bet · GI01SoU18 · 1995-04-20 00:00:00 — Det framgår också att osäkerhetenär stor när det gäller effekterna av extern hantering av ägg.Motionärerna anser att den medicinska osäkerheten tillsammansmed de etiska invändningar som framförts gör att man i dagslägetrimligen inte kan tillåta preimplantatorisk diagnostik ikliniskt syfte. För grundforskning och kliniskt tillämpadforskning skall tillstånd från föreligga.Motionärerna förutsätter därför att regeringen återkommer medlagförslag för reglering av forskningen inom detta område.I motion So28 av m.fl. (kds) begärs etttillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts ompreimplantatorisk diagnostik (yrkande 3). harrekommenderat sina medlemsländer att rätten att födas medomanipulerad arvsmassa skall räknas till de mänskligarättigheterna. Motionärerna anser att det är tveksamt om denpreimplantatoriska diagnostiken ger några garantier för enomanipulerad avsmassa. De s.k. totiopotenta cellerna somavlägsnas från det befruktade ägget kan teoretiskt och praktisktvara av den beskaffenheten att de inte påverkar individensbiologiska funktion, men helt säker kan man enligt motionärernainte vara. Avlägsnande av sådana celler kan kanske visa sig geeffekter efter mycket . Motionärerna anser att det motdenna bakgrund finns en god grund för en mycket restriktivhållning till den här typen av diagnostik. I regeringens förslagtill riktlinjer finns bara angivet för vilken typ av sjukdomarsom den får användas, däremot finns inte någon begränsning attgenerellt använda den vid alla typer av in-vitro-fertilisering.Motionärerna anser att det bör vara klarlagt att en riskföreligger för den av regeringen angivna typen av sjukdomar föratt sådan diagnostik skall ske. Regeringens förslag börkompletteras på denna punkt, enligt motionärerna. Motionärernayrkar att denna begränsning av den preimplantatoriskadiagnostiken godkänns av riksdagen.Genteknik vid allmänna hälsoundersökningarRiksdagen antog lagen (1991:114) om användningen avviss genteknik vid allmänna hälsoundersökningar. Enligt lagenfår sådan undersökning av arvsmassan som utnyttjar analys avgenernas DNA eller RNA inte ske vid allmänna hälsoundersökningarutan tillstånd från . Tillstånd får lämnas endastom undersökningen är inriktad på att söka kunskap omsjukdomsförhållanden som är av allvarlig art eller annars avsärskild betydelse för hälso- och sjukvården. Vid prövning avtillståndsfrågan skall särskilt beaktas om de som skall leda ochutföra undersökningen har den kompetens som behövs för ändamåletoch om integritetsskyddet för uppgifter omundersökningsdeltagarnas genetiska förhållanden kan antas blitillfredsställda. Deltagarna måste ge sitt skriftliga samtycke.Socialutskottet anförde vid sin behandling av ärendet bl.a.följande i betänkande 1990/91:SoU10 (s. 9 f.):Utskottet gör följande bedömning. Genom användning avgenteknik vid allmänna hälsoundersökningar skulle det i vissafall bli möjligt att identifiera enskilda som riskerar attdrabbas av ärftligt betingad sjukdom. Tidigt insatt medicinskbehandling eller ändrad livsstil skulle i en del fall kunnaförebygga, lindra eller bota sjukdomen i fråga. Utskottet delardärför uppfattningen i propositionen att allmännahälsoundersökningar med användning av genteknik skall få göras.För att skydda den enskilde mot opåkallat intrång i privatlivetsinnersta sfär är det emellertid angeläget att samhället markeraren återhållsam inställning och att restriktioner förverksamheten införs genom lagstiftning. Enligt lagförslaget ipropositionen skall allmänna hälsoundersökningar med hjälp avDNA- eller RNA-analys inte få göras utan tillstånd avSocialstyrelsen. Härigenom får man enligt utskottets mening entillfredsställande garanti för att sådana genundersökningar baraanvänds under etiskt godtagbara förutsättningar och att deutförs med den kompetens och ansvarskänsla som krävs.Utskottets bedömningUtskottet delar inställningen i propositionen att alla gravidakvinnor skall erbjudas en allmän översiktlig information