mot · GJ02Sf16 · 1996-02-07 00:00:00 — med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring InledningFolkpartiet liberalerna anser att det förslag tillpremietandvård som framlagts inte kan accepteras iföreliggande skick. Vi anser att förslaget måste omarbetas iavgörande delar för att kunna godtas.Det förslag som presenteras har visserligen i sin principiella utformninglikheter med den proposition den borgerliga regeringen lade fram 1994,"Ersättningssystemet för vuxentandvård", och som då stoppades avsocialdemokrater, vänsterpartister och nydemokrater. Men i den praktiskautformningen innehåller regeringens proposition en rad problematiska inslag.Folkpartiet delar i och för sig grundidén, att det vid sidan av det nuvarandeförsäkringssystemet bör skapas ett alternativt system, som möjliggör för demsom så önskar att betala ett fast årligt belopp och därmed få rätt till dentandvård de behöver. Två uppenbara skäl för denna möjlighet är att det nyasystemet skapar en trygghet mot oväntade merutgifter, som vissa medborgaresäkert kan bedöma som viktig, och att det kan antas öka intresset hosvårdgivarna att satsa på förebyggande insatser.Men om introduktionen av detta nya, alternativa system inte skall fåoönskade konsekvenser ställer det stora krav på regelsystemet i stort. Det nyasystemet måste vara konkurrensneutralt, d v s säkra att privat ochlandstingsdriven tandvård behandlas rättvist. Det måste också ge rimligtrygghet för de patienter som väljer att stanna i det gamla systemet, vilketaktualiserar frågan om det högkostnadsskydd som föreslås.Enligt vår bedömning är den försämring av högkostnadsskyddet somföreslås - jämfört med förslaget från den borgerliga regeringen - olycklig.Det finns en oro från patienthåll som inte kan avfärdas. Vi har förståelse föratt många är oroliga för ett system som innebär att en enskild ganska plötsligtkan behöva betala tandläkarräkningar på . Ett högkostnadsskyddsom inträder först vid en så hög nivå kommer att ställa vissa enskildamänniskor inför mycket stora problem. Vi föreslår ett effektivarehögkostnadsskydd som finansieras inom ramen för tandvårdsförsäkringen.Från privattandläkarna har hävdats att införandet av det nya, alternativasystemet kommer att ställa sådana krav på enskilda privatpraktiserandetandläkare att hela deras verksamhet hotas. Denna oro måste också tas påallvar. Därför måste regelsystemet vara så utformat att konkurrensneutralitetgaranteras. Det skall alltså inte kunna sägas att reglerna för tandvårds-försäkringen utgör en förtäckt subvention till folktandvården. Det är viktigtatt reglerna också i övrigt blir sådana att privata tandläkarmottagningar fårrimliga möjligheter att verka. Det gäller t ex reglerna för prissättningen. Vilägger flera förslag som syftar till uppnå de mål vi här angivit.För oss är kraven på konkurrensneutralitet, friare reglerna för privat-tandläkarnas prissättning och ett rimligt högkostnadsskydd avgörande för vårtställningstagande till helheten.2. KonkurrensfrågorKonkurrens är en viktig åtgärd för att uppnå ökadeffektivitet. Detta gäller också i den kommunala sektorn. Inågra avseenden tar här regeringen steg i rätt riktning:upphävandet av etableringsbegränsningen, införandet av friprissättning av patientavgifterna inom premietandvården,möjligheten till försäkringsanslutning även förtandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfrihetenför både vårdgivare och patienter när det gällerersättningsform.Men för att misstankar om ett otillbörligt gynnande från myndigheternassida av folktandvården inte skall uppstå är ytterligare åtgärder nödvändiga.Folkpartiet anser att en väsentlig fråga vad gäller konkurrensneutralitetenär den redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen vadgäller mervärdesskatt.I regeringens proposition föreslås inga tvingande regler vad avser att fåneutral redovisning mellan landstingen och de företagare som driver mindretandläkarpraktiker.Bakgrunden har varit att principen för redovisning bör vara att myndig-hetsuppgifterna avskiljs från serviceproduktionen och att denna i sin turredovisas per verksamhetsgren. En redovisning där Folktandvården redovisarkostnader och intäkter hänförda till respektive verksamhet vore ur dettaperspektiv att föredra. har tidigare också påpekat att enredovisning av denna typ skulle ge en bättre bild av kostnaderna och också geen bättre garanti mot underprissättning. Denna typ av redovisning minskardessutom risken för s k korssubventionering, där skattemedel till barn- ochungdomstandvård kan användas till att subventionera vuxentandvården.Trots fördelarna med en rättvisare konkurrens hänvisar regeringen i sinproposition till att ett jämförelseprojekt nu genomförs i Landstingsförbundetsregi och mot den bakgrunden föreslår regeringen inga nya tvingande åtgärderför bättre redovisningsregler för landstingen. anser inte att dettaärtillräckligt.Det s k jämförelseprojekt som pågår i regi har pågåttsedan hösten 1994 och där man fram till nu har utformat system förjämförelsetal för Folktandvården för en gemensam redovisning för desskostnader. Tidigast kan resultatet komma att publiceras.Folkpartiet anser att detta jämförelseprojekt inte utgör ett hinder för attredan nu genomdriva tvingande regler för landstingen om striktaresärredovisning. föreslår att de landsting som inte genomför ensådan särredovisning inte bör få statliga medel till sin vuxentandvård.Angående momsfrågan konstaterar regeringen endast att det föreligger enotillfredsställande konkurrenssituation vad gäller momskostnader mellanprivata och offentliga tandläkare.Det är riktigt att det inte råder någon konkurrensneutralitet mellan olikakliniker eftersom momsutgifterna kan variera mellan dessa. Det är viktigt attregeringen i ett förslag till nytt tandvårdssystem återkommer med en bättreredovisning vad gäller momsfrågan för tandvården med dithörande förslagsom uppfyller målsättningen om konkurrensneutralitet mellan olikavårdgivare vad gäller momsredovisningen.Det är väsentligt att valfriheten ökar för barn och ungdomar med behov avtandvård. Genom ändringar i tandvårdslagen har landstingen fått möjlighet attsluta avtal med annan om att utföra uppgifter inom barn- ochungdomstandvård.Enligt uppfattning innebär en ökad konkurrens inom barn- ochungdomstandvården en ökad valfrihet för den enskilda människan och ökademöjligheter till effektivitetsvinster inom den kommunala sektorn.Fem landsting (, , , , ochMalmö stad) genomförde under den förra mandatperioden valfrihet inombarn- och ungdomstandvården med ersättning till privattandläkarna med ettfast pris per barn och år. Eftersom det är befolkningsrika landsting omfattasdrygt av alla barn och ungdomar i landet av valfriheten.I landsting och i har den socialdemokratiskamajoriteten beslutat att stoppa valfriheten för ytterligare patienter, men desom redan är inne i systemet får även fortsättningsvis vård hos privat-tandläkarna. I landsting kommer valfriheten att upphöra 1/4 1997och i den 1/1 1997. Andelen barn och ungdomar som har valt detprivata alternativet varierar mellan i de olika landstingen.Initiativet togs i där det funnitsmöjlighet att välja privattandläkare som ett alternativ till Folktandvården.Privattandläkarna fick betalt av enligt tandvårdstaxans åtgärds-prislista. Ungefär 15 000 barn och ungdomar utnyttjade möjligheten fram tilloch med 1992.Kostnadsutvecklingen för var ogynnsam. det åtgärdsbaserade ersättningssystemet tillämpades, ökade privattand-läkarnas debiteringar per barn och år med i fast penning-värde. Motsvarande trend i Folktandvården, där ersättningen baserades påantalet behandlade barn och ungdomar, var sjunkande. Mot slutet av periodenvar kostnader per patient för vård hos privattandläkare högre änför vård inom den egna Folktandvården.Landstinget beslöt då att gå över till ett s k kapitationssystem från och med1993 och betala ett fast pris per barn och år - den s k tandvårdspengen.Beloppet var lika till Folktandvården och privattandläkare. Eftersom tand-hälsan hos barnen och ungdomarna kontinuerligt förbättras, har ersättningensedan sänkts till år.För att minska de ekonomiska riskerna för de privattandläkare sombehandlar endast ett fåtal barn och ungdomar, infördes ett riskspridnings-system. Från varje tandvårdspeng innehålls ett antal kronor som läggs i engemensam pott. Ur denna får privattandläkarna sedan söka ersättning närbehandlingskostnaden överstiger . beslöt också attvalfriheten skulle göras tydligare . I början av det åretskickades därför brev till alla barnfamiljer i med informationom rätten att fritt välja mellan att få vård hos tandläkare inom Folktandvårdeneller privattandvården. Detta ledde till att ytterligare 15 000 barn valdeprivattandvård. Totalt blev antalet då 30 000. Detta motsvarar omkring 10procent av alla barn och ungdomar. Denna andel har sedan hållit sigoförändrad . Praktiskt taget alla privattandläkare iStockholms län behandlar barn och ungdomar enligt tandvårdspengssystemet.Numera informeras föräldrarna till alla nyblivna treåringar omvalfriheten. Även alla i länet nyinflyttade barn och ungdomar informerasårligen.På samma sätt som att kravet på bättre särredovisning för Folktandvårdenbör utgöra ett villkor för att kunna erhålla statliga medel till landstingetsvuxentandvård bör man sätta som krav att möjligheten till valfrihet mellanoffentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införs.3. HögkostnadsskyddRegeringens förslag till högkostnadsskydd innebär enförsämring i förhållande till det förslag som förelåg i dendåvarande regeringens proposition (prop. 1993/94:93). Detfinns flera skäl till att låta högkostnadsskyddet inträda vid enlägre nivå än vid den förslagna . För mångamänniskor är detta en alldeles för hög nivå.Folkpartiet förordar en lägre nivå för högkostnadsskyddet. Förslagsvisskulle högkostnadsskyddet kunna inträda vid . Det skulle varaen rimligare nivå.Denna merutgift bör kunna finansieras inom systemet, d v s genom högresjälvrisker längre ner i systemet.4. Fri prissättning för denreviderade åtgärdstaxanI regeringens proposition föreslås att vårdgivaren ska avgörapremiebeloppets storlek. finner också att det är enrimlig följd av att det är vårdgivaren som fastställerpatientens tandstatus och hänför patienten till en premieklass.Folkpartiet vill även att en fri prissättning ska gälla för denreviderade åtgärdstaxan.Givetvis finns det både för och nackdelar med fri prissättning i ett systemsom till betydande del finansieras med offentliga skattemedel. Det är intesjälvklart att statsmakterna i ett sådant system helt ska avsäga sig möjlighetentill påverkan av prissättningen.Men mot bakgrund av att tillgången på tandläkare är mycket god ochförväntas även inom överskådlig framtid att vara så föreligger det ingen störrerisk att en fri prissättning ska resultera i "för höga" priser för patienten.Det kan ändå vara motiverat med ett par patientförstärkande inslag i ettsystem med fri prissättning. Det ena är att en förteckning över de prisklassersom finns i den reviderade åtgärdstaxan med fri prissättning bör finnastillgängliga på lokalkontor och tillgängliga förallmänheten i ett jämförande syfte.Det andra är att vårdgivaren bör vara skyldig att efter en tandstatus-undersökning ge patienten ett bindande kostnadsförslag.En fri prissättning i den reviderade åtgärdstaxan i kombination med dessatvå patientförstärkande inslag borde möjliggöra att eventuella negativakonsekvenser av en fri prissättning inte slår igenom.5. Åldersgränsen förpraktiserande tandläkareI regeringens proposition föreslås att praktiserandetandläkare inte ska få teckna avtal inompremiesystemets ram. Detta är enligt ett mycketolyckligt förslag. Detta är mycket märkligt eftersom denstora pensionsuppgörelsen som ett av sina inslag har rättenför löntagare att kvarstanna i sina arbeten med början 1997för att året därpå vara 67 år.Folkpartiets uppfattning är att 65-årsgränsen måste bort ur regeringensförslag.6. TvistelösningenPremiesystemets grundkonstruktion innebär enligt en delkritik att det finns en risk för att en eventuellkonfliktsituation mellan vårdgivare och patient riskerar attuppstå. Avtalen av patienten kan upplevas som krångligt ocheventuella konflikter kan uppkomma av tolkningen av avtaletmellan vårdgivaren och patienten.I regeringens proposition föreslås att ska få enrådgivande funktion dit parterna ska vända sig vid en tvist. Därmed är tankenatt man skall kunna undvika för många onödiga domstolsprocesser.Detta utesluter dock inte att parterna om de så önskar ändå kan driva fråganvidare genom att väcka talan vid en allmän domstol.Sannolikt kommer efter det att premietandvården varit igång ett tag att erhålla en beprövad kompetens i ämnet som i sig blir entillgång i lösandet av tvister mellan vårdgivare och patient. Genom dennaefterhand uppbyggda beprövade kompetens kan precisionen i försäkrings-kassans rådgivning öka och därmed utgöra en buffert mot för många civil-rättsliga tvister vid domstol.7. SpecialisttandvårdenUtgångspunkten för införandet av den särskildaspecialisttaxan 1974 var att ansåg attspecialisttandvården framgent skulle innefattas i den vanligatandvården. Så blev emellertid inte fallet. omfattasendast omkring hälften av landets specialister avspecialisttaxan.Trots att regeringen tar flera steg åt rätt håll vad gäller specialisttaxankommer skevheten att kvarstå. Det är dock beklagligt att regeringen med sinaförslag inte uppnår målsättningen om konkurrensneutralitet mellanspecialistvården och övriga tandvården. En minsta utgångspunkt måste varaatt konkurrensneutraliteten mellan olika vårdgivare, inkluderat specialist-vården, är ett riktmärke. anser att en översyn av specialistvårdensorganisation och finansiering är nödvändig och bör föreligga i ett förslag tillnytt tandvårdssystem.8. Material m mI en del av kritiken mot premietandvårdssystemet har bl aframkommit en oro för att tandläkaren kan komma att välja"sämre och billigare" material för vissa tandtekniska arbetenoch på det sättet utsätta patienten för underbehandling.En sådan utveckling bör dock kunna förhindras genom att Socialstyrelsenstillsynsmöjlighet över detta område utvidgas. På det sättet säkras ocksåkvalitén i behandlingen av patienten. Därför bör få i uppdragatt övervaka dessa frågor. HemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår proposition 1995/96:119,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om konkurrenssituationen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om barn- och ungdomstandvård,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om fri prissättning för den reviderade åtgärdstaxan,5. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om åldersgränser för praktiserande tandläkare,6. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om högkostnadsskydd,7. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om material m.m.