prop · GK0363 · 1997-01-01 00:00:00 — Regeringen anser mot den här redovisade bakgrunden att samverkansprojekt bör ha en gemensam ram för åtgärder och insatser men att de ekonomiska besluten fattas av respektive myndighet eller förvaltning. Regeringen har därför i sin ekonomiska vårproposition föreslagit att försäkringskassorna inom ramen för särskilda medel ges möjlighet att bedriva olika projekt bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. Dessa särskilda medel ställs till försäkringskassornas förfogande genom en sammanläggning av medel som är avsatta för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, arbetstekniska hjälpmedel, läkarutlåtanden och läkarundersökningar. Dessutom tillförs vissa ytterligare medel för detta ändamål. För arbetsmarknadsmyndigheternas vidkommande finns medel som kan användas för otraditionella insatser inom arbetsmarknads- och rehabiliteringsområdet. En förutsättning är att alla inblandade parter bidrar med medel som står i proportion till deras ansvar för åtgärder för den grupp som samverkansprojektet riktar sig till. Regeringen anser att en fortsatt och intensifierad utvärdering av samverkansin- satser bör göras för att bättre dokumentera resultat samt för att utveckla och sprida framgångsrika metoder inom rehabiliteringsområdet. Samverkansinsatserna måste således följas upp och utvärderas. Det har framkommit att uppföljningsaspekterna eller formen för resultatredovisningen sällan har diskuterats vid planeringen av projekt. Instrumenten för uppföljning och resultatmätning har konstaterats vara få och trubbiga. Projektens dokumentationer och resultatredovisningar måste ha en sådan kvalitet att det är möjligt för beställaren/ uppdragsgivaren att bedöma om uppdraget har utförts till belåtenhet och om inte vad det i så fall beror på. Resultatredovisningen kan vara en utgångspunkt för diskussioner om uppdraget behöver modifieras eller preciseras i något avseende inför den fortsatta samverkan. Uppföljning och utvärdering är dessutom två mycket användbara verktyg för att ge personalen återkoppling på utfört arbete. Rent allmänt sett är det svårt att studera effekterna av samverkansinsatser. Det ställer dels stora krav på kunskap om kvalitativa analysmetoder för att kunna bedöma effekterna av ett nytt arbetssätt, dels möjlighet att kunna studera undersökningsgruppen för att de långsiktiga effekterna skall kunna bedömas. Den särskilde utredaren har i sin kartläggning i några få fall funnit projekt där man valt att anlita oberoende konsulter eller forskare för att utvärdera projektet. Det är av stor betydelse att sådan utvärdering görs så att den integreras i verksamheten och ny kunskap därmed kan utvecklas inom projektet. Med tanke på de senaste årens satsningar inom rehabiliteringsområdet är enligt den särskilde utredaren de samhällsekonomiska utvärderingarna av området förvånansvärt få. Det saknas till exempel vedertagna metoder och modeller för att göra samhällsekonomiska analyser inom rehabiliteringsområdet. Myndigheterna har här en viktig uppgift att utveckla och sprida framgångsrika metoder. Ett första steg mot bättre uppföljning och utvärdering av samverkansprojekten är att dokumentationen förbättras så att det är möjligt att få reda på vilka resurser som avsatts och till vad de har använts. Det är också av stor vikt att även individens upplevelser av resultatet redovisas i dessa uppföljningar och utvärderingar. Det är därför enligt regeringens uppfattning viktigt att en fortsatt och intensifierad utvärdering av samverkansinsatser görs för att bättre dokumentera resultat samt för att utveckla och sprida framgångsrika metoder. Regeringen anser det därför betydelsefullt att samverkansparterna redan vid starten av projekt har tillförsäkrat sig tillgång till utvärderingskompetens och reserverat medel för detta. En fortsatt och permanentad lokal samverkan blir effektivare om ett genomtänkt könsperspektiv präglar verksamheterna. Det innebär att hänsyn tas till att kvinnor och män ofta har olika livserfarenheter och olika villkor och attityder i t.ex. arbetslivet. Könsperspektiv innebär att olikheterna bejakas och att kunskaperna om detta används för att anpassa verksamheten och åtgärderna så att både kvinnor och män på ett likvärdigt sätt kan rehabiliteras tillbaka till egen försörjning. Det kan t.ex. vara nödvändigt att använda olika metoder för kvinnor och män för att skapa goda rehabiliteringsmöjligheter för alla. I uppdragen till de samverkande myndigheterna och förvaltningarna bör kravet på att ett könsperspektiv skall prägla arbetet särskilt framgå. I utbildningar och exempelspridning bör könsperspektivet ges särskilt utrymme. Det är även viktigt att de olika rehabiliteringsinsatserna redovisas separerade för män och kvinnor. Kvinnors och mäns förhållningssätt till sjukdom och ohälsa skiljer sig ofta åt. Insikten härom är liten, liksom vilka krav detta ställer på en arbetslivsinriktad rehabilitering som skall utformas utifrån kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar. Enligt den särskilde utredarens slutsatser saknas så gott som helt ett genomtänkt könsperspektiv i de projekt som utredningen studerat. Många områden i dagens samhälle och särskilt i arbetslivet är i hög grad utformat utifrån manliga förutsättningar. Många åtgärder inom rehabiliteringsområdet har sina utgångspunkter i de problem som främst drabbat männen. Ett exempel på detta är att rehabiliteringsinstitut tidigt etablerades inom branscher som skogsbruk och byggnadsverksamhet medan motsvarande institutioner för t.ex. de kvinnodominerade tunga jobben inom vård och omsorg inte föranlett sådana särskilda insatser även om det varit minst lika befogat. Det bör emellertid nämnas att rygginstituten numera är öppna för alla yrkesgrupper och att andelen kvinnor har ökat markant . Det är inte förrän som man har börjat ägna särskild uppmärksamhet åt och fått ny kunskap om bakomliggande orsaker till ohälsa hos kvinnor t.ex. vad gäller hjärtinfarkt, fibromyalgi, långvariga smärttillstånd etc. Kvinnor har således till stor del hänvisats till behandlingscentra och behandlingar som bygger på och präglas av den kunskap som finns om mäns rehabilitering. Av den gemensamma slutrapporten (Finansiell samordning 1997:1) om lokal finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (FINSAM) som lämnats av och framgår bl.a. att en kraftig systematisk ökning av kvinnors sjukskrivning har skett . Kvinnor i FINSAM- och kontrollområden hade 2,5 fler sjukdagar än män , 2,8 fler , 3,2 fler och 5,3 fler sjukdagar än män , med kontroll för ålder och inkomst. Könssambandet visas också vara starkare i kommuner med hög sjukskrivning. Vidare framkommer att rehabilite- ringens effekter är mindre påtagliga för kvinnor än för män. Regeringen anser att det i samverkansprojekt finns betydligt större förutsättningar att anlägga ett könsperspektiv på rehabiliteringen än om man arbetar sektorsvis. Ett viktigt syfte med en ökad och bättre samverkan skall därför vara att finna åtgärder som är mer ändamålsenliga utifrån kvinnors och mäns olika önskemål, möjligheter, behov och förutsättningar. Enligt 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) får en kommun eller ett landsting inte ha hand om sådana angelägenheter som enbart skall handhas av staten eller av någon annan. För att kommuner och landsting skall kunna delta i samverkansprojekt som innebär att kommunala medel används t.ex. i rehabiliteringsverksamhet för sjuka eller arbetslösa, måste en sådan möjlighet föreskrivas i lag. Av de skrivelser, uppvaktningar m.m. som förekommit hos regeringen i denna fråga förefaller det som om det i första hand är inom och hälso- och sjukvården som behovet finns av att kunna samverka med t.ex. . Erforderliga lagändringar bör därför göras i socialtjänstlagen (1980:620) resp. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Skulle det senare visa sig att det finns ett motsvarande behov av samverkan även för andra delar av kommunens och verksamhet får det utredas närmare vilka lagändringar som i så fall bör ske. För de allmänna försäkringskassorna gäller att de inte utan stöd av lag får utöva annan verksamhet än som anges i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) eller i bestämmelser som utfärdats med stöd av densamma (jfr. 18 kap 5 § nämnda lag). I 22 kap. 5 § AFL finns regler om att i rehabiliteringsarbetet, om den försäkrade medger det, skall samverka med bl.a. hälso- och sjukvården, och arbetsmarknadsmyndigheterna och att skall verka för att var och en inom sitt verksamhetsområde vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. Däremot finns det inte några regler i AFL om samverkan med andra myndigheter när samverkan inte direkt syftar till rehabilitering av en viss person. För att även i sådana fall skall kunna medverka på områden som närmast berör t.ex. hälso- och sjukvården eller behöver AFL kompletteras med en bestämmelse som ger försäkringskassorna denna möjlighet. Såvitt gäller arbetsmarknadsmyndigheterna finns det ingen särskild begränsning vad gäller möjligheten att samverka med andra myndigheter. finns möjligheten att bekosta otraditionella insatser som motiveras av arbetsmarknadsskäl och som inte ryms inom ordinarie regelverk och inte heller berättigar till andra statliga stöd. För avsattes till detta ändamål. Av den lagstiftning som sålunda behöver införas bör det också framgå att en förutsättning för denna form av samverkan är att andra som medverkar i projektet också bidrar till finansieringen av projektet. Ett samverkansprojekt som ensidigt finansieras av en av de medverkande blir därmed inte förenligt med de regler som föreslås. Det bör däremot inte vara nödvändigt att alla parter bidrar med lika stor andel. Såväl arbetsmarknadsmyndigheterna som försäkringskassorna omfattas av () granskningsverksamhet. RRV bör även ges möjlighet att granska sådan verksamhet som bedrivs i samverkan inom rehabiliteringsområdet mellan dessa myndigheter samt med kommuner och landsting. Om arbetsmark- nadsmyndigheten eller t.ex. har medverkat i ett projekt som bedrivits i kommunens eller regi kan RRV vid sin granskning ha be- hov av att även ta del av kommunens och redovisning beträffande det gemensamma projektet. Det bör därför också införas regler som ger RRV rätt att ta del av kommuners och landstings redovisning som avser sådan verksamhet inom rehabiliteringsområdet som bedrivits och delvis finansierats i samverkan med statliga myndigheter. Regeringen avser att budgetproposition återkomma med lagförslag i ovannämnda delar. Beträffande sekretesslagen (1980:100) behövs däremot inga förändringar. Vad som gäller i fråga om sekretess har tidigare behandlats i prop. 1993/94:205 Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (s. 32-34), i Sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande (s. 216-219) och i den särskilde utredarens betänkande (s. 49). För sådan samverkan som sker t.ex. i form av gemensamma utbildningar och dylikt krävs inte tillgång till uppgifter om enskilda. När flera myndigheter samverkar i ett individuellt ärende måste den enskilde själv få ge sitt samtycke till att uppgifter om honom eller henne inhämtas från de berörda myndigheterna. Förutom de regelförändringar som behövs för att möjliggöra en utökad samverkan bör det också nämnas att det inom bl.a. pågår ett arbete med översyn av reglerna för att minska antalet förordningar och därigenom uppnå en harmonisering av regelverket. Detta torde också få betydelse för att underlätta arbetet på det lokala planet. Det är av stor betydelse att gemensamma policydokument på stadsdels-, kommun, eller nationell nivå upprättas vilket kan underlätta arbetet med att ge samverkansprojekt den förankring och legitimitet som är nödvändigt för att det skall lyckas. Till exempel genom att dokumentet också får tjäna som underlag för vilka resursprioriteringar man gör i exempelvis kommunen. Regeringen anser att den samverkan som bedrivs i form av projekt på många håll bör övergå och utvidgas till att ingå i den ordinarie verksamheten i hela landet. Tvärsektoriell samverkan är nödvändigt för att effektivare få människor med sammansatta problem till egen försörjning. En sådan försörjning kan åstadkommas helt, delvis eller inte lyckas alls. Även ett konstaterande att en egen försörjning inte kan uppnås kan vara ett bra resultat både för individen och samhället. Samverkan bygger på gemensamt ansvar. Det kräver ett annat arbetssätt än vad många är vana vid. Ett sätt att främja samverkan är att arbeta i projektform. Om projektformen väljs bör förutsättningarna från början vara så fasta att osäkerheten inte blir ett hinder i arbetet. Om tidsbegränsning väljs är det väsentligt att perioden blir så lång att det blir utrymme för att lära av sig själv inom tidsramen. Det är viktigt att skilja på samverkan för att samordna kartläggning, göra handlingsprogram, utnyttja och utveckla den professionalitet som finns hos ingående huvudmän från sådan som innebär att nya organisationer tar över "samverkan" från huvudmännen. Det senare riskerar att leda till att huvudmän köper sig fria från sitt ansvar, att ytterligare en aktör tillkommer som försvårar en reell samverkan. Att de utvecklar en "tvärsektoriell" professionalitet som ändå blir för smal och sist men inte minst hindrar att professionaliteten breddas inom sektorsorganisationerna. Nya former för samarbete kan dock behöva vissa stödstrukturer som legitimerar och underlättar det professionella arbetet. Det kan t.ex. gälla gemensamma ledningsgrupper där både politiker och förvaltningschefer ingår. Det behövs således en mångfald aktörer som är genomförare. Men själva samverkan måste göras av dem som har ansvaret och resurserna. Enligt regeringens uppfattning bör samverkansmedel bl.a. användas för gemensamma konferenser och utbildningar. Målsättningen är därvid att öka deltagarnas kunskap om övriga aktörers ansvarsområden och sätt att arbeta samt ge ny gemensam kunskap. Det är därvid viktigt att mål och därmed arbetsuppgifter, ansvar, befogenheter och prioritering av olika målgrupper tydliggörs i samband med nya samverkansprojekt. Även det som i dagligt tal brukar benämnas som kulturskillnader mellan verksamheter bör uppmärksammas i termer av olikheter i organisationers mål, regelsystem, formell och informell kompetens. Medlen bör vidare kunna användas till probleminventeringar och utvärderingsinsatser. Samverkansmedlen bör även kunna användas i lokala samverkansprojekt som riktar sin verksamhet till en väldefinierad grupp människor som har behov av åtgärder från flera myndigheter. Gemensamma samverkansmedel kan således underlätta arbetet med att göra upp individuella handlingsplaner där åtgärder av olika slag, som utförs inom olika ansvarsområden, ingår. En förutsättning är dock att alla inblandade parter bidrar med medel som står i proportion till deras ansvar för åtgärder för den grupp som samverkansprojektet riktar sig till. Regeringen anser att samverkansprojekt som är en del av ordinarie verksamhet och som involverar personal på olika nivåer och flera av de anställda inom respektive myndighet eller organisation har goda möjligheter att göra rehabiliteringen av människor med komplex problematik effektiv genom den breddning av kompetens och resurser som samverkan ger. Den särskilde utredarens kartläggning visar tillsammans med tidigare utvärderingar att samverkan kan ge ett värdigare liv för människor som hamnat i utsatta situationer. Dessutom innebär det en effektivare resursanvändning och bidrar till att utveckla professionaliteten i berörda organisationer. 7.7 Försäkringsmedicin i läkarnas utbildning och fortbildning ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: bör överväga att| |se över sina föreskrifter i syfte att förstärka ämnet| |försäkringsmedicin när det gäller läkarnas allmäntjänstgöring| |och specialistkompetens. Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag: Ämnet försäkringsmedicin bör ingå i läkarnas grundutbildning. Samtliga läkare som i sin yrkesutövning utfärdar intyg och utlåtanden till försäkringen bör regelbundet genomgå, av försäkringskassorna anordnad, utbildning i försäkringsmedicin. Remissinstanserna: I stort sett samtliga av de remissinstanserna som yttrat sig är positiva till kommitténs förslag. Akademikers centralorgani- sation och påpekar att även utbildningen för personal behöver förstärkas. i understryker att enbart medicinsk kompetens inte räcker när det gäller fastställande av om arbetsförmåga föreligger. I stället krävs ökade kunskaper om arbetsrelaterad ohälsa. påpekar att ämnet försäkringsmedicin redan finns med i läkarnas grundutbildning på de flesta håll. Ämnet kan dock förbättras. föreslår bl.a. att genomgången utbildning i försäkringsmedicin och genomförandet av fortlöpande kvalitetssäkring i sjukskrivning skulle kunna vara ett av kraven för att uppnå specialistkompetens. Skälen för regeringens bedömning: Läkarexamen uppnås efter fullgjorda kursfordringar om sammanlagt 220 poäng. För att erhålla läkarexamen krävs bl.a. att studenten dels uppfyller de allmänna mål som meddelas av regeringen i högskoleförordningen (1993:100), dels uppfyller de övriga mål som respektive högskola bestämmer. Av 2 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. framgår bl.a. att det för läkarlegitimation krävs dels läkarexamen, dels att den enskilde fullgjort av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring). Allmäntjänstgöring skall fullgöras och och fördelas på ett visst sätt som framgår av 2 § förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall meddela ytterligare föreskrifter om allmäntjänstgöringen. Den legitimerade läkaren som vill uppnå specialistkompetens skall genomgå vidareutbildning under . meddelar föreskrifter om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som skall gälla för varje specialistkompetens (målbeskrivningar). Sjukvårdens uppgift att ta fram underlag för bedömning av rätten till olika slags ersättningar är avgörande för såväl försäkringstillämpningen som rehabiliteringen. Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterar att ett beslut om utgivande av sjukpenning på basis av ett läkarintyg ofta medför en försäkringsutgift på ca , dvs. en månads ersättning. Ett utlåtande för förtidspension kan leda till utbetalning av ett par . Detta belyser bl.a. hur viktiga handlingar intyg och utlåtanden är för både den enskilde och samhället. Den utbildning som läkare och annan sjukvårdspersonal får i försäkringsmedicinska frågor står inte alltid i relation till de konsekvenser intygsskrivandet har. Regeringen delar därför kommitténs uppfattning att ämnet försäkringsmedicin bör förstärkas i läkarnas utbildning. (S 1993:04) har haft i uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden. Utredningen föreslog bl.a. att läkarna i sin grund- och vidareutbildning och i det dagliga arbetet borde få bättre information om de krav som måste ställas på intyg och utlåtanden och om de konsekvenser som bristfälliga intyg och utlåtanden kan få för såväl patienten som samhället. När det gäller läkarnas grundutbildning så är det respektive högskola som i hög grad själv bestämmer utbildningens närmare innehåll. Regeringen saknar därför möjlighet att föreskriva att ämnet försäkringsmedicin skall ingå i läkarnas grundutbildning. skall som ovan framgått meddela närmare föreskrifter om allmäntjänstgöringen. Regeringen anser att bör överväga att se över sina föreskrifter i syfte att förstärka kursavsnittet i försäkringsmedicin. bör även i samma syfte överväga vilka krav som skall gälla för specialistkompetens. Sjuk- och arbetsskadekommittén har vidare föreslagit att läkarna även bör genomgå regelbunden utbildning som anordnas av försäkringskassorna. Regeringen konstaterar att ansvaret för en sådan fortbildning