sou · GJB35d2 · 1996-01-01 00:00:00 — En del argumenterar för en betydligt mindre snäv och öppnare attityd än den man anser utredningen ger uttryck för. Andra tycker att utredningen är alltför otydlig i sitt resonemang om medikalisering. Enkäter, konferenser och utfrågningar I hört olikautredningenexperter,haftbl.a.tillgångföreträdaretill förutöverolikaremissvarenmyndigheter,på desslandstingförstadärbetänkande,prioriteringsarbetelitteraturgenomgångenpågår och företoch- rädareesultatetföravpatientorganisationeregna överläggningar.. Dessutom har utredningens enskilda ledamöter,I inledningseskedetretariatetav utredningensoch experterarbetemedverkat()vid enriktradesaven aendrakät anordnadetill ett 50-talmötemyndigheter,där utredningensorganisationerförstaochbetänkandeföreningarochbeträffandepriorit ringsolika- frågor debatteratssom gäller. prioriteringarna inom vården. En särskild utfrågning anoUtrdnadesedningensamarbhar äventetagitmeddleldningav flenraförenkätundersökniSocialstyrelsengari februom arittityder1993 tillmedprioriteringar14 av styrelsens. genomfördeDe synpunkterundersomhösteninkommit1992 genompå egetdettainitiativmaterialn internhar varitenkätenriktadmyckettill värdefulldess klinisktledningverksammaför utredningensektio er,införvarsarbetetsresultatslutförandeillställdes. En utfrågning med tonvikt på etiska frågor har genomförts med (). Genom skrivelser till hälso- och sjukvårdsministerierna i ett 20-tal länder har uppgifter inhämtats om definitioner av hälso- och sjukvårdens roll och avgränsning av dess ansvar. Efter första betänkandets avlämnande anordnade utredningen i samarbete med Spri fem regionala konferenser för att informera om utredningens arbete och inhämta synpunkter från allmänheten, hälso- och sjukvårdens personal samt politiker och chefstjänstemän. Resultatet sammanställdes och dokumenterades av Spri. anordnade utredningen en särskild utfrågning av sjukvårdspolitiker, chefer inom sjukvårdsförvalt- ningar samt chefsöverläkare om den praktiska tillämpningen av utred- ningens förslag. Utredningen medverkade i en av SMER anordnad öppen konferens. Utredningen vill tacka dem som har lagt ner ett betydande arbete på att, ofta ut- förligt, besvara våra enkäter, delta i utfrågningar och regionala konferenser. De inkomna svaren och framförda synpunkter har blivit en värdefull ledning för vårt arbete. 1 Enkät till myndigheter, organisationer och föreningar Enligt utredningen måste eventuella riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och för avgränsning av sjukvårdens ansvar accepteras av en bred all- mänhet, berörda myndigheter och de inom vården verksamma. Ett första steg i den riktningen har utredningen tagit genom att inhämta synpunkter från ett 50-tal myndigheter, organisationer och före- ningar. Dessa ombads besvara tre generella frågor 1.Hur kan en trygghet inom hälso- och sjukvården garanteras alla medborgare? 2.Vilka förändringar i prioriteringar har de senaste årens utveckling av svensk sjukvård inneburit? 3.Vilka värderingar skall styra prioriteringar inom vården och vem skall fatta olika prioriteringsbeslut. Vidare ställdes i enskilda enkäter specifika frågor vilka särskilt berörde tillfrå- gade organisationer, myndigheter och föreningar. *hearing med () *hearing med och 14 av dess vetenskapliga råd *enkät om hur sjukvårdens roll och ansvar definieras i andra länders lagstift- ning *fem av utredningen i samarbete med SPRI anordnade regionala konferenser *särskild utfrågning angående möjligheterna att konkretisera praktisk til- lämpning av utredningens förslag samt *en omfattande enkät om attityder hos anställda inom vården som på utred- ningens uppdrag genomfördes vid den Samhällsmedicinska enheten vid . 1.1Patientföreningar, handikapporganisationer och pensionärsföreningar Svar har inkommit från 26 föreningar och organisationer. Den entydiga bild som framtonar i svaren är ett starkt uttalat önskemål att prioritera specialistvård för kroniskt sjuka och andra svårt sjuka liksom rehabilitering för dessa. Husläkarreformen, liksom nya former för ekonomisk styrning (köpa-sälja, kon- kurrens m.m.) kritiseras i många av svaren. Framför allt framhåller många att det blivit svårare att få specialistvård. Flera anser att eftervård efter det akuta skedet och rehabilitering alltför mycket koncentreras på personer i arbetsför ålder. Bl.a. av rättvise- och solidaritetsskäl bör man även satsa på dem som inte kan återvända till arbetslivet. Många anser att rehabiliteringsverksamheten har splittrats. Vårdgarantin har medfört positiva effekter. framkommer en upp- fattning att detta har skett på bekostnad av patienter som inte omfattas av garantin. Omdömet om Ädelreformen är blandat. Till de positiva effekterna hör klarare ansvarsförhållanden och en ökad satsning på omvårdnad av de äldre. Däremot kritiseras genomgående en ofta förekommande alltför snabb utskrivning av patienter från sjukhus, lägre prioritering av äldrevården och av rehabiliteringen av äldre. En del förväntar positiva resultat av konkurrens och prestationsersättningar i form av en effektivare sjukvård. påtalas av många oro för att man skiljer på lönsamma och mindre lönsamma patienter. En konsekvens kan bli A- sjukvård för lönsamma patienter, medan mera kostnadskrävande skall inom den offentligt finansierad vården erbjudas B-sjukvård. Insatser som för den enskilde innebär höjd livskvalitet men som inte kan mätas och värderas i pengar riskerar att bli bortprioriterade. Införs system med prestationsersättningar måste ökad tid för samtal med dem som har svårigheter att kommunicera räknas in; vem vill ha en sådan patient om samtalet tar dubbelt så men ersättningen är densamma? På frågan om vilka värderingar som skall styra prioriteringarna inom vården betonas i många svar *att de äldre måste tillförsäkras lika värde och lika tillgång till vård, *att sjukvårdsresurserna måste ha en rättvis fördelning. Det bör finnas effektivt fungerande hinder mot ojämlik vård. Värderingar baserade på lönsamhet och kostnadseffektivitet får aldrig hindra detta. Alla människors lika värde och rätt till ett gott liv betonas. Oavsett boendeförhållan- den, social status eller inkomstförhållanden skall alla ha rätt till den medicinska vård som landet kan erbjuda. En rad synpunkter redovisas på vad som kan högprioriteras resp. lågprioriteras inom sjukvården. Generellt framträder tre områden som högprioriterade; *specialistvård för patienter med kroniska sjukdomar, *rehabilitering; och i vissa svar även *primär och sekundär prevention Exempel på grupper som bör högprioriteras är: *de svagaste och mest utsatta grupperna *de svårt sjuka *barn och ungdomar Det är svårare att på ett entydigt sätt sammanställa förslagen på vad som kan vara lågt prioriterat. Följande områden återkommer dock: *banala symtom och krasslighet *insatser som borde skötas av andra instanser, främst sociala myndigheter *fosterdiagnostik främst sådan med syfte att spåra barn med handikapp *vissa psykiska besvär – neuroser. En hårdare styrning från statsmakterna förordas i flera svar. Många efterlyser klara riktlinjer för prioriteringar grundade på respekten för alla människors lika värde och rätt till ett gott liv. Systematiska och riksomfattande kvalitetsmätningar kan vara ett hjälpmedel bl.a. för politiker. Några anser dock att prioriteringarna inte bör stadsfästas genom politiska beslut. Läkare och övrig medicinsk personal skall inom sitt ansvarsområde prioritera resurserna efter patienternas behov. I flera svar förordas bildandet av prioriteringskommittéer eller vårdetiska kommittéer. Flertalet är skeptiska till möjligheterna att på ett entydigt sätt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. Ett återkommande tema i svaren är behovet av sam- verkan främst med . Vissa förslag till avgränsning redovisas dock. *Striktare gränser efterlyses för vad som är inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. *Social jour och andra sociala insatser kan avlasta sjukvården. *Huvudansvaret för att initiera, planera och samordna service, stöd och vård till psykiskt störda bör överföras till kommunerna. Svar har inkommit från (), (), Svenska Hälso- och (), och . Det finns en samstämmig uppfattning om behovet av riktlinjer för prioriteringar inom vården. Man efterlyser en öppen debatt om dessa frågor. Humanitära värde- ringar och etiska utgångspunkter skall ligga till grund för prioriteringarna. Dessa skall utgå från att alla människor har lika värde oavsett produktionskapacitet. En organisation föreslår att särskilda etiska kommittéer inrättas på sjukhus för att stödja vårdpersonalen i deras prioriteringar. De medicinska insatserna skall vara allmänt accepterade och ha vetenskapligt visad nytta. Värdet av allmänna hälsoundersökningar ifrågasätts liksom skön- hetsoperationer, såvida defekterna inte är uppkomna genom sjukdom eller behandling. Flera av organisationerna betonar värdet av förebyggande insatser, som dock bör begränsas till sådana med dokumenterad nyttoeffekt. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör begränsas till medicinska problem. Hälso- och sjukvården kan dock inte avvisa människor som söker hjälp när de miss- tänker ett medicinskt problem. Först efter en medicinsk bedömning kan avgöras vem som bäst kan hjälpa den sökande. Någon begränsning av ansvaret för ut- redning bör därför inte göras. Några organisationer uttrycker tveksamhet om möjligheterna att entydigt avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar. Hälsa och ohälsa kan vara svårdefinie- rade begrepp varför också vårdens ansvar i dessa fall kan vara svårt att avgränsa. Flera av de fackliga organisationerna är skeptiska till beslutade och planerade rättighetslagar inom samhället. Flera av de fackliga organisationerna ger exempel på hur organisatoriska för- ändringar av den svenska sjukvården påverkat prioriteringarna. Provtagningar, undersökningar och operationer av tvivelaktigt värde har minskat. Om prognosen är dålig och patienten gammal erbjuder man inte längre samma aktiva behandling som . I besparingssyfte har omvårdnadspersonalen minskat, vilket lett till Inom rehabiliteringsverksamheten sker en prioritering till förmån för personer i arbetsför ålder; arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar liksom försäkringskassornas förändrade roll har varit av betydelse för den utvecklingen. Ökad konkurrens är positiv men innebär en risk för att ingen tar ansvar för äldre och att vården segregeras. Rädsla för minskning av den egna verksamheten kan göra att ekonomiska faktorer i stället för medicinsk-etiska får styra. Prestations- ersättningar, ökad konkurrens m.m. har höjt produktiviteten, sannolikt också effektiviteten. varnas för att man medvetet eller omedvetet prioriterar mätbara prestationer på bekostnad av dem som är svåra att mäta. Prioritering av den omedelbara nyttoeffekten vid prestationsersättning riskerar medföra att verksamheter som psykiatri, geriatrik, omvårdnad och rehabilitering kan få svårt att hävda sig. Allmänpreventivt arbete, forskning och utveckling åsidosätts. Vårdgarantin anses ha medfört att lättidentifierade och massmedialt gångbara ingrepp prioriteras alltför högt. 1.3Särskilda underlag från vissa fackliga organisationer Utöver utförliga svar på utredningens enkät har Svenska kommunalarbetareför- bundet (SKAF) och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) till utredningen överlämnat en av en gemensamt tillsatt arbetsgrupp utarbetat rapport . I rapporten diskuteras främst möjligheterna att bedöma produktivitet, effektivitet och kvalitet och att tillföra sjukvården ytterligare resurser. Sjukvårdens grundläggande problem är enligt rapporten inte bristande effektivi- tet men en obalans mellan efterfrågan och utbud som kommer att öka även om vården effektiviseras. Det växande gapet mellan sjukvårdens resurser och efter- frågan ökar behovet av politiskt inflytande. Det främsta problemet är växande medicinska möjligheter, som tillsammans med målsättningarna om god tillgänglighet, rättvisa och jämlikhet skapar en allt större efterfrågan på sjukvård som leder till att gapet ökar. Detta skapar en efterfrågan på en större del av samhällets ekonomi och arbetskraft. De största utmaningarna är att: göra avvägningar mellan olika målsättningar, t.ex. mellan kvantitet och kost- nadseffektivitet å ena sidan och bevarande av kvalitet å den andra, skapa styrsystem som leder till användning av de mest effektiva metoderna samt skapa arbetsförhållanden som gör att hälso- och sjukvården kan behålla och rekrytera personal som är nödvändig för att uppnå verksamhetens målsätt- ning. Trots beslut om satsningar på äldrevård och psykiatri gynnas den högteknolo- giska vården. Omvårdnad av sjuka åldringar anses vara ett underprioriterat område inom sjukvården, trots politiska målsättningar om vård efter behov och på lika villkor för alla. har, utöver sitt svar på enkäten överlämnat till utredningen en särskild utarbetad rapport "Prioriteringar i hälso- och sjukvården – varför och hur? I ett etiskt avsnitt framhålls fyra principer avsedda för att strukturera övervä- ganden i valsituationer: autonomiprincipen: rätten att bestämma över sig själv godhetsprincipen: att göra gott lidandeprincipen: att inte orsaka lidande samt rättviseprincipen: lika bör behandlas lika. I skrivelsen dras följande slutsatser om hur ett prioriteringssystem bör utformas. Prioritering av hela sektorer, t.ex. medicinska specialiteter är i regel ett alltför trubbigt instrument: prioriteringar bör i stället uttryckas i form av sjukdomstillstånd, definierade patientgrupper eller åtgärder. En graderingsskala så att olika patientgruppers behov kan vägas mot varan- dra oberoende av specialitetsgränser skulle vara av värde och bör utarbetas i samråd mellan politiker, läkare och allmänhet. Utgångspunkt bör vara den medicinska angelägenhetsgraden. Prioriteringsbeslut som gäller val mellan enskilda patienter eller olika behandlingsalternativ kan däremot inte bindas av generella, politiskt fast- ställda riktlinjer. De måste grundas på bedömningar i det enskilda fallet. Man bör ta hänsyn till ekonomi vid ställningstaganden till enskilda åtgärder. Utredningar och behandlingar skall inte göras "för säkerhets skull", för att skydda sig mot fel. Läkaren bör undvika att använda resurser enbart för att tillfredsställa patientens önskemål. Överbehandling och överdiagnostisering är oetiska. Man bör undvika att påbörja meningslös behandling och man skall avbryta behandling när man inte anser att den längre är meningsfull. Däremot är det oetiskt att använda ålder eller livsstil som grund för prioriteringar. Svar har inkommit från de medicinska fakulteterna i , och samt , , Vårdhögskolor i , och , Vårdgymnasiet i och i , Alnängsskolan i . Man efterlyser gemensamma nationella riktlinjer för prioriteringar förankrade även hos dem som skall göra bedömningarna i vardagsarbetet. Prioriteringar i enskilda patientärenden bör dock göras av läkare och övrig vårdpersonal. Prioriteringsprinciperna måste också accepteras av allmänheten. Behovet av etiska värderingar som grund för prioriteringar diskuteras utförligt i flertalet svar. Människovärdesprincipen, människans unika och okränkbara värde framhålls som grunden för prioriteringar. De svaga, gamla och avvikande, de som har svårbehandlade eller svårdiagnostiserade sjukdomar, patienter med "lågsta- tussjukdomar" får inte glömmas. Begrepp som hälsa, behov, rättvisa och nytta måste definieras. Prioriteringsfrågor har alltid funnits med i vårdutbildningarna men intresset för dessa har ökat. Även ekonomiska aspekter har alltmer kommit att föras in i ut- bildningen. Etiska principer har dock fortfarande stark ställning. Vidare framhålls att vi inte vet hur prioriteringsbesluten fattas inom hälso- och sjukvården. Forskningen har inte genererat någon mera omfattande kunskap om på vilka grunder besluten fattas eller hur prioriteringar görs. Förebyggande insatser bör ingå i hälso- och sjukvårdens uppgifter. Vikten av vetenskaplig dokumentation av effekter i relation till insatsen betonas dock. Till det som enligt svaren kan prioriteras lågt hör skönhetsoperationer, det som kan med egenvård och idrottsmedicinsk verksamhet. Man är medveten om svårigheter, men flera föreslår att man skall avgränsa hälso- och sjukvårdens ansvar till uppgifter som kräver medicinsk kompetens. Ökad konkurrens kan leda till större ansträngningar att göra sitt bästa. medför ökade inslag av konkurrens och prestationsersättningar en risk för att patienter med tillstånd som är lönsamma för en enskild budgetenhet att behandla får företräde och dessutom att kvaliteten blir lidande. Den ekonomiska med- vetenheten hos personalen har ökat och lett till stora besparingar. redovisas negativa effekter för de svårast sjuka. Det finns en oro för att utbildning, forskning och utveckling får stå tillbaka för kortsiktiga ekonomiska mål. Vårdgarantin har medfört att köerna förkortats. Det råder olika uppfattningar om i vad mån andra patientgrupper påverkats. Svar på utredningens frågor har inkommit från , , Spri, Cancerfonden, () och (). Enligt har det alltid förekommit prioriteringar inom vår- den. Sådana kan enligt förbundet inte beslutas på politisk nivå. Landstingen skulle dock vara betjänta av att etiska principer formulerades, gärna i form av en nationell plattform. Aktuella frågor är vilken människosyn som skall prägla vården samt prioriteringar med hänsyn till ålder, självförvållade sjukdomar eller kostnad–nytta. Förbundet välkomnar en öppen och bred debatt om prioriterings- frågor och betonar vikten av vårdinsatser för långvarigt sjuka och vård i livets slutskede. pekar på att många landsting planerar eller har genomfört aktiviteter som gäller prioriteringar inom vården, redovisar exempel från åtta landsting och betonar att det är angeläget med fortlöpande prövning och vetenskaplig utvärdering av medicinska åtgärder. Cancerfonden betonar att det föreligger ett behov av riktlinjer för prioriteringar inom svensk sjukvård. Genom reglering i lag bör anges hälso- och sjukvårdens ansvar och vilka krav på kvalitet och etik som bör ställas. Fonden efterlyser forskningsinsatser med inriktning mot prioriteringsprocessen. En fortlöpande ut- värdering är nödvändig så att ineffektiva åtgärder kan lämna plats för insatser med dokumenterat värde. Fonden anser vidare att den akuta sjukvården måste prioriteras mycket högt liksom vård av svårt sjuka. Banala symtom och allmän krasslighet kan däremot prioriteras lågt. Detsamma gäller allmänna hälsokon- troller. Av riktade masshälsoundersökningar har endast de som siktar på tidig diagnos av cervixcancer och bröstcancer ett dokumenterat värde. påpekar att satsning på primärprevention kan leda till minskad incidens och mortalitet för flera stora sjukdomsgrupper. Även sekundär- prevention kan minska dödligheten. Förebyggande arbete bör därför prioriteras högt. Prevention skall inte ses som ett alternativ till sjukvård utan som ett viktigt komplement. () överlämnar en förteckning över for- skningsprojekt av intresse för utredningen. konstaterar SFR att forskning med relevans för dessa frågor är av blygsam omfattning. Enligt kännetecknas utvecklingen av minskat ekonomiskt utrymme och växande möjligheter tack vare medicinsk utveckling. Den ökade valfriheten har av många upplevts som positiv, men mindre "talföra" grupper riskerar att bli förlorarna. betonar att det skett dramatiska effektivitetsförbättringar inom sjukvården – vårdtider har för- kortats, många undersökningar och behandlingar har överförts från sluten till öppen vård. Variationerna i vårdutnyttjandet tyder dock enligt SFR på möjlig- heter för fortsatt effektivisering. Ökade inslag av konkurrens, prestationsersättningar m.m. kommenteras för- hållandevis positivt. Det betonas dock att det ännu inte finns någon information om hur olika grupper påverkas av dessa. Cancerfonden anser att de ökade inslagen av konkurrens och entreprenader än så länge verkat i positiv riktning och varit kvalitetshöjande. påpekar att olika köp-sälj-system måste granskas kritiskt utifrån bl.a. etiska aspekter. Det är viktigt att tidigt ringa in och minimera risken för att "icke lönsamma" patienter inte får den vård de behöver. Man vill veta om behoven tillgodoses t.ex. för patienter beroende av långvarig smärtbehandling, med svårdefinierade sjukdomstillstånd eller i behov av dyrbar medicinering. anser att principen om allas rätt till vård inte återspeglas i dagens verklighet. tvingas den enskilde läkaren ta beslut rörande behandling av patienter utifrån de resurser som faktiskt finns att tillgå. Enligt finns det ett alltför bräckligt underlag för att ut- värdera Ädelreformen, dess genomförande verkar dock gått bra. Can- cerfonden anser att reformen har lett till förbättrad vård. Spri menar att reformen innebär en resursprioritering vars konsekvenser är okända. Primärkommunerna har tagit hem klinikfärdiga patienter men det finns ingen kunskap om vilken vård som dessa erbjuds. befarar att husläkarreformen kan medföra oklarhet om an- svaret för de befolkningsinriktade förebyggande insatserna. Vidare anförs att den befolkningsinriktade preventionen kommer i kläm i det köp-sälj-system som utvecklas. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör enligt Spri definieras genom lagstiftning. Ansvaret bör omfatta åtgärder som kräver medicinsk och paramedicinsk kompe- tens att förebygga, utreda och behandla. Liknande synpunkter anförs av Can- cerfonden. betonar vikten av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Med anledning av utredningens enkät organiserade en hearing under medverkan av 14 av dess vetenskapliga råd – läkare och sjuksköterskor. De sammanfattande slutsatserna är följande. o Prioriteringar är en naturlig del av vardagssjukvården inom alla specialiteter oAllmänna riktlinjer för prioriteringar på klinisk nivå behövs som stöd vid prioriteringar inom vardagssjukvården. oDet sker en fortsatt snabb medicinsk utveckling som kan ställa samhället inför svåra etiska överväganden. oDet finns ett omfattande inslag av prioriteringar i det basala omvårdnadsar- betet som bl.a. sjuksköterskor och undersköterskor svarar för. Ökad upp- märksamhet behöver ägnas av utredningen åt dessa patientnära prioritering- ar. oDet finns ett behov att vetenskapligt utvärdera olika metoders effekter. System för detta kan behöva utvecklas. oSamarbetet mellan och hälso- och sjukvården är av avgörande betydelse för möjligheterna att på ett rationellt sätt avgränsa sjukvårdens ansvar. Mera utförlig redovisning kan erhållas från . Med anledning av frågor som ställdes till () i enkät tog sällskapet initiativ till en intern enkät riktad till dess kliniskt verksamma sektioner men även till en del andra sektioner. Följande frågor ställdes: Söker sig patienter till specialiteten för problem som inte hör till hälso- och sjukvården? Har de senaste årens förändringar inom sjukvårdens organisation och finans- iering lett till prioriteringar som kan innebära försämrad hälso- och sjukvård för vissa patientgrupper? Går det att rangordna angelägenhetsgraden av hälso- och sjukvårdsinsatser? Går det att ange en miniminivå av hälso- och sjukvård, som alla bör ha rätt till på de allmännas bekostnad? Enkäten har besvarats av 25 sektioner. Norgemodellen för prioriteringar bedöms genomgående vara användbar som ett underlag för överväganden. Nationella, gemensamt gällande riktlinjer för prioriteringar välkomnas. Det nämns också en rad exempel på vad som kan vara lågprioriterat inom den egna verksamheten; kontaktlinskontroll, operation av närsynthet, operation av över- skottshud på ögonlock, hälsokontroller utan dokumenterad nytta, rituell om- skärelse på gossar, radiologiska undersökningar som utförs uteslutande på grund av patientens krav, vårdnads- och umgängesutredningar inom barn-och ungdomspsykiatrin (bör bekostas av beställaren).