prot · GK09112 · 1997-06-02 00:00:00 — Om man nu hade velat ha ett råd från ,och det intrycket får den som läser propositionen,hade det varit klädsamt om man hade avvaktat dennadebatt. kan motionärerna känna sig överkörda, ochvårt yrkande om frysta taxor är överspelat. För attmarkera var vi står i denna fråga vill jag ändå yrkabifall till reservation nr 3.Jag vill också passa på att säga något om det s.k.remisstvånget - det är ju egentligen tveksamt om detexisterar. Remisser förekommer, ja visst, men tvångetkan se väldigt olika ut från landsting till landsting,och i de flesta fall är det inte politiker som kräverremisser utan den s.k. professionen.I vilket fall som helst kan jag konstatera att vi fåttigenom kravet i vår partimotion att barnsjukvården,gynekologin och psykiatrin skall undantas från re-missförfarande. Detta är naturligtvis bra och myckettillfredsställande, en sak som jag har kämpat . Men jag har också en fundering. Dennalagstiftning gäller bara privata vårdgivare. Landsting-en får i dessa fall i princip vara sina egna lagstiftare.Detta kan, om ekonomin är urusel, leda till att en-skilda landsting tvingas införa remisstvång i den egnaverksamheten, låt oss säga inom barnsjukvård ochpsykiatri. Då uppkommer återigen den orättvisa situa-tionen att tvingas hålla en sämre service-nivå medan den privata sektorn går fri från besparing-ar. Logiskt sett borde den här typen av beslut gällabåde offentlig och privat vård.Fru talman! Propositionen och betänkandet inne-håller en hel del ideologiskt snömos om den privatavårdens förträfflighet. Jag kan bara beklaga att rege-ringen tvingats till denna högersväng, men det ärkanske priset för samarbetet med . Eftersomlovsångerna till privatiseringen saknar substans ochmer tycks handla om tro än vetande, nöjer jag migdock med att yrka bifall till vår reservation.Anf. 57 () replik:Fru talman! Jag är litet oklar över logiken i StigSandströms resonemang. över de senaste 30 årenhar andelen privatläkare minskat drastiskt i förhållan-de till andelen offentliga läkare. Det har skett en för-ändring med faktor fyra eller fem de senaste 30 åren.Vi har få privata läkare i , som kan utövakonkurrens och därmed ett kostnadstryck mot lands-tingen. Det finns skäl att tro att vården är dyr enbartdärför.Landstingen har planeringsansvaret. Om kostna-derna skenar i väg därför att man har låtit privatläkar-nas verksamhet öka - vilket inte är fallet - måsteplaneringsansvaret innebära att landstingen drar nedpå sin egen verksamhet, om de vill ha konkurrensef-fekten. Det blir en nödvändighet. Annars får vi, somStig säger, två stora, parallella system. Detär ingen betjänt av. Att väga in det ingår i landsting-ens planeringsansvar.Jag kan inte tro att menar att allasom går till privatläkare egentligen inte skullebehöva gå till läkare. Det är först då det blir en be-sparing i det system som han talar om. Om de som gårtill privatläkare behöver sjukvård, skulle det bli ännudyrare om det inte fanns privatläkare och de fick gåtill . Alla undersökningar visar ju att pri-vatvården är billigare. Jag förstår inte riktigt vad StigSandström vill uppnå. Om det är så att dessa personerinte behöver gå till sjukvården över huvud taget, blirdet en besparing. Om de faktiskt behöver sjukvård, ärdet en besparing att de går till privatläkare.Anf. 58 () replik:Fru talman! Det var en lång replik, så jag vet inteom jag kan svara på allt på en gång. Behovet av sjuk-vård är inte . Det är inte en fast massa, somLeif tycks tro, som kan delas mellan det pri-vata och det offentliga. Om den privata sektorn ökargenom fri etablering, minskar för den skull inte beho-vet av den offentliga sjukvården. I stället blir det entotal konsumtionsökning. Vi vet att det alltid finnsbehov av sjukvård. Det är inte så enkelt att man baraskär ned inom den offentliga verksamheten om denprivata vården tillåts öka.Som jag nämnde förut blir det dessutom väldigtsvårt att planera för utbildning. Man kanske inte vethur stor omfattning verksamheten kommer att ha. Dåkanske man inte vill åta sig utbildningsinsatser. Dethar vi sett konsekvenserna av.Det är klart att det blir kostnadsdrivande med tvåparallella system. Det kan man inte komma ifrån. Detblir svåradministrerat, svåröverskådligt och svårt attha kostnadskontroll.Anf. 59 () replik:Fru talman! uttalar sig som densanne planekonomen - om det offentliga bara har ensak att sköta, blir det bra. Planekonomi har visserligenaldrig visat sig vara bra i något annat land. Men up-penbarligen är den det i värld.Om det finns konkurrerande möjligheter, pressaspriserna. Det bygger all ekonomi i världen på i dag.Planekonomin är utmönstrad. Konkurrensen gör attdet blir billigare. T.o.m. Landstingsförbundets egnaundersökningar visar att den privata vården är billiga-re.Det måste väl ändå ligga något i landstingens pla-neringsansvar. Om det finns ett antal privata läkare,minskar behovet av offentliga läkare. Då får man draned på verksamheten. Landstingens planeringsansvarkan väl inte innebära att man bara skall dra ned förprivata läkare. Det vore intressant om landstingenockså försökte planera sin egen verksamhet efter vadsom finns i omvärlden.Anf. 60 () replik:Fru talman! Det är inte utrett vilket som är billi-gast, privat eller offentlig vård. Det står i betänkandetatt samverkansdelegationen skall se på det. Det hargjorts ett pilotprojekt, men underlaget är så litet att viinte kan dra några slutsatser av det ännu.Leif borde lyssna på hur landstingsledarnai , och ser på situationen.Det är därifrån protesterna kommer. Jag har hörtuttrycket gökunge i samband med den fria etablering-en. Kostnaderna växer utan kontroll. Den övriga sjuk-vården blir lidande på det. Sådana konsekvenser upp-rör. Det är inte rättvist ur konkurrenssynpunkt, om viskall gynna privat verksamhet bara för glädjen i attupprätthålla en viss privat sektor.Jag har ingenting emot privata läkare. Men jag seren historisk trend. Det är svårt att upprätthålla privatverksamhet. Det är som med alla andra hantverk, sompå sikt tynar bort. I och med de stora investerings-kostnaderna för att upprätthålla verksamheten är detnaturligt att samhället tar över. Det är en naturligtrend som , borgarna, försöker vändagenom stimulanser och konstlade medel. Jag tyckeratt man borde se verkligheten som den är och anpassasig efter den.Anf. 61 ():Fru talman! I samband med att våren1995 behandlade regeringens proposition om primär-vård och privata vårdgivare fastställdes det regelverksom nu gäller för privata vårdgivare. Delegationen församverkan mellan offentlig och privat hälso- ochsjukvård påbörjade sitt arbete med attutvärdera resultatet av propositionen. Delegationensarbete är ej slutfört ännu.De nya reglerna har gällt under en mycket korttidsperiod. Samverkansdelegationen har i sin rapportkonstaterat att det är för tidigt att på ett allsidigt sättkunna belysa olika effekter av nuvarande regler. Jagvill instämma i den bedömningen.Den proposition vi behandlar handlar i hu-vudsak om vissa smärre förtydliganden och ändringari lagen om läkarvårdsersättning samt ett antal motion-syrkanden från allmänna motionstiden. En fråga somalldeles uppenbart vållat bekymmer och olika tolk-ningar är hur lagen om offentlig upphandling skalltolkas och tillämpas när det gäller vårdavtal medsjukvårdshuvudmän om hälso- och sjukvård. Rege-ringen säger i propositionen att man avser att tillsättaen utredning med uppgift att göra en analys av dennafråga. Det finns anledning att välkomna detta besked.Fortsatt oklarhet i denna fråga gynnar ingen.I hälso- och sjukvårdsdebatten förekommer oftauppgifter om och bedömningar av den privata vårdensomfattning. Alltför ofta presenteras uppgifterna omden privata vården på ett sätt med tydliga politiskaförtecken. I propositionen presenteras det faktiskaläget . Jag vill ta fasta på några av desiffrorna.Det finns 1 645 privata specialistläkare med lä-karvårdsersättning i landet. Det finns dessutom 182enskilda läkare med vårdavtal, 386 vårdavtal medjuridiska personer och 422 privata allmänläkare. Detmotsvarar av det totala antalet läkare i primär-vården.Det finns 2 136 sjukgymnaster med ersättning en-ligt taxa. Det finns 56 vårdavtal med enskild sjuk-gymnast och 116 vårdavtal med juridiska personer.Ser man till den öppna vården utgör de privata sjuk-gymnasterna således av det totala anta-let.Jag är givetvis medveten om att spridningen avdessa vårdresurser över landet borde vara bättre . är det utomordentligt svårt att ta till sigden beskrivning av den privata vårdens situation somåterfinns i ett antal borgerliga motioner från allmännamotionstiden, när man tar del av dessa siffror.Utredningen om ersättningen till privata vårdgiva-re har dessutom visat att landstingens totala utgifterför den privata vården ökat kraftigt sedan den nyanationella taxan infördes . När utredningen jäm-fört taxor för läkare och sjukgymnaster som var yr-kesverksamma både före och efter den nya taxan harman konstaterat betydande ersättningsökningar settsom procentuella förändringar. Jag drar slutsatsen attden eländesbild man ibland kan få när det gäller denprivata vårdens omfattning här i landet helt enkelt intekan stämma.En viktig fråga är hur styrningen av patienter tillrätt vårdnivå skall gå till. har mångasjukvårdshuvudmän infört betydande avgiftsskillnadermellan primärvård och sjukhus. Effekten har blivitden man kunde tänka sig, nämligen en överströmningav patienter till primärvården. Frågan om det är än-damålsenligt med remisskrav eller ej har därmedminskat i betydelse, om man ser den ur ett helhet-sperspektiv för sjukvårdens del. För vissa specialiteterär dock frågan av utomordentligt stor betydelse.Regeringen föreslår nu att landstingen inte skall hamöjlighet att införa krav på remiss vid specialistbesökhos gynekolog, psykiatriker och barnmedicinare.Även om det är få landsting som har använt sig avdenna möjlighet menar utskottet att det är angelägetatt stödja regeringens förslag när det gäller den härförändringen.Sjukvården är en verksamhet som med nödvän-dighet innehåller ganska mycket regler. Den enskildepatientens primära intresse torde dock vara vilkasamlade resurser som står till sjukvårdens förfogande.Både den offentliga och privata sjukvårdens utveck-ling hänger, förutom när det gäller regelverkets ut-formning, samman med vårdens resurser.I nästa vecka skall vi i kammaren behandla rege-ringens vårproposition. Regeringen föreslår där attbl.a. sjukvårdshuvudmännen tilldelas ytterligare någramiljarder för att bedriva sin verksamhet. förslag till ekonomiska ramar,som drastiskt skulle minska vårdens resurser. I debat-ten vill man framställa det som att regelverket inte harnågot samband med de ekonomiska resurserna.För var och en som vill ha en ansvarsfull ekono-misk utveckling även för sjukvården torde det dockvara uppenbart att regelsystemet måste vara sådant attdet finns möjlighet att klara av sjukvårdens ekonomioch styrningen av sjukvården. Det system vi har i dag- och det visar väl utfallet av ekonomin i de allraflesta landstingen - är ett sådant system att det fak-tiskt är möjligt att klara av den uppgiften.I övrigt vill jag instämma med de talare före migsom har sagt att underlaget för en helhetsdebatt omden privata vården har vi framme när den delegationsom nu jobbar har gjort hela sitt arbete.Fru talman! För dagen nöjer jag mig med att slut-ligen yrka bifall till utskottets hemställan i betänkan-det av avslag på de reservationer som har fogats tilldetta.Anf. 62 () replik:Fru talman! När det först gäller ökningen av taxan,som tycks förvåna något, vet han likaväl som jag att taxan låg still i fyra . Det fannsett uppdämt behov för att man över huvud taget skulleöverleva. Det är inte märkligt när man efter många årgenomför en taxehöjning att det märks något. Mankan inte räkna med att den privata vården skall kunnaexistera med ersättningsnivåer som gällde för tio årsedan.Sedan skulle jag vilja fråga hurman resonerar inom Socialdemokraterna när man låterkonkurrenten, landstingen, bestämma om jag skall fåetablera mig och om den etablering som jag har, ochsom jag måste sluta eftersom jag blir pensionär, skallfå övertas av någon annan eller inte, dvs. att man skallgöra ingrepp i min äganderätt på det sättet. Hur reso-nerar man när man låter konkurrenten bestämma vemsom skall driva praktik och vem jag skall ha somvikarie?Det är ytterst märkligt att den som man skall hakonkurrensförhållandet med får bestämma varendasak som man skall göra. Det förekommer inte i någonannan verksamhet. Just ersättningsetableringar tyckerjag är allra mest förvånande. Detta är något som manhar investerat i, lagt ner allt arbete i, och plötsligt tasdet bort och är inte värt ett vitten. Jag förstår de äldreprivatläkarnas bitterhet när de slutar.Anf. 63 () replik:Fru talman! När det först gäller taxorna, , tog jag dem som ett exempel för att visa på enmotbild till den eländesbeskrivning som inte minstfrån moderat håll frammålats om hur den privatavården har det. Jag drog ingen annan slutsats av detexemplet.När det sedan gäller etableringsrätt eller inte är detinte något som har med detta betänkande och propo-sitionen att göra. Våra ståndpunkter är där tämligenväl kända. Men skall man ha kravet på en ansvarsfullekonomi även för sjukvården, , måste väländå det system som skall finansiera sjukvården ha ettvisst inflytande över vilken sjukvård vi skall ha ilandet. Annars får vi det på samma sätt med sjukvår-dens ekonomi som vi hade det med landets ekonomiunder den tid då inte minst partivännerhade ett betydande inflytande över landets ekonomi.Anf. 64 () replik:Fru talman! Det har nog väldigt mycket med pro-positionen att göra. Där står överallt: "om huvudman-nen så tillåter". Man får alltså etablera sig, man fårbehålla etableringen efter , man får skaffavikarie, osv. "om huvudmannen så tillåter". Helatiden är man utlämnad till sin konkurrent. Man är inteherre i sitt eget hus.På något sätt tycks tro när han sä-ger att har de här pengarna att det är nå-gonting som de äger. Det är svenska folkets skatte-pengar. Om de går till privat eller offentlig vårdgivarespelar ingen roll i det fallet. Det är mycket märkligtom man som privat vårdgivare skall leva på undantagmedan den offentliga vårdgivaren använder de med-len som vi gemensamt betalar in. Jag borde självrimligen få välja vilken vårdgivare jag vill gå till,privat eller offentlig, och de skall behandlas lika.Anf. 65 () replik:Fru talman! Det nu förordar är ettsystem där de som ansvarar för sjukvårdens ekonomiinte skall kunna ha något inflytande över den ekono-min, som man säger att tilldelningen frånstatlig nivå av medel till sjukvårdssystemet skalldrastiskt minska. Åtminstone inbillar jag mig att LeifCarlson här i kammaren kommer attstödja moderata förslag som innebär att tilldelning avekonomiska resurser till sjukvårdssystemet skall dras-tiskt minska, som man säger att möjlighe-terna att styra dessa pengar skall bli mindre än vad deär i dag.Det är precis den typen av politik som ledde oss ini förra mandatperiodens ekonomiska moras, LeifCarlson. Det är inte två saker som är förenliga vidsamma tidpunkt om man har ett krav på sig att få utmesta möjliga sjukvård av vår sjukvårdsekonomi ochsamtidigt kunna ha en ekonomi som är under kontroll.Anf. 66 ():Fru talman! Jag deltar i denna debatt för att un-derstryka några för mig viktiga saker angående kravpå remiss för sjukgymnastisk behandling i primär-vård, dels utifrån min motion So36, dels utifrån ut-skottets behandling av densamma.En effektiv sjukvård måste ha möjlighet att orga-nisera sin verksamhet efter principen om lägsta effek-tiva omhändertagandenivå. I annat fall får vi ett dåligtresursutnyttjande, onödiga sjukskrivningar och onö-dig läkemedelskonsumtion. Detta måste naturligtvisligga till grund för bedömningar och beslut.Jag är därför bekymrad över att det i detta betän-kande endast föreslås åtgärder i läkarlagen. Det är braatt patientens ställning stärks och att tillgänglighetentill de tre föreslagna