prop · GK03123 · 1997-01-01 00:00:00 — Rapporten redovisar intressanta strukturella skillnader mellan de jämförda mottagningarna vilka dels kan ge landstingen vägledning vid val av driftform för en viss verksamhet, dels utgöra underlag för olika vårdgivares eget effektiviseringsarbete. Rapporten visar också på vikten av jämförelser av kostnader och resultat. Metoderna för att göra sådana jämförelser behöver dock förbättras. Vid kostnadsjämförelser av den här typen är förnärvarande inte uppgifterna helt jämförbara. Det kan även finnas olikheter i patientsammansättningen som försvårar jämförelsen samt svårigheter att särskilja kostnader för de offentliga mottagningar som är en del i en klinik där vissa resurser är gemensamma. Arbetet måste därför fortgå att hitta bättre metoder för att kunna göra rättvisa jämförelser. Samverkansdelegationen kommer ägna stor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Man kommer bl.a. att följa utvecklingen av gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. Delegationen avser i detta sammanhang också initiera ett par utvecklingsprojekt avseende kostnadsjämförelser tillsammans med intresserade sjukvårdshuvudmän. 5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen | |och de privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare. | |Strävan bör vara att i sin egenskap av | |finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn| |kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och | |lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. | |innebär vidare att parterna kommer överens| |om åtagande, ersättningsfrågor m.m. | | De statligt reglerade ersättningsystemen för vissa | |specialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar så| |att sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna kan| |ingå samverkansavtal via de statligt reglerade | | | |ersättningssystemen. Utredningens bedömning: Det är eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i I första hand skall vårdavtal väljas. Samverkansavtal kan vara ett alternativ. De vårdgivare och sjukvårdshuvudmän som önskar göra tillägg eller avsteg från den nationella taxan kan sluta avtal om detta. Utformningen av dessa är inte reglerad i lagen utan kan utformas på olika sätt. Utredningen har funnit att vårdavtal är den bästa formen. Det kan vara en fördel att parterna utarbetar modeller för vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivarnas möjlighet att gå tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med ett samverkansavtal ingår. Utredningen bedömer att den administrativa tungroddhet som varit förbundet med vårdavtal är övergående. Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen anser att den privata specialistvården och sjukgymnastiken bör kunna ges sådana förutsättningar att den kan komplettera den offentligt administrerade sjukvården. Landstingen betonar emellertid vikten av att de har de ekonomiska styrmedel som fordras för att ta sitt planeringsansvar också för den privata vården. För att sjukvårdshvuvudmännen skall kunna använda de gemensamma resurserna på ett för samhällsmedborgarna effektivt sätt måste de kunna påverka vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på den privata vården med rätt till offentlig finansiering avseende etableringsort, samarbete med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för att åstadkomma ett integrerat vårdutbud av privat och offentligt bedriven vård. Företrädare för de privata vårdgivarna pekar på att det är viktigt att den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att säkerställa kontinuitet även för den privata vården. Ett förutsebart och rättvist ersättningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare. För dem som inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion bra. Den kan dock enligt vissa remissinstanser utvecklas något. Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vårdgivarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig upphandling () som ett hinder. Skälen för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårdshu- vudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgänglighet till och en hög kvali- tet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av patienternas krav och önskningar och att en allt större del av vården kan ges i öppna former. Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på långsiktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det ej ett långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vårdgivarens möjligheter och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och att genomföra erforderliga investeringar i medicinsk teknisk utrustning för att upprätthålla och vidareut- veckla kvaliteten i verksamheten. Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning - på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att stärka samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna anser regeringen att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering samt ersättningar till vårdgivaren. När det gäller former för rapportering bör dock påpekas att man med hänsyn till gällande sekre- tessbestämmelser är förhindrad att avtala om rapportering varigenom patientens identitet röjs. I vårdavtalet bör parterna även kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens. I vårdavtalen bör också samverkan vad gäller jourorganisation m.m. kunna regleras. Detta ökar flexibiliteten i vårdorganisationen. Vidare kan privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera patienterna en god kontinuitet bör vissa grundläggande förutsättningar för etableringen kunna regleras långsiktigt medan andra delar i avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv. För att bl.a. underlätta samverkan mellan offentligt och privat bedriven vård, samt för att hitta former för att undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan, tillsattes Samverkansdelegation. Under innevarande år kommer delegationen lägga stor kraft på att sprida kunskap om hur landsting och privata vårdgivare har reglerat sin samverkan via vårdavtal, hur dessa vårdavtal ser ut och redovisa/kommentera de väsentliga punkterna i ett vårdavtal. Förhoppningen är enligt samverkansdelegationen att detta arbete kommer att underlätta för framtida tecknande av vårdavtal. Detta är särskilt viktigt mot bakgrund av att det , enligt samverkansdelegationen, endast tecknats ett begränsat antal vårdavtal. Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utformning, som anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i lokala diskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare för de privata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (). Delegationen kommer särskilt följa utvecklingen av antalet privata vårdgivare och om den finner anledning föreslå åtgärder med anledning av denna. Regeringen anser som framgått ovan att vårdavtal är den bästa regleringsformen mellan och den private vårdgivaren. Möjligheten att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet, genom ett samverkansavtal, bör dock finnas kvar. Taxorna är framför allt av betydelse för de vårdgivare som är verksamma enligt dessa. De kan även vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet att teckna vårdavtal. är emellertid förhoppningen från regeringens sida att den statliga regleringen av ersättningarna till privata vårdgivare blir överflödig och att ersättningsformer och nivåer istället regleras i vårdavtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas för| |att analysera tillämpningen av lagen om offentlig | |upphandling när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster| |och där man för att kunna bedriva verksamheten med | |offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal| |med ett landsting. Utredningens förslag: Utredningen har i sitt betänkande inte berört frågan om lagen om offentlig upphandling är tillämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård: Delegationen har i denna fråga uppgett att delade meningar råder huruvida lagen om offentlig upphandling är tillämplig inom hälso- och sjukvårdsområdet. Delegationen har därför föreslagit att en utredning tillsätts för att bringa klarhet i frågan. Skälen för regeringens bedömning: Enligt lagstiftningen skall ersättning och omfattning för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster regleras genom avtal mellan de privata vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. Företrädesvis skall detta ske genom så kallade vårdavtal. Lagen om offentlig upphandling () är det övergripande regelverket för offentlig upphandling. Huvudregeln är att konkurrensmöjligheterna på marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av anbudsgivare m.m. inkom en förfrågan från Spri - till () huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling genom anbudsförfarande i enlighet med lagen om offentlig upphandling. Majoriteten av nämndens ledamöter beslöt att som svar på förfrågan meddela att det enligt nämndens bedömning närmast var att anse som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privat- praktiserande vårdgivare och att därför skulle tillämpas. Enligt nämnden är vad som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning, verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäkring m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter vårdavtal för att knyta de privata vårdgivarna till att ingå i en offentlig jourorganisation m.m. innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal med någon för att utföra uppgifter som svarar för. En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och anförde bl.a. att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upphandlingssituation, där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av någon utanför den egna orgnaisationen - vid vårdavtal kommer ofta initiativet utifrån som föreslås stå för finansieringen. Inte heller har ansett att vårdavtal skall behöva föregås av upphandling och har i skrivelse till menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Vidare har inför Samverkansdelegationen hävdat att vårdavtal mellan landsting och privatpraktiker är att betrakta som en variant av samverkansavtal. har menat att eftersom samverkansavtal inte behöver upphandlas följer med automatik att vårdavtal för dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav på upphandling. Enligt skall dock upphandlingsförfarande enligt gälla såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, som när vårdavtal tecknas med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster. Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal skall upphandlas i motsats till samverkansavtal är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och att därmed en konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet uppstår. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda att det är själva möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare med offentlig finansiering som är själva konkurrenssituationen det vill säga huruvida i form av samverkansavtal beviljar en etablering eller inte. Ett annat motiv som Samverkansdelegationen har framfört för att det ur upphandlingssynpunkt är svårförståligt att betrakta vårdavtal och sam- verkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning mellan berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etableringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller samverkansavtal. Snarare förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt att man först under förhandlingstidens gång kommer fram till om och i vilken utsträckning man önskar göra avsteg från lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation ter sig en upphandling av en redan etablerad relation som onödig och krånglig enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt dele- gationens uppfattning leda till två olika slutsatser angående frågan om upphandling. Det vill säga att antingen skall såväl samverkansavtal som vårdavtal upphandlas enligt eller också skall med hänsyn till den offentlig- rättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal behöva bli föremål för upphandling. Samverkansdelegationen anser att i och med att det numera föreligger en möjlighet att träffa samverkansavtal har rätten till etablering tills pensionsåldern tagits bort och tryggheten i nya samverkansavtal behöver inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning, det offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet på upphandling. Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt betänkande menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering i normalfallet skall gälla tillsvidare och att det skall föreligga särskilda skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas om motivet för särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas. Det finns olika meningar om i vilken utsträckning lagen om offentlig upphandling är och bör vara tillämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster, där man för att kunna bedriva verksamhet i enskild regi med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med . Enligt regeringens mening bör en analys göras av detta. En utredning bör därför tillsättas. 5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåer ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Förslag till ersättningsnivåer och| |ersättningstak samt utformningen av taxorna bör | |förhandlas fram av företrädare för de berörda parterna| |(, Legitimerades Sjukgymnasters | |och ). | | Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och| |löneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet.| |Regeringen bör därefter, mot bakgrund av parternas | |underlag, besluta om ersättningarna i förordningarna om| |läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjuk- | | | |gymnastik. Utredningens förslag: En totalkostnadsram bör utgöra utgångspunkten vid förhandling och fastställande av de nationella taxorna. Enligt utredningen finns det i huvudsak tre skäl till att införa en totalkostnadsram. För det första möjliggör en sådan ram en bättre kostnadskontroll. För det andra finns det ett behov av en referenspunkt vid uppföljning av taxan. För det tredje ger en totalram underlag för taxerevision . Rent konkret skulle en sådan modell innebära att parterna kommer överens om en årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utifrån den avtalade ersättningsramen fastställs därefter arvodesnivåerna på basis av relativa priser samt kända volymer för olika besökstyper och åtgärder samt skattningar om volymer för nya åtgärder. Efter justering av ersättningsramen enligt förutbestämda kriterier höjs eller sänks ramen inför påföljande år. Att istället använda en metod med rörligt pris, som bestäms i efterhand, skulle enligt utredningen kunna vara ett alternativ. Utredningen föreslår att beräkningen av utgiftsramen bör baseras på ett antal i förväg bestämda principer. Bland dessa är att vårdgivarna bör ta ansvar för kostnadsökningar på grund av ändringar i den privata vårdens volym och intensitet medan finansiären bör ta ansvar för kostnadsökningar som kan hänföras till den allmänna prisutvecklingen, demografiska förändringar och ändringar i lagar. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar bättre möjligheter att kontrollera totalkostnaden för de privata vårdgivarna. Företrädare för de privata vårdgivarna påpekar dock att detta inte bara bör gälla totalkostnaden för den privata vården utan även omfatta den offentligt bedrivna vården. Representanter för de privata vårdgivarna är i huvudsak positiva till utredningens förslag till totalkostnadsram. En övervägande andel av sjukvårdshuvudmännen, framför allt de med relativt många privata vårdgivare, uttrycker dock stor tveksamhet att på kort sikt genomföra den modell som föreslås i utredningen för att uppnå kostnadskontroll. En acceptabel kostnadskontroll kan enligt dessa uppnås genom nuvarande system med bl.a. ersättningstak. Möjligheterna till kontroll av kostnaderna för enskilda vårdgivare har också stärkts till följd av att de s.k. särskilda åtgärderna har inordnats under ersättningstaken fr.o.m. . Landstingens kostnadsökningar för pri-vata vårdgivare är i huvudsak en konsekvens av den fria anslutningen till ersättningssystemet samt de nya ersättningssystemen. Den fria anslutningen har dock upphört och avtal med landstingen krävs numera för att få etablera sig. Dessutom anser vissa remissinstanser att det kan bli svårt för parterna att komma överens om totalramen. Lämpliga utgiftsramar måste, enligt så gott som samtliga remissinstanser, fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar och efter förhandlingar mellan parterna. Så gott som samtliga efterlyser tydligare regler för hur förhandlingsprocessen mellan parterna skall se ut när det gäller ersättningsnivåerna. Det måste stå klart vad som gäller när parterna inte kommer överens. Skälen för regeringens bedömning: Landstingen har ansvar bl.a. för att finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården utvecklas inom den resursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårds- huvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket innebär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att uppnå största möjliga nytta med tillgängliga resurser. Vidare är landstingen en stor arbetsgivare som genom förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt anställda vårdgivarna. Mot denna bakgrund är det naturligt att taxornas utformning och ersätt- ningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna (dvs. mellan och respektive ). Den konstruktion med totalram som utredningen föreslagit skulle kunna vara ett verktyg för att underlätta förhandlingarna mellan parterna. En totalram kan även fungera som en referenspunkt vid uppföljningen av kostnaderna samt som en metod för att undvika att kostnaderna ökar på ett okontrollert sätt . Parterna kan dock i det fortsatta arbetet behöva modifiera modellen. Utgångspunkten i överläggningarna bör vara att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att förhandlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i ett underläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett är hänvisade till en finansiär - . är dessutom inte enbart finansiär utan också producent av hälso- och sjukvård, vilket innebär att har konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan heller inte använda sig av olika typer av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar. I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet av detta förfaringssätt. I syfte att kunna revidera taxorna per förutsätter regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett gemensamt underlag . Regeringen beslutar därefter om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna. När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande år har parterna överlämnat förslag som regeringen kommer att ta ställning till. 5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Regeringen anser inte att ett | |förtydligande behöver göras i lagen om läkarvårdsersättning| |om att vården skall vara ändamålsenlig. Utredningens förslag: Utredningen föreslår att 3 § LOL ändras till: "Med vård avses i denna lag ändamålsenlig hälso- och sjukvård som utförs av läkare eller under läkares överinseende. Hit hör rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering". Remissinstanserna: Kammarrätten i har inte några invändningar i sig mot utredningens förslag men kan dock förutse att om bestämmelsen får den föreslagna utformningen kan det uppstå tvister mellan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig vård. Några remissinstanser har angett att de är tveksamma till om det föreslagna förtydligandet i lagen hjälper huvudmännen att avgöra vilken typ av läkarvård som berättigar till ersättning från taxan. Enligt vissa remissinstanser är definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen tillräcklig och hindrar inte den utveckling som eftersträvas i utredningen. Det är även olyckligt med olika definitioner i olika lagar. motsätter sig inte den föreslagna lagändringen. Däremot finns det skäl att ta upp frågan om hur detta skall kunna kontrolleras. Styrelsen påpekar vidare att den nya 28 § i hälso- och sjukvårdslagen ger den reglering som behövs. Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att den vård som ges inte enbart är av god kvalitet utan också ändamålsenlig och kostnadseffektiv. Detta framgår av en rad utredningar , t.ex. i slutbetänkande (SOU 1995:5).