bet · GL01SoU24 · 1998-05-26 00:00:00 — Försöken bör systematiskt följas upp ochutvärderas.I sitt yttrande till finansutskottet /98:SoU7y över den ekonomiskavårpropositionen konstaterar utskottet att kommunernas möjligheter att leva upptill sina åtaganden bl.a. avseende nu förbättras när kommunernasekonomiska situation stärks.Utskottet vill än en gång betona att det är angeläget att den enskilde gesmöjlighet att själv bestämma över sin livssituation och det sätt på vilketomsorgen ges. Äldres kunskap och kompetens skall tas till vara. Kommunerna kanerbjuda hemtjänst i olika former. Det finns inga hinder förentreprenadupphandlingar inom äldreomsorgen. Utskottet är inte berett attföreslå införande av hemtjänstpeng, servicecheckar eller särskilda sparkontoninom äldreomsorgen. Motionerna So50 (c) yrkande 13, So406 (m) yrkandena 10 och18, So409 (m), So431 (c) yrkandena 2 och 4, So639 (c) yrkande 4 och Sk653 (m)yrkande 3 avstyrks därmed. Utskottet kan inte heller biträda förslaget om enskatterabatt på arbete inom tjänstesektorn. Motion So49 (kd) yrkande 4avstyrks.Utskottet är inte heller berett att införa ett s.k. välfärdskontrakt förhandläggningen av hemtjänstärendena. Utskottet utgår från att kommunerna harverksamhetsplaner för äldreomsorgen. Det är inget som hindrar en kommun attsjälv uppställa servicemål på detta område. Motionerna So51 (fp) yrkande 7 ochSo433 (fp) yrkande 5 avstyrks därmed.Utskottet delar uppfattningen i motion So639 (c) yrkande 3 att ärojämnt fördelad. Den förstärkning avkommunernas ekonomi som sker liksom förslaget till uppsökande verksamhetinom bör kunna leda till bättre hemtjänstinsatser och jämnarefördelning mellan kvinnor och män sett i relation till deras levnadssituation.Motionen och motion Fi65 (v) yrkande 6 är delvis tillgodosedda. Motionernaavstyrks.Folkhälsoarbete för äldreI propositionen görs bedömningen att folkhälsoarbetet vad avser äldre börförstärkas. Som ett första steg bör kunskaperna öka om de hälsofrämjande ochsjukdomsförebyggande insatserna och deras effekter.Kunskaperna om värdet av förebyggande insatser bland äldre är i dagbristfälliga. En förbättrad kunskap om det friska åldrandet är viktig för attkunna skilja hälsa och sjukdom åt i de högre åldersgrupperna. Det finns en väldokumenterad kunskap om vanliga sjukdomar, besvär och funktionshinder blandäldre. Däremot saknas i hög grad kunskap om hälsofrämjande insatser och deraseffekter, anförs det.Regeringen har i regleringsbrevet för gettFolkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram ett underlag som redovisar nationellaoch internationella erfarenheter av vilka möjligheter som finns att arbetasjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre och bedöma möjliga effekterför individ och samhälle. Uppdraget skall redovisas senast den 1 september1998. I propositionen görs bedömningen att det utifrån redovisningen avuppdraget bör finnas goda möjligheter att belysa folkhälsostrategier från ettäldreperspektiv och formulera nationella mål för folkhälsoarbetet riktat tilläldre.Inom Svenska Kommunförbundets äldreberedning pågår en kartläggning avkunskapsläget vad gäller verksamma förebyggande insatser inom hälso- ochsjukvårdens samt område.Nationella folkhälsokommittén (S 1995:149) har till uppgift att utarbetaförslag till nationella folkhälsomål. Kommittén har i delbetänkandet Hur skallSverige må bättre? - första steg mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) valtatt lyfta förebyggande insatser för äldre som ett av flera områden.I den avlämnade propositionen (1997/98:112) om reformerattandvårdsstöd har regeringen föreslagit att vissa grupper av äldre, sjuka ochfunktionshindrade skall ges ett bättre ekonomiskt stöd för tandvårdsinsatser ändet nuvarande.I motion So345 av m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om attFolkhälsoinstitutet bör upprätta ett program för hur skador bland äldre kanförebyggas (yrkande 1). har i samarbete med pensionärs-organisationerna m.fl. gått ut med en tipskatalog om hur äldre skall kunnaundvika att falla och skadas. Motionärerna anser dock att insatserna behöverutvecklas och intensifieras. bör få i uppdrag att utarbetaett program för hur skador kan förebyggas bland äldre. Programmet skall intebara rikta sig till de äldre och hälso- och sjukvården utan också till andrasektorer i samhället vars insatser är av betydelse för säkerheten i bostäder, itrafiken etc.