prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Vid storstadskliniken i har rekryteringen bestått dels av tidigare revisionspatienter, dels av patienter som efter annonser eller på annat sätt blivit intresserade av försöksverksamhetens koncept. Vid utgången av var sammanlagt 3 600 patienter anslutna. Andelen patienter med en ålder på 20 - var i och i . har redovisat drygt 260 avregistreringar för hela försöksperioden, dvs. av antalet anslutna patienter. Som orsak har angett flyttning, inte intresserade längre och ekonomiska skäl. Fem personer har angett missnöje som orsak. av de avregistrerade har inte angett någon orsak. Den vanligaste anledningen för avregistrering på intiativ från kliniken har varit att patienten, trots flera kallelser, inte kommit för behandling, den näst vanligaste att patienten inte betalat premien. En enkät genomförd visar att patienterna är mycket positiva till frisktandvården. De anser att de har blivit mer medvetna om sin egen tandstatus och om betydelsen av munhygien och kostvanor. av patienterna i alla riskgrupper anser att de jämfört med tidigare mer aktivt arbetar med egna förebyggande åtgärder. Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet vad de behöver betala för tandvården . Den s.k. , med representanter för de lokala försäkringskassorna samt och resp. i , inrättades för att hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. () har dock ingen sådan tvist behövt behandlas av nämnden. Endast ett ärende har anmälts och det har lösts av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. För att bestämma vilken vårdgrupp en patient skall tillhöra görs en risk- bedömning. Denna omfattar t.ex. en bedömning av anamnes, karies- och parodontitrisk samt förekomst av restaurationer. Därefter färdigbehandlas patienterna mot ersättning enligt åtgärdstaxan, s.k. nollställning. Det har hävdats att patienterna som skulle ansluta sig till frisktandvården fick en extrem behandling innan inträdet. genomfördes en jämförelse av genomsnittskostnaden för nollställningsbehandlade och för behandlade i privat tandvård. Genomsnittskostnaden var lägre per nollställning än per behandlad i vanlig tandvård. var i fördelningen låg-, mellan- och högriskgrupperade , , och i , , . ändrades riskgrupp för av patienterna i , efter tredje året ändrades riskgrupp för mindre än en halv procent av patienterna. flyttades fler till lägre riskgrupp medan efter tredje året sex av sju flyttades till en högre. Försöksledningens bedömning är att tre premieklasser gör att det är alltför svårt att med egenvård uppnå de tandhälsoförbättringar som krävs för att klassificera sig för en lägre riskgrupp och därmed en lägre premie. En första klinisk studie av tandhälsoutvecklingen har genomförts för att, trots den korta försökstiden, ge några indikationer på tand- hälsoutvecklingen hos frisktandvårdens patienter. Två kontrollgrupper patienter som till ålder och kön överensstämmer med de patienter som varit anslutna till frisktandvården i resp. har slumpmässigt tagits ut vid två kliniker, resp. , i upptagningsområden med likartad struktur befolkningsmässigt och socialt. Studien visar att frisktandvårdens patienter har lika bra eller bättre värden än kontrollgruppens patienter för indikatorer som mäter förekomst av såväl karies som tandlossning. uppgick intäkterna från och patienterna, inkl. intäkter för tandtekniskt arbete och material, till i genomsnitt per patient vid kliniken i och per patient i . Klinikkostnaderna, inkl. kostnader för lokaler och internränta, per frisktandvårdspatient var lägre och totalt redovisade båda klinikerna ett positivt resultat för försöksverksamheten. Totalintäkterna per patient ligger vid en grov jämförelse något under folktandvårdens normala genomsnittsintäkter per patient i tandvård enligt åtgärdstaxan. I försöket har all vård vid sidan av planerade undersökningar inkl. före- byggande åtgärder kostnadsredovisats enligt åtgärdstaxan. kostade den vården inkl. tandtekniskt arbete och material i genomsnitt per patient i och per patient i . Några förhandsprövningar som berört frisktandvårdens patienter har inte förekommit. Antalet behandlingsperioder per patient har inte kunnat optimeras eftersom projektets utvärdering förutsatt att alla patienter undersöks minst en gång . Försöksledningens bedömning är att det i detta ligger en inte obetydlig outnyttjad effektiviseringspotential. Sammanlagt är drygt 30 personer anställda på de båda klinikerna. Av dessa har tio personer arbetat mer kontinuerligt med frisktandvårdsförsöket. En enkät gjord av företagshälsovård bland alla klinikernas anställda visar att de som anser sig fått utvidgade arbetsuppgifter, dvs. tandhygienisterna i samt tandhygienisten och tandsköterskorna i är mest nöjda med frisktandvården som organisationsform. Tandläkarna har upplevt att arbetsuppgifterna och kontakterna med patienterna utarmats framför allt genom att undersökningarna av revisionspatienter utförts av annan personal. Personalen anser att administrationen ökat dels på grund av att två system har hanterats, dels för att uppföljningen av själva försöksverksamheten har krävt extra arbete t.ex. tidrapportering. Mycket tid har gått åt till att försöka engagera alla. Försöksledningens uppfattning är dock nu att mer tid borde ha ägnats åt att göra det kliniska samarbetet mellan tandläkare och tandhygienister/tandsköterskor mer effektivt samt åt att genom utbildning profilera tandläkarnas kompetens. Det administrativa extraarbetet skulle ha kunnat minskats om den initiala uppbyggnaden av datasystemet hade drivits längre. Remarkabelt i personalundersökningen är att alla framfört sin upplevelse av att patienterna är nöjda. Enligt försäkringskassorna har frisktandvården i sig varit mycket enklare att administrera än tandvård enligt åtgärdstaxan. Administrationen av två system har inte kunnat utvärderas eftersom försöksverksamheten står för en liten del av ärendemängden. Enligt i har det i försöket visat sig att patienterna är mycket måna om att inte betala mer än enligt avtalet för sin tandvård. Kassan har mot den bakgrunden inte känt något behov av att kontrollera t.ex. att inte någon frisktandvårdspatient även åtnjutit försäkringsersättning för tandvård enligt åtgärdstaxan. Båda försäkringskassorna anser dock att om uppföljning och kontroll av två parallella system i full skala skall fungera behövs ett vårdersättningsregister knutet till de försäkrade. startade försöket vid distriktstandpolikliniken i . Försöksverksamheten innebär att i län lämnar försäkringsersättning till kliniken med ett fast belopp, , per färdigbehandlad patient och år oavsett hur omfattande behandlingen varit. Patienten betalar sin avgift enligt gällande tandvårdstaxa. har det fasta ersättningsbeloppet sänkts till som en följd av att de beräknade verkliga kostnaderna för försäkringen sänkts påtagligt som ett resultat av det alternativa ersättningssystemet. Försökskliniken har 4 tandläkare (varav en under AT), 1 tandhygienist, 6 tandsköterskor och 2,5 övriga anställda. Alla klinikens 3 100 vuxna revisionspatienter omfattas av försöket. Kliniken har därutöver ansvar för 3 400 barn- och ungdomar 0 - . Samtliga vuxna patienter var mycket nöjda eller nöjda med den behandling och det bemötande de fått och alla patienter utom en tyckte att de fått all den vård de önskat, visade en undersökning . I en landstingsomfattande enkät genomförd fick Bro- möllakliniken mycket gott resultat bland de medelstora klinikerna. De frågor som patienterna besvarat berör allt från förtroende, seriositet, effektivitet och servicegrad till personalens kunskapsnivå och trevlighet. En ekonomisk uppföljning visar att både patientkostnad och beräknad försäkringsersättning, dvs. den ersättning som betalats om tandvårdstaxan tillämpats, minskat sedan försöket inleddes. Patientavgiftens minskning har skett i långsammare takt beroende på att ersättningsreglerna ändrats och ökat patientandelen av arvodena enligt tandvårdstaxan. Kostnad m.m. per färdigbehandlad vuxen patient och år (indexår 1994) Beräknad försäkringsersättning, kr792639 480 354 Patientavgift, kr 820 859 797 788 Antal fullständigt behandlade vuxna2 1192 3472 1602 620 I genomsnitt betalade kliniken år per fullständigt behandlad patient till specialisttandvården (exkl. kostnader för oral kirurgi) som kompensation för utebliven försäkringsersättning från kassan. av patienterna hade två behandlingsperioder . Kostnaderna per patient för tandtekniska arbeten var vid en kontroll över länsgenomsnittet. Inom försökets ram, dvs. per färdigbehandlad för , täcker kliniken gott och väl sina kostnader för vuxenpatienterna. Återföring av resultat till såväl patienten som personalen är en bärande utvecklingsidé hos klinikledningen. På det s.k. tandhälsokortet får patienten information om sina epidemiologiska data, antal tänder, antal lagade tänder, antal fördjupade tandköttsfickor, hur många hål som lagats sista behandlingsperioden osv. I enkäter följs patienternas uppfattning upp. För resultatåterföringen till klinikens ledning och personal har en s.k. klinikprofil utarbetats som en grund för jämförelser med både tidigare klinikresultat och medelvärden. Klinikprofilen omfattar både barn- och vuxentandvård och består av fyra individkostnadsvariabler, fem tandhälsovariabler, två prestationsvariabler