prop · GI03194 · 1995-01-01 00:00:00 — Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) bör inte ändras för att förbättra möjligheterna för intagna inom kriminalvården att få psykiatrisk vård, utan frågan bör kunna lösas genom frivilliga överens- kommelser mellan landstingen. Skälen för regeringens bedömning: I utvärdering redovisas en undersökning av omfattningen när det gäller psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården. I denna undersökning redovisas att antalet dagar som intagna i kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har ökat under /93 jämfört med /92. Under /92 vårdades intagna i kriminalvården total på allmänt sjukhus, varav avsåg psykiatrisk vård. /93 har antalet vårddagar i psykiatrisk slutenvård uppgått till 6 777. Detta motsvarar ca 19 vårdplatser . anger i sin utvärdering att vården av dem som är intagna i kriminalvården till viss del har skett vid enheter, trots att rättspsykiatrisk vård av ifrågavarande patienter endast får ges vid landstingsdrivna vårdenheter som regeringen har godkänt. för inventering vårdades sju patienter vid . framhåller att det är viktigt att i kriminalvårdsarbetet noga skilja på psykiatriskt vårdbehov och vårdefterfrågan. Den senare är vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov. anger att intagna, t.ex. personlighetsstörda, har behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk specialistvård. Bedömningar i enskilda fall förutsätter att kriminalvården har tillgång till psykiatrisk kompetens. anger att det är angeläget att överenskommelser träffas lokalt mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården om psykiatriska konsult- och vårdinsatser. Ett fungerande samarbete med psykiatrin förutsätter att kriminalvårdsanstalterna kan anlita sektorspsykiatrin på den ort där en anstalt är belägen för psykiatriska bedömningar och ställningstagande till vårdbehov. föreslår att landstingens vård- och planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen. Enligt skapar en viss kategori intagna som är psykiskt störda särskilda problem vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med personlighetsstörningar som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva handlingar. skulle många av dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att sluten psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart inom psykiatrin och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös. föreslår att s.k. stödavdelningar inrättas för personlighetsstörda. Till dessa avdelningar bör rekryteras personal med mentalskötarutbildning. Dessutom bör det på en sådan avdelning finnas tillgång till psykologiskt stöd åt intagna och personal. föreslår att kriminalvårdens personal bör ges bättre kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är utformad. Anstalterna bör kunna anlita vårdanknutna psykiatriker för att bedöma de intagnas psykiska tillstånd. Samtliga remissinstanser som yttrar sig i denna del är positiva till förslaget att inrätta särskilda stödavdelningar. Flera remissinstanser påpekar vikten av att dessa avdelningar inte används som alternativ till psykiatrisk sjukhusvård. Remissinstanserna är också positiva till förslagen om att öka kriminalvårdens kompetens. anser vidare att de problem som finns när det gäller den psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas genom att det mellan kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen skall svara för den psykiatriska vården. Utredningen föreslår att det i HSL skall anges att skall erbjuda psykiatrisk vård åt intagen i kriminal- vårdsanstalt, som är belägen inom upptagningsområde, och att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård även skall beakta behovet av sådan vård. Detta skulle innebära att den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, oberoende av hemvist, får även andra vårdinsatser än de som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslår utredningen att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och landstingen knyts till en viss vårdinrättning. Huvuddelen av remissinstanserna är negativa eller tveksamma till den föreslagna ändringen i HSL, framför allt mot bakgrund av lagens karaktär av ramlag. Till de remissinstanser som är positiva till den föreslagna ändringen hör och . Några remissinstanser ifråga- sätter om inte bestämmelsen istället bör tas in i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Flera remissinstanser anser att frågan i stället borde lösas genom frivilliga överenskommelser mellan landstingen. Däremot är remissinstanserna positiva till förslaget om att varje anstalt skulle knytas till en viss sjukvårdsinrättning. Förbättrad tillgång till psykiatrisk vård för intagna inom kriminalvården Diagnosen som dominerar bland intagna med psykiska problem är per- sonlighetsstörning. De intagna med personlighetsstörningar är i många fall utagerande med förhöjd aggressivitet m.m. Denna grupp far i regel själva illa av den tid de tillbringar i fängelse och de stör också ofta andra intagna. När psykiatrisk slutenvård inte blir aktuell bör dessa intagna ges erforderlig hjälp och stöd inom kriminalvården. har börjat inrätta stödavdelningar i enlighet med förslag. Enligt regeringens bedömning är inrättandet av stödavdelningar för intagna med exempelvis personlighetsstörningar ett viktigt steg för att förbättra dessa intagnas möjligheter till ett adekvat omhändertagande. Regeringen har därför i budgetpropositionen uttalat att den stöder denna utveckling. 1994/95:100, bil.1, sid 65 f. och bil.5, sid 245 ff). Det är dock viktigt att framhålla att inrättande av stödavdelningar inte får innebära att sjukvårdshuvudmännen i mindre utsträckning ser till kriminalvårdens behov av psykiatrisk vård. Som situationen ser ut kan man inte utesluta att kriminalvården i vissa fall har alltför stora förväntningar på vad psykiatrin har möjlighet att utföra med tillgängliga behandlingsmetoder. Det är därför angeläget att öka informations- och utbildningsinsatserna till kriminalvården om vad psykiatrin har möjlighet att göra för intagna med psykiska besvär. Regeringen anser att hälso- och sjukvården bör förbättra sitt bemötande och omhändertagande av intagna från kriminalvården. Vi anser att Fängelse- utredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt - genom avtal mellan och kriminalvården - skall knytas till en viss sjukvårdsinrättning, bör kunna skapa bättre förutsättningar för intagna att erhålla psykiatrisk vård. I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det måste finnas tillräckligt många sjukhusavdelningar som är godkända för rättspsykiatrisk vård av bl.a. intagna i kriminalvårdsanstalt. Det är därför viktigt att sjukvårdshuvudmännen anpassar sina vårdenheter så att dessa blir säkerhets- mässigt godtagbara. I avsnitt 7.2 har vi redogjort för hur fler vårdinrättningar skall kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård till intagna inom kriminalvården. Den landstingsanknutna psykiatrin bör inte bara utveckla säkerheten utan även sin kompetens och sina möjligheter i övrigt att ge bra psykiatrisk vård till intagna inom kriminalvården. Regeringen har också understrukit vikten av detta i budgetpropositionen (prop. 1994/95:100, bil.5, sid 245 ff) föreslår i sin utvärdering att landstingens vård- och planeringsansvar enligt HSL bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen. Detta skulle, såsom har föreslagit, betyda att det i HSL skulle föreskrivas att skall erbjuda psykiatrisk vård åt de intagna i kriminalvårdsanstalt som är belägen inom upptagningsområde. Vistelselandstinget skulle med dessa regler vara skyldigt att ge vård oberoende av om det träffas en överenskommelse om detta med patientens hemlandsting. I HSL är utgångspunkten för ansvar att de personer som är bosatta inom skall erbjudas en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen i området. Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård skall erbjuda sådan vård. Ett landsting skall också i andra fall få erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Av detta framgår att HSL med nuvarande utformning ger goda förutsättningar för att även intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas utanför sitt hemlandsting skall kunna erhålla god hälso- och sjukvård. Det finns således inget i lagstiftningen som hindrar att ett annat landsting än hemortslandstinget tillhandahåller psykiatrisk vård till kriminalvårdens intagna. De svårigheter som har konstaterats när det gäller möjligheterna för intagna i kriminalvården att erhålla psykiatrisk vård i andra landsting än hemlandstinget torde enligt regeringens mening snarare bero på brister i tillämpningen av HSL än på utformningen av lagstiftningen. I likhet med huvuddelen av de remissinstanser som har yttrat sig över förslag anser regeringen vidare att en bestämmelse av den art som föreslagits inte stämmer med HSL:s karaktär av ramlag. Regeringen förslår därför inte nu några lagändringar för att förbättra möjligheterna för intagna i kriminalvårdsanstalt att erhålla psykiatrisk vård. Som flera remissinstanser framhållit bör det istället finnas förutsättningar att lösa frågan genom frivilliga överenskommelser mellan lands- tingen. Enligt regeringens mening bör vidare i sin tillsynsverksamhet uppmärksamma tillämpningen av HSL när det gäller att tillgodose psykiskt störda intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk vård. Skulle dessa åtgärder inte leda till önskat resultat får frågan om lagändring tas upp på nytt. Regeringen har gett i uppdrag att genomföra en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatrisk vården. Styrelsen skall inom ramen för denna översyn bl.a. beskriva och avgränsa den specialiserade psykiatrins uppgifter i förhållande till den vård och det stöd som ges inom andra verksamheter, t.ex. primärvård, socialtjänst och kriminalvård. Genom en sådan avgränsning skapas enligt vår mening ökade förutsättningar för att klarlägga ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och kriminalvården. Vi anser att ett sådant klarläggande bör förbättra möjligheterna för fängelsedömda att få psykiatrisk vård och stöd. Inom översynen skall även kvaliteten i psykiatriska behandlingsmetoder inom det rättspsykiatriska området bedömas. I detta sammanhang bör enligt uppdraget sär- skilt uppmärksammas behandlingsmetoder för personer som gjort sig skyldiga till grova våldsbrott och sexualbrott. Regeringen vill avslutningsvis erinra om att hälso- och sjukvården också har ansvar för att ge erforderlig psykiatrisk vård till personer som vårdas med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). 8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård m.m. Regeringens bedömning: En parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall i första hand behandla frågan om syftet med lagstiftningen har uppnåtts. Vidare skall kommittén uppmärksamma problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Inom ramen för utredningens arbete skall en redaktionell översyn av lagstiftningen genomföras för att öka tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av lagstiftningen. Skälen för regeringens bedömning: Det övergripande syftet med den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. I propositionen (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. förklarades att syftet med de regler som föreslogs var att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med sådan vård skulle enligt propositionen vara att se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former. Samhällsskyddet skulle beaktas men inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV. Ett viktigt inslag i lagstiftningen är ökad rättslig kontroll över tvångs- vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsade vårdtider. En närmare reglering föreslogs beträffande den tvångsanvändning som får ske under vården. Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård behölls men föreslogs bli begränsad till fall då en patient kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall följas av en rättslig prövning. I propositionen framhölls också att skyddet för andra personer särskilt skall beaktas i fråga om psykiskt störda som har begått t.ex. allvarliga våldsbrott. Den nya lagstiftningen tar således sikte på att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder skall minska. Vidare skall den tid som en patient vårdas enligt LPT förkortas. När det gäller konvertering från frivillig vård till tvångsvård skall användningen av denna minska. Ett viktigt syfte med LRV är att skyddet för andra personer, det s.k. samhällskyddet, skall stärkas. Som framgår av tidigare avsnitt har haft i uppdrag att utvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Detta uppdrag slutrapporterades . Av styrelsens rapport framgår bl.a. att syftet med lagstiftningen i stor utsträckning har uppnåtts. Detta gäller dock inte användningen av konvertering samt användningen av tvångsåtgärder vid tvångsvård. framhåller emellertid att den tid som har stått till buds för utvärderingen inte har gett underlag för att bedöma lagstiftningens effekter fullt ut. Utredningen om vissa straffrättsliga frågor (dir. 1994:39) Regeringen tillkallade en särskild utredare för att utreda vissa frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall överväga bl.a. om regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser bedömningen av gärningar som någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av allvarlig psykisk störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat i utan egen skuld. Utredaren skall också pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt bör konstrueras på