prot · GH0981 · 1994-03-28 00:00:00 — Så är det väl alltid i den politiskaverkligheten att vi deklarerar var vi står och att vinaturligtvis har möjlighet att driva de linjer som vihar en majoritet för.När jag gav uttryck för attpremietandvårdssystemet är något positivt, medutgångspunkt i de lärdomar vi har fått av barn- ochungdomstandvården och de goda resultaten där,ville jag med det ha sagt att påbyggnaden av ettpremietandvårdssystem på den goda barn- ochungdomstandvård som vi har är något mycketpositivt. Jag ser de facto möjligheterna förlandsting och för oss här i att fatta beslutkring tandvården som ger möjligheter att förbättratandstatusen ytterligare.En springande punkt, som vi kanske inte har tagitupp i det här sammanhanget, när det gäller varförbesluten skall fattas nu är ju de rent ekonomiskaskälen. Vi kan inte fortsätta på det sätt som vi göri dag och låta kostnaderna rusa i väg -- speciellt, villjag säga, i storstadsområdena -- för en tandvårdsom under inga omständigheter kan vara av behovinriktad.Det är ju i stället så att vi måste se till -- genom i dethär fallet ett premietandvårdssystem -- att bringaner kostnaderna för tandvården, att vi tar ett ansvarför vår egen tandstatus och att vi utformarförsäkringen och reglerna kring den så att vi ändåkan garantera en god tandhälsa.Anf. 52 () replik:Herr talman! Socialdemokraterna uttalar redan isin motion missnöje med att man inte nu tagit någotsom helst grepp över det som har verklig betydelseför patienterna, det som skall komma senare i enproposition, och att man inte kunde se de sakernatillsammans. De som verkligen behöver få sintandstatus förbättrad kan inte tänkas bli hjälptainom premiesystemet.Att det skulle finnas ekonomiska skäl för attgenomföra förändringarna hör till det mest osäkrai betänkandet. Frågan är hur beräkningarna ärgjorda och om det blir några ekonomiska vinster.Sedan har vi också frågan om vad som händer medden kommande propositionen, om den går pålagrådsremiss. Hur kommer Socialdemokraternaatt ställa sig, om den inte gör det?Anf. 53 ():Herr talman! Det här betänkandet, Förändratersättningssystem för vuxentandvården, innebär enmycket omfattande omdaning aversättningsprinciperna som kommer att gesekundära effekter, bl.a. på tandvårdens arbetssättoch inriktning.Låt mig redan här slå fast att det beslut vi nu skallfatta innebär i många frågor huvudsakligenprinciper. En kommande proposition skall mera idetalj lösa bl.a. många mera tekniska frågor ochförhoppningsvis även räta ut en del andrafrågetecken. Utskottet har pekat på sådana.Viktigt är också att påminna om densamordningsdelegation som tillsätts och som harmycket viktiga och omfattande arbetsuppgifterinom det systemskifte som förestår. Det kommertill stor del att bero på delegationens kompetensoch engagemang att reformen får ett lyckligtgenomförande och kanske först på litet sikt landarrätt. Allt kan ju inte förutses. Det blir säkertövergångsproblem.En av samordningsdelegationens viktigasteuppgifter är att följa vad som sker och föreslåkompletterande förändringar -- oberoende avvilken regering vi har, vill jag påpeka för MargaretaIsraelsson och nog en förutsättning för att våga införapremietandvård -- som i realiteten är litet av ''trialand error'' -- är detta som propositionen tydligtfastslår, att såväl vårdgivare som vårdtagare kanvälja mellan premietandvård och konventionell,reformerad åtgärdstaxa.Ävenså borde övergångsregler ha skapats för äldretandläkare, gärna enligt utredningens förslag. Denfrågan har dock hänskjutits till utredningen omtandläkarutbildningens dimensionering. Jaghoppas att vi snart får besked därifrån.Förslaget innebär således två parallellaersättningssystem, premietandvård ochåtgärdsbaserad taxa.Premietandvården innebär ett avtal om vård enligtfastställda villkor, ett ömsesidigt åtagande mellanvårdgivare och patient. En av fördelarna medpremietandvården är att tandläkaren tvingas tilldialog med patienten om vårdbehov och attpatienten rimligen mera aktivt kommer att skötasina tänder.Systemet ger också ökad trygghet för patienten.Inriktingen är bättre hälsoekonomi, och risken förövervård minskar. Innan inträdet ipremietandvården kan vid behov nollställning avsjuka tänder göras, dvs. de kan repareras enligtåtgärdstaxan.Ett problem i dagens tandvårdsorganisation är attvi har för många tandläkare. Vidare varierartandvårdstaxorna kraftigt, kanske i relationen 3:1mellan vissa kommuner och storstäderna. Totaltminskar icke tandvårdskostnaderna, trots starktförbättrad tandhälsa.En personlig reflexion är att det är litet märkligt atttänderna, som endast är en del av ett organ imänniskokroppen -- och det finns många organ --har en egen vårdorganisation med treyrkesgrupper, som i stort sett arbetar endast medtandvård. Det finns många förklaringar till detta --den historiska bakgrunden, den speciellaarbetstekniken m.m.I kunde vi läsa om hurstora problem det innebär att munnen sannolikt ärkroppens mest känsloladdade område. Sådant ochmycket annat motiverar hög specialiseringsgrad.Samarbete mellan tandvården och dengemensamma vårdorganisationen för alla övrigaorgan, sjukvården, finns exempelvis inomforskningen och utbildningen. Men frågan är omdet inte är dags att ytterligare närma tandvårdensoch sjukvårdens organisationer till varandra. Nunär det är ekonomiskt kärva tider, och så lär detförbli också framöver, skulle det kanske bli lättareatt få indicier på optimal organisationsvolym förtandvården. Det är ganska anmärkningsvärt attutbildningen av tandläkare inte skurits ned för fleraår sedan, i synnerhet som det utbildats en stor kårav tandhygienister, som även tar över en del avtandläkarens och tandsköterskans tidigareuppgifter. Vi kan nu snart ha 3 000 övertaligatandläkare inom en kår på 9 000.Ett organisatoriskt närmande skulle säkert vara avvärde även för sjukvården. Tandvården kanexempelvis lära ut hur man framgångsrikt bedriverprofylax, alltså arbetar sjukdomsförebyggande.För att återvända till betänkandet vill jag framhållaatt utskottet i princip har accepterat riktlinjerna förreformen men att det har pekat på flera problemsom måste lösas, exempelvis risken förunderbehandling i premietandvården. Dessaupptäcks dock, till skillnad mot vad som vanligen ärfallet vid överbehandling. Bl.a. därför är detmycket viktigt med kontinuerlig uppföljning ochutvärdering.Ett annat problem är svårigheten att åstadkommakonkurrensneutralitet mellan landstingetstandvård och privat tandvård. Utskottet anser attdet är möjligt att komma till rätta med olikheter iförsäkringsreglerna beträffande betalningssystemsamt beträffande förhandsprövning, vilket juregeringen också avser att göra.Ett större problem ur konkurrenssynpunkt ärskillnader vad beträffar finansiering ochredovisning. Det gäller mervärdesskattefrågor menframför allt redovisning avvuxentandvårdens kostnader, vilken ärotillfredsställande. Det finns tecken som tyder påatt vuxentandvården i varje fall i vissa landsting del är subventionerad med skattemedel.Särredovisning bör ske, och när görsärskilda insatser utifrån sitt vårdansvar skall dettaredovisas på ett tydligt sätt.Att frågan bör få en lösning framgår även avpropositionen, och utskottet förutsätter attregeringen överväger vilka insatser somerfordras.I ett särskilt yttrande betonar de fyraregeringspartierna hur viktigt det är medkonkurrensneutralitet, en grundläggandeförutsättning för att det nya systemet skall fågenomslag. Vi varnar för följderna om det icke blirkonkurrens på lika villkor. Bl.a. kan effekten bli attden offentliga tandvården i ökad utsträckningfinansieras med skattemedel genom att allt flerpatienter söker sig dit på grund av lägre premier.Mot bakgrund av den kritik som riktats motförslaget, framför allt från och,ännu mer, från , förutsätterutskottet att Lagrådet skall granska det kommandeförslaget till bl.a. lagändringar.En annan fråga är kostnader itandvårdsförsäkringen. I propositionen kalkylerasdet med att besparingen kan bli 600 miljonerkronor. Utskottet betonar att det råder storosäkerhet beträffande det ekonomiska utfallet menatt utgifterna rimligen bör minska avsevärt.Utskottet förutsätter att regeringen i kommandeproposition, där bl.a. åtgärdstaxans slutligautformning finns med, närmare skall redogöra förde ekonomiska beräkningarna. Utskottet görmarkeringar också i flera andra viktiga frågor.Socialdemokraterna accepterar i princip deriktlinjer som föreslås i propositionen men har femreservationer. Flera av de förslag somsocialdemokraterna för fram innebär ytterligarereglering, och det är inte överraskande. I denfördjupade beredningen och isamordningsdelegationen kommer man säkerligenatt fundera över en del av dem.Jag vill speciellt kommentera socialdemokraternasbegäran att tandläkaren inte skall kunna säga uppett premievårdsavtal, utan att detta skall kunnagöras endast av patienten. Jag anser att det voreolyckligt om man tog bort denna möjlighet förvårdgivaren. Hur vården fungerar avgörs i mötetmellan vårdgivare och patient. Det måste finnas ettsamarbete. Även vårdgivare måste ibland fåkomma till korta. Kanske stämmer intepersonkemin eller måhända har patienten för storakrav. Då blir vården inte den bästa. Även förpatientens skull måste vårdgivaren således ha rättatt dra sig tillbaka och säga upp avtalet.Socialdemokraterna anser också atthögkostnadsskyddet inte bör vara relaterat tilldiagnos och behandlingsbehov utan, som är falletenligt de nuvarande reglerna, bör vara relaterat tillkostnaden. Det sistnämnda kan ju vara i hög gradkostnadsdrivande.Utskottet har svårt att förstå socialdemokraternastankegång att det nya förslaget skulle gynna debättre ställda. Dessutom finns det särskilda vägaratt gå vid extraordinära tandvårdsinsatser, som engaranti i bakgrunden. Det finns t.ex. möjlighet tillförhöjd årlig ersättning inom premietandvården förpatient med långvarigt och omfattandetandvårdsbehov, exempelvis på grund avläkemedelsintag. Jag vill också betona att detfaktiskt finns samband mellan behandlingsbehov,diagnos och kostnad.Margareta uttrycker stor skepticism motvissa delar av propositionen, och en sådanframkommer också i reservationerna.Socialdemokraterna tillstyrker dock det förslagsom har lagts fram. tog bl.a.upp det förhållandet att konkurrensen mellantandläkarna i trissar upp kostnaden inuvarande system. Det är just därför som regeringoch utskott antagit och som riksdagenförhoppningsvis kommer att anta ett nytt system,inom vilket konkurrens inom vissa ramar är enfördel. Även vi vill ha god tandvård på lika villkor,och det är just det som det nya ersättningssystemetbättre än skall medverka till. Förslagettillgodoser icke i första hand vårdgivarnasintressen, utan det är patienternas system. Jagtycker också att den debatt som har förts talarbestämt för detta.Berith yrkade, av många skäl, attpropositionen skall avslås. att kostnaden för tandvården är rimligmen att den kanske inte kommer att minska i detnya systemet. Man finner om man tar hänsyn tillvårdvolymen att kostnaden i nuvarande system harminskat.Berith ! Är det dock inte underligt atttandvårdskostnaden realt sett inte har minskatsamtidigt som tandhälsan har blivit så kraftigtförbättrad under ? Enminskning av den skulle även kunnamedföra möjligheter till en bättre regionalfördelning.Jag noterar också med tillfredsställelse att BerithEriksson bl.a. säger att amalgamfrågan har tagit ettsteg framåt. Jag vill med tanke på den visadeskepticismen betona vad detta kan innebärapraktiskt. I samarbetsdelegationens direktiv ingåratt helt enkelt ge kunskaper om nya arbetsmetoderoch material, och det är mycket tillfredsställande.Ny demokrati yrkar avslag på propositionen ochhar i sina sju reservationer en mängd invändningarmot propositionen och betänkandet, invändningarsom vi också har hört framföras här muntligt. av detta kommer att tas upp som en naturlig deli det fortsatta beredningsarbetet, annat avsamordningsdelegationen. Ett exempel ärspecialisttandvårdens framtida situation ochfinansiering. En hel del har också kommenterats iutskottsbetänkandet. Vi delar uppfattningen omvikten av konkurrensneutralitet, och det har välockså framgått av det som jag har sagt.Lagrådet kan inte, , granska förslageni den proposition och i det utskott som vi nu harframför oss. Det föreligger ännu inte någotlagförslag. Ett sådant kommer i nästa proposition,och vi har begärt att Lagrådet skall granska det.Herr talman! Jag yrkar slutligen bifall till utskottetshemställan och avslag på samtliga reservationer ochmeningsyttringar.Anf. 54 (nyd) replik:Herr talman! I regeringsformen 8 kap. 18 § stadgasatt man bör inhämta yttrande av Lagrådet innanriksdagen fattar beslut om vissa frågor. Bl.a.hänvisas till regeringsformen 8 kap. 2 §, där detheter att föreskrifter om enskildas personligaställning samt om deras personliga och ekonomiskaförhållanden inbördes meddelas genom lag. Jaganser att detta är direkt applicerbart på detbetänkande som vi nu skall ta ställning till.I regeringsformens 8 kap. 3 § står det: ''om förhållandet mellan enskilda ochdet allmänna, som gäller åliggande för enskildaeller i övrigt avser ingrepp i enskildas personligaoch ekonomiska förhållanden.'' Jag anser att dettaär direkt applicerbart på det betänkande som vi nuskall ta ställning till.Jag fick inte svar på min fråga. Vi i utskottet skrivernämligen så här: ''Utskottet anser, inte minst motbakgrund av den kritik som riktats mot förslaget,att det är viktigt att Lagrådet granskar detkommande förslaget. Utskottet förutsätter attregeringen föranstaltar om en sådan remiss.'' Jagfrågar igen: Om inte Lagrådetskulle få granska den kommande propositionen,vad kommer att göra då?Anf. 55 () replik:Herr talman! Det står alltså, , attLagrådet skall granska förslaget innan riksdagenbeslutar. Det är ju vad som kommer att ske vidnästa proposition.Först kommer alltså en proposition, som vi tarställning till. Om det då anses vara lika viktigt attLagrådet skall besluta kommer vi i utskottet att taställning till detta.Anf. 56 (nyd) replik:Herr talman! Av den debatt som jag har haft medsjukvårdsministern har jag lärt mig att regeringeninte i någon större utsträckning behöver ta hänsyntill det som står i ett betänkande. Det enda manbehöver ta hänsyn till är hemställanpunkterna.Men det jag talar om står inte i någonhemställanpunkt utan i textförslaget. Därför är minfråga: Vad kommer att göra omkommande proposition inte är granskad avLagrådet innan den läggs fram?Det finns också en annan sak som jag inte har fåttnågon kommentar till. Jag sade att det var märkligtatt de borgerliga partierna har knyckt vårreservationstext. Om man knycker vår text ireservationen -- varför kan man då inte ställa upppå våra reservationer? Detta är makabert, tyckerjag.Ett exempel gäller konkurrensneutraliteten, somPontus talade om alldeles nyss.Vi har skrivit så här: ''har uttalatatt innan man inför ett ersättningssystem medpremie- och avgiftskonkurrens bör åtgärder vidtasför att åstadkomma konkurrens på lika villkor. ''I det särskilda yttrandet som kommer från deborgerliga partierna står det: ''Konkurrensverkethar i en skrivelse gett uttryck för detta och hävdaratt innan man inför ett system med premie- ochavgiftskonkurrens bör dessa frågor lösas. ''Detta är anmärkningsvärt. Jag kan fortsätta längeatt dra paralleller mellan särskilda yttranden ochvåra reservationer. Texten är densamma! Varförställer man då inte upp? Varför myglar man ibusken på det här sättet?Anf. 57 () replik:Herr talman! Lagrådet måste ha en lagtext för attkunna granska. Skulle det vara så att nästaproposition inte är granskad kommer vi att se till attden blir det.Jag tycker att talet om att knycka formuleringar ärganska märkligt när det gäller sådana här relativtalldagliga formuleringar, som ju också finns iKonkurrensverkets yttrande osv. Vem som har tagitvad av vem kan väl alltid diskuteras.I fråga om konkurrensneutraliteten har vi valt enrealistisk väg, en smidig väg. Vi förväntar ossförslag från regeringen, vilket har utlovats.Lagrådet skall granska lagförslaget,Samordningsdelegationen skall följa upp det, se varvi hamnar och ingripa om det blir fel och intefungerar.Det anmärkningsvärda både med och med hans diskussionsinlägg är att devisar att han och Ny demokrati tydligen är väldigtmåna om att reglera och utreda ytterligare. Manvågar inte sjösätta förslaget med en aning ''trial anderror''.Jag vill betona att vi varken kan eller skall regleraallting i förväg inom tjänstesektorn. Det är en mjuksektor, och man måste pröva sig fram i mångalägen. Vi minns med förskräckelse 70- och 80-taletmed dess planstyrning. Jag tror inte att Nydemokrati vill tillbaka dit.Visst behövs det regler, ramregler, men det behövsockså en smidig anpassning i förhållande tillutvecklingen. Samordningsdelegationen skallhjälpa oss med detta i fråga om kompletteranderegler för att exempelvis skapa optimal funktionoch för att skydda svaga i situationer som man intehar kunnat förutse.Det är märkligt att Ny demokrati mer än någonannan pläderar för ytterligare utredningar ochdetaljregleringar.Anf. 58 ()replik:Herr talman! Det är intressant att höra vilka som ärmest för konkurrens. Jag undrar vad de borgerligapartierna egentligen är oroliga för. I det särskildayttrande som har fogats till betänkandet talas om derisker som skulle ligga i att fler tandvårdssökandesökte sig till den offentliga vården.I dag står folktandvården för 30 av tandvårdenoch den privata tandvården för . Omkonkurrensen är snedvriden åt något håll är det välknappast till folktandvårdens förmån?Landstingets ansvar för barn- ochungdomstandvård och specialisttandvård har jugivit mycket bra resultat, så det finns väl inga skälatt känna någon större oro för just detta.Pontus stod i talarstolen och varnade föratt allt fler kan komma att behandlas av landstingetoch att allt fler kan komma att finansieras avskattemedel. Då undrar jag vad det är för fel på depengarna. Varför skulle de vara så smustiga? Deduger om tandläkaren är etablerad och anknutentill försäkringen, och då är det ju precis sammapengar som betalas ut. Det rör sig väl om sammaskattefinansiering, även om man kan diskutera omden är av olika grad? Man måste därför fråga sig omdet är något fel på pengarna.Enligt säger socialdemokraternaatt högkostnadsskyddet gynnar de rika. Men det ärinte så. Vår invändning mot utformingen avhögkostnadsskyddet är att det inte följer defaktiska kostnader som man har.Som det står i betänkandet skall det särskildahögkostnadsskyddet inte omfatta tandvård till följdav olycksfall. Då skall i stället ersättningen gesenligt åtgärdstaxan. Men detta handlar ju knappastom utgifter som någon kan vara förberedd på. Vimenar att det finns risker med etthögkostnadsskydd som endast grundas på diagnosoch behandlingsbehov.Det viktiga i den här frågan är att vi har kunnatkomma överens om ett sätt att bättre använda vårapengar inom tandvårdsförsäkringen. Men det ärbeklagligt att regeringen väljer att bara släppa framen bit i taget. Först kommer denna proposition,därefter följer en samordningsdelegation och såytterligare en proposition.Anf. 59 () replik:Herr talman! I vårt parti -- och jag vågar säga i allafyra regeringspartierna -- är vi naturligtvis positivtinställda till insatser inom tandvården.Jag har aldrig hört något annat. Vi ställer oss ocksåpositiva till att nu enligt detta förslag fårett utökat ansvar för särskilda grupper.Men sedan är frågan: Var skall gränserna dras i densituation som vi nu befinner oss i? Det finns en riskmed att alltför många söker sig till landstingetstandvård, förutsatt att det inte råderkonkurrensneutralitet. Det hoppas jag framgick avdet jag sade.Förutsatt att konkurrensneutralitet råder har jagingen uppfattning om vad som är bättre för det enaeller andra inom vuxentandvården. Men risken äralltså att vi får ett system utankonkurrensneutralitet och att en större del avtandvårdskostnaden därför kommer att betalas vialandstingsskatten. Det är vad det handlar om.Konkurrensneutralitet är viktigt för att vi skallkunna hålla nere de totala kostnaderna.Anf. 60 ()replik:Herr talman! Det är klart -- så kan man naturligtvisockså uttrycka saken, . Men hurförklarar vi då kostnadernas fördelning på de olikapatienterna? Den genomsnittliga kostnaden perpatient och år beräknar vi vara , men det ärinte jämnt fördelat över landet. Det är ju dubbeltså dyrt att vara patient i storstadsområdena jämförtmed exempelvis Norrlandslänen.Vad beror då det på? Är det fler privattandläkareoch mer konkurrens i Norrlandslänen som gör attdet är så billigt och att så litet försäkringspengarkrävs för att finansiera tandvårdsinsatserna där? Ärdet oerhört många landsting som konkurrerar iStockholm, och ? Det voremycket intressant att få information om det.Kanske kan man också få något ord från utskottetsföreträdare om varför ni inte vill atthögkostnadsskyddet skall hjälpa dem som drabbasav stora kostnader för munnen och varför ni sägeratt högkostnadsskyddet endast skall bygga pådiagnos. Det kan ju faktiskt uppkomma högstbesvärliga situationer för enskilda människor sompå detta sätt drabbas av mycket stora utgifter.Jag vill dessutom visa på den märkliga situationenatt gruppen B inom en reviderad åtgärdstaxa inteskall ha en högre gräns för prissättningen. Dettakommer att drabba enskilda. Det hade varit roligtom en företrädare för ett parti som talar så mycketom att vi skall satsa på vården och göra den bättreför patienterna kunde säga något också om detta.Anf. 61 () replik:Herr talman! Jag hoppas att lika stor kunskap som jag om varför tandvårdenkostar olika mycket i olika län och kommuner --även om vi inte kan förklara allt.Det råder väl t.ex. ingen tvekan om att ett skäl tilldetta är att invånarna i storstäderna ställer högrekrav. Det viktiga för mig är inte att hindra dessakrav, utan det är att vi får en jämn fördelning avskattepengarna över landet. Om sedan någon självvill lägga mer på speciellt krävande tandvård måsteoch bör vi acceptera det.Jag menar att det nya system som föreslås drar irätt riktning. Vi kommer att få en bättre fördelningav resurserna och av de totala kostnaderna i landet.Systemet kommer att dra i den riktningen.Så till frågan om högkostnadsskyddet. Som vi serdet är det en god garanti att det blir en prövning avdiagnos och behandlingsbehov. Jag förstår intevarför förutsätter att detskulle bli orättvist. Det viktiga med den särskildaprövningen är att vi får rättvisa mellan olikapatienters möjligheter att få sådan här behandling.Det talas om en övre gräns för avgifter. Jag anseratt vi skall pröva konkurrens. Dessa avgifter skallfinnas angivna hos t.ex. så kan ta ställning innan man går till tandläkaren.Med det läge som vi nu har inom tandvården medså många tandläkare och tandhygienister, tror vi attkonkurrensen kommer att hålla nere avgifterna.Anf. 62 ():Herr talman! Jag skulle vilja ta upp två aspekter:patientens valfrihet och frågan omkonkurrensneutralitet.Det tas i detta betänkande stora steg framåt när detgäller förutsättningar för konkurrens ochnäringsfrihet inom tandvården. Det gällerupphävandet av etableringskontrollen, införandetav fri prissättning av patientavgifterna inompremietandvården och delar av åtgärdstaxan,möjligheten till försäkringsanslutning även förtandhygienister samt valfriheten för bådevårdgivare och patienter när det gällerersättningsform.Men som många påpekat, bl.a ,råder det inte konkurrensneutralitet mellanoffentliga och enskilda vårdgivare. Landstingenbåde planerar, utför och finansierar tandvård.Hittills har det gjorts alldeles för litet för att kommatill rätta med de snedvridnakonkurrensförhållandena inom tandvården.Erfarenheterna visar att nuvarande taxesystem inteär vårdneutralt. Risken finns att inte hellerfolktandvårdens premie inom det nyapremietandvårdssystemet kommer att varakostnadsbaserad.