mot · GK02So207 · 1996-10-07 00:00:00 — Dessaproblem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på dendemografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiskaåterställarpolitiken.Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilketerfarenheterna visar. Men grundläggande problemkvarstår. Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemetsätter inte patientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar denflexibilitet och det tydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemetsom möjliggör mångfald, valfrihet och konkurrens.Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen.Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtasinom systemets ramar - men grundproblemen kan inte lösas inom dettasystem.Går det att åstadkomma något bättre?Ett samlat greppStatsmakterna och det offentliga i stort har vid skildatillfällen infört och genomfört förändringar i system som allahar med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessaär ersättningen till sjukvårdshuvudmännen,sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen ochlandstingsskatten. Systemen har införts eller förändrats delviseller helt oberoende av varandra och de diskuteras sällan i ettsammanhang.Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av deoffentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska detotala offentliga kostnaderna, vilka ligger på en oacceptabelt hög nivåsamtidigt som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade kravpå resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyvelnför att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typenav åtgärder är begränsad, som åtgärder på ett område kan leda tillnegativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att tilllandstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissaandra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. Ensådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligtvår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs helt enkelt ett mycketstörre samlat grepp.De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa ärföljande:Ersättning tillsjukvårdshuvudmännenStaten bidrar till landstingens verksamhet med en särskildersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen reglerasgenom årliga avtal mellan staten och landstingsförbundet.Den omfattar såväl öppen som sluten vård.För 1995 beräknas kostnaderna uppgå till ca 1,3 miljarder kronor.Sjukpenningförsäkringen1947 beslöt att införa en obligatorisksjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraft förrän1955.Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras i daggenom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, sominfördes , medförde en kostnadsexplosion. De senasteåren har sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar.Ersättningarna har begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts.Genom dessa förändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningenminskat från 1990 till ca 1996. Avdetta är ca kostnader för rehabilitering.LäkemedelsförmånerRätten till läkemedelsförmåner tillkom i sin nuvarandeutformning när den allmänna sjukförsäkringen infördes1955. Reglerna för läkemedelsförmånerna har inte genomgåttnågra större förändringar . Begränsningen avläkemedelskostnaderna är satt till170 kronor för den enskilde för det första läkemedlet på ettrecept och för det andra läkemedlet på sammarecept. Dessutom finns en lista över läkemedel som är heltkostnadsfria för kroniskt sjuka. I läkemedelsförsäkringenfinns ett högkostnadsskydd, som innebär att ingen betalatmer än för receptbelagda läkemedel ochsjukvårdande behandling. Under de borgerliga infördes ett referensprissystem i försäkringen för attbromsa kostnadsutvecklingen. I HSU 2000:s delbetänkande"Reform på recept" läggs ett förslag om etthögkostnadsskydd för läkemedel enligt en annan modell. Påså sätt riktas resurserna och stödet till de svagaste. Enutveckling av denna modell presenteras i motionen1996/97:So6 av m.fl. (m). Statens kostnaderför läkemedelsförmånerna beräknas uppgå till ca13 miljarder kronor för 1995.FörtidspensionerEnligt lagen om allmän försäkring har man rätt tillförtidspension om man på grund av sjukdom eller annannedsättning av den fysiska eller psykiskaprestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Omnedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kanbetraktas som bestående utges sjukbidrag- som omprövas med jämna mellanrum.1995 fanns det i 410 000 förtidspensionärer. Kostnaden för derasförtidspensioner var . Antalet förtidspensioner harvarit stadigt stigande. 1995 föreslogs därför ett antal förändringar som på siktmed stor säkerhet kommer att ha en dämpande effekt på antalet nyaförtidspensioner. Den viktigaste förändringen är att möjligheten för personeräldre än att förtidspensionera sig av andra skäl än medicinska, den s.k.äldreregeln, tas bort. Vidare blir det möjligt för att krävaatt en person som ansöker om förtidspension genomgår kompletterandeläkarundersökningar, arbetsprövning eller arbetsträning för att bedömahuruvida förtidspension skall utges eller om rehabilitering är möjlig.ArbetsskadeförsäkringenArbetsskadeförsäkringen är en av våra äldstasocialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkringinfördes . Som senare kommer att nämnasfinns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning.LandstingsskattenGenom landstingsförordning bildades särskildalandsorgan för att tillvarata vissa större gemensammaangelägenheter, som den tidens talrika småkommuner intekunde hantera själva. En del större städer och köpingarbehövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva deuppgifter som annars övergick till denna nya organisation.Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi framtill 1970. Den så kallade Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen(1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning tillprivatläkare.Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar försjukvården. har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor,utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att mellan 16 av landstingsskatten går till annat än sjukvård. För att klara sinaåligganden tar landstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten ärproportionell mot den deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomsteruppgick till totalt ca 85 miljarder kronor.Bättre användning av resursernaSammantaget tar det offentliga 1995 ut ca 101 miljarderkronor i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för deovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringenoch den del av sjukpenningen som inte är direktrehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta26 för ett enda år. Till detta kommer de avgiftersom medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänstersystemen är avsedda att täcka. Det gäller i första handpatientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbartför de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket meroch bättre om dessa pengar används på ett mer rationellt ochkostnadseffektivt sätt.I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök attminska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sittursprung i och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG,RBRVS, "Second opinion", , kvalitetsmätningar av skilda slagmed mera).Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa haremellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man fåren ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den iden andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag intevore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måsteständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gälleratt undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärderi en helhet.Vi är nämligen övertygade om att man måste ha en helhetssyn om manskall kunna åstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnasvattentäta skott mellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenning-försäkring. Förtidspensioneringen skulle sannolikt minska om kostnadernaför denna ställdes i relation till kostnaderna för sjukvårdande behandling ochrehabilitering.Vi förespråkar därför att det införs en allmän hälsoförsäkring.Försäkringen skall innefatta de områden som täcks av den statligaersättningen till sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, ochhuvuddelen av landstingsskatten.Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna ävenkostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslagtill en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1996/97:Sf254 av GullanLindblad m.fl (m) en ny utredning rörande en modell för kompensation vidinkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämndamotionen förordar vi att de nuvarande försäkringarna på detta områdesamordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordnaförsäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar- en för hälso- och sjuvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vårtanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnaderför förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunnaöverföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgörden nya inkomstbortfallsförsäkringen.När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälentill ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringeninordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starkaskäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidratill en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi attarbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning.Ytterligare skäl för en försäkringsmodellStärk patientens ställningAlla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård.Samtidigt vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olikaskeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi ensjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden, ochsom utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördanmellan individer.Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är enobligatoriskförsäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga.Detta är den bästa lösningen av två skäl: Den omfattar alla medborgare. Den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt att se till att alla får densjukvård de har rätt till, och att de får den i rätt tid. I en försäkrings-modell följer pengarna patienten. Patienten sätts i centrum. Detta skalljämföras med dagens system där alla har en teoretisk rätt till sjukvård,men där systemet inte levererar detta.Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens ien välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihetinnebär i det här sammanhanget frihet - också i ekonomiskatermer - att välja mellan olika vårdgivare och metoder inomramen för de typer av sjukvård som det offentliga stödjer.För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet utformasneutralt i förhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivastesättetatt göra detta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom enallmän hälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för attsöka vård hos varje godkänd vårdgivare.Bättre resursutnyttjandeVarje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ettansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvård debehöver brottas med problem. Vi har tidigare konstaterat attbehoven är obegränsade. Resurserna är det inte.Den traditionella landstingsmodellens "lösning" har varit att dels höjaskatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård. Ingen av dessa bådavägar är enligt vår mening acceptabel.Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men somsamtidigt inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkternablir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligttillvaratar begränsade resurser - en modell som ger så mycket vård sommöjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör ensådan lösning.En försäkringsmodell skiljer ut produktionen av vård från finansieringenoch beställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar störreflexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet.Med en hälsoförsäkring utnyttjas dessutom den offentliga sektornssamlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningarminskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård . Med enallmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen för läkemedel,sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna utnyttjasoptimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former av vård,sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv och iett sammanhang.Riv murarnaI en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få tillstånd en samordning av vårdens samlade resurser.Försäkringskassan får möjlighet att överblicka hela den kedjaav insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Detkommer att finnas starka incitament att satsa både påförebyggande insatser och på rehabilitering. Och i enförsäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare enreell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster ikonkurrens med den offentliga sektorn när det gällerrehabilitering.En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andrasystem som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansierings-system underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 harkonstaterat:"Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen avsjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger ingaadministrativa hinder för en samordning av dessa system. "(SOU 1993:38, sidan 192)Introduktion av ny teknikI en försäkringsmodell reagerar påekonomiska incitament, som gör att det finns bättreförutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vidintroduktionen av ny teknologi.Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- ochutförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att användany teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mestnytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som ofta är falletbara adderas till det samlade utbudet.Vårt förslagEn allmän hälsoförsäkringFör att ingen skall falla utanför den grundläggandetryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi enobligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ordomfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga,hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutnatill valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skalladministrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i dettasammanhang inte ställning till de förändringar av dagensförsäkringskassa, som kan behöva vidtas. Hälsoförsäkringen skall omfatta det som inryms i ersättning tillsjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, sjukpenningför-säkringen och förtidspensionssystemet. Den del av landstingsskatten somavser sjukvård förs också till försäkringen. De totala resurserna tordeuppgå till om man utgår från de resursersom åtgår 1995. Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av . Avgiftenskall delvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gällerför dagens skilda "försäkringssystem", eftersom vi har tänkt oss att vissaav dessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att,såsom gäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ettinkomsttak och att förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte attden del av hälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas utproportionellt, utan inkomsttak. tilldelas medel urdessa avgifter, med avdrag för de delar som går till statligt ansvar försjukvård. Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt intekan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigarenämnts, inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hurskattebetalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen gåravgiften till hälsoförsäkringen bara till hälso- och sjukvården. skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare förbehandling av alla medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagenfastställer en miniminivå för den ersättningen. Därutöver står detförsäkringskassan fritt att göra egna taxekonstruktioner, till exempelgenom avtal med vårdgivare.Det finns inte några acceptabla argument för att införaetableringshinder för olika försäkringskassor, så länge deuppfyller de grundläggande krav som angivits ovan. Inomramen för lagstiftning om en hälsoförsäkring skafrihet finnas för olika försäkringskassor att erbjudamedborgarna sina tjänster. Den enskilde ska få väljaförsäkringskassa. Ingen försäkringskassa ska dock få väljabort försäkringstagare. Försäkringskassorna ska däremot fåkonkurrera när det gäller kvalitet, administration ochorganisation.Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycketbegränsat antal olika försäkringskassor i ett land med folkmängd.Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regionaluppdelning av den offentliga . Det intressanta är dock intehur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sinatjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att denpå sikt skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller demycket högt ställda kraven.Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja attlocka till sig attraktiva patientgrupper och därmed "plocka russinen urkakan". Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkrings-tagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa somaktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste finna sig i att taemot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars fårförsäkringskassan inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Kravskall också ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser.De som erbjuder sjukvårdI vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunnavälja på att vara fristående eller att ingå avtal medförsäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihetför privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad ochuppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivaregaranterad ersättning på den miniminivå som riksdagenfastställer. Genom att ingå ett avtal med försäkringskassankan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, ochäven andra förmåner.Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen.Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En storpoäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finan-sieringen.Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vårmodell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även medkonkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara detintressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressantfrån vårdproducenternas utgångspunkt.Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården,med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupperav vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissakanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbetarelativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare.Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst påglesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med störresamordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall attersätta eller komplettera den vård som erbjuds av mer konventionellasjukhus. Exempel på detta finns . Med de förutsättningar som gesi försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta.Patienten i centrumVår försäkringsmodell sätter patienten i centrum. Inte bara iteorin, utan också i praktiken. Patienten får sin vård betaldgenom försäkringen, men kan själv välja var han eller honvill få den. Enkelt uttryckt följer pengarna den enskildes val.I dagens system kan politiker ransonera tillgången på sjukvård. Iförsäkringsmodellen har den enskilde en vårdgaranti.Försäkringsmodellen innebär också att sjukvårdens pengar öronmärks. går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som inte baraomfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas in iavgifter till sjukvård.Vad ingår i försäkringen?Riksdagen fastställer i demokratisk ordning vilka typer avbehandlingar och omvårdnad som skall finansieras av denallmänna hälsoförsäkringen. fattar merdetaljerade beslut. Den bedömningen kommer fortlöpande attförändras, bland annat på grundval av den medicinsk-tekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sigförsäkringsmodellen inte väsentligt från vad som gäller idagens system.Hälsoförsäkringen skall garantera en god hälso- och sjukvård för alla.Förebyggande vård skall ges med målsättningen att förebygga ohälsa ochvinna hälsa. Det inkluderar bland annat mödra- och barnhälsovård. Patientenskall ha tillgång till öppenvård och sjukhusvård. Hälsoförsäkringen böromfatta all psykiatri, både öppen och sluten vård, men med en ökadsamordning med de sociala insatser som krävs. Äldresjukvården kommer attbli allt viktigare vilket utförligare belyses i motion1996/97:So403 "De äldres situation i det moderna" av . (m). Vård måste ges på rätt nivå och den äldre patienten som behövervård skall kunna känna sig trygg att få just det. Även här kan en ökadsamordning ske inom ramen för hälsoförsäkringen. Rehabilitering är enmycket viktig del av försäkringsmodellen. Om rehabilitering ges utan brott ivårdkedjan finns mycket stora vinster att göra, både mänskligt ochekonomiskt.I den allmänna hälsoförsäkringen fastställer staten ett minimiåttagande förförsäkringskassan. Det står och inte minst viktigt deenskilda vårdgivarna fritt att erbjuda vård därutöver. Det är mycket sannoliktatt så kommer att ske, eftersom det finns fördelar med att erbjudamedborgarna ett rikt utbud av tjänster, som kan inkludera även till exempelviss tandvård, trots att detta inte ingår i åtagandet gentemot staten.Sjukvård med kvalitetEtableringsfrihet skall råda för vårdgivare, men en statligmedicinalstyrelse skall ansvara för godkännande ochkvalitetskontroll. Krav skall också ställas på att alla sombedriver sjukvård, oavsett om det sker i offentlig eller privatregi, har ett fungerande system för att säkra kvaliteten i detsom erbjuds.Medicinalstyrelsen kan bildas med som grund.Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård samten regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning. Medicinal-styrelsen skall ansvara för att följa utvecklingen och ta initiativ avseendeforskning och utbildning, godkänna vårdgivare och legitimera sjukvårds-personal, svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision samtutgöra en instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål.Kostnaderna under kontroll - vård pårätt nivåSjukvård ges i många former, öppna och slutna. Av flera skälär det viktigt att vård ges på "rätt nivå". Om en patient gårtill en specialistläkare på ett sjukhus med en åkomma somlika gärna, eller bättre, hade kunnat hanteras av enallmänläkare finns risk att patienten slussas runt mellan fleraläkare innan han eller hon hamnar rätt. Dessutom blirkostnaderna högre, eftersom ett besök hos specialistläkare inormalfallet kostar mer.Det finns olika typer av system för att komma till rätta med detta. Ettvanligt sätt i dagens landstingsmodell är att kräva remiss från allmänläkareför specialistläkarbesök. Remisstvång är dock inte en bra lösning, eftersomdet minskar den enskildes valfrihet och tillgången till vård.