bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Därför har vihelt enkelt kommit överens om ett system för övertagande som innebär att bådestaten och landstingen har incitament för att redan första året göra allt vi kaför att få ut mesta möjliga av det här systemet. är vi heltöverens om hur det skall se ut. För fortsättningen har vi sagt att landstingenskall ta över ett större och större ekonomiskt ansvar, men vi vill vänta och sehurdan utvecklingen blir innan vi fastställer exakt hur det ansvaret skall tas.Leif : Det är alltså inte fastlagt hur det slutliga övertagandet skall sut? Man skulle annars kunna tänka sig att staten till slut hamnar i situationenatt den är kostnadsansvarig, som det är nu.Ulf : Syftet är ju att landstingen skall ta över hela ansvaret, menbåda parter har tyckt att det är naturligt att båda har ansvaret under enövergångsperiod. Efter är det dock meningen att landstingen skallha det fulla ansvaret.Thomas : Jag vänder mig till . Jag tyckeatt det är viktigt att alla har möjlighet att köpa de mediciner man är i behovav, och jag förstår era förbunds oro över att många och kanske äveni framtiden tvingas avstå från vissa mediciner. Därför undrar jag om ni inom erförbund har funderat över och diskuterat möjligheten att för läkemedelsköp hakontokort med kreditmöjlighet eller möjlighet att betala in i förväg och på såsätt fördela kostnaderna?Margareta : Det var egentligen det jag slutade med. Det absolutviktigaste när man nu genomför den här reformen är att det blir ett brakreditsystem och ett bra kort, så att man aldrig skall behöva ha pengar med sigöver huvud taget när man kommer till . Det är en grundförutsättning. är det redan för dyrt. Det skulle vara lättare med ett sådant system. Mengenom att högkostnadsskyddet har höjts finns det ändå en oro hoskronikergrupperna. Man känner sig inte säker på nivåerna, och det är ocksådärför man känner ett behov av att behålla de fria läkemedlen. Det är såspeciellt att vara kroniker. Jag vill också passa på att säga att man inom HSOinte har upplevt det som kränkande att några har fått fria läkemedel och andrainte. Vi har mera sett det som en möjlighet för flera att komma med påväntelistan så att de själva kan få fria läkemedel.Bernt : Jag instämmer i inlägg. Som jag sade i mitt anförandemenar vi att ett genomförande av högkostnadsskyddet innebär att man också införett periodiseringssystem så att man kan fördela läkemedelskostnaderna över entid. Det är mycket pengar för en pensionär med låg inkomst att betala vidisken vid det första tillfället då han eller hon skall ta ut läkemedel under etolvmånadersperiod. Detta är alltså för vår del förenat med ett krav på attmöjligheten till delbetalning skall finnas när systemet sätts i sjön.Elvy : Vi skrev redan i vårt yttrande att en förutsättning för detta varatt systemet blev periodiserat. Vi är öppna för olika system, bara det blir ettenkelt system som inte är kränkande. Man skall inte behöva stå vid apoteksdiskeoch diskutera, utan systemet skall vara enkelt.Chatrine : Vi har fått många olika perspektiv på den här mycket viktigafrågan. Jag tycker i likhet med pensionärsorganisationen och handikapprörelsenatt frågan om möjligheten att betala och få sin behandling är en huvudfråga. Javill ställa en fråga till departementet. Det sades att det redan nu finns ettstort antal människor som inte kan få sin behandling därför att de inte harpengar när de kommer till . Jag undrar om det finns några siffror pådet. Har departementet tittat på hur många det skulle vara som avstår om den hämodellen införs utan någon periodisering? Jag skulle också vilja sätta in dettai en medicinsk-etisk synvinkel. Vem bär ansvaret? Får man inte sin medicin kandet ju i värsta fall bli så att man dör. Skälet kan vara att man inte harpengar. Kanske har man som patient inte den fulla överblicken över hur viktigmedicinen är.När räknar man med att det avbetalningsförslag som man diskuterar medApoteksbolaget skall kunna vara klart? Jag