prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — För sådan vård som enligt denna paragraf är undantagen från premietandvård skall i stället gälla bestämmelserna om patientavgift respektive försäkringsersättning i åtgärdstaxan, i den mån vården inte sker inom hälso- och sjukvården i samband med övrig olycksfallsvård. Vid arbetsskada ersätts patientavgiften genom arbetsskadeförsäkringen. 8 § Av de föregående paragraferna framgår att patienten, trots ett avtal om premietandvård, i vissa situationer har att betala avgift för tandvård. Enligt denna paragraf kan patienten därutöver avkrävas en avgift vid uteblivet tandvårdsbesök. Avgiften skall, i enlighet med vad Lagrådet föreslagit, vara skälig. Avgift får endast tas ut om det uppkommer en kostnad för vårdgivaren, t.ex. genom att vårdpersonalen blir sysslolös. Så kan knappast anses vara fallet om patienten i rimlig tid har meddelat att han eller hon har förhinder. Motivet för bestämmelsen är främst att avgiften befrämjar ett rationellt utnyttjande av resurserna genom att sätta extra press på patienten att komma till de avtalade undersökningarna. 9 § I syfte att begränsa tvister om innehållet i avtalet skall detta vara skrift- ligt. I skriftlighetskravet ligger att avtalet också skall vara egenhändigt undertecknat. Skriftlighetskravet motiveras därutöver av att avtalet därmed blir tydligare för patienten. Som tidigare angivits skall premietandvården bygga på ett långsiktigt behandlingsprogram. Avtalet skall därför gälla tills vidare och med vissa begränsningar i möjligheten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§). Om formkravet eller andra villkor som följer av lagen, t.ex. angående särskilda avtalsvillkor enligt 10 §, inte har iakttagits är den vård som ges inte att anse som premietandvård. En konsekvens av detta är att fast ersättning från den allmänna försäkringen inte lämnas till vårdgivaren. Huruvida ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas på annan grund får bedömas med hänsyn till bestämmelserna om sådan ersättning (åtgärdstaxa). Avtalets konsekvenser i övrigt för vårdgivaren och patienten får bedömas i det enskilda fallet med hänsyn till avtalet. Det finns inte någon skyldighet för vårdgivare att alltid ge in premie- tandvårdsavtalen till . En sådan skyldighet skulle medföra administrativa problem som inte motsvaras av nyttan. Avtalsinnehållen får istället kontrolleras av kassan i samband med annan uppföljande verksamhet. En närmare kontroll kan också ske om kassan finner anledning att misstro en begäran om ersättning. Som tidigare nämnts är det vårdgivaren som har att styrka rätten till ersättning (jfr även 2 kap. 1 § samt 20 kap. 8 och 9 §§ lagen om allmän 10 § Avtalet om premietandvård skall vara skriftligt (9 §). Vad som gäller mellan parterna kommer att bestämmas dels av vad som följer av författningsregleringen, dels av vad parterna kommit överens om. I sistnämnda hänseende måste vårdgivaren och patienten alltid komma överens om vissa särskilda avtalsvillkor som anges i denna paragraf. Avtalspart på vårdgivarens sida kommer ofta att vara ett landsting eller en folktandvårdsklinik, ett bolag eller en annan juridisk person. I avtalet skall mot denna bakgrund, enligt punkt 1, alltid anges vilken tandläkare eller legitimerad tandhygienist som vanligen skall behandla patienten vid de regelbundna besöken. Detta är naturligtvis en viktig information för patienten som kan vara helt avgörande för om denne vill ingå ett premietandvårdsavtal eller inte. I ordet vanligen ligger att det undantagsvis kan vara någon annan tandläkare eller tandhygienist som tar emot patienten. Enligt punkt 2 skall i avtalet alltid anges vilken premieklass patienten har placerats i. Beskrivningen skall göras så att patienten förstår kriterierna bakom bedömningen. Det kan vara lämpligt att beslutet om premieklasser, som en blivande patient kan ta del av hos eller hos vårdgivaren, innehåller en kortfattad beskrivning av samtliga premieklasser (jfr 4 § andra stycket). Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges premiens storlek och de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten. Det kan vara fråga om t.ex. uppdelning av årspremien i månads- eller kvartalsbetalningar, förfallodagar eller vilka rabattsystem vårdgivaren tillämpar. Det kan vara lämpligt att även sådant som vilka kostnader utöver premien som kan tillkomma vid t.ex. olycksfall och annan akuttandvård (jfr kommentaren till 6 och 7 §§) anges i avtalet trots att bestämmelserna i detta hänseende följer av författningsregleringen. Som särskilda avtalsvillkor skall vidare anges dels minsta antalet under- sökningstillfällen , dels de anvisningar som patienten skall följa. Dessa villkor är direkt hänförliga till själva tand- vården. Anvisningarna kan lämpligen utformas som ett egenvårdsprogram. Även i övrigt skall anvisningarna naturligtvis avse tandhygieniska frågor. 11 § Som tidigare nämnts medför premietandvårdens åsyftade långsiktiga behandlingsrelation vissa begränsningar i rätten att säga upp avtalet (jfr 12 och 13 §§). Utan att avtalet behöver sägas upp kan dock de särskilda avtalsvillkoren enligt 10 § ändras enligt bestämmelserna i denna paragraf. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Patienten skall få ett skriftligt meddelande om förslaget till ändrade villkor. Av kravet på skriftlighet i 9 § följer dessutom att de ändrade eller nya villkoren som vårdgivaren och patienten kommer överens om måste ges skriftlig form. Ändring av sådana särskilda avtalsvillkor som gäller premien och det ekonomiska förhållandet mellan vårdgivaren och patienten i övrigt kan gälla tidigast från närmast följande årsdag för avtalet. Andra särskilda avtalsvillkor får ändras när förhållandena påkallar det. Det gäller de villkor som anger vem som är vårdgivare i normalfallet, antalet undersökningstillfällen och de anvisningar som vårdgivaren lämnat. Om en patient inte accepterar de ändrade villkor som vårdgivaren föreslår får patienten säga upp avtalet inom en månad från mottagandet av meddelandet om ändrade villkor (12 §). 12 § I paragrafen, som utformats enligt Lagrådets förslag, regleras patientens rätt att säga upp ett premietandvårdsavtal. För patienternas trygghets skull är inskränkningarna i uppsägningsrätten mera långtgående för vårdgivaren än för patienten. För patienten gäller att avtalet får sägas upp när som helst och oberoende av orsak har förflutit efter det att avtalet ingåtts. Eftersom uppsägningstiden enligt andra stycket är en månad kommer avtalet vanligen att gälla för i vart fall . Om det föreligger vissa i lagen särskilt angivna förutsättningar får dock avtalet sägas upp även . En sådan situation är att vårdgivaren lämnat underrättelse om ändrade avtalsvillkor enligt 11 §. Vid vissa andra speciella situationer är det inte rimligt att premietand- vårdsavtalet skall fortsätta att gälla. Avtalet får i sådana situationer sägas upp till upphörande oberoende av hur avtalet har gällt. För patientens del får avtalet sägas upp med omedelbar verkan om vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt lagen eller avtalet. Det skall vara fråga om klara brister av inte helt obetydligt slag. Exempel på sådana brister kan vara underlåtenhet att ge vård från vårdgivarens sida. Även felbehandlingar kan anses höra till denna kategori. En vårdgivare kan i detta hänseende komma att hållas ansvarig för försumligheter även från en av vårdgivaren anlitad tandhygienist eller tandläkare. Vårdpersonalen har naturligtvis därutöver kvar sitt personliga yrkesansvar. Avtalet kan vidare sägas upp med omedelbar verkan om patienten flyttar från orten eller om vårdgivaren upphör med sin verksamhet på orten eller i inte oväsentlig utsträckning är förhindrad att utöva denna, t.ex. på grund av sjukdom. Det behöver inte vara fråga om helt överraskande händelser. Vid planerat upphörande skall dock vårdgivaren enligt 14 § i förväg underrätta de patienter som har avtal om premietandvård. Avtalet kan slutligen sägas upp med omedelbar verkan om det annars finns särskilda skäl. Det är knappast möjligt att på annat sätt täcka in de situationer som bör anses berättiga till ett upphörande. Det kan exempelvis röra sig om personliga skäl av olika slag, såsom djup oenighet mellan patienten och tandvårdspersonalen i någon fråga som inte har med tandvård att göra. Ytterst blir det en sak för domstol att avgöra vad som skall anses som sådana särskilda skäl som motiverar ett upphörande av avtalet (jfr 21 §). Om patienten avlider får avtalet, så som Lagrådet anfört, anses ha förfallit utan någon uppsägning. 13 § För vårdgivaren gäller att avtalet får sägas upp endast vid de särskilda förutsättningar som anges i denna paragraf. Förutsättningarna överensstämmer till stor del med vad som gäller för patientens rätt till uppsägning enligt 12 § tredje stycket. Ett exempel på en brist i väsentligt hänseende från patientens sida är utebliven betalning. I övrigt hänvisar vi till kommentaren till den föregående paragrafen. 14 § måste fortlöpande veta vilka premietandvårdspatienter en vårdgivare har. Kassan får i första hand vetskap om detta genom att vårdgivaren begär ersättning. Någon ytterligare skyldighet att anmäla att premietandvårdsavtal ingåtts har inte ansetts behövas. Det behövs däremot en föreskrift om att vårdgivaren genast skall underrätta om att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. En sådan underrättelseskyldighet föreskrivs i paragrafens första stycke. Att fortsätta ta emot ersättning från den allmänna försäkringen sedan avtalet upphört är vanligen att anse som brott. I andra stycket finns en skyldighet för vårdgivaren att vid planerat upp- hörande av verksamheten underrätta premietandvårdspatienterna. Sådan underrättelse skall ske innan verksamheten skall upphöra. Avsikten är att patienten skall ges tid att ta ställning till vårdgivarens förslag till ny vårdkontakt eller att på egen hand hitta en ny vårdgivare. En jämförelse kan göras med vårdgivarens underrättelseskyldighet gentemot enligt 2 kap. 3 b § lagen om allmän försäkring. Skyldighet att komplettera tandvård 15 § följer av 6 § en skyldighet för vårdgivaren att göra om eller komplettera vissa arbeten eftersom patienten skall få all nödvändig tandvård. Skyldigheten utsträcks genom denna bestämmelse till att gälla under de närmast följande två åren sedan premietandvårdsavtalet upphörde att gälla. Skyldigheten gäller endast om behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Det skall alltså vara fråga om åtgärder som inte utförts på ett korrekt sätt eller underlåtenhet att vidta de åtgärder som behövts för att uppnå det funktionellt och utseendemässigt godtagbara resultat som patienten kan krä- va. Det är patienten som har bevisbördan för behovet av åtgärden och för att detta behov beror på vårdgivaren. Ytterst blir det domstolens sak att pröva detta. torde dock eventuella meningsskiljaktigheter mellan vårdgivaren och patienten lösas efter ett från inhämtat förhandsbesked enligt 18 § eller ett rådgivande yttrande enligt 21 §. Ersättning i vissa fall 16 § Paragrafen innehåller en bestämmelse som är avsedd att skydda patienten i de fall ett avtal om premietandvård har upphört att gälla på grund av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, t.ex. att verksamheten upphör eller flyttas. Om patienten i en sådan situation behöver tandvård kan han eller hon vända sig till annan vårdgivare utan att det kostar patienten extra. skall lämna ersättning till den nye vårdgivaren för den kostnad, t.ex. patientavgift enligt åtgärdstaxan, som annars skulle ha uppkommit för patienten. Att avtalet sägs upp av vårdgivaren på grund av att patienten inte betalat premien eller i övrigt brustit i sina skyldigheter är däremot inte en sådan omständighet. Att den nye vårdgivaren skall begära förhandsprövning framgår av 18 §. Bestämmelser om återkrav från den förste vårdgivaren och om dennes betalningsansvar finns i 19 och 20 §§. 17 § Paragrafen behandlar vissa ersättningar vid kompletterande tandvård efter det att ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. Om vården görs om eller kompletteras av annan vårdgivare än den med vilken patienten hade premietandvårdsavtal skall den allmänna försäkringen stå för hela ersättningen till den vårdgivare som gör om eller kompletterar vården. Någon extra kostnad för patienten skall alltså inte uppkomma. Arvodet bestäms enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring, dvs. i praktiken enligt åtgärdstaxan. Även i dessa fall gäller bestämmelserna om förhandsprövning från den andre vårdgivarens sida samt om återkrav från och betalningsansvar för den förste vårdgivaren (18 - 20 §§). 18 § Då annan vårdgivare än den med vilken patienten har eller hade premie- tandvårdsavtal avser att ge patienten behövlig tandvård enligt 16 § eller göra om eller komplettera vård enligt 17 §, så skall vårdgivaren begära förhandsprövning av frågan om rätten till ersättning. Om den nye vårdgivaren underlåter detta lämnas ersättning endast om det finns särskilda skäl. På Lagrådets inrådan har en bestämmelse av denna innebörd tagits in i paragrafen. Ett sådant särskilt skäl kan vara att behovet av åtgärden var brådskande. beslut kan enligt 23 § överklagas hos allmän förvalt- 19 § I de föregående två paragraferna finns bestämmelser som avser att skydda patienten mot vissa extra tandvårdskostnader sedan ett premietandvårdsavtal har upphört att gälla. Enligt denna paragraf skall i sådana fall kräva den vårdgivare som patienten hade premietandvårdsavtal med på skälig del av premien och eventuella andra avgifter som patienten betalat till denne. Vad som är skälig del är beroende av sådana omständigheter som hur som eventuellt är kvar av avtalsåret, vilken tandvård patienten fått respektive inte fått av den förste vårdgivaren samt kostnaden för den nya behövliga eller kompletterande vården. Om vårdgivaren inte accepterar beslut kan detta överklagas enligt 23 §. I andra stycket hänvisas till bestämmelserna i lagen om allmän försäkring om återbetalning och avräkning av ersättning från den allmänna försäkringen. kan således kräva vårdgivaren på såväl patientens avgifter som obehöriga ersättningar från försäkringen. 20 § I paragrafen finns bestämmelser om betalningsansvar för förutvarande vårdgivare i vissa situationer. Om de avräkningar och återkrav som får göras enligt den föregående paragrafen inte täcker hela kostnaden för den nya eller kompletterande vården skall den ursprunglige vårdgivaren stå för den resterande kostnadsdelen. Det är även här som beslutar om betalningsansvaret. Kassans beslut kan överklagas (23 §). 21 § En tvist mellan vårdgivaren och patienten som rör premietandvårdsavtalet är en civilrättslig tvist. Frågor om tolkningen och tillämpningen av ingångna avtal om premietandvård skall således ytterst handläggas av de organ - de allmänna domstolarna - som traditionellt är anförtrodda sådana uppgifter i vårt samhälle. Försäkringskassorna är inte uppbyggda och strukturerade för att avgöra civilrättsliga tvister. Det saknas dessutom förfaranderegler, t.ex. om bevisupptagning, som försäkringskassorna skulle kunna använda för ändamålet. Allmän domstol skall handlägga även sådana tvister som gäller en bedömning av om ett tandvårdsbehov uppstått till följd av olycksfall eller inte, vad som är att anse som ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat eller om behovet av akuttandvård varit nödvändigt. I sådana och likartade frågor har försäkringskassorna stor erfarenhet och kompetens. För att ta tillvara denna kompetens och för att underlätta för vårdgivare och patienter att på ett förhållandevis smidigt sätt lösa eventuella oenigheter skall på begäran lämna ett rådgivande yttrande i de hänseenden som anges i paragrafen. yttrande enligt denna paragraf är således rådgivande. Parterna är inte bundna av bedömning men med hänsyn till vad som angavs om kassans erfarenhet på området torde de allra flesta vårdgivare och patienter komma att acceptera bedömningen. Det är dock inte något tvång för vårdgivaren eller patienten att begära bedömning. I andra stycket anges uttryckligen att vårdgivaren eller patienten kan väcka talan vid domstol. Sådan talan kan också väckas efter det att har yttrat sig. Domstolen är naturligtvis inte bunden av bedöm- ning. I tvisterna mellan patienten och vårdgivaren om avtalet är det som framgått allmän domstol som ytterst har att pröva frågorna om och domstolen gör olika bedömningar. måste därför på detta område anpassa sin praxis efter vad allmän domstol kan komma fram till. 22 § I paragrafen anges vilken försäkringskassa som är behörig att pröva frågor enligt lagen. Det gäller som framgår av bestämmelsen frågor enligt 18 - 21 §§. Regleringen av vilken kassa som är behörig överensstämmer med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring (jfr 2 kap. 3 a § nämnda lag). 23 § Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av beslut. Överklaganderegeln överensstämmer helt med vad som gäller enligt lagen om allmän försäkring. Kassans beslut om rådgivande yttrande enligt 21 § får inte överklagas. Som framgår av kommentaren till den paragrafen skall tvister i de hänseenden som kassan yttrat sig över avgöras av allmän domstol. Vi hänvisar till kommentaren till ikraftträdandebestämmelsen till lagen om ändring i lagen om allmän försäkring. Eftersom premietandvården är ett helt nytt system har några övergångsbestämmelser inte ansetts behövas. 8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 4 § I paragrafen införs ett nytt andra stycke för att tydliggöra det ansvar för information om kostnader som en sådan vårdgivare har som ger tandvård enligt ett 8 § I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att skall se till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan av allmän- och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar. ansvar innefattar även att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet och att tandhälsan hos dessa patienter följs upp. I stycket införs vidare en bestämmelse om att skall se till att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Detta innebär t.ex. att i fråga om dessa grupper aktivt skall erbjuda tandvård och följa tandhälsoutveck- lingen. De patientgrupper som här avses har inte nödvändigtvis större behov av tandvård än andra, men de kan ha svårt att efterfråga den tandvård de behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat boende. De nya uppgifterna behöver liksom annan vårdverksamhet inte ske i egen regi utan kan utföras även av privata vårdgivare. Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art. 15 a § I paragrafens första och andra stycke görs redaktionella tillrättalägganden av hänvisningar till 7 §. I första stycket införs vidare en ny bestämmelse som gäller inom den annars avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Motivet för och innebörden av bestämmelsen har redovisats i avsnitt 7. De särskilda regler som enligt paragrafens tredje stycke gäller för oral- kirurgi tas bort. Genom det tillägg som görs i samma stycke kommer bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen att gälla tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling . Tandvårdsinsatserna skall i ett sådant fall vara ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och insatserna skall vara medicinskt motiverade. I avsnitt 4.5.1, utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av patienter som kan komma ifråga för denna typ av ersättning. De ändringar som görs medför att den del av oralkirurgin som ingår som ett led i en sjukdomsbehandling som här avses kommer att ersättas enligt bestämmelserna i detta stycke, medan övrig oralkirurgi ersätts enligt reglerna om tandvårdsersättning. 8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 3 kap. 9 § Ändringen innebär endast en anpassning till den nya lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 8.5 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier Lagen skall upphöra att gälla vid utgången av juni månad 1998. gäller föreskrifterna i rådets direktiv /42/EEG om medicintekniska produkter som genomförts genom bl.a. lagen (1993:584) om medicintekniska produkter för alla tandtekniska produkter. Förevarande lag bör dock finnas kvar intill dess för att tillämpas på de laboratorier som tillverkar dentala material och produkter som inte uppfyller kraven på specialanpassade medicintekniska produkter (jfr avsnitt 5.5). De närmare reglerna om godkännande finns i förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier. Tandvården - några bakgrundsfakta Av promemorian Tandhälsan hos individer 3 till i , 1983 och 1993 (A. , 1995) framgår att data från epidemiologiska studier bland såväl barn och ungdomar som vuxna visar på en väsentlig förbättring av tandhälsan under . Många barn och ungdomar är helt kariesfria och bland övriga uppvisar de flesta endast ett fåtal karierade eller fyllda ytor på tänder i kindtandsområdena. Den parodontala hälsan är oförändrat god. Inom vissa grupper av barn, inte minst invandrarbarn, finns dock ett relativt stort vårdbehov som gäller såväl det primära bettet som det permanenta. Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konstateras. Munhygienen bland vuxna har också förbättrats den senaste . Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvarvarande tänder. Sjukdomen parodontit (tandlossning) är mindre allvarlig än . I högre åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruktioner för ersättning av tänder och väntas minska än mer . Behandling med helprotes förväntas bli sällsynt inom en 10 - . Även bland de vuxna finns personer med ett otillfredsställt tandvårdsbehov. Det gäller t.ex. vissa funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samt invandrare och flyktingar. noteras, i denna generella trend av förbättrad tandhälsa, vid analysen av data jämfört med data försämrad munhygien och en ökad grad av tandköttsinflammation i åldersgrupperna . Noterbart är också att 30-åringarna i mindre utsträckning än tidigare regelbundet besöker tandläkare. 2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling då ersättningen för tandvård från den allmänna försäkringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som var prestationsrelaterad. Inom folktandvården gällde en av Kungl. Maj:t. fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på styckepriser. Landstingen fick vid behov tillskjuta medel. Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen, i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga tandvård. Det fanns omfattande otillfredsställda tandvårdsbehov när försäkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa drivkrafter till en maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per utförd prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär att vårdgivarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet oavsett vilken behandlingsåtgärd som utförs. Regeringen tillsatte en tandvårdsutredning som efter ingående arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I betänkandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av taxan, en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker för både tandläkare och tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudarvodena. Det sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas för varje åtgärd.