prop · GK0327 · 1997-01-01 00:00:00 — Den försäkringstekniska lösningen innebär fr.o.m. att förmånen träder in vid en kostnad överstigande för det första läkemedlet på ett recept (som vid expeditionstillfället också är det dyraste) och vid vardera för de på receptet följande läkemedlen. I läkemedelsförmånen ingår som ovan sagts härutöver ett skydd för patienter som lider av någon av 32 i författning förtecknade långvariga och allvarliga sjukdomar. Dessa patienter erhåller alltid kostnadsfritt de läkemedel som är specificerade i förordningen (1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen fungerar så att den patient som haft utgifter som sammanlagt överstiger lägst för receptförskrivna läkemedel och patientavgifter i öppen hälso- och sjukvård under den resterande delen av sagda tolvmånadersperiod, erhåller receptläkemedlen kostnadsfritt. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat om att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger skall istället det beloppet gälla. Några landsting tillämpar härutöver en särskild bestämmelse om periodisering av egenavgifterna för öppen vård. Regeringen kan konstatera att 5 av 26 sjukvårdshuvudmän höjde högkostnads- gränsen till alternativt . Återstående 21 landsting har en högkostnadsgräns på . 5.3.2 Uppdelning av högkostnadsskyddet för läkemedel och för öppen hälso- och sjukvård ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Det nuvarande gemensamma | |högkostnadsskyddet för egenavgifter för läkemedelsköp och| |besök inom den öppna hälso- och sjukvården delas upp. Båda| |högkostnadsskydden skall regleras av staten. Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Utgångspunkten med två separata högkostnadsskydd, ett för vårdavgifter och ett för läkemedel tillstyrks av en majoritet av remissinstanserna. är dock negativ till uppdelningen, liksom Lunds universitets juridiska fakultet. Fakulteten anser att det bör skapas ett gemensamt system för alla avgifter inom hälso- och sjukvården för att skydda den enskilda individen mot alltför höga kostnader. anser att konsekvenserna är svårbedömda. och landstingen, liksom och kommunerna är i stort sett positiva till en uppdelning i två högkostnadsskydd förutsatt att de får ett tillräckligt inflytande över systemen. Några landsting samt är tveksamma till den föreslagna uppdelningen. Bland de fackliga organisationerna är det endast som ställer sig negativt till förslaget med två högkost- nadssystem. De flesta intresseorganisationerna vid sidan av de fackliga kan acceptera en lösning med två separata högkostnadssystem. Skälen för regeringens förslag: En av de mest centrala utgångspunkterna för detta reformarbete är att de enskilda patienternas samlade kostnader för sjuk- vård och läkemedel skall kunna hållas begränsade. Det nuvarande högkost- nadsskyddet har sin utgångspunkt i att den enskildes kostnader för läkemedel och besök inom den öppna vården skall skyddas under en löpande tolvmånadersperiod. Det är alltså de sammanlagda kostnaderna som är väsentliga i sammanhanget. Omsorgen om de stora sjukvårdskonsumenterna måste vara styrande även för en ordning där högkostnadsskyddet inte är gemensamt. En uppdelning av det nuvarande högkostnadsskyddet kan inte ske utan att de båda systemen analyseras i ett sammanhang. Det förefaller också viktigt att beslut om beloppen tas i sådan ordning att oönskade effekter förhindras. Detta är också ett av motiven för regeringen i ställningstagandet att staten bör behålla beslutskapaciteten för båda högkostnadsskydden trots att det kan anföras skäl för att landstingen helt borde få disponera över det som omfattar den öppna sjukvården. Ett annat motiv för regeringen att hålla i regleringen av takbeloppen för högkostnadsskydden är att de bör vara lika oberoende av var i landet patienterna bor. Regeringen anser att sambandet mellan egenavgifterna och högkostnadsskyddet i dagens förmånssystem, med ett samlat högkostnadsskydd för både läkemedel och besök i öppen vård, omöjliggör ett fortsatt reformarbete med detta system som grund. För det första är det den alltför stora kostnadsökningen i läkemedelsförmånen som regeringen önskar åtgärda. Inom ett samlat högkostnadsskydd skulle denna avsikt också få negativa återverkningar på skyddet för höga kostnader vid besök i öppen vård om takbeloppet kraftigt höjdes. Taket för detta gemensamma skydd skulle komma att hamna orimligt högt för de patienter som har höga kostnader för endera av de två kostnadsslagen. Det är också viktigt att människor som har höga utgifter både för läkemedel och öppen vård skyddas. Det är alltså inte möjligt att förändra egenavgifterna för läkemedelsförmånen med ett sammanhållet skydd om man måste genomföra besparingar. Vidare anser regeringen att staten skall reglera läkemedelsförmånen. Från patientsynpunkt är det av värde att en nationellt sammanhållen struktur kring läkemedelsfrågorna kan upprätthållas. Det gäller såväl försörjningssystemet som förmånssystemet. medger en uppdelning av högkostnadsskyddet att landstingen kan reglera egenavgifter inom högkostnadsskydd för besök i den öppna hälsovården utan att detta påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen. För att komma till rätta med de problem som finns inbyggda i ett samlat högkostnadsskydd bedömer regeringen att en uppdelning i två system är den bästa lösningen, dvs. att skapa ett skydd för höga läkemedelskostnader och ett annat för kostnaderna för vårdavgifter i den öppna vården. En utgångspunkt för regeringens ställningstagande till att forma separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive besök i öppen vård är att det medger möjlighet att rikta en större del av samhällets subvention till dem med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Det är således omsorgen om de stora sjukvårdskonsumenterna och ambitionen att slå vakt om solidariskt finansierade välfärdssystem på hälso- och sjukvårdens område som ligger bakom det principiella ställningstagandet när det gäller högkostnadsskyddens utformning. Denna princip, att ekonomiskt skydda personer med höga samlade kostnader för bl.a. läkemedel, har även varit vägledande för arbete och förslag. En annan utgångspunkt för ställningstagandet är att reformen skall bidra till bättre effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjandet i övrigt. Subventionen av läkemedel föreslås fungera så att den bidrar till att såväl förskrivaren som patienten får anledning att beakta den faktiska kostnaden för läkemedlet vid förskrivningstillfället. Detta motverkar att icke medicinskt motiverade dyra läkemedel eller alltför stora mängder av läkemedel förskrivs. Kraven på ökad effektivitet finns också inom sjukvården i övrigt och har påverkat regeringens överväganden vid utformningen av högkostnadsskyddet för patientavgifterna i den öppna vården. Det skall inte finnas några inbyggda hinder för en differentiering som är ägnad att styra vårdkonsumtionen så att resurserna används så effektivt som möjligt. En tredje utgångspunkt för regeringens ställningstagande till de två högkostnadsskydden är att de skall vara flexibla till ändrade förutsättningar. Det skall alltså vara möjligt att göra avvägningar mellan offentliga subventioner och egenavgifter. Konstruktionen bör således vara hållbar på lång sikt och ge enkla och tydliga instrument för dessa avvägningar. De ekonomiska effekterna skall också vara möjliga att förutse och följa upp. Det underlättas om man har separata högkostnadsskydd för läkemedel respektive för övrig sjukvård. Förutsägbarheten och uppföljningen försvåras högst betydligt om man skulle behålla det samlade skydd vi har . Det nuvarande gemensamma högkostnadsskyddet för läkemedelsköp och avgifter i den öppna sjukvården är fr.o.m. enligt beslut för en tolvmånadersperiod. Enligt regeringens uppfattning bör detta belopp bilda utgångspunkt för de överväganden om belopp för separata högkostnadsskydd som skall göras. Eftersom det i första hand är kostnaderna för läkemedelsförmånen som skall reduceras kommer taket för de samlade egenavgifterna för läkemedel att sättas högre än det för avgifter i samband med besök inom den öppna vården. Genom simulering av ett antal olika alternativ för avtrappning av den egenavgift som skall erläggas vid ett och samma inköpstillfälle samt tak för de samlade egenavgifterna har regeringen låtit pröva hur olika utformningar slår bl.a. i förhållande till de budgetramar som ställts upp. Både strävan att nå en reduktion av kostnaderna för läkemedelsförmånen och rimliga krav på betalningsförmåga hos läkemedelskonsumenterna har beaktats. Regeringen har slutligen kommit till den ståndpunkten att kostnadsbefrielse i samband med inköp av förmånsgrundande läkemedel skall inträffa när kunden betalt sammanlagt . Mellanskillnaden intill , alltså avsätts för tak för höga kostnader i öppen sjukvård. ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Den nuvarande författningsmässiga| |regleringen av läkemedelsförmånen inom ramen för den | |allmänna försäkringen ersätts av en lag om | |högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Medel i | |födelsekontrollerande syfte skall omfattas av | |läkemedelsförmånen liksom förbrukningsartiklar för | |stomiopererade och sådana förbrukningsartiklar som | |oundgängligen erfordras för att ett förskrivet läkemedel| |skall kunna tillföras kroppen. De sistnämnda förbruk-| |ningsartiklarna skall tillhandahållas patienterna | |kostnadsfritt. Läkemedelsförmånen skall också | |vara statligt reglerad. | | Livsmedel för särskilda ändamål enligt förteckning som| |upprättar och som förskrivs av läkare| |omfattas av läkemedelsförmånen i avvaktan på en särskild| |utredning. | | Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade | |läkemedelsutgifter till . | |Patienterna betalar hela kostnaden upp till en gräns på| |, av kostnaden i intervallet 401 till| |, av kostnaden i intervallet 1 201 | |till , av kostnaden i intervallet | |2 801 till . Läkemedelskostnader över 3 800| |kronor subventioneras helt. | | Läkemedelskostnader för barn i samma | |familj får räknas samman. Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Ett nytt subventionssystem för läkemedel skall införas. Detta innebär att patienterna betalar hela läkemedelskostnaderna , av läkemedelskostnaderna i intervallet till och av kostnaderna i intervallet till . Läkemedelskostnader subventioneras till med offentliga medel. Patienterna betalar med denna utformning maximalt för läkemedel . Medel i födelsekontrollerande syfte skall omfattas av det nya subven- tionssystemet. Egenavgifter för läkemedel för barn i samma familj skall få sammanräknas. Förbrukningsartiklar som krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för egenkontroll av medicineringen skall patienterna erhålla kostnadsfritt under förutsättning att artiklarna förskrivs vid sjukdom. Förbrukningsartiklar för stomiopererade skall ingå i samma subventionssystem som läkemedel. Kommittén föreslår också att, i avvaktan på resultat från en särskild utredning, bestämmelserna om livsmedel för särskilda näringsändamål skall införas i den nya lagstiftningen i princip oförändrade. konstaterade vad gäller avgiftssystemens utveckling att avgifterna har ökat i betydande omfattning i vissa fall. Det gäller inte bara för hälso- och sjukvård utan även för bl.a. läkemedel. Utredningen uttalade i detta sammanhang vikten av effektiva högkostnadsskydd. Remissinstanserna: En övervägande andel av svaren innehåller en tillstyrkan av reformeringen av läkemedelsförmånen med motivet att kommitténs förslag innebär ett enhetligare förmånssystem och en rättvisare förmån. Sjukvårdshuvudmännen och många av de statliga centrala förvaltningsmyndigheterna ingår i denna grupp. Gemensamt för dessa yttranden är att man ser fördelar i att subventionen inte träffar läkemedelsköparna generellt utan i huvudsak koncentreras till de patienter som har de högsta kostnaderna. Man ser också fördelar i att förmånen är statligt reglerad och att den därmed garanteras en fortsatt enhetlig ut- formning. Vidare anser man att förteckningen över de sjukdomar som berättigar till kostnadsfria läkemedel blivit både inaktuell och inkonsekvent då regeringen inte följt upp listan vare sig beträffande berörda sjukdomar eller ändamålsenliga läkemedel. En annan stor grupp av remissinstanserna har svårigheter att acceptera den föreslagna lösningen på grund av de ekonomiska konsekvenserna för den enskilde patienten eller patientgruppen. De som avstyrker eller är mycket tveksamma till förslagets avgiftsutformning är främst vissa intresseorganisationer och då främst patientorganisationerna. Pensionärsorganisationerna, Handikappförbundens Samarbetsorgan (HSO) och kan acceptera taket som skydd för höga läkemedelskostnader men under den förutsättningen att avgiftsbeloppen under egenkostnadstaken kan periodiseras och att låginkomst- tagare kan garanteras skälig levnadsnivå. Bland myndigheterna anser att subventionstrappans utformning skall ändras så att det föreslagna läkemedelskostnadstaket om i högkostnadsskyddet höjs. Statskontoret avstyrker en höjning av åldersgränsen för sammanräkning av hemmavarande barn. tillstyrker ett avbetalningssystem som inte tillämpar gängse kreditköpsmodeller med ränta och ytterligare avgifter. förordar ett avgiftssystem där viss subvention inträder från första köpet då man anser att är för högt första steg. Vidare anser verket att ett läkemedelsköp aldrig bör bli helt gratis. tillstyrker kommitténs förslag men anser att alla de i förmånen ingående förbrukningsartiklarna skall omfattas av egenavgift. Styrelsen anser vidare att de ekonomiska konsekvenserna för patienterna är svårbedömda. understryker vikten av ett system som inte försämrar patientens förmåga att köpa förskrivna läkemedel. vill påpeka risken med att förhöjd egenavgift kan leda till socialbidragsberoende och understryker vikten av ett fungerande avbetalningssystem. Liknande synpunkter lämnar även många kommuner. Apoteksbolaget har invändningar mot det föreslagna avbetalningsförfarandet och föreslår ett system med temporärt betalningsanstånd om en omedelbar expedition av det förskrivna läkemedlet bedöms vara viktig och patienten saknar erforderliga betalningsmedel. , och avstyrker alla avbetalningsmöjligheterna. tillstyrker de föreslagna egenavgiftstaken i hög- kostnadsskydden men anser att nivån för den fulla betalningen av läke- medelskostnaden om noga måste följas upp. Flera arbets- tagarorganisationer är inne på samma linje då man redovisar tveksamhet till reformens utfall i förhållande till den enskildes ekonomi. Man befarar att enskilda kan komma att behöva avstå från att hämta ut läkemedel av ekonomiska skäl. finner kommitténs förslag rimliga när det gäller läkemedelsförmånen, men uttrycker liknande farhågor som andra fackföreningar avseende enskildas likviditetsproblem. Man önskar vidare utredning om systemet med avbetalning samt att en expeditionsavgift införs så att inga läkemedelsuthämtningar blir helt avgiftsfria. Handikappförbundens Samarbetsorgan avstyrker på principiella grunder att kostnadsfriheten för artiklar som är nödvändiga för personer som lider av kroniska sjukdomar avskaffas Många av de institutioner och organisationer t.ex. patientföreningar som företräder en särskild patientgrupp eller ett särskilt intresse, tillstyrker en reform omfattande själva läkemedelssubventionen mot bakgrund av de besparingar som kan förutses. Däremot protesterar man kraftigt mot att förmånen med fria läkemedel vid vissa sjukdomar föreslås tas bort och i stället inordnas inom det generella högkostnadsskyddet. Handikappförbundens Samarbetsorgan är en av de många remissinstanser som intar detta synsätt. Neurologiskt () oroas över förslaget att förbrukningsartiklar vid inkontinens inte längre skall ingå i läkemedelsförmånen utan bli ett ansvar för landstingen respektive kommunerna beroende på patientens boende. Man avstyrker bestämt förslaget i denna del och hävdar att människor som lider av inkontinens, diabetes eller som erfordrar stomihjälpmedel skall behandlas lika ur förmånssynpunkt. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att läkemedelsförmånen inte längre skall regleras inom sjukförsäkringens ram utan i stället regleras genom en ny lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Detta bl.a. till följd av att landstingen föreslås överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Genom lagregleringen vill regeringen markera att staten även i det kommande förmånssystemet kommer att garantera att förmånerna är enhetliga över hela riket. Regeringen strävar efter att nå en så rättvis förmån som möjligt med det nya förmånssystemet. Som tidigare framhållits innebär den nya förmånen att människor med höga utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Det medför i sin tur att inköp av receptläkemedel vid enbart enstaka tillfällen inte kommer att subventioneras om det inte skulle röra sig om dyra läkemedel. Förslaget bygger på principen att den enskilde betalar hela det fastställda priset för förskrivna läkemedel upp till en viss nivå, varefter en subvention införs och ökar i olika steg upp till en högsta gräns, där avgiftsfrihet inträder. Ett nytänkande har således skett när det gäller subventionens träffbild. Det nu framlagda förslaget innebär att subventionen skall riktas till personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostnaden. Det generellt verkande inslaget i dagens förmån tonas ner och den tidigare ordningen att subventionera alla läkemedelsköp över en viss kostnad överges till förmån för en försäkring som under viss bestämd tidsperiod skyddar mot höga samlade kostnader. Reformen innebär enligt regeringens uppfattning att kostnadsmedvetenheten hos de olika förskrivargrupperna kommer att öka. Dagens ordning att en tredje part betalar huvuddelen av kostnaderna för läkemedelsanvändningen lämnas. Patienterna kommer att ha ett större intresse av att diskutera kostnaden för den planerade terapin. Konsumentintresset får ett starkare inslag . Förskrivaren måste mera noggrannt än tidigare belysa för patienten vad olika terapier kan innebära. Det kan gälla såväl verkningar som biverkningar men också frågor kring kostnader och vilken mängd läkemedel som bör förskrivas. Läkemedelsförmånen skall i huvudsak omfatta enbart receptförskrivna läkemedel enligt definitionen i läkemedelslagen (1992:859). Regeringen har dock funnit det ändamålsenligt med ett par undantag från denna princip. Sålunda bör förbrukningsartiklar som oundgängligen krävs för att tillföra kroppen ett läkemedel och för nödvändig egenkontroll av medicineringen ingå i läkemedelsförmånen. Här måste utgångspunkten vara att förbrukningsartikeln skall ses som en integrerad del av läkemedlet och därför inte ligga till grund för någon extra kostnad. Dessa förbrukningsartiklar bör tillhandahållas patienten kostnadsfritt under förutsättning att de förskrivits vid sjukdom. Vidare bör de förbrukningsartiklar som stomiopererade erfordrar ingå i läkemedelsförmånen. En närmare redovisning om detta återfinns nedan under . I den mån förskrivna läkemedel expedieras ex tempore eller efter licens bör även dessa ingå på samma sätt som i läkemedelsförmånen. Vidare följer regeringen kommitténs förslag att barn i samma familj skall få räkna samman sina läkemedelsutgifter inom högkostnadsskyddet under en löpande tolvmånadersperiod. Skillnaden mellan regeringens förslag och nuvarande förhållanden består framför allt i att utgiften kan bli relativt hög för det första läkemedlet eller för de första läkemedlen . Enligt regeringens förslag skall konsumenten betala av den totala receptkostnaden innan en subvention inträder. Om patienten sedan har ytterligare utgifter för läkemedel förstärks stegvis förmånen. En trappa med olika rabattsatser för den samlade inköpskostnaden anger hur mycket konsumenten skall betala i form av egenavgift. Patienten betalar med denna utformning av förmånen maximalt för läkemedel under en tolv- månadersperiod. Ett sådant system som skyddar utsatta grupper ligger också i linje med grundläggande synsätt. Det s.k. referensprissystemet bör finnas kvar. Det innebär vid tillämpningen av läkemedelsförmånssystemet att en person vid inköp av ett läkemedel med generiska motsvarigheter på den svenska marknaden endast får tillgodoräkna sig den kostnad som avser det särskilda pris som fastställts som jämförelsepris för det billigaste generiska preparatet. Regeringen delar kommitténs uppfattning att medel i födelsekontrollerande syfte skall omfattas av det nya förmånssystemet för läkemedel. De läkemedel inom denna grupp som omfattas av prisnedsättning skall också ingå i högkostnadsskyddet. Ett tungt vägande skäl för detta är att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade graviditeter och aborter. Möjlighet bör också kvarstå för de landsting som så önskar att helt ta bort egenavgifterna för exempelvis tonårsflickor. kostnadsfria läkemedel inordnas i läkemedelsförmånen En följd av detta förslag är att de läkemedel som tidigare kunnat erhållas kostnadsfritt i samband med förskrivning för någon av de i författning preciserade 32 indikationer på sjukdomar och sjukdomsgrupper inte längre kommer att expedieras kostnadsfritt. Dessa läkemedel kommer i stället att inordnas inom läkemedelsförmånen på samma sätt som andra subventionerade läkemedel. När det gäller avskaffandet av förmånen med kostnadsfria läkemedel kan konstateras att denna förmån tillkom då något högkostnadsskydd inte fanns, varför starka motiv förelåg att ekonomiskt skydda personer med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar och därmed kanske livslånga läkemedelskostnader. Det har länge funnits två verkande skydd mot höga läkemedelskostnader som kan sägas överlappa varandra, dvs. förmånerna med kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel. Detta förhållande uppmärksammades redan av Socialpolitiska samordningsutredningen som i delbetänkandet Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader (SOU 1979:1) föreslog att ett högkostnadsskydd mot sådana kostnader skulle införas, vilket också skedde . Denna utredning liksom en del andra utredningar ifrågasatte förmånen med kostnadsfria läkemedel och ansåg att dessa borde inordnas under förmånen med prisnedsatta läkemedel och därmed omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet. har även i sitt betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) ansett att ett avskaffande av förmånen med kostnadsfria läkemedel borde övervägas som ett led i en reformeringen av läkemedelsförmånen. Frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning har således varit föremål för utredning och överväganden . Detta har fått till följd att listan över dessa läkemedel inte blivit aktualiserad. För många sjukdomar överensstämmer de på listan förtecknade läkemedlen dåligt med dagens behandling eftersom nya läkemedel eller behandlingsmetoder har utvecklats. Ändrade behandlingsmetoder medför ofta att de förtecknade läkemedlen måste kompletteras med prisnedsatta läkemedel vilket innebär att patienten ändå måste betala egenavgift för läkemedel. Systemet med kostnadsfria läkemedel upplevs också som orättvist och ologiskt av många patienter som har en eller flera allvarliga sjukdomar vilka inte omfattas av förmånen med kostnadsfria läkemedel och som till följd härav måste betala egenavgift för samtliga inköpta läkemedel. Kommittén har i sin behandling av problemet visat hur svårt det är att utifrån kriterierna för urval av sjukdomar, nämligen långvarig och allvarlig sjukdom, lista ett rimligt antal sjukdomar. Kommittén exemplifierar ett antal sjukdomar inom grupperna reumatism och cancer som inte finns med i den nu gällande förteckningen trots att dessa sjukdomar såsom reumatoid artrit och livmodertappcancer är av lika långvarig och allvarlig karaktär som någon av de listade, t.ex. sjukdom (reumatism) och bröstcancer.