prop · GI03147 · 1995-01-01 00:00:00 — Som exempel kan nämnas situationer när kassan överväger att upphöra att betala ut sjukpenning på grund av att sjukdomen inte längre bedöms nedsätta den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel eller när det gäller att ta ställning till den fortsatta handläggningen. Framför allt gäller detta behov av rehabilitering. Varje tjänsteman bedömer därvid självständigt om ärenden skall föreläggas förtroendeläkare eller inte. Andelen sjukskrivningar som baseras på s.k. diffusa diagnoser ökar. Det finns anledning att tro att bakom det stora antalet sådana diagnoser döljer sig andra problem än vad som anges på försäkran eller läkarintyg och läkarutlåtande. För att tidigt och på ett riktigt sätt skall kunna bedöma sådana sjukskrivningar krävs både medicinska kunskaper och lång erfarenhet av arbete med bedömningar av detta slag. Beslut i sjukpenningärenden genererar mycket stora kostnader för social- försäkringen. I alla sjukpenningärenden som pågår bör därför en fördjupad prövning göras av fler än en tjänsteman hos . Det finns uppgifter som tyder på att det för den enskilde handläggaren på kan vara mycket svårt att ifrågasätta de läkarintyg och läkarutlåtande som den försäkrade lämnar. Av bl.a. detta skäl förekommer det att några försäkringskassor har inrättat olika former av "samråd" för att förbättra handläggningen. Det kan förefalla onödigt att alla ärenden skall genomgå en fördjupad granskning. I vissa fall är det som regel inte några problem att bedöma graden av arbetsoförmåga, sjukskrivningens längd samt eventuella lämpliga rehabiliteringsinsatser. I många sjukfall kan det emellertid föreligga stora svårigheter att göra en sådan bedömning. Det förekommer även ärenden som kan synas enkla men som kräver medicinsk kunskap för att en riktig bedömning skall kunna ske. Vidare finns det ärenden där diagnosen är mycket väl dokumenterad, men intyget är fåordigt och därför uppfattas som oklart eller inte komplett, vilket kan resultera i att nytt medicinskt underlag begärs i onödan. Av bl.a. dessa skäl bör alla ärenden genomgå en fördjupad bedömning. Regeringen anser att det i varje sjukskrivningsärende skall ske en fördjupad bedömning senast efter det att det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran inkommit, dvs. efter ca fyra veckors sjukskrivning. Såsom vissa remissinstanser anfört bör den närmare utformningen av denna bedömning inte regleras i AFL. Regeringen anser dock att förtroendeläkarens medverkan är av så stor vikt att det av AFL bör framgå att denne skall medverka vid den fördjupade bedömningen. I övrigt anser regeringen att det ankommer på RFV att utforma de närmare verkställighetsföreskrifter som behövs. Reglerna tas in i en ny paragraf 3 kap. 8 a § AFL. 4.7 möjlighet att införskaffa kompletterande utredning ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: skall ges rätt att| |kräva att den försäkrade genomgår kompletterande| |undersökning och utredning hos t.ex. annan sjukvårds-| |enhet för att rätt till sjukpenning skall kunna komma| |ifråga. | | Om den försäkrade inte medverkar i en kompletterande| |utredning skall ges rätt att sätta ned| |eller helt dra in sjukpenningen. | | bedömning om behovet av| |kompletterande utredning samt om valet av| |sjukvårdsenhet eller liknande skall inte kunna| |överklagas av den försäkrade. Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Majoriteten av dem som yttrat sig i frågan är positiva till förslaget om rätt att begära kompletterande utredning. är emellertid tveksam och menar att den enskilde förefaller få en ovillkorlig skyldighet att underkasta sig de undersökningar som bedömer nödvändiga. Styrelsen menar att det saknas en belysning av de problem som kan uppstå utifrån den enskildes integritet och möjlighet till medverkan och inflytande när det gäller utredning och behandling. Vad gäller den del av förslaget som avser möjligheten för den försäkrade att överklaga bedömning om behov av kompletterande utredning instämmer FÖD och Länsrätten i län i arbetsgruppens resonemang. Länsrätten menar att åtgärderna ingår i handläggning av ärendet och därför bör vara överklagbara först i samband med beslut i ärendet. FÖD framhåller dock att sanktioner mot en försäkrad som ställer sig avvisande till att medverka i en kompletterande undersökning måste hanteras med varsamhet. Den försäkrade befinner sig ofta i en utsatt situation och det bör därför ankom- ma på att verka för att den försäkrade frivilligt ställer upp för undersökning. Sanktionsmöjligheten bör i första hand användas som ett yttersta påtryckningsmedel för att förmå den försäkrade att medverka och i andra hand som en ekonomisk påföljd. TCO, och vänder sig mot förslaget i denna del. TCO anser att den försäkrade skall ges rätt att begära omprövning redan vid kommuniceringen om indragning av sjukpenningen. och menar att om den enskilde inte skall kunna överklaga så måste en funktion som patientombudsman finnas som kan hjälpa den enskilde under ärendets gång. Skälen för regeringens förslag: Om det fortfarande efter kontakt med den be- handlande läkaren inte anses styrkt att arbetsförmågan på grund av sjukdom är nedsatt i den omfattning som behandlande läkaren angivit, kan enligt nuvarande regler begära att någon annan läkare också undersöker den försäkrade (medbedömning). RFV rekommenderar att en sådan medbedömning begärs genom förtroendeläkarens försorg och att den behandlande läkaren underrättas om åtgärden. När det t.ex. gäller personer med kända alkohol- eller andra missbruksproblem, anses som rehabiliteringsåtgärd kunna begära att läkarintyg respektive läkarutlåtande från en läkare vid viss mottagning som kassan bestämmer skall företes i kommande sjukdomsfall för att sjukpenning skall kunna betalas ut utan särskild utredning. Även för denna typ av åtgärd förutsätts en noggrann och allsidig utredning i varje enskilt fall. RFV rekommenderar att åtgärden vidtas först sedan förtroendeläkaren har rådfrågats. Åtgärden bör också föregås av samråd med den försäkrade. Det är med stöd av reglerna i 3 kap. 7 § AFL och RFFS 1988:2 som ges möjlighet att infordra beslutsunderlag i form av läkarintyg och utlåtanden m.m. som behövs för att beslut skall kunna fattas om rätten till sjukpenning. Om den försäkrade vägrar att genomgå den begärda undersökningen, kan ersättning enligt AFL i vissa fall dras in eller sättas ned med stöd av 20 kap. 3 § AFL. Som tidigare nämnts, är det av stor vikt att det sker en noggrann bedömning i början av varje sjukfall. Den första bedömningen avser som regel sjukpenningrätten. T.ex. skall en bedömning göras av om den uppgivna sjukdomen eller diagnosen försäkringsrättsligt är att betrakta som sjukdom eller inte. Vidare skall en bedömning göras av om sjukdomen föranleder att arbetsförmågan är nedsatt och, om så är fallet, om hel eller partiell nedsättning föreligger. Det är som avgör om och i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt. Därvid utgör läkarintyget respektive läkarutlåtandet bara ett av flera underlag för detta beslut. I praktiken fungerar det emellertid oftast så att läkarintyget och läkarutlåtandet har ett sådant starkt bevisvärde att den enskilde handläggaren har små möjligheter att vare sig ifrågasätta intyget eller utlåtandet och ännu mindre besluta att detta inte i tillräcklig grad styrker rätten till sjukpenning. Detta kan bero på att den behandlande läkarens sjukskrivning av hävd oftast inte kan eller i vart fall inte bör ifrågasättas, på den mängd intyg och utlåtanden som - trots sjuklöneperiodens införande - passerar en handläggare och på den tidspress som handläggaren kan känna eftersom den försäkrade väntar på utbetalning av sjukpenning. Enligt gällande praxis skall det vara fråga om stora brister i ett läkarintyg respektive läkarutlåtande för att ett beslut om att inte bevilja respektive att dra in eller sätta ned sjukpenning för en försäkrad skall stå