bet · GL01SoU8 · 1997-11-06 00:00:00 — I betänkandet behandlas regeringens proposition 1997/98:5 Läkarnasvidareutbildning, sju motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionenoch fyra motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1997.Utskottet tillstyrker regeringens förslag till ändringar i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763). Ändringarna innebär att det i landstingen skallfinnas möjligheter till anställning dels för läkares allmäntjänstgöring (AT) ien omfattning som medger att alla läkare som avlagt läkarexamen och vissaläkare med utländsk utbildning kan fullgöra praktisk tjänstgöring för atterhålla läkarlegitimation, dels för läkares specialiseringstjänstgöring i enomfattning som tillgodoser det beräknade framtida behovet avspecialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet. Även i övrigt tillstyrkspropositionen.Motionsyrkandena avstyrks.Två reservationer har fogats till betänkandet. I proposition 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning föreslår regeringen (Social-departementet) att antar regeringens förslag till1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),2. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m.m.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga. Motioner väckta med anledning av propositionen1997/98:So1 av m.fl. (kd) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om fördjupad etisk utbildning,2. att avslår regeringens förslag att förkorta allmäntjänstgöringenfrån 21 ,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om handledning,4. att avslår regeringens förslag om allmäntjänstgöringensinnehåll.1997/98:So2 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om innehållet i sista terminen av läkarnas grundutbildning,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om innehållet i läkarnas AT-tjänstgöring,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om utredningen av SK-kurserna.Motioner väckta under allmänna motionstiden 19971997/98:So214 av m.fl. (kd) vari yrkas7. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om utbildningsplatser för barnläkare.1997/98:So264 av och () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angåendereumatologin.1997/98:So300 av och () vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ennationell handlingsplan för reumatiska sjukdomar.1997/98:So337 av () vari yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad spridning avpraktikplatser i anslutning till läkarutbildning. Propositionen i huvuddragI propositionen föreslås att det i landstingen skall finnas möjligheter tillanställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i en omfattning som medger attalla läkare som avlagt läkarexamen och vissa läkare med utländsk utbildning kanfullgöra praktisk tjänstgöring för att erhålla läkarlegitimation. Vidareföreslås i propositionen att det i landstingen skall finnas möjligheter tillanställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) i en omfattning somtillgodoser det beräknade framtida behovet av specialistkompetenta läkare iklinisk verksamhet. I propositionen redovisar också regeringen sina planer påatt införa ett nationellt planeringsstöd som skall underlätta den långsiktigabedömningen av den framtida läkarförsörjningen och fördelningen av AT-tjänsteröver landet.Nuvarande utbildningssystemGrundutbildning för läkare bedrivs vid , , , ocUmeå universitet samt vid . Den omfattar fem och ett halvtår och leder fram till läkarexamen, varefter allmäntjänstgöring (AT) under ettår och utgör villkor för legitimation. AT fullgörs medläkarförordnande under handledning inom kirurgi, medicin, allmänmedicin (sexmånader vardera) samt psykiatri (). Mot slutet av AT-perioden skallläkaren genomgå godkänt kunskapsprov som anordnas av högskolan och som skallavse måluppfyllelsen för AT i dess helhet.För att uppnå specialistkompetens skall läkaren efter legitimation genomgåvidareutbildning under och förvärva de kunskaper, färdigheter ochförhållningssätt som anges i en särskild målbeskrivning för var och en av defastställda specialiteterna. Specialistkompetens förvärvas genom tjänstgöringsom läkare under handledning och genom deltagande i viss teoretisk utbildning iform av specialistkompetenskurser (SK-kurser).Vid sidan av de läkare som avlägger läkarexamen (ca 750) tillkommerett hundratal läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES somfått tillstånd att vistas permanent i Sverige.Under 1990-talet har vidareutbildningsvolymen minskat, såväl i termer avantal AT-block som antal ST-tjänster, de senare mer påtagligt, enligtpropositionen. Utvecklingen är enligt propositionen bekymmersam och kan på siktleda till ökade svårigheter att upprätthålla erforderlig läkarförsörjning.En förklaring till den vikande tjänsteutvecklingen i fråga om ST-tjänster ärenligt propositionen samhällsekonomin med åtföljande besparingskrav ochomstruktureringar i vården.I direktiv /16/EEG av om underlättande av läkares friarörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andrabehörighetsbevis finns regler för grund- och vidareutbildning. Sverigeuppfyller, med marginal, direktivets föreskrifter.Landstingens skyldigheterPropositionenI propositionen föreslås att nya bestämmelser skall införas i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763) som innebär att det i landstingen skall finnasmöjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i sådanomfattning att alla läkare med läkarexamen och vissa läkare med utländskutbildning får möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring som grund förlegitimation. Landstingens skyldigheter i fråga om AT låter sig enligtpropositionen definieras relativt entydigt eftersom de måste utgå från denfaktiska examinationen inom högskolan och kompletteras med det beräknade antaleläkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES som varje årföreskrivs AT som villkor för legitimation. Landstingens skyldigheterförutsätter att läkaren bedöms lämplig för yrkesutövning.Regeringen föreslår också en lagreglering av landstingens skyldigheter attge möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) ien omfattning som motsvarar det framtida behovet av specialister i kliniskverksamhet. När det gäller utrymme för specialiseringstjänstgöring ärproblematiken mer komplicerad enligt propositionen. Här måste uppskattas hälso-och sjukvårdens beräknade behov av specialister i klinisk verksamhet i ettlångsiktigt perspektiv och med inslag av ett nationellt element.I propositionen föreslås också en ändring i lagen (1984:542) om behörighetatt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. för att förtydliga landstingensmöjligheter att förlägga delar av AT till andra driftformer än den reguljäralandstingskommunala verksamheten, under förutsättning att grund-läggande kravpå handledning och måluppfyllelse tillgodoses. Här avses möjligheten att läggadelar av AT-tjänstgöringen till vårdenheter som drivs i enlighet med vårdavtaleller samverkansavtal mellan och privat vårdgivare.Regeringen tillkännager vidare sin avsikt att förkorta AT:s längd med tremånader . I behörighetsförordningen (1984:545) finnsbestämmelser om AT:s längd, att den skall bedrivas under handledning samt hurfördelningen av tjänstgöringstiden skall göras.Regeringen anser att en förkortning av tiden kan genomföras utan förfång förkvaliteten om handledningen av AT-läkare förbättras. Minimitid för deolika tjänstgöringsavsnitten avser regeringen införa i förordningen.Fördelningen bör enligt regeringen regleras på följande sätt (minimikrav):- fördelade mellan grupperna invärtesmedicinska respektiveopererande specialiteter,- inom psykiatri (barn- och ungdomspsykiatri)- inom allmänmedicin.När det gäller handledning under AT finns uttryckliga bestämmelser(behörighetsförordningen) att den skall fullgöras under handledning.Bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudmannen och en rättighet för AT-läkaren.I propositionen anförs vidare att målbeskrivningen för AT är i behov av enöversyn samt att en anpassning görs till de förändringar i AT som regeringenhar för avsikt att genomföra med ikraftträdande den 1 juli 1998.MotionernaI motion So2 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om innehållet i sista terminen i läkarnasgrundutbildning (yrkande 1). Motionärerna anser att den borde ges en klinisk ocen samhällsmedicinsk inriktning. Vidare begärs ett tillkännagivande tillregeringen om vad motionärerna anfört om innehållet i läkarnas AT-tjänstgöring(yrkande 2). Motionärerna anser att utbildningstiden för AT bör disponeras påföljande sätt. Den bör omfatta en obligatorisk del med tjänstgöring om varderaminst inom specialiteterna allmänmedicin, internmedicin, kirurgi ocpsykiatri. Resterande månader bör enligt motionärerna kunna göras inom en valfrspecialitet.I motion So1 av m.fl. (kd) begärs att avslårregeringens förslag att förkorta allmäntjänstgöringen från 21 (yrkande 2). Motionärerna anser att den föreslagna minskningen av den praktiskadelen i utbildningen är negativ för kvaliteten. Motionärerna anser vidare attregeringens förslag om innehållet i AT bör avslås (yrkande 4). Motionärernaanser att utvärdering bör avvaktas innan beslut fattas i fråganI yrkande 3 begär motionärerna att handledarfrågan lyfts fram tydligare.Motionärerna anser att tid måste avsättas så att handledaren verkligen får dentid som behövs för handledaruppdraget. I yrkande 1 begärs ett tillkännagivandeom att den etiska utbildningen bör fördjupas inom vidareutbildningen.Motionärerna anser att det är angeläget att läkarutbildningen innefattarutbildning i etik, empati och personligt bemötande och förutsätter att det är ehuvudfråga under grundutbildningen. Behovet av fördjupad kompetens inom etiskafrågor är särskilt stort inom vården av gamla och långvarigt sjuka samt inomvården i livets slutskede. För att skapa en trygg vård och tillmötesgå de storabehoven krävs en fördjupad kompetens. Därför måste de etiska ochickemateriella perspektiven få en högre status i vidareutbildningen av läkare,heter det i motionen.Högskoleverkets utvärderingHögskoleverket har i rapporten i - hur bra är den? (rapportserie 1997:29R, ) gjort en utvärdering avden svenska grundutbildningen av läkare. I rapporten anförs bl.a. att alltförmånga studenter inte är tillräckligt förberedda för det lagarbete och densamverkan med andra yrkesgrupper inom sjukvården som läkaryrket många gångerinnebär. Många har också bristande förmåga till inlevelse och ett etisktförhållningssätt i relation till patienter och anhöriga. I rapporten anförsockså att för den kliniska delen av undervisningen gäller att undervisningensuppläggning inte i tillräcklig utsträckning har anpassats till förändringarna isjukvården som innebär att färre patienter vårdas inom slutenvården.Handledningen är inte tillräckligt bra, heter det. Under allmäntjänstgöringensker en god utveckling av den kliniska kompetensen. De flesta AT-läkare harefter tjänstgöringens slut ett tillfredsställande kliniskt omdöme. Vissa bristekvarstår dock, enligt utvärderingen. Målen för allmäntjänstgöringen behöver sesöver och inriktas mot problemlösningsförmåga, och kopplingen tillgrundutbildningen bör förstärkas. Handledningen behöver förbättras ochtjänstgöringsblocken göras mer sammanhållna, enligt rapporten. Allmänmedicin ärett föredöme jämfört med övriga huvudområden vad avser handledningen av AT-läkare, heter det.Enligt uppgift från är inte rapporten föremål förremissbehandling. Verket har emellertid planer på att ordna konferenser m.m.samt någon form av uppföljning i avsikt att ta reda på hurrapportresultatet har uppfattats samt om rapportens rekommendationer följs.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning av vilka förändringar som bör görasbeträffande AT-tjänstgöringen. Utskottet anser sålunda att en förkortning av ATmed kan genomföras utan förfång för kvaliteten.Förkortningen innebär att resurser frigörs vilket underlättar försjukvårdshuvudmännen att anpassa AT-volymen till antalet examinerade och antaleläkare med utländsk utbildning som föreskrivits AT. Utskottet delar ocksåregeringens bedömning vad gäller innehållet i de olika tjänstgöringsavsnitten.I avslutade utvärdering av läkarutbildningen iSverige framhålls att handledningen av AT-läkare måste förbättras. Många av deblivande läkarna brister enligt utvärderingen i förmåga till inlevelse och ettetiskt förhållningssätt i relation till patienter och anhöriga.Utskottet förutsätter att regeringen noga följer utvecklingen på området ochtar de initiativ som kan behövas. Något initiativ från sida behövsinte. Motionerna So1 (kd) yrkandena 1-4 och So2 (fp) yrkandena 1 och 2avstyrks.Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 15 § hälso- och sjukvårdslagenoch i 6 § behörighetslagen.Vidareutbildning för specialistkompetensI propositionen anförs att den som erhåller en ST-tjänst kan räkna med handledoch strukturerad utbildning, en mer gynnsam kompetensutveckling och en merlångsiktig delaktighet i verksamheten. Kvalitetsskillnaden mellanspecialiseringstjänstgöring i egentlig mening och tjänstgöring med tillfälligavikariatsförordnanden är från utbildningssynpunkt uppenbar, enligtpropositionen. Ungefär hälften av de läkare som legitimerats lyckas erhålla enST-tjänst. Det innebär ett slöseri med mänsklig kunskap och förmåga att inte tatill vara den resurs dessa legitimerade läkare utgör. Dessa förhållanden kankomma att försämra kvaliteten i framtidens hälso- och sjukvård, heter det ipropositionen. I syfte att bl.a. sanera vikariatsmarknaden och skapaförutsättningar för kvalificerad specialiseringstjänstgöring i större omfattninhar regeringen för avsikt att inrätta ett nationellt planeringsstöd.Specialistkompetens förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledningoch genom deltagande i teoretisk utbildning, s.k. SK-kurser. Kurserna anordnassom uppdragsutbildning med de medicinska fakulteterna som dominerandeuppdragstagare, under överinseende av . I propositionen anförsatt regeringen har uppmärksammat de svårigheter att upprätthålla ett önskvärtkursutbud som ställts inför som en följd avökade effektivitetskrav på myndigheten. Regeringen kommer att ta initiativ översyn och särskilt utreda SK-kursernas innehåll, finansiering ochhuvudmannaskap.I motion So2 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande omutredningen av SK-kurserna (yrkande 3). Motionärerna välkomnar regeringensinitiativ men anser det inte självklart att skall ha ansvaretför denna utbildning . Enligt motionärerna bör utredningen t.ex. sepå hur denna typ av utbildning är organiserad i andra länder.Utskottets bedömningRegeringen har i propositionen aviserat sin avsikt att ta initiativ till enöversyn och särskilt utreda SK-kursernas innehåll, finansiering ochhuvudmannaskap. Motion So2 (fp) yrkande 3 får anses tillgodosedd och avstyrks.Läkarförsörjning och planeringsstödPropositionenI propositionen redovisas att begärde att regeringen skulleåterkomma med en redovisning och en analys beträffande den geografiska ochverksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Det framtida utbildningsbehovetborde också belysas enligt . Även om vakanssituationen inte är likaallvarlig som anser regeringen att det finns anledningatt noga bevaka utvecklingen och med hjälp av ett centralt planeringsstöd skapaen tydlig bild av situationen på nationell nivå.I propositionen anför regeringen att det är ett viktigt nationellt intresse atvidmakthålla den höga ambitionsnivå som präglat läkarnas kompetensutvecklingunder , dvs. att i princip samtliga läkare som skall varakliniskt verksamma i självständig ställning inom hälso- och sjukvården beredsmöjlighet att uppnå specialistkompetens i enlighet med de intentioner somligger till grund för gällande behörighetsreglering. Enligt propositionen börplaneringsarbetet på lokal och regional nivå intensifieras. Det har funnits enkonflikt mellan det korta och det långa perspektivet. Det kända behovet av flerspecialister inför de stora pensionsavgångarna en bit in på nästa sekel börjarenligt propositionen först nu bli en realitet i planeringen. Det är vidare svårför huvudmännen att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiskaomfattning. Regeringen anser det otillfredsställande att en förhållandevis storandel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden utan inslag astrukturerad utbildning och handledning.Regeringen kommer att uppdra åt att närmare överväga hurdetta planeringsstöd bör utformas i nära samråd med berörda intressenter,främst , och läkarnas organisationer.Regeringen anser att uppdraget bör redovisas . Siktet ärinställt på att skapa förutsättningar för operativ verksamhet fr.o.m. den1 januari 1999.Tidigare behandlingI betänkande 1989/90:SoU9 Specialiseringstjänstgöring för läkare anfördeutskottet sammanfattningsvis följande (s. 1).När det gäller läkarförsörjningen erinrar utskottet om sina tidigare uttalandenom att samhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder i vissa delarav landet och inom vissa prioriterade specialiteter. Utskottet har vid fleratillfällen efterlyst en samlad redovisning från regeringens sida för hurregeringen ser på problemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningarnu kan knytas till ett förändrat system för planering och fördelning avläkarresurserna tillgodoser inte vad som anförs i propositionen kraven på ensådan samlad redovisning. Utskottet anser därför att regeringen bör återkommatill med en redovisning och en analys beträffande den geografiska ochverksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Effekterna av de olika förslag somlagts fram i utredningar och rapporter men även i motioner till riksdagenbehöver belysas. Regeringen bör göra en förutsättningslös prövning av vilkaåtgärder som lämpligen bör företas för att målsättningen om en rättvisfördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delar den uppfattning somkommit till uttryck vid utskottsutfrågningen att det behövs en störreflexibilitet när det gäller fördelningen av utbildningsplatser tillbristområden. Utskottet anser därför att även det framtida utbildningsbehovetbör belysas i sammanhanget.Utskottet har därefter återkommit till frågan, senast i betänkande1994/95:SoU24 Primärvård, privata vårdgivare m.m. Utskottsmajoriteten anfördebl.a. följande (s. 21).Utskottet konstaterar att det i förhållande till de dimensioneringssträvandensom huvudmännen angett för verksamheten finns brist på läkare medspecialistkompetens i allmänmedicin (ST). Möjligheterna att rekrytera flerallmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är begränsadeeftersom det totala antalet ST-tjänster har reducerats under de senaste åren.Det är angeläget att detta förhållande ändras, annars finns det risk för att enfortsatt uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall kunnafullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras resurser som står irelation till de krav som ställs. Detta gäller även tillgången på läkare.Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och tar deinitiativ som kan behövas.MotionerI motion So337 av () begärs ett tillkännagivande tillregeringen om ökad spridning av praktikplatser i anslutning tillläkarutbildningen. Motionären anser att ökningen med fler platser påläkarlinjen vid är mycket viktig för regionens utveckling.Dock behöver en bättre samordning av läkarutbildningen genomföras för attförbättra situationen genom en spridning av praktikplatser till regioner därdet kan vara svårt att rekrytera rätt kompetens, heter det i motionen.I motion So214 från den allmänna motionstiden av m.fl. (kd)begärs ett tillkännagivande om utbildningsplatser för barnläkare (yrkande 7).Motionärerna anför att har antaletutbildningsplatser för blivande barnläkare reducerats kraftigt. Detta innebäratt det kommer att bli ett glapp när de nu arbetande barnläkarna gåi pension. Detta måste åtgärdas enligt motionärerna. De föreslår att en plan födetta arbetas fram i respektive landsting.I motion So264 av och (båda s) begärs etttillkännagivande angående reumatologin.I motion So300 av och (båda fp) begärs etttillkännagivande om en nationell handlingsplan för reumatiska sjukdomar.Argumentationen i de båda sistnämnda motionerna är densamma. Reumatism är en avde största folksjukdomarna. Det finns förutsättningar för att kunna minskafunktionsnedsättningen hos en reumatiker om diagnosen sätts tidigt samt rättbehandling och rehabilitering erbjuds. Inom länssjukvården är bristen påreumatologer stor, och möjligheterna till specialistinsatser inom primärvårdenär starkt begränsade. Enligt motionärerna borde ansvariga sjukvårdshuvudmän haen gemensam plan för reumatologisk rehabilitering och bättre användning avförsäkringskassans pengar i samband med sjukskrivning och förtidspension.Enligt en studie av fanns det 141 reumatologer itjänst. Enligt förbundet skulle det behövas åtminstone 216 reumatologer, heterdet i motionerna.Utskottets bedömningUtskottet har uttalat att samhället inte kan acceptera attbrist på läkare råder i vissa delar av landet och inom vissa specialiteter.Utskottet gav regeringen till känna att önskade ensamlad redovisning och en analys beträffande den geografiska ochverksamhetsmässiga fördelningen av läkarna.I propositionen har regeringen utförligt beskrivit de olikaplaneringsmodeller m.m. som prövats för att skapa bättre överblickoch verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen. Ipropositionen beskrivs också det nuvarande läget med bristande överblick ochlångsiktighet t.ex. beträffande framtida behov på grund av relativt näraförestående pensionsavgångar. Mot bakgrund av den utveckling som kankonstateras i fråga om ST-volymen finns det därför anledning,enligt propositionen, att återkomma till frågan om nationell planering avtillgång till olika specialister och om hur en rimligt balanseradfördelning av läkar-arbetskraften i landet kan uppnås. Även fördelningen av AT-block över landet bör hanteras i det sammanhanget.Utskottet delar bedömningen att utvecklingen på området noga bör följas iform av ett centralt planeringsstöd för att på nationell nivå skapa en tydligbild av situationen. Det tidigare låga antalet ST-tjänster har skapat ettallvarligt problem som kan förväntas leda till brist inomvissa specialiteter och regioner. Dessutom kommer stora pensionsavgångaromkring år 2010.Regeringen har aviserat ett uppdrag till att i samråd medolika intressenter närmare överväga hur ett centralt planeringsstöd börutformas. Ett sådant planeringsstöd på nationell nivå bör enligt utskottet bliav stort värde vid sjukvårdshuvudmännens långsiktiga planering av behovet avspecialistkompetenta läkare. Planeringsstödet kan också tjäna som underlag förbedömningen av dimensioneringen av den grundläggande läkarutbildningen. Med detsagda är motionerna So214 (kd) yrkande 7, So264 (s), So300 (fp) och So337 (s)i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.Behovet av en samlad redovisning och analys av läkartillgången är ocksåtillgodosett. beträffande allmäntjänstgöringenatt avslår motionerna 1997/98:So1 och 1997/98:So2 yrkandena 1 och 2,res. 1 (fp)res. 2 (kd)2. beträffande lagförslagenatt antar regeringens förslag till1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),2. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inomhälso- och sjukvården m.m.,3. beträffande SK-kursernaatt avslår motion 1997/98:So2 yrkande 3,4. beträffande läkarförsörjning och planeringsstödatt avslår motionerna 1997/98:So214 yrkande 7, 1997/98: So264,1997/98:So300 och 1997/98:So337.Stockholm den 6 november 1997På socialutskottets vägnarSten SvenssonI beslutet har deltagit: (), (), RinaldoKarlsson (s), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), ChatrinePålsson (kd), (), () och (). Allmäntjänstgöringen (mom. 1)() anserdels att den del av utskottets betänkande som på s. 5 börjar med ?Utskottetdelar? och på s. 6 slutar med ?och 2 avstyrks?