bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — De är dessutom underhållsvänliga.Vår vision, som vi arbetar mot , är att i likhet med en kändlivsmedelskedja, som jag tror har nämnts , kunna erbjuda en sådanservice att vi kan stå för att det aldrig behöver kosta mer änhögkostnadsskyddet delat med tolv under en given månad. Det nämndes tidigare atkreditkortssystem kostar . Det är vad somliga tar i ränta. Det dyrastekreditkortssystemet som över huvud taget finns i - det råkar varaDiners, om någon är intresserad - kostar 3½ % på omsättningen. Om man lånar utde pengar som i har till någon annan av de 8,7 miljonersvenskarna, dvs. att någon använder ett kreditsystem, blir totalkostnaden inga35-40 %. Räntorna och kostnaderna för systemet är givetvis någonting som vimåste diskutera i avtal med staten. Men som jag sade, det dyrastekreditkortssystem som finns kostar 3½ %. Det innefattar då helaadministrationen, hela kreditrisken, ja, allt som hör till. Det är vad man kanlägga ut det för kommersiellt. 3½ % är detsamma som 25 miljoner. Det är alltsådet dyraste systemet som finns. Det finns betydligt billigare än så, därför trovi detta går att genomföra.Vi avser inte heller att tvinga på kunderna att använda ett betalkort. En 82-årig kund som aldrig använt plastkort i hela sitt liv är förmodligen intespeciellt intresserad, utan kan betala som vanligt men använda kortet för attfölja upp frikortsrutinen.Receptregistret ser vi också med stor glädje att man föreslår skall blilagfäst. Det kommer förmodligen att kunna bli en helt världsunik resurs. Vi harhaft datoriserad recepthantering , och det system som är underinstallation nu innehåller den funktionalitet som det här lagförslaget kräver.Apoteksbolagets personal omfattas av precis samma tystnadsplikt som personalenvården. Här har jag kanske reagerat litet grand själv under diskussionen införpropositionen och om vem som skall kunna anförtros att hantera ettsådant här system. Vår personal har kompetensen. Vår personal är van att ageraunder tystnadsplikt - man påstår för övrigt att det är världensnäst äldsta yrke - så vi har såväl kompetensen som vanan att hantera den härtypen av information.Styrkan hos Apoteksbolaget i en sammanhållen nationell struktur förläkemedelsförsörjning är just att man kan utnyttja småskalighet. Enförutsättning för att kunna hålla en- och tvåpersonersapotek på mindre orter iSverige är att de replierar på ett större apotek i närmaste stad för semester,sjukdoms-vikariat och kompetens naturligtvis. Men det är omöjligt att enfarmaceut kan allt. Det är sådant som finns i Apoteksbolagets centralainformationsfunktioner, man bistår när det kommer upp kvistigare frågor.När det gäller kostnaden för att hålla ett sådant här system finns det ingetland i där en sådan liten del av den totala läkemedelskronan stannari apoteks- och grossistledet. I rörde det sig 1994 om . Det var 21förra året. Procentandelen sjunker stadigt i takt med sortimentsförädlingen. Ioch med dyrare och mer kvalificerade preparat sjunker den där siffran. Det görden i alla länder, men det finns inget land där den är lägre.Sammanfattningsvis vill jag säga att under det här nationellt sammanhållnasystemet har förhållandevis låga priser sett till vår totala prisnivå.Sverige har de lägsta distributionskostnaderna för läkemedel i . Attkostnaderna stiger beror på en förskjutning mot dyrare och mer högpresterandepreparat, som ofta motsvaras av en ännu större kostnadsminskning i t.ex. slutenvård. Apoteken är en uppskattad resurs ute hos folket. (Overheadbilder: sebilaga 5 e).Peter Delden: Handeln med läkemedel och frågan om Apoteksbolagetsdetaljistmonopol är ett antal näringspolitiska frågeställningar. Jag tänkteinleda kortfattat med verkets principiella utgångspunkter, vilka även berörförmiddagens ämne om läkemedelsförmåner och kostnadsansvar. Jag vill också passpå att nämna att verkets yttranden över de här frågeställningarna finnskopierade och ligger i entrén till förstakammarsalen.Konkurrensverkets uppgift är att arbeta för effektiv konkurrens i privat ochoffentlig verksamhet till nytta för konsumenten. Det innebär att konkurrensaldrig är ett mål i sig, utan ett medel för att nå effektiva marknadslösningar.Enligt verkets principiella inställning bör de fördelar som konkurrens- ochmarknadslösningar medför i form av bl.a. ökad valfrihet och effektivareresursutnyttjande så långt som möjligt tas till vara inom alla delar avsamhällsekonomin, även på sådana områden som det allmänna funnit anledning attreglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer änvad som är nödvändigt för att skydda de intressen som motiverar regleringen. Deär ingenting annat än EU:s princip om proportionalitet och relevans när detgäller regelekonomi.Konkurrensverket delar uppfattningen att det är nödvändigt att begränsasamhällets läkemedelskostnader. Vi känner också en ödmjukhet inför komplexitetei uppgiften att uppnå detta. Optimal reglering kanske är det svåraste områdetsom vi arbetar med.I den mån statsmakterna finner det angeläget att stödja svagare eller särskiltutsatta grupper i samhället bör det ske med så små ingrepp i marknadensfunktionssätt som möjligt. Från ett utrerat konkurrensperspektiv är det bättreatt ge direkta stöd till vissa grupper än att subventionera efterfrågan hos allkonsumenter. Det beror helt enkelt på att generella subventioner tenderar atthöja prisnivån och därmed pressa upp samhällets kostnader för förmånssy-stemet.Selektiva bidrag minskar däremot behovet av ingrepp som begränsaretableringsfrihet eller reglerad prisbildning. Till detta kommer också ett käntproblem, att regleringar tenderar att föda nya regleringar i ett slags negativspiral.Mot bakgrund av verkets konkurrensfrämjande uppgift vill jag även peka på deproblem som kan uppstå om förslaget att överföra kostnadsansvaret förläkemedelsförmånen till landstingen genomförs. Landstingen svarar redan i dagför den övervägande delen av finansieringen av vården och är dedominerande vårdproducenterna. En överföring av kostnadsansvaret innebär attlandstingens dominerande ställning riskerar att ytterligare förstärkas.Enligt erfarenheter har det genom de tidigarereformeringarna på hälso- och sjukvårdsområdet, där finansierings- ochkostnadsansvaret överförts från staten till landstingen, exempelvis genomhusläkarreformen, uppstått konkurrensproblem mellan offentlig och privat vård.De positiva effekter som en mångfald i utbudet kan bidra till inom sjukvårdenäventyras om de enskilda vårdföretagen i alltför stor utsträckning förlorar sinsjälvständighet och kan utgöra ett alternativ för patienterna.Enligt gängse ekonomisk teori leder ett scenario med friare utbud av läkemedeltill lägre priser och ökad konsumtion. Här spelar, som tidigare antytts, ävengraden av subventioner till konsumenterna stor roll. Höjda egenavgifter har denfördelen att de dels dämpar efterfrågan, dels ger konsumenterna incitament attefterfråga billigare läkemedel. Introduktionen av s.k. generiska preparat iutbudet av läkemedel bör därför underlättas för att ge konsumenterna reellamöjligheter att i större utsträckning än överväga ett billigarealternativ.Det är även angeläget att parallellimport och parallellexport av läkemedelunderlättas. Jag kan nämna ett exempel. erhöll ett företag tillstånd atimportera Losec från , något som enligt uppgift kan leda till en 25-procentig prissänkning, med motsvarande kostnadssänkning för statskassan.Det är också viktigt i det här sammanhanget att inte glömma bort läkarna.Läkarna är nyckelfigurer inom förmånssystemet. Man bör överväga att lägga ettökat ansvar på förskrivarna vad avser kostnader för läkemedel ochförskrivningsvanor. Jag instämmer således i Apoteksbolagets positiva syn påläkemedelskommittéernas viktiga uppgift liksom utvecklandet av en effektivrevision.Jag stannar där och låter utveckla vad verket anser omdetaljistledet.Olof : Herr ordförande! Ärade ledamöter i socialutskottet!Apoteksbolaget tillkom 1971. Det är alltså . Det var madiskuterade socialisering av hela läkemedelsindustrin. Man kan möjligen sebildandet av Apoteksbolaget som en kompromiss när det gällde att hålla tillbakaindustrins prishöjningar. infördes rätt ofta också prisstopp ochandra regleringar.Nu har tiderna förändrats. omfattar de flesta av oss den uppfattningen attfri konkurrens på marknaden är det bästa medlet att uppnå de mål man har i denekonomiska politiken. Det är mot den bakgrunden som vi på anseatt monopolet på läkemedel i detaljistledet bör avvecklas helt. Till skydd förmänniskors liv och hälsa och bevarandet av en god säkerhet anser vi dock attLäkemedelsverket bör ge möjlighet till den som önskar sälja läkemedel och somuppfyller vissa krav, framför allt farmaceutiska krav, att göra detta. Dåkopplas försäljningsrätten till kompetens, inte till ett företag,Apoteksbolaget.Det kan framhållas att alla västeuropeiska länder har någon form av regleringnär det gäller läkemedelsförsäljningen. Men inget land, förutom , hargått så långt att man har koncentrerat hela detaljhandeln till ett företag. Vianser att ett fortsatt monopol inte är nödvändigt för att uppfylla kravet påsäkerhet och skydd för liv och hälsa, ej heller för att uppfylla nyttan av ettregister över förskrivning eller ett receptregister.Jag har litet andra siffror än när det gäller tillgängligheten.Det visar sig nämligen att om man räknar på antal invånare per apotek så finnsdet flera länder i , bl.a. , och , som hafärre invånare per apotek. Det rör sig om 2 500-4 500 invånare. Om man räknarantal invånare per apotek i rör det sig om närmare 10 000. Det är enlitet annorlunda bild av tillgängligheten.Man har kanske ofta ett bredare sortiment i dessa länder. Även Apoteksbolagethar breddat sitt sortiment. Det leder dock till vissa problem urkonkurrenssynpunkt på så sätt att som Apoteksbolaget kan vidga sittsortiment har de konkurrerande detaljhandelsföretagen inte motsvarande möjligheatt gå in på Apoteksbolagets område. Dessutom är det ett problem medkorssubventionering, alltså att vinster som man uppnår när det gällerreceptbelagda läkemedel används för att subventionera konkurrensutsattaprodukter i Apoteksbolagets sortiment.Om man följer den avreglering som vi föreslår, kan man också räkna med att nyabutiker med inriktning på egenvård kan utvecklas. Risken för bristandeeffektivitet och höga kostnader, som följer av monopol i allmänhet, skulle ockskunna elimineras, som de lägre kostnaderna och de lägre prisernaskulle kunna komma konsumenterna till del. Det är viktigt i ett läge där manhöjer egenavgiften.När det gäller glesbygdens situation menar vi att det här är ett bättreförslag än det förslag som utredningen tog fram, som innebar att ombuden skulleförsvinna. På det här sättet kan alltså den vanliga ICA-handlaren ellerKonsumbutiken försörja invånarna med de läkemedel de behöver, ja, t.o.m.postorder skulle vara en möjlighet. Frågan om farmaceutisk kompetens bör kunnalösas med de moderna tele- och datasystem som man nu har.Beträffande frågan om marginalens storlek och prisjämförelser mellan olikaländer, som var inne på, vill jag hävda att en jämförelse mellandet svenska monopolet och de i huvudsak lokala monopol som finns ute i Europakanske inte är så mycket att skryta över. Det är det system som vi i storutsträckning hade i tidigare med en apotekare som hade lokalt monopol.Om man gör jämförelsen med , där det finns kedjeföretag, blir skillnadentill Apoteksbolagets fördel inte så uppenbar.Om man gör prisjämförelser finns det också en massa problem. Ofta tar de härjämförelserna inte med generika. De billigare alternativen finns inte med idessa jämförelser. Eftersom andra länder, som t.ex. , har mycket störreandel generika betyder det att prisjämförelsen haltar. Det förekommer ocksåskilda förbrukningsvanor. I länder som har stor förbrukning av läkemedel blirpriset lägre i och med att efterfrågan är större.Vi har också problemet med valutaeffekter. Om man som exempel tar ettläkemedel i som kostar och skall översätta det till svenskakronor är det helt beroende av vilken kurs vi har. när den svenskakronan efter devalveringar etc. var lågt värderad blev priset i kronor räknathögt i , alltså framstod det svenska priset som lågt. När däremot densvenska kronan nu förbättras successivt betyder det tvärtom att vi framstår somdyrare här i landet, som kronan förstärks. Det är liksom en bakvändeffekt av den svenska kronans förstärkning. När man gör sådana härprisjämförelser bör man egentligen gå till väga på det sättet att man räknar uthur en genomsnittlig industriarbetare behöver jobba för att få ihop enviss mängd läkemedel eller som man gör inom livsmedelsområdet, köper en bestämdmatkorg. Det är ett riktigare sätt att göra prisjämförelser.Slutligen menar vi att förslag att avveckla monopoletstämmer bättre överens med EU:s proportionalitetsprincip, alltså att inte gålängre på regleringens område än som är nödvändigt för att uppnå de mål man harsatt upp om säkerhet och skydd för liv och hälsa.Anna-Stina : Jag heter och handlägger socialpolitiskafrågor på TCO. TCO har inga stora invändningar mot propositionstexten, då en föTCO stor fråga - detaljhandel med läkemedel - har lyfts ut och skall utredas isärskild ordning.De synpunkter på, och frågor om, propositionstexten vi har - framför alltriktade till - gäller kostnadsansvar förförbrukningsartiklar vid inkontinens. Vi framförde i remissvaret tillutredningen att vi anser att frågan skall hanteras inom läkemedelsförmånen, jusför att garantera att prissättning och villkor är lika över hela landet. Dessaartiklar är för användarna, som främst är kvinnor, väldigt kostsamma. Därför ärdet viktigt att priserna inte varierar beroende på bostadsort eller boendeform.Vi har också en fråga som gäller detta. är det somreglerar förskrivningsrätten av inkontinensartiklar, och det skall den även göri fortsättningen. kontrollerar apotekspersonalen att förskrivarna ärbehöriga. Frågan är vem som skall utföra denna kontroll om andradistributionskanaler än Apoteksbolaget används.TCO tillstyrker läkemedelsförmånen och konstruktionen av högkostnadsskyddet.Däremot befarar vi, och det har förts fram av många andra, att en del avläkemedelsanvändarna kommer att få problem med framför allt den förstabetalningen. En medicinkostnad på ger ju för patienten en kostnad på600 kr. Det är en väldigt stor skillnad jämfört med , då kostnaden är 170kr. Det är inte bara fråga om delbetalning, utan det kommer att bli rejält högrkostnad för dem som behöver läkemedel.Sedan gäller det patientavgift och högkostnadsskydd i den öppna hälso- ochsjukvården. Enligt propositionstexten skall ju egenavgift för sjukvårdinte ingå i högkostnadsskyddet. Då har vi en fråga som rör dem som har kommunalsjukvård och får betala patientavgifter på mer än . Om tanken är attkostnaden för dem inte skall bli högre än , hur kommer man då attgarantera att den inte blir det?Ordföranden: jag fråga om de som i övrigt representerar TCO villkomplettera? Nej, då skall vi övergå till SACO.Lars : Jag kommer inte från SACO-toppen. Jag är klinisk farmakologmed hemvist på . Där har jag jobbat större delen av mitt lioch där är jag nu emeritus. Jag har en del synpunkter påläkemedelskommittéernas framtid. Jag tycker att den speglas ganska dåligt iförslaget till lag om läkemedelskommittéer.När vi började med läkemedelskommittéerna - jag var med frånbörjan när den första kommittén för KS/Serafen bildades - var uppgiften angenämoch faktiskt ganska lätt. Det gällde att bringa reda i det stora utbudet avpreparat. Det gällde att sortera undan det som var dåligt och sikta in sig pådet som var bra. Det var ett slags sorteringsarbete som kommittéerna till enbörjan gjorde, och det var relativt lättköpta segrar.Sedan blev det mycket svårare, när vi ställde oss frågor som: Vad får vi ut avde preparat som vi rekommenderar? Kan vi stå för våra rekommendationer? Skall vändra dem? Framför allt blev uppgiften att integrera läkemedelsanvändningen medomhändertagandet av patienterna över huvud taget. Vi gick från preparatval tillstrategiutformning, kan man säga, vilket var mycket svårare. Det var en dynamisutveckling, och jag tycker inte att lagförslaget riktigt speglar detta.Jag kan ge ett exempel. gjorde vi på KS i vårprimärvårdsgrupp upp ett program för hantering av patienter med nedreurinvägsinfektioner. Detta är ett vanligt problem inom primärvården, och det kaleda till komplikationer hos patienten om det inte tas om hand på rätt sätt. Devar en primärvårdsläkare som tillsammans med en klinisk farmakolog föreslogdetta, och sedan diskuterades och genomfördes det i vår primärvårdsgrupp.Om man tittar på detta program, kan man se att där finns diskussioner omdiagnostik, anamnes, provtagningsrutiner och vårdnivå. Där finns ocksådiskussioner om hur man selekterar särskilda grupper - t.ex. gravida kvinnor ocbarn eller personer som har en njurskada - om rådgivning tillpatienterna och om återbesök och uppföljning. Som en mogen frukt av allt dettaföll sedan farmakoterapin ut. Det var inte särskilt besvärligt när man väl hadeidentifierat problemet fullständigt. Då blev terapiavsnittet ganska lätt attutforma. Det var till slut bara en del av programmet.Det är så jag menar att läkemedelskommittéerna måste arbeta.Men i stället för att betona denna medicinska problematik - helhetssynen påomhändertagandet av patienten - skriver man i 2 §: Varje läkemedels-kommittéskall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att pålämpligt sätt delta i kommitténs arbete. Det är en väldigt passiv skrivning. Despeglar inte den dynamiska utveckling som jag och många med mig anser attläkemedelskommittéerna har haft och förhoppningsvis kommer att ha iframtiden.Till problemet hör också frågan om hur man skall få de duktiga läkarna attmedverka i framtida läkemedelskommittéer. Eftersom jag själv har jobbat somchefsöverläkare i nedskärningarnas tider, vet jag att det är svårt att få pengaav huvudmannen för vidareutbildningsverksamhet, något som läkemedelskommittéernavses satsa på. Det finns ingenstans där man kan få pengar. Jag tycker nog attdet är något naivt att tro att huvudmännen skall kunna satsa en hel massa pengapå vidareutbildning i läkemedelskommittéernas regi i fortsättningen med tanke pdet enorma besparingstryck som finns.Var finns då pengarna för vidareutbildning? Med det förslag som finnskommer det inte att bli någon förbättring. Om en specialistförening eller engrupp läkare någonstans i landet vill ha en vidareutbildningsaktivitet måste mauppvakta de instanser där pengar finns för detta, nämligen industrin ellerApoteksbolaget. Läkarkollektivet kommer därmed i ett slags underläge. Man måstestå med mössan i hand och tigga pengar till sin vidareutbildning. Jag menar intatt alla pengar som Apoteksbolaget har för oberoende läkemedelsinformation skalgå till sjukvården, men en del borde gå dit. Det borde på något sätt lagfästas.Jag menar att det är uppenbart att Apoteksbolaget måste ha huvudansvaret förinformation till kunderna, patienterna, och även för att vidareutveckla en delav de aktiviteter som man har skött bra. Jag tänker närmast på ,vars fortsatta utgivning bör tryggas. Men en avsevärd del av de pengar som finnbör öronmärkas och ställas till sjukvårdens förfogande. Det är ju inomsjukvården den kliniska kunskapen finns. De möjligheterna diskuteras inte iutredningen.Ordföranden: ytterligare någon från uttala sig? Varsågod!Carin : Ärade åhörare! Mitt namn är . Jag är apotekare,praktiskt verksam sådan ute på apotek, och tillika ordförande i . Det är därför jag står här som SACO-representant. har ju avgivit remissvar i fråga om (Reform på recept).Våra ståndpunkter finns redovisade i detalj. Därför kommer jag inte att gå in pdetaljer utom när det gäller några enstaka frågor som jag tycker är viktiga attuppmärksamma i detta sammanhang.Tanken med hela utredningen är ju att optimera förskrivningen - bådemedicinskt och samhällsekonomiskt. Det finns en mängd