prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — Enligt nuvarande bestämmelser yttrar sig patientskadenämnden över ersättningsärenden på begäran av patienten, vårdgivaren eller försäkrings- givaren. Regeringen anser att detta bör vara en lämplig ordning även i fortsätt- ningen. Regeringen föreslår därför att de i föreningen ingående medlemmarna tillsammans upprätthåller och bekostar en särskild patientskadenämnd med samma uppgifter som den nuvarande frivilliga nämnden. Nämnden skall således yttra sig över de ersättningsfall som patient, vårdgivare eller försäkringsgivare underställer den. Därutöver bör yttrande också avges på begäran av annan skadelidande än patienten samt av domstol. Nämndens yttranden blir liksom tidigare en rekommendation till den som är skyldig att utge ersättning dvs. Eftersom nämndens verksamhet således endast är rådgivande och möjlighet till dom stolsprövning står öppen lägger krav på domstolsprövning inte hinder i vägen för en patientskadenämnd. Nämndens verksamhet bör, liksom och i likhet med vad som gäller för , betraktas som enskild verksamhet. Kritik har ibland framförts mot att förfarandet i patientskadenämnden inte ger den skadelidande tillräcklig insyn i processen hos nämnden. Under beredningen av detta lagstiftningsärende i har dock framkommit att de skadelidande regelmässigt får del av det material som ligger till grund för patientskadenämndens bedömning. Enligt Trafikskadenämndens riktlinjer för trafikförsäkringsbolagens hand- läggning av nämndärenden skall de skadelidande få del av allt utredningsmaterial som ligger till grund för nämndens ställningstagande. Regeringen anser att rätten att få ta del av material som ligger till grund för patientskadenämndens beslut är en från patientens synpunkt viktig princip. Vi förordar därför att motsvarande ordning som gäller för skall gälla för . Möjligheter för patienterna att få del av utredningsmaterialet bör komma till uttryck i nämndens arbetsordning. Denna bör fastställas av regeringen. När det gäller nämndens sammansättning bör den enligt regeringens mening i huvudsak överensstämma med den som gäller för den nuvarande patientskadenämnden. Det allmänna patientintresset representeras i nämnden av ledamöter som utses av regeringen efter förslag av riksdagspartierna. Lagrådet har anfört att det i lagen bör anges att företrädare för patientintressena skall ingå i patientskadenämnden och att regeringen i fråga om nämndens sammansättning i övrigt kan lämna ytterligare föreskrifter. Regeringen delar Lagrådets bedömning. I detta sammanhang kan nämnas att Kommittén om ideell skada har studerat olika rådgivande nämnder som är verksamma på försäkringsområdet och i sitt slutbetänkande SOU 1995:33 anför kommittén att skadeprövningsnämndernas organisation och verksamhet bör utvärderas i särskild ordning. Kommittén pekar på en del frågor om förfarandet vid nämnderna och deras sammansättning som det kan finnas anledning att överväga vid en sådan översyn av nämndverksamheten, bl.a. den skadelidandes möjlighet att få ta del av allt material som ligger till grund för nämndernas ställningstagande. Kommitténs betänkande bereds inom . 14 Skadestånd och återkrav Regeringens förslag: Den skadelidande skall alltid ha rätt att väcka ska- deståndstalan vid domstol även om patientskadeersättning kan lämnas enligt patientskadelagen. En särskild bestämmelse om detta tas in i lagen. Den som har betalat skadestånd med anledning av en skada på patient skall ha rätt att inträda i den skadelidandes rätt till patientskadeersättning. Detta skall dock inte gälla när skadan vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. En försäkringsgivare som har lämnat patientskadeersättning för en skada som vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet skall ha rätt att återkräva ersättningen av skadevållaren. Försäkringsgivare som lämnat patientskadeersättning föreslås få regressrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Försäkringsgivare som utgett patientskadeersättning för olycksfallsskada i samband med sjuktransport ges också regressrätt gentemot den som är skyldig att lämna trafikskadeersättning för skadan. Slutligen skall en oförsäkrad vårdgivare som betalat tillbaka en patientskade- ersättning till försäkringsgivare i patientförsäkringsföreningen ha regressrätt mot andra ansvariga som försäkringsgivarna hade kunnat rikta återkrav mot. Utredningens förslag: Utredningens förslag innehåller ingen uttrycklig bestämmelse om rätten för den skadelidande att föra skadeståndstalan vid domstol. Utredningens förslag skiljer sig vidare från regeringens förslag genom att återkravsrätten för försäkringsgivare respektive den som betalat skadestånd i vållandefallen inte är begränsad till fall av vållande som skett uppsåtligt eller av grov vårdslöshet. Utredningens förslag saknar slutligen bestämmelser om regress gentemot skadeståndsanvarig enligt produktansvarslagen och i fråga om trafikskadeersättning samt för oförsäkrad vårdgivare som betalat tillbaka patientskadeersättning. Remissinstanserna: Ett par remissinstanser anser att det bör framgå av lagen att den skadelidande alltid har rätt att få sin sak prövad i en skade- ståndsprocess, trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt lagen. Flera remissinstanser har ställt sig tveksamma till utredningens förslag att inte begränsa regressrätten i vållandefallen till uppsåtligt eller grovt vårdslöst handlande. Enligt remissinstanserna kan detta få till följd att vårdgivare förutom patientförsäkring måste teckna ansvarsförsäkringar. har inga invändningar mot den föreslagna regressrätten. har påpekat att det självfallet med fog kan hävdas att trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för olycksfallsskador i samband med sjuktransporter. Skälen för regeringens förslag: Utredningen har, även om någon uttrycklig lagregel inte föreslagits, förespråkat att en patient, oavsett patient- skadelagens ersättningssystem, bör ha rätt att föra en skadeståndsrättslig talan mot den som kan ha vållat skadan. Detta har inte mött några invändningar från remissinstanserna. Regeringen delar utredningens uppfattning och anser, som ett par remissinstanser förordat, att en bestämmelse om detta bör tas in i lagen. Enligt regeringens uppfattning torde dock intresset för skadeståndstalan bli mycket begränsat, eftersom ersättningen enligt lagförslaget i huvudsak är likställd med en skadeståndsersättning. Vidare har, som tidigare nämnts, Ömsesidiga och även andra enskilda försäkringsbolag i försäkringsavtal åtagit sig att reglera även skadeståndsansvaret. När det sedan gäller frågan om regress i vållandefallen har utredningen övervägt att - efter mönster av försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen - begränsa rätten för en försäkringsgivare att återkräva en lämnad patient- skadeersättning till situationer där skadevållaren handlat uppsåtligen eller av grov vårdslöshet. Utredningen har emellertid funnit att något vägande skäl för en sådan begränsning inte finns. Regeringen finner emellertid, i likhet med vad flera remissinstanser gett uttryck för, att anspråk på ersättning för skador som omfattas av patientskadelagen bör kanaliseras till den särskilda patientförsäkringen. Även för anspråk på patientskadeersättning bör därför gälla en regressrätt som i ersättningssammanhang är av traditionellt slag. Regress bör således inte få förekomma i andra fall än då skadan vållats uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet. Utredningens förslag i denna del bör därför inte genomföras. Som framgått i det föregående kan en skada som orsakats av fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning enligt förslaget till patientskadelag även omfattas av produktansvaret enligt produktansvarslagen. Regeringen anser, på motsvarande sätt som gäller i fråga om trafikskador som orsakas av säkerhetsbrister i produkter, att ersättningsskyldigheten för skador som beror på säkerhetsbrister hos medicintekniska produkter eller annan utrustning inom sjukvården slutligen bör ligga hos den som är ansvarig enligt produktansvarslagen. Den försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för en sådan skada bör därför få en återkravsrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Bestämmelsen bör utformas på motsvarande sätt som i trafikskadelagen. Också när det gäller skador som inträffar i samband med trafikolycksfall under sjuktransport uppkommer frågan var det slutliga ansvaret för skadan skall stanna. anfört i sitt remissyttrande kan det med fog hävdas att trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för sådana skador. Regeringen delar denna bedömning och föreslår att den försäkringsgivare som utgett ersättning enligt patientskadelagen för skada på grund av olycksfall i samband med sjuktransport skall ha rätt att inträda i den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning. Regeringen har i avsnitt 12.2 föreslagit att försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för skada som uppkommit hos en oförsäkrad vårdgivare skall ha rätt att återkräva ersättningen från vårdgivaren. Beträffande den ersättning som en vårdgivare sålunda återbetalar bör samma principer tillämpas om fördelningen av det slutliga ansvaret som föreslagits för försäkringsgivare. Vårdgivaren bör alltså få regressrätt mot skadevållare, ansvarig enligt produktansvarslagen och den som är skyldig att utge trafikskadeersättning. Regeringens förslag: Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen förlorar rätten till ersättning om han inte väcker talan från det han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall från den tidpunkt då skadan orsakades. Om den som begär ersättning anmält skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren , skall han alltid ha på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens slutliga ställningstagande i ärendet. I de fall där den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i patientför- säkringsföreningen därför att vårdgivaren inte tecknat föreskriven försäkring skall preskriptionsavbrott kunna göras hos föreningen genom anmälan av skadan inom den angivna tiden. Utredningens förslag: Enligt utredningens förslag skall den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen anmäla skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren från det han eller hon fick eller borde fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Anmälan måste dock lämnas efter den tidpunkt då skadan orsakades. Den som inte anmäler skadan har inte rätt till ersättning. Talan om patientskadeersättning vid allmän domstol får inte föras innan fordran på ersättning prövats enligt lagens bestämmelser. En sådan talan måste väckas efter det att den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen fått del av försäkringsgivarens eller vårdgivarens slutliga ställning i ärendet. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig i preskrip- tionsfrågan är kritiska till utredningens förslag. vid påpekar att enligt svensk rätt torde utgångspunkten för specialpreskription vanligen vara erhållen "kännedom" om att en fordran kan göras gällande. Vidare anser fakultetsnämnden att anmälan av en skada inte bör vara tillräckligt för preskriptionsavbrott. Det bör föreskrivas att den skadelidande skall framställa anspråk på ersättning. anser dessutom att den som gör regressanspråk gällande enligt patientskadelagen skall ges en "egen" treårsfrist och inte vara bunden av fristen för den skadelidandes anspråk mot försäkringsgivaren. , och anser också att preskriptionsreglerna bör utformas efter mönster av motsvarande regler i försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen dvs. talan bör väckas från det den skadelidande fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande. anser att man kan godta förslaget att den skadelidande skall "anmäla" skadan inom preskriptionstiden och inte, såsom föreskrivs i försäkringsavtalsla- gen och trafikskadelagen, "väcka talan" . Flera remissinstanser anser att en anmälan bör kunna prövas trots preskriptionsbestämmelserna, om det finns särskilda skäl. De flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan om domstolsprövning är positiva till förslaget. och anser att det inte föreligger tillräckligt starka skäl för att ersätta det nuvarande skiljemannaförfarandet med domstolsprövning. Några remissinstanser ifrågasätter bestämmelsen att den skadelidande inte får vända sig direkt till domstol med sitt krav på patientskadersättning utan måste avvakta skadereglering enligt lagen och eventuellt yttrande från patientskadenämnden. Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna om preskription i den nuvarande patientförsäkringen skall den som vill kräva ersättning anmäla skadan till sjukvårdshuvudmännen eller försäkringsgivaren från det han eller hon fick kännedom om skadan men aldrig senare än från den tidpunkt den åtgärd som orsakade skadan vidtogs. Utredningen har föreslagit att bestämmelsen ändras på så sätt att den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen skall anmäla skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren från det han eller hon fick eller borde fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Som har påpekat innebär den föreslagna bestämmelsen en skärpning för den skadelidande i förhållande till nuvarande bestämmelser i patientförsäkringen. Utredningen synes ha utformat sitt förslag efter mönster av preskriptions- bestämmelsen i produktansvarslagen. Som flera remissinstanser har anfört är det dock naturligare att i detta avseende utforma preskriptionsbestämmelsen på motsvarande sätt som skett i försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen. Regeringen anser således i likhet med remissinstanserna att preskriptionsavbrottet bör räknas från den tidpunkt då den skadelidande faktiskt fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Enligt utredningen förekommer det att patient som inte anmält skadan inom den angivna treårsperioden i stället för en skadeståndsprocess mot vårdgivare eftersom skadeståndstalan har tioårig preskription. Av den anledningen har önskemålet framförts att preskriptionstiden skulle förlängas till generellt . Utredningen har övervägt detta men inte funnit några avgörande skäl att ändra preskriptionstiderna. Med en förlängning till skulle skaderegleringsarbetet enligt utredningen försvåras avsevärt och möjligheterna för en patient att efter så visa på samband mellan skada och behandling skulle dessutom minska betydligt. Regeringen delar utredningens uppfattning att preskriptionstiden inte generellt bör utsträckas till . Flera remissinstanser anser att en anmälan bör kunna prövas trots att den kommit in för sent om det föreligger särskilda skäl. Denna fråga har inte berörts av utredningen. Regeringen har förståelse för remissinstansernas synpunkter men anser att det ur skaderegleringssynpunkt är angeläget med fasta preskriptionstider. Preskriptionstiden skall enligt vad anförts som börja löpa när den som kräver ersättning insett att han skadats och att skadan kan ha samband med en åtgärd från hälso- och sjukvårdens sida. Enligt den frivilliga patientförsäkringen avbryts preskriptionen i och med att skadan skriftligen anmäls till den vårdgivare hos vilken den skadegörande handlingen företogs eller till den försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den vårdgivaren. En ordning med anmälan hos vårdgivare eller försäkringsgivare som den preskriptionsavbrytande åtgärden innebär att problem kan uppstå. Om vårdgivaren för preskriptionsavbrottet upphört med sin verksamhet och kanske t.o.m. upphört som rättsubjekt, kan anmälan inte längre göras hos vårdgivaren. Vidare kan den situationen tänkas att den skadelidande inte vet vem som är försäkringsgivare eller att vårdgivaren saknar försäkring. Den situationen kan alltså uppkomma att den skadelidande inte har någon att göra anmälan hos. Detta problem löses med att den skadelidande alltid ges rätt att väcka talan. Preskriptionsbestämmelsen bör utformas efter mönster av motsvarande regel i konsumentförsäkringslagen. När den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen, bör som Lagrådet anfört preskriptionsavbrott kunna göras hos föreningen. Utredningens förslag innebär att en talan om patientskadeersättning inte skall få inledas hos domstol innan skadereglering enligt lagen skett. Har yttrande begärts hos patientskadenämnden skall enligt utredningen också det inväntas innan talan får anhängiggöras. Syftet med denna ordning har - i förening med det enklare sättet för preskriptionsavbrott som anmälan av skadan innebär - varit att hålla nere antalet onödiga processer. Frågan är om det finns behov av ett sådant system. Erfarenheterna från trafikförsäkringsområdet, där prövning i inte behöver avvaktas innan den skadelidande väcker talan, visar att antalet fall som gått vidare till domstol är ringa i förhållande till det totala antalet ärenden (se SOU 1995:33 s. 182). Ingenting har framkommit som motsäger att det inte kommer att förhålla sig på samma sätt när det gäller den obligatoriska patientförsäkringen. Det ligger i sakens natur att den skade- lidande först utnyttjar det enklare och billigare system som prövningen hos försäkringsgivaren och patientskadenämnden innebär innan han vänder sig till domstol. Regeringen finner därför att den ordning som utredningen föreslagit i denna del inte bör genomföras utan den skadelidande skall ha rätt att vända sig till domstol så snart anspråket på patientskadeersättning kan göras gällande. Regeringen anser att frågan om en särskild preskriptionsregel för regress- anspråk av det slag som vid förordat är av den karaktären att den inte lämpar sig för att tas upp endast för patientskadelagens del. 16 Det skadeförebyggande arbetet Inom hälso- och sjukvården bedrivs kontinuerligt ett arbete för att förebygga skador i samband med hälso- och sjukvård och att förbättra kvaliteten i vården. Det nationella arbetet med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården bedrivs av som har tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården. trädde föreskrifter om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård inklusive tandvård (SOSFS 1993:9) i kraft. I dessa föreskrifter regleras målbeskrivning, uppföljning och värdering av verksamheten, åtgärder för att minska negativa målavvikelser och ta tillvara positiva erfarenheter samt uppföljning och utvärdering av kvalitetssäkringsarbetet. har i en särskild riskdatabas lagt in anmälningar om sådana händelser inom sjukvården som medfört allvarlig skada eller sjukdom eller risk för allvarlig skada eller sjukdom s.k. kommer riskdatabasen även att omfatta beslut från , . Riskdatabasen innehåller inga patientuppgifter och inte heller några uppgifter om enskilda vårdgivare. Databasen används inte för enskilda tillsynsärenden utan endast för att skapa förutsättningar för återföring av erfarenheter kring kvalitet och patientsäkerhet. Återföring till sjukvårdens huvudmän och personal sker bl.a. via ett informationsblad, Riskronden. Även Spri, bedriver metodutveck- ling för kvalitetssäkring i sjukvården. Härutöver ägnar sig andra organ såsom av medicinsk metodik (SBU) åt frågor med anknytning till kvalitetssäkring. Mellan olika myndigheter, landsting och vårdanställda finns ett omfattande samarbete för att granska kvaliteten och förebygga skador inom hälso- och sjukvården. I detta arbete utgör patientförsäkringens skadestatistik en del. Spri har också tillsammans med Konsortiet för patientförsäkring genomfört ett projekt för att undersöka skadestatistikens användbarhet när det gäller att förebygga skador. (Se Patientförsäkringens skadematerial som underlag för skadeförebyggande verksamhet Projekt .) Patientförsäkringen databas innehåller nu totalt närmare 90 000 registrerade skadeanmälningar. Av dessa avser cirka 70 000 landstingsskador. Registrerings- rutinerna har successivt förbättrats. Sammanställningar av skadestatistik på riksnivå ger en uppfattning av skadepanoramat. Man kan också med beaktande av villkorsändringar få en uppfattning av förändringar över tiden. Denna statistik kan ge underlag för diskussioner i säkerhets- och kvalitetssäkringsarbetet. Däremot kan materialet inte utan vidare utnyttjas för frekvensberäkningar och direkta kvalitetsjämförelser. Riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som det finns anledning att studera mer ingående. Det kan gälla analyser av materialet vid uppdelning på diagnosgrupper, operationstyper etc. En infallsvinkel är att med hjälp av statistik och sakkunnigläkares erfarenheter få fram sådana skador som representerar risksituationer som bör uppmärksammas och analyseras ytterligare. Det kan gälla analys och värdering av risker med en speciell behandlingsmetod med hänsyn till såväl behandlingseffekter som feldiagnostik. Ett sätt att sprida denna erfarenhet är genom fallbeskrivningar i olika tidskrifter såsom eller genom redovisningar vid konferenser och liknande. En annan viktig del i det skadeförebyggande arbetet är riktad återföring av skadeerfarenheterna. När en skada inträffar och skadeanmälan bedömts sker inom patientförsäkringen en återrapportering till berörd personal i huvudsak på så sätt att en kopia av ersättningsbeslutet sänds till berörd klinik. Kontinuerlig återrapportering av skadestatistik till kliniker sker . Särskilda rapporteringar har genomförts och följts upp för kirurg-, ortoped-, anestesi-, kvinno- och ögonkliniker. och arbetar med att utveckla detta arbete ytterligare. Det skadeförebyggande arbetet i den nuvarande patientförsäkringen utgör endast en liten del i det totala arbetet för att förbättra hälso- och sjukvården i landet. Det är viktigt att det omfattande skadematerial som finns samlat inom försäkringen efter nödvändiga analyser kommer hälso- och sjukvården till del. Detta kräver främst ett samarbete mellan de enskilda vårdgivarna och de som handhar den föreslagna patientförsäkringen. Avgörande för utvecklingen av kvalitets- och säkerhetsarbetet är emellertid att såväl de enskilda vårdgivarna som de anställda känner ett ansvar och att satsningar på området får positiva effekter med tydligt mätbara resultat. Den skadeförebyggande verksamheten inom patientförsäkringen kan inte leva ett självständigt liv utan måste kombineras med övrigt kvalitetssäkrande arbete inom sjukvården. Försäkringens skadeinformation kan fungera som hjälpmedel vid riskövervakning och en bearbetning och analys av riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som bör studeras mer ingående. Utgångspunkten för såväl nuvarande patientförsäkring som den föreslagna patientskadelagen är i sina huvuddrag att de skador som ersätts i varje fall teoretiskt hade varit möjliga att undvika. Med hänsyn härtill bör det vara möjligt att genom analyser av skadeförlopp m.m. få fram faktorer som medverkat till att skadan inträffat. Eftersom skaderegleringen sker för att bedöma om ersättning skall utgå i det enskilda fallet saknar skadeakterna fördjupad information om bakomliggande effekter. För att fungera som en effektiv del i det skadeförebyggande arbetet bör därför en direkt erfarenhetsåterföring ske från försäkringen till vårdgivaren. sker återföringen efter avslutad skadereglering och då ofta . Formerna för återföringen måste därför utvecklas. Intressanta fallbeskrivningar bör i högre utsträckning än ge underlag för publicering. Det kan gälla skador som inte var kända eller skaderisker som inte uppmärksammats tillräckligt. Även när det gäller kända skaderisker kan fallbeskrivningar öka riskmedvetenheten eller ge information om faktorer som kan vara av betydelse för att begränsa skaderisker. har publicerat en del av sina avgöranden tillsammans med skiljemannaavgöranden i en särskild del av serien, Rättsfall Försäkring och skadestånd 1988-1990. Denna publiceringsverksamhet har fortsatt i samma serie. Som tidigare nämnts har och landstingen beslutat att fortsätta den skadeförebyggande verksamheten inom ramen för LÖF.