prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — Enligt ett till överenskommelsen om patientförsäkring ingånget tilläggsavtal omfattade försäkringen även viss vård utomlands för i bosatta patienter under förutsättning att vården bekostades och drevs av landstingen. Staten har tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård som bedrivs under dess huvudmannaskap eller av andra enligt särskilda avtal med staten. Den statliga hälso- och sjukvård som omfattas av landstingens patientförsäkring eller som bedrivs inom försvaret är dock undantagen från statens egen försäkring. Den statliga patientförsäkringen gäller för exempelvis hälso- och sjukvården inom kriminalvården och för universitetens medicinska forskningsinstitutioner. Patientförsäkringar av motsvarande innehåll som landstingens och statens försäkringar har även tecknats av andra offentliga vårdgivare än de som nämnts och av privata vårdgivare. Försäkringarna har tecknats både hos Konsortiet för Patientförsäkring och hos enskilda försäkringsbolag. För en närmare redovisning av patientförsäkringens omfattning hänvisas till avsnitt 3.2 i utredningens betänkande. 5.2 Ersättningsgrundande skador m.m. De ursprungliga försäkringsbestämmelserna har ändrats . Ersättningsbestämmelserna har fr.o.m. haft den lydelse som framgår av bilaga 4. Paragrafangivelserna i detta avsnitt och avsnitten 5.3 och 5.4 hänför sig till ersättningsbestämmelserna i bilaga 4. Ersättningsgilla s.k. behandlingsskador är fysiska skador som drabbar en patient i direkt samband med hälso- och sjukvård. Även om det inte direkt framgår av ersättningsbestämmelserna lämnas enligt praxis ersättning även för psykiska besvär som är en följd av en kroppsskada. Psykiska skador utan samband med fysiska skador ersätts däremot inte. De ersättningsgrundande behandlingsskadorna delas enligt försäkringen in i följande fem huvudgrupper: 1. egentliga behandlingsskador, 2. allvarliga komplikationsskador, 3. diagnosskador, 4. infektionsskador, 5. olycksfallsskador. Till egentliga behandlingsskador (§ 2.1) hänförs sådana som är en följd av icke medicinskt motiverade åtgärder. Dit räknas vidare skador som utgör en komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd och som kunnat undvikas. Som allvarliga komplikationsskador (§ 2.2)anses skador som lett till svår invaliditet eller dödsfall vid behandling av en sådan sjukdom eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till all- varligare besvär för patienten. Diagnosskador (§ 2.3) är skador som uppkommit eller ej kunnat förhindras på grund av att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresultat varit oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom i samband med diagnostik inte tolkats i överensstämmelse med vedertagen medicinsk praxis. Infektionsskador (§ 2.4) är skador som orsakats av infektion på grund av att smittämne överförts till patienten om de inte är följden av ingrepp i vissa s.k. orena områden, främst i matsmältningssystemet eller ingrepp i vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet eller behandling som medför förhöjd infektionsrisk. Ersättning ges dock om en infektion i orena områden beror på att åtgärder för att förebygga infektioner underlåtits eller något fel begåtts vid valet av operationsteknik. Avsikten med bestämmelsen om infektionsskador är att endast infektioner som är tillförda genom hälso- och sjukvården skall ersättas. Olycksfallskador (§ 2.5) definieras på samma sätt som i vanliga olycks- fallsförsäkringar, dvs. en kroppsskada som en person ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse. För att en sådan skada skall vara ersättningsbar enligt patientförsäkringen krävs att den inträffat i samband med vården av patienten eller i övrigt beror på brister i utrustning eller lokaler. Orsakssambandet mellan skadan och det skadebringande förhållandet skall i samtliga fall vara med övervägande sannolikhet klarlagt. Det är patienten som har bevisbördan för att kravet på orsakssamband föreligger. Undantagna från ersättning är skador som är en följd av nödvändigt förfarande vid behandling av en sjukdom som obehandlad är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet (§ 3.1). Inte heller ersätts skador som till övervägande del har sin grund i eller orsakats av patientens grundsjukdom eller jämförbart tillstånd (§ 3.2). Det sistnämnda undantaget gäller dock inte diagnosskador. Skador som utgör läkemedelsbiverkningar är inte att anse som behandlingsskada. Vid läkemedelsskada gäller i stället läkemedelsförsäkringen som tecknats av tillverkare och leverantör av läkemedel. Principen är att skada som orsakats av egenskap hos läkemedel (biverkning) inte anses som behandlingsskada annat än om skadan har sin grund i att läkemedlet använts i strid med gällande anvisningar. Om sålunda anvisningarna för användningen av ett läkemedel inte följts eller om erforderliga instruktioner inte lämnats till patienten kan en eventuell skada ersättas genom patientförsäkringen (§ 3.3). 5.3 Bestämmandet av ersättningen m.m. Som framgått i det föregående bestäms ersättningen för en enligt försäkringen ersättningsgill skada i huvudsak enligt skadeståndsrättsliga principer. För att ersättning enligt patientförsäkringen skall lämnas måste dock vissa kvalifikationskrav vara uppfyllda (§ 4). Den skadade skall ha varit sjukskriven med minst halv arbetsoförmåga eller motsvarande nedsättning av kroppsfunktionerna eller orsakats förlängd sjukhusvistelse med eller tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse eller ha avlidit. Oberoende av dessa begränsningar ges ersättning för kostnader och inkomstförlust som överstiger . Vissa undantag från skadeståndslagens ersättningsregler finns (§§ 5-7). Utgångspunkten för patientförsäkringen är dock att den till fullo skall ersätta förlorad arbetsinkomst och andra ekonomiska förluster och att ersättning därutöver skall ges för ideell skada dvs. sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. I bestämmelserna finns en preskriptionsregel (§ 8) som föreskriver att ersättning skall krävas av sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren från det den skadelidande fick kännedom om skadan men aldrig senare än från den tidpunkt då den åtgärd vidtogs som orsakade skadan. Ersättningen utges av försäkringsgivaren. Denne har rätt att inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd (§ 10). Landstingens ersättningsåtagande enligt försäkringen har varit begränsat till ett sammanlagt belopp om högst för varje skadehändelse, dock högst för varje skadad person (§ 11). 5.4 Förfarandet vid bestämmandet av ersättning Konsortiet hade sedan patientförsäkringens start en dominerande ställning på marknaden. Skaderegleringen bedrevs inom en för konsortiet gemensam skadeavdelning. Eftersom skaderegleringen innefattar bedömning av medicinska sambandsfrågor anlitade konsortiet medicinskt sakkunniga inom ett tjugotal olika specialiteter. Enligt avtalet mellan sjukvårdshuvudmännen och konsortiet bedömdes framställt anspråk även på skadeståndsrättslig grund, om patienten begärde det. Detta åtagande har medfört att patienterna inte har behövt vända sig till domstol för att få sin sak prövad enligt skadeståndsrättsliga regler. Enligt villkoren för patientförsäkringen skall tvistiga ärenden kunna prövas av en särskild patientskadenämnd. Nämnden består av en ordförande och sex ledamöter med ersättare. Ordföranden och fyra av ledamöterna och ersättare för dessa utses av regeringen. Tre av dessa ledamöter skall företräda patientin- tressen och den fjärde skall ha medicinsk sakkunskap. Sjukvårdshuvudmännen utser två ledamöter och ersättare för dessa. Ärenden som är tvistiga eller principiella kan underställas nämndens prövning av såväl den skadelidande som sjukvårdhuvudmannen eller försäkringsgivaren. Nämndens utlåtande är rådgivande (§§ 12 - 13). Nämndens utlåtanden omfattar tolkningen och tillämpningen av de av sjukvårdshuvudmännen antagna bestämmelserna om ersättning vid behandlingsskada. Nämnden uttalar sig även om tolkning och tillämpning av de i huvudsak likalydande bestämmelser om ersättning vid behandlingsskada som gäller för den hälso- och sjukvård som bedrivs av staten och kommuner samt privata vårdgivare. Tvister om tillämpningen av patientförsäkringens bestämmelser mellan försäkringsgivaren och den skadelidande avgörs slutligt genom skiljeman- naförfarande enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Kostnaderna för detta förfarande betalas av försäkringsgivaren om den skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad. För skadelidande som väljer att i stället kräva skadestånd gäller att sådan talan väcks vid allmän domstol. För samverkan i frågor rörande patientförsäkringen hade sjukvårdshuvudmännen och Konsortiet för Patientförsäkring en gemensamt utsedd samrådsgrupp. 5.5 Nuvarande förhållanden inom patientförsäkringen Som tidigare nämnts har Konsortiet för Patientförsäkring upphört vid utgången av . Alla försäkringsavtal med konsortiet har därmed upphört. Anledningen till att konsortiet har upplösts är att sammanslutningen inte ansetts förenlig med konkurrensbegränsningsförbudet i den nya konkurrenslagen (1993:20) som gäller fr.o.m. . , landstingen och de tre landstingsfria kommunerna (, och ) har med anledning av konsortiets upphörande bildat ett eget ömsesidigt försäkringsbolag, (). Bolaget har beviljats koncession. Bolaget skall täcka det ansvar som landstingen och de tre kommunerna utanför landstingen har för ersättning av skador som drabbar patienter. Bolaget har tagit över nuvarande uppgifter från Konsortiet för patientförsäkring och kommer i avvaktan på en eventuell lagstiftning att tillämpa de försäkringsbestämmelser som konsortiet tillämpat. Bolaget har också övertagit konsortiets ansvar för skador som inträffat . Övertagandet innefattar även ersättning för skador i samband med sådan sjukvård som bedrivs enligt vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har LÖF i likhet med det tidigare avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen, åtagit sig att även betala det skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kan bli skyldig att utge till patient eller efterlevande enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. svarar enligt avtal med LÖF för skaderegleringen av patientförsäkringsärenden som rör landstingen. Enligt nämnda åtagande skall PSR också utreda skadeståndsskyldigheten samt föra sjukvårdshuvudmannens talan vid förhandlingar och eventuell rättegång rörande skadestånd. I praktiken medför detta att PSR tar ställning till samtliga ersättningsanspråk från patienter och efterlevande till patienter, även när det gäller skador som inte berättigar till ersättning enligt den nuvarande patientförsäkringen. Staten har för tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård som bedrivs under dess huvudmannaskap eller enligt särskilda avtal förutom den hälso- och sjukvård som omfattas av sjukvårdshuvudmännens patientförsäkring och den som bedrivs inom försvaret. Regeringen har i beslut godkänt avtalet. Det har därefter förlängts och gäller till och med . Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande patientförsäkringar hos olika försäkringsbolag. Flertalet privatpraktiserande läkare har patientförsäkring antingen genom sin praktikförsäkring eller genom en gruppförsäkring hos Salus/. De privatpraktiserande tandläkarna tecknar patientförsäkring hos enskilda försäkringsbolag genom . finns fortfarande kvar. 6 Patientförsäkringen behöver lagregleras Regeringens bedömning: Patienterna är en utsatt grupp och det behövs ett särskilt system för ersättning av skador som drabbar dem i samband med behandling inom hälso- och sjukvården. Den särskilda ersättningsrätten för skador på patienter bör regleras i en särskild lag och - i varje fall tills vidare - vara fristående från skadeståndsrätten. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser anser att det behövs ett särskilt lagreglerat ersättningssystem för skador som drabbar patienter. vid anser dock att frågan om patienter bör särbehandlas i förhållande till andra som drabbas av personskador i samhället rättspolitiskt borde ha motiverats mer ingående än vad som skett i utredningens betänkande. Några remissinstanser, däribland vid , anser att det särskilda ersättningssystemet borde ha utformats enligt skadeståndsrättsliga normer med strikt ansvar för vårdgivarna. Skälen för regeringens bedömning: Patienter - en utsatt grupp Frågan om ersättning till den som drabbas av en personskada inom hälso- och sjukvården kan som tidigare nämnts aktualisera antingen det skadeståndsrättsliga systemet eller det frivilliga patientförsäkringssystemet. Det sistnämnda är förmånligt för patienten genom att ersättning lämnas oavsett om någon inom vården kan pekas ut som ansvarig enligt den allmänna culparegeln eller inte. Jämfört med dem som skadas inom andra områden av samhällslivet och där någon motsvarande försäkringsanordning inte finns åtnjuter således patienterna en särställning. Patientförsäkringen har funnits och erfarenheterna av försäkringen är sammantaget mycket goda. När nu frågan om lagstiftning av patientförsäkringen står inför ett avgörande kan det trots detta finnas anledning att - som vid efterlyst i sitt remissyttrande - något mera ingående än vad utredningen har haft anledning att göra ta upp frågan om skadade patienter även skall särbehandlas framför andra som råkar ut för personskador i samhället och som inte kan få ersättning enligt lagstiftning utöver vad som erbjuds genom socialförsäkringssystemet. Ett skäl som åberopats till stöd för den hittillsvarande patientförsäkrings- lösningen har varit att den skadeståndsrättsliga culparegeln är särskilt svår att hantera inom hälso- och sjukvården. Som anförts i det föregående har patienten på grund av komplicerade och svårutredda förhållanden ofta svårt att bevisa att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Därtill kommer att när en fråga om eventuell felbehandling kommer upp kan en konfliktsituation uppstå mellan patienten och vårdpersonalen som bryter förtroendet mellan dem. Sådana situationer motverkar en framgångsrik vård och är därför inte önskvärda. Skador på patienter kan vidare uppstå inom hälso- och sjukvården utan att någon i vårdpersonalen kan anses ha handlat felaktigt vid behandlingen av patienten. En rad olyckliga omständigheter kan t.ex. ha samverkat till skadans uppkomst. Det skulle vara otillfredsställande om patienten i en sådan situation inte kunde få ersättning för skadorna, särskilt om dessa är allvarliga. Överhuvud taget kan det inte anses rimligt att den enskilde patienten skall bära risken för skador som ingen, vare sig patient eller vårdpersonal, haft anledning att räkna med. Eller som vid uttryckt det: Från psykologisk synpunkt är det en särdeles otillfredsställande konsekvens om en patient, som utsatt sig för behandling i avsikten att bli frisk, i själva verket drabbas av en ny skada på grund av behandling. Regeringen anser att de nu anförda skälen starkt talar för en särlösning av patientskadeersättningsfrågorna. Patientförsäkringen i dess hittillsvarande form är inte den enda försäk- ringsanordningen i sitt slag inom personskaderätten. Trygghetsförsäkringen för arbetsskador och läkemedelsförsäkringen är konstruerade på liknande sätt. I sammanhanget kan också nämnas den i trafikskadelagen (1975:1410) föreskrivna obligatoriska trafikförsäkringen som ger dem som skadas i trafiken rätt till s.k. trafikskadeersättning direkt från försäkringen. En invändning som ibland framförts mot bl.a. denna typ av försäkringsanordning är att den försvagar culparegelns preventiva funktion, dvs. att avhålla människor från att företa skadeståndsgrundande handlingar (se härom t.ex. Kommitténs om ideell skada delbetänkande Ersättning för kränkning genom brott, SOU 1992:84 s. 60). vid har i sitt remissyttrande anfört att skälet till att patientförsäkring inte införts i länder utanför åtminstone