prop · GJ03194 · 1996-01-01 00:00:00 — Primärvården skall organiseras så att alla kan välja en fast läkarkontakt. 2.Vårdgarantin har förlängts och utvidgats . Vissa krav på tillgänglighet har införts. 4.3 Mindre förändringar i organisation efter valet Nära två tredjedelar av kommunerna och alla landsting har beslutat om organisationsförändringar eller nya verksamhetsformer . Sammanfattande för kommunernas och landstingens organisation är att den numera präglas av en ökad mångfald. I förra årets skrivelse redovisade regeringen översiktligt de större förändringar som skett . Enligt (Kommunalt förtroendevalda 1995) hade ca 240 kommuner en traditionell nämndorganisation . Drygt 30 kommuner hade en beställar/utförarorganisation och 14 kommuner hade en organisation med kommundelsnämnder. Antalet nämnder har minskat med omkring 170 till drygt 3 300, jämfört med . Antalet ordinarie politiska uppdrag har minskat med drygt 1 500. Även landstingens organisation har genomgått förändringar, i första hand under föregående mandatperiod. Man kan se en större mångfald i sättet att fördela resurser och organisera vården. En tendens har varit att skilja beställar- och producentrollerna från varandra. Cirka hälften av landstingen kan uppskattas ha inrättat någon form av beställarenheter. Det finns också en tydlig utveckling mot mer självständiga vårdgivarenheter med eget resultatansvar. Resursfördelningen grundas ofta på kontrakt och prestationsersättning. Större valfrihet för patienten har skapats inom såväl sjukhusvård som primärvård. Valfriheten och prestationsersättningen betyder också att en viss konkurrens mellan vårdgivare har uppstått. De nya organisations- och verksamhetsformer som tillämpas i vissa kommuner och landsting är föremål för en aktiv debatt och det redovisas såväl positiva erfarenheter som mer kritiska debattinlägg. En parlamentarisk utredning, (Fi 1995:2), har tillkallats och utredningen skall bl.a. utvärdera konsekvenserna av organisatoriska förändringar och nya verksamhetsformer med avseende på bl.a. demokrati, effektivitet, kvalitet, fördelningaspekter och samhällsekonomiska konsekvenser. Utredningen skall avlämna sitt slutbetänkande . I en rapport nya styrformer i hälso- och sjukvården (SoS 1995:7) redovisar vissa slutsatser avseende landstingens styrsystem. Enligt är det i huvudsak besparingskraven och inte ändrade styrmodeller som ligger bakom senare års stora strukturförändringar. De nya styrmodellerna har, enligt rapporten, inneburit både fördelar och nackdelar. Decentralisering av det ekonomiska ansvaret har varit den viktigaste faktorn för att uppnå besparingar och öka prestationerna. Systematiska utvärderingar hör till undantagen. Kommundelsnämnder, områdesstyrelser och medborgarkontor En kommundelsnämnd är en politiskt vald visst geografiskt område. Nämnden kan ha ansvar för verksamhet inom olika sektorer såsom skola, fritid, socialtjänst m.m. Ett 20-tal kommuner har en mer eller mindre decentraliserad organisation med kommundelsnämnder eller områdesstyrelser. Av dessa har drygt hälften en mer heltäckande kommundelsorganisation och bland dem finns . I och Lunds kommuner inrättades kommundelsnämnder /96. har beslutat att inrätta en heltäckande organisation med stadsdelsnämnder . Vart tredje landsting har valt att decentralisera medelsfördelningen till lokala politiska organ, vilket delvis är en konsekvens av utbyggnaden av primärvården. Cirka 100 kommuner har skaffat sig särskilda informationscentraler där allmänheten kan få en överblick över kommunens verksamhet och en aktiv hjälp att söka och tolka aktuell information. Ett tio-tal kommuner har tagit ytterligare ett steg och infört medborgarkontor där statliga myndigheter, landsting och kommuner samverkar i varierande omfattning. Syftet med medborgarkontor är att på ett och samma ställe kunna erbjuda medborgarna samhällsinformation och service på ett lättillgängligt sätt. Enligt lagen om försöksverksamhet med medborgarkontor (1994:686) kan en kommun få träffa avtal med statlig myndighet, en allmän försäkringskassa eller ett landsting om att åt dessa utföra sådana förvaltningsuppgifter som inte innebär myndighetsutövning. De flesta kommuner har lagt ut delar av den tekniska förvaltningen på entreprenad. Några har hela driftverksamheten på entreprenad, medan andra har nästan all verksamhet i egen regi. Färre kommuner har lagt ut verksamhet på entreprenad inom vård och omsorg och då ofta i mindre omfattning. I en rapport till expertgruppen för offentlig ekonomi (),Vad blev det av de enskilda alternativen (Ds 1995:25), konstateras att av alla anställda inom skolan, vården och omsorgen arbetade i privat regi . Inom barnomsorgen har andelen privatanställda ökat snabbt. I den norra delen av landet är de privatanställdas andel färre. I 61 kommuner fanns ingen privat drift av skola eller omsorger. Vilken politisk majoritet som den politiska ledningen har tycks spela en mindre roll för om entreprenadandelen är stor eller liten. Däremot kan andra faktorer spela in, t.ex att en leverantör av kommunala tjänster etablerat sig i regionen. I några kommuner har de senaste årens verksamhet med konkurrensutsättning av verksamhet utvärderats. Det finns exempel på både positiva och negativa erfarenheter och någon samlad bild av förändringarna går knappast att ge. En undersökning har gjorts av vid , avseende konkurrensprogram. I denna undersökning konstateras att besparingar gjorts genom att konkurrensutsätta verksamheten. I följande tabell redovisas andelen enskilt anställda i olika verksamheter. Tabell 4.3 Andel enskilt anställda -------------------------------------------------------- Område Andel enskilt anställda -------------------------------------------------------- Barnomsorg -------------------------------------------------------- Äldre- och handikappomsorg -------------------------------------------------------- Omsorg - utvecklingsstörning -------------------------------------------------------- Missbrukarvård -------------------------------------------------------- Hälso- och sjukvård -------------------------------------------------------- Skola -------------------------------------------------------- Källa: Ds 1995:25. av läkarbesöken görs hos privata läkare. Den slutna privata vården inom hälso- och sjukvård har traditionellt varit koncentrerad till lång- tidssjukvård och psykiatri. Antalet platser inom korttidsvården har dock tredubblats - det finns cirka fem vårdenheter med mer än 100 platser. Tabell 4.4 Antal vårdplatser i enskild regi -------------------------------------------------------- Antal vårdplatser 1992 1994 -------------------------------------------------------- Somatisk korttidsvård 370 800 1 285 -------------------------------------------------------- Somatisk långvård 1 856 1 519 4 078 -------------------------------------------------------- Psykiatri 3 196 2 795 3 177 -------------------------------------------------------- Källa: och , Privata aktörer i svensk sjukvård (1995). Några utvärderingar indikerar brister i upphandlingskompetensen hos kommuner och landsting. Det hör troligen samman med att helt nya verksamheter upphandlats , t.ex. äldrevård och ambulanstjänst. Svårigheter har uppstått i att precisera krav, bedriva en objektiv upphandling och följa upp verksamheten efter kontraktet. har i rapporten , utvärdering och avtal (SoS 1995:17) redovisat resultaten av en undersökning i de 39 kommuner som 1994 anlitade entreprenörer. Bara nio av avtalen var t.ex. skrivna så att de garanterade insyn. Även andra brister i avtalskonstruktionen uppmärksammades. I hälften av fallen hade kommunen inte gjort någon uppföljning eller utvärdering av verksamheten. Svårigheter har också uppstått när den nya lagen om offentlig upphandling (1992:1528) skall tillämpas. Ett antal kommuner har fällts till ansvar i läns- och kammarrätter. En kommun har av en tingsrätt ådömts skadestånd för en felaktig upphandling. har också riktat kritik mot kommuner i upphandlingsärenden. Ett rimligt antagande bör dock vara att problemen minskar i takt med vunna erfarenheter. I stort sett är medborgarna ganska nöjda med den kommunala servicen, vilket framgår av flera lokala undersökningar. Från några undersökningar redovisas slutsatsen att medborgaren anser att hans eller hennes påverkansmöjligheter på den kommunala servicen är begränsad. upplever sig inte ha några påverkansmöjligheter alls. En typisk bild från en lokal undersökning redovisas nedan. Tabell 4.5 Medborgarnas upplevda påverkansmöjligheter 1993 ------------------------------------------------------ Mycket eller ganska stora Andel påverkansmöjligheter ------------------------------------------------------ Skola ------------------------------------------------------ Barnomsorg ------------------------------------------------------ Bibliotek och kultur ------------------------------------------------------ Äldreomsorg ------------------------------------------------------ Socialvård ------------------------------------------------------ Källa: Decentraliserad Kommun, SNS, sid 62. Det har funnits en viss valfrihet att välja t.ex. skola för sina barn. Möjligheterna för medborgaren att själv välja producent ökar och omfattar allt fler områden. Medborgaren kan relativt fritt välja skola, daghem, hemtjänstassistent m.m. Inom landstingen har möjligheterna att välja vårdgivare ökat och valfriheten omfattar ofta såväl sjuhusvård som primärvård. Mellan vissa landsting finns även avtal som tillåter fritt val av vårdgivare över landstingsgränserna. Effekten av dessa avtal har blivit att av patienterna har ändrat sitt val av vårdgivare. Brukarinflytande kan också utövas via samråd, självförvaltningsorgan, opolitiska nämnder, villkorad delegation m.m. I några kommuner övervägs att inrätta opolitiska nämnder i en del av kommunen. Invånarna kan då få välja ledamöterna via ett valförfarande där kandidaternas namn kryssas för eller skrivs till på en särskild valsedel. Sådana nämnder kan få ansvaret för t.ex. skola, barn- och äldreomsorg inom sin kommundel. I en enkätundersökning gjord av , har 12 kommuner angett att de har nämnder eller styrelser med experter som ledamöter (expertstyrelser). Ledamöterna är således inte tillsatta på grund av partipolitisk förankring. Motsvarande finns även inom landstingen där t.ex. en särskild expertstyrelse i något fall fått ta över ansvaret för driften av sjukhus. Cirka 70 kommuner ingår i ett byapolitikprojekt som samordnas av Folkrörelse- rådet i samverkan med flera departement och organisationer. Projektet syftar till att skapa ett bättre samspel mellan medborgarna och kommunen samt att stärka inflytandet över utvecklingen i den egna bygden. Många utvecklingsgrupper har ambitionen att ta fram lokala utvecklingsprogram och har etablerat en strukturerad dialog med politiker och tjänstemän i kommunen. Antalet kommunala företag har varit relativt . fanns det drygt 1 579 kommunala företag samt 276 vilande företag. I SCB:s statistik ingår enbart majoritetsägda företag. En särskild enkätundersökning - grundad på uppgifter - visar att det då fanns ca 800 företag där kommunen är minoritetsägare. Det är mycket varierande typer av företag, dotterbolag till kommunala fastighets och energiföretag men också turistföretag m.m. Omfattningen av den kommunala företagsverksamheten framgår av tabellen nedan. Tabell 4.6 Antal majoritetsägda kommunala företag ----------------------------------------------------- 1991 1992 1993 19941 19951 ----------------------------------------------------- Kommun 1 392 1 429 1 534 1 455 1 459 ----------------------------------------------------- Landsting 86 102 107 121 120 ----------------------------------------------------- Totalt 1 478 1 531 1 641 1 576 1 579 ----------------------------------------------------- Anm.:1) Uppgifterna avser respektive år. avser mätningen resp. . Källa: SCB, Kommunernas finanser. Av tabellen framgår att antalet kommunägda företag i princip är oförändrat . som bedrivits i stiftelseform har ombildats med