prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — All s.k. underbehandling kommer dock att leda till mer komplicerade och tidskrävande behandlingar , något som den vårdgivare som är skyldig till underbehandlingen bör få svara för ekonomiskt, antingen genom egen behandling eller, om behandlingen utförts av annan vårdgivare, genom återkrav från försäkringsgivaren och patienten. Många behandlingar kan skjutas upp utan men för patienten. I många fall är det en fördel att vänta med behandlingen, t.ex. fyllningsterapi, eftersom det innebär att färre lagningar behöver utföras under tandens livstid. För varje lagning förloras tandsubstans och till slut måste tanden ersättas med en krona eller bro. Om en sådan process kan fördröjas minskar utgifterna över tiden. I bästa fall kan en kariesskada med rätt profylaktisk behandling "läka ut". Det är alltid möjligt att efteråt konstatera om en underbehandling skett. Däremot innebär överbehandling att det efteråt kan vara mycket svårt att konstatera om behandlingen borde ha utförts eller inte. Ju mer långsiktig relationen mellan vårdgivare och patient är i ett system med fast ersättning desto gynnsammare blir effekterna. Inom tandvården finns redan en mycket god kontinuitet i kontakten mellan patient och tandläkare. Mycket tyder på att även i det korta perspektivet har ett system med fast ersättning fördelar framför det prestationsrelaterade systemet. I dagens sjukdomssituation med en för det mesta mycket långsam utveckling av karies och parodontit (tandlossning) anses att nackdelarna med överbehandling är större än nackdelarna med undervård. Det senare går normalt att rätta till. Ett system med fast ersättning bör innebära lägre kostnader för försäk- ringsadministrationen jämfört med ett åtgärdsrelaterat system. I båda systemen måste staten/försäkringsgivaren och patienten följa kvaliteten i vården. I ett åtgärdsrelaterat system måste dessutom försäkringsgivaren ersätta och följa upp varje åtgärd. Patientens betalningsförmåga vid valet av ersättningssystem Det ligger nära till hands att tro att patientens ekonomiska situation spelar en helt avgörande roll för kontakten med tandvården. Studier i bl.a. tyder på att så inte är fallet. gjorde en studie som visade att den viktigaste orsaken till att ett besök uteblev helt enkelt var att det inte blev av. Det var en mycket liten andel av dem som inte besökte tandläkare som angav att det var för dyrt att gå till tandläkare. En utgift i ett visst läge kan dock kanske tillsammans med andra faktorer, t.ex. att patienten inte vet vad behandlingen kommer att kosta eller tandvårdsrädsla medföra att ett besök uteblir. Vi vet inte riktigt hur situationen för patienterna ser ut . De får numera betala en påtagligt högre andel av kostnaden för sin vård . visar den senaste s.k. ULF-undersökningen /94 att patienterna besöker tandläkaren lika ofta som . Till följd av den förbättrade tandhälsan för framför allt åldersgrupperna borde efterfrågan på tandvård dessutom ha minskat men omsättningen inom tandvårdsförsäkringen är trots detta i stort sett opåverkad. Även på lika villkor (1994:3) pekar på att andra faktorer än ekonomiska är viktiga för kontakten med tandvården. Det framgår av rapporten att de flesta personer i alla socioekonomiska grupper besöker tandvården regelbundet. Rapporten visar vidare att arbetare som inte är yrkesutbildade gör detta något mer sällan än tjänstemän. Intressant nog går kvinnliga arbetare som inte är yrkesutbildade lika ofta till tandläkaren som manliga tjänstemän (91 resp. ). Motsvarande andel för manliga arbetare som inte är yrkesutbildade är . Generellt gäller att kvinnor erfarenhetsmässigt har tätare kontakter med tandvården än män. Patientens ekonomiska situation är självfallet inte betydelselös, men den förefaller således inte ha haft den tyngd som man skulle ha kunnat tro för om patienten har en regelbunden tandvårdskontakt eller inte. Under alla omständigheter finns det andra faktorer som har stor betydelse. Det kan vara traditioner i en viss befolkningsgrupp eller att man upplever att personalen i tandvården inte talar samma "språk" utan har en annan bakgrund och andra t.ex. kulturella förutsättningar som försvårar en bra kontakt och kommunikation. Eftersom så många faktorer påverkar om patienten har en regelbunden kontakt med tandvården kan det ha betydelse för patienter även med måttliga vårdbehov hur ersättningsystemet utformas. För vissa patienter, t.ex. ungdomar, kan det minska risken för att tandvårdsbesöket inte blir av om patienten inte drabbas av en utgift eller svårförutsägbara kostnader just vid det tillfälle när hälsokontrollen skall äga rum. Patienten har ju redan betalat för vården och vill inte gärna gå miste om sitt besökstillfälle. Patienter som hamnar i en livskris eller drabbas av sjukdom som påverkar tandhälsan - en sådan utveckling kan gå mycket snabbt - kan drabbas av höga kostnader som skulle ha kunnat undvikas eller begränsas med en väl uppbyggd kontinuerlig kontakt med tandvården. En process där tandhälsan försämras är dessutom ofta svår att stoppa. Det kan i ett sådant skede ha särskild betydelse om patienten inte vid vårdtillfället drabbas av mer eller mindre höga oförutsedda kostnader för vården som ytterligare betydande kostnader för framtiden kan undvikas. Det är en fördel för patienten om vårdgivaren har kraftfulla motiv för att patienten tidigt får kontakt med tandvården för att undvika framtida stora vårdbehov. Sådana drivkrafter finns i ett system med fast ersättning. Förhållandet för svaga grupper med stora vårdbehov i ett system med fast ersättning Det görs ibland gällande att ett system med fast ersättning per individ missgynnar svaga grupper med stora vårdbehov. Det är då lätt att konstatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter med stora tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. En tanduttagning och med en bro kostar t.ex. patienten . Svaga grupper och riskgrupper gynnas om man kan identifiera riskerna och förebygga att behandlingsbehov uppstår. Ett system med fast ersättning förutsätter i princip att patienten har regelbunden kontakt med tandvården och får regelbundna hälsokontroller. Vi konstaterade tidigare att 9 av 10 patienter besöker tandvården regelbundet. Intervallerna mellan hälsokontrollerna kan variera beroende på patientens tandhälsosituation. För vissa patienter krävs en mer aktiv kontakt från personal inom tandvården eller stöd från sjukvården eller . Premietandvården bör vara särskilt framgångsrik om patienten aktivt kan med- verka i den egna vården. För vissa grupper gäller att dessa förutsättningar är sämre eller saknas. Detta gäller t.ex. patienter med fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, t.ex. utvecklingsstörningar, psykiska störningar eller demenser. Men även för dessa grupper har det avgörande betydelse att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systematiskt arbetar med förebyggande behandling. Skillnaden är att patienterna dessutom kan behöva stöd från personal inom sjukvården eller och från tandvården. De kan behöva ett förstärkt ekonomiskt stöd från samhället för att få tandvårdskostnader som är jämförbara med andra patientgruppers. Även för dessa grupper bör premietandvården medföra positiva betingelser för en långsiktigt god tandvård. Det finns naturligtvis patientgrupper för vilka premietandvården av olika skäl passar mindre väl. Det är t.ex. patientgrupper som lever under mindre ordnade förhållanden eller har mycket sporadiska kontakter med tandvården. För dessa patientgrupper är åtgärdstaxan ett alternativ. Ett system med fast ersättning bör stimulera utvecklingen av nya metoder för att nå fram till svaga grupper och riskgrupper med ett förebyggande arbete. I ett invandrartätt område kan det bli aktuellt att arbeta tillsammans med invandrarorganisationerna för att möta patienterna på rätt sätt. Det gäller ju inte minst att påverka olika livsstilsfaktorer som kostvanor m.m. I ett prestationsrelaterat system begränsas tandvårdspersonalens arbete till vad som ingår i de i förväg specificerade åtgärderna. Slutsatser om principer för det framtida ersättningssystemets konstruktion Mot bakgrund av vad vi har redovisat har vi kommit fram till att en ersättningsform baserad på en fast ersättning per patient, premietandvård, bör prövas inom ramen för en förändrad tandvårdsförsäkring. Inom denna bör även finnas en reviderad åtgärdstaxa. Patienten bör få välja mellan dessa. En vårdgivare bör kunna tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna . Ett system baserat på en fast ersättning innebär en kraftig kursändring i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Det är viktigt att in- troduktionen av det nya systemet kan ske i en lugn takt och anpassas till patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Alla som är delaktiga i tandvården bör kunna vara med och utforma det nya systemet. Det är också en fördel att successivt kunna utvärdera en ny lösning och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn till de erfarenheter som görs. Även åtgärdstaxan bör utvärderas. finns ingen systematisk forskning eller kvalificerad utvärdering av åtgärdstaxan ur de aspekter som är relevanta vid valet av ersättningsform. Utvärderingarna av de båda ersättningsformerna bör utföras av odontologisk och ekonomisk expertis, där såväl vårdkvalitet och tandhälsoresultat över tiden som kostnader för försäkringen och patienterna Den förbättrade tandhälsan i ger förutsättningar för besparingar och det finns samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad tandvårdsorganisation. Ett ändrat ersättningssystem är en viktig förutsättning för att skapa nya verksamhets- och organisationsformer som är effektiva. Men det kommer inte att vara en tillräcklig förutsättning. Om organisationen och arbetsformerna inte ändras, t.ex. genom överföring av arbetsuppgifter till rätt kompetensnivå, blir resultatet att patienterna och staten kommer att fortsätta att finansiera en alldeles för stor "tandvårdskostym". Det är därför av mycket stor betydelse, inte minst mot bakgrund av det stora tandläkaröverskottet, att en uppföljning sker av utvecklingen inom tandvården. Olika aktörer inom tandvården har efterlyst en långsiktighet i spelreglerna för den framtida tandvården för att kunna planera för och investera i verksamheten . Genom det förändrade ersättningssystemet och de ändrade betalningsformerna, där patienten kan fördela utgifterna för tandvården över tiden, inte bara över ett utan i praktiken , är det möjligt att subventionerna på kan avskaffas för måttliga tandvårdskostnader och enbart bibehållas för mer omfattande behandlingar utan men för befolkningens tandhälsa. Detta förutsätter dock att premietandvård kommer att tillämpas för ett tillräckligt stort antal patienter. Subventionerna måste under alla omständigheter bibehållas på kort sikt. Den föreslagna förändringen av ersättningssystemet innebär trots allt en påtaglig kursändring och både patienter och vårdgivare måste få tid att anpassa sig. ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Ett system med premietandvård in-| |förs. Premietandvård skall syfta till att i ett | |långsiktigt behandlingsprogram främja tandhälsan hos | |patienten genom förebyggande åtgärder och behövlig | |tandvård. | | Anslutning till premietandvården skall regleras | |genom ett avtal mellan vårdgivare och patient. Om ett| |sådant avtal träffas måste avtalet utformas på det sätt| |som anges i lagen om premietandvård för att ersättning| |från försäkringen skall kunna lämnas. En patient inom| |detta ersättningssystem skall till vårdgivaren betala| |en årlig avgift (premie). Från försäkringen skall en fast| |årlig ersättning lämnas till vårdgivaren för patienten.| |Avtalet skall gälla tills vidare med uppsägningsrätt.| |Vårdgivaren skall bedöma den försäkrades förväntade | |framtida tandvårdsbehov och placera patienten i en | |premieklass. Vårdgivaren beslutar om de premieklasser| |som skall tillämpas, om premiernas storlek samt om | |eventuella ekonomiska villkor i övrigt som skall | |tillämpas. Vårdgivaren skall underrätta | |om premieklasserna och om premiens storlek inom varje| |klass. | | Patienten skall genom avtalet för sin premie få | |behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och material | |enligt den för försäkringen gällande standarden inkl.| |specialisttandvård samt nödvändig akuttandvård hos | |vårdgivaren. | | Kostnader för tandvård till följd av arbetsskada, | |personskada enligt lagen (1977:265) om statligt | |personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall | |skall inte täckas av premien och den fasta ersättningen| |från försäkringen. | | skall ersätta vårdgivare som erbjuder| |premietandvård dels genom en åldersrelaterad fast årlig| |ersättning per patient, dels genom ersättning enligt en| |åtgärdstaxa. Ersättningen skall lämnas bl.a. för åtgärder| |inom det särskilda högkostnadsskyddet eller vid tandvård| |till följd av arbetsskada, personskada enligt lagen om| |statligt personskadeskydd eller annars på grund av | |olycksfall. För specialisttandvård som ges efter remiss| |från den ordinarie vårdgivaren lämnas försäkringsersättning| |till specialisten enligt åtgärdstaxan utan självrisk.| |Förhöjd fast årlig ersättning skall efter förhandsprövning| |kunna lämnas till vårdgivare för patienter som till följd| |av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett | |långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. En modifiering har gjorts så att även vårdgivaren får möjlighet att välja om han eller hon vill erbjuda både premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Alla remissinstanser som var positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system - och de utgjorde flertalet - tog då också positiv ställning för premietandvården. Man ansåg bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett är ett bra system för svensk tandvård och att försäkringens kostnader lättare kan kontrolleras. Flertalet remissinstanser stödde således tanken på premietandvård, om än med varierande uppfattningar om dess närmare utformning. Vad gäller förebyggande tandvårdsinsatser inom premietandvården framhöll att det inte får bli dubbla kostnader för den patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få övrig vård hos tandläkare. ansåg att premietandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och ett rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal för den förebyggande delen. Ett fåtal remissinstanser tog upp frågan om åldersgrupperna och den fasta ersättningen. i ansåg att det behövs flera åldersklasser än föreslagna tre. i ansåg att riskgrupper vore att föredra. m.fl. ansåg att för- säkringsersättningen för gruppen bör vara så pass hög att den stimulerar till fortsatt tandvård. Departementspromemoria med lagförslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag vad gäller premietandvårdens innehåll. Lagförslaget baseras på en i huvudsak offentligrättslig reglering av premietandvårdsavtalet. Det har också en annorlunda utformning avseende vårdgivarbegreppet, avtals- och uppsägningstiden, ett högsta premiebelopp, rätten till akuttandvård och tvistelösningen. Lagförslaget finns intaget som bilaga 2. Remissinstanserna om lagförslaget: Av dem som uttalar sig om lagförslaget i stort är , Försäkringsöverdomstolen och RFV positiva. , Hovrätten över och , Länsrätten i och anser att lagförslaget bör bli föremål för en översyn innan det läggs till grund för lagstiftning. Negativa till förslaget är Kammarrätten i och tandläkarorganisationerna. De mest frekventa synpunkterna på utformningen av lagförslaget gäller möjlighet för tandhygienist att teckna premietandvårdsavtal, avtalstid, ett högsta premiebelopp, akuttandvård och tvistelösning. Dessa frågor behandlas i den följande redogörelsen för premietandvårdens närmare utformning och innehåll. Skälen för regeringens förslag:Premietandvård bör innefatta ett ömsesidigt långsiktigt åtagande för vårdgivaren och patienten att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Premietandvården innebär att nuvarande produktionsinriktade system kompletteras med en hälsoinriktad modell där patientens och tandvårdspersonalens mål blir desamma - en god tandhälsa till en så rimlig kostnad som möjligt. Härigenom torde tandhälsoarbetet stimuleras och drivkrafter skapas för en effektiv arbetsfördelning inom tandvården. Premietandvårdens fördelar för patienten Premietandvården uppmuntrar till förebyggande åtgärder. Detta är för övrigt en av de aspekter som patienterna uppgivit som viktigast i en patientenkät vid den försöksverksamhet som pågått i med ett liknande system. Avgiften i premietandvården bör kunna sänkas om patienten sköter sin munhälsa väl. Patienten undviker situationen att behöva "köpa" vård under "stress" när behandlingsbehoven redan finns där. Utgifterna blir förutsägbara. Patienten kan avsätta medel i sin hushållsbudget för tandvård och fördela utgifterna jämnt över tiden. Om patienten hade valt åtgärdstaxan skulle kostnaderna enstaka år kunna bli så höga som 10 000 - . Dessutom skulle patienten inte ha kunnat få ett exakt besked om slutkostnaderna i förväg. Patienten kan, om vårdgivaren erbjuder det, genom en på förhand bestämd extra avgift, få tillgång till ytterligare insatser som inte ligger inom ramen för den normala standard som samhället subventionerar, t.ex. ren estetik. Patienten kan också genom en fast extra avgift få tillgång till t.ex. andra material som innebär en merkostnad i förhållande till den standard försäkringen subventionerar. Systemet är mycket flexibelt. Även för denna vård kan patienten i dessa fall bedöma vad tilläggsåtagandena kommer att kosta på förhand. Premietandvårdens fördelar för vårdgivaren Premietandvården avses ge vårdgivaren ett regelbundet kapitalinflöde med förutsägbara intäkter. Administrationen är minimal. Den kliniska friheten är stor. Vårdgivaren behöver inte vänta på att den centrala för- säkringsadministrationen skall godkänna en ny behandlingsåtgärd som ersättningsbar. Finner man nya och effektiva metoder för diagnostik och behandling kan de tillämpas så länge de är lege artes och vinsten tillfaller vårdgivaren. Vårdgivaren undviker att utsätta patienten för "köp under stress" när behandlingsbehovet är akut. Systemet bör stimulera alla personalgrupper att arbeta på toppen av sin kompetens. Inkomstutvecklingen för en enskild vårdgivare kan baseras på erfarenhet och kompetens snarare än den ganska nivellerade eller avtagande inkomstutveckling som ofta följer i ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Premietandvården stimulerar till nya organisationsformer I en situation när varje patient i första hand krävde omfattande reparativa insatser var det naturligt att vården gavs av en ensamarbetande tandläkare som genom att varje patient hade ett så omfattande vårdbehov kunde ha en begränsad patientstock. är situationen förändrad. Det stora flertalet patienter har små vårdbehov och företrädesvis behov av en annan karaktär än de traditionella. Om en tandläkare skall arbeta rationellt krävs en annan organisation med andra personalgrupper involverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tandhygienister och tandsköterskor en viktig roll. Vi anser att vården generellt bör ges på rätt kompetensnivå. Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra medel än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling krävs en förnyad organisation och ett förnyat arbetssätt inom tandvården med andra personalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Statsmakternas ansvar i det fallet är att skapa förutsättningar genom lagstiftning och ersättningssystem för sådana organisatoriska former som är rationella ur samhällsekonomisk synvinkel. Premietandvården bedöms ge vårdgivarna stor frihet att utveckla verksamheten och finna nya organisationsformer. Om det finns andra vägar att åstadkomma tandhälsa än konventionell terapi och behandling kan intäkterna användas för detta. En erfarenhet från det privata brittiska Denplansystemet, som bygger på att patienten betalar en årlig premie - är att man finner helt nya sätt att arbeta med patienterna genom den frihet som ett individbaserat ersättningssystem ger. Det kan uppstå nya konstellationer med allmäntandläkare, specialisttandläkare och tandhygienister som var och en arbetar i sin praktik men ingår i ett nätverk. Detta förekommer i viss utsträckning . Det är enkelt att fånga upp nya behandlingsmetoder och teknologier så snart som de är utvärderade ur odontologisk och effektivitetssynpunkt. De behöver inte accepteras och prissättas av en central myndighet. Premietandvård fungerar även för "entandläkarmottagningar" Det har framförts invändningar mot att ett ersättningssystem baserat på en fast försäkringsersättning och fasta patientavgifter skulle innebära ohanterliga risker för vårdgivare som inte har mycket stora mottagningar. Genom premietandvårdens tänkta konstruktion avses den statliga försäkringen träda in med särskilda ersättningar till vårdgivarna när stora behandlingsbehov uppkommer hos en patient. Detta gäller om patienten behöver specialisttandvård och vid stora vårdbehov där högkostnadsskyddet träder in samt vid tandvård föranledd av olycksfall och arbetsskada. En "entandläkarmottagning", dvs. en mottagning med i princip en tandläkare och övrig personal, som är rationellt skött och har en rimligt stor patient- stock bör inte av ekonomiska skäl behöva avstå från att erbjuda premietandvård. måste framhållas att patienternas ändrade vårdbehov kräver andra verksamhetsformer och ett visst patientunderlag för att verksamheten skall vara effektiv. Även andra verksamheter i samhället har tvingats ändra sina verksamhetsformer när förutsättningarna förändrats. Med nuvarande samhällsekonomiska betingelser måste staten i sitt ekonomiska stöd utgå från att en verksamhet bedrivs så effektivt som möjligt. Flertalet av remissinstanserna anser att tandhygienister inte bör kunna teckna avtal om premietandvård. Som skäl härför framförs att tandhygienister inte har den odontologiska kompetens som erfordras för att ta totalansvar för patientens orala hälsa. Vi anser att man bör kunna skilja på kompetensen för tandvård och förmågan att teckna ett avtal som tillhandahåller sådan kompetens. Vårdgivaren bör ha en skyldighet att tillhandahålla den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Regeringen delar därmed och Sveriges Tandhygienistförenings uppfattning att det bör vara med ett företag som avtal om premietandvård tecknas. Utgångspunkten för förslaget bör, med denna modifiering, vara att avtal om premietandvård träffas mellan patienten och vårdgivaren. Vårdgivare definieras i vårt lagförslag som folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet m.fl. eller enskild näringsidkare, bolag eller annan juridisk person som anslutits till försäkringen. För att bli uppförd på förteckningen hos krävs att vårdgivaren är legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller har tillgång till legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist och innehar F-skattesedel. Eftersom vårdgivaren och den som svarar för tandvården således kan vara olika personer bör det framgå av avtalet vilken tandläkare eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken. Vårdgivaren måste, för att få teckna avtal om premietand- vård, svara för att patienten får tillgång till all den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för patientens fullständiga odontologiska omhän- dertagande. Den tandvård som bedrivs inom ramen för premietandvården bör uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i 3 § tandvårdslagen. Häri ingår också att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Utredningen betonade vikten av att patienten skall kunna välja mellan de två ersättningsalternativen.