prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Försäkringsersättningen i premietandvården skall således täcka de höga vård- kostnaderna för patienter med större vårdbehov precis som i tandvård enligt åtgärdstaxa. I premietandvården kan vårdgivaren därför inte använda försäkrings- ersättningen för att sätta alltför låga för patienter med mycket god tandhälsa utan måste avsätta delar av ersättningen för uppkommande vårdkostnader för dem som har mindre god tandhälsa. Det är patientens tandhälsa och förväntade framtida vårdbehov som skall avgöra inplaceringen i premieklass och därmed pre- miens storlek. De totala intäkterna från och försäkringsersättningar skall skapa ekonomiska förutsättningar för vårdgivaren att ge varje patient den behandling som är nödvändig och som skall leda till en god tandhälsa för patienten. Vi vill också för att undvika missförstånd framhålla att försäkringsersätt- ningarna i premietandvården inte finansieras av de patienter som valt tandvård enligt åtgärdstaxa. I den reformerade tandvårdsförsäkringen finns två parallella system. De har samma ekonomiska stöd från försäkringen i genomsnitt per individ, även om de grundas på helt olika principer både vad gäller utgivande av försäkringsersättning och avgiftsuttag. I tandvård enligt åtgärdstaxa betalar såväl försäkring som patient vårdgivaren efter utförda prestationer enligt principen för löpande räkning. I premietandvården lämnas försäkringsersättning med fast belopp per patient oavsett vårdbehov och patienten får betala en fast avgift beroende på nuvarande och förväntad framtida tandhälsa. Systemet ger helt andra drivkrafter för de inblandade tre parterna. Som exempel härpå kan nämnas för vårdgivarnas vidkommande satsningen på god tandhälsa och organisation av verksamheten, för patienterna främst möjligheterna att planera sina tand- vårdskostnader och för staten/försäkringen förutsättningarna för kost- nadskontroll. De båda systemen skall utformas så att de blir ekonomiskt konkurrensneutrala. Det innebär att oberoende av om alla patienter i en av de två föreslagna åldersgrupperna väljer premietandvård eller tandvård enligt åtgärdstaxa skall försäkringens kostnader bli desamma. En ordning för att motverka missbruk i form av omotiverade saxningar mellan systemen har skapats genom den föreslagna regleringen avseende premietandvårdsavtal i lagen om premietandvård. Både åldersgruppsindelning och ersättningsbelopp förutsätts tas in som bestäm- melser i en ny förordning om tandvårdsersättning. De ekonomiska konsekvenserna av dessa bestämmelser måste också följas upp och efter hand kunna anpassas till observerade förändringar i förutsättningarna. Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till , utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll behandlas i av- snitt 6.2 Administrativa effekter. Skyldighet att komplettera tandvård Vårdgivaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Vårdgivaren ikläder sig ett ansvar för att patienten får den tandvård som avtalet ger rätt till. Brister vårdgivaren i sina åtaganden antingen genom att patienten inte får nödvändig tandvård eller genom brister i noggrannhet vid behandlingens utförande måste patienten hållas skadeslös. Av den lag om premietandvård som föreslås bör det därför följa att vårdgivaren är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört. Behovet att göra om eller komplettera behandling kan i vissa fall visa sig först efter det att avtalet upphört att gälla. Det bör därför finnas en skyldighet att göra om eller komplettera vård även därefter, såvitt behovet av åtgärden beror på vårdgivaren. Vårdgivarens skyldighet bör gälla högst efter det att avtalet upphörde att gälla. Patienten bör i sådant fall få behandlingen utförd utan kostnad även om han eller hon vänder sig till en annan vårdgivare. Enligt gällande tandvårdstaxa krävs förhandsprövning av om en annan vårdgivare än den ursprungliga gör om en viss protetisk behandling. Den andre vårdgivaren skall, efter förhandsprövning av , för sådan behandling vara berättigad till arvode enligt åtgärdstaxan. Den förste vårdgivarens skyldighet att i slutskedet svara för sådan kostnad bör regleras i AFL. prövar om den nya föreslagna behandlingen är motiverad för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. beslutar om tandvårdsersättning skall lämnas för den nya behandlingen. Vid bedömningen har kassan ett antal försäkringstandläkare till sin hjälp. Detsamma bör gälla för den omgör- ningsskyldighet i premietandvård som föreslås. I en ny förordning om tandvårdsersättning bör i fråga om viss protetisk behandling ges en garanti som har sin motsvarighet i nuvarande ordning. Gällande garantibestämmelse omfattar ett eller beroende på vilken typ av protetisk konstruktion det är fråga om. Den bestämmelse i premietandvården som innebär att vårdgivaren efter det att avtalet upphörde att gälla är skyldig att göra om eller komplettera vård som denne har utfört eller borde ha utfört medför att även garantin för vissa protetiska konstruktioner utvidgas i premietandvården. Mot denna bakgrund bör även garantibestämmelsen för tandvård enligt åtgärdstaxan utvidgas att gälla oavsett vilken protetisk konstruktion det är fråga om. Vid riksdagsbehandlingen av prop. 1993/94:221 inhämtade socialförsäk- ringsutskottet Lagrådets yttrande över propositionen (bet. 1993/94:SfU18). Lagrådet pekade på ett flertal förhållanden inom premietandvården som enligt Lagrådets mening kan tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare. ansåg att det inte var tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna var hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga bestämmelserna om avtal och köp. Mot bakgrund av att full avtalsfrihet inte bör gälla i premietandvården var lagförslaget remitterade departementspromemorian baserat på en i huvudsak offentligrättslig lösning. Flera remissinstanser, bl.a. Hovrätten över och , Kammarrätten i och Länsrätten i har emellertid pekat på att gränsdragningen mellan civilrätt och offentligrätt är oklar i den i promemorian föreslagna lagkonstruktionen. Hovrätten över och anser att det förefaller svårt att komma ifrån att en tvist mellan en vårdgivare och en patient är en civilrättslig tvist. Kammarrätten i ser det som särskilt betänkligt att frågor om tolkning och tillämpning av ingångna avtal om premietandvård skall handläggas av försäkringskassorna och inte de allmänna domstolarna. anser att över huvud taget inte bör pröva avtalsrättsliga förhållanden. Tandläkarorganisationerna pekar på att eftersom ett civilrättsligt avtal sluts mellan patienten och tandläkaren skall tvist om de rättigheter och skyldigheter som följer av avtalet prövas enligt den av rättsordningen anvisade vägen, dvs. Såsom ett flertal remissinstanser framhållit är en tvist mellan vårdgivare och patient en civilrättslig tvist mellan enskilda. De allmänna domstolarna är den instans som vanligtvis prövar frågor om tolkning och tillämpning av avtal. Försäkringskassorna skall inte avgöra civilrättsliga tvister. En civilrättslig ordning för tvistelösningen medför också att patienten och vårdgivaren får alla frågor som härrör ur premietandvårdsavtalet prövade av samma instans. Härigenom undviks gränsdragningsproblem kring vilka frågor som skall bli föremål för offentligrättslig resp. civilrättslig prövning. Den sakkunskap i tandvårdsfrågor som finns på försäkringskassorna bör tillvaratas. Regeringen anser därför och för att undvika onödiga dom- stolsprocesser att vårdgivaren eller patienten vid oenighet bör kunna begära ett rådgivande yttrande från . Patienten och vårdgivaren bör ges möjlighet att med hjälp av den sakkunskap som finns hos lösa en tvist. Detta bör dock inte hindra patienten eller vårdgivaren att väcka talan vid allmän domstol. Lagrådet anser att det till Lagrådet remitterade lagförslaget om premietand- vård är förhållandevis komplicerat och ägnat att vålla problem i den praktiska tillämpningen. Enligt Lagrådet kan systemet lätt ge upphov till tvister i olika frågor mellan patienter och vårdgivare men lagförslaget ger dock anvisningar om hur uppkommande tvister skall lösas. Regeringen har beaktat de ändringar i lagförslaget som Lagrådet nu föreslår. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att ändringarna gör bestämmelserna tyd- ligare och systemet mindre komplicerat. De tvisteanledningar som Lagrådet pekade på yttrande var bl.a. frågor om vilka åtgärder som omfattas av premietandvården, i vilka fall ett visst arbete skall göras om eller kompletteras och när ett premieavtal skall kunna sägas upp. Dessa problem har fått sin lösning enligt vad nedan anges. Lagrådet konstaterade också att mycket av den kritik som fördes fram av Lagrådet yttrande har tillgodosetts genom det remitterade förslaget till lag om premietandvård. Premietandvård omfattar endast sådana åtgärder som är nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Försäkringsersättning bör liksom endast lämnas för sådan behand- ling. Som vi tidigare redovisat är detta begrepp erfarenhetsmässigt väl definierat och bör inte medföra några ytterligare bedömningssvårigheter. Samma krav på ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat bör gälla i premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa. Tvist kan uppstå om ett visst arbete skall göras om eller kompletteras. Risken bör dock motverkas av att såväl vårdgivare som patient bör kunna begära rådgivande yttrande från i sådana ärenden. Behovet av omgörning bör liksom anses föreligga endast om behandlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vidare framgår av lagförslaget att förhandsprövning hos är ett krav om en annan vårdgivare än den ursprunglige gör om behandlingen. Av den lag om premietandvård som föreslås framgår klart i vilka fall vårdgivaren får säga upp ett premietandvårdsavtal. Regeringen anser att risken för tvister inte bör överdrivas. Det bör framhållas att avtalen om premietandvård avses i fråga om innehåll bli föremål för omfattande reglering enligt lagen om premietandvård. Om tvistigheter ändå uppstår torde de ofta kunna biläggas i de förtroendeorgan som finns inom både offentlig och privat tandvård. Detta sker i hög utsträckning vid tvist mellan vårdgivare och patient om tandvård enligt åtgärdstaxa. Självfallet måste ändå en rättslig prövning vara möjlig. I försöket vid i inrättades en hantera eventuella tvister mellan frisktandvården och patienterna. Endast ett ärende som rörde förfrågan om möjligheten till behandling i annat land har () anmälts till nämnden och det löstes av nämndens beredningsgrupp i samförstånd med patienten. Inte heller i motsvarande försöksverksamhet i och landsting har några tvister mellan vårdgivare och patient förekommit. Försöken omfattar sammanlagt ca 4 000 patienter. Mot den bakgrunden anser regeringen att man inte kan dra slutsatsen att det system som föreslås kommer att ge upphov till tvister i någon större utsträckning i olika frågor mellan patienter och vårdgivare. Regeringen räknar således inte med någon nämnvärd ökning av domstolarnas arbetsbelastning. Det s.k. skyddsnätet för patienten i hela vuxentandvården redovisas särskilt i avsnitt 4.8. Patientens tandvårdsbehov bör under pågående tvist om avtalet kunna tillgodoses av en annan vårdgivare. Härvid bör förhandsprövning krävas. bör kunna pröva om behandlingen behöver göras innan tvistefrågan är löst. Kravärenden som gäller förfallen premie liksom frågor om vårdgivares skadeståndsansvar vid felbehandlingar prövas i samma ordning. Fråga om ersättning för felbehandling prövas i första hand genom den patientförsäkring som vårdgivaren tecknat. Rådgivande yttrande från kan inte begäras i dessa frågor. De frågor om vårdgivarens yrkesansvar m.m. som omfattas av tillsynslagstift- ningen, berörs inte av det som har föreslagits. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Ett särskilt högkostnadsskydd bör| |införas. Det bör vara gemensamt för premietandvård och| |tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på kostnaden | |enligt taxan för en sammanhållen behandling samt tas i| |anspråk endast efter förhandsprövning. | | Det särskilda högkostnadsskyddet bör inträda då det| |sammanlagda arvodet överstiger . | |Försäkringsersättningen bör vara av det överskjutande| |beloppet. Vid premietandvård bör premien täcka pa- | |tientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersätt-| | | |ning. ÖTF:s förslag: Det särskilda högkostnadsskyddet bör vara gemensamt för premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa och grundas på diagnoser med omfattande behandlingsbehov eller vissa mycket dyra åtgärder. Det bör få tas i anspråk efter förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet föreslås gälla för helkäksimplantat m.m. och vissa särskilt omfattande behandlingsbehov. Patientandelen bör vara låg, t.ex. av arvodet och i premietandvården bör patienten anses ha betalt sin patientavgift genom premien. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Övervägande delen av dem som uttalade sig om särskilt högkostnadsskydd var positiva till förslaget. Dessa var , flertalet landsting, , och . Negativa till förslaget var bl.a. RFV och . Verket ansåg att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos. ansåg att utredningens slutliga förslag om högkostnadsskydd i utredningens rapport del 2 innebär en inskränkning i förhållande till det tidigare principförslaget i betänkandet Premietandvård - en effektivare tandvårdförsäkring. Skälen för regeringens bedömning: Ett allmänt högkostnadsskydd finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i tandvård enligt åtgärdstaxan genom subventionsnivån. Därutöver behövs ett ökat skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att samma vårdstandard och ersättning från den allmänna försäkringen skall gälla i systemen bör behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses genom en gemensam utformning av detta skydd. Konstruktionen bör utgå från en sammanhållen förhandsprövad behandling som är av den omfattningen att den inte rimligen kan täckas av den fasta ersättningen inom premietandvården eller det allmänna högkostnadsskyddet inom tandvård enligt åt- gärdstaxan. bör pröva om tandvårdsersättning kan lämnas för den föreslagna behandlingen. I anslutning till den tidigare nämnda samordningsdelegationen, DelTa, bildades en arbetsgrupp på expertnivå (arbetsgruppen) som hade till uppgift att ta fram besluts- och diskussionsunderlag till delegationen för det fortsatta arbetet med att precisera och utforma det särskilda högkostnadsskyddet som av utredningen föreslogs grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov. Arbetsgruppen fann att det var svårt att formulera definitioner utan att använda en kostnadsgräns. Omfattningen av en diagnos och följande behandlingsbehov och kostnad kan variera i hög grad. Arbetsgruppen föreslog att det särskilda högkostnadsskyddet i stället för att grundas på diagnos med omfattande behandlingsbehov skulle kopplas till en viss kostnad för att underlätta annars svårbedömda förhandsprövningsfall och undvika olikartad regeltillämpning inom de olika försäkringskasseområdena. Behandling med implantationsprotetik vid helt tandlös käke borde enligt arbetsgruppen omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Arbetsgruppen ansåg däremot inte att singel- och delimplantat skulle omfattas av ersättningsnivån i det särskilda högkostnadsskyddet då detta kan få en inte önskvärd styrning från konventionell protetik, som i många fall är en lika bra lösning, mot implantat. En kostnadsgräns torde lösa problemen. Regeringen delar utredningens uppfattning att käkbensförankrade broar vid helt tandlösa käkar bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Detsamma bör gälla för vissa större delimplantat. Försäkringsersättningen bör dock inte leda till en vårdstyrning från konventionell protetik till implantat. Regeringen anser att ett högkostnadsskydd bör utformas så att det blir ett skyddsnät för patienter med stora tandvårdsbehov som betingar mycket höga kostnader. Det har i olika sammanhang från vissa vårdgivarföreträdare framförts att det bör vara möjligt att avgränsa de diagnoser som bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. Det har i beredningsarbetet inom emellertid visat sig vara svårt att avgränsa diagnoserna. Därför bör högkostnadsskyddet tills vidare vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård för ett sammanlagt behandlingsbehov och inte avhängigt en viss diagnos. Det är emellertid viktigt att det särskilda högkostnadsskyddets utformning följs upp av RFV, bl.a. för att kartlägga de diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Efter en utvärdering avser regeringen att pröva möjligheten att utforma ett högkostnadsskydd grundat på diagnos. Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden i flera trappsteg överstiger gränsvärden, anses vara såväl vårdstyrande som kostnadsdrivande. För att minimera en sådan styrning bör kostnadsnivån som skall utlösa det särskilda högkostnadsskyddet sättas på en hög nivå och behandlingsbehovet förhandsprövas. Enbart ackumulerade vårdkostnader bör således inte ligga till grund för högkostnadsskyddet. Vår bedömning är, mot bakgrund av bl.a. de besparingar som gjorts i tandvårdsutgifterna, att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör ersättas med ett för tandvård enligt åtgärdstaxa och premietandvård gemensamt särskilt högkostnadsskydd för omfattande tandvårdsbehov. Det bör konstrueras så att skyddet i form av högre försäkringsersättning utlöses när totalkostnaden för en sammanhållen förhandsprövad behandling överstiger . Regeringen anser att försäkringsersättningen då bör lämnas av det överskjutande arvodet. I premietandvården avses premien täcka patientavgiften, medan vårdgivaren uppbär försäkringsersättning i de fall det särskilda högkostnadsskyddet behöver tilläm- pas. Regeringen vill framhålla, att det särskilda högkostnadsskyddet vad gäller premietandvård bör fungera som en av samhället tillhandahållen återförsäkring för vårdgivarna genom att vårdgivarna där får rätt till ersättning från försäkringen utöver det fasta årliga beloppet. För att det särskilda högkostnadsskyddet skall kunna tas i anspråk bör krävas förhandsprövning av behandlingsförslaget. Regeringen vill också peka på att den föreslagna merkostnadsprincipen bör leda till att försäkringens standard tydligt preciseras vid förhandsprövningen eftersom merkostnader för insatser utöver försäkringens standard betalas av patienten. Den totala försäkringskostnaden beräknas bli mindre än med nuvarande högkostnadsskydd. Det beror på att den nuvarande konstruktionens karaktär av mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas angelägenhetsgrad, avses bli ersatt med ett förhandsprövat högkostnadsskydd för patienter med mycket höga kostnader vilket enligt vår bedömning minimerar gruppen där vårdstyrning som beror på kostnadsgräns kan bli aktuell. ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: För all tandvård enligt åtgärdstaxa| |bör patienten betala hela kostnaden | |. Därefter bör lämnas | |ersättning från försäkringen enligt åtgärdstaxa av| |arvodet. | | Om behovet av behandling är särskilt omfattande, bör| |ersättning efter förhandsprövning lämnas inom ramen för| |det särskilda högkostnadsskyddet som beskrivs i avsnitt| |4.3. | | Den nuvarande åtgärdsförteckningen bör omformas dels så| |att vissa åtgärder sammanförs, dels så att alla tjänster,| |inkl. tandtekniskt arbete och allt material för en | |viss behandlingsåtgärd, samlas under en åtgärdsrubrik med| |ett arvode. | | Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på | |ett styckepris per åtgärd. Möjligheter till | |tidsdebitering bör dock finnas för vissa särskilda | |åtgärder. En särskild åtgärdstaxa för specialisttandvård bör| |finnas. | | De nuvarande arvodena för respektive åtgärd bör vägas| |samman med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva| |omhändertagandenivå. Denna bör i princip innebära att ett| |arvode inte beräknas för högre kompetens än vad som | |normalt behövs för att utföra åtgärden. | | Den standard på vården som försäkringen avses täcka bör| |ligga på en kvalitativt väl avvägd nivå. Önskemål om en| |högre standard bör kunna tillgodoses med tillämpning av| |en merkostnadsprincip. ÖTF:s förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning dock inte i fråga om subventionsnivåer, införandet av självrisk och bedömningsgrunderna för det särskilda högkostnadsskyddet. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Flertalet av remissinstanserna ansåg att ersättning enligt åtgärdstaxa måste kunna lämnas även . Som skäl härför framfördes att alla patienter inte passar in i premietandvården. Av dem som uttalade sig om förslaget i stort var den övervägande delen positiva, bl.a. flertalet landsting, , , , och . Negativa till förslaget var , och . Vad gäller enhetlig taxa, dvs. alla tjänster och material för en viss be- handlingsåtgärd samlas under en åtgärdsrubrik med ett arvode, var de flesta av dem som svarade positiva, bl.a. , sex landsting, och . var negativt till förslaget. Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande och svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att det bör finnas ett system med tandvård enligt åtgärdstaxa vid sidan av det nya premietandvårdssystemet. Om det finns två parallella system kan premietandvården introduceras successivt och utvärderas och på motsvarande sätt som tandvård enligt åtgärdstaxa. De ändringar i åtgärdstaxans konstruktion som vi anser nödvändiga är ägnade att så långt möjligt förenkla och förbättra taxan samt begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärdstaxa har. Regeringen aviserade i budgetpropositionen för /95 (prop. 1993/94:100, bil. 6) en besparing i tandvårdsutgifterna på vid det nya ersättningssystemets genomförande. Vid behandlingen av prop. 1993/94:221, som inte godtogs av , framhölls dock att denna besparing var angelägen och att den kunde ske inom ramen för den gällande taxan (bet. 1993/94:SfU18). Regeringen beslutade i anledning härav att från sänka ersättningsnivåerna i försäkringen. En självrisk infördes som innebar att patienten skulle betala hela kostnaden för tandvård upp . Ersättning från försäkringen lämnas med f.n. av arvode och kostnad för tandtekniskt material som överstiger självrisken . Därefter lämnas ersättning av arvode och kostnader . För arvode och kostnader utgör försäkringsersättningen . I kompletteringspropositionen för /95 (prop. 1994/95:150, bil. 5) har regeringen bedömt att ytterligare en årlig besparing i tandvårdsutgifterna på är nödvändig. Mot denna bakgrund höjdes självrisken till . Självrisken på bör bibehållas för att det skall finnas ett tillräckligt ekonomiskt utrymme för det allmänna och särskilda högkostnadsskyddet i det föreslagna ersättningssystemet. Det nuvarande högkostnadsskyddet som inträder då kostnaden för tandvård överstiger vissa gränsvärden är såväl vårdstyrande som kostnadsdrivande. En sådan s.k. trappkonstruktion kräver enligt vår bedömning att den kostnadsnivå som skall utlösa högkostnadsskyddet sätts på en hög nivå för att motverka en gränsinitierad vårdstyrning. Det skulle emellertid i många fall bli alltför dyrt för patienterna om nuvarande lägsta ersättningsnivå, på kostnader som överstiger självrisken, bibehölls upp till den föreslagna gränsen på för det särskilda högkostnadsskyddet. Detta gäller bl.a. patienter med behov av enstaka protetiska åtgärder eller mindre kombinationer av sådana.