mot · GI02Sf210 · 1995-01-25 00:00:00 — InledningInförandet av tandvårdsförsäkring 1973 syftade till attsänka de försäkrades avgifter för tandvård. Den sänktaavgiften medförde, som avsett, en stimulans av efterfråganpå tandvård. Tandvårdsförsäkringen innebar i sittinledningsskede att eftersatta vårdbehov tillgodosågssamtidigt som nya förebyggande behandlingsmetoder,särskilt fluoranvändningen, på ett genomgripande sättförbättrat tandhälsan.Kostnaden för tandvårdsförsäkringen i löpande priser harom man jämför förändrats från till . I fastpenningvärde uppvisar således statens kostnader förtandvårdsförsäkringen en icke obetydligkostnadsminskning. Utvecklingen är dock inteenhetlig. Ändringar i tandvårdstaxan både vad gällersubventioner, ersättningar till tandläkare etc. har inneburitsåväl ökade som minskade kostnader förtandvårdsförsäkringen.Inte heller den förbättrade tandhälsan leder entydigt till atttandvårdsbehovet minskar. En allt större andel avbefolkningen har fler tänder kvar i högre ålder. Detta medförett nytt betydande behov av tandvård. Dels behöver gamlafyllningar göras om, dels finns hos patienterna ett ökat antaltänder med risk för nya kariesangrepp ochtandlossningssjukdomar som kräver behandling. Härtillkommer direkt kostnadsökande faktorer, nya överlägsnabehandlingsmetoder samt i vissa fall behov avamalgamsaneringar och liknande.Ett allmänt omdöme om tandvårdsförsäkringen är att deni jämförelse med de flesta andra försäkrings- ochtransfereringssystem inom socialförsäkringssektorn har haften relativt måttlig kostnadsutveckling.Subventioneringsgraden i tandvårdstaxan för vuxna harminskats fr.o.m. den 1 september 1994.Behandlingskostnader ersätts inte.Behandlingskostnader ersättsmed , med 40procent och för kostnader därutöver. Vidareersätts endast halva kostnaden för ädelmetall. Detstatsfinansiella läget innebär emellertid att kostnaderna förtandvårdsförsäkringen för vuxna måste minska ytterligare.Det är viktigt att statens insatser i ett sådant lägeframförallt ökar i träffsäkerhet, d.v.s. att subventionerna gestill de patienter som har ett omfattande tandvårdsbehov. Viföreslår därför att ersättningen i tandvårdstaxan enbartutformas som ett högkostnadsskydd i enlighet med deprinciper som föreslogs gälla för det särskildahögkostnadsskyddet i Ds 1993:18.För det särskilda högkostnadsskyddet inomtandvårdsförsäkringen skall avsättas 1 100 miljoner kronor.Detta innebär en minskning av anslaget Sjukvårdsförmånerm.m. med per 12 månader.Utformning av högkostnadsskyddVid utformning av tandvårdsförsäkring med hänsyn tillstora kostnadsrestriktioner uppstår en vårdideologiskkonflikt: Skall subventionerna i första hand inriktas motförebyggande åtgärder eller mot patienter som har stora ochoförutsedda vårdbehov?Ett primärt syfte med tandvårdsförsäkringen är att hjälpade individer som av olika anledningar har fått stora ochkostnadskrävande tandvårdsbehov. I ett läge med knappafinansiella resurser måste detta vårdbehov i första handkomma i fråga för subventioner även om det framförallt pålängre sikt är utomordentligt viktigt att förebyggandeinsatser insätts tidigt och kontinuerligt.Det finns olika sätt att utan subventioner uppnå det senaremålet.Nederländerna använder en förhållandevis ''repressiv''modell för att främja den förebyggande vården. Har intepatienten låtit sköta den förebyggande vården utgår inteersättningar vid större och mer kostnadskrävandebehandlingar.Ett annat mindre ''brutalt'' sätt att föra in incitament somgynnar förebyggande vård, är att ge patienter somkontinuerligt skött sin förebyggande tandvård på ettgodtagbart sätt får ett med 5--förhöjthögkostnadsskydd.Vi föreslår att högkostnadsskyddet inträder vid en kostnadpå vid ett behandlingstillfälle med ensubvention på . Godkännande av behandlingenskall meddelas på förhand av , ombehandlingskostnaden beräknas uppgå till ellermer.Betydelsen av förebyggande tandvård och tandhälsaTandhälsan har successivt förbättrats bland befolkningenunder . Särskild betydelse har denökade bildningsnivån haft -- kunskapen om hur våra vanorpåverkar hälsan. Tyvärr har kunskaperna om kostensbetydelse och vikten av att regelbundet sköta sina tändermotverkats av bl.a. ökad användning av tobak och snus.Andra faktorer av mycket stor betydelse har varitutbyggnaden av barntandvården och den produktutvecklingsom pågått och pågår inom tandvårdsområdet.Det är viktigt att vid utformningen av den förändradetandvårdsförsäkringen premiera förebyggande vård. Viföreslår att subventionen av behandlingskostnaderna, höjsmed för de patienter som kan visa att deregelbundet erhållit förebyggande tandvård.KvalitetskontrollPatienterna är i praktiken hänvisade till professionen. Detråder en viss kollegial sammanhållning som av naturliga skälytterligare förstärker patienternas utsatta ställning.Vi vill därför betona vikten av att ett system medregelbunden medicinsk revision av tandvårdspatienterutvecklas. Revisionen kan lämpligen utföras under ledningav försäkringskassan.TandvårdstaxanTandläkarnas arbete har varit hårt priskontrollerat. Taxanhar släpat efter, inte minst genom de kalkylmetoder somanvänts vid fastställandet av taxan. Privattandläkarnaskostnader för investeringar och ränta på eget kapital har t.ex.inte beaktats. Rationaliseringsmöjligheterna får nu bedömassom i stort sett uttömda.Priskontroller leder inte till optimal prissättning ochkonkurrens. Subventionerna har vidare krävt en betydandeadministrativ hantering av räkningar både hos tandläkarnaoch försäkringskassorna. Om all subventionering tas bortförutom det som gäller högkostnadsskyddet, borde inga kravställas på en fullständig rapportering av gjorda behandlingartill kassorna. Vidare borde åtminstone mer rutinmässigaförebyggande åtgärder och undersökningar vara befriandefrån priskontroll. I ett första skede borde prissättningen upptill kunna ske fritt. Visar sig den friaprissättningen fungera bra, bör priskontrollen successivtavvecklas för behandlingar, som inte berörs avhögkostnadsskyddet. En sådan avreglering skulle underlättatandläkarnas/ tandläkarföretagens anpassning till den nyasituationen inom tandvårdsförsäkringen.En anpassning till den tekniska utvecklingen bl.a. inomCAD/CAM-tekniken skulle också underlättas av en friprissättning.Vi förordar vidare ett system med fri upphandling avtandtekniska tjänster och en avskaffad priskontroll inomdetta område. Detta leder till konkurrens och sjunkandepriser för tandteknikerarbeten som drivkrafterskapas för effektiviseringar dels genom övergång till nyteknik, dels genom nya organisations- och samarbetsformermellan tandläkare och tandtekniker.Konkurrens och lika villkorJu mindre subventioner i tandvårdsförsäkringen ju mersnedvrids konkurrensen om folktandvården indirekt kannyttja skattemedel för att erbjuda vård till lägre kostnad. Avdenna anledning måste folktandvårdens kostnader förvuxenvården redovisas helt skild från annan tandvård ienlighet med de utskottsuttalanden som återfinns isocialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU18.Vidare måste lika villkor gälla för vuxentandvården inomfolktandvården i två hänseenden, nämligen vad gällermomsuttaget och arbetsgivaravgifterna.Riksdagsmajoriteten höjde under hösten 1994arbetsgivaravgifterna för företag inom den privata sektorn,medan avgifterna för den offentliga fick ligga kvar på dengamla nivån. Detta betyder att folktandvården har lägrekostnader för arbetsgivaravgifter. Den gynnas också avmomsreglerna.Det finns olika metoder att skapa konkurrensneutralitetenbart vad gäller vuxentandvården. Ett sätt är att låta RFVtvå gånger kompensera privattandvården för denhögre arbetsgivarskatten. Detta kan ske med hjälp av ettschablonbelopp. Motsvarande metod kan användas för attskapa likvärdiga momsvillkor.Den andra vägen som kan väljas är att beskärafolktandvårdens ersättning från högkostnadsskyddet för attpå så sätt kompensera de ojämna nivåerna i moms- ocharbetsgivaravgifterna. Ett alternativt sätt är att belastafolktandvårdens vuxentandvård med en avgift sommotsvarar den lägre arbetsgivar- och momsnivån. Avgiftenbetalas in till RFV, som redovisar beloppen som intäkter påtandvårdsförsäkringen.Ett tredje sätt vore att inordna privata koopertivavårdgivare i samma återbäringssystem som fr.o.m. 1995gäller beträffande momsen för landstingen.Regeringen måste komma med förslag tillriksdagen om regler som säkerställer striktkonkurrensneutralitet mellan privatandläkarvården ochfolktandvårdens vuxentandvård.Vidare bör etableringskontrollen för tandläkare avvecklas.Detta bör dock ske på ett sådant sätt att själva avvecklingenbidrar till en utjämning av tandläkarresurserna över landet.Samtidigt bör etableringshinder för privataspecialisttandläkare tas bort.Slutligen skall tandvårdslagen ändras för att garantera barnoch ungdom fri tandvård både i privat och offentlig regi.Det ankommer på utskottet att utforma erfoderlig lagtext. Med hänvisning till det anförda hemställs1. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om en förändring avtandvårdsförsäkringen till att enbart omfatta etthögkostnadsskydd,2. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om medicinsk revision,3. att beslutar att förslagsanslagetSjukvårdsförmåner m.m. minskas med 1 600 miljonerkronor för tandvård i förhållande till regeringens förslag,4. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om behandlingstaxor för tandvård, friupphandling av tandtekniska tjänster, statistik och annanrapportering till försäkringskassorna samt omhögkostnadsskyddets principiella utformning,5. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om konkurrensneutralitet vad gällerfolktandvårdens vuxentandvård och den privatatandläkarverksamheten,6. att som sin mening ger regeringen till kännavad i motionen anförts om etableringsfrihet för tandläkarebåde inom allmän vård och specialistvården,7. att beslutar att tandvårdslagen ändras så attbarn och ungdom garanteras fri tandvård både i privat ochoffentlig regi.