prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — Eftersom det rör sig om olika ansvarssubjekt anser nämnden att det är lättare att accepetera en särreglering i patientskadelagen. Skälen för regeringens förslag: Den ersättning som utges enligt den frivilliga patientförsäkringen bestäms som framgått i det föregående i huvudsak enligt reglerna i femte kapitlet skadeståndslagen. För att ersättning enligt patientförsäkringen skall utgå måste dock vissa kvalifikationskrav vara uppfyllda. Således skall patienten till följd av skadan ha varit sjukskriven eller i övrigt uppfyllt vissa kvalifikationer för att kunna erhålla ersättning. Ersättning lämnas dock alltid för kostnader och inkomstförlust om dessa sammanlagt överstiger . Härifrån skall dock alltid först avräknas ersättning från andra försäkringar. Undantaget för ringa skador är uppbyggt som en form av självrisk, i detta fall en s.k. franchise, vilket innebär att ersättning lämnas för hela skadan, om skadan överstiger ett visst belopp alternativt uppfyller vissa angivna förut- sättningar. Självrisken i patientförsäkringen har ändrats och har varit utformad som en reell självrisk, dvs. ett visst belopp avräknas alltid från skadeersättningen. Regeringen inser att principiella invändningar kan riktas mot ett system med självrisk när ersättningen bestäms enligt skadeståndsrättsliga grunder. I svensk skadeståndsrätt finns inga regler om självrisk i fråga om personskador. När det gäller sakskador finns däremot en självriskregel i produktansvarslagen. I anslutning till införandet av denna regel uttalades att självrisken för det strikta produktansvaret bör uppfattas som ett undantag, betingat av harmoniseringen med EG, från principen i svensk skadeståndsrätt att den skadelidande skall ha rätt till full ersättning för skadan samt att det således inte borde komma i fråga att utifrån detta undantag överväga självrisker i andra skadeståndsrättsliga regelsystem (se prop. 1990/91:197 s. 42). Frågan är då hur man bör se på förslaget om en självrisk i patientskadelagen mot bakgrund av detta uttalande. Det bör till en början framhållas att patientskadelagen inte innehåller en skadeståndsrättslig reglering av vårdgivares ansvar. Ersättning enligt lagens system utges av försäkringsgivaren och utgår direkt ur försäkringen. Möjligheten för en skadelidande att i stället vända sig mot vårdgivaren med en skadeståndstalan påverkas inte. Det är således inte fråga om att införa en självrisk i ett skadeståndsrättsligt system. Patientskadelagen bygger i betydande grad direkt på den tidigare frivilliga försäkringen. I denna försäkring har det, som nämnts, funnits ett system med självrisk och andra kvalifikationskrav. Om en ordning nu skulle införas utan en självrisk eller motsvarande, skulle ökade kostnader uppkomma eftersom även mindre skador skulle behöva utredas. Dessutom skulle kostnaderna för utbetalade ersättningar öka. Detta medför att de totala kostnaderna för försäkringen inte skulle kunna hålla sig inom de ekonomiska ramar som gällt för den tidigare frivilliga försäkringslösningen. Endast om en självrisk finns kan dessa ramar hållas. Det anförda leder enligt regeringens mening fram till att, trots de skäl som kan anföras emot en självrisk, en sådan bör godtas på patientskadeområdet. Det bör dock betonas att denna lösning inte innebär att den grundläggande principen om att självrisk inte bör finnas i det skadeståndsrättsliga systemet överges. En självrisk kan utformas på olika sätt. Man kan, som , ha en franchise med ett visst belopp kombinerad med att vissa särskilda förut- sättningar skall vara uppfyllda för att ersättning skall ges. Ett annat alter- nativ är att slopa de särskilda förutsättningarna och endast arbeta med en självrisk. Denna kan i så fall vara reell, dvs. från ersättningen skall alltid dras av ett belopp. Detta belopp kan bestämmas som en viss procentandel av basbeloppet. Regeringen förordar i likhet med utredningen en sådan typ av självrisk. Frågan om storleken och utformningen av den beror emellertid främst på hur stora de totala kostnaderna för försäkringen blir. Regeringen har tidigare föreslagit såväl vissa utvidgningar som inskränkningar av ersättningsrätten. Såvitt kan bedömas kommer den totala kostnaden för patientskadeersättningen att öka något. sker vissa sänkningar av det skydd som erhålls genom socialförsäkringarna. Om nivån på ersättningen skall vara densamma som gäller i den frivilliga patientförsäkringen, torde det krävas en viss höjning av självrisken för att den nuvarande totala kostnadsramen inte skall öka. Som tidigare nämnts kan en renodling av självrisken sänka utredningskostnaderna ytterligare. Regeringen föreslår mot bakgrund av det anförda att självrisken bestäms till en tjugondel av basbeloppet. Detta bör som anfört i sitt remissyttrande utgöra ett tak för självrisken. Inget hindrar att en för- säkringsgivare sätter en lägre självrisk. Såsom framgått ovan är det huvudsakliga syftet med en självrisk att förhindra att betydande kostnader uppkommer till följd av anspråk på ersättning för smärre skador. För att denna effekt skall uppnås måste systemet vara konstruerat på det sättet att självrisken betalas av den skadelidande, vilket i realiteten blir följden av att ett avdrag görs från det ersättningsbelopp som betalas ut. Det saknas mot denna bakgrund skäl för en ordning där vårdgivaren i egenskap av försäkringstagare står för självrisken. Regeringens förslag: Ersättningsbeloppet för varje skadad person bör högst kunna uppgå till 200 basbelopp (ca ) och för varje skadehändelse till högst 1000 basbelopp (ca ). I beloppen ingår inte ränta eller ersättning för rättegångskostnader. I patientskadelagen regleras för- farandet då det högsta ansva-righetsbeloppet inte räcker till full ersättning åt alla som är berättigade till patientskadeersättning. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, bortsett från bestämmelserna om ränta, rättegångskostnader och förfarandet då den maximala ersättningen inte räcker till full ersättning åt alla. Remissinstanserna: anser att 200 basbelopp per skadad person kan vara för lågt i fall där barn skadas i samband med födseln. Föreningen föreslår en höjning av beloppet per skadad person till 300 basbelopp. Skälen för regeringens förslag: Hittillsvarande försäkringsåtagande har enligt bestämmelserna varit begränsat till för varje skadehändelse, dock högst för varje skadad person. Regeringen anser i likhet med utredningen att en begränsning av ersätt- ningsansvaret även i fortsättningen är nödvändig av försäkringstekniska skäl. I 14 § trafikskadelagen finns motsvarande begränsning, dock är det totala beloppet för en skadehändelse i den lagen bestämt till . Utredningen har bedömt att de nuvarande begränsningarna av ersättningsbeloppen är något för låga och att detta främst gäller ersättningsbeloppet för varje skadad person. Det är däremot enligt utredningen sällsynt att en skadehändelse omfattar flera personer varför totalbeloppet inte är av samma betydelse. För att undvika regelbundna ändringar av ersättningsbeloppen har utredningen föreslagit att beloppen relateras till basbeloppet. Regeringen delar denna bedömning. Mot bakgrund av att det av kostnadsskäl inte är möjligt att höja belopps- gränserna i vidare mån än vad utredningen föreslagit finner regeringen i likhet med utredningen att den högsta ersättningen som kan lämnas till en skadad person bör fastställas till 200 basbelopp (f.n. ca ) och för varje skadehändelse till 1000 basbelopp (f.n. ca ). Som Lagrådet anfört torde risken inte vara särskilt stor för att skadeverk- ningarna i anledning av en och samma händelse kommer att bli så omfattande, att de patientskadeersättningar som de skadelidande kan vara berättigade till inte ryms inom det högsta ansvarighetsbelopp som föreslagits. I enlighet med vad Lagrådet förordat bör ändock i lagen införas en bestämmelse om hur det totala beloppet skall fördelas mellan de skadelidande när beloppet inte räcker till full ersättning för dem alla. Vidare bör som Lagrådet föreslagit lagen innehålla en bestämmelse om att ränta och ersättning för rättegångskostnader inte skall ingå i begränsningsbeloppen. Regeringen återkommer i författningskommentaren till den närmare utformningen av de berörda bestämmelserna. Regeringens förslag: De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en patientförsäkringsförening. Föreningen skall handlägga frågor om ersättning för skador som uppkommit hos vårdgivare som saknar försäkring samt frågor om ersättning där flera försäkringsgivare svarar solidariskt. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påtalat att patientförsäk- ringsföreningen genom förslaget får uppgifter av myndighetskaraktär och ifrågasätter lämpligheten av detta. () påpekar att föreningen kommer att stå under tillsyn av JO och JK då den tillagts en uppgift av myndighetskaraktär. Eftersom föreningen inte skall vara en myndighet är offentlighetsprincipen inte tillämplig. Detta betyder enligt JO att tillsynen kan bli verkningslös eftersom tillsynsorganet inte har rätt att få del av handlingarna i ärendena. påpekar att, eftersom bestämmelsen om att de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en patientförsäkringsförening inte är förenad med en sanktionsbestämmelse, det kan uppstå problem med exempelvis utländska försäkringsgivare som inte vill ingå i föreningen. anser att man bör överväga om det finns anledning att göra 1 kap. 8 § sekretesslagen (1980:100) tillämplig på patientförsäkringsföreningen. och kommuner anser att det ekonomiska ansvaret och myndighetsutövningar bör läggas på en statlig myndighet, förslagsvis . Skälen för regeringens förslag: Om en patientförsäkring skall tecknas på grundval av ett obligatorium i lagstiftningen finns det behov av vissa gemensamma administrativa regler. Vad som kan kräva gemensam handläggning är frågor om skador som uppkommit vid behandling hos en vårdgivare som saknar försäkring samt frågor om hur skador som berör flera försäkringsgivare skall lösas. För att hantera frågor som de nu angivna föreslår regeringen i likhet med utredningen att en särskild patientförsäkringsförening bildas med trafikförsäkringsföreningen som förebild. Om det angivna syftet skall uppnås förutsätts givetvis att de försäkrings- givare som skall meddela patientförsäkring är medlemmar i föreningen. Regeringen föreslår därför att de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkringar skall vara skyldiga att ingå i föreningen. Skyldigheten att vara medlem i föreningen bör regleras i lag. Skyldigheten att vara medlem i patientförsäkringsföreningen skall även gälla utländska försäkringsgivare som bedriver gränsöverskridande verksamhet i . En förutsättning för detta är att kravet på medlemskap inte strider mot tredje generationens försäkringsdirektiv som gäller inom EU. Innebörden av direktiven är inte självklar i nu aktuella frågor. Det kan i vart fall konstateras att en sådan skyldighet som medlemskravet utgör är tillåten, om det är dikterat av det allmänna bästa. har i flera domar varit inne på frågan när en inskränkning i etableringsfriheten kan vara berättigad med hänsyn till det allmänna bästa. Se t.ex. (mål 55/94). Domstolen har vid sina bedömningar hänfört sig till vissa principer, bl. a. att det allmänna bästa inte redan är skyddat genom regler i företagets hemland, att regeln är objektivt nödvändig för att skydda det aktuella intresset, att den avsedda skyddseffekten inte kan uppnås på ett mindre ingripande sätt samt att regeln är tillämplig utan diskriminering. Regeringen gör i denna fråga följande bedömning. Den obligatoriska patientförsäkringen kommer att omfatta all hälso- och sjukvård i . Försäkringen kan sägas utgöra ett komplement till den allmänna försäkringen. Det är därför väsentligt att patientförsäkringsföre- ningen omfattar alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring så att det med föreningen kan upprätthållas. Patientförsäkringsfrågor är inte föremål för någon harmonisering genom särskild gemensamhetslagstiftning. De skyddsfrågor som medlemskapet i en svensk patientförsäkringsförening skall tillgodose är inte heller skyddat genom regler i andra länders lagstiftning. Ett medlemskap i föreningen är, som utvecklats, nödvändigt för att uppnå det skadelidandeskydd varom nu är fråga och kan inte heller uppnås på något mindre ingripande sätt. Kravet på medlemskap i föreningen är dessutom tillämpligt på alla företag som meddelar patientförsäkring som omfattas av lagen och diskriminerar inte utländska försäkringsgivare i förhållande till svenska försäkringsgivare. Vid dessa förhållanden anser regeringen att den restriktion som kravet på medlemskap innebär i vart fall är motiverad med hänsyn till det allmänna bästa. Regeringen anser att det inte finns tillräckliga skäl att införa särskilda sanktionsbestämmelser med avseende på försäkringsgivare som vägrar gå med i patientförsäkringsföreningen. När det gäller utländska försäkringsgivare erinrar regeringen om att huvudprincipen enligt tredje generationens försäkringsdirektiv är att försäkringsgivarens verksamhet står under tillsyn av myndighet i försäkringsgivarens hemland, oavsett var inom EU verksamheten bedrivs. Värdlandets tillsynsmyndighet har dock vissa möjligheter att ingripa mot en sådan försäkringsgivare om dennes verksamhet inte överensstämmer med de regler som gäller i värdlandet (se prop. 1994/95:184 s. 221 ff., bet. 1994/95:NU24, rskr. 1994/95:392). Utredningen har övervägt om det är möjligt och lämpligt att även låta patientförsäkringsföreningen handha skadereglering och det skadeförebyggande arbetet. Utredningen har dock funnit att en sådan organisation i alltför hög grad skulle inkräkta på försäkringsgivarnas verksamhet. Den skulle därigenom också få karaktär av myndighet. Utredningen har därför stannat för att med trafiksskadelagen och trafikförsäkringen som förebild låta dessa frågor handläggas av de enskilda försäkringsgivarna. Regeringen delar utredningens uppfattning i denna fråga. Föreningens uppgifter är dock delvis av samma slag som en försäkringsgivares. Det finns därför behov av insyn och kontroll av föreningens verksamhet. I likhet med vad som gäller för bör insynen och kontrollen utövas på det sättet att stadgar fastställs av regeringen och att föreningen ställs under tillsyn. Att regeringen skall fastställa stadgarna bör framgå av lagen. Det bör finnas en möjlighet för regeringen att delegera fastställandet av stadgarna till den myndighet som regeringen bestämmer. verksamhet blir som framgått att betrakta som privat verksamhet. Regeringen finner att behovet av offentlig insyn, utöver den som skall skötas av , inte gör sig så starkt gällande att bestämmelsen i 1 kap. 8 § sekretesslagen bör göras tillämplig på föreningen. Regeringens förslag: De försäkringsgivare som tecknar patientförsäkring och ingår i patientförsäkringsföreningen skall ha solidariskt ansvar för att ersättning lämnas för skador som uppkommit hos vårdgivare som saknar försäkring enligt patientskadelagen. skall som legal ställföreträdare för försäk- ringsgivarna i föreningen ha möjlighet att kräva tillbaka utgiven patient- skadeersättning av en vårdgivare som saknar föreskriven försäkring. En regel om hur det slutliga ansvaret mellan de inbördes ansvariga försäkringsgivarna skall fördelas tas in i lagen. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om er-sättningsansvarets slutliga fördelning. Remissinstanserna: Några remissinstanser i frågasätter lämpligheten i att låta skötsamma vårdgivare ansvara för de försumligas skulder. Skälen för regeringens förslag: Ett av de avgörande skälen för att införa en lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter för skador i vården är att alla patienter skall få samma skydd oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. En förutsättning för att detta krav skall kunna uppfyllas är att även patienter som skadas hos en vårdgivare som inte uppfyllt lagens krav om att ha en försäkring kan få ersättning. Regeringen föreslår därför att de i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna solidariskt skall ansvara för att patientskadeersättning lämnas för en skada som uppkommit hos en vårdgivare som saknar patientförsäkring enligt denna lag. Regeringen anser, i likhet med utredningen, att försäkringsgivarna skall kunna kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av en vårdgivare som inte tecknat patientförsäkring. Genom att försäkringsgivarna får denna möjlighet till återkrav av den utgivna ersättningen anser regeringen att de skötsamma vårdgivarna inte görs ansvariga för de försumligas skulder. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att alla patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård skall få samma skydd. I återkravsärenden bör försäkringsgivarna företrädas av patientförsäkringsföreningen som legal ställföreträdare. Utredningen har inte tagit upp frågan om möjligheten av jämkning vid återkrav från en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen anser för sin del att någon särskild jämkningregel inte bör tas in i patientskadelagen. För att patientskadeskyddet skall fungera tillfredsställande är det viktigt att vårdgivarna fullgör sin försäkringsplikt. Skyldigheten att betala tillbaka en utgiven patientskadeersättning skall därför ses som sanktion mot försumlig vårdgivare. Någon jämkning bör således i princip inte kunna komma ifråga (jfr. 1975:12 s. 176). De försäkringsgivare som utgett patientskadeersättning är dock fria att träffa överenskommelse om jämkning med återbetalningsskyldig vårdgivare, om återkravet skulle framstå som särskilt betungande. Regeringens förslag: skall ha rätt att kräva en avgift (patientförsäkringsavgift) av vårdgivare för den tid som vårdgivaren sak- nat försäkring. Avgiften får högst tas ut med ett belopp som för år räknat motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som vårdgivare i motsvarande verksamhet betalar är högre,får avgiften istället beräknas på grundval av detta belopp. Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag. Remissinstanserna: anser att den vårdgivare som försummat att teckna erforderlig försäkring även, på motsvarande sätt som anges i trafikskadelagen, skall kunna föreläggas att vid vite fullgöra sin försäkringsskyldighet och även kunna dömas till penningböter. ifrågasätter om det inte bör finnas en möjlighet att jämka patientförsäkringsavgiften. och och påpekar att den föreslagna bestämmelsen om avgiftens storlek är oklar. Skälen för regeringens förslag: Som tidigare nämnts är ett av de avgörande skälen för att införa en lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter för skador i vården att alla patienter skall få samma skydd oberoende av vilken vårdgivare de anlitat. För att skydda de patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård hos vårdgivare som underlåtit att teckna försäkring har regeringen i det föregående föreslagit att de försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall ansvara för sådana skador. Regeringen har även föreslagit att patientförsäkringsföreningen skall ha möjlighet att kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen anser, i likhet med utredningen, att en särskild avgift härutöver bör kunna tas ut av en vårdgivare som försummat att teckna erforderlig försäkring. Om en vårdgivare anser att han inte är skyldig att betala en påförd patient- försäkringsavgift kan han visserligen inte överklaga patientförsäkrings- föreningens beslut. Avgiften kan dock inte tas ut tvångsvis utan att ha blivit fastställd vid domstol. Den vårdgivare som krävs på avgift kan därför i sista hand få sin sak prövad av domstol. Syftet med patientförsäkringsavgiften är bl.a. att den skall utgöra en sanktion mot vårdgivare som inte fullgör sin försäkringsplikt. Av samma skäl som anförts beträffande återkrav av patientskadeersättning bör därför någon jämkning av patientförsäkringsavgiften inte komma ifråga. Utredningen har övervägt att införa en möjlighet för att förelägga vite mot vårdgivare som försummat att teckna försäkring. Utredningen anser dock att möjligheten att ta ut särskild avgift av en försumlig vårdgivare tillsammans med möjligheten att regressvis kräva denne på utbetald patientskadeersättning är tillräckliga sanktionsmedel. Regeringen delar utredningens uppfattning och föreslår att patientförsäkringsföreningen skall ha rätt att ta ut en avgift av försäkringspliktig vårdgivare som inte tecknat patientförsäkring för den tid som försäkring saknats. Några remissinstanser har påtalat att den föreslagna bestämmelsen om avgiftens storlek är oklar. Vi delar denna synpunkt och bestämmelsen bör därför omformuleras. Den bestämmelse vi föreslagit i lagrådsremissen i detta avseende och som Lagrådets redaktionella ändringsförslag bygger på, har dock fått en lydelse som kan leda till tvekan om hur bestämmelsen skall tillämpas. Bestämmelsen bör därför utformas på så sätt att patienförsäkringsavgift högst får tas ut med ett belopp som för år räknat motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som vårdgivare i motsvarande kategori betalar är högre, bör dock avgiften i stället få beräknas på grundval av detta belopp. Regeringens förslag: De i föreningen ingående medlemmarna skall tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. skall yttra sig över de ersättningsfall som patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol underställer den. skall vara ett rådgivande organ och nämndens verksamhet skall betraktas som enskild verksamhet. I nämnden skall olika intressen som berörs av patientförsäkringen vara representerade. I lagtexten skall det anges att företrädare för patientintressena skall ingå i nämnden. Ytterligare föreskrifter om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens arbetsordning. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om patientskadenämndens sammansättning. Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar värdet av att en patient- skadenämnd inrättas med samma uppgifter som den nuvarande. vid ifrågasätter dock inrättandet av en patientskadenämnd och påpekar att det svenska nämndsystemet överhuvudtaget är främmande för utomnordiska EU-länder. vid anser att det är lämpligt att bibehålla en utlåtanden och att den bör författningsregleras. ifrågasätter dock om nämndens verksamhet måste betraktas som enskild verksamhet med åtföljande begränsning av rätten att få ta del av allmänna handlingar. () och (STF/TT) anser att patientskadenämndens verksamhet skall betraktas som enskild verksamhet och inte som myndighetsutövning. STF och STF/TT påpekar att sammansättningen av nämnden är en väsentlig fråga och att man i stadgarna för patientförsäkringsföreningen skriver in regler som tillförsäkrar patientskadenämnden inte bara försäkringsexpertis utan även medicinsk och odontologisk sådan. Skälen för regeringens förslag: har genom sin tjugoåriga verksamhet framgångsrikt verkat för enhetlig praxis. Verksamheten har underlättat skadehanteringen och medverkat till att patienterna på ett snabbt och säkert sätt fått ersättning för sina skador. Enligt regeringens uppfattning har nämndens verksamhet varit så värdefull att det är angeläget att den i någon form kan verka även . Det måste betraktas som en fördel för patienten att kunna få sitt anspråk på patientskadeersättning prövat kostnadsfritt av ett sakkunnigt organ innan saken eventuellt förs vidare till domstol. Det är viktigt att understryka att den skadelidande skall ha rätt att välja om han eller hon vill anlita patientskadenämnden eller gå direkt till domstol med sitt ersättningsanspråk.