prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — Av det anförda följer att tillämpningsområdet för den bestämmelse som utredningen föreslagit skulle komma att bli litet. Regeringen anser därför att det inte finns tillräckliga skäl att lagstifta om dessa skador. Regeringen utgår från att de vårdgivare som själva tillverkar och importerar läkemedel känner sitt ansvar och tecknar försäkring mot skador som dessa läkemedel kan orsaka. En arbetsgrupp inom har avlämnat rapporten som innehåller förslag till nya riktlinjer för Apoteksbolaget. I rapporten (Ds 1995:82) föreslås bl.a. att sjukvårdshuvudmännen och de privata sjukhus som är upptagna i förteckning över de sjukvårdsinrättningar som skall anses som sjukhus får rätt att upphandla läkemedel. är sjukvårdvårdshuvudmännen hänvisade till Apoteksbolaget när det gäller upphandling av läkemedel. Rapporten bereds i . Om arbetsgruppens förslag genomförs utgår regeringen i från att sjukvårdshuvudmännen och de privata sjukhus som omfattas av förslaget kommer att teckna läkemedelsförsäkring. Regeringen föreslår således att patientskadelagen i fråga om skador orsakade av läkemedel begränsas till sådana fall då skadan är en följd av att hälso- och sjukvårdspersonalen felaktigt förordnat eller lämnat ut läkemedel. Andra skador orsakade av läkemedel undantas från lagens tillämpningsområde. Syftet med förslaget är alltså att på detta sätt dra upp en gräns mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen som i huvudsak överensstämmer med den som gällt mellan hittillsvarande patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen. Den föreslagna regleringen behö- ver enligt regeringens mening inte ge upphov till några beaktansvärda gränsdragningsproblem mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen. Undantag från rätten till patientskadeersättning Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas inte om skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Utredningens förslag innehåller därutöver en bestämmelse om att patientskadelagen inte gäller skador som omfattas av atomansvarighetslagen (1968:145). Remissinstanserna: Utredningens förslag om undantag för skador på grund av nödvändigt förfarande har särskilt kommenterats endast av vid . Nämnden anser att begreppet "nödvändigt risktagande" bör användas i lagtexten istället för uttrycket "nödvändigt förfarande". Enligt nämndens mening ger det förra begreppet bättre än det senare uttryck för den tankegång som ligger bakom undantagsbestämmelsen. Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga patientförsäkringen lämnas inte ersättning för skador som orsakas i nödsituationer där vårdbehovet är så akut att behandling måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att vidta normala förberedelser. Det är här fråga om fall där det föreligger en livshotande sjukdom eller finns risk för invaliditet. Det gäller också sådana situationer där man medvetet måste ta stora risker för att förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom. Regeringen delar utredningens bedömning att bestämmelser som begränsar ersättningsrätten för skador som uppkommer i akuta vårdsituationer är svåra att undvika på grund av de särskilda förhållandena inom sjukvården. Detta synsätt tillämpas även i de övriga nordiska länderna. Utredningen har utformat sitt förslag till lagtext i överensstämmelse med den lydelse som gäller enligt den frivilliga försäkringen. Under beredningen av detta lagstiftningsärende i har inhämtats att försäk- ringsbestämmelsen före innehöll begreppet "nödvändigt risktagande" men att fr.o.m. detta datum uttrycket ändrats till "nödvändigt förfarande". Anledningen till ändringen var att den tidigare formuleringen i den praktiska tillämpningen ansågs ha medfört en alltför omfattande begränsning av ersättningsrätten. Regeringen finner mot denna bakgrund att begreppet nödvändigt förfarande bör användas i lagtexten. Regeringen får i detta sammanhang också ta upp ett par andra undantags- situationer som berörts av utredningen. Det gäller undantaget för skador som omfattas av atomansvarighetslagen och skador som har samband med naturkatasrofer, krig och vissa andra händelser (force majeure). Utredningen har gjort bedömningen att det inte är nödvändigt att i lagen ta in bestämmelser om begränsning av ersättningsrätten i sistnämnda situationer men har däremot föreslagit att en särskild bestämmelse om att patientskadelagen inte skall gälla skador som omfattas av atomansvarighetslagen tas in i patientskadelagen. Av remissinstanserna som yttrat sig i dessa frågor