bet · GJ01KU10 · 1995-11-16 00:00:00 — I betänkandet behandlas proposition 1995/96:59Sjukvårdssamverkan mellan landsting. Ipropositionen läggs fram förslag till en ny lag omförsöksverksamhet med gemensam . Förslaget innebär att två eller fleralandsting får tillsätta en gemensam 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)fullgöra ledningsuppgifter inom hälso- ochsjukvården. Till grund för förslaget liggerkommunallagen samt hälso- och sjukvårdslagen.Regeringen föreslås besluta om deltagande iförsöksverksamheten. Den nya lagstiftningenföreslås träda i kraft ochgälla till utgången av år 2000.Utskottet föreslår att antar förslagettill lag om försöksverksamhet med gemensam nämndför flera landsting. Utskottet föreslår också etttillkännagivande till regeringen avseende frågorsom bör övervägas då avtal upprättas mellansamverkande landsting. 1995/96:59 vari yrkas att antarregeringens förslag till lag om försöksverksamhetmed gemensam landsting.Lagförslaget fogas till detta betänkande sombilaga.Propositionen har inte föranlett några motioner. BakgrundLandstingsstyrelserna i och hari en gemensam skrivelse den 16 augusti 1994anhållit om att möjligheter skapas så att de bådalandstingen kan ha en gemensam hälso- och sjukvården inom nuvarande Österlensoch Ystads sjukvårdsdistrikt. Befolkningen isydöstra skulle enligt skrivelsen på dettasätt få ett bättre vårdutbud och fortsatt högkvalitet som verksamheten skulle kunnagöras mer kostnadseffektiv.Inom har utarbetats ettbetänkande, Ds 1995:26 Sjukvårdssamverkan mellanlandsting, som innehåller förslag till nylagstiftning om försöksverksamhet med landsting. Betänkandet harremissbehandlats.Bakom de båda landstingens initiativ ligger bl.a.det förhållandet att svensk hälso- och sjukvårdunder senare år har genomgått stora förändringar.Sålunda har nya diagnostiska och terapeutiskametoder utvecklats som gjort det möjligt att botasjukdomar som inte kunnat behandlasframgångsrikt. En konsekvens av detta är att kravställs på stora inve-steringar i medicinskutrustning. I vissa fall krävs också störrepatientunderlag för att specialkunskaper skallkunna vidmakthållas och utvecklas.Även vårdens struktur har förändrats med avseendepå bl.a. hur klinikerna organiseras, att sjukhushelt eller delvis lagts ned och att sjukhus ochsjukvårdsdistrikt samverkar. Sådana förändringarkan lätt åstadkommas, om sjukhusen ochsjukvårdsdistrikten har samma huvudman. Om dettainte är fallet är möjligheterna betydligt merbegränsade. har behovet ökat avsamarbete mellan kommuner och mellan landstingsamt mellan kommuner och landsting. Den endaoffentligrättsliga formen för sådan samverkan ärkommunalförbund. Övriga former för samverkan äravtal, privaträttsliga associationer och samråd.I och landstingskommunal verksamhet sombedrivs gemensamt med avtal som grund finns ingetgemensamt beslutsorgan. Ett exempel på samverkanpå denna grund finns inom den högspecialiseradevården, som bedrivs inom sex särskilda regioner.Mellan de samverkande landstingen i en regionfinns civilrättsliga samarbetsavtal. För denpraktiska samverkan finns bl.a. s.k.regionsjukvårdsnämnder, som dock inte har någonkommunalrättslig status. De är närmast attbetrakta som samrådsorgan.Kommunalförbundet är som nämnts den endaoffentligrättsliga formen för interkommunalsamverkan. regleras av särskildlagstiftning, kommunalförbundslagen (1985:894).Ett kommunalförbund kan ges såväl specialregleradesom frivilliga uppgifter, och det kan ocksåanförtros myndighetsutövande uppgifter. Förbundetsuppgifter kan avse en hel verksamhetsgren, t.ex.hälso- och sjukvård, eller delar av den. Uppgiftenmåste emellertid vara gemensam för allaförbundsmedlemmar.Kommuner och landsting får enligt 3 kap. 16 §kommunallagen efter beslut av fullmäktige lämnaöver vården av en angelägenhet tillaktiebolag, handelsbolag, ekonomisk eller ideellförening, stiftelse eller en enskild individ. Vårdav en angelägenhet som omfattar myndighetsutövningfår dock inte överlämnas till annan om det intefinns stöd för detta i lag.I finns en speciell form församverkan mellan kommuner, s.k. samkommuner.Finland saknar landsting, och hälso- ochsjukvården är i huvudsak en angelägenhet.Kommunerna kan genom att bilda samkommuner på ettenklare och mindre detaljerat sätt än tidigareorganisera sin samverkan. Samkommunen utgör enegen juridisk person och påminner därför omkommunalförbundet i . De finska kommunernakan också samverka på avtalsbasis med en gemensamnämnd som ledningsorgan för verksamheten. inrättas i den kommun som skallha hand om den gemensamma uppgiften. Någon nyjuridisk person bildas inte.Den föreslagna samverkansmodellenPropositionenI propositionen föreslås att två eller flera landsting fårtillsätta en gemensam utöva ledningav hälso- och sjukvården på sätt som anges i 10 §hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).I en bedömning av för- och nackdelar med olikamöjliga samverkansformer har regeringen funnit attbåde kommunalförbund och privaträttsliga former ärmindre väl ägnade att främja samverkan ocheffektivitet inom hälso- och sjukvården i det häraktuella avseendet.Det nu framlagda förslaget avser att skapaytterligare möjligheter för landsting att väljaden samverkansform som de finner lämpligast.Förslaget om gemensam nämnd begränsas till hälso-och sjukvårdsområdet. Frågan om ytterligareområden för samverkan bör enligt regeringensmening anstå i avvaktan på de förslag somKommunala förnyelsekommittén (tilläggs-direktiv 1995:113) kan komma att lägga fram.Kommittén har i uppgift att bl.a. göra en översynav kommunalförbundslagen och att överväga behovetav alternativa offentligrättsliga former församverkan.Även kommuner som inte tillhör något landstingmen som är huvudmän för hälso- och sjukvårdenavses tillhöra den krets som får ingå iförsöksverksamheten. Förslaget innebär ingen annanbegränsning av vad försöket får omfatta än attverksamheten måste innefattas i ellerkommunens hälso- och sjukvård.Den gemensamma nämnden, som enligt 10 § hälso-och sjukvårdslagen skall utöva ledningen avverksamheten, föreslås utgöra en myndighet. Någonny juridisk person bildas inte utanhuvudmannaskapet kvarstår hos de enskildalandstingen. Den gemensamma nämnden föreslås få enställning som en nämnd inom landstingetsorganisation med möjlighet att tilldelas uppgifteroch erhålla delegation från fullmäktige. I denföreslagna modellen kommer således nämnden att fåansvar gentemot två eller flera huvudmän.För den gemensamma nämnden skall gällabestämmelserna i 6 kap.7-8 §§ kommunallagen om att nämnden inom sittområde skall se till att verksamheten bedrivs ienlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktigebestämt samt de föreskrifter som gäller förverksamheten och att nämnden skall verka för attsamråd sker med dem som utnyttjar verksamheten.Enligt propositionen är överenskommelse mellanparterna en förutsättning för den gemensammanämndens bildande och deltagande iförsöksverksamheten. Brister denna förutsättningfinns grund för den gemensammanämnden.Samverkan bygger således på frivillighet.Förhållandena mellan samverkande landsting berörsinte av den föreslagna lagstiftningen utanförutsätts regleras i avtal mellan de samverkandeparterna. Det kan emellertid finnas anledning atti ett reglemente för den gemensamma nämnden förain delar av de överenskommelser som träffats. Detbör enligt förslaget ankomma på fullmäktige i desamverkande landstingen att utfärda ett sådantreglemente. I detta kan anges bl.a. antaletledamöter och ersättare i nämnden som skall utses,hur ordförande och vice ordförande skall utses,hur revisionen skall verkställas, vilken mandattidsom skall gälla etc. Den gemensamma nämndensuppgifter skall enligt förslaget framgå avreglementet.I avtalet mellan huvudmännen bör enligtpropositionen regleras bl.a. sådana grundläggandesaker som finansieringen av nämndens verksamhetoch hur kraven på verksamheten skall fastställas.Även frågan om vem som skall vara arbetsgivare förde anställda bör lösas.I frågor där den kommunalalikställighetsprincipen gäller är det enligtpropositionen inte till fyllest medöverenskommelser som bara berör den gemensammanämndens verksamhet. I sådana fall måste desamverkande landstingen fatta samstämmiga beslutför varje landstings hela hälso- och sjukvård,t.ex. beträffande taxefrågor.Utskottets bedömningPropositionens förslag, enligt vilket det blirmöjligt att inrätta en gemensam nämnd med uppgiftatt utöva ledning av hälso- och sjukvården i tvåeller flera landsting, utgör kommunalrättsligt enny konstruktion. Avsikten med lagförslaget är attskapa ytterligare möjligheter för landsting attvälja den samverkansform de finner lämpligast.Bland existerande former för interkommunalsamverkan finns kommunalförbundet, som ärspecialkonstruerat för detta ändamål. På flerahåll i landet, där närliggande landstingdiskuterat formerna för gränsöverskridandesamverkan inom hälso- och sjukvården, har manhesiterat inför detta alternativ. Skälet härtillhar ofta angetts vara att kommunalförbundetframstår som en alltför avancerad form, somdessutom frånhänder de samverkande landstingen detformella huvudmannaskapet. tunnas detdemokratiska inflytandet ut på det sättet att denpolitiska styrningen av verksamheten utövasantingen av en förbundsdirektion eller av enindirekt vald fullmäktigeförsamling. Samverkan medendast avtal som grund kan å andra sidan framståsom alltför bräcklig bl.a. i den meningen att detinte är möjligt att inrätta ett styrorgan medkommunalrättslig status. Den i propositionenföreslagna formen gemensam nämnd framstår motdenna bakgrund som en praktiskt lämplig kompromissmellan avtalsbaserad samverkan och den meravancerade formen kommunalförbund.Utskottet har i sak inga invändningar mot denföreslagna nya samverkansformen eller denrättsliga regleringen av denna.Den tilltänkta samverkan begränsas enligtförslaget till hälso- och sjukvården. Någraremissinstanser har föreslagit attförsökslagstiftningen borde vidgas till attomfatta fler verksamhetsområden inom landstingenrespektive omfatta även primärkommunal verksamhet.Med hänsyn till att förslaget avser enförsöksverksamhet och att alternativaoffentligrättsliga former för interkommunalsamverkan är föremål för utredning anser utskottetatt den föreslagna begränsningen är riktig.När det gäller det materiella innehållet i densamverkan som avses komma till stånd genom denföreslagna lagstiftningen, utgår regeringen frånatt parterna skall reglera alla väsentliga frågormed hjälp av ett avtal och ett reglemente för dengemensamma nämnden samt en delegations-ordning. I propositionen tas upp endast några fåexempel på enskilda sakfrågor som bör regleras iavtal. Utskottet anser för sin del att det finnsskäl att ge ytterligare exempel på frågor somenligt utskottets mening behöver övervägas iavtalssammanhang för att bl.a. minska riskerna förframtida konflikter mellan huvudmännen.Syftet med samverkan bör enligt utskottets meninganges i avtalet mellan de samverkande landstingen.Vidare bör omfattningen av samverkan angestydligt, eftersom hälso- och sjukvård är ettmångfasetterat begrepp omfattande bl.a.primärvård, sjukhusbaserad specialistvård och vårdsom tillhandahålls av privata vårdgivare. Likasåär en reglering av verksamhetens finansiering avcentral betydelse. Det gäller här bl.a. attfastställa vilka andelar av kostnaderna förverksamheten som respektive huvudmän skall ståför. Andra deltaljer som kan behöva regleras ärhur man skall hantera investeringar i t.ex.teknisk utrustning, anläggningar m.m. med enlivslängd som överstiger den för vilken samverkanär tänkt. I detta sammanhang bör bl.a.finansiering, avskrivningsprinciper ochförmögenhetsaspekten beaktas.En annan grundläggande fråga som enligtutskottets mening bör regleras är budgetprocessen.En fråga är här om representanter för t.ex.landstingsstyrelsen i respektive landsting skallinvolveras i den gemensamma nämndensbudgetberedning. En komplikation i dettasammanhang är om de samverkande landstingentillämpar olika styrsystem, t.ex. traditionellanslagsstyrning eller beställarstyrning. I ensådan situation krävs samordning avbudgetprocessen av alldeles speciellt slag.Avtalet bör enligt utskottets mening äveninnehålla någon form av prestationskrav påverksamheten så att utfallet av verksamheten kanmätas och bedömas av sjukvårdshuvudmännen. Dettaframstår enligt utskottets mening som angeläget,eftersom samverkan av det aktuella slaget syftartill att åstadkomma en mer rationell ochkostnadseffektiv verksamhet än när den bedrivs avvarje landsting för sig.Vissa administrativa frågor bör också lösas inomramen för avtalet, främst personal- ochekonomiadministration samt datafrågor. Med hänsyntill den stora mängd information som hanteras inomhälso- och sjukvården framstår frågor ompersonsekretess som ett viktigt område församordning och reglering. Det finns också enligtutskottets mening skäl att uppmärksamma vissaarbetsgivarfrågor, t.ex. vem som skall varaarbetsgivar- eller anställningsmyndighet, hurmedbestämmandet i olika delar skall organiseras,vilken förhandlingsordning som skall tillämpas,eventuell gemensam personalpolicy samt frågan omhanteringen av pensionsåtagandet.Vad utskottet nu anfört om vilka frågor som börövervägas i avtalssammanhang bör regeringen pålämpligt sätt informera landstingen om. Detta börriksdagen som sin mening ge regeringen till känna.Regler om de förtroendevaldaPropositionenPropositionen tar upp följande områden där det bör finnasregler för de förtroendevalda i en gemensam nämnd:valbarhet, ansvar och revision samt uppdragetsupphörande. I propositionen föreslås attkommunallagens regler om förtroendevalda, derastjänstgöring, ekonomiska förmåner m.m. skall gällaför den gemensamma nämnden. Utgångspunkten förlagförslaget i denna del är att de förtroendevaldai den gemensamma nämnden inte skall ha sämrerättigheter eller möjligheter än om verksamhetenhade drivits av varje huvudman för sig.Beträffande valbarheten till den gemensammanämnden föreslås att alla som är valbara tillfullmäktige i något av de samverkande landstingenär valbara till den gemensamma nämnden. En personsom är valbar i ett landsting kan således väljasin i den gemensamma nämnden av ett annatlandsting.Frågan om ansvarsfrihet och skadestånd föreslåsprövas av fullmäktige i respektive landsting.Enligt kommunallagen är revisionsansvaret bådeenskilt och kollektivt. Eftersom den gemensammanämnden föreslås få ett ansvar mot nämndenssamtliga huvudmän, bör frågan om ansvarsfrihetdärför enligt regeringens mening prövas avfullmäktige i alla samverkande landsting. Dettaförfarande stämmer väl överens med hur fråganreglerats beträffande kommunalförbund meddirektion.Fullmäktige i det landsting som utsett en ledamoteller ersättare kan återkalla den förtroendevaldesuppdrag i den gemensamma nämnden. Återkallande avuppdrag regleras i 4 kap. 8-10 a §§kommunallagen. Grunderna för återkallande är bl.a.att valbarhetskriteriet är uppfyllt,om den förtroendevalde själv begär det, att denförtroendevalde vägrats ansvarsfrihet eller dömtsför ett brott för vilket det är föreskrivetfängelse eller däröver. Andra grunder äratt den politiska majoriteten i nämnden intelängre stämmer överens med den i fullmäktige ochvid förändringar i nämndorganisationen.Utskottets bedömningI propositionen föreslås att kommunallagens regler omförtroendevalda vad avser deras tjänstgöring,ekonomiska förmåner m.m. skall gälla för denföreslagna gemensamma nämnden. Även kommunallagensregler om valbarhet, revisionsansvar ochåterkallande av uppdraget föreslås gälla för dengemensamma nämnden.Utskottet finner det för sin del logiskt att denämnda bestämmelserna i kommunallagen tillämpas påde förtroendevalda i den gemensamma nämnden,eftersom denna har en ställning som en nämnd ikommunallagens mening. Utskottet tillstyrkerpropositionens förslag i denna del.Övriga frågorPropositionenNär det gäller medborgarens ställning gentemot dengemensamma nämnden föreslås i propositionen attlaglighetsprövningen samt kungörelse omfullmäktiges sammanträden och anslag om justeringav protokoll blir föremål för reglering. Även härligger kommunallagens allmänna bestämmelser pårespektive område till grund för vad som skallgälla för den gemensamma nämnden. Vad gällerlaglighetsprövningen föreslås att varje medlem ivart och ett av de samverkande landstingen bör harätt att få lagligheten prövad av allaöverklagningsbara beslut i de samverkandelandstingen. För den enskilde som vill ta del avden gemensamma nämndens handlingar gällertryckfrihetsförordningens regler med debegränsningar som följer av sekretesslagen.Av både principiella och praktiska skäl harregeringen funnit det lämpligt att en befintligförtroendenämnd i ett av de samverkandelandstingen får ges i uppdrag att inom dengemensamma nämnden. De uppgifter som enligt lagenom civilt försvar åvilar landstingsstyrelsenföreslås ligga kvar där och inte överflyttas tillden gemensamma nämnden. Varken arkivlagen ellerdatalagen utgör enligt propositionen hinder motden föreslagna försöksverksamheten.Enligt propositionen bör det ankomma påregeringen att besluta om deltagande iförsöksverksamheten. Ett sådant beslut fårmeddelas efter gemensam ansökan från samverkandelandsting efter beslut av fullmäktige. I sambandmed beslut om deltagande i försöksverksamhet kanregeringen ställa krav på uppföljning av debedrivna verksamheterna. Försöksverksamheten kanupphöra genom att landstingen meddelar regeringenhärom. Regeringen kan återkalla beslut omdeltagande i försöksverksamheten om det finnssärskilda skäl härför, t.ex. att förutsättningarnaför försökslagstiftningen har upphört.Försökslagstiftningen föreslås gälla under tidenden till utgången av år 2000.Utskottets bedömningBeträffande propositionens förslag vad avserkungörelse om fullmäktiges sammanträden, anslag omprotokolljustering, laglighetsprövning,allmänhetens insyn i verksamheten,förtroendenämndsfunktionen och uppgifternabeträffande det civila försvaret har utskottetinga invändningar. Utskottet instämmer också ibedömningen att arkivlagen och datalagen inteutgör något hinder mot den föreslagnaförsöksverksamheten.Utskottet har inte heller några invändningar motförslagen i propositionen att regeringen beslutarom deltagande i försöksverksamheten och attregeringen därvid kan ställa krav på uppföljningav de bedrivna verksamheterna, att regeringen kanåterkalla beslut om deltagande iförsöksverksamheten om särskilda skäl föreliggerhärför och att den föreslagna lagstiftningen skallgälla till den 31december 2000. beträffande regeringensförslag till lag om försöksverksamhet medgemensam landstingatt antar förslaget,2. beträffande frågor som börövervägas då avtal upprättas mellansamverkande landstingatt som sin mening ger regeringen till kännavad utskottet anfört i denna del.Stockholm den 16 november 1995På vägnarBirgit FriggeboI beslutet har deltagit: (),(), (),(), (), WidarAndersson (s), (m), (s), (), (),(), (),(), (), PeterEriksson (mp), () ochMargitta ().Förslag till lag omförsöksverksamhet medgemensam landstingInnehållsförteckningSammanfattning...................................1Propositionen....................................1Utskottet........................................1Bakgrund 1Den föreslagna samverkansmodellen 3Regler om de förtroendevalda 6Övriga frågor 7Hemställan 8Förslag till lag om försöksverksamhet medgemensam landsting9