bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Tanken bakom den konstruktion som HSU föreslog är att de somhar de högsta kostnaderna, eller höga kostnader för läkemedel, skall skyddas.Därför har det varit viktigt att inte sätta gränsen för högkostnadsskyddet förhögt, dvs. gränsen för när man själv betalar.Man har konstruerat en trappa som innebär att patienten betalar allt upp tillett visst belopp. Det beloppet är nu . Därefter ökar subventionen upp tilett visst belopp. Det beloppet har vi nu bestämt till . Det är någotförändrat i förhållande till HSU:s förslag dels därför att många remissinstansetyckte att var ett för högt första steg, dels fanns det synpunkter på atläkemedel kanske aldrig skulle bli helt fria. Därför har man gått något högre psluttampen. Men sammantaget ligger dessa två skydd på den nuvarande nivån förhögkostnadsskyddet, dvs. 2 200 kr.Det är ganska stora förändringar för konsumenterna. De kan få betala mycketvid första tillfället. Vad man emellertid skall komma ihåg är att de flestaläkemedel inte kostar speciellt mycket. kostade ochknappt kostade . Men vill det sig illa kan någon komma upp tilhögkostnadsskyddet redan vid första tillfället. Därför har vi också talat medApoteksbolaget om att det måste finnas ett delbetalningssy- stem som gör attkunden kan betala av summan på olika sätt. Antingen väljer man att sätta inpengar eller betalar i olika etapper. Regeringen har gjort bedömningeatt servicen med ett delbetalningssystem är en förutsättning för att systemetskall kunna träda i kraft.Vi har som ni vet tidigare haft den s.k. fria listan. Vid vissa sjukdomar harman fått läkemedel gratis. Detta förslag innebär att den fria listan tas bort.Som ni vet är det en fråga som har utretts . Det har längefunnits åsikter om att den nuvarande konstruktionen inte är så bra med tanke påatt det finns två parallella system, dels en fri lista, dels ett generellthögkostnadsskydd. Listan har inte uppdaterats . Det finnsett undantag som inte är med i läkemedelsförmånen men där patienten skall fåläkemedlet gratis. Det finns en överenskommelse mellan ochregeringen om att insulin skall ges gratis inom ramen för vårdprogram.Detta är i stora drag reglerna för själva läkemedlen. Vad gäller kostnadsfriaförbrukningsartiklar kommer stomiartiklarna att ligga kvar i läkemedelsförmånenmedan ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklarna förs över tillkommuner och landsting och regleras inom hälso- och sjukvårdslagen.De övriga frågorna i propositionen gäller överföring av kostnadsansvaret förläkemedelsförmånen till landstingen. Syftet med detta är att den som har hand osjukvården också skall ha hand om läkemedlen så att man tar pengarna ur sammaplånbok. Man kan då få en bättre avvägning mellan olika terapier och en bättresamordning mellan öppen och sluten vård.Vi har också sett att det egentligen inte är någon som har haft möjlighet attutöva en ordentlig press och ett kostnadstryck på läkemedlen. Det har nästanvarit en fri dragningsrätt hos staten. Jag har också i mitt fuskpapper skrivitatt man skall sluta att spela . Det har ibland t.o.m. varit så har bett slutenvårdspatienter att hämta ut sina läkemedel i öppenvården.Därmed har någon annan fått stå för kostnadsansvaret.Från regeringens sida är det naturligtvis angeläget att förändringen kan skeså snabbt som möjligt. I diskussionerna med och också i våregna överväganden har vi sett att det är mycket svårt att genomföra förslagetper , när förmånssystemet ändras. Därför föreslås den härdelen av lagstiftningen träda i kraft . För att man redan år1997 skall ha och känna ett gemensamt ansvar för kostnaderna finns detöverenskommelser om gemensamma vinst- och förlustdelningsmodeller där man delarpå den vinst som kan uppstå ifall kostnaderna blir lägre än budgeterat, och manfår på olika sätt betala de överskridanden som kan ske. Detta innebär attkostnaderna ligger kvar inom socialförsäkringen och sjukförsäkringen föatt sedan gå över i form av ett statsbidrag år 1998.Vad gäller prisförhandlingarna om läkemedel utförs de nu av RFV, ifall manvill att läkemedlen skall vara med i själva subventionssystemet. HSU föreslogatt man skulle inrätta en ny myndighet. Bakgrunden till detta var kanske framföallt att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, måste få en mycketbättre insyn och också en reell möjlighet att påverka priserna. Remissopinionenvar på den här punkten mycket splittrad. Vad som föreslås i propositionen är atfunktionen tills vidare ligger kvar hos RFV men att den skall utredas vidare.Man skall utreda ifall RFV är rätt myndighet, om det finns någon annan myndighesom kan ta på sig den här funktionen, om man skall skapa en ny myndighet och huinstruktioner och annat skall se ut.För att landstingen skall kunna ha en bättre kostnadskontroll än vad vi inomstaten har haft och kanske också ha en rationellare användning - det är ju intebara en fråga om pengar - skall de läkemedelskommittéer som finns framförallt när det gäller slutenvården lagregleras, och de skall också omfattaöppenvården. Tanken med läkemedelskommittéerna är att det är personer inomprofessionen - doktorer, sköterskor, farmaceuter och andra - som skall gå igenovad man vet om olika läkemedels effekter, kostnader och rekommendera sinakolleger vilka som är de bästa läkemedlen att använda.Det finns också förslag vad gäller olika typer av ADB-register. Dessa registerbehövs av olika skäl. Ett första skäl är att Apoteksbolaget måste kunna debiterrätt landsting. går notan direkt till . Vi vet inte,vilket har varit en stor brist i detta arbete, var den som köper ut läkemedelbor. En annan anledning till dessa dataregister är att man kan kräva attpatienten eller kunden får hjälp att räkna ut hur mycket man har betalat iegenavgift, subventionsgraden och högkostnadstaket. I dessa fall krävs samtycketill registren. Registren kan också användas till att studeraläkemedelsanvändningen och förskrivningen. Då talar vi om en aggregerad nivå.Man kan titta på hur allmänläkarna i ett visst landsting eller på en vårdcentraskriver ut läkemedel. Det tror vi kommer att betyda mycket för attkunna få ner kostnaderna och framför allt en mer rationell användning avläkemedel.Det finns också förslag vad gäller Apoteksbolaget. Man föreslår att regeringenskall få ett bemyndigande att teckna ett nytt avtal för och år 1998.Apoteksbolaget spelar en mycket viktig roll i reformens genomförande. Det kommeatt ha hand om själva förmånssystemet, skall informera kunderna och bygga uppsystem för att klara detta. Men det sköter också debiteringar och kontakter medlandstingen. Bemyndigandet innebär att man fortsätter en koncentration tillkärnområdena. Regeringen aviserar också ett aktivt statligt ägande.Vad gäller Apoteksbolaget och detaljhandeln med läkemedel på längre siktföreslås att en utredning skall tillsättas där man skall titta på detta merförutsättningslöst. har både den utredning som ledde ocden som vi haft inom departementet arbetat väldigt mycket inom de givna ramarnaoch skall man titta på frågan i ett något större sammanhang. Den härutredningen skall arbeta snabbt. Den skall vara klar i slutet av juni 1997.Jag tror att jag stannar där. Vi ställer gärna upp och svarar på frågor.Ordföranden: samlar frågorna till det pass som avslutar förmiddagsomgången.Jag lämnar raskt ordet till . Varsågod.Toivo : Mitt namn är . Jag är direktör vidLandstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdsfrågor. En avanledningarna till att jag också står här som stand-in är inte likaöverraskande. har inte möjlighet att delta . Hon är annarsordförande i hälso- och sjukvårdsberedning. Att manöverlåter åt mig som tjänsteman att redogöra för förbundets åsikter är väl ocksett tecken på att det råder en bred enighet inom mellan deolika politiska partierna kring reformens innehåll och hur landstingen ser påregeringens förslag i olika delar.Landstingsförbundet är i huvudsak positivt till regeringens förslag när detgäller den framtida läkemedelsförmånen och läkemedelsförsörjningen. Vi menar atdet gynnar ett långsiktigt och systematiskt kvalitetsarbete inom svensk hälso-och sjukvård. Det ger också förutsättningar för ett samlat ekonomiskt ansvar. Vanser att utvecklingen inom hälso- och sjukvården gjort det alltmer orimligt atvi har ett delat kostnadsansvar för läkemedel. Landstingen är ansvarigaför läkemedel inom sluten vård, medan staten har svarat för kostnaderna förläkemedel i öppen vård. Det är rimligt att tänka sig att man för ihop detansvaret. Väldigt många av de medicinska metoderna håller sig inte längre tilluppdelningen mellan sluten och öppen vård.Vi anser att det är bra att reformen kommer att genomföras i två steg.Landstingen behöver för att bygga upp informations- och uppföljningssystemsom är mer omfattande än de som finns . Dessutom behöver vi frånlandstingssidan också tid till att bygga upp de professionella organ som skallsvara för mycket av uppföljnings- och utvärderingsarbetet, nämligenläkemedelskommittéerna. Det är viktigt att de läkemedelskommittéer som kommeratt finnas inom landstingen kan vara kunskapscentra och diskussionsfora förolika former av behandlingsterapier.Det finns också anledning att göra reformen i två steg ur ekonomiska aspekter.Det delade högkostnadsansvaret är ett nytt moment och kräver naturligtvis nyaöverväganden i olika avseenden från landstingens sida, inte minst när det gällepatientavgifternas storlek. Reformen innebär också stora förmånsförändringar sogör det nödvändigt att för landstingens del avvakta med ett övertagande avkostnadsansvaret fram till år 1998.Det finns ett viktigt påpekande att göra till regeringens förslag i sambandmed att landstingen bygger upp läkemedelskommittéerna. Lagen innebär ochförutsätter att det skall finnas en läkemedelskommitté i varje landsting, vilkevi tycker är bra. Men det finns nu en utveckling där allt fler landstingsamverkar över landstingsgränser. Ett sådant samarbete är det som sker i Skånemellan , och ochdet som sker inom det landstingskommunala sjukvårdsförbundet i . I dsammanhangen borde det vara möjligt att överenskomma om att ha en enda gemensamläkemedelskommitté.Delar av reformen återstår onekligen att bygga efter de förslag som regeringenlämnar. Det gäller prismyndigheten, prisförhandlingsverksamheten ochApoteksbolagets framtida roll. Det är vår åsikt från landstingen att vi börinvolveras på ett mycket aktivt sätt . Det gäller inte minstdet arbete som kommer att göra och det ansvar som mandärifrån kommer att ha . Landstingen bör också involveras aktivt ide diskussioner som sker när det gäller framtida konstruktioner avprisförhandlingar och prismyndighet och även när det gällerläkemedelsförsörjningen och distributionen.Slutligen vill jag göra en kommentar till kostnadsansvaret. Vi ilandstingsvärlden ser det som oerhört viktigt att det är ett kostnadsansvar viövertar och inte enbart ett betalningsansvar. Ett kostnadsansvar innebär att deskall finnas möjlighet att göra nödvändiga studier som anknyter till godmedicinsk praxis, epidemiologiska studier, att initiera forskningsverksamhet ocliknande. Man skall naturligtvis också kunna studera kvalitetsaspekterna genomuppföljning och utvärdering av läkemedelsförsörjningen och utnyttjandet avläkemedel, och man skall kunna framställa statistik i olika avseenden när detgäller läkemedelsfrågorna. Det är då nödvändigt att huvudmännen, som har det häkostnadsansvaret, också får tillgång och åtkomst till de register som kommer atbyggas upp, och att man har möjlighet att göra de sammanställningar som krävsför att en uppföljning och utvärdering värd namnet skall kunna upprätthållas.Alwa : Jag heter och är tjänsteman på sektionen för vård ocomsorg inom Svenska Kommunförbundet.Sveriges kommuner berörs bara perifert av den här reformen. När det gällerläkemedel vilar ju ansvaret helt och hållet på landstingen, förutom i delandstingsfria kommunerna förstås. Kommunerna får dock ansvar förinkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer. Vi får ansvaret för atttillhandahålla och distribuera dessa hjälpmedel, och vi får också ansvaret förkostnaden.Det är vår bestämda mening att det här ansvaret inte skall innebära någonförsämring för användarna. Det är viktigt att vi hittar rutiner för det här, ocdet är synd att vi har så litet tid att ordna det. Det är viktigt att vi fårordentligt med tid till att samordna landstingens och kommunernas resurser i dehär frågan.På sikt tror vi att det kan bli förbättringar för den enskilde. Vi tror kan jobba med kvalitetsutveckling av både produkten, utprovningen ochanvändandet när pengarna så att säga ligger där de används. Det tror vi är bra.Vad vi upplever som ett bekymmer är den delade hemsjukvården. Kommunen har ettansvar för inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer, men hälften avlandets kommuner har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Det härjobbar och mycket med tillsammans, och vitror att vi skall kunna lösa det.I kommentarerna till lagtexten står det att det skall finnas kommunalaföreträdare i läkemedelskommittéerna. Det tror vi är viktigt, och vi villunderstryka det. Även om det inte finns så många förskrivare i landets kommunerså finns det en grupp, och det är en ny förskrivargrupp. Det är alltså viktigtatt de distriktssköterskor i landets kommuner som har förskrivningsrätt även fådel av den kunskap som finns i läkemedelskommittéerna.Vi tycker också att den registrering som Apoteksbolaget nu gör är viktig föratt vi skall få ett bra underlag för fördelningen av kostnaderna mellanhuvudmännen. Det är viktigt att vi får bra underlag, så att vi vet vilka pengarvi får 1998.Men som sagt: Vi tycker att det är en besvärande tidsbrist. Under en kort tidskall vi hinna göra väldigt mycket. Vi skall hinna upphandla tjänster, vi skallhinna upphandla varor, vi skall hinna ordna kundmottagning för alla patientersom behöver lämna in ett hjälpmedelskort någonstans och vi skall hinna ordnadistributionen. Vi tycker att det är viktigt att vi gör det här på ett bra sättVi har ambitionen, och vi är säkra på att landets kommuner kommer att klara dethär ansvaret och göra något bra för användarna av detta.Nina : Jag heter och är överdirektör på det som kallashälso- och sjukvårdsgruppen på Socialstyrelsen.Vi tycker också att den här reformen är ett bra förslag. Bakgrunden är, såsomredan sagts , att felaktig läkemedelsanvändning belastarslutenvården och dessutom naturligtvis orsakar lidande. Det handlar om ganskastora mängder patienter. Man räknar med att av patienterna på enmedicinklinik ligger där på grund av antingen för litet, för mycket eller felläkemedel. Detta beror givetvis på att man inte haft ordentlig kunskap, menkanske framför allt på att man inte tänkt efter ordentligt.Vi vet att den kunskapsåterföring som skett fram till har haft ganskaliten betydelse. gav förtjänstfullt i går ut ett papper där mahade jämfört förskrivningen vid angina pectoris . Vidangina pectoris skall patienten ha acetylsalicylsyra som förebyggande medicin.Det är en billig medicin, och de allra flesta människor kan ta den. En del ärallergiska, och de skall naturligtvis inte ha den. Förskrivningen hade gått uppfrån till , alltså en liten ökning , men är detungefär av patienterna som skall stå på det här. Det handlar alltså om enkunskapsåterföring som inte sker, på kommersiell eller annan nivå, och därförblir det inte det genomslaget. Vi tror att den här reformen kan möjliggöra enbättre sådan kunskapsåterföring.Vi vet också att det finns många tillfällen då man kan använda läkemedeli stället för operation - inte som ett komplement utan som ett alternativ. Då ädet naturligt att dessa båda metoder så att säga finns under samma hatt.Det är dock viktigt att påpeka att även om läkemedelskostnaderna ökar utgör deändå en ganska liten del av sjukvårdskostnaderna.Jag talade litet om att återföringen när det gäller läkemedelshanteringenhittills inte har fungerat särskilt effektivt. Däremot vet vi att den kanha påverkan när den sker i form av direkt återföring till dem som hanterarpatienterna, särskilt om den kan kopplas till grupper av patienter. Med detåterföringssystem vi har t.ex. i MARS-systemet, där vi nu samverkar medLäkemedelsverket och SBU, tror vi att kraften i påverkan blir mycket större.Ett problem är att patienter av kostnadsskäl avstår från att ta utvissa läkemedel. Det är då viktigt att vi i fortsättningen kan följa upp vadreformen innebär för den patient som står inne på och förhandlar -vilket är viktigast och vilket kan jag avstå från eftersom jag inte har så mångkronor i fickan?Ännu värre är att vi vet väldigt litet om hur patienterna i självaverket tar sina läkemedel. Vi återkommer då till den första punkten, nämligenatt det här faktiskt har betydelse för sjukligheten, även om man som patientinte alltid märker de här verkningarna direkt.Det är väldigt litet kartlagt hur den multipla läkemedelsförskrivningenpåverkar patienten. Effekten i det långa loppet av att stå på en rad olikaläkemedel är väldigt litet kartlagd. Med möjlighet till epidemiologiskkartläggning kan det här bli mycket bättre. I detta ligger också attbiverkningar på lång sikt vid multipla läkemedel är mycket litet studerade; detär ganska korta uppföljningar som har gjorts. Med den här reformen blidet möjligt att följa enskilda individer, även om materialet sedan presenteraspå aggregerad nivå, och på så vis kanske komma till rätta med det här.Ett problem från tillsynssynpunkt som vi ser är att såväl patienter somförskrivs beroendeframkallande medel som förskrivare av sådana kanske måsteföljas på ett litet annorlunda sätt än vad som beskrivs i reformen. Det kan vidock återkomma till; vi ser inte det som ett stort problem utan räknar med attden delen kan lösas.Vad är då roll i det här? Självklart skall vi vara med och setill att hälso- och sjukvårdslagen följs och att vård ges på lika villkor. Mankan möjligen tänka sig att den här reformen medför en del nya problem ellerförstärker de problem som finns. Det är alltså viktigt att se hur det går för dsvaga grupperna, både från ekonomisk och annan synpunkt, när det gäller tillgåntill rätt sorts läkemedel och rätt sorts kombination av läkemedel.Vi kommer att vara noga med att se hur läkemedelskommittéerna arbetar och omde verkligen leder till en förbättring av vården - dels från ekonomisk synpunktdels och framför allt från patientsäkerhetssynpunkt. Det finns system för det,och vi tror att det kommer att kunna göras. Men det kommer att lägga ett mycketstort ansvar på läkemedelskommittéerna, och det är väldigt viktigt att dessa fåden feedback de behöver för att kunna värdera sitt eget arbete.Vi undrar också hur sjukhusens upphandling kommer att påverkas av reformen,och det är viktigt att det kan följas.Vi tror att receptregistret kan ge den information som behövs. Vi tror ocksåatt det här med informerat samtycke är ett bra förslag som kan leda till attläkaren eller förskrivaren och patienten har en dialog kring läkemedel,förskrivningsorsak osv. Uppföljningsrutiner med återföring kan sedan dels geinformation om olika grupper av patienter, dels och framför allt ge informationtill de enskilda förskrivarna.Problemet för oss, som vi ser det, är huruvida vi kan föra det här aggregeradereceptregistret och ge nödvändig feedback utan medelstillskott. Det är troligtatt det här kommer att ge en hel del extra arbete. Å andra sidatror vi att det arbetet i det långa loppet medför förbättringar i sjukvården,även ekonomiska. På det hela taget bör det alltså gå jämnt ut, men vi måsteanstränga oss litet mer och avsätta resurser för detta.Avslutningsvis är det ytterligare några saker vi tycker är viktiga och somsnabbt måste komma i gång om det här skall bli en meningsfylld reform. Till attbörja med måste den enskilde förskrivaren kunna få sitt förskrivningsmönster -diagnos och typer av preparat för varje grupp i relation till rikssnittet. Detär på det sättet vi i övrigt arbetar med kvalitetsregister: att återföra tilldem som har behandlat patienter hur de har gjort i förhållande till rikssnittetDet är det enda sätt på vilket vi har kunnat flytta kvaliteten uppåt utan attdet har kostat någonting extra för dem som har fått flytta på sig. Det är ocksåviktigt att verksamhetscheferna får samma information, och det gäller ävenläkemedelskommittéerna.Vi räknar med att det som har skrivits om att diagnos inte får användas somsökbegrepp handlar om patient på individuell nivå och att man kan göra den häruppföljningen när man väl har aggregerat materialet och har det i centralaregister. Annars kan man inte få den här kunskapsåterföringen, och man får dåinte den förbättring som - trots allt - alla önskar sig.Björn : Jag heter och arbetar med bl.a.läkemedelsinformation på är positivt till mycket stora delar i propositionen, eftersomden syftar i samma riktning som , nämligen rationellläkemedelsanvändning. Men på några områden har vi synpunkter. Det gällerpatientidentitet i receptregister, diagnos/recept-register ochinformationsinsatser.Om vi först ser till patientidentiteten i receptregister så föreslås det attpatienten skall ge sitt samtycke, vilket rimligen kommer att begränsa värdet avregistret mycket påtagligt. Flera aktuella larm inom läkemedelsområdet skulle hkunnat lösas ganska bra med hjälp av ett sådant här register. Ett exempel är p-piller och blodpropp. Vidare har vi kalciumantagonister, dvs. medel mot högtblodtryck och kärlkramp i hjärtat. Det har förts en intensiv diskussion omhuruvida dessa kan framkalla hjärtinfarkt, och det senaste är att de dessutomskulle kunna medverka till uppkomst av cancer. Med tanke på att det här berörflera hundra tusen människor är det naturligtvis något som det är väldigtviktigt att snabbt utreda och få kunskap om. Andra exempel på nya problem ärParkinsonmedel och ökad dödlighet, epilepsimedel och svåra hudskador, m.m.Därför anser vi att det är väldigt väsentligt att ha tillgång till ett sådanthär register.Hur är då erfarenheterna från andra länder när det gäller integritetsproblem?Erfarenheter finns i det förenade , , , NyaZeeland och vissa delar av , och finns det inte beskrivet någrapåtagliga integritetsproblem. Det är litet svårt att förstå varför just Sverigeskulle ha sådana väldiga integritetsproblem jämfört med dessa länder.När det sedan gäller diagnos/recept-registret är detta, som , väldigt viktigt för uppföljningen av hur läkemedlen används.Läkemedelsverket arbetar med olika informationsinsatser, bl.a.behandlingsrekommendationer, och utgår då från problemområden. Vi anser att detär väldigt angeläget att ha tillgång till det här registret utan att behöva gåvia andra myndigheter, såsom föreslås i propositionen.Läkemedelsverket har arbetat med stöd till läkemedels-kommittéer och med informationsinsatser av olika slag. Vi ger utbehandlingsriktlinjer som utarbetas i samarbete med svensk och norsk expertis.Vidare publicerar vi ett visst antal läkemedelsmonografier, dvs. beskrivningarav nya läkemedel. Beroende på begränsade resurser kan vi dock inte presenteraallting, även om det blir alltmer viktigt med tanke på inflödet genom samarbeteinom den europeiska unionen.Att det är så viktigt att tidigt kunna presentera läkemedel för läkemedels-kommittéer och läkare beror på att när läkemedel godkänns finns ofta ingentingav de kliniska studier som ligger till grund för godkännandet publicerat iallmänna medicinska tidskrifter. Det innebär att det egentligen bara ärLäkemedelsverket som har den aktuella kunskapen. Men då är väl allting okej? Omdet blir godkänt så är det väl bra, kan man tycka. Men även om man nu haravskaffat betygssystemet finns det faktiskt begrepp som godkänd, bra, bättre ocbäst, och vi anser det väsentligt att gå ut med den typen av värderingar.Vidare skall utbildningsmaterial tillverkas. Vi har planerat att sprida vårtmaterial med IT förutom i vanlig tryckt form. Det här är stödåtgärder som det iReform på recept föreslås att skall arbeta med. Manrekommenderar fördubblad budget för information från statens sida, men ipropositionen finns det inte ett ljud om ökade informationsinsatser.