mot · GJ02Sf9 · 1996-02-07 00:00:00 — med anledning av prop. 1995/96 Reformerad tandvårdsförsäkring InledningRegeringen lägger i propositionen fram det starkt kritiserade förslaget ompremietandvård inom tandvårdsförsäkringen. Trots att kritiken mot olika förslagompremietandvård varit i det närmaste total, väljer regeringen ändå att föreslåett sådantsystem. Vi avvisar regeringens förslag.Regeringen föreslår att etableringsreglerna för tandläkare och tandhygienisterförändras. En åldersgräns införsinnebärande att tandläkare som är inte skall kunna få ersättningfrån . Vidareföreslås en ny konstruktion på högkostnadsskyddet. Även specialisttandvårdendiskuteras, men i avvaktan påförslag från en ännu ej tillsatt utredning föreslås inga förändringar.Regeringen konstaterar slutligen att det råderen skev konkurrens vad gäller momskostnader mellan den offentliga och denprivata tandvården.PremietandvårdenRegeringen föreslår att premietandvården skall omfatta sådana åtgärder som ärnödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt ochutseendemässigt godtagbart resultat. Om en patient inte delar sin tandläkaressyn på vadsom är funktionellt och godtagbart - och det torde inte vara alldeles ovanligt - uppståromedelbart en konflikt. Patienten har betalat en viss premie för sinatandvårdsbesök ochkan därför förvänta sig att alla ingrepp skall bekostas inom ramen för premien,oavsettvilka regler som sägs gälla. Tvister kommer, tvärtemot vad regeringen skriver,säkert attbli mer förekommande än vad regeringen förväntar sig. Att använda den begränsadeförsöksverksamheten i och som bevis på att antalet tvisterär fåär, enligt vår uppfattning, att göra det för lätt för sig. Låt oss ge ettexempel på vilkaproblem premietandvården innebär för såväl den enskilde patienten som förtandläkaren.En patient har att välja mellan amalgam- och porslinsfyllning. Amalgamfyllningen kostar ca ,medan en porslinsfyllning kostar . Fördelen med amalgamfyllningen är att den är billig och lätt attta bort om det uppstår ny karies. Till den negativa sidan hör att amalgam ledervärme och kyla och kan geilningar i tänderna. Diskussionen om amalgamets negativa miljömässiga ochmedicinska aspekter är dessutomkänd. Porslinsfyllningen är dyrare och svår att ta bort om komplikationertillstöter. Å andra sidan är denutseendemässigt bättre och risken att få problem med den fyllda tanden ärmindre. Frågan är naturligtvis vilkenfyllning som skall användas. Tandläkaren kan hävda att amalgamet är billigt ochbra. Patienten kan däremothävda att betalning skett för en tandvård som innebär rätt till ett frånodontologisk synpunkt funktionellt ochutseendemässigt godtagbart resultat. Frågan måste lösas genom en civilrättsligprocess, vilket knappast gynnarnågondera parten.Risken för att premietandvården kan leda till en lägre kvalitet i behandlingaroch sämre material är stora ochfår inte underskattas. Regeringen skriver själv att den är orolig för risken för underbehandling som ett resultat avpremietandvården. Tandvårdsrädda patienter möter ytterligare problem. Det finnsi ett system medpremietandvård inget incitament för den enskilde tandläkaren att ta den extratid som krävs - det tar helt enkeltför och kostar för mycket. Konsekvensen blir att den tandvårdsräddepatienten inte går tillbaka tilltandläkaren, vilket i förlängningen innebär sämre tandstatus och ökadetandvårdskostnader.Den försöksverksamhet som ägt rum i och kan inteanvändas som ett bevispå att premietandvården ger bättre resultat. De som ingått i gruppen somomfattats av försöket har varit drygt3 000 i huvudsak unga, motiverade personer med i stort sett friska och starkatänder. De som omfattas avförsöksverksamheten har dessutom erhållit större subventioner än andra patienter och har t.ex. inte omfattats avden införda självrisken på . Någon vetenskaplig ochfristående utvärdering av försöket harinte ägt rum. Den slutsats som möjligen kan dras är just att premietandvårdengynnar friska patienter. Det finnssåledes inga belägg för att premietandvård skapar bättre allmän tandhälsa.Som regeringens förslag är konstruerat läggs en stor försäkringsrisk på denenskilde tandläkaren, utanmöjlighet att sprida riskerna. En oväntad stor tandskada kan innebära orimligakostnader för en enskildtandläkare utan möjlighet att sprida försäkringsrisken på det sätt som kan varamöjligt inom exempelvisfolktandvården eller vid stora privata tandvårdskliniker. Den enskildetandläkaren måste fungera somförsäkringsbolag utan möjlighet till de garantier bolagen kan skaffa sig genomen återförsäkring. skriverregeringen att vissa former av dyra och oväntade kostnader för en patient somomfattas av premietandvårdendelvis skall betalas av det särskilda högkostnadsskyddet. Enligt den allmännamotiveringen handlar det omspecialisttandvård och stora vårdbehov, där högkostnadsskyddet träder in samtvid tandvård föranledd avolycksfall och arbetsskada.Enligt den föreslagna lagtexten skall även specialisttandvården omfattas avpremietandvården. Regeringenskriver en sak i propositionen (sid 32), men något helt annat i lagtexten (7 §)och den särskilda motiveringen (s.110). Om detta skall ses som en ren lapsus eller formulerats för att göraförslaget mer attraktivt för alla detusentals tandläkare som är motståndare till regeringens förslag låter vi varaosagt.Till detta skall läggas att premietandvård innebär en betydligt störreadministrativ verksamhet på bekostnadav de vårdande uppgifterna. Först skall den tandläkare som väljer att användasig av premiesystemet informerasamtliga patienter om premiens konstruktion. Efter detta skall den årligapremien sättas och övrigtadministrativt arbete ske. Premietandvården riskerar att generera ökadekostnader för försäkringen på vårdensbekostnad utan att tandhälsan förbättras.Slutligen bör påpekas att anser att premietandvården är attbetrakta som enförsäkringsverksamhet och att det därför är tveksamt om tandläkaren bådeföreslås vara försäkringsgivare ochproducent av den tjänst som försäkringen omfattar.De skäl vi anfört innebär att vi avvisar regeringens förslag om premietandvård.I avsnitt 7 nedan redogör vi närmare för vårt förslag till nytandvårdsförsäkring.Särskilda tandvårdsinsatserRegeringen föreslår att patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser somett led ien sjukdomsbehandling skall omfattas av vårdavgifter enligt hälso- ochsjukvårdslagen.Landstinget får också befogenheter enligt ett tillägg i tandvårdslagens 8 § atttillse attdet finns tillräckliga resurser för patienter med behov av särskildatandvårdsinsatser ochatt patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. En sådan modellskullekunna fungera under förutsättning att det uttryckligen framgått att landstingeninte fårutestänga enskilda vårdgivare från tandvård som utgör led i ensjukdomsbehandling.Mycket talar dock mot en landstingsmodell när det gäller vård av patienter medbehovav särskilda tandvårdsinsatser. För det första har regeringen inte redovisat vad det nyaåtagandet kommer att kosta landstingen, vilket står i strid med den princip somanger attstaten måste redovisa vad nya åtaganden kommer att kosta och hur dessa skallfinansieras. För det andra har det visat sig att landstingen, när de befinnersig i en utsattfinansiell situation, regelmässigt diskriminerar privata vårdgivare. Av dessaorsakerföreslår vi att tandvårdsförsäkringen tillsvidare får finansiera de särskildatandvårdsinsatser som krävs vid sjukdomsbehandling trots att de ligger igränsskiktetmellan tand- och sjukvård.SpecialisttaxanNär den särskilda specialisttaxan infördes var det endast de som redan varspecialisttandläkare vid tillfället för lagens ikraftträdande som hade rätt atterhålla densärskilda specialisttaxan. Motivet för att inte tillkommandespecialisttandläkare skulleomfattas av denna var att regering och riksdag ansåg att specialisttandvården iframtidenskulle ingå i den vanliga tandvården. Så blev inte fallet. Av de cirka 150specialisttandläkare som finns i vårt land omfattas bara ca hälften av densärskildaspecialisttaxan. Regeringens förslag innebär att det även framöver kommer attkvarståen snedvridning av rätten att använda specialisttaxa. Vi anser att behörighetenoch intetidpunkten skall avgöra rätten att använda specialisttaxa.EtableringsfrihetenModerata Samlingspartiet har länge arbetat för etableringsfrihet för såvältandläkare somtandhygienister.Regeringen bör återkomma med förslag till med kritierier för hur taxan skall fastställas och hurförhandlingsordningen skall vara.Ur konkurrenssynpunkt anser vi att flera argument kan anföras. För det förstaanser vi inte att förslaget omreglering av de privata tandläkarnas momsutgifter är acceptabelt. Attkalkylmässigt låta folktandvården belastasav ingående moms i sådana redovisningar som används som underlag förfolktandvårdens uppträdande somproducent inom tandvården förbättrar inte privattandvårdens villkor urkonkurrenshänseende. Men, den främstainvändningen mot förslaget är att momsutgifterna kan variera mellan olikaprivata kliniker. Vi har erfarit att detkan röra sig om mellan 4 och ända av klinikens totalaomsättning. Ett schabloniserat påläggpå den offentliga tandvården innebär således ingen garanteradkonkurrensneutralitet.I stället förordar vi ett system som innebär att Riksförsäkringsverketåterbetalar de privata tandläkarnas ochtandhygienisternas momsutgifter.I detta sammanhang vill vi också förändra förutsättningen för landstingens rättatt erhålla ersättning fråntandvårdsförsäkringen. Regeringen skriver i och för sig att den skall se överden landstingssubventioneradetandvården. Men i praktiken innebär regeringens förslag inga konkreta åtgärderför att minskaskattesubventionen av vuxentandvården. har tidigare uttalat attlandstingens kostnad för tandvårdenbör särredovisas. Ett sådant uttalande kan knappast räcka. I stället bör ensärredovisning avtandvårdskostnaderna inom vuxentandvården vara ett krav för att försäkringenskall utbetala tandvårdsersättningtill landstingen. Med en sådan regel kommer eventuella landstingssubventionertill vuxentandvården att klartframgå och om de är betydande kan ytterligare åtgärder vidtas för att uppnåkonkurrensneutralitet mellan olikavårdgivare.Etableringsfrihet skall införas för tandläkare inom vuxentandvården. Däremotföreslås ingen förändringrörande den fria barn- och ungdomstandvården, utan rätten att erbjuda dettaskall även fortsättningsvis varaförbehållen den offentliga folktandvården. Den fria barn- och ungdomstandvårdeninnebär att folktandvårdenges ett stort försprång över den privata. Det är naturligt att fortsätta gå till den tandläkare eller den tandhygienistman lärt känna som barn. Enskilda tandläkare och tandhygienster skall omfattasav den fria barn- ochungdomstandvården.Nej till åldersgränserPå samma sätt som regeringen föreslog och sedan beslutade angåendetvångspensionering av läkare föreslår regeringen att detta nuockså skallgälla tandläkare och tandhygienister. I samband med propositionen om förändradprimärvård motsatte vi moderater oss förslaget att fastställa en högstaåldersgräns på 65år för rätten till att få ersättning från . Förslaget stridermot beslutet attinföra en flexibel pensionsålder och medför att regeringen återigen förordar ensärlösning för en begränsad grupp medborgare. Det går inte att enbart kopplaåldern persons möjlighet att fullgöra en god insats inom vården. Man måste också setillandra kriterier. För många äldre patienter skulle regeringens förslag innebäraatt sedanlänge etablerade vårdrelationer upphör.Moderat tandvårdsförsäkringVi har ovan avvisat regeringens förslag till en ny reformeradtandvårdsförsäkring vadgäller taxekonstruktionerna.Redan i januari 1995 presenterade (1994/95:Sf210) förslag till en tandvårdsförsäkring som innebär att subventionerna inomramen för försäkringen ges tillde patienter som har ett omfattande behov av tandvård. Patienter med friska ochstarka tänder ska inte gynnas påandras bekostnad.Utgångspunkten är att det skall finnas två uppgifter för försäkringen. Dels atthjälpa den som av olikaanledningar har stora och kostnadskrävande vårdbehov, dels att arbetaförebyggande för att hålla tändernafriska.Vårt förslag är att ge de patienter som kontinuerligt skött sin förebyggandetandvård en höjdtandvårdssubvention med 10 procent.Vidare föreslår vi att ett högkostnadsskydd med en subvention på 50 procentinträder vid en kostnad på3 vid ett behandlingstillfälle. Godkännande av behandling skallmeddelas på förhand av försäkrings-kassan, om behandlingskostnaden beräknas uppgå till eller mer.I dag, liksom i regeringens nu framlagda förslag, finns en omfattandepriskontroll av tandläkarnasverksamhet. Detta skapar stora problem. Vad gäller de privata tandläkarna tasingen hänsyn till att kostnader förinvesteringar och ränta på det egna kapitalet inte beaktas. Subventionerna harvidare krävt en betydandeadministrativ hantering för såväl tandläkarna som hos . Genomvårt förslag på endast etthögkostnadsskydd skapas möjlighet till en enklare hantering och därmed lägrekostnader för såväl den enskildetandläkaren som hos . För att underlätta ytterligare anser viatt rutinmässiga åtgärder ochundersökningar skall vara befriade från priskontroll. I ett första skede börprissättningen upp till 1 500 kronorkunna ske helt fritt. Visar sig den fria prissättningen fungera bra, börpriskontrollen successivt avvecklas förbehandlingar som inte berörs av högkostnadsskyddet d.v.s. 3 000 kronor.Avslutningsvis menar vi att det skall vara möjligt med fri upphandling avtandtekniska tjänster och enavskaffad priskontroll inom detta område. Detta leder till ökad konkurrens ochdärmed sjunkande priser förtandtekniska arbeten som man skapar incitament för effektiviseringaroch en snabbare övergång till nyteknik. I detta sammanhang vill vi betona att det i det kommandeproduktionskontrollregistret också kommer attingå tandtekniska produkter. Vidare är det centralt att de EU-direktiv ochnationella förordningar som styrkvalitet på och innehållet i tandtekniska produkter noga efterlevs.Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext. HemställanMed hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår regeringens förslag om premietandvård i enlighet med vad som anförts imotionen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att särskildatandvårdsinsatser skall betalas av tandvårdsförsäkringen,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts omspecialisttandläkares rätt till specialisttaxa,4. att beslutar införa etableringsfrihet för tandläkare ochtandhygienister i enlighet med vadsom anförts i motionen,5. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kriterier förtandvårdstaxa och förhandlingsordning,6. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förutsättningenför landstingen att erhålla ersättning från tandvårdsförsäkringen förvuxentandvården,7. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om återbetalning avmoms för enskilda vårdgivare,8. att avslår förslaget om åldersgräns för rätten att uppbäraersättning fråntandvårdsförsäkringen i enlighet med vad som anförts i motionen,9. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändring avtandvårdsförsäkringen till att enbart omfatta ett högkostnadsskydd,10. att som sin mening ger regeringen till känna vad i motionenanförts om behandlingstaxorför tandvård och fri upphandling av tandtekniska tjänster.