prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — I den kommentar till Lagrådets författningsförslag som görs i det följande förbigås vissa ändringar av rent språklig eller formell karaktär. 1 § (1 § första stycket i det remitterade förslaget) I det remitterade förslaget anges att lagen innehåller bestämmelser om bl.a. "rätt för patient till ersättning för patientskada (patientskadeersättning)". Eftersom lagen innebär att inte bara patienter utan också efterlevande till dem kan ha rätt till ersättning, är beskrivningen inte helt adekvat. Till detta kommer att begreppet patientskada inte har samma funktion i Lagrådets förslag som i det remitterade förslaget (se nedan angående 6 §). Av dessa skäl har lagens inledande bestämmelse förkortats. 2 § (1 § andra stycket i det remitterade förslaget) Regeln om utvidgning av patientbegreppet har inte ett sådant nära samband med den inledande bestämmelsen om lagens innehåll att det är motiverat att placera dem i samma paragraf. I Lagrådets förslag har den förstnämnda regeln därför brutits ut till en särskild paragraf. 3 § (2 § första stycket i det remitterade förslaget) Enligt det remitterade förslaget gäller lagen endast patientskador som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Enligt vad som uppgivits vid lagrådsföredragningen har avsikten varit att orden "i " skulle avse den begränsning, som normalt gäller i andra sammanhang, nämligen landområden, Sveriges sjöterritorium med inre vatten och territorialhavet samt luftrummet över landområdena och sjöterritoriet (jfr 2 § 1. tillträdesförordningen (1992:118) och 2 § 1. förordningen (1982:756) om försvarsmaktens ingripanden vid kränkningar av territorium under fred och neutralitet, m.m.). Enligt Lagrådets uppfattning är en sådan bestäm- ning lämplig i förevarande sammanhang. 4 § (2 § andra stycket i det remitterade förslaget) Bestämmelsen om ersättningsreglernas tvingande karaktär har en så central betydelse att den lämpligen bör utgöra en egen paragraf. 5 § (3 § i det remitterade förslaget) Denna paragraf innehåller definitioner av de centrala begreppen hälso- och sjukvård och vårdgivare. Begreppet hälso- och sjukvård har en viktig funktion i lagen, bl.a. genom att det blir bestämmande för omfattningen av vårdgivarbegreppet. Remissförslagets definition anknyter i första hand till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Av andra bestämmelser i remissförslaget framgår att patientförsäkringen är avsedd att täcka ersättning för skador som uppkommer på grund av att apotekspersonalen lämnar ut läkemedel i strid med föreskrifter och anvisningar. För att detta resultat skall säkerställas bör uttryckligen anges att verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel faller inom begreppet hälso- och sjukvård (jfr 1 § i den s.k. behörighetslagen där hälso- och sjukvård, tandvård och detaljhandel med läkemedel nämns vid sidan av varandra). I Lagrådets lagförslag har en sådan utvidgning gjorts. En generell begränsning av definitionen är dock motiverad. Enligt ett uttalande i lagrådsremissens författningskommentar är avsikten att verksamhet som avses i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) skall falla utanför patientskadelagens tillämpningsområde. Uttalandet torde syfta på sådan undersökande och behandlande verksamhet som inte omfattas av kvacksalverilagens förbudsregler och som således trots lagens förbud får bedrivas av yrkesutövare som inte är legitimerade. Vid behandlingen av begreppet vårdgivare uttalas vidare i lagrådsremissen att de yrkesutövare som inte omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) inte skall betraktas som vårdgivare i patientlagens mening. Båda uttalandena synes bygga på förutsättningen att begreppet hälso- och sjukvård skall omfatta endast sådan verksamhet som bedrivs med anlitande av personal som omfattas av åliggandelagen (hälso- och sjukvårdspersonal). Denna begränsning behövs också för att från lagens tilllämpningsområde utesluta annan detaljhandel med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket 4. åliggandelagen. På grund av det sagda föreslår Lagrådet en uttrycklig föreskrift av innebörd att en verksamhet skall anses som hälso- och sjukvård endast under förutsättning att den utövas med anlitande av personal som omfattas av åliggandelagen. Denna komplettering medför i sin tur att den i remissförslaget intagna definitionen av uttrycket hälso- och sjukvårdspersonal blir överflödig och kan utgå. Begreppet vårdgivare har omedelbar betydelse för tillämpningen av bl.a. bestämelserna om försäkringsskyldighet (12 § i Lagrådets förslag) och preskriptionsavbrott (23 § andra stycket). Vårdgivare är enligt remissförslaget varje fysisk eller juridisk person som "bedriver hälso- och sjukvård". Av författningskommentaren framgår att definitionen är avsedd att utesluta dem som i egenskap av anställda utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det valda uttryckssättet, som således förutsätter att vårdgivaren skall "bedriva" den verksamhet som det är fråga om, får också anses peka på att vårdgivaren skall vara egenföretagare eller en juridisk person. Med hänsyn härtill får det anses godtagbart att den avsedda innebörden preciseras genom ett motivuttalande. Något uttryckligt undantag för anställd personal synes med andra ord inte vara erforderligt. I remissen behandlas särskilt det fallet att ett landsting eller en kommun träffar avtal med ett enskilt företag om att utföra sådana uppgifter inom hälso- och sjukvården som /kommunen har ansvar för (jfr 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen). Avsikten är att både /kommunen såsom alltjämt vårdansvarig och den enskilde entreprenören skall betraktas som vårdgivare i denna situation. Lagrådet vill ifrågasätta om den i remissen föreslagna definitionen verkligen ger det avsedda resultatet. Den närmast till hands liggande tolkningen är att /kommunen trots sitt bibehållna ansvar inte längre "bedriver" den verksamhet som har lagts ut på entreprenad (jfr prop. 1981/82:97 s. 33). I Lagrådets författningsförslag har därför definitionen av begreppet vårdgivare byggts ut för att klargöra att en statlig myndighet, ett landsting eller en kommun som enligt lag har ansvar för en viss verksamhet behåller egenskapen av vårdgivare även om verksamheten läggs ut på entreprenad. Med tanke på regleringen av försäkringsskyldigheten i 12 § (9 § i det remitterade förslaget) har begreppen "offentlig vårdgivare" och "privat vårdgivare" introducerats (jfr användningen av det senare uttrycket i bl.a. 7 § andra stycket samt 20 och 21 §§ hälso- och sjukvårdslagen). 6-7 §§ (4-5 §§ i det remitterade förslaget) Det är självfallet av stor vikt för den skadelidandes möjligheter att utfå patientskadeersättning i ett lagreglerat system att de skadefall som är er- sättningsgilla anges med erforderlig precision i lagtexten. Brister i sådant hänseende kan, inte minst om en tvist om rätt till ersättning från patient- skadeförsäkring går till process, leda till rättsförluster för den skadelidande. Sett ur ett sådant perspektiv kan ifrågasättas om de med remitterade för- slagets 4 § 1. avsedda skadefallen blivit tillfyllest angivna. Enligt den föreslagna lydelsen ersätts uppkommen skada under förutsättning att skadan kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande som från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Enligt författningskommentaren avses härmed att rätt till ersättning föreligger om det objektivt sett varit möjligt att undvika skada genom att utföra åtgärden på annat sätt eller genom att välja en annan åtgärd. Författningskommentarens avfattning synes omfatta ersättningsmöjligheter i flera fall än själva lagtexten anger, nämligen vad som med normalt språkbruk betecknas som behandlingsfel och motsvarande. Att ersättning skall utgå ur patientförsäkringen även i sådana fall är självfallet men måste, enligt det förut sagda, i ett lagreglerat system framgå av själva lagtexten. Att i lagtexten inrycka en ersättningsmöjlighet vid behandlingsfel och motsvarande innebär inte nödvändigtvis att ersättningsregeln är att se som ett uttryck för ett culpaansvar. Vad som ligger i "fel" behöver inte betyda mer än att behandlingen etc. innebär en avvikelse från en viss standard - alltså objektivt sett ett fel - utan ställningstagande till om felet kan läggas någon till last som culpa. Av skäl som redovisats av föredraganden inför Lagrådet har man i det remitterade förslaget valt en formulering som framhäver ersättningsrättens natur av en lagreglerad motsvarighet till den no-faultförsäkring eller den direktförsäkring, som är modellen för den nuvarande frivilliga försäkringen. För att mot denna bakgrund finna en lagteknisk konstruktion som täcker in vad ovan benämnts behandlingsfel och motsvarande torde vara erforderligt att omformulera punkten 1. En möjlighet är att i en ny punkt 1 ange att ersättningsrätten gäller "fel vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd". Enligt Lagrådets mening är det den lydelse som bäst svarar mot behovet av komplettering. I en ny punkt 2 skulle därefter tas upp de fall som avses med förslagets punkt 1. Om man vill närmare ansluta till det remitterade förslagets utformning kan övervägas att ersätta förslagets punkt 1 med en lydelse enligt punkt 1 i det bifogade lagtextutkastet. Under flera av de följande punkterna har regeringen ej känt sig bunden på samma sätt av no-faultprincipen utan använt uttryck som anknyter till rekvisit som fel, förbiseende etc. Av skäl som ovan redovisats anser Lagrådet den lagstiftningstekniken bättre spegla de faktiska skadesituationer försäkringen är avsedd att omfatta. Lagrådet har i bifogade lagtextutkast föreslagit - utan att frångå det remitterade förslagets sakliga innebörd - några ändringar. Lagrådet föreslår bl.a. att patientens rätt till ersättning kommer till direkt uttryck i 6 § genom att där anges i vilka fall patientskadeersättning lämnas i stället för att bygga regleringen på begreppet (ersättningsgill) patientskada. Detta synsätt återspeglas också i Lagrådets förslag till jämkad lydelse av bl.a. 1 § där begreppet också används i det remitterade förslaget (se ovan). Med Lagrådets förslag får grundregeln om att patienten har rätt till ersättning ett explicit uttryck i lagtexten. I de fall prövningen av rätt till ersättning skall ske med tillämpning av specialistbedömningen (punkterna 1. och 3.) synes det från redaktionell synpunkt vara en fördel att reglera förhållandet för bägge punkternas del gemensamt i ett nytt andra stycke. Av redaktionella skäl föreslås också att regeln om begränsning av rätten till ersättning vid smittöverföring bryts ut till ett nytt tredje stycke. Om anknytningen till begreppet patientskada överges måste rubriken till 6 § i Lagrådets förslag ändras. Lagrådet föreslår att rubriken blir "Rätten till patientskadeersättning" och att den följande paragrafen (7 §) får en egen rubrik . 10 § (8 § i det remitterade förslaget) Vid lagrådsföredragningen har upplysts att ränta och ersättning för rättegångskostnader inte skall - i likhet med vad som föreskrivits i bl.a. 14 § trafikskadelagen - ingå i de begränsningsbelopp som anges i första stycket. Enligt Lagrådets mening bör därför i ett andra stycke införas en bestämmelse av innebörd att de belopp som anges i första stycket inte innefattar ränta eller ersättning för rättegångskostnader. 11 § Paragrafen är ny. Lagrådet har vid föredragningen erfarit att risken inte torde vara särskilt stor för att skadeverkningarna i anledning av en och samma händelse kommer att bli så omfattande, att de patientskadeersättningar som de skadelidande kan vara berättigade till inte ryms inom det högsta ansvarighetsbeloppet. Trots detta anser Lagrådet att i lagen bör införas en bestämmelse om hur det totala beloppet skall fördelas mellan de skadelidande när beloppet inte räcker till full ersättning för dem alla. Enligt Lagrådet bör bestämmelsen utformas i överensstämmelse med bl.a. 14 § trafikskadelagen och sålunda innebära dels att ersättningarna till dem som inte kan få full gottgörelse skall sättas ned med samma kvotdel för var och en, dels att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss kvotdel. 12 § (9 § i det remitterade förslaget) Lagrådet har genom andra meningen i paragrafen gjort ett tillägg som tar sikte på det fallet att en offentlig vårdgivare genom entreprenadavtal har lagt ut viss hälso- och sjukvård på ett enskilt företag. Som Lagrådet berört i kommentaren till 5 § skall i en sådan situation både den offentlige vårdgivaren och det enskilda företaget betraktas som vårdgivare i lagens mening, vilket får betydelse för bl.a. bestämmelsen i 23 § andra stycket om preskriptionsavbrott. Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför Lagrådet är avsikten emellertid inte att båda vårdgivarna skall vara försäkringsskyldiga. Skyldigheten att hålla en försäkring för den verksamhet som omfattas av entreprenadavtalet skall i stället ligga uteslutande hos den offentlige vårdgivaren. Det av Lagrådet föreslagna tillägget är avsett klargöra detta. 13 § (10 § i det remitterade förslaget) Enligt förslaget i lagrådsremissen svarar försäkringsgivarna solidariskt för patientskadeersättningen. Lagrådet anser att bestämmelsen bör kompletteras med en föreskrift om att försäkringsgivarna skall sinsemellan ta lika del i ersätt- ningsansvaret (jfr 23 § första meningen trafikskadelagen). 15 § (12 § i det remitterade förslaget) För att inte tvekan skall råda därom vill Lagrådet framhålla att patientför- säkringsföreningen i likhet med trafikförsäkringsföreningen är att betrakta som en ideell förening. 17 § (14 § i det remitterade förslaget) Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför Lagrådet är avsikten att olika intressen som berörs av patientskadeförsäkringen skall vara representerade i nämnden. Med hänsyn till lagstiftningens inriktning är det enligt Lagrådets mening lämpligt att i lagtexten uttryckligen ange att företrädare för patientintressena skall ingå i nämnden. Det bör klargöras att ytterligare föreskrifter om sammansättningen lämnas av regeringen, som i enlighet med det remitterade förslaget också skall godkänna nämndens arbets- ordning. 18 § (15 § i det remitterade förslaget) Lagrådet föreslår att orden "som drabbats av patientskada eller dennes efterlevande" byts ut mot ordet "skadelidande" (jfr 17 och 18 §§ trafikför- säkringslagen). I remissens motiv anges talan enligt skadeståndslagen som exempel på paragrafens tillämpning. Ett annat exempel kan vara talan enligt produkt- ansvarslagen. 23 § (20 § i det remitterade förslaget) Enligt remissen räknas preskriptionstiden från det att den skadelidande fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande, dvs. den tidpunkt då skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats . Vid lagrådsföredragningen har preciserats vilka tre grundläggande förut- sättningar som måste vara uppfyllda för att patienten skall anses ha kännedom om att anspråket skall kunna göras gällande. För det första måste den skadelidande ha fått kännedom om skadan. Tidpunkten räknas från det att skadan blev märkbar, oavsett om den orsakats . För det andra måste den skadelidande ha fått klart för sig att det är fråga om en skada som är ersättningsgill enligt patientskadelagen. Situationen kan t.ex. vara sådan att den skadelidande inte när skadan visar sig sätter den i samband med en behandling inom hälso- och sjukvården utan blir uppmärksammad om detta först . I ett sådant fall börjar inte preskriptionstiden löpa förrän från den senare tidpunkten. Slutligen skall den skadelidande veta mot vem han skall rikta sitt anspråk. Den skadelidande måste alltså ha tillgång till uppgifter om vilken eller vilka försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den aktuella vårdgivaren. Lagrådet har ingen erinran mot vad sålunda preciserats vid föredragningen. Enligt andra stycket skall anmälan av skadan göras hos vårdgivaren eller försäkringsgivaren. I de fall där en privat vårdgivare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vårdgivare, skall enligt vad som är avsett anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos för- säkringsgivaren. Lagrådet föreslår slutligen att i paragrafens tredje stycke tas in en bestäm- melse om att vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall gälla patientförsäkringsföreningen i fall som avses i 14 § första stycket. När den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen, skall preskriptionsavbrott således kunna göras hos föreningen. Vidare får utgångspunkten för sexmånadersfristen i andra stycket räknas från den tidpunkt då den skadelidande fått del av patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande. Bilaga till Lagrådets yttrande 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). 2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöksperson i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål. 3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . 4 § = 2 § andra stycket i det remitterade förslaget. 5 § I denna lag avses med hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). 6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt, 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav, 3. felaktig diagnostisering, 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1. och 3. skall tillämpas den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare. Rätt till ersättning enligt första stycket 4. är utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek- tionen. Undantag från rätten till patientskadeersättning 7 § Patientskadeersättning lämnas inte om 1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet, eller 2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § 6. 8 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 § skade- ståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 och 10 §§ denna lag. 9 § = 7 § i det remitterade förslaget. 10 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst 1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock för varje skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta basbelopp. De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning för rättegångskostnader. 11 § Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket första meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersättning, nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en. Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första stycket fordras, kan regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer förordna att ersättning tillsvidare skall lämnas endast med viss kvotdel. 12 § Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vårdgivare efter avtal med offentlig vårdgivare, åvilar försäkringsskyldigheten denne. 13 § Patientskadeersättning utges av försäkringsgivaren. Om flera patientförsäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt för ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i ersättningsansvaret. 14 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i patient- försäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientskadeersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits. Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna. Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållandet mellan beloppen av de för patientförsäkring som för var och en av dem belöper på närmast föregående kalenderår. 15 § = 12 § i det remitterade förslaget. 16 § har rätt till gottgörelse (patientförsäkringsav- gift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt denna lag. Patientförsäkringsavgift får för varje kalenderår eller del av kalenderår som försäkring saknats tas ut med femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som motsvarar två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare i motsvarande kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften för varje kalenderår eller del av kalenderår i stället tas ut med detta belopp. 17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens arbetsordning. Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall. 18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den skade- lidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom. 19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patient- skadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 § första stycket. 20 § = 17 § i det remitterade förslaget. 21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får ersättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna patientförsäkring. företräder i sådant fall försäkringsgivarna. 22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren.