prop · GK03156 · 1997-01-01 00:00:00 — infördes reglerna om vårdhem och specialsjukhus i omsorgslagens promulgationslag. När beslutade att ersätta den gamla omsorgslagen med en ny vistades drygt 8 000 vuxna och 700 barn på vårdhem och specialsjukhus. tillsattes en ny handikapputredning. I den utredningens arbete ingick även frågan om att avveckla vårdhem och specialsjukhus för personer med utvecklingsstörning. Utredningen föreslog i betänkandet Handikapp - Välfärd - Rättvisa (SOU 1991:46) åtgärder för att stimulera avvecklingen bl.a. genom att kräva att huvudmännen upprättade avvecklingsplaner för institutionerna. Utredningen föreslog också att avvecklingen skulle vara avslutad . Tidpunkten motiverades med att det på grund av den samtida ÄDEL- reformen kunde behövas viss ytterligare tid för att avveckla vårdhemsboendet. I propositionen 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade föreslogs en helt ny lagstiftning. Återigen slogs det fast att vårdhemmen och specialsjukhusen skulle avvecklas. Tidpunkt för avveckling kunde dock inte fastställas på grund av att bestämmelserna om vård utan samtycke övergångsvis skulle kvarstå enligt förslaget. Propositionens förslag antogs av . ersattes därmed omsorgslagen av en ny lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS. Med denna lag kan man säga att alla principer om att särskilda samhällsordningar krävs för personer med utvecklingsstörning har försvunnit. är personer med utvecklingsstörning jämställda som medborgare och kommunmedlemmar. Det betyder bl.a. att stödet till personer med utvecklingsstörning i första hand lämnas av kommunerna och inte som tidigare av landstingen. I införandelagen (1993:388) till LSS slogs återigen fast att institutionerna skulle avvecklas. För att påskynda avvecklingen ställdes i lagen också krav på kommuner och landsting att planera för avvecklingen av vårdhemmen och specialsjukhusen. Avvecklingsplaner skulle lämnas in till . skärpets kraven på eventuell nyinskrivning väsentligt. Endast den som omhändertogs för vård oberoende av samtycke fick skrivas in på vårdhem eller specialsjukhus. Vid LSS ikraftträdande vistades ca 4 000 personer på vårdhem eller specialsjukhus. är det ungefär 950 personer som fortfarande bor på vårdhem. För merparten av dem har kommuner eller landsting presenterat avvecklingsplaner, vilka som längst sträcker sig in på det nya seklets första år. Trots att lagen kräver det har dock vissa huvudmän ännu inte presenterat några planer på hur deras vårdhem skall avvecklas. Det betyder att framtiden är oviss för ungefär 190 personer för vilka det saknas någon form av planer på bostad utanför institutionen. 4.2 Vård oberoende av samtycke De tidigare vårdideologiska tankegångarna innehöll ett stort inslag av ingripande från samhällets sida för att förverkliga idéerna. Såväl personer som själva kunde ta ställning, som de som saknade förmåga att ta ställning till vilken vård de ville ha, kunde därför vårdas på institution utan att ha samtyckt till sådan vård. Det var en naturlig följd av de principer som styrde de stora institutionerna. straffrättsliga bestämmelser innebar också att personer med utvecklingsstörning kunde komma att genom domstols beslut få vård i specialsjukhus. Med de nya tankegångarna om normalisering och integrering kunde denna ordning börja ifrågasättas. Vård utan samtycke för personer med utvecklingsstörning regleras i den gamla omsorgslagen. Vissa bestämmelser i den lagen gäller fortfarande. Bestämmelserna gäller såväl för dem som skrivits in med stöd av 35 § gamla omsorgslagen som för dem som dömts till vård i specialsjukhus som påföljd för brott. har intentionerna varit att utmönstra denna form av vård utan samtycke ur lagstiftningen. har lagstiftningen kommit att i praktiken spela ut sin roll. Från att det fanns 1 144 personer omhändertagna för vård utan samtycke, enbart relaterad till utvecklingsstörning, på specialsjukhus eller vårdhem finns det 16 personer som vårdas utan samtycke på specialsjukhus. Av dessa är elva personer dömda till vård i specialsjukhus som påföljd för brott enligt äldre lydelse. Frågan om tvångsvård aktualiserades på nytt i förarbetena till LSS. Det främsta skälet till att specialsjukhus inte avskaffades som vårdform i samband med att LSS infördes var att reglerna om psykiatrisk tvångsvård hade ändrats. I avvaktan på att erfarenheterna av de nya reglerna om psykiatrisk tvångsvård m.m. hade analyserats ordentligt fick reglerna om vård utan samtycke kvarstå som en möjlig vårdform för personer med utvecklingsstörning. Frågan om avskaffandet av vård utan samtycke skulle dock väckas igen när mer kunskap om den nya lagstiftningen vunnits. ger enligt regeringens mening tillräckligt underlag för att nu slutgiltigt behandla denna fråga. 5 Överväganden och förslag 5.1 Avskaffande av tvångsvård enbart baserad på utvecklingsstörning ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Ingen nyintagning för vård på | |specialsjukhus eller vårdhem skall få ske efter den 1| |. Möjligheten att bereda personer med | |utvecklingsstörning vård utan samtycke enbart på grund| |av utvecklingsstörningen skall upphöra. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: I huvudsak är remissinstanserna positiva till att avskaffa vård oberoende av samtycke enbart relaterad till utvecklingsstörning. Flera remissinstanser som t.ex. kommun påpekar att det finns ett behov av samverkan och utbyte av kompetens. Man betonar inte minst behovet av stöd och vägledning från den psykiatriska vården till kommunala verksamheter. påpekar också behovet av att inrätta verksamheter anpassade efter de behov som personer med utvecklingsstörning kan ha. Tveksamhet till avvecklingen av specialsjukhuset och därmed vård utan samtycke framförs av länsrätten i som ser ett behov av fortsatt möjlighet till vård oberoende av samtycke enbart baserad på utvecklingsstörning. Länsrätten anser också att lagförslag inte är möjligt att tillämpa. Liknande tankar framförs av . Förbundet anser att en särskild lagstiftning utöver den som finns i andra lagar om omhändertagande oberoende av medgivande bör inrättas för personer med utvecklingsstörning när specialsjukhuset försvinner. De påpekar att en sådan lagstiftning kommer att beröra en liten grupp människor. Vidare uttrycker Sala kommun tveksamheter då de befarar att flera personer som tidigare vistats på Salberga kommer att vilja bosätta sig i Sala. Skälen för regeringens förslag: Av 7 § andra stycket lagen (1993:388) om införande av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade framgår att nyintagning på vårdhem enbart får ske om det rör vård utan samtycke. I dessa fall gäller fortfarande införandelagen (1985:569) till omsorgslagen (1985:568) i tillämpliga delar. Av denna framgår bl.a. att 35 och 37 §§ i lagen (1967:940) angående omsorgen om vissa psykiskt utvecklingsstörda, gamla omsorgslagen, skall gälla i tillämpliga delar. 35 § gamla omsorgslagen innehåller regler om beredande av vård oberoende av samtycke för psykiskt utvecklingsstörda. Där sägs att en person med utvecklingsstörning som fyllt får beredas vård oberoende av samtycke om han till följd av utvecklingsstörningen a) är farlig för annan persons säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv, b) är ur stånd att taga vård om sig själv, c) är ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad eller d) har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. Av 37 § gamla omsorgslagen framgår att den som dömts till vård i spe- cialsjukhus skall skrivas in där utan dröjsmål. har dock ingen kunnat dömas till sådan vård. Övriga fortfarande gällande regler berör verksamhetens organisation och även administration av inskrivning och utskrivning. Beslut om inskrivning och utskrivning fattas av länsrätten i det län där institutionen är belägen. I alla sammanhang där upphörande av möjligheten till vård oberoende av samtycke har diskuterats, har frågan om alternativ varit central. konstaterade ett behov av nära samverkan mellan den kommunala huvudmannen och sjukvårdshuvudmannen för att tillgodose behoven hos dem som vistats på specialsjukhus. Ungefär anfördes i propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. att övergångsbestämmelserna om vård utan samtycke inte kunde avskaffas i samband med reformeringen av den psykiatriska tvångsvår- den. Inriktningen mot avskaffande kvarstod dock och fick i uppdrag att följa tillämpningen av övergångsreglerna. I propositionen 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade uttalas att det är synnerligen viktigt att alternativa individuellt anpassade åtgärder för utvecklingsstörda personer med sociala, psykiska eller beteendemässiga problem vidtas inom ramen för verksamheten med den nya lagen och, då det bedöms som lämpligt, i samverkan med t.ex. psykiatrin och . konstaterar i sin rapport att det utvecklats en rad boende- och omsorgsformer som erbjuder omfattande och kvalificerade insatser. Erfarenheten från dessa verksamheter visar att behovsanpassade insatser som utförs av kvalificerad personal, skräddarsys för den enskilde och där olika vårdgivare samverkar har blivit goda alternativ till vård utan samtycke. Med stöd av flera underlagsrapporter konstaterar vidare att de som är eller har varit inskrivna för vård utan samtycke kan få en mer adekvat vård och omsorg genom insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade, LSS eller socialtjänstlagen (1980:620), SoL. Det förutsätter dock ett väl planerat stöd, som är anpassat efter den enskildes behov. Regeringen delar uppfattning att det numera finns betydligt bättre behandlingsformer för utvecklingsstörda personer än omhändertagande för vård utan samtycke på specialsjukhus eller vårdhem. Efter bör det därför inte längre vara möjligt att bereda personer med utvecklingsstörning vård oberoende av samtycke enbart på grund av utvecklingsstörningen. Detta innebär att personer med utvecklingsstörning i fortsättningen skall behandlas precis som andra som är i behov av vård. I första hand skall den enskilde erbjudas olika former av frivilliga insatser. Detta förutsätter ett noggrant planeringsarbete utifrån varje individs egna förutsättningar och kräver i regel omfattande resurser. Insatser skall ges av kvalificerad personal och i samverkan mellan olika huvudmän. Huvudansvaret för insatserna vilar dock på kommunerna. Kommunerna har en mängd insatser som kan komma ifråga, inte minst med tanke på det utökade ansvaret för hälso- och sjukvård som de senare årens reformer medfört. Insatser som kan bli aktuella är främst sådana som regleras i LSS och SoL. kan då komma att bli engagerad ur ett brett perspektiv, även med en sådan insats som t.ex. missbrukarvård. Men även andra kommunala insatser kan komma i fråga som vuxenutbildning i form av särvux. Regeringen anser att det är angeläget att fortsätter sprida kunskap om de erfarenheter som finns om insatser av detta slag. bör också verka för att kunskap om förutsättningarna för personer med utvecklingsstörning ges till personal i flera verksamheter, vilka kan komma att bli berörda. Kommunernas ansvar för viss hälso- och sjukvård förbättrar deras möjligheter att med egna resurser tillgodose de speciella behov som vissa personer med utvecklingsstörning har. Det kommer ändå, som konstaterat, att bli nödvändigt med samverkan med andra huvudmän. Det kan t.ex. gälla vid insatser av den psykiatriska vården och de insatser enligt LSS som ansvarar för. Det är viktigt att en kommun som skall bygga upp en verksamhet av detta slag har möjlighet att få stöd i sitt arbete såväl som i ett senare skede. har här en viktig uppgift vad gäller deras kunskapsförmedlande verksamhet. Flera remissinstanser varnar för att de nödvändiga resurserna och den unika kompetens som behövs inte kan uppbringas av enstaka kommuner. Regeringen lade tidigare i vår fram propositionen (1996/97:105) om samverkan. Om förslagen i denna proposition antas av öppnas en möjlighet för kommuner och landsting att samverka med andra kommuner och landsting genom att inrätta gemensamma nämnder för vissa frågor. Härigenom ges ökade möjligheter att hitta nya former för samarbete även i fråga om insatser till personer med utvecklingsstörning. Andra former av tvångsvård för personer med utvecklingsstörning Om frivilliga insatser inte är tillräckliga kan det bli nödvändigt att om- händerta en utvecklingsstörd person för tvångsvård. En effekt av de framförda förslagen är att personer med utvecklingsstörning i fortsättningen kommer att omhändertas för vård utan samtycke i samma former som gäller för andra människor. Detta innebär, förutom möjligheten att döma en person, som begått brott, till rättspsykiatrisk vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, att tvångsvård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, kan komma till stånd. Till viss del förekommer detta . kan också personer med utvecklingsstörning, precis som andra, dömas till rättspsykiatrisk vård. Den som är kan beredas vård med stöd av LVU. För att dessa personer skall få adekvat vård måste dock hänsyn tas till de speciella behov som kan uppkomma till följd av utvecklingsstörningen. Personer med utvecklingsstörning döms sällan till fängelse. Men det förekommer och i undantagsfall kan det vara tal om längre fängelsestraff. Även i fängelsemiljön bör särskild hänsyn tas till de behov som kan uppkomma till följd av en utvecklingsstörning. konstaterar i sitt remissvar att det, i de få fall som fängelse kan komma ifråga, bör gå att lösa behoven i samverkan med kommunerna och landstingen. Om personer med utvecklingsstörning i någon större omfattning skulle komma att dömas till fängelse anser att särskilda enheter bör inrättas för dessa personer. Regeringen förutsätter att kommer att följa utvecklingen inom detta område. Personer med utvecklingsstörning vårdas även inom ramen för psykiatrisk tvångsvård. Vården får dock inte baseras på enbart utvecklingsstörningen. De särskilda behov som personer med utvecklingsstörning som också har andra psykiska störningar kan ha, har uppmärksammats mer, t.ex. i facklitteraturen. Samarbetet mellan kommunerna och landstingens psykiatriska enheter måste utvecklas i såväl förebyggande som efterföljande vård i de fall som kan bli aktuella för tvångsinsatser. Kompetens för att hjälpa personer med utvecklingsstörning och andra psykiska störningar kan också vara nödvändig i andra sammanhang. Det kan t.ex. gälla i de fall någon behöver tillgång till somatisk vård. Regeringen förutsätter att noggrant följer utvecklingen med tanke på vad som framkommit i rapporten om inskrivningar enligt LPT med enbart diagnosen utvecklingsstörning fastställd. Ungdomsvården omfattar barn med utvecklingsstörning på samma sätt som andra barn och ungdomar. har i sitt remissvar klargjort att de är förberedda för att ta emot barn och ungdomar med utvecklingsstörning. Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att kommunen inte mister sitt ansvar för att en person frihetsberövas. Ansvaret för insatser enligt t.ex. LSS kvarstår även under en fängelsevistelse. Vid ett frihetsberövande kommer den enskilde ofta att placeras utanför sin hemkommun. Det förtar dock inte hemkommunen från dess ansvar. Regeringen förutsätter att kommunerna i dessa fall kommer att finna former för att samarbeta med varandra och med andra berörda samhällsorgan. Några remissinstanser menar att det kvarstår ett behov av särskilda be- stämmelser om frihetsberövande enbart baserat på utvecklingsstörning. Länsrätten i baserar detta på de intagningar som gjorts men säger inget om hur många de är. hänvisar till den grupp personer på Salberga specialsjukhus som inte kan överföras till rättspykiatrisk vård. Detta rör en grupp om högst fem personer. kommun är mer oprecis men anser att den nuvarande psykiatriska vården är otillräcklig. Den nuvarande formen av vård utan samtycke vill de dock inte ha kvar. Det rör sig alltså om ett mycket begränsat antal människor som det framförs förslag om att inrätta speciell lagstiftning för. Remissinstanserna framför inga förslag på hur dessa skall definieras eller hur insatserna till dem skall utformas. Regeringen anser inte att några särskilda regler av detta slag är nödvändiga. De instrument som finns bör vara tillräckliga och formerna för deras utnyttjande måste istället utvecklas så att personer med utvecklingsstörning skall kunna tillgodogöra sig insatserna på bästa sätt. Det bör dock framhållas att personer med utvecklingsstörning kan ha mycket speciella behov och att det kan finnas enstaka personer som inte uppfyller kriterierna för att få tvångsvård enligt annan lagstiftning och där det är svårt att erbjuda bra vård enbart genom frivilliga insatser enligt LSS och SoL. Regeringen vill därför åter understryka vikten av att formerna för samarbetet mellan olika samhällsorgan utvecklas och anpassas med hänsyn till denna grupp. har i sin rapport föreslagit att ett kommunalt betalningsan- svar för färdigbehandlade patienter inom rättspsykiatrin skall införas. Några remissinstanser tillstyrker detta men flertalet, däribland , avvisar det. Enligt 6 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård är kommunen betalningsansvarig för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Denna bestämmelse gäller även för patienter som tvångsvårdats (se prop. 1993/94:218 s. 108). Frågan om ett mer omfattande betalningsansvar för kommunerna bör införas berör en mycket större grupp än de nu aktuella elva personer som kan komma att överföras till vård enligt LRV. Regeringen har inte för avsikt att nu lämna några förslag med den inriktningen. Med ett väl utvecklat samarbete borde det också vara möjligt att lösa de problem som föranlett förslag. 5.2 Den fortsatta vården för dem som är inskrivna för vård utan samtycke på specialsjukhus eller vårdhem ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: När specialsjukhus och vårdhem | |avvecklas skall de som vårdas på dessa institutioner | |med stöd av 35 eller 37 §§ lagen angående omsorger om| |vissa psykiskt utvecklingsstörda (gamla omsorgslagen)| |överföras till vård enligt LRV eller, om förutsättningarna| |härför föreligger, enligt LPT. Den som inte uppfyller| |förutsättningarna för vård enligt LRV eller LPT skall| |istället erbjudas insatser enligt LSS eller SoL. förslag: anser att för de personer som varit inskrivna på specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 eller 37 §§ gamla omsorgslagen kan de möjligheter till vård utan samtycke som erbjuds med stöd av LVU, LVM, LPT och LRV i många fall tillgodose behovet av tvångsinsatser och att det behövs en kompletterande lagstiftning som gör det möjligt att konvertera beslut om vård på specialsjukhus till rättspsykiatrisk vård. Remissinstanserna: , Kammarrätten i och Riksåklagaren har inte haft något att erinra mot förslag. anser att det i lagen om avveckling direkt bör anges att den som vid ikraftträdandet är intagen på specialsjukhus till följd av domstols dom skall anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enligt LRV. har framfört att det vid avvecklingen i vanlig ordning bör prövas om berörda patienter kan omhändertas för vård enligt LPT. Länsrätten i avstyrker förslag. menar att endast personer som av domstol överlämnats till vård på specialsjukhus kan konverteras till vård enligt LRV. Till stöd för bedömningen bör man ha ett intyg utfärdat av läkare med specialistkompetens i psykiatri. Det måste också framgå av lagen vad som gäller beträffande permission, utskrivning m.m. i anser att den föreslagna lagen är otydlig och att det inte framgår hur eventuellt konverterade patienter skall vårdas. slutligen påpekar att det även kan övervägas att låta länsrätten pröva övergång till vård enligt LPT om förutsättningarna härför är uppfyllda. Det bör också klargöras vad som skall gälla i fråga om den fortsatta vården, vem som beslutar om att den skall upphöra och om vistelse utanför vårdinrättningen. Skälen för regeringens förslag: kunde en psykiskt ut- vecklingsstörd person, som begått brott, av domstolen överlämnas till vård i specialsjukhus. I samband med psykiatrireformen avskaffades emellertid denna möjlighet. I propositionen (1990/91:58 bil. 2 s. 470) anförde justitieministern att även psykiskt utvecklingsstörda bör kunna överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det finns dock fortfarande ett antal personer som före av domstol har överlämnats till vård i specialsjukhus. När specialsjukhusen nu avvecklas måste dessa personer överföras till någon annan vårdform. Frågan är då hur en sådan överföring skall gå till. När lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, LSPV, upphävdes utformades övergångsbestämmelserna så att de som var intagna på en sjukvårdsinrättning med stöd av LSPV och för vilka det ankom på utskrivningsnämnd att besluta om utskrivning, skulle anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enligt LRV. Med hänsyn till justitieministerns tidigare nämnda uttalande bör på motsvarande sätt personer som en gång dömts till vård i specialsjukhus utan något ytterligare beslut i det enskilda fallet kunna överföras till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Detta är också den lösning som förordas av . Sedan vården konverterats till rättspsykiatrisk vård får det fortsatta vård- behovet bedömas av chefsöverläkaren och länsrätten inom ramen för reglerna i LRV. Det kan naturligtvis inte uteslutas att det bland dem som överförs till rättspsykiatrisk vård finns någon som inte har en sådan allvarlig psykisk störning att förutsättningarna för vård enligt LRV är uppfyllda. Det är därför viktigt att behovet av tvångsvård övervägs efter överföringen till den rättspsykiatriska sjukvårdsinrättningen. En person kan också ha överförts från kriminalvården till vård i special- sjukhus. Om någon sådan patient skulle vara intagen på specialsjukhus när detta avvecklas bör även denne kunna överföras till rättspsykiatrisk vård men då enligt 4 § LRV, dvs. utan särskild utskrivningsprövning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas i detta fall, eftersom behovet av vård redan har bedömts i samband med att patienten överfördes till vård i specialsjukhus. Sådan vård kan emellertid inte pågå efter strafftidens utgång. Behövs det fortsatt tvångsvård även får det ske genom psykiatrisk tvångsvård. Slutligen kan en person vara tvångsomhändertagen för vård i specialsjukhus eller vårdhem med stöd av 35 § gamla omsorgslagen. Behovet av vård kan då bero på att personen i fråga är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv, är ur stånd att ta vård om sig själv, är ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad eller har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. Här bör också nämnas att det är möjligt att överlämna en person till vård i specialsjukhus om denne under inflytande av psykisk utvecklingsstörning begått brott mot annans personliga säkerhet, utan att åtal väckts. För denna patientgrupp föreslås att, innan avvecklingen sker, skall patienten undersökas av läkare som får bedöma om vårdintyg kan utfärdas. Av vårdintyget skall det i så fall framgå om det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Om läkaren bedömer att psykiatrisk tvångsvård kan komma i fråga skall patienten överlämnas till sådan sjukvårdsinrättning.