prop · GK0360 · 1997-01-01 00:00:00 — Riktlinjerna för prioritering fyller sin viktigaste funktion som underlag för ingående diskussioner och överväganden om hur tillgängliga resurser för hälso- och sjukvården skall användas på bästa sätt. De är dessutom ett underlag för det demokratiska samtalet med allmänheten om hälso- och sjukvårdens innehåll i olika samhällsekonomiska lägen. När det gäller den praktiska tillämpningen av riktlinjerna har utredningen stannat för alternativet att behovstäckningen skall vara högre i högre prioriteringsgrupper och lägre i lägre prioriteringsgrupper. Några remiss- instanser menar att det rent principiellt borde vara så att behoven skall vara helt täckta i prioritetsgrupp I innan behoven i lägre grupper kan tillgodoses. Dessa instanser är dock medvetna om att detta inte är något realistiskt alternativ eftersom det är svårt att avgöra när behoven i en prioriteringsgrupp är helt täckta, men ambitionen borde ändå vara denna. För vår del konstaterar vi att det inte är någon praktiskt sett framkomlig väg att först helt täcka behoven inom en prioriteringsgrupp innan resurser läggs på en lägre prioriteringsgrupp. Ett skäl för vår uppfattning, som också utredningen pekar på, är att det är vanskligt att avgöra när behoven i prioriteringsgrupp I skall anses vara helt uppfyllda. Det kan hävdas att ytterligare insatser kan göras för enskilda i denna prioritetsgrupp. En sådan fördelningsprincip skulle dessutom snabbt kunna leda till indikationsglidningar som skulle kunna underminera hela modellen. Detta visar inte minst erfarenheter från , vilka nu lett till att prioriteringsgrupperingarna återigen ses över. Det enda som är realistiskt och som tillgodoser samtliga prioriteringsgruppers behov av resurstillskott är därför att behovstäckningen i högre prioritetsgrupper skall vara högre än i lägre prioritetsgrupper. 7.5 Allmänna råd från De riktlinjer för prioriteringar inom vården som regeringen lagt fram i detta avsnitt bör kunna uppfyllas genom att utfärdar Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna. 7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Ett tillägg införs i hälso- och | |sjukvårdslagen med innebörd att vården skall fördelas| |efter behov samt utövas med respekt för alla människors| |lika värde och för den enskilda människans värdighet.| |Hälso- och sjukvården ges också skyldighet att | |bedöma vårdbehovet för den som söker vård. Utredningens förslag: Hälso- och sjukvårdslagen bör bli föremål för en översyn. I det sammanhanget bör 2 § Hälso- och sjukvårdslagen kompletteras på så sätt att de grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen återspeglas i lagen. Vissa preciseringar i lagen bör göras för att garantera ett snabbt omhändertagande och en kvalitativt god vård i livets slutskede. Utredningen föreslår dessutom att och förtroendenämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering skall stärkas. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. pekar på behovet av en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ett 20-tal instanser är positiva till utredningens förslag till komplettering av hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för regeringens förslag: Utgångspunkten för genomgång av hälso- och sjukvårdslagen var att de tankar och förslag som fördes fram av utredningen skulle integreras vid en senare mer genomgripande genomgång av lagen. Vissa remissinstanser har också pekat på detta behov. a. anser att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över då denna som ursprungligen var en ramlag, numera i allt högre grad tillförts detaljföreskrifter som strider mot det ursprungliga syftet. Hälso- och sjukvårdslagens utformning och innehåll har diskuterats av med utgångspunkten att stärka patientens ställning. övervägs dessa frågor av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). I sina direktiv (Dir 1994:152) har sistnämnda utredning att överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn och av sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställning. Regeringen avser därför att avvakta ställningstaganden och förslag från Hälso- och sjukvårdsutredningen. I detta skede tar vi därför, med några undantag, inte ställning till Priorite- ringsutredningens förslag till ändringar av hälso- och sjukvårdslagen. Redan nu vill vi dock föreslå ett par, enligt vår mening, angelägna för- ändringar av lagen. Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdslagen bör kompletteras med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund för prioriteringar i vården.Vi föreslår således att ett tillägg införs i 2§ hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Tillägget innebär att den syn på prioriteringar som framgår av förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen i tydlighetens intresse blir kodifierad i lagtexten. Det finns dessutom vissa skäl som talar för att sjukvårdens skyldighet att göra en medicinsk bedömning av varje patient som söker hälso- och sjukvården bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen. En förutsättning för ett adekvat omhändertagande är en snar och kvalificerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en sådan göras på vårdcentralen, men vid svåra akuta sjukdomar och skador måste en sådan bedömning göras av en annan specialist. Erfarenheterna säger att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet. Den första bedömningen bör också göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Utan en bra första bedömning kan det vara svårt att tillämpa de etiska principerna vid prioriteringar. Regeringen delar uppfattning att denna insikt bör komma till utryck i de krav på hälso- och sjukvården som anges i hälso- och sjukvårdslagen och föreslår att § 2 a hälso- och sjukvårdslagen kompletteras på denna punkt. I nämnda paragraf anges de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och sjukvården. Denna innehåller ett antal kvalitetsparametrar som bör vara uppfyllda för att en god vård skall anses föreligga. Regeringen anser sålunda att dessa bör kompletteras med ytterligare ett tillägg med innebörd att hälso- och sjukvården har skyldighet att bedöma varje patient som söker vård. Regeringen är inte nu beredd att ta ställning till utredningens förslag om att förstärka och förtroendenämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Även i detta fall avvaktas Hälso- och sjukvårdsutredningens ställningstagande. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En särskild nationell delegation| |med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska| |riktlinjerna bör tillsättas. Utredningens bedömning: Utredningen hade inget förslag om nationellt organ för uppföljning. Remissinstanserna: Några har pekat på behovet av uppföljning. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen har genom föreliggande proposition fört fram vilka etiska principer vi anser bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Regeringen har vidare angivit de riktlinjer för prioriteringar baserade på den etiska plattformen som vi anser bör vara vägledande för hälso- och sjukvårdens verksamhet. Som vi tidigare påpekat får diskussionen om prioriteringar i vården ses som en långsiktig och kontinuerligt pågående process. Genom den etiska plattformen och prioriteringsgrupperingen har det första steget i denna process nu tagits. Förhållandena i samhället förändras emellertid och därmed också vårdens förutsättningar. Den medicinska tekniken utvecklas, sjukdomspanoramat kan förändras liksom de ekonomiska förutsättningarna. Detta kan föra med sig att prioriteringsgrupperingarna kan behöva omprövas. De grundläggande etiska principerna, den etiska plattformen, bör dock enligt vår mening ligga Särskild delegation för uppföljning inrättas En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka principer dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker deltar. Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta förståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen uppgift. Flera remissinstanser har också pekat på detta behov. Spri har exempelvis framhållit att en demokratiskt förankrad hälso- och sjukvård måste driva en sådan process att medborgarna kan följa och bejaka de etiska principer som vägleder vårdens olika företrädare. En annan viktig uppgift är att noga följa tillämpningen av de etiska principerna för prioriteringar i vården. Här handlar det om hur sjukvårds- huvudmännen faktiskt tillämpar riktlinjerna men också om att utifrån detta faktaunderlag föra en diskussion om hur tillämpningen kan utvecklas ytterligare framöver. Mot den här bakgrunden har regeringen för avsikt att inrätta en delegation på nationell nivå med parlamentarisk förankring vars främsta uppgifter blir att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa och att följa tillämpningen av prioriteringsgrupperingarna. Att värdera effekterna av de riktlinjer som regeringen lägger fram i denna proposition kommer att bli en central uppgift för delegationen. Hit hör bl.a. att göra en bedömning av om någon speciell grupp drabbas på bekostnad av någon annan. Ytterligare en viktig uppgift är att ta vara på erfarenheter från andra länder som arbetar med liknande frågeställningar. Delegationen skall samverka med berörda aktörer på nationell nivå. Delegationens uppdrag skall vara begränsat till . Delegationens uppgifter påverkar inte ansvar. En av främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika ekonomiska förutsättningar. Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny företeelse, men i en situation med knappa resurser blir kon- sekvenserna mer uppenbara. Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande av de grundläggande etiska principerna planera och genomföra sin hälso- och sjukvård utifrån lokala förutsättningar. Ytterligare en instans som verkar inom detta fält är . En av rådets främsta uppgifter är att bevaka och bedöma den forskning, diagnostik och behandling som är särskilt känslig för den mänskliga integriteten och som kan hota människovärdet. Rådet skall fungera som en förmedlande länk mellan vetenskap, folkopinion och politiska beslutsfattare. Rådet gör i princip inte några egna utredningar utan gör i stället etiska bedömningar utifrån befintligt material. Rådets kompetens bör tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan aktualiseras. Uppföljning på lokal nivå Många landsting har utvecklat modeller och kompetens där priori- teringsarbetet integrerats i det administrativa och politiska arbetet. Utredningen har pekat på att rådgivande prioriteringskommittéer kan ge ett värdefullt stöd för dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut. Enligt utredningen skulle sådana prioriteringskommittéer kunna fungera som samrådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpning för prioriteringar kan diskuteras. Flera av remissinstanserna ser positivt på inrättandet av något slags forum där prioriteringsfrågor kan diskuteras. Några instanser menar att uppgiften kan handhas av redan inrättade etiska kommittéer. Enligt vår mening är det viktigt att på olika sätt underlätta en öppen dialog mellan den politiska, administrativa och kliniska nivån. Det är också viktigt att fora skapas för gemensamma prioriteringar mellan kommuner och landsting. En sådan bred och öppen diskussion är nödvändig vid tillämpningen av de etiska principerna. Hur ett sådant diskussionsforum skall se ut och vilka arbetsformer man väljer kan vara beroende av lokala förhållanden och måste därför ankomma på de enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till. Det är t.ex. viktigt att de arbetsformer som vuxit fram i flera landsting får fortsätta att utvecklas. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 § I paragrafen, som gäller all hälso- och sjukvård, finns mål för hälso- och sjukvården angivet. Det hittillsvarande målet för hälso- och sjukvården ändras inte. I paragrafen tas däremot in ett nytt andra stycke som innebär nya mål för hälso- och sjukvården. Det nya stycket återspeglar de s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna. Innebörden av dessa och bakgrunden till lagförslaget har tidigare redovisats, bl.a. i avsnitt 5.2 och 7.6. 2 a § I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte. Enligt andra stycket skall patienten ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan patienten ges dessa upplysningar måste en medicinsk bedömning av hälsotillståndet ha gjorts. Som ett nytt krav på hälso- och sjukvården föreskrivs därför att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall ges en sådan bedömning. Med begreppet "patient" avses liksom i andra sammanhang var och en som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd (jfr. 1993/94:149 s. 76f.). Innebörden av och skälen för detta tillägg har redovisats i avsnitt 7.5. Enligt det nya tillägget behöver bedömningen och upplysningarna inte ges om det är uppenbart obehövligt. Innebörden härav är att enskilda som upprepade gånger vänder sig till hälso- och sjukvården för att gång på gång få samma symp- tom bedömda inte behöver ges en sådan bedömning. Eftersom det skall vara uppenbart att bedömningen saknar betydelse kan bestämmelsen tillämpas endast i mycket klara fall. I andra stycket har vidare begreppet "anhörig", liksom i många andra författningar, ersatts av begreppet "närstående". Med närstående avses i första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t.ex. mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående. Detta är slutbetänkande. Utredningens uppgift har varit att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prioriteringar i vården bör ske. Uppgiften har varit att strukturera problemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen. Utredningen har arbetat i två etapper. Från starten till skedde utredningsarbetet genom enkäter, överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter. Vidare studerades utländska prioriteringsutredningar och ytterligare upplysningar inhämtades genom svenska ambassader. På grundval av detta material och med stöd av utredningens egna sakkunniga fördes inom utredningen de diskussioner, som ledde fram till rapporten (SOU 1993:93). Den sändes ut på en bred remiss . Ett stort antal väl genomdiskuterade remissvar kom in . och anordnade utredningen fem regionala möten, där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten. På grundval av dessa remissvar, synpunkter från de regionala sammankomsterna, nya enkätundersökningar, flera konferenser och utfrågningar samt diskussioner inom kommittén, har detta slutbetänkande utarbetats. Inom sjukvården sker två slags prioriteringar: Dels ett professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsyn till patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, och dels en prioritering framtvingad av resursbrist. Det är kravet på prioritering på grund av bristande resurser som föranleder debatt, aktualiserar svåra etiska problem och som främst är föremål för denna utredning. I princip kan ett gap mellan behov och resurser minskas genom någon av följande åtgärder eller en kombination av flera: * rationalisering och effektivisering, * tillskott av resurser, * avgränsning av sjukvårdens ansvar, * prioriteringar och/eller * kvalitetsförsämringar. Om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas, är det viktigt att grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas och diskuteras öppet. Avsikten med detta betänkande är därför framförallt att inleda en process, som kan utmynna i: * tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället, * tydligare avgränsning av dess ansvar och till * övergripande, allmänt accepterade principer och riktlinjer för prioriteringar. Hälsoekonomi och klinisk forskning Sjukvårdssektorn spelar en viktig roll i alla nationers ekonomiska utveckling. Hälso- och sjukvårdens resursbehov växer. Framstegen inom forskningen ger möjlighet att behandla, där förr ingen medicinsk hjälp fanns att erbjuda. Framstegen inom den teknologiska forskningen skapar förutsättningar för en förfinad diagnostik. Fler patienter kan botas. Ökade krav ställs på omvårdnad och beaktande av psykosociala aspekter hos patienter och anhöriga. Allt fler människor uppnår hög ålder och bidrar till att behovet av vård ökar. Trots att ytterligare resurser ställts till sjukvårdens för- fogande kan den inte tillmötesgå alla förväntningar och behov. har en allt mindre del av samhällets samlade resurser avsatts till hälso- och sjukvård. Hur stor del av samhällets totala resurser som bör användas för sjukvård går inte att objektivt fastställa. Det är i sista hand ett ställningstagande utifrån politiska värderingar och med hänsyn till vad som är praktiskt möjligt. Först genom god hushållning och effektiv användning av tillgängliga resurser kan bästa möjliga vård och omvårdnad ges såväl till svårt och kroniskt som lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem som kan botas som till dem, där ingen bot finns. Det är därför angeläget att hälsoekonomiska analyser ingår i underlaget för prioriteringsdiskussionen. Kunskapen om vad olika åtgärder kostar kan dock inte ensam utgöra grunden för prioriteringar. Men en ekonomisk analys, där man söker beräkna kostnadseffektiviteten (dvs. jämför kostnaderna för och effekterna av alternativa medicinska metoder), kan ha ett betydande värde för prioritering av vilken medicinsk metod som bör väljas i olika situationer. För att bestämma kostnadseffektiviteten i olika metoder för diagnostik och behandling, krävs data från kliniska studier exempelvis av känsligheten i en diagnosmetod (sensiviteten) och av dess möjligheter att utesluta sjukdom då sådan ej föreligger (specificiteten). Det behövs också fakta om effekter, risker, biverkningar, komplikationer, överlevnad och livskvalitet som följd av insatt behandling. Kostnadseffektiviteten är ett relativt begrepp och kan inte bestämmas isolerat utan endast i förhållande till något alternativ. Men även när kost- nadseffektiviteten kan bestämmas, kan den bara vara ett underlag för priori- tering på metodnivå. Avvägningen av vad som är en rimlig resursinsats för den enskilde patienten för att nå ett visst resultat förblir en fråga för den behandlingsansvariga personalen. Sjukvårdens inriktning är humanitär. Dess nytta är omöjlig att ange i eko- nomiska termer. Det är mot den humanitära bakgrunden som medel anvisas till sjukvården; vården måste få kosta och resurser förbrukas för detta ändamål. Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i ett motsatsförhållande till be- hovet att hushålla med tillgängliga resurser. Hälsoekonomi är starkt motiverad ur etiskt perspektiv. I remissvar och vid regionala utfrågningar har påtalats att de senaste årens förändringar av sjukvårdens ekonomiska styrsystem, exempelvis prestations- ersättningar, väsentligt har minskat finansieringen av den tillämpade kliniska forskning och utvärdering, som är en nödvändig förutsättning för de hälsoe- konomiska analyserna. Utredningen uppmärksammar detta i sina förslag. Men allt i vården kan inte och skall inte heller mätas med samma mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad för att dämpa oro, ångest och smärta och för att skapa lugn, trygghet och tillförsikt. Dessa insatser kräver resurser och kostar. De är dock helt oundgängliga, om vi vill slå vakt om de humanitära värdena i vården. Systemförändringarna och deras effekter Utredningen understryker det angelägna i att man öppet erkänner att det finns en konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav som ställs på den solidariskt samhällsfinansierade sjukvården. Det är förutsättningen för en saklig debatt. Införandet av prestationsersättningar har medverkat till höjd produktivitet och stimulerat till rationalisering och effektiviseringar. Prestationsersätt- ningarna, som visat sig enklast att tillämpa inom kirurgin, har emellertid också vissa risker. Vårdgivaren kan av ekonomiska skäl avstå även från motiverade men kostsamma undersökningar, välja bort kostnadskrävande patienter och förkorta vårdtiderna på ett sätt som inte gagnar patienten. Flera sjukvårdshuvudmän har utsatt sjukhus och vårdcentraler för konkurrens genom att patienterna fritt får välja vårdgivare. Positiva effekter har redovisats, men också oönskade konsekvenser, t.ex. att läkare för att behålla patienten känner sig tvingade att gå med på undersökningar, provtagningar och remisser på grund av patientens krav, fastän det medicinska värdet är begränsat. Det förekommer också att patienter med olika hemvist får betala olika mycket för likvärdiga åtgärder. Många patienter, som har svårt att ställa krav saknar ofta förutsättningar för att utnyttja valfrihetens fördelar. Risken är att sjukvården blir alltför efterfrågestyrd. Prioriteringarna kan positivt eller negativt påverkas av ersättningssystemen. Raden av avtal som skall tecknas mellan vårdgivare och beställare, den interna debiteringen mellan patientvårdande avdelningar och serviceverksamheter ställer ökade krav på administrativa resurser. Det är angeläget att alltid söka bedöma om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för att uppväga de administrativa merkostnaderna. Det ingår inte i utredningens uppdrag att lägga förslag om de ekonomiska styrsystemen inom sjukvården. Utredningen vill dock bestämt hävda att effekterna av styrsystemen måste vara förenliga med grundläggande etiska principer för den solidariskt finansierade sjukvården och med Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor. Den nationella vårdgaranti, som infördes innebar en prioritering av tio preciserade diagnoser. Denna garanti har lett till att väntetiderna kraftigt minskat för dessa diagnoser. Utredningen vill påpeka att de införda vårdgarantierna avser huvudsakligen åtgärder som - även om de kan vara angelägna - inte tillhör de högst prioriterade enligt bedömning. Vårdgarantier som bara tar sikte på väntetider har föga värde för de många patienter med svåra akuta eller kroniska sjukdomar eller för vården i livets slutskede. Dessa utgör utsatta grupper med stora vårdbehov. Utredningen har noga följt utvärderingar av Ädelreformen. Den kommunala äldrevården har till följd av ökat gap mellan resurser och behov koncentrerat sina insatser till de mest trängande och utåt mest uppenbara behoven. Utredningen vill framhålla att viktiga men inte lika tydliga behov som omvårdnad, rehabilitering etc., inte får bli undanträngda. I många remissvar har uttalats oro för kvaliteten i den medicinska delen av den kommunala äldrevården.