prot · GI09113 · 1995-06-01 00:00:00 — Eftersom denna fråga behandladesredan i december, vid behandlingen avproposition 109 Vissa privatpraktiserande läkares ochsjukgymnasters etablering, ansåg vi inte att fråganbehövde tas upp ännu en gång.I den proposition som socialutskottet harbehandlat om primärvård och privata vårdgivare ochsom är föremål för behandling läggs fastriktlinjer för primärvården och spelregler för denprivata vården, som bör kunna hålla sig på lång sikt.Husläkarlagen försvinner. Den bärande väggen i helahusläkaridén, nämligen rätten att välja en fastläkarkontakt, skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen.Det är alldeles utmärkt.Utskottet har ändrat en del i förhållande tillpropositionen, nämligen rätten för patienterna attvälja behandlingsmetod. Utskottet gör bedömningenatt utformningen av en sådan lagbestämmelse börövervägas ytterligare av Hälso- ochsjukvårdsutredningen 2000.Min uppfattning är att det hade varit positivt om vimed dagens beslut hade kunnat flytta frampositionerna ännu ett steg och ge patienterna rätt attvälja behandlingsmetod. får vi avvakta ellerså, innan HSU kan komma med sina samlade förslagtill hur patienternas ställning skall stärkas. Jag ärövertygad om att utredningen i det sammanhangetockså lyfter fram valet av behandlingsmetod.Herr talman! En första utgångspunkt för förslagenoch diskussionen är att primärvården skall vara baseni hälso- och sjukvården. Det skrivs också in i hälso-och sjukvårdslagen. För att kunna fullgöra dessauppgifter krävs bl.a. en tillräcklig tillgång till läkareoch, vilket också har framförts i debatten, till annanvårdpersonal, dvs. samverkan mellan olikayrkesgrupper inom sjukvården.En läkare per 2 000 invånare är denrekommendation som ges i propositionen och somutskottet ställer sig bakom. Det är ett rimligt mål.Många landsting har ställt upp detta mål för sin egendel. Det tycker jag är betryggande för utvecklingenframöver. Det bör borga för att primärvårdenverkligen blir en god bas i landstingens och landetshälso- och sjukvård.Den andra frågan som är väsentlig i propositionoch utskottsbetänkande är samarbetet mellan denprivata och den offentliga sjukvården, som bådafinansieras av samhällsmedel. Det är uppenbart attdetta samarbete behöver stärkas. Det är ocksånödvändigt sett utifrån den pressade ekonomin att vitar vara på alla tillgängliga resurser, så att de gerbästa möjliga nytta. Men det förutsätter också att manser den samlade hälso- och sjukvården som en helhet,oavsett driftsform.De samverkansorgan mellan privat och offentligvård som vi nu ser fram emot skall bildas inom varjelandstingsområde får en mycket viktig roll. Inomdessa organ bör de olika parterna sträva efter att nå ensamsyn kring gemensamma frågor. Det gäller t.ex.behoven av resurser inom olika specialiteter och hurresurserna bör fördelas geografiskt mellan öppen ochsluten vård samt mellan offentligt och privat bedrivenvård.Enligt min uppfattning bör de privataspecialistläkarna och sjukgymnasterna i så storutsträckning som möjligt knytas till den offentligavården genom vårdavtal, som bl.a. bör reglera hursamarbetet på "golvet" skall fungera.Det är min uppfattning, och uppenbarligen ocksåsocialutskottets majoritets uppfattning, att de privatavårdgivarna är en resurs men också en kostnad och attdet är nödvändigt att landstingen får ut mesta möjligaur hela vårdsektorn. Jag vill slå fast detta än en gång,eftersom det kommer fram en antydan ommisstro.Den nationella taxan kommer att finnas kvar. Denkan användas när man inte kan komma överens om ettvårdavtal.Herr talman! En del av propositionen ochutskottsbetänkandet handlar om krav på remiss förbesök hos specialistläkare. gäller detta barasjukgymnasterna. När det gäller läkarbesök kan man bara kräva remiss för besök hos egnaspecialistläkare, men inte hos de privatpraktiserande.Om det införs ett remisskrav - jag säger om, för dettablir en fråga för landstingen - skall det gälla på likavillkor för offentlig och privat vård. Patienterna börha rätt att välja till vilken vårdgivare de skall gå tillmed sin remiss.Roland från har framfört oro överatt remisskravet kommer att införas för specialiteterdär ett remisskrav inte är lämpligt, t.ex. psykiatri ochgynekologi. Jag håller med om att det finns skäl attvara försiktig med remisskrav i vissa fall. Men jaganser inte att det behövs någon detaljstyrning ilagstiftningen på denna punkt. Landstingen bör självakunna göra de bedömningarna.Roland har tagit upp uppföljningen avdels remissförfarandet, dels vård- ochsamverkansavtal och annan nödvändig uppföljning avpropositionens förslag. Sådan uppföljning kan ske iden nationella delegation som föreslås eller via Hälso-och sjukvårdsutredningen eller möjligen genomett särskilt uppdrag till . Till dettaavser jag att återkomma med ett särskilt beslut efterdet att har fattat beslut om dagens ärende.Herr talman! Utskottet har tagit bort det förslag tillytterligare reglering av patientsekretessen somföreslogs i propositionen och som där motiverades avintegritetsskäl. Det frågan gäller är om landstingetskall kunna kräva in uppgifter som visar patientersidentitet av de privata vårdgivare som begärersättning.Utskottet påpekar att de regler om tystnadspliktoch sekretess som redan finns är tillräckliga för atttrygga patientens integritet. Jag accepterar naturligtvisutskottets bedömning på denna punkt.Herr talman! Regeringens förslag har fått kritik -en hel del kritik - i debatten, men kritiken har hafthelt motsatta utgångspunkter. Sjukvårdshuvudmännenhar framfört sitt missnöje med att vi inte gersjukvårdshuvudmännen den fullständiga kontrollenöver sjukvårdskostnaderna. Privatpraktiserande läkareoch sjukgymnaster är missnöjda medetableringsfrågor, med att de inte längre har rätt attfritt överlåta sina praktiker när de pensionerar sig, ochde ogillar 65-årsgränsen i den nationella taxan. En delhar även framfört synpunkter när det gäller desärskilda åtgärderna, men de är faktiskt färre än jaghade trott.Tyvärr finns det en ömsesidig misstro mellan denprivata och den offentliga vården. Denna misstroriskerar att stå i vägen för en fruktbar samverkan.Men jag anser att det både är möjligt och nödvändigtatt överbrygga dessa motsättningar. Jag hade kanskehoppats att debatten inte hade bidragit till attförstärka misstron. Jag kan säga att det hade varit braom några av inläggen hade tonat ned misstron mot deförtroendevalda i landstingen, jämfört med vad somverkligen har skett.De förslag som den socialdemokratiska regeringenhar lagt fram om privatvård och privata vårdgivare,som får stöd av en bred riksdagsmajoritet, syftartill att skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbarhälso- och sjukvårdspolitik, och också för enkonstruktiv samverkan mellan offentlig och privatvård och för en effektiv resursanvändning. En sådanpolitik gynnar både patienter och övriga medborgare.Herr talman! Låt mig också säga någonting om ettpar av de övriga förslag som är uppe till debatt.När det gäller handikappolitiken vill jag barainformera kammaren om att föratt tillförsäkra människor med funktionsnedsättningdelaktighet och jämlikhet nu finns översatta ochtryckta på svenska. I är vi i full färdmed att skriva ut dem och bl.a. skicka dem ut tillkommuner och andra berörda för att de på ett merapraktiskt sätt skall få kunskap och därmed ocksåkunna börja arbeta efter FN:s standardregler.Det finns en klar överensstämmelse mellaninnehållet i reglerna och målet för den svenskahandikappolitiken. Reglerna berör praktiskt taget allasamhällsområden. För del är det naturligt attha som utgångspunkt i detpågående handikappolitiska arbetet.Betydande delar av Handikapputredningensförslag har på förslag av förra regeringen blivitgenomförda i stor politisk enighet. Mest känd är lagenom stöd och service till vissa funktionshindrade.Med anledning av en del inlägg vill jag passapå att informera kammaren om det arbete som nupågår när det gäller de resterande delarna avHandikapputredningens förslag. MellanSocialdepartementet ochArbetsmarknadsdepartementet förbereds nu enskyndsam och åtgärdsinriktad utredning som skallbelysa de effektivaste vägarna för defunktionshindrade att få arbete. Bl.a. skall behovet avförbud mot diskriminering i arbetslivet prövas.En väldigt viktig del av Handikapputredningenhandlar om trafikfrågorna. Jag vill bara nämna attSamreseutredningen kommer att lämnaförslag om hur man på bästa sätt skall kunnasamordna bl.a. färdtjänst och kollektivtrafik i etttrafiksystem.Arbetet med telekommunikationer pågår inomKommunikationsdepartementet. Man tar upp viktigaaspekter som handlar om forsknings- ochutvecklingsarbete och att göra nyatelekommunikationssystem praktiskt användbara förfunktionshindrade.Miljödepartementet har, vilket har framgått ipressen, lämnat en proposition när det gäller plan- ochbygglagen. I den finns också en del förslag som rörtillgänglighet.På mitt initiativ har regeringen också tillsatt enarbetsgrupp för att utreda hur propositioner,betänkanden och andra förslag skall kunnapresenteras i tillgänglig form, t.ex. när det gällerdisketter, kassetter och punktskrift.Det jag nu pratar om skall ses som ett utslag av ensystematisering av det fortsatta arbetet med vad mankan kalla del 2.När det gäller är det viktigtmed en fortsatt samordning. Jag överväger också attföreslå regeringen att inrätta en särskildstatssekreterargrupp i handikappfrågor, som skallkunna spela en roll när det gäller just samordningenav arbetet.Herr talman! Låt mig avslutningsvis ocksåuttrycka min glädje över socialutskottets behandlingav förslaget om transplantationer och donation avorgan m.m. Med anledning av vill jag uttrycka inte bara glädje utanockså tacksamhet över det sätt på vilket man hararbetat med förslaget och över den stora enighet sområder i frågor som är så oerhört svåra och som kräverså omfattande diskussion och så omfattandeinformationsinsatser.Med detta, herr talman, tackar jag för ordet.Anf. 121 () replikHerr talman! Jag delar helt socialministernsbekymmer över tvära kast. Därför finner jag det någotmärkligt att man nu gör ett verkligt tvärt kast. Det görman faktiskt i och med denna "återställare i kvadrat",för jag tror aldrig att landstingen har haft så stor maktoch så total kontroll över det som skulle vara nyttigkonkurrens som de nu får.Misstron mot landstingen bottnar i den omöjligarollen - man skall både företräda patienten och varafinansiär och producent - och i erfarenheter av hurdetta har tillämpats, speciellt i socialistiska landsting.Det är inte märkligt att det finns en misstro från denprivata sidan.Jag är mycket glad över att socialministern intaren nyanserad hållning till kostnadsökningarna och intedeltar i den häxjakt som faktiskt dragits i gång i en dellandsting - från landstingssidan - som också ökatmisstron.Om man bortser från taxehöjningarna är minuppfattning att kostnadsökningarna beror på attlandstingen inte anpassat sin verksamhet till defaktiska vårdresurs som finns, dvs. Dåskulle det bli billigare.Om man tittar på egnasiffror ser man att ett besök hos en privat gynekolog iStockholm kostar inklusive ersättning frånlandsting och patientavgit. Offentligt kostar det 1 170kr. Besök hos en privat kirurg kostar , och hosen offentlig . Gäller det särskilda åtgärder,som t.ex. en skrapning, kostar det privat ochoffentligt 2 952 kr.Självfallet kan en sådan verksamhet i konkurrens,om landstingen släpper fram den, göra vårdenbilligare totalt. Men det är just det att man intesläpper fram denna resurs utan vill kontrollera den påett sådant sätt att det stryps som är problemet.Anf. 122 Socialminister ()Herr talman! Det är inte det förslag som densocialdemokratiska regeringen nu har lagt fram ochsom får en bred majoritet i som har gjort attdet blivit tvära kast. Det beror tvärtom på denborgerliga regeringen, som kunde ha fått en bred majoritetframför allt kring utformningen av husläkarsystemet.Men man avstod från att söka denna bredaremajoritet, och det är en av orsakerna.När det gäller frietableringen är det på samma sätt.I början av förra mandatperioden hade man kunnatsöka bredare lösningar över blockgränserna, menavstod av skäl som jag inte känner till.Misstron sades bygga på de olika rollerna. Dettaär ju en del av demokratins dilemma, men också endel av demokratins styrka.Jag vill bara erinra om att deutländska analytiker som har granskat svensk hälso-och sjukvård och som ibland har haft synpunkter påproduktivitet och ibland på fördelning har slagit fasten sak, nämligen följande: Vad ni än gör, så övergeinte er demokratiskt styrda hälso- och sjukvård! Men den kan naturligtvis ocksåförbättras.Sedan säger att jag skall bortse fråntaxehöjningarna. Det går inte alls. Taxehöjningar serut att vara den allra största delen av dekostnadsökningar som har varit. Men vi kanåterkomma till det när vi har granskat dettaytterligare.Men det är ingen dålig ökning av kostnaderna perbesök det handlar om. Och den kan inte alls förklarasav att det handlar om fyra års framrullning ellertillbakarullning, hur man nu ser det.Anf. 123 () replikHerr talman! Jag sade inte att man skulle bortsefrån det, utan att man skulle se vilka kostnader somligger i organisationsformerna. Jag tycker att detfanns en viss nyansering där.När det gäller och den demokratisktstyrda sjukvården vill jag säga att det inte finns någotsom hindrar att man har en sådan. Men det betyderinte att behöver ha alla funktioner. Depersoner som statsrådet åberopar säger ju bl.a.annat att vi skall skilja på detta och lämna utproduktionen till producenter. Konkurrensen behövsför en bra utveckling. SNS anser t.ex. att personaleninte skall vara anställd hos utan påsjukhusen.Jag plockar några citat från det som statsrådet justciterade. Det är ju denna uppdelning man vill ha föratt få en konkurrens från privat sida. Det stör intedemokratin. Men man ha hamnat i en omöjlig sitseftersom man griper efter ett för stort stycke. Det ärproblemet.Herr talman! Det är många vackra ord i dennaproposition om vårdavtal. Det skulle vara roligt omman kunde tro att socialdemokraterna verkligen hadekommit så långt till insikt om valfrihet och viktenalternativ, men tyvärr förskräcker spåren sen tidigare.Det är svårt för privat verksamhet att tro att så ärfallet.Det finns så mycket i lagtexten som försvårar förprivat verksamhet. Det gäller t.ex.ersättningsetableringarna. Människor blir fullständigtställda om någon t.ex. får sluta på grund av sjukdomeller pension. Alla dessa delar i lagstiftningen gör inte kan tro på de mycket vackra fraserna. Jagskulle gärna sluta upp kring dem och säga att detta ärett framsteg, men tyvärr finns inte det underlaget ibesluten.Vårdavtalen blir diktat. Det går inte att kommaöverens på ett likvärdigt sätt när landstingen har ett såstort inflytande och kan diktera vården.Anf. 124 Socialminister ()Herr talman! Genom det förslag som finns ipropositionen och det som riksdagsmajoriteten ställersig bakom uttrycker vi en vilja. Vi beskriver det ocksåi lagtext. Det gäller rekommendationer, antalethusläkare och valfrihet för patienterna. Vi beskriveroch föreslår en form för samarbete och samverkanmellan sjukvårdshuvudmännen och de privatavårdgivarna.Vi hade inte skrivit detta om vi inte hade föravsikt att verka för och driva att så blir fallet. Men omman fortsätter att säga att detta inte kommeratt gå börjar man ju arbetet med en stängd dörr istället för med en öppen.Valfriheten utgår enbart ifrån tillgången till frietablering för läkare. Min utgångspunkt när det gällervalfriheten är att det faktiskt skall finnas tillgång tillolika typer av specialister. Det skall finnas olikakategorier inom hälso- och sjukvården,arbetsterapeuter, distriktssköterskor osv. Det skallfinnas tillgång till privata vårdgivare. Men jag anseratt det grundläggande är att sjukvårdshuvudmännen,som både och jag ställer krav på, skallbära ansvaret och att de också får möjligheten att bäradet fulla ansvaret för den slutliga planeringen ochfinansieringen.(forts. )AjourneringKammaren beslöt att ajourneraförhandlingarna till för middagsuppehåll.Återupptagna förhandlingarFörhandlingarna återupptogs kl. 19.00.18 § (forts.) Transplantationer ochobduktioner, psykiatrisk tvångsvård, primärvård,handikappfrågor och m.m. (forts.SoU21, SoU23, SoU24, SoU25 och SoU27)Anf. 125 ()replikHerr talman! Jag hoppas att alla har haft enavkopplande middagspaus.Jag skulle vilja fråga socialministern omersättningsetableringarna. Det finns väldigt braformulerade ambitioner i regeringens proposition omatt den privata verksamheten verkligen skall ha enframtid. Då skulle jag vilja fråga en sak. Om man nuinte har ersättningsetableringar finns det väldigt fåsom vågar satsa ordentligt och investera och på så visfå en hög kvalitet på en vård man ger. Hur sersocialministern på det?Socialministern nämnde detta med fem barnläkarei en viss stadsdel. Jag tror att det i regel ordnar sigsjälvt. Om det inte finns underlag finns det ju inteheller möjlighet att ha en etablering. Jag tror att det ärviktigt att komma ihåg det.På många mindre orter där detta harvarit en del av verksamheten har man gjortnerdragningar av det skälet att det har funnits enprivat verksamhet. Jag ser det som ytterligtbekymmersamt om man då inte skulle få möjlighet attöverlåta sin etablering. Jag vill höra socialministernssynpunkter på det.Anf. 126 Socialminister ()Herr talman! Min utgångspunkt är naturligtvis attdet skall vara ersättningar när etableringar upphör.Genom diskussioner med sjukvårdshuvudmannen ochgenom vårdavtal skall man se till att man får enetablering. Jag kan förstå den oro som uttrycks när detgäller etableringar som handlar om kooperativ ellersamverkan mellan olika specialister där den enaspecialisten är beroende av att den andre verkligenfinns. Det kan t.ex. vara ett arbetslag där var och en äretablerad för sig, men ändå arbetar tillsammans.Vi har också påpekat att just i sådana fall skallman verkligen vara uppmärksam och se till att maninte förhindrar eller förstör den privata vårdgivarensmöjligheter till den typen av kompletteringar näretableringen upphör på grund av pensionering eller avnågot annat skäl. En etablering kan ju också upphöraav ett annat skäl än pensionering.Det är klart att man kan säga att det inte blir fembarnläkare om det inte finns något underlag. Men dessvärre har vi faktiskt sett här och var att det finnsöveretableringar inom vissa specialiteter i vissadelområden medan man har saknat specialister inomandra områden. Då måste sjukvårdshuvudmannen setill att den specialitet som saknas verkligen kommertill. Det är därför som jag anser att vårdavtalstankenär så bra även när det gäller ersättningsetableringar.Anf. 127 ()replikHerr talman! Det finns ju olika skäl till detta. Depatienter, vårdtagare, som t.ex. har gått hos enprivatpraktiserande allmänläkare som blir sjuk står jude facto utan läkare. Det kan ta tid innan man kanordna motsvarande vård. Vi vet ju också att det intefinns några större resursöverskott ute i landstingensverksamhet, åtminstone vad jag kan förstå. Alla harfullt upp att göra. Då finns det faktiskt en risk attmänniskor plötsligt står utan vård om det inte finnsnågon som litet snabbt kan ta över en vissverksamhet.Jag fick inte något riktigt svar när det gällerinvesteringar. Även en allmänläkare som är praktikerbehöver ju göra investeringar för att sköta sin praktik.Sedan tror jag att det är viktigt att komma ihåg attvi har vissa traditioner här i landet. En del sjukdomarhar fått föranleda besök hos specialister. Jag tänker pågynekologi och i viss mån på öronsjukvård, där manpå många ställen har gått till specialisten för en vanligöroninflammation, osv.Det kan vara en sådan anledning till att man harfler specialister. De som sökt en specialist skulle ändåfått läkarkontakt någon annanstans, även om det hadevarit en allmänläkare, eftersom det ärkommunicerande kärl. Det är väldigt viktigt att vi integlömmer att vi skall se till att patienternas trygghetfinns.Anf. 128 Socialminister ()Herr talman! Min utgångspunkt är förmodligenexakt densamma som . Jag haraldrig trott att den inställning som företrädare förModeraterna, och kds har är ett uttryck förillvilja gentemot vare sig sjukvården som sådan ellerpatienterna. Det är bara det att vi har helt olikautgångspunkter när det gäller att lösa problemet på ettpraktiskt sätt.När det gäller det här förslaget är det minuppfattning, att genom vi båda jämkar ihop från våra,möjligen, ytterlighetsståndpunkter, kan få litet lugnoch ro på mitten för sjukvårdshuvudmännen avekonomiska skäl och av andra skäl. Jag anser utifrånmin utgångspunkt att sjukvårdshuvudmännen, som haransvar för finansiering, planering m.m., också måstefå möjlighet att handskas med detta på ett rimligt sättså att de kan stå till svars, vilket vi ju vill att de skallgöra.När det gäller investeringsersättningar ochkostnaderna har jag också i propositionen uttryckt attjag utgår ifrån att man när man diskuterar ersättningaroch vårdavtal tar hänsyn till att man investerar i enetablering, men också att man för patientens säkerhetsskull fortsätter att investera i kunskap, material,maskiner, osv. så att inte etableringen utarmas. Dettaskall ingå i diskussionerna om vårdavtal vidersättningsetableringar.Anf. 129 ()replikHerr talman! Jag vill tacka statsrådet förupplysningar om det fortsatta arbetet kringHandikapputredningen.Jag vill ställa en fråga till statsrådet. Vi har i enmotion nu begärt att regeringen utarbetar en plan fördet fortsatta genomförandet. Vi vill gärna också att ensådan plan skall redovisas för . Kan viförvänta oss en sådan plan?Jag har ytterligare en fråga. Statsrådet sade i sittanförande beträffande remissförfarandet att patientenbör ha rätt att få välja till vilken vårdgivare patientenvill gå. I åtminstone ett landsting vet jag att man villstyra det till att det är läkaren som bestämmer till t.ex.vilken sjukgymnast patienten får gå. Är det en läkare iprimärvården blir det i regel den sjukgymnast somfinns på vårdcentralen.Jag vill därför fråga statsrådet, mot bakgrund avhennes uttalande här i kammaren , om statsrådettar avstånd från en sådan regel.Anf. 130 Socialminister ()Herr talman! Jag skulle vilja ställa en frågatillbaka till . Vad ligger i förslagetom att utarbeta en plan? Jag har läst motionerna noga,men har inte riktigt fått klart för mig på vilket sätt ensådan plan skulle se ut, om det skall vara entidsplanering, en detaljerad arbetsplan, en studie ellerett upplägg av propositions- ochförslagsförteckningar.Jag försökte att på en ganska redovisa densystematisering av det fortsatta arbete som pågårinom när det gällerHandikapputredningens förslag. I dessa frågor är viväldigt eniga i en stor majoritet av riksdagspartierna,även om vi har olika uppfattningar också inomrespektive partier om detaljer i de olika inslagen.När det sedan gäller frågan om remiss känner jaginte till det enstaka fall som berör.Min uppfattning är den, och det har jag uttryckt ipropositionen, att när man står inför beslut att ge enremiss skall patienten kunna välja på respektive nivå.Jag skall inte kunna välja om jag vill gå till enspecialist eller till en sjukgymnast, utan till vilkensjukgymnast eller vilken specialist jag anser att jagbör gå till.Får jag också i detta sammanhang säga, att manskall vara mycket restriktiv med remisser och inteanvända dem hur som helst. Jag delar en del av denoro som finns för att detta kan leda till ineffektivitet.Anf. 131 ()replikHerr talman! Jag får tacka för det sista svaret. Jagtycker att det var ganska klargörande. Jag hoppas attdet finns många landstingspolitiker som läserriksdagens protokoll och kan rätta sig efter vad somhar sagts i dag.När det gäller är vi iFolkpartiet ivriga att resten av förslagen kommerfram. Det är väldigt viktiga frågor, och vi vill ju gärnaatt det skall hända någonting så att vi får dettagenomfört. anser att en plan bör läggasfram för så att vi vet vad som är på gångoch vad vi kan förvänta oss. Både bland oss och blandmånga funktionshindrade väntar vi med stor iver påatt får fram dessa förslag så att vi också kan fattabeslut om dem i riksdagen.Anf. 132 Socialminister ()Herr talman!