prot · GI0929 · 1994-11-25 00:00:00 — Om socialministern eller jagdäremot skulle insjukna får vi adekvat sjukvård ochrehabilitering på sjukhus så länge som vi behöver detoch till dess att vi blir så bra som vi kan bli.Jag kan inte riktigt förstå varför man skall göra åt-skillnad mellan en gammal och sjuk människa ochden som är något yngre. Men detta är faktiskt en ef-fekt av ÄDEL-reformen.Det finns även andra orsaker. Som socialministernpåpekade finns det bl.a. brister i vårdkedjan där an-svarsfördelningen är oklar. Det finns mycket att anfö-ra mot huvudmännen som inte alltid tycks kunnakomma överens.En annan effekt av ÄDEL-reformen är att det inte finns en medicinskt ansvarig läkare medgeriatrisk kompetens som har det totala ansvaret förett sjukhem. Så var det tidigare när sjukhemmen lyddeunder sjukvården. är den s.k. vårdtyngden påvåra sjukhem ännu större. Paradoxalt nog har sjuk-hemmen nu förvandlats till ett boende där man ärhyresgäst och där den som är medicinskt ansvarig ären sjuksköterska, en s.k. MAS.Det är viktigt att säga att det är inte minst den yr-keskåren som har uttalat sig - och citerar jag ut-redningen - om att de har en mycket stark önskan omfastare läkarkontakt, inte bara någon som kommersom konsult och ordinerar.I dag känner vi bristerna. utvärdering harinte kunnat åtgärda dessa brister. Jag tror inte att baraekonomiska åtgärder, som kvalitetssäkring i vårdenoch samarbete mellan huvudmän, fortsättningsvis kanåtgärda dessa brister.Jag tror att det nu är dags att pröva nya lösningarinom ÄDEL-reformen. Man kunde t.ex. fundera påom ett sjukhem i gemen verkligen skall vara en bostaddär man är hyresgäst, låt vara med god omvårdnadoch bra basal sjukvård. Jag har länge pläderat för skulle pröva om delar av sjukhemmen, eller ettsjukhem av flera på en ort, faktiskt skulle vara någonform av äldresjukhus.Därför blev jag både styrkt och glad när jag i So-cialstyrelsens utvärdering, som jag återigen hänvisartill, i diskussionsunderlaget finner tankar som deformulerar så här: Skall man kanske separera boendetfrån vården inom sjukhemmen, och skall man omde-finiera sjukhemmen till att primärt utgöra en vårdin-rättning?Jag tror inte man skall göra så rakt av, men jagtror att vi kanske måste slå in på den här vägen för attkomma till rätta med de kvalitetsbrister i sjuk-hemsvården som de facto finns . Detta vore tillgagn för både patient och personal.Utifrån detta skulle jag vilja höra socialministernsinställning till sådana tankar, liksom om man möj-ligtvis skulle kunna tänka sig som ett försök att i envillig och lämplig kommun initiera någon form avpilotprojekt för att utvärdera om det är en sådan lös-ning som vi borde pröva för att komma till rätta medde brister som vi båda erkänner finns i sjukhemsvår-den.Anf. 12 Socialminister ():Fru talman! Det är bra att vi är överens om mycketav det som är gott. Då har vi en bra utgångspunkt. Detär också bra att konstatera att vi gemensamt kan iden-tifiera ett antal brister.Jag har tagit till mig den kritik som finns i Social-styrelsens rapport. Det tror jag de flesta har gjort avoss som tittar på de äldres situation. Man kan också fådel av annan erfarenhet, t.ex. via de äldre själva, somman träffar. Vi har alla anhöriga som är äldre och somman kan lyssna på. Då kan man få höra vad de vill haut av sjukvården, hur de vill ha sitt boende organiseratoch vilka kontakter de vill ha.Med detta som bas kan man se hur man vill orga-nisera bra verksamhet och undanröja de brister somfinns.En av utgångspunkterna för mig när det gäller häl-so- och sjukvården och de äldre är att äldre människorskall ha tillgång till den sjukvård de behöver för att deskall kunna må bra.De skall ha tillgång till en kontinuerlig läkarkon-takt. Därför ifrågasätter jag litet grand My Perssonsutgångspunkt att det i alla sammanhang på varje sjuk-hem skall vara en fast läkare med specialistkompe-tens.Jag tycker att man skall ha en bra och fast läkar-kontakt, men jag är inte alldeles säker på att den per-son som skall vara vid varje sjukhem måste ha justgeriatrisk kompetens. Det kan vara en läkare medallmänkompetens som är första kontakten, men manskall ha tillgång till den geriatriska specialistkompe-tensen när man så behöver.Vad vi framför allt behöver göra nu är att ta tag ide bekymmer som redovisar, nämli-gen att man inte gör ordentliga undersökningar avpersoner som bor på sjukhem. Man underlåter att göraläkarundersökningar i tillräckligt stor omfattning föratt ta reda på eventuella demenssjukdomar eller andrasjukdomar som äldre människor har.My säger, möjligen litet hårdraget, att deäldre får bara fem dagars sjukvård och sedan får manklara sig själv, eller flytta hem till ett boende, medanvi yngre får hur mycket sjukvård som helst.Detta är faktiskt inte sant. När de äldre är sjukvår-dade och man inte kan göra mer på akutsjukhuset, dåfår de , fem, på sig att planera för detboende eller den efterbehandling som man därefterbehöver ha.Det är här, My , som vi är överens om attdet inte har fungerat bra. Det gäller alltså zonenemellan den medicinska behandlingen på akutsjukhusoch den rehabilitering som krävs för att man skallkunna få ett bra liv efter det att man har lämnat sjuk-vården.Som jag antydde i mitt svar har vi fört en diskus-sion med . Vi har fört förhandlingarmed sjukvårdshuvudmännen om hur man skall kunnautveckla olika typer av samverkan så att man klargördet som vi har sagt ifrån, nämligen att det är kommu-nerna som är ansvariga för boendet och för den socia-la rehabiliteringen, medan landstingen är ansvarigaför den medicinska rehabiliteringen.Vi kommer att sätta av pengar så att man kan arbe-ta med detta under de kommande åren.Det är möjligt att ett pilotprojekt av den typ somMy nu föreslår kan vara en väg att pröva. Jagvill dock understryka att jag inte tror att man löserproblemet med de brister som redovisas i Socialsty-relsens rapport genom att placera en geriatrisk spe-cialist på varje sjukhem.När det gäller helhetsansvaret är det ingen tvekanom att varje person, varje länk i den här kedjan, harett ansvar som handlar om att man skall se till deäldres hälsotillstånd. Man har också rätten och skyl-digheten att skaffa den läkarkontakt som behövs närman uppmärksammar något som inte är bra.Anf. 13 MY ():Fru talman! Låt mig få börja med min"hårdragning" om fem dagars akutsjukvård. Jag harockså varit ute väldigt mycket och träffat både äldreoch personal. Ofta är personalen inom aktusjukvårdennågot frustrerad. Alltför ofta tvingas man av ekono-miska skäl att skriva tillbaka en gammal människa tillsjukhemmet trots att man vet att hon icke är rehabili-terad, utan har fortsatt stora behov av sjukvård.Jag tror trots allt att det stora misstaget vi gjort äratt vi säger att alla sjukhem är boenden. De betraktassom boenden där lagom friska äldre människor bor.Men så är det . Många sjukhem är vis-serligen boenden för människor som utifrån sin ålderär lagom friska. Så kan de givetvis förbli, och dåräcker de sjukvårdande insatserna, det kan jag hållamed om. Men allt fler sjukhem har en allt större andel- och kommer att få en ännu större andel - av mycketgamla och mycket sjuka människor, ofta demenssju-ka.Det är här den viktiga delen med den kontinuerligaläkarkontakten kommer in. Där måste man ha enperson med det övergripande medicinska ansvaret påden nivå där läkarkompetensen ligger. Man måste hadet också för personalens skull.Som jag hänvisade till förut är det ofta så att per-sonalen gärna vill slå larm. De slår också larm omexempelvis det vi diskuterade påett som jag tycker förtjänstfullt sätt, nämligen miss-tänkta demenssjuka. Men det är inte lätt att slå larmnär det inte finns en ansvarig läkare, och det är intelätt att få förståelse hos en läkare som kanske är enrelativt ung och grön husläkare utan stor erfarenhet avgeriatrik för det larm man slår om misstänkt demens.Därför är jag tillbaka till att jag tror att vi måstedefiniera boendet inom äldreomsorgen mycket klartoch se vad de olika boendeformerna har för olikabehov av omvårdnad, kanske bara ren service, mennär vi kommer så långt också av sjukvård.Jag tyckte mig förstå att det fanns en förståelsefrån socialministerns sida för detta, och jag tycker detkänns riktigt om vi i samförstånd - det är ju meningenmed sådana här diskussioner - skall kunna kommafram till någonting.Kanske bör man alltså ha delar av sjukhemsvårdensådan som den var tidigare när det faktist handladeom sjukvård för människor som själva ofta inte kanformulera sina behov.Det är där, socialministern, som vi absolut måsteha en fullt geriatriskt kompetent läkare som är ansva-rig för alla på sjukhemmet för att inte minst persona-len också skall bli hjälpt.Jag undrar om socialministern kunde utveckladetta litet mer. Skulle vi inte kunna gå den vägen ochpröva detta innan vi kanske kommer att få en ny ut-värdering som pekar på samma brister igen?Anf. 14 Socialminister ():Fru talman! skall sjukvårdshuvudmännen,kommunerna och landstingen, tillsammans med So-cialstyrelsen och försöka underdet kommande året, framför allt med hjälp av de re-surser som vi kommer att identifiera vid Dagmarför-handlingarna, nå samverkans- och samförståndslös-ningar. Det är möjligt att det är så som My Perssonsäger, att vissa delar av sjukhemmen - jag tror inte attdet är hela sjukhem - kräver att det finns särskildläkarkontakt. Det kommer naturligtvis att varieraväldigt mycket över tiden inom en kommun ellerdelar av en kommun vilka det är som kommer att bopå detta sjukhem.En sak är vi överens om, och det är att systemetmed husläkare inte har varit bra för sjukhemmen. Dethade varit betydligt bättre om man hade kunnat ha enenda läkarkontakt. Då kommer detta i konflikt med enannan fråga som vi kanske inte skall diskutera just ,nämligen att också äldre människor faktiskt har behovav att ha kontakt med den läkare som de kanske haft iåratal innan de kom in på ett sjukhem. Därför tror jagatt man skall vara väldigt varsam med generella lös-ningar för sjukhemsboendet. Man måste ta hänsyn tillvad den enskilda äldre boende har för önskemål ochsynpunkter. Kritiken i kon-centreras på bl.a. att man behöver tillgång till läkar-kontakter. Det är ingen tvekan om att det behövsmycket större uppmärksamhet när det gäller de äldreshälsotillstånd. Det finns ett mörkertal när det gällervård och behandling.Vad gäller vård i livets slutskede, som My Perssonännu inte nämnt, vill jag hävda att det inte enbarthandlar om den medicinska kompetensen. Här handlardet i väldigt stor utsträckning om vuxenrollen hos denomvårdande personalen, dvs. förmågan och orken attställa upp och vara den nära person som krävs näräldre människor är i livets slutskede. Det är någontingvidare än just den geriatriska specialistkompetensen.Där tror jag att vi fortfarande har åtskilligt att göra närdet gäller att utveckla vårdpersonalens kompetens.Jag tar till mig det My säger. Vi kommeratt tillsammans med huvudmännen försöka finna olikatyper av lösningar för det här med medicinsk rehabili-tering och annan medicinsk utveckling när det gällerde äldre, så att vi får en bra hälso- och sjukvård somär den bästa man kan ge gamla människor i Sverige.Anf. 15 MY ():Fru talman! Tack, socialministern. Jag tycker attdet låter hoppfullt. Jag vill bara lägga in en litenbrasklapp. Man har i diskussioner mellan hu-vudmän, och departementet försökthitta lösningar. Jag är litet orolig för att vi står här omett år och säger att vi nu försökt . Jag tyckeratt vi skall försöka med det praktiska också.Jag skulle vilja nämna några ord om den palliativavården. Jag vet att även denna vård fungerar mycketbra på vissa sjukhem. Jag tror att det beror på detsocialministern var inne på, att vi har en kunnig ochhängiven personal. Den palliativa vården har inte såmycket med ekonomiska resurser att göra utan snara-re med kunskap och empati. Kunskap är någontingsom vi alla kan tillägna oss. Empati är någonting somman får hoppas att var och en som vårdar en döendemänniska har.Det som vi som politiker kan göra för att den härvården skall bli bättre är att stödja och hjälpa. Låt migdå gå tillbaka till utvärderingen, som jag tyckeregentligen är mycket förtjänstfull. Där sägs det attfortbildning och vidareutbildning i denna vårdform,alltså den palliativa vården, efterlystes av praktiskttaget alla som enkät omfattade. Dåpekade man också på att man ville ha hjälp med attveta hur man skall stödja de anhöriga.Socialministern har belyst litet grand hur hon serpå dessa frågor. Men kanske är det här någonting därman med hjälp av skulle kunna vidtarätt omgående åtgärder för att vara till stöd och hjälpför personalen.England är ju föregångsland vad gäller den pallia-tiva vården av bl.a. cancersjuka. Där har vi i vårt landlärt oss väldigt mycket om den s.k. hospicevården.Det är en vårdform som är konstruerad så att man harspecialkompetens i vården av de svårt sjuka och dö-ende, t.ex. smärtlindring, psykologisk hjälp, anhö-rigstöd. Vi har tagit till oss den här kunskapen ochomsatt den i praktiken på många håll i vårt land.Enligt ÄDEL-utvärderingen framförde många in-om personalen önskemål om tillgång till en avdelningav hospicekaraktär på sjukhemmen. Jag vet att vissasjukhem har försökt med det. Väldigt ofta stupar dettapå att man tycker att man saknar specialistkompeten-sen.Jag är styrkt av utvärdering ävenhär, och jag skulle slutligen vilja, innan jag ber om ensynpunkt på detta, återge vad man i utvärderingen, idiskussionsunderlaget för hur vi skall gå vidare för attfå all vård bättre för de äldre, säger om den palliativavården: I vissa kommuner kunde det säkert vara avgodo för den svårt sjuka och ett bra sätt att användakommunens resurser om dessa koncentrerades tillnågon sjukhemsavdelning av hospicekaraktär.Jag har delvis fått svar här, men jag skulle gärnavilja ha ytterligare några synpunkter. Skulle social-ministern kunna tänka sig att även här initiera någonform av vidare försöksverksamhet?Anf. 16 Socialminister ():Fru talman! Jag var för drygt ett och ett halvt årsedan och tittade på bl.a. liknande hospiceverksamhet.Jag hade också tillfälle att ta del av det fortbildnings-och vidareutbildningsprogram som man hade. Det äringen tvekan om att det krävs väldigt mycket av vida-reutbildning och kompetensutveckling i meningenpersonliga samtal med människor som har erfarenhetav att vara närvarande när människor dör, att berättaoch beskriva vad som händer.My säger att detta inte har så särskiltmycket med ekonomi att göra. Jag tycker att det varlitet förhastat sagt. Om man har en väldigt hårt bantadpersonalorganisation, så att personalen inte har möj-lighet att ta sig att sitta och också få avsluta ettsorgearbete, då blir inte heller vården i livets slutske-de kvalitativt särskilt bra vare sig för den person somdör, de anhöriga som behöver kontakten eller för denvårdande personalen. Den ekonomiska situationenunder de gångna åren i kommuner och landsting harnaturligtvis spelat en viss roll för på vilket sätt manhar haft möjlighet att utveckla detta.Jag kan inte underlåta att säga att det är bra att MyPersson och jag nu är överens om en mängd sakersom vi skall ta itu med, både med anledning av attkommuner och landsting är intresserade av att lösadessa frågor och med anledning av kritiken i Social-styrelsens utvärderingar. Men jag tror också att detfinns ett helt annat intresse för att finna samförstånds-lösningar. Det har ändå skett en hel del i både lands-tingsförbund och kommunförbund samt i riksdagenefter valet.Överläggningen var härmed avslutad.4 § Svar på interpellationerna 1994/95:15 och16 om jordbruket och medlemsavgifterna till EU,m.m.Anf. 17 Jordbruksminister ():Fru talman! har frågat mig omjag vill att till fullo skall kunna tillgodogörasig de kvoter som förhandlats fram inom olika pro-duktionsområden samt det jordbrukspolitiska stödetfrån EU, bl.a. med inriktning på miljön, och därmedtillse att hela landets jordbruk kan utvecklas. LennartBrunander har också frågat mig om jag anser att jord-bruksnäringen och landsbygden skall drabbas av ensärskild straffskatt för att betala medlemsavgiften tillEU och vilka konsekvenser jag anser vara acceptablasom en följd av detta.Låt mig inleda med några ord om inriktningen påregeringens livsmedelspolitik. Konsumentens intresseav bra mat till rimliga priser skall dominera livsme-delspoliltiken. Inriktningen av livsmedelspolitikenskall också vara att få till stånd en mer rättvis fördel-ning av EU-medlemskapets kostnader och intäktermellan konsumenter, skattebetalare och bönder. Vida-re skall det övergripande syftet vara att bidra till enminskning av utgifterna över statsbudgeten till jord-bruket och att begränsa jordbrukets negativa påverkanpå miljön genom att bl.a. använda miljöavgifternasom ekonomiska styrmedel. Jordbrukets positivapåverkan på miljön bör ökas genom att prioriteraåtgärder för landskapsvård och ett bevarande av denbiologiska mångfalden. Dessutom bör den svenskalivsmedelssektorns konkurrenskraft ökas genom enmer offensiv konkurrenspolitik. Vad avser EU:s livs-medelspolitik är det viktigaste en fortsatt och fördju-pad reform av den gemensamma jordbrukspolitiken,att förstärka livsmedelskontrollen och konsument-skyddet och att förbättra djurskyddet inom unionen.När det gäller frågan om jag vill att tillfullo skall tillgodogöra sig de kvoter som förhandlatsfram inom olika produktionsområden kan konstaterasatt några förslag om ändringar av dessa kvoter inteföreslagits. Om mjölkkvoten har det sagts att denförsta fördelningen av kvoten skall utgå från ett ge-nomsnitt av produktionen . Sär-skild hänsyn skall tas till jordbrukare som har lagt omproduktionen till ekomjölk. Den reserv som uppstårskall i första hand tillfalla jordbrukare som nystartatunder . Därefter skall kvoterfördelas mellan de jordbrukare som byggt ut produk-tionen . Vad gäller den stödberättigadebasarealen, som också kan ses som en form av kvot,bör antalet klasser och produktionsregioner minskas.Det finns alltså inget som hindrar att kvoterna fullt ututnyttjas. Hur stort utnyttjandet blir är framför alltberoende av jordbrukssektorns förmåga att konkurreraframgångsrikt med producenter i andra länder vid ettmedlemskap, och det avgörs av livsmedelsproducen-terna själva och deras förmåga tilll anpassning.Så till frågan om att till fullo kunna utnyttja detjordbrukspolitiska stödet med bl.a. inriktning på mil-jön. Först vill jag då framhålla att jordbruktotalt sett kommer att få ökade resurser som EU-medlem. Detta gäller också för miljöprogram anknut-na till jordbruket, även om de maximalt tillgängligaramar som står till förfogande för sådana ändamålkanske inte kan utnyttjas i rådande budgetläge. I denkommande budgetpropositionen kommer regeringenatt precisera sina förslag till de belopp som Sverigekan ställa till förfogande för delfinansiering. Hur bl.a.miljöstödet bör tillämpas har principiellt beskrivits iproposition 1994/95:75.Vad gäller medlemsavgiften till EU har regeringeni en särskild proposition om budgeteffekter av Sveri-ges medlemskap i redovisat vissa ställningstagan-den rörande den svenska avgiften till gemenskaps-budgeten. Av propositionen framgår bl.a. att avgiftentill EG-budgeten beräknas till 19,9 miljarder kronor.Vidare framgår det att den totala effekten på densvenska statsbudgeten blir en belastning om22,, om hänsyn även tas till infas-ningen av avgiften, till inbetalningar till Europeiskainvesteringsbanken och Europeiska kol- och stålge-menskapen samt till förändrade skatteinkomster. Denbestående budgeteffekten beräknas till 20,1 miljarderkronor.Regeringen föreslår att vissa principer skall gällaför finansieringen av ett svenskt medlemskap i . skall avgiften och andra kostnader för statenfinansieras fullt ut, och de får inte leda till ökat upp-låningsbehov. Vidare får statens samlade utgifter föradministration inte öka på grund av medlemskapet.Dessutom skall de nationella åtaganden som krävs föratt få bidrag från gemenskapsbudgeten finansierasmed redan anvisade medel inom de departementsom-råden dit stödet är riktat.Regeringen har redovisat förslagtill hur EU-avgift skall finansieras. Förslagenhar så långt möjligt koncentrerats till sektorer som blirbidragsmottagare från EU eller till områden som iandra avseenden särskilt gynnas av medlemskap. Förjordbrukets del innebär regeringens förslag särskiltbl.a. att fastighetsskatt skall tas ut av jord-bruksvärdet och av skogsbruksvärdet av lant-bruksfastigheten.Anf. 18 ():Fru talman! Jag tackar jordbruksministern försvaret. Hennes svar borde egentligen ha kommit förefolkomröstningen, eftersom det i mycket berör fråganom ett svenskt EU-medlemskap. Jag tycker att det varsynd att så inte blev fallet.Svaret gör mig bekymrad, eftersom det visar attregeringen, vänligt uttryckt, inte bryr sig särskiltmycket om det svenska jordbruket och den svenskalandsbygden. Jag skulle litet mera brutalt uttrycktkunna säga att regeringen tycks vara fientligt inställdtill de svenska jordbrukarna och den svenska lands-bygden.Det visar också litet grand på en felaktig utveck-ling utifrån det som stod på valsedeln när vi röstadeom ett EU-medlemskap. Vi röstade då med utgångs-punkt i ett godkännande av det förhandlingsresultatsom den och svenska folket harlyckats förhandla fram med EU, men det lämnadesvaret innebär ett avsteg från det.Jag vill också peka på den syn som redovisas påde delar av som skulle få ett bättre stöd ge-nom det framförhandlade avtalet med , nämligenhela södra och , som har många småjordbruk men som inte i alla lägen har särskilt braförutsättningar för jordbruksdrift. Jordbruken därskulle ha fått en förbättrad situation men kommer nuatt få ett försämrat läge. Förhandlingsresultatet gavfaktiskt möjligheter för det svenska jordbruket att fåett lyft i detta avseende.Jordbruksministern talar om livsmedelspolitik, ochlivsmedelspolitiken innefattar dels konsumentpolitik,dels jordbrukspolitik. Vi ser inte särskilt stora spår avkonsumentpolitik i de förslag som har fram-lagts.I svaret nämns företeelser i unionen, men vad jaghar frågat om är hur utfallet kommer att bli för densvenske jordbrukaren och även för den svenske kon-sumenten. Jordbruksministern säger att kvoternakommer att användas. Ja, det är möjligt, och vi kom-mer när vi i jordbruksutskottet behandlar dessa attsäga att detta måste vara målsättningen. När det gällermjölkkvoterna är det dock tveksamt hur det kommeratt bli. Med den konstruktion som regeringen nu an-givit och som den socialdemokratiska majoriteten iriksdagen kommer att rösta igenom ärdet inte alls säkert att så kommer att bli fallet. Det ärett svek både mot bonden och mot den svenska kon-sumenten. Eftersom de svenska livsmedlen har så högkvalitet, bör man se till att i första hand dessa kommerfram till den svenska konsumenten.Jordbruksministern gör ett litet nummer avekomjölken, och vi är överens om att kvoten förekomjölken skall bli så hög som behövs. Det kommeratt bli resultatet av behandling av frågan.Det handlar inte om några stora mängder. Grundenför denna är den målsättning som angivits för detekologiska jordbruket. Jag väckte en motionsom antogs av , och den ligger nu till grundför arbetet på denna punkt.Regeringspartiet har i en motion och också i pro-position 75, som jordbruksministern hänvisar till, tagitavstånd från en del inslag i det framförhandlade resul-tatet och i de förslag som den gamla regeirngen ladefram, nämligen på miljöområdet. Man avsäger sigmöjligheten att använda miljöstöden, framför allt isödra men också i norra , och det kommer attge negativa konsekvenser för jordbruket inom alla deberörda områdena.Detta kommer också att ge betydligt mindre peng-ar till . Av de som rege-ringen prutar bort skulle mer än hakommit som en delbetalning från EU. Detta blirmycket negativt för det öppna landskapet. Det blirnegativt för den biologiska mångfalden, eftersomvallodlingen försvinner inom dessa områden.