prot · GI09113 · 1995-06-01 00:00:00 — Degavs bättre arbetsförhållanden och friare möjligheteratt etablera sig inom privat verksamhet, vilket det dåfanns intresse för. Det är faktiskt så, att det här harvarit en snedfördelning, vilket har varit det storabekymret.Vad det sedan gäller oförmåga attanpassa sig försöker förvisso nu landstingen anpassasin egen verksamhet inför krympande resurser, vilkahar många skäl. Men man har ju inte förmått attanpassa verksamheten till andra kompletterandevårdgivare - de omtalade alternativen - utan demskall man styra och föra in i samma fålla och kvävaderas möjlighet. Man måste ju förstå att om man anseratt det är väsentligt med konkurrens, valfrihet ochalternativ och man därför vill tillåta en sådanverksamhet att växa, så måste man också minska denegna verksamheten. Men det har man inte gjort. Istället har man sagt att landstingens alla ekonomiskaproblem beror på dessa fula privata vårdgivare, somtill stor del också anklagas för fusk. Menundersökningar har visat att så inte är fallet, även omdet här gjordes försök till en liten glidning om att detvar så.Herr talman! Det är nog så att det finnsblockeringar på s-sidan. Man kan inte tänka sig attmänniskor själva kan välja, utan de måste styras vialandstingets politiker.Anf. 111 () replikHerr talman! Det sista var ett mycket märkligtuttalande, tycker jag. En stor del av innehållet i denhär propositionen handlar ju om att stadfästa i hälso-och sjukvårdslagen att man skall garantera varjesvensk invånare rätten att välja en fast läkarkontakt.Om har läst den paragrafen har jagutomordentligt svårt att förstå hur han kan hävda detsom han avslutningsvis hävdade.När det sedan gäller detta med anpassningenmåste man ha varit ganska långt bort frånverkligheten, , om man inte har upptäcktatt svenska landsting innan de ekonomiskasvårigheterna har haft många stora projekt på gång föratt genomföra förändringar, både ifråga om medicin-teknisk utveckling och ifråga om ökade krav frånpatienter beträffande vårdstrukturfrågor,vårdkedjefrågor och mycket annat.I ena andetaget säger att de privatavårdgivarna är för få och för små. I andra andetagethävdar han landstingen anser att de är så pass mångaoch så pass stora att det fanns ett behov att anpassasig till dem. Om de privata vårdgivarna vore såfantastiskt små och obetydliga som villge sken av skulle det inte finnas något behov attanpassa sig till den lilla verksamhet som det enligtLeif skulle vara fråga om. Det därresonemanget blir ju ett omöjligt cirkelresonemang,såvitt jag kan förstå.Anf. 112 () replikHerr talman! Vi från har en pragmatiskhållning till den här frågan. De dogmer som emellanåthar kommit till uttryck i diskussionerna om husläkareoch privatläkare är vi fria ifrån. Därför låter detväldigt bra när här talar ompatienternas möjligheter att kunna välja vårdgivareoch ha en fast läkarkontakt som en viktig del avprimärvården.Jag tycker också att det låter bra när ConnyÖhman talar om att remissförfarande så långt möjligtbör begränsas därför att det är ineffektivt samtidigtsom det också kan ta dubbla resurser i anspråk. Motden bakgrunden är jag litet förvånad över attsocialdemokraterna har avvisat förslag närdet gäller just begränsningen av remissförfarandet. Vivill undanta gynekologer och psykiatriker generelltfrån remissförfarande. Just dessa två typer av vårdsom människor behöver har kopplingar till denpersonliga integriteten på ett sätt som gör att det börvara möjligt för en patient att gå direkt till sådanaläkare.Det andra som vi har föreslagit är att de patientersom redan har en etablerad kontakt med en privatspecialistläkare, som genom denna lagändring skullefalla inom ramen för remissförfarandet, skulle få hakvar den kontakten utan att först behöva gå till enannan primärvårdsläkare eller privatläkare för att fåen remiss till den läkare som de redan har enetablerad kontakt med. Det verkar ju ganska tokigt.Jag är litet förvånad över att man frånsocialdemokraterna har avvisat det förslaget. Jagskulle gärna vilja höra vad det är som gör att man intehar kunnat acceptera detta när man har accepterat detövriga.Anf. 113 () replikHerr talman! Jag tror att någotövertolkar skrivningen på den här punkten iregeringens proposition. Min tolkning är att om manfinner att man i något sammanhang vill ha ettremissförfarande skall i så fall lika villkor gälla förlandstingets egen verksamhet och privata vårdgivare.I dag är förhållandena olika när det gällersjukgymnaster. Om remissförfarande skall användasbör det vara ett lika förfarande oavsett vilkenvårdgivare det rör sig om. Sedan ligger det isjukvårdshuvudmannens händer att pröva frågan ochdiskutera huruvida man skall använda sig av dettaeller inte. Då kan argumentdiskuteras i varje enskilt landsting inför ett eventuelltställningstagande om att tillämpa ett remissförfarandeeller ej.Anf. 114 () replikHerr talman! Eftersom det från olika håll harifrågasatts huruvida som organisation ärberett att följa de intentioner som beslutarom kan det vara av värde att man fastställer vissa avdessa principer. Inte för att jag tror att risken är såstor i sig, men så länge misstanken finns vore det bramed ett fastställande. Jag har uppfattat precis vad dethandlar om. Det är samma remissförfarande som skallgälla för privata läkare som gäller för landstingetsegen verksamhet.Men ponera att ett landsting säger att det från ochmed en viss tidpunkt kommer att införas ettremissförfarande när det gäller vissa typer attspecialister. Då kommer det att omfatta också privataspecialister. Om dessa har en patientgrupp som redangår hos dem, skall de patienterna då behöva gå tillnågon annan läkare för att få en remiss till denspecialistläkare som de redan går hos? Det är det somfrågan gäller. Det är ingen stor fråga i sig, men jagtycker att det är en viktig fråga utifrån det som sägsom patientens valfrihet och valmöjlighet. Det handlarom att man skall ha respekt för patienterna, inte såmycket om läkarnas möjligheter att välja.Anf. 115 () replikHerr talman! Som ett direkt svar på den fråga somRoland ställde om ett antal patienter medkroniska sjukdomar som tillbakahar en fast läkarkontakt vill jag säga att det vore ettsynnerligen oklokt landsting om man för den gruppenpatienter skulle införa ett remissförfarande som skulletvinga dem att gå en omväg för att kunna återkommatill den läkare som de har haft kontaktmed.Anf. 116 ()replikHerr talman! Det låter nästan som ljuv musik närman får höra från en socialdemokratisk representantatt privata vårdgivare är en resurs. Men jag måsteändå ställa frågan till om han verkligentror att den resursen kommer att finns kvar i framtidenefter de förslag som föreligger och som antagligenkommer att gå igenom . Dessa förslag kansammantaget betyda att den privata vården ganskasnabbt avvecklas. Då tänker jag inte minst påersättningsetableringsfrågan som kan få en väldigtstor betydelse när det gäller antalet privatavårdgivare.Anf. 117 () replikHerr talman! Jag tror att den privata vårdensframtid mest hänger samman med i vad mån denprivata vården kan visa upp bra kvalitet tillkonkurrenskraftiga priser. Det är den privata vårdensom måste bevisa att den faktiskt står för detta. Dåtror jag inte att det finns någon anledning till oro påden punkten.Låt mig påminna om att långt innan vi hadehusläkarlag och annat har vi haft privat vård i det härlandet. Som exempel kan jag nämna att jag somlandstingspolitiker har varit med om att fatta beslutom vårdavtal med privata vårdgivare om att driva enhel vårdcentral i . Jag tror att den risk somman här målar upp är något överdriven.Anf. 118 ()replikHerr talman! Det var ju lugnande ord från ConnyÖhman, men vi får se vad som händer ute iverkligheten. Jag har också som landstingspolitikervarit med och fattat beslut om en privat vårdcentral. Idet fallet var skälet från socialdemokratisk sida inte hade råd att satsa på att bygga en nyvårdcentral. Därför överlät man åt de privatavårdgivarna att ordna det. Det är alltså inödsituationer som man har tillåtit privata vårdgivare.Det är det som gör mig orolig när detgäller den privata vården.Anf. 119 ()Herr talman! Mitt anförande grundar sig påregeringens proposition om transplantationer ochobduktioner, som till stor del rör hur våra kroppar fårhanteras efter döden.Herr talman! Vi vet inte när, men vi vet medsäkerhet att vi alla dör. Det är vanligt att man skjuterdet ifrån sig. Vi undviker att tala om döden och omfrågor som hör samman med döden. Därför är det ensvår fråga att behandla och därför har utskottet tagitgod tid på sig.Vi inledde med en utfrågning av Statensmedicinsk-etiska råd och företrädare för rättsmedicinoch kirurgi. Vi hade ytterligare en utfrågning avföreträdare för för attytterligare få två frågor belysta, nämligen frågan omreglerna för samtycke till donation och frågan om attfå använda vävnad från aborterade . Detta är tvåfrågor som vi har ägnat särskild omsorg i utskottet.En grupp med en ledamot från varje parti har hafti uppdrag att särskilt bereda utskottetsställningstagande, och det har skett ett samarbete iordets rätta bemärkelse för att skapa insikt ochtrygghet inför den nya lagen.Vi har lagt partipolitisk taktik åt sidan ochfördjupat oss i de svåra etiska diskussioner som harkrävts. Vi har kommit fram till ett betänkande somgrundar sig på en human och etisk värdegemenskap.Det är ett i huvudsak enigt ställningstagande somredovisas.Transplantationer är en etablerad del avsjukvården. Det är klarlagt genom undersökningar attdet finns en övervägande positiv inställning till attdonera organ. av befolkningen är negativtill donation. Personer som redogör för en positivinställning till donation har uttryckt att det känns braatt veta att deras död kan ge en annan människa ettfortsatt gott liv.Anhöriga som har mist en närstående kan kännadet trösterikt att den kära på något sätt lever vidare,att det svåra som har hänt ändå har inneburit någotgott för en annan människa.Men det finns också människor som av olika ochhelt legitima skäl inte vill att deras kroppar skall rörasefter döden. Detta måste ovillkorligen respekteras.Det är alltid den enskildes vilja som skall varaavgörande. För att detta skall vara möjligt är detviktigt att vi tänker igenom vår inställning och görden känd. Det är kärnan i lagförslaget.Herr talman! För att organ från en avliden skall fåtas till vara skall denne ha medgett detta eller ocksåskall det ha utretts att det sker i överensstämmelsemed den avlidnes vilja. Om det finns ett på något sättdokumenterat avståndstagande, eller om det på annatsätt står klart, t.ex. genom ett muntligt besked, att denavlidne inte ville donera organ, får inget ingrepp ske.Om inställningen hos den avlidne är okänd elleroklar skall personer som stått denne nära tillfrågas omden avlidnes inställning. Inget ingrepp får då görasom en nära anhörig motsätter sig det. I sådana fall fårinte heller något ingrepp göras innan någon som ståttden avlidne nära har underrättats och fått vetskap omrätten att förbjuda detta. Rimlig tid för ettställningstagande måste ges.När den avlidnes inställning inte kan utredas, ochnär anhöriga inte har motsatt sig donation anser vi iutskottets majoritet, i full enlighet med propositionen,att övervägande skäl talar för att man skall utgå ifrånatt den avlidne var positiv till donation. Vi menar attett sådant presumerat samtycke svarar bäst mot denavvägning som måste göras mellansjälvbestämmandeprincipen och godhetsprincipen,som handlar om att göra gott i relationer mellanmänniskor. Man utgår ifrån att personen varit positivtill att hjälpa en lidande medmänniska.Just på den punkten finns en reservation frånMiljöpartiet, som har den uppfattningen att man idessa fall inte bör utgå från att den avlidnesinställning varit vare sig positiv eller negativ, men attorgan får tas till vara. Jag tycker att det är väldigtsvårt att i reservationen finna vad som skiljerMiljöpartiets mening från utskottets majoritet.Resultatet blir på något sätt detsamma.Utskottet fick god hjälp att reda ut begreppengenom utfrågningen av vi använder godhetsprincipen i dettasammanhang är det inte i betydelsen samhällsnyttaeller allmännytta, utan i betydelsen att en enskildmänniska kan göra något gott för en annanmedmänniska i en svår situation. Det är nyttan för denenskilde individen som är viktig.Vid presumtion mot samtycke, när ett nej tilldonation förutsätts, kan vi hävda attsjälvbestämmandeprincipen riskerar att inkräkta påoch förtränga godhetsprincipen. Det blir en obalans.Vi vet ju att de flesta har en positiv inställning.Vid presumtion för samtycke, när ett ja tilldonation förutsätts, menar vi att godhetsprincipen intetar över självbestämmandeprincipen, eftersom det idenna lag finns möjlighet att säga nej tillorgandonation. Därigenom blir det en balans, ochförutsättningen är att det är känt för alla att man kansäga nej. Det finns viktiga förslag i propositionen somgör detta möjligt, nämligen förslag om donationskortoch ett register förenat med genomgripandeinformationsinsatser. Registreringen blir naturligtvisfrivillig.Socialstyrelsen får ansvaret för att donationskortoch register upprättas, och för att det och den viktigainformationen skall hinnas med har utskottet skjutitfram ikraftträdandet av denna lag till den 1 juli 1996.Informationens utformning och utbildning avpersonalen betonas av utskottet, inte minst av denanledningen att det finns många invandrare och olikareligioner representerade i vårt land. Informationenmåste förmedla kunskap om vad transplantationinnebär och konsekvenser för både donator ochgivare. Samtyckesreglerna måste bli kända av såvälallmänhet som personal. Staten tar ett inledande stortansvar. 10 miljoner finns avsatta för ändamålet. Påsikt kommer ansvaret i huvudsak att ligga påsjukvårdens huvudmän.Donationskort och ett register säkerställer att denenskildes vilja lätt kan bli känd och kan följas. Detfinns i utskottsmajoriteten en tilltro till att denutformning som lagen förslås få med positivpresumtion skall ge incitament, anledning, för demsom är emot donation att göra detta känt.Utskottet anser att det skall vara möjligt att ändraett ställningstagande och att det bör finnas möjlighetatt begränsa donation till vissa organ. Det gesregeringen till känna.Också donation från levande omgärdas av striktaregler. Det gäller särskilt om givaren är underårigeller har en psykisk störning. Samtycke krävs alltid.I nu gällande lag får smärre ingrepp göras utansamtycke. Den nya lagen innebär att samtycke krävsför alla former av ingrepp. Farhågor har framförts tilloss om att det skulle medföra brist på t.ex. doneradhornhinna. Utskottet anser att detta noga får följas avSocialstyrelsen och mötas med informationsinsatser.Herr talman! Användande av vävnad frånaborterat är en särskilt känslig fråga, eftersomdet här finns tre parter: kvinnan, fostret och enmottagare. Verksamheten är inte reglerad i lag.Här finns endast riktlinjer utfärdade av . Metoden används t.ex. i syfte attsöka bot mot det svåra tillståndet Parkinsonssjukdom. kan vi fatta beslut om en lagstiftningsom anger att fostervävnad endast får användas förmedicinska ändamål och om den är i hög gradangelägen, t.ex. att den krävs för att uppehålla liveller är av avgörande betydelse för mottagaren.Parkinsons sjukdom kan vara ett exempel på detta.Finns andra behandlingsalternativ, skall de väljas.Utskottet betonar att det är viktigt att forskning för attfinna andra alternativ genomförs.Användande av fostervävnad får ske bara omsärskilt tillstånd lämnats. får somoberoende myndighet uppgiften att efter etiskprovning ge sådant tillstånd. Det markerar tydligt attpropositionen behandlar verksamheten som särskiltkänslig, och vi har i utskottet ytterligare markerat detgenom att skärpa lagtexten. Tillstånd får lämnas omdet finns särskilda skäl, står det i propositionensförslag. Den nya ordalydelsen blir "synnerliga skäl",som är ett starkare uttryck i juridisk mening. Detmotsvarar mycket väl intentionerna i propositionenstext. Därmed tillgodoser utskottet också ettmotionskrav från kds.Också tagande av fostervävnad kräver samtycke.Det får endast ges av den kvinna som burit fostret.Hon skall få ordentlig information och tid attöverväga sitt beslut. Självfallet har kvinnan möjlighetatt ändra sitt beslut om abort och därmed upphäva ettgivet samtycke. Verksamheten skall vara neutral iförhållande till abortverksamheten och får intepåverka hur, när eller varför abort sker.Någon koppling får inte finnas mellan individuellgivare och mottagare. I propositionen sägs också attdet av lagen bör framgå att den som beslutar omanvändning av fostervävnad inte får vara sammaperson som den som utför aborten eller bestämmer tidoch metod för denna. I vårt betänkande gör vi etttillägg så att detta klart uttrycks i lagtexten.Denna verksamhet får inte leda till att synen påaborter förändras. Det är en fortsatt viktig målsättningför oss att genom olika insatser minska antaletaborter. Utskottet har alltså utifrån propositionensrestriktiva förslag i denna del gjort ytterligareskärpningar.Kds har väckt frågan om att det skall finnas ensamvetsklausul som ger vårdpersonal möjlighet attavstå från att delta i verksamhet där vävnad frånaborterat används. Detta avstyrker utskottetmed hänvisning till att frågan om samvetsklausulnyligen har utretts och avvisats av riksdagen.Vi accepterar inte att det köpslås med doneradeorgan. Det införs nu ett förbud mot kommersiellhantering i samband med biologiskt material. Ansvarskall kunna utkrävas av alla som medverkar.Straffskalan innehåller böter och fängelse upp till 2år.Är brottet av mindre allvarlig art och utanvinstsyfte, kan böter utdömas enligt 14 §. Miljöpartietreserverar sig för att även fängelse skall ingå istraffskalan. Utskottet påpekar att straff också kanådömas enligt andra bestämmelser i . Närdet gäller brott mot griftefrid finns t.ex. en straffskalasom höjts till fängelse . Den lagparagrafsom innehåller böter i straffsatsen är avsedd att i vissmån ersätta den disciplinpåföljd som tidigare kundeutdelas av . Vitycker därför att straffskalan är väl avvägd.När lagen om kriterier för bestämmande av enmänniskas död antogs, förekom det en diskussion omhur länge cirkulationen på konstlad väg skulle fåupprätthållas. föreslås kriterier för när och hurlänge cirkulationen får upprätthållas. Tiden bestämstill högst om inte synnerliga skälföreligger.Också det avsnitt som behandlar obduktionerutgår från respekten för den enskildes integritet ochsjälvbestämmande och hänsyn till de efterlevande.Ibland måste samhällets intresse få ta över denenskildes bestämmanderätt. Det gäller t.ex. när det ärsärskilt viktigt att fastställa dödsorsaken, om den äroklar. Det gäller också när brott misstänks varaupphov till dödsfallet. Utskottet tillstyrkerpropositionens förslag och anser också att dettillgodoser den moderata motion som tar upp frågorom rättsmedicinsk undersökning. Utskottet utgår frånatt all obduktionsverksamhet följs upp, så att deobduktioner som behövs för att säkerställa kvalitet ivården och de rättsmedicinska undersökningar sombehövs för att upptäcka brott verkligen blir utförda.Brott mot obduktionslagen är straffbelagt.Straffsatsen är böter. Även här kan brott varastraffbart som brott mot griftefrid, med straffskalanupp till . Av den anledningen avstyrks även härdet yrkande om höjd straffskala som framförs avMiljöpartiet.Herr talman! Det här är grannlaga frågor att ikorthet redogöra för. Jag rekommenderarpropositionen och vårt betänkande till läsning. Därredogörs noga för de etiska överväganden och denrespekt för integritet och självbestämmande som ärgrunden för lagens utformning.Vi tror att lagstiftningen får till följd en öppnarediskussion och att många tar ställning för egenräkning, och därmed kan anhöriga besparas attbehöva möta frågor om donation eller obduktionoförberedda i . Det medför också attsjukvården kan få ett besked i frågan om organ skalldoneras och att svåra utredningsprocesser kanundvikas. Då upprätthåller vi också förtroendet försjukvården och för den transplantationsverksamhetsom vi vet att många människor sätter sin förhoppningtill. Det är viktigt att lagen följs upp och utvärderas.Jag yrkar bifall till utskottets hemställan i desshelhet och avslag på reservationerna.Anf. 120 Socialminister ()Herr talman! Vi människor berörs väldigt starkt avdet som händer inom sjukvården. Den är en mycketviktig trygghetssymbol för oss. Men de tvära kast somskett inom den svenska hälso- och sjukvården underde vet vi har lett till stor oro, både hospatienter och anställda inom sjukvården. Det har intevarit bra, vare sig för kvaliteten och omvårdnadeneller tilltron till sjukvården som helhet.Det vi behöver nu är trygghet, arbetsro, fasta ochhållbara spelregler. Därför är jag mycket glad över attpropositionen i så stora delar fått ett brett stöd avsocialutskottet. Det är mycket angeläget för patienter,personal och ledare inom hälso- och sjukvården att despelregler som läggs fast av hållerlångsiktigt, även om riksdagssammansättningen skulleförändras.En del av de förändringar som har skett tidigareinom hälso- och sjukvården har varit nödvändiga led ien förnyelse och utveckling. Vissa har varitekonomiskt betingade. Men det har också skettförändringar mer av ideologiska skäl än för att deskulle vara till nytta för verksamheten.De beslut som nu står i avsikt att fattalägger fast en bra förutsättning för samarbetet mellanolika grupper och på olika nivåer i landstingen. Precissom bl.a. och har sagtfinns det all anledning att lita på att de demokratisktvalda organen i våra landsting lyssnar. De ärförtroendevalda, precis som vi. Jag utgår för min delfrån att de både lyssnar på och följer upp det somriksdagen nu står i avsikt att besluta om.När det gäller bl.a. den del av propositionen somhandlar om privatpraktikerna har en del avdiskussionen rört sig kring huruvida förslagen grundarsig på att det har varit för stora kostnader kring derasetableringar. Det är naturligtvis en del avförklaringen. Men det är inte hela förklaringen.Privatpraktikerna kom inte i gång med sin verksamhetförrän . Det är för tidigt att se hurstora kostnadsökningarna egentligen blivit för den friaetableringen. Det är inte det enda skälet till att vi ipropositionen föreslår förändringar på den punkten.Det är ändå tydligt att samhällskostnaderna förprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster ökadekraftigt . Ett viktigt skäl tillkostnadsökningen är höjningen av ersättningen tillprivatpraktikerna, som skedde med att denfria etableringsrätten infördes. De beräkningar som ärgjorda av visar att enbarttaxehöjningen har lett till kostnadsökningar på . Då är inte ökningen av antalet läkare ochsjukgymnaster inräknad. Detta är ett av skälen till attdet görs en omfattande översyn avtaxan.En majoritet i har redan upphävt denfria etableringsrätten. Fr.o.m. krävs det avtal medlandstinget för att nya privatpraktiker skall kunna fåtillgång till samhällsfinansiering för sin verksamhet.Det gäller även vid s.k. ersättningsetableringar. Dethar lett till protester från privatpraktikernas sida.Syftet är först och främst att vi måste ha enflexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Då går det inteatt ha ett system som innebär att det för all framtidskall finnas t.ex. fem barnläkare i en viss stadsdel omdet är så i dag.Vi kommer naturligtvis alltid att behöva haersättningsetableringar. Men deersättningsetableringar vi bör ha kan med fördelregleras i de vårdavtal som vi gärna ser tecknasmellan privata vårdgivare ochsjukvårdshuvudmännen. Det har också framförts avflera i debatten.I en reservation till utskottsbetänkandet,reservation 22, lyfts kritik fram mot att regeringeninte tagit upp frågan om ersättningsetableringar idenna proposition.