prop · GJ03187 · 1996-01-01 00:00:00 — Med hänsyn till att landstingen även under överskådlig framtid kommer att stå för huvuddelen av hälso- och sjukvården är det viktigt att det skadeförebyggande arbetet inom ramen för landstingens patientförsäkring fortsätter och utvecklas. Det ligger också i sjukvårdshuvudmännens eget intresse att utveckla den skadeförebyggande verksamheten. Bland övriga etablerade vårdgivare, främst privata läkare och tandläkare sker viss registrering av skadefall och återföring av dessa till vårdgivarna. Även detta material bör kunna föras ut till en större krets. I detta sammanhang vill regeringen ta upp frågan om formerna för samverkan mellan patientförsäkringen, och . En viktig förutsättning för patientförsäkringens genomslag och stora omfattning har varit ett förtroendefullt förhållande mellan patienterna och vårdpersonalen. Försäkringen har varit frikopplad från såväl tillsynsverksamhet som . En följd av detta har varit att patienterna fått betydande hjälp av vårdpersonalen i samband med att de gjort skadeanmälningar till patientförsäkringen. Risken för ett motsatsförhållande mellan patienter och vårdpersonal har kunnat undvikas. revisorer har i en rapport inom hälso- och sjukvården (rapport /94:4) anfört att formerna för samverkan mellan , , patientförsäkringen och förtroendenämnderna förutsättningslöst behöver utredas. I rapporten anger revisorerna vidare följande (s. 41 f). På Patientförsäkringen ställs inga krav på arbete med förebyggande åtgärder även om överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen och Konsortiet träffats att Konsortiet skall använda sin skadeinformation till vissa insatser i förebyggande syfte. Konsortiet skall enligt överenskommelsen huvudsakligen bistå landstingen med att värdera och betala ut landstingens ersättning till skadade efter vissa normer. Den information försäkringen erhåller i samband med anmälan blir inte offentlig. Endast den berörda sjukvårdshuvudmannen får meddelande om det inträffade. Staten borde ha intresse av skälen till de allvarliga och bestående skador som resulterar i ekonomisk ersättning till drabbade patienter och anhöriga. anför också vid intervju att man skulle vara intresserad av den skadeinformation som försäkringen besitter. Landsting med många anmälningar betalar lika mycket till försäkringen per invånare som landsting utan några anmälningar. Även sjukvårdshuvudmännen borde ha intresse av skador som inträffat vid olika landsting inte minst utifrån möjligheterna att nedbringa skadorna och felen och härigenom reducera den ersättning man betalar till Patientförsäkringen. Det bör vara en uppgift för att efter samråd med sjukvårdshuvudmännen lämna förslag till hur försäkringens information kan förmedlas för att användas i förebyggande verksamhet. Regeringen håller med om att det är av stor vikt att inte endast berörda landsting eller vårdgivare får kunskap om anmälda skadefall utan att information om skadefallen sprids till fler. Som framgått av vad tidigare redovisats sker en sådan informationsspridning inom ramen för den nuvarande patientförsäkringen. har uppgivit att bearbetningen av skadestatistik och redovisning av denna kommer att utvecklas. Det är således av stort intresse att skadematerialet kommer hela sjukvården till godo. får man emellertid inte glömma att ett viktigt skäl till den nuvarande patientförsäkringens framgång varit att försäkringen inte varit kopplad till tillsynsverksamhet och ansvarsfrågor. Detta förhållande har som tidigare nämnts avsevärt underlättat för patienterna att få stöd och hjälp av vårdpersonalen. En alltför nära knytning mellan det föreslagna ersättningssystemet och tillsynsverksamheten kan motverka syftet med patientskadelagen, att på ett snabbt och rättssäkert sätt ge patienterna ersättning för skador inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser därför att det fortsatta samarbetet mellan de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring och andra aktörer inom hälso- och sjukvården måste ske på ett sådant sätt att erfarenheterna av patientförsäkringens skadefall kan tas till vara utan att enskilda vårdgivare utpekas. Kostnaderna för den nuvarande patientförsäkringen kan uppskattas till penningvärde. I direktiven för utredningen har angetts att de ekonomiska ramarna för dagens system skulle ligga till grund för de förslag utredningen kunde komma att lägga fram. I direktiven anges också att det av framförallt kostnadsskäl inte skulle kunna vara möjligt att införa en lagstiftning eller annan ordning som innebär ett mer omfattande ansvar för vårdgivarna än det ansvar som kännetecknar nuvarande patientförsäkring. Det förslag som regeringen nu lägger fram utgår i huvudsak från de principer som lagts fast i direktiven. Förslagen innebär visserligen vissa justeringar av de nuvarande villkoren för patientförsäkringen. Försäkringen föreslås också komma att omfatta psykiska skador. Även vissa andra förändringar kan innebära en utvidgning av ersättningsrätten. innebär förslagen vissa begränsningar i ersättningsrätten jämfört med nuläget framförallt genom utformningen av självrisken. De förslag till utvidgningar av ersättningsmöjligheterna som läggs fram bedömer regeringen vara nödvändiga för att skapa ett någorlunda rättvist ersättningssystem. Regeringen är överens med utredningen om att de uppskattningar som görs av förslagens ekonomiska effekter ofrånkomligt måste vara förenade med en betydande osäkerhet. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att de förändringar som föreslås sammantaget innebär ett oförändrat kostnadsläge. Regeringen vill i sammanhanget också peka på de mer långsiktiga besparingar och fördelar för samhället och den enskilde som en intensifierad och samordnad skadeförebyggande verksamhet syftar till genom ett minskat antal skador inom hälso- och sjukvården. Regeringens förslag innebär att en skadelidande, till skillnad mot vad som gällt inom den frivilliga patientförsäkringen, skall kunna vända sig till domstol och få sitt ersättningsanspråk prövat. Som anförts i avsnitt 15 torde - i likhet med vad som är fallet inom trafikförsäkringsområdet - antalet fall som kommer att gå till domstol att bli få i förhållande till det totala antalet ersättningsärenden. Den föreslagna ordningen torde därför inte komma att medföra annat än en marginell ökning av de allmänna domstolarnas arbetsbelastning. Den föreslagna patientskadelagen föreslås träda i kraft . Regeringen har i lagrådsremissen föreslagit en övergångsbestämmelse som uttryckligen anger att patientskadelagen inte skall gälla skador som orsakats före lagens ikraftträdande. Lagrådets förslag till lagtext innehåller en motsvarande bestämmelse. Regeringen finner emellertid vid ett förnyat övervägande av denna fråga att någon särskild övergångsbestämmelse inte kan anses behövlig. I enlighet med allmänna rättsgrundsatser gäller ändå att den nya lagen bara skall tillämpas på skador som inträffar efter ikraftträdandet (jfr. 1972:5 s. 593 och 1994/95:229 s. 29). 19.1 Förslag till patientskadelag Den föreslagna lagen är helt ny men bygger i stor utsträckning på den tidigare frivilliga patientförsäkringen Det centrala i lagen är patientens ekonomiska skydd i samband med skador inom hälso- och sjukvård. En lämplig benämning på lagen har därför ansetts vara patientskadelag. Benämningen torde inte leda till missförstånd trots att lagen inte gäller alla skador som kan drabba patienter inom hälso- och sjukvården. Patientskadelagen är uppdelad i olika avsnitt. Lagen inleds med bestämmelser om lagens tillämpningsområde och om vissa definitioner (1-5 §§). Därefter följer bestämmelser om rätten till patientskadeersättning och om undantag från denna rätt (6 och 7 §§). Lagen fortsätter sedan med bestämmelser om hur patientskadeersättning bestäms, och vidare med bestämmelser om försäkringsskyldighet, patientförsäkringsförening, patientförsäkringsavgift, patientskadenämnd, skadestånd och återkrav (8-22 §§). Lagen avslutas med en bestämmelse om preskription (23 §). 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). Paragrafen har med viss redaktionell ändring utformats i enlighet med Lagrådets förslag. I paragrafen anges vad lagen reglerar, dvs. rätten till patientskadeersättning samt skyldigheten för vårdgivare att hålla en försäkring som täcker sådan skada. När det gäller benämningen på försäkringen har uttrycket patientförsäkring behållits, eftersom det är ett väl inarbetat begrepp och då lagen bygger på en försäkringslösning. Lagen innebär som Lagrådet påpekat inte bara att patienter utan också efterlevande till patienter kan ha rätt till ersättning. En förutsättning för att ersättning skall lämnas är att en person har skadats i sin egenskap av patient. Det har inte ansetts nödvändigt att i lagen definiera begreppet patient. Som anförts i avsnitt 7.2 bör begreppet ges samma innebörd som i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område m.m. Med patient avses således alla som etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Det spelar ingen roll om kontakten etableras efter den enskildes eget initiativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning skall han eller hon, oavsett anledningen till åtgärden, betraktas som patient (prop.1993/94:149 s. 77). 2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks- person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål. En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska prövningar på människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som redan är patienter som på friska personer som frivilligt ställt sig till förfogande. Även då åtgärder vidtas i forskningssyfte kan skador uppstå och motivet för att ersätta sådana skador är lika starkt som för skador som drabbar patienter i vanlig mening. Frivilliga försökspersoner jämställs därför enligt förevarande paragraf med patienter. Detsamma gäller för friska personer som donerar organ eller annat biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål. 3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.1. En förutsättning för att patientska- deersättning skall kunna lämnas är att skadan uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Vad som avses med hälso- och sjukvård anges i den följande paragrafen. När det gäller innebörden i uttrycket "i " hänvisas till vad som anges i Lagrådets yttrande. 4 § Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen (1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkringsgivarens skyldighet att utge försäkringsbelopp. I paragrafen har tagits in en bestämmelse om att rätten till patientskade- ersättning endast får inskränkas på grund av omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt försäkringsavtalslagen kan medföra begränsning av försäkringsgivarens skyldighet att utge försäkringsbeloppet. En sådan omständighet är att den skadelidande inte gjort vad han kunnat för att begränsa skadan (52 § försäkringsavtalslagen). Bestämmelsen har utformats efter mönster av 17 § trafikskadelagen (1975:1410). 5 § I denna lag avses med hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. I paragrafens första led ges en definition av begreppet hälso- och sjukvård genom hänvisningar till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel. Den grundläggande definitionen av begreppet hälso- och sjukvård finns i 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Med hälso- och sjukvård avses där åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter, dvs. ambulans- och liknande transporter. I propositionen om hälso- och sjukvårdslagen anges att begreppet inte skall ges alltför vid tolkning; hälso- och sjukvården bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinskt utbildad personal avses även personal, vars utbildning inriktas på patientom- vårdnad och rehabilitering (prop. 1981/82:97 s. 44). Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården. Bestämmelser om denna finns i tandvårdslagen (1985:125), som är uppbyggd på samma sätt som hälso- och sjukvårdslagen. En utgångspunkt för patientskadelagen är att hälso- och sjukvårdsbegreppet skall överensstämma med den gjorda beskrivningen. I begreppet hälso- och sjukvård enligt patientskadelagen ingår således förebyggande vård, vaccinering, blodgivning, arbetsterapi, medicinsk rehabilitering och annan motsvarande verksamhet som t.ex. insemination, fastställande av könstillhörighet, åtgärder i samband med abort och sterilisering samt vissa åtgärder mot smittsamma sjukdomar. I begreppet innefattas endast vård med medicinskt innehåll som riktar sig direkt till enskilda personer och således inte åtgärder som riktar sig till större grupper i samhället och som inte är direkt medicinska. Ersättning kan därför inte utges enligt lagen för skador som har sin grund i att t.ex. en kommun fluorbehandlar dricksvattnet eller vidtar generella hälsokampanjer eller liknande. Med annan liknande medicinsk verksamhet avses t.ex. vad som brukar benämnas levandeundersökningar i rättsmedicinskt syfte samt rättspsykiat-riska under- sökningar. Dit hör också medicinsk forskning på människor. Genom begränsningen av begreppet hälso- och sjukvård till verksamhet som utövas av personal som omfattas av den s.k. åliggandelagen (se kommentaren till 1 § ) faller sådan verksamhet som avses i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) utanför patientskadelagens tillämpningsområde. Här kan nämnas att Kommittén om översyn av vissa behörighetsfrågor på hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 6) även har till uppgift att se över bestämmelserna i kvacksalverilagen. Vidare utesluts annan detaljhandel med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket åliggandelagen. Enligt 1 § första stycket åliggandelagen avses med hälso- och sjukvårds- personal 1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, 2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter, 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. personal vid sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations- verksamheten som bedrivs av och som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, 5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upp- lysningar till vårdsökande, 6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär, 7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, 8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i utan att ha svensk legitimation för yrket. Vid tillämpningen av punkterna 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet. I paragrafens andra led definieras begreppet vårdgivare. Därmed avses statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Offentliga vårdgivare är i första hand de s.k. sjukvårdhuvudmännen, dvs. landstingen och de tre landstingsfria kommunerna . I regi bedrivs numera viss sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Exempel på en statlig myndighet som enligt definitionen är vårdgivare är som har ansvaret för hälso- och sjukvården inom kriminalvården.Utöver dessa offentliga vårdgivare omfattar begreppet vårdgivare alla som bedriver hälso- och sjukvård inom den privata sektorn, såväl den som utövas av enskilda företagare som sådan som bedrivs av juridiska personer. Den hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i patientskadelagen utövas i enlighet med det tidigare anförda av hälso- och sjukvårdspersonalen. Vilka yrkesgrupper som därmed avses har angetts. Anställd hälso- och sjukvårdspersonal är inte att betrakta som vårdgivare i patientskadelagens mening, utan vårdgivare är i sådant fall arbetsgivaren. Om en yrkesutövare som avses i åliggandelagen bedriver sin verksamhet som enskild företagare, t.ex. en privatpraktiserande läkare, är han att anse som vårdgivare. Yrkesutövare som inte omfattas av åliggandelagen, t.ex. en privatpraktiserande fotvårdsspecialist eller en icke legitimerad kiropraktor som behandlar människor utan att detta sker som biträde till en legitimerad yrkesutövare, är däremot inte att betrakta som vårdgivare i patientskadelagens mening. Landsting och kommuner har möjlighet att sluta avtal med enskild att på entreprenad utföra uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvården. Ett landsting kan t.ex. lägga ut driftansvaret för en vårdcentral på entreprenad. Ett entreprenadavtal innebär emellertid inte att entreprenören tar över vårdansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. är därför jämte entreprenören att betrakta som vårdgivare för verksamheten vid vårdcentralen. Entreprenören är i sådant fall inte skyldig att teckna försäkring för denna verksamhet, se kommentaren till 12 §. 6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt, 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav, 3. felaktig diagnostisering, 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området. Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omständig- heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Bestämmelserna i denna och den följande paragrafen har behandlats i avsnitt 8. Dessa paragrafer, som utformats i huvudsak enligt Lagrådets förslag, anger ramarna för vilka skador som ersätts enligt lagen. I inledningen av denna paragraf anges till en början att det skall vara fråga om en personskada för att rätt till ersättning skall föreligga. Begreppet personskada har här samma innebörd som inom skadeståndsrätten. Någon definition av begreppet finns dock inte i skadeståndslagen. Den närmare innebörden av begreppet får därför bestämmas med ledning av uttalanden i förarbetena till skadeståndslagen och i rättstillämpningen. Att personskada innefattar såväl fysiska som psykiska skador har redan behandlats i avsnitt 8.1. Med fysiska skador avses förutom rent kroppsliga defekter även fysisk smärta. Som exempel på skada på den psykiska hälsan kan nämnas depressionstillstånd. För att psykiska besvär skall anses som personskada krävs att de utgör en medicinskt påvisbar effekt; en allmän känsla av rädsla och obehag som vem som helst kan uppleva i samband med en skadegörande handling är således inte tillräcklig. En närmare beskrivning av personskadebegreppet och hänvisningar till förarbeten och rättspraxis finns i Kommitténs om ideell skada betänkande Ersättning för ideell skada vid personskada, SOU 1995:33 s.61. Nästa förutsättning som skall vara uppfylld för att en ersättning skall kunna lämnas är att det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av något av de förhållanden som anges i punkterna 1 - 6 i paragrafen. Detta orsaksamband har behandlats i avsnitt 8.2. Utöver vad där anförts kan här nämnas att begreppet "övervägande sannolikhet" används i 3 § miljöskadelagen (1986:225) för att uttrycka sambandet mellan skada och vissa former av miljöstörningar. Ett närliggande uttryckssätt finns i 2 kap. 2 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring när det gäller begreppet arbetsskada. I paragrafens första stycke anges under sex punkter i vilka fall som patient- skadeersättning lämnas. Det skall betonas att skadesituationerna i vissa fall överlappar varandra. En skada kan således komma att falla under fler än en punkt. Under denna punkt anges skadeorsaken som undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Med liknande åtgärd avses t.ex. blodtagning. När det gäller den bedömning som skall ske i dessa fall kan en närmare beskrivning göras på följande sätt. Till att börja med krävs att vårdåtgärden är den direkta orsaken till skadan. Därmed undantas skador som uppkommer eller utvecklas oberoende av vården. Detta innebär att direkta följder av sjukdom eller skada som förelåg vid vårdtillfället eller som utvecklas oberoende av vården inte omfattas av rätten till ersättning. I utredningens förslag har i 3 § 3 tagits in ett undantag från förevarande skadesituation när skadan till övervägande del har sitt ursprung i patientens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd. Detta undantag har i regeringens förslag tagits bort, eftersom det, i enlighet med det anförda, redan följer av huvudregeln att en sådan skada inte kan utgöra en ersättningsgill skada. Denna punkt innehåller ytterligare en precisering som innebär att rätt till ersättning kan föreligga om det objektivt sett varit möjligt att undvika skadan genom att utföra åtgärden på annat sätt eller genom att välja en annan åtgärd. För att skadan skall ge rätt till ersättning krävs dock att det alternativa förfarandet dels tillgodoser patientens vårdbehov, dels ger en totalt sett lägre risknivå samt vidare var tillgängligt vid behandlingstillfället. Med "förfarande" avses både behandlingsteknik och behandlingsmetod.