omfosterdiagnostik. Utskottet delar också uppfattningen attgravida kvinnor som är samt kvinnor som tidigarefött barn med funktionsstörning eller som är bärare av anlag förnågon svår ärftlig sjukdom bör erbjudas en mer ingåendeinformation och vägledning om fosterdiagnostik samt ocksåerbjudas genetisk rådgivning. Informationen skall vara allsidigoch innehålla uppgift om vilka möjligheter somfosterdiagnostiken erbjuder, på vilka villkor undersökningarnaär tillgängliga samt vilka begränsningar och risker som ärförknippade med dem. Kvinnan måste, enligt utskottets mening, fåinformation om den situation som kan uppstå om undersökningenger besked om en missbildning eller skada hos fostret. Hon måsteockså informeras om att diagnostiken aldrig kan ge någon garantiför att fostret inte är skadat. Utskottet anser att det är avstörsta vikt att informationen om fosterdiagnostik ges på ettsådant sätt att kvinnan upplever att hon har en reell valfrihetom hon skall genomgå eller avstå från fosterdiagnostik.Utskottet delar vidare uppfattningen i propositionen och imotionerna So26 (v), So27 (mp) och So28 (kds) att det är avavgörande betydelse på vilket sätt kvinnan ges information omresultatet av en fosterdiagnostisk undersökning eftersom sättetatt ge informationen kan påverka hennes ställningstagande tillfrågan om abort eller inte. Information om att fostret är skadateller missbildat väcker ofta en kris- och sorgereaktion hoskvinnan och hennes man. Det är av största vikt att den personalsom ger informationen är lyhörd och har en etisk medvetenhetsamt kan informera om skadans eller missbildningens omfattning.Det är enligt utskottets mening angeläget att etiska aspekterpå fosterdiagnostik ges stort utrymme i såväl utbildning somfortbildning av bl.a. berörda läkare och barnmorskor. Det är enfördel om kvinnan kan erbjudas möjlighet att träffa flerapersoner som kan ge information dels om den aktuella skadaneller sjukdomen, dels om vilka framtida konsekvenser denna kanfå för barnet och för familjen och dels vilket stöd samhälletkan ge familjer med ett funktionshindrat barn. Medverkan kanbehövas av t.ex. genetiker, kurator och psykolog. Utskottet villbetona att information kan behövas ochatt stödsamtal kan behövas även efter en förlossning.I några av motionerna tas frågan upp om vilken informationkvinnan skall få i samband med fosterdiagnostiken. Enligtgällande lagstiftning skall en gravid kvinna ges information omsitt och fostrets hälsotillstånd och de behandlingsmetoder somstår till buds. I förslaget till riktlinjer om fosterdiagnostikföreslås att informationen om fostret skall begränsas tilluppgifter om fostrets hälsotillstånd. Om kvinnan begär det skallhon dock få även annan information om fostret, t.ex. om fostretskön.Utvecklingen inom medicinen, bl.a. inom gentekniken, gårmycket snabbt. Alltmer information blir möjlig att få fram genomfosterdiagnostik, inte bara väsentlig medicinsk information utanockså information av mindre medicinsk tyngd och av annan artt.ex. om fostrets kön. Det finns, enligt utskottet, skäl attnoga överväga hur all denna information skall hanteras. Enligtpropositionen avser regeringen att ge i uppdragatt utforma Allmänna råd om fosterdiagnostiken och dessanvändning samt på vilket sätt informationen skall lämnas ut.Mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom bl.a.fosterdiagnostiken anser utskottet att det kan finnas skäl attytterligare överväga frågan om det bör finnas begränsningar närdet gäller den information som bör lämnas ut till den gravidakvinnan. Utskottet har inte tillräckligt underlag för att taställning till förslaget om införande av en tidsgräns förutlämnande av information om fostrets kön. Frågan berör centralaetiska frågor och integritetsfrågor. Utskottet konstaterar attdet ingår i uppdrag att följautvecklingen på det medicinsk-etiska området och ge regeringenoch därmed även råd om huruvida ny kunskap och nyametoder inom medicinen medför behov av t.ex. lagändringar.Utskottet anser att det bör ankomma på att ytterligare överväga frågan. Regeringen bör vid lämpligttillfälle återkomma till i denna fråga.Utskottet anser vidare att det bör ankomma på varjesjukvårdshuvudman att organisera verksamheten medultraljudsundersökningar. Enligt propositionen har regeringenför avsikt att ge av medicinskteknologi (SBU) i uppdrag att utvärderaultraljudsundersökningarnas medicinska nytta.Utskottet delar också uppfattningen i propositionen attscreeningundersökning i princip bör undvikas i samband medfosterdiagnostik. Om det bedöms angeläget med sådan undersökningbör det anmälas till . Utskottet vill erinra omatt screening som inriktas mot analys av genernas DNA eller RNAkräver tillstånd från enligt lagen (1991:114) omanvändning av viss genteknik vid allmänna hälsoundersökningar.Utskottet delar uppfattningen i propositionen och motion So28(kds) att preimplantatorisk diagnostik måste användas med storrestriktivitet och endast för par med anlag för någon svårgenetisk betingad sjukdom eller kromosomavvikelse. Diagnostikenskall inriktas mot allvarliga, progressiva, ärftliga sjukdomarsom leder till tidig död och där ingen bot eller behandlingfinns. Könsbestämning skall endast få göras om det är medicinsktmotiverat. kommer enligt propositionen att fåregeringens uppdrag att noga följa utvecklingen och rapporteraom den fortsatta tillämpningen.Utskottet anser att såväl regeringen som nogabör följa upp hur de föreslagna riktlinjerna förfosterdiagnostik fungererar i praktiken. Regeringen bör om detbehövs återkomma till med förslag till ändringar iriktlinjerna.Med det ovan sagda förordar utskottet att godkännervad regeringen anfört om riktlinjer för fosterdiagnostik.Motionerna So26 (v), So27 (mp) yrkandena 1, 6 och 7, So28 (kds)yrkandena 2 och 3 och So497 (s) är i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks.MissbildningsregisterI motion So25 av () yrkas att riksdagensom sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförtsom register rörande missbildade . Motionären kan inteacceptera att ett register inrättas över missbildade , dådet är oetiskt och ett alltför stort intrång i kvinnorsintegritet. Ett register betyder att de kvinnor som sökt abortoch fått sådan skall registreras. Motionären hänvisar också tillatt Datainspektionen har avslagit en begäran frånSocialstyrelsen om att få utvidga det befintliga . bör, enligt motionären, ges möjlighet att taställning till ett eventuellt inrättande av registret.I propositionen bedömer regeringen att det är önskvärt attett register över missbildade inrättas. De uppgifter somett sådant register måste innehålla är emellertid av synnerligenintegritetskänslig natur och kräver särskilda överväganden bl.a.av rättslig natur. Regeringen anser det lämpligt att arbetet medatt inrätta ett författningsreglerat missbildningsregister överfoster får anstå tills beredningen av Hälsodatakommitténsförslag. Kommittén, som haft i uppdrag att utreda och lägga framförslag till författningsreglering av personregister inom hälso-och sjukvårdens område (dir. 1993:111), skall slutföra sittarbete senast den 1 juli 1995.Datainspektionen har genom beslut avslagitSocialstyrelsens begäran om en utvidgning av "med missbildningsregister" med uppgift frånfosterdiagnostik om fosterskador upptäckta före födelsen.Socialstyrelsen har överklagat beslutet till regeringen. Ärendetbereds i (Ju 93/4165).Utskottets bedömningUtskottet anser att frågan om inrättandet av ettmissbildningregister bör övervägas ytterligare iregeringskansliet. Utskottet utgår från att regeringen vid denslutliga bedömningen av lämpligheten av att inrätta ett särskiltregister över missbildade , om det behövs, utnyttjar denkompetens som besitter. Motion So25(fp) avstyrks därmed.Abortförebyggande insatserI motion So27 av m.fl. (mp) begärstillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts omabort (yrkande 2). Motionärerna anser att det behövs enuttalad hälsopolitisk ambition att minimera antalet abortermellan 12:e och för att kunna försvara ökadinformation om fosterdiagnostik med oförändrad tidsgräns för friabort. Motionärerna anser att regeringen skall återkomma medförslag om hur förebyggande information i syfte att minimeraantalet sena aborter kan utformas. Detta kan t.ex. innebära attinformation om fosterdiagnostik, fosterutveckling och abort gesi samband med undervisning i sex och samlevnadsfrågor i skolan.Upprepad information kan också ges i samband med första besöketpå mödravårdscentral eller liknande.Också i motion So496 av () begärs ettuttalande om abortförebyggande insatser. Motionären yrkar attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om undervisning och information (yrkande 1)och rådgivning (yrkande 2). För att minska antalet oönskadegraviditeter krävs en rad samordnande insatser som sex- ochsamlevnadsundervisning i skolorna, lättillgänglig ochkostnadsfri preventivmedelsrådgivning m.m. Det är oerhörtviktigt att både män och kvinnor, pojkar och flickor deltar idetta arbete och nås av informationen, anför motionären.Folkhälsoinstitutet har som central myndighet ensamordnande funktion när det gäller det abortförebyggandearbetet. Inom programmet sexualitet och hälsa är följandeområden centrala för de tre första årens verksamhet vidinstitutet:Bevakning av preventivmedelsrådgivningens utveckling. Specielluppmärksamhet ägnas det utåtriktade arbetets utveckling isamband med förändrat sjukvårdssystem.Metodutvecklingsarbete i storstäderna, med inriktning på attnå utsatta grupper.Stöd till landstingens abort- och STD-förebyggande arbete,vilket bl.a. innebär konferenser för politiker,nätverksseminarier, dokumentation av metoder.Forskning om orsakerna till aborttals upp- och nedgångar,t.ex. utvärdering om sambandet mellan subventionering avp-piller och sänkta aborttal.Kvalitativ forskning om ungdomars sexuella mönster, specielltgruppen 20--. En rad kvalitativa studier initieras.Utvärdering av lokala sex- och samlevnadsprojekt.Metodutveckling inom sexual- och samlevnadsundervisningen.Sexualupplysning till tonårspojkar, med fortsatt genomförandeav utbildning av manliga sexualupplysare.Folkhälsoinstitutet planerar i samarbete med forskare iUppsala, och samt en undersökning omsexualitet och hälsa. Undersökningen kommer bl.a. att beröraabort och orsaken till abort. Resultatet av undersökningenkommer att presenteras i slutet av 1996.Utskottet behandlade motioner med krav på abortförebyggandeinsatser i betänkandet 1993/94:SoU15. Utskottetansåg det mycket tillfredsställande att antalet aborterfortsätter att minska och ansåg det angeläget att deförebyggande insatserna även i fortsättningen prioriteras.Antalet aborter har minskat . utfördestotalt 35 788 aborter, 34 849, 34 170 och år1994 (preliminärt) 32 284.Utskottets bedömningUtskottet anser det mycket tillfredsställande att antaletaborter fortsätter att minska och att av aborterna numerautförs före den 12:e graviditetsveckan samt att en mycket stordel av de aborter som utförs senare görs i 13:e eller 14:eveckan. används i stort sett samma metoder för dessasenare aborter som för dem som sker tidigt under graviditeten.Utskottet delar inställningen i motionerna att de förebyggandeinsatserna även i fortsättningen bör prioriteras. aktivt arbetar med dessa frågor är enligtutskottet betydelsefullt. Motionerna So27 (mp) yrkande 2 ochSo496 (c) yrkandena 1 och 2 är i huvudsak tillgodosedda ochavstyrks.Stödsamtal vid abortAbortlagens utgångspunkt är kvinnans rätt att själv bestämma ifråga om abort. Enligt abortlagen (1974:595) får abort görasföre den 18:e graviditetsveckan på kvinnans begäran med denbegränsningen att aborten inte får genomföras om den på grund avsjukdom hos henne kan antas medföra en allvarlig fara för hennesliv eller hälsa. Om aborten skall utföras efter utgången av den12:e graviditetsveckan skall den dock i regel föregås av ensärskild utredning.I propositionen föreslås nu att om en kvinna begär aborteller om fråga uppkommit om avbrytande av havandeskapet, skallhon erbjudas stödsamtal oavsett när under graviditeten abortenär aktuell. Erbjudandet skall alltid dokumenteras. Ettstödsamtal skall också erbjudas efter åtgärden. Erbjudandena omstödsamtal föreslås regleras genom ett tillägg i abortlagen. Ilagtexten anges inte vem som skall genomföra samtalen. Detta börenligt propositionen avgöras i samråd med kvinnan efter vad somär lämpligast i det enskilda fallet, anförs det. Även dåhavandeskapet avbryts på grund av fara för kvinnans liv ellerhälsa bör stödsamtal erbjudas efter åtgärden. föreslåsanta förslaget till lag om ändring i abortlagen.I fyra motioner begärs olika tillkännagivanden i fråga omstödåtgärder.I motion So27 av m.fl. (mp) begärstillkännagivanden till regeringen om vad i motionen anförts omstödåtgärder för kvinnor i beslut om abort (yrkande 3) ochstödåtgärder för kvinnor efter abort (yrkande 4). Ettövervägande att göra abort präglas för många av motstridigakänslor. Det stödsamtal som kvinnan skall erbjudas är därför enviktig del i propositionen, anför motionärerna. Motionärernafinner det underligt att de psykologiska aspekterna knappastalls berörs i propositionen. Samtalet bör, enligt dem, utökastill att omfatta ett erbjudande om mer hjälp när så behövs,t.ex. remittering till psykolog. För att minska osäkerheten pådenna punkt föreslås att en rekommendation om sådant stöd vidden psykologiska bearbetningen av en genomgången abort tas med iriktlinjerna. Härvid bör också uppmärksammas att mannen i mångafall bör kunna få ta del i stödsamtalen.När det gäller sen abort mellan 12:e och ansermotionärerna att stödsamtalet är så viktigt att det skall varaobligatoriskt. Om stödsamtalet inte görs obligatoriskt i dettaintervall finns risken att de som bäst behöver stödsamtalenavstår på grund av att de förtränger situationens allvar. Detrelativa inkräktandet på kvinnans integritet, ansermotionärerna uppvägs av möjligheten att nå kontakt för attstärka hennes förutsättningar att gå igenom aborten utan trauma.Informationen under stödsamtalet kan betraktas som ett led ibehandlingen.I motion So28 av m.fl. (kds) yrkas attriksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts omstödsamtal före och efter abort (yrkande 4) samt attriksdagen hos regeringen begär förslag om ett abortförebyggandeoch graviditetsstödjande program i enlighet med vad i motionenanförts (yrkande 5). Motionärerna delar regeringens syn attstödsamtal skall erbjudas men vill också precisera erbjudandetav stödsamtal till att detta erbjudande skall syfta till attskapa en praxis. Motionärerna jämför förhållandena när en personbegär sterilisering med vad som föreslås gälla vid begäran omabort. Den som begär sterilisering måste först obligatorisktgenomgå samtal vari ingreppets innebörd och i principoåterkalleliga verkan klargörs. Information ges också om attalla kirurgiska ingrepp innebär ett visst mått av risk, så ävensterilisering. Information ges om alternativa preventivmedel.Efter informationssamtalet uppmanas patienten att tänka igenomsitt beslut och samtala igenom ingreppet och dess betydelse medsin partner. Dessa obligatoriska samtal motiveras av omsorg ompatienten, hennes eller hans kropp, och framtiden. Motionärernaanser att ett samtal före och efter abort är minst likamotiverat av omsorg om kvinnan, samt naturligtvis också avomsorg om det väntade barnet. Också en abort har enoåterkallelig verkan och innebär ett visst mått av risk förkvinnan. Det behövs information om alternativ till abort ochhjälp till eftertanke, liksom att mannen deltar i dialogen ochtar sitt ansvar, anför motionärerna. Erbjudandet om stödsamtal,liksom det samtal som föregår en sterilisering, bör utformastill en praxis. Också stödsamtalet efter en genomgången aborthar stor betydelse för kvinnan och hennes närmaste. Inte minstkan ett sådant samtal hindra att kvinnan åter kommer i enabortsituation.I motion So496 av () begärs etttillkännagivande till regeringen om att ett samrådsförfarandeborde vara en rättighet och en skyldighet för båda parter videventuell abort (yrkande 3). Motionären framhåller att detmånga gånger har understrukits att abort inte får ersättapreventivmedel och att respekten för livet inte får avtrubbas.Det är därför av största vikt att kvinnan när hon står infördetta mycket svåra beslutstagande får allt det stöd och denhjälp hon behöver, anför motionären. Också mannens roll ochbetydelse måste understrykas. Motionären anser därför att detborde vara det mest naturliga att såväl mannen som kvinnan bådehar en möjlighet och en skyldighet att delta i ettsamrådsförfarande inför ett abortbeslut som berör båda parter.I motion A807 av m.fl. (c) yrkas attriksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad imotionen anförts om rätten till legal abort (yrkande 37).Motionärerna anför att rätten till legal abort är grundläggande.Varje år dör mellan 150 000 och 200 000 kvinnor av illegalaaborter enligt WHO. Möjligheten till säker och legal abort ärdärför också viktig för att minska kvinnodödligheten. Samtidigtframhåller motionärerna att det behövs förebyggande arbete ochstödinsatser för att antalet aborter skall kunna minskas.Lagrådet har på begäran av utskottet yttrat sig överförslaget till ändring av abortlagen. Lagrådet har därvidföreslagit att 2 § i förslaget till lag om ändring i abortlagenges en annan utformning så att det av paragrafen klart framgårvem som är skyldig att lämna erbjudande om stödsamtal. Lagrådetanser sig dock inte för sin del ha tillräckligt med underlag föratt föreslå en föreskrift i frågan.Lagrådet förordar vidare att ordet "fara" i 6 § i lagförslagetbör bytas ut mot "överhängande fara", i övrigt föreslås visaförtydliganden och en viss redaktionell jämkning av paragrafen.I förtydligande syfte föreslås vidare vissa redaktionellaändringar i 1 och 8 §§.Utskottets bedömningUtskottet delar uppfattningen i propositionen att en gravidkvinna skall erbjudas stödsamtal om hon begär abort eller omfråga uppkommit om avbrytande av havandeskapet oavsett när undergraviditeten aborten eller avbrytandet av havandeskapet äraktuell. Syftet med ett stödsamtal är att hjälpa kvinnan attsjälv fatta beslut om hon skall genomgå abort eller inte.Utskottet anser inte att hennes ställningstagande underlättas avom hon tvingas till ett stödsamtal. Utskottet delar därför inteförslagen i motionerna So27 (mp) och So496 (c) omobligatoriska stödsamtal.Flera undersökningar visar att kvinnor som genomgår abortibland får psykiska reaktioner efter aborten. Utskottet delardärför uppfattningen att kvinnan/föräldraparet skall erbjudasstödsamtal även efter en abort eller ett avbrutet havandeskap.Som framhålls i propositionen bör ett stödsamtal efter engenomgången abort bl.a. kunna vara ett led i arbetet attförebygga fler oönskade graviditeter. Ansvaret för utformningenav stödsamtalet är en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Utskottetavstyrker motionerna So27 (mp) yrkandena 3 och 4, So28 (kds)yrkandena 4 och 5 och So496 (c) yrkande 3. Även motion A807 (c)yrkande 37 avstyrks.När det gäller förslaget i propositionen om ändring i 2 §abortlagen föreslår Lagrådet en språklig ändring och att sista ledet iparagrafen utgår. Lagrådet har anfört att det kan regleras iannan ordning att abort inte får genomföras innan detkontrollerats att kvinnan erbjudits stödsamtal. Vidare harLagrådet påtalat att det inte framgår av lagen vem som ansvararför att ett erbjudande om stödsamtal lämnas. Enligt Lagrådetmåste detta framgå.Regeringen har enligt den allmänna motiveringen medvetet låtitbli att föreslå reglering av vem som skall erbjuda stödsamtalför att ge den som är mest lämpad i det enskilda falletmöjlighet att genomföra samtalet. Genom att föreskriva atterbjudandet skall ske innan åtgärden får utföras blir det engaranti för att alla som kommer att genomgå abort också erhållermöjlighet till stödsamtal. Skyldigheten att erbjuda stödsamtalregleras så att säga indirekt. Av sjukvårdshuvudmännens allmännaansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) torde följaatt de är skyldiga att erbjuda sådant stödsamtal om det integjorts av någon annan (t.ex. en privat vårdgivare).