anser vissa att undantaget för atomskador är onödigt, men att force majeure-fallen bör regleras. När det gäller force majeure-fallen torde ett undantag för sådana situationer knappast komma att få någon praktisk betydelse. Det kan också nämnas att trafikskadelagen saknar en sådan bestämmelse. Beträffande atomansvarighetslagen föreskrivs i 16 § den lagen att lagens ansvarsbestämmelser skall tillämpas på samtliga skador, om någon lidit såväl atomskada som annan skada. Vid sådant förhållande finner regeringen, oavsett att den frivilliga patientförsäkringen innehåller bestämmelser om ersättningsbegränsning för dessa fall, att undantagsbestämmelser i patientskadelagen inte behövs för angivna situationer. Vi har i avsnitt 8.8 behandlat frågan om undantag från patientskadeersättning när det gäller läkemedelsbiverkningar. 10 Bristande information eller uteblivet samtycke i samband med behandling Regeringens bedömning: Regeringen har övervägt att låta ersättningsrätten enligt patientskadelagen omfatta skador som uppkommit som en följd av bristande information till eller vid uteblivet samtycke från patienten. På grund av frågornas komplexa natur behöver ytterligare analys först göras. Något förslag till reglering av denna typ av skador lämnas därför inte. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påpekat vikten av att frågan om eventuell ersättningsrätt för skador till följd av bristande information och uteblivet samtycke får en för patienterna tillfredsställande lösning. vid anser att, eftersom patientskadelagen i princip bör täcka alla skadefall som skulle kunna ge ersättning på skadeståndsrättslig grund, det framstår som tvivelaktigt att göra undantag för skador på grund av brister i information och uteblivet samtycke. Förtroendenämnderna i och anser att ersättningsrätt i dessa fall bör omfattas av den föreslagna patientskadelagen. påtalar att strikt ansvar i denna fråga förutsätter att skriftliga samtycken inhämtas från patienten inför varje tänkbar behandling. Skälen för regeringens bedömning: Patientens självbestämmanderätt har framför allt kommit till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, samt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k. åliggandelagen. HSL reglerar hälso- och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter med huvudsaklig inriktning på den vård som bedrivs av landsting och kommuner. Åliggandelagen, som ersatte den tidigare lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårspersonalen m.fl., behandlar hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna förpliktelser. Såväl tillsynslagen som HSL ansågs vid sin tillkomst utgöra betydande bidrag till strävandena att stärka patientens ställning i vården, genom att flera s.k. rättigheter för patienterna först här blev lagfästa, dock i den indirekta formen av skyldigheter för vårdgivarna och personalen. Till den övergripande hälso- och sjukvårdslagstiftningen hör också patientjournallagen (1985:562). Införandet av denna lag syftade bl.a. till att få till stånd en enhetlig och mera lättillgänglig reglering rörande skyldigheten att föra patientjournal samt journalens utformning och hantering. Bestämmelserna i lagen har också medfört att journalens värde som informationskälla för patienten har ökat. I 2 a § HSL anges att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall också så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall vidare ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingar som står till buds. Denna bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser för tandvården finns i 3 § tandvårdslagen (1985:125). De bestämmelser i åliggandelagen som är av direkt betydelse för patientens självbestämmande finns i 2 och 3 §§. Liksom i HSL betonas här skyldigheten att samråda med patienten, att visa vederbörande respekt samt att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. Av tilläggsdirektiven till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) framgår att kommittén bl.a. skall överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patienten med balanserad information om sjukdomen och att medverka i valet av behandling. Vidare bör kommittén överväga om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn, och av sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställning. I de nuvarande villkoren för patientförsäkringen nämns inget om att brister i informationen till patienten eller underlåtenhet att inhämta samtycke från patienten i samband med en medicinsk behandling skulle berättiga till ersättning enligt försäkringen. har också intagit den ståndpunkten att informationsfrågan inte har någon självständig betydelse för rätten till ersättning enligt försäkringsvillkoren. I stället skall det objektiva medicinska händelseförloppet utredas och ersättning utgå oberoende av om information lämnats om de risker som var förknippade med behandlingen. Fram hade patientskadenämnden samma uppfattning om skadeståndsrättens innebörd. Sedan i ett avgörande (NJA 1990 s. 442) konstaterat att brist på (informerat) samtycke medför rätt till skadestånd om det medicinska ingreppet med hänsyn till omständigheterna varit oförsvarligt har patientskadenämnden reviderat sin uppfattning. Nämnden har sålunda i ett fall (PSN 157/91) rekommenderat konsortiet att lämna ersättning på skadeståndsrättslig grund. Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har, som tidigare nämnts, (), i likhet med det tidigare avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen åtagit sig att betala det skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kunde vara skyldig att utge enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. torde därför även i förekommande fall komma att ta ställning till om skadeståndsskyldighet föreligger enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. I utgör bristande information en särskild ersättningsgrund för behand- lingsskada enligt det nuvarande tillfälliga ersättningssystemet. Ersättningen omfattar dock endast fysiska skador. I det norska förslaget till lag om patientskadeersättning (NOU 1992:6 s. 95 sp 1) anges att bristande information i princip faller in under vad som kan karaktäriseras som behandlingsfel. Utredningen har övervägt att låta bristande information till patienten och uteblivet samtycke från denne i samband med behandling utgöra en särskild form av ersättningsgill skada men har ansett att ersättning i sådana fall inte bör ges inom ramen för den föreslagna patientskadelagen. Utredningen har härvid konstaterat att bevisläget ofta är komplicerat i dessa situationer. Inte sällan står ord mot ord. Detta kan medföra att skadeutredningen behöver kompletteras med muntliga förhör vilket skaderegleringen inom ramen för en patientskadelag inte passar för. Sådan bevisning hanteras bättre i ett rättegångsförfarande. Det är vidare svårt att avgöra hur bristande information skall ersättas. Utredningen har också påtalat att ett införande av en särskild ersättningsrätt i dessa fall kan komma att öka såväl utredningskostnaderna som ersättningsbeloppen. Även Kommitten om ideell skada har i betänkandet (SOU 1992:84) Ersättning för kränkning genom brott behandlat frågan om en möjlighet bör införas till ersättning för kränkning av en patients självbestämmanderätt i fall då denne har opererats utan samtycke. Kommittén har emellertid inte tagit ställning till om en sådan ersättningsmöjlighet är önskvärd utan har ansett att den frågan bör övervägas särskilt för sig (se bet. s. 225). Av vad som anförts ovan framgår att det finns bestämmelser som reglerar patientens rätt till information och samtycke i samband med medicinsk behandling. Vid bristande information och uteblivet samtycke kan disci- plinpåföljd enligt 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. åläggas den som "uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne" enligt t.ex. 2 och 3 §§ åliggandelagen. Av regeringsförklaringen framgår att uppgiften att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården är en central fråga för regeringen. Åtskilligt har redan gjorts för att åstadkomma detta. Som vi redan redovisat pågår det ytterligare utredningsarbete med detta i HSU 2000. Med denna utgångspunkt hade det i och för sig fallit sig naturligt att låta ersättningsrätten enligt patientskadelagen omfatta skador som är en följd av bristande information eller uteblivet samtycke i samband med hälso- och sjukvårdande behandling. Vi har därför förståelse för de synpunkter som framförts av vissa remissinstanser att även dessa skador borde omfattas av patientskadelagen. Det krävs emellertid en mer ingående analys av vad en sådan ersättningsrätt skulle innebära och vilka ytterligare skador som skulle kunna ersättas än vad som är möjligt att genomföra på grundval av det föreliggande beredningsunderlaget. Vi avstår därför nu från att komma med förslag att låta dessa skador omfattas av patientskadelagen. Det är dock inte omöjligt att flertalet av nämnda skador ändå kan komma att ersättas inom ramen för de föreslagna ersättningsbestämmelserna i patientskadelagen eller med stöd av skadeståndslagen (angående möjligheten till skadestånd jfr. SOU 1992:84 s. 225). Vi kommer dock att följa utvecklingen och därefter överväga om frågan behöver utredas i särskild ordning. 11 Hur patientskadeersättningen bestäms Regeringens förslag: Patientskadeersättningen bestäms enligt skadeståndslagens regler om ersättning för personskada. Ersättning ges sålunda dels för ekonomisk skada dvs. inkomstförlust och kostnader med anledning av skadan, dels för ideell skada dvs. sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med den skillnaden att utredningens förslag innehåller en undantagsregel som innebär att ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller olägenhet i övrigt inte lämnas, om ersättningskravet grundar sig på överlåtelse. Remissinstanserna: Utredningens förslag har i allmänhet lämnats utan erinran av remissinstanserna. vid och har ansett att den särskilda undantagsregeln bör utgå ur lagen. På denna fråga bör enligt dessa remissinstanser allmänna skadeståndsrättsliga principer tillämpas. Skälen för regeringens förslag: Enligt den nuvarande patientförsäkringens villkor bestäms ersättningen vid behandlingsskada i huvudsak enligt 5 kap. 1 - 5 §§ skadeståndslagen. Detta innebär att även efterlevande kan ha rätt till ersättning för förlust av underhåll. Av den föreslagna regleringen följer att patienten kompenseras för sina inkomstförluster och kostnader i anledning av skadan. Därutöver erhåller patienten ersättning för ideella skador, dvs. sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt. beräknas den skadeståndsrättsliga ersättningen för sveda och värk samt lyte och men med ledning av tabeller som fastställs av och som i praxis sanktionerats av . Ersätt- ningen i patientförsäkringen överensstämmer i huvudsak med tabeller; något högre belopp för lyte och men tillämpas dock inom patientförsäkringen. Olägenheter i övrigt ersätts genom en förhöjd schablon i förhållande till ersättningen för lyte och men och avviker därigenom från den skadeståndsrättsliga ersättningen. Enligt skadeståndsrätten sker en individuell bedömning. Denna är dock i realiteten vanligtvis en schablonberäkning. Regeringen anser att ersättningen enligt patientskadelagen så nära som möjligt bör knytas till den ersättning som ges enligt skadeståndsrätten och Trafikskade- nämndens praxis. Detta kan visserligen få till följd att vissa ersättningar sänks något medan andra höjs. Totalt sett torde dock en enhetlig bedömning av ersättningsfrågorna öka förutsebarheten och underlätta skaderegleringen. Regeringen förordar därför att de nuvarande avvikelserna slopas och att patientskadeersättningen anpassas efter nämnda praxis. I detta sammanhang kan nämnas att och försäkringsbolagen börjar tillämpa en ny invaliditetstablell vid bedömningen av en skadas framtida verkningar. Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att Kommittén om ideell skada i sitt slutbetänkande Ersättning för ideell skada vid personskada (SOU 1995:33) bl.a. föreslagit att skadeståndsbeloppen för ideell skada höjs betydligt när det gäller de allvarligaste skadorna. Kommittén har även föreslagit en viss höjning för de skador som inte är fullt så allvarliga. Däremot bör enligt kommittén ersättningsnivån vid skador av mera lindrig natur i princip vara oförändrad. I övrigt föreslår kommittén bl.a. den ändringen att den nuvarande skade- ståndsposten "olägenheter i övrigt" bör upphöra och att sådana ekonomiska förluster, som i stor utsträckning ersätts under denna post, ersätts som lyte och men, kostnader respektive inkomstförlust. En ny skade- ståndspost "särskilda olägenheter" införs och enligt förslaget bör ersättning för särskilda olägenheter bl.a. ges till skadelidande med en invaliditetsgrad när det gäller framför allt sådana olägenheter i arbete som består i allmänna besvär och ökad anspänning för att uppnå visst arbetsresultat. Genom att regeringen föreslår att ersättningen enligt patientskadelagen skall lämnas enligt det skadeståndsrättsliga systemet kommer patientskadeersättningen självfallet att anpassas till de ändrade ersättningar som kan komma att beslutas i anledning av förslaget från Kommittén om ideell skada. Den särskilda undantagsregeln i utredningsförslaget för anspråk som grundar sig på överlåtelse bör av de skäl som remissinstanserna anfört inte tas in i patientskadelagen. 11.2 Avräkning för andra ersättningar Regeringens förslag: Vid bestämmande av patientskadeersättningen skall förmåner som avses i 5 kap. 3 § skadeståndslagen avräknas. Utredningens förslag: Utredningens förslag skiljer sig från regeringens förslag på det sättet att flera förmåner än de som avses i 5 kap. 3 § skade- ståndslagen skall avräknas från patientskadeersättningen. Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att det inte finns anledning att göra avsteg från skadeståndslagens avräkningsregler vid bestämmande av patientskadeersättning. anser att den föreslagna ordningen synes medföra att skadorna utifrån samma ersättningsregler, måste utredas och bedömas på två håll med risk för en dyrare och fördröjd hantering av skaderegleringen. Skälen för regeringens förslag: Enligt 5 kap. 3 § skadeståndslagen skall vid bestämmande av ersättning för inkomstförlust eller förlust av underhåll avräknas vissa förmåner som den skadelidande med anledning av förlusten kan ha rätt till. Det gäller ersättning från socialförsäkringen eller annan likartad förmån samt pension eller annan periodisk ersättning eller sjuklön om förmånen betalas av arbetsgivare eller på grund av en försäkring som är en anställningsförmån. Enligt bestämmelserna i den frivilliga patientförsäkringen skall utöver sådana förmåner som angetts avräknas ersättning som den skadelidande har rätt till från trygghetsförsäkring, läkemedelsförsäkring och trafikförsäkring samt från annan försäkring som lämnar ersättning för kostnader och inkomstförlust. Regeringen delar remissinstansernas uppfattning att det inte finns anledning att särbehandla patientskadeersättningen i samordningshänseende och anser således att avräkning från den ersättning som patienten erhåller enligt patientskadelagen uteslutande bör ske enligt skadeståndslagens regler. Regeringens förslag: Om den skadelidande har medverkat till skadan skall jämkning av ersättningen kunna ske i enlighet med bestämmelsen i 6 kap. 1 § skadeståndslagen. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna har lämnat utredningens förslag utan erinran. Skälen för regeringens förslag: Skadestånd med anledning av personskada kan enligt 6 kap. 1 § första stycket skadeståndslagen jämkas, om den skadelidande själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan. Har personskadan lett till döden, kan skadestånd till efterlevande jämkas också om den avlidne uppsåtligen har medverkat till dödsfallet. Den frivilliga patientförsäkringen hänvisar till skadeståndslagens medver- kanderegler. Dock ges enligt försäkringsbestämmelsen inte ersättning om den skadelidande själv eller, i det fall skadan lett till döden, den avlidne vållat skadan uppsåtligen. Regeringen anser att denna ordning bör gälla även enligt patientskadelagen. Något sådant undantag som den nämnda försäkringsbestämmelsen innehåller behövs dock inte. Uppsåtligt vållande av skada eller dödsfall bör vid tillämpning av skadeståndslagens medverkandebestämmelser kunna leda till att ersättningen jämkas till noll. Regeringens förslag: När patientskadeersättningen bestäms skall från ersättningen dras av en självrisk motsvarande en tjugondel av det basbe lopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när ersättningen bestäms. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Många remissinstanser är negativa till den höjning av självrisken som utredningens förslag innebär. Flera anser också att försäk- ringstagaren bör stå för självrisken. påpekar att förslaget om självrisk utgör ett principiellt viktigt avsteg från gällande skadeståndsrättsliga grundsatser. Ett sådant avsteg bör enligt föreningens mening inte övervägas enbart för en viss skadetyp, utan frågan bör behandlas i ett större sammanhang. påtalar att en hög självrisk kan leda till att fler skadelidande väljer att processa vid domstol för att få ut självrisken. anser förbundet att man bör ha en så hög självrisk att inte försäkringen belastas med en mängd anspråk där utredningskostnaderna inte står i rimlig proportion till anspråket. vid anser att det finns skäl som gör att en avvikelse från vad som gäller för allmänt skadeståndsansvar lättare kan accepteras i fråga om den föreslagna självrisken. Enligt nämndens uppfattning är de utökade ersättnings- möjligheterna oberoende av culpa så generösa att en självrisk är fullt acceptabel. Vidare anser nämnden att det är önskvärt av praktiska skäl att ersättningsmöjligheten är förenad med en självrisk, eftersom det annars skulle kunna bli en väl stor ström av anmälningar av även obetydliga skadefall till patientskadenämnden, där patienten kan få ett ersättningsanspråk prövat med mindre besvär och risk för kostnader än om man enbart är hänvisad till domstolsprocess. Dessutom har patienten i culpafall kvar sin möjlighet att föra skadeståndstalan mot sjukvårdshuvudmannen.