prop · GI03109 · 1995-01-01 00:00:00 — 1994/95:109 Regeringens proposition Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering endast kan göra det om ett samverkansavtal upprättas med . Utan ett sådant avtal kan husläkaren inte kräva att betalar ersättning. Dessutom upphävs bestämmelsen om att skall fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare på husläkarna inom . Regeringen har för avsikt att i en kommande proposition föreslå att husläkarlagen upphävs och ange riktlinjer för hur primärvården bör utvecklas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive lag som reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersättning för sin verksamhet från sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast får tillgång till offentlig finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen. Regeringen har för avsikt att återkomma till med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera sig. De nu föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft . 1 Förslag till riksdagsbeslut..................4 2 Lagtext......................................4 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare..................4 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning......5 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgym- nastik...................................7 3 Ärendet och dess beredning...................9 4 Överväganden och förslag....................11 4.1 Organisationen av den öppna vården......11 4.2 Den passiva listningen..................12 4.3 Etableringsbestämmelser för privatprak- tiserande husläkare, andra specialist- läkare och sjukgymnaster................13 5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser....15 6 Författningskommentar.......................16 6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.................16 6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.....18 6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgym- nastik..................................20 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ............................21 Rättsdatablad..................................22 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare, 2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Regeringen har följande förslag till lagtext. Lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:588) om husläkare dels att 7, 18 och 19 §§ skall upphöra att gälla, dels att 17 § och punkt 3 i övergångsbestämmelserna skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 17 § Varje läkare som Varje läkare som uppfyller be- uppfyller be- hörighetskravet i 2 § hörighetskravet i 2 § andra stycket och som andra stycket och som är är villig att ansvara villig att ansvara för de för de uppgifter som en uppgifter som en husläkare har enligt husläkare har enligt denna lag får etablera denna lag och som har sig som husläkare i samverkansavtal med privat verksamhet. i fråga om husläkarverksamheten får etablera sig som husläkare i privat verksamhet. får för 3. får för tiden fram till utgången tiden fram till utgången av begränsa sitt av begränsa sitt ansvar enligt 4 och 7 §§.ansvar enligt 4 §. Denna lag träder i kraft . En läkare som vid ikraftträdandet är verksam som husläkare i privat verksamhet får fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före gjort anmälan enligt 18 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få husläkarersättning får påbörja verksamheten efter anmälan även utan samverkansavtal. Lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla, dels att 1, 5, 7 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse "Samverkan med andra". Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 1 § Denna lag innehåller Denna lag innehåller bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa ersättningar till läkare ersättningar till läkare i i privat verksamhet i privat verksamhet i den den öppna hälso- och öppna hälso- och sjukvården sjukvården och om och om patientavgifter i patientavgifter i sam- samband därmed band därmed (läkarvårdsersättning). (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana Lagen gäller inte sådana läkare i privat läkare i privat verksamhet som omfattas verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om av lagen (1993:588) om husläkare. husläkare eller be- träffande en läkare som avses i 5 §. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal 5 § En läkare i privat Läkarvårdsersättning verksamhet som ger vård enligt denna lag lämnas enligt avtal med endast till läkare som , får ta emot har samverkansavtal med ersättning från lands- rörande sin tinget på de villkor och verksamhet. enligt de grunder som Bestämmelsen om och läkaren samverkansavtal gäller kommit överens om. inte för en vikarie som avses i 10 §. En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med , får ta emot ersättning från lands- tinget på de villkor och enligt de grunder som och läkaren kommit överens om. gäller i stället för bestämmelserna i denna lag. 7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist- kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i all- mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Läkarvårdsersättning Läkarvårdsersättning för för mottagningsverksam- mottagningsverksamhet i het i öppen vård för öppen vård för enskilda enskilda patienter skall patienter skall lämnas lämnas även till läkare även till läkare med med kompetens som all- kompetens som allmän- mänpraktiserande läkare praktiserande läkare () om lands- (Europaläkare). Bestäm- tinget har godtagit melserna i denna lag om läkarens etablering inom läkare med specialist- område. kompetens gäller i övrigt Bestämmelserna i denna på motsvarande sätt för lag om läkare med Europaläkare. specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare. 19 § är inte är inte skyldigt att betala skyldigt att betala läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning innan tidigare än samverkansavtal enligt 5 § efter anmälan enligt 11 första stycket ingåtts. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning. Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den samlade läkarvårdsersättning som begärs till skäligt belopp. Denna lag träder i kraft . En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få läkarvårdsersättning får påbörja verksamheten efter anmälan även utan samverkansavtal. Om läkaren inte har specialistkompetens krävs dock att har godtagit läkarens etablering inom område. Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla, dels att 1, 5 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse "Samverkan med andra" . Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 1 § Denna lag innehåller Denna lag innehåller bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa ersättningar till sjuk- ersättningar till sjuk- gymnaster i privat gymnaster i privat verksamhet i den öppna verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården hälso- och sjukvården och och om patientavgifter om patientavgifter i i samband därmed (sjuk- samband därmed gymnastikersättning). (sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en sjuk- gymnast som avses i 5 §. Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal 5 § En sjukgymnast i Sjukgymnastikersättning privat verksamhet som enligt denna lag lämnas ger sjukgymnastik endast till sjukgymnast enligt avtal med som har samverkansavtal , får ta med rörande emot ersättning från sin verksamhet. på de Bestämmelsen om villkor och enligt de samverkansavtal gäller grunder som inte för en vikarie som och sjukgymnasten avses i 10 §. kommit överens om. En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med , får ta emot ersättning från på de villkor och enligt de grunder som och sjukgymnasten kommit överens om. gäller i stället för bestämmelserna i denna lag. 19 § är inte är inte skyldigt att betala skyldigt att betala sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning ti-digare än in-nan samverkansavtal efter anmälan enligt 11 enligt 5 § första stycket §. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på sjukgymnastikersättning. Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den samlade sjukgymnastikersättning som begärs till skäligt belopp. Denna lag träder i kraft . En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna. En sjukgymnast som inte omfattas av punkt 2 men som före gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få sjukgymnastikersättning får påbörja verksamheten efter anmälan även utan samverkansavtal. 3 Ärendet och dess beredning Huvuddelen av verksamheten inom hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi. Alternativen har av tradition varit få. Den öppna vård som bedrevs i privat regi skedde genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Fr.o.m. förändrades förutsättningarna för privata vårdgivare genom att dels lagen (1993:588) om husläkare, dels lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik trädde i kraft. Enligt beslut (prop. 1992/93:160, bet. 1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) skall en husläkarreform genomföras i landet . Reformens förutsättningar och villkor regleras förutom i husläkarlagen också i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av HSL framgår att landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etablering som husläkare. Etableringsbestämmelserna innebär att varje läkare som uppfyller be- hörighetskravet och som är beredd att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt husläkarlagen eller sjukvårdshuvudmannens bestämmelser har rätt att etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen är i dessa fall skyldiga att lämna ersättning för verksamheten. gav regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen bör återkomma till med förslag om hur en avveckling bör genomföras. Som motiv för ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att det minskar den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade: "Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare." Genom beslut (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118) överfördes fr.o.m. finansieringen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från sjukförsäkringen till landstingen. avskaffades de tidigare etableringsbegränsningarna för anslutning till den allmänna sjukförsäkringen. Den dåvarande regeringen anförde i propositionen att en avveckling av etableringsbegränsningarna bl.a. måste "..ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att vården skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av god kvalitet. Det är också ett krav att en avveckling av etableringsbegränsningarna utformas så att finansiären ges rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna för privatpraktikernas verksamhet. Ett annat krav är att avregleringen inte sker på ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas möjligheten att fullgöra sitt i lag fastställda planeringsansvar för hälso- och sjukvården." Gällande bestämmelser om vissa specialistläkares och sjukgymnasters möjligheter att etablera sig som privatpraktiker och driva verksamhet med offentlig finansiering finns i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om ett vårdavtal har tecknats mellan sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikern ifråga gäller dock inte dessa lagar utan de villkor som parterna har träffat överenskommelse om enligt avtalet. Bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att vissa specialistläkare och sjukgymnaster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om de uppfyller de i respektive lag angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl berörda specialistläkare som sjukgymnaster gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos något landsting. För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens och mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och som efter legitimeringen har arbetat i offentligt finansierad vård, varav i sluten vård. Dessutom måste minst ett av ha fullgjorts före anslutningen till ersättningssystemet. I samband med riksdagsbehandlingen av regeringens proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. reserverade sig socialdemokraterna i fråga om specialistläkares och sjukgymnasters möjligheter att etablera sig (bet. 1993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7): "....fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kost- nadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig." Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik ännu är begränsade och inte kan baseras på mer än de första åtta månadernas verksamhet finns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de nya etableringsbestämmelserna. Den nuvarande ordningen ger heller inte sjukvårdshuvudmännen reella möjligheter att fullgöra sitt fastlagda planeringsansvar. 4 Överväganden och förslag 4.1 Organisationen av den öppna vården Regeringens bedömning: Den öppna vården/primärvården bör organiseras så att den svarar mot lokala behov och förutsättningar. Det ankommer på sjukvårdshuvud- männen att besluta om detta. Skälen för regeringens bedömning: En god hälso- och sjukvård är grunden för ett bra samhälle och en bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv orga- nisation. I en sådan organisation arbetar berörda yrkesgrupper för sjukvårdens långsiktiga målsättningar i enlighet med demokratiskt fattade beslut som de sätter den enskilde patientens behov och önskemål i centrum. Detta måste inte ske inom ramen för en enhetlig organisation över hela landet. Tvärtom - de geografiska, demografiska och epidemiologiska förutsättningarna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård är mycket olika i skilda delar av vårt land. Den service och de tjänster som hälso- och sjukvården skall erbjuda kan därför behöva utformas på olika sätt för att nå HSL:s mål om en god vård på lika villkor för alla. De som har ansvaret för att uppnå detta mål, dvs. sjuk- vårdshuvudmännen, skall därför kunna välja organisations- och verksamhetsformer som står i överensstämmelse med och är anpassade till lokala behov och förutsättningar. Detta arbete skall enligt HSL ske i samråd med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda. Även om husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen ett visst utrymme att utforma ett husläkarsystem efter sina respektive förutsättningar är den alltför detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov inom ett givet geografiskt område. Vi menar att de positiva inslagen i husläkarreformen är de som relaterar till den enskildes rätt till en god vård, kontinuitet och rätt att själv välja läkare - inte bestämmelserna om läkarnas rätt att etablera sig. De förstnämnda finns det skäl att behålla. Om sjukvårdshuvudmännen anser att ett hus-/familjeläkarsystem är en bra organisationsform för att tillgodose be- folkningens behov av god vård och möjligheter till kontinuitet i läkarkontakten kan de självfallet välja att organisera den öppna vården på sådant sätt även fortsättningsvis. Men vid utfomningen av ett sådant system bör de inte vara bundna av detaljerade lagregler. Regeringen har för avsikt att, i enlighet med tillkännagivande (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248), i en kommande proposition föreslå att husläkarlagen upphävs och ange vissa riktlinjer för hur den framtida primärvården bör utvecklas. I samband härmed bör också bestämmelserna som berör husläkarsystemet i HSL och i lagen om försöksverksamhet med primärvård upphävas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjligheter att orga- nisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. Det viktiga är att den enskilde på primärvårdsnivå kan erbjudas en vård som är tillgänglig, har hög kvalitet och erbjuder den enskilde kontinuitet i kontakterna. Den enskildes möj- lighet att välja en läkare som sin fasta kontakt inom primärvården är viktig för det ömsesidiga förtroendet mellan patient och läkare och bör därför finnas kvar. I den kommande propositionen har vi också för avsikt att behandla frågor om övergångsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare som redan är verksamma eller har anmält till sjukvårdshuvudmännen att de har för avsikt att etablera sig. Vi vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den positiva utveckling som skett av primärvården fortsätter. Bl.a. har antalet allmänläkare ökat, vilket lett till bättre kontinuitet och bättre tillgänglig- het. 4.2 Den passiva listningen Regeringens förslag: Landstingens skyldighet att på husläkarna inom fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare upphävs fr.o.m. . Skälen för regeringens förslag: Landstingens skyldighet att organisera sin egen verksamhet som en husläkarverksamhet enligt nuvarande lagbestämmelser träder inte i kraft fullt ut förrän vid utgången av . Motsvarande övergångsbestämmelser finns när det gäller sjukvårdshuvudmännens skyldigheter att genom s.k. passiv listning se till att de personer som inte själva har valt eller uttryckligen avstått från att välja en husläkare får en sådan. De flesta sjukvårdshuvudmän har infört ett husläkarsystem. Bland dessa finns det dock flera som inte har genomfört den s.k. passiva listningen. Vi har, som tidigare framgått, för avsikt att i en kommande proposition föreslå riks- dagen att husläkarlagen upphävs. Avsikten är att det skall ske före , då reformen skulle vara fullt genomförd. Vi anser därför att det redan nu finns skäl att upphäva bestämmelsen om den s.k. passiva listningen i husläkarlagen. 4.3 Etableringsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster Regeringens förslag: De gällande bestämmelserna om rätt till etablering som privatpraktiker enligt husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skall upphä- vas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnas- ter som önskar vara verksamma som privatpraktiker med offentlig finansiering måste träffa samverkans- avtal med sjukvårdshuvudmannen om detta. Skälen för regeringens förslag: De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt. Landstingen måste konsolidera sin ekonomi. Detta skall ske i en situation då det demografiska trycket på hälso- och sjukvården är mycket stort. och 1994 förändrades statens bidrag till hälso- och sjukvården i betydande utsträckning utifrån två grundläggande aspekter. Den ena var att kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överordnat andra krav och därför styra bedömningen av det framtida ekonomiska utrymmet för den kommunala sektorn. Den andra var att rollfördelningen mellan staten respektive kommunerna och landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig. För landstingens del har förändringarna bl.a. inneburit att rundgången av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten och skatteutjämningsavgiften avskaffats. Dessutom tillämpas numera mer generella principer för att fördela statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att vissa specialdestinerade statsbidrag avvecklats. Den dåvarande regeringen menade att förändringarna i bidragssystemet inte bara syftade till att renodla kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utan också skulle ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv.