bet · GK01SoU17 · 1997-05-15 00:00:00 — Deprivata vårdgivarna kan enligt propositionen heller inte använda sig av olikatyper av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar.I syfte att kunna revidera taxorna per förutsätterregeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ettgemensamt underlag . Regeringen beslutar därefterom taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna.När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övrigaförändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande år harparterna överlämnat förslag som regeringen enligt uppgift inom kortkommer att ta ställning till.Regeringen har beslutat ändringar i förordningen (1994:1120)om ersättning för sjukgymnastik respektive förordningen (1994:1121) omläkarvårdsersättning (taxor) vilka trädde i kraft den 1 april 1997.MotionerI motion So34 av m.fl. (m) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om de icke organiseradesjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande1). Motionärerna anser att även de av de i verksammasjukgymnaster som inte är organiserade i riksförbundet bör få utse enrepresentant i förhandlingen. Motionärerna begär också ettskiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande 2). Deanser att en skiljenämnd bör införas då parterna inte kan komma överens omnivåer och tak, för att undvika att regeringen ?bakvägen? styr deförhandlingar som skall genomföras. En skiljenämnd skulle också geyrkesorganisationerna en starkare position gentemot den mycket mer dominerandeparten Landstingsförbundet.I motion So37 av m.fl. (v) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad som anförts om frysta taxor på nuvarande nivå.Motionärerna anser att bör uttala sig i den riktningen. Enligtmotionärerna står regeringen i begrepp att tillstyrka en ersättningsökning på6 % till privatläkarna och till sjukgymnasterna. Enligt motionärerna börman i detta sammanhang komma ihåg den s.k. Dagmaröverenskommelsen som innebarytterligare indragningar från landstingen om ca . Närsjukvårdens långsiktiga finansiering får en uthållig och rimlig lösning kanparterna återkomma med förhandlingsförslag, heter det i motionen.Tidigare behandling m.m.Utskottet har tidigare behandlat ett yrkande liknande So34 (m) yrkande 1,nämligen i betänkande 1994/95:SoU24 (s. 25). Utskottet ansåg att det inteankom på att avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna ikommande förhandlingar om ersättningssystemen. Motionsyrkandet (m) avstyrktesdärför. följde utskottet, rskr. 383.UtskottetUtskottet delar regeringens uppfattning att frågan om taxornas utformning ochersättningsnivåer bör vara föremål för förhandlingar mellan företrädare förlandstingen och de privata vårdgivarna samt att utgångspunkten därvid bör varaatt parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kanfastställa. Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- ochlöneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet.Utskottet konstaterar att regeringen beslutat vissataxeändringar som trätt i kraft sedan parterna gjort engemensam framställan härom. Motion So37 (v) avstyrks.Utskottet vidhåller sin uppfattning att det inte ankommer på attavgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i dessa förhandlingar.Utskottet avstyrker motion So34 (m) yrkandena 1 och 2.Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning försjukgymnastikFöretagshälsovårdPropositionenI propositionen redovisas att frågan om vad som kan göras för att stärkaföretagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annanhälso- och sjukvård bereds. Denna beredning bör enligtregeringen avvaktas innan eventuella förändringar föreslås i lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen avföretagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkligaarbetsmiljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet.Fram till och med lämnades även statsbidrag till företagshälsovårdenför att utveckla denna. Enligt regeringens mening är det viktigt att ta varapå företagshälsovårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ettförtroendefullt samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andravårdgivare och försäkringskassor.Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering avsina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen kanföretagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med kunskap omsamspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan inte ersättas medinsatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att det är viktigt attarbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader som är relaterade tillarbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta på landstingen. gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen, sombedrivs inom ramen för företagshälsovården, inte berättigar till ersättningfrån den nationella taxan.Regeringen anser att det vore önskvärt med ett förtydligande om att insatserinom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Detta skullekunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen tillprivata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Medhänsyn till att frågan om vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärkaföretagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annanhälso- och sjukvård bereds inom villregeringen emellertid avvakta detta arbete innan ställning tas tillutredningens förslag att undanta företagshälsovårdsinsatser från ersättningenligt 3 § lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser dock attlandstingen bör ha rätt att kräva att de privata vårdgivarna deklarerar vilkaövriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationellataxan.MotionerI motion So34 av m.fl. (m) begärs att som sin meningskall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om företagshälsovården(yrkande 3). När nu regeringen ser över företagshälsovårdens roll villmotionärerna betona en viktig aspekt som bör ingå i översynen. Det gällerutökat samarbete mellan de olika aktörerna inom rehabiliteringen, dvs. hälso-och sjukvården, , arbetsförmedlingen, ochföretagshälsovården. Ett utökat samarbete innebär att resurserna kan användaspå mest effektiva sättet. Så långt som möjligt bör det undvikas att människorlämnas utan adekvat stöd.I motion So39 av m.fl. (fp) begärs också etttillkännagivande om företagshälsovården. Motionärerna anser att det behövs enutredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning ochfinansiering (yrkande 3). Detta för att få en samlad och långsiktig lösningvad gäller företagshälsovården.UtskottetUnder redovisade Statskontoret ett förnyat uppdrag angåendeföretagshälsovården. Utskottet konstaterar att ärendet fortfarande bereds iregeringskansliet med syfte att presentera förslag för att stärkaföretagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annanhälso- och sjukvård.Utskottet anser att beredningen bör avvaktas innan överväger någrasådana initiativ som föreslås i motionerna So34 (m) yrkande 3 och So39 (fp)yrkande 3. Yrkandena avstyrks.RemissförfarandetPropositionenI propositionen föreslås att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet skalländras så att landstingen inte har möjlighet att införa krav på remiss tillspecialist i gynekologi, psykiatri och barnmedicin.Regeringen har för avsikt att noga följa effekterna av eventuella krav påremiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastik, såväl vad avserpatienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olikadriftsformer.Om beslutar att remiss skall krävas för viss vård/behandlinginom innebär nuvarande bestämmelser att samma krav skall gälla förmotsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagenom läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik.En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regeringenansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och sjukvårdendrivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är offentligtfinansierad. kunde landstingen enbart besluta om remissförfarandetinom sin egen organisation. När det gällde de privata specialistläkarna, medersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, kunde inte landstingen krävaremiss för att lämna ersättning till dem. För sjukgymnasterna fanns dockreglerat att remissförfarande skulle tillämpas för att ersättning skullelämnas. De flesta landsting hade tidigare inte något krav på remissförfarandenär det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna.Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad gällerremissförfarandet. hade ett fåtal landsting infört remisskrav tillspecialistläkarvård. är barnsjukvård, psykiatri och gynekologiundantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen landsting haremellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till att remisskravetär så pass omfattande för sjukgymnaster kan vara att det tidigare varitreglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remissförfarande skalltillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på likställighet har därförmedfört att det också införts inom den offentliga primärvården.Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigtsätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att besluta omgenerella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande (SOU 1996:175) noterardelegationen emellertid att det finns indikationer på att antalet remissertill privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa av landstingen med remisskrav,minskat markant genom att allmänläkare i större utsträckning än tidigare styrtill den offentliga produktionen. Delegationen har därför ansett att det ärangeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerarförvaltningsledning och övrig personal om patientens rätt att väljavårdgivare. Delegationen kommer även att noga följaremissförfarandet samt dess effekter.I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har iregel gynekologi, psykiatri och barnsjukvård undantagits från kravet påremiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats ochi något fall införts även vad gäller dessa specialiteter. Med hänsyn bl.a.till vad regeringen har uttalat vad gäller patientens valfrihet,åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten gör regeringen nubedömningen att den vård och behandling som ges av gynekologer ochpsykiatriker bör undantas vad avser landstingens möjlighet att införa krav påremiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta innebär att även om landstingetkräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården kande inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligtlagen om läkarvårdsersättning. Delegationen kommer att noga följautvecklingen och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informeraregeringen om utvecklingen i nämnda avseenden.Om remissförfarandet visar sig få omotiverade negativa effekter på utbudetav privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avserregeringen att återkomma till med ytterligare förslag om attmodifiera dessa bestämmelser.MotionerI motion So34 av m.fl. (m) begärs att beslutaravskaffa remisstvånget i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 4).Motionärerna anser att privatvården präglas av stor kontinuitet där, tillskillnad från den offentliga vården, långvariga relationer ofta byggs uppmellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvårdenskulle medföra slutet på dessa relationer. Även om remisstvånget ärfrivilligt har det visat sig att de allra flesta landstingen ändå infört det,vilket enligt motionärerna visar att det är viktigt att lagstiftaren markeraratt man inte accepterar detta. Mot denna bakgrund hälsar motionärernaregeringens förslag om ett uttryckligt förbud mot remisstvång inom gynekologi,psykiatri och barnsjukvård välkommet men anser att detta skullegälla all form av remittering.I motion So252 av () begärs att hos regeringen begärförslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet medvad som anförts i motionen. Motionären anför att privatvården präglas av storkontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är långvariga relationeruppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång iprivatvården medför därför slutet på dessa relationer. Patienter med kroniskaproblem eller långa sjukdomstillstånd har ofta större behov av att få träffasamma läkare eller sjukgymnast. Remisstvånget innebär i denna del att man fördessa människor avbryter en väl fungerande och förtroendefull vårdrelation,heter det i motionen.I motion K204 av () hemställs att hosregeringen begär förslag som innebär att förbud mot remisstvång införs ienlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Många patienter kansjälva bedöma vilken specialist de behöver och vill själva direkt uppsökavalfri specialist. Det förefaller motionären oekonomiskt att införaremisstvång.I motion So39 av m.fl. (fp) begärs också etttillkännagivande till regeringen om att det inte skall finnas ett generelltremisstvång inom vården (yrkande 4). Motionärerna anser att det är bättre attutveckla vårdsamband som gör att patienten via sin husläkare tryggt kanförlita sig på dennes bedömning av när konsultation av annan läkare behövs. förtroendefull patient-läkarrelation kommer de remisser som behövs attutfärdas. Den kunnige husläkaren har också möjlighet att utnyttja sitt nätverkmed specialister så det kan gå snabbt med en förfrågan, heter det i motionen.I motion So277 av m.fl. (fp) begärs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ingetremisstvång skall finnas till specialistvården (yrkande 8). Motionärerna anseratt det är bättre att utveckla vårdsamband som gör att patienten via sinhusläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av när konsultation avannan läkare behövs.I motion So35 av m.fl. (kd) begärs att beslutaravskaffa remisstvånget (yrkande 1). Motionärerna anser att remisstvång ärotidsenligt och generellt ett hinder för enskilda människor att komma tillläkare och sjukgymnaster. Det är inte rimligt att man måste ta tid och besökaen läkare för att få tid hos en annan. Människor över lag har god insikt ivilka nivåer man bör söka för att få lämplig vård och behandling. En kvinnasom exempelvis söker en gynekolog kan inte avkrävas att besöka endistriktsläkare för att få remiss. Det är både nedvärderande och ineffektivt,anser motionärerna. Det är naturligtvis angeläget att man stimulerarmedborgarna att söka den nära vården, primärvården, men detta kan göras påandra sätt. Att ha remisstvång till olika specialiteter sätter onödiga spärrarför den enskilde, och motionärerna anser att det blir onödiga fördröjningaroch kostnader att kräva två läkarbesök innan man kan få behandling. Däremot ärdet väsentligt med god information om de olika vårdnivåer och specialitetersom står till buds. Motionärerna anser således att remisstvånget bör upphöragenerellt. Det stämmer väl med de intentioner som i övrigt finns inomsjukvården om att patientens ställning skall stärkas, heter det i motionen.I motion So294 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande tillregeringen vad i motionen anförts om behovet av ett utökat remissförfarande(yrkande 15). Motionärerna anför att primärvården på lång sikt är ettnaturligt förstahandsalternativ. kan det dock bli aktuellt attinföra ett remissförfarande, där pediatrik, gynekologi och psykiatri ärundantagna. Ett remissförfarande bör inte framtvingas utan det är bättre attanvända andra instrument, t.ex. information och differentierade vårdtaxor.I motion So36 av () begärs att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om remisskravet i lagen omersättning för sjukgymnastik. Motionären anser att det framgår avpropositionen att regeringens mål om likställighet oavsett driftsform inteuppfylls. Motionärerna konstaterar att de flesta landsting mycket snabbt underhösten 1995 fattade beslut om att införa remiss från och med den 1 januari1996. Inte i något fall säger sig motionären känna till att detta beslutföregicks av en sådan avvägning av för- och nackdelar, som regeringenförutsatt i sin proposition. Det är enligt motionären lätt att få känslan avatt de förändrade villkoren för den egna driften beslutades mer eller mindre?i panik? utifrån de villkor man ansåg att den privatpraktiserandesjukgymnasten skulle ha. I de fyra landsting som avstod från att införa ettgenerellt remisskrav för sjukgymnastbehandling i primärvård gjordes dock denavvägning regeringen förutsatte. Där höll landstingen därför fast vidprincipen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Motionären anför att denremitterande primärvårdsläkaren och sjukgymnasten på primärvårdsnivån har allaverksamheter som belastar samma budget. Om däremot primärvårdsläkarenremitterar till specialistläkare eller skriver ut recept överförsvårdkostnaden till en annan budget. Det är enligt motionären den viktigasteförklaringen till att inte samma effekter av remisskravet ännu kunnat beläggaspå specialistläkarnivån. Motionären anser att det är bra att patientensställning stärks och att tillgängligheten till de tre föreslagnaläkarspecialiteterna markeras. Med tanke på det sätt remisskravet infördes ochde resultat regeringen redovisar under avsnitt 5.3.2 i propositionen finns detenligt motionärens mening skäl att även markera tillgängligheten tillsjukgymnastik.I motion So256 av () hemställs att hos regeringenbegär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården ienlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anför att antalet remissertill privatpraktiserande sjukgymnaster minskat (inom )samt att patienter nekas välja sjukgymnast. Det s.k. familjeläkarsystemetinnebär enligt uppgift att valet av sjukgymnast i praktiken har blivitfamiljeläkarens, inte patientens. Det ligger i familjeläkarens ekonomiskaintresse att styra patienten eftersom kostnaden för en remitterad patient drasav från individersättningen. Familjeläkaren kan via anställning ellervårdavtal lösa behovet av sjukgymnast. Motionären anser att detta är en typ avbegränsning av patienternas valfrihet som inte är i överensstämmelse medkraven på god vårdkvalitet och konkurrens på lika villkor. Regeringen böråterkomma med ett lagförslag som innebär att sådana konkurrenshinderundanröjs.UtskottetOm ett landsting beslutar att remiss skall krävas för viss vård ellerbehandling inom , gäller samma krav för motsvarandevård eller behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen omläkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik.Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigtsätt kunna belysa effekterna av landstingens möjligheter att besluta omgenerella remisskrav. Utskottet har ingen annan uppfattning. Delegationenanser att det finns indikationer på att antalet remisser till privatasjukgymnaster minskat markant. Delegationen kommer att nogafölja utvecklingen och effekterna av remissförfarandet samt fortlöpandeinformera regeringen om utvecklingen i detta avseende. Utskottet delarregeringens inställning att delegationen bör få slutföra sitt uppdrag och attslutlig ställning inte nu bör tas. Regeringen har för avsikt att återkommatill med ytterligare förslag om bestämmelserna om remissförfarandevisar sig ha omotiverat negativa effekter på patienternas möjlighet att väljavårdgivare. Utskottet har vidare erfarit att remissreglerna kan komma attbehandlas av HSU 2000 i ett kommande betänkande om patienters rätt. Utskottetdelar regeringens bedömning att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet i3 § lagen om läkarvårdsersättning bör ändras så att ett uttryckligt undantaginförs när det gäller landstingens möjligheter att ställa krav på remiss förläkarvård inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri.Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 3 § lagen omläkarvårdsersättning och avstyrker motionerna So34 (m) yrkande 4, So252 (m),K204 (m) yrkande 1, So39 (fp) yrkande 4, So277 (fp) yrkande 8, So35 (kd)yrkande 1. Utskottet avstyrker också motion So294 (v) yrkande 15.Det problem som tas upp i motionerna i So36 (s) och So256 (m) har delegationensett antydningar till i sin uppföljning. Delegationen har för avsikt att nogafölja tillämpningen i landstingen även när det gäller remissreglerna försjukgymnastik. Bl.a. kommer en enkätundersökning att genomföras för att belysahur patienterna påverkas av remisskraven. Utskottet anser att delegationenäven i denna del bör få slutföra sitt uppdrag innan överväger någotinitiativ. Motionerna So36 (s) och So256 (m) avstyrks.HeltidskravetPropositionenI lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk-gymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst igenomsnitt eller ha arbetat minst någon tolvmånadersperiod under desenaste två åren. Genomsnittssiffran är beräknad utifrån att vårdgivarenarbetar . 35-timmarskravet avser inteenbart patienttid utan innefattar även för administration, utbildningm.m.Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet. Envårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn,vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligtuppdrag eller annat liknande skäl under göra uppehålli sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre omfattning. Ettförtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen omersättning för sjukgymnastik om detta. står de skäl som gerrätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning enbart uppräknade iregeringens förarbeten till heltidskravet samt under bestämmelserna förvikariat.Heltidskravet ger enligt propositionen en garanti för att kompetens,kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser även svårighetermed att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipulera ett minsta antalbesök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet kan det t.ex. finnas olikainriktningar och arbetsmetoder, vilket komplicerar en reglering som bygger påantalet besök. föreligger enligt propositionen intetillräckligt underlag för att föreslå en sådan reglering.MotionerI motion So34 av m.fl. (m) begärs att beslutaravskaffa de reducerade ersättningstak som gäller för att erhålla läkarvårds-respektive sjukgymnastikersättning i enlighet med vad som anförts i motionen(yrkande 5). Motionärerna anser att varje företag har fasta och rörligakostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i synnerhetför småföretag vilket det ofta är frågan om i detta sammanhang.Ersättningstaken bör enligt motionärerna inte reduceras med hänsyn tillarbetstiden, beroende på att de yttre omständigheterna kan förändras. Varkenregering eller riksdag skall besluta om arbetstiden för en särskildyrkesgrupp. Den enskilde individen skall själv bestämma om man vill arbetahel- eller deltid. Bestämmelsen bör enligt motionärerna avskaffas.I motion So35 av m.fl. (kd) hemställs att beslutaravskaffa heltidskravet (yrkande 3). Motionärerna anser inte att vare sigriksdagen eller regeringen skall besluta om arbetstiden för en särskildyrkesgrupp. Det bör vara upp till den enskilde individen att besluta om manskall arbeta hel- eller deltid. Flexibel arbetstid är enligt motionärernaframtidens melodi på arbetsmarknaden, och detta område bör inte varaundantaget.UtskottetUtskottet delar bedömningen i propositionen att det nuvarande systemet medkrav på heltidsverksamhet bör behållas för rätt till ersättning enligt lagenom läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottetanser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet för de privatavårdgivarna och nödvändigt underlag för att sjukvårdshuvudmännen skall kunnautöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen.