prop · GI03148 · 1995-01-01 00:00:00 — Om den avlidne vid dödsfallet avlidne vid dödsfallet vårdades på en vårdades på en sjuk- sjukvårdsinsrättning vårdsinsrättning eller eller fördes dit i fördes dit i anslutning anslutning till till dödsfallet, skall dödsfallet, skall intyget sändas in av intyget sändas in av inrättningen. 1 Senaste lydelse Efter rättsmedicinsk 1991:496. undersökning i fall som 2 Senaste lydelse avses i 4 § skall intyget 1991:496. sändas in av den myndig- I fall som avses i 4 § het som regeringen skall polismyndigheten sända intyget till sta- bestämmer. 7 §3 skall utfärda ett intyg om att stoft får gravsättas eller kremeras. Ett sådant intyg får utfärdas bara om det enligt om förhållandena vid dödsbeviset kan antas dödsfallet enligt att döden inte har dödsbeviset inte är sådana orsakats av någon annan att det kan finnas skäl person eller att det för en rättsmedicinsk inte heller annars undersökning enligt lagen finns skäl för (1995:000) om obduktion rättsmedicinsk obduktion m.m., eller eller annan rättsmedicinsk undersök- ning av den döda kroppen, eller om polismyndigheten har meddelat tillstånd till gravsättning eller kremering i fall som avses i 4 eller 6 §. Om det är känt för skattemyndigheten att det pågår eller har pågått medling om kremering eller om gravsättning enligt 5 kap. 3 §, får intyg inte utfärdas förrän tvisten är slutligt löst. Denna lag träder i kraft . 3 Senaste lydelse 1991:496. 3 Ärendet och dess beredning Det finns en rad olika förfaranden som av skilda skäl görs med en avlidens kropp. Det kan gälla ingrepp för att ta till vara organ eller vävnad för transplantation för att kunna behandla någon för sjukdom eller kroppsskada eller att ta vävnad för något annat medicinskt ändamål än transplantation. Det kan vidare gälla ingrepp för att fastställa dödsorsaken eller för anatomisk dissektion, balsamering eller träning av operationsmetod. tillsattes (dir. 1987:17) för att bl.a göra en översyn av lagstiftningen på området. Enligt direktiven har utredningen haft i uppdrag att se över transplanta- tionslagen och då särskilt samtyckesreglerna vid organdonation. Översynen har gällt både reglerna för levande och avlidna . Den centrala fråga som utredningen har haft att överväga är under vilka förutsättningar organ och annan vävnad skall få tas från en avliden för transplantationsändamål. Det har däremot inte ingått i utredningens uppdrag att finna lösningar som syftar till att förbättra tillgången på organ från avlidna eller att ha synpunkter på behovet av resurser till transplantationsverksamheten. Uppdraget har också omfattat en översyn av samtyckesreglerna vid obduktion och av vissa andra åtgärder som kan vidtas med avlidnas kroppar. Vid översynen har utredningen haft att överväga hur avvägningen av olika intressen bör göras och vilka etiska principer som bör ligga till grund för dessa avvägningar. I uppdraget har också ingått att överväga regler för användning av vävnad från aborterade . Utredningen överlämnade betänkandet Transplantation - etiska, medicinska och rättsliga aspekter (SOU 1989:98). överlämnades betänkandet Aborterade m.m. (SOU 1991:42) och året därpå betänkandet Kroppen efter döden (SOU 1992:16). Utredningens sammanfattningar av betänkandena finns i bilaga 1 och utredningens lagförslag i bilaga 2. Betänkandena har remissbehandlats. Förteckningar över de instanser som yttrat sig finns i bilaga 3. Sammanställ- ningar av remissyttrandena finns tillgängliga i (dnr S90/379/S, S91/3778/S, S92/3691/S). I det följande föreslår vi en gemensam författningsreglering av de frågor som rör transplantation m.m. och att frågor som rör obduktion m.m. regleras genom separat lagstiftning. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om transplantation m.m. och de andra lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande över lagförslagen återfinns i bilaga 5. Regeringen har följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella och andra ändringar gjorts i lagförslagen. Rätten att göra ingrepp på levande och döda människor för att tillvarata organ i transplantationssyfte regleras nu i transplantationslagen (1975:190). Det andra momentet i en transplantation, att föra över organet eller vävnaden till mottagaren, utgör sjukvård i vanlig bemärkelse och regleras i sjukvårds- författningar av allmän natur. I samband med att lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död trädde i kraft ändrades transplantationslagen i vissa delar. Dessa ändringar avsåg förutsättningarna för att organ skall få tas från avlidna. Till ledning för tillämpningen av transplantationslagen har utfärdat allmänna råd (SOSFS 1975:122, ändrad senast 1987:17). Transplantationslagen reglerar sådana ingrepp som innebär att organ, vävnader och annat biologiskt material tas från en levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppskada hos en annan person. Lagen gäller inte i fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis att man tar blod, hornhinna eller hud. Sådana mindre ingrepp får således enligt gällande lagstiftning göras utan krav på att samtycke har inhämtats. Enligt transplantationslagen får medge att biologiskt material tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada hos någon annan person. Sådant ändamål kan exempelvis vara framställning av läkemedel. En förutsättning är då att det finns särskilda skäl. Ett ytterligare villkor är att de allmänna samtyckesvillkoren i transplantationslagen är uppfyllda, dvs. att hänsyn tas till den avlidnes och de anhörigas inställning till ingreppet. Ett grundläggande villkor för att ingrepp skall få göras på en levande person är att denne skriftligen har samtyckt. Det krävs att samtycket har lämnats med insikt om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Det åligger den läkare som beslutar om ingreppet att ge donatorn den information som behövs. Organ eller annat biologiskt material får inte tas om ingreppet kan befaras medföra allvarlig skada för donatorns liv eller hälsa. Särskilda regler gäller för ingrepp på underåriga och psykiskt störda. I dessa fall krävs att medicinska skäl påkallar att biologiskt material tas för transplantationsändamål. Dessutom fordras att det finns synnerliga skäl och att har gett tillstånd. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja. När det gäller ingrepp på avlidna bygger de nuvarande reglerna i trans- plantationslagen på en princip om förmodat icke-samtycke. Som huvudregel gäller att sådant ingrepp får göras om den avlidne under sin livstid har lämnat skriftligt medgivande. Då finns det inte någon skyldighet att fråga den avlidnes anhöriga. Om sådant medgivande saknas får ingrepp ändå göras om den avlidne har uttalat sig för att organ får tas. Organ eller annat biologiskt material får tas även om den avlidne inte särskilt uttryckt en positiv inställning till detta men det av andra skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle överensstämma med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om dennes uppfattning krävs medgivande av en nära anhörig för att ett ingrepp skall få göras. Om det finns flera nära anhöriga och dessa är oeniga får något ingrepp inte göras. Dödorsaksutredning, dödsbevis och dödsorsaksintyg Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död ankommer det på en läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. I begravningslagen (1990:1144) föreskrivs att dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall utfärdas av läkare. I begravningsförordningen (1990:1147) ges bestämmelser om innehållet i dödsbevis och om dödsorsaksintyg. Under vilka omständigheter en läkare är skyldig att vidta olika åtgärder i samband med dödsfall och vari skyldigheten består framgår av flera författningar. Varje läkare skall bl.a. utan dröjsmål utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken när någon som läkaren vårdat under dennes sista sjukdom har avlidit. I har det funnits författningsregler om sådana obduktioner som görs för att man skall kunna fastställa dödsorsaken eller få kunskap om en viss sjukdom. Obduktionslagen (1975:191), som reglerar de kliniska obduktionerna, trädde 1976. Lagen är tillämplig på obduktioner som inte innefattar rättsmedicinsk undersökning. Kliniska obduktioner får göras om den avlidne skriftligen har medgett detta. Annars får obduktion göras om det behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning erhållas om en sjukdoms beskaffenhet. Enligt obduktionslagen gäller vissa begränsningar i rätten att företa obduktion när dödsorsaken är känd. Ob- duktion får i ett sådant fall inte äga rum om den avlidne eller nära anhöriga till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden annars kan antas strida mot den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Begränsningen har sin grund i hänsynen till den avlidne och dennes anhöriga. Av bestämmelsen framgår också att det föreligger en ovillkorlig rätt att företa obduktion när dödsorsaken är okänd. Denna rätt beror på att det i ett sådant fall kan antas vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den avlidne eller dennes anhöriga. I obduktionslagen föreskrivs som huvudregel att någon nära anhörig skall underrättas innan en obduktion äger rum. Det finns dock vissa undantag. Det är sålunda inte nödvändigt att underrätta en anhörig om den avlidne skriftligen har medgett att obduktion sker. De anhörigas inställning är ju i ett sådant fall utan betydelse för om obduktionen får äga rum. En anhörig behöver inte heller underrättas om särskilda skäl talar emot det. Om dödsorsaken är känd får en obduktion inte påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen. Enligt kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion får beslut om sådana obduktioner meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet. De ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får göras anges inte i kungörelsen. En rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av om samtycke har lämnats eller inte. Varken den avlidne eller hans anhöriga har sålunda möjlighet att med bindande verkan motsätta sig en rättsmedicinsk obduktion. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:24) om rättsmedicinska undersökningar av avlidna anges tre former av rättsmedicinska undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion är den mest kvalificerade undersökningsformen. Den bör enligt författningen väljas när dödsfallet har orsakats av ett brott eller när detta inte kan uteslutas. Rättsmedicinsk obduktion bör väljas i övriga fall när en obduktion behövs och omständigheterna vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas tillräckligt utan en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Rättsmedicinsk likbesiktning är en yttre undersökning med provtagning. Denna undersökningsform bör väljas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas utan obduktion. Enligt författningen bör den myndighet som beslutar om en rättsmedicinsk undersökning vid behov samråda med en rättsläkare om valet av undersökningsform. riksdagsbehandling av frågor om transplantation I propositionen 1986/87:79 med förslag till lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död behandlades även transplantationslagens samtyckesregler vad gällde avlidna . Därvid framhölls att det av flera skäl skulle vara önskvärt att donation av organ kunde bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt skulle den enskilde donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut. Detta skulle också avlasta de anhöriga deras ansvarsbörda i sammanhanget. Om krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar verkan skulle detta emellertid få drastiska och oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten eftersom tillgången på organ sannolikt skulle minska kraftigt. Mot denna bakgrund borde en utredning tillsättas för att se över transplantationslagen. I avvaktan på översyn föreslogs dock redan i propositionen vissa ändringar av samtyckesreglerna. Huvudregeln borde liksom vara att det skall krävas ett skriftligt samtycke av donatorn under hans livstid. Om det inte finns något skriftligt samtycke, borde man dock inte, som i den tidigare gällande bestämmelsen, utgå från att samtycke ändå finns utan i stället från att samtycke inte föreligger. Presumtionen att samtycke inte finns borde kunna brytas om den avlidne under sin livstid hade uttalat att han var positiv till att skänka organ eller om en sådan positiv inställning framgår av omständigheterna i övrigt. Om den avlidnes inställning inte är känd, bör den eller de närmast anhöriga ges möjlighet att avgöra frågan. Om det finns flera nära anhöriga och om dessa är oense bör transplantationsingrepp inte få göras. De i propositionen föreslagna lagändringarna antogs av . Samtyckesfrågan har tagits upp i ett antal motioner i . socialutskott har då hållit fast vid sin tidigare inställning att en transplantationsverksamhet som bygger på att donatorn ger sitt aktiva samtycke till donation är att föredra. Konsekvenserna för transplantationsverksamheten av olika alternativ måste dock belysas. riksdagsbehandling av frågor om obduktion m.m. Frågor som rör förutsättningarna för obduktion har vid åtskilliga tillfällen behandlats i . Efter obduktionslagens ikraftträdande har i flera motioner föreslagits både en allmän översyn av lagen och ändringar i den på vissa punkter. Det har bl.a. framställts krav på att den enskilde, oavsett om dödsorsaken är känd eller inte, skall kunna förbjuda obduktion beträffande honom själv eller nära anhörig. Det har också ifrågasatts om man inte borde införa ett krav på aktivt samtycke antingen från den avlidne eller någon nära anhörig. Övriga förfaranden med avlidnas kroppar Behovet av lik för dissektionsändamål tillgodoses på frivillighetens väg genom ett slags testamentsliknande förordnande, i vilket donatorn skriftligen ger till känna sin önskan att kroppen efter döden skall ställas till vetenskapens förfogande. Detta förfarande grundas på en fast etablerad praxis, och anatomisk dissektion hör till de åtgärder med döda kroppar som anses tillåtna utan författningsstöd. I svensk rätt har förutsatts att döda kroppar får balsameras. För vissa sällsynta fall är balsamering obligatorisk enligt begravningsförordningen (1990:1147). Det är angeläget att olika förfaranden med avlidnas kroppar sker i former som är förenliga med vad människor i allmänhet kan godta och på ett sätt som bidrar till att bevara och befästa förtroendet för hälso- och sjukvården. Därför är det viktigt att ägna uppmärksamhet åt etiska och psykologiska aspekter, och även åt de juridiska regler som skall kodifiera de slutsatser som dragits på basis av sådana överväganden. Till dem som direkt eller indirekt är berörda i samband med organdonation hör den sjuke och dennes anhöriga, donatorn och donatorns anhöriga, läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal samt beslutsfattare på olika nivåer. Både enskilda och grupper kan här ha intressen som ibland kan komma i konflikt med varandra. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall god vård ges till alla på lika villkor. Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Behandlingsalternativ skall presenteras för patienten, och läkaren skall välja i samråd med denne. Sjuka människor kan behöva nya organ för att överleva. Särskilt gäller detta hjärt- och njursjuka samt dem som drabbas av vissa blod-, lung- och leversjukdomar. Om inga finns, kan dessa svårt sjuka människor inte få hjälp. är det viktigt att döda kroppar visas respekt och att de anhöriga till en avliden får hjälp och stöd i sorgearbetet. har enligt vår mening beskrivit detta på ett utmärkt sätt när man säger att det inte är sjukvården eller transplanta- tionskirurgerna som behöver organ. Det är i stället svårt sjuka människor som behöver organ för att överleva eller leva ett bättre liv. Det är således inte den enskildes intresse som står mot samhällets. Samhället är vi alla och vi har alla ett gemensamt ömsesidigt intresse av att transplantationsverksamheten fungerar och bedrivs på ett etiskt godtagbart sätt. Den enskilde vet aldrig på förhand vilken roll som kan bli aktuell för henne eller honom: donatorns eller mottagarens. Lika litet vet den enskilde vad som kommer att hända familj och vänner. Den som är beredd att ta emot organ i en nödsituation är naturligtvis tacksam att det då finns någon som har donerat ett organ. Om alla vill ta emot organ men ingen vill ge kan inte läkare och annan sjukvårdspersonal hjälpa, hur skickliga de än är och hur gärna de än vill utnyttja sitt kunnande. Till dem som är berörda när det gäller obduktioner hör bl.a. den avlidnes närstående, framtida patienter, sjukvårdspersonal, forskare och hälsoplanerare, sjukvårdspolitiker och naturligtvis också den avlidne, fast i en speciell mening. I strikt mening kan den avlidne inte ha några intressen. Men var och en har under sin livstid intresse av att hans eller hennes vilja respekteras även efter döden. Det gäller inte bara i fråga om hur ägodelar skall fördelas utan också hur man skall förfara med den döda kroppen. Den avlidne har naturligtvis inte någon nytta av obduktionen. Däremot kan den dödes integritet kränkas genom obduktionen. Framför allt är det emellertid de efterlevande som kan lida av att den döda kroppen skadas. Det är också de efterlevande som har det största intresset av att skydda den avlidnes integritet. Man vet att människor kan räddas till livet eller få ett bättre liv genom transplantation. Man vet också att människor vill kunna påverka frågan om organ skall få tas eller inte. Hur skall behovet av organ vägas mot behovet att respektera människors integritet och självbestämmande? Vilken roll skall de anhöriga spela? Om den avlidnes vilja och de anhörigas åsikter inte stämmer överens, vems vilja skall man då följa? I vilken utsträckning bör levande användas? Hur skall risker för skada vägas mot möjligheten att göra gott, att hjälpa svårt sjuka människor? Många av dessa frågor är svåra att besvara därför att det kan gälla konflikter där intressen som är rimliga eller legitima står mot varandra. När olika intressen skall vägas mot varandra får man beakta positiva och negativa konsekvenser av de olika handlingsalternativ som finns liksom kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser. Utredningen hänvisar i sina resonemang till fyra etiska principer som diskuterats ingående i den medicinsk-etiska litteraturen. Enligt själv- bestämmandeprincipen bör människor själva få bestämma över sitt eget liv, i varje fall om detta inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller intressen. Enligt godhetsprincipen bör man göra gott mot andra, förebygga skada och förhindra sådant som är skadligt för andra. Enligt principen att inte skada har man en plikt att inte orsaka andra människor lidande eller att åstadkomma annan skada. Enligt rättviseprincipen slutligen bör lika fall hanteras lika eller bedömas lika. Principerna ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem. De ger emellertid en utgångspunkt för övervägandena som kan accepteras av människor med vitt skilda moraliska övertygelser. Utredningen har i sina förslag fäst stor vikt vid kravet att människor själva skall få ta ställning till frågor som gäller deras egen kropp. Den ståndpunkten har av utredningen motiverats på flera sätt. Man hänvisar exempelvis till den allt starkare ställning som kravet på självbestämmande fått i den medicinska etiken sedan . Det är en av antagen deklaration med etiska riktlinjer för medicinsk forskning. Kravet på informerat samtycke i den deklarationen har tagits upp och vidareutvecklats i andra deklarationer av bl.a. () och (). Självbestämmandeprincipen har naturligtvis störst betydelse för regleringen av förhållanden mellan levande människor. Det är ju endast de levande som kan bli lidande av att deras självbestämmanderätt kränks. En avliden kan varken utöva någon självbestämmanderätt eller uppfatta kränkningar av de beslut som han har fattat i livstiden. Detta hindrar inte att man tillmäter avlidnas beslut i livstiden stor betydelse. Vi instämmer med utredningen i dessa allmänna etiska utgångspunkter. Merparten av remissinstanserna instämmer också i resonemangen kring de etiska utgångspunkterna för transplantationsverksamheten. Ett par instanser har dock framfört invändningar. Till dessa hör Katolska biskopsämbetet som anser att godhetsprincipen borde ha getts företräde framför självbestämmandeprincipen. , Ärkebiskopen, fria kristna samfundens råd samt frikyrkoråd framhåller i sitt gemensamma remissvar att människors ömsesidiga beroende av varandra bort uppmärksammas mer för att undvika ett ensidigt individualistiskt sätt att se på saken. Människors ansvar för varandra och inte bara för sig själva är enligt dessa instanser av etisk fundamental betydelse. Även när det gäller utredningens förslag om andra åtgärder med döda kroppar instämmer merparten av remissinstanserna i utredningens diskussion kring de grundläggande etiska utgångspunkterna. Ett par instanser har dock vissa invändningar. Hit hör vid som är kritisk mot den förskjutning i det principiella resonemanget som enligt fakulteten skett mellan utredningens olika betänkanden. Självbestämmandeprincipen, som var en hörnsten i delbetänkandet om transplantationer, väger enligt fakulteten inte lika tungt gentemot samhällets intresse av att utföra andra ingrepp på avlidnas kroppar. m.fl har framfört i princip liknande synpunkter. Det är riktigt att utredningen i betänkandet om transplantation fäste särskild vikt vid självbestämmandeprincipen. Utredningen noterade emellertid där att denna princip i fråga om ingrepp på avlidna reser speciella problem. Vid exempelvis ett akut dödsfall kan, enligt utredningen, informerat samtycke av den enskilde själv inte inhämtas. Eftersom många inte skriver testamenten eller fyller i donationskort skulle ett krav på skriftligt samtycke av den berörde själv innebära att exempelvis möjligheterna att genomföra en obduktion eller få tillgång till vävnad för forskningsändamål drastiskt skulle minska. Detta skulle ha negativa konsekvenser för framtida patienter. Att rädda en människa till livet genom transplantation synes väl så angeläget som att t.ex. kunna utreda ett brott. Vi anser emellertid, liksom utredningen, att det kan vara berättigat att betrakta dessa fall på olika sätt. En brottsutredning kan inte tillgodoses genom obduktion av någon annan än offret för t.ex. det mord som skall utredas. Detsamma gäller kliniska obduktioner som görs för att klarlägga dödsorsaken. Föremålet för en obduktion är alltså inte utbytbart. I transplantationsfallet är det annorlunda. Där finns i allmänhet ett större eller mindre antal andra tänkbara . Det skulle därför vara svårt att motivera att en viss avliden person, oavsett om han lämnat samtycke eller inte, tas i anspråk som donator. Man kan också hävda att obduktion görs i den avlidnes intresse och att respekten för den avlidne kräver att det blir utrett vad han avlidit av, i synnerhet om det finns anledning att misstänka brott. En annan synpunkt av betydelse är att transplantation inte så mycket angår förhållandet mellan den enskilde och det allmänna som mellan enskilda inbördes; organ tas från en människa för att ges till en annan. Om det inte finns några så blir det heller inte några mottagare. Under sådana förhållanden anser vi det naturligt att lita till frivillighet grundad på insikt om detta 6 Ingrepp för att ta vävnad för transplantation och andra medicinska ändamål 6.1 Avlidna som för transplantation Regeringens förslag: Biologiskt material för transplantation får tas från en avliden om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den av- lidnes inställning.