prop · GI03109 · 1995-01-01 00:00:00 — Med ambitionen att vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat regi, föreslog därför regeringen dels att ett husläkarsystem enligt vissa nationella och lagreglerade riktlinjer skulle införas i landet, dels att de etableringsbegränsningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före skulle avskaffas. biföll dessa förslag. En effekt av detta är bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som uppfyller angivna behörighets- och kompetenskrav och som är beredda att vara verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i husläkarlagen, lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan etablera sig som privatpraktiker utan att sjukvårdshuvudmannen behöver lämna sitt medgivande till detta. Den som vill etablera sig måste dock underrätta sjukvårdshuvudmannen om detta senast verksamheten påbörjas för att sjukvårdshuvud- mannen skall vara skyldig att betala ut ersättning. Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att de legitimerade yrkesgrupper det här är fråga om alltid har rätt och möjlighet att etablera sig och utöva sin verksamhet. Vad det här gäller är rätten att vara verksam som privatpraktiker med offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmannen som enligt HSL har ansvaret för att planera hälso- och sjukvården, inklusive den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än och kommunen, har i princip inga möjligheter att lokalisera de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden inom där behoven är störst. Man har heller inga möjligheter att förhindra sådana etableringar i områden där tillgången till berörda yrkesgruppers tjänster redan kan vara mycket god. Detta försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i HSL om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Eftersom utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster i viss ut-sträckning styrs av utbudet, vilket visats i flera undersökningar, finns det också risk för att vårdkonsumtionen snarare kommer att styras av tillgång än faktiska vårdbehov. I ett ansträngt ekonomiskt läge är detta särskilt allvarligt, då det finns risk för att angelägna vårdbehov blir eftersatta. har de flesta upplevt kraftiga kostnadsstegringar inom hälso- och sjukvårdssektorn. och andra länder med skattefinansierade och budgetstyrda sjukvårdssystem har dock varit mera framgångsrika vad gäller kontroll över totalkostnaderna inom denna sektor. I ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården långsammare än tidigare och har i relation till BNP varit konstanta eller t.o.m. minskat något. Det är viktigt att möjligheterna till kontroll över totalkostnaderna bibehålls. I viss mån husläkarlagen men framförallt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att en sådan kontroll inte är möjlig. Genom de föreslagna bestämmelserna ökar möjligheterna att kontrollera total- kostnaderna. De innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast med offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Detta gäller även vid s.k. ersättningsetablering och vid etablering i s.k. stöd- områden. 5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skall träda i kraft . Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiker i enlighet med bestämmelserna i dessa lagar får tills vidare fortsätta sin verk- samhet även utan samverkansavtal. På motsvarande sätt kan den som före anmält sin avsikt att etablera sig men ännu inte startat sin verksamhet påbörja sådan med offentlig finans- iering utan att samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen. Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik är ännu begränsade och kan inte baseras på mer än några månaders verksamhet. Det finns dock oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de gällande be- stämmelserna för rätt till ersättning. Dessa tyder på att kostnaderna kommer att överskrida de beräknade - men i vilken utsträckning är det för tidigt att bedöma. En del av kostnadsökningarna torde ha sin grund i själva regelsystemet och taxornas utformning, andra i tillämpningen av gällande taxor. En inte obetydlig del av kostnadsökningarna för vissa sjukvårdshuvudmän bedöms dock ha sin grund i de nu gällande etableringsbestämmelserna. Det krav på att avveck- lingen av de bestämmelser för rätt till ersättning från det offentligt finan- sierade