prop · GK0327 · 1997-01-01 00:00:00 — De läkemedelsgrupper som stått för den dominerande andelen både av läkemedelskostnaderna och kostnadsökningen är medel mot sjukdomar i centrala nervsystemet, mag- tarmkanalen, hjärt-kärlsystemet och andningsorganen. Den främsta förklaringen till de kraftiga kostnadsökningarna för dessa fyra läkemedelsgrupper är att något eller några nya och mycket dyra läkemedel har fått stort genomslag i försäljningen. Hälften av kostnadsökningen för läkemedlen mot sjukdomar i centrala nervsystemet - som totalt uppgick till - förklaras av introduktionen av nya läkemedel, nämligen ett läkemedel mot migrän (Imigran) och läkemedel som används mot depression. Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i mag-tarmkanalen - som uppgick till - beror i det närmaste helt på ett nytt läkemedel (Losec) som förskrivs vid magsår och en del andra magåkommor. Kostnadsökningen för medel mot sjukdomar i hjärt-kärlsystemet - - förklaras till stor del av att högt blodtryck behandlas med nya och dyra läkemedel. Kostnadsökningen för medlen vid sjukdomar i andningsorganen - - kan tillskrivas behandling av astma, som till följd av nya läkemedel - och framför allt den produk- tutveckling som skett i sätten att inta läkemedlen - har blivit dyrare. Mönstret är detsamma i flera andra läkemedelsgrupper Kostnadsökningen är således i hög grad en konsekvens av teknologiutvecklingen. En liknande utveckling har skett i fråga om de förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen, dvs. artiklar som förskrivs vid diabetes, stomi och inkontinens. De kostnadsökningar som blir följden av forskningsgenombrotten på läkemedelsområdet leder inte bara till ökade kostnader. Det finns en vinstsida som är mer eller mindre identifierbar. Nya läkemedel kan ersätta en annan behandlingsform, t.ex. en operation, eller leda till snabbare tillfrisknande och därmed till minskade sjukskrivningskostnader. I andra situationer kan bättre läkemedel medföra att patienterna i större utsträckning klarar sig utan kostsamma service- och omvårdnadsinsatser. Därtill kommer vinster i form av ökad livskvalitet. En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning förutsätter en systematisk avvägning mellan beslut att behandla och icke behandla, mellan olika läkemedel och mellan läkemedel och annan behandling. Det är således inte ett problem i sig att kostnaderna för läkemedelsförmånen ökar om förskrivningen optimeras från såväl medicinsk som samhällsekonomisk synpunkt. Det finns inget generellt svar på om kostnadsökningen för läkemedelsförmånen är samhällsekonomiskt och medicinskt motiverad. De studier som gjorts tyder på att det förekommer överförskrivning av läkemedel, dvs. både att onödigt dyra och onödigt stora mängder läkemedel skrivs ut. Exempel på detta är antibiotikaförskrivningen som sannolikt är för frikostig och medför risker för att bakterierna blir resistenta, vilket är ett stort problem både för sjukvården och de patienter som drabbas. Andra exempel på överförskrivning finns vid måttligt förhöjt blodtryck som behandlas med för dyra läkemedel och där förskrivningsmönstret dessutom i ökande omfattning kommit att avse nya läkemedel som inte har lika väl dokumenterade effekter mot exempelvis slaganfall och för tidig död som äldre och billigare preparat. Ett annat exempel på överförskriv- ning rör magsårsmedlet Losec som av allt att döma har för vid användning. Den vanligaste anledningen till överförskrivning är förmodligen att läkemedelsbehandlingen inte avbryts när den fullgjort sin uppgift. Underförskrivning är troligen ett lika stort problem, vilket både leder till onödigt lidande och/eller för tidig död för patienten samt till utgiftsökningar för sjukvården, och socialförsäkringen. Underförskrivning förekommer troligen vid bl.a. depressioner, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom. Till bilden hör också att det finns studier som visar att upp till en tiondel av alla inläggningar på medicinklinik är läkemedelsrelaterade. Ett problem är också att patienter inte fullföljer behandlingen utan avbryter den . Allvarliga brister har också redovisats i behandlingen av astma. Det är emellertid inte i detalj känt hur vanlig felaktig läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning är. De få studier som gjorts visar emellertid att problemet inte är ringa. Läkemedelsförskrivningen är således inte invändningsfri vare sig från medicinska eller samhällsekonomiska utgångspunkter. Svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet Ett grundläggande problem är att incitamenten för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet i systemet är svaga. De åtgärder som har vidtagits för att dämpa