prop · GK03123 · 1997-01-01 00:00:00 — Vidare gäller att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, som med stöd av dessa lagar uppbär ersättning från , inte får vara anställda av något land- sting. Det finns dock inget som hindrar att och de privat vårdgivar- na träffar andra överenskommelser genom vårdavtal. I de båda lagarna anges även att vårdgivarna kan debitera utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. Normalarvodet är kopplat till ett tidskrav för att hålla en god kvalitet i vården. Det finns även s.k. ersättningstak för vårdgivarna. Ersättningstaket anger hur mycket läkarvårdsersättning som utbetalas till en läkare eller sjukgymnast under ett kalenderår. Beloppet motsvarar full årsarbetstid inom specialiteten. När vårdgivaren nått upp till ersättningstaket, dvs. till ett belopp motsvarande en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning med reducerade belopp upp till nästa tak som ytterligare motsvarar en halv årsarbetstid. När även detta tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återstoden av besöken . anges i förordningen (1994:1121) om läkar- vårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Förordningarna, som trädde i kraft , preciserar bl.a. arvodet för olika sjukvårdstjänster och ersättningstaken för vårdgivarna. Sjukvårdshuvudmännen fick även det direkta finansieringsansvaret för den privata vården fr.o.m. . reducerades dock ersättningen (Dagmarersättningen) till landstingen med en summa motsvarande föregående års utbetalningar till privata vårdgivare. I praktiken hade lands- tingen därför även tidigare det egentliga finansieringsansvaret för de privata vårdgivarna som hade offentlig finansiering. överfördes också ansvaret för att administrera utbetalningarna av ersättningarna till de privata vårdgivarna från för- säkringskassorna till landstingen. kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i dessa lagar fritt etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna inom sjukvårdsområdet. Till följd av regeringens proposition (prop. 1994/95:109) ändrades dessa anslutningsbestämmelser. gäller att den som vill vara verksam som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, med ersättning enligt dessa lagar, måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Det hu- vudsakliga motivet till att genomföra denna förändring var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), genom att kunna påverka de privata vårdgivarnas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos befolkningen. Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer överens med om att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdgivaren har även möjlighet att bedriva verksamhet med offentlig finansiering genom att teckna ett vårdavtal med . I detta fall kommer parterna själva överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Om det inte bedöms föreligga ett behov av den privata vårdgivarens insatser inom eller del av detta, kan vägra teckna samverkansavtal eller vårdavtal och därmed hindra en anslutning där vårdgivaren får bedriva verksamhet med offentlig finansiering. En i den nya ersättningsmodellen var att den skulle vara mindre kostnadsdrivande än de dåvarande taxorna. Landstingen skulle därmed få bättre möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala kostnaderna för de privata vårdgivarna skulle heller inte öka till följd av det nya systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom emellertid att kraftigt överstiga de beräknade. Jämfört med ökade utbetalningarna . Detta hade dels sin grund i de nya taxorna, dels den ökade anslutningen till ersättningssystemet genom den fria etableringen som gällde . Ytterligare ett motiv till att regeringen (prop. 1994/95:109, bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) föreslog att ändra bestämmelserna om rätten att etablera sig var således uppgifterna om den fria etableringens ekonomiska konsekvenser. I detta sammanhang aviserade också regering sin avsikt att återkomma till med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik samt taxornas konstruktion. Med anledning av detta lade regeringen fram en proposition (prop. 1994/95:195, 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) om primärvård, privata vårdgivare m.m. . Till följd av förslagen i denna proposition kom bl.a. den särskilda arvo- deshöjningen på till vårdgivare etablerade före att slopas fr.o.m. . Vidare infördes regeln om reducerat ersätt- ningstak för vårdgivare som inte bedriver verksamheten på heltid. Ytterligare en förändring var att samma regler avseende remissförfarandet skall gälla för offentliga och privata specialistläkare respektive sjukgymnaster. Privata läkare får heller inte ta ut en högre patientavgift än vad som gäller för motsvarande vård i den offentliga vården. Dessutom beslutades att även de särskilda åtgärderna skulle ingå i underlaget för fastställandet av de s.k. ersätt- ningstaken fr.o.m. . Fr.o.m. detta datum gäller även en högsta åldersgräns för rätt till ersättning enligt den nationella taxan. 4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen till privata vårdgivare I direktiven (1995:150) till översynen av förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnaster låg bl.a. att utvärdera dittillsvarande kostnadsökningar för den privata vården och den totala effekten av de s.k. ersättningstaken samt hur systemet tillgodoser kravet på kostnadskontroll för landstingen. Utredningen har i hög grad baserat sina förslag på den kostnads- och verksamhetsstatistik som samlats in och analyserats. Sammanfattningsvis visar resultaten att; - Det skedde ett nettotillskott på 221 ordinarie läkare () . Ett mycket litet antal läkare hade övergått till vårdavtal. Sam- verkansavtal förekom i enstaka fall. Nettotillskottet av sjukgymnaster var knappt så stort som i läkargruppen. - gjordes 4 miljoner läkarbesök hos läkare som ersattes via den nationella taxan, varav berättigade till normalarvode. Antalet besök hos sjukgymnast var 4,6 miljoner. - Landstingens totala utgifter var (44 pro- cent) högre än . - Jämförelser av ersättningen till vårdgivare som varit verksamma både tiden före och efter införandet av den nya taxan tyder på att läkarna fick en ersättningsökning på och sjukgymnasterna sannolikt en något högre ersättningsökning. - Antalet besök per vårdgivare hade minskat sedan införandet av de nya taxorna, dvs. Antalet besök per vårdgivare hade minskat för läkare och för sjukgymnaster. hade ersättningen per besök ökat kraftigt, för läkare och för sjukgymnaster. Denna utveckling skulle kunna tyda på att den privata vårdens kvalitet förbättrats i linje med den dåvarande regeringens intentioner med taxans konstruktion och arvodeshöjningar. Det kan dock inte enligt utredningen uteslutas att den kraftiga arvodeshöjningen i kombination med införande av prestationsdämpande individuella ersättningstak också minskat produktiviteten. Detta styrks av att vårdgivare som uppnått det första ersättningstaket hade en lägre produktion än de som ej nådde upp till det första ersättningstaket . Produktionsmönstret visade det omvända förhållandet . Skillnaderna var dock små. - En skattning av verksamhetsgraden för läkare indikerar att flertalet vårdgivare hade en verksamhetsgrad . - Den totala ersättningen för enskilda vårdgivare varierar stort inom respektive specialitet. Det gäller särskilt specialister som utför en stor andel särskilda åtgärder. Utredningens utgångspunkter och förslag Ett antal principiella utgångspunkter har legat till grund för utformningen av utredningens förslag. - Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den offentligt drivna sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i avtal. I första hand skall vårdavtal väljas. - Det har enligt utredningen gått sedan de nu gällande ersätt- ningsreglerna infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering av effekterna och därmed ej heller mer omfattande förändringar. Emellertid har landstingens totala utgifter för den privata vården ökat kraftigt sedan den nya nationella taxan infördes vilket föranleder vissa förslag till åtgärder. Vissa av de gällande reglerna är också svårtolkade. Dessa kan klargöras med mindre förändringar. - Varken den lämpligaste utgiftsramen eller de exakta arvodesnivåerna i den nationella taxan kan fastställas på vetenskaplig väg eller i detalj utredas fram. De kan endast bestämmas genom politiska ställningstaganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar eller i förhandling mellan parterna. - Det krävs tydliga regler för hur en sådan förhandling mellan parterna och fastställande av taxan inklusive gemensamma principer för beräkning av utgiftsram, utformning och revidering av taxan skall gå till. - Till dessa principer hör att taxan skall vara neutral, dvs. ersättningen för enskilda tjänster/medicinska åtgärder skall i så liten utsträckning som möjligt påverka medicinska ställningstaganden. En nationell taxa förutsätter kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de förändringar som sker av medicinska metoder och sjukvårdens organisation. - Uppföljning och kvalitetssäkring är viktiga aspekter som behöver förbättras och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivarna och är angeläget inom detta område. Utredningen konstaterar vidare att landstingens förutsättningar för total- kostnadskontroll av den privata vården inte är helt tillfredsställande. Ersättningssystemet bör därför utformas så att de totala utgifterna med en större säkerhet kan fastställas och kontrolleras på förhand av sjukvårds- huvudmännen. kvarstår enligt utredningen en viss osäkerhet kring effekterna av individuella ersättningstak och antalet vårdgivare som kommer att erhålla ersättning från den nationella taxan. Utredningen föreslår därför att totalkostnadskontrollen i taxan stärks. Detta bör ske på så sätt att parterna kommer överens om en årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma enligt den nationella taxan. Därefter fastställs arvodet på basis av kända volymer. Efter justering enligt förutbestämda kriterier höjs eller sänks ramen inför på- följande år. Att istället använda en metod med rörligt pris, som bestäms i efterhand, kan enligt utredningen vara ett alternativ som inte bör uteslutas. Vidare har utredningen föreslagit en rad förändringar i utformningen av taxan, arvodesnivåer samt ersättningstak. Utredningen föreslår att en långsiktig utveckling av den nationella taxan påbörjas med målsättning att utarbeta ett gemensamt system med den offentliga vården för att beskriva och klassificera vårdtjänster och beräkna deras relativa priser . Utredningen har även föreslagit en förbättring av vissa metoder för kvalitets- säkring och tillsyn. Detta fordrar ett fördjupat samarbete mellan Socialsty- relsen, privata vårdgivare och landstingen. Dessutom har vissa gränsdragningsproblem gentemot andra verksamheter behandlats, t.ex. avgränsningen mellan den sjukvård som ges inom ramen för den nationella taxan och företagshälsovård. Vid remissbehandlingen av betänkandet ställer sig de flesta av remissinstanserna bakom de grundläggande principerna som utredningens ställningstaganden vilar på. Den privata vården skall utvecklas som en del av hälso- och sjukvården och relationen skall i princip regleras i vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. Den privata specialistvården och sjukgymnastiken uppfattas således även av sjukvårdshuvudmännen som en betydelsefull del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den bör därmed ges sådana förutsättningar att den kan komplettera den offentligt drivna sjukvården. Lands- tingen har emellertid betonat vikten av att de har erforderliga styrmedel för att kunna ta sitt planeringsansvar också för den privata vården. För att sjuk- vårdshuvudmännen skall kunna använda de gemensamma resurserna på ett för samhällsmedborgarna effektivt sätt måste man kunna påverka vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på etableringsort, samarbete med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. vad avser de privata vårdgivare som har rätt till offentlig finansiering. Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för att åstadkomma en bättre samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård. Taxan bör därför inte vara så attraktiv att vårdavtal inte upplevs som ett reellt alternativ. Detta bör enligt landstingen ses mot bakgrund av att sjukvårdshu- vudmannen på många håll erfarit kraftiga utgiftsökningar för den privata vården, till följd av införandet av de nya taxorna samt den fria etableringen , som man har haft sparkrav på den egna verksamheten. Ökningen av vårdgivare, till följd av den fria etableringen, upplevs heller inte alltid stå i relation till ett klart uttalat behov av sjukvårdstjänster. Några sjukvårdshuvudmän har uppfattat utredningens förhållningssätt som kluvet. som den framhåller betydelsen av att vårdavtal utvecklas ägnar den kraft åt att föreslå åtgärder i syfte att utveckla den nationella taxan för privata vårdgivare. Företrädare för de privata vårdgivarna anser att utredningen har haft insikt och visat förståelse för den privata vårdens villkor. Utredningen slår fast att privata vårdgivare bör ha en rimlig ersättning och rimliga förutsättningar för att även fortsättningsvis kunna bedriva sin verksamhet. Remissinstanserna beklagar emellertid att bl.a. införandet av åldersgräns, för rätt att uppbära läkarvårdsersättning, samt avsaknaden av rätten till ersättningsetablering inte har studerats närmare på grund av utredningens tidsram. Dessa åtgärder kommer, menar man, att medföra en mycket kraftig minskning av antalet privata vårdgivare samt få mycket negativa effekter för många gruppmottagnigar. Även landstingens rätt att införa remisstvång till de privata vårdgivarna bör - enligt dessa remissinstanser - analyseras ytterligare. Företrädare för de privata vårdgivarna påpekar också att det är viktigt att den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att säkerställa kontinuitet i vården. Ett förutsebart och rättvist ersättningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare. För dem som inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion bra. Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vårdgivarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig upphandling () som ett hinder. Samtliga remissinstanser välkomnar förbättringar av uppföljning och kvalitetssäkring av såväl den privata som den offentliga vården. Ett ökat samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivarna och anses vara angeläget inom detta område. 4.4 Betänkande av delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård överlämnade ett delbetänkande (SOU 1996:175) Styrning och samverkan till regeringen. Betänkandet redogör bl.a. för utvecklingen av antalet privata vårdgivare, tillämpningen av remissförfarandet och utvecklingen av vård- och samverkansavtal. Delegationen anser att det ännu är för tidigt att dra alltför långtgående slutsatser av utvecklingen. Den vill dock fästa upp- märksamhet på ett antal tendenser som det finns särskild anledning att följa i det fortsatta arbetet . - Delegationen ser med viss oro på minskningen av antalet privata läkare som ej är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Mycket talar för att öppen specialistvård utanför akutsjukhusen snarare borde öka i omfattning. - Delegationen anser att det är en utveckling i fel riktning att många allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal) och övergått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde istället vara att i princip samtliga verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i primärvårdsorganisationen. - Delegationen noterar att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa landsting med remisskrav, har minskat markant genom att allmänläkarna i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga produktionen. Det är angeläget att berörda landstingsledningar tydligare informerar förvaltningsledningar och övrig personal om patientens rätt att välja sjukgymnast. - Delegationen ser optimistiskt på den fortsatta utvecklingen av vårdavtal när det gäller vårdgivare som har en personlig etablering. Däremot kan det finnas anledning till viss tveksamhet inför möjligheten att träffa vård- eller samverkansavtal med nya läkare och sjukgymnaster, om etableringsrätten begränsas alltför snävt i tiden. - Vårdavtal, som saknar hänvisning till fortsatt etablering via ett samver- kansavtal, bör behandlas som en strikt affärsmässig handling och därmed omfattas av kraven på upphandling enligt lagen om offentlig upphandling. - Delegationen anser att det saknas beskrivnings- och klassifice- ringssystem av tillräckligt hög kvalitet som kan möjliggöra en adekvat jämförelse av olika vårdgivare vad avser kostnader, prestationer och kvalitet. Delegationen anser att det krävs antal utvecklingsprojekt på såväl nationell, regional som lokal nivå initieras. - Delegationen anser att det är väsentligt att den nationella vårdstatistiken håller hög kvalitet. Utvecklingen mot färre taxeanslutna vårdgivare och fler vårdavtal kräver att den redovisning som görs avseende vårdgivare med vårdavtal utvecklas för att kunna hålla samma kvalitet som den statistik som finns för de taxeanslutna vårdgivarna. Vidare bör primärvårdsstatistiken ses över vad avser redovisningen av privata allmänläkare. - Delegationen anser att det behövs göras en samlad översyn av konkurrenslagen (KL) och vad avser tillämpningen av dessa för hälso- och sjukvårdstjänster. Delbetänkandet (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har inte re- 5 Regeringens övervägande och förslag 5.1 Alternativa driftsformer som komplement och stimulans ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Styrning, ledning och | |organisation av hälso- och sjukvården behöver successivt| |ses över och revideras efter nya förutsättningar. Nya| |och mer flexibla verksamhetsformer bör prövas. | |Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och| |kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare. Utredningens bedömning: Den privata specialistvården och privata sjukgymnaster skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den offentligt administrerade vården. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser anser att den privata vården är en betydelsefull del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den bör kunna ges sådana förutsättningar att den kan fungera som ett värdefullt komplement till den offentligt administrerade sjukvården. Skälen för regeringens bedömning: Ett integrerat hälso- och sjukvårdssystem som det svenska, med landstingen som både finansiärer och producenter av vård, har många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig finan- siering har varit relativt begränsad. Regeringen har emellertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar med att man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme för alternativa driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksamma vårdgivare. Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya vårdavtal inte kommer igång kommer enligt samverkansdelegationens beräkningar antalet privatläkare minska med närmare 277, eller , till följd av 65- årsregeln. Eftersom många av de äldre läkarna arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården minska betydligt mindre eller uppskattningsvis . Den ökning som den fria etableringen medförde kommer därmed att vara borta. Ett nittiotal sjukgymnaster, eller beräknades också lämna sin etablering vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför upp- skattningsvis en kapacitetsminskning . Under den fria etableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan så stort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången av är mindre än ökningen under den fria etableringen. Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkarna som inte är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Vidare anser man att det är en utveckling i fel riktning att många allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal) sedan upphävandet av husläkarlagen, och övergått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde enligt delegationen istället vara att i princip samtliga verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i primärvårdsorganisationen. Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vårdgivare och sjukvårdshuvudmännen. De privata vårdgivarna har enligt regeringen ofta mycket aktivt bidragit till att tillgängligheten till sjukvården har ökat. Regeringen delar också samverkansdelegationens uppfattning att de privata specialistläkarna kan utgöra en viktig del i en kedja mellan primärvården och sjukhusens specialistmottagningar. Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Medelåldern vad gäller de privat verksamma specialisterna är emellertid relativt hög. Det är därför eftersträvansvärt att även öppna möjligheten för yngre läkare med erforderlig kompetens att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle en jämnare åldersfördelning i privatläkarkåren erhållas och yngre människor ges möjlighet att arbeta i denna driftform. Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso- Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet. För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig behandling, oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening viktigt att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möjligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare. Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i egen regi. I en rapport från har en kostnadsjämförelser gjorts mellan ett antal privata och offentliga läkarmottagningar i .