prop · GI03142 · 1995-01-01 00:00:00 — 1994/95:142 Regeringens proposition Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen behandlas vissa frågor som gäller fosterdiagnostik, sena aborter samt stödsamtal i samband med abort. föreslås godkänna vissa riktlinjer för verksamhet med foster- diagnostik. I dessa betonas kvinnans självständiga beslut. Riktlinjerna avser bl.a. tillgänglighet till och information om fosterdiagnostik liksom frågan om hur icke efterfrågad information som framkommit i samband med fosterdiagnostik bör hanteras. Även preimplantatorisk diagnostik behandlas. I propositionen föreslås vidare att abortlagen (1974:595) ändras så att alla kvinnor som begär abort skall erbjudas stödsamtal innan aborten utförs. De kvinnor som genomgår abort skall även erbjudas samtal efter aborten. Gränsen för abort utan särskilt tillstånd bör enligt propositionen även fortsättningsvis ligga vid utgången av 18:e graviditetsveckan. De synnerliga skäl som krävs för abort efter denna tidpunkt preciseras, liksom , inte närmare i lagtexten. 1 Förslag till riksdagsbeslut................... 4 2 Lagtext....................................... 4 Förslag till lag om ändring i abortlagen (1974:595).................................... 4 3 Ärendet och dess beredning.................... 7 4 Bakgrund...................................... 8 4.1 Metoder för fosterdiagnostik.............. 8 Ultraljudsundersökning.................... 8 Tillvaratagande av fosterceller för analys 9 Analyser av tillvaratagna fosterceller.... 10 4.2 Fosterdiagnostikens omfattning............ 11 5 Etiska grundfrågor............................ 12 5.1 Intressekonflikter........................ 12 Kvinnans/föräldrarnas intressen........... 13 Fostrets intressen........................ 13 Kvinnan och fostret - två individer....... 14 6 Fosterdiagnostik.............................. 16 Fosterinriktad respektive abortinriktad diagnostik.................................... 17 6.1 Riktlinjer för fosterdiagnostik........... 19 6.1.1 Kvinnan beslutar - i samråd med läkaren.............................. 20 Information i samband med att foster- diagnostik aktualiseras.............. 22 Ultraljudsundersökning............... 24 Utbildning av personalen............. 25 6.1.2 Information då risk för fosterskada konstaterats......................... 25 Information om bifynd................ 26 6.1.3 Screening............................ 27 6.1.4 Preimplantatorisk diagnostik......... 28 6.1.5 Allmänna råd från .... 30 6.2 Missbildningsregister..................... 30 6.3 Uppföljning av utvecklingen............... 31 7 Abort......................................... 31 7.1 Abort efter fosterdiagnostik.............. 31 Abortlagen................................ 31 Etiska frågeställningar................... 32 7.2 Abort efter 18:e graviditetsveckan........ 35 Tidsgränser för "sen abort"............... 35 Förutsättningar för "sen abort"........... 37 Ingrepp efter den tidpunkt då fostret kan antas vara livsdugligt.................... 37 7.3 Stödsamtal................................ 38 8 Författningskommentar......................... 40 Bilaga 1 Sammanfattning av betänkandet Kvinnan och fostret - två individer............. 42 Bilaga 2 yttrande över betänkandet........................ 50 Bilaga 3 Medicinska forskningsrådets yttrande om preimplantatorisk disagnostik........... 76 Bilaga 4 Medicinsk-etiska rådets yttrande om preimplantatorisk diagnostik............ 78 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde .................................. 