prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Ändringen syftar till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Om barn- och ungdomstandvården utförs av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård som utförs åt landstingen. En sådan möjlighet existerar inte för landstingen, vilket innebär att olika villkor i detta avseende föreligger mellan privata och offentliga vårdgivare. Föräldrar och barn som vill ha en högre standard på tandvården än som är odontologiskt nödvändigt förstår inte varför de måste hänvisas till en annan tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår därför att landstingen skall få möjlighet att även för barn och ungdomar få ta ut ersättning för kostnaden för behandling som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Även vid upprepat slarv från patientens sida när det gäller borttappade eller förstörda tandregleringsapparaturer bör det finnas möjlighet för landstingen att ta ut en avgift. Möjligheten bör dock utnyttjas med varsamhet och med tanke på det enskilda barnets eller ungdomens situation. När det gäller de speciella tandskydden vid idrottsutövning har redan i en tidigare proposition, prop. 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor, konstaterats att det starkt kan ifrågasättas om det finns en obegränsad skyldighet för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. 8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Förslaget har med två undantag och därutöver några språkliga avvikelser ut- formats i enlighet med Lagrådets yttrande. 2 kap. 3 § I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om ersättning för tandvård från den allmänna försäkringen. Liksom skall sådan ersättning enligt första stycket kunna lämnas om tandvården ges vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. För den privata tandvårdens del blir det däremot förändringar. Ersättning skall fortsättningsvis kunna lämnas till en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Med näringsidkare avses, liksom i andra sammanhang, envar som yrkesmässigt driver verksamhet av ekonomiskt slag. En näringsidkare kan vara såväl juridisk som fysisk person. I förtydligande syfte anges detta uttryckligen i lagen. Som ett krav för att få ersättning skall alltjämt gälla att vårdgivaren är uppförd på en särskild förteckning hos den allmänna . Förutsättningarna för att bli uppförd på förteckningen ändras däremot (jfr andra stycket och 3 a §). I det nya andra stycket finns krav på vårdgivarna för att de skall bli uppförda på förteckning. En vårdgivare skall alltid antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till sådan personal. Denna personal kan vara anställd eller anlitad av vårdgivaren på annat sätt. Om åtgärder som kan berättiga till tandvårdsersättning utförs av andra personalgrupper, t.ex. av en tandsköterska, sker detta alltid på uppdrag av eller genom delegation från tandläkaren eller tandhygienisten. Som ett nytt krav på vårdgivaren för bli uppförd på förteckningen föreskrivs i samma stycke att denne skall ha F-skattesedel. Bestämmelser om utfärdande och återkallelse av F-skattesedel finns i uppbördslagen (1953:272). Genom detta krav uppnås vissa garantier för att vårdgivaren är seriös. Liksom skall regeringen enligt tredje stycket fastställa grunderna för ersättningen efter förslag från (). Bestämmelsen innebär inte att regeringen måste till alla delar följa RFV:s förslag. Däremot kan regeringen inte göra ändringar i bestämmelserna utan att inhämta verkets synpunkter. Föreskriften om att regeringen skall fastställa grunderna för ersättningen för högst i sänder tas däremot bort. Ändringar bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg angivet tidsintervall. Tvåårsregeln har framstått som föråldrad även med hänsyn till att den inte ansetts hindra regeringen från att helt enkelt förlänga taxans giltighetstid när en föregående tvåårsperiod gått ut. En nyhet är att det i lagen anges att ersättning lämnas för tandvård enligt en åtgärdstaxa eller för premietandvård. Med åtgärdstaxa avses bestämmelser om ersättning för utförda åtgärder, dvs. enligt den modell som den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) har. Vissa planerade ändringar i den nuvarande taxan har beskrivits i avsnitt 4.4. Med premietandvård avses det nya ersättningssystemet för tandvård som föreslås. Tredje stycket innehåller en hänvisning till den nya lagen om premie- tandvård. Vid premietandvård skall vårdgivaren erhålla en fast årlig ersättning från den allmänna försäkringen för varje patient med vilken vårdgivaren har avtal om premietandvård. Den fasta ersättningen kan vara olika stor beroende på patientens ålder. Vårdgivaren kan därutöver få ersättning för vissa särskilda behandlingar. Det kan var fråga om behandlingar som uppgår till särskilt höga kostnader. Vårdgivaren kan också få ersättning utöver årsersättningen vid tandvård till följd av arbetsskada, personskada eller annars på grund av olycksfall. Dessa andra ersättningar kan variera med hänsyn till patientens förväntade vårdbehov. Frågorna har närmare belysts i avsnitt 4.5.2. Som ett nytt krav för att ersättning från den allmänna försäkringen skall lämnas gäller vidare att den legitimerade personalen inte får ha fyllt vid vårdtillfället. Det fjärde stycket i paragrafen överensstämmer i huvudsak med det hittillsvarande andra stycket. Ändringen innebär ett förtydligande och en bättre anpassning till tandvårdslagens beskrivning av den barn- och ungdomsgrupp för vilken tandvård är kostnadsfri. För att klarlägga , dvs. folktandvårdens, respektive den allmänna försäkringens ansvar har Lagrådets förslag inte helt följts. Innebörden är att folktandvården har det ekonomisk ansvaret för patienten under hela det kalenderår då denne fyller , men inte därefter. Försäkringen träder alltså in vid behandlingar under det år då patienten fyller även om behandlingen påbörjats tidigare. 3 a § I paragrafen finns en anmälningsskyldighet för vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning från den allmänna försäkringen. Anmälan skall vara skriftlig och göras till den försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas. Den tidigare etableringsbegränsningen har ersatts av anmälningsförfarandet. Enligt bestämmelsen skall föra upp vårdgivaren på sin förteckning om kraven enligt 3 § andra stycket är uppfyllda, dvs. att det finns i vart fall en tandläkare eller en legitimerad tandhygienist samt att vårdgivaren har F-skattesedel. Som Lagrådet anfört är den prövning som skall göra i huvudsak av formell natur och bör, om ansökan innehåller fullständiga upplysningar, kunna ske utan större tidsutdräkt. Något krav på vårdgivaren att göra anmälan innan verksamheten påbörjas har därför inte ställts upp. 3 b § I paragrafen föreskrivs en skyldighet för vårdgivare att i förväg anmäla förhållanden som medför att vårdgivaren skall föras av från förteckningen. I detta fall skall anmälan göras senast i förväg. Till skillnad från hittillsvarande förhållanden skall en vårdgivare inte föras av från förteckningen vid flyttning av verksamheten till en annan kommun. Anmälningsskyldigheten har i stället, på Lagrådets inrådan, knutits till det förhållandet att vårdgivaren flyttar sin verksamhet till en annan för- säkringskassas område. I andra stycket finns bestämmelser om i vilka situationer skall föra av vårdgivaren från sin förteckning även utan att nämnda anmälan har gjorts. Detta skall ske om kassan får vetskap om att vårdgivaren har upphört med sin verksamhet eller flyttat denna från område. Det skall också ske om de krav som anges i 3 § andra stycket är uppfyllda. Detta gäller bl.a. om det inte längre finns någon legitimerad tandläkare eller tandhygienist hos vårdgivaren eller vårdgivaren inte på annat sätt har tillgång till sådan personal. Vårdgivaren skall slutligen föras av från förteckningen om verksamheten inte har inletts senast efter anmälan om att så skulle ske. Om en vårdgivare i en sådan situation ändå avser att senare påbörja verksamheten måste således en ny anmälan till göras. 20 kap. 4 a § I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring har funnits en straffbestämmelse som avser uppsåtligt brott mot de bestämmelser som gäller för till ansluten tandläkare i de fall gärningen annars inte är belagd med straff enligt lag eller annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att den som förts upp på en förteckning hos och bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra stycket samma paragraf anges att föreskrifterna om återbetal- ningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som betalar ut enligt taxan. Sanktionerna mot vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, bör anpassas till den förändring av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglerna föras samman och anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas därvid bort. Om vårdgivaren skulle göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör i stället allmänna straffrättsliga regler tillämpas. Det saknas därför anledning att ha kvar den särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen. De regler som föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I detta förslag har dock regleringen, på Lagrådets inrådan, fått en något annorlunda utformning. Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en åtgärd, för vilken ersättning begärs, får givetvis vägra att betala. Detta behöver inte anges i lagen. Detsamma gäller om det brister i någon annan förutsättning för att tandvårdsersättning skall lämnas. Vårdgivaren måste t.ex. visa att vården getts av en legitimerad tandläkare eller en legitimerad tandhygienist som inte fyllt vid vårdtillfället eller genom delegation från sådan vårdpersonal. I paragrafens första stycke anges att, om en vårdgivare har fått tand- vårdsersättning med för högt belopp, får kräva tillbaka det belopp som felaktigt har betalats ut. kan i stället avräkna beloppet mot en fordran som vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Enligt andra stycket får sätta ned den samlade tand- vårdsersättningen som begärts till ett skäligt belopp, om det begärda beloppet kan antas vara för högt och ersättningen inte kan beräknas tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter. Vårdgivaren har som nämnts att visa att det finns grund för ersättningsanspråket och bör därvid kunna förete det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte framstår som tillförlitlig har knappast någon annan möjlighet än att göra en skälighetsbedömning av det begärda beloppet. bör dock vårdgivaren, som Lagrådet påpekat, beredas tillfälle att lägga fram det ytterligare material som denne vill åberopa till stöd för sina yrkanden. Om det senare skulle framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut. Med hänsyn till att ersättning för tandvård lämnas i anledning av yrkesutöv- ning och inte är jämförlig med sådan ersättning som lämnas för t.ex. sjukdom, vård av barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av återkrav. Så har varit fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § denna lag varit tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om har ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag. 13 b § I paragrafen finns en hänvisning till 10 - 13 §§. Dessa bestämmelser skall tillämpas vid omprövning och ändring av beslut enligt de i paragrafen angivna lagrummen. Enligt punkt 1 skall lagen träda i kraft den dag regeringen bestämmer. Det kan inte anges närmare lagen lämpligast bör träda i kraft. Mycket talar dock för att ett hel- eller halvårsskifte inte är den lämpligaste tidpunkten. En lämplig tidpunkt skulle kunna vara men detta bör tills vidare lämnas öppet i avvaktan på det förberedelsearbete som måste ske. Enligt punkterna 2 och 3 gäller fortfarande vissa äldre bestämmelser. Vid ikraftträdandet försäkringskasseanslutna tandläkare kvarstår enligt punkt 4 utan särskild anmälan på förteckningen. En förutsättning är dock att tandläkaren på begäran av lämnar uppgift om vem som är vårdgivare enligt de nya reglerna, dvs. om det är tandläkaren själv som är näringsidkare eller om det är en juridisk person. I två situationer skall tandläkaren, trots det angivna, föras av från förteckning över vårdgivare. Det gäller dels tandläkare som blivit uppförda på förteckningen , dels tandläkare som senast efter ikraftträdandet saknar F-skattesedel. I punkt 5 finns vissa övergångsregler beträffande det nya ålderskravet. Bestämmelsen innebär i princip en ettårig övergångstid för de tandläkare som har uppnått eller under det närmaste året uppnår . 8.2 Förslaget till lag om premietandvård Lagförslaget har i allt väsentligt utformats i enlighet med Lagrådets 1 § I lagens inledande paragraf anges syftet med premietandvården. Premietandvårdens övergripande syfte är att främja tandhälsan hos patienten. Detta skall ske i ett långsiktigt behandlingsprogram genom förebyggande åtgärder och behövlig tandvård i övrigt. Långsiktigheten återspeglas i andra föreskrifter i lagen, t.ex. ersättningssystemets konstruktion och reglerna om avtalstid och uppsägningsmöjligheter. Premietandvård är inte någon särskild form av vård på det sätt att be- handlingsåtgärder etc. skiljer sig från annan tandvård. Bestämmelserna i tandvårdslagen gäller även för premietandvård. Detta behöver, som Lagrådet påpekat, inte uttryckligen anges i lagen. Det innebär bl.a. att målet för och kraven på tandvården även gäller premietandvård. Av tandvårdslagen och 2 kap. 3 § fjärde stycket lagen om allmän försäkring följer vidare att tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller skall vara avgiftsfri. Premietandvård enligt denna lag omfattar därför inte denna grupp. 2 § I paragrafens första stycket regleras vilka vårdgivare som får erbjuda premietandvård i enlighet med denna lag. Enligt bestämmelsen får premietandvård ges av vårdgivare som avses i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Premietandvård kan alltså ges av folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg. Sådan tandvård kan vidare ges av en enskild näringsidkare, ett bolag eller en annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet och som är uppförd på en av den allmänna upprättad förteckning. En närmare redovisning av innebörden av vårdgivarbegreppet har lämnats i kommentaren till 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring. Enligt samma stycke skall den vårdgivare som ger premietandvård svara för att patienten får tillgång till den kompetens och de resurser i övrigt som behövs för ett fullständigt odontologiskt omhändertagande av patienten. Detta innebär inte att vårdgivaren eller dennes anställda behöver ha all den kompetens i nämnda hänseende som kan behövas. Vårdgivaren skall däremot genom samarbete med andra vårdgivare, remiss eller på annat sätt se till att patienten har tillgång till all den kompetens och alla de resurser som kan behövas för det fullständiga omhändertagandet. Ett av de viktigaste kännetecknen på premietandvårdssystemet är det förändrade ersättningssystemet. Enligt andra stycket skall premietandvård ges mot en i förväg fastställd årlig avgift som benämns premie. Närmare bestämmelser om premien finns i 4 §. Som ett ytterligare grundläggande krav på premietandvården anges i detta stycke att den skall ges enligt ett särskilt avtal mellan vårdgivaren och patienten. Bestämmelser om avtalet finns i bl.a. 9 - 13 §§. Den långsiktiga relationen med ett fortlöpande ansvar för såväl vårdgivare som patient innebär att avtalet dem emellan får en väsentligt annorlunda betydelse än vid tandvård enligt en åtgärdstaxa. Relationen mellan vårdgivaren och patienten får bl.a. en långt mera omfattande civilrättslig betydelse än i hittillsvarande system. Det är inte något tvång för vare sig vårdgivare eller patienter att använda sig av det ersättningssystem som premietandvård innebär. En vårdgivare kan således välja att ge tandvård antingen mot ersättning för de olika åtgärderna som görs eller mot premie eller mot båda dessa ersättningssystem. Det sistnämnda bör dock inte gälla gentemot en viss patient. Även patienten har möjlighet att välja ettdera av systemen. Valet av premietandvård skall dokumenteras i ett särskilt avtal. Paragrafen återspeglar det förhållandet att lagen innehåller såväl en offentligrättslig som en civilrättslig reglering av frågor om premietandvård. Skyldighet att erbjuda premietandvård 3 § Syftet med bestämmelsen är att alla patienter eller blivande patienter som vill ha tandvård enligt premietandvården också skall ges möjlighet till detta. Av denna orsak föreskrivs att en vårdgivare som tillämpar premietandvård inte utan särskilda skäl får vägra en patient ett sådant avtal. Särskilda skäl kan t.ex. vara att patienten tidigare kraftigt misskött sina åtaganden enligt ett premietandvårdsavtal. Patientens tandstatus i sig är dock inte ett sådant särskilt skäl. Ett annat godtagbart särskilt skäl kan vara att vårdgivaren redan har så många patienter knutna till sig som personalen kan behandla. Att sådant som patientens ålder eller sociala ställning inte är godtagbara skäl säger sig självt. Vårdgivarens skyldighet att erbjuda ett avtal om premietandvård är även på annat sätt inte ovillkorlig. Vårdgivaren får, enligt andra meningen, kräva att patienten går igenom behövlig tandvård innan avtalet ingås. Denna tandvård ges mot patientavgift enligt åtgärdstaxan. En närmare beskrivning av denna behandling, som ibland benämns nollställning, har lämnats i avsnitt 4.2. Premieklasser och premiens storlek 4 § Premietandvårdsystemet bygger på ett nytt avgifts- och ersättningssystem. Enligt 2 § skall patienten betala en i förväg fastställd årlig avgift. Enligt första stycket i denna paragraf är det vårdgivaren som beslutar såväl vilka premieklasser som skall tillämpas som premiens storlek inom varje sådan klass. Ett avtal om premietandvård förutsätter dock självklart att patienten accepterat vårdgivarens erbjudande. För vårdgivaren gäller vissa begränsningar i friheten att bestämma premierna. Beslutet skall gälla minst kalenderårsvis eller, under det första verksamhetsåret, under resten av det kalenderåret. Beslutet skall också lämnas till innan det får börja tillämpas. Sistnämnda krav motiveras av att patienterna och inte minst de blivande patienterna skall kunna göra jämförelser mellan olika vårdgivares (jfr 5 §). Ett annat skäl är den uppföljning av premiesystemet som måste göras (jfr avsnitt 5.6). I andra stycket finns ytterligare inskränkningar i vårdgivarnas möjlighet att fritt bestämma premieklasser och premiens storlek. Indelningen av patienterna i premieklasser skall ske med hänsyn till patientens tandstatus och det förväntade framtida tandvårdsbehovet. Det är således inte tillåtet att ha premieklasser enbart med hänsyn till sådana mer eller mindre ovidkommande faktorer som kön eller bosättningsort (jfr tandvårdslagens krav på vård på lika villkor). Vidare skall premien uppgå till ett skäligt belopp. Vad som är skäligt måste i viss mån bedömas utifrån den enskilde vårdgivarens förhållanden. Mottagningslokalen och dess utrustning, tillgänglighet samt personalens kompetens är exempel på faktorer som kan påverka bedömningen av vad som är skälig premie. Vårdgivaren får under avtalsåret inte höja den premie som överenskommits. För att medge olika former av rabattering även under löpande avtalstid föreskrivs i sista stycket att vårdgivaren får sänka eller t.o.m. helt efterge den premie som bestämts. Detta medger t.ex. att vårdgivaren även under avtalsåret tillämpar ett rabattsystem för patienter som sköter sin tandhälsa. 5 § Enligt paragrafen skall patienten kostnadsfritt få besked om premiens storlek och om villkoren i övrigt för ingående av ett avtal om premietandvård. Detta gäller dock endast om vårdgivarens besked leder fram till ett avtal om premietandvård. För att vårdgivaren skall kunna ge ett sådant besked torde det krävas en undersökning av patientens tandstatus om inte patienten redan går på besök hos vårdgivaren. En sådan undersökning skall alltså vara kostnadsfri för patienten eftersom den anses ingå i den premie patienten betalar. I annat fall skall patienten betala avgift enligt åtgärdstaxa. Vårdgivaren är inte skyldig att ge besked om annat än det som föreskrivs i paragrafen innan ett avtal kommit till stånd. 6 § I paragrafen regleras vilken rätt till vård som patienten har. En förutsättning för att patienten skall ha denna rätt är att premien har betalats. Patienten har för det första rätt till alla sådana undersökningar och annan tandvård, tandtekniska arbeten samt material som krävs för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Innebörden av sistnämnda begrepp har närmare beskrivits i avsnitt 4.2 och 4.4. Patienten har vidare rätt till den specialisttandvård som krävs. Dessa åtgärder ingår i den nämnda vård som krävs. För specialisttandvården tillkommer ett krav på remiss eller annan hänvisning från vårdgivaren. Detta krav förutsätter bl.a. att tandhygienist ges möjlighet att remittera eller hänvisa till specialisttandläkare. Ett alternativ i de fall en tandhygienist inte har förutsättningar att bedöma behovet av specialisttandvård är att tand- hygienisten hänvisar patienten till den tandläkare med vilken hygienisten samar- betar så att tandläkaren får bedöma behovet av specialisttandvård. Att det är specialisttandläkaren som inom ramen för sin kompetens och sitt ansvar bedömer vilka åtgärder, om någon, som skall vidtas är en annan sak. Patienten är vidare berättigad till den akuttandvård som krävs. Även dessa åtgärder ingår i den nödvändiga tandvården. Patienten har dock rätt till akuttandvård utan extra kostnad endast hos vårdgivaren eller hos någon annan som vårdgivaren anvisar. Den sistnämnda begränsningen gör det viktigt med ett tillräckligt omfattande samarbete mellan olika vårdgivare. Det finns inte någon geografisk begränsning. Ett samarbete med en vårdgivare på en populär semesterort är därför möjligt. Om en patient däremot i samband med t.ex. en resa måste söka akuttandvård hos en annan vårdgivare får patienten betala sedvanlig patientavgift. I andra stycket finns en bestämmelse om ansvaret för vissa kostnader för den vårdgivare med vilken patienten har ingått ett premietandvårdsavtal. Ansvaret gäller för den kostnad patienten annars hade haft att betala och gentemot den andre vårdgivaren. Ersättning till den andre vårdgivaren lämnas därutöver enligt bestämmelserna i lagen om allmän försäkring. 7 § I paragrafen undantas tandvård till följd av arbetskada, personskada enligt lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller annars på grund av olycksfall från sådana åtgärder som premietandvårdsavtalet berättigar till. Vad som är att anse som arbetsskada regleras i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Med olycksfall avses skador som uppkommit genom yttre påverkan t.ex. i trafiken eller i samband med idrott eller annan fritidsverksamhet. Motivet för detta undantag har redovisats i avsnitt 4.2.