prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — I andra stycket, som reglerar skyldighet att föra av en vårdgivare från den förda förteckningen, bör nämnas den situationen att en vårdgivare har flyttat. Lagrådet föreslår att paragrafen ges följande lydelse: "Om en vårdgivare som har förts upp på förteckningen hos en försäkringskassa avser att upphöra med sin verksamhet eller att flytta verksamheten till en annan försäkringskassas område eller av någon annan anledning vill föras av från förteckningen, skall vårdgivaren anmäla detta till senast i förväg. En vårdgivare som har upphört att ge tandvård i enskild verksamhet eller flyttat sin verksamhet från område eller som inte längre uppfyller de krav som anges i 3 § andra stycket skall föras av från förteckningen genom beslut av . Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verksamheten senast efter anmälan enligt 3 a §." 20 kap. 4 a § I andra stycket föreskrivs att får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs till ett skäligt belopp, om en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på något annat felaktigt sätt. Av den allmänna motiveringen framgår att bestämmelsen är tänkt för sådana fall där en vårdgivares ersättningsanspråk till inte framstår som tillförlitligt. Det tillfogas att kassan självfallet skall betala ut hela beloppet, om det senare efter utredning visar sig att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits. Det ligger i sakens natur att vårdgivaren skall visa att han har grund för sina framställda ersättningsanspråk. Kan han inte visa detta, skall försäk- ringskassan avslå hans begäran om ersättning. I de fall där tveksamhet kan uppstå om tillförlitligheten i vårdgivarens ersättningsanspråk kan det vara motiverat att tillåta att göra en skälighetsbedömning av anspråken. Innan en sådan åtgärd vidtas, bör dock vårdgivaren beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som han vill åberopa till stöd för sina yrkanden. En anledning till vaksamhet från sida kan naturligtvis vara att vårdgivaren tidigare visat sig mindre pålitlig i sina uppgifter och trots erinringar inte bättrat sig eller att vårdgivaren på ett mer flagrant sätt vid ett enstaka tillfälle åsidosatt de föreskrifter som gäller för tandvårdsersättning. Sådana förhållanden får däremot inte i sig motivera att senare framställda yrkanden om ersättning sätts ned efter en skälighetsbedömning. Det bör alltså även i det fallet finnas anledning att ifrågasätta tillförlitligheten i den gjorda framställningen. Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att bestämmelsen om en skälighetsprövning i 4 a § andra stycket bör ges följande lydelse: "får sätta ned den samlade tandvårdsersättning som en vårdgivare begär till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter." I första stycket samma paragraf föreslår Lagrådet endast den ändringen att ordet "ersättning" i första meningen byts ut mot "tandvårdsersättning". I punkt 5 finns vissa övergångsregler föranledda av det nya kravet på att ersättningsgill tandvård förutsätter att den som utfört tandvården inte fyllt . Övergångsreglerna är avsedda att i princip ge de tandläkare, som vid ikraftträdandet av den nya 65-årsregeln har uppnått eller under det närmaste året uppnår , en ettårig övergångstid. För att denna avsikt skall komma till tydligare uttryck bör punkten formuleras om förslagsvis enligt följande: "Tandläkare som avses i punkt 4 och som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller senast efter ikraftträdandet uppnår har rätt till ersättning trots den begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till dess har förflutit efter ikraftträdandet." Förslaget till lag om premietandvård 1 § I paragrafens första stycke anges syftet med premietandvård, vilket skall uppnås bl.a. genom "nödvändig" tandvård. Lagrådet förordar att ordet "nödvändig" ersätts med "behövlig" (jfr inledningen till avsnitt 4.2 i den allmänna motiveringen). I andra stycket föreskrivs att bestämmelserna i tandvårdslagen gäller även för premietandvård. I författningskommentaren anges detta innebära bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård. Enligt Lagrådets mening gäller detta även utan att bestämmelserna i tandvårdslagen uttryckligen görs tillämpliga. Att premietandvård inte omfattar barn och ungdomar följer av 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän försäkring. Med hänsyn till det anförda behövs inte andra stycket. 2 § I första stycket föreskrivs bl.a. att vårdgivaren skall "kunna tillhandahålla" viss kompetens och vissa resurser. Enligt författningskommentaren skall vårdgivaren kunna uppfylla detta krav även genom samarbete med andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt. Lagrådet anser att kravets innebörd uttrycks mer precist om det formuleras så att vårdgivaren skall "svara för att patienten får tillgång till" viss kompetens och vissa resurser. Lagrådet förordar att andra stycket ändras bl.a. så att där uttryckligen anges att premien betalas av patienten till vårdgivaren.- 3 § I paragrafen regleras vårdgivarens rätt till ersättning för premietandvård från den allmänna försäkringen. Enligt den generella bestämmelsen i lagen om allmän försäkring (2 kap. 3 § tredje stycket enligt Lagrådets förslag) lämnas ersättning enligt grunder som regeringen fastställer, antingen enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Det framstår inte som nödvändigt att i lagen om premietandvård ta in en hänvisning till denna bestämmelse. Något hinder föreligger inte mot att i grunderna för ersättning föreskriva att ersättning för premietandvård skall lämnas i form av ett fast årligt belopp för varje patient. Bestämmelsen i 3 § är således onödig och Lagrådet förordar att den utgår ur 4 - 6 §§ I paragraferna, som i Lagrådets förslag motsvaras av 3 - 5 §§, bör göras ändringar av förtydligande och redaktionell karaktär. Det i 5 § intagna kravet på att vårdgivarens beslut om premieklasser skall anslås väl synligt i mottagningslokalen synes inte fylla någon väsentlig funktion och bör därför slopas. Vidare bör i samma paragraf patientens "odontologiska status" bytas ut mot det mer adekvata ordet "tandstatus". 7 § I paragrafen (6 § i Lagrådets förslag) regleras den rätt till tandvård som patienten har enligt ett avtal om premietandvård. Enligt första stycket 1 skall patienten få undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Enligt Lagrådets uppfattning uppnås en viss förenkling, om tandtekniska arbeten och material inbegrips i begreppet tandvård. Vidare har i punkt 1 angetts att patientens rätt till åtgärder begränsas av att det skall vara fråga om åtgärder som ersätts enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Denna begränsning synes inte fylla någon funktion. Det framgår direkt av den nämnda bestämmelsen att ersättning inte lämnas för viss tandvård, t.ex. sådan tandvård som utförs av någon som har fyllt eller som ges till barn och ungdomar. I första stycket 2 och 3 föreskrivs att patienten har rätt till nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren och till nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar. Det kan först anmärkas att dessa bestämmelser i viss utsträckning innebär en dubbel reglering av patientens rätt till specialisttandvård och akuttandvård, nämligen i de fall sådan vård kan utföras av den vårdgivare med vilken patienten har tecknat premietandvårdsavtal. Med bortseende från de fall då särskilda inskränkningar gäller, t.ex. vid olycksfall, ingår såväl specialisttandvård som akuttandvård i den vård som patienten enligt första stycket 1 har rätt till enligt premie- tandvårdsavtalet. Vad som behöver sägas är att patienten under vissa förutsättningar har rätt till vård inom ramen för avtalet hos någon annan än den vårdgivare med vilken patienten ingått avtalet. Lagrådet anser att punktindelningen i första stycket kan slopas och att en föreskrift om rätt till vård även av annan än den vårdgivare med vilken patienten träffat premietandvårdsavtal tas in i en andra mening i stycket. Andra stycket leder enligt Lagrådets uppfattning till en omotiverat långt- gående skyldighet för den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet att svara för kostnader för tandvård som ges av någon annan vårdgivare. Bestämmelsen kan läsas så att sådan skyldighet föreligger bl.a. då patienten valt att anlita en annan vårdgivare för t.ex. normal, regelbunden tandvård. Bestämmelsen bör i stället utformas så att vårdgivarens skyldighet att svara för kostnaderna för tandvård som ges av någon annan föreligger endast om detta skett efter remiss eller anvisning av premietandvårdsgivaren och i så fall endast i den utsträck- ning vården inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring. 8 § Enligt paragrafen (7 § i Lagrådets förslag) omfattar premietandvården inte tandvård på grund av olycksfall eller arbetsskada. Eftersom olycksfall kan utgöra en arbetsskada bör bestämmelsen utformas så att från premietandvård undantas tandvård till följd av arbetsskada eller annars på grund av olycksfall. 9 § I paragrafen (8 § i Lagrådets förslag) bör införas den begränsningen i vårdgivarens rätt att ta ut avgift av en patient som uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök att avgiften skall vara skälig. 11 § I paragrafen (10 § i Lagrådets förslag) föreslås redaktionella ändringar. 12 och 13 §§ I paragraferna (11 - 13 §§ i Lagrådets förslag) finns under rubriken föreskrifter om uppsägning av premietandvårdsavtal och om ändring av avtalsvillkor. Enligt Lagrådets mening vinner denna del av lagen i klarhet, om bestämmelserna om ändring av avtalsvillkor tas in i en särskild paragraf, 11 §, under en egen rubrik. Lagrådet förordar att bestämmelserna utformas så att vårdgivaren, om han vill ändra avtalsvillkoren, skall underrätta patienten skriftligen om detta. I enlighet med det remitterade lagförslaget bör ändringar av premieklass, premiens storlek och de ekonomiska villkoren i övrigt kunna göras tidigast med verkan från närmast följande årsdag för avtalet, medan ändringar av övriga villkor (vem som vanligen skall behandla patienten, minsta antalet undersökningstillfällen och de anvisningar som patienten skall följa) bör kunna göras med omedelbar verkan. Om patienten inte vill godta ändringarna, bör han ha rätt att säga upp avtalet och det upphör då att gälla med en månads varsel. Görs ingen uppsägning, blir de nya villkoren gällande. Under rubriken bör i förtydligande syfte regleras i olika paragrafer patientens respektive vårdgivarens rätt att säga upp avtalet. Patientens rätt till uppsägning bör behandlas i 12 §. I enlighet med det remitterade förslaget bör patienten ha rätt att säga upp avtalet när som helst förflutit efter det att avtalet ingåtts. Avtalet bör då - liksom när det är fråga om uppsägning med anledning av en ändring av avtalsvillkoren - upphöra att gälla efter dagen för uppsägningen, om inte följer av uppsägningen. Vidare bör, i enlighet med vad som föreskrivs i 13 § i det remitterade lagförslaget, patienten kunna säga upp avtalet med omedelbar verkan i vissa fall. Den i punkt 1 angivna grunden för uppsägning - att vårdgivaren "uppenbarligen" brustit i sina skyldigheter - bör i stället uttryckas så att vårdgivaren "i något väsentligt hänseende" brustit i sina skyldigheter. Vårdgivarens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal bör regleras i 13 §. I förhållande till det remitterade lagförslaget föreslår Lagrådet vissa ändringar. I likhet med vad som sagts om patientens uppsägningsrätt bör endast ett "väsentligt" åsidosättande av patientens skyldigheter kunna leda till uppsägning från vårdgivarens sida. Någon anledning att ge vårdgivaren rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal på den grunden att patienten flyttar från orten synes inte finnas. Avlider patienten, får avtalet anses ha förfallit utan någon uppsägning. I förtydligande syfte bör i lagtexten slås fast att vårdgivaren inte har rätt att säga upp avtalet i andra fall än som särskilt har angetts. 15 § Paragrafen föreskriver en skyldighet för en vårdgivare att utan kostnad för patienten göra om eller komplettera utförd tandvård eller att utföra tandvård som borde ha utförts. Lagrådet konstaterar att något behov av en sådan bestämmelse inte föreligger i fråga om den tid som ett avtal om premietandvård gäller, eftersom åtgärderna i så fall omfattas av vårdgivarens skyldigheter enligt avtalet. Bestämmelsen bör därför utformas så att det framgår att den omfattar endast tiden efter det att ett avtal har upphört att gälla. I övrigt bör redaktionella ändringar göras. 16 § I paragrafen finns bestämmelser om en ny vårdgivares rätt till ersättning från i det fall ett avtal med en annan vårdgivare om premietandvård upphör att gälla under ett avtalsår. Bestämmelserna bör kunna åberopas endast om patienten hos någon annan vårdgivare får sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande delen av avtalsåret. Detta bör framgå direkt av paragrafen. Enligt det remitterade lagförslaget skall den nya vårdgivarens ersättning från omfatta även den kostnad som "annars uppkommer för patienten". Förslaget i denna del bygger tydligen på tanken att patienten redan har betalat premie enligt avtalet med den förra vårdgivaren och därför inte skall belastas med någon ytterligare kostnad. I författningskommentaren uttrycks saken så att patienten skall kunna vända sig till annan vårdgivare utan att det "kostar patienten extra". I det fallet att en patient enligt premietandvårdsavtalet skall betala premien än helt år kommer den extra kostnad som patienten åsamkas när ett premietandvårdsavtal upphör att gälla att begränsas till skillnaden mellan patientavgiften för den tandvård som utförs under resterande del av avtalsåret och de premiebelopp som skulle ha betalats . För att uppnå den avsedda effekten att patienten inte skall få några extra kostnader bör det i paragrafen anges att ersättningen till den nya vård- givaren innefattar patientens merkostnad. 17 § Lagrådet föreslår ändringar av redaktionell karaktär. 18 § Den föreslagna bestämmelsen innebär att en vårdgivare i vissa fall skall begära förhandsprövning hos av frågan om rätten till ersättning. Av bestämmelsen framgår inte vilken effekt som inträder om förhandsprövning inte begärs men åtgärderna ändå utförs. Vid lagrådsföredragningen har upplysts att den avsedda effekten liksom vid underlåten förhandsprövning enligt 14 § tandvårdstaxan (1973:638) skall vara att tandvårdsersättning inte lämnas, om det inte finns särskilda skäl. Lagrådet förordar att en bestämmelse av denna innebörd tas in även i 18 § lagen om premietandvård. 19 - 21 §§ Lagrådets föreslår att det görs ändringar i dessa paragrafer av förtydligande och redaktionell karaktär. 23 § I paragrafens andra stycke föreskrivs att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Av hänvisningen i paragrafens tredje stycke till bl.a. 20 kap. 11 § lagen om allmän försäkring följer att vad som i den paragrafens tredje stycke sägs om att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten kommer att gälla även vid överklagande av beslut enligt lagen om premietandvård. Den särskilda bestämmelsen om prövningstillstånd i förevarande paragraf är därför onödig och bör utgå ur lagen. Lagrådets förslag till utformning av lagen om premietandvård framgår i dess helhet av en bilaga. Lagrådet lämnar övriga lagförslag utan erinran. Förslag till lag om premietandvård 1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt behand- lingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. 2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande. Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) som betalas av patienten till vårdgivaren. Premien liksom övriga villkor för vården skall regleras i ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Skyldighet att erbjuda premietandvård 3 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal skall dock, om vårdgivaren kräver det, patien- ten gå igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift enligt åt- gärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän Premieklasser och premiens storlek 4 § Vårdgivaren beslutar om premieklasser och om premiens storlek inom varje klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till innan det får börja tillämpas. Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till patien- tens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp. En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt första 5 § En patient skall kostnadsfritt få besked om den premie som gäller för honom eller henne och om villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. 6 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 7 §, att patienten mot betalning av premien skall få sådana undersökningar och annan tandvård, in- begripet tandtekniska arbeten och material, som krävs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Detta gäller även om tandvården har utförts av någon annan än den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet, under förutsättning att patienten har anvisats eller remitterats till den andre vårdgivaren. Den vårdgivare med vilken patienten har ingått avtalet svarar för kostnader för tandvård enligt första stycket som ges av någon annan till vilken patienten har anvisats eller remitterats, i den mån kostnaderna inte ersätts enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 7 § Bestämmelserna i 6 § gäller inte tandvård till följd av arbetsskada enligt lagen (1967:380) om arbetsskadeförsäkring eller annars på grund av olycksfall. 8 § Uppkommer kostnader med anledning av att en patient uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök, får vårdgivaren ta ut en skälig avgift av patienten enligt grunder som vårdgivaren bestämmer. 9 § Ett avtal om premietandvård skall vara skriftligt och gälla tills vidare. 10 § I ett avtal om premietandvård skall anges 1. den legitimerade tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken, 2. den premieklass som patienten placerats i, 3. premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, 4. minsta antalet undersökningstillfällen , och 5. de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten skall följa. 