och en variabel som beskriver patienttillgången. Kliniken har varit inriktad på förebyggande vård. Åtgärdspanoramat har inte följts upp, men medelbehandlingstiden har kunnat minskas som försöket pågått. En jämförelse med övriga kliniker visar att hade flest antal fullständigt behandlade vuxna per tandläkare. För att belysa frågan om ersättning per individ leder till underbehandling, något som hävdats i debatten om premietandvård, har en studie på 23 slumpvis utvalda patienter som behandlats vid Bromöllakliniken företagits av två oberoende och opartiska tandläkare med lång erfarenhet av allmän vuxentandvård och specialistbehörighet i tandlossningssjukdomar. Patienterna fick dels besvara ett antal frågor, dels genomgå en klinisk undersökning. Resultaten visar tydligt att det föreligger ett påfallande litet vårdbehov bland de undersökta patienterna trots att de vid undersökningstillfället inte var färdigbehandlade utan skulle kallas till ny undersökning och eventuell behandling. Undersökningen visade att patienterna är nöjda med utseendet på sina tänder och har god tuggfunktion. De är mycket välinformerade och kallas till undersökning och kontroll enligt önskemål. Av de 23 patienterna saknade 17 helt manifest karies vilket tyder på en mycket låg kariesincidens. Sammanfattningsvis anser undersökarna att det ger en bild av en mycket välsanerad och informerad patientgrupp. Inget tyder på att den prövade ersättningsmodellen vid Bromöllakliniken har påverkat tandhälsan negativt eller att underbehandling förekommer. Snarare talar resultaten för att modellen lett till bättre förebyggande vård. Förslag till lag (1995:000) om premietandvård 1 § Premietandvård enligt denna lag lämnas patient mot en av vårdgivaren fastställd årlig avgift (premie) enligt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Premietandvården skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsåtagande genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt främja en god tandhälsa hos patienten. 2 § Premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. 3 § Ett avtal om premietandvård skall gälla för av . Har vårdgivaren eller patienten inte sagt upp avtalet inom en månad före utgången av , skall avtalet anses förlängt med . Vårdgivare och patient får, om särskilda skäl föreligger, säga upp avtalet före utgången av den tid som anges i första stycket. Avtalet skall i sådant fall upphöra att gälla för uppsägning. Upphör vårdgivaren med sin verksamhet eller är han förhindrad att utöva verksamheten, skall avtalet upphöra att gälla. 4 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas av honom samt om avgiften inom varje premieklass. Avgiften får dock inte överstiga det högsta belopp som beslutas av regeringen. 5 § Av ett avtal om premietandvård skall framgå vilken premieklass som patienten placeras i, premiens storlek, de ekonomiska villkor i övrigt som skall gälla för patienten, antalet undersökningstillfällen under angiven tidsperiod samt de av vårdgivaren lämnade anvisningar som patienten har att följa. Har avtal om premietandvård ingåtts med en legitimerad tandhygienist, skall av avtalet även framgå vilken tandläkare som skall tillgodose behovet av tandvård i övrigt. Undersökning som föregått avtal om premietandvård är inte förenad med kostnad för patienten. 6 § Om ett avtal om premietandvård har träffats, har patienten mot erläggande av avgift rätt till 1. regelbunden undersökning enligt vad som anges i avtalet, 2. behövlig tandvård, tandtekniska arbeten och dentala material av normal standard enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, 3. behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren samt 4. akut tandvård; även av annan vårdgivare än den med vilken avtalet har ingåtts. Patienten har därutöver, mot erläggande av patientavgift enligt av regeringen fastställd taxa, rätt till behandling vid olycksfall, tandvård till följd av arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt till behandling, tandtekniska arbeten och dentala material av högre standard än vad som anges i första stycket. 7 § Med ett avtal om premietandvård följer en skyldighet för vårdgivaren att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört, om behovet av behandling beror på vårdgivarens försumlighet. Denna skyldighet gäller för av längst från det avtalet om premietandvård upphörde att gälla. Behandling enligt första stycket som lämnas av annan vårdgivare än den med vilken avtal har ingåtts, ges utan kostnad för patienten. 8 § Har avtal om premietandvård upphört att gälla på skäl som anges i 3 § tredje stycket eller på grund av annan omständighet över vilken patienten inte kunnat råda, skall patienten ha rätt att av återfå den del av erlagd premie, som avser den återstående avtalstiden. får, om det prövas skäligt, av vårdgivaren återkräva den ersättning som enligt första stycket betalats ut till patienten. 9 § Vårdgivare och patient får vid oenighet i fråga som avses i 3, 6 eller 7 § hänskjuta frågan till . 10 § En försäkringskassas beslut i fråga som avses i 8 § första stycket eller 9 § får överklagas hos länsrätten genom besvär. Föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring om omprövning och ändring av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas i ärenden enligt första stycket. 11 § Frågor enligt denna lag prövas av den försäkringskassa hos vilken patienten är inskriven. 12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter om premietandvårdens innehåll. Denna lag träder i kraft den 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1 dels att punkterna 7 - 12 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a och 13 b §§, av följande lydelse. --------------------------------------------------------- |Nuvarande lydelse |Föreslagen lydelse | 2 kap. 3 §2 --------------------------------------------------------- | Ersättning för tandvård | Ersättning för tandvård| |utges om vården meddelas |lämnas, om vården ges vid en| |vid folktandvårdsklinik, |folktandvårdsklinik, en | |odontologisk fakultet |odontologisk fakultet | |eller annars genom det |eller annars genom det | |allmännas försorg eller |allmännas försorg. Ersättning| |lämnas av tandläkare, som är |lämnas också om vården ges| |uppförd på en av den allmänna|hos en enskild | |upprättad |näringsidkare, ett bolag | |förteckning. Ersättning |eller en annan juridisk | |utges enligt grunder som |person som har F- | |regeringen efter förslag av |skattesedel, bedriver | ||tandvårdsverksamhet och är| |fastställer för högst i|uppförd på en förteckning som| |sänder. |upprättats av den allmänna| | |. | | | Ersättning lämnas enligt| | |grunder som regeringen | | |fastställer efter förslag av| | |för| | |tandvård enligt en | | |åtgärdstaxa eller för | | |premietandvård enligt lagen| | |(1996:000) om premietand-| | |vård. | | | Vårdgivare som avses i | | |första stycket skall ha | | |tillgång till en eller | | |flera legitimerade tand- | | |läkare eller legitimerade| | |tandhygienister som har | | |ansvaret för tandvården inom| | |ramen för sin kompetens. | | |Ersättning för tandvården läm-| | |nas endast om vården utförts| | |av tandläkare eller | | |legitimerad tandhygienist| | |som inte har fyllt .| 1 Lagen omtryckt 1982:120. Senaste lydelse av punkt 7 1975:1156 punkt 8 1975:1156 punkt 9 1985:1072 punkt 10 1975:1156. 2 Senaste lydelse 1994:746. --------------------------------------------------------- | Vad som sägs i första | Vad som sägs i första | |stycket gäller inte ersätt- |stycket gäller inte ersätt-| |ning för tandvård som ges en |ning för tandvård åt en | |försäkrad före det år då denne|försäkrad som fyller högst 19| |uppnår . Om av- |år under det år då vården in-| |giftsfri tandvård för barn |leds. Om avgiftsfri | |och ungdomar till och med |tandvård åt en sådan försäkrad| |det år då de fyller |föreskrivs i tandvårdslagen| |föreskrivs i tandvårdslagen | | |(1985:125). |(1985:125). | --------------------------------------------------------- | |3 a § | | | En vårdgivare som avser| | |att ge tandvård i enskild| | |verksamhet mot ersättning| | |enligt denna lag skall | | |senast | | |verksamheten påbörjas | | |skriftligen anmäla detta | | |till den allmänna för- | | |säkringskassa inom vars | | |område verksamheten skall| | |bedrivas. | | | Om vårdgivaren uppfyller| | |de krav som anges i 3 §, | | |skall | | |efter anmälan föra upp | | |vårdgivaren på den förteck-| | |ning som avses i 3 § första| | |stycket. | | | är inte| | |skyldig att betala | | |tandvårdsersättning tidigare| | |än efter anmälan| | |enligt första stycket. | --------------------------------------------------------- | |3 b § | | | Om en vårdgivare som har| | |förts upp på förteckningen| | |hos den allmänna försäkrings-| | |kassan avser att upphöra | | |med eller flytta sin verk-| | |samhet till en annan | | |kommun eller av annan | | |anledning vill föras av från| | |förteckningen, skall vård-| | |givaren anmäla detta till| | |senast tre| | |månader i förväg. | --------------------------------------------------------- | | En vårdgivare som har | | |upphört att ge tandvård i| | |enskild verksamhet eller | | |inte längre uppfyller de | | |krav som anges i 3 § skall| | |föras av från förteckningen| | |genom beslut av kassan. | | |Detsamma gäller om | | |vårdgivaren inte har påbörjat| | |verksamheten senast sex | | |månader efter anmälan enligt| | |3 a §. | 20 kap. --------------------------------------------------------- | |4 a § | | | Om en vårdgivare har fått| | |ersättning som avses i 2 | | |kap. 3 § med ett för högt| | |belopp, får försäk- | | |ringskassan kräva tillbaka| | |det belopp som felaktigt | | |har betalats ut. | | |får i ett| | |sådant fall i stället räkna| | |av beloppet från en fordran| | |som vårdgivaren har på | | |tandvårdsersättning. | | | får sätta| | |ned den samlade | | |tandvårdsersättning som | | |begärs till ett| | |skäligt belopp, om en | | |vårdgivare trots påminnelser| | |vid upprepade tillfällen | | |eller annars i väsentlig | | |utsträckning begär tand- | | |vårdsersättning med ett för| | |högt belopp eller på något| | |annat felaktigt sätt. | --------------------------------------------------------- | |13 b § | | | I ärenden enligt 4 a § | | |samt 2 kap. 3 a och 3 b §§| | |gäller bestämmelserna i | | |10 - 13 §§ om omprövning och| | |ändring av en försäkrings-| | |kassas beslut samt om över-| | |klagande av en försäkrings-| | |kassas, | | |och| | |en domstols beslut. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om tandvård som har påbörjats före ikraftträdandet. En begäran om att föras upp på en förteckning enligt 2 kap. 3 § som gjorts före ikraftträdandet skall prövas enligt äldre bestämmelser. En tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket står utan särskild anmälan kvar på förteckningen även efter denna tidpunkt, om tandläkaren på begäran av lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt nämnda lagrum. Har tandläkaren blivit uppförd på förteckningen , förs tandläkaren av från förteckningen gått till ända. Tandläkaren förs också av från förteckningen om han eller hon senast efter ikraftträdandet inte har F-skattesedel. Om en tandläkare som avses i punkt 3 vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått eller under det närmast följande kalenderåret uppnår får tandläkaren kvarstå på förteckningen längst till utgången av det första kalenderåret efter ikraftträdandet. 2.2 Förslag till lag om premietandvård Härigenom föreskrivs följande. 1 § Premietandvård enligt denna lag skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram främja tandhälsan hos patienten genom förebyggande åtgärder och nödvändig tandvård i övrigt. Bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) gäller även för premietandvård. 2 § Premietandvård får ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vårdgivaren skall kunna tillhandahålla den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Vården ges mot en i förväg fastställd årlig avgift (premie) enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Ersättning från den allmänna försäkringen 3 § Vårdgivaren skall från den allmänna försäkringen få en fast årlig ersättning för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Vårdgivaren kan också få andra ersättningar enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Skyldighet att erbjuda premietandvård 4 § En vårdgivare som tillämpar premietandvård är skyldig att erbjuda en patient ett sådant avtal, om inga särskilda skäl talar emot detta. Innan vårdgivaren och patienten ingår ett sådant avtal får vårdgivaren dock kräva att patienten går igenom behövlig tandvård mot betalning av patientavgift enligt åtgärdstaxa som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Premieklasser och premiens storlek 5 § Vårdgivaren beslutar om de premieklasser som skall tillämpas och om premiens storlek inom varje sådan klass. Ett sådant beslut skall gälla för minst ett kalenderår eller, under det första verksamhetsåret, för om minst resten av kalenderåret. Beslutet skall lämnas till och anslås väl synligt i mottagningslokalen innan det får börja tillämpas. Indelningen av patienterna i premieklasser skall göras med hänsyn till patientens odontologiska status och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Premien skall uppgå till ett skäligt belopp. En vårdgivare får sänka eller efterskänka den premie som gäller enligt första 6 § En patient skall kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. 7 § Ett avtal om premietandvård innebär, om inte annat följer av 8 §, att patienten mot betalning av premien, skall få 1. undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som är nödvändiga för att uppnå ett sådant från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat som ersätts enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, 2. nödvändig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren, och 3. nödvändig akuttandvård hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar.