sou · GJB35d2 · 1996-01-01 00:00:00 — Detta framhölls också av en på initiativ särskild tillsatt arbetsgrupp med uppgift att komma med förslag till förbättringar av den palliativa vården i livets slutskede i . *De psykiskt långtidssjuka har ofta behov av såväl medicinska insatser som hjälp med boende, sysselsättning och social träning. Splittrade ansvarsförhållanden medför att samhällets samlade resurser inte används optimalt, något som förhoppningsvis skall förbättras genom det av 1993/riksdag fattade beslutet om ny ansvarsfördelning inom psykiatrin. *Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ett område med oklara an- svarsförhållanden. Förutom försäkringskassa, arbetsförmedling, , arbetsgivare och företagshälsovård är ofta sjukvården en viktig aktör. Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar *Det är angeläget med väl fungerande samarbetsrutiner över ansvars- gränserna mellan mödra- och barnhälsovården, barnomsorgen, skolan och skolhälsovården. *Sjukvården får kunskap, om brister i samhällsmiljön; t.ex. arbets-, boende- och trafikmiljön, som påverkar människors hälsa. Det är angeläget att finna former för hur dessa kunskaper skall föras vidare till de instanser som ansvarar för samhällsplaneringen. Det är viktigt att motverka att brister och problem inom andra områden övervältras på hälso- och sjukvården. Det är t.ex. arbetsgivarnas och inte hälso- och sjukvårdens ansvar att erbjuds anställda i utsatta yrken psyko- socialt stöd. Sådana irrsatser kan sannolikt förebygga utbrändhet och psykosomatiska störningar; något som annars kan leda till sjukskrivning och behov av sjukvård. Samhällets olika organ har ett gemensamt ansvar för att människor fyr en med hänsyn till omständigheterna och de tillgängliga resurserna optimal hjälp. Det är olyckligt när oklarheter i ansvarsfördelning och tvister mellan offentliga huvudmän försvårar handläggningen. Då de offentliga insatserna bekostas solidariskt saknar det intresse för den enskilde att de har olika huvudmän. Inom sjukvården anställda socialkuratorer, distriktssköterskor m.fl. gör betydelsefulla insatser för detta samarbete. I dagens utbyggda nätverk av samhällets välfärdstjänster krävs dock även andra samarbetsformer. Utredningen vill framhålla följande praktiska åtgärder som kan underlätta kontakt med den instans där för den enskilde bästa kompetensen finns, * Sammanträffanden på handläggar- och ledningsnivå mellan represen- tanter för socialtjänst och sjukvård. Vid sådana möten kan riktlinjer för samarbete, ansvars- och resursfördelning växa fram, vilket sedan kan bli vägledande för ställningstaganden i den dagliga verksamheten. Nya tekniska kommunikationsmöjligheter kan underlätta dessa samarbetsfor- mer. På administrativ och politisk nivå ställer detta krav på en flexibel fördelning av resurserna mellan olika verksamheter. 182 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar *Man bör söka former för att motverka den oroande ökningen av sjuk- bidrag och förtidspensioner genom bättre samordning mellan Arbets- marknadsverket, , försäkringskassor, hälso- och sjukvården och . Steg har också tagits i den riktningen, men flera möjlig- heter bör prövas för ytterligare samordning mellan dessa och vid behov andra sektorer. *Inom ramen för detta samarbete bör även tas upp strävan att samhällets resurser skall fördelas efter etiskt acceptabla principer, så att mest behövande inte missgynnas, t.ex. personer vilkas rehabilite- ring försäkringskassorna inte bekostar. *Sjukhus tvingas behålla patienter med akuta problem som inte är av medicinsk natur bl.a. och nätter. På en del håll är behovet så stort att inrättande av en socialjour vore motiverad. På andra ställen skulle en sådan åtgärd knappast vara kostnadseffektiv och andra arbets- former bör prövas. Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns tid för samman- träffanden och adekvata hjälpmedel för kommunikation mellan olika personalkategorier. Dessutom vill utredningen peka på att en allmänt accepterad avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde måste tillåtas påverka innehållet i vårdutbildningen, något som också uppmärk- sammats i flera remissvar. 16.5 Rättsliga tvister mellan huvudmän Primärkommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som bor eller vistas i kommunen får den hjälp de behöver. Detta anses ge kommunerna en särställning i förhållande till andra huvudmän. innebär inte kommunernas yttersta ansvar en begränsning av andra myndigheters - t.ex. landstingens ansvar. Relationerna mellan dessa huvudmän kompliceras av att, som utredningen tidigare redovisat, verksamheten regleras genom olika typer av lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag, medan socialtjänstlagen ger individen en starkare ställning genom dennes rätt att överklaga vissa av beslut till domstol. Detta är bakgrunden till förslag att vissa gränsdragningsproblem mellan kommuner och landsting skulle kunna avgöras av domstol. motsatte sig förslaget i sitt särskilda Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar remissyttrande och i betänkandet Vårdens svåra val med motiveringen att sådana rättsliga prövningar inte gagnar den hjälpsökande. vidhåller den uppfattningen. Utredningen vill slutligen framhålla att även ett väl fungerande samarbete inte kan lösa problem som uppstår om de resurser som anvisas inte motsvarar det samlade ansvar som har ålagts berörda huvudmän. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 185 17Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården I remissbehandlingen och debatten efter det första betänkandets avlämnande uttrycktes från flera håll önskemål om konkretisering av formerna för det praktiska genomförandet av utredningens förslag. I det syftet har utredningen bl.a. övervägt olika former av lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ställer patienten i centrum, verkar styrande på praxis och har en fast förankring hos befolkningen. är HSL en ramlag som innehåller få preciseringar av huvudmannens skyldigheter och ger inte patienter några individuella rättigheter. Flera andra förmåner inom välfärdssystemet är reglerade i olika rättighetslagar. I kärva ekonomiska lägen kan detta leda till att hälso- och sjukvården av formella skäl blir oavsiktligt lågt prioriterad. Utredningen har trots detta bedömt att skälen mot en rättighetslag inom hälso- och sjukvården är starkare än skälen för. I stället föreslår utredningen att man genom komplettering av den gällande hälso- och sjukvårdslagen finner former för att stärka patientens ställning och underlätta tillämpningen av riktlinjerna för prioritering. Människo- värdes- och behovs-solidaritetsprinciperna föreslås bli inskrivna i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf. Preciseringar bör göras i kriterierna för god vård. och förtroendenämnderna föreslås få skyldighet att bevaka lagens tillämpning och ges en starkare ställning när det gäller tillsyn av vårdens kvalitet. Detta förutsätter en författningsreglering. 186 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården För att främja en rationell användning av sjukvårdens resurser, möjliggöra utrensning av mindre effektiva metoder och säkra ett rationellt underlag för prioriteringar föreslås ett lagfästande av sjukvårdshuvudmännens ekonomiska ansvar för sådan forskning som avser uppföljning och utvärdering av vårdens resultat. Som tidigare nämnts har utredningens förslag till etiska principer som grund för prioriteringar fått remissinstansernas praktiskt taget odelade stöd. Från flera remissinstanser, vid regionala möten, utfrågningar och i den allmänna debatten efter det första betänkandets avlämnande har dock önskemål uttryckts om att säkra en praktisk tilllämpning av principerna och utarbeta former för detta. För att nå en rimlig grad av säkring av vårdens kvalitet har utredningen bedömt att lagstiftning vore ett värdefullt medel. I Vårdens svåra val (SOU 1993:93) ställdes frågan om en rättighetslag- stiftning skulle vara lämplig. Flera av remissinstanserna yttrade sig men meningarna var starkt delade. Utredningen har övervägt om i stället tillägg till hälso- och sjukvårdslagen kunde underlätta tillämpningen av de föreslagna riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och därmed bidra till att säkra vården för de mest angelägna behoven. Begreppet rättighet används i vårdsammanhang i tre betydelser: Rätt att hos förvaltningsdomstol överklaga beslut rörande vården och sanktion i form av straff eller disciplinpåföljd mot den som har ansvar, eventuellt också gottgörelse (skadestånd) till patienten. 2.Rätt att överklaga vid förvaltningsdomstol, men ej sanktioner eller gottgörelse. 3.Mer eller mindre väl definierade skyldigheter är formulerade för vårdgivaren men patientens rättigheter preciseras ej. Det finns inga möjligheter till överklagning hos förvaltningsdomstol eller formella sanktioner. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 187 Hälso- och sjukvårdslagen uttrycker i sin målparagraf (kap. 7) samhällets syn på vad vården skall eftersträva. Vård på lika villkor förutsätter en människosyn som innebär att alla människor har samma värde och att behovet av hälso- och sjukvård ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Hälso- och sjukvården skall bota, lindra och trösta samt förebygga ohälsa. Patienten ställs i centrum och vårdpersona- len skall i demokratisk anda fungera som patientens rådgivare och med- arbetare. Lagen speglar samhällsutvecklingen som den har en fast förankring hos befolkningen och verkat styrande på praxis. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som ger mål och riktlinjer och skall tjäna som en ledstjärna för landsting och kommuner. Landsting och kommuner har skyldighet att meddela vård men om en enskild patient skall få vård och i så fall i vilken form avgörs i praktiken av läkare och andra inom vården verksamma med ledning av patientens vårdbehov. Prioritering i förhållande till andra vårdsökande kan också ligga till grund för ställningstagandet till vård. Huvudmannen bestämmer ramen inom vilken besluten skall fattas genom att fastställa tillgången på vård- platser och ändra resurser: Som tidigare nämnts har staten ett avgörande inflytande över den ekonomiska ram som enskilda huvudmän disponerar. Varken patienten eller någon organisation eller myndighet kan hos för- valtningsdomstol överklaga beslut som rör vården i det enskilda fallet: De rättigheter en patient har är att vända sig till (), JO eller JK och få klarlagt om någon felaktighet har blivit begången i vårdpersonalens yrkesutövning, kan tilldela en enskild vårdgivare erinran eller varning vilket i efterhand kan bekräfta patientens uppfattning. och beslut blir i regel normgivande. Förtroendenämnderna kan ge råd, klara ut missförstånd och hjälpa patienten till rätt instans. En patient kan också resa krav på gottgörelse av Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen, vilkas beslut kan gå till skiljedom. Enligt detta gäller alternativ 3 för hälso- och sjukvården. Rättigheter enligt alternativ 1 föreligger endast rörande sekretesskydd och skadestånd då uppenbart fel har blivit begånget av personal. 188 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Socialtjänstlagen 6 § ger den enskilde rätt till bistånd från kommunernas socialnämnder för sin försörjning och livsföring i övrigt, om behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Individen kan överklaga hos förvalt- ningsdomstol och utkräva sin lagliga rätt, däremot är frågan om sank- tionsmöjligheter inte helt klarlagd. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), som omfattar en vidare personkrets än den tidigare omsorgslagen, har samma ställning som socialtjänstlagen 6 §. Rättigheterna har allmänt ansetts vara enligt alternativ 2, men det prövas i domstol om alternativ 1 kan tillämpas. Som en fortsättning på LSS har beslutat genomföra en reform för de kroniskt psykiskt störda, som får i lagen definierade rättigheter i form av skyddat boende, sysselsättning och rehabilitering. Enligt en antagen ändring i socialtjänstlagen skall kommunerna erbjuda alla barn barnomsorg om föräldern eller annan vårdnadshavare så önskar. Dessa lagar innebär ökade möjlig- heter för de berörda att ställa preciserade krav på kommunerna. har möjlighet att utfärda allmänna råd som skall tjäna till ledning vid lagarnas tillämpning. Trots avsaknad av tydliga sanktioner är det naturligt att landsting och kommuner, liksom andra myndigheter, strävar efter att anpassa sin verksamhet till i lagen tydligt definierade krav. Vid tvister har också berörd kommun i regel följt domstolens utslag och, tillsammans med andra kommuner, haft dessa som ledning vid prioriteringar. Vid verkställigheten av domar rörande socialtjänstlagen 6 § och om- sorgslagen har domstolstrots förekommit från kommuner som hänvisat till brist på medel. Regeringsrätten har fastslagit att resursbrist inte är en godtagbar ursäkt. Trots det har en del domar inte blivit verkställda. Eftersom risk föreligger för fortsatta verkställighetsproblem, har ett förslag lagts av en statlig utredning om personligt ansvar för kommun- politiker (SOU 1993:109). Kommunpolitiker har också personli- gen blivit bötfällda sedan de ej rättat sig efter kammarrättens dom att betala ut socialbidrag (BB 20 kap. 1 § Straffansvar vid myndighetsutöv- ning). Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 189 Såvitt utredningen är bekant finns inget land med en lagstiftning som ger den enskilde legal rätt att bli patient. Den "Patient " som finns i markerar mål för hälso- och sjukvården men garanterar inte några rättigheter för patienterna. har en lag om patientens ställning och rättig- heter. Eftersom överklagningsinstanserna begränsas till ansvarig chef och tillsynsmyndigheten och sanktionsmöjligheter saknas torde rättigheterna fortfarande vara i huvudsaklig överensstämmelse med alternativ 3. På grundval av den norska prioriteringsutredningen har antagit en nationell hälsoplan där tre prioritetsgrupper fastlagts. Patienter i grupp 1 som omfattar livshotande akuta sjukdomar skall tas emot ome- delbart. Grupp 2 som omfattar tillstånd som utan behandling får katastro- fala eller mycket allvarliga konsekvenser på skall ges behand- ling . Om det egna inte kan bereda vård skall det bestrida kostnaderna för vård i annat landsting. Grupp 3 är övriga tillstånd som kan vänta tills behandlingsmöjlighet erbjuds. Genom att riktlinjer för prioritering skrivits in i den norska lagen har de fått en stark ställning. En ny utredning har lagt långtgående förslag om utvidgad patienträtt i (Lov om pasientrettigheter, NOU 1992:8). Här föreslås bl.a. rätt till bedömning utan dröjsmål av alla som befarar sjukdom, skada eller funktionsnedsättning hos sig själva. Om bedömningen ger hållpunkter för något av detta skall patienten ha rätt till utredning av allmänläkare inom och av specialist inom en månad. Visar utredningen att en allvarlig sjukdom, skada eller funktionsnedsättning föreligger skall patienten ha rätt till behandling . Är tillståndet inte tillgängligt för behandling utan kräver omvårdnad och omsorger skall sådana ges inom en månad. Patienten föreslås få rätt att klaga och att få ersättning vid utebliven vård. En proposition (Stortingsmelding nr 50, 1993-1994) avvisar förslagets detaljerade bestämmelser, men framhåller att lagfästa väl definierade patienträttigheter kan säkra att beslutade prioriteringar genomförs. Dessa måste dock utformas så att de inte leder till tidsödande byråkrati. Pro- positionens huvudmål är att säkra en, på väl definierade prioriteringsprinciper baserad rättvis fördelning av resurserna. Därvid framhålls att tillgodoseende av de största behoven av hälso- och sjukvård har större vikt än den enskildes valfrihet. Propositionen föreslår att alla patienträttigheter samlas i en egen lag. Den innefattar som nya inslag: 190 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 1.Rätt till nödvändig specialisthjälp inom de gränser som ekonomi, personaltillgång och utrustning tillåter. 2.Rätt till förnyad bedömning när patienten och allmänläkaren anser att diagnosen eller behandlingen är felaktig. 3.Rätt att välja sjukhus som dock begränsas till närliggande sjukhus på samma nivå. 4.Krav på patientinformation. 5.Krav på samtycke innan behandling igångsättes som har hög risk eller är särskilt långvarig och smärtsam. Även om denna proposition skulle antas är rättigheterna fortfarande närmast i överensstämmelse med alternativ 3. Patientens rättigheter är dock bättre definierade än tidigare med bl.a. möjlighet att klaga hos fylkeslege (i stort motsvarande tidigare länsläkare i ) och . Några sanktionsmöjligheter föreslås dock inte. När det gäller tillgång till hemsjukvård och vård och omsorg i sjukhem eller sär- skilt boende gäller förvaltningslagens regelverk. Som skäl för en rättighetslagstiftning skulle kunna anföras att den kan befrämja tillämpningen av eventuellt beslutade riktlinjer för prioritering- ar. Den enskilde skulle få bättre förutsättningar att förutse om hon/han kommer att bli berättigad till en åtgärd och i efterhand kontrollera om rättigheten uppfyllts. En rättighetslag skulle stärka sjukvårdens ställning vid konkurrensen om resurser inom landsting och kommuner. Utveck- lingen inom andra områden av välfärden har medfört att de legala kraven på hälso- och sjukvården blivit mindre stränga än på närliggande sociala verksamheter som finansieras av samma huvudman och säkras av rättighets- eller skyldighetslagar. I flera remissvar framhölls att detta kan leda till en inte avsedd eller önskvärd omfördelning av resur- serna inom välfärdssektorn till nackdel för hälso- och sjukvården. Samma farhågor framkom vid utfrågningar, bl.a. med företrädare för landsting och primärkommuner med praktisk erfarenhet av tillämpningen av de gällande lagarna. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 191 En eventuell rättighetslagstiftning inom den svenska hälso- och sjukvården kunde ha olika omfattning. Den kunde gälla generellt, för alla sjukdomar, skador och funktionsnedsättningar, eller selektivt för vissa prioritetsgrupper. Den kunde vara generell när det gällde diagnostik och bedömning och selektiv när det gällde behandling och omvårdnad. Den kunde garantera patienter en ovillkorlig rätt till prövning av oberoende specialister ("second opinion"), om man inte är nöjd med den ursprungli- ga bedömningen. Den kunde stipulera tidsgränser för olika åtgärder som i det norska förslaget. En prövningsrätt hos förvaltningsdomstolarna (länsrätt, kammarrätt och Regeringsrätt) är en ytterligare möjlighet, liksom en utvidgad rätt till skadestånd. Utredningen ser dock flera vägande skäl mot en rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvården: oDet är svårt att på ett lika tydligt och meningsfullt sätt i lagen defi- niera patientens rättigheter till sjukvård som t.ex. rätt till viss bostad, ekonomiskt stöd eller barnomsorg från en viss bestämd ålder. oDomstolarna kommer att få svårt att bedöma olika vårdbehov, avgöra om åtgärder blivit riktigt utförda, väga in behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och slita tvister inom hälso- och oDet är svårt att definiera sanktioner som är till gagn för den enskilda patienten. oDe administrativa kostnaderna skulle öka för både domstolsväsendet och sjukvården. Dessutom kan hävdas att hälso- och sjukvården redan har en stark ställ- ning i folkopinionen och att hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf har en tillräcklig styrande effekt. Vid vägning av argumenten för och emot en rättighetslag anser utred- ningen att nackdelarna överväger. En rättighetslagstiftning där domstolar skall bedöma vårdbehov synes varken lämplig eller nödvändig. I stället bör man pröva om tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar, stärkan- de av patientens ställning och garantier för en god kvalitet av vården kan uppnås genom förtydliganden och tillägg till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. 192 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 17.6Förslag till tillägg i hälso- och I avsikt att ge de etiska principerna och därtill relaterade frågor genom- slag vid prioriteringar vill utredningen föreslå följande tillägg i hälso- och sjukvårdslagen att beaktas vid en översyn av lagstiftningen. I sitt första betänkande har utredningen föreslagit att i första hand män- niskovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen skall ligga till grund för prioriteringar. Detta har fått remissinstansernas praktiskt taget odelade stöd. Eftersom målparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen ut- trycker samhällets grundsyn på vad vården skall eftersträva bör den enligt utredningens mening kompletteras med formuleringar som bygger på dessa etiska principer. Utredningen föreslår sålunda följande tillägg till målparagrafen: Vården skall utövas med respekt för alla människors lika värde och rätt och för den enskilda människans värdighet. De patienter som till följd av sjukdom eller skada har det största behovet av medicinska insatser och omvårdnad skall ges företräde till hälso- och sjukvård. Den första meningen överensstämmer med 1 kap. 2 § Regeringsformen. Grundlagens människosyn kommer därmed till uttryck i hälso- och sjuk- vårdslagen och gäller oberoende av vem som är ansvarig för vården. Hela tillägget innebär att den syn på prioriteringar som framgår av för- arbetena till hälso- och sjukvårdslagen (avsnitt 7.1.2) i tydlighetens intresse blir kodifierad i lagtexten. Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kost- nadseffektivitetsprincipen, är av samma dignitet som de båda förstnämn- da och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa den i hälso- och sjukvårdslagen. I enlighet med vad utredningen anfört om hälso- och sjukvårdens mål föreslår utredningen dessutom att målet "en god hälsa och en vård på lika villkor" kompletteras till "en god hälsa och livskvalitet och en vård på lika villkor". Tillägget av livskvalitet innebär ett framhållande av om- vårdnadens betydelse bl.a. för obotligt sjuka och i livets slutskede. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 193 För att uppnå en rimlig säkring av vårdens kvalitet föreslår utredningen följande preciseringar i kriterierna för god vård, som bidrar till att prioriteringar görs på ett etiskt godtagbart sätt: oSkyldighet för hälso- och sjukvården att bedöma varje patient som söker vård. oSkyldighet att bereda omedelbar vård för den som lider av en livsho- tande akut sjukdom (skada) eller en sjukdom (skada) som kan antas medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död om omedelbar vård inte meddelas. o Skyldighet att erbjuda lindring och omvårdnad vid sjukdomar och skador som inte går att bota och som medför svårt lidande. oSkyldighet att ge palliativ vård i livets slutskede och befrämja en värdig död. Utredningen har övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra til- lämpningen av dessa tillägg och preciseringar i lagen. Utredningen har därvid kommit fram till att den för svenska förhållanden bäst anpassade möjligheten är att precisera och stärka och förtroende- nämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Dessa organ har större kompetens än domstolar för att smidigt hantera frågorna i samarbete med berörda huvudmän. 1.Landsting och kommuner bör samverka med i frågor som gäller utveckling av vården enligt de etiska grundprinciper och de preciseringar av kriterierna för god vård som utredningen föreslår. 2.Förtroendenämnderna bör fästa huvudmännens och i vissa fall uppmärksamhet på förhållanden som inte är förenliga med de mål och krav som anges i hälso- och sjukvårdslagen och som inte rättas genom andra åtgärder. 194 Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 3.För att även primärkommunernas hälso- och sjukvård skall bli före- trädd i förtroendenämnderna bör de tillsättas av landstingen i samråd med kommunerna. Även vårdsökande hos privata vårdgivare skall ha möjlighet att vända sig till förtroendenämnderna.