prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Patienten bör därmed vara skyddad mot negativa effekter av kommersiella intressen när det gäller val av såväl behandlingsmetoder som material. 5.6 Uppföljning och utvärdering ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och | |utvärdering av tandvårdsreformen bör sammanfalla med de| |mål för och krav på tandvården som framgår av | |tandvårdslagen (1985:125) god tandhälsa, vård på lika| |villkor för hela befolkningen och god tandvård. Uppfölj-| |ning och utvärdering bör inriktas på tandhälsans | |utveckling, vårdkvalitet, tandvårdens kostnader och | |finansiering, försäkringens tillämpning och reformens| |utfall. | | I största möjliga utsträckning bör riktade studier | |väljas, t.ex. på urvalsbasis. | | Regeringen avser senare att i särskild ordning ge | |i uppdrag att göra en första mer| |sammanfattande utvärdering av reformen. ÖTF:s förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regeringens bedömning. Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna var i huvudsak positiva till utredningens förslag. Flertalet landsting ansåg dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering bör betonas mer. RFV ansåg att tandläkare även bör rapportera in patientpremien till för- säkringskassan för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om bruttoarvodet, dvs. både patientens och försäkringens andel. Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade uppfölj- ningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter och organisationer skall få tillgång till ett underlag för utvärdering av tand- vårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån uppsatta mål. saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring prestationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få fram jämförbara uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i skilda delar av landet. Bristen på relevant information gör det svårt att på nationell nivå utvärdera verksamheten. Vård på lika villkor Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till tandvårdslagen att olikheter i vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden. Viktig in- formation vid utvärdering av försäkringens tillämpning och reformens utfall kan vara bl.a. andelen patienter i resp. system samt vad som karakteriserar patienter i premietandvården resp. i tandvård enligt åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För den sistnämnda gruppen vill regeringen peka på möjligheterna att nyttja undersökningar av levnadsförhållanden () som vänder sig till ett urval i befolkningen. Vidare bör det särskilda högkostnadsskyddets utformning, i enlighet med vad som anförts i avsnitt 4.3, följas upp bl.a. för att kartlägga vilka diagnoser som kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Det är viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess förklaringsfaktorer bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet. Uppföljning av tandhälsan är en process som sträcker sig över och som dokumenteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana variabler är antalet karies- och fyllningsfria tänder för åldersgruppen samt antalet befintliga tänder för åldersgruppen . Som vi pekat på i avsnitt 4.5.4 bör i sin tillsyn av tandvården prioritera uppföljning av de särskilda patientgruppernas tandhälsa. Beslutsfattarna bör även informeras om hur stor del av befolkningen som söker tandvård regelbundet. Regelbundna besök är en förutsättning för en bra tandhälsa. finns det vissa formella system som medverkar till att tillgodose tandvårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss lagstiftning, legitimations- och behörighetsbestämmelser, (), tillsynsfunktioner och vårdgivarorganisationernas förtroendenämnder. Vårdkvalitetens utveckling i både premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör följas. Systemen bör kunna utvärderas i förhållande till varandra. Både teknisk kvalitet och kvaliteten i vårdgivar/patientrelationen är i sammanhanget av intresse. Arbete med kvalitetssäkring inom tandvården är angeläget av flera skäl. Förutom omsorgen om patienten tillkommer genom den föreslagna premietandvården ytterligare motiv genom att kvalitetssäkring kommer att bli viktig för lönsamheten. Låg kvalitet i verksamheten leder till ökade kostnader, t.ex. i form av sämre hållbarhet och fler omgörningar. Vårdgivarnas ansvar för att tandvården är av god kvalitet är naturligt och arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring inom tandvården bör ses som ett ansvar främst för yrkesutövarna. Det bör bedrivas på den enskilda mottagningens eller klinikens nivå. Även om dokumentation av den egna verksamheten i första hand är ett stöd för den interna kvalitetsutvecklingen kan den också vara en grund för uppföljning på regional och nationell nivå. har bl.a. av den anledningen gett ut föreskrifter i ämnet och engagerat sig i det angelägna arbetet med att ta fram nationella kvalitetsindikatorer. För att kunna kontrollera statens utgifter bör inte bara försäkringskostnaderna för vuxentandvård följas upp utan även tandvårdens totala finansiering och vårdgivarnas kostnader för att bedriva verksamheten. RFV bör ha tillgång till den löpande ekonomiska redovisningen och därigenom kontinuerligt kunna följa upp och redovisa försäkringskostnaderna för såväl privat som offentlig vuxentandvård. Såväl behovet av underlag för den i avsnitt 4.6 aviserade översynen av specialisttandvården, som den föreslagna förändringen av specialisttaxan gör det nödvändigt att RFV noggrant följer specialisttandvården . Kostnadsneutraliteten för försäkringen mellan premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxa bör särskilt uppmärksammas. Vuxentandvårdens totala finansiering, inkl. den vuxentandvård som bedrivs av landsting och odontologiska fakulteter, bör belysas genom särskilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna för all tandvård, dvs. inkl. barn- och ungdomstandvård. Verket bör också ha ansvar för att vid behov kunna, för såväl försäkringsersättningar som beräknade patientavgifter, redovisa inte bara totalsummor utan även uppgifter per patient. Uppgifter per patient möjliggör jämförelser mellan både olika system och olika sektorer samt är användbara vid intern uppföljning. Denna arbetsuppgift för verket bör också kunna positivt påverka utvecklingsarbetet inom landstingen när det gäller särredovisning inom folktandvården. Effekterna av den fria prissättningen i premietandvården bör noga följas. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör därför inledningsvis undersökas . I samband med uppföljningen av patientkostnaderna bör särskild uppmärksamhet fästas vid patientkostnaderna för dem som fått högre försäkringsersättning med anledning av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder eftersom vårdgivaren inte avses få bestämma premien för en sådan försäkrad till högre belopp än vad vårdgivaren normalt tillämpar för övriga försäkrade. Det krävs en fortlöpande uppföljning av vårdgivarnas kostnader för att bedriva tandvård inom såväl tandvård enligt åtgärdstaxa som premietandvård. Kostnadsnivåjusteringar av försäkringsersättningarna bör genomföras när inte oväsentliga förändringar av kostnadsnivån har inträffat. Det är angeläget att RFV omprövar den kalkylmodell och de beräkningssätt som tillämpas i överläggningarna om taxan i RFV:s tandvårdsdelegation. Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör inför justeringarna belysas genom s.k. omkostnadsundersökningar. Justeringar mellan omkostnadsundersökningar skulle enligt ÖTF:s förslag eventuellt kunna grundas på ett för tandvården särskilt framtaget omkostnadsindex. Det bör ankomma på RFV att utarbeta ett närmare förslag om hur kostnadsundersökningarna bör bedrivas och belysa möjligheterna att arbeta med ett definierat index för vårdgivarnas kostnader mellan undersök- ningstillfällena. Det är viktigt att försäkringens tillämpning följs upp. Inte minst utvecklingen av tvister och tvistehantering är av intresse. Utvecklingen av de ärenden som rör tandvård vid allmän domstol resp. de tidigare nämnda förtroendenämnderna bör följas och analyseras. Regeringen vill i sammanhanget erinra om uppgift att följa utvecklingen av konkurrensneutraliteten inom tandvårdens område (se avsnitt 4.7 Konkurrensneutralitet) och uppgift att från konsumenternas perspektiv följa effekterna av förslaget om två parallella system och den fria premiesättningen (se avsnitt 6.1 Reformens genomförande). Uppföljning i huvudsak baserad på urvalsundersökningar Regeringen anser att det är angeläget att det förbättrade uppföljningssystem som bör utvecklas i samband med införandet av en ny tandvårdsförsäkring utformas så att den dagliga administrationen inte ökar. Försäkringskassornas försäkringstandläkare bör, med den mer uttalade inriktning på uppföljning och kontroll som förordas i avsnitt 6.2 Administrativa effekter, vara en resurs att nyttja. Premien för varje enskild patient i premietandvården kommer inte att rapporteras till . I tandvård enligt åtgärdstaxa bör endast tandvårdsräkningar som leder till anspråk på försäkringsersättning sändas in till kassorna. Detta bör skapa utrymme för högkvalitativt uppgiftslämnande hos vårdgivarna och för åtföljande administration hos försäkringskassorna och RFV. Patientkostnader för såväl premietandvårdspatienter som patienter i tandvård enligt åtgärdstaxa bör i stället beräknas genom riktade studier, t.ex. urvalsundersökningar. Generell rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begränsas. RFV bör inom tandvårdsadministrationens ramar beakta ett eventuellt behov av att förstärka resurserna centralt när behovet av ekonomiska data inte i samma omfattning som kan hämtas från de lokalt uppdaterade registren. Ansvariga myndigheter, samordning och uppgiftslämnande De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden vad gäller uppföljning och utvärdering bör inte förändras. För både och är uppföljning och utvärdering viktiga uppgifter redan givna av statsmakterna. ansvarar för uppföljning och utvärdering av vårdkvalitet och tandhälsoutveckling, medan RFV och försäkringskassorna ansvarar för tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt beräkning av kostnader och framtagandet av underlag för justeringar av arvoden och försäkringsersättningar. Som huvudansvariga för utvärderingen av den förändrade tandvårdsförsäkringen bör RFV ta initiativ till samarbete. Möjligheterna att göra samordningsvinster bör tillvaratas både i arbetet med att definiera undersökningsvariabler och vid själva undersökningarna för att bl.a. förbättra analysmöjligheterna och minimera resursåtgången hos olika uppgiftslämnare. Samarbete med olika intressenter och tänkbara aktörer i fråga om upp- giftslämnande och nyttjande av information bör inte heller förbises. Vi vill bl.a. peka på det behov av tydligare redovisning som beskrivits i avsnitt 4.7 om konkurrensfrågor. Det finns, varken nu eller enligt vårt förslag, något krav på att vårdgivare skall vara anslutna till tandvårdsförsäkringen för att bedriva verksamhet. Vårdgivare som har valt att ansluta sig till försäkringen har därmed också ett naturligt ansvar för att lämna nödvändiga uppgifter, inte bara för kontroll av enskilda fall, utan även för uppföljning och utvärdering av försäkringen i stort. Enligt vår bedömning bör detta ansvar tydliggöras i bl.a. den förestående nya förordningen om tandvårdsersättning. Därutöver bör det stöd som RFV och har med anknytning till lagen (1992:889) om den officiella statistiken vara tillräckligt för att verken tillsammans skall kunna sköta uppföljningen inom tandvårdens område. 6 Reformens genomförande, administrativa och ekonomiska effekter ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: Införandet av ett förändrat | |ersättningssystem kräver en samordnad och sammanhållen| |informationsinsats gentemot allmänheten. Vi avser därför| |att inom ramen för vad som redan beslutats disponera | |medel för vissa informationsinsatser. | | bör från konsumenternas perspektiv | |följa effekterna av förslaget om två parallella system| |och den fria premiesättningen. | | Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare | |förutsätts ta sitt ansvar för och bekosta de aktiviteter| |som behövs för reformens genomförande, för uppföljning| |osv. () bör ta initiativ till| |den samordning som behövs. | | Regeringen kommer att efter ett | |riksdagsbeslut i fråga om en reformering av | |ersättningssystemet för tandvård besluta om en förordning| |om tandvårdsersättning. RFV avses få i uppdrag| |att utarbeta underlag för regeringens | |ställningstaganden i förordningen. Skälen för regeringens bedömning: Ett införande av ett nytt ersättningssystem innebär stora förändringar för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer att vara stort. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även utbildnings- och informationsinsatser. Premietandvård ger tandvårdens personal möjligheter att arbeta på ett nytt sätt. Kunskap om bedömning av vårdbehov och ekonomisk planering får stor betydelse för vårdgivare som väljer att erbjuda premietandvård. Vi har också framhållit det angelägna i att reformeringen av ersättnings- systemet följs upp från början och att en omfattande utvärdering sker efter viss Av flera skäl krävs särskilda informationsinsatser för att informera de försäkrade om tandvårdsreformen vad gäller syfte och innehåll. Premietandvården som idé har i bl.a. media alltsedan den introducerades på utredningsstadiet framställts som kontroversiell. har i sitt remissyttrande över promemorian Premietandvård påpekat att det är angeläget att de försäkrade, som står inför valet mellan försäkringssubvention enligt premietandvård och tandvård enligt åtgärdstaxan får tillräcklig och korrekt information om innebörden av systemen, såväl ekonomiskt som i fråga om behandlingen och anser att generella informationsinsatser bör ske i samband med att premietandvård införs. Informationen till allmänheten är med andra ord mycket viktig för att reformen skall upplevas positivt av de försäkrade samt få den effektiviserande verkan på tandvården och förbättrande effekt på tandhälsan som regeringen bedömer vara möjlig. Regeringen avser därför att inom ramen för vad som redan beslutats för disponera medel för vissa informationsinsatser av övergripande och gemensam karaktär. Informationen skall vara ett komplement till den information som t.ex. RFV och försäkringskassorna normalt svarar för. Försäkringskassorna har en given roll bl.a. som de försäkrades rådgivare i valet av både system och vårdgivare. bör från konsumentperspektiv följa effekterna av förslaget om två parallella system och vårdgivarens rätt att besluta om premieklasser och . Regeringen förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare tar sitt ansvar för förberedelserna. Behovet av samråd är stort. Alla berörda parters kompetens bör tas till vara redan från början och representanter för tandläkare, tandtekniker, tandhygienister, landsting, försäkringskassor osv. bör beredas tillfälle att medverka i genomförandeplaneringen. RFV, som är den myndighet som har de mest omfattande uppgifterna i samband med reformens genomförande, förutsätts ta initiativ till den samordning som behövs. Myndigheter och organisationer avses därmed själva bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande, för uppföljning m.m. Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att vissa medel kan disponeras hos ansvariga myndigheter för sådan verksamhet . Under förutsättning av godkännande av det förändrade ersätt- ningssystemet måste den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) ersättas med en förordning om tandvårdsersättning. Som tidigare angetts är inriktningen att den reformerade tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft . Ersättnings- resp. arvodesbeloppen i premietandvård och åtgärdstaxa avses bli intagna i bilagor till förordningen. Det innebär de individrelaterade fasta ersättningsbeloppen per åldersgrupp i premietandvården och de fasta årliga ersättningarna för de försäkrade som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett långvarigt väsentligt ökat tandvårdsbehov. För åtgärdstaxan innebär det både allmäntandvårdens och specialisttandvårdens taxor. Beslut om en förordning om tandvårdsersättning bör fattas efter beslut. RFV föreslås liksom bli ansvarigat för att efter samråd med berörda parter utarbeta förslag till regeringen angående det förändrade ersättningssystemet vad gäller storleken på arvodena. Till detta kommer de fasta individrelaterade ersättningsbeloppen. RFV ansvarar därefter för att utarbeta föreskrifter och allmänna råd angående tillämpningen av förordningen. För att inte försena tandvårdsreformens genomförande avser regeringen att ge RFV i uppdrag att utarbeta underlag för regeringens ställ- ningstaganden i den aviserade förordningen om tandvårdsersättning. 1993/94:93 och 1993/94:221 - som förelades - föreslogs inrättandet av en delegation för bl.a. samordning av genomförandet, information av övergripande karaktär och genomförande av en första utvärdering av reformens effekter. Delegationen skulle även handlägga frågor med anledning av ett särskilt stimulansbidrag. Regeringens bedömning är att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare kommit relativt långt i sitt eget förberedelsearbete för en tandvårdsreform där ett system med premietandvård finns med som ett alternativ. Inom de områden som stimulansbidraget skulle stödja, premiegruppering och premiekalkylering, teknikstöd, samt kvalitetsindikatorer och kvalitetssäkring, har, om än i olika hög grad, en utveckling skett framför allt i vårdgivarnas egen regi. Av delegationens övriga uppgifter är de flesta antingen redan lösta eller inte längre aktuella. Den departementala beredningen har t.ex. inkluderat långtgående förberedelser för den förordade förordningen om tandvårdsersättning med bilagor. Regeringen anser mot denna bakgrund att det inte längre finns skäl för att föreslå varken inrättande av en särskild delegation eller ett stimulans- ------------------------------------------------------- |Regeringens bedömning: En tandvårdsförsäkring med två| |parallella ersättningssystem kan särskilt inledningsvis| |vara administrativt krävande. innebär | |systemen, med den förordade utformningen, var för sig| |betydande förenklingar i förhållande till dagens system.| | Det administrativa utrymme som sammantaget förväntas| |bli frigjort inom försäkringskassorna bör utnyttjas för| |en aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen. | |Utrymmet bör även täcka ett eventuellt behov av att | |förstärka resurser för uppföljning.| |Försäkringstandläkarnas ställning bör stärkas och | |förtydligas. | | En effektiv administration av tandvårdsförsäkringen| |kräver vårdersättningsregister. Ett förslag till | |författningsreglering av vårdersättningsregister är för| |närvarande under beredning inom | |och vi avser att tidigast återkomma | |till med ett förslag i ärendet. ÖTF:s | |förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. | | Remissinstanserna om ÖTF:s förslag: Remissinstanserna| |instämde i huvudsak i utredningens förslag. Enligt | |innebär förslaget på kort sikt| |inte någon besparing i administrationen. De positiva | |effekterna av minskad administration genom en | |förenklad åtgärdstaxa och införande av premietandvård| |reduceras genom administrationen av två parallella | |system. | | Skälen för regeringens bedömning: Regeringens | |ställningstaganden vad gäller riktlinjer för | |ersättningssystemets regelinnehåll i stort och för | |utformningen av vissa delar av administrationen av | |systemet har redovisats i de föregående avsnitten. Här| |behandlas kort de övriga administrativa frågor som bör| |tas upp i anslutning till riktlinjerna samt ges en | |bedömning av de administrativa effekterna av den nya | |utformningen av tandvårdsförsäkringen. | | I fråga om premietandvården anser vi att | |administrationen av systemet bör grundas på att | |vårdgivaren anmäler till när ett | |premietandvårdsavtal slutits med en patient. Avtalet | |omfattar i allt väsentligt obligatoriska moment som | |föreslås bli reglerade i lagen om premietandvård. | |Avtalet bör därmed inte rutinmässigt behöva sändas in till| |kassan. Eftersom formkravet måste fyllas för att | |försäkringsersättning skall kunna lämnas kan vårdgivaren| |lämpligen kontrollera med att planerad| |avtalsutformning är giltig. Vårdgivaren bör vidare vara| |skyldig att anmäla om ett avtal upphör eller om verk-| |samheten avses upphöra. Kassan bör svara för | |registrering alternativt avregistrering av anmälan och| |för att en bekräftelse, i båda fallen, sänds till | |patienten. | | Premietandvården bedöms innebära stora | |förenklingar i förhållande till dagens system. | |Tandvårdsräkningar till patienter och försäkringskassor| |för utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis.| |Granskningen vid kassorna och deras utbetalningar | |förenklas. För att underlätta vårdgivarnas ekonomiska| |planering och utjämna effekter av att patienter | |sannolikt kommer att ansluta sig ojämnt över året bör för-| |säkringskassans utbetalningar av ersättning för | |premietandvård med hjälp av ADB-stöd kunna ske | |med en tolftedel av det fastställda årsbeloppet. Också| |patienternas betalningar förenklas i hög grad. Vissa | |administrativa moment tillkommer dock, t.ex. för | |vårdgivarna i form av avtalsskrivning och | |premieberäkning samt anmälan och avanmälan till | |. | | Genom en ändrad utformning av tandvårdstaxan (se | |avsnitt 4.4) förenklas grunderna för debitering liksom| |själva tandvårdsräkningen och betalningsförfarandet. | |Debitering av försäkringsersättning bör med hjälp av ADB-| |teknik kunna ske för all utförd vård, oberoende| |av om den enskilde patienten är färdigbehandlad eller| |inte. Ett krav för att försäkringsersättning skall lämnas| |bör dock vara att patienten betalat sin andel. Kravet| |på att skicka in alla tandvårdsräkningar, dvs. även tand-| |vårdsräkningar som understiger självrisken på , bör| |slopas. Mängden tandvårdsräkningar som passerar | |bör genom detta minska med drygt en| |tredjedel eller ca 1,5 miljoner som | |administrationen förenklas för vårdgivarna. | | Frågan om ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar| |och för ersättning till tandtekniska laboratorier har| |behandlats i avsnitt 5.5 Tandtekniskt arbete och | |material. Vad som där sägs innebär att | |inte behöver granska tandtekniska fakturor eller | |betala ut ersättning till tandtekniska laboratorier. | |Av skäl som vi tidigare redovisat blir detta i stället| |en uppgift för vårdgivarna. | | Vi har tidigare angett att det bör krävas | |förhandsprövning för att få utföra vård med tidsbaserat| |arvode inom allmäntandvård enligt åtgärdstaxa och för det| |särskilda högkostnadsskyddet. För försäkrade med sådant| |långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd| |av långvarig sjukdom eller funktionshinder att de kan| |komma i fråga för förhöjd försäkringsersättning inom | |premietandvården alternativt reducerad patientavgift i| |tandvård enligt åtgärdstaxa avses också en prövning ske.| |De förhandsprövningar som görs av | |tandvårdsbehandlingar enligt 9 § tandvårdstaxan | |bortfaller till största delen i samband med att | |landstingen föreslås ta över ansvaret för patienter som| |behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en | |sjukdomsbehandling . | |Garantireglerna för protetik föreslås inte bli ändrade| |vad gäller kravet på förhandsprövning om en annan | |vårdgivare än den som ursprungligen utförde behandlingen| |skall göra om den. För premietandvårdspatienter bör | |vårdgivarens ansvar för att nödvändig vård getts gälla i två| |år efter avslutat avtal.