mot · GL02So329 · 1997-10-06 00:00:00 — I regeringens proposition 1996/97:27 föreslogs stora principiella förändringar av den tidigare gällande läkemedelsförmånen. Den mest långtgående förändringen var att kostnadsansvaret för läkemedel överfördes till landstingen. Dessutom infördes ett helt nytt högkostnadsskydd. Propositionen innehöll också kontroversiella förslag om receptregister etc. I motionen 1996/97:So6 av m.fl. analyserades utförligt svagheterna i regeringens förslag. För att kontinuitet skall finnas i beslutsunderlag upprepar vi huvudpunkterna i vår kritik som vi nu kan jämföra med effekterna av den av regeringen förda politiken. Den tidigare kritikens huvudpunkter Vår kritik gällde först och främst regeringens förslag att föra över det finansiella ansvaret för läkemedlen på landstingen. Vi konstaterade att förslaget innebar mycket stora nackdelar för den enskilde. Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan motiverats med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen över livscykeln beroende på att kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna för sjukdom ojämnt fördelade. Socialdemokraterna som har haft regeringsmakten under huvudparten av efterkrigstiden valde att bekosta vården löpande via skattekollektivet. Under de första decennierna efter skedde detta på nationell nivå. När sedan de statliga finanserna blev alltmer ansträngda överfördes kostnadsansvaret i allt större utsträckning till landstingen utan grundliga analyser av vilka de långtgående systemeffekterna skulle bli. Sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i offentliga pensionssystem enligt fördelningsmodellen. Den årliga landstingsskatten skall ge upphov till en motprestation från , när vårdbehov uppstår för den enskilde. Garantin att sjukvårdsförmånerna verkligen infrias har fått en mycket löslig juridisk form jämfört med dem som reglerar pensionssystemen. Pensionssystem är nationella, de är omgärdade av fasta regelsystem och traditionellt har ändringar av regler behandlas förhållandevis restriktivt. Sjukvårdslagstiftningen är en ramlag, där praxis och myndigheter har till uppgift att precisera reglerna, vilket ger ett mycket svagt skydd för rätten till vård vid framtida sjukfall. Ytterligare en komplikation är att landstingen omfattar begränsade geografiska områden med stora olikheter i skattebaser, demografiska förhållanden etc. I en eventuell framtid med finansiella problem i de offentliga finanserna ligger det nära till hands att inlåsningseffekter uppkommer. Vi har redan sett sådana på kommunnivå, där vårdkrävande äldre inte tillåts flytta, t.ex. till den kommun där nära anhöriga bor. Vi påpekade att ett minimikrav på ett sjukvårdssystem finansierat av skattekollektivet är att det är nationellt. Redan nu har man brutit mot denna princip när det gäller den öppna och slutna sjukvården. Den nationella principen måste enligt vår uppfattning återställas, och därför krävde vi att läkemedelsförmånen fortfarande skall finansieras av staten. avslog våra yrkanden men vi vidhåller vår kritik och kräver att skall besluta att kostnadsansvaret skall återföras till staten. På detta område är en snabb med regeringens vokabulär återställare i hög grad motiverad. Den andra punkten vi kritiserade hårt var propositionens sätt att analysera kostnaderna för läkemedelsförmånen. Propositionen uppehöll sig nästan uteslutande vid ökningen av statens kostnader för läkemedel utan att analysera utvecklingen av totalkostnaderna. Vi konstaterade att den statliga kostnadsökningen i stor utsträckning orsakats av politiska beslut genom förskjutning av kostnaderna från landstingen till statlig nivå via primärkommunerna bl.a. genom ädelreformen. Vidare har kostnader förskjutits från landstingen till statlig nivå genom ökad kvalificerad specialistvård i den öppna vården i stället för som tidigare i slutenvården samt genom införandet av utomordentligt frikostiga frikort. Sammanfattningsvis påpekade vi att totalkostnaderna för läkemedel har ökat mycket mindre än de statliga kostnaderna. Detta påstående har aldrig motsagts. Det tredje allvarliga påpekandet vi gjorde var att mycket av kostnadsökningarna hängt samman med myndighetsbeslut. Här behöver vi endast påpeka att rekommendationer i vissa fall driver kostnaderna uppåt. Beroende på att verket godkänner och rekommenderar nya, innovativa och således mer verksamma läkemedel. Dessa är oftast dyrare per förpackning/tablett räknat. Däremot blir kostnaderna i många fall lägre, om man tar hänsyn