prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — 17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall det ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens arbetsordning. Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall. I paragrafens första stycke föreskrivs att de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen är skyldiga att tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Motivet för att införa en sådan nämnd har redovisats i avsnitt 13. Bestämmelsen om nämndens sammansättning har införts efter förslag av Lagrådet. Regleringen av nämndens verksamhet avses ske på samma sätt som i fråga om . Det har därför föreskrivits att patientskadenämndens arbetsordning skall fastställas av regeringen. skall yttra sig i ersättningsfall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol. En bestämmelse om detta finns i paragrafens andra stycke. Nämndens yttranden är endast rådgivande. 18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den skadelidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom. I paragrafen har tagits in en bestämmelse som erinrar om att patientskadelagen inte hindrar att den skadelidande för talan om ersättning enligt skadeståndslagen i anledning av en inträffad skada. Med skadelidande avses även efterlevande till patient. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Som Lagrådet påpekat kan ett annat exempel på talan om skadestånd vara en talan enligt produktansvarslagen. 19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 § första stycket. I paragrafen föreskrivs att den som betalat skadestånd med anledning av en skada som avses i lagen har rätt att återkräva motsvarande belopp ur den patientförsäkring som ger den skadelidande rätt till patientskadeersättning. Denna rätt finns dock inte om vårdgivaren vållat skadan uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. 20 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd. Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen. Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen (1975:1410) och har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning. Enligt paragrafens första stycke ges en försäkringsgivare som utgett patient- skadeersättning rätt att inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd. Försäkringsgivaren kan inte kräva mer än vad den skadelidande själv skulle ha kunnat göra, om han hade vänt sig direkt mot den skadeståndsskyldige. Förutsättningen för återkravsrätten är att vårdgivaren vållat skadan uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. Bestämmelsen är utformad efter mönster av 20 § första stycket trafikskadelagen. Bestämmelsen i andra stycket handlar om försäkringsgivarens rätt till återkrav mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Bestämmelsen är utformad med 20 § andra stycket trafikskadelagen som förebild. Tredje stycket reglerar förhållandet i fråga om skador som täcks av både patientskadelagen och trafikskadelagen. Det handlar alltså om ersättning för patientskador som inträffat vid trafikolyckor där sjuktransportfordon varit inblandade. Principen är den att kostnaderna för skadan skall belasta trafikförsäkringen. Detta kommer till uttryck i denna bestämmelse som ger den försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för skadan rätt att intill det utgivna beloppet uppbära den trafikskadeersättning som den skadelidande har rätt till. 21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får ersätt- ningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna patientförsäkring. företräder i sådant fall försäkringsgivarna. I 14 § finns, som tidigare framgått i kommentaren, en bestämmelse om att de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen är solidariskt ansvariga för patientskadersättning för skador som uppkommit hos oförsäkrade vårdgivare. Förevarande paragraf ger dessa försäkringsgivare rätt att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av den vårdgivare som skulle ha tecknat patientförsäkring. blir genom föreskriften i paragrafens andra mening legal ställföreträdare i sådana återkravsärenden. 22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren. I denna paragraf behandlas återkravsrätten för en oförsäkrad vårdgivare som enligt 21 § jämförd med 14 § har kompenserat patientförsäkringsföreningen för utgiven patientskadeersättning. Enligt bestämmelsen har vårdgivaren rätt att i sin tur kräva tillbaka ersättningen av någon annan som kan vara betalnings- skyldig. Vårdgivaren kan exempelvis kräva tillbaka ersättningen av den som vållat skadan uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet. Återkravsrätten kan också bl.a. gälla mot den som har produktansvar enligt produktansvarslagen eller den som är skyldig att utge trafikskadeersättning för skadan. 23 § Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rätten därtill, om han inte väcker talan från det att han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall från den tidpunkt då skadan orsakades. Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för- säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens slutliga ställningstagande i ärendet. Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som avses i 14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen. Första stycket innehåller en bestämmelse om preskriptionsavbrott. Preskriptionen avbryts genom att talan väcks vid domstol. Såsom anges i andra stycket kan preskriptionsavbrott emellertid även ske genom en anmälan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren. Preskriptionstiden är från det att den skadelidande fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Innebörden härav är, som framgår av Lagrådets yttrande, att tre grundläggande förutsättningar måste vara uppfyllda för att patienten skall anses ha kännedom om att anspråket skall kunna göras gällande. För det första måste den skadelidande ha fått kännedom om skadan. Tidpunkten räknas från det att skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats . För det andra måste den skadelidande ha fått klart för sig att det är fråga om en skada som är ersättningsgill enligt patientskadelagen. Situationen kan t.ex. vara sådan att den skadelidande inte när skadan visar sig sätter den i samband med en behandling inom hälso- och sjukvården utan blir uppmärksammad om detta först . I ett sådant fall börjar inte preskriptionstiden löpa förrän från den senare tidpunkten. Slutligen skall den skadelidande veta mot vem han skall rikta sitt anspråk. Den skadelidande måste alltså ha tillgång till uppgifter om vilken eller vilka försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den aktuella vårdgivaren. Ytterst gäller en preskriptionstid från den tidpunkt då skadan orsakades. Verkan av att den skadelidande inte väcker talan inom föreskriven tid är att rätten att föra talan om patientskadeersättning förloras. Frågan om rätten att föra talan gått förlorad beaktas endast efter invändning av försäkringsgivaren. Något särskilt forum har inte angetts i paragrafen utan forumreglerna i 10 kap. är tillämpliga. Talan kan antingen väckas där den skadegörande handlingen företogs eller där svaranden har sitt hemvist. Som framhållits i avsnitt 15 bör en talan vid domstol inte behöva komma ifråga särskilt ofta. Efter en anmälan av skadan till försäkringsgivaren och efter ett eventuellt yttrande från patientskadenämnden torde skadan i allmänhet bli slutreglerad. Bestämmelsen i andra stycket syftar till att hindra rättsförlust för den skadelidande när han väl anmält skadan till försäkringsgivaren men ärendet regleras först sedan treårs- eler tioårsfristen gått ut eller dess- förinnan. Den skadelidande kan dock alltid hålla sig till den frist han har enligt första stycket, om denna löper ut senare än sexmånadersfristen i förevarande stycke. Som Lagrådet anfört skall, i de fall en privat vårdgivare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vårdgivare, anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos försäkringsgivaren. Bestämmelsen i tredje stycket har införts efter förslag av Lagrådet. Den innebär att en skadelidande som enligt 14 § första stycket riktar sitt ersätt- ningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen kan göra preskriptionsavbrott hos föreningen. Vidare får utgångspunkten för sex- månadersfristen i andra stycket räknas från den tidpunkt då den skadelidande fått del av patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande. Denna lag träder i kraft . Som anförts i avsnitt 18 skall lagen tillämpas på skadefall som inträffar efter ikraftträdandet. Någon särskild övergångsbestämmelse har av skäl som angetts i angivet avsnitt inte ansetts nödvändig. 19.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77) om försäkringsavtal 1 § Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av någon som driver försäkringsrörelse. Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsförsäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring, lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen (1993:16) om försäkring mot vissa semesterlönekostnader. Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkringslagen (1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas dock 25, 54 - 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om sådana försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även 3 § första stycket. Lagen tillämpas inte heller på trafikförsäkringar i den mån annat följer av trafikskadelagen (1975:1410) eller på patientförsäkringar i den mån annat följer av patientskadelagen (1996:000). Paragrafens fjärde stycke har ändrats så att där också framgår att lagen inte tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av patientskadelagen. Bestämmelsen har utformats på motsvarande sätt som i fråga om trafikförsäkringar. Sammanfattning av betänkande (SOU 1994:75) Patientskadelag Utredningen har haft till uppgift att lämna förslag till hur reglerna för ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården skall vara utformade . I uppdraget har ingått att överväga och föreslå former för ett system som kan garantera alla patienter samma försäkringsskydd vid behandlings- skada. En förutsättning har varit att förslaget skall vara utformat inom de ekonomiska ramar som gäller för dagens system. Uppdraget har varit motiverat av flera förhållanden, främst av det ökade utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan av den offentliga hälso- och sjukvården och tillkomsten av nya yrkesgrupper som erbjuder tjänster inom hälso- och sjukvården. Ett alternativ utredningen har haft att överväga är att lagreglera patienter- nas rätt till ersättning av vårdgivaren vid behandlingsskada och införa en lag- stadgad skyldighet för vårdgivare i att teckna försäkring för behand- lingsskador och i så fall lägga fram ett förslag till lagstiftning. I uppdraget har ingått att analysera och jämföra de olika patientförsäkrings- system som tillämpas i de nordiska länderna. Utredningen har i det sammanhanget haft att eftersträva en likformighet mellan ländernas system. Här har också ingått att beakta de ändrade förutsättningar som och ett eventuellt medlemsskap i EU kommer att innebära. Utredningen har vidare haft i uppdrag att överväga vilka konsekvenser olika alternativ får beträffande produktansvaret inom den offentliga hälso- och sjuk- vården. I det sammanhanget har utredningen bl.a. haft att uppmärksamma gräns- dragningen mot sådana skador som omfattas av produktansvarslagen och läkemedelsförsäkringen. Utredningen har också haft i uppdrag att samråda med och överväga förslag från andra kommittér och utredningar. Det gäller främst kommittén om ideell skada (Ju 1989:01), grupptalanutredningen (Ju1991:04) och skiljedomsutredningen (Ju1992:04). Utredningen har slutligen haft i uppdrag att överväga om spridningen av patientförsäkringen på flera försäkringsbolag kan innebära att det skadeföre- byggande arbetet försvåras. Nuvarande ersättningsformer enligt skadeståndslagen Som framgår av bl.a. utredningens direktiv, bilaga 1 till betänkandet, finns i gällande rätt inga särskilda regler om ersättning för skador som patienter erhåller vid felaktig medicinsk behandling utöver bestämmelserna i skadeståndslagen. Enligt skadeståndslagen krävs för att ersättning för felbehandling skall utgå att någon handlat fel eller varit försumlig vid be- handlingen. Det är patienten som skall bevisa att fel eller försummelse före- kommit. Enligt 3 kap. 1 § i skadeståndslagen åligger det arbetsgivaren att svara för skador som anställd arbetstagare vållar genom fel eller försummelse i tjänsten, det s.k. principalansvaret. Ersättningen enligt skadeståndslagen utgår från att den skadelidande skall få full ersättning för sina skador. Det innebär ersättning såväl för ekonomiska skador som för s.k. ideell skada. Ekonomiska skador omfattar förlorad arbetsförtjänst och framtida inkomst- förluster men även sjukvårdskostnader och andra utgifter till följd av skadan. Dessa skador ersätts med de faktiska kostnaderna. Ersättning för ideell skada innefattar ersättning för sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. Dessa skador ersätts i praktiken med ledning av schabloniserade tabeller som fastställs av främst och som i praxis godtagits av . Genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de kommuner som står utanför landstingen) och fyra stora svenska försäkringsbolag skapades från en särskild patientförsäkring. Det avgörande skälet till att försäkringen tillkom var att reformeringen av skadeståndsrätten med införande av den nuvarande skadeståndslagen inte medförde någon egentlig förbättring av möjligheterna för patienter att få ersättning vid