prop · GK0327 · 1997-01-01 00:00:00 — Till saken hör också att listade och icke listade långvariga och allvarliga sjukdomar inte sällan behandlats med samma läkemedel. Mot denna bakgrund anser regeringen att listan i väsentlig grad förlorat sitt ursprungliga syfte vilket också är en anledning till att den bör avskaffas. I det nuvarande statsfinansiella läget ser regeringen heller inga förutsättningar för att göra en översyn av listan så att den svarar mot rimliga krav på konsekvens och aktualitet vad gäller både sjukdomar och läkemedel som skall omfattas. Regeringen vill därför framhålla sin uppfattning att högkostnadsskyddet skall vara det skydd som generellt gäller för alla personer som har höga kostnader för receptförskrivna läkemedel. Regeringen anser dock - i likhet med kommittén - att insulin även fort- sättningsvis skall kunna tillhandahållas kostnadsfritt genom sjukvårds- huvudmännens försorg för dem som omfattas av särskilt vårdprogram för diabetes. Regeringen och har i en överenskommelse enats om att sjukvårdshuvudmännen för ett sådant åtagande kommer att kompenseras med för de merkostnader som till följd härav uppkommer för huvudmännen. De förbrukningsartiklar som diabetespatienterna använder skall dock ingå i läkemedelsförmånen och tillhandahållas kostnadsfritt. Regeringen bedömer det angeläget att vårdprogram för ytterligare sjukdomar och patientgrupper utarbetas. Vårdprogramen är ett viktigt led i att erbjuda patienter en god behandling och att öka deras delaktighet i vården. Regeringen har uppmärksammat den betydande oro som framförs av en bred remissopinion att de, som man uppfattar det, höga egenavgifterna gör att många människor inte får råd att hämta ut sina läkemedel. Det får självklart inte förekomma att människor på grund av att de inte vid ett visst tillfälle har råd att betala egenavgiften undanhålls möjligen att få tillgång till erforderlig medicin. Regeringen, som ägare till , avser därför att i avtal mellan staten och bolaget reglera införandet av ett delbetalningssystem. Ett väl fungerande betalningssystem är enligt regeringens mening en förutsättning för att den nu föreslagna förmånskonstruktionen skall kunna införas. Genom delbetal- ningsfunktionen kan betalningen spridas ut över vilket innebär att ingen skall behöva betala mer än drygt en hundralapp för alla förmånsgrundande receptläkemedel. I avvaktan på förslag från en särskild översyn av förmånen med livsmedel för särskilda näringsändamål enligt förteckning som upprättat och som förskrivs av läkare, har regeringen ansett det rimligt att dessa speciallivsmedel tills vidare skall ingå inom läkemedelsförmånen på samma villkor som gäller . Kommittén har i sin analys utgått ifrån målet att skapa större enhetlighet och rättvisa mellan olika patientgrupper. har kommittén övervägt i vilka delar det är ändamålsenligt med fortsatt statlig centralstyrning av förmåner respektive inom vilka områden en decentralisering av både beslut om förmån och hantering av distributionen kan komma i fråga. Man har här kommit till den slutsatsen att endast sådana hjälpmedel som patienter opererade för stomi oundgängligen behöver samt förbrukningsartiklar som har ett nära samband med läkemedel skall inordnas i den av staten reglerade förmånen. Andra artiklar kan därmed hanteras endera av landstingen eller av kommunerna. Nuvarande förmån vid behov av förbrukningsartiklar är på samma sätt som förmånen med fria läkemedel vid vissa sjukdomar behäftad med gränsdragningsproblem. För diabetiker är injektionssprutor kostnadsfria medan sprutor för injektion av tillväxthormon debiteras. Problemet är alltså att förmånen är knuten till viss diagnos och inte till ett rättmätigt behov. Vid en samlad avvägning har regeringen alltså funnit att de förbruk- ningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett förmånsberättigat läkemedel skall kunna tillföras kroppen och som krävs för nödvändig egenkontroll av pågående medicinering, bör ingå i det nya systemet för läkemedelsförmån. Dessa förbrukningsartiklar får enligt regeringens synsätt ses som en del av själva läkemedlet och bör därmed tillhandahållas patienten kostnadsfritt vid förskrivning. Uttrycket förbrukningsartikel innebär här inte att artiklarna måste ha karaktär av engångsartiklar. Det väsentliga är att de förskrivs vid sjukdom och att de måste ersättas vid vissa intervall. Regeringen delar vidare kommitténs uppfattning att förbrukningsartiklar för stomiopererade patienter skall regleras av staten och ingå i läkemedelsförmånen. Motivet för detta är att det rör relativt få patienter. Vidare att det fordras särskild kompetens för förskrivning av och rådgivning om stomiartiklar och