prop · GI03195 · 1995-01-01 00:00:00 — Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och som efter legitimation har arbetat i offentligt finansierad vård, varav i sluten vård, eller har motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt ha fullgjorts . Till grund för det nuvarande systemet för ersättning till läkare ligger betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare. Utredningen hade tillsatts med an-ledning av att den dåvarande taxan ansågs vara såväl föråldrad som ad-ministrativt ohanterlig. Dess konstruktion med sju arvodesnivåer ansågs ha en kostnadsdrivande effekt i form av s.k. taxeglidning, dvs. möjlig-heter att debitera arvode enligt en högre arvodesgrupp än vad som kun-de anses vara medicinskt motiverat. Taxan ansågs också premiera ett stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tillräckligt med tid åt patienten vid ett besök. Avsikten med de nya taxekonstruktionerna var bl.a. att undvika taxeglidning och att öka kvaliteten i vården. Eftersom den gamla taxan ansågs innefatta alltför många arvodesgrupper inrättades tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skulle tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. För att också uppmuntra till att mer tidskrävande och komplicerade åtgärder skulle utföras inom öppenvården lades det särskilda arvodet utanför det s.k. ersättningstaket. Detta tak anger hur mycket läkervårdsersättning - av normalt och enkelt arvode - som får utbetalas till en läkare under ett kalenderår. Det finns ett motsvarande tak vad gäller ersättning för sjukgymnastik. Särskilda arvoden för mer tids- och kostnadskrävande åtgärder ligger utanför taket. Taxenivåerna i det nya systemet fastställdes med utgångspunkten att årskostnaderna, förutom viss pris- och lönekompensation, skulle motsvara dem i det gamla systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom dock att överstiga de beräknade. Jämfört med ökade utbetalningarna . Detta torde huvudsakligen ha sin grund i dels de nya ersättningsreglerna, dvs. de nya taxorna som infördes fr.o.m. , dels den ökade anslutningen av privatpraktiker till ersättningssystemet genom de etableringsbestämmelser som trädde i kraft . Dessutom kan det faktum att det inte fanns något ersättningstak för i viss mån ha påverkat utfallet. I förarbetena till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik betonades det önskvärda i att de privata vårdgivarna och landstingen i stor utsträckning sluter vårdavtal. Sådana avtal kan stärka samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna och stimulera strävandena till samsyn om vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. Vårdavtal borde därför vara det vanligaste sättet att reglera förhållandet mellan landstingen som finansiärer och de privat verksamma vårdgivarna. Men så har inte blivit fallet. Det stora flertalet privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning enligt de nationella, av regeringen fastställda taxorna. Bl.a. för att stimulera tillkomsten av vårdavtal mellan finansiären, dvs. , och de privata vårdgivarna bör vissa ändringar göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Vi återkommer till detta under regeringens överväganden och förslag. 5 Överväganden och förslag En hälso- och sjukvårdspolitik som utgår från den enskildes behov och omfattar hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i vårt land. Det finns också en bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall vara ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom skatter och avgifter liksom vikten av att patienten skall kunna välja vårdgivare och ha inflytande i vård- och behandlingssituationen. Folkhälsoarbetets betydelse för det allmänna hälsotillståndet hos landets invånare har också en stark politisk förankring. För att hälso- och sjukvårdens resurser skall kunna användas för att i första hand tillgodose behoven hos dem, bl.a de äldre, barnen, de psykiskt störda och de långtidssjuka, som mest behöver vård och stöd måste hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd. Det är en viktig uppgift för förtroendevalda på alla nivåer att i samråd med verksamhetsföreträdare slå vakt om och vidareutveckla hälso- och sjukvården. De förslag regeringen i det följande lägger fram för prövning har som utgångspunkter att stimulera och/eller uppnå ett hälso- och sjukvårdssystem som utmärks av följande: - Ett ökat patientinflytande. - En välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet. - Möjlighet för landstingen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resurser. - Integrering av den privata vården i landstingens planerings- och finansieringsansvar. - Samverkan mellan offentlig och privat vård för att nå samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov, vårdutbud m.m. - Ett varierat vårdutbud med olika driftformer, där valet av vårdgivare i första hand styrs av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet, kostnadseffektivitet m.m. - Privata vårdgivares verksamhet regleras, vid offentlig finansiering, företrädesvis genom vårdavtal med . Regeringens förslag: Lagen (1993:588) om husläkare upphävs. I enlighet därmed upphävs även bestämmelsen i hälso- och sjukvårds-lagen om landstingens skyldig- het att tillhandahålla husläkare. Skälen för regeringens förslag: gäller att landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etableringsbestämmelser. gav regeringen tillkänna att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen bör återkomma till med förslag om hur en avveckling bör genomföras (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248). Som motiv för sitt ställningstagande angav att husläkarsystemet minskar den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera "den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare." Regeringen delar denna uppfattning. Vad gäller husläkarsystemet är det till skillnad från privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär knappast något hot mot landstingens möjligheter till totalkostnadskontroll. Men husläkarlagen är onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt vår mening heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de berörda parterna samt överväganden som varje landsting bör göra för att kunna integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som de har i sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som har betydelse i detta sammanhang. Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den enskildes ställning, t.ex. rätten till en fast läkarkontakt i primärvården. 5.2 Patienten i centrum 5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården Regeringens förslag: Landstingen skall organisera primärvården på så sätt att alla som är bosatta inom skall kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Läkaren, som skall vara specialist i allmänmedicin, har ansvaret för att patienten un- dersöks, diagnos-tiseras och får den medicinska vård och behandling som patientens tillstånd kräver. Läkaren skall vägleda patienten och samordna be- hoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård och ansvara för att patienten informeras om sitt Skälen för regeringens förslag: För många människor, kanske speciellt dem med sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma vårdgivare. Detta gäller inte minst många äldre. Hos äldre personer är också sjukdomssymtomen i flera fall diffusa och mindre påtagliga än hos yngre och medelålders personer. God kännedom om patienten underlättar läkarens uppgift att diagnostisera och behandla dessa sjukdomsbesvär. I samband med att ett husläkarsystem successivt införts i landet har en stor del av landets befolkning valt en husläkare. Många personer har sannolikt positiva erfarenheter av en sådan fast läkarrelation som husläkaren representerar. Andra upplever kanske ingen större förändring mot hur situationen var tidigare, särskilt inte om möjligheterna till kontinuitet med primärvårdens olika yrkesgrupper redan tidigare var god eller om man hade en fast kontakt med en läkare vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar eller en privatpraktiserande specialistläkare. Som patient befinner man sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Det är också värdefullt att kunna urskilja vem man som patient mer specifikt kan utkräva ett vårdansvar av. Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder också på att såväl personal inom läns- och regionsjukvården som distriktsköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss patient. Detta underlättar informationsutbytet och har därmed positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga. Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Denne läkare skall svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en viktig upp- gift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den som först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt att bli vald av patienten. För de flesta människor är sannolikt driftformen av underordnad betydelse när man besöker en läkarvårdsmottagning. Men patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer. Det är dock viktigt att de läkare, som den enskilde kan välja för en fast kontakt i primärvården, i princip har samma åtagande vad gäller verksamhetens inriktning oavsett om de är offentligt anställda, ingår i ett personalkooperativ eller är privatpraktiker. Regeringen utgår från att landstingen för sina respektive sjuk- vårdsområden preciserar vad som ingår i en primärvårdsläkares åligganden. 5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling Regeringens förslag: Patientens eget val skall vara avgörande när flera behandlingsalternativ är möjliga. Skälen för regeringens förslag: Av gällande bestämmelser i framgår att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och behandling. De kunskaper och framsteg som gjorts inom den medicinska vetenskapen under det dryga decennium som gått sedan HSL antogs understryker behovet av information och att patienten ges tillfälle att ta ställning till den vård som erbjuds. Bl.a. har den medicintekniska utvecklingen gjort stora framsteg. En följd av detta är att vi kan behandla allt fler och allt äldre människor. Detta kan ibland innebära att en omfattande och för den enskilde påfrestande behandling får vägas mot palliativa vårdinsatser som ur livskvalitetshänseende kan tyckas honom eller henne väl så bra. Vid en sådan avvägning och det val som följer måste patienten ha ett avgörande inflytande. Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården i detta avseende. Det är patienten och hans eller hennes närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella avgörandet när det gäller att välja behandlingsalternativ i de fall där det finns flera sådana. Självfallet måste dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådana som sjukvårds-huvudmannen eller offentligt finansierad privat vårdgivare normalt till-handahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en behandling som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i vårt land eller av något liknande skäl. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att den nuvarande bestämmelsen i HSL om att vård och behandling så lång möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten lyfts fram och preciseras. Detta för att det klart skall framgå att, i alla de situationer där det finns alternativa behandlingsmetoder och ingen av dem är självklar utifrån rent medicinska ställningstaganden, patienten skall informeras om dem och själv få möjlighet att ta ställning till vilken behandling som han eller hon skall ges. Det är i detta sammanhang, som vi tidigare framhållit, angeläget att patienten får möjlighet att diskutera behandlingsalternativen med sin läkare och med sina närstående. Hur bl.a. samspelet mellan patient och vårdpersonal kan förstärkas kommer att belysas närmare i HSU 2000, då regeringen i tilläggsdirektiven (Dir. 1994:152) till denna kommitté bl.a. uppdragit åt den att överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning. Kommittén skall slutredovisa sitt arbete . 5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård - krav på förändring Regeringens bedömning: Det krävs ett kontinuerligt reformarbete för att anpassa hälso- och sjukvården till förändrade behov och nya förutsättningar. I detta arbete måste primärvården prioriteras för att en god vård på lika villkor skall kunna erbjudas hela befolkningen. Skälen för regeringens bedömning: Ett utmärkande drag i dagens samhälle är de kraftiga och snabba förändringar som sker inom de flesta sektorer. Ny teknologi präglar såväl arbetsliv, skola, hemarbete som kulturutbud m.m. Kraven på befolkningens utbildningsnivå och kompetens ökar för att vi skall kunna hantera en allt mer komplex tillvaro såväl i skolan och arbetslivet som i den privata sfären. Förväntningarna på vår förmåga att anpassa oss och ta till oss nya kunskaper stegras. Den utveckling som sker är till stora delar positiv och stimulerar och underlättar vår tillvaro. Men vår förmåga och våra möjligheter att bearbeta, ställa om och anpassa oss till nya förutsättningar varierar från individ till individ. Ett uttryck för detta är att befolkningens sjukdomspanorama förändras över tiden. Samhällsutvecklingen berör självfallet också hälso- och sjukvården där forskningen och den medicintekniska utvecklingen leder till ständigt nya kunskaper och behandlingsmöjligheter. Kunskapsnivån ökar i befolkningen och möjligheterna till information förbättras. I takt med detta ökar också befolkningens krav och förväntningar på inflytande och delaktighet i en vårdsituation. Som följd ökar även kraven på en flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. En sådan flexibel struktur bör bygga på ett mer patientcentrerat arbetssätt, där verksamheterna organiseras utifrån patienterna och deras behov snarare än utifrån de olika specialistfunktionernas villkor. Primärvården som omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, prevention och rehabilitering utan avgränsning vad gäller åldersgrupper, organsystem, sjukdomar eller patientgrupperna är den naturliga basen i en sådan flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Dess lokala förankring, tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för att tidigt upptäcka förändringar i befolkningens hälsa och anpassa vårdutbudet efter detta. I ett historiskt perspektiv framgår tydligt hur hälsoproblemen förändras över tiden. Infektionssjukdomarna var de stora folksjukdomarna . dominerar hjärt- och kärlsjukdomar och belastningssjukdomar, allergier och vissa cancerformer ökar. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar kan vi inte säkert förutse, men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk karaktär kommer att öka i omfattning. Inte minst vid sjukdomar av detta slag är det en fördel om de kan behandlas i öppna vårdformer och i patientens närmiljö. Den kompetens- och kunskapsinriktning och helhetssyn som präglar primär-vården talar, enligt vår mening, för att det är denna vårdnivå som bör utvecklas och förstärkas för att möta ändrade hälsoproblem och före-bygga fortsatt utbredning. Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen öppen och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer - s.k. dagkirurgi. Många andra länder, t.ex. och , utnyttjar dagkirurgins möjligheter i större utsträckning än . Men även i vårt land sker nu en snabb utveckling. av alla operativa ingrepp beräknas kunna utföras polikliniskt . Flera privata vårdgivare har också tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträckning inom sina respektive specialiteter. Insatser från dessa specialister - den sekundära vårdnivån - i öppna vårdformer innebär ökade krav på primärvården vad gäller uppföljning och eftervård. Detta arbete sker också med fördel inom den vårdnivå som har att tillgodose befolkningens behov av basal medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering. De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn och därmed också för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga och effektiva sätt. Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Den öppna vården kan också fördelas bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del av befolkningen. Även ny teknologi underlättar strävandena att ge befolkningen en god medicinsk service där den lever och är verksam. Det är angeläget, bl.a. ur effektivitetssynpunkt, att de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god och effektiv vård i öppna vårdformer utnyttjas. För att detta skall kunna ske på ett för patienten tryggt och bra sätt är samarbetet och samverkan mellan de olika vårdnivåerna och huvudmännen av avgörande betydelse. Informationsteknologin bör kunna underlätta detta viktiga samarbete. Primärvårdens roll och ansvar behöver förstärkas i ett sådant samarbete. De val och ställningstaganden som görs och de åtgärder som sjukvårdshuvudmännen nu vidtar kommer att prägla hälso- och sjukvården . Antingen kommer vi i vårt land att få en allt mer välfungerande och adekvat dimensionerad primärvård eller så riskerar vi en än mer uppdelad och specialiserad hälso- och sjukvård som skall möta även befolkningens basala medicinska behov. En sådan utveckling torde varken främja sjukvårdshuvudmännens strävanden att nå målet om en god vård på lika villkor för alla invånare eller bidra till att utjämna skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper. Sammantaget finns det alltså enligt regeringens mening flera skäl som talar för att primärvården bör prioriteras vid fördelningen av resurser inom hälso- och sjukvården. Den kompetens och tillgänglighet som primärvården skall kunna erbjuda är det främsta skälet. En väl utbyggd primärvård kan tillgodose den helt övervägande delen av de hälso- och sjukvårdsbehov som finns i en befolkning och detta i nära anslutning till var den som behöver vården bor och är verksam. En primärvård grundad på allmänmedicinsk kompetens och samverkan mellan olika yrkesgrupper ger förutsättningar för att få en helhetssyn på enskilda individers och familjers situation och att behandla flera hälsoproblem och diagnoser såväl över tiden som vid varje besök. Det ankommer på primärvården att utnyttja dessa möjligheter och ta sitt ansvar för den basala hälso- och sjukvården. Om så sker finns det också förutsättningar för en hög kostnadseffektivitet inom primärvården liksom inom hälso- och sjukvården i stort. 5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet 5.4.1 Kända begrepp - preciserad innebörd. Regeringens bedömning: Begreppet primärvård bör beteckna en vårdnivå och används här i denna betydelse. Öppenvård är ett vidare begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll bör delas upp i - primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper och - övrig öppenvård som med grund i den specialiserade sjukvården utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specialister i allmänmedicin såväl inom offentlig verksamhet som i privata driftformer. Övrig öppenvård hör därmed i allmänhet till den sekundära vårdnivån. Skälen för regeringens bedömning: I 5 §, HSL används begreppet öppenvård som benämning på den hälso- och sjukvård som inte kräver intagning på sjukvårdsinrättning. Öppenvård är alltså ett vidare begrepp än primärvård och innefattar även övrig öppenvård. När begreppet primärvård introducerades kom det bl.a. att beteckna en organisationsform inom den öppna vården, nämligen den offentligt, vid vårdcentraler bedrivna öppenvården. Men primärvården har organiserats på olika sätt i landet och begreppet är därför inte entydigt. Regeringen vill dock framhålla att organisationsformen är av underordnad betydelse och att driftformerna kan variera. Det viktiga och avgörande är verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Primärvården i den mening vi använder begreppet betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det är också i denna betydelse som primärvårdsbegreppet definieras av () och i andra in-ternationella sammanhang. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som be- driver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte avgörande. Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering.