prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — Dessa insatser tillhandahålls av professionella yrkesgrupper som tar ansvar för sådana basala insatser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön, eller organsystem. Men detta utesluter självfallet inte att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård. Primärvården skall karaktäriseras av kvalitet, god tillgänglighet, närhet och kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god kännedom om lokala förhållanden är av central betydelse. Beredskap för flexibilitet bör också prägla primärvårdens arbetssätt för att den snabbt skall kunna möta förändrade eller nya behov av hälso- och sjukvård. En god primärvård förutsätter även att de som arbetar inom den får regelbunden fortbildning. Det är en fördel om den är individuellt anpassad. Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin. Övrig öppenvård räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån. I övrig öppenvård ingår därmed både de öppenvårdsmottagningar som finns vid eller anknutna till sjukhus och privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än i 5.4.2 Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde Regeringens förslag: Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Detta skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde en god vård. Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna fullgöra sina uppgifter och sitt ansvar måste den tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs på den. Detta gäller även tillgången till läkarresurser, där bristerna har varit påtagliga. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som helhet bör det i primärvården finnas en läkare per 2 000 invånare. Skälen för regeringens överväganden: I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. redovisade den dåvarande regeringen sin syn på hur hälso- och sjukvården borde inriktas och utvecklas. I detta sammanhang menade det föredragande statsrådet att primärvården genom egna resurser bör "kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård." Förslagen i propositionen om riktlinjer för primärvården godkändes av (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400). Denna inriktning gäller i princip fortfarande och bör enligt vår mening ytterligare framhållas. Den största förändringen sedan mitten av förra decenniet är att också alla kommuner har ett huvudmannaansvar för viss hälso- och sjukvård som ingår i primärvården. Primärvården som basen i hälso- och sjukvårdsstrukturen skall markeras genom att det av HSL skall framgå att dess ansvar omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller ålder, sjukdomar eller Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde en god vård. Läkarinsatserna inom primärvården har sina ursprungliga rötter i den gamla provinsialläkarorganisationen. Provinsialläkaren hade god kännedom om och förankring i det lokala samhället. Dagens primärvårdsläkare skall ha en bred utbildning med utgångspunkt från en helhetssyn på patienten och dennes förhållanden och ett probleminriktat arbetssätt för att kunna svara för befolkningens basala sjuk- och hälsovårdsbehov. Kompetenskravet bör vara specialist i allmänmedicin. I den mån patienten har behov av annan specialistvård skall primärvårdens läkare fungera som patientens lots och vägledare och även svara för den eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på denna nivå. Primärvårdsläkarnas insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och individinriktade förebyggande insatser. Den nära samverkan med övriga yrkesgrupper inom primärvården, med sekundärvården och med kommunalt anställda är av central betydelse. Samverkan och goda kontakter med försäkringskassa, företagshälsovård och arbetsförmedling är också viktiga inslag i arbetet. var det betydligt vanligare än att läkare gjorde hembesök. Utvecklingen av hemsjukvården och landstingens ansvar för läkarinsatserna i denna vård understryker, enligt vår mening, betydelsen av att primärvårdsläkarna får ökade möjligheter att uppsöka patienten i dennes hem. Hembesök bör vara ett viktigt inslag i vården av bl.a. kroniskt sjuka med rörelsehinder, patienter i akut psykisk kris, patienter som kommit hem efter en sjukhusvistelse och patienter i livets slutskede. Distriktssköterskornas ansvar utgår oftast från ett geografiskt avgränsat distrikt, vilket är en fördel bl.a. vid den uppsökande verksamheten. Den samordning som tidigare fanns på många håll i landet mellan dessa distrikt och kommunernas distriktsindelning har dock efter Ädelreformen i flera fall luckrats upp. Distriktssköterskornas huvuduppgifter består av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård och förebyggande arbete. Deras mottagningsverksamhet omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar till vuxna, rådgivning vid olika barnsjukdomar och individ- och grupprelaterad hälsovård. I regel samverkar distriktssköterskan i första hand med en specialistkompetent läkare i allmän- medicin, men de samverkar även med andra specialister. Det finns ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar som läkarmottagningar inom primärvården. Vid flera läkarmottagningar finns också särskilda sköterskemottagningar för att kontrollera patienter med högt blodtryck, diabetes och astma. Kontrollerna innebär ett återfall i sjukdom förebyggs och förutsätter läkarstöd. Det är inte ovanligt att patienterna har flera sjukdomar varför helhetssynen på patientens hälsotillstånd och förhållanden i övrigt har stor betydelse. Motsvarande mottagningar finns också vid vissa sjukhus. Såväl ur patientens synvinkel som verksamhetsmässigt finns det dock fördelar med att mottagningar av detta slag finns inom primärvården. Primärvårdens mottagningar är oftast mer lättillgängliga ur geografiskt hänseende och i de fall man har flera sjukdomar är primärvårdens helhetssyn en fördel. Genom samverkan mellan primärvårdens personal och sjukhusens organspecialister och utarbetade vårdprogram kan även kvaliteten i verksamheten säkras Allt fler människor kan numera få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i det egna hemmet genom s.k. hemsjukvård. Dygnet-runt-bemanning, förstärkt kompetens, bättre kommunikations- och övervakningsmöjligheter, effektiv smärtlindring och bättre tekniska hjälpmedel är bl.a. faktorer som gjort denna utveckling möjlig. Hemsjukvård organiseras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten bör, om han eller hon så önskar, kunna välja sjukvård i hemmet som ett alternativ till sjukhusvård när inte sjukhusens särskilda medicinska eller tekniska resurser krävs. Inom hemsjukvården är hembesök en viktig del av distriktssköterskans arbete. Han eller hon tar själv eller i samverkan med andra vårdgivare ställning till patientens samlade behov. Det kan gälla hjälpmedel, behov av dagsjukvård, rehabilitering eller behov av annan medicinsk behandling osv. Undersköterskor finns ofta som stöd för distriktssköterskorna. Underskötersketjänster i primärvården introducerades i samband med hemsjukvårdens kraftiga expansion. ingår många undersköterskor i kommunernas Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är centrala yrkesgrupper i primärvårdens rehabiliterande verksamhet. Kortare vårdtider på sjukhus och förbättrade möjligheter till hemsjukvårdsinsatser har medfört att kraven på primärvårdens rehabiliteringsinsatser har ökat. Dokumenterade erfarenheter av rehabilitering i hemmet är också positiva. Bl.a. har det framkommit att patienten ofta är mer motiverad i en situation, där rehabiliteringsarbetet direkt kan kopplas till hemmiljön och vardagstillvaron. Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskornas insatser en viktig del. Den initiala behandlingen ges ofta av sjukgymnast som handleder undersköterskorna. Ansvaret för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser åvilar såväl landsting som kommuner. När det gäller läkarinsatser har dock det fulla ansvaret. Vi vill särskilt framhålla vikten av att man inom landstingens primärvård uppmärksammar och planerar behovet av rehabiliteringsinsatser när det gäller äldre personer och de psykiskt störda. När huvudansvaret för omvårdnaden av dessa grupper numera finns hos kommunerna är det särskilt angeläget att primärvården under landstingens ansvar inriktar sin verksamhet på ett sådant sätt att den tillgodoser även dessa gruppers behov av en god medicinsk service inklusive rehabilitering. Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom barnsjuksköterskor, barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer, dietister m.fl. Ungefär hälften av alla sjuksköterskeinsatser inom barnhälsovården utförs av barnsjuksköterskor. Barnmorskorna i primärvården svarar för huvuddelen av insatserna inom mödrahälsovården och vid ungdomsmottagningarna. Utöver dessa yrkesgrupper finns också andra som inte är direkt involverade i vårdarbetet såsom sekreterare, receptionister och städpersonal. Allt fler laboratorieprover och analyser utförs inom primärvården. Det finns fördelar såväl för den enskilde som för vårdgivaren att analyser kan utföras lokalt och vid samma besök. Kvaliteten i detta arbete måste alltid upprätthållas. Detta kan bl.a. ske genom att metodutveckling, utbildning och kvalitetssäkring samordnas med centrala laboratorier. Karakteristiskt för primärvårdens arbetssätt är samverkan. Ofta uppnår man på så sätt bättre resultat än om de olika yrkesgrupperna var för sig tog hand om den som söker vård. Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de lokala förhållandena skall alltså prägla primärvårdens verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt förebyggande arbete. Ett individinriktat förebyggande förhållningssätt bör prägla alla kontakter inom primärvården oavsett vilken eller vilka yrkesgrupper som den enskilde söker hjälp hos. Det förebyggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention, riktade undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, sekundärprevention, eller arbete för att förhindra att sjukdom återkommer eller förvärras, tertiärprevention. I den prevention som gäller rent medicinska riskfaktorer som t.ex. högt blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en viktig funktion inte bara vad gäller att ta upp dessa frågor med patienterna utan också genom att medverka i hälsoinformation och andra åtgärder som riktar sig till hela befolkningsgrupper. Erfarenheterna visar att små förändringar hos många kan ge stora hälsoeffekter i befolkningen som helhet. Därför är det viktigt att det preventiva arbetet också riktar sig mot hela befolkningsgrupper och då särskilt till de grupper som löper speciellt stor risk för ohälsa. Men det är huvudsakligen i den nära, kontinuerliga och personliga kontakten med t.ex. distriktssköterska, barn- och mödrahälsovård, primärvårdsläkare liksom genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang och aktiviteter, som människor förmår att bryta invanda och ohälsosamma levnadsvanor. Detta stöds av entydiga internationella erfarenheter. Kampanjer och hälsoinformation kan inte ersätta denna basverksamhet men däremot fungera som stöd för sådan. Bl.a. ur primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga an- svarsfördelningen inom det förebyggande arbetet. Landstingen saknar, enligt en uppföljning som gjort, på flera håll övergripande strategier och konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och folkhälsoarbetet. Det ställs ofta stora förväntningar på primärvården även när det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande insatser. saknas ofta resurser, utbildning och kompetens för att uppfylla dessa förväntningar. Till detta kommer att det finns oklarheter i och skilda uppfattningar om vad som är landstingens, kommunernas respektive forskningens ansvar inom folkhälsoarbetet. Det finns därför skäl att slå fast de olika sam- hällssektorernas och aktörernas ansvar på ett tydligare sätt. Detta är en förutsättning för att också primärvårdens ansvar inom detta område skall kunna preciseras. Regeringen har mot denna bakgrund i tilläggsdirektiv uppdragit åt utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall då också överväga om det finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i HSL. Primärvården måste ha en dimensionering som står i relation till dess uppgifter och ansvar. Under de senaste 20 - 25 åren har primärvården byggts upp och utvecklats, men den har också präglats av en brist på läkare. Personalgrupperna runt läkarna växte och generellt sett blev primärvården en relativt personaltät organisation med undantag av läkare. minskade t.ex. antalet tjänster för vidareutbildade läkare i primärvården från 3 500 till 3 250, medan läns- och regionsjukvården kunde notera nästan en fördubbling från 6 358 till 11 257 tjänster. I primärvården var också många läkartjänster vakanta eller upprätthölls av vikarier. Sedan början av detta decennium har situationen ur detta hänseende förbättrats bl.a. som en följd av ett begynnande läkaröverskott i landet. Även husläkarssystemet har haft betydelse i detta sammanhang. Ett av dess huvudsyften var att öka tillgängligheten inom primärvården. För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster den kan erbjuda är det viktigt att den är väl avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkarna. En målsättning om en läkare per 2000 invånare bör enligt regeringens mening vara den måttstock som bör eftersträvas. Detta står också i överensstämmelse med landstingens egna strävanden. Detta innebär inte att en läkare per 2 000 invånare är den utgångspunkt för dimensioneringssträvandena som alltid bör gälla i varje avgränsad del av ett sjukvårdsområde. Förhållandena över landet varierar vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. Detta kan påverka primärvårdens uppgifter och arbetsbelastning. Som följd kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2000 invånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. 5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården Regeringens förslag: Primärvården skall inte omfattas av de bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar den samlade ledningen av verksamheten. Skälen för regeringens förslag: infördes i HSL en bestämmelse som innebär att det vid enheter för diagnostik, vård och behandling skall, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Det är en uppgift för landstingen att bestämma vid vilka enheter som det skall finnas chefsöverläkare. I samband med husläkarreformen ändrades bestämmelsen om det samlade ledningsansvaret. Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte skall finnas chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Motivet till detta var dels att en husläkare vad det gäller medicinskt ansvar inte skall vara underställd annan läkare, dels att de uppgifter som de patientansvariga läkarna har till stor del motsvaras av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkarna har. Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvariga läkare har tillkommit för att stärka patientsäkerheten genom att göra ansvaret för patienten mer entydigt främst inom den slutna vården. I samband med att de infördes kom dock många landsting att införa chefsöverläkare också inom primärvården. Detta fick bl.a. effekter för andra yrkesgrupper, främst sjuksköterskor. Flera som tidigare hade haft chefs- och ledningsfunktioner fick nu överlämna detta ansvar till chefsöverläkarna. När husläkarsystemet infördes avvecklade en del landsting chefsöver- läkarfunktionen i primärvården. En effekt av detta är bl.a. att fler sjuk- sköterskor och barnmorskor m.fl. åter fått chefstjänster - en ökning från drygt 30 tjänster till över 140 . I samband med socialutskottets behandling av den dåvarande regeringens proposition (1992/93:160) om husläkare m.m. hemställdes i en motion om att all primärvård skulle undantas från bestämmelserna i om ett samlat ledningsansvar. Hemställan avvisades med hänvisning till pågående utvärdering av chefsöverläkarreformen. Även om ännu inte redovisat utvärderingen anser regeringen att bestämmelserna om chefsöverläkare inte bör omfatta primärvården. De huvudsakliga motiven för detta är regeringens förslag om att varje medborgare i landet skall ha rätt att välja en fast läkare inom primärvården och att denne är patientansvarig. Som sådan bör han eller hon inte vara underställd någon annan läkare. Detta innebär att det inom primärvården inte finns något krav på ett samlat ledningsansvar för den administrativa och medicinska ledningen. Frågan om hur ledningsansvaret skall utformas och vad det innebär blir således en uppgift för att självt bedöma och besluta om. 5.4.4 Försöksverksamhet med primärvård Regeringens förslag: Den tid under vilken försöksverksamhet enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård får bedrivas förlängs till utgången av . Skälen för regeringens förslag: har kommuner möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården från landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård. En förutsättning är att berörda landsting och kommuner själva har kommit överens om att starta försök. prövar frågor om tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten. Försöksverksamheten inleddes och bedrevs ursprungligen i sex kommuner. har ytterligare en kommun tillkommit och i två kommuner har försöksverksamheten avbrutits. pågår försöksverksamhet i Ale, , , och . I kommun avbröts försöksverksamheten med hänvisning till att husläkarsystemets införande skulle motverka försöksverksamhetens intentioner. har också kommun upp-hört med försöksverksamheten med hänvisning till den snabba kostnads-ökningen inom öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården ingick i försöket och som kommunen inte kunde råda över. och har gemensamt sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöksverksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av försöken. En för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har uttalats från kommun och samt från och . och Ale kommun har också yttrat sig i frågan. Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser att försökstiden bör förlängas i avvaktan på utvärdering, som förväntas i mitten av , och eventuella ställningstaganden som denna kan komma att föranleda. Formella framställningar till regeringen om att förlänga tiden för den pågående försöksverksamheten har också inkommit från bl.a. . Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten har avstyrkt förlängd försöksverksamhet, , och . I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för försöksverksamhet med primärvård gavs fastställdes försöksperioden till . Avsikten med denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering under pågående försöksperiod. Men erfarenheterna har visat att det tar tid att initiera, förankra och genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det är också angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att förlänga tiden för försöksverksamhet med primärvård. Sådan verksamhet föreslås få bedrivas till utgången av . Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta om i vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga pågående 5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter Regeringens bedömning: Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att sjuk- vårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor i fråga om att upprätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov och lokala förutsättningar. Regeringens förslag: Av bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen framgår att landstingen och kommunerna i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Denna samverkansskyldighet skall preciseras på så sätt att det framgår att den alltid omfattar privata vård- Skälen för regringens överväganden: HSL är en målinriktad ramlag. Den ger sjukvårdshuvudmännen stora möjligheter att utforma hälso- och sjukvården på det sätt som de finner är bäst och lämpligast med hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Innan ändringen i HSL till följd av bestämmelsen om husläkare var den enda lagreglerade bestämmelsen ur organisatorisk synvinkel att det "för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus." I samband med husläkarlagens tillkomst infördes en bestämmelse i HSL om att skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en husläkare. Det framgår också att bestämmelser om sådana läkare finns i lagen (1993:588) om husläkare. Inom ramen för lagbestämmelserna finns det dock relativt stort utrymme för sjukvårdshuvudmännen att anpassa husläkarverksamheten till lokala behov och förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar bl.a. om omfattningen av husläkaråtagandet och ersättningsnivåerna. Men det finns - och fanns - också bestämmelser som i onödan binder upp och begränsar sjukvårdshuvudmännens ageran- de. Detta gäller bl.a. ersättningssystemets utformning, de tidigare be- stämmelserna om den s.k. passiva listningen och etableringsmöjligheterna. Regeringen har mot denna bakgrund, som tidigare framgått (avsnitt 5.1), föreslagit att husläkarlagen upphävs. De bestämmelser om rätt till etablering som rådde enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik innebar betydligt kraftigare inskränkningar på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och sjukvården efter befolkningens behov och områdets förutsättningar jämfört med husläkarsystemet. Genom den s.k. fria etableringen kunde huvudmannen vare sig påverka lokaliseringen eller inriktningen av de privata vårdgivarnas verksamhet. Effekterna av detta varierar dock kraftigt mellan olika sjukvårdshuvudmän och det är främst storstäderna, inte minst , som attraherat privatpraktiserande vårdgivare.