prop · GI03142 · 1995-01-01 00:00:00 — Det gäller bl.a. frågor om rätt till foster- diagnostik, rätt att avstå från fosterdiagnostik, rätt att få information om undersökningsresultatet vid fosterdiagnostik, rätt till kuratorskontakt, rätt att i förekommande fall få välja abortmetod m.m. En avvägning mellan kvinnans intressen och den oföddes intressen är ofrånkom- lig. Det är dock viktigt att vara vaksam så att inte denna slags avvägning leder i riktning mot en etisk gradering av människoliv. Gällande lagbestämmelser ger alltså uttryck för dels att en läkare är skyldig att inom möjligheternas gräns göra de undersökningar som den vårdsökandes tillstånd kräver, dels att patienten har rätt att få information om sitt hälsotillstånd och om planerad behandling. Det finns enligt vår mening inte skäl att särskilt reglera vare sig frågan om kvinnans beslutanderätt eller läkarens ansvar i fråga om fosterdiagnostik. De allmänna bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen samt lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) anser vi vara tillräckliga i sammanhanget. Våra synpunkter överensstämmer med utredning- ens bedömning på dessa punkter. Hur svårt ställningstagandet till fosterdiagnostik än är finns det ingen annan än kvinnan själv som är bättre lämpad att fatta beslutet. Att det är kvinnan själv som i samråd med läkaren bör besluta överensstämmer med bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Det stämmer också väl med synsättet i abortlagen som ger kvinnan rätt att fram till en viss tidpunkt själv besluta om hon vill göra abort eller inte. Vi anser att samma tilltro bör kunna sättas till kvinnans förmåga att avgöra om hon skall genomgå fosterdiagnostik. Enligt vår mening måste ställningstaganden till fosterdiagnostik ta sin ut- gångspunkt i en människosyn där människor förväntas klara av att fatta svåra beslut. Den kvinna som genomgår fosterdiagnostik önskar sig vanligen barn. Ett ställningstagande till att avbryta graviditeten är ett stort och svårt beslut. Det har framförts farhågor för att fosterdiagnostik skulle kunna leda till ett samhälle där svåra handikapp inte accepteras. Enligt vår mening finns det inget som säger att en syn på kvinnor och män som kompetenta att fatta svåra beslut skulle leda till en sådan utveckling. Vi anser därför att kvinnan själv skall avgöra om hon skall genomgå fosterdiagnostik. Någon annan begränsning än den som framgår av läkarens nämnda uppgift bör inte göras. Vi vill återigen peka på mannens roll här. En förutsättning för att mannen skall kunna ta sin del av ansvaret och tillsammans med kvinnan ta ställning till frågan om fosterdiagnostik är att han har tillgång till samma information och kunskap som kvinnan. Kvinnan själv kan öppna den möjligheten till delaktighet för mannen. Information i samband med att fosterdiagnostik aktualiseras Att kvinnan själv bör vara den som - i samråd med läkaren - avgör om foster- diagnostik skall genomföras fråntar naturligtvis inte samhället dess ansvar att ge kvinnan den hjälp och det stöd hon behöver inför ett ställningstagande. Frågan om information och kunskap är i själva verket en av de centrala frågorna i samband med fosterdiagnostik. Förutsättningen för att kunna göra ett välunderbyggt ställningstagande är att kvinnan har god kunskap om fosterdiag- nostik. Kunskapen om fosterdiagnostikens möjligheter, begränsningar och risker kommer att vara avgörande för om kvinnan vill genomgå fosterdiagnostik eller inte. Det är också en förutsättning för att principen om frivillighet och infor- merat samtycke skall kunna förverkligas. Samhället måste därför ge kvinnan det stöd som behövs inför ställningstagandet. Beslutet tar alltid form inom ramen för ett dynamiskt socialt samspel. Den livssyn och de värderingar som är avgörande för ställningstagandet hänger nära samman med vilka resurser samhället ställer till förfogande för individer med handikapp eller funktionshinder. Kvinnan måste förutom den allmänna kunskapen få möjlighet att diskutera beho- vet av diagnostik i just hennes fall. Likaså måste hon göras medveten om det dilemma som kan uppstå om undersökningen ger besked om en missbildning eller skada. Det bör vara en självklarhet att kvinnan kan känna att hon har valfrihet att avstå från fosterdiagnostik. Den information kvinnan får måste därför ges på ett sådant sätt att hon verkligen upplever sig ha ett reellt val. Det är viktigt att det är ett fritt ställningstagande och att det blir ett aktivt val från kvinnans egen sida. Den etiska kärnfrågan blir då hur den information som ges balanserar det upp- levda yttre trycket så att ett självständigt val kan göras. Nästan alla gravida kvinnor kommer i kontakt med mödravårdscentral eller kvinnoklinik. Där erbjuds de olika undersökningar dels för att kontrollera det egna hälsotillståndet, dels för att ta reda på hur fostret utvecklas. Den enda typ av fosterdiagnostik som står till förfogande för i stort sett alla kvinnor är ultraljudsundersökning. För annan fosterdiagnostik krävs som vi tidigare beskrivit någon form av indikation. Då syftet med annan fosterdiagnostik är att diagnostisera skador och missbildningar hos fostret uppkommer frågan om i vilken utsträckning samhället aktivt bör informera gravida kvinnor om möjligheten till fosterdiagnostik. Situationen är sådan att även utraljudsundersökningar utförs som en riktad missbildningsdiagnostik. Samhällets förhållningssätt när det gäller information om möjlighet att få fosterdiagnostik varierar beroende på vilken grupp kvinnor det gäller. Om man bortser från ultraljudsundersökningar är moderns ålder den vanligaste orsaken till att fosterdiagnostik görs. Skälet till detta är att andelen barn med kromosomavvikelser ökar med moderns ålder. föds av alla barn med kromosomskada av kvinnor som är , resten () föds av yngre kvinnor. Att så stor andel föds av yngre kvinnor beror på att antalet föd- slar är väsentligt högre i åldersgrupperna under . tillämpas i de flesta landsting en åldersgräns som innebär att endast kvinnor som är (eller i vissa fall ) får tillgång till diagnostiken. Enligt vår mening bör annan fosterdiagnostik än ultraljudsundersökning i för- sta hand syfta till att utröna om det föreligger någon allvarlig skada eller missbildning. Målsättningen bör vara att denna fosterdiagnostik endast kommer till stånd när de blivande föräldrarna befinner sig i en riskgrupp eller när kvinnan känner en sådan oro för graviditeten att denna trots psykologisk hjälp kan påverka hennes psykiska hälsa eller leda till ett abortbeslut. Gravida kvinnor som är eller kvinnor som har fött ett barn med funktionsstörning eller som har kända anlag för någon svår ärftlig sjukdom bör enligt vår mening erbjudas genetisk rådgivning och informeras om vilka former av fosterdiagnostik som står till buds. De bör då få veta vilka risker som är förknippade med olika metoder och vilka ställningstaganden som kan komma att krävas som en följd av undersökningen. Detta är praxis på många håll. Gravida kvinnor som är eller som inte tillhör någon medicinsk riskgrupp får normalt inte någon information alls om de inte själva begär det. Eftersom kunskap är en förutsättning för att kunna utöva självbestämmande anser vi att även kvinnor som är eller som inte tillhör någon riskgrupp vid sina kontakter med hälso- och sjukvården bör erbjudas information om fosterdiagnostik. För dessa bör det i ett första skede gälla en mer allmän, övergripande information. Denna information bör utformas på ett sätt som inte är skrämmande för kvinnor och skapar onödig oro. Dessa kvinnor är värda samma res- pekt och samma handlingsfrihet även om riskerna för att en yngre kvinna skall föda ett gravt skadat barn är mindre. I samtalet med läkaren får de eventuella skälen för en fosterdiagnostik diskuteras. Det är läkarens sak att avgöra om den möjliga medicinska nyttan väger upp eventuella risker. Man bör också eftersträva att grundläggande kunskaper om tillgång och genomförande av fosterdiagnostik görs tillgänglig för alla grupper i samhället. Vi vill i det här sammanhanget också poängtera vikten av en bred och öppen diskussion kring fosterdiagnostik. En sådan diskussion kan medverka till en ökad medvetenhet om fosterdiagnostikens möjligheter och risker. Den enda fosterdiagnostik som erbjuds i princip alla gravida kvinnor är, som sagts, ultraljudsundersökning. Det huvudsakliga syftet med undersökningen är att utröna om graviditeten förlöper normalt. Det faktum att missbildningar och skador av olika slag numera upptäcks via ultraljud komplicerar dock bilden. Som vi har nämnt har minst hälften av de fosterskador som leder till abort efter 18:e graviditetsveckan upptäckts just via ultraljudsundersökning. Ultraljudstekniken genomgår också en snabb utveckling som väntas leda till att även mindre avvikelser kommer att kunna upp- täckas och att undersökningen kommer att kunna göras tidigt i graviditeten. Frågan om förutsättningarna för kvinnans valfrihet och självbestämmande blir särskilt viktig i detta sammanhang. Att avstå från en ultraljudsundersökning kan upplevas som att man utsätter sig själv och det blivande barnet för onödiga ris- ker med tanke på de möjligheter ultraljudstekniken ger att följa graviditetens förlopp. kan undersökningen ge besked om skador och missbildningar och på så vis försätta den gravida kvinnan i en komplicerad valsituation. Det är därför viktigt att redan vid ställningstagande till att genomgå ultraljudsundersökning ha helt klart för sig att undersökningen kan komma att ge besked om att fostret är skadat eller missbildat. Därför måste det också ges reell möjlighet att avstå från undersökningen. Misstanke om fosterskada som diagnostiseras vid rutinmässig ultraljudsunder- sökning måste självfallet så snabbt som möjligt följas upp med ytterligare un- dersökningar för att söka bekräfta eller avfärda misstanken om skada eller miss- bildning. Felbedömningar kan få ödesdigra konsekvenser, eftersom undersök- ningsresultaten och informationen om dessa kan avgöra om kvinnan fortsätter graviditeten eller väljer att avbryta den. En misstanke om skada eller missbildning hos fostret som upptäcks vid ultra- ljudsundersökning kan leda till en rad olika åtgärder som t.ex. tidigareläggning av förlossningen, ändrat förlossningssätt, hänvisning till speciell klinik, prenatal behandling, tidigareläggning av kirurgisk behandling eller till ställningstagande att göra abort. Även detta bör kvinnan upplysas om. Förutsatt att kvinnan är väl införstådd med vad en ultraljudsundersökning innebär anser vi att ultraljudsundersökning som bör kunna erbjudas alla gravida kvinnor. Enligt vår mening är dock denna fråga av sådan vikt att kvin- nans samtycke bör dokumenteras, exempelvis genom att föras in i journalen. Kvinnans ställningstagande till om hon skall genomgå fosterdiagnostik eller inte bygger på den kunskap hon har om fosterdiagnostikens möjligheter och risker och de konsekvenser undersökningen kan få. Det är i mötet med hälso- och sjukvårdens personal, framför allt den på mödravårdscentralen, som kvinnan får denna kunskap. Det är därför av stor vikt att de olika personalkategorier som har kontakt med kvinnan före och efter fosterdiagnostiken har tillräckligt god kunskap om fosterdiagnostikens olika metoder, risker och konsekvenser. Minst lika viktigt som att kunskap ges är hur den ges. De olika personal- grupper som kommer i kontakt med den gravida kvinnan bör ha en medvetenhet om vilka värderingar som styr ställningstagande till fosterdiagnostik. Etiska aspekter på fosterdiagnostik bör därför ges stort utrymme i fortbildningen av berörda läkare och barnmorskor. Förutom medicinsk kunskap och etiska diskussioner bör personalen också få grundläggande kunskap om samhällets stöd till människor med funktionsnedsättningar. 6.1.2 Information då risk för fosterskada har konstaterats Blivande föräldrar som får besked om att deras är svårt skadat eller missbildat upplever ofta en kris- och sorgereaktion. Det är därför nödvändigt att det finns en beredskap hos personalen att hantera dessa psykologiska reaktioner. Behovet av stöd och hjälp i denna situation är ofta stort. Den första information kvinnan får och det sätt som den ges på kan vara avgörande för om hon beslutar sig för abort eller inte. Som vi tidigare poängterat är det alltid ett svårt och tungt ställningstagande föräldraparet och då i första hand kvinnan har att göra. Att bestämma sig för att fullfölja en graviditet med ett svårt missbildat eller skadat eller att göra abort är alltid svårt oavsett när under graviditeten detta beslut skall tas. Hos dem som har att informera kvinnan krävs därför en stor lyhördhet och en etisk medvetenhet liksom kunskap om skadans eller missbildningens omfattning, kunskap om de praktiska konsekvenserna av handikapp samt kunskap om de samhällsinsatser som kan erbjudas familjer med handikappade barn. Den som lämnar information om testresultatet bör göra det på ett varsamt och mångfasetterat sätt. Vi ser det som en fördel om kvinnan kan erbjudas möjlighet att träffa flera personer som kan ge information om den aktuella skadan eller sjukdomen och vilka framtida konsekvenser denna kan få för barnet och för familjen. Det är naturligt att det är den ansvarige läkaren som i första hand ger den information och det stöd som kvinnan behöver. Medverkan av övriga personalkategorier, såsom kurator, psykolog eller genetiker, bör komma in vid behov och gradvis. Det är viktigt att kvinnan får vetskap om vilka ytterligare personer förutom läkaren som hon har möjlighet att få information och stöd av. Vid fosterdiagnostik framkommer ibland uppgifter om sådant som man inte direkt eftersökt, s.k. bifynd. Ett vanligt bifynd är att undersökningen ger uppgift om fostrets kön. Ett annat exempel är när en ultraljudsundersökning görs för att kontrollera att graviditeten förlöper normalt och det vid undersökningen visar sig att fostret är skadat. Frågan är då hur kunskapen om denna icke efterfrågade information skall hanteras. Enligt gällande lagstiftning har kvinnan i princip rätt att få del av all information som kommer fram vid fosterdiagnostik, även sådan som inte eftersökts vid undersökningen. Endast om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas skall den undan- hållas henne. Utan särskild begäran skall emellertid enbart den information som rör fostrets hälsotillstånd lämnas till kvinnan. Det är viktigt att en kvinna som genomgår fosterdiagnostik har ett så brett beslutsunderlag som möjligt för sina fortsatta ställningstaganden. Vi anser, liksom majoriteten av remissinstanserna och , att kvinnan även fortsättningsvis normalt bör få tillgång till all den information om fostrets hälsotillstånd som kommer fram vid fosterdiagnostiken utan att själv behöva fråga efter den. Det är inte rimligt att sådan information undanhålls henne. Det är också en förutsättning för att människors förtroende för sjukvården skall kunna vidmakthållas. I det sagda ligger att kvinnan också bör informeras om fynd som undersökningen gett "på köpet". En annan fråga är om läkaren spontant skall lämna ut även sådana uppgifter som inte har betydelse för fostrets hälsotillstånd. Ett av de vanligast förekommande bifynden är, som vi har nämnt, upp- gift om fostrets kön. Denna uppgift har oftast inget samband med fostrets hälso- tillstånd. Ett exempel där uppgift om kön har betydelse för barnets hälsotill- stånd är könsbundna sjukdomar. I ett sådant fall är det dock inte troligt att uppgiften om kön framkommer som ett bifynd. Sannolikt tillhör då de blivande föräldrarna en riskgrupp och undersökningen görs just i syfte att få bekräftat om det blivande barnet har anlag för den könsbundna sjukdomen eller inte. Den gravida kvinna som får vetskap om fostrets kön och som av någon anledning anser att fostret har "fel" kön skulle, förutsatt att hon får denna information inom tidsgränsen för abort utan särskilt tillstånd, i princip kunna begära abort utan att ange att skälet är att fostret har "fel" kön. Det finns inga uppgifter om i vilken utsträckning det förekommer att kvinnor i gör abort av denna anledning. Om det överhuvudtaget förekommer torde det dock vara ytterligt sällsynt och ingenting som kan försvaras. Men en sådan syn på vad som bör föranleda abort påverkar man inte genom att undanhålla kvinnan den information som finns. Kvinnans rätt till kunskap och värdet av öppenhet från hälso- och sjukvårdens sida måste betonas även i detta sammanhang. Vi anser att den gravida kvinnan är fullt kompetent att hantera all information, också kunskap om fostrets kön. En fördomsfull syn på könen måste bemötas och förändras med ideo- logiska metoder, inte genom att undanhålla föräldrarna information. Vi anser alltså, liksom , att läkaren bör lämna ut sådan uppgift om fostrets kön som saknar betydelse för dess hälsotillstånd endast om kvinnan begär uppgiften. Detsamma bör gälla annan information som kan framkomma vid fosterdiagnostiken och som inte rör kvinnans eller fostrets hälsotillstånd. Detta överensstämmer, som vi tidigare anfört, med nu gällande rätt. En screeningundersökning är en undersökning som erbjuds t.ex. samtliga personer i en viss åldersgrupp eller i ett visst område. Fosterdiagnostik som utförs som screening skulle kunna gälla undersökning av samtliga gravida kvinnor över en viss ålder för att konstatera om fostret har en viss sjukdom. Screeningundersökningar har delvis andra syften och kräver andra ställ- ningstaganden än undersökningar som riktar sig till en enskild individ. Motivet för en screeningundersökning är inte enbart att ge enskilda individer besked om en diagnos. En screeningundersökning kan också användas i t.ex. ett epidemiologiskt sammanhang. Det skulle kunna gälla kunskapsinsamling för att försöka fastställa orsaken till hög förekomst av viss fosterskada inom ett visst geografiskt område. Vi har tidigare i detta avsnitt slagit fast att det är kvinnan själv, i samråd med läkaren, som skall ta ställning till om hon skall genomgå fosterdiagnostik eller ej. En avgörande skillnad mellan en screeningundersökning och en annan undersökning av en enskild individ är att personen blir kallad till screening- undersökningen eller tillhör en viss grupp där samtliga erbjuds undersökningen. När det gäller screeningundersökningar kan det finnas risk att förutsättningarna för kvinnans självbestämmande urholkas. Det kan vara svårt att tacka nej till en undersökning som man erbjuds eller kallas till. Förutom risken att kvinnan upplever att hon inte har någon reell valfrihet talar även andra skäl emot att fosterdiagnostik utförs som screening- undersökning. Rutinmässiga undersökningar av exempelvis samtliga gravida kvinnor i en viss åldersgrupp kan ifrågasättas då sådan fosterdiagnostik har ett begränsat värde när det gäller att upptäcka fosterskador. Det finns risk för att rutinmässig fosterdiagnostik skulle göra mer skada än nytta genom att utsätta de blivande föräldrarna för onödig oro. Vi anser därför att screeningundersökning vid fosterdiagnostik i princip bör undvikas. Om det trots allt skulle bedömas angeläget med sådan undersökning anser vi att det är lämpligt att detta anmäls till . Vi har tidigare (avsnitt 6.1.1) också behandlat ultraljudsundersökning och där konstaterat att denna undersökningsform kan ha olika syften; dels kontroll av graviditetens normala förlopp, dels diagnostik av missbildningar och skador. Vi anser att man mot den speciella bakgrunden åtminstone tills vidare får acceptera att ultraljudsundersökning är en undersökningsform som erbjuds i princip alla gravida kvinnor, dock bör det endast ske under de förutsättningar angående information etc. som vi förordat i det föregående. Ultraljudsundersökning är en undersökningsmetod som i sin generella form mer grundar sig på "social" indikation än på vetenskap och beprövad erfarenhet. Undersökningarna har ett stort värde i enskilda fall men den medicinska nyttan av de generella undersökningarna är inte klargjord. Ultraljudsundersökningar i samband med graviditet är exempel på en metod där indikationerna för undersökning undan för undan har vidgats utan att den medi- cinska nyttan egentligen har utvärderats. En utvärdering av undersökningarna bör därför komma till stånd. Det är regeringens avsikt att ge av medicinsk teknologi (SBU) i uppdrag att genomföra en sådan utvär- dering. Syftet med preimplantatorisk diagnostik är främst att göra det möjligt för par med anlag för någon svår genetiskt betingad sjukdom eller kromosomavvikelse att påbörja en graviditet i vetskap om att anlagen för den svåra sjukdomen inte har förts vidare till fostret. Preimplantatorisk diagnostik förutsätter att provrörsbefruktning (in-vitro-fertilisering) används. Genom att undersöka några celler från ägg som befruktats utanför kroppen kan man med hjälp av DNA-baserad diagnostik konstatera om anlagen för den svåra sjukdomen förts vidare eller inte. Därefter fattas beslut om huruvida ägget skall implanteras i kvinnans livmoder eller inte. Tekniken innebär att en kvinna som har ökad risk att föda barn med en svår genetisk sjukdom kan slippa att genomgå annan fosterdiagnostik med efterföljande abort, ofta sent i graviditeten. Preimplantatorisk diagnostik går till så att man efter några celldelningar hos det befruktade ägget avskiljer någon eller några celler från den nybildade cellsamlingen. Samtliga celler är i detta skede totipotenta, dvs. de lever i totalt oberoende av de övriga cellerna i cellsamlingen. De kan därför avlägsnas utan att detta berör de kvarvarande cellernas kvalitet eller förmåga till vidareutveckling till en fullständig individ. De avlägsnade cellerna prepareras så att deras genetiska information blir tillgänglig och mångfaldigad så att tillräcklig mängd DNA finns för slutlig analys och diagnostik. Genom denna pro- cedur har de avlägsnade cellerna själva eliminerats och kan alltså inte åter- föras till livmodern. De celler som återförs till livmodern, om analysen visat att det sjukliga anlaget inte fanns i de avlägsnade cellerna och därmed inte heller i de kvarvarande, har inte utsatts för något försök och är självfallet inte heller genetiskt förändrade jämfört med stamcellen, det befruktade ägget. Den diagnostik som utförs på de avskilda och preparerade cellerna är densamma som tillämpas på alla slags celler som man gör genetisk analys på. Analysmetoden är således inte unik för den här typen av celler. De etiska aspekterna kan sägas vara desamma som vid selektiv abort. Vi har i ett tidigare avsnitt (5.1) beskrivit den intressekonflikt som finns mellan kvinnans självbestämmande och fostrets rätt till skydd och där anslutit oss till uppfattningen att fostret har rätt till skydd under sin utveckling men att denna rätt måste vägas mot kvinnans rätt till självbestämmande. Som underlag för ställningstagandet till preimplantatorisk diagnostik ombads att bidra med information om utvecklingen av forskningen inom området. gjorde därefter, , en etisk bedömning av frågan. ansåg då att klinisk forskning borde kunna tillåtas ef- ter godkännande av forskningsetisk kommitté. Sådan forskning borde, enligt Medicinska forskningsrådets och Medicinsk-etiska rådets mening, endast ske i de fall det finns risk för anlag för någon svår ärftlig sjukdom och in-vitro-fertilisering (IVF) är en förutsättning för graviditet. Sedan utredningen lade fram sitt förslag och efter det att Medicinska fors- kningsrådet och avgivit sina yttranden, har metoden kommit i kliniskt bruk i bl.a. . Enligt en rapport från anses dock metoden fortfarande som "clinical experiment". I har viss klinisk forskning bedrivits och klinisk prövning har startats. Det gäller ett par fall av diagnostik av svår immunbristsjukdom. Med hänsyn till metodens karaktär anser vi att den bör användas med stor restriktivitet. Enligt regeringens mening bör preimplantatorisk diagnostik endast användas för diagnostik av allvarliga, progressiva, ärftliga sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns.