bet · GI01SoU24 · 1995-05-18 00:00:00 — I nuvarande system, med olikaavdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etableradeföre en konkurrensfördel, eftersom de har enlägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdragpå arvodet.Regeringen anser att ur patientperspektivet är det inte bramed ett system som indirekt tvingar fram avgiftsskillnader, dådetta i vissa fall kan leda till att inte avseddakostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också var svårtatt förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hosvårdgivare med samma specialistkompetens. Det är således intebara ur ett producentperspektiv utan också ur ettpatientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapalikställiga förutsättningar för specialister inom sammaspecialitet att bedriva verksamhet. Patientavgift bör få tas utmed högst samma belopp som en patient betalar för motsvarandevård inom den offentliga vården.Regeringen föreslår att 21 § i resp. lag upphävs och att 23 §ändras i lagen om läkarvårdsersättning.MotionI motion So41 av m.fl. (m) begärs attriksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för de läkaresom etablerat sig före (yrkande 6).Motionärerna anför att de inte kan acceptera den föreslagnataxesänkningen. Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sigpå genomgripande utredningar om kostnadsbilden hos olikaprivatmottagningar kostnadsnivå. harmottagningarnas kostnader stigit och konsekvenserna av dettaskall enligt motionärerna vara en fråga för parterna i kommandeöverläggningar.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens inställning att det inte finnsskäl att en viss grupp läkare och sjukgymnaster skall erhållahögre arvode än andra beroende på etableringstidpunkten.Utskottet tillstyrker förslagen beträffande 21 och 23 §§ i lagenom läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning försjukgymnastik och avstyrker motion So41 (m) yrkande 6.ÅldersgränsPropositionenI propositionen föreslås att läkarvårdsersättning ochsjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare resp.sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år.Förslaget har ingen inverkan på legitimationen och förhindrarinte i sig en läkare eller sjukgymnast att fortsätta sinverksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet medoffentlig finansiering om vårdavtal träffas medsjukvårdshuvudmannen. Verksamheten kan också fortsätta medpatientavgiften som ensam finansieringskälla.Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar föratt en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnasterenligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning försjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, förnärvarande , finns för offentliganställda läkare ochsjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sinanställning om huvudmannen lämnar sittgodkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingenpröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter attfortsätta sin verksamhet med offentligfinansiering genom vårdavtal. Genom ett vårdavtal kanverksamheten utsträckas ytterligare.Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingensbehov av att kunna bedöma avgångarna från hälso- ochsjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen avläkarnas specialistutbildning.Regeringen erinrar också om den principiella inställning somriksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgadrätt att kvarstå i arbete till och att detta skallvara genomfört . Om avtal mellan arbetsmarknadensparter träffats behövs dock ingen lagreglering.Patienternas behov av kontinuitet vid vård och behandling samtde privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sinverksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar enligtregeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser isamband med att en åldergräns införs.Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnaspatienternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal tillföljd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuterasmellan parterna. För vissa patienter med kroniska ellerlångvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och därbehovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är detsärskilt viktigt att så sker.Vissa privata vårdgivare som fyller 65år och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan desenaste åren ha gjort betydande investeringar i sin verksamhetvilka inte är avskrivna. Regeringen förutsätter enligtpropositionen att landstingen i sådana fall lämnar skäligersättning för dessa.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för rättenatt uppbära läkarvårdsersättning i enlighet med vad som anförs imotionen (yrkande 12). Förslaget strider enligt motionärernamot beslutet att införa en flexibel pensionsålder i landet ochmedför att regeringen förordar en särlösning för en begränsadgrupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insatsinom vården kan inte enbart kopplas till ålder, utan måste ocksåbedömas utifrån andra kriterier. För många äldre patienterskulle regeringens förslag innebära att sedan lång tidetablerade vårdrelationer upphör med de starka följder dettaskulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad aven rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin mottagning.Regeringens förslag innebär dessutom att bara de som har råd kanbehålla sin doktor, heter det i motionen.I motion So49 av m.fl. (fp) hemställsatt avslår regeringens förslag till åldersgräns och istället inför en åldersgräns enligt vad som föreslås i motionen(yrkande 6). Motionärerna anser att ett skäl för enåldersgräns är att ha samma regler för de privata vårdgivarnasom gäller för de landstingsanställda. Motionärerna är bereddaatt acceptera konsekvensen av ett sådant synsätt. Regeringennämner i texten den del av den stora pensionsreformen som rörarbetstagarnas rätt att kvarstanna . Någon slutsats för de privata vårdgivarna av detta drarregeringen märkligt nog inte. Om de allmänna reglerna snartändras så att de som önskar kan kvarstå i tjänsttill , så borde slutsatsen rimligen bli att nu intesänka privata vårdgivares åldersgräns mer än just till 67 år.Denna regel borde då kunna träda i kraft , så att desom tidigare fyllt eller under det året fyller inte harnågon rätt till offentlig ersättning efter , heterdet.I motion So48 av m.fl. (kds) hemställsatt avslår regeringens förslag om åldersgräns förprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (yrkande 6).Motionärerna anser att det skulle vara diskriminerande att sättaen sådan åldersgräns. Det strider vidare mot beslutet att införaen flexibel pensionsålder och medför att regeringen förordar ensärlösning för denna begränsade grupp medborgare. Möjlighetenatt fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbartkopplas till en viss ålder utan måste bedömas också utifrånandra kriterier. För många äldre patienter skulle en åldersgränssamtidigt medföra att etablerade relationer upphör. Förslagetblir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för läkaren attöverlåta sin mottagning. De regler som råder för andrabefattningshavare bör även gälla för privatpraktiker, ansermotionärerna.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens inställning i propositionen närdet gäller den föreslagna åldersgränsen. Utskottet konstaterarvidare att den åldersgräns som föreslås inte har någon inverkanpå legitimationen och inte i sig förhindrar en läkare ellersjukgymnast att fortsätta sin verksamhet. Om vårdavtal träffasmed sjukvårdshuvudmannen kan verksamheten fortsätta även efter65 år med offentlig finansiering. En annan möjlighet är attdriva verksamheten enbart med patientavgifter somfinansieringskälla.Utskottet tillstyrker regeringens förslag till tillägg av ettandra stycke i 9 § i lagen om läkarvårdsersättning och i lagenom ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41(m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6.Utskottet delar även regeringens inställning att det behövsövergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna. Enläkare eller sjukgymnast som har uppnått eller som under år1996 uppnår bör enligt utskottet ha rätt tillersättning till utgången av år 1996.Utskottet tillstyrker förslagen till punkt 4 iövergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning ochlagen om ersättning för sjukgymnastik med den justeringen föratt förtydliga bestämmelserna att komma sätts efter orden "dennalag" och "".RemissförfarandetPropositionenFör de privatpraktiserande sjukgymnasterna finns redanreglerat i 3 § att remissförande skall tillämpas för attersättning skall lämnas.I samband med , RFV:s, ochSocialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa som gällde föreden övervägde man bl.a. möjligheten att avskaffaremissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFVföreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor förersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skullebehållas vid behandlingsserier som överstiger tio behandlingar.RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sexmånader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta medatt kravet på remiss har en begränsande effekt på antaletbehandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss månkontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättningför sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patientunder en sexmånadersperiod torde dock inte enligt RFV:sbedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antalbehandlingar.De flesta landsting har inte något krav på remissförfarandenär det gäller behandling hos de offentliganställdasjukgymnasterna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastiskvård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åtberoende på verksamhetens driftsform.Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdasinom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna varalämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas underen är det dock viktigt att det finns en samverkanmellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grundentillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för attuppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Till dess attalternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellanläkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att hakvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.Regeringen vill också peka på svårigheterna att dra klaragränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandetavskaffas kan risken öka för att människor som av medicinskaskäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan. Det kanockså bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande,då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig frånavgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skallgälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs iprivat eller offentlig regi, när även den förstnämnda äroffentligt finansierad. Däremot anser regeringen att det ärlandstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan deför- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarandeefter de förutsättningar som finns i deras respektivesjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av enbestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringenföreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättningför sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs försjukgymnastik inom egen organisation skall sammakrav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserandesjukgymnast.Lagen om läkarvårdsersättning innebär, för läkarnas del, attlandstingen inte kan kräva ett remissförfarande för attlämna ersättning.Regeringen föreslår att om remiss krävs för viss vård hos enspecialist inom skall samma krav gälla förersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till enprivatpraktiserande läkare med samma specialitet.Regeringen framhåller vidare att ett eventuellt införande avremissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olikasätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter,t.ex. gynekologer och psykiatriker, kan det vara mindre lämpligtatt införa ett remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kanpatienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det varauppenbart att detta är fråga om en behandling som skall utförasav en viss typ av specialist. Det bör också övervägas omremissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ettslentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besökinom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan ledatill kostnadsökningar.Ett remissförfarande får enligt regeringen heller inte ledatill att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kanförorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar.Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna atthantera remissen som ett instrument för samarbete ochinformationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltsåflera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckningett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfalletinte anses lämpligt med remissförfarande för vård hosspecialister i allmänmedicin.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) begärs attriksdagen avslår förslaget om remisstvång för de privatavårdgivarna (yrkande 11). Motionärerna anför att förslagetom remisstvång är synnerligen illa genomtänkt och kan komma attanvändas i syfte att ytterligare reducera den privata vårdensomfattning. Åtgärden medför inte den hushållning med resursernasom eftersträvas. I detta hänseende finns en avgörande skillnadmellan privat och offentlig vård. Skillnaden består i de småkostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett besök hosallmänmedicinare och ett besök hos annan specialist.Remisstvånget innebär enligt motionärerna bara att landstingetskostnader för den privata vården kommer att öka. I denoffentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos enallmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det idenna vårdsektor kan finnas ett behov av att styra patienterna iförsta hand till den lägre vårdnivån. Privatvården präglas avstor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården ärlångvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnasteroch läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle därför medföraslutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem ellerlånga sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffasamma läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna delatt man för dessa människor avbryter en väl fungerande ochförtroendefull vårdrelation, heter det.Även i motion So49 av m.fl. (fp)hemställs att avslår remisskravet (yrkande 7).Motionärerna ser stora problem i en tillämpning av denföreslagna regeln. Det finns enligt deras mening en betydanderisk för att remisserna i stor utsträckning kommer att riktastill landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Denföreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning avprivatvården som motionärerna befarar på grund av landstingensföreslagna vetorätt mot ersättnings- och nyetableringar blir änstörre. Så länge dessa risker finns är motionärerna inte bereddaatt tillstyrka den föreslagna ändringen.I motion So46 av () hemställs att riksdagenger regeringen till känna vad i motionen anförts angåenderemisstvång för sjukgymnaster. Motionären anför:Sjukgymnasten arbetar under legitimationsansvar och skall, omhon/han är det minsta tveksam, remittera patienten till läkareför undersökning. Remisskravet för privatpraktiker i lagen hartidigare motiverats av att remissen är ettkommunikationsinstrument och att läkarremissen garanterar attskada eller sjukdom är grund för behandlingen.Riksförsäkringsverket och har våren 1994konstaterat att remissen inte fungerat somkommunikationsinstrument och därför föreslagit ändrade regler.Sedan myndigheterna till regeringen redovisat förslag om dettahar ersättningstak införts i taxesystemet. Den avRiksförsäkringsverket anförda risken för ett omotiverat ökatantal behandlingar är på grund av ersättningstaket eliminerad.Sjukgymnastkåren bör i detta hänseende inte fråntas vare sigsitt legitimations- eller yrkesetiska ansvar. Några incitamentatt fuska med "friskvård" som antyds i propositionen finnsknappast. Om konsekvenserna av de i propositionen föreslagnaförändringarna visar sig motverka syftet att resurser ges försjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada ellersjukdom, bör regeringen överväga behovet av eventuella åtgärder.I motion So48 av m.fl. (kds) hemställsatt ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom den enskildes rätt att söka behandling hos sjukgymnast utanremiss (yrkande 7). På samma sätt som den enskilde bedömersitt behov av att söka läkare, anser motionärerna att han ellerhon kan bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare.Propositionen talar tydligt om att stärka patientens ställning,men detta måste följas upp med konkreta förslag, ansermotionärerna. Det är viktigt att lyfta fram att omhändertagandetskall ske på rätt vårdnivå. När det gäller remissförfarandet harutvecklingen alltmer gått mot det fria valet. Detta gäller såvälinom som utom landstingen i syfte att stärka patientensställning, heter det.I motion So44 av m.fl. (c) begärs attriksdagen beslutar om ändring i 3 § lag om ändring i lagen omläkarvårdsersättning i enlighet med motionen (yrkande 1).Motionärerna anser att psykiatriker och gynekologer skallundantas från remissförfarande. Undantag bör också göras för depatienter som behandlas av privatpraktiserandespecialistläkare. Det är enligt motionärerna inte rimligt att depatienter som har en väl fungerande läkarkontakt med enprivatpraktiserande läkare skall behöva remiss för att fortsättakontakten. Motionärerna anför vidare att det råder tveksamhet omremissförfarande i sig är kostnadseffektivt.Utskottets bedömningUtskottet delar i huvudsak regeringens inställning när detgäller de föreslagna reglerna om remissförfarande. Det ärviktigt att i princip samma förutsättningar skall gälla försjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat elleroffentlig regi, när även den förstnämnda är offentligtfinansierad. Utskottet anser att motsvarande bestämmelser omremissförfarande skall gälla läkare dvs. om remiss krävs förviss vård hos en specialist inom skall samma kravgälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning privatpraktiserande läkare med samma specialitet.Utskottet vill i likhet med regeringen understryka attreglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlaspå olika sätt för olika läkarspecialiteter. Vidare bör övervägasom remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ettremissförfarande får enligt utskottet inte leda till attvårdkedjan blir ineffektiv. Utskottet har således vissförståelse för de farhågor som framförs i motion So44 (c)yrkande 1 men utgår ifrån att regeringen noga följerutvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen.Motionsyrkandet är åtminstone delvis tillgodosett.Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 3 § lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastikoch avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande1, So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.Förändringar i taxekonstruktionerna -- ErsättningstakPropositionenRegeringen föreslår att särskilda arvoden fr.o.m. den 1januari 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken förläkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik (16--17 §§). De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna, som infördes den 1juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret 1994jämfört med motsvarande period föregående år.Läkarvårdsersättnignen ökade med totalt ochersättningen för sjukgymnastik . Detta är en följd delsav nyetableringar, dels av förändringar i taxekonstruktionernaoch ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ettansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingenges möjlighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. Engrundförutsättning för kostnadskontroll är att det är ett slutetsystem. De särskildaarvodena ligger utanför ersättningstaket, dvs.det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnastsammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår.De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andelåtgärder som ersätts med särskilt arvode kan kommaupp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats medtakeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt attpåverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- ochsjukvården. I propositionen framhålls att det bland läkarna ärrelativt stora skillnader mellan de olika specialiteterna, närdet gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode.Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärdernaunder ersättningstaken är att landstingen uppnårkostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kanträffas.Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxornaunder respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m.den 1 januari 1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privatavårdgivarna och landstingen tid att träffa vårdavtal.Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtalmed de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning avsin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera särskiltarvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivarebesitter tas till vara och utnyttjas bättre för att tillgodosebefolkningens behov av sådan specialiserad vård.Regeringen avser vidare att analysera effekterna av de fr.o.m.den 1 juli 1994 gällande ersättningsbestämmelserna för deprivata läkarspecialisterna och sjukgymnasterna. Vissa bristerhar uppmärksammats i de nuvarande taxorna, bl.a. att olikaläkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ avåtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kanockså behöva analyseras ytterligare.Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av vårense över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till deprivata specialisterna och sjukgymnasterna.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet skallingå i det så kallade ersättningstaket (yrkande 8). Enligtmotionärerna bör dessa särskilda arvoden beräknas eftertidsåtgång och/eller kompetens och inte inordnas under de s.k.ersättningstaken. Det finns annars en risk för att vårdgivaresom har särskilt arvode för tidskrävande patienter utlämnas tilllandstingets godtycklighet, och förslaget kommer i princip attomöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehovtillgodosett.I motion So49 av m.fl. (fp) framställsett liknande yrkande (yrkande 8). När det gällerkostnadsutvecklingen för den nya taxan finns vitt skildaberäkningar. Ett skäl till detta är säkert att effekterna avinförandet av det årliga ersättningstaket inte märkts . Detär enligt motionärerna nu för tidigt att ha en korrekt bedömningav den hittillsvarande utvecklingen. De anser därför attregeringens förslag att nu fatta beslut om att de särskildaarvodena om skall läggas in under de s.k.ersättningstaken bör avslås och att frågan bör prövas senare dåmer kunskap har kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nyataxan.I motion So45 av m.fl. (v) begärs attriksdagen beslutar tidigarelägga till den 1 januari 1996inordnandet av ersättningarna för åtgärder som är berättigadetill särskilt arvode under årsersättningstaket (yrkande 3).I yrkande 2 i samma motion hemställs att hosregeringen begär att det vid förhandlingar mellan staten ochsjukvårdshuvudmännen upprättas en riksnorm för läkartaxorna.Motionärerna anser att läkartaxorna inte skall uppvisa alltförstora variationer mellan olika regioner.I motion So266 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts omkonsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadadesjukgymnaster. Motionären anser att ersättningarna över taket ärså mycket lägre att det oftast inte är ekonomiskt möjligt attutnyttja dem. Det är en begränsning för alla privatpraktiserandesjukgymnaster.