82 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att 1.antar regeringens förslag till lag om ändring i abortlagen (1974:595) 2.godkänner vad regeringen anför om riktlinjer för fosterdiagnostik (avsnitt 6.1) Regeringen har följande förslag till lagtext Lag om ändring i abortlagen (1974:595) Härigenom föreskrivs i fråga om abortlagen (1974:595) dels att 1,2, 4, 5, 6 och 7 §§ skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 8 §, av följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 1 § Begär kvinna att Begär en kvinna att hennes havandeskap hennes havandeskap skall skall avbrytas och kan avbrytas, får abort ut- åtgärden ske före ut- föras före utgången av gången av havandeskapets artonde havande- tolfte vecka, får abort skapsveckan, om inte utföras, om ej åtgärden åtgärden på grund av sjuk- på grund av sjukdom hos dom hos kvinnan kan kvinnan kan antagas antas medföra allvarlig medföra allvarlig fara fara för hennes liv eller för hennes liv eller hälsa. 2 § Har havandeskap pågått Om en kvinna begärt än tolv abort eller om fråga upp- veckor och kan det efter kommit om avbrytande av särskild utredning an- havandeskapet enligt 6 § gående kvinnans person- skall hon erbjudas stöd- liga förhållanden samtal innan åtgärden konstateras, att hinder utförs. som avses i 1 § ej före- ligger mot abort, får sådan åtgärd på kvinnans begäran företagas intill utgången av adertonde havandeskapsveckan. Utredning som avses i första stycket får underlåtas, om det med hänsyn till tillämplig abortmetod eller av annan särskild anledning är uppenbart att hinder mot aborten ej föreligger. 4 § Vägras abort i fall Vägras abort i fall som som avses i 1 eller 2 §, avses i 1 §, skall frågan skall frågan underställas underställas social- pröv- styrelsens prövning. 5 § Abort får utföras Abort eller avbrytande endast om kvinnan är av havandeskap enligt 6 § svensk medborgare eller får utföras endast om bosatt här i riket eller kvinnan är svensk om i medborgare eller bosatt annat fall av särskilda här i riket eller om skäl lämnar kvinnan i annat tillstånd till åtgärden. fall av särskilda skäl lämnar kvinnan tillstånd till åtgärden. Endast den som är Endast den som är behörig att utöva behörig att utöva läkaryrket får utföra läkaryrket får utföra abort. Åtgärden skall abort eller avbryta ske på allmänt sjukhus havandeskap enligt 6 §. eller på annan sjuk- Åtgärden skall ske på vårdsinrättning som allmänt sjukhus eller på god- annan sjukvårdsinrättning känner. 6 § Kan det antagas att Kan det antas att havandeskapet på grund havandeskapet på grund av av sjukdom eller kropps- sjukdom eller kroppsfel fel hos kvinnan medför hos kvinnan medför all- allvarlig fara för varlig fara för hennes hennes liv eller hälsa, liv eller hälsa, får får lämna lämna tillstånd till tillstånd till avbrytande abort utan hinder av av havandeskap oavsett bestämmelsen i 3 § havandeskapets längd. Abort på Avbrytande av grund av sjukdom eller havandeskap på grund av kroppsfel som avses i sjukdom eller kroppsfel första stycket får som avses i första utföras av den som är stycket får utföras av den behörig att utöva läkar- som är behörig att utöva yrket utan hinder av läkaryrket även utan bestämmelserna i 3 och 5 §§, om ej åtgärden tillstånd och utan hinder kan anstå utan våda av bestämmelserna i 5 §, för kvinnan. om inte åtgärden kan anstå utan fara för kvinnan. 7 § Mot beslut i ärende om till- beslut i ärende om till- stånd till abort får stånd till abort eller talan ej föras. avbrytande av havande- skap enligt 6 § får inte överklagas. 8 § Efter en abort eller ett avbrytande av havandeskap enligt 6 § skall kvinnan erbjudas stödsamtal. Ansvarig för att ett sådant erbjudande lämnas är den som ansvarar för verksamheten på det sjukhus eller den inrättning där åtgärden utförts. Denna lag träder i kraft . 3 Ärendet och dess beredning Genom beslut bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda frågan om inseminationer m.m. (dir. 1981:72). Utredningen erhöll senare, , tilläggsdirektiv (dir. 1984:36) angående vissa frågor om skydd för ofödda samt fosterdiagnostik. Utredningen antog namnet Inseminations- utredningen, senare ändrat till Utredningen om det ofödda barnet. uttryckte socialutskottet i ett betänkande (SoU 1984/85:4) uppfattningen att riktlinjer behövs på fosterdiagnostikens område och att det bör ankomma på att ta ställning till de allmänna principerna för verksamheten efter det att utredningen avlämnat förslag i dessa frågor och de beretts i vederbörlig ordning. anslöt sig till utskottets uttalande (rskr.1984/85:4). överlämnade regeringen vidare till utredningen socialutskottets betänkanden (SoU 1986/87:5) om familjeplanering och abort samt (SoU 1987/88:2) om vissa abortfrågor för beaktande. överlämnade utredningen betänkandet (SOU 1989:51) Den gravida kvinnan och fostret - två individer. Betänkandet har remissbehandlats. , som är ett rådgivande organ till regeringen, har redovisat sina synpunkter på betänkandet. har i ett yttrande till redovisat forsk- ningsläget angående preimplantatorisk diagnostik. har beretts tillfälle att göra en etisk bedömning av denna fråga och har inkommit till med ett yttrande härom. har i betänkande 1990/91:SoU4 Hälso- och sjukvårdsfrågor senast berört fosterdiagnostik. Utskottet konstaterar där att regeringen bereder olika frågor i anslutning till fosterdiagnostik och uttalar att det är angeläget att regeringen skyndsamt överväger dessa frågor. har anslutit sig till utskottets uttalande (rskr. 1990/91:26). Lagförslagen är övervägande av redaktionell eller språklig karaktär. I övrigt föreslås en bestämmelse om att en kvinna som vill avbryta sitt havandeskap skall erbjudas ett stödsamtal innan åtgärden utförs. Regeringen anser på grund av förslagens beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse. Lagrådets yttrande har därför inte inhämtats. Till denna proposition fogas en sammanfattning av betänkandet Kvinnan och fostret - två individer, bilaga 1, de synpunkter som haft på betänkandet, bilaga 2, Medicinska forskningsrådets yttrande om preimplantatorisk diagnostik, bilaga 3, samt Medicinsk-etiska rådets yttrande om preimplantatorisk diagnostik, bilaga 4. En förteckning över remissinstanserna och en inom gjord sammanställning över remissyttrandena finns tillgänglig hos (S 4759/89). Fosterdiagnostik omfattar i vid mening alla slags undersökningar som kan göras, antingen på den gravida kvinnan eller på fostret, för att bedöma fostrets utveckling och hälsa. Ofta används begreppet i en trängre bemärkelse och avser då metoder med vilka man kan upptäcka missbildningar eller sjukdomstillstånd hos fostret. Den helt dominerande delen av fosterdiagnostiken utgörs av rutinmässiga undersökningar som görs inom mödrahälsovården för att bl.a. fastställa graviditetens längd och fostrets tillväxt. Undersökningar för att upptäcka missbildningar och sjukdomstillstånd hos fostret gäller framför allt familjer med kända anlag för ärftliga sjukdomar och kvinnor som på grund av sin ålder kan löpa ökad risk att föda barn med missbildningar. I fortsättningen kommer vi att, om inte annat anges, med fosterdiagnostik avse endast den senare typen av undersökningar. Resultatet av en fosterdiagnostisk undersökning kan leda till att de blivande föräldrarna väljer att avbryta graviditeten genom abort. Fosterdiagnostik aktualiserar därför en rad grundläggande existensiella frågor som bland annat gäller människosyn, människovärde, rätten till liv, inställning till sjukdom och lidande samt attityder till handikapp. Det finns ingen särskild lagstiftning som reglerar användningen av fosterdiagnostik. Fosterdiagnostik omgärdas av samma regelverk som annan medicinsk diagnostik, vilket bl.a. innebär att läkaren i samråd med patienten beslutar vilka undersökningar som skall göras. 4.1 Metoder för fosterdiagnostik har en explosiv utveckling skett inom foster- diagnostiken. När tekniken började användas riktade den sig till familjer med hög risk för att få barn med kromosomavvikelse eller någon svår ärftlig sjukdom. har fosterdiagnostiken fått en omfattning som ingen kunnat förutse. Nästan alla kvinnor genomgår ultraljudsundersökning. De flesta foster- vattenundersökningar görs vid graviditeter där risken för kromosomfel är mycket liten. Med den snabba utveckling som sker inom fosterdiagnostiken kommer kvinnan att kunna få en säker diagnos om fostrets tillstånd tidigt i graviditeten. Det finns en rad olika metoder för att undersöka fostrets utveckling och hälsa eller ställa diagnos på sjukdomar och missbildningar hos fostret. Metoderna bygger antingen på en direkt iakttagelse eller avbildning av fostret eller på analys av celler eller vävnad som tagits från fostret eller modern. En ultraljudsundersökning ger en avbildning av fostret. erbjuds praktiskt taget alla gravida kvinnor ultraljudsundersökning som oftast görs under 16:e - 19:e graviditetsveckan. En sådan undersökning anses inte medföra några stora risker för fostret och det huvudsakliga syftet med undersökningen är att bestämma graviditetens längd och fostrets utveckling. Även vid dessa rutinmässiga undersökningar förekommer det dock i ökande utsträckning att skador och missbildningar hos fostret upptäcks. Vid misstanke om skada eller missbildning hos fostret görs regelmässigt ytterligare undersökningar med andra metoder för att säkerställa diagnosen. Den snabba tekniska utvecklingen på området leder till att allt fler detaljer kan studeras och att detta kan göras med större skärpa än . Det är vidare troligt att utvecklingen leder dithän att undersökningen kan göras tidigare under graviditeten än . kan ultraljud för upptäckt av hjärnhinnebråck göras redan i 9:e - 10:e graviditetsveckan. Ultraljudsundersökning kan förväntas få en allt större betydelse som metod att studera och ställa diagnos på fostret. Tillvaratagande av fosterceller för analys Genom att studera fosterceller kan man avgöra om fostret har ett normalt kromosommönster eller inte. Det vanligaste sättet att ta tillvara fosterceller för analys har varit via fostervattensprov. En tunn nål förs, med ledning av ultraljud, genom moderns bukvägg och in i fostersäcken där fostret ligger omgivet av foster- vatten. Normalt innehåller fostervatten - förutom själva vätskan - också levande celler som är avstötta från fostret. Fostervattnet och de avstötta fosterceller, som tas tillvara, odlas för exempelvis kromosomanalys. har provet normalt inte tagits förrän under 15:e - 16:e graviditetsveckan. Provsvaret har kunnat fås . Utvecklingen går dock mot tidigare provtagningar, som ofta sker under 13:e - 14:e graviditetsveckan. Detta innebär att provresultatet kan bli klart under 16:e - 17:e graviditetsveckan. Med nya test- metoder som är baserade på DNA-teknologi kan man i vissa fall få provsvaret för de vanligaste, allvarliga sjukdomarna . Ett alternativ är att ta cellprov från moderkakan, s.k. chorionvillibiopsi. Fördelen jämfört med fostervattenprov är att provtagningen kan göras redan under 10:e - 11:e graviditetsveckan. Analystiden kan, under förutsättning att man använder s.k. direktanalys, fås , annars . En nackdel är emellertid att det anses svårt att få en bra kromosomanalys. Den viktigaste indikationen för cellprov från moderkaka är för DNA-analys. Ytterligare ett alternativ är att, med hjälp av ultraljudsteknik, ta blodprov från fostret. Fördelen är att blodceller kan analyseras efter mycket kort odlingstid. Metoden används främst i de fall när man ligger nära gränsen för när graviditeten kan avbrytas. upptäcker man vid en ultraljudsundersökning en fosterskada som man bedömer kan bero på en kromosomförändring. Ett blodprov tas då från fostret för att snabbt kunna få besked om kromsomuppsättningen hos det väntade barnet. Att ta prover från fostret, antingen det gäller fostervattenprov, moder- kakeprov eller blodprov medför alltid en viss risk för missfall. hoppas man bl.a. av den anledningen kunna ersätta dessa provtagningar med ett blodprov från den gravida kvinnan. Under graviditeten lossnar celler från fostret som kommer över i moderns blod. Forskning pågår för att kunna isolera fosterceller från moderns blod. Det skulle på det viset vara möjligt att utföra fosterdiagnostik utan att göra något annat ingrepp än ett blodprov på modern. Analyser av tillvaratagna fosterceller De celler som tas till vara från fostret antingen via fostervattnet, moderkakan eller genom blodprov från fostret analyseras med olika tekniker för att studera arvsmassan. Detta kan göras genom kromosomanalys eller analys på DNA-nivå. En annan form av analys är att studera de proteiner som produceras av arvsmassan med hjälp av vissa biokemiska metoder. Vid kromosomanalys, som är en väl etablerad teknik, kan man endast se stora förändringar i arvsmassan, exempelvis förluster av hela eller delar av kromosomer. En nackdel med denna analysmetod är att man får information om mer än det man "frågat efter". Genom kromosomanalys kan man få besked om huruvida fostret har för många kromosomer, som vid Downs syndrom, eller för få, som vid syndrom. Vid kromosomundersökning framkommer alltid uppgift om fostrets kön. Med hjälp av analyser på DNA-nivå kan man direkt påvisa skillnader i uppbyggnad mellan normala och sjukdomsframkallande gener. Med DNA-teknik kan många sjukdomar som beror på genskador (monogent nedärvda) avslöjas. En fördel med DNA-teknik är att man kan begränsa analysen till att avse viss efterfrågad information hos en individ. DNA-tekniken kommer att göra det möjligt att på det här viset spåra många av de drygt 6 500 kända monogena sjukdomarna, dvs. de som beror på fel i en enda gen. De allra flesta av dessa är mycket sällsynta. Med hjälp av DNA-teknik kan flera olika typer av analyser göras. Mutationsanalys innebär att man direkt studerar den genetiska defekten (mutationen) i arvsanlaget. Denna teknik tillåter att man gör provet direkt på fostret. Mutationsanalys kan emellertid endast göras för ett fåtal sjuk- domar. Kopplingsanalys är den analysmetod som används på de flesta av de ca 3 000 sjukdomar vars gener är lokaliserade. Endast ett fåtal av dessa är aktuella och av intresse att analysera i vårt land. Vid kopplingsanalys måste man ha kunskaper om de genetiska förhållandena i resten av familjen. a. är förutsättningen att det finns ytterligare minst en sjuk person i familjen, vanligtvis ett sjukt syskon till det väntade barnet. Dessutom behöver man blod- prov från båda föräldrarna. Man kan förvänta sig att mutationsdiagnostiken ut- vecklas så att den blir tillgänglig för många fler sjukdomar än . In situ-hybridisering innebär att man använder molekylärgenetiska metoder för att öka tillförlitligheten vid kromosomanalyser. Ytterligare en väg att spåra ärftliga sjukdomar hos är analys av vissa proteiner i fostercellerna med hjälp av biokemiska metoder. Detta gäller framför allt ett stort antal ämnesomsättningssjukdomar. Genernas funktion i arvsmassan är att producera de proteiner som bygger upp och styr kroppen. En felaktig, skadad gen kan därför medföra att ett protein saknas helt eller delvis eller att det inte förmår uppfylla sin normala funktion. Bestämning av alfafetoprotein (AFP) görs med hjälp av biokemisk analys. Förhöjda halter AFP i moderns blod kan tyda på defekter hos fostrets anlag till centrala nervsystemet. Bedömning av AFP-halten i moderns blod sker med störst säkerhet omkring den 16:e graviditetsveckan. AFP-undersökning är ett sätt att spåra riskgrupper där ytterligare undersökning behövs. Så gott som alla gravida kvinnor genomgår numera åtminstone en ultraljuds- undersökning som vanligen görs under 16:e - 19:e graviditetsveckan. Avsikten var ursprungligen, som sagts, framför allt att bestämma graviditetens längd och moderkakans läge. I 0,av fallen hittar man allvarlig avvikelse hos fostret. Fosterdiagnostik som direkt syftar till att upptäcka sjukdomar eller missbild- ningar görs däremot bara i de fall där det finns anledning att misstänka ökad risk för fosterskada. görs i totalt ca 6 000 analyser av arvsmassa på . Detta motsvarar av samtliga graviditeter. De allra flesta av dessa undersök- ningar, , görs på gravida kvinnor över en viss ålder och då för att spåra kromosomförändringar hos fostret. Det kan noteras att av de kvinnor som på grund av ålder erbjuds en sådan undersökning är det som avstår från att genomgå undersökningen. Biokemiska analyser (främst av alfafetoprotein för diagnostik av