bet · GI01SoU24 · 1995-05-18 00:00:00 — Seende yrkesutövare har emellertid enligtmotionären mycket lättare att ute på marknaden kompensera detbortfall i verksamheten som orsakas av det införda taket.Motionären anser att regeringen bör överväga att antingen tabort taket generellt eller att göra undantag genom att slopataket för privatpraktiserande synskadade sjukgymnaster.I motion So461 av m.fl. (s) begärs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts omersättningsprinciperna för privatläkare. Motionärerna anser attden privata sjukvården måste arbeta under likvärdigaförhållanden som den offentliga, vilket bl.a. innebär att des.k. fria nyttigheterna måste tas bort och kostnaderna härförborde tas med i beräkningen av ersättningen för privatläkare.Privatläkaren kan nyttja röntgen, laboratorieprover m.m. mensjukvårdshuvudmannen måste betala, vilket medför atttotalkostnaderna för sjukvårdshuvudmannen är svåra attkontrollera. Av konkurrensskäl och vid en kostnadsjämförelsemåste villkoren jämställas för den privata och offentliga vårdenvilket är en naturlig utveckling för ekonomisk kontroll ochuppföljning.Utskottets bedömningUtskottet instämmer i regeringens förslag att de särskildaarvodena fr.o.m. skall inordnas under de s.k.ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning försjukgymnastik. Utskottet tillstyrker regeringens förslag tilländringar i 16 och 17 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och17 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik samtövergångsbestämmelserna punkt 1 i lagen om ändring i lagen omläkarvårdsersättning och i lagen om ändring i lagen omersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m)yrkande 8, So45 (v) yrkande 3 och So49 (fp) yrkande 8.Utskottet har erfarit att den översyn av taxorna somförutskickas i propositionen nu har påbörjats. Utskottet utgårifrån att de frågor som tas upp i motionerna So45 (v) yrkande 2,So266 (s) och So461 (s) kommer att övervägas vid den översynen.Motionsyrkandena är därmed tillgodosedda och avstyrks därför.Samverkansorgan samt delegation för uppföljningPropositionenFör att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kanfinnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvårdkommer samverkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde,med representanter för och företrädare för deprivata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analyseralandstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster iöppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- ellersamverkansavtal inför beslut.En uppföljning bör dock enligt regeringen ske på nationellnivå av effekterna av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske iform av att en delegation inrättas och verkar till utgången avår 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet irespektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso-och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur deregionala samverkansorgan fungerar, som avses inrättas.Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av deetableringar som tillkommit till följd av deersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 1994.Uppgifter visar att nyetableringarna varit omfattande i vissadelar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen avläkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämnoch anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med attdelegationen kommer att verka under kommereffekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lagarna omläkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i dentotala bedömningen av hur fördelningen av läkar- ochsjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Delegationen börunder kunna medverka till att öka möjligheterna förlandstingen att uppnå balans i vårdutbudet.I propositionen har föreslagits att ersättningen för deåtgärder som berättigar till s.k. särskilda arvoden skallinordnas under årsersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997.Ambitionen bör enligt propositionen vara att vårdavtal upprättasmellan och den private vårdgivaren. Delegationen börenligt propositionen på en övergripande nivå bistå genommetodutveckling och stöd. Om delegationen konstaterar att detfinns en viss överkapacitet inom vissa områden, som inte kanlösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma regeringoch riksdag på detta.Regeringen har godkänt en överenskommelseden mellan staten och omregionala organ för samverkan om verksamhet som bedrivs avprivata vårdgivare och finansieras av sjukvårdshuvudmännen.Dessa organ bör enligt överenskommelsen inrättas senast fr.o.m.den 1 januari 1996. Förbundet kommer att rekommenderalandstingen och medlemskommunerna att besluta att antaöverenskommelsen. Överenskommelsen gäller under förutsättningatt den godkänns av regeringen och Landstingsförbundetsstyrelse.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) begärs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts omtvingande instruktioner för den nationella delegationen och delokala samverkansorganen (yrkande 4). Motionärerna anser attdet är angeläget att dessa organ inrättas, inte minst för attundvika onödiga missförstånd och motsättningar. Motionärernasäger sig inte kunna frigöra sig från en viss tveksamhet rörandelandstingens och ambitioner kring dylikaorgan. Om sådana organ skall spela en framtida roll bör dedärför få tvingande instruktioner.I motion So44 av m.fl. (c) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om enårlig översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation(yrkande 2). Motionärerna anser att det inte är möjligt attnu i sin helhet överblicka resultatet av dessa förändringar förpatienter och läkare. De föreslår med anledning av detta att enårlig översyn görs där de privatpraktiserande läkarnas situationredovisas för . Detta bör ske i samband medredogörelsen till av överenskommelsen om vissaersättningar till sjukvårdshuvudmännen.I samma motion begärs också ett tillkännagivande tillregeringen om vad i motionen anförts om remissmöjlighet förprivatläkare som fyllt (yrkande 3). Ur ettpatientperspektiv är det en nackdel att de läkare som fyllt 65år och fortsätter sin verksamhet inte har möjlighet attremittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar.Motionärerna vill att regeringen vid en översyn av deprivatpraktiserande läkarnas situation belyser detta problem ochåterkommer med förslag till åtgärder om så erfordras.Utskottets bedömningUtskottet delar bedömningen i propositionen att en nationelldelegation bör inrättas för att bedöma vårdutbudet vad gällerspecialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård. Det ankommerdock på regeringen och inte på att tillsättadelegationen och ge de närmare förutsättningarna fördelegationens arbete. Utskottet utgår ifrån att landstingeninrättar lokala samverkansorgan enligt överenskommelsen. MotionSo41 (m) yrkande 4 avstyrks därmed.Delegationen skall enligt regeringen verka under drygt två åroch mot bakgrund av förslagen i propositionen följa och bedömaspecialistläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppenvård i relation till landstingens resurser och befolkningensvårdbehov. De frågor som tas upp i motionerna So44 (c) yrkande 2och 3 faller enligt utskottets mening inom ramen fördelegationens kommande arbete. Utskottet förutsätter attregeringen vid behov återkommer till i dessa frågor.Motionsyrkandena är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därförav utskottet.ErsättningsetableringTidigare bestämmelserFöre gällde enligt den då gällandeläkarvårdstaxan (1974:699) bl.a. följande.I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringensamt om arvoden och patientavgifter. Dessutom fanns vissasärskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner,bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifterm.m. Bestämmelserna om anslutninginnebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på enförsäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde hanbedrev läkarvård under förutsättning att han åtagit sig attfölja taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrktatt han fördes upp på förteckningen. För läkare som hade föravsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall undantagfrån kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för detförsta fall när läkare övertog en befintlig praktik från enkollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkarendrev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Detgällde också när läkare etablerade sig på en ort inomstödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) omregionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuneri . Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade fören ansluten läkare.För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan(1976:1018). Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma somför läkare.Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare ochsjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker medtillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna ilagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning försjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ettsamverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) begärs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts ommöjligheter till ersättningsetableringar (yrkande 9).Motionärerna påpekar att ingenstans i propositionen berörsfrågan om ersättningsetablering. Den privata vårdsektorn kräverfortlevnad och en tryggad rätt till ersättningsetablering.Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också attverksamheten bedrivs på en modernt kvalificerad nivå ända tillöverlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar ärobefintliga om inte dessa kan nyttiggöras genom enöverlåtelse till en annan läkare vilket direkt drabbar deenskilda patienterna. Genom möjligheten tillersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningen enkontinuitet i vården. Det kan enligt motionärerna inte varaförsvarbart med den kapitalförstöring, i form av utrustning,personal, hyresavtal etc. som det innebär att sluta sinverksamhet av särskilda skäl utan möjlighet att överlåtaverksamheten. Gjorda investeringar i form av utrustning ochinventarier är den enskilda praktikerns framtid och fortsattaöverlevnad -- det är substansen i verksamheten, heter det.I motion So409 av () begärs attriksdagen beslutar att rätten till ersättningsetablering förläkare och sjukgymnast återinförs (yrkande 2).I motion So49 av m.fl. (fp) hemställsatt skall återinföra rätten tillersättningsetableringar (yrkande 4 delvis). Motionärernaanför att i propositionen vidhålls återinförandet avlandstingsvetot mot nyetableringar av privataicke-allmänläkare och av privata sjukgymnaster. I detta liggerenligt motionärerna -- relativt dolt -- ett avskaffande avrätten till ersättningsetableringar. Motionärerna motsätter sigförslaget vilket de anser är utmanande. Det kommer att leda tillsvåra problem för enskilda vårdgivare som gjort betydandeinvesteringar och även minska intresset att börja verksamhet somenskild. Motionärerna begär också ett tillkännagivande om vad imotionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten(yrkande 5). Motionärerna syftar bl.a. på de skiftandeuppgifter om hur den fria etableringsrätten påverkat de totalasjukvårdskostnaderna, utbudet av vård och vårdens kvalitet förden enskilde patienten.I motion So48 av m.fl. (kds) hemställsatt hos regeringen begär förslag på hurersättningsetablering skall möjliggöras (yrkande 4).Motionärerna anför: På många håll i landet har de privataalternativen fungerat mycket bra. Verksamhetenhar blivit en naturlig del av vården. Samma syn uttrycker ocksåregeringen på ett flertal ställen i propositionen. Dettapositiva synsätt följs dock inte lika klart upp i regeringensförslag. Motionärerna anser det anmärkningsvärt att regeringeninte tagit upp frågan om ersättningsetableringar. Möjlighetenför privata vårdgivare att kunna överlåta sin verksamhet är enförutsättning för att kunna få mångfald. Det ärockså ett incitament till nyinvesteringar. Eftersom olikavårdformer fungerar som kommunicerande kärl, så ärdimensioneringen av övrig sjukvårdsverksamhet gjord utifrån attdet privata alternativet finns. Detta är särskilt tydligt iglesbygd. Motionärerna vill dock betona att närrationaliseringar och nedskärningar sker måste även privatverksamhet kunna omprövas. Det är i det här sammanhanget viktigtatt notera att det fortfarande endast är en mycket liten del avsvensk sjukvård som utförs i privat regi, heter det.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens inställning att det är en fördelom det i varje landstingsområde finns alternativ till denoffentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetensinriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitetbör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringenuttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vidvalet av driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att detfinns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har intebara positiva effekter för patienterna utan också förpersonalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och deprivata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal.Med det sagda avstyrker utskottet motionerna So41 (m) yrkande9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp) yrkandena 4 delvis och 5 samtSo409 (m) yrkande 2.Verksamhetsuppföljning m.m.PropositionenRegeringen föreslår att landstingen skall kunna kontrollerautbetalningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som haroffentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning ochlagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skalllandstingen ha rätt att ta del av berörda läkares ochsjukgymnasters räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs ikostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför attenskilda patienters identitet röjs t.ex. patientjournaler. Dettaskulle innebära att sekretess hos privata vårdgivare brötsvilket skulle leda till intrång i de enskilda patienternasintegritet. En ny paragraf 19 a § föreslås i respektive lag.Regeringen anför vidare att de privata vårdgivarna skallmedverka till att den egna verksamheten kan följas upp ochutvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnastenårligen till och skall lämna enredovisning med uppgifter om antalet patientbesök, vårdåtgärdersamt, genom ett tillägg till 26 § i respektive lag, ävenuppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.Gällande rätt m.m.Redan nu gäller enligt 19 § lagen om läkarvårdsersättning atten läkare som begär läkarvårdsersättning i princip har attstyrka sin rätt till sådan ersättning. För sjukgymnaster gälleri princip motsvarande regler. Om läkaren inte på ett godtagbartsätt kan visa att han eller hon har utfört de åtgärder för vilkaläkarvårdsersättning begärs, får naturligtvis vägraatt betala. För detta behövs ingen bestämmelse (jfr prop.1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrkasin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att detanges att läkaren skall lämna de uppgifter sombehövs för att bedöma ersättningskravet. Vilka dessa uppgifterär kan komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter.Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina ersättningskravmåste ligga på en rimlig nivå enligt propositionen (prop.1994/95:195 s. 86).Verkställighetsföreskrifter har utfärdats i förordningen1993:1663. I 6 § sägs följande:En läkare som har läkarvårdsersättning är skyldig att i frågaom all sådan vård visa läkarvårdsräkning för försäkringskassanoch redovisa arbetstid, uppgift om patientens bosättningsort ochandra uppgifter som föreskriver. har dock inte meddelats. Läkarvårdsräkning uppsättsenligt formulär som fastställer.Enligt 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inomhälso- och sjukvården har hälso- och sjukvårdspersonalentystnadsplikt. När bestämmelsen infördes anfördes bl.a. följande(prop. 1993/94:149 s. 120):Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åthälso- och sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgiftersom kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretessinom hälso- och sjukvården har därför en stor betydelse förpatientsäkerhetenI direktiven (dir. 1993:11) till (S1993:12) anges bl.a. följande:En allmän enighet finns om behovet av författningsreglering avpersonregister med integritetskänsliga uppgifter. Detta gällerpersonregister såväl på central som regional och lokal nivå.Kommittén bör lämna förslag till vilka slag av register som börregleras. Kommittén bör närmare analysera vilka frågor som börregleras i registerlagar, i registerförordningar ochmyndighetsföreskrifter.Kommittén bör främst lämna förslag rörande reglering av frågorsom direkt hänger samman med den personliga integriteten. Hithör frågor om de ändamål för vilka register skall få föras ocht.ex. vilka personuppgifter som får ingå, de bearbetningar avpersonuppgifter som får ske, utlämnande eller annan användningav personuppgifter, bevarande och gallring av uppgifter,kontroll och säkerhet samt krav på krypteringssystem eller andraskyddsmekanismer. Givetvis måste kommittén härvid beaktaexisterande författningar som påverkar hanteringen avpersonuppgifter på området, såsom datalagen, sekretesslagen,patientjournallagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen iövrigt.Kommittén bör vidare analysera konsekvenserna av att denenskilde skulle få rätt att anmäla att han inte önskar delta iolika register.Kommittén bör särskilt analysera hur uppgifter bör lämnas ochregistreras för verksamhet som bedrivs i enskild regi, ibolagsform eller som personalkooperativ.Utredningsarbetet skall enligt uppgift vara slutfört den 1juli 1995.MotionerI motion So42 av () hemställs att riksdagenavslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagenparagraf 19 a § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen omersättning för sjukgymnastik. Motionären anför att förändringenär mycket olycklig. Motsvarande inskränkning har ju inte funnitsnär svarat för utbetalningen av ersättningtill de privatpraktiserande läkarna eller sjukgymnasterna.Tvärtom så har det ju setts som självklart att vårdgivarnaredovisar vilka insatser man nu begär ersättning för, och i detsammanhanget har det knappast varit tal om bristande sekretesseller försämrat integritetsskydd. Man kan nog med fog påstå attförsäkringskassans kunskaper om vilka som erhållit vård hos deprivatpraktiserande vårdgivarna knappast skadat några patienter,snarare tvärtom. Det vore därför olyckligtatt inte ge landstingen samma kontroll- ochuppföljningsmöjligheter, heter det i motionen.I motion So48 av m.fl. (kds) begärs attriksdagen avslår regeringens förslag om införande av en nyparagraf (19 a §) i lagen om läkarvårdsersättning och lagen omersättning för sjukgymnastik (yrkande 8). Motionärerna anseratt stadgandet innebär att en helt ny princip införs i dessasammanhang enligt vilken , som ekonomiskt ansvarig,inte får ta del av uppgifter som kan "avslöja enskild patientsidentitet". Någon motsvarande inskränkning av rätten att fåuppgifter från de privatpraktiserande vårdgivarna har tidigareinte funnits. Tvärtom har det förutsatts att vårdgivarna när deställt krav på om ersättning också redovisarvilka patienter som erhållit vård. Särskilt tydligt har dettaförhållande varit vad det gäller den sjukgymnastiskabehandlingen där det alltid förelegat ett remisstvång.Det bör noteras att de befattningshavare inom somkommer i kontakt med ersättningskraven från vårdgivarna hartystnadsplikt och därför stor vana att hanteraintegritetsfrågor. Sekretess gäller mellan olika delar avlandstingens verksamhet, varför patientuppgifter ej får lämnasfrån de enheter som kommer att hantera utbetalningsfrågorna tillexempelvis vårdenheter. Mot denna bakgrund anser vi attförslaget bör avslås.I motion So41 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförs omverksamhetsuppföljning (yrkande 13). Motionärerna anser attden redovisning som de privata vårdgivarna skall lämna årligentill och landstingen är tillräcklig och attriksdagen därför inte bör besluta om ytterligareuppgiftslämnande.Utskottets bedömningVad först gäller frågan om skydd för patienternas integritetoch läkarnas resp. sjukgymnasternas uppgiftsskyldighet i sambandmed krav på ersättning från landstingen delar utskottetinställningen i propositionen. Detta innebär att den som begärersättning skall styrka sin rätt till ersättning men attlandstinget inte kan kräva att få del av uppgifter som visarpatienters identitet. Den reglering om tystnadsplikt som redanfinns i åliggandelagen samt bestämmelserna i 19 § lagen omläkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastikoch verkställighetsföreskrifter är dock enligt utskottettillräcklig för att trygga patientens integritet i dessasammanhang. Enligt gällande verkställighetsföreskrifter skallläkaren redovisa arbetstid och patientens bosättningsort. Ingethindrar enligt utskottet att det vid en kommande omarbetning avverkställighetsföreskrifterna görs någon markering av liknandeinnehåll som den som föreslås i 19 a §. Utskottet utgårvidare ifrån att kommande betänkande kommeratt mycket brett belysa de grundläggande frågeställningarna pådetta område. Utskottet anser sålunda att medanledning av motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande 8 böravslå regeringens förslag till en 19 a § i lagen omläkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.Utskottet delar regeringens inställning när det gäller deprivata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamhetenkan följas upp och utvärderas. Utskottet tillstyrker förslagetatt göra tillägg om att redovisningen till ochlandstinget också skall omfatta uppgifter om mottagningensmedicintekniska utrustning i 26 § i lagen omläkarvårdsersättning resp. 25 § i lagen om ersättning försjukgymnastik. Utskottet avstyrker yrkande 13 i motion So41 (m).Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättningresp. lagen om ersättning för sjukgymnastikUtskottet tillstyrker förslagen.Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195Regeringen har i propositionen föreslagit att antaförslagen till lag om ändring i lagen om allmän försäkring, lagom begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring ilagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvårdenm.m., lag om ändring i tandvårdslagen, lag om ändring ismittskyddslagen och lag om ändring i lagen omresekostnadsersättning.Utskottet tillstyrker lagförslagen.Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering avstatsbudgeten för /96, m.m.(kompletteringspropositionen, bilaga 5)Regeringen föreslår att i samband med att administrationenav ersättningarna till privatpraktiserande läkare ochsjukgymnaster förs över till landstingen fr.o.m. den 1 januari1996 skall de resurser som frigörs hos försäkringskassorna ochRiksförsäkringsverket, enligt regeringen tillsammans 32 800 000kr, föras över till landstingen. Överförandet avadministrationen av ersättningarna kommer enligt regeringen attinnebära ökade kostnader för landstingen, somkostnader bortfaller för försäkringskassorna och i mindreomfattning . Regeringen har beräknat för kassorna och för verket. Enligtregeringens mening bör finansieringsprincipen tillämpas eftersomuppgifter överförs från staten till landstingen.Finansieringsprincipen innebär att kommunsektorn inte skallåläggas nya uppgifter utan att få möjlighet attfinansiera dessa med annat än höjda skatter.Regeringen har enligt propositionen haft överläggningar medförträdare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga. Någonöverenskommelse om kostnaderna för den övertagna verksamhetenhar inte kunnat träffas, då parternas uppfattningar omåtagandets omfattning och möjligheterna att erhålla retroaktiversättning för tidigare överförda uppgifter gått isär.Utskottet tillstyrker regeringens förslag, som inteföranlett några motioner. beträffande avslag på propositionenatt avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 1 och1994/95:So47 yrkande 1,res.