mot · GK02So6 · 1996-10-07 00:00:00 — med anledning av prop. 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. InledningI regeringens propositionen föreslås mycket stora principiellaförändringar av nu gällande läkemedelsförmåner. Den mestlångtgående är överförandet av kostnadsansvaret förläkemedelsförmånen till landstingen samt en helt nykonstruktion av högkostnadsskyddet. Propositioneninnehåller också utomordentligt kontroversiella förslag ominrättandet av receptregister etc.I denna motion analyseras först svagheterna i regeringens förslag. Därefterpresenterar Moderata samlingspartiet ett alternativt förslag.Överföring avkostnadsansvaret från statentill landstingenDen svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 årenbl.a. kännetecknats av att det finansiella ansvaret försjukvården successivt överförts från nationell tilllandstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna harvarit att landstingens dominerande roll som producent avvård borde sammanföras med det finansiella ansvaret. Iprincip skulle landstingsskatterna helt finansiera sjukvården.På så sätt hade hela ansvaret för vården, produktion ochfinansiering, legat på samma beslutsinstans. Detta låter sigsägas i teorin. I praktiken har en rad olikheter mellanlandstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstrukturoch urbanisering inneburit att betydande skillnader harbehövt utjämnas genom statliga ingripanden och åtgärder iform av skatteutjämningsbidrag etc.Att få fram en rättvisande jämförelse mellan olika landstings ekonomiskaförhållanden och de kostnader och krav som ställs på sjukvården är svårt, ominte omöjligt. I detta sammanhang kan man inte heller bortse ifrån attsjukvården i vissa landsting är bättre administrerad och effektivare än i andra.Detta innebär att de kostnader som utgör underlaget för vissa statligatransfereringar till landstingen, utgörs av för landstingen både påverkbara ochicke påverkbara faktorer. Att urskilja dessa ifrån varandra är med denredovisning och redovisningspraxis som landstingen tillämpar näst intillomöjligt.Den politik som således nu förts under , att lägga detfinansiella ansvaret på landstingen, har varit behäftad med betydande bristersett ur det offentligas synvinkel. På grund av statens finansiella problem hardet dock ofta varit politiskt mera taktiskt att dela upp finansieringen avutgifter, som av den politiska majoriteten ansetts oundvikliga, på fleraskattenivåer.Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär mycket storanackdelar från den enskildes perspektiv. Det hänger samman med följandeförhållanden:Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskrigetmotiverats i och internationellt med att den enskilde inte kan klaraden finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kanvara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansie-ringen av vården borde därför antingen ske genom försäkringslösningar ellergenom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att detoffentliga står för vården och att vården bekostas löpande via skatte-kollektivet.För den enskilde är det uppenbart att sjukvårdsfinansieringen har mångadrag som motsvarar dem som vi möter i de offentliga pensionssystemen. Härbetalar den enskilde genom sina skatter kollektivt det sjukvårdsbehov, somgör sig gällande . Den utlovade motprestationen är att han/honskall komma i åtnjutande av sjukvård, när ett sådant behov uppstår.Pensionssystem är i motsats till regler om offentlig sjukvård omgärdade av ettförhållandevis fast regelsystem och traditionellt har ändringar av reglerbehandlats förhållandevis restriktivt. Pensionssystemen har också reglerats aven nationell lagstiftning, vilket har gett systemen mer stadga.Sjukvårdsförmånerna har fått en betydligt lösligare juridisk form. Hälso-och sjukvårdslagen är när det gäller den enskildes juridiska rättigheter mycketallmänt hållen. Den är i huvudsak formulerad som en ramlag, där praxis ochmyndigheter har till uppgift att närmare precisera reglerna. Detta innebär attden enskilde som betalar en avgift/skatt som skall täcka ett sjukvårdsbehov,som kanske först uppträder , får ett förhållandevis svagt skydd, t.ex.om landets ekonomi försämras, vid helt ändrade demografiska ochregionalekonomiska förhållanden samt om den enskilde önskar ändrabosättningsförhållanden efter det att problem med hälsan inträtt. Ingen kan påförhand förutse vilka krav på regeländringar som kan uppkomma i ansträngdaekonomiska situationer. Kanske anses det otänkbart att reglerna förflyttning för äldre, som anses ha större krav på sjukvården kan stramas åt,men vid svåra demografiska påfrestningar och en ansträngd ekonomi kan maninte helt bortse ifrån att denna typ av regelförändringar kan komma attdiskuteras.Inom vården av de äldre har vi redan sett flagranta exempel på hur finansie-ringen på primärkommunal nivå kan leda till att den enskilde i praktikenföreläggs flyttningsförbud. Han/hon kan endast få vård och service, där honvarit mantalsskriven, innan han/hon blev sjuk- och vårdkrävande. I viss månfinns redan samma inlåsningseffekter på landstingsnivå och dessa kanförvärras vid växande finansiella och demografiska problem. Om sjukvårdskall finansieras genom beskattning på det sätt som sker i , börfinansieringssystemen vara nationella för att tillfredsställa minimikrav för denenskildes rättsskydd.Om sjukvården skall finansieras genom skatter, är således ett grund-läggande krav att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden attskjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta. I motion1996/97:So207 av m.fl. (m) kräver vi också att sjukvårdenskall finansieras genom en nationell specialdestinerad sjukvårdsförsäkring.Läkemedelsförmånen är den sista sjukvårdsförmån som finansierasnationellt. Med hänsyn till vad som ovan anförts bör inte den förmån somfortfarande finansieras nationellt ges en landstingskommunal finansiering.Det är i stället de landstings- och också primärkommunala finansie-ringssystemen av sjuk- och äldrevård, som på nytt bör övervägas med tankepå de utomordentligt viktiga principiella frågor, som behandlats.Kostnadsutvecklingen förläkemedel och ett eventuelltansvar för landstingenI propositionen framhålls att kostnaderna förläkemedelsförmåner ökat mycket snabbt. har dockenligt propositionen i ett internationellt perspektiv lågasamhälleliga läkemedelskostnader, bl.a. beroende på enmåttlig konsumtion. går inte helt ihop.De ökningar av statens läkemedelskostnader som redovisats under senareår har till stor del orsakats av politiska beslut, som förskjutit betalningenfrånen nivå till en annan, t.ex. från primärkommunal nivå (från tidigare lands-tingen) till staten, från landstingsnivå till statlig nivå och tillkonsumentnivåför att sedan genom liberala frikortsbestämmelser återigen leda till en ickeavsedd kostnadsövervältring på staten.Utredningen 1995:122 Reform på recept på vilken propositionengrundar mycket av sina diskussioner, har framförallt inriktat sig på attgranska statens kostnadsökningar för läkemedel. Detta är ett irrelevantbetraktelsesätt. Vad som är av intresse är den totala kostnadsökningen samtden totala kostnadsökningen för det offentliga oberoende av vilken nivå somdrabbas. Dessa kostnader har ökat mycket mindre än vad de statligakostnaderna har gjort.De statliga kostnaderna har bl.a. påverkats av följande politiska beslut ochåtföljande åtgärder som vidtagits på olika sjukvårdsnivåer.Ädelreformen har, på ett icke avsett sätt, kraftigt höjt statens kostnader.När landstingen var huvudmän för sjukhemmen, som benämns särskiltboende, betraktades vården som slutenvård och betalades av landstingen. Närprimärkommunerna övertog vården blev samma vårdformer öppen vård,vilket inneburit att den statliga läkemedelsförmånen har fått bära läkemedels-kostnader och kostnader för inkontinensmedel, som tidigare betalades avlandstingen. Det har således skett en kostnadsförskjutning som på årsbasisligger mellan och från primär-kommunerna (de erhöll kostnadstäckning genom skatteväxling med lands-tingen) till staten, varav inkontinensmedel svarar för ungefär 500 miljonerkronor.I och med att de läkemedel som förskrivits till tidigare sjukhemspatienternumera förskrivs till patienter i särskilt eller eget boende, har också enförskjutning skett i strukturen på Apoteksbolagets försäljning. Läkemedelsom säljs till landstingen har haft betydligt lägre påslag. Apoteksbolagetsmarginaler för läkemedel (allt annat lika) har således också ökat kostnadernaför staten med ca och givit Apoteksbolaget en vinst tillskänks på motsvarande belopp.Politiska beslut om frikortsregler har drivit fram en kostnadsövervältringfrån landsting till statlig nivå. Antalet frikort som utfärdades i januari 1996var således högre än året tidigare. En rad samverkande orsaker harlett till detta:Frikorten gäller både för läkemedelsinköp och läkarbesök m.m. Mångalandsting har avstått från att följa statens rekommendation att höja gränsenför högkostnadsskyddet. har man höjt vissa läkartaxor, framföralltspecialisttaxan. Staten höjde dessutom egenavgifterna för läkemedel (prop1995/96:150) till respektive med en angiven bespa-ringseffekt på . Enligt ()senaste prognos (Dnr 9876/95-435) beräknas besparingseffekten endast bli35 på årsbasis på grund av ovannämnda förhållanden.Läkemedelsverkets rekommendationer driver i vissa fall kostnaderna uppåt.1995 rekommenderade t.ex. ökad användning av SSRI-preparat, d.v.s. moderna antidepressiva medel. Kostnaden för dessa preparatutgjorde ca . Behandlingsrekommendationen ledde till enfördubbling av kostnaderna för antidepressiva medel. har kostnadernaenligt senare siffror ökat till och den utveckling sombedöms realistisk är en ökning till . Det är ingen tvekanom att de nya medlen är överlägsna de gamla och minskar andra dyrarevårdinsatser. Kommunernas kostnader för psykiatrisk omsorg torde ocksåminska. Vidare skall givetvis en så oväntat stor ökning av ett nytt läkemedelleda till en översyn av priset. När RFV anger det pris som skall täckas avläkemedelsförmånen utgår man från vissa antaganden om försäljningsvolymför att täcka samkostnader. När volymen i verkligheten uppvisar så storaavvikelser, som i det här fallet, bör prissättningen kunna anpassas härtill.Nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen.De nya produkter som täcktes av förmånen 1995 beräknades öka kostnadernamed ca . Motsvarande ökningar kan beräknas 1997 till380 beroende på att ett antal nya läkemedel godkänts avEMEA (den europeiska kontrollmyndigheten). Dessa nya produkter lederdock till kostnadsminskningar av minst samma omfattning inomslutenvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Kostnaderna försjukförsäkring och förtidspensioneringar finns redan på statlig nivå. Deminskade kostnaderna inom sjukvården/den primärkommunala vården bördras in helt eller delvis till staten. Här delar motionärerna propositionensuppfattning.Propositionens förslag om att lägga kostnadsansvaret på landstingen hardäremot inte gett en enklare och korrektare lösning. Snarare blir denadministrativt mera svårhanterlig, vilket framgår av bilaga 7 och bilaga 8 ipropositionen.Att det nu berörda problemet i praktiken kan kräva bättre informations-givning för att rationaliseringseffekterna skall kunna tas ut snabbt framgår avföljande exempel: har godkänt en ny typ av moderntläkemedel mot schizofreni, som inte ger de tidigare biverkningar som äldreläkemedel varit förknippade med och som f.ö. också innebär en överlägsenterapi. I finns ca 30 000 personer med diagnosen schizofreni. Det nyaläkemedlet torde komma att leda till stora förändringar av vårdbehoven bådeinom landsting och primärkommuner. Det är viktigt att de tillkommandeläkemedelskostnader, när det nya läkemedlet börjar säljas i utan alltför lång tidsutdräkt balanseras mot de besparingar inom vård och omsorg somblir aktuella på grund av den nya behandlingsmetoden.Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finnshos , RFV och Apoteksbolaget. Den bör snabbt förasvidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering, såatt man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs- och vårdbehovet pågrund av ny läkemedelsterapi. Att snabbt överföra information är viktigareför rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret.Apoteksbolagets marginaler driver upp kostnaderna för nya produkter.Marginalens konstruktion innebär nämligen att nya, dyrare läkemedel gerApoteksbolaget högre marginal i kronor räknat. Denna kostnadsökning kan1995 uppskattas till , vilket drabbar läkeme-delsförmånen med av fördyrningen. Med tanke på denökning av nya produkter som kan förväntas 1997, skulle oförändrad prissätt-ningsmetodik hos Apoteksbolaget leda till en nästan fördubblad fördyring pågrund av Apoteksbolagets prissättningsteknik. (Jämför ökningen av nyaprodukter från ca 200 till 375 miljoner.) Om det nya läkemedlet förschizofreni når den svenska marknaden , torde ökningen bli ännu större.Kostnadsövervältringen från sluten till öppen vård inom landstingen har avRFV beräknats till ca 1995. Denna övervältring tycksöka beroende på nya läkemedelsterapier, nya operationsmetoder etc. Svårtsjuka cancerpatienter vårdas t.ex. i ökad utsträckning i öppenvård. Sammagäller dialyspatienter och ögonkirurgi. Det är fråga om rena rationaliserings-effekter.Prisökningarna har varit begränsade, , trots valutaförhållandena.Volymökningarna brukar ligga på av kostnadsökningen.Avgörande för denna faktor är demografiska faktorer, d.v.s. icke påverkbarafaktorer.Den nu gjorda genomgången visar att de icke förväntade kostnadsök-ningarna 1995 och tidigare i den statliga läkemedelsförmånen i huvudsak gåratt härleda till politiska beslut, som lett till förskjutningar ikostnadsansvaretmellan olika nivåer, men inte till totalt ökade kostnader. Det som brister ärinte att staten har kostnadsansvaret. Svårigheterna att följa kostnadsutveck-lingen hänger snarare samman med alltför frekventa organisationsföränd-ringar inom vården, ofta initierade av regering och riksdag samt dåligtanalyserade effekter av de föreslagna och beslutade förändringarna.Landstingens möjligheter attstyraläkemedelsanvändningenmer kostnadseffektivtHade man hos det ansvariga statsrådet följtkostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen med en meranalytisk inriktning, hade man inte kommit fram till att ettändrat kostnadsansvar leder till betydande totala besparingarvad gäller läkemedel. Argumenteringen att om landstingenhar ansvaret, kommer de att på ett mera aktivt sätt påverkaläkarnas förskrivningsvanor håller inte.Som visades ovan är det bl.a. rekommendationer somlett och kommer att leda till kraftiga kostnadsökningar t.ex. för antidepressivamedel. Skall landstingspolitikerna för att dra ned kostnaderna sätta sig överLäkemedelsverkets rekommendationer?Frågan om användning av ny respektive äldre terapi vad gäller blodtrycks-sänkande medel nämns uttryckligen i propositionen. Här har möjligabesparingar diskuterats framförallt i dagspress men också i fackpress. Ipropositionen hänvisar man till denna diskussion, när man anger att storabesparingar kan göras på detta terapiområde. Några siffror anges dock inte.Det har funnits räkneexempel i samband med den här debatten, där detangivits att man skulle kunna spara . Antagligenhar man utgått ifrån att måttligt förhöjt blodtryck kan behandlas med enbartdiuretika i stället för med betablockerare, ACE-hämmare och Ca-antagonis-ter. Detta är en mycket stor förändring mot dagens situation och tordeinnebära att också hjärtsviktspatienter, diabetiker med hypertoni och/ellerrytmstörningar skall ställas över på diuretika i stället för de kombinationer avdiuretika, betablockerare, ACE-hämmare eller Ca-antagonister som används . Är detta försvarbart, etiskt och realistiskt och hur skulle desamhällsekonomiska kostnaderna utvecklas? Nio av tio patienter som ställspå ACE-hämmare är hjärtsviktspatienter.Att vi uppehåller oss vid dessa exempel är för att visa vilka svårigheter,inte minst av etisk natur, som uppkommer, när det politiskt styrda landstingetskall försöka påverka en mycket känslig professionell medicinsk verksamhet ivad som är "vetenskap och beprövad erfarenhet".Frågan blir än allvarligare, dragen till sin spets, med tanke på att i stortsettalla läkare i vårt land är beroende av landstingen för sin yrkesutövning.Landstingen är snart den enda arbetsgivaren för läkarna och ingen privat-praktiker får ersättning från de skattemedel som med tvång taxeras ut av ossalla utan att har ingått ett vårdavtal med läkaren i fråga. I desjukvårdsutredningar som genomfördes intresserade man sig iringa grad för patienternas syn på vården. Administrationen och personalenstod i centrum, men ett förhållande betonades dock, att äldre patienter inteskulle få mindre kvalificerad medicinsk behandling än yngre.Det talas alltmer om prioriteringar inom vården i takt med vårt landsekonomiska problem. Ligger det inte nära tillhands att låta den medicinskaprofessionen "förstå" att man bör välja billigare terapimetoder för äldrepatienter och att landstingen råder till återhållsamhet vad gäller introduk-tionen av nya bättre läkemedel? Detta vore en allvarlig utveckling i förstahand för svenska patienter men också för den svenska läkemedelsindustrin.Nej till receptregisterI propositionen föreslås också att ett heltäckandedataregistreringssystem skall inrättas för registrering avförsäljning av alla receptförskrivna läkemedel. Ett av syftenasägs vara att få en uppfattning om kostnaderna i olikalandsting. Andra är att kunna registrera underlaget förhögkostnadsskydd, uppföljning och statistik hosApoteksbolagets Aktiebolag, registrering och redovisning tilllandstingen av uppgifter för uppföljning och framställning avstatistik, registrering och redovisning till förskrivare, tillverksamhetschefer och till läkemedelskommittéer föruppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring.I SOU 1995:122 fanns inga kostnadsberäkningar för vad upprättande avdessa omfattande register kostar i investering och drift. Kostnadsaspekten ärväsentlig men än väsentligare är de påtagliga nackdelarna av integritets-stötande natur. Det finns moderna tekniska metoder som skulle ge bättreinformation och skulle man helt undgå de stötande drag avövervakning som de föreslagna registren är förknippade med.Propositionens förslag är att ett privaträttsligt företag, ,skall svara för ett offentligt register av detta slag är förvånande.Lagrådet påpekar också att den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarig-het. Lagrådet godkänner dock förslaget mot bakgrund av de korta lagrings-tiderna av data.Vår bedömning är att det inte finns anledning att ge sig in på det somlagrådet påpekar är okänd mark. Det finns både allvarliga principiellapraktiska och kostnadsmässiga invändningar. Vi yrkar därför avslag påförslaget till lag om receptregister.Över huvud taget är det förvånande att följa chefens för Socialdepar-tementet analys och uppfattning av hur man bör styra högt utbildade och medfå undantag hängivna professionella yrkesutövare. Mycket av tankegångarnabakom receptregistret är inriktat på ökad kontroll av förskrivarna för att ökakostnadseffektiviteten. En gammal och delvis dunkel tankegång bakomkravet är att läkarna är påverkade av läkemedelsindustrin att förskriva förmycket och för dyrbara läkemedel. Det finns mycket gamla litteräraförebilder för detta tänkande, ett misstänkliggörande som fick en renässans på70-talet. Detta ledde till att läkemedelsindustrin i och internationelltantog strikta etiska regler vid påverkan av medicinsk personal ochallmänheten. De brister som säkerligen kan finnas i förskrivningsvanor etchar andra orsaker och vägen att förbättra läkarnas förskrivning av läkemedelmåste då uppnås med helt andra medel än med den sterila kontrollteknik somföreslås i propositionen.Att få professionella yrkesutövare kostnadsmedvetna bör vara enkelt. Deflesta är det redan, men ytterligare utveckling av enkla metoder, som gör attläkarna kan följa sin egen förskrivning och kostnaderna för denna, kan skemed vanlig pc-teknik. Läkarna kan i sin pc jämföra den egna förskrivnings-profilen med genomsnittliga profiler från liknande verksamhet. Program medvilka han kan analysera större avvikelser kan också tas fram.Den typ av kontroll som chefen för anser krävs är avden art som brukar anses vara motivationshämmande. Att kontrollfunktionenskall handhas av landstingen är dessutom anmärkningsvärt, eftersom depolitiskt styrda landstingen genomgår en svårartad administra-tiv kris. Ett antal stora landsting har helt tappat kontrollen översjukvårdskostnaderna. har också landsting och primärkommunerdrabbats av ekonomiska skandaler, där högt uppsatta politiker och admi-nistrativa tjänstemän på ett orättfärdigt sätt utnyttjat landstingens/primär-kommunernas medel.Sammanfattningsvis kan konstateras att det under sådana förhållandenknappast kan betecknas som välavvägt att lägga över kostnadsansvaret frånstaten till landstingen.Propositionens förslag tillhögkostnadsskyddHögkostnadsskyddet består av ettsammanslaget skydd för läkemedel och besök inom denöppna vården. Detta högkostnadsskydd delas upp i ett somavser läkemedelsförmånen och ett som gäller den öppnavården. Till detta förslag har vi inga invändningar, även omvi löser motsvarigheten till högkostnadsskyddet med en heltannan typ av modell.Den nuvarande regleringen av läkemedelsförmånen ersätts av en särskildlag om högkostnadsskydd för läkemedel m.m. Medel i födelsekontrollerandesyfte skall omfattas av förmånen liksom förbrukningsartiklar för stomi-opererade och sådana artiklar som oundgängligen erfordras för att ettförskrivet läkemedel skall kunna tillföras kroppen.Livsmedel omfattas av läkemedelsförmånen i avvaktan på särskild utred-ning.Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgifter till1 . Patienten betalar hela kostnaden ,av kostnaden i intervallet 401 till 1 200, av kostnaden iintervallet 1 201 till 2 800, av kostnaden i intervallet 2 801till 3 800. Kostnader över 3 800 subventioneras helt.Preventivmedel har i den tidigare läkemedelsförmånen särbehandlats.Förbrukningen av preventivmedel kostar något beroende på vilket preparatsom används ca per kvartal. Med nuvarande egenavgifter enskilde själv fått betala preventivmedel om icke landstingen står förkostnaden, vilket skett i vissa fall för yngre kvinnor. Preventivmedel inordnasi läkemedelsförmånen liksom tidigare kostnadsfria läkemedel med ettundantag, insulin skall fortfarande tillhandahållas kostnadsfritt.Det förslag till högkostnadsskydd som läggs fram i propositionen får en delicke önskvärda effekter. Patienter som måste använda mycket dyraläkemedel, måste vid första inköpet betala betydande belopp.Att nästa inköp berättigar till högre subvention för att vid fjärde inköpethelt radera ut egenavgiften kan för många patienter skapa likviditetsproblem.Detta avser man att lösa genom att Apoteksbolaget skall tillhandahållakrediter. Erfarenheterna från landstingen visar att en sådan kreditfunktion bliromständlig och för med sig dyra hanteringskostnader. För att förslaget överhuvud taget bör vara godtagbart borde avgiftsskalan vara utformad, så attegenavgifterna blir mer jämnt fördelade. Detta skulle emellertid leda till attde samlade patientavgifterna för läkemedel skulle minska, allt annat lika.Vi anser inte att förslaget i lagen om högkostnadsskydd har fått engodtagbar utformning och yrkar avslag på förslaget vad gällerläkemedelsförmånen.Kostnaderna för inkontinensprodukter överförs till landstingen respektiveprimärkommunerna. Subventionerna av inkontinensprodukter inordnas underdet landstingskommunala högkostnadsskyddet.Kostnaderna för inkontinensprodukter har blivit mycket dyra och hartidigare, innan fördyringen uppmärksammades på allvar, vuxit . har dock kostnadsökningen endastuppgått till . Kostnaderna för inkontinensprodukter uppgår f.n. till ca1,. En av orsakerna till fördyringen är att produkternaförskrivits utan att andra åtgärder prövats, t.ex. sjukgymnastisk träning.