prop · GI03148 · 1995-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna: Av det 30-tal remissinstanser som uttalat sig instämmer en majoritet i utredningens förslag. Ett par instanser har dock framfört avvikande synpunkter. Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lagstiftning får ingrepp på en levande person för donation av organ endast ske om personen lämnat skriftligt samtycke. Ett ingrepp på en levande person som ska donera organ eller vävnad skiljer sig väsentligt från vanliga sjukvårdsåtgärder. Ingreppet är inte ett led i behandlingen av den person som ingreppet görs på och det främjar inte den personens hälsa utan görs i mottagarens intresse. Innan samtycke lämnas skall, enligt lagen, den tilltänkte givaren ha blivit upplyst om riskerna med ingreppet och annat som kan vara av betydelse för det beslut som han skall fatta. Vid ett möte i regi enades de europeiska hälso- och sjukvårdsministrarna om vissa riktlinjer för det fortsatta samarbetet i fråga om transplantationer. Enligt dessa riktlinjer bör användning av organ från levande begränsas och om möjligt efter hand upphöra. Endast förnyelsebart material, exempelvis hud och benmärg, bör normalt få tas från en levande donator. En njure får dock, enligt dessa riktlinjer, tas från en genetiskt eller på annat sätt närstående givare om någon alternativ behandlingsmetod inte kan användas eller om något lämpligt organ från en avliden inte finns tillgängligt eller om användning av organ från levande personer är avsevärt mera förmånlig för mottagaren än användning av organ från avlidna. Ytterligare en förutsättning är att organ tas från en vuxen som har förmåga att fritt lämna sitt samtycke. För att en person skall kunna ta ställning till om han är villig att donera organ måste han ha möjlighet att bedöma de konsekvenser en organdonation för med sig. Det kan gälla ingreppets konsekvenser , t.ex. vilka risker själva ingreppet för med sig och vad förlusten av exempelvis en njure kan få för följder längre fram i livet. Av betydelse för beslutet är naturligtvis också de positiva effekterna för mottagaren och de psykologiska fördelar som detta kan innebära för donatorn. Vi kan inte se några situationer där det skulle kunna komma i fråga att ta organ från en vuxen rättskapabel person utan dennes aktiva och informerade samtycke. Självbestämmandeprincipen måste i ett sådant fall få råda oinskränkt. Den väger avsevärt tyngre än andra intressen. Informerat samtycke måste vara ett krav. Ett ytterligare krav är att ingreppet inte får innebära oacceptabla risker för donatorn. Vilka risker ett ingrepp för med sig är beroende av vad slags organ eller vävnad det gäller. Riskerna hänger också samman med om det gäller förnyelsebar vävnad som exempelvis blod, benmärg eller hud eller om det gäller ett organ som inte återbildas, exempelvis njure. I Svergie sker av alla njurtransplantationer genom donation från levande, ofta besläktade givare. har det förekommit att man som alternativ till att använda en hel bukspottkörtel eller en hel lever från en avliden obesläktad givare prövat möjligheten att använda en mindre del av ett sådant organ från en levande anhörig donator. I har detta i några fall gjorts med bukspottkörtel. Det förekommer även att hud och ben tas från levande personer för transplantation. De fysiska riskerna för den som donerar en njure är statistiskt sett ganska små. Givarens oro är dock en psykologisk realitet som man måste ta hänsyn till. Mot nackdelarna får vägas de fördelar som användningen av levande kan ha. Medicinskt finns det ibland fördelar med att använda njurar från levande besläktade givare jämfört med njurar från avlidna, i vart fall om givaren är ett s.k. HLA-identiskt syskon. Behovet av immunosuppressiv behandling blir mindre och organöverlevnaden bättre när njuren kommit från en biologiskt besläktad människa än från en avliden. En annan aspekt på donation från levande är de psykologiska mekanismer som hänger samman med donation till en sjuk anhörig. Levande givare av njurar är oftast förenade med mottagaren genom blodsband. är förhållandet mellan donatorn och mottagaren grundat på bundenhet av känslomässig art. Fall där givare och mottagare varken är släkt eller på annat sätt står varandra nära förekommer inte i och är även utomlands sällsynta. Normalt grundar sig en givares beslut att donera organ till en svårt sjuk anhörig på en önskan att bistå denne men man kan också tänka sig en situation där en presumtiv givare som känner sig tveksam till att donera organ ändå gör det för att det är svårt att motstå anhörigas förväntningar. Av frivilligheten kan ha blivit en plikt och av samtycket en ren formalitet. Eftersom benmärg är en förnyelsebar vävnad som återbildas efter ett ingrepp har en sådan donation större likhet med blodgivning än med organdonation. En viktig omständighet är att benmärg från obesläktade ibland inte är något gott alternativ till benmärg från levande givare. Ytterligare en typ av ingrepp på levande som kan vara aktuella är att ta blod och avlägsna smärre hudpartier. Om samtycke finns, uppstår dock knappast några etiska problem i dessa fall. Vi anser att användningen av levande av material eller organ som inte återbildas bör begränsas så mycket som möjligt. Det främsta skälet till detta är risken för påtryckningar som tilltänkta kan utsättas för. Även om risken för fysiska skador hos donatorn är liten måste naturligtvis denna risk vägas in i ett ställningstagande. I första hand bör enligt vår mening organ från avlidna utnyttjas. Denna inställning har också kommit till uttryck i riktlinjer för organtransplantation. Även utredningen har intagit denna ståndpunkt. Vi anser vidare att kretsen av möjliga av organ som inte återbildas i huvudsak bör begränsas till genetiskt eller på annat sätt närstående personer. I praktiken får detta tolkas som nära släktingar till mottagaren eller mottagarens make eller sambo. Denna begränsning hänger samman med den ökande risken för kommersialisering som kan uppstå om inte släkt- eller vänskapsband är den huvudsakliga drivkraften bakom donationen. Om särskilda skäl finns, bör sådant ingrepp dock få göras även på en person som inte är släkt med givaren. En förutsättning för att få ta organ eller vävnad från en levande person är att denne har fått information för att på ett välgrundat sätt kunna ta ställning till donationsfrågan. Vi vill peka på vikten av att det är ett både informerat och frivilligt samtycke. Detta är en förutsättning för att förtroendet för verksamheten skall kunna upprätthållas. I praktiken går det oftast till så att en tilltänkt donator samtalar med en transplantationskirurg om saken. Därefter görs en närmare undersökning av de medicinska förutsättningarna. Under utredningens gång brukar oftast ytterligare samtal följa och donatorn ges också fortlöpande möjlighet att ompröva sitt beslut. Vi anser att det med denna ordning ges förutsättningar för att ett samtycke till organdonation verkligen är ett uttryck för donatorns fria vilja. Vår inställning till vilka villkor som bör gälla för att organ och annan vävnad skall få tas från levande personer stämmer med utredningens och också med riktlinjer. Enligt lagens nuvarande lydelse krävs skriftligt samtycke för att ta organ från levande . Detta bör även fortsättningsvis gälla i fråga om organ som inte förnyas eller om ingreppet annars kan medföra beaktansvärd risk för skada eller olägenhet för givaren. Några av de frågor vi tagit upp här finns det inte skäl att reglera genom lagstiftning. Det bör ankomma på att genom allmänna råd ange närmare riktlinjer för verksamheten. Detta gäller exempelvis ståndpunkten att tagande av organ från levande människor i möjligaste mån bör begränsas. Detsamma gäller ställningstagandet att njure endast bör få tas från en levande människa om ett lämpligt organ från en avliden donator inte är tillgängligt eller om användande av en njure från en levande människa är från medicinska synpunkter avsevärt mera förmånligt än att använda en njure från en avliden. Detta är frågor som kräver medicinska bedömningar och som därför inte lämpar sig för 6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning Regeringens förslag: Ingrepp för att ta organ eller vävnad för transplantationsändamål på en person som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke får ske endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den som är underårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som lider av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja. Ingrepp av detta slag fordrar tillstånd. Om transplantationen avser biologiskt material som inte återbildas får tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta om ingreppet Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt förslag. Utredningen föreslår dock att synnerliga skäl skall krävas oavsett om det gäller vävnad som återbildas eller inte. Remissinstanserna:Av det drygt 20-tal remissinstanser som uttalat sig är en majoritet positiv till förslaget. Många av dessa har dock uttryckt synpunkter av olika slag. Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lag krävs särskilt tillstånd från för transplantationsingrepp på underåriga och personer med psykisk störning i avsikt att erhålla organ eller vävnad för transplantationsändamål. Tillstånd får endast lämnas om det finns synnerliga skäl. - 1988 har lämnat tillstånd i sammanlagt 63 fall. Av dessa avsåg 62 underåriga, medan endast ett fall gällde en person med psykisk störning. I samtliga fall har det rört sig om tillstånd att ta benmärg för transplantation. Vi har tidigare framhållit att tagande av organ och annan icke förnyelsebar vävnad från levande bör inskränkas i största möjliga utsträckning. När det gäller underåriga och personer med psykisk störning som inte själva kan lämna samtycke bör sådana ingrepp endast få företas med stor restriktivitet. Vi föreslår därför att organ från en person som är underårig eller har någon psykisk störning endast får tas om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Dessutom fordras tillstånd från . Om ingreppet avser icke förnyelsebar vävnad får tillstånd endast ges om synnerliga skäl finns. Det är en underårigs vårdnadshavare, vanligen föräldrarna, som svarar för att barnet får den vård som det behöver. Den första fråga som aktualiseras här är om en vårdnadshavare bör kunna tillåta att ett ingrepp för att erhålla organ eller vävnad för transplantationsändamål görs på hans barn. De ingrepp det här är frågan om är tagande av benmärg eller smärre hudpartier. Ett barn som donerar benmärg till ett syskon, vilket det i praktiken är frågan om, har själv inte någon direkt nytta av ingreppet. Men ingreppet kan ändå var till fördel för barnet på ett annat plan eftersom donationen kan innebära att syskonet får möjlighet till liv och hälsa. Dessa konsekvenser av ett transplantationsingrepp kan, åtminstone i ett längre perspektiv, väga väl så tungt för barnet som de risker och det fysiska obehag som kan följa av ingreppet. Med hänsyn till de positiva verkningar ett ingrepp indirekt kan ha för barnet anser vi