sou · GJB35d1 · 1996-01-01 00:00:00 — Medicinsk-teknologiska landvin- ningar kan öppna möjligheter för effektivisering men oftare ställs krav på ökade insatser och resurser. Allt fler sjukdomar kan botas, andra kan behandlas eller lindras, även högt upp i åldrarna. Dessutom bidrar den ökade bildningsnivån i samhället och den snabba informations- spridningen till att människor har högt ställda förväntningar på vården, är kritiska och medvetna om olika behandlingsmöjligheter. Den större öppenheten i samhället leder till att människor själva vill vara med och bestämma. Man accepterar kanske inte att läkaren eller sjuksköterskan av resursskäl avstår från, eller skjuter upp en åtgärd. Man ifrågasätter när man behöver vänta på undersökning, behandling eller vård. Åtgärder efterfrågas även om de bara erbjuder en mycket liten chans till förbättring. Vissa grupper har större möjligheter än andra att hävda sina krav och tydliggöra sina behov. Det torde råda enighet om att grunderna för prioriteringar inom vården måste redovisas och diskuteras öppet om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas. Detta är också förutsättningen för att allmänhetens värderingar skall komma till uttryck och påverka prioriteringar på alla tre nivåerna. Det är främst det ökande gapet mellan behöv och resurser, allmänhetens ökade intresse av att bli informerad och beslutsfattarnas önskan om att få kännedom om allmänhetens syn på prioriteringar, som i flera länder bidragit till att offentliga utredningar om prioriteringar inom hälso- och sjukvården blivit tillsatta (kapitel 6). I princip kan ett gap mellan behov och resurser hanteras genom: Rationalisering och effektivisering. Tillskott av resurser. Snävare avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar. Gränserna mellan de olika åtgärderna är flytande och ofta kompletterar de varandra. Ett visst tillskott av resurser brukar ske automatiskt vid tillväxt i ekonomin men annars krävs omdisponering av resurser från andra verksamheter eller skafthöjning, vilket leder till debatt och, ofta protester. Även en snävare avgränsning av den gemensamt finansierade hälso- och sjukvårdens ansvar kan leda till debatt och invändningar. Så var t.ex. fallet när utredningen i sitt första betänkande föreslog att vissa utpekade åtgärder inte skulle finansieras gemensamt. På samma sätt ifrågasätts offentligt redovisade prioriteringar inom vården, inte minst av grupper som inte blir högt prioriterade. Kvalitetsförsämring kan därför framstå som bekvämast på allmänpolitisk (nationell) eller sjukvårdspolitisk nivå (landsting, kommun) och ibland även chefsöverläkarnivå för att hantera ett gap mellan behov och resurser. Sambanden mellan olika åtgärder och deras effekter är ofta oklara och effekterna uppenbara först , framför allt om det gäller vården av grupper som saknar förutsättningar för att protestera. En av utredningens uppgifter är att tydliggöra dessa förhållanden. Redan i sitt första betän- kande framhöll t.ex. utredningen det angelägna i att genom konsekventa prioriteringar säkra vård med god kvalitet för de mest angelägna be- hoven. Hälsa värderas högt och en god hälso- och sjukvård ses som en väsent- lig rättighet i välfärdssamhället. Därför är det förståeligt att det finns en benägenhet att förneka att prioriteringar behöver göras på grund av resursbrist. Det finns en allmänt utbredd motvilja mot sådana priorite- ringar. Invändningarna bör dock i första hand riktas mot att resurserna är otillräckliga eller inte används effektivt. Avsikten med detta betänkande är att lägga grunden för en process som förhoppningsvis kan leda till en tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället, tydligare avgränsning av dess ansvar och till övergri- pande, allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar. Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar 3Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar En viktig grund för prioriteringar inom sjukvården är forskning om sambanden mellan den medicinska nyttan av olika metoder för diagnostik och behandling och de krav på resurser som dessa ställer. Den hälsoekonomiska forskningen tillför ytterligare kunskaper, bl.a. om de vidare sociala och samhällsekonomiska konsekvenserna av att tillämpa olika medicinska metoder. Hälsoekonomisk forskning och analys erbjuder ofta ett oundgängligt underlag och är därför ett viktigt hjälpmedel vid prioriteringar inom sjukvården. För att hälso- och sjukvården skall kunna utmönstra mindre effektiva eller verkningslösa metoder krävs en fortlöpande granskning av det vetenskapliga underlaget för olika praxis. Mot den bakgrunden ser utredningen det som angeläget att resurser säkras för forskning som avser uppföljning och utvärdering av vårdens resultat. 52 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar 3.1Hälso- och sjukvårdens mål Målet för all sjukvård är humanitärt – vården syftar till att hjälpa männi- skor som drabbats av sjukdom eller skada. Mot den bakgrunden anvisas medel till sjukvården – vården skall få kosta och resurser förbrukas för detta ändamål utan några biavsikter. Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i något motsatsförhållande till behovet att hushålla med tillgängliga resurser. Det är därför angeläget att ekonomiska analyser ingår som en intregrerad del i diskussionerna om prioriteringar. Utan hänsynstagande till ekonomiska fakta är en diskussion om övergripande riktlinjer för prioriteringar ofullständig. 3.2Hälso- och sjukvårdens resurer Under hela detta århundrade och i synnerhet under de tre decennierna har det skett en kontinuerlig ökning av resurserna till vårdssektorn. Hälso- och sjukvården är en av de största samhällssektorerna. har antalet syssel- satta ökat från ca 100 000 till omkring 450 000 personer. har antalet läkare ökat från omkring 7 000 till nära 30 000. Den medicinska utvecklingen bl. a. inom teknologin har förbättrat och avsevärt vidgat sjukvårdens möjligheter. Den förbättrade teknologin har blivit mer spridd och mer allmänt tillgänglig. Vårdens upprustning tillsammans med ett allmänt reformarbete för kortare arbetstider och bättre personalbemanning har bidragit till att öka resursanspråken. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård uppgick till . Den ekonomiska tillväxten och den medicinska utvecklingen kan sägas vara den samlade förklaringen till expansionen av hälso- och sjukvårdssektorn, men de styrmekanismer som verkat för denna resursfördelning är många. Några viktiga förklaringar återfinns i en vilja att förbättra vården, att göra den mer allmänt tillgänglig än förr, som framsteg inom den medicinska forskningen gjort det möjligt att ge vård för sjukdomar och handikapp för vilka det tidigare inte fanns mycket att erbjuda. För många sjukdomar som tidigare ledde till döden finns nu effektiv livsförlängande behandling, vilket innebär att fler lever med sjukdom och behöver vård . Den teknologiska utvecklingen, som ofta skett inom andra vetenskapliga områden, har funnit många tillämpningar inom medicinen. Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar De medicinska landvinningarna har också lett till ökade förväntningar på vården att klara av fler problem, vilket har vidgat vårdens ansvars- område. Tillsammans med det faktum att fler människor uppnår högre ålder har det lett till ett ökat tryck på vården. Samhällets reaktion har varit att fördela ytterligare resurser till hälso- och sjukvården för att den skall kunna klara av sina ökade uppgifter. Trots denna upprustning kan vården inte möta alla förväntningar och tillgodose alla behov. Tillväxten har skapat organisatoriska och administrativa problem. Det har t.ex. alltid funnits en tröghet i att till- räckligt snabbt omfördela resurser till nya medicinska landvinningar och prioriterade områden. Den snabba utvecklingen med en ökad arsenal av kunskaper, ambitioner och teknologi för diagnostik och behandling har gjort detta ännu mer uttalat. Resursutvecklingen inom sjukvården är ingalunda unik för . I ett internationellt perspektiv har utvecklingen varit i stort sett densamma i andra länder. I västvärlden tar hälso- och sjukvårdssektorn i anspråk av respektive lands bruttonationalprodukt, syssel- sätter av arbetskraften och spelar en avgörande roll för produk- tion, export och import av medicinska varor och tjänster. Sjukvårds- sektorn påverkar också, både direkt och indirekt, utvecklingen inom andra samhällssektorer. Hälso- och sjukvården är en del av kulturen i olika länder och uppfattas av befolkningen som en angelägen samhälls- uppgift och därmed som en politisk fråga. Hälso- och sjukvårdsfrågor har därigenom ett stort genomslag när de tas upp i den allmänna politiska debatten. I har hälso- och sjukvårdens expansion hejdats . Antalet anställda inom landstingen har minskat (även sedan effekten av Ädelreformen från- räknats). Antalet vårdplatser inom hälso- och sjukvården har minskat kraftigt . Ordet ekonomi betyder "hushållning med tillgängliga resurser". Den ekonomiska vetenskapen sysslar med hur resurserna fördelas, hur de utnyttjas och vad effekterna blir. Hälsoekonomin är den gren av den ekonomiska vetenskapen som arbetar med frågan om resursernas fördel- ning och deras användning inom hälso- och sjukvården. Den hälsoekonomiska forskningen spänner över ett brett fält av frågor, som alla, i större eller mindre utsträckning har samband med prioriteringar 54 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar Hit hör exempelvis frågor rörande finansieringssystem, bestämningsfaktorer för sjukvårdsproduktion samt frågor om konkurrens, prissättning och effektivitet. 3.4 Utvärdering av och behandling metoder för diagnostik De hälsoekonomiska aspekterna på vårdens effektivitet är av stor be- tydelse när det gäller prioritering både på den kliniska och sjukvårds- politiska nivån. Effektiviteten i olika metoder för diagnostik och behand- ling definieras inom hälsoekonomin som förhållandet mellan insatta resurser och resultatet för patienten med avseende på vårdens mål: att lindra och bota, förhindra för tidig död, minska sjukligheten och att öka eller vidmakthålla livskvaliteten. Ofta saknas emellertid vetenskapligt underlag för att mäta hälso- och sjukvårdens effektivitet. En förutsättning för en bedömning av effektiviteten är kunskap om olika medicinska metoders nytta, dvs. dess effekter på hälsotillståndet och livskvaliteten. Sådan kunskap genereras i första hand genom tillämpad klinisk forskning inriktad på resultat- mätning. På basen av sådana studier kan kostnadseffektiviteten av olika åtgärder uppskattas. I samband med remissbehandlingen av utredningens första betänkande, efterföljande utfrågningar, enkäter och vid de regionala konferenserna har utredningen vid upprepade tillfällen upp- märksammats på att den senaste tidens förändringar av vårdens ekono- miska styrsystem, bl.a. med införande av prestationsersättningar, har medfört försämrade förutsättningar för finansieringen av den del av den tillämpade kliniska forskningen som avser resultatuppföljning. Dessa effekter var inte avsedda eller önskade av huvudmannen när styr- systemen infördes. Utredningen vill betona att resultaten av vetenskaplig utvärdering utgör det främsta underlaget för bedömning av medicinska metoders värde och därmed för prioriteringar och ett effektivt utnyttjande av resurserna. Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar Information om vad olika åtgärder kostar kan givetvis inte utgöra den avgörande grunden för prioritering av medicinska metoder. De hälsoeko- nomiska analyserna kommer något närmare underlaget för prioriteringar när de utsträcks till att belysa kostnadseffektiviteten - ett begrepp som avser jämförelser av kostnader och uppnådda effekter för patienten mel- lan alternativa medicinska insatser. Det är emellertid förenat med svårigheter att bestämma kost- nadseffektiviteten i medicinska metoder. Den är i själva verket beroende av och intimt förbunden med den kliniska forskningen. För att kunna bedöma kostnadseffektiviteten krävs – förutom uppgifter om kostnader – data från kliniska studier rörande exempelvis känslighet och precision i diagnostiken, behandlingars effekt på överlevnad och livskvalitet samt deras risker och biverkningar. Nyttan eller effekten av insatserna kräver mätmetoder av olika slag. Allt i vården kan dock inte och skall heller inte mätas med samma mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad och omsorg för att dämpa oro, ångest och smärta och för att skapa lugn, trygghet och till- försikt. Dessa insatser kräver resurser men är oundgängliga om vi skall slå vakt om de humanitära värdena inom vården. Även när adekvat information och data är tillgängliga och kostnadsef- fektiviteten till en del kan bestämmas är det inte tillräckligt för att priori- tera annat än på metodnivå. Analysen kan visa på vilka medicinska in- dikationer en viss metod är kostnadseffektiv i förhållande till en alter- nativ metod. Kostnadseffektiviteten måste emellertid alltid bygga på fakta från kliniska studier vilka nästan uteslutande avser populationer. Statistiska sannolikheter för populationer är i regel vägledande för de medicinska indikationerna men kan långt ifrån alltid tillämpas i enskilda fall. Avvägningen mellan vad som är en rimlig resursinsats för att nå ett visst resultat för den enskilde patienten är och förblir således en fråga för den som har mer specifik information, i första hand den för behandlingen ansvarige läkaren, men också sjuksköterskan och andra inom sjukvården verksamma. I flera av de prioriteringsmodeller som utarbetats i andra länder rang- ordnar man i första hand sådana medicinska åtgärder som är effektiva i förhållande till kostnaderna. prioriterar man i dessa modeller sjukdomar som "kräver sjukhusvård", "kräver kirurgiskt ingrepp" eller avser "förebyggande vård". Sådana prioriteringsprinciper medför flera praktiska problem. Det är inte rimligt att tro att all sjukhusvård, alla 56 Hälsoekonomi, utvärdering och prioriteringar kirurgiska ingrepp eller alla förebyggande åtgärder som tillämpas är effektiva. När effekten är ofullständigt känd kan inte heller kostnadseffek- tiviteten beräknas. Inom många områden av sjukvårdande verksamhet saknas information om kostnader och även om medicinska effekter. Även om alla åtgärder inom sjukvården skulle vara kostnadseffektiva krävs för prioritering någon form av värdering som anger hur stor effektivitet som är värd sin kostnad. Hälsoekonomiska analyser kan således inte lösa problemet med att prioritera inom hälso- och sjukvården, men kan erbjuda ett värdefullt och ofta oundgängligt underlag för prioriteringar. Förutsättningen för detta är dock utvärderingsforskning. Eftersom frågan är av avgörande betydelse för effektivt utnyttjande av anvisade resurser och för att tillförsäkra ett sakligt underlag för prioriteringar, föreslår utredningen att den tas upp i hälso- och sjukvårdslagen. Härigenom underlättas att medel säkras för den nödvändiga, löpande uppföljningen och utvärderingen av vårdens resultat (kapitel 17). Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer 4Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer Prioritering sker på olika nivåer; nationellt, regionalt och lokalt. Sjukvårdshuvudmännen i landsting och kommuner organiserar vården men staten har ett betydande inflytande, bl.a. genom övergripande påverkan på den kommunala ekonomin och genom beslut om kommunernas och landstingens uppgifter. Genom Ädelreformen och en rad andra genomförda reformer har kommunerna fått ett omfattande och genom omstrukturering av vården och förskjutning i befolkningens åldersstruktur ständigt ökande hälso- och sjukvårds- ansvar. Prioriteringarna inom vardagssjukvården tar sig många uttryck. En nyckelroll intas av läkarna, men också andra personalkategorier fattar viktiga prioriteringsbeslut som är av stor betydelse för den enskilda patienten och anhöriga. Landstingen och de tre landstingsfria kommunerna är sjukvårds- huvudmän och har huvudansvaret för den slutna vården och en stor del av den öppna vården. Även primärkommunerna har numera ett betydande hälso- och sjukvårdsansvar som en del av sitt samlade ansvar för långvarig service, vård och omsorg till äldre och handikappade och till psykiskt långtidssjuka (se avsnitt 4.4). Gränsen mellan landstingen och kommunernas ansvar är i olika avseenden flytande. 