mot · GI02So423 · 1995-01-25 00:00:00 — SammanfattningI motionen föreslås en rad åtgärder för att stärka patientensställning och för att höja kvaliteten ochkostnadseffektiviteten i den svenska hälso- och sjukvården.Patientens rättigheter, med rätt att välja egen husläkaresamt rätt till vårdgaranti, behandlingsplan och tillgång tillspecialistläkare, lagfästs.De förebyggande insatserna inom skolhälsovård,företagshälsovård och tandvård stärks liksom utvecklingenav egenvården.Styrsystem som främjar ett effektivt utnyttjande avvårdens resurser utvecklas bl.a. genom medicinsk revisionoch interna marknader.Socialstyrelsens tillsynsroll utvecklas liksomkvalitetssäkringen och den medicinsk-tekniska säkerheten ivården.Glömda patientgruppers vårdbehov kartläggs, och derashälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses. En god omvårdnadinte minst i livets slutskede och effektiv smärtlindringsäkerställs.Satsningen på att främja kvinnors hälsa utvecklas till ettmer långsiktigt arbete.Finansierings- och kostnadsansvaret för allläkemedelsanvändning överförs till landstingen och kopplastill en fortlöpande medicinsk revision av förskrivningen.Staten har ett huvudansvar för forsknings- ochutvecklingsarbetet i sjukvården. I detta arbete börlandstingen medverka. Den epidemiologiska ochhälsoekonomiska forskningen intensifieras liksomomvårdnadsforskningen.Befolkningens hälsolägeI stort sett är hälsoläget i den svenska befolkningen gott.Enligt harmedellivslängden för män ökat med under perioden1983 -- 1993 och med för kvinnor under samma tid.År 1993 var den för män och 80,8 för kvinnor.Ökningen har främst berott på en minskning bland äldre ochmedelålders samt män 25 -- . De år som lagts till livetvar huvudsakligen friska år enligt de longitudinellaundersökningar som gjorts av 70-åringar i Göteborg.Statistiken får dock inte tas som ett bevis för att befolkningengenerellt blivit friskare. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiskohälsa och allergier kan t.ex. öka i förekomst utan attmedellivslängden påverkas.Dödsfall i hjärt-kärlsjukdom och olycksfallsskador harminskat . Under harantalet cancerfall ökat med i genomsnitt ,huvudsakligen beroende på att vi fått en ökande andel gamlai befolkningen och att en stor del av cancerfallen inträffar ide högre åldrarna. Oroande är ökningen av lungcancer blandkvinnor -- bland män har den avstannat. Detta berorsannolikt på att mäns och kvinnors rökvanor utvecklatsolika.När det gäller antal år med full hälsa så kan man konstateraatt det är i gruppen yngre kvinnor och män som man underde allra ser en försämring, mer uttalad förkvinnor än för män och mer bland lågutbildade änhögutbildade.Socialstyrelsen spår i sin rapport att hälsoläget ibefokningen kommer att kännetecknas av:En mer polariserad hälsosituation som utvecklas motstörre ojämlikheter i hälsa. Många människor får allt bättrehälsa som allt fler får allt sämre.Fortsatt förbättring av det allmänna hälsotillståndet hosdem som har ett hälsosamt arbete och är socialt ochekonomiskt etablerade.En allt större andel människor blir allt äldre och friskareäven upp i höga åldrar.En ökad andel människor med såväl sociala ochekonomiska som hälsomässiga problem med koncentrationtill kvinnor i arbetarklass och lägre medelklass.Mer skador till följd av ökad alkoholkonsumtion ochmöjligen även som följd av narkotikamissbruk.Hälso- och sjukvård i förändringHälso- och sjukvården har under de senaste decenniernavarit stadd i en snabb förändring. Allt talar för att så blir falletäven . Den medicinsk-tekniska utvecklingen gårsnabbt och nya behandlingsmetoder utvecklas. Till skillnadmot har förändringarna fåttgenomföras utan att nya resurser tillförts sektorn. Kraven påett effektivt utnyttjande av resurserna har därför förstärkts.Dessa förutsättningar föreligger även de närmaste årenframöver till dess statsfinanserna kommit i balans. Studierfrån bl.a. visar att stora kvalitetsförbättringar skett ivården och att produktiviteten ökat de senaste åren.Patienterna är av allt att döma generellt sett nöjda medvården. oroar de sig för de förändringar ochneddragningar som kan bli aktuella.De utländska experter som på uppdrag av HSU 2000granskat det svenska sjukvårdssystemet har konstaterat attdet på det hela taget är välfungerande, och ingen förordar enövergång t.ex. till en försäkringslösning.Trots att hälsoläget i generellt sätt är gott talarmycket för att efterfrågan på hälso- och sjukvård kommeratt fortsätta att öka. Vikten av insatser för att förebygga t.ex.tobaksbruk, alkohol- och narkotikamissbruk, skador ochallergier är uppenbar. Med fler och effektivarebehandlingsmetoder, förändringar i det sociala mönstretsamt i människors attityder och kunskapsnivåer ökar ocksåefterfrågan på vård. Det finns risk för att ett gap uppkommermellan vad som människor efterfrågar och vad som ärmöjligt att gemensamt finansiera. Detta ställer krav påtydliga prioriteringar och en dialog i samhället omsjukvårdens ansvar och begränsningar.En medmänsklig hälso- och sjukvårdMålet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vårdpå lika villkor för befolkningen. Det betyder att vigemensamt skall finansiera vården och att utgångspunktenför de prioriteringar som görs skall vara patientens behov.Det är viktigt att resurserna används på bästa sätt. Internamarknader och användning av alternativa vårdgivare kanvara ett sätt att öka effektiviteten.Det är viktigt att vården kännetecknas av medmänsklighetoch att den kan ge patienten trygghet i en utsatt situation. Enförutsättning härför är att patienten har tillgång till enhusläkare som hon har förtroende för och som kan hjälpapatienten till den eventuella sjukhusvård som kan varanödvändig.Patienten måste ges rätt att välja både husläkare ochsjukhus. Gamla och långtidssjuka skall om de så önskar gesmöjlighet att vårdas hemma så länge som möjligt.Distriktssköterskans viktiga roll i vården av dessapatientgrupper och i primärvården i dess helhet äroomtvistlig. Det är ofta hon som självständigt ansvarar fören stor del av primärvården. Det är därför väsentligt att i denframtida utvecklingen av primärvården skapa godaförutsättningar för samarbete mellan husläkaren ochdistriktssköterskan liksom med övrig primärvårdspersonaloch kommunens vårdbiträden, vilka också spelar en viktigroll i vårdarbetet.Rätt till eget rum skall finnas för dem som behöver vistaspå sjukhem. Den medicinska kvaliteten på sjukhemmen skallvara god. Här finns enligt utvärdering avÄdel-reformen en del förbättringar att göra.Läkarkontinuiteten behöver förbättras liksomläkemedelsbehandlingen.Patienten skall ha tydliga rättigheter i vården och dessaskall samlas i en särskild lag. Det gäller t.ex. rätten att få enviss operation -- den s.k. vårdgarantin.De förebyggande insatserna behöver förstärkas. rökvanor och ätstörningar främst hos kvinnor, det gällerökade psykosociala problem bland barn och ungdomarsärskilt i storstädernas förortsområden, det gäller skador avalkoholmissbruk och det gäller den snabba ökningen avallergier och annan överkänslighet.Viktiga steg har tagitsUnder den senaste treårsperioden har viktiga steg tagits föratt förbättra hälso- och sjukvården.Folkhälsoinstitutet har startat sin verksamhet och tillförtsresurser för att tillsammans med samarbetspartner runt om ilandet angripa viktiga folkhälsoproblem.Riksdagen har antagit en tobakslag som bl.a. garanterarrätten till rökfri miljö.Socialstyrelsen har byggt ut sin regionala tillsynsfunktionoch genom sin aktiva uppföljning bidragit till angelägnaförändringar i vården.En vårdgaranti infördes för ett tiotal operationer ochbehandlingar, varefter väntetiderna till dessa kraftigtminskat.Riksdagen lagfäste rätten för envar att välja sinegen husläkare. fick distriktssköterskornaförskrivningsrätt för vissa läkemedel. avbefolkningen har egen husläkare. Av en undersökningfrån SCB framgår att reformen upplevts som positiv. Endast1 -- har aktivt avstått från att välja en egen doktor.Genom riksdagsbeslut våren och och aviseraderegeringsförslag äventyras nu rätten till en egen husläkare.Den psykiatriska vården förändras genompsykiatrireformen som antog (prop1993/94:218 Psykiskt stördas villkor). Patientensmöjligheter till eget boende med nödvändigt stöd förbättrasgenom att kommunernas ansvar tydliggörs i lagstiftningen.Betydande medel har anvisats för reformens genomförande.Många psykiskt sjuka har också rätt till bl.a. personligassistans enligt lagen om stöd och service åtfunktionshindrade (prop 1992/93:159).Produktiviteten och -- av allt att döma -- effektiviteten harökat i den svenska sjukvården. Detta har skett bl.a. genomnya styrformer med ökade inslag av konkurrens. Dettareformarbete hotar nu att stanna upp.HSU 2000 -- den statliga utredningen om hälso- ochsjukvårdens framtida organisation och finansiering -- hartagit fram en rad rapporter, genomfört seminarier ochdebatter som underlag för beslut från statsmakterna om denframtida sjukvården. Genom avhopp i utredningen frånsocialdemokraterna och och omskrivning avdirektiv har arbetet försenats och värdefull tid gått förlorad.Det är nu angeläget att arbetet tar ny fart.Samarbetet mellan landstingen och harutvecklats genom försök med finansiell samordning ochgenom att försäkringskassorna getts ökade möjligheter attköpa tjänster för medicinsk rehabilitering.Patientens rättigheterDet är angeläget att frågor som rör patientens rättigheterges större utrymme i det sjukvårdspolitiska reformarbetet.En intention bakom den nuvarande hälso- ochsjukvårdslagen (HSL) var att öka patienternas inflytandeöver beslut som gäller vården och behandlingen. Dettainflytande är fortfarande begränsat. Enligt den statligamaktutredningen upplever allmänheten sitt inflytande översjukvården som litet.Under den föregående mandatperioden har dock fleraförbättringar vidtagits. De viktigaste reformerna på dettaområde är vårdgarantins regler om rätt att slippa långaväntetider och husläkarlagens regler om rätt till en egenläkare -- till en husläkare. Därutöver har de nyaetableringsreglerna för privata husläkare, privataspecialistläkare och privata sjukgymnaster ökatkonkurrensen och därmed valfriheten för allmänheten.Enligt vår uppfattning bör som nämnts patientensrättigheter förstärkas. I detta sammanhang bör mansammanföra gamla och nya regler till en plats ilagstiftningen, antingen i en särskild lag eller som ett särskiltavsnitt i HSL. Detta för att öka möjligheterna förallmänheten att ta del av dessa regler.I en sådan lag eller särskilt avsnitt bör prövas att föra invårdgarantins och husläkarlagens reglerrätt till informationom olika behandlingsalternativ, deras för- och nackdelarsamt betydande möjligheter att välja mellan alternativenrätt att ta del av behandlingsresultat på sjukhusnivårätt attfå ta del av mer än en läkares bedömning, s.k. secondopinionrätt till rehabiliteringsplan och planering för helavårdkedjanrätt till adekvat smärtlindringgaranti för attkvalitetssäkring tillämpas på vårdinrättningenrätt tillspecialistvård i annat landsting om opartiskt organ såtillstyrkerrätt till vård i hemmet i livets slutskede om intemedicinska skäl emot föreligger.Förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformassnarast och föras ut till en bred allmän debatt.VårdgarantinDen s.k. vårdgarantin har blivit en stor framgång. Tidigarefanns på många håll halvårs- och årslånga väntetider för t.ex.operation för grå starr eller höftledsplastik. Rätten att fåbehandling för tiotalet vanligasjukdomstillstånd behöver byggas ut till att omfatta flerdiagnoser.Rätten till husläkareGenom husläkarreformen har en ökad satsning skett påprimärvården. Bristen på allmänläkare har åtgärdats.Patienterna har fått bättre tillgänglighet och kontinuitet.Valfriheten har stärkt patientens ställning. Enligt SCB:sundersökning ''Allmänheten och husläkarreformen --resultat från en intervjuundersökning'' publicerad oktober1994 är merparten av de tillfrågade positiva till reformen ochhar positiva erfarenheter av den. De totala resurserna harkunnat utnyttjas på ett effektivare sätt genom den kontinuitetoch den konkurrens som finns i systemet.Distriktssköterskorna har efter den genomfördaförsöksverksamheten i fåttförskrivningsrätt för vissa läkemedel och erhållit utbildninghärför.Det är mot bakgrund av gjorda svenska erfarenheter menockså erfarenheter från länder som , ochEngland där man haft husläkarsystem ettsjälvklart krav från liberalerna att deförsämringar i husläkarlagen som fattade beslutom tas bort. bör därför med ändringav sitt tidigare beslut, besluta att husläkarlagen skall få sintidigare lydelse.Primärvården basen i hälso- och sjukvårdenAlla skall ha rätt att välja en egen husläkare som är baseni den primära vården tillsammans med distriktssköterskor,mödra- och barnhälsovård. Primärvården erbjuder trygghetoch närhet i vården och hjälper patienten till specialistvårdom sådan behövs. I ett läge där ekonomin gör det nödvändigtatt specialistvården och sjukhusens vårdplatser endastanvänds av de svårt sjuka som kräver dessa insatser måsteprimärvården ha tillräcklig kapacitet.Primärvården har också en viktig roll när det gäller attsamverka med försäkringskassa och företagshälsovård för attrehabilitera patienter för återgång till arbetet. När det gällervården av gamla i den egna bostaden eller på sjukhem harprimärvården ett ansvar för att medverka till att denmedicinska vården blir av god kvalitet. Den snabbamedicinska utvecklingen kommer att leda till att allt flerbehandlingsinsatser kan göras i primärvården och föras utfrån sjukhusens specialistmottagningar. Kompetens- ochresursutvecklingen i primärvården underlättas av attprimärvården har landstingen som huvudman. Samverkanbehöver ske med kommunernas olika organ t.ex. beträffandevården av missbrukare, folkhälsoarbete och insatser förpsykiskt sjuka barn och ungdomar med psykosocialaproblem. Detta kan ske med primärvården kvar ilandstingens organisation.Förebyggande insatserSom redan framgått återstår mycket att göra både inomhälso- och sjukvården och i samhället i stort för att skapaförutsättningar för en bättre folkhälsa. Här behöverkommuner, landsting, olika statliga organ och enskildaorganisationer samt arbetsgivare samarbeta och lokalahandlingsprogram utformas. Barnens situation i samhälletmåste uppmärksammas, och barnhälsovården har en viktigroll. Invandrarbarnens situation måste särskilt beaktas.Åtgärder behövs för att stoppa ökningen av de psykosocialaproblemen och allergierna. Det är viktigt att arbeta aktivtmed att begränsa rökningen och minska missbruket avalkohol och narkotika.SkolhälsovårdenFörändringar inom skolan har lett till attANT-undervisning och undervisning om andra hälsofrågorhar kommit på undantag på många håll. Detta är allvarligtdärför att det är i ungdomen som de flesta människorslevnadsvanor grundas. liberalerna anser därför attundervisning i folkhälsofrågor måste bli en obligatorisk delav skolschemat samt att skolhälsovården tar en aktiv del idenna undervisning.FöretagshälsovårdenI finns en mångårig tradition av förebyggandehälsovård. Införandet av företagshälsovård är ett resultat avdenna insikt. Sedan statsbidraget togs bort förföretagshälsovård har denna försämrats, främst i små ochmedelstora företag. liberalerna anser att deanställdas behov av företagshälsovård måste tillgodoses. Omdetta inte kan ske genom överenskommelser mellan parternapå arbetsmarknaden bör regeringen vidta åtgärder för attsäkerställa detta.TandhälsovårdDen svenska tandhälsan är mycket god. Under de senastetvå årtiondena har såväl den offentliga som privatatandvården gjort stora insatser för att ge allmänheten en alltbättre tandvård. Mycket värdefulla är de förebyggandeinsatserna. Dock finns det oroväckande signaler om atttandhälsan hos vissa barn skulle försämras och att dessa barnskulle ha mycket karies. Mycket talar enligt vår mening föratt ytterligare förbättringar skulle kunna uppnås.Det är förstås viktigt att finansieringen av tandvården fåren sådan utformning att förebyggande insatser premieras ochatt tandvården blir så effektiv som möjligt. Det förslag av denföregående regeringen som stoppades av en alliansmellan socialdemokrater, vänsterpartister och nydemokraterhade just dessa syften. Det är förvånande men naturligtvisockså glädjande att den socialdemokratiska regeringen nuaviserar att den föregående regeringens reformarbete skallfullföljas.Vi ser fram emot en sådant förslag och avser för vår del attpröva det mot våra strävanden efter bättre tandhälsa,kostnadseffektivitet, patientinflytande ochkonkurrensneutralitet.EgenvårdSatsningarna på förebyggande hälsovård ledde till att mani mitten av också insåg vikten av att förmedlakunskap till allmänheten om hur man själv kan behandlaenklare sjukdomstillstånd. Landstingen har i samarbete medapoteken utarbetat s.k. egenvårdsböcker som används isammanhanget. har ett ökat antalet läkemedel somkan användas för egenvård blivit receptfria. Med ökadkunskap om vad man kan klara själv och när man behöversöka hälso- och sjukvården ökar patientens trygghet ochsjälvkänsla. Detta är en utveckling som måste stödjas ochvidareutvecklas.De folkvalda landstingens rollVi kan framför oss se en utveckling där allt större kravkommer att ställas på prioriteringar i vården och på beslutom förändringar i sjukvårdsstrukturen. Inför dessa krävs endebatt i samhället och i demokratisk ordning fattade beslut.De folkvalda landstingen är de organ som är bäst lämpadeatt ha detta ansvar.Socialstyrelsens tillsynsrollSocialstyrelsen har tillsynen över hälso- och sjukvården.Den regionala organisation som funnits har visat sigvara en riktig satsning. Dess verksamhet bör vidareutvecklasinte minst med tanke på att den avreglering, decentraliseringoch delegering som genomförs i samhället förutsätter enaktiv kontrollverksamhet från statsmakternas sida så attpatienternas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkortillgodoses. tillsynsarbete bör innefattautveckling av egenkontrollprogram som kan användas avvårdcentraler, kliniker etc. som hjälp för garanti av hög nivåpå vårdens kvalitet. Det bör också innefatta erfarenheter frånansvarsnämnden i sådan form att samma missgrepp inte görsflera gånger.Den högspecialiserade vården kräver samverkan mellanlandstingen för att säkerställa god kvalitet i vården och etteffektivt resursutnyttjande. har här en viktiguppgift när det gäller att få detta samarbete att fungera.Sällsynta sjukdomstillståndSocialstyrelsen ger regelbundet ut Vårdkatalogen överriksverksamheter. Den bygger på underlag från berördasjukhus om var patienter med sällsynta sjukdomar kanbehandlas. Katalogen är emellertid inte komplett eftersomden inte bygger på en behovsanalys utan på vad landstingenrapporterar till att de behandlar. Det finnsgrupper av patienter med sjukdomar som av olika skäl inteuppmärksammats tillräckligt. Det kan röra sig om tidigareokända hälsoproblem eller sådana som vården harotillräckliga kunskaper om.Vi anser att bör göra en kartläggning avvilka otillfredsställda vårdbehov som finns, ange hurbehoven kan tillgodoses och vilka som kan anses somriksverksamheter.Vi lämnar här exempel på sjukdomstillstånd därvårdbehoven inte är tillgodosedda på etttillfredsställande sätt.LymfödemLymfödem är ett tillstånd som leder till att lymfanansamlas i t.ex. en arm eller ett ben som därvid svullnar ochleder till rörelsehandikapp. Orsaken är i en del fall okänd, iandra fall kan en bröstcanceroperation ligga bakom. Antaletpatienter med armödem är ca 1 000 , patienter medbenödem lika många, men eftersom de registreras underolika diagnoser är det svårt att ange exakt antal. Allt fler småbarn drabbas också av lymfödem.Patienter med lymfödem kan få hjälp med speciellmassage, s.k. lymfdränage och kompressionsterapi.Sjukgymnaster med denna specialutbildning är alltför få ochfinns i huvudsak på sjukhusens onkologkliniker. Kunskapenom lymfödem är dock bristfällig bland vårdpersonalen ochinte sällan får patienten fel diagnos eller får vänta alltförlänge på rätt diagnos och behandling.FibromyalgiFibromyalgi är en sjukdom som tidigt uppmärksammadesav och där beslöt ominsatser. Även om mycket gjorts för att förbättradessa patienters -- främst kvinnors -- situation så finnsmycket kvar av gamla fördomar och bristande kunskap ivården och om var sjukdomen bäst kan behandlas.LäkemedelsberoendeLäkemedelsberoende är ett hälsoproblem somuppmärksammats alltmer . Det ärfrämst beroende av bensodiazepiner (Valium, Librium m.fl.)som varit aktuellt. Behandlingen skiljer sig i vissa avseendenfrån behandling av andra beroendetillstånd. På har man utvecklat effektiva behandlingsmetodersom fått en viss men otillräcklig spridning ut i landet.SpelberoendeSpelberoende är ett annat beroendeproblem somuppmärksammats först . Försök har gjorts för attuppskatta dess omfattning men siffrorna präglas av storosäkerhet. Det kan röra sig om ett par tusen individer ellerca av den grupp man brukar kalla storspelare. Detkarakteriseras av att spelaren ägnar mer och mer tid åtspelandet och föredrar det framför andra verksamheter.Insatserna måste ökas för att täcka förlusterna och såsmåningom raseras såväl spelarens hälsa som familjeliv. ISverige finns enligt uppgift endast två vårdplatser förbehandling av spelberoende, och kunskapen i vården om hurman skall behandla spelberoende är i princip obefintlig.Psykiska problem efter deltagande i s.k. destruktivarörelserInom vården möter man ibland patienter med psykiskaproblem efter det att de lämnat en s.k. destruktiv rörelse ellersekt. Svensk psykiatrisk förening har uppmärksammat att vivarken vet omfattningen av dessa psykiska problem eller hurde bäst skall behandlas. Föreningen har därför föreslagit skall inrätta en behandlingsenhet medforskningsresurser för behandling och rehabilitering.Kvinnors hälsaI hälso- och sjukvårdslagen fastslås det att alla har rätt tillhälso- och sjukvård på lika villkor. Kvinnor och män skallvara jämställda inom vården. Hälsoproblem som är typiskaför kvinnor har dock inte alltid fått den uppmärksamhet inomsjukvård och forskning som motsvarande mer manligasjukdomar.Folkpartiet liberalerna har tidigare uppmärksammat dettaproblem i olika sammanhang. Vi kan till vår tillfredsställelsekonstatera att i sin Folkhälsorapport 94 ochFolkhälsoinstitutet i sitt program Kvinnors hälsa tagit uppkvinnors hälsoproblem. genomför under1994/95 ett program med målsättningen att lägga grundenför och etablera ett kvinnoperspektiv i folkhälsoarbetet,genom kunskapsutveckling, kunskapsförmedling och stöd åtförsöksverksamhet och utvecklingsarbete. Inom programmetsamverkar man med andra aktörer på många olika arenor,både på lokal, regional och statlig nivå.Vi anser att denna satsning inte bara får begränsas tillinnevarande år utan måste utvecklas till ett mer långsiktigtprogram.Nya styrsystem i hälso- och sjukvårdenDen generella välfärdspolitiken innebär påsjukvårdsområdet att alla oavsett inkomst, samhällsställningoch bostadsort skall ha rätt till en bra sjukvård. Däremotinnebär den inte att vård i praktiken bara skall kunna ges avvårdpersonal som är anställda av landsting eller kommuner.Inte heller att den ekonomiska styrningen måste ske på ettsätt som står planekonomin nära.På senare tid har glädjande nog många andra ''modeller''prövats. Några av de mest kända är Bohusmodellen,Stockholmsmodellen och Dalamodellen. Gemensamt fördessa och flera andra modeller är att den gamlaanslagsbudgeteringen blivit mindre dominerande ellernästan ersatts med betalning efter prestation, det som iblandkallats ''köpa-sälja''. I många landsting har användningen avsystem med ''fria nyttigheter'' minskat eller avskaffats.Mycket talar för att dessa nya styrsystem lett till attmedborgarna fått mer valuta för skattepengarna. I flera fallhar rapporterats om ökningar av produktiviteten med mer . Det finns därför goda skäl attfortsätta att utveckla arbetet med dessa nya modeller och läraav såväl goda som dåliga erfarenheter av utvecklingsarbetet.Något skäl för statsmakterna att söka styra hur landstingenväljer att uppnå ökad effektivitet inom den egnaverksamheten finns enligt vår mening inte.