sou · GKB3163 · 1997-01-01 00:00:00 — Uppdraget i det nu aktuella betänkandet är enligt direktiven at t analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt de n demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknis k utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården unde r perioden fram . Omvårdnadsarbetets betydelse fö r kvaliteten bör särskilt beaktas. Kommittén har vidare att beakta de beslut som fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefinansiera d verksamhet. I de allmänna utgångspunkterna för kommitténs uppdra g framhålls att hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principerna om en solida- riskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård ä r centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall enligt regeringen vara en självklarhet för varje indi vid att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi. framhålls bl.a. att svensk hälso- och sjukvård stå r inför stora utmaningar. Den medicinska forskningen skapar ny a möjligheter att behandla sjuk domar, särskilt i den växande gruppen äldre, som de samhällsekonom iska restriktionerna skärps. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadsef- fektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller at t åstadkomma en folklig förankring för de grundläggande priorite - ringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser. Dagens system med landsting och kommuner som finansiäre r och tillhandahållare av hälso- och sjukvården skapar enlig t regeringen goda förutsättningar att tillgodose krav på såvä l kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratis k styrning, insyn och kontroll. Enligt regeringen finns det behov a v regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjukvården även i fortsättningen. Vidare bör kommunerna liksom nu bör var a huvudmän för en del av sjukvården. Regeringen lägger mot de n bakgrunden fast att kommitténs överväganden och förslag skal l utgå från dagens system med landsting och kommuner so m finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården växte relativt snabbare än andra sam - hällssektorer . ställdes successivt krav på att hälso- och sjukvården skulle vara i balan s med utvecklingen inom den övriga samhällsekon omin. Under 1990- talet skärptes kraven ytterligare på grund av d en svenska ekonomins tillbakagång. Det finns flera förklaringar till den snabba expansionen a v hälso- och sjukvården under . En vikti g förklaring är sjukvårdspolitiska målsättningar om solidaris k finansiering och att samtliga medborgare skall få del av sjukvården på lika villkor. En annan och lika viktig förklaring är medicinsk a framsteg som har gjort det möjligt att behandla många tillstån d som inte varit tillgängliga för medicinsk behandling . Förbättrad tillgänglighet och befolkningens berättigade tilltro til l sjukvårdens ökade möjligheter liksom att b efolkningen har ökat och att svenska folket har blivit äldre är andra förklaringar. Antale t invånare som var ökade - 1990 från cirka 140 000 till cirka 390 000 och hade därmed världens äldsta befolkning. Vårdefterfrågan, särskilt i de högst a åldrarna, ökade mycket kraftigt , äve n ålderstandardiserat. Urbaniseringen och den minskande andele n hemarbetande kvinnor har också haft betydelse för expansionen. Hälso- och sjukvården har under de gån gna decennierna kommit att ta i anspråk en växande andel av resurserna i den total a samhällsekonomin. Sektorn har emellertid också kommit att spela en viktig roll som stimulans för samhällsekonomin. Hit hör de n självklara och viktiga uppgiften att återställa arbetsförmågan ho s människor i arbetsför ålder som drabbats av sjukdom eller skad a liksom att förebygga sjukdomar eller skador som annars skulle ha lett till nedsatt eller förlorad förmåga till produktivt arbete. Hälso- och sjukvården är i grunden humanitär och utgår från att all a människor har ett lika värde oberoende av personliga egenskape r och funktioner i samhället. Sjukv ården skall från denna värderings- bas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande. Hälso- och sjukvården är också en mycket betydelsefull del av svensk arbetsmarknad, inte minst för kvinnor. Sektorns betydelse för sysselsättningen är också vikt ig i ett regionalpolitiskt perspektiv genom sin geografiska spridning i landets olika delar. Detta har stor betydelse för regioner med svagt utvecklat näringsliv, där sjukvår- den inte bara har skapat arbetstillfällen utan också har en indirekt effekt på sysselsättningen inom andra näringar. Genom de n utbyggnad som skett av vårdcentraler, lokala sjukhem och sjukhus har denna effekt