sou · GJB35d1 · 1996-01-01 00:00:00 — En ytterligare skillnad för de patienter som tidigare vårdades på landstingens sjukhem är att de numera måste erlägga patientavgift för läkarinsatser. ingick läkarvården i avgiften för sluten vård. Avgiften var betydligt lägre än avgiften för kommunalt boende och service. Med stöd av en särskild lag om försöksverksamhet med pri- märvård har ett mindre antal kommuner – 5 stycken – också ansvar för primärvården. Ytterligare tre kommuner är sjukvårdshuvudmän och har således ett samlat ansvar för äldrevård samt hälso- och sjukvård (, och kommuner). Den organisatoriska utvecklingen som beskrivits för landstingen i före- gående avsnitt gäller i tillämpliga delar också primärkommunerna. Skill- naden mellan de olika kommunerna är dock betydligt större än mellan de olika landstingen. Primärkommunerna är betydligt flera till antalet och deras förutsättningar varierar kraftigt. konstaterar rapport att det finns "286 olika varianter av Ädelreformen – lika många som antalet kommuner. De lokala variationerna är stora när det gäller äldre- och handikappomsorgens struktur, resurser, innehåll och kvalitet i olika delar av landet." 62 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer Även om det råder stora skillnader i innehåll och organisation av verk- samheten går det att urskilja vissa gemensamma drag vad gäller priori- teringar. Enligt har hjälpen begränsats till de allra äldsta, de ensamboende och dem som behöver personlig omsorg. Serviceinsatser såsom städning, matlagning, varu- hemsändning etc. har minskat så att personer som inte har de största behoven får allt mindre hjälp eller ingen hjälp alls. Den allt kärvare kommunala ekonomin, med det snabbt växande antalet personer i höga åldrar är den främsta förklaringen till en hårdare prioritering. Det bör också påpekas att inom den primärkommunala verksamheten sker avvägning mellan fler konkurrerande verksamheter än inom landstingen. För kommunerna handlar det om att prioritera och fördela resurser mellan vård av olika slag å ena sidan och utbildning, barntillsyn, idrott, fritid, vägar och annan service å den andra. Av tradition har läkare och annan vårdpersonal haft stor frihet i sitt kliniska handlande. Sjukvårdens huvudmän har dock betydande möjlig- heter att genom budget och andra beslut påverka prioriteringarna på den kliniska nivån. Varje överläkare/distriktsläkare hade tidigare ett självständigt medi- cinskt ledningsansvar. Det innebar att läkaren, i frågor som gällde vård och behandling av enskild patient, sällan var bunden av sjukvårdshuvud- mannens administrativa eller politiska beslut. Detta har bidragit till att hälso- och sjukvården av de förtroendevalda kan ha uppfattats som svår att styra. har den kliniska friheten bidragit till ett starkt engagemang och ansvarstagande för den enskilda patienten. Fr.o.m. avvecklades det medicinska ledningsansvar som åvilade överläkare/distriktsläkare. I stället föreskrevs att en chefsöverläkare i såväl öppen som sluten vård skall utöva ett samlat ledningsansvar som omfattar såväl den medicinska verksamheten och omvårdnaden som ekonomi, personal, lokaler, utrustning etc. Till skillnad från de tidigare klinikcheferna kan chefsöverläkare utfärda riktlinjer och anvisningar för bl.a. prioriteringar. Sådana kan även omfatta vård och behandling av enskild patient. undantogs husläkares verksamhet från det samlade ledningsansvaret. Prioriteringarna inom vardagssjukvården tar sig många uttryck, såsom beslut om undersökning, behandling, intagning på sjukhus, placering i köer och på väntelistor. Hänsyn tas därvid till patientens tillstånd och behov, tillgängliga resurser, vetenskap och beprövad erfarenhet. Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer Även i en väl fungerande verksamhet disponeras för att fatta beslut om en undersökning skall eller inte skall göras, om patienten skall skickas hem eller läggas in, om en behandling skall sättas in eller inte. Erfarenheten visar att det i tidspressade situationer är lättare att "för säkerhets skull" vidta en åtgärd än att avstå. När det är ont om tid för eftertanke och rådrum är det svårt att prioritera i bemärkelsen välja bort. Mera erfarna och bättre utbildade läkare har lättare att fatta beslut om att avstå från undersökningar eller behandlingar. Inte lika mycket uppmärksammas de viktiga prioriteringar som ständigt sker i den dagliga omvårdnaden och som bärs upp av sjuksköterskor, undersköterskor, mentalskötare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kurato- rer, dietister, psykologer, läkarsekreterare m. fl. För den enskilda patien- tens upplevelse av kvaliteten av vården är dessa prioriteringar av stor, ofta av helt avgörande betydelse. Det finns ytterligare en rad inslag inom den svenska hälso- och sjukvården som påverkar prioriteringarna. Vårdprogram är en standar- disering som definierar god praxis utifrån samlad kunskap och erfaren- het, bl.a. vid prioritering och utmönstring av icke verksamma metoder. Uttalanden från konsensuskonferenser kan, liksom vårdprogram, ange vad som är god praxis. Varken vårdprogram eller konsensuskonferenser har dock någon bindande verkan för de verksamma inom sjukvården utan kan närmast beskrivas som "goda råd". Som tidigare nämnts kan däremot chefsöverläkaren fastställa riktlinjer för handläggning och vård av patienter och därmed prioriteringar inom det egna ansvarsområdet. Om särskilda medel reserveras av huvudmannen för vissa verksamheter får det genomslag i de kliniska prioriteringarna. Det finns en tendens till att administrativa regler, betalningsrutiner etc. i ökande utsträckning påverkar prioriteringarna. Det kan t.ex. förekomma ersättning per patient eller per vårddag för utomlänspatienter men en fast budgetram för patienter från det egna . Därigenom kan utomlänspatienter, som är "mer lönsamma" för kliniken, komma att gå före det egna länets patienter. 64 Prioritering, styrning och resursfördelning på olika nivåer När nya undersöknings- eller behandlingsmetoder tillkommer krävs det inte några formella administrativa eller politiska beslut för att erbjuda patienterna dessa. Om emellertid introduktionen av en ny metod kräver investeringar eller nya resurser som inte kan frigöras inom enheten blir den beroende av administrativa/politiska beslut. Anmärkningsvärt lite är känt genom forskning om hur prioriteringsbe- slut beträffande hälso- och sjukvården i praktiken fattas på olika nivåer. Vissa prioriteringsbeslut fattas vid formella sammanträden, där det är klart vilka beslutsfattarna är och vilket ansvar de har för besluten. Andra beslut fattas informellt där ansvarsfrågorna kan vara mer oklara. Olika styr- och finansieringssystems effekter 5Olika styr- och finansieringssystems effekter på prioriteringar Såväl etablerade som nya styrformer inom hälso- och sjukvården skapar kraftfulla incitament som påverkar prioriteringarna. Positivt i de nya styrformerna är ambitionen att effektivisera resursutnyttjandet, öka patienternas möjligheter att välja vårdgivare och öka mottagligheten för patienternas önskemål. Till det negativa hör risken att vårdgivare av ekonomiska skäl avstår från även motiverade åtgärder och väljer bort mer kostnadskrävande patienter. Svaga grupper, som svårt sjuka och mycket gamla, har ofta svårt att framföra önskemål, ställa krav och utnyttja valfrihetens fördelar. Ökad valfrihet kan också försvåra tillämpningen av allmänt accepterade riktlinjer för prioriteringar. Vårdgarantin är en inom sjukvården unik prioritering som inte tar sikte på de av högst prioriterade behoven. Det finns en konflikt mellan olika, var för sig väl motiverade, krav på styrsystemen inom en solidarisk samhällsfinansierad sjukvård. För att göra en rimlig avvägning behövs goda kunskaper om effekterna på prioriteringar av olika styrformer. Utredningen hävdar att dessa effekter måste vara förenliga med grundläggande etiska principer. Väl fungerande system för kvalitetsuppföljning och kvalitetssäkring måste utvecklas. 66 Olika styr- och finansieringssystemets effekter Utredningen pekar på att kommunerna numera har ansvar för många boende med behov av omvårdnad och kvalificerade medicinska insatser och förordar att läkare som svarar för regelbunden tillsyn skall knytas till bl.a. sjukhem och ålderdomshem. Utredningen förutsätter också att kommunerna skall prioritera sitt ansvar för att tillgodose behovet av ökad vård i särskilda boendeformer. Utredningen förordar en översyn av olika avgiftssystem för att pröva om det förekommer stora skillnader i avgifter för personer med i princip likvärdiga förhållanden beroende på om dessa behandlas inom sjukvård eller inom äldreomsorg. Enligt flera studier har allmänheten stort förtroende för den svenska hälso- och sjukvården. kritiseras den ofta för bristande lyhörd- het för patienternas önskemål, myndighetskultur, bristande effektivitet och köer. Införande av prestationsersättningar och ökad valfrihet har varit en stimulans för rationaliseringar och effektiviseringar och bidragit till höjd produktivitet. Väntetiderna har minskat. Det finns en ökad be- nägenhet att anpassa verksamheten till patienternas och anhörigas önske- mål. Mot denna positiva utveckling måste ställas risken att vården blir efter- frågestyrd. Det finns också uppgifter som tyder på att – om inga åtgärder vidtas – de mest angelägna behoven riskerar att bli eftersatta eller tillgo- dosedda med sämre kvalitet. Det gäller bl.a. svårt sjuka patienter, som har svårt att tydliggöra sina behov och ställa krav eller saknar företrädare som kan göra det å deras vägnar. Dessa grupper saknar ofta förutsätt- ningar för att utnyttja valfrihetens fördelar. Det finns dessutom inslag i utvecklingen som kan försvåra kontrollen av kostnaderna för vissa sekto- rer av hälso- och sjukvården och därmed för prioriteringar mellan olika verksamheter. Enligt utredningen är det en förutsättning för saklig debatt och balanse- rade ställningstaganden att man öppet erkänner att det finns en konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav som ställs på den solidariskt samhällsfinansierade hälso- och sjukvården. Olika styr- och finansieringssystems effekter Att hitta den rätta avvägningen mellan övergripande samhälleliga prioriteringar och ett rimligt utrymme för den enskildes val och egna initiativ är en fråga som i första hand åvilar det politiska systemet. En generell lösning som kan tillämpas i alla situationer är vare sig lämplig eller möjlig att formulera. Utredningen hoppas kunna bidra till diskussionen och till en balanserad utveckling genom att redovisa exempel på sådana konflikter som presenterats och belysts i remissvaren och i övrigt underlag som har framkommit vid utredningens enkäter och utfrågningar (kap. I). 5.2Beskrivning och analys av förändringar har strävan att tillgodose patienternas rätt att välja vård- givare fått stort genomslag. I flera län kan patienterna söka vård var de vill inom den egna sjukvårdsregionen. Det finns skillnader mellan olika huvudmän men den allmänna trenden mot att tillgodose patienternas val- frihet är tydlig. Många sjukvårdshuvudmän eftersträvar att sjukhus och vårdcentraler skall utsättas för konkurrens som förväntas leda till att vårdgivarna blir lyhörda för patienternas önskemål och att effektiviseringar befrämjas. Många remissinstanser redovisar positiva effekter, men också oönskade konsekvenser av den utökade valfriheten. T.ex. kan läkarna väntas bli mer benägna att gå med på undersökningar, provtagningar, remisser etc. som efterfrågas av aktiva och krävande patienter, men som man egent- ligen anser har ett begränsat medicinskt värde. Det förekommer också att en vårdgivare (sjukhus) får olika ersättningar för patienter från olika landsting eller beställarenheter. 5.2.2 Prestationsersättningar och administrativa Sjukhus och kliniker ersätts alltmer för faktiska prestationer och i allt mindre utsträckning genom anslag. Prestationsersättningen har visat sig enklast att tillämpa inom kirurgiska specialiteter. Inom övriga områden är patienter och åtgärder mindre enhetliga och därför svårare att enhetligt prissätta. I andra länder har man observerat att prestationsersättningar i sig och deras utformning kan få väsentliga återverkningar på priorite- 68 Olika styr- och finansieringssystemets effekter ringar och på innehållet i vården. Samma utveckling har uppmärksam- mats i . Till de negativa effekterna av ekonomistyrning och prestations- ersättning hör risken för s.k. indikationsglidning. Läkare och annan vårdpersonal kan i icke önskvärd omfattning låta sina prioriteringar påverkas av ersättningssystemen. De kan av ekonomiska skäl avstå från även motiverade undersökningar, mer kostnadskrävande patienter kan väljas bort eller vårdtider förkortas på ett sätt som inte gagnar patienten. Komplikationsrisken är större och vårdtiden oftast längre för vissa patientgrupper, bl.a. de allra äldsta. Vid en standardiserad ersättning per diagnos eller åtgärd kan det vara lönsammare att behandla en patient med mindre komplikationsrisk. Det är angeläget att man är medveten om de konflikter som finns mellan de för ökat kostnadsmedvetande nödvändiga incitamenten och det humanitära perspektivet. Om inte åtgärder vidtas riskerar vissa patienter att bli lågt prioriterade, få sämre tillgång till sjukvård eller få vård av sämre kvalitet. Detta kan bl.a. gälla åldersdementa, svårt och långvarigt cancersjuka, långvarigt psykiskt störda, andra långvarigt sjuka eller handikappade, de mycket gamla, patienter med många medicinska och sociala problem och vårdkrävande patienter i livets ofta långa slutskede. Det är angeläget att dessa problem beaktas vid utformningen av styrsystem och inte minst vid uppföljningen av deras effekter. Handikapporganisationerna och flera av patientföreningarna framhåller i sina svar på utredningens enkäter (bilaga 2) att patienter med vissa kroniska sjukdomar och handikapp genom de nya styrsystemen men också som en följd av husläkarreformen fått en försämrad tillgång till specialistvård. Detta har bekräftats vid de regionala mötena och flera utfrågningar och styrker behovet av övergripande riktlinjer för priorite- ringar som garanterar utsatta grupper adekvat utformad vård meddelad av personal med för uppgiften nödvändig kompetens. Finansieringssyste- men måste utformas så att ersättningsnivåerna inte påverkar de medi- cinska prioriteringarna. Prestationsersättningar liksom avtal mellan beställare och vårdgivare och internt mellan patientvårdande enheter och serviceverksamheter ställer ökade krav på administrativa resurser. Erfarenheter från andra länder visar att detta medför väsentligt ökade kostnader som bör ställas i relation till de besparingar som systemet kan ge upphov till. Det saknas underlag för att bedöma om rationaliseringseffekten i blir tillräckligt stor för att uppväga de administrativa merkost- naderna. Olika styr- och finansieringssystems effekter Det ankommer inte på utredningen att avgöra hur de ekonomiska styr- systemen inom hälso- och sjukvården skall utformas. Vid utformningen måste olika krav beaktas. Utredningen vill dock bestämt hävda att effek- terna av olika ekonomiska styrsystem måste vara förenliga med grund- läggande etiska principer i en solidariskt finansierat hälso- och sjukvård och med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på lika vill- kor. Den nationella vårdgarantin som infördes innebar en prioritering av tio utvalda diagnoser/åtgärder. Samtliga patienter som omfattas av vårdgarantin skall erbjudas behandling . erhöll sjukvårdshuvudmännen ett statligt bidrag om för att underlätta genomförandet av vårdgarantin. til- lämpas vårdgarantin utan sådant bidrag. Enligt (redovisar 1993:11) minskade antalet köande från 51 000 till 40 000 . Antalet väntande patienter minskade för nästan samtliga verksamheter i vårdgarantin. Det var ovanligt att patienter valde att få vård vid en annan enhet. Ett antal kliniker uppgav att vårdgarantin har lett till försämringar för andra grupper. Utvärderingen har inte kunnat bekräfta detta . Flera landsting har infört eller överväger en generell vårdgaranti som omfattar flera eller i princip alla behandlingar. Kan det "egna" sjukhuset inte erbjuda vård inom garantitiden har patienten rätt att erhålla vård hos annan vårdgivare. Det är ännu oklart vilka konsekvenser generella vårdgarantier medför. I Dagmaröverenskommelsen för anges att staten och gemensamt skall utreda hur en vårdgaranti successivt kan utvidgas och tillgängligheten till diagnos, behandling, rehabilitering m.m. förbättras. Utredningen vill särskilt peka på att i införda vårdgarantier huvudsakligen avser åtgärder som, även om de kan vara angelägna, inte hör till de högst prioriterade enligt Prioriterings- utredningens bedömning. Vårdgarantier som enbart tar sikte på vänte- tider har knappast något värde för det stora flertalet av patienter med svåra kroniska sjukdomar och för vården i livets slutskede, dvs. för de svagaste, mest utsatta grupperna, som har störst behov av vård. 70 Olika styr- och finansieringssystemets effekter 5.2.4 Ökat kommunalt ansvar för vård och äldreomsorg är en omfattande reform som trots detta kommenterats relativt sparsamt i remissvaren. I flera yttranden framkommer dock en oro för försämringar i det medicinska omhändertagandet inom den primärkom- munala hälso- och sjukvården och dessutom oklarheter i ansvaret för rehabiliteringen. Motsvarande synpunkter har framkommit i den särskilda utfrågning utredningen anordnat (bilaga 3, avsnitt 7). I (1993:8) redovisas följande slutsatser: Det allmänna omdömet om Ädelreformen är positivt. Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter på sjukhus har hal- verats. Det finns fortfarande stora skillnader i vårdens kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Ett vanligt förekommande problem är bristan- de medicinsk tillsyn och vård. I vissa avseenden är ansvarsfördelningen mellan landstingen och kommunerna otydlig eller efterlevs dåligt av huvudmännen. Detta gäller främst den medicinska tillsynen och ansvaret för rehabilitering för äldre och handikappade. Ett samlat huvudmannaskap inom hemsjukvården i ordinärt boende har förverkligats endast i hälften av landets kommuner. Det finns inget underlag för slutsatser om Ädelrefor- mens totala samhällsekonomiska effekter. I senaste Ädelrapport (1994:13) slås bl.a. fast att rehabi- litering, hemsjukvård och hjälpmedelsförsörjning är problem inom äldreomsorgen. Styrelsen konstaterar också att det på en del håll finns allvarliga kvalitetsbrister i sjukhemmen och att den medicinska kompetensen i kommunerna måste förbättras. Som tidigare nämnts har antalet äldre som erhåller hemhjälp minskat trots att antalet gamla har ökat väsentligt. De primärkommunala insatser- na begränsas numera ofta till de allra äldsta, de ensamboende och de som har störst behov av personlig omsorg. Utredningen vill för sin del särskilt betona det angelägna i att man försöker skilja på effekterna av Ädelreformen som sådan och följderna av det uppkomna kravet på besparingar inom kommuner och landsting. Till följd av ett ökat gap mellan resurser och behov har det skett en begränsning av insatserna inom den primärkommunala äldrevår- den till de mest trängande och utåt mest uppenbara behoven. Utredningen har förståelse för detta. Olika styr- och finansieringssystems effekter viktiga, men inte lika uppenbara behov inte får bli undanträngda. Det kan t.ex. gälla olika former av omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering. De i vissa kommuner kraftigt ökade avgifterna kan leda till att de som är i behov av de primärkommunala insatserna avstår från dessa av ekonomiska skäl. Många remissinstanser uttalar särskild oro för kvaliteten i den medicin- ska delen av den kommunala äldrevården, inte minst vad gäller läkarin- satser på de tidigare landstingskommunala sjukhemmen men även inom andra former av särskilt boende. Här finner bl.a. att det fortfarande råder stora skillnader mellan olika sjukhem. Det är naturligt att övergångsproblem uppstår i samband med genom- förande av en så omfattande reform. Åtgärder har också vidtagits för uppföljning av reformen, främst genom försorg. Det är angeläget att uppföljningen fortsätter med samma höga ambitionsnivå och att huvudmännen själva vidtar åtgärder för att snabbt rätta till brister. är det mest angeläget att följa läkarinsatserna i särskilt boende, rehabilitering, förebyggande insatser och samarbetet mellan huvudmännen kring dessa frågor. Utredningen vill för sin del peka på att i huvuddelen av det särskilda boendet vistas personer med stort behov av medicinska insatser och omvårdnad. Särskilda åtgärder behöver vidtas för att säkra kvalificerade vårdinsatser för dessa utsatta grupper. Personer i särskilt boende har samma rätt till läkarvård som andra grupper i samhället. Det är dock orealistiskt att tro att alla gamla och sjuka i särskilt boende själva skall söka läkare när behov föreligger eller att personalen alltid skall kunna uppmärksamma sådana behov. Utredningen föreslår därför att det i särskilt boende, såsom sjukhem och ålderdomshem skall finnas en medicinskt ansvarig läkare som svarar för regelbunden tillsyn av patienterna. Till uppgifterna bör också höra att medverka vid utbildning, kvalitetssäkring och handledning för den kom- munalt anställda vårdpersonalen. Det bör stå kommunen fritt att avgöra om sådan läkare skall anställas av kommunen eller om behovet skall tillgodoses genom avtal med . Förslaget utesluter inte att den som så önskar i stället vänder sig till sin egen läkare för vård och be- handling. Landstingens huvudsakliga uppgift är att bedriva hälso- och sjukvård: Inom primärkommunerna konkurrerar den sektorn med flera samhälls- finansierade verksamheter: Då resurserna är knappa kan konkurrens om medel uppkomna mellan exempelvis tjänst för sjukgymnast eller arbetsterapeut och socialbidrag som är normerat och faller under rättighetslag. Prioriteringsproblem riskerar särskilt att uppstå i 72 Olika styr- och finansieringssystemets effekter kommuner med stor utgifter men svagt skatteunderlag i och med att ansvar finns för såväl omvårdnad och rehabilitering som socialtjänst. Antalet äldre personer kommer att fortsätta att öka. Äldre- vården kommer därför rimligen behöva expandera. Utredningen förut- sätter att kommunerna skall prioritera data sitt ansvar i konkurrensen med andra verksamheter. Som ett inslag i strävan att öka patienternas valfrihet och öka konkurren- sen beslutade om fri etableringsrätt för privatpraktiserande sjukgymnaster och läkare inom vissa specialiteter. I proposition 1994/95:109 föreslog regeringen att den fria etablerings- rätten avvecklas. Alla nyetableringar har stoppats fr.o.m. . Flera remissinstanser har väckt frågan om hur tillämpningen av Priori- teringsutredningens förslag påverkas av den fria etableringsrätten för vissa specialistkompetenta läkare och sjukgymnaster: Utredningens uppfattning är att all offentligt finansierad verksamhet - oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat – skall omfattas av all- mänt accepterade riktlinjer för prioriteringar som fastställts av samhället. I många av remissvaren på utredningens första betänkande -främst de från patientföreningar och handikapporganisationer – framförs oro för utvecklingen av patientavgifterna har det skett en höj- ning av avgifterna inom den öppna vården. Högsta avgift för läkarbesök är . begränsar högkostnadsskyddet de totala, årliga utgifterna till högst . En studie som utförts inom visar att vissa grupper, bl.a. invandrare och yngre, ibland avstår från att söka läkare av ekonomiska skäl. Den allra största förändringen ur patienternas synpunkt har dock skett vad gäller de avgifter som kommunerna debiterar de boende på sjukhem. Sjukhemsboendet räknades tidigare som sluten vård för vilket gällde de förhållandevis låga patientavgifter som fortfarande tas ut på sjukhusen. I samband med Ädelreformen jämställdes sjukhemsboendet med annat boende. Olika styr- och finansieringssystems effekter