att den centraliserade hanteringen med en oförändrad distribution via apoteken och central provning genom bör vara till fördel för patienterna. bör alltså även i fortsättningen svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta är reglerat genom statens avtal med om drift och finansiering av institutet. Den framtida regleringen härav förut- sätts bli behandlad i den nu pågående översynen av verksamhet, organisationsform och finansiering. Även om stomiartiklarna som sagt inte är läkemedelsnära produkter så förefaller det vara ändamålsenligt att den praktiska hanteringen av artiklarna sker på samma sätt som för läkemedel. Den egenavgift som tas ut vid köp av dessa artiklar kommer att omfattas av den nämnda avgiftstrappan. Egenavgifter och tak för högkostnadsskydd Beträffande egenavgifternas utformning inom ramen för högkostnadsskyddet för läkemedel anser regeringen att konstruktionen måste bygga på en balans mellan å ena sidan bedömningen av vad som är rimliga egenavgifter sett ur samhällets och den enskildes perspektiv och å den andra sidan den begränsning av läkemedelskostnadernas utveckling som eftersträvas av samhället. Vad först angår taket i högkostnadsskyddet kan regeringen som ovan anförts konstatera att detta nu är för lågt för att höjda egenavgifter inom ramen för nuvarande system skall ge någon större effekt ur kostnadssynpunkt. Höjda egenavgifter utan omprövning av takbeloppet inom högkostnadsskyddet leder bara till det resultatet att läkemedelskonsumenterna når upp till beloppet för så kallat "frikort" snabbare varför samhällets kostnader inte begränsas av åtgärden. Som regeringen tidigare framhållit måste ett nytt läkemedelsförmånssystem bygga på att egenavgifterna, vilka läkemedelskonsumenten i första hand upplever som själva förmånen i förhållande till vad läkemedlet faktiskt kostar, inordnas inom ett sepatat högkostnadsskydd. Det gemensamma högkostnadsskyddet för läkemedelsköp och för egenavgifter för besök i den öppna vården är som ovan redovisats för en tolvmånadersperiod. Detta belopp bör, som framgått tidigare, enligt regeringens mening kvarstå som högsta sammanlagda belopp och därmed bilda utgångspunkt för en analys av hur stor andel som bör förbehållas för skydd mot höga läkemedelskostnader. Regeringens inriktning är att ökningstakten för de samlade läkemedelskostnaderna måste begränsas som läkemedelsanvändningen måste göras mera effektiv. Det finns inga uppgifter på hur enskilda patienters egenavgifter för läkemedel respektive patientavgifter fördelar sig. Regeringen gör dock bedömningen att högkostnadsskyddet bör vara för en tolvmånadersperiod för utgifter för receptförskrivna läkemedel och vissa förbrukningsartiklar om de krav på rationellare läkemedelsanvändning som föreligger skall kunna upprätthållas. Vad därefter angår själva läkemedelsförmånen skall grundkonstruktionen enligt regeringens bedömning vara den att patienterna betalar hela de faktiska kostnaderna för förskrivna läkemedel upp till ett visst belopp. Det beloppet kommer alltså att utgöra en gräns för när den egentliga förmånen börjar verka. Över denna beloppsgräns bör patienten betala en viss del av kostnaderna i olika intervall. Vid ytterligare en beloppsgräns bör full kostnadsfrihet inträffa. Det är uppenbart att kostnaderna för samhället respektive patienterna påverkas i hög grad av var man lägger kostnadstaket respektive avgiftsgränserna. Kommitténs förslag till egenavgifter och intervall för dessa under taket bör, bl.a. som följd av beslut om förändrat högkostnadsskydd fr.o.m. och krav på ytterligare besparingar i samband med refor- meringen av läkemedelsförmånen, revideras både genom en höjning av kommmitténs föreslagna takbelopp om och genom att trappan för egenavgifterna under takbeloppet förändras. Enligt kommitténs förslag skulle det första steget för egenavgift vara så högt som . Många remissvar innehåller skepsis inför höjningen av egenavgiften innan någon subvention inträffar. Man tror att läkemedelsköparna får betydande svårigheter att klara den likviditetspåfrestning som beloppet kan innebära. Även regeringen tvekar inför ett så pass högt första steg och förordar därför att det inte sätts högre än till . Ytter- ligare en justering i egenavgiftstrappan bör göras genom att det under det högsta beloppet, som patienten kommer att betala någon del av läkemedelskost- naden för, bör införas ytterligare ett steg jämfört med kommitténs förslag med en 25-procentig patientandel. Mot bakgrund av de grundläggande principer för hur taket för högkost- nadsskyddet bör bestämmas respektive var gränserna för full egenbetalning och när full kostnadsfrihet inträffar bör sättas, är det regeringens uppfattning att läkemedelsförmånen bör få följande utseende: -egenavgiftupp till och med - " i intervallet 401 - 1 200 " - " " 1 201 - 2 800 " - " " 2 801 - 3 800 " - " över 3 800 " Regeringens förslag innebär alltså att kostnadstaket för högkostnadsskyddet för läkemedel som förskrivs i samband med sjukdom och egenavgifter för vissa förbrukningsartiklar sätts till för en tolvmånadersperiod. Vid köp av förmånsgrundande läkemedel m.m. är det hela det sammanlagda beloppet som är avgörande för subventionens storlek. Högkostnadsskyddet bör, liksom är fallet , fungera så att konsumenten, efter det att han nått taket är befriad från att betala egenavgift för den tid som återstår av , räknat från första läkemedelsinköpet. I den nu gällande läkemedelsförmånen och reglerna om ett sammanlagt högkostnadsskydd för läkemedel och avgifter för besök inom den öppna hälso- och sjukvården står samhällets resurser fritt till patientens förfogande inom den löpande när gränsen för att högkostnadsskyddet lösts ut. Man brukar allmänt tala om att patienten får ett "frikort" som gäller för den resterande delen av . De erfarenheter som vunnits av nu gällande förmånsystem från bl.a. apoteken och från RFV tyder på att "frikorten" i sig innehåller en för sjukvårds- och läkemedelskonsumtion stimulerande effekt. Regeringen anser att det är utomordentligt viktigt att läkemedelsförmånen är effektiv och ger patienterna goda möjligheter att alltid komma i åtnjutande av erforderliga läkemedel. Emellertid visar erfarenheten att ett överutnyttjande av en förmån kan inträffa i vissa fall, särskilt om förmånen innebär kostnadsfrihet för nyttjaren. Därför skulle kunna övervägas om inte någon form av expeditionsavgift alltid skall debiteras konsumenten, alltså efter det att högkostnadsskyddet för läkemedel nåtts. Några av remissinstanserna har också efterlyst ett medel för att visa att det finns ett konsumentvärde även i själva expeditionen och inte minst i den rådgivning m.m. som patienten kan få i samband med erhållande av läkemedlet. Förslaget om en expeditionsavgift avvisades dock kraftfullt av kommittén. Kommittén uttryckte uppfattningen att expeditionsavgifter tenderar att bli straffavgifter för dem med stora behov. Kommitténs motiv för att utsträcka den övre gränsen till var bl.a. att motverka behovet av expeditionsavgifter. Eftersom det är så få människor som behöver läkemedel för mer än konstaterade kommittén att de allra flesta alltid att få betala en avgift för sina läkemedel utan att en expeditionsavgift behöver införas. Vid en samlad avvägning av motiven för och emot en expeditionsavgift har regeringen funnit att de negativa aspekterna överväger. Regeringen har dessutom föreslagit beloppsgränsen inom vilken egenavgifter skall betalas till och lägger därför inte fram något förslag om en expeditionsavgift. Det nya förmånssystemet innebär att vissa kan få höga kostnader för läkemedel redan vid första inköpstillfället. Det är därför nödvändigt att införa ett delbetalnings- eller kostnadsutjämningssystem. Detta bör om möjligt medge både förbetalning av kommande läkemedelsutgifter och avbetalning av redan debiterade. Konsumenterna måste ges en god information om denna möjlighet och systemet fungera smidigt för kunden. Regeringen anser att denna fråga lämpligen bör lösas genom avtal mellan staten och . Ett väl fungerande delbetal- ningssystem är enligt regeringens mening en förutsättning för den här föreslagna förmånskonstruktionen. Regeringen delar kommitténs uppfattning att det i det framtida förmånssystemet bör återfinnas en regel om att egenavgifterna för barn inom samma familj skall få räknas samman på samma sätt som i dagens läkemedelsförsäkringssystem. De motiv som kommittén anför för en höjning av åldersgränsen från 16 till är bl.a. att barnen fram tills dess oftast går i skolan och därmed fortfarande bor hemma hos sina föräldrar. Regeringen delar kommittens bedömning och föreslår därför att egenavgifterna för barn i samma familj skall få räknas samman. Den som uppnått gränsen för kostnadsfrihet i det nuvarande systemet bör behålla denna förmån även efter det att det nya systemet trätt i kraft intill dess att löpt till ända. Däremot bör det inte att vara möjligt att kunna föra över erlagda avgifter för vare sig läkemedelsköp eller avgifter från besök inom öppen vård från det gamla systemet till de nya. Skälet härför är att förmånsystemen är olika konstruerade och separerade. När det gäller förslaget om att införa ett särskilt högkostnadsskydd för den öppna hälso- och sjukvården är det en naturlig följd av att införa ett nytt förmånssystem för läkemedel. Egenavgifterna för läkarvård och annan sjukvårdande behandling hos såväl offentliga som privata vårdgivare med landstingsfinansiering, liksom eventuella avgifter för inkontinensartiklar, bör omfattas av detta. Landstingen beslutar själva om dessa avgifter varför det också rimligt att de får möjlighet att underskrida det högsta egenkostnadstak som enligt regeringens uppfattning bör vara för en tolvmånadersperiod och beslutas av . Det innebär att det sammanlagda beloppet för de båda taken för högkostnadsskydden kommer att vara lika det som gäller , nämligen högst . Egenavgiften för inköp av prisnedsatta läkemedel höjdes till högst för det första och högst för varje ytterligare inköpt läkemedel. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet därvid till lägst med möjlighet för varje enskilt landsting är tillämpa ett lägre tak. Dessa åtgärder beräknades minska försäkringens kostnader med per helår. Flertalet landsting har emellertid beslutat att inte höja det egenkostnadstak på lägst som gällde nämnda den tidpunkt. Genom att det nya förmånssystemet beräknas träda i kraft bör utgiftsminskningen ändå i princip kunna realiseras. När det gäller de ekonomiska förutsättningarna för utformningen av den nya läkemedelsförmånen för har regeringen utgått från RFV:s anslagsprognos för . Denna har räknats upp med hänsyn till viss volym- och prisuppgång för liksom en fortsatt övergång till allt dyrare men bättre läkemedel. Vidare har hänsyn tagits till att en utgiftsminskning med ytterligare per helår skall genomföras utöver de som beslutades på grundval av regeringens ekonomiska vårproposition. Härutöver skall sjukvårdshuvudmännen kompenseras med för de merkostnader som beräknas uppkomma för huvudmännen till följd av åtagandet att kostnadsfritt tillhandahålla insulin till vissa diabetiker enligt en tidigare träffad överenskommelse. Sammantaget leder detta till en beräknad för- säkringskostnad för läkemedelsförmånen, inklusive förbrukningsartiklar vid inkontinens och vissa speciallivsmedel, på för . 5.3.4 Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Högkostnadsskyddet i den öppna | |hälso- och sjukvården skall omfatta patientavgifter för| |läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen,| |läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med| |ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för| |vilka landstingen har kostnadsansvar. Egenavgifter för| |sjukvård skall inte ingå i detta | |högkostnadsskydd. | | Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna | |hälso- och sjukvården skall vara högst .| |För barn i samma familj skall gälla ett | |gemensamt högkostnadsskydd. Den enskilde skall inte | |betala större andel av en avgift än att egenkostnads-| |taket uppnås. Kommitténs förslag överensstämmer i stort med regeringens förslag. Remissinstanserna: Som framgår under avsnitt 5.3.3 om läkemedelsförmånen tillstyrker en majoritet av remissinstanserna att högkostnadsskyddet som gällde för HSU-remissen, , för såväl kostnader för läkemedel som egenavgifter för besök i öppen vård separeras. Avgifterna för de tidigare kostnadsfria förbrukningsartiklarna föreslogs av utredningen ingå inom högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård varför det främst är patientföreningar och som yttrat sig i denna del. Bland myndigheterna kommenteras kommitténs förslag i liten utsträckning. har principiellt uttalat sig för ett sammanhållet högkostnadsskydd som också innefattar sjukreseavgifter. Verket föreslår också ett generellt avgiftssystem för hela landet. tillstyrker ett för landet enhetligt högsta tak, vilket även landstingen i , och samt uttryckligen ställer sig positiva till. Landstingen i , , , , och ställer sig tveksamma till eller avstyrker ett av staten fastställt högsta tak och anser att landstingen själva bör kunna utforma den öppna hälso- och sjukvårdens högkostnadssystem för patientavgifter. Något landsting avstyrker en fast gräns för när taket faller ut, då detta skulle innebära stora administrativa problem och något landsting anser att taket skall indexeras. Några av huvudmännen förespråkar att sjukresorna inordnas i högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården och att skyddet bör begränsas till att omfatta enbart öppen läkarvård och sjukvårdande behandling. noterar med tillfredsställelse att kommittén inte nu föreslår ett samlat högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård som lämnas av kommun respektive landsting. menar att det vore önskvärt med ett gemensamt högkostnadsskydd, men tillstyrker ändå ett separat system. menar att det bör finnas ett gemensamt system. kommun och menar att det blir orättvist att patientavgifter i vissa avseenden för personer i särskilt boende inte