fast vid domstolsprövning. En vanlig motivering till att domstolen ger den försäkrade rätt är att det saknas anledning att ifrågasätta den behandlande läkarens bedömning av arbetsförmågan. Att försäkringkassan ifrågasätter ett intyg kan dock bero på att det är utfärdat av en läkare där erfarenhet av läkaren i fråga ger anledning till tvivel om läkarintygets eller läkarutlåtandets tillförlitlighet. Detta kan emellertid vara svårt att hävda i en domstolsprocess. I och med att en sjukskrivning redan har pågått kan det vara svårt att styrka att en person inte längre uppfyller villkoren för sjukpenning. Den behandlande läkaren kan ha svårt att värja sig mot den försäkrades önskemål om fortsatt sjukskrivning och den enskilde tjänstemannen hos har små möjligheter att motivera varför sjukskrivningsrätten plötsligt bör ifrågasättas. Det fria läkarvalet gör också att den försäkrade kan uppsöka en annan läkare om den behandlande läkaren ifrågasätter fortsatt sjukskrivning. har i sina allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning utförligt redovisat hur sjukskrivningar bör ske men också farorna med felaktiga sjukskrivningar. Undersökningar som har gjorts av ett flertal försäkringskassor visar - trots allmänna råd - att utfärdade läkarintyg i stor omfattning är ofullständiga. Även längden av sjukskrivningsperioderna kan i många fall ifrågasättas. Det finns anledning att tro att behandlande läkare inte alla gånger bedömer patientens sjukdom i förhållande till det arbete som patienten har utan i stället enbart ser till hur som läkningsprocessen rent medicinskt tar. Det kan även befaras att enskilda läkare inte alltid inser den negativa effekt som en felaktig eller onödig sjukskrivning kan få för patienten genom den passivisering som lätt kan bli följden härav. Det förekommer också att enskilda läkare vid sjukskrivning tar hänsyn till andra omständigheter än sjukdomen. Sjukskrivning är emellertid inte någon bra lösning på sociala eller ekonomiska problem. Tvärtemot kan problemen förstärkas och den försäkrade tvingas in i en sjukroll som kan vara svår att ta sig ur. En stor andel av sjukskrivningarna beror på besvär i rörelseorganen. En passiv sjukskrivning på heltid kan i sådana fall motverka en tidig återgång i arbete. I dessa fall finns det som regel skäl för hel sjukskrivning medan de akuta symptomen försvinner. Vid en mer nogrann prövning kan det visa sig att en sjukskrivning på deltid innebär att den passivisering som kan bli följden av en sjukskrivning på heltid inte inträffar. Regeringen anser mot bakgrund av vad som har anförts att bör ges en klart uttalad möjlighet att som en förutsättning för att fortsatt sjukpenning skall komma i fråga, kräva att den försäkrade genomgår komplette- rande undersökning eller utredning hos annan sjukvårdsenhet när som helst i ett sjukfall. Det gäller t.ex. vid tveksamhet om en viss diagnos, när läkarutlåtandet från den försäkrades behandlande läkare inte innehåller uppgift om behovet av rehabilitering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd, beräknad återstående sjukdomstid eller då kassan av något annat skäl anser att det medicinska underlaget är otill- räckligt för att beslut skall kunna fattas i den aktuella ersättningsfrågan. En noggrann prövning av om medbedömning skall ske, bör alltid göras i de fall det saknas en "objektiv" diagnos. Ersättningen bör kunna dras in eller sättas ned enligt 20 kap. 3 § AFL som en följd av underlåtelse att genomgå undersökning eller utredning. Frågan om det finns skäl att ifrågasätta den behandlande läkarens bedömning av arbetsförmågan eller inte kommer därmed att sakna betydelse för prövningen av rätten till ersättning när den försäkrade underlåter att genomgå kompletterande undersökning eller utredning som av kassan bedömts vara nödvändig. En kompletterande utredning skall i första hand komma till användning för att en mer fullständig bedömning av den försäkrades funktionsnedsättning skall kunna göras. I vissa undantagsfall bör dock sådan utredning kunna vara aktuell även för att bedöma arbetsoförmågan. Regler om detta bör tas in i en ny 3 kap. 8 a § AFL. I början av ett sjukfall bör en kompletterande utredning inrikta sig på om sjukpenningrätt föreligger eller inte. I de fall sjukpenningrätten är styrkt, löper sjukfallet till dess det finns anledning att på nytt ta ställning till rätten till sjukpenning eller att undersöka möjligheterna till rehabilite- ringsinsatser. Något hinder för att bedöma behovet av och möjligheterna till rehabilitering i ett tidigt skede i sjukfallet finns dock inte. Även vid denna bedömning bör kompletterande utredning vara ett instrument som kan användas för att få en så allsidig belysning som möjligt av rehabiliteringsbehov och de insatser som kan behöva vidtas. Det är således inte nödvändigt att kompletterande medicinsk utredning vad gäller sjukpenningrätten och rehabiliteringsinsatserna sker . kan det dock vara både praktiskt och självklart att utredningen omfattar båda frågorna. En kompletterande utredning behöver inte heller nödvändigtvis avse endast förnyad medicinsk bedömning utan kan också utgöras av arbetsträning eller att den försäkrade får genomgå rehabiliteringsutredning vid ett rehabiliteringscenter. Som regel bör en kompletterande utredning innebära att den försäkrade av kassan remitteras till en av kassan vald sjukvårdsenhet. Det kan t.ex. vara lämpligt att använda sig av de diagnostiska centra som finns för att bedöma en försäkrads funktionsnedsättning och arbetsoförmåga samt vilka lämpliga rehabiliteringsinsatser som kan vidtas. bör stå för den försäkrades kostnader i samband med en kompletterande utredning. Sådana kostnader kan t.ex. vara avgifter för läkarundersökning, läkarutlåtande och vistelse vid rehabiliteringscenter. För att reglerna om kompletterande utredning skall kunna fungera, krävs att den får en sådan utformning att den inte endast fungerar som en "parallell" till behandlande läkarens intyg. Möjligheten till kompletterande utredning bör finnas med som ett naturligt led under sjukskrivningen. Regeringen delar den uppfattning som framförts av Länsrätten i län att åtgärderna bör anses ingå i handläggning av ärendet och därför bör vara överklagbara först i samband med beslutet om indragning eller nedsättning av sjukpenningen. Regeringen anser vidare att sanktioner mot en försäkrad som ställer sig avvisande till att medverka i en kompletterande undersökning måste hanteras med varsamhet. Den försäkrade befinner sig ofta i en utsatt situation och det bör därför ankomma på att verka för att den försäkrade förstår behovet av kompletterande undersökning och vill medverka. Regeringens förslag innebär bl.a. att det faktiska ansvaret att bedöma rätten till ersättning från socialförsäkringen i högre grad läggs på som därvid också får klart uttalade möjligheter att ställa krav på den försäkrades medverkan vid kompletterande utredning. Regeringen vill understryka att detta ansvar inte på något sätt skall påverka den enskildes möjlighet och rätt att själv bestämma vilken läkare han vill vända sig till för att få vård och i övrigt frågor som rör den enskildes hälsa. Regeringen har i årets budgetproposition (prop. 1994/95:100, bil. 6) anfört att ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården har varit att stärka patientens och medborgarens ställning, bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom t.ex. primärvården. Åtgärder har också vidtagits för att öka vårdens tillgänglighet, genom bla. Regeringen har också i de ändrade direktiven till kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) uppdragit åt kommittén att överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i vården. Uppdraget skall vara slutfört . ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: Benämningen förtroendeläkare resp.| |förtroendetandläkare ändras till försäkringsläkare resp.| | | |försäkringstandläkare. Arbetsgruppens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag Remissinstanserna: Endast några få instanser yttrar sig om benämningen försäkringsläkare. De är alla positiva till förslaget. Skälen för regeringens förslag: Enligt 18 kap. 12 § AFL skall det hos den allmänna finnas en eller flera förtroendeläkare. Dessa skall biträda kassan i frågor som kräver medicinsk sakkunskap samt verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är verksamma inom dess område. Förtroendeläkaren är en av anställd tjänsteman och står vad beträffar dessa arbetsuppgifter inte under tillsyn. Hos har förtroendeläkaren en rådgivande funktion i medicinska frågor. Förtroendeläkaren tar inte ställning i frågor om rätt till ersättning. Sådana beslut fattas av kassans handläggande tjänstemän eller av en socialförsäkringsnämnd. Förtroendeläkaren undersöker inte själv den försäkrade, utan den medicinska bedömningen grundar sig på den behandlande läkarens uppgifter i intyg och utlåtanden. På det sättet störs inte förhållandet mellan den försäkrade och dennes läkare och inte heller försvåras samarbetet mellan förtroendeläkaren och den behandlande läkaren. När det gäller enskilda rehabiliteringsärenden består förtroendeläkarens insats bl.a. i att hjälpa tjänstemän med bedömningar av försäkrades möjligheter till rehabilitering och då också med att göra urval och prioriteringar. Det innebär att förtroendeläkarens medverkan är viktig i arbetet med att uppmärksamma de grupper som löper risk att bli långtidssjukskrivna. Det kan t.ex. gälla försäkrade som utför arbetsuppgifter som ofta orsakar sjukdom eller skada. Samarbete bör då ske med berörd företagshälsovård. Förtroendeläkaren har även en viktig roll i kassans utåtriktade arbete genom att delta i information till och diskussioner med läkare och annan personal inom hälso- och sjukvården. En viktig uppgift för förtroendeläkaren är vidare att medverka i utbildningen av tjänstemän och socialförsäkringsnämndernas ledamöter i medicinska frågor samt att medverka i försäkringskassornas utbildning av läkare i försäkringsmedicin. Förtroendeläkarens roll har diskuterats . Bl.a. har framförts från försäkrade att det är svårt att förstå hur en läkare kan uttala sig om deras sjukdom, symptom och arbetsförmåga utan att ha undersökt dem eller ens talat med dem. Regeringen anser att förtroendeläkarens roll behöver tydliggöras och stärkas på ett sådant sätt att det klart framgår att denne är expert och rådgivare i medicinska frågor som skall bedöma den försäkrades medicinska situation utifrån det medicinska underlag som har tillgång till. Förtroendeläkaren skall inte själv undersöka eller behandla den försäkrade. Förtroendeläkaren bör också vid behov och därvid med beaktande av reglerna om serviceskyldighet i förvaltningslagen (1986:223) - framförallt i de fall den försäkrade begär detta - delta i information till den försäkrade om varför på grund av medicinska skäl bedömt arbetsförmågan och därmed rätten till ersättning på ett annat sätt än vad den behandlande läkaren gjort. Det bör dock noteras att förvaltningslagens bestämmelser om myndigheters serviceskyldighet inte ger någon ovillkorlig rätt för den enskilde att själv bestämma vem han eller hon skall diskutera sitt ärende med. Det är myndigheten själv som avgör vem inom myndigheten som skall fullgöra serviceskyldigheten gentemot den enskilde. Om finner det lämpligt att förtroendeläkaren träffar och informerar en enskild om sin och kassans ställningstagande till behandlande läkares bedömning och rätten till ersättning bör också beslutande tjänsteman eller, då det rör sig om beslut i socialförsäkringsnämnd, den tjänsteman som känner den enskildes ärende, delta. Eftersom informationen och diskussionen rör sig om ett beslut enligt lagen om allmän försäkring där grunden för beslutet innehåller fler komponenter än de medicinska är det en fördel om både kassans medicinska rådgivare och expert och en tjänsteman som är försäkringsexpert deltar i mötet med den enskilde. har (prop. 1993/94:150, bil 5, bet. 1993/94:FiU20, rskr. 1993/94:454) beslutat att ställa ytterligare medel till försäkringskassornas förfogande i syfte att förstärka förtroendeläkarnas insatser i ärenden rörande sjukpenning och rehabilitering samt inför prövning av förtidspension samt efterkontroll i förtidspensionsärenden. Medlen beräknades tillföra försäkrings- kassorna ca 300 halvtidsanställda förtroendeläkare. Av beslut framgår även att RFV förutsätts noga följa upp förtroendeläkarverksamheten hos försäkringskassorna. Enligt vad regeringen erfarit pågår en omfattande nyrekrytering av förtroendeläkare till försäkringskassorna. Regeringen har i avsnitt 4.6 lagt fram förslag om att förtroendeläkare skall medverka i en fördjupad bedömning av sjukpenningrätten och reha- biliteringsbehoven efter fyra veckors sjukskrivning. Med hänvisning till att nuvarande benämning förtroendeläkare resp. förtroendetandläkare kan anses ändamålsenlig, föreslår regeringen att benämningarna ändras till försäkringsläkare resp. försäkringstandläkare. Förslaget innebär ändring i 18 kap. 12 § AFL. ------------------------------------------------------- |Regeringens förslag: De nuvarande särreglerna för | |personer som är eller äldre vad gäller rätten till| |förtidspension skall avskaffas. | ------------------------------------------------------- Arbetsgruppens förslag: I promemorian har arbetsgruppen föreslagit att förtidspensioneringen renodlas till att ge ersättning vid nedsatt arbetsförmåga på grund av medicinska faktorer. Som en del av denna renodling har arbetsgruppen bl.a. föreslagit att de nuvarande särreglerna för personer som är eller äldre skall avvecklas. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är negativa till äldrereglernas avskaffande. LO, Arbetslöshetskassornas samorganisation, TCO, , PRO och LRF menar att det inte är rimligt att samma krav skall gälla för den som är som för yngre. FÖD anser att ett avskaffande av äldrereglerna kräver en ytterligare analys av konsekvenserna för berörda försäkrade och av de alternativ till försörjning som står dessa till buds. Domstolen menar att övergångsreglernas utformning också måste utredas innan ställning kan tas till förslaget. anser att äldrereglerna skall bestå i avvaktan på att ett nytt regelverk för förtidspensioneringen beslutas med anledning av reformeringen av ålderspensioneringen och de förslag som kommer att läggas av Sjuk- och arbetsskadeberedningen. AMS påpekar att om äldrereglerna avskaffas kan ytterligare ansvarsområden inte läggas på arbetsmarknadspolitiken i den rådande ekonomiska situationen. Två instanser är positiva till förslaget, nämligen Länsrätten i län och RFV. RFV anser att förslaget ligger i linje med den föreslagna renodlingen av sjukförsäkringen och förtidspensioneringen. Skälen för regeringens förslag: I 7 och 13 kap. AFL föreskrivs att rätt till förtidspension tillkommer en försäkrad om arbetsförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är varaktigt nedsatt med minst en fjärdedel. Kan ned- sättningen av arbetsförmågan inte anses varaktig men kan den antas bestå avsevärd tid, har den försäkrade i stället rätt till sjukbidrag. Denna förmån är begränsad till men i övrigt gäller samma regler som för förtidspension. Enligt nuvarande regler skall bedömningen, i fråga om försäkrad som fyllt , främst avse hans förmåga och möjlighet att bereda sig fortsatt inkomst genom sådant arbete som han tidigare utfört eller genom annat för honom tillgängligt lämpligt arbete. har antalet förtidspensionärer ökat. En sådan ökning kan delvis förväntas i takt med att befolkningen växer. Det är dock så att även andelen förtidspensionärer bland befolkningen i förvärvsaktiv ålder har stigit kraftigt. uppbar av befolkningen i förvärvsaktiv ålder förtidspension eller sjukbidrag. hade motsvarande andel stigit till . Även antalet sysselsatta per förtidspensionär har trendmässigt sjunkit från ca 25 till ca 10.