prot · GK0934 · 1996-11-27 00:00:00 — Man kan då undra vad kon-sekvenserna blir om de på grund av ekonomiska skälinte tar sin medicin.I går uppvaktades socialministern av . De överlämnade en lista med nästan20 000 namn på människor som protesterade mot denhär reformen. De anser att pensionärer utan ATP,arbetslösa, studerande som flyttat hemifrån och en-samstående med barn men också familjer med flerabarn kommer att drabbas mycket hårt om den frialistan tas bort. har också agerat,för att ta ytterligare ett exempel.Fru talman! En annan grupp som på många sätt ärglömd och som ofta inte omnämns i den här talarsto-len är patienter med psykiska sjukdomar. Det ärmänniskor som lider oerhört men som av naturligaskäl har svårt att föra sin egen talan.Ett exempel är patienter med schizofreni, somfaktiskt är den vanligaste formen av psykos. De harofta dålig ekonomi. Gruppen är unik så till vida attungefär saknar sjukdomsinsikt. Dessa patienterbehandlas nu med läkemedel som är kostnadsfria. Omkostnadsfriheten upphör måste man räkna med att endel av dessa människor fortsättningsvis inte kommeratt ta sin medicin. Skälet är kostnaderna. Om man intetar den ordinerade medicinen leder detta till återin-sjuknande, vilket är enormt arbetsamt för den enskildeoch mycket dyrt för samhället. Kostnaderna för långavårdtider och rehabiliteringar kostar mångdubbelt merän vad besparingen ger.Det är enormt viktigt när nya förslag presenterasatt man söker se vad konsekvenserna blir. Inte hellerdet har regeringen bemödat sig med inför detta beslut,liksom inför många andra förslag som man läggerfram. Det är beklagligt.Jag är väl medveten om att den s.k. fria listan ärotidsenlig eftersom det är den revi-derades. Men idén är bra. Det handlar om solidaritet;det är hela grundtanken. Då anser vi att listan bör sesöver och moderniseras, inte tas bort. Ingen människakan välja vad man drabbas av. Därför anser jag med ödmjukhet skall se detta och med generosi-tet försöka hitta lösningar så att inte människor somredan är hårt drabbade får dubbla bördor att bära. Detär en nog stor börda att vara kroniskt sjuk.Fru talman! Många har ställt sig frågan vad det ärför rättvisa och etik i att bara en grupp kroniskt sjukafår avgiftsfrihet. Det vore bra om Socialdemokrater-nas företrädare, , kunde svara på det idag.Till sist vill jag säga några ord om övergångsreg-ler. Det borde faktiskt ha varit en självklarhet att manhade ordnat med övergångsregler så att de som harbetalat en stor del av egenavgiften finge ta med dentill det nya systemet. Det nuvarande förslaget kommerför många att innebära en enorm kostnadsökningeftersom en patient i extremfallet kan få betala upp till4 i egenavgift. Det är för många omöjligt ochför oss kristdemokrater oacceptabelt! Även om maninte drabbas av hela denna summa kommer många attdrabbas - drabbas utan att de haft en aning om deteller kunnat planera eller påverka det.Kristdemokraterna anser att ingen skall behövaavstå vård eller behandling på grund av ekonomiskaskäl. Därför har vi avslagit hela propositionen. Vikommer att fortsätta att agera i sjukvårdsfrågor, medsolidaritet och värme. De ekonomiska möjligheternaskall inte vara avgörande för vård och behandling.Fru talman! Jag ställer mig självklart bakom allade reservationer som har lagt frami socialutskottet. Men för tids vinnande, som det såvackert heter, yrkar jag endast bifall till reservation 3och 11.Anf. 39 ():Fru talman! En effektiv läkemedelsförsörjning ären av grundstenarna i ett bra hälso- och sjukvårdssys-tem. Som vi redan har hört har kostnaderna för läke-medel stigit kraftigt , per åri kostnadsökning.Anledningarna till detta är flera. En del av de bak-omliggande faktorerna är bra, andra är mindre önsk-värda.Till de som är mindre bra hör att staten som beta-lar merparten av kostnaderna i stort sett varken kanpåverka de som skriver ut medicinen, dvs. läkare,tandläkare m.fl., eller patienterna som använder dem.Ett sådant system där den som betalar inte har kon-troll över kostnaderna är aldrig bra.Till det som kan sägas vara positivt hör att medi-cinering allt mer ersätter annan behandling som imånga fall är både dyrare och besvärligare för patien-ten. Många operationer kan dessutom görasgenom s.k. dagkirurgi, och hemsjukvården har byggtsut till gagn för många äldre.Detta är självklart en positiv utveckling, men detinnebär att läkemedelskostnaderna faller påstaten, inte på landstingen. Kostnadsbilden förändrasalltså med vårdutvecklingen. Ofta krävs en kombina-tion av behandlingsmetoder för att nå det bästa resul-tatet där medicinering ingår som en del. Att då ha ettsystem som innebär att delar av kostnaderna drabbarett konto, andra kostnader ett annat konto, är inteeffektivt i längden. Det ger inte heller de bästa förut-sättningarna för att i varje enskilt fall välja den kom-bination av behandlingar som är bäst för patienten.Ytterligare en positiv orsak till att läkemedel-skostnaderna ökar är att det har kommit fram månganya effektivare men också dyrare läkemedel under desenaste åren. Bedömningen av vilket läkemedel somskall användas skall inte ske utifrån vem som betalar.I vissa situationer kan ett billigare läkemedel vara likaeffektivt som det dyrare. Vad man väljer skall baseraspå en medicinsk bedömning i varje enskilt fall.När kostnadsansvaret nu kommer att föras överfrån staten till landstingen kommer valet av behand-lingsmetod och preparat att kunna göras mera samlat.Det innebär att kostnadskontrollen blir bättre. Mendet leder framför allt till att det blir möjligt att seläkemedel som en integrerad del i hela den behand-lingsarsenal som läkare och annan sjukvårdspersonalförfogar över.Leif tog upp riskerna med att överföra ansva-ret till de hårt ansträngda landstingen, som han sade.Men i andra sammanhang drar sig samma parti, Mo-deraterna, inte för att föreslå att de hårt ansträngdalandstingens statsbidrag skall minskas med . Man kan undra över logiken iett sådant resonemang.Ett annat viktigt inslag i förändringen av läkeme-delsförmånen är att det nu i varje landsting skall fin-nas en eller flera läkemedelskommittéer. Deras upp-gift blir att se till att läkemedlen används så effektivtsom möjligt och på ett sätt som bäst gagnar patienten.Vi kan konstatera att det i många fall finns omotiveratstora skillnader i förskrivningsmönstret, regionalt ochpå annat sätt. Vi minns alla debatten om den generösaförskrivningen av penicillin och de risker den kan föramed sig.Kommittéerna kan bl.a. rekommendera vilka lä-kemedel som i första hand bör användas. Det ger enmotvikt till den massiva påverkan som läkeme-delsproducenterna står för. Vi behöver en motvikt. Vibehöver läkemedelskommittéer med hög kompetens,som kan informera från strikt medicinska utgångs-punkter och som har patientens väl och ve som målför sin verksamhet.Samtidigt behöver vi självfallet i fram-gångsrika läkemedelsföretag. Vi har en läkemedelsin-dustri som är nettoexportör. En del har uttalat oroöver risker för forskningen med det här förslaget. Jagkan inte förstå att intresset från vare sig läkemedels-industri, sjukvårdshuvudmän eller andra skulle mins-ka, för vi skall med den proposition som vi nu be-handlar ha en framgångsrik forskning i vårt land.Dessutom kommer det att skrivas in ett sjukvårdshu-vudmannaansvar för att se till att forskningens intres-sen blir väl tillgodosedda i den svenska sjukvården.Den fråga som väckt störst intresse sedan rege-ringens förslag blev känt är hur mycket patientenkommer att få betala. Som mest betalar vi i dag2 , och det ärdetta som är beslut, även om en del parti-ers företrädare och en del reservationer förespeglaross någonting annat. kommer högkostnadsskyddetatt delas upp i två - ett om för läkemedel ochett om för läkarbesök, sammanlagt alltså2 200 kr.Alla barn i samma familj räknas in under ett hög-kostnadsskydd. Det innebär att medicinkostnadernaför alla barn i en familj aldrig blir större än 1 300 krunder . Vi höjer också åldersgränsen. I det nuva-rande systemet får barn räknas in undersamma högkostnadsskydd. Den åldersgränsen höjs nutill 18 år.Den som så önskar skall kunna dela upp kostna-derna. Ingen skall för att det saknas pengar vid ettvisst tillfälle behöva avstå från att hämta ut sina läke-medel. Oavsett hur mycket och hur dyr medicin manbehöver kommer det aldrig att kosta mer än drygt enhundralapp . Utskottet utgår från att ensådan rutin finns vid ikraftträdandet av den här refor-men.De allra flesta, , behöver inte köpa ut någ-ra läkemedel , men en liten grupp, ca 5 %av befolkningen, behöver mycket läkemedel, för merän . Det är den gruppen som det nyasystemet är till för att skydda. får alla en sub-vention oavsett om de behöver medicin för 500 eller5 . ändrar vi fördelningsprofilen.De som inte behöver så mycket läkemedel kommer attfå betala litet mer . Det tycker jag är rim-ligt. Ingen kommer dock att behöva lägga ut mer ändrygt . Också det tycker jag är gans-ka rimligt.Det har i debatten förekommit en hel del osäkerhetkring vad som händer med den fria listan. Den kom till, som vi redan hört, när detinte fanns något högkostnadsskydd. Den är föråldradoch inkonsekvent. Vissa allvarliga och långvarigasjukdomar finns upptagna där, men minst lika mångalångvariga och allvarliga sjukdomar finns inte pålistan. Det är ganska slumpartat och därmed orättvistom man får sin medicin kostnadsfritt eller inte. Nuinordnas dessa sjukdomar under högkostnadsskyddet.Jag tycker också att det är rimligt att oavsett vilkensjukdom det gäller alla får samma subvention ochbetalar samma summa, i månaden.Jag tycker att de som argumenterar för den frialistan glömmer de svårigheter som skulle finnas medatt konstruera en rättvis fri lista. Till jag vilja säga att en sådan lista i min sinnevärldskulle bli oerhört lång. Det måste vara orimligt attvissa cancersjukdomar finns på listan, andra inte.Vissa reumatiska sjukdomar finns på listan, andrainte. Skulle man göra en rättvis lista, skulle den blioerhört lång och därmed självfallet kosta ganskamycket pengar.Ett register kommer att införas. Med dess hjälpskall man klara de betalningsrutiner som behövs, menett register har också fördelar när det gäller att följaupp läkemedelsförbrukning och medicinsk forskning.Många svenska forskargrupper har haft en ovärderlighjälp av att det finns register av olika slag i sjukvår-den. Jag kan inte se att de invändningar som finns motregistret har någon grund. Lagregleringen, att perso-nuppgifterna raderas och att uppgiftslämnandet iövrigt är frivilligt ger ett gott skydd.Den moderata reservationen handlar inte såmycket om sjukvård och patienter, utan den handlarom att slå vakt om läkemedelsindustrin och om att drain pengar från kommunernas äldreomsorg. Kristde-mokraterna bygger sitt avslagsyrkande på ,således en skillnad om , och detskulle vara det stora principiella underlaget för ettavslag.Fru talman! De förändringar av läkemedelsförmå-nen som sker är välkomna. De innebär att de sam-lade resurserna till hälso- och sjukvården kan använ-das så effektivt som möjligt, att de som har stort be-hov av läkemedel kan få sin medicin till rimlig kost-nad och att hälso- och sjukvården får bättre förutsätt-ningar att göra avvägningar mellan olika former avbehandlingar och att samordna mellan öppen ochsluten vård. Jag yrkar därför bifall till socialutskottetshemställan och avslag på reservationerna.Anf. 40 () replik:Fru talman! Bakom förslaget ligger i mycket kost-nadsutvecklingen. Det skulle vara intressant att fåbelyst på vilket sätt den skulle förändras genom attlandstingen fick ta över ansvaret för kostnaden. Con-ny har här tagit fram vissa skäl som är för-ståeliga om det gällde en verksamhet som arbetar ikonkurrens, men landstingen är den enda sjuk-vårdsproducenten av betydelse. Det finns ingen kon-kurrens.Det skulle vara intressant för alla här att få vetaom det finns något exempel på att om ett monopolstärks med mer pengar - i det här fallet med storabelopp, 10-12 miljarder - blir det plötsligt mer ratio-nellt och effektivt. All erfarenhet talar för något annat:Om man stärker monopol, blir de möjligen mer inef-fektiva. Inte heller delar uppfatt-ningen att det är bra att man stärker landstingsmono-polet. Det kunde vara intressant att få höra hur detskulle bli rationellare och mer ekonomiskt, om manstärker ett monopol.Vi är överens om att läkemedelskommittéerna ärviktiga och att det är väsentligt att de ger terapiriktlin-jer på ett bra och professionellt sätt. Är inte orolig för att de blir beroende av den store vård-givaren, som både anställer och finansierar dem ochsom i huvudsak har för ögonen att sy ihop årsbudge-ten, inte långsiktiga mål? Jag tror att det finns storarisker för att man här kommer i kläm. För landstingenär det faktiskt alltid billigare att det inte skrivs utläkemedel. Så länge det är fråga om sjukskrivning ochökade förtidspensioneringar drabbar det inte lands-tingen. De har alltså inte incitament till en effektivbehandling, och då är det olyckligt att den professio-nella rådgivningen skall finansieras och rekryteras avett partsorgan. Den skall ha en annan huvudman.Anf. 41 () replik:Fru talman! Detär ju på det sättet, , att om ett landstinginte skulle skriva ut läkemedel, riskerar det att få enpatient i sluten vård, och då får man självfallet kost-naden på sig i det landstinget.Jag vill också säga till att många frånApoteksbolaget har tittat närmare på förändringarna.Jag har hittat en artikel där några representer skrev såhär:Om man arbetar med de tre faktorernapris, volym och förskjutning mot dyrare preparat, bördet leda till en besparing på drygt en miljard kronorper år utan att behandlingen därför försämras.En besparing i den storleksordningen är precis detsom den här propositionen handlar om. Man skall geläkemedelskommittéerna och sjukvårdshuvudmännenmöjlighet att samordna alla de instrument som de hartill förfogande för att göra effektiviseringar inomramen för läkemedelskostnaderna, utan att det därmedskall bli någon försämring av vården.När ändå begärt ordet tycker jag atthan kan passa på att svara på den fråga som jag ställ-de i mitt anförande: Hur kommer man att stärka dehårt ansträngda landstingen, om man skall ta ifråndem , som ni föreslår i annatsammanhang här i ?Anf. 42 () replik:Fru talman! Socialdemokraterna föreslår faktisktinga som helst rationaliseringsvinster, utan de tar uthela sin besparing på patienterna. Det är naturligtvisdärför att de inser att det egentligen inte blir någrarationaliseringsvinster med deras förslag.Att det finns en insikt om det framgår av utskottetsbedömning i andra fall. Man skriver: "Utskottet delarregeringens bedömning att ett centraliserat ansvar förupphandlingen av läkemedel som sjukvårdshuvud-männen använder inom den slutna vården ökar kon-kurrensen på området, vilket bör leda till besparingaroch effektiviseringar inom hela läkemedelsförsörj-ningen. "Här inser man konkurrensens betydelse, men inästa steg inser man det inte alls utan tycker att det ärbra med monopol. Man måste bestämma sig och inseatt konkurrensen är väsentlig.Det måste kännas litet generande att det inte ärklart med delbetalningssystem, utan att människor bliroroliga och leds till hamstring. Det här borde man hagjort klart i förväg.Man borde också ha klargjort att det som männi-skor inbetalt under detta år måste räknas dem till godonästa år, så att de inte får kostnader av administrativaskäl. beslagtar man som männi-skor har betalat in, och det tycker jag faktiskt är gene-rande.Vi har helt andra förslag till hur sjukvården skallskötas här i landet, och de innebär att problemet medlandstingen inte uppstår. Genom de utredningar somhar gjorts vet vi att det bara genom att man sätterkonkurrenspress på klinikerna finns kanske 15 miljar-der att vinna genom effektiviseringar.Problemet med landstingen är att det är monopol,och därför är de betryckta. De har helt enkelt en dåligeffektivitet och kan inte utnyttja sina pengar. Ett be-tryckt monopol som får mer pengar blir inte bättre fördet.Anf. 43 () replik:Fru talman! måste vara medveten omatt det finns en överförskrivning av läkemedel.Det finns ganska stora regionala skillnader i konsum-tion av vissa typer av preparat, t.ex. penicillin ochbensodiazepiner.Självfallet är det ganska rimligt att tänka sig attläkemedelskommittéer som kan vara aktivare än dekommittéer som finns och som har resurser attjobba med borde leda till ett bättre förskriv-ningsmönster och därmed till besparingar, både förpatienten och för sjukvården.Förutom de besparingar som ochModeraterna vill göra på sjukvårdsapparaten har dedessutom tagit till när det gäller besparingar på läke-medelsförsäkringen med . Detmåste väl också tas ut på något sätt, om jag förstår dethela rätt, eller handlar det enbart om en överföring avkostnader på patienterna?Anf. 44 () replik:Fru talman! Jag tycker att kopplingen mellan frialistan och högkostnadsskyddet är litet missvisande.Högkostnadsskyddet syftar ju till att skydda högkon-sumenter som står utanför fria listan. De som är medpå fria listan har ju ingen glädje av högkostnadsskyd-det. I deras fall innebär ju det en försämring.Socialdemokraternas förslag innebär ju 1 300 krtill alla i den här gruppen. talade omrättvisa, men anser han att det är rättvist att kroniker-gruppen skall få en höjning med , samtidigtsom vi med bra jobb i staten skall ha gratis medici-ner? Är det rättvisa?Jag funderar över vad anser om attSverige nu nästan är det enda landet i sominte har en frilista. Nästan alla andra länder har det, avsamma skäl som jag tog upp i mitt inledningsanföran-de, nämligen av solidaritet med dessa grupper. Jagskulle vilja höra vad tycker om det.Anf. 45 () replik:Fru talman! Problemet är, , att detblir en fantastiskt lång lista om man skall ta fram enfrilista som omfattar alla de kronikergrupper och allade behandlingar som långvarigt sjuka människorbehöver. När man 1994 försökte se över detta, lyck-ades man inte eftersom man kom fram till att systemetredan vid den tidpunkten var föråldrat.Jag förstår inte varför man i längden skall göra så-dana här skiktningar mellan olika sjukdomar ochnågon skall sitta som överstepräst och säga att ensjukdom har större dignitet än en annan.Stig talade om orättvisor. Men för vis-sa människor handlar det faktiskt inte om läkemedel,utan de måste äta vissa speciella livsmedel för att intebli sjuka. Det handlar om fördyringar på 6 000, 8 000,ja kanske , som dessa människor har i sinlivsföring för att inte bli sjuka. Men den gruppentänker vi inte på när vi diskuterar de olika sjukdoms-grupperna.Detta handlar också om hälso- och sjukvård och ären orättvisa som kanske är ännu större och som manockså borde diskutera.Anf. 46 () replik:Fru talman! I stället för att svara på mina frågorkommer med nya skenargument.Jag har aldrig pläderat för en förlängning av listan.Jag har sagt att vi skall behålla dess nuvarande om-fattning och sedan utmönstra några efterhand som vianalyserar de olika diagnoserna och ser när det kanvara bra med fria läkemedel och när det inte är nöd-vändigt. Det är inte nödvändigt att förlänga listan,utan vi kan minska den betydligt.Sedan har vi återigen detta rättviseargument. Detblir litet knepigt. Det är väl mellan oss som är friskaoch dem som är sjuka som det skall finnas rättvisa.Det är hela tanken med solidariteten, inte att manskall börja spela ut olika svaga grupper mot varandra.Det är faktiskt otillständigt.Anf. 47 () replik:Fru talman! förde ett resonemangsom innebär att man kanske skulle avkorta listan. Mensamtidigt sade han att alla kronikerpatienter skall varamed på listan. Det är detta som jag inte får att gå ihop,eftersom det finns betydligt fler kronikergrupper ände 32 som står på listan i dag.Rent matematiskt går inte resonemanget ihop, StigSandström! Alla kronikergrupper skall vara med pålistan, men enligt kan man förkortalistan och ändå ha den kvar. Så ser inte sjukdomspa-noramat ut, och det kan varken ellerjag göra någonting åt.Anf. 48 () re-plik:Fru talman! Inte heller jag fick svar på frågan somjag ställde i mitt anförande. Med anledning av dis-kussionen mellan och jag fråga varför diabetikerna blev undantagna?Varför funderade man inte på att i sådana fall kanskevälja ut de psykiskt sjuka, som de facto inte har sjuk-domsinsikt och motivation för detta? Jag blir inte klokpå det!Vi kristdemokrater missunnar självfallet inte dia-betiker att få medicinen kostnadsfritt, men vi tyckeratt det finns fler som har precis samma skäl. När detgäller rättvisa är det viktigt vem man jämför med, ochdå skall vi faktiskt jämföra med oss.Jag skulle vilja fråga om över-gångsregler. Varför har inte den socialdemokratiskaregeringen funderat på övergångsregler? Det brukarfaktiskt vara praxis när man inför ett nytt system föratt enskilda människor inte skall drabbas. I det härfallet har man inte gjort det, och jag måste fråga var-för. Jag måste också fråga om är be-redd att nu i elfte timmen försöka få till stånd över-gångsregler så att enskilda människor inte blir drab-bade.Anf. 49 () replik:Fru talman! Självfallet är insulin till diabetikernaett undantag. På principiella grunder kan man säga attdet inte finns något motiv för detta. Men vid denslutliga bedömningen som gjorts har man kommitfram till att man på den punkten inte skall ändra detsom gäller . Det beror bl.a. på att man har jobbatfram ett vårdprogram, som är färdigt.Jag välkomnar att vårdprogram blir något somman jobbar fram på många fler sjukdomsområden,och för min del gärna får man gärna ta sig an de psy-kiskt sjuka nästa gång.När man byter system på det sätt man gör här,, uppstår självfallet en del över-gångsproblem. Men frågan är om man skall läggakrutet på att uppnå millimeterrättvisa i övergångsske-det eller på att faktiskt kunna bibehålla en bra sub-vention för dem som kräver mycket läkemedel.I det valet tycker jag att man måste välja att läggakrutet på det som är viktigt i en förändring. I det härfallet måste det vara att säkerställa att vi får en braläkemedelsförmån för dem som behöver mycket lä-kemedel.Anf. 50 () re-plik:Fru talman! Det handlar faktiskt inte om millime-terrättvisa när högkostnadsskyddet gör att den enamänniskan får och den andra i extremfalletnära 4 000. Det är stora pengar för enskilda männi-skor. undrar jag i vilken verklighet socialde-mokraterna lever. De verkar inte förstå att oändligtmånga människor faktiskt lever på marginalen i dag.Jag skulle vilja påpeka en sak när det gäller vård-program och insulin. Det finns ju många andra sjuk-domsdiagnoser som det finns vårdprogram för. Jagtycker att det vore klädsamt om erkän-ner att frågan är svår och att det kanske finns andrapatientgrupper som skulle tas med. Många patient-grupper har känt sig cyniskt behandlade av att engrupp har lyfts ur systemet medan de andra lämnatskvar, precis som om de som människor inte är likamycket värda.Det är också frågan om det etiskt riktiga i att krävavårdprogram och ansluta sig till ett vårdprogram. Hurblir det då om en kranskärlsopererad patient inteslutar att röka? Vi kommer in på etiska frågor ochfrågor om självbestämmande som är synnerligen svåraatt klara ut i den debatten.Ibland förstör man för många människor för atttjäna litet pengar. Människor förlorar i trygghet ge-nom dessa dumma och klantiga förslag. Den lillabesparing som man kan uppnå är inte värd det.Anf. 51 () replik:Fru talman! Jag är nog minst lika mycket somChatrine medveten om att det finns mångamänniskor som lever på marginalen. I huvudanförande lät det precis som om hon självdäremot inte hade den ringaste aning om vilken sam-hällsekonomisk situation vi har i . Hennesparti har väl ändå en viss del av ansvaret för den si-tuation som vi har hamnat i. Det vore konstigt omman vore omedveten om detta från kristdemokrater-nas sida.Det är klart att man kan bygga ekonomiska reso-nemang som parti gör. Man sägerhelt frankt att man med en annan ekonomisk politikkan räkna upp skatteintäkterna på ett helt annat sätt -6 miljarder till kommuner och landsting.