prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — På motsvarande sätt som i husläkarlagen gäller att de specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Det huvudsakliga motivet till att regeringen (prop. 1994/95:109) föreslog att ändra bestämmelserna om rätten att etablera sig var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt HSL genom att påverka de privata vårdgivarnas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos befolkningen. Oroande uppgifter om de tidigare etableringsbestämmelsernas ekonomiska konsekvenser bidrog till att regeringen ansåg att ett sådant förslag brådskade. I detta sammanhang aviserade också regeringen sin avsikt att återkomma till med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och övergångsbestämmelser för redan verksamma privatpraktiker. Regeringens förslag i denna proposition syftar till att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, precisera och förstärka primärvårdens ansvar och uppgifter, stimulera samverkan mellan de privata vårdgivarna och landstingen och ge de senare möjligheter att kontrollera kostnaderna inom hälso- och sjukvården. Detta är särskilt angeläget mot bakgrund av det begränsade ekonomiska utrymme som står till sjukvårdshuvudmännens förfogande till följd av den samhällsekonomiska situationen. Under beredningsarbetet har kontakter skett med företrädare för flertalet yrkesgrupper inom den öppna vården och deras fackliga organisationer. I propositionen tas vidare upp ett förslag om legitimation som sjuksköterska och vissa följdändringar till tidigare beslut på utbildningsområdet som gäller optiker och tandläkare. 4.1 Hälso- och sjukvården Förnyelse- och reformarbetet har varit omfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniska landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna. Ädelreformen har också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om husläkarsystemet har bidragit till att fokusera intresset på primärvården. I fem kommuner pågår försöksverksamhet med primärvård i regi. På ytterligare några orter i landet pågår dessutom lokala försök med dels finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har riksdag och regering sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten har varit och är stor vad gäller mål och inriktning. De skiljaktligheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås än målen i sig. Primärvårdens andel av de samlade resurserna I jämförelse med andra länder har vi i en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts under för att utveckla den, har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen. I samband med att ett husläkarsystem enligt vissa nationella regler började införas avstod de flesta landsting från att lägga besparingskrav på primärvården detta år. De besparingsåtgärder som bedömdes som nödvändiga lades ut på läns- och regionsjukvården. Detta bl.a. för att kunna tillgodose befolkningens behov av husläkare. I rapporten i teori och praktik (1994) anger flertalet landsting ett riktvärde om 2 000 personer per heltidsarbetande husläkare. Ur ett riksperspektiv motsvarar detta ett behov av 4 450 heltidsarbetande husläkare. I förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verksamheten finns det ännu brist på läkare med specialist-kompetens i allmänmedicin beräknat mot bakgrund av faktisk verksam tid och med hänsyn till deltidstjänster, administrativa uppdrag etc. Utan sådana hänsynstaganden uppgår antalet invånare per allmänläkare (offentligt anställda husläkare/distriktsläkare samt privatpraktiserande husläkare och specialister i allmänmedicin) till i genomsnitt ca 1 990. Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specia- listläkarutbildning tycks i viss mån begränsade att döma av utvecklingen av utbildningsplatser inom systemet för specialiseringstjänstgöringen (ST). utannonserades sammanlagt 630 ST-tjänster, varav 253 gällde allmänmedicin. Motsvarande siffror för var 391 respektive 78. utannonserades 412 platser av vilka 63 avsåg allmänmedicin. ST-tjänster i allmänmedicin minskade därmed sin andel av samtliga ST-tjänster från till som det totala antalet ST-tjänster reducerades. Om detta inte enbart är en tillfällig trend finns det risk för att primärvården utarmas på läkartjänster och att en fortsatt uppbyggnad av den försvåras. I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkarna. De invånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed en betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården. Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård - ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kommunerna. Huvudmännen har också hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende för hälso- och sjukvården. Men det finns även exempel på att patienten inte alltid behandlas som en likvärdig part med förmåga till eget ansvarstagande i mötet mellan vårdtagare och vårdgivare. innebar den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat eller särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdscentralens eller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral eller söka sig till något annat sjukhus. Detta gav inte den offentliga hälso- och sjukvården tillräckliga drivkrafter att utveckla serviceandan. Antalet klagomål till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () ökade också stadigt. Många klagomål handlade om hur man som patient bemöttes av personalen. En följd av detta blev att förtroendenämnder inrättades, först som försöksverksamhet för att permanentas. Syftet var bl.a. att förtroendenämnderna skulle kunna avlasta och hantera sådana anmälningar och klagomål som inte direkt berör personalens medicinska kompetens och medicinska agerande i yrkesutövningen. intensifierades diskussionerna om den enskildes möjligheter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande. Uppfattning om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att få ge medborgarna sina sjukvårdstjänster vann insteg. Ett uttryck för detta var rekommendation där det bl.a. sägs att "inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård. Valet bör också vara fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen och annan hälso- och sjukvård som tillhandahåller på olika håll. Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer." Alla landsting anslöt sig till denna rekommendation, som också följdes av regionala överenskommelser som medgav fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränserna. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades. Vid remissbehandlingen av den departementspromemoria (Ds 1992:41) som föregick förslaget om husläkarlagen menade också de allra flesta att det fria läkarvalet är viktigt och grundläggande. Men ansåg flera remissinstanser att den utformning som valdes var onödigt byråkratisk och krånglig - en åsikt som regeringen delar. Den enskildes rätt att välja läkare och även en fast läkarkontakt inom primärvården är dock något som det finns anledning att slå vakt om. Vi återkommer till detta i samband med våra överväganden och förslag. genomfördes den s.k. Ädelreformen. Den innebar att kommunerna fick ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre och handikappade. I samband med reformen övertog kommunerna ansvaret för ca 31 000 platser vid sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård från landstingen. De fick också ansvaret för hemsjukvården, exklusive läkarinsatserna, i de särskilda boendeformerna. Kommunerna kunde även ta över ansvaret för hemsjukvården i det vanliga boendet. Förutsättningen för detta var att ett landsting och en kommun kom överens om att så skulle ske. Nära hälften av landets kommuner har på så sätt ansvaret för all hemsjukvård exklusive läkarin- satser. Ädelreformen medförde också att sammanlagt nära 3 475 befattningar anknutna till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna. Denna förändring berörde främst undersköterskor och distriktssköterskor. Närmare en tredjedel av undersköterskebefattningarna vid vårdcentralerna fördes över, dvs. nästan 1 900, liksom 750 distriktssköterskor eller av alla distriktssköterskor. Relativt sett berördes också många arbetsterapeuter och arbetsterapibiträden av överföringarna. Sammantaget innebar Ädel-reformen att sammanlagt mer än 50 000 befattningar fördes över från landstingen till kommunerna. Primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation med ett arbetsområde som omfattade ansvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat luckras upp genom rekommendation om ett friare vårdsökande. Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret för hemsjukvården är delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att läkarinsatserna ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat mellan kommuner och landsting. Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade innebar bl.a. att situationen snabbt förändrades för många av dem som tidigare vistades vid olika sjukhuskliniker utan att behöva klinikernas kompetens. Genom att kommunerna erbjöd dem service och vård i det egna hemmet kunde de återvända till detta och där få sina behov tillgodosedda. Denna utveckling innebär också att vårdtyngden inom den primära vårdnivån har ökat med skärpta krav på personalen och dess kompetens som följd. Kraven ökar även på att de insatser, som den enskilde be-höver för sitt dagliga liv, samordnas mellan de olika vårdgivarna. För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började flera landsting diskutera och överväga möjligheterna att införa ett husläkar- eller familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också sådana system inom vissa delar av respektive landstingsområde. /93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller beslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angivit. beslutade att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m. för att vara fullt utbyggt vid utgången av . för det beredningsarbete som föregick beslut kom debatten om hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på primärvården. Kritik riktades mot husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför läkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels diskussionerna om det s.k. områdesansvaret. Husläkarlagen kom också att radikalt ändra förutsättningarna för privat- praktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Avsikten var att hus- läkarmottagningarna, oavsett driftform, skulle verka på samma villkor och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område. I mitten av 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Det motsvarade då av samtliga sådana läkare. Många av dessa, , var verksamma vid en - läkarmottagningar medan mottagningar med tre eller fyra husläkare var vanligast inom den offentliga sektorn. Det finns stora regionala skillnader vad gäller förekomsten av husläkare i privat regi. I är privatpraktiserande, medan det i andra landsting inte finns någon som driver privat husläkarmottagning. Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primärvård och områdesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet och Ädelreformen, men som då inte föranledde någon debatt, blev inslag i kritiken mot husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att gav regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen bör återkomma till med förslag om hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Öppenvård i privat regi Den för vårt land utmärkande ordningen med en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård befästes under efterkrigstidens utveckling. Inom den slutna vården var de offentliga sjukhusen helt dominerande. Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt - 1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare i den öppna, offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma utsträckning - från cirka 850 till drygt 2 000. hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick till knappt 600. Därefter ökade antalet för att /94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde i kraft. har ytterligare 381 tillkommit som 293 specialister i allmänmedicin övergått till husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig finansiering liksom de privatpraktiker som har vårdavtal med landstingen. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36 procentig ökning under detta år. Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster är också väsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppna vården. Den öppna vård som bedrevs i privat regi med offentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning. tillkom ny lagstiftning - lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik - som ändrade dessa styrmöjligheter. Privata vårdgivare kunde med stöd av dessa lagar etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade och få del av offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna inom sjukvårdsområdet. De gällande etableringsbestämmelserna har ändrats. (SFS 1994:1960) gäller att den som vill starta verksamhet som privatpraktiserande husläkare, specialistläkare eller sjukgymnast med tillgång till offentlig finansiering måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Framsteg inom det medicintekniska området har bidragit till att möjligheterna att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen. Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig smärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya och skonsammare operationsmetoder genom s.k. minimalinvasiva ingrepp, t.ex. titthållskirurgi i stället för vanliga öppna operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden. Vid sidan av denna utveckling förväntas utvecklingen inom informa- tionsteknologin bli av stor betydelse för framtidens sjukvårdsstruktur. Med dess hjälp kan en kontinuerlig kunskaps- och metodutveckling ställas till förfogande för alla patienter i sjukvårdsorganisationen. Denna skulle på så sätt kunna behålla sin decentraliserade struktur också . Bara ganska få utvalda fall skulle behöva remitteras till större centra för sådan vård, som av kvalitetsskäl kräver koncentration till högspecialiserade vårdteam. Hur resurserna inom den slutna vården kan utnyttjas beror alltså till stor del på vilka metoder för behandling och operativa ingrepp som tillämpas, hur effektiva de är och utvecklingen av informationsteknologin. Men det innebär också att den sjukhusanknutna vårdens inriktning och arbetssätt förändras. Exempel på detta är de kraftigt minskade medelvårdtiderna och ökningen av den polikliniska verksamheten. , 1982 - 1992, halverades antalet vårdplatser vid svenska sjukhus från 120 000 till ca 60 000. Genom Ädelreformen omvandlades dock ett stort antal, drygt 30 000 av dessa vårdplatser, till s.k. särskilt boende. Diagnostik och behandling sker alltså i ökad utsträckning som öppenvård vid sjukhusen, hos privatpraktiserande specialister och sjukgymnaster, inom primärvården eller i hemmen. Gränsen mellan öppen repektive sluten vård blir allt mindre urskiljbar. Hur långt processen kan gå beror till stor del på hur samverkan mellan dels vårdnivåerna, dels kommuner och landsting utvecklas. I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus, varav 86 akutsjukhus, samt ett femtontal privata slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar inom slutenvården minskar nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nya läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård. Inte minst akutsjukvården, med ibland ett lågt utnyttjande, tar i anspråk stora resurser bl.a. i form av en hög läkarbemanning för att kunna upprättahålla jourkedjor. Den läkarkapacitet som då finns tillgänglig kan i sin tur leda till överkapacitet vid sjukhusens öppna mottagningar. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas bättre tillvara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialistkompetens stimuleras. Den pågående subspecialiseringen kan ifrågasättas om inte de skilda specialisterna främst möter de patienter där deras kompetens kan och skall utnyttjas. På de orter där det finns sjukhus har dessa oftast en fast förankring hos befolkningen. Nästan alla försök att förändra dem möts av kraftiga reaktioner och protester. Sjukhusen står som symboler för trygghet. De har också betydelse för arbetsmarknadsutbudet. Att lägga ned sjukhus är därför mycket svårt, medan det kan möta större förståelse att man förändrar dess verksamhetsinriktning. Det kan finnas flera skäl till att vissa sjukhus verksamheter borde koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättre resursutnyttjande. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett av dem utan att servicen till befolkningen i området försämras. Mindre länsdelssjukhus kan fylla en viktig funktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurser är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer. Det är enligt regeringens mening av utomordentlig vikt att samverkan och samarbete utvecklas såväl mellan olika sjukhus som mellan den slutna och den öppna vården samt om- Ändrade budget- och styrsystem Det allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet i verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbete bedrivs därför i flera landsting och kommuner, som utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala förutsättningar. På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställar- och utförarenheter. Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med personalen och för att hushålla med knappa resurser. Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, följs reformarbetet upp och utvärderas. Det är ännu för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser av de olika re- formverksamheternas effekter. Erfarenheterna tyder dock inte på några större skillnader i resultatet sett ur ett besparings- och effektivitetspers- pektiv mellan landsting som infört nya budget- och styrsystem jämfört med dem som utvecklat sina verksamheter inom ramen för ett mer traditionellt system. Det torde alltså finnas flera vägar att nå de effekter som eftersträvas. 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion beslutade att införa ett nytt ersättningssystem för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster. De nya lagarna trädde i kraft och de nya taxorna för respektive verksamhet tillämpas . övertog sjukvårdshuvudmännen också det direkta finansierings- ansvaret för den privata vården. Bestämmelserna i de nämnda lagarna innebär att vissa specialistläkare och sjukgymnaster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om de uppfyller de angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl specialistläkare som sjukgymnaster som etablerat sig efter gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos något landsting. För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskilda patienter. Det finns också en möjlighet för läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare, Europaläkare, att få läkarvårdsersättning.