sou · GKB3163 · 1997-01-01 00:00:00 — Sådana åtgärder är nödv ändiga men inte tillräckliga för att lösa hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgen s finansieringsproblem på kort sikt om kvaliteten i verksamhete n skall kunna upprätthållas. Det förändringsarbete som krävs unde r kommande år har en långsiktig karaktär och kräver en långsiktigt uthållig strategi. Utvecklingen bestäms i hög grad av de n samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering oc h riksdag fattar. Den demografiska utvecklingen medför at t finansieringsproblemen är betydligt större på lång sikt fö r äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård som landstinge n finansierar. Möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom resurstillskott HSU 2000 skall enligt direktiven beakta de beslut som riksdage n fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefinansierad verksamhet. Kommitténs har tolkat uppdr aget så att uppgiften är att –göra en bedömning av de framtida kraven på resurser för hälso- och sjukvård, –sätta resultatet av denna bedömning i relation till de n intäktsutveckling i kommuner och landsting som följer av den samhällsekonomiska utvecklinge n förutsättningar för kommunsektorn som lägger fas t samt –redovisa en bedömning av konsekvenserna för hälso- oc h sjukvården respektive äldreomsorgen om konsumtionsvolymen utvecklas i enlighet med dessa ekonomiska förutsättningar. Staten har det övergripande ansvaret för den offentlig a verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. De n mest genomgripande förändringen av den statliga budgetprocessen är införandet av ett tak för de offentliga utgifterna. Staten utöva r inte något direkt inflytande över den del av det offentlig a utgiftstaket som avser kommunsektorn. Däremot sker en påverkan via de allmänna ekonomiska förutsättningarna och lagregleringen av den kommunala verksamheten. Staten har således ett ansvar för att kommunsektorn tillförsäkras rimliga ekonomiska oc h planeringsmässiga förutsättningar. Kommittén kan konstatera att den överenskommelse so m träffats mellan regeringen och de både kommunförbunden int e medger något utrymme varken för höjda skatter eller höjd a statsbidrag på kort sikt, dvs. En annan restriktion p å kort sikt är att kommuner och landsting har åtagit sig att verka för att i möjligaste mån undvika att säga upp fast anställd personal . Parterna har vidare kommit överens om att staten skall införa et t lagstadgat balanskrav 1999 och 2000. Regeringen har överlämnat ett förslag (prop . 1995/96:213) som syftar till att motverka a skattehöjningar 1997 och 1998. Regeringen kommer vidare att överlämna en proposition till so m innehåller lagförslag rörande krav på ekonomisk balans i kommuner och landsting. Utrymmet för skattehöjningar är begränsat även . Regeringen konstaterar i budgetpropositionen för (prop . 199671997:1, volym 1) att det knappast k ommer att vara möjligt att genomföra annat än marginella förändringar av det total a skatteutttaget framöver. Däremot kan en del justeringar oc h omfördelningar mellan olika skatter aktualiseras, bl.a. mo t bakgrund av den fortgående internationaliseringen av den svenska ekonomin. Önskemål om en ökad miljörelaterering a v skattessystemet kan också motivera förskjutningar i skatteuttaget. Såväl i överenskommels en mellan staten och de både kommun- förbunden som ekonomiska vårproprosition (prop . 1995/96:150) framhölls att den verksamhet som kommuner oc h landsting bedriver är av utomordentligt stor betydelse fö r människors välfärd. Verksamheter som barnomsorg, skola , sjukvård och äldreomsorg måste därför värnas och utvecklas även i en ekonomiskt ansträngd situation. Regeringens principiell a grundsyn är att de offentliga verksamheterna i kommuner oc h landsting skall prioriteras framför transfereringar och statli g verksamhet. Det statsfinansiella läget var emellertid 6 enligt regeringen alltjämt så allv arligt att reformutrymmet är mycket begränsat. I den mån det finns någo t sådant utrymme, måste de extra resurserna i första hand gå til l förbättringar av vården, omsorgen och utbildningen. Regeringen gör en betydligt mer optimistisk bedömning i budgetpropositionen för (volym 1). Saneringen av d e offentliga finanserna har gått snabbare än vad som förutspåddes i vårpropositionen. De förbättrade off entliga finanserna skapar enligt regeringen en större handlingsfrihet framgent än vad som har varit fallet under de senaste årens saneringsarbete. Det kommer därfö r att vara möjligt att överväga vissa fördelningspolitiskt prioriterade insatser förutsatt att de är ansvarsfull t finansierade. Regeringen uttrycker v idare – med hänvisning till det pågående arbetet i HSU 2000 – oro över att det ökade antalet äldre i befolkningen kan leda till att behoven kan komma att överstiga resurserna inom såväl landstingens hälso- och sjukvår d som kommunernas äldreomsorg. Det finns mot den bakgrunde n enligt regeringen skäl att överväga åtgärder o ch ha beredskap för att möta eventuella resursbehov (volym 4, utgiftsområde 9). e framgår att regeringen har för avsikt att återkomma til l med sina överväganden efter det att HSU 2000 ha r överlämnat sitt delbetänkande om hälso- och sjukvården s resursbehov. Kommittén konstaterar mot den bakgrunden att utrymmet fö r skattehöjningar har begränsats. Hälso- och sjukvård oc h äldreomsorg är områden som enligt regeringen skal l prioriteras framför transfereringar och statlig verksamhet. De t betyder således att kraven på ökade resu rser för hälso- och sjukvård i första hand måste mötas genom omprövningar oc h omprioriteringar inom andra offentliga u tgiftsområden i första hand när det gäller transfereringar och statlig verksamhet. Det ligger i sakens natur att HSU 2000, som är en hälso- oc h sjukvårdsutredning, varken kan eller skall föreslå vilka ompröv - ningar eller omprioriteringar som bör ske. Av samma skäl ligge r det utanför kommitténs mandat att föreslå förändringar av de n ekonomiska politiken. De avvägningar som kan behöva göras när det gäller transfereringar och statlig verksamhet liksom de n ekonomiska politiken i stort måste göras inom ramen för en samlad bedömning på nationell nivå och prövas av regering och riksdag . HSU 2000 ser som sin primära uppgift att lämna underlag fö r denna samlade bedömn ing i den del som rör hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Som underlag för regeringens och kommand e ställningstaganden till hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansering redovisar kommittén sina bedömningar inom någr a områden som har betydelse för möjl igheterna att öka resurserna för hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Följande frågor behandlas. –Omprövningar inom kommun- respektive landstingsektorn –Samverkan med socialförsäkringen I kommitténs direktiv läggs fast att hälso- och sjukvården skal l finansieras gemensamt och i huvudsak genom skatter. Det ingå r inte i kommitténs uppdrag att överväga några alternativ till de n nuvarande skattefinansieringen. Kommittén har emellertid mo t bakgrund av finansieringsproblem inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ändå valt att "vända på stenarna" och pröva om det finns några andra finansieringskällor som skulle kunna utgör a komplement till dagens skattefinansiering och redovisa för- oc h nackdelar med olika lösningar. Det bör emellertid understrykas att kommittén inte har tagit ställning för något av de alternativ so m diskuteras. Redovisningen i avsnitt skall ses som et t underlag för den fortsatta diskussion om hä lso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansiering. Omprioriteringar inom kommun- respektive landstingssektorn De tidigare redovisade baskalkylerna för hälso- och sjukvården i landstingen respektive äldeomsorgen i kommunerna bygger på att dessa verksamheter behåller sin relativa andelar av landstingen s respektive kommunernas totala verksamheter. Inom landstingssektorn svarar hälso- och sjuk vården för av kostnaderna. Kollektivtrafiken svarar för 6,5 , utbildningen för 4,5 och den centrala administrationen för 3, 5 procent av kostnaderna. Den socia la verksamheten, satsningarna på fritid och kultur samt andra frivilliga verksamheter tar i ansprå k av landstingens samlade resurser. Fram kommer ungdomarna i åldern att öka med cirka 2 , vilket i sin tur medför att trycket på ökar. Av bl.a miljöskäl är det också troligt att satsningarna p å kollektivtrafik kommer att öka . Äldreomsorgen svarar för av kommunerna s samlade resurser och tar tillsammans med barnomsorg och skola i anspråk av de totala kostnadena. Övrig a obligatoriska verksamheter (individ- och familjeomsorg, miljö- och hälsoskydd samt annan myndighetsutövning) svarar sammantaget för av kostnaderna. De frivilliga verksamheterna – fritid och kultur (), komvux (), kommunikationer () och satsningar på arbete och nä - ringsliv () – tar sammantaget av resurserna. Den demografiska utvecklingen innebär att kraven på resurser kommer att öka inom alla verksamheter – utom vad beträffa r barnomsorgen – om verksamheterna även framledes bedrivs p å samma sätt och till samma kostnad som , se figur 4. Figur 4 Den demografiska utvecklingens inverkan på resursanspråken inom olika kommunala verksamheter Källor: Egen beräkning på basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag för kommunerna Nettoeffekten av den demografiska utvecklingen innebär at t resursanspråken i kommunerna beräknas öka med , se tabell 1. Tabell 1 Vilka krav ställer den demografiska utvecklingen på ytterligere resurser till kommunerna Miljarder kronor, jämfört med Källor: Egen beräkning på basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag för kommunerna Till bilden hör också att kostnaderna för individ- och familjeom - sorgen beräknas öka till följd av att kostnaderna för socialbidra g ökar, åtminstone på kort sikt. I rådande arbetsmarknadsläge anses också den kommunala vuxenutbildningen liksom närings - befrämjande åtgärder som prioriterade områden. Det ligger utanför kommitténs uppdrag att bedöma möjlig - heterna att effektivisera alternativt ompröva andra a utgiftsområden. Kommittén vill emellertid understryka att d e samhällsekonomiska restriktionerna för skattefinansiera d verksamhet skärper kraven på ett effektivare resursutnyttjand e inom all offentlig verksamhet liksom på omprövningar oc h omprioriteringar. Självfallet skall de möjligheter som finns at t tillföra hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ytterligar e resurser genom effektiviseringar och omprövningar inom andr a obligatoriska kommunala verksamhetsområd en tas till vara. Kraven på omprövningar av frivillig verksamhet bör också skärpas i syfte att värna resurserna för landstingens och kommunernas kärnverk- samheter. första hälft har kostn adsneddragningarna varit mindre inom äldreomsorgen än inom flertalet andra a verksamhetsområden. Äld reomsorgen har således varit prioriterad. bedömning är att det finn s vissa möjligheter att prioritera äldreomsorgen och skolan framför andra a verksamheter på liknande sätt unde r förutsättning att socialbidragen inte ökar kraftigt. Kommittén kan konstatera att en en sådan prioritering skulle innebära att gape t mellan behov och resurser för äldreomsorg krymper något jämfört med om äldreomsorgen behåller sin relativa andel av de n kommunala verksamheten. En motsvarande prior itering av sjukvård framför andra verksamheter i l andstingen ger motsvarande effekter i fråga om gapet mellan behov och resurser för hälso- oc h sjukvården i landstingen. Den bild kommittén har av den samlade verksamheten i kommunerna tyder på att det är knappast är troligt att göra d e omprioriteringar som skulle krävas för att lösa äldreomsorgen s finansieringsproblem utan genomgripande omprövningar av andra kommunala åtaganden. Kommittén vill också starkt understryk a risken för att den ansträngda situationen i kommunerna – som tagit över ansvaret för allt fler tunga och svårlösta välfärdspolitisk