bet · GL01SoU2 · 1997-09-02 00:00:00 — Ett merpatientorienterat arbetssätt förutsätter att den traditionella hierarkiskaorganisationen och revirtänkandet inriktas på att brytas. Parterna är överensom försöks- och utvecklingsarbete inom området. Vidare skall enligtöverenskommelsen utvecklingen av arbetsorganisationer stimuleras så attpersonalens kompetens på alla nivåer bättre kan tas till vara.I proposition 1995/96:184 Tillträde till högre utbildning m.m. föreslogregeringen att ?särskilt prov? utöver betyg och högskoleprov får användassom urvalsinstrument endast till utbildningar som leder fram till vissa yrkensom ställer särskilda krav på vissa personliga egenskaper eller en särskildkompetens. Regeringen nämner (s. 30) att de särskilda proven som växt framsuccessivt, , bör användas restriktivt. I den månsärskilda prov skall förekomma skall det gälla sådana utbildningar som lederfram till yrken som ställer särskilda krav på vissa personliga egenskaper,t.ex. vård- eller lärarutbildningarna, eller en särskild kompetens.Utbildningsutskottet delade regeringens bedömning (UbU11 s. 9). Riksdagenföljde utskottet (rskr. 264).I Ds 1994:57 Den framtida efterfrågan på läkare m.m. berördes också en delfrågeställningar kring den grundläggande läkarutbildningen. Enligt uppgiftpågår beredning av vissa frågor (bl.a. AT-tjänstgöring och utbildningensinnehåll) i samarbete mellan social- och utbildningsdepartementen.En proposition med förslag om läkarnas vidareutbildning avlämnas enligtuppgift senare denna månad.1994 års behörighetskommitté har också behandlat frågor om prövning avlämplighet för yrken inom hälso- och sjukvården (SOU 1996:138). Kommitténrelaterar bl.a. en försöksverksamhet som inleddes med ändradeurvalsmetoder för antagning till läkarutbildning vid ochHälsouniversitetet i (s. 240 f.). Kommittén lämnar inga förslag idenna del men vill starkt betona betydelsen av att en prövning sker i ett såtidigt skede som möjligt och helst i samband med utbildningen.Behörighetskommittén har också berört en del alternativmedicinskafrågeställningar (s. 403 f.). Utredningen anför att patientsäkerheten är denväsentliga utgångspunkten för kommitténs ställningstaganden. En annanutgångspunkt är dock den enskildes frihet att välja behandlingsform ochbehandlingsmetod. Denna frihet måste i sin tur vägas mot intresset attupprätthålla ett gott skydd för den enskildes säkerhet i vården. Kommitténkonstaterar att attityden till många s.k. alternativa behandlingsformer ochmetoder har förändrats under de senaste decennierna.En proposition beräknas enligt uppgift till februari 1998.Betydelsen av kunskaper i invandrarspråk har utskottet behandlat i betänkandet1993/94: SoU7 s. 27 f. Från inhämtades att landstingensköter rekryteringspolicyn självständigt. I personalpolitiska program hosmånga landsting angavs emellertid att kunskaper i invandrarspråk kunde beaktassom en särskild merit vid tillsättning av viss tjänst. Utskottet ansåg attriksdagen inte behövde ta något initiativ. Motionsyrkandet avstyrktes.Riksdagen följde utskottet.Utskottets bedömningI 2 a § HSL anges hur hälso- och sjukvården skall bedrivas för att uppfyllakraven på en god vård. Vården skall bl.a. vara av god kvalitet och tillgodosepatientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Hälso- och sjukvårdenskall hålla en god personell och materiell standard dvs. bedrivas av personalmed adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenligalokaler. För att hälso- och sjukvård skall fungera krävs välutbildad och iövrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt ochomsorgsfullt. Utbildningsfrågorna har stor betydelse vid utformningen avbehörighetsregler för hälso- och sjukvården och närliggande områden. Utövergoda kunskaper inom relevanta ämnesområden är det enligt utskottet viktigt attyrkesutövaren har sådana personliga egenskaper att hon eller han är lämpligför sitt yrke.Genom att ökade resurser tillförs till kommuner och landsting förväntas enomedelbar effekt på sysselsättningen och kvaliteten på vården och omsorgen.De mer specifika kompetens- och utbildningsfrågor som tas upp i de olikamotionerna har i stor utsträckning behandlats i olika utredningar nyligen.Utskottet anser att inte bör ta något initiativ med anledning avmotionerna So249 (m), So261 (c) yrkandena 10-12, So276 (mp) yrkandena 2 och 3,So282 (s), So 294 (v) yrkandena 11 och 12, So812 (mp) yrkandena 2 och 3, vilkaavstyrks.Utskottet vidhåller sin bedömning när det gäller behovet av kunskaper iinvandrarspråk. Motion So277 (fp) yrkande 11 avstyrks.Patientavgifter och högkostnadsskyddPatientavgifter, m.m.I motion So205 av () hemställs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om betydelsen avförebyggande vård (yrkande 1). Motionären begär också ett tillkännagivande ompatientavgifter i förebyggande vård (yrkande 2). Enligt motionen har Sverigeunder decennier byggt upp bra förebyggande vård med gott resultat. Den svenskamödra- och barnhälsovården har bidragit till den lägsta spädbarnsdödligheten ivärlden och har fortfarande en dödlighet under en promille. Enbra preventiv verksamhet har naturligtvis varit en starkt bidragande orsaktill detta. Det vore olyckligt om denna vård nedmonteras i brist på pengar,heter det i motionen. Det skulle vara önskvärt att man i stället, eftermöjliga effektiviseringar, fortsätter att bedriva en kvalitativt bra preventivmödra- och barnhälsovård genom att låta patienterna betala delar av den.Detsamma skulle kunna gälla för t.ex. mammografi- screening ochgynekologisk kontroll. Det är bättre att behålla en bra effektiv förebyggandevård till en viss kostnad för patienten än att av ekonomiska skäl rasera enväl fungerande verksamhet, anser motionären.I motion So294 av m.fl. (v) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientavgifternasdifferentiering (yrkande 10). Motionärerna anser att allas ekonomiskamöjlighet till hälso- och sjukvård inte är självklar. Signaler tyder på attutsatta ekonomiska grupper väntar alltför länge, eller låter bli att besökasjukvården på grund av för höga patientavgifter. Dålig ekonomi kan ocksåtvinga människor att avstå från utskrivna mediciner. Patientavgifterna inomprimärvården borde enligt motionärerna vara låga eller inte förekomma alls.För barn och ungdomar upp till borde primärvården alltid varaavgiftsfri. Även distriktsvården borde vara avgiftsfri medan patientavgiftentill specialistvård kan vara högre än till primärvård. Fördelen meddifferentierad taxa är enligt motionärerna att man får ett styrmedel överpatienternas val av vårdnivå.I motion So277 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande tillregeringen av vad i motionen anförts om att avgifterna inom vården inte fårvara avskräckande höga (yrkande 38). Motionärerna anser att patienter som inteär i behov av sjukhusvård skall stimuleras att vända sig till sin husläkare istället. Patientavgiften bör vara olika stor beroende på var patienten sökervård. Det bör vara betydligt billigare att vända sig till husläkaren än tillakutsjukvården. Det får dock inte vara så att avgifterna upplevs som såavskräckande höga att man avstår från vård som man behöver.I motion So229 av () hemställs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om att införa ettkreditsystem så att ingen behöver avstå från vård på grund av ekonomiska skäl.Motionären anför att det skett en kostnadsökning för den enskilde såväl förläkarbesök som för medicinkostnader så att det vid ett enda sjukdomstillfällesammanlagt kan bli höga kostnader. Många har en bekymmersam ekonomisksituation. En oförutsedd utgift på kan för många vara ett hinder attsöka den vård man har behov av.HögkostnadsskyddI några motioner yrkas ett vidgat högkostnadsskydd.I motion So424 av m.fl. (v) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inordna tandvården förpensionärer i högkostnadsskyddet (yrkande 8). Motionärerna anser attpensionärer skall undantas från högkostnadsskyddet ivuxentandvårdsförsäkringen och i stället få del av högkostnadsskyddet inomhälso- och sjukvården. I yrkande 7 hemställs att hos regeringenbegär en utredning om att alla låginkomstpensionärer skall erhålla frikortenligt vad i motionen anförts om att ingen skall avstå från sjukvård avekonomiska skäl. Motionärerna anser att landstingen ?direkt? bör ge frikorttill de pensionärer som lever på folkpension och bostadstillägg.I motion So807 av m.fl. (mp) begärs att som sinmening ger till känna vad i motionen anförts om att individers utgifter förhälso- och sjukvård samt utgifter för tandvård bör infogas i ettgemensamt högkostnadsskydd (yrkande 6).I motion So227 av och (båda s) begärs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt tandlossningssjukdomen skall betraktas som annan sjukdom och ingå ihögkostnadsskyddet. Motionärerna anser att kostnaderna för den enskilde äroerhört höga. Många anser sig inte ha råd att genomgå en sådan behandling.Tandlossning är en infektionssjukdom som kan drabba helt friska personer.Sjukdomen är ärftligt betingad och kostfaktorerna har ingen betydelse.Tandlossning kan också bero på behandling för viss grundsjukdom, t.ex.diabetes, enligt motionärerna.Bakgrund och tidigare behandlingHSU 2000 har i betänkandet Reform på recept behandlat patientavgifter ochhögkostnadsskydd. I betänkandet (SOU 1995:122) finns en redogörelse förregelsystemet såväl inom den landstingskommunala som den kommunala hälso- ochsjukvården (s. 170-187).I propositionen 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.som grundade sig på nämnda betänkande, föreslog regeringen (prop. s.68-70) följande:Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall omfatta pa-tientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen,läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning frånlandstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar.Egenavgifter för sjukvård skall inte ingå i detta högkostnadsskydd.Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvårdenskall vara högst . För barn i samma familj skallgälla ett gemensamt högkostnadsskydd. Den enskilde skall inte betala störreandel av en avgift än att egenkostnadstaket uppnås.Regeringen anförde som skäl för sitt förslag:Två separata högkostnadsskydd, som regeringen nu föreslår införs, bör varatill fördel för både patienterna och finansiären. Det nuvarandehögkostnadsskyddet för läkemedel och för öppen vård har sin utgångspunkt i attden enskilde skall skyddas mot höga sammanlagda utgifter för entolvmånadersperiod. Det nya systemet innehåller självklart även ettmotsvarande motiv men det kommer också att fungera så att individer med enderastora kostnader för läkemedel eller omfattande besök hos den öppna vården fårett mera riktat skydd. Personer som når båda egenkostnadstaken kan ha sinaavgiftsfria perioder för läkemedel respektive öppen vård under olika delar avåret vilket ger en bättre spridning av kostnaderna.Högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården skall omfattapatientavgifter för läkarvård och sjukvårdande behandling inom landstingen,läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare med ersättning frånlandstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen har kostnadsansvar.För landstingens del innebär separationen av högkostnadsskydden att de kanutforma egna avgiftssystem för den öppna hälso- och sjukvården med hänsyn tillegna fördelnings- och sjukvårdspolitiska ambitioner. De kan också på egen handperiodisera avgifterna för patienterna inom det högsta tak som bestäms iförfattning.Den grundläggande bestämmelsen för avgifter för hälso- och sjukvård finns i26 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt bestämmelserna i denna paragraf fårvårdavgifter tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer, iden mån inte annat är föreskrivet. Systemet med statligt regleradepatientavgifter avskaffades i princip . De avgifter somkommunerna beslutar om inom den kommunala hälso- och sjukvården omfattas förnärvarande inte av högkostnadsskyddet för öppen vård.Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter förinkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas avhögkostnadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är detkommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att detsker med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samtsocialtjänstlagen (1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp.Det nya högkostnadsskyddet för öppen vård, som enligt regeringens bedömningbör uppgå till för en tolvmånadersperiod, bör på samma sätt somhögkostnadsskyddet för läkemedel fungera så att när patienten närmar sig taketför egenavgifterna skall han endast betala den resterande avgiften intilltakbeloppet för det fall erläggande av full patientavgift skulle leda till atttaket passeras. Befrielsen från patientavgift gäller somåterstår av , räknat från första vårdtillfället, för den som är bosattinom eller en s.k. landstingsfri kommun.Avgiftsutredningen har i betänkandet Avgifter inom handikappområdet (SOU1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat högkostnadsskydd föröppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården.Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd för höga kostnaderi samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt integrerat högkostnadsskyddsom alternativ till ett separat högkostnadsskydd för sjukresor.När det gäller frågan om sjukresorna har HSU 2000 ansett det vara rimligtatt förslag beaktas innan slutlig ställning tas. Kommitténhar dock för sin egen del förordat att man borde överväga att behållaregleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor men attregeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som bemyndigar regeringen attbestämma grunderna för sådan ersättning slopas. Enligt kommitténs bedömning ärdet motiverat att landstingen har en skyldighet att subventionera sådanaresor, men att de bör ha friheten att fastlägga egenavgiftens storlek medhänsyn till lokala förutsättningar och behov.Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattarsåväl kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård harHSU 2000 som framgår ovan stannat för att inte föreslå en sådan ordning.Däremot pekar kommittén på möjligheten för landsting och kommuner att avtalaom att kommunala sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet föröppen sjukvård.Regeringen avser inte att i detta sammanhang ta ställning till frågan omsjukresor utan återkommer senare i den delen. I fråga om ett gemensamthögkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och landsting följerregeringen det förslag som kommittén lagt fram och som innebär att detstatligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta avgifter somkommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen bestämmer. Regeringen anseratt det kommunala avgiftssystemet är alltför avvikande från landstingens föratt en samordning skall vara ändamålsenlig.Motionsyrkanden om olika aspekter på högkostnadsskydd såväl mer allmänt somdetaljerat avseende dels tandvårdsförsäkringen, dels öppen sjukvård ochläkemedel behandlade utskottet senast i samband med budgetpropositionen ibetänkandet 1996/97:SoU1. I betänkandet, vartill hänvisas, redovisas ocksåhuvuddragen i den nuvarande tandvårdsförsäkringen samt de senaste årensutredningsarbete och ställningstaganden på området. Motionsyrkanden omhögkostnadsskyddets utformning på tandvårdssidan avstyrktes av utskottet,främst med hänvisning till ett kommande förslag från regeringen om en ändringav tandvårdsförsäkringen (s. 89).Omfattningen av högkostnadsskyddet behandlades också i utskottets betänkande1996/97:SoU5 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. i anledning avett motionsyrkande (kd) om att fler kostnader borde ingå i högkostnadsskyddet.Som exempel nämndes resekostnader och kostnaden för hjälpmedel. I betänkandet,s. 26-27, finns en sammanfattning av propositionens ställningstagande.Regeringen avser att återkomma till efter visst ytterligareutredningsarbete. Utskottet ville inte föregripa regeringens kommande förslagpå området. Motionsyrkandet avslogs (res. 58.Behandling för tandlossning sker inom odontologin. Regler ombehandlingskostnader m.m. finns i tandvårdstaxan (1973:638). I det nyligenavlämnade utredningsbetänkandet Ds 1997:16 Tandvårdsförsäkring i omvandlingföreslås bl.a. att personer som har långvariga och väsentligt ökadetandvårdsbehov till följd av bl.a. sjukdom skulle få möjlighet tillsubventionerat arvode. I betänkandet (s. 89-90) nämns som exempel att svårtandlossning kan ha sin grund i ärftliga förhållanden och kunna omfattas avförslaget om subventionerat arvode. Betänkandet har remissbehandlats.I vårpropositionen anförs bl.a. (s. 136-137) att regeringen har beslutat attbegränsa den tidigare aviserade besparingen inom tandvårdsförsäkringen den 1januari 1998 samt att behålla den nuvarande tandvårdstaxan även under 1998.Fr.o.m. planerar regeringen en mer omfattande omstrukturering avtandvårdsförsäkringen.Regeringen beslutade direktiv för en särskild utredare med uppdragatt lämna förslag till en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen.Utredningsarbetet skall vara avslutat /98.I propositionen 1996/97:115 Mer tillgänglig kollektivtrafik () laderegeringen fram förslag bl.a. mot bakgrund av den s.k. Samreseutredningensförslag. I propositionen föreslås följande om resenärers egenavgift vidfärdtjänst (s. 55).Den avgift som resenären skall betala vid färdtjänst bestäms, såsom enhuvudregel, av kommunen. Avgiften skall vara skälig och får inte överstigatillståndsgivarens självkostnad. Avgiften skall kunna vara olika stor underdygnets olika timmar.I de fall trafikhuvudmannen ansvarar för färdtjänst är det ochde kommuner som överlåtit ansvaret för färdtjänst till trafikhuvudmannen somgemensamt beslutar om grunderna för avgifterna. Detta gäller givetvis bara närlandstinget och berörda kommuner är länstrafikansvariga. Om oenighet råder omavgifternas storlek, beslutar regeringen. Även ett regionförbund kan beslutaom grunderna för avgifterna. Om och de kommuner som överlåtit sinuppgift att besluta är överens, kan enbart kommunerna bestämma avgiften.Vad gäller riksfärdtjänsten skall, som tidigare, regeringen meddela närmareföreskrifter om avgifterna.I propositionen förs inte något resonemang om högkostnadsskydd. De s.k.sjukresorna ligger utanför förslaget i propositionen. Det ekonomiska ochadministrativa ansvaret för dessa ligger hos landstingen. Grunderna försjukreseersättningen bedöms av regeringen enligt ett bemyndigande i 2 kap. 6 §lagen (1962:381) om allmän försäkring. Propositionen bereds avtrafikutskottet.Landstingsförbundets förbundsstyrelse rekommenderade i maj 1997sjukvårdshuvudmännen att arbeta med att stärka patientens ställning. inriktningsdokument (bilaga till rekommendationen) anförs bl.a. följandeunder rubriken och sjukvården skall vara fortsatt tillgänglig för allasom behöver hälso- och sjukvårdens insatser.Landstingen kommer att studera hur de nya avgifterna och det nyahögkostnadsskyddet påverkar människors förutsättningar att ta del av hälso-och sjukvården. Vi skall särskilt granska hur barnfamiljerna och de äldrepåverkas och hur avgifter inom den kommunala omvårdnaden och inomläkemedelsområdet samagerar med avgifter inom sjukvården. Om det finnsavgifter som hindrar människor att uppsöka vård när man är i behov av vårdensinsatser, då skall landstingen tillse att avgifterna ändras. Patientensbetalningsförmåga skall aldrig avgöra rätten att få vård.Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar för grupper som inte kan formulerasina egna krav och uttala sina behov. Sjukvårdshuvudmännen skall i allaverksamheter uppmärksamma och försöka tillgodose de svagaste gruppernas behov.I den avlämnade Folkhälsorapporten varnar för attytterligare höjningar av vårdavgifter ofrånkomligen leder till en mer ojämlikvård. På s. 312 i rapporten anförs följande.Enkätstudier i pekar på att var fjärde tillfrågadsom hade haft behov av läkarkontakt uppgav att de avstått från det en ellerflera gånger av ekonomiska skäl. Ju lägre inkomst desto större andel hadeavstått från läkarbesök. Betydligt fler unga än äldre hade avstått ochallvarligt sjuka hade avstått oftare än andra. Metodologiskt finns detinvändningar mot frågan, bl.a. beroende på att frågan inte är kopplad tillfaktisk vårdkonsumtion, att den kan vara ledande p.g.a. att alternativa svarom anledningen till att avstå från läkarbesöket saknades och att det finns enrisk för taktiska svar. Det finns dock anledning att ta resultaten som envarningssignal. Särskilt med tanke på att de som har sämst ekonomi är enutsatt grupp, oftast med det största vårdbehovet. Även om sjukvården i Sverigei stort sett är jämlik så kommer ytterligare höjningar avvårdavgifter ofrånkomligen att leda till en mer ojämlik vård. Situationen inomtandvården illustrerar detta.Utskottets bedömningSystemet med statligt reglerade patientavgifter avskaffades i princip den 1januari 1991. Motivet var att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen atteffektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och resursergenom att t.ex. differentiera avgiftsnivåerna mellan olika typer avmottagningar. Den grundläggande bestämmelsen om avgifter för hälso- ochsjukvården finns i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt bestämmelsen fårvård-avgifter tas ut enligt grunder som eller kommunen bestämmer iden mån inte annat är föreskrivet. Utskottet noterar att sjukvårdshuvudmännenföljer effekterna av de avgifter som tillämpas. Avgiftsnivån bör enligtutskottet inte hindra de som behöver vård att söka vård. Utskottet avstyrkermotionerna So205 (m), So229 (kd), So277 (fp) yrkande 38 och So294 (v) yrkande10.Det nu gällande högkostnadsskyddet omfattar patientavgifter för läkarvård ochsjukvårdande behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hosprivata vårdgivare med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklarför vilka landstingen har kostnadsansvar. Frågor om införande av ett meromfattande högkostnadsskydd än det nu gällande har utretts men regeringen harinte tagit slutlig ställning i frågan. Omfattningen av en framtidatandvårdsförsäkring utreds på nytt. Utskottet vill inteföregripa regeringens kommande förslag på området. Motionerna So227 (s), So424(v) yrkandena 7 och 8 och motion So807 (mp) yrkande 6 avstyrks.Betalningsansvaret för sjukvårdI motion So220 av och (båda s) begärs attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna dels vad i motionen anförtsom behovet av ytterligare konventioner med andra länder (yrkande 1), dels vadi motionen anförts om solidariskt ansvar för sjukvårdsutgifter i vissa fall(yrkande 2). Motionärerna anser att problemen tilltar inom svensk sjukvård attutreda betalningsansvaret när sjukvårdsbehov uppkommer hos personer som kommitfrån ett annat land till , t.ex. i egenskap av anhöriga till antingensvenska medborgare eller personer som är legitimt bosatta i landet. Den ökaderörligheten i världen i form av turism förorsakar också denna typ av problem.Andelen utländska medborgare från land med vilka inte har socialkonvention som kommer hit och hamnar i behov av sjukvård ökar, enligtmotionärerna. Problemen blir särskilt stora när det rör sig om kompliceradeoch mycket vårdkrävande tillstånd. Det är inte ovanligt att det uppståromfattande diskussioner kring betalningsansvar för sjukvårdens insatser.