prop · GK0327 · 1997-01-01 00:00:00 — ------------------------------------------------------ År Försälj- Försälj- Prishöj- Volym- Sorti- ning ningsök- nings- ändring ments- (mkr) ning effekt DDD to- föränd- (Avser mellan mellan talt öp- ring humanlä- åren i % åren i % pen och (medel- keme- sluten prisök- del) vård i % ning per DDD) i % ------------------------------------------------------ 1984 3 862 +7,9 +4,8 -1,8 +4,9 ------------------------------------------------------ 1985 4 197 +8,6 +4,2 -0,6 +4,8 ------------------------------------------------------ 1986 4 501 +7,4 +3,5 -1,3 +5,1 ------------------------------------------------------ 1987 5 030 +11,9 +2,8 +0,8 +8,0 ------------------------------------------------------ 1988 5 717 +13,6 +2,9 +5,4 +4,7 ------------------------------------------------------ 1989 6 309 +10,3 +2,6 +3,2 +4,2 ------------------------------------------------------ 1990 7 051 +11,5 +1,9 +4,0 +5,2 ------------------------------------------------------ 1991 7 872 +11,6 +2,4 +2,6 +6,3 ------------------------------------------------------ 1992 9 076 +15,2 +1,1 +5,4 +8,1 ------------------------------------------------------ 1993 10 232 +12,6 -0,1 +4,4 +8,0 ------------------------------------------------------ 1994 11 848 +15,6 +3,4 +5,4 +6,1 ------------------------------------------------------ 1995 13 093 +12,9 +2,5 +3,8 +6,0 ------------------------------------------------------ Källa: Apoteksbolaget Enligt Apoteksbolagets årsredovisning för ökade bolagets fakturering till RFV . Jämfört med utvecklingen , exempelvis utvecklingen som innebar en årlig ökning på i genomsnitt enligt redovisning i kommitténs betänkande, så har utvecklingstakten dämpats. Att tendensen håller i sig visar också utvecklingen . Apoteksbolagets fakturering till RFV ökade då . Det är emellertid ännu för tidigt att dra några mera långtgående slutsatser av denna trend med hänsyn till den korta tiden. Det är ett faktum att läkemedelskostnaderna som andel av de totala vår- dkostnaderna ökat märkbart . utgjorde läkemedelskostnadernas andel och höll sig då i närheten av de relationer som rådde i som enligt internationell statistik har bland de lägsta läkemedelskostnaderna bland . Sedan ingången av 90- talet är bilden en annan. uppgår läkemedelskostnaderna för samhället till av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård i . Denna utveckling bekräftas av statistik som presenterades vid WHO:s tidigare nämnda konferens över reformer på hälso- och sjukvårdsområdet i . redovisades enligt en OECD-källa ha en kostnad för läkemedel om av totala hälso- och sjukvårdskostnader. Motsvarande siffra var för , , och . Förhållandet att läkemedlens andel av totala kostnaderna ökat behöver som tidigare framhållits inte vara negativt om det kan fastställas att bl.a. läkeme- delsterapierna lett till ett effektivare resursutnyttjande och därmed hälsovinster. En minskning av kostnaderna för den slutna vården genom att vårdansvaret överförs till öppenvård innebär ju ofrånkomligt att kostnaderna för läkemedel som andel av totalkostnaderna ökar. Sannolikt innebär denna strukturförändring icke obetydliga hälso- och samhällsekonomiska vinster men av- saknaden av hälsoekonomisk forskning på området, som tydligare skulle kunna visa på förhållandet, är dessvärre en brist. Det är angeläget att bättre kunskap om bl.a. dessa frågor kan vinnas. Läkemedel som terapi inom hälso- och sjukvården Läkemedel är som framhållits en av flera möjliga behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. I detta avseende skiljer de sig inte från exempelvis kirurgiska ingrepp eller medicintekniska produkter. För att åstadkomma ett bra vårdresultat krävs vanligen en kombination av olika behandlingsinsatser. Vilken som är den mest effektiva kombinationen varierar beroende på sjukdomens art och nyttan av de olika behandlingsinsatserna. I många fall lindrar och botar läkemedel sjukdomar på ett för patienten både ändamålsenligt och mindre smärtsamt sätt än exempelvis kirurgiska ingrepp. Vad som är den mest effektiva behandlingskombina- tionen förändras över tiden beroende på den medicinska forskningens framsteg, som ger ny kunskap och nya teknologier. Det starka beroendet mellan olika behandlingsformer är lätt att inse och talar för ett enhetligt finansieringssystem för hela hälso- och sjukvården. Trots detta har läkemedel kommit att särbehandlas vid utformningen av finansieringen av sjukvården. Det kan ha berott på att det varit lättare att beräkna och bedöma kostnaden för en viss läkemedelsterapi än för andra former av terapier. Denna kunskap har dock inte förmåtts användas i syfte att bättre styra kostnadsutveck- lingen för läkemedel. Det kan också ha berott på att läkemedel betraktats som en del av försäkringssystemet och förmånen som en transferering till individen. Integrering av läkemedelskostnader med vårdkostnader Enligt regeringens uppfattning är det inte längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel. Genom att flytta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen ges det bättre möjligheter för dessa att styra resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Regeringens mening är den att läkemedel i högre utsträckning än som är fallet skall ses som en integrerad produktionsfaktor inom hälso- och sjukvården. Den omständigheten att läkemedelsförsörjningen inte explicit omfattas av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen får inte tydas så att läkemedel som insatsvara inom öppen och sluten sjukvård inte skall hanteras i enlighet med lagens intentioner. Regeringen har tvärtom slagit fast att läkemedelsterapi är en av många behandlingsmetoder i vården och att läkemedlen därför inte kan ses isolerade från vad som i övrigt gäller på detta område. I propositionen 1991/92:107 om ny läkemedelslag framhåller sålunda rege- ringen att läkemedelsförsörjningens organisation i och för sig är en själv- ständig verksamhet, skild från den egentliga hälso- och sjukvården och bedriven enligt en särskild lagstiftning, men att läkemedlen ändå måste sättas in i det större sammanhang som hela vården innebär och att bestämmelserna i läkemedelslagen utarbetats med dessa förutsättningar som utgångspunkt. Det är således av synnerlig betydelse att läkemedel finns tillgängliga på lika villkor för hela befolkningen och till kostnader som balanserar samhällets och den enskilda patientens förmåga att bära dessa. En reformering av kostnadsansvaret bör leda till en effektivare lä- kemedelsanvändning. Det är önskvärt både för patienterna och den kostnadsan- svarige. Läkemedel skall användas så att bästa möjliga behandlingsresultat nås. Vid val av läkemedelsterapi skall patientens synpunkter väga mycket tungt. Såväl över- som underförskrivning med åtföljande effekter på behandlingsresultatet måste motverkas. Även om dialogen mellan patienten och den behandlingsansvarige redan tidigare varit sådan att ömsesidiga synpunkter legat till grund för behandlingsbeslutet, bör det numera uppmärksammas att förutom frågor om verkningar och biverkningar m.m. också läkemedlets kostnad bör diskuteras. I detta sammanhang är det viktigt att patienten ges sådan information och kunskap att denne aktivt kan delta i beslutsfattandet. Jämförelser på lokal nivå mellan användning av olika läkemedel och mellan läkemedelsterapier och andra terapier blir enklare och kommer snabbare den enskilde patienten tillgodo vid ett decentraliserat ansvar. Genom decentraliseringen från staten till landstingen av ansvaret för kostnaden för läkemedelsförmånen kommer användningen av läkemedel som behandlingsmetod att få ett ökat intresse. Regeringen menar att en samlad finansiering av den av skattemedel producerade och subventionerade vården ger förutsättningar för ökad effektivitet, genom nya och bättre prioriteringsmöjligheter, och därigenom bättre vård för medborgarna. Mot bakgrund av de argument som anförts ovan för en bättre integrering av läkemedelsanvändningen med andra behandlingsformer inom hälso- och sjukvården anser regeringen att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras från staten (sjukförsäkringen) till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna . Särskilt om preparat för blödarsjuka Det finns i cirka 800 personer med hemofili A, B och sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka. Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen och får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Kostnaden för faktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år variera från en halv till . Till bilden hör att det här rör sig om ärftliga sjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig geografisk snedfördelning inom landet av bärare av sjukdomen. Dessutom har den centralisering av hemofilivården som skett kommit att i viss utsträckning medföra en koncentration av de sjuka till orterna för de särskilda mottagningarna. Vissa landsting kan, om inga åtgärder vidtas, få mycket höga kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över. Denna snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskade effekter. Inte heller är det rimligt att enskilda patienter skall behöva känna oro för att, som Förbundet i uttrycker det i sitt remissvar, hemortslandstingen kommer att ha synpunkter på kostnaderna för de dyra koncentraten. Därför bör kommitténs förslag om en landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna för blödarpreparat genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetar en kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baserat fördel- ningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin. Särskilt om förbrukningsartiklar som del av läkemedel Regeringen delar kommitténs uppfattning att sådana vid sjukdom receptförskrivna förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett läkemedel skall kunna tillföras kroppen eller som erfordras för egenkontroll av medicinering skall ingå i läkemedelsförmånen och tillhandahållas patienten kostnadsfritt. Kostnaden för dessa förbruknings- och testartiklar uppgick till nära och tillhandahölls enbart diabetiker. kan även andra än diabetiker komma ifråga för denna förmån. Särskilt om förbrukningsartiklar för stomiopererade Mellan 15 000 och 20 000 personer är stomiopererade. Antalet individer med permanent stomi förväntas inte öka. Utvecklingen av kirurgiska metoder gör att många patienter slipper en tidigare nödvändig stomioperation. Förskrivning av stomiartiklar sker på hjälpmedelskort. Rådgivning till patienter med stomi kräver omfattande kompetens på området. Tillhandahållande av förbrukningsartiklar kan knappast ske på annat ställe än på apotek. Regeringen har därför, liksom kommittén, funnit att förbrukningsartiklar för stomiopererade skall subventioneras på samma sätt som läkemedel och därmed skall kostnaden för dessa ingå i läkemedelsförmånen. Kostnaderna för läkemedelsförmåner i vissa internationella förhållanden Enligt gällande ordning får sjukvårdshuvudmännen ersättning från sjuk- försäkringen för vårdförmåner som omfattas av Europeiska gemenskapernas råds förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av system för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Detsamma gäller vissa vårdförmåner som lämnas enligt en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan och annan. Eftersom dessa även bör omfattas av ett sammanhållet ersättningssystem har regeringen ansett att kostnadsansvaret i dessa fall bör ligga kvar på sjukförsäkringen. I frågan om som kostnadsansvaret för läkemedel skall över- föras till sjukvårdshuvudmännen gjorde kommittén en ingående analys. Det konsta- terades att den läkemedelsförbrukningsstatistik som finns tillgänglig inte tillgodoser möjligheterna till en korrekt fördelning av läkemedelskostnaderna per landsting. Ett annat problem som identifierades var svårigheten att med rimlig säkerhet förutse de ekonomiska effekterna av den föreslagna förändringen vad avser läkemedelsförmånen. Bl.a. dessa osäkerheter ledde kommittén till att redovisa stor förståelse för ett alternativ där reformen av läkemedelsförmånen träder i kraft och det förändrade kostnadsansvaret , dvs. Regeringen har efter det att kommittén presenterade sitt förslag haft kontakter med företrädare för i frågan om lämplig tidpunkt för överförande av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Härvid har framkommit att en majoritet av sjukvårdshuvudmännen föredrar en lösning där överföringen av kostnadsansvaret genomförs . Motiven som framförs är framförallt av tre olika slag. För det första lyfter man fram svårigheten att hinna med de praktiska detal- jerna för ett genomförande instundande årsskifte om ett riksdagsbeslut dröjer till sen höst 1996. Kostnadsöverföringen kommer att kräva beslut i olika frågor i . Landstingen måste bl.a. hitta metoder för budgetering och redovisning m.m. För det andra pekar landstingen på de osäkerheter som råder kring re- formeringen av läkemedelsförmånen. Man anser att det även råder betydande svårigheter att prognosticera läkemedelskostnadernas utveckling med hänsyn tagen till den dynamik som sammanhänger med pris-, volym och sortimentsförändringar. Landstingen ser det som en fördel om den nya läkemedelsförmånen genomförs inom nuvarande ordning för finansiering. För det tredje ser man från sjukvårdshuvudmännens sida behov av att både bygga upp ny kompetens och förstärka den befintliga. Detta gäller såväl inom läkemedelskommittéernas verksamhetsområde som vad avser de nya uppgifterna med upphandling av läkemedel direkt från industrin och förhandlingar med om distributionsersättningen. Från statens sida är det naturligtvis angeläget att överföringen av kost- nadsansvaret sker . Det är som framhållits i första hand sjukvårdshuvudmännen som har en reell möjlighet att påverka läkemedelskostnaderna genom en aktiv dialog med förskrivarna om behovet av en rationell läkemedelsanvändning. Varje fördröjning som sker innebär att de verktyg som faktiskt finns till hands för en bättre styrning av läkeme- delskostnaderna inte kommer till full användning genom att staten inte disponerar över dem. Regeringen väntar ett riksdagsbeslut i detta ärende sent hösten . Med inriktningen att ett överförande av kostnadsansvaret måste bygga på långtgående samstämmighet mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i synen på hur reformen i praktiken skall genomföras och med beaktande av att vissa kunskaper om kost- nadsutvecklingen inte finns tillgängliga förrän finner regeringen att förändringen vad avser kostnadsansvaret bör ske med fördröjning jämfört med reformeringen av läkemedelsförmånen, alltså . I avsnitt 5.4 redovisas de närmare förutsättningarna för den ekonomiska regleringen mellan staten och landstingen. 5.2.3 Kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid inkontinens ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Tillhandahållandeansvaret för | |förbrukningsartiklar vid inkontinens överförs den 1 | |till landstingen vad avser brukare med | |eget boende och till kommunerna vad avser brukare i | |särskilt boende. Däremot skall kostnadsansvaret för | |dessa artiklar åvila staten för för att därefter| |föras över till landstingen och kommunerna | |1998. Ansvaret regleras i hälso- och sjukvårdslagen | | | |(1982:763). Kommitténs förslag överensstämmer i allt väsentligt med regeringens. Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som förskrivs till brukare i särskilda boendeformer. Landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidraget efter en utjämning för ålder och kön. Remissinstanserna: Handikappförbundens Samarbetsorgan anser att den kostnadsfördelning som föreslagits mellan kommuner och landsting kan vara rimlig. Vidare framhåller handikappförbunden att kvalitén på produkterna måste upprätthållas och att detta bäst görs via . Man framhåller även att principerna för nuvarande distributionssystem för dem som bor hemma måste behållas. framhåller att ett delat ansvar mellan kommuner och landsting kommer att medföra väsentliga försämringar för vårdtagaren. Man tror att vårdtagaren kan få sämre tillgång till professionell behandling och sämre möjlighet till individuell utprovning av mest lämpliga hjälpmedel. oroar sig för att ett delat huvudmannaskap för tillhandahållande av inkontinenshjälpmedel kan göra att pro- duktsortimentet kan få stora variationer. Man sätter även frågetecken för hur den framtida distributionen skall ordnas. Enskilda uroterapeuter har i olika yttranden framhållit att en decentralisering troligen inte kommer att leda till en bromsning av kostnadsutvecklingen om det är detta som eftersträvas. Dessa tror att de samlade kostnaderna för enskilda kommuners och landstings hantering kommer att bli väl så höga. Vidare oroar man sig för att det kan uppstå en orättvisa beroende på vilken kommun eller vilket landsting man tillhör. anser att nuvarande försörjningssystem av förbrukningsartiklar fungerar på ett tillfredsställande sätt. Institutet stödjer kommitténs förslag rörande inkontinensprodukterna beträffande förskrivningsrätt, provning, information, utbildning och upphandling. Skälen för regeringens förslag: Flera oberoende undersökningar har funnit att antalet individer i som kan antas ha problem med inkontinens uppgår till omkring en halv miljon. Det kan inte uteslutas att siffran är ännu högre. Många människor drar sig för att söka hjälp då man bedömer besvären känsliga ur den personliga integritetsaspekten. behandlas cirka 180 000 personer, varav har eget boende medan den resterande delen är bosatta i sär- skilda boendeformer. Redan här bör emellertid framhållas att om boendet fördelar sig enligt ovan är det sannolikt så att kostnaderna fördelar sig på ett något annorlunda sätt på grund av olika förbrukningsmönster. De i särskilt boende drar erfarenhetsmässigt en större del av totalkostnaderna för inkontinensartiklar än de i eget boende. Fördelningsantagandena bygger på uppgifter som lämnats av företrädare för och Apoteksbolaget. Kunskaperna om inkontinens inom vården har successivt ökat . Utbild- ningen av uroterapeuter, som arbetar vid mottagningar inom både öppen och sluten vård och vid olika kliniker, och som också utbildar annan vårdpersonal inom specialistområdet, har en stor del i kompetenshöjningen. Behandlingen av in- kontinens har därmed förbättrats och förskrivningen av bättre anpassade hjälpme- del har givit en kvalitetshöjning för de drabbade. I sin tur torde denna effek- tivitetshöjning innebära att fler inkontinenta personer söker vård. Den förvän- tade ökningen av antalet behandlade individer kan delas upp i två grupper. Dels är det företrädesvis yngre och medelålders kvinnor som söker vård, dels är det individer tillhörande det ökande antalet äldre i befolkningen. De senare får oftast hjälp inom kommunernas äldrevård. Regeringen delar kommitténs uppfattning att inkontinensartiklar inte skall karaktäriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip inte skall ingå i läkemedelsförmånen. Tillhandahållandeansvaret och kostnadsansvaret för inkontinensartiklar bör därför delas mellan kommuner och landsting på så sätt att kommunerna ges ansvaret för inkontinensartiklar för brukare i de särskilda boendeformerna, medan landstingen får ansvar för inkontinensartiklar för brukare i eget boende. Reformen bör regleras genom nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen. Ord- ningen innebär att kommuner och landsting kan träffa överenskommelser om hur ansvaret för inkontinensartiklarna skall fördelas i de län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvården och inom försöksverksamheterna med primärvård. Regeringen anser vidare att även i fortsättningen bör svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt för utbildning och information. Detta är särskilt viktigt när en decentralisering av hanteringen planeras. En hög servicenivå bör upprätthållas och central kompetens i frågor om kvalitet m.m. finnas tillgänglig för landstingen och kommunerna. Detta ansvar bör regleras inom ramen för statens avtal med om drift av . Vidare föreslås att även i fortsättningen bör reglera förskrivningsrätten för inkontinenshjälpmedel och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som förskrivarna skall ha. För patienter med behov av inkontinenshjälpmedel och som har eget boende bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen att besluta om eventuella egenavgifter och att dessa avgifter i så fall skall inordnas i högkostnadsskyddet för läkarbesök och annan öppen sjukvårdande behandling. För patienter i särskilt boende innebär förslaget att kommunerna själva bestämmer om eventuella egenavgifter. Enligt vissa remissinstanser skulle detta kunna få till följd att patientavgifterna bestäms på ett för patienterna ogynnsamt sätt. Regeringen kommer bl.a. mot denna bakgrund ge i uppdrag att särskilt följa utvecklingen när det gäller egenavgifter för patienter i särskilda boendeformer. Skyldigheten för kommuner och landsting att tillhandahålla dessa artiklar överförs från staten enligt regeringens förslag . Kostnadsansvaret bör dock ligga kvar hos staten för att föras över till landstingen respektive kommunerna. På så sätt kan landstingen och kommunerna förbereda sig bättre för ansvarsövertagandet och kostnadsfördelningen kan genomföras med säkrare underlag. Regeringen och politiska företrädare för och har i en överenskommelse enats om vissa ömsesidiga åtaganden . Av denna överenskommelse framgår bl.a. att finansieringsprincipen skall vara en självklar utgångspunkt vid överläggningar om kostnadsansvaret för inkontinensartiklar. Överenskommelsen finns redovisad i bilaga 7. Enligt regeringens bedömning bör för , då staten fortfarande ansvarar för kostnaderna för inkontinenshjälpmedel men ansvaret för tillhandahållande av berörda artiklar övergått till kommuner respektive lands- ting, följande huvudprincip gälla för reglering av kostnaderna. Landstingen och kommunerna fakturerar i efterhand RFV den summa som uppkommer för tillhandahållande av förbrukningsartiklar minskat med de egenav- gifter som respektive huvudman bestämt skall gälla för användarna. Det får för- utsättas att egenavgifterna för användarna preciseras så att RFV:s erforderliga kontroll kan utföras. För det fall att någon av huvudmännen anlitar entreprenör för hanteringen av det praktiska distributionsarbetet m.m. ankommer det på uppdragsgivaren och entreprenören att avtala om erforderliga rutiner i enlighet med de ovan angivna principerna. 5.3 Reformering av läkemedelsförmånen 5.3.1 Allmänt om förmånen Subventionering av läkemedel har en drygt 40-årig historia och kan räknas tillbaka till tiden för sjukkasserörelsen. När den allmänna försäkringen infördes fick läkemedelsförmånen den grundläggande form som den har . Läkemedelsförmånen regleras inom ramen för den allmänna försäkringen i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. och är i princip utformad som ett generellt försäkringsskydd vid köp av receptförskrivna läkemedel. Förmånen gäller för alla receptkunder med kostnad över ett visst belopp men är differentierad såtillvida att den inte gäller för alla läkemedel. Förmånerna kan utges i form av - prisnedsatta läkemedel - kostnadsfria läkemedel - kostnadsfria förbrukningsartiklar - prisnedsatta födelsekontrollerande medel - prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar - skyddsläkemedel till havande och ammande kvinna samt barn - skydd mot höga kostnader för läkemedel och kostnader för besök vid öppen hälso- och sjukvård. Under avsnitt 4.3.1 finns en närmare redovisning av de olika delarna av förmånen.