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning att folkhälsoarbetet avseende äldre börförstärkas. har i uppdrag att ta fram ett underlag somomfattar nationella och internationella erfarenheter av att arbetasjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre. De aspekter påfolkhälsoarbetet som tas upp i motion So345 (fp) yrkande 1 är viktiga.Utskottet utgår dock från att den kunskap som tagit fram isamarbete med pensionärsorganisationerna också kommer att ingå i det underlagsom redovisar till regeringen. Utskottet förutsätter attregeringen därefter återkommer i frågan. Motionen är tillgodosedd och avstyrks.Vård i livets slutskedeI propositionen redovisas att som en följd av ädelreformen bor och vårdasnumera allt fler inom någon form av äldreboende eller i det egna hemmet undersin sista tid i livet. Detta innebär att det i allt högre grad blir kommunernasom får ansvar för vården i livets slutskede. Hemsjukvård blir allt vanligare,ibland kompletterad med dagsjukvård på sjukhus, avlastningsplatser eller vårdpå hospis. Det finns ett behov av att utveckla vården för de döende för attbereda dessa livskvalitet även i livets slutskede och en lugn och värdig död,anförs det. I syfte att förbättra kunskapen om hur människors liv gestaltar sigi slutskedet och få förslag till hur en god vård och en bra symptomlindringkan komma dem till del, som har behov av sådan vård och behandling, harregeringen gett direktiv till en utredning om vården i livets slutskede (dir.1997:147). Regeringen anför att i avvaktan på denna utredning behandlas intefrågor kring vården i livets slutskede i denna proposition.Av komittédirektiven framgår att kommittén skall överväga och lämna förslagtill hur man förbättrar livskvaliteten för dem som är svårt sjuka och döende,deras familjer och närstående. Kommittén skall bl.a.- kartlägga och analysera hur människors liv gestaltar sig i slutskedet; var detillbringar sin sista tid i livet och vilken vård de får,- överväga och lämna förslag till hur en god vård och en bra symptomlindringkan komma dem till del som har behov av sådan vård och behandling,- beskriva pågående utvecklingsarbete och samarbetsformer i kommuner ochlandsting som rör vården i livets slutskede och om möjligt dra generellaslutsatser vad avser den framtida vården.Vården i livets slutskede har en annan inriktning än hälso- och sjukvården iövrigt. Här handlar det om att göra det möjligt för människor och leva med sågod livskvalitet som möjligt tills de dör. Omsorgen om den döende måste alltidta hänsyn till den döendes integritet och vården måste präglas av respekt förden enskilda människans värdighet, egenvärde och självbestämmande. Mångamänniskor känner oro och ångest vid livets slut. Det är därför viktigt attpersonalen har kunskap och möjligheter att möta psykosociala och existentiellabehov hos patienten. Kommittén skall belysa hur personalens kunskap kanförbättras. Härvid skall även uppmärksammas behovet av goda insikter ilivsåskådningsfrågor. Kommittén skall även överväga och lämna förslag till hurden kunskap om t.ex. smärtlindring som finns bäst kan komma dem till delsom har behov av smärtlindring. Målet skall vara att patienter i livetsslutskede skall ha tillgång till adekvat och individuellt anpassadsymptomlindring i hela vårdkedjan oavsett vård- eller boendeform och geografiskhemvist.I uppdraget ingår att belysa vilka önskningar människor har om vårdformer ochvårdinsatser vid livets slut. Hit hör också kunskap om hur närstående skullevilja att vården var organiserad. Kommittén skall kartlägga hospis- vårdensomfattning och innehåll samt särskilt se på hospisvård i kombination medhemsjukvård.Kommittén skall arbeta för att påskynda utvecklingen. Arbetet skall därförbedrivas utåtriktat.Kommittén skall belysa den internationella debatten samt beakta erfarenheterfrån andra länder.Kommittén skall samråda med Delegationen för prioriteringar inom hälso- ochsjukvården och Rådet för medicinsk-etiska frågor samt med andra berördakommittéer, myndigheter och organ.Kommittén skall överväga hur de erfarenheter och den kunskap som har samlatshos trossamfunden skall kunna tas till vara i vården i livets slutskede.Utredningsarbetet skall vara slutfört år 2000.I motion So406 av m.fl. (m) begärs tillkännagivande om vård i livetsslutskede (yrkande 19). Motionärerna anser att ett värdigt avsked till livetbör vara en rättighet. Den palliativa vården bör inriktas på att ge patientenlivskvalitet och en lugn och värdig död. Det är angeläget att vara lyhörd förden döendes och de anhörigas önskemål. De medicinska insatserna får inte varaett mål i sig utan ett av flera medel för att tillfredsställa den sjukes behov.Det är angeläget att kunna erbjuda effektiv hjälp för kroppsliga besvär ochångest. Motionärerna understryker att en begränsning av åtgärderna i livetsslutskede ibland kan vara i de döende patienternas intresse och att problemenrunt undersökningar och behandlingar som görs i livets slutskede därför börbelysas. Motionärerna välkomnar den utredning som tillsatts om vården i livetsslutskede. De anser att de synpunkter som framförts i motionen bör beaktas iutredningens fortsatta arbete.I motion So402 av m.fl. (m) yrkas att hosregeringen begär att frågan om vården i livets slutskede utreds ienlighet med vad i motionen anförts. Motionärerna konstaterar attSocialstyrelsens anvisningar om vård i livets slutskede nu har gällt i ett pardecennier. har mycket av ansvaret för de äldre flyttats frånlandstingen till kommunerna, antalet äldre har ökat och ekonomin harförsämrats. Det är därför angeläget att göra en förnyad översyn av hur vården ilivets slutskede skall utformas med utrymme för självbestämmande, integritetoch värdighet.I motion So639 av m.fl. (c) yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård i livets slutskede(yrkande 11). Motionärerna anför att det är viktigt att skapa godaförutsättningar för ett tryggt och människovärdigt omhändertagande i livetsslutskede, i en känd miljö, nära anhöriga och vänner. De anser att insatsernabör ökas för att förbättra kunskaperna om vård i livets slutskede. Vidare måstebristerna i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting lösas. Vård ilivets slutskede måst bygga på att patientens önskemål står i centrum och deanhörigas behov beaktas. Hospisvården har denna utgångspunkt. Den ger en godomvårdnad för att lindra oro och smärta och ger en kvalificerad hjälp i enhemliknande miljö för att dämpa ångest hos patienten och dennes anhöriga.Hospiceverksamhetens vårdfilosofi kan ge viktiga influenser till den offentligasjukvården, anför motionärerna.I motion So433 av m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om vård ilivets slutskede (yrkande 11). Även dessa motionärer tar upp att den döendepatienten skall kunna få ett värdigt avsked från livet. Sjukvården måste därförvara lyhörd för den döendes och de anhörigas behov och önskemål. Döendepatienter skall inte mot sin vilja skrivas ut från sjukhus, i synnerhet inte omgarantier saknas för att de anhöriga eller kommunen kan ge en god lindrandevård. Hospisverksamheten har här mycket att lära den övriga vården.Motionärerna pekar också på att efter ädelreformen är det en allt större andelav de äldre som slutar sina dagar i hemmet. Här finns en stor uppgift förkommunerna att möta. Samarbete med specialistsjukvården och ett kontinuerligtstöd av distriktsläkare m.m. krävs för att dessa personer skall få dö under såvärdiga och självvalda omständigheter som möjligt.I motion Fi65 av m.fl. (v) begärs tillkännagivande om vård ilivets slutskede (yrkande 5). Motionärerna anför att en grundläggande principför äldreomsorgen är enligt 19 § socialtjänstlagen äldre människors rätt attsjälva bestämma över sitt liv, att behålla sin integritet och identitet. Äldremänniskor skall känna trygghet och ha möjlighet att välja på vilket sätt deskall få vård och omsorg. Kommunerna har ett ansvar att erbjuda en god vård ihemmet, i dagverksamhet eller i särskilda boendeformer. Motionärernakonstaterar att vård i livets slutskede alltmer har kommit att bli kommunernasansvar. Inom hemvården och inom det särskilda boendet saknas dock resurser ochkunskap för att på ett tryggt och säkert sätt ge en god vård i livetsslutskede. Detta har också föranlett kritik från Socialstyrelsen.I motion So218 av m.fl. (kd) yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om vården i livets slutskede(yrkande 14). Alla kommer att dö och för att kunna leva rikt behövsen trygghet inför döden, anför motionärerna. En trygghet i att veta attavskedet kan bli värdigt, att man får smärtstillande och i övrigt väl anpassademediciner, att man får mänsklig omvårdnad, att man får möjlighet att ha sinanärmaste omkring sig och att respekt visas även för närstående och derasönskemål. Ett värdigt sätt att ta avsked av livet är en livskvalitetsfråga föralla, anför motionärerna. Det är särskilt angeläget att det finns tid, tid förpersonlig omsorg med mat, dryck och personlig hygien. Ingen skall heller behövadö ensam. Hospisverksamheten som byggts upp ser till helhetenhos människan. Motionärerna anser att denna verksamhet är angelägen och börbyggas ut över hela landet.Samma argumentering finns också i motion So347 av m.fl.(kd) där det begärs tillkännagivande om vården i livets slutskede (yrkande 21)och om hospis (yrkande 23).Utskottets bedömningUtskottet delar inställningen i motionerna att målet för vården skall vara attge patienten god livskvalitet även i livets slutskede och en lugn och värdigdöd. Vården bör bedrivas som en aktiv helhetsvård med lindring av smärta ochandra besvärande symptom samt psykologiskt, socialt och andligt stöd åtpatienten och de närstående.I Allmänt råd om informationsöverföring och samordnadvårdplanering (SOSFS 1996:32 (M och S)) ges vägledning för den gemensammaplaneringen då en patient bedöms ha behov av insatser från den kommunalasocialtjänsten eller annan vårdgivare efter sjukhusvistelse. I rådet betonassärskilt att en patient som befinner sig i livets slutskede och som samtidigtbedöms som medicinskt färdigbehandlad bör få stanna kvar på sjukhuset om dettaär hans eller hennes önskan och det kan ge en ökad livs-kvalitet. Om patientenönskar att få vården i det egna hemmet eller i ett särskilt boende, bör hälso-och sjukvården och kunna bistå även denna önskan.Direktiven till utredningen om vården i livets slutskede omfattar även defrågor som motionärerna tar upp. Något tillkännagivande med anledning avmotionerna So218 (kd) yrkande 14, So347 (kd) yrkandena 21 och 23, So406 (m)yrkande 19, So433 (fp) yrkande 11, So639 (c) yrkande 11 och Fi65 (v) yrkande 5behövs inte. Motion So402 (m) med begäran om en utredningär tillgodosedd och avstyrks.DemenssjukdomI propositionen redovisas att demensvården i de senaste 10-15 årengenomgått en mycket snabb utveckling. Framför allt har verksamheten medgruppboende för dementa och dagverksamheterna kommit att innebära en kvalitativutveckling av demensvården i hela landet. Inställningen till demenssjukdomenoch de drabbade har också kommit att förändras. Det finns nu en växande insiktom att de demenssjuka har särskilda behov av vård och omsorg som samhälletmåste förstå och möta.Också inom forskningen pågår en snabb utveckling. Nya läkemedel harintroducerats som kan påverka sjukdomens förlopp. har man i vissutsträckning kunnat bromsa sjukdomens förlopp, men förhoppningar finns om attframstegen kan leda till mer aktiva behandlingsinsatser.I motion So406 av m.fl. (m) begärs tillkännagivande om demens(yrkande 17). Motionärerna konstaterar att det finns ett flertal olikademenssjukdomar som var och en fordrar sin behandling och forskning. Det finnsockså s.k. falsk demens som kan ha många orsaker, men som ofta yttrar sig somen äkta demens i form av minnesstörning, tillfällig förvirring och kanske ocksåtalsvårigheter. Det är därför viktigt att varje demensfall utreds så att denenskilde erbjuds adekvat medicinsk behandling och rätt anpassad omvårdnad.Demens kan inte botas men lindras genom att omvårdnad och behandling anpassastill patientens behov. Det har skett en omfattande utveckling av omvårdnaden avde demenssjuka bl.a. i form av gruppboende. Motionärerna anser dock att detbehövs ytterligare insatser för att ge de anhöriga bästa möjliga stöd.Dagvården för demenssjuka bör byggas ut. Avlastnings- och växelvårdsplatser pågeriatriska eller psykogeriatriska vårdavdelningar eller lokala sjukhem ärbetydelsefulla. Den institutionsanknutna hemsjukvården gör det möjligt för densjuke att vistas i sitt hem som personal med en geriatrisk avdelningansvarar för vården av den sjuke.I motion So415 av och (båda m) yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om människorsrätt till adekvat diagnos vid misstanke om Alzheimer- och demenssjukdom(yrkande 2). Motionärerna anför att en diagnos är väsentlig för att kunnaerbjuda rätt vård och omsorg och för att därmed lindra och fördröja sjukdomensutveckling.I motion So639 av m.fl. (c) yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om demensvården (yrkande 10).Motionärerna konstaterar att sjukdomen inte avstannar utan att denintellektuella nedsättningen fortsätter livet ut. Målsättningen för arbetet meddemenssjuka måste vara att upprätthålla funktioner genom att hitta trygg miljö,lämplig stimulans och aktivering, anförs det. Primärvården, biståndsbedömareoch måste samplanera för att ge den demenssjuke en trygg tillvaro.I motion So51 av m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om bättredemensvård och det goda boendet (yrkande 9). Motionärerna anför att det i daginte finns någon bedömning av hur behovet av särskilt boende för dementa kommeratt se ut som en följd av ökningen av antalet dementa. HSU 2000gjorde uppskattningen att det kommer att behövas omkring 12 000 nya platserinom det särskilda boendet som en konsekvens av ökningen av antalet dementa.Det motsvarar av det särskilda boendet fram . Motionärernaanser det viktigt att utbyggnaden av gruppboende för dementa fortsätter.Dessutom anser de att dagverksamheterna för dementa måste bli fler.I motion So433 av m.fl. (fp) yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dagverksamhet ochgruppboende för dementa (yrkande 9) och bättre utredningar av demenssjuka(yrkande 10). Motionärerna framhåller att gruppboende för dementa, tillsammansmed utbyggnad av ålderdomshem och eget rum på sjukhemmen, har varit enhjärtefråga för liberalerna. En omfattande utbyggnad avgruppboenden har gjorts men det är inte tillräckligt utan utbyggnaden måstefortsätta. Motionärerna anser också att dagverksamheterna måste bli fler. Deger stimulans och träning för den sjuke och avlastning för de anhöriga.Slutligen anser de det viktigt att forskning kring såväl demenssjukdomarsuppkomst som möjligheten att påverka sjukdomsförloppet och utformandet av braomvårdnadsalternativ ges hög prioritet. För att skapa trygga vårdsituationer,där rätt insats ges av kompetent personal, behöver landstingens insatserförbättras. Utredning av patienten ger underlag så att kommunens äldreomsorgoch sjukvården kan förbättra stödet till den sjuke och till de anhöriga.I motion So52 av m.fl. (mp) yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om ursprungsspråkets betydelse ivård av dementa (yrkande 10). Motionärerna anför att en del av våra nyasvenskar vill få möjlighet att åldras tillsammans med andra som delar derasursprungsspråk. Det sista en dement människa har kvar är sitt ursprungsspråk.Ur behandlingssynpunkt har det stora fördelar att få vara tillsammans medmänniskor som har samma språk.I motion So308 av m.fl. (mp) begärs tillkännagivande omdagboende för demenssjuka (yrkande 26). Möjligheten för äldre att bo kvar i sininvanda miljö påverkar individens hälsostatus i positiv riktning anförmotionärerna. Genom att erbjuda dagvård för dementa ges möjligheten att bo kvarhemma, vilket gör demenssjuka tryggare och lugnare.Bakgrund och tidigare behandlingUtskottet behandlade senast i betänkande 1996/97:SoU13 omhändertagandet avpersoner med demens. Utskottet anförde då följande (s. 27-28):Utskottet vill än en gång understryka vikten av en god vård för de demenssjuka.Det är också angeläget att vården följs noga av de statligatillsynsmyndigheterna. Alla som behöver utredas beträffande demens bör utandröjsmål ges den möjligheten. Inom projektens ram pågårutvecklingsarbete med inriktning mot att utveckla och förbättra demensvården.Utskottet anser inte att motionsyrkandena So403 (m) yrkande 16 och So423 (fp)yrkandena 7 och 18 bör föranleda något uttalande från sida.Motionsyrkandena avstyrks.Utskottets bedömningUtskottet vill understryka vikten av en god vård för de demenssjuka. Alla sombehöver utredas beträffande demens bör utan dröjsmål ges den möjligheten. Deinsatser som görs för att de särskilda boendena skall få tillgång tillläkare som tar ett helhetsansvar för den medicinska vården bör leda till attfler äldre som lider av demens får en korrekt diagnos liksom att personalen geshandledning i bemötande och behandling av dementa, anser utskottet. Demens kanän så länge inte botas men lindras genom att omvårdnad och behandling anpassastill den sjukes behov. Målsättningen för arbetet med personer meddemenssjukdomar måste vara att upprätthålla funktioner genom att skapa en tryggmiljö, stimulans och aktivering.Utbyggnaden av gruppboenden för dementa och dagverksamheter har inneburit enkvalitativ utveckling av demensvården i hela landet. Bemötandeutredningenredovisar en studie där anhöriga till personer med demens som bor igruppbostäder intervjuats. Genomgående har de anhöriga en mycket positivinställning till personalens bemötande av deras närstående.Många dementa bor dock i eget boende ibland med mer eller mindre omfattandestödinsatser från anhöriga. Den uppsökande verksamhet inom somregeringen aviserat kan bli ett viktigt instrument för att finna dessa personeroch deras anhöriga och erbjuda stöd från samhällets sida. Dagvården fördemenssjuka bör byggas ut liksom avlösning och växelvårdsplatser. Även insatserfrån hemsjukvården är viktiga för att bistå den sjuke och stötta de anhöriga.I en motion tas särskilt upp de svårigheter som dementa invandrare kandrabbas av genom att de glömmer det svenska språket och enbart kan samtala påsitt ursprungsspråk. För dessa personer kan det vara särskilt viktigt att fåleva tillsammans med andra som delar deras ursprungsspråk.Flerspråkighet bör ses som en merit vid rekrytering av personal tilldemensvården.Utskottet vill slutligen understryka vikten av att de statligatillsynsmyndigheterna noga följer vården. Något initiativ med anledning avmotionerna So51 (fp) yrkande 9, So52 (mp) yrkande 10, So308 (mp) yrkande 26,So406 (m) yrkande 17, So415 (m) yrkande 2, So433 (fp) yrkandena 9 och 10 ochSo639 (c) yrkande 10 behövs inte. Motionerna är i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks därmed.Lagförslagen i övrigtUtskottet tillstyrker att 7 a § i socialtjänstlagen om att socialtjänstlagensinsatser skall vara av god kvalitet kompletteras med en bestämmelse om attkvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas ochsäkras. Utskottet tillstyrker också förslaget om en bestämmelse i paragrafenför insatser inom omsorger om äldre eller människor med funktionshindervarigenom regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ges rätt attmeddela föreskrifter som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet ellerhälsa. Bestämmelsen bör dock, som Lagrådet framhållit, utgöra ett särskiltfjärde stycke i paragrafen.