prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Skillnader i pris beroende på vilken personalkategori som utför en åtgärd slopas. De nya principerna för åtgärdstaxans utformning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en viktig förutsättning för konkurrensutsatt verksamhet liksom för ökad näringsfrihet. Förslaget att låta vårdgivaren sköta upphandling och betalning av tandtekniskt arbete och material ger en klarare rollfördelning på tandvårdsmarknaden. Lika regler för utbetalning, krav på tandvårdsräkning och förhandsprövning Särskilda åtgärder bör också vidtas inom tandvårdsförsäkringens regelsystem i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan privat och offentlig vuxentandvård. Det gäller främst åtgärder inom ramen för tandvård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården bör, genom att avtalsvillkoren föreslås bli lagstadgade, utformningen redan från början vara konkurrensneutral. Det bör bli möjligt att i tandvård enligt åtgärdstaxa tillämpa samma utbetalningsperiod av försäkringsersättning till privata vårdgivare som till folktandvården. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till . I sistnämnda avseende bör dock RFV beakta de tekniska förutsättningarna för att nyttja t.ex. automatisk databehandling (ADB) vid överföring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningarna för folktandvården föras över till försäkringskassorna. beslutade med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i verksamhet om vissa ändringar i tandvårdslagen (1985:125) (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Ett tillägg till 5 § gjordes om att får sluta avtal med annan om att utföra uppgifter enligt lagen med undantag för sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Därigenom ökade möjligheterna till entreprenader i specialreglerad verksamhet. Ändringen syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. Flera landsting har utnyttjat de nya möjligheterna. är ett av tre landsting som har infört en beställar/ut- förarorganisation bl.a. för att öka konkurrensneutraliteten i upphandlingen av olika former av tandvård. Flera landsting har också prövat olika driftsformer. har hälften av sina folktandvårdskliniker i form av ekonomiska föreningar. , och tillhör de landsting som arbetar med olika former av entreprenader. Sju landsting, med tillsammans av 0 - 19- åringar, erbjuder fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Regeringen instämmer i bl.a. synpunkter om ökad resultatinriktning för enheterna inom folktandvården. Sett ur konkurrenssynpunkt är det naturligtvis önskvärt att allmäntandvården för vuxna hos landstingen bedrivs så att den kan finansieras enbart med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen och motsvarande patientavgifter. Även det kommunalekonomiska perspektivet talar för detta. Införandet av premietandvård med fria bör göra det möjligt för alla vårdgivare att få en rimlig kostnadstäckning inom försäkringens ram. Regeringen anser emellertid att det är naturligt att det till följd av lands- tingens lagstadgade ansvar kan finnas behov av extra insatser för att vuxentandvård skall kunna erbjudas t.ex. i glesbygd. I sådana fall måste anlägga bl.a. vårdpolitiska synpunkter när det gäller att bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall kunna finansieras. Det finns dock ingen orsak att i sådana fall inte ge möjlighet till konkurrens vid upphandlingen eller att inte redovisa finansiella tillskott på ett tydligt sätt. förde i sitt remissvar även fram krav på en tydligare åtskillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Det skulle minska risken för s.k. korssubventionering, t.ex. att skattemedel till barn- och ungdomstandvård kan komma att subventionera vuxentandvård. framhöll att en sådan redovisning, förutom att ge en bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot underprissättning. Det är vår bestämda uppfattning att utvecklingen av landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och verksamhet bör påskyndas. Regeringen förutsätter emellertid att ett utvecklingsarbete kommer till stånd utan tvingande regler från statsmaktens sida och att här har en samordnande roll. I förbundets regi pågår ett s.k. jämförelseprojekt vars syfte är att finna relevanta jämförelsetal med en gemensam redovisning av folktandvårdens kostnader och gemensamma definitioner som grund. ÖTF tog upp frågan om organisationsstorlekens betydelse i konkurrenssammanhang och framhöll att stora och små organisationer var för sig har sina specifika för- och nackdelar. Dessa skillnader påverkar visserligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas utgöra reglerade konkurrensvillkor. Tandläkarorganisationerna har i sitt remissyttrande över förslaget till lag om premietandvård påpekat att det gynnar storskalighet. framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek ständigt sker på en fungerande marknad. Sammanfattningsvis delar regeringen den grundsyn som redovisades i prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i verksamhet att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader är nödvändig. Enhetligheten motiveras dock inte bara av konkurrensskäl. Ett annat motiv som redovisats i nämnda proposition är behovet av nationell uppföljning och utvärdering, särskilt inom områden som hälso- och sjukvården med klart uttalade nationella mål. Regeringen ansåg dock i propositionen att ett utvecklingsarbete i fråga om nationell upp- följning och utvärdering borde avvaktas innan några tvingande regler om redovisning införs. Vi delar denna uppfattning och hänvisar till avsnitt 5.6 Uppföljning och utvärdering. En fråga av ständig aktualitet när det gäller redovisning inom tandvården är de för offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i fråga om avdragsrätt för ingående mervärdesskatt. Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslog i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för ingående mervärdesskatt, som infördes för primärkommuner och landsting, skulle avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes, motiverad av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbeten med utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling. För viss verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvår- den, uppstod emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmännen för sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag för att kunna göra externa upphandlingar. En annan konsekvens har blivit risken för haltande prisjämförelser mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga områden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensförsämrande faktor som påtalades i samband med översynen av tandvårdsförsäkringen. förslag kom inte att genomföras i dessa delar. I kompletteringspropositionen för /96 (bil. 7) föreslår regeringen att ett nytt system för konkurrenskorrigering avseende kommunernas och landstingens kostnader för ingående mervärdesskatt införs . Systemet skall bygga på självfinansiering. Genom den valda metoden löses, liksom tidigare, konkurrensneutraliteten för landstingen på central nivå. På kliniknivå, den nivå som är närmast jämförbar med en privat praktik, kvarstår problemet om inte landstingen fördelar ut kostnaderna motsvarande den avdragna ingående momsen. Regeringen anser att detta borde kunna vara en möjlig lösning. ÖTF visade med exempel från på möjligheten att kalkylmässigt låta folktandvården belastas av ingående moms i sådana redovisningar som används som underlag för folktandvårdens uppträdande som producent inom tandvården i jämförelse med privattandvården. Denna metod bör enligt regeringens uppfattning kunna tillämpas av landstingen t.ex. vid fastställande av premiernas storlek inom premie- En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering avses ske med utgångspunkt i utredningens förslag (se avsnitt 4.6). Ett krav vid över- synen bör vara att det finns en konkurrensneutralitet mellan olika vårdgivare. Spridningen av kunskap och erfarenheter från specialisttandvården till verksamma inom både privat och offentligt tandvård måste säkerställas. ser positivt på utredningens förslag om specialisttandvård men vill i och för sig gå längre. Verkets synpunkter bör kunna behandlas i den förutskickade Det har i olika sammanhang framförts att patienten lätt kan komma i underläge gentemot vårdgivaren, inte minst i premietandvården, bl.a. för att patienten oftast inte har tillräcklig kunskap för att avgöra om den vård som han eller hon erhåller är adekvat. Tandvården är kringgärdad av ett regelverk i vilket ett omfattande patientskydd finns inbyggt. Först bör nämnas bestämmelserna i tandvårdslagen (1985:125) om tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god tandvård. Det innebär att den skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Tandvården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen och den skall vara lätt tillgänglig. Vidare skall tandvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Tandvården skall, så långt möjligt, utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som står till buds. I tandvårdslagen finns även bestämmelser om skyldighet att lämna patienten upplysningar om ungefärlig kostnad för den