kostnadsutvecklingen, bl.a. införandet av ett referensprissystem, höjda egenavgifter för patienterna, att vissa läkemedel har undantagits från subventionering etc, har inte - annat än marginellt - kunnat bromsa kostnadsutvecklingen. Staten har således ingen kontroll över utgiftsutvecklingen på området. Läkemedelsförmånen är ett i princip helt öppet finansieringssystem i en hälso- och sjukvård som i övrigt i allt väsentligt styrs och finansieras av landstingen. Varken landstingen eller förskrivaren har någon egentlig anledning att vidta åtgärder som kan dämpa kostnadsökningen eller öka kostnadseffektiviteten i förmånssystemet eftersom kostnaderna inte belastar landstingens budget. Till bilden hör också att läkemedelsindustrins marknadsföring och information till förskrivarna - som har det avgörande inflytandet över kostnadsutvecklingen - är inriktad på de nya och dyra läkemedlen. Förklaringen till kostnadsökningarna är därför troligen till stor del effekter av marknadsföringsåtgärder från industrin. Den producentobundna informationen har inte tillnärmelsevis samma omfattning. , som ansvarar för kostnaderna för förmånen, beslutar om priserna på de läkemedel som ingår i förmånen. Verket har emellertid inga egentliga möjligheter att påverka kostnadsutvecklingen och kostnadseffektiviteten i systemet. När kostnadsansvaret förs över från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skapas bättre förutsättningar för detta. Förmånssystemets utformning är kostnadsdrivande Utvecklingen med ökade patientavgifter både i den öppna hälso- och sjukvården och för läkemedel - i kombination med relativt måttliga höjningar av egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet - har medfört att allt fler uppnår högkostnadsskydd och befrias från egenavgifter. svarade "frikortsinköpen" för av försäljningkostnaden för prisnedsatta läkemedel. svarade de för drygt en fjärdedel av motsvarande försäljningskostnad. Till följd av detta har statens kostnader för "frikortsinköpen" ökat med . De avgiftsfria perioderna blir också allt längre och var i genomsnitt cirka 1993. Erfarenheterna visar entydigt att konsumtionen av läkemedel och sjukvård ökar kraftigt när avgiftsfrihet inträder. Till bilden hör också att ambitionerna att styra patienterna från specialistvård till primärvård genom differentierade avgifter kommer till korta under "frikortsperioderna". Systemet stimulerar således både till överanvändning av läkemedel och sjukvård och till att vården ges på fel nivå. I dagens läkemedelsförmån är läkemedlen antingen prisnedsatta eller kostnadsfria. svarade de kostnadsfria läkemedlen för en fjärdedel av statens kostnader för läkemedel inom förmånen och de prisnedsatta för tre fjärdedelar. Den ovan beskrivna utvecklingen av egenavgifter och högkostnadsskydd har medfört att en allt större andel av läkemedelsköpen är avgiftsfria. utgjordes av de totala läkemedelskostnaderna inom förmånen antingen av av inköp vid vilka patienten inte erlade någon egenavgift till följd av att läkemedlet var kostnadsfritt eller att patienten hade "frikort". En allt större del av läkemedelsköpen görs således utan att patienten betalar egenavgift. Några utgångspunkter för reformeringen läkemedelsförmånen och högkostnadsskyddet En given utgångspunkt för kommitténs översyn av läkemedelsförmånen och hög- kostnadsskyddet är att regering och riksdag har fattat beslut om besparingar i läkemedelsförmånen. Den höjning av egenavgifterna på läkemedel som fattade beslut om är en tillfällig åtgärd i syfte att bidra till att sanera statens finanser i avvaktan på de besparingar som HSUs samlade översyn förväntas leda till. Den av beslutade höjningen beräknas minska statens utgifter för läkemedelsförmånen med . De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skall således minskas. Problemet i det sammanhanget är att utforma förmånssystemet så att ingen skall drabbas av så höga läkemedelskostnader att hälsan eller vården blir eftersatt. Den politiskt svåra uppgiften för HSU 2000 är således att - inom ramen för de ekonomiska restriktioner som gäller - utforma förmånssystemet så det uppfattas som rättfärdigt och ger ett acceptabelt skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. En annan central utgångspunkt är att utforma systemet så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Detta skall bl.a. ses mot bakgrund av att systemlösningar som driver upp kostnaderna genom att dyrbarare vård eller behandlingsmetoder än nödvändigt används ytterst kommer att drabba dem med de största behoven av sjukvårdens insatser, nämligen barn, gamla och kroniskt sjuka. Av samma skäl är det också viktigt att beakta att framsteg i fråga om medicinsk teknologi, inklusive läkemedel, utnyttjas rationellt i sjukvården och att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Kommittén har stannat för att föreslå två separata högkostnadsskydd; ett för läkemedelsförmånen och ett för öppen hälso- och sjukvård. Det främsta motivet för detta är att kravet på stora besparingar i läkemedelsförmånen förutsätter höjda egenavgifter. Att bygga på dagens system och enbart höja egenavgifterna för läkemedel utan att höja egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet är varken möjligt eller ändamålsenligt. Resultatet skulle nämligen bli att andelen avgiftsfria läkemedelsköp, läkarbesök etc. ökar kraftigt. Detta skulle i sin tur förvärra de problem som finns med dagens egenavgifter och högkostnadsskydd, nämligen att konsumtionen ökar när avgiftsfrihet inträder. Därtill kommer att besparingen uteblir eller åtminstone blir avsevärt mindre än avsett. Till bilden hör också att samlade högkostnadsskydd för läkemedel och sjukvård medför att avgiftshöjningar på den ena området påverkar det andra. För landstingen innebär höjda egenavgifter för läkemedel att andelen frikortsbesök i vården ökar, vilket motverkar ambitionerna att styra vårdutnyttjandet genom avgifter och leder till inkomstförluster i form av uteblivna patientavgifter. Det krävs således att man gör de rätta avvägningarna mellan egenavgifternas storlek och taket i högkostnadsskyddet både för att motverka överkonsumtion av läkemedel och annan sjukvård och för att besparingskravet skall kunna realiseras. Den enda möjliga lösningen om man vill behålla ett högkostnadsskydd av nuvarande slag, är att höja egenkostnadstaket relativt kraftigt. Detta skulle i sin tur enbart drabba dem med höga utgifter för sjukvård och läkemedel; barn, gamla och kroniskt sjuka. En tredje utgångspunkt för våra ställningstaganden har varit att det skall vara möjligt att förutse och följa upp såväl de fördelningspolitiska som ekonomiska effekterna av förändringar av höjningar av patientavgifterna. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel och annan sjukvård - och försvåras med den typ av samlat högkostnadsskydd som vi har . Dagens läkemedelsförmån omfattar prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid diabetes, stomi och inkontinens samt vissa prisnedsatta speciallivsmedel. Kostnadsfria läkemedel kan förskrivas vid 32 sjukdomar. När systemet med kostnadsfria läkemedel tillkom fanns det inget högkostnadsskydd. I direktiven anges att kommittén bör redovisa ett huvudalternativ som bygger på att de nu kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna görs prisnedsatta och inordnas i ett högkostnadsskydd. De kostnadsfria läkemedlen inordnas i ett nytt subventionsssystem Kommittén har kommit till slutsatsen att den nuvarande förteckningen över kostnadsfria läkemedel inte kan vara kvar i sin nuvarande form. Urvalet av sjukdomar som berättigar till avgiftsfrihet är inkonsekvent; vissa långvariga och allvarliga sjukdomar omfattas men inte andra. Läkemedelsurvalet vid flera sjukdomar överensstämmer dåligt med modern behandling. En konsekvent förteckning, som utgår från dagens kriterier för vad som är långvarig och allvarlig sjukdom, skulle bli mycket omfattande och i stort sett komma att ta med många av våra vanligaste förekommande allvarliga sjukdomstillstånd. Kommittén har - efter att ha övervägt olika alternativa lösningar - funnit att det inte finns något rimligt sätt att hantera system med olika subventionssystem för olika diagnoser eller läkemedel utan att hamna i listsystem med godtyckliga avgöranden. Välfärdssystemen måste behandla medborgarna på ett likartat sätt och vara möjliga att förklara och motivera. Enligt kommitténs upfattning är det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med omfattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett läkemedel eller diagnos. Kommitténs slutsats är att samtliga läkemedel på den nu gällande förteckningen skall inordnas i ett nytt subventionssystem för läkemedel. Läkemedelsförmånen bör omfatta läkemedel, stomiartiklar och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen Våra förslag innebär att läkemedelsförmånen till stora delar kommer att vara statligt reglerad även i fortsättningen, vilket ligger i linje med de uttalande som görs i direktiven. Enligt kommittén finns det starka hälso-och sjukvårdspolitiska motiv för att de läkemedel som kan subventioneras genom förmånssystemet skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet. Det motiverar således en fortsatt statlig reglering även om det begränsar landstingens möjligheter att påverka kostnaderna inom ramen för själva förmånssystemet. Motiven för en motsvarande statlig reglering är emellertid inte lika starka för samtliga de produkter som ingår i förmånssystemet. Kommittén har kommit till slutsatsen att förbrukningsartiklar för stomiopererade och förbrukningsartiklar som krävs för att ta ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall omfattas av läkemedelsförmånen. Det senare innebär att t.ex. sprutor och spetsar samt kontrollstickor vid diabetes omfattas. Detsamma gäller för sprutor som behövs för att injicera andra läkemedel än insulin som ligger utanför förmånen . Inkontinensartiklarna läggs utanför läkemedelsförmånen Motiven för att behålla inkontinensartiklarna i läkemedelsförmånen har inte samma tyngd. Vi föreslår därför att dessa förbrukningsartiklar läggs utanför läkemedelsförmånen och regleras i särskild ordning. Förslaget innebär att kommunerna får kostnads- och tillhandahållaransvaret för inkontinensartiklar till brukare i särskilda boendeformer medan landstingen får motsvarande ansvar för brukarna i eget boende. Kommunernas och landstingens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårdshuvudmännen får rätt att ta ut egenavgifter för artiklarna. Egenavgifterna inordnas i det s.k. förbehållsbeloppet i fråga om brukare i särskilda boendeformer och i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård i fråga om brukarna i eget boende. Kvaliteten på produkterna säkras dels genom att svarar för central provning av produkternas kvalitet och för utbildning och information, dels genom att reglerar förskrivningsrätten. Fortsatt översyn av speciallivsmedlen En separat översyn av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål föreslås. Kommittén pekar på några områden som bör behandlas vid en sådan översyn, bl.a. glutenfria livsmedel och livsmedel som förskrivs på licens efter beslut av . Andra områden som bör behandlas är egenavgifternas utformning samt prisregleringen. Kommitténs uppfattning är att livsmedlen, efter översynen, skall inordnas i läkemedelsförmånen. Ett nytt subventionsystem för läkemedelsförmånen Det grundläggande problemet vid övervägandena om utformningen av det framtida förmånsystemet mot bakgrund av besparingskravet är att konsumtionen av läkemedel är mycket ojämt fördelad i befolkningen. De allra flesta köper inga läkemedel alls () - eller köper läkemedel som kostar högst (). En mycket liten andel av befolkningen () behöver läkemedel för mer än och svarar för av de totala läkemedelskostnaderna. Det betyder således att de ökade egenavgifterna för förmånen måste fördelas mellan de av befolkningen som svarar för läkemedelsutköpen. Med dagens förmånssystem sprids subventionen mycket brett till befolkningen. Även personer som skulle ha låga totala utgifter om de betalade sina läkemedel själva, får rabatt på sina läkemedel genom förmånssystemet. Systemet med fasta egenavgifter innebär också att förskrivna läkemedel subventioneras även om den faktiska kostnaden för läkemedlet är låg. Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedel bygger på att samhällets stöd bör riktas mot dem som har störst behov av att få sina läkemedel subventionerade. Det innebär att personer som har låga faktiska kostnader för läkemedel får betala en större del andel av kostnaden för sina läkemedel själva och därmed lämna ett större bidrag till finansieringen av läkemedelsförmånen. Syftet är således att inom ramen för förmånssystemet åstadkomma en omfördelning från personer med låga faktiska kostnader för sina läkemedelsutköp till personer med höga faktiska kostnader. Enligt kommittén är det mest angelägna syftet med ett generellt välfärdssystem som läkemedelsförmånen att det garanterar att alla medborgare får del av det på lika villkor om och när de drabbas av sjukdom och behöver dyra läkemedel. Därmed motverkas också behovet av privata tilläggsförsäkringar. En av utgångspunkterna vid kommitténs överväganden om den framtida läkemedelsförmånen har således varit att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. En annan utgångspunkt har varit att utforma systemet så att det synliggör läkemedlets faktiska kostnad för förskrivaren och patienten. Därmed kan subventionssystemet i sig bidra till att dämpa kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen och motverka behovet av andra ingripanden för att begränsa de offentliga utgifterna, t.ex. ytterligare avgiftshöjningar. Därutöver krävs självfallet andra åtgärder för att åstadkomma en mer rationell läkemedelsförskrivning. Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen liksom förslagen om en förstärkning av läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete, som vi återkommer till senare, är andra. Kommitténs förslag till ett nytt subventionssystem för läkemedelsförmånen innebär att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för läkemedel och stomiartiklar upp till en gräns på , av kostnaderna i intervallet 501 till och av kostnaderna i intervallet 1 001 till . Kostnader för läkemedel och stomiartiklar subventioneras till med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt för läkemedel och sådana artiklar . För att förhindra att någon avstår från läkemedel av ekonomiska skäl skall patienterna ha möjligheter att dela upp kostnaderna på flera betalningstillfällen . I dagens högkostnadsskydd omfattas barn i samma familj av ett gemensamt högkostnadsskydd. Med hänsyn till att många barn går i gymnasieskola föreslår kommittén att åldersgränsen höjs till . Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall även i fortsättningen vara kostnadsfria. Det främsta motivet för detta är att det kan finnas risker för att vissa insulinberoende diabetiker - särskilt de yngre som inte längre står under uppsikt av sina föräldrar - skulle kunna riskera sin egenvård om injektionshjälpmedlen och kontrollstickorna belades med egenav- Särskilda vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar Kommittén framhåller vidare vikten av att landstingen utvecklar vårdprogram för patienter med kroniska sjukdomar. Särskilda vårdprogram för bl.a. diabetes, diskuteras i de s.k. Dagmaröverläggningarna mellan och . Vi ser vårdprogram för diabetes som ett första steg i arbetet med att utveckla vårdens kvalitet för patienter med kroniska sjukdomar. Detta arbete kan sedan successivt följas av vårdprogram för andra kroniska sjukdomar. Kommittén föreslår att avsätts så att de patienter som omfattas av särskilda vårdprogram vid diabetes kan få sitt insulin kostnadsfritt i samband med att läkemedelsförmånen träder i kraft. Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården Kommittén föreslår ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso- och sjukvården. Detta skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för brukare i eget boende. Landstingen beslutar själva om patientavgifternas storlek. Egenavgifter för sjukvård skall inte ingå i högkostnadsskyddet. Beredningen av förslag om samordning av offentligt subventionerade resor bör avvaktas innan man tar ställning till om egenavgifterna för sjukresor skall inordnas i högkostnadsskyddet. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet föreslås vara per tolvmånadersperiod. För barn i samma familj gäller högkost- nadsskyddet gemensamt. Kommitténs förslag om egenkostnadstak i högkostnadsskydden för läkemedelsförmånen respektive öppen hälso- och sjukvård innebär således att ingen skall behöva betala mer än sammanlagt högst för läkemedel och sjukvård . I direktiven anges att kommitténs överväganden och förslag skall ha sin utgångspunkt i att sjukvårdshuvudmännen bör överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från den allmänna sjukförsäkringen. Syftet med att föra över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen är enligt direktiven att dämpa kostnadsutvecklingen och att skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan läkemedelsbehandling och andra sjukvårdande insatser. Kommittén föreslår att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen i två etapper. I etapp 1 - förslagsvis - tillämpas ett system med ett särskilt statsbidrag för förmånen. I enlighet med finansieringsprincipen bör det särskilda statsbidraget motsvara statens kostnader för läkemedelsförmånen när kostnadsansvaret förs över - minskat med besparingen till följd av reformeringen av själva förmånssystemet. Statsbidraget fördelas till landstingen enligt principer som baseras på "historiska" kostnader. Landstingen bör garanteras en i förväg fastställd årlig uppräkning av statsbidraget. Uppräkningen bör baseras på den genomsnittliga årliga kostnadsökningen i fasta priser med tillägg för inflationen. Kostnaderna för faktorpreparaten för de blödarsjuka slås ut på samtliga landsting och faktureras respektive landsting i förhållande till befolk- ningsandelen. Motiven för detta är att faktorkoncentraten är mycket dyra och att patienterna är ojämt fördelade över landet. Vissa landsting får således betydligt högre kostnader än andra när kostnadsansvaret förs över. Den lösning som kommittén föreslår innebär att kostnaderna för faktorkoncentraten utjämnas mellan landstingen. Detta medverkar också till att landstingen kan bibehålla den höga kvaliteten på hemofilivården och det väl fungerande distributionssystemet för läkemedlen. I etapp 2 bör man söka en permanent lösning för finansieringen av läkemedelsförmånen; antingen genom att det särskilda statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet eller i andra former som kan ge en långsiktig och stabil lösning både för staten och landstingen.