prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Detta bör gälla även med den lösning som regeringen nu förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del inom tandvårdsförsäkringen. Vårdgivaren bör i sin verksamhet kunna välja att tillämpa endera av eller båda ersättningsformerna. I förhållande till en enskild patient skall emellertid inte en vårdgivare fritt kunna växla mellan de olika systemen. Vårdgivaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. Detta gäller särskilt om patienten är osäker inför sitt val av ersättningsform. En vårdgivare som erbjuder premietandvård bör inte utan särskilda skäl kunna vägra en patient ett avtal. Patientens sociala och ekonomiska situation eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för vårdgivaren att neka anslutning. En vårdgivare som tillämpar premietandvård i sin verksamhet har därmed åtagit sig att i största möjliga mån tillgodose patienternas önskemål om att få sådan tandvård. Om undersökning av en patient behövs innan han eller hon kan inordnas under en premieklass, det kan gälla en patient som besöker en vårdgivare , bör kostnaden för undersökningen ingå i premien och försäkringsersättningen om avtal om premietandvård ingås. Leder undersökningen inte till avtal får den debiteras enligt åtgärdstaxan. Patienten bör inte ha något akut behandlingsbehov när avtalet tecknas. Då så gott som hela den vuxna befolkningen besöker tandläkare regelbundet bör det för de allra flesta inte bli aktuellt med någon omfattande behandling innan avtal tecknas. Skulle emellertid patienten ha ett tandvårdsbehov som vårdgivaren vill behandla innan en anslutning till premietandvården sker, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den behandlingen. Ingås avtal om premietandvård efter en sådan behandling bör det inte kosta patienten något att få besked om premiens storlek och villkoren i övrigt för ett avtal om premietandvård. I försöket vid i har de s.k. nollställningsbehandlingarna särskilt undersökts och det visade sig att kostnaderna för dessa var lägre än fullständiga behandlingar i vanlig privat tandvård. Kraven på nollställ- ningsbehandling bör inte vara högre än vad kraven på en fullständig behandling är . T.ex. bör patienten kunna anslutas även om tänder saknas. Saknas tänder bör vårdgivaren inte vara skyldig att ersätta dem inom ramen för premien. Normalt bör därefter patienten kunna erbjudas premietandvård och därvid inordnas under en premieklass med utgångspunkt i patientens odontologiska status och förväntade framtida vårdbehov. Det måste röra sig om rena undantagsfall om en vårdgivare skall anse sig sakna möjlighet att sluta avtal med patienten. Det är viktigt att en uppföljning görs genom RFV av hur principerna tillämpas. Det har framförts att det är olämpligt att en patient som har behandlats inom premietandvård och därefter i tandvård enligt åtgärdstaxa hos samma vårdgivare på nytt kan sluta premietandvårdsavtal hos denna vårdgivare. Denna s.k. saxning skulle kunna medföra att patient- och försäkringskostnader ökar på ett oskäligt sätt och dessutom strida mot premietandvårdens syfte att vara ett långsiktigt åtagande från bägge parter. I den premietandvårdslag som vi föreslår finns strikta regler för vårdgivarens rätt att säga upp ett pre- mietandvårdsavtal. En sådan reglering bör effektivt hindra saxning. Det är emellertid viktigt att tillämpningen av principerna för uppsägning följs upp. Om en uppföljning eller klagomål från patienter skulle visa på ett missbruk bör en omprövning av lagregleringen i dessa delar ske. Flera remissinstanser, bl.a. RFV och , pekar på behovet av att tydligare uttrycka premietandvårdens långsiktiga syfte via avtalstid och uppsägningsregler. RFV anser att möjligheten att säga upp avtalet under pågående avtalstid bör vara starkt begränsad. föreslår tillsvidareavtal med möjlighet att säga upp avtalet tidigast . Regeringen ansluter sig till den uppfattningen. Syftet med premietandvård är, som tidigare framhållits, att möjliggöra ett långsiktigt behandlingsåtagande för vårdgivaren som skapar utrymme för sådana förebyggande insatser som är premietandvårdens syfte. Det ligger därför i sakens natur att ett avtal om premietandvård bör löpa tills vidare med rätt för patienten att säga upp avtalet så att det upphör att gälla tidigast efter det att det ingåtts. Om avtalet har sagts upp av patienten bör det upphöra att gälla efter dagen för uppsägningen. Från vad nu har sagts bör skiljas den situation som uppstår om vårdgivaren i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt premie- tandvårdslagen eller enligt avtalet, upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva denna. Vårdgivaren kan t.ex. flytta från orten eller upphöra med verksamheten på grund av dödsfall. På motsvarande sätt kan patienten byta bostad eller av andra skäl sakna möjlighet att ta del i den tandvård som avtalet förutsätter. Patienten bör därför kunna säga upp avtalet före utgången av den ovan angivna tiden, dvs. I sådana fall är det också naturligt att avtalet skall upphöra att gälla. Regeringen anser att vårdgivaren bör kunna säga upp avtalet om patienten i något väsentligt hänseende brustit i sina skyldigheter enligt premie- tandvårdslagen eller enligt avtalet genom att t.ex. underlåta att komma till överenskomna besök. Detsamma bör gälla om vårdgivaren upphör med sin verksamhet eller är förhindrad att bedriva verksamheten. Vårdgivaren bör i nu nämnda fall få säga upp avtalet med omedelbar verkan. Har avtalet upphört att gälla på grund av omständighet som är hänförlig till vårdgivaren, bör patienten vara berättigad till behövlig tandvård hos annan vårdgivare under resterande del av avtalsåret. För att patienten inte skall drabbas ekonomiskt anser regeringen att den allmänna försäkringen bör stå som garant gentemot patienten i fall som avses genom att till den vårdgivare som ger patienten behövlig tandvård lämna ersättning för den kostnad som annars uppkommer för patienten. bör från den förste vårdgivaren kräva tillbaka sådan ersättning. Indelning i premieklasser och premiesättning Av samma skäl som utredningen finner regeringen att vårdgivaren bör avgöra premiebeloppens storlek. Detta förutsätts ske genom att vårdgivaren avgör grunderna för riskbedömningen och för den därav följande indelningen i olika premieklasser. Indelningen i premieklasser bör ske med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Regeringen förutsätter att antalet premieklasser och därmed sammanhängande frågor blir lättöverskådliga för patienten. Det finns mycket som talar för att ange ett högsta antal premieklasser som får tillämpas. Systemet skulle kunna bli mer överskådligt och prisjämförelser underlättas om antalet premieklasser begränsades. Det är emellertid svårt att nu ange ett högsta antal premieklasser då underlag för en sådan begränsning saknas. Mot den bakgrunden föreslås inte någon begränsning. Det är emellertid av stor vikt att indelningen i premieklasser noga följs och att våra intentioner fullföljs, i annat fall bör den fria prissättningen i premietandvården omprövas. Det ankommer efter indelning i premieklasser på vårdgivaren att fastställa skäliga premiebelopp inom resp. premieklass. Ett viktigt inslag i premiesättningen bör vara att patienter som vårdar sin munhälsa kan ges en för- mån i form av sänkt premie. Det bör åligga vårdgivaren att hålla de av honom eller henne tillämpade prislistorna tillgängliga hos . Det förutsätts att prislistorna har en giltighetstid som omfattar kalenderår. Det bör också vara möjligt för vårdgivaren att bifoga en kort och saklig beskrivning av mottagningen. Det måste vara ett berättigat krav från både patienternas och det allmännas sida att sådan information finns tillgänglig. Genom kravet på gemensam giltighetstid - kalenderår - och ett rimligt antal premieklasser ges patienterna möjlighet att jämföra . Från försäkringens sida bör man därutöver kunna ställa vissa krav på utformningen av informationsmaterialet. Det får utifrån antagna premieklasser och avgifter inom varje premieklass ankomma på vårdgivaren att inordna patienterna i premieklasser så att patientkollektivets kostnader för- delas rättvist efter de odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa den upprättade prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt premiebelopp får inte tillskapas i det särskilda fallet. Något hinder mot att sänka premien som en förmån för patienter som vårdar sin munhälsa, föreligger som tidigare nämnts dock inte. Inte heller bör det finnas något hinder för att en vårdgivare med flera tandläkare och tandhygienister har olika prislistor för dessa. För landstingens del gäller allmänna kommunalrättsliga krav. Det är, som också pekat på (bet. 1993/94:SfU10) viktigt att utvecklingen vad gäller premieklasser och premiebelopp noga följs och regeringen anser att detta bör vara en uppgift för RFV. Avtalet bör hänvisa till för kalenderåret gällande prislista. Regeringen anser emellertid att det bör finnas en rätt för vårdgivaren att med hänsyn till kostnadsutvecklingen högst en gång justera beloppen i resp. premieklass. Patienten bör skriftligen meddelas om ändrade villkor senast före avtalsårsdagen. Patienten får i sådant fall inom en månad från den dag då han eller hon tagit del av ändringarna säga upp avtalet. Flertalet remissinstanser avstyrker att ett högsta premiebelopp beslutas av regeringen. Dessa är , , tandläkarorganisationerna och . Tandläkarorganisationerna anser att en fri prissättning är en förutsättning för kostnadstäckning. pekar på att risken är påtaglig för negativ påverkan på marknadseffektivitet och marknadsutveckling med denna form av prisreglering. anser att risken med ett takpris är att det antingen kommer att ligga på för hög eller för låg nivå. Ligger det för lågt finns det risk att vårdgivaren underbehandlar patienten. Ligger taket för högt kan det bli riktgivande för prissättningen i samtliga premieklasser. föreslår att man, åtminstone i ett inledningsskede, avstår från takpris och låter prissättningen vara fri. Tanken på en maximering av den högsta premien är inte ny. Den torde ha diskuterats av omtanke om patienten och av osäkerhet om hur vårdgivarna skulle klara av att hantera en helt fri prissättning. Regeringen kan emellertid ansluta sig till remissinstansernas synpunkter och utgår därvid från att vårdgivarna kommer att fastställa sina premieklasser och premiebelopp utifrån patientsammansättningen. Inte minst konkurrensskäl bör i allt väsentligt eliminera risken för att en vårdgivare sätter omotiverat höga . Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu föreslå ett tak för högsta tillåtna premie. Premiesättningen kommer som tidigare nämnts att följas noga. Om avtal om premietandvård träffats skall patienten vara garanterad tandvård av viss omfattning. Avtalsfrihet för vårdgivare och patient skall därför inte råda i dessa hänseenden. Avtalet innebär således att vårdgivaren åtar sig att svara för tandvård av den omfattning som närmare anges i en lag om premietandvård. Patienten blir därmed mot erläggande av premie garanterad all nödvändig tandvård enligt samma standard som gäller för tandvård enligt åtgärdstaxa, exkl. tandvård till följd av arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Motiven för att tandvård i sådana fall inte bör omfattas av premien redovisas under , personskada eller annars på grund av olycksfall senare i detta avsnitt. Avtal om premietandvård bör vara formbundna för att minimera tvister om åtagandets innehåll och tydliggöra kopplingen till den allmänna försäkringen. För att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna lämnas bör avtalet om premietandvård utformas enligt det förslag om lag om premietandvård som läggs fram. Det bör således av den föreslagna lagen om premietandvård framgå vilka moment som skall regleras genom avtalet. Av avtalet skall framgå den tandläkare eller legitimerade tandhygienist som vanligen tillgodoser patientens vårdbehov vid regelbundna tandvårdsbesök. Avtalet bör utvisa vilken premieklass patienten har placerats i och den i enlighet härmed fastställda avgiften. För det fall vårdgivaren tillämpar ett system med speciella förmånsvillkor bör detta framgå av avtalet. Det är viktigt att framhålla att placeringen i premieklass är en fråga som ingående måste diskuteras med patienten med utgångspunkt i det förväntade framtida behandlingsbehovet. I avtalet bör anges minsta antalet undersökningstillfällen . Som tidigare framhållits bör ett avtal om premietandvård vara ett långsiktigt åtagande. Sjukdomsutvecklingen när det gäller karies och även parodontit (tandlossning) är långsammare . Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt bedömda intervaller mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från täta kontroller, t.ex. , till längre intervaller beroende på patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och andra faktorer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De bör dock inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan behöva besöka vårdgivaren om akuta besvär uppstår. I avtalet bör anges ett för patienten anpassat egenvårdsprogram som patienten genom avtalet åtagit sig att följa. Systemet utgår som tidigare framhållits från en ökad inriktning på förebyggande vård. Det är därför viktigt att vårdgivaren ägnar den frågan särskild uppmärksamhet och i samråd med patienten belyser förhållanden som kan påverka tandhälsan. Har vårdgivaren slutit avtal om premietandvård med patienten, skall patienten vara berättigad till all tandvård och behandling, inkl. tandtekniskt arbete och material, som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Patienten bör dock helt få svara för kostnaden för ev. ädelmetaller som ingår i tandtekniska arbeten eftersom ädelmetaller, i enlighet med vad som redovisas i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och material, inte bedöms ingå i försäkringens standard. Vissa preciseringar är dock ändå nödvändiga och avtalen bör utformas i enlighet med vad som närmare anges i det följande. Behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat används och tillämpas inom åtgärdstaxan begrepppet "behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat" Tillämpningen omfattar så gott som alla tänkbara behandlingar. Frågan kommer att behandlas mer utförligt i avsnitt 4.4. I princip skall bedömningen av vad som skall anses vara funktionellt och utseendemässigt godtagbart vara densamma i premietandvård och åtgärdstaxa (försäkringsstandard). Om full försäkringsersättning inom åtgärdstaxan lämnas för en viss typ av fyllning med ett visst material på av angivna indikationer skall premietandvården ligga på samma standard. Det är vik- tigt att påpeka att det i princip är resultatet av vården som skall jämföras och inte vägen att uppnå resultatet, dvs. Det är också viktigt att bedömningen kan förändras över tiden och att odontologins utveckling till- varatas. Regeringen anser därför inte att en precisering av innebörden i begreppet i lagform är att förorda. Skulle likväl tvist uppkomma mellan vård- givare och patient - och den inte biläggs i förtroendenämnd (se vidare av- snitt 4.8) - kan frågan hänskjutas till för ett rådgivande yttrande. Härvid kommer kassans försäkringstandläkare (tidigare kallade för- troendetandläkare) att få en viktig roll. Vårdgivaren och patienten kan komma överens om att patienten till en högre premie eller till en merkostnad för en viss behandling skall ha samma möjligheter som en patient i tandvård enligt åtgärdstaxan att få vård av högre standard än den som enligt försäkringen är nödvändig i patientens fall. Genom premietandvårdens konstruktion och subventionsnivån i åtgärdstaxan avses finnas inbyggt ett allmänt högkostnadsskydd. Ett ytterligare skydd för både patient och vårdgivare vid höga tandvårdskostnader har ansetts nödvändigt i form av ett s.k. särskilt högkostnadsskydd. För att skapa neutralitet mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör en gemensam reglering av högkostnadsskyddet införas. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som, enligt subventionsnivån i den förändrade åtgärdstaxan, är av en omfattning som inte rimligen täcks av den fasta ersättningen inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom tandvård enligt åtgärdstaxa. Enligt vår bedömning bör det särskilda hög- kostnadsskyddet inträda vid vårdkostnader överstigande . Premien avses emellertid täcka patientavgiften i det fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver tillämpas inom premietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet bör enligt vår uppfattning också fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring för tandläkaren genom att tandläkaren i premietandvård därigenom får rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet. Enligt regeringens uppfattning är det särskilt angeläget att även försäkrade som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt väsentlig ökat tandvårdsbehov kan omfattas av systemet med premietandvård. Regeringen anser det därför motiverat att förhöjd försäkringsersättning skall lämnas till vårdgivare som sluter avtal med sådana patienter. Förhöjd försäkringsersättning förutsätter dock förhandsprövning av enligt bestämmelser som meddelas av regeringen. Dessa patienter skall inte behöva betala högre premie än andra patienter normalt gör. Behövlig specialisttandvård efter remiss av vårdgivaren Patientpremien i premietandvården skall omfatta även specialisttandvård. Det är ett berättigat intresse för en patient inom premietandvården att i förväg få veta vad vården i sin helhet kommer att kosta. Om väsentliga och i förväg svårbedömda delar av vården skall betalas utanför premien minskar fördelarna med systemet. Specialisttandvården omfattas därjämte av reglerna för det särskilda högkostnadsskyddet. Vårdgivaren skall således inom premietandvården svara för patientavgiften vid specialisttandvård om vårdgivaren remitterat patienten till en annan vårdgivare som meddelar sådan tandvård. Specialisttandläkaren skall i sin tur vara berättigad till försäkringsersättning för behandlingen enligt åtgärdstaxan. Vid beräkningen av ersättningen avses bestämmelsen om självrisk inte tillämpas. Under avsnitt 4.6 Specialisttandvård finns de närmare motiven för detta. Enligt det remitterade lagförslaget bör akuttandvårdens kostnader täckas av den fasta ersättningen och premien. Vidare innebär det remitterade lagförslaget att rätten till akuttandvård bör begränsas till en akutåtgärd enligt åtgärdstaxan om akuttandvården utförs av annan än den ordinare premietandläkaren eller inte i förväg medgivits av denne. I vissa fall t.ex. vid resa kan patienten behöva anlita vårdgivare på annan ort. Flera remissinstanser har pekat på nackdelar med ett sådant system. Bl.a. har remissinstanserna framhållit att patienten skulle hindras från att få den akuttandvård som kan vara behövlig. Regeringen har förståelse för dessa farhågor. Mot den bakgrunden anser regeringen att premien endast bör täcka sådan akuttandvård som den ordinarie vårdgivaren rimligen kan tillhandahålla, antingen genom att ge vården vid egen mottagning eller i samarbete med annan vårdgivare. Om patienten söker akuttandvård hos annan vårdgivare än som här nämnts bör patienten betala patientavgift och försäkringsersättning lämnas enligt Tandvård vid arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall Olycksfallstandvård bör inte täckas av premietandvårdens fasta ersättningar och utan ersättas i särskild ordning. Med tandvårdsskada i detta sammanhang avses en skada till följd av olycksfall som uppkommit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik eller vid misshandel. Hit räknas inte tandvård av akut karaktär, i den mån den ersätts inom sjukvården i samband med övrig vård till följd av olycksfall. Som skäl för denna bedömning vill regeringen ange att den vårdgivare som erbjuder premietandvård skulle, om tandvård vid olycksfall omfattas av premien, komma i ett sämre läge när det gäller ersättningen än den som tillämpar tandvård enligt åtgärdstaxa. Visserligen kommer vårdgivaren att enligt systemets idé få ta en viss risk, men den risktagningen bör avse närmast sådana förhållanden som vårdgivaren och patienten själva kan påverka. Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och drabba vilken patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som vårdgivaren gjort för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfallsrisken påverka premien i premietandvården skulle dessutom för många patienter innebära att försäkringsskyddet betalades två gånger. Mot denna bakgrund anser regeringen att olycksfallstandvården inte bör täckas av premietandvårdens fasta ersättning och utan ersättas i särskild ordning. För tandvård till följd av olycksfall bör därför försäkringsersättning lämnas med tillämpning av åtgärdstaxans arvoden och med dess patientavgifter även för patienter inom premietandvården. Detta innebär inte någon förändring och är också ett enkelt förfarande, som gör det möjligt att få en kartläggning av omfattningen av dessa fall. Vad nu sagts innebär emellertid inte att den vårdgivare som har tecknat avtal med en patient om premietandvård kan avsäga sig sitt ansvar för att behandlingen genomförs. Patienten kan således även få tandvård till följd av olycksfall, dock bör patienten betala patientavgift i enlighet med åtgärdstaxan. Om patienten har en olycksfallsförsäkring ersätts patientavgiften av försäkringsbolaget. På motsvarande sätt som är fallet vid skada till följd av olycksfall enligt vad som nämnts bör tandvård till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet inte ersättas genom premietandvårdens fasta ersättningar och utan enligt åtgärdstaxan. Den som fått en arbetsskada bör dock kunna få sitt behov av behandling tillgodosett. Det bör framhållas att enligt 3 kap 3 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring ersätter arbetsskadeförsäkringen patientandelen av kostnaderna. Regeringen delar utredningens bedömning att den fasta ersättningen från den allmänna försäkringen till vårdgivare i premietandvården bör differentieras efter patienternas ålder eftersom en centralt fastställd odontologisk risk- gruppering inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa. Utredningen före- slog en indelning i tre åldersgrupper. I det fortsatta beredningsarbetet har det dock visat sig att kostnaderna i olika åldersintervall numera är mycket lika. Kostnaderna för tandvård , då högkostnadsskyddet exkluderats, torde inte enligt regeringens bedömning motivera fler än två åldersgrupper. Dessa bör i princip vara 20 - samt . De årliga ersättningsbeloppen från försäkringen i den yngre åldersgruppen bedöms komma att vara i storleksord- ningen 150 - . För den äldre åldersgruppen bedöms ersättningsbeloppet komma att utgöra 400 - . Bedömningarna utgår från en kostnadsneutral be- räkning på patientkollektivet, med utgångspunkt i nuvarande efterfrågan enligt åtgärdstaxan. Förslag om ersättningsbelopp och åldersgrupper i premietandvården liksom arvodesbelopp i åtgärdstaxan bör lämnas av RFV och därefter beslutas av regeringen. Frågan kan då ställas varför försäkringsersättning skall lämnas även för yngre patienter i premietandvården, eftersom nästan alla dessa har en mycket god tand- Faktum är emellertid att en del unga patienter behöver tandvård i varie- rande grad. I ett system med en fast ersättning per omfattad individ för ett visst bestämt åtagande, vilket är kärnan i ett sådant system, lämnas ersättningen oavsett individens behov av vårdinsatser. Det innebär att vårdgivaren när en patient har inga eller små vårdbehov får högre ersättning än i ett system med prestationsersättning enligt åtgärdstaxa. Motsatsen inträffar när patienten har ett större vårdbehov.