ytterligare förstärkts. Hälso- och sjukvården har således betydelse både när det gäller att upprätthålla den inhemska efterfrågan och att stödja näringslivets hemmamarknad . Verksamheten spelar också en viktig roll för den svensk a exportindustrin. Det gäller inte minst för sve nsk läkemedelsindustri, vars framgångar på världsmarknaden till stor del beror på de t samarbete som utvecklats med olika medicinsk a forskningsinstitutioner, som i sin tur haft möjligheter till när a samverkan med kvalitativt högtstående vård och behandling. Den långsiktiga utvecklinge n av sjukvårdskostnaderna i har inte påtagligt skilt sig från den i andra – med den skillnaden att både expanderat och stramat å t sjukvårdskostnaderna i en snabbare takt. Under senare delen a v och fortsatte den snabb a kostnadsökningen i meda n de flesta andra länder bromsade in. I praktiken innebär detta att de flesta andra länder under de n perioden var snabbare med att vidta åtgärder för att anpassa sjuk- vårdskostnaderna till den ekonomiska utvec klingen än . Den svenska utvecklingen förklaras bl.a. av den överbryggningspolitik som fördes, dvs. den politisk a målsättningen att genom offentlig expansion stimulera ekonomi n i en internationell lågkonjunktur för att motverka arbetslöshet. 1982 avviker från det internationella mönstret genom at t ökningstakten i sjukvårdskostnaderna varit lägre än i de flesta andra . avviker från de flesta andr a länder genom att minska sjukvårdskostnaderna både som andel av BNP och realt. efter Ädelreformen , sjönk utgifterna med cirk a eller . utgifter för hälso- och sjukvård m ätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något öve r , men väsentligt lägre än . En jämförelse av köpskraftskorrigerade per-capita-utgifter för hälso- oc h sjukvården i ett antal visar so m framgår av figur 1 att tillhör de länder som satsar minst p å sjukvård. Figur 1 Utgifter för hälso- och sjukvård i några US$ per capita korrigerad för skillnader i köpkraft (s.k. köpkraftspariteter, PPP) Källa: 96, , 1996 Antalet anställda i sjukvården fortsatte att öka talet, liksom antalet arb etade timmar. Därefter har antalet anställda minskat . Antalet läkare och sjuksköterskor är emellertid i stort sett oförändrat . har ungefär lika m ånga läkare anställda per 1 000 invånare som , och men betydligt fler än och . Jämfört med de flesta andra länder har få läkarbesök och vårdplatser samt korta medelvårdtider. Inom äldre- och handikappomsorgen ökade antalet årsarbetare med cirka 23 000 korrigerat för effekterna av Ädelreformen. Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har ökat efter Ädelreformen, medan antalet vårdbi träden minskat. antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat i takt med att kommunerna byggt upp egna rehabiliteringsresurser. Det finns inga säkra underlag för att b edöma på vilket sätt kvali- teten har påverkats av den omvandling som hälso- och sjukvården och äldreomsorgen genomgått . Kommittén ka n konstatera att sjukvården och äldreomsorgen har visat prov p å mycket stor anpassningsförmåga och att effekterna av de reformer och organisatoriska förändrin gar som genomförts till stora delar är positiva. visar bl.a. utvärdering a v Ädelreformen och de expertbedömningar som gjorts inom rame n för HSU:s arbete på att det finns brister i sjukvården såväl i landstingen som i kommunerna. Bedömningarna av landstingen s och kommunernas möjligheter att leva upp till de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen måste göras mot den bakgrunden. Saneringen av de offentliga finanserna ställer krav på fortsatta resursminskningar både i landsting oc h kommuner. Som ett led i detta kommer antalet anställda i vårdsektorn att bli färre. växer kraven på vård oc h omsorg eftersom befolkningen ö kar och andelen mycket gamla blir fler. Detta skärper kraven på fortsatta åtgärder för att ta vara på de rationaliseringsmöjligheter som finns. Svårigheterna att uppn å rationaliseringsvinster som kan uppväga de nedskärningar so m landsting och kommuner planerar för skal l emellertid inte underskattas. Kommittén kan konstatera att problemen för den svenska hälso- och sjukvården från samhällsekonomisk synpunkt kan sägas vara kostnadsnivån i sig, som är låg i et t internationellt perspektiv. Det samma torde gälla i fråga o m kommunernas äldreomsorg om man tar hänsyn till ålderstrukturen, den internationellt sett mycket höga kvinnliga förvärvsfrekvensen och det förhållandet att Ädelre formen har medfört att en betydande del av vården av de gamla har förts över på kommunerna. De t grundläggande problemet inför 2000-talet är hur hälso- oc h sjukvården och äldreomsorgen skall kunna tillförsäkras e n långsiktigt stabil finansiering som säkerställer att de nationell a målen för verksamheten kan uppfyllas och att allmänheten s förtroende för verksamheten kan bibehållas. På kort sikt, dvs. , domineras finansieringsp roblemen av saneringen av de offentliga finanserna. På lång sikt är problemet hur utvecklinge n inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunn a harmoniseras med den samhällsekonomiska utvecklingen. Kommitténs analyser av resursbehoven Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tand- vården, upppgick till , varav 71, 7 miljarder avsåg läns- och regionssjukvården och 19,3 miljarde r kronor primärvården. Genom Ädelreformen överflyttades en betydande del av hälso- och sjukvården från landstingen till kommunerna. även den kommunala hälso- och sjukvården i kommittén s bedömning av resursbehoven. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnade och integrerade med de social a insatserna för de äldre har det inte varit möjigt för HSU 2000 at t avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso - och sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i kommunerna uppgick till . Kommitténs analyser av resursbehoven tar sin utgångspunkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens respektive kommunernas framtida utgifter för vård och omsorg motsvara de krav på resurser som följer av den demografiska utvecklingen fram . En demografisk framskrivning bygger på att framtidens hälso- oc h sjukvård bedrivs på samma sätt och till samma kostnad per capita som och visar enbart på förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andr a faktorer som kan påverka utvecklingen. Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det real a utrymmet för landstingens respektive kommunernas konsumtio n (konsumtionsvolym) kan komma att utvecklas fram . Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten samt det aviserade kravet på e n ekonomi i balans . Statsbidragen oc h skattesatserna har antagits vara nominellt oförändrade under hel a perioden. Avgifterna har antagits följa den allmänn a prisutvecklingen. En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar fram Om man ställer de demografiskt betingade kraven p å framtida resurser mot det beräknade utrymmet fö r landstingskommunal konsumtion – oc h antar att hälso- och sjukvården behåller sin relativa andel a v landstingens intäkter – fi nner man att det successivt uppstår ett gap mellan behov och resurser (se figur 2). Gapet är störst omkrin g – eller . Unde r perioden - 2010 beräknas gapet sjunka med . Gapet blir större om prognoser va d beträffar landstingens intäkter slår in. Skillnaden jämfört me d basscenariot beror i huvudsak på olika bedömningar beträffand e nivån på de specialdestinerade statsbidragen samt effekterna a v förändrade löner och priser över tiden. Figur 2 Behov och resurser inom hälso- och sjukvården - 2010 Index där 1994=100 (varje procentenhet motsvarar ) Behov (m a p demofgr) Resurser (Basscenario) Resurser (Lf) En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser fö r kommunernas äldreomsorg ökar med . Om man ställer de demografiskt beting ade resursanspråken mot det beräknade utrymmet för konsumtion under planerings- peioden – och antar att äldreomsorgen behåller sin relativa andel av kommunernas intäkter – finner man att det successivt uppstår et t växande gap mellan behov och resurser (se figur 3). År 200 0 beräknas det demografiskt betingade gapet uppgå till 16 procen t eller . Under per ioden - 2010 ökar gapet till totalt (). Figur 3 Behov och resurser inom äldreomsorgen 1994 - 2010 Index där (varje procentenhet motsvarar Behov (m a p demografi) Resurser (basscenario) Om man tittar i backspegeln kan konstateras att demografiska framskrivningar oftast skulle ha underskattat kraven på framtid a resurser för hälso- och sjukvården. Att kostnaderna ökat förklaras till stor del av en förändrad ålderstruktur med en ökad andel äldre i befolkningen som medför att de åldersrelaterade sjukdomarn a ökar. Medicinska landvinningar har emellertid spelat en me r avgörande roll för kostnadsutvecklingen än befolkningen s Medicinska framsteg medför ofta högr e kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livskvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. För äldreomsorgen ha r befolkningsutvecklingen varit mer utslagsgivande. Ädelreformen har emellertid en be tydande del av sjukvården för de äldre förts över till kommunerna, vilket påverkar relevansen av de demografiska framskrivningarna både när det gäller hälso- oc h sjukvården i landstingen och kommunernas äldreomsorg Prognoserna om det ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg är säkrare på kort sikt än på lång sikt. Storleken på gapen mellan behov och tillgängliga resurse r kommer att styras av bl.a. de politiska beslut som kommer att fattas när det gäller skatter, statsbidrag och avgifter men är i ännu högre grad beroende av den samhällsekonomisk a utvecklingen. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen gå r i motsatt riktning blir gapen större. Demografi, sjuklighet, medicinsk utveckling och vårdkostnader enligt expertbedömningarna Utvecklingen av sjukligheten i befolkningen – liksom de ny a möjligheter som den medicinska utvecklingen skapar – har sto r betydelse för kraven på resurser för vård och omsorg. HSU 2000 har tillsammans med flera av mest framståend e medicinska experter lagt ner ett omfattande arbete på att analysera de krav på resurser som genereras av den demografiska oc h medicinska utvecklingen såväl vad beträffar de stor a folksjukdomarna som sjukdomspanoramat i övrigt. Tyngdpunkten i bedömningarna ligger i enlighet med direk tiven på sjukdomar som främst drabbar äldre människor. Behovet av hälso- och sjukvård varierar mellan individer oc h under livscykeln. Hälsan är ojämt fördelad i befolkningen oc h risken att drabbas av sjukdom ökar starkt med stigande ålder . Individer med kroniska och långvariga sjukdomar har särskilt stora behov av sjukvård. Det samma gäller de flesta av oss vad avse r livets slutskede. Under ett kalenderår tar av befolkningen i anspråk av landstingens resurser för hälso- oc h sjukvård. Det gäller kostnader för vården i livet slutskede – av befolkningen dör – samt vården av patiente r med en eller flera kron iska sjukdomar eller höftfraktur. Hälso- och sjukvårdskostnaderna för övriga av b efolkningen handlar i stor utsträckning om graviditet och förlossningar, förkylning och öroninflammationer, ont i ryggen, högt blodtryck samt sårskador, frakturer och förgiftningar. Ädelreformen har medfört att vården i livets slutskede när de t gäller de äldsta i stor utsträckning förts över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Vården i livet s slutskede svarar för eller av den kommunala äldreomsorgens kostnader. Demensvården är i allt väsentligt kommunernas ansvar. Kostnaderna för vården a v äldre med svår eller måttlig demens – ofta i kombination me d annan sjuklighet – beräknas motsvara av de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Cancer, särskilt i livets slutskede, och stroke är andra sjukdomar som i stor utsträckning tas om hand inom äldreomsorgen. De expertbedömningar som gjorts inom ramen för kommitténs arbete tar hänsyn till utvecklingen av sjukligheten i befolkninge n samt de rationaliseringsmöjligheter respektive kostnadsökninga r som nya medicinska metoder och en förän drad vårdstruktur ger. De tar också hänsyn till de bris ter som finns inom vissa delar av sjukvården. Bedömningarna tyder på att de sjukdomar – inklusive vården i livets slutskede – som tar i anspråk den största andelen a v hälso- och sjukvårdens respektive äldreo msorgens resurser kommer att kräva betydande resurser i även . De medicinsk a framstegen medför att allt fler patienter överlever akut a sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar med ökad livskvalite t och förbättrad funktionsförmåga. Det innebär att många patienter riskerar att åt erinsjukna i samma sjukdom och drabbas av ytterligare någon kronisk sjukdom som kräver vård och omsorg . Sjukvården och äldreomsorgen kommer därför i ökad utsträckning att ställas inför uppgiften att ta hand om äldre människor med e n eller flera kroniska sjukdomar med långa sjukdomsförlopp. Några avgörande förändringar i sjukdomspanoramat i övrig t bedöms inte inträffa . Svenska folket har i många avseenden förbättrat sina levnadsvanor och därigeno m minskat riskerna för sjukdom och för tidig död. Främst gäller detta att allt färre, både män och kvinnor, röker. Kostvanorna har också förbättrats. Oroande trender är emellertid att de sociala skillnaderna i hälsa ökar och att kvinnors hälsa inte u tvecklas lika gynnsamt som männens. Erfarenheterna från k och den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i r iskpanoramat i talar för att man inte kan ta en fortsatt positiv hälsout veckling för given. Den höga arbetslösheten är enligt många företrädare ino m folkhälsoområdet ett av de största hotet mot folkhälsan. Mycke t talar således för att de sociala skillnaderna i hälsa kommer att öka om de sociala klyftorna i samhället ökar ytterligare oc h arbetslösheten ligger kvar på en fortsatt hög nivå. En fortsatt dynamisk medicinsk utv eckling bedöms medföra ökade krav på resurser. Nya behandlingsmetoder, både kirurgiska oc h läkemedel, som gör det möjligt att behandla sjukdomar som int e tidigare var behandlingsbara kommer att introduceras liksom mer skonsamma behandlingsmetoder som vidgar indikationerna fö r behandling. Framsteg inom medicinsk t eknologi medför emellertid också att billigare och mer effektiva behandlingsmetoder ersätte r mindre effektiva och ska par förutsättningar för en fortsatt struktur- omvandling inom sjukvården och äldreomsorgen. Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stor t sett varje sjukdomsgrupp. Patienter som sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boendeformerna i kommunerna. Primärvårds - och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera p å slutenvårdens bekostnad. Den dagkirugiska och dagmedicinsk a vården bedöms kunna byggas ut ytterligare. Sammantaget tyder expertbedömningarna på att behovet a v resurser för hälso- och sjukvård i landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demografisk framskrivning. Kraven på resurser för de äldre bedöms öka mer än vad so m genereras av en demografisk framskrivning. Denna bedömnin g baseras bl.a. på att vissa kroniska sjukdomar ökar mer än vad som följer av en demografisk framskrivning och att det finns brister i sjukvården, framför allt när det gäller landstingens medicinsk a insatser i den kommunala sjukvården och växande köer so m behöver åtgärdas. De ökade resurskraven för de äldre bedöm s emellertid kunna uppvägas av att kraven på resurser fö r kan bli lägre än vad som följer av e n demografisk framskrivning. Den bedömningen baseras på att d e möjligheter till strukturomvandling och ett effektivar e resursutnyttjande som bl.a. n y medicinsk teknologi ger tas till vara. Hälso- och sjukvården i landstingen och den a sjukvården är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot mer öppna vårdformer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en ändamålsenli g resursfördelning kan bidra till att de samlade resurserna för vår d och omsorg i landsting och kommuner kan användas effektivar e med högre vårdkvalitet som resultat. De expertbedömningar so m gjorts i fråga om vården i livets slutskede och de sjukdomar so m drabbar äldre människor tyder p å att en demografisk framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen underskattar de framtida kraven på resurser. Resurserna och kompetensen för vården i livet s slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas . Vården av äldre patienter med cancer kräver ökade resurser i den kommunala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen av patiente r med stroke och höftfraktur. Demensvården kan också komma at t kräva mer resurser i kommunerna än vad som följer av e n demografisk framskrivning. gäller våra vanligas t Det finns enligt kommittén inget annat underlag som kan ge mer tillförlitliga hållpunkter fö r bedömningarna av de framtida kraven på resurser för hälso- oc h sjukvård i landsting och kommuner. Trots detta måste det samlade resultatet av bedömningarna tolkas med en viss försiktighet . Polariseringen i hälsa mellan olika grupper i befolkningen öka r sannolikt om de sociala klyftorna ökar ytterligare och arbetslös - heten ligger kvar på en hög nivå, vilket i så fall medför att kraven på resurser blir större än vad som följer av en demografis k framskrivning. Andra faktorer kan verka i motsatt riktning. De n medicinska utvecklingen är mycket snabb och svår att förutsäga . Medicinska forskningsgenombrott som innebär effektivar e behandlingsmetoder vid en eller flera stora folksjukdomar – elle r vacciner som förebygger sådana sjukdomar – skulle kunna få stora konsekvenser för de framti da resurskraven. Sådan forskning pågår både i och i andra länder och det kan inte uteslutas at t motsatt riktning och leda till ökade resurskrav. En mer offensiv folkhälsopolitik skulle kunna dämpa kraven på resurser för vård och omsorg om insatserna ger avsedda effekter . Regeringen beslutade att tillkalla e n parlamentarisk kommitté (S 1995:14) med uppgift att utarbet a förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan , förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida oc h undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. A v budgetpropositionen för (prop. 1996/97:1, volym 4 ) framgår att utredningsarbetet kommer att påbörjas . I propositionen framhålls också att hälso- och sjukvårdssektorn har en viktig uppgift när det gälIer att undersöka och klarlägg a samband mellan bl.a. arbetslöshet och hälsorisker för att g e underlag för andra samhällssektorers agerande ur et t folkhälsoperspektiv.