prop · GK03156 · 1997-01-01 00:00:00 — Rapporten är upplagd i två delar, där vård utan samtycke behandlas för sig och vårdhemmen för sig. Sist redovisas samlade synpunkter och förslag till vissa lagändringar. Tvångsvård av personer med psykisk utvecklingsstörning och frågor kring lagöverträdare med psykisk utvecklingsstörning redovisade till regeringen 05 04 att antalet utvecklings- störda personer som tvångsvårdas i vårdhem hade minskat som alternativa vård- och boendeformer utvecklats starkt. bedömde dock att bestämmelserna om tvångsvård borde finnas kvar ytterligare . Bestämmelserna om tvångsvård finns kvar i lag (1993:338) om införande av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som regeringen anger att den tidigare inriktningen att upphäva bestämmelserna om tvångsvård ligger fast. Omfattningen av vård oberoende av samtycke har redovisats i årsrapporter från uppföljning av handikappreformen. Regeringsuppdraget berör även vårdhemsavvecklingen som har dokumenterats i underlags- och årsrapporter (se bilaga 2). Faktaunderlag är hämtat från nedanstående delutredningar som genomförts på uppdrag av . * Juridiska konsekvenser av avveckling av Salberga specialsjukhus (1995) * Frågan om konvertering från vård i specialsjukhus eller vårdhem till rätts- psykiatrisk vård (1995) * En efterundersökning av de personer som skrivits ut från Salberga special- sjukhus 1984-1994 () * Utvecklingsstörda inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (1995) * Boende för personer med utvecklingsstörning och psykisk störning - en studie av hur konflikter och kriser hanteras i vardagssituationer (1996) * Konsekvenserna av åtalseftergift för utvecklingsstörda (, publiceras ) * Uppföljning av svagbegåvade vuxna med särskilt psykiatriskt vårdbehov (, publiceras ) Nyintagning på specialsjukhus eller vårdhem får inte ske i annat fall än när det är fråga om vård oberoende av samtycke. För sådan vård gäller enligt 7 § lag (1993:388) om införande av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade fortfarande i tillämpliga delar 6 och 7 §§ införandelagen till omsorgslag. Denna lag hänvisar i sin tur till 35 § och därtill an- slutande bestämmelser i 36-37 §§ och 39-54 §§ omsorgslag. Utskrivning från specialsjukhus beslutas efter anmälan av chefsöverläkare av länsrätten i det län där sjukhuset är beläget. I den mån insats enligt social- tjänstlagen eller LSS kan anses tillräcklig för patienten vid Salberga sjukhus kan chefsöverläkaren begära hos länsrätten i att vården skall upphöra samt överlämna åt behörig kommun att besluta om lämplig insats. Finns förutsättningar för vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall kan chefsöverläkaren besluta att vården skall upphöra samt anmäla till socialnämnden i behörig kommun om behovet av sådan vård. Det är sedan nämndens sak att efter prövning ev gå vidare med en ansökan till länsrätten om LVU/LVM insats. Sedan lagen om psykiatrisk tvångsvård trädde i kraft kan ingen person dömas till vård på specialsjukhus. Om det finns ett akut behov av och förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård skall en leg. läkare vid specialsjukhus utfärda vårdintyg och begära att patienten skall bli intagen för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) inom ortens psykiatriska vårdorganisation. Chefsöverläkaren vid den mottagande enheten bedömer om vård enligt LPT kan komma till stånd. Eftersom avsikten är att denna lag skall tillämpas endast vid akut vårdbehov kan det bli aktuellt att patienten efter begränsad vårdtid får återgå till lämplig vård. Rättspsykiatrisk vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård kan komma ifråga som påföljd för brott om person med utvecklingsstörning också lider av en allvarlig psykisk störning och intagning på psykiatrisk vårdinrättning anses på- kallad. Allmän domstol beslutar om rättspsykiatrisk vård. Personer som enligt äldre lag dömts till vård i specialsjukhus kan inte på nytt dömas för samma brott till annan påföljd. De rättsliga förutsättningarna och frågan om hur vård på specialsjukhus skall kunna ersättas med rättspsykiatrisk vård när Salberga specialsjukhus läggs ner belyses mer ingående i bägge utredningar. De nordiska erfarenheterna från vård av utvecklingsstörda lagöverträdare har bl a belysts i samband med ett antal nordiska konferenser. Problematiken är densamma i de nordiska länderna medan lösningarna naturligtvis anpassas till de specifika förutsättningarna i varje land. Övriga nordiska länder har kvar särbestämmelser för personer med utvecklingsstörning som begår lagbrott eller där vård utan samtycke av andra skäl anses vara nödvändigt. Bestämmelserna om specialsjukhus finns i lagen (1993:388) om införande av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Av 8 § denna lag framgår att landstingen är huvudmän för specialsjukhus och att huvudmannaskapet ej kan överföras till en kommun såsom är fallet med vårdhemmen för utvecklingsstörda. Vårdkostnaden för personer som är placerade på Salberga specialsjukhus åvilar således respektive persons hemlandsting. Kostnaden för insatser enligt LSS åvilar den kommun där den enskilde är bosatt vilket i de flesta fall är folkbokföringskommunen. I stort sett samtliga de personer som är inskrivna på Salberga och som bedöms kunna flytta kommer att behöva stödinsatser i form av boende med särskilt stöd m fl LSS insatser. Övergången från vård i specialsjukhus till eget boende med särskilt stöd inne- bär således i kostnadshänseende att kostnadsansvaret överförs från den ut- flyttades hemlandsting till bosättningskommunen. Samma förhållande gäller efter avslutad vård för personer som omhändertagits för vård enligt LPT eller LRV. 2.4 Antal personer som vårdas utan samtycke på specialsjukhus eller vårdhem Antalet personer som vårdats utan samtycke på specialsjukhus eller vårdhem har minskat från 1 144 personer 1986 till 19 personer /96, varav 3 personer var försöksutskrivna. Antalet har sjunkit kraftigt som en direkt följd av omsorgshuvudmännens aktiva arbete med att se över och ompröva inskrivningarna . En av anledningarna till den omfattande och snabba minskningen av antalet inskrivna är att många tidigare skrivits in enbart för att de ej kunnat ge något samtycke till placeringen på vårdhem. Inflyttningen har således ej varit föranledd av ett behov av tvångs- insatser. Sådana inskrivningar har till största delen varit administrativa. 2.4.1 Personer på specialsjukhus Salberga specialsjukhus är landets enda kvarvarande specialsjukhus. De personer som vårdas på Salberga är: * personer med utvecklingsstörning som begått lagbrott * personer som överlämnats till vård på specialsjukhus efter att åklagaren beslutat att underlåta åtal för brott samt * personer som skrivits in enligt 35 § omsorgslag samt införandelagen till LSS Enligt införandelagen till LSS skall landstingen och kommunerna gemensamt planera för avveckling av befintliga specialsjukhus och vårdhem. I Salbergas fall planeras avvecklingen vara avslutad . /96 var 16 personer inskrivna på Salberga. Av dessa 16 hade 11 skrivits in med stöd av 37 §, fyra med stöd av 35 § och en med stöd av 34 §. - 1994 har 32 personer skrivits in varav 11 tidigare vårdats på Salberga. Ansvariga för bedömer att 14 av de inskrivna under nuvarande förhållanden ej kan skrivas ut från Salberga till eget boende eller boende enligt LSS. Av dessa 14 bedöms 12 uppfylla nedan beskrivna krav för konvertering till LRV. 2.4.2 Personer som skrivits ut från 1984-94 De 56 personer som flyttat ut från till integrerade boendeformer den senaste tioårsperioden har följts upp i en särskild studie (, 1995). Sammanfattningsvis konstateras att 42 av de 56 aktuella personernas situation har förbättrats genom att deras problematik minskat och att de har funnit sig tillrätta i sin nya livssituation. Hälften av de som flyttat ut från Salberga bodde vid undersökningstillfället i gruppbostad. Av dessa hade alla utom en utvecklats positivt efter