anledning av den nya stiftelselagen (1994:1220) som trädde i kraft . I några kommuner har bolagen organiserats i koncerner. Den ekonomiska omsättningen i de kommunala företagen är ca 105 mdkr , inkl. interna poster i koncernen. Exkl. koncerninterna poster och med beaktande av kommunens ägda andel är omsättningen 39 mdkr. Tabell 4.7 De kommunala företagens omsättning och resultat Miljoner kronor i löpande priser -------------------------------------------------------- 1992 1993 1994 -------------------------------------------------------- Omsättning 109 115 105 -------------------------------------------------------- Kostnader -82 -83 -76 -------------------------------------------------------- Redovisat årsresultat 4,2 5,8 3,3 -------------------------------------------------------- Källa: SCB, Kommunens finanser. Den dominerande associationsformen bland de kommunala företagen är aktiebolag med drygt 1 000 företag. Det finns även drygt 300 stiftelser. Kommunerna har företag främst inom olika tekniska verksamheter såsom el- och fjärrvärmeförsörjning, fastighetsförvaltning m.m. Drygt hälften av kommunerna har två till fyra bolag. De största kommunerna kan ha femtiotalet bolag. De fastighetsförvaltande företagen svarar för nästan hälften av samtliga företag. Inom det sociala området, utbildningsområdet och vårdområdet förekommer kommu- nala företag mycket sparsamt. De kommunala företagen förvaltar betydande tillgångar (knappt 400 mdkr). De kommunala bolagen har nästan genomgående en låg soliditet (). En tredjedel av samtliga anställda i företagen sysslar med fastighetsförvaltning. Tabell 4.8 Antal anställda ------------------------------------------------------- 1992 1993 1994 1995 ------------------------------------------------------- Kommunikationer 5 966 5 592 4 461 4 350 ------------------------------------------------------- Park, fritid och 3 718 3 931 2 281 179 kultur ------------------------------------------------------- Energi, vatten och 13 787 12 295 12 482 12 672 avfall ------------------------------------------------------- 17 251 19 407 16 475 17 478 ------------------------------------------------------- Övrigt 13 077 14 063 13 161 11 591 ------------------------------------------------------- Totalt 53 799 55 828 48 860 46 270 ------------------------------------------------------- Anm.: Uppgifterna avser respektive år. avser mätningen resp. . Källa: SCB, Kommunernas finanser. har beslutat att insynen i de kommunala bolagens verksamhet skall förbättras. I princip skall samma insynsregler gälla för kommunala företag som för verksamhet i förvaltningsform. 4.6 Antalet anställda minskar Antalet anställda i kommuner och landsting har sjunkit med ca 119 000 personer och är ca 1 029 000 personer. Tabell 4.9 Antal anställda i kommuner respektive landsting ----------------------------------------------------- 1 000-tal 1990 1991 1992 1993 1994 1995 ----------------------------------------------------- Kommun1 713 710 748 726 734 756 ----------------------------------------------------- Landsting2 435 424 340 319 305 273 ----------------------------------------------------- Totalt 1 148 1 134 1 088 1 ----------------------------------------------------- 1) Exkl. tjänstlediga och beredskapsarbetare. 2) Inkl. timavlönade/tjänstlediga. Källa: , . Ökningen för kommunerna beror på att kommunerna övertagit uppgifter från landstingen i samband med ÄDEL-reformen. ökade antalet anställda med ca 8 000 i kommunerna. Ökningen berodde bl.a. på huvudmannaskapsförändringar och att kommunerna anställt drygt 4 000 personliga assistenter och anhörigvårdare. Om hänsyn tas till verksamhets- förändringar samt till att kommunerna ökat sina tillfälligt anställda (timav- lönade) har antalet fasta arbetstillfällen minskat med 3 000-5 000 . har antalet hel- och deltidsanställda (exkl. timavlönade) i kommunerna ökat med ca 22 000. En stor del av ökningen förklaras med att omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och särskolan förts över till kommunerna i många län. Vidare har ca 2 000 anställda förts över från kommunen till bolag, entreprenader m.m. Nettoökningen av antalet hel- och deltidsanställda beräknas uppgå till ca 8 000. Personalökningar har skett inom skolan och barnomsorgen i första hand. Antalet timanställda beräknas till drygt 90 000. Personaltätheten varierade mellan ca 38 och 92 årsarbetare per 1 000 invånare. I landstingen har antalet anställda minskat . Hänsyn måste dock tas till huvudmannaskapsförändringar (bl.a. överföring av lärare från staten, vårdanställda till kommunerna samt personal för omsorger och särskola). Med hänsyn taget till detta kan minskningen och uppskattas till ca 30 000 anställda. har antalet anställda minskat med ytterligare 21 000 personer, varav 4 000 berodde på huvudmannaskapsförändringar. var minskningen 14 000 varav cirka hälften berodde på huvudmannaskapsförändringar. var minskningen 32 000, varav preliminärt ca 21 000 anses bero på huvud- mannaskapsförändringar. Personaltätheten varierar inte lika mycket i landstingen som i kommunerna. Flertalet landsting har mellan 30 och 37 anställda per 1 000 invånare. 5 Den kommunala demokratin Kommunerna skall via demokratiska processer fånga upp och förverkliga med- borgarnas önskemål och krav inom ramen för den kompetens de givits av statsmakterna. Grundläggande är rätten att delta i kommunala val och folkomröst- ningar, rätten att behandlas lika i jämförelse med andra kommunmedlemmar, att kunna överklaga beslut och att få insyn i verksamheten liksom skyldigheten att betala skatt. Det finns fog för att hävda att grundläggande demokratiska värden tillgodoses väl i den kommunala demokratin. Forskare har emellertid pekat på såväl positiva som negativa tendenser. Någon systematisk mätning eller värdering finns inte. har i rapporten som dialog (1995) redovisat en utvärdering av vissa tendenser i den demokratiska utvecklingen i . Ett antal forskningsrapporter belyser demokratifrågor på de lokala planet men en mer heltäckande och systematisk analys saknas. Den demokratiska processens utveckling i ett land är starkt kopplad till det politiska engagemang som utövas av de många människorna i lokalsamhället. I dagens kommuner och landsting krävs att de lokalt förtroendevalda skall kunna åstadkomma goda resultat trots starka ekonomiska restriktioner. De förtroendevaldas representativitet kan värderas på två sätt. Vilken socio- ekonomisk representativitet (ålder, kön, utbildning, inkomst m.m.) har de förtroendevalda och hur väl speglar de förtroendevaldas åsikter väljarnas? I finns ca 50 000 personer som innehar drygt 70 000 politiska uppdrag i kommunerna, varav ca 40 000 är ordinarie. Varje person innehar alltså ca 1,4 uppdrag. Antalet fullmäktigeledamöter är 13 550. Av dessa är 5 593 (), kvinnor, en ökning med i förhållande till föregående mandatperiod. Unga är kraftigt underrepresenterade i alla kommuntyper liksom utländska medborgare. Tabell 5.1 Antal ordinarie förtroendeuppdrag ------------------------------------------------------- Antal ordinarie Antal ------------------------------------------------------- År förtroendeuppdrag kommuner ------------------------------------------------------- 1986 46 120 284 ------------------------------------------------------- 1989 45 490 284 ------------------------------------------------------- 1992 41 550 286 ------------------------------------------------------- 1995 40 000 288 ------------------------------------------------------- Källa: , Kommunalt förtroendevalda 1995. (Fi 1995:02) har genomfört en enkät som omfattade tolv kommuners fullmäktigeförsamlingar. Av resultaten från denna enkät framgår bl.a. att omsättningen av politiker har ökat jämfört med tidigare. Var tredje förtroendevald i fullmäktigeledamot åtog sig ett kommunalt politiskt uppdrag under den första . Merparten gick in som ersättare, men gick direkt in som ordinarie ledamot i fullmäktige. Medelåldern för ordinarie ledamöter och ersättare är och är . Det förefaller inte ha skett någon föryngring . I landstingen är mellan och är enligt en annan undersökning. av fullmäktigeledamöterna i kommuner och landsting har högskoleutbildning. Nya former för inflytande och påverkan Sedan de sista kommunalstämmorna avskaffades förverkligas den lokala självstyrelsen i princip genom representativ demokrati. De kommunala valen och de politiska partiernas arbete i de lokala samhället är centrala demokratiska fundament. Hur fungerar då de kommunala valen avseende deltagande? Deltagandet i valen har sjunkit men var vid det senaste valet () och (kommunfullmäktige). fick utländska medborgare rösta vid de svenska landstings- och kommunfullmäktigevalen. För att få detta krävs att personen varit folkbokförd i och fyller senast på valdagen. Vid valet hade 293 000 utländska medborgare rösträtt. Av dem röstade . Jämfört med valet är det en minskning från . Flera undersökningar tyder på att medborgarna i ökad utsträckning önskar mer direkta former för påverkan på den kommunala verksamheten. arbetar kommuner aktivt med deltagande i annan form - med brukarinflytande, medborgarenkäter, kommundelsnämnder, valfrihet vid tjänsteutnyttjande och en ökad kontakt mellan politiker och medborgare. Svenska Kommunförbundets attityd- undersökning visar på att medborgaren fortfarande upplever det svårt att påverka t.ex. sjukvård, barntillsyn och skola. Det har skett en viss ökning i medborgarnas kontakter med de förtroendevalda. av dagens fullmäktigeledamöter uppger att de blir kontaktade av medborgarna i politiska frågor. Den lokala politiken upp- märksammas också mer av massmedia . I en undersökning, av , uppgav en procent av medborgarna att de haft kontakt med en politiker . visade motsvarande undersökning på att haft kontakt med en politiker och hade haft kontakt med tjänstemän. Det har också blivit vanligare med brukarenkäter, opinionsundersökningar, politiska träffar mellan politiker och medborgare och andra former för att ta reda på medborgarnas åsikter. Ett allmänt, men ej vetenskapligt belagt, intryck är att det är stora skillnader mellan kommunerna i detta avseende. Enligt en enkät som genomfördes av tidningen har sex av tio kommuner ordnat frågestunder för allmänheten. I 19 kommuner sänds fullmäktigemöten i TV och i 111 kommuner (av 174 tillfrågade) sänds fullmäktigemöten i radio. Genom en ändring i kommunallagen kan fullmäktige numera medge att nämnderna får hålla öppna nämndsammanträden. I en enkät genomförd av Svenska Kommunför- bundet - några månader efter det att lagändringen trätt i kraft - hade fullmäktige i åtta kommuner fattat ett sådant beslut. Den tidigare lekmannaförvaltningen i kommunerna har ersatts av en tjänstemannaförvaltning som styrs av valda politiker. De flesta medborgarna har sina direkta kontakter med tjänstemän som alltså har en viktig funktion när det gäller att utveckla medborgarnas påverkansmöjligheter på den kommunala verksamheten. För den enskilde kan t.o.m. påverkansmöjligheterna ha ökat genom att fler personer kan kontaktas under arbetstid och det går att få direkta be- sked av tjänstemän med delegation att besluta i vissa frågor. Det har också skett en förändring av medborgarnas delaktighet i kommunernas verksamhet genom att många lokala organisationer (byalag eller andra lokala föreningar) arbetat fram lokala utvecklingsprogram och tagit upp en strukturerad dialog med kommunerna. I några fall har detta lett till överväganden om att tillskapa en opolitisk nämnd, som skulle få ett långtgående ansvar för sin kommundel. Institutet kommunala folkomröstningar har använts ytterst sparsamt. Genom en ändring i kommunallagen kan kommun- och landstingsmedlemmar genom folkinitiativ väcka fråga i fullmäktige om hållande av folkomröstning. Lagändringen gäller fr.o.m. , men någon särskild uppföljning har inte gjorts. Enligt underhandsuppgifter har dock ett 20-tal sådana folkinitiativ kommit till stånd varav flertalet ej lett till någon folkomröstning. Flera folkomröstningar har genomförts på fullmäktiges initiativ.