skador som orsakades i samband med hälso- och sjukvård. I samband med införandet av skadeståndslagen angavs att ett införande i lagen av ett strikt ansvar för sjukvårdshuvudmännen inte var en ändamålsenlig lösning. Genom försäkringen har sjukvårdshuvudmännen frivilligt åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskador som hade direkt samband med hälso- och sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett särskilt försäkringskonsortium. Liknande försäkringar har tecknats av andra offentliga och privata vårdgivare. Det gäller t.ex. privata läkare och tandläkare. De flesta av de privata vård- givarnas patientförsäkringar har varit återförsäkrade i konsortiet. Patientförsäkringen täcker in huvuddelen av de skador som uppkommer i samband med hälso- och sjukvård. Den omfattar fem stora skadegrupper, egentliga behand- lingsskador, allvarliga komplikationsskador, diagnosskador, infektionsskador och olycksfallsskador. En grundläggande förutsättning för att ersättning skall utgå är att skadan är tillförd genom vården. Det innebär främst att skador som har sin grund i patientens grundsjukdom inte ersätts. Skador som varit oundvikliga komplika- tioner till en medicinskt motiverad åtgärd ersätts inte heller. Försäkringsvillkoren innehåller därutöver vissa ytterligare inskränkningar i ersättningsrätten. För att pröva principiella eller tvistiga fall av behandlingsskador har en särskild patientskadenämnd tillskapats. Nämndens avgöranden är rådgivande. Den formella överprövningen av skaderegleringsbeslut görs genom ett skiljemannaförfarande. avgöranden är kostnadsfria. Det gäller också huvuddelen av skiljemannaavgörandena. De belastar således inte den enskilde patienten. Oberoende av att försäkringen finns har en skadelidande alltid möjlighet att vända sig till allmän domstol och kräva ersättning enligt de skadeståndsrätts- liga reglerna. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården Fram till dominerades hälso- och sjukvården i av de offentliga vårdgivarna. har emellertid hälso- och sjukvård av olika skäl i större utsträckning förts över till kommunerna och till privata vårdgivare. Exempel härpå är ÄDEL-reformen samt en friare etablering av läkare och sjukgymnaster. Härutöver har antalet privata vårdgivare inom olika områden ökat och nya tillkommit. Det gäller exempelvis många sjuksköterskor och sjuk- gymnaster som övergått till privat verksamhet. Nytillkomna grupper är främst legitimerade kiropraktorer. Även vissa naprapater förväntas kunna bli legitimerade. var det första land i världen med en så gott som heltäckande patientförsäkring. införde en patientförsäkring genom lag- stiftning med den svenska frivilliga försäkringen som förebild. Även i infördes lagstiftningsvägen en liknande försäkring. I infördes en tillfällig ordning med patientskadeersättning liknande den svenska försäkringen. bereder det norska ett förslag till en särskild patientskadelag. Inom EG finns inga gemensamma regler om ersättning för patient- skador. Inom bereds ett förslag om särskilt ansvar vid utövande av tjänster. Det är en fortsättning på ett tidigare antaget direktiv om produkt- ansvar. Syftet är att harmonisera och skärpa regler om ansvar för de flesta tjänster. Förslagen innebär bl.a. införande av omvänd bevisbörda, dvs. att det är tjänsteutövaren som skall göra sannolikt att en skada inte beror på denne. Huruvida även hälso- och sjukvårdspersonal kommer att omfattas av detta förslag är ännu oklart. Behovet av nya regler Som framgår av utredningens direktiv har det funnits flera skäl för en översyn av de nuvarande möjligheterna till ersättning för behandlings-skador inom hälso- och sjukvården. Ett viktigt skäl för översynen är att dagens utveckling mot nya vårdformer och ett ökat antal vårdgivare innebär att det är möjligt att garantera att en patient vid behandlingsskada kommer att kunna få ersättning enligt de principer som gäller enligt patientförsäkringen. Det kan således föreligga en risk för att vissa vårdgivare medvetet eller omedvetet avstår från ett försäk- ringsskydd. Den genomförda anpassningen till och EG har medfört att bl.a. en ny konkurrenslagstiftning införts. Denna har i sin tur fått till följd att det nuvarande konsortiet för patientförsäkring inte kan finnas kvar i sin nuvarande utformning. Konsortiet har därför sagt upp alla försäkringsavtal, de flesta till utgången av . Avtalet med landstingen upphör med utgången av . Uppdelningen av patientförsäkringen på ett större antal försäkringsgivare, såväl svenska som utländska, kan medföra en risk för att villkoren inte blir enhet- liga. Införandet av den nya produktansvarslagen, efter förebild från ett EG direktiv, har bl.a. inneburit att läkemedel och sjukvårdsutrustning i stor ut- sträckning omfattas av denna lag. Vissa läkemedel och viss utrustning, främst egentillverkade som inte sätts i omlopp i näringsverksamhet, omfattas dock inte av produktansvarslagen. Det kan föreligga en risk för att skador orsakade av sådana läkemedel och sådan utrustning varken kommer att ersättas enligt produktansvarslagen, läkemedelsförsäkringen eller enligt någon patientförsäk- ring. Den nuvarande patientförsäkringen har funnits . Utredningen kan konstatera att försäkringen i huvudsak har fungerat som avsett och att den är väletablerad. Stor enighet råder också om att patienterna är en grupp som det är motiverat att särbehandla vad gäller skador i samband med hälso- och sjukvård. Genom den för-säkringstekniska lösningen har behovet av att skadeståndsrättsligt reglera patientskador kunnat minimeras. Under de år försäkringen funnits har drygt 90 000 skador anmälts och av dem ersatts. Den beräknade kostnaden för försäkringen till och med har uppgått till inklusive reserver. Utredningen anser att det inte är sannolikt att patienterna kunnat få motsvarande ersättning på ett så snabbt och omfattande sätt om ersättningen skulle ha utgått enbart på skadeståndsrättsliga grunder, detta oavsett om skadeståndsrätten vad avser patientskador genom lagstiftning eller praxis utvecklats till att omfatta inte enbart culpösa skador, dvs. inte enbart skador orsakade av ett oaktsamt handlande. Denna slutsats stöder utredningen bl.a. på den omständigheten att såväl , som , vilka samtliga har en likartad skadeståndsrättslig lagstiftning som , valt att införa ett lagstadgat försäkringssystem som i huvudsak bygger på den svenska försäkringslösningen och erfarenheterna därifrån. Utredningen har också dragit slutsatsen att någon form av försäkringssystem utgör det mest effektiva sättet för patienterna att snabbt och säkert erhålla ersättning för patientskador i samband med hälso- och sjukvård och att en utvidgning av den skadeståndsrättsliga regleringen i dessa fall inte är en effektiv väg. Det finns enligt utredningens uppfattning två sätt att lösa patienternas behov av ekonomisk ersättning för behandlingsskador i samband med hälso- och sjukvård. Den ena vägen är att som bygga ersättningssystemet på en frivillig försäkringslösning. Den andra vägen är att lagstifta härom. Utredningen har övervägt möjligheten att inom ramen för en fortsatt frivillig försäkringslösning ersätta patienterna för skador. En sådan frivillighet måste emellertid till att börja med enligt utredningens mening bygga på förutsättning- en att även patienter som skadas hos vårdgivare som inte har något försäk- ringsskydd motsvarande det nuvarande ändå har möjlighet att erhålla ersättning för sina skador. I de diskussioner utredningen haft med representanter för såväl de offentliga som de privata vårdgivarna har framkommit att dessa inte är beredda att garantera att även patienter som erhåller behandling hos oförsäkrade vårdgivare får ersättning för skador i samband med vården. Även om en sådan garanti skulle utfärdas talar andra skäl mot att en framtida ersättningslösning kan vila på frivillig grund. Som tidigare nämnts har flera av de förutsättningar som låg till grund för den nuvarande försäkringen ändrats. Genom att det nuvarande konsortiet upplöses kommer möjligheterna till en enhetlig behandling av skadefallen att minska betydligt främst genom att såväl antalet försäkringsgivare som antalet vårdgivare kommer att öka. Likaså kommer förutsättningarna för en samlad uppföljning och utveckling av ersättningsbestämmelserna att försämras. Det finns även en risk för att det skadeförebyggande arbetet försämras. Upplösningen av konsortiet aktualiserar härutöver frågor om framtiden för den nuvarande patientskadenämnden. Dess arbete för enhetlig praxis och som en, om än frivillig, prövningsinstans har varit framgångsrikt. Nämnden har på ett effek- tivt sätt kanaliserat klagomål som riktats mot skaderegleringen. Det vore därför olämpligt om nämnden inte i någon form skulle ha möjlighet att fortsätta sin verksamhet . Det är mycket tveksamt om motsvarande sammanhållna organisation kan bibehållas på frivillig väg sedan konsortiet upplösts. De nu angivna omständigheterna talar enligt utredningens uppfattning starkt för att en framtida ersättningslösning inte kan lösas på frivillig väg utan att den bör lagregleras liksom i andra nordiska länder.