bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Bestämmelserna omkostnadsöverföringen till sjukvårdshuvudmännen m.fl. föreslås dock träda i krafden 1 januari 1998.Fråga om avslag på propositionen m.m.I tre motioner yrkas avslag på propositionen.I motion 1996/97:So6 av m.fl. ( m ) (yrkande 1) anförs att detfinns flera olika skäl till avslag på propositionen. Motionärerna yrkar avslagpå förslaget till lag om receptregister. De anser att propositionens förslag atett privaträttsligt företag, , skall svara för ett offentligtregister av detta slag är förvånande. Motionärerna anför att Lagrådet påpekatatt den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarighet. Motionärerna anser därföatt det inte finns anledning att ge sig in på det som Lagrådet påpekar är okändmark. Motionärerna anser vidare att förslaget vad gäller läkemedelsförmånen ilagen om högkostnadsskydd inte har fått en godtagbar utformning. De föreslår enannan modell. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligtmotionärerna mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Det hängersamman med följande förhållanden:Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskrigetmotiverats i och internationellt med att den enskilde inte kan klara definansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan varasvåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen avvården borde därför enligt motionärerna antingen ske genom försäkringslösningareller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att detoffentliga står för vården och att vården bekostas löpande viaskattekollektivet.Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav enligtmotionärerna, att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden attskjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta.Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin med rätta fruktar, attlandstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till enuttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Dettakan enligt motionärerna äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför alltav sina forskningsavdelningar till . I förlängningen betyder detta,enligt motionärerna, att också de producerande enheterna i ökande utsträckningkommer att få en lokalisering utanför gränser. Med utgångspunkt i attdet i propositionen föreslås att apoteksmonopolet skall utredas ännu en gånganför motionärerna att även utredningar kostar pengar och visar påhandlingsoförmåga som i sin tur leder till dyrare distribution av läkemedel ännödvändigt. Kostnaderna får i sista hand betalas av patienter ochskattebetalare. Sammantaget innebär motionärernas invändningar mot propositioneatt den, enligt deras mening, bör avslås i sin helhet. I yrkande 6 i sammamotion begärs att ger regeringen till känna vad i motionen anförts omrationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen. Motionärerna anser atde sammanlagda effekterna av en avreglering av apoteksrörelsen, förenklade menändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apotekentjänster, konkurrens från postorderdistribution etc. beräknas leda tillsammanlagda rationaliseringseffekter på ca . Ytterligarebesparingar kan enligt deras mening åstadkommas genom förskrivning av mindreförpackningar i ökad utsträckning. Vidare anför motionärerna att prissättningenav läkemedel alltid har tagit inflationen med i beräkningen.Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en pris-anpassning.Vidare bör statskassan, enligt motionärerna, hämta in de avseddakostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med Ädelreformenoch som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstinget.Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättarövergången från sluten till öppen vård på flera områden ger ocksårationaliseringseffekter. De exempel som motionärerna givit innebär ytterligarekostnadsbesparingar i storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor.I yrkande 3 i samma motion begärs att ger regeringen till känna vad imotionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi.Motionärerna anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt belyst dekonsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten tilllandstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta lokaliserintill . Detta är enligt motionärerna en allvarlig brist med tanke påindustrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Motionärernaanför att den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativahögteknologiska industrierna i vårt land. Industrin har mer än 6 000 personeranställda. Exporten uppgår till ca . Försäljningen påhemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trotdetta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den totala verksamhetensutveckling.Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och RFV:sprissättning gällande läkemedelsförmånen har inte oväsentlig betydelse för debedömningar som godkännande myndigheter gör i andra länder av svenska läkemedelheter det i motionen. Om läkemedelsindustrin även skall ha sinursprungsbas i fordras att kvaliteten, inte minst inom den meravancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniskaprövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott ochutvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrintillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin ochnärliggande vetenskaper. Här fordras, enligt motionärerna, en form avinfrastruktur, som består av ett kvalitativt högtstående undervisningsväsende,resurser för bl.a. den medicinska forskningen samt en kvalificeradspecialistsjukvård som har möjlighet att utnyttja senaste rön vad gällermedicinska framsteg.I motion 1996/97:So7 av m.fl. (kd) begärs att propositionenskall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringens förslatill höjning av högkostnadsskydd är oacceptabelt. är patient-avgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och sjuka. Det totalahögkostnadsskyddet bör enligt motionärerna inte överstiga . Det måstevidare finnas möjligheter till kredit eller periodisering av avgifter förläkemedel och vård. Motionärerna anser dessutom att det finns en deltveksamheter av integritetsskäl till förslaget till lag om receptregister.I motion 1996/97:So9 av m.fl. (mp) begärs också att propositionenskall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringen böråterkomma med ett nytt förslag till förändringar som präglas av solidaritet meddem som har livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. I yrkandena 2-6 imotionen utvecklar motionärerna i vilka avseenden propositionen bör förändras.yrkande 2 hemställs att , i det fall yrkande 1 avslås, som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skalredovisas innan beslut verkställs. Motionärerna saknar en tydligkonsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomisktsvaga grupperna i samhället påverkas av de föreslagna förändringarna.Socialförsäkringsutskottets bedömningUtgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen har varit betydandeOrsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera. Som exempel kan nämnaen fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt att nya, dyrare och mereffektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening är ocksåhögkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. haregenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig ökning avantalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp medutgiftsökningar som följd.I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerarenligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpandekostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett saknamöjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna ocläkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information oläkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som viaRiksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reellaförutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olikaförskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning eviktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med igenomsnitt fram t.o.m. . Definns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL-reformen.Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning intelängre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel iförhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flyttakostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen tillsjukvårdshuvudmännen ges det bättre möjligheter för dessa att styraresursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivareresursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansieringsvaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder somvidtagits för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haftmarginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning ipraktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande avkostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebärenligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar förkostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer somsjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighetatt påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättreinformationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningenekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslagetnoga följs upp.Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag attöverföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten tillsjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.Socialutskottets bedömningLäkemedelskostnaderna som andel av de totala vårdkostnaderna har ökat märkbartunder . Syftet med det utredningsarbete som föregått regeringensförslag var bl.a. att finna former för att dämpa kostnadsutvecklingen ochsamtidigt skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellanläkemedelsbehandling och andra sjukvårdsinsatser.Grundläggande för ett nytt förmånssystem måste enligt utskottet vara dels attsystemet kan uppfattas som rättfärdigt av flertalet, dels att det ger ett gottskydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Alla måstha tillgång till läkemedel så att inte hälsan och vården blir eftersatt.Subventionen i läkemedelsförmånen måste vidare enligt utskottet bli merträffsäker mot generellt höga kostnader än den är i nu gällande system då allaläkemedelsinköp över en viss summa subventioneras. Subventionen skall riktastill personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiskaeller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostnaden. I ensamhällsekonomisk situation med mer begränsade resurser måste detta synsätt vargrundläggande i syfte att värna om ett effektivt kostnadsskydd för dem som mestbehöver det. De samlade resurserna för hälso- och sjukvård samt läkemedel måsteanvändas så effektivt och rationellt som möjligt, med bibehållande av en högkvalitet och stabilitet i verksamheten i ett längre perspektiv.Om resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en huvudman ökar möjlighetenatt samordna och avväga olika terapier mot varandra. Läkemedelsförmånenmedverkar därmed enligt utskottet till ett rationellt utnyttjande av de samladeresurserna och till hög kvalitet i verksamheten.För ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning föreslås enlag om receptregister. För ändamålet att styra debiteringen till rätt landstingskall personnummer användas. För övriga ändamål i lagen får personnummeranvändas endast efter samtycke av den enskilde. Utskottet anser inte att denföreslagna lösningen leder till integritetsproblem. Utskottet avstyrkermotionerna So6 (m) yrkande 1, So7 (kd) yrkande 1 och So9 (mp) yrkande 1.Enligt utskottet är forskning och utveckling inom läkemedelsområdet av storbetydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Utskottet konstaterar atfrågan om betydelsen av kliniska prövningar omfattas av den överenskommelse omfinansieringsprincipens tillämpning som träffats mellan staten ochlandstingsförbundet. I forskningspropositionen (prop. 1996/97:5 avsnitt 7)föreslår regeringen att sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskninglagstadgas. Den föreslagna preciseringen av sjukvårdshuvudmännens ansvar ärenligt utskotten en viktig principiell markering av den kliniska forskningensstora betydelse inom hälso- och sjukvården. Utskottet gör bedömningen attöverflyttningen av kostnadsansvaret till sjukvårdshuvudmännen inte i sig kommeratt ha någon större industripolitisk betydelse. Motion So6 (m) yrkandena 3 ochavstyrks.Motion So9 (mp) yrkande 2 avstyrks också. Utskottet återkommer nedan tillkostnaderna för den enskilde vid inköp av läkemedel.Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandetI propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs överfrån staten (sjukförsäkringen) till landstingen . Bestämmelsedärom föreslås i 10-12 §§ lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.samt vissa övergångsbestämmelser.Läkemedel används för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom ellersymtom på sjukdom. Med hänsyn till den enskildes säkerhet har läkemedel sedanlänge omfattats av en offentligrättslig reglering. Det gäller inte baragodkännande och kontroll utan även frågor om distribution, information ochanvändning.Läkemedelsförmånen regleras och finansieras viasjukförsäkringen. Så har det varit då den allmännasjukförsäkringen också kom att innehålla en läkemedelsförmån med syfte attförbättra hälsoläget genom att minska konsumenternas kostnader för medicin.Kostnadsutvecklingen för läkemedel är enligt propositionen i första hand enfunktion av befolkningens hälsa, åldersstruktur samt läkemedlensändamålsenlighet. Kostnaderna styrs naturligtvis också av förskrivande läkare,tandläkare, distriktssköterska m.fl. Hela förmånen fungerar schematiskt settenligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpandekost-nadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort settsaknar möjlighet att påverka de två andra parternas agerande nämligenförskrivarna och läkemedelsanvändarna.Det råder också betydande skillnad i kunskap och information om läkemedel somterapi mellan de tre aktörerna heter det i propositionen. Patienten kanförväntas ha bäst kunskap om sin egen hälsa och vad hon förväntar avkonsultationen med läkaren eller distriktssköterskan. Patientens kunskaper omolika läkemedel och deras effekter, är oftast mindre än läkarens, som därför fåett avgörande inflytande över vilket läkemedel som skall förskrivas. Den somsvarar för finansieringen, staten via ,saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämplighetenav en viss förskrivning. Det redovisade förhållandet är enligt regeringensuppfattning en viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen harökat med i genomsnitt framtill . Även har kostnaderna ökat kraftigt om än inte lika mycketsom åren . Enligt regeringen finns det ytterligare förklaringar tilkostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till en del ligger förklaringen i ÄDELreformen och den pågående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården sominnebär en kontinuerlig överflyttning från den slutna vården till öppnavårdformer. Denna strukturomvandling medför, enligt regeringen, attläkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genomläkemedelsförsäkringen, ökar. En motsvarande minskning kan, enligt regeringen,avläsas i statistiken över läkemedelsförsäljningen till den slutna vården somfinansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdensförbättrade produktivitet som lett till en ökning av antalet läkarbesök. Dettaförhållande ökar den totala läkemedelsanvändningen heter det i propositionen.Forsknings- och utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet är enligt regeringenav stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därförviktigt att kliniska prövningar m.m. även bereds erforderligtutrymme inom den kliniska vården. Enligt regeringens uppfattning är denna frågaså central att den omfattas av den överenskommelse om finansieringsprincipenstillämpning m.m. som träffats mellan företrädare för staten ochLandstingsförbundet (punkt 9 i överenskommelsen).I motion 1996/97:So6 av m.fl. (m) yrkande 2 begärs att riksdageger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre information frånLäkemedelsverket och till de instanser som handharverksamhetsplanering i landsting och kommuner. Att snabbt överföra informationär viktigare för rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret,heter det i motionen.Motionärerna anför att nya produkter och terapier påverkar kostnaderna förläkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiskakontrollmyndigheten (). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningarav minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen,förtidspensioneringen etc. Som exempel nämns ett nytt läkemedel mot schizofrenisom inte ger de tidigare biverkningar som äldre läkemedel varit förknippade medDetta nya läkemedel torde, enligt motionärerna, komma att leda till storaförändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigtatt tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård ochomsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finnhos , och Apoteksbolaget. Den bör enligtmotionärerna snabbt föras vidare till primärkommuner och landsting för derasverksamhetsplanering så att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgsoch vårdbehovet på grund av ny läkemedelsterapi.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens och socialförsäkringsutskottets uppfattning att detföreslagna systemet ger bättre möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att styraresursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivareresursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Läkemedel kommer iframtiden att i högre utsträckning än som är fallet bli en integrerad del ihälso- och sjukvården. Läkemedelsterapi är en av många behandlingsmetoder somskall användas så att bästa möjliga behandlingsresultat nås. Patienten börinformeras om verkningar, biverkningar samt kostnader och hans eller hennessynpunkter bör väga tungt vid valet av behandlingsmetod. Utskottet delarregeringens uppfattning att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skallöverföras från staten till landstingen och de tre landstingsfria kommunernafr.o.m. I likhet med socialförsäkringsutskottet utgår socialutskottetfrån att effekterna av förslaget, bl.a. kostnader och andra konsekvenser, kommeatt följas noga.Utskottet, som utgår ifrån att informationen från ,och Apoteksbolaget om bl.a. nya terapier och produkterefter en överföring av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård kommer attfungera tillfredsställande, avstyrker motion So6 (m) yrkande 2.Utskottet tillstyrker 10-12 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag samtövergångsbestämmelser.Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.I propositionen anförs att det i finns ca 800 personer med hemofili A,och sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka.Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomenoch får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Kostnaden förfaktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år variera från en halvtill . Till bilden hör att det här rör sig om ärftligasjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig geografisk snedfördelninginom landet av bärare av sjukdomen. Dessutom har den centralisering avhemofilivården som skett kommit att i viss utsträckning medföra en koncentratioav de sjuka till orterna för de särskilda mottagningarna.Vissa landsting kan enligt propositionen, om inga åtgärder vidtas, få myckethöga kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över.Denna snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskadeeffekter enligt regeringen. Inte heller är det rimligt att enskilda patienterskall behöva känna oro för att hemortslandstingen kommer att ha synpunkter påkostnaderna för de dyra koncentraten. Därför bör enligt propositionen kommitténförslag om en landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna förblödarpreparat genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetaren kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baseratfördelningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin fr.o.m.den 1 januari 1998.Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfrialäkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) omavgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. Den senare lagentillämpas på personer som vid behandling av honom eller henne inom den densvenska hälso- och sjukvården har fått infektion av hiv genom smitta vidanvändning av blod eller blodprodukter. Lagen tillämpas även på den som fåttinfektion av hiv genom smitta av en sådan person, om de är eller varit gifta mevarandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden ocom smittan ägt rum innan den först smittade fått kännedom om sin infektion (1§). Enligt 2 och 3 §§ är sjukhusvård och tandvård avgiftsfri för patienten/densmittade. Enligt 4 § har en smittad person rätt att på apotek utan kostnad fåläkemedel för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare.I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år1996 finns ett belopp, som avser särskild ersättning tillrikssjukvård för hivsmittade. Dessa pengar går enligt uppgift frånLandstingsförbundet i stor utsträckning till den s.k. ?Gula villan? vidDanderyds sjukhus.Regeringen har beslutat direktiv för en parlamentariskkommitté som skall utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt påsmittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. Enligtdirektiven (dir. 1996:68) skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelsernom tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Underrubriken (s. 7 direktiven) anförs att kommittén skallbeakta de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsarbetet för bl.a. enskilda oclandstingen. I uppdraget ingår bl.a. att göra en översyn av och bedöma om deregler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas avsmittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs uppdrag skall redovisas senastden 31 december 1998.Enligt uppgift från pågår en översyn av prisbilden påolika produkter som utvinns ur plasma. Priset på t.ex. albumin och gammaglobulihar höjts och priset på faktor 8 har sänkts under det senaste året.I motion 1996/97:So6 av m.fl. (m) begärs att gerregeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka (yrkande 7).Motionärerna föreslår en förändrad prissättning. I deras förslag tillbetalningssystem utgör de blödarsjuka ingen komplicerande faktor. Vidframställning av faktor 8 framställs en rad andra produkter som används inomsjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har enligt motionärernatraditionellt svarat för av intäkterna och motsvarande kostnader,medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex.gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medelMotionärerna anser att den tillämpliga prissättningen är sned.