prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Utredningen föreslog att prioriteringen av försäkringsinsatserna skulle uttryckas genom nya subventionsnivåer och att bl.a. konserverande behandlingar skulle få en lägre subventionsnivå än övriga områden, förebyggande vård och protetik. Det framhölls emellertid redan i prop. 1993/94:93 att protetiska åtgärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men dyrare, vårdalternativ till mindre kostsamma reparativa insatser varför ersättningsnivåerna inte bör sättas så att de leder till en vårdstyrning. Mot den bakgrunden anser vi att ersättningsnivån för all tandvård bör vara av den av regeringen fastställda taxan för kostnader som överstiger per behandlingsperiod. För patienter med stora behandlingsbehov bör det enligt vad som föreslagits i avsnitt 4.3 finnas ett särskilt högkostnadsskydd som inträder när tandvårdsarvodet överstiger . Försäkringsersättningen bör därvid utgöra av det överskjutande beloppet. Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del indelad i avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtekniska arbeten. I syfte att dels anpassa arvodena till erforderlig kompetens hos vårdgivaren, dels förenkla taxan och skapa en bättre överblick, inte minst för patienterna, anser vi att åtskillnad mellan olika personalgrupper m.m. inte längre bör göras. Taxan bör i fortsättningen endast innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i nuvarande arvoden och erforderlig kompetens. I dagens taxa finns t.ex. samma åtgärd upptagen för såväl tandläkare som tandhygienist, men med olika arvoden. I andra fall kan tandläkaren delegera visst arbete, men ändå debitera tandläkararvode. Det är angeläget att försäk- ringsersättningen bidrar till att anpassa resursanvändningen i vården efter kom- petensbehovet. Även kostnaden för tandtekniskt arbete och material bör inräknas i arvodet för en åtgärd. Se vidare avsnitt 5.5 om tandtekniskt arbete och material. Ett viktigt inslag i utformningen av en reviderad åtgärdstaxa är att patienten för varje åtgärd skall kunna utläsa vilken avgift som skall erläggas. I nuvarande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgärder sedan hela behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas ut. Därför avses i den reviderade taxan, utom i de fall när det särskilda högkostnadsskyddet inträder, patientavgiften bli angiven i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därigenom en både tydligare och tidigare information och kan lättare kontrollera sin tandvårdsräkning. Samtliga arvoden i taxan bör fastställas av regeringen. Regeringen anser att, om fri prissättning av patientavgifterna tillåts i åtgärdstaxan eller delar av åtgärdstaxan, patienten alltför lätt skulle kunna komma i underläge i förhållande till vårdgivaren. Patienten kan inte alltid bedöma om en viss åtgärd är nödvändig och är när en behandling behövs ofta inte benägen att ifrågasätta kostnaden. En jämförelse av olika vårdgivares arvoden/priser skulle försvåras av att dessa är knutna till åtgärd. Vi anser att det i ett offentligt finansierat försäkringssystem bör garanteras vård till rimliga kostnader för samtliga patienter. En åtgärdstaxa är genom sin anknytning till genomförda behandlingsåtgärder, mindre väl lämpad för fri prissättning i dagens situation inom tandvården än premierna i premietandvård. är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i form av fasta s.k. styckepriser. Tidsarvodering förekommer dock i ganska stor omfattning. Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt basera taxan på styckeprisarvodering. En rimlig tidsåtgång bör vägas in vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Tidsarvodering måste dock kunna tillämpas i vissa fall. Genom de förändrade ersättningsvillkor för särskilda patientgrupper, som vi förordar och som framgår av avsnitt 4.5, kommer emellertid en stor del av behovet av tidsarvodering att kunna ersättas med premietandvård. I övrigt bör tidsarvodering kunna förekomma bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får betydligt större omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än vad som beaktats vid beräkningen av styckeprisarvodet. Förhandsprövning hos försäk- ringskassan bör härvid krävas. För att bl.a. medge en vidgad möjlighet för specialister att tidsdebitera bör förutom en taxa för allmäntandvård en taxa för specialisttandvård finnas. Se vidare avsnitt 4.6 om specialisttandvård. Det är viktigt att försäkringsstandarden redan från början läggs på en väl avvägd nivå och med beaktande av lägsta godtagbara standard. Detta kan beaktas i taxan, bl.a. genom att accepterade metoder och godkända material vägs samman i lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas. Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tandvårds- försäkringen, liksom , endast skall avse sådan behandling som är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Försäkringsstandarden bör preciseras så tydligt som möjligt i åtgärdstaxan. Preciseringen bör ske, förutom genom den in- nehållsbeskrivning som förutsätts finnas i själva åtgärdsrubriken i taxan, genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Härigenom klarläggs dels vilka behandlingar som kan ersättas av försäkringen, dels vilka indikationer som i det enskilda fallet gör patienten berättigad till en viss behandling. En patient kan tänkas vilja välja en dyrare åtgärd eller ett dyrare material än han eller hon bedöms vara berättigad till. Detta bör då kunna erbjudas om patienten betalar merkostnaden. Det förutsätts dock att vårdgivaren bedömer åtgärden som lämplig i patientens fall. Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i sådana fall få betala hela kostnaden. Ett exempel på den nya s.k. merkostnadsprincipen är om en patient önskar implantat utan att erforderliga indikationer härför finns. Pa- tienten kan då få denna behandling mot en merkostnad räknad i förhållande till den protetiska behandling han eller hon annars vore berättigad till. I en ny förordning om tandvårdsersättning avses i fråga om viss protetisk behandling nuvarande garantiregler ändras så att garantin omfattar för både fast och avtagbar protetik. Bestämmelsen bör gälla även för protetik som utförs mot merkostnad samt för premietandvård. Vissa behandlingar bör liksom vad som gäller inte omfattas av ersättning från försäkringen. Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård. Den som önskar sådan behandling får således betala hela kostnaden. Tandläkaren bör vara oförhindrad att utföra sådan vård även om han i övrigt verkar inom försäkringen. Den nuvarande tandvårdstaxan bör ersättas med en ny förordning om tandvårdsersättning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med utgångspunkt i utredningens förslag. Bl.a. har RFV på regeringens uppdrag gjort en omstrukturering av den nuvarande åtgärdstaxan. Detta uppdrag redovisades till regeringen (RFV REDOVISAR 1993:5). Förslaget bör i allt väsentligt kunna anpassas till de riktlinjer vi nu har berört. Den närmare behandlingen av RFV:s förslag påbörjades i den tidigare nämnda samordningsdelegationen. Därefter har arbetet med utformningen av åtgärdstaxan, där RFV:s förslag alltjämt har varit utgångspunkten, beretts vidare inom . I arbetet har de synpunkter på åtgärdsstrukturen som framfördes i samordningsdelegationen av de olika intressenterna ingående övervägts. RFV har efter det att uppdraget redovisades och vissa justeringar gjorts i den departementala beredningen jämfört utfallet av den föreslagna åtgärdstaxan med gällande åtgärdstaxa utifrån ca 400 tandvårdsräkningar och journalanteckningar hos tio tandläkare verksamma inom såväl privat som offentlig tandvård. Resultatet visar att förslaget bör fungera väl när det tillämpas på en klinik, vilket förstärker vår uppfattning om att förslaget är en bra utgångspunkt för vidare bearbetning. Förslag till ersättningsbelopp i den nya taxan bör även fortsättningsvis lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Ersättningsbeloppen bör tas in som bilagor till förordningen, varvid bilagan avseende ersättningsbeloppen i åtgärdstaxan avses innehålla två avdelningar, nämligen åtgärder för allmäntandvård och åtgärder för specialisttandvård. 4.5 Stöd till särskilda patientgrupper 4.5.1 Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser som| |behövs som ett led i en sjukdomsbehandling under en | |begränsad tid skall bestämmelserna om vårdavgifter | |enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gälla. | | Däremot slopas bestämmelserna i tandvårdslagen | |(1985:125) om att regler som gäller för den öppna hälso-| |och sjukvården skall gälla för viss oralkirurgisk | | | |behandling. ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag. framförde t.ex. att det är glädjande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp föreslås bli jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den öppna hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behandlingen är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens samarbetsorgan tillstyrkte utredningens förslag. Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandling inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt med ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal. Det går att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjukdomsbehandlingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organtransplantationer. Om de skall lyckas måste patienten vara infektionsfri. I det fortsatta beredningsarbetet inom har andra exempel på dem som tillhör denna grupp närmare preciserats. Dessa är bl.a. patienter - som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och halsregionen, - med patologiskt eller farmakologiskt generellt eller lokalt gravt störd immunfunktion som behöver understödjande profylax och slemhinnevård under intensiv sjukdomsbehandling, - som skall genomgå kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav och där orala infektioner akut måste åtgärdas, - som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra, - med neurologiska skador, erhållna vid bl.a olycksfall, som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi), - med skador till följd av epileptiska anfall, - med medfödda missbildningar av tänder och käkar, - med defekter som orsakats av sjukdom i käkområdet eller i ansiktet. För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening naturligt att kostnaderna ersätts av den allmänna försäkringen och patienten på samma sätt som för andra åtgärder som ingår i den medicinska behandlingen av sjukdomen. Eventuell medicinsk behandling skall inte behöva inställas eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tandvårdsbehandling patienten har råd med. För dessa behandlingar bör således tillämpas reglerna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen, dvs. patienten bör betala en avgift för vården på samma sätt som gäller för sjukvård i övrigt. Tandvården kan komma att meddelas av såväl offentliga som privata vårdgivare. Den patientgrupp som här avses omfattar bl.a. flertalet av dem som kan få avgiftsfri tandvård enligt nuvarande 9 § tandvårdstaxan. Bestämmelserna om sådan avgiftsfri tandvård avses upphöra att gälla. Därefter bör reglerna för hälso- och sjukvård gälla. I samband med långvariga sjukdomssymptom kan i vissa fall utbyte av amalgamfyllningar bli aktuellt som ett led i en medicinsk rehabilitering även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar inte kan fastställas. I dagens system ersätts amalgamutbyten i dessa fall enligt de vanliga normerna i tandvårdstaxan, dock först efter förhandsprövning och med visst krav på läkarintyg. Även för dessa behandlingar bör reglerna om vårdavgifter för hälso- och sjukvård i fortsättningen tillämpas. Beslut bör fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens. I de fall, där utbyte av amalgam inte är ett led i en sjukdomsbehandling och inte har sin grund i avvikande reaktion eller långvariga sjukdomssymptom, bör patienten själv stå för Slutligen finns givetvis fall där odontologiska indikationer motiverar att en ny fyllning görs eller annan åtgärd vidtas varigenom en tidigare amalgamfyllning ersätts. Dessa behandlingar ingår i tandvårdens ordinarie ersättningssystem. För viss oral kirurgi finns bestämmelser i 15 a § TVL och 2 § förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Oralkirurgin omfattas därmed av ersättningssystemet för sjukvård och av reglerna för vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Vi anser dock att oralkirurgi som inte är att betrakta som ett led i en sjukdomsbehandling bör omfattas av tandvårdens anslagspost inom sjukförsäkringen, dvs. Exempel på sådana oralkirurgiska behandlingar är behandling med implantat, behandling av tandlossningssjukdom, operativt avlägsnande av visdomstand samt rotspetsoperationer. Detta bör ge allmäntandläkare incitament att i större omfattning själv utföra vissa av dessa behandlingar. Vidare skapas likformiga ersättningsregler inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan privat och offentlig tandvård. De oralkirurgiska behandlingar som i fortsättningen bör omfattas av ersättnings- systemet för sjukvård är enbart sådana behandlingar som är att betrakta som ett led i en sjukdomsbehandling. Förändringen innebär också att förankringselement vid implantatbehandling som betraktats som ingående i det protetiska arbetet trots att de hanteras av oralkirurgen kan debiteras inom oralkirurgi. 1993/94:93 s. 49 föreslogs att den s.k. dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och dess närmaste vävnader) skulle skiljas ut och omfattas av tandvårdsförsäkringen i stället för av sjukvårdens ersättningssystem. Detta tillstyrktes av flertalet remissinstanser. har senare visat att den avgränsningen eventuellt kan leda till oönskade konsekvenser för vissa patienter som genomgår en sjukdomsbehandling och försvåra samarbetet mellan oralkirurger och specialistläkare. Genom det nu föreliggande förslaget bör dessa problem inte uppstå och samarbetet underlättas. Vad som har föreslagits om möjligheterna att erhålla tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården bör regleras i TVL. 4.5.2 Långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En förhöjd årlig ersättning inom| |premietandvården bör enligt vissa kriterier kunna lämnas| |från sjukförsäkringen för patienter som på grund av | |sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och | |väsentligt ökat tandvårdsbehov och på grund av detta får| |betydande merkostnader för sin tandvård. | | För de patienter som väljer tandvård enligt åtgärdstaxa| |bör stödet knytas till patientavgiften som reduceras i| |motsvarande utsträckning. ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad avser den förhöjda ersättningen inom premietandvården. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i allmänhet positiva till utredningens förslag. Tjänstetandläkarna ansåg att de förslag och ambitioner som kommer till uttryck är angelägna och har stort stöd hos de tandläkare på fältet som träffar dessa patienter. Remissinstanser som avstyrkte premietandvården var negativa till utredningens förslag även i denna del och ansåg att frågan om ett förstärkt skydd skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd. ansåg att utredningens förslag sannolikt motverkar den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per person kan förmodas medföra. Vissa remissinstanser, t.ex. , ansåg att tandvården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan. Skälen för regeringens bedömning: I vissa patientgrupper finns personer som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattande behov av tandvårdsinsatser eller resten av livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neurologiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandlingstid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned och innehålla fler "vilopauser". För dessa patienter gäller att det är särskilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygien som möjligt. Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna och kan behöva stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande initiativförmåga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin munhygien. Insatser som är ett led i den dagliga munvården förutsätts skötas av ansvariga inom hälso- och sjukvården eller och omfattas inte av förslaget. Vissa patienter kan således på grund av sjukdom eller funktionshinder behöva tätare kontakter med tandvården och i behandlingssituationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tandhälsa. Inom har ett fortsatt beredningsarbete bedrivits - som aviserades i prop. 1993/94:93 s. 42 - för att närmare utforma kriterier för vilka patientgrupper som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet. Patienter som kan komma i fråga för denna ersättningsform är bl.a. de som efter utredning i landsting eller primärkommun bedömts vara berättigade till särskilt stöd enligt lagen (1993:1090) om särskilt stöd och service åt vissa funktionshindrade. Andra personer som kan komma i fråga är de med sjukdom eller funktionshinder och härav långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, t.ex. behov av påtagligt längre sammanlagd behandlingstid. Vägledande för definition av långvarigt ökat tandvårdsbehov kan t.ex. vara att det i regel bör röra sig om ett förhöjt tandvårdsbehov som varar än . Till den senare patientgruppen hör bl.a. personer med - fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, t.ex. utvecklingsstörningar, psykiska störningar, demenser, neurologiska skador eller sjukdomar, - svår muntorrhet till följd av bl.a. medicinering och syndrom, - strålinducerade sena biverkningar, - blödningssjukdomar eller viss blodsmitta, - långvarig behandling med mediciner eller andra långvariga effekter av sjukdom eller sjukdomsbehandling. har i detta sammanhang framhållit att även om tydliga kriterier anges för vilka patientgrupper som skall omfattas är det viktigt att det finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra nya patientgrupper. Vi delar den uppfattningen. För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov har det avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Det innebär att premietandvården är en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter. skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patientpremierna bli höga. Det är därför motiverat med en förhöjd fast försäkringsersättning till vårdgivaren för dessa patienter, så att de inte behöver betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, dvs. inkludera såväl specialisttandvård som vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet. De patienter som trots detta skulle föredra att nyttja tandvård enligt åtgärdstaxa bör naturligtvis kunna göra detta. Motsvarande stöd bör i detta fall knytas till patientavgiften som reduceras i motsvarande utsträckning. Dessutom finns det särskilda högkostnadsskyddet. Utredningen beräknade att antalet personer som tillhör de nämnda patientgrup- perna kan komma att uppgå till högst 150 000. Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i bedömningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den förhöjda ersättningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska åtgärder, en för merkost- nader för påtagligt ökad kariesaktivitet osv. Ersättningen bör lämnas i enlighet med vad regeringen bestämmer. Förslag till ersättningsbelopp bör lämnas av RFV. Precisering av rutinerna för ansökningsförfarandet och prövning bör kunna ske genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. beslutar om förhöjd tandvårdsersättning får lämnas för en försäkrad. Tidsperioden under vilken den förhöjda ersättningen får lämnas bör kunna variera beroende på vilka besvär det är fråga om. Årlig omprövning torde i många fall inte behövas. behöver vid prövning om förhöjd ersättning ha underlag för bedömningen t.ex. att viss sjukdom eller funktionshinder föreligger och att patienten på grund av detta har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäkringsstöd för tandvårdsrädda. Tandvårdsrädsla är svår att definiera och en risk föreligger att personkretsen i ersättningssammanhang skulle kunna bli orimligt stor. Utredningen har därför inte föreslagit något särskilt stöd. Frågan har studerats ytterligare i det fortsatta beredningsarbetet för att klargöra om det finns lösningar som ger en rimlig avgränsning av gruppen och av de särskilda insatserna vid tandvårdsrädsla. I studierna har framkommit att det är viktigt att tandvårdsrädsla ses som ett behandlingsbart handikapp. I behandlingen av sådana patienter bör behandling av rädslan ingå. Någon särskild stödform avses dock inte införas för denna patientgrupp. Som vi redovisat i avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa bör tidsarvodering i åtgärdstaxan kunna förekomma i vissa fall. RFV har i sitt tidigare nämnda förslag till omstrukturering och omräkning av den nuvarande åtgärdstaxan föreslagit möjlighet till tidsdebitering efter förhandsprövning vid behandling av bl.a. tandvårdsrädda patienter. 4.5.3 Lagfäst ansvar för landstingen ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Landstingen skall svara för att | |det finns tillräckliga och anpassade resurser för | |patienter som behöver tandvårdsinsatser. Landstingen | |skall också se till att patientgrupper som behöver sär-| |skilt stöd erbjuds tandvård. ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Förslaget beträffande landstingens ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser tillstyrktes av så gott som samtliga remissinstanser, däribland Handikappförbundens samarbetsorgan. Remissinstanserna var positiva till utredningens förslag om att landstingen aktivt skall erbjuda tandvård till patientgrupper med behov av särskilt stöd. ansåg att det är en förutsättning att andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt. läns landsting pekade på att förslagen stämmer med vad i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där särskilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är social- och omsorgsförvaltningarnas patienter och boende på sjukhem. Handikappförbundens samarbetsorgan instämde i utredningens förslag men pekade på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att betala för tandvården. Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 § tandvårdslagen (1985:125) att planera tandvården inom sina resp. lands- tingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.