mot · GI02So47 · 1995-04-26 00:00:00 — med anledning av prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. Regeringens proposition om primärvård handlar bl.a. omde privata vårdalternativen. Särskilt behandlas villkoren förde privata vårdgivarna och betydelsen av att dessa villkor ärgoda. Här prisas de privata vårdgivarna, men det föreliggerbeklagligtvis en obegriplig diskrepans mellan motivtextenoch lagtexten.Här kan nämnas några belysande exempel. I propositionentalas främst om lämplig läkartäthet, som är en nyckelfråga iprimärvårdens utveckling. Men några garantier för en rimligläkartäthet i primärvården ges inte utan regeringen överlåterhelt åt landstingen att själva bestämma hur man vill hanteradessa frågor. Då det gäller delar av förslagen till lagtexterföreligger stora oklarheter. Det exempel som ges i specialmotiveringen ärinte särskilt klargörande. Lagtexten utlovar att patientenskall få välja mellan ''möjliga'' behandlingsalternativ. Iförfattningskommentaren begränsas denna valfrihet radikalt.I brödtexten sägs att syftet endast är att ''lyfta fram ochprecisera'' vad som redan gäller . Därvid kankonstateras att flera av de förslag som regeringen framläggerverkar i försämrande riktning. På flera punkter framförsoacceptabla förslag som innebär allvarliga dolkstötar motprivatpraktikerna som småföretagare. De bör därför integenomföras utan ersättas av andra, mer företagsvänliga,åtgärder.Allmän utgångspunktSvensk ekonomi befinner sig i ett kritiskt läge.Statsskulden uppgår till , vilket av vår bruttonationalprodukt. Stor enighet råderom att det statsfinansiella läget måste förbättras. Ettnödvändigt moment är också att minska de offentligautgifterna. Den offentliga sektorn kommer därför underöverskådlig tid att tvingas minska sina kostnader genom attskära ned i verksamheten, men även genom att bättreanvända de tillgängliga resurserna. Det finns skäl att tro attresurserna i den offentliga sektorn inte används så rationelltsom vore möjligt. En förklaring är bristen på konkurrens.Den offentliga sektorn präglas i stället av att staten ochkommunerna haft i det närmaste monopol påproduktionen av vissa tjänster, däribland hälso- ochsjukvårdstjänster. Att konkurrensen har betydelse förresursanvändningen -- och för valfriheten -- förnekasstundom, åtminstone så länge diskussionen gäller denoffentliga sektorn. I den privata sektorn däremot är detallmänt accepterat att konkurrens är en nödvändigförutsättning för effektivitet.Konkurrens spelar dock samma viktiga roll inom denoffentliga som inom den privata sektorn, vilket på senare tidhar understrukits av flera utredningar. Så skriver exempelvisEkonomikommissionen (SOU 1993:16, Nya villkor förekonomi och politik) om den offentliga sektorn att där''uppenbarligen finns en betydande effektivitetspotential attrealisera genom ökad konkurrens''. Kommissionen anför attdenna potential enligt vissa studier kan ligga så högt som 50procent. Ett hinder för att realisera denna är emellertid,skriver kommissionen, att det tar tid för ett konkurrerandeprivat utbud att växa fram.Inom hälso- och sjukvården svarar de privata vårdgivarnaför en liten del av vården. av de totalautgifterna för hälso- och sjukvård belastar privatvården.Trots att den privata vården alltså är en mycket liten del avden totala hälso- och sjukvården, så spelar den en betydanderoll. Inom den öppna vården tas av de totalabesöken emot inom den privata vården. utfördes4,2 miljoner sjukgymnastikbehandlingar av privatavårdgivare medan 3,3 miljoner sådana gavs under sammaperiod av landstingen. Det är klart att den privata vårdenvisserligen inte är av den omfattningen att den kan utgöraen stark konkurrent till den offentliga vården men likväl kanutsätta denna för ett konkurrenstryck som skulle kunnaeffektivera den offentliga resursanvändningen.Hälso- och sjukvården kompliceras av att det offentligafrämst genom landstingen både producerar egen vård ochersätter privata vårdgivare för deras insatser. Dessa måste föratt kunna konkurrera med den offentliga vården kvalificerasig för ersättning från landstingen. Utsattheten i denna sitsunderstryks ytterligare av att den som ger ersättningen ---- är den främste konkurrenten. Risken äruppenbar att landstingen behandlar den privata vårdenstyvmoderligt, särskilt i tider med egna långtgåendebesparingar.Inte bara de ovan anförda ekonomiska omständigheternatalar för de privata vårdgivarna. Även andra motiv, såsombehovet av ökad valfrihet, talar i den riktningen. Argumentenför ökad valfrihet inom vården, och andra sektorer av denoffentliga sektorn, är flera. För det första bör det noteras attvalfriheten har ett värde i sig. Att själv få bestämma till vemman vill anförtro den personliga hälsan -- här spelarförtroendet mellan vårdgivare och patient en avgöranderoll -- ökar livskvaliteten, oavsett alla andra effekter. För detandra leder valfrihet till ökad kontinuitet i vården. Patientensöker sig naturligen till den vårdgivare som han harförtroende för och stannar hos denne. Läkarens ellersjukgymnastens kunskaper om patienten ökar, därmed ökarockså kvaliteten och effektiviteten i vården.Hotad näringsfrihetDen svenska ekonomin, och andra marknadsekonomier,utmärks av en långtgående näringsfrihet. Rätten att drivanäring får inskränkas endast för att skydda angelägnaallmänna intressen och aldrig enbart för att ekonomisktgynna enskilda personer eller företag, sägs det iregeringsformen. Rimligt är att denna princip omnäringsfrihet i det längsta iakttages även i offentligverksamhet. I linje med detta bör privat företagsamhet inomoffentlig sektor underlättas så långt det är möjligt. I vårt landfinns en etablerad näringsfrihet, ochnäringsfriheten är av fundamentalt värde i vår rättsordning,så central att den åtnjuter skydd av grundlagarna. Även i deneuropeiska unionen respekteras näringsfriheten, och har prövat flera fall från utgångspunkten attnäringsfriheten ska skyddas inom unionen. Näringsfrihetenutgör också en mänsklig fri- och rättighet enligt . Av denna rätt till etablering av företag följerrimligen dels rätt till överlåtelse av redan etablerat företag,dels skydd mot tvångsmässig avveckling av etableratföretag. Regeringens förslag bryter mot dessa grundlägganderegler beträffande privata vårdgivare. Privatpraktiserandeläkare och sjukgymnaster begränsas i sin etableringsrätt ochtillåts inte överlåta sina etablerade företag/praktiker ochsenast på företagarens 65-årsdag måste företaget/praktikenavvecklas. Detta är ett allvarligt angrepp på näringsfrihetensom torde strida mot vår grundlag och som kan föra Sverigeinför Europadomstolen.Inskränkt etableringsrättRiksdagen inskränkte -- efter regeringens förslag iproposition 1994/95:109 -- den fria etableringsrätten på såsätt att skall godkänna etableringar av privatavårdgivare med rätt till offentlig ersättning. Regeringen gårnu i sina förslag ett steg längre och kräver att privatavårdgivare som vill utöva verksamhet med rätt till offentligfinansiering skall teckna ett s.k. vårdavtal med landstinget.Däri avses parterna reglera bland annat frågor om vårdensinnehåll, omfattning och ersättning för denna.En avgörande invändning mot modellen med vårdavtal äremellertid det ojämna förhållandet mellan parterna.Landstinget har en sådan styrka i förhållande till denenskilde private vårdgivaren att man kan diktera villkoren iavtalet. Avtalet blir därmed bara i teorin ett avtal, i praktikenhandlar det om föreskrifter från . Regeringensmotivering till vårdavtalen tyder emellertid på att det är dettasom är avsikten. Där betonas nämligen på flera ställen attlandstingen bör ges rätt inte bara att planera hälso- ochsjukvården i samhället utan också att fördela de tillgängligaresurserna för detta. Det senare skall, får man anta,möjliggöras genom föreskrifter i den förtäckta formen avvårdavtal.För övrigt kan det diskuteras om inte vårdavtalen kommeri konflikt med de arbetsrättsliga reglerna. Ett vårdavtalmellan ett landsting och en privat vårdgivare kan få drag avanställningsavtal och det kan inte uteslutas att vårdgivarenvid en rättslig prövning skulle anses som anställd avlandstinget.Stoppad överlåtelserättNäringsfriheten handlar uppenbarligen om en rätt att drivanäringsverksamhet -- att etablera sig, att förvärva inventarier,att tillverka, att avyttra varor eller tjänster. Denna frihet börockså innefatta en rätt att få överlåta verksamheten som alltsåblir den sista affärshändelsen i verksamheten.Starka skäl talar för att låta begreppet innefatta även ensådan rätt. En rörelse innefattar utöver de reella värden ocksåimmateriella värdena, såsom goodwill, som dess ägarerealiserar genom att avyttra verksamheten. Man tillgodogörsig därmed ett upparbetat värde. Rimligt är att en friöverlåtelserätt motiverar dess ägare att investera i tillgångaroch kunskap -- allt för att bibehålla och öka värdet pårörelsen inför en framtida överlåtelse. Motsatsvis leder ettöverlåtelseförbud till ett minskat intresse för att etablera sigoch för att investera i en rörelse.Det torde strida mot principen om näringsfrihet attfråntaga privata vårdgivare rätten att överlåta verksamheten,alltså möjligheten till s.k. ersättningsetablering.Tvångsmässig avvecklingRegeringen föreslår att läkarvårds- ochsjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkarerespektive sjukgymnast som vid behandlingstillfället harfyllt . Om denne därefter vill fortsätta sin verksamhetmed offentlig ersättning, så krävs det ett vårdavtal medlandstinget. Regeringen förutspår att vårdavtal här inte alltidkommer till stånd.Detta torde strida mot näringsfriheten som även måsteinnefatta en rätt att fortsätta företaget/praktiken, så länge intevårdkvaliteten äventyras.Förslaget strider även mot beslutet om att införa en flexibelpensionsålder i landet och medför att regeringen förordar ensärlösning för denna begränsade grupp medborgare.Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom vårdenkan inte enbart kopplas till en ålder utan måste bedömasockså utifrån andra kriterier. För många äldre patienter skulledetta medföra att etablerade vårdrelationerupphör med de starka följder detta skulle föra med sig.Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt förläkaren att överlåta sin mottagning.Uppenbara nackdelarRegeringens förslag drabbar de privata vårdgivarnautomordentligt hårt som småföretagare och medför åtskilliganackdelar. Intresset för nyetableringar minskar drastiskt ochi förlängningen dör kåren ut. Nyinvesteringar ochnyanställningar motverkas, vilket är trist särskilt för redanarbetslös vårdpersonal. Konkurrensen mellan vårdgivarnaförsvinner i takt med att de privata alternativen stoppas.Detta motverkar effektiviteten på kostnadssidan. På siktundergrävs i princip kvaliteten i vården. Resultatet blirofrånkomligen en kapitalförstöring av både realkapital(=lokaler och inventarier) och humankapital (=personal). Förövrigt känner sig de berörda företagarna helt utlämnade tillden monopolistiske konkurrentens totala godtycke.Privatpraktikerna uppfattar lagförslaget som en renkonfiskation av deras tillgångar och detta särskilt de 350--400 praktiker som närmast drabbas.Komplicerade skadeståndsanspråkOm regeringsförslaget genomförs kommer säkerligenmånga privatpraktiker att framställa skadeståndsanspråk.Dessa krav kommer naturligtvis att bestridas av landstingen.Men regeringen har uppenbarligen insett risken för sådanaskadestånd till privatpraktiker. I tvångsavvecklingsfallenförutsätter regeringen nämligen att skadeersättning skautbetalas.Dock kan det inte uteslutas att krav på skadestånd kanresas också från andra än dessa. I de fall där intetecknar vårdavtal med privatpraktikern -- detta beslutbehöver inte motiveras och kan inte överprövas -- så kandenne stå utan möjlighet att driva sin verksamhet. Inte hellerkan denne överlåta verksamheten och på så sätt hålla sigskadeslös. Om detta är ett intrång i näringsfriheten, myckettalar för detta, så kan skadeståndsskyldighet bli aktuell.Dessa frågor är oklara och kräver förtydligande införriksdagens beslut. Men under alla omständigheter är riskenför långdragna tvister och omfattande skadeersättningaruppenbar i sista hand inför Europadomstolen.Viktig samverkanRegeringens förslag saknar förutsättningar för en bredlösning om man med en sådan inkluderar de vårdgivare somskall fullgöra vården. Regeringen bygger i sitt förslag inmotsättningar mellan offentlig och privat vård som gör attförslaget kommer att leda till menliga konsekvenser förpatienterna. Det samförstånd och den samverkan regeringensäger sig eftersträva kommer att försvåras. En samverkanmåste enligt vår uppfattning bygga på parter med någorlundalikartade styrkepositioner och dessutom måste parterna ha envilja till samverkan. Detta är också en grundläggandeförutsättning för att de planerade lokala samverkansorganenska kunna fungera. Det är omöjligt att medverka i någonform av ny reglering som inte tillgodoser vårdsektorns kravpå fortlevnad genom en tryggad rätt tillersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhetgaranterar också att verksamheten bedrivs på en kvalificeradnivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament tillnyinvesteringar är obefintliga om inte dessa kannyttiggöras genom en överlåtelse till annan läkare. Genommöjligheten till ersättningsetablering garanteras patienternai mottagningen en fortsatt kontinuitet i vården.Rättvis modellDe regler som gällde medgav inte fri etableringmen väl en rätt till ersättningsetableringar. Detta ledde blandannat till att ''etableringsrätten'' som sådan kunde överlåtasoch dessa rätter kom på vissa håll i landet att betinga ganskabetydande belopp. Dessa förhållanden rönte kritik från flerahåll och kunde inte heller sägas vara en önskad utveckling.Det regelsystem som trädde i kraft den 1 januari 1995innebar att den fria etableringen försvann och i samband meddetta också rätten till ersättningsetableringar. Menersättningsetableringar får inte vara en fråga där landstingenhar ett absolut veto. Även om en återgång till de gamlaförhållandena i detta avseende inte är önskvärd så måste detändå finnas en ''ventil'' för ersättningsetableringar isystemet. Detta skulle i sin enklaste form kunna skapasgenom att läkare som önskar etablera privat verksamhetanmäler detta till respektive sjukvårdshuvudman. I det falldenne inte tillstyrker nyetablering inom taxesystemet ochinte heller är villig att teckna vårdavtal med läkaren så skallläkaren kunna ingå i en ''pool'' eller föras upp på enväntelista i avvaktan på att någon annan privatläkare lämnarsystemet. När så sker skall det lokala samverkansorganet setill vilka lämpliga kandidater som finns på väntelistan ochdär välja ut den som man gemensamt anser vara en lämpligefterträdare. Överlåtelsen av mottagningen är ett köp icivilrättslig mening men ersättningen kan avgöras av någonopartisk värderingsman för att undvika den typ av kritik somofta framfördes i det gamla systemet.Nationell delegationRegeringen konstaterar att en delegation behöver inrättasför att närmare granska effekterna av de privata etableringarsom kom till stånd . Delegationen skall efter tvåårs studier föreslå regering och riksdag åtgärder för attmotverka eventuella skevheter i den utveckling som skettgenom den tidigare lagstiftningen. Regeringen anser sig förnärvarande inte ha erforderlig kunskap kring privatvårdensutveckling utan att denna bör kompletteras. Mot dennabakgrund är det högst förvånande att regeringen ändå ansersig kunna föreslå mycket långtgåendeförändringar och inskränkningar för privatvården.Vi delar regeringens uppfattning att konsekvenserna av detnya ersättningssystemet för privatvården och effekterna avden relativa etableringsfrihet som rådde under 1994långtifrån klarlagts och att de bör utredas vidare. Kunskap äralltid en bra grund att stå på när man avser vidtagaförändringar. Vi ansåg det rimligt att den nationelladelegation som regeringen vill tillskapa fått i uppdrag att tafram det faktaunderlag om privatvården, som ännu inteföreligger. I avvaktan på resultatet av en sådan utredningborde regeringen ha avstått från ytterligare åtgärder utöverdem som vidtog med anledningav regeringens proposition 1994/95:109.Rimlig slutsatsSammanfattningsvis innebär alltså regeringens förslag attprivatpraktikernas möjlighet att driva verksamhet försämras.Centrala frågor, till exempel den om ersättningsetablering,lämnas olösta. dominerande ställning inomhälso- och sjukvården förstärks och konkurrensen i sektornförsvagas. Starka skäl talar för att de privata vårdgivarnasställning bör stärkas. Regeringens proposition innehålleremellertid förslag som verkar i motsatt riktning. Förslagetkan därför inte godtas utan måste omarbetas för att stärka deprivata vårdgivarnas ställning till fördel inte minst förpatienterna. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att avslår proposition 1994/95:195,2. att hos regeringen begär förslag omförbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vadi motionen anförts.