bet · GI01SoU23 · 1995-05-09 00:00:00 — Vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:194Vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård, två motioner medanledning av propositionen och ett motionsyrkande från denallmänna motionstiden. I propositionen föreslås dels en ändring ilagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning (LRU), delsvissa nya bestämmelser i lagen (1991:1129) om rättspsykiatriskvård (LRV). Ändringen i LRU syftar till att förtydligasjukvårdshuvudmännens ansvar för vården efter avslutadrättspsykiatrisk undersökning. Ändringarna i LRV innebär bl.a.att chefsöverläkaren hos länsrätten skall ansöka om medgivandeför att kunna ge tillstånd till s.k. frigång för en patient somges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Ipropositionen anges vidare att en parlamentarisk kommitté börtillkallas för att se över lagstiftningen om psykiatrisktvångsvård m.m. Utskottet tillstyrker de i propositionenframlagda lagförslagen och delar regeringens bedömning att enparlamentarisk kommitté bör tillsättas med uppgift att se överlagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. Till betänkandet har fogats en reservation. I proposition 1994/95:194 Vissa frågor om psykiatrisktvångsvård har regeringen () föreslagit attriksdagen antar förslagen till1. lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatriskundersökning,2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.Lagrådets yttrande över lagförslagen har inhämtats. Lagrådethar lämnat förslagen utan erinran. Motioner väckta med anledning av propositionen1994/95:So39 av m.fl. (m) vari yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom rättspsykiatrisk vård.1994/95:So40 av m.fl. (v) vari yrkas1. att hos regeringen begär att i de direktiv för denutredning som skall se över den psykiatriska tvångsvården begäraförslag om hur en behandlingsplanering för den enskilde kan ingåi lagstiftningen,2. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om konvertering från frivillig vård tilltvångsvård,3. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att införa möjlighet att tillsättastödpersoner för människor med psykiska problem förutom i lagenom psykiatrisk tvångsvård även i lagen om vård av unga,4. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att öka länsrätternas psykiatriska kompetens,5. att hos regeringen begär förslag om återinförandetav ett statligt ansvar för den rättspsykiatriska verksamhetenenligt vad i motionen anförts om en återgång till vad somreglerades i 1 § andra stycket lagen om rättspsykiatriskundersökning (LRPU),6. att avslår regeringens förslag om att användasämre utrustade enheter på fängelserna för vård av fångar medsvåra psykiska problem,7. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om att utväxla begreppet "psykisk störning" närdet gäller rättsmedicinen.Motion väckt under den allmänna motionstiden 19951994/95:Ju509 av m.fl. (v) vari yrkas1. att som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en återgång till lagen om sluten psykiatriskvård. BakgrundLagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård ivissa fall (LSPV) ersattes av lagen(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129)om rättspsykiatrisk vård (LRV). Det övergripande syftet medlagstiftningsreformen var att begränsa användningen av tvångsvårdoch tvångsåtgärder, att stärka patientens rättssäkerhet och attöka omgivningsskyddet. Ett annat syfte var att ge ökademöjligheter för anhållna, häktade och intagna ikriminalvårdsanstalt att få psykiatrisk vård i frivilliga formerinom hälso- och sjukvården. I proposition 1990/91:58 ompsykiatrisk tvångsvård m.m. framhölls att konsekvenserna avlagstiftningen måste följas uppmärksamt och att Socialstyrelsenbör ges en central roll i arbetet med att följa lagstiftningenseffekter och redovisa erfarenheterna.Regeringen gav i uppdrag attutvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisktvångsvård m.m. slutredovisade uppdraget idecember 1993 genom att överlämna rapporten -- effekter av ny lagstiftning till regeringen.Regeringen tillsatte en parlamentarisk kommitté -- dens.k. -- med uppgift att se överkriminalvården i anstalt (dir. 1992:6). Utredningen behandlar isitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5)frågan om konsekvenserna för kriminalvården av den ändradelagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård.PropositionenPsykiatrisk vård till rättspsykiatriskt undersöktaRättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade personer somgenomgått rättspsykiatrisk undersökning skall enligt 7 § LRVpåbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård vunnitlaga kraft. Är den dömde häktad skall vården påbörjas även ombeslutet inte har vunnit laga kraft under förutsättning att dendömde och åklagaren medger att så sker. Av 8 § lagen (1991:1137)om rättspsykiatrisk undersökning (LRU) framgår bl.a. att sedanrättspsykiatrisk undersökning av en häktad har avslutats skallden misstänkte föras tillbaka till häktet om hans hälsotillståndinte ger anledning till något annat.I propositionen anges att i sin utvärderingkonstaterat att det finns problem vid tillämpningen av lagarnasom leder till svårigheter vid överföringen till den psykiatriskavården av personer som vid rättspsykiatrisk undersökning bedömtsvara i behov av rättspsykiatrisk vård. föreslårdärför att sjukvårdshuvudmannens ansvar för vården eftergenomförd rättspsykiatrisk undersökning som resulterat i attvårdbehov föreligger tydliggörs i lagstiftningen. I propositionenanges att även () har framhållit att detfinns ett behov av att tydliggöra sjukvårdshuvudmännens ansvarefter genomförd undersökning. Regeringen konstaterar ipropositionen att färdigundersökta personer som är i behov avrättspsykiatrisk vård numera tas om hand snabbare än tidigare.Enligt regeringens mening finns det dock fortfarande vissabrister vid överföringen av patienter till vård hossjukvårdshuvudmännen. Ett förtydligande av sjukvårdshuvudmännensansvar efter slutförd rättspsykiatrisk undersökning bör därförenligt regeringen ske genom att det i 8 § LRU föreskrivs att densom är häktad och som har genomgått rättspsykiatrisk undersökningskall föras över till hälso- och sjukvården när undersökningenhar avslutats, i de fall han är i behov av bl.a. psykiatrisk vårdsom inte lämpligen kan ges på häktet.Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövningI LRV har särskild hänsyn tagits till att skyddet för andrapersoner skall tillgodoses bättre. Ett system med s.k. särskildutskrivningsprövning har därför införts. Den allmänna domstolen iett brottmål har möjlighet att besluta om särskildutskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiatriskvård som brottspåföljd (31 kap. 3 § ). I dessa fallgäller att åklagare får tillfälle att yttra sig i frågor omvistelse utanför sjukvårdsinrättningen (permission) ellerutskrivning och att prövningen skall göras av länsrätten. Frågorom behandlingen avgörs dock ytterst av chefsöverläkaren vid denenhet där patienten vistas. Det är således chefsöverläkaren somfår föreskriva att en patient får hindras att lämnavårdinrättningens område eller den del av inrättningen där hanskall vistas. Detta gäller även då vården är förenad med särskildutskrivningsprövning.Av utvärdering framgår att antalet avvikningarfrån rättspsykiatrisk vård har minskat jämfört med förhållandena1990. Vidare har noterats att avvikningar förekommer främst vids.k. frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillståndfår röra sig fritt utanför vårdavdelningen men inomsjukvårdsinrättningens område utan att personal följer med.Socialstyrelsen anser att säkerhetsnivån vid regionvårdsenheternaär tillräcklig och att ett system som helt skulle förhindraavvikningar skulle innebära en behandlingsmiljö som inte hörhemma inom hälso- och sjukvården, anges det i propositionen.Regeringen anser att reglerna i LRV har skapat förutsättningarför att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses bättre än som varfallet med den tidigare lagstiftningen. hardet emellertid, enligt regeringen, inträffat ett antaluppmärksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Riksdagensombudsmän () har också uppmärksammat vissa avvikningar vidpermission och frigång.I propositionen anför regeringen att det inte är acceptabeltatt psykiskt störda personer som är farliga för andra skall hamöjlighet att avvika vare sig det sker från vårdavdelningen ellervid permission eller vid s.k. frigång. Regeringen anser att detär nödvändigt med åtgärder för att förhindra att avvikningarsker. Det krävs också åtgärder från sida när detgäller tillsyn och kontroll av att såväl skalskydd vidvårdenheterna som säkerhetsmedvetandet hos personalen ärtillfredsställande. Enligt regeringens mening kan vissa åtgärdervidtas . Regeringen föreslår därför att chefsöverläkarenskall ha länsrättens medgivande för att besluta om frigång för enpatient som ges rättspsykiatrisk vård med särskildutskrivningsprövning. Länsrätten skall vid sin prövning avchefsöverläkarens ansökan särskilt beakta arten av denbrottslighet som föranlett beslutet om särskildutskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet ochverkan av den vård och behandling som patienten genomgått.Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandenavid sjukvårdsinrättningen. Ett medgivande skall enligt regeringenkunna ges eller tills vidare och det skall kunnaåterkallas.Godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård avanhållna, häktade m.fl.I propositionen gör regeringen bedömningen att bestämmelserna i6 § LRV om godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatriskvård av den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet förrättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skallförpassas till kriminalvårdsanstalt bör tillämpas mer flexibelt.I propositionen anges att i sin utvärderingfunnit att en differentierad syn på säkerhetskraven är nödvändigmed hänsyn till den integritetskränkning som det annars innebärför patienten att vårdas på en högre säkerhetsnivå inom hälso-och sjukvården än inom kriminalvården. Regeringen anser att detinom ramen för nuvarande regler bör vara möjligt att godkännavårdinrättningar med olika säkerhetsnivåer för denrättspsykiatriska vård som avses i 6 § LRV. I propositionenanförs vidare att den parlamentariska kommitté som regeringenavser att tillkalla bör överväga om regeringen bör ges möjlighetatt delegera beslut om godkännande av vårdinrättningar till deberörda myndigheterna.Psykiskt störda i kriminalvården m.m.I propositionen anges att antalet dagar som intagna inomkriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård ökat /93 jämfört med /92.Socialstyrelsen anger i sin utvärdering att vården till viss delhar skett vid enheter, trots atträttspsykiatrisk vård av intagna i kriminalvården endast får gesvid landstingsdrivna vårdenheter som regeringen har godkänt.Vidare anges att intagna, t.ex. personlighetsstörda, många gångerhar behov av socialt och psykologiskt stöd i stället förpsykiatrisk specialistvård. I propositionen sägs att enligtFängelseutredningen är det en viss kategori intagna som ärpsykiskt störda som skapar särskilda problem vidstraffverkställigheten. Det gäller intagna medpersonlighetsstörningar som tar sig uttryck i ett utagerandebeteende, förhöjd aggressivitet och benägenhet försjälvdestruktiva handlingar. skulle många av dessasymtom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Attsluten psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror enligtFängelseutredningen i första hand på att de personlighetsstördaspsykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart inompsykiatrin och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms somverkningslös.Regeringen anför i propositionen att inrättandet avstödavdelningar på vissa kriminalvårdsanstalter för intagna medexempelvis personlighetsstörningar är ett viktigt steg för attförbättra dessa intagnas möjlighet till adekvat omhändertagande.Vidare anges att hälso- och sjukvården bör förbättra sittbemötande och omhändertagande av intagna från kriminalvården.Enligt regeringen är en lämplig åtgärd för att underlätta dettaatt kriminalvårdsanstalterna -- genom avtal mellan landstingetoch kriminalvården -- knyts till en viss sjukvårdsinrättning.Vidare anser regeringen att det inte är nödvändigtmed en ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för attförbättra möjligheterna för intagna inom kriminalvården att fåpsykiatrisk vård, utan frågan bör kunna lösas genom frivilligaöverenskommelser mellan landstingen.I propositionen anges att regeringen har gettSocialstyrelsen i uppdrag att genomföra en nationell översyn avinnehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Styrelsen skallinom ramen för denna översyn bl.a. beskriva och avgränsa denspecialiserade psykiatrins uppgifter i förhållande till denvård och det stöd som ges inom andra verksamheter, t.ex.primärvård, socialtjänst och kriminalvård. Genom en sådanavgränsning skapas enligt regeringens mening ökadeförutsättningar för att klarlägga ansvarsfördelningen mellanhälso- och sjukvården och kriminalvården. Ett sådant klarläggandebör förbättra möjligheterna för fängelsedömda att fåpsykiatrisk vård och stöd, anser regeringen.StödpersonI propositionen anges att en patient som vårdas med stöd av LPToch LRV så snart hans tillstånd medger det genomchefsöverläkarens försorg skall upplysas om sin rätt att få hjälpav en stödperson. Av utvärdering framgår attendast av alla patienter som vårdats med stöd avLPT och LRV har haft stödperson och att inte har erbjuditsstödperson. Regeringen anser att en alltför begränsad del av depersoner som vårdas med tvång erhåller stödperson. Det ärangeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna förtvångsvårdade personer att få en stödperson utsedd, inte minstmot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för den enskilde.Situationen skulle kunna förbättras väsentligt genomintensifierade tillsyns- och informationsinsatser. Det bör enligtregeringen ankomma på att se till atterforderliga insatser genomförs. I propositionen anförs vidareatt det enligt 30 § LPT är förtroendenämnderna inom hälso- ochsjukvården som utser stödpersoner. Regeringen förutsätter attlandstingen skapar de förutsättningar som är nödvändiga för atttillräckligt många skall vara villiga att åta sig uppdrag somstödperson. Förtroendenämnderna bör också ta initiativ till attvårdpersonalen informeras om stödpersonens roll m.m. Skulle deföreslagna insatserna inte få åsyftad effekt avser regeringen attåterkomma till i denna fråga. bör,enligt regeringen, i samråd med för social och mental hälsa göra en bedömning av omde stödpersoner som finns har tillräckliga kunskaper ompsykiska störningar och om hur dessa yttrar sig. Regeringen anservidare att frågan om stödpersoners möjlighet att få informationom patienter bör övervägas av den parlamentariska kommitté somregeringen avser att tillkalla.Utredning om vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård m.m.I propositionen anges att syftet med de nya reglerna var attanpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot enstarkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inompsykiatrin. Ändamålet med tvångsvård skulle vara att se till attden som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som gesefter intagning på sjukvårdsinrättning blir i stånd attfrivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatseri frivilliga former. Samhällsskyddet skulle beaktas men inte gesen fullt så självständig betydelse som i LSPV. Ett viktigt inslagi lagstiftningen var ökad rättslig kontroll över tvångsvårdengenom domstolsprövning i förening med begränsade vårdtider.Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård tilltvångsvård skulle begränsas till fall då en patient kan befarasallvarligt skada sig själv eller någon annan.Konverteringsbeslutet skulle följas av en rättslig prövning. Detframhölls också vid införandet av lagstiftningen att skyddet förandra personer särskilt skulle beaktas i fråga om psykiskt stördasom har begått t.ex. allvarliga våldsbrott. Vidare anförs ipropositionen att det av utvärdering avtillämpningen av lagstiftningen bl.a. framgår att syftet medlagstiftningen i stor utsträckning har uppnåtts. Detta gällerdock inte användningen av konvertering samt användningen avtvångsåtgärder vid tvångsvård. framhålleremellertid i sin rapport att den tid som stått till buds förutvärderingen inte har gett underlag för att bedömalagstiftningens effekter fullt ut.Regeringen anser således att det krävs ytterligareutredningsinsatser för att få fram ett säkrare underlag som visarom LPT och LRV ger de effekter som statsmakterna har avsett. Denutvärdering som har gjort bygger i huvudsak påerfarenheter som är inhämtade vilketregeringen anser vara en mycket kort tidsperiod. För att medstörre säkerhet kunna bedöma lagstiftningen anser regeringen attframför allt frågor som avser användningen av tvångsvård ochtvångsåtgärder bör analyseras vidare i en särskild utredning. Iutredningen bör även rättssäkerhet, vårdtidernas längd ochanvändningen av konvertering belysas. Även frågan om hursamhällsskyddet kan förbättras bör enligt regeringen bli föremålför analys. Visar utredningen att det behövs regeländringar skallkommittén föreslå lämpliga åtgärder. Kommittén skall också göraen redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydlighetenoch därmed underlätta tillämpningen av lagstiftningen. Regeringenanser att kommittén också skall se över de regler m.m. som gällerpatientens betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård. Denna delav uppdraget skall enligt regeringen slutredovisas senast den 1juli 1996. I övrigt skall utredningen redovisa sitt uppdragsenast . Enligt propositionen skall underutredningsarbetet samråd ske med ,, , ,, , försocial och mental hälsa samt intresseföreningar för schizofreni.MotionernaNär det gäller den rättspsykiatriska undersökningsverksamhetenyrkas i motion 1994/95:So40 av m.fl. (v) attriksdagen hos regeringen begär förslag om återinförandet av ettstatligt ansvar för den rättspsykiatriska verksamheten enligt vadi motionen anförts om en återgång till vad som reglerades i 1 §andra stycket i den tidigare gällande lagen om rättspsykiatriskundersökning (LRPU) (yrkande 5). I motionen anförs att enklar gräns behövs mellan sjukvårdens åtaganden ochrättspsykiatrin. Huvudmannaskapet för vården av dem som dömtstill psykiatrisk vård liksom den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten skall vara en statlig angelägenhet,anser motionärerna.I motionerna tas också upp frågor om samhällsskydd ochanvändning av rättspsykiatrisk vård. I motion 1994/95:So39 avGun m.fl. (m) hemställs att som sin meningger regeringen till känna vad i motionen anförts omrättspsykiatrisk vård. Motionärerna vill redan nu framhålla --när det gäller den parlamentariska kommitté som skall utvärderalagstiftningen om psykiatrisk vård m.m. -- att regeringen ävenbör uppmärksamma hur användningen av den rättspsykiatriskatvångsvården skall kunna begränsas ytterligare och istället ersättas av straff. Motionärerna framhåller med hänsynframför allt till medborgarnas skyddsintresse att behovet avrestriktivitet när det gäller möjligheten att döma tillöverlämnande till rättspsykiatrisk vård särskilt bör lyftas fram.Den föreslagna ordningen om att tillstånd till s.k. frigång skallföregås av prövning och medgivande i länsrätten är ett viktigtsteg i rätt riktning, anser motionärerna.I motion 1994/95:So40 av m.fl. (v) hemställsatt ger regeringen till känna vad i motionen anförts omatt utväxla begreppet "psykisk störning" när det gällerrättsmedicinen (yrkande 7). Detta är viktigt för att markeragränserna till exempelvis psykiskt utvecklingsstörda, ansermotionärerna. Vidare hemställs att avslår regeringensförslag om att få använda sämre utrustade enheter på fängelsernaför vård av fångar med svåra psykiska problem (yrkande 6). Imotionen anförs att det blir fler i fängelserna som behöver olikaformer av psykisk vård. Inom kriminalvården har man försökt lösadetta genom att inrätta speciella avdelningar. Motionärerna anseratt det är fel att bygga upp en psykiatri inom fängelserna. Desom behöver psykiatrisk vård skall i stället dömas till vård.I motion 1994/95:Ju509 av m.fl. (v) hemställsatt som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om en återgång till lagen om sluten psykiatriskvård (yrkande 1). I och med lagreformen 1991 blev det ensnävare definition av begreppet psykisk störning. Konsekvensernaav detta har, enligt motionärerna, visat sig bli stora. Antaletpsykiskt störda har ökat på fängelserna. Det finns en stor fara iatt de psykiskt störda får fängelsestraff i stället för vård.Fängelsestraff förvärrar ofta deras problem. Enligt motionärernavisar statistiken att flertalet av dem som är dömda till vård harlängre vårdtid än de som dömts till fängelse för likadana brott.I motion 1994/95:So40 av m.fl. (v) hemställsockså att hos regeringen begär att i direktiven för denutredning som skall se över den psykiatriska tvångsvården skalltas upp frågan hur en behandlingsplanering för den enskilde kaningå i lagstiftningen (yrkande 1) samt att som sinmening ger regeringen till känna vad i motionen anförts dels ominförande av en möjlighet att tillsätta stödpersoner förmänniskor med psykiska problem förutom i lagen om psykiatrisktvångsvård även i lagen om vård av unga (yrkande 3), dels omkonvertering från frivillig vård till tvångsvård (yrkande 2).Vidare hemställs att som sin mening ger regeringen tillkänna vad i motionen anförts om att öka länsrätternaspsykiatriska kompetens (yrkande 4). Motionärerna anser attvid översynen av lagstiftningen även vikten av attbehandlingsplaneringen görs tydligare skall framhållas. En ny lagbör stärka planeringen av patientens eftervård. Utredningen börockså överväga möjligheten att i lagstiftningen markera att enstödperson skall utses efter det att tvångsvården sattsin samt att denna möjlighet bör föras in förutom isociallagstiftningen även i lagen om vård av unga. Vidare ansermotionärerna att en uppgift för utredningen bör vara att helt tabort möjligheten att överföra en patient från frivillig vård tilltvångsvård. anser motionärerna att länsrätterna måstetillföras psykiatrisk kompetens för att kunna göra adekvatabedömningar av de läkarintyg som besluten om tvångsvård i storutsträckning vilar på.Tidigare behandling i m.m.I socialutskottets betänkande 1990/91:SoU13 Psykiatrisktvångsvård m.m. behandlades vissa av de frågor som tas upp ipropositionen och motionerna.Utskottet uttalade beträffande rättspsykiatriska undersökningarbl.a. följande.I proposition 1990/91:120 om den rättspsykiatriskaundersökningsverksamheten, m.m. redovisas olika synpunkterbeträffande huvudmannaansvaret. -- -- -- Utskottet konstaterar ilikhet med propositionen att den rättspsykiatriska verksamhetenhar en stark anknytning till rättsväsendet som den haren markerad medicinsk karaktär där rättssäkerheten är beroendeav den medicinska kompetensen. Utskottet delar propositionensuppfattning att de rättspsykiatriska undersökningarna ävenfortsättningsvis bör utföras under statligt huvudmannaansvar.Utskottet delade dock också propositionens uppfattning attsjälva utförandet av rättspsykiatriska undersökningar iframtiden skulle kunna utföras såväl vid särskilda statligakliniker som i hälso- och sjukvården.