neuralrörsdefekter) har minskat i användning. DNA-analyser görs ännu i ett be- gränsat antal fall men väntas öka snabbt. Merparten av alla allvarliga sjukdomar och missbildningar upptäcks således inte under fosterstadiet. Den främsta förklaringen till detta är att de flesta barn med skador och missbildningar har föräldrar som inte tillhör någon riskgrupp och där således inte någon annan fosterdiagnostik än eventuellt ultra- ljudsundersökning förekommer. har funnits uppgifter om att av de totalt ca 37 000 aborter som görs sker ca 200 på grund av att en fosterskada påvisats vid fosterdiagno- stik. är de allra flesta fosterdiagnostiska undersökningar som görs för att upptäcka kromosomskada klara före utgången av 18:e graviditetsveckan. Ett avbrytande av graviditeten sker då inom tidsgränsen för fri abort och någon upp- gift om orsaken till aborten registreras inte. Innan fosterdiagnostik fanns visste man inte om ett skulle födas friskt eller sjukt. I den situationen förelåg få etiska problem. Med ökande kunskaper om människans gener och arvets mekanismer har de etiska frågeställningarna ac- centuerats. Fosterdiagnostiken har på ett avgörande sätt ändrat villkoren för barna- födandet. har diagnostiken utvecklats och förfinats vilket lett till dels att fosterdiagnostik kan göras mycket tidigare under graviditeten än förut, dels att allt fler fosterskador kan upptäckas. Som angetts tidigare finns olika syften med fosterdiagnostik; diagnostiken kan ge kunskap som leder till att man kan tidigarelägga förlossningen, planera be- handling direkt efter förlossningen eller ta ställning till om graviditeten skall avbrytas. I den mån fosterdiagnostik leder till förbättrad övervakning av fostret eller förbättrad behandling av det nyfödda barnet uppstår det knappast några etiska problem. Den etiska konflikten gäller de fall där man skall avgöra om den diagnostiserade sjukdomen eller skadan kan utgöra skäl till abort. Den grundläggande etiska frågeställningen kring fosterdiagnostik ligger just i sam- bandet med abort. Blivande föräldrar ställs därvid inför svåra avgöranden om hur de skall förhålla sig till frågan om ett eventuellt avbrytande av havandeskapet. Fosterdiagnostik aktualiserar således grundläggande etiska frågeställningar. Det handlar om människosyn och värderingar samt om vilka principer som bör styra handlandet. Det handlar också om inställningen till sjukdom och lidande och attityder till handikapp. Det handlar vidare om individens integritet och självbestämmande i relation till läkaren och sjukvården, liksom till samhället i stort. Även om man har gemensamma grundläggande värderingar och utgångspunkter kan det, när man skall ta ställning till konkreta frågor, uppkomma värderings- och in- tressekonflikter. Det kan uppkomma valsituationer där olika alternativ har både för- och nackdelar. En avvägning måste då göras mellan motstridiga intressen. När sådana avvägningar skall göras kan några allmänt accepterade etiska prin- ciper fylla en viktig funktion som utgångspunkt för en diskussion. Viktiga komponenter i en sådan avvägning är t.ex. hänsynen till den personliga in- tegriteten och rätten att bestämma över sig själv. Att inte åstadkomma lidande och att göra gott är andra principer som bör inta en central roll i sammanhang- et. Enligt självbestämmandeprincipen bör en individ själv bestämma över händelser i sitt eget liv, om det inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller annat intresse. Enligt principen att inte skada har varje människa en plikt att inte orsaka andra människor lidande eller åstadkomma skada. De etiska dilemman som uppstår i samband med fosterdiagnostik och abort gäller framför allt konflikter mellan fostrets intressen och de blivande föräldrarnas - i första hand kvinnans - intressen. I det följande redogör regeringen för sin egen syn på dessa frågor och tar också upp utredningens ställningstaganden samt remissinstansernas och Medicinsk-etiska rådets synpunkter. Kvinnans /föräldrarnas intressen