till de totala möjliga besparingseffekterna inom sjukvården (mindre slutenvård, färre återbesök, minskat antal sjukdagar etc.). Dessvärre använder staten och landstingen inte det självklara synsättet att det är totalkostnaderna som bör beaktas. Detta leder till att de ansvariga för vården blir sena ofta mycket sena att utnyttja de rationaliseringseffekter som erbjuds genom innovationer på läkemedelsområdet. Det är således inte överflyttandet av kostnadsansvaret som är det väsentliga utan att de som svarar för sjukvårdens dimensionering och rationalisering skaffar sig/erhåller information om genombrott på läkemedelsområdet och hur detta t.ex. kommer att påverka behoven av slutenvård eller operationer. Dessa synpunkter är lika relevanta som föregående år. Det fjärde påpekandet gällde landstingens möjligheter att styra läkemedelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Som påpekades i föregående års motion berodde en stor del av de offentliga kostnadsökningarna på politiska beslut. Det är således stat och landsting som i hög grad är skuld till problemen. Det är knappast troligt att de politiskt tillsatta landstingen kommer att fatta klokare beslut . Att politiker och administratörer inom sjukvården över huvud taget skall intervenera i de medicinska besluten fann vi strida mot hävdvunnen etik inom sjukvården. Vi varnade för den utveckling som propositionen förespråkade, och redan nu finns det rapporter om att läkemedelskommittéer inom landstingen i princip har tagit sig för att överpröva rekommendationer gällande läkemedel. Om statsmakterna anser att skall göra cost/benefitanalyser gällande nya läkemedel, skall detta beslutas på statlig nivå. Den enskilde läkaren måste ha frihet att behandla sina patienter efter den inom all läkarverksamhet (med undantag för vad som förekommer i vissa diktaturstater) godkända principen att behandling skall ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det femte påpekandet vi gjorde var att avslå kraven på ett heltäckande dataregistreringssystem för registrering av försäljning av receptförskrivna läkemedel, det s.k. receptregistret. Lagrådet var mycket tveksam till förslaget. bl.a. på grund av att Apoteksbolaget skulle ansvara för registret. Detta innebär att en privaträttslig organisation skall sköta ett mycket långtgående personregister. Vidare fanns det inga kostnadsberäkningar för kostnaderna att upprätta ett sådant register. är det uppenbart att investeringen kommer att överstiga . Till detta kommer driftkostnader. För att lugna allmänheten skulle registret inte ange personnummer utan endast patientens postnummer. Det har framkommit att vissa landsting inte accepterar att betala läkemedel för patienter om de inte har tillgång till personnummer. Varningar för att receptregistret kommer att bli mycket kostnadskrävande och äventyra patientsekretessen är ännu mer underbyggda än föregående år. Det sjätte påpekandet som gjordes var att högkostnadsskyddet var utomordentligt krångligt, administrativt krävande och svårförståeligt för patienterna. Äldre patienter skulle också, hävdade vi, få betydande likviditetsproblem när de skulle betala läkemedel vid ett första besök med en hög andel egenavgifter. Problemen gav sig snabbt till känna. Apoteksbolaget fick i all hast skapa ett kreditsystem, som till att börja med måste skötas manuellt. lär man ha skapat en kontokortsmodell för att klara av kreditärendena. Projektet har varit utsatt för betydande förseningar och har sannolikt på grund av brådska, bristfälliga prognoser och önskan att göra ett eget skräddarsytt system blivit onödigt dyrbart. Vi avfärdade över huvud taget den modell som tillämpades i regeringens högkostnadsskydd. Våra varningar var mer än befogade. Dessvärre är analyserna i årets budgetproposition under utgiftsområde 9 bristfälligare än föregående års. Möjligen beror det på att de ansvariga för utgiftsområde 9 inte vill avslöja hur svagt föregående års beslutsunderlag var. Dessvärre leder detta bara till att beslutskvaliteten försämrats ännu mer. Det sjunde påpekandet gällde läkemedelsindustrin. Vi konstaterade att om läkemedelsindustrin även skall ha sin ursprungsbas i fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården, upprätthålls. Industrin fruktade med rätta att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering , framför allt för forskningsavdelningar i . Varken regeringen eller utredningen 1995:122, Reform på recept, har ägnat läkemedelsindustrin något större intresse. De negativa effekter som överföringen av läkemedelskostnaderna på landstingen medför får, konstaterade vi, negativa effekter för den svenska läkemedelsindustrin. Det gångna året bekräftar farhågorna. Den högkvalificerade vården har pressats ytterligare och industriklimatet har försämrats. Att utvecklingen hänger samman med en rad olika vitt skilda förhållanden är ostridigt. Det allvarliga är att läkemedelsreformen tillsamman med bl.a. en besvärande skatteproblematik för högt kvalificerad arbetskraft successivt försämrar industriklimatet inom en av våra mest innovativa branscher. Under rubriken 4.2.7 Läkemedel konstateras att läkemedel är en viktig behandlingsform i hälso- och sjukvården samt att effektivare läkemedel lett till stora välfärdsvinster för många människor. Att de nya s.k. innovativa läkemedlen har varit en förutsättning för rationaliseringar och nya, effektivare behandlingsmetoder kan knappast utläsas av budgetpropositionen. Losec t.ex. har lett till snabbt tillfrisknande för magsårspatienter utan operation, vilket inneburit en omfattande rationalisering och minskande totala sjukvårdskostnader inklusive minskande kostnader för sjukpenning för magsårspatienter. Att läkemedelskostnaden ökat är i detta sammanhang ointressant. Vad som är av intresse är minskningen av de totala behandlingskostnaderna. Läkemedel som gjort det möjligt att genomföra gråstarrsoperationer har på ett liknande sätt minskat de totala vårdkostnaderna, medan givetvis läkemedels- och operationskostnader ökat. Den stora ekonomiska vinsten ligger i minskande omsorgskostnader (allt annat lika). Exemplen skulle kunna mångfaldigas nya antidepressiva medel minskar kostnaderna i mentalvården och den kommunala psykiatrin, bättre mer snabbverkande bedövningsmedel förkortar operationstider och behovet av eftervård etc. etc. Regeringen tycks över huvud taget inte ha insett vidden av moderna läkemedels rationaliseringseffekter. I stället betonas ensidigt vikten av att begränsa de ständigt ökande läkemedelskostnaderna. Analysen av kostnadsutvecklingen för läkemedel är således lika ensidig som i budgetpropositionen 1997. Inga försök har gjorts att kvantifiera kostnadsförändringarna i förhållande till olika politiska beslut inklusive effekterna av introduktionen av det nya högkostnadsskyddet 1997, till den demografiska utvecklingen eller till kostnadsförändringar genom nya läkemedel som skapat en betydande rationaliseringspotential. Effekterna av det nya högkostnadsskyddet samt en ny typ av subventionering till patienterna berörs mycket ytligt. Förvånande är också att inga försök görs att beräkna hamstring och dess effekter inköp av läkemedel. Här finns betydande periodiseringseffekter på läkemedelskostnaderna 1997, som sannolikt kommer att göra sig kännbara också konsumtion men i motsatt riktning på grund av systemet med frikort. I propositionen sägs endast: De hittillsvarande effekterna av denna förändring talar för att ett trendbrott har skett i kostnadsutvecklingen, då kostnaderna är lägre jämfört med . Mycket talar för att den beräknade besparingen kommer att överträffas och att de totala kostnaderna för läkemedelsförmånen betydligt kommer att underskrida kostnader. Detta kan bero på den kraftiga hamstringen av läkemedel men framför allt på effekterna av det nya förmånssystemet för läkemedel. (Kursiveringarna är våra.) Hamstringen 1996 var utomordentligt omfattande, vilket ledde till att försäljningen av läkemedel föll med för att sedan klinga av något. Eftersom hamstringen av läkemedel var mer omfattande än vid regelförändringar ger sig också verkningarna till känna . ökar antalet patienter successivt med frikort, och ökningen blir allt snabbare . Frikorten som är tidsbegränsade underblåser i sin tur ett förnyat hamstringsbeteende och kommer sannolikt inköpen att öka, inte minst därför att en ny hamstringsvåg börjar göra sig gällande igen. Den blir dock något mer utspridd i tiden eftersom patienternas 12månadersperiod för beräkning av högkostnadsskyddet inte kommer att sammanfalla helt i tiden. Mot detta kan invändas att läkare inte får förskriva läkemedel för mer än 3 månaders behov på en gång. Patienterna känner väl till detta, men en utväg har då varit att besöka olika läkare. Patienterna har ofta snabbare uppnått egenavgiftstaket vad gäller medicinsk behandling. De kostnader som tas upp i budgetpropositionen är således mycket osäkra och det är inte möjligt att tala om ett trendbrott. Allt tyder på att kostnaderna endast blir , efter hänsyn tagen till betalningen av Apoteksbolagets fakturor för inkontinensartiklar för . De var budgeterade till (med avdrag för inkontinens m.m.) som i prop. 1996/97:27 angavs till . Läkemedelskostnaden enligt budget 1998 tycks vara beräknad till (antagligen något lägre på grund av periodiseringseffekter på läkemedelssidan. Hur stora går inte att utläsa ur budgeten.) Enligt avtalet med landstingen skall statens ersättning till landstingen i form av särskilt statsbidrag fastställas med senast kända utfall som grund till vartill skall läggs kompensation för prognostiserad inflation (KPI) samt volym- och sortimentsförändring som beräknats fram . Om faktiska kostnader för underskrider statens ersättning till faller av underskridandet staten och landstingen. Skulle utfallet överskrida budget svarar staten för av överskridandet och landstingen för resten. Att uppgifterna åtminstone förhållandevis grovt återspeglar det prognosarbete som statens och landstingens gemensamma arbetsgrupp enligt avtalet tillsatt, måste vara ett välgrundat antagande. Propositionens påpekande att man avläst ett trendbrott i läkemedelskostnaderna som läkemedelsförbrukningen 1997 ger vid handen ett budgetunderskridande på , sannolikt något lägre beräknat . Sammantaget innebär detta ett underskridande på och en överföring av medel till landstingen på mellan 1,2 och . Slutsatserna om trendbrott är osäkra, inte minst beroende på frikortens hamstringsdrivande effekter. Å andra sidan avspeglar siffrorna ovan en annan brist i förändringen av ansvaret för läkemedelsfinansieringen. Om läkarna varit känsliga för landstingens krav att sänka läkemedelskostnaderna, kan detta ha lett till att mindre effektiva men billigare läkemedel i högre grad använts, vilket i sin tur kan ha fått en höjande effekt på andra vårdkostnader. Om landstingen vill suboptimera är detta dock förhållandevis fördelaktigt. Ökade vårdkostnader bidrar staten till att finansiera, vilket minskar rationaliseringstrycket. Genom att i stället kräva rationaliseringseffekter av landstingen, när nya effektivare produkter introduceras hade vårdkvaliteten kunnat höjas och kostnaderna sänkas. Vi föreslår att skall besluta att återföra hela kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård. Inkontinensmedel m.m. skall fortfarande betalas av primärkommunerna och i viss utsträckning av landstingen. Ovan har vi beskrivit hur över- och underskridande skall fördelas mellan stat och landsting . Moderata samlingspartiet kräver emellertid att den av antagna modellen för läkemedelsförmånen avskaffas. Detta innebär att avtalet med landstingen inte längre gäller och att den reglering som skulle ske mellan stat och kommun , och som sannolikt avsetts belasta 1998 och tilläggsbudget eller genom kvittning vid andra utbetalningar till landstingen, inte kommer till stånd. Detta innebär att inte kommer att belastas med en överföringspost på i storleksordningen . Vidare bör anslaget för läkemedel nedjusteras vid tillämpning av det förbetalade systemet. Eftersom siffermaterialet är bräckligt har vi försiktigt uppskattat nedjusteringen till , bl.a. för merkostnaderna för hamstring. I det av oss föreslagna systemet behöver inte frikort utfärdas, varför hamstringsbeteenden är helt utmönstrade. Detta minskar risken för stora och felaktiga inköp av läkemedel och leder dessutom till en jämnare konsumtion, som successivt också underlättar prognoserna för den framtida läkemedelsförbrukningen. Landstingen har alltid betalat slutenvårdens läkemedelskostnader även om man har kunnat se hur landstingen i ökande utsträckning försökt skjuta över slutenvårdskostnaderna till öppenvården, t.ex. genom att låta cancerpatienter hämta ut cytostatika innan de skrivits in på sjukhus etc. Landstingen har dessutom gynnats genom en lagändring som har genomförts i 5 § lagen om handel med läkemedel m.m.. Ändringen av 5 § har gjort det möjligt för landstingen att direkt handla upp läkemedel hos partihandeln till den slutna vården. Detta har varit mycket förmånligt för landstingen som kunnat pressa marginalerna. Förvånande är därför vissa landstings krav på att få sina administrativa kostnader täckta med en till av leverantörerna, eftersom de handlar upp läkemedel direkt av partihandeln. Resultatet blir givetvis i nästa led kostnadsövervältringar på Apoteksbolaget/staten. Frågan är dessutom om landstingens krav är i överensstämmelse med upphandlingsförordningen och konkurrenslagstiftningen. Hur det är med detta, bör utredas. Hur som helst bör landstingens krav för täckning av sina administrationskostnader vid upphandling av läkemedel beivras. Överföringen av ansvaret för finansieringen av läkemedelsförmånen krävde enligt proposition 1996/97:27 ett receptregister. Detta skall enligt propositionen s 98 inrättas hos Apoteksbolaget. Inget sägs vare sig om vem som skall bära kostnaderna för receptregistret eller hur stora dessa beräknas bli. Texten tyder på att man avsåg att Apoteksbolaget skulle inrätta registret och också initialt bära kostnaderna för det. I en affärsdrivande verksamhet och det måste Apoteksbolaget anses vara på grund av aktiebolagsformen kommer kostnaderna givetvis att övervältras på patienter och skattebetalare. Ambitionerna för receptregistret är högt ställda och uppgifter tyder på att investeringskostnaderna för registret kommer att uppgå till . I propositionen anges att registret i princip skall vara ett register som håller ordning på i vilka landsting patienterna bor. framkommer det dock också att registret skall innehålla koder för sjukdomssymtom och diagnoser. Motivet för detta sägs inte rent ut men bygger sannolikt på två förhållanden, dels att registret skall användas för att kontrollera läkarnas förskrivning, dels för att användas som underlag för epidemilogiska studier etc. Ett stort register av nu nämnt slag kommer att få mycket varierande kvalitet på indata och då också som grundmaterial för olika former av studier. är därför sannolikt mycket olämpligt för alla andra uppgifter än att vara underlag för fördelningen av läkemedelskostnaderna mellan olika landsting. I det system som vi redovisar nedan behövs inte detta oformliga receptregistersystem, som dessutom dessvärre kommer att utvecklas då databranschen redan kommer att vara överansträngd på grund av omläggningar för (och en eventuell övergång till euron). Tidsförläggningen av utvecklingen av receptregistret kommer sannolikt att leda till avsevärda fördyringar. Kostnaden på är säkerligen uppskattad i underkant. Vårt förslag till nytt förbetalningssystem gällande läkemedel Läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och finansierad. Motiven härför har redovisats ovan. Vi vidhåller vårt förslag att staten skall införa ett nytt betalningssystem för läkemedel, där medborgarna fritt kan välja att gå med eller att stå utanför med ett temporärt högkostnadsskydd. Det första alternativet bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift per kvartal eller . Vid automatisk betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske . Detta senare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framför allt bland vissa pensionärer. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas till ett (eller flera) kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp på valfritt apotek. För pensionärer som så önskar kan göra avdrag direkt från pensionen och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTPpensionärer (dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget), och som har mycket begränsade inkomster, kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften som betalats av en förälder täcker också kostnaden för samtliga hemmavarande barn. En expeditionskostnad på inledningsvis utgår dock. Alla medborgare erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedelskostnaden själv. Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de . Detta är viktigt att understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag innebär detta en förbättring. bör de enkla kontokorten bytas ut mot smart card. På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera etc. På kortet kan också, om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv, om viss medicinering har pågått eller om läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och mycket omfattande läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a. gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt begränsade medan rationaliseringseffekterna kan bli betydande. Vidare kan apoteken inrikta sin mer kostnadskrävande service på de patienter som efterfrågar den, medan övriga kunder framför allt önskar korta väntetider och snabb expediering. System för förutbetalade kontokort (typ ) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca . Även kostnaderna för smart card faller nu snabbt, och i en artikel i den amerikanska tidningen uppskattades att kostnaderna för smart card skulle minska till motsvarande ca åtta till per kort. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader , som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod.