prop · GI0388 · 1995-01-01 00:00:00 — Med hänsyn till svårigheten att bedöma både omfattning och tillämpning härav är parterna överens om noga följa utvecklingen för att vid behov kunna ändra reglerna. Beträffande utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras familjemedlemmar följer av förordning (EEG) nr 1408/71 att de också har rätt till vård vid besök här i landet. Behovet härav skall dock ha uppkommit under vistelsen här. För utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras familjemedlemmar skall enligt nämnda förordning till bosättningslandet betala ett årligt schablonbelopp som utgörs av den genomsnittliga vårdkostnaden för dessa kategorier medborgare i det landet. Kostnaden för den vård dessa personer vid vistelse i kan behöva skall därför erläggas av bosättningslandet. Det kan nämnas att dessa årliga schablonbelopp utbetalas till berörda EES-länder genom sjukförsäkringen och att på motsvarande sätt kommer att kunna erhålla schabloniserande ersättningar från andra länder som då uppbärs av sjukförsäkringen. Överenskommelsen reglerar även hur landstingens kostnader för vård som lämnas av husläkare och privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall ersättas. Dessa vårdgivares verksamhet finansieras av landstingen även om försäkringskassorna administrerar utbetalning av ersättningarna till de två sistnämnda vårdgivarkategorierna. I fråga om beräkning av kostnader för öppen och sluten sjukvård som lämnas i landstingsregi är parterna ense om att riksavtalet för hälso- och sjukvård skall tillämpas. Det innebär att de avgiftsregler som gäller för s.k. utomlänspatienter också skall tillämpas för patienter från annat EES-land och för s.k. konventionspatienter. För öppenvård innebär det i regel f.n. per läkarbesök. För sluten akutvård är ersättningsbeloppet f.n. per vårddag enligt riksavtalet, men om en vårdenhet omfattas av ett regionavtal beräknas ersättningen enligt detta. För vård eller behandling hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast beräknas dock ersättningen från sjukförsäkringen på de av staten fastställda taxorna för dessa vårdgivare med tillägg för när specialistläkare utnyttjat landstingens medicinska service i form av röntgen- och laboratorieundersökningar. Beträffande beräkning av kostnader för tandvård gäller att landstingen helt finansierar barn- och ungdomstandvården som alltså också omfattas av den ekonomiska regleringen. Parterna har dock till skillnad från vad utredningen föreslagit funnit att ersättningen för all tandvård skall lämnas enligt tandvårdstaxan. svarar landstingen enligt lag för administrationen av sjukreseersättning. Från sjukförsäkringen erhåller landstingen för detta ändamål en årlig och fast ersättning med särskild fördelning på landstingen. Till följd härav är det rimligt att landstingen erhåller ersättning från sjukförsäkringen för de tillkommande kostnader för sjukresor som kan uppkomma genom tillämpningen av förordning (EEG) nr 1408/71 . Parterna anser därvid i likhet med utredningen att kostnaderna skall beräknas efter de faktiska resekostnaderna i varje enskilt fall på grundval av resp. landstings beräkningsgrunder. I överenskommelsen fastslås att ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudman alltid skall beräknas och lämnas efter avdrag för den avgift som patienten skall betala. Det innebär att vårdgivare inom landsting, husläkare, privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster förväntas ta ut avgifter av de utomlands bosatta patienterna efter samma regler som gäller för personer bosatta i landstingsområdet i enlighet med principen om likabehandling. Om patienten är avgiftsbefriad skall inget avdrag göras, men om denne skall betala avgift står risken för om detta ändå inte sker. När det gäller den administrativa hanteringen av dessa betalningsströmmar anges i överenskommelsen att landstingen skall tillställa försäkringskassorna specificerade underlag i varje ersättningsärende för att göra det möjligt för kassorna att kunna erhålla återreglering av utbetalt ersättningsbelopp från behörigt EES-land. Härmed avses i första hand de s.k. EES-blanketterna som personer från medlemsländerna förutsätts ha med sig vid besök i . Det får dock ankomma på RFV att - efter samråd med - utfärda de närmare föreskrifter om vad som skall anses som tillräckligt underlag. I överenskommelsen framhålls det angelägna i att kassorna från landstingen erhåller tillräckliga faktureringsunderlag även i sådana fall då ett landsting för utförd vård inte har rätt till någon ersättning från sjukförsäkringen. Härigenom understryks också behovet av att väl fungerande rutiner utvecklas för detta ändamål samt att landsting och kassor registrerar intäkter och kostnader med avseende på förmånens art och land. Detta krävs för att skall kunna föra diskussioner med andra EES-länder om att avstå från återbetalningar, s.k. kvittning, av vårdkostnader. Inte bara parterna utan även remissinstanserna anser att det är angeläget att i möjligaste mån nå överenskommelser om kvittning av vårdkostnader med andra EES-länder. Överenskommelse härom finns med de nordiska länderna och i viss utsträckning med . Diskussioner om detta förs nu med , och . I överenskommelsen har parterna också enats om att det krävs vissa justeringar i ersättningarna från staten/sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen till följd av den överenskomna lösningen. Den allmänna sjukvårdsersättningen/bidraget till hälso- och sjukvård för innehåller schabloniserad ersättning för öppen sjukvård enligt avtal som träffat med ett antal länder i och utanför , s.k. konventionsvård. kommer enligt överenskommelsen ersättning att i stället lämnas per utförd vårdprestation eller företagen sjukresa. Av detta följer att den allmänna sjukvårdsersättningen/bidraget för utges med ett för högt belopp. Detta kan dock korrigeras först när de faktiska vårdkostnaderna för är kända, vilket kommer att dröja ett stycke in . Hur återregleringen i detalj skall ske måste parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten för återregleringen är dock att landstingens ekonomiska situation varken skall förbättras eller försämras av det föreslagna ersättningssystemet. Regeringens bedömning: Socialförsäkringsadministrationen bör med hänsyn till administrationen av vårdersättningar till och från landsting samt andra EU- eller EES-länder i viss utsträckning tillföras ökade personella resurser. Vi avser att komma med förslag härom i budgetpropositionen för . Utredningens förslag: De förslag till lagändringar som läggs fram medför i sig inga större administrativa konsekvenser. Det kommer däremot de med följande reglerna som följer av tillämpningen av förordning 1408/71 att göra i form av ökad administration främst för försäkringskassorna och RFV. Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning att tillämpningen av i sig kräver en utbyggd administration inom såväl försäkringskassorna som RFV. Administrativa rutiner för kontakter mellan olika institutioner i och utomlands behöver utformas och detta gäller i synnerhet i förhållande till landstingen. Det kommer också att krävas betydande utbildningsinsatser. anser att det är av stor vikt att kassorna resursmässigt och tekniskt får det stöd som är nödvändigt för att de skall kunna ge en kompetent service. och Kammarrätten i framhåller det angelägna i att tillgodose utbildningsbehoven. Skälen för regeringens bedömning: Tillämpningen av när det gäller reglering av kostnader för vårdförmåner vid sjukdom och handikapp innebär - med undantag för att schablonersättningar skall utges för pensionärer bosatta utomlands - att ersättningen skall beräknas i varje enskilt fall efter faktiskt utförd prestation. Den nu föreslagna finansieringen av vårdförmånerna genom sjukförsäkringen innebär att försäkringskassorna och RFV får en helt ny och kvalificerad uppgift som kräver en visst resurstillskott. kan emellertid administrationen bli något mindre omfattande under förutsättning att träffar bilaterala avtal med andra EU eller EES-länder om att avstå från återbetalningar länderna emellan. Med hänsyn till att en betydande eftersläpning föreligger i fråga om faktureringen både från landsting och andra EES-länder av vårdkostnaderna är det inte möjligt att nu ha en klar uppfattning om det tillkommande resursbehovet. Vi avser därför att inhämta ett bättre underlag och återkomma till ärendet i budget propositionen /96. Regeringens bedömning: Några större kostnadskonsekvenser bedöms inte uppkomma för sjukförsäkringen genom att den får bära kostnadsansvaret för vissa vårdförmåner i enlighet med avsnitt 4.1. Utredningens bedömning: Samma som regeringens. Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning och framhåller att frågan om kostnaderna för vårdersättningar blir positiva eller negativa beror dels på migrationens omfattning, dels på vilka avtal om kvittning av vårdkostnader som kommer att träffas med andra länder. RRV anser att utredningen inte tillräckligt belyst kostnadsaspekterna och anser att RFV bör följa upp detta för socialförsäkringsområdet. anser också att kostnadsanalysen borde varit utförligare. Skälen för regeringens bedömning: Vi anser i likhet med utredningen att kostnadseffekterna inte är lätta att överblicka och att en mindre kostnadsökning för sjukförsäkringen inte helt kan uteslutas. I avsnitt 5 har vi redovisat hur återreglering av ersättning från landstingen till staten/sjukförsäkringen skall ske samt att utgångspunkten för denna återreglering skall vara att landstingens ekonomiska situation varken skall förbättras eller försämras av det föreslagna ersättningssystemet. I likhet med RFV anser vi att migrationens omfattning är av stor betydelse, men även storleken på i första hand turistströmmarna från till EU- eller EES-länderna blir avgörande för sjukförsäkringens ev. kostnader. Vi instämmer i det angelägna i att i största möjliga utsträckning träffa avtal om kvittning under förutsättning att en sådan inte bedöms vara uppenbart ofördelaktig från kostnadssynpunkt för svenskt vidkommande. 7 Högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel Regeringens förslag: De försäkrades egenkostnadstak för det beloppsbaserade högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel höjs från lägst 1 600 till lägst . Skälen för regeringens förslag: budgetproposition (bilaga 6) aviserade den dåvarande regeringen sin avsikt att företa en översyn och reformering av högkostnadsskyddet vilken skulle vara genomförd till . Det framfördes därvid att en proposition härom borde kunna föreläggas . Denna åtgärd skulle tillsammans med andra av regeringen föreslagna åtgärder på läkemedelsområdet minska sjukförsäkringens utgifter med sammanlagt och med 520 miljoner för /95. Den aviserade översynen av högkostnadsskyddet kom dock av olika skäl inte till stånd och något reformeringsförslag har således inte förelagts . Övriga utgiftsminskande åtgärder inom läkemedelsområdet är däremot beslutade eller har redan trätt i kraft. Vid behandlingen av budgetpropositionen, vad avser anslaget B 2. Bidrag till sjukvårdsförmåner m.m., utgick från att regeringen senare skulle inkomma med det aviserade förslaget om högkostnadsskyddet och fastställde därför nämnda anslag i enlighet med vad som anförts i budgetpropositionen. Mot denna bakgrund har regeringen gjort den bedömningen att det är angeläget att åtgärder vidtas så riksdagsbeslutet avseende anslaget B 2. blir det ursprungligen avsedda. Det innebär att en regelförändring som medför ytterligare utgiftsminskning på ca per helår måste företas. Vi anser att det är lämpligt att detta sker inom ramen för förmånen med högkostnadsskyddet på så sätt att egenkostnadstaket höjs med till fr.o.m. . Detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inte företar några höjningar i patientavgifterna för den öppna sjukvården. En annan förutsättning är att samtliga sjukvårdshuvudmän fastställer egenkostnadstaket till . Regeringen utgår från att utfärdar en rekommendation med den innebörden på samma sätt som skedde vid den förra höjningen till som trädde i kraft . När det gäller den olösta frågan om en översyn och reformering av högkostnadsskyddet har vi för avsikt att återkomma till denna i ett annat sammanhang. Det bör understrykas att reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 - genom vad som föreskrivs i samordningslagen - har gällt i när trädde i kraft. Berörda myndigheter och andra har således redan från den tidpunkten haft att tillämpa reglerna i förordning 1408/71. De problem som eventuellt har uppstått till följd av att den föreslagna lagstiftningen inte kunnat börja gälla förrän har fått lösas i den praktiska tillämpningen. De nya reglerna klarlägger ansvarsförhållandena i . De förändrar inte åtaganden gentemot andra länder eller med- borgare i dessa länder. 8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 2 kap. 2 § Av avsnitt 4.1 framgår att regeringen föreslår att kostnader för vårdförmåner i åt personer som inte är bosatta här i landet men som har rätt till sådana förmåner genom bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 skall bäras av den allmänna sjukförsäkringen. Genom den nya paragrafen ges lagstöd för en sådan finansiering så vitt gäller den öppna vården. I likhet med vad som gäller för ersättning för andra ändamål föreslås regeringen få fastställa grunderna för ersättningen. Avsikten är att utformningen av ersättningsreglerna i detta hänseende skall grundas på den i avsnitt 5 redovisade överenskommelsen mellan staten och . 8 § Enligt paragrafen, som föreslås upphävd, utges ersättning enligt 2 kap. AFL inte för annan försäkrad än den som är bosatt i . Försäkrade enligt AFL är dels svenska medborgare, dels andra personer som är bosatta i riket (1 kap. 3 §). Därutöver finns vissa särskilda regler vid utlandsvistelse och i fråga om sjömän. Som framgått är avsikten att ersättning från sjukförsäkringen även skall lämnas för vårdförmåner som omfattas av förordningen (EEG) nr 1408/71. Därutöver får regeringen enligt 20 kap. 15 § AFL träffa överenskommelse med främmande makt angående bl.a. utsträckt tillämpning av denna lag. Paragrafen föreslås mot denna bakgrund upphävd. 10 § I paragrafen finns bestämmelser om vilken försäkringskassa som skall pröva frågor om ersättning enligt detta kapitel. Den nya bestämmelsen i 2 § föranleder ett tillägg i paragrafen. Ersättning enligt 2 § kommer endast att lämnas för enskilda fall. Frågorna skall prövas av den försäkringskassa inom vars område vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Samma försäkringskassa skall vidare pröva frågor om ersättning i samtliga fall som hänför sig till ett visst vårdtillfälle där den som får vård, vårdtagaren, inte är och inte heller skulle ha varit inskriven hos försäkringskassa även om ålderskravet varit uppfyllt. I andra stycket har slutligen ett tillägg skett enligt vilket frågor om ersättning enligt 5 §, efter bemyndigande av regeringen, även får prövas av . Enligt 5 § lämnas ersättning för särskilda reha- biliteringar och behandlingar samt för utveckling och provning av hjälpmedel åt personer med funktionshinder och liknande verksamhet enligt grunder som regeringen bestämmer. betalar ut särskild försäkringsersättning till fond enligt förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Paragrafens tredje stycket är oförändrat. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Som tidigare framgått har dock bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 genom den s.k. samordningslagen gällt i . De nya bestämmelserna om ersättning från sjukförsäkringen bör därför kunna tillämpas även i fråga om vårdförmåner som givits . 8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. 7 § Ändringen innebär endast att gränsen för det s.k. högkostnadsskyddet höjs med till (jfr avsnitt 7). 8 § I paragrafens första stycke har, av skäl som vi angett i avsnitt 4.7, införts ett krav på bosättning i för rätt till kostnadsfria eller prisreducerade läkemedel. Det innebär att den rätt till läkemedelsförmåner i som utlandssvenskar har vid vistelse här i landet enligt paragrafens hittillsvarande lydelse avskaffas. Till följd härav upphävs tredje stycket i paragrafen. Vidare har i paragrafens första stycke tagits in en bestämmelse som klargör att personer som, utan att vara bosatta i , således även svenska medborgare, enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 för svenskt vidkommande har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap, har rätt till kostnadsfria eller kostnadsreducerade läkemedel i samma utsträckning som personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i . Paragrafens andra stycke är oförändrat. 8.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 b § I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns bestämmelser bl.a. om landstingens ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Bestämmelserna gäller även för kommuner som inte ingår i ett landsting. Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att såväl personer som är bosatta i som personer bosatta i en annan stat inom EU eller EES kan ha rätt till hälso- och sjukvård i . Rätten till vård för personer som är bosatta i innebär ingen förändring gentemot vad som redan gäller, eftersom landstingen till följd av 3 § är skyldiga att ge vård åt dem som är bosatta inom . I den nu föreslagna paragrafen föreskrivs att landstingen är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård även åt vissa personer som, utan att vara bosatta i , till följd av reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till sådan vård här. De personer som omfattas av bestämmelsen är de som skall ha rätt till både nödvändig och planerad vård i . Det är fråga dels om personer som är förvärvsverksamma i som anställda eller egenföretagare, dels om arbetslösa personer med arbetslöshetsersättning från en annan EU- eller EES-stat som utnyttjar rätten att bege sig till för att söka arbete här. Dessutom omfattas familjemedlemmar till dessa personer i den utsträckning de har rätt till motsvarande vård i . Bestämmelsen innebär således att dessa personer skall sättas i samma ställning som i bosatta. Frågan om vård i ett visst fall skall meddelas eller inte liksom formerna för vården bedöms efter sedvanliga medecinska överväganden. Personer som har rätt till endast nödvändig hälso- och sjukvård i när behov av sådan vård uppkommer under vistelse här, omfattas inte av paragrafen. Skyldigheten för landstingen att ge vård i sådana fall regleras uteslutande av 4 §, vilken paragraf föreslås kvarstå oförändrad. I paragrafen regleras vilket landsting som skall erbjuda vården i de aktuella fallen. När det gäller personer som, utan att vara bosatta här, är anställda eller verksamma som egenföretagare i föreskrivs att vården skall erbjudas av det landsting inom vilket de är förvärvsverksamma. Med detta avses det landsting inom vilket de faktiskt är verksamma, dvs. där arbetsstället finns, och inte t.ex. det landsting där arbetsgivaren bor eller har sitt säte eller det där den förvärvsarbetande mera stadigvarande uppehåller sig. Begreppet arbetsställe bör ges samma innebörd som i lagen (1984:533) om arbetsställenummer m.m., dvs den lokal