bet · GK01SoU17 · 1997-05-15 00:00:00 — I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivaresamt 20 motionsyrkanden i anledning av propositionen och 17 motionsyrkandenfrån den allmänna motionstiden 1996.Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Remisskrav förvård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri skallinte få förekomma. Kravet för sjukgymnaster på tidigare tjänstgöring ioffentligt finansierad vård tas bort. Den nya regeln att läkare ellersjukgymnast kan få erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter detatt han eller hon fyllt föreslås träda i kraft . I övrigtträder reglerna i kraft den 1 januari 1998.Till betänkandet har fogats 14 reservationer. I proposition 1996/97:123 om Privata vårdgivare föreslår regeringen (Social-departementet) att antar i propositionen framlagda förslag till- lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,- lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga. Motioner med anledning av propositionen1996/97:So34 av m.fl. (m) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta iförhandlingar om ersättningsnivåer,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om ett skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om företagshälsovården,4. att beslutar avskaffa remisstvånget i enlighet med vad somanförts i motionen,5. att beslutar avskaffa de reducerade ersättningstak som gällerför att erhålla läkar- respektive sjukgymnastersättning i enlighet med vad somanförts i motionen,6. att beslutar avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbäraläkarvårds- och sjukgymnastersättning i enlighet med vad som anförts imotionen,7. att beslutar avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar ienlighet med vad som anförts i motionen.1996/97:So35 av m.fl. (kd) vari yrkas1. att beslutar att avskaffa remisstvånget,2. att beslutar att avskaffa 65-årsgränsen,3. att beslutar att avskaffa heltidskravet,4. att beslutar att avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar.1996/97:So36 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts beträffande remisskravet i lagenom ersättning för sjukgymnastik.1996/97:So37 av m.fl. (v) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om frysta taxor pånuvarande nivå.1996/97:So38 av m.fl. (c) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökadandel privata vårdgivare.1996/97:So39 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om värdet av privata vårdgivare,2. att beslutar att avslå regeringens förslag om att låtalandstingen bestämma vilka som skall få etablera sig som privata vårdgivare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om en utredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktningoch finansiering,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att det inte skall finnas ett generellt remisstvång inom vården,5. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om vikten av att få bedriva verksamhet som privat vårdgivare ävenefter att man fyllt ,6. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att det är vikariatsgivaren som själv skall avgöra vikarienskompetens och lämplighet.Motioner från den allmänna motionstiden1996/97:So213 av och () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om rätten för privatpraktiserande läkare att få teckna vårdavtal efter65 års ålder,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om skyldighet att fullt ut ersätta läkare vid ej förnyatvårdavtal.1996/97:So215 av () vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag som innebär att rätten tillersättningsetablering för läkare och sjukgymnast återinförs i enlighet med vadsom anförts i motionen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om fri etablering och åldersgräns för privatläkare.1996/97:So238 av () vari yrkas att hos regeringenbegär förslag till ändrade regler innebärande att läkare skall kunna utövasitt yrke efter i enlighet med vad som anförts i motionen.1996/97:So240 av m.fl. (m) vari yrkas4. att hos regeringen begär förslag till att fri etablering förprivatläkare och sjukgymnaster återinförs i enlighet med vad som anförts imotionen.1996/97:So241 av My och () vari yrkas att riksdagenbeslutar att upphäva 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning ienlighet med vad som anförts i motionen.1996/97:So252 av () vari yrkas att hos regeringen begärförslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet medvad som anförts i motionen.1996/97:So256 av () vari yrkas att hos regeringenbegär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården ienlighet med vad som anförts i motionen.1996/97:So271 av () vari yrkas1. att beslutar att 65-årsgränsen för läkares rätt att bedrivaprivatpraktik inom sjukförsäkringens ram avskaffas i enlighet med vad somanförts i motionen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att 65-årsgränsen för läkare icke får användas som skäl för atticke ingå vårdavtal med privatpraktiserande läkare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att 65-årsgränsen för läkare icke gäller som hinder vid vikariathos privatpraktiker med vårdavtal eller ersättning från sjukförsäkringen,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att 65-årsgränsen för läkare inte skall utgöra ett hinder vidförsäljning av praktik.1996/97:So277 av m.fl. (fp) vari yrkas8. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att inget remisstvång skall finnas till specialistvården (avsnitt13),39. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om samma villkor för privata vårdgivare som offentliga (avsnitt 38),1996/97:So294 av m.fl. (v) vari yrkas15. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behovet av ett utökat remissförfarande.1996/97:K204 av () vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag som innebär att förbud motremisstvång införs i enlighet med vad som anförts i motionen. Propositionens huvudsakliga innehållI propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning försjukgymnastik.I propositionen föreslås att remisskrav för vård inomspecialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri inte skall fåförekomma.I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnasför nukleärmedicin.Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare ochsjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter detatt han eller hon fyllt om medger detta. En läkare ochsjukgymnast som fyllt skall även ha möjlighet att vikariera för envårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om landstingetmedger detta.Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte fåröverstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fallpatientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården,mellanskillnaden skall återbetalas till landstinget.I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen förprivatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 § lagen omersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnastikersättning lämnas försjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Kravet på tidigaretjänstgöring i offentligt finansierad vård tas bort.Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till ickeheltidsverksamhet.Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhållaläkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65år föreslås träda i kraft . De nya reglerna i övrigt föreslåsträda i kraft den 1 januari 1998.Bakgrund m.m.Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indikationer påbrister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning beslutaderegeringen att tillkalla en särskild utredare. I utredarensuppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsökningarna och beskrivakonsekvenserna av gällande regler bl.a. med hänsyn till vårdgivarnasproduktionsmönster. Utredaren redovisade sitt uppdrag till regeringen den 15juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata vårdens omfattning och framtidaersättningsformer - En översyn av de nationella taxorna för läkare ochsjukgymnaster. Betänkandet har remissbehandlats. I ett första steg harregeringen beslutat om vissa förordningsändringar med stöd av dettabetänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997.Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen (S 1995:10) församverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård påbörjat sittarbete. Delegationen tillsattes för att följa upp de intentioner somregeringen gav uttryck för i proposition 1994/95:195 om primärvård, privatavårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bl.a. bedömavårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård samtunderlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. I december 1996överlämnade delegationen ett delbetänkande till regeringen (SOU 1996:175)Styrning och samverkan. Delbetänkandet har inte remissbehandlats dåbetänkandet i huvudsak är av analyserande och beskrivande karaktär.Enligt propositionen har inkommit tillregeringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialitetennukleärmedicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen omläkarvårdsersättning.Den privata vårdens omfattningI vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård.Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna vårdenfinns ett större inslag av privat bedriven vård.Vid ingången av fanns 1 645 privatpraktiserande specialistläkareberättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen om läkarvårdsersättningsamt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdavtal med juridiskapersoner, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. Antalet privataspecialistläkare utgjorde därmed av det totala antaletspecialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare, vilketmotsvarar av det totala antalet läkare i primärvården. Ungefär tvåtredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom den slutna läns-och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare finns inomöppenvården.När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2 136 sjukgymnaster medersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik vid ingången av år1997 samt 56 vårdavtal med enskilda sjukgymnaster och 116 vårdavtal medjuridiska personer. De privata sjukgymnasterna utgör av det totalaantalet yrkesverksamma sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården såutgör de cirka hälften.Alternativa driftsformer som komplement och stimulansPropositionenDen andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig finan-siering har enligt propositionen varit relativt begränsad. Regeringenhar emellertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelarmed att man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme föralternativa driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksammavårdgivare.Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nyavårdavtal inte kommer i gång kommer enligtsamverkansdelegationens beräkningar antalet privatläkare att minska mednärmare 277, eller , till följd av 65-årsregeln. Eftersom många av deäldre läkarna arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården attminska betydligt mindre eller uppskattningsvis . Den ökning som denfria etableringen medförde kommer därmed att vara borta. Ettnittiotal sjukgymnaster, eller , beräknades också lämna sin etableringvid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför enligtpropositionen uppskattningsvis en kapacitetsminskning . Under den friaetableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan såstort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången av år1997 är mindre än ökningen under den fria etableringen.Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkarna sominte är allmänläkare.Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som mycketangeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vårdgivare ochsjukvårdshuvudmännen.Att det finns olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligtpropositionen även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att detfinns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och someftersträvar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckningkan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privatvårdgivare.Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvårdenunder senare år har enligt propositionen också varit att stärka patientens ochmedborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter attvälja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom attvälja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringensmening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso- ochsjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att ökavalfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet.Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den vård sombedrivs i egen regi.Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen att ägnastor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård.Regeringen anser att samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarnabör stärkas ytterligare. Strävan bör vara att i sin egenskap avfinansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetensinnehåll, omfattning och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas.Vårdavtalet innebär vidare att parterna kommer överens om åtagande,ersättningsfrågor m.m. De statligt reglerade ersättningssystemen för vissaspecialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar så att sjukvårdshuvudmännenoch de privata vårdgivarna kan ingå samverkansavtal via de statligt regleradeersättningssystemen.En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en godtillgänglighet till och en hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kanfördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommerständigt att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurseroch behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och denmedicinska utvecklingen. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att varakostnadseffektiva blir också allt tydligare. Vårdutbudet kommer också attbehöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av patienternas kravoch önskningar och att en allt större del av vården kan ges i öppna former.Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på långsiktighetoch stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det inte ettlångsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vårdgivarens möjligheteroch vilja att delta i fort- och vidareutbildning och att genomföraerforderliga investeringar i medicinsk-teknisk utrustning för att upprätthållaoch vidareutveckla kvaliteten i verksamheten.Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal hartecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utformning, somanses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i lokaladiskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare för deprivata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upphandling enligtlagen om offentlig upphandling (). Delegationen kommer att särskilt följautvecklingen av antalet privata vårdgivare och om den finneranledning föreslå åtgärder med anledning av denna.MotionerI motion So38 av m.fl. (c) hemställs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökadandel privata vårdgivare. Enligt motionärerna är fler privata vårdgivare avbetydelse i arbetet med att utveckla och förbättra effektiviteten inom hälso-och sjukvården. Privata vårdgivare använder oftast en mindre andel avresurserna för administration och lokaler, och en större andel av resursernaanvänds i stället för direkta vårdinsater. Erfarenheter från privatavårdgivare kan ge ett värdefullt tillskott när ekonomin är ansträngd ochhälso- och sjukvården kräver ett ökat resurstillskott. Erfarenhetsutbyte medprivata vårdgivare ger enligt motionärerna ökade förutsättningar för att mötabehoven både inom landstingssektorn och inom den kommunala äldreomsorgen.Resursbehoven på grund av antalet äldre är så stora att strukturomvandling ochverksamhetsutveckling är nödvändig för att behålla kvaliteten inom vården ochför att det inte skall uppstå undanträngningar gentemot andra prioriteradeområden som till exempel skolan. Om en vårdinsats kan utföras lika bra ochtill en för skattebetalarna fördelaktig kostnad av andra vårdgivare än de egnaskall landstingen kunna teckna vårdavtal med privat vårdgivare. Detta kanstimulera anställda inom den kommunala servicen att starta egna företag iolika företagsformer. Fler privata vårdgivare är angeläget ureffektivitetssynpunkt eftersom det kan utveckla verksamheten, så att degemensamma resurserna räcker längre. Privata vårdgivare bidrar till att ökatillgängligheten för medborgarna och innebär en decentraliserad vårdstruktur,heter det i motionen.I motion So39 av m.fl. (fp) hemställs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om värdet av privatavårdgivare (yrkande 1). Motionärerna anser att det är glädjande att regeringeni ord nu visar en mer positiv vilja till privata alternativ till denoffentliga vården. Det är en markant skillnad i attityd mot tidigare.Motionärerna hänvisar också till en kostnadsjämförelse mellan privata ochoffentliga läkarmottagningar som publicerats samt till delegationensslutsatser. Motionärerna anser att det är lätt att öka antalet privatavårdgivare, nämligen genom att återinföra den fria etableringsrätten samtupphäva 65-årsregeln. Motionärerna hemställer också att beslutaravslå regeringens förslag om att låta landstingen bestämma vilka som skall fåetablera sig som privata vårdgivare (yrkande 2). Motionärerna anser att denprivata specialistvården och privata sjukgymnaster skall vidmakthållas ochutvecklas som ett betydande komplement till den offentligt administreradevården. Olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt motionärernapositiva effekter på personalen. Privat vård är också i vissa fall merkostnadseffektiv än den vård som bedrivs i landstingens regi. Motionärerna kaninte acceptera att det är landstingen som skall bestämma vilka läkare ochsjukgymnaster som skall få etablera sig. Landstingen får därmed total kontrollinte bara över den privata vårdens utveckling utan även möjligheten attstegvis helt avveckla den vård som ges av privata läkare och sjukgymnaster,heter det i motionen.I motion So277 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om samma villkor för privata vårdgivaresom offentliga (yrkande 39). Motionärerna anser att privatpraktiserandespecialistläkare och andra privata vårdgivare utgör en stor tillgång försjukvården. För att tillvarata de privata vårdgivarnas kompetens och kapacitetär det angeläget att landstingen sluter vårdavtal med dem, heter det imotionen.UtskottetUtskottet delar regeringens uppfattning att det innebär fördelar om ökatutrymme ges för alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvården. Detstärker patientens och medborgarens ställning om den enskilde får ökademöjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer avspecialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. En sådan utvecklingbör kunna bidra till ett bättre bemötande samt bättre kontinuitet ochtillgänglighet i vården. Detta bör ha positiva effekter även för personalen.Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen att ägna storuppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård.Utskottet anser att det därvid är viktigt att olika aspekter påkostnadseffektivitet blir belysta.Utskottet delar regeringens uppfattning att samarbetet mellan landstingen ochde privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare i syfte att nå samsyn kringvårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. Utskottet anser ocksåatt det är mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts. Samtidigtkrävs emellertid av sjukvårdshuvudmännen att de inom tillgängliga resurserskall upprätthålla en god tillgänglighet till hälso- och sjukvården och en högkvalitet samt att resurserna fördelas efter befolkningens vårdbehov. Hälso-och sjukvården kommer också att fortlöpande behöva anpassas till nyaförutsättningar allteftersom resurser och behov varierar med ekonomisktutrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.De privata vårdgivarna har krav på långsiktighet och stabilitet vad gälleranslutningsrätt och ersättningar. Det råder olika meningar om i vilkenutsträckning lagen om offentlig upphandling är och bör vara tillämplig vadavser hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. vårdavtal för privatläkarvård. Enutredare skall tillsättas för att bringa klarhet i frågan.Utskottet delar sålunda delvis inställningen i motionerna So38 (c), So39 (fp)yrkandena 1 och 2 och So277 (fp) yrkande 39. Samverkansdelegationen skallpresentera sina sammanfattande ställningstaganden vid slutet av detta år.Riksdagen bör inte föregripa regeringens kommande förslag med anledning avdelegationens arbete. Motionsyrkandena avstyrks.Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåerPropositionenRegeringen gör bedömningen att förslag till ersättningsnivåer ochersättningstak samt utformningen av taxorna bör förhandlas fram av företrädareför de berörda parterna, vilka enligt regeringen är ,och Landstingsförbundet.Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löneutvecklingen samtdet samhällsekonomiska utrymmet. Regeringen bör därefter, mot bakgrund avparternas underlag, besluta om ersättningarna i förordningarna omläkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik.Regeringen konstaterar att landstingen har ansvar bl.a. för attfinansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansieradehälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvårdenutvecklas inom den resursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet påsjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare,vilket innebär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att uppnåstörsta möjliga nytta med tillgängliga resurser. Vidare är landstingen en storarbetsgivare som genom förhandlar om anställningsvillkorför de offentligt anställda vårdgivarna.Mot denna bakgrund är det enligt propositionen naturligt att taxornasutformning och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingenoch de privata vårdgivarna (dvs. mellan och respektive ).Utgångspunkten i överläggningar bör enligt propositionen vara att parternaskall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trotsatt förhandlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens meningfortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skallfastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i ettunderläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort settär hänvisade till en finansiär - . är dessutom inteenbart finansiär utan också producent av hälso- och sjukvård, vilket innebäratt har konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna.