prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Landstingen har alltså ett ansvar för att nödvändiga resurser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL (prop. 1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särskild redovisning till statsmakterna. För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttandvård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan tand- vårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjukvården. har till inkommit med en rapport av särskild odontologisk och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar och vissa sjukdomar. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgår att det finns ett behov av en särskild kompetens inom ämnesområdet sjukhustandvård. Kompetensen bör enligt rapporten ligga på specialistnivå. Ett viktigt skäl till att en särskild kompetens inom ämnesområdet är nödvändig är enligt rapporten kvalitetssäkring. Patientsäkerheten är viktig för många av de patienter som kommer i kontakt med sjukhustandvården eftersom de ofta inte själva är i stånd att bedöma kvaliteten på den vård som ges. Ämnesområdet sjukhustandvård bör enligt rapporten omfatta odontologiskt omhändertagande av vuxna där det finns ett behandlingsbehov som är relaterat till allmänsjukdomar, psykisk ohälsa eller handikapp. Fördjupande odontologiska kunskaper och färdigheter måste integreras med medicinska, psykologiska och sociala kunskaper om handikappade och sjuka patienter. Medicinska riskpatienter måste få ett adekvat odontologiskt omhändertagande. Patientens odontologiska omhändertagande måste kunna anpassas till funktionshinder av medicinsk, fysisk, psykisk och social karaktär. Regeringen bedömer att utgångspunkten för de här aktuella patientgrupperna är att vårdbehovet inom tandvård i största möjliga utsträckning bör tillgodoses inom vanlig allmäntandvård. Utöver detta krävs dock tandläkare med särskild kompetens och erfarenhet av att kunna handlägga och utföra odontologiska utredningar, terapiplanering, prognosbedömning och behandling för dessa grupper. Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen avser att senare behandla frågan om en särskild specialitet för sjuk- hustandvård bör inrättas. För många har det framstått som naturligt att det i landstingens lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Med hänsyn till de förändringar som föreslås ske i ersättningssystemet för vuxentandvård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda tandvårdsinsatser, har vi funnit det lämpligt att förtydliga detta ansvar i TVL. Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och terapi, övriga åtgärder som erfordras för att vården skall kunna genomföras, även t.ex. lokaler och utrustning. Det finns patientgrupper som uppges ha en otillfredsställande tandhälsa och bristande tandvårdskontakter. De behöver inte ha större behov av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktionshinder men kan ha svårt att själva ta initiativ till en kontakt med tandvården. Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför att tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas . I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag m.m. (prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande arbetet är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete med andra landstingsförvaltningar, med kommuner eller med enskilda huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i förebyggande åtgärder. Mot bakgrund av detta bedömer regeringen att skall vara skyldigt att se till att patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga tandvård erbjuds denna. Vi vill i anslutning härtill understryka att denna skyldighet inte innebär att vården i fråga måste ske i regi. Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de behöver och att ett samarbete mellan landstingen och kommunerna förutsätts. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: bör utarbeta | |föreskrifter och allmänna råd om tandvården för de s.k.