mot · GJ02Sf19 · 1996-02-07 00:00:00 — med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring InledningSverige har kanske världens bästa tandvård. infördesden nuvarande allmänna tandvårdsförsäkringen, vilken haren mycket stor del i detta faktum. Inom tandvården har ävenförebyggande insatser slagit igenom och bidragit till en godtandhälsa. Det är en självklarhet inom all tandvårdmed profylaktiskt arbete. Alla svenskar som lever harfått en regelbunden och kvalificerad tandvård. Tidigareundersökningar har visat att av svenska folketgår till tandläkaren minst . Personer som är under30-40 år har totalt sett inte haft många hål eller gjort andralagningar i munnen. Äldre personer har visserligen generelltflera lagningar och har även fått andra ingrepp gjorda, menhar genom den goda svenska tandvården bra tänder.Oberoende av ålder har svenskar sällan några hål när debesöker tandläkaren. För dagens svenskar handlar tandvårdom förebyggande kontroller och reparationer av ålderstignagamla ingrepp.Regeringens propositionRegeringen lägger nu fram en proposition om en reformeringav den nuvarande tandvårdsförsäkringen. Den statligaersättningen för vuxentandvård skall lämnas enligt tvåparallella system, dels i ett nytt system uppbyggt medpremier, dels enligt nuvarande system med åtgärdstaxa. Ibåda systemen skall det finnas ett s k högkostnadsskydd.Systemen skall vara neutrala i relation till varandra vad gällerkvalitet på vården och den ekonomiska ersättningen. Bådevårdgivare och patient skall få välja mellan systemen. Isystemet med premietandvård betalar patienten en årligpremie till tandläkaren utifrån den standard tandläkarenbedömt patientens tänder vara i. betalar isin tur vårdgivaren en fast årlig ersättning, som beslutats avregeringen, för varje patient. Denna ersättning varierar medpatientens ålder. I en ny lag om premietandvård skallförhållandet mellan patient och vårdgivare regleras.Landstingen föreslås i propositionen få ansvar att tillse atttillräckliga resurser finns för patienter med särskilda behovav tandvård. För patienter som behöver tandvård som ett led iett sjukdomsförlopp föreslås samma bestämmelser gälla somför övriga patienter inom sjukvården. För patienter som avolika anledningar har ett långvarigt och väsentligt ökattandvårdsbehov föreslås en ökad statlig ersättning kunna ges.Regeringen föreslår vidare en viss reformering av detnuvarande åtgärdstaxesystemet genom att flera åtgärder slåssamman och redovisas gruppvis för patienten.Frågan om premietandvård har redan tidigare utretts och ett principbeslutom inrättandet av ett premietandvårdssystem togs också av /94, men upphävdes sedermera för att utformningen skulleutredas ytterligare.Kristdemokraternas kritikav förslaget ompremietandvårdKristdemokraterna motsätter sig förslaget ompremietandvård av flera orsaker, vilka vi kommer attredovisa i denna motion. Vi är heller inte övertygade om attregeringens förslag om premietandvårdssystem ärnödvändigt för att lösa de problem dagens lite ålderstignaförsäkringssystem bär på.Behövs premietandvårdssystemet?I dagens tandvårdsförsäkringssystem ges ersättning efterprestation. Många hävdar att det i ett sådant system finns riskatt systemets konstruktion och patienternas okunskaputnyttjas av tandläkarna. Att skapa ett system som undvikerdenna fara har varit ett av regeringens syften med det nyaförslaget. Bakom detta måste ligga en tro hos regeringen atttandläkarna verkligen skulle ha utnyttjat systemet ochdärigenom orsakat ökade kostnader för den statligatandvårdsförsäkringen. Denna tro har nog relativt liten bäringi verkligheten. En tandläkare har som främsta mål atttillgodose god tandvård och bör i sin yrkesroll inte utnyttjade patienter han/hon behandlar. Som i alla relationer handlarpatient-tandläkar-relationen om förtroende, om att patientenefter gjord behandling är nöjd och sedan återkommer. Förprivata tandläkare ligger ett särskilt starkt ekonomisktincitament i att relationen består, men även för enoffentliganställd tandläkare torde detta vara av stor vikt.Bättre kontroll av tandläkarnas effektivitet är inte ett skäl tillatt införa ett helt nytt tandvårdsförsäkringssystem.Den förra regeringen införde en självrisk i försäkringen. Den nuvaranderegeringen byggde på denna