prot · GK0974 · 1997-03-06 00:00:00 — Det fak-tum att vi har så hög arbetslöshet gör att de minskan-de skatteintäkterna gröper ur finanserna avsevärt ochgör det svårt att hitta pengar till allt det som är ange-lägna behov.Nu har det gått så , och det är litet för tidigtatt säga hur den nya Dagmaröverenskommelsen tarsig. Det ser i varje fall ut som om primärvården or-ganisatoriskt klarar målet och åtagandet om en läkar-kontakt om patienten tar initiativetoch söker akut. Däremot verkar situationen om patien-ten vill beställa tid vara en annan, men vi vet inte heltsäkert. Det är självklart att vi måste se till att följa uppdetta noga. Framför allt skulle man kanske lyfta framen del andra inslag i Dagmaröverenskommelsen somjag tror är mycket viktiga framöver.Det handlar t.ex. om hur man arbetar organisato-riskt inom hälso- och sjukvården. Hur bryter man neddet hierarkiska tänkande som finns i sjukvården så kan bli effektivare och spara både resurser ochmycket av energi som går åt till att markerastatus och positioner inom hälso- och sjukvården?Detta tror jag är ett viktigt jobb som måste pågå. Detgäller informationsinsatser och kunskapsutvecklinginom hälso- och sjukvården.Här finns ett arbete som pågår och som är väldigtintensivt. Det vi kan göra från regeringens sida är attse till att vi har en lagstiftning som understödjer enbra vårdutveckling och ger resurser. Det får vi åter-komma till. Hur gärna jag än vill kan jag inte avslöjadetaljerna i vårpropositionen, utan det får vi vänta påännu en liten tid.Anf. 27 ():Herr talman! Jag hoppas att detta svar menar att man verkligen skall se överhur resurserna används i sjukvården innan vårpropo-sitionen kommer så att man får tillfälle att läggapengarna där de i så fall behövs. Men jag är överty-gad om att man bara genom att se över om de resursersom redan finns används på rätt sätt kan kommamycket långt. Man kanske inte behöver tillföra extra-resurser, utan det är där man skall börja.Det finns väldigt goda exempel. Jag kan hålla medom att man skall bryta ned hierarkier, se hur självavårdflödet fungerar och se till att sjukvården organise-ras utifrån hur patienten går genom sjukvården. Så harman bl.a. gjort på ortopeden på , thorax iLund, m.fl. kliniker, och det har varit mycket fram-gångsrikt.Vad gäller resurser kan jag inte hålla med CurtNicolin om detta. Jag är inte säker på att han fullt uthar satt sig in i hur pengarna är fördelade i sjukvår-den. Vi kan bara ta sysselsättningsgarantin i . Det är egentligen en statligkostnad. Den tas av landstingspengarna. Det motsva-rar två mindre akutsjukhus, dvs. ca 500 miljoner.Detta är det som landstingen får erfara. Man tarbort pengar från de sjuka patienterna och ger till per-sonal som inte är aktiv med patienterna och inte tarhand om patienterna.Nu har jag inte så mycket taletid kvar. Jag vill ivarje fall nämna de förslag som står i tidningen i dagangående privatvården. Visst finns det positiva delar.Det genomgående är dock att man har missat att pri-vatläkarna nu blir helt beroende av sin konkurrentlandstinget. Om konkurrenslagen omfattade ävensjukvården är jag övertygad om att dessa förslag ickeskulle vara möjliga att genomföra. Vårdavtal i ställetför ersättningsetableringar innebär nämligen att pri-vatläkaren blir fullt beroende av landstinget.Överläggningen var härmed avslutad.8 § Svar på interpellation 1996/97:190 om re-misstvång i hälso- och sjukvårdenAnf. 28 Socialminister ():Herr talman! har frågatmig vilka åtgärder jag avser att vidta för att alla män-niskor skall få möjlighet att välja läkare, på vilket sättremisstvånget stärker patientens ställning i vårdensamt vilka åtgärder jag avser att vidta för att sjukvår-dens resurser skall användas på ett optimalt sätt för attge patienten bästa möjliga vård.En god vård utgår från att mötet mellan vårdgiva-ren och patienten bygger på respekt och förtroende. Ihälso- och sjukvårdslagen finns därför stadgat attlandstingen skall organisera primärvården så att allasom är bosatta inom får tillgång till ochkan välja en fast läkarkontakt. Denne skall vara spe-cialistkompetent i allmänmedicin. Den valfrihet somMargareta E efterfrågar finns därmedredan i dag inskriven i vår lagstiftning.Krav på remiss för att få tillgång till en viss vårdhar framför allt använts i samband med att patienterhar behövt specialistvård på sjukhus. Remissen har dåanvänts dels för att prioritera bland dem som behöversådan vård, för att man i första hand skall kunna till-godose behovet hos dem som bäst behöver vården,dels som ett sätt att överföra information mellan olikadelar av vårdkedjan. Remissen kan därmed lotsa pati-enten till rätt vårdgivare. Den är också ett instrumentför samarbete och kontinuitet i vården genom denkommunikation som sker mellan olika vårdgivare.Landstingen har själva möjlighet att besluta om attett remissförfarande skall tillämpas i den egna organi-sationen. Vad gäller de privata vårdgivarna hadelandstingen fram till ingen möjlig-het att besluta huruvida ett remissförfarande skulletillämpas eller ej.Enligt regeringens mening bör kraven på och för-utsättningarna för att bedriva vård så långt möjligtvara desamma, oberoende av om vården sker i offent-lig eller privat regi. I propositionen om primärvårdoch privata vårdgivare m.m. föreslogs bl.a. mot dennabakgrund att om det krävdes remiss för viss vård hosen specialist inom landstingen skulle detta även gällaför privata specialister med läkarvårdsersättning.I propositionen framhöll dock regeringen attlandstingen noga måste överväga om eller i vilkenutsträckning ett remissförfarande skall tillämpas -detta mot bakgrund av det ökande antalet besök, deväntetider och de inskränkningar i patientens valfrihetsom ett obligatoriskt remissförfarande kan ge upphovtill. beslutade i enlighet med regeringensförslag men framhöll att remissförfarandet noga måsteföljas och att regeringen vid behov skulle återkommatill i denna fråga.Delegationen för samverkan mellan offentlig ochprivat hälso- och sjukvård har i sitt delbetänkandebehandlat vissa frågor kring remissförfarandet ochdess tillämpning. Delegationen kan dock konstateraatt det ännu är för tidigt att dra några mer långtgåendeslutsatser, varför man avser att noga följa utveckling-en också under innevarande år.Regeringen har beslutat om en propositionom privata vårdgivare m.m. I denna föreslås att nuva-rande bestämmelser skall förändras så att landstingeninte har möjlighet att införa krav på remiss till specia-list i gynekologi, psykiatri och barnmedicin. Proposi-tionen kommer att överlämnas till i slutet avnästa vecka.Margareta E har vidare frågat mig vil-ka åtgärder jag avser att vidta för att sjukvårdensresurser skall användas på ett optimalt sätt för att gepatienterna bästa möjliga vård. föreladeregeringen en skrivelse med anledning avden överenskommelse om vissa ersättningar till sjuk-vårdshuvudmännen för som slutits medLandstingsförbundet. I denna redovisas olika åtgärderför att utveckla och effektivisera vården. Regeringenavser att i den s.k. vårpropositionen lägga fram ytter-ligare förslag vad gäller hälso- och sjukvårdens ut-veckling och resurser.Anf. 29 ():Herr talman! Jag vill börja med att tacka social-ministern för svaret. Det är glädjande att se att re-misstvånget till gynekolog, barnläkare och psykiaterinte är aktuellt . Det är positivt, man skulle önskaatt remisstvång inte infördes över huvud taget.Rätten att välja vårdgivare är reglerad i hälso- ochsjukvårdslagen, och det innebär en grundläggandetrygghet för medborgaren. När vi är som mest sjuka ärvi också som mest utlämnade, och då behöver vi hamöjligheten att välja vår egen doktor. Att vara hänvi-sad till en särskild doktor och att inte kunna välja denman vill gå till är något mycket allvarligt.Remisstvång är ett faktum i åtta landsting:Södermanland, , , , , , och . De som före-språkar remisstvång brukar hävda att det ur samhälls-ekonomisk synpunkt är viktigt att patienten styrs tillrätt vårdnivå. Det har vi också hört socialministernsäga. Det är därför intressant att notera att avpatienterna i landsting med remisstvång remitteras tillsjukhus, medan besöken hos privata vårdgivare harminskat . I landsting utan remisskrav är detbara av patienterna som remitteras till sjukhus.Övriga remitteras till privata vårdgivare. Eftersom vivet att privata vårdgivare är billigare per patient änden offentliga vården, förlorar man faktiskt på att haett remisstvång.Det finns flera effekter av remisstvånget. vetvi att köerna till vården växer. Det beror bl.a. på attantalet privatläkare minskar. Det blir 400 000 patient-besök mindre i och med att mer än 300 privatläkareförsvinner, dels för att de inte har fått vårdavtal, delsgenom pensioneringar som ändå skulle ha skett. Somdet ser ut kommer köerna till sjukvården att ökaradikalt. Därför är det viktigt att man, som man nu hartänkt, följer utvecklingen i hela vårdkedjan, framförallt primärvård och operation.När man nu inför ett remisstvång får man miss-nöjda patienter. Patienter som inte får välja blir oftamissnöjda och kan sedan visa sig bli remitterade runt ionödan. När man har ett remisstvång kan patientersom kanske skulle har kommit till en ortoped direkt,utan remisstvång, i stället hamna hos en husläkare ochutredas i onödan. Det kommer att kosta samhälletbetydligt mer.Vi kan som exempel ta en knäpatient som behöverkomma direkt till ortodped men som hamnar hoshusläkaren. Patienten får gå igenom en magnetröntgenför , kanske helt i onödan. Ett besökhos specialistläkare skulle kanske leda till att patien-ten fick ett lugnande besked och kunde gå hem. Detkan alltså uppstå väldigt mycket onödiga kostnadergenom ett remisstvång.Som jag har tagit upp i interpellationen, finns detockså problem med andra landsting. Det som händernär man inte tillåter ersättningsetablering eller närman skall införa ett remisstvång är att man tapparkontinuitet i vården. Patienter som tidigare haft sinnaturliga husläkare hos t.ex. hudläkaren eller reumato-logen kommer att förlora den psykosociala funktionsom husläkaren faktiskt innebär, oavsett specialitet.Anf. 30 Socialminister ():Herr talman! Jag skall gärna medge att det förståsfinns ett gränsdragningsproblem. Man kan säga att detvore idealiskt om man så att säga kunde släppa dettahelt fritt. De allra flesta länder har remissförfarande.Jag tror att det finns en stor samsyn om behovet attändå försöka styra patienterna till rätt vårdnivå. Sam-tidigt ställer det stora krav på t.ex. primärvårdsläkarenatt kunna lyssna, vara klok och veta hur man kanförsöka tillgodose patientens behov. Jag tror att detfungerar så i de allra flesta fall.Det ställer krav på dem som finns där, men det ärockså en resursfråga. Man har försökt att också styramed hjälp av differentierade avgifter, men man vet attdet är ganska verkningslöst. Remissförfarandet är enmer verkningsfull insats. Men jag anser att man fak-tiskt inte skulle kunna planera sjukvården bättre, fåden att fungera bättre och bli effektivare eller minskalidandet genom att inte ha något remissförfarande alls.Jag tror att det är nödvändigt. Dock ställerdet stora krav på ansvarsfulla och inkännande läkare.Det är förvisso sant.Anf. 31 ():Herr talman! Remisstvånget är ju något som har till-kommit. Själva remissförfarandet har alltid funnits isjukvården. Det är ju sättet att kommunicera mellanolika specialister, läkare och sjukhus. Däremot är detinte remitterande läkare som är den prioriterandeinstansen, utan det är sjukhuset som prioriterar blandde remisser man får in, vilket innebär att patientenalltid själv har haft möjlighet att välja. Sedan remitte-ras man till sjukhus, och sjukhuset prioriterar. Så hardet alltid varit, och så räknar jag med att det kommeratt fortsätta att vara.Det som händer nu är att man tvingar patienten attgå till doktorn i en viss turordning och att man tvingarpatienten att gå genom vissa doktorer. Det är det somär fel. Det är där problemet ligger. En knäpatient mårsannolikt bäst av att gå direkt till orto-peden, och det blir billigast för alla parter.Det har tagits upp i propositionen att företagshäl-sovården inte skall vara berättigad till offentlig er-sättning. Då vill jag ställa en fråga. Är det så att ocksåde företagsläkare som parallellt har fungerat somhusläkare kommer att exkluderas från den offentligaersättningen, eller kommer de att omfattas av vårdav-tal?Jag tog tidigare upp att man i propositionen harmissat den positiva konkurrens och den mångfald somdet faktiskt innebär att ha privatläkare som är fristå-ende och som inte är beroende av sin konkurrentlandstinget. Jag skulle gärna vilja höra vad MargotWallström tycker om det. Missar ni inte någontinghär? Är det inte dumt att binda alla privatläkare tilllandstinget? Man socialiserar i princip hela den priva-ta vården.Jag skulle också vilja ta upp frågan om samver-kansorgan. Man har börjat inrätta samverkansor-gan. Man vill ha någon form av triangelsamverkan.Den ena hörnan är den offentliga primärvården. Denandra hörnan är privatläkarna, och den tredje är sjuk-husvården. Tanken är att dessa parter skall remitteratill varandra. I de försök som finns verkar dettyvärr bara vara ena benet som fungerar. Det är alltsåremissförfarandet mellan primärvården och sjuk-husvården. Privatläkarna har hamnat på skam.Jag har uppfattat att ni skall följa utvecklingen ochse vad som händer. Jag undrar vad socialministerntänker göra för att privatläkarna skall komma in idenna treenighet, så att triangelsamverkan verkligenfungerar. Det får inte bli så att den offentliga vården isjälva verket styr till den egna vården.Jag vill också ta upp frågan om att nyttja resurser-na optimalt. Vi har varit inne på det. Interpellationer-na går litet in i varandra. Det som är viktigt är att manverkligen ser till att resurserna används till att patien-terna får bästa tänkbara vård och att vi får bästa tänk-bara vårdkedja. Hur tycker socialministern att re-misstvånget fungerar i en vårdkedja?Anf. 32 Socialminister ():Herr talman! Jag skulle vilja börja med att hänvisatill propositionen om privata vårdgivare. Regeringenhar betonat mycket starkt i propositionen hur viktigade lokala samverkansorganen är. Man måste resoneramed varandra om hur man skall ha det, hur man skallsamverka och hur man för patienternas skull skallhitta de bästa lösningarna lokalt.Jag förespråkar vårdavtalet och tycker att det bor-de vara det bästa. I och med att det till allra störstadelen är en offentlig finansiering också av den privatavården är den ju socialiserad. Det är faktiskt en ge-mensam offentlig finansiering. Det är samma pengarman skall använda sig av. Frågan är hur man skallanvända dem. Det är inte privat i den meningen attden enskilde patienten betalar allting själv eller att detsker helt vid sidan av. är huvuddelenoffentligt finansierad.På det sättet skiljer det sig från en del andra sys-tem som jag har haft tillfälle att studera medhelt omvända förtecken. Jag vill inte ha ett system därden statliga vården eller den offentligt finansieradevården är för de fattiga, och att det är med de pengar-na som man skall köpa platser i privat vård. Jag kundese att det inte var någon bra ordning.Jag vill hänvisa till samverkansdelegationen, somjag tror gör ett bra jobb för att skapa ett gott samar-betsklimat mellan de olika parterna för patientensskull.Vi måste kanske ändå komplicera det litet grandmed remisstvånget. Hur vet patienten för det förstavart han eller hon skall gå - vad som är rätt vårdnivå?Det är inte alltid man vet det. Man kan behöva hjälpatt hitta rätt i sjukvårdssystemet. För det andra: Hurprioriterar sjukhuset om alla kan komma dit? Hurskall sjukhuset använda sina resurser på rätt sätt omalla kan komma direkt dit?När det gäller företagshälsovården skall jag ocksåsäga att det inte är några stora förändringar i dennaproposition. Det är i stort sett oförändrade villkor.Jag tycker att det är väldigt viktigt att betona sam-arbetet och att vi behöver hjälpas åt. Min grundin-ställning är att privat vård utgör ett viktigt och värde-fullt komplement till den offentliga vården.Anf. 33 ():Herr talman! Det är glädjande att socialministerntycker att den privata vården utgör ett bra komple-ment. Våra uppfattningar skiljer sig dock åt. Tidigarehar den privata vården finansierats via en taxa frånförsäkringskassan. har inte finansierat denprivata vården. Jag förespråkar detta system. Man haren fristående finansiering av den privata vården för attuppnå en konkurrensneutralitet.Som det är nu köper , som är huvud-man för den offentliga sjukvården, också vård av denprivata sektorn. Självfallet kommer den privata sek-torn här i ett undantagsläge. Det är därför denna tri-angelsamverkan inte fungerar.Jag vet att det finns vårdgivare - husläkare ochandra - som är tillsagda att remittera till den offentli-ga vården. Remissen är självfallet ett hjälpmedel, ochdet är därför remissförfarandet alltid har funnits ochalltid måste finnas. Självfallet skall patienten få hjälpatt välja doktor, men jag är imponerad av hur brapatienter själva väljer specialist. Som gynekolog harjag onekligen sett hur patienterna själva ställer rättdiagnos. De kommer ofta till rätt specialist. Den möj-ligheten vill jag att patienterna skall ha kvar. De skallsjälva kunna välja den specialist de vill utan remiss.Jag är gynekolog, men jag värnar även om andraspecialiteter. Jag tycker att även knäpatienten skall fåvälja fritt. Även kirurgpatienten och öronpatientenskall fritt få välja sin specialist om han eller hon villdet. Det viktiga är att man hittar en läkare som manhar förtroende för. Det värnar jag om.Överläggningen var härmed avslutad.AjourneringKammaren beslöt på förslag av tredje vi-ce talmannen att ajournera förhandlingarna till då frågestunden skulle börja.Återupptagna förhandlingarFörhandlingarna återupptogs kl. 14.00.9 § FrågestundAnf. 34 TALMANNEN:Kammarens sammanträde återupptas nu för denmuntliga frågestunden. Regeringen företräds avnäringsminister , justitieministerLaila , statsrådet , miljöministerAnna , jordbruksminister ochstatsrådet besvarar såvälallmänpolitiska frågor som frågor inom sitt eget an-svarsområde i regeringen. Frågorna till övriga statsrådförutsätts beröra deras ansvarsområden inom rege-ringen.Jag ser att regeringens ledamöter har tagit plats.Jag vill uppmana ledamöterna att tänka på attdröja någon sekund tills den gröna lampa lyser somvisar att mikrofonen är på, om det skulle behövas.Jag lämnar ordet fritt för frågor.Ursprungsmärkning av korAnf. 35 ():Fru talman! Jag skulle vilja ställa en fråga tilljordbruksministern.Som bekant pågår ett arbete med introduktion avs.k. Från moderat sida har vi vid flera tillfäl-len sagt att det är utomordentligt viktigt att man integör denna ursprungsmärkning mer krånglig och byrå-kratisk än vad som är nödvändigt.Nu lär det vara så att man inom regeringen disku-terar att skapa en ny organisation med ganska mångatjänster, för att klara detta.Jag har hört att man från näringens sida är bereddatt själv ta hand om detta med ett minimalt behov avpersonal och med minimal byråkrati.Min fråga till jordbruksministern är: Är jord-bruksministern beredd att ta upp samtal med företrä-dare för näringen för att få en betydligt enklare ochsmidigare handläggning när det gäller den här frågan?Anf. 36 Jordbruksminister ():Fru talman! Låt mig först säga att jag är mycketglad över att vi inom den europeiska unionen nu påallvar diskuterar en ursprungsmärkning. Det är nå-gonting som konsumenter efterfrågar. På den allraförsta frågestund jag deltog i här i fick jagjust frågan: Kommer att kämpa för en ur-sprungsmärkning?Nu är vi nästan där.Den bedömning vi har gjort av vad detkommer att kräva i administration grundar sig på enförsta analys från . Jag har i mediakunnat ta del av att det finns andra bedömningar somsäger att man kan klara detta med en mycket litetorganisation. Jag är självfallet beredd att övervägaalla sådana förslag som kommer till Jordbruksdepar-tementet. Vi har ingen ambition att skapa en storadministration för dess egen skull. En så liten, smidig,effektiv och kostnadssnål organisation som möjligt ärvad vi eftersträvar.Anf. 37 ():Fru talman! När det gäller synen på ursprungs-märkning har jag samma uppfattning som statsrådet.Det är en fördel om vi kan få en sådan ursprungs-märkning.Jag är också tacksam för det svar statsrådet ger,nämligen att statsrådet är beredd att medverka till enså enkel organisation som möjligt. Utifrån det beske-det förutsätter jag att jordbruksministern nu tar kon-takt med företrädare för näringen för att seriöst under-söka vilka möjligheter som finns att få fram en smidigorganisation så att vi slipper den detaljreglering somdiskuterats i vissa sammanhang och som skulle blikostsam och besvärlig och som inte skulle tjäna självasyftet med ursprungsmärkningen.Anf. 38 Jordbruksminister ():Fru talman! Som jag sade är jag beredd att över-väga alla seriösa förslag som tillställs Jordbruksdepar-tementet. Jag ser det däremot inte som min uppgift attutifrån tidningsartiklar i olika media fara land och rikerunt och fråga artikelskribenterna. Jag förmodar attden som är intresserad och har ett seriöst förslag rim-ligen formulerar detta förslag och hör av sig till rege-ringskansliet.Regionala EU-stödAnf. 39 ():Fru talman! har varit medlem i Europe-iska unionen . Medlemskapet i EU ger jumöjlighet till en förstärkning av regionalpolitiken. Jagvill mot den bakgrunden vända mig till näringsminis-tern.Det har tillsatts en rad olika beslutsgrupper för atthandlägga stödet inom regionalpolitikens område.Efter två år kan man konstatera att väldigt litet avbesluten har resulterat i att pengar har utbetalats tillföretag och olika projekt. Jag vill fråga näringsminis-tern om det inte är för mycket byråkrati inblandad idetta. Är näringsministern beredd att medverka till attden regionala nivån får ett ökat inflytande så att man,förutom att man tar besluten, ser till att pengarnautanordnas?Anf. 40 Näringsminister ():Fru talman! Först vill jag säga att är detland som har valt att gå längst när det gäller att de-centralisera besluten för EU-medel. I många länderhanteras dessa projekt, besluten om dem och utbetal-ningarna på nationell nivå. I har vi valt ettsystem där vi har lagt inflytandet över pengarna påden lokala och regionala nivån. Det tycker jag är bra.Det innebär att vi har haft problem attövertyga om att vi skall göra oss av med mycket avmellannivåerna mellan och den lokala nivån.Jag delar uppfattning att det,, är viktigt att får fullfölja sin idéatt fullt ut föra ut besluten och ansvaret för utbetal-ningar. Vi är inte där ännu, men jag hoppas att vikommer dit.Anf. 41 ():Fru talman! Jag vill bara ställa en kompletterandefråga: Är näringsministern beredd att medverka till attvi får en sådan ordning, när det gäller de beslut somär tagna , och där man väntar på pengar, att mankan påskynda processen så att man får ut pengarna?Det innebär att man måste ge sig på den centralabyråkratin inom verk och myndigheter och i stället setill att pengar kommer ut, projekt kan komma igång,jobb kan skapas och att vi får en bättre regional ut-veckling.Anf. 42 Näringsminister ():Fru talman! Jag har redan haft sammankomster därjag har gått igenom detta. Det är framför allt , och är de centrala myndigheterna. Vi har kommitöverens om en ordning där man snabbar upp utbetal-ningarna.Även om man kommer överens om det, tycker jagatt vi fortfarande har alltför många nivåer.Anf. 43 ():Fru talman! Jag har en följdfråga kring detta. Un-der har vi sett en kraftigt ökad av-folkning av glesbygden och redan hårt utsatta delar avlandet. Eftersom detta enligt tidigare uttalanden avAnders , inte alls beror på EU-medlemskapet måste det väl till stor del bero på denpolitik som regeringen har fört.Jag skulle vilja veta vilka initiativ man planerarunder för att stoppa de ökadeklyftorna i landet, med ökad avfolkning i skogslänenoch glesbygden.Anf. 44 Näringsminister ():Fru talman! Det viktigaste tycker jag att vi delvishar gjort och är på väg att göra, nämligen att förbättraekonomin i .