prop · GK0327 · 1997-01-01 00:00:00 — I det fall lösningen blir att statsbidraget inordnas i det nya statsbidragssystemet krävs en utjämning mellan landstingen för eventuella behovsskillnader. Kommunerna får kostnadsansvaret för de inkontinensartiklar som förskrivs till brukare i de särskilda boendeformerna. Landstingen får motsvarande ansvar för brukare i eget boende. I enlighet med finansieringsprincipen bör de medel som förs över till sjukvårdshuvudmännen motsvara statens kostnader när reformen genomförs. Medlen inordnas i det nya statsbidragssystemet efter en utjämning för ålder och kön. Prisregleringen av de läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av förmånen I kommitténs uppdrag ingår att pröva frågan om prissättningen av de läkemedel och övriga produkter som ingår i läkemedelsförmånen. fastställer förmånsgrundande priser på de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen efter ansökan från företagen. Det fastställda priset utgör apotekens utförsäljningspris (AUP) och inkluderar såväl partihandelns som Apoteksbolagets handelsmarginaler. Apoteksbolaget svarar för prisregleringen av förbrukningsartiklarna. Kommittén föreslår ett nytt system för fastställandet av de förmånsgrundande priserna i läkemedelsförmånen. Systemet bygger på att en ny statlig myndighet fastställer de förmånsgrundande priserna. Motiven för en fortsatt statlig reglering på området är att de läkemedel och andra produkter som ingår i förmånen skall finnas tillgängliga för medborgarna på lika villkor och till enhetliga priser i hela landet, något som också ligger i linje med direktiven. Motiven för att uppgiften flyttas från RFV är att läkemedelsförmånen inte längre kommer att vara en del av den allmänna sjukförsäkringen. Verket har således inte något ansvar för vare sig förmånen eller kostnadsutvecklingen för denna i det nya systemet. Verket har inte heller några andra uppgifter på läkemedelsområdet. En annan utgångspunkt för kommitténs överväganden har varit att hitta en lösning som ger landstingen ett reellt inflytande över och insyn i prisregleringen på området. En tredje utgångspunkt har varit att systemet måste vara förenligt med de regler som gäller inom EU. Det nya systemet bygger på att den statliga myndigheten fastställer de förmånsgrundande priserna för de läkemedel och övriga produkter som omfattas av förmånsystemet. Dessa beslut föregås emellertid i princip av överläggningar mellan landstingen och företagen när det gäller apotekens inköpspris (AIP) och mellan landstingen och Apoteksbolaget när det gäller bolagets handelsmarginal för den del av verksamheten som drivs inom ramen för bolagets monopol. Landstingen förutsätts således ha direkta överläggningar både med berörda företag och Apoteksbolaget. Den statliga myndigheten kan sägas tillhandahålla en "arena" för parternas överläggningar om priserna och handelsmarginalerna. Viktiga uppgifter i det sammanhanget är bl.a. att se till att procedurerna kring överläggningarna och fastställandet av priserna sköts i enlighet med gällande regler. Den nya myndigheten skall vara neutral och oberoende i sin verksamhet. En organisationskommitté skall svara för genomförandet av den nya organisationen. Denna bör närmare överväga vilken typ av myndighet som skall inrättas, den nya myndighetens kompetensbehov, dimensionering och beslutsformer. I vårt uppdrag ingår att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att stärka läkemedelskommittérna inflytande över läkemedelsförskrivningen. I det sammanhanget skall särskilt uppmärksammas möjligheterna att erbjuda de privatpraktiserande läkarna möjligheter att medverka i arbetet med att ta fram kommittéernas rekommendationer. Förskrivaren har en central roll för läkemedelsförskrivningen. Vid förskrivningsbeslutet fattar förskrivaren ett beslut som grundar sig på patientens sjukdomstillstånd och på förskrivarens kunskap och erfarenhet. Både förskrivarens kunskaper och erfarenheter och patientens önskemål kan påverka läkemedelsvalet i en riktning som inte överensstämmer med den farmakologiska och ekonomiska värdering som ingår i vad vi vanligen kallar ett rationellt läkemedelsval. Till bilden hör också att informationsflödet till förskrivare är oerhört omfattande. Det domineras av information från läkemedelsindustrin som är en mycket stark informationspart. På det nationella planet finns offentliga organ som har i uppdrag att medverka till kunskapsuppbyggnad och/eller information om läkemedel, nämligen , , av medicinsk metodik (SBU) och Apoteksbolaget. Regionalt finns läkemedelsinformationscentralerna - sju till antalet - som stöd till förskrivare vid komplicerade läkemedelsproblem. De rådgivande läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan på läkemedel. På flera håll i landet har aktiva läkemedelskommittéer burna av eldsjälar utvecklat arbets- och informationsformer som fått god genomslagskraft i vården. Av olika skäl - framför allt att landstingen inte har haft tillräckliga incitament att ge läkemedelskommittérna de ekonomiska förutsättningar och den status som krävs - har kommittéerna inte infriat de höga förväntningar som ställts på dem, bl.a. i flera statliga utredningar. Enligt kommittén bör de verksamma läkemedelskommittéerna vidareutvecklas med något ändrade arbetsformer och kraftfullt ökade resurser. Våra förslag bygger på att huvudansvaret för styrningen av läkemedelsförskrivningen läggs dels på läkemedelskommittéerna som skall arbeta på uppdrag av landstingen, dels på den enskilde förskrivaren, chefsöverläkaren och grupper av förskrivare som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Landstingen har ansvaret för att läkemedelskommittéerna får en stabil finansiering. Staten har ett ansvar för att kommittéerna får kunskapsunderlag från de statliga myndigheterna på området. De statliga insatserna på detta område bör förstärkas. Ytterligare sex miljoner bör avsättas för värderingar av och information om bl.a. nya läkemedel, vilket är en fördubbling av resurserna inom verket på området. Statliga medel bör vidare avsättas för uppbyggnad av nationella kunskapsöversikter som stöd för läkemedelskommittéernas arbete; en med aktuella terapirekommendationer och en med värderingar av hälsoekonomiska studier. finns det cirka 85 läkemedelskommittéer i sjukvården. Det är ett för stort antal för att ge rimliga förutsättningar för ett effektivt resursut- nyttjande. En kommitté per landsting bör enligt vår bedömning kunna vara optimalt i ett landsting av genomsnittlig storlek. Denna kommitté bör ha det övergripande och samordnande ansvaret för de uppgifter som behöver utföras av och eller med stöd av olika specialistgrupper. Vi föreslår att läkemedelskommittéernas verksamhet skall regleras i en särskild lag. Av denna framgår att det i varje landsting skall finnas en eller flera läkemedelskommittéer. bestämmer vilket organ som skall tillsätta kommittén. Både offentligt anställda och privatpraktiserande förskrivare bör ges möjlighet att medverka i kommitténs arbete. Läkemedelskommittéernas uppgift är att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Kommittén har rätt att få information om hur grupper av förskrivare - och vissa fall enskilda förskrivare - följer/accepterar dess rekommendationer. Denna information skall användas för uppföljning av läkemedelsförskrivningen inom samt som underlag för diskussioner med olika förskrivargrupper och för fortbildning. Läkemedelskommittéerna bör samverka med varandra och med kommittéerna vid universitetssjukhusen samt med berörda statliga myndigheter. Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen I vårt uppdrag ingår också att behandla frågan om hur uppföljningen av förskrivningarna och de kostnader dessa genererar kan förbättras i såväl i den offentligt som privat bedrivna vården. En central utgångspunkt för de nu aktuella reformerna på läkemedelsområdet är att de samlade resurserna för hälso- och sjukvård skall användas så effektivt som möjligt. Ett annat väsentligt syfte är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivningen genom läkemedelskommittéernas arbete och förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedelsområdet såväl när det gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Landstingens intresse av att följa läkemedelsförskrivningen och dess utveckling kan ses ur två perspektiv. Det ena är att aktivt medverka till att läkemedelshanteringen integreras som en del av de behandlingsterapier som står till buds. Detta kommer att leda till att patienterna får en kvalitativt bättre behandling och att effektiviteten kan förbättras. Här är det främst läkemedelskommittéerna som kan ges värdefulla roller. Det andra är att arbeta aktivt för att läkemedelskostnaderna hålls på en rimlig nivå. Förutsättningarna för detta ökar när landstingen får ett sammanhållet kostnadsansvar för läkemedel och övriga kostnader för hälso- och sjukvården. Detta innebär att man måste acceptera att det finns möjligheter att följa hur kostnaderna genereras. Landstingen har som finansiärer av läkemedelsförmånen behov av att kunna härleda läkemedelsförskrivningen till olika kostnadsbärare, dvs. olika sjukhus, vårdcentraler, basenheter, privatpraktiserande läkare etc. Sådana uppgifter behövs både som underlag för ekonomisk uppföljning och för budgetfördelning. Landstingen har däremot inte behov av att kunna ta del av uppgifter som rör enskilda patienters läkemedelsköp eller enskilda förskrivares förskrivningsmönster. Läkemedelskommittéer och förskrivare har inte heller något behov av att få tillgång till information som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Kommittéer, chefsöverläkare, grupper av förskrivare och enskilda förskrivare har däremot behov av att få information om läkemedelsförskrivningen inom . Den enskilde förskrivaren bör få information om sitt eget förskrivningsmönster bl.a. för att kunna följa upp om det överensstämmer med de rekommendationer om läkemedelsval som finns inom . Grupper av förskrivare och chefsöverläkare bör få information på aggregerad nivå om det förskrivningsmönster som tillämpas inom den egna mottagningen. Läkemedelskommit- téerna bör få information om olika förskrivargruppers förskrivningsmönster. Chefsöverläkare och läkemedelskommittéer bör också kunna ta del av information om enskilda förskrivares förskrivningsmönster. Vi föreslår att två nya register upprättas: - ett förskrivarregister hos som innehåller information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe samt en för- skrivarkod som är unik för varje förskrivare samt - ett receptregister hos Apoteksbolaget. Systemet bygger på att uppgifterna på receptet kompletteras med patientens postnummer och förskrivarens kod. Kommittén har vidare gjort bedömningen att information om förskrivningsorsaken starkt skulle förbättra möjligheterna att göra mer kvalitativa analyser av läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom ramen för läkemedelskommittéernas uppföljning av hur olika sjukdomar behandlas, men också i det kvalitetssäkringsrbete som varje förskrivare är skyldig att svara för. Vi föreslår att får regeringens uppdrag att överväga hur ett klassificeringssystem som anger förskrivningsorsak kan utformas. Avsikten är att förskrivningsorsaken skall kunna anges på receptet i form av en kod. Data- fångsten av de uppgifter som behövs för den ekonomiska och medicinska uppföljningen sker i samband med receptexpedieringen, varefter data förs över till receptregistret. skall användas som underlag för fakturering till landstingen, landstingens ekonomiska uppföljning och planering samt läkemedelskommittérnas och förskrivarnas medicinska och ekonomiska uppföljning och kvalitetssäkringsarbete. Varken landsting, läkemedelskommittéer eller förskrivare får tillgång till uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda patienter. Vilken information som får samlas in via receptblanketten till receptregistret och hur den får behandlas regleras i en särskild lag. Apoteksbolaget bör vidare upprätta en högkostnadsdatabas för beräkning av patientens egenavgift och bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen. Databasen innehåller endast personnummer, datum för läkemedelsköpet och kostnadsuppgifter. Systemet bör bygga på att patienter som inte vill vara registrerade med personnummer i stället själva får lämna de underlag som behövs för beräkningen av högkostnadsdatabasen genom att som spara och uppvisa sina kvitton. Kommittén föreslår att berörda myndigheter, dvs. i första hand och ges ansvaret för att följa upp effekterna av de reformer som föreslås i betänkandet. Universitet och institut som bedriver forskning inom för uppföljningen relevanta områden bör engageras. Besparingen för staten till följd av förslaget om en ny läkemedelsförmån beräknas uppgå till jämfört med utgiftsnivån . Kommittén lämnar också förslag som ökar statens utgifter och som i några fall skall finansieras inom ramen för läkemedelsförmånen. Den sammanlagda besparingen för staten genom det förslag till läkemedelsförmån och de övriga förslag som vi lämnar i detta betänkande uppgår till . Förteckning över remissinstanser (SOU 1995:122) Kammarrätten i , Kammarrätten i , Länsrätten i , Länsrätten i län, , , , , , , av medicinsk metodik (SBU), Handi- kappombudsmannen, , , , , i , Universi- tetssjukhuset i , , , , , , , Värn- pliksverket, Spri, , , , läns landsting, , , , , läns landsting, landsting, , , , , , , , läns landsting, , , , , , , , kommun, , , , kommun, , , kommun, kommun, , , kommun, kommun, , , kommun, kommun, kommun, kommun, kommun, i , , , , , , i (LO), , (), , , (), , (), (), , , , Akademikers (), , , (), (), (), Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO), i , , (), döva, hörselskadade och språkstörda barn (DHB), (), Förbundet blödarsjuka i (FBIS), (), Föreningen (), , ungdomar och vuxna, skallskadade (HJÄRNKRAFT), Hjärt- och lungsjukas , (), för stomiopererade (ILCO), Neurologiskt (), rättigheter, , , av intresseföreningar för schizofreni, barn och ungdomar (RBU), (RfCF), , (), (RNj), (), (), (), (), (), (), (), , (), (), (), (), , AB Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag Utöver remissinstanserna har svar spontant inkommit från: i , , , , , , , , , , m.fl., , , , och Samhälle, , , , Svenska sjukvårdsleverantörers förening, Försvarsmakten (ang reglering av värnpliktigas sjukvård m.m), Svensk läkemedelsepidemiologisk förening, i , , läns diabetikerförening, , , , , , distriktssköterska, , , , - CF center, , , , , lokalavdelning av . Sammanfattning av departementspromemorians förslag (Ds 1995:82) I det följande redovisas förslag som syftar till en rationell, effektiv och säker läkemedelsförsörjning. Förslagen rör i huvudsak två områden. Dels förslag avseende den framtida omfattningen och inriktningen av Apoteksbolagets ensamrätt, dels åtgärder för att precisera och effektivisera Apoteksbolagets verksamhet. Arbetsgruppen har samrått med HSU 2000. Arbetsgruppens och HSU 2000:s förslag om vissa läkemedelsfrågor som redovisar i betänkandet (SOU 1995:122) Reform för recept bör ses i ett sammanhang. Förslag om begränsning av ensamrätten att bedriva detaljhandel med läkemedel Arbetsgruppen föreslår - att Apoteksbolagets ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel behålls för receptbelagda läkemedel; - att receptfria läkemedel delas upp i två klasser; dels sådana som endast skall få säljas av Apoteksbolaget, dels sådana som skall få säljas i öppen handel av den som har gjort anmälan om verksamheten till ; - att sjukvårdshuvudmännen eller sjukhus för vilket det finns ett vårdavtal med en sjukvårdshuvudman eller för vilken ersättning för sjukvård utgår enligt 2 kap 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skall få upphandla läkemedel direkt från partihandeln; - att Apoteksbolaget även i fortsättningen skall tillhandahålla såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. Arbetsgruppen föreslår att förutsättningarna för bolaget ändras så - att staten blir ensam ägare till Apoteksbolaget i syfte att effektivisera styrningen av bolaget; - att staten genom sin ägarroll verkar för att Apoteksbolagets verksamhet renodlas till en kärnverksamhet inom den nationella läkemedelsförsörjningen; - att priset på Apoteksbolagets tjänster (marginalerna) fastställs av en statlig myndighet på basis av bl.a. överläggningar mellan Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen; - att Apoteksbolagets interna redovisning och organisation utformas så att kostnader och intäkter inom olika verksamhetsgrenar framgår. Syftet är bl.a. att motverka eventuell s.k. korssubventionering; - att Apoteksbolaget ges en fortsatt central roll när det gäller producent- obunden läkemedelsinformation. Rollen specificeras i avtal med staten, i samband med överläggningar med sjukvårdshuvudmännen samt vid direkta upphandlingar på regional nivå; - att Apoteksbolaget även i fortsättningen enligt avtal med försvaret fullgör uppgifter inom totalförsvaret. Förslagen ovan föranleder en ny lag om handel med läkemedel och ändringar i viss annan lagstiftning. Vidare följer av förslagen att ett nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget måste slutas samt att ändringar i Apoteksbolagets bolagsordning måste göras. Arbetsgruppens bedömning av effekterna av förslagen Arbetsgruppen gör den bedömningen att de ovan föreslagna åtgärderna lägger grunden till en mer rationell läkemedelsförsörjning. De föreslagna insatserna höjer säkerheten i systemet som till- gängligheten för patienter och kunder ökar. Kostnadseffektiviteten i systemet förstärks bl.a. genom att staten som ägare preciserar och renodlar Apoteksbolagets uppgifter. Apoteksbolaget kommer enligt förslagen att utsättas för tydliga yttre krav från sjukvårdshuvudmännen och från nya konkurrenter som säljer receptfria läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen, som föreslås få kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, kommer enligt förslagen att vid årliga överläggningar ges möjligheter att förhandla marginalerna och i övrigt påverka Apoteksbolagets verksamhet och effektivitet. Övriga säljare av receptfria läkemedel kommer genom pris- och produk- terbjudanden att konkurrera med Apoteksbolaget. Detta bör främja Apoteksbolagets kostnadseffektivitet och förnyelseförmåga. Åtgärder i syfte att stävja korssubventionering mellan olika verksamhetsgrenar inom Apoteksbolaget föreslås för att säkra en konkurrens på lika villkor. Förteckning över remissinstanser (Ds 1995:82) Hovrätten för , Kammarrätten i , , , , , , , , , , , , Konsument- verket, i , , läns landsting, , , , , läns landsting, landsting, , , , , , , , läns landsting, , , , , , , , , kommun, , , , , , , , , i (LO), (), Centralorganisationen /SR, (), (), , , (), , , , , allmänna patientförening, , , , , , , , , , , kommunalråd, , , Farmacevtiska studentkåren, , , Försvarsmakten, ÖCB, Åhléns, Koopi, , , . 2.1 Förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Härigenom föreskrivs följande. 1 § Receptbelagda läkemedel och vissa receptfria läkemedel som av läkare, tandläkare, distriktssköterska eller legitimerad tandhygienist förskrivs för människor i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte, omfattas av högkostnadsskydd enligt 4 § om ett försäljningspris fastställts för läkemedlet på det sätt som anges i 3 §. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter 1. om att ett visst receptbelagt läkemedel eller en viss grupp av sådana läkemedel inte skall omfattas av högkostnadsskydd, 2. om vilka receptfria läkemedel som omfattas av högkostnadsskydd, och 3. om att läkemedel som avses i 5 § första stycket andra meningen och tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) får omfattas av högkostnadskydd utan att pris fastställs för dessa medel på det sätt som anges i 3 §. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i något landsting. 2 § Under förutsättning att ett försäljningspris har fastställts för varan på det sätt som anges i 3 § skall högkostnadsskydd enligt 4 § omfatta även 1. varor på vilka 3 § läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig och som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor, och 2. förbrukningsartiklar som behövs vid stomi och som förskrivs av läkare eller av annan som förklarat behörig därtill. 3 § skall på begäran av den som marknadsför en vara som avses i 1 eller 2 § fastställa ett försäljningspris för varan. Den sökande skall förebringa den utredning som behövs för att priset skall kunna fastställas. Innan meddelar beslut i ett sådant ärende skall sökanden och landstingen ges tillfälle till överläggningar med myndigheten. Fråga om ändring av ett tidigare fastställt försäljningspris får, förutom av , tas upp på begäran av den som marknadsför varan eller av ett landsting. Dessa har även rätt att påkalla överläggning med . Om inte överläggning begärs kan fastställa det nya priset på grundval av tillgänglig utredning. 4 § Med högkostnadsskydd avses en reducering av kostnaden för inköp av förmånsberättigade varor som avses i 1 och 2 §§. Kostnadsreduceringen beräknas på det sammanlagda pris som fastställts enligt 3 § eller, i förekommande fall, annars gäller för läkemedel som avses i 1 § andra stycket 3 eller 5 §, för varor som den förmånsberättigade köper räknat från det första inköpstillfället. Till den del kostnadsreduceringen hänför sig till ett inköpstillfälle minskas det belopp den enskilde skall erlägga i motsvarande mån. För ett sammanlagt pris som inte överstiger lämnas ingen kostnadsreducering. Om det sammanlagda priset överstiger detta belopp, utgör kostnadsreduceringen 1. av den del av det sammanlagda priset som överstiger men inte , 2. av den del av det sammanlagda priset som överstiger men inte , 3. av den del av det sammanlagda priset som överstiger men inte , samt 4. hela det sammanlagda priset till den del det överstiger . Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn i sin vård, tillämpas bestämmelserna i första och andra styckena gemensamt för barnen. Kostnadsreducering gäller under tid som avses i första stycket även för barn som fyller . Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. 5 § För varje läkemedel, till vilket det på den svenska marknaden finns en likvärdig motsvarighet i form av ett eller flera generiska läkemedel, skall ett lägre pris än det fastställda gälla vid tillämpningen av 4 §. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, meddelar föreskrifter om vilka läkemedel ett sådant pris skall tillämpas för och om det pris som därvid skall gälla. får medge undantag från bestämmelserna i första stycket för en enskild person, om det finns synnerliga skäl för det. 6 § I den mån regeringen så föreskriver har den som är rätt till nedsättning av det fastställda priset per inköp för livsmedel som avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) med hela det belopp som överstiger om livsmedlen förskrivs av läkare. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer villkor för att tillhandahålla sådana livsmedel till nedsatt pris. Kostnaden för livsmedlen får inte räknas samman med köp av sådana läkemedel, födelsekontrollerande medel och förbrukningsartiklar som avses i 1 och 2 §§. 7 § Förbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller behövs för egenkontroll av medicinering tillhandahålls kostnadsfritt om de på grund av sjukdom förskrivs av läkare eller tandläkare eller av någon annan som förklarat behörig därtill.