ingår i högkostnadsskyddet. Liknande synpunkter uttrycker som önskar en snar utredning kring frågan. De fackliga organisationerna är i stort sett positiva till kommitténs förslag. och efterlyser också att sjukresor inordnas i högkostnadsskyddet. I stort sett ställer sig övriga intresseorganisationer som yttrat sig bakom kommitténs förslag med vissa tillägg och förutsättningar. Handikappförbundens samarbetsorgan anser att sjukreseavgifter nu skall föras in i högkostnadsskyddet innan tar ställning i frågan, liksom att avgifter för specialistvård skall inräknas i skyddet. Skälen för regeringens förslag: Två separata högkostnadsskydd, som regeringen nu föreslår införs, bör vara till fördel för både patienterna och finansiären. Det nuvarande högkostnadsskyddet för läkemedel och för öppen vård har sin utgångspunkt i att den enskilde skall skyddas mot höga sammanlagda utgifter för en tolvmånadersperiod. Det nya systemet innehåller självklart även ett mot- svarande motiv men det kommer också att fungera så att individer med endera stora kostnader för läkemedel eller omfattande besök hos den öppna vården får ett mera riktat skydd. Personer som når båda egenkostnadstaken kan ha sina avgiftsfria perioder för läkemedel respektive öppen vård under olika delar av året vilket ger en bättre spridning av kostnaderna. Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadansvar. För landstingens del innebär separationen av högkostnadsskydden att de kan utforma egna avgiftssystem för den öppna hälso- och sjukvården med hänsyn till egna fördelnings- och sjukvårdspolitiska ambitioner. De kan också på egen hand periodisera avgifterna för patienterna inom det högsta tak som bestäms i författning. Den grundläggande bestämmelsen för avgifter för hälso- och sjukvård finns i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt bestämmelserna i denna paragraf får vårdavgifter tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Systemet med statligt reglerade patientavgifter avskaffades i princip . De avgifter som kommunerna beslutar om inom den kommunala hälso- och sjukvården inte omfattas av högkostnadsskyddet för öppen vård. Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter för inkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas av högkost- nadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är det kommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att det sker med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen (1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp. Det nya högkostnadsskyddet för öppen vård, som enligt regeringens bedömning bör uppgå till för en tolvmånadersperiod, bör på samma sätt som högkostnadsskyddet för läkemedel fungera så att när patienten närmar sig taket för egenavgifterna skall han endast betala den resterande avgiften intill takbeloppet för det fall erläggande av full patientavgift skulle leda till att taket passeras. Befrielsen från patientavgift gäller som återstår av , räknat från första vårdtillfället, för den som är bosatt inom eller en s.k. landstingsfri kommun. har i betänkandet Avgifter inom handikappområdet (SOU 1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat högkostnadsskydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd för höga kostnader i samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt integrerat högkostnadsskydd som alternativ till ett separat högkostnadsskydd för sjukresor. När det gäller frågan om sjukresorna har HSU 2000 ansett det vara rimligt att förslag beaktas innan slutlig ställning tas. Kommittén har dock för sin egen del förordat att man borde överväga att behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor men att regeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som bemyndigar regeringen att bestämma grunderna för sådan ersättning slopas. Enligt kommitténs bedömning är det motiverat att landstingen har en skyldighet att subventionera sådana resor, men att de bör ha friheten att fastlägga egenavgiftens storlek med hänsyn till lokala förut- sättningar och behov. Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård har HSU 2000 som framgår ovan stannat för att inte föreslå en sådan ordning. Däremot pekar kommittén på möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård. Regeringen avser inte att i detta sammanhang ta ställning till frågan om sjukresor utan återkommer senare i den delen. Ifråga om ett gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting följer regeringen det förslag som kommittén lagt fram och som innebär att det statligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta avgifter som kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen bestämmer.