sou · GJB35d2 · 1996-01-01 00:00:00 — I grupp II ingår främst den habilitering/rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda som bedrivs på landstingens centraler för medicinsk rehabilitering, syn- centraler, ögoncentraler etc. samt verksamheten vid kunskapscentra för habilitering/rehabilitering (enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 §). Övrig habilitering/rehabilitering ingår i varje medicinsk verksamhet och bör följa prioritetsgrupperna. För att i enlighet med behovs-solidaritetsprincipen i första hand tillgo- dose de sjukas och skadades vårdbehov bör vård av andra skäl än sjuk- dom eller skada (grupp V) ha lägre prioritet än vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar (grupp III). Gränsfallen exemplifierade med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehandling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning och psykoterapi när det är tveksamt om psykisk störning föreligger är placerade i grupp IV. Ingen annan fråga har väckt så mycket debatt och föranlett så många personliga hänvändelser till utredningen som den ofrivilliga barnlösheten. I sitt första betänkande placerade utredningen assisterad befruktning tillsammans med estetisk plastikkirurgi m.m. i en grupp som omfattade vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Ställningstagandet har ifrågasatts av många barnlösa par, av deras förening och av berörda läkare som framhållit det lidande som ofrivillig barnlöshet innebär och de allt bättre behandlingsmöjligheter som s.k. provrörsbefruktning erbjuder. har flertalet remissinstanser som kommenterat frågan ställt sig bakom utredningens ställningstagande i det första betänkandet. Samma gäller enkäter till befolkningen och sjukvårdens huvudmän (kap. 8). De har bl.a. ifrågasatt om det är en oavvislig rättighet att få barn och pekat på alternativ i form av adoption vars kostnader endast delvis täcks av offentliga medel. Utredningen har tagit intryck av inkomna skrivelser och i olika sam- manhang framförda synpunkter av enskilda barnlösa par, föreningen och berörda läkare. Som resultat av sina överväganden har utredningen, jämfört med förslagen i första betänkandet, renodlat en grupp av tillstånd och åtgärder som innefattar de nämnda, ofta effektiva och angelägna åtgärderna. Riktlinjer för prioriteringar 157 13.5 Prioritering i klinisk verksamhet I klinisk verksamhet föreslås den prioritering som framgår av tabell 2. Tabell 2 Prioritetsgrupper i klinisk verksamhet Vård av livshotande akuta sjukdomar. sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habilitering/rehabilitering m. m. enligt hälso- och Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Till skillnad från prioritering vid fördelning av resurser på politisk/ad- ministrativ nivå har en åtskillnad gjorts av åtgärderna i den högsta priori- tetsgruppen. Detta betingas av den kliniska verksamhetens villkor. I akuta situationer måste snabbt omhändertagande av allvarliga akuta till- stånd av praktiska skäl gå före. Livshotande tillstånd bryter all turord- ning och tas om hand omgående. Det innebär inte att övriga vårdbehov inte tillgodoses utan endast att de i akuta situationer får komma efter. Utredningen vill dock understryka att behandling av svår smärta, lindring av andnöd, ångest, törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör jämställas med övriga akuta åtgärder. Individinriktad prevention följer i regel prioritetsgrupperna. Prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikationer hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som nyttoskäl. Hälsoråd som kan ges till enskilda eller grupper vid kontakter med sjukvården har placerats i grupp II. De kan förhindra eller fördröja insjuknande och kan vara direkt livräddande. Råd hur man skall förfara vid akuta bröstsmärtor eller plötsligt insättande nackhuvudvärk kan t.ex. medföra att en hjärtinfarkt eller ett brustet hjärnkärl snabbt kommer under vård. 13.6 Begränsningar med prioritetsgruppering På grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltid möjligt att definiera de olika prioritetsgrupperna med medicinska diagnoser. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan vara av varierande svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika prioritets- grupper. Det ankommer på de för den kliniska verksamheten ansvariga att väga in behovet och den förväntade nyttan av vården, liksom att bevaka att vården av varje enskild patient blir så kostnadseffektiv som möjligt. Det kan vara vanskligt att göra avvägningar mellan sjukdomars svårig- hetsgrad och nyttan av vård. Ett ensidigt framhävande av nyttan för patienten kan leda till att akuta och lätt behandlingsbara fall får företräde framför kroniska sjukdomar och handikapp där effekterna av vård inte är lika slående. som de mera angelägna behoven har prioritet måste dock människor få utnyttja hälso- och sjukvårdens kompetens även när de har mindre svåra sjukdomar som kan åtgärdas effektivt. I praktiken krävs därför hänsynstagande till såväl behov som effekt med avseende på hälso- och livskvalitetsrelaterade mål. Det är utredningens uppfattning att hälso- och sjukvården i har på ett rimligt sätt gjort denna grannlaga avvägning. Mer detaljerade riktlinjer skulle innebära större krav på exakthet än omständigheterna tillåter. Utredningen vill framhålla att alla indelningar i prioritetsgrupper inne- bär en förgrovning av en komplex verklighet. Prioritetsgrupperna är heterogena. Endast en fullständig kännedom om den enskildes förutsätt- ningar kan leda till adekvat prioritering. Den föreslagna indelningen i prioritetsgrupper, som grundar sig på tidigare redovisade etiska övervä- ganden och principer, bör därför betraktas som riktlinjer som, tillsammans med omständigheterna i varje enskilt fall, kan vara till vägledning vid prioriteringar. Utredningen vill dock understryka att förutsättningar för att ta sådana hänsyn i individuella fall finns endast vid prioritering på klinisk nivå. Riktlinjer för prioriteringar 159 För att den som tvingas prioritera i det enskilda fallet skall känna motivation härför är det nödvändigt att man upplever att sjukvårdsresur- serna i stort utnyttjas så väl som möjligt. Av den anledningen är det betydelsefullt att rationaliseringar och effektiviseringar, som inte påver- kar vårdens kvalitet, föregår eller åtminstone sker parallellt med priorite- ringar i vården. 13.7 Stämmer praxis vid prioriteringar med målen? Utredningen måste konstatera att flera av de medicinska åtgärder som hör till hälso- och sjukvårdens rutiner är, ofta av naturliga skäl, bristfälligt utvärderade och att vissa efter utvärdering kan visa sig ha liten eller ingen nytta. Som ovan nämnts är också en sådan utvärdering och sanering angelägen och bör vara en ständigt pågående process inom sjukvården. Utredningen vill mot den bakgrunden understryka det angelägna i att forskning som syftar till bedömning av värdet av nu använda och nya metoder inom hälso- och sjukvården får nödvändigt stöd och stimulans. Utredningen återkommer med förslag i frågan i kap. 17. Även om det är önskvärt torde det knappast vara genomförbart att från hälso- och sjukvården helt rensa ut övervård av mindre allvarliga sjuk- domar och skador som går över utan behandling. Utredningens viktigaste slutsats i detta avsnitt är dock att för närvaran- de finns en obalans, så att grupp IB får för litet resurser i förhållande till grupp II och III. Den slutsatsen baserar sig på utredningens enkäter, konferenser och utfrågningar vid vilka framkommit betydande brister i vården av patienter med kroniska sjukdomar och av gamla. Aktuella incitament kan också förstärka den tendensen (bilaga 3). Även detta bekräftades i många remissvar, under de av utredningen anordnade utfrågningarna och vid de regionala konferenserna efter första betänkan- dets avlämnande. Utredningen vill understryka att en sådan fördelning av resurserna inte stämmer överens med en humanistisk människosyn, inte heller med utredningens etiska principer eller den grundläggande motive- ringen för en solidariskt samhällsfinansierad sjukvård. Enligt direktiven skall utredningen överväga lämpligheten av att definiera en grundtrygghet - eller miniminivå av hälso- och sjukvård - som skall erbjudas alla invånare. Likaså har utredningen i uppdrag att lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala. Utredningen anser det närmast självklart att den vård som utredningen i sitt förslag till riktlinjer för prioritering på politisk/administrativ nivå placerat i prioritetsgrupp I skall finansieras gemensamt. Den höga priori- teringen innebär att man på alla beslutsnivåer måste beakta att den vården är särskilt angelägen och krävande och måste bedrivas med en i alla avseenden hög kvalitet. I prioritetsgrupp II återfinns befolkningsbaserad prevention och hälso- undersökningar samt habilitering/rehabilitering inkl. hjälpmedelsförsörj- ning och individinriktad prevention som inte är integrerade delar av vår- den. Förutsättningen för att befolkningsbaserad såväl som individinriktad prevention skall kunna bedrivas är att den finansieras gemensamt. Habilitering/rehabilitering inkl. hjälpmedelsförsörjning är verksamheter av stor betydelse för livskvaliteten och bidrar till att främja oberoende och självkänsla hos människor med funktionshinder. Utredningen anser sålunda att även åtgärderna i prioritetsgrupp II skall vara gemensamt finansierade. Många av tillstånden i prioritetsgrupp III kan medföra betydande obe- hag eller riskerar att förvärras om de ej upptäcks och behandlas . Ut- redningen anser därför att även vården av de sjukdomar i grupp III, som är utom räckhåll för egenvård, bör finansieras gemensamt. Inte minst mot bakgrund av de synpunkter som framförts efter första betänkandets avlämnande anser utredningen att en generös inställning till gränsfallen (grupp IV) är önskvärd så att medel avsätts därför. Om emellertid resurserna är otillräckliga kan det vara rimligt att huvudman- nen i första hand begränsar samhällets kostnader för dessa åtgärder. Vid ofrivillig barnlöshet synes det t.ex. rimligt att begränsa antalet behand- lingsförsök, skärpa indikationerna så att endast barnlösa par behandlas eller höja kostnadstäckningen från de behandlade. Vid den kliniska prioriteringen har den ansvarige läkaren på basen av sin kunskap om lidandet hos de berörda och behandlingsbarheten särskilda förut- sättningar att avgöra vilka fall som skall erbjudas provrörsbefruktning. Liksom vid övrig klinisk prioritering kan det, i ett samlat prioriterings- Riktlinjer för prioriteringar 161 perspektiv, leda till att vissa fall av ofrivillig barnlöshet ges högre, andra lägre prioritet. Med undantag av extrema fall anser utredningen att behandling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning inte bör finansieras av den offentliga sjukvården. På motsvarande sätt bör resurser för psykoterapi i första hand gå till behandling av fall som uppfyller gängse kriterier på psykisk störning. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada (grupp V) bör ej finansieras gemensamt. I dagens läge finns inom den sektorn betydande resurser att spara som kan användas för mer angelägna hälso- och sjukvårdsbehov. Den gemensamt och solidariskt finansierade vården föreslås således omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på grund av sjukdom eller skada, habilitering/rehabilitering och prevention, dvs. vad som ingår i grupp I-III vid resursfördelning på politisk/ad- ministrativ nivå. Eftersom därmed den allra största delen av hälso- och sjukvården föreslås bli gemensamt finansierad anser utredningen det inte motiverat att i detta sammanhang införa begrepp som grundtrygghet eller miniminivå. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar 14Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan bidra till god resursanvändning, men kan inte lösa sjukvårdens problem om det finns ett stort gap mellan tillgängliga resurser och vårdbehov. De kan vara ett stöd åt sjukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma att slå vakt om resurser för de mest angelägna behoven med bevarad kvalitet av vården och att inte tillgodose mindre motiverade behov, önskemål och krav. Behovstäckningen bör vara högre i högre prioritetsgrupper än i lägre. Om resurserna inte räcker till allt är det i en solidarisk samhällsfinansierad sjukvård mest angeläget att slå vakt om resurser för bibehållande av hög kvalitet av vården inom högt prioriterade grupper. Vid fördelning av resurser kan sjukvårdshuvudmannen ange vilka behov som inte prioriteras. Beslut om vård av en enskild patient måste dock fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar. Rådgivande prioriteringskommittéer kan ge stöd vid prioritering på olika nivåer. Av de styrsystem som tillämpas i kan samtliga användas för att underlätta tillämpningen av en prioriteringsmodell och erbjuda instrument för uppföljning. Det avgörande är vilja och förmåga på politisk-administrativ nivå och kunskaper, intresse och ledarförmåga på klinisk nivå. Små ansvarsområden kan försvåra att vid behov erbjuda enskilda patienter angelägen men dyr vård. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar av de etiska principerna (kapitel 10 och 11) och de tidigare nämnda riktlinjerna för prioriteringar (kapitel 13) kan strukturera överväganden vid svåra avgöranden och garantera en viss likformighet i användningen av resurserna över landet. De kan dock inte lösa hälso- och sjukvårdens problem om gapet är stort mellan de resurser som vår- den disponerar och de behov den förväntas tillgodose. I många av remissvaren och vid de regionala mötena har tydligare rikt- linjer än i första betänkandet efterlysts för hur de redovisade principerna skall tillämpas i praktiken, främst när resurser fördelas på politisk/ administrativ nivå. I flertalet tidigare prioriteringsutredningar, såväl svenska som utländs- ka, klargörs inte hur principerna skall omsättas i praktiken: Det kan bero på att man inte tydligt skiljer mellan prioriteringar på olika nivåer eller överlåter formerna för tillämpningen till de ansvariga. I det följande utvecklas alternativen till tillämpning av föreslagna prioriteringar vid resursfördelning. 1.Behoven i grupp I-IV skall vara helt tillgodosedda: 2.Behoven i grupp I-III skall vara helt tillgodosedda; medan grupp IV får en lägre behovstäckning. 3.Behoven i prioritetsgrupp I skall vara helt tillgodosedda innan resur- ser anvisas till grupp II och grupp III tillförs inga resurser förrän be- hoven i grupp II är helt tillgodosedda etc. 4.Behovstäckningen är högre i högre och lägre i lägre prioritetsgrup- per. I samtliga alternativ förutsätts att i största möjliga utsträckning endast effektiva åtgärder tillämpas och att man avstår från att tillgodose behoven i grupp V genom offentlig finansiering. Flertalet remissinstanser har uttalat sitt stöd för utredningens alternativ 4 (högre behovstäckning i högre och lägre behovstäckning i lägre priori- tetsgrupper). Flera remissinstanser här dock med utförlig och väl ut- vecklad motivering förordat alternativ 3 (bilaga 2), dvs. att alla behov inom en högre prioritetsgrupp skall vara uppfyllda innan resurser ges till verksamheter inom en lägre prioritetsgrupp. En motivering är att detta är det mest konsekventa alternativet. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar I en idealisk situation skulle utredningen förorda alternativet 2 eller - ännu hellre - alternativet 1. Ett sådant ställningstagande är dock orealis- tiskt eftersom det bortser från gapet som finns mellan behov och resur- ser. Även om alternativ 1 och 2 ansluter till utredningens uppfattning att åtgärder i prioritetsgrupp I-III under alla förhållanden borde vara solidariskt finansierade, framstår de därför mest som matematiska modeller. Principiellt delar utredningen uppfattningen att behovstäckningen borde vara fullständig i prioritetsgrupp I innan resurser anvisas för prioritetsgrupp II osv., dvs. I prioriteringsgrupp I återfinns de mest angelägna behoven som människor har svårast att själva finansiera, där det är svårast att ställa krav och bevaka kvaliteten som en i alla avseende god kvalitet är mest angelägen för att vården skall vara meningsfull. Alternativ 3 kan dock vara svårt att tillämpa i praktiken, bl.a. är det vanskligt att avgöra när behoven i prioritetsgrupp I skall anses vara helt tillgodosedda. Det kan hävdas att ytterligare insatser kan göras för enskilda patienter i prioritetsgrupp I. Utredningen hoppas att den inställning som skulle ha präglat förverk- ligandet av alternativ 3 kommer att genomsyra sjukvården. Av ovan- nämnda praktiska skäl avstår dock utredningen från att förorda det för konsekvent tillämpning. Utredningen finner i stället alternativ 4 vara det enda som är realistiskt att förorda. Behovstäckningen skall alltså vara konsekvent högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp II; högre i prioritetsgrupp II än i prioritetsgrupp III osv. Hur hög behovstäckningen kan bli inom den enskilda prioritetsgruppen avgörs av vilka resurser hälso- och sjukvården förfogar över. I flera remissvar ifrågasätts om inte nya former för resursfördelning och styrning (beställar-/utförarorganisation) kan försvåra tillämpningen av allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar i enlighet med förslagen i utredningens första betänkande. Eftersom det rör sig om en för detta slutbetänkande central fråga har utredningen genomfört en heldags utfrågning av företrädare för den politisk-administrativa och kliniska nivån inom landsting och kommuner. Såväl politiker och ledande tjänstemän som klinikchefer var representerade. De inbjudna fick i förväg inkomma med skriftliga synpunkter som distribuerades till samtliga deltagare och utgjorde Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar underlaget för den efterföljande diskussionen och slutsatserna. Den eniga slutsatsen var att samtliga aktuella styrmeka- nismer inom hälso- och sjukvården kan användas för att förverkliga til- lämpningen av de av kornmitten föreslagna riktlinjerna för prioriteringar. Dock framfördes viss kritik mot den införda fria etableringsrätten för vissa specialistläkare. Några av de viktigaste syn- punkterna var följande (se även bilaga 3, avsnitt 7). I landsting med beställar-/utförarorganisation kan beställarna få en nyckelroll för att tillämpa en prioriteringsmodell som säkerställer att behovstäckningen blir högst i de högre prioritetsgrupperna. Det måste åligga beställaren att utfärda riktlinjer för tillämpningen av prioriteringar och därefter följa upp hur dessa slår igenom i praktiken. I den modellen är det en viktig uppgift för beställarna att i kontrakt o.d. ange vilka prioriteringsprinciper som skall tillämpas. I styrsystem med prestations- ersättningar måste ersättningen enligt utredningens åsikt utformas så att man undviker incitament som medför att man i första hand satsar på "lönsamma" patienter. I stället måste vården av svårt och långvarigt sjuka och vård i livets slutskede prioriteras. Prissättningen kan konstrue- ras så att man säkrar resurser som är nödvändiga för en bra kvalitet av den högst prioriterade vården. Beställarna bedömdes vid utfrågningen vara ett naturligt forum för att på olika plan följa upp tillämpningen och utfallet vid fördelningen av resurser mellan olika verksamheter och prioritetsgrupper, analysera, utvärdera och vid behov korrigera. Utredningen vill dock åter peka på att en konflikt kan uppstå mellan behovsprincipen och efterfrågeprincipen. Om det uppstår en konflikt mellan de med hänsyn till önskvärda prioriteringar gjorda beställningarna och patienternas valfrihet, måste behovsprincipen enligt utredningens mening ha företräde och åtgärder bör vidtas för att förverkliga detta. Även de landsting som tillämpar en mer traditionell form av resursför- delning – anslagsmodellen – kan på motsvarande sätt fastställa de grund- läggande principerna för prioriteringar och följa upp hur de tillämpas. Utredningens slutsats av utfrågningen är att det avgörande är inte re- sursfördelningssystemets utformning i sig, utan snarare insikterna, viljan och förmågan på den politisk/administrativa nivån att tillämpa de på de etiska principerna baserade prioriteringarna samt kunskaperna, intresset och ledarförmågan hos klinikledningen för att förverkliga dem i den praktiska hälso- och sjukvården. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar 14.3 Små och stora vårdområden För att minska risken för att kostnaderna begränsar huvudmannens möj- ligheter att erbjuda enskilda patienter angelägen vård bör vården organi- seras så att det finns buffertar mot tillfälligt höga kostnader. Stora sjuk- vårdsområden (regioner, landsting) har större möjligheter än små (en enskild husläkare, primärvårdsområden, kommuner) att undvika att få sin sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större vårdområde erbjuder större riskspridning, dvs. ger en större möjlighet för de ansvariga att ge en patient angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra betydande inskränkningar för övriga patienter. Mindre områden ställer stora krav på buffertar mot tillfälligt höga kostnader för enskilda patienter. Många remissinstanser har inte uttalat sig i denna fråga. Flertalet av dem som tagit ställning instämmer i utredningens resonemang. och flera av dess länsavdelningar avvisar dock utred- ningens ställningstagande och pekar på att nödvändig riskspridning kan ske genom t.ex. regionala återförsäkringssystem. har övervägt alla inkomna synpunkter och vidhåller sin uppfattning. Regionala återförsäkringssystem är förknippade med bl.a. administrativa problem och kan endast delvis lösa frågan. Utredningen har däremot inte tagit ställning till om den nuvarande indelningen i regioner och sjukvårdsområden är den optimala. Vid fördelning av resurser har huvudmannen frihet att ange vilka behov som inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Beslut om vård av en enskild patient bör dock här, liksom i andra sammanhang fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar. beslut förutsätts bli styrande för klinisk praxis men utesluter inte helt möjligheten för sjukvårdspersonalen, om starka skäl föreligger, att i ett enskilt fall genomföra en viss undersökning eller behandling. Förutsättningen är att det kan ske vid den egna enheten, inom ramen för de resurser som enheten disponerar, i enligt med veten- skap och beprövad erfarenhet och utan att andra, viktigare behov åsido- sätts. Det är naturligt att sådana undantagsfall i efterhand anmäls till huvudmannen med beskrivning av situationen och angivande av motiveringen. När en åtgärd förutsätter remiss till annan vårdgivare har Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar dock huvudmannen möjlighet att genom administrativa föreskrifter begränsa remissrätten. Chefsöverläkare, vilka anställs av sjukvårdshuvudmannen (oftast med tidsbegränsade förordnanden) har däremot rätt att ange att viss typ av behandling inte skall ges vid kliniken. Flera remissinstanser har begärt att utredningen i sitt fortsatta arbete mera utförligt belyser brytpunkten mellan det politiska ansvaret och chefsöverläkarrollen. Utredningen finner detta vara en väsentlig och in- tressant fråga men bedömer att en mer ingående diskussion faller utanför ramen för uppdraget. Utredningen vill dessutom peka på att frågan om det samlade ledningsansvaret och ansvarsfördelningen mellan chefsöver- läkare och den politiskt administrativa ledningen varit föremål för över- väganden innan de nuvarande reglerna infördes i hälso- och sjukvårdsla- gen (prop. 1992/93:160).