prot · GH0981 · 1994-03-28 00:00:00 — Vi anser det väsentligtatt samtliga vårdtagare kan garanteras vård tillrimliga kostnader.När det gäller högkostnadsskyddet sadeModeraterna 1991 i sin reservation nr 13 tillsocialförsäkringsutskottets betänkande 11: ''Engrundläggande princip för ett bra utformatförsäkringsskydd är -- -- -- -- att det i första hand gerstöd vid stora och oförutsedda kostnader.'' Det ärsynd att Moderata samlingspartiet inte varkonservativt också när det gäller denna princip. Dåhade vi kunnat enas om att utskottet borde habifallit vår motion på denna punkt.I stället har vi fått tillföra en reservation 5. Vikräver där att högkostnadsskyddet träder i kraft vidhöga tandvårdskostnader oavsett hurtandvårdsbehovet uppstått. Det är återigenpatientens behov och situation som står i centrum.Till slut några ord barntandvården. Regeringensäger i propositionen att man ser positivt på ökadfrihet att välja vårdgivare inom barn- ochungdomstandvården. Med anledning av en motionfrån uttalar sig utskottet lika positivti frågan.Vi socialdemokrater har reserverat oss mot dettaoch vill därmed markera att marknadskrafternainte kan lösa allt. Vi har byggt upp ett system inomfolktandvården som lett till att flertalet ungdomargår över i vuxentandvården helt kariesfria och iövriga fall med lindriga skador. Detta system fårinte brytas sönder. Den fria konkurrensen är intetill gagn för vårt ansvar för en bra hälsa för vårabarn och ungdomar.Herr talman! Med detta vill jag yrka bifall till desocialdemokratiska reservationerna 2, 3, 5, 8 och11.Anf. 47 (nyd):Herr talman! Innan jag inleder mitt anförande villjag yrka bifall till min reservation 1 i moment 1. Omdenna reservation, mot all förmodan och mot alltsunt förnuft, inte erhåller bifall, vill jagframhålla att jag givetvis står bakom allareservationer som avgetts av Ny demokrati, menför att spara tid åt kammaren yrkar jag emellertidnu endast bifall till reservationerna 4, 9, 10 och 12.När jag hörde anförandeförstod jag att jag kommer att få stöd förreservation 1 om avslag på betänkandet. Honframförde i stort sett vad jag ämnar säga.Förslaget om premietandvården är ett system somär skräddarsytt för folktandvården.Försäkringspengar slussas igenom systemet mellanäldre och sjuka patienter och unga friska.Härigenom subventioneras den offentligtproducerade tandvården ytterligare -- den somredan tidigare hade monopolställning och ytterstgaranterades av landstingens beskattningsrätt.Den kontraktstandvård som föreslås minskar isjälva verket valfriheten, eftersom grundtanken äratt patienten skall avtala bort valfriheten. Denenskilde privattandläkaren tvingas bliförsäkringsgivare, vilket kan väntas bädda förkrångel och konflikter.Den nya tandvårdsförsäkringen innehåller tvåparallella system; dels en konventionell åtgärdstaxaoch dels en nyare, kallad premietandvård. Dettasistnämnda system har inte tillkommit av omtankeom patienter, tandläkare, tandtekniker m.m., utanför att staten skall försöka spara 600 miljoner.Tandläkarna tvingas nu att dela upp patienterna itre klasser efter tandvårdsstatus ochriskbedömning. Tandläkaren och patientenkommer sedan efter en förhandlingsomgång -- därpatienten bör rekommenderas att medföraadvokat -- förhoppningsvis komma överens om enfast summa för tandläkarvård , tillvilken staten tillskjuter ett mindre fast belopp.Summan kan vara stor och tandvårdsbehovet litet,eller tvärtom.Då det i förväg är nästan omöjligt att fastslå enexakt summa för kostnaderna, blir antingentandläkaren eller patienten lurad, medan statensom vanligt kammar hem vinsten. Effekten blir attklass 1 -- patienterna med bra tandstatus -- blirmycket eftertraktade, eftersom tandläkaren kan fålättförtjänta pengar.Patienter i klass 3 -- där bl.a. många pensionärermed stort behandlingsbehov ingår -- blir renaförlustaffärer, och risken är uppenbar att de intekommer att få den adekvata tandvård som de harrätt till. försämrar regeringen åter för de sämstställda i samhället.Dessutom påtvingas nu tandläkarna ettförsäkringskasseansvar som är helt oacceptabelt.Om patienten frakturerar en tand eller en krona,debiteras den nya kronan den tandläkare sompatienten är knuten till under det år avtalet gäller.Detta gäller oavsett tandläkaren har varit denbehandlande parten eller inte. Han måste nu taansvar för kollegers misstag.Herr talman! Jag vill understryka att det nu pågåren försöksverksamhet i och länoch även län. Utvärderingen av dennaförsöksverksamhet vill regeringen inte vänta på.Varför? Utskottet vill inte heller vänta på dennautvärdering. Varför i all världen påbörjarman en försöksverksamhet om man inte utnyttjarden? Är det kanske detta förfarande som kallasansvarsfull politik?Under remissbehandlingen har bl.aFinansinspektionen utdömt förslaget, vilketregeringen med en anmärkningsvärd nonchalansnegligerat i sin proposition, vilket automatisktinnebär att socialförsäkringsutskottet gör likadant.Några urklipp ur inspektionens remissvar:-- Det remitterade utredningsmaterialet rörandepremietandvården, förutom att vara ofullständigt,är för vagt formulerat för att kunna ligga till grundför något ställningstagande vad avsertandvårdsförsäkringens framtida utformning.-- Den föreslagna premietandvården är attbetrakta som en försäkring. Emellertid, somframgår av 1 kap. 1 § lagen om försäkringsrörelse,får försäkringsrörelse endast drivas avförsäkringsaktiebolag och likställda. Enligtförslaget skall den premiebaserade tandvården varaen del av den allmänna försäkringen, varförverksamheten i förekommande fall inte kommer attfalla under FRL.-- Oklarhet råder för övrigt omansvarsfördelningen på flera områden.-- Några skyddsregler när det gällertandläkarföretagets soliditet har inte uppställts,trots att syftet är att ersätta det nuvarande''subventionssystemet''.-- Det finns en svårighet i det motsatsförhållandesom uppstår mellan patient och tandläkare.-- Det skall bli en effektivare tandvårdsförsäkring,sägs det. ställer sig frågan: Förvem?Även avrättar regeringensproposition.Några synpunkter:-- vill betona, att innanersättningssystem med premie- ochavgiftskonkurrens införs, bör åtgärder vidtagas föratt åstadkomma konkurrens på lika villkor. Detsaknas helt.-- Folktandvårdens olika verksamheter måsteavskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt.Givetvis saknas också detta.-- Frågan om lika konkurrensvillkor i fråga ommervärdesskatt måste lösas. Det är naturligtvis intelöst.-- Marknaderna för barn- och ungdomstandvårdsamt sjukhus- och specialistvård bör öppnas förkonkurrens. Givetvis är inte heller detta åtgärdat.I övrigt kan man i propositionen märka hur gladalandstingen, samt fleralikartade instanser är i sina remissyttranden.Finansinspektionen och ärliksom bortglömda. Kan det vara av en renhändelse?Den 20 november 1991 klubbades i kammarenbetänkandet SfU2, varvid regeringen tillskrevs:Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inomtandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att denuvarande etableringsgränserna för deprivatpraktiserande tandläkarna slopas.Folktandvårdens monopol vad gäller barn- ochungdomstandvård måste även upphöra. Utskottetförutsätter att man med anledning härav inomregeringskansliet överväger förändringar inomtandvården och tandvårdsförsäkringen somomfattar etableringsgränserna och villkoren förbarn- och ungdomstandvården samt att regeringenså snart som möjligt lägger fram förslag omändringar i detta system.Detta var . Ingentinghar hänt!Den 24 april 1992 klubbades i kammarenbetänkandet SoU15, där man tog upp ungefärsamma punkter. Detta var sedan.Ingenting har hänt!Den 15 december 1992 klubbades i kammarenbetänkandet SoU9. Detta var för 15 månadersedan. Det innebar ungefär samma sak. Givetvishar ingenting hänt!Herr talman! har endast fem landstinghörsammat uppmaningen, dvs. att låta landstingenutnyttja tandläkarna. Den nonchalans och brist påhörsamhet som regeringen upprepande