bet · GI01SoU21 · 1995-05-18 00:00:00 — Finns det anledning att anta att denavlidne hade en bestämd uppfattning skall man följa denna.I propositionen har följande skäl anförts om närståendesinflytande vid oklarhet om den avlidnes inställning.Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning tillorgandonation kan det bero antingen på att man inte känner tilldennes inställning eller på att den avlidne inte tagit ställningi frågan. När man talar om de närståendes roll måste man skiljapå de närstående som personer som kan ge upplysningar om vad denavlidne skulle ha tyckt och de närstående som självständigabeslutsfattare. Enligt regeringens mening bör närstående inte harollen som självständiga beslutsfattare. Däremot bör envetorätt för närstående införas. Förslaget innebär att i defall den avlidne inte givit uttryck för någon inställning ellernär dennes inställning är oklar får ingrepp göras om någonnärstående inte motsätter sig det. Är uppgifterna ominställningen motstridiga får ingrepp inte genomföras. Denärståendes möjligheter att som vittnen klarlägga den avlidnesinställning skall dock ha uttömts innan deras bestämmanderättblir aktuell. Att gränsen mellan de närståendes roll som vittneoch som delaktiga i ett beslut i någon mån blir oklar kan enligtpropositionen inte anses vara någon allvarlig nackdel. Snarareinnebär det en anpassning till den situation som i verklighetennästan alltid råder när en avlidens anhöriga uttalar sig i endonationsfråga. För att vetorätten skall kunna utövas krävs attde närstående underättas om det tilltänkta ingreppet och om sinrätt att i vissa fall förbjuda ingreppet, sägs det vidare. Enskyldighet att underrätta den avlidnes närstående härom bördärför införas. Den underättade skall ges skäligt rådrum att taställning till ingreppet.I motion So32 av m.fl. (m) hemställs attriksdagen avslår regeringens förslag till 3 § andra stycket och4 § i förslaget till lag om transplantation (yrkande 1).Enligt motionärerna måste det vara upp till var och en attbestämma över sin egen kropp och vad som skall hända med den --även efter döden. Självbestämmandeprincipen måste varahuvudregeln. Motionärerna vänder sig mot förslaget att tillåtadonationer i de fall då personen i fråga inte uttryckligen givitsitt medgivande eftersom ett sådant synsätt strider motsjälvbestämmandeprincipen och sätter en vag kollektivallmännytta mot den enskildes rätt att bestämma över sin egenkropp.I motion So34 av m.fl. (fp) begärstillkännagivanden till regeringen om vad i motionen anförts omatt transplantationsverksamhet skall bygga på samtycke fråndonatorn (yrkande 1), och om att organtransplantation intefår ske när donatorns vilja är okänd (yrkande 2).Motionärerna anser att all transplantationsverksamhet skallbygga på den enskilde donatorns uttryckliga samtycke. Finns intesamtycke skall organ inte användas. Det är viktigt att slå fastatt en människa aldrig får ses som en organbank -- varken dödeller levande. En donation skall vara medveten och frivillig.Det är därför viktigt att människor under sin livstid tarställning och meddelar sina anhöriga eller på annat sätt gör sinvilja känd.I motion So36 av m.fl. (mp) yrkas attriksdagen beslutar att 3 § i propositionens förslag till lag omtransplantation skall ha följande lydelse: "Ingrepp får göras påen avliden om denne under sin livstid skriftligen har medgettdetta, om han har uttalat sig för ett sådant ingrepp eller omdet av andra skäl finns grundad anledning att anta att ingreppetskulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Omdet råder oklarhet om denna, får ingrepp göras om inte någonnärstående motsätter sig. De närstående skall i sådana fallalltid underrättas om sin vetorätt. Finns inte någon anhörig fåringrepp inte ske" (yrkande 1). Enligt motionärerna måste entydlig åtskillnad göras mellan transplantationslagens syfte attreglera under vilka förutsättningar ingrepp får göras och hur engod tillgång på organ för transplantationsändamål kan säkras.Motionärerna anser att det inte är lagstiftarens uppgift attsäkra tillgången på organ genom att utgå från antagandet att enallmänt välvillig inställning till organdonation också gällerden egna kroppen. Avvägningen mellan individens självbestämmandeoch den gemensamma samhällsnyttan av att kunna rädda liv måstegöras av individen själv. Genom aktiva insatser bör medborgarnaengageras att ta ställning i frågan.Utskottets bedömningTransplantation har numera blivit en närmast etablerad del avsjukvården. De medicinska framstegen inom detta område harsärskilt varit stora, och mångasvårt sjuka människor har genom transplantation fått ettförlängt liv och bättre livskvalitet. Transplantation är såledesen angelägen behandlingsform inom sjukvården. De undersökningarsom gjorts har också visat att transplantationer är något som deallra flesta tycker är bra och viktigt.Utskottet anser det angeläget att varje förfarande med enavlidens kropp sker i former som är förenliga med vad människori allmänhet kan godta och på ett sätt som bidrar till attbevara och befästa förtroendet för hälso- och sjukvården. Närdet gäller organdonation kan olika grupper ha intressen somibland kan komma i konflikt med varandra. Sjuka människor kanbehöva nya organ för att överleva. Om inga finns, kandessa svårt sjuka människor inte få hjälp. är detviktigt att den avlidne behandlas med respekt och att denärstående får hjälp och stöd i sorgearbetet. Utskottet vill ilikhet med framhålla att det inte ärdet allmänna, sjukvården eller transplantationskirurgerna sombehöver organ, utan svårt sjuka människor för att överleva ellerfå möjlighet att leva ett bättre liv.Utskottet delar uppfattningen i propositionen om att rättenatt göra ingrepp på en avliden för att ta till vara organ förtransplantationsändamål skall avgöras av vilken inställning denavlidne hade till organdonation under sin livstid. Härigenomskyddas den levande människans integritet. Det är viktigt att deställningstagande en människa gör respekterasefter hennes död. Många människor har dock inte tagit uttryckligställning till om de själva vill eller inte vill att deras organskall få användas för transplantationsändamål sedan de avlidit.För att organ från en avliden människa skall få tas i anspråkför transplantationsändamål anser utskottet, i likhet medpropositionen, att den avlidne skall ha medgett det eller attdet på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå iöverensstämmelse med den avlidnes vilja. Ett medgivande kanenligt utskottets mening vara generellt eller avse ingreppendast för något visst ändamål eller vara begränsat till vissaorgan. Finns ett uttryckligt, på något sätt dokumenteratavståndstagande, eller står det på annat sätt klart att denavlidne inte ville donera organ får organ inte tas i anspråkenligt de etiska principer som råder.Som föreslås i propositionen skall personer som stått denavlidne nära tillfrågas om hans inställning i de fallinställningen är okänd eller oklar. Ingrepp får i dessa fallinte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sigdet. Ett ingrepp får i denna situation heller inte företas innannågon av de personer som stått den avlidne nära har underrättatsom det tilltänkta ingreppet och rätten att förbjuda det.Utskottet vill i detta sammanhang understryka vikten av att deunderrättade skall ges skäligt rådrum att ta ställning tillingreppet. Det är tillräckligt att någon av de närståendeunderrättas även om det finns flera sådana personer. Är det käntatt det finns personer som stått den avlidne nära men går ingenav dem att få tag på inom den tid som står till buds får ingreppinte göras. Detsamma gäller när det inte inom tillgänglig tidgår att klarlägga om det finns några sådana personer.I de fall den avlidnes inställning inte tillförlitligen kanutredas anser utskottet att övervägande skäl talar för att utgåfrån att den avlidne var