58 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer Kommuner och landsting har av tradition och med stöd av kommunallagen att "själva vårda sina angelägenheter". Den decentraliserade svenska modellen innebär i princip att inte skall fatta beslut om hur den primärkommunala och landstingskommunala verksamheten skall organiseras och bedrivas. Självständigt ansvar och egen skattefinansiering innebär dock inte att staten skulle sakna inflytande över hälso- och sjukvården. Tvärtom fattar statsmakten (riksdag, regering och statliga myndigheter) en rad beslut som både direkt och indirekt är av betydelse för hälso- och sjukvården. Basen för kommuners och landstings självständighet utgörs av den lokala beskattningsrätten. Skatten är sjukvårdshuvudmännens viktigaste inkomstkälla. De huvudsakliga resurserna för utbyggnaden av hälso- och sjukvården kom från landstingsskatten. Den höjdes från i genomsnitt 1960 till 1990. Statsbidragen har utgjort av landstingens samlade inkomster. som statsbidragen kontinuer- ligt har minskat har det skett en övergång från riktade till generella stats- bidrag. anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla för hälso- och sjukvården. Utöver hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns en rad lagar kring olika inslag i verksamheten; ansvar, tillsyn, sekretess, läkemedel, smittskydd, tvångsvård och abortverksamhet. Medan HSL anger den allmänna inriktningen innehåller övriga lagar åtskilliga detalj- bestämmelser. stiftar lagar som ofta får långtgående organisatoriska och ekonomiska konsekvenser för landsting och kommuner. Aktuella exempel är beslut om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m. ("Ädelreformen"), husläkarreformen, laglig reglering av det s.k. högkostnadsskyddet inom sjukvården, den fria etableringsrätten för vissa läkare och sjukgymnaster, lagen om stöd till vissa funktionshindrade (LSS) och om psykiskt stördas villkor. Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer Genom den s.k. Dagmarreformen ändrades principerna för statens bidrag till sjukvårdshuvudmännen. Statsbidragen blev mer gene- rella och den tidigare ersättningen för prestationer övergavs. Dagmar- överenskommelserna innehåller en rad beslut som styr fördelningen och därmed prioriteringen av resurserna inom hälso- och sjukvården. På övergripande nivå har man varit överens om att satsa på bl.a. primärvård, hemsjukvård och öppen psykiatrisk vård. Det finns också exempel på direkta prioriteringar, t.ex. genom att särskilda medel avsatts för psykoterapi eller insulinpumpar till diabetiker. Staten skaffade sig kontroll över nivån på kom- mun- och landstingsskatten. Ett lagreglerat kommunalt skattestopp in- fördes tillfälligt . Regeringen har därefter träffat överenskommelse med om ett frivilligt skattestopp . När regeringen lägger fram sitt förslag till budget- och finansplan gäller det formellt bara statens verksamhet. I praktiken har emellertid budget- och finansplanen stor betydelse för landsting och kommuner, t.ex. statliga beslut om statsbidrag, olika for- mer av likviditetsindragningar, skatteutjämningsåtgärder och kvarvaran- de stimulansstöd. Formellt fastställer inte staten någon total ram för hälso- och sjukvår- dens kostnader. I praktiken sammanfattas dock riktlinjer i uttalanden från , t.ex. ingen expansion, volymökning eller - minskning. Den samlade effekten har inneburit en starkare statlig kontroll över kommunernas och landstingens kostnader. De statliga myndigheterna har att se till att de av riksdag och regering fattade besluten om hälso- och sjukvårdens inriktning efterlevs och får önskad effekt. är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Social- styrelsens regionala enheter bedriver individtillsyn som i första hand är riktad mot vårdpersonalen, men i ökande omfattning även gentemot huvudmännen. kan inte utan samråd med kommuner och landsting utfärda föreskrifter som medför ökade kostnader för dessa (begränsningsförordningen). Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds () granskning är begrän- sad till enskilda patientärenden och enskild vårdpersonals agerande i sin yrkesutövning. Staten påverkar också hälso- och sjukvården genom det statliga ansvaret för utbildning och legitimation. Staten ansvarar t.ex. för omfattning, innehåll och dimensionering av läkarutbildningen. Staten utövar sitt ansvar för medicinsk forskning genom att anslå medel till 60 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer universitet och forskningsråd och lämnar bidrag till vissa sjukvårdshuvudman för att kompensera för merkostnader förenade med huvudmännens medverkan i utbildning av blivande läkare och tandläkare och medverkan vid medicinsk och odontologisk forskning (/94). har antingen socialministern eller en biträdande social- minister i betydande utsträckning ägnat sig åt sjukvårdsfrågor. Många interpellationer och enkla frågor i rör hälso- och sjukvården. Formerna för politisk ledning, prioritering och resursfördelning inom landstingen har förändrats snabbt . Med syftet att åstad- komma en flexibel resursfördelning har system med s.k. befolknings- baserad resurstilldelning utvecklats. Många landsting har valt att avveck- la de lokala politiska nämnderna för sjukhusen. I stället upprättas avtal mellan beställande och producerande enheter. Beställarenheterna har oftast befolkningsbaserade ekonomiska ramar och leds vanligtvis av politiker, medan de förtroendevalda allt mer avstår från styrning av pro- duktionen. Sjukhusen har fått en friare ställning och tecknar inom många landsting kontrakt med beställarna. I växande utsträckning finansierar sjukhusen sin verksamhet genom prestationsrelaterade intäkter. Primärkommunerna har fått ett väsentligt ökat ansvar för hälso- och sjukvården. Genom Ädelreformen överfördes ett omfattande hälso- och sjukvårdsansvar från landstingen till primärkommunerna. Denna reform har fått långtgående påverkan på strukturen, styrningen och ansvaret för prioriteringar inom stora delar av vården av framför allt de äldre och långvarigt sjuka. Genom psykiatrireformen ("psyk-Ädel") vidgas kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar ytterligare . Det utvidgade ansvaret avser vissa insatser för psykiskt långtidssjuka. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar gäller s.k. särskilda boende- former, bostäder med särskild service och dagvård. Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer successivt över allt fler vårdbehövande människor. Härtill har i drygt hälften av länen överenskommelser träffats om att kommunerna också skall svara för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommunernas ansvar gäller all hälso- och sjukvård i dessa boendeformer som bedrivs av annan personal än läkare. Det formella ansvaret för läkarinsatser ligger kvar på landstingen och de landstingsfria kommunerna. Kommunerna som sjukvårdshuvudmän har ansvaret för alla typer av insatser som ryms inom den generella hälso- och sjukvården inom deras ansvarsområde: förebyggande insatser, behandling, rehabilitering, omvårdnad etc. Målet för den kommunala hälso- och sjukvården är detsamma som för hälso- och sjukvård och anges i HSL. Eftersom det formella ansvaret för läkarinsatser ligger kvar på lands- tingen finns det inte någon motsvarighet till det ledningsansvar som chefsöverläkarna har inom landstingens slutna vård. Den administrativa ledningen fullgörs på det sätt som ansvarig nämnd bestämmer. Inom varje kommun skall det dock finnas en eller flera särskilt medicinskt ansvariga sjuksköterskor (). Deras ansvar är att fullgöra vissa i hälso- och sjukvårdslagen angivna uppgifter. Genom Ädelreformen ändrades i praktiken läkarnas ansvar gentemot den enskilda patienten i olika boendeformer. Läkarna kan inte längre skriva in, skriva ut eller formellt uppdra åt personal att göra vissa insat- ser.