mot · GI02So424 · 1995-01-25 00:00:00 — SammanfattningI motionen föreslås införande av en allmän ochobligatorisk sjukvårdsförsäkring som en nyfinansieringsmodell för hälso- och sjukvården. Den del avlandstingsskatten som går till sjukvård öronmärks ochersätts av en obligatorisk sjukvårdsavgift. Försäkringen skallomfatta alla medborgare och avgiftens storlek beroende avbetalningsförmåga, oavsett ålder eller risk.I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inomdagens sjukvård. Den enskilde patienten, ofta äldre och svag,har svårt att hävda sig och sina behov gentemotsjukvårdsapparaten. Den politiska detaljstyrningen harbidragit till oklara spelregler vilket medfört otrygghet förbåde patienter och vårdgivare. Monopolet inom sjukvårdenskapar en bristande flexibilitet.Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitetinom vården borde vara en självklarhet. En obrutenvårdkedja, där till exempel akutvård och rehabilitering sker ien följd, bidrar till kvalitet och effektivitet och ger både storamänskliga och samhällsekonomiska vinster. Ävenprivatpraktiserande vårdgivare måste ges en reell möjlighetatt på lika villkor konkurrera med vårdgivare inom denoffentliga sektorn vad avser både akutsjukvård ochrehabilitering. Patienten bör ges ett större inflytande över varoch hos vem rehabiliteringen skall ske.En allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring innebär att denpolitiska detaljstyrningen av vården försvinner och att depengar som betalas till sjukvård också skall gå till sjukvård.Försäkringen ger också klara spelregler för patient ochvårdgivare, renodlad finansiering och en mångfald avvårdgivare. En sjukvårdsförsäkring skall garantera en godsjukvård åt alla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitet ochgod tillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering,konkurrens mellan vårdgivare och en kvalitetssäkring ivårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållas som uppfyllerdessa krav.2. Moderata utgångspunkterAlla medborgare skall garanteras god vård vid sjukdomeller olycksfall efter behov. Sjukvården skall sätta patienteni centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskildeskall ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon ellerhan önskar och känner trygghet med. För den som av någonorsak inte kan eller vill välja själv skall vård garanteras efterde riktlinjer som gäller. Det skall vara möjligt att lämna envårdgivare vars insatser inte motsvarar de egna behoven ochönskemålen. Sjukvården skall vara tillgänglig för alla oavsettålder och betalningsförmåga, så att patienter i behov av vårdinte tvingas vänta i årslånga köer på behandling.3. Vägen till dagens sjukvårdI de nordiska länderna var det kommunerna som tog hand om sjukvården. Genom samgående avflera kommuner bildades landstingeller kommunförbund.Primärvården i bedrevs i de största städernahuvudsakligen i privat regi fram till 1970.Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)gav landstingen kontroll över etablering och ersättning tillprivatläkarna. Privatsängar fanns kvar på de offentligasjukhusen ända . Under sextio- ochsjuttiotalen tog landstingen alltmer över driften avsjukvårdsenheterna och har genom hälso- ochsjukvårdslagen ansvar för att planera alla former av sjukvård.I det övriga finns en lång tradition där religiösasamfund tagit sig an sjukvården. Olikabranschorganisationer har också engagerat sigi de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvårdoch sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inomden privata sektorn.Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemenfrån de kontinentala systemen är att i tillförspengarna vården via politiker, medan pengarna påkontinenten följer patienten.Köer och låg produktivitet hörde till det normala tillståndetinom vården och . Detbetyder inte att svensk sjukvård generellt sett var dålig underde åren, än mindre att vårdanställda gjorde ett dåligt arbete.Den vård och omsorg som erbjöds var av hög kvalitet. Menden kom alltför få till del i tid.3.1. Förnyelse under den borgerliga regeringenEfter många års moderata krav infördes envårdgaranti som garanterade patienten vård inom tremånader för tolv särskilt angivna diagnoser/vårdbehov.Reformen gav snabbt resultat. /94 fannsenligt bara cirka 500 personer i helalandet som inte kunnat beredas vård . Detskall ses i jämförelse med situationen , då köerna var så omfattande att den socialdemokratiskasocialministern endast såg en jättelik nationell rikskö somlösning på problemen.Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen underden senaste tioårsperioden har bidragit till stora förändringarinom vården. Exempel på dramatiska förändringar ärtitthålskirurgin och modern anestesi, som bidragit till enkraftig ökning av andelen dagkirurgiska ingrepp. Den snabbatekniska utvecklingen har också inneburit att diagnostiskakirurgiska ingrepp kan ersättas med magnetkamera ellerdatortomografi. Organisatoriska förändringar har även spelaten roll i utvecklingen.Den medicinska och tekniska utvecklingen ställer krav påresurser, vilket förutsätter effektivisering inom andraområden.Valfriheten har ökat genom viktiga reformer under denborgerliga regeringen --1994. Det fria läkarval sominfördes i många landsting och den fria etableringsrätten förspecialistläkare och sjukgymnaster medförde både ökadkvalitet för den enskilde patienten och ökad konkurrens medmöjlighet till större utbud, ökad tillgänglighet och minskadekostnader som följd.Det ekonomiska medvetandet har ökat i takt med attlandstingen infört nya styrsystem och övergått tillprestationsrelaterade ersättningar. Detta har i sin tur lett tillbåde effektivisering och ett ökat kvalitetsmedvetande.4. Problem inom dagens sjukvårdPatienterna har enligt hälso- och sjukvårdslagen en starkställning. I praktiken är förhållandet ett annat. Den enskildepatienten, ofta äldre och svag, har svårt att hävda sig och sinabehov gentemot sjukvårdsapparaten. Fördelningen avvårdresurserna har företagits i enlighet med politiskaprogram. Bara i mindre grad har patienternas behov ochönskemål varit styrande.4.1. Minskad valfrihetValfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under denborgerliga regeringen --1994. river densocialdemokratiska regeringen upp de reformer som starktbidrog till att göra valfriheten möjlig -- det fria läkarvalet ochden fria etableringsrätten för sjukgymnaster ochspecialistläkare. Dessutom, även bortsett från de åtgärdersom regeringen vidtagit, beskärs valfriheten i mångalandsting.4.2. KöerNu kan vi konstatera att köerna inom sjukvården är på vägtillbaka. En utökad vårdgaranti kan bara lösa delar avproblemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett områderiskerar att skapa brister på andra områden inom ramen fördagens modell. Köer är ett sätt för landstingen att ransonerautbudet av sjukvård i former som är mindre iögonfallande änremisstvång eller höjda patientavgifter. En sådanransonering innebär givetvis att inte alla patienter får tillgångtill vård inom rimlig tid även om de -- i teorin -- har denrätten enligt hälso- och sjukvårdslagen.När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre ochsvaga som drabbas. monopol innebär också attdet bara är de som har råd som kommer att kunna utnyttjaden privata sjukvården.4.3. Höga kostnader och dåligt resursutnyttjandeDet finns gränser för hur stora effektiviseringar och hurmycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarandelandstingsmodellen. Introduktionen av köp-/säljsystem inågra landsting har medfört många positiva konsekvenser,men den typen av system kan aldrig realiseras fullt ut inomlandstingsmodellen -- ett fullständigt avskiljande mellanolika beställar- och producentroller är ytterst svårt att uppnå.Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma politikeransvarar för både beställning och produktion. När nulandstingen får kontroll även över hela den privatavårdsektorn kommer möjligheten till konkurrens att minskaytterligare.Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten harökat inom landstingssektorn, men fortfarande kvarstårsystemfel som motverkar en sådan utveckling. I en rapporttill HSU 2000 från en expertgrupp ''Hälso- och sjukvårdeni framtiden -- tre modeller'' (SOU 1993:38), sägs följande:För den enskilde vårdproducenten och dennes patienterkan förmågan att bevara resurser inom organisationenmycket väl vara motiverat och framstå som rationellt, menför hälso- och sjukvårdssystemet som helhet innebär det attförmågan att tillgodose andra angelägna behov minskar. Attflytta resurser mellan kliniker, mellan sjukhus och mellanlandsting, har visat sig mycket svårt.Det finns också anledning att misstänka att kopplingenmellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft -- ochkommer att ha -- en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning harför många landstingspolitiker framstått som en ''enkel''utväg när resurserna inte räcker till.4.4. Ingen öronmärkning av sjukvårdens pengarSjukvårdshuvudmännen står inför fortsatt ekonomiskåtstramning. Detta kommer att vara en realitet föröverskådlig framtid, oavsett politiska utgångspunkter ellersynsätt på vårdens organisation. Därför måste vi bemöda ossom att de begränsade resurserna används på ett sätt som germesta möjliga vård.I landstingsmodellen finns inget som garanterar attresurserna verkligen avsätts för sjukvård, och inte för andraverksamheter inom landstingens nuvarandekompetensområde.4.5. Bristande flexibilitetAkutsjukvården i byggdes upp genom sjuttio- ochåttiotalens fördelningspolitik. Vårdresurserna fördeladesenligt politikerns anvisningar och inte efter patientens behovoch efterfrågan.När nu patientens behov blir tydliga och effektiviseringblivit nödvändig som medicinskt-tekniskt nyalandvinningar görs ställs krav på en smärtsamomstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellenlämpar sig för den strukturomvandling som kommer att blinödvändig, vilket också har konstaterats i en expertbilaga tillHSU 2000:Erfarenhet från andra områden tyder på att problemet medför långsam strukturomvandling kommer att bestå så längestrukturförändringar skall bestämmas i en politisk process. (Fölster S, Rapport till HSU 2000)Landstingsmodellens brister är särskilt uppenbara när detgäller den otillräckliga återkopplingen mellan styrning ochbehov och när det gäller förankringen av strukturbeslut hosmedborgarna. Massdemonstrationer motsjukhusnedläggningar har talat sitt tydliga språk.Landstingsmodellen brister också i flexibilitet när detgäller organisatoriskt nytänkande och profilering avvårdinsatserna i samspel med patienten samt vad gälleranammandet av nyheter i den medicinskt-tekniskautvecklingen.4.6. Otillräckligt kvalitetstänkandeKvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög.Kvalitetstänkandet har också utvecklats snabbt de senasteåren i takt med att nya ekonomiska styrsystem introduceratsi de flesta landsting -- omsorg om kvalitet har gått hand ihand med resurshushållning. Detta är en naturlig utveckling:Skall det bli möjligt att införa marknadsmekanismer ochkonkurrens i vården är det självfallet nödvändigt att på etthelt annat sätt än redovisa vad som åstadkoms, i såvälkvantitativa som kvalitativa termer. (ochWesterborn O, vol. 88, nr 37, 1991)Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varitpositiv återstår mycket att göra. Det handlar inte bara om attuppmärksamma och åtgärda uppenbara misstag och brister ienskildheter utan hela vårdarbetet måste genomsyras avkvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännuhögre nivå.4.7. En splittrad vårdÄldresjukvården kommer att bli allt viktigare i takt medatt andelen äldre ökar i befolkningen. Ädelreformen har intelyckats riva de murar som finns mellan landsting ochkommun. Patienten riskerar att bli offer för det dubblahuvudmannaskapet.Liknande problem finns inom andra områden, exempelvisinom psykiatrisk vård och inom rehabilitering. Inompsykiatrin är en ökad samordning mellan den medicinskaoch den sociala vården önskvärd. När det gällerrehabiliteringen är det viktigt att den ingår i en obrutenvårdkedja, att den sätts in och att ensamordning sker mellan olika socialförsäkringssystem.Förtidspensionering ibland till följd av för sent insattrehabilitering samt sjukdagar kostar samhället mycket storabelopp årligen.5. Patienten i centrumInförande av en allmän och obligatorisksjukvårdsförsäkring skulle sätta patienten i centrum och varaden bästa helhetslösningen på de problem som diskuteratsovan.Sjukvårdsförsäkringen skall vara allmän och obligatorisk.Den skall gälla alla bosatta i , samt dem som på andrasätt bör inkluderas på grund av internationella åtagandeninom bland annat EU. Ingen skall ställas utanförförsäkringssystemet.Försäkringen skall finansieras genom en sjukvårdsavgiftvars storlek beror på betalningsförmåga, oavsett ålder ellerrisk. Inbetalning skall göras i samband med beskattning.Riksdagen skall besluta om sjukvårdsavgiftens storlek,patientavgifter samt högkostnadsskydd.Systemet innebär att den strikta avgränsningen mellansjukvårdens och sjukpenningens finansiering försvinner.Den helt dominerande delen av dagens landstingsskatt, somidag finansierar sjukvården, överförs till försäkringskassaneller andra organisationer som i sin tur betalar patientensvård, oberoende av vårdgivare.Vi vill i detta sammanhang påminna om att riksdagenredan accepterat grundprincipen för vårt förslag om ensjukvårdsförsäkring. I proposition 1994/95:88, som antagitsav , föreslog regeringen att ersättning skall lämnasfrån sjukförsäkringen till landsting och landstingsfriakommuner för kostnader för hälso- och sjukvård, tandvårdoch resor i samband med vård till personer som enligt omfattas av rätten till vård i . Samma gällerför medborgare från länder utanför EES med vilka Sverigehar avtal om rätt till vårdförmåner (bl.a. , ,, och Ungern).5.1. Valfrihet för den enskildeModerata samlingspartiet har ställt krav påökad valfrihet för den enskilde patienten som själv skallkunna avgöra vilken läkare, sjukgymnast ellerdistriktssköterska, vilket sjukhus, klinik eller sjukhem haneller hon vill vända sig till. Rätten att välja läkare germöjlighet till kvalificerad rådgivning vid valet av specialisteller sluten vård. Vi föreslår att rätten till valfrihet skrivs ini hälso- och sjukvårdslagen.Valfriheten förverkligas genom att sjukvården -- i ställetför genom skatt till landstingen -- betalas genom en allmänoch obligatorisk sjukvårdsförsäkring:De största möjligheterna för individerna att väljavårdgivare finns inom försäkringsmodellen i olikautformningar. (Hälso- och sjukvården -- tremodeller, rapport från expertgruppen till HSU 2000, SOU1993:38)5.2. Personal i utvecklingKrav om effektiviseringar som varit regel under senare årp.g.a. införandet av vårdgarantin, nya operationsmetoder,nya mediciner och ny teknologi samt ökad vårdtyngd har letttill en märkbar produktivitetshöjning inom sjukvården. Detekonomiskt kärva läget för samhällsekonomin har inneburitatt redan högt ställda krav har måst ställas än högre.Arbetssituationen för hälso- och sjukvårdsanställda har påmånga sätt därför förändrats.Innan den borgerliga regeringen tillträdde rådde ipraktiken yrkesförbud inom vården. Det innebar attsjukvårdsanställda var hänvisade till enbart offentligaarbetsgivare. I och med regeringsperioden 91/94 erbjöds förförsta gången i modern tid sjukvårdsanställda möjlighet attpå konkurrensmässigt lika villkor med offentlig sjukvård,enskilt eller i grupp, starta och driva verksamhet.Etableringsfrihet inom givna regler tilläts. Effekterna avdessa principiellt viktiga åtgärder har givit patientermöjlighet att välja mellan flera vårdgivare men även försjukvårdsanställda att välja mellan flera arbetsgivare,offentliga såväl som enskilda. Konkurrenssituationen harinneburit vinster i form av bättre kvalitet i vården, störremöjligheter till kostnadsjämförelser och större möjligheterför personal inom vården att förverkliga sina idéer.Med tanke på den stora kvinnodominans som råder inomsjukvårdsområdet är det viktigt att poängtera betydelsen avmångfald. En konkurrenssituation, arbetsgivare emellan,leder till bättre löneutveckling och större möjligheter försjukvårdsanställda att vinna gehör för sina idéer, något somsjukvården inte tidigare varit känd för.5.3. Nej till köer -- alla skall ha rätt till sjukvårdMed en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäking sättspatientens behov obönhörligen i centrum. Vårdgivare fråntasmöjligheten att ransonera tillgängligheten av medicinsktberättigad vård. När ersättningen till vårdgivarna följerpatientens val stärks patientens roll.Genom att sjukvårdens resurser samlas i en försäkringutformad lika för alla uppnås också en större rättvisa. Idagvarierar möjligheterna till sjukvård beroende av de enskildalandstingens förmåga att lösa sina uppgifter. Med en allmänoch obligatorisk sjukvårdsförsäkring skapas lika villkor föralla medborgare oberoende av geografiskt hemvist.5.4. Kostnadskontroll ger mesta möjliga vård för pengarnaEn rad sjukvårdssystem världen över brottas med högakostnader. Dessa betingas av att sjukvården ärpersonalintensiv och av att ökad efterfrågan på vård synesfölja med stigande levnadsstandard. Men i stor utsträckningberor det på att patientavgifterna hållits låga. Sjukvårdensorganisationsform påverkar också kostnaderna. Ettobligatoriskt försäkringssystem ger större möjligheter till enflexibel utveckling av vård och organisation.Ett ersättningssystem som är relaterat till resultat och somvilar på överenskomna medicinska kriterier bör därförinföras.Den allmänna och obligatoriska sjukvårdsförsäkringenskapar effektivitet genom konkurrens på alla nivåer.Patienten sätts i centrum och kvaliteten blir ettkonkurrensmedel. Ett ökat inslag av avgiftsfinansieringgaranterar en god kostnadskontroll.Avgiftsfinansieringen bör även kombineras medhögkostnadsskydd för dem som är i behov av mycket vård.Efterfrågan på vård är priskänslig. Detta bekräftas i mångastudier. Studier visar också att även kraftigakonsumtionsminskningar får enbart marginellahälsoeffekter, vilket knappast är förvånande med tanke påkonsumtionens nuvarande nivå. Den mest kända av dentypen av studier är den som gjordes av 1970-talet.En aspekt som ofta glöms bort när kritik framförs mot atten sjukvårdsförsäkring riskerar öka kostnaderna för hälso-och sjukvården på ett okontrollerbart sätt, är att ett systemdär väntetider beroende på politisk styrning faktiskt -- totaltsett för samhällsekonomin -- är dyrare.Med en sjukvårdsförsäkring enligt vår modell kankostnaderna för väntetiderna i form av t.ex. sjukskrivningarminskas och i stället komma sjukvården till del. Genomsjukvårdsförsäkringen fördelar patienterna själva resursernautan en dyr och långsam politisk process.5.5. Öronmärkta pengar för sjukvårdenDe flesta människor anser att det är viktigt att kunna fåtillgång till den sjukvård man behöver . En allmän ochobligatorisk sjukvårdsförsäkring, med fri etableringsrätt förolika vårdgivare, skulle dels innebära att de pengar somavsatts för vård verkligen går till vård och inte till andraverksamheter, dels att pengarna används på det mesteffektiva sättet.Med en särskild avsättning finansierad genomsjukvårdsavgift blir sjukvårdens karaktär av långsiktigtförsäkringsarrangemang tydlig. En försäkring skulle ocksåkunna mildra den påfrestning som uppkommer allteftersomdet blir medicinskt möjligt att erbjuda en alltmer åldrandebefolkning vård.5.6. Flexibilitet för utveckling och effektivtresursutnyttjandeDet finns inom svensk sjukvård en tradition att snabbttillägna sig ny medicinsk teknologi. Den traditionen skulleytterligare förstärkas genom införandet av enförsäkringsmodell. Eftersom vårdgivarna iförsäkringsmodellen kommer att reagera på ekonomiskaincitament finns dessutom förutsättningar för attkostnadseffektiviteten bättre beaktas vid introduktionen avny medicinsk teknologi.Genom införande av en allmän och obligatorisksjukvårdsförsäkring ökas också sjukvårdens övergripandeförmåga till organisatorisk förnyelse och omställning,genom konkurrens och pluralism på produktionssidan. Detär dessutom bara genom en sådan förändring som ett tydligtsärskiljande av finansierings-, producent- ochbeställarrollerna samt kontrollfunktionen inom sjukvårdenkan uppnås. Genom att försäkringsadministrationen inte harett driftsansvar ges också större möjligheter att skiftauppdragen mellan olika vårdgivare.Forskning och utveckling är av utomordentlig vikt försjukvården -- såväl medicinsk forskning somomvårdnadsforskning. Forskning och utveckling höjerkvaliteten i vården. Man räknar med att den medicinskakunskapen fördubblas . Denna utveckling ledertill medicinsk rationalisering genom nya diagnostiska ochterapeutiska metoder och i många fall sänkta kostnader försjukvården.Den medicinska forskningen utförs till sin huvudsakligadel på universitetssjukhusen medan utveckling sker även iden övriga sjukvårdsorganisationen. I den privata sektornsker medicinsk forskning i huvudsak inomläkemedelsindustrin.Forskning och utveckling är en i huvudsak statligangelägenhet. Staten skall teckna avtal medsjukvårdsproducenter avseende forskning och utveckling.Statlig finansiering av forskning och utveckling ställer kravpå prestation. Forskningsanslag bör därför vara riktade, detvill säga projektbaserade. Medicinsk rationalisering skallutföras och finansieras av sjukvårdsproducenterna.5.7. Hög kvalitet i vårdenFör att garantera alla en god sjukvård förutsätts att det finnsen god kvalitetskontroll. Valfrihet och konkurrens stimulerarkvalitetstänkande, vilket bland annat harpåpekat:Med ökad valfrihet följer ökad kvalitet. I ett system därvårdgivare fritt konkurrerar om patienterna tvingas de till atthålla en hög kvalitet, särskilt om priset inte kan utnyttjas somkonkurrensmedel. (Valfrihet och effektivitet i vården -- Enidéskiss, , )Detta bekräftas av de senaste årens erfarenheter avförändringsarbetet i landstingen.Patientens frihet att välja vårdgivare skall kombineras medett ackrediteringssystem för alla vårdgivare. En oberoendestatlig myndighet -- Medicinalstyrelsen -- skall godkänna(ackreditera) alla vårdgivare. Dessutom skall alla sombedriver sjukvård ha ett väl fungerandekvalitetssäkringssystem. Kvalitetskontroll genom medicinskrevision bör ske regelbundet genom Medicinalstyrelsensförsorg.Kvaliteten bör vägas in i ett resultatbaseratersättningssystem, för att ge vårdgivarna incitament attarbeta aktivt och kontinuerligt med kvalitetssäkring.Även olika former för kollegial kvalitetssäkring inomvården bör utvecklas, till exempel att läkarens verksamhetgranskas kritiskt av sakkunniga kollegor (peer review). Detbör också bli lättare för patienten att ''få en andra åsikt''.5.8. En sammanhållen vårdI ett försäkringssystem finns bättre förutsättningar attsamordna sjukvård, social service och omsorg samtrehabilitering.En annan viktig uppgift för sjukvårdsförsäkringen är attstimulera förebyggande vård. Detta sker i flera liknandesystem i . Ideella organisationer som arbetar förfolkhälsan skall stödjas. För att människor skall kunna ta ettökat ansvar för sin hälsa behövs information om hur manundviker ohälsa och ökade kunskaper om hur man behandlarlindrigare sjukdomstillstånd och påskyndar tillfrisknande. Idetta sammanhang vill vi också betona företagshälsovårdensviktiga roll.Den förebyggande vården har fått en allt viktigare roll:målet är att förebygga ohälsa och att vinna hälsa. Mödra- ochbarnahälsovården är ett bra exempel på hur effektivförebyggande vård kan vara. tillhör ett av världensfrämsta länder vad gäller lägst barna- och mödradödlighet.Folkhälsoarbetet är viktigt. Information om till exempelrökningens, alkoholens och kostens betydelse för hälsan, attmotionera på rätt sätt och så vidare ger stora mänskligavinster.Samarbete måste utvecklas mellan den öppna och slutnavården för att skapa kvalitet och effektivitet i helavårdkedjan. För till exempel äldre och psykiskt sjuka ärvalfrihet och kvalitetssäkring i en obruten vårdkedja enförutsättning för att patienten skall känna sig trygg.Förtidspensionering till följd av bland annat sjukdom samtsjukdagar kostar samhället mycket stora belopp .