prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — Som följd har sjukvårdsutbudet ökat påtagligt inom vissa områden. Det gäller speciellt i de tre största städernas centrala delar och andra befolkningscentra. På andra håll i landet kan det vara svårt att rekrytera och behålla läkare inom vissa specialiteter. Eftersom sjukvårdstjänster i stor utsträckning är utbudsstyrda beräknas kostnadseffekterna bli påtagliga. Men de prognoser som finns för om detta är dels osäkra, dels disparata. Uppgifter om faktiska utbetalningar finns dock för , men de är inte helt jämförbara med motsvarande uppgifter från närmast föregående år. Möjligheterna till kontroll av totalkostnaderna inom hälso- och sjuk- vårdssektorn är av central betydelse ur samhällsekonomisk synpunkt. För att service och vård skall kunna fördelas efter behov är det nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen kan planera och organisera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter lokala förutsättningar. beslut (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) med anledning av regeringens proposition 1994/95:109 innebar att etableringsbestämmelserna i de angivna lagerna ändrades så att landstingen skall lämna sitt medgivande för att en etablering med rätt till offentlig finansiering skall komma till stånd. Detta var ett första steg för att återge sjukvårdshuvudmännen reella styrmöjligheter för att uppfylla sitt ansvar enligt HSL, som följs upp i enlighet med vad regeringen aviserade i samband med den nämnda propositionen. Sjukvårdshuvudmännens ansvar att planera hälso- och sjukvården i respektive sjukvårdsområden utifrån befolkningens behov av sådan vård berör all hälso- och sjukvårdsverksamhet oavsett vem som i praktiken utför vårdarbetet. Detta framgår av HSL, där det bl.a. anges att "planeringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än och kommunerna inom ." De förslag som vi lägger fram för prövning i detta sammanhang syftar bl.a. till att förbättra landstingens möjligheter att uppfylla detta planeringsansvar med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett varierat vårdutbud och alternativ till den offentligt producerade vården. Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar har, som vi tidigare framhållit, sin grund i att de måste ha möjlighet att styra resurserna dit de bäst behövs för att i första hand ge vård till de svårast sjuka. Det kan gälla de gamla, de kroniskt sjuka eller de psykiskt störda. Produktionen av sjukvårdstjänster kan också delvis ske i alternativ till landstingens egen produktion så länge sjukvårdshuvudmannen har inflytande över verksamhetens inriktning, tillgänglighet och kvalitet. Men detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i sin planering för hälso- och sjukvården samverkar med övriga vårdgivare inom respektive sjukvårdsområde för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas effektivt. Detta är särskilt angeläget i dagens ansträngda finansiella situation. I planeringsarbetet är det nödvändigt att utvärdera befintliga verksamheter, prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser och vid behov strukturera om verksamheter inom ramen för tillgängliga resurser. har antalet privata vårdgivare ökat. Det gäller såväl antalet privata sjukhuskliniker som specialister i öppen vård inklusive husläkare. Behovet av att sjukvårdshuvudmännen vid sin planering av hälso- och sjukvården tar hänsyn till alla de resurser som finns inom deras respektive områden framstår allt tydligare. Regeringen anser mot denna bakgrund att det av HSL bör framgå att landstingens skyldighet att samverka med andra utöver kommunerna främst gäller privata vårdgivare. Vi vill också erinra om att den samverkansskyldighet som regleras i HSL innebär att det är som skall ta initiativ till samverkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. När det gäller de privata vårdgivarna finns det i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bestämmelser om att de skall samråda med om sin verksamhet inför en etablering. På motsvarande sätt som för landstingen skall också kommunernas skyldighet att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård samverka med privata vårdgivare framgå av HSL. Privatpraktiserande vårdgivare är en del av resurserna inom såväl primärvården som den sekundära vårdnivån. De kan och bör medverka i en med sjukvårdshuvudmannen gemensam jour- och beredskapsverksamhet. I planeringen bör också överväga att ge privata vårdgivare möjligheter att använda sig av länssjukvårdens maskinella utrustning och ändamålsenliga lokaler. Om så sker finns det förutsättningar för att effektivt utnyttja dessa resurser som man kan förebygga onödig teknikspridning. Det är också en fördel om privat- praktikerna får erbjudande om att delta i olika former av fortbildning. De olika vårdgivarna är beroende av varandra. Regeringen förutsätter att de, i det växelspel som skall ske mellan dem, är beredda att gemen-samt verka för konstruktiva lösningar. 5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata vårdgivare Regeringens bedömning: Ett samverkansorgan bör inrättas inom varje landsting med representanter för och företrädare för de privata vårdgivarna, där en samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov m.m. i respektive sjukvårdsområde eftersträvas. Samverkansorganets huvuduppgift bör vara att bidra med underlag inför be- slut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården . Andra frågor av betydelse för relationen mellan offentligt och privat resursutbud som bör hänskjutas till sam- verkansorganet för bedömning kan vara att yttra sig över ansökningar om etableringar, dispenser m.m. Skälen för regeringens bedömning: Det svåra ekonomiska läget med stora underskott i de offentliga finanserna gör att kraven på kostnads- effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller även hälso- och sjukvården där behoven är stora och resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare än någonsin att eftersträva effektiva organisationer, behandlingsmetoder och samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan ställas i relation till befolkningens behov. Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de psykiskt störda tillhör dem vars vård och omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom detta område har även kommunerna genom sin omsorg och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och omfattande uppgifter. Enligt regeringens mening är det vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i sig. De motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta kan vara att inom varje landstingsområde inrätta ett samverkansorgan med representanter för och företrädare för de privata vårdgivarna. Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum för gemensamma diskussioner och ömsesidigt erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En sådan samsyn är en viktig grund för vidare överläggningar om frågor av betydelse för relationen mellan offentliga och privata vårdgivare. Regeringen har godkänt en överenskommelse med om att sådana samverkansorgan inrättas inom varje landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen bör vara att bidra med underlag inför beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården . Samverkansorganet kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av betydelse för relationen mellan privata och offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta organ t.ex. fortbildning, anordnande av praktikplatser, joursamverkan, samordnad remissbehandling osv. Samverkansorganet har en rådgivande funktion och bör bestå av lika många representanter för som för de privata vårdgivarna. 5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och mning kan vara att yttra sig över ansökningar om etableringar, dispenser m.m. Skälen för regeringens bedömning: Det svåra ekonomiska läget med stora underskott i de offentliga finanserna gör att kraven på kostnads- effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller även hälso- och sjukvården där behoven är stora och resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare än någonsin att eftersträva effektiva organisationer, behandlingsmetoder och samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan ställas i relation till befolkningens behov. Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de psykiskt störda tillhör dem vars vård och omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom detta område har även kommunerna genom sin omsorg och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och omfattande uppgifter. Enligt regeringens mening är det vårdens tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i sig. De motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta kan vara att inom varje landstingsområde inrätta ett samverkansorgan med representanter för och företrädare för de privata vårdgivarna. Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum för gemensamma diskussioner och ömsesidigt erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En sådan samsyn är en viktig grund för vidare överläggningar om frågor av betydelse för relationen mellan offentliga och privata vårdgivare. Regeringen har godkänt en överenskommelse med om att sådana samverkansorgan inrättas inom varje landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen bör vara att bidra med underlag inför beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården . Samverkansorganet kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av betydelse för relationen mellan privata och offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta organ t.ex. fortbildning, anordnande av praktikplatser, joursamverkan, samordnad remissbehandling osv. Samverkansorganet har en rådgivande funktion och bör bestå av lika många representanter för som för de privata vårdgivarna. Skälen för regeringens bedömning: Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är ett s.k. integrerat system där är både finansiär och producent av vård och omsorg. Enligt regeringens mening har ett sådant system många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Förändringarna har i många fall varit stora vad gäller hälso- och sjukvårdens övergripande organisation. Vissa landsting har infört olika former av beställar- och utförarsystem i syfte att tydliggöra roller och effektivisera resursanvändningen. Andra landsting har inom ramen för ett mer traditionellt budgetbaserat system tillsammans med personalen sökt andra lösningar att hushålla med de begränsade resurserna. Även inom själva vårdorganisationen har förändringarna varit betydande. Tillgängligheten till olika behandlingsmetoder har förbättrats. Allt fler behandlingar kan ges i öppna vårdformer och inom hemsjukvården. Tillgängligheten har också förbättrats genom att det nu är lättare än tidigare att snabbt kunna få besöka en läkare inom primärvården. Fler specialister i allmänmedicin, en ökad kontinuitet mellan läkare och patient och en förändrad arbetsorganisation har bidragit till detta. Bemötandet kan vara avgörande för hur patienten upplever vården. Ett vänligt bemötande där patienten får tid att beskriva sina besvär har stor betydelse för hur vården upplevs liksom hur den information ges som krävs för att patienten skall bli delaktig i vården. Att oftast kunna få träffa samma vårdgivare bidrar till att stärka förtroendet och skapa trygghet för dem som ofta behöver sjukvårdens hjälp och stöd. Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Patientens valfrihet har enligt regeringens mening bidragit till att öka serviceandan inom hälso- och sjukvården. Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Vissa vårdgivare finner störst arbetstillfredsställelse och motivation hos den offentlige arbetsgivaren. Denne kan ofta erbjuda olika typer av arbetsuppgifter, ett brett arbetsområde och möjlighet att byta arbetsuppgifter inom den egna organisationen. Andra vill helst arbeta i en mindre grupp inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare, där man har en större självständighet och påverkansmöjlig- het, men också tar en ekonomisk risk. Landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare. Av detta följer att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möjligt bör likställas mellan offentliga och privata vårdgivare med offentlig finansiering. Läkare, sjukgymnaster m.fl. som vill arbeta i en annan driftform än som offentliganställda kan dock uppleva att landstingens dubbelroll innebär ett hinder för att få tillgång till den offentliga finansieringen. De säger sig sakna öppenhet hos landstingen att överväga alternativa driftformer, även om dessa uppfyller krav på hög kvalitet och kostnadseffektivitet, då också har en arbetsgivareroll och vill värna den egna produktionen. Enligt regeringens mening bör dock, som har genomgått, verksamhetens in- riktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet styra valet av 5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom primärvården Regeringens bedömning: De läkare som finns verksamma inom primärvården som husläkare eller distriktsläkare kommer att behövas inom denna vårdnivå även . För detta talar bl.a. be- hovet av att utveckla primärvården, de ökade krav som ställs på den och det faktum att flertalet sjukvårdshuvudmän ännu inte nått den målsättning som de själva angivit för antalet läkare inom denna vårdnivå i relation till befolkningen. Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett husläkar- åtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och förutsättningar. Verksamhet som läkare i primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldigheter och förutsättningar oavsett driftform. Regeringens förslag: Verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården och den ersättning som lämnas för sådan verk-samhet skall regleras i vårdavtal mellan parterna. Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare som är verksamma som husläkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan. De bestämmelser som i övrigt gäller för verksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare. I förekommande fall skall de därvid få ersättning enligt de bestämmelser i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning som gäller allmänmedicin. Skälen för regeringens överväganden: För att tillgodose befolkningens behov av basal medicinsk service som är lätt tillgänglig är det viktigt att utvecklingen av primärvården fortsätter. Den målsättning som innebär att det i primärvården bör finnas en läkare per 2 000 invånare har några sjukvårdshuvudmän i det närmaste uppnått. De flesta har dock ännu inte nått upp till denna dimensionering. Allt större förväntningar ställs på primärvården och dess stöd till en avgränsad befolkning i hälso- och sjukvårdshänseende. Detta talar bl.a. för att en läkartäthet som den angivna inte är särskilt hög utan kanske tvärtom en miniminivå. Men befolkningens hälsotillstånd liksom vilket ansvar och vilka uppgifter som ingår i primärvårdsläkarens arbete kan naturligtvis påverka en sådan bedömning liksom utbudet av övrig sjukvård i den närmaste omgivningen m.m. En rätt för den enskilde att välja en fast läkarkontakt i primärvården talar också för vikten av en adekvat läkarbemanning inom denna vårdnivå. Enligt regeringens mening kommer de läkare som finns inom primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att behövas inom denna vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som är verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är det också till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar. I den mån landstingen och de privat verksamma husläkarna inte träffar vårdavtal skall det finnas möjligheter för privatpraktikerna att vara verksamma med offentlig ersättning. Denna ersättning bör enligt regeringens mening samordnas med de bestämmelser som gäller för andra privatpraktiserande specialistläkare för att undvika flera olika, av staten reglerade, ersättningssystem. De som är verksamma som privatpraktiserande husläkare och uppfyller kraven för att få ersättning för denna sin verksamhet enligt husläkarlagen skall därmed ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan om inte annan överenskommelse träffas med . De bestämmelser i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning som gäller för specialister i allmänmedicin skall då tillämpas. Detta gäller även för de husläkare som utan att vara specialister i allmänmedicin enligt gällande dispensbestämmelser är verksamma som sådana. 5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. innebär att parterna kommer överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m. De statligt reglerade ersättningsystemen avseende vissa specialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar och härmed möjligheten för sjuk- vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna att ingå samverkansavtal. Underlag för ersättningarna bör dock förhandlas mellan företrädare för de berörda parterna. Regeringen beslutar därefter om ersättningarna i förordningarna om läkar- vårdsersättning respektive ersättning för Skäl för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgång och hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir allt tydligare. Enligt regeringens mening kommer kraven på analys av befolkningens vårdbehov att öka till följd av det ekonomiska läget. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av att en större del av vården kan ges i öppna former. De ökade kraven på flexibilitet kommer att omfatta all hälso- och sjukvård. Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning - på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning anser regeringen att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtalen innebär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren. Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. Vårdavtal ger enligt regeringens mening positiva effekter för kvaliteten i vården. I vårdavtalet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens. I vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorganisation m.m. Detta ökar flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren. Vidare kan privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan den private vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att före-dra för att reglera verksamheten och ersättningen till den private vårdgivaren. Men det bör också finnas en möjlighet att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet genom ett samverkansavtal om och den enskilde vårdgivaren träffar överenskommelse om detta. Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållandet mellan privata vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i samband med de ändringar som gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och som trädde i kraft . Det främsta syftet var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering. Etableringsbestämmelserna i dessa lagar innebär att den som har för avsikt att etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare eller sjukgymnast skall anmäla detta till i förväg och samråda med om sin kommande verksamhet. I vilken form eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall dokumenteras finns dock inte reglerat. Däremot ger kravet på samverkansavtal möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av den private vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom eller del av detta, kan vägra teckna samverkansavtal och därmed etablering. Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns dels sådana som före var uppförda på förteckning, dels sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin verksamhet . För båda dessa grupper gäller att de kan driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen anser dock att det är av värde för möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård om samverkansavtal, i de fall inte vårdavtal träffats, kommer till stånd även för dem som inte omfattas av kravet på samverkansavtal. Underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas mellan de berörda parterna, dvs. och Legitimerades sjukgymnasters respektive . Därefter kan ersättningarna beslutas av regeringen.