sou · GJB35d1 · 1996-01-01 00:00:00 — Enligt utvärdering av äldre- och handikappomsorgen (följer upp och utvärderar 1994:1) har de nya avgiftsmo- dellerna på sjukhemmen, tillsammans med kostnader för läkarinsatser och mediciner (som tidigare tillhandahölls gratis inom ramen för slutenvårdsavgiften) inneburit avgiftsökningar . En översyn av avgifterna inom handikappområdet pågår (regeringens direktiv 1993:127). Utredningen finner det angeläget med en samlad översyn av avgiftssystem och avgiftsnivåer inom hälso- och sjukvården inkl. äldrevården. En angelägen uppgift är att pröva om det förekommer ojämlik behandling av personer med i princip likvärdiga behov, förutsättningar och förhållanden, beroende på om dessa be- handlas inom sjukvård eller inom primärkommunal äldre- omsorg. Utredningen ser också med oro på uppgifterna om att patienter ibland avstår från att söka läkare av ekonomiska skäl. Detta kan bidra till ökade skillnader mellan olika grupper i samhället vilket inte är förenligt med kravet på en vård på lika villkor. Utredningens samlade bedömning är att de senaste årens organisatoriska förändringar och införande av nya styrsystem medfört kraftfull stimulans för ökad produktivitet, effektiviseringar, rationaliseringar, större lyhörd- het för patienternas önskemål och ökade möjligheter att få dem tillgodo- sedda. Samidigt som detta kommer stora patientgrupper till godo kan det skapa beteenden som påverkar prioriteringar på ett sätt som inte kan anses vara önskvärt. Medan vissa patienter och patientgrupper fått en bättre tillgång till sjukvård som är anpassad till deras önskemål, riskerar andra, särskilt svaga grupper, en försämring. Dessa grupper saknar i många fall förutsättningar att utnyttja de möjligheter till förbättringar av sin situation som ökad valfrihet erbjuder. Utredningens slutsats är att en noggrann uppföljning av hur organisatoriska förändringar och nya styrformer påverkar inte bara produktiviteten och effektiviteten utan också prioriteringarna är nöd- vändig. Staten, sjukvårdshuvudmännen och övriga vårdproducenter har ett gemensamt ansvar för helheten och därmed för att följa, analysera och utvärdera utvecklingen i dessa avseenden. 74 Olika styr- och finansieringssystemets effekter Det finns i anmärkningsvärt lite forskning om beslutsfattande och prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta försvårar en allsidig bedömning av effekterna av organisatoriska förändringar. Det vore önskvärt att finna former för att stimulera forskningen inom dessa om- råden. Det finns en konflikt mellan legitima incitament för ökat kostnadsmed- vetande och ökad lyhördhet för patienternas önskemål å ena sidan och behovet att i första hand tillgodose de mest angelägna behoven samt slå vakt om svaga grupper å den andra. Utredningen vill bestämt hävda att effekterna av olika styrsystem måste vara förenliga med grundläggande etiska principer vid den slutliga avvägningen. Samhället måste ha instrument för att säkerställa att ökade inslag av konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet inte leder till för- sämring av sjukvårdens kvalitet, främst för grupper som har svårt att tydliggöra och hävda sina behov. Fortlöpande kvalitetsuppföljning och kvalitetssäkring måste få en stark ställning och förankring på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Utredningen återkommer med förslag till åtgärder för att säkra kvaliteten av vården för grupper med de största vårdbehoven (kapitel 17). Modeller för prioritering 75 De modeller för prioritering som utarbetats i olika länder och regioner har olika syften. Modellerna i , , och är avsedda att fungera främst på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av resurser. I , och är detta kopplat till avgränsning av den hälso- och sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. Andra modeller t.ex. Falulistan är avsedda att användas för prioriteringar i klinisk verksamhet. Modellerna består antingen av detaljerade listor (t.ex. ), ett antal breda prioritetsgrupper med exempel (t.ex. ) eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett antal grundprinciper (t.ex. och ). Såväl positiv som negativ prioritering förekommer. Utredningarna från och har blivit underlag för berörda parlaments beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den; andra befinner sig under beredning (, ). Prioriteringsutredningar har blivit tillsatta eller avlämnat sina yttranden i flera andra länder. Prioriteringsmodeller som utvecklats i olika länder präglas av landets sjukvårdssystem och värderingar. har det ekonomiska läget, det ökade trycket på hälso- och sjukvården och den snabba medi- cinska utvecklingen utgjort gemensamma utmaningar för sjukvårdssyste- men. Detta har bidragit till att prioriteringar, frågan om hur resurser fördelas har aktualiserats i många länder. Prioritering inom hälso- och sjukvården är inte någon ny företeelse. Det nya är att de grundläggande värderingar som utgör basen för prioriteringar De moraliska aspekterna av medicinskt beslutsfattande har därmed kommit i förgrunden. Intresset för medicinsk etik fick tidigt näring av den situation som upp- stod inom njursjukvården . möjliggjordes i praktiken upprepad dialys och patienter som tidigare avlidit i kronisk njursjukdom kunde överleva. I början fanns endast ett begränsat antal dialysapparater. Antalet patienter som kunde överleva med hjälp av denna behandling var betydligt större än antalet tillgängliga apparater. För att välja tillsattes i en kommitté som föreslog att behandlingens nytta för patienten och samhället skulle vara en ledande urvalsprincip. I praktiken kom patienturvalet att bygga på en uppskattning av de enskilda patienternas sociala värde. Gifta och personer med förvärvsarbete priori- terades framför ogifta och arbetslösa, vilket speglade de etiska värdering- arna i . Debatten med anledning av dessa priorite- ringar resulterade efter hand i ett nationellt program som ledde till full behovstäckning i och möjliggjorde behandling av samtliga personer i behov av dialys. Metoder och principer för prioritering har senare utvecklats i ett flertal länder. Ett förslag lades fram i av en statlig utredning , i ett annat av en arbetsgrupp vid . Den inter- nationella debatten har särskilt stimulerats av den detaljerade rangord- ningslista som utarbetats i delstaten i . Genom sin omfattning, komplexitet och utmanande karaktär har den utgjort en viktig drivkraft i den sjukvårdspolitiska debatten. I och har program utarbetats och i arbetar man på olika sätt med prioriteringsfrågor. antog ett prin- cipprogram för beslutsfattande och i flera andra landsting i övervägs hur prioriteringar kan genomföras. Exempel på centralt beslutade prioriteringar inom hälso- och sjukvården utgörs av vårdgarantin och inom av rättighetslagar. Intresset för dessa frågeställningar belyses av modellernas snabba sprid- ning. Analys av de olika modellerna och eventuella erfarenheter av deras tillämpning bör kunna ge vägledning vid utarbetande av principer och värderingar som kan ligga till grund för prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Modeller för prioritering 77 Modellen utarbetades av en statlig utredning och består av fyra prioritets- grupper samt en s.k. 0-prioritet. Rangordningen görs med hänsyn till sjukdomarnas svårighetsgrad och vårdens nytta. I grupp 0 återfinns me- toder med ingen eller obetydlig nytta. Den norska modellen ger exempel på sjukdomar och vårdåtgärder i de olika grupperna men innehåller inte någon komplett lista av diagnoser och behandlingar. Avsikten med den norska utredningen var framför allt att ge vägledning vid resursfördelning på en övergripande planeringsnivå. Rapporten skrevs av utbyggnad av sjukvården då behovet av omfördelning och nedskärning av resurser var mindre än . Den norska modellen har konstruktivt bidragit till principdebatten om resurshantering. Den har i modifierad form antagits av det norska stor- tinget och har påverkat prioriteringar och resursfördelning. Det är dock för tidigt att bedöma graden av dess påverkan. Mot den norska modellen har riktats viss kritik främst för att den sägs vara trivial i så måtto att de prioriteringsbeslut den utmynnar i framstår som mer eller mindre självklara i kliniskt arbete. Modellens syfte var emellertid att styra fördelningen av resurser och i detta avseende torde den haft stor betydelse, framför allt genom att lyfta fram behoven hos kroniskt sjuka. Preventiva åtgärder får också en framträdande plats. Amerikansk sjukvård präglas av att en ökande andel av landets totala resurser går till hälso- och sjukvård (1992 av BNP) och att resurserna är ojämnt fördelade. På nationell nivå finns en politisk strävan att förändra sjukvårdens finansiering och organisation. Flera delstater håller på med förändringsarbete framför allt rörande det delstatligt finansierade Medicaid-programmet, som rör de obemedlade. har det finansiella trycket ökat på delstaterna, vilket framtvingat svåra beslut gällande medicinsk resurshantering. För att omfördela sjukvårdsresurserna i delstaten tog man bort betalningstäckningen via Medicaid för organtransplantationer (benmärg, hjärta, lever och bukspottkörtel). Genom den omprioriteringen beräknade man kunna finansiera basal sjukvård till ytterligare 1 500 obemedlade kvinnor och barn. Beslutet blev uppmärksammat och kritise- rat bl.a. i massmedia. Resultatet blev att en kommission utarbetade en lista med par av diagnoser/åtgärder, rangordnade från högsta till lägsta prioritet. Prioritetslistan begränsades till primärvård och akut hälso- och sjukvård. Vissa grupper tas inte upp, bl.a. psykiatriska patienter, missbrukare och grupper av handikappade. Avsikten är att dessa skall ingå . Efter att listan underkänts av de federala myndigheterna då den ansågs bryta mot en lag som garanterar de handikappades rättigheter, "The Americans with Disabilities Act" har en reviderad version av Oregonlistan godkänts för tillämpning under en treårig försöksperiod från . Listan omfattar 696 diagnos–åtgärdspar, varav de första 565 täcks av budgetramen. Diagnos-åtgärdsparen är rangordnade efter vilken genomsnittlig nytta som den specifika behandlingen för diagnosen förvän- tas ha. Rangordningen baseras på information från kliniker gällande behandlingsresultat och allmänhetens åsikter, som inhämtats vid omfattande och ambitiöst genomförda telefonintervjuer och allmänna möten. Om två behandlingar har samma nytta prioriteras den som kostar minst. Diagnos-åtgärdspar som ej ersätts omfattar huvudsakligen mindre allvarliga tillstånd, som förväntas gå över utan vård, och tillstånd där behandlingen ej har dokumenterad nytta. Oregonlistan har fått kritik bl.a. för att den inte tar tillräcklig hänsyn till etiska aspekter. Den beaktar inte den möjliga nyttan för en enskild patient utan utgår från ett genomsnitt av patienter. Inte heller beaktas värdet av att avvakta med behandling. Oregonmodellen speglar specifikt amerikanska förhållanden och är avsedd att på bästa sätt fördela resurser för de patienter som utesluts från vården på grund av låg betalningsförmåga. Trots att Oregonmodellen först börjat användas praktiskt har den bidragit till att lyfta upp priori- teringsfrågorna på den politiska dagordningen och till öppen, allmän debatt, även internationellt. Ett väsentligt inslag är att betydande insatser gjordes för att inhämta allmänhetens värderingar och tillvarata dessa i prioriteringsarbetet. I har systemförändringarna i hälso- och sjukvården ställts i relation till prioriteringsfrågorna i skriften . Här hävdas att prioriteringar inom hälso- och sjukvården är oundvikliga. För att få en rättvis fördelning av vårdresurserna föreslås att en kärna av hälso- och sjukvård definieras som betalas av en offentlig hälso- och sjukvårdsförsäkring. Följande fyra kriterier uppställs: Modeller för prioritering 79 1/ Är behandlingen nödvändig? 2/ Är den effektiv? 3/ Är den kostnadseffektiv? 4/ Kan den överlåtas till individuellt personligt ansvar? Genom att låta varje ställningstagande i hälso- och sjukvården passera detta "filter" av frågor hoppas utredningen att få svar på vad som bör ingå i kärnan. God kvalitet av vården måste eftersträvas och detta kan styras med hjälp av ekonomiska "morötter". Liksom i understryks vikten av att analysera allmänhetens värderingar. Som en svaghet kan uppfattas att metodproblemen avseende mätning av effektivitet inte diskuteras, inte heller får individuella skillnader i patienters vårdbehov tillräckligt be- aktande. Utredningen framhåller dock att ny teknologi bör utvärderas på liknande sätt som nya läkemedel. I har strukturförändringar, med uppdelning i köpare och producenter av hälso- och sjukvård, aktualiserat prioriteringsfrågorna. tillsattes en nationell kommitté vars främsta uppgift är att definiera en kärna av hälso- och sjukvård som skall ingå i den allmänna hälso- och sjukvårdsförsäkringen. Syftet anges vara att nå en ökad till- gänglighet och rättvisare fördelning av hälso- och sjukvårdsresurserna. Arbetet pågår fortfarande och inriktar sig på att fördela resurserna så att största möjliga nytta uppnås. För att i möjligaste mån kunna beakta allmänhetens värderingar och önskemål har synpunkter insamlats genom enkätundersökningar. Dessutom har ett flertal offentliga möten hållits. Allmänhetens rekommendation bedömdes vara att prioritera sjukvård som är riktad mot mentala sjukdomar och missbruksproblem, barnhälsovård samt primärvård. Därefter kan utrymme ges till akut ambulansverksamhet, vård i livets slutskede och habilitering/rehabilitering. Förslaget i innebär att hög prioritet skall ges till sjukvård som riktas till barn och föräldrar samt prevention. Låg prioritet ansågs bl.a. följande ha: Meningslös förlängning av liv, oberoende av storleken av resursåt- gång. Onödig användning av medicinsk högteknologi. Kirurgiska åtgärder som endast ett fåtal patienter har nytta av. Åtgärder med låg kostnadseffektivitet. Bland grundläggande värderingar framhålls att patienternas inflytande måste bli större, att hälso- och sjukvården bör riktas mot en helhetssyn på patientens sjukdom, att prevention prioriteras högre än kurativ verksamhet samt att livskvalitet sätts före livsförlängning. I förslaget från finns ingen diskussion av metodproblem vad gäller mätning av nytta, kvalitet och kostnadseffektivitet eller för beaktande av den enskilda patientens medicinska behov. Närmare vägled- ning i den etiska diskussionen ges inte heller. Arbete kring prioriteringar i hälso- och sjukvården pågår i flera landsting. Längst har man kommit i , och . Utredningen har tagit del av detta arbete genom korrespondens, utfrågningar med utredningen i plenum eller sekretariatet samt genom en sammanställning gjord för utredningen av . Prioriteringsarbetet i enskilda län i är av särskilt intresse för utredningen och redovisas här relativt utförligt. påbörjade en grupp klinik- och vårdcentralchefer samt administratörer inom mellersta hälso- och sjukvård i ett arbete som syftade till att ta fram ett system för att beskriva och klassifi- cera den medicinska verksamheten. Bakgrunden var en allt tydligare obalans mellan budgetanslagen och kostnaden för vårdinsatserna samt svårigheter i kommunikationen mellan beslutsfattare och verksamma inom vården. Arbetet resulterade i ett underlag till målformulering och prioriteringar inom . Prioriteringarna är baserade på sjukdomarnas kon- sekvenser för patientens livsföring. Avsikten är att de skall kunna gälla över klinik-vårdcentralsgränserna och möjliggöra att patienter med vård- Modeller för prioritering 81 behov av likartad angelägenhetsgrad får en sinsemellan rättvis tillgång till vårdens resurser. Man redovisar en lista med sju rangordnade huvudgrupper till vilka kliniker och vårdcentraler kan hänföra sina patienters vårdbehov. Avsikten är att en dialog skall kunna ske mellan den medicinska expertisen, administratörer, förtroendevalda och allmänheten i termer som är be- gripliga för samtliga. För den planerbara vården kan de sju grupperna användas som prioriteringsgrund till väntelistor i både öppen och sluten vård. Falumodellen betecknas därför ofta som en väntelistemodell. Grunden för graderingen är den medicinska sakkunskapens värdering av konsekvenserna om vårdbehoven inte tillgodoses eller tillgodoseendet fördröjs. Bedömningen av behoven baseras i princip på en sammanväg- ning av patienternas diagnos eller symtom, deras psykiska tillstånd och sociala situation. Genom att följa volymen och kostnaden för varje grupp hoppas man få en översikt av verksamheten på såväl klinik- som sjukhus- nivå. Tillgängligheten kan jämföras klinikvis genom att mäta väntetiden i vårdköerna. Förebyggande verksamhet värderas med hänsyn till åtgärdens vetenskap- liga dokumentation, möjligheter att genomföra den och risken för negativa bieffekter. Enligt förvaltningens bedömning har Falumodellen fungerat väl inom sjukhusspecialiteterna, medan primärvården uppfattar den som allt för slutenvårdsanpassad. Parallellt med införande av nya styrformer har antagit "Principer för prioriteringar för förtroendevalda i ". Ledande är allvarlighetsprincipen. Högsta prioritet skall ges åt tillstånd med maximalt lidande eller livshot, lägsta prioritet åt lindriga obehag. Nästa princip är att ge svaga grupper hög och starka grupper låg prioritet. Den tredje principen är insatsens kostnadseffektivitet och den fjärde den dokumenterade nyttan. Västerbottensmodellen bygger på principen om alla människors rätt till en nära och lättillgänglig basal sjukvård. Som en ytterligare prioriterings- grund finns således geografisk rättvisa. Ålder eller livsstil skall inte vara prioriteringsgrundande, inte heller om en behandlingsmetod är etablerad eller inte. I dokumentet varnas för att de förebyggande insatserna i en mer kortsiktig prioriteringssituation kan ha svårt att hävda sig mot de sjukvårdande. Även om man till stor del kan använda sig av samma principer bör prioriteringarna av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser göras på central nivå. Man framhåller särskilt att den medicinska utvecklingen och kunskaps- spridningen kan hamna i strykklass i kortsiktiga och ekonomistyrda system. Liksom när det gäller förebyggande arbete kan vinsterna uppnås och mätas endast i ett långsiktigt perspektiv. För att bereda utrymme för nya verksamheter måste en del etablerade verksamheter inom dagens hälso- och sjukvård väljas bort. Styrningen kan ske utifrån etiska, medicinska eller ekonomiska bedömningar, där de etiska och medicinska bör vara överordnade de ekonomiska. Etablerade metoder bör underkastas samma granskning som nya. Inom har en etikkommitté arbetat fram ett förslag som ses som början på en process där prioriteringar diskuteras mera med- vetet och tydligt. Kommittén lyfter fram etiska principer såsom rättvisa, självbestämmande, att göra gott, att undvika skada och lidande, men vill komplettera med ett långsiktigt perspektiv och beakta följderna för andra än den direkt berörda individen. Förslaget till prioriteringsgruppering omfattar fyra nivåer som baseras på sjukdomens allvarlighetsgrad och nyttan av olika vårdinsatser. Alla insatser i sjukvården bör ha dokumenterad nytta men då dokumenta- tion ofta saknas innefattas även insatser där enighet råder om nyttan. Metoder med ingen eller obetydlig nytta bör utmönstras. Den biologiska åldern skall inte vara ett kriterium vid prioritering. Pati- enter med s.k. självförvållade sjukdomar skall ha samma tillgång till vårdens resurser som andra. Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i att bevaka att grupper som inte aktivt efterfrågar vård får sina behov tillgodosedda. Modeller för prioritering 83 Den tekniska och organisatoriska konstruktionen av de prioriteringsmo- deller som lagts fram skiljer sig beroende på sjukvårdssystemets organisation och finansiering, ekonomiska och kulturella förhållanden samt syftet med modellen. De grundläggande problemen är dock likartade. Genomgående är att man vill rangordna sjukvårdsinsatserna efter an- gelägenhetsgrad och nytta, ibland också kostnadseffektivitet. Det finns en strävan att genom en systematisk översikt göra prioriteringens grund- läggande problem mer hanterbara. Konstruktionen av en prioriteringsmodell beror på vilken användning modellen skall ha. Ett fåtal breda grupper som i den norska modellen var en konsekvens av analyser som skulle ge vägledning för beslutsfattande på en övergripande planeringsnivå. Den detaljerade lista, som lagts fram i , har växt fram i ett sjukvårdssystem där fördelnings- och styrnings- frågorna lösts på ett annat sätt än i de nordiska länderna. Oregonlistan kan uppfattas som ett närmast desperat försök att lösa grundläggande problem i ett splittrat sjukvårdssystem. I debatten har påtalats det orättvisa i att påbörja prioriteringen bland de fattigaste. Mot detta anförs att modellen är ett första steg i en stor rättvisereform som skall beröra hela vårdsystemet. Prioritering och medicinsk resurshantering har ett flertal dimensioner som är svåra att fånga och beskriva i en modell som skall täcka alla aspekter av dessa komplicerade processer med många aktörer. Kritiken tenderar att bli starkare ju mer detaljerad rangordningen blir. En grundläggande fråga är i vilken utsträckning pålitliga data om nyttan av olika åtgärder kan tas fram. Främst i Norge- och Oregonmodellerna vill man skilja metoder som har en dokumenterad nytta från sådana där nyttan är obevisad eller tveksam. Man tvingas konstatera att data om effekter och nytta ofta är ofullständiga eller saknas. Den insikten har stimulerat hela detta forskningsområde – effektgranskning, teknologivärdering och medicinsk revision. Ett annat problem är den snabba utvecklingen. När en metod utsatts för prövning på ett tillräckligt stort patientmaterial och resultaten kan avläsas, kan kunskapsutvecklingen ha hunnit ta ett nytt språng och intresset vänts mot en modernare metod. 6.6.3 Jämförelse mellan modellerna Falumodellen utgår inte från ett befolkningsperspektiv utan är en kon- struktion som ledning för medicinsk sakkunskap på klinik/sjukhusnivå. Oregonlistan gäller endast de allra fattigaste även om den i och för sig kan få en mer allmän tillämpning. I övriga system arbetar man med hela befolkningsperspektivet. De framtagna prioriteringsmodellerna ger exempel på både positiv och negativ prioritering. I och föreslås en positiv prioritering genom beskrivning av vad som bör ingå i en grundläggande hälso- och sjukvård som skall finansieras med offentliga medel. Från andra håll ges exempel på negativ prioritering genom att peka på hälso-och sjukvårdstjänster som ej bör ingå i det offentligt finansierade systemet. I , och har hälso- och sjukvårdstjänster indelats i ett fåtal grupper, i i en till synes heltäckande lista. Prioritering beskrivs i två dimensioner, horisontell och vertikal. Horison- tell prioritering gäller resursfördelning mellan olika diagnoser eller sjukdomsgrupper (t.ex. cancer, neonatalvård). Den vertikala prioriteringen sker inom en och samma diagnosgrupp (t.ex. mellan förebyggande, akut behandling eller rehabiliterande cancervård). I prioriteringsmodellerna från , , och ingår värderingar av dokumentationen av de medicinska åtgärderna. Kostnader i förhållande till nytta har beaktats i men även i för- slagen från , och . Kopplingen till nya organisationsformer och finansieringssystem finns i och i förslagen från , och , men inte i de övriga alternativen. Samtliga anger att prioriteringar kommer att vara nödvändiga oberoende av eventuella effektiviseringar inom sjukvården. Vid utarbetande av några av de utländska modellerna har ansträngningar gjorts för att ta reda på och beakta medborgarnas värderingar och syn- punkter. I andra länder har man i efterhand inhämtat allmänhetens syn- punkter på de framlagda förslagen. Detta har ökat modellernas trovärdig- het och allmänhetens intresse och förståelse för dessa ofta svåra avväg- Modeller för prioritering 85 Metoder som kan användas för att öka allmänhetens engagemang i prioriteringsfrågorna och erfarenheter av detta kan hämtas från andra länder.