prop · GK03123 · 1997-01-01 00:00:00 — Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom specialistkompetenserna barnsjukvård, gynekologi och psykiatri inte skall få förekomma. I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas för nukleärmedicin. Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt om medger detta. En läkare och sjukgymnast som fyllt skall även ha möjlighet att vikariera för en vårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om medger detta. Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får överstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården, mellanskillnaden skall återbetalas till . I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 § lagen om ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnasikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke heltids- verksamhet. Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt föreslås träda i kraft . De nya reglerna i övrigt föreslås träda i kraft . 1 Förslag till riksdagsbeslut..................4 2 Lagtext 4 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning..................4 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik..........6 3 Ärendet och dess beredning...................8 4 Bakgrund.....................................9 4.1 Hälso- och sjukvården....................9 4.1.1 Den privata vårdens omfattning....10 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen 12 4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen till privata vårdgivare.................14 4.4 Betänkande av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård18 5 Regeringens övervägande och förslag.........19 5.1 Alternativa driftsformer som komplement och stimulans...........................19 5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering............................21 5.1.2 Upphandling.......................24 5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåer............26 5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet....29 5.3 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik...........................31 5.3.1 Företagshälsovård.................31 5.3.2 Remissförfarandet.................33 5.3.3 Heltidskravet.....................35 5.3.4 Åldersgräns.......................36 5.3.5 Anskaffning av vikarier...........38 5.3.6 Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten och läkarverksamheten...................39 5.3.7 Patientavgiften...................40 6 Ikraftträdande..............................41 7 Författningskommentar.......................41 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ..................................43 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 2. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk- gymnasik. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs 3, 7-9 och 23 §§ om lagen (1993:1651) om lä- karvårdsersättning skall ha följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 §1 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. ------------------------------------------------------- Om det krävs remiss för Om det krävs remiss för viss vård hos en specialist viss vård hos en specialist inom , gäller inom , gäller det kravet även för det kravet även för läkarvårdersättning enligt läkarvårdersättning enligt denna lag till en läkare i denna lag till en läkare i privat verksamhet med privat verksamhet med samma specialiteter. Detta gäller inte läkarvård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri. 7 §2 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specia- listkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppenvård för enskilda patienter. ------------------------------------------------------- Första stycket gäller inte Första stycket gäller inte läkare med specialist- läkare med specialist- kompetens enbart i kompetens enbart i radiologiska speciali- radiologiska speciali- teter, kliniska teter, kliniska laboratoriespecialiteter laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, utom klinisk fysiologi, socialmedicin, fö- socialmedicin, för- retagshälsovård, skolhälso- etagshälsovård, skolhälsovård, vård, re- rehabiliteringsmedicin, habiliteringsmedicin eller klinisk näringslära eller klinisk näringslära. 1 Senaste lydelse 1995:837. 2 Senaste lydelse 1995:837. Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (). Bestämmelserna i denna lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare. 8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast efter det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om läkaren arbetar minst i genomsnitt eller har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . ------------------------------------------------------- Läkarvårdsersättning lämnas Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till även till en läkare som till följd av sjukdom eller följd av sjukdom, ledighet ledighet för vård av barn för vård av barn, inte bedriver verksamhet på vidareutbildning eller heltid. forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller av annat liknande skäl inte bedriver verksamhet på heltid. 9 §3 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och vikarierar för en annan läkare. ------------------------------------------------------- Läkarvårdsersättning lämnas Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har som vid vårdtillfället har fyllt . fyllt om inte medger något annat. 23 §4 Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom . Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas av . ------------------------------------------------------- Patientavgift får inte Om patientavgiften överstiga det arvode som skulle överstiga det arvode skall lämnas för vården. som lämnas för vården, skall mellanskillnaden betalas till . Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § , och i övrigt . Äldre bestämmelser gäller fortfarande ifråga om vård som avser tid före ikraftträdandet. 3 Senaste lydelse 1995:837. 4 Senaste lydelse 1995:837. 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs att 7-9 och 22 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse. 7 § ------------------------------------------------------- Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning skall lämnas för skall lämnas för sjukgymnastik som ges av sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast en legitimerad vilken efter sjukgymnast. legitimationen har tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid som motsvarar heltidstjänstgöring, varav i den slutna vården, eller har motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt ha fullgjorts under de senast sju åren. 8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymnastikverksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst i genomsnitt eller har arbetat minst någon tolvmånadersperiod . ------------------------------------------------------- Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning lämnas även till en lämnas även till en sjukgymnast som till följd sjukgymnast som till följd av sjukdom eller ledighet av sjukdom, ledighet för för vård av barn inte vård av barn, bedriver verksamhet på vidareutbildning eller heltid. forskning inom yrkesområ- det, politiskt eller fackligt uppdrag eller av annat liknande skäl inte bedriver verksamhet på hel- 9 §1 Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast. ------------------------------------------------------- Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning lämnas inte heller till en lämnas inte heller till en sjukgymnast som vid sjukgymnast som vid behandlingstillfället har behandlingstillfället har fyllt . fyllt om inte medger något 1 Senaste lydelse 1995:838. 22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos . Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgymnastikersättningen som betals av . ------------------------------------------------------- Patientavgiften får inte Om patientavgiften överstiga det arvode som skulle överstiga det arvode skall lämnas för som lämnas för vården, skall sjukgymnastiken. mellanskillnaden betalas till . Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § , och i övrigt . Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om vård som avser tid före ikraftträdandet. 3 Ärendet och dess beredning Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indikationer på brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare. I utredarens uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsökningarna och beskriva konsekvenserna av gällande regler bl.a. med hänsyn till vårdgivarnas produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt uppdrag till rege-ringen (SOU 1996:91) Den privata vårdens omfattning och framtida ersättnings- former - En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. Be- tänkandet har remissbehandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i ärendet (S96/4247/S). I ett första steg har regeringen beslutat om vissa förordningsändringar med stöd av detta betänkande. Dessa trädde i kraft . Reducerade arvoden har tagits fram för de åtgärder som saknade sådana, reumatologi har införts som en egen specialitet i taxan och vissa justeringar har gjorts vad gäller betalningsansvar för provtagning för kliniska laboratorieundersökningar samt i förteckningen över kliniska laboratorieundersökningar som ingår i läkarvårdsersättningen. Förteckningen över läkarvårdsåtgärder som föranleder särskilt arvode har också omarbetats. När det gäller utredningens förslag om justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna så har parterna förhandlat fram ett förslag som regeringen kommer att ta ställning till. har också den av regeringen tillsatta delegationen (S1995:10) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård påbörjat sitt arbete. Delegationen tillsattes för att följa upp de intentioner som regeringen gav uttryck för i proposition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård samt underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. överlämnade delegationen ett delbetänkande till regeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan. Delbetänkandet har inte remissbehandlats då betänkandet i huvudsak är av analyserande och beskrivande karaktär. Mot bakgrund av delegationens analys har diskussioner förts mellan och företrädare för sjukvårdshuvudmännen och berörda vårdgivare. Delegationen skall slutredovisa sitt arbete vid utgången av . Det remissbehandlade betänkandet (SOU 1996:91) Den privata vår-dens omfattning och framtida ersättningsformer samt betänkandet (SOU1996:175) Styrning och samverkan, har legat till grund för regeringens överväganden och förslag i denna proposition. I de följande skrivningarna avses med utredningen översynen av de nationella taxorna medan delegationen refererar till delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Vidare har inkommit till regeringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 4.1 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är en av grundstenarna i den svenska välfärdspolitiken. Som sådan skall den finansieras solidariskt och ha en god tillgänglighet för alla medborgare på lika villkor. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av bl.a. sin egen ekonomi. För att hälso- och sjukvårdens resurser i första hand skall kunna användas för att tillgodose behoven hos dem som bäst behöver vård och stöd, framförallt de äldre, barnen, de psykiskt störda och de långtidssjuka, måste hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd. Trots att hälso- och sjukvårdens andel av landets samlade resurser, dess andel av bruttonationalprodukten (BNP), krymt har den fortfarande i ett internationellt perspektiv relativt stora resurser, personellt och ekonomiskt, till sitt förfogande. Den är också av hög kvalitet med en kompetent och engagerad personal. De undersökningar som har gjorts av befolkningens uppfattningar om hälso- och sjukvården visar att en stor majoritet av befolkningen uppskattar och har förtroende för hälso- och sjukvården. Krympande resurser har dock medfört stora påfrestningar inom vissa delar av hälso- och sjukvården, vilket i sin tur föranlett kritik mot sjukvårdshuvudmännens förmåga att fördela resurserna på ett optimalt sett. Förtroendevalda och verksamhetsföreträdare kommer därför att ha ett fortsatt behov av och vilja att vidareutveckla hälso- och sjukvården. Med detta avses dels att fortlöpande förnya och effektivisera den medicinska vården och omvårdnaden, dels att förbättra styrning och uppföljning av resurser. Det är viktigt att verksamheterna kan anpassa sig till ändrade behov och nya förutsättningar, inte minst mot bakgrund av den analys som redovisas i betänkan- det (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården - en analys, som presenterats av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). HSU 2000 har i sitt delbetänkande konstaterat att en demografisk framskrivning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar fram . Utifrån sina beräkningar om utvecklingen av utrymmet för lands- tingskommunal konsumtion gör kommittén bedömningen att det successivt kommer att uppstå ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst - eller . En motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg för innebär att det demografiskt betingade gapet beräknas uppgå till eller . Regeringen avser senare i vår att återkomma till med vissa förslag med anledning av detta be- tänkande. Det positiva förnyelse och förändringsarbete som pågår inom hälso- och sjukvårdssektorn måste således fortgå. har bl.a. budget- och styrsystem förändrats, ytterligare medicinska och medicinteknologiska land- vinningar gjorts och patientens delaktighet i vården på olika sätt ökat. Framöver bör dock ökad kraft läggas på att utvärdera och följa upp de förändringar som genomförs, inte bara för att underlätta utvecklingsarbetet utan också för att tillförsäkra och förbättra kvaliteten i vården. Enligt gjorda ändringar i hälso- och sjukvårdslagen skall också kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras inom hälso- och sjukvården. Som vägledning i arbetet med kvalitetssäkring har meddelat förskrifter och allmänna råd, SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Från politiskt håll har det varit stor enighet om målen och inriktningen av hälso- och sjukvården, dvs. hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. Skiljaktligheter har dock funnits på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås. För att underlätta och stimulera en utveckling mot en ökad andel öppenvård har riksdag och regering sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. 4.1.1 Den privata vårdens omfattning I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård. Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna vården finns ett större inslag av privat bedriven vård. Vid ingången av fanns 1645 privatpraktiserande specialistläkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdavtal med juridiska personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. Antalet privata specialistläkare utgjorde därmed av det totala antalet specialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare, vilket motsvarar av det totala antalet läkare i primärvården. Ungefär två tredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom den slutna läns- och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare finns inom öppenvården. När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2136 sjukgymnaster med ersättning enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik vid ingången av samt 56 vårdavtal med enskilda sjukgymnaster och 116 vårdavtal med juridiska personer. De privata sjukgymnasterna utgör av det totala antalet yrkesverksamma sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så utgör de ca hälften. Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt på att det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vårdgivare bör i första hand styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet. För att lättare kunna göra avvägningar mellan offentligt och privat bedriven vård, är det viktigt att ökade insatser läggs på att hitta ett gemensamt värderingssystem vad avser medicinska åtgärder. I och med detta skulle jämförelser av kostnader och prestationer mellan olika driftformer underlättas. saknas beskrivnings- och klassificeringssystem av tillräckligt hög kvalitet som möjliggör adekvata sådana jämförelser. Den ökade förskjutningen mot öppenvård förväntas att fortsätta bl.a. till följd av utvecklingen av den medicinska teknologin. Detta bör underlätta möjligheterna att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansiering. De privata vårdgivarnas insatser måste dock i högre utsträckning än integreras i den totala vårdkedjan. Ur ett patientperspektiv måste de olika vårdgivarna - oberoende av driftform - samverka för att uppnå en hög kvalitet i vården. Regeringen ser med tillfredsställelse på att några sjukvårdshuvudmän i samverkan med företrädare för de privata vårdgivarna har tagit fram policydokument som anger hur man ser på samverkan med privata vårdgivare. I dessa dokument betonas att de privata vårdgivarna skall ses som en resurs i det totala vårdutbudet och att det bör föreligga en strävan från båda parter att utöka samarbetet. Dessutom betonas vikten av att sjukvårdshuvudmannen ska kunna påverka vårdgivarnas geografiska placering och att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar, om inte särskilda skäl talar för avtal med vårdgivare som är enskilt verksamma. En gemensam målsättning är att patienterna skall tas hand om på lägsta effektiva omhändertagandenivå. För att möjliggöra detta beskrivs också i nämnda policydokument hur samverkan bör utvecklas mellan primärvård, privata öppenvårdsspecialister och akutsjukhusens öppenvårdsverksamhet. För att påskynda regeringens intentioner, såsom de kom till uttryck i propo- sition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m., tillkännagav regeringen i nämnda proposition att den hade för avsikt att tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bland annat söka former för att un- derlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för sådan samverkan. För att förbättra samverkan på lokal nivå har regeringen även verkat för att lokala samverkansorgan inrättats inom varje landsting. Trots att dessa organ endast varit verksamma tycks de på många håll ha genererat positiva effekter. Det finns uppgifter om att de såväl ökat förutsättningarna för som medverkat till att en ökad samverkan påbörjats. Samverkansorganen har bl.a. behandlat frågor som rör vårdavtal, 65-årsgränsen och ersättningsetableringar, remissförfarande, kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor, vikariatsregler, väntetider och utarbetande av riktlinjer för samverkan. Samverkansdelegationen följer de lokala samverkansorganens utveckling och utvärderar deras funktion. 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen Den öppna vård med offentlig finansiering som bedrevs i privat regi ersattes genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårds- huvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning. beslutade att införa ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster. Till grund för detta låg den s.k. . Utredningen av- lämnade sitt betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare . Översynen av taxan gjordes bl.a. med anledning av att den tidigare taxan ansågs vara föråldrad ur medicinskt hänseende, administrativt krävande för berörda intressenter samt gav utrymme för s.k. taxeglidning. regleras därför de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verksamhet med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. För att ha rätt att uppbära läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning gäller t.ex. ett krav på heltidsverksamhet. För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskilda patienter. För rätt till sjukgymnastikersättning skall sjukgymnasterna vara legitimerade samt efter legitimation ha arbetat i offentligt finansierad vård, varav i sluten vård. Dessutom måste minst ett av ha fullgjorts innan anslutning till ersättningssystemet.