av läkarna ligger i första hand hos arbetsgivarna dvs. som regel sjukvårdshuvudmännen. Regeringen har emellertid erfarit att de allmänna försäkringskassorna i stor utsträckning redan anordnar kurser för läkarna med sådant innehåll som kommittén efterfrågar. Denna form av samverkan är enligt regeringens mening angelägen att uppmuntra och ut- veckla. Enligt regeringens mening bör ansvara för en sådan utbildnings programinnehåll och utformning. Självfallet bör detta ske i nära samarbete med och läkarnas organisationer. Socialförsäkringsad- ministrationen bör även ansvara för utbildningens kostnader. Regeringen föreslår att kostnadsfrågan löses inom ramen för de s.k. särskilda medlen som avses i avsnitt 7.6. 8.1 Fackliga stipendier vid studier ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Reglerna för rätt till sjuklön| |respektive sjukpenning under ledighet för studier bör| |inte vidgas. Sjuk- och arbetsskadekommitténs bedömning överenstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna har inte berört frågan. Skälen för regeringens bedömning: I betänkandet 1991/92:SfU8 behandlade socialförsäkringsutskottet med anledning av två motioner frågan om sjukersättning till den som är tjänstledig för fackliga studier eller för tillfälliga fackliga uppdrag. Utskottet konstaterade att det kan uppstå situationer då en person som tillfälligt bedriver studier och har ersättning i form av t.ex. fackligt stipendium inte har rätt till vare sig sjuklön eller sjukpenning av ett sjukfall. Enligt utskottet var det viktigt att man finner en lösning på dessa problem så att den studerande som blir sjuk inte blir utan ersättning . Vad utskottet anfört gav som sin mening regeringen till känna (rskr. 1991/92:232). Enligt direktiven till Sjuk- och arbetsskadekommittén skulle kommittén vid utformningen av förslagen beakta bl.a. vad uttalat. Enligt 6 § lagen (1991:1047) om sjuklön utgör sjuklönen viss andel av lön och andra anställningsförmåner som arbetstagaren gått miste om till följd av nedsättningen av arbetsförmågan . I specialmotiveringen till denna paragraf angavs i proposition 1990/91:181 att sjukdom under ledighet ger rätt till sjuklön endast i den omfattning som ledigheten är förenad med rätt till lön, t.ex. ledighet för ett fackligt uppdrag enligt föreskrifter därom. Enligt det s.k. timsjukpenningssystemet inom sjukförsäkringen skall sjukpenning av en sjukperiod utges enbart för de dagar då den försäkrade avstår från förvärvsarbete. Med förvärvsarbete jämställs härvid bl.a. ledighet för semester om sjukdagen inte skall räknas som semesterdag, ledighet under studietid för vilken oavkortade löneförmåner utges och vid ledighet för invandrare som genomgår svenskundervisning och uppbär timersättning för studierna. I RFV:s allmänna råd 1995:6 anges att sjukdom under ledighet ger rätt till sjuklön endast i den omfattning som ledigheten är förenad med rätt till lön. Arbetstagare som är tjänstledig utan lön för fackliga studier med stipendium har därför inte rätt till sjuklön. Någon sjukpenning kan inte heller utges i sjukperioden, då ledighet för studier med ersättning i form av stipendium enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring inte jämställs med förvärvsarbete. I socialförsäkringsutskottets betänkande 1991/92:SfU8 angavs att man inom det statliga området tillämpade bestämmelser om att den som beviljats tjänstledighet för högst en månad hade rätt att byta ut tjänstledigheten mot tjänstledighet för sjukdom. Vidare angavs att flertalet av de kurser som fackförbunden inom LO gav stipendier för var medan ett mindre antal kurser var . av ett sjukdomsfall gäller enligt huvudregeln att sjukpenning utges till den som inte har rätt till sjuklön endast om personen skulle ha förvärvsarbetat om han eller hon inte varit sjuk. Från denna huvudregel har gjorts undantag i särskilt angivna fall. Regeringen anser att undantagen för vissa studerandes rätt till sjukpenning inte bör vidgas.