bet · GI01SoU21 · 1995-05-18 00:00:00 — Transplantationer och obduktioner m.m. I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:148Transplantationer och obduktioner m.m. och trettioåttamotionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen samtett motionsyrkande från den allmänna motionstiden . Ibetänkandet behandlas också ett yrkande ikompletteringspropositionen 1994/95:150 bilaga 5.I proposition 148 behandlas frågor som gäller donation avorgan och annat biologiskt material från levande och avlidnamänniskor för transplantation och andra medicinska ändamål,användning av vävnad från aborterade , förutsättningarnaför kliniska och rättsmedicinska obduktioner samt vissa andrafrågor som gäller åtgärder med kroppen efter döden. Ipropositionen föreslås en ny lag om transplantation m.m., en nylag om obduktion m.m. samt ändringar i lagen om kriterier förbestämmande av människans död och i begravningslagen.Enligt förslaget till lag om transplantation m.m. är det denavlidnes vilja, om den är känd eller kan utredas, som avgör omett ingrepp för transplantation eller annat medicinskt ändamålfår göras på en avliden människa. Organ eller annat biologisktmaterial får tas från en avliden människa för transplantationeller annat medicinskt ändamål om denne har medgivit det ellerdet på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå iöverensstämmelse med den avlidnes vilja. Ett medgivande kan varagenerellt eller avse ingrepp endast för något visst ändamåleller vara begränsat till vissa organ. Organ får också tas omdet inte finns ett uttryckligt, på något sätt dokumenteratavståndstagande, eller på annat sätt står klart att den avlidneinte ville donera organ. Personer som stått den avlidne näraskall tillfrågas om den avlidnes inställning i de fall denna ärokänd eller oklar. Ingrepp får i sådant fall inte göras om någonsom stått den avlidne nära motsätter sig det. För att dennavetorätt skall kunna utövas krävs att någon person som stått denavlidne nära har underrättats om det tilltänkta ingreppet ochrätten att förbjuda det. Ingrepp får i denna situation inteheller företas innan någon av de personer som stått den avlidnenära har underrättats om det tilltänkta ingreppet och rätten attförbjuda det. Den underrättade skall ges skäligt rådrum att taställning till ingreppet.Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga ellerfinns det annars särskilda skäl mot ingreppet får detta integenomföras.Transplantationslagens allmänna bestämmelser omförutsättningar för ingrepp skall gälla oavsett ingreppets art.Detta innebär att samtycke i fortsättningen krävs för allaformer av ingrepp som görs för transplantation, även de s.k.mindre ingreppen, såsom att ta blod, hornhinna eller hud. Vävnadfrån aborterade får användas endast för angelägnamedicinska ändamål. För att vävnad skall få tas till vara krävsatt den kvinna som burit fostret samtycker till detta. Innansamtycke lämnas skall kvinnan ha informerats om åtgärden och dettilltänkta användningssättet. Därutöver krävs tillstånd frånSocialstyrelsen.Regeringen har föreslagit att den nya lagstiftningen träder ikraft den 1 januari 1996.Utskottet tillstyrker i huvudsak förslagen i propositionen.När det gäller förutsättningarna för att få använda vävnadfrån aborterat anser utskottet bl.a. med anledning avmotionsyrkanden (kds) att det skall krävas synnerliga skäl föratt få använda fostervävnad. Detta föranleder en ändring iförslaget till 11 § andra stycket i lagen. I förtydligande syftebör också i förslaget till 12 § läggas till att beslut omanvändning av fostervävnad från aborterat förtransplantation eller annat medicinskt ändamål inte får fattasav en läkare som utför aborten eller bestämmer tid och metod fördenna.Utskottet är positivt till förslaget om att inrätta ettregister där den enskilde kan få sin inställning tillorgandonation registrerad och införandet av donationskort. Medanledning av en motion (kds) förordar utskottet etttillkännagivande om att det skall finnas möjlighet att ändrauppgifter som lämnats till donationsregistret, att den enskildeskall ha möjlighet att registrera eller på donationskort angeatt han eller hon inte är villig att donera visst eller vissaorgan.Utskottet anser det angeläget att information om den nyalagstiftningen hinner nå ut till allmänheten och personalen inomhälso- och sjukvården, att ett centralt donationsregisterinrättas och att ett donationskort införs och får storspridning. Med hänsyn härtill föreslår utskottet attikraftträdandet av den nya lagen flyttas fram tillden . Utskottet tillstyrker i övrigt förslagen ilagen om transplantation m.m.Utskottet tillstyrker ett reservationsanslag på 10 miljonerkronor till information om organdonation m.m.Bestämmelserna i lagen om transplantation rörande ingrepp föratt ta till vara organ från en avliden människa förtransplantation eller annat medicinskt ändamål, liksombestämmelserna om användning av vävnad från ett aborteratfoster, skall enligt utskottet noga följas upp och utvärderas.Utskottet tillstyrker även förslagen till lag om obduktionm.m., ändringarna i lagen om kriterier för bestämmande avmänniskans död och i begravningslagen, med den ändringen attlagarna skall träda i kraft . Övriga motioneravstyrks.Utskottets mp-ledamot yrkar i reservationer avslag påförslaget om införande av s.k. presumerat samtycke somförutsättning för transplantation av organ från avliden. I tvåreservationer framför han krav på att straffmaximum för brottmot transplantations- och obduktionslagarna skall vara fängelsei ett år.Kds-ledamoten har reserverat sig till förmån för en motion ominförande av en samvetsklausul som ger vårdpersonal möjlighetatt avstå från deltagande i forskning ochtransplantationsverksamhet med vävnad från aborterade . I proposition 1994/95:148 Transplantationer och obduktionerm.m. föreslår regeringen () att riksdagenantar förslagen till1. lag om transplantation m.m.,2. lag om obduktion m.m.,3. lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier förbestämmande av människans död,4. lag om ändring i begravningslagen (1990:1144).Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.I proposition 1994/95:150 bilaga 5 med förslag till slutligreglering till statsbudgeten för /96, m.m.(kompletteringspropositionen) föreslår regeringen12. att till Information om organdonation m.m. /96 anvisar ett reservationsanslag på10 000 000 kr.Finansutskottet har överlämnat yrkandet till socialutskottetför beredning. Motioner väckta med anledning av proposition 1481994/95:So30 av () vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom en noggrann uppföljning av lagstiftningen i de delar somangivits i motionen.1994/95:So31 av m.fl. (m) vari yrkas attriksdagen beslutar att polisen vid polisanmälan om misstänktbrott skall föranstalta om rättsmedicinsk undersökning ienlighet med vad som anförts i motionen.1994/95:So32 av m.fl. (m) vari yrkas1. att avslår regeringens förslag till lag omtransplantation 3 § andra stycket och 4 § i enlighet med vad somanförts i motionen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en informationskampanj i syfte att få fleratt aktivt ge sitt samtycke till donation av organ och vävnader.1994/95:So33 av () vari yrkas att somsin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts ominformations- och utbildningsinsatser.1994/95:So34 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att all transplantationsverksamhet skallbygga på samtycke från donatorn,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att organtransplantation ej får ske närdonatorns vilja är okänd,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om etisk prövning av forskning där vävnaderfrån aborterade används,4. att avslår förslaget om att inrätta särskiltregister för att dokumentera människors inställning tilldonation av sina organ,5. att avslår förslaget om att medicinska insatserefter döden får pågå i 24 timmar.1994/95:So35 av m.fl. (fp) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om tidpunkten för lagens ikraftträdande,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om uppföljningen av transplantationslagen.1994/95:So36 av () vari yrkas1. att beslutar att 3 § i propositionens förslagtill lag om transplantation skall ha följande lydelse: Ingreppfår göras på en avliden om denne under sin livstid skriftligenhar medgett detta, om han har uttalat sig för ett sådant ingreppeller om det av andra skäl finns grundad anledning att anta attingreppet skulle vara i överensstämmelse med den avlidnesuppfattning. Om det råder oklarhet om denna, får ingrepp görasom inte någon närstående motsätter sig. De närstående skall isådana fall alltid underrättas om sin vetorätt. Finns inte någonanhörig får ingrepp inte ske.2. att beslutar att 9 och 10 §§ stryks i förslagettill lag om obduktion,3. att beslutar att straffsatsen för 14 § iförslaget om lag till transplantation skärps till att omfattaäven fängelse i högst ,4. att beslutar att straffsatsen för 25 § iförslaget till lag om obduktion m.m. skärps till att omfattaäven fängelse i högst ett år.1994/95:So37 av m.fl. (v) vari yrkas1. att hos regeringen begär att fåri uppgift att ha all tillsyn över hantering av biologisktmaterial för transplantation enligt vad i motionen anförts omatt bevaka internationell handel med organ samt att förutom sintillsyn av hälso- och sjukvården även ha tillsynsansvaret förhantering av biologiskt material som inte sköts av hälso- ochsjukvården,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en utvärdering av Socialstyrelsensinformationsinsatser vad gäller donations- ochtransplantationsverksamheten,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att noga följa utvecklingen när det gällerslopandet av särregeln för mindre ingrepp,4. att hos regeringen begär förslag till ettenhetligt ersättningssystem för enligt vad i motionenanförts om de från landsting till landsting varierandeersättningsreglerna för donatorer.1994/95:So38 av m.fl. (kds) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om en intensiv informationskampanj omkringorgandonation med målsättningen att alla skall ges möjlighettill ett personligt ställningstagande till donation,2. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om samtal om donation i samband medmönstring, körkortstagning och vid andra besök inom sjukvården,3. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om donationsregistret och möjligheten attändra tidigare fattade beslut i fråga om donation,4. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om möjligheten att ange vilka organ som manär beredd att donera,5. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om donationskort,6. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om sekretessregler för donationsregistret,7. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att användningen av fostervävnad itransplantationsverksamhet inte får innebära att synen påaborter liberaliseras,8. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att en kvinna som medgivit användning avvävnad från skall ha möjlighet att ändra sig ochfullfölja graviditeten,9. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att motverka en utveckling där forskare,läkemedelsutvecklare och transplantationskirurger gör sigberoende av tillgången på aborterade ,. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om nödvändigheten av att säkerställa attanvändningen av aborterade inte i något som helstavseende får påverka hur, när och varför aborter genomförs,11. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att ingen koppling får finnas mellan denkvinna som gör abort eller hennes familj och mottagaren avvävnad från det aborterade fostret,12. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att initiativet till donation av vävnadfrån ett aborterat endast får tas av en annan läkare änden som behandlar den abortsökande kvinnan,13. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att användning av fostervävnad enbart fårkomma i fråga i de fall där aborten redan är utförd eller, iandra hand, en förestående abort är oundviklig,14. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att enbart synnerliga skäl kan komma ifråga för att vävnad från aborterade skall få användas,15. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att förebygga varje framtida risk för köpeller försäljning av organ från aborterade inom såvälutom ,16. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att beslut om användning av fostervävnadinte skall få fattas av den som ansvarar för vården av denabortsökande kvinnan,17. att hos regeringen begär att den återkommer medförslag om en samvetsklausul som ger vårdpersonal möjlighet attavstå från deltagande i forskning och transplantationsverksamhetmed vävnad från aborterade ,. att som sin mening ger regeringen till känna vadi motionen anförts om att en utvärdering avtransplantationslagen genomförs efter lagstiftningensikraftträdande.Motion väckt under allmänna motionstiden 19951994/95:So416 av m.fl. (v) vari yrkas attriksdagen i enlighet med vad i motionen anförts hos regeringenbegär att en utredning tillsätts som i samråd med medicinska,juridiska och andra instanser låter fastställa orsakerna tillnedgången av den kliniska obduktionsfrekvensens konsekvenser förforskning, statistik och sjukvårdsplanering. Beredningen av ärendet i utskottetUtskottet har hållit en sluten utfrågning omolika etiska frågor bl.a. transplantationer och obduktioner medföreträdare för samt professornemeritus i kirurgi och professorn irättsmedicin har vidare hållit en slutenutfrågning med företrädare för isyfte att få reglerna om samtycke vid organdonation ochförutsättningarna för att få använda vävnad från aborteratfoster ytterligare belysta.TransplantationerIngrepp för att ta vävnad för transplantation och andramedicinska ändamålAvlidna som donatorerI nuvarande transplantationslag (1975:190) regleras sådanaingrepp som innebär att organ, vävnader och annat biologisktmaterial tas från en levande eller avliden person för behandlingav sjukdom eller kroppsskada hos en annan person. Lagen gällerinte i fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis tar blod, hornhinna eller hud. Sådana mindre ingrepp fårsåledes enligt gällande lagstiftning göras utan krav på attsamtycke har inhämtats.Ett grundläggande villkor för att ingrepp skall få göras på enlevande person är att denne skriftligen har samtyckt. Detkrävs att samtycket har lämnats med insikt om ingreppetsbeskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Detåligger den läkare som beslutar om ingreppet att ge donatorn deninformation som behövs. Organ eller annat biologiskt materialfår inte tas om ingreppet kan befaras medföra allvarlig skadaför donatorns liv eller hälsa.När det gäller ingrepp på avlidna bygger de nuvarandereglerna i transplantationslagen på en princip om förmodaticke-samtycke. Som huvudregel gäller att sådant ingrepp fårgöras om den avlidne under sin livstid har lämnat skriftligtmedgivande. Då finns det inte någon skyldighet att fråga denavlidnes anhöriga. Om sådant medgivande saknas får ingrepp ändågöras om den avlidne har uttalat sig för att organ får tas.Organ eller annat biologiskt material får tas även om denavlidne inte särskilt uttryckt en positiv inställning till dettamen det av andra skäl finns anledning att anta att ingreppetskulle överensstämma med den avlidnes uppfattning. Om det råderoklarhet om dennes uppfattning krävs medgivande av en näraanhörig för att ett ingrepp skall få göras. Om det finns fleranära anhöriga och dessa är oeniga får något ingrepp inte göras.Transplantationsutredningen har i betänkandet SOU 1989:98föreslagit att ingrepp får göras på en avliden om denne undersin livstid skriftligen har medgett detta, om han har uttalatsig för ett sådant ingrepp eller om det av andra skäl finnsgrundad anledning anta att ingreppet skulle vara iöverensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Om det råderoklarhet om denna, får ingreppet göras om inte någon närståendemotsätter sig detta. Den närstående skall i sådana fall alltidunderrättas om sin vetorätt. Finns inte någon närstående fåringrepp inte ske.I propositionen föreslås att biologiskt material förtransplantation eller annat medicinskt ändamål skall få tas frånen avliden om denne har medgett det eller det på annat sätt kanutredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med denavlidnes inställning. Det skall således vara den avlidnes vilja,om den är känd eller kan utredas, som avgör om ett ingrepp fårgöras på den avlidne.I annat fall får biologiskt material tas, om inte den avlidnaskriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig motdet eller det av annat skäl finns anledning att anta attingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Om någonsom stått den avlidne nära i sådant fall motsätter sig det fåringrepp inte ske.Ingrepp får inte heller göras om uppgifterna om den avlidnesinställning är motstridiga eller om det annars finns särskildaskäl mot ingreppet.I de fall det är oklart vilken inställning den avlidne hadefår ingrepp inte göras innan någon person som stått den avlidnenära har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rättenatt förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att taställning till ingreppet.Som skäl för förslagen om samtyckesregler har regeringenanfört bl.a. följande.Enligt gjorda undersökningar är transplantationer något som deallra flesta tycker är bra och viktigt. Många människor har dockinte tagit uttrycklig ställning till om de själva vill ellerinte vill att deras organ skall få användas förtransplantationsändamål sedan de avlidit. En orsak till detta ärtroligen att tanken på organdonation aktualiserar tankar ochkänslor kring den egna döden.Transplantation är en angelägen behandlingsform inomsjukvården. Kravet på respekt och aktning för den avlidne fårdock inte eftersättas. En förutsättning för att organ skallkunna tas från en avliden är att denne dödförklarats medtillämpning av lagen (1987:269) om kriterier för bestämmandeav människans död. Det står klart att enskilda människors rättatt själva bestämma över sina kroppar och om de skall donerasina organ kan innebära en begränsning i möjligheterna attutföra transplantationer. Var och en har ett intresse av attunder sin livstid kunna bestämma över vad som skall ske medkroppen efter döden. Rätten att göra ingrepp på en avliden föratt ta till vara organ bör därför vara beroende av vilkeninställning denne hade under sin livstid. Självbestämmandethandlar om skydd för den levande människans psykiska integritet.Man skall kunna känna sig förvissad om att de ställningstagandensom man gör respekteras efter döden.Det finns olika former av samtycke. Det kan vara skriftligteller muntligt eller uttryckas på annat sätt, t.ex. att mangenom sitt faktiska handlande låter förstå att man är för elleremot ett visst förfarande.Aktivt samtycke kan ses som en yttersta konsekvens avsjälvbestämmandeprincipen. Om man bara ser till att ett ingrepppå en avliden skall stå i överensstämmelse med dennes vilja äraktivt samtycke den bästa lösningen. Ett krav på obligatorisktaktivt samtycke för att få ta organ till transplantation från enavliden har dock vissa negativa aspekter. En sådan regel skullealltför starkt betona den ena sidan av självbestämmandet,nämligen att ingrepp inte får göras i strid med den avlidnesvilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om det var denavlidnes önskan, skulle komma i skymundan. Om man inför krav påskriftligt samtycke skulle det kunna komma att innebära att denavlidnes önskan åsidosätts. Ett muntligt uttalande från denavlidne under dennes livstid för donation skulle i sådant fallinte räcka. En regel om obligatoriskt skriftligt samtycke skullepå så sätt komma i konflikt med självbestämmandeprincipen. Enytterligare konsekvens skulle med all säkerhet bli en minskningav tillgången på organ och därmed försämrade möjligheter attbehandla sjuka med organtransplantation. Även om dessa negativakonsekvenser i viss mån skulle kunna minskas t.ex. genom ökadinformation får man räkna med att många människor inte kommeratt ge klart uttryck för sin inställning till organdonation ävenom de kanske har en positiv inställning. Gjorda undersökningarvisar att många människor inte meddelar sin omgivning --skriftligen eller muntligen -- vilken inställning de har tillorgandonation. Av undersökningarna framgår atthuvuddelen av befolkningen förklarar sig vara positiva till attdonera organ. Aktivt samtycke som krav för ingrepp har, så vittär känt för regeringen, inte ställts i något land. Om ett sådantsystem skulle införas i , skulle vi således skilja ossfrån andra länder inom vår kulturkrets, vilket skulle kunnaäventyra våra möjligheter att på samma villkor som delta idet internationella samarbetet på transplantationsområdet.Mot denna bakgrund kan regeringen inte förorda ensamtyckesregel som innebär krav på aktivt samtycke från denavlidne för att ingrepp skall få göras. Regeringen förordar istället en regel om presumerat samtycke. När man inte vet någotom den avlidnes inställning är det inte oberättigat att förmodaatt den avlidne skulle ha varit positiv till organdonation, sägsdet i propositionen. Flera undersökningar pekar på att ca 65 %av befolkningen är positiv till att donera organ även om de inteuttryckligen tagit ställning. Det finns också undersökningar somvisar att endast av befolkningen har sagt sig vara heltnegativ till att ge organ. Regeringen anse det berättigat att idessa fall anta att de flesta personer som har en uttalatnegativ inställning till organdonation talat om detta för sinanärmaste. En regel om presumerat samtycke svarar också bäst motden avvägning som måste göras mellan självbestämmandeprincipen,som innebär att människor själva bör få bestämma över sitt egetliv, och godhetsprincipen, som innebär att man bör göra gott motandra, förebygga skada och förhindra sådant som är skadligt förandra. I propositionen föreslås därför att det skall varatillåtet att ta organ för transplantationer eller annatmedicinskt ändamål om den avlidne inte motsatt sig detta. Organfår således tas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sigingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat skälfinns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot denavlidnes inställning. I propositionen understryks att demänniskor som inte vill donera sina organ efter döden harmöjlighet att deklarera detta och få sin vilja respekterad. Ettregister bör därför inrättas där människor kan få sininställning till organdonation registrerad. Utskottetåterkommer i det följande till frågan om registrering ochdonationskort för organdonation.Vidare sägs i propositionen att även om någon inteuttryckligen har uttalat sin inställning till organdonation kandet finnas anledning att anta att denne hade en vissinställning. Ett sådant icke uttalat ställningstagande skiljersig från ett aktivt ställningstagande endast i fråga ombeviskravet. (Det som krävs för att kunna avgöra vilkeninställning en avliden hade till organdonation i de fall denneinte tagit direkt ställning till frågan är att det finnsanledning att anta att den avlidne var villig eller inte villigatt donera organ. )På grundval av information om den avlidnes inställning tilltransplantationsverksamhet och liknande frågor kan man draslutsatser om vilken ståndpunkt i frågan om donation som denavlidne hade eller skulle ha haft om han tagitdirekt ställning i frågan.