prot · GK0986 · 1997-04-09 00:00:00 — Kort sagt: På grund avsin ålder är de icke behövda.Jag måste bekänna att jag tycker mig le-va i ett u-land.Låt mig så konstatera att det är glädjande att ut-skottet i det betänkande som vi nu behandlar har tagitde brister som rör äldreomsorgen i vårt land på stortallvar och också försökt att på flera områden föreslålösningar för att avhjälpa dessa brister.På många områden delar utskottet den kritik somSocialstyrelsen i sina återkommande årsrapporter hargivit uttryck för. Om därför utskottets påpekandenkommer att tas på allvar av regeringen borde nu ettantal av de brister rörande ädelreformens tillämpning,som för övrigt jag själv har påpekat,kunna åtgärdas. Detta gäller bl.a. kontinuerlig läkar-tillgång på sjukhemmen, värdig vård i livets slutskedeliksom kravet på allas rätt till en demensutredning.Dessa utskottets goda initiativ och intentioner kandå komma att utmynna i att förhoppningsvis varjesjukhem tillförsäkras fast geriatrisk läkarkompetens.Men hela den komplicerade frågan om tolkningen avädelreformens s.k. boendebegrepp svävar ännu i luf-ten. Jag menar fortfarande att det är både okunnigtoch cyniskt att kalla en till kropp och själ svårt sjukoch mycket gammal människa som bor i ett fyrbädds-rum på ett sjukhem för hyresgäst och av henne utkrä-va hyra och avgift för mat, omvårdnad, medicin ochläkarbesök. Hon är inte hyresgäst där hon ligger i sinsäng i rummet som hon delar med ett antal främlingar.Hon är faktiskt patient. Jag anser därför att de olikaboendeformerna inom ädelreformen måste renodlas,och vi måste kunna erkänna att vissa former är mervård än boende och att de därför också bör hanterassåväl innehållsmässigt som ekonomiskt utifrån dendefinition som de kommer att ges. Då frågar man sig:Vem kommer att driva den frågan?Utskottets krav på värdig vård i livets slutskede ärockså gott. Men vem kommer att bevaka att de resul-tat som framkommer i den utredning som regeringenaviserat verkligen kommer att omsättas i praktiken?Och vem kommer att arbeta för att det nytänkandeinom den palliativa vården som växer fram verkli-gen ges möjlighet att utvecklas?Vidare anser utskottet: "Alla som behöver utredasbeträffande demens bör utan dröjsmål ges den möj-ligheten" . Detta är utmärkt. Men vem bevakar att såsker? Och vem initierar andra viktiga frågor vad gäl-ler demensproblematiken - dels att den "heroiska"insats som de många anhöriga till våra demenssjukagör uppmärksammas och ges stöd, dels att den i vårtland förnämliga forskningen på detta område priorite-ras?Socialstyrelsens uppföljningsuppdrag av ädelre-formen är nu avslutat och kommer att följas avpunktinsatser. Men vem skall i fortsättningen varapåtryckare?Herr talman! När jag tog plats i denna kammarevar jag den första att motionera om en statlig äldre-ombudsman, eftersom jag väl kände behovet av någonsom kraftfullt kunde agera för denna grupp.De människor jag då talar om är våra allra äldsta,sjuka till kropp och själ, ofta oförmögna att bokstav-ligt talat föra sin egen talan, och de har också detgemensamt, i motsats till andra sårbara grupper i vårtsamhälle, att de inte har särskilt många som talar fördem.Låt mig så deklarera att jag själv, liksom mitt par-ti, inte är anhängare av ombudsmän för särintressen.De fyra ombudsmän som vi redan hade och som om-fattar oss alla var och är egentligen fullt tillräckligt.Men i och med att och senareHandikappombudsmannen tillkom bröts detta möns-ter. Jag anser att det då är ologiskt att, även om maninte är tillskyndare till ombudsmän för s.k. särintres-sen, avfärda en eventuell äldreombudsman som så välbehövs.Riksdagen har ju nu öppnat för denna möjlighet,och därför har jag även detta år motionerat om attregeringen åtminstone skall tillsätta en utredning omdet eventuella behovet av just en äldreombudsman.En äldreombudsman skulle vara talesman för våraallra äldsta, bevaka de frågor som rör just dem ochkomma med egna initiativ på detta område. En annanstor uppgift som skulle gagna såväl de gamla somderas anhöriga och personalen inom äldreomsorgenvore att en äldreombudsman genom sin blotta närvaroskulle bidra till att dessa äldrefrågor fokuserades ochdärmed förhoppningsvis kunna återskapa den statuskring åldrandet som vi helt saknar i vårt land i dag.Utskottet har delvis ställt sig positivt till min mo-tion. Men beklagligt nog har socialministern på enfråga från mig inte sagt sig vara beredd att tillsättaden utredning som eventuellt skulle kunna bana vägför denna talesman för de äldre. Utan att därför yrkabifall till min motion måste jag ändå beklaga dettaställningstagande.Herr talman! Detta beslut gör emellertid att varoch en av oss i denna kammare och ute i vårt samhällenu ännu mera har ett ansvar för att kraftfullt driva defrågor som rör våra allra äldsta, sjuka och ofta demen-ta medmänniskor. Det är nämligen livsviktigt för attvi alla utan att skämmas skall kunna säga att våragamla i dagens får den goda vård och detvärdiga bemötande som vi själva, när vi så kommeratt behöva, förväntar oss att få.Överläggningen var härmed avslutad. (Beslut skulle fattas . )14 § Prioriteringar inom hälso- och sjukvår-denFöredrogsSocialutskottets betänkande 1996/97:SoU14Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60)Anf. 188 ():Herr talman! När arbeta-de stod det klart för alla att den etiska grund somprioriteringar i vården behövde stå på måste vara avsådan natur att den kunde omfattas av en alldelesöverväldigande majoritet av svenska folket. Om storaskiljaktigheter förelåg på detta grundläggande planskulle svårigheter uppstå. Visserligen skulle kanskedebatten bli vital, men oro och misstänksamhet hosallmänheten kunde lätt få näring. finns en så storvärdegemenskap i samhället att enighet om den etiskaplattformen kunnat nås, som debatten vitali-serats - även om det faktum att frågorna inte riktigtkommit in i ett hälsoekonomiskt sammanhang medförtatt debatten inte blivit så intensiv som man kanskeväntat.Vänsterpartiet, som inte var representerat i utred-ningen, har tyvärr inte velat ställa upp för den etiskaplattformen vad gäller den lilla ekonomiska anknyt-ning som där finns. Man vill inte inse att kostnadsef-fektivitet hör till den etiska plattformen. Utan tvekanmedför en vård som inte bedrivs kostnadseffektivt attresurserna räcker till färre. Visst är frågan svår ochvisst innehåller den politiska risker. Prioritering inne-bär ju också att man anger att man avstår från någon-ting. Definitionen av en kostnadseffektiv vård är inteentydig, men att bara vara advokat för ökade resursertill vården är inte acceptabelt.Herr talman! Frågor om prioriteringar som alltidgjorts, men som man inte klart redogjort för, lyfts nufram till diskussion. Att inte öppet tillstå faktiskaprioriteringar har väl kunnat förekomma tidigare.Men dagens, och kanske ännu mer morgondagens,patient skall inte bara enligt lagen vara informeradoch delaktig, utan han eller hon kräver också det. Denvård som patienten skall ha kan inte ges utan patien-tens medverkan. Därför är detta ett viktigt dokumentoch ett viktigt underlag för den fortsatta debatten.Denna måste vara kontinuerlig och ständigt pågå ochutvecklas, varför också uppföljningen är högst vä-sentlig. Förändringar sker ständigt och nya sjukdoms-grupper kommer in, som motionerna visat på. Vi är ihuvudsak överens om de förändringar av bl.a. hälso-och sjukvårdslagen som här föreslås.Under arbetet med betänkandet har vi fått gehörför våra synpunkter, nämligen att smärtlindringenmåste lyftas fram inte bara vid vård i livets slutskedeutan vid all vård, i och med att man i utskottet uttalaratt man delar vår uppfattning. Likaså poängterar ut-skottet hur viktigt det är att aktuell information röran-de vård i livets slutskede finns tillgänglig. Utskottetsuttalande i denna del är mycket viktigt, eftersom ak-tuella undersökningar visar att sådan information oftainte finns.Däremot måste, tyvärr, vår uppfattning stå kvar,nämligen att man från majoritetens sida mera verbaltägnar sig åt den enskilde patientens rätt och värdighetän konkret föreslår åtgärder som stöder patienten.Ingenstans berör man vikten av att den enskilde pati-enten de facto får sin rätt och värdighet säkrade ge-nom att han eller hon så långt det är möjligt tillförsäk-ras rätten att välja vård. Vi anser att det är viktigt attden enskilde patienten har rätt att välja den vårdformsom bäst passar just honom eller henne i enligt med2 §, hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen har intetillräckligt berört denna fråga i propositionen. Manunderskattar de individuella variationerna i behoven -i varje fall tar man dem inte på allvar. Den enskildepatientens åsikter och synpunkter tillmäts i dettasammanhang en alltför ringa betydelse, vilket enligtvår mening inte är förenligt med respekten för denenskilda människans självbestämmande och värdig-het.Herr talman! En viss i hög grad grundläggandeoch övergripande prioritering inom den offentligtfinansierade hälso- och sjukvården måste göras, ochden bör rimligen göras av . Nödvändigaprioriteringar under denna övergripande nivå måstesedan göras av professionen i nära samråd med pati-enten, med den etiska plattformen och den medicinskaetiken som grund. Politiker eller administratörer skallinte avgöra vem som skall ha vård och vem som inteskall ha vård och inte heller när, var eller hur vårdenskall ges. Alla människor skall ha tillgång till en godsjukvård inom rimlig tid.Jag hänvisar här till den debatt om vårdgarantinsom vi hade i denna kammare . Jag påta-lade då att 68 000 personer nu står i kö för en vårdsom de borde få, men som de inte får, inom rimlig tid.Landstingen tycks inte vara förmögna att klara sinamest basala uppgifter. Uppenbarligen kan man intemobilisera de resurser som finns inom vården och inteheller samordna dem till fungerande vårdkedjor pågrund av att man inom monopolsystemet, där managerar såväl finansiär och producent som patientföre-trädare, inte kan skapa de incitament som behövs fören optimal effektivitet inom vården.Jag anser att såväl problemen med ett effektivt re-sursutnyttjande och väl fungerande vårdkedjor somproblemen med patientens ställning och valfrihet bästlöses inom ramen för en allmän hälsoförsäkring. Ge-nom att pengarna i en sådan följer patienten var haneller hon än väljer vård säkras patientens valfrihet,och hans eller hennes ställning stärks reellt - inteenbart formellt.Inom dagens politiskt detaljstyrda landstingsmo-nopol saknas det förutsättningar för en sådan reelltstärkt ställning och valfrihet. Oavsett uttalanden ochlagstiftning kommer patienten i dagens sjukvårdssys-tem att fortsatt vara i ett uppenbart underläge i förhål-lande till politiska och administrativa beslut somdirekt berör patientens möjligheter att få vård. I enallmän hälsoförsäkring kommer dessutom konkurrensmellan olika vårdgivare att leda till ett effektivareresursutnyttjande och till bättre fungerande vårdked-jor. Detta i sin tur medger att prioriteringar blir enkla-re, eftersom pengarna räcker till mera.Herr talman! Jag tror nu att man även inom soci-aldemokratin har börjat inse landstingens tillkorta-kommande. I propositionen för man ett initierat reso-nemang om vikten av att sjukvårdshuvudmannen kanfördela resurserna efter behov och att det därför ärviktigt att också se till andra samhällssektorer, alltsåinte enbart till hälso- och sjukvården.Detta gläder mig, för det måste betyda att rege-ringen nu är på reträtt från den integrerade lands-tingsmodellen för finansiering och produktion avsjukvård. Det råder ju, i stort sett, i all litteratur omsjukvårdens organisation en enighet om att lands-tingsmodellen av två skäl har klara brister när detgäller att just bestämma totalnivån på utgifterna. Delssaknas den nödvändiga helhetssynen vad avser densamhällsekonomiska situationen. Dels är landstingenför små för att kunna balansera variationer i skatteun-derlag och vårdbehov. Jag kan därför inte förstå annatän att även Socialdemokraterna nu signalerar att deser att någon form av nationell finansiering av sjuk-vården, med som övergripande beslutsfo-rum, är nödvändig. Produktionen kommer naturligtvisatt kunna ske med hjälp av många vårdgivare i kon-kurrens, om de uppfyller uppställda villkor. Jag troratt det kan vara en öppning för en sjukvårdsdebatt ochdet lyft av svensk sjukvård som är nödvändig samt attdetta kommer att underlätta prioriteringar.Herr talman! Avslutningsvis yrkar jag bifall till re-servation nr 1.Anf. 189 ():Herr talman! Regeringens proposition om priori-teringar inom hälso- och sjukvården sammanfaller tillstora delar med den syn vi har på området. Jag kom-mer därför att här ta upp de områden där vi har syn-punkter som går utöver skrivningarna i propositionen.Det är viktigt att skilja på å ena sidan politikernasoch å andra sidan vårdpersonalens ansvar i fråga omprioriteringar. Politikerna har i första hand ett ansvargentemot medborgarna, dvs. att se till att skattebeta-larnas pengar används på ett så effektivt sätt sommöjligt, så att medborgarna får valuta för skattepeng-arna. Det är också politikernas uppgift att se till attallmänhetens pengar används på bästa sätt för attuppfylla de mål enligt gällande lagar som antagits idemokratisk ordning. För att kunna göra detta måstepolitikerna få underlag för sina beslut som gör detmöjligt att se olika konsekvenser av olika handlingsal-ternativ. Här kommer vårdpersonalens ansvar in.Vårdpersonalen har ansvar för att följa gällande lag-stiftning och förse politikerna med den informationsom är nödvändig för att politikerna skall kunna görakonsekvensbeskrivningar. Vårdpersonalen har ocksåansvar för att göra prioriteringar i de enskilda fallen.Dessa val skall politikerna inte lägga sig i. Det ärviktigt att slå fast de olika parternas ansvarsområden.Herr talman! Kvalitetsutvecklingsarbetets vikt un-derstryks i propositionen. Vi instämmer i detta, mendet krävs välutbildad personal för att kunna utförakvalitetsutvecklingsarbete med hjälp av registerupp-gifter och andra data. För att få fram denna kvalifice-rade personal krävs en akademisk institution medansvar för såväl forskning som utbildning. Vi föreslårdärför att en professur i kvalitetsutvecklingsarbeteinrättas. Professuren skulle t.ex. kunna vara knuten tillStatens eller annan veten-skaplig institution där det redan nu finns epidemiolo-gisk och helst hälsoekonomisk forskning.I propositionen finns också kravet att patientenalltid skall bemötas av högt kvalificerad personal. Detkravet instämmer vi i, men så är det inte alltid i dag.Det finns många exempel på att det vid akutmottag-ningarna inte alltid finns färdigutbildade läkare somtar hand om patienterna och kan ge dem en kvalifice-rad bedömning. Vi motsätter oss alltså inte förslaget,men vi anser att frågan måste uppmärksammas, förden kommer att få konsekvenser för bemanningen påolika avdelningar inom sjukvården.Herr talman! Sjukvården har genomgått och ge-nomgår olika typer av rationaliseringar, och då är detviktigt att kvaliteten i vården inte undergrävs. Detfinns en risk för att det man kallar rationaliseringar isjälva verket är kvalitetssänkningar, och man börkalla saker vid deras rätta namn. Kvalitetssäkringsar-betet har i samband med rationaliseringarna blivitalltmer viktigt. Därför är det oroande att vi nu fårrapporter om att arbetet på en del ställen mer ellermindre har upphört som en följd av rationaliseringar-na. Man hinner inte med, och det finns inga bra meto-der att mäta kvaliteten. Det här är väldigt oroande.En viktig del i kvalitetssäkringsarbetet är därföratt göra personalen i vården medveten om vad de göroch varför. Vägen till framgång inom kvalitetsarbetetligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete.Personalen måste förmås engagera sig i kvalitetsfrå-gorna . Ju enklare måtten på kvalitetsuppfyl-lelse görs, desto större är förutsättningen att de an-vänds och följs upp. Särskilt framgångsrika arbetslagbör också kunna premieras och lyftas fram så att and-ra kan lära av ett framgångsrikt arbete.Herr talman! Patientens ställning i vården måstestärkas. Arbete pågår nu i HSU 2000, och ett betän-kande kommer . Utskottets majoritet hänvi-sar också till detta. I en reservation har vi ändå beto-nat hur viktigt det är att patientens ställning stärks.Det måste också bli lättare för patienterna att ta del avde rättigheter de har. Därför anser vi att nuvarandeoch nya regler bör sammanföras till en plats i lag-stiftningen, antingen i en särskild lag om patientensställning och inflytande eller som ett särskilt avsnitt ihälso- och sjukvårdslagen. Vi har också i vår motiontagit upp hur man i lagen ytterligare skall stärka pati-entens ställning genom att föra in den tidigare vårdga-rantins regler, den tidigare husläkarlagens regler, rätttill rehabiliteringsplan, rätt till smärtlindring, m.m.Herr talman! Det sker en ständig utveckling inomhälso- och sjukvården när det gäller metoder, teknikoch diagnostik. Metoder som inte har visat sig effek-tiva måste sorteras ut ur vården. Kliniker bör därföråläggas att metodiskt genomföra utrensning av detsom inte har effekt enligt bl.a. SBU:s utvärderingar.Lika viktigt är det att göra utvärderingar av nya, alter-nativa metoder för att kunna jämföra dem med merbeprövade arbetssätt.Vi tycker att det är viktigt att preventionsarbetetfår en framskjuten position. Husläkaren har en viktigfunktion i det förebyggande arbetet. Det gäller särskiltdet individinriktade förebyggande arbetet. Ungdoms-mottagningarna utgör också en viktig resurs för atthjälpa ungdomar vid val av preventivmedel och i sex-och samlevnadsfrågor men också när ungdomar harbehov av att prata om något som är svårt i deras liveller om de vill ha en undersökning av om deraskroppsutveckling är normal. Vi anser också att apote-ken spelar en viktig roll. Många människor får därvärdefull rådgivning, och apoteken har också använtsför att sprida kunskap inom olika områden. Apotekenbör även användas som kunskapsspridare ifolkhälsoarbetet.Regeringen vill inrätta en speciell delegation meduppgift att följa tillämpningen av de etiska riktlinjernaoch föreslår att det skall bildas en ny nationell dele-gation. Vi anser att någon ny institution ej behöverbildas utan att , somredan har mandatet att följa tillämpningen av etiskaregler m.m., bör kunna följa tillämpningen av deetiska riktlinjerna.Herr talman! I vår motion från den allmänna mo-tionstiden angående hälso- och sjukvård, som ocksåbehandlas i detta betänkande, har vi begärt att patien-ter med ovanliga och glömda sjukdomstillstånd lyftsfram. förekommer det att patienter inte får denvård de har rätt till, eftersom vård inte finns att få fördet speciella tillståndet i det egna och maninte anser sig ha råd att sända patienten till ett annatlandsting. upprättar en vårdkata-log över riksverksamheter, men vi anser inte att dennakatalog bygger på en behovsanalys utan på vad lands-tingen rapporterar att de behandlar. Därför anser vi attSocialstyrelsen skall ges i uppdrag att kartlägga vilkaotillfredsställda behov som finns, hur behoven skalltillgodoses och vilka som kan anses som riksverk-samheter. Utskottet avvisar detta med att man inte villha någon lista där vissa sjukdomar generellt priorite-ras före andra. Detta är inte ett svar på motionensyrkande, eftersom det inte överensstämmer med yr-kandet. Vårt krav är att genom en lista över otill-fredsställda behov uppmärksamma läkare på att dessabehov finns och att hjälp finns att få för dessa patien-ter. De har som alla andra rätt till adekvat vård.Herr talman! Vi står naturligtvis bakom samtligavåra reservationer, men jag yrkar nu bifall endast tillreservation 6.Anf. 190 ():Herr talman! Det här är i huvudsak ett mycket braförslag, och har gjort ettväldigt bra arbete. Det är en utredning jag har följtnoga.Redan 1989 motionerade jag i mitt landsting omatt en prioriteringslista skulle inrättas och att vi skulleuppvakta statsmakterna om att en sådan lista skulletas fram för landet. Jag tror att vi var det första lands-tinget i som gjorde detta. , ,har vi ett förslag om detta att behandla här i riksda-gen.Ett av skälen till att vi motionerade var naturligt-vis de begynnande svårigheterna för landstingen attklara de stora behoven. Men det ekonomiska tänkan-det var också eftersatt inom landstingen, enligt minåsikt. Ofta hade klinikcheferna en väldig makt överinvesteringsbesluten. Det baserades pårationella grunder om man skulle köpa en datortomo-grafi eller en njurstenskross. Det var ofta prestigeskäl,fick man en känsla av. Det som efterlystes var att ettekonomiskt tänkande kom till stånd.Det har hänt mycket . Väldigabesparingsbeting har drabbat landstingen och sjuk-vården. Det ekonomiska tänkandet har påtvingatssjukvården in i minsta enhet. Det är ett av skälen tillatt vi har reserverat oss mot att kostnadseffektivitets-principen skall införas i en etisk plattform. Vi tyckerinte att den hör hemma där, utan att det är en själv-klarhet i en naturlig verksamhet.Dessutom är det, precis som säger,mycket svårdefinierat. Vad menar man med kostnad-seffektivitet? Ofta sätter man likhetstecken med spa-rande, t.o.m. med passivitet . Om man inte görnågonting så kostar det ingenting. Då får man finabokslut.Några exempel på hur det kan se ut i dagens Sve-rige, efter besparingsraseriet: vårdsalar står tomma, endel sjukhus har tomma lokaler, utrustning användsinte, mängder av kompetent personal är arbetslös.Men kostnaderna har sjunkit. Är detta kostnadseffek-tivitet, som många väl tycker att det är? Nej, när maninte använder resurserna skulle jag vilja kalla det förslöseri. Så länge man inte har riktigt klart för sig vadman menar med kostnadseffektivitet tycker jag inte attden bör ingå i en plattform, framför allt inte i en etisksådan. Där kan man ta upp andra saker: människovär-desprincipen, behovsprincipen och liknande saker,som är mycket viktigare.Vi har två reservationer till. Den ena gäller en pa-tientlag, som också tog upp. Detär riktigt att det kanske är att slå in öppna dörrar. Detär ingen ny fråga. Tanken har funnits tidigare att manskall stärka patienternas ställning, och den har för-stärkts . I har vi haft en balansmellan sjukvårdshuvudmännens skyldigheter att till-handahålla vård och patientens rättigheter. Det harlegat en tonvikt på skyldigheterna. Men i takt med attsjukvårdshuvudmännen har haft mindre resurser harde fått allt svårare att leva upp till skyldighetskraven.I samma takt ökar patienternas rättighetskrav. Därförtycker jag att det för att balansera situationen harblivit angelägnare att få fram en sådan lag.Det finns olika alternativ. Dels kan man ha lagensom en del i en balk, eller också kan man ha en en-skild patientlag. Problemet är bara att utredningskvar-nen mal långsamt i detta land. Skall man ha en sjuk-vårdsbalk och en patientlag som en del i en sådan tardet en väldig tid innan man får fram den. Då hinnerkanske verkligheten förändras så att inte lagen ärgiltig. Därför vill vi trycka på så att vi även från riks-dagens sida uttalar oss för detta, för att få litet fart påprocessen.Vi har ytterligare en reservation. Den handlar ompreventionsarbetet. Utredningen lyfter fram detmycket fint, det är inte tal om det. Men här kommerockså de ekonomiska resonemangen in. Man måstekunna bevisa att preventionsarbetet är kostnadseffek-tivt. Det är mycket svårt att veta hur eninformationskampanj mot tobak, alkohol eller drogerslår i verkliga kostnader. Det är väldigt svårt att mätasådana saker. är det en viktig verksamhet.Det är på den grunden vi har reserverat oss.Jag tänker inte yrka bifall till alla reservationerna.Jag nöjer mig med att yrka bifall till reservation 3under mom. 4, patientlagen.Anf. 191 () replik:Herr talman! Jag inser att kostnadseffektivitet kanvara svårt. Men det som säger visarhur viktigt det är att den är med i den etiska plattfor-men. Om kostnadseffektivitet, precis som säger, står för sig själv kan den leda in på oöns-kade vägar. Men finns den med i den etiska plattfor-men och det klart står att den är underordnad övrigaprinciper, ser man samspelet klart.