där verksamheten stadigvarande bedrivs. Arbetslösa personer som är bosatta i en annan stat inom EU eller EES och som beger sig till för att söka arbete skall registrera sig som arbets- sökande i vid svensk arbetsförmedling. För att få rätt till bl.a. hälso- och sjukvård personen söker arbete i skall den arbetslöse dessutom till på den ort dit han eller hon rest ge in ett intyg från den behöriga sjukförsäkringsinstitutionen i det land där personen är försäkrad. Intyget skall bl.a. utvisa att personen har rätt till arbetslöshets- förmåner och hur länge denna rätt består (i regel ). Om dessa förutsättningar är uppfyllda, skall enligt paragrafen hälso- och sjukvård erbjudas av det landsting inom vars område den arbetslöse är registrerad som arbetssökande. Familjemedlemmar till förvärvsverksamma eller arbetslösa personer som omfattas av paragrafen skall erbjudas vård av samma landsting som skall erbjuda vård åt den förvärvsverksamme eller arbetslöse. Som familjemedlem betraktas vid tillämpningen av bestämmelserna om vårdförmåner i förordning (EEG) nr 1408/71 endast make eller barn som inte självständigt - t.ex. på grund av eget förvärvsarbete - omfattas av förordningen. Om en familjemedlem är att anse som bosatt i lands- tinget gäller dock bestämmelserna i 3 § om ansvar. 26 § Ändringen i paragrafens första stycke hänger samman med den skyldighet som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 för att likabehandla alla som enligt bestämmelserna i förordningen skall omfattas av svensk lagstiftning. måste därför vid uttagande av patientavgifter likabehandla såväl personer som är bosatta inom som personer som, utan att vara bosatta där, enligt vad som följer av den föreslagna 3 b §, skall erbjudas hälso- och sjukvård av . Samtliga personer som omfattas av förordning 1408/71 har rätt till akut vård i , om behov av sådan vård uppkommer under tillfällig vistelse här. Dessa situationer omfattas av regleringen i 4 §. Personerna i fråga skall därvid erhålla vården i enlighet med svensk lagstiftning, som om de vore försäkrade här. Det innebär bl.a. att landstingen i sådana fall inte får ta ut högre patientavgifter än de som tas ut av personer som är bosatta inom . Skyldigheten att likabehandla i dessa fall kan införas som ett villkor för att ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skall utgå. Paragrafens övriga stycken är oförändrade. 8.4 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 5 a § Den nya paragrafen motsvarar den som, med avseende på landstingens skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, föreslås i hälso- och sjukvårdslagen (3 b §), varför det hänvisas till författningskommentaren till den paragrafen (avsnitt 8.3). Landstingens vårdskyldighet enligt den nya paragrafen omfattar all tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även folktandvård till barn och ung- domar. 8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade 2 a § Genom den nya paragrafen klargörs vilka personer som i princip skall ha rätt till bilstöd. Innebörden är att det för sådan rätt skall krävas bosättning i . Dessutom kommer - till följd av förordning (EEG) nr 1408/71 - rätt till bilstöd att föreligga i också för personer som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner här vid sjukdom. I den hittillsvarande regleringen av bilstödet har saknats ett uttrycklig krav på bosättning, även om det - som vi anfört i avsnitt 4.8 - får anses ha varit underförstått att endast personer som är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta i haft sådan rätt. De närmare villkoren för rätt till bilstöd och om bl.a. återbetalning finns i förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade. 3 § Frågor om bilstöd handläggs av försäkringskassorna. I paragrafen regleras vidare vilken kassa som skall pröva dessa frågor. Såvitt gäller personer som är att anse som försäkrade enligt AFL är regeln oförändrad. När det gäller sökande som undantagsvis kan vara berättigade till bilstöd men inte är inskrivna hos försäkringskassa, skall frågan prövas av den kassa inom vars område den sökande eller dennes familjemedlem är förvärvsverksam eller registrerad som arbetssökande (jfr kommentaren till 3 b § HSL). 8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård 3 a § En kommun som ingår i ett landsting får inom ramen för en försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om och kommunen har kommit överens om det och fått tillstånd. Om distriksttandvård bedrivs som en integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i försöksverksamheten. prövar frågor om tillstånd till sådan försöksverksamhet och får fastställa villkor för verksamheten. Reglerna är tidsbegränsade till utgången av . Den nya paragrafen motsvarar den nya bestämmelsen i 3 b § HSL som kommenterats i avsnitt 8.3.