a uppgifter – kan komma att medföra att äldreomsorgen träng s undan av andra kommunala åtaganden. Patientavgifternas andel av landstingens kostnader för hälso- oc h sjukvård exklusive tandvård uppgår till . Avgifternas andel av de totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen i kommunerna uppgår till . I HSU:s uppdrag ingår bl .a. att göra en samlad översyn av läke- medelsförmånen inklusive högkostnadsskydde t för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Kommittén har i ett tidigare delbetänkand e (SOU 1995:122) Reform på recept föreslagit att det nuvarand e högkostnadsskyddet för sjukvård i öppen vård och läkemede l reformeras. Förslaget innebär att de offentliga subventionerna för läkemedel minskas med , kostnader som i huvudsak förs över till patienterna i form av avgifter. En vikti g utgångspunkt för förslaget är emellertid att skydda personer me d stora behov av sjukvård och läkemedel mot höga kostnader genom den utformning som föreslås av su bventionssystemet för läkemedel och högkostnadsskyddet. Förslaget innebär att subventionerna i högre grad riktas till de grupper som har de högsta kostnaderna för 1996/97:27) Läkemedelsförmåner läkmedelsförsörjning m.m. till som i huvudsak bygger på förslagen i kommitténs delbetänkande. Kommitténs bedömning är att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till d e enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för at t människor avstår från sjukvå rd och läkemedel av ekonomiska skäl. Kommunernas rätt att ta ut avgifter för äldre- och handi - kappomsorg reglereras i socialtjän stlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- oc h sjukvårdslagen (HSL). De insatser som beviljas enligt LSS är i princip avgiftsfria. För vård enligt HSL får kommunerna ta u t avgifter, som dock inte får vara inkomstdifferentierade. Avgifterna enligt SoL och HSL får tillsammans inte vara större än att de n enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Avgifterna för äldreomsorgen ligger utanför kommittén s uppdrag. Kommittén noterar att avgifterna inom äldreomsorge n har diskuterats i . Utskottet har nylige n hemställt att ger regeringen till känna att den på lämpligt sätt bör överväga bl.a. avgifterna inom äldreomsorgen och dera s effekter (1996/97: SoU 7). HSU 2000 gör också bedömningen att det finns ett sådant behov och förordar att reg eringen tar initiativ till en översyn av avgiftssystemet inom äldreomsorgen. De problem, inte minst de mycket stora skillnaderna i avgiftsnivåer mellan kommunerna, som redov isas i uppföljning av avgifterna inom äldreomsorgen är enligt kommittén ett starkt motiv för en sådan översyn. Finansieringsproblemen inom äldreomsorgen, särskilt på , är ett annat. Enligt kommittén bör man p röva om det är möjligt att utforma ett avgiftssystem där avgifterna lämnar ett större bidrag till finansieringen framöver. Kommittén är väl medveten om at t inkomstförhållandena hos dagens äldreomsorgstagare begränsa r utrymmet för avgiftshöjningar. Utrymmet ökar emellertid i tak t med att allt fler äldre får högre inkomster. Det kan också finnas skäl att överväga vilka tjänster som skall tillhandahållas inom äldreomsorgen. har det skett en kraftig koncentration av tillgängliga resurser ino m äldreomsorgen till dem som mest behöver vård och omsorg. De n utvecklingen bedöms fortsätta som ett led i besparingarna inom äldreomsorgen. Enligt kommittén kan de t finnas skäl att pröva om det är möjligt att lägga renodlade serviceinsatser utanför äldreomsorgen. En sådan lösning skull e innebära att den som enbart behöver hjälp med städning och annan service inte skulle kunna få sådana tjäns ter inom äldreomsorgen. På så sätt skulle avlastas vissa uppgifter och kunn a koncentrera sina insatser på omso rgstagare med omvårdnadsbehov. En sådan avgränsning av äldreomsorgens uppgifter skulle i praktiken innebära att den praxis som i praktiken tillämpas i flera kommuner formaliseras. Kommittén vill emellertid framhålla att serviceinsatser ä r viktiga för äldre människors välfärd och trygghet. Det är ett problem att en växande andel äldre blir beroende av egn a eller anhörigas insatser – eller helt ställda – om de inte har råd att anlita privata städfirmor. Den pågående utvecklingen i kommunerna är därför problematisk i ett välfärdsperspektiv . Problemet blir självfallet större om äldreomsorgen inte skal l tillhandahålla renodlade serviceinsatser framöver. Enlig t kommittén bör det därfö r ingå i översynen att överväga om service i hemmet till äldre människor kan subventioneras i former so m bidrar till att sådana tjänster i ökad utsträckning kan ges inom den privata tjänstesektorn. Fr ågan om i vilka former staten skall kunna ge stöd till privata tjänste r, bl.a. inom hushållssektorn, behandlades av regeringen i den sysselsättningspolititiska propositionen (prop. 1995/1996:222) . Av propositionen framgår at t regeringen har för avsikt att se över reglerna för anlitande a v tjänster och vilken roll privatpersoners tjänster har i samhällsekonomin. I uppdraget kommer också att ingå att g e förslag till regeländringar som skulle stimulera utbud av oc h efterfrågan på tjänster. Enligt kommittén bör man i det samman - hanget särskilt uppmärksamma de äldres behov av hjälp me d städning, tvätt och annan service i hemmet. Slutligen bör framhållas att kommittén är medveten om att det kan vara svårt att göra den avgränsning mellan omvårdnadsbehov respektive renodlade servicebehov som det här är fråga om. De n frågan måste därför ägnas särskild up pmärksamhet i den föreslagna I kommitténs direktiv framhålls betydelsen av effektiva sjukvårds- insatser för att begränsa sjukfrånvaron för personer i yrkesverksam ålder, bl.a. för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i form av sjukpenning och minskad produktion. Kommittén bör , enligt direktiven, överväga hur sådana sektorsövergripand e samhällsekonomiska bedömningar kan integreras i sjukvårdsplaneringen. Enligt kommitténs bedömning kan den tilltagande resurs - knappheten inom hälso- och sjukvården få återverkningar fö r utgifterna inom sjukförsäkringen om t illgängligheten begränsas och kapaciteten t.ex. för operationer och rehabilitering försämras. finns inga direkta ekonomiska incitament för landstingen att planera sin verksamhet så att inte onödiga kostnader, t.ex. fö r sjukpenning, åsamkas socialförsäkringen. Det finns heller ing a ekonomiska incitament för socialförsäkringen att se till hälso- och sjukvårdens resurser när de utformar sina regelverk och tar hälso- och sjukvårdens resurser i an språk för olika slags bedömningar och utlåtanden. Däremot, och det är viktigt att framhålla, ligger de t tydligt inom deras allmänna samhällsansvar att ta sådana hänsyn. Ett effektivare samlat resursutnyttjande kan åstadkomma s genom insatser på olika nivåer. Dels är det angeläget at t uppmärksamma samspelet mellan socialför säkrings- och hälso- och sjukvårdssektorn i samband med resurstilldelningen till dessa båda sektorer på nationell nivå, dels handlar d et om att och landstingen på regional och lokal nivå samverkar så effektivt som möjligt. Ett viktigt led i strävan att effektivisera denn a samverkan är den nya roll i samhällets rehabiliteringsarbete so m försäkringskassorna fått genom prop. 1990/91:141. Där stadgas att kassorna skall samordna den yrkesinriktade rehabiliteringen fö r individen. Där anges också att kassorna skall följa hu r rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom länet och ta d e initiativ som är motiverade. Avvägning på nationell nivå Avvägningen mellan hur mycket resurser som avsätts fö r socialförsäkringen respektive för hälso - och sjukvården på nationell nivå har inte varit särskild uppmärksammad utifrån et t effektivitetsperspektiv. Resursk nappheten inom hälso- och sjukvår- den medför att den frågan bör ägna s särskild uppmärksamhet inför 2000-talet . Det finns nämligen – som redan framhållits – en uppenbar r isk för att landstingens ansträngda ekonomiska situation leder till p roblem med tillgänglighet och köer i hälso- och sjukvården. Detta kan i sin tur leda till ökade samhälls- ekonomiska kostnader i form av sjukpenning och minskad produk- tion. Regering och riksdag har ett ansvar för att sådan a sektorsövergripande samhällsekon omiska bedömningar som nämns i direktiven integreras i sjukvårdsplaneringen. Det finns sålede s skäl att göra både sjukvårdspolitiska och samhällsekonomisk a avvägningar på nationell nivå. Regional och lokal samverkan är det framför allt den andra aspekten - de n regionala och lokala samverkan mellan bl.a. hälso- och sjukvården och socialförsäkringen – som har uppmärksammats. Sedan någr a år tillbaka pågår olika verksamheter för att uppnå en bättr e samordning på regional och lokal nivå mellan främs t socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Inledningsvis ha r försäkringskassornas vidgade ansvar för den yrkesinriktad e rehabiliteringen nämnts. H ärutöver förtjänar nämnas den särskilda ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom ramen för Dagmar-överenskommelsen, samt lokala försök med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkrin g (Finsam), och mellan dessa båda och (Socsam). Det är av intresse att påpeka att de nämnda särskilda medle n infördes för att komma till rätta med de problem som rådde inom hälso- och sjukvården -talet. De svårigheter som då existerade inom sjukvården hade inte primärt sin grund i bristande resurser. Medlen var ett stöd i arbe tet med att effektivisera sjukvår- dens verksamhet och innebar ingen konflikt utifrån hälso- oc h sjukvårdspolitiska prioriteringar. Den utvärdering av -medlen som genomförts på Social- departementets uppdrag visar att användningen av medle n successivt har förskjutits mot åtgärder för att minska lång - tidssjukskrivning. Med tanke på att projektmedlen fanns kvar trots att hälso- och sjukvården lyckades höja produktiviteten oc h effektivisera verksamheten är det naturligt att man försökte finn a andra angelägna användningsområden för de extra resurserna . Medlen kom bl.a. att riktas mot samverkansprojekt för att ta hand om människor med oklara sjukdomstillstånd och problem a v sammansatt natur. Även Finsam-projekten inriktas bl.a. åt de t hållet. Denna utveckling ligger väl i linje med klart uttalade behov inom försäkringskassornas ansvarsområde. Insatser för att samordna sa mhällets resurser på detta område är fortfarande angelägna. De båda kommunförbunden föreslår i e n skrivelse till regeringen att möjligheterna til l försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- oc h sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring samt arbetsmarknadsstö d skall utvidgas. De önskar vidare att regeringen skall verka fö r förändringar av regel- och styrsystemen inom socialförsäkrings - och arbetsmarknadsområdet s om, redan inom ramen för nuvarande organisation, ger större handlingsfrihet. I kommitténs direktiv nämns också de pågående Finsam- oc h Regeringen anser dock att resultatet av d e pågående utvärderingarna av dessa försök bör avvaktas inna n ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Kommittén ha r tolkat direktiven så att de inte ger HSU 2000 något mandat att lägga fram förslag om en utbyggd eller u tvidgad försöksverksamhet med Finsam och Socsam. Kommittén anser principiellt att man bör se positivt på olik a former av samverkan mellan olika huvudmän som syftar till et t effektivare resursutnyttjande. v ill kommittén här peka på och stryka under det krav på en ans varsfull samverkan mellan olika offentliga organ som alltid finns, och vill varna för att ett alltfö r frekvent ändrande på gällande förutsättningar kan riskera at t legitimera brister i detta hänseende. Mycket går således att gör a inom de ramar som finns, men det är också angeläget att successivt arbeta bort regler som förhindrar samverkan. De lokala förutsätt- ningarna ser olika ut varför samverkan gärna kan organiseras p å olika sätt och gärna som tidsbegränsade projekt .