bet · GK01SoU5 · 1996-11-14 00:00:00 — Det skullehandla om ett behov kalkylerat till någon promille av läkemedelsnotan, vilket vtycker är en rimlig nivå för informationsinsatser från statens sida. (Overheadbilder: se bilaga 5 a).Margareta : Jag heter och är dataråd hos Datainspektionen.En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personerinte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när deras personuppgifter ADB-behandlas. Hälso- och sjukvårdsuppgifter är från integritetssynpunkt mycketkänsliga. För många rör det sig t.o.m. om de allra privataste uppgifterna,sådana som man vill ge spridning åt bara när det är absolut nödvändigt, t.ex.för att man skall få vård. Det förhållandet tar sig i befintlig lagstiftninguttryck i bl.a. regler om sekretess och tystnadsplikt - allt för att begränsauppgiftsspridningen.Det som Datainspektionen i remissförfarandet har haft kritiska synpunkter påär lagen om receptregister. Enligt förslaget till lag om receptregister skallApoteksbolaget föra ett gemensamt register över samtliga förskrivningar avläkemedel och andra artiklar som omfattas av högkostnadsskyddet vid köp avläkemedel. Personuppgifter skall registreras om enskilda personer som fåttläkemedel på recept och om förskrivande läkare. I registret skall en massauppgifter om enskilda finnas. Det rör sig om namn, personnummer,folkbokföringsort och postnummer till bostadsadressen; läkemedel, mängd,dosering och varför man fått läkemedlet, dvs. diagnos; läkarens namn, yrke,specialitet och arbetsplats, dvs. vem som är ens läkare. Därtill kommerprisuppgifter.För att alla de här uppgifterna skall kunna tillföras registret krävs attrecepten förses med fler uppgifter än . Den mest integritetskänsligauppgiften är givetvis den om diagnos, och känsligheten förtas inte, enligt våruppfattning, av att koder används.Registret skall användas till mycket. Det första är att se till attApoteksbolaget kan ta betalt av landstingen för de läkemedel som omfattas avhögkostnadsskyddet. Det andra är att ge landstingen rimliga kontrollmöjligheterDet tredje är att hjälpa enskilda som inte kan eller vill hålla reda på sinakvitton för att kunna bevaka sin rätt till kostnadsersättning. Dessutom skallregistret användas för en rad andra ändamål. Det rör sig om ekonomiskuppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisningför olika typer av uppföljning - dels hos läkemedelskommittéerna, dels hoslandstingen och hos förskrivarna. Vidare är det redovisning till Socialstyrelseför en rad ändamål - medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring,epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik.På det här sättet kommer det att samlas gigantiska mängder information omenskilda personers hälsa och sjukdomar hos Apoteksbolaget. Informationen kommerdär att finnas i ett enda register. Redan förekomsten av ett sådant register kaav de registrerade uppfattas som obehaglig. En så omfattande registrering ärenligt vår uppfattning inte nödvändig för att tillgodose det som är registretshuvudändamål, nämligen att se till att den ekonomiska administrationen avhögkostnadsskyddet fungerar. Det borde räcka med uppgifter om födelsedatum -alltså inget personnummer - och betalningsansvarigt landsting, t.ex. genom attpostnumret anges. Några egentliga personuppgifter bör alltså inte finnas iregistret eller flöda mellan Apoteksbolaget och landstingen. Om landstingenbehöver kontrollera att Apoteksbolagets debitering är riktig bör det ske påannat sätt, t.ex. genom stickprovskontroller.Personuppgifter om enskilda bör inte heller få finnas i registret för atttillgodose övriga registerändamål. Det integritetsintrång som registreringinnebär kan trots de begränsningar som har gjorts beträffande användningen inteuppvägas av eventuella verksamhetsvinster hos respektive intressent.Regleringen, anser vi, bör i stället utformas så att huvudregeln ärregistrering av avidentifierade uppgifter. Lagen om receptregister bör baraomfatta ändamålet att administrera högkostnadsskyddet. Det innebär att vissaperson-uppgifter bör få finnas i registret, men det gäller bara de enskilda somvill ha hjälp med bevakningen av rätten till högkostnadsskydd. Övriga ändamålbör tillgodoses genom en separat reglering som inte bör bygga på registrering apersonuppgifter beträffande enskilda personer.Lars : Jag heter och är ordförande i beredning förutvärdering av medicinsk metodik. Det är en ung myndighet som egentligen barahar funnits . Vi har framför allt ägnat oss åt att utvärdera andrametoder för behandling än läkemedel, men har vi inrättatarbetsgrupper som studerar behandling av cancer med cellgifter, behandling avastma, behandling av magsår och behandling med blodfettssänkande läkemedel. Enutredning om behandling med neuroleptika vid psykoser kommer att vara färdig näsom helst, liksom en utredning om behandling av depressioner.När vi utvärderar metoder är vårt uppdrag att se inte bara på medicinska utanäven på etiska, sociala och ekonomiska konsekvenser av behandlingen. Därför ärdet särskilt viktigt att vi nu har börjat granska läkemedelsbehandling.Läkemedel är och kommer att bli ännu mer betydelsefulla som en metoför behandling som är effektiv men också dyrbar och inte saknar komplikationer.Vi har avslutat och publicerat en stor utredning ombehandling av högt blodtryck. Jag vill gärna visa några siffror från den för atdemonstrera vårt sätt att granska underlaget, ett sätt som ger resultat som ärav betydelse just i det här fallet: hur läkemedelskommittéerna skall bedömaolika behandlingsmetoder.Vi tog upp frågan om högt blodtryck därför att det visade sig att om man droggränsen för behandlingsindikation från ett diastoliskt blodtryck från 95 nedtill 90 så motsvarade det en total kostnad behandling på 1,8miljarder kronor. Vi tillsatte därför en arbetsgrupp som har granskat detvetenskapliga underlaget för behandling av högt eller måttligt förhöjtblodtryck.När vi började gå igenom litteraturen visade det sig att det fanns en enormtstor litteratur på området. Emellertid baserar sig en mycket stor del av dennalitteratur på djurförsök. När det gällde undersökningar på människa fanns detinte fullt så många publikationer. Om man sätter upp en del restriktioner förvilka undersökningar vi är intresserade av - i huvudsak sådana som visar denlångsiktiga effekten på hälsa och död hos patienter med det här tillståndet -visar det sig att det bara blir 31 undersökningar kvar av 16 000. Dessagranskades sedan i detalj av arbetsgruppen, och i dem fanns metodbrister somvisar att hela underlaget för behandlingen egentligen är baserat på 22 studiersom är genomförda i stora material över hela världen, även Sverige.Vad visar nu den här undersökningen? Jag skall hålla mig till de ekonomiskakonsekvenserna. kostade behandling av måttligt förhöjt blodtryck 1,6miljarder i . Läkemedelskostnaderna svarar för drygt hälften, medan andrkostnader för patienterna svarar för resten.Man kan då se på olika läkemedel. Vi hörde från attkalciumantagonisterna har kommit i visst blåsväder. Ser man på kostnaderna fören patient behandling visar det sig att för de två läkemedelsgruppesom man vetenskapligt har visat påverkar död och sjuklighet är medelkostnaden400 kr, eller för betablockerare. Det varierar mellan olika preparat.Det vanligast förskrivna läkemedlet när det gäller diuretika ligger på enrelativt låg kostnad, och detsamma gäller betablockerare.Man har kunnat visa att två nya läkemedelsgrupper sänker blodtrycket. De harvissa teoretiska fördelar, och de har vissa fördelar för patienter som fårbiverkningar av diuretika eller betablockerare. De har dock inte inågon studie visats påverka sjuklighet och dödlighet i slaganfall ellerhjärtinfarkt. Det har lett till att vår rekommendation blivit att man i förstahand skall använda diuretika och betablockerare, eftersom man vet att depåverkar sjuklighet och dödlighet.Vi har också gjort en mycket kvalificerad genomgång av hur stor kostnaden pers.k. levnadskvalificerat år är för patienter. Det visade sig då t.ex. att om maskall vinna ett levnadsår för en kvinna med ett blodtryck soligger mellan 90 och 94 så kostar det - detta alltså för enpatient. Det är alltså inte alls kostnadseffektivt, varken i den blodtrycksnivåeller i den åldern. Det är först i högre åldrar och vid högre blodtrycksnivåersom behandlingen verkligen är kostnadseffektiv.Man läser ofta i tidningarna att en behandling - och det gäller inte barablodtrycksbehandling utan behandling över huvud taget - är 40-procentigteffektiv och att den minskar dödlighet eller sjuklighet . Det är iallmänhet alldeles riktigt, men det beror litet på hur stor risken är när maninte behandlar. När vi går igenom denna litteratur borde vi i stället räkna utsannolikheten för att förbli fri från slaganfall eller hjärtinfarkt under t.ex.fem års behandling. En av de stora studierna av åldrarna mellan 30 och 49 årvisar att om man inte behandlas är chansen att hålla sig helt frisk . Om man behandlas är chansen . Det är alltså en procentuellförbättring , vilket i och för sig är en 40-procentigförbättring av tillståndet.Om man ser på möjligheten att utan behandling slippa komplikationer , förstår man att patienten kanske är nöjd med att ha en 93-procentigchans att hålla sig frisk. Det gäller alltså att få fram informationen på rättsätt, så att patienten förstår vad man egentligen ger sig in i. Slutresultatetav denna undersökning har alltså visat att dels finns det vissa grupper avläkemedel som är säkrare än andra, dels finns det vissa grupper av läkemedel soär billigare än andra. Men det är också ett förvånande resultat att man mångagånger inte behöver behandla patienter som bara har en måttlig förändring.Vi har i rekommendationerna från sagt att i de fall därblodtrycket endast är obetydligt förhöjt eller varierar starkt skall man inte sdetta som ett tecken på sjukdom, utan bara som en riskfaktor. Som hälso- ochsjukvårdslagen är skriven har man egentligen inte rätt att ge rabatt påbehandling av riskfaktorer, utan bara på behandling av sjukdom.Det finns ingen anledning att tro att litteraturen på de andra områden som vihar börjat granska kommer att vara mycket annorlunda än denna. Därför är detviktigt att vi kan fortsätta, och meningen är att vi skall kunna ställa dennainformation till läkemedelskommittéernas förfogande. Vi har dessutom tillsatt esärskild projektgrupp som skall utarbeta en skrift med underlag för hur manskall granska litteratur och beräkna kostnader för läkemedelsbehandling. (Overheadbilder: se bilaga 5 b).Ordföranden: tackar professor för detta. Vi räknar med att kunna brytaför kaffepaus . Fram till dess har ordet.Varsågod!Ragnar : Tack så mycket. Jag heter och jag är viceordförande i skall redovisa ett slags sammankoppling av de synpunkter vi har fått frånvåra sektioner, som representerar olika medicinska specialiteter. Vi är frånsällskapets sida positiva till överföringen av kostnadsansvaret tilllandstingen, men vi är litet tveksamma till bristen på anvisningar för hurfördelningen skall ske. Vi tror att man med det system som föreslås riskeraratt konservera snedfördelningar, speciellt till fördel för de läkartätalandstingen.När det gäller högkostnadsskyddet känner vi en oro för att många patienter avkostnadsskäl inte kommer att lösa ut sina recept. För flera storasjukdomsgrupper kommer redan ett enda besök att resultera i en kostnad på över1 . Exempel är migrän, immunbristsjukdomar och många cancersjukdomar, därpatienter behandlas i öppenvård. Vi är inte säkra på att ettdelbetalningssystem kommer att accepteras av alla patienter. Det kan komma attupplevas som kränkande att behöva förhandla med det enskilda om hur maskall betala sina kostnader.Vi tycker att det är bra att man tar bort systemet med fria läkemedel, menupplever det som kränkande att en enda sjukdom - diabetes - skall kvarstå somkostnadsbefriad. Det finns många andra sjukdomar och väl så bra vårdprogram. Definns alltså ingen som helst anledning att särbehandla insulinbehandladediabetiker. Skall man ta bort detta skall man göra det för alla sjukdomar. Detfinns goda skäl för det.Vi tycker också att det är bra att man överväger att kompensera områden somhar många patienter med blödarsjuka, men vi anser att samma möjligheter måstefinnas för andra sjukdomar. Exempel på en sådan är cystisk fibros, som urläkemedelssynpunkt är en extremt kostnadskrävande sjukdom och där patienterna äkoncentrerade till ett fåtal geografiska områden. Ett annat exempel, som numycket snabbt kommer att öka i betydelse, är hivsjukdom. Vi räknar med enkostnad för läkemedel på upp till per patient ochår. Detta gäller de hivsmittade som går in i aktiv behandling . Desspatienter kommer att koncentreras till , , och . Enmycket liten andel kommer att finnas i övriga delar av landet. Detta kommer attbli en fruktansvärd kostnad för landstingen om de inte i särskild ordningkompenseras för den.Vi är positiva till att patientregister inrättas, men vi anser liksomLäkemedelsverket att samtycke inte skall krävas, utan att alla patienter skallregistreras. Vi registrerar väldigt mycket, och med en fullgod sekretess, inomsvensk sjukvård. IT-systemen ökar och förbättrar sekretesskyddet jämfört med degamla systemet med pappersjournaler, som är mycket lätta att få tag på. Däremotkan man effektivt garantera sekretesskydd med IT.Slutligen tycker vi att det är bra att läkemedelskommittéernas ställningstärks. Vi är mycket negativa till att ge dem en tillsynsfunktion. En sådanfunktion skall åvila . Att ha ett stort antal kommittéer som haren tillsynsfunktion kommer att ge olika bedömningsgrunder och leda tillsvårigheter för medlemmarna och kommittéerna att verka effektivt. Jag anser bör ge dem goda resurser. Vi är tveksamma till att varje landsting kan hatillräcklig kompetens för att få en fullvärdig och väl fungerandeläkemedelskommitté. Vi tror kanske mer på regionala kommittéer av typSkåneområdet, , västra osv. Vi tror inte att det är möjligt atvarje litet landsting skall kunna få fullgod kompetens.Ordföranden: så mycket. Innan vi bryter för kaffepaus skall jag ge någrapraktiska upplysningar.Jag påminner om att vi gärna vill ha kopior på de overheadbilder som visas. Dekan lämnas till på vårt kansli. Vi kommer att försöka få medså många som möjligt av dessa i den bilaga som skall fogas till betänkandet medden stenografiska utskriften av dagens utfrågning.När vi sedan går över till frågestunden vill jag påminna om att både denfrågande och den svarande skall vara noga med att trycka in knappen i bänken såatt man ser att den röda lampan lyser. Därigenom får man en signal om attmikrofonen är inkopplad. Detta är viktigt. Till kollegerna i utskottet vill jagnämna att ni under kaffepausen kan begära ordet hos vice ordföranden , så att vi kan göra en talarlista i förväg.Med detta bryter vi för kaffepaus. Vi återsamlas här kl. 10.40.------------------------------------------ PAUS ----------------------------------------Ordföranden: Då återupptar vi våra överläggningar. är turen kommen tillläkemedelsindustrins representanter att få ordet.Lars Ingelmark: Jag är . Jag är VD på i Sverigoch ansvarig för vår svenska verksamhet. Jag är också styrelseledamot iLäkemedelsindustriföreningen.Ulf , som är VD i , och jag skulle viljaberöra två frågor. Den första är ansvaret för läkemedelsförmånen och den andraläkemedelsförmånens utformning.Låt mig börja med den första punkten. Där måste jag säga att jag är allvarligtbekymrad när det gäller den framtida finansieringen av läkemedel i denöppna vården.Om en rationell läkemedelsförskrivning också innebär en rationell ochkostnadseffektiv sjukvård, menar jag att besparingar i läkemedelsförskrivningenom de är kortsiktiga och inte styrda av vården, också skadar sjukvården totalt.Vi vet att sparkraven i sjukvården är stora. Vi vet att landstingensekonomi i många avseenden är mycket dålig. Jag fruktar därför att det, om manför över läkemedelsnotan från statens till landstingens kontroll, finns en riskatt man använder kostnaderna för läkemedel till att täppa igen svarta hål, föratt citera några av de landstingspolitiker som finns i min omgivning.Det står också ordagrant i utredningen att utgångspunkten för den häröverföringen skall vara att landstingen successivt skall behålla en allt störredel av ett överskott, alternativt täcka en större del av ett underskott i enläkemedelsnota. När vi för över större delen av kostnaderna på landstingenbetyder det alltså att det finns en inbyggd morot för dem att spara dramatisktpå läkemedel.Nu kan man naturligtvis fråga sig om det inte är bra att vi sparar påläkemedel. Jo, om det innebär att vi väljer generikaläkemedel när sådana finnstillgängliga i rätt beredningsform och om de finns tillgängliga kontinuerligt.Men om vi analyserar var ökningen i läkemedelskostnaderna ligger och har legatkan vi se att det handlar om att vi mer och mer använder nya och modernaläkemedel. Det är nya och moderna läkemedel som gör att vi knappt har någramagsårsoperationer . Det är en stor kostnadsbesparing och en stor besparini lidande för patienter. Allt färre patienter kommer in till våraakutmottagningar med astmaanfall . Vi ser inga dvärgar på gatorna längre.Det finns värdefulla läkemedel, om än kostsamma, för att barn skall kunna växaupp och leva ett normalt liv.Det är där ökningen i läkemedelskostnader ligger, inte på de äldrebasläkemedlen. Skall man göra besparingar - och det står uttryckligen iförslaget att man skall göra det - kommer det att drabba patienternas rätt tillnya moderna läkemedel.När vi nu för över läkemedelsnotan till landstingen fruktar jag att det kommeratt leda till att vi får mindre möjligheter att forska kliniskt kring nyaläkemedel. Vi ser en ökad press inom landstingen på de olikaavdelningarna inom sjukvården till att ta mer och mer betalt. Mindre och mindreresurser läggs på den kliniska läkemedelsforskningen.Det råder inget tvivel om att svensk läkemedelsindustris framgångar, som ärexempellösa i världen , beror på ett mycket fruktbart samarbete mellansjukvård, universitet och läkemedelsindustrin. En stor del av &och Astras läkemedel har tillkommit just genom ett nära samarbete.Mitt huvudsakliga jobb inom & är att försöka dra såmycket resurser, forskning och utveckling som möjligt i vårt storainternationella företag till . Man slår undan benen för oss om manytterligare försvårar för oss att kunna göra klinisk forskning i . Manslår undan benen på oss när möjligheterna att attrahera investeringar tillSverige försvinner.Under de närmaste två åren har vi bara i & beslut på attinvestera för i . Jag måste få en långsiktiläkemedelspolitik och goda möjligheter till forskning och utveckling för attklara mitt jobb. Jag tror att det är bra för patienten, för och försvensk läkemedelsindustri. (Overheadbilder: se bilaga 5 c).Ulf : Jag skall kommentera den andra punkten på inledandbild. Det är LIF:s syn på utformningen av läkemedelsförmånen.Låt mig börja med att beskriva var vi delar den uppfattning som har kommittill uttryck i regeringens förslag.Vi delar uppfattningen att läkemedelsförmånen fortfarande skall vara statligtreglerad när det gäller utformning och uppbyggnad. Vi delar regeringensuppfattning att de kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i den nyaläkemedelsförmånen och att man inte skall ha någon särskillnad mellan olikaprodukter. Vi stöder regeringens förslag att skapa ett särskilt högkostnadsskydför läkemedel.Men på en punkt har vi en annan syn. Det är när det gäller själva utformningenav läkemedelsförmånen. Skälet till det är att vi tror att den kommer att ställatill mycket stora problem. Jag skall återkomma till varför jag tror det.Jag har tagit fram ett exempel för att illustrera detta. Det kunde egentligenvara vilken produkt som helst. Jag har satt ett riktigt namn på produkten -Zocord. Detta är en produkt som används för långtidsbehandling. När patienten kommer till med sitt första recept på den här produkten på 90dagars förskrivning får patienten betala i egenavgift. Med regeringensförslag kommer patienten att få betala när han kommer med det förstareceptet på den här produkten.Om man ser förbrukning av den här produkten kommer patienten attfyra gånger få betala egenavgifter på följande sätt. Första gången , andrgången , tredje gången och fjärde gången . Patienten börjar dnärma sig högkostnadsskyddet.Det stora problemet kommer att uppstå första gången patienten kommer tillapoteket. Vi vet av erfarenheter inom Apoteksbolaget - det finns någrastudier bl.a. här i som har publicerats - att patienter undviker attgå till sjukvården av ekonomiska skäl. På uppstår det diskussion omvilket läkemedel som är det viktigaste, om det är flera på receptet. Enegenandel på kommer självfallet att innebära stora problem för mångapatienter, speciellt för äldre som har relativt låga pensioner och ärstora läkemedelsanvändare.För att undvika det här problemet föreslår man att det skall skapas ettkreditsystem där jag som patient vid apoteksdisken skall kunna diskuterahuruvida jag har råd att betala eller inte.Jag tror att det finns fyra goda skäl till att fundera på en annan utformning.Med exakt samma siffror som regeringen har föreslagit och med samma egenandelmen uppbyggd på ett annat sätt skulle patienten få betala för en sådanhär produkt. Det blir totalt samma egenandel vid förbrukning. Den är ioch för sig kraftigt höjd i förhållande till , men den ger uppenbarafördelar. Om patienten med ett recept som kostar avstår från att ta utläkemedlet av ekonomiska skäl finns det naturligtvis alltid en risk att mankommer tillbaks till slutenvården och får sämre livskvalitet. Relationen mellanpatient och läkare försämras över huvud taget. Läkaren är kanske inte säker påatt patienten kommer att ta ut sitt läkemedel. Han vet inte om patienten harråd. Det finns alltså anledning att fundera på en annan utformning av ekonomiskskäl. Även av medicinska skäl finns det anledning att fundera på en annanutformning.Om man gör en annan konstruktion undviker man också att bygga upp ettomfattande kreditsystem på Apoteksbolaget. Det måste ju rimligen kosta pengar iform av kredithantering, räntekostnader och kreditförluster. Vi vet ifrånsjukhus i att man har ganska stora utestående fordringar påpatientavgifter som inte är betalda.Jag vill allvarligt be utskottet att fundera på om man inte kan hitta en annankonstruktion som gör att man undviker att patienten kommer första gången och fåen chock när han får reda på hur mycket han skall betala. En sådan härkonstruktion ger samma egenandel totalt och rimligen också de betydandebesparingar som regeringen vill uppnå när det gäller läkemedels-kostnaderna. (Overheadbilder: se bilaga 5 d).Margareta : Vi består av 29 förbund som har följt arbetet medläkemedelsförmånen mycket nära. Många av våra förbund representerar människormed svåra kroniska sjukdomar. Två av dem kommer att kort redogöra för sin syn pdetta.Tillgången till en god och billig sjukvård och bra och billiga läkemedel ärdet mest avgörande för att man skall kunna leva ett drägligt liv när man har enkronisk sjukdom. Jag tror också att det är så för de flesta människor att en gosjukvård när man behöver är viktigare än både nettolöners och pensionersstorlek. Det är hela grundbulten i samhällets trygghetssystem.För kroniskt sjuka har detta en ännu allvarligare dimension. Det gällerbokstavligen livet, och hela livet. Jag säger detta eftersomdet är en oerhörd skillnad mellan att drabbas tillfälligt och att leva jämt meden sjukdom. Därför känns också alla diskussioner om att vi alla måste spara iläkemedelsförmånen mycket märkliga för de kroniskt sjuka.De besparingskrav som har gällt är att det är de som använder läkemedel somskall spara, inte den halva av befolkningen som inte tar ut något läkemedel påett helt år. Det är alltså de sjuka som skall spara. Det är vår grundinvändningatt sparandet drabbar dem som använder läkemedel mest och som slår ihögkostnadstaket år efter år.Det är mot den bakgrunden som vi har en principiell inställning om frialäkemedel för kroniker. Det är en trygghetssymbol.