mot · GL02So223 · 1997-10-06 00:00:00 — När det gäller rehabiliteringen är det viktigt att den ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in och att en samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspensionering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostar mycket stora belopp. Allmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt. Däremot är förtroendet för den organisation som har att ansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns en förtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker. lät göra en undersökning av medborgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligt underkännande av denna representation. ansåg att politiker tar folk på allvar när klagomål framförs. (Källa: Landstings Världen 26/94) Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en undersökning som har låtit göra 1995 visas att endast en av etthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut och skapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingens administrativa personal är det som anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut. (Källa: Landstings Världen 15/95) Alla sjukvårdssystem världen över brottas med problem av skiftande slag och i varierande omfattning. I den svenska debatten får man ofta känslan av att vi har världens bästa hälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård och omsorg som vi har i vårt land i det närmaste saknas i resten av den utvecklade världen. Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sätt, men har vi blivit allt mer normala och ligger i ett mellanskikt i inom området generellt sett. De senaste årens rationaliseringar och produktivitetshöjningar inom svensk hälso- och sjukvård har dock inneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägre kostnader. Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flesta andra europeiska länder. Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård. Dessa problem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på den demografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiska återställarpolitiken. Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilket erfarenheterna visar. Men grundläggande problem kvarstår. Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemet sätter inte patientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar den flexibilitet och det tydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemet som möjliggör mångfald, valfrihet och konkurrens. Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen. Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtas inom systemets ramar men grundproblemen kan inte lösas inom detta system. Går det att åstadkomma något bättre? Statsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda tillfällen infört och genomfört förändringar i system som alla har med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessa är ersättningen till sjukvårdshuvudmännen, sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen, förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och landstingsskatten. Systemen har införts eller förändrats delvis eller helt oberoende av varandra och de diskuteras sällan i ett sammanhang. Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av de offentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska de totala offentliga kostnaderna, vilka ligger på en oacceptabelt hög nivå som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade krav på resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyveln för att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typen av åtgärder är begränsad, som åtgärder på ett område kan leda till negativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att till landstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissa andra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. En sådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligt vår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs ett mycket större samlat grepp. De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa är följande: Staten bidrar till landstingens verksamhet med en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen regleras genom årliga avtal mellan staten och . Den omfattar såväl öppen som sluten vård. beräknas kostnaderna uppgå till . 1947 beslöt att införa en obligatorisk sjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraft . Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras genom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, som infördes i , medförde en kostnadsexplosion. har sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar. Ersättningarna har begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts. Genom dessa förändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningen minskat från 1990 till ca 1997. Av detta är ca kostnader för rehabilitering. Läkemedelskostnaderna blev med tiden ett allt större problem både ekonomiskt samt regelmässigt då systemet med att vissa läkemedel var fria blev allt mer svårförståeligt och svårmotiverat. I HSU 2000:s delbetänkande Reform på recept lades ett förslag om ett högkostnadsskydd för läkemedel enligt en annan modell där stödet utformades trappstegsvis. På så sätt riktas resurserna och stödet till de svagaste. bestämde att från skulle en så utformad läkemedelsförmån gälla. Förmånen har dock många nackdelar. Den kräver en integritetsstörande registrering, den kräver att patienter måste diskutera sin ekonomi vid apoteksdisken och den riskerar att medföra att sjukvårdsförmånen inte blir nationell utan beroende av vilket landsting man bor i. En utveckling av en modell där stödet också riktas till de svagaste men utan de nämnda svagheterna och mer försäkringsmässigt utformad presenteras i motion 1997/98:So239 m.fl. (m). En sådan modell innebär en större besparingsmöjlighet än den gällande. Statens kostnader för läkemedelsförmånerna beräknas uppgå till ca . Enligt lagen om allmän försäkring har man rätt till förtidspension om man på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Om nedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kan betraktas som bestående utges sjukbidrag som omprövas med jämna mellanrum. 1995 fanns det i 410 000 förtidspensionärer. Kostnaden för deras förtidspensioner var . Antalet förtidspensioner har varit stadigt stigande. 1995 föreslogs därför ett antal förändringar som med stor säkerhet kommer att ha en dämpande effekt på antalet nya förtidspensioner. Den viktigaste förändringen är att möjligheten för personer att förtidspensionera sig av andra skäl än medicinska, den s.k. äldreregeln, tas bort. Vidare blir det möjligt för att kräva att en person som ansöker om förtidspension genomgår kompletterande läkarundersökningar, arbetsprövning eller arbetsträning för att bedöma huruvida förtidspension skall utges eller om rehabilitering är möjlig. Arbetsskadeförsäkringen är en av våra äldsta socialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkring infördes . Som senare kommer att nämnas finns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning. Genom landstingsförordning bildades särskilda landsorgan för att tillvarata vissa större gemensamma angelägenheter, som den tidens talrika småkommuner inte kunde hantera själva. En del större städer och köpingar behövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva de uppgifter som annars övergick till denna nya organisation. Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi . Den så kallade sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkare. Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar för sjukvården. har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor, utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att i de olika landstingen går mellan av landstingsskatten, ca , till annat än sjukvård. För att klara sina åligganden tar landstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten är proportionell mot den deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomster uppgick till totalt ca . Bättre användning av resurserna Sammantaget tar det offentliga 1996 ut ca i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för de ovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringen och den del av sjukpenningen som inte är direkt rehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta för ett enda år. Till detta kommer de avgifter som medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster systemen är avsedda att täcka. Det gäller i första hand patientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbart för de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket mer och bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationellt och kostnadseffektivt sätt. I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök att minska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sitt ursprung i och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG, RBRVS, Second opinion, , kvalitetsmätningar av skilda slag m. Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa har emellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man får en ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den i den andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag inte vore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måste ständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gäller att undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärder i en helhet. Vi är övertygade om att man måste ha en helhetssyn om man skall kunna åstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnas vattentäta skott mellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenningförsäkring. Förtidspensioneringen skulle minska om kostnaderna för denna ställdes i relation till kostnaderna för sjukvårdande behandling och rehabilitering. Vi förespråkar att det införs en allmän hälsoförsäkring. Försäkringen skall innefatta de områden som täcks av den statliga ersättningen till sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, och huvuddelen av landstingsskatten. Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna även kostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslag till en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1997/98:So248 av m.fl. (m) en utredning rörande en modell för kompensation vid inkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämnda motionen förordar vi att de nuvarande försäkringarna på detta område samordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordna försäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar en för hälso- och sjukvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vår tanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnader för förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunna överföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgör den nya inkomstbortfallsförsäkringen. När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälen till ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringen inordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starka skäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidra till en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi att arbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning. Ytterligare skäl för en försäkringsmodell Alla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård. vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olika skeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi en sjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden och som utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördan mellan individer. Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är en obligatorisk försäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga. Detta är den bästa lösningen av två skäl. För det första därför att den omfattar alla medborgare. För det andra därför att den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt att se till att alla verkligen får den sjukvård de har rätt till, och att de får den i rätt tid. I en försäkringsmodell följer pengarna patienten. Patienten sätts i centrum. Detta skall jämföras med dagens system där alla har en teoretisk rätt till sjukvård, men där systemet inte levererar detta. Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens i en välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det här sammanhanget frihet också i ekonomiska termer att välja mellan olika vårdgivare och metoder inom ramen för de typer av sjukvård som det offentliga stödjer. För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet vara neutralt i förhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivaste sättet att göra detta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom en allmän hälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för att söka vård hos varje godkänd vårdgivare. Varje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ett ansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvård de behöver brottas med problem. Vi har tidigare konstaterat att behoven är obegränsade. Resurserna är det inte. Den traditionella landstingsmodellens lösning har varit att dels höja skatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård. Ingen av dessa båda vägar är enligt vår mening acceptabel. Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men som inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkterna blir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligt tillvaratar begränsade resurser en modell som ger så mycket vård som möjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör en sådan lösning. En försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringen och beställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar större flexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet. Dessutom utnyttjas den offentliga sektorns samlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningar minskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård . Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen för läkemedel, sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna utnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former av vård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv och i ett sammanhang. I en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få till stånd en samordning av vårdens samlade resurser. får möjlighet att överblicka hela den kedja av insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Det kommer att finnas starka incitament att satsa både på förebyggande insatser och på rehabilitering. Och i en försäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare en reell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster i konkurrens med den offentliga sektorn när det gäller rehabilitering. En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andra system som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansieringssystem underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 har konstaterat: Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för en samordning av dessa system. (SOU 1933:38, s 192) har SNS gjort en omfattande analys av svensk sjukvård. Även de föreslår ett statligt huvudmannaskap för sjukvården genom en särskild statlig budgetpost för hela sjukvården. Produktionen av vården överlämnas till professionen och sker i konkurrens mellan många vårdgivare. Även har vid en senare analys av vårdsituationen kommit till en liknande bedömning. Förslagen har stora likheter med det förslag vi moderater förordat. Introduktion av ny teknik I en försäkringsmodell reagerar på ekonomiska incitament, som gör att det finns bättre förutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vid introduktionen av ny teknologi. Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- och utförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att använda ny teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mest nytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som ofta är fallet bara adderas till det samlade utbudet. För att ingen skall falla utanför den grundläggande tryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi en obligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ord omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga, hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skall administrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i detta sammanhang inte ställning till de förändringar av dagens försäkringskassa, som kan behöva vidtas. Hälsoförsäkringen skall omfatta det som inryms i ersättning till sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, den del av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering. Den del av landstingsskatten som avser sjukvård förs också till försäkringen. De totala resurserna torde uppgå till ca /år om man utgår från de resurser som åtgår 1997. Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av . Avgiften skall delvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gäller för dagens skilda försäkringssystem, eftersom vi har tänkt oss att vissa av dessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att, såsom gäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ett inkomsttak och att förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte att den del av hälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas ut proportionellt, utan inkomsttak. tilldelas medel ur dessa avgifter, med avdrag för de delar som går till statligt ansvar för sjukvård. Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt inte kan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigare nämnts, inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hur skattebetalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen går avgiften till hälsoförsäkringen enbart till hälso- och sjukvården. skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling av alla medborgare som är anslutna till kassan. fastställer en miniminivå för den ersättningen. Därutöver står det fritt att göra egna taxekonstruktioner, till exempel genom avtal med vårdgivare. Det finns inte några acceptabla argument för att införa etableringshinder för olika försäkringskassor, så länge de uppfyller de grundläggande krav som angivits ovan. Inom ramen för lagstiftning om en hälsoförsäkring ska frihet finnas för olika försäkringskassor att erbjuda medborgarna sina tjänster. Den enskilde ska få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassa ska dock få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna ska däremot få konkurrera när det gäller kvalitet, administration och organisation. Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycket begränsat antal olika försäkringskassor i ett land med folkmängd. Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regional uppdelning av den offentliga . Det intressanta är dock inte hur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sina tjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att den skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven. I har reformer som givit mer konkurrens mellan försäkringsgivare prövats vilket lett till mer kvalitetsarbete som en bättre marknadsorientering skett. De holländska försöken bör noga följas. Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja att locka till sig attraktiva patientgrupper och därmed plocka russinen ur kakan. Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkringstagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa som aktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste finna sig i att ta emot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars får inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Krav skall ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser. De som erbjuder sjukvård I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunna välja på att vara fristående eller att ingå avtal med . Det råder med andra ord etableringsfrihet för privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad och uppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivare garanterad ersättning på den miniminivå som fastställer. Genom att ingå ett avtal med kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, och även andra förmåner. Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen. Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En stor poäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finansieringen. Det naturliga blir att landstingen avskaffas. Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vår modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även med konkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara det intressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressant från vårdproducenternas utgångspunkt. Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården, med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupper av vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissa kanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbeta relativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare. Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst i glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med större samordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall att ersätta eller komplettera den vård som erbjuds av mer konventionella sjukhus. Exempel på detta finns . Med de förutsättningar som ges i försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta. Vår försäkringsmodell sätter patienten i centrum. Inte bara i teorin, utan också i praktiken. Patienten får sin vård betald genom försäkringen, men kan själv välja var han eller hon vill få den. Enkelt uttryckt följer pengarna den enskildes val. I dagens system kan politiker ransonera tillgången på sjukvård. I försäkringsmodellen har den enskilde en vårdgaranti. Försäkringsmodellen innebär också att sjukvårdens pengar öronmärks. går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som inte bara omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas in i avgifter till sjukvård. Vad ingår i försäkringen? fastställer i demokratisk ordning vilka typer av behandlingar och omvårdnad som skall finansieras av den allmänna hälsoförsäkringen. fattar mer detaljerade beslut. Den bedömningen kommer fortlöpande att förändras, bland annat på grundval av den medicinsk-tekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig försäkringsmodellen inte väsentligt från vad som gäller i dagens system. Hälsoförsäkringen skall garantera en god hälso- och sjukvård för alla. Förebyggande vård skall ges med målsättningen att förebygga ohälsa och vinna hälsa. Det inkluderar bland annat mödra- och barnhälsovård. Patienten skall ha tillgång till öppenvård och sjukhusvård. Hälsoförsäkringen bör omfatta all psykiatri, både öppen och sluten vård, men med en ökad samordning med de sociala insatser som krävs. Äldresjukvården kommer att bli allt viktigare som utförligare belyses i motion 1997/98:So406.