sou · GJB35d2 · 1996-01-01 00:00:00 — Utredningen avstår därför från att ytterligare fördjupa sig i denna fråga. vill utredningen peka på att det är rimligt att man avvaktar längre tids erfarenhet av reformen innan ställ- ning tas till förändringar som inte är påkallade av trängande behov. I sitt första betänkande pekade utredningen på att rådgivande prioriteringskommittéer kan ge ett värdefullt stöd för dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut. Den åsikten delas av många remiss- instanser. Andra anser att det inte finns behov av särskilda prioriterings- kommittéer eller att befintliga etiska kommittéer efter lämplig kom- plettering kan fylla den funktionen. Enligt utredningen kan prioriteringskommittéerna fungera som sam- rådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpning för prioriteringar kan diskuteras. De bör kunna göra detta även om de behöver fylla de nuvarande etiska kommittéernas uppgifter. I kommittén bör ingå såväl vårdpersonal som lekmän. Kommittén fattar inga beslut, t.ex. om prioritering av vården av en enskild patient men kan genom diskussion kring enskilda fall utveckla och förtydliga riktlinjer för lokala prioriteringar och praxis vid tillämpning av dessa. Ansvaret för beslut om vården av en enskild patient ligger hos den patientansvarige läkaren som i svåra fall kan hänskjuta avgörandet till chefsöverläkaren. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar Enligt utredningen ankommer det på huvudmannen att avgöra om så- dana kommittéer skall inrättas och hur de i så fall skall organiseras. Om gapet blir stort mellan behov och resurser står valet mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetsförsämringar. I en pressad budget kan en möjlighet vara att t.ex. ytterligare förkorta medelvårdtiden. Pa- tienter kan skickas hem eller föras över från slutna till öppna vårdformer trots att sjukhusvård vore medicinskt motiverad. Personaltätheten kan också minskas så att den blir lägre än vad som krävs för att upprätthålla en god kvalitet av vården av svårt sjuka och döende. Dessa grupper är speciellt beroende av att personalen, utöver nödvändig kompetens, har praktiska möjligheter att erbjuda den omvårdnad de så väl behöver. Om kvaliteten av vården för dessa grupper sänks kommer den sam- hällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad. Det blir då varken möjligt eller lämpligt att hindra människor från att på annat sätt skaffa sig den vård de önskar och behöver. Detta skulle leda till en ojämlik hälso- och sjukvård. Allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar kan minska risken för en sådan utveckling. Om resursramen inte tillåter att alla behov tillgodo- ses kan sjukvårdshuvudmän och kliniskt verksamma få stöd för att inte tillgodose behov, önskemål och krav som inte har lika hög prioritet. Det kan bidra till att garantera resurser till de mest behövande med bibehållen kvalitet av vården och också till en viss likformighet i användningen av resurserna över landet. Olika inslag i välfärden subventioneras i större eller mindre utsträck- ning med skattemedel. Hälso- och sjukvården är ett av de få inslag i välfärden som praktiskt taget helt finansieras solidariskt (till ). En totalfinansiering med samhällsmedel medför för- och nackdelar. Särskilda åtgärder måste vidtas för att begränsa kostnaden, skapa incitament för effektiviseringar och rationaliseringar. I råder enighet om solidarisk finansiering av sjukvården efter förmåga och utnyttjande efter behov. Det finns flera motiv varför just hälso- och sjukvården och inte boende, livsmedel och andra livsviktiga inslag är och skall vara solidariskt finansierade. Solidarisk finansiering är en förutsättning för att hälso- och sjukvården skall kunna erbjudas människor på lika villkor. Det är därvid särskilt angeläget att ovillkorligen tillförsäkra medborgarna vård med god kvalitet när de behöver den som mest och när kostnaden är hög. Tillämpning av riktlinjerna för prioriteringar Ett välfärdssamhälles uppgift beträffande hälso- och sjukvård kan dock inte vara att garantera medborgarna enbart ett katastrofskydd utan bör även omfatta mindre allvarliga sjukdomstillstånd och mindre kostsamma åtgärder. vill utredningen åter understryka det angelägna i att - om resurserna inte skulle räcka till allt - man i det längsta slår särskild vakt om bevarad kvalitet i den vård som motiveras av de största beho- ven, dvs. vården i prioritetsgrupp I. Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden 171 15Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden Vid prioritering inom samhällets välfärd bör samma principer vara styrande som vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Eftersom människovärdesprincipen är kodifierad i grundlagen har den en allmän giltighet i det svenska samhället. Behovs-solidaritetsprincipen innebär att grupper med stort behov i första hand får sina behov tillgodosedda vid en samlad överblick av välfärdssamhällets tjänster. I sista hand kan kostnadseffektivitetsprincipen också vara tillämplig. En allmänt accepterad etisk plattform kan underlätta fördelningen av gemensamma resurser till olika sektorer inom välfärden, medföra att behov och inte efterfrågan blir styrande och skapa förståelse hos befolkningen för svåra politiska avvägningar. Enligt sina direktiv skall utredningen, utöver att precisera hälso- och sjukvårdens mål, sätta dessa i relation till det moderna välfärdssamhällets mål i stort, till angränsande sektorers ansvarsområden och till tillgängliga resurser. Dessa frågor kan enligt utredningen bäst belysas med utgångspunkt från en diskussion om prioriteringar mellan hälso- och sjukvården och andra områden inom ett välfärdssamhälle. Önskemål att utredningen skall behandla den frågan har framförts i olika sammanhang under debatten efter det första betänkandets avlämnande, 172 Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden bl.a. i remissvaren, vid utfrågningar och av företrädare för olika grupper under de regionala konferenserna. Ett villkor för utredningens diskussion har varit att avvägningarna sker med hänsynstagande till de totalt tillgängliga resurser. Definitionen av välfärd kan innefatta flera offentligt finansierade sam- hällstjänster. I vid mening påverkas människors välfärd och livskvalitet av bl.a. socialpolitiska beslut, miljö-, bostads-, arbetsmarknads-, trafik-, säkerhetspolitik, möjlighet till ledigheter från arbete m.m. En av- gränsning av välfärd kan utläsas av regeringsformen 1 kap. 2 §: "Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara ett grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för en god levnads- miljö." utvecklingsprogram, UNDP, rapporterar fort- löpande en sammanvägning av olika sidor av välfärden i ett index, Human Development Index, som grundas på medellivslängd, utbildning och köpkraft. Med detta mått intar fjärde plats (efter , och ) vid jämförelse av 173 länder. Placeringarna kan avvika kraftigt från BNP per capita i de olika länderna. Det bör också nämnas att medellivslängden påverkas av många faktorer och inte är något användbart mått på hälso- och sjukvårdens effektivitet. Det är därför inte överraskande att det inte finns något direkt samband mellan sjukvårdsutgifternas andel av BNP och medellivslängden. Däremot på- verkas medellivslängden bl.a. av fördelningen av inkomster. En studie från visar t.ex. att en ojämlik inkomstfördelning har större betydelse för spädbarnsdödligheten än den ekonomiska utvecklingen. Av de här nämnda inslagen i välfärden har utredningen tagit fasta på social omsorg och trygghet och därvid främst den som faller inom so- cialtjänstens område. Häri ingår olika former av stöd och hjälp, bl.a. socialbidrag och missbrukarvård, äldreomsorg inkluderande bl.a. hem- tjänst och färdtjänst samt stöd och service till vissa funktionshindrade. Utredningen har dessutom beaktat närliggande områden av välfärden såsom bostadens storlek och kvalitet, olika former av bidrag, lagstadgad semester och andra former av ledighet. Skälen till denna avgränsning är följande: Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden 173 1.Liksom hälso- och sjukvården representerar ett stort och viktigt samhällsåtagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt. Kontaktytan till hälso- och sjukvården är större än för övriga om- råden. Socialtjänst och hälso- och sjukvård kompletterar ofta varan- dra och fungerar i stora stycken som kommunicerande kärl. Strävan efter en samlad överblick markeras bl.a. av sammanslagningen av dåvarande Medicinalstyrelse och Socialstyrelse till en gemensam myndighet. 2.Bostadens storlek och kvalitet är av betydelse för människors hälsa, sociala välfärd, välbefinnande och livskvalitet. Samma gäller i prin- cip olika former av generella bidrag och i lagen garanterade ledig- heter. I princip är det tänkbart att föra över resurser från andra sektorer av välfärden till hälso- och sjukvården eller tvärtom, från hälso- och sjuk- vården till andra sektorer inom välfärden. Alla sådana avgöranden kräver en precisering och avvägning av olika välfärdssektorers behov i förhållande till varandra och en bedömning av effekterna av varje åtgärd på andra sektorer av välfärden och samhällsekonomin i stort. Utredningen anser att de etiska principer som föreslagits för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården borde kunna vara styrande för priori- teringar inom hela välfärden. Människovärdesprincipen har en allmän giltighet i det svenska samhället och är kodifierad i grundlagen (kap. 7). Behovs-solidaritetsprincipen innebär att man i första hand satsar på de grupper som man bedömer har störst behov vid en samlad överblick av välfärdssamhällets tjänster. Det leder till högre behovstäckning i högre prioriterade områden inom välfärdssektorn och lägre behovstäckning inom lägre prioriterade områden. Samma resonemang kan föras rörande behovsstyrning eller efterfråge- styrning vid prioriteringar inom välfärden som vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I alla välfärdssektorer finns människor och grup- per som kan organisera sig, är mer talföra än andra, har lättare att göra sin röst hörd, kan ställa krav, är välutbildade, har bättre förutsättningar att nå massmedia etc. Utredningen anser att man bör eftersträva att behov och inte efterfrågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser mellan olika välfärdsområden. 174 Prioritering av hälso- och sjukvården inom välfärden Även kostnadseffektivitetsprincipen kan vara tillämplig vid prioritering inom välfärden när det gäller avgöra om två typer av satsning, den ena t.ex. inom hälso- och sjukvården och den andra inom , bostadssektorn, eller olika bidragssystem har olika kostnadseffektivitet på kortare eller . Att t.ex. operera in en ny höftled på en äldre människa är mer kostnadseffektivt än äldreomsorg och ger dessutom bättre livskvalitet. När resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa alla behov och för- verkliga alla politiska ambitioner, torde en rimlig avvägning underlättas om den etiska plattformen, med människovärdesprincipen, behovs- solidaritetsprincipen och i vissa situationer även kostnadseffektivitets- principen får tjäna som utgångspunkt vid överväganden, stöd vid beslut och förklaring av motiven för besluten. En allmänt accepterad etisk plattform skulle också bidra till allmänhetens förståelse för i svåra valsituationer gjorda prioriteringar och kanske underlätta breda politiska lösningar. Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 16Avgränsning av hälso- sjukvårdens och ansvar Vanligen söker sig människor till hälso- och sjukvården för problem som beror på sjukdom eller skada. Diagnostik och behandling av dessa liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvuduppgift. Det är dock inte ovanligt att människor söker vård även för problem som inte beror på sjukdom. Det är angeläget att sjukvården är lättillgänglig för den som inte känner sig frisk eller befarar sjukdom. Alla som önskar skall lätt kunna få tillgång till en bedömning. bör strävan vara att hälso- och sjukvårdens ansvar avgränsas till sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens. I ansvaret bör dock ingå att, när sjukdom eller skada inte föreligger, tillförsäkra den sökande hjälp från de organ som har kompetens och resurser för uppgiften. Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan komma till lämplig instans. Om sjukvården behåller vårdsökande som den saknar kompetens att hjälpa, riskerar man att i grunden sociala och existentiella problem medikaliseras. Dessutom undanhålls den sökande kompetensen och hjälpen som kan finnas inom andra sektorer, t.ex. . En allmänt accepterad avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde måste tillåtas påverka innehållet i vårdutbildningen. 176 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar Utredningen avvisar förslaget att tvister som gäller gränsdragning mellan kommunernas och landstingens ansvar skulle avgöras av domstol. Det är viktigt att brister och problem inom angränsande områden inte övervältras på hälso- och sjukvården. T.ex. är det arbetsgivarnas ansvar att erbjuda personal i utsatta yrken psykosocialt stöd för att att förebygga utbrändhet. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Utredningen har, i enlighet med sitt upp- drag, prövat olika möjligheter att avgränsa och precisera hälso- och sjuk- Avgörande för hur detta ansvar avgränsas är: o hur hälsa och sjukdom definieras, o vad som bör uppfattas som hälso- och sjukvårdens mål och innehåll, ohur problem som ligger i gränsområdet mellan hälso- och sjukvård och annan samhällsservice hanteras. Hälso- och sjukvården är en grundläggande del av det moderna välfärds- samhället. En väl fungerande vård är av stor betydelse för att tillgodose ett av alla människors mest grundläggande trygghetsbehov. De som inte känner sig friska, eller befarar att de har en sjukdom skall uppmuntras att söka hjälp hos sjukvården. En av sjukvårdens viktigaste uppgifter är att i dessa situationer ställa upp snabbt. Härigenom befräm- jas även ett av sjukvårdens viktiga syften, att ställa tidig diagnos. Det vanligaste är att människor söker sig till sjukvården för problem som beror på sjukdom eller skada. Diagnostik och behandling av dessa, liksom förebyggande insatser är sjukvårdens huvuduppgifter som knap- past är förknippade med avgränsningsproblem. När sjukdom inte förelig- ger kan sjukvården ändå göra nytta genom stödjande samtal och en hänvisning till andra instanser. Det går dock inte att bortse ifrån att sjukvården i dessa fall saknar den breda kompetens som behövs för att effektivt hjälpa den sökande . Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar Påfrestande levnadsförhållanden medför ej sällan kroppsliga och psykiska besvär som för den enskilde kan vara svåra att skilja från sjukdomssymtom. Som beskrivits i kapitel 9 kan därför upplevd ohälsa från den hjälpsökandes synpunkt vara ett betydligt vidare begrepp än vad som inom sjukvården uppfattas som sjukdom. har det medicinska sjukdomsbegreppet vidgats och kompletterats med ett psykosocialt sjukdomsbegrepp. Som en följd härav har det växt fram ett behov av att bredda hälso- och sjukvårdens kompetens och att arbeta tvärfackligt. Trots det har hälso- och sjukvården svårt att erbjuda effektiv hjälp vid symtom som är en följd av t.ex. ensamhet, livskriser eller sociala problem. Sjukvården har god tillgänglighet och stort förtroende hos allmänheten. Bland sjukvårdens personal finns ett intresse för och ofta praktisk erfa- renhet av att ge stöd vid livskriser, antingen de är en följd av sjukdom och skada eller uppstår oberoende härav. Hälso- och sjukvården har därför under blivit en yttersta hjälpstation även för människor som lider av problem som inte i grunden kan lösas med medicinsk vård. Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa problem med användande av de metoder man känner till och disponerar. Inom sjukvården kan detta leda till medikalisering av i grunden existen- tiella, sociala m.fl. problem. Detta gagnar inte de sökande. Eftersom potenta medel ofta kommer till användning finns risk för biverkningar, men framför allt undanhålls den kompetens som är nödvändig för att bistå patienten. Det är angeläget att dessa situationer i stället hanteras så att den sökande utan onödigt dröjsmål får hjälp från den sektor som har de bästa förutsättningarna och resurserna för detta. Förutsättningar för detta är dels att insikten om dessa risker upprätthålls hos de inom sjuk- vården verksamma genom utbildning och handledning, dels att samar- betsformer utvecklas så att de hjälpsökande, sedan sjukdom och skada uteslutits, kan hänvisas till lämplig kompetent instans. Eftersom följderna av sjukdom eller skada kan påverka möjligheten att fungera i arbetslivet, skolan eller samhället i övrigt är sjukvårdens förmåga till samspel med andra instanser även i dessa situationer av stor betydelse. För en framgångsrik social rehabilitering är det nödvändigt med ett väl fungerande samarbete över myndighets- och ansvarsgränser. 178 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 16.2 Avgränsning efter kompetens I remissvaren, under de av utredningen initierade regionala konferenser- na och vid utfrågningar som anordnades efter avlämnande av första be- tänkandet har framhållits att många människor föredrar att få sina pro- blem handlagda inom sjukvården och ofta har motvilja att söka sig till och andra sektorer. Det skulle tala för att i så stor utsträck- ning som möjligt vidga hälso- och sjukvårdens område, t.ex. genom anställning av kuratorer i öppen vård, psykologer och andra personal- grupper med kompetenser som gränsar till den för hälso- och sjukvård utbildade personalen. Mot en sådan ytterligare breddning av vårdens kompetensområde talar att den medför en ökad risk för att samhällets resurser inte skulle an- vändas på bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle dessutom ändå bli otillräcklig och nya gränsdragningsproblem skulle uppstå. Som grundprincip förordar utredningen i stället att hälso- och sjukvår- dens ansvar skall omfatta alla åtgärder vid sjukdom eller skada - bedöm- ning inkluderande nödvändig diagnostik, vård och prevention - som kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens. På mot- svarande sätt anser utredningen att strävan bör vara att problem som inte kräver hälso- och sjukvårdspersonalens specifika kunnande bör hand- läggas inom instanser där den för dessa problem särskilda kompetensen finns. En förutsättning för denna avgränsning är ett gott samarbete mel- lan olika samhällsorgan och organisationer. Hälso- och sjukvården har viktiga kontaktytor med bl.a. , försäkrings- kassan, den yrkesinriktade rehabiliteringen, yrkesinspektionen, företags- hälsovården, skolan och skolhälsovården och med företrädare för sam- hällsmiljön i vid mening. Det är angeläget att dessa samarbetsformer fortsätter att utvecklas. som utredningen anser att en princip om uppdelning av ansvarsområden på grundval av kompetensen hos personalen bäst gagnar de behövande och kan bidra till att de samlade resurserna används på ett rationellt sätt, är utredningen medveten om att en strikt gränsdragning varken är lämplig eller möjlig. Dessutom uppkommer särskilda problem när det gäller att anvisa alternativ som upplevs som acceptabla. Remissinstanserna har varit delade i sina synpunkter på detta avsnitt som det formulerades i utredningens första betänkande. Vissa har väl- komnat utredningens försök att sätta gränser för vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvar, medan andra har ansett att utredningen givit uttryck för ett alltför medicinskt inriktat synsätt och inte tagit tillräcklig hänsyn till behovet av en helhetssyn. Det uttrycktes också en oro för att sjukvården skulle överge människor med problem som inte kan härledas Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar till en viss diagnos eller identifieras som en sjukdom eller skada. Utredningen har förståelse för de kritiska synpunkterna och vill under- stryka att det vore olyckligt om människor skulle uppleva hälso- och sjukvården som avvisande eller om sjukvården inte skulle präglas av en helhetssyn på människors hälsa och välbefinnande. vidhåller utredningen uppfattningen, som nästan genom- gående kommit till uttryck i remissvaren och i debatten, att det ändå är nödvändigt att ge viss ledning för att underlätta för hälso- och sjukvården att avgränsa sina verksamheter till områden där dess insatser gör nytta. Tanken att hälso- och sjukvården skulle vara en generell instans, som alltid har skyldighet att ta ansvar för människor som lider eller drabbas av svårigheter kan i och för sig vara tilltalande, men är inte realistisk. Det gagnar vare sig hälso- och sjukvården, den berörda patienten eller andra patienter om hälso- och sjukvården använder sina resurser på in- satser som inte i grunden bidrar till att lösa de sökandes problem. Utredningens förslag innebär inte heller en helt strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Det måste finnas ett betydande utrymme för huvudmännen och de verksamhetsansvariga att göra egna värderingar och finna lösningar anpassade till lokala förutsättningar och enskilda situationer. Man ställs inför olika problem inom olika sektorer av hälso- och sjukvården och har därför behov av olika kompetenser. Inom vissa delar av vården har det varit naturligt att arbeta i team där bl.a. socionomer och psykologer ingår. Det vidgade sjuk- domsbegreppet har medfört ett vägande behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas inom olika områden. Som exempel kan nämnas psykosomatiska enheter på kvinnokliniker, psykosociala enheter i anslutning till onkologiska kliniker och centra och vårdteam inom de psykiatriska specialiteterna. Utredningen vill också betona att man på alla sätt bör undvika att patienterna upplever en hänvisning till andra instanser som utslag av bristande empati. Alla människor har rätt att vid befarad sjukdom eller skada få en bedömning av hälso- och sjukvården. Människor med diffusa besvär eller besvär som är svåra att identifiera i form av en medicinsk diagnos skall inte behöva uppleva att deras problem och upplevelser av ohälsa förringas och inte tas på allvar. Många av dessa fall är svårbedömda och psykiatriska konsultinsatser kan behövas för att nå fram till rätta åtgärder. 180 Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar 16.3 Samspel mellan serviceområden Det finns ett samspel mellan olika verksamheter inom samhällets välfärd. Svikt inom något av dessa får ofta återverkningar på de övriga. Gränsdragningsproblemen diskuteras i del- betänkande Rätten till bistånd inom (SOU 1993:30), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), och i den pågående kommunaliseringen av ansvar för bostad, sysselsättning och rehabilitering av de psykiskt långtidssjuka. Bra boende, sysselsättning, arbete och fungerande socialt nätverk är an- gelägna behov som, om de tillgodoses, kan reducera behov av sjukvård och socialtjänst. Å andra sidan kan neddragningar t.ex. inom öka belastningen på hälso- och sjukvården, som sjukvården inte kan erbjuda det för patienten mest lämpliga och för samhället mest kostnadseffektiva omhändertagandet. Samma gäller när sjukvården sviktar och patienter i behov av sjukhusvård måste tas om hand inom den sociala . Det kan finnas anledning att här nämna exempel där samverkan är särskilt angelägen eller där det ofta finns brister i samarbetet. *Uppföljning av Ädelreformen tyder på att det medicinska omhänder- tagandet och rehabiliteringen av de äldre i omsorg inte alltid fungerar tillfredsställande. *Vården i livets slutskede ställer stora krav på samverkan inom och mellan hälso- och sjukvården, och även andra sektorer.