bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Medvetskap om att vi har ungefär 53 miljoner receptposter kan den som är snabb påhuvudräkning komma fram till att det här rör sig om drygt en miljon problem.Ofta är dessa relaterade till att man går till olika förskrivare och till självmedicinerar.Bland dessa problem rör två av tio, alltså , receptfria läkemedel. Det ärnågot som man sällan väger in i resonemangen och i debatten. Lösningen på dettablir självklart att införa ett system med vad man skulle kunna kallaläkemedelsprofiler. Detta bör vara frivilligt. Det erbjudande vi har ipropositionen gäller ju register vilkas enda uppgift är att debitera rättlandsting. Det torde inte många patienter applådera. Man kommer naturligtvis atfråga sig: Till vilken nytta är registret för mig? Den dag då vi kan installeraett register som verkligen är till nytta för patienten tror jag att vi kommeratt få fler applåder. Vi har faktiskt också i en SIFO-undersökning gått ut ochfrågat huruvida man skulle kunna tänka sig att acceptera ett sådant system, ochfaktum är att svarade att man skulle kunna tänka sig att göra det, trotsatt vi använde det litet värdeladdade ordet ?registrera?.Avslutningsvis tycker jag att man borde ställa krav på apoteken - inte på attlanga ut läkemedel så fort och så billigt som möjligt, utan på att tillsammansmed förskrivarna hjälpa patienter/konsumenter till en bra läkemedelsanvändning. (Overheadbilder: se bilaga 5 f)Ordföranden: Då går vi över till frågedelen, och vi räknar med att kunna brytavid tretiden ungefär. Först har anmält sig.Leif : Jag vill anknyta litet till det vi slutade med förut. LiselotteWågö och jag tog upp den större frågan i detta. Det är alltid intressant attdiskutera detaljer, men den stora frågan måste ändå vara: Hur kan patienternaanses ha nytta av att man gör en kostnadsöverföring?Med utgångspunkt från vad sade skulle jag kort vilja fråga:Finns det något rimligt skäl och någon rimlig sannolikhet för att anta atteffektiviteten och kvaliteten ökar när någon som redan närmast har enmonopolställning får denna ytterligare förstärkt? Kan man förvänta sig det? Ärdet inte på det sättet att man kan förvänta sig det så är det klåfingrigt attgöra denna kostnadsöverföring. Underlättar kostnadsöverföringen att patientensställning stärks i förhållande till vårdgivaren? Det är också, tycker jag, enförutsättning för att man skall kunna motivera den.Vad gäller läkemedelskommittéerna håller jag helt med Boréus om att man måsteha en självständig finansiering som är säkrad och som står vid sidan av. Detvore bra, som jag sade förut. I en reservation diskuteras just att detta skullegå via Apoteksbolaget på det sätt som Boréus skisserar. Tanken har diskuterats.Peter Delden: Vi har inte så goda erfarenheter av detta att man förstärkernäringsutövares redan starka ställning på marknaden. Det spelar ingen rollvilken marknad vi talar om. finns det inget som är svart och vitt närdet gäller denna typ av marknader, där varierande grader av subventioner finnsmed i bilden. Det komplicerar det hela, och det var det jag försökte trycka påinledningsanförandet. Det är inte helt enkelt att hitta en optimal lösning. Vihar den bestämda uppfattningen att det här äventyrar den nytta i form avpluralism och valfrihet som det ändå innebär med fria företag utanförlandstingets domän. Det är till gagn för de respektive verksamheternaseffektivitet. Detta med ömsesidigt lärande osv. har visat sig fruktbart även påparallella områden, t.ex. tandvården.Eva Sveman: Jag vill säga något med anledning av inlägg. sida anser vi att en viss prisreglering på läkemedel i denöppna vården behövs. Det finns många monopolläkemedel, och det skulle vara heltobilligt att av ekonomiska skäl inte ge patienter tillgång till den typen avläkemedel. Vi ställer oss också litet tvekande till att detta skulle strida motEU:s proportionalitetsprincip. Prisreglering på läkemedel har man i alla fall iEngland, och säkerligen också i åtskilliga andra EU-länder.Sedan vill jag säga något om det här med att utnyttja konkurrens. Landstingenär väldigt positivt inställda till det när det gäller den slutna vården. Allalandsting ligger vad jag vet i startgroparna för att fullt ut utnyttjamöjligheterna till konkurrens i fråga om upphandling för sina egna behov. Vivälkomnar också alla de parallellimportörer som vi hoppas skall hitta tillSverige, så att vi får ned priserna