prot · GK0965 · 1997-02-13 00:00:00 — Det har faktiskt funnits förståelse för parlamentets synpunkter på de härfrågorna.Jag har full förståelse för att socialministern skallbereda frågan, men därför borde det väl också varavärdefullt för socialministern att få veta vad vi tyckeri den här frågan. Men uppenbarligen var vi inte önsk-värda i utredningen, och med ledning av det svar vihar fått vet jag inte heller hur pass intresserad soci-alministern egentligen är av den här debatten.Man skall inte dra för stora växlar på den här ut-redningen. Det jag fått del av bådar inte gottför framtiden. Det innebär att en förfärlig massamänniskor kommer att ramla mellan stolarna. Mångamänniskor som inte är sjuka eller unga men som harsvårt att klara sina tandvårdskostnader kommer atthänvisas till . Detta är ovärdigt.Ett högkostnadsskydd skall vara generellt utformatoch ta hänsyn till det tandvårdsbehov som finns. Ettstort tandvårdsbehov är kopplat till kostnader. Då gårdet inte att hålla på och dutta till den ena gruppenefter den andra, att ge litet till varje grupp för att fålugn i lägren. Det måste vara fel metod, därför att omman använder den metoden ramlar människor emellan- kanske de människor som har störst behov av tand-vård. Jag kommer aldrig att kunna ställa mig bakomett sådant förslag.Det är viktigt att vi tar vara på den goda tandhälsasom vi har i . Vi skall inte genomförareformer där man kanske lägger mer vikt vid denadministrativa delen och t.ex. splittrar resursernamellan landsting och , vilketockså föreslagits.Och dra inte för stora växlar på Norgemodellen!De håller på att arbeta fram en ny försäkring.Överläggningen var härmed avslutad.6 § Svar på interpellation 1996/97:132 om rät-ten att få välja läkareAnf. 23 Socialminister ():Fru talman! har frågat mig vilkaåtgärder jag avser att vidta för att skall kunnafölja deklaration om patien-trättigheter avseende patienters rätt att själva fritt fåvälja läkare, ha rätt till en second opinion och tillkontinuitet i vården.Låt mig först konstatera att jag tycker att det ärutmärkt att läkarna världen över enas om etiska rikt-linjer för sin verksamhet och värnar om patienternasvalfrihet och inflytande. Svenska läkarförbundetsinformationskampanj för att tydliggöra och stärkapatienternas ställning hälsar jag också med glädje.Frågor som rör patienternas ställning i syfte attstärka den är viktiga frågor för mig och regeringen.Det framgår bl.a. av tilläggsdirektiven till Kommitténom hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa-tion, som regeringen beslutade om den 22 december1994.Regeringen har också i den proposition om priori-teringar inom hälso- och sjukvården som överlämna-des till , diskuteratfrågan om patientens ställning i anslutning till ettförslag om ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen.Innebörden är att det av lagen skall framgå att vårdenskall fördelas efter behov samt utövas med respekt föralla människors lika värde och för den enskilda män-niskans värdighet. Hälso- och sjukvården ges också,enligt förslaget, skyldighet att bedöma vård-behovet för den som söker vård. Tillägget innebär attden syn på prioriteringar som framgår av förarbetenatill hälso- och sjukvårdslagen för tydlighets skullkodifieras i lagtexten.För att inte föregripa uppdraget till HSU lade re-geringen i samband med denna proposition inte framytterligare förslag för att stärka patientens ställning.HSU har nämligen att överväga såväl vilka åtgärdersom staten kan vidta, t.ex. genom lagstiftning ochtillsyn, som vad sjukvårdshuvudmannen respektivevårdgivaren kan göra i detta avseende. Utredningenkommer att lämna sina förslag till regeringen underinnevarande år, och dessa kommer att ligga till grundför regeringens fortsatta överväganden om såväl rät-ten att välja läkare som rätten till en second opinion.Vad gäller kontinuitet i vården finns redan i HSLen bestämmelse om att "skall organiseraprimärvården så att alla som är bosatta inom lands-tinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkon-takt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens iallmänmedicin". Detta utesluter förstås inte möjlighe-ten att regeringens kommande överväganden ompatientens ställning även kan beröra frågor om konti-nuitet i vården.Anf. 24 ():Fru talman! Jag ber att få tacka för svaret. Jag ärinte särdeles nöjd med det och blev inte så mycketklokare. Socialministern och jag har haft åtskilligadebatter i vårdfrågor. , liksom tidigare, kan jagkonstatera att svaret är fyllt av välvilja, vackra ord,besked om olika utredningar, som jag känner till, ochpositiva uttalanden över huvud taget. Men vad hjälperdet med vackra ord som uttalas här eller som står ihälso- och sjukvårdslagen om det inte stämmer medverkligheten?Hur ser det då ut i verkligheten? Och vad vill so-cialministern egentligen göra för att fylla orden medinnehåll? Det är vad jag egentligen är ute efter.I det upprop som gjorde imaj 1996, sade förbundets ordförande attpatienternas ställning i svensk sjukvård har blivitalltmer utsatt. Ett tydligt exempel på detta är, sägerhan, återigen snabbt ökande väntetider för diagnosoch behandling. Han säger vidare att vårdgarantinenligt tidigare modell gav patienten möjlighet att väljaen annan vårdgivare än landstingen och att landsting-en hade ett betalningsansvar för denna vård.Men de nästan helt socialdemokratiskt styrdalandstingen har avskaffat vårdgarantin som inför-des under den borgerliga regeringen. I stället för attutveckla vårdgarantin till att omfatta fler diagnoser -allra helst samtliga - har man ersatt den med vad mankan kalla en besöksgaranti. Patienten utlovas ett besökpå en vårdcentral . Det är i princip allt.Sedan får patienten i vissa landsting vänta i månader,kanske år, för att få komma till en specialistläkare.Detta är verkligen inte att följa Världsläkarförbundetsdeklaration om patienters rättigheter i vården!Jag har tagit reda på några väntetider. Vid sjukhu-set i får man räkna med att enknäoperation dröjer . Vid Karolinskasjukhuset i kan man få vänta ett och etthalvt år på samma operation. Vid fick man vänta på en ope-ration för ljumskbråck. En god vän till mig, som här-omdagen förhörde sig vid iGöteborg, fick beskedet att väntetiden i vissa fall . Detta drabbar människor som betalt till landstingen! Människor harfaktiskt rätt till vård när de behöver den - utan att stå ikö!Valfriheten i vården sitter trångt, främst därför attregeringen ger landstingen ett totalt monopol på vård.I står 100 000 patienter utan den kontinui-tet i vården som man hade tidigare, på grund av rege-ringens behandling av privatvården. Alla läkare ochsjukgymnaster senilförklaras vid , etableringsfri-heten har avskaffats, ersättningsetableringar har för-bjudits och ersättningar till specialistläkare i öppenvård har getts så usla avtal att de tvingas sluta. Detfria läkarvalet är en chimär. Remisstvång med priori-tering av landstingens egen vård införs i landstingefter landsting.Socialministern säger att regeringen gör fortsattaöverväganden, men jag skulle gärna vilja höra vadsocialministern har för egna ambitioner för att vi iSverige skall kunna följa de-klaration om patienters rättigheter i vården.Anf. 25 vice talman ():Fru talman! Jag har med intresse konstaterat attGullan har ställt den här interpellationen,och jag har en känsla av att det just är frihetsbegrep-pet som är det stora underliggande motivet till inter-pellationen. Men vad är friheten att välja läkare värd,om inte läkarnas diagnoser är någonting värda?Det börjar komma signaler från läkarkåren. För-troendeläkarsystemet vi har innebär att det sitter enförtroendeläkare som läser journaler, som inte harbehandlingsuppdrag och inte heller möter patienterna.Denna läkare kan alltså underkänna diagnoser frånfem överläkare tillsammans, från sex läkare tillsam-mans och från flera experter tillsammans. Därförfrågar jag mig om det är någon mening med att väljaen läkare om inte läkarens diagnoser respekteras ochses som seriösa? Jag känner stor oro för detta. Det ärpå samma sätt här som med den föregående frågan:Rättssäkerheten håller på att undermineras därför attdet finns ett system som ligger vid sidan av det somriksdagen faktiskt har beslutat om. Människor får intehjälp med det som de behöver ha hjälp med. I det sjukdomar som beror på miljöpåverkan avolika slag. Arbetsmiljöerna blir mer och mer komp-lexa. Det är svårt att känna till de exakta orsakernaoch den exakta verkan. Därför måste man bli merlyhörd för att diagnoserna inte riktigt är somdiagnoserna var . Vi har nämligen andra relationertill vår omgivning än vi hade förr.Jag vill ta upp den här frågan, och fråga statsrådetoch socialminister om regeringenkommer att se över förtroendeläkarsystemet. Dettasystem innebär ju att patienterna inte har den frihet deegentligen borde ha. Vad är second opinion värt omman inte i högre grad respekterar vad läkarna somexperter uttalar? Finns det någonting sådant på gång?Anf. 26 Socialminister ():Fru talman! Jag skall svara direkt på GullanLindblads fråga - så direkt som det över huvud tagetär möjligt. Vad är det som jag tror behövs för attpatientens ställning i sjukvården skall kunna säkrasoch bli bättre?Jag tror att lagstiftningsinsatser av olika slag kanbehövas. HSU måste titta på exakt hur de skall se ochhur de kan utformas så att patientens ställning stärks.För övrigt tror jag att det handlar om en hel räckaav insatser. Det gäller bl.a. information till den en-skilda patienten och hur den ser ut . Med hjälp avny informationsteknik kan vi säkert göra oerhörtmycket mer och kanske t.o.m. ligga i fronten för ut-vecklingen på det området. Det handlar också om attha patienten i ett helhetsperspektiv.Jag tror att det också handlar om valfrihet. Det ären viktig fråga. Det är viktigt att regeringen kommermed en proposition om avvägning och balans mellanprivat och offentlig vård och samverkan mellan dessabåda. Jag har ju också lovat en sådanproposition tidigare. Vi måste kunna tillgodose beho-vet av valfrihet.Jag tror också att det handlar om tillgänglighet.Där kommer hela diskussionen in om hur verknings-full vårdgarantin är. Var det den som gjorde att manklarade av köerna? Den kösituation vi nu befinner ossi är fullkomligt oacceptabel - det är vi överens om.Det är självklart att vi inte skall ha köer. Delvis är detsäkert en fråga om hur man organisatoriskt arbetar,delvis en resursfråga och delvis en fråga om patien-tens eget val. vet ju att i Värmlandkan det vara så att man kan få plats för enoperation i , men att man ändå väljer attvänta för en plats i därför vill till en speciell läkare. Det är alltså inte såenkelt att tolka all denna statistik. Det har att göramed patientens valfrihet.Det handlar också om delaktighet. Hur blir jagdelaktig som patient? Hur lyssnar man på mig på detsättet att jag känner att jag också är min egen läkare ihög grad, och att jag påverkar mitt eget hälsotillstånd.I dag har vi sett att t.ex. diabetesvården innebär attläkaren i högre grad är rådgivare än den som göringrepp eller vårdar en patient. Det är viktigt att se attdet händer saker oerhört snabbt här.På dessa områden tänker jag mig att det kommerett förslag om hur man skall stärka patientens ställ-ning.Jag kan inte svara på fråga på rakarm. Jag måste ta med mig den. Jag tycker att det ärbättre om jag kan få en separat fråga om just densaken. blandar vi nämligen många olika saker. Jagupplevde att interpellationen handlade om patientensställning, så låt oss prata om det.Anf. 27 TALMANNEN:Jag måste bekänna att jag var något tveksam tillvar den frågan hörde. Jag vill alltså gärna understödjasocialministerns råd.Anf. 28 ():Fru talman! Det är alldeles riktigt att fråganhandlar om patientens ställning i vården. Den handlarvisserligen också om patientens valfrihet, men denhandlar över huvud taget om det som utgår frånVärldsläkarorganisationens deklaration i Lissabon.Det som socialministern spontant säger här nutilltalar mig betydligt mer än det skrivna svar jag fick.Jag tror att vi båda är besjälade av att fylla dessavackra ord med ett bättre innehåll. Det är värdefulltatt vi fick dessa upplysningar, och jag ser naturligtvisfram emot de förslag som kommer.I deklarationen sägs det att patienten har rätt attfritt välja och byta läkare, sjukhus eller annan vår-dinstitution oberoende av om dessa finns inom denprivata vården eller inom den offentliga sektorn. ISverige är vi som patienter faktiskt mer eller mindrelivegna under landstingen eller kommunerna. Om mangår hos en privatläkare och denne inte får något vår-davtal med mister man sin läkare ochdärmed också kontinuiteten och valfriheten, kan mansäga.Jag är medveten om att väntetiderna i Värmlandkanske inte är så långa som på många andra håll, menvi har inte allt så väl beställt hemma i hel-ler. När det t.ex. gäller valfriheten vill jag erinra omBjörkefors sjukhem som tvingats sluta medsin verksamhet därför att vare sig kommunerna ellerlandstinget i sände några patienter dit trotsatt vården där var billigare. Hur stor valfrihet har dåpatienten egentligen?Så illa som en del landsting faktiskt sköter sig ärdet inte heller att förundra sig över att patienternaibland tar saken i egna händer och betalar privatavårdförsäkringar. De lever inte upp till sina stoltadeklarationer. Man skall inte behöva betala vården tvågånger - det tror jag att socialministern håller medmig om.Jag är helt öppen för att man skall kunna tecknaegna försäkringar. Men då måste vi ha ett annat sys-tem med mycket lägre skatter så att det blir ett ut-rymme över för att köpa kompletterade försäkringar.Som socialministern väl vet har vi i en heltannan modell, där vi talar om en allmän obligatoriskhälsoförsäkring som gör att det är patienten som sitterpå pengarna och inte vi politiker i landsting och riks-dag.Enligt den andra punkten i deklarationen har pati-enten alltid rätt att begära utlåtande från en annanläkare. Men hur stor är denna rättighet i dagens Sve-rige, med de långa väntetiderna? Hur stor är orkenöver huvud taget för att strida och få till en secondopinion?Jag ser i alla fall litet mer optimistiskt på social-ministerns uttalande . Ändå måste jag säga att jagmisströstar ibland när det gäller patientens rätt i vår-den. Vi kan nog aldrig fylla den här deklarationenmed ett reellt innehåll så länge vi har en helt politi-kerstyrd och monopoliserad vård. Vi måste få en reellkonkurrens mellan olika vårdgivare - en mer mark-nadsanpassad vård helt enkelt. Rättigheterna i vårdenskall ligga hos patienten och inte hos mig som politi-ker. Alltfler börjar nu inse att landstingen inte leverupp till sina åligganden. SNS kom medett nytt förslag om att detta kanske skall ordnas viastaten i stället. Det förslaget ligger ganska nära denmoderata linjen. Men samtliga socialdemokratiskadebattörer har sagt nej till förslaget. Lyssna i alla fall,utan att bara säga nej, socialministern!Anf. 29 vice talman ():Fru talman! Jag tänker inte be om ursäkt för att jagställde den där frågan. Jag tycker nämligen att den hörihop med respekt för patienten, delaktighet och ävenrättigheter. Men jag tackar för att fick svar på detta,och jag skall be att få återkomma.Väntetiderna ökar förstås om man inte är lyhördför behovet av att diagnoserna kanske förändras uti-från att samhället förändras. Jag tycker att detta häng-er samman med lyhördheten för patienten. MargotWallström beskrev delaktigheten mycket fint. Jagtycker att det är ett fint begrepp, som visar att patien-ten är medaktör och skall respekteras som en sådan.Det innebär också att jag utgår från att de som skallhantera dessa frågor i systemet får väldigt tydligasignaler också i fortsättningen från socialministern omdetta. Av erfarenhet vet jag att signalverket från de-partementen och från ministrarna i de här frågorna ärväldigt viktiga. Man behöver inte alltid lagstifta föratt man skall få igenom saker, utan det kan räcka medatt man uttalar sig så tydligt som socialministern gjor-de just nu.Överläggningen var härmed avslutad.7 § Svar på interpellation 1996/97:140 om lä-kemedelskostnadernaAnf. 30 Socialminister ():Fru talman! har, med anledning avden information som förmedlades i TV-programmetReportrarna, frågat mig vilka omedelbara åtgärderregeringen kommer att vidta så att orimliga medicin-priser pressas i producentleden till gagn för bådekonsumenten och statsbudgeten.Enligt gällande regler skall Riksförsäkringsverketfastställa pris på läkemedel inom läkemedelsförmånensamt fastställa högsta rabattgrundande pris för grup-per av generiska preparat, s.k. referenspris. Det inne-bär att RFV beslutar om pris på nya läkemedel, prispå nya förpackningar och prisändringar på läkemedelsom redan har ett av verket fastställt pris. Läkeme-delsföretagen ansöker om pris hos RFV, som skallfatta beslut om det . Beslutet kan över-klagas till regeringen. Vid prissättningen på de läke-medel som inte omfattas av referensprissystemet skallverket bedöma främst läkemedlets medicinska ochhälsoekonomiska värde, försäljningsvolym samt pris iföretagets hemland. Verket skall också göra interna-tionella pris- och kostnadsjämförelser med andraterapier. Verket skall i sitt arbete ha regelbundnakontakter med , , och från ock-så med Landstingsförbundet.I HSU 2000:s delbetänkande Reform på recept re-dovisades prisutvecklingen på läkemedel och desseffekt på kostnadsutvecklingen. Slutsatsen var därvidatt ökande volymer och introduktioner av nya produk-ter har den största inverkan på kostnadsutvecklingen,medan prisförändringarna på den befintliga sortimen-tet har avsevärt mindre betydelse.Stig tycks tro att den inhemska indust-rin tillåts ta ut priser på en högre nivå än den utländ-ska. Samma regler gäller vid prissättningen av läke-medel oberoende av vilket företag som tillverkar ellersäljer läkemedlet. Prisnivån vad gäller läkemedelvarierar i . Det innebär att läkemedelsprisindexär lägre i exempelvis än i . Det-samma gäller för , och . ITyskland, , och ärpriserna högre än i . De svenska priserna ärjämförbara med priserna i och . Tillstor del beror skillnaderna på valutarörelser och ut-formning av socialförsäkringssystemen men natur-ligtvis också på de allmänna prisnivåerna och på vadmarknaderna kan bära. Detta är bl.a. ett skäl till attpriserna i är generellt lägre än i norraEuropa.Riksförsäkringsverket har under de senaste årenvidtagit ett antal åtgärder för att begränsa kostnadsut-vecklingen på läkemedel. Bl.a. har priserna sänkts påett antal produkter, t.ex. Losec, Cipramil och Seroxat.Exempelvis uppgår den beräknade kostnadsminsk-ningen för Losec till under år1997. Prisutvecklingen avseende det befintliga sorti-mentet beräknas understiga en halv procent för år1997.Cross Pharma AB är det enda företag somparallellimporterar läkemedel till . Apotekensäljer produkterna när förskrivningen tillåter detta. Attparallellimport av läkemedel inte har någon störreomfattning i torde bero på dels att möjlighe-terna bara har funnits , delspå att det inte finns så stora vinster att göra till följdav de relativt låga läkemedelspriserna i . Jagser dock en ökad parallellimport som ett av fleramedel att bringa ned läkemedelsnotan.Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedel iöppenvård till landstingen kommer också att pressaläkemedelspriserna. Regeringen har den 28 november1996 beslutat tillsätta en kommitté med uppdrag attskyndsamt utreda och lämna förslag till hur reglering-en av priserna på förmånsgrundande läkemedel, vissafödelsekontrollerande medel, speciallivsmedel ochvissa förbrukningsartiklar skall ske när kostnads-ansvaret för dessa förmåner enligt riksdagsbeslutöverförs från den allmänna sjukförsäkringen tilllandstingen fr.o.m. år 1998.Översynen av prisregleringen skall utgå från attläkemedelsförmånen även fortsättningsvis skall varastatligt reglerad som sjukvårdshuvudmän-nen skall ges stor möjlighet att påverka prissättningenoch därmed kostnaderna för läkemedelsförmånen.Enhetliga priser i hela landet på läkemedel som för-skrivs på recept inom ramen för läkemedelsförmånenskall vara en viktig utgångspunkt i översynsarbetet.Inom ramen för översynen kommer naturligtviskommittén att söka finna former för att ytterligareeffektivisera prissättningen av läkemedel.Kommittén skall enligt direktiven avsluta sitt arbe-te . Även om jag delar StigSandströms vilja att ytterligare pressa priserna påläkemedel avser jag inte att föreslå regeringen attvidta någon speciell åtgärd innan utredningen harredovisat sina förslag.Anf. 31 ():Fru talman! Jag tackar för svaret. Jag välkomnarutredningen som skall komma . Jag vissteinte att det skulle ske så snabbt. Det är bra.Det är ett par saker som jag har litet invändningaremot. Det gäller bl.a. detta med låga läkemedelspriseri . Jag har bett atttitta på det. De har jämfört producentpriserna ochkonsumentpriserna . Produ-centpriserna, dvs. läkemedelsföretagens kostnader,har ökat , medan kon-sumentpriserna har gått upp . Mellanskillnaden kan väl betraktas som vinst.Så var frågan ställd.Man kan också titta på Astras vinstutveckling.Vinsten var 3,4 miljarder , 5,1 miljarder år1992, 7,8 miljarder , 9,6 miljarder och12 miljarder . Det är klart att det finns ettsamband här. Det är lätt att förstå allmänhetens upp-rördhet när de får betala mycket högre läkemedelspri-ser på t.ex. Losec här i jämfört med i Sydeu-ropa. Man kan ju undra om inte också konsumenternakunde få ta del av de goda vinster som läkemedelsfö-retaget har gjort.Det är något knepigt med den svenska prissätt-ningen på läkemedel. Det är ju inte marknaden somstyr. Det är ju som sätter priserefter förhandlingar. Det framgår här att när man sätterett pris på ett läkemedel tar man hänsyn till hälsoeko-nomiska effekter och försäljningsvolym, men man tarinte hänsyn till om en medicin blir en succé. I prisetingår också utvecklingskostnader för att bolagen skallfå tillbaka dessa. Men låt oss anta att ett läkemedelblir en stor succé. Då har man ju fått sina kostnaderbetalda redan på den första volymen. Resterandeförsäljning ger ju en ren vinst. Egentligen borde det iprissystemet ingå en obligatorisk omförhandling omen viss försäljningsnivå överskrids, dvs. en s.k. breakeven.Det sägs också i svaret att svenska läkemedel inteär gynnade jämfört med utländska. Men det vill jagifrågasätta. Företaget fick t.ex. statligt stöd för attöver huvud taget komma i gång med tillverkningen avLosec. Det var som gick in med riskkapitalför att detta skulle komma i gång.Sedan vet vi också att det finns en viss subjektivi-tet i prissättningen. Det är ju inte marknaden sombestämmer, utan det är svenska läkare och expertersom sätter priserna. Det har också sin påverkan.En tredje faktor är att nya läkemedel som introdu-ceras just har dessa utvecklingskostnader i botten.Svenska läkemedel introduceras på den svenskamarknaden. Importerade läkemedel är ofta mognaläkemedel som redan har prövats på andra marknader.Där kan det sättas ett lägre pris.Det är mycket bra på gång inom läkemedelshan-teringen. Det finns många åtgärder som kan förväntasgenomföras, men jag tycker också att det finns ensvag punkt som vi borde åtgärda. Jag tycker att det ärrimligt att konsumenterna får ta del av de stora över-vinster som läkemedelsföretagen har gjort.Anf. 32 Socialminister ():Fru talman! har ju rätt i många avsina påpekanden. Den stora läkemedelsreform som vihar genomfört är ett viktigt steg för att komma en bitpå vägen och kunna pressa priserna. Jag tror att justdet faktum att man sammanför förskrivningsansvaroch kostnadsansvar i sig kommer att betyda att manfår en helt annan prismedvetenhet och en helt annanpress på priserna.Sedan finns det saker som är svåra här. Det är enavvägning av hur mycket statlig styrning man skall ha.I de flesta västländer finns det någon form av statligstyrning. Det går inte att släppa detta fritt på en mark-nad och låta det få fullt genomslag. Det skulle för-modligen få orimliga konsekvenser för den enskildapatienten och möjligheterna att köpa medicin i kom-bination med att är en liten marknad.Naturligtvis är det så att det förmodligen tar 10 åratt utveckla ett nytt läkemedel, och det kostar ocksåenorma pengar.