sou · GKB3163 · 1997-01-01 00:00:00 — Detta synsätt ligger också i linje med förslagen i en nyligen publicerad statlig utredning om lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet. Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag Sjuk- och arbetsskadekommittén föreslår i sitt slutbetänkande (SOU 1996:113) att försäkringskassorna skall få använda delar a v inbetalda avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärk a sjukvården inom sådana områden som är viktiga för försäkringen. Medlen föreslås få disponeras av varje försäkringskassa. Kassorna bör, enligt förslaget, vidareutveckla en beställarfunktion ino m rehabiliteringen och det förebyggande arbetet liksom för vård och behandling. Det aktuella förslaget innebär i praktiken att d e socialförsäkringsmedel som tillförs sjukvården skulle bli e n finansieringskälla för sjukvården. Mot bakgrund a v finansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården kan detta synas vara en tilltalande lösning. En sådan utveckling kan dock komma att stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens grundläggand e bestämmelser om vård på lika villkor s amt den prioriteringsordning som föreslås av i betänkandet (SOU - 1995:5) Vårdens svåra val. Om förslaget genomförs skulle vi få en särskild finansiering av sjukvårdsinsatser för människor eftersom det är mot den gruppen som försäk- ringskassans insatser riktas. Yrkesverksamma personer skull e således kunna komma att prioriteras framför t.ex. gamla oc h kroniskt sjuka. Det grundläggande problemet med ett sådant bidrag til l lösningen på sjukvårdens finansieringsproblem är att det int e primärt skulle vara människors behov som styr hälso- och sjukvår- dens insatser utan betalningsförmåga. Dett a skulle i sin tur kunna medföra att det inte är behovet av vård som ensamt blir avgörande för vårdens omfattning och karaktär uta n vem som har behovet och de kostnader som t.ex. bristand e tillgänglighet till vård kan föra med sig för försäkringen. Det bö r också påpekas att ett sådant syste m kan få starka styreffekter för de prioriteringar som görs i sjukvården om insatser för yrkesverk - samma personer betalas av . Kommittén anser att det är angeläget att värna om ett syste m som innebär att hälso- och sjukvård ges på lika villkor och fördelas efter behov – inte minst i tider när resursknapphet råder. Dett a framhålls också av regeringen i de allmänna utgångspunkterna i direktiven till HSU 2000. Det ingår, som tidigare nämnts, inte i kommitténs uppdrag at t överväga några alternativ till den nuvarande skattefinansieringen. Kommittén har dock – utan att ta ställning – prövat om det finns några andra finansieringskällor som skulle kunna utgör a komplement till dagens skattefinansiering och redovisa för- oc h nackdelar med olika lösningar. De områden som vi har tagit upp till diskussion är trafikförsäk- ringen och arbetsskadeförsäkringen. En liknande diskussion ka n också föras på andra områden som genererar sjukvårdskostnader, t.ex. tobak, alkohol och miljö. Vi har också diskuterat en anna n kompletterande finansieringsväg som förts fram i den allmänn a debatten , nämligen möjligheterna att införa någon form av obligatorisk äldreomsorgsförsäkring. Kommittén vil l understryka att det inte rör sig om några förslag utan snarare om underlag för den fortsatta beredningen. Kommittén kan konstatera att det alternativ som innebär at t trafikförsäkringen bär en större del av de sjukvårdskostnader som orsakas samhället av trafikskador skulle kunna bidra till att lösa en begränsad del av hälso- o ch sjukvårdens finansieringsproblem. Det samma gäller det alterna tiv som innebär att arbetsgivarna bär sjuk- vårdens kostnader för arbetsrelaterade sjukdomar och/elle r olycksfall via arbetskadeförsäkringen . Kommittén har inte haf t möjlighet att närmare analysera nackdelarna med de olik a lösningarna. Det kan emellertid inte uteslutas att båda alternativen kan få negativa närings- och arbetsmarknadsp olitiska konsekvenser. Enligt kommittén finns det också principiella invändningar mot finansieringssystem som knyter finansieringen till orsaken til l sjukdom. Den vedertagna i sjukvården är att behandl a människor utan att efterfråga orsaken till sjukdomen. Ett förändrat synsätt i detta hänseende skulle kunna föra mycket långt – ytters t till att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs til l grund för prioriteringar i vården och inte behov, vilket rimmar illa med förslag till grunder för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Trots dessa principiella invändningar kan det bli nödvändigt att överväga någon form av kompletterande finan sieringskälla som kan bidra till att lösa finansieringsproblemen i hälso- och sjukvården . Enligt kommitténs bedömning har det alternativ som innebär at t trafikförsäkringen bidrar till finansieringen av sjukvårdens mindre nackdelar än det alternativ som bygge r på arbetsskadeförsäkringen . En sådan kompletterande finansiering av sjukvård tillämpas också i och . Frågan om hur trafikförsäkringen skull e kunna ta ett större ansvar för de kostnader som uppkommit i samband med en trafikskada har också tagits upp a v – ett samarbetsorgan för de privat a försäkringsbolagen i ige – i ett förslag till Vilken utformning en sådan lösning skulle få behöver i så fall studeras närmare bl.a. m ot bakgrund av de systemlösningar som valts i våra nordiska grannländer och s förslag. Kommittén kan vidare konstatera att en obligatorisk äldreom- sorgsförsäkring har fördelningspolitiska fördelar eftersom de n bygger på obligatoriska avgift er som tas ut efter betalningsförmåga och fördelas efter behov. Kommittén kan k onstatera att svårigheter- na här bl.a. ligger i att hitta lösningar som återför resurserna til l pensionärskollektivet i form av vård och omsorg. De tekniska pro- blemen i fråga om den närmare systemutformningen skall int e heller underskattas. Därtill kommer, vilken lösning man än väljer, att systemet måste utformas så att medborgarna litar på att d e avgifter som betalas in verklig en används till vård och omsorg. Till bilden hör också att varje lösning som bygger på att inordna r avgifterna i pensionssyste met kan leda till politiska komplikationer i frågan om hur det framtida pensionssystemet skall utformas. Finansieringsproblemen för kommunernas äldreomsorg ka n emellertid vara betydande . Enligt kommittén är det mycket som talar för att det är svårt att gö ra de omprioriteringar som skulle krävas för att lösa äldreomsorgens finansieringsproblem inom den kommunala sektorn utan genomgripande omprövningar av andr a kommunala åtaganden. Ökade avgifter kan spela e n ökad roll för finansieringen, men kan troligen inte mer ä n marginellt bidra till att lösa problemen. Alternativet är att tillför a sektorn ytterligare resurser genom kraftigt ökade statsbidra g och/eller skattehöjningar. Om inte åtgärder av det slaget är möjliga av samhällsekonomiska och politiska skäl återstår att försöka hitta komplement till den nuvarande finan sieringen. I det sammanhanget kan en obligatorisk äldreomsorgsförsäkring vara en väg som ka n prövas, eventuellt i en form som är kopplad till betalning a v vårdavgifter. Enligt kommittén är offentligt reglerade försäkringar som bygger på obligatoriska avgifter som tas ut efte r betalningsförmåga och fördelas efter behov att föredra framför de olika former av mer eller mindre privatfinansierade lösningar som annars kommer att växa fram om medborgarna inte får sina behov tillgodosedda inom det solidariskt finansierade systemet. Kommittén vill slutligen erinra om att avgifterna till sjukför- säkringen inte enbart används till kostnaderna för själv a försäkringen utan också täcker statens underskott på andr a områden. Avgifterna till sjukförsäkringen bidrar på det sättet til l saneringen av statsfinanserna. Enligt kommittén skulle en lösning kunna vara att sjukförsäkringen bidrar till finansieringen a v sjukvården och äldreomsorgen nä r det statsfinansiella läget medger detta i stället för att man inför nya finansieringsformer. Det rör sig om en solidarisk finansieringsform som redan finns och som ha r mycket nära anknytning till sjukvården. Kommitténs slutsatser och förslag Sjukvården har i grunden ett humanitärt syfte och utgår i sin verksamhet från de etiska värderingar som bär upp västerländsk humanism. Centralt är människovärdesprincipen som säger att alla ha ett lika värde oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Sjukvården skall från denna värderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande. Sjukvården berör oss alla och bra vård på lika villkor för alla är en av välfärdens främsta grundpelare. En demografisk framskrivning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar fram . Om man ställer de demografiskt betingade kraven på framtida resurser mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion – och antar att hälso- och sjukvården behåller sin relativa andel av landstingens intäkter – finner man att det successivt uppstår ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst omkring – eller . - 2010 beräknas gapet sjunka med . En motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg innebär att kraven på resurser ökar med beräknas det demografiskt betingade gapet uppgå till eller . - 2010 ökar gapet till totalt (). Om man beaktar de möjligheter som finns till strukturomvandling och effektivare resursutnyttjande tyder expertbedömningarna sam- mantaget på att behovet av resurser för hälso- och sjukvård i lands- tingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demografisk framskrivning. En demografisk framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen i kommunerna underskattar däremot de framtida resurskraven. Detta skall ses mot bakgrund av att hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala äldremsorgen är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot kortare vårdtider på sjuk- husen och mer öppna vårdformer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en ändamålsenlig resursfördelning som tar hänsyn till bristerna i äldreomsorgen kan bidra till att de samlade resurserna för vård och omsorg i landsting och kommuner kan användas effektivare och med högre vårdkvalitet. Enligt kommittén är en fortsatt strukturomvand- ling och systematisk verksamhetsutveckling med utrensning av mindre effektiva metoder, utnyttjande av kostnadsbesparande teknologi och en bättre informationsförsörjning av stor betydelse för möjligheterna att använda de samlade resurserna effektivare i hälso- och sjukvården inför 2000-talet. Det är också angeläget att lägga ökad vikt vid systematisk uppföljning av effektiviteten i omvårdnaden och ta till vara den kunskap som vuxit fram inom vårdforskningen. Kommittén har gjort en samlad bedömning av behov och resurser för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg. Slutsatsen är att det är mycket svårt att åstadkomma kostnadsminskningar i den takt och omfattning som många landsting och kommuner är i färd med att genomföra för att klara balanskraven utan att det leder till att de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen äventyras. Det finns särskilt skäl att varna för att kostnadsneddrag- ningarna kan medföra betydande kvalitetsförluster när det gäller vården av gamla och kroniskt sjuka, ett område där det finns brister när det gäller de medicinska insatserna och där en växande andel av omvårdnaden är beroende av anhörigas och närståendes insatser. Kommittén vill också framhålla att en grundförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist och efter behov, något som också framhålls av regeringen i direktiven. Mot den bakgrunden är det utomordentligt angeläget att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänhetens förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggande hänseenden. Få områden engagerar så breda grupper av befolkningen som sjukvård och äldreomsorg. Det är därför inte förvånande att oron för nedskärningarna inom vården börjar ta ett växande utrymme i den allmänna debatten. Det är således av stor vikt att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och de prioriteringar som krävs för att de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna uppfyllas. Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan behov och resurser skall kunna lösas enbart genom organisato- riska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättning- arna varierar mellan olika landsting respektive olika kommuner. Utvecklingen bestäms i hög grad av den samhälls- ekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsätt- ningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Den demografiska utvecklingen medför att finansieringspro- blemen är betydligt större för äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar. Enligt kommittén krävs det en långsiktigt hållbar lösning för finansieringen av hälso- och sjukvården i landstingen och kommunerna. Frågan om hur hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen tillförs medel måste noga övervägas. Bl.a. bör uppmärksammas att de ekonomiska förutsättningarna varierar mellan olika landsting och kommuner. Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvår- den är, som tidigare nämnts, kommunicerande kärl. Den pågående omstruktureringen inom den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i den kommunala sjukvården. En väl avvägd resursfördelning och en förbättrad samverkan mellan landsting och kommuner är viktiga förutsättningar såväl för att de samlade resurserna för vård och omsorg skall kunna användas optimalt som för att vården och omsorgen i fråga om den ökande andelen äldre med kroniska sjukdomar skall kunna ges kvalificerad medicinsk vård och omvårdnad. Hänsyn bör också tas till att erfarenheterna visar att det har krävts ett omvandlingstryck för att åstadkomma mer genomgripande verk- samhetsförändringar. Trendbrottet när det gäller produktivitets- utvecklingen , som i tiden sammanföll med budget- neddragningen, är ett exempel på detta. Det finansiella trycket skapade en ökad kris- och kostnadsmedvetenhet i sjukvården som stimulerade till en ökad produktivitet. Den kraftiga ökningen av dag- kirurgin är ett annat exempel på att nya, mer kost- nadseffektiva, arbetsmetoder och behandlingsprinciper mycket snabbt kan få spridning när organisationen ett starkt förändringstryck. Erfarenheterna av Ädelreformen visar att även huvudmannaskapsförändringar kan bidra till en snabb strukturom- vandling som leder till att de samlade resurserna används effektivare. Kommittén vill mot den bakgrunden understryka vikten av att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att drivkrafterna för en strukturell förnyelse och verksamhets- utveckling upprätthålls. bör framhållas att effekterna av denna strukturomvandling kontinuerligt bör analyseras såväl ur ett arbetsmiljö- som befolknings- och patientperspektiv. Ett motiv för fortsatt strukturell förnyelse och verksamhetsutveckling är enligt kommittén att utvecklingen mot en allt äldre befolkning fortsätter även enligt befolkningsprognoserna. Det demografiska trycket kommer således att vara starkt på sjukvården och äldreomsorgen , vilket skärper kraven på att tillgängliga resurser används så effektivt som möjligt även i ett längre tidsperspektiv. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen konkurrerar också om resurserna med andra centrala välfärdsområden inom kommunsektorn, som ställer krav på ökade resurser till följd av befolkningsutvecklingen. Frågan om hur finansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall lösas bör prövas inom ramen för en samlad bedömning på nationell nivå. Kommitténs delbetänkande innehåller ett brett faktaunderlag för en bedömning av behoven. Det ankommer ytterst på regering och riksdag att besluta om hur resursbehovet skall tillgodoses så att de nationella målen i hälso- och sjukvårdslagen och de nationella målen för äldreomsorgen kan uppnås.