prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Utredningens förslag följdes av fortsatt utredning av () och en reviderad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först . Den taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även om bl.a. nivåerna för ersättning från försäkringen ändrats . För att inhämta underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan uppdrog regeringen åt RFV att beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Regeringen ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställningstagande till en omfattande systemförändring och fann det angeläget att i första hand genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut. Därför inhämtade regeringen medgivande att få starta försöksverksamhet för att pröva olika system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersättningen skulle beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfattas av försöket. Sådan försöksverksamhet bedrivs nu vid tre folktandvårdsklinker och resultaten redovisas i denna bilaga, avsnitt 7. Efter det att tandvårdsförsäkringen införts uppstod under de närmast följande åren betydande vårdköer på många håll i landet beroende på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att subventionerna gjorde det ekonomiskt möjligt för många att efterfråga tandvård. Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdproduktion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat vårdsektor till att skapa förutsättningar för en hög produktivitet. Det var starkt bidragande orsaker till att vårdköerna efter hand kunnat avvecklas. och har - trots den allt bättre tandhälsan - ökningen av försäkringsutgifterna för tandvård varit betydligt större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårdstaxans arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha ökat och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behandlingar. Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte inneburit minskade försäkringsutgifter visar på behovet att reformera tandvårdsförsäkringen inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivarnas och patienternas synvinkel. Nuvarande försäkringssystem ger i praktiken inga ekonomiska motiv till vårdgivaren att hålla patienten frisk. Mot den bakgrunden inleddes därför en översyn av tand- vårdsförsäkringen. 3 Marknadsstruktur och kostnadsutveckling Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas uppgå till . Det innebär att tandvårdskostnaden per individ och år uppgår till . Vid en internationell jämförelse är den mycket hög och är i högre endast i . Tandvårdskostnadernas andel av BNP utgör , något som också är mycket högt internationellt sett. Patienter, sjukförsäkring och landsting svarar vardera för ca en tredjedel av kostnaderna. Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca två tredjedelar och den av landstingen helt med skattemedel finansierade barn- och ungdomstandvården utgör resten. Vuxentandvården omsatte /94 , varav finansierades genom försäkringen och av patienterna. Närmare två tredjedelar av försäkringens kostnader för vuxentandvård, inkl. tandtekniskt arbete och mate- rial, hänförs till vård som utförs av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården. Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, merparten av specialisttandvården och drygt en tredjedel av allmäntandvården för vuxna. Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca 5 000 arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 4 000 privatpraktiserande tandläkarna är närmare 2 000 anställda inom serviceföretaget . finns det en tandläkare på knappt 1 000 invånare i , att jämföra med ett genomsnitt bland EU-länderna med en tandläkare på 2 080 invånare . bedöms antalet verksamma tandläkare ha minskat till ca 8 000 och till drygt 7 000. Antalet tandhygienister uppgår till ca 2 600, varav närmare 2 300 innehade legitimation. upprätthöll 1 600 av hygienisterna knappt 1 000 årsarbeten inom folktandvården. av tandhygienisterna är kvinnor och är eller äldre. eller av vuxentandvårdens omsättning är arvode till tandhygienister. Antalet av godkända tandtekniska laboratorier beräknas till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Närmare 550 av dessa är organiserade i . Den ekonomiska omslutningen för tandteknisk verksamhet inom försäkringens ram var för /94 i det allra närmaste och motsvarade knappt en fjärdedel av, de av patient och försäkring finansierade, tandvårdskostnaderna. Materialkostnaderna uppgick till ca av omslutningen och av dessa avsåg ca kostnader för ädelmetaller. Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt och beräknas nu svara för eller ca 1,8 miljoner av närmare 4,8 miljoner behandlade vuxenpatienter. Det har främst skett genom att resurser successivt har kunnat föras över från barn- och ungdomstandvården till vuxentandvården. Specialisttandvård för barn och ungdom sker nästan uteslutande i folk- tandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verksamma specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip förbehållen de privatpraktiker som vid utgången av var verksamma i enskild tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (barntandvård), ortodonti (tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdomar), oral kirurgi, endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontologisk radiologi och bettfysiologi. Jämfört med läkarna är endast en liten andel, , av tandläkarna vidareutbildade specialister. Av de ca 550 specialisttandläkarna som vänder sig till vuxna är ca 200 verksamma enbart inom privattandvården. Av de 200 har ca 120 rätt att tillämpa specialisttaxa. Den regionala fördelningen är relativt jämn om man bortser från lärarna vid de odontologiska fakulteterna. Den totala försäkringskostnaden för specialisttandvård har beräknats till högst , varav högst avser folktandvård och högst privat specialistvård. Huvudparten av specialisttandvården finansieras emellertid utanför försäkringen av landstingen. Landstingen svarar också för kostnaderna för specialistutbildningen. Den be- gränsade rätten att tillämpa specialisttaxan är den huvudsakliga orsaken till att endast mycket ungefärliga kostnadsuppgifter finns tillgängliga för specialisttandvård. Tandvårdsreformens genomförande innebar en kraftig ökning av sjukförsäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt markant fram . De löpande kostnaderna för försäkringen fortsatte därefter att öka fram , med undantag för åren närmast då ersättningen från försäkringen på ca för barn- och ungdomstandvården slopades. Det bör också framhållas att de löpande kostnaderna fram t.o.m. ökade även under de år då besparingsåtgärder företogs. genomfördes en sänkning av ersättningsnivån från till och ersättningen för ädla metaller i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder fick full effekt först men den utgiftsdämpande effekten minskade något i löpande priser till följd av att kostnadsnivån i tandvårdstaxan höjdes med i genomsnitt fr.o.m. . Den besparing som genomfördes fr.o.m. innebär att försäkringens kostnader på årsbasis beräknas minska till ca om efterfrågan kvarstår oförändrad. Studier visar att priselasticiteten för tandvård är liten. Det ovan redovisade framgår av följande tabell som visar försäkrings- kostnadernas utveckling i både löpande och fasta priser. anges den utgiftsberäkning resp. den utgiftsram som regeringen redovisat i budget- och kompletteringspropositionerna för /96. prognoser pekar dock mot att utfallet kommer att bli något lägre än nedan redovisat. År Försäkringsutgifter () löpande fasta (basår 1994) 1974 699 3 134 1975 989 4 053 1976 1 162 4 320 1977 1 306 4 353 1978 1 515 4 591 1979 1 823 5 150 1980 2 174 5 408 1981 2 437 5 403 1982 2 624 5 355 1983 2 700 5 056 1984 3 055 5 304 1985 3 369 5 443 1986 3 114 4 828 1987 2 905 4 323 1988 3 206 4 509 1989 3 495 4 617 1990 3 750 4 491 1991 4 211 4 607 1992 3 994 4 272 1993 3 468 3 542 1994 3 341 3 341 1995 2 951 beräknat 1996 2 251 utgiftsram Försäkringskostnaderna visar en ojämn regional fördelning, trots att en utjämning skett . I de tre storstadsområdena , och inkl. är den genomsnittliga försäkringskostnaden per invånare , högre än i de områden som har de lägsta kostnaderna, bl.a. vissa av Norrlandslänen. Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en åtgärds- och tidsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som förutsätter största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose stora vårdbehov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns när tandvårdsförsäkringen infördes. Det nuvarande ersättningssystemet kan också karakteriseras som ett system med arvodesdebitering på löpande räkning som inte ger möjlighet för samhället att förutse eller kontrollera kostnadsutvecklingen. De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutvecklingen är, bortsett från själva taxekonstruktionen, förändringar i vårdvolym eller val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på olika faktorer. En låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett behov hos vårdgivarna att öka antalet åtgärder för att täcka sina kostnader. Ökad efterfrågan både från patienter som blivit medvetna om betydelsen av regelbunden vård och från nya patienter som tillkommit, inte minst genom invandring samt höjd ambitionsnivå, nya metoder och material har också påverkat kostnadsutvecklingen. 4 Patientens kostnader för tandvård Tandvård karakteriseras av att vårdbehoven är mycket ojämnt fördelade. De flesta människor har små eller måttliga behov av tandvård och några få har mycket stora. Statistik från i län visar att av de närmare 60 000 patienterna i distriktstandvården hade vårdkostnader, beräknat som summan av försäkringsersättningar och patientavgifter, på högst , hade vårdkostnader på högst och hade vårdkostnader på högst . av patienterna hade vårdkostnader och andelen patienter med vårdkostnader uppgick till . Liksom flertalet landsting har en något yngre patientstock än privattandläkarna. Statistik från avseende drygt 400 000 patienter visar dock på en liknande fördelning. Av patienterna hade vårdkostnader på högst och av de behandlade hade vårdkostnader på mer än . Denna ojämna fördelning innebär att en mycket stor andel av vårdkostnaderna hänför sig till de få patienter som har stora vårdbehov. En urvalsundersökning gjord för i (m.fl, 1995) omfattande både privat- och folktandvårdspatienter och inkluderande specialisttandvård visar att de av patienterna som hade vårdkostnader stod för av kostnaderna och de av patienterna som hade vårdkostnader stod för av kostnaderna. För patienternas del innebär det att de flesta betalar relativt måttliga avgifter medan några få betalar relativt mycket. Nedanstående tabell visar patientavgiften resp. dess andel vid några nivåer på totala tandvårdskostnader dels (gällde ), dels fr.o.m. . Tandvårds- Patientavgift resp. patientandel kostnad Uppgifterna från i visar att av vårdkostnaderna för patienter med en vårdkostnad på högst avsåg förebyggande vård, inkl. undersökning. För patienter med vårdkostnader i intervallet 500 - avsåg konserverande vård (t.ex. fyllningar), förebyggande vård och protetik. För patienter med vårdkostnader stod däremot protetik för av kostnaderna. En vårdkostnad på har tagits med som exempel eftersom det är kostnaden för att åtgärda en helt tandlös käke med en käkbensförankrad bro (implantat). Enligt av RFV särskilt insamlad statistik över förhandsprövningar godkände, enligt en preliminär sammanställning, försäkringskassorna omkring 5 500 implantatbehandlingar för tandlösa över- eller underkäkar. Införandet av en självrisk har medfört att av alla försäkringstagare inte får någon ersättning från försäkringen och att detta även varit ett motiv till att minska antalet behandlingsperioder per patient och år. Vårdkonsumtionen varierar mellan olika åldersgrupper. nämnda urvalsundersökning inkluderande såväl folktandvårds- som privattand- vårdspatienter i omfattade de tre åren 1990 - 1992. Tandvårdsräkningar för sammanlagt närmare 6 800 patienter har registrerats. Nedan visas genomsnittlig behandlingskostnad samt andel av patienterna med ett högsta belopp under ett av åren i intervallen 7 001 - resp. däröver. Beloppen redovisas i löpande priser. Åldersgrupp Behandlings- Andel av patienterna med ett kostnad/år förhögsta belopp alla i ålders-7 001-15 000 kr>15 000 kr gruppen 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - - Uppgifterna visar att de åldersgrupper som har högst kostnader inte är de allra äldsta som tidigare antagits och är framför allt av intresse i samband med val av åldersgrupper för beräkning av försäkringsersättning i premietandvården. Att en viss andel inom varje åldersgrupp har haft vårdkostnader i de högre beloppsgrupperna indikerar att s.k. högriskpatienter kan återfinnas i alla åldersgrupper. Undersökningen visar också att det i allmänhet inte är samma patienter som har höga kostnader . Av t.ex. 60 - 69-åringarna hade kostnader att jämföra om alla tre åren tas med. introducerade en privat tandvårdsförsäkring. följde efter och kan alla privata tandläkare om de vill erbjuda sina patienter en privat försäkring. Försäkringarna innebär att patienten genom att betala en årspremie försäkrar bort risken att, utöver en viss självrisk, behöva betala patientavgifter för vård ersatt av den allmänna försäkringen. Alla har dock inte rätt att försäkra sig. Patienter som har förutsägbar stor risk för behov av tandvård, t.ex. patienter som gnisslar tänder, får inte ansluta sig. Enligt uppgift har av patienterna visat intresse för försäkringen och av ansökningarna har beviljats. Försäkringarna bygger således på att den allmänna försäkringen betalar sin andel av kostnaderna och ersätter därmed patientens andel av tand- vårdskostnaderna enligt åtgärdstaxan. I perspektivet av vår höga tandläkartäthet kan detta leda till att mer avancerade och omfattande behandlingar än nödvändigt väljs och att kostnaderna därigenom ökar för den allmänna försäkringen utan att tandhälsan förbättras i motsvarande mån. Ur statsfinansiell synpunkt medför försäkringarna full s.k. tredjepartsfinansiering, vilket minskar patientens ekonomiska intresse av att hålla nere behandlingskostnaderna. Fördelen är naturligtvis att patientens ekonomi inte hindrar relevanta dyra behandlingar. 5 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av folktandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av den allmänna upprättad förteckning, se vidare avsnitt 6 i denna bilaga. De allmänna försäkringskassorna handlägger ärenden om ersättning, vilket bl.a. innebär att de i efterhand betalar ut tandvårdsersättning för vården till vårdgivare och tandtekniska laboratorier. RFV svarar för tillsynen av kassornas verksamhet. Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan (1973:638). Taxans arvodesbelopp fastställs av regeringen efter förslag från RFV för högst i sänder. I taxan anges de högsta arvoden som en tandläkare får ta ut för sina behandlingsåtgärder och de högsta arvoden som får tas ut för arbete som utförs av tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker. Ersättningen för tandtekniskt material får enligt förordningen bestämmas av RFV. Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tandvårds- ersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Om det tandtekniska arbetet har utförts vid ett tandtekniskt laboratorium för en tandläkares räkning, betalar ut all ersättning för det arbetet och materialet direkt till laboratoriet. Den del av utbetalningen till det tandtekniska laboratoriet som svarar mot patientens kostnadsandel kvittas sedan mot tandläkarens krav på försäkringsersättning. Tandvårdsersättning utges fr.o.m. av arvode , för arvode samt för arvode därutöver. , den s.k. självrisken, betalar patienten hela arvodet. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva kostnaden. För behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till följd av strålbehandling och syndrom kan betala hela arvodet efter s.k. förhandsprövning av den föreslagna behandlingen. I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång. Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A - C till taxan. De högsta arvodesbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A och C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts enligt de avgiftsregler som gäller för den öppna offentliga hälso- och sjukvården. Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser tandläkarens åtgärder, tandhygienistens åtgärder, tandsköterskans åtgärder, tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga C avser arvodesbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade broar (implantat). När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt får tandläkaren begära att prövar om tandvårdsersättning kan utges för den föreslagna behandlingen. En patient kan begära förhandsprövning hos kassan om han eller hon önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens ram. Förhandsprövning skall alltid ske vid bl.a. omfattande protetisk behandling inkl. implantationsprotetik, vid behandling av fall med avgiftsfri tandvård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en behandling behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tandläkare än den som svarade för den ursprungliga behandlingen. I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäkringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten måste göras om inom . 6 Privattandläkares anslutning till försäkringen En av legitimerad tandläkare kan utan begränsningar bedriva verksamhet i . Någon etableringsbegränsning i ordets egentliga mening finns alltså inte. För att en privatpraktiserande tandläkare skall få bedriva tandvård med ersättning från försäkringen krävs däremot att tandläkaren är uppförd på en särskild förteckning hos . För tandläkare vid folktandvården, odontologisk fakultet och i annan offentlig vård gäller, enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, tandvårdsförsäkringen automatiskt. För att bli uppförd på förteckningen över anslutna privatpraktiserande tandläkare krävs , förutom att tandläkaren har legitimation som tandläkare, att en prövning av rätten till anslutning görs. Tandläkaren kan anslutas till försäkringen i stället för en annan tandläkare (ersättningsanslutning), som vikarie för en annan tandläkare (vikariatsanslutning), om tandläkaren vill arbeta i privat vård vid sidan av heltidstjänst vid folktandvården eller odontologisk fakultet (fritidsanslutning) eller om tandläkaren vill arbeta i en kommun där behovet av tandläkare är uppenbart otillräckligt tillgodosett (nyanslutning). En etablering kan vidare flyttas inom en kommun samt till kommuner med lägre tandläkartäthet. Dessutom kan anslutning beviljas om det i övrigt finns synnerliga skäl för det. Inom ramen för dessa kan anslutning beviljas pensionerade tandläkare. I samtliga fall gäller anslutningen endast så länge tandläkaren arbetar i den kommun där han eller hon anmält att verksamheten avses bedrivas. Hanteringen av anslutningsärenden är omfattande, även om den genom att vissa ärenden av RFV delegerats till kassorna har minskat något. Ärenden om nyanslutning och anslutning på grund av synnerliga skäl avgörs alltid av verket. Övriga ärenden avgörs av resp. kassa om villkoren för anslutning är uppfyllda. Om inte så är fallet överlämnas även de ärendena till RFV. I alla anslutningsärenden skall kassan dels kontrollera att tandläkaren har giltig legitimation, dels ge det lokala organet för samverkan mellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna tillfälle att yttra sig. Vid prövning av nyanslutning skall dessutom alltid ges tillfälle att yttra sig och en utredning göras av RFV. Om verket inte medger anslutning kan dess beslut överklagas till regeringen. har ca 300 ärenden avgjorts av försäkringskassorna och ca 200 av RFV. Totalt avslogs omkring 65 ärenden. Av dessa överklagades närmare hälften till regeringen, som av prövade ärenden ändrat RFV:s beslut i av fallen. av de ca 4 000 beviljade anslutningarna omsätts genom ersättnings- eller vikariatsanslutningar. Endast 22 av de ca 500 ärendena avsåg ansökan om nyanslutning. Av dessa beviljades fem ansökningar, alla i Norrlandskommuner. En bristsituation som kan ge utrymme för en nyanslutning anses enligt RFV:s föreskrifter föreligga om tandläkartätheten i kommunen understiger en tandläkartimme per försäkrad och år och om denna situation kan förväntas bestå . gäller det endast i några få kommuner. Enligt en enkätundersökning gjord av (Folktandvårdens personal Tillgång och behov Utblick mot år 2 000, Dnr Lf 725/94) rapporterar inget landsting brist på varken tandläkare eller annan tandvårdspersonal. Behovet av olika personalgrupper år 2 000 uppskattas öka jämfört med endast för tandhygienister. Enligt 24 sjukvårdshuvudmän beräknas antalet tandläkare behöva minska fram t.o.m. , övriga två ser oförändrade behov. Möjligheterna till nyanslutning för privatpraktiserande tandläkare är således starkt begränsade eftersom tillgången på tandläkare är god i de flesta kommuner. Anslutningsbegränsningens ursprungliga syfte, att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar i landet, har dock endast delvis nåtts eftersom begränsningen inte resulterat i en minskning av tandläkartätheten fungerar begränsningen framför allt som en för försäkringen kostnadsbegränsande faktor, genom att utbudet av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Denna effekt har dock motverkats av det tillskott av tandläkartimmar som har skett, när tandhälsa och effektivitet inom barn- och ungdomstandvården medgett att tandläkarna inom folktandvården kunnat ägna mer tid åt vuxna patienter. 7 Resultat av försöksverksamhet med fast försäkringsersättning per patient För att få underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan inhämtade regeringen medgivande att få starta försöksverksamhet i syfte att pröva alternativa system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersättningen beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfattas av försöket. bedrivs försöksverksamhet med alternativa ersättningsformer med stöd av förordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tandvården inom folktandvården i (), () och (). Resultat från klinikerna i och (frisktandvården) Vid klinikerna i och är ersättningen från försäkringen differentierad på tre vårdgrupper och patienten betalar lika mycket som försäkringen. Kostnader för tandtekniskt arbete och material ingår inte i premien utan ersätts enligt åtgärdstaxan av både patient och försäkring. Vid försöksverksamhetens start var patientpremierna , och . Fr.o.m. justerades priserna dels för kostnadsnivåhöjningar, dels i förhållande till totalkostnaderna i resp. riskgrupp till , och . Patienter som har sammanlagt minst 16 egna tänder i båda käkarna och inte har någon obehandlad tandsjukdom har erbjudits att bli patienter hos "Nya Frisktandvården". Inom dessa ramar har alla patienter som önskat kunnat anslutas till frisktandvården. (/95 har försöksverksamhetens utformning inte medgett anslutning av nya patienter.) I , som är en glesbygdsklinik, har patienter som gått till kliniken för regelbunden kontroll (revisionspatienter) och nytillkommande vuxna patienter anslutits.