prop · GK03123 · 1997-01-01 00:00:00 — I de nuvarande lagarna och förordningarna som reglerar ersättningen till privata vårdgivare finns flera regler som indirekt syftar till att styra vården i denna riktning. I lagen om läkarvårdsersättning anges emellertid att all läkarvård och annan medicinsk behandling eller under- sökning som ges av läkare eller under läkares överinseende berättigar till ersättning. Den precisering som finns avseende sjukgymnastik dvs. att vården skall vara föranledd av skada eller sjukdom finns inte i lagen om läkarvårds- ersättning. Utredningen om ersättning till privata vårdgivare har ansett att det finns ett behov av ett klarläggande om vilken typ av vård som berättigar till ersättning enligt den nationella taxan som ett stöd vid uppföljning av den privata vården. För att komma åt gränsdragningen mellan sjukvård och hälsovård borde vidare enligt vissa sjukvårdshuvudmän ett tillägg göras om att man till sjukvård endast räknar sådana insatser som syftar till att förebygga komplikationer eller återfall i en sjukdom. Av detta följer t.ex. att kontroll av patienter som ligger på gränsen till högt blodtryck berättigar till ersättning då detta enligt denna definition skulle betraktas som sjukvård. Däremot skulle inte ospecifika hälsokontroller eller omfattande screening av individer för olika sjukdomar ingå. Denna uppdelning mellan hälsovård och sjukvård kan vara intressant ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Problemet är att det blir svårt att kontrollera och avgöra om besöket t.ex. varit föranlett av sjukdom. Här kan uppfattningen också skilja sig åt mellan patienten och vårdgivaren. Detsamma gäller utredningens förslag om att det vore önskvärt med ett förtydligande i lagen om att vården skall vara ändamålsenlig. Om en åtgärd är ändamålsenlig eller ej är enligt utredningen situationsberoende och förändras med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Detta innebär att frågan om åtgärdens ändamålsenlighet endast kan fastställas i ljuset av aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis. Genom de svårigheter som kan finnas att i varje behandlingssituation definiera och bedöma vad som kan anses vara ändamålsenlig vård anser regeringen att det är tveksamt om detta förtydligande skulle ge önskvärt stöd i bedömningen av vilken vård som berättigar till ersättning. Det skulle också kunna ge upphov till gränsdragningsproblem och tvister mellan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig vård. Vidare utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. En ny lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården samt ändringar i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft . Den nya lagstiftningen innebär bl.a. att enhetliga bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården införts. skall i princip utöva tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftsform. får vidare rätt att ta del av handlingar m.m. och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning samt att inspektera verksamhet inom hälso- och sjukvården. tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare skall granska verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den vård som ges uppfyller kraven på bl.a. god vård. gör tillsynsinsatser efter händelser och uppgifter om oegentligheter eller missförhållanden som på olika sätt kommer styrelsen till känna. Dessa kan bl.a. avse fusk med intyg, oriktig debitering m.m. Mot bakgrund av detta anser regeringen inte att ett förtydligande behöver göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall vara ändamålsenlig. 5.3 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Inom bereds | |frågan om vad som kan göras för att stärka| |företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i | |förhållande till annan hälso- och sjukvård. Denna | |beredning bör avvaktas innan eventuella förändringar | |föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om| |ersättning för sjukgymnastik. Utredningens förslag: Ett förtydligande bör göras av 3 § i lagen om läkarvårdsersättning om att vård enligt denna lag avser läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under en läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Hit räknas inte företagshälsovårdsinsatser. Dessutom föreslår utredningen att landstingen bör ha rätt att kräva att vårdgivarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationella taxan. Remissinstanserna: Den övervägande andelen av sjukvårdshuvudmännen anser att det vore bra med ett förtydligande av att företagshälsovårdsinsater inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. anser inte att utredningens förslag kommer råda bot på gränsdragningsproblemen. Förbundet anser att sjukvårdsinsatser som görs inom ramen för företagshälsovård skall berättiga till läkarvårdsersättning under förutsättning att besöken och åtgärderna i övrigt fyller de krav som lag och förordning ställer upp. Det går heller inte enligt att dra en distinkt gräns mellan olika insatser inom företagshälsovården, exempelvis beträffande rehabiliteringsärenden, arbetsskadeutredningar och pensionsfall. Man anser därför att specialiteten företagshälsovård skall införas i taxan och där jämställas med övriga specialiteter. Föreningen Svensk Företagshälsovård framhåller att centrala regler saknas om hur företagshälsovård skall ersättas för de medicinska insatserna, inklusive intyg och liknande, som tidigare ansågs ingå i statsbidraget. Föreningen föreslår att en avgränsad specialistersättning utformas anpassad till de relevanta medicinska insatser som sker inom företagshälsovårdens centrala verksamheter, arbetsmiljöarbetet och arbetsinriktad re-habilitering. Skälen för regeringens bedömning: Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Utgångspunkten var att man såg det som en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till att verksamheten blev förankrad i företagen som en partsobunden, utredande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet. Som sådan skulle den verka för att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar och behov. Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbetsmiljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet. Fram till och med lämnades även statsbidrag till företagshälsovården för att utveckla denna. Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara på företagshälsovårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett förtroendefullt samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andra vårdgivare och försäkringskassor. Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering av sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen kan företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan inte ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att det är viktigt att arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader som är relaterade till arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta på landstingen. gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen, som bedrivs inom ramen för företagshälsovården, inte berättigar till ersättning från den nationella taxan. Landstingsfinansierad hälso- och sjukvård finns dels inom företags- hälsovårdsenheter som har tillgång till företagsläkare och sjukgymnaster, som är etablerade som privatpraktiker, och därmed kan debitera sina sjukvårdsinsatser enligt den nationella taxan, dels inom företagshälsovårdsenheter där landstingen betalar sjukvårdsinsatserna genom avtal som träffats med vårdgivare (vårdavtal). Förutom den gränsdragningsproblematik vad avser kostnadsfördelning som kan upp- stå när en läkare eller sjukgymnast är verksam både inom företagshälsovård och enligt lagen om läkarvårdsersättning kan även en konkurrensfördel uppkomma för de företagshälsovårdsenheter som har tillgång till landstingsfinansiering gentemot andra företagshälsovårdsenheter, som inte kan erbjuda offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Regeringen håller därför med om att det vore önskvärt med ett förtydligande om att insatser inom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Detta skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Med hänsyn till att frågan om vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård bereds inom vill regeringen emellertid avvakta detta arbete innan ställning tas till utredningens förslag. Regeringen anser dock att landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vård- givarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationella taxan. Till att börja med bör landstingen i samar- bete med utnyttja och vidareutveckla rapporteringen i verksamhetsbeskriv- ningarna för detta ändamål. ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om remiss-| |förfarandet skall ändras så att landstingen inte har | |möjlighet att införa krav på remiss till specialist i| |gynekologi, psykiatri och barnmedicin. | | Regeringen avser att noga följa effekterna av | |eventuella krav på remiss för övrig specialistvård eller| |sjukgymnastik, såväl vad avser patienternas valfrihet| |som kostnader och effekter för vård i olika | | | |driftsformer. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Delegationen har i sitt betänkande behandlat remissförfarandet men inte lämnat några förslag. Skälen för regeringens förslag: Om beslutar att remiss skall krävas för viss vård/ behandling inom skall samma krav gälla för motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regeringen ansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och sjukvården drivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är offentligt finansierad. kunde landstingen enbart besluta om remissförfarandet inom sin egen organisation. När det gällde de privata specialistläkarna, med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, kunde inte landstingen kräva remiss för att lämna ersättning till dem. För sjukgymnasterna fanns dock reglerat att remissförfaran- de skulle tillämpas för att ersättning skulle lämnas. De flesta landsting hade tidigare inte något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att styra till rätt specialist och klinik. Remissförfarandet har i mindre utsträckning använts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. Vissa undersökningar pekar emellertid på att denna metod inte alltid får avsedd effekt. Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad gäller remissförfarandet. hade ett fåtal landsting infört remisskrav till specialistläkarvård. är barnsjukvård, psykiatri och gynekologi undantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen landsting har emellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till att remisskravet är så pass omfattande för sjukgymnaster kan vara att det tidigare varit reglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remissförfarande skall tillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på likställighet har därför medfört att det också införts inom den offentliga primärvården. Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att besluta om generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande (SOU 1996:175) noterar delegationen emellertid att det finns indikationer på att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa av landstingen med remisskrav, minskat markant genom att allmänläkare i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga produktionen. Delegationen har därför ansett att det är angeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerar förvaltningsledning och övrig personal om patientens rätt att välja vårdgivare. Delegationen kommer även noga följa remissförfarandet samt dess effekter. Delegationen kommer bl.a. tillsammans med Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) genomföra en enkätundersökning som avser att belysa hur patienterna påverkas av remisskraven. Ett remissförfarande får inte leda till att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning ett obligatoriskt remissförfarande skall tillämpas. Regeringen har också tidigare påpekat att det är viktigt att landstingen, innan ett remisskrav införs, noga överväger om remisskravet i sig är kost- nadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar. Regeringen delar samverkansdelegationens uppfattning om att det gått för att kunna dra mera långtgående slutsatser kring landstingens möjligheter att införa generella remisskrav. Regeringen har dock tidigare framhållit att ett eventuellt införande av remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter som t.ex. gynekologi och psykiatri har regeringen tidigare uttalat att det kan vara mindre lämpligt att införa remisskrav. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist. I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i regel gynekologi, psykiatri och barnsjukvård undantagits från kravet på remiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats och i något fall införts även vad gäller dessa specialiteter. Med hänsyn bl.a. till vad regeringen har uttalat vad gäller patientens valfrihet, åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten gör regeringen nu bedömningen att den vård och behandling som ges av gynekologer och psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möjlighet att införa krav på remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta innebär att även om kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården så kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. Delegationen kommer noga följa utvecklingen och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om remissförfarandet visar sig få omotiverade negativa effekter på utbudet av privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser. ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om | |heltidskrav skall finnas kvar. | | Ett förtydligande skall göras i lagen om | |läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för | |sjukgymnstik om att ersättning även lämnas till en läkare| |eller sjukgymnast som till följd av sjukdom, ledighet| |för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom| |yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller | |annat liknande skäl är förhindrad att bedriva sin | |verksamhet med minst denna omfattning. Utredningens förslag: För att undvika komplikationer på grund av alltför detaljerade regler och högt ställda krav vore det bättre att ta bort heltidskravet alternativt att stipulera ett minsta antal besök per vårdgivare som en sorts garanti för att vidmakthålla kompetensen och svara för god kontinuitet och tillgänglighet. Utredningen har även föreslagit att det görs ett förtydligande av de situa- tioner som ger vårdgivarna rätt att göra uppehåll i sin verksamhet alternativt inte bedriva sin verksamhet på heltid. Remissinstanserna: Den övervägande andelen av remissinstanserna har inte några synpunkter på utredningens förslag angående borttagandet av heltidskravet. Några landsting har dock uttryckligen ansett att heltidskravet bör kvarstå. Vissa av dessa anser emellertid att det skulle vara lättare att pröva om enskilda vårdgivare bedriver verksamhet på heltid om man fastställde ett minsta antal besök per vårdgivare. Detta skulle vara en garanti för att vidmakthålla kompetensen och svara för god kontinuitet och tillgänglighet. Företrädare för privata vårdgivare anser att heltidskravet bör avskaffas. Enligt dessa är det rimligt att få arbeta deltid även inom den privata vården. Vissa privata vårdgivare anser också att det är bättre att stipulera ett lägsta antal besök för att bibehålla kvaliteten. anser att heltidskravet är omotiverat och att det kan hämma en utveckling av nya organisationsformer. Skälen för regeringens förslag: Syftet med att kräva heltidsverksamhet är dels att stödja utvecklingen av hög kompetens, god kontinuitet och tillgänglighet inom denna sektor, dels att underlätta för att utöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk- gymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst i genomsnitt eller har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . Genomsnittssiffran är beräknad utifrån att vårdgivaren arbetar . 35-timmarskravet avser inte enbart patienttid utan innefattar även för administration, utbildning m.m. Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet. En vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl under göra uppehåll i sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre omfattning. Ett förtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik om detta. står de skäl som ger rätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning enbart uppräknade i regeringens förarbeten till heltidskravet, samt under bestämmelserna för vikariat. Regeringen anser därför att heltidskravet skall finnas kvar för den vård som ges inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och regleras i form av i genomsnitt arbetade timmar . Heltidskravet ger enligt vår mening en garanti för att kompetens, kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser även svårigheter med att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipulera ett minsta antal besök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet kan det t.ex. finnas olika inriktningar och arbetsmetoder, vilket komplicerar en reglering som bygger på antalet besök. föreligger inte tillräckligt únderlag för att föreslå en sådan reglering. När det gäller eventuella svårigheter att följa upp heltidskravet anser rege- ringen att landstingen bör göra en rimlighetsbedömning angående omfattningen av vårdgivarnas verksamhet. bör kunna få en rimlig uppfattning om verksamhetsgraden genom att utgå från vårdgivarnas ersättningskrav och skatta en genomsnittlig tid för normala besök inklusive en rimlig andel administrativ tid. Om en vårdgivare önskar bedriva verksamhet på deltid och denne inte kan hänvisa till de skäl som anges i lagen, bör vårdgivaren i stället försöka få till stånd ett vårdavtal med . ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och | |sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller| |sjukgymnast som fyllt , om inte | |medger något annat. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Delegationen har i sitt delbetänkande, (SOU 1996:175) Styrning och samverkan, ansett att det bör vara möjligt för landstingen att bevilja fortsatt verksamhet , utan krav på upphandling, för läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter det att dessa har fyllt . Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande bestämmelser lämnas inte läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning till en läkare eller sjukgymnast som vid vårdtillfället har fyllt . En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten enbart med patientintäkten som finansieringskälla. Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en ålders- gräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant skäl är att en åldersgräns, , finns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller för specialiseringstjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning av det framtida behovet av skilda specialistkompetenser. De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen- sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vårdgivare bör på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering. För att kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering krävs enligt nuvarande bestämmelser vårdavtal. Regeringen är nu beredd att även öppna upp möjligheten för dessa vårdgivare att kunna fortsätta med samverkansavtal, efter att de uppnått , om medger detta. Enligt regeringens bedömning skulle detta kunna underlätta för vårdgivare på taxan att få möjlighet att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering. I dessa fall föreligger inte heller enligt () tolkning en egentlig upphand- lingssituation, utan det är fråga om en specifik persons rätt att fortsätta på taxan. För att underlätta för vårdgivare som fyller bör denna bestämmelse träda i kraft . Regeringen vill åter igen understryka att särskild uppmärksamhet bör ägnas patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av uppnått åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker.