prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — har dock ersättningarna till landstingen från den allmänna sjukförsäkringen successivt minskat. Bl.a. detta bidrog till att ansvaret för den direkta finansieringen av ersättningarna till privatpraktiser- ande specialister och sjukgymnaster fördes över till . Syftet var vidare att tydliggöra kostnadsansvaret och att ge landstingen större möjligheter att kontrollera kostnaderna. Enligt lagarna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik skall dock allmän försäkringskassa för räkning administrera utbetalning av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning. För att fullfölja arbetet med att tydliggöra kostnadsansvaret och underlätta kostnadskontrollen anser regeringen att även ansvaret för administrationen av dessa ersättningar bör överföras från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa bör dock efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen övergångsvis kunna handha utbetalningarna av ersättningarna. Detta kan underlätta genomförandet av förändringen för sjukvårdshuvudmännen. Representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för (skr.1994/95:141). I denna överenskommelse har parterna också enats om att inriktningen bör vara att sjukvårdshuvudmännen skall ta över administrationen fr.o.m. med möjlighet för en huvudman att övergångsvis efter överenskommelse låta försäkringskassa handha utbetalning av ersättning. Regeringen anser dock att överföringen bör ske vid årskiftet dvs. , eftersom försäkringskassorna bör ges en rimlig tid att avsluta denna verksamhet och anpassa sina resurser efter de nya förhållandena. En senare överföring ger också sjukvårdshuvudmännen mer tid att förbereda övertagandet. Överförandet av administrationen av ersättningarna kommer att innebära ökade kostnader för landstingen som vissa kostnader faller bort från försäkringskassorna. Regeringen har för avsikt att uppta överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga och återkomma med förslag till vad avser resursfrågorna. 5.10 Uppföljning och utvärdering Regeringens förslag: Landstingen skall kunna kontrollera utbetalningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall landstingen ha rätt att ta del av berörda läkares och sjukgymnasters räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs i kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför att enskilda patienters identitet röjs. Skälen för regeringens förslag: förordade i sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (1992:118) att kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas ersättningsanspråk. Landstingen har i egenskap av finansiärer ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot bör inte sjukvårdshuvudmännen ges rätt att granska privata vårdgivares patientjournaler. Detta skulle innebära att de privata vårdgivarnas sekretess bröts vilket i sin tur skulle leda till ett alltför stort intrång i de enskilda patienternas integritet. och landstingen har i sina respektive roller gemensamma intressen och samverkansbehov kring uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring. Detta borde stimulera till samarbete i uppföljningsarbetet och befrämja metodutvecklingen inom området. Riktade studier kan t.ex. genomföras genom medverkan av styrelsens regionala enheter. Vid misstanke om att en läkare eller sjukgymnast tar ut för höga ersättningar, bör landstingen även fortsättningsvis ha möjlighet att sätta ned den samlade läkarvårds- och sjukgymnastikersättningen som begärs till skäligt belopp, tills dess att ersättningsanspråken är styrkta. Fortsättningsvis gäller också att de privata vårdgivarna skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnasten till och skall lämna en redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, medicinteknisk utrustning och vårdåtgärder. 5.10.2 Delegation för uppföljning Regeringens bedömning: En delegation skall tillsättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen bör verka till utgången av . Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och sjukvårdens finansiär och den största producenten av hälso- och sjukvårdstjänster. Den privata öppenvården utgör därmed en liten del av det totala vårdutbudet. Förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. En viss ömsesidig misstro och ett konkurrensförhållande som verkar negativt kan dock skönjas. Regeringen har därför tidigare framhållit att vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet är det som bör sättas i förgrunden vid val av vårdgivare. Vidare bidrar olika driftformer till att öka de enskildas valmöjligheter. För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer samverkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde, med representanter för och företrädare för de privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför beslut. En uppföljning bör dock ske på nationell nivå av effekterna av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas och som verkar till utgången av . Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de regionala samverkansorgan, som avses inrättas, fungerar. Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar som tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i kraft . Uppgifter visar att nyetableringarna varit om-fattande i vissa delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att delegationen kommer att verka under kommer effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lag om läkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den totala bedömningen av hur fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Den tillsatta delegationen bör kunna medverka till att öka möjlig- heterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet. I propositionen har vi tidigare föreslagit att ersättningen för de åtgärder som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årser- sättningstaken både vad gäller läkarvård och sjukgymnastik fr.o.m. . Ambitionen bör vara att vårdavtal upprättas mellan och den private vårdgivaren. Delegationen bör på en övergripande nivå bistå i detta arbete genom metodutveckling och stöd. Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom vissa områden som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma regering och riksdag på detta. Regeringen kan i sådana fall återkomma till med förslag till ytterligare åtgärder för att landstingen skall kunna uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen, om att ge alla en god vård på lika villkor och där skilda driftformer ökar de enskildas valfrihet. De nu föreslagna åtgärderna vad gäller samverkansorgan och nationell delegation, liksom de intentioner som i övrigt framförts i denna proposition, kommer inte att påverka uppföljningsansvar. En av främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Denna tillsyn skall när det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentioner som finns fastställda i hälso- och sjukvårdslagen. Att följa upp och värdera effekterna av de förslag som regeringen lägger fram för prövning i denna proposition om primärvård och privata vårdgivare m.m. kommer att vara centrala inslag i styrelsens framtida arbete med tillsyn och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl effekterna på primärvården och de privata vårdgivarna som på hälso- och sjukvården i stort. Även förslagens ekonomiska konsekvenser liksom effekter för den enskilde kommer att behöva följas. Även har till uppgift att främja en effektiv konkurrens inom såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå förändringar. Detta innebär att också har till uppgift att lämna förslag till ändringar om intentionerna i nu framlagda proposition inte i tillräcklig utsträckning leder till producent- och konkurrensneutralitet. Regeringen avser att analysera effekterna av de fr.o.m. gällande ersättningsbestämmelserna för de privata läkarspecialisterna och sjukgymnasterna. Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna. Det har bl.a. uppmärksammats att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ av åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan också behöva analyseras ytterligare. Regeringen har därför för avsikt att se över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialisterna och 7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med utbildning inom diagnostisk radiologi Regeringens förslag: De studerande som går igenom treårig utbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall på ansökan få legitimation som sjuksköterska enligt äldre bestäm- melser. En föreskrift om detta bör tas in i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som en övergångsbestämmelse. Skälen för regeringens förslag: har utbildningen till sjuksköterska skett inom den kommunala högskolans hälso- och sjukvårdslinje. De studerande har kunnat välja att utbilda sig inom sex olika inriktningar, vilka samtliga ledde fram till legitimation som sjuksköterska. En av inriktningarna var diagnostisk radiologi. Denna utbildning avsåg att leda till verksamhet som röntgensjuksköterska. På grund av svårigheter att rekrytera studerande till denna inriktning beslutade högskolemyndigheterna att vid sidan av inriktningen på försök påbörja en direktutbildning omfattande och som avsågs leda fram till motsvarande yrkesverksamhet. Studerande som gått igenom nämnda försöksutbildning fick legitimation som sjuksköterska enligt samma regler som gällde för hälso- och sjukvårdslinjens sex inriktningar. Fr.o.m. har en ny treårig sjuksköterskeutbildning med inr- iktning mot allmän hälso- och sjukvård ersatt hälso- och sjukvårdslinjen. Stude- rande som påbörjat sin utbildning enligt den äldre utbildningsordningen före äger dock rätt att få legitimation som sjuksköterska enligt denna ordning. Enligt den nya utbildningsordningen avses behovet av specialistkunnande inom olika områden i fortsättningen lösas genom särskilda vidareutbildningar. har i skrivelse till tagit upp frågor om hur yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktningen diagnostisk radiologi skall se ut och hur yrket skall vara reglerat samt begärt att frågan om legitimation för studerande som efter påbörjat en direktutbildning till sjuksköterska med nämnda inriktning skall lösas. och har yttrat sig över framställningen och förordat att den överlämnas till för beaktande i utredningsarbetet. har dessutom förordat att direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortsätter i avvaktan på kommitténs ställningstaganden och att studerande som efter påbörjar och slutför en sådan utbildning skall ha rätt till legitimation som sjuksköterska enligt vad som gällde tidigare. Förbundet har pekat på risken för en brist på utbildade sjuksköterskor inom röntgenvården om det uppstår ett avbrott i utbildningen av sådana sjuksköterskor. Företrädare för radiologutbildningen och röntgensjukvården i landet har i skrivelse till departementet framfört liknande farhågor och begärt att åtgärder vidtas för att göra det möjligt att direktutbildningen till röntgensjuksköterska fortsätter till dess beslut fattats om hur yrkesfunktionen skall vara utformad . framställning i vad avser den framtida utformningen och regleringen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi har överlämnats till för övervägande. Kommittén skall enligt sina direktiv före utgången av lägga fram förslag i frågor om hur den rättsliga regleringen av yrken inom framför allt hälso- och sjukvården skall vara utformad . Regeringen delar de synpunkter som framförts om vikten av att rönt- gensjukvårdens behov av kompetent sköterskepersonal säkerställs genom en fortsatt utbildning. I avvaktan på förslag anser vi därför att garantier bör skapas för att utbildningen av sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi fortgår. En förutsättning för att så skall kunna ske är att de studerande som efter går igenom en direktutbildning med inriktning mot diagnostisk radiologi skall kunna få legitimation som sjuksköterska enligt tidigare ordning. Vi föreslår därför att en övergångsbestämmelse införs i behörighetslagen av den innebörden. 7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m. Regeringens förslag: Bestämmelser rörande optiker respektive tandläkare anpassas till de förändrade reglerna avseende utbildningen till dessa yrken. ges möjlighet att meddela särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket hos en privatpraktiserande tandläkare för den som inte har legitimation för yrket. Skälen för regeringens förslag: En ny utbildning på högskolenivå som leder fram till optikerexamen infördes (förordningen [1994:1101] om ändring i högskoleförordningen [1993:1100]). Den nya benämningen optikerexamen bör anges i 2 § behörighetslagen som den legitimationsgrundande utbildningen för optiker. Enligt övergångsbestämmelser till ändringen i högskoleförordningen uppnår den som fullgjort äldre utbildning till glasögonoptiker och gått igenom viss kompletterande utbildning optikerexamen. Tandläkarnas grundutbildning har förlängts från nio till tio terminer med en samtidig avveckling av den ettåriga allmäntjänstgöringen, AT, som legat till grund för legitimation som tandläkare (jfr. 1993/94:100 bil. 9, bet. 1993/94:FiU20, rskr. 1993/94:456 samt prop. 1994/95:100 bil. Ändringen föranleder att det i 2 § behörighetslagen föreskrivna kravet på fullgörande av praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring) tas bort. Enligt övergångsbestämmelser till ändringen (SFS 1994:1101) i hög- skoleförordningen har den som påbörjat en utbildning till tandläkare före rätt att få examen enligt äldre bestämmelser intill utgången av . För den som har sådan examen med kortare utbildningstid bör det även i fortsättningen krävas allmäntjänstgöring. En övergångsbestämmelse om detta skall därför tas in i ändringslagen. Som redovisats i prop. 1994/95:100 bil. 9 måste de universitet och högskolor som anordnar tandläkarutbildning på grund av brist på anordna en tionde termin för de studerande som annars skulle ha avlagt tandläkarexamen enligt den gamla studieordningen. De odontologiska fakulteterna vid universiteten i , och samt har i anledning härav anhållit om att tandläkarstuderandena ges en utökad möjlighet till klinisk träning och kontakt med tandvårdsorganisationen. Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket. Den som inte har sådan legitimation kan med stöd av 6 § behörighetslagen få ett särskilt förordnande att utöva yrket. Förordnandet meddelas av . Sådant förordnande kan dock bara avse verksamhet inom den offentliga tandvårdsorganisationen eftersom endast den som har legitimation som tandläkare enligt samma bestämmelse får bedriva enskild tandläkarverksamhet. Om sistnämnda krav tas bort skulle dock med stöd av nämnda bestämmelse kunna meddela ett särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket även inom ramen för t.ex. en praktikplats hos en privat tandläkare. Vid denna prövning skall se till att såväl den studerande som tandläkaren uppfyller de krav som måste ställas. I samband med denna ändring bör ordet "enskild" av språkliga skäl bytas ut mot "privat". Enligt en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) skall bl.a. tandläkare under allmäntjänstgöring förordnas . Eftersom kravet på allmäntjänstgöring tas bort bör även nämnda bestämmelse ändras. Förordnande bör dock fortfarande ske för den som har tandläkarexamen enligt äldre bestämmelser och därför skall fullgöra allmäntjänstgöring för att få legitimation. 8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 a § I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte. Ett av kraven i detta stycke är att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Enligt andra stycket, som i denna del är oförändrat, skall vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Till detta läggs ett nytt krav som ytterligare förstärker patientens självbestämmanderätt. Frågan har behandlats i avsnitt 5.2.2. Enligt den nya föreskriften skall patientens val av behandling vara avgörande när det finns flera möjliga behandlingsalternativ. Med att flera behandlingsalternativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt att behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en mera bagatellartad åkomma. Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste personalens yrkesmässiga bedömning gå före. Patienten kan i en sådan situation acceptera bedömningen eller vägra att gå med på den föreslagna behandlingen. Patienten har naturligtvis samma möjligheter som annars vid missnöje med vården eller klagomål på vårdpersonalen. Patienten kan t.ex. vända sig till förtroendenämnden eller motsvarande instans inom eller till eller . För att patienten skall kunna välja behandling krävs information om hälsotillståndet och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. En föreskrift om att sådana upplysningar skall lämnas till patienten finns i paragrafens tredje stycke som är oförändrat. 5 § I paragrafens första stycke anges betydelsen av begreppen sluten respektive öppen vård. Paragrafen ändras inte i denna del. Som en nyhet anges däremot uppgifterna för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvård. Frågan har behandlats i avsnitt 5.4. Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att primärvården enbart består av hälso- och sjukvårdspersonal. Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. I primärvården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primärvårdens uppgifter. kan med stöd av 3 § tredje stycket denna lag sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för. Primärvårdens skall enligt bestämmelsen svara för befolkningens behov av grundläggande vård och behandling m.m. Detta skall ske utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primärvården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar. Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta ligger bl.a. patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhuset. Även andra stycket i paragrafen ändras. I detta stycke har funnits en bestämmelse om att skall organisera den öppna vården på visst sätt, nämligen så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en husläkare. skyldighet i detta hänseende inträder dock, enligt en övergångsbestämmelse, inte fullt ut förrän vid utgången av . Ändringen i andra stycket innebär att landstingen åter har frihet att organisera den öppna vården på annat sätt än med husläkare. De landsting som ännu inte infört husläkare i sin öppenvård behöver inte heller göra så. Om ett landsting å andra sidan anser att husläkarorganisationen är lämplig finns inget som hindrar från att fortsätta med denna. Den nya bestämmelsen innebär att har ett ansvar för att hela dess befolkning både får tillgång till läkare i primärvården och att det finns möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt. Hur organisationen närmare skall se ut och hur valet av en fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är sak att avgöra dessa frågor. Det säger sig självt att valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet. Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare. De kan kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare eller något annat. Läkarna kan vara såväl offentligt anställda som privatpraktiserande. Den fasta läkarkontakten i primärvården skall vara specialist i allmänmedicin. Kravet på sådan specialistkompetens hänger samman med primärvårdens ansvar för grundläggande vård m.m. utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I den mån det behövs t.ex. särskilda barnläkare kan dessa ges en konsultroll. Ett undantag från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin följer av punkt 2 i övergångsbestämmelserna. Läkare som inte har sådan specialistkompetens men som vid en tidigare prövning befunnits ha en kompetens som i allt väsentlig motsvarar de krav som bör ställas på läkare i primärvården skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. För de läkare som har en tidsbegränsad dispens från specialistkravet i lagen om husläkare bör detta dock gälla endast . 7 § I paragrafen finns bestämmelser om planering av sin hälso- och sjukvård. Enligt förarbetena skall syftet med planering vara att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård (prop. 1981/82:97 s. 122). Endast andra stycket ändras. Enligt den nya bestämmelsen skall planering avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Redan tidigare gällde att vid planeringen skulle ta hänsyn till den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan. Med annan avsågs t.ex. privata vårdinrättningar, privatpraktiserande läkare, skolhälsovård, företagshälsovård och sjukhus (prop. 1981/82:97 s. 122f.). Ändringen innebär således endast att de privata vårdgivarna anges särskilt i paragrafen. Med privata vårdgivare avses såväl enskilda privatpraktiserande vårdgivare som personalkooperativ och företag i olika verksamhetsformer på hälso- och 8 § I paragrafen finns bestämmelser om samverkan med andra i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ändringen innebär endast att ordet enskilda byts mot privata vårdgivare. Detta är i sak inte av någon betydelse eftersom det med enskilda avsetts i huvudsak privata vårdgivare av olika slag (prop. 1981/82:97 s. 124). 13 § I paragrafen finns dels den grundläggande bestämmelsen om att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård, dels bestämmelser om utseende av patientansvarig läkare vid vissa enheter.