bet · GI01SoU24 · 1995-05-18 00:00:00 — Primärvård, privata vårdgivare m.m. Proposition 1994/95:195 I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:195Primärvård, privata vårdgivare m.m. och fyrtio motionsyrkandenmed anledning av propositionen. I betänkandet behandlas ocksåtre yrkanden i Kompletteringspropositionen (prop. 1994/95:150)och 18 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden.Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag iproposition 195 med i huvudsak två undantag. Utskottet anser attfrågan om att formulera en bestämmelse i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763) om patientens inflytande över vårdenoch behandlingen är komplicerad och bör övervägas ytterligare avHSU 2000. Utskottet avstyrker därför förslaget i propositionenom ett tillägg i 2 a § i lagen.Vad gäller vårdgivarens uppgiftsskyldighet till landstingetför att erhålla läkarvårdsersättning eller ersättning försjukgymnastik, anser utskottet att nu gällande bestämmelser ärtillräckliga för att trygga patientens integritet isammanhanget. Utskottet anser därför att bör avslåregeringens förslag till 19 a § i lagen (1993:1651) omläkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättningför sjukgymnastik.Till betänkandet har fogats ett tjugotal reservationer. Proposition 1994/95:195 I proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.föreslår regeringen () att antar ipropositionen framlagda förslag till1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,4. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning försjukgymnastik,5. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,6. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning avläkemedelskostnader, m.m.,7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utövayrke inom hälso- och sjukvården m.m.,8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),10. lag om ändring i lagen (1991:419) omresekostnadsersättning vid sjukresor,11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) omförsöksverksamhet med primärvård, dels ändring i sammalag.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga .Proposition 1994/95:150I proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig regleringav statsbudgeten för /96, m.m.(Kompletteringsproposition) bilaga 5 föreslår regeringen attriksdagen13. till ramanslaget Allmänna försäkringskassor för budgetåret1995/96 anvisar ett belopp som är lägre än vad somföreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,14. till ramanslaget för budgetåret1995/96 anvisar ett belopp som är lägre än vad somföreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,15. till förslagsanslaget Bidrag till hälso- och sjukvård /96 anvisar utöver vad somföreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6.Dessa yrkanden, som hänvisats till finansutskottet förberedning, har av finansutskottet överlämnats tillsocialutskottet. Motioner väckta med anledning av proposition 1994/95:1951994/95:So41 av m.fl. (m) vari yrkas1. att avslår proposition 1994/95:195,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om specialistutbildningen av läkare,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om upphävande av husläkarlagen,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tvingande instruktioner för den nationelladelegationen och de lokala samverkansorganen,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rättatt delta i förhandlingar om ersättningsnivåer,6. att avslår förslaget om en sänkning av taxan förde läkare som etablerat sig före ,7. att beslutar återinföra etableringsfriheten förspecialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gälldeföre ,8. att avslår förslaget om att det särskilda arvodetskall ingå i det så kallade ersättningstaket,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om möjligheter till ersättningsetableringar,10. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om reglering av deltidsverksamhet för privatavårdgivare,11. att avslår förslaget om remisstvång för deprivata vårdgivarna,12. att avslår förslaget om en sänkt åldersgräns förrätten att uppbära läkarvårdsersättning,13. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om uppgifter för verksamhetsuppföljningen.1994/95:So42 av () vari yrkas att riksdagenavslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen19 a § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning försjukgymnastik.1994/95:So43 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.1994/95:So44 av m.fl. (c) vari yrkas1. att beslutar göra sådan ändring i förslaget till3 § lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning som anförts imotionen om undantag från remiss för vissa specialister ochpatienter,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en årlig översyn av de privatpraktiserandeläkarnas situation,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om remissmöjligheter för privatläkare somfyllt 65 år.1994/95:So45 av m.fl. (v) vari yrkas1. att beslutar att från slopamöjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster attfå ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts imotionen,2. att hos regeringen begär att det vidförhandlingar mellan parterna upprättas en riksnorm förläkartaxorna enligt vad i motionen anförts,3. att beslutar att från inordnaersättningarna för åtgärder som är berättigade till särskiltarvode under årsersättningstaket.1994/95:So46 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsangående remisstvång för sjukgymnaster.1994/95:So47 av m.fl. (fp, m, kds) variyrkas1. att avslår proposition 1994/95:195,2. att hos regeringen begär förslag om förbättradevillkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i motionenanförts.1994/95:So48 av m.fl. (kds) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att även den privata verksamheten skallingå i primärvården,2. att hos regeringen begär förslag om hur man skallöka samarbetet i vårdkedjan,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om distriktssköterskornas arbete,4. att hos regeringen begär förslag omersättningsetablering,5. att avslår regeringens förslag att läkarvårds-resp. sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkareeller sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso-och sjukvård,6. att avslår regeringens förslag om åldersgräns förprivatpraktiserande läkare och sjukgymnaster,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om den enskildes rätt att söka behandling hossjukgymnast utan remiss,8. att avslår regeringens förslag om införandet aven ny 19 a § i ersättningslagarna för privata läkare resp.sjukgymnaster.1994/95:So49 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att avslår förslaget att avskaffa husläkarlagen,2. att beslutar att lag om husläkare (1993:558)skall gälla i den lydelse den hade före ,3. att avslår kravet på vårdavtal för att privatahusläkare skall få ersättning efter antalet patienter påläkarens lista,4. att beslutar återinföra rätten tillersättningsetableringar och till nyetableringar försjukgymnaster och läkare med specialistkompetens,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten,6. att avslår regeringens förslag till åldersgränsoch i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslagits imotionen,7. att avslår förslaget om remisskrav,8. att avslår förslaget om att särskilda arvodenfr.o.m. 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken.Motionerna från den allmänna motionstiden1994/95:So209 av m.fl. (m) vari yrkas5. att beslutar att återinföra etableringsfrihetenför specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad somgällde före den 1 januari 1995.1994/95:So266 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadadesjukgymnaster.1994/95:So409 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om alternativ inom sjukvården,2. att beslutar att rätten tillersättningsetablering för läkare eller sjukgymnast återinförs.1994/95:So412 av m.fl. (kds) vari yrkas4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en fast läkarkontakt,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om ett geografiskt områdesansvar fördistriktssköterskorna,1994/95:So423 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om patientens rättigheter och att dessalagfästs,3. att beslutar att lagen om husläkare (1993:588)skall gälla i den lydelse den hade före ,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om samverkan mellan landsting och kommuner,13. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om primärvårdsstyrd vård,1994/95:So424 av m.fl. (m) vari yrkas1. att hos regeringen begär förslag som innebär atträtten till valfrihet i vården skrivs in i hälso- ochsjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,1994/95:So432 av () vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om nödvändigheten av prioritering avprimärvården och lokal hälso-och sjukvård,1994/95:So450 av och () vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om förlängning av gällande interimistiskalagstiftning under utvärderingen av primärvårdsförsöket iHelsingborg och övriga berörda kommuner.1994/95:So461 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om ersättningsprinciperna för privatläkare.1994/95:So479 av och () vari yrkas att hos regeringen begär förslag om attbevara det nationella ersättningssystemet för den privataläkarvården i enlighet med vad som anförts i motionen.1994/95:So482 av m.fl. (s) vari yrkasatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om husläkarreformen.1994/95:So489 av m.fl. (v) vari yrkas9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om bassjukvård med områdesansvar,1994/95:So492 av m.fl. (s) vari yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om vidgade försök med primärvård.Ärendets beredning i utskottetUtskottet har uppvaktats av företrädare för och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter påförslagen i propositionerna. Propositionernas huvudsakliga innehållI proposition 1994/95:195 föreslås att lagen om husläkareupphävs. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso- ochsjukvårdslagen, HSL, bl.a. i syfte att stärka patientensställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fastläkarkontakt i primärvården. När det finns flerabehandlingsalternativ skall patientens eget val vara avgörandeför vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll sombasen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. Ipropositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifterskall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås attbestämmelserna om chefsöverläkare inte skall omfattaprimärvården och att försöksverksamhet med primärvårdskall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras ilandstingens planerings- och finansieringsansvar. Samverkanmellan offentligt och privat producerad vård behöver förstärkas.Landstingens planeringsansvar även för den vård som utförs iprivat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalasvidare att det i varje landsting bör inrättas ettsamverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstingetför att stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.Förslagen i propositionen om förändringar i lagen omläkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastikhar utformats bl.a. mot denna bakgrund och med hänsyn tilllandstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att fåoffentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagarfår privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster intesamtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dockinget som hindrar att och de privata vårdgivarnaträffar andra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslåsatt den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas tillläkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättningäven före , slopas och att en åldersgräns på65 år införs för rätt till ersättning om inte annanöverenskommelse träffas med landstinget.Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privatavårdgivares ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning ochlagen om ersättning för sjukgymnastik bör också förändras. Deåtgärder som berättigar till särskilt arvode och som förnärvarande inte är inordnade under de årsersättningstak somfinns angivna skall fr.o.m. rymmas inom dessatak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras över frånförsäkringskassorna till landstingen.Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren1995, 1996 och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen,skall följa och bedöma specialistläkarnas och sjukgymnasternasvårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser ochbefolkningens vårdbehov.Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessaförändringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari1996.I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k.behörighetslagen vilka gäller sjuksköterskor, tandläkare ochoptiker.I proposition 1994/95:150 föreslås såvitt nu är i frågaatt de resurser som frigörs hos försäkringskassorna ochRiksförsäkringsverket när administrationen av ersättningarnatill de privata vårdgivarna flyttas, enligt regeringentillsammans , förs över till landstingen.Proposition 1994/95:195BakgrundAllmäntEnligt proposition 1994/95:195 har förnyelse- ochreformarbetet inom hälso- och sjukvården varitomfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hoshuvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- ochstyrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniskalandvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att väljavårdgivare förbättrats. Förändringar har skett iansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd avÄdel-, handikapp- och psykiatrireformerna. Ädelreformen harockså medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagitvissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen.Diskussionerna om husläkarsystemet har bidragit till attfokusera intresset på primärvården.Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet,helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera ensådan utveckling har riksdag och regering söktfrämja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången tillspecialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdensfortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enighetenhar varit och är stor vad gäller mål och inriktning. Deskiljaktigheter som finns gäller snarare på vilket sätt och medvilka medel målen kan uppnås än målen i sig.Primärvårdens andel av de samlade resursernaEnligt propositionen har vi i i jämförelse med andraländer en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna förhälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen.Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen ihälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjortsunder för att utveckla den, harförhållandevis litet hänt vad gäller förskjutning av resursermellan primärvård och sjukhusanknuten vård. avserhuvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna denslutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning tillsjukhusen.I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns ävenhuvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkarna. Deinvånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed enbetydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso-och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter därsjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sinaåligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare isjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigtatt sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kanomfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.Patientens valfrihetDet är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- ochsjukvård -- ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilarlandstingen och kommunerna. Huvudmännen har också enligtpropositionen hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådantsätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroendeför hälso- och sjukvården. innebarden organisatoriska grunden såväl inom primärvården som försjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat ellersärskilt angivet geografiskt område angavs som vårdcentralenseller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inteutan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentraleller söka sig till något annat sjukhus.Under andra hälften av 1980-talet intensifieradesdiskussionerna om den enskildes möjligheter att själv bedömasitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett merrättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.Uppfattningen om att olika vårdproducenter inbördes bordekonkurrera om att få ge medborgare sina sjukvårdstjänster vanninsteg. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare varen grundläggande utgångspunkt när det nationellahusläkarsystemet utformades.Sammanhållen primärvårdI propositionen anförs att primärvårdens breda serviceutbudsamlad i en organisation med ett arbetsområde som omfattadeanvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvårdfrån "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållenprimärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjatluckras upp genomLandstingsförbundets rekommendation om ett friare vårdsökande.Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaretför hemsjukvården är delat mellan landsting ochkommuner bl.a. genom att läkarinsatserna ur organisatorisksynpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktadeinsatserna, men också på grund av att ansvaret för övrigainsatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delatmellan kommuner och landsting.Husläkar/familjeläkarsystemFör att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i denöppna vården började flera landsting diskuteraoch överväga möjligheterna att införa ett husläkar- ellerfamiljeläkarsystem. I ett par landsting infördes också sådanasystem inom vissa delar av respektive landstingsområde. /93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört ellerbeslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhetenligt riktlinjer som de själva angivit.Våren 1993 beslutade att ett husläkarsystem, enligtvissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas ihela landet fr.o.m. för att vara fulltutbyggt vid utgången av . för detberedningsarbete som föregick beslut kom debatten omhälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras påprimärvården. Enligt propositionen riktades kritik mothusläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltförläkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet.Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnasdels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som enintegrerad del av husläkarverksamheten eller ej, delsdiskussionerna om det s.k. områdesansvaret.Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållenprimärvård och områdesansvar som påbörjats genom det friarevårdsökandet och Ädelreformen, men som då inte föranledde någondebatt, blev enligt propositionen inslag i kritiken mothusläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att våren1994 gav regeringen till känna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och attregeringen bör återkomma till med förslag omhur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagensställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönderprimärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varjelandsting måste ges rätt att organisera primärvården efterlokala förutsättningar utan centrala påbud.Öppenvård i privat regiAntalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden1950--1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkarei den öppna offentligt bedrivna vården ökade men inte i sammautsträckning -- från cirka 850 till drygt 2 000.Under 1980-talet hade antalet heltidsverksammaprivatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick tillknappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt2 000 privatpraktiserande läkare berättigade tillläkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde ikraft. har ytterligare 381 tillkommit, samtidigtsom 293 specialister i allmänmedicin övergått tillhusläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentligfinansiering liksom de privatpraktikter som har vårdavtal medlandstingen.Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36-procentigökning under detta år. Antalet privatpraktiserande är ocksåväsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppnavården.Den öppna vård som bedrevs i privat regi medoffentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var anslutentill den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal medsjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårdshuvudmannenett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning.Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning -- lagen (1993:1651)om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning försjukgymnastik -- som ändrade dessa styrmöjligheter.Den medicintekniska utvecklingenFramsteg inom det medicintekniska området har enligtpropositionen bidragit till att möjligheterna att ge vårdutanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigareur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen.Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerligsmärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya ochskonsammare operationsmetoder genom s.k. minimalinvasivaingrepp, t.ex. titthålskirurgi i stället för vanliga öppnaoperationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.Sjukhus i omvandlingI vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotalsjukhus, varav 86 akutsjukhus, samt ett femtontal privataslutenvårdskliniker. Antalet vårddagar inom slutenvården minskarnu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nyaläkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården ochsärskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avståndmellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplettsjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård.Det är enligt regeringen viktigt att hälso- ochsjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftastkostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tasbättre till vara och deras möjligheter att upprätthålla sinspecialistkompetens stimuleras.Det kan finnas flera skäl till att vissa verksamheter vidvissa sjukhus borde koncentreras och profileras, bl.a.kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättreresursutnyttjande, heter det i propositionen. Specialiseradevårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vidryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för attvårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sinverksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckladenna.