sou · GKB3163 · 1997-01-01 00:00:00 — Regeringen framhåller att folkhälsoarbete t måste intensifieras och tydligare inriktas på strukturella insatser i första hand riktade mot den del av befolkni ngen som är utsatt för de största hälsoriskerna. I uppdraget till HSU 2000 ingår bl.a. at t definiera hälso- och sjukvårdens ansvar för folkhälsoarbetet oc h överväga hur samverkan mell an olika samhällssektorer och aktörer kan förbättras. Kommittén avser att redovisa si na överväganden och förslag med anledning av det uppdraget i anslutning till slut - betänkandet, som skall redovisas . Till svårigheterna när det gäller bedömningar av de framtid a kraven på resurser för sjukvården i kommunerna hör framför allt att bedöma och kvantifiera i vilken mån kraven på ökade resurser kan kompenseras genom ett effektivare resursutnyttjande och/eller besparingar inom andra delar av äldreomsorgen. Till bilden hö r också att avgiftsintäkterna ökar till följd av att allt fler ATP - pensionärer kommer in i äldreomsorgen som andele n pensionärer utan ATP blir färre. Det förhållandet att morgondagens pensionärer kommer att ha bättre inkomstförhållanden än dagen s bidrar således i sig till att avgif terna kommer att lämna något större bidrag till finansieringen på . har landstingen påbörjat ett arbete med at t förändra sjukvårdsstrukturen i mer genomgripande former ä n tidigare. Det arbetet fortsätter och berör all a delar av hälso- och sjukvården. Förutom fortsatta minskningar av antalet vårdplatser vid akutsjukhusen förändras fördelningen a v uppgifter mellan sjukhusen samt mellan sjukhusen, den öppn a specialistvården utanför sjukhus, primärvården och de särskild a boendeformerna i kommunerna. I förändrings arbetet ingår också ett mer flödesorienterat synsätt utifrån patientens perspektiv me d betoning på vårdkedjor och vårdprogram. Enligt kommittén är en fortsatt strukturomvandling oc h systematisk verksamhetsutveckling med utnyttjande av n y kostnadsbesparande teknologi och en bättre informationsförsörjning av stor betydelse för möjligheterna att använda de samlad e resurserna effektivare i hälso- och sjukvården inför 2000-talet. Motiven för förändringar av vårdstrukturen är uppenbara. Unde r har mer än var femte vårdplats försvunnit i akutsjukvården s om antalet akutsjukhus i det närmaste är oförändrat. Ytterligare vårdplatser kommer att försvinna unde r kommande år som vården i allt större utsträckning ges i olika öppna former och i patientens eget hem. En konsekvens a v den utvecklingen är att organisationen av den slutna vård som blir kvar måste omprövas. Sjukhusvården blir också mer intensifierad och specialiserad . Rationaliseringsvinster kan uppnås genom sammanslagningar a v kliniker med likartat innehåll och genom andra uppluckringar a v klinikgränser (centrumbildningar och allvårdsavdelningar). Kvalitets- och effektivitetsskäl kan vara motiv för att överväga en fördelning av arbetsuppgifter mellan sjukhus och en samverkan i nätverk bland sjukhusen i stället för att varje sjukhus erbjuder ett komplett sortiment vårdtjänster. Ökade krav ställs också på sådant samarbete över de nuvarande landstingsgränserna och en starkare regional samordning för att uppnå e n kostnadseffektiv vårdstruktur. Utvecklingen av medicinsk teknologi kommer att göra de t möjligt att sprida vissa undersöknings- och behandlingsformer till många sjukhus. ställs krav på att dyrbar apparatur oc h behandling av ovanliga sjukdomar koncentreras med hänsyn til l kvalitet, säkerhet och kostnader. Av samma skäl kan det var a motiverat att i ökad utsträckning göra en profilering mella n universitetssjukhusen. Säkerhet och kvalitet anförs från vissa håll som skäl för koncentration även av mindre ovanliga sjukdomar . Var gränserna skall sättas för koncentration respektive spridnin g råder det delade meningar om i professionen. E xpertbedömningarna tyder på att man kan förutse en ökad spänning i bedömningarna av värdet av centralisering respektive decentralisering på fler a områden. Den snabba utvecklingen inom biomedicinsk forsknin g och inte minst informationsteknologi kan få stor betydelse för dessa värderingar framöver. Patienternas önskemål om närhet til l sjukvård talar mot en alltför lå ngt driven centralisering liksom hän- synen till närstående. Det förhållandet att en betydande del a v hälso- och sjukvårdens resurser tas i anspråk för behandling a v patienter med en eller flera kroniska sjukdomar med lång a sjukdomsförlopp är andra faktorer som bör vägas in i bedömningarna. Enligt kommittén bör patienternas behov komma in starkare än när den framtida sjukvårdsstrukturen utformas. Det empiriska underlaget för bedömningar av stordriftsfördelar av att koncentrera vissa typer av vårdtjänster till vissa vårdenheter är mycket svagt. Studierna är få och utländska med d e begränsningar det innebär när resultaten ska ll översättas till svenska förhållanden. De studier som finns tillgängliga antyder att lägst produktionskostnader uppnås med relativt stora och specialiserade sjukhus. Data som använts i dessa studier är emellertid bristfälliga och kvalitativa skillnader mellan olika alternativ har inte fullt u t beaktats. Förutsättningarna ändras också kontinuerligt till följd av att ny teknologi introducerats. Ett exempel är den snabb a utvecklingen inom informationsteknologi och telemedicin . Möjligheten till distansdiagnostik minskar betydelsen a v Det lilla sjukhuset eller vårdcentralen kan via informations- och bildöverföring till specialister vid akutsjukhuset få hjälp med kvalificerad diagnostik och behandling. a möjligheter som öppnas är avancerad pat ientövervakning på distans i hemmet och på de särskilda boendeformerna i den a sjukvården. Modern informationsteknologi kan således komma att få sto r betydelse för den framtida vårdstrukturen. Patienten kan i ökad ut- sträckning få tillgång till specialistvård på närsjukhuset, i hemmet och i det särskilda boendet. Med förbättrade samarbetsrutiner , gemensamma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör e n betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över til l primärvården som får ett delvis nytt innehåll med mer a v specialistkonsultationer och specialistledd behandling lokalt. En strukturomvandling är ock så angelägen inom den kommunla äldreomsorgen genom insatser som så långt möjligt ersätter dyr a omsorgsformer med mer kostnadseffektiva alternativ. So m framhåller ha ndlar det bl.a. om att öka inslagen av flexibla resurser som olika former av dagvård, avlastning , eftervård och rehabilitering i kombination med en mer utveckla d biståndsbedömning och vårdplanering. Strukturomvandlingen har också en kostnadssida Strukturomvandlingen i sjukvården stäl ler också stora krav på inve- steringar i personal- och kompetensutveckling liksom på kapitalin- vesteringar. Sjukvårdspersonalen i landsting och kommune r behöver stöd för att utveckla ny kompetens som är anpassad till de förändrade arbetsuppgifterna i morgondagens sjukvård. Ny teknologi och nya system för inform ationsförsörjning är som nämnts andra strategiska inslag i strukturomvandlingen i sjukvården, vilket i sin tur kräver stora investeringar under d e närmaste åren. I sammanhanget bör framhållas at t strukturomvandlingen förutsätter att även den a sjukvårdspersonalen förses med modern teknologi och kunnand e inom området. Behovet av att kunna kommunicera med sjukhus och vårdcentraler och få stöd i vårdbeslut kommer att ställa krav på att den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till det so m telemedicinen kan erbjuda samt till medicinsk konsultation. Den strukturomvandling som skall ge en me r kostnadseffektiv sjukvård kräver således investeringar både i personal och teknologi på kort sikt för at t effektiviseringspotentialen skall kunna frigöras. Förutom förändringar av sjukvårdsstrukturen krävs åtgärder på en rad andra områden för att öka effektiviteten i resursutnyttjandet . Kommittén delar bedömning att den största potentialen för att åstadkomma kostnadsreduceringar me d bibehållen eller högre vårdkvalitet ligger i att konsekvent utnyttja kunskap om de mest kostnadseffektiva behandingsmetoderna och strukturerna, tillgodogöra sig ny kostnad sreducerande teknologi och förbättra informationsförsörjningen samt att utveckla samverka n inom den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar och den kommunala hälso- och sjukvården. Utvärderade medicinska metoder bör införas på ett effektivare sätt och med kraftfullare styrning . Den pågåend e utvecklingen mot vårdprog ram baserad på uppdaterad kunskap och nationella riktlinjer bör kunna underlätta genomförandet likso m samordningen mellan olika vårdnivåer i landstingen oc h kommunernas hälso- och sjukvård. Här bör bl.a. av medicin sk metodik – SBU – kunna spela en mer aktiv roll. De stora investeringar i system för verksamhetsbeskrivning , kostnadsredovisning och kv alitetsuppföljning som många landsting utvecklat utgör mycket viktiga instrument för e n fortsatt systematisk verksamhetsutveckling. Landstingen har i den meningen bättre förutsättningar att planera och följa upp effekterna av de verksamhetsförändringar som skall genomföras än nä r arbetet med att reducera kostnaderna påbörjades - talet. Indikationerna för behandlingar varierar kraftigt över landet . Stora skillnader bör analyseras för att undvika över- oc h underutnyttjande av olika behandlingar. Även här bör nationell a riktlinjer och vårdprogramarbete kunn a ge förutsättningar för större enhetlighet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. God kvalitet i sjukvården är i reg el kostnadsbesparande. Fortsatt satsning på kvalitetsutveckling är därför angelägen även a v sjukvårdsekonomiska skäl. Det pågående arbetet med at t åstadkomma fungerande kvalitetsregister och s arbete med kunskapsöver sikter är centralt i det här sammanhanget. Det samma gäller i fråga om det arbete med kvalitetsutvecklin g som , Spri, vårdpersonalens egna yrkesorga - nisationer och landstingen själva bedriver. Som framhålls av är ett annat centralt bidrag till det systematisk a utvecklingsarbetet den förändrade lagstiftningen med skärpta krav mot vårdgivare, som skett bl.a. genom en ny lagstiftning när de t gäller tillsynen. Det är också angeläget att lägga ökad vikt vid systematis k uppföljning av effektiviteten i omvårdnaden och ta till vara de n kunskap som har vuxit fram inom vårdforskningen, något so m försummats på mån ga håll i sjukvården både i landsting och kommuner. Här vill kommittén särskilt understryka att de t förhållandet att den kommunala sjukvården numera ansvarar för en betydande del av sjukvården för de äldre ställer krav på at t kommunerna tar ett större ansvar än för kunskapsuppbyggnaden på området liksom på möjligheterna at t följa och omsätta den kunskap som kommer ut av forskningen i den kommunala sjukvården. Kommitténs bedömning av möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom strukturomvandling och verksamhetsutveckling Gapen mellan behov och resurser är betydande inför . Kommittén gör bedömningen att det fortfarande finns möjligheter att möta ökade behov av vård och omsorg genom ett effektivar e resursutnyttjande både i landsting och kommuner utan att vårdens kvalitet och tillgänglighet försämras. En stra tegisk fråga på kort sikt är emellertid i vilken utst räckning sådana åtgärder kan kompensera effekterna av de kostnadsminskningar som krävs för att uppnå balans i kommunernas och landstingens ekonomi å r 1999 respektive i enlighet med de övererenskommelse r som träffats mellan regeringen och de båda kommunförbunden . är frågan i vilken utsträckning sådana åtgärde r kan bidra till att ökade behov kan tillgodoses inom ramen fö r intäktsutvecklingen i kommuner och landsting. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården s första hälft har varit mycket omdanande. Den präglas bl.a. a v Ädelformen, som medförde en genomgripande strukturel l förändring av sjukvården och skapade en betydande potential til l produktivitetsförbättringar inom akutsjukvården, en potential som landstingen också tagit till vara. Flera andra reformer både p å nationell och lokal nivå i kombination med administrativ t förnyelsearbete och teknologiutveckling har verkat i samm a riktning Kommittén anser att utvecklingen under den första hälften a v måste betraktas som unik. Det är således inte realistiskt att räkna med att vårdplatsneddragningen kan bli lika omfattand e eller att p roduktiviteten kommer att kunna öka i samma takt. För det senare talar bl.a. att det numera finns tecken på att produktiviteten minskar både i sjukvården och i äldreom - sorgen. krävs andra typ er av åtgärder om kost- naderna skall kunna minskas utan att vårdens kvalitet oc h tillgänglighet minskas. Det arbetet måste i högre grad än tidigar e inriktas på att öka den samlade effektiviteten i hälso och sjukvården och äldreomsorgen. Enligt kommitténs bedömning är det teoretiskt möjligt att sluta en betydande del av gapet mellan behov och resurser - talet genom förändringar av sjukvårdens yttre och inre struktur . Systematiska analyser som tar sikte på att harmonisera d e variationer i praxis som finns redovisade inom i stort sett alla delar av sjukvården är andra åtgärder för at t sluta gapet. Det handlar bl.a. om förändringar som rör själva kärnan i det medicinska beslutsfat- tandet; praxis, rutiner, indikationer för behandling , behandlingstraditioner, vårdprogram arbete, samordning grundad på analyser av patientflöde n etc. Sådana förändringar förutsätter i hög grad engagemang och medverkan från både läkare och omvård - nadspersonal. Det är således angeläget att t a till vara det arbete med intern och extern effektivisering som olika yrkesgrupper i vårde n initierat. Kommittén har fått sådant arbete presenterat för sig. Vi vill understryka att verksamhetsutveckling av det slaget inte kan planeras fram och ge resultat på kort sikt Däremot kan man på olika sätt stödja att ett sådant arbete kommer till stånd genom att tillhandahålla strukturer och "arenor" för uppföljning och utveckling av verksamheten. Det finns således skäl att vara ödmjuk inför svårigheterna och inte knyta allt för stora förhoppningar til l stora kostnadsbesparingar, särskilt på kort sikt. Det finns också skäl att erinra om att Ädelreformen medförd e att landstingens ansvar renodlats från en blandning av medicinska insatser samt specifik och allmän omvårdnad mot mer renodlad e medicinska insatser och specifik omvårdnad. En betydande del av omvårdnaden, både den specifika och allmänna, har förts över till kommunerna. Enligt kommitténs bedömning skapar bl.a. inflödet av ny medicinsk teknologi särskilt goda förutsättningar fö r ytterligare effektiviseringar i den sjukvård som landstinge n finansierar. Förutsättningarna är inte de samma i de n omvårdnadsintensiva sjukv ården i kommunerna, även om det finns goda möjligheter att effektivisera omvårdnadsarbetet bl.a. me d hjälp av resultat från vårdforskningen. Det är mycket svårt att bedöma vid vilken punk t kostnadsneddragningarna leder till oacceptabla försämringar. E n särskilt känslig fråga rör vården av gamla och kroniskt sjuk a patienter liksom vården i livets slutskede. Kommittén ka n konstatera att landstingens i sina planer särskilt framhåller at t omstruktureringen skall ske i sådana former så att äldre och svårt kroniskt sjuka skall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda . är det värt att notera att den strukturomvandling so m planeras i hög grad rör de delar av sjukvården som har ansvaret för gamla och kroniskt sjuka. Antalet platser på medicinklinkern a fortsätter att minska kraftigt och ersätts av dagvård, primärvårds- eller sjukhusansluten rehablilite ring i hemmet och annan avancerad hemsjukvård. Rehabiliteringen av strokedrabbade och andr a kroniskt sjuka gamla människor liksom vården i livets slutsked e flyttas i ökad utsträckning ut från sjukhusen till hemmet och d e särskilda boendeformerna i kommunerna. Den omstrukturering som genomförs eller planeras i fler a landsting är betydligt mer genomgripande än vad som förutsätts i de tidigare redovisade expertbedömningarna. Bl.a. minskar antalet vårdplatser på akutsjukhusen betydligt mer. Det bör vidar e framhållas att expertbedömningarna bygger på att minskningen av antalet vårdplatser i akutsjukvården kompenseras genom viss a resursförstärkningar i den ö ppna vården, framför allt i olika former av dagvård och i primärvården, för att verksamheten skall kunn a bedrivas med oförändad kvalitet. Resursförstärkningar förutsätt s också i de särskilda boendeformerna i kommunerna bl.a. när de t gäller vården i livets slutskede. De resursförstärkningar so m planeras är inte alls av den omfattning som expertbedömningarna förutsätter. Detta skall bl. a. ses mot bakgrund av att det finns brister när det gäller de medicinska insatserna för svårt sjuka och döende äldre patienter i landsting och kommuner och att e n växande del av omvårdnaden är beroende av anhörigas och när - ståendes insatser. Kommittén observerar att landsting och kommuner vidtar d e åtgärder som krävs för att åstadkomma de kostnadsminskninga r som följer av balanskraven och att detta på många håll kräve r betydande och snabba verksamhetsförändringar. Enligt kommittén finns det emellertid skäl att varna för att nedskärningarna ka n medföra betydande kvalitetsförluster när d et gäller vården av gamla och kroniskt sjuka om de genomförs i den takt och den omfattning som det är fråga om i flera landsting och kommuner. Det är vidare utomordentligt angeläg et att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänheten s förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggand e hänseenden. Få områden engagerar så breda grupper a v befolkningen som sjukvård och äldreomsorg eftersom så mång a berörs antingen direkt – som patienter eller omsorgstagare – eller indirekt som anhöriga till någon som är sjuk och i behov av vår d och omsorg. Det är därför inte förvånande att oron fö r nedskärningarna i sjukvården och äldreomsorgen breder ut sig och tar ett växande utrymme i den allmänna debatten. I opinionsundersökningar finner man ofta att många – trots vår i ett internationellt perspektiv höga ska ttenivå – är beredda att acceptera t.o.m. högre skattetryck om man vet att pengarna går till sjukvård och äldreomsorg. Enligt kommittén är en gr undförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla i nuvarand e system att vården finansieras solidariskt och i huvudsak geno m skatter och att tillgängliga resurser f ördelas rättvist och efter behov, något som också läggs fast av regeringen i direktiven. En fortsat t solidarisk finansiering förutsätter emellertid att sektorn ka n bibehålla och utveckla den trovärdighet och det starka förtroend e som vården och omsorgen av tradition har hos befolkningen. O m människor upplever att den vård och omsorg som samhället i demokratiska former beslutat om ä r för otillräcklig och av för dålig kvalitet är det ofrånkomligt att den betalningsvilja som finns , framför allt hos resursstarka grupper, kommer att kanaliseras vi a olika former av privatfinansierade lösningar för sjukvård oc h omsorg, bl.a. genom privata tilläggsförsäkringar för sjukvård och privata pensionsförsäkringar som kombineras med ett sparande för vård och omsorg. Vidare förut ses framväxten av privatfinansierade sparformer för olika former av seniorboende som kan erbjud a service och omsorg. I förlängningen riskerar man en ojämlik vård och att grundvalen för den solidaris ka finansieringen undermineras. Viljan att göra de uppoffringar som det trots allt innebär att betala skatt till sjukvård och äldreomsorg kan nämligen allvarligt komma att påverkas negativt om man måste betala privat a sjukvårds- och äldreomsorgsförsäkringar. Det finns troligen ingen absolut gräns för när en sådan legitimitetskris inträffar. Enlig t kommitténs bedömning ligger en legitimitetskris hotande nära om och när stora grupper t.ex. genom sina arbetsgivare, fackliga eller andra organisationer anser att det finns motiv att teckn a försäkringar för sina medlemmar. Bedömningarna av de framtida kraven på r esurser för hälso- och sjukvård måste också beakta förutsättningarna för hälso- oc h sjukvårdens utveckling i ett längre perspektiv. Svensk medicins k forskning och svensk hälso- och sjukvård har länge haft e n internationellt framskjuten position. En förklaring till detta är at t landstingen har lämnat ett betydande utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete, kontinuerlig kompetensutveckling oc h kvalitetssäkring. Enligt kommittén finns det en risk för at t utrymmet för sådana insatser kommer att minska till förmån fö r direkt patientarbete. En sådan prioriterin g kan synas vara motiverad på kort sikt med hänsyn till den tilltagande resursknappheten men kan medföra allvarliga risker för kunskaps- och kompetensutveck- lingen på . Kommunerna har, som nämnts, ett mot- svarande ansvar för kunsk apsuppbyggnaden när det gäller omvård- naden i den kommunala sjukvården. I sammanhanget bör nämnas att regeringen i sin forsknings - politiska proposition (prop. 1996/97:5) Forskning och samhäll e föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med e n bestämmelse som preciserar landstingens ansvar för klinisk t forsknings- och utvecklingsarbete (FoU). Kommunerna föreslås få ett ansvar motsvarande landstingens inom den del av sjukvårde n som de har ansvar för. Sjukvårdshuvudmännens ansvar omfatta r Propositionen bygger i huvudsak p å förslag från HSU 2000 i delbetänkandet (SOU 1994:132 ) Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete . HSU 2000 skall enligt direktiven behandla frågan o m ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen. Kommittén avser att redovisa sina överväganden och förslag med anledning av de t uppdraget i slutbetänkandet, som skall redovisas . Till bilden hör också att de ekonomiska restriktionerna i baskalkylen utgår från "genomsnittslandstingets" hälso- oc h sjukvård respektive "genomsnittskommunens" äldreomsorg. I verkligheten varierar de ekonomi ska förutsättningarna mellan olika landsting respektive olika kommuner. Några kommuner oc h landsting har redan genomfört betydand e nedragningar och behöver endast göra mindre neddragningar för att klara balanskravet respektive . Andra står inför minskningar a v konsumtionsvolymen som är betydligt större än vad som följer av kommitténs baskalkyler. Svårigheterna att anpass a konsumtionsvolymen till de samhällsekonomiska restriktionern a varierar således kraftigt på kort sikt, dvs. Det nya utjämningsystem för kommuner och landsting so m trädde 1996 påverkar också de ekonomisk a förutsättningarna. Systemet syftar till att långsiktigt ge kommuner respektive landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar at t bedriva sin verksamhet, vilket sker genom en utjämning fö r skillnader i skatteinkomster och strukturella kostnadsskillnader . Systemet innebär en omfördelning av inkomster och inför s successivt . En del kommuner och landsting som får minskade intäkter i det nya systemet ställs, trots införande- reglerna, inför anpassningsproblem av olika omfattning. Många av dessa har haft relativt sett höga statsbidrag i det tidigare systemet och utgår därför från en högre kostnadsnivå när de måste anpassa sin ekonomi till de nya förutsättningarna. Enligt kommittén är det myck et svårt att åstadkomma kostnads- minskningar i den takt och omfattning som många landsting och kommuner är i färd med att genomföra för att klara balanskraven utan att det leder till att målen för hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen äventyras. Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan beho v och resurser skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting respektive olik a kommuner.