bet · GJ01LU27 · 1996-05-21 00:00:00 — I betänkandet behandlar utskottetregeringens proposition 1995/96:187Patientskadelag m.m. jämte fem motioner.Tre av motionerna har väckts med anledning av propositionen och två underden allmänna motionstiden 1995.I propositionen föreslås enpatientskadelag som innehållerbestämmelser om rätt tillpatientskadeersättning och om skyldighetför vårdgivare att ha enpatientförsäkring som täcker sådanersättning. Rätten tillpatientskadeersättning, som i storutsträckning bygger på den nuvarandefrivilliga patientförsäkringen, skallvara fristående från skadeståndsrätten.Ersättningens storlek skall dockbestämmas i huvudsak enligtskadeståndslagens regler, med denavvikelsen att patienten får betala ensjälvrisk. Alla vårdgivare - offentligasåväl som privata - åläggs en skyldighetatt teckna försäkring som täckerersättningsskyldigheten. Den nya lagenföreslås träda i kraft den 1 januari1997.Utskottet har inhämtat socialutskottetsyttrande över propositionen och demotioner som väckts med anledning avpropositionen. Yttrandet har fogats tillbetänkandet som bilaga 2.Utskottet tillstyrker bifall tillpropositionen och avstyrker samtligamotioner.Till betänkandet har fogats tvåreservationer. I proposition 1995/96:187 föreslårregeringen () - efterhörande av Lagrådet - att riksdagenantar de i propositionen framlagdaförslagen till1. patientskadelag,2. lag om ändring i lagen (1927:77) omförsäkringsavtal.Lagförslagen har intagits som bilaga 1till betänkandet. Motioner väckta med anledning avproposition 1995/96:1871995/96:L38 av m.fl. (m)vari yrkas att som sin meningger regeringen till känna vad i motionenanförts om betalningsansvaret förpersoner som frivilligt deltar somförsökspersoner i medicinsk forskning.1995/96:L39 av m.fl.(fp) vari yrkas1. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om information till patientenfrån hälso- och sjukvården, myndigheter,försäkring m.fl.,2. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om stöd till patienten vidutformning av skadeanmälan,3. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om tilläggsdirektiv tillKommittén (S 1992:04) om hälso- ochsjukvårdens finansiering ochorganisation.1995/96:L40 av m.fl. (mp)vari yrkas1. att avslår den del avproposition 1995/96:187 som föreslår attpatienter som får ersättning avpatientskadelagen skall betala ensjälvrisk,2. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om att en ekonomisk självrisk ipatientskadelagen bör åligga vårdgivarenoch försäkringstagaren,3. att hos regeringen begär enutredning om svårigheterna att lagligenkomma till rätta med vad vårdgivaresbristande information och patientersbristande samtycke kan leda tillangående ersättningskrav enligtpatientskadelagen.Motioner väckta /951994/95:So451 av m.fl.(v) vari yrkas6. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om disciplinära påföljder ochatt ersättning skall ges både förpsykiska och somatiska skador.1994/95:So486 av m.fl. (mp)vari yrkas9. att som sin mening gerregeringen till känna vad i motionenanförts om att patientförsäkringenutvidgas till att omfatta ävenbiverkningar av tandvårdsmaterial. InledningEn patient som skadats i samband medbehandling eller liknande åtgärd inomhälso- och sjukvården kan på olika sättsöka få ersättning för skadan. Ett sättär att utverka skadestånd med stöd avbestämmelserna i skadeståndslagen(1972:207). För att få ersättning medstöd av skadeståndslagen krävs att denskadelidande kan bevisa, dels att skadanorsakats av fel eller försummelse avvårdgivaren eller dennes anställda, delsatt skadan är en direkt följd av enfelaktig behandling.Ett annat och för patienten enklaresätt är att begära ersättning från dens.k. Denna är enfrivillig försäkring som vårdgivare kanteckna hos försäkringsbolag till förmånför patienterna. Patientförsäkringentillkom genom ett avtal mellan åena sidan de offentligasjukvårdshuvudmännen och å andra sidanett konsortium av försäkringsbolag(Konsortiet för Patientförsäkring).Utformningen av patientförsäkringenskedde under visst överinseende avstatsmakterna. Ersättningen frånpatientförsäkringen bestäms i huvudsakenligt reglerna i 5 kap.skadeståndslagen. En patient har rätttill ersättning direkt från försäkringenutan att behöva bevisa att skadan harorsakats av fel eller försummelse.Konsortiet för Patientförsäkring harupphört i och med utgången av år 1994och alla avtal med konsortiet har därmedupphört. Patientförsäkringen finns dockkvar hos enskilda försäkringsbolag.År 1992 tillkallade regeringen ensärskild utredare med uppgift att seöver försäkringssystemet för ersättningvid behandlingsskada i syfte attprecisera vårdgivarnas ersättningsansvaroch skyldighet att teckna försäkring försådana behandlingsskador som orsakasinom den svenska hälso- och sjukvården.Utredningen, som antog namnetPatientförsäkringsutredningen,överlämnade betänkandet(SOU 1994:75) Patientskadelag.Betänkandet har remissbehandlats ochligger till grund för förslagen iförevarande proposition.Propositionens huvudsakliga innehållI propositionen föreslås att enpatientskadelag införs. Lagen innehållerbestämmelser om rätt tillpatientskadeersättning och om skyldighetför vårdgivare att ha enpatientförsäkring som täcker sådanersättning. Patientskadeersättninglämnas för personskador, såväl fysiskasom psykiska, som drabbar patient isamband med hälso- och sjukvård iSverige. Förutsättningarna förersättning anges genom en uppräkning ilagen av ett antal olikaskadesituationer. I korthet kan sägasatt ersättning lämnas för skada somorsakas av undersökning, vård ochbehandling, oriktiga diagnoser, fel hoseller felaktig hantering avmedicintekniska produkter ochsjukvårdsutrustning, smittämnen somöverförs i samband med vården och somlett till infektion, olycksfall sominträffat i samband med vården samtoriktig hantering av läkemedel.Rätten till patientskadeersättning, somi stor utsträckning bygger på dennuvarande frivilligapatientförsäkringen, är fristående frånskadeståndsrätten. Detta innebär bl.a.att patienten inte behöver bevisa attskadan orsakats genom att hälso- ochsjukvårdspersonalen gjort sig skyldigtill fel eller försummelse för attersättning skall kunna lämnas, utanbedömningen sker på objektiva grunder.Patientskadeersättningen bestäms ihuvudsak enligt reglerna i 5 kap.skadeståndslagen med den avvikelsen attpatienten skall betala en självriskmotsvarande en tjugondel av basbeloppetenligt lagen om allmän försäkring. Meddet basbelopp som gällerinnebär detta en självrisk på ca 1 800kr. En annan avvikelse är att det finnsett tak för ersättningens storlek.Ersättningsbestämmelserna ipatientskadelagen, som innebär att ävenpatientens efterlevande kan ha rätt tillersättning, är tvingande till deskadelidandes förmån.Enligt huvudregeln åläggs allavårdgivare, såväl offentliga somprivata, en skyldighet att tecknaförsäkring som täckerersättningsskyldigheten. Ersättningenlämnas av försäkringsgivare. För atttillgodose patientskyddsintresset isådana fall då en vårdgivare intefullgjort sin patientförsäkringspliktåläggs alla försäkringsgivare sommeddelar patientförsäkring ettsolidariskt ansvar för ersättningen förskador som inträffar hos vårdgivare somsaknat patientförsäkring. Dessaförsäkringsgivare är skyldiga att ingå ien patientförsäkringsförening som skallhandlägga ersättningsfrågor som rörvårdgivare som inte tecknat försäkring.Föreningen har rätt att ta ut enpatientförsäkringsavgift av vårdgivaresom saknar försäkring.En patientskadenämnd skallupprätthållas och bekostas av de ipatientförsäkringsföreningen ingåendemedlemmarna. Nämnden skall på begäran avbl.a. patient, vårdgivare,försäkringsgivare och domstol avgeyttranden över ersättningsfall.Den som vill ha ersättning enligtpatientskadelagen kan föra talan omdetta vid allmän domstol.Patientskadelagen inskränker inte rättenatt föra talan om skadestånd i anledningav inträffad skada.Patientskadelagen föreslås träda ikraft den 1 januari 1997.Allmänna övervägandenErfarenheterna från den frivilligapatientförsäkringen får anses varamycket goda. Som socialutskottet haranfört i sitt yttrande har patienter somdrabbats av skador i samband medbehandling inom hälso- och sjukvårdengenom patientförsäkringssystemet fått enmöjlighet att genom ett förhållandevisenkelt förfarande få sinaskadeståndsanspråk reglerade. De hardärigenom befriats från kravet att väckatalan med stöd av allmännaskadeståndsrättsliga regler, och att medde beviskrav som där uppställs försökaklarlägga komplicerade och svårutreddaansvars- och kausalitetsfrågor.Förutsättningarna förpatientförsäkringen har numera ändrats iflera betydelsefulla avseenden. Somtidigare nämnts har Konsortiet förPatientskadeförsäkring upphört i och medutgången av . Allaförsäkringsavtal med konsortiet hardärmed upphört. Anledningen till attkonsortiet upplösts är attsammanslutningen inte ansetts förenligmed konkurrensbegränsningsförbudet ikonkurrenslagen (1993:20), som trädde ikraft den 1 juli 1993.Även förutsättningarna förtillämpningen av försäkringen harändrats . Vårdenhar i större utsträckning kommit atthandhas utanför landstingen, såväl ikommunal som i privat regi men även isamarbete mellan olika privata ochoffentliga vårdgivare. Även Sverigesmedlemskap i med ökade möjligheterför utländska vårdgivare att etablerasig i landet har påverkat dennautveckling. Därtill kommer att nyagrupper av legitimerad hälso- ochsjukvårdspersonal har tillkommit inomvården, exempelvis vissa kiropraktoreroch naprapater. Vissa yrkesgrupper somtraditionellt huvudsakligen funnits inomden offentliga vårdsektorn återfinns nuockså inom privat verksamhet.Även om vården också framöver i alltväsentligt kommer att bedrivas ioffentlig regi kommer, av allt att döma,både antalet vårdgivare som bör tecknapatientförsäkring och antaletförsäkringsgivare som erbjuder olikaförsäkringslösningar att öka påtagligt.Detta ökar risken för att vårdgivareförbiser behovet att tecknapatientförsäkring eller attförsäkringsgivare inte informerar omdetta behov och inte heller tillämparenhetliga och jämförbara villkor.I likhet med regeringen anser utskottetatt de nu angivna omständigheterna talarför att patientförsäkringen i sinnuvarande utformning intekommer att ge den trygghet för patientervid skador i vården som man kan kräva.Andra lösningar måste då övervägas föratt uppnå det eftersträvade skyddet förpatienterna. Vid de överväganden somenligt det anförda bör komma till stånduppkommer först frågan om skadadepatienter även skallsärbehandlas framför andra som råkar utför personskador i samhället och sominte kan få ersättning enligtlagstiftning utöver vad som erbjudsgenom socialförsäkringssystemet.Som skäl för en särlösning avpatientskadefrågorna anför regeringenatt de skadeståndsrättsliga reglerna ärsärskilt svåra att hantera inomsjukvården. Patienter har på grund avkomplicerade och svårutreddaförhållanden ofta svårt att bevisa attnågon gjort sig skyldig till fel ellerförsummelse. Frågan om en eventuellfelbehandling kan skapa en konfliktmellan patient och vårdpersonal somnegativt påverkar förtroendet mellandem. Sådana effekter bör undvikas. Somytterligare skäl för en särlösning anförregeringen att skador på patienter kanuppstå utan att någon bland personalenkan anses ha handlat felaktigt. Detskulle, anför regeringen, varaotillfredsställande om patienter i ensådan situation inte kunde fårersättning för skadorna. Inte heller denomständigheten att en försäkringsordningibland anses försvagaskadeståndsreglernas preventiva funktionanser regeringen tala mot en särlösning.Regeringen anser att det inom hälso- ochsjukvården borde vara andra skäl änrisken för skadestånd som manar tillförsiktighet. Önskemålen om att ett påvårdslöshetsbegreppet grundatersättningsansvar skall gälla inom såmånga områden som möjligt i samhälletutgör enligt regeringens mening därföringet avgörande skäl mot en särlösningav patientskadefrågorna inom hälso- ochsjukvården.Utskottet delar regeringens bedömningoch anser i likhet med i stort settsamtliga remissinstanser att det behövsett särskilt ersättningssystem förskador som drabbar patienter.Vid denna bedömning uppkommerspörsmålet om en fortsatt frivilligförsäkringslösning kan vara enframkomlig väg. AvPatientförsäkringsutredningensbetänkande framgår att varken offentligaeller privata vårdgivare är beredda attta på sig några kostnader för patientersom har skadats i samband med behandlinghos vårdgivare som inte har tecknatpatientförsäkring. Regeringen anser viddessa förhållanden att det inte ärmöjligt att garantera alla patienterinom hälso- och sjukvården samma skyddvid behandlingsskada genom ett fortsattfrivilligt ersättningssystem. Dettaskydd måste därför skapas genomlagstiftning.När det gäller möjligheterna att genomden skadeståndsrättsliga lagstiftningenåstadkomma det önskadepatientskadeskyddet harPatientförsäkringsutredningen funnit attdenna väg inte är effektiv. Några avremissinstanserna har ansett att detsärskilda ersättningssystemet borde hautformats enligt skadeståndsrättsliganormer med strikt ansvar förvårdgivarna. Regeringen gör denbedömningen att ytterligare utredning omett skadeståndsalternativ inte kangenomföras och beredas inom rimlig tid.En lagreglering i huvudsak efter denmodell som utredningen föreslagit - enfrån skadeståndsrätten friståendelagreglerad försäkring till förmån förpatienterna - bör därför enligtregeringens mening genomföras . Om deti framtiden skulle visa sig att den nyalagen har väsentliga nackdelar eller attutvecklingen inom skadestånds- ellerförsäkringsrätten, inklusivesocialförsäkringen, ger anledning tilldet, är regeringen beredd att på nyttöverväga frågan och återkomma medförslag om hur ersättningssystemet inomhälso- och sjukvården bör utformas.Socialutskottet har i sitt yttrandeansett det positivt att regeringenlägger fram förslag om en lagregleringav patientskadeersättningen som byggerpå den hittillsvarandepatientförsäkringslösningen närförutsättningarna för den ordningen intelängre kan upprätthållas.Lagutskottet gör för sin del sammabedömning och har inga erinringar motatt det föreslagna ersättningssystemetregleras i en från skadeståndsrättenfristående lag. Den föreslagna lösningenhar inte heller ifrågasatts i någon avmotionerna. Utskottet kan därför i stortansluta sig till förslaget.Utskottet kommer nedan att under skildarubriker ta upp de frågor ipropositionen som aktualiserats genommotionerna eller som eljest tilldragitsig utskottets uppmärksamhet.Motionsspörsmålen avser frågor om vilkaskador som skall varaersättningsberättigade samt rätt tillersättning vid bristande information.Ett motionsyrkande gäller den föreslagnasjälvrisken.Ersättningsberättigade skadorEn förutsättning för attpatientskadeersättning skall kunnalämnas är enligt förslaget att skadanhar uppkommit i samband med hälso- ochsjukvård i . Vad som enligtpatientskadelagen avses med hälso- ochsjukvård definieras genom hänvisningartill hälso- och sjukvårdslagen(1982:763), tandvårdslagen (1985:125),annan liknande medicinsk verksamhet ochverksamhet inom detaljhandeln medläkemedel.Den grundläggande definitionen avbegreppet hälso- och sjukvård finns i1 § hälso- och sjukvårdslagen. Med hälso-och sjukvård avses där åtgärder för attmedicinskt förebygga, utreda ochbehandla sjukdomar och skador. Tillhälso- och sjukvården hör ävensjuktransporter, dvs. ambulans- ochliknande transporter. I förarbetena tillhälso- och sjukvårdslagen anges attbegreppet inte skall ges en alltför vidtolkning. Det bör i princip begränsastill att omfatta sådana vårdbehov sombedöms kräva insatser av medicinsktutbildad personal eller sådan personal isamarbete med personal som haradministrativ, teknisk, farmaceutisk,psykologisk eller social kompetens. Medmedicinskt utbildad personal avses ävenpersonal, vars utbildning inriktas påpatientomvårdnad och rehabilitering.Bestämmelserna i tandvårdslagen äruppbyggda på samma sätt som i hälso- ochsjukvårdslagen.Enligt propositionen är avsikten atthälso- och sjukvårdsbegreppet i patientskadelagen skall överensstämma medbeskrivningen i hälso- ochsjukvårdslagen. Därutöver skall ävenannan liknande medicinsk verksamhetomfattas av lagen. Annan liknandemedicinsk verksamhet exemplifieras ipropositionen med vad som brukar kallaslevandeundersökningar i rättsmedicinsktsyfte och rättspsykiatriskaundersökningar. Dit hör enligtpropositionen också medicinsk forskningpå människor.I motion L38 av m.fl.(m) framhålls att även de som frivilligtställer upp som försökspersoner imedicinsk forskning bör omfattas avrätten till ersättning enligtpatientskadelagen. Enligt motionärernaframgår det dock inte vem som harbetalningsansvaret för dessa patienterom en skada uppkommer. En medicinskforskningsinstitution kan knappastjämställas med t.ex. en vårdcentraleller ett sjukhus. Särskilt gäller dettade universitet och högskolor som i dagär stiftelser. Det är enligtmotionärerna väsentligt attbetalningsansvaret klargörs. Detta börriksdagen som sin mening ge regeringentill känna.Utskottet kan konstatera att skador somdrabbar någon på grund av deltagande somförsöksperson i samband med medicinskforskning i enlighet med det ovan sagdaomfattas av lagförslaget. Detta gällerför övrigt också den hittillsvarandepatientförsäkringen. Oavsett om denmedicinska forskningen bedrivs ioffentlig eller i privat regi omfattasalltså sådan verksamhet av denförsäkringsskyldighet som lagenföreskriver. Vid en inträffad skada ärdet enligt lagförslagetförsäkringsgivaren som skall utgeersättningen. Sammanfattningsvis kanutskottet därför konstatera attlagförslaget inte är behäftat med sådanoklarhet som motionärerna har antagit.Socialutskottet har i sitt yttrandegjort samma bedömning. Utskottetavstyrker således bifall till motionL38.I motion So451 av m.fl.(v) begärs att patientförsäkringen skalländras så att även psykiska skador somorsakas patienter till följd avsjukvårdspersonalens handlande skallkunna berättiga till ekonomiskersättning (yrkande 6). I sammamotionsyrkande ställs krav pådisciplinära påföljder för mobbningbland vårdpersonal.Som tidigare redovisats innebärförslaget till patientskadelag rätt tillersättning för psykiska skador. Någotnärmare underlag för att inomramen för förevarande ärende skall kunnata ställning till motionsyrkandet iövrigt finns inte. I sammanhanget kandock nämnas att det inomSocialdepartementet pågår ettberedningsarbete i vissa frågor om disciplinansvaret för vårdpersonalen pågrundval av betänkandet (SOU 1995:147)Förbättrad tillsyn över hälso- ochsjukvårdspersonal. Utskottet avstyrkermed det anförda bifall till motion So451yrkande 6.I motion So486 av m.fl.(mp) begärs tillkännagivande om attpatientförsäkringen skall utvidgas tillatt omfatta även biverkningar avtandvårdsmaterial (yrkande 9).I enlighet med vad som tidigare anförtskan utskottet konstatera att skador somuppkommit i samband med tandvårdomfattas av den föreslagnapatientskadelagen. Biverkningar somberor på att ett olämpligttandvårdsmaterial har använts vidbehandlingen berättigar därför i principtill ersättning enligt lagen. Att märkaär dock att rätten till ersättning viden sådan skada - liksom vid alla övrigatyper av i och för sig ersättningsgillapatientskador - är att skadan skulle hakunnat undvikas antingen genom ett annatutförande av det valda förfarandet ellergenom val av annan behandlingsteknikeller annan behandlingsmetod som skulleha tillgodosett vårdbehovet på ett frånmedicinsk synpunkt mindre riskfylltsätt. Handlingsnormen för bedömningen avfrågan huruvida skadan kunnat undvikasunder de angivna förutsättningarna skallvara den som gäller för en erfarenspecialist eller annan erfarenyrkesutövare inom det aktuella området.Till följd av det anförda anserutskottet att syftet med motionsyrkandetär tillgodosett. Utskottet avstyrkerbifall också till motion So486 yrkande9.Bristande information, m.m.Bestämmelser om patientens rätt tillinformation och om samtycke i sambandmed medicinsk behandling finns - förutomi hälso- och sjukvårdslagen - i lagen(1994:953) om åligganden för personalinom hälso- och sjukvården, den s.k.åliggandelagen. I de nuvarande villkorenför patientförsäkringen sägs inget omatt brister i informationen tillpatienten eller att underlåtenhet attinhämta samtycke från patienten isamband med en medicinsk behandlingskulle berättiga till ersättning enligtförsäkringen.I motion L39 av m.fl.(fp) anförs att det är en brist attpropositionen inte innehåller någotförslag om ersättning på grund avbristande information eller viduteblivet samtycke. Informationsfrågoroch kommunikation mellan patient ochvårdgivare men också mellan patient ochmyndighet utgör ett problem inom hälso-och sjukvården. Propositionen bordeenligt motionärerna även ha innehållitförslag om hur kommunikationen mellanpatient och försäkring samt berördamyndigheter borde gå till. Detta börenligt motionärerna regeringen ges tillkänna (yrkande 1). Enligt motionärernatalar erfarenheterna för att det bordefinnas en instans att vända sig till förden som behöver hjälp med enskadeanmälan. Den som är sjuk och hardrabbats av en patientskada är kanskeinte stark nog att klara av att skrivaen anmälan på det sätt som krävs för attorsakssambandet skall kunna bedömas.Detta bör regeringen ges till känna(yrkande 2). Motionärerna begär etttillkännagivande om att Kommittén omhälso- och sjukvårdens finansiering ochorganisation genom tilläggsdirektivskall få i uppdrag att komma med förslagi de frågor som tas upp under yrkandena1 och 2 (yrkande 3).Frågan om rätt till ersättning på grundav bristande information eller uteblivetsamtycke tas upp i motion L40 av ThomasJulin m.fl. (mp). Motionärerna begär attregeringen skall utreda frågan ochåterkomma med konkreta förslag (yrkande3).Enligt vad som redovisas ipropositionen har Patientskadenämndenintagit ståndpunkten attinformationsfrågan inte har någonsjälvständig betydelse för rätten tillersättning enligt försäkringsvillkoren.I stället är det objektiva medicinskahändelseförloppet som skall utredas ochersättning utgår oberoende av ominformation lämnats om de risker som varförknippade med behandlingen. SedanHögsta domstolen i ett fall slagit fastatt brist på samtycke medför rätt tillskadestånd om det medicinska ingreppetmed hänsyn till omständigheterna harvarit oförsvarligt, har nämnden i ettfall rekommenderat konsortiet att lämnaersättning på skadeståndsrättslig grund.I propositionen anförs attPatientskadenämnden även iförekommande fall torde komma att taställning till ersättningsskyldighetenligt allmänna skadeståndsrättsligaregler.Patientförsäkringsutredningen harvvervägt att låta bristande informationtill patienten och uteblivet samtyckefrån denne i samband med behandlingutgöra en särskild ersättningsgillskada. Utredningen har emellertid funnitatt sådan ersättning inte bör ges enligtpatientskadelagen. Utredningen hardärtill bl.a. pekat på att bevislägetofta är komplicerat i dessa situationer,vilket innebära att utredningen kanbehöva kompletteras med muntliga förhör,något som skaderegleringen inom ramenför en patientskadelag inte är anpassadför. En sådan prövning hanteras enligtutredningen bättre i ettdomstolsförfarande.I sammanhanget kan noteras attKommittén för ideell skada i betänkandet(SOU 1992:84) Ersättning för kränkninggenom brott har behandlat frågan ommöjligheten till ersättning förkränkning av en patientssjälvbestämmanderätt i fall denneopererats utan samtycke. Kommittén hardock inte tagit ställning till om ensådan ersättningsmöjlighet är önskvärdutan har ansett att den frågan börutredas särskilt.I propositionen anför regeringen attden har förståelse för synpunkten, somockså förts fram av vissaremissinstanser, att även skador som ären följd av bristande information elleruteblivet samtycke i samband med hälso-och sjukvårdande behandling bordeomfattas av patientskadelagen.