prop · GK0360 · 1997-01-01 00:00:00 — Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårighetsgrad, men sannolikt också av dess varaktighet. förslag till etisk plattform innebär ett starkt stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem som har de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg innebär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredställda behoven finns. Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna skall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- och behovs- solidaritetsprincipen. En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt utredningen, av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom. En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek- tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar väsentligt mycket mer. Flera remissinstanser har haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprincipen. De flesta av dessa instämmer i princip i den etiska plattform som utredningen lagt fast och i rangordningen av de etiska principerna. Man menar dock att den ekonomiska verkligheten i form av minskade ramar för hälso- och sjukvården i ökad utsträckning kommer att påverka möjligheterna att tillgodose behoven, varför kostnadseffektivitetsprincipen i det praktiska arbetet kan komma att få en större vikt än vad utredningen förutser. Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har således fått en annan tyngd . Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kost- nadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara underordnad principerna om människovärde och behov-solidaritet. Däremot är det ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög kost- nadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan t.ex. uppnås genom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemanningsscheman, eller ökad beläggning av lokaler. Detta återspeglas också i en av beslutad ändring av HSL, som träder i kraft . Innebörden av denna ändring är bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården skall vara så organiserad att den främjar kostnadseffektivitet (prop. 1995/96:176). Kostnadseffektivitet handlar om vilka samlade effekter som en viss ekonomisk insats ger i vården. Man måste ta hänsyn inte bara till de gynnsamma effekterna av insatsen utan också till biverkningar och andra komplikationer som har be- tydelse för patientens livskvalitet. Om inte alla kostnader vägs in när beslut fattas inom hälso- och sjukvården kan risken vara att oönskade konsekvenser upp- träder i ett senare skede vilket kan öka de sammanlagda kostnaderna eller ge kraftigt försämrad livskvalitet. Detta visar att definitionen av kostnadseffektiv vård är långt ifrån entydig. Ofta blottläggs svåra etiska frågeställningar som försvårar eller omintetgör konsensus om vad kostnadseffektivitet är. De oundvikliga värderingsfrågor som uppstår vid avvägning mellan kostnader och effekt kommer till stor del att förbli just värderingar. Trots dessa svårigheter är en kostnadseffektiv verksamhet något principiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i liknande situation. När kostnadseffektivitet skall bedömas kan det som ovan påpekats vara svårt att verkligen veta något om de aktuella behandlingsmetodernas samlade effekter. Många behandlingar inom sjukvården är dåligt utvärderade och bygger till stor del på antaganden och erfarenheter utan vetenskapligt stöd. Detta gäller särskilt rehabilitering och omvårdnad, områden som är och förblir centrala delar av sjukvården. Som tidigare beskrivits har ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen beslutats (SFS 1996:1289). Enligt detta skall till hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar höra att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Rege- ringen har också i sin överenskommelse med för (den sk Dagmaröverenskommelsen) avsatt särskilda medel för vad som där benämns kun- skapsbaserad hälso- och sjukvård och som innebär att särskild vikt skall läggas vid att verksamheten utformas i enlighet med den kunskap som finns om såväl gamla som nya metoders resultat och effektivitet. Självbestämmandeprincipen och efterfrågeprincipen mindre lämpade som underlag för prioriteringar Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebär en god vård bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och behandling. Patienten har t.ex. rätt att avstå från eller avbryta en behandling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen kan dock ingen kräva att få genomgå en viss undersökning eller få viss behandling. Behoven kommer i praktiken att fastställas i en dialog mellan läkare och pa- tient, där patienten redovisar sina besvär, läkaren granskar symtomen, diskute- rar sin tolkning av dem med patienten, för att sedan i dialog med patienten fö- reslå olika behandlingsalternativ. Hur behovet skall bedömas och tillgodoses bör således avgöras i detta samråd. Med tanke på de kunskapsskillnader som vanligtvis föreligger mellan de profes- sionella vårdgivarna och patienten är det angeläget att patienten får begriplig, saklig och riktig information som underlag för sitt beslut. Detta är speciellt viktigt i de fall det gäller självbestämmande/samtycke vid val av behandlings- alternativ som kan innebära risk eller som har stor betydelse för livskvaliteten. Hälso- och sjukvården måste värna om patientens integritet och värdighet, men den får inte drivas därhän att patienten upplever det som ett övermäktigt krav eller en börda. I samband med mycket svåra avgöranden kan därför patienterna vara i behov av stöd av andra personer än den behandlande läkaren. Självbestämmandeprincipen spelar således en viktig roll i hälso- och sjukvården. Det finns dock en konflikt mellan självbestämmandeprincipen och de övriga principerna. Å ena sidan kan man säga att alla som har behov av vård inte är medvetna om sina behov, eller att de som är medvetna om sina behov inte alltid har kraft att framföra dem. Å andra sidan är det inte säkert att all vård som efterfrågas bottnar i några reella behov. Det sistnämnda utgör också i sig ett dilemma. Enligt utredningen vore en lagstiftning som begränsar patientens nuvarande självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den motsatta linjen, att ge patienterna mer självbestämmande när det gäller att få undersökningar och behandlingar utförda gagnar inte alltid patienten och skulle kunna bli kostnadsdrivande. Om patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen respekteras som medbestämmande och den i beslutsprocessen centrala personen bör förutsättningar finnas för ett konstruktivt samråd om sjukdomen och den mest ändamålsenliga behandlingen. Respekten för patientens självbestämmande och integritet är således mycket betydelsefull men som underlag för prioriteringar har självbestämmandet enligt vår uppfattning begränsat värde. Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvården bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solidaritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efterfrågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra grund för 6 De etiska principerna i förhållande till ålder, födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Det är en form av diskriminering| |och oförenligt med de etiska principerna att generellt| |låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt,| |livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. | |Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i| |det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som| |begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser som yttrat sig om ålder, födelsevikt, livsstil etc. som prioriteringsgrund instämmer med utredningens syn på saken. Skälen för regeringens bedömning: Människovärdesprincipen är oförenlig med en praxis att prioritera på basis av social status, ekonomisk ställning eller ålder. Detsamma gäller självförvållade skador. Man kan med andra ord inte omfatta människovärdesprincipen och prioritera t.ex. på basis av kronologisk ålder eller en för hälsan negativ livsstil. Regeringen tar avstånd från varje försök till generell gränsdragning vad gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda barn eller livsstilsrelaterade sjukdomar. Den enskildes behov av behandlingen skall i stället vara avgörande. Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjukvårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de behöver och kan tänkas ha nytta av. Hos äldre är det då viktigt att skilja på kronologisk och biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av födelsedatum, medan biologisk ålder är ett mer vagt men ändå medicinskt bedömbart begrepp. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tillämpa generella kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder. En gammal person har sämre förutsättningar att klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer kan dessutom öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas som oacceptabelt stor. Ålder i sig skall således inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan tillgodogöra sig vården som skall avgöra insatserna. Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av utvecklingsstörning, rörelsehinder och blindhet, men också till att vården är mycket resurskrävande. I några länder har man slagit fast viktgränser där barn som väger mindre än så inte får någon intensivvård. Vårdinsatser till tidigt födda lågviktiga barn bör inte baseras på scha- blongränser utan individuella bedömningar krävs. Man bör alltså utgå från prognos och förväntad effekt i varje individuellt fall. Om den medicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är meningsfulla bör de fortsät- ta, i annat fall avbrytas. Det finns sjukdomar eller skador som kan anses som självförvållade eller sjukdomar som man löper större risk att få om man för en viss livsstil. Hit hör exempelvis riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd av tobaksrökning, droger och överkonsumtion av alkohol. För en enskild individ kan det vara svårt att bedöma orsakssambanden i förväg. Och även om det finns vetenskapligt dokumenterade samband kan det vara svårt att kräva att den enskilde skulle ha känt till dessa. Ärftliga faktorer kan också ha betydelse för vem som drabbas. En avgränsning av vad som skulle kunna ses som självförvållat eller relaterat till livsstilen riskerar att bli mycket godtycklig. Av dessa skäl bör de etiska principerna tillämpas även vid denna typ av sjukdom och skada. I det enskilda fallet kan det emellertid ibland vara relevant att väga in livsstilen när en bedömning av nyttan av den planerade åtgärden skall göras. Be- dömningen gäller då om patienten kan ha nytta av behandlingen om beteendet inte ändras. Flera remissinstanser anser att det i vissa fall kan vara rimligt att sjukvården ställer krav på motprestationer när detta är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig och meningsfull. En förutsättning är då att patienten får ett professionellt och kunnigt bemötande från vården för ex- empelvis rökavvänjning och inte bara när det gäller den sjukdom som drabbat personen på grund av rökningen. I vissa situationer kan man således inte utesluta att livsstilen måste vägas in som en bland flera faktorer då man tar ställning till vilken vård som skall ges i det enskilda fallet. Ekonomisk ställning och social funktion En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjukvård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. An- svarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. skall därför inte utgöra grund för prioritering. 7 Riktlinjer för prioriteringar Hälso- och sjukvårdens verksamhet kan grovt delas in i prevention, diagnostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling, omvårdnad, habilitering samt rehabilitering. Diagnostik - medicinsk bedömning Diagnostiken innefattar de undersökningar som behöver göras för att fastställa orsaken till ohälsan. Varje människa som misstänker sjukdom eller skada behöver få en medicinsk bedömning för att kunna utröna om det finns behov av några medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blir därmed det viktigaste underlaget för prioritering. Med denna som grund skall hälso- och sjukvården tillsammans med patienten avgöra vilken form av behandling eller vård som är nödvändig. Diagnostiken ligger därför utan prioriteringsgrupperingarna. Omständigheterna i det enskilda fallet är avgörande för hur omfattande utredning som behöver göras för att ställa en diagnos. En adekvat diagnostik är en förutsättning för att kunna ge rätt behandling, en god omvårdnad etc. Diagnostiken är också av största betydelse för vårdens kvalitet och kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att den första bedömningen i största möjliga utsträckning görs av väl kvalificerad personal med hög kompetens och stor praktisk erfarenhet. Mer erfaren personal kan oftare än oerfaren både avstå från onödiga undersökningar och på ett tidigare stadium fatta beslut om angelägna kostnadskrävande undersökningar skall göras eller inte. Det akuta omhändertagandet avgör i stor utsträckning den fortsatta behandlingen och möjligheterna till ett liv med god livskvalitet. Utan en bra första medicinsk bedömning kan det därför bli svårt att tillämpa de etiska principerna vid prioriteringar. En adekvat och tidig diagnostik är också en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Antingen kan det konstateras att skadan eller sjukdomen kan självläka eller att det krävs behandling eller fortsatt övervakning. Vikten av att få en bedömning på en nivå där tillräcklig kompetens finns kan inte nog betonas. Detta är en förutsättning för att patienten skall kunna remitteras vidare när det finns behov för det. Patienten har i allmänhet en första kontakt antingen med primärvården eller akutsjukvården. För att tillgodose behovet av en kvalificerad första medicinsk bedömning krävs därför en mycket kompetent primärvård men också att de som arbetar på sjukhusens akutmottagningar har hög kompetens. I Dagmaröverenskommelsen för har regeringen och kommit överens om följande vad gäller tidsgränser för läkarkontakter inom primärvården och specialistvården för en medicinsk bedömning: "Det ska finnas en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Det är primärvården som är ansvarig för de första kontakterna och ska erbjuda hjälp , antingen på telefon eller genom besök. Läkarbesök ska erbjudas . När så erfordras ska primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök . För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom en månad. Utifrån bedömningar som gjorts i primärvården eller specialistvården ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annan Utredningen och den medicinska bedömningen (diagnostiken) ger en grund för den vidare handläggningen. På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas lämplig vård och behandling. Till behandling räknas olika åtgärder mot sjukdomen eller skadan. Dessa kan vara botande eller symtomlindrande. Omvårdnad är en fundamental del av patientens sjukvård och vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet. har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Habilitering/rehabilitering avser i detta sammanhang åtgärder mot funk- tionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse. Vid rehabilitering är målet att återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga. Rehabilitering är emellertid också ett mer sammansatt begrepp, där ansvaret åvilar flera organ - hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, och den kommunala . Samverkan mellan dessa organ är ofta nödvändig för att en effektiv och framgångsrik rehabilitering skall komma till stånd. Egenvård kan vara av olika slag. kan patienter med hjälp av råd från hälso- och sjukvårdspersonalen själv klara vården. Möjligheten att stimulera till, instruera om och ge stöd för egenvård bör tas till vara inom alla prioriteringsgrupper. Egenvård är också ett viktigt inslag i behandlingen av många kroniska sjukdomar. I dessa fall av kvalificerad egenvård krävs oftast assistans av hälso- och sjukvårdens personal. Det kan exempelvis gälla en njursjuk person som sköter sin dialys hemma. Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Det förebyggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention. Till sekundärprevention hör riktade undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i uppgift att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall då också överväga om det finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare har regeringen givit en parlamentarisk kommitté (Dir. 1995:158) i uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Dessa skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, före- bygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och för tidig död. 7.2 Varför riktlinjer? Metoder och principer för prioriteringar har utvecklats i en rad länder. Dessa har olika syften. Flera av modellerna är avsedda att fungera främst på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av resurser. Modellerna består antingen av detaljerade listor med rangordning av sjukdomsgrupper, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett antal grundprinciper. En uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjukdoms- tillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att sådana listor lätt blir rigida. Diagnostik och terapi förändras ständigt. På grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte heller alltid möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och samma patient . Vi anser att riktlinjer som är baserade på de tidigare redovisade etiska principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är lättare att anpassa när vården utvecklas, ger bättre möjlighet att formulera allmänna mål för hälso- och sjukvården och ger mer utrymme att ta hänsyn till individuella behov. De blir vägvisare, men befriar inte be- slutsfattare på olika håll inom hälso- och sjukvården från ansvaret för de prioriteringar som skall göras. Riktlinjerna för prioritering skall vara ett stöd för huvudmännen och de kliniskt verksamma. Hur riktlinjerna skall tillämpas i praktiken måste emellertid alltid bedömas från fall till fall. Det som i första hand bör styra den praktiska tillämpningen vid prioritering i det enskilda fallet är hänsyn till den aktuella patientens hela situation, dvs. såväl sjukdomspanorama som livssituation. Riktlinjer på politisk/administrativ nivå och klinisk nivå Prioriteringar inom vården är av flera slag och sker på olika nivåer Det kan gälla prioritering på statlig nivå, på landstings/primärkommunal- och sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå. Prioritering i meningen fördelning av resurser till hälso- och sjukvård görs på olika nivåer. Den första nivån är den där beslut fattas om fördelning till hälso- och sjukvård i konkurrens med andra samhällssektorer, kommunikationer, skola, barnomsorg etc. Det är på denna nivå volymen i relation till tillgängliga resurser, ofta uttryckt som andel av bruttonationalprodukten (BNP), bestäms. anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla för hälso- och sjukvården i hela landet. Överenskommelser kan också träffas med landstingen resp. kommunerna via och . Nästa nivå är den regionala och lokala politiska med egen beskattningsrätt där fördelning till olika organisatoriska enheter och verksamheter görs utifrån skiftande lokala och regionala förutsättningar.