bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Vi har också genom särskilda överenskommelser med staten enkostnadsfördelning när det gäller hivsmittade, som inte ingår i det härförslaget men som finns i en särskild överenskommelse, där vi fördelarkostnader.Det kan mycket väl visa sig att det kommer att finnas behov av att göraliknande arrangemang för flera andra sjukdomsgrupper, och vi menar att denöverenskommelse som vi nu har med staten om uppföljning och omkostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen också möjliggör en ny bedömningför perioden . Det är tänkt att en första fördelningskall bygga på invånarantalet i landstingen, men avsikten är att hitta modellerför att övergå till en behovsbaserad fördelning av kostnaderna, och detmöjliggör att man tar särskild hänsyn till kostsamma grupper.Arne : Tack vare att vi i som i stort sett enda land har ettsammanhållet läkemedelssystem erbjuder ett receptregister, som dessutominnehåller uppgifter som registreras, en i stort sett världsunikmöjlighet till underlag för bättre beslut om sjukvård, för större nytta persjukvårdskrona och även, som har sagts, för upptäckande avbiverkningar. Vi ser alltså detta som en mycket vital ingrediens ipropositionen.Thomas Lönngren: Jag är här som tillförordnad generaldirektör i KjellStrandbergs frånvaro. uppgifter är ju många, men i första hanskall verket övervaka säkerheten av de läkemedel som är godkända på den svenskamarknaden. När det gäller läkemedelssäkerheten skall vi ha klart för oss att deberör hela den svenska befolkningen. Från det att vi föds och till det att vigår bort kommer vi att exponeras för läkemedel.De instrument som vi har till förfogande är vår regelrättabiverkningsrapportering och de epidemiologiska studier som vi kan utföra. De häinstrumenten är välutvecklade, men de är inte tillräckliga för att man på etttidigt stadium skall kunna upptäcka allvarliga biverkningar och framför allt fåett ordentligt beslutsunderlag, vilket ger oss möjlighet att snabbt agera isäkerhetssituationer.Det förslag som föreligger tillfredsställer inte oss, som vi sagt härtidigare. Vi vill gå långt utöver vad förmodligen Datainspektionen kan tänkasig. Vi vill nämligen ha kvar personnumren. Skulle vi få det registret, skulledet kunna vara den pusselbit som fattas för att vi skall få ett komplett systemför övervakning av säkerheten i Sverige.Det förslag som ligger, dvs. att och efterpersonligt samtycke skall få möjlighet att göra sådana här epidemiologiskastudier, tror vi inte är riktigt tillräckligt för att vi skall få en ökadkvalitet i säkerhetsövervakningen. Det finns flera oklarheter, som BjörnBeermann tog upp här tidigare, nämligen bl.a. frågan om möjligheten att samkörade här registren, frågan om sökbegreppens användbarhet och även frågan omgallringen av personnummer. Där har vi alltså frågetecken, och vår bedömningutan att gå djupare in i det förslag som föreligger är att det inte skulletillföra särskilt mycket när det gäller behovet av ökad säkerhetsövervakning.Om Datainspektionens förslag skulle genomföras, skulle vi inte heller hamöjligheten att göra mindre epidemiologiska utredningar, så i praktiken är detingen förbättring. Det är ett bevarande av nuvarande säkerhetsövervakning iSverige. Men, som tidigare här har framhållits, ger det det här en unikmöjlighet att öka säkerheten hos läkemedlen i och även säkerheten förallmänheten.Om regeringen nu har gjort den här avvägningen av integritetsskäl iförhållande till läkemedlens säkerhetsnivå i , får Läkemedelsverketgivetvis acceptera detta. Förhoppningsvis har en annan uppfattning iden här frågan. Det återstår att se vad som kommer fram i det avseendet.Barbro : Jag har två frågor, den första till . Harni funderat över att kalla läkemedelskommittéerna för terapikommittéer istället? Läkemedel skall ju här ses i relation till andra behandlingsformer.Den andra frågan ansluter till den diskussion som vi redan har haft omriskvärderingen. Det handlar här också om tid från det att larmet går ochmisstanken väcks och till det att man kan bevisa eller avfärda den härmisstanken om vad som händer med patienterna . Erfarenheten har visaatt så länge det finns en misstanke slutar människor kanske att användanödvändig behandling. Är det en verklig risk, är det en del som drabbas undervägs, och det kritiserades inte minst när neurosedynet var aktuellt.Jag vill därför fråga och kanske också ochDatainspektionen vilket ansvar som man kan ta för de här fördröjningarna. Kanman använda de databaser som finns i andra länder? Är de ländernasamarbetsvilliga när larmet går? Om man vidare har ett register, var är detidealt att det finns? Skall det kanske i stället för t.ex. på Apoteksbolagetligga på landstingen, eller är ett epidemiologiskt center på debästa stället?Toivo : Avsikten är ju att läkemedelskommittéerna skall utvecklas tillterapikommittéer. Däremot har vi väl alla som sysslat med att utreda och ta frabeslutsunderlag i den här frågan tyckt att det olyckligt att byta namn påkommittéerna som sådana, eftersom kommittéerna anses innehålla en högprofessionell integritet, som det är viktigt att också fortsättningsvisupprätthålla. Ett namnbyte skulle kunna innebära en debatt och diskussion kringom det är någonting nytt som vi skapar. Men läkemedelskommittéerna skallnaturligtvis utvecklas till att bli terapikommittéer.Thomas Lönngren: Jag får väl ungefärligen upprepa min tidigare analys. Barbroställde frågan om internationella data eventuellt kan vara behjälpliga här. Mankan i viss mån tänka sig att vi kommer att ha hjälp av internationella data. Födet europeiska samarbetet, som nu deltar mycket aktivt i, finni en central myndighet, som övervakar och godkänner läkemedel. Tyvärr haväl den myndigheten inte de instrument som vi nu pratar om. Ett tillskott av dehär instrumentet för svensk del skulle därför vara oerhört värdefullt, framförallt för att få ut svenskt läkemedels-kunnande i Europa.Jag kan ge ett exempel där ett sådant här register skulle ha varit av enormtstort värde för oss, nämligen vid det p-pillerlarm som kom och somhar varit livligt diskuterat under det år som har gått. fick faktiskt iuppdrag att utreda säkerheten å hela vägnar när det gällde p-pillren.Jag är fullständigt övertygad om att om vi haft tillgång till ett sådant härregister, skulle vi snabbare ha kommit fram till ett ställningstagande. Viskulle också ha kunnat få ett betydligt bättre underlag än vad som finnsEuropa för ställningstagandet i de här svåra frågorna.Läkemedelsverket har ett omfattande samarbete med läkemedelsepidemiologer iSverige, och vi har bland oss en läkemedelsepidemiolog, . Jag undrarherr ordförande, om kunde få säga några ord i den här frågan.Ordföranden: Det går utmärkt.Ulf : Jag tackar för förtroendet att få nämna ett par saker här. Jag serdet som angeläget, speciellt ur EU-perspektiv med en mängd nya läkemedel, att vockså får ett instrument för att följa upp säkerheten med dessa medel i Sverigedär vi kan sätta in de här medlen i ett medicinskt sammanhang. Som det är i dagnär det kommer säkerhetslarm är vi hänvisade till vårt internationellasamarbete. Där kan vi i och för sig, om det finns intresse från t.ex.amerikanska eller kanadensiska källor för att utföra den här typen avläkemedelsepidemiologiska studier, få följa med. Annars får vi göra studiensjälva, med de kostnader som krävs, och det är ganska stora belopp.Vi har erfarenhet av den typen av samarbete, men ett sådant är ur tidssynpunktaldrig tillräckligt. För att kunna möta ett larm måste den här typen av analysegöras inom loppet av en , och det hinns självfallet inte med omman måste över till för att designa studierna. Jag ser det alltsåsom angeläget att vi inte bara ur säkerhetssynpunkt utan även urkvalitetssynpunkt får möjlighet att göra den här typen avläkemedelsepidemiologiska analyser på hemmaplan. Vi kan heller aldrig säkertöverföra erfarenheter och slutsatser från internationella studier till svenskaförhållanden. Det är alltid litet speciella förutsättningar som gäller, och vikan inte säkert bedöma om internationella resultat också är relevanta försvenska förhållanden.Vi har stora variationer i våra sätt att använda läkemedeloch det kan ha betydelse för en del av de utfall som vi ser i de härsammanhangen.Nina : För det första tycker också jag att förslaget att läkemedels-kommittéerna skall kallas terapikommittéer är bra, eftersom man då kan väljamellan olika typer av behandlingar. Det är ett bra alternativ. När det sedangäller registren har vi sett det så att det på ett finnmöjlighet att ta hand om dessa data efter det att de till att börja med harvarit på Apoteksbolaget, eftersom själva recepthanteringen och den delen inte ävårt bord. Däremot finns möjligheten att sammanställa och att sätta det irelation till andra saker på ett , men det kostarnaturligtvis litet kraft.När det gäller larmen är två saker viktiga. Den ena är att man hartillräckliga volymer så att man kan göra bedömningar. Därför krävs nog att dettsker på nationell nivå. Som tur är kan tillstånden visserligen varaförhållandevis vaga, men de är ändå inte uppenbara när man har små volymer, utadet krävs aggregation av något slag. Man kan som exempel säga vad EPC() kunde göra. I det medicinska födelseregistret finnsdet data om K-vitamintillförsel. Detta ligger separat och ingår inte i ettreceptregister, man det handlar om tillförsel av ett medel. När det kom larm atbarnen skulle få cancer efter K-vitamintillförsel kunde EPC på ett ganska enkelsätt ta reda på det och till en ringa kostnad ge besked om att larmet faktisktvar falskt. Den studie som gjordes i på ett betydligt mindre materialantydde däremot att larmet kanske inte var falskt.Dels har alltså en tradition och en kunskap, dels har vi en delerfarenheter av och har haft hjälp av den här typen av registreringar avsäkerhetsskäl. Det är inte bara fråga om biverkningar utan också om att kunnafölja upp frågor om vård på lika villkor och vård till utsatta grupper.Läkemedlen har därvid nu en mycket större betydelse än de hade förut. Det ärdärför angeläget att det ges möjlighet att följa upp också detta.Margareta : I den mån register av den här typen skall förekomma bör deligga hos den myndighet som svarar för verksamheten, med uppföljningar ochliknande. Det gäller väl i sådana fall antingen ellerLäkemedelsverket eller bådadera, men i varje fall inte Apoteksbolaget. Så myckekan man säga.Conny : Jag har tre korta frågor. Den första riktar jag tillläkemedelsindustrin, som tog upp den risk som man upplevde för mindre resursertill läkemedelsforskning och det samband som i traditionellt finnsmellan industri, universitet och sjukvård om att forska mycket när det gällerläkemedel. Varför skulle det sambandet och den risken finnas med det härförslaget? Jag skulle vilja få det litet utvecklat.Den andra frågan går till och gäller den risk som manupplevde för att inte få fullgod kompetens i läkemedelskommittéerna. Frågan ärdå: Vad är enligt tillräcklig kompetens för att kunna bedrivaett sådant här arbete i en kommitté?Så över till den tredje frågan. Om jag förstod rätt när vi lyssnade påSocialstyrelsen sades det ungefär att förskrivningen av beroendeframkallandemedel bör kunna följas på ett litet annat sätt. Min fråga är: Vad avses med ?etlitet annat sätt? ?Lars Ingelmark: Vårt bekymmer för framför allt den kliniska forskningen ärnaturligtvis i första hand kopplat till de ospecificerade men ganska uttaladebesparingskrav som kommer i samband med att läkemedelsnotan överförs tilllandstingen. Att 26 enskilda organisationer skall ta ansvaret för läkemedels-kostnaderna i den öppna vården ser vi som en risk för att också ansvaret för dekliniska utvecklingen uttunnas jämfört med att vi har ett övergripande ansvar idet här landet. Tack vare den tradition, den organisation och den fördelning sovi har har läkemedelsindustrin i vårt land lyckats utveckla mycketvärdefulla läkemedel i konkurrens med många andra länder. Vi är oroliga för attdet här försvinner vid uppdelningen.Ragnar : I finns ett antal regions- ochuniversitetssjukhus med en mycket bred medicinsk kompetens, inklusive kliniskfarmakologi, som jag tror är en ytterst väsentlig del i läkemedelskommittéerna.Små landsting med ett befolkningsunderlag om 250 000-300 000 personer, med ettlänssjukhus och något länsdelssjukhus kan omöjligen komma upp i en tillräckligthög kompetensnivå för att fungera som bra organ för att styra, leda och råda ifrågor som rör terapi. Jag tror att det vore mycket bättre om man slog ihop dehär små enheterna till större grupper och gav dem en kompetensförstärkning.Nina : När det gäller de beroendeframkallande medlen har jag tvåsynpunkter. Den ena gäller frivilligheten att låta sig bli registrerad i sambanmed förskrivningen. Där kan den synpunkten finnas att det kanske inte är såuttalat just när det gäller beroendeframkallande medel, varken från förskrivareeller från den som det skall förskrivas till.Den andra aspekten är den att det inte handlar det minsta omtillsynsfunktionen i dess egentliga bemärkelse och registret, utan det är enfråga som tas separat. Kanske vill kommentera det ytterligare.Lars : Jag är biträdande chefsjurist på . Propositioneninnehåller inget förslag vad avser användningen av uppgifterna i egentligttillsynssammanhang för . Hur man skall använda den här typen avuppgifter från ett register i tillsynsarbetet är en fråga som styrelsen menaratt det är viktigt att man tar upp i ett senare sammanhang.Nina : Men jag tycker ändå att det i det här läget är angeläget att matar upp frågan om just de beroendeframkallande medlen och frivilligheten vidreceptförskrivningen.Birgitta Wichne: Det har ju framförts en del tänkvärda invändningar och farhågonär det gäller att landstingen skall överta kostnaden för läkemedel och när detgäller hur läkemedelspengarna då kommer att hanteras. Det finns viss erfarenhetav hur man bollat med pengar i andra sammanhang när landstingen har överförtkostnader till kommunerna. De har då gått in i något slags allmän kassa. Jag hamed anledning av det en fråga närmast till . Jag undrar vilkaundersökningar och beräkningar som finns när det gäller kostnaderna förläkemedelsbehandling kontra utebliven kostnad för sjukvårdsbehandling. Man måstha en helhetssyn på det här liksom fakta och siffror. Det är det enda som gällei de sammanhangen.Lars : Det är viktigt att se läkemedelsbehandlingen som en del av allbehandling av sjukdomar. De stora framgångar som har varit under de senastedecennierna när det gäller behandling med läkemedel har ju inneburit att man hakunnat upphöra med andra metoder av behandling, från sjukgymnastik tillmagsårskirurgi. Det finns en rad studier som visar de vinster som man då hargjort. Studierna är fortfarande begränsade, och det behövs betydligt mer av denvaran. Den nya specialiteten hälsoekonomi intresserar sig mycket för jämförelsemellan olika behandlingsformer. Den byggs nu successivt ut. Det finns nu fleraprofessurer i landet, och det kommer att finnas större möjlighet att utnyttjadem i fortsättningen.Jag skulle också vilja tillägga angående diskussionen om kompetens iläkemedelskommittéerna att det finns en annan aspekt på dessa kommittéersverksamhet, nämligen att den måste vara förankrad lokalt hos de läkare somarbetar inom deras område. Det talar för att man har kontakt mellanläkemedelskommittéer även i små landsting. Det är alltså en svårighet medbalansen mellan hög kompetens och närhet till användarna. Det kan lösas genomatt man använder de regionala kommittéerna eller eventuellt centrala organ föratt stå för sådan information som behövs och som kan hjälpa till att höjakompetensen i läkemedelskommittéerna.Toivo : Jag har velat kommentera de frågor som har varit både nu ochtidigare kring just forsknings- och utvecklingsverksamheten och vill barauppmärksamma alla i lokalen om att landstingen har ett ansvar förläkemedel i sluten vård och därmed har skaffat sig kunskap om sambanden mellanbehandlingsterapier och läkemedelsterapier. Dessutom vill jag påminna om attlandstingen ju är ansvariga för de kostnader som sjukvården har förkliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. På vilket sätt dessa förhållandenskulle förändras med regeringspropositionen är litet svårt att inse. Även utanlagstiftning bär landstingen ansvaret för kostnaderna. Det kan inte blisämre när man lagstiftar om det och tydliggör det här ansvaret. Vi tror att allförutsättningar finns för att det här ansvaret skall kunna upprätthållas ocksåframtiden.Stig : Jag har en fråga till och några frågor tillRagnar Norrby.Den första frågan gäller högkostnadsskyddet. Du räknade upp några motiv tillatt regeringen hade valt att frångå utredningens förslag om till enhöjning med . Jag hörde inte att du nämnde några ekonomiska motiv. Jagundrar om det ändå finns sådana i bakgrunden, och hur många miljoner gäller deti så fall?Den andra frågan ställer jag med anledning av att många remissinstanser haranfört att läkemedlen aldrig skall bli helt gratis och att ni därför har valtatt höja betalningsfriheten. Men det är bara en höjning från till 3 80kr. Det argumentet verkar inte särskilt övertygande. Jag skulle vilja ha litetmera kött på benen i frågan om högkostnadsskyddet.Jag vänder mig så till , som reagerar väldigt kraftigt på att denfria listan inte tas bort helt. Du tyckte att det var kränkande. Jag undrar:Kränkande för vem? Har den här fria listan upplevts som på något vis mycketstörande? Andra har här anfört att den har varit viktig ur social synpunkt,t.ex. för handikappade, pensionärer och äldre. Jag har två följdfrågor ianslutning till det.Kan inte för det första tänka sig att fria läkemedel kan varapositiva i vissa situationer i en behandlingsterapi, t.ex. för diabetes,schizofreni eller vissa andra sjukdomsdiagnoser?Kan inte för det andra tänka sig att det är till nackdel tar bort de fria läkemedlen? De drabbar ju väldigt utsattagrupper. Det är de svagaste grupperna som får ta den största enskilda stöten ocsom får den största höjningen av alla i hela . Kan inte det också havissa nackdelar?Ingrid : Jag skall börja med att säga några ord om systemetskonstruktion. hade en fråga om det, och jag kan förstå att det kanvara litet krångligt när man läser propositionen snabbt.Det här systemet ser ganska annorlunda ut i förhållande till det gamla. Manutgår från den faktiska läkemedelskostnaden, och det är tänkt att patienten fårbetala allt upp till ett visst belopp, och sedan betalar man mindre och mindre,därav de olika procentsatserna. Men de sammanlagda patientandelar som betalasuppgår aldrig till mer än , då man är framme vid högkostnadsskyddet. Deär alltså två system som går litet parallellt. De faktiska läkemedelskostnadernläggs ihop , man betalar olika procentsatser och manbetalar aldrig mera än 1 300 kr.Jag gick igenom en del orsaker till att man ändrade systemet, men det är klartatt det också finns ekonomiska motiv. HSU utgick från siffror som gällde 1994,också när det gällde konsumtion och annat. har en delkonsumtionsmönster ändrats - läkemedel har t.ex. blivit dyrare - men riksdagenhar också fattat vissa beslut. När HSU kom med sitt betänkande hade vi etthögkostnadsskydd på , och man föreslog en höjning till . Mandelade det rakt av. Efter det har beslutat om ett högkostnadsskydd soligger på . Det gör att förutsättningarna har ändrats i förhållande tiltidigare. Jag kan inte kvantifiera siffrorna, för det är ju ganska kompliceradeberäkningar som ligger bakom dem, men de beräkningar och de förslag somföreligger skall kunna stämma med de utgiftsramar som finns ibudgetpropositionen och de besparingsbeting som fastställdes i regeringensvårproposition.Ragnar : Jag tror att detta kan uppfattas som kränkande för 500 000astmatiker, som någon sade här, som icke längre får ha fria läkemedel som enförmån. Det gäller också alla andra grupper av kroniskt sjuka som har haft det.Väljer man att ta bort detta skall man ta bort det för alla, tycker jag ochLäkaresällskapet. Om man vill ha kvar ett sådant system kan man naturligtvisdet, men det har visat sig att det är väldigt svårt att bedöma vad som är enkronisk sjukdom. De kroniskt sjuka har också fått en viss del av sinläkemedelsbehandling fritt, och i andra fall har de fått betala för läkemedlen.Ur praktisk synvinkel finns det alltså argument som talar för att helt ta bortsystemet med fria läkemedel, men det förefaller absurt att ha kvar det för enenda grupp av sjuka med argumentet att vårdprogram finns. Det finns massor avbra vårdprogram för olika typer av kroniska sjukdomar. Varför skall justdiabetiker tas ut och särbehandlas? Det kanske finns politisk enighet om detta,men det finns ingen medicinsk grund för det.Leif : Man kan naturligtvis ställa många frågor om det kloka i att föraöver kostnadsansvaret till , men det är en särskild fråga jag vill tupp, och den riktar sig närmast till departementet.Man fäster stora förhoppningar vid den effekt som man skall få avläkemedelskommittéerna i ny utformning för en rationell terapi. Detta ställerkrav på kompetens, men också på självständighet och en långsiktighet ikommittéernas agerande. Därför vill jag ifrågasätta klokskapen i att man låterlandstingen finansiera läkemedelskommittéerna. De är ju något betryckta avekonomiska besparingsbeting, och risken finns för att detta överväger. Man bordi stället ha säkerställt en självständig finansiering av läkemedels-kommittéerna, så att man vet att de agerar utifrån vårdens och patienternasintresse mer än utifrån intresset av att få årsbudgeten att gå ihop. Risken fördet senare finns ju onekligen om landstingen skall ta på sig finansieringen. Maborde alltså säkerställa att landstingen verkligen avsätter medel och låterkommittéerna bli självständiga.Landstingen får ju också större inflytande över den privata näringsidkaren,och därför har man klokt nog lagt in att de privata näringsidkarna skall kunnavara med i kommittéerna. Men det är egentligen också en stor börda man läggeröver på landstingen när man säger att de skall betala. Det är ju inte bara frågom ett litet arvode. Det är stängningskostnaderna för en privat mottagning ochkostnaderna för personal som måste vara ledig den dagen som skall betalas. Ärdet då sannolikt att landstingen gör så stora insatser för att få med folk frånden privata sidan? Jag tycker att det vore mycket naturligt attläkemedelskommittén hade finansierats självständigt.En fråga som kanske också behöver belysas är hur det blir med överenskommelsenom hur kostnadsfördelningen skall se ut . Man säger att det ärkostnadsansvaret man för över. Gäller den här överenskommelsen fullt ut? Ellerär det så att om läkemedelskostnaderna skenar i väg ordentligt och underskottenblir verkligt stora är det till slut ändå staten som egentligen harkostnadsansvaret medan bara har betalningsansvaret?Ulf : Man kan naturligtvis fundera på detta med läkemedels-kommittéerna. Syftet med den här reformen har framför allt varit att försökaåstadkomma ett helhetsansvar och därmed en helhetssyn på hur resurserna skallanvändas. De som kan vinna på en rationellare användning skall också stå för deinvesteringar som kan behövas för detta. Det skall ingå i samma system.Kommittéerna är, just för att de inte är en fristående tillsynsmyndighet, ett ade instrument som landstingen skall använda för att åstadkomma de effekter somär syftet med hela kostnadsansvaret. Jag tror alltså att det är viktigt att manhar hela ansvaret där.När det gäller överenskommelsen om kostnadsansvaret har diskussion ochförhandling ägt rum mellan de båda parterna. Det har varit av intresse förstaten att få ett övertagande från landstingen så fort som möjligt för att manskall få ett övertagande som är ansvarsfullt. Det har naturligtvis varit svårtatt i förväg beräkna vilka effekter ett sådant här övertagande kan få och därmenaturligtvis, med hänsyn till landstingens utgångspunkter, svårt att fålandstingen att ta över snabbt utan att de riktigt vet vad som kommer att händaframför allt efter det att det nya förmånssystemet har införts.