bet · GJ01SfU4 · 1996-03-19 00:00:00 — Envårdgivare - med vilket avsågs förutomde offentliga vårdinstitutionerna, enenskild näringsidkare, ett bolag ellerannan juridisk person som bedrevtandvårdsverksamhet - skulle efter en ihuvudsak formell kontroll uppföras påen av upprättadförteckning. Det bör enligt utskottetsmening ankomma på regeringen att i detfortsatta arbetet medersättningssystemet för vuxentandvårdöverväga om motiven för de nu gällandebestämmelserna ometableringsbegränsningar alltjämt ägergiltighet mot bakgrund av att övrigaförslag i proposition 1995/96:119 integenomförts. Utskottet avstyrker bifalltill motion Sf210 yrkande 6.Barn- och ungdomstandvårdLandstingen svarar för barn- ochungdomstandvården t.o.m. det årpatienten fyller . Denna tandvård,som alltså inte omfattas avförsäkringen, är avgiftsfri. Fr.o.m. den1 finns dock inom barn- ochungdomstandvården möjlighet att ta utavgift av en patient som uteblivit frånavtalat besök. har medanledning av proposition 1992/93:43Ökad konkurrens i verksamhetbeslutat om vissa ändringar i TVL (bet.1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genomett tillägg till 5 § TVL har klargjortsatt får sluta avtal medannan om att utföra landstingetsuppgifter enligt lagen, med undantag avsådana uppgifter som innefattarmyndighetsutövning. Ändringen syftartill att öka inslagen av konkurrens inomden kommunala verksamheten. Ett mindreantal landsting har infört möjlighettill fritt tandläkarval inom barn- ochungdomstandvården.I motion Sf210 yrkande 7 begär GullanLindblad m.fl. (m) att TVL ändras så attbarn och ungdomar garanteras fritandvård inom såväl offentlig som privatvård.Isa () begär i motionSf235 att regeringen lägger fram ettsärskilt lagförslag om rätt till fritttandläkarval för barn och ungdomar.Motionären anför att under år1992 med anledning av proposition1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunalverksamhet beslutade om en ändring avtandvårdslagen. Syftet med ändringen varatt klargöra att kan slutaavtal med annan om att utföralandstingets uppgifter. Med anledning aven motion i detta sammanhang anfördesocialutskottet i betänkande1992/93:SoU9 att utskottet utgick frånatt landstingen följer intentionerna ipropositionen om att barn och ungdomarfritt skall få välja tandläkare. Trotsdetta uttalande har enligt motionärenmycket få landsting infört möjlighettill fritt tandläkarval, och fleralandsting har beslutat att inte införadenna möjlighet. Ännu ett skäl förmotionärens yrkande är attKonkurrensverket i sin utredningKonkurrens inom tandvården lämnatförslag till åtgärdsprogram för attåstadkomma konkurrens på lika villkorinom tandvården. I programmet ingår attsöka förmå samtliga tandvårdshuvudmänatt införa någon form avvalfrihetsmodell för barn- ochungdomstandvård. Vidare framhållermotionären att iseptember redovisat enutvärdering av systemet medtandvårdspeng inom barn- ochungdomstandvården i länslandsting. Rapporten visar att det ärmöjligt att åstadkomma ett system medmöjlighet för patienten att välja mellande två vårdsektorerna utan att denorganiserade tandvården äventyras. Motdenna bakgrund är det enligt motionärenmotiverat att det i tandvårdslageninförs en skyldighet att erbjuda barnoch ungdomar fritt tandläkarval.Enligt åtskilliga undersökningar harsvenska barn och ungdomar kanske denbästa tandhälsan i världen. Flertalet avdessa går in i vuxentandvården heltkariesfria och i övriga fall medlindriga skador. Enligt utskottetsuppfattning beror detta till störredelen på den organisation som efter år1974 byggts upp inom folktandvården ochsom innebär att barns och ungdomarstandhälsa kontinuerligt kan följas uppoch åtgärdas. Med ett obligatorium förlandstingen att erbjuda barn ochungdomar ett helt fritt tandläkarval, istället för den nuvarande valfrihetenför dem att göra detta, föreligger detenligt utskottets mening en risk för attett väl fungerande system för tandvårdtill barn och ungdomar bryts sönder,vilket skulle kunna få negativakonsekvenser med avseende på derastandhälsa. Utskottet avstyrker sålundabifall till motionerna Sf210 yrkande 7och Sf235.KonkurrensfrågorI två motioner tas upp en rad frågorrörande konkurrensneutralitet mellanfolktandvården och den privatatandvården eller därmed sammanhängandefrågor.I motion Sf210 framhåller GullanLindblad m.fl. (m) att närsubventionerna i tandvårdsförsäkringenminskar snedvrids konkurrensen omfolktandvården indirekt kan utnyttjaskattemedel för att erbjuda vård tilllägre kostnader. Av denna anledningenmåste enligt motionärernafolktandvårdens kostnader förvuxentandvården redovisas helt skildfrån annan tandvård. Vidare måste likavillkor gälla för vuxentandvården inomfolktandvården vad gäller momsuttag.Enligt motionärerna finns det olikametoder att skapa konkurrensneutralitetvad gäller vuxentandvården. Ett sätt äratt låta tvågånger kompenseraprivattandvården för den högrearbetsgivaravgiften med exempelvis ettschablonbelopp. Motsvarande metod kanockså användas för att skapa likvärdigamomsvillkor. Ett annat sätt är attbeskära folktandvårdens ersättning frånhögkostnadsskyddet för att på så sättkompensera de ojämna nivåerna i moms-och arbetsgivaravgifter. Ett annat sättär att belasta folktandvårdensvuxentandvård med en avgift sommotsvarar den lägre arbetsgivaravgifts-och momsnivån. Ytterligare ett sätt voreatt inordna privata kooperativavårdgivare i samma återbäringssystem somfr.o.m. gäller beträffande momsför landstingen. I yrkande 5 begärs etttillkännagivande om det anförda.I motion Sf22 yrkande 6 av Rose-MarieFrebran m.fl. (kds) begärs förslag tillåtgärder för konkurrensneutralitetmellan privat och offentlig tandvård.Enligt motionärerna beror den skevakonkurrenssituationen inte minst påolika regler för avdragsrätt vad gälleringående moms.I den återkallade propositionen1995/96:119 anförde regeringen attkonkurrensförutsättningarna inomtandvården behöver förbättras.Regeringen hänvisade bl.a. till attUnderprissättningsutredningen isitt betänkande Konkurrens i balans (SOU1995:105) lagt fram förslag tillåtgärder för att lösa problem som följerav konkurrens mellan offentlig ochprivat verksamhet. Enligt regeringen börde eventuella förslag till åtgärder förvkad konkurrensneutralitet som kan bliaktuella till följd av betänkandet ilämpliga delar också gälla i motsvarandesituationer för tandvården. Beträffandeutvecklingen av landstingens redovisningav folktandvårdens ekonomi ochverksamhet borde denna enligt regeringenpåskyndas. Regeringen förutsatte därvidatt ett utvecklingsarbete skulle kommatill stånd utan tvingande regler frånstatsmaktens sida och attLandstingsförbundet skulle få ensamordnande roll. Sammanfattningsvisdelade regeringen den grundsyn somredovisades i proposition 1992/93:43Ökad konkurrens i verksamhetatt en mer enhetlig redovisning avkommunernas verksamhet och kostnader ärnödvändig. Vad gäller momsredovisninghänvisar regeringen till att ikompletteringspropositionen 1994/95:150(bilaga 7) föreslås fr.o.m. år 1996införandet av ett nytt system förkonkurrenskorrigering avseendekommunernas och landstingens kostnaderför ingående mervärdesskatt. Systemetbygger på självfinansiering.Genom denna metod löses enligtregeringen konkurrensneutraliteten förlandstingen på central nivå. Påkliniknivå, den nivå som enligtregeringen närmast är jämförbar med enprivat praktik, kvarstår problemet ominte landstingen fördelar ut kostnadernamotsvarande den avdragna ingåendemomsen. Regeringen anser detta vara enmöjlig lösning. Regeringen utgår vidarefrån att frånkonkurrenssynpunkt följer utvecklingeninom tandvården.Som framgår pågår arbete i olikahänseenden i syfte att främjakonkurrensförutsättningarna mellanoffentlig och privat tandvård. Utskottetdelar de av regeringen framfördauppfattningarna och utgår från att dessaäger generell giltighet. I den månmotionerna Sf22 yrkande 6 och Sf210yrkande 5 inte är tillgodosedda med vadsom anförts avstyrker utskottet bifalltill motionsyrkandena. beträffandeersättningssystemet förvuxentandvårdatt avslår motionerna1994/95:Sf236, 1994/95:So423 yrkande 7och 1995/96:Sf21res. 1 (fp)2. beträffande frekvensen avtandläklarbesökatt avslår motion1995/96:Sf22 yrkande 4res. 2 (kds) - delvis3. beträffande tandvårdstaxanatt avslår motionerna1994/95:Sf210 yrkandena 2 och 4 samt1995/96:Sf22 yrkandena 1 och 2,res. 3 (m)res. 4 (kds)4. beträffande amalgamsaneringatt avslår motionerna1994/95:So467 yrkande 3 och1994/95:So486 yrkande 8res. 5 (mp)5. beträffandespecialisttandvårdatt avslår motion1995/96:Sf22 yrkande 3res. 2 (kds) -delvis6. beträffandeetableringsbegränsningaratt avslår motion1994/95:Sf210 yrkande 6res. 6 (m, c, fp,kds) - delvis7. beträffande barn- ochungdomstandvårdatt avslår motionerna1994/95:Sf210 yrkande 7 och1994/95:Sf235res. 6 (m, c, fp,kds) - delvis8. beträffandekonkurrensfrågoratt avslår motionerna1994/95:Sf210 yrkande 5 och1995/96:Sf22 yrkande 6res. 6 (m, c, fp, kds) - delvisStockholm den 19 mars 1996På socialförsäkringsutskottets vägnarMaj-Inger KlingvallI beslutet har deltagit: Maj-IngerKlingvall (s), (),(), (), (), (), (), LennartKlockare (s), (), Sven-ÅkeNygårds (s), (), RonnyOlander (s), (), (), (), () ochMarianne (). Ersättningssystemet för vuxentandvård(mom. 1)() anserdels att den del av utskottets yttrandesom på s. 4 börjar med och slutar med och Sf236. bort ha följande lydelse:De senaste tjugo årens insatser inomsåväl offentlig som privat tandvård harfått till följd att den svenskatandhälsan är mycket god, inte minstgenom satsningar på förebyggandetandhälsovård. Enligt utskottetsuppfattning finns det dock vissa teckenpå att tandhälsan hos i varje fall vissagrupper av barn håller på att försämrasoch att dessa barn kan komma att gå in iersättningssystemet för vuxentandvårdmed en betydligt sämre tandstatus än vadsom kan anses godtagbart. Enfinansiering av tandvården bör utformasså att en effektivisering av dennaoptimeras och att förebyggande insatserpremieras. Ett reformarbete påtandvårdens område bör enligt utskottetsuppfattning präglas av strävanden mot enbättre tandhälsa, kostnadseffektivitet,patient-inflytande ochkonkurrensneutralitet. Vad utskottetanfört bör som sin mening geregeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 1bort ha följande lydelse:1. beträffande ersättningssystemetför vuxentandvårdatt med bifall till motion1994/95:So423 yrkande 7 och med avslagpå motionerna 1994/95:Sf236 och1995/96:Sf21 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottetanfört,2. Frekvensen av tandläkarbesök ochspecialisttandvård(mom. 2 och 5)() anserdels att den del av utskottets yttrandesom på s. 4 börjar med Utskottetavstyrker och slutar med yrkande 4. bort ha följande lydelse:Mot bakgrund av de allmännanedskärningar som skett isocialförsäkringssystemen och att detinom tandvårdsförsäkringen införts ensjälvrisk anser utskottet att enundersökning bör göras om hur dettapåverkar frekvensen av tandläkarbesök.dels att den del av utskottets yttrandepå s. 9 som börjar med har och slutar med yrkande 3. bort haföljande lydelse:Enligt utskottets mening bör frågan omspecialisttandvården utredas. En sådanutredning bör i första hand utredafrågan om införande itandvårdsförsäkringen av ett sådantersättningssystem som gäller inomsjukvården. Det anförda bör riksdagensom sin mening ge regeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 2och 5 bort ha följande lydelse:2. beträffande frekvensen avtandläkarbesökatt med bifall till motion1995/96:Sf22 yrkande 4 som sin meningger regeringen till känna vadutskottet anfört,5. beträffande specialisttandvårdatt med bifall till motion1995/96:Sf22 yrkande 3 som sin meningger regeringen till känna vadutskottet anfört,3. Tandvårdstaxan (mom. 3), , och (alla m)anserdels att den del av utskottets yttrandepå s. 6 som börjar med Demotionsyrkanden och slutar med yrkandena 1 och 2. bort ha följandelydelse:Enligt utskottets mening bör detprimära syftet med tandvårdsförsäkringenvara att hjälpa de individer som avolika anledningar har ett stort ochkostnadskrävande behov av tandvård. Iett läge med knappa resurser är detrimligt att detta vårdbehov i förstahand kommer i fråga för subventioneräven om det är av stor vikt attförebyggande insatser insätts tidigt ochkontinuerligt. Ett sätt att föra inincitament som gynnar förebyggandetandvård, är att ge patienter som sköttsin förebyggande vård på ett godtagbartsätt, ett förhöjthögkostnadsskydd. Ett högkostnadsskyddbör enligt utskottets uppfattninginträda då kostnaden för enbehandlingsperiod överstiger 3 000 kr.Subventionen bör därvid vara 50 %.Behandlingen bör vidare bli föremål förförhandsprövning av ,om kostnaden för behandlingen beräknasöverstiga . Det rådandesubventioneringssystemet har lett betydande administrativ hantering hossåväl tandläkarna som vidförsäkringskassorna. Om allsubventionering, förutom den som gällerhögkostnadsskyddet, avvecklas bör ingakrav ställas på en fullständigrapportering av gjorda behandlingar,vilket skulle få en kostnadsreducerandeeffekt.Vidare är enligt utskottets uppfattningtandläkarens arbete utsatt för en hårdpriskontroll. Taxan har ikostnadshänseende kommit att släpa efterinte minst beroende på att tandläkarnaskostnader för investeringar och ränta påeget kapital inte beaktats vidfastställande av taxan. Tandläkarnasmöjlighet till rationaliseringar är nuenligt utskottets mening i stort settuttömda. Priskontroll leder inte hellertill optimal prissättning ochkonkurrens. Enligt utskottetsuppfattning bör åtminstone merrutinmässiga förebyggande åtgärder ochundersökningar kunna vara befriade frånpriskontroll upp till en gräns på 1 000kr. Om detta visar sig fungera på etttillfredsställande sätt, börpriskontrollen successivt avvecklas förbehandlingar som inte berörs avhögkostnadsskyddet. En fri prissättningskulle även underlätta en anpassningtill nya tekniker.Utskottet anser också att ett systemmed fri upphandling av tandtekniskatjänster och en avvecklad priskontrollinom detta område bör förordas. Ettsådant system leder till konkurrens ochsjunkande priser för tandteknikerarbetensamtidigt som drivkrafter skapas föreffektiviseringar dels genom övergångtill ny teknik, dels genom att nyaorganisations- och samarbetsformerskapas mellan tandläkare ochtandtekniker.För att stärka patienternas ställningsamt för att upprätthålla enkvalitetskontroll bör vidare enligtutskottets uppfattning ett system medregelbunden medicinsk revision avpatienterna under ledning avförsäkringskassorna tillskapas. Ettsådant system skulle minska patienternasutsatta ställning i förhållande tillprofessionen.Vad utskottet sålunda med anledning avmotion Sf210 yrkandena 2 och 4 anförtbör ges regeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 3bort ha följande lydelse:3. beträffande tandvårdstaxanatt med bifall till motion1994/95:Sf210 yrkandena 2 och 4 ochmed avslag på motion 1995/96:Sf22yrkandena 1 och 2 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottetanfört,4. Tandvårdstaxan (mom. 3)() anserdels att den del av utskottets yttrandepå s. 6 som börjar med Demotionsyrkanden och slutar med yrkandena 1 och 2. bort ha följandelydelse:Utskottet anser att det finns ett stortbehov av en reformering avtandvårdsförsäkringen. I första hand bördetta ske genom en förbättring av dennuvarande åtgärdstaxan. Under ettövergångsskede fr.o.m. den 1 juli 1996bör detta innebära att rätten tillhögkostnadsskydd beviljas först efter enförhandsprövning. Högkostnadsskyddet börenligt utskottets uppfattning inträdavid samma nivå som , , ochsubventionen bör också vara avkostnaderna överstigande denna nivå.Vidare bör kostnaderna mellan och7 subventioneras med endast enprocentsats, som rimligen bör ligga på40 %. Regeringen bör ges i uppdrag attkonstruera ett mer permanent taxesystemsom kan träda 1998.Högkostnadsskyddet i ett sådant systembör konstrueras på ett mer rättvistsätt, innebärande att det baseras pådiagnos och vårdbehov och även dåbeviljas efter en förhandsprövning.Vidare bör övervägas ett system med friprissättning inom åtgärdstaxan.Åtgärdsförteckningen bör vara enkel förpatienten att utläsa. Olika åtgärder börgrupperas samman i naturliga enheter somspeglar vanliga behandlingar. Priser förolika åtgärder bör anges iförteckningen, så att patienten enkeltkan beräkna sina kostnader. Vidare börsåväl arbete som material till vissåtgärdsgrupp ingå i taxan. Vad utskottetanfört bör som sin mening geregeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 3bort ha följande lydelse:3. beträffande tandvårdstaxanatt med bifall till motion1995/96:Sf22 yrkandena 1 och 2 och medavslag på motion 1994/95:Sf210yrkandena 2 och 4 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottetanfört,5. Amalgamsanering (mom. 4)() anserdels att den del av utskottets yttrandepå s. 9 som börjar med Som framgått och slutar med yrkande 8. bort haföljande lydelse:Enligt utskottets uppfattning harriksdagens tidigare uttalanden inteuppmärksammats i avsedd omfattning. Motbakgrund härav bör regeringen nuåterkomma till med förslagtill reglering varav det klart framgåratt den som av medicinska skäl ordinerasutbyte av tandvårdsmaterial endast skallbehöva erlägga den avgift som gällerinom den öppna hälso- och sjukvården.Vid prövningen av om samband föreliggermellan sjukdomsbesvär och det dentalamaterial som använts kan det enligtutskottets uppfattning finnas skäl atttillämpa s.k. omvänd bevisbörda, dvs.det skall ankomma på läkare ochförsäkringskassa att styrka attsjukdomsbesvären inte är är orsakade avtandvårdsmaterialet. Vad utskottetanfört bör som sin mening geregeringen till känna.dels att utskottets hemställan under 4bort ha följande lydelse:4. beträffande amalgamsaneringatt med bifall till motion1994/95:So486 yrkande 8 och medanledning av motion 1994/95:So467yrkande 3 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottetanfört,6. Etableringsbegränsningar, barn- ochungdomstandvård och konkurrensfrågor(mom. 6, 7 och 8)(), (),(), (),(), () och () anserdels att den del av utskottets yttrandepå s. 10 som börjer med I såväl ochslutar med yrkande 6. bort ha följandelydelse:I såväl proposition 1993/94:93 som iproposition 1995/96:119 föreslogs attbegränsningen av etableringen förtandläkare skulle upphöra. mening är det av väsentligbetydelse att ett upphävande avetableringsbegränsningarna nu kommertill stånd. En avveckling avbegränsningarna bör dock ske på ettsådant sätt att denna bidrar till enutjämning av tandläkarresurserna överhela landet. Det anförda bör riksdagensom sin mening ge regeringen till känna.dels att den del av utskottets yttrandepå s. 11 som börjar med Enligtåtskilliga och slutar med Sf235. bortha följande lydelse:I betänkande 1991/92:SfU2 uttaladeutskottet med anledning av ett antalmotioner att landstingens monopol vadgäller barn- och ungdomstandvård måsteupphöra. Härefter har landstingen genomen ändring i tandvårdslagen fått enlagstadgad möjlighet att sluta avtal medannan om att utföra landstingensuppgifter. Relativt få landsting hardock begagnat sig av denna möjlighet,och enligt vad utskottet erfarit hartillika något eller några landsting sominfört denna möjlighet nu fattat beslutom att återinföra monopolet. uppfattning innebär en ökadkonkurrens inom barn- ochungdomstandvården, förutom ökadvalfrihet, också en ökad effektivitetinom den kommunala sektorn. En sådanuppfattning har också framförts avKonkurrensverket. Utskottet anser attdenna fråga bör få en lösning och attregeringen bör återkomma till riksdagenmed de lagförslag som är nödvändiga föratt monopoliseringen inom barn- ochungdomstandvården skall upphöra.dels att den del av utskottets yttrandepå s. 12 som börjar med I den ochslutar med till motionsyrkandena. bortha följande lydelse:De konkurrensfördelar av olika slag somden offentliga tandvården har iförhållanden till den privata tandvårdeninnebär enligt utskottets uppfattningbetydande nackdelar med avseende påsåväl privattandläkarnas ekonomiska ocharbetsmässiga situation som med avseendepå effektiviteten inom tandvården.Enligt utskottets mening måste åtgärdertill som säkerställer en striktkonkurrensneutralitet mellan offentligoch privat tandvård. Enligt gällandebestämmelser får folktandvården göraavdrag för ingående mervärdesskatt,vilket inte privattandläkarna kan göraeftersom deras tjänter är momsbefriade.Genom att en enhetlig tandvårdstaxatillämpas får privattandläkarna därmeden konkurrensnackdel i förhållande tillfolktandvården.Folktandvården utför såväl denskattefinansierade barn- och ungdoms-tandvården som vuxentandvård, vilkenskall bekostas av försäkringen och medpatientavgifter. Om särredovisning intesker av vuxentandvårdens kostnader kandenna bli, eller uppfattas som,subventionerad av , dvs. Ett sådant förhållande är,enligt utskottets uppfattning, urkonkurrenssynpunkt en betydande fördelför den offentliga tandvården.Regeringen bör mot bakgrund av detanförda återkomma till riksdagenmed de förslag som erfordras för attuppnå konkurrensneutralitet mellanoffentlig och privat tandvård.dels att utskottets hemställan undermomenten 6, 7 och 8 bort ha följandelydelse:6. beträffandeetableringsbegränsningaratt med bifall till motion1994/95:Sf210 yrkande 6 som sin meningger regeringen till känna vadutskottet anfört,7. beträffande barn- ochungdomstandvårdatt med bifall tillmotionerna 1994/95:Sf210 yrkande 7 och1994/95:Sf235 som sin mening gerregeringen till känna vad utskottetanfört,8. beträffande konkurrensfrågoratt med bifall till motionerna1994/95:Sf210 yrkande 5 och 1995/96:Sf22yrkande 6 som sin mening ger regeringentill känna vad utskottet anfört. Sammanfattning 1Motionerna 1Motioner väckta med anledning avskrivelse 1995/96:147 1Motioner väckta /95 2Utskottet 3Allmänt om tandvårdsförsäkringen 3Gällande ordning 3Motioner 3Utskottets bedömning 4Tandvårdstaxan 5Gällande ordning 5Motioner 5Utskottets bedömning 6Avgiftsfri tandvård 6Gällande ordning 6Motioner 7Utskottets bedömning 8Specialisttandvård 9Etableringskontrollen 9Barn- och ungdomstandvård 10Konkurrensfrågor 11Hemställan 12Reservationer 141. Ersättningssystemet förvuxentandvård (mom. 1) 142. Frekvensen av tandläkarbesökoch specialisttandvård 14(mom. 2 och 5) 143. Tandvårdstaxan (mom. 3) 154. Tandvårdstaxan (mom. 3) 165. Amalgamsanering (mom. 4) 176. Etableringsbegränsningar, barn- ochungdomstandvård och konkurrensfrågor(mom. 6, 7 och 8) 17Gotab, 1996