något annat sätt och i så fall föreslå en lämplig ordning. Av direktiven framgår att det enligt (BrB) inte föreligger något hinder mot att fälla den som begått brott under påverkan av allvarlig psykisk störning till ansvar. Enligt 30 kap. 6 § BrB får den psykiskt störde emellertid inte dömas till fängelse. överlämnas han i stället till rättpsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § BrB. Den som är tillfälligt sinnesförvirrad utan egen skuld går emellertid normalt fri från ansvar. Det är en omdiskuterad fråga om detta följer av den allmänna uppsåtsregleringen eller om det rör sig om en oskriven ansvarsfrihetsregel. Den ordning som gäller på området är enligt utredningsdirektiven behäftad med flera svagheter. En svaghet är att det är ologiskt att den som är mera permanent förvirrad ofta fälls till ansvar för brott medan den tillfälligt sinnesförvirrade, om han inte har någon skuld till förvirringen, går fri från ansvar. Vidare stämmer det dåligt med legalitetsprincipen att det straffrättsliga ansvaret för tillfälligt sinnesförvirrade är oreglerat. Det är också ibland förenat med svårigheter att göra en sådan bedömning av den psykiskt stördes uppsåt som fordras för att han skall kunna dömas för uppsåtligt brott. I direktiven anges att verkningarna av reform när det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna måste beaktas. Utredaren skall därvid belysa det nuvarande regelsystemets effekter för bedömning av uppsåtsfrågan vid brott som någon begått under påverkan av psykisk störning. Utredaren skall överväga vilka åtgärder som kan komma i fråga för att skapa en ordning, när det gäller brott som har begåtts av personer som varit tillfälligt sinnesförvirrade utan egen skuld eller drabbade av en allvarlig psykisk störning, som tillgodoser de krav på lagstöd som legalitetsprincipen ställer upp som den leder till ett logiskt och ändamålsenligt resultat i olika situationer. Utgångspunkten för övervägandena skall vara att tillfälliga och permanenta förvirringstillstånd principiellt bör behandlas på samma sätt i ansvarshänseende. Utredningen skall också ta upp den straffrättsliga problematiken kring självförvållad berusning. Uppdraget skall redovisas . En parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall behandla frågan om syftet med lagstiftningen har uppnåtts. I första hand innebär detta att utredningen skall analysera användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering. Vidare skall bedömas hur rättssäkerheten har påverkats av lagstiftningen. Kommittén skall särskilt analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. I detta sammanhang skall tillämpningen av reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång studeras. Om analysen visar att det behövs regeländringar för att ytterligare stärka samhällsskyddet skall förslag till sådana åtgärder lämnas. I den offentliga debatten har behandlats frågor som avser tillämpningen av nuvarande lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och angränsande regler vid rättpsykiatriska undersökningar. Det har framförts synpunkter på att gällande lagstiftning innehåller svagheter som kan leda till att personer som begått grova våldsbrott under tillfällig sinnesförvirring kan dömas till straff som framstår som alltför lindriga i förhållande till brottets art. Regeringen anser att denna fråga och andra frågor som till övervägande del är att hänföra till det straffrättsliga området, inte ligger inom denna utrednings uppdrag. i detta avsnitt har redovisats vissa delar av direktiven till utredningen om vissa straffrättsliga frågor. Denna utredning har således i uppdrag att upp- märksamma bl.a. frågor som är av straffrättslig natur och som har beröringspunkter med lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Som framgår av direktiven skall utredningen överväga bl.a. frågor avseende bedömningen av gärningar som någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av all- varlig psykisk störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat i utan egen skuld. I avsnitt 6 redovisas att det i vissa fall kan finnas behov av att stöd- personerna ges ökade möjligheter att erhålla information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten. Regeringen anser att det bör utredas hur informationslämnandet från hälso- och sjukvården till stödpersonerna skulle kunna förbättras för att underlätta arbetet. I analysen skall särskilt beaktas gällande sekretessregler. Om utredaren bedömer att det krävs ändringar i nuvarande regler för att underlätta överföringen av informationen till stödpersonerna skall sådana förslag lämnas. har konstaterat att lagstiftningen i vissa avseenden är svåröverskådlig vilket leder till vissa tillämpningssvårigheter. Inom ramen för kommitténs arbete bör därför en redaktionell översyn av lagstiftningen genomföras för att öka tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av lagstiftningen. Regeringen har uppmärksammats på vissa frågeställningar som gäller vårdavgift för rättspsykiatrisk vård. Vi anser att utredningen skall beskriva och analysera de principer och regler m.m. som gäller patientens betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård. Vidare skall kommittén bedöma om dessa regler kan anses vara skäliga. I analysen bör särskilt beaktas ifrågavarande patienters ekonomiska förutsättningar i allmänhet och förhållandet att rättspsykiatrisk vård är en brottspåföljd. Denna del av uppdraget skall slutredovisas . erhåller i samband med sin uppföljnings- och tillsyns- verksamhet viktiga erfarenheter av frivillig psykiatrisk vård och psykiatrisk tvångsvård. Styrelsen har dessutom i uppdrag att genomföra en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Som nämnts tidigare ingår i detta uppdrag att analysera innehållet även inom den rättspsykiatriska vården. Mot bl.a. denna bakgrund är det enligt vår mening väsentligt att kommittén under utredningsarbetet samråder med . Samråd under utredningsarbetet skall också ske med , , , , , , samt Intresseföreningar för schizofreni. Utredningen skall redovisa sitt uppdrag . 9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning 8 § Den allmänna bakgrunden till den ändrade lydelsen av bestämmelsen framgår av avsnitt 7.1. Ändringen avser att tydliggöra sjukvårdshuvudmännens redan nu gällande ansvar för vården efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning i de fall ett vårdbehov föreligger. Syftet med bestämmelsen i första stycket andra meningen är således att den misstänkte inte skall behöva föras tillbaka till häktet efter avslutad undersökning, om han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård. Den som är häktad och genomgår eller som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning skall kunna ges psykiatrisk tvångsvård - rättspsykiatrisk vård - eller psykiatrisk vård i frivilliga former vid undersökningsenheten, om denna hör till hälso- och sjukvården. I de fall undersökningsenheten drivs av staten kan dock den häktade ges rättspsykiatrisk vård på enheten endast som undersökningen pågår, jämför 6 § andra stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Avsikten är således att den häktade när undersökningen har avslutats skall föras över till hälso- och sjukvården främst om han är i behov av fortsatt psykiatrisk tvångsvård, men även om han behöver psykiatrisk vård i frivilliga former om sådan vård inte lämpligen kan ges på häktet, jämför prop. 1990/91:58 bil.2 s. 554. Motsvarande gäller naturligtvis om den häktade är i behov av kvalificerad somatisk vård. 9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård 10 a § Regeringen har uttalat att det är angeläget att stärka samhällsskyddet i den rättspsykiatriska vården, se avsnitt 5. Detta gäller i synnerhet regleringen för s.k. frigång för patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV - med föreskrift om särskild utskrivningsprövning. Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område men utanför sin vårdavdelning. Frigång avgörs av chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen, jämför 8 § första stycket LRV. Enligt den nya bestämmelsen krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område för en patient som har föreskrift om särskild utskrivningsprövning att chefsöverläkaren har erhållit medgivande av länsrätten att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar ytterst till att garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en patient bör ges möjlighet till frigång. Det är angeläget att det vid länsrättens prövning blir allsidigt belyst att vårdinrättningen har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättningar för sådan frigång. Patienten har inte någon laglig rätt att initiera frågan om frigång och är således inte part i ett mål enligt 10 a §. Det bör framhållas att patienten inte heller har någon på LRV grundad rätt att få chefsöverläkarens beslut att vägra honom frigång överprövat. Enligt andra stycket skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått, jämför 10 § LRV. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga att en patient avviker under frigång.