prot · GK0952 · 1997-01-21 00:00:00 — snabbprotokollProtokoll 1996/97:52Tisdagen den 21 januariKl. 14.00 - 16.28Det justerade protokollet beräknas utkomma --------------------------------------------------------------------------------1 § Justering av protokollJusterades protokollen för den 16, 17, 18, 19 och20 december 1996.2 § LedighetFörste vice talmannen meddelade att () ansökt om föräldraledighet den20 januari - 30 maj 1997.Kammaren biföll denna ansökan.Förste vice talmannen meddelade att () skulle tjänstgöra som ersättare för NalinBaksi fr.o.m. den 21 januari 1997.3 § Meddelande om frågestundFörste vice talmannen meddelade att vid fråge-stunden skulleföljande statsråd närvara:Statsminister , utbildningsministerCarl , miljöminister , jordbruksmi-nister , statsrådet , stats-rådet och statsrådet § Meddelande om fördröjda svar på interpel-lationerTill hade inkommit följande skrivelser:Interpellation 1996/97:94Till riksdagenInterpellation 1996/97:94 av omden svenska blodplasmaförsörjningen.Interpellationen kommer att besvaras tisdagen den21 januari 1997.Skälet till dröjsmålet är att har juluppe-håll.Stockholm den 20 december 1996Enligt uppdragGöran HåkanssonExpeditionschefInterpellation 1996/97:93Till riksdagenInterpellation 1996/97:93 av bekämpning av spritsmuggling.Interpellationen kommer att besvaras torsdagenden 30 januari 1997.Skälet till dröjsmålet är juluppehållet i riksdagenoch utlandsresa.Stockholm den 2 januari 1997Enligt uppdragGöran SchäderRättschefInterpellation 1996/97:95Till riksdagenInterpellation 1996/97:95 av Per omAmu-gruppen.Interpellationen kommer att besvaras den21 januari 1997.Skälet till dröjsmålet är att har julledigt.Stockholm den 8 januari 1997Margareta WinbergInterpellation 1996/97:100 och 101Till riksdagenInterpellation 1996/97:100 av omkodressörer.Interpellation 1996/97:101 av omdjurskyddslagen.Interpellationerna kommer att besvaras tisdagenden 4 februari 1997.Skälet till dröjsmålet är utlandsresa.Stockholm den 8 januari 1997Annika ÅhnbergInterpellation 1996/97:103Till riksdagenInterpellation 1996/97:103 av ().Interpellationen kommer att besvaras tisdagen den4 februari 1997.Skälet till dröjsmålet är arbetsanhopning.Stockholm den 16 januari 1997Maj-Inger Klingvall5 § Svar på interpellation 1996/97:91 om pri-vatvårdens framtidAnf. 1 Socialminister ():Herr talman! har frågat mig vilkaåtgärder jag tänker vidta för att kunna trygga patien-ternas rätt till vård inom privatvården och för att kun-na leva upp till mina positiva uttalanden om privat-vården.Bakgrunden till frågor är bl.a.att regeringen vid ett flertal tillfällen deklarerat att viser positivt på att det finns privata aktörer inom vårdoch omsorg och att verksamhetens inriktning, till-gänglighet och kvalitet samt kostnadseffektivitet skallvara styrande vid val av driftsform. har,som också påpekar, vissa föränd-ringar gjorts vad gäller förutsättningarna för den pri-vata vården. Den fria etableringen och rätten till er-sättningsetablering har upphört. Vidare har en ålders-gräns införts för rätt till ersättning enligtlagar om läkarvårdsersättning och ersättning för sjuk-gymnastik. Landstingen har numer även rätt att införaremisskrav till de privata vårdgivarna om motsvaran-de krav finns i egen organisation. Fr.o.m.den 1 januari 1997 ligger också de s.k. särskilda åt-gärderna under ersättningstaken.Syftet med förändringarna är att den enskilda in-dividens rätt till god vård på lika villkor, oavsett vardenne bor i landet, skall kunna tillgodoses. Ansvaretför detta ligger på sjukvårdshuvudmännen. Dessamåste alltså ha möjlighet att påverka och styra till-gängliga resurser dit de behövs. Det är viktigt, inteminst i nuvarande ekonomiska situation, att landsting-en ges möjlighet att anpassa vårdutbudet efter demo-grafiska förändringar, den medicinska utvecklingenoch det ekonomiska utrymmet. För att förbättra kost-nadskontrollen har även de s.k. särskilda åtgärdernalagts under ersättningstaken. Men, och det vill jagunderstryka, förändringarna har också gjorts för attuppnå en bättre samverkan och samstämmighet medde förutsättningar och restriktioner som gäller inomden offentliga vården.Jag tycker att det är för tidigt att dra slutsatsen attförändringar i lagarna och förordningarna om ersätt-ningar till privata läkare och sjukgymnaster kommeratt leda till att den privata vården avsevärt minskar iframtiden.För det första måste förändringarna ges en rimligtid att verka för att vi skall kunna dra mer långtgåendeslutsatser om deras effekter. För det andra ersätts intealla privata vårdgivare genom dessa lagar och för-ordningar. Det finns också ett antal privata vårdgivaresom har tecknat vårdavtal med landstingen. Hösten1996 fanns drygt 200 vårdavtal med läkare och ettnittiotal vårdavtal med sjukgymnaster, varav vissamed grupper av vårdgivare. Privatvård bör såledesockså komma till stånd vid sidan av de nationellataxorna.Regeringen står fast vid att vårdavtal är den lämp-ligaste regleringsformen mellan privata vårdgivareoch landstingen. Genom vårdavtal kan landstingen fåtill stånd ökat samarbete med de privata vårdgivarnaoch kan ställa specifika kvalitetskrav. Det bör i sin turleda till ett bättre resursutnyttjande för landstingen.Vårdavtalen underlättar också för sjukvårdshuvud-männen att fullfölja sitt planeringsansvar för all hälso-och sjukvård. Det ger även möjlighet för de privatavårdgivarna att få mer flexibla och individuellt anpas-sade lösningar.Jag är medveten om att det tyvärr intetecknades speciellt många nya vårdavtal. Men jag harhört att man från sjukvårdshuvudmännens sida sergoda förutsättningar att träffa ett stort antal vårdavtalinom . Det finns också ett antalpositiva exempel på vårdavtal som jag tror kommeratt sprida sig och påskynda utvecklingen i dennariktning.För att öka förståelsen och främja en mer positivsyn vad gäller alternativa driftsformer på lokal nivåhar regeringen verkat för att lokala samverkansorganinrättats inom varje landsting. I dessa organ träffasföreträdare för och privata vårdgivare föratt bl.a. diskutera och analysera landstingens behov avolika specialister och sjukgymnaster i öppenvård.De lokala samverkansorganen har redan efter ettår sedan ikraftträdandet på många håll medfört betyd-ligt förbättrade kontakter och kommunikationer mel-lan representanter för den offentliga vården och denprivata vården. I och med dessa organ tydliggörs denprivata vården ytterligare för landstingen. Det är av-görande för att landstingen också skall se denna sek-tor som en del i den offentligt finansierade vården ochdärmed ta med den i sin planering. En ökad förståelseoch respekt för varandras bidrag till den totala vård-produktionen ökar också förutsättningarna för attvårdavtal skall komma till stånd.Regeringen följer också effekterna av de senasteårens förändringar för den privata vården. I juli 1995beslutade regeringen att tillsätta en delegation församverkan mellan offentlig och privat hälso- ochsjukvård. Delegationen tillsattes bl.a. i syfte att sökaformer för att underlätta samverkan mellan privat ochoffentligt bedriven vård samt undanröja eventuellahinder för en sådan samverkan. Delegationen följerockså utvecklingen av antalet privata vårdgivare,alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvården,de lokala samverkansorganens arbete samt utform-ningen av samverkans- och vårdavtal. Även remiss-förfarandet och dess effekter för berörda privatavårdgivare följs.Delegationen, som kommer att arbeta fram till ut-gången av , informerar regeringen fortlöpandei form av delrapporter om utvecklingen i nämndaavseenden. Om delegationen finner att det behövergöras förändringar inom vissa områden skall denlämna förslag på åtgärder.I slutet av förra året kom delegationens första del-rapport och samverkan (SOU 1996:175).Denna rapport samt betänkandet Den privata vårdensomfattning och framtida ersättningsformer (SOU1996:91), där en översyn bl.a. gjorts av de nationellataxorna, avses bilda underlag för en proposition omden privata vården. Regeringen har för avsikt attöverlämna en sådan proposition till undervåren 1997.Anf. 2 ():Herr talman! Jag ber att få tacka för svaret, ävenom jag måste säga att jag hade väntat mig ett merapositivt svar med tanke på att socialministern i olikasammanhang uttalat sig mycket positivt om privatvår-den, bl.a. när Samverkansdelegationens rapport över-lämnades och i ett uttalande i den 10december 1996. Där är socialministern självkritiskoch antyder att regeringen kanske gått för långt iåterställarpolitiken inom sjukvården och att det kan-ske funnits ideologiska låsningar. Men vad hjälper detatt deklarera att regeringen ser positivt på att det finnsprivata aktörer inom vård och omsorg, som det sägs iinterpellationssvaret, när den förda politiken bl.a.inneburit att antalet privatläkare har minskatmed 296 i landet, motsvarande ca 450 000 läkarbe-sök, enbart på grund av att läkare inte kan fortsätta sinverksamhet ålder.19 nyetableringar har tillåtits . Minus-siffran är alltså 279 läkare och ca 345 000 patientbe-sök. Det motsvarar av hela privatläkarvår-den. 91 sjukgymnaster har tvingats lämna sin verk-samhet. Endast två har fått vårdavtal.Jag har i min hand en kopia av ett brev till soci-alministern från två förtvivlade sjuksköterskor iLandskrona som drivit en privat sjuksköterskemot-tagning, Citykliniken. Den politiska ledningen i detsjukvårdsdistriktet har sagt upp deras avtal. De är nuarbetslösa och har som 55-plusarbetskraft erbjuditsviss utbildning för beräknade ,pengar som de i stället hade kunnat använda för attsköta patienter. Det är knappast "ett värdigt slut" påderas yrkesverksamma liv.Socialministern vet mycket väl att det enda privatasjuk- och vårdhemmet i vårt eget hemlän i ,som patienterna älskade, har tvingats att lägga nedhela sin verksamhet på grund av att man inte ficknågra patienter. Ändå kostade heldygnsvården där1 /dag jämfört med för fem timmarshemtjänst i en kommun.I har Mama - en utmärkt funge-rande privat mödravårdsmottagning - fått ett så ur-uselt avtal med att man har stora svårighe-ter att över huvud taget kunna fortsätta sin verksam-het. Exemplen kan tyvärr mångfaldigas.Låt mig något kommentera socialministerns argu-ment.Jag anser att det inte är för tidigt att konstatera attprivatvården kommer att upphöra en bit in , om inget positivt görs, vilket jag hoppas. Jag harnämnt 65 års-gränsen för såväl läkare som sjukgym-naster. En läkare eller en sjukgymnast som slutar fårdessutom inte överlåta sin mottagning på någon annan- detta har också framgått av socialministerns svar. Pådet här sättet får de ibland stå där med miljonskulder.Jag tycker faktiskt att detta kan jämställas med enkonfiskering från statens sida.Vårdavtal anses vara den bästa "regleringsformen"mellan landstingen och privata vårdgivare, sägersocialministern. Men försök att komma ur detta stän-diga tänkande om reglering! Det är ju det som ärroten till en stor del av vårdkrisen i dag.Regeringen följer effekten av förändringarna, sä-ger socialministern. Ja, må så vara, men under tidenskall alla dessa patienter som mist sina vårdgivareställa sig i kö till vårdcentralerna och där kanske bönabe om att få en remiss till den specialist som de harförlorat. Detta är Vårdsverige av !Trots allt ser jag en viss ljusglimt i den s.k. Sam-verkansdelegationens rapport. Där uttalar man sigpositivt och till förmån för privatläkare och privatvård över huvud taget. Jag vill fråga vilka slutsatsersom socialministern har dragit av delegationens rap-port. Kan vårdsökande patienter som har förlorat sintrygghet i vården förvänta sig något positivt förslag iden kommande propositionen i vår?Anf. 3 BO ():Herr talman! Vi har i en mycket liten an-del privata vårdgivare och privata skolor. I den soci-aldemokratiska modellen ryms mycket litet av kon-kurrens med några som står utanför den offentligtdrivna verksamheten.Den förra regeringen, fyrpartiregeringen, besluta-de sig för att ändra på detta på några punkter. Ensådan punkt var skolpengen. En annan punkt var att setill att det blev ett kostnadsneutralt och konkurrens-neutralt system när det gäller husläkare där man skulleverka på samma villkor, oavsett om man var lands-tingsanställd/kommunanställd eller om man var egen-företagare. Vi genomförde förändringar för de privataspecialisterna.Dessa förslag angreps mycket hårt av socialdemo-kraterna i opposition och också under valrörelsen.Efter den socialdemokratiska valsegern 1994 genom-förde regeringen följdriktigt några av sina mångaåterställare. stoppades möjlighe-ten för privata specialister att etablera sig. Undervåren 1995 kom det lagförslag som vi diskuterareffekterna av, nämligen en reglering av primärvårdoch privata vårdgivare m.m. Den propositionen pre-senterades av statsrådets företrädare som var ansvarigför detta förslag.I den propositionen fanns det en hel del vackert talom hur värdefullt det var med privat verksamhet ochatt man från regeringen gärna ville se en sådan. Detvar något av en helomvändning av socialdemokrater-na som man från flera håll - bl.a. från mitt eget håll -fann anledning att komplimentera regeringen för. Menproblemet var ju att alla åtgärder och konkreta förslagsyftade till att ge landstingen total kontroll över denprivata verksamheten.I statsrådets svar till finns upp-räknat ett antal av de åtgärder som fanns med i pro-positionen, inklusive förslaget om att man inte skullefå verka som privatläkare efter annat änom godkände det hela.Från liberalerna varnade vi för vaddetta skulle kunna leda till. Vi motionerade mot för-slaget, vi skrev artiklar om det och vi röstade mot det.I en av mina artiklar i ställde jagfrågan till statsrådets företrädare om någon kunde troannat än att detta förslag skulle leda fram till en mins-kad privatvård. I det genmäle av statsrådet publicerades i fick jag ingetsvar på den frågan. Jag tvingades därför i min avslu-tande artikel att konstatera att det kanske var beteck-nade att det inte gavs något svar på denna fråga.Detta hände . har vi facitöver vad som har hänt. Det är alldeles uppenbart -som redan har konstaterat - att dethar gått ungefär så som vi varnade för. Under fjolåretkunde man räkna med en minskning av antalet läkar-besök hos privata läkare med en sjundedel. Mångaprivatläkare har tvingats att sluta beroende på 65-årsgränsen.Sammanfattningen är alltså ganska enkel: Rege-ringen, inklusive statsrådet, talar vackert om dessafrågor, men man åser passivt - uppenbarligen utannågon större sorg - hur privatvården kraftigt minskar.Allt talar för att vi kommeratt se en stor minskning av den privata vårdens andel- och detta i ett land som redan har en av de minstaandelarna privatvård.En delfråga som har tagits upp , bl.a.av mig själv under en frågestund, gäller hur man skallhantera 65-årsregeln och kopplingen till den storapensionsreform som bekräftades avpartiledarna. I denna utgår man ifrån att pensionsål-dern skall höjas. Den skulle ha höjds redan från i åroch . Men i stället har man från socialdemo-kratiskt håll låtit regeln slå till med all kraft när detgäller privatläkarna.Anf. 4 Socialminister ():Herr talman! Jag vidhåller det som jag har sagtförut, att jag tycker att det är olyckligt om det blir förmycket ideologiska låsningar i debatten. Det är viktigtatt man genom delegationen om bättre samverkanmellan offentliga och privata vårdgivare och mellande lokala samverkansorganen kan fortsätta dialogenoch hålla den levande. Men kan man kalla husläkarre-formen för någonting annat än just en ideologiskmarkering? Motsvarade den ett allmänt krav frånSjukvårdssverige på att det skulle vara en sådan mo-dell? Det har gjorts en del sådana ideologiska marke-ringar också historiskt sett.Det rör sig ju om samma pengar. Det handlar omatt fördela skattepengar på ett klokt sätt. Detta lederdå till en diskussion om vilket system som man villha. Jag antar att det här i kammaren finns företrädareför partier som tycker att det vore bättre att införamarknadsstyrning, eller i alla fall att man skall gå enbra bit på väg mot att ha en mer marknadsstyrd vård.Då är risken att man inte kan leva upp till hälso- ochsjukvårdslagens krav på att alla medborgare skallerbjudas en likvärdig vård. Det som landstingen ochskattebetalarna har känt av är ju att det har blivitmindre pengar till vård och omsorg. I en alltmer an-strängd ekonomi är det kanske inte konstigt att det tartid innan man lokalt har hittat samverkansformerna.Men återigen: Det är fråga om samma pengar - i allafall om man menar att den privata vården skall betalaseller subventioneras med offentliga medel.Man kan också undra om det mest angelägnaverkligen är att diskutera åldersgränsen, när vi förförsta gången på länge får uppleva att unga läkare blirarbetslösa. Är det mest väsentliga då att säga att 65-årsgränsen skall avskaffas? Och varför skall det varaolika mellan offentlig och privat vård? Varför skalldet vara givet att dessa läkare får fortsätta inom denprivata vården?I den proposition som vi nu aviserar skall vi själv-fallet ta fasta på vad Samverkansdelegationen före-slår. Vi skall följa mycket noga vad som har hänt ochse om det behöver göras tydliga markeringar på ettantal områden. Jag kan nämna ett område där jagkänner en viss tveksamhet inför utvecklingen, och detgäller remisstvånget. Det måste man handskas mycketförsiktigt med. Vi skall också kommentera de godaerfarenheter vi har av parterna, som just nu sitter ochförhandlar om bl.a. ersättningarna och taken. Det ärviktigt.Jag tycker ändå att vi får en del positiva rapporter.Men grundhållningen måste vara den att det är patien-ternas bästa som är i centrum. Det handlar om att hittaden form som är effektiv, som är den bästa vård somman kan ge, självklart till en bra och vettig kostnad.Anf. 5 ():Herr talman! Jag tackar återigen socialministernför hennes vackra ord, men jag hoppas också, somsagt var, att det kommer något positivt ur detta. Kan-ske kan vi nu ha förhoppningen att remisstvångetkommer att observeras i den kommande propositio-nen, så att åtminstone det kommer bort.Jag skulle också kunna säga att 65-åringarna åt-minstone i ett första skede kunde få tillåtelse att vika-riera på de privata mottagningarna. Det är i alla fall enpositiv väg ut ur dagens fullständiga låsning.Socialministern säger att det är samma pengar.Men frågan är ju vem som skall disponera pengarna.Det är därför som vi moderater har framfört vårt för-slag om en allmän hälsoförsäkring, där det är patien-ten som har pengarna i sin hand och därmed skullekunna välja den vård som han eller hon anser bäst,oavsett om den drivs privat eller offentligt. På detsättet finge man bort den här stelheten och de härlåsningarna, som socialministern själv talar om. Dethar gått ideologiska låsningar i väldigt mycket.Dessbättre har, som jag sade, Samverkansdelega-tionen klart sagt att man tycker att mycket talar för attöppen specialistläkarvård utanför akutsjukhusen sna-rare borde öka än minska. Man ser med oro påminskningen av de privata läkarna, som alltså är spe-cialister.Jag hoppas att socialministern lyssnar till detta ochockså tar till sig den utredning som har gjorts avLandstingsförbundet och . Där fram-kommer det klart att den privata vården är billigare änden offentligt bedrivna. Det är väldigt bra att man ialla fall har börjat utreda de här frågorna.Vi vet att den privata vården är bil-lig och effektiv. av de samlade vårdkostnadernagår till privatvården, medan den svarar för avalla öppenvårdsbesök. Då borde sjukvårdshuvudmän-nen välja det alternativet, men i stället ser de väldigtstelbent om sitt eget hus. I stället för att ta det billigas-te alternativet, som jag sade i ett exempel, som kanskekostar har de ett sämre alternativför patienten, den gamla och omsorgsbehövande,därför att de själva vill bedriva verksamheten. Det ärdetta man måste komma ur.Sjukvårdsorganisationen har sagt att vår-den och omsorgen skulle bli 20 miljarder billigare perår om kommuner och landsting konsekvent anlitadesociala entreprenörer. Det är väl pengar som social-ministern skulle kunna använda till positiva åtgärder.Jag vet att socialministern är besjälad av detta. Därfinns ju pengarna, om sjukvårdshuvudmännen kundeförmås att ta det billigaste alternativet, att också pådet här området verkligen se till konkurrensfördelarnaoch - jag tvekar inte när jag säger det - en mer mark-nadsanpassad sjukvård.Jag har mött många ålderdomshemsföreståndaresom har drivit små vårdhem och som har varit lyckli-ga över att de har kunnat sätta sin prägel på vården.Det är många sjuksköterskor och undersköterskor somskulle få ett ökat utrymme om det hela drevs i försäk-ringsform. Man kunde åtminstone till en början fåsjukvårdshuvudmännen att anlita dem som vår-dentreprenörer helt enkelt.Det viktiga är att vi får till stånd en mångfald påområdet och återför etableringsfriheten, som ju visadeatt det gick att få privatläkare även i övre Norrland.Men där finns en död hand.Jag hoppas att vi får till stånd litet rimligare för-hållanden, bl.a. bättre och rimligare avtal för de pri-vatpraktiserande läkarna, med högspecialiserad vård.Anf. 6 BO ():Herr talman! Socialministern inledde sitt andrainlägg med att beklaga och säga att det var olyckligtmed ideologiska låsningar. Och det skall man hörafrån den regeringen!I den sjukvårdsdebatt som vi har fört iSverige finns det ju ett parti som mer än andra harmarkerat ut sig genom att ha ideologiska låsningar,nämligen Socialdemokraterna. Att det är så kunde jagbeskriva relativt utförligt i mitt första inlägg. Så fortman får chansen försöker man minska privatvården.T.o.m. i sin egen proposition om husläkare konstate-rade man att det inte var kostnadsdrivande att detfanns privata husläkare. Skälet till detta var förstås attde hade samma ekonomiska villkor och att de fickersättning enligt den modell som statsrådet så välkänner till.Den proposition som den nuvarande regeringenlade fram för och fick igenom våren 1995innebar att makten över privatvården lades hos lands-tingen. Den här mandatperioden är det så olyckligt att25 av 26, eller möjligen 24 av 25, huvudmän harsocialdemokratisk ledning. De har, precis som fleraav oss förutspådde, använt de nyvunna maktmedlenför att åstadkomma denna minskning av den privatavården. Ingen borde vara förvånad över detta.Man kan möjligen vara förvånad över att rege-ringen och statsrådet tror att de kan fortsätta att talaväl i den här frågan som verkligheten stän-digt försämras.Jag har en enkel fråga till statsrådet. Den är enkelatt ställa och förhoppningsvis enkel att besvara. Tyck-er statsrådet att det var för mycket privatvård i Sveri-ge ?Anf. 7 Socialminister ():Herr talman! Det är förstås också en ideologiskfråga, även om jag är i den lyckliga positionen att jagkan säga att jag inte har en lång historia i de här frå-gorna. Jag önskar att vi skall bryta upp en del ideolo-giska låsningar, som leder till att vi är beredda attanvända hälso- och sjukvården i för experi-ment som gör att det blir fullständigt hopplöst förpatienten och för professionen och som kan göra attde de protesterar vilt. Det är också en ideologiskfråga.Det är en diskussion som vi måste argumenterakring, huruvida det skall vara mer av marknadsstyr-ning eller om det skall vara en demokratisk, folkligstyrning av hälso- och sjukvården, och hur den skallutformas.Det kanske är en genuint svensk modell och ensvensk tanke att man lokalt, genom lokala samverkan-sorgan, skall försöka reda ut många av de här proble-men, i alla fall så länge som finansieringen är offent-lig, så länge det finns en gemensam finansiering ibotten, både för den privata och för den offentligavården. Privat betyder ju inte att det är helt och hålletprivata pengar, utan det är fortfarande samma kassasom de skall tas ur.Jag kan ändå önska att vi skall föra en debatt omdet här. Självfallet kan man alltid anklagas för att barastå och prata tills det är dags för propositionen.