på de dyra läkemedlen.Däremot tror vi att det är nödvändigt att landstingen får ett störreinflytande när det gäller prisförhandlingarna för den öppna vården. Det är juRiksförsäkringsverket som sköter detta , och man har försökt påverka prisnivåpå den slutna vården på ett sätt som har varit till men försjukvårdshuvudmännen. Man har gått ut med åtminstone två brev, det är vad vikänner till i alla fall, till de prisansvariga på läkemedelsföretagen ochpåpekat att det är obilligt att de lämnar lägre priser till den slutna vården.Man säger: Verket kommer att skaffa sig fördjupad kunskap omrabattsituationen och därefter vidta åtgärder. Dessa kan bestå i prissänkningarvid försäljningen av läkemedelsförmånen eller åtgärder vid de löpandeprisförhandlingarna. Detta gäller naturligtvis, som vi ser det i alla fall, intbara prisnivån för landstingen. Mot den bakgrunden tycker Landstingsförbundetatt det är rimligt att landstingen får större inflytande i prisförhandlingen.Barbro : Jag har ett par frågor, först till Apoteksbolaget.Apoteksbolagets monopolställning skall utredas i en senare omgång, men vi har jändå kommit in på detta i diskussionen. levererar apoteken inte baraläkemedel till kunderna. De ger också en hel del egenvård, och de deltar ifolkhälsoarbetet. I - jag sitter i dess styrelse - ser manegentligen apoteken som sin regionala organisation. Jag vill fråga hur stor delfolkhälsoarbetet utgör i apotekens vardag. Hur ser det ut i andra länder? talat om och om butikskedjorna där. I vilken utsträckning deltarapoteken där i folkhälsoarbetet? Det var min ena fråga.Min andra fråga är till . Du visade statistik på att av detillfrågade var positiva till läkemedelsprofiler. Var det någon skillnad mellanja-sägarna och nej-sägarna med avseende på ålder och på huruvida de varläkemedelsutköpare? Att jag frågar beror på att när man har gjort sådanaundersökningar i , har det visat sig att de äldre patienterna som ärstora läkemedelskonsumenter är mycket positiva till registrering, medan yngremän utan läkemedelsinköp är negativa.Arne : Svaret på hur egenvårdsrådgivning fungerar i andra länder ärtyvärr bara alltför enkelt. Det är nämligen varierande. Det finns med säkerhetalldeles förträffliga apotek i både och , men en styrka i detsammanhållna systemet, oavsett vem som äger det, är just det enhetliga,sammanhållna systemet för att omsätta läkemedelsinformation i enbeteendeförändring. Med tanke på vad som tidigare sades om registerföring villjag säga att det här inte bara är fråga om att föra ett register. Det viktiga äsom vi ser det den information man kommer att få fram ur registret, och hur manomsätter denna i en faktisk beteendepåverkan. Man har en unik möjlighet i ettsammanhållet system att veta vad man har för standard över hela landet.Carin : I vår undersökning visade det sig faktiskt vara tvärtom. Denyngsta åldersgruppen, , var genomgående mer positiv till förslagen änövriga åldersgrupper. Dessutom var arbetare mer positiva än tjänstemän och egnaföretagare. Hela denna undersökning, plus en del annat material, är via kanslietillställt alla socialutskottets medlemmar.Thomas : Jag vänder mig till Apoteksbolaget och till . Hurser ni på en förändring av sekretessen så att man skulle kunna skapa ensamverkan mellan apoteken och läkarna? Förutom att man skulle utvecklaläkemedelsprofilen, vore det ju en viktig förändring för att komma åt en del avmissbruket med vissa läkemedel. finns ju det problemet, har jag hört, ibland på apoteken känner till personer som går runt och får stora mängderpreparat förskrivna, men man har ingen möjlighet att ha en direktkontakt medläkarna på grund av sekretessen.Arne : Jag tror att den största effekten än så länge är något som ärrätt unikt för det svenska apotekssystemet, bl.a. tack vare det stora antaletapotek som ligger i direkt anslutning till sjukvården. Det är den dagligainformella samverkan mellan apotek och vårdgivare. När det gäller sekretessentalar vi om två personalkategorier, vårdpersonal och apotekspersonal, som bäggearbetar i ett sammanhållet, offentligägt system och som är underkastade sammatystnadspliktsbestämmelser. Vi gör definitivt bedömningen att de här tvåsystemen tillsammans på ett ansvarsfullt och integritetspräglat sätt kan hanterden information man kan få fram ur ett sådant här register. Det är vifullständigt övertygade om.Nina : Det är två frågor. Den ena är om registret och informationen kahanteras på ett integritetsskyddat sätt. Jag delar uppfattningatt det utan tvivel är möjligt.Den andra frågan gäller de personer, eller patienter, som går runt och fårrecept från flera olika håll, som egentligen bara apotekarna och inte sjukvårdevet om. Hur skall man få kläm på dem? Det är ett bekymmer från tillsynenssynpunkt.Vi kommer då tillbaka till tillsynen. Om patienten inte behandlas enligtvetenskap och beprövad erfarenhet, som det då är frågan om, måste det finnastillgång till något underlagsmaterial när skall utreda fråntillsynssynpunkt. Där har det varit bekymmer tidigare - det är märkvärdigt attsomliga journalarkiv alltid brinner upp dagen innan kommer påbesök. Det finns alltså en del anakronismer i systemet.Det här är en stor och mycket svår fråga, och den är separat från det här. Viser fram mot att utredningen sker separat, därför att den måste ske på ettsådant sätt att alla delar blir täckta. Tillsynsaspekten är en aspekt, ochpatientens integritet, att han får den medicin han behöver, är en annan aspekt.Registret, som det är skrivet , är ju inte till för tillsyn över huvudtaget.Peter Delden: Jag är oklar om det var en fråga eller bara ett allmänt inläggfrån , men jag svarar som om det vore en fråga tillKonkurrensverket.När det gäller EU:s proportionalitetsprincip, säger vi inte att nuvarandeordning är ett brott mot den, utan vi säger att vårt eget förslag är mera ilinje med de principer som gäller på kontinenten och inom EU.När det gäller upphandling av den slutna vårdens behov av läkemedel tycker viatt det är en mycket bra lösning.Prisreglering, som välkomnas av , har prövats i Östeuropamen förkastats.Olof : Jag har bara en kort kommentar när det gäller folkhälsoarbetet.Det är uppenbart att det är ett mycket vitt begrepp, och det är klart att detutförs i stor utsträckning hos landstingen. Jag tycker att man skall kunna sedet på det sättet också.Barbro : Det arbete som vi ser sker ju i ett samarbete medlandstingen, men till apoteken kommer det oerhört många människor som aldrigsöker upp primärvården, därför att de klarar sina krämpor själva. sida har man sett detta som en möjlighet att nå människorsom köper tandborstar, tandkräm, hudkräm m.m. men som inte har några krämpor.Det är alltså en annan målgrupp som man når här, som landstingensprimärvårdscentraler inte når.Olof : Det är inte så att vi tycker att det bara skall försvinna. Vimenar naturligtvis att de skall ha möjlighet att arbeta efter sinaförutsättningar och kanske utföra detta önskvärda arbete i fortsättningen ocksåStig : Jag träffade företrädare för läkemedelskommittén iÄlvsborg, och jag fick då en uppgift som förvånade mig. Samtliga läkare där,både privata och inom , hade nämligen till Apoteksbolaget överlåtiträtten att byta ut medicin, dvs. generika, om det passade. De hade alltså heltlämnat ifrån sig sin exklusiva rätt att bestämma över recepten. Jag tyckte attdet lät bra, därför att de kunde visa att de hade sparat mycket pengar på dethär.Jag undrar om det här är en möjlighet, om det är önskvärt eller om det ärnågonting som är på gång. Jag vet inte vem jag skall fråga, men någon bör kännatill det.Arne : Grundförutsättningen att receptordination är förbehållen läkareär inte ändrad. Det är inte ens i så att man helt har lämnat överrätten till att byta ut generika. Vad som har hänt i och på edel andra håll är någonting som jag - i synnerhet när jag tänker tillbaka i vården - tror är utomordentligt begåvat. För en definierad kort listav läkemedel har man alltså sagt att man i de fallen generellt accepterar, genoen överenskommelse i , att apoteken har rätt att företa utbyte motgenerika. Det är inte något generellt överlämnande av rätten.Den här typen av aktiviteter är ett utmärkt exempel på just vardagssamarbetemellan apotek och sjukvård, om det fungerar bra.Ingrid : Det är några frågor som jag skulle vilja kommentera.När talar om att det här är en svår marknad, eller vad vi nuskall kalla det, är det bara att hålla med. Hur kan man hitta en optimalreglering? Jag tror att vi måste ha reglering på något sätt - det visar ocksåalla utländska erfarenheter - när vi har en situation där det är förskrivarnasom väljer vilket preparat man skall ha och det är en tredje part, dvs. detoffentliga, som betalar merparten. När vi närmar oss det här systemet tror jagatt vi måste ha ganska mycket ödmjukhet. Vad gäller själva sättet att regleraensamrätten, om det skall vara ett bolag eller om det skall vara på kompetens,har regeringen nu valt att utreda ytterligare.Vad gäller läkemedelskommittéernas arbetssätt, tycker jag att det sätt som vifick beskrivet för oss här är utmärkt. Jag hoppas att lagen inte skall upplevassom alltför passiv, därför att det är något sådant här vi har tänkt oss. Men nädet gäller själva lagen vill man inte gå in och detaljreglera arbetssättetexakt, utan bara säga att det här är viktigt, det skall finnas överallt, ochsätta ett yttre ramverk.Det har talats om finansiering av läkemedelskommittéernas arbete här, både påförmiddagen och . Man har talat om Apoteksbolaget och om man kunde fåfinansiering därifrån. är det tyvärr inte så att Apoteksbolaget sitter på enhel kassakista med pengar, som , utan deras marginal betalas juav landstingen och kommer att betalas av landstingen. får man välvälja om man är beredd att ge Apoteksbolaget litet mera pengar och att man stårför mer av informationen, eller om man vill behålla det i sin egen pengapung ockanske ha andra typer av information till sina doktorer, eller som doktorernaoch andra förskrivare har inom landstinget.Det har också talats om läkemedelsprofiler och om de här registren skallanvändas i tillsynssammanhang. Här hade vi också en diskussion ,och jag ser att Datainspektionen inte längre finns kvar här. I det här stegethar man valt att ta - inte en minimilösning, men man får verkligen balansera depersonliga integriteten mot vad samhället behöver veta -lösningen att inte haden här typen av register på apoteken, där apotekarna kan gå in och titta påalla läkemedelsinköp som någon gör. Men det är en dynamisk verklighet som vibefinner oss i, så man kanske kan återkomma till både den frågan ochtillsynsfrågan i ett senare steg.Gunnar Lönnqvist: Jag vill bara kommentera det exempel som , att man i från läkarsidan, på förskrivarhåll, hade lämnatnäst intill carte till apoteken att byta ut förskrivet preparat motlikvärdiga generika. Det här förekommer också på en del andra ställen i landet.Läkarförbundet har sett det som ytterst olyckligt att man har valt den härmetoden, och det har informerat de läkare som har prövat metoden att samarbetamed apotekarna om att detta inte är rätt väg.När patienten sitter framför doktorn och väljer läkemedel, väljer manläkemedlet utifrån den specifika situationen, och det är då inte hugget somstucket om det byts ut mot något annat s.k. synonympreparat. Det var ocksådärför som alla parter kom överens om, i samband med införandet avreferensprissystemet, att utbyte av förskrivet preparat skall, utom i ytterstanödfall, kräva kontakt med den förskrivande läkaren.Till detta kommer också en annan, mycket svår aspekt på detta, och det ärsjälva ansvarsfrågan. Om byter ut det förskrivna läkemedlet mot ettannat och det visar sig gå snett på grund av detta, vem bär då ansvaret? Vianser alltså från vår sida att detta inte alls är någon särskilt bra metod.Arne : Jag tror, som berörde, att det vore bra om dekringtjänster som apoteken och Apoteksbolaget kan tillhandahålla i högre grad äi dag prissattes separat, än att gå in i marginalen.Som tidigare sjukhuschef måste jag säga att det är ett fascinerande antagandeatt det skulle finnas näst intill obegränsade mängder pengar i Apoteksbolaget.Apoteksbolagets totala kostnadsmassa är ungefär densamma som för tvåregionsjukhus. Då återstår det åtta andra regionsjukhus och 90 övriga sjukhus iSverige i sjukvården. Jag vet hur man gör när man prioriterar resurser tillsådant här, och det är svårt att förstå hur man kan ha en illusion av att detfinns obegränsade mängder pengar.Pengarna kommer, som sades här, huvudsakligen från landstingen. I det förslagsom nu läggs fram kommer de i mycket stor utsträckning från landstingen. Detkommer förhoppningsvis att bli föremål för överenskommelser mellanApoteksbolaget och landstingen vilka kringtjänster, förutom tillhandahållande arätt läkemedel i rätt tid och på rätt plats, som skall ingå i det här.Olof : Jag skulle vilja kommentera frågan om generika. Det infördes föett antal år sedan, kanske i första hand för att uppnå vissa besparingar - vilkman också uppnådde . Men sedan har det visat sig attförsäljningen av generika har sjunkit. Orsaken till det kan vi påKonkurrensverket inte uttala oss om, men enligt vad jag har hört har man sagtatt läkarna uppfattar referensprissystemet som krångligt. Jag tycker att mankanske skulle kunna fundera litet på det också, då det inte fungerar som mantänkt sig och önskat av det här systemet. Det bör förbättras, just i det härläget när egenavgiften nu höjs och möjligheten att välja ett prisbilligtalternativ understryks och förbättras.Carin : Jag har en kommentar till beträffande huruvidaapotekare har möjlighet att gå in och titta på receptregistret. Jag vill då görett förtydligande till vad jag sade tidigare. Det system med läkemedelsprofilersom vi har föreslagit och som vi tycker borde finnas skulle vara frivilligt.Sedan är det patientens egendom, i form av ett smart kort, som patienten bär mesig, och som ingen på något apotek har tillgång till förrän den dag patientenlämnar över det till oss. Det är alltså fortfarande patienten som förfogar överdet och det är patientens val, men det är en stor hjälp för patienten.Ulf : Jag har bara en mycket kort kommentar om referensprissystemet. Jagtror att det har fungerat exakt på det sätt som det var förutsatt att fungeraoch så som vi, i varje fall jag, förutspådde att det skulle komma att fungera.De flesta originalpreparaten har sänkt priset ned till det referenspris som ärsatt med utgångspunkt från det billigaste generiska preparatet plus . Attgenerikaförsäljningen i kronor räknat kanske har minskat är inte så konstigt, ioch med att prisnivån har fallit kraftigt.När man införde referensprissystemet tog man de substanser där det fannsgeneriska produkter och satte referenspriser. Jag förutsätter att det kommer nysådana substanser framöver, för att den totala referensprismarknaden skall ökaförsäljning.Jag tror alltså att den tvångssänkning av priser som ett referensprissystemmedverkar till har fungerat exakt på det sätt som man kunde förutse i Sverige.Att sedan referensprismarknaden är av totalmarknaden beror mera påatt det inte finns några fler generika, inte några flera grupper att introducergeneriska produkter i. En generikatillverkare introducerar ju bara generiskaprodukter till de substanser där det är lönsamt för honom somgenerikatillverkare, och det förutsätter en viss volym.Olof : Det är uppenbart att det beror på vilka förväntningar man hadepå det här systemet. Men det är också sant att det bland läkare uppfattas somkrångligt och att det därför inte utnyttjas i den utsträckning som skulle varamöjlig. Andra länder har betydligt större andel generika än vi har i Sverige.Det hävdas t.o.m., av dem som vi delvis haft kontakt med på ,att man söker kringgå systemet genom att ändra på förpackningarna. Vi har alltshaft ärenden som gäller just när man ändrar en förpackningsstorlek från 26 till24 stycken av ett läkemedel. Är det ett nytt preparat, och skall det då slippareferensprissystemet? Det finns alltså saker att tänka på när det gäller detsystemet.Ingrid : Jag har en kort fråga till någon i . Jagkommer inte ihåg vem av er som sade att det skulle vara bra om läkarna hade ettstörre kostnadsansvar. Jag undrar om ni hade någon särskild metod i sikte dåeller om det var mera en allmän reflexion.Olof : Vi har ingen färdig metod, men det finns i och för sigmöjligheter att titta utomlands.Ordföranden: Jag vill på socialutskottets vägnar som avslutning be att få riktaett varmt tack till de gäster som vi har inbjudit. Jag tackar de myndigheter som har kommit till oss. Jagtackar också de organisationer som har medverkat. Jag vill också rikta ett tacktill närvarande representanter för medierna och övriga åhörare för visatintresse. Jag tackar också stenograferna samt ledamöter och kansli i utskottetför god medverkan.Det här är ett exempel på hur ett riksdagsutskott arbetar. Vi brukar ha denhär typen av utfrågning i själva utskottet, alltså s.k. sluten hearing, men viväljer vid olika tillfällen att göra den offentlig för att bereda möjlighet förmedier och övriga åhörare att ta del av våra överläggningar.Detta är en viktig del av verksamhet, för att vi på det sättetskall få så goda kunskaper som möjligt och underlag för de ställningstagandensom vi skall göra i vårt utskott.Nu är alltså förhoppningen att vi skall kunna bearbeta allt det som har kommitfram här . Som jag nämnde tidigare, kommer hela denna utfrågning att finnamed som bilaga till vårt betänkande, eftersom den har stenograferats. Vårförhoppning är att vi skall kunna ha en debatt i kammare och fattabeslut i ärendet den 27 november.Med dessa ord uttalar jag ett hjärtligt tack till allamedverkande.