prop · GK03124 · 1997-01-01 00:00:00 — Enligt förslag i propositionen infördes fr.o.m. en rätt till ersättning och ledighet för närståendevård - den s.k. närståendepenningen. Ett villkor för rätt till närståendepenning är att den som vårdas är svårt sjuk och att hälsotillståndet är så nedsatt att det föreligger ett påtagligt hot mot den sjukes liv. Det finns tecken som tyder på att familjen och andra närstående fått en allt mer betydande roll som vårdgivare. Situationen för anhörigvårdare tycks dock, enligt den beskrivning gör, inte ha förbättrats nämnvärt . Anhörigomsorgen tycks fortfarande vara en omsorg som sker i det tysta och det är ingen självklarhet att man som anhörigvårdare får hjälp och stöd från samhället. genomförde en enkätundersökning som riktade sig till anhöriga som vårdade en anförvant med åldersdemens. Enligt enkätsvaren hade två tredjedelar av de hemmaboende stöd från och en del hade också stöd genom deltagande i dagverksamhet. En femtedel av de tillfrågade hade inte fått någon avlösning alls och för många hade den ständiga tillsynen inte medgett någon längre vila . Varje anhörigsituation och relation är unik. Även om de anhöriga inte är någon homogen grupp kan man ändå urskilja ett genomgående mönster för hur anhöriga hamnar i en situation där ansvaret för en närstående blir alltför betungande. Intervjuer med anhörigvårdare visar att de allra flesta anhöriga ställer upp av kärlek och omtanke utan att reflektera så mycket kring saken. Det upplevs ofta som en självklarhet att hjälpa och det finns en positiv relation . Få bestämmer sig vid en viss given tidpunkt för att ge vård och omsorg utan växer snarare in i anhörigrollen i en fortgående process. Att ständigt finnas till hands för praktisk hjälp, tillsyn och omvårdnad innebär dock att bli bunden och känna ansvar dygnet runt. Erfarenheter från olika försöksprojekt visar att det kan vara svårt att nå anhöriga med olika slags stödinsatser. Eftersom hjälpinsatserna oftast inletts på ett enkelt och självklart sätt kan det senare, när vårdbehoven ökar, vara svårt att ta emot hjälp och avlösning. Ju tyngre omvårdnadssituationen är och ju de anhöriga gett vård och omsorg, desto svårare tycks det vara att be om hjälp. Det kan vara svårt att skilja de anhörigas behov av hjälp från det hjälpbehov som den enskilde hjälpmottagaren har. Ofta innebär stödinsatser från samhällets sida direkt till den äldre, till barnet med funktionshinder, till den psykiskt sjuke osv. att även den anhöriges situation underlättas. Men det behövs också insatser som riktar sig direkt till de anhöriga. För att underlätta den fortsatta läsningen ges här en definition av de olika begreppen anhörig, anhörigomsorg och anhörigstöd. Med anhörig avses här den person som inom familje- eller släktkretsen bistår en annan. förekommer också att grannar och vänner träder in i anhörigas ställe och antar "funktionen" som anhörig. Därför bör i lagtexten talas om närstående som är ett vidare begrepp. Med anhörigomsorg avses olika former av hjälpinsatser som ges av anhöriga till personer som på grund av sjukdom eller funktionshinder behöver sådana i sin dagliga livsföring. Med anhörigstöd (eller stöd till anhöriga) avses olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhöriges situation. Den hjälp anhöriga ofta behöver och efterfrågar är att kunna få avlösning från vårdsysslan. Avlösning kan innebära att hjälpmottagaren vistas i en särskild boendeform så att de anhöriga kan få vila. Sådana avlösningsvistelser kan planeras så att de återkommer regelbundet, s.k. växelvård men det kan också förekomma behov av avlösning som inte alltid kan planeras eller förutses långt i förväg. Dagverksamheter av olika slag kan fungera som ett bra avlösningsalternativ för många anhöriga och även "nattverksamhet" har prövats med framgång för att avlösa trötta anhöriga. En tredje huvudform handlar om insatser från som gör det möjligt för den anhörige att av dygnet få avlösning och lämna över vårdansvaret. Många anhöriga orkar inte bära ansvaret för vården helt ensamma utan vill känna ett ömsesidigt ansvarstagande och få till stånd ett samarbete med samhällets omsorg. Det kan handla om en fortlöpande personlig kontakt med en handläggare inom och att få känna sig respekterad som samarbetspartner. Förutom individuella kontakter kan anhöriga också ges stöd i grupp. Det är väl känt att många anhöriga upplever den psykiska belastningen som den svåraste delen av vårdåtagandet. Att få träffa andra i samma situation och få möjligheter att dela med sig av känslor och upplevelser av att vara anhörigvårdare innebär ett viktigt stöd för många. Anhöriggrupper förekommer bl.a. för anhöriga till patienter som drabbats av stroke, för anhöriga till psykiskt sjuka, förståndshandikappade barn och för anhöriga som vårdar demens- sjuka i hemmet. Som anhörig kan man under vissa förutsättningar få ekonomisk ersättning för sin vårdinsats från , kommunen och i vissa fall . De ersättningar som förekommer inom socialförsäkringssystemet och som direkt eller indirekt kan komma en anhörig till del är bl.a. vårdbidrag, handikappersättning, assistansersättning och närståendepenning. Varje kommun kan själv bestämma vilka riktlinjer som skall gälla för anställning eller direkt ekonomiskt stöd till anhörigvårdare vilket innebär att villkor för ersättning, ersättningsnivåer och handläggningsrutiner varierar mellan kommunerna. Anhörigomsorgens omfattning är således betydande och det finns mycket som tyder på att anhöriga inte får det stöd som krävs i situationer med ett ofta ensamt och psykiskt påfrestande vårdansvar. Även när samhället går in med mycket stora hjälpinsatser till hemmaboende äldre och funktionshindrade personer täcker hjälpen endast en begränsad del av dygnets . Åtskilliga anhöriga till långvarigt sjuka och funktionshindrade personer lever under fysiskt, psykiskt och socialt påfrestande förhållanden. Regeringen anser mot denna bakgrund att det är viktigt att synliggöra behovet av och utveckla stödet till anhörigvårdar- na. Förslaget om en ny bestämmelse i socialtjänstlagen syftar till att markera vikten av att tar ansvar för att ge stöd till anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder. Enligt regeringens förslag till ny bestämmelse bör kommunerna genom stöd och avlösning underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och personer med funk- tionshinder. Den nya bestämmelsen innehåller inte några närmare föreskrifter om hur stödet till anhöriga bör utformas. Stödet till anhöriga skall ses som en frivillig verksamhet för kommunen som också får stort inflytande över utformningen. Den preventiva ansatsen är en viktig utgångspunkt vid utformning av stödinsatser till anhöriga. Utveckling av en medveten strategi för anhörigstöd handlar om att hjälpa den anhörige att hjälpa innan också denne blir fysiskt eller psykiskt utsliten. I detta sammanhang finns också anledning att hänvisa till vad som anförs om behovet av tidiga/förebyggande insatser som beskrivs i avsnitt 7. Erfarenheterna talar för att olika slag av dagverksamheter för den hjälpbehövande har en viktig avlastande funktion för anhöriga och att det kan behövas mer flexibla öppettider utifrån anhörigas behov. Det torde också krävas en kvalitativ utveckling av innehållet i bl.a. växelvårdsinsatser och andra former av tillfälliga avlastningsvistelser utanför hemmet. Innehållet i en sådan vistelse måste också tillföra hjälpmottagaren något positivt och inte enbart utgöra ett tillfälligt "hotellerbjudande". I annat fall finns risk att den anhörige inte vill ta emot erbjudandet om avlösning. Behovet av ett förbättrat anhörigstöd tar sin utgångspunkt i olika slag av fysiskt och psykiskt påfrestande vårdsituationer. Sådana situationer är inte begränsade till vård i form av praktiskt stöd i hemmet eller hjälp med personlig omvårdnad. Av lika stor betydelse är utvecklingen av stöd till föräldrar som har barn med missbruksproblem eller lider av psykisk sjukdom. Den preventiva ansatsen, ett förbättrat innehåll och en medveten strategi för att organisera stödet till anhöriga är en förutsättning för att nå syftet med den nya bestämmelsen om stöd till anhöriga. 10.4 Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen Ädel-reformen som genomfördes innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för äldreomsorgen. Bl.a. överfördes verksamheter för somatisk långtidssjukvård - 31 000 sjukhemsplatser - till kommunerna. Före Ädel-reformen betraktades sjukhemmen som sluten vård och landstingen tog ut avgifter enligt bestämmelser i lagen om allmän försäkring med ett visst högsta belopp per dag för ålders- och förtidspensionärer. I socialtjänstförordningen fanns t.o.m. vissa centralt reglerade bestämmelser inom det kommunala avgiftsområdet. Avgifter som avsåg helinackordering i särskild boendeform skulle bestämmas så att den boende förbehölls tillräckliga medel för sina personliga behov. Det s.k. förbehållsbeloppet skulle utgöra av folkpensionen och av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsterna och folkpen- sionsbeloppet - allmänt benämnd 30/20-regeln. De övertagna sjukhemmen har efter Ädel-reformen inrymts i begreppet särskilda boendeformer för service och vård enligt 20 § SoL. De dåvarande bestämmelserna i och i AFL innebar stora avgiftsskillnader mellan i princip likvärdiga boendeformer vilket aktualiserade en översyn av de kommunala avgiftssystemen. tillsattes (S 1991:12) med uppgift att lämna förslag till mer enhetliga och rättvisa avgifter. I betänkandet "Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen (SOU 1992:50) föreslogs ett statligt reglerat högkostnadsskydd vilket dock inte kom att följas upp av förslag i propositionen (1992/93:129) om avgifter inom äldre- och handikappom- sorgen. beslutade att den reglering som avsåg nivån på förbe- hållsbeloppet för boende med helinckordering skulle upphävas och att kommunerna skulle få ta ut avgifter för de övertagna sjukhemmen enligt samma grunder som för övriga boendeformer. Ändringen trädde i kraft och innebar att kommunerna enligt 35 § SoL får ta ut avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer, att avgifterna skall vara skäliga och inte får överstiga kommunens självkostnad och att den enskilde skall förbehållas tillräckliga medel för sina personliga behov. -------------------------------------------------------- | Regeringens bedömning: Det är viktigt att kommunerna| | följer de allmänna riktlinjer för handläggning av | | avgiftsfrågor som redovisades i propositionen | | (1992/93:129) om avgifter inom äldre- och | | handikappomsorgen. Utvecklingen av avgifterna måste | | följas med största uppmärksamhet och bl.a. | | rättssäkerhetsaspekter måste få större genomslag. Inom| | ramen för sitt tillsynsansvar skall Länsstyrelserna | | följa upp utvecklingen på avgiftsområdet med utgångs-| | punkt dels i rättssäkerhetsaspekter, dels i den | | enskildes rätt till en skälig levnadsnivå även vid | | behov av omsorg och vård. Skälen för regeringens bedömning: I propositionen om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen betonades att enskilda måste förbehållas tillräckliga medel för att kunna bekosta t.ex. privat utförd städning, hemhandling, fotvård och andra sociala tjänster i de fall sådana tjänster inte inryms i ett kommunalt åtagande. Inom förbehållsbeloppet måste också finnas utrymme för övriga person- liga behov som kan gälla tandvård, läkarvård, läkemedel, hjälpmedel, resor samt övriga kostnader som möjliggör ett aktivt deltagande i samhällslivet. När det gäller funktionshindrade personer finns det enligt vad som framhölls i propositionen, skäl att uppmärksamma denna grupps särskilda behov av service och omvårdnad, familjesituation och arbetssituation. Vidare påpekades att de merkostnader som följer av funktionshindret måste kunna påverka avgiftens storlek. I propositionen behandlades också samboende och makars ekonomiska villkor när den ena parten mer permanent flyttar till en särskild boendeform. Föredragande statsråd betonade att avgiftsreglerna inte får utformas så att samboende/makar tvingas till skilsmässa eller avstår från nödvändig vård av ekonomiska skäl. uttalade i betänkandet Avgifter inom äldre- och handikappom- sorgen (bet. 1992/93:SoU12) att olika boendestandard i särskilda boendeformer skall beaktas vid avgiftssättningen och att kommunen beaktar makar/samboendes ekonomiska situation när den ene flyttar till särskild boendeform. Utskottet förutsatte vidare att kommunen kontruerar egna högkostnadsskydd och att det borde finnas regler för jämkning av avgifterna. Några månader efter att de nya bestämmelserna trätt i kraft lämnade Social- styrelsen en uppföljningsrapport vilken visade att det fanns stora kommunala variationer i avgiftsuttag, t.ex. kunde en plats i ett flerbäddsrum kosta mellan . Det förekom olika system för för- behållsbelopp och avgiftstak och flertalet kommuner hade kvar den tidigare 30/20-regeln i särskilt boende. gavs i regleringsbrevet /96 i uppdrag att kartlägga och analysera de kommunala avgifterna på äldre- och handikappområdet. Uppdraget redovisades i rapporten (följer upp och utvärderar 1996:6). I rapporten konstaterar att det finns brister som framförallt rör den enskildes skydd mot för höga avgifter. I av kommunerna finns inte något förbehållsbelopp fastställt för personer med hjälp i ordinärt boende. Många kommuner har socialbidragsnormen som utgångs- punkt för nivån på förbehållsbeloppet. Enligt bör förbehållsbe- loppet ligga på en högre nivå än socialbidraget. Hänsyn bör tas till den en- skildes samlade kostnader för boende, hemtjänst, hälso- och sjukvård, läkemedel, tandvård, sjukresor, färdtjänst och andra insatser av servicekaraktär. I förarbetena till lagen betonades vikten av att särskilt uppmärksamma situationen för make/maka till person som vistas i dagvårdsverksamhet, korttidsboende eller behöver flytta till särskilt boende. Kartläggningen visar bl.a. att hälften av kommunerna inte tar hänsyn till makars/samboendes ekonomiska situation när den ena parten bor i särskild boendeform. Också när det gäller yngre funktions- hindrade markerades i förarbetena att särskild hänsyn skulle tas till denna grupps behov att aktivt kunna delta i samhällslivet. av kommunerna har angett att särskild hänsyn skall tas till yngre funktions- hindrade. Allmänna riktlinjer och handläggningsregler för jämkning av avgiften saknas i en fjärdedel av kommunerna. Kartläggningen redovisar också brister när det gäller information till den enskilde om vilka regler som gäller för jämkning och avgifter. Regeringen ser med oro på de brister i handläggning och rättssäkerhet som enligt kartläggningen alltjämt finns i kommunerna särskilt vad gäller avgifter för särskilt boende. Ännu efter att de nya bestämmelserna trätt i kraft är den enskilde utlämnad till otydliga eller obefintliga regler för t.ex. jämkning och måste ofta själv väcka frågan om sådan. Nivån på förbehållsbeloppet måste garantera den enskilde en skälig levnadsnivå och inte ligga så lågt att kostnader för t.ex. läkarvård, läkemedel, resor m.m. måste täckas med socialbidrag. 11 Frågor rörande missbrukare -------------------------------------------------------- | Regeringens bedömning: Regeringen föreslår inga | | ändringar i nuvarande 11 § SoL men vill dock markera| | skyldighet att ägna människor som | | missbrukar alkohol eller andra | | beroendeframkallande medel ökad uppmärksamhet | -------------------------------------------------------- Kommitténs förslag: Socialtjänstkommitten föreslår att nuvarande § 11 SoL utgår och att arbete med vissa grupper i samhället konkretiseras i en ny sammanhållen målparagraf. Kommittén föreslår att lagen skall ange att på samhällsnivå, grupp- och områdesnivå samt på individnivå skall verka för vissa mål som gäller barn och ungdom, äldre människor, människor med funktionshinder, människor med missbruksproblem och människor som saknar medel till sitt uppehälle. Remissinstanserna: När det gäller människor med missbruksproblem betonar ett antal remissinstanser att aktivt skall sörja för att missbrukaren kommer ifrån sitt missbruk. Några anser att missbrukarvården, om kommitténs förslag genomförs, förlorar den tydliga plats den haft i nu gällande lagstiftningen. anser att ordvalet "komma ifrån sitt beroende" är mindre lämpligt då det bör vara uppgift att hjälpa missbrukare och motverka missbruk oavsett om den som missbrukar utvecklat ett beroende eller inte. Skälen för regeringens bedömning: Den bestämmelse ( 11 § SoL) som reglerar insatser mot missbruk behandlar frågor om förebyggande arbete samt vikten av att genom information och uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar som följer av missbruk. I bestämmelsen sägs även att socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han behöver för att komma ifrån missbruket. Regeringen anser i likhet med vissa av remissinstanserna att ansvar för åtgärder mot missbruk även fortsättningsvis tydligt bör framgå av socialtjänstlagen. Av 11 § framgår att har ett särskilt ansvar både för insatser i syfte att förebygga missbruk och insatser åt den som till följd av missbruk har behov av särskilda åtgärder till stöd och hjälp. Av paragrafen framgår också skyldighet att lämna erforderlig hjälp och vård åt enskilda missbrukare och att alltid måste bedriva en aktiv verksamhet för att nå och hjälpa de enskilda människor som har problem med missbruk. skyldighet att motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel innebär en skyldighet att verka även om den enskilde missbrukaren inte framställt önskemål om hjälp. Mot bakgrund av den utvärdering och genomgång beträffande insatser för missbrukare som socialtjänstkommittén redovisat i slutbetänkandet kan regeringen konstatera att det finns ett stort behov av kunskap om vilka effekter olika insatser inom missbrukarvården ger. har också stora svårigheter att bedöma vårdinnehåll och kvalitet inom missbrukarvården i relation till kostnader eftersom utvärderingar av behandlingsresultat är sällsynta. För att få fram sådan kunskap krävs ökade satsningar på utvärdering och forskning. Även dokumentation och kvalitetssäkring samt metoder för uppföljning och utvärdering av vårdens effekter behöver utvecklas. Bristen på kvalitetstänkande gäller inte enbart missbrukarvården utan är ett generellt problem för allra flesta verksamheter. För att utveckla kvalitetstänkandet inom anser regeringen att bestämmelser om kvalitet bör införas i lagen (se vidare avsnitt 7). Vidare bör de insatser och behandlingsformer som tillhandahålls inom missbrukarvården präglas av mångfald och flexibilitet. De specifika vårdbehoven kan variera starkt mellan olika personer och utbudet av insatser bör därför kännetecknas av hög grad av differentiering. pågår ett utvecklingsarbete i kommunerna för att finna nya och flexibla former för vård och behandling av olika grupper med missbruksproblem. Regeringen ser mycket positivt på denna utveckling. Planmässighet och långsiktighet (vårdkedjetänkande) bör enligt regeringens mening vara en viktig utgångpunkt för de insatser som erbjuder personer med missbruksproblem. Den nuvarande lagens grundläggande intentioner innebär att insatser i form av stöd, vård och behandling av vuxna missbrukare så långt möjligt skall ges i frivilliga former med beaktande av den enskildes självbestämmanderätt. Den enskildes inflytande över vården framhålls ofta som viktig för dennes motivation samt behandlingsresultat inom vården. Principerna om frivillighet och självbestämmande bör dock enligt regeringens mening även fortsättningsvis vara utgångspunkten för insatser för missbrukare. Regeringen vill särskilt betona att ett sådant förhållningssätt inte bör innebära en passiv hållning från sida. Att vården så långt möjligt ges i frivilliga former innebär en skyldighet för att aktivt söka upp och motivera enskilda missbrukare för insatser i syfte att motverka och förhindra fortsatt missbruk. Det är väl känt att missbrukare inte sällan har en ytterst ambivalent inställning till att acceptera erbjudande om vård och behandling. Missbrukets - åtminstone i början av missbruket - är ett starkt förnekande av problemen inför omvärlden. Detta ställer speciella krav på kompetens och metodik både i uppsökande arbete och i motivationsarbetet i det enskilda fallet. Av stor betydelse för möjligheter att motverka missbruk är att tidigt upptäcka och i ett tidigt skede av missbruket ge stöd och hjälp. Alkoholpolitiska kommissionen har i studier funnit att tidig upptäckt och relativt enkla insatser (rådgivning, stödsamtal m.m.) som har prövats framför allt inom hälso- och sjukvården kan ge goda resultat. Ökade ansträngningar bör därför ägnas åt den typen av individuella insatser, för att därigenom kunna påverka riskfyllda alkoholvanor och förhindra att de utvecklas till ett missbruk. En sådan omorientering är också enligt alkoholpolitiska kommissionens bedömning kostnadseffektiv. möjligheter att tidigt upptäcka ett begynnande missbruk begränsas framför allt till de personer som söker upp i andra syften än att få stöd och hjälp för sitt missbruk. Det gäller t.ex. de som ansöker om försörjningsstöd eller annat bistånd. Ambitionen att tidigt få kontakt med personer i riskgruppen förutsätter därför att fler aktörer än engageras och tar på sig ett ansvar i detta arbete. Samverkan mellan och andra samhällsorgan är här av avgörande betydelse (se vidare avsnitt 7). Tidiga insatser förutsätter också ett flexibelt, differentierat och väl utbyggt utbud av insatser i öppna former som av enskilda uppfattas som attraktiva och som passar olika grupper och behov. Metoder behöver utvecklas som gör det möjligt att välja rätt vårdform till den enskildes vårdbehov. Utformningen av information om missbrukets skadeverkningar och om de hjälpmöjligheter som finns har också stor betydelse för att i ett tidigt skede av missbruket nå enskilda med lämpliga stödinsatser. När det gäller insatser på samhälls- och gruppnivå för att förebygga och motverka missbruk delar regeringen alkoholpolitiska kommissionens uppfattning att detta arbete framför allt bör inriktas på barn och ungdomar. Det krävs åtgärder både för att senarelägga debuten och minska användningen av både alkohol och andra droger bland unga. Regeringen anser därför att det förebyggande arbetet bland barn och ungdomar i kommunerna även fortsättningsvis bör vara en lagreglerad uppgift. Utgångspunkten i det allmänt förebyggande arbetet i kommunen bör ingå i en sammanhållen strategi inom ramen för en alkohol- och drogpolitisk handlingsplan. En sådan handlingsplan bör tas fram i samverkan mellan , fritids- och kulturförvaltningarna, skolan, de frivilliga organisationerna och polisen m.fl., där de olika aktörernas roller och uppgifter klargörs. Ansvaret för att samordna det förebyggande arbetet bör ligga hos kommunstyrelsen. Regeringen ser det som mycket angeläget att barn och ungdomar under sin uppväxt har tillgång till drogfria miljöer och aktiviteter, att användande av alkohol och andra droger motverkas samt att det på nivå förs en ansvarsfull politik när det gäller tillstånd att servera alkoholdrycker. Det bör dessutom vara en prioriterad uppgift för att bedriva uppsökande verksamhet samt tillhandahålla insatser för olika riskgrupper bland barn, ungdomar och vuxna för att förebygga och motverka missbruk. 11.2 Handläggning av missbruksärende -------------------------------------------------------- | Regeringens förslag: En ny regel införs med | | innebörden att om en utredning som avser vård av | | missbrukare har inletts skall den avslutas och | | beslut fattas, även om den enskilde byter vistelse- | | kommun , såvida inte den nya | | vistelsekommunen samtycker till att överta ärendet. Kommitténs förslag: Överensstämmer med regeringens.