prop · GI0388 · 1995-01-01 00:00:00 — I slutbetänkandet redovisas överväganden och förslag föranledda av de konsekvenser som för med sig i fråga om andra social- försäkringsförmåner än pensioner samt beträffande sjukvårdsförmåner och olika former av bidrag till barnfamiljer. Utredningen lämnade också förslag om hur regleringen av kostnader och intäkter mellan staten/sjukförsäkringen och landstingen beträffande sjukvårdsförmånerna i internationella förhållanden bör lösas. Slutbetänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna samt en sammanställning över remissvaren finns tillgängliga i ärendet hos (Dnr S94/1283/F). har i förbundit sig att vidta de åtgärder som erfordras för att uppfylla förpliktelserna som följer av avtalet. En av dessa är att i svensk rätt införliva ett stort antal - till EES tekniskt anpassade - EG-rättsakter i form av bl.a. förordningar och direktiv. Flera av dessa finns på den sociala trygghetens område. En sådan anpassning har också skett genom svensk lagstiftning i olika sammanhang. Dessa svenska författningar trädde i kraft med ikraftträdande. I detta lagstiftningsärende behandlas konsekvenserna med avseende på sjukvårdförmånerna vid sjukdom och moderskap av att införlivat bl.a. förordning (EEG) nr 1408/71 med svensk lagstiftning. Detta medför en ny ordning i två skilda hänseenden. Det gäller dels förhållandena i , dels förhållandena utanför vårt land. Detta föranleder de förslag som lämnas i denna proposition vad avser reglering av de kostnader och intäkter mellan å ena sidan staten/sjukförsäkringen och å andra sidan sjukvårdshuvudmännen som följer av den nya ordningen för dessa förmåner för svenskt vidkommande. Med utgångspunkt i utredningens förslag till reglering har en överenskommelse träffats mellan företrädare för staten och om ersättning från sjukförsäkringen till landsting för vissa vårdförmåner vid sjukdom och moderskap i internationella förhållanden. I propositionen lämnas en närmare redovisning av innehållet i denna. Överenskommelsen framgår av bilaga 1. 4 Regeringens överväganden och förslag 4.1 Ersättning från den allmänna sjukförsäkringen för vissa vårdförmåner till landstingen Regeringens förslag: Den allmänna sjukförsäkringen skall bära kostnader för öppen vård, sjukhusvård, tandvård samt för resor i samband med vården för personer som är bosatta i ett annat EES-land än men som till följd av reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till hälso- och sjukvård här. Detsamma skall gälla för personer från andra länder med vilka har ingått en överenskom- melse. Sjukförsäkringen skall också bära kostnaderna vid vård i annat land i de fall kostnaderna enligt nämnda förordning skall bäras av . Förslaget förutsätter att en ny bestämmelse tas in i 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Förslaget om att ersättning från sjukförsäkringen skall lämnas även för vårdförmåner som omfattas av förordning (EEG) nr 1408/71 föranleder dessutom två konsekvensändringar i 2 kap. AFL. Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag. Administrationen av utbetalning av vårdkostnader till landsting och behöriga institutioner i EES-länderna föreslås bli en uppgift för försäkringskassorna och (). Med stöd av bestämmelserna i 2 kap. 2 och 4 §§ AFL föreslås att regeringen utfärdar en förordning som reglerar dessa ersätt- ningsfrågor. Utredningen lämnar också förslag om hur en sådan förordning kan utformas med utgångspunkt i en sjukförsäkringsfinansierad ersättningsmodell (Bilaga 2). Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser som yttrat sig i frågan är positiva till utredningens förslag om att sjukförsäkringen skall bära kostnaderna för vårdförmånerna i internationella förhållanden. () anser dock att det finns en viss risk för att berörda svenska institutioner i praktiken inte kommer att uppmärksamma att annat land än skall svara för vårdkostnader till anställda och egenföretagare som är bosatta i men arbetar i annat EES-land samt för deras familjemedlemmar. RRV pekar därför på vikten av att kunskaper om innebörd förs ut till berörda institutioner för att undvika onödiga kostnader för sjukförsäkringen. , fakultetsstyrelsen, anser att förslaget att låta sjukför- säkringen och inte landstingen bära det tillkommande kostnadsansvaret för vårdförmånerna enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan sägas vara en avvikelse från principen att landstingen finansierar sjukvård i , i vart fall i fråga om planerad vård enligt tillstånd. I sådana fall anser fakultetsstyrelsen att förslaget om försäkringskassorna som behöriga institutioner som tveksamt trots argumentationen för förslaget. Tillämpningen av regeln bör i stället ligga på landstingen och dessa bör få en egen beslutsordning samt ordning för överprövning av besluten. Flertalet övriga remissinstanser tillstyrker förslaget om att vård skall kunna ges och bekostas i annat EES-land av sjukförsäkringen efter särskilt tillstånd av behörig försäkringskassa. Några landsting framför viss tveksamhet angående regelns tillämpning och förutsätter att frågan noga följs. Samtliga sjukvårdshuvudmän och allmänna försäkringskassor som yttrat sig är i princip positiva till den föreslagna s.k. sjukförsäkringslösningen med uppgift för försäkringskassorna att administrera utbetalningarna. RFV och flera försäkringskassor pekar dock på administrativa konsekvenser som kräver personella resurser och utbildning m.m. och anser det önskvärt att i största möjliga utsträckning genom bilaterala överenskommelser med andra EES-länder avtalar om att avstå från återbetalning av vårdkostnader länderna emellan. Skälen för regeringens förslag: Utredningen har redovisat två möjliga alternativ med för- och nackdelar när det gäller att fördela kostnader och intäkter mellan landsting och sjukförsäkring för vård i de fall som stat skall svara för kostnaden eller när får ersättning av annat land för vård som lämnats här. I det ena alternativet görs landstingen kostnadsansvariga. Det andra alternativet innebär att kostnadsansvaret läggs på sjukförsäkringen. Utredningen har förordat det sistnämnda. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att fördelarna med en s.k. sjukförsäkringslösning i förhållande till en landstingslösning överväger. Vi grundar detta på främst följande skäl. RFV och försäkringskassorna förutsätts få administrera de övriga socialförsäkringsförmåner som skall utges på grundval av reglerna i förordning 1408/71. Kassorna kommer således att hantera betalningsströmmar över gränserna. Mot denna bakgrund är det naturligt och rationellt att försäkringskassorna genom sjukförsäkringen även svarar för utbetalningarna av vårdförmåner på hälso- och sjukvårdsområdet som utredningen föreslagit. Detta skall då gälla även i de fall då vården ges någon med stöd av en överenskommelse som ingått med länder utanför EES. En lösning av detta slag förutsätter dock att det inom verket och kassorna byggs upp både administration och kompetens på området. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 6. En viktig konsekvens som följer av införandet av en sjukförsäkringslösning är att landstingens kostnadsansvar, genom att dessa liksom får ansvara för vård av personer bosatta i landstingsområdet, kommer att motsvaras av skatteintäkter. Detta talar också för den föreslagna sjukförsäkringslösningen. Ett ytterligare skäl som talar för en sjukförsäkringslösning hänger samman med betalningen av vårdkostnaderna för de personer som bor i ett annat EU-land eller i en EES-stat, men som skall ha sjukvård på bekostnad på grund av att de eller deras anhöriga uppbär svensk pension. Någon naturlig landstingsanknytning finns inte för dessa personer. Detta talar för att kostnaderna skall täckas av sjukförsäkringen. På motsvarande sätt behåller sjukförsäkringen de ersättningar andra länder skall betala till för motsvarande personkategorier som är bosatta i vid vård utanför . Enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan medlemsstater bilateralt komma överens om att avstå från återbetalning av kostnader för utgivna vårdförmåner. har träffat ett sådant avtal med övriga nordiska länder. Att på detta sätt kvitta kostnader innebär en viss risk för uppkomst av en nettokostnad, i synnerhet om det skulle ske på det enskilda nivå vilket skulle bli följden av en landstingsfinansiering. Detta är ett starkt skäl för att risken skall bäras av sjukförsäkringen. Det är vidare staten som träffar sådana kvittningsöverenskommelser. Vi vill i detta sammanhang kraftigt understryka att en sjukförsäkrings- finansiering inte får leda till en minskad benägenhet för landstingen att ta fram underlag till försäkringskassorna för debitering av annat betal- ningsansvarigt EES-land för vård utförd i . Eftersom den vanligaste situationen när kassorna måste tillställas faktureringsunderlag för debitering av annan EES-stat torde handla om ersättning för s.k. turistsjukvård som kommer landstingen tillgodo, förutsätter vi att generella rutiner skapas för framtagande av sådana underlag. En särskild fråga gäller vilken institution som skall vara behörig av särskilt tillstånd enligt art. 22. 1 c i förordning (EEG) nr 1408/71 för personer som är bosatta i att bege sig till en annan EES-stat för att erhålla vård. Utredningen har av olika skäl föreslagit att kostnaderna för sådan vård skall bäras av sjukförsäkringen. Ett vägande skäl har varit att beslut av kassorna kan överprövas förvaltningsrättsligt till skillnad mot de beslut som fattas av . Vi anser att utredningens förslag bör införas på försök inte minst för att det kan förväntas att antalet sådana fall blir ytterst få. behöver för sina tillståndsbeslut inhämta olika uppgifter från berört landsting inkl. ett yttrande från om tillståndet skall beviljas eller inte. Kostnader för vård som kan lämnas inom den tid som är normal för den slags vård det är fråga om, men som ett landsting ändå väljer att låta ske utomlands svarar för. 4.2 Hälso- och sjukvård Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) införs en kompletterande bestämmelse, 3b §, med innebörd att landstingen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård även åt dem som utan att vara bosatta i har rätt till vårdförmåner enligt svensk lagstiftning vid sjukdom och moderskap. Vården skall erbjudas av det landsting inom vars område en person är förvärvsverksam eller av det landsting inom vars område en arbetslös person är registrerad som arbetssökande. Detta gäller även familjemedlemmar till en sådan person i de fall dessa är bosatta i annat EG-eller EES-land än . Denna komplettering föranleder ett tillägg i lagens 26 § om att personer enligt ovan vid uttag av vårdavgifter skall behandlas som om de vore bosatta inom område. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag Remissinstanserna: De få remissinstanser som kommenterat förslaget - i huvudsak Kammarrätten i , och - tillstyrker förslaget. Skälen för regeringens förslag: Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att personer som inte är bosatta i har rätt till akut och i vissa fall planerad vård vid vistelse här. Frågan om vem som ansvarar för att vård kan ges i måste dock få en lösning. Regeringen delar utredningens uppfattning att rätten till vård vid sjukdom och moderskap för dessa personer bör knytas till det landsting där de är anställda eller verksamma som företagare samt att detta även skall gälla för deras familjemedlemmar under förutsättning att dessa inte är bosatta här även om de har rätt till vårdförmåner i . Är familje- medlemmarna bosatta i gäller dock vanliga regler. För arbetslösa som söker arbete här och för deras familjemedlemmar bör gälla att de har rätt till vård inom det landstingsområde där de är registrerade som arbetssökande. Förslagen enligt ovan bör tas in i en ny bestämmelse, 3 b §, i HSL. I 26 § HSL anges att landsting och kommuner får ta ut vårdavgifter av patienterna samt att patienter inom resp. kommunen därvid skall behandlas lika. Av de allmänna principerna i förordning (EEG) nr 1408/71 följer att personer som har rätt till hälso- och sjukvård i utan att vara bosatta här skall behandlas lika med dem som bor i samt att vården skall meddelas på lika villkor. Mot denna bakgrund bör ett tillägg införas i sistnämnda bestämmelse som anger att skyldigheten att likabehandla vid uttagande av vårdavgifter skall gälla även personer som avses i 3 b §. Utredningen har också uppmärksammat frågan om debitering av avgifter för sjukhusvård i . Eftersom s.k. konventionspatienter inte erhåller ersättning från svensk socialförsäkring i form av t.ex. sjukpenning eller pension, tar landsting eller försäkringskassa heller inte ut någon avgift för sjukhusvård. Bestämmelserna i 26 § HSL innebär att landstingen har rätt att ut avgifter för sjukhusvård på samma villkor av alla patienter som ges sådan vård oavsett om dessa uppbär ersättning från socialförsäkringen eller inte. Det ankommer således på landstingen att debitera och uppbära avgifter för sjukhusvård med beaktande av principen om likabehandling även i fråga om avgiftsuttag för patienter med utländsk pension. 4.3 Privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster Regeringens förslag: Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik kompletteras med likalydande föreskrifter vilka motsvarar vad som ovan föreslås bli infört i HSL om rätt till vård. Utredningens förslag: Utredningen har med hänvisning till tydliga och tillräckliga uttalanden i förarbetena inte föreslagit någon sådan komplettering i själva lagtexten. Remissinstanserna: allmänna försäkringskassa pekar på behovet av ett förtydligande i lagen om läkarvårdsersättning samt i lagen om ersättning för sjukgymnastik angående rätten till ersättning för personer som omfattas av . Skälen för regeringens förslag: Fr.o.m. gäller att landstingen svarar för finansieringen av vård och behandling som lämnas av de privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster vilka enligt lag uppfyller vissa krav härför. Dessa verksamheter utgör således del av den samlade hälso- och sjukvården och lagstiftningen ger patienterna möjlighet att erhålla vård och behandling till subventionerat pris. Enligt vår bedömning är det därför fråga om vårdförmåner som skall följa av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71. På grund härav bör likalydande tillägg göras i båda dessa lagar så att det framgår att dessa gäller även vid vård och behandling i av personer som inte är bosatta i landet. Vilka personer som omfattas av detta framgår av det föreslagna tillägget 3 b § HSL. Det måste även anges i lagarna vilket landsting som skall svara för utbetalning av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning. 4.4 Försöksverksamhet med primärvård Regeringens förslag: Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård kompletteras på samma sätt i fråga om primärvård och distriktstandvård som föreslagits i fråga om HSL enligt avsnitt 4.2. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterat förslaget tillstyrker det. Skälen för regeringens förslag: Se avsnitt 4.2. Regeringens förslag: Tandvårdslagen kompletteras med en bestämmelse, som motsvarar den som föreslås bli införd i HSL med avseende på skyldigheten att erbjuda tandvård. Denna skyldighet skall gälla all tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även barn- och ungdomstandvård. Utredningens förslag:Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Endast anser att den föreslagna lagregleringen påverkar det fria tandläkarvalet och anser därför att tandvårdslagen bör kompletteras så att det uttryckligen framgår att tandvården för förmånsberättigade personer kan meddelas av såväl offentliga som privata vårdgivare eller att lagbestämmelsen överförs till AFL. Skälen för regeringens förslag: På samma sätt som vi föreslår i fråga om HSL behöver i tandvårdslagen intas en ny bestämmelse (5 a §) med avseende på landstingens skyldighet att erbjuda god tandvård åt dem som utan att vara bosatta i enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till vårdförmån här i landet med anledning av sjukdom eller moderskap. Skyldigheten gäller all tandvård som omfattas av landstingen, dvs. även barn- och ungdomstandvård. När det gäller Svenska Tandläkarförbundets synpunkter vill vi framhålla att den föreslagna kompletteringen av tandvårdslagen inte påverkar rätten till ersättning för tandvård av försäkringsansluten privatpraktiserande tandläkare. Förutom hälso- och sjukvård i både offentlig och privat regi omfattas bl.a. tandvård av såväl offentliga som privata vårdgivare samt läkemedelsförmåner av begreppet vårdförmåner vid sjukdom och moderskap. Ersättning härför lämnas av sjukförsäkringen i särskild ordning. Regeringens förslag: I lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m. införs en bestämmelse om krav på bosättning i för rätt till de läkemedelsförmåner som följer av lagen. Det innebär att den särskilda rätt till läkemedelsförmåner som utlandssvenskar nu har avskaffas. Dessutom införs en bestämmelse som klargör att även personer som utan att vara bosatta här enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till läkemedelsförmåner här i samma utsträckning som personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i landet. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Endast PRO har kommenterat förslaget vad gäller slopande av utlandssvenskars rätt till läkemedelsförmåner och tillstyrker detta. Skälen för regeringens förslag: Enligt gällande regler i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader har svenska medborgare som är bosatta utomlands rätt till läkemedelsförmåner vid vistelse här i landet. Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer emellertid att utlandssvenskar som är försäkrade i annat EU- eller EES-land än har rätt till läkemedelsförmåner vid akut behov som uppkommer under vistelse i samt att kostnaderna härför skall debiteras den behöriga staten. Förutom detta finns det inte något sakligt skäl för att svenska medborgare bosatta utomlands skall ha rätt till läkemedelsförmåner när de inte har rätt till andra sjukvårdsförmåner i . Ett bibehållande av denna bestämmelse bedöms dessutom strida mot den allmänna principen om likabehandling, då även personer som är medborgare i andra EU- och EES-länder kommer att kunna kräva samma förmåner. Ett bibehållande av nuvarande regler skulle således kunna medföra ökade läkemedelskostnader för sjukförsäk- ringen. När det gäller den andra föreslagna ändringen behövs det på samma sätt som angetts i fråga om hälso- och sjukvård ett klargörande om att även personer som utan att vara bosatta i enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till vårdförmåner i i samma utsträckning som personer som är bosatta här. Det innebär att förmånsrätten inte bara gäller i fråga om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel utan även i fråga om kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsatta livsmedel samt högkostnadskyddet för prisnedsatta läkemedel och öppen sjukvård. 4.7 Bilstödet till handikappade Regeringens förslag: I lagen (1988:380) om handläggning av bilstöd till handikappade införs en bestämmelse om att berättigade till bilstöd är endast sådana handikappade personer som är bosatta i eller som utan att vara bosatta här har rätt till vårdförmåner vid sjukdom här i landet enligt förordning (EEG) nr 1408/71. Utredningen förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag. Remissinstanserna: delar utredningens uppfattning att bilstödet till handikappade skall anses vara en förmån för social trygghet och därmed vara omfattad av förordning (EEG) nr 1408/71 samt att det inte skall finnas någon rätt till dennna förmån vid bosättning utanför Skälen till regeringens förslag: I den nuvarande lagregleringen av bilstödet till handikappade finns inte något uttryckligt krav på bosättning här i landet även om det har ansetts vara underförstått att endast handikappade personer som är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta här i landet har en sådan rätt. Regeringen anser att en föreskrift med denna innebörd är motiverad med anledning av att förordning (EEG) nr 1408/71 även är tillämplig på förmånen om bilstöd till handikappade. Vi föreslår således att detta skall framgå av bestämmelserna i lagen. Denna föreskrift i lagen innebär att medborgare från annat EU- eller EES-land som kommer hit för en kortare tids arbete eller för att söka arbete samt för medföljande familjemedlemmar har rätt till bilstöd under samma förutsättningar som här bosatta personer. Av nu gällande regler för bilstöd följer att grund- och anskaffningsbidrag skall betalas tillbaka i vissa situationer, bl.a. om bidragsmottagaren säljer eller på annat sätt gör sig av med fordonet innan har gått sedan bidraget beviljades eller om han avlider . Mot bakgrund av den ovan föreslagna ändringen anser regeringen att det är rimligt att återkrav av bidrag bör kunna ske även på grund av flyttning utomlands. Införande av en sådan regel kan knappast anses strida mot likabehand- lingsprincipen eftersom den skall gälla även personer som är bosatta i oavsett bosättningstidens längd. Regeringen anser därför att en person som en gång beviljats stöd skall kunna åläggas att betala tillbaka grund- och anskaffningsbidrag om han inte längre uppfyller bosättningsvillkoret och inte heller i övrigt på grund av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 längre är berättigad till vårdförmåner i vid sjukdom. Det återbetalningspliktiga beloppet bör stegvis minskas i förhållande till hur som förflutit mellan bidragets beviljande och utflyttningen. Liksom nu är fallet i andra situationer bör dock undantag från återbetalningsskyldigheten kunna medges om det finns särskilda skäl. Ett sådant skäl kan vara att anknytningen till - genom bosättning eller att rätt till vårdförmåner här föreligger - endast kommer att avbrytas för en begränsad tid. avlämnade sitt slutbetänkande Rätten till ratten (SOU 1994:55). I detta föreslås en ändring av bestämmelserna om återkrav som överenstämmer med vad vi nu föreslagit. Denna ändring kräver dock inte riksdagsbehandling utan kan beslutas av regeringen. 5 Överenskommelse mellan staten och om fördelning av kostnadsansvaret mellan sjukförsäkringen och landstingen för vissa vårdförmåner i internationella förhållanden Staten och träffade en överenskommelse för reglering av kostnadsfördelningen mellan staten/sjukförsäkringen och sjukvårdshuvudmännen för de vårdförmåner som personer som inte är bosatta i är berättigade till vid vistelse här i landet på grundval av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 eller till följd av konventioner som har ingått med länder utanför EES-området. Överenskommelsen skall gälla . Regleringen avser de vårdförmåner som landstingen är skyldiga att vid behov tillhandahålla personer bosatta i ett annat EU- eller EES-land i enlighet med vad åtagit sig enligt . Det gäller öppen sjukvård, sjukhusvård, tandvård och resor i samband med vården. Det avser vårdinsatser till följd av akut uppkomna vårdbehov vid tillfällig vistelse här (turistvård) och vårdinsatser avseende personer som är förvärvsverksamma här i landet jämte deras familjemedlemmar. De senare omfattas dock bara under förutsättning att de inte är bosatta i . Av en sjukförsäkringsfinansiering följer också att om en person bosatt i annat EES-land av sin behöriga institution beviljats tillstånd att få vård i skall uppbära ersättning för vården av sjukförsäkringen som i sin tur får debitera den behöriga institutionen i EES-landet. Om en person bosatt i får särskilt tillstånd av behörig svensk försäkringskassa att erhålla vård i annat EES-land, har parterna funnit att det finns skäl för att sjukförsäkringen även då skall svara för vårdkostnaderna. Det har dock förutsatts att det endast undantagsvis skall kunna uppstå situationer när ett landsting inte kan erbjuda en person erforderlig vård inom landet. Härav följer att landsting som vill ge ett sådant tillstånd trots att behövlig vård kan erbjudas i , måste svara för vårdkostnaden.