So31 (fp) yrkande 9 är det angeläget att allmänhetenges information om de nya reglerna, särskilt när det gäller stödet till olikagrupper. Med hänsyn till vad som anförs i propositionen om betydelsen härav ochtill att regeringen avser att tillkalla en särskild arbetsgrupp som skallsamordna informationen behövs inte något tillkännagivande med anledning avmotionen. Yrkandet avstyrks därför.Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigtAnmälan om anslutning och upphörande av verksamhetI propositionen föreslås att en vårdgivare som avser att bedriva tandvård ienskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens system skriftligenskall anmäla detta till inom det område verksamheten skallbedrivas. Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhettill en annan försäkringskassas område, skall underrättassenast detta sker. Regeringen föreslår att antarförslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ i lagen (1962:381) om allmän försäkring.Återkravs- och sanktionsreglerI propositionen föreslås att de olika sanktionerna mot vårdgivare medanslutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följerbestämmelserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i en nybestämmelse - 20 kap. 4 a § lagen (1962:38) om allmän försäkring. Vidare slopasövergångsbestämmelserna till lagen såvitt gäller bötesstraff för anslutnatandläkare som uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot bestämmelsernaavseende sådana tandläkare.Den nya reglerna innebär att skall ha rätt att återkrävafelaktigt utbetalt belopp om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högtbelopp. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran somvårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vårdgivaren begärdatandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen av kassan inte kan beräknastillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kassan rätt att sättaned den totala tandvårdsersättningen som en vårdgivare begär tillett skäligt beloppRegler om överklagandeI propositionen föreslås att bestämmelserna om omprövning och ändring avförsäkringskassans beslut samt överklagande av en försäkringskassas,och en domstols beslut enligt 20 kap. 10-13 §§ lagen omallmän försäkring skall gälla i fråga om de föreslagna nya bestämmelserna omuppförande på och avförande av vårdgivare från en försäkringskassas förteckningsamt i fråga om sanktioner och återbetalningsskyldighet. Regeringen föreslåratt bestämmelserna intas i en ny paragraf, 20 kap. 13 b §, lagen (1962:381) omallmän försäkring.Utskottets bedömningUtskottet tillstyrker förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ lagen (1962:381) omallmän försäkring.Utskottet tillstyrker också förslagen till 20 kap. 4 a och 13 b §§ lagen(1962:38) om allmän försäkring, dock med den ändringen att 13 b § skallbetecknas 13 a § och att beslut skall utgå urparagrafen, eftersom inte fattar några beslut i ärendenenligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §. Av motiveringen till 20 kap. 4a § framgår att avsikten är att bestämmelsen skall uttömmande regleraåterkravs- och sanktionssituationerna för vårdgivare inomtandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte ocksåbestämmelsen i 20 kap. 4 § är tillämplig, bör i enlighet med Lagrådets förslagi den paragrafen införas en bestämmelse om att den inte skall avse förhållandensom regleras i 4 a §. Utskottet föreslår således att antar det avutskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 20 kap. 4 § AFL somframgår av bilaga 4.Övriga lagförslagUtskottet tillstyrker förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen(1982:763), lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samtförslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande attmeddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbeteI propositionen anförs att det nationella stödet till vårdgivarnaseffektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk metodikbör intensifieras. Regeringen har för avsikt att i budgetpropositionenåterkomma med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet medutvärdering och kunskapsspridning. Sammantaget har avsattsför detta ändamål.I motion So34 av () begärs ett tillkännagivande om att depatientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival måste få ettinflytande och medansvar vid kvalitetssäkring och utvärdering av olikaterapival (yrkande 13). Det effektiviseringsarbete som påtalas i propositionenkan inte enbart vara en fråga om att snegla på lägsta effektivaomhändertagandenivå, utan utvärderingen måste också ske på grundval av dematerial som har använts och dessa materials effekter på hälsan.