prot · GH0951 · 1994-01-13 00:00:00 — När det gällerLandstingsförbundet är den enkla sanningen att vityvärr inte har någon representant i styrelsen.Därför är det lätt att förstå varför vi inte har kunnatdelta i den diskussionen. Jag tror dock att det harvarit ganska tydligt vad har ansettom husläkarlagen. Partiet har varit negativt tilllagen. Jag har svårt att förstå den osäkerhet som BoKönberg tycks uppleva.Så till min fråga. Det är i princip samma fråga somBo Holmberg har. Jag accepterar dock att dispensinte går att ges. Jag undrar i stället om det är möjligtmed försöksverksamhet. Kan man haförsöksverksamhet i ett landsting där politiker ochen stor majoritet av allmänheten vill ha kvar detsystem man har i stället för att införa etthusläkarsystem? Jag undrar också om interegeringen kan tänka sig att skriva fram ett ärendemed försöksverksamhet.Herr talman! Låt mig kommentera den passivalistningen. Jag känner inte i detalj till hur det går tilli olika landsting runt om i landet. Här i Stockholmslandsting sker en passiv listning om man inte självhar gjort en ansökan. Den person som inte själv harskrivit och angett att man inte vill ha en husläkareblir listad hos en husläkare. Jag trodde att det varhelt klart för att så var fallet.Jag tycker att det här i stora drag påminner om ettannat system som vi har haft i sedan fleraårhundraden tillbaka, nämligenstatskyrkosystemet. Om ens föräldrar ärmedlemmar i föds man in i kyrkanoavsett om man själv vill det eller inte och oavsettom man är döpt eller inte. Detta förhållande harmitt parti liksom parti reagerat på.Vi har ansett att ett medlemskap skall bygga på denenskildes aktiva ansökan om och intresse av attdelta i kyrkan. Vi kan också dra paralleller tillfackföreningar.Jag menar att det är ett felaktigt förfarande. Jagtycker inte att man aktivt skall behöva säga att maninte vill vara med i husläkarsystemet. Om det skallfinnas ett sådant system måste det bygga på att mansom medborgare faktiskt har valt och vill ha en visshusläkare. Det tycker jag att ocksåborde vara angeläget om.Anf. 38 Statsrådet ():Herr talman! I den här interpellationsdebatten harvi inte kommit in så mycket på bakgrunden tillhusläkarlagen, eftersom den är så väl känd.Bakgrunden är de många, många årens debatt ombristerna i svensk primärvård framför allt vad detgäller utbyggnaden av antalet läkartjänster ochmöjligheterna för enskilda att få en fast relation husläkare som de själva har valt.Bo Holmberg nämnde inledningsvis att det fanns enmöjlighet att nå en kompromiss medSocialdemokraterna i den här frågan men attregeringen gick vidare och föreslog ettobligatorium. och jag borde varalämpliga att ge besked i den här frågan, eftersomdet var vi som förde de här samtalen. Det var ettinitiativ från min sida att vi skulle prata om dettai akt och mening att försöka nå samförstånd överblockgränserna. Det är något jag önskar i de allraflesta stora politiska frågor, för att inte säga alla,där det är möjligt.Den punkt jag uppfattade att vi inte kunde kommaöverens om gällde etableringsfriheten, dvs. att manskall ha möjlighet att konkurrera med denlandstingskommunala primärvårdens husläkareäven i landsting där den politiska majoriteteneventuellt är emot. Jag har ingen vag utan enmycket bestämd minnesbild av att det var denpunkten det gällde. Det kan också beläggas av dekommentarer som gjorde tillmassmedierna efter samtalen, som tyvärr intenådde ända fram.Jag blev litet förvånad över att Bo Holmbergåberopade ett avsnitt i som argument emot reformen.Sanningen är att de invändningar somLäkarförbundet haft under resans gång motpropositionen om husläkarlag och mottillämpningen i vissa delar -- BoHolmberg läste innantill i tidningens ledare omdetta -- görs från rakt motsatt håll i förhållande tillBo Holmbergs invändningar. I den åberopadeledaren kritiseras förslaget egentligen på en endagrund. Det gäller att jag och därefter riksdagensmajoritet gav för stor frihet till de enskildalandstingen. I den ledare refereradetill sägs att det har blivit kaos. Om Bo Holmberghar läst hela ledaren var hänvisningen inte särskiltsnygg. Om han inte har läst hela ledaren har jaglättare att förlåta honom.För var och som har följt den här frågan är detuppenbart att den kritik som har mothusläkarsystemet är den rakt motsatta mot den somLäkarförbundet har. Om man är , ochsåledes är emot husläkarlagen, kan man tala om attLäkarförbundet och andra också är emot den menav andra skäl. Men man bör inte ge intryck av attdet finns en massiv och samlad opinion som tyckerlika. Fr.o.m. det att propositionen lades fram harLäkarförbundet kritiserat mig och förslaget. Mantycker att huvudgreppet är bra men att landstingenhar fått för stort inflytande.Herr talman! Hela den här interpellationsdebattengäller ett önskemål från och ävenEva om att de enskilda landstingen skallfå större inflytande på de enskilda inidividernasbekostnad. Man skulle med andra ord se till att ivissa landsting i vårt land skulle husläkarlagensparagraf om att man har rätt att välja en husläkareinte gälla. Vi har helt olika uppfattningar i detavseendet, vilket jag hoppas har framgått avdiskussionen . Jag anser förstås att det skallfinnas lagliga möjligheter i vårt land för alla,oavsett vilket landsting eller vilken primärkommunmed sjukvårdsansvar man bor i, att välja en egenhusläkare.Bo Holmberg vill dementera att han ägnar sig åtmytbildning. Det finns inte särskilt mycket kraft iden dementin. En stor del av Bo Holmbergsagerande här liksom under det gångnahalvåret i den här frågan har handlat ommytbildning. Han har försökt måla upp en bild aven mycket strikt reglerad husläkarlag som talar omprecis hur det skall se ut på varje vårdcentral i vårtland. För var och en som har ägnat åtatt läsa lagen -- socialutskottets ordförande harnaturligtvis ägnat långt mycket mera tid åt den --framgår det tydligt att lagen reglerar de principiellagrunderna. Det gäller rätten att välja,etableringsfriheten och rätten att hakonkurrensneutralitet. Därigenom inskränksförstås i någon mening landstingens frihet. Man villöka medborgarnas frihet.Eva konstaterade att harvarit emot husläkarlagen. Det har jag uppfattat.Det var inte därvidlag det rådde någon osäkerhetfrån min sida. Däremot sade jag här i talarstolen attjag inte kunde erinra mig om Vänsterpartietsrepresentanter på kongress1991 var för eller emot det förslag som antogs imycket bred enighet, inkluderande Bo Holmbergsparti. Förslaget innebar att man ville verka för attdet i vårt land skulle byggas upp etthusläkarsystem/familjeläkarsystem.Avslutningsvis tog i sitt inlägg uppdet faktum att om man inte har sagt att man villslippa ha en husläkare så kommer man att få ettbrev från som talar om vilken husläkareman tills vidare kan vända sig till. att det är samma sak som att födas in i enreligiös organisation, kyrkan, eller i ett politisktparti. Jag har, herr talman, litet svårt att se denparallellen.Anf. 39 BO ():Herr talman! Jag vill gärna göra rättvisa åt och dess skribent. De harstött reformen, även om de nu är oroliga. Men jagville framhålla att även de -- oavsett motiv -- känneratt det är anarki och andra problem nu på fältet. Jagville ta det som intäkt för att den oro jag kändeinför denna reform nu tyvärr besannas.När man åker runt i , ,finner man en stor oro för vad som skall hända medsvensk sjukvård. Skolhälsovården är på väg att drasned. Företagshälsovården är rätt ordentligt på vägned -- från 900 enheter till 600 vid årsskiftet.För 50 år sedan beslöt riksdag att vi skullebygga upp en mödra- och barnhälsovård. Detta harlett till minskad spädbarnsdödlighet och bättrehälsa hos våra mödrar. beslöt attsäga: Detta ger vi inte längre något nationellt stöd.Det får vara en affär för förhandlingar hos deenskilda landstingen i samband medhusläkarreformen.Till det kommer -- vilket inte är skyldigtill för det ligger på enskilda landsting -- de härköp--sälj-systemen. Människor börjar fråga sig: Ärdet penningvärdet eller människovärdet som skallstyra svensk sjukvård?Vem skall föra de svagas talan om inte samhälletoch ansvariga sjukvårdspolitiker gör det på ett såviktigt, basalt trygghetsområde som sjukvårdenutgör?Jag känner för att det är dags att lugna ner allaexperiment, alla köp--sälj, och i stället säga tillsvenska folket: skall vi lugna ned oss när detgäller neddragningar. måste vi se efter hur dettotalt sett står till inom sjukvården, så att våra barn,våra ungdomar och våra gamla kan tas om hand påett bra sätt.Jag tror nämligen, , attsolidaritetstanken sitter djupt hos svenska folket.Om vi ger oss in på äventyrligheter och brytersönder solidariteten, tryggheten och rättvisan isvensk sjukvård, då kommer väljarna att säga ettklart nej.Jag hoppas, i likhet med , att vi i viktigafrågor, vilket jag anser att sjukvården är, inte skallägna oss åt den här typen av kast, utan kan bildastabila majoriteter, så att var och en vet: Sjukvårdskall jag få, oavsett om jag är stor eller liten, rikeller fattig, bor i eller i ; och håller fanan högt för den solidaritetstanken isvensk sjukvård också i framtiden.Anf. 40 Statsrådet ():Herr talman! Det finns, säger , en oroinom sjukvården i . Jag tror att det på flerahåll är så.Det finns flera skäl till detta. Ett skäl är förstås attsjukvården är så oerhört viktig. Den är framför alltviktig för oss när vi är som svagast, oroligast ochsjukast. Det är därför vi har den.Vi befinner oss i den värstaekonomiska kris vårt land har genomgått sedan1930-talet, alltså på två generationer. Det har förden här regeringen och för mig varit en väsentliguppgift att försöka se till att svensk sjukvård underdessa år skall kunna klara sig och ge en god servicetill medborgarna, och i bästa fall -- trots detekonomiska läget -- förbättra sin verksamhet.På några områden tror jag att det är klart attverksamheten har blivit förbättrad. Ett sådantområde gäller den s.k. ÄDEL-reformen, som BoHolmbergs parti och det parti jag företräder varinblandade i . ochandras utvärderingar tyder på att den i huvudsakhar lett till förbättringar. Ett annat område är deoperationsköer som har plågat den svenskasjukvården och framför allt dess väntande patienteri decennier, men som är avsevärt kortare änför bara . Det går att räkna upp endel andra områden, inte minst husläkarområdet,där svenska folket ochnästa år kommer att hamna i en situation där densom vill har rätt till en egen läkare.Den svenska sjukvården är oerhört omfattande.Den omfattar av alla anställda iSverige och kanske av alla resurser i Sverige.Den omfattar också miljontals möten mellanvårdgivare och oss medborgare-patienter. I en såstor verksamhet finns saker som fungerar lysande,andra som fungerar hyggligt och åter andra somfungerar dåligt. Men jag tror att jag vågar säga attden genomsnittliga bilden av svensk sjukvård ändåär att den är t.o.m. bättre än för några årsedan, trots det ekonomiska läget och tack varefantastiska insatser av vårdpersonalen.Om detta är sant menar jag, herr talman, att det ären mycket stor och viktig insats som gjorts på dethär området.Bo Holmberg försöker få den solidaritetstanke somhan och jag är helt överens om att bli något slagsargument emot sådana saker som husläkare ochandra viktiga förändringar i svensk sjukvård. Det ärmöjligen retoriskt användbart, vad vet jag, men detär framför allt inte speciellt sant. Annars måste hanju fortsätta resonemanget och låta mig ochriksdagen och många andra få veta på vilket sätt detstrider mot solidaritetstanken att alla i vårt landskall kunna få en fast läkarkontakt. Det är junågonting som överklassen i de flesta länder alltidhar skaffat sig.Överläggningen var härmed avslutad.8 § Svar på interpellation 1993/94:65 om vård ilivets slutskedeAnf. 41 Statsrådet ():Herr talman! i har frågatmig vilka åtgärder jag är beredd att vidta för attmänniskor under livets slutskede skall blibehandlade på ett värdigt vis. Jag har också fåttfrågan om jag är beredd att medverka till enlagstiftning där den enskilde människan ges enstörre bestämmanderätt över vården i livetsslutskede.De flesta människor dör på sjukhus ellerandra vårdinrättningar men många vårdas också ihemmet. Det är därför viktigt att kunskap om vårdi livets slutskede finns inom alla vårdformer. Imånga fall föregås döden av en långsjukdomsperiod. Vi måste naturligtvis sträva efteratt människor i det sista skedet av livet får en så godomvårdnad som möjligt och att en brasmärtlindring kan ges.Man brukar i det här sammanhanget tala ompalliativ medicin. Med det menas åtgärder somsyftar till att lindra de symtom som den döendeupplever. Det kan gälla att tillfredsställa fysiska,psykiska, sociala och andliga behov.Det finns mycken god kunskap om omvårdnad ochsmärtlindring i livets slutskede, kunskaper somutvecklats framför allt inom hospice-verksamhetoch smärtkliniker. Olika uppgifter tyder dock på attdessa kunskaper inte i tillräcklig utsträckning nåttut till läkare och annan personal inom vården.Kunskapen om smärtlindring är tyvärr fortfarandei alltför många fall otillräcklig utanförspecialklinikerna. Man måste kontinuerligt verkaför att den här kunskapen förs ut, att läkare,sjuksköterskor och annan vårdpersonal fårfortbildning i dessa frågor med syftet att modernsmärtlindring och omvårdnad i livets slutskede skallkunna ges överallt.Inom arbetar man för närvarandemed att kartlägga omfattningen av den utbildningsom i olika former ges i palliativ medicin. Tankenär att man skall kunna visa på goda exempel för attstimulera andra liknande initiativ.Prioriteringsutredningen har i sin nyligenpublicerade delrapport framhållit att ett värdigtavsked från livet bör vara en av de högstprioriterade delarna inom vården. Just den fråganhar uppmärksammats av media och bemöttsmycket positivt.Det är jag glad för. Jag anser nämligen också attvården i livets slutskede bör prioriteras högt.Människor skall inte behöva sluta sitt liv i smärtaoch ångest.Sten tar också upp frågan om ett störresjälvbestämmande över vården i livets slutskede.Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall all vårdbygga på respekt för patientens självbestämmandeoch integritet. Vad patienten själv önskar skall haavgörande betydelse. När en patient som drabbatsav en allvarlig och dödlig sjukdom, som det intefinns någon bot för, inte är i stånd att uttrycka sinegen vilja t.ex. på grund av medvetslöshet, bör manförsöka ta reda på om patienten tidigare i livetuttalat sig för eller emot en viss behandling i livetsslutskede.Jag har tidigare här i besvarat en frågaom s.k. livstestamenten. Ett livstestamente är enskriftlig viljeförklaring där en person redan innannågon sjukdom brutit ut uttryckt sin inställning tilllivsuppehållande behandling i livets slutskede.Jag redogjorde i mitt svar för de olika system medlivstestamenten som införts på skilda håll i världen.Också i förekommer s.k. livstestamenten,spridda av organisationer som Rätten till vår död.Dessa testamenten är dock inte juridiskt bindande,de registreras inte någonstans, och läkaren är inteheller skyldig att följa dem.Livstestamentet är ett sätt att få reda på patientensvilja. Ett system med ställföreträdare för patientenkan vara ett annat.Jag poängterade i mitt tidigare frågesvar att jag ärhelt klar över de svårigheter av både etisk ochjuridisk art som är förknippade medlivstestamenten. Jag betonade att deberör en väldigt angelägen fråga.Jag sade också att jag hade för avsikt attåterkomma till frågan när jag visse lite mer omutvecklingen i exempelvis . Av vad jag harinhämtat har man ännu inte gjort någonuppföljning eller utvärdering av systemet medlivstestamenten i Danmark.Anf. 42 i (m):Herr talman! Jag tackar för svaret på mininterpellation.Under de senaste hundra åren harläkarvetenskapen gjort enorma framsteg. Det harinneburit att sjukdomar som för trettio eller femtioår sedan ofta hade dödlig utgång ganska lättkan botas. Man kan göra kirurgiska ingreppsom var främmande för läkarna sedan.Allt detta är positivt. Det har inneburit ett lättareliv för många människor som har blivit sjuka ellersom har råkat ut för någon form av skada. Menäven det som huvudsakligen är positivt har alltidnågon gång något negativt med sig.Det positiva har också fått den effekten att mångamänniskor i livets slutskede tvingas tillbringa sinasista dagar i en ur mänsklig synpunkt ytterstförnedrande situation. Jag tror inte att någonmänniska vill tillbringa de sista stunderna i livetsom ett kolli.För något år sedan presenterades enopinionsundersökning där en kraftig majoritet avsvenska folket delade denna uppfattning.Prioriteringsutredningen, som statsrådetrefererade till, säger att man har rätt till ett värdigtavsked från livet. Statsrådet erkänner här också attkunskapen runt om i landet vad gäller smärtlindringkunde varit betydligt bättre. Vi vet att dennakunskap finns. Jag hoppas att den sprids ut och attden blir tillgänglig för alla. Lika värdigt som vi villatt livet skall vara, lika värdigt skall också livets slutvara.Den andra delen av min fråga handlade omlivstestamente. Det innebär att medan man är friskoch vid sina sinnens fulla bruk skriver man ett intyg,som är bevittnat och även kan uppdateras, där mantalar om att om man skulle hamna i en situation därman är kontaktbar, så vill man inte attdet skall sättas in livsuppehållande insatser. Mantalar om att man vill få lov att somna in lugnt ochstilla.Dessa testamenten har blivit diskuterade. Om jaghamnar på sjukhus vid mina sinnens fulla bruk, såkan jag tala om för doktorn att jag inte vill hamedicinsk hjälp. Men testamentenaccepteras inte alltid.Jag har ett exempel från . sedanblev en kvinna rånad och nedslagen. Hon vaknadealdrig upp ur sin medvetslöshet. När hon kom tillsjukhuset fann man i hennes papper att hontillhörde en viss religiös åskådning. Det stod att honunder inga förhållanden ville ta emot blod, även omdet innebar att hon därför avled.Detta respekterade läkaren. Jag tycker att manborde respektera ett livstestamente på samma sätt.Däremot är jag mycket orolig för en mening istatsrådets svar. Statsrådet talar om alternativ. Hansäger att livstestamente är ett alternativ. Sedankommer: Ställföreträdare för patienten kan vara ettannat alternativ.Det vill jag aldrig vara med om. Då kan vi hamna irågångar där släktingar, t.ex. på grund av arv ochliknande, kan börja prata om att patienten önskadesi och så. Den situationen hoppas jag att ingen somligger på sitt yttersta skall behöva vara med om.Det skulle bli mycket svårt att dra gränserna där.Vidare, herr talman, har jag en fråga som är mycketsvår och ytterst besvärlig. Det rör vårt livs slut. Inteen människa känner likadant som en annan. Mendet pågår verksamhet i och i Holland.Statsrådet säger visserligen att det inte skett någonutvärdering, men min fråga är: Kan vi inte i Sverigesjälva sätta i gång en utredning i en fråga somtydligen ändå berör så många människor? Vibehöver inte vänta på vad som skall hända iDanmark eller Holland.Till sist: Anser statsrådet att den läkare gör fel somi dag respekterar ett livstestamente, trots attpatientens liv, om medicinska insatser hade gjorts,skulle ha kunnat förlängas ?Anf. 43 ():Herr talman! Jag håller med iMalmö om att detta är en oerhört svår ochgrannlaga fråga att diskutera. Det hindrar dock inteatt den är viktig. Jag vill också här peka på dendebattskrift som statens medicinskt-etiska råd hargett ut i frågan om eutanasi. på StenAnderssons interpellation var faktiskt eutanasi,men det har inte tagit upp.I de gängse ordböckerna är eutanasi synonym fördödshjälp, barmhärtighetsmord. Jag vill fråga BoKönberg om det finns något särskilt skäl för att manfrån regeringens håll inte uttalar sig om den sidanav saken.Vad tangerar är att vi i Sverigeskulle införa de regler som finns i . Där ärdet fortfarande i lag förbjudet att medverka tilleutanasi, men ett tillägg till lagen ger läkareåtalsfrihet om de har medverkat men hållit sig inomvissa riktlinjer.För min personliga del vill jag mycket bestämt sägaatt den typen av regler vore oerhört besvärande.Jag hoppas man inte har några funderingar på attinföra dem i svensk lagstiftning. Det av flera skäl.För det första skulle det urholka respekten förmänniskovärdet som vi till varje pris måsteupprätthålla.För det andra innebär det att patientenssjälvbestämmande -- dvs. att patienten själv tarställning -- alltid också inbegriper någon annanssjälvbestämmande. En läkare, sjuksköterska ellerkurator måste också hjälpa till. Därmed kräverpatienten att någon annan undertrycker sitt egetsjälvbestämmande.Jag tror, som , att en bättre väg att gåär att ta tag i den ångest och oro som finns infördöden, troligtvis hos oss alla. Vi måste försäkramänniskor, göra det tydligt och troligt för dem, attden dag de står inför sin död kommer de att få dö ivärdighet utan smärta och ångest.Vi vet att trots mycket kurser och mycket skrivetom smärta i livets slut så finns det fortfarande storakunskapsluckor ute bland personal och anhörigaom hur man ger patienter smärtfrihet, hur manförmedlar frihet från ångest inför döden. Dennalucka, denna brist på kunskaper måste vi först ochfrämst se till att fylla. För det andra måste vi ocksåvara medvetna om att övervård förekommer. Dethar flera avhandlingar visat, bl.a. en av CarlKjellstrand sedan.Denna övervård kan förklaras av personalens egenrädsla för döden, personalens egen orutin ochdåliga kunskaper. Den kan bero på rädsla föranmälan till . Men den kan tyvärrockså kanske bero på imperiebyggandeklinikchefer, klinikchefer som måste bevisabehovet av ytterligare resurser till sina resp.kliniker.Socialstyrelsen har gett ut mycket tydliga råd omdetta. I dessa råd är man mycket klar överpatientens rätt att dö under värdiga former ochläkarens rätt att avstå från aktiv behandling, omden inte gagnar patienten. Däremot har läkareneller sjukvårdaren aldrig rätt att avstå frånomvårdnad, dvs. att avstå från att underlätta förpatienten att leva till slutet. Det finns inte tillräckligkunskap om detta i sjukvården.Jag vill att tar klart avstånd frånpropåerna som ligger inlindade i iMalmö interpellation om att i underlättaför eutanasi. Jag skulle också vilja att Bo Könbergnågot mer utvecklar vad man funderar på att göraför att sprida kunskaperna om lindring av smärtaoch ångest.Anf. 44 Statsrådet ():Herr talman! Trots att interpellanten deltar idebatten börjar jag med att kommentera MargittaEdgrens synpunkter. Jag har uppfattat StenAnderssons i interpellation på det sättet attden handlar om just det som står i dess rubrik,nämligen om vård i livets slutskede.Interpellationen tar också upp det som tas upp i tvåfrågor som ställts till mig. Den första frågan handlarom hur man som människa i livets slutskede skallkunna bli behandlad på ett värdigt vis. Den andrafrågan handlar om hur man skall kunna få en störrebestämmanderätt över vården i livets slutskede.Det stämmer att ordet eutanasi förekommer iingressen av interpellation och där synes definierassom en god och stilla död. Jag har därför inteuppfattat att har frågat mig om defrågor som uppfattar sominlindade i interpellation.Jag svarar ändå gärna på den fråga som MargittaEdgren ställer; jag har gjort det i flera andrasammanhang tidigare. Min uppfattning är att vi iSverige inte skall skaffa oss en sådan lagstiftningeller tillämpning som finns i . Jag harutvecklat detta i andra sammanhang och gör detgärna i fler sammanhang, i den mån jag därigenombidrar till debatten på den punkten.Jag har mer uppfattat som oroadöver det som själv tar upp,nämligen att det inom svensk sjukvård iblandförekommer övervård. avslutadesitt inlägg med att fråga mig om huruvida mansåsom läkare gör fel om man bryr sig omlivstestamenten och på så sätt därigenom ipraktiken agerar så att patienten kanske levernågra dagar kortare än om de maximalateknologiska insatserna sätts in. Därför har jag imitt svar koncentrerat mig till dessa frågor.Nu riktar jag mig till . Den bästatekniken för detta kan förstås diskuteras. Iställföreträdarskap finns risker av den typ som härnämnts.