prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Mot den bakgrunden och inte minst från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt anser vi att anslutning till försäkringen bör ske av en enskild näringsidkare eller av ett bolag eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Ett företag kan drivas av i princip var och en som i andra sammanhang kan vara företagare. För själva tandvårdsarbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet, beroende på arbetsuppgifterna. I övrigt bör gälla att vårdgivaren skall ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienister som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompetens. Vårdgivarbegreppet tar sikte på ägandet av mottagningen och bör innefatta en skyldighet att tillhandahålla kompetent personal för den vård som skall ges, vilket i premietandvården innebär att all slags tandvård skall kunna täckas. Avtal om premietandvård bör således slutas mellan patienten och vårdgivarens firma, inte den enskilde tandläkaren eller legitimerade tandhygienisten. Inriktningen bör vara att det nya ersättningssystemet skall träda i kraft . De tandläkare som vid utgången av oktober månad 1996 är anslutna till försäkringen bör även fortsättningsvis kunna kvarstå på förteckningen utan någon särskild anmälan. Om begär det måste dessa tandläkare emellertid lämna uppgift om vem som är vårdgivare enligt de bestämmelser som vi nu föreslår. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som försäkringsanslutna vårdgivare blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant och uppbära försäkringsersättning till sitt företag. Den förbättrade tandhälsan hos större delen av befolkningen föranleder en förändring av såväl vårdinriktning som personalsammansättning och organisation. Tandvårdsarbetet kommer i ökad utsträckning att inriktas på hälsoutbildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patienternas munhälsa. Detta innebär att såväl tandhygienister som tandsköterskor kommer att få utökade arbetsuppgifter. Ett förändrat ersättningssystem bör skapa utrymme för tandvårdspersonalen att arbeta på ett nytt och effektivare sätt. Det finns vissa tecken som tyder på att i nuvarande läge med en på många orter mycket hög tandläkartäthet utestängs i första hand tandhygienister från uppgifter som de har kompetens för. Enligt vår uppfattning bör vårduppgifterna utföras på lägsta effektiva omhändertagandenivå för att minimera patientens och försäkringens kostnader för vården. Vi anser således att utvecklingen mot mer rationella och effektiva vårdformer kan underlättas om företag ansluts till den allmänna försäkringen. Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör liksom nu vara uppförda på en av den allmänna upprättad förteckning. Av förteckningen bör även olika mottagningar framgå om en vårdgivare har flera inom samma kassaområde. Skälen härför är flera. Bland annat skall allmänheten kunna få en samlad information om vilka vårdgivare och mottagningar som omfattas av sjukförsäkringen. Vidare behöver kassorna för sin utbetalningsfunktion kunna föra register över de vårdgivare som får rätt till tandvårdsersättning. Också kompetens- och åldersreglerna förutsätter tillgång till uppgifter om vilka mottagningar som en vårdgivare har. Reglerna om anslutning och uppförande på förteckning bör analogt med nuvarande bestämmelser gälla även de vårdgivare som bedriver enskild vårdverksamhet vid sidan av tjänst hos folktandvården. Privata tandläkare som inte är anställda i , torde enligt vad vi inhämtat i huvudsak driva sin verksamhet i form av aktie- eller handelsbolag. I betydligt mindre omfattning arbetar de som enskilda näringsidkare. Den enskilde näringsidkare som ansluts till försäkringen och innehar F- skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Det finns endast ett fåtal anslutna tandläkare som inte kan åberopa F-skattesedel. har i dessa fall att göra avdrag från försäkringsersättningen enligt 12 § tandvårdstaxan. Med hänsyn till det nya ersättningssystemets vårdgivarbegrepp bör i det nya ersättningssystemet F-skattesedel krävas för anslutning. En tandläkare som är ansluten till den allmänna försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft bör få stå kvar på förteckningen om han eller hon på begäran av lämnar uppgift om vem som är vårdgivare. Tandläkaren förs av från förteckningen om han eller hon senast efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel. Regeringen anser att en åldersgräns som följer den allmänna pensionåldern bör införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av tandläkare och legitimerade tandhygienister. I förhållande till behoven av tandvård finns ett alltför stort utbud av framför allt tandläkare. Landets ekonomi är ansträngd. Det finns därför skäl att fördela samhällets resurser för tandvård på ett sådant sätt att de även används så att en fortsatt god utveckling av tandhälsan främjas. Att underlätta för de yngre tandläkarna och legitimerade tandhygienisterna att få möjlighet att utöva sina yrken är ett annat viktigt skäl. Vi har därför ansett det rimligt att sätta en åldersgräns för att vara verksam inom försäkringen. I dagens allmänna pensionssystem är pensionsåldern . För privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster har regeringen i prop. 1994/95:195 föreslagit att läkarvårdsersättning resp. sjukgymnastikersättning inte lämnas till läkare resp. sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt . har godkänt detta. Mot den bakgrunden anser regeringen det vara motiverat att även åldersgränsen för rätt till tandvårdsersättning från försäkringen bör sättas vid . Eftersom försäkringsersättningen skall utbetalas till vårdgivarens firma bör reglerna för den nu nämnda åldergränsen utformas med utgångspunkt i vilken personal vårdgivaren har i den verksamhet för vilken ersättning från försäkringen begärs. bör kunna kontrollera att ersättning inte lämnas till vårdgivare för vård som meddelats av tandläkare eller legitimerad tandhygienist som fyllt . Den tandläkare eller legitimerad tandhygienist som önskar kan naturligvis vara verksam även efter , men då utanför försäkringen och med andra finansieringskällor, t.ex. enbart patientintäkter. För att inte bestämmelserna om en åldersgräns skall medföra negativa ekonomiska effekter för anslutna tandläkare som fyllt eller fyller erfordras vissa övergångsbestämmelser. En tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har uppnått eller senast efter ikraftträdandet uppnår bör övergångsvis få stå kvar på förteckningen samt få på sig att avveckla sin verksamhet. Detsamma bör gälla för en tandläkare som innehar en s.k. pensionärsanslutning. Vad regeringen nu föreslagit angående rätten till ersättning för tandvård kräver ändring och tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). 5.2 Anmälan om anslutning och upphörande med verksamhet ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att ge | |tandvård i enskild verksamhet med ersättning från | |sjukförsäkringen skall skriftligen anmäla detta till | |. Om kassan bedömer att förutsättningarna| |för verksamhetens bedrivande är uppfyllda skall | |vårdgivaren föras upp på en förteckning. Om en vårdgivare| |avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till| |en annan försäkringskassas område, skall | |underrättas om detta senast före tidpunkten| |för detta. Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att ge tandvård i enskild verksamhet med ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas får möjlighet att vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på förteckningen över anslutna vårdgivare. Kassans prövning bör i huvudsak vara av formell karaktär och avse främst kontroll av om vårdgivaren har tillgång till legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som har ansvaret för tandvården inom ramen för sin kompetens och att sådan legitimerad personal inte har fyllt samt kontroll av om vårdgivaren har F-skattesedel. Av samma skäl är det motiverat med en bestämmelse som innebär att vårdgivaren underrättar senast före det att han eller hon avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet till en annan försäkringskassas område. 5.3 Återkravs- och sanktionsregler ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot | |vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte | |följer bestämmelserna för rätt till ersättning förs samman| |och regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring.| |Dessutom slopas övergångsbestämmelserna till den lagen| |om bötesstraff för försäkringsanslutna tandläkare som upp-| |såtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser| |som gäller sådana tandläkare. | | Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med ett| |för högt belopp skall ha rätt att | |återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. Kassan | |skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en | |fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Om| |det begärda beloppet kan antas vara för högt och | |ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval| |av vårdgivarens uppgifter, får kassan i stället sätta ned| |den samlade tandvårdsersättning som en vårdgivare begär| |till ett skäligt belopp. Skälen för regeringens förslag: Vi anser att det är angeläget att de olika sanktionsbestämmelserna samordnas och lagregleras som de anpassas till de ändrade villkoren för anslutning till den allmänna sjukförsäkringen. Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt hittillsvarande ordning gäller att den som bryter mot föreskrifterna i taxan av kan föras av från förteckningen över anslutna tandläkare. Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa. Här kan nämnas att Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av tandläkare från förteckning anfört bl.a. att det givetvis är ytterst angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen, noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den prövning i fråga om bl.a. tandvårdsersättning som kassan är ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan är åtgärden att föra av en tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande och kan för den enskilda tandläkaren få stora återverkningar när det gäller möjligheten att försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat FÖD 1989:12). De lagregler som förordas överensstämmer i princip med vad som gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. . Om det vid kassans granskning framkommer att en vårdgivare begär ersättning för en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna vägra ersättning utan att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkommer det att en vårdgivare fått för hög tandvårdsersättning bör det däremot finnas ett lagligt stöd för kassan att kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k. kvittning. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en förmån inom socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara tillämpliga på beslut om tand- vårdsersättning. Om den begärda ersättningen kan antas vara för högt beräknad och den inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter föreslås en uttrycklig rätt för att sätta ned den totala tandvårdser- sättningen som begärs till skäligt belopp. Regeringen anser att när en vårdgivares ersättningsanspråk till kassan inte framstår som tillförlitligt finns knappast någon annan möjlighet för än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt belopp. Skulle det senare efter utredningen visa sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering av tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat brottsligt beteende och att polisan- mälan bör göras vid sådan misstanke. Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i endast reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Vårdpersonalens medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen. Vårdpersonalen står alltjämt under tillsyn och deras yrkesutövning kan bli föremål för prövning i (). En tandläkare som förlorar sin legitimation får inte längre arbeta i verksamheten som tandläkare och tandvårdsersättning kan inte lämnas. Motsvarande gäller en legitimerad tandhygienist. 5.4 Regler om överklagande ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: I fråga om de nya bestämmelserna om| |sanktioner och återbetalningsskyldighet skall | |föreskrifterna tillämpas i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen | |(1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring| |av en försäkringskassas beslut samt överklagande av en| |kassas, och en domstols beslut.| ------------------------------------------------------- Skälen för regeringens förslag: Det är enligt vår uppfattning följdriktigt att bestämmelserna om omprövning och ändring av beslut samt överklagande av , RFV:s och domstols beslut bör gälla för de under avsnitten 5.2 och 5.3 föreslagna bestämmelserna om uppförande på och avförande från en försäkringskassas förteckning samt bestämmelserna om återbetalningsskyldighet och sanktioner. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny paragraf, 20 kap. 13 b § AFL. Som en konsekvens av de under 5.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt till tandvårdsersättning bör bestämmelserna om överklagande av beslut av RFV i ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits. 5.5 Tandtekniskt arbete och material ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Regleringen om godkännande av | |enskilda tandtekniska laboratorier upphävs fr.o.m. den| |. | |Regeringens bedömning: Inom såväl premietandvård som | |tandvård enligt åtgärdstaxa bör kostnaderna för | |tandtekniskt arbete och material så långt möjligt räknas| |in i de belopp som fastställs för försäkringsersättning| |liksom i beloppen för patientavgifter och . | |Vissa tandtekniska komponenter bör ersättas i särskild| |ordning genom det för båda ersättningssystemen | |gemensamma särskilda högkostnadsskyddet och i tandvård| |enligt åtgärdstaxa. Hela kostnaden för ädelmetall bör| |betalas av patienten inom både premietandvård och | |tandvård enligt åtgärdstaxa. | | Vårdgivaren bör på marknadsmässiga grunder upphandla| |tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från | |leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska | |laboratorierna bör betalas av vårdgivaren i stället för| |av försäkringskassorna. ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Nästan alla remissinstanser var positiva till utredningens förslag. ansåg dock att förslaget saknar en konsekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning kan leda till kvalitetsproblem . ansåg att taxan för tandtekniska arbeten skall finnas kvar samt att även fortsättningsvis skall ansvara för utbetalning av ersättning till tandtekniska laboratorier. Förbundet ansåg också att en åtskillnad måste göras mellan arvoden och material. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Dentala material och tandtekniska arbeten omfattas fr.o.m. av rådets direktiv /42/EEG av om medicintekniska produkter. Direktivet har i införts genom lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3). Direktivet förutsätter i princip att dentala material är certifierade av ett inom EES-området anmält certifieringsorgan. Ett exempel på ett sådant organ är Nordiska () i . Anmälda certifieringsorgan finns även i t.ex. och . Tandtekniska arbeten är s.k. specialanpassade produkter. Det innebär att det inte finns några krav på en tredjepartscertifiering. Tillverkaren skall hålla viss dokumentation tillgänglig för behöriga nationella myndigheter. Dokumentationen skall göra det möjligt att bedöma om produkterna överensstämmer med kraven i direktivet. Tillverkaren måste tillåta att en bedömning, och vid behov en granskning, sker av att tillverkarens åtgärder för att produkterna är säkra och tillförlitliga är effektiva. är ansvarig svensk myndighet för marknadsövervakningen enligt 11 § i förordningen om medicintekniska produkter. Bestämmelsen i sin nuvarande lydelse har trätt i kraft . Ett myndighetssamarbete kommer att inledas inom EES- området för att följa upp myndigheternas övervakning av bl.a. tandtekniska arbe- ten. I direktivet finns vissa övergångsregler som innebär att de olika med- lemsstaterna måste tillåta att produkter som överensstämmer med de olika medlemsstaternas nationella regler får släppas ut på marknaden och tas i bruk fram till . Lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier avser inte de produkter som laboratorierna framställer utan laboratorierna i sig. Regeringen föreslår att lagen bör finnas kvar t.o.m. för att tillämpas på de laboratorier som inte väljer att följa EU:s krav . Kostnader för tandtekniskt arbete och material inkluderas i , patientavgifter och försäkringsersättningar Ersättningssystemet förenklas betydligt genom att ett totalarvode införs för resp. tandvårdstjänst. Vidare betonas enhetligheten i fråga om tjänstens kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett skäl för att vårdgivaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och materialet samt betala leverantören. Remissinstanserna var med undantag för och i princip positiva till förändringen. Förändringen bör komma till uttryck i den föreslagna lagen om premietandvård (se avsnitt 4.2 Premietandvård) och i den nya förordningen om tandvårdsersättning (se avsnitt 4.4 Reviderad åtgärdstaxa). Kostnad för ädelmetaller och vissa komponenter beräknas försäkringsersättning enligt tandvårdstaxan endast på halva kostnaden för ädelmetaller. Denna försäkringsstandard har ansetts rimlig eftersom det i allmänhet finns billigare alternativa material som ersätts inom försäkringen. Det innebär att patienten betalar mellan 87,5 och av ädelmetallkostnaderna beroende på vilken ersättningsnivå som passerats. Nuvarande reglering blir svår att tillämpa i premietandvården om principen om kostnadsneutralitet skall upprätthållas. Enligt vår bedömning är det rimligt att ädelmetall inte ersätts av försäkringen utan att patienten i det nya systemet får bära hela kostnaden. Detta beräknas innebära en utgiftsminskning för försäkringen på ca som avses återföras till patientkollektivet genom ett förstärkt allmänt högkostnadsskydd. Förändringen innebär att regleringen förenklas och utan svårighet kan tillämpas lika i premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. kan regleringen i premietandvård balansera patientens och vårdgivarens önskemål om att använda ädelmetall. Nuvarande reglering av ersättning för tandtekniska material innebär vidare att vissa komponenter, t.ex. prefabricerade tänder och titankomponenter som ingår i implantationsbehandling, debiteras vid sidan av åtgärderna i tandvårdstaxan. Motiven härför är att antalet komponenter som behöver användas varierar och att kostnaderna varierar kraftigt med konstruktionens svårighetsgrad. Denna reglering avses därför bibehållas i tandvård enligt åtgärdstaxa och i det särskilda högkostnadsskyddet som omfattar både tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. I premietandvården i övrigt bör ersättningen inkluderas i den fasta försäkringsersättningen och premien. RFV förutsätts ansvara för att utarbeta anvisningar för vad som skall omfattas av försäkringens ersättningsstandard och för att ge förslag till arvoden i åt- gärdstaxan. I det sammanhanget bör en närmare precisering av vad som är att be- teckna som ädelmetall, vilka komponenter som avses osv. Upphandling och betalning av tandtekniska arbeten Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbetet hos det tandtekniska laboratoriet, om han eller hon inte utför det själv. Arvodet beräknas enligt teknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet upprättar faktura och skickar den till tandläkaren för attest och vidarebefordran till . Kassan betalar ut hela arvodet enligt den attesterade tandtekniska fakturan, inkl. patientens kostnadsandel, direkt till laboratoriet. Tandläkaren tar upp arvoden enligt fakturan, jämte eventuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och . Patienten betalar till tandläkaren sin patientavgift enligt gällande procentsatser för hela behandlingen inkl. sin del av kostnaden enligt den tandtekniska fakturan. Utbetalningen av tandläkarens ersättning minskas av kassan med det belopp som svarar mot patientens kostnadsandel av laboratoriefakturan. Utbetalningarna till laboratorierna sker ofta tidigare än till tandläkarna eftersom privatpraktiserande tandläkare normalt får ersättning från kassan först vid behandlingsperiodens slut. Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträdande. Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. I och med de lägre ersättningsnivåer från försäkringen som gäller fr.o.m. har dessutom problem uppstått med kvittningsrutinen eftersom det nu ofta förekommer att tandläkarens krav på försäkringsersättning från kassan understiger den patientandel som kassan utbetalat till det tandtekniska laboratoriet. Detta har medfört fördyrande kravrutiner hos försäkringskassorna samt att kassan lider ränteförluster på sin fordran på tandläkarna. Den avsedda ändringen bör innebära en förbättring på dessa punkter. Ändringen skulle däremot kunna uppfattas som ogynnsam för de tandtekniska laboratorierna jämfört med de fördelar dessa onekligen har i nuvarande system. har också avvisat förslaget om ny ersättningsordning inom det tandtekniska området. Förbundet anser bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens bekostnad och att kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas bevakning av prisbildningen omöjliggöras och försäkringen bli utan beslutsunderlag. Den tandtekniska branschen i står på en internationellt sett mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en marknadsanpassning. Branschen bedöms därför vara väl ägnad att möta de föreslagna förändringarna. Det bör inte heller finnas någon anledning att tro annat än att vårdgivarna kommer att klara sin roll som upphandlare och betalare av de upphandlade tjänsterna. Vid en tandvårdsmottagning sker en betydande upphandling av andra varor och tjänster t.ex. dentala material, där det är lika aktuellt att vårdgivaren sköter sina betalningsåtaganden. Det regeringen förordar innebär i själva verket ett tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för vårdgivaren än det nuvarande systemet med attester till . Några försämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå. Kvaliteten med avseende på vårdgivarens val av leverantör för tandtekniskt arbete resp. val av material bör såvitt ankommer på försäkringstillämpningen garanteras av tandläkarens ansvar och åtagande, inte minst enligt garantibestämmelserna. En annan viktig roll för kvaliteten spelar den tidigare redovisade utform- ningen av premietandvårdslagen (avsnitt 4.2) och åtgärdstaxan (avsnitt 4.4), bl.a. hur försäkringens standard anges och i taxan sättet för sammanvägning av olika metoder och material i resp. åtgärd.