mot · GK02So240 · 1996-10-07 00:00:00 — SammanfattningSjukvården i är i kris. Enallt äldre befolkning och den snabba tekniska utvecklingenställer helt nya krav på vården. Patienter skickas hem innande är färdigbehandlade och patientens valfrihet beskärssuccessivt. Och, detta, innan de verkligt stora besparingarnaens har börjat. Socialdemokraterna skall spara 2,5 miljarderkronor i (). Hurskall detta ske? Besparingar i form av långa vårdköer därpatienterna dör i väntan på operation är ingen lösning. Är detså att alla människor som har betalat skatt i hela sitt liv föratt vara garanterade god sjukvård och omsorg, när så behövs,kan räkna med detta?Vi moderater vill att skall bli ett försöksområde förinförandet av en allmän obligatorisk hälsoförsäkring. Den del avlandstingsskatten som går till sjukvården öronmärks och ersätts av enobligatorisk sjukavgift, och garanterar således att de pengar vi betalar tillsjukvård går till avsedd vård. Försäkringen skall omfatta alla medborgare. Iett första steg ersätts dagens nio sjukvårdsstyrelser med tvåbeställarstyrelser,nord och syd, direkt underställda . ombildas till en ren produktionsenhet som kan omvandlastill ett koncernbolag för de bolagsstyrda sjukvårdsproducenterna. Sjukhusenombildas till självständiga enheter med professionella sjukhusstyrelser.I ett andra steg överförs beställaransvaret för sjukvårdsstyrelserna till enoffentlig försäkringsadministration t.ex. allmänna för-säkringskassa. Samarbetet med möjliggör en samordningav resurser såsom sjukpenning, rehabilitering och förtidspensioner.Primärvården överförs, så långt det är möjligt, i privat regi. Sjukhusen kandrivas som privatsjukhus eller fristående sjukhus i offentlig regi. Forskningoch utveckling är en statlig angelägenhet.En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska detalj-styrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till sjukvårdockså går till vård. Försäkringen innebär klara spelregler för patienter ochvårdgivare med en renodlad finansiering, en ökad valfrihet och en mångfaldav vårdproducenter. En hälsoförsäkring skall garantera en god sjukvård åtalla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitet och god tillgänglighet. Denadministrativa överbyggnaden i försvinner och resursernakoncentreras till vård av patienten.InledningSjukvård är centralt för oss alla. Alla undersökningar visaratt det i finns en stor lojalitet för att allamänniskor skall ha tillgång till en god hälso- och sjukvård.Är det något vi vill betala skatt för så är det just en brasjukvård för alla. Risken är dock stor att denna lojaliteturholkas successivt med dagens besparingar.Det politiska uppdraget är att garantera välfärden. Med medborgarnasmandat har vi att tillse att det finns en god sjukvård som omfattar alla. Hurhar vi då förvaltat detta mandat? I SLL går avlandstingsskatten, ca , till annat än sjukvård. Närlandstingen bildades så var just avsikten att man skulle ägna sig åt sjukvård.Som skattebetalare i länet innebär det att vi inte är garanterade att depengar som vi betalar går till sjukvård. När socialdemokraterna nu skall spara2,inom sjukvården så kan man sommedborgare ställa sig frågan, varför ta dessa pengar från sjukvården, varförinte från någon annan del av utgifter?Socialdemokraterna väljer , , att återgå till gamla lösningargenom att ransonera sjukvården genom långa vårdköer. Som medborgaremåste man ställa sig frågan - hur länge är människor beredda att betala skatttill till en sjukvård som inte ger den vård som efterfrågas ellerbehövs, och som skulle kunna krävas för den skatt man faktiskt redan harbetalt?Med utgångspunkt från detta måste vår första uppgift vara att öronmärkapengar till sjukvården för att på så sätt legitimera varför en sjukvårdsavgifttas ut. Att varje civiliserat samhälle måste tillhandahålla grundläggandetrygghet och stöd till den som behöver det är en självklarhet. Hälso- ochsjukvården utgör en fundamental del av denna trygghet.Vi moderater vill införa en hälso- och sjukvårdsförsäkring som garanteraren god sjukvård åt alla, med valfrihet, hög medicinsk kvalitet och godtillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering, konkurrens mellanvårdgivare och en kvalitetssäkring i vårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållassom uppfyller dessa krav.Det tidigare politiska styrsystemet inom sjukvården har lett till attvårdresurserna delvis har hamnat fel. När patienternas behov styr och krav påeffektivtitet i vården ställs uppdagas detta och det krävs strukturförändringar.De förändringar som sker i akutsjukvården, av den socialdemokratiskamajoriteten, är smärtsamma och saknar legitimitet både hos medborgare ochhos oppositionen. Det är viktigt att medborgare, vårdpersonal och politiker isamförstånd (så långt det är möjligt) genomför strukturförändringar och atttillgång på vård också bygger på behov och efterfrågan av vård. Nödvändigastrukturförändringar är dock ytterst ett politiskt ansvar.Historisk översiktSjukvårdssystem i andra länder har, liksom i , enhistorisk bakgrund till dagens system. I var detkommunerna som tog hand omsjukvården. Genom samgående av flera kommuner bildadesunder 1800-talets slut landsting eller kommunförbund.Primärvården i bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privatregi . Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna.Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet av 60-talet.Under 60- och 70-talet när landstingen alltmer tagit över driften genom hälso-och sjukvårdslagen, fick de också ansvar för att planera alla former avsjukvård.I i övrigt finns det en lång tradition där religiösa samfund tagit sigan sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tidengagerat sig i de anställdas sjukvård. Det är därför naturligt att sjukvård ochsjukvårdsförsäkring kom att hamna inom den privata sektorn.Det som i grunden skiljer det nordiska sjukvårdssystemet från dekontinentala försäkringssystemen är att i tillförs pengarna vården viapolitiker medan på kontinenten följer pengarna patienten. I har manen jämförbar sjukvårdsförsäkring utan höga patientavgifter och inom två årefter frihet öppnades det första privatsjukhuset.Svensk sjukvård i dagDagens sjukvård, primär- såväl som sjukhusvård, drivshuvudsakligen i offentlig regi. Privata vårdgivare, läkare ochsjukgymnaster svarar för av de totalasjukvårdsresurserna men sköter av allapatientbesök i den öppna vården. I landstingsköts en betydligt större del av patientbesöken i den öppnavården av privata vårdgivare. Detta var något somstimulerades under den borgerliga och finns det ca 900 privatläkare i länet.Stigande sjukvårdskostnader och den snabba medicinsk-tekniskautvecklingen har ställt krav på förändringar inom sjukvården. Detta harbidragit till "prislappar" på vården genom ett s.k. DRG-system (ersättning perpatient enligt diagnos). Genom Stockholmsmodellen har patienterna fåttmöjlighet att själva välja sjukhus och sjukhusen får betalt efter prestation.Vårdgaranti i kombination med prestationsersättningar har inneburit attvårdköerna i stort försvann . Sedan densocialdemokratiska majoriteten tog över 1994 har dock Stockholmsmodellentill vissa delar modifierats och vårdköerna har återkommit.Under den borgerliga mandatperioden infördes också ett husläkarsystemsom innebär att varje patient själv får välja sin doktor. av allamedborgare gjorde ett aktivt val av husläkare. Systemet innebar att antaletallmänläkare fördubblades från ca 400-800 läkare . Trotsdetta har husläkarna svårt att klara den öppna vården och behovet avspecialister blir alltmer uppenbar. Våra moderata farhågor att ett fördubblatantal allmänläkare skulle föra med sig ökade kostnader har tyvärr besannats.Husläkarna har inte avlastat sjukhusen i den omfattning som man trodde varamöjlig. Det innebär att de nu påbörjade besparingarna inom den slutna vårdenoch specialistvården riskerar att få katastrofala följder.År 1993 överfördes till en fristående enhet med enprofessionell styrelse. Det intressanta är att detta sjukhus är ett av de fåakutsjukhus som har klarat sin budget. Genom rationaliseringar har t.ex. denortopediska enheten ökat produktiveten med . När såsocialdemokraterna efter 1994 ville ta bort som bolagmöttes detta av protester från personalen. Sjukhuset framträder alltmer somen förebild för hur man skulle kunna omorganisera sjukhus.Även socialdemokraterna har svårt att blunda för detta.Patienterna har enligt hälso- och sjukvårdslagen en stark ställning. Ipraktiken är förhållandet ett annat. Den enskilda patienten, ofta äldre ochsvag, har svårt att hävda sig och sitt behov mot sjukvårdsapparaten.Fördelningen av vårdresurserna har skett enligt politiska program.Patienternas behov har styrt i mindre grad.Fyra huvudproblem är generella till sin karaktär: Bristande valfrihet Valfriheten är en grundtanke i den moderata ideologin. Vården skall utgåfrån patienten och patienten skall fritt kunna välja sjukhus och läkare.Denna valfrihet finns inom SLL, men fungerar inte i praktiken.Socialdemokratisk sjukvårdspolitik och en försämrad ekonomi har lett tillatt remisstvång i praktiken börjar sprida sig. I flera andra landsting ilandet är redan remisstvånget en realitet. "Listning" hos husläkare kanockså framstå som en inskränkt valfrihet. I ett husläkarsystem borde ävenspecialistläkare kunna fungera som husläkare. Allt längre vårdköer och envårdgaranti som inte fungerar i praktiken innebär också en inskränktvalfrihet. Genom dagens monopolsituation har sjukvården närmast fått enmyndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten får finna sig i detsom "myndigheten/sjukvården" erbjuder, med begränsade möjligheter attvälja. Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerligaregeringen1991-1994. På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare,specialistläkare och sjukgymnaster vilket fick god genomslagskraft i SLL.Vårdgarantin, som garanterade den enskilde patienten vård inom enbestämd tid, innebar trygghet, och långa vårdköer försvann inom två år.Den socialdemokratiska regeringen har rivit upp dessa reformer. Bristande konkurrens är det industrialiserade land som har högst andel sjukvård sombedrivs i offentlig regi. monopolställning är starkare ännågonsin. Sedan socialdemokraterna tillträdde har ävenansvaret för privata läkare och privata sjukgymnaster. Läkemedlenkommer också att föras över i SLL:s regi. En ny Dagmarreform är på väg.Den borgerliga påvisade hur svårt det är attgenomföra reell konkurrens mellan privata och offentliga vårdgivare närlandstinget står som finansiär, och de förändringar som sker försvårardetta ytterligare. Strukturella problem Akutsjukvården i SLL har byggts upp genom en fördelningspolitik under80-talet, d.v.s. vårdresurserna fördelades enligt politikers anvisningar ochinte efter patientens behov och efterfrågan. när patientens behovkommit fram , krav på effektivitet ställts ochmedicinsk-tekniskt nya landvinningar gjorts krävs en smärtsamomstrukturering. Det krävs politiska beslut för att klarastrukturförändringarna i , men det måste skeutifrån de sjukas behov och med patientens bästa för ögonen. Denpolitiska detaljstyrningen och en oklar rollfördelning mellansjukhusledning, sjukvårdsstyrelser och hälso- och sjukvårdsnämndenmedför en otydlighet i var det slutgiltiga ansvaret ligger. De olikagrupperna skyller på varandra. Bristande samordningBehovet av att samordna hälso- och sjukvård, sjukpenning och rehabili-tering blir alltmer uppenbar. Den ena handen vet inte vad den andra gör.När en patient är sjukskriven i väntan på en höftledsoperation halvårsvisinser alla och envar att det skulle vara betydligt billigare att opererapatienten omgående för att hon/han snabbt skulle kunna återvända tillarbetslivet. De vattentäta skotten mellan sjukvården och försäkrings-kassan innebär onödiga kostnader för det allmänna och sämre vård förmedborgarna. En rundgång i de olika socialförsäkringssystemen samtbrist på resurser till sjukvården medför att en snar översyn måste göras föratt på bästa sätt samordna resurser.Köerna inom sjukvården är tillbaka. Ett sätt förvänstermajoriteten i SLL att ransonera utbudet av sjukvård iformer som är mindre iögonfallande än remisstvång är högapatientavgifter. En sådan ransonering innebär givetvis att intealla patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om de- i teorin - har den rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen.Nu har vårdköerna redan börjat växa, och detta innan de verkligabesparingarna ens har börjat. Sjukhus stängs, ca 6 000 människor som arbetari vården skall sluta , en liten del genom naturligavgång men flertalet kommer att omfattas av sysselsättningsgarantin. SLL:sförväntade besparingar kommer sannolikt aldrig att realiseras eftersom denfriställda personalens lönekostnader finns kvar. avvårdkostnaderna utgörs av personalkostnader. Problemet som uppstår är attsjukhus stängs, kliniker avlövas och lönerna går inte till personal som vårdarpatienter utan vår sjukvårdsskatt går till friställd vårdpersonal isysselsättningsåtgärder. Är detta rimligt?Stora nedskärningar i vården drabbar alltid den svagaste patienten först,den ensamma patienten som inte orkar föra sin egen talan.Socialdemokraterna handlar dessutom kortsiktigt utan att hänsyn tagits tillsjukhusens effektivitet och det faktum att växer. Det tar långtid att bygga upp en bra sjukvård men det går fort att rasera.Dagens landstingssystem karakteriseras av en stor byråkrati med en politiskdetaljstyrning och oklara spelregler. I SLL finns närmare 2 000 politiker ochinte mindre än nio sjukvårdsstyrelser. Därutöver finns diverse andrasjukvårdsinstanser som strukturutskott, kvalitetsutskott, HSN m.m.Besparingar görs närmast patienten, på patienters och personals bekostnad,medan politiker och administration sitter kvar i orubbat bo. Men var finnsviljan att lösa sjukvårdens problem? I SLL pågår en diskussion om hur manskall spara pengar i sjukvården men var är diskussionen som utgår från attpatienterna skall få den vård de behöver?Vi moderater har i förespråkat enhälsoförsäkring där organisationen av sjukvården utgår från patientens behovoch där den politiska överbyggnaden monteras ner.Så försökerSocialdemokraterna lösaproblemenDen fattade fullmäktige i SLL det störstanedskärningsbeslutet någonsin i den svenska sjukvårdenshistoria. Socialdemokraterna skall spara pengar! En knappmajoritet, bestående av socialdemokrater, vänsterpartisteroch miljöpartister, drev igenom att sjukvårdens resurser skallreduceras med - avtotalkostnaden - fram . utvecklingsplanersattes av en avvecklingsplan. Huvuddelen avnedskärningarna skall tas från akutsjukvården. Man väljer attlägga ned två av de mest kostnadseffektiva sjukhusennämligen och Löwenströmska sjukhuset.Totalt skärs akutsjukvården ned . Danderydoch skall mista den högspecialiserade vårdenlikväl som neurologi, urologi och barnmedicin. Medanomflyttningar och nedskärningar sker på akutsjukhusenväxer vårdköerna och vårdgarantin är snart ett minne blott.Totalstopp för ny- och ersättningsetableringar av privatläkare ochsjukgymnaster har redan införts. Samtliga privatläkare och sjukgymnastersom fyller från tvångspensioneras. Många patientertappar sin doktor. Avtalen med den privata sjukvården t.ex. , Rödakorset, , Sophiahemmet, Ortopediska Huset ochSabbatsberg sägs upp eller ändras så att beställningarna minskas kraftigt.Särskilt drastiska nedskärningar görs av den privata rehabiliteringsvårdenmed Röda korsets sjukhus, , Erstagårdskliniken,och . Därtill kommer en kraftig nedskärninginom sluten psykiatri. Geriatriken skall ta ett allt större ansvar och även taöver delar av rehabiliteringen. Strukturförslaget bygger på en blind tilltrotillprimärvårdens möjligheter att ta över en stor del av vårdarbetet medminskade resurser - och till den förebyggande vårdens möjlighet attförhindra ohälsa. Husläkarna går redan på knäna. Sjukvårdens nedrustningär ett faktum och det är bara en tidsfråga innan vi ånyo får uppleva de 30 000människor som stod i kö i väntan på operation och behandling vid årsskiftet1990/1991.Socialdemokraternas strukturförslag är häpnadsväckande. De socialdemo-kratiska finanslandstingsrådet sade 1992 "vi socialdemokraterställer inte upp på några paniknedläggningar av akutmottagningar, intensiv-vårds- eller förlossningsavdelningar. Det leder till sämre sjukvård och det ärtveksamt om nedläggningar ger några besparingar." GunnarÅgren sade i samma debatt "i stället för nedläggning av sjukhus så föreslårvänstern en utveckling av akutsjukvården som utgår från vad respektivesjukhus har kompetens för". Är de trovärdiga?Vårt alternativDet moderata alternativet består av en försäkringsmodell somutgår från att en väl fungerande sjukvård är grundläggande iett civiliserat samhälle. Det skall vara en modell som sätterpatienten i centrum. Det är patientens behov och önskemålsom skall styra vårdens inriktning och innehåll. Det är enmodell som vill lämna vårdens inriktning och detaljer tilldem som verkar ute på sjukhus och vårdinrättningar.Politikerns roll skall begränsas till att ansvara förresurstilldelning och kvalitetskontroll.Grundprinciperna är att alla människor skall garanteras en god hälso- ochsjukvård. För att uppnå detta krävs en obligatorisk försäkringsmodell somomfattar alla, oavsett betalningsförmåga. Vi behöver en modell som såeffektivt som möjligt tillvaratar begränsade resurser - en modell som ger såmycket vård som möjligt för pengarna. Mycket talar för att enförsäkringsmodell utgör just ett sådant alternativ. Med en försäkringsmodellskiljer vi ut produktionen av vård från finansiering och beställning. Med enallmän hälsoförsäkring som inkluderar finansiering för rehabilitering,sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna utnyttjasoptimalt, eftersom avvägningar mellan t.ex. olika former av vård,sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett perspektiv och i ettsammanhang.Moderaterna har i motioner påpekat behovet av enförsäkringsmodell i sjukvården. I kommittémotion 1996/97:So207 föreslår vien allmän hälsoförsäkring som omfattar det som inryms i ersättning tillsjukvårdshuvudmännen, ersättning för läkemedel, sjukpenningförsäkringenoch förtidspensionssystemet.Vi tänker oss en modifierad modell i där helalänet kan fungera som ett försöksområde. Samordning av sjukvård ochsjukpenning vid har gjorts på andra håll i landet, t.ex. dens.k. Erfarenheterna av detta projekt har varitpositiva. Med tanke på de stora problem som SLL står inför är det angelägetatt finna en annan organisationsform av sjukvården för att på ett bättre sättnyttja befintliga resurser.Hälsoförsäkringen omfattar alla och skall vara solidariskt finansierad. Enobligatorisk sjukavgift ersätter landstingsskatten och skall liksom denna varainkomstrelaterad samt oberoende av ålder eller risk. Genom att öronmärkapengarna till sjukvården garanteras medborgarna att den avgift de betalarenbart går till hälso- och sjukvård. Sjukavgiftens storlek bestäms initialt iSLL, lagfästs i . Hälsoförsäkringen tecknas automatiskt vidStockholms läns allmänna försäkringskassa som på så sätt finansierar vården.Landstinget kan tills vidare kvarstå som producent av sjukvård, d.v.s. kanfortsätta att driva vårdmottagningar och sjukhus.Hälso- och sjukvårdsnämnden () har totalansvar för hälso- ochsjukvård och är vårdgivare. Under HSN finns nio sjukvårdsstyrelsersom både köper och producerar sjukvård samt har befolkningsansvar.Landstinget är uppdelat i ett antal delmarknader som respektivesjukvårdsområde har ansvar för. Valfriheten i teorin fungerar intetillfredsställande i praktiken.Vi föreslår att får bli ett försöksområde medföljande inriktning:En allmän obligatorisk sjukavgift införs genom att den del avlandstingsskatten som går till hälso- och sjukvård öronmärks.Dagens nio sjukvårdsstyrelser ersätts med t.ex. två beställarstyrelser, nordrespektive syd, direkt underställda landstingsstyrelsen.Enhetliga regler för upphandling införs. Ersättningsvillkor skall vara likaför privat respektive offentlig vård. All upphandling av vård sker viabeställarstyrelserna genom kontrakt och avtal med vårdgivare. Dessa styrelserkommer då att fylla samma funktion som en försäkringskassa eller ettförsäkringsbolag i ett hälsoförsäkringssystem.HSN ombildas till en ren produktionsenhet och omvandlas till ettkoncernbolag för de fristående sjukvårdsenheterna. Genom dennaorganisation kommer beställare och vårdproducenter att skiljas åt.För primärvården bör gälla: Ökad prestationsersättning i kombination med fri etablering.Ersättningssystem motsvarande privatläkartaxan kan användas. Specialavtal med husläkare med särskilt åtagande för exempelvis jour ochförebyggande vård tecknas. Privatisering av primärvården stimuleras. Återinför fri etablering. Lika villkor för alla vårdgivare oavsett driftsform. Nya ersättningssystem för all övrig personal i primärvården utvecklas.Ersättningen bör vara prestationsrelaterad i någon form.För sjukhusvården bör gälla: Utveckling av DRG-system mätt mot en prestationsersättning somstimulerar effektivitet i hela vårdkedjan. Produktionsbolag för sjukhusen motsvarande medprofessionella styrelser bildas. Kvalitetssäkring i hela vårdkedjan utvecklas Ackrediteringssystem införs Regelbunden medicinsk revision utförs av fristående Medicinalstyrelse.Beställarkompetensen i SLL förs över till en offentligförsäkringsadministration, t.ex. allmännaförsäkringskassa, vilken kan fungera som beställarstyrelse.Alla öronmärkta sjukvårdspengar förs över till i form aven allmän obligatorisk sjukavgift.All primärvård och slutenvård överförs så långt det är möjligt i annandriftsform, såsom privata sjukhus eller drivs av produktionsbolag där t.ex. en"pensionsstiftelse" är ägare.Forskning och utveckling överförs i statlig regi.Sammanfattningsvis kan SLL bli försöksområde för en hälsoförsäkrings-modell där finansiering av vården förs över till och på såsätt möjliggör en samordning med sjukförsäkring, rehabilitering ochförtidspension. Förändringen av sjukvården kan ske stegvis. Mycket kangöras inom egen regi men det krävs riksdagsbeslut för att SLLskall få bli ett försöksområde och att landstingsskatten skall få ersättas av ensjukvårdsavgift. Det behövs också ett riksdagsbeslut för att återinföraersättningsetablering eller fri etablering.Vilka är då fördelarna meden hälsoförsäkring?En hälsoförsäkring enligt skisserad modell garanterar att depengar vi betalar för sjukvård går till vård. Detta är väl såviktigt med tanke på att lojaliteten att betala skatt minskarnär människor som har betalt skatt i hela sitt liv ej får densjukvård de behöver när de är sjuka. Försäkringskassanövertar roll som finansiär av vården ochpolitikernas uppgift blir, att som ombud för medborgarna,lägga fast klara och enkla spelregler för hälso- ochsjukvården. Den politiska detaljstyrningen försvinner.Medicinalstyrelsen får en viktig roll som garant för en högmedicinsk kvalitet. Ett samarbete med försäkringskassanmöjliggör en samordning med sjukförsäkring, rehabiliteringoch förtidspensioner vilket sannolikt är en förutsättning föratt klara kostnaderna . Även läkemedel kan varaintressant att ha med i försäkringen när dessa nu skallöverföras till landstingen.För patienten innebär en allmän hälsoförsäkring i första hand en trygghet.Med en bättre tillgång till sjukvården, fler vårdgivare att välja mellan,incitament att påskynda rehabilitering och minska vårdköerna samt enuppstramning i kvalitetsarbetet har patienten mycket att vinna. Pengarnaföljer patienten och därmed flyttas makten, som sig bör, från politikern tillpatienten. Den politiska och byråkratiska överbyggnaden i landstingetreduceras. Sjukvårdens resurser måste nyttjas optimalt och för detta krävslångsiktighet och klara spelregler. Kort sagt mer vård för pengarna!Alla sjukvårdssystem brottas med stigande kostnader. Likaså kan enhälsoförsäkringsmodell som skall garantera valfrihet och mångfald samtuppfylla patienternas behov och krav få svårt med kostnadskontrollen.