bet · GK01SoU14 · 1997-03-18 00:00:00 — Prioriteringar inom hälso- och sjukvården I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inomhälso- och sjukvården samt nitton motionsyrkanden i anledning av propositionenoch fjorton motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996.Utskottet konstaterar att förväntningarna på hälso- och sjukvården ärstörre . upplever vi av ekonomisk åtstramning.Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finnsmedicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resursernaräcker till. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommerdock prioriteringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården ärenligt utskottet en naturlig följd av att resurserna alltid är knappa ibetydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål.Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering,ett val, och det innebär också att man har avstått från att användaresurserna till något annat. De val av olika slag som görs i hälso- ochsjukvården grundar sig enligt utskottet alltid på värderingar av något slag.När vårdbehoven inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras omprioriteringsgrunderna. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso-och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i principkunna delas av flertalet i befolkningen.Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga tillgrund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprincipen,behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-ciper utgör en etisk plattform.Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringarvilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra bredaprioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottetbedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniskasjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patientoch därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligtutskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper.Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Detavgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskildtidpunkt.De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottetställer sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa sjukdomargenerellt prioriteras före andra. Utskottet tillstyrker förslaget ipropositionen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)som bl.a. innebär att de etiska principerna lagfästs. Utskottet avstyrkersamtliga motioner.Till betänkandet fogas åtta reservationer. I proposition 1996/97:60 om Prioriteringar inom hälso- och sjukvården föreslårregeringen () att antar i propositionen framlagtförslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Lagförslaget fogastill betänkandet som bilaga.Vidare redovisar regeringen bl.a. vissa allmänna riktlinjer för prioriteringarinom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiskaprinciper; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samtkostnadseffektivitetsprincipen. Avsikten är att riktlinjerna skall varavägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rörprioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden ochdiskussioner. Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:601996/97:So16 av m.fl. (m) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om valfrihet inom hälso- och sjukvården,2. att beslutar uppföra smärtlindring som en del underprioriteringsgrupp 1 i enlighet med vad som anförts i motionen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om information rörande vård i livets slutskede.1996/97:So17 av m.fl. (kd) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om tillräckliga resurser så att alla kan garanteras en god vård ochomsorg,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om rätten att inte behöva dö ensam,3. att uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli prioriteradeområden särskilt i vården för de svårast sjuka,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om en vårdgaranti så att alla med svåra sjukdomar ellertillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet garanteras lämplig vårdoch behandling.1996/97:So18 av andre vice talman och ()vari yrkas att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelateradesjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt.1996/97:So19 av m.fl. (v) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om önskvärdheten av en patientlag,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall tas bort från den etiskaplattformen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om synen på det preventiva arbetet.1996/97:So20 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för attuppnå de i propositionen angivna riktlinjerna.1996/97:So21 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att stärka patientens ställning,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att ge preventionsarbetet en framskjuten position,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att regeringens förslag att upprätta en nationell delegation förtillämpningen av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras.1996/97:So22 av och () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte hellerskall självförvållade skador leda till negativ särbehandling, inte hellerskall vård-insatser till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga påschablongränser,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att aborter skall uppmärksammas och ges hög prioritet när detgäller riktlinjer för prioriteringar,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att de akut psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas.Motioner från den allmänna motionstiden 19961996/97:So207 av m.fl. (m) vari yrkas3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om prioriteringar inom hälso- och sjukvård.1996/97:So232 av () vari yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertalåtgärder för en bättre epilepsivård i Sverige.1996/97:So239 av m.fl. (m, s, c, fp, v, mp, kd) vari yrkas attriksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet medvad som anförts i motionen.1996/97:So246 av och () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ombehovet av satsningar för personer som lider av migrän och huvudvärk.1996/97:So261 av m.fl. (c) vari yrkas5. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om prioriteringar i vården.1996/97:So270 av m.fl. (v) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi.1996/97:So277 av m.fl. (fp) vari yrkas22. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att lyfta fram de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården(avsnitt 22),27. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de fåren adekvat vård (avsnitt 31),28. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att ge i uppdrag att kartlägga vilkaotillfredsställda vårdbehov som finns m.m. (avsnitt 31),33. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det som inteenligt vårdutvärderingar är adekvat vård (avsnitt 36),34. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sinametoder och arbetssätt (avsnitt 36),35. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om att göra kvalitetsarbetet till en integrerad del av personalensvardagsrutiner (avsnitt 37).1996/97:So290 av m.fl. (s) vari yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av attförebygga, diagnostisera och behandla sjukdomen osteoporos.1996/97:So802 av m.fl. (kd) vari yrkas6. att hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso-och sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningenföreslog blir inskrivna. BakgrundVåren 1991 anordnade en offentlig utfrågning om prioriteringarinom sjukvården. Utskottet anförde med anledning av den och med anledning avmotionsyrkanden i sitt av godkända betänkande 1990/91:SoU22 bl.a.att det fanns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge bättrevägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Utskottet ansåg attdet fanns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor.Ett projekt med denna inriktning borde enligt utskottet komma till stånd. Detborde ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för det föreslagnaarbetet. Vad ett enigt utskott anfört gav som sin mening regeringentill känna (rskr. 363).Genom beslut bemyndigade regeringen dåvarandesjukvårdsministern att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att bl.a.överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta framgrundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund föröppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Kommitténantog namnet Prioriteringsutredningen.Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet harförts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efteröverläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheterpublicerades rapporten val (SOU 1993: 93). Densändes därefter av utredningen ut på en bred remiss under hösten 1993.Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där diskussionfördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten.Utredningens direktiv och sammansättning påverkades inte av regeringsskiftethösten . Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval avsynpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet,Vårdens svåra val (SOU 1995:5), avlämnades . Detta remitteradestill i princip samma remissinstanser som yttrat sig över det tidigarebetänkandet. Båda utredningsbetänkandena var enhälliga.UtgångspunkterPropositionenInledningFörväntningarna på hälso- och sjukvården är enligt propositionen störreän . Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och denmedicinska utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinskaframstegen inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs.Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns atterbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbareinformationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på bådemedicinsk kvalitet och service i vården. upplever avekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågasoch som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andrasidan vad resurserna räcker till, heter det i propositionen.Regeringen anser att det är nödvändigt att diskussioner om prioriteringar ivården blir en långsiktig och ständigt pågående process. fastställdariktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstrenförändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling ochmedicin leder till nya behandlingsmetoder osv.Den ekonomiska situationenMellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel avbruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till . utgifter förhälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriganordiska länders och något över , men väsentligt lägre änTysklands. I förhållande till sin köpkraft tillhör de industriländersom satsar minst på hälso- och sjukvård.Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort prognoser avresursbehovet fram till år 2010.Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården,uppgick till , varav 71,7 miljarder avsåg läns- ochregionsjukvården och primärvården. De totala kostnadernaför äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick till knappt 53 miljarderkronor. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad ochintegrerad med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommitténatt avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- ochsjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen.En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingenshälso- och sjukvård ökar fram . Kommittén har beräknatgapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att dettaär störst omkring - eller . Påsamma sätt har kommittén utifrån den demografiska utvecklingen beräknatkommunernas resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med fram tillår 2010, och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser beräknas uppgå till eller . Kommitténpekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kanmedicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På kort sikt ärprognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter kommer politiskabeslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att vara av betydelse förresurssituationen, men främst blir den samhällsekonomiska utvecklingenavgörande. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet änden antagna minskar gapen. Om utvecklingen däremot går i motsatt riktning blirgapen större.Enligt propositionen är hälso- och sjukvårdens kostnader inte jämntfördelade över befolkningen. Under ett kalenderår tar avbefolkningen i anspråk av landstingens resurser för hälso- ochsjukvård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med eneller flera kroniska sjukdomar.Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov avvård och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematiskverksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitetoch tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid attgapen mellan behov och resurser inte kan slutas enbart genomeffektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olikakommuner och landsting. Utvecklingen bestäms i hög grad avden samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiskaförutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.Finansieringsproblemen bedöms av HSU 2000 vara betydligt större förkommunernas äldreomsorg än för den hälso- och sjukvård som landstingenfinansierar.Behov av utvärderingHälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder ochtekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mellan olikasjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och sammaåkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställdavårdbehov är det enligt propositionen angeläget att tillgängliga resurseranvänds på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nyttareducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utansäkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att detverkliga problemet inte åtgärdas eller väcka falska förhoppningar.Det är därför enligt propositionen angeläget att medicinska metoder ochomvårdnadsmetoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning ochutvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och varadokumenterade innan de introduceras allmänt, och äldre metoder som inte görnytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut. Enligtpropositionen vilar ansvaret för detta till stor del på professionerna inomhälso- och sjukvården.Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabbatt utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status avetablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings-och behandlingsmetoder bör enligt propositionen vara en integrerad del avsjukvården och en ständigt pågående process.Enligt propositionen är det angeläget att resurser satsas på hälso- ochsjukvårdsforskning, kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar tillutvärdering av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad och attkommunerna deltar i och får del av dessa.Att prioriteraVarje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs enligtpropositionen en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för attanvända resurserna inom hälso- och sjukvården till något ändamål har mansamtidigt avstått från att använda dem till något annat.Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ettprofessionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen tillpatientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs enprioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering pågrund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåraetiska problem. Den medicinska professionen kläms enligt propositionen mellanpatientens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiskaramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- ochsjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt för allaär att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och hjälpsökandemänniskor och därmed har en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allaslika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respektför individen. Enligt propositionen har de val och prioriteringar som måstegöras stor betydelse för oss alla. Därför är det så viktigt att de sker på ettgenomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val ochprioriteringar som flertalet kan acceptera. Prioriteringar har enligtpropositionen alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat ellerouttalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i självaverket rum på alla plan inom vården. Det har alltid varitnödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det gäller allt frånövergripande politisk resursprioritering till de beslut som fortlöpande tas iden kliniska vardagen. Många ställningstaganden har kunnat lösas informellt,från fall till fall, oftast direkt i verksamheten. Den ansvariga läkaren harmer eller mindre självständigt bestämt hur de tillgängliga resurserna skallutnyttjas.Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillnadenmellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskningar om vårdoch omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder föratt minska detta avstånd.Patienten i fokusEnligt propositionen är det patienterna som sist och slutligen berörs av deprioriteringar som görs på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Ingen vetom eller när man kan komma att få behov av hälso- och sjukvårdens tjänster.Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och sjukvården fungerar bra ochbedrivs på ett tillfredsställande sätt även i tider med resursknapphet ochväxande krav på prioriteringar.Det demokratiska samtalet och människornas acceptans av nödvändigaprioriteringar förutsätter enligt propositionen kunskaper om på vilka grunderprioriteringar görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessaoch vilka vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att sådaninformation finns tillgänglig både för dem som är patienter och för demsom kan förväntas bli patienter i framtiden.Huruvida en patienträttighetslag skall tillskapas inom svensk rätt haraktualiserats i arbete. Frågan behandlas emellertidinte i propositionen. Regeringen avvaktar ställningstagande från HSU 2000 somockså har i uppdrag att bl.a. pröva patientens ställning i hälso- ochsjukvården.MotionerI motion So16 av m.fl. (m) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom hälso- ochsjukvården (yrkande 1). Motionärerna saknar i propositionen något ställe somberör vikten av den enskilde patientens rätt att välja den vårdform som passarjust honom eller henne bäst. Motionärerna tolkar propositionen som att det ärpolitikerna som vet bäst vilka prioriteringar som skall göras och hurresurserna skall fördelas. Den enskilde patientens åsikter och synpunktertillmäts över huvud taget ingen betydelse, anser motionärerna. Detta är ensvaghet i propositionen. All erfarenhet visar, enligt motionen, att politisktbeslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom ingaindividuella hänsyn ges utrymme. Motionärerna avvisar den totala politiskastyrningen av den svenska hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att enviss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso-och sjukvården måste göras av . måste fatta beslut om vissaallmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvårdenskall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt motionärerna,göras med den medicinska etiken som grund.I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratöreravgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller näreller var vården skall ges. Motionärerna anser att alla människor skall hatillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste denenskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få demtillgodosedda. Motionärerna anser att detta bäst förverkligas inom ramen fören allmän hälsoförsäkring.Ett liknande yrkande finns i en motion från den allmänna motionstiden So207av m.fl. (m) (yrkande 3).I motion So17 av m.fl. (kd) begärs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillräckligaresurser så att alla kan garanteras en god vård och omsorg (yrkande 1).Motionärerna anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringensprioriteringsförslag skall bli verklighet. Motionärerna anser attprioriteringarna i statens budget måste ske så att de viktigaste områdena fårtillräckliga resurser. De hänvisar till sitt avgivna budgetalternativvilket innebar mer ekonomiska resurser till kommuner och landsting försatsningar på vård och omsorg.I motion So19 av m.fl. (v) hemställs att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om önskvärdheten av enpatientlag (yrkande 1). Motionärerna anser att behovet av en patientlag harökat . Nedskärningarna inom vården ökar behovet av enpatientlag. Den i propositionen föreslagna lagändringen kan enligtmotionärerna ses som ett embryo till en sådan.Även i motion So21 av m.fl. (fp) begärs etttillkännagivande till regeringen om att stärka patientens ställning (yrkande2). Motionärerna anser att nuvarande och nya regler bör sammanföras till enplats i lagstiftningen, antingen i en särskild lag om patientens ställning ochinflytande eller som ett särskilt avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen. I sammamotion hemställs också att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal(yrkande 1). Motionärerna anser att det är bra att vikten avkvalitetsutvecklingsarbete understryks i propositionen. För att få framkvalificerat utbildad personal krävs emellertid en akademisk institution medansvar för såväl forskning som utbildning.