mot · GJ02Sf13 · 1996-02-07 00:00:00 — med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring InledningDen allmänna tandvårdsförsäkringen infördes och harbidragit till att tandhälsan hos den svenska befolkningenförbättrats markant inom alla åldersgrupper. Eftersomförhållandena inom tandvården förändrats ter det sig bådenaturligt och nödvändigt att tandvårdsförsäkringen ses över.Huvudmotivet för fyrpartiregeringens förslag om premietandvård var attåstadkomma besparingar för staten. Efter det att propositionen avslagits avriksdagen, har ersättningsreglerna ändrats i olika omgångar. Härigenom harstatens kostnader för tandvårdsförsäkringen nedbringats till en lägre nivå änsom ursprungligen avsågs med införande av premietandvård. Huvudsyftetmed regeringens nya förslag sägs vara att främja den förebyggandetandvården - trots att svensk tandvård intar en internationell tätposition pådetta område och att detta uppnåtts inom ramen för ett prestationsbaseratersättningssystem. Det finns veterligen inget vetenskapligt stöd eller empiriskerfarenhet som visar att system med fast ersättning skulle främja tandhälsaeller stimulera en effektivare vårdorganisation.Någon vetenskaplig, oberoende utvärdering av försöksverksamheterna iGöteborg, och har inte genomförts. Inte heller redovisaskostnadsutfallet för staten.Premietandvårdsförslaget förutsätter att det skapas ett för tandvården heltunikt register över befolkningens tandhälsa, tandvårdskonsumtion och andrauppgifter, som rör den personliga integriteten, t ex sjukdomar och diagnoser.Trots att denna fråga har direkt samband med tandvårdsreformen, harregeringen valt att inte nu redovisa något lagförslag om datorbaseratvårdersättningsregister utan invänta en senare tidpunkt.Premietandvårdsförslaget är oklart på två väsentliga punkter, dels hurbegreppet kostnadsneutralitet i fråga om statens stöd till premietandvårdenrespektive åtgärdstaxan skall tolkas eftersom även premietandvårdspatienterkommer att erhålla tandvård - och därmed försäkringsersättning - enligtåtgärdstaxan, dels hur avgränsningen mellan premietandvård och särskilthögkostnadsskyddet skall göras sett från vårdgivarnas synvinkel.Debatten om premietandvårdens för- och nackdelar har varit livlig.Förslaget har mött kraftig kritik både från tandvårdens olika yrkesgrupper,odontologisk expertis och berörda myndigheter. Oavsett vem som har rätteller fel, kan man bara konstatera: en tandvårdsreform som inte har stöd hoseller misstros av dem som utför tandvården, har dåliga utsikter till framgång.När socialförsäkringsutskottet under /94 behandladedåvarande regeringens förslag till reformerad tandvårdsförsäkring stodkonkurrensfrågorna i centrum. Utskottet hänvisade bl a till Konkurrensverketsom betonat att innan ett nytt ersättningssystem införs bör åtgärder vidtas föratt åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet förutsatte att man inomregeringskansliet skulle beakta de synpunkter som framförts och snarastöverväga vilka insatser som erfordras för att åstadkomma konkurrens-neutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Utskottet ansåg detta som enförutsättning för att det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång.Regeringen säger sig dela uppfattningen hos bl a att kon-kurrensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Propositioneninnehåller ett antal förslag som syftar till att utjämna konkurrensvillkorenmellan folktandvården och privata vårdgivare, t ex skall reglerna förutbetalning, tandvårdsräkningar och förhandsprövning göras likformiga.Reglerna om anslutningskontroll ersätts med ett enklare anmälningsför-farande. Betr frågan om landstingsskattefinansierad tandvård anserregeringen det önskvärt att allmäntandvården för vuxna bedrivs så att denenbart kan finansieras med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringenoch motsvarande patientavgifter. Regeringen hänvisar till att det pågår enutveckling av landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi ochverksamhet och att har en samordnande roll i dettaarbete. Några tvingande regler från statsmakterna är enligt regeringen inteaktuella. Betr skillnaderna i fråga om avdragsrätt för ingående moms läggsinga förslag. Regeringen förordar en modell där landstingen kalkylmässigtbelastas av ingående moms i sådana redovisningar som används somunderlag för folktandvårdens uppträdande som producent i jämförelse medprivattandvården.Vid en samlad bedömning av regeringens förslag kommer det endastmarginellt att påverka skillnaderna i konkurrensvillkor mellan folktandvårdenoch privata vårdgivare. De synpunkter som framfördes avsocialförsäkringsutskottets betänkande (1993/94:SfU18) har inte beaktats iden nya propositionen. Mot bakgrund av den förbättrade tandhälsan ochövertalighet bland tandläkare och andra yrkeskategorier framstår det sommycket angeläget att konkurrensen sker på lika villkor och att åtgärder vidtasomgående på konkurrensområdet.Mot denna bakgrund framläggs som alternativ till regeringens förslagföljande åtgärdsprogram för konkurrens på lika villkor inom tandvården: Samma anslutningsregler för alla vårdgivareTrots intentionerna att skapa ett producentneutraltförsäkringssystem kommer offentliga vårdgivare attsärbehandlas i fråga om anslutning till ochåterkravs- och sanktionsregler. De nya reglerna föranslutningskontroll bör därför utvidgas till att omfatta ävenlandstingen och inte - som regeringen föreslår - enbartprivata vårdgivare. Särskiljande av myndighetsuppgifter och näringsverksamhet inomlandstingenKlara gränser måste upprättas - organisatoriskt ochredovisningsmässigt - mellan landstingetsmyndighetsuppgifter och vårdverksamhet. Vanligvuxentandvård, som landstingen erbjuder i konkurrens medprivata vårdgivare, måste bedrivas under krav påkostnadstäckning. Enligt Landstingsförbundets undersökning1991 uppgick den till ca eller avbruttokostnaderna. Eftersom denna skattefinansieringväsentligt påverkar konkurrensförhållandena inomtandvården, är det angeläget att åtgärder vidtas så att dessasubventioner blir synliga och avvecklas.Konkurrensverket har i sin utredning Tandvården ikonkurrens förordat införande av s k slutenkostnadsredovisning mellan barn- och vuxentandvård och attgarantier skapas mot underprissättning om premietandvårdskulle införas.Mot denna bakgrund bör statsmakterna som förutsättning för utbetalning avförsäkringsersättning ställa kravet att landstingen tillämpar sluten redovisningför vuxentandvården. Fritt tandläkarval för barn och ungdomarRiksdagen har uttalat sig för principen omfritt tandläkarval - både för barn och vuxna. Genomlagändring per har landstingen rätt att anlitakooperativa eller privata vårdgivare för att uppfylla sittansvar enligt tandvårdslagen. Eftersom flertalet huvudmän(20 st) beslutat att inte införa fritt tandläkarval, återstår nuendast lagstiftningsvägen på så sätt att det i tandvårdslageninförs en skyldighet för landstingen att erbjuda barn ochungdomar fritt tandläkarval. Rätten att tillämpa specialisttaxaI regeringens proposition föreslås att nuvarandeersättningssystem för specialisttandvården skall behållas tillsvidare i avvaktan på en översyn av specialisttandvårdensorganisation och finansiering, som regeringen aviserat. Dettainnebär att nuvarande övergångsbestämmelser, som varit ikraft , kommer att kvarstå. Eftersomspecialisttandvården har ett högre kostnadsläge ochanslutningskontrollen avskaffas för allmäntandläkare, börrätten att tillämpa specialisttaxan höra till behörigheten somsådan. Likformiga momsreglerI samband med skattereformen fick landstingen - till skillnadfrån privata vårdgivare - rätt att lyfta av ingående momsinom det momsbefriade området. De offentliga vårdgivarnahar därmed en konkurrensfördel, som motsvarar avbruttokostnaderna. Regeringens förslag innebär status quo,dvs frågan om konkurrensneutrala momsregler överlämnastill det enskilda . För att säkerställakonkurrensneutralitet inom vårdområdet, bör privatavårdgivare inordnas i samma system för återbetalning avmoms som gäller för landstingen.Ändring av tandvård -utökat vårdansvar förlandstingenEnligt regeringens förslag skall landstingen svara för att detfinns tillräckliga resurser för patienter med behov avsärskilda tandvårdsinsatser och för att patientgrupper medbehov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Förslaget innebär attlandstingen ges nya myndighetsuppgifter inom ramen förnuvarande verksamhet som bedrivs i konkurrens med privatavårdgivare. har i flera sammanhangpåpekat att detta leder till att konkurrensen snedvrids. Påmånga andra samhällsområden har man tagit konsekvensernaav detta och separerat myndighetsfunktionen frånnäringsverksamhet, t ex tågtrafik, telekommunikationer ochelmarknaden. Vi är anhängare av ett slagsförsiktighetsprincip som innebär att landstingen inte skalltilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktionerorganisatoriskt och redovisningsmässigt avskiljts från denvanliga näringsverksamheten.Patienter med särskildatandvårdsinsatserFör patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser underen begränsad tid föreslår regeringen att sådan vård intelängre skall finansieras genom sjukförsäkringen, dvs lyftas urden allmänna tandvårdsförsäkringen. Förslaget innebär att degrupper som f n kan få avgiftsfri tandvård enligt 9 §tandvårdstaxan underkastas samma avgiftsregler som gällerinom hälso- och sjukvården.Genom lagändringen kommer kostnadsansvaret för dessa patienter attflyttas över till landstingen, som avgör både vem som skall utföra vården ochvilka villkor som skall gälla. Förslaget leder till att försäkringssystemetsplittras upp ytterligare på ett för patienterna svårbegripligt sätt ochadministrativt tungrott för vårdgivare och försäkringskassor. Det friatandläkarvalet för denna utsatta patientkategori blir helt beroende avlandstingets beslut. Den nu föreslagna ändringen av tandvårdslagen kanmedföra att patienterna i praktiken tvingas byta tandläkare.För att både åstadkomma fritt tandläkarval och konkurrensneutralitetmellan landsting och privata vårdgivare, bör samhällsstödet till dessapatienter lämnas inom ramen för den allmänna tandvårdsförsäkringen ochlämpligen inordnas i högkostnadsskyddet.Patienternas framtida roll itandvårdenRegeringens förslag till tandvårdsreform återspeglar ettförändrat synsätt från statens sida. Den allmännatandvårdsförsäkringen omvandlas från försäkring, därpatienten genom sitt val av vårdgivare utnyttjar sin rätt tillekonomiskt stöd för viss vård, till ett system medsubventioner till vårdgivarna. Med detta följer attpatienternas möjligheter att påverka tandvården försvagasbåde som individer och som kollektiv.Detta motiverar en översyn av konsumentinflytandet inom tandvården, därockså ansvarsfördelningen mellan staten som försäkringsgivare, offentligaoch enskilda vårdgivare ingår. Under alla omständigheter är det angeläget attkonsumentintressena får större genomslag i utvecklingen av den allmännatandvårdsförsäkringen. Av detta skäl är det lämpligt att det sker en översynav Tandvårdsdelegationens uppgifter och sammansättning i syfte att förstärkapatient- och konsumentintressena. HemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att beslutar att lagförslaget om premietandvård avslås,2. att beslutar att lagförslaget om ändring avtandvårdslagen avslås,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att samma regler för anslutning tillförsäkringskassan skall gälla för både folktandvården och privatavårdgivare,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om särskilt lagförslag om fritt tandläkarval för barnoch ungdomar,5. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om särskiljande av myndighetsuppgifter ochnäringsverksamhet inom landstingen och krav på upprättande av s.k.sluten redovisning,6. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om införande av konkurrensneutrala momsreglerinom tandvården,7. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att stödet till särskilda patientgrupper lämnasinom ramen för den allmänna försäkringens högkostnadsskydd,8. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en översyn av Tandvårdsdelegationens uppgifteroch sammansättning i syfte att bl.a. förstärka patient- och konsument-intressena.