bet · GL01SoU17 · 1998-03-03 00:00:00 — Vård av missbrukare m.m. I betänkandet behandlar utskottet motioner om vård och behandling avmissbrukare samt om insatser för hemlösa personer. Motionerna har väckts underden allmänna motionstiden . Utskottet avstyrker samtliga motioner.Till betänkandet har fogats sju reservationer. 1997/98:So334 av m.fl. (fp) vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om metadonprogram.1997/98:So605 av m.fl. (mp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att utreda behovet av LVM-vård,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att den summa som avsatts för att avveckla vårdplatser i ställetanvänds till att utveckla verksamheten,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att staten skall ta ett större ekonomiskt ansvar för LVM-vården.1997/98:So610 av m.fl. (m) vari yrkas7. att beslutar ändra lagen om vård av missbrukare i enlighet medvad som anförts i motionen,17. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om anlitande av ideella organisationer i vårdarbetet.1997/98:So611 av m.fl. (mp) vari yrkas2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att en noggrann uppskattning av antalet hemlösa skall genomföras,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att den uppsökande verksamheten utökas och sätts i system.1997/98:So616 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om de hemlösas situation iStockholm.1997/98:So617 av och () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vården avmissbrukare.1997/98:So627 av () vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen avmissbrukarvården.1997/98:So638 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om att följa utvecklingen inomvården av missbrukare.1997/98:So644 av m.fl. (fp) vari yrkas14. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om nya behandlingsmetoder för narkomaner.1997/98:So649 av m.fl. (v) vari yrkas4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om statens finansiella ansvar,7. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om vård och rehabilitering,9. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om planer för missbrukarvården som villkor för statsbidrag,10. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om kvinnors och mäns missbruk,12. att hos regeringen begär förslag till ändring av missbrukaresrätt att överklaga beslut enligt vad som anförts i motionen,13. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om hemlösa.1997/98:So650 av m.fl. (kd) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvat vård,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om vikten av att klarlägga vilket ansvar staten, landstingen respektivekommunerna har för missbrukarvården,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om utredning av kostnadsansvaret,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av vård- och behandlingsplatser.1997/98:So651 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om att till den uppsökandeverksamheten och härbärgen för hemlösa tillsätta ett särskilt psykologiskthjälpteam med specialkunskaper angående sexuella övergrepp och incest och attekonomiska medel anslås för detta.1997/98:So652 av () vari yrkas2. att hos regeringen begär förslag till sådan ändring isocialtjänstlagen att s.k. behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs.1997/98:So669 av och () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av förbättrade insatser för missbruksvården.Offentlig utfrågningUtskottet har anordnat en offentlig utfrågning ommissbrukarvården med tyngdpunkt på vilka konsekvenser en ändrad inriktning ochprioritering inom missbrukarvården fått bl.a. när det gäller missbrukarnassituation och missbruksutvecklingen, behandlingsresultat och kvalitet iverksamheten. Vid utfrågningen belystes också de bostadslösas situation. av utfrågningen kommer att fogas till betänkandet som bilaga. Vård av missbrukareI motion So605 av m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om vad imotionen anförts om att utreda behovet av LVM-vård (yrkande 1), att den summasom avsatts för att avveckla vårdplatser i stället används till att utvecklaverksamheten (yrkande 2) och att staten skall ta ett större ansvar för LVM-vården (yrkande 3). Enligt motionärerna är den pågående nedmonteringen avmissbrukarvården, den förändrade synen på människor med svåra missbruksproblemoch det kraftigt minskande antalet platser vid LVM-hemmen mycket oroande.Avvecklingen sker enligt motionärerna i högt tempo och utan att en noggrannanalys och redovisning gjorts av anledningen till att kommunerna inteefterfrågar platser i större omfattning än vad som sker . Det storaantalet missbrukare, bl.a. ca 20 000 narkomaner, visar enligt motionärerna attdet finns behov av vård men att det ekonomiska läget i kommunerna i kombinationmed höga vårdavgifter medfört att vård inte efterfrågas. Den utredning som påregeringens uppdrag skall göra en översyn av SiS organisationsstruktur,finansiell styrning och framtida platsbehov bör genomföras innan ytterligarenedläggningar av LVM-hem sker. Vidare anser motionärerna att det verkligabehovet av vård skall utredas och inte enbart kommunernas efterfrågan påplatser. Motionärerna är också kritiska till att skallsatsas för att avveckla ca 140 platser vid LVM-institutionerna. Dessa medelborde enligt motionärernas uppfattning i stället användas för att utvecklaverksamheten. När det gäller kostnadsansvaret för LVM-vården anser motionärernaatt staten bör stå för av kostnaderna och kommunerna för resterande del.I motion So610 av m.fl. (m) yrkas att beslutar ändralagen om vård av missbrukare (yrkande 7). Stöd, vård och/ellerbehandlingsinsatser måste ges i ett så tidigt skede av missbruket som möjligt.Motionärerna pekar på att en allt större andel av alkohol- ochnarkotikamissbrukarna också lider av någon form av psykisk störning. Dettaställer stora krav på behandling och vård. I motionen efterlyses bättreuppföljning och kvalitetssäkring av missbrukarvården. Vidare anser motionärernaatt alkoholmissbrukarvården i alltför hög utsträckning har koncentrerats tilldem som har ett långt missbruk bakom sig. För denna grupp anser motionärernaatt det är mer meningsfullt att satsa på inackordering, sysselsättning ochgemenskap. Motionärerna framhåller här betydelsen av de insatser som frivilligaorganisationer, t.ex. och , gör för gruppen gravamissbrukare. Lagen om vård av missbrukare (LVM) måste enligt motionärernaändras så att det blir möjligt att i ett tidigt skede hjälpa missbrukare. Detmåste i en ny LVM finnas möjligheter att kombinera frivilliga åtgärder ochtvång. Motionärerna föreslår att stöd och behandling sker på tre nivåer. Dessaär frivilliga åtgärder inom ramen för bestämmelser, övervakningav missbrukaren, andra föreskrifter som socialnämnden ålägger missbrukaren attfölja och i sista hand frihetsberövande. Den nya lagen bör också ge möjlighettill s.k. kontraktsvård och längre sammanhängande vårdperioder. Insatserna börinriktas på missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk. Därutöverkräver motionärerna ökat samarbete mellan polisen och de sociala myndigheterna.I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om anlitandeav ideella organisationer i vårdarbetet (yrkande 17). Motionärerna framhållerden stora betydelse som ideell verksamhet och enskilda vårdinitiativ har ikampen mot alla former av drogmissbruk. All erfarenhet visar att alternativabehandlingsformer bör stimuleras och uppvärderas, anförs det. Väntetiderna är alltför långa för de personer som behöver vård och rehabilitering.Bristerna kan delvis åtgärdas genom att stat och kommun regelbundet ochkonsekvent använder sig av de enskilda organisationernas möjligheter atterbjuda vård och behandlingsplatser. Dessa organisationer har också uppvisatgoda rehabiliteringsresultat.I motion So617 av och () hemställs om etttillkännagivande om vad i motionen anförts om vården av missbrukare.Motionärerna ser med oro på minskningen av antalet platser vid LVM-hemmen ochbefarar att dödligheten kommer att öka bland de grövsta missbrukarna.Öppenvårdsprojekt är inte verkningsfulla när det rör akut verksamhet förtvångsomhändertagna missbrukare som skall motiveras till behandling, menarmotionärerna. Utebliven LVM-vård för dessa klienter kan också leda till ökadekostnader för kommunerna i form av socialbidrag, sjukvård m.m. Regeringen börsamråda med , privata vårdgivare och kommunerna såatt de mest utsatta grupperna, däribland missbrukare och bostadslösa, iframtiden inte drabbas lika hårt av den ekonomiska saneringspolitiken som ärfallet.I motion So627 av () hemställs om ett tillkännagivandeom vad som anförts om tillsynen av missbrukarvården. Motionären pekar på attmånga personer med missbruksproblem nekas hjälp från . Detblir i stället landstingen som får betala för de medicinska skador som uppstårtill följd av missbruket och staten som får stå för de kostnader som ärförknippade med kriminalitet. Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting ochkommun medför krav på bättre samordning. Tillsynen över missbrukarvården liksomdet övergripande ansvaret bör därför vidareutvecklas, anser motionären.I motion So638 av () begärs ett tillkännagivande om vad somanförts om behovet att följa utvecklingen inom missbrukarvården. Motionären ärkritisk till nedläggningen av behandlingshemmet i , vars målgruppvar yngre manliga narkomaner. Den geografiskt närmaste institutionen fördenna målgrupp är i . Hur skall kontinuiteten mellansocialsekreterare och klient kunna upprätthållas vid sådana avstånd, frågarmotionären. Den internutredning som gjordes innan beslutet om nedläggning togssaknar så gott som helt konsekvensbeskrivningar. Förutom negativavårdideologiska konsekvenser har nedläggningsbeslutet också inneburit enbetydande kapitalförstöring, anser motionären.I motion So644 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vadsom anförts om behovet av nya behandlingsmetoder för narkotikamissbrukare(yrkande 14). Motionärerna anser att en systematisk genomgång bör göras avförslag från narkomaner och deras anhöriga om hur vården och rehabiliteringenav narkotikamissbrukare kan bli mer effektiv. Forskning kring nyabehandlingsmetoder som bygger på nya rön om narkotikans centralnervösa effekterbör stimuleras. Vidare påtalas behovet av att utreda hur den vård som liggerutanför och tillsynsansvar skall kunnakvalitetssäkras så att människor med missbruksproblem inte utsätts för olämpligvård och rehabilitering.I motion So649 av m.fl. (v) begärs tillkännagivanden om vad somanförts om statens finansiella ansvar, vård och rehabilitering av missbrukare(yrkandena 4 och 7). Motionärerna anser att staten skall ha det finansiellahuvudansvaret för vård och behandling av missbrukare. Samhället har ettgrundläggande ansvar för att det finns en bra vård för drogberoende kvinnor ochmän. Särskilt viktigt är det menar motionärerna att stödja verksamheter somvänder sig till unga missbrukare och som syftar till en social rehabilitering.Missbrukarvården måste i så stor utsträckning som möjligt bygga påmissbrukarnas egna kollektiva insatser, exempelvis i arbetskooperativ. Vårdenmåste bygga på frivillighet och på missbrukarnas aktiva medverkan ochinflytande. Endast undantagsvis skall vården av vuxna missbrukare ske medtvång. Tvångsvården skall pågå endast med syfte att bryta ettdestruktivt och livshotande missbruk. Alla tvångsåtgärder måste underställas enkontinuerlig och noggrann kvalitetskontroll.När det gäller sjukvårdens och insatser för missbrukareanser motionärerna att dessa skall samordnas. Landsting och kommuner börupprätta gemensamma planer för hur vården skall organiseras. Sådana planer börenligt motionärerna vara ett villkor för att få statsbidrag (yrkande 9). Vidareanförs att det behövs bättre kunskap om skillnaderna i mäns och kvinnorsmissbruk och sociala situation. Det måste också finnas olika insatser ochvårdformer för kvinnor och män med missbruksproblem (yrkande 10). Insatsernaför kroniska missbrukare måste enligt motionärerna bygga på ett samarbetemellan sjukvård, socialtjänst och frivilligorganisationer. Missbrukarna självabör ha en aktiv roll när det gäller vårdens utformning samt ges rätt attöverklaga beslut om vård (yrkande 12). Slutligen föreslår motionärerna attsocialtjänsten och sjukvården får ett gemensamt ansvar för den uppsökandeverksamheten när det gäller hemlösa missbrukare och missbrukare med svårapsykiska problem (yrkande 13).I motion So650 av m.fl. (kd) hemställs om tillkännagivanden om vadi motionen anförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvatvård, om vikten av att kartlägga statens, landstingens och kommunernas ansvarför missbrukarvården, om behovet av en utredning om kostnadsansvaret samt ombehovet av vård- och behandlingsplatser (yrkandena 1-4). Enligt motionärernahar besparingarna inom kommunerna hårt drabbat missbrukarvården. Det finnsmycket som tyder på att besparingarna - förutom ökat lidande för missbrukarenoch dennes anhöriga - totalt sett leder till högre kostnader för samhället.Motionärerna anser att öppenvårdsinsatser är mindre lämpade för personer medett långvarigt missbruksproblem och vars sociala nätverk är obefintligt, vadgäller hem, familj, arbete och ekonomi. Ostrukturerade insatser i öppenvård förtunga missbrukare varvade med tillfälliga akutinsatser för avgiftning,korttidsboende etc. har också visats bli dyrare för kommunerna än en längretids vistelse på behandlingshem.Motionärerna framhåller att det är samhällets oavvisliga ansvar att gemänniskovärdig vård och behandling oavsett missbrukets omfattning,missbrukarens ålder och rehabiliteringsmöjligheter. Resurser måste finnas föratt kunna nå och hjälpa missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk.Den uppsökande verksamheten bland unga är enligt motionärerna eftersatt ochantalet vårdplatser för få. En översyn bör göras av behovet av platser för vårdoch behandling av missbrukare. Det är också nödvändigt att fler platsertillskapas för unga och för familjer som genom någon familjemedlems missbrukfått relationsproblem. Vidare anser motionärerna att kostnadsansvaret förmissbrukarvården bör utredas. Kommunerna ansvarar för kostnaderna förbehandling av personer med missbruksproblem. Landstingen får dock stå förkostnaderna för missbrukets medicinska skador. Enligt motionärerna är detuppenbart att kommunerna, på grund av den ekonomiska situationen och en alltförstor övertro på öppenvårdens möjligheter, inte når upp till sitt ansvar att gemissbrukaren den vård han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk.Det kan därför, menar motionärerna, bli nödvändigt för staten att övertakostnadsansvaret för missbrukarvården.I motion So652 av () yrkas att hos regeringen skallbegära förslag till sådan ändring i socialtjänstlagen att s.k.behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs (yrkande 2). Enligtmotionären har tvångsvården av narkomaner minskat så radikalt att någontvångsvård i praktiken inte existerar. För denna grupp är öppenvårdsinsatsersällan ett alternativ för att bryta missbruket. Resultatet av neddragningeninom vården har lett till ökad dödlighet bland narkotikamissbrukare. Myckettalar enligt motionären för att socialtjänstlagen måste ändras så attmissbrukaren blir skyldig att underkasta sig den behandling som socialtjänstenbedömer vara lämplig för att bryta hans eller hennes missbruk.I motion So669 av och () begärstillkännagivande om förbättrade insatser inom missbrukarvården. Motionärernaanser att kraftfulla insatser krävs för att förbättra vården av missbrukare.Bl.a. bör vården av psykiskt sjuka med alkoholproblem få ökade resurser så attvården kan utvecklas och förbättras. Samhället bör också i högre grad än förnärvarande sträva efter samverkan med bl.a. för attdärigenom förbättra de alkoholskadades situation.I motion So334 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande omvad som anförts om metadonprogram (yrkande 3). Motionärerna pekar på att olikaundersökningar visat att metadonbehandling av narkotikamissbrukare har varitframgångsrik både utifrån ett mänskligt och ett samhällsekonomiskt perspektiv.Metadonbehandlingen har bl.a. lett till ett minskat antal nya fall av hiv blandnarkotikamissbrukare i och till att dödligheten bland narkomaner gåttned i jämförelse med missbrukare som inte fått sådan behandling. Enligtmotionärerna får nedskärningarna i missbrukarvården inte leda till atthivsmittan ökar igen med de lidanden och konsekvenser detta för med sig.Bakgrund och tidigare behandlingEnligt 11 § socialtjänstlagen har socialnämnden ett särskilt ansvar både förinsatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andraberoendeframkallande medel och för att den som till följd av missbruk har behovav särskilda åtgärder får erforderligt stöd och hjälp. Nämnden skall också isamförstånd med den enskilde planera hjälpen och noga beakta att planenfullföljs. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är ettkomplement till socialtjänstlagen i de fall det inte går att anordna den vårdsom missbrukaren behöver i frivilliga former. Syftet med tvångsvården förmissbrukare är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsattbehandling och ta emot stöd för att komma ifrån missbruket. Nuvarande LVMantogs av (prop. 1987/88:147, SoU25). Kommunerna har frånoch med tagit över länsstyrelsernas hantering av LVM-ärenden(prop. 1993/94:97, SoU16). Beslut om tvångsvård meddelas av länsrätten.Statsbidraget till missbrukarvården var tidigare ett riktat kommunbidrag avsettatt delvis täcka kostnader för insatser inom missbruks- och ungdomsområdet.Från och med år 1996 har huvuddelen av det riktade statsbidraget lagts in i detgenerella statsbidraget till kommunerna. Utöver statsbidraget tillmissbrukarvården har staten genom den verksamhet som bedrivs av Statensinstitutionsstyrelse ett direkt ansvar för missbrukarvård och ungdomsvård, dvs.för tvångsvården. I budgetpropositionen 1997/98:1 (Uo9) har regeringen anförtatt det finns ett starkt intresse att det råder balans mellan den tungainstitutionsvården och den vård som kommunerna bedriver i form av förebyggandeinsatser och olika slag av öppenvårdsinsatser. För att stimulera kommunerna attutveckla förebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar ochmissbrukare utgår särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag istatsbudgeten. Medlen skall också användas för att utveckla metoder för attupptäcka missbruk och för att åtgärder skall kunna sättas in i ett tidigtstadium. Medlen skall disponeras av länsstyrelserna, som är regionaltillsynsmyndighet över kommunernas arbete inom och detalkoholpolitiska området.Statsbidrag utgår också till frivilliga organisationer inom det socialaområdet bl.a. till länkorganisationer och andra organisationer som arbetar medatt stödja och hjälpa f.d. missbrukare. Bidrag kan utgå till såvälklientorganisationer inom alkohol- och narkotikaområdet som till organisationermed kyrklig anknytning. Även får sedan lång tid tillbakaorganisationsstöd för sin centrala verksamhet. Staten ger således ett visstgrundstöd till nationella frivilligorganisationer och fördelar också vissaprojektmedel på nationell eller lokal nivå. Kommuner och landsting fördelarmedel till frivilligorganisationer som verkar inom deras område.I statsbudgeten finns också särskilda medel anvisade för alkohol- ochnarkotikaförebyggande insatser.I samband med att (SiS) tog överansvaret för tvångsvården av missbrukare fick i uppdrag avregeringen att följa utvecklingen och sambanden mellan tvångsvård, frivilliginstitutionsvård och öppna kommunala insatser för missbrukare.I rapporten i missbrukarvården (följer upp ochutvärderar, 1996:3) har gjort en bred kartläggning av hurkostnader, resurser och resursutnyttjande inom missbrukarvården utvecklatssedan slutet av . I första hand beskrivs situationen inom denfrivilliga institutionsvården, inom tvångsvården enligt LVM och inom denspecialiserade öppenvården. Rapporten innehåller också uppgifter om resurserför missbrukare med svåra psykiska störningar samt om kommunernas kostnader förmissbrukarvård.Sammanfattningsvis konstateras att missbrukarna får vård på behandlingshem ibetydligt mindre utsträckning än . Inom den frivilligainstitutionsvården minskade antalet inskrivningar med en tredjedel, från knappt19 1989 till knappt 13 1994. Minskningarna ägde främst rum mellanåren 1991 och 1993 och har framför allt gällt alkoholmissbrukare och inskrivnavid hem som arbetar med utredning, motivation och behandling. Den 31 december1989 var ca 2 700 alkoholmissbrukare frivilligt inskrivna på behandlingshemjämfört med ca 1 400 1994, dvs. nästan en halvering.Antalet ansökningar om vård enligt LVM har minskat markant ochframåt. Det gäller också länsrätternas beslut om vård som under samma tidhalverades från drygt 1 600 till ca 800. En allt större del av dem som fårtvångsvård blir först omhändertagna. Däremot har inte själva antaletomedelbara omhändertaganden ökat. gjordes ca 900 omedelbaraomhändertaganden jämfört med 850 under 1995.Minskningarna inom tvångsvården har främst skett ochsammanfaller i tiden med ovan nämnda huvudmannaskapsförändringar. Somförklaring anger bl.a. att kraftigt höjda vårddygnsavgifter fördelar av vården i kombination med kommunernas ökade inflytande över utrednings-och beslutsprocessen har givit kommunerna starkare motiv och ökade möjligheteratt söka alternativ till LVM-vård (socialnämnderna tog över utrednings- ochansökningsansvaret för LVM-vården från ). Som enföljd av vikande efterfrågan har platsantalet vid LVM-hemmen nästan halveratsåren 1989-1995. fanns ca 1 200 platser, medan platsantalet var625. Enligt rapporten har dock kommunernas totala resurser för missbrukarvårdinte minskat . Både antalet missbrukare som fått vård ochkostnaderna har i stället ökat något. Det gäller både institutionsvård(inklusive familjevård) och öppenvård.Sammanlagt förbrukade kommunerna ca 2,3 miljarder 1993och ca 2,5 miljarder . Vård och behandling på institution svarade förmer än hälften av kostnaderna. Den andel av de totala kostnaderna som avserspecialiserad öppenvård och skyddat boende har ökat något under perioden.Många kommuner har rapporten avser byggt upp specialiseradeverksamheter på hemmaplan för missbrukare som upprepade gånger omhändertagitsför LVM-vård. Det kan t.ex. handla om att erbjuda stödinsatser i boendet ellerutveckla olika former av strukturerad daglig sysselsättning. Deutvecklingsmedel som fördelas av länsstyrelserna har enligt Socialstyrelsenhaft betydelse för denna utveckling.Vilka konsekvenser den ändrade inriktningen och prioriteringen inommissbrukarvården haft för de missbrukare som tidigare blev aktuella förtvångsvård gick inte med säkerhet att uttala sig om på grundval avSocialstyrelsens studie. Regeringen ansåg det därför angeläget att fortsattfölja de mest utsatta missbrukarnas situation. Eftersom det enligt regeringensmening inte fanns någon entydig bild av utvecklingen inom missbrukarvården somkunde läggas till grund för en noggrann resultatbedömning fick Socialstyrelseni uppdrag att göra en uppföljning av rapporten i missbrukarvårdenmed fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård.Uppföljningsuppdraget redovisas i den färdigställda rapporten ? Resurser och insatser i öppenvård och institutionsvård(1998:3).Socialstyrelsens samlade bedömning är att det inteskett någon allmän neddragning av resurser och insatser för vuxna missbrukare.Enskilda kommuner kan dock avvika från detta mönster.