utflyttningen från Salberga. Fjorton personer av totalt 56 har utvecklats negativt och fått försämrade livsvillkor. Faktorer som bidragit till en positiv utveckling är ändamålsenlig bostad med personligt utformat stöd som ger trygghet i vardagen, kunnig personal som arbetar med strukturerade och målinriktade stödinsatser samt inte minst stöd från anhöriga. Även psykologiskt stöd och samverkan med psykiatrin är nyckelfaktorer som har avgörande betydelse för en positiv utveckling. Hinder för en positiv utveckling är avsaknad av fast bostad och/eller problem med alkohol och psykiska svårigheter. Det stöd som dessa personer fått har varit otillräckligt och dessutom satts in . Adekvata behand- lingsformer mot missbruk och möjlighet till ett adekvat omhändertagande har saknats i många fall. Av de 56 hade 20 personer dömts till vård på specialsjukhus och av dessa hade 10 återfallit i brott efter utskrivning. Flertalet av dessa har fortsatt med samma slag av brottslighet som tidigare och flera har begått upprepade brott. Brotten har i ett fall varit av grövre slag jämfört med de som föranledde intagning på specialsjukhus men de flesta har mindre grov brottslighet efter utskrivningen. Antalet vålds och sexualbrott har minskat medan t ex fylleri, skadegörelse och stöld har ökat. 2.4.3 Personer inskrivna på vårdhem med stöd av 35 § Tre personer var inskrivna på vårdhem med stöd av § 35 . En av dessa bor på ett vårdhem som planeras att avvecklas . För reste- rande två förs diskussioner med länets psykiatriska verksamhet om en lösning efter det att möjligheterna till vård utan samtycke upphört. 2.5 Utvecklingsstörda inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård har låtit utföra en kvantitativ och kvalitativ utvärdering av utvecklingsstörda inom rättspsykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (1995) Inom den psykiatriska tvångsvården fanns /93 72 patienter som diagnosticerats som psykiskt utvecklingsstörda. Förhållandena för dessa pa- tienter var i vissa avseenden mer positiva än för genomsnittet av de tvångs- vårdade, bl a hade de kortare vårdtider. Däremot saknade många en adekvat diagnos vid intagning till tvångsvård. I vissa fall angavs endast psykisk utvecklingsstörning, vilket formellt inte är en grund för tvångsvård enligt LPT. Tvångsåtgärder av olika slag förekom också i större utsträckning. Behandlingsplaner upprättades inte och behov av socialt- jänst klarlades inte heller i samma utsträckning som för andra patienter. Behandlingsplanering för de utvecklingsstörda gjordes i större utsträckning med närstående. Den huvudsakliga vården bestod av psykofarmakabehandling kombinerat med utvecklat kontaktmannaskap. All eftervård gavs inom öppenvårdspsykiatrin. Det framkom önskemål från omsorgen i kontakterna med den psykiatriska tvångsvården om ett samarbete samt möjligheter till temporär återinskrivning. Trots uttryckliga önskemål förekommer inget samarbete i form av kontinuerlig konsultation eller handledning. Omsorgens samlade kunskap om begåvningshandikapp efterfrågades inte heller av psykiatrin. Inom den rättspsykiatriska vården fanns 1992-93 14 patienter med diagnosen psy- kisk utvecklingsstörning. Även här var förhållandena i vissa avseenden bättre för patienter med utvecklingsstörning än för övriga patienter. Åtgärder mot patientens vilja förekom i mindre omfattning än vad som var fallet för andra patienter. Behandlingsplaner upprättades på ett tillfredsställande sätt och be- hov av sociala tjänster klarlades i samma utsträckning som för övriga patienter. När behandlingsplaner upprättades deltog närstående till de utvecklingsstörda i större utsträckning än vad som var fallet för övriga patienter. I vissa avseenden var förhållandena däremot otillfredsställande. Många yngre utvecklingsstörda män vårdades än andra. Generellt var vårdtiderna för personer med utvecklingsstörning längre än för övriga patienter. Vården bestod också här i huvudsak av omvårdnad, psykofarmakabehandling och social träning. Antabusbehandling ingick också som medicinsk behandling för några av missbrukarna. De flesta patienterna hade daglig sysselsättning/arbete och i några enstaka fall även vuxenundervisning. Hälften av patienterna hade haft psykologsamtal, alltifrån några få samtal till mer omfattande psykoterapi. Samarbete med anhöriga var sällsynt men förekom i något enstaka fall. Likaså var samarbetet med omsorgen sporadiskt och gällde framförallt ansökningar om omsorger efter vårdtidens slut. Av de 14 patienterna fick endast 4 eftervård och omhändertagande i form av en bostad med särskilt kvalificerad personal och omfattande personalresurser. Den aktuella kliniken bistod i dessa fall i regel med utbildning, kontinuerlig konsultation och handledning. I vissa fall återinskrevs patienten temporärt på sjukhuset. De brott som dessa personer hade begått var alltifrån rån till eldsanläggelse och mord. En majoritet, nio personer, var tidigare dömda till vård. Avslutningsvis kan konstateras att de personer som diagnosticerats som psykiskt utvecklingsstörda sannolikt inkluderar flera olika grupper med olika intellektuella och känslomässiga handikapp, medfödda eller förvärvade på olika sätt. Den grupp utvecklingsstörda som sedan tidig ålder hört till omsorgslagens personkrets finns både inom den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. Dessutom finns också en grupp patienter som från tidig ålder inte bedömts som psykiskt utvecklingsstörda, men som genom stora brister i uppväxtmiljön åsamkats en hämmad känslomässig och intellektuell utveckling. 2.6 Överväganden och slutsatser Erfarenheterna från utflyttningen från specialsjukhus visar att flertalet som skrivits ut till andra omsorgsformer får ett bättre liv med minskad problematik och bättre levnadsförhållanden. Viktiga faktorer som bidragit till detta är att boende- och vårdformer noga anpassas till den enskilde personens behov och att han erbjuds ett omfattande professionellt och individuellt stöd. Det innebär att man från kommunens sida undviker att tänka i färdiga gruppbostadslösningar utan låter den enskildes personliga förutsättningar och behov styra bostadens utformning och personalstödets karaktär. I de kommuner som berörs av utflyttningen måste omfattande resurser mobili- seras för att utveckla kompetens och innehåll samt för att finansiera de omfat- tande stödinsatser som i de flesta fall är en förutsättning för att kunna erbjuda en god och säker omsorg. är det dessa och liknande praktiska problem som gör att fler kommuner tvekar inför uppgiften att överta ansvaret. Kommunerna behöver samverka sinsemellan för att utveckla bra och kvalificerade boende- och vårdalternativ. Erfarenheter från tidigare utflyttningar visar att det framförallt saknas adekvata behandlingsformer mot missbruk och bristande möjlighet till omhänder- tagande . Ofta krävs också boendeformer där utbild- ningsinsatser och stöd / handledning från psykiatrin kan erbjudas. De beslutade förändringarna i ansvarsförhållanden angående långvarigt psykiskt störda gör att kommunerna måste skaffa sig kompetens i psykiatrisk omvårdnad eftersom de enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för hälso- och sjukvård upp till läkarnivå för dem som bor i särskilda boendeformer. Psykiatrin bör biträda med psykiaterinsatser vid behov, vilket naturligtvis även omfattar utvecklingsstörda med en psykisk störning. personal behöver tillgång till kontinuerlig konsultation och handledning från psykiatrin och de behöver omsorgens samlade kunskaper om begåvningshandikappade. Trots de övervägande positiva erfarenheterna av den pågående avvecklingen av vård på specialsjukhus visar det sig att det finns ett litet antal personer som behöver fortsatt tvångsvård eller mer kvalificerade boende och omsorgsformer än vad som normalt erbjuds i boende med särskilt stöd. * att de personer som varit inskrivna på specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 § i flertalet fall har fått ett bättre boende och omsorg med stöd av socialtjänstlagen och LSS. * att samarbetet mellan kommunernas hälso- och sjukvård, socialtjänst och psykiatrin behöver förbättras nu när kommunerna fått ansvaret för långvarigt psykiskt stördas boende och sysselsättning. Detta samarbete bör också omfatta den personal som arbetar med utvecklingsstörda personer även om primärvården kan svara för många av läkarinsatserna. Omsorgspersonal kan behöva konsultation och handledning av psykiater. På samma sätt behöver psykiatrin stöd från när någon utvecklingsstörd person behöver psykia- triska vårdinsatser. * att de möjligheter till vård utan samtycke som erbjuds med LVU, LVM, LPT och LRV i många fall tillgodoser de behov av tvångsinsatser som kan uppstå. I vissa fall kan även fängelse som brottspåföljd bli aktuellt. * att den pågående individuella planeringen för de personer som bor på Salberga ger förutsättningar för att avveckla Salberga specialsjukhus 12 31 * att flera av de personer som är placerade på specialsjukhus med stöd av 35 § och/eller 37 § ej kommer att kunna skrivas ut till LSS-boende före utgången av 1997. Flertalet av dessa personer har förutom utvecklingsstörningen en sådan allvarlig psykisk störning att de bör uppfylla kriterierna för rättspsykiatrisk vård. Det finns dock viss osäkerhet om framtida omsorgsform för två personer som bor på Salberga. * att det också för övrigt finns ett litet antal personer som, trots att de ej är aktuella för vård inom LRV eller kriminalvården, kommer att kräva omfat- tande och speciella åtgärder inom ramen för det kommunala ansvaret. I dessa fall handlar det om personer som ej uppfyller kraven för intagning till psykiatrisk tvångsvård - vård trots att de kan vara till skada för sig själva eller andra. har en rad alternativa boende och omsorgsformer där man erbjuder omfattande och kvalificerade insatser utvecklats. Erfarenheterna från dessa verksamheter visar att behovsanpassade insatser som utförs av kvalificerad personal, skräddarsys för den enskilde och där olika vårdgivare samverkar har blivit goda alternativ till vård utan sam- tycke på specialsjukhus eller vårdhem. finns det dock en viss osäkerhet om dessa alternativa boende och omsorgsformer är tillräckliga i varje enskilt fall. * att det behövs kompletterande lagstiftning som gör det möjligt att konvertera beslut om vård på specialsjukhus till rättspsykiatrisk vård. Sådana lagförslag redovisas nedan. För den rättspsykiatriska vården ställer detta krav på utveckling av individuella stödformer anpassade till utvecklingsstörda personers behov. Därför bör erfarenheterna från den vård som bedrivits vid Salberga specialsjukhus tillföras LRV-vården. * att ett kommunalt betalningsansvar införs i de fall en kommun ej kunnat bereda lämpligt boende och omsorg för en person med utvecklingsstörning som är intagen för vård inom LRV och där har bedömts färdigbehandlad. * att det reella behovet av att kunna tillgripa vård utan samtycke för de personer som omfattas av 35 § har reducerats avsevärt i takt med att alternativa boende- och omsorgsformer utvecklats och prövats och att därför nu är möjligt att avveckla denna tvångsmöjlighet. * att frågan om upphävande av 35 § omsorgslag rent tekniskt löses i och med att omsorgslag har upphört att gälla och att bestämmelserna om specialsjukhus endast gäller fram till dess specialsjukhusen avvecklats, dvs med utgången av 1997. Någon särskild upphörandelag behövs således ej. * att en förutsättning för att personer med utvecklingsstörning skall till- försäkras adekvat vård och omsorg även då de är intagna för vård inom kriminalvård och rättspsykiatri är att rättspsykiatrin och kriminalvården var och en för sig och i samverkan anvisar särskilda resurser och anpassar och utvecklar sådana insatser att personer med utvecklingsstörning kan erhålla vård och omsorg anpassat till deras särskilda behov. * att det för att garantera verksamhetens kvalité när det gäller dessa frågor finns behov av en aktiv tillsyn. Denna bör ske i samverkan mellan till- synsmyndigheterna för socialtjänst och hälso- och sjukvård. Fastställande av tidpunkt för slutlig avveckling av vårdhem för utvecklingsstörda Avvecklingen av vårdhemmen har pågått men fortfarande finns drygt 1000 personer kvar i vårdhemsboende. omsorgslag (OL) upphörde vårdhem att vara en särskild omsorg. Vårdhemmen reglerades av införandelagen till OL där det framgick att det skulle prövas om de personer som bodde på vårdhem kunde flytta till boende enligt 6 § OL. Huvud- männen skulle planera för en avveckling (3§). handikapputredning föreslogs att samtliga vårdhem skulle vara avvecklade . Något slutdatum har emellertid ej fastställts i lagstiftningen. I samband med att OL trädde i kraft upphörde intagningen av barn på vårdhem. Erfarenheten hade visat att även svårt skadade barn kunde bo i små hemlika elevhem. avvecklades så gott som samtliga barnvårdhem i landet. Det har emellertid funnits en viss eftersläpning. Två barnvårdhem var för föreskrifter om avvecklingsplaner för vårdhem (1994:16) inte ersatta med tidsenliga boendeformer. har fört kontinuerliga överläggningar med huvudmannen för dessa vårdhem. Enligt aktuella avvecklingsplaner kommer efter 1997 01 01 endast 5 barn att bo kvar på ett av dessa vårdhem. planeras dessa barn planeras flytta till bostad med särskild service. Barnens medicinska omvårdnad kommer att tillgodoses av medicinskt kompetent personal och särskilt avdelade läkare vid hälso- och sjukvårdsinrättningar. De vårdhem som regleras av införandelagen till LSS är inrättningar som godkänts som sådana av och som tidigare erhållit statsbidrag för uppförandet. Vårdhem kännetecknas i regel av flera boendeenheter utformade för kollektivt boende med lokaler för daglig verksamhet i nära anslutning till boendet. Ett vårdhem är enligt uppfattning avvecklat då verksamheten avslutats genom att alla boende erhållit annan boendeform eller då vårdhemmet byggts om till en bostad med särskilt stöd enligt LSS. En sådan bostad kan utformas på olika sätt. Huvudformerna är servicebostad, gruppbostad och annan särskilt anpassad bostad. För vissa äldre utvecklingsstörda kan utöver boende enligt LSS även ett särskilt boende enligt 20 § SOL vara aktuellt. Prövning av rätten till insats skall alltid göras utifrån personens egen önskan och individuella behov av stöd och service. Faktaunderlaget i detta avsnitt som rör vårdhemsavvecklingen är hämtat från berörda huvudmän i en enkät som sänts ut samt i nedanstående underlagsrapporter och årsrapporter från i samband med LSS uppföljningen. * Uppföljning av vårdhemsavvecklingen 1994 * Uppföljning av vårdhemsavvecklingen 1995 * En bit på väg - om utflyttning från vårdhem i * Vårdhemsavvecklingen- I införandelagen till LSS finns bestämmelser om avvecklingen av vårdhem för personer med utvecklingsstörning. För dem som bor på vårdhem gäller LSS i tillämpliga delar. I införandelagen föreskrivs också att kommuner och landsting gemensamt skall upprätta avvecklingsplaner. Nyintagning på vårdhem får enligt införandelagen till LSS ej ske utom när det är fråga om vård oberoende av samtycke (se avsnitt 2.2). På samma sätt som i införandelagen till OL skall huvudmannen regelbundet och minst en gång individuellt pröva om boendet kan fortsätta i någon annan form. Enligt verkställighetsföreskrifter skall planering för av- veckling upprättas dels för varje enskild person, dels samlat för vårdhemmet och ev /kommunen om det finns fler vårdhem. Enligt den tidigare OL gällde att placerande landsting behöll kostnadsansvaret när en person med utvecklingsstörning flyttade till vårdhem i annat landsting. Enligt 6 § i folkbokföringslagen skulle personen dock folkbokföra sig i boendekommunen. Innebörden av bestämmelserna i är att det är bosättningskommunen som har kostnadsansvaret. Enligt 17§ LSS och 4 § införandelagen kan kommunen träffa avtal för att övergångsvis jämna ut en orättvis kostnadsfördelning som uppstått p.g.a. den nya lagen.