prot · GK09112 · 1997-06-02 00:00:00 — Hela poängen ipropositionen är att det skall utvecklas ett arbetssättsom innebär att vi dels är mer effektiva med våragemensamma medel, dels arbetar med individen icentrum och kan hjälpa den enskilde på ett bättre sätt.Korta sjukskrivningstider, ett bättre sätt att köpa brarehabiliteringstjänster och allt möjligt annat kan dettaatt utveckla en samverkan mellan dem som har ansva-ret innebära.Anf. 51 BO ():Fru talman! I sitt senaste inlägg inledde statsrådetmed att säga att vi nog egentligen är överens. Jag haringenting emot att vara överens med statsrådet, omdet betyder att vi är överens om bra saker. Problemetär att det som statsrådet anser att vi är överens om ären sak som jag inte begriper att vi är överens om, ochsom de som har arbetat med detta - jag åberoparåterigen den skrivelse som jag tidigare citerade - inteheller förstår.Det är möjligt att jag, som före detta ansvarigtstatsråd för de här frågorna och som den som ladefram FINSAM-propositionen, inte har förstått det.Det är också möjligt att de åtta direktörerna inte hellerhar förstått det. Låt mig ändå ha som hypotes att dekanske har förstått.På den konkreta frågan om FINSAM-försöken ärsvaret att det finns en positiv utvärdering. Statsrådethar lagt detta åt sidan, i den enkla meningen att detinte skall vara något sådant system i resten av landet. Idet utskottsbetänkande som gavs trycklov i fredagssäger statsrådets partivänner i utskottet att man skallvänta med detta tills man är klar med de s.k.SOCSAM-försöken. När man slår upp det i en annanhandling upptäcker man att det är våren 2001.Då kan jag fortfarande inte förstå att en allmän oroöver att det kanske inte blir besparing i helalandet skulle hindra statsrådet från att lägga förslaget.Som jag sade i mitt tidigare inlägg, kanske det inteblir 2 miljarder i hela landet. Jag tror att det blir det,men det kan också bli bara 1 ½ eller 1 miljard, plusminskat mänskligt lidande. Vad är det för fel meddet?Anf. 52 Statsrådet ():Fru talman! Med det förslag som regeringen harlagt om en utökad samverkan, att inte enbart lägga ettförslag som handlar om FINSAM-modellen utanutöka samverkansmöjligheterna till att omfatta alla demyndigheter som har ansvaret, får vi ju ett helt annatunderlag och helt andra möjligheter när det gäller attbli effektiva. efterlyser ju att vi skall blieffektiva med våra gemensamma resurser.Jag tror nämligen att det finns olika möjligheter attnå långt i samverkan. Det har varit min arbetshypoteshela tiden att vi inte skall lägga ut en enda modellöver hela landet, utan vi skall låta människor lokaltvara med och utveckla sina modeller. Det skall natur-ligtvis ske med fastlagda förutsättningar, och det skallfinnas en gemensam ram. Man skall ta ett eget ansvarför sin andel i finansieringen av de åtgärder som manvill vidta.Detta skall vi nu arbeta med somSOCSAM-försöken pågår. De skall vara avslutade år2000, och då gör vi en gemensam värdering av detsom har hänt när det gäller försök medsamverkan. Då kan vi komma igen om vi anser att detär nödvändigt.Jag tror att den modell som ligger i propositionen,med gemensam ram och med ett ansvarstagande förde andelar som man går in med i försöken, är enmycket god och framkomlig väg. Jag tror alltså intepå att det finns en saliggörande modell för hela lan-det, . Jag tycker att man kan läsa ut det avRiksförsäkringsverkets och utvärde-ring av FINSAM.Det är också den erfarenhet som jag har vunnit,som jag har nämnt, vid de studiebesök jag hargjort ute i landet där jag har tittat på en rad olikaprojekt. Jag tror att den lokala kraften är unik och attdet lokala initiativet är unikt, och det kan åstadkommamånga förändringar. Det vill jag ge ett friare spelrumoch bättre möjligheter.Det är därför som regeringens proposition nu lig-ger på bord. Jag hoppas att den kommeratt få ett stort stöd av . Det skickar en viktigsignal till myndigheter och till medborgarna i Sverige.Överläggningen var härmed avslutad.10 § Förnyad bordläggningFöredrogs men bordlades återKonstitutionsutskottets betänkanden /97:KU22och betänkande 1996/97:LU21Utbildningsutskottets betänkanden /97:UbU13och betänkande 1996/97:NU11AjourneringKammaren beslutade på förslag av andrevice talmannen att ajournera förhandlingarna tillkl. 13.00 då dagens arbetsplenum skulle börja.Återupptagna förhandlingarFörhandlingarna återupptogs kl. 13.00.11 § Privata vårdgivareFöredrogsSocialutskottets betänkande 1996/97:SoU17Privata vårdgivare (prop. 1996/97:123)Anf. 53 ():Fru talman! Propositionen Privata vårdgivarekan, om man är välvillig, ses som ett steg framåt. Ipropositionen talar regeringen väl om privatvårdensbetydelse och lättar på remisstvånget så att remiss intefår krävas inom specialiteterna barnsjukvård, gyneko-logi och psykiatri. Regeringen öppnar en liten möjlig-het för de privata läkare som fyllt att få erhållaersättning från och att få vikariera.Men det är ett blygsamt steg. I stort är remisstvångetkvar liksom åldersgränsen. Den private vårdgivaren ärfortfarande helt utlämnad till landstingens godtycke. Iverkligheten medför förslaget inte att man följer pri-vatvårdens utveckling utan dess avveckling. Re-misstvång, vårdavtal och förbud mot ersättningseta-bleringar innebär att privatvården inte kan verka påsamma villkor som den offentliga vården. På siktinnebär det en avveckling.Redan nu, sett , har ju utveck-lingen för privat läkarvård varit starkt negativ. Mellan1950- och 1990-talen har kvoten mellan offentligan-ställda läkare och privatpraktiserande läkare ökat meden faktor på mellan fyra och fem. Utbyggnaden haralltså ensidigt gällt offentlig vård. Patienternas val hardärmed satts nästan helt ur spel.Vi delar inte Socialdemokraternas uppfattning omfördelarna med ett integrerat hälso- och sjukvårdssys-tem med landstingen som både producenter och fi-nansiärer. Välbehövlig konkurrens för att pressa kost-nader och effektivisera uteblir. Man värnar den egnaverksamheten och hindrar andra tänkbara aktörer ivården.Vi moderater anser att landstingen, så länge definns kvar, skall ha en enda central uppgift, nämligenatt garantera medborgarna vård och omsorg samt attse till att det finns ett brett utbud av olika vårdgivare.Fru talman! Jag skall ta upp huvudinnehållet i vårareservationer. För oss är det självklart att en utbyggdprivat vårdsektor behövs för att ge patienten valfriheti vården. Det stärker patientens ställning, något somalla talar väl om men som uppenbarligen förmånga inskränker sig till just tal. En utbyggd privatsektor är också kostnadspressande och ger personalenen arbetsmarknad. Det är då ett måste att yngre läkareoch sjukgymnaster kan beredas en framtid inom pri-vatvården. Åtgärder som måste vidtas om denprivata sektorn inte helt skall utarmas är fri etablering,att landstingen inte skall få avgöra vem som skall fåetablera sig som vårdgivare, inget remisstvång ochupphävande av 65-årsregeln för såväl läkare somsjukgymnaster samt rätt till ersättningsetablering.Fru talman! Vi delar inte uppfattningen att vårdav-tal utgör den naturliga verksamhetsformen för privat-vården. Den enskilde vårdgivaren tar en stor risk. Hanmåste ha stabila och långsiktiga regler, vilket intevårdavtalen ger. Eftersom landstingen är den endauppdragsgivaren, är den privata vårdgivaren helt ihänderna på en konkurrent. Det är ett bisarrt förhål-lande. Landstingen använder vårdavtalen enbart föratt gynna egna intressen.Följande framgår av rapporten privata allmän-läkarna från Delegationen för samverkan mellanoffentlig och privat hälso- och sjukvård:"Det allmänna intrycket av de synpunkter somframkommit bland dem som upphörde med sin verk-samhet, först i och med husläkarlagens upphävandeeller var verksamma i avvaktan på attpågående avtalsdiskussioner skulle avslutas, är attsjukvårdshuvudmännen varit ointresserade eller t.o.m.negativa till att träffa vårdavtal. "Av de privatpraktiserande läkare som drabbats av65-årsregeln har träffat vårdavtal. avdessa vårdavtal är eller mindre. Samtidigtsäger av dem som inte fått vårdavtal attde önskat fortsätta med samma villkor som 1996. Avsjukgymnasterna fick vårdavtal, medan80 % önskat fortsätta. fortsätter av läkarnaoch av sjukgymnasterna ändå med enbart pati-entavgiften som intäkt. Men självklart går inte det ilängden, bl.a. därför att patienterna själva tvingas ståför kostnaderna för röntgen- och laboratorieunder-sökningar och därför att patienternas kostnader inteläggs till grund för frikort.I Socialdemokraternas är det alltså bara som kan välja vård och få kontinuitet. Alla övrigasom vill ha kvar sin privata vårdgivare tvingas avlandstingen till vårdgivare som de inte har efterfrågat.De förlorar sin fasta läkarkontakt. Särskilt för äldremänniskor kan det vara ett svårt slag. Dessutom stri-der det mot tanken på en flexibel pensionsålder, ochtanken att möjligheterna till en god vård enbart skullebero på läkarens ålder är ju rent befängd.För den private vårdgivaren innebar också mot-tagningen en tillgång som säkrade en stor del av ål-derdomens trygghet. Här fanns investerat kapital,arbete och goodwill. faller detta då han inte harrätt att överlåta verksamheten. Han bestjäls helt enkeltpå frukterna av sitt arbete av sin konkurrent medstaten som medbrottsling. Det är inte underligt attdelegationen kan konstatera att de äldre vårdgivarnaär upprörda och bittra. Delegationen konstaterar attdet som allra mest upprör är "avsaknaden av att kunnaöverlåta sin praktik och att därmed många års inves-teringar och utveckling av en verksamhet plötsligt kanbetraktas som helt utan värde såväl materiellt som urgoodwillsynpunkt".Fru talman! Vi tar i våra reservationer upp fleraandra punkter som måste åtgärdas om vi skall fåsvensk privatsjukvård på fötter och därmed få heladen svenska vården i bättre skick. Det rör en sundförhandlingsordning vid taxeförhandlingar, så att ävenoorganiserade representeras och att en skiljenämndkan motverka landstingens totala dominans. Företags-hälsovårdens roll, det reducerade ersättningtaket ocharbetstiden längd, ersättning för avvecklingskostnaderoch rätten för vikariatsgivaren att välja vikarie ärandra punkter. Jag skall inte gå in närmare på dessa,utan jag hänvisar till reservationerna.Fru talman! Jag började med att säga att detta ärett litet steg framåt, och det är det. Men det allramesta i propositionen och i majoritetens hemställan ibetänkandet är endast välvilliga ord om privatvårdensvärde. Det är ordkaskader som inte ges något sub-stantiellt innehåll. Det är som bonden som klipptefåret och som sade: Mycket väsen för litet ull. Omsvensk privatvård skall kunna spela den roll sombetydelsefullt komplement till den offentliga vårdensom även regeringen säger sig önska, då krävs detmycket mera ull.Fru talman! Vi står självklart bakom alla våra re-servationer, men jag nöjer mig för tids vinnande medatt yrka bifall till reservation 2.Anf. 54 ():Fru talman! Såväl regering som riksdag har redantidigare framhållit vikten av att andelen privata vård-givare ökar. Även i regeringens proposition om priva-ta vårdgivare, som ligger till grund för det betän-kande som vi debatterar, framhålls detta. Tyvärrhar det visat sig att man i verkligheten inte har levtupp till intentioner. Antalet privata vårdgi-vare minskar snarare än ökar, vilket är ett mycketoroande tecken. Det är på grund av detta som jag haren reservation avseende det inledande avsnittet omalternativa driftsformer. Det är viktigt att riksdagenklart och tydligt anger sin viljeinriktning på dennapunkt.Samverkansdelegationen har fått i uppdrag attanalysera orsaker och hinder för den önskade utveck-lingen. måste det tas ett helhetsgrepp om situatio-nen så att effektiva lösningar kan presenteras. Jagdelar därför utskottets bedömning att Samverkansde-legationens arbete bör slutföras innan de-finitivt tar ställning till konkreta förslag.Inte minst finns det anledning att oroa sig överåterväxten av privata vårdgivare. De vårdavtal somhittills har träffats gäller nästan uteslutande vårdgiva-re som redan har en personlig etablering och somdärför kan återgå till att vara verksamma enligt lagoch taxa, om vårdavtalet skulle upphöra att gälla.Den kraftiga minskning som ägde rum vid årsskif-tet på grund av pensionsavgångar har inte kompense-rats av att sjukvårdshuvudmännen träffat vårdavtalmed nya vårdgivare. Huvudsakligen tycks detta beropå sjukvårdshuvudmännens bristande intresse, menockså på den osäkerhet som en presumtiv vårdgivarenaturligtvis känner inför den brist på långsiktighetsom två- och treåriga - tidsbegränsade - vårdavtalmedför.För att garantera en återväxt av privata vårdgivaremåste sannolikt frågan om ersättningsetablering lösasi någon form, liksom kraven på långsiktighet måstetillgodoses. Men måste hänsyn tastill sjukvårdshuvudmännens samlade planerings-ansvar. De här frågorna diskuteras just nu i Samver-kansdelegationen.Också när det gäller remisstvånget ställer jag migbakom utskottets förslag till skrivning. Anledningenär att jag helt enkelt anser att saknarett allsidigt beslutsunderlag som motiverar att, utöverde begränsningar som föreslås av regeringen, ändraett beslut som fattat så sent som för två årsedan.Det finns all anledning att påminna om att det ärriksdagen som begärt att regeringen skall ge en allsi-dig belysning av remisskravets effekter vad avserpatienternas valfrihet och möjlighet till adekvat vårdutan onödig väntan samt i vilken utsträckning re-misskravet är en kostnadseffektiv metod för att vårdskall ges på rätt vårdnivå. Det här uppdraget har re-geringen lagt på Samverkansdelegationen, som därförnaturligtvis bör få slutföra sitt uppdrag innan riksda-gen på nytt behandlar frågan.Fru talman! När det gäller åldersgränsen för priva-ta vårdgivare och de förändringar som föreslås ilagen om ersättning till sjukgymnastik och lagen omläkarvårdsersättning tycks de problem som hittillsnoterats mera vara en fråga om hur sjukvårdshuvud-männen tillämpar gällande regelsystem än om att göraytterligare förändringar i lagstiftningen.Tillämpningen finns det all anledning att nogafölja. Enligt min mening har sjukvårdshuvudmännenhittills varit alldeles för restriktiva när det gäller attträffa vårdavtal. De avtal som har träffats har nästanuteslutande varit eller t.o.m. . Vår-davtalen har alltså i stor utsträckning träffats för attvårdgivarna skall kunna avsluta pågående behandlingav gamla patienter. Detta agerande ligger enligt minmening inte i linje med de uttalanden som regeringoch riksdag gjorde i samband med att gällande regel-system beslutades. Bl.a. förutsattes att sjukvårdshu-vudmännen skulle pröva möjligheten för privatavårdgivare att vara verksamma med offentlig finansi-ering i ytterligare två år.Jag vill också, fru talman, i detta sammanhang pe-ka på en annan näraliggande fråga som jag inte anserhar blivit tillräckligt belyst. Det gäller de äldre vård-givare som fortsätter att vara verksamma med enbartpatientavgifter som inkomstkälla. I det här samman-hanget har patientperspektivet fullständigt glömtsbort. I nästan samtliga landsting gäller nämligen att depatienter som besöker läkare som står utanför detoffentliga finansieringssystemet också får betala helakostnaden för eventuella röntgen- och laboratorieun-dersökningar. Dessutom utgör de patientavgifter somerlagts till dessa läkare inte underlag för den summasom patienten själv skall betala innan frikort utfärdas.Det är alltså inte läkaren som i första hand drabbasav sjukvårdshuvudmannens beslut att inte beviljafortsatt verksamhet, utan det är patienternas valfrihetsom i högsta grad begränsas därför att patienterna heltenkelt inte har råd att stå för alla kostnader.Jag har redan tidigare markerat att frågan om er-sättningsetablering för att garantera återväxten ochmöjligheten att överlåta sin etablering måste få enlösning. Att däremot, som föreslås i ett antal motio-ner, återinföra den fria etableringsrätten tror jag inteär en framkomlig väg. Det skulle omöjliggöra detplaneringsansvar som i lag åvilar sjukvårdshuvud-männen.Jag kan också påminna om att fri etableringsrättinte förekommer i , , , Tysk-land eller . I , där den har funnits etttag, införs successivt begränsningar ide olika provinserna.Med hänvisning till vad jag nu anfört finns det be-hov av att vidta åtgärder för att främja den viktigautvecklingen av alternativa vårdformer. Jag delaremellertid utskottets bedömning att vi bör avvaktaSamverkansdelegationens arbete, så att kanfå ett allsidigt beslutsunderlag. har faktiskti vissa delar beställt ett sådant av regeringen.Fru talman! Med anledning av det jag nu har sagtyrkar jag bifall till reservation 1. I övrigt yrkar jagbifall till hemställan i betänkandet.Anf. 55 ():Fru talman! Under förra mandatperioden inleddesoch genomfördes ett stort reformarbete inom densvenska hälso- och sjukvården. Vi liberaler var pådri-vande i det arbetet. Två exempel med anknytning tilldagens betänkande är husläkarreformen och den friaetableringsrätten för privata specialister och sjukgym-naster. Dessa två reformer, som innebar större valfri-het både för patienter och för anställda inom vården,har den socialdemokratiska regeringen nu avskaffat.Under samma period gjordes också en del intres-santa försök i en del borgerligt styrda landsting. Ävenandra yrkeskategorier än läkare och sjukgymnasterskulle nämligen ges möjlighet till mera självständigtarbete, exempelvis fristående barnmorskemottagning-ar.Nyligen publicerade en jäm-förelse mellan privat och offentlig vård, Kostnadsjäm-förelser mellan privata och offentliga läkarmottag-ningar, som visar på det kostnadspressande elementeti den privata vården i förhållande till den offentliga.Landstingsförbundets slutsats är: "Privata mottag-ningar har kunnat utveckla arbetsformer där maneffektivare tillvaratar tillgängliga resurser än man görvid sjukhusmottagningar inom motsvarande speciali-teter." Det är alltså positiva resultat som visas.Fru talman! Delegationen för samverkan mellanoffentlig och privat hälso- och sjukvård har bedömtatt antalet specialistläkare för skulle minskamed 277 personer, , jämfört med hösten 1996och att antalet specialistläkare enligt den nationellataxan vid ingången av 1997 skulle vara färre än detvar 1993. I huvudsak beror detta på regeringens rigidaregel om att läkare måste sluta med sin verksamhetvid , om de inte lyckas få ett avtal medlandstinget. Utredningen visar också att antalet sjuk-gymnaster minskade till år 1996.Mot bakgrund av det minskade antalet privataspecialister och allmänläkare skriver regeringen ipropositionen att man i likhet med utredningen vill seatt det tecknas fler vårdavtal mellan privata vårdgiva-re och landstingen. Det är svårt att förstå regeringenstankekedja. Först avskaffade socialministern den friaetableringsrätten. Sedan upphävdes lagen om husläka-re. Därpå infördes 65-årsregeln. Det här är beslut somsammantaget minskar antalet privata vårdgivare.Sedan upptäcker regeringen att antalet verkligenminskar. Man påstår sig vara orolig över detta ochönskar att fler vårdavtal tecknas.Det är lätt att öka antalet privata vårdgivare igen.Ett råd till utskottsmajoriteten och till regeringen:Återinför den fria etableringsrätten och upphäv 65-årsregeln!Fru talman! liberalerna har i sin hälso-och sjukvårdsmotion föreslagit en utredning av före-tagshälsovårdens ställning, inriktning och framtidafinansiering. Vi anser också att det i utredningen upp i vilken utsträckning företagshälsovården kananslutas till försäkringskassa eller få vårdavtal medlandstingen. Inom bereds för närva-rande hur man skall stärka företagshälsovården. Vitycker att det enda rimliga är att följa vårt förslag föratt få en samlad och långsiktig lösning vad gällerföretagshälsovården.Många olika regler gäller i landstingen vadavser remisser till specialistläkare. Det är i högstagrad förvirrande för patienterna. förekommerremisstvång som inte är politiskt beslutade. I proposi-tionen föreslås nu att krav på remiss inte längre fårställas till specialist i gynekologi, psykiatri och barn-medicin. anser att det inte skall finnasnågot generellt remisstvång i vården. De flesta pro-blem kan lösas genom ett förtroendefullt samarbetemellan patienten och dess husläkare eller genom attpatienten själv, som ju också ofta är ganska klar överom det är en kirurg eller en öronläkare man behöversöka, klarar av att vända sig till rätt specialist.I betänkandet anser utskottsmajoriteten att det ärlandstingen som bäst kan avgöra en läkares eller sjuk-gymnasts kompetens att upprätthålla ett vikariat. Vianser att det är helt orimligt. Det är naturligtvis vika-riatsgivaren som bäst kan avgöra vikariens kompetensoch lämplighet. Det är dock vikariatsgivaren som harkunskap om de egna patienterna och vet vem som bästlämpar sig att upprätthålla vikariatet.Fru talman! Sammanfattningsvis kan man konsta-tera att regeringens förslag och slutsatser är mycketsvåra att förstå. eller aldrig har man sett en såvälvillig inställning till privata vårdgivare från social-demokratiskt håll. Regeringen anför att den privataspecialistvården och privata sjukgymnaster är ettbetydande komplement till den offentligt administre-rade vården och att privatvården skall vidmakthållasoch utvecklas. Det är även vår uppfattning.Vi har också inställningen att olika driftsformerinom hälso- och sjukvården har positiva effekter påpersonalen och att privat vård i vissa fall kan vara merkostnadseffektiv. Regeringen vidhåller dock, trots denpositiva inställning man säger sig ha, att det är lands-tingen som skall bestämma vilka läkare och sjukgym-naster som skall få etablera sig, om de skall få arbetakvar efter och t.ex. vilken vikarie de fårsätta in. Dessa förslag innebär att landstingen får totalkontroll inte bara över den privata vårdens utvecklingutan även möjlighet att stegvis helt avveckla den vårdsom ges av privata läkare och sjukgymnaster. Dettakan vi aldrig acceptera.Fru talman! Vi står naturligtvis bakom samtliga dereservationer som vi har skrivit under i detta betän-kande, men jag yrkar nu bifall endast till reservationnr 2 under mom. 1.Anf. 56 ():Fru talman! Propositionen om privata vårdgivarehar väckt häftiga reaktioner, framför allt hos lands-tingsledningarna i våra tre storstadsområden.Skälet är naturligt. Sjukvården har överlag haftväldigt tuffa sparbeting och tvingats till hårda ned-skärningar i verksamheten. Att i detta läge föreslå atten sektor av verksamheten, den privata delen, skallskyddas och undantas från sparkrav ter sig stötande.Att man reagerat särskilt hårt i , och beror naturligtvis på att det är därsom vi har den stora etableringen av privat sjukvård.Att ha två parallella sjukvårdssystem inom ett sjuk-vårdsområde är naturligtvis i sig självt kostnadsdri-vande, eftersom kostnadskontrollen försvåras. Omdessutom den ena delen har fri dragningsrätt pålandstingspengarna, garanterad av en nationell taxa,ökar risken för att kostnaderna drar i väg och skaparstora hål i budgeten.Innan regeringsskiftet passade den borgerliga re-geringen på att höja ersättningen kraftigt till den pri-vata vårdsektorn, vilket ledde till att de privata läkar-na fick en ersättningsökning mellan åren 1993 och1995 på och sjukgymnasterna sannolikten något högre ersättningsökning. Detta är en av deviktigaste anledningarna till att vi dras med storasjukvårdsproblem i våra storstäder. En annan bieffektär att allmänläkarutbildningen minskat kraftigt, efter-som det blivit svårt att bedöma vilken sektor somskall svara för sjukvårdsproduktionen i framtiden.Det finns således inga tunga skäl till att just denprivata sektorn skall favoriseras, allra helst som man ipropositionen skriver: "Privat vård kan också i vissafall vara mer kostnadseffektiv än den vård som be-drivs i egen regi." Om man som i vårtförslag fryser taxorna, får man ju en bra möjlighet attbevisa att man är så effektiv och tvingas att på sammasätt som den offentliga vården medverka i saneringen.Nu har ändå regeringen beslutat att tillstyrka enersättningsökning om till privatläkarna och 4 %till sjukgymnasterna. Detta har gjorts sedan proposi-tionen lades fram och sedan vi har skrivit våra motio-ner.