prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — 5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik 5.7.1 Förutsättningar för ersättning Regeringens förslag: Läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller en sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och sjukvård. För de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som inte be-driver verksamhet på heltid skall en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas. Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet. När det gäller kravet på heltidsverk-samhet gäller att en vårdgivare anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt minst eller har arbetat en sammanhängande tolvmånadersperiod . Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestämmelser. I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före har rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna även om de har en anställning inom hälso- och sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att en viss etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården som han eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik. Regeringen föreslår därför att denna övergångsbestämmelse upphävs. Regeringen vill understryka att kravet på att den privatpraktiserande vårdgivaren inte får vara anställd i bara gäller om ersättning lämnas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos . Några hinder för ett sådant förfaringssätt finns inte. Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före har som tidigare nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots att de inte arbetar heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs. de läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn m.m. Ersättningstaken skall reduceras med utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i verksamheten. Detta föranleder en noggrann analys av hur reduceringarna skall räknas fram. Regeringen kommer att beakta detta i den kommande översynen av de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialistläkarna och sjukgymnasterna. Skälen till de här föreslagna förändringarna för rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-gymnastik, är att ge landstingen bättre möjligheter att utöva planeringsansvaret och att förbättra kostnadskontrollen. Ersättningstaken reglerar hur mycket varje vårdgivare kan erhålla i läkarvårds- respektive sjukgymnastersättning exklusive ersättning för särskilda åtgärder. De infördes för att kunna bedöma kostnaderna för den privata vårdverksamheten. Det ekonomiska taket för respektive verksamhet har beräknats på grundval av uppgifter om mottagningskostnader och besöksvolym för heltidsverksamma vårdgivare. Normalarvodena, som utgör ett enhetligt arvode per patientbesök, skall för en heltidsverksam vårdgivare med en rimlig besöksvolym, täcka den årliga mottagningskostnaden. De vårdgivare som inte arbetar heltid berörs inte av ersättningstaken på samma sätt. Tidskravet, dvs. att varje patientbesök skall ta i anspråk, infördes för att höja kvaliteten i vården. Vårdgivarens totala arbetsinsats var däremot tänkt att vara ungefär lika stor som . Han eller hon gavs på så sätt möjlighet att ta emot färre patienter på oförändrad arbetstid för att kunna erbjuda ett bättre omhändertagande. Detta bidrog till att den genomsnittliga ersättningsnivån höjdes. Men det är svårt att följa upp hur vårdgivaren ägnar varje patient. Vissa vårdgivare kan ägna patienten mindre tid än vad ersättningen baseras på och tar i stället emot fler patienter. Vårdgivare som inte arbetar heltid skulle i princip kunna ha samma antal besök som tidigare, trots det ökade kravet på tid per besök, utan att ersättningstaket uppnås. Detta innebär dels att incitamenten för att höja kvaliteten i vården försvagas, dels att utrymme ges för reella inkomstökningar för vårdgivarna utan att dessa behöver motsvaras av en ökad arbetsinsats. Detta kan i sin tur leda till kostnadsökningar i systemet. Detta talar för att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som inte bedriver verksamhet på heltid skall ha en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak. 5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter Regeringens förslag: Den femprocentiga förhöjningen av arvodet, som lämnas till läkare och sjukgymnaster anslutna till de offentligt finan- sierade ersättningssystemen före , slopas fr.o.m. . För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, får en patientavgift tas ut som uppgår till högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande vård inom den offentliga vården. Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen om läkarvårdserättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig finansiering för sina verksamheter före . Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på förteckning före skall erhålla högre arvode än de vårdgivare som anslutit sig . Vi anser att den femprocentiga arvodesskillnaden är omotiverad och att producentneutrala förhållanden så långt möjligt bör uppnås. Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås därför upphävas. I nuvarande lagstiftning om läkarvårdsersättning har också en helt ny avgiftsprincip införts. Privatläkare som var verksamma med offentlig finansiering redan före , har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst . De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare . Landstingen skall svara för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks av patientavgiften. reducerar därför läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etablerade före en konkurrensfördel, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdrag på arvodet. En avsikt med den nya avgiftsprincipen var att landstingen skulle anpassa avgifterna inom den egna vårdorganisationen så att avgiften för specialistvård skulle ligga högst över avgiften hos husläkare. Det-ta har också skett hos flertalet landsting. I de fall landstingen inte an-passat avgifterna till specialistvården enligt denna princip, innebär nu-varande regler en konkurrensfördel för den offentliga vården. Möjlig-heterna att subventionera specialistvården är också större inom den landstingsdrivna sjukvården. För många privata vårdgivare, framför allt de nyetablerade, kan det vara svårt att ta ut en lägre patientavgift än vad som motsvarar avdrag på arvodet. Ur patientperspektivet är det heller inte bra med ett system som indirekt tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att inte avsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också vara svårt att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vårdgivare med samma specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett producentperspektiv utan också ur ett patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa likställiga förutsättningar för specialister inom samma specialitet att bedriva verksamhet. Regeringen föreslår mot denna bakgrund att den avgiftsprincip, som infördes för specialistläkare, upphävs. 5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämmelser Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning skall inte lämnas till läkare respektive sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt . En läkare eller sjukgymnast, som har uppnått eller som kommer att uppnå , skall ha rätt till ersättning till utgången av . Skälen för regeringens förslag: Vid utformningen av nuvarande ersättningssy- stem togs den s.k. särskilda taxan bort. Den särskilda taxan var något lägre än normaltaxan och gällde för läkare fr.o.m. det år de fyllde . Anledningen till att ha en särskild taxa var att läkare efter betalar en särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten är lägre än de sociala avgifterna. föreslog i sitt betänkande att den särskilda taxan skulle tas bort. borde då en åldergräns för rätt till offentlig finansiering införas. Vid remissbehandlingen av betänkandet tillstyrkte remissinstanserna med undantag av och pensio- närsorganisationerna SPF och PRO en åldersgräns för anslutning till det offentliga ersättningssystemen. Båda dessa förslag återfanns i regeringens proposition 1993/94:75. beslut innebar att förslaget om att upphöra med den särskilda taxan bifölls men inte förslaget om åldersgräns (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). Den motivering som angavs var att en åldersgräns skulle medföra att äldre patienter behöver byta läkare som de anlitat . En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen träffas eller driva verksamheten enbart med patientintäkten som finansieringskälla. Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, , finns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin anställ- ning om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering genom vårdavtal. Ett sådant kan självfallet utsträckas ytterligare. Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller för denna utbildning , specialiserings-tjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning av det framtida behovet av skilda specialistkompetenser. Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella inställning som tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till och att detta skall vara genomfört . Om avtal mellan arbetsmarknadens parter träffats behövs dock ingen lagreglering. Detta tillsammans med patienternas behov av kontinuitet vid vård och behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar, enligt regeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en åldersgräns införs. En läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller kommer att uppnå skall ha rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik till utgången av . Om han eller hon efter denna tidpunkt önskar fortsätta sin verksamhet med tillgång till offentlig finansiering krävs vårdavtal med . Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patienternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker. Vissa privata vårdgivare som fyller och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar i sin verksamhet som inte är avskrivna. Regeringen förutsätter att landstingen i sådana fall lämnar skälig ersättning för dessa. Regeringens förslag: Respektive landsting skall kunna besluta om ersättning för sjukgymnastik skall vara förknippad med ett remiss-förfarande för de sjukgymnaster som har offentlig finansiering enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om remiss krävs för behand-ling hos offentligt anställd sjukgymnast skall motsvarande förfarings-sätt tillämpas för sjukgymnastisk behandling som ges av privatpraktiserande sjukgymnast. Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare. Om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom skall samma krav gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet. Remiss från tandläkare skall i förekommande fall ge rätt till ersättning enligt lagen om ersättning för Skälen för regeringens förslag: Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sjukhusvård. Det har då använts som ett instrument för att prioritera bland dem som behöver sådan vård för att i första hand tillgodose behovet hos dem som bäst behöver vården. Remissförfarandet har i mindre utsträckning använts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. gäller att landstingen själva kan besluta om remissförfarande skall användas inom deras egna organisationer. När det gäller de privata vårdgivarna med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik måste landstingen dock följa de bestämmelser som där anges. Dessa innebär för läkarnas del att landstingen inte kan kräva ett remissförfarande för att lämna ersättning till dem. För sjukgymnasterna å andra sidan finns redan reglerat att remissförfarande skall tillämpas för att ersättning skall lämnas. I samband med , RFV:s, och översyn av den behandlingstaxa, som gällde före , övervägde man bl.a. möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle behållas vid behandlingsserier som överstiger tio be-handlingar. RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst från ordinationstillfället. RFV motiverade detta beslut med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient torde dock inte enligt RFV:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal behand- lingar. De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt beroende på verksamhetens driftsform. Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna var lämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas är det dock viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Tills dess att alternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling. Vi vill i detta sammanhang också peka på svårigheterna att dra klara gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet avskaffas kan risken för att människor som av medicinska skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan öka. Det kan också bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande, då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna. Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi, när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Däremot anser vi att det är landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i deras respektive sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av en bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för sjukgymnastik inom egna organisation skall samma krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgymnast. Motsvarande resonemang ligger till grund för regeringens förslag om att en liknande bestämmelse införs i lagen om läkarvårdsersättning. I detta sammanhang vill vi dock framhålla att ett eventuellt införande av remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och psykiatriker kan det vara mindre lämpligt att införa att remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist. Det bör också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt ut-färdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar. Ett remissförfarande får heller inte leda till att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos specialister i allmänmedicin. Enligt nuvarande bestämmelser i lagen om ersättning för sjukgymnastik avses med sjukgymnastik sådan behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare. har ersättning lämnats även för sådan behandling som utförts efter remiss av tandläkare. Regeringen anser att remiss av tandläkare - på motsvarande sätt som var fallet före - skall berättiga till ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. 5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna Regeringens bedömning: Verksamheter som i stor utsträckning ersätts med särskilt arvode bör regleras i vårdavtal mellan / finansiären och de privatpraktiserande vårdgivarna. bör därvid ta tillvara det serviceutbud och den kompetens som har byggts upp inom den privata vården bl.a. genom god tillgänglighet, vissa specifika metoder och i många fall kostnadseffektivitet. Regeringens förslag: De särskilda arvoden skall fr.o.m. inordnas under de s.k. ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik. Skälen för regeringens överväganden: De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna, som infördes , har medfört kostnadsökningar för jämfört med . Läkarvårdsersättningen ökade med totalt och ersättningen för sjukgymnastik . Detta är en följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i taxekontruktionerna och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ett ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möj- lighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grundförutsättning för kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda arvodena ligger utanför ersättningstaket, dvs. det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnast sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår. De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan komma upp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och sjukvården. Det bör också framhållas att det bland läkarna är relativt stora skillnader mellan de olika specialiteterna, när det gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärderna under ersättningstaken är att landstingen uppnår kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan träffas. Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna under respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. . Denna tid är satt i avsikt att ge de privata vårdgivarna och landstingen tid att träffa vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera särskilt arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare besitter tas tillvara och utnyttjas bättre för att tillgodose befolkningens behov av sådan specialiserad vård. Dessa insatser motsvarar ofta sådana som inom den offentliga vården ges på sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Genom vårdavtal kan samspelet mellan de olika vårdgivarna regleras, vilket enligt regeringens mening också bör kunna medföra ett bättre 5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare Regeringens förslag: Ansvaret för administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall överföras från försäkringskassorna till landstingen fr.o.m. . En allmän försäkringskassa får dock även efter övergångsvis efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen sköta utbetalningar av läkarvårds- och sjukgymnastikersättning. Regeringens bedömning: De resurser, som frigörs från försäkringskassorna i samband med att ansvaret för administrationen av er-sättningarna övergår till landstingen, bör föras över till landstingen. Skälen för regeringens överväganden: konstruktion av er- sättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebar att vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman drog av det belopp som motsvarade föregående års utbetalda ersättningar till nämnda vårdgivare, som varit verksamma inom huvudmannens geografiska område.