prop · GI03194 · 1995-01-01 00:00:00 — Regeringen anser att orsakerna till att alltför få patienter får stödperson främst har sin grund i brister i tillämpningen av gällande bestämmelser. Vi anser att situationen skulle kunna förbättras väsentligt med intensifierade tillsyns- och informationsinsatser på området. Regeringen delar bedömning att kunskaperna hos vårdpersonalen om stödpersonens roll måste förbättras. Vi anser i likhet med att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens rätt till stödperson enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras. Det bör ankomma på att se till att erforderliga informations- och tillsynsinsatser genomförs i tillräcklig utsträckning. Även förtroendenämnderna bör ta initiativ till att vårdpersonalen informeras om stödpersonens roll m.m. Enligt 30 § LPT är det förtroendenämnderna inom hälso- och sjukvården som utser stödpersoner. Regeringen förutsätter att landstingen skapar de förutsättningar som är nödvändiga för att tillräckligt många skall vara villiga att åta sig uppdrag som stödperson. Om det skulle visa sig att de föreslagna insatserna inte i tillräcklig utsträckning skulle förbättra möjligheterna för tvångsvårdade patienter att erhålla stödperson avser vi att återkomma till i denna fråga. Möjligheter till information till stödpersoner JO har i det beslut som refererats tidigare framhållit att möjligheterna för stödpersoner att inhämta information om patienter bör förbättras. JO föreslår därvid lagändringar för att möjliggöra detta. Regeringen delar JO:s uppfattning att det är angeläget att stödpersonerna ges erforderlig information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten. Denna information kan vara av betydelse inte minst när det gäller att tillgodose kraven på rättssäkerhet och samhällsskydd. I de fall inte patientens samtycke kan erhållas torde dock nödvändig information till stödpersonen i vissa fall kunna lämnas med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Det måste dock antas att nödvändigt uppgiftslämnande i regel kan ske med patientens sam- tycke. bygger ytterst på en ömsesidigt förtroendefull kon- takt mellan patienten och stödpersonen. JO:s förslag innebär dessutom svåra avvägningar med hänsyn till patientens integritet. Regeringen gör därför bedöm- ningen att frågan om hur stödpersonen skall kunna erhålla viktig information om patientens förhållanden bör övervägas av utredningen om LPT och LRV m.m. som redovisas i avsnitt 8. Enligt regeringens mening är det av central betydelse för den som har uppdraget att vara stödperson att han har vissa grundläggande kunskaper om hur olika typer av psykiska störningar påverkar människor. Dessa insikter skapar bättre möjligheter för stödpersonen att bl.a. bedöma hur hans insatser till den psykiskt störde bör utformas. Att stödpersonen har dessa kunskaper är väsentliga inte minst när det gäller att tillgodose krav på samhällsskydd. Blivande stödpersoner ges ofta viss information om psykiska störningar m.m. i samband med sin grundläggande utbildning. Regeringen anser dock att i samråd med och bör göra en bedömning av om de stödpersoner som finns har tillräckliga kunskaper om psykiska störningar och hur dessa yttrar sig. 7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och intagna i kriminalvården 7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt undersökta Regeringens förslag: Nuvarande regelsystem förtyd- ligas för att de patienter som behöver det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål. I lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersök- ning görs ett förtydligande av sjukvårdshuvud- männens ansvar för vården efter avslutad rätts- psykiatrisk undersökning. Regeringens bedömning: Ansvaret enligt 6 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för att driva en sådan vårdinrättning som ger rättspsykiatrisk vård, omfattar finansiering, medicinsk ledning, tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från övrig vårdpersonal. En uppdelning av den rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman som ansvarig för läkarinsatser och staten som ansvarig för övriga vårdinstatser ligger inte i linje med de intentioner som ligger till grund för lagstiftningen på området. Skälen för regeringens förslag och bedömning: I utvärdering konstateras att det finns vissa problem vid tillämpningen av LRV som leder till svårigheter vid överföringen till den psykiatriska vården av personer som vid rättspykiatrisk undersökning bedömts vara i behov av rättspsykiatrisk vård. Enligt torde dessa svårigheter bero på att lagen är svåröverskådlig och innehåller många undantagsregler. Enligt LRV och lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk undersökning (LRU) gäller olika förutsättningar för den rättspsykiatriska vård som ges i samband med rättspsykiatrisk undersökning och efter avslutad undersökning. Detta beror dels på om undersökningen sker på en statlig enhet eller entreprenadenhet inom hälso- och sjukvården, dels på om den undersökte är häktad eller på fri fot eller intagen med stöd av domstols beslut enligt 10 § LRU. har vid sin undersökning, som omfattar funnit att av dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård har flyttats över till vårdinrättning innan domen avkunnats. har intagits på vårdinrättning efter det att domen vunnit laga kraft. konstaterar att intagning för rättspsykiatrisk vård efter rättspsykiatrisk undersökning numera sker snabbare än då LSPV gällde. har funnit indikationer på att vissa patienter efter rättspsykiatrisk undersökning har givits fortsatt psykiatrisk vård på oklara eller felaktiga grunder. Mot denna bakgrund föreslår en översyn av aktuella föreskrifter i LRV. anser att förenklade och enhetliga regler bör införas i LRV som skapar bättre förutsättningar att ge dem som har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning fortsatt psykiatrisk vård i avvaktan på att domen vinner laga kraft, oavsett om undersökningen skett på en statlig undersökningsenhet eller på en undersökningsenhet inom hälso- och sjukvården. Detta betyder att häktade och de som varit intagna enligt 10 § LRU bör kunna överföras till vårdenhet inom hälso- och sjukvården för fortsatt psykiatrisk tvångsvård om sådan vård inletts . Intagningen skulle enligt mening underlättas genom att beslutet om rättpsykiatrisk vård fortsätter att gälla när den undersökte förs över till vårdenhet inom hälso- och sjukvården. framhåller vidare att ansvaret för rättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade patienter ligger på den psykiatriska organisationen på patientens hemort. Detta ansvar gäller även innan domen vunnit laga kraft. föreslår att sjukvårdshuvudmannens ansvar för vården efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning som resulterat i att vårdbehov föreligger tydliggörs i lagstiftningen. Av 8 § LRU bör framgå att sjukvårdshuvudmannen skall svara för att den undersökte ges vård från och med dagen efter det att rättpsykiatriskt utlåtande expedieras. Tydligare ansvar för patienter som genomgått rättspsykiatrisk undersökning Rättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade personer som genomgått rättspsykiatrisk undersökning skall enligt 7 § LRV påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Av 8 § LRU framgår avseende rättspsykiatriska undersökningar av häktade bl.a. att sedan den rättpsykiatriska undersökningen har avslutats, skall den misstänkte föras tillbaka till häktet om hans hälsotillstånd inte ger anledning till något annat. har i sitt betänkande om psykiatrisk tvångsvård m.m. (bet. 1990/91:SoU13) framhållit att ett allvarligt problem har varit de väntetider som förekommit innan personer som dömts till sluten psykiatrisk vård kunnat flyttas över till sjukvården. Enligt utskottet kan det inte accepteras att en person som är i uppenbart behov av vård inte tas om hand av sjukvården på grund av resursbrist eller andra skäl. Att vård, i avvaktan på patientens placering i sjukvården, kunnat ges på en rättspsykiatrisk klinik har naturligtvis inte påskyndat placeringen. I propositionen om psykiatrisk tvångsvård (1990/91:58) framhölls att patienter på rättspsykiatrisk undersökningsenhet i regel kan ges vård med eget samtycke och att det i princip endast är möjligheten att använda tvångsmedicinering som skulle saknas på undersökningsenheten. betonade dock i sitt ovan nämnda betänkande att patienter som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård skyndsamt måste tas om hand i sjukvården när det finns behov av vård. Utskottet noterade i sammanhanget att det inte längre skulle ankomma på Social- styrelsen att besluta om placering av dem som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård. framhöll vidare att om problem skulle uppkomma genom att möjlighet till tvångsvård skulle saknas och om utfallet av lagstiftningen när det gäller överflyttande av patienter till sjukvården skulle leda till väntetider borde regeringen återkomma till med förslag till ändring i bestämmelserna. Som nämnts tidigare i detta avsnitt tas de färdigundersökta personer som behöver psykiatrisk vård om hand snabbare inom hälso- och sjukvården . Regeringen kan således konstatera att de nya reglerna ökat möjligheterna för ett snabbare omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare inom hälso- och sjukvården än tidigare vilket också var syftet med de nya bestämmelserna. Av regeringens proposition 1994/95:100, bil. 5, framgår att Rätts- medicinalverket (RMV) har framhållit att det finns behov av att tydliggöra sjukvårdshuvudmännens ansvar efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning. Skälet är att vissa undersökta som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning och som har behov av rättspsykiatrisk vård inte tillräckligt snabbt överförs till en enhet inom hälso- och sjukvården. Detta medför olägenheter för patienterna i form av försenad eller utebliven vård m.m. och för RMV i form av ökade kostnader. Detta gäller t.ex. i sådana fall då den undersökte bedöms ha en allvarlig psykisk störning och denne och/eller åklagare inte medger att vården påbörjas innan domen vunnit laga kraft. Regeringen betonar i propositionen att landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och LRV har ansvaret för att ge psykiatrisk vård till personer som är i behov av det. Personer som är färdigundersökta och som befinner sig på en statlig undersökningsenhet i avvaktan på vidare rättslig prövning utgör inget undantag. Regeringen kan konstatera att färdigundersökta personer som är i behov av rättspsykiatrisk vård numera tas omhand snabbare . Enligt vår mening finns det dock fortfarande vissa brister vid överföringen av patienter till vård hos sjukvårdshuvudmännen. Trots ökad uppmärksamhet på tillämpningen av nu gällande bestämmelser och uttalanden i tidigare års budgetpropositioner har noterade brister ännu inte kunnat begränsas i tillräcklig utsträckning. Vi anser därför att det krävs förtydliganden i nuvarande regelsystem för att de patienter som behöver det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål. Regeringen föreslår mot denna bakgrund att sjukvårdshuvudmännens ansvar för vården efter det att den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats förtydligas. Detta bör ske genom att det i 8 § LRU föreskrivs att den som är häktad och som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning skall föras över till hälso- och sjukvården när undersökningen har avslutats i de fall han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet. Angående den närmare utformningen av detta förtydligande hänvisas till avsnitt 9.1. Regeringen vill i sammanhanget framhålla att ett beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § LRV av den som är häktad och som genomgår rättspsykiatrisk undersökning inte upphör att gälla enbart på grund av att patienten flyttas över till en vårdinrättning inom hälso- och sjukvården, jämför 15 § LRV. En annan sak är att beslutet kan komma att upphöra att gälla på grund av att chefsöverläkaren vid den enhet till vilken patienten flyttats gör den bedömningen att förutsättningar för rättspsykiatrisk vård av patienten inte är för handen. I ett sådant fall skall den häktade, såvida han inte är i behov av frivillig psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet, föras tillbaka till häktet i avvaktan på domen i brottmålet. Rättspsykiatrisk vård vid RMV:s undersökningsenheter har i sin utvärdering konstaterat att viss rättspsykiatrisk vård till intagna i kriminalvårdsanstalt skett med utnyttjande av RMV:s vårdplatser trots att rättspsykiatrisk vård av dessa patienter endast får ges på landstingsdrivna vårdenheter som regeringen godkänt. Enligt uppgifter bl.a. i RMV:s årsredovisning för /94 utnyttjades då en del av vårdkapaciteten vid RMV:s avdelningar i och för rättspsykiatrisk och frivillig psykiatrisk vård enligt avtal med och . Chefsöverläkaransvaret liksom daglig läkartillsyn utövas av uppdragsgivande sjukvårdshuvudman. RMV ger således viss rättspsykiatrisk vård till personer som inte genomgår rättspsykiatrisk undersökning. Sjukvårdshuvudmannen som enligt LRV är ansvarig för att ge denna vård, utger ersättning till RMV. Ersättningen täcker samtliga kostnader för vården utom läkarlönekostnaderna. Sjukvårdshuvudmannen svarar för läkarinsatsen och ansvarar enligt upprättade avtal för den medicinska ledningen av vården. All övrig personal är anställd av RMV. Verket svarar också för de lokaler som används för den aktuella vården. De insatser som ges av RMV:s personal är av stor betydelse för resultatet av vården. Vård och stöd till svårt psykiskt störda människor kräver att all vårdpersonal som kommer i kontakt med patienterna har goda kunskaper om psykiatriska behandlingsmetoder samt att de har god insikt i hur allvarligt psykiskt störda personer beter sig och reagerar i olika situationer. Personalens bemötande och förhållningssätt är av stor betydelse när det gäller möjligheter till tillfrisknande och rehabilitering. Vidare ställer omhändertagande av särskilt vårdkrävande patienter stora krav på vårdpersonalens förmåga till konflikthantering. Vårdpersonalens förmåga att bemöta patienterna är också av betydelse från säkerhetssynpunkt. Även säkerhetsmedvetandet i övrigt påverkas inte bara av läkarinsatserna utan även av insatserna från övrig vårdpersonal. Enligt 6 § LRV skall rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. I förarbetena till lagstiftningen har inte närmare preciserats i vilken utsträckning som landsting och landstingsfria kommuner kan överlåta åt en statlig vårdgivare att mot ersättning av kommunen helt eller delvis utföra rättspsykiatrisk vård. I 6 § andra stycket LRV anges dock att statliga rättspsykiatriska utredningsenheter får ge rättspsykiatrisk vård som rättpsykiatrisk undersökning pågår. Därefter får dessa endast ge frivillig psykiatrisk vård. Regeringen anser att ansvaret för att driva en sådan vårdinrättning som ger rättspsykiatrisk vård enligt 6 § LRV omfattar finansiering, medicinsk ledning, tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från övrig vårdpersonal. En uppdelning av den rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman som ansvarig för läkarinsatser och staten som ansvarig för övriga vårdinsatser ligger inte i linje med de intentioner som utgör grunden för lagstiftningen på området, nämligen att landstingen skall ta ett helhetsansvar för såväl finansiering, tillhandahållande och produktion av vården. Enligt regeringens mening innebär dagens situation med delat ansvar för läkarinsatser och övriga insatser, att det i praktiken är svårt att utkräva ett enhetligt ansvar av sjukvårdshuvudmannen för den rättspsykiatriska vården. Psykiatrisk tvångsvård innebär ytterst svåra avvägningar mellan å ena sidan individens integritet och å andra sidan behovet av att i vissa situationer vårda en människa mot hennes vilja. I en sådan verksamhet är det ett oomtvistligt krav att en ansvarig vårdgivare måste ha reella förutsättningar att inom den egna organisationen utforma vårdinnehållet. Rättspsykiatrins särart och speciella karaktär talar således för att landstingen helt i egen regi skall svara för vården. I budgetpropositionen har det framhållits att det är väsentligt att vården till psykiskt störda lagöverträdare utvecklas när det gäller såväl behandlings- metoder som diagnossättning. En ordning som innebär att sjukvårdshuvudmännen överlåter åt exempelvis RMV att mot ersättning utföra väsentliga delar av vården skapar inte förutsättningar för god kompetensutveckling hos sjukvårds- huvudmännen. För att säkerställa en god kompetensutveckling på lång sikt, är det av central betydelse att sjukvårdshuvudmännen även med egen personal producerar den rättpsykiatriska vården. 7.2 Godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade m.fl. Regeringens bedömning: Bestämmelserna i 6 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) om godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiat- risk vård av den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersök- ning eller är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt bör tillämpas mer flexibelt. Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett gott yttre skalskydd men sämre förutsättningar att differentiera de intagna inom vårdinrättningen, kunna godkännas för vård till de angivna katego- rierna med undantag för anhållna och häktade. Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av 6 § LRV skall rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Regeringen beslutar dock vid vilka vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård får ges till personer som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt. Enligt 4 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall sjukvårdshuvudmännen ansöka hos om tillstånd för att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning enligt 6 § LRV, i de fall vården avser häktade, anhållna m.fl. skall enligt bestämmelsen i förordningen ge in ansökan till regeringen med eget yttrande. Vid beredning av dessa beslut yttrar sig Riksåklagaren och över sjukvårdshuvudmannens ansökning. fanns det ett sextiotal avdelningar som var godkända av regering- en för vård av personer som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt. Samtliga sjukvårdshuvudmän utom i , och hade godkända enheter. framhåller i sin utvärdering att behovet av säkerhetsmässiga arrangemang varierar vid placering av intagna för psykiatrisk tvångsvård. Den som är häktad misstänkt för grov brottslighet eller är intagen på specialavdelning inom kriminalvården behöver en annan säkerhetsnivå än den som är intagen på en lokalanstalt. framhåller att Riksåklagaren på grund av höga säkerhetskrav inte har kunnat tillstyrka godkännande av vissa vårdinrättningar som enligt uppfattning väl kan komma i fråga för psykiatrisk vård av intagna på lokalanstalter. En mellan Riksåklagaren och skiljaktig mening leder i dessa sammanhang till att vårdinrättningen inte blir godkänd. Enligt är en differentierad syn på säkerhetskraven nödvändig med hänsyn till den integritetskränkning som det annars innebär för patienten att vårdas på en högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården än inom kriminalvården. Enligt bör inte vara hänvisad till att alltid använda enheter med en säkerhetsnivå som krävs vid rättspsykiatrisk vård av anhållna och häktade. För att tillgodose behov som finns av differentierade vård- och säkerhetsnivåer vid psykiatrisk frivillig vård och rättspsykiatrisk vård av intagna inom kriminalvården är det önskvärt att inom flera landsting ytterligare enheter finns att tillgå utöver där redan godkända enheter. Systemet med godkända enheter bör därför göras mer flexibelt och möjliggöra att landstingen kan ansöka om godkännande enbart för rätts- psykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt. har i sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5) föreslagit att vissa vårdinrättningar bör kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård åt enbart intagna i kriminalvårdsanstalt och inte åt anhållna och häktade. Enligt utredningen kan man även överväga att godkänna vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna för vilka säkerhetskraven är mindre starka. Vid godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna i kriminalvårdsanstalt kan det enligt vara lämpligt att dela in dessa i olika säkerhetsklasser, som kommer att svara mot den säkerhetsklassificering som kriminalvården använder. Fördelen med detta skulle vara att en intagen i egenskap av patient inte kommer att vårdas med högre säkerhetskrav än vad som skulle ha gällt för honom vid placering i anstalt. Vid remissbehandlingen av förslag har åklagar- och polis- myndigheterna av säkerhetsskäl varit tveksamma till förslaget att godkänna fler vårdinrättningar för vård av intagna i anstalt. För det fall att förslaget genomförs framhålls vikten av att säkerhetskraven upprätthålls. Mental Hälsa (RSMH) är negativt till förslaget eftersom man anser att vården bör ske vid specialiserade enheter, där man har speciella resurser och kompetens att ta emot patienter från kriminalvården. , och i är däremot positiva till utredningens förslag. Regeringen kan konstatera att tillgången till vårdplatser är tillräcklig utom hos några få sjukvårdshuvudmän. Dessa är , , , samt . Regeringen anser att de sjukvårdshuvudmän som saknar erforderlig kapacitet bör se till att vårdefterfrågan i detta avseende kan tillgodoses. Detta är väsentligt bl.a. för att snabbare kunna överföra sådana personer som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning till rättspsykiatrisk vård eller annan psykiatrisk vård när behov av det finns, jämför avsnitt 7.1. Vidare är tillgången till godkända enheter viktig för att tillgodose kriminalvårdens behov av vårdplatser för sådana intagna som behöver psykiatrisk tvångsvård. Det är heller inte lämpligt att en person som avtjänar ett fängelsestraff på t.ex. en öppen kriminalvårdsanstalt skall behöva vistas på en sjukvårdsinrättning inom psykiatrin med högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser att det inom ramen för nuvarande regler bör vara möjligt att godkänna vårdinrättningar med olika säkerhetsnivåer för rättspsykiatrisk vård som avses i 6 § LRV. Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett bra skalskydd men sämre förutsättningar att differentiera de intagna inom vårdinrättningen, kunna godkännas med undantag för vård till anhållna och häktade. Godkännande av vårdinrättningarna bör ske genom att det i regeringens beslut om att en viss vårdinrättning skall godkännas, görs undantag för den vård som inte får bedrivas vid vårdinrättningen. För att administrationen av systemet skall underlättas bör av bilagan till förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård tydligt framgå vilka inskränkningar som gäller för godkännandet av en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade, intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. Den parlamentariska kommitté, som regeringen avser att tillkalla för att se över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, bör överväga om regeringen bör ges möjlighet att delegera beslut om godkännande av vårdinrättningar till de berörda myndigheterna. 7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m. Regeringens bedömning: Inrättandet av stödavdel- ningar på vissa kriminalvårdsanstalter för intagna med exempelvis personlighetsstörningar är ett vik- tigt steg för att förbättra dessa intagnas möjlig- het till ett adekvat omhändertagande. Hälso- och sjukvården bör förbättra sitt bemötande och omhändertagande av intagna från kriminalvården. En lämplig åtgärd för att underlätta detta är att kriminalvårdsanstalterna - genom avtal mellan och kriminalvården - knyts till en viss sjukvårdinrättning.