gångeruppvisar i detta ärende avspeglas i den nyapropositionen, som behandlas i detta betänkande.Landstingens verksamhet ''betongiseras''.Konkurrensen avskaffas. Konkurrensen -- den lillasom finns kvar -- får nu inte ens ske på lika villkor.Planekonomitänkandet slår märkligt nog igenom,på grund av en slapp regering.Det är synnerligen anmärkningsvärt ochbeklämmande att notera hur bl.a. åena sidan officiellt går ut i val efter val ochpropagerar för avskaffandet av landstingen. Iriksdag och regering gör de bevisligen tvärs emot!Inte undra på att politiska partier grundlägger ettpolitikerförakt. Denna dubbelmoral frånModeraternas sida är inget nytt.I fredags beskyllde statsminister för att främja landstingsmonopolism.När nu regeringen vill driva igenom dennatandläkarreform -- som inte bara stärkerlandstingets makt, utan dessutom cementerar dessfunktion, förbjuder etableringsfriheten förspecialisttandläkare och förbjuder konkurrens pålika villkor -- ter sig statsministerns uttalande minstsagt som ett makabert skämt.Detta leder mig osökt in på konkurensfrågan mer idetalj. har uttalat, att innan maninför ett ersättningssystem med premie- ochavgiftskonkurrens bör åtgärder vidtas för attåstadkomma konkurrens på lika villkor.Regeringen gör tvärtemot!Enligt verkets uppfattning saknas det förnärvarande en godtagbar garanti för attfolktandvårdens vuxentandvård bedrivs utan inslagav skattemedel. Möjligheterna tillkorssubventionering mellan olikaverksamhetsgrenar måste, enligt verketsuppfattning, vara eliminerade innan pris- ochavgiftskonkurrens införs mellan folktandvårdenoch privattandläkarna. Åt detta har det inte gjortsnågonting!Vidare framhåller verket att folktandvårdens olikaverksamheter bör avskiljas redovisningsmässigtoch även organisatoriskt för att garanterakonkurrensneutrala villkor. En sådan redovisningkan uppnås genom inrättande av resultatenhetermed egen kostnadsredovisning. Därvid bör s.k.särredovisning tillämpas för de olika grenarna,vilket ökar garantin för att folktandvården ickeunderprissätter sina tjänster med stöd avskattemedel. För detta blundar regeringen ochutskottet.Vidare bör frågan om lika villkor i fråga ommervärdesskatt lösas. Enligt gällande regler fårfolktandvården göra avdrag för ingåendemervärdesskatt, vilket inte privattandläkarna kangöra. Genom att en enhetlig tandvårdstaxatillämpas får privattandvården enkonkurrensnackdel i förhållande tillfolktandvården. Regering och utskott blundarfortfarande.Vidare har med avseende påatt premietandvården är utformad som enförsäkringsprodukt gjort vissa uttalanden som kanha intresse ur konkurrenssynpunkt när det gällerden offentliga och den privata tandvården.Inspektionen framhåller att det är tandläkaren somskall bestämma premiens storlek, utifrån denriskindelning som tandläkaren gjort och i enlighetmed de grunder för riskindelning som tandläkarenbestämt.I förslaget anges att patienten ges rätten att väljamellan premiesystem och åtgärdstaxa. Enligtförslaget skall det inte finnas något hinder avekonomisk eller social natur för den som vill väljapremiesystemet, som tandläkaren enligtförslaget måste kunna kräva att patientens tänderär i gott skick innan denne ansluts till systemet.Enligt inspektionen måste detta påtagligamotsatsförhållande mellan patient och tandläkare idetta hänseende samt de uppenbara svårighetersom föreligger för en patient att bedömatandläkarens diagnos och skäligheten av den däravföljande riskspridningen och premiesättningenytterligare utredas.Patienterna måste uppenbarligen fortsättningsvisvara juristutbildade för att kunna skriva avtal medsin tandläkare. Detta avtal kan dessutom ensidigtsägas upp! Regering och utskott ärhandlingsförlamade.Vidare förtjänas det att upprepas, att monopoletför folktandvården inom barn- ochungdomstandvården måste upphöra och attlandstingets dubbla roller -- dels sommyndighetsutövare, och dels somrörelsedrivande -- måste särskiljas.Med detta som bakgrund anser jag att regeringenskulle ha föreslagit en lagstiftning inom denkommunala sektorn med tvingande regler omredovisning. Vidare skulle ha åstadkommitsgarantier för att vuxentandvården inom denoffentliga vården ersätts enbart med patientavgifteroch med tandvårdsförsäkringen. Endast på så sättkan man åstadkomma konkurrensneutralitetmellan privat och offentlig tandvård. Allt dettaförsöker man nu köra över.Herr talman! Det särskilda yttrande somModeraterna, och kds hargjort bär löjets skimmer och den politiskadubbelmoralens anda. De har dessutom det dåligaomdömet att huvudsakligen använda sig av Nydemokratis reservationstext! Det är litet patetisktatt läsa.Dessa partier stöder Ny demokrati på punkt efterpunkt i de mest väsentliga reservationerna, men haren så utpräglad politisk dubbelmoral att de inte törseller får ge oss rätt i utskottet. Varför?Jo, därför att det kompromissavtal som de slutitmed Socialdemokraterna då skulle falla -- ochdärmed hela propositionen. I politik är detnämligen så att propositionsförfattarna är ofelbara,och regeringens spegelbild -- utskotten -- måste istort sett göra det som anges i propositionen.Propositionen skall igenom till varje pris. Hur detdrabbar väljarna samt direkt berörda parter ärsekundärt. Det är inte att undra på att ett stortpolitikerförakt spirar och gror.Herr talman! Mot bakgrund av denna mördandesakliga kritik begärde Ny demokrati att utskottetföre behandling skulle låta Lagrådet granskapropositionen avseende försäkringsfrågan. Vidvoteringen visade det sig att det endast var Nydemokrati som stödde förslaget.Detta innebär att utskottet nu begär att riksdagenskall godkänna något som den inte känner till. Ipropositionen sägs det nämligen att regeringenåterkommer med förslag om lagändringar ochförslag till ny tandvårdstaxa under förutsättning attriksdagen godkänner riktlinjerna. Vad dennaproposition kommer att innehålla har vi inte denringaste aning om. Regeringen och utskottet begäratt vi skall köpa grisen i säcken!Följande realistiska situation kommer att kunnauppstå mellan en tandläkare, låt oss kalla honomBörje, och en patient -- : har medhjälp av en välavlönad jurist tecknat avtal medBörje. Förutsättningen förpremietandvårdsavtalets giltighet är att Gullanskall följa tandvårdsinstruktioner. Detinnebär tandborstning med''Enångerstandborsten''. Givetvis skall''Hölicktandkrämen'' användas. Efter varje måltidskall den speciella tandtråden ''Trogstavallen''rensa mellan tänderna. Innan sänggåendet skallmunnen sprejas med munvattnet ''Kluven tunga''.Börje har just öppnat en shop i anslutning till sinpraktik och råkar händelsevis lagerhålla just dessamärken till verkligt fina priser. För enkelhetensskull inhandlar rubbet på plats. Det gör honäven därför att hon vill visa att hon kommeratt följa hans råd.När kommer tillbaka till efter den ikontraktet avtalade tiden finner tyvärr enbedrövlig tandstatus. Att ta hand om den inompremietandvårdens ramar är otänkbart, varförBörje ensidigt säger upp avtalet -- givetvis motGullans protester. förordar i ställetåtgärdstaxa. Om inte går med på det får detvara, och hon får söka sig en annan tandläkare.Börje har rätt att göra så här. I propositionen sägsingenting om vilka regler som skall gälla för hurman säger upp ett avtal. Man kan säga upp ett avtalpå vilka grunder som helst och hur godtyckligt somhelst. Det finns ingenting som reglerar detta.Dessutom vet regeringen inte ens när man kanutfärda ett regelverk för dessa grunder.I sin desperation söker sig till tandläkarenGustav. Därvid uppstår problemet hur deinbetalade premierna skall delas mellan ochGustav. I propositionen anges ingenting om detta.Även om det skulle råka komma till ett sådantreglemente -- vilket det givetvis borde göra -- så vetman inte alls när det kan ske.Gustav säger nu åt att han kan åta sig attlaga tänderna mot åtgärdstaxa och att de därefterkan försöka komma överens om ett nytt avtal somendera parten godtyckligt kan säga upp när detpassar.Tandteknikernas roll är att glädja sig åtsmulorna som finns kvar efter det att tandläkarentagit sitt. Detta i sin tur gör naturligtvis att de spararpå sina arbetsinsatser och söker alternativamaterial, vilka kanske inte är utprovade. Vad dettakan resultera i kan man bara spekulera om.Regering och utskott borde ha tänkt efter före!Dessutom aviseras särskilda stimulansbidrag för attfrämja utvecklingen inom tandvården, sett frånförsäkringssynpunkt. Vad innebär det? Måste mannu ge bidrag för att inbespara 600 miljoner? Blirbidraget kanske 700 miljoner?Herr talman! Jag protesterar mot att utskottet harmage att begära att skall godkänna en såundermålig och kritiserad proposition samt attriksdagen accepterar att besluta om något manegentligen inte har kunskap om. Vi har ju inte denringaste aning om vad den kompletterandepropositionen behandlar!I detta sammanhang vill jag kommenteraMargareta inlägg och fråga hur honställer sig till utskottets skrivning. Det står ibetänkandet att utskottet förutsätter att regeringenföranstaltar en lagrådsremiss inför kommandeproposition. Det vore hemskt intressant att hörahur ser på det. Vad görMargareta om propositionen icke blirföremål för en lagrådsremiss innan den kommer tillutskottet?Anf. 48 ():Herr talman! Att göra invändningar motutskottsmajoritetens förslag i detta betänkande är ilånga stycken som att försöka sparka in öppnadörrar. Det görs många påpekanden om brister sommåste beaktas och åtgärdas i detta betänkande.Eftersom föregående talare har givit rika ochvältaliga exempel tänker jag inte upprepa det.Jag vill fråga socialdemokraterna vad det är somgör att ni godtar premietandvården som en nypermanent organisationsform inom tandvården.Jag tror inte att någon hade gråtit om det hadefunnits en majoritet för avslag. Det hadeexempelvis kunnat bli majoritet runt ett förslag omatt försöksverksamheten skall utvärderas och, omdet hade behövts, kanske utvidgas.Det mest elementära -- att klart ange vad syftet medreformen är -- framgår inte i betänkandet.Det faktum att det finns en överetablering istorstäderna -- något som inte gäller vissaglesbygder -- och att utformningen av nuvarandetandvårdstaxa är kostnadsdrivande borde hakunnat åtgärdas på annat sätt än med en modellsom direkt slår mot de små en-tandläkar-företagen.Den modell som funnits för barn- ochungdomstandvården har inneburit att barnoch ungdomar nu har en mycket bra tandstatus. Attden modellen också är den bästa för framtiden ärdäremot inte helt självklart.Jag vill inte gå så långt som att föreslå lagstiftningoch tvång för landstingen att konkurrensutsättabarn- och ungdomstandvården. Jag tycker att deträcker med att det finns möjlighet för landstingenatt själva besluta om hur de vill utforma sintandvård.När nu även tandhygienisterna självständigt kanansluta sig till försäkringen kan man hoppas attlandstingen uppmärksammar att barn och ungdomi första hand behöver förebyggande tandvård. Detär naturligtvis även samhällsekonomiskt intressantatt man hamnar på rätt nivå, både när det gällerbehandling och kostnader, i denna typ av tandvård.Jag tror att man skulle behöva fundera vidare överhur man kan skapa möjlighet till anbudskonkurrensfrån landstingens sida och nya ekonomiskaomräkningstal från staten till landstingen.Jag går inte in på de stycken i betänkandet där vi äröverens. Jag vill kort kommentera mintillfredsställelse över att frågan omamalgamsanering nu har fått en lösning. Också övriga utsatta gruppermed behov av särskilda tandvårdsinsatser skallomfattas av ungefär samma bestämmelser ochalltså gå över hälso- och sjukvården.Detta har fått utskottet att uttala att man är oroligöver att kostnader vältras över till hälso- ochsjukvården. Jag känner inte den oron, utan tyckeratt det är rätt väg att gå. Man bör naturligtvis sepatienterna i ett helhetsperspektiv -- både när detgäller åtgärder i munnen och på andra delar avkroppen. Det måste man tänka på när man iframtiden förhandlar med sjukvårdshuvudmännen.Högkostnadsskyddet är en annan nöt att knäcka.Det bör enligt vårt sätt att se det utformas utifrånpersonens sociala situation och betalningsförmåga.Detta förordas varken av utskottsmajoriteten ellerav socialdemokraterna i sin reservation.Utskottet påpekar också oroligt att vi i framtidenmåste kunna behålla en god kvalitet. Vi står infören avveckling av användningen av amalgam ochinför införandet av andra material. Det som hittillshar uttalats är att man inte vet tillräckligt mycketom de nya materialen, att det tar attbehandla med de nya materialen och att risken föratt man importerar oönskat tandvårdsmaterial ärmycket överhängande.Herr talman! Det behövs mer forskning om de nyamaterialen, det behövs ett produktregister, där detklart framgår vad materialen innehåller, och detbehövs ett biverkningsregister.För att man skall kunna värna om en god tandvårdbör priset sättas efter prestation och kvalitet, ochpatienten skall klart se vad det är han betalar för.Det kommer inte att bli möjligt, om arbets- ochmaterialkostnader bakas ihop.Slutligen, herr talman, vill jag säga att med deförändringar som föreslås i det här betänkandetriskerar patienterna att betala för mer vård än defår. Så rationaliseringarna kommer inte patienternatill godo. Den tillsynsgrupp som skall tillsättaskommer inte att kunna ersätta försäkringskassoroch andra vad gäller tillsyn över kvalitet ochkostnader i framtiden.Vänsterpartiet har en meningsyttring ibetänkandet, men vi yrkar bifall till reservation 1,innebärande avslag på propositionen.Anf. 49 ()replik:Herr talman! Frågan ställdes också av Nydemokrati varför vi inte hade kunnat instämma ireservation 1, och med anledning av det BerithEriksson frågade om skulle jag vilja säga att detfinns skäl till att vi vill förespråka de tankar somligger till grund för det premietandvårdssystem somnu föreslås.Vi har sett det som mycket positivt med demöjligheter för en god barn- och ungdomstandvårdsom vi har kunnat bygga upp inom folktandvården,och genom ett premietandvårdssystem får nu barnoch ungdomar med mycket god tandstatus enmöjlighet att komma in i vuxentandvården, där defår fortsätta ett regelbundet tandvårdsarbete, kanman säga.Skälet till att regeringspartierna inte har varit såsärskilt överens om att ens lägga frampropositionen är mycket tydligt. Jag tror att GullanLindblad hade väldigt rätt, när hon talade omen bockfot, kallad folktandvården. Jag är alldelesövertygad om att det är samma bockfot som sparkari ögat på nydemokraterna och som får dem att yrkaavslag på propositionen.Som svar till vill jag säga att med demycket tydliga och skarpa reservationer som vi harfogat till betänkandet vill vi ändå förorda att mantar vara på de goda erfarenheter som faktiskt hargjorts vid bl.a. Göteborgsförsöket och förändrartandvården, utvecklar den i riktning mot ökatansvar för vår tandhälsa hos oss själva sompatienter.Dessutom utgår jag ifrån att möjligheterna finns attförändra i systemet vid situationen av en annanmajoritet i den här kammaren.Anf. 50 () replik:Herr talman! Det var ett mycket märkligt svar.Premietandvården är enligt ert sätt att se någontingsom ungdomar skall gå över i. Detframgår varken av propositionen eller avbetänkandet.Det sista sade var att närSocialdemokraterna kommer till makten kan manförändra i systemet! Ni påpekar att det finns storabrister i det förslag som föreligger. Varför stöderSocialdemokraterna att man skall gå fram så snabbtmed ett så ofullständigt system utan att ens inväntaoch utvärdera den försöksverksamhet som är pågång? Det här handlar inte om enförsöksverksamhet, utan det handlar om ettpermanent system.Tala om att sända felaktiga signaler, om man sänderut signalen till hela tandvårdssektorn att nu är detdetta som gäller och man säger att när vikommer till makten skall vi gå in och ändra isystemet -- mycket märkligt!Anf. 51 ()replik:Herr talman! Nej, , jag tror inte attdet är så märkligt.