11 § Om en vårdgivare vill ändra de särskilda villkoren i ett gällande avtal om premietandvård, skall han skriftligen underrätta patienten om detta. En ändring av villkor som avses i 10 § 2 eller 3 kan gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. En ändring av något annat villkor får gälla med omedelbar verkan, när förhållandena påkallar det. 12 § Patienten får säga upp ett avtal om premietandvård när som helst, dock tidigast efter det att avtalet ingåtts. Har vårdgivaren lämnat en underrättelse enligt 11 §, får patienten dock alltid säga upp avtalet inom efter det att underrättelsen har mottagits. I fall som avses i första stycket upphör avtalet att gälla efter dagen för uppsägningen, om inte följer av uppsäg- ningen. Patienten får vidare säga upp avtalet med omedelbar verkan, om 1. vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller avtalet, 2. patienten flyttar från orten, 3. vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 4. det annars finns särskilda skäl. 13 § Vårdgivaren får säga upp ett avtal om premietandvård med omedelbar verkan, om 1. patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt denna lag eller enligt avtalet, 2. vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva den, eller 3. det annars finns särskilda skäl. Vårdgivaren får inte säga upp avtalet i andra fall än som anges i första 14 § En vårdgivare skall genast underrätta om att ett avtal har upphört att gälla. En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet skall senast i förväg underrätta premietandvårdspatienterna om detta. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § En vårdgivare skall efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, vidta sådana åtgärder som behövs för att göra om eller komplettera tandvård som har utförts , om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Även i övrigt skall vårdgivaren efter avtalstiden, utan kostnad för patienten, ge sådan tandvård som borde ha utförts . Vårdgivarens skyldighet enligt första stycket faller bort när har förflutit efter det att avtalet upphörde att gälla. Ersättning i vissa fall 16 § Upphör ett avtal om premietandvård att gälla under ett avtalsår på grund av omständighet som vårdgivaren är ansvarig för och får patienten hos en annan vårdgivare sådan tandvård som enligt avtalet skulle ha utförts under den resterande delen av avtalsåret, skall ersätta den andre vårdgivaren för vårdkostnaden. Ersättningen skall innefatta även patientens merkostnad. 17 § Om en åtgärd som avses i 15 § utförs av en annan vårdgivare än den som patienten hade premietandvårdsavtal med, skall stå för hela ersättningen till den andre vårdgivaren. Ersättningen lämnas enligt den åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 18 § En vårdgivare skall hos begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning i de fall som avses i 16 eller 17 §. Utför vårdgivaren behandling utan förhandsprövning, lämnas ersättning endast om det finns särskilda skäl. 19 § I sådana fall som avses i 16 eller 17 § får från den vårdgivare som hade premietandvårdsavtal med patienten kräva skälig del av den premie som patienten har betalat till vårdgivaren. I fråga om återkrav av ersättning som har betalats till vårdgivaren från den allmänna försäkringen finns bestämmelser i 20 kap. 4 a § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 20 § Om krav enligt 19 § inte täcker hela kostnaden för sådan behandling som avses i 16 eller 17, skall den vårdgivare som patienten hade ingått ett avtal med svara gentemot för den resterande kostnadsdelen. Bestämmelserna i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas även i sådant fall. 21 § Vårdgivaren eller patienten får begära ett rådgivande yttrande från försäk- ringskassan i fråga om skyldigheten att erbjuda premietandvård (3 §), vård- givarens skyldigheter (6, 7 och 15 §§) eller avtalets fortbestånd (12 och 13 §§). Första stycket hindrar inte vårdgivaren eller patienten att väcka talan vid allmän domstol. 22 § Frågor enligt 18 - 21 §§ prövas av den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren har sin verksamhet. 23 § beslut enligt 18 - 20 §§ får överklagas hos allmän förvalt- ningsdomstol. I ärenden enligt första stycket tillämpas föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av en för- säkringskassas beslut samt om överklagande av en försäkringskassas, Riksför- säkringsverkets och en domstols beslut även i övrigt. beslut om yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde