prop · GI03148 · 1995-01-01 00:00:00 — I annat fall får biologiskt material tas, om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Biologiskt material får i dessa fall inte tas om någon som stått den avlidne nära mot- sätter sig det. Är uppgifterna om inställningen motstridiga eller finns det annars särskilda skäl mot ingreppet får detta inte genomföras. Om det finns personer som stått den avlidne nära, får ingrepp inte göras innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till ingreppet. Utredningens förslag: Ingrepp får göras på en avliden om denne under sin livstid skriftligen har medgett detta, om han har uttalat sig för ett sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om denna, får ingrepp göras om inte någon närstående motsätter sig. De närstående skall i sådana fall alltid underrättas om sin vetorätt. Finns inte någon närstående får ingrepp inte ske. Remissinstanserna: De 40-tal instanser som uttalat sig om utredningens förslag till samtyckesregler är med något undantag positiva till att organ får tas om det är känt att den avlidne var positiv till detta. Utredningens förslag för de fall då oklarhet råder om den avlidnes inställning har också bemötts positivt av en stor majoritet av remissinstanserna. Kritik har dock framförts från ett knappt tiotal instanser. Några instanser anser exempelvis att någon form av presumerat samtycke bör införas. Skälen för regeringens förslag: Transplantationer är en närmast rutinmässig del av sjukvården. De medicinska framstegen på detta område har särskilt varit stora. Tack vare transplantation har många svårt sjuka människor kunnat få ett förlängt liv och en bättre livskvalitet. Av de undersökningar som gjorts framgår att transplantationer är något som de allra flesta tycker är bra och viktigt. Många har dock inte tagit uttrycklig ställning till om de själva vill eller inte vill att deras organ skall få användas för transplantationsändamål sedan de avlidit. En orsak till detta är troligen att tanken på organdonation aktualiserar tankar och känslor kring den egna döden. Det är viktigt att ha detta i minnet när man diskuterar möjligheterna att använda organ från avlidna för transplantationsändamål. Vid dessa överväganden måste stor hänsyn således tas till psykologiska och känslomässiga faktorer. Det är också viktigt att påminna om att en förutsättning för att människor skall kunna fatta välgrundade beslut i dessa frågor är att deras kunskaper på området är tillfredställande. För vår del anser vi att transplantation är en angelägen behandlingsform inom sjukvården. Kravet på respekt och aktning för den avlidne får dock inte eftersättas. En förutsättning för att organ skall kunna tas från en avliden är att denne dödförklarats med tillämpning av lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Den lagen utgör utgångspunkt för de överväganden som görs i det följande. Det ligger givetvis i patienternas intresse att transplantationer görs. Det gäller ofta svårt sjuka människor som är i behov av organ för sin överlevnad eller för att kunna leva ett bättre liv. Från etisk synpunkt är det angeläget att dessa människor kan erbjudas all möjlig vård och behandling. Vi vill understryka att de patienter som är aktuella för trans- plantation som regel befinner sig i en särskilt utsatt ställning i förhållande till vården. För att dessa patienter skall ha möjlighet att självständigt ta ställning till ett ingrepp är det viktigt att personalen lämnar en utförlig och adekvat information om vad de planerade ingreppen innebär, vilka risker som är förknippade med dem och vilka alternativ som finns till en transplantation. Det står klart att enskilda människors rätt att själva bestämma över sina kroppar och om de skall donera sina organ kan innebära en begränsning i möjligheterna att utföra transplantationer. Kortsiktigt kan det kanske förefalla ligga i en individs eller anhörigs intresse att en avlidens kropp bevaras hel, dvs. att man inte tar organ för transplantation. ligger det i vars och ens långsiktiga intresse att det finns tillgång till sådana organ liksom att människor har förtroende för sjukvården. Var och en har ett intresse av att under sin livstid kunna bestämma över vad som skall ske med kroppen efter döden. Rätten att göra ingrepp på en avliden för att ta till vara organ bör därför vara beroende av vilken inställning denne hade under sin livstid. Vad självbestämmandet handlar om här är skydd för den levande människans psykiska integritet. Man skall kunna känna sig förvissad om att de ställningstaganden som man gör respekteras efter döden. Detta är ett mycket tungt vägande argument. När någon tar ställning till om organ skall få tas från kroppen efter döden kan denne antingen vara positiv eller negativ till att ingrepp görs. Båda ståndpunkterna är uttryck för självbestämmande och bör respekteras. Det finns olika former av samtycke. Det kan vara skriftligt eller muntligt eller uttryckas på annat sätt, t.ex. att man genom sitt faktiska handlande låter förstå att man är för eller emot ett visst förfarande. I det följande förs resonemang kring olika samtyckesformer och lämnas förslag till regler för En av utredningens huvuduppgifter var att överväga om aktivt samtycke skall vara ett krav för att få ta organ till transplantation. I samband med att hjärnrelaterade dödskriterier beslutades fördes det i den allmänna debatten fram krav på att ett uttryckligt skriftligt samtycke borde införas. Aktivt samtycke kan ses som en yttersta konsekvens av självbestämman- deprincipen. Om ett ingrepp grundas på ett uttryckligt samtycke, muntligt eller skriftligt, kan man på goda grunder utgå från att det verkligen överensstämmer med den avlidnes uppfattning. Ett uttryckligt samtycke från den avlidne minskar naturligtvis risken för att ingrepp görs mot den avlidnes vilja. Om man bara ser till att ett ingrepp på en avliden skall stå i överensstämmelse med dennes vilja är aktivt samtycke den bästa lösningen. Ett krav på obligatoriskt aktivt samtycke har dock vissa negativa aspekter. En sådan regel skulle alltför starkt betona den ena sidan av självbestämmandet; att ingrepp inte får göras i strid med den avlidnes vilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om det var den avlidnes önskan, skulle komma i skymundan. Om man inför krav på skriftligt samtycke kan det rentav innebära att den avlidnes önskan åsidosätts även om det blivit klarlagt att den avlidne under sin livstid muntligen uttalat sig för att donera. På det sättet kan alltså en regel om obligatoriskt skriftligt samtycke komma i konflikt med den princip som regeln själv bygger på, nämligen självbestämmandeprincipen. En sådan ordning kan inte anses försvarlig. En ytterligare konsekvens av ett system med obligatoriskt aktivt samtycke skulle med all säkerhet bli att tillgången på organ skulle minska inte oväsentligt och därmed försämra möjligheterna att behandla sjuka med organtransplantation. Dessa negativa konsekvenser skulle dock i någon mån kunna minskas genom t.ex. ökad information. Trots informationsinsatser måste man nog räkna med att många människor inte kommer att ge klart uttryck för sin inställning till organdonation även om de kanske i själva verket har en positiv inställning. Undersökningar som gjorts visar att många människor inte meddelar sin omgivning - skriftligen eller muntligen - vilken inställning de har till organdonation. Av dessa undersökningar framgår att huvuddelen av befolkningen förklarar sig vara positiva till att donera organ. Men steget från ett allmänt uttalande till ett faktiskt konkret uttryckt ställningstagande kan vara långt i frågor som dessa. Vi anser mot den här bakgrunden att det vore fel att göra organdonation omöjlig med hänvisning till att aktivt samtycke saknas. Såvitt vi vet har aktivt samtycke av den avlidne inte i något land ställts upp som krav för att ingrepp skall få göras. I stället tillämpas andra former, antingen så att den avlidnes inställning inte behöver ha skriftlig form eller så att den avlidnes anhöriga ges rätt att bestämma i den avlidnes ställe. Det finns alltså inte några erfarenheter från andra länder som visar vilka konsekvenser ett krav på aktivt samtycke skulle få för transplantationsverksamheten. Om ett sådant system skulle införas i , skulle vi således skilja oss från andra länder inom vår kulturkrets. Detta skulle också kunna äventyra våra möjligheter att på samma villkor som delta i det internationella samarbetet på transplantationsområdet. Med hänsyn till det som anförts kan vi inte förorda en samtyckesregel som innebär att aktivt samtycke från den avlidne ställs som krav för att ingrepp skall få göras. Trots detta ställningstagande måste strävan självfallet vara att så många beslut som möjligt om ingrepp på en avliden kan grundas på att den avlidne själv uttryckligen samtyckt till det. Man får dock i vissa fall söka andra vägar att bilda sig en uppfattning om den avlidnes inställning. I flera länder tillämpas någon form av presumerat samtycke i samband med organdonation. Om den avlidne inte uttalat sig mot organdonation utgår man från att han var positiv till donation. Det skall annars antingen finnas ett uttryckligt, på något sätt dokumenterat avståndstagande, eller på annat sätt stå klart att den avlidne inte ville donera organ. Ett sådant system bygger, liksom det aktiva samtycket, på självbestäm- mandeprincipen. Det är den enskildes inställning som skall vara avgörande för om organ tas eller inte. Systemet förutsätter dock att det är känt för alla att man, om man inte är villig att donera organ, måste deklarera det i någon form. Presumerat samtycke utgår också ifrån att vi vill göra gott mot våra medmänniskor, inte minst de som är i nöd. I brist på vetskap om en människas faktiska inställning till organdonation utgår man från att hon velat hjälpa en medmänniska som är i behov av organ. När man inte vet något om den avlidnes inställning är det inte oberättigat att förmoda att den avlidne skulle ha varit positiv till organdonation. Flera undersökningar pekar på att av befolkningen är positiv till att donera organ även om de inte uttryckligen tagit ställning. Det finns också undersökningar som visar att endast av befolkningen har sagt sig vara helt negativ till att ge organ. Man får anta att de flesta av de personer som har en uttalat negativ inställning till organdonation har talat om detta för sina närmaste. Med presumerat samtycke skulle organ därför ytterst sällan komma att tas från någon som är uttryckligen emot detta. Utredningen har föreslagit presumtion mot samtycke, dvs en förmodan att samtycke inte finns. Man kan säga att utredningen i sina resonemang utgår från att människor är negativt inställda till organdonation. Endast om det kan visas att en person var positiv till att donera organ får organ tas. Mot detta antagande talar de ovan nämnda undersökningarna. Presumtion mot samtycke respekterar i så fall inte den uppfattning som det är mest sannolikt att den avlidne hade. Några av remissinstanserna har tagit upp aspekter kring presumerat samtycke. Hit hör bl.a. m.fl., Katolska , Thoraxkliniken vid , vid , vid och . , Ärkebiskopen, fria kristna samfundens råd samt frikyrkoråd instämmer i sitt gemensamma remissvar med utredningens förslag att ingrepp för att ta organ skall få göras om den avlidne skriftligen eller muntligen har medgett detta. Därutöver föreslår dessa remissinstanser att organ skall få tas om den avlidne uttryckt att han inte motsätter sig det. Dessa ställningstaganden anser man vara förenliga med en positiv grundinställning till transplantationsverksamheten. I avvägningen mellan hänsynen till givarens integritet och hänsynen till mottagarens situation och behov anser dessa instanser att hänsynen till om en svårt sjuk människa skall kunna botas måste väga tungt. Människors ansvar för varandra och inte bara för sig själva är av etiskt fundamental betydelse. Ansvaret bör idealt inrymma en vilja att hjälpa och stödja medmänniskor. Man måste försöka undvika ett ensidigt individualistiskt tänkande i dessa sammanhang. Godhetsprincipen, som handlar om nödvändigheten av goda gärningar i människors relationer, måste därför vara riktgivande i frågor som rör transplantationsverksamhet. Katolska biskopsämbetet anser att samtycke bör få presumeras i de fall när den avlidnes uppfattning är okänd och anhöriga saknas. Enligt ämbetet framhåller utredningen med rätta principen om självbestämmande men utredningen borde ha gjort en avvägning mot godhetsprincipen på ett sätt som inte skett. Genom att uteslutande binda möjligheten att ta organ till enskildas viljeyttring anammar utredningen en individualistisk människosyn och förbiser människosynens sociala dimension. Etiska konflikter med så klara sociala inslag som organdonation har privatiserats på detta sätt. menar att utredningen genom att både organdonatorn och de anhöriga ges rätt att säga nej har uppfyllt de krav som principen om självbestämmande ställer. Thoraxkliniken vid konstaterar att utredningens förslag att organ inte skall få tas till vara från en avliden donator vars inställning till organdonation inte är känd och där anhöriga inte ger uttryck för någon uppfattning står i kontrast till de i utredningen redovisade uppgifterna att en stor majoritet av svenska folket har en positiv inställning till organdonation. Presumtion mot samtycke är en tillbakahållande kraft som prioriterar egoism. Vi instämmer i den huvudtanke om solidaritet och ansvar för varandra som dessa remissinstanser för fram. Vi menar också att en regel om presumerat samtycke bäst svarar mot den avvägning som måste göras mellan självbestämmandeprincipen och godhetsprincipen. Vi föreslår därför att det skall vara tillåtet att ta organ om den avlidne inte motsatt sig detta. Organ får således tas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Vi vill också understryka att de människor som inte vill donera sina organ har möjlighet att deklarera detta och få sin vilja respekterad. Vi återkommer i det följande till frågan om möjligheten att dokumentera och registrera sin inställning till organdonation. Även om någon inte uttryckligen har uttalat sin inställning till organdonation kan det finnas anledning att anta att denne hade en viss inställning. Ett sådant icke uttalat ställningstagande skiljer sig från ett aktivt ställningstagande bara i fråga om beviskravet. För att kunna avgöra vilken inställning en avliden hade till organdonation är det inte nödvändigt att denne har tagit direkt ställning till frågan om ingrepp. Det som krävs är att det finns anledning att anta att den avlidne var villig eller inte villig att donera organ. På grundval av information om den avlidnes inställning till transplantationsverksamhet och liknande frågor kan man dra slutsatser om vilken ståndpunkt i frågan om organdonation som den avlidne hade eller skulle ha haft om han tagit direkt ställning i frågan. Om det finns anledning att anta att den avlidne hade en bestämd uppfattning skall man följa denna. Närståendes inflytande vid oklarhet om den avlidnes inställning Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning kan det bero antingen på att man inte vet vad denne tyckte eller på att han inte hade någon åsikt i frågan. Frågan är vilken roll de som har stått den avlidne nära skall ha när den avlidnes inställning är oklar. När man talar om de närståendes roll får man skilja på de närstående som personer som kan ge upplysningar om vad den avlidne skulle ha tyckt och de närstående som självständiga beslutsfattare. Om man betraktar de som har stått den avlidne nära som ställföreträdare för den avlidne skulle man kunna tänka sig att de får samma befogenheter som den avlidne hade i livstiden, dvs. rätt att både medge och förbjuda ett ingrepp. Men det finns flera skäl som talar för att deras inflytande bör inskränkas. En anhörig som stått den avlidne nära kan inte anses ha något eget intresse av att medge ingrepp. Ett ingrepp som grundas på de närståendes medgivande kan bara vara berättigat om de genom sin kunskap om den avlidne bidrar till att göra bilden av dennes inställning klarare. Ett annat skäl att inskränka de närståendes bestämmanderätt är att de inte i onödan bör belastas med tyngande förpliktelser i samband med ett dödsfall. Även om de närstående blir tillfrågade om vad de vet om den avlidnes inställning till organdonation och frågan på så vis ändå kommer upp, finns det mycket som talar för att de inte skall ha rollen av självständiga beslutsfattare. Ett par remissinstanser anser dock att närstående inte bör ges någon sådan bestämmanderätt. anser att närstående endast bör tjäna som källa till kunskap om den avlidnes egen uppfattning när denna inte är känd på annat sätt. En modell där närstående utövar bestämmanderätt genom att antingen utnyttja eller låta bli att utnyttja en vetorätt inger enligt betänkligheter. Det kan skapa osäkerhet bland människor och minska förtroendet för transplantationsverksamheten. Även m.fl. anser att de närstående endast skall förmedla den avlidnes inställning men inte själv åläggas ansvaret att ta ställning till om transplantation skall få göras eller inte. Organ bör enligt dessa instanser endast få tas i de fall givaren gett uttryck för att han inte motsätter sig att organ tas, dvs. då de närstående vet att den avlidne inte varit avvisande mot transplantationer eller tanken att själv bli organgivare. Därmed uppkommer inte frågan om närstående skall ha vetorätt. Några andra instanser menar att en vetorätt inte skulle underlätta för de närstående. vid menar att en vetorätt kan framstå som ännu svårare och mer klandervärt för de närstående än nuvarande regler. Det räcker då inte för den tveksamme eller negative att förhålla sig passiv eller underlåta att samtycka, han eller hon måste aktivt agera för att förhindra ingreppet. Enligt vår mening får dock en regel som ger de närstående en vetorätt rimliga konsekvenser. När den avlidnes inställning är oklar och de närståendes intresse inte är starkare än att de avstår från sin vetorätt får intresset att utföra en transplantation ta över. Vi anser därför att en vetorätt för de som stått den avlidne nära bör införas. Vårt förslag innebär alltså att i de fall den avlidne inte givit uttryck för någon inställning eller när dennes inställning är oklar får ingrepp göras om någon närstående inte motsätter sig det. Vi vill dock poängtera vikten av att de närståendes möjligheter att som vittnen klarlägga den avlidnes inställning skall ha uttömts innan deras bestämmanderätt blir aktuell. Att gränsen mellan de närståendes roll som vittne och som delaktiga i ett beslut i någon mån blir oklar kan inte anses vara någon allvarlig nackdel. Det innebär snarare en anpassning till den situation som i verkligheten råder när en avlidens anhöriga uttalar sig i en donationsfråga. För att de närstående skall kunna utöva sin vetorätt krävs att de underrättas om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att i vissa fall förbjuda det. Det bör därför införas en skyldighet att underrätta den avlidnes närstående om ett tilltänkt ingrepp och om deras rätt att förbjuda det. Ingreppet får inte företas innan någon närstående har underrättats. Vårt förslag i samtyckesfrågan innebär alltså att ingrepp får företas på en avliden person om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att det skulle stå i överstämmelse med den avlidnes vilja. Ingrepp får också göras om inte den avlidne under sin livstid skriftligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller om det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida med den avlidnes inställning. Ingrepp får i dessa fall inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Ingrepp får inte göras innan någon närstående har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Den underrättade skall ges skäligt rådrum. Om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga får ingrepp inte heller göras. Avlidna underåriga eller personer med psykisk störning som Om den avlidne var underårig eller hade en psykisk störning har han inte haft möjlighet att på samma sätt som andra ta ställning till frågan om donation av organ. Utgångspunkten måste här, som i andra fall, vara att den avlidnes uppfattning skall följas. Inte minst viktigt är det att en underårig eller en person med psykisk störning som motsätter sig ingrepp kan vara förvissad om att något ingrepp inte görs i strid mot hans vilja. Vi anser att det i dessa fall inte behövs några andra begränsningar än de som gäller generellt. Om det däremot är okänt vilken inställning en underårig eller en person med psykisk störning hade till ett ingrepp, menar vi att oklarhet skall anses råda om hans uppfattning. Då anser vi det rimligt att falla tillbaka på den rätt att bestämma i den avlidnes ställe som enligt huvudregeln tillkommer de närstående. I den här frågan har utredningen kommit till samma ställningstagande som vi. Förslaget kräver inte någon särskild reglering i transplantationslagen. Frågan om ingrepp för organdonation på underåriga och personer med psykisk störning som är i livet tas upp i avsnitt 6.2.2. Vårt förslag innebär att den avlidnes närstående ges en vetorätt när det är oklart vad den avlidne själv hade för uppfattning. Frågan är vilka som skall räknas som närstående och ges denna vetorätt. Det gäller att finna en lämplig avgränsning av denna krets och att finna en regel som är enkel att tillämpa. Avsikten är att de närstående skall träffa ett avgörande som så långt som möjligt stämmer överens med det som den avlidne själv skulle ha träffat om han skulle ha tagit ställning. Genom vetorätten ges de närstående också möjlighet att slå vakt om sin egen integritet. Det är därför naturligt att man vid avgränsningen av vilka som skall ges denna bestämmanderätt främst fäster avseende vid beslutsfattarens personliga relationer till den avlidne och inte enbart ser till formella band. Detta innebär en ändring i förhållande till gällande lagstiftning, där rätten att fatta beslut tillkommer nära anhöriga. Förslaget kommer dock, enligt vår bedömning, inte att medföra några stora förändringar i praktiken. I normalfallen blir det liksom den avlidnes närmaste familj som skall tillfrågas. Hit hör i första hand make, sammanboende, barn och förälder. Det finns emellertid möjlighet att gå utanför denna krets om det finns någon annan som stått den avlidne nära. Det kan vara syskon, far- och morföräldrar eller barn till make som inte är ens eget. En annan konsekvens är att en anhörig kan ställas utanför den krets som tillfrågas om den avlidne inte haft någon kontakt med denne. 6.2 Levande som för transplantation Regeringens förslag: Biologiskt material för transplantation får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Ingrepp får göras endast på den som samtyckt till detta. Samtycket skall vara skriftligt om in- greppet avser organ eller material som inte återbildas eller om det på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Biologiskt material som inte återbildas får endast tas från någon som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt nära. På annan person får sådant ingrepp göras endast om det finns särskilda skäl. Utredningens förslag: Tagande från levande får endast ske från den som skriftligen samtyckt. Organ som inte förnyas för endast tas från någon som är släkt med mottagaren.