delvis sammanhänger med att en tillämpning av culparegeln inom sjukvården anses önskvärd av just allmänpreventiva skäl, dvs. som ett medel för att kontrollera sjukvårdens kvalitet. Culparegelns preventiva effekt är dock omstridd (se angivet bet. och särskilt när det gäller regelns tillämpning inom hälso- och sjukvården, , Patientforsikring s. 20 ff.) Inom hälso- och sjukvården torde det snarare vara andra skäl än risken för skadestånd som manar till försiktighet hos vårdpersonalen. Som fakultetsnämnden konstaterar i sitt yttrande kan preventiva synpunkter med avseende på hälso- och sjukvården tillgodoses genom disciplinansvaret för vårdpersonalen och i grövre fall genom straffansvar. Ett önskemål om att ett på culpa grundat ersättningsansvar skall gälla inom så många områden som möjligt i samhället utgör därför inget avgörande skäl mot en särlösning av patientskadefrågorna inom hälso- och sjukvården. Här kan framhållas att disciplinansvaret och därmed sammanhängande frågor har varit föremål för översyn (prop. 1993/94:149, bet. 1993/94:SoU:26). bereds i vissa ytterligare frågor om disciplinansvaret för vårdpersonalen på grundval av ett betänkande (SOU 1995:147) av Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Regeringen anser sammanfattningsvis och i likhet med utredningen att patienterna är i en sådan utsatt ställning att det behövs ett särskilt ersätt- ningssystem för skador på patienter inom hälso- och sjukvården. Många nya typer av vårdgivare Ersättningen från patientförsäkringen för skador på patienter har varit omfattande såväl vad avser antalet ersatta skador som storleken på det totala ersättningsbeloppet. Bestämmelserna för försäkringen har ändrats i första hand på grund av erfarenheter från skaderegleringen och patientskadenämndens verksamhet men även med anledning av synpunkter från lagutskottet. Även ekonomiska konsekvenser har haft betydelse för bestämmelsernas utformning. Vid en samlad bedömning anser regeringen att de krav på snabbhet och säkerhet i handläggningen som ställde i samband med tillkomsten av skadeståndslagen och vid senare tillfällen i huvudsak kunnat uppfyllas genom den valda försäkringslösningen. Frågan är om det nuvarande frivilliga systemet kan garantera att alla patienter - oavsett var de behandlas - skall kunna få ersättning om de drabbas av en behandlingsskada. Vissa av förutsättningarna för patientförsäkringen har ändrats. Försäkringen har fram i huvudsak administrerats av fyra större försäkringsbolag inom ramen för ett konsortium i nära samarbete med den offentliga hälso- och sjukvården. Samarbetet mellan försäkringsgivarna och försäkringstagarna har skapat förutsättningar för en samlad uppföljning och utveckling av ersättningsbestämmelserna. Genom samarbetet har ändringar av bestämmelserna och tillämpningsproblem kunnat lösas på ett samordnat sätt. Samarbetet har också legat till grund för utvecklingen av den skadeuppföljande och skadeförebyggande verksamhet som bedrivits med ledning av de till försäkringen anmälda skadorna. Som framgått i det föregående har dock denna samarbetsform upphört till följd av den nya konkurrenslagen. Även förutsättningarna för tillämpningen av försäkringen har ändrats . Vården har i större utsträckning kommit att handhas utanför lands- tingen, såväl i som i privat regi men även i samarbete genom vårdavtal mellan olika privata och offentliga vårdgivare. Även medlemskap i med ökade möjligheter för utländska vårdgivare att etablera sig i landet har påverkat denna utveckling. Detta gäller även möjligheterna till friare etablering som gällde för läkare och sjukgymnaster. Sammantaget tyder mycket på att hälso- och sjukvården med hänsyn till samhällsekonomiska förutsättningar m.m. även fortsättningsvis kommer att genomgå successiva strukturella förändringar. Nya grupper av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har tillkommit inom vården, däribland vissa kiropraktorer och naprapater. Regeringen har beslutat om utredning (dir. 1994:2) av frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Utredningen arbetar under namnet Kommittén (S94:01) om översyn av vissa behörighetsfrågor på hälso- och sjukvårdens område. Genom att vården således i större utsträckning än tidigare sköts utanför den offentliga vårdsektorn genom vårdavtal har också fler yrkesgrupper som traditionellt huvudsakligen funnits inom denna sektor helt eller till viss del övergått till privat verksamhet. Det gäller exempelvis barnmorskor, sjuksköters- kor, biomedicinska analytiker och logopeder. Även om vården också framöver i allt väsentligt kommer att bedrivas i offentlig regi kommer, av allt att döma, både antalet vårdgivare som bör teckna patientförsäkring och antalet försäkringsgivare som erbjuder olika försäkrings- paket att öka påtagligt. Detta ökar risken för att vårdgivare förbiser behovet av att teckna patientförsäkring eller att försäkringsgivare inte informerar om detta behov och inte heller tillämpar enhetliga och jämförbara villkor. Regeringen finner att de nu angivna omständigheterna talar för att patientför- säkringen i sin nuvarande utformning inte kommer att ge den trygghet för patienterna vid skador i vården som man kan kräva. Man måste då överväga andra lösningar för att uppnå det eftersträvade skyddet för patienterna. En lösning får inte fördröjas har haft till uppgift att överväga och föreslå former för ett ersättningssystem som garanterar att samma regler gäller för dem som råkar ut för en behandlingsskada oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. Utredningen har haft frihet att överväga såväl försäkringslösningar som andra alternativ som kan ge motsvarande säkerhet för patienten. En fortsatt frivillig försäkringslösning måste, som utredningen anfört, bl.a. bygga på förutsättningen att även patienter som skadas hos vårdgivare som inte har något försäkringsskydd för patienten ändå har möjlighet att få ersättning för sina skador. Av utredningens betänkande framgår emellertid att varken offentliga eller privata vårdgivare är beredda att ta på sig några kostnader för patienter som skadas i samband med behandling hos vårdgivare som inte har tecknat patientförsäkring. Regeringen delar utredningens bedömning att det vid dessa förhållanden inte är möjligt att garantera alla patienter inom hälso- och sjukvården samma skydd vid behandlingsskada genom ett fortsatt frivilligt ersättningssystem. Detta skydd måste därför skapas genom lagstiftning. Utredningen har övervägt möjligheten att genom den skadeståndsrättsliga lagstiftningen åstadkomma det avsedda patientskadeskyddet, men funnit att den vägen inte är effektiv och har stannat för lösningen att genom lag göra den frivilliga patientförsäkringen obligatorisk för alla vårdgivare med undantag för staten och landstingen. Utredningens uppfattning grundas huvudsakligen på två omständigheter, dels att en försäkringslösning ger möjlighet för patienten att som få ersättning för sina skador på ett förhållandevis enkelt och snabbt sätt, dels att ett skadeståndsansvar, även om det utformas som ett strikt ansvar, inte utgör någon garanti för att patienten verkligen får någon ersättning. Några remissinstanser delar inte utredningens bedömning att ersättnings- systemet bör vara fristående från skadeståndsrätten. Om ersättningssystemet för skador på patienter inte skall vara fristående från skadeståndsrätten, uppkommer frågan hur de skadeståndsrättsliga reglerna i så fall skall vara utformade för att ett tillfredsställande skydd för patienterna skall kunna uppnås. Denna fråga förutsätter ett mer ingående bedömningsunderlag än det som föreligger. Att utredningen inte gjort en mer djupgående analys av skadeståndsalternativet är naturligt mot bakgrund av utformningen av direktiven för utredningen. Det är emellertid angeläget att en lösning av frågan om patientskadeersättning inte fördröjs. Regeringen gör den bedömningen att ytterligare utredning om ett skadeståndsalternativ inte kan genomföras och beredas inom rimlig tid.