prop · GJ03119 · 1996-01-01 00:00:00 — Uppkommer Uppkommer kostnad med kostnader med anledning av anledning av att en sådan att patienten uteblivit patient uteblivit från ett från ett avtalat avtalat tandvårdsbesök, får tandvårdsbesök, får avgift avgift tas ut av patienten tas ut av patienten enligt enligt grunder som lands- grunder som tinget bestämmer. får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odon- to- 1 Senaste lydelse 1994:743. logisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resul- Av patienter som får tat. tandvård som avses i 7 § Av patienter som får första stycket 2 och 3 får tandvård som avses i 7 § 2 ta ut och 3 får ta ut vårdavgifter enligt grunder vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, som bestämmer, om inte något annat är om inte något annat är sär- särskilt föreskrivet. ------------------------------------------------------- Vid oralkirurgisk Vid särskilda tandvårds- behandling och undersök- insatser som behövs som ett ningar för sådan behandling led i en sjuk- som ges vid en specialist- domsbehandling under en tandpoliklinik eller begränsad tid gäller motsvarande och som inte bestämmelserna om vård- ersätts till någon del en- avgifter enligt hälso- och ligt lagen (1962:381) om sjukvårdslagen (1982:763), allmän försäkring gäller be- om tandvårdsinsatserna inte stämmelserna om vårdavgifter ersätts till någon del i den öppna vården enligt enligt lagen (1962:381) om hälso- och sjukvårdslagen allmän försäkring. (1982:763). Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. För oralkirurgisk behandling som har påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre föreskrifter. 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1 skall ha följande lydelse. ------------------------------------------------------- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 kap. 9 § ------------------------------------------------------- Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård enligt 3 § utges under enligt 3 § ges under förutsättning att tandvården förutsättning att tandvården lämnas inom den offentliga lämnas inom den offentliga vården eller av tandläkare vården eller av en vård- som är ansluten till sjuk- givare som är ansluten till försäkringen enligt lagen sjukförsäkringen enligt (1962:381) om allmän lagen (1962:381) om allmän försäkring. Denna lag träder i kraft den dag regeringen bestämmer. 1 Lagen omtryckt 1993:357. 2.5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier Härigenom föreskrivs att lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier skall upphöra att gälla vid utgången av . 3 Ärendet och dess beredning I budgetpropositionen för /93 (prop. 1991/92:100 bil. 6) aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Skälen till detta angavs vara att kostnaderna ökat mer än beräknat och att tandhälsan blivit allt bättre för en övervägande del av befolkningen. Det angavs också att kostnadsökningen hade många orsaker av vilka den prestationsinriktade taxan sannolikt var en. Vidare konstaterades att ett flertal åtgärder vidtagits av regeringen och () som mer långsiktiga och övergripande förändringar i tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts. Föredragande statsrådet anförde att försöksverksamheter med stöd av godkännande hade inletts inom folktandvården i , samt för att pågå av längst i syfte att pröva olika system med ett fast ersättningsbelopp från försäkringen per individ som omfattas av försöket. Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte vilade i avvaktan på resultaten från försöksverksamheterna. Han ansåg därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt låta utreda frågan . Mot den bakgrunden påbörjades inom ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till grund för det översynsarbete som påbörjades . Promemorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersättningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system. Vidare angavs översynens huvudsakliga inriktning, formerna för arbetet och hur utredningen borde bedrivas. Ett antal referens- eller arbetsgrupper med olika inriktning och representation föreslogs bli knutna till utredningen. Utredningen, som arbetade under benämningen Översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF), bedrev sitt arbete enligt riktlinjerna i den promemorian. ÖTF avlämnade sin huvudrapport - en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18). En kompletterande - Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades . Huvudrapporten remissbehandlades, medan den kompletterande rapporten sändes till närmast berörda myndigheter och organisationer för eventuella synpunkter. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp. synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos (S93/2579/F resp. S93/6191/F). överlämnade den dåvarande regeringen till propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93). Propositionens förslag om riktlinjer för det förändrade ersättningssystemet överensstämde i huvudsak med vad utredningen föreslagit. Två parallella ersättningssystem föreslogs, premietandvård och tandvård mot ersättning enligt åtgärdstaxa. Därvid skulle enligt propositionen såväl patienter som vårdgivare kunna välja system. Premietandvården avsågs bygga på avtal mellan patient och vårdgivare. Vårdgiva- ren skulle ha rätt att själv bestämma storleken på patientavgifterna (pre- mierna). Åtgärdstaxan avsågs utgöra en reviderad version av den gällande tandvårdstaxan, med i huvudsak statligt reglerade arvoden och patientavgifter. För båda systemen skulle finnas ett gemensamt särskilt högkostnadsskydd. beslutade att godkänna de i propositionen föreslagna riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU10, rskr. 1993/94:203). Regeringen överlämnade därefter till prop. 1993/94:221. Propositionen innehöll förslag till lagändringar och ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård avsågs bli genomfört på grundval av de riktlinjer som godkänt. föreslog att skulle upphäva beslutet om godkännande av riktlinjerna (bet. 1993/94:SfU18) mot bakgrund av den kritik som framförts mot förslaget av bl.a. Lagrådet, vars yttrande utskottet inhämtade, och med anledning av att utskottet inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10. Utskottet ansåg att regeringen borde återkomma med ett nytt förslag om ersättning för vuxentandvård. Utskottet framhöll bl.a. att det i likhet med Lagrådet kunde förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat. Det var därför enligt utskottet inte tillfredsställande att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli närmare reglerat i lag, utan parterna blir hänvisade till att lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga bestämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som i annat än undantagsfall själva saknar tillräckliga kunskaper för att bedöma om den vård de får är den rätta eller tillräcklig, kommer under sådana förhållanden i ett starkt underläge gentemot sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund inte minst av de olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen framtvingat för att stärka konsumentskyddet ansåg utskottet det vara olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som hade lagts fram och antagits utan någon lagstiftning som reglerar ett så annorlunda system. Vid behandlingen av betänkandet beslutade att återförvisa ärendet till utskottet. I betänkande 1993/94:SfU28 hemställde utskottet ånyo att skulle besluta i enlighet med hemställan i betänkandet 1993/94:SfU18. beslutade i enlighet med utskottets hemställan (rskr. 1993/94:452). fann det dock, liksom utskottet, angeläget att de redan beslutade besparingarna för /95 om ca skulle genomföras. För att genomföra vissa av förslagen i propositionen Förändrat ersättningssystem för tandvård (prop. 1993/94:93) beslutade regeringen om direktiv för den i propositionen aviserade samordningsdelegationen. Delegationens uppgift var att verka för samordning av genomförandet av förändringen av ersättningssystemet för vuxentandvård samt att följa utvecklingen och effekterna av reformen (dir. 1994:6). Samordningsdelegationen för tandvårdsreformen (DelTa) inledde sitt arbete . Som en följd av beslut att upphäva sitt godkännande av riktlinjepropositionen återkallade regeringen uppdrag. DelTas slutrapport avlämnades . Resultatet av arbetet har tagits till vara i den fortsatta beredningen. Det fortsatta arbetet med ett förändrat ersättningssystem har skett inom med inriktning på att komplettera det tidigare rege- ringsförslaget i enlighet med önskemål. Mot bakgrund av vad socialförsäkringsutskottet och Lagrådet anförde har ett utredningsarbete bedrivits för att klargöra det avtalsmässiga förhållandet mellan vårdgivare och patient i premietandvården och hur detta skall regleras. Ett förslag till lagreglering av förhållandet mellan vårdgivare och patient har utarbetats och remissbehandlats . Det lagförslag som ingick i den remitterade promemorian återfinns i bilaga 2. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över remissyttranden resp. synpunkter finns tillgängliga i ärendet hos (S95/2096/F). Remissyttrandena kommenteras i avsnitt 4.2 Premietandvård. I det lagförslag som läggs fram har betydande omarbetningar gjorts av det remitterade förslaget. Vidare har arbete bedrivits dels för att närmare belysa de särskilda patientgruppernas situation och avgränsning, dels för att anpassa taxan för vissa privata specialister till den föreslagna allmäntandvårdstaxans principer. Ett fördjupat underlag för kostnadsberäkningar har tagits fram i samarbete med RFV, läns landsting och . Åtgärdstaxans och högkostnadsskyddets utformning har vidarebearbetats. Resultat från försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem har inhämtats och redovisas i bilaga 1 Tandvården - några bakgrundsfakta, avsnitt 7. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över förslagen finns i bilaga 4. Lagrådet har anfört bl.a. att det remitterade förslaget föranleder åtskilliga invändningar men att det tänkta systemet också har vissa fördelar och att det inte är Lagrådets sak att bedöma huruvida fördelarna med systemet överväger nackdelarna. Om systemet skall genomföras anser Lagrådet emellertid att de föreslagna lagreglerna bör ändras på en rad punkter bl.a. för att bestämmelserna skall bli tydligare och systemet något mindre komplicerat. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella ändringar gjorts i lagtexterna. Vi återkommer till Lagrådets synpunkter dels i avsnittet 4.2 Premietandvård under rubriken , dels i författningskommentaren. 4 Grundprinciper i det nya ersättningssystemet 4.1 Val av nytt ersättningssystem Tandhälsans utveckling och patientens kostnader för tandvård Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsut- vecklingen har inte minst under det senaste årtiondet varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker, t.ex. implantatprotetik. Kvaliteten vid diagnostik och behandling av patienterna är hög. De flesta människor i besöker tandvården regelbundet. Den s.k. Jönköpingsundersökningen visar att av befolkningen besöker tandläkare minst (1993). Tandhälsan bland såväl barn och ungdomar som vuxna har förbättrats väsentligt . För vissa mindre grupper, t.ex. invandrare och flyktingar, funktionshindrade och långvarigt sjuka personer, finns dock ett relativt stort vårdbehov. I högre åldersgrupper har patienterna redan fått fyllningar och kronor m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och reparera dessa. Men även i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruktioner och förväntas minska än mer . Det finns dock vissa varningssignaler. Om man studerar 20-åringarnas tandstatus och jämför utvecklingen kan man konstatera att munhygienen har försämrats och att tandköttet numera oftare är inflammerat. Detta skulle kunna innebära en framtida försämring av tandhälsan. Den goda tandhälsa som finns hos många är inte given . Den måste ständigt underhållas. (Se i övrigt bilaga 1). De flesta människor har små eller måttliga behov av tandvård och några få har mycket stora behov. Ca hälften av patienterna hade totala vårdkostnader (beräknat som summan av försäkringsersättning och patientavgift) på högst . av patienterna hade vårdkostnader på högst . av patienterna hade vårdkostnader . Det är sällan samma patient som återkommer år med mycket höga kostnader (se i övrigt bilaga 1). Betydelsen av utformningen av ersättningssystemet för effektiviteten i tandvården Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller försäkringen betalar för vården utan påverkar också patientens och vårdgivarens beteende. Det kan därför ha stor betydelse för kvaliteten och effektiviteten i vården. Dessa faktorer påverkas även av en rad andra förhållanden, t.ex. vilken utbildning olika personalkategorier har. Det gäller att bedöma vilket eller vilka ersättningssystem som har mest fördelar och minst nackdelar i en viss situation. Detta förändras över tiden. Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament. Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård han eller hon behöver och vad den borde kosta. Det är särskilt svårt för patienten att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som bör leda till den största förbättringen . Det är heller inte möjligt att åstadkomma en effektiv vård genom ett omfattande kontrollsystem från tandvårdsförsäkringens eller statens sida. En god effektivitet måste bygga på att det finns drivkraften för detta på "klinik- golvet" hos de personalkategorier som samverkar kring och med patienten för en god tandhälsa. För- och nackdelar med dagens ersättningssystem Huvudprinciperna i dagens ersättningssystem för vuxentandvård bygger i stort sett på det arvodessystem som användes innan tandvårdsförsäkringen infördes. Det bygger huvudsakligen på ersättning för utförd prestation, dvs. efter de åtgärder som utförs. Det är ett ersättningssystem som fungerar bra i ett läge med stora otillfredsställda vårdbehov och brist på tandvårdspersonal då det finns förutsättningar för en hög produktivitet, vilket innebär att de åtgärder som utförs, utförs "på rätt sätt", dvs. med minsta möjliga resursinsats. Eftersom det måste ske en prioritering av insatserna kan det resultera i att även effektiviteten blir tillfredsställande, dvs. att "rätt åtgärder" utförs "på rätt sätt" och "". Det förutsätter dock att det finns tillräckliga kunskaper hos vårdpersonalen om effekterna av olika åtgärder för diagnostik och behandling och kostnaderna för dessa åtgärder. När tandvårdsförsäkringen infördes i fanns stora otillfredställda vårdbehov och tandvårdsresurserna var knappa. Det var naturligt att införa ett prestationsrelaterat ersättningssystem. Risken för överbehandling var mycket liten i det läge som då rådde med långa köer till tandläkare. Behandlingsbehoven var sådana att andra personalgrupper endast i begränsad utsträckning självständigt kunde utföra de behandlingsinsatser som krävdes. måste det prestationsrelaterade ersättningssystemet bedömas mot bakgrund av vilka effekter det ger eller kan ge på vårdgivarnas beteende som situationen är . Ett system med ersättning efter prestation påverkar den totala mängden tandvård som ges. Om det finns ett för stort utbud av tandvårdsresurser har vårdgivaren drivkrafter att skapa en ökad konsumtion av tandvård. Det finns således en viss risk för överkonsumtion. Om ersättningen inte är åtgärdsneutral, dvs. ger samma ersättning oavsett vilken åtgärd som utförs, kan den dessutom påverka vårdens inriktning. Erfarenheterna i visar att det är svårt att upprätthålla åtgärdsneutraliteten. efter tandvårdsförsäkringens införande visade det sig att protetiska åtgärder, genom metodutveckling och rationalisering, kunde utföras betydligt billigare än inledningsvis. Protetiska åtgärder blev på så sätt lönsammare än annan vård och neutraliteten upprätthölls inte. Även om neutraliteten återupprättas kommer den att vara temporär. I har utbetalningarna inom det nationella försäkringssystemet studerats. Det har visat sig att om ersättningen för en viss typ av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra åtgärder så minskar volymen av den åtgärden och tvärtom. Ett prestationsrelaterat ersättningssystem innehåller i sig inga drivkrafter för att öka kvaliteten i vården. Det innehåller ingen belöning för att en fyll- ning håller i stället för i fem. Om en hög effektivitet i tandvården även skall bygga på att patienten kan göra så rationella val som möjligt medför ett åtgärdsrelaterat ersättningssystem vissa svårigheter. Patienten har t.ex. svårt att jämföra kostnaden mellan olika vårdgivare när han eller hon inte vet vilken kombination av åtgärder som kan bli aktuell hos var och en av dem. Patienten är dessutom mest intresserad av vad det kostar honom eller henne att behålla en god munhälsa , inte vad olika behandlingar eller behandlingsomgångar kostar i sig. De stora besparingarna för patienten ligger inte i att lagningen eller kronan eller bron görs på ett mer eller mindre kostnadsbesparande sätt utan att de inte behöver göras alls. Om åtgärderna behöver utföras har patienten intresse av att de görs med en teknik som håller och är vävnadsvänlig. Detta stimuleras inte av ett åtgärds- och prestationsrelaterat system. Dagens ersättningssystem påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter även på andra sätt. Kostnaderna för tandvård vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar bärs till stor del av en tredje part, staten. Det finns i dessa fall starka drivkrafter för vårdgivaren att välja så många och så omfattande behandlingar som möjligt. Patienten har av flera skäl svårt att bedöma hur motiverad och nödvändig en föreslagen behandlingsåtgärd är. Patienten och vårdgivaren kommer överens om behandlingen, medan kostnaden vid omfattande behandlingar till stor del betalas av det allmänna. Genom att de som beslutar om behandlingsalternativ inte har några direkta drivkrafter för att ta kostnadshänsyn tenderar ofta kostnaden att bli hög. Detta förhållande är så att säga inbyggt i ersättningssystemet och fungerar på samma sätt i sjukvården och andra verksamheter. Dessa tendenser förstärks genom de privata tilläggsförsäkringar som erbjuds. Patienten betalar en årlig avgift och erhåller därefter all vård, även mycket kostnadskrävande sådan, över en viss kostnadsnivå utan att behöva betala ytterligare för vården. Vid vårdtillfället finns över huvud taget inga drivkrafter för vårdgivaren eller patienten att vara återhållsamma eftersom staten och försäkringsbolaget står för hela den tillkommande kostnaden. Ett prestationsrelaterat ersättningssystem med "mängdrabatt" och självrisk kan få till följd att patienterna väntar för länge med sina hälsokontroller, vilket kan motverka en god tandhälsa och samhällsekonomisk effektivitet . Sedan tandvårdsförsäkringen infördes har situationen inom svensk tandvård och det svenska samhället förändrats i mycket stor utsträckning. Det är mot denna bakgrund man skall se de senaste årens arbete med att förändra försäkringens utformning. Förutsättningar för det framtida ersättningsystemet Tandvårdsförsäkringen bör enligt vår mening även omfatta alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkringssystemet. Samhället har ett fortsatt tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har möjligheter att uppnå en god tandhälsa. Vi tror att det är viktigt att även de medborgare som har egna ekonomiska och andra möjligheter att lösa sina tandvårdsbehov, t.ex. genom privata försäkringar, omfattas av samhällets trygghetssystem för att vara villiga att bidra till den gemensamma finansieringen av samhällsutgifterna. Det innebär lika litet som för sjukvården i övrigt ett krav på omfattande ekonomiska subventioner även för små vårdbehov, men att vårdbehoven i de lägen där den enskilde skulle drabbas av stora utgifter kan tillgodoses till en rimlig kostnad för den enskilde. Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall innehålla tydliga drivkrafter att bibehålla tandhälsan hos befolkningen. Ingrepp i tänderna skapar nya vårdbehov . Fyllningen som går sönder kräver en ny och större fyllning. Ersättningssystemet skall således gynna förebyggande insatser och en regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients individuella förutsättningar. Det gäller både patienter som har en god munhälsa och de patienter som av olika skäl, t.ex. fysiskt nedsatt funktion, har en sämre tandhälsa. För patienter med stora vårdbehov skall ersättningssystemet också skydda patienterna mot mycket höga behandlingskostnader. Ersättningssystemet bör utformas så att det inbjuder vårdgivaren att ge patienten rätt insatser av rätt kvalitet, och till rätt kost- nad. Patientens egna kunskaper och möjligheter att påverka den egna tandhälsan bör tillvaratas. Det gäller att påverka patientens inställning och kunskaper på hans eller hennes villkor för att informationen skall få effekt. Det innebär att ersättningssystemet måste stimulera vårdgivaren att utveckla patientens egen förmåga att sköta sin tandhälsa så långt det är möjligt. Vårdgivarna bör kunna bedriva en verksamhet på sunda villkor. Det bör finnas möjligheter att investera i t.ex. utbildning och utrustning. Verksamheten bör ge möjlighet för dem som arbetar i den att utvecklas. En ny ersättningsform måste också syfta till en så god hushållning som möjligt med såväl patientens som statens resurser. Den goda tandhälsan och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så små som möjligt i ett längre tidsperspektiv. Om flera ersättningsformer finns bör samhällets ekonomiska stöd vara likvärdigt i samtliga ersättningsformer. Alternativet till det nuvarande åtgärdsbaserade ersättningssystemet är enligt vår bedömning ett system som bygger på en fast individbaserad ersättning. Ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ Ett ersättningssystem som bygger på en fast ersättning per individ och år ger vårdgivaren klara drivkrafter att välja rätt åtgärd och med så små resursinsatser som möjligt. Vårdgivaren har också intresse av att påverka patienten till egenvård för att på så sätt minska behoven av framtida tandvård. Ett system med fast ersättning per patient kan förväntas lägga tyngdpunkten vid det totala omhändertagandet av patienten och placerar reparativ behandling som enbart en komponent som vårdgivaren har tillgång till bland ett brett spektrum av tänkbara insatser. Med den kontinuitet som ofta finns inom tandvården får vårdgivaren och patienten ett gemensamt intresse av att t.ex. en fyllning görs i ett så bra material som möjligt så att det inte finns någon risk för biverkningar och att den håller . Den svenska barn- och ungdomstandvården är ett bra exempel på effekterna av ett system med en fast ersättning per individ. Detta har lett fram till en kostnadsminskning på som barnens och ungdomarnas tandhälsa stadigt har förbättrats. Även brittiska studier av barntandvården (m.fl. 1990) visar att tandläkare som arbetar med ersättningssystem som baseras på ersättning per individ i större utsträckning använder sig av preventiva åtgärder. En risk med ett ersättningssystem baserat på en fast ersättning per individ är undervård.