bet · GK01SoU13 · 1997-03-04 00:00:00 — Detövergripande målet för nämnden är att aktivt medverka till att stärkapatientsäkerheten inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården.I betänkande 1994/95:SoU3 Äldreomsorg m.m. uttalade utskottet följande (s.13-14):Utskottet vill än en gång framhålla att de mycket gamla, dvs. de som är över80 år, har ett stort behov av stöd och omvårdnad. Det är viktigt att dessaäldres problem uppmärksammas och att deras behov av vård och omsorg kantillgodoses.Utskottet noterar att den nya regeringen i regeringsförklaringen framhålleratt stat, landsting och kommun måste säkerställa att de äldre får den vård ochomsorg de behöver.Socialstyrelsen rapporterar kontinuerligt till regeringen om huräldreomsorgen utvecklas som ett led i Ädelreformen.Ett viktigt arbete görs också av pensionärsorganisationer centralt ochlokalt och av intresseföreningar som t.ex. denna bakgrund anser utskottet att det inte finns anledning att föreslåinrättandet av en äldreombudsman.Utskottet har senast i betänkande 1995/96:SoU2 vidhållit denna uppfattning.Utskottets bedömningUtskottet har konstaterat att ädelreformen i huvudsak varit framgångsrik.Det finns dock fortfarande brister i samverkan och det gemensammaansvarstagandet mellan huvudmännen framför allt vad gäller den gemensammavårdplaneringen. Utskottet har tidigare också uppmärksammat brister i vårdenav de äldre bl.a. inom sjukhemsboendet. I direktiven till Bemötandeutredningenges exempel på brister i bl.a. organisation, samverkan, förhållningssätt ochkompetens som har med kvalitet och bemötande att göra. Bl.a. anförs att detfinns rapporter om att äldre har utsatts för övergrepp, vätskebrist, svält ochinlåsning. När det gäller gränslandet mellan kommunernas och landstingensansvarsområden beskrivs då och då brister i den gemensamma vårdplaneringen, iinformationsöverföringen och kring omhändertagandet av äldre i livetsslutskede. Problemen kan ha sin grund i att lagstiftningen är otydlig men kanockså bero på bristande kunskap om de äldres rätt till självbestämmande ochbehov av trygghet och säkerhet i omsorg och vård. Kommunernas besvärande,ekonomiska situation kan också ha påverkat.Utskottet anser att tillsynen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynenmåste skärpas och inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynenmåste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vården ochomsorgen, så att de äldres rätt till självbestämmande, integritet, trygghetoch värdighet säkras.Tillsynen över hälso- och sjukvården har förstärkts genom en ny lag omtillsyn över hälso- och sjukvården, som trätt i kraft den 1 januari 1997.Gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården har ivissa avseenden luckrats upp , vilket gör det svårt för denenskilde att veta vart han skall vända sig med synpunkter på omsorgen ocheventuella klagomål. Utskottet anser att det är angeläget att skapa entydligare organisation. Det får inte råda någon tvekan om vart den enskildeskall vända sig med sina synpukter och klagomål. Informationen om möjlighetenatt klaga måste förbätttras. Det bör övervägas om tillsynen kan läggas påsamma statliga myndighet för såväl som hälso- och sjukvårdenför att härigenom skapa en slagkraftigare organisation. Som det nu är utövarSocialstyrelsen tillsyn på nationell nivå och på regional nivåvad gäller äldreomsorgen. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas avSocialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter. Denna uppdelning mellanlänsstyrelserna och de regionala enheterna innebär en svårighet och enotydlighet vid tillsynen i gränsområdet mellan och landstingskommunalverksamhet. I lagrådsremissen med förslag till ändringar i socialtjänstlagenföreslås att vissa frågor rörande skall utredas på nytt. Blandannat föreslås att tillsynen ses över med inriktning att få samma statligahuvudman för tillsynen inom såväl som hälso- och sjukvården.Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So277 (fp) yrkandena 36(delvis) och 37, So404 (m), So410 (kd) yrkandena 5 och 8 och So423 (fp)yrkande 23 bör ges regeringen till känna.ÄldreboendetI motion So403 av m.fl. (m) yrkas att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionen anförts om äldreboendet (yrkande 6). Denallmänna inriktningen skall vara att de äldre som så önskar så långt möjligtskall erbjudas vård i hemmet, anför motionärerna. Om vård på institution ärnödvändig skall den ges vid små enheter nära hemorten eller där den äldre såönskar. De olika boendeformerna bör, enligt motionärernas uppfattning,renodlas. Ett ålderdomshem skall prioritera omsorgen och den socialagemenskapen, medan ett sjukhem understryker vården på boendets bekostnad ochmer är att likna vid sjukhusvård än ett äldreboende. Gruppboendet är enboendeform särskilt anpassad för dem som lider av demenssjukdom. Motionärernaanser det vidare angeläget att den enskilde ges valfrihet och inflytande ivalet av boende och vårdform.I flera motionsyrkanden tas också frågan om de medicinska insatserna i desärskilda boendeformerna upp. I motion So403 av m.fl. (m) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omett samlat läkaransvar på sjukhemmen (yrkande 4). Motionärerna anför att varjeboende vid sjukhem har en självklar rätt att välja en egen läkare. Detta kandock medföra praktiska problem då sjukhemmet kan betjänas av många läkare.Ingen känner då ansvar för sjukhemmet som helhet eller för att personalenbibringas den utbildning som situationen kräver. Lösningen med en medicinsktansvarig sjuksköterska har visat sig bara lösa smärre delar av detta problem,anförs det. Motionärerna anser att det bör finnas antingen en geriatriskspecialistläkare som har det övergripande ansvaret för hemmet eller enallmänspecialist som har möjlighet till nära och täta konsultationer med engeriatrisk eller psykogeriatrisk specialist. Detta skall dock inte hindra attenskilda patienter kan välja och ha en läkare som håller nära kontakt med denövergripande medicinskt ansvarige.Vidare begärs i samma motion också ett tillkännagivande till regeringen omvad i motionen anförts om sjukhemmen (yrkande 11). Motionärerna anför att ävenmed en god hemsjukvård och väl fungerande ålderdomshem kommer ändå behovet avpermanent vård vid sjukhem att finnas kvar. Vårdformen måste dock utvecklas såatt patienterna erbjuds en mer hemliknande miljö i mindre sjukhem med godomvårdnad och bra behandling. Med allt fler äldre invandrare kan det ocksåfinnas behov av sjukhem med personal med kunskaper i äldre invandrares egetmodersmål. Motionärerna anser också att vården och omsorgen dominerar såkraftigt att sjukhemmen bör jämställas med sjukhusvård varföravgiftsunderlaget bör anpassas till detta.Även i motion So406 av My () begärs tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om läkartillgången på sjukhemmen.Motionären anför att när ädelreformen genomfördes fick kommunerna det samladeansvaret för all äldrevård, men att läkarna fortsatt kom att höra tilllandstingen. Den fasta läkarkontakten minskade eller upphörde då helt på mångasjukhem. har neddragningarna i akutsjukvården lett till attkommunerna i äldreboendet fått ta hand om allt sjukare patienter. Avsaknadenav en ansvarig läkare för sjukhemmets samtliga patienter har gjort attkvaliteten i det medicinska omhändertagandet har försämrats. Utan en ansvarigläkare får inte heller övrig vårdpersonal den handledning, utbildning och stödi det löpandet arbetet som är en förutsättning för en god verksamhet.Motionärerna anser att tiden nu är mogen att säkerställa att god och likvärdigmedicinsk vård ges till alla gamla på våra sjukhem genom att tillse att detvid varje sjukhem finns en läkare med geriatrisk kompetens.I motion So420 av m.fl. (c) yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om medicinska insatser inomäldreomsorgen (yrkande 1). Husläkarreformen gav de äldre möjlighet att behållasin läkare även sedan de flyttat till särskilt boende men det innebarsamtidigt att många olika läkare har ansvar på samma institution, anförmotionärerna. Läkarnas åtagande gentemot de äldre bör inte enbart innebärakonsultativa uppgifter eller en enstaka vårdinsats, anförs det, utan ettfortlöpande ansvar för den enskildes medicinska vård. I detta ansvar ingårockså att delta i vårdplanering samt handledning av annan vård- ochomsorgspersonal. Detta försvåras när varje boende har sin egen läkare.Motionärerna anser att den minskande medicinska insatsen och kompetensen isärskilda boendeformer bör ses över och att det är angeläget med regelbundenläkartillsyn av äldre i särskilda boendeformer.I motion So423 av m.fl. (fp) yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts dels om bättreläkarkontakt på ålderdomshem och sjukhem (yrkande 4), dels om arbetslag förbättre läkemedelshantering på ålderdomshem och sjukhem (yrkande 6).Motionärerna anför att till varje ålderdomshem och sjukhem bör knytas enläkare som har ansvar för att regelbundet besöka ålderdomshemmet/sjukhemmetoch se till att de som bor där får god medicinsk vård. Det kan vara enhusläkare eller en geriatriker. Vidare anförs att äldreomsorgen ochgeriatriken bör upprätta nära kontakter med varandra. I stället för att denäldre skall ta sig till den geriatriska kliniken bör det varamöjligt att få bedömning och vård i det egna boendet. Slutligen pekarmotionärerna på att det händer att olika läkare kommer i kontakt med sammapatient av olika skäl och därmed ger olika mediciner. Sammantaget kan dettagöra att enskilda personer övermedicineras. Motionärerna föreslår därför atthusläkare eller annan behandlande läkare, medicinskt ansvarig sjuksköterskaoch apotekare bör ingå i ett arbetslag för att tillsammans gå igenom vilkenmedicinering de äldre behöver.I samma motion yrkas att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om bättre utredningar av fallskador (yrkande 8).Fallskadorna har ökat i omfattning. De förekommer på sjukhem, på ålderdomshem,i gruppboende och i hemmet utan bevisad koppling till antalet personal påplats, anför motionärerna. Fallskadorna får inte nonchaleras. Om någon fallerskall en läkare tillkallas för undersökning, så att inte skador förbliroupptäckta och på så vis orsakar än mer skada. Information om omständigheternabakom fallskadorna, t.ex. läkemedelsbehandling, bör sammanställas i syfte attbättre kunna förebygga dem, anförs det.Vidare yrkas att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om äldre invandrare (yrkande 19). Motionärerna anför attkommunerna har en skyldighet att arbeta uppsökande och att denna skyldighetblir extra viktig när det gäller äldre invandrare, då dessa ofta har svårt attförstå skriftlig information. När äldre invandrare erbjuds hemtjänst skallkommunen i möjligaste mån erbjuda personal med kunskaper i den äldresmodersmål. I ålderdomshem, gruppboende eller sjukhem skall så långt möjligtgemensamma grupper inrättas för dem som talar samma språk. Motionärerna anservidare att små kommuner bör samarbeta med varandra för att kunna erbjuda engod omsorg med språkkunnig personal.Också i motion So412 av och () begärstillkännagivanden till regeringen om att personal anställs inom åldringsvårdensom behärskar de språk som är de äldres modersmål (yrkande 2).I betänkande 1996/97:SoU7 konstaterade utskottet, mot bakgrund avslutrapporten om ädelreformen, att vårdtyngden i de särskilda boendeformernasuccessivt har ökat. Läkarnas roll, ansvar och funktion har blivit alltmerperifer, vilket medfört en försämrad medicinsk kvalitet i vården. Införandetav patientavgift vid läkarbesök i dessa boendeformer samt kravet att den sjukeäldre själv skall kalla på läkare har i praktiken lett till försämrade ochglesare kontakter mellan de äldre och läkare. Vidare framhålls att bristen påkontinuerliga läkarinsatser i sin tur medfört att de sjukvårdsinsatser somövrig vårdpersonal svarar för ofta blir mindre säkra och trygga.Utskottet hade erfarit att regeringen skulle ge Socialstyrelsenett treårigt uppdrag att följa upp äldreomsorgen, bl.a. den medicinskaomvårdnaden. Ytterligare en fråga som skulle komma att inrymmas i uppdraget ärvården mot livets slut inom den kommunala äldrevården.Vidare hade utskottet erfarit att socialministern planerade att inbjudahuvudmännen för äldreomsorgen till samtal om samverkansformerna mellanhuvudmännen och om de bristområden som uppmärksammats i ädeluppföljningen.Utskottet anförde för sin del att det inte såg en förändring avhuvudmannaskapet som en lösning på de problem som framkommit. Lösningen lågenligt utskottets mening i en utveckling av samverkan och samarbete.Utskottet uttalade vidare att regeringen på lämpligt sätt borde övervägaboendebegreppet i de särskilda boendeformerna för äldre. Begreppet särskildaboendeformer introducerades . Genom en ny bestämmelse isocialtjänstlagen fick kommunerna en uttalad skyldighet att inrätta särskildaboendeformer. Begreppet blev då ett samlingsnamn för olika boendeformer föräldre, som kommuner och landsting tillhandahållit. Utskottet konstaterade attdet från olika håll pekats på vissa otydligheter när det gäller begreppetsärskilda boendeformer. Enligt utskottet fanns det mot denna bakgrund skäl attgöra en mer samlad utvärdering av hur begreppet särskilda boendeformer använtsoch vilka eventuella problem som är förknippade med begreppet. Utskottet ansågatt detta borde ges regeringen till känna. följde utskottet (rskr.1996/97:4).Frågor om äldre invandrares situation har utskottet behandlat vid ett flertaltillfällen, senast i betänkande 1995/96:SoU2. Här redovisas att Forsknings-och utvecklingsbyrån vid publiceradeflera rapporter om situationen för olika grupper av äldre invandrare.Rapporterna visar att situationen är mycket olika för olika grupper avinvandrare och att behoven och insatserna därmed varierar. Vidare redovisasatt tidigare erhållit för projekt med syfte attförbättra de äldre finländarnas förhållande i . Vidare har Sverigeantagit en nordisk konvention om socialt bistånd och sociala tjänster, ivilken bl.a. stadgas att nordiska medborgare har rätt att använda sitt egetspråk i annan nordiskt land inom social- och hälsovårdsområdet. Utskottetanförde att det tidigare påtalat att antalet äldre invandrare ökar och att detfinns behov av särskilda insatser för dem. Utskottet ansåg dock att dettafrämst var ett ansvar för kommuner och landsting. Utskottet utgick från attregeringen också noga följer utvecklingen och ansåg inte att det behövdesnågot uttalande med anledning av de då aktuella motoionsyrkandena.Socialstyrelsen gör inom ramen för en kunskapssammanställning om vårdav äldre invandrare i livets slut. Syftet är att ge en djupare förståelse förhur olika religioner och kulturer påverkar uppfattningar om och behov av vårdoch omsorg vid livets slut. Boken är ämnad att vara en lärobok i olikavårdutbildningar. Inom projektets ram har också en tidning om sverigefinskaåldringar, , producerats. Vidare stöds ett projekt med inriktning motäldre invandrare i särskilda boendeformer.Utskottets bedömningUtskottet delar motionärernas oro för att läkarrollen blivit alltför perifer ide särskilda boendeformerna för äldre och att detta lett till en försämradmedicinsk kvalitet i vården. Införandet av patientavgift vid läkarbesök i desärskilda boendeformerna samt kravet att den sjuke äldre själv skall kalla påläkare har i praktiken lett till försämrade och glesare kontakter mellan deäldre och läkare. Bristen på kontinuerliga läkarinsatser har i sin tur medförtatt de sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal svarar för oftare blir mindresäkra och trygga. Utskottet kan konstatera att bristerna i det medicinskaomhändertagandet kvarstår trots en kontinuerlig uppföljning av verksamhetenoch insatser som gjorts bl.a. i form av stimulansbidrag för att utvecklakvaliteten i äldrevården. Det finns dock goda exempel med väl fungerandeläkarkontakter. framhåller i sin slututvärdering avädelreformen att läkarens åtagande visavi de äldre inte enbart bör innebära enkonsultativ uppgift, eller en enstaka vårdinsats, utan ett fortlöpande ansvarför den enskildes medicinska vård. I detta bör också ingå att delta ivårdplanering samt handledning och fortbildning av annan vård- ochomsorgspersonal. Tydliga samarbetsöverenskommelser mellan enheterna i detsärskilda boendet och sjukvårdshuvudmännen krävs. Vidare understrykerstyrelsen att ansvaret för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sjukvård av godkvalitet inte upphör därför att patienten flyttar från sjukhuset till detsärskilda boendet.I betänkande 1996/97:SoU7 redovisade utskottet de insatser som regeringenplanerade för att avhjälpa bristerna inom äldrevården. Utskottet föreslog dåatt skulle ge regeringen till känna att det var angeläget att dessaåtgärder snabbt vidtogs. Utskottet vidhåller sinuppfattning att det är angläget att de av regeringen aviserade åtgärderna föratt avhjälpa bristerna inom äldreomsorgen snabbt kommer till stånd. Något nytttillkännagivande behövs inte. Motionerna So403 (m) yrkandena 4, 6 och 11,So406 (m), So420 (c) yrkande 1 och So423 (fp) yrkandena 4, 6 och 8 avstyrksdärmed.Utskottet konstaterar att det pågår ett aktivt arbete i många kommuner föratt i samverkan med olika invandrarföreningar utveckla former för en godäldreomsorg för äldre invandrare. bidrar med information ochkunskapsspridning inom området. Omsorgen om äldre invandrare är i första handen fråga. Utskottet utgår dock ifrån att regeringen noga följerutvecklingen. Något initiativ med anledning av motionerna So412 (s) yrkande 2och So423 (fp) yrkande 19 behövs inte. Motionsyrkandena avstyrks.Vård i livets slutskedeI ett flertal motionsyrkanden tas frågan om vård i livets slutskede upp.I motion So403 av m.fl. (m) yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård i livets slutskede(yrkande 18). Motionärerna anför att målet för den palliativa vården bör varaatt ge patienten livskvalitet och en lugn och värdig död. Det är angeläget attvara lyhörd för den döendes och de anhörigas önskemål och att erbjuda effektivhjälp för kroppsliga besvär eller ångest. Ingen skall behöva dö med smärtor,anför motionärerna. Detta ställer stora krav inte minst när vården sker ihemmet. Brister i vårdpersonalens och läkarnas kunskaper måste avhjälpas medutbildning. Motionärerna anser att vården måste läggas upp i samråd med allaberörda på så sätt att den döendes önskemål så långt möjligt respekteras. Enbegränsning av åtgärderna i livets slutskede kan ibland vara i de döendepatienternas intresse, anförs det; därför bör problemen runt undersökningaroch behandlingar som görs i livets slutskede belysas. Medicinsk-etiska rådethar föreslagit att en ny utredning om vården i livets slutskede skalltillsättas. Motionärerna anser att de synpunkter de redovisat bör beaktas avden nya utredningen som skall tillsättas.I motion So420 av m.fl. (c) begärs också ett tillkännagivandetill regeringen om vad i motionen anförts om vård i livets slutskede (yrkande10). Det är viktigt att skapa goda förutsättningar för ett tryggt ochmänniskovärdigt omhändertagande i livets slutskede, i en känd miljö, näraanhöriga och vänner. Kommunerna har kommit olika långt i arbetet med attförbättra betingelserna för en god terminalvård, anför motionärerna.Insatserna bör nu öka för att förbättra kunskaperna om vården i livetsslutskede; måste bristerna i ansvarsfördelningen mellan kommuner ochlandsting avhjälpas, heter det. Hospiceverksamhetens vårdfilosofi kan enligtmotionärerna ge viktiga influenser till den offentliga sjukvården.Hospicevården har som utgångspunkt att patientens önskemål står i centrum ochatt de anhörigas behov beaktas.Även i motion So277 av m.fl. (fp) yrkas att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård i livetsslutskede, (yrkande 24). Motionärerna anför att när bot inte kan ges ochpatienten är döende skall patienten ges livskvalitet i form av en lugn ochvärdig död. Patienten skall ha rätt till lindring av smärta och andrabesvärande symptom. Psykologiskt och socialt stöd skall erbjudas patienten ochde anhöriga. Vidare framhålls att sjukvården måste vara lyhörd för den döendesoch de anhörigas behov och önskemål. Döende patienter skall inte mot sin viljaskrivas ut från sjukhus, i synnerhet om garantier saknas för att de anhörigaeller kommunen kan ge en god lindrande vård. Den hospiceverksamhet som bedrivspå många håll i landet har mycket att lära den övriga vården, anförs det.I motion So802 av m.fl. (kd) begärs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om värdig vård i livetsslutskede (yrkande 9). Motionärerna anför att ett värdigt avsked från livetskall vara en prioriterad rättighet inom vården. Denna grundsyn måste slåsfast då den svårt sjuke ofta inte själv kan hävda sin rätt att få en godomsorg i livet. När bot inte är möjlig och en dödlig utgång äratt vänta skall målet vara att ge patientenlivskvalitet i form av en lugn och värdig död. Detta kan ske genom aktivhelhetsvård med smärtlindring och lindring av andra besvärande symptom samtpsykologiskt och andligt stöd för patienten och eventuellt närstående.Motionärerna anser att hospiceverksamheten skall fortsätta och vidareutvecklasoch att omvårdnadsaspekter därifrån bör komma den övriga vården till del.I motion So410 av m.fl. (kd) begärs tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om vård i livets slutskede (yrkande 9).Motionärerna anför att när livets slutskede nalkas bör samhället kunnarespektera den sjukes och äldres önskan om var och under vilka förhållanden desista dagarna skall avslutas. Kommuner och landsting måste, enligtmotionärerna, få tillräckliga resurser för den mycket viktiga lindrande vårdenoch omsorgen.Slutligen yrkas i motion So257 av Skånberg (kd) att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att, vid eneventuell utredning om vård i livets slutskede, denna utredning får direktivom att aktiv dödshjälp också fortsatt skall vara förbjuden och attförbättringar vad avser livskvalitet, människovärde och självbestämmande skallske inom ramen för en förbättrad palliativ vård. en skrivelse om Människovärde i livets slutskede -en fråga om livskvalitet och självbestämmande till . Rådetföreslår i denna att regeringen bör överväga att tillsätta en utredning omvården i livets slutskede. Motionären anser att rådets skrivelse ger intryckav att aktiv dödshjälp (eutanasi) borde legaliseras i och anför därföratt en eventuell utredning om vård i livets slutskede måste få klara direktivatt aktiv dödshjälp också i fortsättningen skall vara förbjuden.Statens medicinsk-etiska råd har i skrivelse till regeringenanfört att rådet har följt och deltagit i diskussionenom vården i livets slutskede och har kunnat konstatera att den palliativavården utvecklats positivt men att en hel del mer kan göras för att beredamänniskor en värdig död. Rådet vill därför föreslå att en ny utredning omvården i livets slutskede tillsätts. I enlighet med sitt uppdrag vill rådetfokusera de etiska utgångspunkterna för detta. Rådet vill dock samtidigtbetona vikten av att etiska ställningstaganden skall baseras på ett relevantfaktaunderlag och att man av den anledningen behöver aktuella kunskaper ominnehållet i vården vid livets slut. Rådet gör i en bilaga en sammanfattningav bakgrunden till sitt förslag om att tillsätta en utredning samt ger exempelpå en del av kartläggningsbehovet.I december 1995 tillkallade regeringen en särskild utredare med uppgift attkartlägga och analysera frågan om bemötande av äldre. Utredaren skall lyftafram frågor som rör bemötande, förhållningssätt och attityder till äldre.Utredningen har presenterat ett delbetänkande om rätten att flytta och skallavlämna slutbetänkande senast den 30 maj 1997.I proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården(propositionen behandlas av utskottet i betänkande 1996/97:SoU14) föreslårregeringen att riktlinjer för prioriteringar baseras på i propositionenredovisade etiska principer, exemplifierade med breda prioriteringsgrupper.