bet · GI01SoU24 · 1995-05-18 00:00:00 — Geografisk närhet mellan flera sjukhus gerförutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ettav dem utan att servicen till befolkningen i området försämras.Mindre länsdelssjukhus kan enligt propositionen fylla en viktigfunktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurserinte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehovsom inte kan tillgodoses i öppna vårdformer.Ändrade budget- och styrsystemDet allt snävare utrymmet för offentligfinansiering har enligt propositionen bidragit till attintensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten ihälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftartill att åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och enhög produktivitet i verksamheten. Ett omfattandeutvecklingsarbete bedrivs i flera landsting och kommuner. Detutformas på något olika sätt alltefter lokala och regionalaförutsättningar.På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret förhälso- och sjukvården på beställar- och utförarenheter.Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheterär andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll skerutvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionelltbudgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet medpersonalen och för att hushålla med knappa resurser.Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- ochsjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, följsreformarbetet upp och utvärderas.Fråga om avslag på propositionenI motion So41 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen avslår propositionen (yrkande 1). Enligtmotionärernas mening står propositionens mångordiga tal omvikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet ochsamverkan mellan offentlig och privat producerad vård i bjärtkontrast till regeringens förslag som, om de genomförs, kommeratt förstärka landstingens monopolsituation och heltavskaffa den privata vården. Motionärerna kan inte acceptera ensådan utveckling. Propositionen bör därför avslås.I motion So47 av m.fl. (fp, m, kds)begärs också att skall avslå propositionen (yrkande1). Motionärerna anser att centrala frågor, till exempel denom ersättningsetablering, lämnas olösta. Motionärerna anservidare att ett faktaunderlag om privatvården borde tas fram. Iavvaktan på resultat av en sådan utredning borde regeringenavstått från ytterligare åtgärder utöver de som vidtogi med anledning av proposition 1994/95:109.Utskottets bedömningUtskottet understryker behovet av en sammanhållen hälso- ochsjukvård samt att primärvården ges en starkare ställning isjukvårdssystemet.Utskottet, som i huvudsak delar regeringens inställning ipropositionen, avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47(fp, m, kds) yrkande 1.Husläkarlagen upphävsPropositionenI propositionen föreslås att lagen (1993:588) om husläkareupphävs. När det gäller husläkarsystemet är det till skillnadfrån privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster intefrämst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagenbör upphävas. Systemet i sig innebär enligt propositionenknappast något hot mot landstingens möjligheter tilltotalkostnadskontroll.Men husläkarlagen är enligt regeringen onödigt detaljerad ochkan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdshuvudmännensmöjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligtoch mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov ochutifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt regeringenheller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hurersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformaseller hur och om ett listningsförfarande skall ske i ensituation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta ärfrämst en fråga för de berörda parterna samt överväganden somvarje landsting bör göra för att kunna integrera primärvården iden övergripande struktur för hälso- och sjukvården som de har isina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigtta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer somhar betydelse i detta sammanhang.Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas.Däremot finns det skäl att värna om sådana bestämmelser somstärker den enskildes ställning, t.ex. rätten till en fastläkarkontakt i primärvården.MotionerI motion So41 av m.fl. (m) begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts om upphävande avhusläkarlagen (yrkande 3). Motionärerna anser att dennuvarande husläkarlagen inte i alla stycken är bra. Valfrihetenför den enskilde måste betonas ytterligare. Motionärerna anseratt när nu regeringen föreslår att husläkarlagen upphävs ochersätts med ett system med en fast läkarkontakt för alla lyckasman med konststycket att både avskaffa och behålla den nugällande lagen. Fast läkarkontakt är ett annat ord för justhusläkare. Det finns oroväckande delar i förslaget sommotionärerna vänder sig emot. De anser bl.a. att regeringen iprincip sätter stopp för all privat vård i . Iövergångsbestämmelserna finns en hel del oklarheter enligtmotionärerna.I motion So49 av m.fl. (fp) begärs attriksdagen skall avslå förslaget att avskaffa husläkarlagen(yrkande 1).I motion So423 av m.fl. (fp) yrkas attriksdagen beslutar att lagen om husläkare skall erhålla denlydelse den hade före (yrkande 3). Sammayrkande finns i motion So49 av m.fl. (fp)(yrkande 2).I motion So482 av m.fl. (s) begärsett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförtsom husläkarreformen. Motionärerna har invändningar mot den s.k.aktiva listningsprocessen.I motion So432 av () begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförts om nödvändigheten avatt prioritera primärvården och lokal hälso- och sjukvård(yrkande 1). Motionären anser att ett familjeläkarsystemskall grundas på lokala behov och målsättningar. Enligtmotionären är det inte genom centralstyrning och detaljregleringsom en fortsatt utveckling av primärvården skall garanteras.Motionären anser att en särskild husläkarlag därför ärobehövlig.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning att husläkarlagen läggerhinder i vägen för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utformaprimärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivtutifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokalaförutsättningar. Utskottet anser att det inte finns skäl att habestämmelser i lag om hur ersättningssystem till läkare inomprimärvården skall utformas eller om och hur s.k listning skallske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt.Utskottet anser att det i stället är varje landsting som börgöra sådana ställningstaganden för att kunna integreraprimärvården i den övergripande hälso- och sjukvårdsstrukturen irespektive sjukvårdsområde. Utskottet tillstyrker regeringensförslag att upphäva husläkarlagen. Motionerna So41 (m) yrkande3, So49 (fp) yrkandena 1 och 2 och So423 (fp) yrkande 3avstyrks. Motionerna So432 (c) yrkande 1 och So482 (s) ärtillgodosedda och avstyrks också.Patienten i centrum -- fast läkarkontaktPropositionenI propositionen anförs att man som patient alltid befinnersig i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ettvärde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso-och sjukvården. Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder ocksåpå att såväl personal inom läns- och regionsjukvården somdistriktssköterskor kan finna det värdefullt att veta vilkenläkare det är som inom primärvården har ansvaret för en visspatient. Det underlättar informationsutbytet och har därmedpositiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slåvakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt iprimärvården. Denne läkare som skall ha specialistkompetens iallmänmedicin, skall svara för att patienten undersöks, ommöjligt ställa diagnos och se till att patienten får denmedicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar elleratt andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår attvägleda patienten i kontakterna med övrig hälso- och sjukvårdoch i förekommande fall samordna de undersöknings- ochbehandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informerapatienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om debehandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken avdessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad förpatienten. Det är en viktig uppgift för läkaren att se till attpatienten får en reell möjlighet att samråda om och påverkavården och behandlingen.En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitetoch till en förtroendefull relation mellan läkare och patient.Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde själv frittkan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är detatt patienten kan välja en annan läkare än den som först valtsom patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren intelängre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivtatt bli vald av patienten. I propositionen föreslås att tillägggörs i 5 andra stycket och 13 §§ HSL.MotionerI motion So412 av m.fl. (kds) begärs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om enfast läkarkontakt (yrkande 4). Motionärerna anser att enfast läkarkontakt ger trygghet för grundläggande sjukvårdsbehov.Husläkare skall tillhandahålla hembesök. Öppen mottagning utantidsbeställning bör också finnas. Husläkaren bör enligtmotionärerna fungera som patientens lots in i sjukvården.I motion So424 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rättentill valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen ienlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1).Motionärerna anser att sjukvården skall sätta patienten icentrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskilde skallha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon eller hanönskar och känner trygghet med. För den som av någon orsak intekan eller vill välja själv skall vård garanteras efter deriktlinjer som gäller, heter det i motionen.I motion So423 av m.fl. (fp) hemställs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts ompatientens rättigheter och att dessa lagfästs (yrkande 1).Motionärerna anser att gamla och nya regler bör sammanföras plats i lagstiftningen antingen i en särskild lag eller ettsärskilt avsnitt i HSL för att öka möjligheterna för allmänhetenatt ta del av dessa regler. Motionärerna exemplifierar medregler om vårdgaranti och husläkare, information om olikabehandlingsalternativs för- och nackdelar samt betydandemöjligheter att välja mellan alternativen, rätt till adekvatsmärtlindring, rätt till specialistvård i annat landsting omopartiskt organ så tillstyrker m.m. Motionärerna anser attförslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas ochföras ut till debatt.Utskottets bedömningUtskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt attslå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt iprimärvården. De föreslagna tilläggen i 5 och 13 §§ i HSLinnebär att får ett ansvar för att hela befolkningenfår tillgång till primärvård och att alla som är bosatta ilandstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakti primärvården. En fast läkarkontakt ger tryggheten attgrundläggande sjukvårdsbehov kan tillgodoses och förbättrarmöjligheterna till kontinuitet i vården och till enförtroendefull relation mellan läkare och patient. Utskottetutgår ifrån att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av denärmare rutinerna för hur patientens val av en fast läkarkontaktskall ske, skapar goda förutsättningar för utövandet avvalfriheten.Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4, So423 (fp) yrkande 1och So424 (m) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks.Utskottet tillstyrker regeringens förslag till 5 § andrastycket och 13 § HSL.Patientens inflytande över vård och behandlingPropositionenRegeringen anser att det är angeläget att stärka patientensställning även såvitt gäller inflytandet över vård ochbehandling. Regeringen föreslår att patientens eget val skallvara avgörande när flera behandlingsalternativ är möjliga. Ipropositionen anförs att det är patienten och hans eller hennesnärstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalenrepresenterar, som skall ges möjlighet att ha det reellaavgörandet när det gäller att välja behandlingsalternativ i defall där det finns flera sådana. Enligt propositionen måstesjälvfallet dessa alternativ alla stå i överensstämmelse medvetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också varaekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller.De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådanasom sjukvårdshuvudmannen eller offentligt finansierad privatvårdgivare normalt tillhandahåller. Den enskilde skall intekunna begära att få en behandling som enligt vetenskap ochbeprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd avatt den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad ivårt land eller av något liknande skäl.Regeringen föreslår att det i 2 a § i HSL görs följandetillägg. "När flera behandlingsalternativ är möjliga skallpatientens val vara avgörande".I författningskommentaren (s. 80) anförs bl.a. följande.Med att flera behandlingsalternativ är möjliga avses främstatt det finns flera sätt att behandla patienten som alla liggerinom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse medvetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmanneneller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses attbehandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara medhänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olikasynpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sigom ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en merabagatellartad åkomma.Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning änpatienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjligamåste personalens yrkesmässiga bedömning gå före.AktuelltI tilläggsdirektiven (dir. 1994:152) till Kommittén (S1992:04)om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU2000, anförs bl.a. följande (s. 7).Möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt avpatientinflytandet. En väl så viktig -- men inte likauppmärksammad -- aspekt på patientinflytandet är möjligheternaför patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod dådet medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.Under senare år har ambitionen att ge god information ökat ivården, och patienterna har i ökad utsträckning önskat blidelaktiga i det medicinska beslutsfattandet och i den dagligaomvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande ärdock ännu långt.Kommittén bör överväga vilka åtgärder som kan vidtas för attbrygga över det underläge som patienten naturligen befinner sigi gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisaförslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patientenmed balanserad information om sjukdomen och medverka i valet avbehandling. Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidtasärskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilkavalet av behandling har stor betydelse för framtidalivskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig försärskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövaderfarenhet inte ger precisa svar. Här bör särskilt behovet avsystematiska uppföljningar, som kan bilda underlag förinformationsspridning till patienter om effekter och risker,uppmärksammas. Vidare bör prövas hur patientens egnaerfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården ochrehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vilka åtgärdersom kan vidtas av staten, t.ex. genom lagstiftning och tillsyn,sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärkapatientens ställning.Utredningen skall i denna del vara slutförd den 30 juni 1996.Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande Vårdenssvåra val (SOU 1995:5) föreslagit tre principer som skall liggatill grund för prioriteringar (s. 115):Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde ochsamma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner isamhället.Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas påden människa eller verksamhet som har de största behoven.Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olikaverksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellankostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjdlivskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade så attmänniskovärdesprincipen går förebehovs/solidaritetsprincipen, ochkostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda övrigaprinciperna.När det gäller de närmare övervägandena kringkostnadseffektivitetsprincipen anför Prioriteringsutredningenbl.a. följande (s. 119--120).En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör skesedan patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, informeratsom "sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som stårtill buds".Frågan om att välja mellan olika behandlingar för sammasjukdom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bramen så dyr att bara några få kan få del av den, den andra någotsämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kanfå den. Man kan alltså behöva ta hänsyn till inte baraeffektökning i förhållande till kostnad utan också hur mångapatienter med samma sjukdom som kan få hjälp. Den relevantafrågan är vilken kostnadsökning som är godtagbar för att manskall uppnå en viss effektökning. Effektökningen kan därvidbestå av att behandlingens mål uppfylls bättre eller attbiverkningar och risken för komplikationer minskar. Här är detglidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet därkostnadsökningar kan tendera att bli allt större för allt mindreeffektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kanäven en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kangälla både sjukdomens förlopp (hälsorelaterade behov) ochpatientens livskvalitet. Detta innebär att om resurserna ärbegränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt attvälja den näst bästa behandlingen.Utskottets bedömningUtskottet delar inställningen i propositionen att det ärangeläget att stärka patientens ställning inte bara när detgäller valet av vårdgivare utan också när det gällermöjligheterna för patienten att själv välja behandlingsmetod.Som framgår av propositionen måste dock flera olikaomständigheter beaktas vid valet av behandlingsmetod. Dettaframgår enligt utskottet mindre väl av det föreslagna tilläggettill hälso- och sjukvårdslagen.Att formulera en bestämmelse i HSL om patientens inflytandeöver vården och behandlingen är komplicerat. Frågan om attstärka patientens ställning när det gäller möjligheterna attsjälv medverka vid valet av behandlingsmetod ingår i uppdragettill HSU 2000. har i sittslutbetänkande, vilket remissbehandlas, berörtliknande frågeställningar.Utskottet anser att frågan om utformningen av enlagbestämmelse om patientens inflytande över valet avbehandlingsmetod bör övervägas ytterligare av HSU 2000 och attförslaget i propositionen om ett tillägg i 2 a § hälso- ochsjukvårdslagen därför bör avstyrkas.Primärvården -- basen i sjukvårdssystemetPropositionenRegeringen föreslår en lagteknisk precisering i 5 § förstastycket HSL om att primärvården är en del av landstingens och delandstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Regeringen anföratt begreppet primärvård betecknar en vårdnivå, nämligen dennivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov avhälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar ävenkommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister iallmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem sombedriver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras ärsålunda inte avgörande, enligt propositionen.Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehållomfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggandeverksamhet och rehabilitering. Dessa basala insatser skallenligt propositionen tillhandahållas av professionellayrkesgrupper som tar ansvar för sådana insatser utan avgränsningvad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön ellerorgansystem. Enligt propositionen utesluter detta inte att vissaav primärvårdens åtgärder vänder sig till speciella grupper,t.ex. barnhälsovård och mödravård. Olika yrkeskategorier börenligt propositionen samverka för att ge den enskilde en godvård.Kompetenskravet på en primärvårdsläkare bör vara specialist iallmänmedicin. Primärvårdens läkare skall fungera som patientenslots och vägledare om patienten har behov av annanspecialistvård. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet somhelhet bör det enligt regeringen i primärvården finnas en läkareper 2 000 invånare. Distriktssköterskorna har ofta ansvarför ett geografiskt avgränsat distrikt. Huvuduppgifterna bestårav mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård ochförebyggande arbete. Det finns enligt uppgift ungefär dubbelt såmånga distriktssköterskemottagningar som läkarmottagningar inomprimärvården. En viktig del av distriktssköterskans arbete ärhembesök inom hemsjukvården. Undersköterskor finns ofta somstöd för distriktssköterskorna i detta arbete.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är enligtpropositionen centrala yrkesgrupper i primärvårdensrehabiliterande verksamhet. Vid rehabilitering i hemmen ärundersköterskornas insatser en viktig del. Det kan även finnasandra yrkesgrupper inom primärvården, såsom barnsjuksköterskor,barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer,dietister m.fl.Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om delokala förhållandena skall alltså prägla primärvårdensverksamhet och utgör även grunden för ett framgångsriktförebyggande arbete. Från primärvårdens synpunkt finns det behovav att klarlägga ansvarsfördelningen inom det förebyggandearbetet, heter det. Regeringen har i tilläggsdirektiv uppdragitåt utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisationoch finansiering, HSU 2000, att analysera uppgifts- ochansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när detgäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olikaaktörerna kan förbättras. Kommittén skall bl.a. överväga om detfinns behov av att precisera kommunernas och landstingensfolkhälsoansvar enligt HSL.MotionerI motion So423 av m.fl. (fp) hemställs attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts omsamverkan mellan landsting och kommuner (yrkande 4).Motionärerna anser att primärvården bör vara basen i hälso- ochsjukvården. Primärvården bör erbjuda trygghet och närhet ivården och hjälpa patienten till specialistvård om sådan behövs.Primärvården har också en viktig roll när det gäller attsamverka med försäkringskassa och företagshälsovård för attrehabilitera patienter. Kompetens- och remissutvecklingen iprimärvården underlättas enligt motionärerna av att primärvårdenhar landstingen som huvudman. Samverkan behöver ske medkommunernas olika organ t.ex. beträffande vården av missbrukare,folkhälsoarbete och insatser för psykiskt sjuka barn ochungdomar med psykosociala problem. I yrkande 13 i sammamotion begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts omprimärvårdsstyrd vård. Motionärerna anser att det är angelägetatt vården sker på rätt vårdnivå och att patienten söker sigtill sjukhuset först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystemsom skapar större förutsättningar för primärvården att påverkahur sjukhusens resurser används bör prövas, heter det.I motion So489 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts ombassjukvård med områdesansvar (yrkande 9). Motionärernaanför att deras alternativ till husläkarlagen är en brabassjukvård som tar ett områdesansvar, sköter epidemiologiskbevakning och tillgodoser befolkningens grundläggande behov avvård inom en rad medicinska och sociala områden. "Husläkarna"bör få finnas kvar av kontinuitetsskäl, heter det.I motion So412 av m.fl. (kds) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts omett geografiskt områdesansvar för distriktssköterskorna(yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt attbibehålla den roll och den kompetens som distriktssköterskornahar och förespråkar samverkan mellan distriktssköterskor ochfamiljeläkare.