tycker att det måste vara klart innareformen sätts i sjön. Jag vill också fråga Apoteksbolaget om man kan tänka sigatt ha en modell där man får en räkning så att man som patient inte kan blifördröjd när man skall gå runt och försöka samla ihop pengar. Man skall alltsåkunna få gå till direkt efter att man har varit hos doktorn och få enräkning så att man kan få en viss kredit. Kan man tänka sig det?När det gäller läkemedelsregistret - det är möjligen somskall svara på den frågan - vill jag fråga: Finns det register som manaccepterar som kan jämföras med det här?Ulf : Vi har inga siffror på hur vanligt det är att människor avstårfrån att ta ut sina läkemedel. Det vi hör talas om hör vi ofta genom personalenpå apoteken eller via . Det verkar förekomma att man avstår fråatt ta ut vissa mediciner som är mindre viktiga. Antingen tror man att de ärmindre viktiga eller så har man diskuterat med personalen. Uppgörelsen medApoteksbolaget kring att kunna fördela kostnaderna över året innebär att dettaskall kunna genomföras , då det nya förmånssystemet träder ikraft.Arne : Systemet skall vara klart . Vi behöver tackoch lov inte bygga ett system från grunden. Det finns existerande systemsom klarar krav som är praktiskt taget identiska med kraven som ställs här. Ettentydigt besked utifrån apoteken är att fenomenet att människor avstår från attta ut läkemedel är växande. Vi håller just nu på med en studie för attkvantifiera det.Man kan faktiskt på 600 av 900 apotek få en räkning. De är ju medi vanliga betalkortssystem.Ragnar : Jag skulle först vilja blanda mig i det här medbetalningssystemet. Att man skulle använda kreditkort är inte ett särskilt braförslag, för då läggs ju på i ränta på högkostnadstaket.När det sedan gäller de register vi har finns det två system som fungerarsedan lång tid tillbaka. Det ena är ett stickprovssystem och det andra är dens.k. Dessutom finns det ett system i läsom har varit i gång länge där man registrerar recept. I Jämtlandssystemet harman tillstånd och medgivande från patienten. Risken med det är att man missarvissa väsentliga sjukdoms- och förskrivargrupper. När det gäller t.ex. lugnandemediciner, psykiska sjukdomar och vissa infektionssjukdomar kan jag tänka migatt patienten är obenägen att gå med på en registrering, och när det gällerlugnande mediciner kan jag tänka mig att även förskrivaren i vissa fall kan varobenägen att gå med på en registrering. Det är därför jag tror att detta ärtunga argument för att ha ett register som är generellt men väl sekretesskyddatNina : Jag vill bara komplettera med att till skillnad från andraläkemedel, varav inte tas ut, är det när det gäller just lugnande medel soär beroendeframkallande mer läkemedel som tas ut än vad som anges att detförskrivs.Chatrine : Jag glömde ställa en fråga till Apoteksbolaget. Om en patientinte tål den medicin han eller hon har betalat så mycket pengar för, utan baranågra dagar senare upptäcker att han eller hon är allergisk: Vad händer då?Finns det någon tanke om hur det skall bli då?Arne : Huvudmetoden för att hantera det är att man i sådana fallbörjar med en provdos. Det är det absolut vanligaste.Liselotte Wågö: Det är kanske naturligt under en sådan här hearing att de flestfrågor som kommer från ledamöterna rör detaljer, t.ex. hur man skall lösa ettbetalningssystem och hur den här typen av reformer påverkar individen i den renpraktiska hanteringen. har vi på oss, men jag hoppas att vi undereftermiddagen kan återkomma till att se på själva huvudreformen och diskuteraden mera ingående. Jag har ett antal frågor till departementet.Jag är, vilket ni känner till, starkt kritisk till förändringen av ansvaretför läkemedlen. Jag tycker att det här i första hand är ett statligt ansvar. Jablir väldigt orolig när jag ser utfallet av den konstruktiva förhandling som jautgår ifrån har ägt rum mellan och departementet, dvs. nu har bestämt sig för den här modellen. Jag har inte kunnat läsa mig tillvad reformen, om man drar ned det hela till ett individperspektiv, tillför densom är i behov av särskilt mycket läkemedel. Jag tycker att det behövs mer köttpå benen för att det skall vara möjligt att förstå varför man lyfter ut detta ustatsbudgeten - vilket man ju egentligen inte gör! Man både gör det och icke gödet.Jag vill också fördjupa den fråga som ställde om läkemedels-kommittéernas möjlighet att agera. Min erfarenhet av läkemedelskommittéerna, såsom de har fungerat inom ramen för den organisation som har funnits, äatt de har gjort ett väldigt bra arbete. De har sparat mycket pengar, tror jag,och de har lagt ned ett mycket stort arbete. Det är möjligt att det harförekommit variationer i kvaliteten - det kanske kan svara på -men jag har en känsla av att man även på de mindre ställen där större kompetensinte har funnits på plats har haft möjlighet att köpa den kompetens man saknar,antingen regionalt eller på närliggande orter. Men när det gäller just densjälvständighet som krävs för att en läkemedelskommitté skall kunna fungera ärdet ofta så att ju närmare det ekonomiska ansvaret man lägger en verksamhet,desto bättre drivkraft har man för att bedriva arbetet på ett effektivt sätt.Jag tycker inte att fick ett bra svar på den fråga han ställde.Varför gick man inte hela vägen i förslaget och såg till att läkeme-delskommittéerna får en självständig ställning? Detta skulle göra att de fickytterligare incitament till att fungera och kanske också till att utnyttja denkompetens som man kanske anser sig behöva köpa.Jag är övertygad om att människor arbetar seriöst när de får den här typen avuppdrag, det brukar vara så. Men ekonomin är ändå ofta drivfjädern. Gör man ettbra jobb här så går man in och täcker någonting allmänt inom ramen förlandstingets verksamhet. Vi vet hur svensk sjukvård ser ut . Jag vill i dehär sammanhanget deklarera att jag är mycket allvarligt oroad av de kraftiganedskärningar som görs inom den struktur vi har i sjukvården. Jag trornämligen att vi har nått så långt vi kan komma, och det krävs nu helt andragrepp. Därför ligger min djupaste kritik i detta att man nu lägger ytterligareansvar på landstinget.Ulf : Jag tror att man skall se den här reformen också i ett vidareperspektiv, som säger. Både inom privata företag och i samhälleti stort kan man se krav på flexibilitet och anpassning och på att ta till varaden kompetens och kapacitet som finns bland människor och i institutioner. Dettfrämjas av att man underlättar för lokala och regionala processer att verkafullt ut. Det tror jag är en tendens som man skall stödja. I det härsammanhanget innebär det att man för ansvaret närmare dem det berör, dem som ärläkemedelskonsumenter inom en vårdorganisation.När det gäller ansvaret, där snittet går mellan olika huvudmän, vet vi att detalltid är ett problem. Någonstans måste man alltid göra detta snitt, och en sakvi kan vara säkra på är att det snitt som så att säga är gjort blir fel.Precis som sade i inledningen blir det lätt så att man får ettslags . Inte minst på grund av de svårigheter vi har att finansiervåra välfärdssystem blir spelet ändå tydligare. I stället för att hålla igenkostnadsutvecklingen kan snittet om det ligger fel, vilket det gör , blikostnadsdrivande. Det är själva bakgrunden till att regeringen vill lägga ut såmycket som möjligt av hela kostnadsansvaret och av intäkterna i deeffektiviseringsmöjligheter som finns i det nya systemet på i stort sett enhuvudman. Detta kan man självklart ha olika uppfattningar om, men jag ärövertygad om att det här är ett område där landstingen kan göra en betydandeinsats. I den mån de inte har kompetens på alla områden kommer de att skaffa sidet.När det gäller läkemedelskommittéerna är det viktigt att ha självständigaorgan som utifrån ett speciellt uppdrag kan utföra sina uppgifter. ärdet viktigt att läkemedelskommittéerna inte uppfattas som dem som har ett slagstillsynsansvar över huvudmännen för vården och i det här fallet läkemedlen. Deär ett av de verktyg som landstingen skall ha för att kunna effektivisera sinverksamhet. Det är argumentet bakom att vi nu har föreslagit den härkonstruktionen. Självklart skall vi följa utvecklingen, se hur kommittéernakommer att fullfölja sina uppgifter och möjligtvis se över det hela såsmåningom.Ragnar : Jag håller med om det någon sade här om att det är viktigt har en lokal förankring i arbetet, men expertisen är grunden i detta när maökar inflytandet för kommittéerna. Har man ett litet underlag tror jag att detär svårt att få det. Man kan naturligtvis göra kombinationer här så att man hardels lokala kommittéer, dels en regional kommitté som styr arbetet, men jag troatt det kommer att bli kostnadsdrivande, och det är viktigt att adekvataresurser ställs till kommittéernas förfogande.Thomas Lönngren: Jag skall kommentera läkemedelskommittéernas resurs- ochkompetenssituation, men först skulle jag vilja säga att harstött att läkemedelskommittéerna skall få en lokal förankring i sjukvården ochhos de läkare som jobbar närmast kommittéerna för att kunna inge förtroende osvLäkemedelsverket är också för att läkemedelskommittéerna skall jobba medterapirekommendationer och inte enbart begränsa sig tillläkemedelsrekommendationer.När det gäller den information som läkemedelskommittéerna skall få talas det ipropositionen bl.a. om Apoteksbolagets roll när det gäller att kunnatillhandahålla information. I första hand handlar det om statistisk information- även annan information nämns - som landstingen skall få sig till livs avApoteksbolaget genom ett särskilt kontrakt. Jag vill då klargöraLäkemedelsverkets roll i detta. Som sade vid sitt anförandetidigare är det som har den samlade kunskapen om nyaläkemedel som kommer in i och är godkända här, inte enbart på basis avsvenska godkännanden utan på basis av europeiska godkännanden. Vi deltar i debeslutsprocesser och utredningar som ligger till grund för europeiskagodkännanden av läkemedel. Hos oss finns en enorm kunskapsmassa kring nyaläkemedel. Det fattas en pusselbit här, nämligen hur vi på ett effektivt sättskall kunna understödja läkemedelskommittéerna med denna samlade kunskapsmassakring nya läkemedel.Detta togs upp i HSU 2000, där man såg detta behov och sade attLäkemedelsverket borde öka sina informationsinsatser. Detta finns inte behandlai propositionen. Jag, som ansvarig för resurserna inom , anserdet vara svårt att inom ramen för nuvarande resurser kunna tillgodose detinformationsbehov vad gäller nya läkemedel som finns hos landstingen . Dethär är naturligtvis en fråga som vi för en diskussion medregeringen om, men vi tycker som sagt att det är synd att den saknadepusselbiten inte diskuterades i propositionen. Jag tror att vi kan bidra en heldel med att ge läkemedelskommittéerna den kunskapsmassa som de behöver för attutföra sitt arbete.Toivo : Jag skulle vilja understryka det resonemang som förs här när detgäller läkemedelskommittéernas verksamhet. Det finns mycket tydliga och klaraincitament till landstingen att etablera effektivt verkandeläkemedelskommittéer, men dessa kommittéer blir inte effektiva ochverkningsfulla om inte de stödpunkter som kommittéerna behöver fungerar och harresurser för att fungera. Stödpunkterna är SBU, ,och , det nätverk som finns för läkemedelsepidemiologi. Detär viktigt, menar vi, att också de insatser som behöver göras från dessastatliga organ i fortsättningen kan göras mot landstingens läkemedelskommittéerDet är alldeles nödvändigt, särskilt i de kommittéer som saknar egen kompetensoch inte finns på universitetsorter.Jag kan också parentetiskt nämna att med privata vårdgivare i förberedelserna inför den här reformen föratt hitta former och lösningar för de privata vårdgivarnas medverkan iläkemedelskommittéernas arbete på ett integrerat sätt.Slutligen vill jag också kommentera läkemedelskostnadernas utveckling.Åtminstone i tror vi inte att läkemedelskostnadernas totalaandel av hälso- och sjukvårdens kostnader kommer att minska . Vhar heller ingen sådan planering som utgår från att vi skall kunna sänkaläkemedelskostnaderna. Det vi gör och tror på med den här reformen är att viskulle kunna bli effektiva inom svensk hälso- och sjukvård genom att samordna dresurser som läkemedelsterapier kan ge med övriga behandlingsterapier, och pådet sättet nå en totalt sett bättre effektivitet inom hälso- och sjukvården. Mekostnaderna kommer definitivt inte att sjunka . Vi hoppas ocksåatt Hälso- och sjukvårdsutredningen tar ställning till resursbehoven i sinakommande betänkanden där det totala resursbehovet kommer att belysas.Mera parentetiskt kan man också nämna att oron för landstingens övertagande avläkemedelsförmånen jämfört med statens nuvarande ansvar kanske skall ses iperspektivet att landstingens och kommunernas ekonomi åtminstone harvarit i bättre balans än statens.Ordföranden: Där får vi bryta eftersom vi är framme vid lunchuppehållet. Detfinns möjlighet att komma tillbaka till de övergripande frågorna innan vi slutastrax före i samband med att vi lyssnar till de fackligaorganisationernas synpunkter.------------------------------------ LUNCHPAUS ------------------------------------Ordföranden: vi går in på området handel med läkemedel har jag lovatThomas Lönngren på att få göra ett tillrättaläggandebeträffande tolkningen av Datainspektionens mening.Thomas Lönngren: Jag fick en fråga tidigare om vilka konsekvenser det skulle fåom Datainspektionens förslag skulle genomföras fullt ut. Jag skulle vilja göraett förtydligande där.Det förslag som regeringen nu lägger fram ger möjligheter attföra över de här uppgifterna. Det ger en möjlighet att följa upsjälva läkemedelsanvändningen, och det är givetvis bra. Den del i förslaget somjag uttryckte en viss tveksamhet till var värdet av övervakning ursäkerhetssynpunkt. Man måste förmodligen ha tillgång till hela populationensdata för att kunna dra säkra slutsatser om biverkningar. Där nämnde jag att detför närvarande råder oklarhet kring i vilken mån förslaget kan utnyttjas på detsättet. Men efter samtal under lunchen har jag förstått att det ändå kan finnasmöjligheter att få en användning av det här registret för säkerhetsuppföljning,dock kanske inte lika bra som om man hade haft fullständiga personuppgifterdirekt i registret. Därmed menar jag att det givetvis är olyckligt omDatainspektionen får igenom sitt förslag. Vi stöder helt det förslag somregeringen har lagt fram.Ordföranden: så mycket. Då går vi över till området handel med läkemedel.Jag lämnar ordet till Apoteksbolaget. Det är som inleder. Var sågod!Arne : Först några ord om hur svensk läkemedelshandel är strukturerad.Det finns som ni ser på den bild som visas 905 apotek. Det som är utmärkande fösvenskt apoteksväsende och som är ganska ovanligt är att nästan hälften av dem,429 stycken, ligger i direkt anslutning till sjukvårdsinrättningar. Det är enutveckling som har pågått och som internationellt settär ganska ovanlig. Utöver det finns det ett drygt tusental ombud på orter sominte har egna apotek. De har ett mycket begränsat sortiment men förmedlarreceptförsändelser.Det avläggs 85 miljoner kundbesök på apotek . Man expedierar 53miljoner receptposter. Det jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på ärantalet doskunder, som börjar närma sig 100 000. Antalet växer omåret. Det är alltså 100 000 svenskar som inte har badrumsskåpet fullt medburkar. De får precis vad de behöver i doser för , det kan gälla upptill fyra tillfällen per dag.Apotekens servicegrad har inte hängt med i affärstidernas utvidgning. Detfinns som ni ser bara tre apotek i hela som har 24-timmarsöppet. Definns i , och . Vårt sätt att lösa detta, vilket återigeär speciellt svenskt, ser ni längst ned på bilden, nämligen jourdoserna, som ärett vanligt svenskt fenomen. Det betyder att apoteken utrustar de medicinskaakutmottagningarna med små doser läkemedel som vanligen räcker för de allravanligaste problemen tills öppnar igen under vanlig affärstid. Detonödiggör också ett extra apoteksbesök under jourtid för patienten.Vi skall naturligtvis driva en effektiv butikskedja, och det gör vi. Men somdet står på ett antal ställen i propositionen är apoteken en integrerad del avsjukvården. Antalet tillfällen att ge rådgivning till patienter och kunder äralltså fullt jämförbart med hela sjukvården. Om man till de 25 miljonerläkarbesöken lägger besök hos annan sjukvårdande personal är antaletapoteksbesök, och därmed rådgivningstillfällena, av ungefär samma omfattning.Det är här som vi ser Apoteksbolagets kanske största och viktigaste uppgift,eftersom det största läkemedelsproblemet inte är tillgängligheten utan detstörsta problemet i samband med läkemedel är att få dem använda på rätt sätt.Därför är apotekens rådgivningsverksamhet och huvuddelen av farmaceuternasyrkesverksamhet inriktad på att hjälpa kunderna till bästa möjligaläkemedelsanvändning. Det tillverkas ju väldigt litet ute på ett apotek i dag.Hanteringen för farmaceuter och apotekare har gått från att tillverka läkemedelvilket man i märkbar utsträckning gjorde när bolaget bildades, till att i dagvara kvalificerade rådgivare.Egenvårdsområdet har också ökat markant. harkraftfulla receptfria läkemedel tillkommit i mycket hög utsträckning, vilket göatt egenvårdsrådgivningen på ett apotek kan ägnas åt betydligt svårareproblem än det kunde för bara sedan.Som en del i sjukvården är det Apoteksbolagets uppgift att verka för ettkostnadseffektivt preparatval och ett kostnadseffektivt terapival. tidigare illustrerat omfattningen av det här problemet. Det talades om 5miljarder kronor. Det är med avsikt som bilden är litet suddig. Det är intemeningen att man skall behöva läsa preparatnamnen. Men ni kan se att entremånadersbehandling för högt blodtryck beroende på hur kostnadseffektivt manväljer kan kosta mellan ungefär en hundralapp och . Det här visavilken effekt på läkemedelsnotan som närvaron av kvalificerade rådgivare kan haHela summan av detta rör sig om miljarder kronor, vilket innebär att 10-procentiga besparingar är aktningsvärda belopp, och det gäller ett endasjukvårdsområde, låt vara att det möjligen är det största.En annan tjänst som vi erbjuder i informationssammanhang, och som vi vet äruppskattad, är att det produceras en terapihandbok med kostnadsjämförelser förolika läkemedelsterapier som vi tillhandahåller alla läkare årligen.Läkemedelskommittéerna är något som Apoteksbolaget med stor glädje har sett ipropositionen föreslås bli lagfästa. Vi kunde inte instämma mer med föregåendetalare än vi gör just när det gäller det angelägna i att läkemedelskommittéernagår från att vara preparatvalskommittéer till att även bli terapivalskommittéerVi skulle vilja fästa utskottets uppmärksamhet på just den här aspekten.Det har talats en del här om läkemedelskommittéernas resurser att föraut resultaten. Information i alla ära, den är mycket värdefull, men den är intevärdefull förrän den resulterar i ett förändrat beteende hos dem som skallanvända den. Vi vill peka på Apoteksbolagets resurs som en fältorganisation förde kommittéer som finns på plats. Vi hörde nämnas den skiftande läkartätheten iolika regioner i . Apotekstätheten är faktiskt nästan helt jämn överriket. Nyckeltalet är en farmaceut eller apotekstekniker per tusen invånare. Deär lika sant på som på eller i . På den här bildenvisas ett litet urval av de informationstjänster utöver statistik som berördesföre lunch.Vi tror fullt och fast att det går att hantera läkemedelsförmånen av det skälet att man inte behöver konstruera helt nya system. Detföreslagna högkostnadsskyddet är mycket svårt att hantera manuellt, eftersom dehär trappan gör att en kund kan komma att hamna i den situationen att man skallbetala av de första 82:50 för ett läkemedel och av de resterande 163kronorna. Lyckligtvis är det datastöd man behöver för detta praktiskt tagetidentiskt med det datastöd som redan finns i massproducerade system förbetalkort. Massproducerade är viktigt här. Det innebär att de inte är specielltdyra.