bet · GL01SoU17 · 1998-03-03 00:00:00 — Det ärnaturligtvis beroende på omstruktureringar i landstingsvården, och det ställerväldigt stora krav på att vi skall få det att fungera.Jag tänkte gå in litet mer konkret på hemlöshet och avsluta med att berättavad vi gör i . Vi har antagit ett slags genomförandeprogram därför attvi ser mycket allvarligt på att det är så många hemlösa och på att gruppenpsykiskt störda ökar. Det finns en politisk målsättning i Stockholmsfullmäktige att vi skall försöka halvera hemlösheten 2 000. Därförsatsar man exempelvis i årets budget. Man har tillsatt ens.k. Det har man tagit från utbyggnaden av dagis, då manhade en genomförandegrupp. Det är en obyråkratisk grupp som kan ta i allafrågor, stadsbyggnadsfrågor och liknande.Nu har man alltså tillsatt en sådan grupp, och man har inventerat allamöjliga lokaler för att man skall kunna bygga. Det finns ett litet motståndfrån stadsdelsnämnderna i . Just i min stadsdel skall det inte ligganågot nytt hem, HVB eller bostadshotell, för hemlösa, säger man. Men krävsdet att vi får pengarna, att vi har den politiska viljan och att vi hittarlokaler för att bygga små hotellhem - inte stora som har funnits sedan 60-taletvid och i man vara riktigt ärlig har resurserna för hemlöshet och relationernatill psykvården i varit väldigt dåliga. Vi har ett härbärge somheter Monumentet. Där är ungefär hälften psykiskt störda. är såpsykiskt störda att de inte är kontaktbara. Psykiatrin har nästan aldrig varitdär. Man är naturligtvis oerhört kritisk till det. Men har landstingettillsatt en grupp som skall titta på basresurser. Man kommer att ha en öppenmottagning för hemlösa och man kommer att ha uppsökande arbete. Det finns ettpunktprogram för dem som är intresserade.Jag tänkte nu gå över till att prata litet om tvångsvården. Ordföranden badoss att titta litet på LVM-situationen. Vi kan se att - ochdet stöds av siffror - har antalet platser minskat från 330till 108. Vad beror det på? Det beror naturligtvis på att tvångsvården haromorganiserats på kommunsidan, från till kommunen. Men det äräven så att staten har tagit över institutionsvården. Vården har blivit dyrare.Enligt vår uppfattning har den blivit mycket dyrare. Det kommer ni att få sesiffror på sedan. Man har försökt bygga upp alternativ. Det finns alternativ.När man har någon som är LVM-mässig försöker man redan nu att erbjuda denpersonen att ta ett frivilligt alternativ. Vi har prövat andra modeller. Vi harexempelvis prövat att skicka tio stycken till . görs det enutvärdering av det. Det var politiskt väldigt kontroversiellt. Men resultatenär anmärkningsvärt goda. Sju av dessa tio personer är fortfarande någorlundanyktra . Det var faktiskt folk som man drog direktfrån parkbänken. (Bild 19)Kostnaderna har ökat. För 300 personer betalade vi ungefär 28 miljoner. Nubetalar vi för 100 personer 47 miljoner. Det är en oerhörd kostnadsökning. Detfinns naturligtvis en orsak till, och det är att vårdtiderna har blivit längreför LVM. Förut hade man litet kortare vårdtider, . är de kanskeoftast längre. (Bild 20)Låt oss titta på andra kostnader för institutionsvård, samlade kostnader förbehandlingsvård under frivillig HVB. Det är naturligtvis som Socialstyrelsenanger, att vi har minskat resurserna från 214 miljoner till 115 miljoner. Jaghar varit med hela resan. Jag har suttit i socialdistriktsnämnden och settbesluten, och det var naturligtvis ganska mycket kritik. Det var kostnadspress,och vi fick mindre pengar till missbruk. Men frågan var också vilka resultatman fick och om man skulle börja bygga upp öppenvården. (Bild 21)Vi kan också se på siffrorna, om vi skall vara litet självkritiska, attöppenvården inte kom i gång lika snabbt som vi drog ned på institutionsvården.Det fanns ett glapp mellan dem. Det var naturligtvis en process som måste kommai gång. Man var tvungen att titta på nya metoder för hur man jobbade,personalen måste jobba på ett annat sätt. Och det tog ju änman trodde. Man skulle fixa lokaler och man visste inte riktigt hur man skullebedriva öppenvårdsarbetet. har vi nästan samma kostnad för LVM för 100personer som vi har i öppenvårdskostnader. Det är en utveckling i kommunen somnaturligtvis inte kan fortsätta.Den totala kostnaden för missbruksvården i har minskat från 385till . Det innebär att färre personer har fått dygnet-runt-vård. Men det betyder inte att färre personer har kontakt med öppenvård ellerinstitutionsvård. (Bild 22)Vi har tittat på ett program för översyn. Vi har sett på vad det har fått förkonsekvenser. Vi vill framför allt jobba med att forsätta utvecklingen avlokala öppenvårdsprogram. På den punkten är samarbete mellan landsting, kommunoch frivilligorganisationer a och o. Vi får ett nätverksbygge runt den enskildepersonen, och man använder institutionsvården när man skall sova över. Vibehöver höja kompetensen ordentligt. Det har inte varit speciellt mycketutveckling i det sociala arbetet. Vi behöver hitta nya metoder, nya arbetssätt.När det gäller unga missbrukare tycker jag att vi inte har några braarbetssätt. Det behövs metodutveckling för det. Vi behöver mer långtidsboende,vi behöver jobba mycket mer med dubbla diagnoser och vi behöver utbyggnad avboende och boendestöd, som jag har sagt.För de unga har vi avsatt budget. Ettsätt, som också gäller hemlöshet, är naturligtvis att sätta proppen i botten.Av de hemlösa är det som inte har missbruksproblem. De har oftahaft sådana problem att de har blivit av med bostaden av ekonomiska skäl. I defallen har vi en s.k. vräkningsakut. Man måste arbeta förebyggande, och det ärett sätt att förebygga. De har tappat tron på samhället och strulat ut, men dehar inga missbruksproblem. Man måste hitta nya modeller för att jobba med dennagrupp. Ett annat sätt är naturligtvis åtgärder för att minska drogmissbruket,som ordföranden efterfrågade. Vi har satt i gång med en plan förförebyggande åtgärder. Det handlar framför allt om att jobba med krogvärlden,narkotika på krogen, krogtillstånd och liknande saker. Det gäller att jobbabättre med ANT-undervisning. Kanske kan man få ut gamla missbrukare somberättar om i stället för lärare. Det har visat sig att det är storskillnad mellan ANT-undervisning där föräldrar är involverade och därexempelvis bara eleverna får undervisning. Vi jobbar också med en alkohol- ochdrogpolitisk strategi. Så det pågår ett arbete med att mota i grind närdet gäller missbruk. Naturligtvis ser vi faror i en drogliberalisering. Men jagtror att genom samverkansformer och genom att utveckla ett program förhemlöshet och en alkohol- och drogpolitisk strategi är vi på god väg. Mensjälvfallet skall vi erkänna att vi har dragit ned en del på resurserna när detgäller missbrukarvård. (Bild 23): Jag tänkte använda den tid jag har på mig till att redovisa litetgrand vad som har hänt på det här området sedan staten tog över verksamheten1994. Men först en liten påminnelse eftersom det ibland sägs att minnet ärkort.Omkring 1990 var det en omfattande debatt i , kanske intehuvudsakligen om missbrukarvården, utan om s.k. värstingar. Bakgrunden till dendebatten var att av dem som hade dömts till vistelse på särskiltungdomshem inte kom in där. av de LVM-dömda kom av olika skäl inte in påLVM-hem. Det ledde till ett utskottsinitiativ från socialutskottet.Huvudmannaskapet förändrades och vi i fickuppdraget att driva verksamheten. Vi tog över ett mycket stort antal särskildaungdomshem, och vi tog även över ett antal LVM-institutioner. Det jag skalltala om här är LVM.Det uppdrag som vi fick var för det första att se till att det fannstillräckligt med platser för dem som dömdes till den här vården och för detbehov som fanns. Vi skulle för det andra utveckla och differentiera vård ochbehandling, och vi skulle för det tredje initiera och stödja forsknings- ochutvecklingsarbete. Vi har jobbat med alla tre punkterna.När det gäller att tillgodose platsbehovet var ordföranden redan inne på det,och det har också varit inne på. Det har varit en väldigtkraftig nedgång i antalet vårdplatser inom . När vi förhandlade omövergången fanns det 1 303 platser, som vi skulle ha kunnat ta över. Viförhandlade redan då bort ett antal av dem eftersom vi såg att kostymen skullebli för stor. Vi tog över ungefär 950. Sedan har vi i två omgångar reduceratLVM-platsantalet mycket kraftigt. är vi nere i 343 platser i LVM-vård förhela landet. Av dem är 37 platser i landet avsedda för unga narkomaner. Detfanns 38 LVM-institutioner. är de 15. Jag skall bara lägga till att 1997var faktiskt beläggningen på de LVM-institutioner som vi hade då . Detfinns alltså en ganska stor efterfrågan av LVM-vård. Men den är intetillräcklig för att man skall kunna driva de institutioner som finns. Vi kan juinte driva institutionerna med tomma platser. Vi måste naturligtvis ta bort demeftersom kommunerna inte efterfrågar dem.Vi skulle utveckla och differentiera vård och behandling. Från regeringenssida nämndes särskilt kvinnor med missbruksproblem och psykiska problem, samtungdomar med missbruksproblem och psykiska problem. Vi skulle prioriterametodutveckling och annat utvecklingsarbete som höjer personalens kompetens ochutveckla former för utslussning och samverkan med andra myndigheter.När det gäller vården av kvinnor har vi fem institutioner för enbartkvinnor och ytterligare två avdelningar på andra institutioner. Det är 116platser. De här institutionerna har vi i ett nätverk som jobbar med attutveckla verksamheten.Så till ungdomar med missbruksproblem. av dem som skrivs in på särskildaungdomshem skrivs in därför att de är narkotikamissbrukare. Förutom LVM-hemmensmissbrukare är alltså en mycket stor andel av ungdomarna på särskildaungdomshem missbrukare. När man tittar på vad det är för preparat de använder isitt missbruk noterar man t.ex. att har kommit över ecstasy, heroin,LSD, amfetamin och marijuana och hasch. har någongång använt alkohol, vilket kanske inte är så konstigt i och för sig.Differentieringen var en viktig punkt för oss. Vi jobbar vidare med attfördjupa den. Ju färre institutioner det blir desto mer måste vi naturligtvisförsöka få fram en spetskompetens på just de institutionerna. Det kan inte varaen generell verksamhet för institutionsvård, det finns ju många andrainstitutioner för det. Det handlar om mycket speciella krav som kommunerna haroch mycket speciella behov som de människor som skrivs in har.Vi utvecklar samarbetet med på olika sätt. Det gäller bl.a.behandlingsplanering, § 27-placering och eftervård. En del av vårainstitutioner jobbar med en tolvstegsmodell, och den försöker vi också att görabättre. Vi har introducerat något som heter KBT, som betyder kognitivtbeteendeterapeutiskt arbete.Vården av invandrare och flyktingar är en annan väldigt viktig fråga, inte såmycket på LVM-sidan men däremot på ungdomssidan. En mycket stor del av demissbrukare vi har där är invandrare. Personalutbildning och samverkan medinvandrarorganisationer är viktigt. Vi försöker också rekrytera personal somhar invandrarbakgrund.I övrigt är det viktigt att vi har i uppdrag att jobba med tillnyktring ochavgiftning. Vi jobbar också med omvårdnadsboende. Utslussning och eftervård ärkanske nyckeln till att säkra resultaten av ett motivationsarbete på en LVM-institution. Det fungerar inte alltid så bra i dag.Vi har också börjat arbeta med att få till stånd ett bättreutredningsarbete på institutionerna. Vi erbjuder kommunerna utredningar av demsom kommer in till oss. Det gäller färdighetstest, demensutredningar,psykiatriska utredningar, sociala utredningar och funktionsutredningar. Vi harutarbetat särskilda råd och anvisningar för utredningsverksamheten. Vi jobbarmed familje- och nätverksarbete, vilket ju är en viktig del av utslussningen.Dokumentationen - det sades här förut - är ett viktigt krav också isocialtjänstlagen. Vi har utvecklat ett särskilt system som innebär att vidokumenterar varje klient som kommer till oss. Det gör vi genom intervjuer somär strukturerade och som vi har utarbetat på vetenskaplig grund. Vi gör enintervju i samband med inskrivningen, vi gör en i början av behandlingen ochsedan gör vi en uppföljning efter utskrivningen. Vi börjar nu få enganska bra bild av de klienter som kommer till oss, från det här systemet. Vihar nu gjort en sammanställning av 1 000 inskrivningsintervjuer och 600utskrivningsintervjuer. Dessa sker alltså frivilligt, och vi har haft ettväldigt litet bortfall. Av inskrivningsintervjuerna ser vi att är kvinnoroch är män. Kvinnorna är i ökande. Medelåldern är 38 respektive . Ochdet är inte så många invandrare - är svenska medborgare.Vi talade om bostadslöshet. av dem som kommer till oss är heltbostadslösa. Hälften har någon form av egen bostad. Två tredjedelar ärensamboende och drygt hälften av de sammanboende bor tillsammans med någonannan som är missbrukare. hade vid inskrivningen någon form avsysselsättning. var alkoholmissbrukare, vilket bör noteras. När vi började1993-1994 var det . Antalet alkoholmissbrukare på LVM-institutionerna haralltså gått ned kraftigt. är narkotikamissbrukare och 36 %blandmissbrukare.En intressant uppgift är att hälften av dem som vi nu har tittat på i de1 000 inskrivningsintervjuerna inte har vårdats enligt LVU eller LVM,trots att de är mycket grava missbrukare och har mycket dålig fysisk ochpsykisk hälsa. Hälften av dem skulle behöva regelbunden sjukvård.Jag fortsätter redovisningen av intervjuerna. av kvinnorna och avmännen har utsatts för någon typ av våld efter det att de har debuterat sommissbrukare. Det handlar om fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp. avdem uppger att de har problem med sin psykiska hälsa. Det gäller depressioner,, allvarlig ångest, , koncentrationssvårigheter, , ochsjälvmordsförsök, . har blivit dömda för något brott, och avmännen och av kvinnorna har blivit dömda till fängelsestraff. Trots denhär bakgrunden skrivs många av våra klienter ut efter det att dehar kommit till institutionen, men en del stannar tiden ut. Vi har alltså en u-formad kurva för vistelsetiden på institutionerna, ett faktum som det finnsskäl att analysera omkring.Vi håller just nu på att bearbeta de intervjuer som vi har gjort sex månaderefter utskrivningen. Men den bearbetningen är dessvärre inte klar. Vi har ocksågjort en specialstudie av psykiatriska och personlighetsmässiga aspekter, somvisar att det finns väldigt mycket lidande och mycket stora störningar hos demänniskor som kommer till LVM-institutionerna. I en av de rapporter somvi har skrivs det att ?LVM-klienterna är människor som förutom sinamissbruksproblem har problem på snart sagt varje tänkbart livsområde, såväl ipsykiatriskt och personlighetsmässigt som i socialt hänseende. De torde utgöraen av de tyngsta kliniska grupperna i behandling man kan finna i . ?Kompetensfrågorna är också viktiga. Av den personal vi har på LVM-institutionerna, kvinnor och män, har högskoleutbildning påminst . Det tycker jag är viktigt att notera. Det finns alltså enåtminstone utbildningsmässigt ganska hög kvalitet på LVM-institutionerna i dag.29 % har gymnasieutbildning. Det här beror, till viss del i varje fall, på attvi har satsat väldigt mycket på kompetenshöjande utbildning, vilket också ärett uppdrag vi har från regeringen. Vi har en 20-poängsutbildning missbrukarvården som finns i vårorganisation och på högskolorna i olika delar av landet. Vi bedriverarbetsledarutbildning, och vi har chefsutveckling. Just , vilket också är enkvalitets- och kompetensfråga, håller vi på med att utarbeta etiska riktlinjer,som vi anser nödvändiga för den här verksamheten.Vad är då resultaten? Det sägs att resultatet är för dåligt i förhållandetill priset. I de intervjuer som jag redovisade har vi frågat klienterna. 62 %av dem säger faktiskt att de vill ha hjälp med sitt missbruk just på deninstitution där de befinner sig. Det kan man ju tolka på olika sätt, men vi görden bedömningen att det faktiskt finns ett förtroende för LVM-vården hosmissbrukarna när de väl är där. Sedan finns det naturligtvis många som reagerarmot t.ex. tvångsinslagen. Men en mycket stor andel vill alltså ha hjälp medsitt missbruk på LVM-institutionen.Vad man ibland glömmer bort är att lagstiftningens syfte ju inte är attbehandla människor för missbruket. Jag tror att möjligheterna är alldeles försmå för det, bl.a. med hänsyn till den kvalitet problemet har när det kommertill oss. Syftet är i stället att motivera till fortsatt frivillig vård. Mankan ju mäta på olika sätt vad resultatet är. Vi har sett att vi placerar 60 %av de fall som kommer till oss i § 27-placering. Det kan man säga är någon formav resultat av verksamheten. av alla som kommer till oss blir § 27-placerade . av de planerade intagningarna går vidare ifrivilliga former.Sedan har vi gjort en egen kvalitetsmätning tillsammans med en forskare, somi morgon för övrigt disputerar på med somhandledare. Han har gjort intervjuer med 60 slumpmässigt utvaldasocialsekreterare. Intervjuerna visar på höga - man skulle med hänsyn tilldebatten kunna säga överraskande höga - resultat. De visar hur nöjd manegentligen är med LVM-placeringarna och de insatser som har gjorts. Minst nöjdär man med att klara av en mer genomgripande behandling. Men jag tror att desom placerar vet att det inte heller är syftet.Det har diskuterats mycket om avgifter. Man säger att LVM-vården är för dyr.Det sägs också att över höjdes LVM-priserna väldigt kraftigt. Jag hargått igenom det här ganska noga, och det visar sig att de LVM-institutioner somfanns innan vi tog över tog ut ett genomsnittligt pris på 1993. Den 1april 1994, när vi tog över, höjde vi priset, det är alldeles riktigt. Vi höjdedet till . Det är mer än det tidigare genomsnittet och det skullealltså vara den väldigt kraftiga höjningen. Sedan vet vi egentligen inte varpriset skulle ha hamnat om de här institutionerna hade haft en annan huvudman.Vi tvingades höja året därpå till i LVM. Sedan har vi stegvisdifferentierat prissystemet så att vi tar för i frivilligvård hos oss och . Vi har alltså sänkt det priset. Vi harockså infört ett system med omvårdnadsboende för . För den del avplaceringarna som är akuta och som motsvarar av vårddygnen tar vi2 300 kr.Så visst är det mycket pengar. Men jag tror inte att man kan föradiskussionen på det sättet att vi höjde priset så kraftigt att det är en orsaktill att man skall avstå från LVM-placeringar. Det måste vara så att man harbättre möjligheter på hemmaplan och att man t.o.m. kan vara kritisk till LVM-vården. Det är mycket rimligt att det förhåller sig så. Men jag tycker inte attpriset är ett argument.Karin : Jag är här som representant för arbetemed missbrukare och bostadslösa. i har 18 olikaenheter för behandling och olika typer av boende. Sammanlagt finns 410 platser.Själv är jag föreståndare vid i . Vi har två olikaverksamheter. Båda riktar sig till bostadslösa. Det ena är ett stödboende, HVB,med 26 platser, och det andra är enda natthärbärge med 10 platser.Sagahemmet har arbetat med bostadslösa , och jag har varit föreståndareför verksamheterna . har jag sett hur bilden har förändratsnär det gäller både missbruk och bostadslöshet.Den bild jag här tecknar är från , och jag vill inte påstå att den serlikadan ut överallt. Men efter att ha hört mig för vid Frälsningsarménsverksamheter på andra håll i landet tror jag ändå att det är en ganskarepresentativ bild av verkligheten.Jag vill peka på en del förändringar som jag ser som mycket oroväckande.Utslagningen kan gå mycket fort. De hårda krav som bostadsföretagenställer gör att människor utan till synes stora sociala problem blirbostadslösa. Man blir vräkt redan efter två obetalda hyror och man får ingen nybostad om man har betalningsanmärkningar. I kan vi möta dessa människorpå vårt natthärbärge. Jag har hört mig för i och och en delandra ställen ute i landet, och det är tydligen inte så vanligt i ochGöteborg att människor i den situationen kommer till natthärbärgen. Troligenberor det på att utbudet av andrahandslägenheter är större där än vad det är påmindre orter. Men i är det här ett stort problem.Det är oerhört hårt att bli hänvisad till ett natthärbärge när man kommerfrån relativt ordnade förhållanden. Man kanske t.o.m. har sitt arbete kvar somman skall gå i väg till direkt från . Det är mycketlätt att hamna bland de s.k. utslagna när man har blivit bostadslös och tvingasbo på . Här finns mycket att göra för att förhindra en utslagning.Missbruksbilden har skiftat snabbt. Vi känner väl alla till att den gamlasortens alkoholmissbrukare knappast finns längre. Det vanliga är olika typer avblandmissbruk. Läkemedelsmissbruket har brett ut sig snabbt. Det gällerlugnande medel och inte minst värktabletter som missbrukas allt längre ned iåldrarna. Starkt oroande är också spridningen av heroinmissbruket. Det harnaturligtvis ett samband med att det är mycket lättare att få tag påheroin. var man tvungen att från resa till att få tag på heroin. är det lika lätt att få tag på som hasch.Vi börjar nu att få in allt fler av en ny grupp bostadslösa. Det är ungdomarmellan 25 och som är personlighetsstörda på olika sätt. Utan att havetenskapliga belägg känner jag mig ändå ganska säker på att det vi ser ärhaschskador. Trots att ungdomarna går drogfria i boendet klarar de ändå inte avsitt dagliga liv. De klarar inte av att passa tider, sköta kontakter medmyndigheter, sköta relationer, komma i väg till jobb, ta initiativ. Tillvaronflyter helt ostrukturerat för dem, inte därför att de är viljelösa, utan därföratt de inte har förmåga. De behöver någon som kan schemalägga deras dagsrutineroch ställa krav.LVM-platserna som vi har tagit upp här har minskat kraftigt de senaste åren.Det märker vi framför allt på våra natthärbärgen. Människor är betydligtmer nedgångna och sjuka . Jag vet inte om dödligheten blandmissbrukare har ökat, med det skulle förvåna mig om så inte var fallet. Orsakentill att platserna inte används är inte att man har lyckats så bra med attrehabilitera i öppenvård, det är min fulla övertygelse. Det finns säkert fleraorsaker till att platserna inte används. Platserna är dyra och utredningarna ärsvåra och framför allt tidskrävande att göra. Det var enligt min mening ettmycket dåligt beslut man fattade när man bestämde att LVM-utredningarna skullegöras av handläggande socialsekreterare i stället för som tidigare avsocialkonsulenten på länsstyrelsen.Socialkonsulenterna var skickliga i att göra utredningar, eftersom dedagligen sysslade med sådant arbete. De behövde inte heller ta hänsyn till hurett beslut om LVM kom att påverka ekonomin för det egna socialdistriktet. Detgav klienterna en form av likställighet och opartiskhet som helt saknas.Det är inte så svårt att förstå att handläggare tvekar. De äröverhopade med arbete, och det är mycket tidskrävande att göra utredningar. Harman väl gjort en utredning och den sedan ändå inte går igenom är detförståeligt om man tvekar att försöka igen.Öppenvårdsinsatser är ett modeord. Risken är att man tror att det går attlösa allt med öppenvårdsinsatser. behandling i öppenvård kan i vissa fallfungera bra, men det gäller för den som har ett socialt nätverk, en bostad ochhelst ett arbete. Behandling i öppenvård är slöseri med resurser för dem somsitter hårt fast i missbruk och för dem som genom missbruket har förlorat allt.För dessa behövs en grundlig behandling med heldygnsomsorg på behandlingshem.En del socialdistrikt sänder numera ingen missbrukare tillbehandlingshem. Det har hänt att en person som själv vill till behandlingshemhar blivit nekad utifrån detta motiv. I det fallet måste man se det som ytterstbeklagligt att det inte längre finns möjlighet för klienten att själv överklagabeslutet.Tyvärr tror många att man sparar pengar genom behandling i öppenvård.Men om man ser resultatet är det troligtvis ingen besparing utan en renförlust. Det har hänt att man har erbjudit sex veckors daglig behandling iöppenvård till människor som har varit helt utan bostad och tvingats sova pånatthärbärgen.Allting är dock inte negativt med öppenvård.