ersättningssystemet som gällde skulle utformas så att fi- nansiären kan förutse och kontrollera kostnaderna har alltså inte uppfyllts. Regeringen anser att det är nödvändigt att snabbt ersätta de nuvarande bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning, lagen om ersättning för sjukgymnastik och även husläkarlagen med bestämmelser som ger sjuk- vårdshuvudmännen möjligheter till såväl kostnadskontroll som grundläggande förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter de lokala behov och förutsättningar som finns där. De föreslagna ändringarna i berörda lagar, som innebär att den som vill vara privat verksam med offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen, bör därför träda i kraft . De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som redan är verksamma när de föreslagna lagändringarna avses träda i kraft får tills vidare fortsätta sina verksamheter utan samverkansavtal med sjukvårdshuvudmännen. På motsvarande sätt får de som anmält sin avsikt att etablera sig före påbörja verksamhet enligt nuvarande bestämmelser. Detta innebär bl.a. att de tills vidare har rätt till of-fentlig finansiering för sin verksamhet. Vi har för avsikt att återkomma till med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera sig. Sådana övergångsbestämmelser bör syfta till att all privat verksamhet inom hälso- och sjukvårdssektorn bör bygga på avtal med finansiären/sjukvårdshuvudmannen. 6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare 7 § Paragrafen föreslås upphävd. I paragrafen finns regler om ansvar för att passivt förteckna den som inte har avstått från att förtecknas och inte själv valt en husläkare. får enligt en övergångsbestämmelse begränsa sitt ansvar enligt bl.a. denna paragraf fram till utgången av . Upphävandet innebär således att de landsting som i enlighet med vad övergångsreglerna givit utrymme för ännu inte påbörjat eller avslutat den s.k. passiva listningen inte heller behöver göra så. Det finns däremot inte något förbud för de landsting som genomfört en passiv fördelning att ha kvar detta system. I 6 § finns bestämmelser om enskildas möjlighet att avstå från att bli förtecknade hos någon husläkare. När den passiva fördelningen upphör och den enskildes eget val blir en nödvändig förutsättning för att bli uppförd på en husläkares förteckning kommer avståendemöjligheten att förlora sin betydelse. Tills vidare föreslås dock ingen ändring så vitt gäller denna möjlighet. 17 § I 17 - 19 §§ finns bestämmelser om etablering som husläkare. Bestämmelserna innebär bl.a. att en läkare som avser att etablera sig som husläkare i privat verksamhet skall anmäla sin avsikt till i förväg och att läkaren skall samråda med om sin kommande verksamhet. Det finns däremot inte någon reglering av i vilken form eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall dokumenteras. Av lagen framgår att en husläkare i privat verksamhet och kan ingå särskilda avtal om husläkarens ansvar för vissa uppgifter (11 och 22 §§). har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, en skyldighet att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även den hälso- och sjuk- vård som erbjuds av annan än och kommunerna inom . I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall vidare enligt 8 § HSL samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med enskilda avses i detta sammanhang i huvudsak privata vårdgivare. Ändringen i denna paragraf innebär att det som en tillkommande förutsättning för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed följande rätten till husläkarersättning, ställs upp ett krav på samverkansavtal mellan husläkaren och . Detta krav ger en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av husläkare i eller en del av detta. Om det enligt bedömning inte finns behov av fler husläkare i en viss del av område kan hejda vidare etableringar där genom att vägra teckna samverkansavtal. Utgångspunkten för samverkansavtalet skall vara de i HSL angivna kraven på hälso- och sjukvården och de preciseringar i detta hänseende beträffande husläkare som anges i denna lag. En annan utgångspunkt är särskilda ansvar enligt HSL att erbjuda dem som är bosatta inom en god hälso- och sjukvård. Utan samverkansavtal kan husläkaren inte kräva att betalar husläkarersättning. kan å andra sidan i detta avtal inte ställa upp andra krav än preciseringar av vad som anges i lagen eller som , med stöd av lagbestämmelser, kan besluta om. I sistnämnda hänseende gäller bl.a. att kan besluta om vissa utvidgade uppgifter för husläkarna, om tillgång till distriktssköterska, rapportering till och om samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet (10 §). fastställer vidare hur individ- och besöksersättning skall beräknas (21 §). beslut i nämnda hänseenden måste dock gälla lika för alla husläkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta. Landstingsanställda och privatpraktiserande husläkare skall således behandlas lika. Det är också som kan medge avvikelse från de i lagen angivna lägsta respektive högsta antal personer som en husläkare skall eller får ha på sin förteckning (14 §). I samverkansavtalet bör mot denna bakgrund tas upp i vart fall sådant som verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens uppgifter och samverkan med och andra vårdgivare. Det bör också klarläggas för vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalet skall gälla tills vidare bör det regleras hur omförhandlingar skall kunna ske. 18 och 19 §§ Paragraferna föreslås upphävda. De anmälnings- och samrådsskyldigheter som regleras i paragraferna förlorar sin betydelse genom kravet på samverkansavtal i 17 §. Lagändringarna föreslås träda i kraft . De nya etable- ringsreglerna bör få genomslag . Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande husläkare får enligt en särskild övergångsbestämmelse tills vidare fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten kan inte anses innebära att denna avbrutits. Detsamma gäller om en anställd husläkare vid ikraftträdandet är tjänstledig. Det är självklart värdefullt om samverkansavtal kan ingås även mellan redan verksamma privatpraktiserande husläkare och . Enligt punkt 3 skall även vissa läkare som enligt hittillsvarande regler anmält till att de avser att vara verksamma som husläkare få påbörja verksamheten även utan samverksansavtal. Detta gäller de läkare som före gjort sådan anmälan. För dessa kommer tills vidare att gälla regler som motsvarar de hittillsvarande. Det innebär att en sådan läkare, om han eller hon uppfyller kraven för att få husläkarersättning, får påbörja verksamheten efter anmälan. 6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 1 § I lagens inledande paragraf anges bl.a. att lagen inte gäller sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller beträffande en läkare som avses i 5 §, dvs som har vårdavtal med . Sistnämnda undantag tas bort från paragrafen. Denna fråga regleras enligt förslaget i 5 §. 5 § Paragrafens första stycke är nytt. Enligt den nya föreskriften lämnas läkarvårdsersättning enligt denna lag endast till läkare som har samverkansavtal med rörande sin verksamhet. Bestämmelsen ersätter och bygger ut den i 11 och 12 §§ reglerade skyldigheten för läkaren att bl.a. göra anmälan till och samråda med om sin kommande verksamhet. Rubriken närmast före paragrafen har anpassats i enlighet med den nya lydelsen. Beträffande innebörden av kravet på samverkansavtal, utgångspunkterna för detta och vilka frågor som i vart fall bör regleras i avtalet gäller i princip detsamma som i fråga om husläkare. Vi hänvisar till kommentaren till 17 § lagen om husläkare. Kravet på samverkansavtal är generellt för alla nytillkommande läkare. Det gäller således även i de särskilda stödområden m.m. som anges i 20 § denna lag. Kravet gäller även vid s.k. ersättningsetableringar, dvs då en läkare tar över en mottagning för att driva den vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Även när det gäller läkare som redan bedriver verksamhet mot läkar- vårdsersättning bör samverkansavtal komma till stånd. Vi återkommer till denna fråga i kommentaren till övergångsbestämmelserna. Frågan om i vilken utsträckning en läkare får anlita vikarie regleras i 10 §. Även detta bör tas upp i samverkansavtalet. Enligt det nya andra stycket krävs inte ett särskilt samverkansavtal för den läkare som vikarierar. Som nämndes gäller inte bestämmelserna i lagen i de fall en läkare i privat verksamhet ger vård enligt avtal med . En sådan läkare får i stället ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och läkaren kommit överens om. Av det nya tillägget i tredje stycket framgår att ett sådant vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i lagen. I ett samverkansavtal bör som tidigare angivits tas upp sådana frågor som t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt läkarens uppgifter och samverkan med andra. Ett samverkansavtal ersätter däremot inte lagens bestämmelser om läkarvårdsersättning eller i andra hänseenden. I ett vårdavtal kan däremot regleras även sådana frågor som utförande av vissa preciserade åtgärder eller ansvaret för en avgränsad fråga samt ersättning härför. Genom ett vårdavtal kan lagens bestämmelser helt frångås. 7 § Paragrafens två första stycken är oförändrade. I tredje stycket behandlas möjligheten för läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare () att få läkarvårdsersättning. Bestämmelserna träder i kraft (SFS 1994:1257). I stycket har tagits bort det hittillsvarande kravet på att skall ha godtagit läkarens etablering inom område för att rätt till läkarvårdsersättning skall föreligga. Eftersom rätt till läkarvårdsersättning generellt skall kräva samverkansavtal med är detta krav inte längre behövligt. prövning får i stället ske inom ramen för de förhandlingar som skall föregå ett samverkansavtal. 11 - 13 § Som en följd av den nya 5 § har anmälnings- och samrådsskyldigheten i 11 och 12 §§ tagits bort. Även den hittillsvarande bestämmelsen rörande vikarie i 13 § regleras nu i 5 §. gäller enligt 14 § att en läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Den nya rubriken närmast före denna paragraf har anpassats härefter. 19 § I paragrafens första stycke har i förtydligande syfte angivits att inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkansavtal enligt den nya 5 § har ingåtts. Den hittillsvarande hänvisningen till 11 § tas däremot bort eftersom den paragrafen föreslås upphävd. Paragrafen är i övrigt oförändrad. Lagändringarna har främst till syfte att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare med rätt till offentlig finansiering. Detta bör ske . Ändringarna föreslås därför börja gälla redan från . Bland de läkare som har ersättning enligt lagen finns dels sådana som före var uppförda på särskilda förteckning, dels sådana som med stöd av de nya etableringsreglerna har inlett sin verksamhet . För båda dessa grupper av läkare gäller enligt punkt 2 att de tills vidare får fortsätta bedriva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Även beträffande dessa grupper av vårdgivare är det dock av värde för möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård att samverkans- eller vårdavtal kommer till stånd. Kravet på att läkaren är verksam mot läkarvårdsersättning innebär att patienter skall ha tagits emot på sedvanligt sätt som berättigar till läkar- vårdsersättning. Läkaren behöver däremot inte ännu ha tagit emot någon läkarvårdsersättning. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten innebär inte att kravet på pågående verksamhet inte är uppfyllt. Enligt punkt 3 får läkare som ännu inte påbörjat verksamhet mot läkarvårdsersättning i vissa fall tills vidare göra så även utan sam- verkansavtal. Förutsättningarna för detta är att läkaren gjort anmälan till och enligt 11 § i dess förutvarande lydelse före . Läkaren måste naturligtvis också uppfylla kraven för att få läkarvårdsersättning. För läkare som inte har specialistkompetens, dvs Europaläkare, gäller vidare liksom att skall ha godtagit läkarens etablering inom område. Någon särskild övergångsbestämmelse om undantag från kravet på samverkansavtal finns inte för sådana läkare som anmält till och att de avser att starta verksamhet mot ersättning enligt lagen men som ännu inte kommit igång med denna verksamhet. För dessa läkare gäller således kravet på samverkansavtal. Det ligger i sakens natur att bör beakta att en sådan läkare kan ha vidtagit vissa förberedelser inför sin kommande verksamhet. 6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för Ändringarna i denna lag överensstämmer helt med ändringarna i motsvarande paragrafer i lagen om läkarvårdsersättning. Vi hänvisar därför till kommentarerna till den lagen. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsrådet , ordförande, och statsråden , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Regeringen beslutar proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, bakomliggande upphäver eller EG-regler upprepar ett normgivningsbe- myndigande Lag om ändring i lagen 393L0016/S (1993:1651) om läkar- vårdsersättning (7 § tredje stycket)