prop · GI03194 · 1995-01-01 00:00:00 — I stället bör vårdintyg få utfärdas på vårdavdelningen följt av en skyndsam prövning av specialistkompetent psykiatriker i anslutning till den personliga undersökningen. Intagningsbeslutet och ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård bör underställas länsrätten. Länsrätten skall pröva såväl intagningsbeslutet som ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård. Något krav på visad eller befarad farlighet bör inte gälla. För att stärka rättssäkerheten föreslår vidare att chefsöverläkaren endast får delegera beslut enligt 11 § LPT till specialistkompetent psykiatriker. Beslutet om konvertering bör därför omfattas av undantagen i 39 § LPT. Fördjupad analys av tillämpningen av konverteringsreglerna i LPT Bestämmelsen om att konvertering kan beslutas endast i vissa farosituationer innebär i jämförelse med tidigare regler på området en begränsning och koncentration till speciellt angelägna fall. uttalade vid riksdagsbehandlingen att det är angeläget att utvecklingen noga följs beträffande användningen av konvertering. Utskottet erinrade om att konvertering enligt LSPV användes i relativt stor omfattning, nämligen vid cirka en femtedel av intagningstillfällena. Utskottet ansåg att en utvärdering av tillämpningen av de nya bestämmelserna om konvertering borde göras och redovisas för efter det att den nya lagstiftningen hade trätt i kraft, jämför bet. 1990/91:SoU13 s.42. Regeringen anser att det finns vissa indikationer som tyder på att syftet med bestämmelserna i så vitt avser användningen av konvertering inte har uppfyllts. Enligt Socialstyreslens utvärdering har konvertering använts vid av alla vårdtillfällen enligt LPT . Regeringen är dock inte beredd att med det underlag som finns att tillgå vidta några åtgärder för att ändra nuvarande reglering. Vi anser att analysen när det gäller tillämpningen av konverteringsreglerna behöver fördjupas för att det skall vara möjligt att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas. Vi återkommer till uppläggningen av detta arbete i avsnitt 8. Regeringens förslag: Chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om medgivande för att kunna ge tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning. Skälen för regeringens förslag: Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har särskild hänsyn tagits till att skyddet för andra personer skall tillgodoses bättre. För att tillgodose särskilda skyddsbehov har ett system införts med s.k. särskild utskrivningsprövning av vissa domstolsöverlämnade patienter. Den allmänna domstolen i ett brottmål har en möjlighet att besluta om särskild utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd, jämför 31 kap. 3 § . I dessa fall gäller att åklagare får tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför sjukvårdsinrättningen (permission) eller utskrivning och att prövningen skall göras av länsrätten. Ett beslut av rätten som innebär att patienten skall skrivas ut eller få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område får överklagas av åklagaren, jämför 20 § LRV. Enligt 16 § LRV skall vården av den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § med särskild utskrivningsprövning upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt skall heller inte vara av den art att han behöver vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Beslut om upphörande av vården prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra. När det gäller tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövas denna fråga av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten, jämför 10 § LRV. Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet samt verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. I 8 § LRV föreskrivs att vid rättpsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 16 - 24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I 17 § LPT anges att frågor om behandlingen ytterst avgörs av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. I 18 § första stycket LPT föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas. Regleringen innebär att det är chefsöverläkaren som beslutar i en sådan fråga även när vården är förenad med särskild utskrivningsprövning. I propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m. anges att det är särskilt betydelsefullt att det i dessa fall sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning patienten kan ges möjlighet att på egen hand vistas t.ex. inom vårdinrättningens område men utanför sin vårdavdelning. Vidare framhålls att det är angeläget att patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är intagna vid sjukvårdsinrättningar som har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättningar för sådan vård så att t.ex. rymningsförsök av patienter kan förhindras vid s.k. frigång eller annars under vistelsen vid inrättningen. har i allmänna råd 1991:10 om tillämpning av lagen om rättspsykiatrisk vård redovisat faktorer som bör beaktas vid farlighets- bedömningen av psykiskt störda personer. Det gäller tidigare våldsbeteende, patientens aktuella tillstånd i relation till förväntad situation vid utskrivning, patientens inställning till tidigare brottslighet samt eventuell missbruksproblematik. Inom () pågår ett projekt om bl.a. metodutveckling när det gäller kvaliteten i farlighetsbedömningar av psykiskt störda brottslingar. Godkända vårdinrättningar för viss rättspsykiatrisk vård Bland de regler i LRV som syftar till att tillgodose samhällsskyddet återfinns särregler för var rättspsykiatrisk vård skall få ges till dem som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt m.m. När det gäller rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall denna kunna ges på i princip samma sjukvårdsinrättningar som vård enligt LPT. Någon särskild reglering för personer som genomgår rättpsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har inte införts. Sjukvårdshuvudmännen har själva att avgöra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande, vare sig de är lagöverträdare eller inte, från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t.ex. säkerhetskraven bör vistas på särskilda enheter, jämför 6 § LRV. När det gäller rättspsykiatrisk vård för häktade m.fl. som avses i 1 § andra stycket 2 och 3 LRV finns däremot en särskild regel för var vården får ges. Med hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsberövade i annan ordning, t.ex. genom beslut om häktning, fängelsestraff m.m., måste krav på byggnader, personalsammansättning m.m. kunna upprätthållas. Utöver de säkerhetskrav som normalt ställs på tvångsvården tillkommer att särskild hänsyn måste tas till risken för rymnings- eller fritagningsförsök. Vidare gäller att särskilda restriktioner för en patient i fråga om bl.a. rätten att kommunicera med utomstående skall kunna tillämpas i dessa fall. Sådana restriktioner kan ha beslutats av åklagare när det gäller den som är häktad och av regeringen eller beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt. I 4 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (1991:1472) föreskrivs att för den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skall förpassas till en kriminalvårdsanstalt får rättspsykiatrisk vård ges vid de vårdinrättningar som anges i en bilaga till förordningen. De vårdinrättningar som redovisas i bilagan är sådana som godkänts av regeringen för den ifrågavarande rättspsykiatriska vården. Ansökan om tillstånd enligt 6 § första stycket LRV att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning som inte anges i nämnda bilaga i sådana fall som anges i 1 § andra stycket 2 och 3 samma lag, görs av sjukvårdshuvudmannen hos . Styrelsen vidarebefordrar därefter med eget yttrande ansökan till regeringen. Det finns inom den landstingsdrivna psykiatrin särskilda resursenheter på regionnivå för vård av patienter som betecknas som särskilt vårdkrävande. Antalet vårdplatser uppgår till totalt drygt 300 vid dessa regionvårdsenheter. Regionvårdsenheter finns i (), (), (), () samt (Säters sjukhus). Även i (S:ta ) finns en vårdenhet för särskilt vårdkrävande patienter. Merparten av de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning vårdas vid de ovan nämnda enheterna. har i sin utvärdering särskilt studerat avvikningar från rättspsykiatriska regionvårdsenheter. Vid rättspsykiatrisk vård förekommer det att patienter avviker vid utevistelse med personal, vid s.k. frigång och vid permission. Avvikningar förekommer även från vårdavdelning. Avvikningar är enligt betydligt ovanligare nu än . En minskning har också skett . rapporterades till sådana avvikningar som skedde från de rättpsykiatriska regionvårdsenheterna. Rapporteringen har följts upp vid styrelsens utvärdering av LRV . Jämfört med förhållandena har avvikningar från rättspsykiatrisk vård minskat. anger att avvikningar förekommer främst vid frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra sig fritt inom sjukhusområdet utan att personal följer med. Avvikningar från frigång ligger på samma nivå vid undersökningen som vid undersökningen . Antalet avvikningar per 1 000 frigångstillfällen var 2,5 1993. Vid permission inträffade 2,3 avvikningar per 1 000 permissionstillfällen . anser att säkerhetsnivån vid regionvårdsenheterna är tillräcklig med hänsyn till att den rättspsykiatriska vården bedrivs inom landstingen. Det finns enligt styrelsens mening inga system som omöjliggör avvikningar. Ett system som helt skulle förhindra avvikningar skulle innebära en behandlingsmiljö som enligt inte hör hemma inom hälso- och sjukvården. Enligt utvärderingen har reglerna med särskild utskrivningsprövning vid rättspsykiatrisk vård inneburit att samhällsskyddet har ökat. Effekten av systemet med av regeringen godkända enheter för rättpsykiatrisk vård av häktade m.fl. har, så vitt gäller samhällsskyddet, emellertid varit svårt att bedöma. anser att reglerna för godkännande av enheter för viss rättspsykiatrisk vård är oflexibelt vilket i vissa situationer innebär att samhällsskyddet ges alltför stor betydelse i förhållande till patientens behandling och rättssäkerhet. kan konstatera att de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är en liten patientgrupp med långa vårdtider. Från rättpsykiatriska regionvårdsenheter förekommer avvikningar i mycket liten omfattning enligt den rapportering som ges in. Sammanfattningsvis framhålls att den nya lagstiftningen i väsentliga delar uppfyller rimliga krav på samhällsskydd med hänsyn till att den rättspsykiatriska vården är en angelägenhet för den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Medgivande för tillstånd till frigång Regeringen anser att reglerna i LRV har skapat förutsättningar för att samhällsskyddet skall kunna tillgodses bättre än som var fallet med den tidigare lagstiftningen på området. Reglerna om särskild utskrivningsprövning för vissa domstolsöverlämnade patienter innebär enligt vår mening att de rättsvårdande myndigheternas erfarenheter och kompetens kan tas tillvara på ett bättre sätt . Regeringen anser att denna ordning skall gälla även fortsättningsvis. Under bl.a. har det emellertid inträffat ett antal upp- märksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Det har gällt bl.a. personer som har genomgått rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och som haft permission eller som har haft möjlighet till s.k. frigång. Vidare har ombudsmän () uppmärksammat vissa avvikningar från permission och frigång när det gäller rättspsykiatrisk vård. JO har i en promemoria (2968-1994) framhållit att det kan finnas anledning att utreda avvikningarna och därvid särskilt granska hur lagstiftarens krav på skydd för omgivningen beaktas av de rättspsykiatriska regionvårdenheterna vid handläggningen av ärenden rörande frigång m.m. för patienter med särskild utskrivningsprövning. skall till JO avge yttrande i denna fråga och till yttrandet foga en rapport över antalet avvikningar från de rättspsykiatriska regionvårdsenheterna med en redovisning över omständigheterna kring varje avvikning. kommer att redovisa resultatet i en rapport . anför att det är förhållandevis få avvikningar som sker vid frigång och vid permission. Vi vill för vår del understryka att frågan om samhällsskyddet tillgodoses i tillräcklig omfattning inte kan bedömas enbart med hjälp av statistiska uppgifter. I detta sammanhang måste bedömningen utgå ifrån en analys av bl.a. den dömdes benägenhet att återfalla i brottslighet av allvarlig art. Det kan räcka med att ett fåtal farliga personer har möjlighet att avvika för att det från säkerhetssynpunkt skall betecknas som oacceptabelt. Enligt regeringens mening är det ett rimligt krav att den landstingskommunala psykiatrin skall kunna ge psykiatrisk vård av god kvalitet med goda förutsättningar för rehabilitering som allmänheten ges ett adekvat skydd. Allmänheten bör kunna ställa höga krav på säkerheten vid de vårdinrättningar som vårdar psykiskt störda personer som bedöms vara farliga. Det är naturligtvis inte acceptabelt att psykiskt störda personer som är farliga för andra skall ha möjlighet att avvika vare sig det sker från vårdavdelningen eller vid permission eller vid s.k. frigång. Erforderliga åtgärder måste därför vidtas för att tillgodose säkerheten vid de enheter i landet som bedriver rättpsykiatrisk vård av patienter som bedöms vara farliga för andra människor. Det är nödvändigt med åtgärder för att förhindra att avvikningar inträffar. Det krävs också åtgärder från sida när det gäller tillsyn och kontroll av att såväl skalskydd vid vårdenheterna som säkerhetsmedvetandet hos personalen är till- fredsställande. har i sin utvärdering noterat att avvikningar förekommer främst vid frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra sig fritt utanför vårdavdelningen men inom sjukhusområdet utan att personal följer med. Regeringen anser att åtgärder behöver vidtas för att öka säkerheten vid bedömningar av vilka patienter som bör få möjlighet till s.k. frigång. Vi anser att i sin tillsyn särskilt bör kontrollera sjukvårdinrättningarnas åtgärder för att förhindra att patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har möjlighet att avvika bl.a. vid permission och vid frigång. I denna kontroll bör särskilt uppmärksammas läkarnas kompetens och erfarenhet bl.a. av farlighetsbedömningar inom det rättpsykiatriska området. Det är av särskild vikt att de läkare som bedömer om obevakade vistelser utanför vårdavdelningen skall beviljas har erforderlig erfarenhet och kunskaper för att kunna ta ställning till om det finns risk för att patienten avviker eller återfaller i allvarlig brottslighet. Vi anser att det även krävs regeländringar för att öka säkerheten vid beslut om frigång när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Några sådana möjliga åtgärder kommer att tas upp inom ramen för den utredning som föreslås i avsnitt 8. Vissa åtgärder bör dock kunna vidtas . Enligt vår mening skall sålunda chefsöverläkaren ha länsrättens medgivande för att besluta om frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Om länsrätten ger detta medgivande får då chefsöverläkaren befogenhet att besluta om frigång i den utsträckning han finner lämpligt. Länsrätten skall ha möjlighet att återkalla medgivandet. Detta kan enligt vår mening vara påkallat bl.a. om det kan konstateras att säkerhetsaspekterna inte har beaktats tillräckligt. Angående den närmare utformningen av den nya bestämmelsen och de övriga lagtekniska ändringar som behövs hänvisas till författningskommentaren. Den nya regleringen med medgivande av länsrätt för beslut om frigång för patienter med särskild utskrivningsprövning torde endast initialt komma att påverka länsrätternas arbetssituation i någon nämnvärd utsträckning. Det är här fråga om en begränsad krets patienter med förhållandevis långa vårdtider. Patienterna är i de flesta fall väl kända av länsrätterna genom tidigare prövningar av tillstånd till permissioner etc. Ifrågavarande patienter är dessutom placerade på vårdinrättningar över hela landet varför det inte kan förutses en markant ökad arbetsbelastning för endast vissa länsrätter. Regeringen är medveten om att vistelser utanför vårdavdelningen är ett viktigt led i behandlingen och rehabiliteringen. Det är enligt vår mening viktigt att dessa möjligheter till vistelse även fortsättningsvis får utgöra ett medel i behandlingen även för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Här bör slutligen nämnas att det inom ramen för ett utredningsarbete skall lämnas förslag som syftar till att stärka samhällsskyddet i förhållande till dagens situation. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 8. Regeringens bedömning: Alltför få av de personer som vårdas med tvång har fått en stödperson utsedd för sig. Detta har sin grund i brister i tillämp- ningen av gällande bestämmelser Informationen till chefsöverläkarna om stödpersonens roll och om patientens rätt till stödperson enligt 48 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT och 30 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV bör intensifieras. bör se till att såväl informationen som tillsynen förbättras. Frågan om stödpersonerna bör ges ökade möjlig- heter till information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten bör övervägas av utredningen om LPT och LRV m.m. som redovisas i avsnitt 8. Skälen för regeringens bedömning: Av utvärdering framgår att landstingens förtroendenämnder, som har till uppgift att utse stödpersonerna, anser att stödpersonverksamheten i stort sett fungerat bra. Svårigheter att rekrytera stödpersoner har dock funnits. I utvärderingen anges att av alla patienter som under ett visst år vårdats enligt LPT och LRV har haft stödperson. Under har av dem som vårdats enligt LPT och LRV inte erbjudits stödperson. framhåller att orsaken till att patienterna inte erbjudits denna rättighet kan tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Av denna regel framgår att en patient som vårdas med stöd av LPT så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg skall upplysas om sin rätt till att få hjälp av en stödperson. Motsvarande gäller för de patienter som vårdas med stöd av LRV, jämför 30 § LRV. Några förtroendenämnder har till rapporterat att vissa chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter. framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med stödpersonsfunktionen. anser att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obliga- toriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare bör informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patienternas rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV intensifieras. Av styrelsens utvärdering framgår att stödpersonverksamheten skall följas av i samarbete med och . JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid en avvikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet, lämnat synpunkter på stödpersonverksamheten enligt den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. JO gör följande bedömning (JO 3220-1993). "Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att tillhandagå patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet kan avse olika rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångsvården och kontakter med sociala myndigheter men även rent praktiska åtgärder som att följa med patienten i dennes bostad. Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtaganden att biträda patienten inom olika, känsliga områden. Det får därför förutsättas att det till stödperson främst utses personer med erfarenhet från arbete inom den psykiatriska vården eller . Lagen utgår från att en stödperson under uppdraget får viss information om bl.a. patientens hälsotillstånd. Därför föreskrivs en tystnadsplikt för stödperson om patientens förhållanden. Däremot finns det ingen regel som medger sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan har heller inte berörts under förarbetena till lagstiftningen. 1990/91:58, SoU1990/91:13). Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stöd- personen erhåller en förhållandevis ingående information om patienten. I dessa fall kan det dessutom krävas att informationen lämnas av en läkare. Ofta kan frågan antagligen lösas genom att patienten ger samtycke till uppgiftslämnandet. Det torde vara en smidigare ordning att lösa problemet lagstiftningsvägen så att man från sjukvårdens sida får lämna ut sekretessbelagd information till en stödperson. Det blir då vederbörande läkare som får bedöma omfattningen och inriktningen av uppgiftslämnandet. Naturligtvis bör i så fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om honom lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson utsedd. Lagtekniskt bör den av mig förordade lösningen anknytas till reglerna om stödperson i 30 § LPT och utformas som en uppgiftsskyldighet (jmfr 14 kap. 1 § sekretesslagen) för behandlande läkare att lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten i den utsträckning som kan anses påkallat för att stöd- personen skall kunna fullfölja sitt uppdrag". Möjligheterna att erhålla stödperson Regeringen anser att en alltför begränsad andel av de personer som vårdas med tvång erhåller stödperson. Vi anser att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en stödperson utsedd. Inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för den enskilde är en sådan åtgärd angelägen. I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Patienten har ofta ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av tvångsförutsättningarna. Den prövningen skall gå ut på att bl.a. närmare undersöka om det finns alternativ till tvångsvård och i så fall vilka dessa är. Därvid bör det vara av värde för patienten att kunna få bistånd av en person med kunskap och erfarenhet i sådana hänseenden. Det finns enligt vår mening ett stort behov av att den tvångsvårdade ges ett personligt stöd av en person som står utanför såväl det rättsliga systemet som sjukvården. Stödpersonen har som nämnts viktiga uppgifter inte minst för att tillgodose patientens rättssäkerhet. Regeringen vill vidare erinra om att det i förarbetena till lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. behandlats hur man kan säkerställa att patienter vars psykiska tillstånd var sådant att han inte tar något initiativ till att få hjälp ändå skall kunna få en stödperson utsedd. Enligt propositionen bör i dessa fall stödperson kunna utses om patienten inte motsätter sig detta, jämför 30 § LPT och 26 § LRV. Det bör ankomma på vårdpersonalen att uppmärksamma och anmäla behov av stödperson i sådana fall som här avses.