bet · GL01SoU25 · 1998-05-12 00:00:00 — Propositionen vann emellertid inte erforderligt politiskt stöd iriksdagen och återkallades av regeringen.När nu förslag läggs fram om abonnemangstandvård saknas åter förslag tillreglering i lag av systemet. Det kunde därför ligga nära till hands att förafram liknande kritik som lämnades vid den första lagrådsgranskningen. Lagrådetvill dock inte bestrida att det också finns viktiga principiella skillnadermellan förslagen. På olika sätt har gränserna kring systemet gjorts snävare ochsystemet har getts fastare konturer, bl.a. på så sätt att det nu omfattarendast åtgärder inom bastandvården. Man kan se abonnemangstandvården som ettvårdpaket, som vårdgivare och patient gemensamt kan acceptera eller förkastaoch som i det förra fallet ger vårdgivaren en klumpsumma inom den nyatandvårdstaxans ram.Reglerna om abonnemangstandvård liksom den nya tandvårdstaxan i övrigt synesvara avsedda att stödja sig på ett bemyndigande i 2 kap. 3 § lagen om allmänförsäkring att ersättning för tandvård lämnas enligt grunder som regeringenfastställer. Man kan fråga sig vilken konstitutionell status som dettabemyndigande har. En möjlighet är att se ersättning för tandvård som enbartgynnande och därför inte omfattad av bestämmelserna i 8 kap. 3 §regeringsformen, vilka avser föreskrifter om förhållandet mellan enskilda ochdet allmänna som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp ienskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Detta synsätt passaremellertid inte så bra, i vart fall inte i fråga om abonnemangstandvården somavser både rättigheter och skyldigheter för de ersättningsberättigadevårdgivarna.En annan möjlighet, som torde vara den riktiga, är att bemyndigandet ansesgälla med stöd av punkten 6 första stycket andra meningen iövergångsbestämmelserna till regeringsformen. Enligt denna får bemyndigande,som har beslutats av Konungen och gemensamt eller av ensam,utnyttjas även efter regeringsformens ikraftträdande tillsriksdagen bestämmer annorlunda.Bestämmelserna om tandvårdsersättning i lagen om allmän försäkring beslutadesår (SFS 1973:456, ikraftträdande ) och således innanregeringsformen trädde i kraft. Det nu aktuella bemyndigandet för regeringenlöd då: ?Ersättning utgår enligt grunder som Konungen efter förslag avriksförsäkringsverket fastställer för högst i sänder.? Det har därefterkvarstått i sak oförändrat. föreslås emellertid sakliga ändringar ibemyndigandet, såtillvida att kravet på förslag av ochtvåårsbegränsningen bortfaller. Det har sagts (,Normgivningsmakten enligt regeringsform, 2 uppl. 1989 s. 56) att omett bemyndigande genom lagändring får ett nytt innehåll, måste det betraktassom ett nytt bemyndigande och det blir då möjligt endast om det är förenligtmed nya regeringsformen. Någon grund för bemyndigande för regeringen attutfärda en ny tandvårdstaxa finns inte i 8 kap. 7 § regeringsformen. En sådankan svårligen heller betraktas som föreskrifter om sådana avgifter som avses i8 kap. 9 § andra stycket regeringsformen. Lagrådet anser sig dock kunna godtaatt det äldre bemyndigandet får fortsätta att gälla med stöd av nämndaövergångsbestämmelse i regeringsformen eftersom det till sin kärna, dvs. ifråga om bemyndigandet för regeringen att fastställa grunder förtandvårdsersättningen, föreslås bli oförändrat. Enligt Lagrådets mening,grundad även på erfarenheter från pensionsreformen, bör dock frågan ombemyndiganden för regeringen på socialförsäkringens område ses över och förslagtill ändring av den nu aktuella bestämmelsen föreläggas före utgångenav nästa mandatperiod.Oavsett vad det äldre bemyndigandet formellt må ha för verkan i fråga om detobligatoriska lagområdet, bör det inte komma i fråga att , drygt tjugo årefter den nya regeringsformens tillkomst, börja att tillämpa det i fråga omförhållandet mellan enskilda, dvs. på området för 8 kap. 2 § regeringsformen.Abonnemangstandvården är konstruerad som ett civilrättsligt avtal mellanenskilda som ger rätt till försäkringsersättning. Det får anses tillåtligt attde socialförsäkringsrättsliga gränserna för denna rätt dras upp i den nyatandvårdstaxan. Det måste däremot anses inkonstitutionellt att i en förordningnärmare reglera förhållandet mellan patienten och vårdgivaren. Detta innebäratt den nya tandvårdstaxan inte kan innehålla någon konsumenträttslignormgivning och att därför konsumenträtten på detta område blir i stort settoreglerad, i motsats till exempelvis den omfattande regleringen ikonsumenttjänstlagen; några särregler finns eller föreslås i 3-4 a §§tandvårdslagen.Frånvaron av konsumenträttsliga bestämmelser i övrigt medför att den risk förtvister mellan vårdgivare och patient som påtalats och kritiserats i båda detidigare lagrådsyttrandena kvarstår i princip. Visserligen kan området förtvister bli mindre, eftersom avtalet är begränsat till bastandvård, men detfinns otvivelaktigt en mängd tvistefrågor kvar, t.ex. om en viss åtgärd somomfattas av avtalet behövs eller om en utförd åtgärd varit felaktig.Enligt 11 kap. 3 § första stycket regeringsformen får rättstvister mellanenskilda inte utan stöd av lag avgöras av annan myndighet än domstol.Försäkringskassorna kan inte ha någon beslutanderätt vid tvister mellanvårdgivare och patient rörande abonnemangstandvården. Det är här inte fråga omförhandsprövning, eftersom tandvårdsersättningen redan betalats ut tillvårdgivaren, och har utbetalningen skett enligt ett formenligt abonnemangsavtalkan den inte heller anses felaktig och därmed krävas tillbaka. Däremot kanförsäkringskassorna och de förtroendenämnder som finns inom landsting ochprivat vård hjälpa till med tvistelösning på frivillig grund genom att geparterna råd och synpunkter. Leder detta inte till resultat måste dock tvistenavgöras av allmän domstol med tillämpning av allmänna avtalsrättsligagrundsatser. Detta torde ofta föranleda att patienter, som redan har betalatersättning för abonnemanget, finner det bäst förenligt med sina intressen attefterge sin rätt. Omvänt kan gälla att vårdgivaren får avstå från betalning fören åtgärd som enligt hans åsikt faller utanför abonnemanget.Det ankommer emellertid inte på Lagrådet att avgöra om nackdelarna med dentilltänkta abonnemangstandvården är större än fördelarna. Som framgår av detförut anförda finner Lagrådet, om ock med tvekan, att den är förenlig medrättsordningen i övrigt.I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att de föreskrifter avSocialstyrelsen som förutskickas på s. 33 i propositionen i avsaknad avbemyndigande enligt 8 kap. 7 § regeringsformen endast kan få formen avverkställighetsföreskrifter.Lagrådet övergår härmed till att kommentera några enskilda bestämmelser ilagförslagen.Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring2 kap. 3 §Lagrådet, som granskat förslag till reformering av den allmännainkomstgrundade ålderspensionen, kan inte underlåta att anmärka att 65-årsregeln i tredje stycket står i dålig överensstämmelse med det nyapensionssystemet. Eftersom den överensstämmer med vad som gäller för läkarnafår den godtas , men Lagrådet förutsätter att frågan övervägs på nytt medanledning av pensionsreformens ikraftträdande.20 kap. 4 a §Av motiveringen till den föreslagna bestämmelsen framgår att avsikten är attden skall uttömmande reglera återkravs- och sanktionssituationerna förvårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inteockså bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga, bör i den paragrafen införasen bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden som regleras i 4 a §.20 kap. 13 b §I paragrafen, som rätteligen bör betecknas 13 a §, anges att bestämmelserna omändring, omprövning och överklagande i 20 kap. 10-13 §§ skall gälla även ifråga om vissa angivna ärenden om tandvårdsersättning. Det kan emellertidifrågasättas om bestämmelsen är erforderlig. En försäkringskassas beslut attföra upp eller föra av en vårdgivare från förteckning och om återkrav bör,eftersom bestämmelser härom införts i lagen om allmän försäkring, kunna ses som?ärenden om försäkring? enligt den lagen och sålunda falla in under 20 kap.10-13 §§ utan särskilda särbestämmelser.Anses ett förtydligande i enlighet med förslaget nödvändigt synesRiksförsäkringsverkets beslut i allt fall kunna utgå ur paragrafen, eftersomRiksförsäkringsverket, såvitt framgår, inte fattar några beslut i ärendenenligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §.ÖvergångsbestämmelsernaPunkten 5. Enligt denna har tandläkare, som vid ikraftträdandet är uppförd påen förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket och som då har uppnått ellersenast därefter uppnår rätt till ?ersättningen? trots denbegränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst tillutgången av . Det torde här, i motsats till vad som gäller punkten 2,vara fråga om ersättning enligt den nya tandvårdstaxan. Ersättning utgåremellertid inte till tandläkaren som sådan utan till vårdgivaren, och 65-årsgränsen är inte hänförlig till vårdgivaren i sig utan till den tandläkaresom utför arbetet. Motsvarande övergångsbestämmelse synes behövlig också ifråga om tandhygienister. Övergångsbestämmelsen skulle därmed kunna gesföljande lydelse: ?Ersättning utgår till vårdgivaren utan hinder av denbegränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, om tandvården utförtsav en legitimerad tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnåtteller senast efter ikraftträdandet uppnår och som vidikraftträdandet är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket.Detsamma gäller tandvård utförd av en legitimerad tandhygienist, som vidikraftträdandet har uppnått eller senast efter ikraftträdandet uppnår 65års ålder, om han eller hon vid ikraftträdandet var anställd av en tandläkaresom då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket. Det somnu sagts gäller dock längst till utgången av .?Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen4 §En konsumenträttslig skyddsregel föreslås i första stycket av innebörd attersättningen för undersökning och tandbehandling skall vara skälig. Dennabestämmelse avviker visserligen från sedvanlig civilrättslig och konsument-rättslig lagstiftning som brukar ha bestämmelser om priset endast för det fallatt sådant inte är avtalat (jfr t.ex. 35 § konsumentköplagen och 36 §konsumenttjänstlagen); remediet mot oskäliga avtal återfinns i 36 §avtalslagen. Lagrådet är dock berett att acceptera konstruktionen med tanke pådet särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område.Av redaktionella skäl synes andra stycket andra meningen böra ges följandelydelse: ?Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysapatienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. ?15 a §I tredje stycket synes liksom enligt gällande lydelse orden ?i den öppnavården? böra sättas in efter orden ?bestämmelserna om vårdavgifter?.Reservationen för att ersättning till någon del utgår enligt lagen om allmänförsäkring synes endast hänförlig till oralkirurgiska undersökningar ochbehandlingar och bör knytas närmare till omnämnandet av dessa. Detta kan skemed lydelsen: ? - - - samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgiskbehandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och sominte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring,gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763). ?Andra meningen i stycket synes böra avskiljas till ett nytt fjärde stycke.Övriga lagförslagLagrådet lämnar förslagen utan erinran. Sammanfattning........................................1Propositionen.........................................3Motionerna............................................3Motioner väckta med anledning av propositionen......3Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19977Utskottet............................................10Propositionen i huvuddrag..........................10Ärendets beredning.................................12Fråga om avslag på propositionen...................12Utskottets bedömning.............................12Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring14Utskottets bedömning.............................17Det nya ersättningssystemet........................19Förändrad tandvårdstaxa rätt till ersättning för tandvård19Utskottets bedömning...........................21Vissa konkurrensfrågor...........................23Utskottets bedömning...........................26Särskilda patientgrupper.........................27Äldre och funktionshindrade....................27Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid30Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd avsjukdom eller funktionshinder34Ersättning vid oralkirurgisk behandling........37Bastandvård....................................39Särskilt om abonnemang.........................42Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader.....46Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt49Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet49Återkravs- och sanktionsregler...................49Regler om överklagande...........................49Övriga lagförslag..................................50Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete50Utskottets bedömning.............................50Kompetenscentrum...................................51Utskottets bedömning.............................53Reformens genomförande m.m.........................54Utskottets bedömning.............................55Uppgifter och kompetens för tandhygienister........55Utskottets bedömning.............................57Barn- och ungdomstandvården........................57Utskottets bedömning.............................59Amalgam och andra tandvårdsmaterial................60Utskottets bedömning.............................65Produktansvar m.m..................................66Utskottets bedömning.............................69Hemställan.........................................70Reservationer........................................74Särskilda yttranden..................................84Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......91Bilaga 2: Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringensförslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)101Bilaga 3: Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelsernatill regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmänförsäkring103Bilaga 4: Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslagtill lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring104Bilaga 5: Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde1998-05-05..........................................105