självrisk ytterligare. Det besparingskrav somtidigare riktats mot tandvårdsförsäkringen och som fanns som ett motivbakom det tidigare förslaget om premietandvård finns . Rege-ringens förslag om premietandvård saknar dessutom besparingsinslag. Skallytterligare besparingar göras görs de inte bättre i ett premie-tandvårdssystem, tvärtom torde det vara svårare att göra besparingar med tvåparallella system om man vill hålla dessa fortsatt neutrala gentemot varandra.Besparingsskälet talar inte heller för regeringens förslag.Premietandvård skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogramfrämja tandhälsan hos patienter genom förebyggande åtgärder och behövligtandvård, skriver regeringen i föreliggande proposition. Menar regeringendärmed att tandläkarna bryter mot tandvårdslagen? Där finns nämligenstadgat att särskild vikt skall läggas vid förebyggande åtgärder. Kristdemo-kraterna menar att dagens goda tandhälsa har mycket av sin grund i att justdet förebyggande arbetet inom tandvården varit och är bra.Att främja kontinuitet har angivits som ett annat skäl bakom förslaget.Regeringen menar att ett prestationsinriktat system, som dagens åtgärds-taxebaserade, där patienten betalar en självrisk och stor mängd tandvårdrabatteras genom högkostnadsskydd, kan få till följd att patienter väntar förlänge med att gå till tandläkaren vilket därmed blir till nackdel både för denallmänna tandhälsan och för samhället ekonomiskt. Det finns dock inget somtyder på att svenskarna går mer sällan till tandläkaren sedan självrisk införts.De flesta byter heller inte tandläkare oftare än när de flyttar och byter ort,såockså på denna punkt finns kontinuitet även i våra tandvårdsbesök. Detfinns givetvis en fara med den stora ekonomiska nivåskillnad som inträffarföre och efter det att högkostnadsskydd träder i kraft. Det är därför bra attregeringen nu tar bort de olika trappsteg som finns i försäkringen, vilkakan verka kostnadsdrivande.Tankarna bakom premietandvårdssystemet med fasta årliga kostnader ochintäkter för patienter respektive vårdgivare är bra. Med det system som nupresenteras kan man dock undra hur många som skulle välja premie-tandvårdssystemet och få del i dessa fördelar. För att täcka vårdgivarnasrisker måste premierna, även de lägsta, vara relativt höga. Unga människorhar genom den kvalitativt höga svenska tandvården bra tänder. Kostnaden fördessa ligger ofta endast på mellan 270 till per behandlingstillfälle,ofta ett eller . Dessa personer kommer rimligtvis inte attvilja betala mer än så, vilket gör dem svåra att få in i ett premietand-vårdssystem där premien säkerligen skulle ligga högre. Vårdgivare medmycket äldre patienter skulle heller inte välja premietandvårdssystemet, dååtgärdstaxesystemet ger dem säkrare finansiering. Vidare kan man funderaöver hur intresserade socialmyndigheter skulle vara att betala en årligersättning för sina klienter, av vilka många har dåliga tänder och därmedskulle klassas som högriskgrupp med hög premie att betala. Skulle man viljabetala för något som ev visar sig bli ett överpris. Valfriheten blir kanske inteså stor för patienter och vårdgivare.Regeringen hävdar också att premietandvårdssystemet bättre skulle främjanya vårdmetoder och effektivare vårdorganisation. Det finns dock ingetvetenskapligt stöd för att så skulle vara fallet. Någon utvärdering har hellerinte gjorts av de försök till premiebaserade system som pågår i län eller län. Jämförelser mellan regeringens förslag ochdessa försök går heller inte att göra då försöken inte byggts upp för attmotsvara hela den svenska populationen.Behovet av och den faktiska betydelsen av ett premietandvårdssystem kanalltså ifrågasättas, ändå är det framför allt mot konstruktionen och de för-modade effekterna av regeringens förslag till premietandvårdssystem somden kristdemokratiska kritiken riktas. Vi kommer nedan att ta upp de faktorervi ser mest allvarligt på, och framför allt talar för ett avslag påpropositionen.Dålig fördelningsprofilI dagens tandvårdsförsäkring subventioneras tandvården intealls på vård , den s k självrisken. 60 till 65procent av patienterna når endast upp i denna summa per åroch uppbär alltså ingen statlig subvention . Omväntinnebär det att får subventionerad vårdidag. Regeringens förslag till premietandvårdssystem innebäratt alla som väljer detta system subventioneras från förstakronan. Patienterna betalar sin årliga premie, och samtidigterhåller vårdgivaren en fast årlig ersättning frånförsäkringskassan per patient. Denna konstruktion kostargivetvis pengar för försäkringen och har lett till attregeringen föreslår en höjning av högkostnadsskyddet . Regeringen föreslår också att dentrappstegsvisa modellen för högkostnadsskydd tas bort ochen enhetlig subvention på ges på kostnader översjälvriskens upp till högkostnadsskyddet på . I nuvarande system ligger subventionerna på 25procent på kostnader och 40 procentupp till . ges en 70-procentigsubvention. I praktiken innebär regeringens förslag storakostnadsökningar för dem som drabbas av högatandvårdsräkningar, ofta äldre personer med gamla lagningari behov av reparationer. För kostnader mellan 3 000 kronoroch ökar patientens egen avgift med 5procentenheter jämfört med dagens system och för patientersom får en räkning på blirökningen av patientens egen del jämfört med 30procentenheter. menar att regeringengenom att subventionera för alla i ett premietandvårdssystemskapar ett system som i onödan låter personer med dåligatänder och i behov av dyr tandvård betala en alltför högkostnad. Vi finner det inte rimligt att högkostnadsskyddetskall urholkas så dramatiskt för att betala för en allmänsubvention. I realiteten innebär regeringens förslag att mansubventionerar förebyggande vård för dem som redan har bratänder, generellt , och låter dem i behov avreparationer och större ingrepp, generellt de ,betala för denna subvention genom ett högrehögkostnadsskydd. Regeringens förslag har en dåligfördelningspolitisk profil.Ett försämrat högkostnadsskydd kommer av patienterna upp i kostnaderöver högkostnadsskyddet på . Endast ca 1procent får vård som kostar . Dettainnebär att endast mycket få kommer att komma i åtnjutandeav regeringens höjda högkostnadsskydd.Som tidigare angivits ser positivt på att den modell medett trappstegsvist högkostnadsskydd tas bort och ersätts med en modell somkan verka mindre kostnadsdrivande och vårdstyrande. Samtidig kan ävendetta system verka vårdstyrande och kostnadsdrivande till mer extremaalternativ som exempelvis implantat vilka kommer upp i kostnader övergränsen på 13 500 kronor.Utsatthet för den lilla egenföretagarenSystemet med premietandvård innebär att den enskildevårdgivaren (tandläkarmottagningen) tar vissa risker,vårdgivaren blir i praktiken försäkringsbolag. Vårdgivarensätter själv nivån på sina . Han måste då inberäknakostnader för eventuella dyrare patienter och åtgärder ängenomsnittet. För en stor vårdgivare med många patienter ärdet lättare att sprida riskerna och enklare att sätta premiersom motsvarar utfallet. Det är svårare för en liten vårdgivaremed endast ett 1 000-tal patienter. För att försäkra sig moteventuella förluster kommer den lilla vårdgivaren att behövasätta högre än en större vårdgivare, vilket kan borgaför en skev konkurrenssituation, eller leda till att endast fåsmå vårdgivare väljer premietandvården som system.Man skulle givetvis kunna tänka sig en lösning på riskproblematikengenom att små vårdgivare gick tillsammans och bildade ett gemensamtåterförsäkringssystem. Det är dock inte givet att dessa önskar koppla sammansina ekonomier på detta sätt. Många små vårdgivare har valt denna form justför att själva få hålla i och ansvara för sitt företags ekonomi.Premietandvårdssystemet kommer också att öka den administrativabelastningen för vårdgivarna, vilket innebär en större börda för en litenvårdgivare med mindre personella resurser. Införandet av två parallellasystem kommer att medföra behov av information till patienter om hur deolika systemen fungerar och vilket som vore bäst för deras del sett till denstandard deras tänder är i. Vidare innebär premietandvårdssystemet ökadadministration genom avtalsskrivande, liksom ekonomisk uppföljning av deuppsatta premierna. Även denna sista del är mer belastande och mer kritiskför den egna mindre företagaren, där det ekonomiska utfallet kan få störrekonsekvenser.Redan idag finns en skev konkurrenssituation mellan de privata, ofta små,vårdgivarna och de offentliga vårdgivarna, folktandvården. Inte minst berordetta på olika regler för avdragsrätt vad gäller ingående moms. Detta innebäratt privata och offentliga vårdgivare har olika ekonomisk situation. Rege-ringen tar upp denna fråga men istället för att sätta upp krav för hurkonkurrensneutralitet skall kunna uppnås ges endast rekommendationer till deoffentliga vårdgivarna att kalkylmässigt inberäkna ingående moms vidupprättandet av premienivåer. menar att detta är en alltförvag hållning. För att komma tillrätta med konkurrenssituationen måste kravställas. Vi uppmanar därför regeringen att återkomma till medkonkreta förslag till en mer sund konkurrenssituation på tandvårdsområdet.Detta krav på konkurrensneutralitet finns oberoende av tandvårdsförsäk-ringssystem.Felbehandling och överklagandeFör att skydda patienten och motverka risk för undervårdföreslår regeringen att en garanti införs . Dennagaranti gäller även om patienten gått över till ny tandläkare.Den nya tandläkaren är den som gör bedömningen huruvidaen felbehandling gjorts. Här finns en inbyggd risk tillkonflikt mellan den gamla och den nya tandläkaren. Denförsta tandläkaren föreslås inte få någon talan, vilket ärytterligare en brist i regeringens förslag.Det finns givetvis även andra frågor en tandläkare och hans patient kan haolika åsikter om och som kan behöva lösas av extern instans. Regeringenskriver i propositionen att risken för konflikt bedöms som liten, men ickedesto mindre bör en bra tvisteordning finnas. Regeringen påpekar, mycketriktigt, att avtalet mellan patient och vårdgivare är av civilrättslig karaktär.Av denna anledning föreslår regeringen att tvister mellan dessa parter skalllösas i civilrättslig domstol. När frågan om premietandvård tidigarebehandlades i socialförsäkringsutskottet ansåg man det inte tillfredsställandeatt förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli reglerat i lagutan tvingade parterna till konfliktlösning i de allmänna domstolarna.Kristdemokraterna menar att regeringen med det föreliggande propositions-förslaget inte löst frågan om konflikthantering på ett tillfredsställande sätt.Försäkringskassan får visserligen en funktion såsom rådgivande part, men detär också det enda. Liksom inom sjukvården bör förhållandet mellanvårdgivare och patient regleras i lag.Driver fram ökat behov avåtgärdsbaserad tandvårdPatienten bör inte ha något akut behandlingsbehov näravtalet tecknas, skriver regeringen i den föreliggandepropositionen. Detta innebär att eventuella åtgärder för atttillse att patienten inte akut kommer att behöva några störreingrepp skall göras innan patienten går in ipremietandvårdssystemet. Den kortsiktiga effekten avinförandet av ett premietandvårdssystem kan därmed bli attbehovet av och kostnaderna för åtgärdsbaserad tandvårdökar. finner detta onödigt och ettytterligare skäl som talar emot godkännande av regeringensförslag.65-årsgränsenKristdemokraterna motsätter sig åldersgränsen förtandläkare och tandhygienister för rätt tilltandvårdsersättning ur försäkringen. Vi ser det som endiskrimineringsfråga. Det finns inget som säger att entandläkare eller tandhygienist över just skullevara mindre lämplig att utföra kvalificerad tandvård.Kristdemokraterna har vid ett flertal tillfällen gått emotregeringsförslag om diskriminering av äldre, t ex vid förslaggällande privata läkare och sjukgymnaster samt rätten tillpersonlig assistent.Ett enigt motstånd bland landetstandläkareMånga fler argument finns som talar emot införandet av ettpremietandvårdssystem. Det kanske mest talande och mestbetydelsefulla är att hela den svenska tandläkarkåren,offentliganställda som privata, uttalat tagit avstånd frånregeringens förslag. Att i det läget införa ett sådant systemkan inte under några omständigheter sägas vara attrekommendera. Verkningskraften av ett dylikt politisktbeslut måste uppskattas som mycket liten.Kristdemokraternas förslagtill reformeradtandvårdsförsäkringKristdemokraterna yrkar avslag på regeringens förslag till lagom premietandvård. Vi ser dock behov av en reformering avtandvårdsförsäkringen, men menar att det bör kunna skeinom det nuvarande åtgärdstaxesystemet.På kort sikt bör förbättringen innebära att rätten till högkostnadsskydd skergenom förhandsprövning enligt den modell regeringen skisserat. Högkost-nadsskyddet bör ligga kvar på dagens nivå, . Liksom regeringenföreslagit bör det trappstegsvisa högkostnadsskyddet förändras så att nivånmellan självrisk och högkostnadstaket endast subventioneras med enprocentsats. Procentsatsen bör rimligtvis ligga på . Subventionenöver högkostnadsskyddet bör tills vidare vara som idag.Självrisken ligger kvar på dagens . Detta taxesystem bör endastgälla , till den 1 januari 1998.Regeringen bör ges i uppdrag att återkomma till med ett utförligtförslag till ett reformerat åtgärdstaxesystem. anser atthögkostnadsskyddet skall konstrueras på ett mer rättvist sätt. Högkostnads-skyddet skall därför baseras på diagnos och vårdbehov. Högkostnadsskyddetbör även i ett permanent system beviljas genom förhandsprövning. Generellthar man i de övriga europeiska länderna ett bättre högkostnadsskydd ochmindre subventioner, vilket är den väg även vi bör gå när resurserna inte kanräcka till allt. I regeringens uppdrag bör även fri prissättning inom åtgärds-taxan övervägas.Frågan om specialisttandvårdens finansiering och organisation tas egent-ligen inte upp av regeringen utan endast de övriga tandläkarnas roll iförhållande till specialisttandläkarna. Regeringen hänvisar istället till attsituationen inom specialisttandvården bör ses över när de förändringar manföreslår i propositionen varit i kraft ett tag. finner dennaskrivning från regeringens sida vara alltför vag, man skjuter frågan framförsig . menar att frågan om specialist-tandläkarna bör utredas . Det som i första hand bör utredas är ettinförande av samma ersättningssystem som för sjukvården. På många sättliknar specialisttandvården sjukvården. En parallell kan ges till t ex fotvårdendär man remitterar patienter till sjukvården vid svårare problem.Några egentliga undersökningar har inte gjorts över hur frekvensen avtandläkarbesök påverkats av införandet av självrisk och de allmännaneddragningar som gjorts i de sociala försäkringarna. Kristdemokraternamenar att en sådan undersökning bör göras och att regeringen ges dettauppdrag.Det finns ett överskott av tandläkare beroende på att för mångautbildas jämfört med de behov som finns. Detta innebär att en stor arbets-löshet finns bland tandläkare . menar att regeringenskyndsamt bör se över detta faktum för att anpassa antalet tandläkar-utbildningsplatser efter behovet. Tandläkarutbildningen är lång, vilket inne-bär att vid behov av minskat antal utbildningsplatser bör beslut tas snarast.Användning av amalgam som fyllningsmaterial kommer att vara otillåten frånoch med . Uppskattningsvis kommer då troligtvis behovet av antalettandläkare att öka tillfälligt. De människor som funderar på att byta utsina amalgamfyllningar kommer med all sannolikhet att finna det mermotiverat och accepterat att göra bytet när amalgam generellt förbjuds vidnya lagningar. Lagning av tänder med alternativa material har visat sig tamellan dubbelt till fyrdubbelt så som att göra lagningar medamalgam. Detta beroende på att alternativmaterialen är hårdare i sin struktur,vilket gör dem svårare att jobba med. Inledningsvis kan man alltså tänka sigen ökad efterfrågan på antalet tandläkare när amalgamet tas bort somlagningsmaterial. Detta förändrar dock inte det faktum att utbildnings-kapaciteten bör ses över. Behovet av tandläkare beror på nivån på tandhälsani landet. En förutsättning för att kunna minska antalet utbildningsplatser förtandläkare är en fortsatt god tandhälsa. HemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår regeringens förslag till lag ompremietandvård,2. att hos regeringen begär förslag till åtgärder förkonkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård,3. att avslår regeringens förslag om en åldersgräns på 65år för rätt till försäkringsersättning för tandläkare och tandhygienister,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om ändringar i åtgärdstaxesystemet med start ,5. att hos regeringen begär förslag till ett reformeratåtgärdstaxesystem med ikraftträdande ,6. att hos regeringen begär förslag till ersättning förspecialisttandvården på samma sätt som för sjukvården,7. att begär att regeringen låter utreda frekvensen avsvenska folkets tandläkarbesök,8. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om behovet av tandläkare och lämpligdimensionering av tandläkarutbildningen.