mot · GL02So223 · 1997-10-06 00:00:00 — I motionen föreslås införande av en obligatorisk hälsoförsäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resurser som berör sjukdom och hälsa och resurserna samordnas. Försäkringen skall omfatta alla medborgare, och landstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom att omformas till en del av en försäkringsavgift. I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvård och tillkommande problem som kräver nya lösningar. Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vården borde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvård och rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet och ger både stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på lika villkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden. Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem han skall få vård. En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska detaljstyrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till sjukvård också skall gå till sjukvård, det professionella ledningsansvaret stärks. Försäkringen ger också klara spelregler för patient och vårdgivare, renodlad finansiering och en mångfald av vårdgivare. En hälsoförsäkring skall garantera en god sjukvård åt alla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitet och god tillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering, konkurrens mellan vårdgivare och en kvalitetssäkring i vårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållas som uppfyller dessa krav. Varje människa är unik och har ett värde i sig själv genom blott det faktum att hon finns till. Ingen enskild människa eller grupp av människor har ett högre människovärde än andra. Därför får människovärdet inte underordnas andra utgångspunkter, som till exempel samhällsekonomin eller det allmänna bästa, på ett sätt som brister i respekt för detta grundläggande värde. Den enskilda människans värdighet skall respekteras. Människovärdet är inte utbytbart mot andra värden. Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skall garanteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Varje civiliserat samhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet och stöd till dem som behöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental del av denna trygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare att ekonomiskt bidra till att alla skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård. Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människors grundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla även dem som i ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställa sig utanför systemet. Därför skall en försäkring vara obligatorisk. Vad är sjukvård? Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Ur individens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi och intensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När det gäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas med stöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifik definition både därför att resurserna är begränsade och därför att det offentliga inte bör understödja insatser eller bruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och med skadliga. Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter: Förebyggande åtgärder som kan vara inriktade på hela befolkningen, grupper eller individer. Vilken sorts insatser skall göras inom hälso- och sjukvården? Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv. För att vården skall vara till nytta för patienten måste den vara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte att vetenskapligt dokumentera nyttan av alla bruk och åtgärder som tillämpas inom hälso- och sjukvården. Faktorer som gör det svårt att dokumentera och utvärdera nyttan är bland annat den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tid som krävs för utvärdering och komplexiteten i de problem som skall studeras. Mödra- och barnhälsovård är exempel på verksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utan bedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet. Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunder kan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vid utvärdering visat sig vara utan nytta. All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt inte alltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift att lindra effekterna av sjukdomen. Inom sjukvården kan människors behov till en del bedömas genom undersökning som leder till diagnoser som fastställer medicinskt konstaterbara (indicerade) behov. Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människans medicinska behov och ta hänsyn till livskvaliteten. Det är med andra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvård inom rimlig tid. Vården skall dessutom erbjudas och tillhandahållas på ett sådant sätt att den enskilde patienten själv har ett inflytande över sin livskvalitet. Rent praktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt till sjukvård som är kombinerad med valfrihet tillsammans med en viss basal lagstiftning. För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten att välja till en ökad trygghet. Det är upp till den enskilde att avgöra hur, när och om valfriheten skall utnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i alla fall inte i alla situationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen. Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå att hitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Både därför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför att sjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behov utvecklas. Detta obegränsade behov skapar prioriteringsproblem. Vem skall då avgöra vilka behov som skall tillfredsställas och hur? En viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras av . måste fatta beslut om vissa allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etiken som grund. I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller var vården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda. Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till god sjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att också påstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem, vilket ägt rum i flertalet av världens mer utvecklade länder efter , också bidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridning av välstånd som inte tidigare funnits. Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gäller inkomstökningen per capita i OECDländerna och har bidragit till sysselsättning och nya jobb, som de har spelat en stor roll för ländernas ekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till det innovativa klimatet. Vägen till dagens sjukvård I de nordiska länderna var det kommunerna som vid 1800talets början tog hand om sjukvården. Genom samgående av flera kommuner bildades under 1800talets slut landsting eller kommunförbund. Primärvården i bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privat regi . Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna. Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända . Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driften av sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar för att planera alla former av sjukvård. I och med beslut stärks landstingsmonopolet än mer. I det övriga finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sig an sjukvården. Olika branschorganisationer har också engagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvård och sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privata sektorn. Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från de kontinentala systemen är att i tillförs vården pengarna via politiker, medan på kontinenten pengarna följer patienten. Kraven på sjukvården ökar Dagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte att kunna möta de demografiska förändringar som , liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Enbart dessa förändringar fram kommer att innebära att resursbehovet för den hälso- och sjukvård som bedrivs kommer att öka för landstingen och för kommunerna. Tillsammans med en nödvändig statsfinansiell sanering innebär detta att landstingens årliga underskott för hälso- och sjukvård blir . För kommunerna innebär det demografiskt härledda behovet likaledes ett resursunderskott på och tillsammans beräknade intäktsminskningar , en resursbrist på . Enbart dessa förändringar innebär alltså att det egentligen fattas för hälso- och sjukvårdens behov i såväl kommuner som landsting. Hur kostnadsutvecklingen i själva verket blir beror på många samverkande faktorer och den slutliga effekten är mycket svår att förutse. Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer att utvecklas går dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppen , den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka med . När vi då vet att ökade gruppen men sjukvårdskostnaderna steg så inser vi att detta är ett stort problem men vet vi också att gruppen riktigt gamla är liten. 1994 var antalet personer av befolkningen och den ökar alltså till . Med rätt åtgärder kan detta hanteras inom ramen för i huvudsak oförändrade resurser. Men det behövs snabba och stora förändringar, långt utöver vad som kan göras inom dagens system. Svensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, hög kvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemen inom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på det sätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdens omfattning, utformning och styrning, har bestämts utifrån politiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn till patienters eller personals önskemål och behov. Köer och låg produktivitet hörde till det normala tillståndet inom vården och och efter en tids förbättring under de borgliga åren har köerna nu återkommit. Det betyder inte att svensk sjukvård generellt sett var dålig eller , än mindre att vårdanställda gjorde eller gör ett dåligt arbete. Den vård och omsorg som erbjuds är av hög kvalitet. Men den kommer alltför få till del . Sjukvårdens resurser har inte nyttjats och nyttjas inte optimalt. Den offentliga vården är ofta dyr och ineffektiv genom att organisationen är stel. Man arbetar inte efter utvärderade resultat. Konkurrensutsättningen är svag. Många olika undersökningar talar för att det med ett effektivare system än dagens landstingsmonopol och med bättre samordning av resurserna skulle gå att utan resurstillskott mobilisera ytterligare till vården. Resurser saknas inte men väl ett bra sjukvårdssystem. Svensk sjukvård är alldeles för resursfixerad. Man glömmer att skapa ett system som premierar vilja, lust och energi. Detta finns hos personalen men kvävs i det repressiva landstingssy- stemet. När man nu ropar på nya resurser till vården så har man inget lärt. När det varit problem i vården, har man gång på gång höjt skatten för att lösa problemen istället för att angripa den felaktiga organisationen. För ett eller har då problemen skjutits undan för att återkomma med fördubblad styrka. Nya pengar är ingen lösning. När nu landstingen fått extra pengar av staten så används dessa pengar bara till en del till vård. Pengarna används huvudsakligen för att få , enligt en omedelbar effekt på sysselsättningen. Här framstår tydligt att för landstingen är rollen som arbetsgivare viktigare än rollen som vårdgivare. Mer rakt på sak kan man säga att socialdemokraterna konstaterat att man vinner fler röster på att säkra de offentliganställdas sysselsättning än på att säkra vården för de sjuka. När man skall illustrera problemen i den svenska sjukvården tvingas man givetvis generalisera. De problem och brister som redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar av vårt land. Det går dock att konstatera att dagens politikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara brister oavsett om det handlar om storstad eller landsbygd att förändringar är absolut nödvändiga. Fyra huvudproblem är generella till sin karaktär: Medborgarna kan i alltför liten utsträckning själva välja alternativ i vården. Även producenterna får allt mer begränsade valmöjligheter. Vårdköerna ökar, vårdgarantin håller i praktiken på att försvinna och remisstvång eller informella hinder för patientens valfrihet har införts. Därmed undergrävs möjligheterna att tillhandahålla en kvalitativt högtstående vård på lika villkor. Brist på konkurrens. I stort sett finns endast en sjukvårdshuvudman: . Därmed saknas en reell konkurrens och likaså kvalitets- och kostnadskontroll. Genom de beslut som den socialdemokratiska regeringen fattat 1994-95 har landstingen dessutom fått en starkare position nu än . Som vi visar nedan innebär de närmast vattentäta skotten mellan sjukvården och onödiga kostnader för det allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso- och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problem som har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra. Den politiska detaljstyrningen medför ett svagt professionellt ledningsansvar och tillsammans med det faktum att landstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör det att pengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar såväl patienter som personal. Patienten stark i teorin men svag i praktiken Den enskilde patienten har enligt Hälso- och sjukvårdslagen en stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat. Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt att hävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten. Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet med politiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behov och önskemål varit styrande. Genom dagens monopolsituation har sjukvården närmast fått en myndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten i princip får finna sig i det som myndigheten/sjukvården erbjuder, med begränsade möjligheter att välja. Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerliga regeringen 19911994. På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar den enskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var en viktig reform för de enskilda patienterna, som under 1980talet tvingats vänta månader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. På landstingsnivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihetsreformer. har den socialdemokratiska regeringen rivit upp dessa reformer. Bland annat har det fria läkarvalet och den fria etableringsrätten för sjukgymnaster och specialistläkare i praktiken tagits bort. Dessutom beskärs valfriheten i många landsting. Köerna inom sjukvården är på väg tillbaka. Vid det senaste årsskiftet väntade mer än 13 000 människor i kö inom den gamla vårdgarantins ram. En utökad vårdgaranti kan bara lösa delar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett område riskerar att skapa brister på andra områden. Den socialdemokratiska majoriteten har dessutom avskaffat vårdgarantin och istället infört en besöksgaranti. vet alltså ingen om rätten till besök också innebär rätt till behandling. Köer till behandling är ett sätt för landstingen att ransonera utbudet av sjukvård i former som är mindre iögonenfallande än remisstvång eller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebär givetvis att inte alla patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om de i teorin har den rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen. I får en patient med grå starr vänta intill blindhet innan hon opereras. Synen blir då aldrig så fullgod som den skulle bli vid tidig operation. Detta är inhumant och dessutom kostar det mer genom att patienterna blir mer beroende av hemhjälp. Andra lika skrämmande exempel finns på det offentligas misslyckande. När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas. monopol innebär också att det bara är de som har råd som kommer att kunna utnyttja den privata sjukvården. Det kan inte försvaras att man först betalar landstingsskatt hela sitt liv för att få vård och sedan tvingas betala en gång till privat för att få sin starr eller utslitna höft opererad inom rimlig tid. Högkostnadsskyddet är i sig ett bra system, eftersom patienter med ett stort behov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhålla vård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerar dock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvård gratis under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortare upp i högkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför att kostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från bättre behövande. Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommit upp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt . Vi redovisar i en särskild motion ett förslag till ett modifierat högkostnadsskydd. Stelbent och dyr sjukvård Det finns gränser för hur stora effektiviseringar och hur mycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarande landstingsmodellen. System för prestationsersättning har givit många positiva effekter. Den typen av system kan emellertid aldrig realiseras fullt ut inom landstingsmodellen, eftersom ett fullständigt skiljande mellan olika beställar- och producentroller är ytterst svårt att uppnå. Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma politiker ansvarar för både beställning och produktion. När nu landstingen har kontroll även över hela den privata vårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare. Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården är ett av de största problemen för att uppnå ett effektivt resursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inom vården. Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inom landstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar en sådan utveckling. Vid den så kallade KPPundersökningen framkom att skillnaderna i kostnader mellan olika kliniker för samma behandling och där inga kvalitetsskillnader kunde påvisas uppgick till , ja i vissa fall mer. Korrekta behandlingar med fullgod kvalitet skulle kunna utföras så att det totalt i landet frigjordes till vård eller till besparingar. Vidare leder av alla undersökningar och behandlingar inte till förväntat resultat. Det betyder att samhället lägger ner stora resurser på vård som inte hjälper. Sambandet mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft och kommer att ha en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för många landstingspolitiker framstått som en enkel utväg när resurserna inte räcker till. När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig, som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på en smärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sig för den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig. Inom den offentliga vården är förändringstakten ofta mycket långsam eftersom det är så många särintressen som tillåts styra. Vad som behövs är en vårdorganisation mindre enheter som kan anpassa sig snabbare därför är ofta privatvården flexiblare och ger snabbare lösningar än vad dagens offentliga öppenvård förmår. finns ingen organiserad samordning mellan t.ex. sjukvården och den allmänna . Även om det på sina håll i finns exempel på frivilliga överenskommelser, exempelvis i , och även om ökade möjligheter för samverkan skapats, är det tyvärr fortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, men ändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Detta skapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar den enskilde individen onödigt lidande och det offentliga onödiga och höga kostnader. har ett projekt kallat drivits för att studera effekterna av samordning. Utvärderingen visar nu att det totalt skulle kunna frigöras genom bättre samordning. Kort uttryckt kan man hävda att vet inte den ena handen vad den andra gör. Vi har i andra sammanhang föreslagit att det finansiella samarbetet skall permanentas och ges fasta former. Långa och krångliga beslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårt för den offentliga sjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser och att använda sig av ny bättre teknik. Samtliga landsting har problem med ekonomin. Felaktiga besparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenska landstingen har också byggt upp en lång rad verksamheter som inte kan anses vara landstings/kommunala angelägenheter. Oavsett hur viktig denna verksamhet kan anses vara är det allvarligt när politiker på landstingsnivå vill använda skattemedel för sådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det har blivit närmast omöjligt för den enskilde skattebetalaren att veta om hans eller hennes landstingsskatt går till hälso- och sjukvård. Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka under knapphetens kalla stjärna som behoven ökar. Det kommer att vara en realitet för överskådlig framtid, oavsett politiska utgångspunkter eller synsätt på vårdens organisation. Därför måste vi bemöda oss om att de begränsade resurserna används på ett sätt som ger mesta möjliga vård. I landstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts för sjukvård, och inte för andra verksamheter som att vara sponsorer, vilket t.ex. är för . Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra är verkligheten annorlunda. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt att detaljreglera verksamheten. Det sker på alltför många nivåer och tar alltför vilket omöjliggör en snabb erfarenhet av verksamheten. Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet har också utvecklats snabbt i takt med att nya ekonomiska styrsystem introducerats i de flesta landsting omsorg om kvalitet har gått hand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under de borgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopolsituation luckrades upp och utsattes för konkurrens. Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstår mycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärda uppenbara misstag och brister i enskildheter. Hela vårdarbetet måste genomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännu högre nivå. Ädelreformen har inte helt lyckats riva de murar som finns mellan landsting och kommun, vilket ju var Ädels syfte. Inte minst kommunernas bristande erfarenhet av hälso- och sjukvård har inneburit onödigt lidande för många äldre. undersökning av 36 kommuner visar att den kommunala hälso- och sjukvården har för dålig kvalitet. Brister som diffus ledning, otydliga mål och avsaknad av strategi för kvalitetsutveckling är typiska. Det har genom Ädels konstruktion också blivit en kamp om ekonomin mellan landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Det gäller till exempel hur färdigbehandlade patienter skall vårdas på bästa sätt och framför allt vem som skall betala vårdkostnaderna. Patienten riskerar fortfarande att bli offer för det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltagande resursknappheten riskerar att förstärka kampen mellan huvudmännen och suboptimera utnyttjandet av de vårdresurser som finns. Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatrisk vård och inom rehabilitering.