goda förslag om attutveckla läkemedelskommittéernas roll, om receptregister och om annat som kanstödja denna utveckling, men det saknas också en hel del. Många har under dagenvittnat om att läkemedelsförskrivningen inte är optimal . Vi har bl.a.tidigare i dag hört att av patienterna på sjukhus finns där på grund avläkemedel. Vi vet också att läkemedel till ett värde av ½-1 miljard kronor varjår lämnas tillbaka till apoteken. Det handlar alltså om läkemedel som av etteller annat skäl inte har använts. Ändå är det sannolikt bara en bråkdel av detsom faktiskt inte används. Mycket hamnar också i vanliga sopor. Vi har ocksåhört många vittna om att det på 170-kronorsnivån är många patientersom inte hämtar ut sina läkemedel eller som väljer och vrakar och ber apotekenatt hjälpa till att välja vad som är viktigast.Detta leder självklart till undermedicinering. Det blir också oerhört svårtför läkaren att följa upp den föreskrivna terapin, eftersom patienterna oftastinte erkänner för läkaren att de inte gick och hämtade ut medicinen. Då blir juresultaten, när läkaren skall värdera det hela, något udda.Dessutom har vi en mycket stor brist på studier om hur läkemedel faktiskt kanspara pengar i vården. Genom att använda läkemedel på ett bra sätt blirpatienterna fortare friska, de belastar inte vården, de kommer tillbaka tillarbetet tidigare och de mår bättre.Vad vi ser i propositionen är att apotekens roll mer eller mindre helt ärbortglömd - annat än möjligen när det gäller apoteken som en administrativinstans som skall hålla reda på kvitton och liknande. Dessutom är samverkanmellan läkare och farmaceuter bortglömd, en mycket viktig detalj för att få tilstånd en optimal läkemedelsanvändning.Låt mig ta några exempel. Det som görs på apoteken är att man ser tillatt patienten förstår läkarens ordination. Klarar patienten över huvud taget deläkemedelsform som läkaren har förskrivit? Klarar man att svälja en stor kapseleller tablett? Begriper man hur man skall göra med stolpillret? Häller manpenicillindropparna i örat på barnen när de har öroninflammation, eller vad görman med dem? Det är viktigt för en optimal läkemedelsanvändning att läkemedlenkommer till rätt användning.Många delar på tabletter som är utformade så att de skall ha effekt heladygnet och förstör därigenom den fina läkemedelsform man har tänkt sig. Detfinns många exempel på olämpliga kombinationer mellan olika receptbelagdaläkemedel och, inte minst, mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Mångaläkemedel är synonyma preparat, dvs. det finns ett antal preparat av sammtyp. De innehåller samma saker men har olika namn, och patienterna medicinerarmed dem . Det har i min verksamhet hänt mer än en gång att jag har setpatienter som stått på tre olika vätskedrivande mediciner , förskrivnaav tre olika läkare, och glatt petat i sig allihop.Vi ser också väldigt ofta att patienter inte följer läkarens ordination. Detkan man lätt se i fråga om t.ex. en blodtrycksmedicinering eller enastmamedicinering genom uttagsintervallen på recepten. Också på den punkten kanju apotekaren gå in och ta ett resonemang med kunden och klargöra vikten av följer läkarens ordination. Sammanlagt har apoteken en viktig funktion närdet gäller att få till stånd en optimal läkemedelsbehandling i samarbete medförskrivarna.Ett annat problem är ju att många går till olika förskrivare. Det finns mångaförskrivare ; förutom läkarna har vi distriktsköterskor, tandhygienister,tandläkare osv. finns det ingenstans inom vården en sammanhållen struktursom gör det möjligt att se vad patienterna använder och vad de står på. Tilldetta skall vi lägga allt effektivare receptbelagda mediciner. Detta kan ledatill ödesdigra kombinationer och till att läkemedel fullständigt tar uteffekterna av varandra. Det här finns över huvud taget inte beaktat iutredningen.En siffra som har tagits fram ganska , undersökningen publicerades isomras, visar att det finns problem hos ungefär 2 ½ % av apotekskunderna.