valda behandlingen. Av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdens område följer bl.a. att patienten garanteras att vården utförs i överensstämelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vårdgivaren vad gäller det medicinska yrkesansvaret står under tillsyn. I lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område ges bestämmelser om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation. Vidare kan patientjournallagen (1985:562) och sekretesslagen (1980:100) nämnas. I ett betänkande, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35) som överlämnades till regeringen föreslås bl.a. att alla bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen - samlas i en ny lag. Förslagen innebär vidare att blir tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård inkl. tandvård och att samma bestämmelser skall gälla för all vård, oavsett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. har sjukvårdshuvudmännen varit skyldiga att anordna s.k. förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvård som huvudmannen ombesörjer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämndernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienterna och vårdpersonalen och att förmedla hjälp åt patienterna när det behövs. Verksamheten med förtroendenämnder bedrevs på försök till då verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om förtroendeverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. I samband härmed utvidgades verksamheten till att omfatta även folktandvården. omfattas även kommunerna av skyldigheten att ha en förtroendenämnd vad avser den vård som kommunerna övertog ansvaret för i samband med den s.k. Ädelreformen. Privattandläkarföreningarna har frivilligt inrättat förtroendenämnder för att tillhandahålla ett forum för att bilägga konflikter där privattandläkare är inblandade. Tandvårdens och tandvårdsförsäkringens viktigaste intressent är patienten. En vårdgivare förutsätts alltid sätta patientens bästa i främsta rummet. Garantier för patienten är vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla personal som är ansvariga för vården i egenskap av legitimerad eller behörig yrkesutövare och vårdgivarens ansvar som ansluten till försäkringen. Vård ges under iakttagande av de bestämmelser som gäller för tandvården och hälso- och sjukvården samt för vårdgivare anslutna till den allmänna försäkringen under iakttagande av försäkringens villkor. I lagen (1962:381) om allmän försäkring och tandvårdstaxan (1973:638) som reglerar det nuvarande ersättningssystemet för vuxentandvård finns ett flertal bestämmelser som skyddar patienten i olika mellanhavanden med vårdgivaren. Dessa bestämmelser bör få sin motsvarighet i lagen om premietandvård och i en ny förordning om tandvårdsersättning. Nedan följer en närmare precisering av dessa bestämmelser samt de delar i det föreslagna ersättningssystemet som kommit till för att ytterligare stärka patientens ställning. Regeringen anser att utformningen av det förändrade ersättningssystemet i sig medför ett förstärkt patientskydd. I den del av det nya ersättningssystemet som avser premietandvård föreslår vi att förhållandet mellan patienten och vårdgivaren regleras i en ny lag om premietandvård. Vårdgivarens rätt till ersättning för tandvård enligt lagen om allmän försäkring bör förenas med skyldighet att följa premietandvårdslagens bestämmelser. Som vi tidigare redovisat i avsnitt 4.4 bör åtgärdstaxan förenklas. Flera åtgärder, såväl tandläkar-, tandhygienist- och tandsköterske- som tand- teknikeråtgärder, bör vägas samman till större åtgärdspaket som omfattar alla åtgärder till färdig behandling. Vi anser att detta bör medföra en mer lättförståelig taxa. För patienten blir såväl innehållet i tandvården som behandlingskostnaderna överblickbara och lättare att kontrollera. Ett led i att göra taxan mer patientvänlig bör vara att utforma den så att patientavgiften framgår för varje enskild åtgärd utom i de fall när det särskilda högkostnadsskyddet inträder. Under avsnitt 5.1 Rätt till ersättning för tandvård föreslår vi att anslut- ningsbegränsningen för tandläkare avskaffas. Vi anser dock att även fortsättningsvis bör ges möjlighet att kunna kontrollera att den som söker anslutning till den allmänna försäkringen uppfyller vissa fastställda krav. Härigenom bör patienten garanteras att den vårdgivare som bedriver tandvårdsverksamhet och är ansluten till försäkringen har t.ex. nödvändig personal och att verksamheten ekonomiskt sett är seriös. Patienten betalar bara för den kompentens som behövs i en ny åtgärdstaxa Vi anser att arvodet i en ny åtgärdstaxa bör beräknas med utgångspunkt i lägsta effektiva omhändertagandenivå. Åtgärderna bör utföras så resursbesparande som möjligt. Kan en behandling utföras inom t.ex. tandhygienistens kompetensområde bör arvodet enligt vår uppfattning anpassas till detta. Kostnaden för tandvård blir då helt oberoende av hur vården är organiserad. Härigenom betalar patienten för den kompetens som krävs och såväl patientens som försäkringens kostnader för vården begränsas. Patienten garanteras tandvård av god standard Försäkringsersättning bör liksom lämnas för sådan behandling som är nödvändig för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Härigenom garanteras patienten att de åtgärder, material och metoder som omfattas av försäkringen överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt rekommendationer. Samma standard skall gälla för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård. Vi anser att patienten bör kunna erbjudas dyrare åtgärder eller dyrare material än vad som är odontologiskt motiverat i det enskilda fallet, förutsatt att patienten själv betalar merkostnaden. har patienten fått bära hela kostnaden om han eller hon begär ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Garanti på protetiska arbeten Som vi tidigare redovisat anser vi att den garantibestämmelse som gäller enligt tandvårdstaxan bör få sin motsvarighet i en ny förordning om tandvårdsersättning och en lag om premietandvård. Vi anser att patienten bör garanteras att vissa protetiska behandlingar fungerar i sin orala miljö och skyddas mot kostnader som uppkommer om en protetisk behandling behöver göras om . Enligt vår uppfattning bör den tandläkare som utfört behandlingen stå för kostnaderna för omgörning. Oavsett om patienten väljer att den tandläkare som gjort den ursprungliga behandlingen skall utföra omgörningen eller väljer att få omgörningen utförd av en annan tandläkare bör garantin gälla. Skyldighet att komplettera tandvård i premietandvården Av den föreslagna lagen om premietandvård följer att vårdgivaren är skyldig att göra om eller komplettera vård som han eller hon har utfört eller borde ha utfört. Vi anser att vårdgivaren måste garantera att patienten får nödvändig tandvård för sin premie. Denna skyldighet bör till skydd för patienten gälla även efter avtalstidens slut. Vi föreslår i avsnitt 4.2 Premietandvård att denna skyldighet bör gälla högst efter det att avtalet sagts upp. Patienten bör kunna få behandlingen utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare om behovet av behandlingen beror på den tidigare vårdgivaren. Vårdgaranti så länge premietandvårdsavtalet gäller Upphör ett premietandvårdsavtal att gälla under löpande avtalsår på grund av skäl som beror på vårdgivaren bör patienten enligt den lag om premietandvård som vi föreslår vara garanterad nödvändig tandvård hos annan vårdgivare avtalsåret ut. står som garant för att patienten erhåller nödvändig tandvård genom att till den andre vårdgivaren lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. Förhandsprövning på begäran av patienten och vårdgivaren Enligt tandvårdstaxan får tandläkaren begära prövning av ett behandlingsförslag hos om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt. Även patienten kan enligt gällande regler begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom försäkringens ram. Vi anser att dessa regler bör förstärkas i en ny förordning om tandvårdsersättning så att även patienten skall kunna begära prövning om behandlingsförslaget är omfattande eller svårbedömt. I ett ärende om förhandsprövning har hjälp av sina försäkringstandläkare vid bedömning om ersättning skall utges för en föreslagen Ett beslut om ersättning av den allmänna kan på begäran av patienten eller vårdgivaren omprövas av . Är patienten eller vårdgivaren inte nöjd med det omprövade beslutet kan det överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Mot bakgrund av att fullständig avtalsfrihet inte råder i premietandvården baserades lagförslaget för premietandvården i den tidigare remitterade departementspromemorian på en i huvudsak offentligrättslig lagreglering (se avsnitt 4.2). Flera remissinstanser har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den föreslagna lagkonstruktionen samt att en tvist mellan patient och vårdgivare är en civilrättslig tvist och att patienten bör ges möjlighet att få frågor som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av allmän domstol. Mot denna bakgrund anser vi att det är nödvändigt att införa en civilrättslig lagstiftning för premietandvården. Vi anser dock att patienten eller vårdgivaren bör ges möjlighet att vid oenighet i vissa premietandvårdsfrågor, innan talan väcks vid allmän domstol, begära ett rådgivande yttrande från den allmänna . Detta bör dock inte hindra patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid domstol. Som tidigare framhållits finns det förtroendenämnder, både privata och offentliga, som patienten också kan vända sig till och där tvistigheter ofta torde kunna biläggas. För skador som uppkommer vid behandling av en patient infördes från en särskild patientförsäkring genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och fyra stora svenska försäkringsbolag. Sjukvårdshuvudmännen har frivilligt åtagit sig att lämna ersättning för behandlingsskador som har ett direkt samband med hälso- och sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett försäkringskonsortium. Konsortiet för patientförsäkring upphörde med sin verksamhet vid utgången av . I ett betänkande som avlämnades till regeringen föreslås att en patientskadelag införs som skall motsvara den nuvarande patientförsäkringen. Enligt lagförslaget skall patienter få rätt till ekonomisk ersättning när de utsätts för skador i samband med hälso- och sjukvård. Betänkandet har remissbehandlats och avsikten är att en proposition senare skall överlämnas till 5 Reglering av vissa frågor 5.1 Rätt till ersättning för tandvård ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Anslutning till sjukförsäkringen| |med tandvårdsersättning för vård i enskild verksamhet| |skall medges för en enskild näringsidkare eller för ett| |bolag eller en annan juridisk person som bedriver | |tandvårdsverksamhet fr.o.m. den dag regeringen be- | |stämmer, dock med inriktning på . De| |nuvarande begränsningarna för privata tandläkare i rätten| |att få sådan ersättning upphävs därmed. De tandläkare som| |vid ikraftträdandet av förändringarna är anslutna till| |försäkringen skall även fortsättningsvis vara berättigade| |till anslutning. | | Tandvårdsersättning skall inte lämnas till vårdgivare| |för vård som meddelas av tandläkare eller | |tandhygienister som har fyllt . De anslutna | |tandläkare som vid ikraftträdandet av förändringarna har| |uppnått eller senast efter ikraftträdandet uppnår| |har rätt till ersättning längst till dess ett| |år har förflutit efter ikraftträdandet. ÖTF:s förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, dock inte i fråga om införandet av en åldersgräns för rätt till tandvårdsersättning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i princip positiva till utredningens förslag att slopa gällande anslutningsbegränsning. Flera landsting kopplade dock frågan om ett slopande av anslutningsbegränsningen till ett system med premietandvård. Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad tandläkare skall vara anslutna till försäkringen mottogs med blandade reaktioner. Av dem som uttalade sig i frågan var bl.a. flera landsting och Riksskat- teverket positiva till förslaget. ansåg att anslutning av tand- vårdsföretag är positivt ur skattesynpunkt. såg det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på lika villkor. () hävdade att förslaget innebär problem från kontroll- och uppföljningssynpunkt. framhöll att det för tandläkaren finns en risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och tandvårdsföretagets ekonomi. , och ansåg att legitimerade tandläkare och inte ett företag skall vara anslutna till försäkringen. framförde att man härigenom undviker oklarheter i ansvarsförhållanden. fann förslaget onödigt komplicerat. I stället borde legitimerade tandhygienister och tandläkare ges möjlighet att ansluta sig till finansieringssystemet. ansåg att det är viktigt att samhället prövar företag som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbegränsningarna försvinner. Departementspromemoria med lagförslag: Behandlar inte den s.k. etableringsbegränsningen. Remissinstanserna om lagförslaget: Flertalet remissinstanser pekar på att anslutningsbegränsningen bör slopas. Dessa är , , och Tandläkarorganisationerna. och anser att möjlighet bör ges för företag att ansluta till försäkringen. Skälen för regeringens förslag: Det system som förordas bör göra det möjligt att i princip avskaffa anslutningsbegränsningen för tandläkare. De viktigaste skälen härför är att ett system baserat på fast ersättning i kombination med att det finns ett betydande överskott på tandläkare bör ge vårdgivarna drivkrafter att ansluta sig efter tillgången på patienter. är det mot bakgrund av just det rådande överskottet av tandläkare viktigt att följa utvecklingen efter det att anslutningsbegränsningen hävts. Regeringen anser att detta bör vara en uppgift för RFV.