sou · GJB35d2 · 1996-01-01 00:00:00 — De olika alternativen i formuleringen beror på om principen används vid sjukvårds- och allmänpolitiska prioriteringar eller vid kliniska priorite- ringar. Innebörden av behovs- eller solidaritetsprincipen är att, om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ge mera av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvensen då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att välja denna princip är att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Enligt hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta är ett uttryck för solidaritet. Även om total geografisk och annan rättvisa aldrig kan uppnås markerar lagen en strävan att utjämna skillna- derna i tillgänglighet. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs. att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. I praktiken är dock männi- skors utgångsläge rörande behov och förutsättningar att tillgodogöra sig vården alltför olika för att en fullständig utjämning skall vara möjlig. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjlighet än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. De har samma rätt som andra att få vård och att få sin integ- ritet respekterad. Den tolkning av rättvisa som innebär att alla skall ha lika mycket av vårdresurserna skulle leda till ojämlikhet. Anledningen är att människors villkor är olika, sjukdomar drabbar olika och sjukdomars behandlingsbarhet är olika. Lika fördelning skulle därför kunna förstärka ojämlikheten. Fördelning efter behov kan däremot utjämna skillnaderna. Liksom människovärdesprincipen har behovs-solidaritetsprincipen stöd i allmänt omfattade värderingar i vårt samhälle. Genom att förena dessa principer, får man en i allmänna värderingar förankrad bas för den fortsatta diskussionen om prioriteringar. I sitt första betänkande formulerades kostnadseffektivitetsprincipen (som då benämndes effektivitetsprincipen) på följande sätt: "Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest kostnadseffektivt, om allt övrigt är lika. " Som motiv för principen framhölls att det i en situation med begränsade resurser var rimligt att välja den billigaste av två behandlingar om de mot bakgrund av befintlig kunskap bedömdes vara lika ändamålsenliga och meningsfulla. Många remissinstanser ansåg att en så snävt formulerad princip blir alltför sällan tillämplig. Det hävdades t.ex. att kostnadseffektivitetsprin- cipen även bör vara tillämplig när effekten av olika behandlingar inte är helt lika utan där det är fråga omen vägning mellan kostnad och effekt vid jämförelse av olika behandlingar för samma sjukdom. Utredningen har övervägt de framförda argumenten och gjort följande alternativa formulering av kostnadseffektivitetsprincipen: "Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva em rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet." Med sin ursprungliga formulering är principen tydlig, lätt att acceptera och tillämpa. Eftersom behandlingars effekt sällan är helt lika kommer den dock att kunna tillämpas relativt sällan. Den alternativa formulering- en har fördelen att ha ett vidare tillämpningsområde. Principen blir dock vagare eftersom det kan råda delade meningar om vad som är en rimlig relation mellan kostnader och effekt och vem som skall göra den slutliga avvägningen. Med hänsyn till att den alternativa formuleringen får en vidare tillämp- ning och ger mer utrymme för hänsynstagande till individuella omstän- digheter vill utredningen förorda denna. En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske sedan patienten, enligt hälso- och sjukvårds- lagen, informerats om "sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds" . Frågan om att välja mellan olika behandlingar för samma sjukdom kan uppstå när det finns två behandlingar; den ena bra men så dyr att bara några få kan få del av den, den andra något sämre men så mycket billiga- re att många fler av de berörda kan få den. Man kan alltså behöva ta hänsyn till inte bara effektökning i förhållande till kostnad utan också hur många patienter med samma sjukdom som kan få hjälp. Den relevanta frågan är vilken kostnadsökning som är godtagbar för att man skall uppnå en viss effektökning. Effektökningen kan därvid bestå av att behandlingens mål uppfylls bättre eller att biverkningar och risken för komplikationer minskar. Här är det glidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet där kostnadsökningen kan tendera att bli allt större för allt mindre effektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kan även en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kan gälla både sjukdomens förlopp (hälsorelaterade behov) och patientens livskvalitet. Detta innebär att om resurserna är begränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt att välja den näst bästa behandlingen. Vid höftoperationer är t.ex. en stålprotes billigare än en titanprotes men håller inte ; i övrigt är behandlingarna likvärdiga. Det får anses vara acceptabelt om en läkare, som ofta är fallet, väljer en stålprotes till en patient som är , medan en patient som är och kanske skulle behöva en ny operation , får en titanprotes. Vid uttalade halskärlsförträngningar med risk för slaganfall kan man välja mellan operation och behandling med läkemedel. Den kirurgiska be- handlingen är betydligt dyrare, innebär ett kortsiktigt risktagande men är effektivare för att på lång sikt förebygga slaganfall. Om resurserna är begränsade kan det vara försvarbart att avstå från att bygga ut den kirur- giska verksamheten och i stället hålla sig till den enkla, billiga men mindre effektiva medicinska behandlingen. Vid infektioner kan det vara frestande att tillgripa de allra kraftfullaste, men också dyraste antibioti- kapreparaten. De flesta infektioner kan dock botas med de äldre, enklare och billigare bakteriedödande medicinerna. Den något lägre effek- tiviteten uppvägs av stora kostnadsbesparingar. Risken för resistens- utveckling blir dessutom mindre när de nya dyra medlen används mer begränsat. Dessa alltid svåra frågor aktualiseras oftare med ett ökande gap mellan behov och resurser. I praktiken är tillämpningen en grannlaga och krävande uppgift. En optimering av kostnadseffektiviteten skall enligt utredningens mening vara underordnad behovs-solidaritetsprincipen. Dessutom möter en vidare tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen till fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar på det avgörande hindret, att effekterna inte går att jämföra på ett rättvisande sätt. Utredningen anser därför att kostnadseffektivitetsprincipen endast bör tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom. Eftersom behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivi- tetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsäm- ringar gå före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden drar väsentligt större kostnader. Principen kan därmed inte försvara att man avstår från eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt handikappade eller andra som inte anses lönsamma för samhället. Optimering av kostnadseffektiviteten förutsätter att effekterna av olika åtgärder kan utvärderas och att effektökningen av alternativa åtgärder kan bedömas. Liksom i all prioritering utgör ofullständiga underlag för bedömning av åtgärdernas effekter och deras faktiska kostnader en be- gränsning vid tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen. Det är därför angeläget och även kostnadseffektivt för samhället att satsa resurser på hälso- och sjukvårdsforskning och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder för diagnostik och behandling (kap. 3, 4 och 17). 10.1.4 Rangordning av principerna De etiska principerna kan komma i konflikt med varandra. Utredningen har därför bedömt att de bör vara rangordnade på följande sätt: Det innebär i praktiken att människovärdesprincipen anger den grund- läggande yttre ramen för prioriteringar, att behovs-solidaritetsprincipen styr flertalet prioriteringar och att kostnadseffektivitetsprincipen endast kommer till användning i särskilda situationer. För att tydliggöra valet av etiska principer skall de här föreslagna jäm- föras med några andra som ibland framförts i debatten om prioriteringar. De alternativa principer som diskuteras är nyttoprincipen, lotteriprin- cipen, efterfrågeprincipen och självbestämmandeprincipen. Efterfråge- och självbestämmandeprinciperna ligger varandra nära och överlappar delvis genom att individens valfrihet betonas i båda fallen. Nytta kan definieras i termer av lycka, lust, produktivitet, hälsa eller livskvalitet m.m. Nyttoaspekten finns inbyggd i behovsbegreppet. Nytta ses där från individens och inte från kollektivets perspektiv och gäller förbättrad hälsa och livskvalitet (kap. 9). Det innebär att utredningen tar avstånd från en nyttoprincip med innebörden att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas i prioriteringssituationer. I detta fall bygger nyttoprincipen på att det är möjligt att lägga ihop nyttan av vård för många människor med små behov på ett sådant sätt att den väger upp en stor nytta för ett fåtal. Den kan t.ex. innebära att man väljer att lägga resurserna på att hjälpa ett stort antal människor med lindriga höftbesvär i stället för ett fåtal med svåra trafikskador. Nyttoprincipen i denna me- ning är oförenlig med behovs-solidaritetsprincipen. Invändningen mot nyttoprincipen är densamma om man endast beaktar nyttan för speciella grupper. Prioritering av patienter som ger de största intäkterna i sjukvården eller är mest lönsamma för samhället, t.ex. män- niskor i produktiv ålder framför pensionärer, strider också mot utred- ningens etiska principer. Det är först när nyttan sätts i samband med den enskilda individens behov som vården uppfyller behovs-solidaritets- principen. Det hindrar inte att individens och samhällets nytta ofta sammanfaller, t.ex. vid vaccination mot smittsamma sjukdomar. Lotteriprincipen kan formuleras på följande sätt: "Alla människor bör ha lika stora chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte resurserna till alla, bör man därför välja genom lottning, dvs. någon form av slumpvist urval." Lotteriprincipens tillämpningsområde måste preciseras. Skall den gälla generellt, eller bara då diagnos och prognos är lika? Eller då även sociala och ekonomiska omständigheter är lika? Ju mer principens tillämpnings- område inskränks, desto mer sällan kan principen komma till använd- ning, eftersom två patienter aldrig är exakt lika i alla avseenden. Att lösa prioriteringskonflikter med slumpens hjälp är bekvämt för be- slutsfattaren men innebär en risk för att klyftan mellan de mer och mind- re behövande vidgas ytterligare. Ett accepterande av behovs-solidaritets- principen innebär därför ett avståndstagande från lotteriprincipen. Till- gång till lottning som urvalsinstrument skulle dessutom innebära att möjligheten att finna optimala lösningar på flera konkurrerande behov inte togs till vara. Utredningen avvisar därför lotteriprincipen. Efterfrågeprincipen kan formuleras på följande sätt: "Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest efterfrågat, om allt övrigt är lika." Efterfrågestyrd hälso- och sjukvård styrs främst av patienters efterfrågan. I motsats härtill styrs behovsstyrd hälso- och sjukvård främst av behov, vilket förutsätter en sakkunnig bedömning av patienternas vårdbehov. Vanligtvis efterfrågas vård när det finns behov. Alla behov är emellertid inte uttryckta och det förekommer efterfrågan av vård utan att något behov föreligger. Av de fyra möjliga kombinationerna mellan efterfrågan och behov är de två i praktiken oftast förekommande oproblematiska: när det varken finns efterfrågan eller behov och när efterfrågan svarar mot behov. När behov inte visar sig som efterfrågan kan det bero på att människor är för svaga, sjuka eller undertryckta, att de inte har stöd av närstående eller organisationer som kan föra deras talan, att de är inte medvetna om sina rättigheter eller att de av något annat skäl har svårt att tydliggöra och föra fram sina behov. Ju större behoven är, dvs. ju svårare sjukdomarna eller ju sämre livs- kvaliteten är, desto angelägnare är det att de blir kända så att vård kan erbjudas. En sådan uppsökande verksamhet minskar i angelägenhet med lägre grad av behov och kommer knappast i fråga när det gäller mindre allvarliga sjukdomar och skador eller tillstånd där vården inte kan förväntas göra nytta. Vid uppsökande verksamhet måste självfallet hänsyn tas till den personliga integriteten. När vård efterfrågas som det inte finns behov av kan det bero på orea- listiska förväntningar, t.ex. att man hos sjukvården söker lösningar på i grunden sociala problem. I dessa fall är hälso- och sjukvårdens roll att efter undersökning hänvisa till lämplig instans. Efterfrågan som inte svarar mot behov kan skapas av patienter själva, deras anhöriga eller bekanta, eller genom reklam och kampanjer. Kon- kurrensskäl kan göra att vård erbjuds som inte överensstämmer med behov. Detta riskerar att i praktiken marknadsstyra hälso- och sjukvården på ett sätt som inte gagnar patienterna eller en optimal resursanvändning. Efterfrågestyrning riskerar således att komma i konflikt med behovs- solidaritetsprincipen. Utredningen delar de synpunkter som framförts vid remissbehandlingen att det inte är realistiskt att helt bortse från I dagens samhälle finns också ett flertal incitament till att sjukvården skall ge ökat utrymme åt valfrihet och efterfrågan (gränslös sjukvård, eget val av läkare, fri etablering etc.). För att efterfrågan skall bli tillgodosedd i rimlig utsträckning och minska de konflikter som kan uppstå mellan efterfrågestyrning och behovsstyrning har utredningen övervägt att acceptera efterfrågeprincipen bland de etiska principerna men ge den lägst rang. Genom att efterfrågeprincipen då kommer att beaktas först när behovs-solidaritetsprincipen är tillgodosedd undviks kollision som efterfrågan får ett rimligt utrymme. Ett alternativ är att precisera tillämpningsområdet för efterfrågeprin- cipen. Det kunde t.ex. tänkas att efterfrågeprincipen blir överordnad behovs-solidaritetsprincipen i vissa vårdformer, t.ex. i primärvården, medan ordningen blir den omvända i den slutna vården. En sådan til- lämpning kunde motiveras med hänsyn till primärvårdens uppsökande och sållande funktion och den slutna vårdens kostnadsintensitet. Utredningen anser att ständiga omställningar av de etiska principernas rangordning skulle minska deras trovärdighet och de praktiska möjlig- heterna att tillämpa dem. Otydlighet i vilka principer som skall vara överordnade kan leda till en glidning över hela fältet. I stället förordar utredningen en enhetlig praxis där efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen förordade principerna tillgodosetts. En överordnad behovs-solidaritetsprincip står inte i motsats till patien- ters önskan att söka vård var de vill och få sina vårdbehov bedömda eller att välja den läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller dietist man trivs bäst med och har störst förtroende för. Enligt hälso- och sjukvårdslagen innebär en god vård bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten har t.ex. rätt att avstå från eller avbryta en behandling. Med undantag av i lagen definie- rade situationer (t.ex. psykiatrisk tvångsvård, vissa smittsamma sjuk- domar) är läkaren skyldig att acceptera patientens ställningstagande, men skall informera om eventuella risker vid utebliven behandling. En patient har däremot inte rätt att få en behandling som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet, inte heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till en sådan. Informationen om vilka behandlingsmetoder som står till buds måste rimligen också omfatta de prioriteringar som den ansvarige läkaren tvingas göra. Det finns därmed en inbyggd konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande som kan utgöra en påfrestning på patient- Det kan i sin tur leda till att läkarens hållning blir mer paternalistisk, så att beslut fattas över patientens huvud, eller att läkaren låter indikationerna glida med hänsyn till risken att patienten blir missnöjd eller vänder sig till en annan läkare. Enligt utredningens mening är det dock relativt ovanligt att patientens självbestämmande kolliderar med vårdpersonalens medicinska yrkesan- svar. En öppen diskussion om ålagda prioriteringar mellan vårdpersonal och patient behöver inte förutsätta att patienten alltid skulle kräva mer och dyrare vård. När patienten får god information kan vården tvärtom bli både billigare och bättre anpassad till patientens önskemål. De flesta patienter med prostatacancer valde t.ex. i att avvakta med operation och flertalet cancerpatienter i önskade få avlida i sina hem. I båda fallen innebar detta en lägre vårdkostnad än vid sjukhusvård. Den grundläggande konflikten kvarstår dock och kan skärpas i en sjukvård som präglas av konkurrens om patienter. Enligt utredningens mening vore en lagstiftning som begränsar patien- tens nuvarande självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den motsatta linjen, att ge patienten mer självbestämmande när det gäller att få undersökningar och behandlingar utförda skulle vara kostnadsdrivande och inte alltid gagna patienten. Om patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen respekteras som medbestämmande och den i beslutsprocessen centrala personen bör förutsättningar finnas för ett konstruktivt samråd om sjukdomen och den mest ändamålsenliga behandlingen. Prioriteringsetik är ett tvärvetenskapligt område, inte bara i den mening- en att data från olika vetenskaper kommer till användning, utan också att metoder från skilda fackvetenskaper utnyttjas. Främst gäller det medi- cinska (klinisk forskning och utvärdering), ekonomiska (kostnads/ intäktsanalyser, kostnads/effektivitetsanalyser) och filosofiska (begrepps- analys i första hand) metoder. För presentation av dessa metoder hänvisas till handböcker på respektive områden (se t.ex. bilaga 5). Syftet här är att rikta uppmärksamheten på värderingarnas roll. Vid mätning av kostnadseffektivitet bör man analysera på vilka grunder som kostnader, nytta och skada beräknats. Dolda värderingar kan styra metodvalet, vilket kan vara av avgörande betydelse vid tillämpningen av t.ex. kostnadseffektivitetsprincipen på praktiska situationer. Viktiga frågor är vem som beräknar kostnaderna och enligt vilka principer detta sker, vilkas och vems kostnader som redovisas och under hur lång tidsperiod. Felkällor vid användning av t.ex. måttet kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) bör undersökas och mer användbara metoder utvecklas. Motsvarande gäller nytta och skada. Metoder bör också utvecklas för att väga och jämföra behov och för att analysera hur behov reflekteras i efterfrågan av hälso- och sjukvård. Inte heller begreppsanalysen är alltid värderingsmässigt neutral. De distinktioner och klassifikationer som görs visar vad som i sammanhanget anses relevant och fruktbart. Detsamma gäller definitioner; när begrepp skall definieras har man ofta möjlighet att inom ramen för etablerat språkbruk definiera begrepp på flera sätt. Det viktiga i det aktuella sammanhanget är att uppmärksamma risken för att ovidkommande värderingar smyger sig in i en analyserande text och i ställningstaganden i enskilda fall. Det sistnämnda kan inte undvikas helt men kan minimeras om en etisk plattform blir etablerad, ständigt belyst och diskuterad inom alla nivåer av hälso- och sjukvården. Medvetna, tydligt strukturerade etiska värderingar bör genomsyra olika överväganden som gäller vården på det politiska, administrativa och det patientnära, kliniska planet. De etiska principerna i förhållande till ålder etc. 127 11De etiska principerna i förhållande till ålder, födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden Det är en form av diskriminering och oförenligt med de grund- läggande etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka hos bl.a. äldre, tidigt födda lågviktiga barn och patienter med sjukdomar och skador som anses självförvållade. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Hit hör bl.a. låga fysiologiska reserver hos äldre, dåligt svar på eventuellt insatt livsuppehållande behandling hos lågviktiga barn och oförmåga att ändra livsstil hos t.ex. rökare och alkoholmissbrukare. Hänsynstagande till ekonomiska förhållanden, ställning i samhället, ansvarsförhållanden och andra sociala aspekter är oförenligt med de etiska principerna. För att konkretisera de etiska principerna skall de här tillämpas på några välkända och ofta diskuterade problem i prioriteringsdebatten. Detta bör ses som exempel på vad de tillåter och förbjuder. 128 De etiska principerna i förhållande till ålder etc. Behovet av sjukvård ökar . De som är har 38 gånger fler vårddagar än de som är och yngre. av sjuk- vårdens resurser och av slutenvårdsplatserna används för vård av 75-åringar och äldre. av resurserna används . Hos många äldre möter man oro för att hög ålder skall leda till att man inte får den hälso- och sjukvård man behöver. Andra fruktar att livet skall utsträckas utöver det rimliga och värdiga med hjälp av modern medicinsk teknik. Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjuk- vårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de behöver och kan förväntas ha nytta av. Hos äldre är det därvid viktigt att skilja på kronologisk och biologisk ålder. En persons kronologiska ålder avgörs av födelsedatum, den biologiska åldern beror på organens och kroppens funktion. Kronologisk ålder kan bestämmas exakt, biologisk ålder blir ett mera vagt men ändå medicinskt bedömbart begrepp. Krono- logiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande till medicinska åtgärder. Det gäller såväl undersökningar som behandlingar, omvårdnad och rehabilitering. De biomedicinska framstegen har ökat möjligheterna till framgångsrik behandling av äldre, t.ex. vid grå starr, ögonsjukdomar vid diabetes, sjukdomar i hjärtats klaffar och retlednings- system, ortopediska sjukdomar, gallbesvär och framfall av livmodern. Insikten om möjligheterna att rehabilitera gamla har också ökat inom professionen, men kanske ännu inte i samma utsträckning hos allmänheten. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tolerera och tillgodogöra sig i form av medi- cinska åtgärder. Riskerna med vissa operationer kan öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan vara oacceptabelt stor. Speciella hän- synstaganden vid vården av gamla kan således motiveras av medicinska skäl. En total medicinsk bedömning av en patients behov och nyttan av tänkbara åtgärder måste vara vägledande vid varje beslut, oavsett krono- logisk ålder. De etiska principerna i förhållande till ålder etc. 129 Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av t.ex. utvecklingsstörning, cerebral pares (rörelsehinder) och blindhet, men även till att vården är resurskrävande. I några länder rekommende- ras viktgränser under vilka intensivvård ej bör ges.