| |särskilda patientgrupperna. bör i sin| |tillsyn av tandvården prioritera uppföljningen av dessa| |gruppers tandhälsa. ÖTF:s förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna, bl.a. Handi- kappförbundens samarbetsorgan, var positiva till utredningens förslag. Skälen för regeringens bedömning: I har en studie gjorts av tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och har särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjukdomsbild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekonomisk status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan kontakt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhustandläkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan ge uttryck för sitt vårdbehov. bör utarbeta föreskrifter och allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrupperna. Regeringen anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälsoutveck- lingen för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka sina rättigheter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare avsnitt. Enligt tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den egna befolkningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. bör i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Specialisttandvårdens organisa-| |tion och finansiering bör ses över när det förändrade| |ersättningssystemet för vuxentandvård varit i kraft en| |tid. Utvecklingen av specialisttandvården bör fram till| |dess följas noggrant. | | En specialisttandvårdstaxa anpassad till samma | |principer som föreslagits för allmäntandvårdens taxa bör| |införas och tills vidare tillämpas av alla | |försäkringsanslutna specialisttandläkare. Vissa privata| |specialisttandläkare bör, liksom tidigare, ha rätt att| |tillämpa en förhöjd taxa. ------------------------------------------------------- | ÖTF:s förslag: Stödet till specialisttandvård för vuxna| |finansieras genom en särskild ersättning som en separat| |del av tandvårdsersättningen. Medlen fördelas på varje| |försäkringskasseområde och disponeras av den lokala | |allmänna . Patientavgifternas storlek| |beslutas lokalt av . Ett lokalt vårdråd| |inrättas med företrädare för bl.a. ,| |(motsvarande) och de privata vårdgivarna.| | Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Ett flertal | |remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om | |särskild försäkringsersättning för specialisttandvården och| |regionala ramar, bl.a. , Försäk- | |ringskasseförbundet, och | |flertalet landsting. Vissa remissinstanser avstyrkte | |utredningens förslag, bl.a. ,| |och . | | Specialistföreningarnas centrala råd med företrädare för| |både privata specialister och folktandvårdsspecialister| |ansåg det vara positivt att försäkringskasseområdena | |disponerar dessa pengar och att de fördelas av de | |lokala försäkringskassorna. | | anförde att variationer i | |efterfrågan och inriktning på specialisttandvård (inkl.| |rådgivning m.m.) talar för att beslut om hur | |försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.| | ansåg att fördelen med förslaget var| |att det ger flexibilitet men påpekade också att det kan| |bli olika lösningar i olika försäkringskasseområden. | | avstyrkte ÖTF:s | |förslag och ansåg att all specialisttandvård bör ersättas| |som sjukvård. | | och flera landsting ansåg att | |landstingen och inte försäkringskassorna bör ha ansvaret| |för hur försäkringsmedlen utnyttjas. | |, allmänna | |försäkringskassa och ansåg att det bör| |vara som skall besluta i frågan. | | Skälen för regeringens bedömning: Förslaget till | |ersättningssystem innebär att en vårdgivare som | |behandlar en patient inom premietandvård skall betala| |patientens kostnadsandel enligt åtgärdstaxan eller | |enligt särskild överenskommelse med | |specialisttandläkaren, för specialisttandvård som | |vårdgivaren remitterat patienten till. Detta bör skapa| |förutsättningar för en effektiv användning av | |specialisttandvårdens resurser och kompetens. Om | |vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för | |specialisttandvård skapas ett incitament för denne att| |själv behandla patienten. Så länge som vården kan ges i| |allmäntandvården med god kvalitet är detta en bra | |lösning. Regeringen utgår från att vårdgivaren, med det| |yrkesansvar som legitimerade yrkesutövare har, inte | |själv behandlar patienterna i situationer där han eller| |hon saknar en tillfredsställande kompetens och att | |patienten erhåller den vård som behövs enligt vetenskap| |och beprövad erfarenhet. En underlåtenhet att remittera| |till specialisttandvård som leder till försämrad | |tandhälsa hos patienten med för denne ökade vårdkostnader| |är dessutom olönsam för vårdgivaren. ------------------------------------------------------- | Vissa remissinstanser, t.ex. , har | |framfört att patientavgiften för specialisttandvård kan| |bli relativt hög i det enskilda fallet och därmed | |medföra risk för s.k. undervård. ÖTF:s beräkningar visade| |att patientkostnaden för specialisttandvård fördelad på| |samtliga patienter, var i storleksordningen 10| |kr per patient. I försöksverksamheten i (se | |bilaga 1, avsnitt 7) uppgick försäkrings- | |kostnaden för specialisttandvård till i genomsnitt 12| |kr per patient. Patientkostnaden kan,| |med ett antagande om genomsnittlig försäk- | |ringssubvention, beräknas till ca per patient. | | Skälen för att patientpremien i premietandvården bör| |innefatta även specialisttandvård är starka. Ett viktigt| |argument för premietandvård är att patienten i förväg| |skall veta vad vården kommer att kosta. Om patienten | |skall betala delar av vården vid sidan av premien blir| |det inte möjligt. Dessutom är patienten oftast den i | |sammanhanget som har minst kompetens att bedöma ett | |eventuellt behov av specialisttandvård. | | Om kostnaderna för specialisttandvård låg helt utanför| |premietandvårdsåtagandet skulle det ge vårdgivaren | |starka incitament - åtminstone om det finns | |tillräckligt med arbete ändå - att överutnyttja | |specialisttandvården. Det skulle ju i så fall ofta vara| |billigare för vårdgivaren att remittera premiepatienten| |till en specialist i stället för att själv behandla | |patienten. | | För att ge rätt styrka på incitamenten i det nya | |systemet har regeringen gjort den bedömningen att inte| |hela kostnaden för specialisttandvård som efter remiss| |utförs av annan vårdgivare bör bäras av den vårdgivare som| |ansvarar för premietandvårdsavtalet. Risken för att | |vårdgivare som erbjuder premietandvård skall drabbas av| |en alltför hög kostnad vid sidan av de egna | |klinikkostnaderna bör minskas genom att tandvårds- | |försäkringen betalar försäkringens kostnadsandel enligt| |åtgärdstaxans bestämmelser till specialisttandläkaren.| |Vid beräkningen skall bestämmelsen om självrisk inte | |tillämpas. Detta gäller även i de fall den remitterande| |vårdgivaren tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxan. Är den| |remitterande vårdgivaren inte ansluten till den | |allmänna försäkringen gäller dock reglerna om självrisk fär| |specialisttandvård. Vi vill också erinra om att det sär-| |skilda högkostnadsskyddet föreslås omfatta även specia-| | | | | |listtandvård. | | | | | |Förenklad specialisttandvårdstaxa för alla specialister| | | |Enligt gällande tandvårdstaxa ersätts alla landstingens| |specialisttandläkare och mer än en tredjedel av de | |privat verksamma specialisttandläkarna enligt | |allmäntandvårdens taxa. De få specialisttandläkare som| |har rätt att använda specialisttaxan får bara göra det för| |vård som de utför inom sin specialitet. En betydande | |del av deras verksamhet är emellertid allmäntandvård.| |Sammantaget har detta lett till att det endast | |finns ungefärliga uppgifter om specialisttandvårdens | |omfattning. | | Den reformerade förenklade åtgärdstaxa som regeringen| |avser att införa för allmäntandvården kan inte på samma| |sätt som nuvarande taxa fungera även för | |specialisttandvård. Specialisttandläkarna behöver bl.a.| |en möjlighet att kunna tidsdebitera vård på enklare | |villkor än vad som avses bli möjligt inom | |allmäntandvården. Vi avser därför att låta alla spe- | |cialisttandläkare debitera arvoden enligt en till | |åtgärderna gemensam specialisttandvårdstaxa för den | |tandvård som de utför inom ramen för sin specialitet. En| |förändring som snabbt ger bättre förutsättningar| |för en uppföljning av specialisttandvården. | | Regeringen avser i övrigt att utforma en | |specialisttandvårdstaxa efter samma principer för | |åtgärdsstruktur m.m. som avses tillämpas för all- | |mäntandvård. Nuvarande förhållanden inom | |specialisttandvården bör vara utgångspunkten för | |förändringarna. Det innebär att taxan kommer att omfatta| |de åtgärder som finns i taxesystemet och att | |t.ex. åtgärder som landstingen utför men som inte ersätts| |av försäkringen inte bli infogade. | | | | | |Två arvodesnivåer | | | |Den nuvarande specialisttaxan tillämpas av | |specialisttandläkare som var verksamma i enskild | |tandvård vid utgången av . Därutöver har tandläkare| |som var verksamma i enskild tandvård före utgången av| |september och som före den tidpunkten förvärvat| |specialistkompetens i oral protetik rätt att ta ut 30| |% högre arvoden för vissa av allmäntandvårdens åtgärder.| |Under /93 debiterade ca 170 | |specialisttandläkare förhöjda arvoden enligt dessa | |övergångsbestämmelser. Det innebär att en tredjedel av de| |ca 550 yrkesverksamma specialisttandläkare som vänder| |sig till vuxna var anslutna som privatpraktiker till | |försäkringen. Av de 170 var dock drygt 50 även verksamma| |inom offentlig tandvård hos folktandvården eller vid | |odontologisk fakultet. | | De högre arvodena som infördes motiverades av| |att förhållandena för tandläkare som studerade för att bli| |specialister var väsentligt sämre än| |för andra som studerade vidare. Avsikten var att efter| |sänka arvodena. Det skedde dock aldrig. Om det| |av andra skäl är motiverat med en högre nivå på| |specialisttaxan, och i så fall hur mycket högre nivån| |borde vara, har inte undersökts i några mer omfattande| |studier. | | ÖTF beräknade att om alla specialister skulle få | |tillämpa specialisttaxans ersättningsnivå innebär det en| |ökning av försäkringens kostnader med 50 - 60 miljoner| |kronor. Underlaget för dessa beräkningar var dock | |osäkert. | | Innan ett bättre underlag finns om omfattningen av | |specialisttandvården och om motiv för en högre taxa | |saknas förutsättningar för att föreslå några förändringar av| |nuvarande förhållanden. Regeringen anser mot denna | |bakgrund att det i den specialisttandvårdstaxa som | |alla specialisttandläkare föreslås få tillämpa bör finnas| |två arvodesnivåer. En som överensstämmer med | |allmäntandvårdstaxans nivå och en som motsvarar den, som| |, förhöjda specialisttaxans nivå. Den sistnämnda| |avses användas endast av de privatpraktiserande | |specialister som enligt nuvarande bestämmelser får | |tillämpa en högre taxa. | | | | | |Framtida översyn av specialisttandvårdens organisation| | | | | |och finansiering | | | |har enligt 7 § TVL ansvaret för | |specialisttandvård för vuxna. Av lagens 5 § framgår att| |, med undantag för sådana uppgifter som | |innefattar myndighetsutövning, får sluta avtal med någon| |annan om att utföra och dess folktandvårds| |uppgifter, dvs. lägga ut viss tandvård på entreprenad.| | Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i| |jämförelse med vad som gäller inom sjukvården. | |av tandläkarna är verksamma inom allmäntandvården. | | Det måste göras en väl balanserad avvägning| |mellan vad som är rimligt att föra till allmäntandvården| |och vad som bör ligga kvar i specialisttandvården. | |Fördelningen av uppgifter mellan allmän- och | |specialisttandvård bör kunna variera i olika landsdelar| |beroende på vilken reell kompetens som finns | |tillgänglig, organisatoriska förhållanden, avstånd för| |patienterna etc. Förutsättningarna för att organisera| |specialistverksamheten är inte lika i t.ex. | |och . Även resurserna bör i ett framtida | |ersättningssystem kunna nyttjas på olika sätt. Så länge| |målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste sättet| |och formerna för att uppnå detta kunna variera i olika| |delar av landet. | | Det måste troligen finnas en viss basresurs inom | |specialisttandvården för att den skall kunna fungera på| |bästa möjliga sätt. Specialisttandvårdens roll i | |utbildning och forskning måste möjliggöra | |internationellt konkurrenskraftiga forskningsprogram | |och utprovning av nya teknologier. Spe- | |cialisttandläkarnas kliniska verksamhet är en | |förutsättning för kunskapsutveckling av ämnesområdet.| |Klinisk erfarenhet behövs också för att | |specialisttandläkaren skall kunna vara konsult åt | |allmäntandläkare, delta i terapiplanering och medverka| |i fort- och vidareutbildning. | | Om specialisttandvården skall kunna leda | |kunskapsutvecklingen och stimulera utvecklingen mot | |bättre metoder för diagnostik och terapi inom | |allmäntandvården måste en koncentration ske av | |specialisttandvårdens insatser. Specialisttandvården bör| |få möjlighet att ägna sig åt de mest krävande | |utredningarna och behandlingarna. Utvecklingen under-| |lättas av att specialisttandvården effektiviserar | |verksamheten genom att vidareutbilda andra | |personalgrupper än tandläkare, t.ex. motsvarigheten | |till de ortodontiassistenter som finns inom | |tandreglering. Vidare förutspås att behovet av | |allmäntandläkare kommer att minska eftersom| |en förbättrad tandhälsa för alla åldersgrupper minskar| |behovet av reparativa vårdåtgärder. För att nyttja de| |tandläkarresurser som finns och låta alla | |personalkategorier få allt mer utvecklande arbets- | |uppgifter bör allmäntandläkarna kunna utveckla sin | |kompetens exempelvis genom s.k. profilering inom en | |eller flera specialiteter. Det kan möjliggöra att | |specialisttandvården koncentreras till än mer | |kvalificerade uppgifter och öka behovet av | |specialisttandläkarna som kvalificerade utbildare och| |konsulter i allmäntandvården. Detta gäller såväl den | |offentliga som den privata allmäntandvården. ------------------------------------------------------- | ÖTF föreslog bl.a. att stödet till specialisttandvård| |för vuxna skulle fördelas på varje försäkringskasseområde| |och disponeras av den lokala allmänna .| |Specialisttandvården står inför stora förändringar under| |den närmaste framtiden. I västra diskuteras | |t.ex. en samlad lösning av specialisttandvården för | |flera tandvårdshuvudmän. Vidare kan den föreslagna | |utformningen av premietandvården påverka inriktning, | |omfattning och former för specialisttandvården. | |Regeringen bedömer därför att inga förändringar tills| |vidare bör ske av systemet för ersättning för | |specialisttandvård utöver de ovan redovisade. En översyn| |bör senare ske av specialisttandvårdens organisation | |och finansiering. | | | | | |4.7 Konkurrensfrågor | | | | ÖTF:s förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i huvudsak positiva till utredningens åsikter och förslag för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. och lämnade förslag till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrensneutralitet. ansåg att utredningens förslag om nytt ersättningssystem för att kunna genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åtgärder inom konkurrensområdet. Verket ansåg att anslutningskontrollen i form av behovsprövning bör slopas, att folktandvården bör omorganiseras till självständiga resultatenheter, bl.a. med s.k. sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng för barntandvård bör införas generellt, för att ersättas av anbudstävlan, samt att upphandling genom anbudstävlan bör ske av sjukhus- och specialisttandvård. föreslog ett åtgärdsprogram med i stort sett samma innehåll som . Föreningen uttryckte också önskemål om att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv konkurrensövervakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införs. Vidare framförde föreningen synpunkten att roller inom tandvården skall renodlas och särskiljas genom en beställar/utförarorganisation. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen delar den uppfattning som framförts av såväl utredningen som att konkur- rensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Regeringen utgår från att från konkurrenssynpunkt följer utvecklingen inom tandvården. har i sitt betänkande Konkurrens i balans (SOU 1995:105) lagt fram förslag till åtgärder för att lösa problem som följer av konkurrens mellan offentlig och privat verksamhet. De eventuella förslag till åtgärder för ökad konkurrensneutralitet som kan bli aktuella till följd av betänkandet bör (i lämpligare delar) också gälla i motsvarande situationer för tandvården. Konkurrensförbättrande inslag i systemutformningen Vårt förslag till reformerad tandvårdsförsäkring bör medverka till att en rationell och effektiv tandvård skall kunna bedrivas. Den förordade utformningen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren inom tandvården. Hit hör upphävandet av anslutningsbegräns- ningen, införandet av fri prissättning av patientavgifterna inom premietandvård, försäkringsanslutning för enskilda näringsidkare, bolag och andra juridiska personer samt valfriheten för både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform. Fri anslutning och fri prissättning är åtgärder som bl.a. efterlyst som förutsättningar för en effektiv konkurrens. Förslaget om det nya ersättningssystemets utformning är neutralt genom att det inte skall vara någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan. Om en patient begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändig för att i patientens fall uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör behandlingen kunna ges om patienten själv står för merkostnaden. Denna s.k. merkostnadsprincip avses gälla i såväl premietandvård som tandvård enligt åtgärdstaxa och innebär inte bara större valfrihet för patienten, utan också att försäkringskassornas försäkringstandläkare ges förutsättningar att, utan att det får orimliga ekonomiska konsekvenser för patient och vårdgivare, tydligare definiera försäkringens standard och därmed bidra till likvärdigare villkor för konkurrens. Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrensförutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietandvården, åtgärden att jämställa oralkirurgi som inte ingår som ett led i en sjukdomsbehandling med övrig tandvård samt den valda, till individen knutna, formen för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Dessa inslag bör bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patientrekrytering. Åtgärdstaxan avses bli ändrad på så sätt att bl.a. nuvarande detaljerade åtgärder förs samman till åtgärder som inkluderar alla nödvändiga arbetsmoment och material.