prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — En lagreglering i huvudsak efter den modell som utredningen föreslagit, dvs. en från skadeståndsrätten fristående lagreglerad försäkring till förmån för patienterna, bör därför genomföras . Utredningens lagförslag har visserligen på flera punkter utsatts för kritik av remissinstanserna men kan med de ändringar och tillägg som föreslås i det följande ändå ligga till grund för lagstiftning. Om det skulle visa sig att den nya lagen, som bör få benämningen patientskadelag, har väsentliga nackdelar eller att utvecklingen inom skadestånds- eller försäkringsrätten, inklusive socialförsäkringen, ger anledning till det, är regeringen beredd att på nytt överväga och återkomma med förslag om hur ersättningssystemet för skador på patienter inom hälso- och sjukvården bör utformas. 7.1 Lagens tillämpningsområde m.m. Regeringens förslag: För skada på patient som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i skall ersättning lämnas enligt de förutsättningar som anges i patientskadelagen. Lagens ersättningsbestämmelser görs tvingande till patienternas förmån. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, bortsett från att utredningens förslag inte innehåller någon tvingande bestämmelse. Remissinstanserna: Några av remissinstanserna anser att även skador som drabbar en patient vid viss vård utomlands bör omfattas av lagens ersättningsbestämmelser. anser att ersätt- ningsreglerna i patientskadelagen bör vara tvingande till den skadelidandes förmån på motsvarande sätt som gäller för trafikskadeersättning enligt trafikskadelagen. Skälen för regeringens förslag: Utredningen har i sitt förslag begränsat patientskadelagens tillämpningsområde till skador som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Detta överensstämmer med den hittillsvarande frivilliga patientförsäkringen. Den hälso- och sjukvård utomlands som enligt remissinstanserna bör omfattas av lagen är sådan som kan anses ske inom ramen för svensk hälso- och sjukvård. Det kan vara fråga om patienter som remitteras till vård vid anläggningar utomlands som drivs av svenska sammanslutningar med svensk hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan också gälla patienter som skickas utomlands till inrättningar som inte drivs av svenska vårdgivare men där ändå behandlingen kan anses ske inom ramen för svensk sjukvård. Om lagen inte blir tillämplig på dessa patienter ges enligt remisskritiken utrymme för att de inte kommer att likabehandlas med andra patienter, eftersom de blir beroende av frivilliga försäkringar. Regeringen har förståelse för synpunkterna att även den patientgrupp som berörts bör inrymmas under patientskadelagen. Enligt vår mening skulle dock en sådan ordning föra för långt. Vi anser att det är rimligt att ett obligatoriskt ersättningssystem som det föreslagna begränsas till hälso- och sjukvård som står under svensk tillsyn dvs. den som sker inom landets gränser. En sådan begränsning av patientskadelagen stämmer också överens med vad som gäller i övriga nordiska länder som har lagreglerade patientförsäkringar. Patienter som vårdas utomlands får därför även i fortsättningen försäkras genom frivilliga åtaganden av vårdgivaren. Vård utomlands torde i flertalet fall komma i fråga för patienter hos större vårdgivare som genom tilläggsavtal till den vanliga patientförsäkringen har tecknat försäkring även för sina utlandspatienter. Vi bedömer därför att risken för olika behandling av patienter från ersättningssynpunkt inte är särskilt stor. Vi föreslår således att patientskadelagens ersättningsbestämmelser skall tillämpas endast på personskador som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Begreppet patient bör i patientskadelagen ges samma innebörd som i lagen (1994: 953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Med patient bör jämställas vissa andra som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården. I begreppet hälso- och sjukvård bör innefattas den hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) samt annan liknande medicinsk verksamhet. Som Lagrådet påpekat bör begreppet hälso- och sjukvård i patientskadelagen uttryckligen också omfatta viss detaljhandel med läkemedel. Den närmare innebörden av begreppen patient, hälso- och sjukvård samt hälso- och sjukvårdspersonal kommer att behandlas i författningskommentaren. Patientskadelagens ersättningssystem bör som anförts i det föregående vara fristående från skadeståndsrätten och uppbyggt på så sätt att patienten har rätt till ersättning direkt ur en försäkring. Ersättningsbestämmelserna bör göras tvingande till patientens förmån. Patientskadeersättningen skall alltså inte kunna inskränkas utöver de begränsningar av ersättningen som framgår av patientskadelagen. framhållit i sitt remissyttrande bör garantiregeln kunna utformas efter mönster av motsvarande bestämmelse i trafikskadelagen. Det innebär att vissa inskränkningar kan ske på grund av händelser som har inträffat efter skadetillfället. Regeringen återkommer i författningskommentaren till den närmare utformningen av bestämmelsen. Regeringens förslag: Offentliga och privata vårdgivare skall vara skyldiga att teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt patientskadelagen. Om en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter avtal med en offentlig vårdgivare, är det dock den senare som är skyldig att teckna försäkring. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med undantag av att försäkringskyldigheten inte föreslås gälla staten och landstingen. Remissinstanserna: Flera remissinstanser ifrågasätter förslaget att staten och landstingen undantas från försäkringskyldigheten. anser att det med hänsyn till patienternas intresse är nödvändigt att reglera vilka organ som får meddela patientförsäkring. Hovrätten gör härvid en jämförelse med trafikskadelagen. påpekar att det i lagförslaget saknas en kontrollfunktion med syfte att säkerställa att försäkring tecknas och vidmakthålls och hänvisar till att en sådan kontrollfunktion finns beträffande vissa andra obligatoriska försäkringar. anser också att det bör införas vissa bestämmelser i lagen om skadereglering och om informationsskyldighet för försäkringsgivare för att de skadelidande skall kunna ta tillvara sin rätt. Några remissinstanser har ställt frågan om en försäkringsgivare skall ha rätt att neka en vårdgivare att teckna försäkring. Skälen för regeringens förslag: Ett framtida lagreglerat ersättningssystem bör så nära som möjligt överensstämma med den nuvarande frivilliga lösningen. Det faller sig då naturligt att det i lagen finns ett krav på en obligatorisk försäkring som skyddar patienten vid skador i samband med hälso- och sjukvård. Övriga nordiska länder har också valt lösningen med en obligatorisk försäkring. Vilka vårdgivare som skall omfattas av försäkringsskyldigheten varierar dock. I omfattas såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården av både ersättningsskyldighet och försäkringsskyldighet. I omfattas endast den offentliga vården av ersättningsskyldigheten. undantas stat och kommun från försäkrings-skyldighet. Det innebär att dessa vårdgivare kan ansluta sig till ett försäkringssystem men att de har frihet att vara egenförsäkrade. Det norska lagförslaget innebär att såväl offentliga som privata vårdgivare är ersättningsskyldiga för skador som drabbar patienter. Privatpraktiserande hälsopersonal skall täcka denna ersättningsskyldighet genom en försäkring, medan de offentliga vårdgivarna (stat, fylkeskommuner och kommuner), täcker den genom ett särskilt ekonomiskt tillskott till den organisation - Norsk Pasientskadeerstatning - som administrerar ersättningen. För en närmare redogörelse av de nordiska förhållandena hänvisas till bilaga 5. När det först gäller de offentliga vårdgivarna och då i första hand landsting- en och de landstingsfria kommunerna kommer deras verksamhet även i fort- sättningen att ha en dominerande ställning. De kommer av allt att döma under en överblickbar framtid att stå för av den svenska hälso- och sjukvården. Som tidigare nämnts har landstingen och de tre landstingsfria kommunerna bildat ett ömsesidigt försäkringsbolag, (), som skall täcka det ansvar som landstingen och de tre kommunerna utanför landstingen har för ersättning av patientskador. Landstingen och de landstingsfria kommunerna har, såsom utredningen ansett, ekonomiska förutsättningar att lösa ersättningsfrågorna utan ett formellt krav på tecknande av en försäkring. Regeringen anser dock, med hänsyn till att landstingen varit anslutna till den frivilliga patientförsäkringen och att de tecknar patientförsäkring hos LÖF, att det inte kan vara någon nackdel för landstingen att omfattas av den föreslagna skyldigheten att teckna patientförsäkring. Detsamma gäller för staten som sedan tillkomsten av den frivilliga patientförsäkringen tecknat avtal om patientförsäkring. Som flera remissinstanser har pekat på skulle också oönskade konsekvenser kunna uppstå om staten och landstingen , som utredningen föreslagit, inte längre skulle omfattas av försäkringsskyldighet. Deras verksamhet avseende patientskadeersättning skulle till stor del komma att lämnas oreglerad om de inte väljer en försäkringslösning. Detta skulle kunna få vissa effekter som inte överensstämmer med önskemålet att garantera alla patienter samma skydd vid behandlingsskada. När det sedan gäller de privata vårdgivarna i är dessa en mycket heterogen grupp. För att få ett heltäckande ersättningssystem för patienterna är det en naturlig lösning att även privata vårdgivare omfattas av en skyldighet att teckna försäkring. Detta torde också vara administrativt enklast. I de fall då en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter avtal med en offentlig vårdgivare bör dock försäkringsskyldigheten åvila den offentlige vårdgivaren. Regeringen föreslår med hänsyn till det anförda att offentliga och privata vårdgivare, med det angivna undantaget för privata vårdgivare i vissa fall, skall vara skyldiga att teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt patientskadelagen. Den närmare innebörden av begreppet vårdgivare kommer att behandlas i författningskommenteren. Genom att även staten och landstingen skall vara skyldiga att teckna patientförsäkring kommer all skadereglering av skador på patienter att omfattas av bestämmelserna i försäkringsavtalslagen (1927:77) och för- säkringsrörelselagen (1982:713). I bereds ett förslag till en ny försäkringsavtalslag (Ds 1993:39) som kan komma att påverka försäkringsbolagens skyldigheter i samband med skaderegleringen. Vidare har avlämnat sitt slutbetänkande Försäkringsrörelse i förändring (SOU 1995:87), i vilket frågor som bl.a. rör skadereglering behandlas. Med anledning härav finner regeringen att det inte nu i patientskadelagen bör införas några speciella bestämmelser som reglerar försäkringsbolagens informationsskyldighet eller skyldigheter i samband med skadereglering. har påpekat att det bör finnas en kontrollfunktion för att säkerställa att patientförsäkring tecknas och vidmakthålls motsvarande den som t.ex. finns i atomansvarighetslagen (1968:45). I atomansvarighetslagen föreskrivs att försäkringen i fråga skall godkännas av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer. I trafikskadelagen som hänvisat till i detta sammanhang finns en bestämmelse (5 §) som föreskriver att trafikförsäkring får meddelas av försäkringsanstalt som har fått tillstånd av regeringen till detta. Regeringen gör i denna fråga följande bedömning. Regeringen har beslutat att till överlämna en proposition (1995/96:176) om förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Målsättningen med förslaget i den propositionen är att säkerställa en god kvalitet och hög patientsäkerhet inom all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förslaget innebär att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i en ny lag. Vidare föreslås bli tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Enligt förslaget skall alla, som avser att bedriva verksamhet som omfattas av den föreslagna lagen vara skyldiga att anmäla detta till . Anmälan skall innehålla vissa grundläggande uppgifter för att skall kunna få en uppfattning om vilken typ av verksamhet det är fråga om och om denna har förutsättningar att uppfylla kraven på en god vård med hög patientsäkerhet. Anmälan skall bl.a. innehålla uppgift om hur patientförsäkring ordnats. Enligt förslaget ges befogenheter att förelägga den som bedriver verksamhet som inte uppfyller de krav som ställs, att avhjälpa missförhållanden. får förelägga vite och, om missförhållandena är allvarliga eller inte avhjälps, förbjuda verksamheten. Den som påbörjar eller fortsätter verk- samhet i strid med lagens bestämmelser skall vidare kunna ställas till ansvar. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft som den föreslagna patientskadelagen. Vi anser att nämnda förslag fyller den kon- trollfunktion som och efterlyser. Regeringen har övervägt frågan om att införa regler om en mot försäk- ringsobligatoriet svarande rätt för vårdgivaren att teckna patientförsäkring hos försäkringsgivare som tillhandahåller detta slag av försäkring. Vi har emellertid funnit att tillräckliga skäl för att införa en sådan ordning inte finns. I den mån en vårdgivare anser att han utan saklig grund vägrats försäkring har han möjlighet att anmäla förhållandet till . Som kommer att framgå i det följande föreslår vi att de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall vara skyldiga att ingå i en patientförsäkringsförening. De i föreningen ingående föräkringsgivarna föreslås få ett solidariskt ansvar för att patienter som skadats hos en vårdgivare som saknar försäkring får ersättning enligt lagen. Vidare skall den vårdgivare som saknar försäkring kunna drabbas av patientförsäkringsavgift. Patientskyddsintresset vid utebliven försäkring är därmed tillgodosett. Försäkringsavtalslagen tillämpas på avtal, varigenom försäkringar meddelas av någon som bedriver försäkringsrörelse. Lagen blir därmed, som berörts, tillämplig på patientförsäkringar. Patientskadelagen kommer emellertid enligt vårt förslag att innehålla vissa särskilda regler, bl.a. om regressrätt. I försäkringsavtalslagen bör därför tas in en erinran om att lagen inte skall tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av patientskadelagen. Regeringens förslag: Patientskadeersättningen lämnas av försäkringsgivaren. Om flera patientförsäkringar täcker samma skada svarar försäkringsgivarna solidariskt för patientskadeersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i ersättningsansvaret. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningens förslag innehåller ingen bestämmelse om en slutlig fördelning av ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna inbördes. Remissinstanserna: Förslaget har lämnats utan erinran av remissinstanserna. har dock hävdat att solidariskt ansvar mellan försäkringsgivare kräver inspektionens tillstånd enligt 7 kap. 18 § försäk- ringsrörelselagen (1982:713). har vidare kritiserat utredningen för att den inte berört frågan om vad som händer om ett för- säkringsbolag är insolvent. Skälen för regeringens förslag: Ansvarssubjekt enligt patientskadelagen är försäkringsgivaren. Denne skall genomföra en skadereglering och betala ersättning till patienten, om förutsättningarna för ersättning föreligger. Regeringen delar utredningens bedömning att flera försäkringsgivare som har ersättningsansvar för samma skada bör svara solidariskt. En bestämmelse om detta bör tas in i patientskadelagen. Vid sådant förhållande behövs inte tillstånd. Som Lagrådet anfört bör den slutliga fördelningen av ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna inbördes regleras i lagen. Frågan om skydd för skadelidandes anspråk på ersättning vid försäk- ringsgivarens insolvens har, när det gäller trafikskadeersättning, varit föremål för utredning inom (Ds 1993:35) men ännu inte lett till lagstiftning. Frågan om skydd i händelse av försäkringsgivares obestånd har i ett vidare sammanhang tagits upp till behandling av som föreslår (SOU 1995:87) att den tekniska utformningen av ett nytt skyddssystem utarbetas av en särskild utredningsman. Syftet med ordningen skall enligt utredningen vara att se till att försäk-ringstagarna vid ett enskilt företags fallissemang får ersättning enligt ingångna avtal. Utredningens förslag bereds i . Regeringen anser att frågan om försäkringsgivares insolvens bör behandlas i ett sammanhang och att denna fråga tills vidare får anstå med avseende på patientskadeersättningen. Regeringens förslag: Patientskadeersättning skall lämnas för personskada på patient. Med personskada avses både fysiska och psykiska skador. Ersättningsgilla skador är sådana som orsakas av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, infektioner på grund av smittämnen samt olycksfall som inträffar vid behandling och under sjuktransport. Vidare ersätts skador som orsakas av felhantering av läkemedel. De olika skadesituationerna överlappar i viss mån varandra. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, dock med den skillnaden att regleringen av rätten till ersättning bygger på begreppet patientskada. Remissinstanserna: Förslaget om att psykiska skador skall ersättas har fått ett blandat mottagande. Av dem som yttrat sig i denna fråga har omkring hälften tillstyrkt förslaget, fyra avstyrkt och övriga ställt sig tveksamma till förslaget. Utformningen av patientskadebegreppet har i stort sett lämnats utan erinran av remissinstanserna. Ett flertal remissinstanser har påtalat att det är viktigt att förutsättningarna för att ersättning skall lämnas noga anges i lagen. Några remissinstanser anser att regleringen av patientskadorna fått en för den enskilde medborgaren svårbegriplig utformning. har ifrågasatt om inte utredningens förslag om vad som skall anses vara en patientskada skulle kunna ersättas med en mera allmänt hållen regel, kompletterad med en mer detaljerad regel om undantagen från patientskadebegreppet. Enligt hovrätten skulle en sådan regel knyta an till utvecklingen på det medicinska området och vara att föredra från lagteknisk synpunkt. har också förordat en mer allmänt hållen regel. Skälen för regeringens förslag: Som framgått i det föregående delas de ersättningsgilla behandlingsskadorna enligt nuvarande försäkring in i fem olika kategorier. I samtliga fall måste det vara fråga om skada av kroppslig art för att ersättning skall lämnas. Psykiska besvär ersätts bara om de är en följd av en kroppslig skada. Psykiska symptom som inte har samband med en kroppsskada, dvs. rent psykiska skador ersätts däremot inte enligt gällande system. Utredningen har föreslagit att den nya lagen även skall omfatta sådana skador. Remisskritiken som framförts mot utredningsförslaget i denna del går främst ut på att psykiska skador är svårutredda och att skaderegleringen i sådana fall därför kan komma att bli både omfattande och kostnadskrävande. , , och , som alla avstyrkt förslaget i denna del, har tillagt att förslaget, om det genomförs, kommer att medföra förhoppningar om ersättning som dock inte kommer att kunna infrias på grund av svårigheterna att avgöra vad som är ersättningsbart; patienterna måste ju även här visa att det finns ett orsakssamband mellan behandling och skada och att skadan kunnat undvikas. Regeringen är medveten om de svårigheter som framhållits av dessa remissinstanser. Som utredningen anfört är det ändå från rättvisesynpunkt tveksamt, för att inte säga oacceptabelt, att inte låta ett lagreglerat ersätt- ningssystem också omfatta psykiska skador. Om dessa lämnas utanför blir alternativet för den som anser sig drabbad av en psykisk skada i samband med behandling inom hälso- och sjukvården att föra talan om skadestånd. För den som är psykiskt störd torde detta vara en särskilt tungrodd väg. Regeringen finner vid en avvägning mellan de omständigheter som talar för respektive mot att psykiska skador ersätts att rättviseskälen väger tyngst. Även rent psykiska skador bör därför grunda rätt till ersättning enligt patientskadelagen. Regeringen föreslår således att den nya patientskadelagen skall gälla för personskada av såväl kroppslig som psykisk natur. Utredningen har föreslagit ett patientskadebegrepp som sönderfaller i ett antal skadegrupper. Det gäller för det första skador som orsakas av under- sökning, behandling eller liknande åtgärd. Vidare omfattas sådana skador som beror på bristfälligheter hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial och sjukvårdsutrustning eller felaktiga diagnoser. Patientskadebegreppet innefattar också infektioner som uppkommit i samband med att smittämnen överförts vid vården av patienten. Även vissa skador på grund av olycksfall föreslås omfattas av patientskadebegreppet. Slutligen ingår enligt utredningens förslag skador som beror på felaktig hantering av läkemedel samt vissa andra läkemedelsskador. Det skall dock betonas att gränserna mellan dessa kategorier delvis går i varandra. Som anförts i det föregående bör patientskadelagen så nära som möjligt anknyta till den hittillsvarande frivilliga patientförsäkringen. Detta gäller också i fråga om förutsättningarna för ersättning. De bör därför, som ett flertal remissinstanser påpekat, noga anges i lagen. Att lagtexten därmed blir något komplicerad får enligt regeringens mening accepteras. Som Lagrådet anfört bör dock inte regleringen av ersättningen bygga på ett patientskadebegrepp utan rätten till ersättning bör komma till direkt uttryck i lagen genom att de ersättningsgilla skadetyperna räknas upp. De olika skadesituationerna kommer närmare att behandlas i avsnitten 8.3 - 8.8. Här kan sammanfattningsvis sägas att ersättningsgilla skador är sådana som orsakats av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, infektioner på grund av smittämnen samt olycksfall som inträffar vid behandling och under sjuktransport. Vidare omfattas skador som orsakas av felhantering av läkemedel. Innan vi kommer in på den närmare behandlingen av dessa skadesituationer skall ett par bevisfrågor beröras. Regeringens förslag: För att en skada skall betraktas som en ersättningsgill skada krävs att det finns ett orsakssamband mellan skadan och vården. Patienten skall liksom ha bevisbördan för att orsaksambandet finns. Beviskravet är uppfyllt om det är övervägande sannolikt att det finns ett orsakssamband. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har inte haft några invändningar när det gäller orsakssambandet mellan skada och behandling. Handikappförbundens samarbetsorgan och anser dock att bevisbördan för orsakssambandet skall ligga hos vårdgivaren. anser det önskvärt att lagstiftaren gör ett tydligt uttalande om hur hög sannolikheten för ett orsakssamband skall vara för att ersättning skall kunna lämnas. Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga försäkringen är det en förutsättning för att en behandlingsskada skall anses föreligga att skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av någon omständighet som direkt kan hänföras till undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller, vid olycksfall, som har samband med sådan åtgärd. Bevisbördan för att orsakssambandet finns i ett enskilt fall ligger hos patienten. Utredningen har föreslagit att detsamma skall gälla enligt den nya patientskadelagen. Som utredningen konstaterat går skaderegleringen till på det sättet att försäkringsgivaren objektivt utreder en skadeanmälan. Om försäkringsgivaren inte finner något samband mellan skadan och den vidtagna åtgärden är det patienten som då måste bevisa att det finns ett orsakssamband.