mot · GI02So41 · 1995-04-26 00:00:00 — med anledning av prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. Propositionens innehållRegeringen föreslår i propositionen att lagen om husläkareskall upphävas. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso-och sjukvårdslagen. Den enskilde skall ha rätt att välja enfast läkarkontakt i primärvården. När det finns flerabehandlingsalternativ skall patientens eget val varaavgörande för vilken behandling han eller hon får.Primärvårdens roll som basen i hälso- och sjukvårdenbehöver, enligt regeringen, förstärkas. Mot den bakgrundenföreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter skall framgåav hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Dessutom föreslås attbestämmelserna om chefsöverläkare inte skall omfattaprimärvården och att försöksverksamheten med kommunalprimärvård skall kunna bedrivas t.o.m. år 1998.Vidare föreslås ett antal försämringar för de privatavårdgivarna som åldersgräns och etableringskontroll frånlandstingens sida utan att ensersättningsetableringsmöjligheter garanteras.Enligt vår mening står propositionens mångordiga tal omvikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet ochsamverkan mellan offentlig och privat producerad vård ibjärt kontrast till regeringens förslag som, om de genomförs,kommer att förstärka landstingens monopolsituation och påsikt helt avskaffa den privata vården. En sådan utvecklingkan aldrig acceptera.Propositionen bör därför avslås.Primärvården i fokusVi konstaterar att regeringens förslag vad gällerprimärvården endast är en verbal satsning av samma slagsom vi sett prov på . Skillnadenmellan dessa ''verbala satsningar'' och landstingens verkligainsatser noterades särskilt av revisorer i derasrapport ''Den svenska hälso- och sjukvården'' (1990/91:17).Där sades bl.a. följande:I granskningsrapporten konstateras att statsmakterna sedanlänge har önskat prioritera primärvården. Detta framgår klartav bl.a. riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjernaför hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU1984/85:28, rskr. 1984/85:165). I nämnda propositionbedöms en fortsatt utbyggnad av primärvården vara ''mycketangelägen''. Denna syn på primärvårdens betydelse stämmerockså väl överens med de av VärldshälsoorganisationensEuroparegion antagna hälsopolitiska mål för Europa.Där uttalas att alla medlemsländer skall ha en hälso-och sjukvårdsorganisation ''som är baserad på primärvårdoch stöds av läns- och regionsjukvård''. Primärvården har defacto inte prioriterats i enlighet med statsmakternasintentioner.Det finns enligt vår mening ingenting som talar för attlandstingen skulle vara mer benägna att följastatsmakternas intentioner, varför förslaget i brist på lagtexttorde vara tämligen verkningslöst. Frånvaron av lagtext ärdesto mer anmärkningsvärd då regeringen t.o.m. ipropositionen konstaterar att primärvården, trotsstatsmakternas tydliga inriktning, ej nått önskad nivå ochomfattning.I propositionen talas bland annat om lämplig läkartäthet,förbättrad rekrytering och ökat antal ST-tjänster. Detta ärnyckelfrågor i primärvårdens utveckling. Några garantier fören rimlig läkartäthet i primärvården ges emellertid inte, utanregeringen överlåter helt åt landstingen att själva bestämmahur man vill hantera dessa frågor. Inte heller har regeringennågra förslag till hur man kan stimulera landstingen att ökaspecialistutbildningen i allmänmedicin. Vi befarar att denförbättrade rekryteringen av läkare till primärvården somskett i samband med husläkarreformen nu kan komma attavbrytas. De sista årens agerande från landstingens sida talarinte heller för någon vilja att förbättra situationen. Låt ossexemplifiera: I antogs 1994 studenter till 129utbildningsplatser. Med en beräknad genomströmning på 88procent kan förväntas att ca 113 nya läkare examinerasårligen. Det totala antalet ST-tjänster i regionen var förra året89 stycken. I den västsvenska regionen är situationen ännumer alarmerande. 127 utbildningsplatser motsvaras av 66ST-tjänster. Situationen är densamma i hela landet. Studenterfrån totalt 963 årsutbilningsplatser förväntas tydligen klarasin specialistutbildning på 571 ST-tjänster. tidigareerbjöds mer realistiska 1.009 FV-block. Det innebär att varjeår kommer knappt 400 läkare att ställas utanförspecialistutbildningen utbildning.Dagens medicinska krav innebär att specialisering ärnödvändig. Staten och landstingen har misslyckats medsamordning av läkarutbildningen, varför ansvaret för helautbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör läggas påendast en huvudman -- staten.För att sammanfatta vår inställning till konflikten mellanstatsmakternas intentioner och landstingens satsningar kanman konstatera att möjligheterna att stärka primärvårdensynes små.Upphävande av husläkarlagenSocialdemokraterna beslöt tillsammans med Ny demokrativåren 1994 att regeringen skulle återkomma till riksdagenmed ett förslag om att upphäva husläkarlagen. Skälen till attde två partierna i koalition beslöt att uppdra åt regeringen attgöra detta var att man ansåg att husläkarlagen var fördetaljerad, minskade den enskildes valfrihet och attlandstingen skulle ha planeringsansvaret utifrån lokalaförutsättningar.Hur konstellationen socialdemokrater och nydemokraterkunde få en lag som garanterade varje svensk rätten att väljasin egen läkare, som garanterade yrkesfrihet för läkarna ochersatte landstingens monopol med en ökad valfrihet till attbli en lag om minskad valfrihet och för omfattandedetaljering är och förblir en gåta.När nu regeringen föreslår att husläkarlagen upphävs ochersätts med ett system med en fast läkarkontakt för allalyckas man med konststycket att både avskaffa och behålladen nu gällande lagen. Benämningen fast läkarkontakt ärbara ett annat ord för just husläkare. Regeringen skulle likaväl ha kunnat kalla det för familjeläkare eller egenläkare.Dock finns det oroväckande delar i förslaget som vi vändeross emot.Å ena sidan skriver regeringen att den enskilde patientenskall ha rätt till en egen läkarkontakt och att det bör finnasutrymme också för privata läkare. förutsätterregeringen att varje landsting avgör detta. Det skall ses iskenet av att regeringen i resten av propositionen föreslår enlång rad hinder för allt vad privat vård heter. Man anklagarprivatvården för att fördyra sjukvården. Man hävdar attprivatvården försvårar landstingens planeringsansvar ochman skriver att privat vård skapar snedfördelning avläkarresurser över landet. Genom att kräva vårdavtal ochgenom att sätta landstingens planeringsansvar före deenskilda patienternas rätt till valfrihet har man i praktikenockså sagt att privat vård är och förblir förkastligt. Detregeringen gör när det gäller förslaget om en egenläkarkontakt är att försöka dölja att man genom andraåtgärder i princip sätter stopp för all privat vård i Sverige.När det gäller övergångsbestämmelserna vid ettupphävande av lagen finns också oklarheter.Författningskommentaren skapar t.ex. ingen klarhet i vadsom gäller för de läkare som erhållit tidsbegränsadedispenser att vara verksamma som husläkare. Dessatidsbegränsade dispenser är också förenade med krav påkomplettering av utbildningen. Frågan man måste ställa sigär huruvida dessa läkare omfattas av övergångsregeln vadgäller kraven på komplettering av utbildning eller inte. Enfråga av betydelse i detta sammanhang är om de bidrag somriksdagen tidigare beslutat om till sjukvårdshuvudmännenoch till specialistkurser och som bl.a. avser kostnader förfortbildning av husläkare med dispens, kommer att utgå ävenunder 1995 och 1996.Den nuvarande husläkarlagen är inte i alla stycken bra.Valfriheten för den enskilde patienten måste betonasytterligare, bl.a. bör valfriheten stadfästas i HSL. Vi avvisardock å det bestämdaste de förslag som regeringen nupresenterar.Privata vårdgivare -- kostnadseffektivaDe privata vårdgivarna, läkare och sjukgymnaster står av vårdens kostnader, men bidrar med 20 procentav alla besök inom öppenvården. De privata läkarna tar emot4,2 miljoner besök i öppenvård och de offentliga 20,5miljoner. De privata sjukgymnasterna tar emot 4,2 miljonerbesök mot landstingsvårdens 3,3 miljoner.De privata vårdgivarna utgör inte någon belastning förlandstingen -- som regeringen hävdar i propositionen -- utanskall ses som den viktiga resurs de är. Inte minst gäller dettaur ren konkurrenssynpunkt. De är kostnadseffektiva ochutför sitt arbete med kvalitet. Faktum är att hela den privatasjukvårdens framtid i vårt land står och faller med hurriksdagen beslutar med anledning av regeringensproposition. Ödesfrågan är om ett helt vårdalternativ och enhel yrkeskår av privatläkare och sjukgymnaster kommer attfinnas kvar i framtiden.Att privata vårdgivare försvinner innebär inte attpatienterna försvinner. De finns kvar och privat vård kostarmindre. Hur skall den offentliga vården kunna ta hand omalla dessa patienter som om regeringens förslag går igenomkommer att hänvisas till en enda vårdgivare? Hur skall detske utan en kostnadsexplosion? Eller tänker regeringen heltmedvetet införa nya vårdköer -- någonting som försvann ioch med den borgerliga valfrihetsrevolutionen inom hälso-och sjukvården? Är det bara de som har råd som får väljavård? Många frågor -- men inga svar!Först utredning sedan beslutRegeringen anser sig med rätta inte haerforderliga kunskaper kring privatvårdens utveckling.Redan i samband med beslutet att stoppa etableringsfrihetenför privatläkare (prop. 1994/95:109) skriver regeringenföljande:Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen omläkarvårdsersättningar och lagen om ersättningar tillsjukgymnaster ännu är begränsad och inte kan baseras påmer än de åtta första månadernas verksamhet finns oroandeuppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de nyaetableringsbestämmelserna. Den nuvarande ordningen gerheller inte sjukvårdshuvudmännen reella möjligheter attfullgöra sitt fastlagda planeringsansvar.Trots att man inte hade någon kunskap ochtrots att man fortfarande åtminstone är ärlig nog att medge inte har det heller, föreslår man ändå mycketlångtgående förändringar och inskränkningar förprivatvården. De socialistiska principerna är mer väsentligaän patienternas valfrihet, läkare och sjukgymnasternasyrkesfrihet och vårdens kvalitet. Det är ytterst beklagligt.Regeringen konstaterar att en nationell delegation behöverinrättas för att närmare granska effekterna av de privataetableringar som kom till stånd . Delegationenskall studier föreslå regeringen och riksdagenåtgärder för att motverka eventuella skevheter i denutveckling som skett genom den tidigare lagstiftningen. Videlar regeringens uppfattning att konsekvenserna av det nyaersättningssystemet för privatvården och effekterna avetableringsfriheten som rådde bör studeras.Kunskap är alltid en bra grund när man avser att vidtaåtgärder. Det är därför häpnadsväckande att man förstavskaffar etableringsfriheten och i praktiken avskaffarprivatvården och sedan tillsätter en delegation som skall seöver konsekvenserna av det man just satt stopp för. Någotannat ord än hyckleri för regeringens agerande finns inte. Vianser att delegationen skall tillsättas men i avvaktan pådelegationens rapport bör regeringen avstå från ytterligareåtgärder.Vi vill vidare peka på att landstingsförbundets rapport omprimärvården omöjligen kan ligga till grundför en bedömning av privatvårdens kostnadsutveckling under1994 och 1995. Man gör i detta sammanhang helt orimligabedömningar om hur många läkare som kommer att etablerasig och helt kvarstå i systemet med stöd av de regler somgällde . Man säger från landstingsförbundets sidabl.a. att alla som anmält start av privatläkarverksamhet också kommer att starta sådan, trots attdetta uppenbart inte är fallet.Från olika landsting börjar nu faktiska siffror presenterassom väsentligen skiljer sig från de som landstingsförbundetoffentliggjort. redovisadetidigare en prognos som angav att privatvårdens kostnaderskulle öka eller påårsbasis. var denna prognos nere på 3,2miljoner kronor eller . Från sjukvården i Malmöräknar man på motsvarande sätt med en kostnadsökning . svarar för av privatvården.Om ökningen i övriga landet ligger på samma nivå torde dentotala ökningen för privatläkarvården uppgå till cirka 280miljoner kronor och inte de 800 miljoner kronorlandstingsförbundet hävdar i sin rapport. De stora städernasäger sig vara alldeles särskilt drabbade av ökade kostnaderinom privatvården. Om så är fallet är Malmös siffror högreän riksgenomsnittet och totalsiffran för landet skulle därmedsjunka ytterligare. Dessa redovisningar styrker vidare deberäkningar som tidigare presenterat ochsom visade på en beräknad kostnadsökning på 175--200miljoner kronor för hela landet.Det mest intressanta i både landstingsförbundets rapportoch regeringens proposition om de ökade kostnaderna förlandstingen på grund av den fria etableringen är att manvverhuvudtaget inte berör att det ökade inslaget av enskildvård i förlängningen kommer att innebära ett minskat tryckpå landstingsverksamheten. Problemet är inte utbyggnad avden privata vården, utan problemet är att landstingen saknarförmågan att omstrukturera sin egen verksamhet.Samverkan på lika villkorVi konstaterar att regeringens förslag saknarförutsättningar för en bred lösning om man med en sådaninkluderar de vårdgivare som skall fullgöra vården.Regeringen bygger i stället in motsättningar mellan offentligoch privat vård som gör att förslaget kommer att få allvarligakonsekvenser för patienterna. Det samförstånd och densamverkan regeringen säger sig eftersträva kommer attförsvåras väsentligt. En samverkan måste enligt våruppfattning bygga på parter med någorlunda likartadestyrkepositioner och dessutom måste parterna ha en vilja tillsamverkan. Enligt vår bestämda uppfattning har landstingentyvärr visat att man i alltför många fall saknaren sådan vilja till samverkan med den privata vården.Regeringen föreslår inrättandet av en nationell delegationoch lokala samverkansorgan i vilket det skall ingåföreträdare från landstingen och de privata vårdgivarna. Vianser att -- även med våra förslag i övrigt -- det är angelägetatt dessa organ inrättas. Inte minst för att undvika onödigamissförstånd och motsättningar. Mot bakgrund av de färskaerfarenheter som finns rörande husläkardelegationen och delokala husläkarnämnderna så kan man dock inte frigöra sigfrån en viss tveksamhet rörande landstingens ochlandstingsförbundets ambitioner kring dylika organ. Om deskall spela en roll i de framtida relationerna mellanlandstingen och de privata vårdgivarna bör de därför fåtvingande instruktioner kring frågor om ny- ochersättningsetableringar.Nationell taxa nödvändigRegeringen föreslår att den nationella läkarvårdstaxanskall finnas kvar utan krav på samverkansavtal, en taxa somförhandlas fram mellan landstingsförbundet ochläkarförbundet och fastställs av regeringen. En nationell taxaär själva fundamentet för en fristående läkar- ochsjukgymnastkår. En nationell taxa behövs för att upprätthållaett minimum av rättstrygghet.Regeringen skriver: ''underlag för de statligt regleradeersättningssystemen bör förhandlas mellan de berördaparterna, d.v.s. och () respektivelandstingsförbundet. Därefter kan ersättningarna beslutas avregeringen''. Enligt de uppgifter vi inhämtat är detta intetillräckligt. Av de privatpraktiserande sjukgymnasterna ärcirka inte organiserade i LSR eller något annatfackligt förbund. Vi menar därför att även denna storagrupp -- som inte är ansluten till LSR -- skall ha rätt att utseen representant som deltar i förhandlingarna om de statligtreglerade ersättningssystemen.För att förslaget att taxan skall förhandlas mellan parternaskall uppfattas som seriöst förutsätts att regeringen inte nuvidtar några förändringar av taxenivåerna utan faktisktöverlämnar detta till parterna. Vi kan därför inte accepteraden taxesänkning på som regeringen föreslåravseende de läkare som etablerat sig före . Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundarsig på genomgripande utredningar om kostnadsbilden hosolika privatmottagningar. Dessa utredningar gjordes i 1992års kostnadsnivå. har mottagningarnas kostnaderstigit och konsekvenserna av detta skall enligt vår meningvara en fråga för parterna i kommande överläggningar.Särskilt arvodeDe vårdgivare som har särskilt arvode för tidskrävandepatienter, utlämnas till godtycklighet och blirenligt regeringens förslag tvingade att teckna vårdavtal,genom att det särskilda arvodet skall inrymmas i det totalaersättningstaket och inte som ligga utanför. Detta kommeri princip att omöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sittvårdbehov tillgodosett. Enligt vår uppfattning bör dessasärskilda arvoden beräknas efter tidsåtgång och/ellerkompetens, och således inte inordnas under de s.k.ersättningstaken.Fri etablering stimulerar konkurrens och kvalitetEnligt vår uppfattning har den fria etableringen inneburiten ökad konkurrens. Konkurrens i olika former har visat sigfrämja kvalitetsutvecklingen av både tjänster och produkter.Kvalitetskrav står heller inte i något motsatsförhållande tillden privata driftsformen. Privata företag har många gångervisat sig ligga långt före den offentliga sektorn i sin syn påsambandet mellan kvalitet, utvecklingsarbete och denlångsiktiga överlevnaden av verksamheten. Detta faktum hari sin tur inneburit en press i positiv riktning när det gälleroffentlig vård -- till gagn för de enskilda patienterna och förpersonalen.Vi menar att det är viktigt för såväl patienten som för deprivata vårdgivarna men också landstingen attetableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster behålls. Viavvisar i konsekvens med detta också förslaget om vårdavtalmellan de enskilda vårdgivarna och landstingen. En aspektpå vårdavtalen som vi ändå vill påvisa är att det de factoinnebär ett förtäckt anställningsförhållande, där landstingetslipper arbetsgivaransvaret och kostnader för socialaavgifter.Det är dock i detta sammanhang viktigt att de nyaspelreglerna för den offentliga vården också innebär att dessverksamhet anpassas till den nya verkligheten. Om så intesker kommer vi att få en situation där vi har en offentligsjukvård som är felaktigt dimensionerad och som därigenomriskerar svälja resurser från annan sjukvård.Ersättningsetablering för privatvårdens fortlevnadIngenstans i propositionen berörs frågan omersättningsetablering. Den privata vårdsektorn kräverfortlevnad och en tryggad rätt till ersättningsetablering.Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också attverksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ändatill överlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar ärobefintliga om inte dessa kan nyttiggöras genomen överlåtelse till annan läkare vilket direkt drabbar deenskilda patienterna. Genom möjligheten tillersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningenen kontinuitet i vården.Det kan inte vara försvarbart med den kapitalförstöring, iform av utrustning, personal, hyresavtal etc. som det innebäratt sluta sin verksamhet av särskilda skäl utan möjlighet attöverlåta verksamheten. Gjorda investeringar i form avutrustning och inventarier är den enskilda praktikernsframtid och fortsatta överlevnad -- det är substansen iverksamheten.Ingen torde våga etablera en gruppmottagning då man vetatt slutar en kollega faller hela mottagningen. De existerandegruppmottagningarna står också inför att en delägaressjukdom eller pension ödelägger hela verksamheten ochställer stora patientgrupper utan den av dem valda vården.Ersättningsetablering innebär att man ersätter enetablering som försvinner p.g.a. exempelvis pensionering,flyttning eller liknande. Det innebär således inte att kårenutökas, utan endast att kåren hålls intakt. Omersättningsetablering inte införs leder detta till ettoffentligt vårdmonopol. Därmed försvinner en av deviktigaste målsättningarna med etableringsfriheten,nämligen att skapa konkurrens mellan vårdgivare.Landstingen kommer att få oinskränkt makt att bestämmahur sjukvården skall organiseras och se ut i framtiden.Privata vårdgivare -- kvinnliga företagareEn aspekt på regeringens förslag som inte haruppmärksammats tillräckligt är jämställdheten ochmöjligheten för kvinnor att vara yrkesverksamma.Huvuddelen av alla sjukgymnaster är kvinnor. Cirka 80procent av de privatpraktiserande sjukgymnasterna ärkvinnliga egenföretagare. Genom regeringens förslag tillstopp för privat sjukgymnastik drabbas särskilt kvinnligasmåföretagare orimligt hårt. Det rimmar dessutom mycketilla med de fagra ord som socialdemokraterna har sprittomkring sig både före och efter valet om att satsa påkvinnorna. I praktiken visar man att ideologin är viktigare änatt stötta och hjälpa kvinnor som är småföretagare.Ur jämställdhetssynpunkt är det också enligt vår meninganmärkningsvärt att regeringen inte tagit fasta påsjukgymnasternas oro för att kåren riskerar att försvinna, ominte verksamheten kan överlåtas till en kollega.Enskild verksamhet ger människor möjlighet att väljamellan olika alternativ, den ger konkurrens och sporrar tilleffektivitet i både offentlig och privat vård, skattebetalarnatill fromma och patienterna till gagn. Rätten att välja ärförbunden med rätten att erbjuda, att få starta en verksamhetinom sin egen profession. Försvinner konkurrerandeenskilda verksamheter försvinner också valfrihetenskärnpunkt att göra vården beroende av patienten och inte,som tyvärr blir fallet med regeringens förslag, tvärtom.Därför måste den fria etableringen kombineras med lagligrätt till ersättningsetablering.Deltid -- även för privata vårdgivare!Regeringen föreslår att skall besluta om krav påheltidsverksamhet för privatpraktiserande läkare ochsjukgymnaster. Vidare föreslås attövergångsbestämmelserna för dem som var verksamma föreden får vara kvar. Detta innebär att de som bedrivitsin verksamhet på deltid före nämnda datum ävenfortsättningsvis har rätt att göra det, men med reduceratersättningstak.Vi vill särskilt framhålla att varje företag har fasta ochrörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är isynnerhet ekonomiskt kännbart för småföretag, som det oftaär fråga om i detta sammanhang. Dessa kostnader kan varieramellan de olika företagen, beroende på investeringar ochavskrivningar av dessa. Ersättningstaken bör således intereduceras med hänsyn till arbetstiden, beroende på att deyttre omständigheterna kan förändras. Ett icke reduceratersättningstak bör finnas som privata vårdgivare bör få drivasin verksamhet efter.Vi anser att regeringen och inte skall besluta omarbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det måste vara upptill den enskilde individen att bestämma om man skall arbetahel- eller deltid. Förslaget bör således avvisas.Remisstvång stryper valfrihetenEtt förslag om remisstvång i privatvården, vilketregeringen föreslår, är synnerligen illa genomtänkt och kankomma att användas i syfte att ytterligare reducera denprivata vårdens omfattning. En sådan åtgärd skulle intemedföra den hushållning med resurserna som maneftersträvar. I detta hänseende finns en avgörande skillnadmellan privat och offentlig vård.Skillnaden består i de små kostnadsdifferenserna iprivatvården mellan ett besök hos allmänmedicinare och ettbesök hos annan specialist. Remisstvånget innebär bara attlandstingets kostnader för den privata vården kommer attöka.I den offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ettbesök hos en allmänmedicinare och en specialist mycketstor, varför det i denna vårdsektor kan finnas ett behov av attstyra patienterna i första hand till den lägre vårdnivån.Privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad frånden offentliga vården är långvariga relationer uppbyggdamellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång iprivatvården skulle därför medföra slutet på dessa relationer.Patienter med kroniska problem eller långasjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa sammaläkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del för dessa människor avbryter en väl fungerande ochförtroendefull vårdrelation.Nej till åldersgränsVi kan inte acceptera förslaget om krav på en åldersgränspå 65år för rätten att uppbära läkarvårdsersättning.