positiv till att donera sina organ. Ettsådant presumerat samtycke svarar enligt utskottets mening bästmot den avvägning som måste göras mellan den s.k.självbestämmandeprincipen, att det är den enskildes inställningsom skall vara avgörande för om organ skall få tas till varaeller inte, och godhetsprincipen, som handlar om nödvändighetenav goda gärningar i relationer mellan människor. Ett presumeratsamtycke utgår från att vi vill göra gott mot våra medmänniskor.I brist på vetskap om en människas faktiska inställning tillorgandonation utgår man därmed från att hon skulle velat hjälpaen medmänniska som är i behov av organ och att hon därmed skulleha varit positiv till donation. Ett sådant ställningstagandeligger också i linje med vad som gäller i de flesta andra länderinom vår kulturkrets. Bakom det presumtiva samtycket ligger inteföreställningen om en kollektiv samhällsnytta utanföreställningen om att var och en vill hjälpa en individ i nöd.Utskottet vill i detta sammanhang betona att regler ompresumtivt samtycke förutsätter att det är väl känt att ennegativ inställning till organdonation måste deklareras i någonform. Utskottet återkommer i det följande till frågor ominformation och möjligheterna att dokumentera sin inställning.Kan den avlidnes inställning inte utredas på grund av detföreligger motstridiga uppgifter eller finns det omständighetersom inger tvekan i detta avseende får ingrepp inte göras.Utskottet tillstyrker förslaget till 3 och 4 §§ i lagen omtransplantation m.m. och avstyrker motionerna So32 (m) yrkande1, So34 (fp) yrkandena 1 och 2 samt So36 (mp) yrkande 1.Levande donatorerI propositionen föreslås att biologiskt material förtransplantation inte får tas från en levande människa, omingreppet kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liveller hälsa. Ingrepp får göras endast på den som samtyckt tilldetta. Samtycket skall vara skriftligt om ingreppet avser organeller material som inte återbildas eller om det på annat sättkan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren.Biologiskt material som inte återbildas får endast tas frånnågon som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annatsätt står denne särskilt nära. På annan person får sådantingrepp göras endast om det finns särskilda skäl.När det gäller underåriga och personer med psykisk störningföreslås i propositionen att ingrepp för att ta organ ellervävnad för transplantationsändamål får ske endast om givaren ärsläkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt attta ett medicinskt lämpligt material från någon annan. Samtycketill ingreppet skall lämnas, beträffande den som är underårig,av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som liderav psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp fårinte göras mot givarens vilja. Vidare fordrar ingreppetSocialstyrelsens tillstånd. Om transplantationen avserbiologiskt material som inte återbildas får tillstånd lämnasendast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd fårges endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rättatt besluta om ingreppet.Utskottets bedömningUtskottet tillstyrker förslaget till 5--8 §§ i lagen omtransplantation m.m.Mindre ingreppI propositionen föreslås vidare att nuvarande särregleringav s.k. mindre ingrepp avskaffas. Transplantationslagensallmänna bestämmelser om förutsättningarna för ingrepp förtransplantation skall enligt förslaget gälla oavsett ingreppetsart. Den nuvarande transplantationslagens bestämmelser gällerinte i fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis attta blod, hornhinna eller hud. Sådana mindre ingrepp får såledesenligt gällande lagstiftning göras utan krav på att samtycke harinhämtats. Regeringens förslag innebär att samtycke krävs föralla former av ingrepp som görs för transplantation även de s.k.mindre ingreppen på levande givare och avlidna kommer att krävasamtycke.I motion So37 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivnade om vad i motionen anförts om slopandet avsärregeln för mindre ingrepp (yrkande 3). Motionärerna menaratt det är nödvändigt att den nya lagens effekter när det gällermindre ingrepp noga följs. Skulle det visa sig attinformationsinsatserna inte ger effekt och att förslaget skullefå negativa konsekvenser för bl.a verksamheten medhornhinnetransplantationer måste tillämpningen av lagrummetomprövas.I motion So35 av m.fl. (fp) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om uppföljning av transplantationslagen(yrkande 2). Motionärerna ställer sig bakom förslaget ipropositionen om att även s.k. mindre ingrepp, såsom donation avhornhinnor och hjärtklaffar, skall omfattas av de nya reglerna.Det vore mycket beklagligt om förslaget skulle leda till attfärre patienter än fick hjälp. Motionärernaförutsätter därför att regeringen noga följer denna fråga liksomlagens tillämpning i övrigt och återkommer till omändringar i lagen skulle visa sig vara motiverade.Utskottets bedömningUtskottet anser att transplantationslagens allmännabestämmelser om förutsättningar för ingrepp för transplantationeller annat medicinskt ändamål bör gälla oavsett ingreppets art.Detta innebär att de tidigare undantagsbestämmelserna för des.k. mindre ingreppen på levande givare och avlidna bör saknamotsvarighet i den nya lagen.Utskottet delar dock motionärernas inställning att det ärnödvändigt att slopandet av undantagsregeln för mindre ingreppnoga följs av , och att informationsinsatserinitieras så att befarade negativa konsekvenser för bl.a.verksamheterna med hornhinne- och hjärtklaffstransplantationer imöjligaste mån undviks. Något tillkännagivande till regeringenmed anledning av motionerna So35 (fp) yrkande 2 och So37 (v)yrkande 3 behövs inte. Motionerna avstyrks.Vävnad från aborterat fosterBakgrundFostervävnad används för forskning inom bl.a. patologin,genetiken, cytogenetiken, endokrinologin, biokemin ochmolekylärbiologin. Vissa projekt syftar till att klarlägga demekanismer på cell- och molekylnivå som styr den normalautvecklingen till människa. Andra tar sikte på den abnormautvecklingen, antingen den kommer till uttryck i medföddamissbildningar eller genetiska sjukdomar. Ett av de tidigasteanvändningsområdena för fosterceller inom den biomedicinskaforskningen gällde utvecklandet av vacciner. Poliovaccin ochmässlingsvaccin har utvecklats med hjälp av fosterceller.Även inom cancerforskningen används fostervävnad.Det område som väckt störst uppmärksamhet är forskningen medtransplantation av nervvävnad från aborterade . att söka bot för Parkinsons sjukdom. Det finns flera skältill att fosterceller ansetts lämpligare än celler från vuxna.Celler från har exempelvis en tillväxtpotential som denmogna cellen saknar och har därför större möjligheter attutvecklas och anpassas hos mottagaren. Vävnad från fosteranvänds alltså inom medicinen både i samband med diagnostik,behandling och forskning. Den fostervävnad som används i dessasammanhang härrör från legala aborter. Det är således endastfrågan om döda utanför livmodern. Abortlagstiftningen geren yttre ram för denna verksamhet.Nuvarande etiska riktlinjerAnvändningen av vävnad från aborterade är intelagreglerad i . Det finns emellertid etiska riktlinjerutfärdade av Svenska delegation förmedicinsk etik.Enligt dessa riktlinjer får vävnad tas endast från dödafoster. Verksamheten skall ske i enlighet medtransplantationslagen, med det tillägget att vävnad frånaborterat endast får tas om kvinnan informerats och efterskäligt rådrum givit sitt tillstånd till detta. Verksamhetenskall, enligt riktlinjerna, vara passiv i förhållande till denrutinmässiga abortverksamheten och får således inte i någotavseende påverka hur, när och varför abort sker. Det får hellerinte finnas någon koppling mellan givare och mottagare. När detgäller vävnad från nervsystemet får endast isolerade nervcellertas för att injiceras till en mottagare. I övrigt får delar aveller hela organ från transplanteras. Varje projekt somrör transplantation av vävnad från skall enligtriktlinjerna prövas av en forskningsetisk kommitté.De etiska riktlinjer och den praxis som gällerutomlands i fråga om användning av aborterade fosteröverensstämmer väsentligen med de principer som tillämpas iSverige. Det är sålunda i allmänhet tillåtet att tillvaratafostervävnad för att använda den i samband med forskning ellerbehandling. Det förekommer också att ett visst användningssättuttryckligen förbjuds, t.ex. användning för tillverkning avkosmetika. Ett vanligt förekommande generellt förbud gällerkommersiell användning av fostervävnad. I vissa länder krävsuttryckligt samtycke av kvinnan. I andra länder är dettillräckligt att kvinnan, efter att ha informerats om dentilltänkta åtgärden och sin rätt att förbjuda den, underlåteratt säga nej (vetorätt). I allmänhet finns också regler om attforskaren inte skall ha möjlighet att påverka valet avabortmetod eller tidpunkten för aborten.Förutsättningar för att få använda vävnad från aborteratfosterI propositionen föreslås att vävnad från aborterat fosterendast skall få användas för medicinska ändamål. För attsådant material skall få tas till vara fordras att den kvinnasom burit fostret samtycker till åtgärden. Innan samtyckeinhämtats skall kvinnan ha informerats om åtgärden och dentilltänkta användningen. Vävnad får tas tillvara endast medSocialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnasendast om det finns särskilda skäl.Bestämmelser härom föreslås införas i den nyatransplantationslagen. Av lagen bör också framgå att den sombeslutar om användning av fostervävnad inte får vara sammaperson som den som utför aborten eller bestämmer tid och metodför denna. Kommersiell hantering förbjuds. Vidare blir detstraffbart att uppsåtligen ta hand om ett aborterat ellerdel av ett sådant i strid med lagen. Vidare sägs ipropositionen att det bör ankomma på attkomplettera lagreglerna med allmänna råd.Som skäl för förslaget anförs bl.a. följande.Utsikterna att inom vård och behandling dra nyttaav forskningen kring användning av vävnad från bedömspå flera områden vara goda. I ett längre perspektiv skymtarmöjligheter att finna bot för allvarliga sjukdomar som inte ärbehandlingsbara med andra metoder. På samma sätt som viaccepterar användning av organ och annan vävnad från människornär det kan vara till nytta för sjuka medmänniskor anserregeringen att vävnad från aborterade bör få tas ianspråk för att tillgodose forsknings- och behandlingsintresseninom medicinen. För att det skall vara etiskt försvarbart att tavävnad från aborterade i anspråk för angelägnamedicinska ändamål krävs att det sker på ettrespektfullt sätt. Enligt regeringens mening finns det frånprincipiell synpunkt inte något absolut hinder mot attfostervävnad används för behandling, forskning, undervisningeller läkemedelsframställning. Det måste anses fullttillräckligt att, liksom i fråga om transplantationer, dettaanges som generellt tillåtet område. Användningen skall docktillfredsställa nyttokriteriet och ske på ett respektfullt sätt.Ett villkor bör vara att ändamålet med verksamheten är mycketväsentligt. Med detta förstås att det skall stå klart attändamålet är beaktansvärt och angeläget, liksom att det i detenskilda fallet har väsentlig betydelse för en människaslivskvalitet. Vidare måste den tilltänkta åtgärden vara ettändamålsenligt sätt att uppnå de nyttiga verkningarna. Kan ettjämförbart resultat uppnås genom någon alternativ metod bör denmetoden väljas i första hand. Sammantaget innebär detta att detmåste finnas särskilda skäl för åtgärden. Enligt regeringensbedömning finns det och inte någotanvändningsområde utanför det medicinska området som kanmotivera att material från aborterade tas i anspråk.Annan användning än för medicinska ändamål bör därför förbjudas.Prövningen av frågan om fostervävnad skall få tas till varaoch om det tilltänkta användningssättet är så angeläget att detskall tillåtas bör, enligt propositionen, anförtros en myndighetsom är oberoende av olika intressen. , som redani dag har uppgifter av detta slag, föreslås få i uppdrag attansvara för tillståndsprövningen. tillståndkan avse ett enskilt fall eller vara generellt för t.ex. ettvisst forskningsprojekt eller en viss sjukdomsbehandling.Beträffande kravet på samtycke sägs det i propositionenatt vävnad från ett aborterat inte får användas förmedicinskt ändamål om den kvinna som burit fostret motsätter sigåtgärden. Kvinnans rätt att bestämma över sitt kan enligtpropositionen ses som en följd av självbestämmandeprincipen.Mannens uppfattning bör här liksom i ett abortärende, få vikaför kvinnans, vilket kan ses som en konsekvens av kvinnansensamrätt när det gäller själva abortbeslutet. Det sätt att sepå fostret som präglat kvinnans beslut om abort bör enligtpropositionen också vara avgörande för vad som skall ske medfostret efter aborten. Vidare framhålls att kvinnan måste gesett tillfredsställande underlag för att kunna besluta om vävnadskall få tas från fostret. Upplysning bör lämnas om vilket slagsmedicinskt ändamål användningen avser, om det t.ex. gällerforskning eller behandling av viss sjukdom. Det är lämpligt attkvinnan i samband med en första muntlig information också får engrundläggande skriftlig information så att hon efter rimligbetänketid och kompletterande upplysningar kan fatta sitt belut,sägs det vidare.Enligt propositionen skall användning av vävnad frånaborterade vara en verksamhet som är neutral iförhållande till abortverksamheten och som inte inågot avseende får påverka hur, när och varför abort sker. Inteheller får någon koppling finnas mellan individuell givare ochmottagare. Dessa frågor hör enligt regeringens uppfattning hemmai det yrkesetiska regelkomplex där de nu finns, dvs. iLäkaresällskapets riktlinjer, och bör inte regleras i en lag somger regler för användning av vävnad från aborterade foster.MotionernaI motion So34 (fp) begärs ett tillkännagivande om vad imotionen anförts om etisk prövning av forskning där vävnaderfrån aborterade används (yrkande 3). Motionärernaanser att de etiska forskningskommittéerna även i fortsättningenskall göra den etiska bedömningen av varje ansökan från enforskare om att få bruka fostervävnad i sitt arbete och avvisardärför regeringens förslag om att skall getillstånd.I motion So38 av m.fl. (kds) begärstillkännagivanden om vad i motionen anförts om att användningenav fostervävnad i transplantationsverksamhet inte får leda tillatt synen på aborter liberaliseras (yrkande 7), om att denkvinna som medgivit användning av vävnad från skall hamöjlighet att ändra sig och fullfölja graviditeten (yrkande8), om att motverka en utveckling där forskare,läkemedelsutvecklare och transplantationskirurger gör sigberoende av tillgången på aborterade (yrkande 9), omatt användningen av aborterade inte i något avseende fårpåverka, hur, när och varför aborter genomförs (yrkande 10)och om att ingen koppling får finnas mellan den kvinna som görabort eller hennes familj och mottagaren av vävnad från detaborterade fostret (yrkande 11). Motionärerna framhåller attaborter är en nödlösning. Om en abort skulle framstå som någotpotentiellt nyttigt för terapeutiskt ändamål eller för forskningskulle detta kunna komma att påverka kvinnans beslut om abortvilket enligt motionärernas mening vore helt oacceptabelt. Denabortsökande kvinna som samtyckt till att vävnaden från fostretskall få tas till vara skall informeras om att hon har möjlighetatt ändra sig och fullfölja graviditeten. Vidare ansermotionärerna att utvecklingen inom forskning och behandling intefår bli beroende av tillgången på . Det viktigaste måletför samhället måste enligt motionärerna vara att genomgraviditetsstödjande och abortförebyggande insatser minskaantalet aborter till ett minimum.