prop · GK0360 · 1997-01-01 00:00:00 — Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen redovisas vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska prin- ciper; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadsef- fektivitetsprincipen. Kostnadseffektivitetsprincipen bör endast komma till användning sedan behovsprincipen först tillämpats. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. I propositionen slås fast att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig, liksom självförvållade skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte heller bör vårdinsatserna till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på schablongränser. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. I propositionen föreslås att hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) kompletteras på några punkter. Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvården ges också skyldighet att bedöma vårdbehovet för den som söker vård. En särskild delegation på nationell nivå med uppgift att bl.a. sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa bör tillsättas. Delegationen bör också följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna. Delegationens uppdrag skall vara begränsat till . Innehållsförteckning..................................3 1 Förslag till riksdagsbeslut........................4 2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen.....................................4 3 Ärendet och dess beredning.........................6 4 Utgångspunkter.....................................6 4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården....6 4.2 Den ekonomiska situationen.....................9 4.3 Behovet av utvärdering........................11 4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården.....11 4.5 Patienten i fokus.............................12 4.6 Öppen, demokratisk process....................14 4.7 Internationella förhållanden..................15 5 Etiska grundfrågor................................15 5.1.Några viktiga begrepp.........................15 5.2 Etisk plattform...............................18 6 De etiska principerna i förhållande till ålder, födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden.24 7 Riktlinjer för prioriteringar.....................26 7.1 Vårdens innehåll..............................26 7.2 Varför riktlinjer?............................28 7.3 Riktlinjer....................................31 7.4 Behovstäckning................................39 7.5 Allmänna råd från .............39 7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen..........40 8 Uppföljning.......................................41 9 Författningskommentar.............................44 Bilaga Sammanfattning av betänkande (SOU 1995:5).......................45 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde .................................67 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. ------------------------------------------------------- Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den en- skilda människans värdighet. Den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vår- 2 a §2 Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. ------------------------------------------------------- Patienten skall ges Varje patient som vänder upplysningar om sitt sig till hälso- och hälsotillstånd och om de sjukvården skall, om det behandlingsmetoder som står inte är uppenbart till buds. Om upplys- obehövligt, ges en ningarna inte kan lämnas medicinsk bedömning av sitt till patienten skall de i hälsotillstånd. Patienten stället lämnas till en nära skall ges upplysningar om anhörig till patienten. detta tillstånd och om de Upplysningar får dock inte behandlingsmetoder som står lämnas till patienten eller till buds. Om upplys- någon anhörig i den mån det ningarna inte kan lämnas finns hinder för detta i 7 till patienten skall de i kap. 3 § eller 6 § stället lämnas till en när- sekretesslagen (1980:100) stående till patienten. eller i 8 § andra stycket Upplysningar får dock inte eller 9 § första stycket lämnas till patienten eller lagen (1994:953) om någon närstående i den mån åligganden för personal inom det finns hinder för hälso- och sjukvården. detta i 7 kap. 3 § eller 1 Lagen omtryckt 1992:567. 2 Senaste lydelse 6 § sekretesslagen 1994:957. (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Denna lag träder i kraft . 3 Ärendet och dess beredning Genom beslut bemyndigade regeringen dåvarande sjukvårdsministern att tillkalla en kommitté för att bl.a. överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet . Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet har förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efter överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter publicerades rapporten (SOU 1993:93). Den sändes därefter ut på en bred remiss . anordnade utredningen fem regionala möten, där diskusssion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval av synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet, "Vårdens svåra val" (SOU 1995:5), avlämnades . Detta remitterades till i princip samma remissinstanser som yttrat sig över det tidigare betänkandet. Frågan om patientens rättsliga ställning har i viss mån behandlats av . Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, (dir. 1994:152) har särskilt i uppdrag att utreda hur man på olika sätt skall stärka patientens ställning. Kommittén skall redovisa denna fråga . Regeringen avvaktar därför ställningstaganden i dessa delar från nämnda utredning. har föreslagit att sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning skall lagfästas. Ett likartat förslag har lämnats av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). Förslagen har lett till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1996:1289). Till denna proposition fogas en sammanfattning av betänkandet Vårdens svåra val, bilaga 1. En förteckning över remissinstanserna och en inom gjord sammanställning över remissyttrandena finns tillgänglig hos (S95/1166/S). 4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården En hälso- och sjukvård som utgår från den enskildes behov och omfattar hela befolkningen har ett brett stöd. Det finns också en bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall vara ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom skatter och avgifter liksom att patienten skall ha inflytande i vård- och behandlingssituationen. En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan fördela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. Människors hälsa avgör behovet av hälso- och sjukvård. Hälsan påverkas bl.a. av levnadsvillkor och livsstil. Arbetslöshet, arbetsmiljö, boendemiljö och sociala förhållanden i övrigt är viktiga faktorer i sammanhanget. För att förebygga ohälsa är det därför nödvändigt att också se till andra sam- hällssektorer och inte enbart till hälso- och sjukvårdssektorn. Folkhälsoarbetetet har också en stark politisk förankring. Det finns oroande tecken på att de sociala skillnaderna i hälsa och utnyttjande av hälso- och sjukvård har ökat och att kvinnors hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som männens. Erfarenheterna från och den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i riskpanoramat i talar för att man inte kan ta en fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den höga arbetslösheten är enligt företrädare inom folkhälsoområdet ett hot mot folkhälsan. Förväntningarna på hälso- och sjukvården är större . Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den medicinska utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska framstegen inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs. Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare informationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både medicinsk kvalitet och service i vården. upplever av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar Människors behov av vård och omsorg tycks oändligt och gränslöst. I synnerhet i tider med stora samhällsförändringar växer mångas oro. Arbetslöshet och ekonomiska bekymmer, är faktorer som är vardagen för många människor . Det finns farhågor om att detta kan ta sig uttryck i ohälsa, i sjukdom och i sociala och psykiska problem. Det är angeläget att hälso- och sjukvården är lättillgänglig för den enskilda människan som inte känner sig frisk eller befarar sjukdom. Det är dock inte ovanligt att sjukvården blir en yttersta hjälpstation för människor som lider av problem som varken kan eller bör lösas med medicinsk vård eller behandling. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör så långt möjligt avgränsas till sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens. Detta innebär inte någon strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Inom vissa delar av vården har det exempelvis varit naturligt att arbeta i team där bl.a. socionomer och psykologer ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet har medfört ett växande behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas. I hälso- och sjukvårdens ansvar bör också ingå att se till att den som söker hälso- och sjukvårdens tjänster men som i realiteten bör få annat stöd, blir hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser för uppgiften. Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan få den rätta hjälpen. Sjuk- och arbetsskadekommmittén behandlar dessa frågor i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Regeringen har också aktivt stött försök att utveckla bättre samverkansformer genom finansiell samordning dels mellan social- försäkring och hälso- och sjukvård, dels mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. I budgetpropositionen 1996/97:1 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp har regeringen föreslagit en förlängning av försöksverksamheten. Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar Ädel-reformen innebar att kommunerna fr o m fick ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (prop. 1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.). Därigenom blev kommunerna också hälso- och sjukvårdshuvudmän. Enligt nya bestämmelser i 18 § Hälso- och sjukvårdslagen skall varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskild boendeform för service och omvårdnad, bostad med särskild service eller som vistas i dagverksamhet. Kommunerna fick då även möjligheter att ta över ansvaret för den hälso- och sjukvård som ges i hemmet. Landstingen får enligt samma bestämmelse överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Sådan överlåtelse har skett i ungefär hälften av landets kommuner. Kommunens ansvar att bedriva hälso- och sjukvård omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Landstingen har alltså även fortsättningsvis skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid sjukhus och vårdcentraler m.m. samt svara för läkarinsatser i särskilda boendeformer och i dagverksamhet. Effekterna av Ädel-reformen har följts upp av . So- cialstyrelsen gör den samlade bedömningen att Ädel-reformen skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de äldre. Ett av de problem som emellertid uppmärksammats i samband med uppföljningen rör kvaliteten i det me-dicinska omhändertagandet inom äldrevår- den. Brister har påtalats bl.a. när det gäller informationsöverföring och samverkan mellan huvudmännen, vårdplanering, rehabilitering och hjälpmedelsinsatser, uppföljning och omprövning av medicinordinationer, smärtlindring och i övrigt kvalitet i vården i livets slutskede. Läkarna har också fått en mer perifer roll trots att deras medicinska ansvar för enskilda inte förändrades i samband med Ädel-reformen. har fått i uppdrag att följa den fortsatta utvecklingen inom vården och omsorgen om äldre. Styrelsen skall dels följa hur kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet utvecklas vid vården i livets slutskede, dels belysa hur de medicinska och omvårdnadsmässiga behoven kan tillgodoses på ett värdigt, humanitärt och effektivt sätt i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att bevaka hur äldres möjligheter att leva ett själv- ständigt liv med god livskvalitet - även vid omfattande behov av personlig omvårdnad och vård - utvecklas med tanke på de omprioriteringar som sker inom vården. Vidare utreds frågan om bemötande av äldre f.n. av en särskild utredningsman (Dir 1995:159). 4.2 Den ekonomiska situationen hälso- och sjukvård växte relativt sett snabbare än andra sam- hällssektorer , men har upplevt en stagnation och t.o.m. bantning. , d.v.s. efter Ädelreformen, sjönk utgifterna med i fasta priser och sjönk hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) från . utgifter för hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något över Stor- , men väsentligt lägre än . I förhållande tilll sin köpkraft tillhör de industriländer som satsar minst på hälso- och sjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort prognoser av resursbehovet fram . Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården, uppgick till , varav 71,7 miljarder avsåg läns- och regionsjukvården och primärvården. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick till . Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad och integrerad med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommittén att avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- och sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen. En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar fram . Kommittén har beräknat gapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att detta är störst omkring - eller . På samma sätt har kommit- tén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat kommunernas resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med fram och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser beräknas uppgå till eller . Kommittén pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kan medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På kort sikt är prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter kommer politiska beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att vara av betydelse för resurssituationen, men främst blir den samhällsekonomiska utvecklingen avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir gapen större. Hälso- och sjukvårdens kostnader är inte jämt fördelade över befolkningen. Under ett kalenderår tar av befolkningen i anspråk av landstingens resurser för hälso- och sjukvård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med en eller flera kroniska sjukdomar. Ädelreformen har dessutom inneburit att omvårdnad, eftervård samt vården i livets slutskede när det gäller de äldsta i stor utsträckning förts över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården har alltmer utvecklats till kommunicerande kärl. Också landstingens egen verksamhet förändras mot öppnare vårdformer. Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett varje sjukdomsgrupp. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård samt de särskilda boendeformerna i kommunerna förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Den dagkirurgiska och dagmedicinska vården bedöms komma att byggas ut ytterligare. Utvecklingen mot mer öppna vårdformer i landstingens hälso- och sjukvård ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna. Kommittén konstaterar att resurserna och kompetensen för vården i livets slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas. Vården av äldre patienter med cancer kräver ökade resurser i den kommunala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen av patienter med stroke och höftfraktur. Demensvården kan också komma att kräva mer resurser i kommunerna än vad som följer av den demografiska framskrivningen. Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov av vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematisk verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitetet och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid att gapen mellan behov och resurser inte kan slutas enbart genom effektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olika kommuner och landsting. Utvecklingen bestäms i hög grad av den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Finansieringsproblemen bedöms vara betydligt större för kommunernas äldreomsorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar. 4.3 Behovet av utvärdering Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder och tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mel-lan olika sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och samma åkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehov är det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas. Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utan säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att det verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka falska förhoppningar. Det är därför angeläget att medicinska metoder och omvårdnadsmetoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som inte gör nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut. Ansvaret för detta vilar till stor del på professionerna inom hälso- och sjukvården. Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabb att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status av etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings- och behandlingsmetoder bör vara en integrerad del av sjukvården och en ständigt pågående process. Det är angeläget att resurser satsas på hälso- och sjukvårdsforskning, kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad och att kommunerna deltar i och får del av dessa. I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen mellan regeringen och (den s.k. Dagmaröverenskommelsen) har parterna enats om att sådan verksamhet särskilt skall lyftas fram . Arbetet med att följa upp, utvärdera och nå konsensus om medicinskt vård- och behandlingsarbete skall stödjas både på nationell och regional nivå. Detta arbete har påbörjats inom tillsammans med professionerna och med State of the Art-dokument, kliniska riktlinjer och kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdslagen har kompletterats med bestämmelser med innebörd dels att det skall höra till landstingens ansvar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete och dels att hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. 4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man avstått från att använda dem till något annat. Vissa patienters behov av vård prioriteras framför andra patienters behov. Ofta handlar det om att någon ges vård tidigare än någon annan. Att prioritera är dock inte bara en fråga om att välja utan kan också vara en fråga om att välja bort. Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering på grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåra etiska problem. Den medicinska professionen kläms mellan patientens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt för alla är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor och därmed har en stark etisk innebörd.