prot · GL0947 · 1997-12-15 00:00:00 — När nu ramarna för sjukvården vid-gas bör nuvarande vårdgaranti utvecklas till att gällagenerellt med en tydlig tidsram. ,anser vi, skall man ha fått anvisad operation.Vi i anser också att möjligheterna attvälja vårdgivare måste öka. har vid fleratillfällen, senast , framhållit viktenav att andelen privata vårdgivare ökar. Tyvärr har detvisat sig att man i verkligheten inte lever upp till riks-dagens intentioner. Antalet privata vårdgivare snarareminskar än ökar. Det finns all anledning att oroa sigöver den dåliga återväxten.Ett varierat vårdutbud i olika driftformer är avvärde för både patienter och personal. Det bidrar tillökad tillgänglighet, till att utveckla kvaliteten och tillstörre kostnadseffektivitet. Att återinföra den friaetableringsrätten, som i sin motion krä-ver, är däremot inte en framkomlig väg, då det skulleomöjliggöra det planeringsansvar som åvilar sjuk-vårdshuvudmännen.Samverkansdelegationen har av regeringen fått iuppdrag att analysera orsaker och hinder för den öns-kade utvecklingen att få till stånd fler privata vårdgi-vare. Vi i Samverkansdelegationen skall söka formerför att underlätta samverkan mellan den privata ochden offentligt bedrivna vården. I delegationen beaktarvi alla de synpunkter som framkommit angåendeersättningsetableringar, fortsatta avtal efter , stabila villkor för de privata vårdgivarna, re-misstvånget m.m.Jag anser det nödvändigt att detta helhetsgrepp tasöver situationen, så att effektiva lösningar verkligenkan presenteras. Därför delar jag utskottetsuppfattning om att i dessa frågor avvakta delegatio-nens ställningstaganden. Betänkandet skall idenna vecka överlämnas till socialministern.Hemsjukvården är grunden för all vård. Möjlighe-terna att välja vård i hemmet måste därför stärkasenligt sätt att se saken. Hemsjukvårdhandlar i växande grad om avancerade medicinskainsatser och tunga vårduppgifter. Det ställer helt nyakrav på vården och på anhörigas behov av att varadelaktiga i vården och få utbildning och information.Det tydliggör behovet av omtanke och respekt för denenskilda individens egna val. Vården måste alltidformas utifrån patientens och de anhörigas villkor ochinte tvärtom.I detta betänkande, fru talman, behandlas ocksåramen för tandvårdsförsäkringen. Vi har i Centerpar-tiet en särskild motion angående tandvården somkommer att behandlas i ett annat sammanhang. Då vinu diskuterar hälso- och sjukvården, vill jag endastpåpeka att vi anser att en ny tandvårdsförsäkring ihögre grad måste täcka kostnaderna för den sjuk-domsrelaterade tandvården. Jag vill också passa på attpåpeka att vi i vår motion anser att den nuvarandeetableringsbegränsning som gäller tandläkare skallavskaffas.Fru talman! står bakom förslagen idetta betänkande. I vår hälso- och sjukvårdsmotionhar vi utvecklat ytterligare mål och riktlinjer vadgäller innehållet i sjukvården än de som finns i betän-kandet. Några sådana riktlinjer har jag nu tagit upphär, och de finns också i vårt särskilda yttrande.Fru talman! Jag yrkar bifall till hemställan i betän-kandet.Anf. 230 () replik:Fru talman! Att prioritera vården och se till att denhar resurser är faktiskt något som vi verkligen hargjort. Det är inte detsamma, som en del tycks tro, somatt man öser in nya, friska skattepengar i en maskinsom så att säga har visat sig fungera dåligt. Då försö-ker man skaffa sig en bättre maskin som kan tillgodo-göra sig oljan bättre, som fungerar effektivare.Jag har litet svårt att förstå avståndstagande mot en annan lösning påsjukvårdsproblemen. I er motion säger ni: "Vårdenskall vara lika för alla och finansieras solidariskt. "Det är precis samma sak som vi säger. Ni säger:"Vården skall utgå från den enskildes intresse ochpatientens makt måste stärkas." Det är precis som visäger. Ni säger: "Vem som ger vården är inte avgö-rande." Det är något av nyckelpunkten i vad vi säger,att vi faktiskt skall ha mångfald. Ni säger: "Olikavårdgivare stärker tillsammans den enskildes möjlig-heter och bidrar till att utveckla kvaliteten i vården. "Det är precis vad vi säger.Jag förstår inte riktigt avståndstagandet. Man seratt det här måste göras. Man ser att vi har ett lands-tingssystem som inte klarat upp detta och att vi intefår en mångfald i vården. Man ser att vi faktiskt intefår en patient som stärks utan som är i händerna pålandstingets politiker som fortfarande bestämmer somde själva vill om man får söka vård på annat ställeeller inte. Man kan inte ge patienten makten i vården.Då måste man ju, om man vill allt det här, rimligensäga: Vi skall ha en annan lösning med stabil finansi-ering, en lösning som ger mångfald och som stärkerpatienterna.Varför skall vi inte diskutera det i stället för detsom har tagits upp här förut; demoniseringar där manpåstår en massa saker som aldrig har föreslagits?Anf. 231 ()replik:Fru talman! Det gläder mig mycket att Moderater-na har samma målsättning med sjukvården som vi iCenterpartiet. Däremot kan jag inte precis påstå attModeraternas sätt att försöka utföra denna sjukvårdkommer att leda fram till de mål som vi tydligen ändåhar gemensamt. Jag har satt mig så pass mycket in iModeraternas förslag till finansiering av sjukvårdenatt jag kan inse att målsättningen inte kommer attuppfyllas med detta förslag. Vi anser att den endamöjligheten är att sjukvården är solidariskt finansie-rad. Det håller vi fast vid, och vi kan alltså inte gå in idet systemskifte som föreslår.Däremot finns det en hel del annat som behöverses över. Jag har också mycket noggrant förklarat attvi i Samverkansdelegationen nu ser över en hel delolika punkter som faktiskt förhindrar att fler privatavårdgivare kan etablera sig. Det behövs för valfrihe-tens och mångfaldens skull, det är jag helt överensmed om. Det är något som vi behöver.Men vi är inte beredda att fatta några somhelst beslut i den här frågan eller att komma mednågra förslag. Det är viktigt att Samverkansdelegatio-nen verkligen får ta helhetsgreppet i stället för att manplottrar bort sig på den ena biten efter den andra. Det går sedan ut påremiss. Sedan kan vi börja diskutera lösningarna påde här problemen.Anf. 232 () replik:Fru talman! Jag tror i och för sig inte att man be-höver vänta på det för att diskutera lösningarna.För tredje eller fjärde gången , trorjag, dyker nu det här med solidarisk finansiering upp.Så gör man det till en skillnad mot det som vi föreslår.Det råder en viss begreppsförvirring här. Jag harförsökt att förklara det här förut, mentydligen duger inte min pedagogiska förmåga till attgöra klart att skattefinansiering inte är det enda sättetatt få till stånd en solidarisk finansiering. Man kan haen obligatorisk försäkring. Det är precis lika solida-riskt. Man tar ut avgift efter bärkraft. Det finns ingenskillnad i detta. Men det tycks vara omöjligt att förstå.Däremot ger det möjlighet att veta att pengarnagår till vård. Det ger möjlighet till att patienten fårmakt. Det ger möjlighet att få vårdgivare i konkur-rens. Detta medför de besparingar som vi har talatom. Det går att åberopa internationella undersökning-ar. Det går att åberopa KPP-undersökningen i Sveri-ge. Det går också att åberopa Spri-rapporter osv. somvisar att man gör besparingar på inomalla vårdområden om man får in konkurrens ochprestationsersättning.Det är ju liksom litet konstigt att i övriga länderdär man har detta tar man t.ex. i primärvården i snittemot 25 patienter . I , där det intespelar någon roll vilken takt man håller i sitt arbete,ligger vi på under 16 per dag. Vi avviker väldigt kraf-tigt från alla andra. Det måste ha att göra med vårtfinansieringssystem och med att det här med presta-tionen är borttagen. Det finns massor av sådana häråtgärder att vidta för att få loss resurserna i vården såatt patienterna slipper stå och köa.Anf. 233 ()replik:Fru talman! På fråga om varför viinte kan tänka oss den här typen av finansiering, berjag för tids vinnande att få hänvisa till replik till något tidigare ikväll.Jag delar helt och fullt den uppfattning som RolandLarsson då förde fram.Anf. 234 ():Fru talman! Först en kort ursäkt till stenograferna:Det blir inget manus heller - datorhaveri. Sedanber jag att få instämma i syn pådebattupplägget. Somligt kommer en del partier attbehandla här, somligt kommer en del av oss andra attbehandla i SoU12. Skillnaden är hårfin i de yrkandenvi kommer med.Ett tydligt exempel gäller hiv. Här har t.ex. Miljö-partiet och en del förslag som framläggsi det här betänkandet, medan t.ex. libera-lerna kommer med sina förslag i SoU12. Det ger ennågot splittrad bild. Samma sak ser vi när det gällertandvården.Vi i liberalerna anser att dels måstevården tillföras mer resurser, dels måste vi få ett ef-fektivare utnyttjande av de resurser som finns inomvården. Då vill jag inte på något sätt lasta den lojalapersonal som arbetar under ibland mycket tuffa ochsvåra betingelser. Det är när det gäller systemet, upp-läggningen, organisationen som effektiviteten kanförbättras.Kerstin har i sitt inlägg tagit upp delstillskottet av resurser, dels . Jagtänkte ta upp några andra tankegångar som vi har delsi den motion som behandlas här, dels i de yrkandensom behandlas i SoU12. De gäller att vi kan få ut merav skattepengarna med bättre åtgärdskedja, en kedjaav insatser där staten har sin roll, landstingen har sinroll och kommunerna har sin roll. Man betalar ju ensumma i skatt, och för allmänheten ter sig hindrenmellan de olika skatteposterna och flödet av pengarmellan de olika posterna ganska obegripligt.Jag skall ta några exempel på ett sådant samspel.SBU är ett statligt organ som tar fram förslag omeffektivast möjliga behandling av olika hälsoproblem.Men förslagen skall ju inte bli hyllvärmare - de måsteomsättas i konkret, praktisk handling. Här finns ettglapp.När det gäller behandlingen av högt blodtryckfinns det en halv miljard i besparing att hämta omSBU:s rekommendationer används fullt ut i vården.Det finns exempel även från andra hälsoproblemom-råden, t.ex. ryggont.Jag kan gå över till och dessrekommendationer om läkemedelsanvändning - härinbegrips också användning av provförpackningar avläkemedel. Om man alltid använde provförpackningnär man första gången sätter in läkemedel på en kro-niskt sjuk person skulle mycket vara vunnet.Om kvalitetssäkringssystem kon-sekvent användes ute i vården, om läkarna fick tid ochmöjlighet att självkritiskt granska sitt eget arbete,skulle vi också ha pengar att hämta.Problemet med alla de här förslagen är att vi intehar de exakta prislapparna. Vi kan inte säga hur storabesparingarna blir om vi tillvaratar de kloka förslagsom kommer från SBU och andra statliga instanser.Det gör att man inte kan plocka in dem som budgetal-ternativ i ett sådant här betänkande, utan man flaggarför att det här behöver göras.Jag kan ge fler exempel. Ta t.ex. Folkhälsoinstitu-tets insatser när det gäller tobaksinformation ochalkoholinformation. Om man tog till vara alla deförslagen skulle man spara miljardbelopp. Och dethandlar inte bara om en eller annan miljard, utanåtskilliga miljarder. Om Folkhälosinstitutets rekom-mendationer när det gäller tobaksinsatserna togs adnotam skulle man kunna få ned hälso- och sjukvårds-notan med 7 miljarder.Vi har också problemet med hamstring. När manhar passerat högkostnadsskyddets övre gräns finnsnaturligtvis ett incitament att utnyttja den situationen.Det behöver vi också titta närmare på. Om jag är rättunderrättad finns det ett projekt inom Socialstyrelsensom går in på det här. Men det är då viktigt att vi här iriksdagen men också inom landstingen, som får läke-medelsansvaret fr.o.m. , tar till vara de iakt-tagelserna. Det kan hända att vi här i kammaren be-höver ändra en och annan paragraf.Leif och förde hären diskussion kring landstingens vara eller icke vara.Från sida vill jag säga att vi naturligtvisstår fast vid den solidariska finansieringen. Vi finneringen anledning att ändra på landstingens ansvar.Däremot kan man säga mycket om rollfördelningenmellan landstingen och vårdutförarna. Det är viktigtatt man skiljer mellan den politiska rollen, det politis-ka ansvaret, och det ansvar de har som har att utföravården i den mera patientnära relationen.När man tittar på andra länder undrar man om detskulle göra så stor skillnad om det politiska ansvaretflyttades till den statliga nivån eller till den kommuna-la nivån. Jag tror inte det. Det finns andra åtgärdersom skulle bidra till en effektivare vård - jag harexemplifierat med några - men också till en mänskli-gare vård. Människor skulle få vård tidigare, detskulle bli resurser till dem som köar alldeles ionödan och som drar andra resurser. Någontog här upp starroperationerna. När man inte ser krä-ver man hemtjänst i större utsträckning än när manhar en bra syn. Därför är det här köandet onödigt bådefrån mänsklig synpunkt och från hälsoekonomisksynpunkt.Klockan drar i väg, och det är , såjag tror att jag nöjer mig med detta. Jag vill bara un-derstryka att den här debatten blir litet egenartad.Folkpartiets budgetförslag avvisades den20 november. Jag vill då hänvisa till det särskildayttrande som vi har fogat till det här betänkandet.Anf. 235 ():Fru talman! Jag tänker närmast följa upp LeifCarlsons inledning och göra en litet mer ideologiskbetraktelse.Det har blivit ett rätt stort intresse för HSU2000:s kommande slutbetänkande, som skall handlaom styrsystemen inom sjukvården - hur sjukvårdenskall styras framöver. Vi har sett en del aktuella in-lägg på . Olika fackliga företrädare harställt krav på en viss inriktning av förslagen. På sam-ma sätt tolkar jag inlägg. Han vill ha sinprägel på de förslag som är tänkta att komma nuframöver.Det har förekommit enmängd trender inom sjukvården där olika s.k. styrsys-tem har lanserats. Det har varit beställar- och utförar-system, köp-sälj-system, DRG och olika modellersom Bohusmodellen, Dalamodellen och Stockholms-modellen. Gemensamt för dem är att man har velatföra in ekonomiska incitament i vården, men resulta-ten har blivit ekonomiska fiaskon.Nu lanserar några nya idéer. Nya väl-färden har några idéer, har förslagoch SNS har tydligen tagit fram några förslag.Det är många ekonomer som tror att de begripersig på sjukvården. Men jag har varit med så passlänge i sjukvården - i varje fall - att jagvill vara fräck nog att påstå att det inte är någon sombegriper sig på sjukvården i . Jag tror inte det.Det är ingen som har helhetsgreppet.Sjukvården är ju det mest komplexa system vi hari landet. Jag tror det är en barnlek att bygga ett i jämförelse med att styra svensk sjukvård.Anledningen är ju ganska enkel. Det handlar om kun-skapsproduktion, om ett lärande och om en ständigutveckling. Det handlar om komplicerade samarbets-mönster där mängder av olika yrkesgrupper är bero-ende av varandra och där det händer saker.Jag tror inte att det är så där enkelt att gå in ochstyra med något slags ekonomiska metoder. Jag troratt det system med landsting som vi har i ärväldigt bra.Landstingen är demokratiskt styrda. De kom tillredan 1862 i det här landet. Deras uppgift var frånbörjan valkorporationer. I början var det små organi-sationer. De anställde någon länsdetektiv och litetsjukvårdspersonal. De hade kanske 5-10 anställda deförsta åren. Men sedan kom folket på att det fannsgemensamma behov över kommungränserna och attlandstingen kunde ta hand om sjukvården. Det blevden naturliga utgångspunkten för landstingen.Sedan har verksamheten vuxit . Alltflerprivata läkare har också anslutit sig till landstingsor-ganisationen. Det fanns många fler privata läkare förr.De anslöt sig därför att de såg att det var praktiskt ochbra. De fick en bra lön, de fick resurser för att skaffamaskiner och utrustning och det som behövdes för attbygga upp sjukvården.Jag tror inte att man har insett att det traditionellagamla styrsystemet med folkvalda politiker som för-delar resurser efter bästa förmåga har stora ekonomis-ka fördelar jämfört med s.k. professionell styrning.Politiker kan se helheten på ett annat sätt än vad före-trädare för den s.k. professionen kan göra. De kanslita tvister och lösa lokaliseringsfrågor, och dessutomkan de skapa legitimitet åt både populära och obe-kväma beslut. De kan vara både hjältar och spottkop-par, ibland på samma gång.Vi menar att även fortsättningsvis bör sjukvårdenstyras på ett demokratiskt sätt med folkvalda politikersom ytterst ansvariga. Vi avvisar de mer eller mindremärkliga ekonomiska experiment som förekommit isvensk sjukvård de senaste åren.Däremot välkomnar vi den senaste trenden somsäger att vården skall vara kunskapsstyrd. Patienter-nas förväntningar, nya kunskaper och goda resurserkan skapa en bra grogrund och drivkraft för den hög-klassiga svenska sjukvård vi vill se. Men den skallvara demokratiskt styrd för att garantera allas rätt bra sjukvård.Jag vänder mig också mot en del andra inslag iLeif argumentering. Han säger att det ärmonopol. Jag upplever inte landstingen som monopol.Vi har ett tjugotal landsting och ett par stora städer.Jag upplever att de är väldigt olika. Det är olika tradi-tioner i olika landsting, och inom landstingen före-kommer stor frihet. Jag upplever ibland att det ärklinikcheferna som styr.Det finns något uttryck om att av alla beslutinom svensk sjukvård fattas av klinikcheferna, avchefsläkarna. Det är nog närmare sanningen. Varjeklinikchef är kung över sitt revir. Det förekommer enväldig mångfald inom svensk sjukvård. Det förekom-mer också konkurrens, men en sund konkurrens. Mantittar på varandra, man sneglar på varandra, man villvara bäst. Det är en naturlig drivfjäder, som jag tyckeratt vi bör uppmuntra. Vi bör uppmuntra bra idéer.Jag tror att när vårdfacken och de som är ute i de-batten nu kräver privatisering är det egentligen någotannat de är ute efter. Jag tror att de är ute efter demo-kratisering. De vill ha större inflytande på sin arbets-plats, över sina beslut. Det visade sig också efterädelreformen att på de ställen där man bytte huvud-man, där man lät personalen ta hand om det nya hardet blivit bra resultat.Man kan inom ramen för det system vi har i dagutveckla det. Är det systemfel får man lösa det inomdet befintliga systemet.Jag tycker att monopol inte stämmer in på svensksjukvård. Det är väsensfrämmande att föra den typenav resonemang. Monolitiska system t.ex. - vad är det?Jag skall avrunda med att återigen vända mig tillLeif . Han tog upp apoteksregistret och sadeatt det skulle vara en miljardinvestering. Det stämmerju inte. Det är ingen miljardinvestering. Receptregist-ret skall byggas upp inom Apoteksbolagets egen verk-samhet, inom befintlig ram. Det har man klart sagtifrån.Dessutom är syftet att tjäna pengar, att sparapengar. Det är att tidigt upptäcka biverkningar, att fåen effektivare läkemedelshantering, att kunna ut-mönstra värdelösa läkemedel och i stället satsa på detsom är bra. Det är själva tanken med receptregistret.Det är att få en bättre kvalitet, en kvalitetssäkring. Jagtycker att om ni tar det till intäkt för en miljard iskattesänkningar eller vad ni nu skall använda dem tillså är ni litet fel ute.Anf. 236 () replik:Fru talman! Låt mig först hålla med om en sak som jag också framhöll väldigt nogai mitt inlägg. Jag håller med om att ingen har en totalöverblick över sjukvården eller kan säga att han kanhela sjukvården, och därför måste man vara öppen.Jag inbjöd ju faktiskt också till diskussion om hur viskall göra, för det här är besvärligt.Jag kan upplysa om att de SNS-ekonomer som han nämnde inte har huggit till mednågot. hade man drivit ett projekt med natio-nella och internationella experter för att se hur manskulle lösa just finansierings- och produktionsproble-men inom sjukvården.Och hamnade man inte inom dagens lands-tingssystem, som med alla andras utom mått mätt ändå måste anses vara ett monopol.Det finns ingen annan arbetsgivare att gå till. Vårdenproduceras på det sätt som bestäms av landstingsför-bunden som är sammanknutna i en egen organisation.Där bestämmer man hur man skall göra. Där kan jagom jag vill göra vård på något annat sätt inte gå till ettannat ställe. Där kan man bestämma om folk får sökatill en annan vårdanstalt eller inte. Det är ett monopol.Det är ett produktionsmonopol, och det är ett finansi-eringsmonopol eftersom man har skatteuttagningsrätt.Förvisso skall politikerna, som jag också sade, hainflytande på vården. Men det skall vara på målen, påinnehållet och på vad vi satsar totalt i samhället. Hurproduktionen skall drivas skall inte vara en politiskuppgift. Det är en uppgift för professionen att göradet. Det skall göras i mångfald och i konkurrens medvarandra så att man har den somfaktiskt finns i detta.Men det gör man mot de uppställda målen och un-der den kvalitetskontroll man har. Det kan aldrig blifråga om att man går utanför de politiskt ställda måleni det fallet. Men vi måste nyttja det som kan göra attvården blir effektiv och billig.Anf. 237 () replik:Fru talman! Låt mig börja med det här med mono-polarbetsplats och att det är vi politiker som styr ochställer.Det är säkert många av oss här som har jobbat in-om . Men vi går som politiker inte någraanställningsärenden. Det gäller möjligtvis en lands-tingsdirektör och den typen av befattningar. Men iövrigt fungerar det ju självständigt. Det finns massorav arbetsplatser inom sjukvården med särskilda per-sonalhandläggare. Så man kan gå till många ställenom man inte får jobb på första platsen.Jag skall inte ta upp så mycket, utan bara säga nå-got om finansieringen. Man kan diskutera olika meto-der. Det tycker jag är intressant. Jag har ingentingemot det. Men jag tror att vi också skall försöka sehelhetsbilden, hur hela sjukvårdssystemet som vi harhaft i har vuxit fram, vilken bakgrund det haroch vilket värde det kan finnas i det hela.Den kanske viktigaste rollen för oss politiker, somjag tycker ibland nonchaleras, är att skaffa frampengar till sjukvården. Det gäller oavsett om vi ärlandstingspolitiker, kommunpolitiker eller riksdags-politiker, och det är inte någon lätt uppgift. Vi måsteinför befolkningen motivera att det behövs pengar.Jag blir litet störd när man angriperpolitikerna för att tala i egen sak. De har ambitionenatt få fram de resurser som behövs för att hjälpamänniskor.Anf. 238 () replik:Herr talman! Landstingssystemet har haft sin tid,men tiderna har ändrats, och vi kan inte hänga fast vidnågot som vi ser fungerar allt sämre. Vi måste hitta enannan lösning, och det är en sådan som vi försökerdiskutera fram.Jag är inte så negativ som mot deförsök som har gjorts med beställar/utförarsystem ochköp-sälj-system. Det är bara så att de systemen intekom att genomföras fullt ut. Politiker gick in liteträddhågat och stoppade upp utvecklingen, så att detblev ojämna förhållanden på köp-sälj-sidan, och manhade dålig kompetens på beställarsidan. På mångaställen har det fungerat mycket bra, men det har tyvärrpå andra ställen blivit illa skött.Jag vill vidare beträffande frågan om apoteken sä-ga följande, eftersom jag tycker att ha ett svar. Man säger från Apoteksbolaget attdet kostar en miljard att utveckla det datasystem sombehövs. Det är den uppgift som man där lämnar. Omman genomför det inom sina egna ramar, kan dennamiljard användas på annat sätt.Stig ! Det här systemet är uppbyggt föratt man skall veta vem som har betalat vad. Om jaghandlar på ett recept i och är skriven i Vim-merby, skall man där veta att pengarna skall förasöver dit. Det är fråga om ett rent administrativt kon-trollsystem för överföring av pengarna till landstingeti stället för att ha dem kvar i staten. Detta kostar enmiljard, som kunde användas bättre.Anf. 239 () replik:Herr talman! Kvällen är sen, och det blir fler till-fällen att diskutera med . Jag nöjer migmed detta.Anf. 240 ():Herr talman! Jag som gärna betalar skatt vill börjamed en fråga till : Vad är skillnadenmellan en obligatorisk försäkring och en skatt? Dethar jag litet svårt att förstå.Jag har varit kritisk till ut-vecklingen inom hälso- och sjukvården. Det har varitår av centralisering och återkommande besparingar,förändringar och anpassningar.