mot · GK02So207 · 1996-10-07 00:00:00 — SammanfattningSjukvårdens resurser krymper. En allt äldre befolkning ochden snabba medicinsk-tekniska utvecklingen ställer helt nyakrav på vården. Människor som betalt skatt hela sitt liv föratt vara garanterade sjukvård och omsorg när de blir gamlakan inte längre räkna med denna. Krisen inom sjukvårdenställer krav på en radikal förändring både vad gällerorganisation och finansiering.I motionen föreslås införande av en allmän och obligatorisk hälso-försäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resurser som berör sjukdom ochhälsa och resurserna samordnas. Försäkringen skall omfatta alla medborgareoch landstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom att omformas till endel av en försäkringsavgift. Avgiftens storlek skall vara beroende avbetalningsförmåga, oavsett ålder eller risk.I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvårdoch tillkommande problem som kräver nya lösningar.Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vårdenborde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvårdoch rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet ochgerbåde stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på likavillkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden.Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem rehabiliteringenskall ske.En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiskadetaljstyrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas tillsjukvård också skall gå till sjukvård. Försäkringen ger också klara spelreglerför patient och vårdgivare, renodlad finansiering och en mångfald avvårdgivare. En hälsoförsäkring skall garantera en god sjukvård åt alla, medvalfrihet, en hög medicinsk kvalitet och god tillgänglighet. Genom ensolidarisk finansiering, konkurrens mellan vårdgivare och en kvalitetssäkringi vårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållas som uppfyller dessa krav.Moderata utgångspunkterVarje människa är unik och har ett värde i sig själv genomblott det faktum att hon finns till. Ingen enskild människaeller grupp av människor har ett högre människovärde änandra. Därför får människovärdet inte underordnas andrautgångspunkter, som till exempel samhällsekonomin eller"det allmänna bästa", på ett sätt som brister i respekt fördetta grundläggande värde. Den enskilda människansvärdighet skall respekteras.Människovärdet är inte utbytbart mot andra värden.Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skallgaranteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov.Varje civiliserat samhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet ochstöd till dem som behöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamentaldel av denna trygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare attekonomiskt bidra till att alla skall kunna erbjudas en god hälso- ochsjukvård.Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människorsgrundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla - även dem somi ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställasig utanför systemet. Därför skall en hälsoförsäkring vara obligatorisk.Vad är sjukvård?Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Urindividens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi ochintensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När detgäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas medstöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifikdefinition. Både därför att resurserna är begränsade ochdärför att det offentliga inte bör understödja insatser ellerbruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och medskadligt.Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter:1. Behandling och symptomlindring4.5. Habilitering och rehabilitering8.9. Förebyggande åtgärder - som kan vara inriktade på grupper ellerindivider.10.Vilken sorts insatser skall göras inomhälso- och sjukvården?Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv.För att vården skall vara till nytta för patienten måste denvara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte attvetenskapligt dokumentera nyttan av åtgärder som tillämpasinom hälso- och sjukvården. Faktorer som gör det svårt attdokumentera och utvärdera nyttan är bland annat den snabbamedicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tid som krävs förutvärdering och komplexiteten i de problem som skallstuderas. Mödra- och barnhälsovård är exempel påverksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utanbedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet.Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunderkan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vidutvärdering visat sig vara utan nytta.All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt intealltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift attlindraeffekterna av sjukdomen. Inom sjukvården kan människors behov till en delbedömas genom undersökning som leder till diagnoser som fastställermedicinskt konstaterbara behov.Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människansmedicinska behov och ta hänsyn till livskvaliteten. Det är medandra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvårdinom rimlig tid. Vården skall dessutom tillhandahållas på ett sådant sätt attden enskilde patienten själv har ett inflytande över sin livskvalitet. Rentpraktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt till sjukvård som ärkombinerad med valfrihet.För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten attvälja till en ökad trygghet.Det är upp till den enskilde att avgöra hur, när och om valfriheten skallutnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i alla fall inte i allasituationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen.Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå atthitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Bådedärför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför attsjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behovhela tiden utvecklas. Detta obegränsade behov skapar redan i dagprioriteringsproblem.Vem skall då avgöra vilka behov somskall tillfredsställas och hur?En viss mycket grundläggande prioritering inom denoffentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras avriksdagen. måste fatta beslut om vissa allmännariktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- ochsjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måstesedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etikensom grund.I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöravem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller varvården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till godsjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöravilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda.Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till godsjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att ocksåpåstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem vilket ägt rum iflertalet av världens mer utvecklade länder efter , ocksåbidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridningavvälstånd som inte tidigare funnits.Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gällerinkomstökningen per capita i och har bidragit tillsysselsättning och nya jobb, som de har spelat en stor roll förländernas ekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till detinnovativa klimatet.Vägen till dagens sjukvårdI de nordiska länderna var det kommunerna som tog hand om sjukvården. Genom samgående avflera kommuner bildades landstingeller kommunförbund.Primärvården i bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privatregi . Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna.Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet avsextiotalet. Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driftenav sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar föratt planera alla former av sjukvård. I och med beslut stärkteslandstingsmonopolet än mer.I det övriga finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sigan sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tidengagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvårdoch sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privatasektorn.Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från dekontinentala systemen är att i tillförs vården pengarna via politiker,medan på kontinenten följer pengarna patienten.Dagens sjukvårdSvensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, högkvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemeninom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på detsätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdensomfattning, utformning och styrning, har bestämts utifrånpolitiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn tillpatienters eller personals önskemål och behov. Köer och lågproduktivitet hörde till det normala tillståndet inom vårdenunder 80-talet och . Det betyder inte attsvensk sjukvård generellt sett var dålig , änmindre att vårdanställda gjorde ett dåligt arbete. Den vårdoch omsorg som erbjöds var av hög kvalitet. Men den komalltför få till del . Sjukvårdens resurser har inte nyttjatsoptimalt.Kraven på sjukvården ökarDagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte attkunna möta de demografiska förändringar som ,liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Enbart dessaförändringar fram kommer att innebära attresursbehovet för den hälso- och sjukvård som bedrivskommer att öka för landstingen för kommunerna. Tillsammans med en nödvändigstatsfinansiell sanering innebär detta att landstingens årligaunderskott för hälso- och sjukvård blir 10 miljarder kronorunder . För kommunerna innebär detdemografiskt härledda behovet likaledes ettresursunderskott på och tillsammansmed beräknade intäktsminskningar enresursbrist på 15 miljarder kronor.Enbart dessa förändringar innebär alltså att det fattas 25 miljarder kronorför hälso- och sjukvårdens behov. Hur kostnadsutvecklingen i själva verketblir beror på många samverkande faktorer och den slutliga effekten ärmycket svår att förutse. Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer attutvecklas går dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppen över 85år, den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka med fram till 2010.När vi då vet att ökade gruppen medan sjukvårdskostnaderna steg , så inser vi attmycket talar för att gapet blir väsentligt större än vad ovan redovisats ävenom kostnadsutveckligen blir mycket gynnsammare än på 70- och 80-talen.Uppenbarligen behövs snabba och stora förändringar, långt utöver vadsom kan göras inom dagens system.Fyra huvudproblemNär man skall illustrera problemen i den svenska sjukvårdentvingas man givetvis generalisera. De problem och bristersom redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar avvårt land. Det går dock att konstatera att dagenspolitikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara bristeroavsett om det handlar om storstad eller landsbygd attförändringar är absolut nödvändiga.Fyra huvudproblem är generella till sin karaktär:1. Medborgarna kan i alltför liten utsträckning självavälja alternativ i vården. Även producenterna får allt mer begränsadevalmöjligheter. Vårdköerna ökar, vårdgarantin håller i praktiken på attförsvinna och remisstvång införs. Därmed undergrävs möjligheterna atttillhandahålla en kvalitativt högtstående vård på lika villkor.2.3. Brist på konkurrens. I stort sett finns endast en sjukvårdshuvudman:landstinget. Därmed saknas en reell konkurrens och likaså kvalitets- ochkostnadskontroll. Genom de beslut som den socialdemokratiskaregeringen fattat 1994-95 har dessutom fått en starkareposition nu än någonsin tidigare.4.5. Som vi visar nedan innebär de närmast vattentätaskotten mellan sjukvården och onödiga kostnader fördet allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso-och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problemsom har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra.6.7. Den politiska detaljstyrningen och det faktum attlandstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör attpengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar bådepatienter och personal.8.Patienten stark i teorin men svag ipraktikenDen enskilde patienten har enligt hälso- och sjukvårdslagenen stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat.Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt atthävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten.Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet medpolitiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behovoch önskemål varit styrande. Genom dagensmonopolsituation har sjukvården närmast fått enmyndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten iprincip får finna sig i det som "myndigheten/sjukvården"erbjuder, med begränsade möjligheter att välja.Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerligaregeringen . På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare,specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar denenskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var enviktig reform för de enskilda patienterna, som tvingatsvänta i månader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. Pålandstingsnivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihets-reformer. har den socialdemokratiska regeringen rivit upp dessa reformer.Bland annat har det fria läkarvalet och den fria etableringsrätten försjukgymnaster och specialistläkare i praktiken tagits bort. Dessutom beskärsvalfriheten i många landsting. Remisstvång införs på flera håll. En 65-årsgräns för läkare och sjukgymnaster gäller för att få arbeta inomsocialförsäkringen. Detta drabbar långtidssjukskrivna och äldre med behovav kontinuitet hårt. Konsekvenserna av socialdemokratiskt styre är redansynliga.Köerna inom sjukvården är tillbaka. En utökad vårdgaranti kan bara lösadelar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett område riskeraratt skapa brister på andra områden. Köer är ett sätt för landstingen attransonera utbudet av sjukvård i former som är mindre iögonenfallande änremisstvång eller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebärgivetvis att inte alla patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även omde- i teorin - har den rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen.När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas.Landstingets monopol innebär också att det bara är de som har råd somkommer att kunna utnyttja den privata sjukvården.Högkostnadsskyddet är ett bra system, eftersom patienter med ett stortbehov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhållavård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerardock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvårdkostnadsfri under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortareupp till högkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför attkostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från "bättre behövande".Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommitupp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt . Vi läggerdärför i motion 1996/97:So236 av m.fl. (m) ett förslag tillett modifierat högkostnadsskydd.Stelbent och dyr sjukvårdDet finns gränser för hur stora effektiviseringar och hurmycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarandelandstingsmodellen. System för prestationsersättning i någralandsting har givit många positiva effekter. Den typen avsystem kan emellertid aldrig realiseras fullt ut inomlandstingsmodellen, eftersom ett fullständigt avskiljandemellan olika beställar- och producentroller är ytterst svårt attuppnå. Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när sammapolitiker ansvarar för både beställning och produktion. Närnu landstingen får kontroll även över hela den privatavårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare.Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården ärett av de största problemen för att uppnå ett effektivtresursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inomvården.Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inomlandstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar ensådan utveckling.Kopplingen mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft - ochkommer att ha - en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för mångalandstingspolitiker framstått som en "enkel" utväg när resurserna inte räckertill.När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig,som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på ensmärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sigför den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig, vilket också harkonstaterats i en expertbilaga till HSU 2000:"Erfarenhet från andra områden tyder på att problemet medför långsam strukturomvandling kommer att bestå så längestrukturförändringar skall bestämmas i en politisk process. "(Fölster S, Rapport till HSU 2000)Samordningen bristerI dag finns ingen organiserad samordning mellan t.ex.sjukvården och den allmänna . Även omdet på sina håll i finns exempel på "frivilliga"överenskommelser, exempelvis i , och även omökade möjligheter öppnats för samverkan, är det tyvärrfortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, menändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Dettaskapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar denenskilde individen onödigt lidande och det offentligaonödiga och höga kostnader. Kort uttryckt kan man hävda attden ena handen inte vet vad den andra gör. Statens beredningför utvärdering av medicinsk metodik (SBU) visade tillexempel i rapporten att kostnaderna för ryggbesvär 1989uppgick till i form avproduktionsbortfall och sjukvård. Undersökningen visade genom förändrade behandlingsmetoder skulle spara4 miljarder kronor . Genom bättre samordning ochtidigare behandling skulle ytterligare 3,1 miljarder kronorkunna sparas på minskade sjukskrivningstider och minskatantal förtidspensioneringar. Till detta skall läggas minskatmänskligt lidande.Långa och krångliga beslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårtför den offentliga sjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser ochatt använda sig av ny bättre teknik.Oklar rollfördelningSamtliga landsting har problem med ekonomin. Felaktigabesparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenskalandstingen har också byggt uppen lång rad verksamheter som inte kan anses varalandstingskommunala angelägenheter. Oavsett hur viktigdenna verksamhet kan anses vara är det allvarligt närpolitiker på landstingsnivå vill använda skattemedel försådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det harblivit närmast omöjligt för den enskilde skattebetalaren attveta om hans eller hennes landstingsskatt går till hälso- ochsjukvård.Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka underknapphetens kalla stjärna. Minskade ekonomiska resurser sombehoven ökar kommer att vara en realitet för överskådlig framtid, oavsettpolitiska utgångspunkter eller synsätt på vårdens organisation. Därför måstevi bemöda oss om att de begränsade resurserna används på ett sätt som germesta möjliga vård.I landstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts försjukvård, och inte för andra verksamheter som att vara sponsorer, vilket t.ex.Stockholms läns landsting är för vattenfestivalen.Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra ser verklighetenannorlunda ut. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt attdetaljreglera verksamheten. Det sker dessutom på alltför många nivåer ochtar alltför vilket omöjliggör en snabb "feedback" från verksamheten.Dessutom tenderar de politiska besluten att pendla mellan ytterligheterna.Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet harockså utvecklats snabbt i takt med att nya ekonomiskastyrsystem introducerats i de flesta landsting - omsorg om kvalitet har gåtthand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under deborgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopol-situation luckrades upp och utsattes för konkurrens. Detta är en naturligutveckling:Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstårmycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärdauppenbara misstag och brister i enskildheter. Hela vårdarbetet måstegenomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännuhögre nivå.Ädelreformen - ingen samordningSjukvården kommer att bli allt viktigare i takt med attandelen äldre ökar i befolkningen. Ädelreformen har inte heltlyckats riva de murar som finns mellan landsting ochkommun, vilket ju var Ädels syfte. Inte minst kommunernasbristande erfarenhet av hälso- och sjukvård har inneburitonödigt lidande för många äldre. Det har genom Ädelskonstruktion också blivit en kamp om ekonomin mellanlandstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Detgäller till exempel hur "färdigbehandlade" patienter skallvårdas på bästa sätt och framför allt vem som skall betalavårdkostnaderna. Patienten riskerar fortfarande att bli offerför det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltaganderesursknappheten riskerar att förstärka kampen mellanhuvudmännen och suboptimera utnyttjandet av devårdresurser som finns.Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatriskvård och inom rehabilitering. När det gäller rehabiliteringen är det viktigt attden ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in och atten samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspension-ering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostar årligenmycket stora belopp.Brist på förtroendeAllmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt.Däremot är förtroendet för den organisation som har attansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns enförtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker.Hösten 1994 lät göra en undersökning avmedborgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligtunderkännande av denna representation. ansåg att politiker"tar folk på allvar när klagomål framförs". (Källa: Landstings Världen 26/94)Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en under-sökning som har låtit göra 1995 visas att endast en avetthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut ochskapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingensadministrativa personal är det som anser att politikerna är bra påatt förankra sina beslut. (Källa: Landstings Världen 15/95)Systemfel kvarstårAlla sjukvårdssystem världen över brottas med problem avskiftande slag och i varierande omfattning.I den svenska debatten får man ofta känslan av att vi har världens bästahälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård och omsorg som vihar i vårt land i det närmaste saknas i resten av den utvecklade världen.Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sätt, men desenaste tio åren har vi blivit allt mer "normala" och ligger i ettmellanskikt i inom området generellt sett. De senaste årensrationaliseringar och produktivitetshöjningar inom svensk hälso- ochsjukvård har dock inneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägrekostnader. Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flestaandra europeiska länder.Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård.