bet · GK01SoU14 · 1997-03-18 00:00:00 — Motionärerna föreslår att detinrättas en professur i kvalitetsutvecklingsarbete. Vägen till framgång inomkvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete.I motion So277 av m.fl. (fp) från den allmänna motionstidenhemställs att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut detsom inte enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (yrkande 33) samt attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina metoder ocharbetssätt (yrkande 34). Motionärerna anser att det är viktigt med öppenhetför det som är nytt och outforskat. Metoder som inte visat sig effektiva skallsorteras ut ur sjukvården. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso-och sjukvårdens arbete. Motionärerna hemställer vidare att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att göra kvali-tetsarbetet till en integrerad del av personalens vardagsrutiner (yrkande 35).Kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten omvad de gör och varför. Detta är en viktig mekanism bakom effektiviseringar.Vägen till framgång inom kvalitetsarbete ligger i att det blir en naturlig deli personalens arbete. Personalens dagliga engagemang i kvalitetsfrågorna lederotvetydigt till en stolthet över den egna uppgiften och till en högrearbetstillfredsställelse, heter det i motionen.Utskottets bedömningUtskottet delar i allt väsentligt den beskrivning och bedömning som görs ipropositionen av viktiga utgångspunkter för en diskussion om prioriteringar ihälso- och sjukvården.Förväntningarna på hälso- och sjukvården är större än någonsin.Samtidigt upplever vi av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan åena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniskamöjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Alldelesoavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer dock prioriteringar attbehöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är enligt utskottet ennaturlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de interäcker till för att täcka alla behov och önskemål. Varje gång det fattasbeslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val, och detinnebär också att man har avstått från att använda resurserna tillnågot annat. De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sigenligt utskottet alltid på värderingar av något slag. När alla vårdbehov intekan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som görprioriteringsgrunderna klara. De värderingar som styr såväl tillgången tillhälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet iprincip kunna delas av flertalet i befolkningen.All hälso- och sjukvård skall bedrivas i samråd med patienten. Det ligger docki sakens natur att prioriteringar som måste göras på grund av otillräckligaresurser verkar inskränkande på valfriheten i stort. Nödvändiga prioriteringarmåste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Utskottet anser att dennademokratiska förankring är viktig inte minst för att kunna vidmakthållaförtroendet för vården. Genom de redovisade riktlinjerna förstärks enligtutskottet patientens ställning i vården ytterligare. Motionerna So16 (m)yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 avstyrks därför.Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)har i delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163)bl.a. gjort prognoser av resursbehovet fram . En demografiskframskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- ochsjukvård ökar . Socialministern har anordnat en hearingför att bl.a. fördjupa kunskaperna kring vissa av de frågeställningar somkommittén tagit upp. Beredningen av dessa frågor pågår i departementet.Utskottet anser att inte bör föregripa regeringens kommande förslagpå området. Motion So17 (kd) yrkande 1 avstyrks.I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehovär det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Medicinskametoder och omvårdnadsmetoder måste kontinuerligt bli föremål för vetenskapligomprövning och utvärdering. Utskottet anser att nya metoder bör granskas ochvara dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som integör nytta eller som är sämre än andra bör utmönstras. Ansvaret för detta vilartill stor del på professionerna. gäller också enligt31 § hälso- och sjukvårdslagen att kvaliteten i verksamheten systematiskt ochfortlöpande skall utvecklas och säkras. Motionerna So277 (fp) yrkandena 33-35och So21 (fp) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.De frågor som tas upp i motionerna So19 (v) och So21 (fp) yrkande 2 är enligtutskottet mycket angelägna. HSU 2000 har emellertid i uppdrag bl.a. attöverväga patientens ställning i hälso- och sjukvården. Ett betänkande däromhar aviserats . Utskottet bör inte föregripa kommandeförslag på området och avstyrker därför motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21(fp) yrkande 2.Etiska grundfrågorNågra grundbegreppI propositionen anförs att de faktiska prioriteringarna sker utifrån enbedömning av vad som betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården bliralltså beroende av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer förprioriteringar blir därmed beroende av vilket sjukdomsbegrepp som används. WHOhar definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykisktoch socialt välbefinnande. Sjukdomsbegreppet kan enligt propositionen ses urindividens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse avsjukdom blir det avgörande. Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger däremot påobjektivt påvisbara sjukdomstecken.Enligt propositionen utgår regeringen från ett hälsobegrepp som inrymmerinte bara medicinska utan också sociala, psykologiska och andra faktorer ellermed andra ord de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet. Medlivskvalitet avses individens egen upplevelse av hur bra eller dålig livs-kvaliteten är. En människa kan uppleva god livskvalitet trots betydandefunktionshinder eller kronisk sjukdom. Begreppet livskvalitet har enligtpropositionen speciell relevans när det gäller insatser i livets slutskede,där omfattande medicinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en godomvårdnad där smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag.När prioriteringar skall göras i vården är det enligt propositionen nödvändigtatt göra en bedömning av olika patienters behov. I propositionen betonasvikten av att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelateradebehoven i samband med prioriteringar. Sjuka människor har enligt propositioneni första hand ett behov att bli botade från en sjukdom. Det är etthälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas har patienten behov avsymtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Iblandär den ena typen av behov angelägnare att tillgodose, ibland den andra. Vidakuta sjukdomar och skador är enligt propositionen de hälsorelaterade behovenmest angelägna. Vid svåra kroniska sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjandevården särskilt betydelsefull. Om sjukdomen inte är möjlig att bota utankommer att leda till döden är det enligt propositionen vårdens uppgift att gelindring och tröst genom palliativ vård. I dessa fall är också delivskvalitetsrelaterade behoven uttalade. Det är enligt propositionen viktigtatt se både till de hälsorelaterade och de livskvalitetsrelaterade behoven vidprioriteringar. Med behov avses därför det sammanvägda begreppet.Nyttan av en viss behandling kan enligt propositionen bedömas olika avpatienten och personalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukeslivskvalitet lägre än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ettsnävt behandlingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- ochsjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det bredahumanitära sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del. Nyttan med enbehandling är dessutom inte en gång för alla given, den förändras allteftersomvetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta kravet på nytta inom hälso-och sjukvården är enligt propositionen att de medicinska beslut som tas alltidskall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat.Etisk plattformI propositionen föreslås att tre principer bör ligga till grund förprioriteringar inom vården:* människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rättoberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,* behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,* kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter elleråtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt iförbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.Denna etiska plattform utgör grunden för de prioriteringar som föreslås ipropositionen. Det är enligt propositionen viktigt att de bakomliggande skälentill och principerna för prioritering redovisas öppet. Dessa har sin grund ivärderingar av olika slag. De värderingar som styr såväl tillgången tillhälso- och sjukvård som de prioriteringar som anses nödvändiga måste i principkunna delas av det stora flertalet i befolkningen.Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten. Tankenatt alla människor har ett egenvärde, just för att de är människor och inteför vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i deklarationer ommänskliga rättigheter. Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kringföreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt attmänniskovärdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är denviktigaste principen inom hälso- och sjukvården.En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggandehumanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som behöverhjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en stark förankringi vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen.Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund förprioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöravilka som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen.Utredningen har föreslagit att det utredningen kallarbehovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skallligga till grund för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att?resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behovenär störst?.Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- ochsjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder böreftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser avolika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Dennaskall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- ochbehovs-solidaritetsprincipen. En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipenvid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligtutredningen, av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisandesätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vidjämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek-tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentligalivskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåratillstånden kostar väsentligt mer.I propositionen anförs att en kostnadseffektiv verksamhet är någotprincipiellt eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används påbästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamhetenbedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter attge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt ochlångvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindradeeller andra som är i liknande situation.I propositionen gör regeringen vidare bedömningen att det är en form avdiskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låtabehoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiskaoch sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principernaatt i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttanav medicinska åtgärder.MotionerI motion So261 av m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande tillregeringen vad i motionen anförts om prioriteringar i vården (yrkande 5).Motionärernas utgångspunkt för att diskutera prioriteringar i vården är inteföranledd av den ekonomiska situationen utan av den medicinska utvecklingen.Vården kan utföra så mycket mer omfattande behandlingar . Det medförförvisso ekonomiska kostnader men minskar kostnaderna på andra håll.Den stora frågan att ställa är enligt motionärerna i stället: När blir värdetav att rädda en människas liv viktigare än att bibehålla människovärdet? Detär denna brytpunkt, när en insats ställs mot ett värdigt slut på livet, somdet är så viktigt att diskutera på bred front. Anhöriga till svårt sjukakommer att ställas inför dessa frågor. ställer en radviktiga frågor som anställda, patienter och anhöriga ställs införoch som de i än högre grad kommer att få ta ställning till. Det ärav stor betydelse att det blir en bred debatt inom vården och blandallmänheten om förslag. Motionärerna instämmer iPrioriteringsutredningens slutsats.I motion So19 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande tillregeringen vad i motionen anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skalltas bort från den etiska plattformen (yrkande 2). Motionärerna anser att ensådan typ av princip inte fyller någon funktion i en etisk plattform. Tvärtomkan den tas till intäkt för överdrivet sparande som i sin tur kan leda tillkapitalförstörelse och felaktigt utnyttjande av människor.I motion So22 av och () hemställs att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ålder inteskall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller skall självförvålladeskador leda till en negativ särbehandling, inte heller skall vårdinsatser tillför tidigt födda lågviktiga barn bygga på schablongränser (yrkande 1).Motionärerna anser att det är olyckligt att regeringen i propositionen harordvalet bör i stället för skall i dessa exempel. De anser att skallvara tydlig och ange hur man ser på diskriminering i vården.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga tillgrund för prioriteringar inom vården, nämligen människovärdesprincipen,behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-ciper utgör en etisk plattform. Principerna för prioriteringarna och debakomliggande skälen måste i enlighet med propositionen redovisas öppet.Utskottet delar regeringens bedömning att de värderingar, såväl påpolitisk/administrativ nivå som på klinisk/professionell nivå, som styrtillgången till hälso- och sjukvård och principerna för prioriteringarna ivården i stort måste kunna delas av det stora flertalet i befolkningen.Utskottet delar också inställningen i motion So261 (c) att diskussionerna omprioriteringarna i vården bör ta sin utgångspunkt såväl i den medicinskautvecklingen som i den rådande ekonomiska situationen. Motion So261 (c)yrkande 5 är enligt utskottet i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks också.Utskottet delar också regeringens bedömning att kostnadseffektiv verksamhet ärnågot eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på bästasätt och därigenom kan komma flera till del. Utskottet delar bedömningen attkostnadseffektivitetsprincipen skall vara underordnad människovärdes- ochbehovs-solidaritetsprincipen. Det är angeläget att skilja påkostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och närdet gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip somgäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten är såledesunderordnad de båda andra principerna. Motion So19 (v) yrkande 2 avstyrks.Riktlinjer för prioriteringarInledningEnligt propositionen kan hälso- och sjukvårdens verksamhet grovt delas in iprevention, diagnostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling,omvårdnad, habilitering och rehabilitering.Diagnostiken, den medicinska bedömningen, innefattar de undersökningar sombehöver göras för att fastställa orsaken till ohälsan och för att utröna omdet finns behov av medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blirdärmed, enligt propositionen, det viktigaste underlaget för prioritering.Diagnostiken ligger utanför prioriteringsgrupperingarna. Omständigheterna idet enskilda fallet är avgörande för hur omfattande utredning som behövergöras för att ställa en diagnos. En adekvat och tidig diagnostik är vidareenligt propositionen en förutsättning för att förebygga att behandlingsbaratillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Regeringen erinrar omDagmaröverenskommelsen för vad gäller tidsgränser för läkarkontakterinom primärvården och specialistvården för en medicinsk behandling.Diagnostiken ger en grund för den vidare handläggningen. Patienten kanerbjudas lämplig vård och behandling. Den senare kan vara botande ellersymtomlindrande.Omvårdnad är enligt propositionen en fundamental del av patientens sjukvårdoch vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap ochbeprövad erfarenhet. har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17)om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.Habilitering/rehabilitering avser åtgärder mot funktionsstörningar till följdav sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabilitering är målet attåterställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främjautveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.När det gäller prevention anges i propositionen att HSU 2000 har i uppgift attanalysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting ochkommuner när det gäller folkhälsoarbetet samt hur samverkan mellan olikaaktörer kan förbättras. En parlamentarisk kommitté (dir. 1995:158) har iuppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen.Skäl för riktlinjerI propositionen anförs att en uppenbar invändning mot prioriteringslistor sompreciserar sjukdomstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är attsådana listor lätt blir rigida. Diagnos och terapi förändras ständigt. Pågrund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltidmöjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinskadiagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och sammapatient , heter det i propositionen.Regeringen föreslår därför att riktlinjer baserade på de tre nämnda etiskaprinciperna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell ärlättare att anpassa när vården utvecklas och ger mer utrymme att ta hänsyntill individuella behov.Regeringen anser att riktlinjerna för prioritering blir vägvisare och ett stödför sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. Demokratiskt fattadebeslut på olika nivåer, nationellt, regionalt och lokalt, anger de mål, ramaroch förutsättningar som omgärdar de vårdanställdas beslut. På den kliniskanivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få behandling, dels valav behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten. Prioriteringar blir i höggrad beroende av hur läkare och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patientenbedömer hans/hennes behov. Beslut på den kliniska nivån styrs enligtpropositionen av uppfattningen om vad som är vetenskap och beprövaderfarenhet.Närmare om riktlinjernaRegeringen redovisar fyra breda prioriteringsgrupper med kliniska exempel. Ipropositionen betonas att såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera isvårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Därmed varierar ocksåvårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadierhamna i olika prioriteringsgrupper, enligt propositionen.Prioriteringsgrupp IVård av livshotande akuta sjukdomarVård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserandetillstånd eller för tidig dödVård av svåra kroniska sjukdomarPalliativ vård och vård i livets slutskedeVård av människor med nedsatt autonomiPrioriteringsgrupp IIPreventionHabilitering/rehabiliteringPrioriteringsgrupp IIIVård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomarPrioriteringsgrupp IVVård av andra skäl än sjukdom eller skadaPrioriteringsgrupp II propositionen anförs att kroniska sjukdomar oftast är livslånga och sällankan botas helt. Många kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skedenvarvas med lugnare. Det avgörande är tillståndet och vårdbehovet vid varjesärskild tidpunkt.När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhållerregeringen vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma krav påkompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patienter i livetsslutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellanolika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbildning i palliativ vård ärnödvändig både för personal inom hemsjukvården och för personal som arbetarinom särskilt boende, liksom för dem som arbetar inom akutsjukvården.En komplikation är enligt propositionen att kommuner och landsting delar påansvaret för vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer atttillbringa sin sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnasgenomslagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom attbesluten fattas på olika håll och ansvaret för praktiska vård- ochrehabiliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer enligtpropositionen stora krav på samarbete mellan huvudmännen.När det gäller vård av människor med nedsatt autonomi anförs i propositionenatt patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen ärsvaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur stånd attuttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdigtillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa,utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter.Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även barn. Ivanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att varaställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste givetviskänna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.MotionerI motion So16 av m.fl. (m) begärs att beslutaruppföra smärtlindring som en del under prioriteringsgrupp I i enlighet med vadsom anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna biträder regeringens förslagtill fyra prioriteringsgrupper men anser att det inom grupp I saknas ettviktigt område, nämligen smärtlindring.I utredningen svåra val fanns resonemang om vikten av smärtlindring,och det går enligt motionärerna att tolka propositionen så att smärtlindringnaturligt ingår i den palliativa vården. Men faktum är att smärtlindring i siginte behöver vara kopplad endast till vård i livets slutskede. Även inom annanform av vård är smärtlindring av yttersta vikt. Därför menar motionärerna attdetta skall tillföras under prioriteringsgrupp I. I och med att kommunerna hartagit över ansvaret för en stor del av äldrevården har kommunerna också blivitansvariga för vården i livets slutskede. Kunskapen om denna alldeles speciellaform av vård och även kunskapen om smärtlindring är av naturliga skälbegränsad i landets kommuner, heter det i motionen. Motionärerna hemställerockså om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts ominformation rörande vård i livets slutskede (yrkande 3). Motionärerna anseratt skyndsamt bör utge allmänna råd eller på annat sätt spridakunskap om vården i livets slutskede och om smärtlindring. Socialstyrelsensråd rörande vård i livets slutskede är drygt . Motionärerna erinrarockså om att har begärt en utredning i dennafråga. Förhållandet mellan landsting och kommuner efter ädelreformen behandlasmycket kortfattat i propositionen.