läkarspecialiteterna markeras.Men med tanke på det sätt remisskravet infördes ochde resultat regeringen redovisar finns enligt min me-ning skäl att även markera tillgängligheten till sjuk-gymnastik.I det läge vi befinner i oss vad gäller denna frågaär vissa risker för orättvisor inbyggda, som jag serdet. Det är alltid så att högutbildade, resursstarkapersoner har större möjlighet att hävda sin rätt gente-mot doktorn, alternativt betala sig fram till vård.En patient i behov av sjukgymnastisk behandlingkan få sin remiss av en specialistläkare och kringgårpå det sättet primärvårdsläkarens roll som gatekeeper,på grund av olika vårdbudgetar. Det förutsätter natur-ligtvis viss kunskap och ekonomiska resurser, efter-som det besöket i de allra flesta landsting är väsentligtdyrare. Risken är uppenbar att den ordning som in-förts i 22 landsting hindrar de resurssvaga i samhälletatt få en tidigt insatt rehabilitering.I betänkandet skriver utskottet att regeringen harför avsikt att noga följa effekterna av eventuella kravpå remiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastiksåväl vad avser patienternas valfrihet som kostnaderoch effekter för vård i olika driftsformer. Det är bra.Samverkansdelegationen har följt tillämpningenav bestämmelserna vad gäller remissförfarandet. Jaganser att det man där har kommit fram tillstämmer väl överens med den bild jag målar upp imin motion. Kravet på likställighet har medfört attremisstvånget utökats i stället för tvärtom. Jag trorinte att detta automatiskt är rätt väg att gå, och jagargumenterar för det i min motion.I de flesta landsting har man inte bara i all hastbeslutat om att införa remiss utan även beslutat omdetaljerade remissregler. Precis som vi har hört tidiga-re här är dessa i regel framtagna av tjänstemän ilandstingen som har utgått från att doktorn är "bästesjukgymnasten". Antalet behandlingar skall enligtdessa regler anges i förväg av doktorn. Det är likakränkande för professionen som om primärvårdsläka-ren skulle föreskriva operationstid för kirurgen.Ibland känner man sig litet tjatig, men tyvärrmåste jag göra en upprepning av det jag sagtfrån denna talarstol: Sjukgymnasten är i förhållandetill läkaren en specialist, och yrket är ett från läkarensskilt och självständigt yrke. Sjukgymnasten arbetarunder legitimationsansvar och inte på delegation.Sjukgymnasten är enligt skyldig att gepatienten god behandling oavsett eventuell begräns-ning av antalet behandlingar på remissen.I min motion tar jag också upp jämställdhetsaspek-ter som jag anser inryms även i denna fråga. För mighandlar det nämligen om hur vi som lagstiftare ser påen högutbildad, kvinnodominerad låglöneyrkesgrupp.Jag ser det som min skyldighet att också lyfta framdetta i debatten. Rätt och slätt handlar det om möjlig-heter för denna yrkesgrupp att påverka uppläggningenav sitt arbete, att välja en annan verksamhetsform ochäven då ha möjligheter att göra ett bra och fullgottarbete. Detta måste utvecklas inför framtiden.Precis som berättade om på ettväldigt bra sätt här tidigare anser Samverkansdelega-tionen att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt sättkunna belysa effekten av möjligheterna för landsting-en att besluta om generella remisskrav som införts.Delegationen anser dock att det finns indikationer påatt antalet remisser till privata sjukgymnaster, i syn-nerhet i vissa landsting med remisskrav, har minskatmarkant genom att allmänläkare i större utsträckningän tidigare styr patienterna till den offentliga produk-tionen. Delegationen har därför ansett att det är ange-läget att berörda landstingsledningar tydligt informe-rar om patientens rätt att välja vårdgivare. Delegatio-nen kommer även under detta år att noga följa remiss-förfarandet samt dess effekter.Utskottet är alltså medvetet om det problem somjag tar upp i min motion, men anser att delegationenbör få slutföra sitt uppdrag innan övervägernågot initiativ.Min motion och dess krav har uppmärksammats.Då jag har stort förtroende för utskottsmajoritetenskompetens och klokskap nöjer jag mig tills vidaremed detta och kommer inte att yrka på något. Men omdet behövs så återkommer jag vid lämpligt tillfälle.Fru talman! Avslutningsvis vill jag göra en litenkommentar till ett par av de moderata reservationerna.Jag kan inte annat än förvånas av den politiska mar-kering gör med anledning av min motionom jag sätter den i relation till vissa av partiets egnakrav. Nog borde medlemmarna i ett parti som Mode-rata samlingspartiet hålla sig för goda för detta. Nogborde en riksdagsledamot som - förövrigt sjukgymnast som jag själv - hålla sig för godför att tillsammans med övriga moderater framföradirekta felaktigheter vad gäller anslutningsgrad till genom det ge luft åt sitt förakt förfackliga organisationer. Jag kan upplysa om att denverkliga anslutningsgraden inom sjukgymnastkollek-tivet är . Jag och Wågö har faktiskt skrivit enmotion gemensamt där vi uppger den korrekta siffran.Men det här bevisar väl bara det vi i och för sig redanvisste - att aldrig kan förväntas föra enkonsekvent argumentation för betydelsen av ett fack-ligt medlemskap.Jag måste säga att det är mycket märkligt att manfrån moderat håll på ett så tydligt - och jag måstesäga barnsligt - sätt markerar mot min motion i denreservation där frågan om remissförfarandet behand-las. Som sagt - man upphör aldrig att förvånas.Allra sist har jag en liten upplysning till StigSandström, som påstår att det är professionen somkräver ett remisstvång. Det är fel. Åtminstone LSR,dvs. sjukgymnasternas fackliga organisation, driverkrav emot detta.Anf. 67 ():Fru talman! Jag begärde inte ordet med anledningav det sista, utan med anledning av ett annat påståen-de som även finns i betänkandet, nämligen att offent-liganställda allmänläkare skulle remittera mindre oftatill privata sjukgymnaster. hardet kommit en rapport från Samverkansdelegationen isamband med HSU 2000. Man har gjort en enkät ochfrågat hur det fungerar med remisserna. Det visade sigatt offentliganställda allmänläkare remitterar i någothögre grad till offentliga sjukgymnaster, men ävenväldigt ofta till privata sjukgymnaster. Men det kanockså vara intressant att veta att privatpraktiserandeallmänläkare remitterar till offentliga sjukgym-naster. Däremot svarar deras remisser för av deprivata sjukgymnasternas arbetstillfällen.Det är alltså en något missvisande bild som ges.Man kan säga att det är dåligt på bägge håll, menännu sämre på den privata sidan. Där förekommernämligen ett nästan systematiskt missbruk, skulle jagvilja säga, om man tolkar de här siffrorna rätt.Överläggningen var härmed avslutad. (Beslut skulle fattas . )12 § Ändring i socialtjänstlagenFöredrogsSocialutskottets betänkande 1996/97:SoU18Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124)Kammaren biföll socialutskottets hemställan attärendet fick avgöras efter endast en bordläggning.Anf. 68 ():Fru talman! Alltfler svenskar blir beroende avekonomiskt stöd för att klara sig när skatten är betald.Socialstyrelsen har gjort en undersökning som visaratt en genomsnittlig socialbidragstagare betalar23 i skatt och får ut i socialbi-drag. har å sin sida konstaterat i enrapport att enskilda hushålls ekonomiska situation harförsämrats , bl.a. beroende på dehöjda skatterna och egenavgifterna.De här bilderna visar alldeles tydligt att någontinghar gått snett. Skattetrycket har begränsat enskildamänniskors möjlighet att själva klara sin ekonomi ochlivssituation. Det kan inte vara rimligt att den sombetalar skatt skall behöva ha bidrag för sin försörjningeller, om man vänder på resonemanget, att den somfår bidrag skall tvingas betala skatt. Här handlar detuppenbarligen inte längre om fördelningspolitik frånrika till fattiga, utan om statlig fördelning till männi-skor som redan har betalat skatt.Sedan början av 70-talet har den kommunala so-cialtjänsten byggts ut mycket kraftigt. Trots detta harde sociala problemen ökat. Det visar att socialtjänsteninte kan lösa problemen självständigt.